Decision ID: 12247f5a-0ea7-5ee1-8b94-df496ebd2162
Year: 2009
Language: de
Court: SG_VSG
Chamber: SG_VSG_001
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

in Sachen
CSS Kranken-Versicherung AG, Recht & Compliance, Tribschenstrasse 21, Postfach
2568, 6002 Luzern,
Beschwerdeführerin,
gegen
IV-Stelle des Kantons St. Gallen, Postfach 368, 9016 St. Gallen,
Beschwerdegegnerin,
und
V._,
Beigeladener,
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vertreten durch Norbert und Brigitta Vergunst-Marty, Thalerstrasse 12, 9422 Staad SG,
betreffend
medizinische Massnahmen (Ergotherapie) i.S. V._ (Ziff. 404 GgV)
Sachverhalt:
A.
A.a V._, geboren 2000, wurde im Dezember 2007 zum Bezug von IV-Leistungen
angemeldet. Es wurden medizinische Massnahmen in Form von Ergo- und
Psychotherapie beantragt. Seine Eltern gaben an, er verfüge über keine gut
ausgeprägte Feinmotorik, leide vermutlich unter ADS und lege zu Hause und in der
Schule ein schwieriges Verhalten an den Tag. Die Behinderung bestehe seit dem
Kindergarteneintritt (act. G 4.1).
A.b Im Arztbericht vom 22. Januar 2008 diagnostizierten die Kinder- und
Jugendpsychiatrischen Dienste St. Gallen (KJPD) ein frühkindliches POS mit
hyperaktivem Verhalten im Sinne der IV; Teilleistungsschwächen in der Grob- und
Feinmotorik, der tatktilkinästhetischen und auditiven Erfassung; eine emotionale
Störung mit Trennungsangst des Kindesalters; eine Artikulationsstörung sowie eine
enuresis nocturna, in Remission. Es liege das Geburtsgebrechen Ziff. 404 vor, diese
Diagnose sei erstmals am 9. August 2007 durch Dr. med. A._ von den KJPD gestellt
worden (act. G 4.7). Auf Anfrage der IV-Stelle empfahl der Regionale Ärztliche Dienst
der Invalidenversicherung (RAD) am 28. März 2008 eine Rückfrage bei den KJPD, da
der betreffende Bericht zwar kumulativ die geforderten Befunde für ein
Geburtsgebrechen Ziff. 404 festhalte, aber nicht beschreibe, wie er sie im einzelnen
erfasst habe (act. G 4.11). Im Arztbericht vom 20. Mai 2008 hielten die KJPD an der
Diagnose des Geburtsgebrechens Ziff. 404 fest und führten die festgestellten
Störungen auf (act. G 4.18). Im Bericht vom 29. Juli 2008 führte Dr. med. B._ von der
Pädiatrischen Klinik des Ostschweizer Kinderspitals aus, bezüglich der POS-Diagnostik
sei kürzlich eine neuropsychologische Untersuchung durch C._ durchgeführt worden.
Diese habe eine der Norm entsprechende allgemeine intellektuelle Leistungsfähigkeit,
eine deutliche Artikulationsstörung, eine feinmotorische Koordinationsstörung, eine
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Antriebsstörung, ein reduziertes Gedächtnis sowie spezifische Schwächen im Bereich
der Aufmerksamkeit und der Konzentration ergeben. Eine Beeinträchtigung der
Affektivität sei zum jetzigen Zeitpunkt nicht vollständig gegeben, so dass sie zum
jetzigen Zeitpunkt noch keine Anmeldung für das Geburtsgebrechen Ziff. 404
vorgesehen hätten (act. G 4.21).
A.c Mit Vorbescheid vom 1. Oktober 2008 stellte die IV-Stelle dem Versicherten in
Aussicht, dass ihm keine Kostengutsprache für medizinische Massnahmen erteilt
werde (act. G 4.28). Hiergegen erhoben der Versicherte, vertreten durch seine Eltern
(act. G 4.31), sowie die CSS Kranken-Versicherung AG (CSS) als Krankenversicherung
des Versicherten (act. G 4.32) am 29. Oktober 2008 je Einwand.
B.
