Decision ID: 29b3526c-c1f5-4713-9066-9a47a25d08af
Year: 2019
Language: de
Court: SG_KGN
Chamber: SG_KGN_999
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

Sachverhalt
A.
A._ (nachfolgend: Versicherter) war bei der Schulgemeinde B._ als Lehrer
angestellt und dadurch bei der ÖKK Kranken- und Unfallversicherung (nachfolgend:
ÖKK) obligatorisch gegen die Folgen von Unfällen versichert, als er am 12. März 2008
beim Tennisspielen auf die rechte Schulter stürzte und sich dabei eine dislozierte
Claviculafraktur im mittleren Schaftdrittel rechts zuzog (UV-act. 1, 11). Die Fraktur
wurde am 13. März 2008 im Spital C._ mittels einer Reko-Platte osteosynthetisch
versorgt (UV-act. 10). Nachfolgend kam es zu einer Wundheilungsstörung, die am 24.
April 2008 ein Wunddébridement, eine Spülung und eine Jetlavage erforderlich machte
(UV-act. 7). Der Versicherte hielt sich hierfür bis 26. April 2008 wiederum im Spital
C._ auf (UV-act. 8). Am 9. Mai 2008 musste sich der Versicherte wegen einer
Nahtdehiszenz mit freiliegender Platte im medialen Wundwinkel und leicht geröteten
Wundrändern abermals ins Spital C._ begeben, wo die Indikation zur
Plattenentfernung mit Wunddébridement gestellt wurde, welche am 14. Mai 2008
vorgenommen wurde (UV-act. 12 f.). Die ÖKK erbrachte für den Unfall vom 12. März
2008 Heilkosten- und Taggeldleistungen (UV-act. 18 f.).
A.a.
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Wegen fortdauernder Schulterbeschwerden befand sich der Versicherte ab 11.
Juni 2008 bei Dr. med. D._, Spezialarzt FMH für physikalische Medizin und
Rheumaerkrankungen, in Behandlung (UV-act. 28). Auf dessen Zuweisung hin erfolgte
am 23. Juni 2008 eine Arthro-MRI-Untersuchung des Schultergelenks und der
Clavikula rechts durch Dr. med. E._, FMH Radiologie, MR Institut der Klinik F._.
Diese zeigte eine intakte Rotatorenmanschette, eine Tendinopathie der
Supraspinatussehne mit begleitender Bursitis subacromialis-subdeltoidea, eine
Kapselschrumpfung caudal, eine leichte AC-Aktivierung und eine deutliche
Deformierung der Clavicula rechts bei Zustand nach osteosynthetisch versorgter
Claviculafraktur, jedoch keinen Nachweis einer Osteomyelitis (UV-act. 22). Auf
Zuweisung von Dr. D._ folgte sodann am 3. Oktober 2008 eine erste Konsultation bei
Dr. med. G._, Arzt Orthopädie, Klinik F._, anlässlich welcher der Versicherte über
ein gewisses Spannungsgefühl im Bereich der rechten Clavicula mit Dellenbildung im
Bereich des proximalen Musculus pectoralis klagte (UV-act. 44). Bei einer nächsten
Konsultation vom 18. Mai 2009 beschrieb der Versicherte ein weiterhin störendes
"Schraubstockgefühl" der rechten Schulter, subjektiv unter der Clavicula lokalisiert,
bezüglich welchem Dr. G._ gründend auf einer klinischen Untersuchung klar von
weichteil-/narbenbedingten Restbeschwerden ausging (UV-act. 54). Am 27. Mai 2010
hielt Dr. G._ sodann gestützt auf ein gleichentags erhobenes MRI-
Untersuchungsergebnis mit Darstellung eines narbigen, partiellen Abrisses des kaum
atrophen und nicht retrahierten Pectoralis major-Muskels an der lateralen Clavicula
fest, dass bei völliger Therapie-Resistenz allenfalls eine Reinsertion des Pectoralis-
Muskels in Betracht komme, wobei das zu erwartende Resultat etwas unsicher zu
beurteilen sei (UV-act. 58). Der Versicherte lehnte besagten Eingriff ab (UV-act. 64). Am
24. November 2010 wurde der Versicherte durch den Vertrauensarzt der ÖKK, Dr. med.
H._, FMH Rheumatologie, FMH Physikalische Medizin und Rehabilitation, FA
Sportmedizin, FA Interventionelle Schmerztherapie, Medizinisches Center I._,
untersucht, der laut Untersuchungsbericht vom 29. November 2010 den Zeitpunkt für
die Bestimmung des Integritätsschadens als gekommen ansah. Es sei weder mit einer
wesentlichen Verbesserung noch mit einer Verschlechterung des Gesundheitszustands
zu rechnen (UV-act. 65).
A.b.
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Mit Verfügung vom 5. Januar 2011 sprach die Solida Versicherungen AG (Partnerin
der ÖKK für die langfristigen Leistungen) dem Versicherten eine
Integritätsentschädigung aufgrund einer Integritätseinbusse von 10% zu (UV-act. 66).
Diese Verfügung erwuchs unangefochten in Rechtskraft.
A.c.
Mit Verfügung vom 14. Mai 2012 eröffnete die ÖKK dem damaligen
Rechtsvertreter des Versicherten, Rechtsanwalt lic. iur. R. Hochreutener, St. Gallen,
dass sämtliche Versicherungsleistungen per Ende Januar 2011 eingestellt würden (UV-
act. 79). Am 13. August 2012 verfügte die ÖKK die Leistungseinstellung ab 1. Februar
2011 nochmals gegenüber dem Versicherten (UV-act. 90).
A.d.
Die gegen diese Verfügung vom Versicherten am 12. September 2012 erhobene
Einsprache (UV-act. 97) wies die ÖKK mit Einspracheentscheid vom 23. Oktober 2012
ab (UV-act. 101).
A.e.
Der Versicherte erhob gegen den Einspracheentscheid vom 23. Oktober 2012
Beschwerde beim Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen mit dem sinngemässen
Antrag, der Entscheid sei aufzuheben und die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten,
die gesetzlichen Leistungen über den 31. Januar 2011 hinaus auszurichten
(Heilkostenleistungen und Taggelder, eventualiter Invalidenrente). Eventualiter sei der
Entscheid aufzuheben und eine weitere Untersuchung anzuordnen (UV-act. 102).
A.f.
Mit Entscheid vom 13. August 2013 wies das Versicherungsgericht des Kantons
St. Gallen die Beschwerde unter Bestätigung des Einspracheentscheids vom 23.
Oktober 2012 ab. Es erwog, dass beim Beschwerdeführer infolge seiner Verletzung der
rechten Clavicula vom 12. März 2008 über das Datum der Leistungseinstellung (31.
Januar 2011) hinaus gewisse organische Restfolgen - eine Deformation von
Weichteilstrukturen; narbiger, partieller Abriss des Musculus pectoralis major an der
lateralen Clavicula - bestünden und die Beurteilung, bei den vom Versicherten im
Bereich der rechten Clavikula beklagten Beschwerden - insbesondere dem von ihm
beschriebenen "Spannungs- bzw. Schraubstockgefühl", aber auch einer gewissen
Einschränkung der Beweglichkeit im rechten Schultergelenk - handle es sich um
Unfallrestfolgen, nicht in Frage gestellt würde. Die Beschwerdegegnerin habe zu Recht
per 31. Januar 2011 den Fallabschluss vorgenommen bzw. die Heilbehandlungs- und
A.g.
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Taggeldleistungen eingestellt. In Bezug auf die angestammte Tätigkeit des Versicherten
als Lehrer ausserhalb der Sportstunden und in der Schuladministration/
Praxisbegleitung/Teamarbeit könne keine Arbeitsunfähigkeit angenommen werden.
Aus der Gegenüberstellung von Validen- und Invalideneinkommen resultiere kein
rentenbegründender Invaliditätsgrad bzw. der Invaliditätsgrad entspreche dem Grad
der Arbeitsunfähigkeit von 0%, weshalb die ÖKK zu Recht einen Rentenanspruch des
Versicherten abgelehnt habe (Verfahren UV 2012/95; UV-act. 107).
