Decision ID: bac8215d-2c0c-5794-a75f-8096272a39ee
Year: 2018
Language: de
Court: SG_VSG
Chamber: SG_VSG_001
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

Sachverhalt
A.
A.a A._ (nachfolgend: Versicherte) war bei der B._ angestellt und dadurch bei der
Schweizerischen Mobiliar Versicherungsgesellschaft AG (nachfolgend: Mobiliar)
obligatorisch unfallversichert, als sie am 23. August 2015 zu Hause im Garten einen
Sturz auf ihr rechtes Knie erlitt (vgl. UV-act. 2.1 und 3.5). Am 3. September 2015 begab
sich die Versicherte deswegen in Erstbehandlung zu Dr. med. C._, Fachärztin für
Allgemeinmedizin FMH, welche ein Beuge- und Streckdefizit des rechten Knies, eine
kleine oberflächliche Wunde sowie eine Schwellung über der Patella bemerkte,
während sie jedoch keine Druckdolenz feststellen konnte, die Meniskuszeichen als
negativ wertete und die Patella als gut verschieblich bezeichnete. Auf den gleichentags
angefertigten Röntgenaufnahmen konnte Dr. C._ auch keine Fraktur erkennen. Als
Diagnose stellte sie eine Kniekontusion rechts und verschrieb NSAR lokal und oral für
fünf Tage. Sie verblieb mit der Versicherten dahingehend, dass sich diese für ein MRI
melden solle, falls sich nach fünf Tagen keine Besserung einstelle (vgl. UV-act. 3.19).
A.b Auf Zuweisung von Dr. C._ fand am 10. September 2015 eine durch Dr. med.
D._, Facharzt für Radiologie, Spital E._, durchgeführte MRI-Untersuchung des
rechten Knies der Versicherten statt. In seiner Beurteilung hielt Dr. D._ eine Grad I-II
Läsion Pars intermedia und Hinterhorn des Innenmeniskus sowie eine diskrete Grad I
Läsion des Aussenmeniskus fest. Einen Meniskuseinriss konnte er auf den MRI-Bildern
nicht sehen. Ferner erkannte Dr. D._ eine Ansatztendinitis der Quadrizepssehne
sowie eine milde Reizung des Tractus iliotibialis. Weiter zeigte sich laut Dr. D._ eine
Chondropathie Grad II des lateralen sowie Grad II-III des medialen Kompartiments.
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Zentral cranial an der lateralen Gelenksfacette der Patella erkannte Dr. D._ eine
scheinbar osteochondrale Defektbildung mit kräftigem subchondralem Ödem, wobei er
allerdings keinen freien Gelenkskörper identifizierte. Differentialdiagnostisch dachte er
an eine Traumatisierung eines sogenannten dorsalen Patelladefektes mit deutlichen
degenerativen Signalalterationen bzw. Fissuren des fokal verbreiterten
Gelenksknorpels. Er erkannte auch einen geringen Kniegelenkserguss und eine kleine
Baker-Zyste. Ferner nahm er eine antero-lateral betonte Ödematisierung des
subcutanen Fettgewebes präpatellar wahr und warf die Frage auf, ob es sich dabei um
einen Zustand nach einer Kontusion handle. Auch erachtete er eine Reizung einer
kleinen Bursa präpatellaris als denkbar (UV-act. 3.2 und 3.3).
A.c Nach zwei weiteren Verlaufskontrollen in der Praxis von Dr. C._, bei welchen die
Versicherte trotz Physiotherapie noch immer über Schmerzen geklagte hatte und das
Knie noch immer geschwollen gewesen war (vgl. UV-act. 3.19), erfolgte am 2. Oktober
2015 unter Hinweis auf das MRI vom 10. September 2015 die Zuweisung der
Versicherten an Dr. med. F._, Spezialarzt FMH für Orthopädische Chirurgie und
Traumatologie des Bewegungsapparates (UV-act. 3.5).
A.d In einem UVG-Arztzeugnis vom 20. Oktober 2015 stellte Dr. C._ die vorläufigen
Diagnosen Innenmeniskusriss Grad II Knie rechts und Chondropathie Patella. Als
Ursache für die Beschwerden bezeichnete sie den Unfall und sie verneinte, dass
bereits vor dem Unfall ähnliche Beschwerden bestanden hätten. Weiter gab sie an,
dass noch kein Behandlungsabschluss vorliege. Dieser sei von den Befunden des
Orthopäden abhängig (UV-act. 3.8).
A.e Am 22. Januar 2016 ersuchte die Klinik G._, die Mobiliar um eine
Kostengutsprache für eine Kniearthroskopie und den dafür notwendigen stationären
Aufenthalt (UV-act. 1.3).
