Decision ID: 20317b5d-0540-4f7f-9cb0-a9862291d8f0
Year: 2009
Language: de
Court: SG_VSG
Chamber: SG_VSG_001
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

Sachverhalt:
A.
A.a Die bei der CSS Kranken-Versicherung AG obligatorisch krankenversicherte H._,
Jahrgang 1927, befand sich im Anschluss an eine im Kantonsspital St. Gallen
durchgeführte Operation vom 16. November 2007 bis 6. Dezember 2007 in der
Geriatrischen Klinik. Die Krankenversicherung erteilte am 21. November 2007
Kostengutsprache für den Aufenthalt vom 16. bis 29. November 2007 (kläg.act. 3).
A.b Mit Schreiben vom 27. November 2007 ersuchte die Patientenadministration der
Geriatrischen Klinik die Krankenversicherung um Verlängerung der Kostengutsprache
ab 30. November 2007. Sie wies darauf hin, dass ein Bericht an den Vertrauensarzt der
Krankenversicherung folge (kläg.act. 4). Der Oberarzt der Geriatrischen Klinik erstellte
diesen Bericht am 30. November 2007. Die Versicherte habe sich von der Operation
sehr gut erholt. Im Rahmen der postoperativen Nachsorge sei allerdings noch eine
Knochenmarkpunktion geplant, die in der kommenden Woche stattfinden werde. Man
bitte daher um Verlängerung der Kostengutsprache für maximal weitere sieben Tage
(bekl.act. 5). Der vertrauensärztliche Dienst der Krankenversicherung teilte dem
Oberarzt der Geriatrischen Klinik mit Schreiben vom 3. Dezember 2007 mit, er
empfehle der Versicherung die Ablehnung der Kostengutsprache, weil die
Knochenmarkpunktion auch ambulant bzw. tagesstationär durchgeführt werden könne
(bekl.act. 1). Mit Schreiben vom 4. Dezember 2007 verweigerte die Versicherung
gegenüber der Geriatrischen Klinik die Kostengutsprache (bekl.act. 3). Ein
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Wiedererwägungsgesuch der Klinik vom 19. Dezember 2007 (kläg.act. 5) wies die
Versicherung erneut ab (vgl. bekl.act. 2).
B.
B.a Mit Klage vom 3. Oktober 2008 beantragt Rechtsanwalt lic. rer. publ. Michael
B. Graf in Vertretung der Ortsbürgergemeinde, die Versicherung sei zu verpflichten, der
Klägerin den Betrag von Fr. 3'993.10 zuzüglich Zins zu 5% seit 1. Dezember 2007 zu
bezahlen, unter Kosten- und Entschädigungsfolge. Die st. gallische Taxordnung der
Kantonalen Psychiatrischen Dienste und der Geriatrischen Klinik sehe grundsätzlich
keine Befristung der Kostengutsprache für eine stationäre Rehabilitation vor. Ein
Verlängerungsgesuch sei erst vor Ablauf von 60 bzw. 50 Tagen zu machen. Dies
bedeute, dass die erste Kostengutsprache mindestens für 50 bis 60 Tage zu erteilen
sei. Gesetzlich vorgesehen und einzig entscheidend sei, dass die Rehabilitation
wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein müsse. Soweit dies der Fall sei, dürfe
eine Kostengutsprache weder verweigert noch befristet werden. Die ursprüngliche
Befristung der Kostengutsprache bis 29. November 2007 habe daher keine Wirkung.
Selbst wenn eine Befristung zulässig wäre, habe es die Beklagte versäumt, auf das
Verlängerungsgesuch vom 27. November 2007 umgehend zu reagieren. Die
Kostenverweigerung sei bei der Klinik erst am 6. Dezember 2007 eingegangen. Bis zu
diesem Datum habe sie darauf vertrauen können, dass dem Verlängerungsgesuch
entsprochen werde. Bei dieser Ausgangslage hätten keine Veranlassung und auch
keine rechtliche Möglichkeit bestanden, die Leistungspflicht zu verweigern. Der Betrag
von Fr. 3'993.10 sei ab 1. Dezember 2007 mit 5% zu verzinsen (act. G 1).
B.b Die Beklagte beantragt mit Klageantwort vom 28. November 2008 Abweisung der
Klage, unter Kosten- und Entschädigungsfolge. Ihr vertrauensärztlicher Dienst habe
dem Oberarzt der Klinik mit Telefonat und Schreiben vom 3. Dezember 2007 mitgeteilt,
dass eine Kostengutsprache für die Verlängerung des stationären Aufenthalts nicht
erteilt werden könne. Es treffe nicht zu, dass eine Kostengutsprache nur befristet erteilt
werden dürfe. Die Dauer eines Aufenthalts müsse auf das erforderliche Mass begrenzt
werden können. Es müsse stets möglich sein, eine anerkannte Spitalbedürftigkeit
prospektiv oder während des Aufenthalts selbst laufend zu kontrollieren. Eine
Beschränkung der Dauer der Zahlungszusicherung, die später gestützt auf die vom
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behandelnden Arzt erteilten Auskünfte verlängert werden könne, bilde daher ein
angemessenes Mittel zur Gewährleistung der medizinischen Rechtfertigung eines
längeren Spitalaufenthalts. Aus dem Wortlaut des von der Klägerin zitierten Art. 7 Abs.
5 der Taxordnung gehe einzig hervor, dass in Fällen, in denen eine Spitalbedürftigkeit
länger als 50 bzw. 60 Tage andauere, der Leistungserbringer unaufgefordert die
weitere Spitalbedürftigkeit mitzuteilen habe. Hier gehe es insbesondere darum, dass
der Leistungserbringer dem Versicherer bei langer Dauer eines Spitalaufenthalts die
benötigten Informationen liefere, ohne dazu aufgefordert werden zu müssen. Dies
schliesse nicht aus, dass eine erste Kostengutsprache befristet erteilt werden könne.