Am 30. Dezember 2014 reichte der Versicherte der ÖKK einen Bericht von Dr.
med. J._, Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie,
Medizinisches Zentrum K._, vom 19. Dezember 2014 ein. Damals hatte der
Versicherte Dr. J._ wegen Schulterschmerzen rechts mit einem Panzergefühl über
der Clavicula konsultiert (UV-act. 108). Auf Zuweisung von Dr. J._ wurden beim
Versicherten am 19. Dezember 2014 und 8. Januar 2015 MRT-Untersuchungen der
Thoraxapertur und der rechten Schulter durch Dr. med. L._, Facharzt für Radiologie,
Radiologie M._, durchgeführt (UV-act. 114).
A.h.
Auf Ersuchen der ÖKK (UV-act. 109) reichte der Versicherte am 12. Januar 2015
eine formelle Rückfallmeldung ein. Er schilderte seit Monaten zunehmende, teils sehr
starke Schmerzen in der rechten Schulter, beinahe schon Lähmungssymptome. Dieses
"Zwangsjackengefühl" sei oft unerträglich und beeinträchtige die Beweglichkeit, den
Schlaf und die Psyche. Als Rückfalldatum führte der Versicherte das 2. Halbjahr 2014,
als erstbehandelnde Ärztin med. pract. N._ und als nachbehandelnden Arzt Dr. J._
an (UV-act. 109 f.).
A.i.
Am 20. Januar 2015 reichte med. pract. N._ das von der ÖKK erbetene
Arztzeugnis UVG ein. Als Datum der Erstbehandlung war der 3. September 2014 und
als Diagnose Schulterschmerzen rechts bei Status nach Claviculafraktur-Operation
2008 vermerkt. Eine Arbeitsunfähigkeit wurde verneint (UV-act. 112, 115). Am 13.
Februar 2015 ging bei der ÖKK die Honorarrechnung von Dr. J._ betreffend die
Konsultationen vom 19. Dezember 2014 und 16. Januar 2015 ein (UV-act. 119).
A.j.
Nach Einholung einer Beurteilung ihres beratenden Arztes Dr. med. O._ (UV-act.
118) teilte die ÖKK dem Versicherten mit Schreiben vom 3. März 2015 mit, dass
A.k.
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aufgrund der aktuellen medizinischen Berichte von med. pract. N._, Dr. J._ und Dr.
L._ ein Zusammenhang zwischen den aktuell geklagten Beschwerden und dem
Ereignis vom 12. März 2008 eher unwahrscheinlich sei. Ein Rückfall werde somit
abgelehnt und es bestehe kein Leistungsanspruch aus der Unfallversicherung. Die
Leistungserbringer seien deshalb betreffend Kostenübernahme an den
Krankenversicherer des Versicherten verwiesen worden und die Rechnung von Dr.
J._ erhalte der Versicherte zur direkten Erledigung zurück (UV-act. 119).
Nachdem sich der Versicherte mit dieser Leistungsablehnung nicht einverstanden
erklärt hatte (UV-act. 120 f.), erliess die ÖKK am 12. März 2015 eine anfechtbare
Verfügung (UV-act. 123). Die gegen diese Verfügung vom Versicherten am 19. März
2015 erhobene Einsprache (UV-act. 127) wies die ÖKK mit Einspracheentscheid vom
28. April 2015 ab (UV-act. 129).
A.l.
Gegen den Einspracheentscheid vom 28. April 2015 erhob der Versicherte mit
Eingabe vom 26. Mai 2015 Beschwerde mit dem sinngemässen Antrag, die erneut
verschlimmerten Schmerzen in der rechten Schulter seien als Folge des Unfalls vom
12. März 2008 anzuerkennen und die diesbezüglich bei med. pract. N._, Dr. J._
und Dr. L._ entstandenen Behandlungs- und Untersuchungskosten seien durch die
ÖKK zu bezahlen. Zusammen mit der Beschwerdeeingabe reichte der Versicherte
insbesondere verschiedene Rechnungskopien bzw. Rückforderungsbelege für im
Rahmen des gemeldeten Rückfalls durchgeführte ärztliche Behandlungen und
Untersuchungen ein (UV-act. 131).
A.m.
Mit Entscheid des Versicherungsgerichts vom 16. März 2017 (UV 2015/28; UV-act.
137) wurde die Beschwerde teilweise gutgeheissen und die Streitsache zu
ergänzenden Abklärungen und anschliessend neuer Verfügung an die ÖKK
zurückgewiesen.
A.n.
Am 6. Juli 2017 beauftragte die ÖKK Dr. med. P._, Facharzt FMH für
Orthopädische Chirurgie, Orthopädie Q._, mit einer Begutachtung (UV-act. 145). Der
Versicherte wurde am 10. August 2017 durch Dr. P._ untersucht, worauf dieser am
selben Tag das Gutachten verfasste und darin insbesondere die ihm gestellten
gutachterlichen Fragen beantwortete (UV-act. 150).
A.o.
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B.
Die dagegen am 11. Dezember 2017 erhobene Einsprache (UV-act. 159) wurde mit
Einspracheentscheid vom 22. März 2018 (UV-act. 161) abgewiesen.
C.

Erwägungen
1.
Am 1. Januar 2017 sind die revidierten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die
Unfallversicherung (UVG; SR 832.20) und der Verordnung über die Unfallversicherung
(UVV; SR 832.202) in Kraft getreten. Gemäss Abs. 1 der Übergangsbestimmungen zur
Änderung vom 25. September 2015 werden Versicherungsleistungen für Unfälle, die
Gestützt auf dieses Gutachten verneinte die ÖKK mit Verfügung vom 9. November
2017 ihre Leistungspflicht für die am 12. Januar 2015 als Rückfall gemeldeten
Schulterbeschwerden rechts (UV-act. 153).
A.p.
Mit Eingabe vom 7. Mai 2018 liess der Versicherte (nachfolgend:
Beschwerdeführer) durch Rechtsanwältin M.A. HSG in Law Karin Herzog, St. Gallen,
Beschwerde erheben mit den Anträgen, der Einspracheentscheid der ÖKK
(nachfolgend: Beschwerdegegnerin) sei aufzuheben; dem Beschwerdeführer seien die
gesetzlichen Leistungen, insbesondere Heilbehandlungen, zu gewähren; eventualiter
seien weitere Abklärungen, insbesondere bezüglich einer
Schmerzverarbeitungsstörung, vorzunehmen; unter Kosten- und Entschädigungsfolge
zuzüglich Mehrwertsteuer zu Lasten der Beschwerdegegnerin (act. G 1).
C.a.
Mit Beschwerdeantwort vom 5.Juni 2018 liess die Beschwerdegegnerin, vertreten
durch Rechtsanwalt Dr. iur. Martin Schmid, Chur, Abweisung der Beschwerde
beantragen, unter Kosten- und Entschädigungsfolge (act. G 5).
C.b.
Mit Replik vom 13. August 2018 bestätige die Rechtsvertreterin des
Beschwerdeführers ihre Beschwerdeanträge (act. G 10).
C.c.
Der Rechtsvertreter der Beschwerdegegnerin verzichtete auf die Einreichung einer
Duplik (act. G 13).
C.d.
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sich vor deren Inkrafttreten ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem
Zeitpunkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt. Vorliegend finden
daher, nach dem ein Ereignis aus dem Jahr 2008 zur Diskussion steht, die bis 31.
Dezember 2016 gültigen Bestimmungen Anwendung.
2.
Gemäss Art. 6 Abs. 1 UVG werden die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen,
Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt. Als Unfall gilt nach Art. 4 des
Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR
830.1) die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines
ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper, die eine
Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit oder den
Tod zur Folge hat. Nach Art. 10 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf
die zweckmässige Behandlung der Unfallfolgen. Ist sie infolge des Unfalls voll oder
teilweise arbeitsunfähig (Art. 6 ATSG), so steht ihr gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG ein
Taggeld zu. Wird sie infolge des Unfalls zumindest 10 Prozent invalid (Art. 8 ATSG), so
hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente (Art. 18 Abs. 1 UVG). Nachdem das
Versicherungsgericht mit Entscheid vom 13. August 2013 (Verfahren UV 2012/95; UV-
act. 107) die von der Beschwerdegegnerin am 13. August 2012 verfügte (UV-act. 90)
und mit Einspracheentscheid vom 23. Oktober 2012 (UV-act. 101) bestätigte
Einstellung der Heilbehandlungs- und Taggeldleistungen per Ende Januar 2011 ohne
Rentenzusprechung als rechtmässig erachtet hatte und dieser Entscheid in Rechtskraft
erwachsen war, hat sich der Beschwerdeführer wegen Schulterbeschwerden rechts am
3. September sowie 3. Dezember 2014 bei med. pract. N._ (UV-act. 115, 131) und
am 19. Dezember 2014 sowie 16. Januar 2015 bei Dr. J._ (UV-act. 108, 127) in
Behandlung begeben und war am 19. Dezember 2014 sowie 8. Januar 2015 durch Dr.
