Decision ID: 5e94da3c-c19e-5593-9992-6b9e29b390d1
Year: 2016
Language: de
Court: ZH_SVG
Chamber: ZH_SVG_001
Canton: ZH
Region: Zürich
Law Area: social_law

Sachverhalt:
1.
X._
, geboren 1963, war ab 1. November 2012 bei
Y._
mit Sitz in
Z._
als Geschäftsfüh
rerin
angestellt. Der Arbeitgeber hatte für seine Beleg
schaft bei der CSS Versicherung
AG
(nachfolgend: CSS)
eine
Krankentag
geldversicherung
abgeschlossen
(
Krankentaggeldversicherung für Kleinunter
nehmen
mit einer Leistungsdauer von 730 Tagen unter Beachtung einer Warte
frist von 14 Tagen
,
Police Nr. 10-010-080-495
;
vgl.
Urk.
2/1,
Urk.
7/1,
Urk.
7/3).
Ab 11. März 2013 war die Versicherte krankheitsbedingt arbeitsun
fähig.
Die Erkrankung der Versicherten machte unter anderem eine stationäre Behandlung in der
A._
erforderlich. Sie dauerte vom
3. Juni bis
zum
5. Juli 2013 (Urk. 2/6).
Die CSS erbrachte
unter Beachtung der Wartefrist von 14 Tagen
die vereinbarten Taggeldleistungen bis und mit
dem
31. Oktober 2013 (Urk. 2/2
/1-6
).
Die Einstellung der Taggeldleistungen per Ende Oktober 2013
(vgl.
Urk.
2/8)
stützte die CSS auf das von ihr eingeholte vertrau
ensärztliche Gutachten von
Dr.
med.
dipl.
Psych.
B._
vom 11.
Oktober 2013 (Urk. 2/7, vgl. auch
Urk.
7/25).
2.
Am 3. September 2014 erhob die Versicherte gegen die CSS Klage
mit dem R
echtsbegehren, es seien ihr für den Monat November 2013 Krankentaggelder
in der Höhe von Fr. 9‘369.60 zu bezahlen, zuzüglich
5 %
Zins
ab
dem 1.
Dezember 2013 (Urk. 1). Die CSS beantr
agte in der Klageantwort vom 9.
Oktober 2014 die Abweisung der Klage (Urk. 6). Am 20. Juni 2016 verzich
teten die Parteien auf die Durchführung einer Verhandlung (Urk. 9).
Auf die Ausführungen der Parteien und die Akten wird, soweit erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen.
Die Einzelrichterin

zieht in Erwägung:
1.
Da der Streitwert Fr. 20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der
Beschwerde
in
die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11
Abs.
1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht).
2.
2.1
Grundlage der ausgerichteten und auch der noch strittigen Leistungen ist eine Taggeldversicherung im Sinne einer Zusatzversicherung
zur sozialen Kranken
versicherung nach dem Bundesgesetz übe
r die Krankenversicherung (KVG; vgl.
Urk.
7/1). Diese Versicherungen
unterstehen nach Art. 12 Abs. 3 KVG dem Bun
desgesetz über den Versicherungsvertrag (VVG). Die Kantone können gestützt auf Art. 7 der Schweizerischen Zivilprozessordnung (ZPO) ein Gericht bezeich
nen, welches als einzige kantonale Instanz für Streitigkeiten in diesem Gebiet sachlich zuständig ist. Im Kanton Zürich liegt die
Zuständigkeit beim Sozial
versi
cherungsgericht (§ 2 Abs. 2 lit. b
GSVGer
).
2.2
Die für das Sozialversicherungsgericht verbindliche Regelung der örtlichen Zu
ständigkeit im Bereich der Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversi
cherung findet sich in Art. 32 der Schweizerischen Zivilprozessordnung (ZPO). Demnach ist bei Streitigkeiten aus Konsumen
tenverträgen für Klagen der Kon
sumentin oder des Konsumenten das Gericht am Wohnsitz oder Sitz einer der Parteien zuständig (Art. 32 Abs. 1 lit. a ZPO).
Diese gesetzliche Zuständigkeits
regelung
findet
in den
Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB), die
auf die
Versicherungspolice
anwendbar sind, ihre Entsprechung (
Urk.