Im Übrigen habe die Beklagte in keiner Weise versäumt, auf das Verlängerungsgesuch
zu reagieren. Die Beurteilung habe erst nach Eintreffen des ärztlichen Berichts vom
30. November 2007 an den Vertrauensarzt vorgenommen werden können. Dieser sei
der Beklagten vermutungsweise am 1. Dezember 2007, somit an einem Samstag und
nach Ablauf der ursprünglich erteilten Kostengutsprache, zugegangen. Der Oberarzt
der Klinik sei am Montag, 3. Dezember 2007, telefonisch und schriftlich über die
Kostenverweigerung orientiert worden. Zu behaupten, die Beklagte habe es versäumt,
auf das Verlängerungsgesuch zu reagieren, erweise sich geradezu als kühn. Zudem
hätte die Klägerin die Möglichkeit gehabt, das Verlängerungsgesuch früher als erst mit
Ablauf der gewährten Kostengutsprache zu stellen, zumal die weiteren geplanten
medizinischen Massnahmen (u.a. Knochenmarkpunktion) bereits mit Schreiben vom
20. November 2007 vorgesehen gewesen seien. Überdies hätten die behandelnden
Ärzte nicht darauf vertrauen können und dürfen, dass dem Verlängerungsgesuch
tatsächlich stattgegeben werde, zumal in medizinischer Hinsicht keine Indikation für
eine Verlängerung der stationären Rehabilitation bestanden habe.
B.c Die Klägerin lässt in der Replik vom 7. Januar 2009 an ihrem Antrag festhalten.
Man bestreite mit Nichtwissen, dass am 3. Dezember 2007 ein Telefonat zwischen dem
vertrauensärztlichen Dienst der Beklagten und dem Oberarzt der Klinik stattgefunden
habe. Am 6. Dezember 2007 sei lediglich bei der Patientenadministration ein Schreiben
des vertrauensärztlichen Dienstes eingegangen. Die Beklagte befriste
Kostengutsprachen generell auf 14 Tage, ohne die konkreten Umstände des Einzelfalls
zu berücksichtigen. Deshalb werde eine Edition aller Kostengutsprachen der Beklagten
für die Klägerin der Jahre 2007 und 2008 anbegehrt. Die Bearbeitung aller Gesuche
bereits nach 14 Tagen stelle einen unverhältnismässigen und unzumutbaren
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administrativen Aufwand für die Klägerin dar. Der ärztliche Bericht betreffend
Kostengutspracheverlängerung sei am 30. November 2007 an die Beklagte gefaxt
worden. Der Beklagten sei demnach genügend Zeit geblieben, um das
Verlängerungsgesuch bis zum Ablauf der ursprünglichen Kostengutsprache zu
bearbeiten und zu beantworten. Aus der fehlenden Rückmeldung habe die Klägerin
schliessen dürfen, dass das Verlängerungsgesuch gutgeheissen werde. Die Klägerin
sei in ihrem berechtigten Vertrauen zu schützen. Die Versicherte habe sich von der
Operation zwar gut erholt, dies sei jedoch keine konkrete Aussage dazu, ob sie bereits
fähig sei, ihren Alltag alleine zuhause zu bewältigen. Die Knochenmarkpunktion sei eine
nötige Abklärung gewesen, die nicht isoliert betrachtet werden könne, sondern dem
Einzelfall gerecht werden müsse (act. G 11).
B.d In der Duplik vom 23. Januar 2009 hält die Beklagte an ihrem Abweisungsantrag
fest. Es treffe nicht zu, dass die Beklagte in sämtlichen Fällen erste Kostengutsprachen
im Umfang von 14 Tagen erteile, ohne dabei den Einzelfall zu berücksichtigen.
Dennoch sei nie auszuschliessen, dass aufgrund von Erfahrungswerten bei bestimmten
Diagnosen in einem ersten Schritt Kostengutsprachen in gleichem bzw. ähnlichem
Umfang erteilt würden. Eine Spitalbedürftigkeit sei nicht aus der Tatsache abzuleiten,
dass sich eine Person in einem Spital aufhalte resp. es dieser nicht möglich sei, ihren
Alltag allein zu bewältigen. Die im Rahmen des stationären Aufenthalts bei der
Versicherten behandelte Krankheit sei im Zeitpunkt des Gesuchs um Verlängerung der
Kostengutsprache offenkundig ausgeheilt gewesen; weitere medizinische Massnahmen
im Zusammenhang mit der Rehabilitation seien weder vorgenommen noch in die Wege
geleitet worden. So seien vielmehr offensichtlich eine allgemein Kräftigung und
Mobilisation im Vordergrund gestanden, die die Voraussetzungen für die Bejahung der
Spitalbedürftigkeit der Versicherten nicht erfüllten (act. G 13).
B.e Auf weitere Vorbringen der Parteien wird – sofern entscheidwesentlich – im
Rahmen der Erwägungen eingegangen.

Erwägungen:
1.
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1.1 Gemäss Art. 89 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG;
SR 832.10) werden Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern durch
ein Schiedsgericht entschieden (Abs. 1). In den Zuständigkeitsbereich des
Schiedsgerichts fällt somit auch die Frage, welche Vergütung aus der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung richtigerweise geschuldet ist bzw. welche Leistungen der
Krankenversicherer im System des Tiers payant dem Leistungserbringer zu vergüten
hat. Selbst im System des Tiers garant wäre das Schiedsgericht für
Leistungsstreitigkeiten zuständig, wobei die versicherte Person diesfalls durch ihren
Versicherer auf dessen Kosten zu vertreten wäre (Art. 89 Abs. 3 KVG).
1.2 Vorliegend haben die Klägerin und die Beklagte in Anwendung von Art. 42 Abs. 2
KVG und in Abweichung von Art. 42 Abs. 1 KVG das System des Tiers payant
vereinbart (Art. 9 des Vertrags vom 31. Januar 2005 zwischen dem
Gesundheitsdepartement des Kantons St. Gallen und santésuisse betreffend
Behandlungen, welche stationär in der allgemeinen Abteilung der Geriatrischen Klinik
des Bürgerspitals St. Gallen erfolgen [ABl 2005 Nr. 9, S. 459]). Die vorliegende
Leistungsstreitigkeit fällt somit gestützt auf Art. 89 Abs. 1 KVG in die Zuständigkeit des
Schiedsgerichts KVG.