Mit Verfügung vom 17. November 2008 entschied die IV-Stelle gemäss Vorbescheid
und lehnte die Kostengutsprache für medizinische Massnahmen ab. Nach den
medizinischen Unterlagen liege kein von der Invalidenversicherung anerkanntes
Geburtsgebrechen vor. Auch die Anspruchsvoraussetzungen für eine
Kostengutsprache nach Art. 12 IVG fehlten (act. G 4.33).
C.
C.a Mit Eingabe vom 11. Dezember 2008 erhebt die CSS Beschwerde und
beantragt, die Verfügung vom 17. November 2008 sei aufzuheben. Die
Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, dem Versicherten medizinische Massnahmen
im Rahmen des Geburtsgebrechens Ziff. 404 zuzusprechen. Eventualiter sei die Sache
zu weiteren Abklärungen an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. Zur Begründung
macht sie im Wesentlichen geltend, beim Versicherten sei die Diagnose eines POS zu
Unrecht verneint worden. Es sei nicht nachvollziehbar, dass die Beschwerdegegnerin
das Vorliegen einer Störung des Verhaltens (im Sinn krankhafter Beeinträchtigungen
der Affektivität oder der Kontaktfähigkeit) verneine. Der RAD selbst könne eine
Beeinträchtigung der Affektivität gemäss Einschätzung vom 16. (richtig: 26.) September
2008 nicht verneinen (act. G 1).
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C.b Mit Beschwerdeantwort vom 18. Februar 2009 beantragt die Beschwerdegegnerin
die Abweisung der Beschwerde. Zur Begründung bringt sie im Wesentlichen vor, es sei
nicht nachvollziehbar, weshalb die Beschwerdeführerin geltend mache, die IV-Stelle
habe die Aberkennung einer Störung des Verhaltens in keiner Art und Weise begründet.
Wenn eine Störung nicht vorhanden sei, könne nur festgehalten werden, dass diese
Voraussetzung nicht erfüllt sei. Das Vorliegen des Normalfalls werde vermutet.
Derjenige, der ein Abweichen vom Normalfall geltend mache, müsse Beweise
erbringen; das mache die Beschwerdeführerin jedoch nicht. Wutausbrüche kämen bei
jedem Kind vor und deuteten eher auf eine gesunde Entwicklung hin (act. G 4).
C.c Mit Eingabe vom 12. März 2009 hält die Beschwerdeführerin an ihren Anträgen fest
und verzichtet auf weitere Ausführungen (act. G 6).
C.d Am 17. März 2009 werden die Eltern des Versicherten zum Verfahren beigeladen
(act. G 7).
C.e Am 24. März 2009 teilt die Beschwerdegegnerin mit, nachdem am 2. und 4. März
2009 eine neuropädiatrische und eine neuropsychologische Untersuchung erfolgt
seien, habe das Ostschweizer Kinderspital am 12. März 2009 eine neues Gesuch
betreffend Geburtsgebrechen Ziff. 404 eingereicht. Im vorliegenden Verfahren sei
allerdings der Sachverhalt bis und mit Verfügung vom 17. November 2008
massgebend. Sie (die Beschwerdegegnerin) werde das neue Gesuch bearbeiten,
sobald das vorliegende Beschwerdeverfahren erledigt sei (act. G 8).

Erwägungen:
1.
1.1 Nach Art. 13 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG; SR 831.20)
haben Versicherte bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung
von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 ATSG) notwendigen medizinischen Massnahmen
(Abs. 1). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen
gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von
geringfügiger Bedeutung ist (Abs. 2). Gemäss Art. 1 der Verordnung über
Geburtsgebrechen (GgV; SR 831.232.21) gelten als Geburtsgebrechen im Sinn von
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Art. 13 IVG solche Gebrechen, die bei vollendeter Geburt bestehen. Der Zeitpunkt, in
dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (Abs. 1). Die
Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang der GgV aufgeführt (Abs. 2).
1.2 Ziff. 404 GgV Anhang umschreibt als Geburtsgebrechen kongenitale Hirnstörungen
mit vorwiegend psychischen und kognitiven Symptomen bei normaler Intelligenz
(kongenitales infantiles Psychosyndrom, kongenitales hirndiffuses psychoorganisches
Syndrom, kongenitales hirnlokales Psychosyndrom), sofern sie mit bereits gestellter
Diagnose als solche vor Vollendung des neunten Altersjahres behandelt worden sind.