7/2 S. 9
Art. 23).
Der Kläger hat seinen Wohnsitz im Kanton Zürich; damit ist die örtliche Zuständigkeit des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich gegeben.
2.3
Das Verfahren richtet sich nach der ZPO, wobei das einfache Verfahren zur An
wendung gelangt (Art. 243 Abs. 2 lit. f ZPO) und die Klage direkt beim Gericht anhängig zu machen ist (BGE 138 III 558 E. 3.2 und 4.6). Das Gericht darf einer Partei nicht mehr und nichts anderes zusprechen, als sie verlangt, und nicht weniger, als die Gegenpartei anerkannt hat (Art. 58 ZPO). Es stellt den Sachver
halt von Amtes wegen fest (Art. 247 Abs. 2 lit. a i.V.m. Art. 243 Abs. 2 lit. f ZPO)
, erhebt von Amtes wegen Beweis (Art. 153 i.V.m. Art. 247 Abs. 2 lit. a ZPO) und bildet seine Überzeugung nach freier Würdigung der Beweise (Art. 157 ZPO).
3.
3.1
Die Klägerin
war, was unbestritten ist, gemäss nicht datierter Arbeits
-
unfähigkeits
meldung
ab 11. März 2013 krankheitsbedingt arbeitsun
fähig
. (Urk. 2/1). Im Bericht vom 31. Mai 2013
bescheinigte
Dr.
med.
C._
, Fachärztin für Innere Medizin FMH,
eine vollständige
Arbeitsunfähigkeit ab
dem
11. März
bis am 20. März
2013
, eine Arbeitsunfähigkeit von 50 % ab dem 21. März bis zum 30. April 2013 und wiederum eine vollständige Arbeits
unfähigkeit ab dem 1. Mai 2013 (Urk. 7/11 S. 2
Ziff.
8). Die Taggeldzahlungen korrespondieren mit diesen Angaben (vgl.
Urk.
2/2
/1-6
). Sodann führte
Dr.
C._
aus,
die Klägerin leide an einer Stressfolgeerkrankung bei anhaltender
beruflicher
Belastungssituation. Seit dem Antritt
ihrer
Stelle sei
sie
einer erheblichen Belastung ausgesetzt gewesen.
Es hätten sich viele Überstun
den kumuliert, aber die Arbeit habe nicht reduziert werden können. In der Folge seien Müdigkeit, Schwächegefühl, Antriebslosigkeit sowie eine depressive Stimmungslage aufgetreten. Unter adäquater Behandlung sei die Prognose gut.
Geplant sei eine stationäre Behandlung in
der
A._
(Urk. 7/11 S. 1).
3.2
Dr.
med.
D._
,
Fachärztin FMH für Psychiatrie und Psychotherapie,
Oberärz
tin
der
A._
, führte im A
u
strittsbericht
vom 8. Juli 2013
aus, die Klägerin sei ab dem 3. Juni bis zum 5. Juli 2013 stationär in der Klinik behandelt worden.
Sie leide an einer Anpassungsstörung (ICD-10 F43.2) und Problemen mit Bezug auf Schwierigkeiten bei der Lebensbewältigung
(ICD-10 Z73).
Seit längerem sei s
ie müde und erschöpft gewesen. Mit dem Stellen
wechsel per November 2012 habe sich der Zustand verschlechtert. Sie habe einen Arbeitsweg von rund vier Stunden
täglich
gehabt und habe zwischen 10 und 12 Stunden arbeiten müssen. Sie habe keinen Ausgleich mehr gefunden. Zudem sei sie von der neuen Tätigkeit als solcher enttäuscht gewesen. Im März 2013 habe sie nicht mehr gekonnt und sei zunächst zwei Wochen krankge
schrieben gewesen. Dann habe sie die Arbeit wieder im Umfang von 50 % auf
genommen, was aber nicht gegangen sei. Seit 1. Mai 2013 sei sie wieder voll
umfänglich krankgeschrieben und der Arbeitgeber habe das Arbeitsverhältnis zwischenzeitlich gekündigt.