A.f Am 26. Januar 2016 wurde in der Klinik G._ die Kniearthroskopie mit
Knorpelglättung und Microfracture durchgeführt. Dem Operationsbericht ist zu
entnehmen, dass sich im femoropatellaren Kompartiment zentral proximal der lateralen
Patellafacette eine ca. 10 mm durchmessende Defektzone der Patellarückfläche
gezeigt habe. Im Bereich der Defektzone hätten sich lose Knorpellappen befunden,
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welche mit einem Shaver entfernt worden seien. Aufgrund einer fehlenden
Knochenbrücke sei eine Defektauffüllung nicht möglich gewesen. Medial anschliessend
an die Defektzone habe sich eine chondrale Läsion Grad II-III gezeigt. Die
Knorpelläsion sei ausgeglättet und versiegelt worden. Im medialen Kompartiment
hätten sich femoral unauffällige Knorpelverhältnisse gefunden, tibial eine
Chondromalazie Grad II. Ferner habe ein intakter medialer Meniskus vorgelegen. Im
lateralen Kompartiment hätten sich femoral ebenfalls unauffällige Knorpelverhältnisse
gezeigt, tibial habe eine Chondromalazie Grad II bestanden. Auch sei der laterale
Meniskus intakt gewesen und die Popliteussehne habe sich unauffällig gezeigt. In der
Interkondylärregion seien ein kaliberschwaches vorderes Kreuzband, ein proximal
partiell ruptiertes VKB mit Anlagerung ans hintere Kreuzband im Sinne einer Lamda-
Läsion sowie ein intaktes hinteres Kreuzband sichtbar gewesen (UV-act. 3.9 und 3.10).
A.g Mit Schreiben vom 27. Januar 2016 teilte die Mobiliar Dr. F._ mit, dass sie zum
Kostengutsprachegesuch der Klinik G._ zum jetzigen Zeitpunkt keine Stellung
nehmen könne, da ihr noch nicht alle erforderlichen Unterlagen vorliegen würden (UV-
act. 1.4).
A.h Am 24. Februar 2016 nannte der beratende Arzt der Mobiliar Dr. med. H._,
Facharzt für Chirurgie FMH, Spez. Allgemein- und Traumatologie FMH, nach
Durchsicht der Akten die Diagnosen Distorsion Kniegelenk rechts, Chondropathie in
allen drei Kniegelenkskompartimenten sowie intrameniskale Texturläsionen Innen- und
Aussenmeniskus rechts. Er war der Ansicht, dass die Knorpelläsionen einem
Vorzustand entsprächen und nicht unfallbedingt seien. Auch die Binnensignalstörungen
der Menisci seien nicht durch den Unfall bedingt, sondern entsprächen einem
Alterungsprozess. Die nicht unfallbedingten Diagnosen seien für die arthroskopische
Operation ausschlaggebend gewesen. Die Folgen des Distorsionstraumas mit
Zerrungen seien nach 8-12 Wochen ausgeheilt gewesen, weshalb die unfallbedingte
medizinische Behandlung bis ca. Ende des Jahres 2015 angedauert habe. Es bestehe
kein überwiegend wahrscheinlicher Zusammenhang zwischen dem Unfallereignis und
den Veränderungen, die anlässlich der Operation angegangen worden seien. Es hätten
keine unfallbedingten Meniskusrisse bestanden. Der Knorpeldefekt patellar könne
möglicherweise durch das Unfallgeschehen mitverursacht worden sein, jedoch könne
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er ebenso gut bei den vorliegenden Knorpelveränderungen des Gelenkes degenerativ
bedingt sein (UV-act. 3.11 und 3.12).
A.i Mit Schreiben vom 14. März 2016 teilte die Mobiliar der Versicherten mit, sie gehe
aufgrund der Beurteilung ihres beratenden Arztes davon aus, dass die Beschwerden,
welche zu dem operativen Eingriff geführt hätten, nicht mehr mit überwiegender
Wahrscheinlichkeit im Zusammenhang mit dem Unfallereignis vom 23. August 2015
stünden. Ein Anspruch auf weitere Versicherungsleistungen werde daher abgelehnt.
Die Akten würden per 31. Dezember 2015 geschlossen (UV-act. 1.9 und 1.10). Auf
Wunsch der Versicherten (vgl. UV-act. 1.12) erliess die Mobiliar am 21. März 2016 eine
Verfügung, mit welcher ein Anspruch auf Versicherungsleistungen ab dem 1. Januar
2016 verneint wurde (UV-act. 1.13 und 1.14).
B.
B.a Gegen diese Verfügung liess die Versicherte durch die Assista Rechtsschutz AG
am 20. April 2016 Einsprache erheben. Sie beantragte im Wesentlichen, dass die
Verfügung vom 21. März 2016 vollumfänglich aufzuheben und ihr rückwirkend seit dem
1. Januar 2016 weiterhin Versicherungsleistungen auszurichten seien. Eventualiter sei
ein versicherungsexternes fachärztliches Gutachten zur Frage der Unfallkausalität zu
erstellen (UV-act. 1.24 ff.). Innert Nachfrist (vgl. UV-act. 1.27) reichte die Versicherte am
23. Mai 2016 eine Ergänzung der Einsprache ein (UV-act. 1.34 und 35). Dieser legte sie
ein Arztzeugnis von Dr. F._ vom 9. Mai 2016 bei, in welchem dieser angegeben hatte,
dass die Versicherte seit dem 5. November 2015 bei ihm in Behandlung sei. Während
zwei Wochen habe sie unter starken Schmerzen, während drei Wochen unter
mittelstarken und während acht Wochen unter schwachen Schmerzen gelitten. Sie sei
vom 25. Januar bis 29. Februar 2016 zu 100 % und vom 1. bis 15. März 2016 zu 50 %
arbeitsunfähig gewesen (UV-act. 1.32). Ferner reichte die Versicherte eine
Stellungnahme von Dr. F._ vom 19. Mai 2016 ein. In dieser hatte er ausgeführt, dass
es sich bei den Beschwerden und dem Hauptbefund seines Erachtens um Unfallfolgen
handle. Hauptbefund sei ja der osteochondrale Defekt an der Patellarückfläche und
nicht die beschriebenen Chondromalazien medial und lateral. Zudem handle es sich
beim Unfall um einen Sturz mit direkter Kniekontusion und nicht um eine Distorsion.