L._ radiologisch untersucht worden (UV-act. 114). Der Beschwerdeführer beantragt
demzufolge erneut Heilbehandlungsleistungen für eine Schulterproblematik rechts.
Nicht aktenkundig ist, dass es zu einer weiteren Arbeitsunfähigkeit des
Beschwerdeführers gekommen ist (UV-act. 110, 115). Dementsprechend ist
beschwerdeweise auch nicht explizit die Wiederaufnahme von Taggeldleistungen oder
sogar bereits die Zusprechung einer Rente beantragt worden ist.
2.1.
Angesichts Art. 10 Abs. 1 UVG bildet die Unfallkausalität Anspruchsvoraussetzung
für Heilbehandlungsleistungen der Unfallversicherung. Eine Leistungspflicht des
Unfallversicherers besteht demnach nur für Gesundheitsschäden, die natürlich und
adäquat kausal mit einem versicherten Unfallereignis zusammenhängen (Alexandra
Rumo-Jungo/André Pierre Holzer, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum
2.2.
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Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, 4. Aufl. Zürich/
Basel/Genf 2012, S. 53). Für die Beantwortung der Tatfrage nach dem Bestehen
natürlicher Kausalzusammenhänge im Bereich der Medizin ist das Gericht in der Regel
auf Angaben ärztlicher Experten und Expertinnen angewiesen. Die Frage nach dem
adäquaten Kausalzusammenhang ist demgegenüber eine Rechtsfrage, die vom Gericht
nach den von Doktrin und Praxis entwickelten Regeln zu beurteilen ist (Urteil des
Bundesgerichts vom 21. August 2015, 8C_331/2015, E. 2.2.3.1; Rumo-Jungo/Holzer,
a.a.O., S. 55, 58). Bei physischen Unfallfolgen spielt die Adäquanz als rechtliche
Eingrenzung der aus dem natürlichen Kausalzusammenhang sich ergebenden Haftung
des Unfallversicherers praktisch keine Rolle (BGE 118 V 291 f. E. 3a, 117 V 365 mit
Hinweisen; SVR 2000 UV Nr. 14 S. 45). Sind dagegen die Unfallfolgen organisch nicht
(hinreichend) fassbar, bewirkt die Bejahung der natürlichen Kausalität nicht
automatisch auch die Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhangs. In diesen
Fällen ist eine eigenständige Adäquanzbeurteilung nach der Rechtsprechung gemäss
BGE 115 V 133 E. 6c/aa vorzunehmen. Das Vorliegen eines natürlichen
Kausalzusammenhangs muss sodann mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen
Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (Thomas
Locher/Thomas Gächter, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 4. Aufl. Bern 2014,
§ 70 N. 58 f.).
Unter Berücksichtigung des Grundsatzes der freien Beweiswürdigung hat das
Gericht alle Beweismittel objektiv zu prüfen, unabhängig davon, von wem sie stammen.
Hinsichtlich des Beweiswerts eines Arztberichts ist deshalb allein entscheidend, ob der
Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht,
auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten abgegeben
worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der
Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des
Experten oder der Expertin begründet sind (BGE 125 V 352 E. 3a). Je mehr ein
Gutachten von diesen Qualitätsanforderungen abweicht, desto kleiner ist sein
Beweiswert (Gabriela Riemer-Kafka [Hrsg.], Versicherungsmedizinische Gutachten,
2007, S. 20). Die Rechtsprechung hat es mit dem Grundsatz der freien
Beweiswürdigung als vereinbar erachtet, in Bezug auf bestimmte Formen
medizinischer Berichte und Gutachten Richtlinien für die Beweiswürdigung
aufzustellen. So ist den im Rahmen des Verwaltungsverfahrens in Einhaltung
bestimmter verfahrensrechtlicher Anforderungen (vgl. Art. 44 ATSG) eingeholten
Gutachten von externen Spezialärzten und Spezialärztinnen - wie demjenigen von Dr.
P._ vom 10. August 2017 (UV-act. 150, vgl. auch UV-act. 153) - volle Beweiskraft
zuzuerkennen, solange nicht konkrete Indizien gegen die Zuverlässigkeit der Expertise
2.3.
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 10/23
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3.
sprechen (BGE 125 V 353 E. 3b/bb mit Hinweisen; vgl. zum Ganzen Ueli Kieser, ATSG-
Kommentar, 3. Aufl. Zürich/Basel/Genf 2015, Art. 44 N 2 ff., insbesondere N 25).
Gemäss Art. 11 UVV werden die Versicherungsleistungen auch für Rückfälle und
Spätfolgen gewährt. Beim Rückfall handelt es sich um das Wiederaufflackern einer
vermeintlich geheilten Schädigung, so dass es zu ärztlicher Behandlung,
möglicherweise sogar zu einer weiteren Arbeitsunfähigkeit kommt. Von Spätfolgen
spricht man, wenn ein scheinbar geheiltes Leiden im Verlaufe längerer Zeit organische
oder psychische Veränderungen bewirkt, die zu einem andersgearteten Krankheitsbild
führen können (BGE 123 V 138 E: 3a). Rückfälle und Spätfolgen schliessen sich somit
begrifflich an ein bestehendes Unfallereignis an. Entsprechend können sie eine
Leistungspflicht des Unfallversicherers nur auslösen, wenn zwischen den erneut
geltend gemachten Beschwerden und der seinerzeit beim versicherten Unfall erlittenen
Gesundheitsschädigung ein natürlicher und adäquater Kausalzusammenhang besteht
(BGE 118 V 296 f. E. 2c). Rückfälle und Spätfolgen stellen sodann revisionsrechtlich
Tatbestände im Sinn von Art. 22 UVG dar (vgl. BGE 118 V 293; RKUV 1994 Nr. U 206
S. 326). Diesem Umstand ist auch Rechnung zu tragen, wenn - wie es hier geschehen
ist - zu einem früheren Zeitpunkt ein (Renten-)Leistungsanspruch verneint wurde. Unter
diesen Titeln kann daher nicht eine uneingeschränkte neuerliche Prüfung
vorgenommen werden. Vielmehr ist von der rechtskräftigen Beurteilung auszugehen
und die Anerkennung eines Rückfalls oder von Spätfolgen setzt eine nachträgliche
Änderung der anspruchsrelevanten Verhältnisse voraus (vgl. Art. 17 ATSG).
Demgegenüber vermag die unterschiedliche Beurteilung eines im Wesentlichen
unverändert gebliebenen Sachverhalts keinen Grund für die Anerkennung eines
Rückfalls oder von Spätfolgen abzugeben (Urteil des Bundesgerichts vom 13.
November 2007, U 55/07, E. 4.1; BGE 144 V 254 E. 6.2). Lagen im Zeitpunkt der
rechtsverbindlich gewordenen Rentenablehnung Unfallrestfolgen vor, ist weiter
vorausgesetzt, dass diese eine erhebliche Verschlimmerung erfahren haben (vgl. dazu
Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts [EVG] vom 30. Mai 2001, U 390/99,
E. 1a). Die Frage, ob eine erhebliche Verschlimmerung vorliegt, beurteilt sich durch den
Vergleich des Sachverhalts im Zeitpunkt der ursprünglichen Verfügung mit demjenigen
im Zeitpunkt der Verfügung über die An- oder Aberkennung eines Rückfalls oder von
Spätfolgen (RKUV 1989 Nr. U 65 S. 70).
2.4.
Wie bereits erwähnt, hat die Beschwerdegegnerin seinerzeit rechtmässig die
Heilbehandlungs- und Taggeldleistungen per Ende Januar 2011 ohne Rentenzusprache
eingestellt (vgl. Erwägung 2.1). Streitig und zu prüfen ist, ob hinsichtlich der vom
3.1.