1.3 Zuständig ist das Schiedsgericht desjenigen Kantons, dessen Tarif zur Anwendung
gelangt, oder in dem die ständige Einrichtung des Leistungserbringers liegt (Art. 89
Abs. 2 KVG). Der Kanton bezeichnet das Schiedsgericht. Es setzt sich zusammen aus
einer neutralen Person, die den Vorsitz innehat, und aus je einer Vertretung der
Versicherer und der betroffenen Leistungserbringer in gleicher Zahl. Die Kantone
können die Aufgaben des Schiedsgerichts dem kantonalen Versicherungsgericht
übertragen; dieses wird durch je einen Vertreter oder eine Vertreterin der Beteiligten
ergänzt (Abs. 4). Der Kanton regelt das Verfahren; dieses muss einfach und rasch sein.
Das Schiedsgericht stellt unter Mitwirkung der Parteien die für den Entscheid
erheblichen Tatsachen fest; es erhebt die notwendigen Beweise und ist in der
Beweiswürdigung frei (Abs. 5). Nicht zu beachten ist das Bundesgesetz über den
Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1), da dieses aufgrund
der Ausnahmebestimmung von Art. 1 Abs. 2 lit. e KVG auf das Verfahren vor dem
kantonalen Schiedsgericht ausdrücklich keine Anwendung findet. Massgebend für den
vorliegenden Prozess sind damit neben den Bestimmungen des KVG ausschliesslich
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die kantonalrechtlichen Verfahrensvorschriften und dabei insbesondere die
Bestimmungen über die öffentlich-rechtliche Klage gemäss Art. 65 ff. des st. gallischen
Gesetzes über die Verwaltungsrechtspflege (VRP; sGS 951.1). In Ausführung von
Art. 89 Abs. 4 KVG hat der Kanton St. Gallen das Versicherungsgericht als
Schiedsgericht bezeichnet (Art. 5 des Einführungsgesetzes zur Bundesgesetzgebung
über die Krankenversicherung, sGS 331.11) sowie seine Organisation in den Art. 10 bis
12 der Verordnung über die Organisation des Versicherungsgerichts (VVsG; sGS
941.114) festgelegt.
1.4 Wenn Art. 1 Abs. 2 lit. e KVG die Bestimmungen des ATSG für das Verfahren vor
dem kantonalen Schiedsgericht als nicht anwendbar erklärt, heisst das nicht, dass
diese Bestimmungen auch für die Beurteilung von Rechtsverhältnissen zwischen
Versicherern, Versicherten und Leistungserbringern, die aufgrund der gesetzlichen
Ordnung gegebenenfalls durch ein kantonales Schiedsgericht zu beurteilen sind, nicht
gelten. Ganz im Gegenteil finden die Vorschriften des ATSG grundsätzlich auch auf
diese Rechtsverhältnisse Anwendung, wenn nicht eine Ausnahmebestimmung im
betreffenden Spezialgesetz eine entsprechende Ausnahme ausdrücklich vorsieht.
Insbesondere gilt dies, wenn es darum geht, Grundsätze, Begriffe und Institute des
Sozialversicherungsrecht richtig zu verstehen bzw. anzuwenden (vgl. dazu Art. 1 lit. a
und b ATSG sowie den Entscheid KSCHG 2004/6 des Versicherungsgerichts des
Kantons St. Gallen als Schiedsgericht vom 22. Dezember 2005, Erw. 5a).
1.5 Im vorliegenden Fall kommt der Tarif des Kantons St. Gallen zur Anwendung.
Zudem liegt die ständige Einrichtung der Klägerin im Kantonsgebiet. Die Zuständigkeit
des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen als Schiedsgericht ist somit
grundsätzlich gegeben.
1.6 Streitig und im vorliegenden Verfahren zu überprüfen ist die Pflicht zur Übernahme
der während des stationären Aufenthalts der Versicherten vom 30. November bis
6. Dezember 2007 bei der Klägerin angefallenen Kosten durch die Beklagte. Zu
beachten ist allerdings, dass in der Grundversicherung lediglich die Übernahme der
Kosten in der allgemeinen Abteilung eines Spitals in Frage kommt (Art. 25 Abs. 2 lit. e
KVG). Die Rechnung der Klägerin vom 9. Januar 2008 für den erwähnten Zeitraum, die
den eingeklagten Betrag ausweist, bezieht sich jedoch auf die Unterbringung in der
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halbprivaten Abteilung und weist eine Tagestaxe von Fr. 425.- aus (kläg.act. 6).
Gemäss dem Vertrag zwischen dem Gesundheitsdepartement und santésuisse
betreffend die allgemeine Abteilung der Geriatrischen Klinik beläuft sich die
Tagesvollpauschale auf Fr. 210.- (Art. 7 Abs. 2 des Vertrags; kläg.act. 1; vgl. auch
Ziff. 111.11 des Anhangs der bis Ende 2007 in Kraft gestandenen, vorliegend
anwendbaren Taxordnung der kantonalen Psychiatrischen Dienste und der
Geriatrischen Klinik am Bürgerspital [sGS 321.62, nachfolgend: TO]). Eine
Leistungspflicht nach VVG kann vom Schiedsgericht nicht überprüft werden; für die
entsprechende Klage wäre aufgrund des geringen Streitwerts der
Kreisgerichtspräsident zuständig (Art. 7 lit. a ZPG/SG; sGS 961.2). Entsprechend kann
auf die vorliegende Klage nicht vollständig eingetreten werden. Weitere Abklärungen
zum Umfang der in Frage kommenden Versicherungsdeckung gemäss KVG können
jedoch unterbleiben, wie nachfolgend zu zeigen ist.
