Decision ID: 8bcf150a-640f-5d2e-9456-64467a6e7f68
Year: 2016
Language: de
Court: SG_VSG
Chamber: SG_VSG_001
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

Sachverhalt
A.
A.a A._ wurde im Juli 2011 unter Hinweis auf ein Geburtsgebrechen zum Bezug von
Leistungen der Invalidenversicherung angemeldet (IV-act. 1). Im August 2011
berichtete das Ostschweizer Kinderspital, der Versicherte leide an einem kongenitalen
zentralen Hypoventilationssyndrom, an einem pulmonalen Infekt mit einer
Pseudomonas aeruginosa und an einer Hyperbilirubinämie. Es bestehe der Verdacht
auf einen neonatalen Infekt. Wenige Tage nach der Geburt sei es zu einer kleinen
intracerebralen Blutung gekommen. Das Kinderspital Zürich beantragte am 27. Oktober
2011 die Vergütung der Kosten von maximal 70 Stunden medizinischer Pflege pro
Woche (IV-act. 27). Zur Begründung wurde ausgeführt, der Versicherte benötige rund
um die Uhr eine Person in seiner Nähe, die seine Beatmung überwache. Es müsse
verhindert werden, dass er den Schlauch der Beatmungsmaschine von der
Trachealkanüle entferne, die ihm das Bronchialsekret absauge. Bei Problemen mit den
Kanülen müsse sofort interveniert werden, damit er nicht ersticke. Die Eltern könnten
diese Pflege und die ununterbrochene Überwachung nicht vollumfänglich selbst
übernehmen. Ohne eine Überwachung durch die Spitex während der Nacht könne das
Kind nicht zuhause gepflegt werden.
A.b Mit einem Vorbescheid vom 9. November 2011 kündigte die IV-Stelle eine
Kostengutsprache für maximal 222 Stunden medizinischer Pflege pro Monat für die
Zeit vom 27. Oktober 2011 bis zum 30. April 2012 an (IV-act. 34). Zur Begründung
führte sie aus, gemäss dem IV-Rundschreiben Nr. 297 könnten in Situationen, in denen
während 24 Stunden mit medizinischen Notfallinterventionen durch diplomiertes
Pflegepersonal gerechnet werden müsse, höchstens sieben Stunden pro Tag vergütet
werden. Pro Monat würden aber zusätzlich zwölf Stunden für die Abklärung und für die
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Beratung vergütet. Am 27. Dezember 2011 verfügte die IV-Stelle gemäss ihrem
Vorbescheid vom 9. November 2011 (IV-act. 43).
B.
B.a Am 30. Januar 2012 liess der Versicherte (nachfolgend: der Beschwerdeführer)
eine Beschwerde gegen die Verfügung vom 27. Dezember 2011 erheben (act. G 1).
Sein Vertreter beantragte eine Kostengutsprache für 70 Stunden pro Woche für die
Untersuchung und für die Behandlung sowie für zwölf Stunden pro Monat für die
Abklärung und für die Beratung. Zur Begründung führte er aus, die im IV-
Rundschreiben Nr. 297 vorgesehene Limitierung der Pflegevergütung auf maximal
sieben Stunden pro Tag könne sich nicht auf eine gesetzliche Grundlage stützen und
sei deshalb gesetzwidrig. Das Beschwerdeverfahren wurde am 3. Februar 2012 sistiert.
Die Sistierung wurde am 16. März 2015 aufgehoben. Später wechselte der
Beschwerdeführer seine Rechtsvertretung. Am 15. Februar 2016 beantragte die neue
Rechtsvertreterin im Rahmen einer Beschwerdeergänzung (act. G 21), die IV-Stelle
(nachfolgend: die Beschwerdegegnerin) sei zu verpflichten, die vom 19. September
2011 bis zum 28. Februar 2015 geleisteten Pflegestunden zu bezahlen und eventualiter
die beantragten medizinischen Massnahmen im Umfang von 70 Stunden pro Woche zu
übernehmen. Weiter sei festzustellen, dass zur Bestimmung der medizinischen
Qualifikation „die Verordnung 325.11“ für die Beschwerdegegnerin und deren
Aufsichtsbehörde (das Bundesamt für Sozialversicherungen) verbindlich sei.