Dieser Unfallmechanismus könne sehr wohl zum beschriebenen Patelladefekt führen.
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Dafür spreche auch, dass die Versicherte vor dem Unfallereignis keinerlei
Kniebeschwerden gehabt habe und seit der Operation eine deutliche und stetige
Beschwerderegredienz erfahre (UV-act. 1.33).
B.b In einem ärztlichen Zeugnis vom 10. Mai 2016 erwähnte Dr. C._, dass bei ihrer
Praxis eine Schmerzbelastung der Versicherten vom 3. September bis 1. Oktober 2015
dokumentiert sei. Die Versicherte habe in diesem Zeitraum immer ein geschwollenes
Knie und Schmerzen an der Innenseite des Knies gehabt. Daher habe sie nicht gut
gehen können, habe Schmerzen und ein Ziehen während des Gehens verspürt. Seit der
Überweisung an Dr. F._ habe sie die Versicherte nicht mehr gesehen (UV-act. 1.94).
B.c Nach zusätzlicher Einholung der MRI-Bilder und der Dokumentation der
Arthroskopie (vgl. UV-act. 1.46, 3.20 und 3.21) korrigierte Dr. H._ in einem
Aktengutachten vom 17. Oktober 2016 seine Beurteilung vom 24. Februar 2016
dahingehend, dass es sich beim Unfallmechanismus um keine Distorsion, sondern um
eine Kontusion gehandelt habe. Er sei aufgrund einer fehlenden Unfallbeschreibung
und der im MRI festgestellten Verletzungen mit Meniskusläsion und Bandzerrungen von
einer Distorsion ausgegangen. Von einem Sturz auf einen Stein sei erstmals in der
Einsprache die Rede gewesen. Dr F._ habe die Diagnosestellung diesbezüglich somit
zu Recht bemängelt. Eine Kniekontusion, wie sie nun also vorliege, führe aber nicht zu
Meniskusverletzungen und Bandzerrungen. Solche Verletzungen entstünden bei einer
Distorsion. Damit entfalle eine überwiegend wahrscheinliche Kausalität zwischen dem
Unfall und der im MRI festgestellten Ansatztendinitis der Quadrizepssehne sowie
Reizung des Tractus iliotibialis, der partiellen VKB-Ruptur sowie zu den intrameniskalen
Texturläsionen des Innen- und Aussenmeniskus. Diese Verletzungen müssten von
früheren Ereignissen stammen, wobei solche in den Berichten nicht aufgeführt seien
(UV-act. 3.24 i.V.m. 3.26). Weiter erläuterte Dr. H._, dass ein direkter Anprall auf die
Kniescheibe zwar tatsächlich einen Defekt im Knorpel hinter der Kniescheibe
hervorrufen könne, jedoch führten solche akuten Verletzungen zu einer Berstung mit
Absplitterung des Knorpels mit Blutungen, wobei das abgesplitterte Knorpelfragment
als freier Gelenkskörper flottiere. Die abgesplitterten Knorpelfragemente seien
scharfkantig und passgenau zum Defekt der Knorpeloberfläche. Auch lösten die
Verletzungen heftige Schmerzen und eine Gehbehinderung aus. Die Versicherte habe
erst 11 Tage nach dem Unfall erstmals einen Arzt aufgesucht. Reste einer
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Gelenksblutung seien im MRI nicht gefunden worden. Es habe eine geringe
unspezifische Gelenkschwellung bestanden. Zudem seien weder im MRI noch
intraoperativ Reste des fehlenden Knorpels als freie Gelenkskörper sichtbar gewesen,
welche vom Defekt im Kniegelenk herstammen könnten. Die Ränder des Defektes
seien nicht scharf ausgestanzt gewesen, wie es bei einer akuten Defektbildung zu
erwarten gewesen wäre. Vielmehr sei der Knorpel diffus degenerativ verändert
gewesen. Das im MRI festgestellte kräftige, subchondrale Ödem sei unspezifisch und
könne sowohl bei einer Traumatisierung als auch bei einer degenerativen Veränderung
entstehen. Bei einer Verletzung der Kniescheibe durch den Sturz wäre im MRI sodann
nicht nur die Gelenksfläche der Kniescheibe, sondern auch die dem Sturz direkt
zugewandte äussere Knochenfläche verändert gewesen. Dort habe sich lediglich eine
Ödematisierung des Fettgewebes unter der Haut vor der Kniescheibe als Zeichen der
Prellung vorgefunden. Eine Baker-Zyste weise zudem darauf hin, dass bereits seit
längerer Zeit ein Kniegelenkserguss bestanden habe. Der Sturz habe seines Erachtens
lediglich zu einer geringfügigen Kontusionsverletzung, jedoch nicht zu einer mit
überwiegender Wahrscheinlichkeit anzunehmenden osteochondralen Defektbildung der
Kniescheibe geführt. Diese und auch die anderen im MRI und intraoperativ
vorgefundenen Veränderungen des rechten Kniegelenks seien somit eher
vorbestehend. Es fehlten auch frische Verletzungen, die auf eine richtungsweisende
Verschlechterung des Vorzustandes hindeuteten. Ob allenfalls frühere Unfälle oder eine
Überbelastung diese Veränderungen hervorgerufen hätten, könne er den Akten nicht
entnehmen (UV-act. 3.22 ff.).