1.7 Die der eingeklagten Forderungssumme zugrundeliegende Schuld entstand
zwischen dem 30. November 2007 und dem 6. Dezember 2007 und wäre gemäss
Art. 10 Abs. 1 TO innert 45 Tagen zu begleichen gewesen. Die Klageerhebung erfolgte
innert der Verjährungsfrist von fünf Jahren nach Fälligkeit (vgl. Art. 128 Ziff. 3 OR) und
damit rechtzeitig.
2.
Leistungserbringerin ist die Geriatrische Klinik . Diese ist Teil des Kompetenzzentrums
Gesundheit und Alter der Ortsbürgergemeinde, die als Gemeinde im Sinn des
st. gallischen Gemeindegesetzes gilt (Art. 1 Abs. 2 lit. c Gemeindegesetz; sGS 151.2).
Als öffentlich-rechtliche Körperschaft ist die Klägerin eine juristische Person im Sinn
von Art. 52 Abs. 2 ZGB und als solche rechtsfähig (Art. 53 ZGB) und damit auch
prozessfähig (vgl. Art. 9 Abs. 1 VRP), zumal die unentbehrlichen Organe bestellt sind
(vgl. Art. 3 der Gemeindeordnung der Ortsbürgergemeinde St. Gallen vom 15. April
1988; Cavelti/Vögeli, Verwaltungsgerichtsbarkeit im Kanton St. Gallen – dargestellt an
den Verfahren vor dem Verwaltungsgericht, St. Gallen 2003, S. 181, Rz. 337). Sie kann
folglich im vorliegenden Verfahren als Klägerin auftreten.
3.
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3.1 Die Verordnung des Eidgenössischen Departements des Innern über Leistungen in
der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV; SR 832.112.31) nennt im Anhang
1 unter anderem Leistungen, deren Kosten nur unter bestimmten Voraussetzungen
übernommen werden (vgl. Art. 1 KLV). Gemäss Ziff. 11 des Anhangs ist die stationäre
Rehabilitation nur auf vorgängige besondere Gutsprache des Versicherers und mit
ausdrücklicher Bewilligung des Vertrauensarztes oder Vertrauensärztin zu übernehmen.
3.2 Gestützt auf einen entsprechenden Auftrag des kantonalen Gesetzgebers (Art. 36
Abs. 2 des Gesundheitsgesetzes, sGS 311.1) erliess die Regierung am 9. September
2003 die Taxordnung der kantonalen Psychiatrischen Dienste und der Geriatrischen
Klinik am Bürgerspital St. Gallen (sGS 321.62, nachfolgend: TO). Diese stand bis Ende
2007 in Kraft und wurde per 1. Januar 2008 aufgespaltet in die Taxordnung der
kantonalen Psychiatrischen Dienste (vgl. den VIII. Nachtrag zur Taxordnung der
kantonalen Psychiatrischen Dienste und der Geriatrischen Klinik vom 22. Januar 2008
[ABl 2008, 368 ff.]) und die vom Bürgerrat der Ortsbürgergemeinde am 1. Juli 2008
erlassene, inhaltlich weitgehend identische Taxordnung der Geriatrischen Klinik. Da
vorliegend die Kostenübernahme für einen Aufenthalt vom November und Dezember
2007 zu beurteilen ist, gelangt die bis Ende 2007 in Kraft gestandene gemeinsame
Fassung der Taxordnung zur Anwendung.
3.3 Gemäss Art. 11 Abs. 1 TO meldet die Geriatrische Klinik dem Krankenversicherer
umgehend den Eintritt von stationären Patientinnen und Patienten auf der Allgemeinen
Abteilung. Besteht kein Leistungsanspruch, meldet dies der Krankenversicherer
umgehend der Klinik. Die Geriatrische Klinik teilt dem Krankenversicherer vor Ablauf
von 60 Tagen Aufenthalt unaufgefordert und begründet mit, ob und wie lange die
Spitalbedürftigkeit einer Patientin oder eines Patienten voraussichtlich andauern wird
(Art. 11 Abs. 4 TO). Nach Art. 7 Abs. 5 des Vertrags vom 31. Januar 2005 zwischen
dem Gesundheitsdepartement und santésuisse hat diese Mitteilung bei geriatrischen
Patienten unaufgefordert innert 50 Tagen zu erfolgen. Der Rechtsvertreter der Klägerin
schliesst aus diesen Bestimmungen, dass eine Befristung der Kostengutsprache für
einen stationären Aufenthalt seitens der Krankenversicherer grundsätzlich nicht
zulässig sei.
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3.4 Nach der Gesetzesvorschrift des Art. 32 Abs. 1 KVG müssen die Leistungen nach
Art. 25-31, also auch der Aufenthalt in der allgemeinen Abteilung eines Spitals,
wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Der Leistungserbringer muss sich in
seinen Leistungen nach Art. 56 Abs. 1 KVG auf das Mass beschränken, das im
Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist. Für
Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden
(Abs. 2). Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit setzen voraus, dass eine medizinische
Massnahme dem Gebot der Notwendigkeit genügt. Erforderlich und notwendig ist eine
Vorkehr, wenn sie in medizinischer Hinsicht zur Erzielung des Erfolgs unentbehrlich und
unvermeidlich ist. Eine medizinische Massnahme lässt sich aber auch als unnötig
qualifizieren, wenn und soweit sie sich durch eine kostengünstigere Leistung oder
Behandlung ersetzen liesse, ohne dass dadurch der medizinische Erfolg in Frage
gestellt würde. Das Merkmal der Notwendigkeit bezieht sich in diesem Fall auf den
unnötigen Mehraufwand (Gebhard Eugster, Die obligatorische
Krankenpflegeversicherung, in SBVR-Meyer, Band XIV, Soziale Sicherheit, 2. Aufl.,
Basel 2007, S. 494, Rz. 294). Die Notwendigkeit ist grundsätzlich nach objektiven
Kriterien zu bemessen und nicht nach der subjektiven Sicht der versicherten Person
oder des Arztes. Sie beurteilt sich nach den medizinischen Erkenntnissen im Zeitpunkt
der Entscheidung und prospektiv nach der begründeten Erwartung eines bestimmten
Erfolgs (Eugster, SBVR, a.a.O., S. 495, Rz. 295; mit Hinweisen auf die Rechtsprechung
Gebhard Eugster, Das Wirtschaftlichkeitsgebot nach Art. 56 Abs. 1 KVG, in:
Schaffhauser/Kieser, Wirtschaftlichkeitskontrolle in der Krankenversicherung, St. Gallen
2001, S. 22 f.). Das Kriterium der Wirtschaftlichkeit verpflichtet dazu, bei
vergleichbarem medizinischen Nutzen die kostengünstigste Variante zu wählen (BGE
130 V 532, Erw. 2.2; 127 V 138, Erw. 5), wobei der in Frage kommende alternative
Behandlungsweg deutlich kostengünstiger und für den Leistungserbringer auch
erkennbar sein muss (Eugster, SBVR, a.a.O., S. 495, Rz. 297).