Schliesslich sei festzustellen, dass die Vergütung nicht anhand des im IV-
Rundschreiben Nr. 297 vorgesehenen Tarifs, sondern entsprechend den tatsächlichen
Kosten zu erfolgen habe.
B.b Die Beschwerdegegnerin beantragte am 3. März 2016 das Nichteintreten auf die
Beschwerde mangels Rechtsschutzinteresses und eventualiter die Abweisung der
Beschwerde, soweit auf diese einzutreten sei (act. G 23). Zur Begründung führte sie
aus, der Vater des Beschwerdeführers habe am 6. August 2012 telefonisch angegeben
(vgl. IV-act. 83), die Spitex sei während zwei bis drei Nächten pro Woche und an einem
Vormittag pro Woche anwesend, also während etwa 30–40 Stunden pro Woche. Der
Kinderarzt Dr. med. B._ habe diese Angabe als zutreffend qualifiziert (vgl. IV-act.
104). Die Beschwerdegegnerin habe „kulanterweise“ entgegen ihrer angefochtenen
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Verfügungen sämtliche Spitex-Rechnungen vollumfänglich bezahlt. Mit einer Verfügung
vom 27. November 2014 habe sie dem Beschwerdeführer mit Wirkung ab dem 1. Mai
2014 maximal acht Stunden pro Einsatz und maximal eine Stunde pro Monat
zugesprochen. Diese Verfügung sei unangefochten in Rechtskraft erwachsen.
B.c Der Beschwerdeführer liess am 18. April 2016 an seinen Anträgen festhalten (act.
G 25). Die Beschwerdegegnerin verzichtete auf eine Duplik (act. G 27).

Erwägungen
1.
1.1 Mit der angefochtenen Verfügung vom 27. Dezember 2011 scheint die
Beschwerdegegnerin ein Verfahren abgeschlossen zu haben, das die erstmalige
Prüfung eines Leistungsbegehrens zum Gegenstand gehabt hat. Eine solche
verfahrensabschliessende Verfügung müsste aber rechtsgestaltend sein. Angesichts
des auf die Vergütung von medizinischen Pflegeleistungen abzielenden Begehrens
hätte nur die Abweisung des Begehrens oder aber die Zusprache eines bestimmten
Geldbetrages rechtsgestaltend sein können. Obwohl die Kinderspitex im
Verfügungszeitpunkt bereits medizinische Pflegeleistungen erbracht hatte, über deren
Vergütung hätte verfügt werden können, hat die Beschwerdegegnerin sich in der
vorliegend angefochtenen Verfügung darauf beschränkt, ein grundsätzliches
monatliches „Kostendach“ für die zu vergütenden Pflegeleistungen festzusetzen. Damit
hat sie nicht abschliessend über den Anspruch des Beschwerdeführers verfügt, denn
gestützt auf dieses „Kostendach“ hat noch nicht festgestanden, in welchem
monatlichen Umfang die dem Beschwerdeführer von der Kinderspitex erbrachten
medizinischen Pflegeleistungen von der Beschwerdegegnerin effektiv zu vergüten sein
würden. Die angefochtene Verfügung vom 27. Dezember 2011 kann also keine
rechtsgestaltende, sondern nur eine Feststellungsverfügung (vgl. Art. 49 Abs. 2 ATSG)
sein. Das schutzwürdige Interesse an der Feststellung des „Kostendachs“ liegt darin
begründet, dass dieses es den Eltern des Beschwerdeführers und auch der
Kinderspitex erlaubt, deren zukünftigen Einsätze so zu planen, dass für die erbrachten
medizinischen Pflegeleistungen auch tatsächlich ein Vergütungsanspruch besteht. Dem
Gegenstand der Verfügung entsprechend hat sich dieses Beschwerdeverfahren also
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auf die Frage zu beschränken, ob die Feststellung, der Beschwerdeführer habe für die
Zeit vom 27. Oktober 2011 bis zum 30. April 2012 einen Anspruch auf monatlich
maximal 22 Stunden medizinischer Pflege durch die Kinderspitex, rechtmässig sei.
