Decision ID: 4f4864a9-4a47-59de-986f-244dbf66128a
Year: 2011
Language: de
Court: SG_VSG
Chamber: SG_VSG_001
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

in Sachen
A._,
Beschwerdeführerin,
vertreten durch Rechtsanwalt lic. iur. Eugen Koller, LL.M., Anwaltskanzlei St. Jakob,
St. Jakob Strasse 37, 9000 St. Gallen,
gegen
IV-Stelle des Kantons St. Gallen, Postfach 368, 9016 St. Gallen,
Beschwerdegegnerin,
betreffend
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Rentenrevision (Erhöhung)
Sachverhalt:
A.
A.a A._, meldete sich am 18. März 2005 wegen Rückenbeschwerden zum Bezug
von IV-Leistungen an (act. G 3.1/1). Von Januar 2002 bis zum Eintritt einer anhaltenden
Arbeitsunfähigkeit ab 7. Juni 2004 hatte sie als Kundenfrequenzerfasserin bei den SBB
gearbeitet; dieses Arbeitsverhältnis war auf den 31. Dezember 2004 befristet gewesen
(act. G 3.1/11, 3.1/12-3). Am 11. August 2006 wurde die Versicherte durch das
Medizinische Gutachtenzentrum St. Gallen (MGSG) orthopädischerseits von Dr. med.
B._, Spezialarzt Orthopädie FMH, untersucht, welcher im Gutachten vom 27.
September 2006 eine Arbeitsfähigkeit in adaptierter Tätigkeit von 65% festhielt (act.
G 3.1/40). Dr. med. C._, Arzt für Neurologie, Arzt für Neurologie und Psychiatrie,
Sozialmedizin, Rehabilitationsmedizin, befand die Versicherte im psychiatrischen
Teilgutachten vom 6. September 2006 aus rein psychiatrischer Sicht in der
angestammten Tätigkeit als Zugbegleiterin für nicht mehr, in einer Verweistätigkeit zu
50% arbeitsfähig (act. G 3.1/39). Gestützt auf die Stellungnahme des Regionalen
Ärztlichen Dienstes (RAD) vom 17. November 2006 (act. G 3.1/42) sowie die
Haushaltsabklärung vom 9. März 2007 (act. G 3.1/47, 48) verfügte die IV-Stelle am 14.
Juni 2007 die Zusprache einer halben Invalidenrente ab 1. Juni 2005 auf Grund eines
Invaliditätsgrads von 55% (act. G 3.1/57).
A.b Am 25. August 2008 stellte die Versicherte Antrag auf Erhöhung der
Invalidenrente, da sie aus gesundheitlichen Gründen nicht mehr in der Lage sei, einer
ausserhäuslichen Erwerbstätigkeit nachzugehen (act. G 3.1/58). Ihr Hausarzt Dr. med.
D._, FMH Innere Medizin / Rheumatologie, hielt im Bericht vom 22. September 2008
eine Verschlechterung des Gesundheitszustands fest und schätzte die maximal
zumutbare Arbeitsfähigkeit in einer rückenschonenden Tätigkeit auf 25% (act.
G 3.1/63). Dagegen befand der RAD-Arzt Dr. E._ die Versicherte am 4. November
2008 nach wie vor zu 50% adaptiert arbeitsfähig, wobei jedoch die Art der Tätigkeit
gewechselt habe. Ergänzend müsse diese heute rückenschonend, d.h. leicht und mit
der Möglichkeit zusätzlicher Pausen, sein (act. G 3.1/64).
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A.c Die IV-Stelle stellte im Vorbescheid vom 1. Dezember 2008 eine Ablehnung des
Revisionsgesuchs in Aussicht (act. G 3.1/67). Im dagegen gerichteten Einwand (bei der
IV-Stelle eingegangen am 16. Dezember 2008) beantragte die Versicherte zur
Feststellung der Höhe ihrer Arbeitsfähigkeit die Durchführung einer bidisziplinären
Begutachtung oder einer ergänzenden Untersuchung durch den RAD (act. G 3.1/68.).