3.5 Der Anspruch auf Leistungen für stationäre Behandlung setzt neben dem
Aufenthalt im Spital eine Spitalbedürftigkeit voraus. Diese ist gegeben, wenn die
versicherte Person an einer Krankheit leidet und die Akutbehandlung, die Überwachung
des Gesundheitszustands oder die medizinische Rehabilitation notwendigerweise unter
Spitalbedingungen erfolgen müssen (m.w.H. Entscheid K 51/00 des Eidgenössischen
Versicherungsgerichts vom 26. September 2000, Erw. 2b). Grundsätzlich ist die
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Hospitalisation gegenüber kostengünstigeren Alternativen nachrangig. Allerdings
können gegebenenfalls auch persönliche, familiäre und andere nicht streng
medizinische Umstände einen Spitalaufenthalt rechtfertigen. Dies trifft dann zu, wenn
die medizinische Behandlung wegen besonderer persönlicher Lebensumstände nicht
anders als im Spital durchgeführt werden kann (BGE 126 V 323, Erw. 2b). Ziel ist die
Sicherstellung der notwendigen medizinischen Behandlung, die sonst nicht
durchführbar wäre, auch nicht mit den Mitteln der Krankenpflege zu Hause oder in
einem Kurhaus (RKUV 1987 K 739 254; Eugster, SBVR, a.a.O., S. 526 f., Rz. 391;
Eugster, Wirtschaftlichkeitsgebot, a.a.O., S. 27). Die Intensität der ärztlichen
Behandlung, welche die Krankheit einer versicherten Person verlangt, ist nach der
Rechtsprechung nicht alleiniges Entscheidungskriterium, ob ihr Zustand eine
Hospitalisierung rechtfertigt, insbesondere wenn eine versicherte Person wegen ihres
hohen Alters, ihrer familiären Verhältnisse oder weil sie alleinstehend ist, keine
Möglichkeit hat, die ihrem Zustand entsprechende Pflege und Beaufsichtigung zu
Hause zu erhalten, oder wenn dies ihrer Familie nicht zugemutet werden kann (BGE
115 V 38). Der Umstand, dass ein kranker Versicherter alleinstehend und in seiner
Bewegungsfreiheit aufgrund von Operationen beider Füsse erheblich eingeschränkt
war, reichte gemäss dem höchsten Gericht für sich allein nicht zur Bejahung einer
Spitalbedürftigkeit aus sozialen Gründen (RKUV 1987 K 739, S. 254; weitere Hinweise
auf Entscheide mit Ablehnungen beim Vorliegen von sozialen Gründen bei Brigitte
Pfiffner Rauber, Das Recht auf Krankheitsbehandlung und Pflege, Zürich 2003, S. 192).
Die Kasse hat im Weiteren nicht dafür aufzukommen, wenn eine versicherte Person
trotz nicht mehr bestehender Spitalbedürftigkeit weiterhin in einer Heilanstalt
untergebracht ist, weil z.B. kein Platz in einem geeigneten und für die versicherte
Person genügenden Pflegeheim (ohne Spitalcharakter) vorhanden ist und mithin der
Spitalaufenthalt nur noch auf sozialen Überlegungen beruht (m.w.H. BGE 115 V 38,
Erw. 3b/aa).
3.6 Merkmale einer stationären Rehabilitation sind regelmässig eine nicht allzu lange
Dauer des Spitalaufenthalts und die Intensität der Massnahmen. Für die Beurteilung
der anzuerkennenden Dauer ist massgebend, dass von den laufenden Massnahmen
noch wesentliche Verbesserungen des Rehabilitationserfolgs erwartet werden dürfen
(Eugster, SBVR, a.a.O., S. 531, Rz. 405). Erholungsbedürftigkeit etwa nach einer akuten
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Erkrankung vermag die gesetzliche Leistungspflicht nicht auszulösen (Eugster, SBVR,
a.a.O., S. 532, Rz. 410).
4.