1.2 Der Umstand, dass die Beschwerdegegnerin ihre eigene Verfügung vom 27.
Dezember 2011 ignoriert und in einem weitergehenden Umfang Kinderspitexleistungen
vergütet hat, ist in diesem Zusammenhang nicht von Belang, denn dabei hat es sich
nach den Angaben der Beschwerdegegnerin um reine Kulanzleistungen, also um
Leistungen ohne jede Rechtsgrundlage, gehandelt, die bezüglich der Prüfung der
Rechtmässigkeit der angefochtenen Verfügung irrelevant sein müssen. Im Übrigen
kennt das Sozialversicherungsrecht keine – definitionsgemäss gegen das
Legalitätsprinzip und gegen das Gleichbehandlungsgebot verstossenden –
Kulanzleistungen, was der Beschwerdegegnerin bekannt sein müsste.
1.3 Auf die über den Gegenstand der angefochtenen Verfügung hinausgehenden
Anträge der neuen Rechtsvertreterin des Beschwerdeführers kann nicht eingetreten
werden, denn für die Zeit ab dem 1. Mai 2014 existiert bereits eine formell
rechtskräftige und damit verbindliche Verfügung, der Tarif gehört nicht zum
Gegenstand dieses Beschwerdeverfahrens und das Versicherungsgericht kann der
Beschwerdegegnerin keine allgemeinen Anweisungen für die Behandlung der
Kinderspitexfälle geben, weil es nicht die Aufsichtsbehörde der Beschwerdegegnerin
ist.
2.
2.1 Versicherte haben bis zur Vollendung des 20. Altersjahres einen Anspruch auf die
zur Behandlung von Geburtsgebrechen notwendigen medizinischen Massnahmen (Art.
13 Abs. 1 IVG). Diese medizinischen Massnahmen umfassen unter anderem die
Behandlung, die von einem Arzt selbst oder auf seine Anordnung hin durch
medizinische Hilfspersonen vorgenommen wird (Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG). Die Vergütung
der Kosten einer zur Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendigen Massnahme
setzt voraus, dass es sich dabei um eine medizinische Massnahme handelt und dass
die Massnahme zwingend von einer medizinisch ausgebildeten Fachperson erbracht
werden muss. Fehlt eine dieser beiden Voraussetzungen, können die Kosten der
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Massnahme nicht in Anwendung der Art. 13 f. IVG vergütet werden. Das Bundesamt für
Sozialversicherungen als zuständige Aufsichtsbehörde über die IV-Stellen hat das ab
dem 1. Februar 2011 geltende IV-Rundschreiben Nr. 297 veröffentlicht, nachdem das
Bundesgericht in einem Entscheid vom Juli 2010 (BGE 136 V 209) darauf hingewiesen
hatte, dass eine Vergütung von pflege¬rischen Massnahmen ausgeschlossen sei, wenn
nicht beide der oben erwähnten Voraussetzungen erfüllt seien. Das IV-Rundschreiben
Nr. 297 hat einen abschliessenden Katalog von Massnahmen enthalten, die vom
Bundesamt für Sozialversicherungen als medizinische Massnahmen qualifiziert worden
sind. Zu jeder der erwähnten Massnahmen hat das Bundesamt für
Sozialversicherungen in diesem IV-Rundschreiben den maximal zu vergütenden
zeitbezogenen Aufwand angeführt. Abschliessend hat es festgehalten, dass in
Situationen, in denen über 24 Stunden pro Tag mit medizinischen Notfallinterventionen
durch diplomiertes Pflegepersonal zu rechnen sei, ein Aufwand von sieben Stunden
pro Tag zu vergüten sei.
