Decision ID: 4fb8838a-5e97-5c3d-98e6-380ec327b20b
Year: 2019
Language: it
Court: TI_TCAS
Chamber: TI_TCAS_001
Canton: TI
Region: Ticino
Law Area: social_law

ritenuto,
in fatto
1.1. RI 1, nata nel 1934, è affiliata presso CO 1 (di seguito: CO 1), per l’assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie (LAMal).
1.2. Dal 3 al 18 aprile 2018 RI 1 è stata degente presso il reparto denominato acuto di minore intensità (di seguito: RAMI) dell’Ospedale _ di _.
1.3. In data 30 giugno 2018 CO 1 ha trasmesso all’interessata il conteggio di alcune prestazioni, tra le quali la degenza avvenuta presso il nosocomio di _ ed ha chiesto ad RI 1 di versare un importo complessivo di fr. 232.80 (doc. 6).
L’assicuratore ha segnatamente fatturato per il ricovero _ fr. 32.15 di medicamenti, fr. 748.85 di fisioterapia, fr. 1'117.85 di trattamento ospedaliero ambulatoriale, fr. 50.70 di medicamenti con aliquota maggiorata, per complessivi fr. 1'949.55 ed un importo a carico dell’assicurata di fr. 200.05 (aliquota percentuale del 10% pari a fr. 189.90, aliquota percentuale del 15% pari a fr. 7.60, aliquota percentuale del 5% pari a fr. 2.55). CO 1 ha inoltre conteggiato fr. 57.60 di analisi di laboratorio del 4 aprile 2018 presso l’_, per una partecipazione ai costi di fr. 5.75 a carico dell’interessata, nonché fr. 181.10 di medicamenti acquistati presso la Farmacia _ a _ nel mese di maggio 2018, di cui fr. 19.95 a carico della LAMal, per un importo di fr. 2 a carico dell’assicurata (aliquota del 10%), fr. 64.55, su fr. 71.70, a carico dell’assicurazione complementare _ ed un importo di fr. 7.15 a carico dell’assicurata ed infine fr. 89.45 per un medicamento con aliquota percentuale maggiorata, di cui fr. 17.85 a carico dell’interessata, per un ammontare complessivo a carico di RI 1 pari a fr. 27 (fr. 7.15 + fr. 2 + fr. 13.40 + fr. 4.45).
1.4. RI 1 ha contestato il predetto conteggio, sostenendo che è caratterizzato da una “
fatturazione analitica
” (in particolare per medicamenti, fisioterapia, trattamento ospedaliero ambulatoriale), allorquando per una degenza ospedaliera l’art. 49 cpv. 1 LAMal prevede una “
tariffa forfettaria
” (a carico del paziente resta un contributo ai costi di degenza graduato secondo gli oneri familiari). L’interessata ha rilevato che la LAMal prevede 5 tipologie di degenze, tra cui due categorie di casi acuti, ossia il caso acuto in quanto tale e le cure acute e transitorie (CAT). Entrambe queste ultime categorie dispongono di tariffe forfetarie. Per l’interessata il reparto acuto di minore intensità (RAMI), previsto dalla legislazione cantonale, è un reparto con portata sanitaria superiore al reparto di cure acute e transitorie (CAT) e dunque la “
fatturazione analitica
” è ingiustificata poiché sono applicabili i forfait previsti dalla LAMal (in questo caso il contributo forfetario a suo carico dovrebbe ammontare a fr. 15 al giorno). I Cantoni non avrebbero alcuna possibilità di derogare a questi principi (doc. 7).
1.5. Con decisione formale del 28 settembre 2018 (doc. 8), confermata dalla decisione su opposizione del 28 novembre 2018 (doc. A), CO 1 ha respinto le censure dall’assicurata.
1.6. RI 1, rappresentata dallo RA 1 di _, è insorta al TCA contro la predetta decisione su opposizione, chiedendone l’annullamento nel senso di non essere “
tenuta al versamento dell’importo di CHF 232.80 a titolo di partecipazione ai costi
” (doc. I). L’insorgente rammenta che in seguito alla degenza nel reparto acuto di minore intensità (RAMI) presso l’Ospedale _ di _ avvenuto dal 3 aprile 2018 al 18 aprile 2018, l’assicuratore ha posto a suo carico una partecipazione ai costi di fr. 232.80. Ella sostiene che il conteggio contestato si fonda sul diritto cantonale, il quale tuttavia, per quanto concerne i RAMI, sarebbe in contrasto con il diritto federale (art. 49 cpv. 1 Cost. fed.).
Nel merito l’interessata afferma che i RAMI soggiacciono all’art. 39 cpv. 1 LAMal, ancorché di intensità minore rispetto ai ricoveri acuti, e non, come vorrebbe il diritto cantonale, all’art. 39 cpv. 3 LAMal, il quale contempla gli istituti e i rispettivi reparti che dispensano cure, assistenza medica e misure di riabilitazione per pazienti lungodegenti; ossia, secondo la ricorrente, cure per nulla acute e nettamente inferiori rispetto al contenuto dei RAMI.
L’interessata sottolinea che questa discriminante è importante non solo per la collocazione concettuale del segmento terapeutico, ma anche per il finanziamento afferente: art. 49 e 49a LAMal per le cure stazionarie acute (o ospedaliere in genere), case per partorienti (art. 29 LAMal) e cure acute e transitorie (art. 25a cpv. 2 LAMal), rispettivamente art. 50 LAMal per le situazioni che discendono dall’art. 39 cpv. 3 LAMal (case di cura). Le regole di finanziamento, secondo la ricorrente, si riverberano poi sulle partecipazioni ai costi del singolo assicurato.
Per l’insorgente le regole di finanziamento in ambito LAMal sono definite dalle norme federali, senza che i Cantoni possano avere margine di manovra proprio, contrariamente a quanto messo in atto dal Canton Ticino con l’adozione dell’art. 84a LCAMal (regole di finanziamento proprio) e art. 66e bis lit. b., 2° trattino LCAMal (partecipazione a carico dei pazienti).
La ricorrente ha poi proceduto ad un esame storico dell’adozione delle norme cantonali, citando Messaggi, Rapporti e dibattiti parlamentari. Secondo l’assicurata il legislatore cantonale avrebbe violato il diritto federale che prevede la prerogativa unica propria, senza deroga di apprezzamento ai Cantoni, nel definire le strutture di finanziamento delle cure acute (art. 39 cpv. 1 LAMal, art. 49 cpv. 1 LAMal, art. 49a LAMal). Ella sottolinea che i costi delle cure acute e transitorie (CAT), quindi cure inferiori ai RAMI, in regime stazionario sono remunerati secondo le disposizioni sul finanziamento ospedaliero (cfr. art. 25a cpv. 2 LAMal).
L’interessata rileva poi che sarebbe impensabile che per cure superiori in intensità e portata a quelle CAT, ma anche delle case per partorienti, con riferimento ai RAMI, il diritto federale imperativo possa ammettere norme di finanziamento diverse da quelle definite dagli art. 49 cpv. 1 e 49a LAMal, e segnatamente quelle di portata inferiore di cui all’art. 50 LAMal, previste per le prestazioni ambulatoriali a pazienti lungodegenti di cui all’art. 39 cpv. 3 LAMal. Per la ricorrente se già per cure “
meno pregnanti
”, ossia le cure acute e transitorie (CAT) il riferimento è il finanziamento ospedaliero, non può essere dato che per cure di portata più elevata, ossia reparti acuti di minore intensità (RAMI), si possa far riferimento a impostazioni tariffali relative a livelli inferiori ai CAT, “
declassando il tutto ai combinati art. 39 cpv. 3 LAMal e 50 LAMal
”. La ricorrente contesta poi anche l’art. 84a LCAMal, ritenuto come già per i CAT, di entità inferiore ai RAMI, il diritto federale prescrive imperativamente le tariffe forfetarie (art. 25a cpv. 2 seconda frase LAMal e art. 49 cpv. 1 LAMal). L’interessata solleva poi un’incongruenza poiché viene fatto riferimento legale e rigido alle regole di dispensazione e assunzione delle cure infermieristiche in case di cura (art. 7 e seguenti OPre). Per la ricorrente il contesto di cure di cui agli art. 7 e seguenti OPre non si addice a esigenze sanitarie che superano non solo quelle delle case di cura di cui all’art. 39 cpv. 3 LAMal ma anche quelle relative ai CAT (art. 25a cpv. 2 LAMal). La ricorrente, pur rilevando che non è oggetto del contendere in assenza di una decisione, sostiene che la violazione del diritto federale riguarda anche direttamente la sfera dei pazienti chiamati a pagare un contributo ai costi di degenza di fr. 30 al giorno (art. 66e bis lett. b LCAMal). Essa sostiene comunque di avere un interesse diretto ad evidenziare “
siffatta anomalia legale in quanto la medesima è pur sempre toccata direttamente da questo aspetto
”. Infatti la fatturazione dei fr. 30 al giorno è giunta all’interessata via fornitore di prestazioni ed ha saldato l’importo ritenuto doveroso per legge, ossia fr. 15 al giorno.
La ricorrente rileva poi che negli altri Cantoni la tipologia di cure RAMI avviene regolarmente nel quadro delle cure acute di cui all’art. 39 cpv. 1 LAMal senza distinzione di intensità fatta eccezione per il Canton Vaud che prevede i “
letti B
”, sempre inseriti comunque nell’art. 39 cpv. 1 LAMal. Secondo l’interessata è stata adottata una nozione di cure subacute o postacute non conosciuta dal diritto federale che prevede cure acute (art. 39 cpv. 1 LAMal e 25a cpv. 2 LAMal), cure per pazienti lungodegenti (art. 39 cpv. 3 LAMal) o prestazioni in case per partorienti (art. 29 cpv. 2 lett. b LAMal). Da cui la conclusione che i RAMI devono essere inseriti nell’art. 39 cpv. 1 LAMal e finanziati secondo gli art. 49a LAMal e 49 cpv. 1 LAMal. A questo proposito la ricorrente rammenta che i “letti B” del Canton Vaud sono impostati su una tariffa forfettaria per giornata di cura. Ella solleva poi una censura in ambito di pianificazione ospedaliera, rilevando che nell’elenco degli istituti autorizzati ad esercitare a carico della LAMal, i RAMI devono apparire nell’elenco ospedaliero che si rapporta all’art. 39 cpv. 1 LAMal e non 39 cpv. 3 LAMal.
La ricorrente ha poi esaminato le modifiche della LCAMal pubblicate nel BU 12/2016 dell’11 marzo 2016.
1.7. Con risposta del 30 gennaio 2019 con argomentazioni che, laddove necessario, saranno riprese in corso di motivazione, l’assicuratore propone di dichiarare il ricorso irricevibile, rispettivamente di respingerlo (doc. V).
1.8. In data 14 febbraio 2018 la ricorrente ha prodotto osservazioni (doc. VII), su cui l’assicuratore si è espresso il 21 febbraio 2019 (doc. IX). L’interessata si è riconfermata nelle sue tesi il 28 febbraio 2019 (doc. XI).
1.9. Con scritto del 18 marzo 2019 il Giudice delegato, riferendosi a due sentenze C-2229/2016 del 25 febbraio 2019 e C-1754/2016 del 26 febbraio 2019 in cui il Tribunale amministrativo federale (TAF) si è pure espresso in merito ai RAMI, si è rivolto all’UFSP (doc. XIII), chiedendo di produrre le osservazioni del 7 novembre 2016 citate dal TAF e di voler prendere posizione sulla fattispecie, segnatamente circa la compatibilità dei reparti RAMI e delle modalità di fatturazione delle degenze presso i reparti RAMI con il diritto federale (doc. XIII). Lo stesso giorno ha chiesto una presa di posizione al DSS (doc. XIV).
1.10. L’UFSP ha risposto il 18 aprile 2019, affermando:
"
(...) Per quanto riguarda la compatibilità dei reparti acuti a minore intensità (RAMI) con la legge federale sull’assicurazione malattie (LAMal) e delle modalità di fatturazione delle degenze presso questi reparti con il diritto federale, premettiamo che, non disponendo della documentazione relativa al caso pendente presso il vostro tribunale, abbiamo elaborato le osservazioni che seguono basandoci sulle decisioni del TAF C-2229/2016 et C-1754/2016, sul testo della legge di applicazione della legge federale sull’assicurazione malattie del 26 giugno 1997 (LCAMal), sul decreto legislativo concernente l’elenco degli istituti autorizzati ad esercitare a carico dell’assicurazione obbligatoria contro le malattie del 15 dicembre 2015 e sul rapporto di maggioranza della Commissione speciale pianificazione ospedaliera del 30 novembre 2015, pubblicati in internet.
2. Autorizzazione e rimunerazione
La LAMal prevede al capitolo 4, sezione 1, che, per essere autorizzati a esercitare a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (AOS), i fornitori devono adempiere le condizioni giusta gli articoli 36-40. I criteri di pianificazioni si trovano agli articoli 58a e seguenti dell’ordinanza sull’assicurazione malattie (OAMal). Le tariffe applicabili ai fornitori di prestazione autorizzati sono disciplinate al capitolo 4, sezione 4 della LAMal. La rimunerazione per le cure stazionarie in ospedale è disciplinata all’articolo 49 capoverso 1 LAMal e si riferisce alla degenza e alle cure in un ospedale autorizzato ai sensi dell’articolo 39 capoverso 1 LAMal. Essa comprende anche il vitto e l’alloggio e avviene tramite importi forfettari per singolo caso. Per le case di cura ai sensi dell’articolo 39 capoverso 3 LAMal è prevista l’assunzione dei costi definita all’articolo 50 LAMal, che corrisponde alle stesse prestazioni previste in caso di cura ambulatoriale secondo l’articolo 25a LAMal. Questa rimunerazione comprende unicamente le cure definite all’articolo 7 capoverso 2 dell’ordinanza sulle prestazioni (Opre) e non la degenza (cioè il vitto e alloggio). Il finanziamento da parte dell’AOS avviene tramite contributi per le cure fissati dal Consiglio federale (art. 25a cpv. 4 LAMal e art. 7 cpv. 3 OPre) o, per le cure acute e transitorie che si rivelano necessarie in seguito a un soggiorno ospedaliero e sono dispensate in base a una prescrizione medica, per due settimane al massimo tramite importi forfettari concordati tra assicuratori e fornitori di prestazioni (art. 25a cpv. 2 LAMal). Sia per le cure stazionarie in ospedale, sia per le case di cura, le legge prevede un finanziamento da parte del Cantone. Le case di cura possono fatturare a carico dell’AOS prestazioni sussidiarie (medico, terapie, etc.); per più dettagli al riguardo rinviamo alla giurisprudenza. L’articolo 51 LAMal prevede la possibilità per il Cantone di fissare un importo complessivo per il finanziamento degli ospedali o delle case di cura.
3. Cura stazionaria in ospedale
Per rapporto alla non conformità alla legge federale dell’autorizzazione dei RAMI rimandiamo alle considerazioni con le quali il TAF, nelle sue sentenze C-2229/2016 e C-1754/2016 di febbraio 2019 (cons. 10.4.4), spiega in dettaglio i motivi dell’accettazione del ricorso.
Dal rapporto di maggioranza del 30 novembre 2015 della Commissione speciale pianificazione ospedaliera, risulta che nei RAMI sono erogate prestazioni stazionarie ospedaliere, come anche rilevato dal TAF nelle decisioni di febbraio 2019 summenzionate. Non possiamo escludere che per alcuni pazienti già al momento dell’ammissione non sussista più la necessità di cure stazionarie in ospedale o che nel corso della loro degenza nei RAMI questa necessità cessi. Precisiamo che il rapporto di maggioranza e l’elenco degli istituti autorizzati distinguono i RAMI dalle cure acute e transitorie (CAT). Ricordiamo che la definizione delle cure acute e transitorie prevede che tali cure avvengono dopo un soggiorno ospedaliero (art. 25a cpv. 2 LAMal e art. 7 cpv. 3 OPre), ciò che significa che non deve più sussistere la necessità di cure stazionarie in ospedale.
All’articolo 49 capoverso 4, la LAMal precisa che in caso di degenza ospedaliera, la rimunerazione è effettuata secondo la tariffa ospedaliera ai sensi del capoverso 1 finché il paziente, secondo l’indicazione medica, necessita di cure e assistenza o riabilitazione medica in ospedale. Il rapporto di maggioranza della Commissione speciale pianificazione svela invece l’intento di fare in modo che, per i pazienti per i quali a suo vedere “l’ospedale acuto specialistico viene penalizzato, in particolare quando si superano i 14 giorni” dal sistema SwissDRG, la fatturazione non avvenga con questo sistema per l’ultimo periodo della loro cure stazionarie. Si ricordi che il SwissDRG costituisce un sistema di rimunerazione dei casi stazionari concordato tra le parti e approvato dal Consiglio federale. Esso contiene degli incentivi ai sensi della revisione del finanziamento ospedaliero voluta dal legislatore e decisa nel 2007.