Dem Antrag folgend wurde die Versicherte am 27. April 2009 von Dr. med. F._,
Facharzt für Rheumatologie und Innere Medizin, Manuelle Medizin, SAMM, Ultraschall
am Bewegungsapparat, SGUM, und Dr. med. G._, Psychiatrie und Psychotherapie
FMH, begutachtet. Die beiden Ärzte hielten aus bidisziplinärer Sicht eine
Arbeitsfähigkeit von 50% in den körperlichen Leiden adaptierten Tätigkeiten fest, mit
analog dem Vorgutachten im Vordergrund stehender Beeinträchtigung der
Arbeitsfähigkeit durch die psychiatrische Diagnose, die in allen Tätigkeiten wirksam
werde (act. G 3.1/76-20). Der RAD-Arzt Dr. E._ befand in seiner Stellungnahme vom
4. August 2009, dass auf das Begutachtungsergebnis vollumfänglich abgestellt werden
könne. Die nach wie vor zumutbare Arbeitsfähigkeit von 50% adaptiert werde mit den
klinischen Befunden (Funktionsmuster/Ressourcen) begründet. Da keine anhaltende
arbeitsfähigkeitsrelevante Veränderung des Gesundheitszustands vorliege, bestehe
auch kein medizinischer Revisionsgrund (act. G 3.1/78).
A.d Mit Verfügung vom 4. August 2009 lehnte die IV-Stelle eine Erhöhung der
Invalidenrente gestützt auf einen weiterhin bestehenden Invaliditätsgrad von 55% ab
(act. G 3.1/79).
B.
B.a Gegen diese Verfügung erhob die Versicherte, vertreten durch Rechtsanwalt lic.
iur. E. Koller, am 4. Oktober 2010 Beschwerde mit dem Antrag auf Aufhebung der
angefochtenen Verfügung und Ausrichtung einer ganzen Invalidenrente ab 1. August
2008. Eventualiter sei die Streitsache zur erneuten Beurteilung an die Vorinstanz
zurückzuweisen; unter Kosten- und Entschädigungsfolgen. Ausserdem sei der
Beschwerdeführerin die unentgeltliche Prozessführung und Prozessvertretung zu
gewähren. Zur Begründung machte der Rechtsvertreter geltend, dem Gutachter Dr.
F._ hätten nicht alle Vorakten zur Verfügung gestanden und er habe eine weitere
Röntgendiagnostik empfohlen. Daher sei die Sache zur weiteren Abklärung und
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erneuten Beurteilung an die Vorinstanz zurückzuweisen. Zudem sei das Gutachten
bezüglich der Schmerzproblematik widersprüchlich und der Zusammenhang zwischen
den somatischen Beschwerden und den massiven Schmerzen der Beschwerdeführerin
offensichtlich gegeben. Da die Begutachter nicht dazu Stellung genommen hätten,
inwiefern die Medikation die Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin beeinträchtige,
sei ein weiteres Gutachten zur Klärung dieser Frage einzuholen. Zudem sei auch ein
Gutachten bezüglich der Frage, ob eine Persönlichkeitsstörung vorliege, einzuholen,
und das Valideneinkommen sei nach oben zu korrigieren (act. G 5.3).
B.b Am 21. Oktober 2009 nahm der RAD-Arzt Dr. E._ in medizinischer Hinsicht zu
den Argumenten der Beschwerdeführerin Stellung. Er sah jedoch keinen Anlass,
frühere RAD-Beurteilungen zu revidieren (act. G 3.1/87). Mit Beschwerdeantwort vom
23. November 2009 beantragte die Beschwerdegegnerin Abweisung der Beschwerde
(act. G 3).
B.c Mit Präsidialverfügung vom 30. November 2009 wurde der Beschwerdeführerin
die unentgeltliche Prozessführung bewilligt (act. G 4).
B.d Mit Replik vom 29. März 2010 hielt die Beschwerdeführerin an ihren Anträgen fest
(act. G 12).
B.e Die Beschwerdegegnerin hat auf die Einreichung einer Duplik verzichtet (act.
G 14).

Erwägungen:
1.
Streitig und zu prüfen ist vorliegend, ob sich der Gesundheitszustand der
Beschwerdeführerin seit der verfügten Rentenzusprache vom 14. Juni 2007 (act.
G 3.1/57) rentenrelevant verschlechtert hat.
2.