2.2 Diese Beschränkung des bei einem rund um die Uhr notwendigen Einsatz
diplomierten Fachpersonals maximal zu vergütenden Aufwandes auf sieben Stunden
pro Tag findet keine Stütze im Gesetz. Der Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG definiert, was als
eine medizinische Massnahme qualifiziert werden kann. Zum Umfang der von der
Invalidenversicherung im Einzelfall zu vergütenden medizinischen Massnahmen besagt
der Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG nichts. Der Art. 13 Abs. 1 IVG beschreibt dagegen, unter
welchen Voraussetzungen und in welchem Umfang die medizinischen Massnahmen im
Sinne des Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG von der Invalidenversicherung zu bezahlen sind.
Gemäss dieser Bestimmung sind alle notwendigen medizinischen Massnahmen von
der Invalidenversicherung zu vergüten, was gegen eine pauschale Höchstgrenze
spricht. Eine solche lässt sich auch keiner anderen gesetzlichen Regelung entnehmen
(vgl. die beiden Entscheide IV 2012/447 und IV 2012/12, IV 2015/89 des
Versicherungsgerichtes des Kantons St. Gallen vom 13. August 2013 und vom 14.
März 2016 sowie das Urteil des Sozialversicherungsgerichtes des Kantons Basel-Stadt
IV.2011.193 vom 12. November 2012, E. 5.4 f.), weshalb lediglich das Vorliegen einer
ausfüllungsbedürftigen Gesetzeslücke die vom Bundesamt für Sozialversicherungen
festgelegten Höchstansätze rechtfertigen könnte. Da der Wortlaut des Art. 13 IVG die
Übernahme sämtlicher Pflegekosten abdeckt, kann keine echte Gesetzeslücke
vorliegen. Dieser Gesetzeswortlaut führt nicht zu einem unbefriedigenden oder
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rechtsmissbräuchlichen Ergebnis, weshalb auch keine unechte Lücke vorliegen kann.
Das Bundesamt für Sozialversicherungen dürfte – unter Verzicht auf eine lege artis
durchgeführte Interpretation des Art. 13 IVG – davon ausgegangen sein, dass die für
die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendigen medizinischen
Pflegemassnahmen analog dem Intensivpflegezuschlag zur Hilflosenentschädigung für
Minderjährige begrenzt werden müssten. Sollte dies der Fall gewesen sein, hätte das
Bundesamt für Sozialversicherungen aber übersehen, dass die Hilflosenentschädigung
und der diese ergänzende Intensivpflegezuschlag nur als pauschaler Beitrag an
allfällige Kosten der von medizinischen Laien erbrachten allernotwendigsten Hilfe bei
den alltäglichen Lebensverrichtungen gedacht sind, wobei der effektive Arbeitsaufwand
und die entsprechenden Kosten (sofern sie der versicherten Person überhaupt in
Rechnung gestellt werden) nicht massgebend sind. Die um den Intensivpflegezuschlag
erhöhte Hilflosenentschädigung bezweckt also gerade nicht die Deckung sämtlicher
Kosten, weshalb sich die Beschränkung des zu vergütenden Arbeitsaufwandes
aufdrängt. Der Art. 13 IVG hingegen bezweckt die vollumfängliche Vergütung
sämtlicher notwendiger medizinischer Behandlungs- und Pflegekosten. Folglich ist der
Analogieschluss vom Intensivpflegezuschlag auf die medizinischen Behandlungskosten
unzulässig, weil sich der Sinn und Zweck der jeweiligen Gesetzesbestimmungen bzw.
der jeweiligen Leistungsarten nicht decken. Damit sind die vom Bundesamt für
Sozialversicherungen festgelegten Höchstansätze als gesetzwidrig zu betrachten (vgl.
auch die Entscheide IV 2012/447 und IV 2012/12, IV 2015/89 des
Versicherungsgerichtes des Kantons St. Gallen vom 13. August 2013 und vom 14.