Creare una categoria di pazienti per i quali, malgrado ci sia per loro la necessità di cure stazionarie in ospedale secondo l’indicazione medica, un finanziamento altro che SwissDRG è possibile lede le disposizioni e i principi ancorati nella legge. Procedendo in questo modo il Cantone non ha rispettato né le disposizioni della LAMal in materia di autorizzazione, né quelle in materia di fatturazione. Ricordiamo che in questa situazione anche i pazienti sono danneggiati finanziariamente, dovendo assumere i costi della partecipazione ai sensi del finanziamento delle cure (21.10 fr. al giorno, art. 25a cpv. 5 LAMal e art. 7a OPre) e del vitto e alloggio; nel caso specifico, il Cantone ha stabilito un contributo a carico del paziente di 30 fr. al giorno e finanzia le prestazioni erogate dai RAMI tramite un contributo globale (art. 66e LCAMal). Con l’applicazione della fatturazione conformemente alla legge, ossia per la cura stazionaria in ospedale, i pazienti avrebbero dovuto invece pagare unicamente un contributo giornaliero ai costi di degenza ospedaliera di 15 franchi (Art. 104 OAMal).
4. SwissDRG
Il sistema DRG per il settore somatico acuto è stato introdotto in conformità agli incentivi voluti con la revisione del finanziamento ospedaliero. Per capirne i meccanismi e il significato per rapporto alla questione dei RAMI e della durata dell’ospedalizzazione sollevata dalla Commissione speciale pianificazione è utile descriverne alcuni aspetti:
i trattamenti sono classificati in gruppi di casi (p. es. appendicectomia sui bambini) e composti nel modo più omogeneo possibile secondo criteri medici ed economici. Sulla base della diagnosi e dei trattamenti somministrati, ogni ospedalizzazione è attribuita a un determinato gruppo di casi (DRG). Per ogni DRG, che è identico per tutta la Svizzera, è calcolato un peso relativo dei costi (cost-weight) che rappresenta la gravità di un caso. L’importo forfettario riferito alle prestazioni risulta dalla moltiplicazione del peso relativo per un prezzo di base (baserate). Il prezzo di base varia a seconda dell’ospedale. Per ogni DRG sono stabilite delle durate limite del ricovero sulla base dei dati di riferimento degli ospedali della rete. Esse permettono di definire per ogni DRG le durate del ricovero normali per quel determinato quadro clinico. I <<casi normali/inlier>> sono quelli la cui durata del ricovero risulta superiore o uguale alla durata limite inferiore del ricovero e inferiore o uguale alla durata limite superiore del ricovero. Il termine <<outlier verso il basso/low outlier>> si riferisce ai pazienti con una durata del ricovero inferiore alla durata limite inferiore del ricovero, mentre il termine <<outlier verso l’alto/high outlier>> ai pazienti con una durata del ricovero superiore alla durata limite superiore del ricovero. Le durate limite inferiori e superiori del ricovero sono indicate nel catalogo dei forfait per caso. Per gli <<outlier>> (casi devianti), il cost-weight effettivo risulta dall’adeguamento su base giornaliera del cost-weight per gli <<inlier>>. La differenza tra la durata del ricovero del paziente e la durata limite del ricovero del rispettivo DRG determina le giornate con obbligo di supplemento o riduzione. Il cost-weight del DRG è applicato agli inlier. Il catalogo dei forfait per caso indica i coefficienti per il calcolo di supplementi o riduzioni su base giornaliera dei singoli DRG. Per i dettagli della fatturazione rinviamo alla pubblicazione di SwissDRG “Regole e definizioni per la fatturazione dei casi in conformità a SwissDRG (giugno/2018)”. Nel caso del Ticino il finanziamento da parte del Cantone avviene tramite stanziamento globale di bilancio ai sensi dell’articolo 51 LAMal.
5. Conclusione
Ai sensi delle considerazioni precedenti e a causa dell’incongruenza di fondo tra la funzione dei RAMI di fornire prestazioni ospedaliere e l’autorizzazione concessa come case di cura, non è possibile alcuna soluzione in conformità alla LAMal per il finanziamento di pazienti curati nei RAMI che, secondo l’indicazione medica, necessitano di cure stazionarie in ospedale (Art. 49 cpv. 4 LAMal). Questi pazienti dovranno essere curati in futuro in reparti autorizzati ai sensi dell’articolo 39 capoverso 1 LAMal e la fatturazione dovrà avvenire tramite le regole di SwissDRG. Ogni altro finanziamento di questi pazienti non è conforme alla LAMal.
A titolo di complemento per rapporto all’organizzazione delle cure stazionarie nella pianificazione che il Cantone deve rivedere in seguito alle decisioni del TAF summenzionate, ci si può chiedere se trasferimenti da un ospedale all’altro non necessari dal punto di vista medico siano compatibili con i criteri di economicità e qualità dell’offerta. La cura stazionaria in ospedale effettuata in modo completo da un solo istituto avrebbe vantaggi per rapporto alla sorveglianza dello stato di salute del paziente, ai costi di trasporto e nella qualità delle cure fornite. Queste questioni devono essere chiarite nell’ambito della pianificazione.” (doc. XVI)
1.11. Il 26 aprile 2019 (doc. XIX) ed il 3 maggio 2019 (doc. XXI) le parti si sono espresse in merito allo scritto dell’UFSP.
1.12. Il 3 maggio 2019 il DSS, dopo essere stato sollecitato (doc. XVIII), ha fatto pervenire le sue osservazioni (doc. XX) ed ha rilevato:
"
(...)
5. Le osservazioni dell’UFSP del 18 aprile 2019
(...).
Orbene, gli istituti RAMI sono proprio delle case di cura ai sensi dell’art. 39 cpv. 3 LAMal e, pertanto, autorizzati a fatturare le prestazioni mediche, infermieristiche e terapeutiche nei limiti della LAMal e delle sue ordinanze. Il paziente si prende a carico una parte delle spese di vitto e alloggio (fr. 30/g.- per un massimo di fr. 600.- l’anno) e il Cantone copre la differenza.
Quanto affermato dall’UFSP al capitolo “3 (...) e più precisamente, “
risulta che nei RAMI sono erogate prestazioni stazionarie ospedaliere
”, non corrisponde al vero. I pazienti RAMI non necessitano né di cure ospedaliere, né di cure acute e transitorie e nemmeno di riabilitazione, ma presentano un quadro clinico stabile, che richiede un periodo di sorveglianza a bassa intensità clinica, supportato da interventi ambulatoriali di tipo medico, infermieristico e terapeutico, con l’obiettivo di un successivo rientro a domicilio.
Anche l’opinione secondo la quale “i pazienti sono danneggiati finanziariamente (...)” è fuorviante. In caso di degenza ospedaliera i pazienti avrebbero dovuto pagare, oltre ai fr. 15/g, anche il 10% della fattura a carico della LAMal e la quota parte di franchigia non consumata. I 30 fr. al giorno richiesti ai pazienti rappresentano quindi (se si esamina il problema dal punto di vista economico) un vantaggio anche se rapportati ai reparti di cure acute e transitorie, nei quali si richiede una partecipazione di fr. 50.- al giorno.
Pure le conclusioni dell’UFSP sono da contestare, non si tratta di un trasferimento tra ospedali a scapito della qualità delle cure, con costi di trasporto evitabili, ma la concretizzazione della volontà di offrire cure commisurate al bisogno, in luogo appropriato e a costi sostenibili. Si evidenzia che un paziente RAMI costa 500.-- franchi al giorno, mentre in regime SwissDRG almeno il doppio.
6. Conclusione
I letti RAMI, che ad oggi sono in funzione presso l’_, sedi _ (30), e _ (15), l’Ospedale _ di _ (30) e la Clinica _ di _ (30), sono stati pianificati per capacità ai sensi dell’art. 39 cpv. 3 LAMal e non costituiscono una nuova categoria di fornitori di prestazioni, poiché, diversamente da quanto indicato nel passaggio della sentenza del TAF ripreso nella seconda pagina della vostra lettera, rientrano pienamente ed esclusivamente nei fornitori di prestazione ex art. 35 lett. k LAMal.
Di conseguenza, è prevista la fatturazione delle prestazioni di cura in modo del tutto analogo a quello applicato nel settore della lungo degenza:
-
Cura infermieristiche, secondo il grado di dipendenza ai sensi dell’art. 7a OPre;
-
Cure mediche, terapeutiche e diagnostiche all’atto, applicando i rispettivi tariffari e i valori del punto delle convenzioni stipulate tra l’istituto RAMI e gli AM.
A carico dell’Assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie non viene imputato il costo della degenza dal punto di vista alberghiero che viene assunto dal paziente nella misura di fr. 30/g e dal Cantone per il costo rimanente.
Tutti gli istituti RAMI dispongono di un numero di concordato che è lo stesso di quello utilizzato per le prestazioni dispensate in casa anziani per l’Ospedale _ di _ e la Clinica _, mentre l’_ ha ricevuto un nuovo numero distinto da quello attribuito per l’attività ospedaliera.
Questo modo di procedere è stato concordato con gli AM che tramite i tre gruppi che li rappresentano, _ (_), _ e _ (per tutte gli altri), hanno sottoscritto con i fornitori di prestazioni convenzioni amministrative approvate dal Consiglio di Stato il 13 febbraio 2019 (cfr. FU 14/2019 pag. 1571).
A nostro giudizio la fatturazione secondo le modalità in atto per il settore somatico-acuto, ossia applicando il sistema DRG e la richiesta della partecipazione al paziente di fr. 15/g, oltre alla franchigia e al 10% dei costi fino a un massimo di fr. 700.- l’anno (ai sensi dell’art. 64 LAMal) non è possibile per i seguenti motivi:
-
i letti RAMI non sono pianificati ai sensi dell’art. 39 cpv. 1 LAMal e, pertanto, gli enti gestori non sono autorizzati a fatturare a carico della LAMal ai sensi di quell’articolo;
-
i letti RAMI sono pianificati per letti (capacità) e non per prestazioni e la struttura DRG non contempla la tipologia di cure assicurata nei RAMI in analogia a quella dispensata nel settore della lungo degenza, conforme a quanto previsto dall’OPre;
-
le cure in un reparto RAMI sono considerate cure ambulatoriali. In questo senso non esiste una tariffa concordata tra le parti a copertura dei costi di degenza del paziente (come nel caso di un ricovero in un istituto psichiatrico o di riabilitazione);
-
la partecipazione di fr. 15/g richiesta durante un ricovero ospedaliero è versata direttamente agli AM ed è intesa a calmierare i premi, mentre i fr. 30/g costituiscono una partecipazione ai costi di soggiorno (cure escluse), analoga alla partecipazione richiesta ai pazienti CAT (art. 25a LAMal) che, come detto, il Canton Ticino ha fissato a fr. 50/g, senza limiti annuali, e alla retta in casa per anziani che al minimo ammonta a fr. 84/g.
È vero che, stante l’esubero dell’offerta ospedaliera ticinese per rapporto al reale fabbisogno somatico-acuto, la soluzione più in linea con la legislazione federale sarebbe stata il riorientamento degli ospedali cosiddetti di medicina di base in strutture per cure acute e transitorie ai sensi dell’art. 25a cpv. 2 LAMal. Tuttavia rispetto ai CAT il compromesso raggiunto con la prestazione RAMI accresce semmai il finanziamento residuo a carico dell’ente pubblico, ma non pone a carico dell’assicurazione malattia obbligatoria prestazioni supplementari rispetto a quelle riconosciute negli istituti di lungodegenza. Gli AM hanno del resto confermato anche dopo le sentenze del TAF il loro impegno a remunerare le prestazioni offerte nei RAMI secondo le modalità illustrate.
Visto quanto precede presumiamo che la fattura oggetto del ricorso pendente presso la vostra Corte, inviata dall’AM al paziente e relativa alla sua degenza nel reparto RAMI, contempli l’elenco delle prestazioni infermieristiche, mediche e terapeutiche elencate come da art. 7a OPre, e dai singoli tariffari, con il calcolo dell’eventuale franchigia e del 10% di partecipazione (come nel caso di una qualsiasi prestazione a carico dell’AOMS). La fattura non dovrebbe contemplare la partecipazione del paziente di fr. 30/g che viene fatturata, se del caso, direttamente dall’istituto RAMI del paziente, conformemente a quanto previsto dalla LCAMal.” (doc. XX)
1.13. In data 8 maggio 2019 il TCA ha chiesto alle parti di autorizzare il Tribunale a trasmettere al DSS tutti i documenti dell’incarto per una presa di posizione, come richiesto dal Dipartimento stesso (doc. XXII). CO 1 ha comunicato il proprio accordo il 10 maggio 2019 (doc. XXIII), mentre la ricorrente si è espressa il 13 maggio 2019 (doc. XXIV) ed il 15 maggio 2019 (doc. XXVI). Il 17 maggio 2019 il Giudice delegato del TCA ha trasmesso la documentazione anonimizzata al DSS, assegnandogli un termine per esprimersi in merito (doc. XXVII). Il DSS ha fatto pervenire le sue osservazioni il 13 giugno 2019:
"
(...)
La problematica RAMI è scaturita da un insieme di fattori, emersi al momento dell’inizio dei lavori per stabilire il nuovo elenco degli istituti autorizzati ad esercitare a carico della LAMal (2012), esaurientemente descritti nella precedente lettera del 3 maggio 2019 che riassumiamo brevemente:
-
il tasso di ospedalizzazione del nostro cantone (pur tenendo conto del fatto che presentiamo la seconda popolazione più anziana della Svizzera) era superiore e di molto all’analogo tasso del Canton Zurigo e del resto della Svizzera;
-
una delle cause di questa anomalia è stata identificata nei ricoveri impropri di pazienti non bisognosi di cure acute nei reparti di medicina di base degli ospedali dell’_ (sedi di _ e _) e _ di _ nonché delle cliniche _ (sede di _) di _ e _ di _. Questi pazienti che necessitavano di cure a bassa intensità e, se del caso, di esami diagnostici non specialistici, non avrebbero potuto usufruire dei reparti di cure acute e transitorie sia perché in parte provenienti dal domicilio (opzione vietata nei CAT), sia perché presentanti una degenza media di tre settimane (il CAT prevede un massimo di 14 giorni), sia perché (anche se eccezionalmente) i CAT (ticinesi) sono accessibili ai soli pazienti in età AVS;
-
lo studio sul fabbisogno con orizzonte temporale 2020 evidenziava una diminuzione di giornate di cura del 18%, ragione per cui una riduzione dei posti letti si imponeva (si ricorda che nell’ambito della sanità, l’offerta influenza la domanda);
-
il mantenimento nei reparti di medicina di base di questi pazienti secondo il regime SwissDRG non era sostenibile dal punto di vista finanziario, in quanto la lunga degenza registrata in questi reparti è incompatibile con un sistema di remunerazione per caso.
Si osserva inoltre che solo la Clinica _ e la Clinica _ avevano partecipato alla sollecitazione dell’offerta, inoltrando le loro candidature ai mandati di medicina interna, mentre le altre sedi avevano optato per soluzioni diverse;
-
l’attribuzione dei mandati di pianificazione contemplava l’adempimento di una serie di requisiti, tra i quali l’esistenza di un pronto soccorso con la presenza dedicata di medici internisti, chirurghi (gli ospedali citati, ad eccezione della Clinica _, non dispongono di sale operatorie) e anestesisti, ritenuti eccessivi e non necessari per il tipo di cura richiesto
Sulla base di quanto precede, ritenuta la necessità di prendere in carico questa tipologia di pazienti al di fuori dell’ambito somatico acuto, scartata la possibilità di inserire le prestazioni di cura nella riabilitazione poiché i requisiti di SWISSREHA (adottati per l’attribuzione dei mandati in quell’ambito) erano molto restrittivi e valutato il dato che le cure dispensate nei CAT e previste dalla LAMal sono esclusivamente di tipo infermieristico, il Gran Consiglio ha responsabilmente scelto di considerare i RAMI degli istituti di cura ai sensi dell’art. 39 cpv. 3 LAMal. (...)
Fatturazione delle prestazioni e partecipazione del paziente
Nei RAMI le prestazioni sanitarie sono fatturate all’atto, come se fossero dispensate in regime ambulatoriale e come se il paziente fosse ricoverato in una casa di cura, mentre le spese di albergheria sono assunte dall’ente pubblico, che richiede al paziente una partecipazione di fr. 30.-- al giorno (massimo fr. 600.-- all’anno). Si ricorda che nei CAT la partecipazione è di fr. 50.- al giorno senza limiti annui e nelle case per anziani ammonta al minimo a fr. 84.- al giorno, pure evidentemente senza limiti annui.
È del tutto fuorviante paragonare il soggiorno RAMI al soggiorno ospedaliero e alle conseguenti partecipazioni ai costi (fr. 15.- al giorno, più franchigia e 10% delle fatture). È contestata pure l’affermazione formulata nel ricorso secondo cui i letti di medicina di base avrebbero potuto rimanere sotto l’art. 39 cpv. 1 LAMal ritenuto che “in caso di renitenza gli assicuratori, è il Governo che procede
ope legis
con le definizioni tariffali in regime aconvenzionale (art. 47 LAMal)”. Questa tesi rappresenta in effetti di fatto un invito all’Autorità cantonale a contravvenire al principio del rispetto del fabbisogno di cure, ribaltando sull’assicurazione malattia l’onere del finanziamento di sovraccapacità, dimenticando che i maggiori costi (più del doppio) derivanti dal mantenimento di pazienti nel settore acuto ricadrebbero (irresponsabilmente) sui cittadini assicurati (per i premi) e contribuenti (per la quota parte a carico dello Stato). Per di più, quand’anche il Governo dovesse procedere a fissazioni tariffali come auspicato nel passaggio riportato, le relative decisioni sarebbero comunque evidentemente impugnabili.