4.1 Im vorliegenden Fall anerkannte die Beklagte die Spitalbedürftigkeit für den
Zeitraum 16. bis 29. November 2007. Sie erliess praxisgemäss eine auf 14 Tage
befristete Kostengutsprache (kläg.act. 3). Die Ansicht der Klägerin, Kostengutsprachen
dürften gemäss TO nicht auf unter 60 Tage befristet werden, vermag nicht zu
überzeugen. Wie erläutert, enthält das KVG in Bezug auf Wirksamkeit,
Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit zwingende Vorschriften an den kantonalen
Gesetz- bzw. Verordnungsgeber. Das kantonale Recht ist stets KVG-konform
auszulegen. Mit Sinn und Zweck der Art. 32 Abs. 1 und 56 Abs. 1 KVG wäre nicht
vereinbar, wenn die Versicherer in allen Fällen unbefristete Kostengutsprachen erteilen
müssten und etwa die Klägerin erst vor Ablauf von 60 Tagen Klinikaufenthalt eines
Versicherten an die Beklagte gelangen müsste mit einem Verlängerungsgesuch. Die
Notwendigkeit der vertrauensärztlichen Genehmigung der Spitalbedürftigkeit hat der
Gesetzgeber zur Qualitätssicherung vorgesehen und in Art. 58 Abs. 3 lit. a KVG dem
Verordnungsgeber übertragen. Dieser hat die Befugnis mit Art. 77 Abs. 4 KVV an das
EDI delegiert und dieses wiederum im Zusammenhang mit der Übernahme stationärer
Spitalaufenthalte Ziff. 11 des Anhangs zur KLV erlassen. Die Genehmigung durch den
Vertrauensarzt ist ein vom Gesetzgeber gewolltes und gezielt eingesetztes Instrument
zur Kontrolle der Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit des stationären
Spitalaufenthalts. Diese Kontrolle würde verunmöglicht, wenn die Versicherer ihre
Kostengutsprache grundsätzlich nicht befristen dürften bzw. stets für mindestens 50
bzw. 60 Tage erteilen müssten. Auch bei geriatrischen Patienten ist keineswegs von
vornherein stets eine Spitalbedürftigkeit von mindestens 50 bzw. 60 Tagen gegeben.
Dies veranschaulicht etwa der Fall der Versicherten: Dass bei ihr eine
Spitalbedürftigkeit von über 21 Tagen bestanden hätte, behauptet auch die Klägerin
nicht. Gemäss der Rechtsprechung des Bundesgerichts sind die Krankenversicherer
nicht nur berechtigt, sondern auch verpflichtet, eine Spitalbehandlung – mit Hilfe ihres
Vertrauensarztes – laufend zu kontrollieren. Deswegen bezeichnet das höchste Gericht
die Beschränkung der Dauer einer Zahlungszusicherung, die später gestützt auf die
vom behandelnden Arzt erteilten Auskünfte verlängert werden kann, als angemessenes
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Mittel zur Gewährleistung der medizinischen Rechtfertigung eines längeren
Spitalaufenthalts (BGE 127 V 43; vgl. auch Pfiffner Rauber, a.a.O., S. 159 f.). Die
Bestimmungen von Art. 11 Abs. 4 TO bzw. Art. 7 Abs. 5 des Vertrags zwischen dem
Gesundheitsdepartements und
santésuisse können in gesetzeskonformer Auslegung nur dahingehend verstanden
werden, dass bei langandauernden Spitalaufenthalten von über 50 bzw. 60 Tagen eine
zusätzliche Kontrolle angezeigt ist: Der Leistungserbringer hat diesfalls unaufgefordert
zu begründen, ob und wie lange die Spitalbedürftigkeit voraussichtlich noch andauern
wird, dies unabhängig einer ursprünglich erteilten längeren Kostengutsprache bzw.
einer im Vorfeld über die Gesamtdauer von 50 bzw. 60 Tagen hinaus verlängerten
Kostengutsprache. Die Befristung der Kostengutsprache der Beklagten bis 29. No
vember 2007 ist somit geeignet, die gesetzlichen Vorgaben der Wirksamkeit,
Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit zu erfüllen und ist daher nicht zu beanstanden.
Die von der Klägerin beantragte Edition sämtlicher Kostengutsprachen der Jahre 2007
und 2008 erweist sich folglich von vornherein als nutzlos, weshalb dem Antrag nicht zu
entsprechen ist. Einen unzumutbaren administrativen Aufwand löst die Befristung
entgegen der Ansicht der Klägerin nicht aus; wenngleich der Aufwand wohl nicht gering
ist, lässt sich dieser nach dem Gesagten vernünftigerweise doch nicht vermeiden und
ist in Kauf zu nehmen.
4.2 Nachfolgend ist der Anspruch auf Verlängerung der Kostengutsprache materiell zu
prüfen. Beim ursprünglichen Kostengutsprachegesuch vom 20. November 2007 nannte
die Klägerin als voraussichtliche Aufenthaltsdauer ca. drei Wochen. Die
voraussichtlichen Ziele seien weitere Abklärungen (u.a. Knochenmarkpunktion),
allgemeine Kräftigung und Mobilisation. Eine Rückkehr nachhause sollte wieder
möglich sein (bekl.act. 4). Der Oberarzt der Geriatrischen Klinik begründete die
beantragte Verlängerung der Kostengutsprache für sieben weitere Tage am
30. November 2007 gegenüber dem Vertrauensarzt der Beklagten folgendermassen:
Die Patientin habe sich von der Operation sehr gut erholt. Im Rahmen der
postoperativen Nachsorge sei allerdings noch eine Knochenmarkpunktion (Lymphon)
geplant, die in der kommenden Woche stattfinden werde. Im Anschluss daran könne
die Patientin nachhause austreten (bekl.act. 5). Der Vertrauensarzt der Beklagten wies
am 3. Dezember 2007 darauf hin, die Knochenmarkpunktion könne auch ambulant
bzw. tagesstationär durchgeführt werden, weshalb die Verlängerung der stationären
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Rehabilitation nicht mehr indiziert sei (vgl. bekl.act. 1). Der leitende Arzt der
Geriatrischen Klinik hielt daraufhin mit Schreiben vom 19. Dezember 2007 fest, man
habe den Verbleib der alleinstehenden Patientin bis zur Punktion am 5. Dezember 2007
in der Klinik befürwortet, um in der Zwischenzeit ihre Mobilisation noch weiter zu
fördern. Zudem sei unklar gewesen, ob das Ergebnis der Punktion allfällige weitere
direkte therapeutische Konsequenzen haben könnte. Entgegen der ursprünglichen
Empfehlungen sei die Knochenmarkpunktion doch nicht durchgeführt worden,
woraufhin man die Versicherte am 6. Dezember 2007 entlassen habe. Der leitende Arzt
hielt fest, ihm sei bewusst, dass eine Verlängerung der stationären Rehabilitation nur
teilweise medizinisch begründet werden könne. In Anbetracht der besonderen
Umstände bitte er dennoch um eine zumindest teilweise Verlängerung der
Kostengutsprache (kläg.act. 5).