B.d Mit Einspracheentscheid vom 18. November 2016 wies die Mobiliar die
Einsprache der Versicherten insbesondere unter Verweis auf die Ausführungen im
Aktengutachten von Dr. H._ vom 17. Oktober 2016 ab (act. G 1.2).
C.
C.a Gegen diesen Einspracheentscheid erhob die Versicherte (nachfolgend:
Beschwerdeführerin), vertreten durch Rechtsanwältin K. Herzog, St. Gallen, am 4.
Januar 2017 Beschwerde (act. G 1). Darin beantragte sie, dass der
Einspracheentscheid vom 18. November 2016 aufzuheben und die Mobiliar
(nachfolgend: Beschwerdegegnerin) zu verpflichten sei, ihr die gesetzlichen Leistungen,
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insbesondere Heilbehandlungen, Taggelder und eine Integritätsentschädigung
auszurichten, alles unter Kosten- und Entschädigungsfolge zulasten der
Beschwerdegegnerin (act. G 1 S. 2).
C.b Mit Beschwerdeantwort vom 7. März 2017 beantragte die Beschwerdegegnerin die
Abweisung der Beschwerde in Bestätigung des angefochtenen Einspracheentscheids
vom 18. November 2016 (act. G 5).
C.c In ihrer Replik vom 14. Juli 2017 ergänzte die Beschwerdeführerin die bereits
gestellten Anträge um den Eventualantrag, es seien weitere Abklärungen zur Frage der
Unfallkausalität durchzuführen (act. G 14). Überdies reichte sie eine Stellungnahme von
Dr. F._ vom 19. Juni 2017 ein. Darin führte dieser erneut aus, dass es sich bei den
erlittenen Beschwerden und beim Hauptbefund seines Erachtens mit überwiegender
Wahrscheinlichkeit um Folgen des Unfalls vom 23. August 2015 handle. Neu merkte er
an, dass sich randständig um den osteochondralen Defekt zwar degenerative
Knorpelveränderungen gezeigt hätten, doch diese seines Erachtens einen
traumatischen Defekt nicht ausschliessen würden. Der ossäre Defekt präsentiere sich
wie ausgestanzt. Zudem habe die Operation fünf Monate nach dem Unfallereignis
stattgefunden. Auch zeige sich auf den Knieröntgenbildern vom 3. September 2015
keine Sklerosezone im Bereich des Patelladefektes, was bei lange bestehenden
osteochondralen Defekten üblich sei. Das subchondrale Ödem sei unspezifisch, trete
aber auch nach Kontusionen auf und schliesse somit eine traumatische Genese nicht
aus. Die Operationsindikation sei aufgrund des osteochondralen Defektes gestellt
worden. Ohne diesen Defekt wäre der arthroskopische Eingriff nicht notwendig
gewesen. Bei einem weiter andauernden Rechtsstreit empfehle er einen neutralen
Gutachter heranzuziehen, seinerseits sei bereits alles beurteilt worden (act. G 14.1).
C.d Mit Eingabe vom 3. Oktober 2017 reichte die Beschwerdegegnerin ihre Duplik ein,
in welcher sie an dem gestellten Antrag vollumfänglich festhielt (act. G 18). Weiter legte
sie der Duplik eine Stellungnahme von Dr. H._ vom 21. September 2017 bei, in
welcher dieser sich zu den Ausführungen von Dr. F._ vom 19. Juni 2017 geäussert
hatte. Anders als Dr. F._ war Dr. H._ der Meinung, dass sich der ossäre Defekt auf
den intraoperativen Bildern nicht wie ausgestanzt präsentiert habe. Die Ränder des
Knorpels seien zum Teil abgerundet, ausgefranst und gingen nahtlos in degenerative
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Veränderungen des benachbarten Knorpels über. Weiter erklärte Dr. H._, dass er die
Röntgenbilder zwar nicht gesehen habe, jedoch wäre eine sichtbare Sklerosezone ein
Hinweis für eine Arthrose. Eine solche stehe aber vorliegend nicht zur Diskussion.
Degenerative Knorpelveränderungen könnten mit Röntgenstrahlen radiologisch nicht
dargestellt werden, weshalb es nicht erstaune, falls die Röntgenbilder unauffällig
gewesen seien. Dr. F._ widerspreche sich auch dahingehend, dass er einen ossären
Defekt erwähne, aber zugleich ein unauffälliges Röntgenbild beschreibe. Schliesslich
verdeutlichte Dr. H._ seine Ansicht, dass in der MRI-Beurteilung auch nicht von einer
Gegenläsion berichtet worden sei (act. G 18.1).
C.e Mit Schreiben vom 11. Oktober 2017 reichte die Rechtsvertreterin der
Beschwerdeführerin ihre Honorarnote ein und merkte an, dass ihre Aufwendungen
aufgrund des komplexen und sehr spezifischen medizinischen Sachverhalts mit der
Notwendigkeit weiterer Abklärungen höher als üblich ausfielen (act. G 20).