1.3 Hirnstörungen im Sinne von Ziff. 404 GgV Anhang können sowohl angeboren (prä-
oder perinatal entstanden) als auch nachgeburtlich erworben sein. Von Bedeutung ist
daher nicht nur, ob ein POS als solches vorliegt, sondern auch, ob es angeboren ist.
Nach der konstanten Rechtsprechung beruhen die in der Ziff. 404 genannten
Voraussetzungen auf der medizinisch begründeten und empirisch belegten Annahme,
dass das Gebrechen vor Vollendung des neunten Altersjahres diagnostiziert und
behandelt wird, wenn es angeboren ist (vgl. BGE 122 V 120 E. 3a/cc und dd).
1.4 Nach der Verwaltungspraxis können die Voraussetzungen von Ziff. 404 GgV
Anhang als erfüllt gelten, wenn vor dem neunten Geburtstag mindestens Störungen
(erstens) des Verhaltens im Sinn krankhafter Beeinträchtigung der Affektivität oder der
Kontaktfähigkeit, (zweitens) des Antriebs, (drittens) des Erfassens (perzeptive, kognitive
oder Wahrnehmungsstörungen), (viertens) der Konzentrationsfähigkeit sowie (fünftens)
der Merkfähigkeit ausgewiesen sind. Diese Symptome müssen kumulativ
nachgewiesen sein; sie müssen jedoch nicht unbedingt gleichzeitig vorhanden sein,
sondern können unter Umständen sukzessive auftreten. Wenn bis zum neunten
Geburtstag nur einzelne der erwähnten Symptome ärztlich festgestellt werden, sind die
Voraussetzungen für Ziff. 404 GgV Anhang nicht erfüllt (Rz 404.5 des vom Bundesamt
für Sozialversicherung erlassenen Kreisschreibens über die medizinischen
Eingliederungsmassnahmen in der Invalidenversicherung [KSME] in der ab 1. Januar
2009 gültigen Fassung).
2.
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2.1 Vorliegend geht aus den Akten hervor und ist im Übrigen unbestritten, dass sowohl
die Diagnose als auch die Behandlung des POS vor Vollendung des neunten
Altersjahrs des Versicherten erfolgt sind. Umstritten ist jedoch, ob diese Diagnose zu
Recht gestellt wurde, d.h. ob bzw. wann diesbezüglich alle gemäss Verwaltungspraxis
erforderlichen Symptome (vgl. E. 1.4) vorlagen.
2.2 Die Beschwerdegegnerin verneint unter Hinweis auf den Bericht von Dr. B._ vom
29. Juli 2008 (act. G 4.21) das Vorliegen einer Beeinträchtigung der Affektivität (vgl. act.
G 4.25). Dies vermag jedoch nicht zu überzeugen. So wird in diesem Bericht bezüglich
der POS-Diagnostik auf eine (ebenfalls am Ostschweizer Kinderspital) durchgeführte
neuropsychologische Untersuchung durch C._ verwiesen, die eine der Norm
entsprechende allgemeine intellektuelle Leistungsfähigkeit, eine deutliche
Artikulationsstörung, eine feinmotorische Koordinationsstörung, eine Antriebsstörung,
ein reduziertes Gedächtnis sowie spezifische Schwächen im Bereich der
Aufmerksamkeit und Konzentration ergeben habe. Der neuropsychologische Bericht
von C._ ist in den Akten jedoch nicht vorhanden. In diesem Zusammenhang ist
unklar, ob die Aussage im Bericht von Dr. B._, wonach eine Beeinträchtigung der
Affektivität zum jetzigen Zeitpunkt nicht vollständig gegeben sei, auf den Ergebnissen
der neuropsychologischen Untersuchung fusst oder ob es sich dabei um die (allenfalls
von C._ abweichende) Auffassung von Dr. B._ handelt. Für letzteres spricht der
Umstand, dass der Neuropsychologe C._ den Eltern des Versicherten mit Schreiben
vom 17. Oktober 2008 - und damit vor der Durchführung weiterer Untersuchungen -
mitteilte, ihm erschienen die Bedingungen für die Anerkennung eines infantilen POS
aufgrund seiner testpsychologischen Abklärung und der Anamnese erfüllt zu sein (act.
G 4.31-3). Auch Dr. med. D._ vom RAD hielt es in seiner Stellungnahme vom 26.
