Decision ID: fcbd1b5d-9884-4b51-a317-e6a20179660e
Year: 2015
Language: de
Court: ZH_SVG
Chamber: ZH_SVG_001
Canton: ZH
Region: Zürich
Law Area: social_law

Sachverhalt:
1.
X._
kam am 11. Juli 2012 zur Welt und ist bei der Swica Kran
kenversicherungen AG (nachfolgend: Swica) krankenversichert.
Am 15. Juli 201
3 erstattete die
Z._
des
A._
zu
Handen
der Swica einen Bericht, worin auf das Vorliegen eines transienten
Atemnotsyndroms,
Ziffer 497 des Anhangs zur
Geburtsgebrechenverordnung
(
GgV
)
hingewiesen wurde (Urk. 6/10/1). Am 22. Juli 2013 wurde der Versicherte
von
seine
n
Eltern bei der Invalidenversicherung an
gemeldet
(Urk. 6/2). Die Sozial
versicherungs
anstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, holte da
raufhin beim
A._
einen Arztbe
richt ein (
Bericht vom 7. August 2013,
Urk. 6/5/5
-6
)
.
Mit Vorbescheid vom 26. August 2013 verneinte die IV-Stelle eine Kostengut
sprache für medizinische Massnahmen aufgrund einer verspäteten Anmeldung und
stellte in Aussicht,
das Leistungsbegehren ab
zuweisen
(Urk.
6/6). Den dage
gen von der Swica er
hobene Einwand
(
Urk. 6/11)
wies
die IV-Stelle
mit Ver
fügung vom 20. Januar 2014
ab und hielt an ihrem Vorbescheid fest
(Urk. 6/13 = Urk. 2).
2.
Die Swica
erhob am
21. Februar 2014
Beschwerde
gegen die Verfügung vom 20. Januar 2014 (
Urk.
2) und beantragte, diese sei aufzuheben und die IV-Stelle
habe die erbrachten Vorleistungen im Umfang von Fr. 1‘387.90 zurückzuerstat
te
n (
Urk.
1 S.
2).
Die IV-Stelle beantragte mit Beschwerdeantwort vom
27. März 2014
(Urk.
5
) die Abweisung der Beschwerde.
Mit Verfügung vom 23. April 2014 wurde der Ver
sicherte zum Prozess beige
laden (Urk. 7). Innert angesetzter Frist ging vom Bei
geladenen keine Stellung
nah
me ein, was den Parteien am 10. Juni 2014
zur Kenntnis gebracht
wurde
(Urk.
9
).
Der Einzelrichter

zieht in Erwägung:
1.
1.1
Da der Streitwert
Fr.
20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der
Be
schwerde
in die einzelrichterliche Zuständigkeit (
§
11
Abs.
1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht).
1.2
Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Be
handlung von Geburtsgebrechen notwendigen medizinischen Massnahmen (
Art.
13
Abs.
1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung, IVG). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfü
gi
ger Bedeutung ist (
Art.
13 Abs. 2 IVG).
Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (
Art.
3
Abs.
2 ATSG in Verbindung mit
Art.
1
Abs.
1 Satz 1 der Ver
ordnung über Geburtsgebrechen,
GgV
). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (
Art.
1
Abs.
1
GgV
). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang
aufgeführt
(
Art.
1
Abs.
2
GgV
). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (
Art.
2
Abs.
3
GgV
).
1.3
Bei den medizinischen Eingliederungsmassnahmen (
Art.
12 und 13 IVG) gilt nach
der Rechtsprechung die Invalidität in dem Zeitpunkt als eingetreten, in dem das festgestellte Gebrechen eine medizinische Behandlung oder ständige Kontrolle objektiv erstmals notwendig macht, was dann zutrifft, wenn die
Be
handlungs
- oder Kontrollbedürftigkeit beginnt und keine Gegenindikation be
steht. Diese Grundsätze gelten auch zur Bestimmung des Invaliditätseintritts bei Versicher
ten bis zur Vollendung des 2
0.
Altersjahres, die an einem Geburtsge
brechen leiden (BGE 111 V 117 E. 1d mit Hinweisen).
1.4
Das Erlöschen der Leistungsansprüche ist in Art. 24 ATSG geregelt. D
er An
spruch
auf ausstehende Leistungen erlischt fünf Jahre nach dem Ende des Mo
nats, für
welchen die Leistung geschuldet
war (
Abs.