Erwägungen
1.
Am 1. Januar 2017 sind die revidierten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die
Unfallversicherung (UVG; SR 832.20) und der Verordnung über die Unfallversicherung
(UVV; SR 832.202) in Kraft getreten. Gemäss Abs. 1 der Übergangsbestimmungen zur
Änderung vom 25. September 2015 werden Versicherungsleistungen für Unfälle, die
sich vor deren Inkrafttreten ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem
Zeitpunkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt. Vorliegend finden
daher, nachdem der Streitigkeit ein Ereignis aus dem Jahr 2015 zu Grunde liegt, die bis
31. Dezember 2016 gültigen Bestimmungen Anwendung.
2.
Strittig und zu prüfen ist im vorliegenden Fall, ob die Beschwerdegegnerin zu Recht
einen Anspruch der Beschwerdeführerin auf über den 31. Dezember 2015
hinausgehende Versicherungsleistungen abgelehnt hat.
3.
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3.1 Der Anspruch auf Leistungen der Unfallversicherung setzt zunächst einen Unfall im
Sinne von Art. 4 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des
Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) voraus. Als solcher gilt eine plötzliche,
nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors
auf den menschlichen Körper, die eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen
oder psychischen Gesundheit oder den Tod zur Folge hat. Gestützt auf Art. 6 Abs. 1
UVG hat der Unfallversicherer bei Vorliegen eines Unfalls (Art. 4 ATSG) für einen
Gesundheitsschaden nur insoweit Leistungen zu erbringen, als dieser in einem
natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhang zum versicherten Ereignis steht
(ALEXANDRA RUMO-JUNGO/ANDRÉ PIERRE HOLZER, Rechtsprechung des
Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die
Unfallversicherung, 4. Aufl. Zürich/Basel/Genf 2012, S. 53 ff.). Bei physischen
Unfallfolgen hat indessen die Adäquanz gegenüber dem natürlichen
Kausalzusammenhang praktisch keine selbständige Bedeutung (BGE 118 V 291 f. E.
3a). Ob ein natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist, beurteilt sich nach dem im
Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit;
die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines
Leistungsanspruchs nicht (BGE 129 V 181 E. 3.1 mit Hinweisen; THOMAS LOCHER/
THOMAS GÄCHTER, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 4. Aufl., Bern 2014, §
70 N 58 f.; RUMO-JUNGO/HOLZER, a.a.O., S. 4). Ebenso wie der
leistungsbegründende natürliche Kausalzusammenhang muss das Dahinfallen jeder
kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens mit
dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein. Da es
sich bei der Einstellung von Versicherungsleistungen um eine anspruchsaufhebende
Tatfrage handelt, liegt die Beweislast für den Wegfall der vom Unfallversicherer
zunächst anerkannten natürlichen Kausalität - anders als bei der Frage, ob ein
leistungsbegründender Kausalzusammenhang überhaupt je gegeben war - nicht bei
der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 46
E. 2 mit Hinweisen; BGE 117 V 263 f. E. 3b; RUMO-JUNGO/HOLZER, a.a.O., S. 54 f.).
Dieser Grundsatz gilt aber nur für Verletzungen, welche damals thematisiert worden
waren und somit Gegenstand der Anerkennung bildeten (Urteil des Bundesgerichts [bis
31. Dezember 2006 Eidgenössisches Versicherungsgericht, EVG] vom 20. August
2009, 8C_363/2009, E. 1; Urteil des EVG vom 27. April 2005, U 6/05 E. 1 ff.). Die
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Parteien tragen im Sozialversicherungsrecht ohnehin in der Regel eine Beweislast nur
insofern, als im Falle der Beweislosigkeit der Entscheid zu Ungunsten jener Partei
ausfällt, die aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte.
Diese Beweisregel greift indessen erst Platz, wenn es sich als unmöglich erweist, im
Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes aufgrund einer Beweiswürdigung einen
Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest die Wahrscheinlichkeit für sich hat, der
Wirklichkeit zu entsprechen (BGE 138 V 222 E. 6 mit Hinweisen; RUMO-JUNGO/
HOLZER, a.a.O., S. 4, 55).
3.2 Für das gesamte Verwaltungs- und Verwaltungsgerichtsverfahren gilt der
Grundsatz der freien Beweiswürdigung (Art. 61 lit. c ATSG). Danach haben die
urteilenden Instanzen die Beweise frei, d.h. ohne Bindung an förmliche Beweisregeln
sowie umfassend und pflichtgemäss, zu würdigen und alle Beweismittel unabhängig
davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden, ob die
verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruchs
gestatten (UELI KIESER, ATSG-Kommentar, 3. Aufl., Zürich/Basel/Genf 2015, N 120 zu
Art. 61 ATSG). Hinsichtlich des Beweiswerts eines Arztberichts ist entscheidend, ob
der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen
beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten bzw.
der Anamnese abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen
Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und
ob die Schlussfolgerungen der Fachperson begründet sind (BGE 125 V 352 E. 3a mit
Hinweis). Auch den Berichten versicherungsinterner Ärzte und Ärztinnen kann
rechtsprechungsgemäss Beweiswert beigemessen werden. Auf das Ergebnis
versicherungsinterner ärztlicher Abklärungen - zu denen die Beurteilungen der
beratenden Ärzte der Beschwerdegegnerin gehören - kann jedoch nicht abgestellt
werden, wenn auch nur geringe Zweifel an ihrer Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit
bestehen (BGE 139 V 229 E. 5.2 und 135 V 469 ff. E. 4.4 und E. 4.7; Urteil des
Bundesgerichts vom 16. September 2014, 8C_385/2014, E. 4.2.2). Sollten solche
geringen Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit bestehen, sind ergänzende
Abklärungen vorzunehmen (BGE 135 V 471 E. 4.6 f.).