Aldilà dell’opposizione di principio alle modalità di fatturazione nei RAMI, ci si potrebbe invero chiedere se nel caso concreto sia data la legittimazione attiva, ovvero se la ricorrente abbia un interesse pratico ed attuale all’annullamento della decisione impugnata. Dagli atti ricevuti si deduce che il gravame è rivolto contro un conteggio relativo alla partecipazione ai costi LAMal di fr. 232.80. La contestata partecipazione alle spese di albergheria di fr. 30.- al giorno non è tuttavia oggetto di tale decisione e, come corretto e confermato dall’impugnativa, è stata fatturata alla ricorrente direttamente dall’istituto fornitore della prestazione. Inoltre, con riferimento al requisito dell’interesse pratico, la ricorrente dovrebbe forse dimostrare che, in base alle modalità di fatturazione da lei pretese, per la degenza stazionaria in questione avrebbe dovuto assumere una partecipazione ai costi LAMal (comprensiva in un regime ex art. 39 cpv. 1 LAMal dei 15 franchi al giorno) inferiore all’importo richiesto dall’assicurazione malattia in relazione al periodo di soggiorno nell’istituto RAMI.
In conclusione
Si ritiene che la fattura allestita dalla cassa malati CO 1 sia conforme non solo alla LCAMal, ma anche al diritto federale. Le convenzioni tariffali sulla base delle quali è stata elaborata la fatturazione sono state approvate dal Consiglio di Stato e, trascorsi i termini di ricorso, pubblicate sul Bollettino ufficiale delle leggi (...)
La fatturazione in esame non ha portato nessun pregiudizio alla paziente dal momento che i letti RAMI in ogni caso non avrebbero potuto essere collocati in ambito acuto, ma, eventualmente, considerati di cure acute e transitorie, con un’intensità di presa in carico inferiore e una spesa complessiva più cara per il paziente.
La decisione del Gran Consiglio, con l’adozione dell’emendamento al rapporto di maggioranza della commissione ospedaliera, ha collocato nel giusto ambito le cure non acute, correggendo un’evidente distorsione. Tale impostazione può non essere stata condivisa politicamente dal rappresentante della ricorrente, ma il sistema di fatturazione adottato è conforme alle regole della LAMal, come dimostrato del resto dalla sua accettazione da parte degli assicuratori malattia.” (doc. XXXII)
1.14. Con scritti del 24 giugno 2019 (doc. XXXIV) e del 28 giugno 2019 (doc. XXXV), nonché in data 5 luglio 2019 (doc. XXXVIII), le parti si sono ulteriormente espresse.

in diritto
in ordine
2.1. Occorre preliminarmente stabilire se il TCA è competente a statuire nel merito della contestazione sollevata dalla ricorrente, la quale sostiene, in sintesi, che la fatturazione della degenza presso il reparto acuto di minore intensità (di seguito: RAMI) non sarebbe conforme alla LAMal poiché è stata emessa una fatturazione analitica mentre invece, secondo la sua tesi, avrebbe dovuto essere emanata una fatturazione forfetaria, come in caso di degenza ospedaliera.
Le liti tra assicuratori e fornitori di prestazioni sono decise dal tribunale arbitrale (art. 89 cpv. 1 LAMal). È competente il tribunale arbitrale del Cantone di cui è applicabile la tariffa oppure del Cantone in cui il fornitore di prestazioni è installato in modo permanente (art. 89 cpv. 2 LAMal). Il tribunale arbitrale è pure competente se l’assicurato è debitore della rimunerazione (sistema del terzo garante, art. 42 cpv. 1); in tal caso, l’assicuratore lo rappresenta a proprie spese (art. 89 cpv. 3 LAMal).
Per costante giurisprudenza la competenza del tribunale arbitrale dipende da quali parti sono toccate dall’oggetto litigioso. La controversia deve concernere la posizione particolare dell’assicuratore o del fornitore di prestazioni nell’ambito della LAMal, per esempio le questioni riguardanti gli onorari e le tariffe (cfr. DTF 131 V 191 consid. 2 pag. 192 con riferimenti, citata nella sentenza 9C_687/2010 del 30 dicembre 2010).
Con sentenza K 124/02 del 30 aprile 2004 pubblicata in RAMI 4/2004, pag. 298 l’allora TFA (dal 1° gennaio 2007: TF) ha stabilito che nel sistema del terzo garante un assicuratore malattie può intentare, anche contro la volontà della persona assicurata, a nome di quest’ultima, un’azione legale presso il tribunale arbitrale nei confronti di un fornitore di prestazioni, poiché non compete alla persona privata decidere se i fornitori di prestazioni hanno rispettato le disposizioni legali in materia di tariffe, nei casi in cui sia controverso se la fatturazione sia avvenuta secondo le prescrizioni vincolanti del diritto pubblico.
In una sentenza 9C_687/2010 del 30 dicembre 2010, il Tribunale federale, in un caso relativo ad una controversia circa l’applicazione di una posizione del TarMed, ha stabilito che competente per decidere nel merito della vertenza è il Tribunale arbitrale e non il Tribunale delle assicurazioni.
In quel caso l’Alta Corte è stata chiamata a statuire su un ricorso dell’assicuratore che contestava una sentenza del Tribunale cantonale delle assicurazioni del Canton Zurigo, il quale, entrando nel merito dell’impugnativa, aveva esaminato se la Cassa malati doveva assumersi tutte le posizioni figuranti nella nota d’onorario.
Dai fatti emerge che l’assicurata si era sottoposta ad una visita presso uno specialista FMH in ortopedia. L’assicuratore, dopo aver esaminato nel dettaglio la nota d’onorario, aveva negato all’interessata il rimborso dell’importo complessivo di fr. 1'293.45, riconoscendole unicamente fr. 523.85. La Cassa aveva evidenziato la non conformità della nota d’onorario con il tariffario vigente, rilevando di aver già informato in passato lo specialista circa il fatto che il suo studio medico non emetteva onorari corretti. Dopo essersi rivolta invano all’Ombudsman delle assicurazioni sociali e sentendosi abbandonata, l’assicurata ha chiesto alla Cassa l’emanazione di una decisione formale.
L’assicuratore ha emesso la decisione richiesta, spiegando che potevano essere riconosciute solo le posizioni TarMed per un totale di fr. 523.85 in luogo dei fr. 1'293.45 fatturati.
Il ricorso contro la successiva decisione su opposizione è stato parzialmente accolto dal Tribunale delle assicurazioni del Canton Zurigo il quale ha condannato l’assicuratore a versare un importo supplementare di fr. 266.50.
Il TF, adito dall’assicuratore, ha annullato la pronunzia cantonale e la decisione impugnata ed ha imposto alla Cassa di rappresentare l’assicurata innanzi al Tribunale arbitrale nella controversia contro il medico specialista.
Questa giurisprudenza è stata confermata dall’Alta Corte con sentenza 9C_550/2010,9C_551/2010 del 16 febbraio 2011, dove il TF, riprendendo i medesimi principi, ha inoltre affermato:
"
An ihr ändert nichts, dass hier versicherte Person und Leistungserbringer den gleichen Rechtsvertreter bevollmächtigt haben, offenbar in der Annahme, ihre Interessen seien gleich gelagert, was hier nicht weiter zu erörtern ist.”
Cfr. anche DTF 141 V 206, consid. 1.3.2: DTF 145 V 57, 2.2.1.
2.2. In concreto la ricorrente contesta la decisione impugnata sostenendo che la fatturazione relativa alla degenza presso il reparto “RAMI” dal 3 al 18 aprile 2018 è caratterizzata da una “
fatturazione analitica
” (in particolare per medicamenti, fisioterapia, trattamento ospedaliero ambulatoriale), allorquando per una degenza ospedaliera l’art. 49 cpv. 1 LAMal prevede una “
tariffa forfettaria
” (a carico del paziente resta un contributo ai costi di degenza graduato secondo gli oneri familiari). L’interessata rileva che la LAMal prevede 5 tipologie di degenze, tra cui due categorie di casi acuti, ossia il caso acuto in quanto tale e le cure acute e transitorie (CAT). Entrambe queste ultime categorie dispongono di tariffe forfetarie. Per l’interessata il reparto acuto di minore intensità (RAMI), previsto dalla legislazione cantonale, è un reparto con portata sanitaria superiore al reparto di cure acute e transitorie (CAT) e dunque la “
fatturazione analitica
” è ingiustificata poiché sono applicabili i forfait previsti dalla LAMal (in questo caso il contributo forfetario a suo carico dovrebbe ammontare a fr. 15 al giorno). I Cantoni non avrebbero alcuna possibilità di derogare a questi principi.
Nel caso di specie non vi è una vertenza tra
assicuratore
e
fornitore di prestazioni
, giacché il primo ha interamente riconosciuto la fatturazione del secondo ed ha domandato alla ricorrente il rimborso della partecipazione ai costi, conformemente all’art. 64 LAMal. Inoltre l’assicuratore sostiene, implicitamente, che la fatturazione emessa dal fornitore di prestazioni è corretta, giacché difende il sistema analitico previsto nei casi di ricovero nei RAMI.
Come emerge dalle sentenze K 59/02 del 12 novembre 2002, consid. 1.2, DTF 134 V 269 consid. 2.8 e 9C_220/2017 consid. 1.2 del 9 aprile 2018, il TF ha stabilito che di principio il Tribunale cantonale delle assicurazioni può esprimersi, laddove necessario, a titolo pregiudiziale, sulla correttezza della fatturazione del fornitore di prestazioni (sentenza 9C_220/2017 del 9 aprile 2018 “
[...] 1.2.
Streitigkeiten zwischen einer versicherten Person und einem Versicherer bezüglich der Anwendung eines Tarifs im Einzelfall sind entweder vom kantonalen Versicherungsgericht nach Art. 57 ATSG (bis 31. Dezember 2002: Art. 86 KVG) zu entscheiden oder aber vom kantonalen Schiedsgericht nach Art. 89 KVG, wenn die versicherte Person vom Versicherer verlangt, dass dieser beim Schiedsgericht gegen den Leistungserbringer klagt (BGE 124 V 128 E. 2 S. 129). Ist, wie im vorliegenden Fall, die Höhe der Kostenbeteiligung im Zusammenhang mit einer vom Versicherer direkt dem Leistungserbringer vergüteten Leistung (System des Tiers payant; Art. 42 Abs. 2 KVG) umstritten, liegt keine Streitigkeit zwischen einem Versicherer und einem Leistungserbringer gemäss Art. 89 Abs. 1 KVG vor (vgl. BGE 131 V 191 E. 4 S. 194). Ob in einem solchen Fall Art. 89 Abs. 3 KVG (System des Tiers garant; Art. 42 Abs. 1 KVG) analog anwendbar wäre, kann offenbleiben. Es verletzt jedenfalls kein Bundesrecht, dass die Vorinstanz auf die Beschwerde gegen den Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 15. November 2016 eingetreten ist und "vorfrageweise über die Richtigkeit der Rechnungstellung des Leistungserbringers entschieden hat" (Urteil des Eidg. Versicherungsgerichts K 59/02 vom 12. November 2002 E. 1.2; vgl. Auch BGE 134 V 269 E. 2.8 S. 276; ferner Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 3. Aufl. 2016, S. 876 Rz. 1565 f.)
[...]
”).
A questo proposito nella, citata, sentenza K 59/02 del 12 novembre 2002, il TF, in un caso in cui un assicurato aveva contestato l’importo della partecipazione ai costi derivante da una fattura ospedaliera di cui censurava alcune posizioni tariffali (cfr. consid. 3.2 e 4), ha confermato la competenza del Tribunale cantonale delle assicurazioni, rilevando:
"
1. Zu prüfen ist vorab, ob der von Beschwerdegegnerin und Vorinstanz eingeschlagene Rechtsweg (Art. 80, 85 und 86 f. KVG) den vorliegenden Verhältnissen Rechnung trägt.
1.1 In BGE 124 V 129 Erw. 2 hat das Eidgenössische Versicherungsgericht mit Hinweis auf BGE 97 V 20 und RKUV 1995 Nr. K 971 S. 181 Erw. 2 erkannt, dass die unter der Geltung des KUVG entwickelte Rechtsprechung, nach welcher eine Streitigkeit zwischen einer versicherten Person und einem Versicherer bezüglich der Anwendung eines Tarifs im Einzelfall - worunter auch die unrichtige Anwendung einer Tarifposition fällt (BGE 121 V 225 f. Erw. 4a, 120 V 346 und 455, 119 V 317 Erw. 2, 116 V 133 f. Erw. 2a mit Hinweisen) - entweder vom kantonalen Versicherungsgericht oder aber vom Schiedsgericht zu entscheiden ist, wenn die versicherte Person vom Versicherer verlangt, dass dieser beim Schiedsgericht gegen den Leistungserbringer klagt, mit dem Inkrafttreten des KVG weiterhin Bestand hat (vgl. Art. 86 f., 89 und 89 Abs. 3 KVG).
1.2 Umstritten ist die Höhe der Beschwerdeführerin auf Grund der Rechnung des Spitals X._ vom 4. April 1999 durch die Visana in Rechnung gestellten Kostenbeteiligung bzw. welche Kosten für die erbrachten Leistungen berechnet werden durften. Während die Visana die Rechnungstellung - als Honorarschuldnerin im System des Tiers payant (Art. 42 Abs. 2 KVG; Art. 9 Abs. 1 der Vereinbarung zwischen dem Kantonalverband Bernischer Krankenkassen und dem Verband Bernischer Krankenhäuser) - unbeanstandet gelassen hatte, erklärte sich die Versicherte damit - im Rahmen der Kostenbeteiligung - nicht einverstanden. Es liegt somit weder eine Streitigkeit zwischen einem Versicherer und einem Leistungserbringer gemäss Art. 89 Abs. 1 KVG noch - unmittelbar - eine solche nach Art. 89 Abs. 3 KVG (System des Tiers garant, Art. 42 Abs. 1 KVG) vor. Ob Art. 89 Abs. 3 KVG auf den hier zu beurteilenden Sachverhalt analog Anwendung fände und der Beschwerdeführerin auch - über die Visana - der Klageweg ans kantonale Schiedsgericht offen gestanden hätte (vgl. dazu Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR]/Soziale Sicherheit, Rz 416, insbesondere letzter Satz), ist auf Grund des Umstandes, dass die Höhe der Kostenbeteiligung gemäss Art. 64 KVG im Streite liegt, für welche die Kosten der für die Versicherte erbrachten Leistungen massgeblich sind, wohl eher zu verneinen. Da die Beschwerdeführerin jedoch davon abgesehen hat, durch die Visana Klage beim Schiedsgericht erheben zu lassen, braucht diese Frage vor liegend nicht abschliessend beantwortet zu werden. Es wurde jedenfalls zu Recht von der Visana das Verfügungs- und Einspracheverfahren im Sinne von Art. 80 sowie 85 KVG und vom Verwaltungsgericht des Kantons Bern (als kantonalem Versicherungsgericht) das Beschwerdeverfahren nach Art. 86 f. KVG durchgeführt und in dessen Rahmen vorfrageweise über die Richtigkeit der Rechnungstellung des Leistungserbringers entschieden.” (sottolineatura del redattore)
Gebhard Eugster
,
Krankenversicherung
,
in: Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 3a edizione, 2016, pag. 876, n. 1565, nota 451 ha rilevato in merito alla sopra citata sentenza K 59/02 del 12 novembre 2002 che “
Die Frage, ob eine versPers im System des tiers payant per analogiam einen Vertretungsanspruch nach Abs. 3 Satz 2 erheben kann, weil sie als Kostenbeteiligungspflichtige von der Rechnungstellung betroffen ist, konnte in EVG K 59/02 offenbleiben, wurde jedoch <<eher verneint>>
”.
Alla luce di quanto sopra esposto, accertato che anche nel caso di specie la vertenza porta sull’ammontare della partecipazione ai costi (art. 64 LAMal), e non concerne una vertenza tra assicuratore e fornitore di prestazioni, il TCA è competente per decidere nel merito della vertenza.
2.3. Il DSS sostiene che l’insorgente non avrebbe un interesse pratico ed attuale all’annullamento della decisione impugnata. L’amministrazione afferma che “
la contestata partecipazione alle spese di albergheria di fr. 30.- al giorno non è tuttavia oggetto di tale decisione e, come corretto e confermato dall’impugnativa, è stata fatturata alla ricorrente direttamente dall’istituto fornitore della prestazione. Inoltre, con riferimento al requisito dell’interesse pratico, la ricorrente dovrebbe forse dimostrare che, in base alle modalità di fatturazione da lei pretese, per la degenza stazionaria in questione avrebbe dovuto assumere una partecipazione ai costi LAMal (comprensiva in un regime ex art. 39 cpv. 1 LAMal dei 15 franchi al giorno) inferiore all’importo richiesto dall’assicuratore malattia in relazione al periodo di soggiorno nell’istituto RAMI
” (doc. XXXII).
Nelle osservazioni del 24 giugno 2019 la ricorrente si dice in sostanza d’accordo di voler pagare il giusto. Essa, perlomeno implicitamente, ritiene che anche se l’importo complessivo fosse superiore a quello richiesto, sarebbe d’accordo, poiché si sente “
vittima di un sistema che viola il diritto
”.