1). Eine davon abweichende Rege
lung
ist in Art. 48 IVG enthalten, welcher lautet:
1
Macht eine versicherte Person ihren Anspruch auf (...) medizinische Mass
nahmen (...) mehr als zwölf Monate nach dessen Entstehung geltend, so wird die Leistung in Abweichung von Artikel 24 Absatz 1 ATSG nur für die zwölf Monate nachgezahlt, die der Geltendmachung vorangehen.
2
Die Leistung wird für einen längeren Zeitraum nachgezahlt, wenn die versi
cher
te Person:
a.
den anspruchsbegründenden Sachverhalt nicht kennen konnte; und
b.
den Anspruch spätestens zwölf Monate, nachdem sie davon Kenntnis er
halten hat, geltend macht.
2.
2.1
Die Beschwerdegegnerin ging in der angefochtenen Verfügung (Urk. 2) davon aus,
die IV-Anmeldung sei am 24. Juli
2013 eingereicht worden, weshalb Leis
tungen gestützt auf Art. 48 Abs.
1 IVG ab dem 24. Juli
2012 erbracht werden
könnten (S. 1). Ausschlaggebend für einen Anwendungsfall nach Art. 48 Abs. 2 IVG sei nicht die Kenntnis des Anspruchs auf Kostenübernahme an sich, son
dern
die Kenntnis des medizinischen Sachverhalts. Es sei sehr wahrscheinlich, dass bereits im Zeitpunkt unmittelbar nach der Geburt erkennbar gewesen sei, dass der Neugeborene nicht gesund gewesen sei und an einem Atemnotsyndrom ge
litten habe. Es habe sofort eine Sauerstoffversorgung ausgeführt werden müssen und der Neugeborene sei ins
A._
verlegt worden. Es h
ätt
en also unmit
telbar
nach der Geburt medizinische Massnahmen getroffen werden müssen. Folglich sei
der relevante Sachverhalt bereits im Zeitpunkt unmittelbar nach der Geburt objektiv erkennbar gewesen (S. 2).
2.2
Demgegenüber stellte sich die Beschwerdeführerin im Wesentlichen auf den Standpunkt
(Urk. 1)
, es sei ih
r als vorleistungs- und anmeldeberechtigte Sozial
versicherung nicht bekannt gewesen, dass ein Geburtsgebrechen vorliege und
die Invalidenversicherung leistungspflichtig sei. Sie habe erst am 1
5.
Juli 2013 nach Rückfrage beim rechnungsstellenden Spital Kenntnis vom anspruchsbe
grün
denden Sachverhalt erhalten. Die Anmeldung bei der Invalidenversiche
rung durch die gesetzlichen Vertreter des
Beigeladenen
sei nach erstmaliger In
for
ma
tion des Spitals vom 18. Juli 2013 über das Vorliegen eines Geburtsgebre
chens am 24. Juli 2013 erfolgt. Die Anmeldung sei rechtzeitig erfolgt und es sei der
Beschwerdeführerin selbst verunmöglicht worden, ihrerseits innert zwölf Mona
ten
seit Entstehung des
Leistungsanspruches eine Anmeldung bei der In
validen
ver
sicherung vorzunehmen (S. 4 f. Ziff. 3).
Das
Bundesgericht
habe festgestellt, dass eine unterlassene oder zu späte An
mel
dung durch die
versicherte Person
nicht zu einem Rechtsverlust für den vor
leistungspflichten Versicherungsträger führen dürfe (BGE 135 V 106). Ge
rade im vorliegenden Fall
würde
jedoch das Vorgehen der Beschwerdegegnerin
dazu
führen
. So käme der Krankenversicherer immer zu spät, wenn unter anderem
-
und wie vorliegend
geschehen -
der Leistungserbringer mit der Rechnungsstel
lung und der Weitergabe der notwendigen Informationen so lange zuwarte, dass
eine
Anmeldung
bei der Invalidenversicherung
innert 12 Monaten veru
nmög
licht
werde (S. 5 Ziff. 4).
2.3
Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin die Kostenübernahme für die Behandlung
des
Beigeladenen
im
A._
vom 1
1.
bis 12. Juli 2012 zu Recht ab
lehnte. Dabei ist unbestritten, dass beim
Beigeladenen
ein Geburtsgebrechen
nach
Ziffer 497
GgV
vorlag.
3.
3.1
Nach Angaben der Beschwerdeführerin hat diese am 17. Mai 2013 eine Rech
nung
vom
A._
für die Behandlung des
Beigeladenen
vom 1
1.
bis 12. Juli 2012 erhal
ten (Rechnungsdat
um 7. Februar 2013, Urk. 6/10/3;
vgl. auch Urk. 6/11/1 Ziff. 2).