4.
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Vorliegend ist unbestritten, dass die Beschwerdeführerin am 23. August 2015 einen
Unfall im Sinne von Art. 4 UVG erlitten hat. Umstritten und nachfolgend zu prüfen ist
hingegen, ob zwischen dem Unfallereignis und der kernspintomographisch und
arthroskopisch diagnostizierten osteochondralen Defektbildung der lateralen
Patellagelenksfläche des rechten Knies der Beschwerdeführerin ein natürlicher
Kausalzusammenhang überwiegend wahrscheinlich gegeben ist. Die
Beschwerdegegnerin stützt sich für die Ablehnung einer über den 31. Dezember 2015
hinausgehenden Leistungspflicht im Wesentlichen auf die Beurteilung ihres beratenden
Arztes Dr. H._ (vgl. UV-act. 3.11, 3.23 und 3.29), welcher die bei der
Beschwerdeführerin bestehenden Knorpelläsionen als nicht überwiegend
wahrscheinlich unfallkausal betrachtet (vgl. UV-act. 1.68; act. G 5 und G 18).
Demgegenüber beruft sich die Beschwerdeführerin (vgl. act. G1 und G 14) auf die
Ausführungen des an der Arthroskopie beteiligten Dr. F._ (vgl. UV-act. 3.10), welcher
den osteochondralen Defekt an der Patellarückfläche sowie die Beschwerden mit
überwiegender Wahrscheinlichkeit auf den Unfall zurückführt (vgl. act. G 14.1 und UV-
act. 3.16). Sollte die Unfallkausalität des osteochondralen Patelladefekts gegeben sein,
würde die Beschwerdegegnerin unabhängig der Genese der weiteren bei der
Arthroskopie behandelten chondralen Läsionen (vgl. UV-act. 3.9 und 3.10) eine
Leistungspflicht hinsichtlich des operativen Eingriffs und der operativen
Nachbehandlung treffen (vgl. Art. 64 Abs. 1 i.V.m. Abs. 2 ATSG). Denn es ist davon
auszugehen, dass die Knorpelläsion hinter der Kniescheibe für die arthroskopische
Operation vom 26. Januar 2016 ausschlaggebend gewesen ist (vgl. UV-act. 3.29 und G
14.1).
5.
5.1 Dr. F._ und Dr. H._ sind sich darin einig, dass der Unfallmechanismus der
direkten Kniekontusion, wie er sich beim Unfall vom 23. August 2015 zugetragen hat,
zu Knorpelverletzungen der Kniescheibe führen kann (vgl. UV-act. 3.16, 3.24 und act. G
14.1). Allerdings ist Dr. H._ der Meinung, dass es bei einem traumatischen
Geschehen zu einer Berstung mit Blutung komme, weshalb freie Gelenkskörper im
Kniegelenk zu finden wären und sich der Knorpeldefekt wie ausgestanzt präsentieren
würde. Vorliegend habe das MRI vom 10. September 2015 weder eine Blutung noch
freie Gelenkskörper gezeigt. Ferner habe sich der Knorpeldefekt nicht wie ausgestanzt
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präsentiert. Vielmehr seien die Knorpelränder des Defekts bei der Kniescheibe
ausgefranst gewesen und nahtlos in degenerative Zonen übergegangen. Auch wäre bei
einem traumatischen Geschehen nicht nur die Gelenksfläche der Kniescheibe, sondern
auch die dem Sturz direkt zugewandte äussere Knochenfläche verändert gewesen (vgl.
UV-act. 3.22 ff. und act. G 18.1). Demgegenüber ist Dr. F._ der Meinung, dass sich
der Defekt wie ausgestanzt präsentiert habe. Ferner würden die angrenzenden
degenerativen Zonen einen traumatischen Knorpeldefekt nicht ausschliessen (act. G
14.1). Nicht geäussert hat sich Dr. F._ dazu, inwiefern bei einer unfallkausalen
Knorpelabsplitterung eine Gegenläsion vorliegen müsste (vgl. act. G 14.1 und UV-act.
3.16). Allerdings ist an derjenigen Stelle, an welcher Dr. H._ eine Gegenläsion
erwarten würde, immerhin eine Ödematisierung des Fettgewebes als Zeichen einer
Prellung aufgefunden worden (vgl. UV-act. 3.10 und 3.23). Weiter ist Dr. F._ der
Ansicht, dass bei längerfristigen degenerativen Veränderungen auf den Röntgenbildern
zumeist eine Sklerose zu sehen sei, was vorliegend nicht der Fall gewesen sei (act. G
14.1). Dem hält Dr. H._ entgegen, dass Knorpelveränderungen durch
Röntgenstrahlen nicht sichtbar gemacht würden, weshalb es nicht erstaune, dass die
Röntgenbefunde unauffällig gewesen seien. Sklerosen würden zwar auf eine Arthrose
hindeuten, eine solche stehe vorliegend jedoch nicht zur Diskussion. Dr. H._ sieht
sodann noch einen Widerspruch darin, dass Dr. F._ von einem ossären Defekt
spreche, welcher sich wie ausgestanzt präsentiert habe, auf dem Röntgenbefund
jedoch keine ossären Auffälligkeiten gefunden habe (vgl. act. G 18.1 S. 3 f.).