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Beschwerdeführer ab 3. September 2014 behandelten und am 12. Januar 2015
gemeldeten Beschwerden in der rechten Schulter (UV-act. 110) ein Rückfall oder
Spätfolgen des Unfalls vom 12. März 2008 vorliegen, und ergänzend von einer
zwischenzeitlich erfolgten erheblichen Verschlimmerung der Unfallrestfolgen
gesprochen werden kann (vgl. Erwägung 2.4) und somit wieder ein Anspruch auf
Heilbehandlungsleistungen des Beschwerdeführers gegenüber der
Beschwerdegegnerin zu bejahen ist. Zur Beurteilung der Streitfrage der erheblichen
Verschlimmerung von Unfallrestfolgen wäre im konkreten Fall der Sachverhalt, wie er
im Entscheid des Versicherungsgerichts St. Gallen vom 13. August 2013 (UV-act. 107;
Erwägung 2.1) bestätigt wurde, zu vergleichen mit dem Sachverhalt, wie er im
Zeitpunkt der Verfügung vom 12. März 2015 (UV-act. 123) bzw. des
Einspracheentscheids vom 28. April 2015 (UV-act. 131) bestand (RKUV 1989 Nr. U 65
S. 70).
Laut rechtskräftigem Entscheid des Versicherungsgerichts St. Gallen vom 13.
August 2013 ist beim Beschwerdeführer von gewissen Restfolgen des am 12. März
2008 erlittenen Unfalls mit dislozierter Clavicualfraktur im mittleren Schaftdrittel rechts
auszugehen - einem narbigen, partiellen Abriss des Musculus pectoralis major an der
lateralen Clavicula mit einer Deformation der entsprechenden Weichteilstrukturen (UV-
act. 107/7 ff., vgl. dazu auch UV-act. 58 und UV-act. 60/6). Dem Beschwerdeführer war
deswegen mit Verfügung vom 5. Januar 2011 eine Integritätsentschädigung aufgrund
einer Integritätseinbusse von 10% zugesprochen worden (UV-act. 66). Die
Unfallrestfolgen hatten sich in den in der Klinik F._ erstellten MRI des rechten
Schultergelenks bzw. rechten Schultergürtels vom 23. Juni 2008 und 27. Mai 2010
gezeigt (UV-act. 22, 58). Die Rotatorenmanschette präsentierte sich damals intakt,
andererseits zeigte sich eine Tendopathie der Supraspinatussehne mit begleitender
Bursitis subacromialis und Bursitis subdeltoidea sowie eine kaudale
Kapselschrumpfung. Das AC-Gelenk war aktiviert. Eine Osteomyelitis konnte
ausgeschlossen werden (vgl. UV-act. 60/1). Als damalige Beschwerden wurden vom
Beschwerdeführer ein "Spannungs- bzw. Schraubstockgefühl" im Bereich der
Clavicula, Schmerzen in der Nacht beim Liegen auf der rechten Seite sowie eine
gewisse Einschränkung der Beweglichkeit im rechten Schultergelenk beschrieben (UV-
act. 44, 54 f.). Die Kausalität dieser Beschwerden im Bereich der rechten Clavicula zu
den radiologisch erhobenen Unfallfolgen - dem narbigen partiellen Muskelabriss mit
Deformation der entsprechenden Weichteilstrukturen - wurde im rechtskräftigen
Versicherungsgerichtsentscheid angesichts der damaligen medizinischen Akten
anerkannt (UV-act. 107/7 f.).
3.2.
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Dem Rückfallverfahren bzw. der Beurteilung der Rückfallkausalität liegen die
Ergebnisse der MRT-Untersuchungen des Thorax vom 19. Dezember 2014 sowie der
rechten Schulter vom 8. Januar 2015, beide durchgeführt durch Dr. L._, zugrunde
(UV-act. 114). Im Thorax-MRT hatte sich eine weitestgehend symmetrische
Ausprägung der Muskulatur an der oberen Thoraxapertur, insbesondere kein Hinweis
auf eine Atrophie des Musculus pectoralis major rechts, gezeigt. Die rechte Clavicula
hatte posttraumatisch/postoperativ eine etwas vermehrte Biegung aufgewiesen (UV-
act. 114/3). Auf dem MRT der rechten Schulter hatte eine moderate Gelenksarthrose
ausgemacht werden können. Dr. L._ hatte sodann im gleichentags erstellten
Untersuchungsbericht die folgenden weiteren Befunde festgehalten: Soweit dies
methodisch zu beurteilen sei, einen etwas reduzierten Subacromialraum, eine geringe
Flüssigkeitsmarkierung der subacromialen Bursa als Zeichen einer bursalen Reizung,
eine moderate insertionsnahe Supraspinatustendinopathie mit minimer interstitieller
Partialruptur am Footprint, eine insertionsnahe Tendinopathie auch der
Infraspinatussehne mit degenerativen Knochenzysten am Humeruskopf, einen fokalen
Knorpeldefekt relativ zentral in der Cavitas glenoidalis mit angrenzend geringer
Knorpelunterminierung, Ausfransungen des anteroinferioren Labrums sowie einen
basisnahen Einriss des posterioren Labrums, jedoch keine Muskelatrophie (UV-act.
114/2). Der Beschwerdeführer selbst hatte am 19. Dezember 2014 gegenüber Dr. J._
(UV-act. 108) und in der Rückfallmeldung vom 12. Januar 2015 (UV-act. 110)
vergleichbar mit früher ein "Zwangsjackengefühl" bzw. "Panzergefühl" im Bereich der
rechten Schulter respektive über der Clavicula und übereinstimmend eine
Beeinträchtigung in der Beweglichkeit sowie Schmerzen beim Liegen während der
Nacht beschrieben. Im Rahmen der Begutachtung durch Dr. P._ schilderte der
Beschwerdeführer anhaltende Schulterbeschwerden rechts, welche in ihrer Intensität
indessen wechselnd stark seien. Auch tagsüber seien die Beschwerden im Prinzip
anhaltend, dies auch ohne Bewegung, wobei sich die Beschwerden bei Anspannung
der Schultergürtelmuskulatur verstärken würden. Erneut genannt wurden
Ruhebeschwerden nachts, insbesondere auch nach vermehrter Aktivität, weswegen er
gelegentlich erwache, sowie Mühe bei gewissen Bewegungen, so zum Beispiel beim
Anziehen des Jacketts. Zusätzlich gab der Beschwerdeführer eine Morgensteifigkeit im
Bereich des rechten Schultergürtels an, weswegen er sich zuerst durchbewegen
müsse. Die Schmerzen seien im Bereich des Schlüsselbeins lokalisiert mit
Ausstrahlung in die rechtsseitige Nacken-Hals-Region (UV-act. 150/7). Anlässlich der
klinischen Untersuchung der rechten Schulter vom 10. August 2017 erhob Dr. P._
folgende Befunde: Prominenz der Clavicula mit Angulation im Mitteldrittel; reizlose
Narbe kaudal der Clavicula gegenüber Unterlage gut verschieblich, nicht verhärtet,
Dellenbildung infraclaviculär im lateralen Mitteldrittel; leichte Druckdolenz der Clavicula
3.3.
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im Mitteldrittel, keine Druckdolenz über dem AC-Gelenk, keine Druckdolenz über dem
Tuberculum majus, keine Druckdolenz über dem Sulcus; aktive Elevation/Retroversion
seitengleich 160-0-50°, aktive Abduktion seitengleich 170°, aktive Aussenrotation
seitengleich 55°, Daumenkuppen-Vertrebra prominens-Abstand 22 cm (16 cm),
Nackengriff seitengleich; Schmerzen diffus in der Schulter bei Retroversion, Bizepstest
negativ, schwach positives Palm-up-sign; Impingement negativ, Jobe-Test negativ,
kräftige Aussen-/Innenrotationsfähigkeit; Lift off-Test negativ, positiver Crossbody-Test
mit Schmerzen diffus im Gelenk; beidseits leichtes subacromiales Reiben;
Oberarmumfänge seitengleich 34 cm (UV-act. 150/10). Im Vergleich zu Dr. P._ hatte
Dr. J._ aufgrund der am 19. Dezember 2014 klinisch erhobenen Befunde neu eine
gewisse Impingementproblematik vermutet (UV-act. 108). Doch auch im MRI vom 19.