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2.1 Ändert sich der Invaliditätsgrad einer rentenbeziehenden Person erheblich, so
wird die Rente von Amtes wegen oder auf Gesuch hin für die Zukunft entsprechend
erhöht, herabgesetzt oder aufgehoben (Art. 17 Abs. 1 ATSG). Anlass zur Rentenrevision
gibt jede wesentliche Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen, die geeignet ist,
den Invaliditätsgrad und damit den Rentenanspruch zu beeinflussen. Die Invalidenrente
ist somit nicht nur bei einer wesentlichen Veränderung des Gesundheitszustands,
sondern auch dann revidierbar, wenn sich die erwerblichen Auswirkungen des an sich
gleich gebliebenen Gesundheitszustands erheblich verändert haben (BGE 130 V 349 f.
E. 3.5). Zeitlicher Referenzpunkt für die Prüfung einer anspruchserheblichen Änderung
bildet die letzte rechtskräftige Verfügung, die auf einer materiellen Prüfung des
Rentenanspruchs mit rechtskonformer Sachverhaltsabklärung, Beweiswürdigung und
Durchführung eines Einkommensvergleichs beruht; vorbehalten bleibt die
Rechtsprechung zur Wiedererwägung und prozessualen Revision (BGE 133 V 108
E. 5.4). Dagegen stellt die bloss unterschiedliche Beurteilung der Auswirkungen eines
im Wesentlichen unverändert gebliebenen Gesundheitszustands auf die
Arbeitsfähigkeit für sich allein genommen keinen Revisionsgrund im Sinn von Art. 17
Abs. 1 ATSG dar (Urteil des Bundesgerichts vom 3. November 2008, 9C_562/08,
E. 2.1).
2.2 Im sozialversicherungsgerichtlichen Verfahren hat das Gericht den Sachverhalt
von Amtes wegen festzustellen und alle Beweismittel objektiv zu prüfen, unabhängig
davon, von wem sie stammen, und danach zu entscheiden, ob sie eine zuverlässige
Beurteilung des strittigen Leistungsanspruchs gestatten (BGE 134 V 231 E. 5.1).
2.3 Um den Invaliditätsgrad bemessen zu können, ist die Verwaltung (und im
Beschwerdefall das Gericht) auf Unterlagen angewiesen, die ärztliche und
gegebenenfalls auch andere Fachleute zur Verfügung zu stellen haben. Aufgabe des
Arztes oder der Ärztin ist es, den Gesundheitszustand zu beurteilen und dazu Stellung
zu nehmen, in welchem Umfang und bezüglich welcher Tätigkeiten die versicherte
Person arbeitsunfähig ist (BGE 125 V 261 E. 4 mit Hinweisen). Hinsichtlich des
Beweiswerts eines ärztlichen Berichts ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen
Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten
Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden
ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der
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medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise
begründet sind (BGE 125 V 352 E. 3a).
3.
3.1 Umstritten ist, ob sich die gesundheitlichen Verhältnisse seit der
Rentenzusprache im Juni 2007 verschlechtert haben.
3.1.1 Im ersten Gutachten des medizinischen Gutachtenzentrums St. Gallen vom
26. September 2006 befanden die Gutachter Dr. B._ und Dr. C._ die
Beschwerdeführerin in der angestammten Tätigkeit als zu 100% und in einer
angepassten, d.h. in einer körperlich leichten Tätigkeit ohne vermehrte Tragebelastung
zu 50% arbeitsfähig. Die orthopädische Diagnose lautete auf eine persistierende
Störung nach Fusionsoperation L4-S1 verbunden mit einer 35%igen Arbeitsunfähigkeit.
Aus psychiatrischer Sicht wurde ein chronisches Schmerzsyndrom nach operativem
Eingriff an der unteren LWS 12/04 (M54.4), eine leichte kognitive Störung (F06/7), eine
Persönlichkeitsstörung mit vor allem abhängigen Zügen (F60.7) sowie eine
Anpassungsstörung bei langjährig biopsychosozialer Belastungssituation (F43.2)
diagnostiziert und der Beschwerdeführerin eine Arbeitsunfähigkeit adaptiert von 50%
attestiert (act. G 3.1/39-10f.). Bezugnehmend darauf hielt die RAD-Ärztin Dr. med.
H._, Fachärztin FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, mit Stellungnahme vom 17.
November 2006 fest, es bestünden Einschränkungen der konzentrativen
Ausdauerbelastbarkeit. Das Arbeitstempo für komplexe geistige Aufgaben sei
vermindert, das Anpassungs- und Umstellungsvermögen sowie die Fehlerkontrolle
seien erschwert. Medizinisch-theoretisch zumutbar seien möglichst strukturierte
Tätigkeiten ohne komplexe geistige Anforderungen, ohne Zeit- und Termindruck und
mit Möglichkeit zur Fremdkontrolle im Rahmen von 50% in körperlich leichten
Tätigkeiten ohne vermehrte Tragebelastung (act. G 3.1/42).