Come emerge inoltre dalla giurisprudenza federale gli assicurati possono di norma contestare le tariffe che vengono loro applicate (DTF 144 V 138 consid. 6.4.4; 126 V 344), alla ricorrente va riconosciuto, in concreto, un interesse giuridico degno di protezione all’esito della vertenza.
Il TCA può pertanto entrare nel merito della vertenza.
2.4. La ricorrente non si limita a contestare l’importo della partecipazione ai costi ma censura ulteriori aspetti relativi ai reparti RAMI, tra cui l’applicazione di un forfait giornaliero di fr. 30 fatturatole direttamente dal fornitore di prestazioni. Dall’impugnativa si evince inoltre che è contestato l’intero importo di fr. 232.80, compreso quello di fr. 7.15 posto a suo carico nell’ambito dell’assicurazione complementare _ e i medicamenti rimborsati dalla LAMal e forniti dalla Farmacia _ dal 12 al 17 maggio 2018, ossia al di fuori della degenza presso il RAMI. Essa pare pure censurare l’importo di fr. 50 chiesto in caso di ricovero CAT (doc. XXXIV).
Per costante giurisprudenza federale, la decisione impugnata costituisce il presupposto ed il contenuto della contestazione sottoposta all'esame giudiziale (cfr. SVR 2005 AHV Nr. 19; DTF 130 V 388; DTF 122 V 36 consid. 2a, DTF 110 V 51 consid. 3b e giurisprudenza ivi citata; SVR 1997 UV 81, p. 294).
Se non è stata emessa nessuna decisione, la contestazione non ha oggetto e non può dunque essere pronunciata una sentenza nel merito (cfr. STF C 22/06 del 5 gennaio 2007; DTF 131 V
164 consid.
2.1; DTF 125 V 414 consid. 1A; DTF 119 Ib 36 consid. 1b).
In concreto il TCA può pronunciarsi esclusivamente sul tema oggetto della decisione su opposizione impugnata, ossia stabilire se il conteggio delle prestazioni per complessivi fr. 1'949.55 emesso in seguito alla degenza dal 3 al 18 aprile 2018 presso il RAMI dell’Ospedale _ di _ e quello relativo alle analisi di laboratorio (fr. 57.60) per il trattamento del 4 aprile 2018 dell’_ (cfr. doc. 6) è conforme alla LAMal. Qualsiasi altra censura che esula dall’oggetto del contendere è irricevibile.
nel merito
2.5. Per l’art. 24 cpv. 1 LAMal l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite negli articoli 25-31, secondo le condizioni di cui agli articoli 32-34.
Ai sensi dell’art. 25 cpv. 1 LAMal l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
Queste prestazioni comprendono (art. 25 cpv. 2 LAMal):
a.
gli esami e le terapie ambulatoriali, in ospedale o in una casa di cura, nonché le cure in ospedale dispensate:
1.
dal medico,
2.
dal chiropratico,
3.
da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione di un medico o di un chiropratico;
b.
le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico o, nei limiti stabiliti dal Consiglio federale, dal chiropratico;
c.
un contributo alle spese balneari prescritte dal medico;
d.
i provvedimenti di riabilitazione medica, eseguiti o prescritti dal medico;
e.
la degenza in ospedale secondo lo standard del reparto comune;
f.
fbis. la degenza in caso di parto in una casa per partorienti (art. 29);
g.
un contributo alle spese di trasporto necessarie dal profilo medico e alle spese di salvataggio;
h.
la prestazione effettuata dal farmacista al momento di fornire i medicamenti prescritti dal medico secondo la lettera b.
Secondo l’art. 32 cpv. 1 LAMal le prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L’efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici. L’efficacia, l’appropriatezza e l’economicità delle prestazioni sono riesaminate periodicamente (art. 25 cpv. 2 LAMal).
2.6. Ai sensi dell'art. 61 LAMal, l'assicuratore stabilisce l'ammontare dei premi dei propri assicurati. Sempreché la legge non preveda eccezioni, l'assicuratore riscuote dai propri assicurati premi uguali (cpv. 1).
Per l’art. 61 cpv. 2 LAMal l’assicuratore gradua i premi in funzione delle differenze tra i costi dei vari Cantoni. È possibile derogare a questa regola se l’effettivo degli assicurati di un Cantone è assai modesto. Determinante è il luogo di domicilio dell’assicurato
L’art. 61 cpv. 2bis LAMal prevede che l’assicuratore può graduare i premi in funzione delle regioni. Il Dipartimento stabilisce in modo unitario le regioni e la differenza massima tra i premi derivante dalle differenze tra i costi delle varie regioni. Per i minorenni e i giovani adulti l’assicuratore fissa un premio più basso rispetto a quello degli altri assicurati; i premi dei minorenni devono essere più bassi rispetto a quello dei giovani adulti.
Il Consiglio federale può stabilire le riduzioni di premio di cui al capoverso 3 (art. 61 cpv. 3bis LAMal).
Per gli assicurati residenti in uno Stato membro dell’Unione europea, in Islanda o in Norvegia i premi sono calcolati in funzione dello Stato di residenza. Il Consiglio federale emana prescrizioni sulla determinazione e l’incasso dei premi di questi assicurati (art. 61 cpv. 4 LAMal).
Per l’art. 64 cpv. 1 LAMal gli assicurati partecipano ai costi delle prestazioni ottenute.
Secondo l’art. 64 cpv. 2 LAMal la partecipazione ai costi comprende un importo fisso per anno (franchigia, lett. a), il 10 per cento dei costi eccedenti la franchigia (aliquota percentuale; lett. b).
Ai sensi dell’art. 64 cpv. 3 LAMal il Consiglio federale stabilisce la franchigia e l’importo annuo massimo dell’aliquota percentuale.
L’art. 64 cpv. 5 LAMal prevede che gli assicurati pagano inoltre un contributo ai costi di degenza ospedaliera, graduato secondo gli oneri familiari. Il Consiglio federale ne stabilisce l’ammontare.
Per l’art. 64 cpv. 6 LAMal il Consiglio federale può:
a.
prevedere una partecipazione ai costi più alta per determinate prestazioni;
b.
ridurre o sopprimere la partecipazione ai costi per cure di lunga durata e per cura di affezioni gravi;
c.
sopprimere la partecipazione ai costi per assicurazioni con scelta limitata del fornitore di prestazioni ai sensi dell’articolo 41 capoverso 4, se la stessa risulta inappropriata;
d.
escludere dalla franchigia singole misure di prevenzione. Si tratta di misure attuate nel quadro di programmi di prevenzione in scala nazionale o cantonale.
L’art. 64 cpv. 7 LAMal prevede che l’assicuratore non può riscuotere alcuna partecipazione ai costi per le prestazioni di cui all’articolo 29 capoverso 2 (lett. a), le prestazioni di cui agli articoli 25 e 25a, fornite a partire dalla tredicesima settimana di gravidanza, durante il parto e sino a otto settimane dopo il parto.
Secondo l’art. 64 cpv. 8 LAMal le partecipazioni ai costi non possono essere assicurate né presso una cassa malati né presso un istituto d’assicurazione privato. È parimenti vietato ad associazioni, fondazioni o altre istituzioni prevedere l’assunzione dei costi derivanti da simili forme di assicurazione. Questo divieto non si applica all’assunzione dei costi in virtù di disposizioni di diritto pubblico federale o cantonale.
Per l’art. 93 cpv. 1 OAMal oltre all’assicurazione ordinaria delle cure medico-sanitarie, gli assicuratori possono esercitare un’assicurazione per la quale gli assicurati possono scegliere una franchigia superiore a quella prevista nell’articolo 103 capoverso 1 (franchigie opzionali). Le franchigie opzionali ammontano a 500, 1000, 1500, 2000 e 2500 franchi per gli adulti e i giovani adulti, a 100, 200, 300, 400, 500 e 600 franchi per gli assicurati che non hanno ancora compiuto 18 anni. Un assicuratore può offrire franchigie diverse per gli adulti e i giovani adulti. Le offerte dell’assicuratore devono essere valide in tutto il Cantone.
L’importo annuo massimo dell’aliquota percentuale corrisponde a quello di cui all’articolo 103 capoverso 2 (art. 93 cpv. 2 OAMal).
La franchigia prevista nell’articolo 64 capoverso 2 lettera a della legge ammonta a 300 franchi per anno civile (art. 103 cpv. 1 OAMal). L’importo annuo massimo dell’aliquota percentuale secondo l’articolo 64 capoverso 2 lettera b della legge ammonta a 700 franchi per gli assicurati adulti e a 350 franchi per gli assicurati che non hanno ancora compiuto 18 anni (art. 103 cpv. 2 OAMal). Per la riscossione della franchigia e dell’aliquota percentuale è determinante la data della cura (art. 103 cpv. 3 OAMal).
Secondo l’art. 104 cpv. 1 OAMal il contributo giornaliero ai costi di degenza ospedaliera previsto nell’articolo 64 capoverso 5 della legge ammonta a 15 franchi. Per l’art. 104 cpv. 2 OAMal sono esentati dal pagamento di questo contributo i minorenni secondo l’articolo 61 capoverso 3 della legge (lett. a), i giovani adulti secondo l’articolo 61 capoverso 3 della legge che sono in formazione (lett. b), le donne esentate dalla partecipazione ai costi secondo l’articolo 64 capoverso 7 della legge (lett. c).
2.7. In concreto, di per sé, il calcolo effettuato dall’assicuratore è corretto, avendo posto a carico dell’insorgente il 10% dell’importo fatturato dall’Ospedale _, eccetto per i medicamenti con aliquota maggiorata, ai quali è stata applicata una partecipazione ai costi superiore (cfr. doc. 6).
L’insorgente del resto non contesta tanto il calcolo dell’aliquota percentuale applicatale, ma il metodo di fatturazione (analitico in luogo di forfetario).
2.8. Circa le cure in caso di malattie, l’art. 25a cpv. 1 LAMal prevede che l’assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie presta un contributo alle cure dispensate ambulatorialmente in base a una prescrizione medica e a un comprovato bisogno terapeutico, anche in istituzioni con strutture diurne o notturne o in una casa di cura.
Per l’art. 25a cpv. 2 LAMal i costi delle cure acute e transitorie che si rivelano necessarie in seguito a un soggiorno ospedaliero e sono dispensate in base a una prescrizione medica sono rimunerati dall’assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie e dal Cantone di domicilio dell’assicurato per due settimane al massimo secondo le disposizioni sul finanziamento ospedaliero (art. 49a Remunerazione delle prestazioni ospedaliere). Assicuratori e fornitori di prestazioni convengono importi forfettari.
Ai sensi dell’art. 25a cpv. 3 LAMal il Consiglio federale designa le cure e disciplina la procedura di accertamento del bisogno.
Secondo l’art. 25a cpv. 4 LAMal il Consiglio federale fissa i contributi in franchi differenziandoli a seconda del bisogno terapeutico. È determinante il costo calcolato secondo il bisogno in cure della qualità necessaria, dispensate in modo efficiente ed economico. Le cure sono sottoposte a un controllo della qualità. Il Consiglio federale determina le modalità.
I costi delle cure non coperti dalle assicurazioni sociali possono essere addossati all’assicurato solo per un importo massimo corrispondente al 20 per cento del contributo alle cure massimo fissato dal Consiglio federale. I Cantoni disciplinano il finanziamento residuo (art. 25a cpv. 5 LAMal).
2.9. Per l’art. 35 cpv. 1 LAMal sono autorizzati a esercitare a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie i fornitori di prestazioni che adempiono le condizioni giusta gli articoli 36–40.
Tra i fornitori di prestazioni vi sono, per l’art. 35 cpv. 2 lett. h LAMal, gli ospedali, per l’art. 35 cpv. 2 lett. k LAMal le case di cura.
Ai sensi dell’art. 39 cpv. 1 LAMal gli stabilimenti e i rispettivi reparti adibiti alla cura ospedaliera di malattie acute o all’attuazione ospedaliera di provvedimenti medici di riabilitazione (ospedali) sono autorizzati se: a. garantiscono una sufficiente assistenza medica; b. dispongono del necessario personale specializzato; c. dispongono di appropriate installazioni mediche e garantiscono una fornitura adeguata di medicamenti; d. corrispondono alla pianificazione intesa a coprire il fabbisogno ospedaliero, approntata da uno o più Cantoni, dopo aver preso in considerazione adeguatamente gli enti privati; e. figurano nell’elenco, compilato dal Cantone e classificante le diverse categorie di stabilimenti secondo i rispettivi mandati; f. si affiliano a una comunità o comunità di riferimento certificata ai sensi dell’articolo 11 lettera a della legge federale del 19 giugno 2015 sulla cartella informatizzata del paziente.
Secondo l’art. 39 cpv. 2ter LAMal, il Consiglio federale emana criteri di pianificazione uniformi in base alla qualità e all’economicità. Sente dapprima i Cantoni, i fornitori di prestazioni e gli assicuratori.
Per l’art. 39 cpv. 3 LAMal le condizioni di cui al capoverso 1 si applicano per analogia alle case per partorienti, nonché agli stabilimenti, agli istituti o ai rispettivi reparti che dispensano cure, assistenza medica e misure di riabilitazione per pazienti lungodegenti (case di cura).
Il Consiglio federale, applicando l’art. 39 cpv. 2ter LAMal, ha disciplinato dagli art. 58a a 58e OAMal i criteri di pianificazione (cfr. DTF 138 II 398 consid. 3.3 e 3.4).
2.10. Secondo l’art. 49 cpv. 1 LAMal per la remunerazione della cura ospedaliera, compresa la degenza e le cure in ospedale (art. 39 cpv. 1) o in una casa per partorienti (art. 29), le parti alla convenzione stabiliscono importi forfettari. Tali importi sono fissati di norma per ogni singolo caso. Essi si rifanno alle prestazioni e si basano su strutture uniformi per tutta la Svizzera. Le parti alla convenzione possono convenire che prestazioni diagnostiche o terapeutiche speciali non siano computate nell’importo forfettario, bensì fatturate separatamente. Le tariffe ospedaliere si rifanno alla remunerazione degli ospedali che forniscono la prestazione tariffata assicurata obbligatoriamente, nella qualità necessaria, in modo efficiente e vantaggioso.
Per l’art. 49 cpv. 2 LAMal i partner tariffali istituiscono insieme ai Cantoni un’organizzazione competente per l’elaborazione, lo sviluppo, l’adeguamento e la manutenzione delle strutture. Per finanziare dette attività può essere riscosso un contributo a copertura dei costi per ogni caso fatturato. Gli ospedali devono fornire all’organizzazione i dati necessari a tal fine relativi ai costi e alle prestazioni. Se siffatta organizzazione manca, il Consiglio federale la istituisce in modo vincolante per i partner tariffali. I partner tariffali sottopongono per approvazione al Consiglio federale le strutture elaborate dall’organizzazione e i loro adeguamenti. Se i partner tariffali non si accordano, le strutture sono stabilite dal Consiglio federale.
L’art. 49 cpv. 3 LAMal prevede che le remunerazioni di cui al capoverso 1 non comprendono le partecipazioni ai costi delle prestazioni economicamente di interesse generale. Dette prestazioni comprendono segnatamente: a. il mantenimento di capacità ospedaliere per motivi di politica regionale; b. la ricerca e l’insegnamento universitario.
Ai sensi dell’art. 49 cpv. 4 LAMal in caso di degenza ospedaliera, la remunerazione è effettuata secondo la tariffa ospedaliera ai sensi del capoverso 1 finché il paziente, secondo l’indicazione medica, necessita di cure e assistenza o di riabilitazione medica in ospedale. Se questa condizione non è più soddisfatta, per la degenza ospedaliera è applicabile la tariffa secondo l’articolo 50.
Con le remunerazioni ai sensi dei capoversi 1 e 4 sono tacitate tutte le pretese dell’ospedale riguardo alle prestazioni secondo la presente legge (art. 49 cpv. 5 LAMal).
L’art. 49 cpv. 6 LAMal prevede che le parti alla convenzione concordano la remunerazione per la cura ambulatoriale.
Per l’art. 49 cpv. 7 LAMal gli ospedali dispongono di strumenti di gestione adeguati; in particolare, per calcolare i propri costi di gestione e di investimento e per registrare le proprie prestazioni tengono una contabilità analitica e una statistica delle prestazioni secondo un metodo uniforme. Questi strumenti contengono tutti i dati necessari per valutare l’economicità, per effettuare comparazioni tra ospedali, per la tariffazione e per la pianificazione ospedaliera. I governi cantonali e le parti alla convenzione possono consultare gli atti.
Secondo l’art. 49 cpv. 8 LAMal in collaborazione con i Cantoni, il Consiglio federale ordina comparazioni tra ospedali a livello svizzero in particolare sui costi e la qualità dei risultati medici. Gli ospedali e i Cantoni devono fornire a tal fine i documenti necessari. Il Consiglio federale pubblica le comparazioni tra ospedali.
2.11. L’art. 49a cpv. 1 LAMal prevede che le remunerazioni di cui all’articolo 49 capoverso 1 sono assunte dal Cantone e dagli assicuratori secondo la loro quotaparte rispettiva.
Il Cantone fissa per ogni anno civile, al più tardi nove mesi prima dell’inizio dello stesso, la quotaparte cantonale per gli abitanti del Cantone. La quotaparte cantonale ammonta almeno al 55 per cento (art. 49a cpv. 2 LAMal).