Dezember 2014 hatte sich eine solche - entsprechend dem klinischen
Untersuchungsergebnis von Dr. P._ - offensichtlich nicht erhärten lassen. Der
entsprechende Untersuchungsbericht enthielt jedenfalls keinen entsprechenden
Hinweis (UV-act. 114/3). Schliesslich hatte sich die Schulterbeweglichkeit - so wie sie
sich im Rahmen der klinischen Untersuchung durch Dr. P._ nicht auffallend bzw.
konkret zuordenbar eingeschränkt zeigte - auch anlässlich der Untersuchung durch Dr.
J._ vom 19. Dezember 2014 erhalten gezeigt.
3.4.
Gemäss Entscheid des Versicherungsgerichts St. Gallen vom 16. März 2017
hatte anhand der medizinischen Beurteilung von Dr. O._ vom 3. März 2015 (UV-act.
118), auf welcher der ursprüngliche Einspracheentscheid vom 28. April 2015 (UV-act.
131) basierte, keine überzeugende Schlussfolgerung hinsichtlich der Kausalität der ab
3. September 2014 behandelten Schulterbeschwerden rechts gezogen werden können.
Konkret blieb für das Versicherungsgericht unbeantwortet, ob es sich bei den im
Rückfallverfahren radiologisch neu objektivierten degenerativen Gesundheitsschäden -
wie den Veränderungen der Rotatorenmanschette, des Labrums sowie der Cavitas
glenoidalis sowie der Bursitis und der Arthrose (vgl. Erwägung 3.3) - um einen Rückfall
oder unfallkausale Spätfolgen des unstreitig unfallkausalen narbigen, partiellen
Abrisses des Musculus pectoralis major an der lateralen Clavicula mit einer
Deformation der entsprechenden Weichteilstrukturen als Folge des am 12. März 2008
erlittenen Unfalls mit dislozierter Claviculafraktur des mittleren Schaftdrittels rechts
handle (vgl. Erwägung 3.2).
3.4.1.
In Folge des obgenannten Versicherungsgerichtsentscheids hat die
Beschwerdegegnerin die Frage der Rückfallkausalität neu durch Dr. P._ beurteilen
3.4.2.
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 14/23
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lassen. Dessen Gutachten vom 10. August 2017 (UV-act. 150) bildet die Grundlage des
im vorliegenden Beschwerdeverfahren angefochtenen Einspracheentscheids (UV-act.
161). Zu prüfen ist die Beweistauglichkeit des Gutachtens. Entsprechend den
Erwägungen im Entscheid des Versicherungsgerichts vom 16. März 2017 zur nicht
ausreichend abgeklärten Kausalitätsfrage beantwortete Dr. P._ die Frage, ob eine
Veränderung bzw. Inkongruenz der Clavicula infolge Fraktur zu einer anatomischen
Abweichung des Schultereckgelenks von der normalen Form oder zu einer
unphysiologischen Beanspruchung und damit zu Verschleisserscheinungen - wie
beispielsweise einer AC-Gelenksarthrose, einer Veränderung der
Rotatorenmanschetten, einem Knorpel- und Labrumdefekt - führen könne. Laut Dr.
P._ kann eine Inkongruenz der Clavicula zu einer unphysiologischen Beanspruchung
und damit zu einer vorzeitigen Arthrose führen. In der MRI-Untersuchung des
Schultergelenks und der Clavicula rechts vom 23. Juni 2008 (UV-act. 22) habe eine
leichte AC-Aktivierung festgestellt werden können. Die MRT-Untersuchung vom 8.
Januar 2015 (UV-act. 114) zeige weiterhin eine moderate arthrotische Veränderung des
AC-Gelenks rechts ohne Befundzunahme. Ein direkter Zusammenhang dieser
arthrotischen Veränderung mit dem Ereignis vom 12. März 2008 sei möglich. Eine
Veränderung der Rotatorenmanschette im Sinne einer Tendinitis sei ebenfalls möglich,
wobei auch hier die MRI-Untersuchung vom 23. Juni 2008 eine Tendinopathie der
Supraspinatussehne mit begleitender Bursitis subacromiale/subdeltoidea gezeigt habe.
Anlässlich der Kontrolluntersuchung vom 8. Januar 2015 habe weiterhin eine lokale
Reizung festgestellt werden können wie auch eine moderate insertionsnahe
Supraspinatustendinopathie. Prinzipiell könne eine Verschmälerung des
Subacromialraums zu einer degenerativen Veränderung der Rotatorenmanschette
führen. Hier sei festzustellen, dass die MRI-Untersuchung vom 23. Juni 2008 eine
Tendinopathie der Supraspinatussehne gezeigt habe, welche allerdings bei der
Kontrolluntersuchung vom 8. Januar 2015 nicht zugenommen habe. Weder klinisch
noch radiologisch habe sich im Rahmen seiner Begutachtung eine wesentliche
Einengung des Subacromialraums gezeigt. Die in der MRT-Untersuchung der rechten
Schulter vom 8. Januar 2015 festgestellten Veränderungen des anterioinferioren
Labrums, des basisnahen Anrisses des posterioren Labrums sowie des fokalen
Knorpeldefekts zentral in der Cavitas glenoidalis beurteilte Dr. P._ allerdings mit
überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht in einem direkten Zusammenhang mit dem
Ereignis vom 12. März 2008 stehend (UV-act. 150/16).
Angesichts der Ausführungen von Dr. P._ (Erwägung 3.4.2) steht fest, dass die
im Rahmen der MRT-Untersuchung des rechten Schultergelenks vom 8. Januar 2015
3.4.3.
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erhobenen strukturellen Gesundheitsschäden (vgl. Erwägung 3.3) - abgesehen vom
Knorpel- und Labrumdefekt - sekundär unfallkausale degenerative Veränderungen des
Ereignisses vom 12. März 2008 sind. Dieser Umstand allein begründet jedoch noch
keine erneute Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin für die ab 3. September 2014
behandelten und am 12. Januar 2015 gemeldeten Schulterbeschwerden rechts zufolge
einer zwischenzeitlich erfolgten erheblichen Verschlimmerung der Unfallrestfolgen. Dr.
P._ geht zwar grundsätzlich davon aus, dass die im Rückfallverfahren beklagten
Beschwerden mit überwiegender Wahrscheinlichkeit direkte Folgen des Unfalls vom
12. März 2008 seien. Wie aus den medizinischen Akten hervorgehe, sei der
Beschwerdeführer nach dem Ereignis vom 12. März 2008 die rechte Schulter
betreffend nie mehr beschwerdefrei gewesen, habe anhaltend über Beschwerden - ein
Schraubstockgefühl und eine eingeschränkte Beweglichkeit - geklagt. Diese
Beurteilung erscheint vor dem Hintergrund der Erwägungen 3.2 und 3.3 auch schlüssig
und überzeugend. Allerdings stellt Dr. P._ nachvollziehbar fest, dass sich aus dem
Vergleich der radiologischen Untersuchungsergebnisse vom 23. Juni 2008 und 8.
Januar 2015 keine erhebliche Verschlimmerung der Gesundheitssituation des
Beschwerdeführers im Bereich seines rechten Schultergelenks seit dem 23. Juni 2008
ergebe. So haben sich am 23. Juni 2008 und 8. Januar 2015 Veränderungen gezeigt,
die kongruieren und keine wesentlichen Unterschiede aufweisen bzw. keine Zunahme
zeigen. Auch zwischen der in Erwägung 3.2 beschriebenen ursprünglichen und der ab
2014 geklagten Beschwerdesymptomatik lassen sich keine bedeutsamen
Abweichungen erkennen, welche auf eine zwischenzeitlich erfolgte Verschlimmerung
der Unfallrestfolgen hinweisen würden. In seiner Stellungnahme hält Dr. P._
entschieden fest, dass sich die objektivierbaren Unfallrestfolgen seit dem Fallabschluss
Ende Januar 2011 nicht verändert hätten. Aus dem Bericht von Dr. J._ vom 19.