3.1.2 Mit Schreiben vom 26. August 2008 bestätigte der Hausarzt Dr. D._ eine
Verschlechterung des Gesundheitszustands. Er berichtete ausserdem über eine
Erhöhung der Medikation infolge der wieder zugenommenen depressiven
Symptomatik. Auf Grund dieser depressiven Verstimmung befand er die
Beschwerdeführerin zu 100% arbeitsunfähig (act. G 3.1/58). Im Arztbericht vom 22.
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September 2008 schätzte er die Einschränkungen in der Leistungsfähigkeit schliesslich
auf 50 - 75% und hielt eine maximale Arbeitsfähigkeit von 25% in einer
rückenschonenden Tätigkeit fest (act. G 3.1/63). Dies sei so zu verstehen, dass die
Beschwerdeführerin maximal zwei Stunden pro Tag arbeiten könne, jedoch lediglich
mit einer halben bis einer Viertel-Leistung, so dass die Restarbeitsfähigkeit im Vergleich
zu einer gesunden Person nur 12.5 - 25% betrage (act. G 3.1/68).
3.1.3 Im (Verlaufs-)Gutachten von Dr. F._ und Dr. G._ vom 28. Juli 2009
wurden als Diagnosen mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit festgehalten: ein
chronisches lumbovertebrales bis lumbospondylogenes Syndrom beidseits, derzeit
links- früher rechtsbetont (ICD-10: M54.5 resp. M54.4) bei/mit: Status nach
Spondylodese L4-S1 mit intersomatischer Fusion und Fixateur interne 12/2004,
möglicher Implantatlockerung, Wirbelsäulenfehlhaltung/-fehlform, muskulären
Dysbalancen und Dekonditionierung und Verdacht auf Symptomausweitung bei
psychosozialer Problemkonstellation, sowie eine rezidivierende depressive Störung mit
gegenwärtig mittelgradiger Episode mit somatischem Syndrom (ICD-10: F33.11, act.
G 3.1/76-18). Gemäss Dr. F._ präsentierte sich aus rheumatologischer Sicht
weiterhin ein postoperatives Schmerzsyndrom nach lumbosakraler Spondylodese,
bezüglich dessen Ausprägung zahlreiche nichtorganische Zeichen den Verdacht auf
eine erhebliche Symptomausweitung und Schmerzverarbeitungsstörung entstehen
liessen. Bei schwierigem psychosozialem Umfeld ständen diesbezügliche
Reintegrationshindernisse und eine subjektive Invaliditätsüberzeugung der Realisierung
der im Vorgutachten attestierten Restarbeitsfähigkeit im Weg. Als neu würden
linksseitige Schmerzausstrahlungen beklagt, mit einer wahrscheinlich spondylogenen
Sensibilitätsminderung am linken Bein, die jedoch nicht den Verdacht auf eine
Kompromittierung neuromeningealer Strukturen entstehen liessen. Insbesondere
fehlten Zeichen einer Wurzelkompression S1, wie sie durch den orthopädischen
Vorgutachter bei zu weit medial platzierter Schraube S1 für möglich erachtet worden
seien. Hingegen erachtete Dr. F._ für möglich, dass sich das Osteosyntesematerial
gelockert haben könnte, was aber noch ergänzender Abklärungen bedürfte.
3.1.4 Aus psychiatrischer Sicht erfolgte laut Dr. G._ auf Grund der aktuell
erhobenen Befunde eine andere Wertung der psychischen Situation als noch im
Vorgutachten, jedoch ohne dass dies eine andere Einschätzung der Arbeitsfähigkeit
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bedinge (act. G 3.1/76-21). Trotz inzwischen etablierter antidepressiver Medikation mit
ausreichenden Medikamentenspiegeln im Blut bestehe nach wie vor ein depressives
Zustandsbild. Es könne sogar angenommen werden, dass ohne adäquate Medikation
die Depression stärker in Erscheinung treten würde. Was 2006 noch als
Anpassungsstörung imponiert habe und wahrscheinlich ein leichter depressiver
Zustand gewesen sei, müsse nun im Längsschnittverlauf als rezidivierende depressive
Störung angesehen werden. Dabei möge es auch Phasen von besserer affektiver
Schwingungsfähigkeit geben. Aus psychiatrischer Sicht ergäben sich nach wie vor
keine Hinweise auf eine somatoforme Schmerzkomponente. Eine Willensanstrengung
zur Schmerzüberwindung liege demnach im Bereich der somatischen Therapie.