Am 12. Juni 2013 (vgl. auch Datum der eingelesenen Rechnung im System der
Beschwerdeführerin auf Urk. 6/10/3 unten) verlangte sie
aufgrund dieser Rechnung
einen ärztlichen Bericht. Dieser wurde am 15. Juli 2013 er
stattet
(Urk. 6/10
/1
)
. Als Diagnose wurde unter anderem ein transientes Atem
notsyn
drom
aufgeführt
sowie
darauf hing
ewiesen, dass die Diagnose unter
Zif
fer 497
GgV
falle und über die Invalidenversicherung
abgerechnet werden könne.
Über ein Jahr nach der Geburt des Beigeladenen sandte das
A._
dess
en Eltern
mit S
chreiben vom 18. Juli 2013
das Anmeldef
ormular der Invalidenversiche
rung
zu, damit geklärt werden könne, ob die Krankenversicherung oder die In
validen
versicherung für die Kosten des Spitalaufenthalts zuständig sei
(Urk. 6/10/2). Das Anmeldeformular füllten die Eltern des
Beigeladenen
am 22. Juli 20
13 aus und dieses
ging am 24. Juli 2013 bei der Beschwerdegegnerin ein (Urk. 6/2).
3.
2
Nach
de
m
Dargelegten (vorstehend E. 3.1)
wurden sowohl die Beschwerdeführe
rin als auch die Eltern des Beigeladenen erst im Juli 2013 durch die behandeln
den Ärzte
des
A._
über das Vorliegen eines Geburtsgebrechens informiert
: So
erhielt die Beschwerdeführerin
mit Arztbericht vom 15. Juli 2013
erstmals Kennt
nis dieses Sachverhalts. Die Eltern des B
eigeladene
n wurden nicht einmal direkt
mit der Diagnose konfrontiert, sondern
ihnen wurde durch das Spital
mit Schrei
ben
vom 18. Juli 2013
lediglich mitgeteilt, dass die Kostenübernahme noch zu klären sei und sie sich daher mit dem beiliegenden Formular bei der Invaliden
versicherung anzumelden hätten.
3.3
Lediglich a
ufgrund der
Vorkommnisse nach der G
eburt mit
einer V
erlegung ins
A._
kann von einem L
aien nicht erwartet werden, dass er
a
uf das V
or
liegen eines
invalidenversicherungsrechtlich relevanten Sachverhalt
s
zu schliessen ver
mag
.
Einen
durchschn
ittlichen Leser lässt erstmals das S
chreiben des
A._
vom 18.
Juli 2013 an die Invalidenversicherung denken. Sodann er
folgte seitens
A._
die R
echnungsstellung
an die Beschwerdeführerin
s
ehr spät. Die B
eschwerde
füh
rerin hat zeitnah beim
A._
einen A
rztbericht eingeholt und mit Zustellung des Berichts vom 15. Juli 2013 erstmals vom Vorliegen eines Geburtsgebrechens erfahren.
Da der anspruchsbegründende Sachverhalt weder für die Beschwerdeführerin noch für
die Eltern des Beigeladenen vor Juli 2013
objektiv feststellbar war, hatten
sie bis zu diesem Zeitpunkt keine Kenntnis vom
anspruchsbegründen
d
en Sach
verhalt
(Voraussetzung lit. a von Art. 48 Abs. 2 IVG).
Die
Anmeldung bei der Invalidenversicherung
erfolgte
noch im Juli 2013
(Voraussetzung lit. b von Art. 48 Abs. 2 IVG)
,
womit
die Voraussetzungen von Art. 48 Abs. 2 IVG erfüllt
sind
.
3.4
Folglich lehnte die Beschwerdegegnerin die Kostenübernahme für die Behand
lung im
A._
vom 1
1.
bis 12. Juli 2012 zu Unrecht ab
und die Verfügung vom 20. Januar 2014 ist aufzuheben
.
Dies führt zur Gutheissung der Be
schwerde.
4.
Da es im vorliegenden Verfahren um die Bewilligung oder Verweigerung von Ver
sicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichts
kosten
sind nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert fest
zulegen (Art. 69 Abs. 1
bis
IVG) und auf Fr.
5
00.-- anzusetzen. Entsprechend dem Aus
gang des Verfahrens sind
sie der Beschwerdegegnerin
aufzuerlegen.