Dezember 2014 (UV-act. 108) gehe zwar hervor, dass die Schulterbeschwerden wieder
zugenommen hätten. In Anlehnung an die diversen medizinischen Berichte und die im
Rahmen der Untersuchung angegebenen Beschwerden sei jedoch davon auszugehen,
dass sich auch die Schmerzproblematik nicht wesentlich geändert habe (UV-act. 151).
Diese Schlussfolgerung steht im Einklang mit den in den Erwägungen 3.2 und 3.3
dargelegten Sachverhalten und erscheint damit ohne Weiteres überzeugend.
Zu verneinen ist eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin infolge einer
erheblichen Verschlimmerung des somatischen Gesundheitszustandes im Bereich des
rechten Schultergelenks schliesslich auch angesichts der Feststellung von Dr. P._,
wonach die Ursache für die ab 2014 geklagten Beschwerden überhaupt als ungeklärt
zu betrachten sei. Der Gutachter stellt fest, dass aufgrund der Klinik und der
3.4.4.
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bildgebenden Untersuchung nie eine plausible Erklärung der Beschwerden habe
gefunden werden können. Die in der MRI-Untersuchung festgestellten diskreten
degenerativen Veränderungen seien für die derzeit beklagten Beschwerden nicht
verantwortlich zu machen (UV-act. 150/15 f.). Dr. P._ stellt insofern somatisch nur die
Diagnose einer Periarthropathia humeroscapularis, welche eine unspezifische
Sammelbezeichnung für verschiedene schmerzhafte degenerative Veränderungen und
Prozesse im Bereich des Schultergelenks darstellt und grundsätzlich nur
weichteilbedingte Schulterschmerzen, d.h. also eine Beschwerdesymptomatik,
beschreibt (vgl. dazu Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, 267. Aufl. Berlin 2017, S.
1377; Roche Lexikon, Medizin, 5. Aufl. München 2003, S. 1430; Alfred M. Debrunner,
Orthopädie, Orthopädische Chirurgie, 4. Aufl., Bern 2005, S. 724, 732). Auch aus der
obgenannten Diagnose von Dr. P._ lässt sich mithin nicht ableiten, dass das rechte
Schultergelenk des Beschwerdeführers somatisch strukturell eine erhebliche
Verschlimmerung des Gesundheitszustandes erfahren hat.
Zusammenfassend ist festzuhalten, dass gestützt auf das in medizinischer
Hinsicht überzeugende und damit beweistaugliche Begutachtungsergebnis von Dr.
P._ mit überwiegender Wahrscheinlichkeit keine erhebliche Verschlimmerung der
somatischen Unfallrestfolgen im Bereich des rechten Schultergelenks des
Beschwerdeführers eingetreten ist und die Beschwerdegegnerin demzufolge eine
Leistungspflicht für somatische Unfallrestfolgen im Bereich des rechten
Schultergelenks des Beschwerdeführers zu Recht verneint hat. Es bestehen keine
Indizien, welche gegen die Zuverlässigkeit des Gutachtens sprechen. Die
Rechtsvertreterin des Beschwerdeführers vermag ebenso nichts vorzubringen, was
gegen das Begutachtungsergebnis von Dr. P._ und damit gegen die Beurteilung der
Beschwerdegegnerin sprechen würde. Sie erachtet zwar eine Verschlimmerung
aufgrund einer verstärkten Schmerzsymptomatik seit Mitte 2014 als gegeben, sieht
deren Ursache aber offensichtlich in der von Dr. P._ gestellten Verdachtsdiagnose
einer Schmerzverarbeitungsstörung, welche nicht auf einem objektivierten somatischen
Befund basiert, sondern auf eine psychische Problematik hindeutet (vgl. dazu
nachfolgende Erwägungen 4). So ist es ein bekanntes Phänomen, dass psychische
Probleme als körperlich imponieren können (vgl. dazu Pschyrembel, a.a.O., S. 1620,
1682).
3.4.5.
Dr. P._ hält ausserdem fest, dass aus somatischer Sicht eine weitere
Heilbehandlung als Folge des Unfalls vom 12. März 2008 weder notwendig,
zweckmässig noch geeignet sei, den heutigen Gesundheitszustand namhaft zu
verbessern. Abgesehen davon, dass diese Beurteilung ebenfalls nicht für eine
3.4.6.
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4.
erhebliche Zustandsverschlimmerung spricht, fällt ein Anspruch auf
Heilbehandlungsleistungen der Beschwerdegegnerin auch unter diesem Gesichtspunkt
ausser Betracht. Die Unfallversicherer haben während der medizinisch instabilen
Schadensphase vorübergehende Leistungen, darunter fällt die Heilbehandlung, zu
erbringen. Dieser Anspruch erlischt, wenn von der Fortsetzung der ärztlichen
Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustands der versicherten
Person mehr erwartet werden kann (vgl. Art. 19 Abs. 1 UVG; vgl. anstatt vieler das
Urteil des Bundesgerichts vom 18. September 2012, 8C_425/2012).
Wie bereits erwähnt, diagnostiziert Dr. P._ in seinem Gutachten vom 10. August
2017 einen Verdacht auf eine Schmerzverarbeitungsstörung (UV-act. 150/15). Die
Beschwerdegegnerin verneint indes im Einspracheentscheid vom 22. März 2018 (UV-
act. 161) eine Leistungspflicht für eine psychische Störung als Spätfolge des Unfalls
vom 12. März 2008, indem sie davon ausgeht, in Bezug auf psychisch begründete
Schulterschmerzen bzw. eine psychische Störung wäre der adäquate
Kausalzusammenhang zum Unfallereignis vom 12. März 2008 zu verneinen.
4.1.
Bei der Beurteilung des Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall und einer
anschliessend einsetzenden psychischen Fehlentwicklung mit Einschränkung der
Arbeits- und Erwerbsunfähigkeit ist nach der Rechtsprechung (BGE 115 V 133) vom
Unfallereignis auszugehen. Dabei lassen Lehre und Rechtsprechung den sozialen
Unfallversicherer für Schäden nur dann einstehen, wenn diese sowohl in einem
natürlichen wie auch in einem adäquaten Kausalzusammenhang mit dem
schädigenden Ereignis stehen. Der Voraussetzung des adäquaten
Kausalzusammenhangs kommt dabei die Funktion einer Haftungsbeschränkung zu
(BGE 123 V 102 E. 3b). Bei der Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs hat
im Hinblick auf die Gebote der Rechtssicherheit und der rechtsgleichen Behandlung
der Versicherten eine objektivierte Betrachtungsweise Platz zu greifen (BGE 115 V 135
E. 4b).
4.2.
Ein adäquater Kausalzusammenhang zwischen den Beschwerden und dem Unfall
besteht, wenn dem Unfall eine massgebende Bedeutung für die Entstehung der
Beschwerden zukommt. In objektivierter Betrachtungsweise werden die Unfälle nach
ihrer erfahrungsgemässen Eignung, psychische Beschwerden zu bewirken, eingeteilt in
banale und leichte Unfälle einerseits, schwere Unfälle andererseits und in einen
dazwischen liegenden Bereich der mittelschweren Unfälle. Bei banalen Unfällen kann
der adäquate Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und psychischen
4.3.
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 18/23
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Gesundheitsstörungen in der Regel ohne weiteres verneint werden, weil auf Grund der
allgemeinen Lebenserfahrung, aber auch unter Einbezug unfallmedizinischer
Erkenntnisse, davon ausgegangen werden kann, dass ein solcher Unfall nicht geeignet
ist, einen invalidisierenden psychischen Gesundheitsschaden zu verursachen. Bei
schweren Unfällen dagegen ist der adäquate Kausalzusammenhang in der Regel zu
bejahen, denn nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen
Lebenserfahrung sind solche Unfälle geeignet, invalidisierende psychische
Gesundheitsschäden zu bewirken. Dabei gelten als schwer nur solche Unfälle, bei
denen sämtliche Umstände, insbesondere die Dramatik des Unfallereignisses wie auch
die somatischen Unfallfolgen, eine für die versicherte Person aussergewöhnliche
Eindrücklichkeit aufweisen.