Zu Beginn der Behandlung habe die Klägerin tiefe Scham, Wut und Selbstzweifel wegen ihres Scheiterns am Arbeitsplatz gezeigt. Es sei gut möglich
gewesen, an der grundlegenden S
elbstwertproblematik der Beschwerdeführerin zu arbeiten.
Die
se
Selbstwert
-
problematik
habe die Klägerin
seit der Kindheit
durch vermehrte Leistung und Ehrgeiz kompensiert. Im Laufe der Behandlung habe sie herausfinden können, dass ihre Stärken und Interessen
gemäss ihrer ursprünglichen beruflichen Ausbildung zur Sozialpädagogin eher im betreuerischen und therapeutischen Bereich lägen. Seit sie in der Geschäfts
führung und damit eher in einem wirtschaftlichen Umfeld tätig
gewesen
sei, habe sich eine Frustration entwickelt und sie habe sich von sich selbst entfernt. Im Allgemeinen zeige die Klägerin aber ein gefestigtes und ausgeglichenes Persönlichkeitsprofil. Bis zum Austritt aus der Klinik habe sich Klägerin deutlich stabilisieren können und habe bereits Pläne für die Zukunft gehabt. Sie habe beabsichtigt, sich bis zum Ablauf der Kündigungsfrist beruflich neu zu orien
tieren und entsprechend beraten und coachen zu lassen
(Urk. 2/6 S. 1 und S. 3).
3.3
Am
13. August 2013 berichtete
Dr.
C._
, seit der stationären Behand
lung
habe sich der psychische Zustand der Klägerin verbessert. Sie se
i aber noch immer rasch erschöpfbar. Es bestehe nach wie vor eine vollständige Arbeitsun
fähigkeit
.
Ab 1. September 2013 könnte versuchsweise die Arbeit wieder aufge
nomme
n werden (Urk. 7/14 S. 2 und S.
2 f.).
3.4
Am 9. September 2013 bot die Beklagte die Klägerin zur vertrauensärztlichen Untersuchung bei
Dr.
B._
am 25. September 2013 auf (Urk. 7/18).
Dr.
B._
erstattete das Gutachten am 11. Oktober 2013. Er
diagnostizierte eine
Anp
as
sungsstörung
mit depressiver R
eaktion (ICD-10 F43.20) bei Problemen am Arbeitsplatz (Vorgesetzte und Mitarbeiter, ICD-10 Z56.4) und schwierigen Arbeitsbedingungen
(lange Fahrwege; ICD-10 Z56.5) und führte aus,
d
ie Kläge
rin sei beruflich im medizinischen Bereich engagiert, ebenso aber auch privat auf der Basis von Vereinszugehörigkeiten
in
medizinisch-onkologischen Netz
werken (Vorstandstätigkeiten). Dies habe nebst den langen Fahrtwegen zu einem Übermass an psychischer und auch physischer Belastung geführt. Als
am neuen Arbeitsplatz Probleme
mit Mitarbeitern aufgetreten sei
en
(der Präsident des Verbandes habe sie als Geschäftsführerin gewollt,
nicht aber
die Mitarbeiter) sei bei der Klägerin die psychische Abwehr zusammengebrochen.
Bei noch bestehendem Konzentrationsmangel und einer leichten Verlangsamung des Denkens könne von einer Arbeitsfähigkei
t von mindestens 40 % ab dem 1.
September 2013, von 60 % ab dem 1. O
ktober 2013, von 80 % ab dem 1.
November 2013 und von einer vollen Arbeitsfähigkeit ab dem 1. Dezember 2013 ausgegangen werden.
Die Klägerin habe die Einnahme von Psychophar
maka abgelehnt, obschon eine solche Behandlung zumutbar gewesen wäre. Da das psychische Leiden nur
geringgradig
ausgeprägt sei,
bleibe offen
, ob ein
medikamentöser Einsatz überhaupt angezeigt gewesen wäre.
Dass es ohne medikamentöse Behandlung zu einer Besserung gekommen sei, spreche dafür, dass keine namhafte psychiatrische Erkrankung vorgelegen habe, die eine längerfristige Arbeitsunfähigkeit rechtfertigen würde.