4.3 Gestützt auf diese Aktenlage ist eine medizinische Indikation zur Verlängerung des
Spitalaufenthalts zu verneinen. Die ursprünglich geplante, schliesslich aber nicht
durchgeführte Knochenmarkpunktion hätte ambulant oder nötigenfalls in der
Tagesklinik durchgeführt werden können, was die Klägerin nicht grundsätzlich
bestreitet. Von der Operation selbst hatte sich die Versicherte bereits per
29. November 2007 gut erholt. Dass auch nach diesem Datum noch eine intensive
ärztliche Behandlung oder medizinische Betreuung notwendig gewesen wäre, wird
auch von der Klägerin nicht geltend gemacht. Zu prüfen bleibt, ob besondere
persönliche Lebensumstände der Versicherten ihren Verbleib in der Klinik trotzdem
ausnahmsweise rechtfertigten. Sie war zur massgebenden Zeit 79 Jahre alt und
offenbar alleinstehend. Die behandelnden Ärzte der Klinik machten jedoch nicht
geltend, dass sie noch umfassender Pflege bedurft hätte und sich gesundheitsbedingt
nicht allein hätte versorgen können. Am 6. Dezember 2007, also noch am Tag des
Eingangs der schriftlichen Kostenverweigerung der Beklagten, entliess man die
Versicherte offenbar ohne weiteres nachhause; medizinische Gründe, weshalb dies
nicht bereits eine Woche früher möglich gewesen wäre, sind nicht ersichtlich. Dass die
Verlängerung des Spitalaufenthalts für die im Bericht des leitenden Arztes vom
19. Dezember 2007 erwähnte weitere Mobilisation der Versicherten nötig gewesen
wäre, ist nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit dargelegt. Hätten allenfalls noch
notwendige Hilfe- und Unterstützungsleistungen nach Austritt aus der Klinik nicht
durch Angehörige oder sonstige private Betreuungspersonen gewährleistet werden
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können, so wäre etwa die Inanspruchnahme der Spitex möglich und wohl auch
ausreichend gewesen. Die vom behandelnden Arzt im Schreiben vom 19. Dezember
2007 erwähnten möglichen direkten therapeutischen Konsequenzen der
Knochenmarkpunktion hätten höchstens eine Spitalbedürftigkeit im Anschluss an die
Punktion, nicht jedoch in deren Vorfeld, zu begründen vermocht. Wenngleich die
Verlängerung des Klinikaufenthalts mit Blick auf die für den 5. Dezember 2007 geplante
Punktion nachvollziehbar und wohl auch sinnvoll gewesen sein dürfte, kann eine
eigentliche Spitalbedürftigkeit nicht mehr zuerkannt werden, weshalb die Beklagte die
Kostengutsprache mit Blick auf Art. 32 Abs. 1 KVG grundsätzlich zu Recht verweigerte,
zumal für Kulanzzahlungen im Rahmen des KVG kein Raum bleibt.
5.
5.1 Die Klägerin macht geltend, die Kostenverweigerung der Beklagten sei ihr zu spät
mitgeteilt worden. Da die Beklagte nicht umgehend reagiert habe, habe sie auf die
Verlängerung der Kostenübernahme vertrauen dürfen. Mit Formular vom 27. November
2007 beantragte sie die Verlängerung der Kostengutsprache (kläg.act. 4), wobei sie
nicht belegt, wann das Formular der Beklagten zuging. Dies ist jedoch nicht von
zentraler Bedeutung, zumal der für die Verlängerung der Kostengutsprache notwendige
Arztbericht der Beklagten frühestens am 30. November 2007 zuging. Den
behandelnden Klinikärzten war bei Ablauf der Kostendeckung per 29. November 2007
offensichtlich bewusst, dass die Verlängerung der Kostengutsprache nicht nur reine
Formsache war, da sie selbst keine aus medizinischen Gründen notwendige
Spitalbedürftigkeit mehr attestierten (vgl. bekl.act. 5; kläg.act. 5). Vor diesem
Hintergrund wäre es der Klägerin zumutbar gewesen, das Verlängerungsgesuch
vollständig, also mit ärztlicher Begründung, frühzeitig einzureichen, sodass nach einer
angemessenen Bearbeitungsfrist bis 29. November 2007 eine Antwort von der
Beklagten vorgelegen wäre. Im Übrigen weist die Beklagte zu Recht darauf hin, dass
die geplante Knochenmarkpunktion bereits frühzeitig bekannt war, wurde diese im
Kostengutsprachegesuch vom 20. November 2007 doch bereits erwähnt. Selbst wenn
man annehmen würde, dass die Einreichung des Gesuchs nicht vor dem 27. November
2007 möglich gewesen war, so wäre in Anbetracht der unklaren Kostendeckung
jedenfalls eine telefonische Kontaktaufnahme des behandelnden Arztes mit dem
Vertrauensarzt der Beklagten angezeigt gewesen. Bei Beachtung der ihr zumutbaren
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Sorgfalt hätte die Klinik also bis zum 29. November 2007 erkennen können, dass die
Kostengutsprache wohl nicht erteilt würde.