Bei Unfällen im mittleren Bereich lässt sich die Frage, ob zwischen dem Unfall und
der psychisch bedingten Erwerbsunfähigkeit ein adäquater Kausalzusammenhang
besteht, nicht aufgrund des Unfalls allein schlüssig beantworten. Vielmehr sind weitere,
objektiv fassbare Umstände, welche unmittelbar mit dem Unfall im Zusammenhang
stehen oder als direkte bzw. indirekte Folge davon erscheinen, in eine
Gesamtwürdigung einzubeziehen. Die wichtigsten Kriterien sind dabei besonders
dramatische Begleitumstände oder eine besondere Eindrücklichkeit des Unfalls; die
Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzung, insbesondere ihre
erfahrungsgemässe Eignung, psychische Fehlentwicklungen auszulösen; eine
ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung; körperliche Dauerschmerzen;
eine ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert; ein
schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen; der Grad und die Dauer
der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit (BGE 115 V 133 E. 6). Sachverhalte bzw.
Umstände, welche sich im Einzelfall anschliessend an das Unfallereignis im Rahmen
des Heilungsverlaufs einstellen, finden im Rahmen der Prüfung der Adäquanzkriterien
Berücksichtigung und führen nicht retrospektiv zu einer anderen Qualifizierung des
Unfallereignisses. Um die adäquate Kausalität bejahen zu können, müssen nicht alle
Umstände gegeben sein. Vielmehr genügt ein Kriterium, wenn es sich um einen
schweren Unfall im mittleren Bereich handelt. Falls keinem Kriterium besonderes
Gewicht zukommt, müssen mehrere unfallbezogene Kriterien bejaht werden können.
Dabei gilt, dass je leichter der Unfall im mittleren Bereich ist, desto mehr Kriterien erfüllt
sein müssen. Diese Würdigung führt zur Bejahung oder Verneinung des adäquaten
Kausalzusammenhangs, ohne dass nach weiteren Ursachen geforscht werden muss
(SVR 1999 UV Nr. 10 S. 32).
4.4.
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Gemäss Unfallmeldung der Arbeitgeberin des Beschwerdeführers vom 15. Mai
2008 ist der Beschwerdeführer am 12. März 2008 beim Tennisspielen gestürzt und hat
sich dabei eine Claviculafraktur rechts zugezogen (UV-act. 1, 10 f.). Wäre vorliegend
aufgrund des augenfälligen Geschehensablaufs nicht ohnehin von einem banalen
Unfallereignis auszugehen, womit die Kausalität einer psychischen Fehlentwicklung
ohne Weiteres entfiele, könnte unter Berücksichtigung der dabei wirkenden Kräfte
höchstens von einem mittelschweren Unfall im Grenzbereich zu den leichten
Ereignissen ausgegangen werden. Mit Urteil vom 7. Dezember 2009 (8C_487/2009, E.
5) hat das Bundesgericht die Rechtsprechung zur Anzahl der zu erfüllenden
Adäquanzkriterien bei mittelschweren Unfällen im Grenzbereich zu den leichten
Ereignissen insofern präzisiert, als vier der massgeblichen Kriterien oder eines der
Kriterien ausgeprägt erfüllt sein müssen. Der Rechtsvertreter des Beschwerdeführers
erachtet drei Adäquanzkriterien als erfüllt, nämlich diejenigen eines schwierigen
Heilverlaufs und erheblicher Komplikationen, körperlicher Dauerschmerzen und einer
ungewöhnlich langen Dauer der ärztlichen Behandlung. Letzteres beurteilt er als
ausgeprägt erfüllt (vgl. act. G 1, S. 9 Ziff. 28 ff.). Unstreitig ist, dass die weiteren
Adäquanzkriterien nicht erfüllt sind.
4.5.
Die beiden Teilaspekte des Kriteriums des schwierigen Heilungsverlaufs und der
erheblichen Komplikationen müssen nicht kumulativ erfüllt sein (BGE 117 V 369 E. 7b).
Aus der ärztlichen Behandlung und den erheblichen Beschwerden - welche im Rahmen
der spezifischen Adäquanzkriterien (E. 4.4 hievor) zu berücksichtigen sind - darf nicht
auf einen schwierigen Heilungsverlauf und/oder erhebliche Komplikationen
geschlossen werden. Es bedarf hierzu besonderer Gründe, welche die Heilung
beeinträchtigt haben. Die Einnahme vieler Medikamente und die Durchführung
verschiedener Therapien genügen nicht zur Bejahung dieses Kriteriums. Gleiches gilt
für den Umstand, dass trotz regelmässiger Therapien keine Beschwerdefreiheit erreicht
werden konnte (Urteile des Bundesgerichts vom 16. Mai 2008, 8C_252/2007, E. 7.6,
und vom 16. Mai 2008, 8C_57/2008, E. 9.6.1; Urteil des EVG vom 27. Februar 2008, U
11/07, E. 5.6). Das Kriterium wird deshalb nur selten bejaht (Rumo-Jungo/Holzer,
a.a.O., S. 72 f.). In Übereinstimmung mit der Rechtsvertreterin des Beschwerdeführers
ist einzuräumen, dass die Heilung eines Schlüsselbeinbruchs in der Regel
komplikationsfrei verläuft. Treten jedoch im Einzelfall Komplikationen auf, ist damit das
Kriterium des schwierigen Heilungsverlaufs oder der erheblichen Komplikationen noch
nicht automatisch erfüllt. Der Heilungsverlauf muss sich objektiv betrachtet und nicht in
Bezug auf die konkrete Unfallverletzung als schwierig entwickelt haben. Nach der im
Spital C._ einen Tag nach dem Unfall vom 12. März 2008 beim Beschwerdeführer
durchgeführten Plattenosteosynthese kam es rund vier Wochen später zu einer
4.6.
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Wundheilungsstörung, die am 24. April 2008 ein Wunddébridement, eine Spülung und
eine Jetlavage erforderlich machte (UV-act. 7). Am 9. Mai 2008 musste sich der
Beschwerdeführer wegen einer Nahtdehiszenz mit freiliegender Platte im medialen
Wundwinkel und leicht geröteten Wundrändern erneut ins Spital C._ begeben, wo die
Indikation zur Plattentfernung mit Wunddébridement gestellt wurde, welche am 14. Mai
2008 vorgenommen wurde (UV-act. 12). Die Beschwerden persistierten zwar auch
nach der Metallentfernung, weshalb beim Beschwerdeführer verschiedene
Untersuchungen bezüglich seines rechten Schultergelenks folgten (MRT vom 23. Juni
2008 [UV-act. 22]; Dreiphasen-Skelettszintigraphie vom 28. Januar 2010;
Untersuchungen durch Dr. D._ am 18. August 2008 [UV-act. 28]; Dr. G._ am 3.
Oktober 2008, 18. Mai 2009 und 25. Mai 2010 [UV-act. 44, 54, 58]; Dr. R._ am 21.
Januar 2010 [UV-act. 55]; Dr. med. S._, Arzt Manuelle Medizin und interventionelle
Rheumatologie der Klinik F._ am 21. Juni 2010 [UV-act. 59] und Dr. H._ am 29. Juli
2010 [UV-act. 60]). Von erheblichen Komplikationen und/oder einem schwierigen
Heilungsverlauf kann jedoch damit nicht gesprochen werden. Nach der
Metallentfernung vom 14. Mai 2008 bis zum Fallabschluss per Ende Januar 2011, aber
auch nach der Rückfallmeldung vom 12. Januar 2015, sind beim Beschwerdeführer
keine Auffälligkeiten im Heilverlauf mehr bekannt. Selbst wenn jedoch das Kriterium als
erfüllt betrachtet würde, wäre es zumindest nicht in besonders ausgeprägter Weise
gegeben.
Zur Beantwortung der Frage, ob das Kriterium der ungewöhnlichen langen Dauer
der ärztlichen Behandlung bejaht werden kann, ist nicht allein der zeitliche Massstab
entscheidend. Ebenfalls in die Prüfung einzubeziehen sind die Art und Intensität der
Behandlung sowie die Frage, inwieweit davon noch eine Besserung des
Gesundheitszustands zu erwarten war (Urteil des EVG vom 20. Oktober 2006, I 488/05,
E. 3.2.3; BGE 134 V 128 E. 10.2.3). Eine Behandlung, die lediglich noch der Erhaltung
des Gesundheitszustands und nicht der Heilung dient, ist im Rahmen der
Adäquanzprüfung grundsätzlich nicht relevant. Abklärungsmassnahmen und blossen
ärztlichen Kontrollen kommt nicht die Qualität einer regelmässigen, zielgerichteten
Behandlung zu (Urteil des Bundesgerichts vom 27. Februar 2008, U11/07, E.5.2.1 mit
Hinweisen). Nach den drei in Erwägung 4.6 beschriebenen, nach dem Unfall vom 12.