März 2016).
2.3 Der Beschwerdeführer ist auf eine ständige Interventionsbereitschaft des
Pflegepersonals rund um die Uhr angewiesen. Den vorliegenden medizinischen
Berichten und Stellungnahmen lässt sich mit dem erforderlichen Beweisgrad der
überwiegenden Wahrscheinlichkeit entnehmen, dass etwaige Notfallinterventionen nur
durch medizinische Fachpersonen vorgenommen werden können. Das bedeutet, dass
rund um die Uhr eine Interventionsbereitschaft von medizinischem Fachpersonal
bestehen muss. Ein Höchstansatz der zu vergütenden Arbeitsstunden für medizinische
Massnahmen, der weniger als 24 Stunden pro Tag betragen würde, wäre mit dem
Risiko verbunden, dass an einzelnen Tagen nicht sämtliche notwendigen
medizinischen Massnahmen erbracht werden könnten. Damit würde der Sinn und
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Zweck des Art. 13 IVG missachtet. Als Höchstansatz für die durch medizinische
Fachpersonen des Kinderspitex-Vereins zu erbringenden Pflegemassnahmen kommt
folglich nur ein solcher im Umfang von 24 Stunden pro Tag in Frage. Die grundsätzliche
maximale Kostengutsprache muss also auf 24 Stunden pro Tag lauten. Der Umstand,
dass der Beschwerdeführer diese maximale Kostengutsprache bislang offenbar nicht
hat ausnutzen müssen, weil seine – dafür fachlich nicht qualifizierten – Eltern einen Teil
der medizinischen Pflege übernommen haben, ändert nichts daran, denn dieser
Umstand wirkt sich nur auf die effektiven Kosten und nicht auf das hier allein strittige
grundsätzliche Kostendach aus. Selbstverständlich wird die Beschwerdegegnerin die
Rechnungen des Kinderspitex-Vereins für die effektiv erbrachte medizinische Pflege
auf deren Richtigkeit und Angemessenheit überprüfen und nur jene Kosten vergüten,
die tatsächlich notwendige medizinische Massnahmen zur Behandlung der
Geburtsgebrechen des Beschwerdeführers betroffen haben und die durch
medizinische Fachpersonen (und nicht etwa durch die pflegerisch „angelernten“ Eltern
des Beschwerdeführers oder andere medizinische Laien) erbracht worden sind. Ein
Höchstansatz von 24 Stunden pro Tag bedeutet also nicht, dass unabhängig von der
Dauer des Einsatzes medizinischer Fachpersonen für jeden Tag ein Aufwand von 24
Stunden zu vergüten wäre.
3.
Zusammenfassend ist die angefochtene Verfügung vom 27. Dezember 2011
aufzuheben und in Gutheissung der Beschwerde (soweit auf diese eingetreten werden
kann) festzustellen, dass der Beschwerdeführer für die Zeit ab dem 27. Oktober 2011
einen Anspruch auf medizinische Pflege im Umfang von maximal 24 Arbeitsstunden
pro Kalendertag hat. Die Beschwerdegegnerin wird auf der Grundlage dieses
„Kostendachs“ den zu vergütenden Betrag anhand der von den medizinischen
Fachpersonen der Kinderspitex erbrachten Arbeitsleistungen festsetzen. Die
angesichts des durchschnittlichen Verfahrensaufwandes auf 600 Franken
festzusetzenden Gerichtskosten sind der unterliegenden Beschwerdegegnerin
aufzuerlegen. Dem Beschwerdeführer wird der von ihm geleistete Kostenvorschuss
selbstverständlich zurückerstattet. Der nicht durch eine im Anwaltsregister
eingetragene Rechtsvertreterin vertretene Beschwerdeführer hat keinen Anspruch auf
eine Parteientschädigung.
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