Secondo l’art. 49a cpv. 3 LAMal il Cantone di domicilio versa la sua quotaparte direttamente all’ospedale. Le modalità vengono concordate tra l’ospedale e il Cantone. L’assicuratore e il Cantone possono convenire che il Cantone paghi la sua quotaparte all’assicuratore e che quest’ultimo versi entrambe le quoteparti all’ospedale. La fatturazione tra l’ospedale e l’assicuratore è disciplinata dall’articolo 42.
Con gli ospedali o con le case per partorienti che non figurano nell’elenco ospedaliero secondo l’articolo 39, ma che adempiono le condizioni di cui agli articoli 38 e 39 capoverso 1 lettere a–c e f, gli assicuratori possono concludere convenzioni sulla remunerazione delle prestazioni dell’assicurazione obbligatoria delle cure medicosanitarie. Detta remunerazione non può essere superiore alla quotaparte secondo il capoverso 2 (art. 49a cpv. 4 LAMal).
Va infine rammentato che per l’art. 50 LAMal per la degenza in casa di cura (art. 39 cpv. 3), l’assicuratore assume le stesse prestazioni previste in caso di cura ambulatoriale secondo l’articolo 25a. I capoversi 7 e 8 dell’articolo 49 sono applicabili per analogia.
2.12. Con sentenza C-2229/2016 del 25 febbraio 2019 (cfr. anche sentenza C-1754/2016 del 26 febbraio 2019 in merito al ricorso della Clinica _), il Tribunale federale amministrativo (di seguito: TAF), si è pronunciato nel merito del ricorso inoltrato dalla Clinica _ contro il Gran Consiglio della Repubblica e Cantone Ticino in merito al decreto legislativo del 15 dicembre 2015 / 15 marzo 2016 e al decreto esecutivo del Consiglio di Stato del 22 marzo 2016. La Corte federale ha accolto il ricorso nel senso che ha annullato il decreto legislativo e quello esecutivo nella misura in cui concernono quella ricorrente ed in tale misura ha rinviato gli atti di causa all’autorità cantonale affinché effettui una pianificazione ospedaliera conforme al diritto federale e si pronunci nuovamente ai sensi dei considerandi.
In quel contesto il TAF (consid. 6.2 e seguenti), ha rammentato che nel Canton Ticino, il Consiglio di Stato ha istituito, il 13 luglio 2010, la Commissione della pianificazione sanitaria, incaricandola di elaborare un progetto di aggiornamento dell’elenco degli istituti autorizzati ad esercitare a carico dell’assicurazione contro le malattie ed ha indicato di volere applicare il concetto e il modello di raggruppamento delle prestazioni elaborato dal Canton Zurigo
Con rapporto dell’agosto 2012, il Dipartimento della sanità e della socialità ha determinato la previsione del fabbisogno di cure ospedaliere della popolazione residente in Ticino nel settore somatico-acuto fino al 2020, a partire dai casi del 2010 (dati relativi ai pazienti ricoverati ed alle giornate di cura per singole prestazioni), applicando il modello elaborato dalla Direzione della sanità del Canton Zurigo (in seguito, modello di Zurigo), che prevede in particolare l’analisi di diversi fattori d’influenza, segnatamente demografici (crescita del numero di abitanti e trasformazione della struttura per età), epidemiologici (sviluppo e diffusione delle malattie), tecnico-medici (nuove tecniche di intervento e modifiche nei processi di cura) ed economici (sostituzione di trattamenti stazionari con trattamenti ambulatoriali ed introduzione della struttura tariffale SwissDRG), per ognuno dei 125 gruppi di prestazioni (allegato 7). Il 16 novembre 2012, la Commissione della pianificazione sanitaria ha approvato il rapporto sul fabbisogno.
Con Messaggio no. 6945 del 26 maggio 2014, il Consiglio di Stato ha sottoposto all’esame del Gran Consiglio il Decreto legislativo concernente l’elenco degli istituti ospedalieri (cfr. consid. 6.8 della sentenza C-2229/2016 del 25 febbraio 2019 del TAF).
Con rapporto no. 6945R1-6945A R1 del 30 novembre 2015, la Commissione speciale pianificazione ospedaliera ha invitato il Gran Consiglio ad approvare il decreto legislativo concernente l’elenco degli istituti autorizzati ad esercitare a carico dell’assicurazione obbligatoria contro le malattie (consid. 6.11 sentenza C-2229/2016 del 25 febbraio 2019 del TAF).
Il 15 dicembre 2015, il Gran Consiglio ha approvato il nuovo elenco ospedaliero (consid. 6.11 sentenza C-2229/2016 del 25 febbraio 2019 del TAF).
Nella sentenza C-2229/2016 del 25 febbraio 2019 il Tribunale amministrativo federale al consid. 10.3 ha rammentato che:
"
Dal rapporto sul fabbisogno di cure ospedaliere in Ticino 2010-2020 del Dipartimento della sanità e socialità (DSS) del mese di agosto 2012, risulta che nell’autunno 2011, la Commissione della pianificazione sanitaria istituita il 13 luglio 2010 dal Consiglio di Stato, su proposta del DSS, aderisce al principio di far capo al “modello di Zurigo”, prendendo altresì atto che tale modello è adottato da una quindicina di altri cantoni. In base a questo indirizzo, il Consiglio di Stato, con risoluzione del 21 dicembre 2011, autorizza la Divisione della salute pubblica del DSS a sottoscrivere un contratto con la GD ZH (Gesundheitsdirektion del Cantone Zurigo) per l’elaborazione dell’analisi e della previsione del fabbisogno ospedaliero 2020 del Cantone Ticino (“Bedarfsanalyse” e “Bedarfsprognose”). “Si tratta di un importante lavoro di analisi, di sistemazione delle prestazioni di cura erogate dagli istituti ospedalieri in ambito stazionario e di previsione del futuro fabbisogno che, sia in Ticino che negli altri cantoni, viene fatto per la prima volta sotto questa forma, ossia con questo grado di dettaglio (pazienti e giornate di cure per singole prestazioni anziché totale dei pazienti e delle giornate di cura) e di modulazione della previsione, non più tenendo conto unicamente dell’evoluzione prevista della popolazione, bensì aggiungendovi anche l’influsso dei fattori epidemiologici, dello sviluppo della tecnica medica nonché dell’influsso di alcuni fattori economici”(cfr. rapporto, pag. 2).
(...).
A prescindere da ciò, la determinazione del fabbisogno di cui al rapporto sul fabbisogno del mese di agosto 2012 non convince, non tanto perché esso si discosta dal “modello di Zurigo – ciò che di principio non è censurabile in quanto tale, detto modello non essendo di per sé vincolante (sentenza del TAF C-5017/2015 consid. 7.4) – ma perché è incompatibile con l’art. 39 LAMal in combinazione segnatamente con gli art. 58b cpv. 1 e 58c OAMal. In effetti, nel rapporto sul fabbisogno di agosto 2012, partendo dalla constatazione che nel 2010 sussistevano in Ticino dei tassi di ospedalizzazione con scostamenti di un certo rilievo rispetto alla media Svizzera e del Cantone Zurigo, è stata effettuata una verifica per quattro gruppi di prestazioni (cure di base, otorinolaringoiatria, cardiologia e cardiochirurgia nonché chirurgia ortopedica [non essendo possibile e non rientrando nelle finalità delle verifiche, secondo le risultanze del rapporto sul fabbisogno, compiere un’analisi sistematica di tutti i ricoveri registrati]), ed è poi stato concluso che i dati dei gruppi di prestazioni otorinolaringoiatria, cardiologia e cardiochirurgia nonché chirurgia ortopedica, nonostante gli importanti scostamenti con la media Svizzera e del Cantone Zurigo, non giustificavano di “essere revisionati”, ma che per contro, sui 5'285 casi analizzati nelle cure di base (o meglio nella medicina di base e nella chirurgia interna), 3’499 casi andavano scorporati dal settore somatico-acuto e nuovamente attribuiti ai settori della riabilitazione (480 casi), della psichiatria (68 casi) rispettivamente alla nuova tipologia CAT/STT (per cure acute transitorie/soggiorni terapeutici temporanei) (2'951 casi), quest’ultima tipologia, ossia CAT/STT, essendo poi stata successivamente inglobata, almeno in parte nei RAMI (reparti acuti a minore intensità [art. 63a cpv. 1 lett. d LCAMal]). Sennonché, da un lato, non è dato di sapere con la necessaria precisione e trasparenza i dati e motivi che hanno indotto allo scorporo di 3'499 casi (480 + 68 + 2’951) dal settore delle cure somatico-acute. Al riguardo i dati e i motivi del rapporto sul fabbisogno dell’agosto 2012 sono sostanzialmente troppo generici e non consentono una qualsivoglia verifica seria dei risultati cui si è giunti nel rapporto medesimo (cfr. rapporto, pag. 25 a 31, segnatamente pag. 28). Non risulta dunque possibile di concludere che sotto questo profilo la determinazione del fabbisogno sia la risultanza di una procedura trasparente e che si basa su dati statistici fondati ai sensi dell’art. 58b cpv. 1 OAMal. Peraltro, in Ticino – anche secondo il rapporto sul fabbisogno del settore somaticoacuto qui in esame – il tasso di ospedalizzazione nel settore della medicina di base resta comunque superiore del 18% rispetto a quello del Cantone Zurigo (cfr. rapporto, pag. 28), anche dopo il summenzionato scorporo di 3'499 casi dal settore somatico-acuto, ciò che fa apparire la metodologia di questa analisi comunque come certamente incompleta. Dall’altro lato, la previsione sul fabbisogno di cure per i 2'951 casi dapprima classificati CAT/STT (di 185 posti letto) – nonché di ulteriori casi che potrebbero in futuro usufruire di queste cure (di una cinquantina di posti letto) – è stato fatto di principio nel rapporto sull’aggiornamento della pianificazione ospedaliera del gennaio 2014 per un totale di almeno 250 posti letto (allegato 52, pag. 78). Ora, a prescindere dalla relativa imprecisione dei dati e della determinazione del fabbisogno in posti letto di cui al citato rapporto d’aggiornamento della pianificazione ospedaliera, già di per sé in contrasto con i dettami dell’art. 58b cpv. 1 OAMal, va rilevato che ancora in sede di seduta del Gran Consiglio del 15 dicembre 2015 – giorno in cui il Gran Consiglio medesimo ha poi adottato, fra l’altro, l’elenco degli istituti ai sensi dell’art. 39 cpv. 1 LAMal nonché dell’art. 39 cpv. 3 LAMal – il fabbisogno in posti letto per i casi CAT/STT (STT poi divenuti RAMI) è stato nuovamente emendato e aumentato rispetto al Messaggio del Consiglio di Stato sottoposto al Gran Consiglio (cfr. estratto del verbale del Gran Consiglio del 15 dicembre 2015, allegato 37, in particolare pag. 23, 58 e 88). Questo modo di procedere – fondato altresì sulla presa in considerazione di motivi peraltro almeno in parte diversi da quelli che avevano fondato la determinazione del fabbisogno di cui al Messaggio governativo – pure esso non rispetta il principio della determinazione del fabbisogno nell’ambito della pianificazione ospedaliera secondo una procedura trasparente e basata su confronti e dati fondati (art. 58b cpv. 1 OAMal), poiché manca un’analisi approfondita dei relativi generici dati e della pertinenza degli stessi nel contesto di una pianificazione ospedaliera rispettosa del diritto federale.”
2.13. Per quanto concerne più specificatamente l’iter legislativo che ha portato all’adozione dei RAMI ed al loro inserimento nell’elenco di cui all’art. 39 cpv. 3 LAMal, va rammentato che con Messaggio no. 6945 del 26 maggio 2014, relativo all’aggiornamento della pianificazione ospedaliera, parte pianificazione ospedali (art. 39 cpv. 1 LAMal) e parte pianificazione case di cura, 2a fase (art. 39 cpv. 3 LAMal) – Legge sugli istituti di cura – Modifica della Legge sull’_ (_) – Rapporto sull’iniziativa popolare generica Giù le mani dagli ospedali, il Consiglio di Stato ha sottoposto all’esame del Gran Consiglio il Decreto legislativo concernente l’elenco degli istituti ospedalieri, elaborando una nuova base legale ai sensi dell’art. 39 cpv. 3 LAMal chiamata “Legge sugli istituti di cura” (cfr. anche doc. XX, pag. 3). Lo scopo era quello di riunire sotto questo unico concetto e riferimento legislativo parte degli istituti di medicina di base e i reparti di cure acute e transitorie (CAT; cfr. doc. XX). Le cure erogate dagli istituti di cura avrebbero permesso il recupero dell’autonomia e il rientro a domicilio dopo un soggiorno stimato in media di tre settimane del paziente proveniente dall’ospedale somatico-acuto (continuazione delle cure) o direttamente dal domicilio.
L’Esecutivo intendeva trasformare una parte dell’offerta ospedaliera in istituti di cura ai sensi dell’art. 39 cpv. 3 LAMal, (cfr. pag. 36 e seguenti del Messaggio n. 6945):
"
(...) Nel corso del mese di aprile 2013 è quindi stato chiesto agli assicuratori di esaminare la proposta sopraccitata, anche alla luce delle diverse soluzioni messe in atto e mantenute da alcuni Cantoni quale risposta al bisogno di cure sub-acute, come ad esempio mandati di riabilitazione geriatrica a CHF 700/g o i cosiddetti letti “B”, che dispensano cure acute di base e prestazioni di riabilitazione a forfait giornalieri elevati, peraltro accettati dagli stessi assicuratori. Il Cantone era disposto a concordare una durata determinata di sperimentazione, nell’attesa delle riflessioni in atto a livello federale, in particolare per quanto riguarda il finanziamento per prestazioni anche nell’ambito riabilitativo. Le risposte arrivate nel corso del mese di maggio del 2013 hanno però respinto con decisione la proposta del mantenimento di questi letti sotto l’art. 39 cpv. 1.
A questo punto si è dovuto optare per una soluzione invero più conforme alla LAMal ed in questo senso è stato adottato il concetto di finanziamento dell’istituto di cura ai sensi dell’art. 39 cpv. 3. Il finanziamento per questa tipologia di cura è quello definito dall’Ordinanza del DFI sulle prestazioni dell’assicurazione obbligatoria delle cure medicosanitarie (Ordinanza sulle prestazioni, OPre) del 29 settembre 1995, agli articoli 7 e seguenti. In particolare si prevede la partecipazione degli assicuratori per le prestazioni infermieristiche secondo i gradi di dipendenza (da CHF 9 a CHF 108 al giorno) e la rimunerazione all’atto per le prestazioni mediche e terapeutiche (fisioterapia, ergoterapia).
Al momento della stesura del presente Messaggio, sono ancora in atto discussioni con gli assicuratori per valutare la possibilità di un rimborso delle prestazioni mediche, infermieristiche e terapeutiche in forma forfettaria. Questa soluzione comporterebbe indubbi vantaggi. Oltre ad evitare l’implementazione dello strumento di commisurazione dell’intensità dell’intervento infermieristico (necessario per valutare quale importo fatturare) agli enti gestori che attualmente ancora non operano con questo strumento, permetterebbe infatti di coordinare e controllare meglio l’intervento dei vari operatori, evitando la moltiplicazione di prestazioni fatturabili, con una semplificazione evidente anche dal punto di vista amministrativo per tutte le parti coinvolte. Le simulazioni della fatturazione possibile per un soggiorno standard di tre settimane, allestite in collaborazione con alcuni medici attivi sul territorio nell’ambito della medicina di base e nei CAT+, permettono di affermare che la partecipazione degli assicuratori dovrebbe situarsi attorno ai CHF 200/g.
In una prima fase, in assenza di dati storici che permettano di valutare compiutamente la possibile entità della remunerazione forfettaria, sarà con tutta probabilità necessaria una fase di introduzione con la fatturazione effettiva di ogni singola prestazione medica e terapeutica.”
Con rapporto no. 6945R1-6945A R1 del 30 novembre 2015, la Commissione speciale pianificazione ospedaliera, dopo un’articolata disamina della situazione (cfr. pag. da 23 a 34), ha invece proposto di non adottare il progetto di legge sugli istituti di cura e di mantenere nell’elenco di cui all’art. 39 cpv. 1 LAMal i letti di medicina di base, definendoli quali reparti acuti di minore intensità (RAMI), collocati in una struttura ospedaliera e di principio remunerati con forfait a giornata in sostituzione della tariffa DRG, inapplicabile vista la tipologia dei pazienti (pag. 37):
“(...)
La soluzione proposta considera gli elementi seguenti:
- I reparti acuti di minor intensità (Reparti AMI) sono inseriti di regola in ospedali somatici acuti o collaborano strettamente con essi in modo tale da garantire una risposta adeguata all’esigenza di avere ospedalizzazioni prolungate oltre i termini normali dello Swiss DRG. Questo tipo di ospedalizzazione si rende indispensabile dopo una fase acuta specialistica per quei pazienti che non possono essere trasferiti in un CAT o che non possono rientrare a domicilio.
- Per questo motivo quest’offerta sanitaria è inserita nella pianificazione sanitaria nel capitolo che definisce le prestazioni degli ospedali somatici acuti (art 39 cpv. 1) senza creare nuove realtà istituzionali che coinvolgono i Comuni nella gestione di strutture ospedaliere.