N
ach der Entlassung aus der stationären Behandlung im Juli 2013
habe die Klägerin
erst im September 2013 eine ambulante Weiterbehandlung aufgenommen. Inwieweit aber die Klä
gerin hierfür die Verantwort
ung zu tragen habe, sei unklar
(Urk. 2/7 S. 13 ff.
Ziff.
5 ff.).
Gestützt auf dieses Gutachten stellte die Beklagte die
Taggeldleis
tungen
per Ende Oktober 2013 ein (
vgl.
Urk. 2/
8
).
3.5
Die Klägerin stützt
ihre Klage
auf die Beurteilung von
Dr.
med.
E._
,
Ober
ärztin
am Psychiatriezentrum
F._
. Im Attest
vom 22.
Oktober
2013
gab
Dr.
E._
auch für die Zei
t ab dem 1. bis und mit dem 30.
November 2013 eine vollständige Arbeitsunfähigkeit
an
(Urk. 7/26)
und im Bericht vom
5. Dezember 2013
führte sie aus, die Klägerin befinde sich seit
9.
September 2013
bei ihr in ambulanter Behandlung.
Nach einer hinreichenden Stabilisierung im Rahmen der stationären Behandlung
in
G._
sei es nach der Entlassung als Folge der Konfrontation mit dem Alltag und der problematischen
Lebenssitua
tion
zu Hause zu einer Verschlechterung des psychischen Zustandes
mit Nieder
geschlagenheit, innerer Unruhe, Stimmungsschwankungen, Weinen, Antriebs
losigkeit, Erschöpfung, mangelnder Belastbarkeit und Zukunftsangst sowie mit Schuld- und Insuffizienzgefühlen gekommen. Im Rahmen eng
-
maschiger
Thera
piegespräche
habe mittlerweile wieder eine Stabilisierung erreicht werden kön
nen. Psychopharmaka gegenüber sei die Klägerin skeptisch eingestellt. Ursache der psychischen Erkrankung sei die berufliche Überlastung gewesen. Diese habe zu einer psycho-physischen Überforderung geführt.
Für die Zeit bis
zum
30. November 2013 sei von einer vollständigen Arbeitsunfähigkeit auszugehen. Die Klägerin habe genügend Zeit gebraucht, um sich psychisch zu rehabilitieren. Erst dies habe die Wiederaufnahme einer Arbeitstätigkeit ermöglicht. Eine medikamentöse Behandlung hätte eine Stabilisierung möglicherweise beschleu
nigt. Erfahrungsgemäss könne bei einer antidepressiven Medikation jedoch erst zwei bis vier Wochen nach Behandlungsbeginn mit einer Wirkung gerechnet werden. Jedes psychopharmakologische Medikament könne zudem potenziell unerwünschte Nebenwirkungen zeigen
(Urk.
7/32 S.
1 f.)
.
4.
4.1
Der Austrittsbericht der
A._
vom 8. Juli 2013 enthält
-
entgegen der Auffassung
der Beklagten (
Urk.
6 S. 1 ad. 4.2)
-
keine Angaben zur Arbeitsfähigkeit.
Erwähnt sind
darin
eine deutliche Stabilisierung des Zustandes der Klägerin und deren Absicht, die Kündigungsfrist zur beruflichen Neuorientierung zu nutzen (Urk. 2/6 S. 3). Zur Arbeitsfähigkeit nach der Ent
lassung aus der stationären Behandlung äusserte sich
erstmals die
Hausärztin
Dr.
C._
im Bericht vom 13. August 2013. Sie
erachtete versuchsweise eine Arbeitsaufnahme ab September 2013 für möglich
(Urk. 2/5).
Dr.
E._
wies darauf hin, die Konfrontation mit dem Alltag nach der Entlassung aus der stationären Behandlung habe wiederum zu einer Verschlechterung des Zustan
des geführt mit Symptomen von
innerer Unruhe, Stimmungsschwankungen, Antriebslosigkeit, mangelnder Belastbarkeit etc. (Urk. 7/32 S. 1
Ziff.
1
).
Die Beklagte wandte ein,
Dr.
B._
habe für die Zeit nach dem Klinikaustritt keine Verschlechterung festgestellt (vgl.
Urk.
6 S. 6). Effektiv hielt
Dr.