Diesbezüglich ist anzumerken, dass Dr. F._ mit "ossär" vermutungsweise die
Knorpelsubstanz gemeint hat oder sich versehentlich verschrieben hat. Ein
offensichtlicher Widerspruch ist diesbezüglich nicht auszumachen.
5.2 Die Ausführungen von Dr. H._ zu den Knorpelveränderungen wirken insgesamt
zwar relativ schlüssig und plausibel, zumal sie auch detailliert sind. Ihnen stehen jedoch
die ebenfalls nachvollziehbaren und schlüssigen Aussagen von Dr. F._ entgegen. Bei
behandelnden Ärzten wie Dr. F._ ist gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung
zwar zu beachten, dass sie aufgrund ihres Behandlungsauftrags eher geneigt sein
können, zu Gunsten ihrer Patienten auszusagen (vgl. BGE 135 V 465 E. 4.5; Urteil des
Bundesgerichts vom 29. Oktober 2014 E. 7.2). Allerdings handelt es sich bei Dr. H._
um einen beratenden Arzt der Beschwerdegegnerin, sodass bei nur geringen Zweifeln
an der Zuverlässigkeit von dessen Einschätzung nicht darauf abgestellt werden kann
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(vgl. E. 3). Überdies hat Dr. H._ seine Beurteilung einzig aufgrund der Aktenlage und
Dokumentation der Operation sowie des MRI abgegeben (vgl. UV-act. 3.22 ff.),
während Dr. F._ die Beschwerdeführerin selber untersucht und operiert hat (vgl. UV-
act. 3.5 und 3.10). Dazu kommt, dass auch Dr. C._ davon ausgegangen ist, dass die
Beschwerden unfallkausal seien (vgl. UV-act. 3.8). Schliesslich hat bereits Dr. D._ in
der Beurteilung des MRI vom 10. September 2015 auf eine allfällige traumatische
Entstehung der Knorpelläsion hingewiesen (vgl. UV-act. 3.2 und 3.3). Schliesslich
spricht die im Aktengutachten vom 17. Oktober 2016 enthaltene zaghafte
Schlussfolgerung von Dr. H._, dass die Knorpelveränderungen eher vorbestehend
seien (vgl. UV-act. 3.23), ebenfalls für eine gewisse Unsicherheit seiner Einschätzung.
Dies wird noch dadurch untermauert, dass er in seiner ersten den Akten zu
entnehmenden Stellungnahme vom 24. Februar 2016 davon ausgegangen ist, dass der
Knorpeldefekt patellar möglicherweise durch das Unfallgeschehen mitverursacht
worden sein könne, bei den vorliegenden Knorpelveränderungen des Gelenkes jedoch
ebenso gut degenerativ bedingt sein könne (vgl. UV-act. 3.11 und 3.12). Alleine
gestützt auf die Aktenbeurteilungen von Dr. H._ ist es angesichts der anderen
vorliegenden ärztlichen Einschätzungen somit nicht möglich, die Unfallkausalität des
patellaren Knorpeldefekts mit überwiegender Wahrscheinlichkeit zu verneinen.
Angesichts der sich widersprechenden ärztlichen Beurteilungen der Bilder der
Athroskopie und des MRI muss auch nicht weiter erörtert werden, wie heftig die
Beschwerden gewesen sind, welche die Beschwerdeführerin erlitten hat (vgl. dazu z.B.
UV-act. 3.31 ff.). Denn die Einschätzung darüber würde zum jetzigen Zeitpunkt keine
klarere Beurteilungsgrundlage schaffen.
5.3 Weiter ist anzumerken, dass auch die Kausalität der übrigen auf dem MRI und auf
den intraoperativen Bildern dargestellten Gesundheitsschäden nicht restlos geklärt ist.
Anfänglich ist Dr. H._ gestützt auf die MRI-Befunde (vgl. UV-act. 3.2 und 3.3) davon
ausgegangen, dass als Unfallmechanismus eine Distorsion vorliegen würde. Mit
anderen Worten hat er zumindest gewisse auf dem MRI abgebildete Schädigungen,
wie die Mensikusläsionen, zunächst als unfallkausal wahrgenommen, da er sich den
Unfallmechanismus durch die Art der erlittenen Verletzungen zu erklären versucht hat.
Einzig aufgrund der in der Einsprache neu auftauchenden Unfallbeschreibung und der
damit verbundenen Neubeurteilung des Unfallmechanismus hat er die Unfallkausalität
der Ansatztendinitis der Quadrizepssehne sowie die Reizung des Tractus iliotibialis
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rechts, die partielle VKB-Ruptur rechts und die intermeniskalen Texturläsionen des
Innen- und Aussenmeniskus rechts zu einem späteren Zeitpunkt verneint (vgl. UV-act.