- La CPO è consapevole della problematica insita nella diversa interpretazione giuridica data all’art 39 cpv. 1 e cpv. 3 ed è consapevole che questa prestazione sanitaria esula dal sistema SwissDRG. Tuttavia l’aspetto giuridico non ha nessuna influenza rispetto alla definizione di una tariffa forfettaria con la partecipazione alle spese ripartita tra Cantone, assicuratori malattia e paziente. Il finanziamento dei letti AMI è stato ipotizzato con un costo di CHF 510. - a giornata di cura, secondo i termini dell’art. 39 cpv. 1 LAMal (55% a carico del Cantone, 45% a carico delle casse malati, e fr. 15 a giorno a carico del paziente).
- La CPO parte dal presupposto che il reparto AMI sia appunto un settore specifico ospedaliero gestito quale centro di costo separato.
- Una ripartizione di letti tra reparti AMI e letti CAT/STT consente una soluzione finanziariamente sostenibile che tiene conto in modo adeguato dell’evoluzione delle esigenze del paziente ticinese.
- Valutando la ripartizione di letti AMI e il fabbisogno regionale esistente appare evidente che nel Mendrisiotto e nel Locarnese c’è un deficit di posti AMI e pertanto appare giustificato inserire i 15 letti previsti nella nuova ala dell’OBV e all’ORL per un totale di 30 letti AMI supplementari con la rispettiva riduzione di letti CAT / STT.”
Il 30 novembre 2015 è stata inoltrata una proposta di emendamento al Rapporto di maggioranza della CPO del 30 novembre 2015 (pag. 16 delle osservazioni del 15 dicembre 2015 del Consiglio di Stato agli emendamenti proposti al rapporto di maggioranza sui Messaggi 6945 e 6945A del 26 maggio 2014; cfr. doc. H), tramite la quale i reparti RAMI sono stati inseriti nell’elenco di cui all’art. 39 cpv. 3 LAMal. L’emendamento è stato condiviso anche dal Consiglio di Stato, salvo laddove proponeva l’aumento dei letti in psichiatria (cfr. pag. 30 delle citate osservazioni: “
[...] si condivide questo emendamento, che ripropone il contenuto della presa di posizione governativa del 18 novembre 2015 sul rapporto di maggioranza della Commissione della pianificazione ospedaliera. Si ribadiscono altresì le criticità già ripetutamente espresse in relazione all’inserimento dei reparti AMI in una specifica categoria di prestazioni nel settore somatico-acuto, con conseguente ipotesi di finanziamento secondo le modalità dell’art. 39 cpv. 1 LAMal
”).
Il 15 dicembre 2015, il Gran Consiglio, a maggioranza, ha approvato il nuovo elenco ospedaliero, inserendo i RAMI nell’elenco di cui all’art. 39 cpv. 3 LAMal (art. 2 punto 4 del Decreto legislativo concernente l’elenco degli istituti autorizzati a esercitare a carico dell’assicurazione obbligatoria contro le malattie, BU 12/2016 dell’11 marzo 2016, pag. 135 e seguenti in particolare pag. 142) ed ha ripristinato il contributo di fr. 30 al giorno a carico del paziente, lasciando il disavanzo, dopo deduzione degli introiti dagli assicuratori malattia, a carico del Cantone, senza partecipazione dei Comuni.
2.14. In seguito alle decisioni del Gran Consiglio, la LCAMal, per quanto concerne i RAMI, prevede quanto segue.
Secondo l’art. 63a cpv. 1 LCAMal per definire l’offerta necessaria a coprire il fabbisogno di cure la pianificazione ai sensi dell’art. 39 LAMal, considera i seguenti istituti:
a)
ospedali somatici acuti, psichiatrici e di riabilitazione (art. 39 cpv. 1 LAMal);
b)
le case di cura; e
c)
le case per partorienti (art. 39 cpv. 3 LAMal);
d)
i reparti Acuti a minore intensità (Rami), di regola situati all’interno degli ospedali somatici acuti di cui alla lett. a).
Per l’art. 63b LCAMal la pianificazione è riferita alle prestazioni per quanto concerne gli ospedali somatici acuti e le case per partorienti, alle prestazioni o alle capacità per la riabilitazione e la cura di malattie psichiatriche in ospedale, alle capacità per le case di cura e i reparti acuti di minore intensità.
Il Titolo Vbis regola il finanziamento delle prestazioni di cura erogate negli ospedali (art. 39 cpv. 1 LAMal) e nei reparti acuti di minore intensità (art. 39 cpv. 3 LAMal).
Secondo l’art. 66a cpv. 1 LCAMal, il Cantone partecipa al finanziamento delle prestazioni di cura ospedaliera ai sensi dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie dei fornitori di prestazioni autorizzati a esercitare a carico della LAMal e che figurano nell’elenco ai sensi dell’art. 39 cpv. 1 lett. e LAMal. Il cpv. 2 prevede che il Cantone partecipa al finanziamento delle prestazioni erogate nei reparti acuti di minore intensità autorizzati a esercitare a carico della LAMal e che figurano sull’elenco ai sensi dell’art. 39 cpv. 3 LAMal.
Per l’art. 66b LCAMal sono considerati fornitori di prestazioni gli ospedali e i rispettivi reparti adibiti alla cura ospedaliera di malattie somatiche acute, psichiatriche e di riabilitazione ai sensi dell’art. 39 cpv. 1 LAMal (lett. a), le case per partorienti (lett. b) e i reparti acuti di minore intensità (lett. c).
Ai sensi dell’art. 66c cpv. 1 LCAMal il finanziamento delle prestazioni erogate dai fornitori di prestazioni con sede nel Cantone indicati all’art. 66a è assunto dal Cantone tramite un contributo globale, dagli assicuratori LAMal e, per i reparti acuti di minore intensità, anche dai pazienti.
Per l’art. 66e bis LCAMal (capitolo II, punto C/II; prestazioni erogate dai reparti acuti di minore intensità) il contributo globale è stabilito tenendo conto (lett. a) dei costi delle prestazioni di cura; alberghieri; della formazione non universitaria; d’investimento, (lett. b) delle seguenti entrate: rimborso delle prestazioni mediche, infermieristiche, diagnostiche e terapeutiche sulla base di forfait stabiliti tramite convenzione (si vedano art. 67 e ss. LCAMal); contributi a carico dei pazienti, stabiliti in CHF 30 a giornata per un massimo di CHF 600.- annui; altre partecipazioni assicurative; altri ricavi d’esercizio.
Nelle disposizioni finali della LCAMal, l’art. 84a LCAMal (disposizione transitoria della modifica del 15 dicembre 2015), al cpv. 1 prevede che se non concordato diversamente tra le parti, per due anni dall’entrata in vigore della presente modifica di legge, i reparti acuti di minore intensità fatturano: a) le prestazioni di cura e assistenza in base ai criteri di cui agli art. 7 e segg. OPre, b) le prestazioni mediche, diagnostiche e terapeutiche all’atto; c) i medicamenti e i mezzi ausiliari per singola fornitura. Per l’art. 84a cpv. 2 LCAMal alla fine dei due anni i partner tariffali valuteranno i dati a disposizione per stabilire la remunerazione a forfait a contare dal terzo anno, sulla base della fatturazione analitica. La norma è in vigore dal 15 marzo 2016.
2.15. Circa i RAMI, il TAF (cfr. sentenza C-2229/2016 del 25 febbraio 2019 e sentenza C-1754/2016 del 26 febbraio 2019), ha affermato:
"
10.4.1 Quanto alle strutture acute a minore intensità (RAMI), la ricorrente ha sottolineato che, secondo il decreto legislativo del 29 novembre 2005 sull’elenco degli ospedali, dispone di 80 posti letto in medicina di base, reparto adibito alla continuazione delle cure dei pazienti dimessi dalle strutture somatico-acute. Nell’ambito della nuova pianificazione ospedaliera, le sono stati attribuiti 60 posti letto quale istituto per cure acute a minore intensità, senza peraltro che essa si sia candidata per questo mandato, la cui definizione ed il cui contenuto non sono altresì disciplinati nella LAMal. L’insorgente ha poi rilevato che i reparti acuti a minor intensità sono collocati nella LCAMal all’interno degli ospedali somatici acuti, ai sensi dell’art. 39 cpv. 1 LAMal, ma la loro pianificazione è riferita alle capacità ed il loro finanziamento è garantito tramite una tariffa giornaliera, ai sensi dell’art. 39 cpv. 3 LAMal. La decisione relativa ai reparti per trattamenti acuti a minore intensità è pertanto contraria all’art. 39 cpv. 1 e 3 LAMal, fermo restando che non si giustifica, in assenza di uno studio sul fabbisogno riferito alle strutture acute a minor intensità, il numero di posti letto (60) che le sono stati attribuiti per questo mandato di prestazione (v. il ricorso [doc. TAF 1 ad pto V.9], la replica [doc. TAF 16 ad pto III.6] e le osservazioni [doc. TAF 29 ad pto 7]).
10.4.2 Il Consiglio di Stato ha indicato che lo studio sul fabbisogno nel settore somatico acuto ha evidenziato un bisogno di letti dedicati alle cure post-acute o di minore intensità, per la presa a carico di pazienti dimessi dall’ospedale somatico-acuto, ma non ancora pronti per ritornare al domicilio, o di pazienti provenienti dal domicilio, ma che non necessariamente dovrebbero essere ricoverati in un ospedale somatico-acuto. L’autorità cantonale ha quindi deciso di raggruppare sotto la denominazione di strutture acute a minore intensità, considerate istituti di cura, ai sensi dell’art. 39 cpv. 3 LAMal, i letti provenienti da reparti acuti di medicina di base presso l’_ (sedi di _, _ e _) e presso le cliniche private (_ di _, _ di _ e sede di _ della ricorrente), destinati a pazienti bisognosi di cure a bassa intensità medica, diagnostica e terapeutica, ubicati nelle vicinanze di un istituto somatico-acuto o di una casa per anziani, con ripartizione territoriale facilmente accessibile, pianificati secondo le capacità e finanziati da assicuratori, cantone, comuni e pazienti (solo le prestazioni di cura infermieristiche, mediche, terapeutiche e diagnostiche sono poste a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie; v. la risposta al ricorso [doc. TAF 9 ad pto IV.6] e la duplica [doc. TAF 25 ad pto III.A.7]).
10.4.3 L’UFAS ha osservato che la legge sull’assicurazione malattie non contempla, fra gli istituti ospedalieri, le strutture acute a minore intensità. Per il resto, negli istituti di medicina di base vengono fornite cure ospedaliere per la cura di malattie somatiche acute e la loro pianificazione deve essere riferita alle prestazioni, come negli ospedali somatici acuti. I reparti acuti a minore intensità sarebbero situati anche all’interno di case per anziani. Sussiste quindi un amalgama fra pianificazione degli ospedali e pianificazione delle case di cura (v. la presa di posizione dell’UFAS del 7 novembre 2016 [doc. TAF 18 ad pto 7.3]).
10.4.4 Questo Tribunale rileva che la legge sull’assicurazione malattie prevede gli ospedali per la cura delle malattie somatiche acute (e delle malattie psichiche) e per la riabilitazione, ai sensi dell’art. 39 cpv. 1 in combinazione con l’art. 35 cpv. 2 lett. h LAMal, le cui prestazioni sono remunerate tramite importi forfettari per caso basati sulla struttura tariffale SwissDRG, giusta l’art. 49 cpv. 1 LAMal. Ai sensi della LAMal, anche la continuazione delle cure al di fuori di un ospedale di pazienti dopo un ricovero ospedaliero rientra nel concetto di cure acute: si tratta delle cosiddette “cure acute e transitorie” (CAT) – e non subacute o postacute – che devono essere remunerate secondo “le disposizioni sul finanziamento ospedaliero” (art. 25a cpv. 2 LAMal). La LAMal contempla poi anche le case di cura, ove vengono dispensate cure, assistenza medica e misure di riabilitazione a pazienti lungodegenti, ai sensi dell’art. 39 cpv. 3 in combinazione con l’art. 35 cpv. 2 lett k LAMal, per le cui spese l’assicuratore assume le stesse prestazioni previste in caso di cura ambulatoriale (art. 50 LAMal in combinazione con l’art. 25a LAMal). I reparti acuti a minore intensità, ai sensi dell’art. 63a cpv. 1 lett. d LCAMal, sono istituti destinati – secondo quanto previsto dal Cantone Ticino – a pazienti che presentano affezioni o problematiche cliniche tali da necessitare una presa a carico diretta o la continuazione delle cure stazionarie acute, che non sono in grado di restare o rientrare al proprio domicilio e che non abbisognano nell’immediato di esami strumentali complessi (allegato 52 pag. 77), ove vengono fornite prestazioni mediche, infermieristiche e terapeutiche (allegato 52 pag. 81). Quanto al personale medico, è prevista la presenza diurna di un medico e di due assistenti medici, mentre di notte è garantito un picchetto medico. Per quanto riguarda il personale paramedico, è stabilito un effettivo in unità di personale curante (personale infermieristico), personale terapeutico (fisioterapisti, ergoterapisti), aiuto medico, dietista ed assistente sociale per posto letto (allegato 57 pag. 11). La remunerazione di queste cure prevede la partecipazione forfettaria degli assicuratori per le prestazioni infermieristiche, la remunerazione all’atto per le prestazioni mediche e terapeutiche, il finanziamento da parte dell’ente pubblico (come avviene per le case per anziani) e l’assunzione dal cantone e dai comuni della parte non coperta da assicuratori e pazienti (allegato 52 pag. 83). La legislazione cantonale prevede altresì che i reparti acuti a minore intensità sono fornitori di prestazioni e li colloca di regola all’interno degli ospedali somatici acuti, quali strutture destinate, appunto di regola, ad erogare prestazioni ospedaliere (art. 63a cpv. 1 lett. d LCAMal), e li definisce quale categoria distinta dalle case di cura (art. 63a cpv. 1 lett. c rispettivamente d LCAMal). La pianificazione dei reparti acuti a minore intensità è però riferita alle capacità in termini di numero di letti (art. 63b LCAMal) e la fatturazione può essere concordata vuoi a scelta tra le parti vuoi secondo i dettami dell’art. 84a LCAMal. A prescindere dal fatto che i reparti acuti a minore intensità non sono previsti quali ospedali e neppure quali case di cura dalla LAMal, questo Tribunale ritiene, come rilevato dall’UFAS (v. la presa di posizione [doc. TAF 18 ad pto 7.3]), che l’autorità cantonale incorre in un amalgama, per quanto attiene alla determinazione del fabbisogno dei reparti acuti a minore intensità (ma anche dal profilo della fatturazione), di elementi relativi agli istituti somatico-acuti con quelli della case di cura. Ora, e come rettamente rilevato anche durante il dibattimento della seduta del Gran Consiglio del 15 dicembre 2015, i reparti acuti a minore intensità di cui all’art. 63a cpv. 1 lett. d LCAMal costituiscono una nuova categoria di fornitori di prestazioni non previsto dalla legislazione federale – segnatamente né dalla LAMal né dall’OAMal – che per come è presentata nella legge ticinese è una forma ibrida, di regola inserita negli ospedali somatico-acuti ai sensi dell’art. 39 cpv. 1 LAMal (in combinazione con l’art. 35 cpv. 2 lett. h LAMal), ma la cui pianificazione è riferita alle sole capacità (art. 63b LCAMal), ciò che nella legge federale è consentito per le case di cura (art. 39 cpv. 3 in combinazione con l’art. 35 cpv. 2 lett. k LAMal e con l’art. 58c let. c OAMal) rispettivamente per la riabilitazione o la cura di malattie psichiatriche allorquando detta pianificazione non è riferita alle prestazioni (art. 58c lett. b OAMal).