B._
in seinem Gutachten
nur
fest, er habe für die Zeit nach dem Klinikaustritt keine deutliche Verschlechterung feststellen können (Urk. 2/7 S. 13
Ziff.
5). Darüber hinaus erwähnte auch
Dr.
B._
verschiedene noch vorhandene Symptome mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit (Urk. 2/7 S. 14 f.
Ziff.
9).
Dr.
E._
hielt sodann fest,
sie erachte die Attestierung einer vollständigen Arbeitsunfähigkeit bis Ende November 2013 als indiziert, um der Klägerin genügend Zeit für ihre Rehabili
tation zu geben, als Basis für die Wiederaufnahme
ihrer
beruflichen Tätigkeit (Urk. 7/32 S. 2
Ziff.
4). Demgegenüber
kam
Dr.
B._
zum Schluss,
in Würdi
gung der von der Klägerin geschilderten
Restsymptome
(
namentlich Konzentra
tionsmangel
und Verlangsamung des Denkens)
sei
die Arbeitsfähigkeit stufen
weise zu steigern (40 % ab 1. September 2013, 60 % ab 1. Oktober 2013, 80 % ab 1. November 2013 und 100
%
ab 1. Dezember
2012;
Urk.
2/7 S. 14
Ziff.
9).
4.2
Dass sich der zunächst kompensierte psychische Zustand (vgl. Urk. 2/6 S. 3) nach der Entlassung aus der stationären Behandlung
aufgrund
der Konfron
tation mit dem Alltag zunächs
t wiederum verschlechterte, wie
dies Dr.
E._
berichtete (
Urk.
7/32 S. 1
Ziff.
1 und 3)
,
wird
durch die Darlegungen von
Dr.
B._
keineswegs ausgeschlossen.
Auch
Dr.
C._
wies im Bericht vom 13. August 2013 darauf hin, die Klägerin sei weiterhin rasch erschöpfbar (Urk. 2/5 S. 2
Ziff.
6.2).
Zutreffend ist, dass die Klägerin nicht unmittelbar ab Klinikaustritt eine ambulante Nachbehandlung antrat, sondern erst im Septem
ber 2013
(vgl.
Urk.
7/32 S. 1
Ziff.
1)
.
Dr.
B._
wies auf diesen Umstand hin, erkannte aber keinen nachweislichen Zusammenhang
mit
der noch bestehenden Arbeitsunfähigkeit (vgl.
Urk.
2/7 S. 15
Ziff.
9).
D
ie ambulante
Behandlung
bei
Dr.
E._
führte
zunehmend
zur erwünschten
Stabilisierung (
Urk.
7/32 S. 1
Ziff.
1)
. Dies
e
Behandlung
dauerte bereits an, als
Dr.
B._
die Klägerin am
25. September 2013 vertrauensärztlich untersuch
te
,
dabei die
Vorakten
detailliert würdigte
(Urk.
2/7 S. 1 ff.) und ausführlich die
Anamnese und
die Befunde erhob
(Urk. 2/7 S. 4 ff.
).
Die Klägerin schilderte anlässlich dieser Untersuchung keine s
ehr ausgeprägten Symptome mehr
. Vor diesem Hinter
-
grund
ist die
prog
nostische
Beurteilung der Arbeitsfähigkeit durch
Dr.
B._
grundsätzlich
nach
vollziehbar
. Mit der
Abstufung
trug er dem
Umstand der noch
nicht ausreichen
den
Stabilisierung Rechnung.
4.3
Den effektiven Verlauf der erwarteten Stabilisierung vermochte
Dr.
B._
nicht zu beurteilen.
Eine weitere Untersuchung der Klägerin durch ihn erfolgte nicht. Über den Verlauf machte
Dr.
E._
, die die Klägerin weiterhin behandelte, Angaben.
Ihren Darlegungen
vom 5. Dezember 2013
ist zu entnehmen, dass
die angestrebte, für eine Wiederaufnahme der Berufstätigkeit nötige Stabilisierung zeitlich nicht im
von
Dr.
B._
prognostizierten Ausmass erreicht werden konnte
(Urk. 7/32 S. 1
Ziff.
1)
.
A
uch
Dr.