März 2008 in einem Zeitraum von zwei Monaten vorgenommenen operativen Eingriffen,
wurde von Dr. D._ bereits am 18. August 2008 festgehalten, dass gegenwärtig keine
Therapie durchgeführt werde. Es werde insbesondere mit einer langsam aufbauenden
MTT zur weiteren Festigung des ganzen Schultergürtels begonnen (UV-act. 28). Dr.
G._ beurteilte sodann am 3. Oktober 2008, dass sich bei durchgebauter Clavicula
kein aktives Vorgehen ergebe. Er würde den weiteren spontanen Verlauf beobachten.
4.7.
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Die Narbenbeschwerden dürften sich dabei spontan zurückbilden (UV-act. 44). Am 18.
Mai 2009 berichtete er, dass er den weiteren Verlauf nochmals während einem Jahr
beobachten würde. In dieser Zeit sei zu erwarten, dass sich die Narbe weiter in
Richtung Elastizität verändere. Die operativen Möglichkeiten diesbezüglich seien
sicherlich limitiert. Zwischenzeitlich sei allenfalls eine Behandlung der muskulären
Verspannungen durchzuführen (UV-act. 54). Dr. R._ bejahte sodann zwar am 21.
Januar 2010 das Vorliegen noch behandlungsbedürftiger Unfallfolgen, hielt aber
gleichzeitig fest, dass aktuell keine gezielte Therapie vorgesehen sei (UV-act. 55). Am
27. Mai 2010 befand Dr. G._, dass bei völliger konservativer Therapie-Resistenz
allenfalls eine Reinsertion des Pectoralis-Muskels in Betracht komme, wobei das zu
erwartende Resultat etwas unsicher zu beurteilen sei (UV-act. 58). Eine Reinsertion
wurde sodann auch nicht durchgeführt (vgl. dazu UV-act. 64). Am 21. Juni 2010
erklärte Dr. S._, dass er mittels Kombination von Neural- und Triggerpunkttherapie
versuchen werde, die Beschwerden positiv zu beeinflussen (UV-act. 59). Auch Dr.
H._ befand in seinem Bericht vom 5. August 2010 über seine Abklärung vom 29. Juli
2010 Triggerpunktbehandlungen der Strukturen periclaviculär und der
Schulterblattlevatoren rechts als notwendig, zuerst intensiver, dann nach Bedarf (UV-
act. 60), worauf in der Klinik Valens vier Triggerpunktbehandlungen durchgeführt
wurden. Die Therapie wurde jedoch nach den vier Sitzungen wegen Wirkungslosigkeit
abgebrochen (UV-act. 63). Per Ende Januar 2011 schloss die Beschwerdegegnerin den
Fall mit der Begründung ab, dass durch weitere medizinische oder therapeutische
Massnahmen keine namhafte Besserung mehr erreicht werden könne und stellte die
Heilbehandlungsleistungen ein (UV-act. 79). Am 12. Januar 2015, mithin nach vier
Jahren, meldete der Beschwerdeführer einen Rückfall (UV-act. 110). Er hatte am 3.
September 2014 wegen persistierenden Schulterschmerzen rechts med. pract. N._
(UV-act. 115) und am 19. Dezember 2014 wegen Schulterschmerzen rechts mit einem
Panzergefühl über der Clavicula Dr. J._ konsultiert (UV-act. 108). Es folgten weitere
ärztliche Untersuchungen (durch med. pract. N._ am 3. Dezember 2014 [UV-act.
131/11]; Dr. L._ am 19. Dezember 2014 und 8. Januar 2015 [UV-act. 114]; Dr. J._
am 16. Januar 2015 [UV-act. 119]). Weitere Therapien sind nicht aktenkundig.
Insgesamt kann damit zwar festgehalten werden, dass sich der Beschwerdeführer
während mehrerer Jahre ärztlichen Untersuchungen unterzogen hat, wobei jedoch -
wie dargelegt - eine vierjährige Untersuchungspause bestanden hat und vor allem die
Vielfalt und die Intensität der Therapien während der übrigen Jahre als äussert begrenzt
zu bezeichnen ist. Angesichts der dargelegten Sachlage ist damit - entgegen der
Auffassung der Rechtsvertreterin des Beschwerdeführers - das Kriterium der
ungewöhnlich langen Dauer der ärztlichen Behandlung - wenn überhaupt - nicht in
besonders ausgeprägter Weise erfüllt.
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5.
Damit steht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit fest, dass sich die unbestrittenen
Restfolgen aus dem Unfall vom 12. März 2008 bei dem sich der Beschwerdeführer eine
Claviculafraktur rechts zugezogen hat, seit der Einstellung der
Heilbehandlungsleistungen per Ende Januar 2011 nicht erheblich verschlimmert haben.
In den meisten aktenkundigen ärztlichen Berichten sind vom Beschwerdeführer
geltend gemachte Schmerzen im rechten Schultergelenk sowie eine Einschränkung in
der Beweglichkeit vermerkt, wobei die Schmerzen - abgesehen vom konstanten
"Spannungs- und Schraubstockgefühl bzw. Zwangsjackengefühl" - als eher
bewegungsabhängig und während der Nacht auftretend beschrieben sind (vgl. u.a. UV-
act. 54, 55, 58, 60, 64). Während der vier Jahre nach dem Fallabschluss per Ende
Januar 2011 bis zu den Konsultationen bei med. pract. N._ und Dr. J._ vom 3.
September bzw. 19. Dezember 2014 ohne ärztliche Untersuchungen und
Behandlungen können zudem wesentliche körperliche Schmerzen nicht als
nachgewiesen gelten. Im Rückfallverfahren befand Dr. P._ sodann die vom
Beschwerdeführer beklagten Beschwerden nicht als objektivierbar (UV-act. 150; vgl.
auch Erwägung 3.4.4). Sie waren damit offensichtlich der
Schmerzverarbeitungsstörung geschuldet. Dabei handelt es sich jedoch um eine
psychische Problematik, welche auch dann nicht in die Beurteilung miteinzubeziehen
ist, wenn sie als körperlich imponiert (Urteil des Bundesgerichts vom 9. April 2009,
8C_825/2008, E. 4.6). Angesichts des Gesagten ist also auch das Kriterium der
körperlichen Dauerschmerzen eher zu verneinen. Jedenfalls kann es nicht als in
besonders ausgeprägter Weise erfüllt betrachtet werden.
4.8.
Zusammenfassend ist festzuhalten, dass selbst wenn die Kriterien schwieriger
Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen, ungewöhnlich lange Dauer der
ärztlichen Behandlung sowie körperliche Dauerschmerzen als erfüllt betrachtet würden,
sich jedenfalls keines in besonders ausgeprägter Weise darstellt. Bei dieser Sachlage
ist davon auszugehen, dass die beim Beschwerdeführer von Dr. P._ diagnostizierte
Schmerzverarbeitungsstörung nicht in einem adäquaten Kausalzusammenhang mit
dem Unfall steht. Dies hat zur Folge, dass der Unfall zwar unter Umständen eine
natürlich kausale Teilursache der persistierenden und als Rückfall gemeldeten
Schulterproblematik darstellt, diese ihm aber rechtlich nicht zugerechnet werden kann,
weshalb die Beschwerdegegnerin für die daraus entstandenen Heilbehandlungen keine
Leistungen zu erbringen hat. Eine zusätzliche psychiatrische Begutachtung erübrigt
sich, nachdem der adäquate Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und der
psychischen Problematik ohnehin zu verneinen ist.
4.9.
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 23/23
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
Ein Rückfall liegt nicht vor bzw. unfallkausale Spätfolgen sind nach Lage der Akten
nicht nachgewiesen. Die Beschwerdegegnerin hat das Revisionsbegehren somit zu
Recht abgewiesen.
6.
Im Sinn der vorstehenden Erwägungen ist die Beschwerde abzuweisen. Gerichtskosten
sind keine zu erheben (Art. 61 lit. a ATSG).