A prescindere dalla problematica della compatibilità alla legge federale del metodo di fatturazione dei reparti acuti a minore intensità previsto all’art. 84a LCAMal (questione che può essere lasciata indecisa in questa sede, la fattispecie in esame non riguardando tale problematica), è chiaro che la forma ibrida che costituiscono i reparti acuti di minore intensità come prevista dalla legislazione cantonale (63a cpv. 1 lett. d LCAMal) viola il diritto federale. Il fatto che poi tale nuova forma di fornitori di prestazioni possa essere ricompresa nell’ambito di una specifica pianificazione ospedaliera, come quella di specie su decisione del Gran Consiglio del 15 dicembre 2015, nelle case di cura ai sensi dell’art. 39 cpv. 3 LAMal (in combinazione con l’art. 35 cpv. 2 lett. k LAMal e l’art. 58c lett. c OAMal), nulla cambia alla sostanza della problematica di base. La legislazione cantonale d’applicazione non può in effetti prevedere che sia creata una nuova categoria di fornitori di prestazione non prevista dalla legge federale, la quale, peraltro, può essere sussunta dal profilo giuridico, con discrezionalità, di regola ad un ospedale somatico-acuto (39 cpv. 1 in combinazione con l’art. 35 cpv. 2 lett. h LAMal) o eccezionalmente ad una casa di cura (art. 39 cpv. 3 in combinazione con l’art. 35 cpv. 2 lett. k LAMal). Una simile soluzione legislativa, come ben dimostra il caso concreto, crea pure un’incertezza di diritto, dovendosi di volta in volta ancora preliminarmente determinare a quale categoria, ai sensi dell’art. 39 cpv. 1 in combinazione con l’art. 35 cpv. 2 lett h LAMal o allora dell’art. 39 cpv. 3 in combinazione con l’art. 35 cpv. 2 lett. k LAMal, siano da sussumere in Ticino i diversi reparti acuti a minore intensità dei diversi fornitori di prestazione, con il rischio peraltro che taluni RAMI siano ricompresi tra gli ospedali somatico-acuti (39 cpv. 1 in combinazione con l’art. 35 cpv. 2 lett. h LAMal) ed altri nelle case di cura (art. 39 cpv. 3 in combinazione con l’art. 35 cpv. 2 lett. k LAMal [la legge cantonale d’applicazione della LAMal, nella sua formulazione attuale, non escludendo una siffatta costellazione]), non senza dimenticare che in altri cantoni, e a giusto titolo allo stato attuale della legislazione federale, non è prevista una siffatta categoria ibrida di fornitori di prestazione con la conseguenza che la determinazione del fabbisogno, in relazione pure al flusso dei pazienti tra Cantoni (v., sulla questione, la sentenza del TAF C-5017/2015 consid. 10), non può fondarsi su una procedura trasparente e soprattutto su dati statistici fondati. Peraltro, nella perizia del dott. oec. W. Oggier del 15 marzo 2015 dal titolo: “Der Spitalplanungsansatz im Kanton Tessin - Gutachten aus gesundheitsökonomischer Sicht”, perizia richiesta dal Consiglio di Stato del Cantone Ticino, il perito ha espresso un parere negativo sulla creazione degli “istituti di cura” (poi denominati RAMI), ritenuto in particolare che il Cantone Ticino si muove in tale ambito su un campo inesplorato e nuovo che, oltre ad essere definito in modo relativamente diffuso, è accompagnato da rischi e diversi problemi (pag. 2 e 47 e segg. della perizia), tra cui in particolare quello del suo inserimento in una specifica categoria (ospedali somatico-acuti o case di cura) e quello della tariffa applicabile. Infine, la nozione di medicina di base, più volte richiamata dall’autorità di prima istanza, oltre ad essere generica ed imprecisa (v. la risposta al ricorso, pag. 61 e 62 [basti rilevare che non è dato di sapere perché questa medicina di base riguarderebbe solo, o comunque principalmente, le persone anziane e non anche altre categoria di età]) non può comunque potersi confondere con il “pacchetto di base” del modello di Zurigo, dal momento che la medicina di base come ritenuta dall’autorità cantonale non è riferita al settore somatico-acuto, ma è collocata nei RAMI (v. risposta al ricorso, pag. 62 [cfr. pure considerandi 10.3 {segnatamente il rapporto sul fabbisogno del mese di agosto 2012} e 11.5.5 del presente giudizio]).
10.5 Da quanto esposto, consegue che per quanto emerge dalle carte processuali al loro stato attuale, la determinazione del fabbisogno nell’ambito della pianificazione ospedaliera ticinese qui in esame non è conforme al diritto federale.”
In una sentenza C-2131/2016 del 22 maggio 2019 relativa al ricorso del _ contro il decreto legislativo del Gran Consiglio del 15 dicembre 2015/15 marzo 2016 il TAF al consid. 8.1.3 si è così espresso:
"
(...) q
uesto Tribunale ha già avuto modo di sottolineare con riferimento all'elenco del Cantone Ticino degli istituti autorizzati ad esercitare a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie adottato dal Gran Consiglio il 15 dicembre 2015/15 marzo 2016, che la legislazione cantonale d'applicazione non può prevedere una nuova categoria di fornitori di prestazioni ibrida - nel caso specifico i RAMI (art. 63a cpv. 1 lett. d LCAMal) - a carico dell'assicurazione malattie obbligatoria non prevista dalla legge federale (cfr. le sentenze C-2229/2016 del 25 febbraio 2019 [segnatamente consid.10.4.4] e C-1754/2016 del 26 febbraio 2019 [in particolare consid. 10.4.4]). Peraltro, con l'inserimento di tale nuova forma ibrida - contraria al diritto federale - che è il RAMI nell'elenco degli istituti, in questo caso ai sensi dell'art. 39 cpv. 3 in combinazione con l'art. 35 cpv. 2 lett. k LAMal (RAMI che forniscono cure mediche stazionarie somatico-acute [che possono essere somministrate solo in un ospedale ai sensi del diritto federale] più specificatamente di medicina di base [sulla nozione indeterminata di medicina di base, cfr. le sentenze C-2229/2016 nonché C-1754/2016 consid. 10.4.4]), è stata influenzata la determinazione del fabbisogno di prestazioni ospedaliere nonché di prestazioni in case di cura (che in Ticino - in assenza di una specifica legislazione cantonale sulle case di cura - sono attualmente fornite dalle case per anziani) e di prestazioni CAT. In effetti, e per quanto qui di rilievo, l'attribuzione di specifici posti letto per le prestazioni CAT è - a torto - stata condizionata anche dall'attribuzione di posti letto RAMI, segnatamente di quelli attribuiti all'Ospedale _. In altri termini, essendo stati attribuiti a tale ospedale - sito nei pressi della casa per anziani qui ricorrente - 30 posti letto RAMI, l'autorità cantonale ha poi ritenuto di potere prescindere dall'inserire la ricorrente nel novero degli istituti suscettibili di fornire le prestazioni CAT, in sostanza semplicemente poiché il numero di posti letto tra i due istituti (Ospedale [con i posti letto RAMI) e Casa anziani [con i posti letto di casa per anziani]) rimaneva invariato. Siffatta confusione rispettivamente commistione di generi non può essere ammessa dal profilo della determinazione del fabbisogno neppure in considerazione dell'ampio margine di apprezzamento di cui gode l'autorità cantonale. La determinazione del fabbisogno per quanto attiene alle prestazioni CAT viola pertanto il diritto federale, la stessa risultando fra l'altro molto poco trasparente, conto tenuto anche delle ripetute modifiche di orientamento strategico intervenute durante la procedura di pianificazione cantonale, modifiche che appaiono suscettibili di avere originato della confusione nei vari attori coinvolti nella pianificazione "ospedaliera" cantonale. Ciò premesso, l'autorità cantonale non può certo giustificare il suo agire con il richiamo ad un preteso consenso della ricorrente quanto ad una dotazione per il settore sub- e post-acuto di 30 posti letto, stante altresì la nozione molto indeterminata di settore sub- e post-acuto nonché della già citata confusione e commistione di generici (per quanto qui di rilievo fra ACS, CAT, STT, RAMI), senza dimenticare che dalla lettera del 13 luglio 2011 dell'insorgente (o da quella del 4 novembre 2013 del direttore dell'Ospedale _ [anche direttore della ricorrente]) non risulta comunque in alcun modo una specifica rinuncia alle prestazioni CAT.”
2.16. Va ancora evidenziato che la giurisprudenza ammette l’esistenza di un diritto cantonale autonomo nella misura in cui un particolare aspetto della materia non sia regolata dal legislatore federale (o non lo sia in maniera completa) ed esista quindi una lacuna (DTF 145 V 128; DTF 129 I 346 consid. 3.2; RAMI 2003, pag. 7, KV 234, consid. 3.2; sul tema cfr.
Ranzanici,
La riduzione dei premi dell’assicurazione malattia; tesi pubblicata nella collana AISUF [n. 364], edita da Schulthess Verlag Zurigo, 2016, capitolo 5, pag. 141 e seguenti, in particolare n. 260, pag. 144).
A questo proposito va rammentato che per l’art. 117 Cost. fed. la Confederazione emana prescrizioni sull’assicurazione contro le malattie e gli infortuni (cpv. 1). Può dichiararne obbligatoria l’affiliazione, in generale o per singoli gruppi della popolazione (cpv. 2).
La materia dell’assicurazione contro le malattie ed infortuni è demandata, senza limitazioni ed esclusioni, alla Confederazione (
Ranzanici,
op cit., n. 267, pag. 148), che ha emanato la LAMal. Per tale motivo, in virtù del principio della forza derogatoria del diritto federale di cui all’art. 49 cpv. 1 Cost. fed., il cantone non può promulgare norme proprie nei campi che la Costituzione attribuisce alla Confederazione e che quest’ultima ha effettivamente disciplinato (
Ranzanici,
op cit., n. 268, pag. 148). Secondo la giurisprudenza l’assicurazione malattie non è tuttavia disciplinata esaustivamente dal diritto federale e i cantoni possono emanare disposizioni di diritto autonomo in materia, ancorché gli spazi a disposizione sono limitati (RAMI 2003, KV 234, pag. 7, consid. 3.2;
Ranzanici,
op cit., n. 269, pag. 148-149). La LAMal ha del resto attribuito ai Cantoni alcune competenze: controllo e verifica dell’obbligo assicurativo (cfr. art. 6 e 6a LAMal), promozione della salute (cfr. art. 19 LAMal), riduzione dei premi dell’assicurazione delle cure medico-sanitarie (cfr. art. 65 LAMal), contenzioso giudiziario (cfr. art. 86 LAMal e 56 a 61 LPGA), procedura di autorizzazione dei fornitori di prestazioni e pianificazione ospedaliera. I cantoni svolgono inoltre un importante ruolo nell’ambito delle convenzioni tariffali e nella limitazione delle autorizzazioni ad esercitare a carico della LAMal (sul tema, cfr.
Ranzanici,
op cit., n. 282 e seguenti, pag. 155 e seguenti).
Per quanto concerne specificatamente la giurisprudenza, in una sentenza ticinese K 102/00 del 22 ottobre 2002, pubblicata in RAMI 2003, a pag. 7, l’Alta Corte ha stabilito al consid. 3.2 che “
per il principio della forza derogatoria del diritto federale di cui all'art. 49 cpv. 1 Cost. il diritto cantonale deve sempre cedere il passo al diritto federale nei campi che la Costituzione o un decreto federale urgente hanno deciso essere di competenza della Confederazione e che quest'ultima ha effettivamente disciplinato. Esso principio esclude tuttavia ogni regolamentazione cantonale solo nelle materie che il legislatore federale ha inteso disciplinare in modo esaustivo, i cantoni conservando la competenza, quando tale non è il caso, di emanare disposizioni di diritto pubblico i cui fini e mezzi prospettati convergono con quelli previsti dal diritto federale (DTF 127 I 68 consid. 4a, 126 I 78 consid. 1; cfr., riguardo al previgente art. 2 Disp. trans. vCost., la cui giurisprudenza si applica anche alla nuova norma, DTF 125 I consid. 4a, 433 consid. 3b, 480 consid. 2a, 114 Ia 355 consid. 4a e sentenze ivi citate)
”
e al consid. 4 che “
g
iusta l'art. 117 Cost. la Confederazione emana prescrizioni sull'assicurazione contro le malattie e gli infortuni. L'assicurazione malattia è quindi di competenza federale, tuttavia alcuni compiti sono stati delegati ai Cantoni (cfr. sull'ammissibilità di questo tipo di delega, Häfelin/Haller, Schweizerisches Bundesstaatsrecht, 5a ed., Zurigo 2001, cifra marg. 1151-1152, 1155-1156), come ad esempio la riduzione dei premi per gli assicurati di condizione economica modesta (art. 65 LAMal; Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, Basilea e Francoforte sul Meno 1996, pag. 4-5, in cui vi è un elenco delle competenze delegate ai cantoni; cfr. con riferimento all'art. 34bis vCost., Maurer, Bundessozialversicherungsrecht, pag. 252). Secondo la dottrina, inoltre, le competenze cantonali indicate nella LAMal e nell'OAMal non sono esaustive, vi è quindi spazio per una completazione da parte dei cantoni (Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, pag. 5). In simili circostanze si deve concludere che l'assicurazione malattia non è disciplinata esaustivamente dal diritto federale e che alle condizioni indicate al consid. 3b i cantoni possono emanare disposizioni.
”
In DTF 140 I 218 il TF ha stabilito che il regime cantonale che, a seconda delle necessità mediche esistenti nel Cantone, sottopone ad autorizzazione l’acquisto di importanti attrezzature mediche, nel caso specifico una TAC o una RM, per, da un lato, proteggere la salute dei pazienti (compito che incombe di principio ai Cantoni) e, dall’altro, meglio contenere le spese sanitarie (ambito non esaustivamente regolamentato dalla Confederazione) non viola il principio della preminenza del diritto federale. Nel caso concreto il rifiuto del Cantone di autorizzare la messa in esercizio di una RM e di una TAC da parte di una clinica che non è inclusa nella pianificazione ospedaliera cantonale non viola né la libertà economica né il principio dell’ordine economico né, infine, la parità di trattamento tra concorrenti diretti (consid. 6)
Con sentenza pubblicata in DTF 141 V 455 l’Alta Corte ha considerato che il rilascio di una tessera di assicurato per l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie è retto in maniera esaustiva dal diritto federale. Il principio della supremazia del diritto federale è violato se l’assicuratore malattia rifiuta, per sottrarsi ai suoi obblighi, di consegnare la tessera, invocando disposizioni del diritto cantonale (consid. 6).
Con sentenza pubblicata in DTF 142 V 94 il TF, a proposito del finanziamento residuo dei costi per le cure medico sanitarie, ha accertato che rispetta la competenza normativa concessa ai cantoni dall’art. 25a cpv. 5 LAMal una regolamentazione cantonale in virtù della quale i comuni devono assumere al massimo l’importo residuo dei costi dei fornitori di prestazioni contrattuali per le cure medico sanitarie, nella misura in cui siano offerte prestazioni di cure adeguate.
In DTF 145 V 128 il TF ha rammentato la giurisprudenza secondo cui un Cantone può stabilire un volume massimo di prestazioni nell’ambito di mandati di prestazioni attribuiti agli stabilimenti ospedalieri che figurano nell’elenco cantonale ai sensi dell’art. 39 cpv. 1 lett. e LAMal (consid. 6.2) e, rilevato che nel caso di specie, le limitazioni delle quantità previste dal diritto neocastellano concernono stabilimenti ospedalieri figuranti nell’elenco fuori Cantone (consid. 6.1), ha stabilito che si tratta di misure adottate al di fuori della pianificazione ospedaliera, così come definitiva, in termini esaustivi, all’art. 39 cpv. 1 lett. d LAMal, che sono contrarie al diritto federale (consid. 7.1).
Il TF ha affermato:
"
7.1
En l'occurrence, il convient d'abord de déterminer si les limitations de quantités introduites par l'arrêté attaqué et sa directive d'aplication sont liées à des mandats de prestations et relèvent de la législation en matière de planification hospitalière au sens de l'art. 39 LAMal, ce que contestent les recourantes. La planification
hospitalière, qui est axée sur les besoins en soins hospitaliers (cf. art. 39 al. 1 let. d LAMal) et tend à la maîtrise des coûts de l'assurance obligatoire des soins est une réglementation exhaustive, si bien que des mesures destinées à endiguer les coûts dans ce domaine ne peuvent pas être introduites par un autre biais. Aussi, les réglementations cantonales qui déterminent le volume des prestations hospitalières en dehors de la planification hospitalière telle qu'elle est prévue par le droit fédéral violent-elles le droit fédéral (voir BERNHARD RÜTSCHE, Planification hospitalière et cliniques privées: Questions juridiques actuelles relatives à l'application de la LAMal aux cliniques privées, 2016, p. 131 ss n. 99 ss).
7.1.1
La notion de "mandat" ("Leistungsauftrag") est contenue à l'art. 39 al. 1 let. e LAMal et précisée par l'art. 58e OAMal. A teneur de cette disposition, les cantons inscrivent sur leur liste visée à l'art. 39 al. 1 let. e de la loi, les établissements cantonaux et extra-cantonaux nécessaires pour garantir l'offre déterminée conformément à l'art. 58b al. 3 (al. 1). Les listes mentionnent pour chaque hôpital l'éventail de prestations correspondant au mandat de prestations (al. 2), et les cantons attribuent à chaque établissement sur leur liste un tel mandat, qui peut contenir notamment l'obligation de disposer d'un service d'urgence (al. 3). Le mandat de prestations définit la palette de prestations qu'un hôpital doit (être en mesure de) proposer à ses patients afin de couvrir les besoins en soins de la population et, par voie de conséquence, d'être inscrit sur la liste cantonale (cf. ATF 138 II 191 consid. 4.3.1 et 4.3.2 p. 201; arrêt 9C_151/2016 du 27 janvier 2017 consid. 7.1). Partant, un mandat de prestations ne peut-il, par définition, concerner que les établissements figurant sur la liste hospitalière du canton qui l'attribue.
7.1.2
En conséquence de ce qui précède, dès lors qu'elles concernent des établissements non inscrits sur la liste hospitalière neuchâteloise, mais sur la liste du canton de situation de l'hôpital, les limitations de quantités introduites par l'arrêté attaqué et sa directive d'application ne sont pas liées à des mandats de prestations. Il s'agit ainsi de mesures adoptées en dehors de la planification hospitalière telle qu'elle est définie exhaustivement à l'art.
39 al. 1 let. d LAMal, qui sont donc contraires au droit fédéral. A cet égard, on relèvera que dans l'arrêté du 17 avril 2018, le Conseil d'Etat ne fait d'ailleurs référence que de manière générale à la LAMal et à l'OAMal, sans mentionner l'art. 39 LAMal.