Trotzdem sei die Arbeitsfähigkeit aus rein psychiatrischer Sicht nicht vollständig
aufgehoben. Die Beschwerdeführerin sei zwar durch ihre Beschwerden sozial
zunehmend isoliert, erfahre jedoch durch ihren Lebenspartner Hilfestellung und
Unterstützung. Nur durch das tragende Umfeld und die Tagesstruktur sowie die
regelmässigen Spaziergänge mit ihren Hunden komme es bislang nicht zur Ausbildung
eines schweren depressiven Syndroms, was die Arbeitsfähigkeit tatsächlich aufheben
würde und gegebenenfalls auch die Einweisung in eine psychiatrische Klinik notwendig
werden liesse (act. G 3.1/77-6).
3.1.5 Die Beurteilung durch Dr. F._ einerseits und jene durch Dr. G._
anderseits kontrastieren in wesentlichen Punkten. Offensichtlich haben sich die beiden
Gutachter, obgleich es sich um eine bidisziplinäre Begutachtung handelt, nicht
miteinander ausgetauscht und abgestimmt. Während Dr. F._ von einem weiterhin
vorliegenden postoperativen Schmerzsyndrom nach lumbosakraler Spondylodese
ausging, bezüglich dessen Ausprägung "zahlreiche" nichtorganische Zeichen den
Verdacht auf eine erhebliche Symptomausweitung und Schmerzstörung entstehen
liessen (vgl. act. G 3.1/76-21), hielt Dr. G._ im Untergutachten vom 29. Juni 2009
fest, es ergäben sich aus psychiatrischer Sicht keine Hinweise auf eine somatoforme
Schmerzkomponente. Demnach liege eine Willensanstrengung zur
Schmerzüberwindung im Bereich der somatischen Therapie (act. G 3.1/77-6). Offenbar
erachtete Dr. G._ die Schmerzen für somatisch begründet, während Dr. F._ eine
erhebliche Symptomausweitung vermutete. Allerdings geht aus dem Gutachten von Dr.
F._ nicht detailliert hervor, welches denn die "zahlreichen" nichtorganischen Zeichen
sind, die ihm den Verdacht auf eine "erhebliche" Symptomausweitung nahelegten.
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Dass Dr. F._ die fehlende Bereitschaft zu erneuter operativer Behandlung als solches
nichtorganisches Zeichen wertete, erscheint insoweit wenig plausibel, als die Erfahrung
der Beschwerdeführerin mit der Rückenoperation im Dezember 2004 nicht positiv
ausgefallen ist. Auch das soziale Umfeld der Beschwerdeführerin wird von den
Gutachtern unterschiedlich erfasst. Gemäss Dr. G._ bewahrten das tragende Umfeld,
insbesondere die Hilfestellung und Unterstützung ihres Lebenspartners, die
Tagesstruktur und die regelmässigen Spaziergänge mit den Hunden die
Beschwerdeführerin vor einer schweren Depression und vollständiger
Arbeitsunfähigkeit (act. G 3.1/77-6), wogegen Dr. F._ ein schwieriges
psychologisches Umfeld ortete (vgl. act. G 3.1/76-21), ohne jedoch auszuführen, was
er darunter verstand.