B._
rechnete mit einem
von seiner Prognose
unter Umständen
abweichende
n
tatsächliche
n
Verlauf
und
hielt fest,
diesfalls
sei
eine
weitere
Überprüfung
nötig
(Urk. 2/7 S. 15
Ziff.
13).
Eine wei
tere Überprüfung durch
ihn
ist
angesichts der schlüssigen Darlegungen von
Dr.
E._
entbehrlich. Zwar handelt es
sich bei ihr um die behandelnde Ärztin, deren Aussagen rechtsprechungsgemäss unter Umständen mit einer gewissen Zurückhaltung zu wü
rdigen sind
(vgl.
Urk.
6 S. 5). Es bestehen jedoch keine Anhaltspunkte dafür,
Dr.
E._
habe die Arbeitsfähigkeit
unter Ausseracht
lassung der tatsächlichen Umstände
primär im Interesse der Klägerin gewürdigt. Gemäss ihren Ausführungen zeigten sich die Restsymptome im Verlauf der Behandlung
zunächst noch so
ausgeprägt, dass sie sich veranlasst sah, noch bis Ende November 2013, und damit eine einen Monat über die von der Klägeri
n anerkannte Dauer hinaus, eine
vollständige Arbeitsunfähig
keit zu attestieren. An der Angemessenheit der Beurteilung ist
aufgrund der gesamten Umstände
nicht zu zweifeln.
Es ist nach dem Gesagten mit überwiegender Wahrschein
lichkeit davon auszugehen, dass die Klägerin
über die unbestrittene
volle Arbeitsunfähigkeit im Oktober 2013 (vgl.
Urk.
2/2/6) hinaus auch im November 2013 noch arbeitsunfähig war.
Eine Verletzung der Schadenminderungspflicht im Sinne der AVB (vgl. 19.5 und Art. 19.13) bewirkte die Nichteinnahme von Psychopharmaka entgegen der Auffassung der Beklagten (vgl.
Urk.
6 S. 10) nicht, nachdem
Dr.
B._
festgehalten hatte, ob eine medikamentöse Behand
lung überhaupt angezeigt gewesen wäre, bleibe angesichts der Ausprägung des psychischen Leidens offen (vgl. vorstehende E. 3.4).
4.4
Das versicherte Taggeld beträgt unbestritte
nermassen
Fr.
390.40
(vgl. Urk.
2/2/1-6). Von der Versicherung gedeckt sind
maximal
80 %
(vgl.
Urk.
7/1 S. 3), das heisst
Fr.
312.3
2.
Bei vollständiger Arbeitsunfähigkeit besteht Anspruch auf ein Taggeld in der Höhe von 80 % des versicherten
Ver
-
dienstes
.
Auf den November entfallen 30 Tage. Dies ergibt einen Taggeld
-
anspruch
von
Fr.
9‘369.6
0.
Diese Summe hat die Beklagte der Klägerin in Gutheissung der Klage zu bezahlen.
Die ab dem
1.
bis und mit dem 3
0.
November 2013 geschul
deten Taggelder sind wie beantragt ab
1.
Dezember 2013 mit 5 % zu verzinsen.
5.
Ausgangsgemäss hat
die Klägerin
gestützt auf
§
34
Abs.
1 und 3 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (
GSVGer
) Anspruch auf eine
Prozessent
schädigung
. Diese ist unter Berücksichtigung der Bedeutung der Streitsache und der Schwierigkeit des Prozesses auf
Fr.
1‘900
.-- (inkl. Mehrwertsteuer und
Bar
auslagen
) festzusetzen.
D
i
e Einzelrichter
in
erkennt:
1.
In Gutheissung der Klage wird die Beklagte verpflichtet, der Klägerin Fr. 9‘369.60 zuzüg
lich 5 % Zins ab
1.
Dezember 2013 zu bezahlen.
2.
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
Die Beklagte wird
verpflichtet,
der Klägerin
eine Prozessentschädigung von
Fr.
1‘900
.-- (inkl. Barauslagen und
MWSt
) zu bezahlen.
4.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
Rechtsanwältin Christine Fleisch
CSS Versicherung AG
Eidgenössische Finanzmarktaufsicht FINMA
5.