7.2
En conclusion, si l'autorité intimée entendait limiter valablement le volume de certaines prestations dispensées à des patients neuchâtelois par les cliniques recourantes, par des cliniques membres des associations recourantes ou, plus largement, par tout autre hôpital extra-cantonal qui ne figure pas sur la liste hospitalière neuchâteloise, il lui eût appartenu, au préalable, d'admettre lesdits établissements sur sa liste. Ce n'est que dans ce cadre qu'il lui serait loisible de fixer des limitations de quantités de cas d'hospitalisations par l'octroi de mandats de prestations au sens de l'art. 39 al. 1 let. e LAMal. En tant qu'ils introduisent des limites quantitatives aux prestations hospitalières fournies par des établissements hospitaliers relevant de la planification hospitalière d'un autre canton, l'arrêté du 17 avril 2018 et sa directive d'application sont contraires à l'art. 39 LAMal. Dès lors que la planification hospitalière est une matière que le législateur fédéral a réglementée de façon exhaustive, cette réglementation contrevient au principe de la primauté du droit fédéral (art. 49 al. 1 Cst.; ATF 141 V 455 consid. 6.1 p. 462; ATF 140 I 218 consid. 5.1 p. 221 et les références). Pour cette raison, la question de la compatibilité de ladite réglementation avec le principe du libre choix de l'établissement hospitalier (art. 41 al. 1
bis
LAMal) peut demeurer ouverte. Aussi, malgré la retenue du Tribunal fédéral face à des dispositions cantonales (consid. 3 supra), l'arrêté du 17 avril 2018 et sa directive d'application appellent-ils une intervention du juge au stade du contrôle abstrait et il se justifie de les annuler, sans qu'il soit nécessaire d'examiner plus avant le grief des recourantes tiré d'une violation de la liberté économique. Le recours est bien fondé.”
Infine, la dottrina ha segnalato, criticandola, una sentenza del 5 dicembre 2018 del Tribunale amministrativo del Canton Argovia (VGer AG, WNO.2018.1), che nell’ambito di una procedura di controllo astratto delle norme, ha dichiarato illegali, annullandole, le disposizioni cantonali relative ad una lista di trattamenti che avrebbero dovuto essere effettuati in ambito ambulatoriale anziché stazionario (Nicolas Fluri e Cédric Mizel: <<Ambulant vor stationär>> et LAMal: de la légalité des listes cantonales, in: AJP/PJA 2/2019, pag. 201 e seguenti).
Secondo il Tribunale argoviese, gli art. 24 e seguenti LAMal, 33 cpv. 1 lett. a OAMal e l’OPre, regolano esaustivamente le prestazioni coperte dalla LAMal. Se un trattamento non figura come prestazione nell’allegato 1 OPre, esiste una presunzione di prestazione obbligatoria che può essere rovesciata tramite un controllo dell’economicità nel caso concreto. I cantoni non sono competenti per emettere liste di prestazioni i cui costi non sono presi a carico dalla LAMal.
2.17. In concreto, il TCA evidenzia che la pianificazione ospedaliera è compito del Cantone (art. 39 cpv. 1 lett. e LAMal; sentenze C-2229/2016 del 25 febbraio 2019 e C-1754/2016 del 26 febbraio 2019; consid. 1.2.3) e che in applicazione dell’art. 53 cpv. 1 LAMal contro le decisioni del governo cantonale concernenti, tra l’altro, l’elenco degli ospedali e delle case di cura autorizzati a esercitare a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, ai sensi dell’art. 39 LAMal, può essere interposto ricorso al Tribunale amministrativo federale.
Il TAF è di conseguenza l’autorità competente ad esprimersi in merito alle contestazioni relative alla pianificazione ospedaliera, che è una materia che il legislatore federale ha regolamentato in maniera esaustiva (
DTF 145 V 128, consid. 7.2; DTF 141 V 455, consid. 6.1; DTF 140 I 218, consid. 5.1 con riferimenti).
Per quanto qui d’interesse, a proposito dei RAMI, con sentenze C-2229/2016 del 25 febbraio 2019 e C-1754/2016 del 26 febbraio 2019, cresciute incontestate in giudicato, il TAF al consid. 10.4.4, ha stabilito che “
i reparti acuti a minore intensità di cui all’art. 63a cpv. 1 lett. d LCAMal costituiscono una nuova categoria di fornitori di prestazioni non previsto dalla legislazione federale – segnatamente né dalla LAMal né dall’OAMal – che per come è presentata nella legge ticinese è una forma ibrida, di regola inserita negli ospedali somatico-acuti ai sensi dell’art. 39 cpv. 1 LAMal (in combinazione con l’art. 35 cpv. 2 lett. h LAMal), ma la cui pianificazione è riferita alle sole capacità (art. 63b LCAMal), ciò che nella legge federale è consentito per le case di cura (art. 39 cpv. 3 in combinazione con l’art. 35 cpv. 2 lett. k LAMal e con l’art. 58c let. c OAMal) rispettivamente per la riabilitazione o la cura di malattie psichiatriche allorquando detta pianificazione non è riferita alle prestazioni (art. 58c lett. b OAMal)
” e che la “
legislazione cantonale d’applicazione non può in effetti prevedere che sia creata una nuova categoria di fornitori di prestazione non prevista dalla legge federale, la quale, peraltro, può essere sussunta dal profilo giuridico, con discrezionalità, di regola ad un ospedale somatico-acuto (39 cpv. 1 in combinazione con l’art. 35 cpv. 2 lett. h LAMal) o eccezionalmente ad una casa di cura (art. 39 cpv. 3 in combinazione con l’art. 35 cpv. 2 lett. k LAMal).”
(cfr. anche sentenza C-2131/2016 del 22 maggio 2019, consid. 8.1.3).
I RAMI sono destinati a pazienti che soffrono per i postumi di un evento acuto o per scompensi clinicamente non complessi di patologie croniche, necessitano di assistenza qualificata, di terapie e di procedure diagnostiche non complesse, hanno bisogno di cure non erogabili a domicilio, non abbisognano di cure palliative specialistiche o di una valutazione nell’Unità di geriatria complessa, non presentano scompensi acuti di malattia psichiatrica e non sono in età pediatrica (doc. XX, pag. 3).
Essi non sono previsti né dalla LAMal, né dall’OAMal e non sono neppure chiaramente collocabili all’interno della classificazione dei fornitori di prestazione autorizzati ad esercitare a carico dell’assicurazione obbligatoria, segnatamente nella lista di cui all’art. 35 cpv. 2 LAMal.
I RAMI costituiscono una categoria a sé di fornitori di prestazioni creata ad hoc dal legislatore cantonale che, come accertato dal TAF nelle sentenze citate, violano il diritto federale (consid. 10.4.4: “[...]
A prescindere dalla problematica della compatibilità alla legge federale del metodo di fatturazione dei reparti acuti a minore intensità previsto all’art. 84a LCAMal (questione che può essere lasciata indecisa in questa sede, la fattispecie in esame non riguardando tale problematica), è chiaro che la forma ibrida che costituiscono i reparti acuti di minore intensità come prevista dalla legislazione cantonale (63a cpv. 1 lett. d LCAMal) viola il diritto federale”
).
Le prestazioni sanitarie fornite in caso di degenza presso i RAMI, sono fatturate all’atto, come se fossero dispensate in ambito ambulatoriale (doc. XXXII, pag. 3). Le spese di albergheria sono assunte dall’ente pubblico che richiede al paziente una partecipazione giornaliera di fr. 30, al massimo fr. 600 all’anno (doc. XXXII, pag. 3).
Il TAF, nelle citate sentenze, al consid. 10.4.4, ha rilevato che la problematica della compatibilità alla legge federale del metodo di fatturazione dei RAMI previsto dall’art. 84a LCAMal poteva essere lasciata indecisa poiché la fattispecie giudicata non concerneva tale aspetto.
Spetta pertanto al TCA stabilire se, nel caso dell’insorgente, andava applicata una fatturazione forfetaria oppure una fatturazione analitica.
2.18. Questo Tribunale constata che, nell’ambito della pianificazione ospedaliera, l’Ospedale _ di _, per volontà del legislatore, è stato inserito nell’elenco degli istituti ai sensi dell’art. 39 cpv. 1 LAMal unicamente per quanto concerne la psichiatria (BU 12/2016 dell’11 marzo 2016, pag. 135 e seguenti: art. 1 del decreto legislativo del 15 dicembre 2015 concernente l’elenco degli istituti autorizzati a esercitare a carico dell’assicurazione obbligatoria contro le malattie, in particolare pag. 142).
Al medesimo nosocomio sono inoltre stati attribuiti 30 letti “RAMI” e per questo motivo l’Ospedale _ di _ figura pure nell’elenco degli istituti ai sensi dell’art. 39 cpv. 3 LAMal delle strutture acute di minore intensità (BU 12/2016 dell’11 marzo 2016, pag. 135 e seguenti: art. 2 del decreto legislativo del 15 dicembre 2015 concernente l’elenco degli istituti autorizzati a esercitare a carico dell’assicurazione obbligatoria contro le malattie, in particolare pag. 144).
L’Ospedale _ di _, eccetto per la psichiatria, non fornisce prestazioni per casi acuti (cfr. anche il sito internet [www._]: cure offerte: “
_”
.
La Fondazione _, proprietaria dell’Ospedale _, a differenza della Fondazione _, proprietaria della contigua _, e diretta dal medesimo direttore (consid. 5.2 sentenza TAF C-2131/2016) non ha interposto ricorso al TAF contro l’elenco ospedaliero (cfr. sentenza C-2131/2016 del 22 maggio 2019 concernente il ricorso del _ contro il citato decreto, segnatamente consid. 1.4.3 e 5.1).
La sua pianificazione è pertanto cresciuta in giudicato.
Su questo tema, nella sentenza C-2131/2016 del 22 maggio 2019, il TAF ha sottolineato che:
"
(...) 1.4.2
Secondo giurisprudenza, l'elenco ospedaliero è un istituto sui generis che consiste in una serie di decisioni individuali (DTAF 2013/45 consid. 1.1.1; 2012/9 consid. 3.2.6; v. pure sentenza del TAF C-5603/2017 consid. 3.2).
1.4.3
Sempre secondo giurisprudenza, oggetto del ricorso interposto da un ospedale non può essere l'elenco ospedaliero in quanto tale (DTAF 2014/4 consid. 3.1), ma solo la decisione che disciplina il rapporto giuridico concernente l'ospedale medesimo. Le altre decisioni di un elenco ospedaliero che non sono state impugnate dai rispettivi fornitori di prestazione direttamente toccali crescono in giudicato (DTAF 2012/9 consid. 3.3). Per conseguenza, un ospedale non ha alcun interesse degno di protezione a rivendicare l'esclusione di un'altra clinica dall'elenco ospedaliero o ad ottenere la riduzione del mandato di prestazioni di quest'ultima. Non ha inoltre alcun diritto di ricorrere contro una decisione positiva riguardante un altro fornitore di prestazioni (DTAF 2012/9 consid. 4.3.2). L'oggetto litigioso nella presente procedura è la conformità al diritto federale del decreto legislativo del Gran Consiglio del 15 dicembre 2015/15 marzo 2016 riferito alla ricorrente, fermo restando che l'oggetto litigioso è esteso a tutti quegli aspetti della decisione impugnata che, quand'anche non esplicitamente contestati, sono in un legame intrinseco con l'oggetto impugnato. Infine, può ancora essere rilevato che un istituto non ha altresì un diritto assoluto/incondizionato di figurare nell'elenco ospedaliero (sentenza del TAF C-4232/2014 del 26 aprile 2016 consid. 5.4.2).”
Come emerge dal comunicato stampa del 26 luglio 2016 del Dipartimento della Sanità e della Socialità, contro la pianificazione ospedaliera, oltre ad un ricorso individuale del dr. med. _, dichiarato inammissibile dal Tribunale federale, erano pendenti unicamente i tre ricorsi evasi dal TAF il 25 febbraio 2019 (sentenza C-2229/2016), il 26 febbraio 2019 (sentenza C-1754/2016) ed il 22 maggio 2019 (sentenza C-2131/2016):
"
(...) Dopo l’evasione di questo ricorso (ndr: del dr. med. _), sulla pianificazione ospedaliera rimangono pendenti i tre ricorsi inoltrati al Tribunale amministrativo federale da altrettante strutture contro il decreto legislativo di attribuzione dei mandati, pure del 15 dicembre 2015. In attesa delle rispettive decisioni, il Tribunale amministrativo federale ha accordato l’effetto sospensivo, per cui questi istituti continuano a svolgere la propria attività stazionaria in base al decreto pianificatorio del 29 novembre 2005. Per l’applicazione effettiva della nuova pianificazione occorre quindi attendere anche l’esito di questi ricorsi.”
2.19. L’insorgente sostiene che i RAMI sono letti acuti ed in ogni caso sarebbero reparti con una portata sanitaria superiore ai CAT ed erogano prestazioni che potrebbero rientrare nei mandati attribuiti in ambito somatico-acuto. Per cui, secondo la sua tesi, anche per i ricoveri RAMI, che andrebbero inseriti nell’elenco di cui all’art. 39 cpv. 1 LAMal, occorrerebbe applicare una fatturazione forfetaria e non analitica, come invece avvenuto nel caso di specie. Per l’insorgente, se già i CAT sono soggetti alle disposizioni sul finanziamento ospedaliero e a tariffe forfetarie, a fortiori ciò deve valere per i RAMI che avrebbero un grado di cura superiore per volere del legislativo. Spetterebbe al Consiglio di Stato approvare la tariffa ai sensi dell’art. 46 cpv. 4 LAMal, rispettivamente stabilirla in applicazione dell’art. 47 cpv. 1 LAMal.
Chiamato ora a pronunciarsi il TCA, alla luce della pianificazione ospedaliera di cui agli art. 1 e 2 del decreto legislativo del 15 dicembre 2015 concernente l’elenco degli istituti autorizzati a esercitare a carico dell’assicurazione obbligatoria contro le malattie e relativa all’Ospedale _ di _, ritiene che nel caso di specie è esclusa d’acchito e non può in ogni caso trovare applicazione, per il ricovero della ricorrente, non eseguito in ambito psichiatrico, una fatturazione forfetaria ai sensi dello SwissDRG, applicabile unicamente per i ricoveri in istituti somatico-acuti.
Infatti il nosocomio, con l’eccezione della psichiatria, non figura infatti nella lista degli istituti somatico acuti di cui all’art. 39 cpv. 1 LAMal (cfr. anche la presentazione dell’Ospedale _ di _ nel sito internet: _: “[...]
Qualora si presentassero pazienti con problematiche più gravi, si gestirà l’immediato trasferimento del paziente presso il più vicino ospedale acuto”
, sottolineatura del redattore)
.
Nel caso di specie non può trovare applicazione neppure la fatturazione forfetaria delle cure acute e transitorie (CAT). La ricorrente è stata degente presso la struttura sanitaria per 16 giorni (cfr. osservazioni doc. XXXIV, pag. 13), mentre nei CAT è ammessa una degenza massima di 2 settimane (art. 25a OAMal). Inoltre, a differenza della contigua casa per anziani (cfr. sentenza C-2131/2016 del 22 maggio 2019, consid. B, C e 8.4), l’Ospedale _ di _ non figura nell’elenco degli istituti con posti letto per cure acute e transitorie (art. 2 del decreto legislativo del 15 dicembre 2015 concernente l’elenco degli istituti autorizzati a esercitare a carico dell’assicurazione obbligatoria contro le malattie; cfr. anche il sito internet del nosocomio: _).
Abbondanzialmente, anche se non oggetto del contendere poiché non è stata emessa alcuna decisione impugnabile al TCA su questo punto e anche se l’interessata contesta pure la partecipazione ai costi di soggiorno chiesti in regime CAT, va peraltro rilevato che allo stato attuale delle cose, se il ricovero in esame fosse stato assimilato ad un CAT, ella avrebbe dovuto pagare un contributo ai costi di degenza di fr. 50, superiore a quello, di fr. 30, che le è stato richiesto.
In concreto solo una fatturazione come quella applicata nel caso di specie, analoga a quella utilizzata nel settore della lungo degenza (cure infermieristiche secondo il grado di dipendenza ai sensi dell’art. 7a OPre e cure mediche, terapeutiche e diagnostiche all’atto) può dunque trovare applicazione viste le prestazioni fornite concretamente all’assicurata (cfr. doc. 3 - 6: trattamento ospedaliero
ambulatoriale
”, oltre a fisioterapia e medicamenti).
In casi come quelli della ricorrente, la valutazione del bisogno di cure avviene tramite uno strumento già utilizzato negli istituti di cura, ossia il RAI-NH (doc. V). A seconda del grado di dipendenza del paziente viene assegnato un livello che va da 1 (fino a 20 minuti di cura al giorno) a 12 (per bisogni di cura superiori a 220 minuti al giorno; cfr. doc. V, punto 7.4). Nel caso di specie l’interessata rientrava nel grado 8, ossia da 141 a 160 minuti di cure al giorno (doc. 3).
Tale metodo di fatturazione, conforme al tipo di degenza e di prestazioni fruite dall’interessata e correttamente codificato nella LCAMal, non viola il diritto federale.
Accertato che questo modo di procedere è stato concordato con gli assicuratori malattie, i quali hanno sottoscritto con i fornitori di prestazioni, compreso l’Ospedale _ di _, le convenzioni approvate dal Consiglio di Stato in data 13 febbraio 2019, non vi è motivo per non confermare la fatturazione esposta dal nosocomio _.
La decisione su opposizione del 28 novembre 2018 deve pertanto essere confermata.