3.1.6 Im Weiteren wird von der Beschwerdeführerin bemängelt, dass Dr. F._
bei der Begutachtung das im Vorgutachten beschriebene CT der LWS vom 16. August
2006 gefehlt habe, und es werden weitere Untersuchungen zur abschliessenden
Beurteilung der Rückenbeschwerden gefordert. Wie Dr. F._ im Gutachten vom
28. Juli 2009 festhielt, sei neben einer Verlaufs-CT hinsichtlich einer eventuellen
Implantatlockerung ergänzend eine Szintigraphie zu erwägen (act. G 3.1/76-17). Da in
der aktuellen klinischen Untersuchung jedoch keine Anhaltspunkte für eine
rechtsseitige S1-Problematik oder eine anderweitige Wurzelkompromitierung
bestünden, bleibe die Relevanz dieser Befunde zu diskutieren. Zwar erscheine eine
Lockerung des Osteosynthesematerials radiologisch möglich, diese müsste jedoch in
ergänzenden Abklärungen wie CT oder Skelettszintigraphie bestätigt werden. Offenbar
sah er davon ab, weil die Beschwerdeführerin jede neuerliche Operation ablehne und er
eine nicht zwingende organische Schmerzkomponente, wie ein gestörtes
Schmerzerleben als wesentlich die Beschwerden unterhaltendes Problem vermutete
(act. G 3.1/76-19). Für Dr. E._ fehlte eine saubere medizinische Indikation für weitere
radiologische Abklärungen, da klinisch keine relevanten Befunde vorlägen, die
Wahrscheinlichkeit einer organischen Schmerzursache klein sei, aber falls doch
zutreffend, sie offensichtlich ohne therapeutische Konsequenzen wäre, weil der
Beschwerdeführerin der Wille zur operativen Behandlung fehle (act. G 3.1/87-2). Die
Ablehnung weiterer Abklärungen ist aber nicht bereits auf Grund fehlender
Operationsbereitschaft zulässig. Wäre eine Implantatlockerung für die anhaltenden
Beschwerden (mit-)verantwortlich und könnten diese überwiegend wahrscheinlich
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durch einen medizinischen Eingriff gemildert werden, könnte sich die Frage einer
medizinischen Eingliederungsmassnahme stellen. Was die fehlende Aufnahme der
LWS vom 16. August 2006 betrifft, ist zwar im Allgemeinen zu verlangen, dass einem
Gutachter sämtliche relevanten Akten vorliegen. Dazu gehören zweifellos auch
Bildaufnahmen der Wirbelsäule, zumal deren Beurteilung im Vordergrund der
rheumatologischen Begutachtung der Beschwerdeführerin gestanden war. Immerhin
konnte Dr. F._ auf eine gutachterliche Beurteilung dieser Aufnahme durch Dr. B._
zurückgreifen (vgl. act. G 3.1/40-4), so dass das fehlende Aktenstück für sich allein
noch keine erheblichen Zweifel an der Beweistauglichkeit des bidisziplinären
Gutachtens zu wecken vermöchte.
3.1.7 Die Beschwerdeführerin macht ausserdem geltend, dass der
Medikamentenkonsum sowie die durch die Opiat-Analgetika verursachten kognitiven
Störungen nicht genügend in die Arbeitsfähigkeitsschätzung einbezogen worden seien.
Wie Dr. G._ festgehalten hat, bestehe aus psychiatrischer Sicht eine 50%ige
Arbeitsunfähigkeit und zwar bei ausreichend dosierter antidepressiver Medikation. Die
kognitiven Störungen sah er als wahrscheinliche Folge der depressiven
Grunderkrankung oder allenfalls als Beeinträchtigung durch den massiven Opiat-
Analgetika-Konsum (act. G 3.1/77-6). Dass die Beschwerdeführerin die Schmerzmittel
seit der Erstbegutachtung praktisch verdoppelt hatte, wie sie selber angab und ihr
Hausarzt bestätigte (act. G 3.1/58 ff.), wurde durch die Gutachter nicht beurteilt oder
kommentiert. Es fehlt auch eine medizinische Aussage darüber, ob und allenfalls
inwiefern der massive Schmerzmittelkonsum die Arbeitsfähigkeit der
Beschwerdeführerin beeinflusst.
3.1.8 Im Übrigen enthält das psychiatrische Untergutachten von Dr. G._
Ungereimtheiten bzw. offene Fragen. So stellte der Psychiater im Rahmen seiner
Untersuchung offenbar keine Suizidalität fest, in der Beurteilung hielt er aber
einschränkend fest, dass die im Schreiben der Beschwerdeführerin an die SVA St.
Gallen vom 25. August 2008 gemachten Aussagen bezüglich der psychischen
Verfassung mit zunehmenden Suizidgedanken auf Grund der chronischen
Schmerzproblematik als ernst eingestuft werden müssten. Offene Fragen ergeben sich
auch aus der Anamnese des Vorgutachters und jener von Dr. G._. So hielt letzterer
fest, dass die Beschwerdeführerin über eine unauffällige Kindheit und Jugendzeit mit
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Primarschule, Sekundarschule und Verkaufsanlehre berichtet habe. Demgegenüber ist
bei Dr. C._ zu lesen, dass die Beschwerdeführerin unter der harten Erziehung ihrer
Mutter gelitten hatte, nach der ersten Klasse in die Hilfsschule wechseln musste, mit 14
Jahren zweimal ausgerissen und mit 15 endgültig von zu Hause weggekommen sei. Dr.