3.24 i.V.m. 3.26). Es wirkt nicht besonders überzeugend, dass Dr. H._ einerseits den
Unfallmechanismus im Wesentlichen einzig aufgrund der bestehenden
Gesundheitsschäden bestimmt und andererseits die Unfallkausalität der erlittenen
Verletzungen wiederum aufgrund des Unfallmechanismus beurteilt. Gleichzeitig scheint
Dr. H._ gewisse Beeinträchtigungen auf ein früheres Unfallereignis zurückzuführen,
ohne dass ein solches jedoch aktenkundig wäre (vgl. UV-act. 3.24). Auch hat Dr. H._
die Meniskusläsionen gemäss seinem Aktengutachten vom 17. Oktober 2016 als
Indikator für den Unfallmechanismus gesehen (vgl. UV-act. 3.24), jedoch hat er in der
Stellungnahme vom 24. Februar 2016 die Binnensignalstörungen der Menisci einem
Alterungsprozess zugschrieben (vgl. UV-act. 3.12). Die Ausführungen von Dr. H._ zur
Unfallkausalität der neben der Chondropathien bestehenden Gesundheitsschäden
erscheinen somit nicht hinreichend überzeugend. Sollte sich herausstellen, dass der
patellare Knorpeldefekt nicht unfallkausal ist, könnte die Klärung der Unfallkausalität
der anderen auf dem MRI und den intraoperativen Bildern sichtbaren Verletzungen
möglicherweise von Relevanz sein. Denn bei der Verneinung der Unfallkausalität der
osteochondralen Defektbildung an der Patellagelenksfläche wäre noch zu prüfen, ob
andere allfällig unfallkausale Schädigungen eine über den 31. Dezember 2015
hinausgehende Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin zu begründen vermöchten.
Dr. H._ geht davon aus, dass der Zustand, wie er vor der Operation bestanden hatte
(status quo sine), nach einer leichten Kontusion normalerweise nach ca. 8-12 Wochen
wieder erreicht sei (UV-act. 3.22). Sollten jedoch auch noch andere Schädigungen
unfallkausal sein, wären auch weitere Abklärungen hinsichtlich der Dauer der
Leistungspflicht für diese Verletzungen angezeigt.
6.
Zusammenfassend ist festzuhalten, dass aus den vorliegenden, sich teilweise
widersprechenden ärztlichen Berichten nicht hinreichend klar wird, ob eine
unfallkausale oder eine unfallfremde Genese hinsichtlich der Knorpelläsion der
Kniescheibe vorliegt. Die Kausalität der anderen im MRI-Untersuchungsbericht
aufgeführten Gesundheitsschäden und deren Auswirkungen auf die über den 31.
Dezember 2015 hinausgehenden Beschwerden ist ebenfalls nicht restlos geklärt. Dem
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Gericht ist es mithin gestützt auf die vorgenannten Beurteilungen nicht möglich, mit
dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu beurteilen, ob die auf dem
MRI und den intraoperativen Bildern ersichtlichen Gesundheitsschäden Folgen einer
am 23. August 2015 erlittenen traumatischen Verletzung sind, auf ein anderes
Unfallgeschehen zurückzuführen sind oder einen degenerativen Vorzustand darstellen.
Die Beschwerdegegnerin wäre gestützt auf den Untersuchungsgrundsatz (Art. 43 Abs.
1 ATSG) zur Vornahme weiterer medizinischer Abklärungen hinsichtlich der
Unfallkausalität verpflichtet gewesen. Nachdem - wie gesagt - bereits geringe Zweifel
an der Schlüssigkeit der Feststellungen versicherungsinterner Ärztinnen und Ärzte
ergänzende Abklärungen erforderlich machen, wird sie solche nachzuholen haben. Die
Angelegenheit ist mithin zur Veranlassung weiterer Abklärungen an die
Beschwerdegegnerin zurückzuweisen.
7.
7.1 Im Sinne der vorstehenden Erwägungen ist die Beschwerde vom 4. Januar 2017
unter Aufhebung des angefochtenen Einspracheentscheids vom 18. November 2016
dahingehend gutzuheissen, dass die Streitsache zu ergänzenden Abklärungen im
Sinne der Erwägungen und anschliessend neuer Verfügung an die
Beschwerdegegnerin zurückgewiesen wird.
7.2 Gerichtskosten sind keine zu erheben (Art. 61 lit. a ATSG).
7.3 Ausgangsgemäss hat die Beschwerdeführerin einen Anspruch auf eine
Parteientschädigung für die Kosten der Vertretung und Prozessführung (Art. 61 lit. g
ATSG). In der Verwaltungsrechtspflege beträgt das Honorar vor Versicherungsgericht
nach Art. 22 Abs. 1 lit. b der Honorarordnung für Rechtsanwälte und Rechtsagenten
(HonO; sGS 963.75) pauschal Fr. 1‘000.-- bis Fr. 12‘000.--. Die Rechtsvertreterin der
Beschwerdeführerin hat eine Honorarnote über Fr. 5'382.95 (inklusive Barauslagen und
Mehrwertsteuer) eingereicht (vgl. act. G 20). Angesichts der nicht übermässigen
Komplexität der Fragestellung im vorliegenden Fall und unter Berücksichtigung
vergleichbarer Fälle erscheint die beantragte Parteientschädigung als übersetzt. Mit
Blick auf den geltend gemachten Mehraufwand erscheint eine Parteientschädigung von
pauschal Fr. 4'500.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) als angemessen.
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