5.2 Im Übrigen hat die Beklagte zur Beantwortung des Gesuchs keinesfalls unzulässig
viel Zeit verstreichen lassen. Der für die Prüfung des Gesuchs notwendige Bericht
wurde vom zuständigen Arzt gemäss dem automatisch gespeicherten
Erstellungsdatum am Freitag, 30. November 2007, um 12.04 Uhr erfasst. Das
Arztsekretariat faxte diesen Bericht nach eigenen Angaben noch am Freitagnachmittag,
wobei dies lediglich mit einer Excel-Liste belegt wird (kläg.act. 9), was für einen
überzeugenden Beweis nicht ausreicht. Dies ist jedoch unerheblich. Das Arztsekretariat
nahm gemäss Schreiben vom 15. Dezember 2008 selbst an, dass die interne
Postverteilung der Beklagten den Verlaufsbericht erst am Montag, 3. Dezember 2007,
an ihren Vertrauensarzt weitergeleitet habe (kläg.act. 9). Dies entspricht also nicht einer
ungebührlich langen Bearbeitungsdauer, sondern einer üblichen Erledigungszeit nach
allgemeiner Geschäftserfahrung. Seitens der Klinik wurde offenbar sogar erkannt, dass
dem zuständigen Vertrauensarzt die für seine Empfehlung notwendigen Unterlagen
wohl erst am 3. Dezember 2007 vorliegen würden; schon allein deshalb hätte sich eine
– nötigenfalls noch nicht förmliche – Vorab-Anfrage aufgedrängt. Der zuständige
Vertrauensarzt der Beklagten bearbeitete das Gesuch umgehend und reagierte noch
am 3. Dezember 2007. Wenngleich auch hier der strikte Beweis nicht gelingt, so
belegen die Schreiben vom 3. Dezember 2007 und 20. Dezember 2007 an den
zuständigen Klinikarzt (bekl.act. 1 und 2) doch mit hinreichender Wahrscheinlichkeit,
dass der Vertrauensarzt den Klinikarzt noch am 3. Dezember 2007 telefonisch über die
Kostenverweigerung orientiert hatte. Selbst wenn die Klinik jedoch, wie die Klägerin
behauptet, erstmals am 6. Dezember 2007 Anhaltspunkte für die Kostenverweigerung
gehabt haben sollte, läge keine ungebührlich lange Bearbeitungsdauer seitens der
Beklagten vor.
6.
6.1 Gemäss den vorstehenden Erwägungen erweist sich die Klage als unbegründet
und ist abzuweisen, soweit überhaupt darauf eingetreten werden kann.
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6.2 Im Gegensatz zu Art. 61 lit. a ATSG für das "ordentliche" Verfahren vor
Versicherungsgericht schreibt Art. 89 Abs. 5 KVG für das Verfahren vor Schiedsgericht
keine Kostenlosigkeit vor, womit für die Kostenfrage ausschliesslich kantonales Recht
massgeblich ist. Nach Art. 95 Abs. 1 VRP hat in Streitigkeiten jener Beteiligte die
Verfahrenskosten zu tragen, dessen Begehren ganz oder teilweise abgewiesen werden.
Ziff. 372 des Gerichtskostentarifs (sGS 941.12) sieht für Entscheide des
Versicherungsgerichts einen Gebührenrahmen von Fr. 400.- bis Fr. 5'000.- vor. Für das
vorliegende Verfahren erscheint mit Rücksicht auf den vom Gericht zu erbringenden
Aufwand und die Bedeutung der Streitsache eine Gerichtsgebühr von Fr. 1'500.-
angemessen. Entsprechend dem Prozessausgang ist diese von der Klägerin zu
bezahlen. Der geleistete Kostenvorschuss von Fr. 1'000.- ist anzurechnen.
6.3 Auch für die Frage der Entschädigung der ausseramtlichen Kosten
(Parteientschädigung) ist das kantonale Recht massgeblich. Art. 98 Abs. 1 VRP
anerkennt in Klagefällen einen Anspruch auf Ersatz der ausseramtlichen Kosten. Diese
werden den Verfahrensbeteiligten nach Obsiegen und Unterliegen auferlegt (Art. 98
VRP). Anders als beim Verfahren vor Bundesgericht, wo mit öffentlich-rechtlichen
Aufgaben betrauten Organisationen in der Regel keine Parteientschädigung
zugesprochen wird, wenn sie in ihrem amtlichen Wirkungskreis obsiegen (Art. 68 Abs. 3
BGG), kennt das kantonale Recht keine Ausnahme vom Anspruch einer
Krankenversicherung auf Parteientschädigung. Auch die für Fälle, in denen das ATSG
zur Anwendung gelangt, legitime Überlegung, dass dem Versicherungsträger kein
Anspruch auf Parteientschädigung zustehen kann, weil ansonsten der Grundsatz der
Kostenlosigkeit des Verfahrens unterlaufen würde (vgl. Ueli Kieser, ATSG-Kommentar,
2. Aufl., Zürich 2009, Rz. 114 zu Art. 61), kann vorliegend nicht massgebend sein, ist
doch das Verfahren vor Schiedsgericht nach Art. 89 KVG wie erläutert grundsätzlich
ohnehin kostenpflichtig. Ein spezielles Schutzbedürfnis des gegenüber der
Versicherung schwächeren Versicherten, wie es der Kostenlosigkeit des
Sozialversicherungsverfahrens nach ATSG zugrunde liegt, ist vorliegend nicht gegeben,
zumal sich Leistungserbringer und Versicherungsträger grundsätzlich "mit gleichlangen
Spiessen" gegenüberstehen. Folglich hat die unterliegende Klägerin der Beklagten eine
Parteientschädigung zu bezahlen (vgl. auch Rebecca Hirt, Die Regelung der Kosten
nach st. gallischem Verwaltungsrechtspflegegesetz; Lachen/ St. Gallen 2004, S. 163
und S. 175; Martin Bernet, Die Parteientschädigung in der schweizerischen
bis
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Verwaltungsrechtspflege, Zürich 1986, S. 24). Bei der Festsetzung der Höhe ist zu
berücksichtigen, dass die Beklagte keinen externen Rechtsanwalt beiziehen musste,
sondern bei ihr angestellte Anwälte mit der vorliegenden Streitsache betrauen konnte.
Da Verfahren wie das vorliegende zu deren üblichem Wirkungskreis zählen, erscheint
eine Parteientschädigung von Fr. 1'500.- (inkl. Barauslagen und Mehrwertsteuer) als
ausreichend und angemessen.
Demgemäss hat das Schiedsgericht