September 2008 für fraglich, ob noch keine Störung der Affektivität und
Kommunikation vorliege (act. G 4.26). Vorliegend kann jedoch auf den Beizug des
Berichts von C._ bzw. auf die Durchführung weiterer Abklärungen verzichtet werden.
Die KJPD hatten bereits in ihren Berichten vom 22. Januar 2008 (act. G 4.7-3) und 20.
Mai 2008 (act. G 4.18-1) unter "Störungen des Verhaltens" festgehalten, der
Versicherte zeige psychosomatische Reaktionen (Erbrechen) auf neue unklare
Situationen und Spannungen in seinem Umfeld und im Kindergarten. Bei ihren (der
KJPD) Beobachtungen sei eine deutliche Impulsivität aufgetreten, die sich in
Wutausbrüchen und stetigem Streiten mit den Geschwistern geäussert habe. Es wurde
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darauf hingewiesen, dass die Verhaltensauffälligkeiten speziell während der längeren
Beobachtung in der psychotherapeutischen Situation deutlicher geworden seien,
weshalb der Versicherte bei der IV angemeldet worden sei. Bereits die
Schulpsychologin hatte in ihrem Bericht vom 25. Juni 2007 festgehalten, der
Versicherte zeige sehr häufig psychosomatische Reaktionen, weshalb eine Anmeldung
bei den KJPD angezeigt sei (act. G 4.9-2). Gestützt auf diese Berichte ist daher mit
überwiegender Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass beim Versicherten - neben
den übrigen geforderten Symptomen, die unbestrittenermassen vorliegen - auch eine
krankhafte Beeinträchtigung der Affektivität gegeben ist. Entgegen der Auffassung des
RAD (vgl. act. G 4.26) gibt es in den Akten keine Anhaltspunkte dafür, dass diese
Störung der Affektivität nicht im Zusammenhang mit dem POS steht, sondern im
Rahmen "einer anderen familiären Situation" erfolgt.
2.3 Zusammengefasst liegen damit sämtliche von der Verwaltungspraxis geforderten
Symptome (vgl. E. 1.4) vor. Zudem erfolgte sowohl die Diagnose als auch die
Behandlung des POS vor Vollendung des neunten Altersjahrs des Versicherten. Damit
ist von einem angeborenen POS auszugehen, weshalb die Voraussetzungen einer
Leistungszusprechung nach Art. 13 IVG erfüllt sind. Behandlungskosten werden ab
gestellter Diagnose übernommen (Rz 404.7 KSME). Die Diagnose wurde am 9. August
2007 erstmals durch Dr. med. R. A._ von den KJPD gestellt und am 20. Januar bzw.
20. Mai 2008 durch die KJPD bestätigt. Inzwischen schliesst sich auch Dr. B._ vom
Ostschweizer Kinderspital dieser Beurteilung an, wie dessen Bericht vom 5. März 2009
zu entnehmen ist (act. G 8.1). Die Beschwerdegegnerin wird zu prüfen haben, welche
Therapien zur Behandlung des Geburtsgebrechen Ziff. 404 GgV Anhang von ihr zu
übernehmen sind. Zu diesem Zweck ist die Sache an die Beschwerdegegnerin
zurückzuweisen.
3.
3.1 Im Sinne der vorstehenden Erwägungen ist die Beschwerde unter Aufhebung der
angefochtenen Verfügung vom 17. November 2008 gutzuheissen und dem
Versicherten sind Leistungen nach Art. 13 IVG zur Behandlung des Geburtsgebrechens
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3.2 Angesichts des Unterliegens der Beschwerdegegnerin rechtfertigt es sich, ihr die
Gerichtskosten, die nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert
festgelegt werden (Art. 69 Abs. 1 IVG), gesamthaft aufzuerlegen (vgl. Art. 95 Abs. 1
VRP/SG). Eine Entscheidgebühr von Fr. 600.-- erscheint angemessen. Der
Beschwerdeführerin ist der geleistete Kostenvorschuss von Fr. 600.--
zurückzuerstatten.
3.3 Eine Parteientschädigung ist nicht zuzusprechen (Entscheid des
Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 1. Dezember 2005, IV 2005/80; vgl.
auch Art. 68 Abs. 3, der für das kantonale Verfahren analog angewendet werden kann).
Demgemäss hat das Versicherungsgericht
im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 53 GerG