G._ hat die unterschiedlichen Schilderungen nicht weiter diskutiert. Es bleibt offen,
ob und was er daraus ableitet. Auch die Angabe, wonach die Beschwerdeführerin
"früher" 43kg gewogen habe und jetzt wegen zunehmender Immobilisation 71kg ist
insoweit mit dem Vorgutachten unstimmig, als bei Dr. C._ zu lesen ist, dass die
Beschwerdeführerin (nur) im Zusammenhang mit ihrer Scheidung massiv Gewicht
verloren habe (von 72 auf 49 kg), vor und danach aber praktisch normalgewichtig war.
Die Ungereimtheiten oder Ungenauigkeiten hat Dr. G._ nicht durch Nachhaken
ausgeräumt. Offenbar hat er das Vorgutachten nicht im Detail zur Kenntnis genommen.
3.2 Zusammenfassend ist festzuhalten, dass sich auf Grund obiger Widersprüche
und Unstimmigkeiten in den beiden Teilgutachten bzw. insbesondere im Verhältnis der
bidisziplinären Erkenntnisse zueinander erhebliche Zweifel an der Beweiskraft des
Gutachtens vom 28. Juli 2009 ergeben. Je nach Beurteilung durch die neuen Gutachter
werden allenfalls weitere Abklärungen betreffend Wirbelsäule vonnöten sein (vgl.
E. 3.1.6). Jedenfalls werden sich die Gutachter zum Schmerzmittelkonsum und dessen
allfällige Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit zu äussern haben. In diesem Sinne ist
entsprechend dem Eventualantrag die Sache zur Neubegutachtung an die
Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. Da es sich vorliegend um eine
Verlaufsbegutachtung handelt, erscheint es angezeigt, diese durch die beiden
Erstbegutachter Dr. B._ und Dr. C._ vornehmen zu lassen. Die
Beschwerdegegnerin wird folglich auf Grund der fehlenden Beweiskraft des
Gutachtens vom 28. Juli 2009 ein auf einander abgestimmtes bidisziplinäres
Verlaufsgutachten bei Dr. B._ und Dr. C._ einzuholen haben.
4.
4.1 Nach dem Gesagten ist die Beschwerde unter Aufhebung der angefochtenen
Verfügung vom 4. August 2009 teilweise gutzuheissen. Die Sache ist zu weiteren
Abklärungen, d.h. zur Verlaufsbegutachtung durch Dr. B._ und Dr. C._, und zu
neuer Verfügung im Sinn der Erwägungen an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen.
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4.2 Das Beschwerdeverfahren ist kostenpflichtig. Die Kosten werden nach dem
Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert im Rahmen von Fr. 200.-- bis
Fr. 1'000.-- festgelegt (Art. 69 Abs. 1 IVG). Eine Gerichtsgebühr von Fr. 600.--
erscheint als angemessen. Die Rückweisung zur Neubeurteilung gilt praxisgemäss als
volles Obsiegen (BGE 132 V 215 E. 6.2). Somit unterliegt die Beschwerdegegnerin
vollumfänglich. Sie hat deshalb die gesamte Gerichtsgebühr von Fr. 600.-- zu
bezahlen.
4.3 Bei diesem Verfahrensausgang hat die Beschwerdeführerin Anspruch auf eine
Parteientschädigung. Diese ist vom Gericht ermessensweise festzusetzen, wobei
insbesondere der Bedeutung der Streitsache und dem Aufwand Rechnung zu tragen
ist (Art. 61 lit. g ATSG; vgl. auch Art. 98 ff. VRP/SG, sGS 951.1). Bei einer
Rechtsvertretung im gesamten Beschwerdeverfahren wird in
invalidenversicherungsrechtlichen Fällen praxisgemäss eine pauschale
Parteientschädigung von Fr. 3'500.-- (einschliesslich Barauslagen und Mehrwertsteuer)
gesprochen. Eine solche erscheint auch für die vorliegende Streitigkeit angemessen.
Mit der Zusprache einer Parteientschädigung von pauschal Fr. 3'500.-- erübrigt sich
die Frage einer Entschädigung aus unentgeltlicher Rechtsverbeiständung.
Demgemäss hat das Versicherungsgericht