Decision ID: 2ab9c359-a502-5ff8-b3de-a99c1598269d
Year: 2015
Language: de
Court: CH_BVGE
Chamber: CH_BVGE_001
Canton: CH
Region: Federation
Law Area: 

Sachverhalt:
A.
Aufgrund der Revision des KVG (SR 832.10) zur Spitalfinanzierung (Ände-
rung vom 21. Dezember 2007, AS 2008 2049) waren per 1. Januar 2012
die Tarife im Sinne von Art. 49 Abs. 1 KVG (Fallpauschale für eine Behand-
lung bei Schweregrad 1.0 gemäss der Tarifstruktur SwissDRG [DRG = Di-
agnosis Related Groups]; im Folgenden: Basisfallwert oder Baserate) für
die akutsomatischen Spitäler im Kanton Graubünden (neu) festzulegen.
A.a Mit Eingabe vom 13. Dezember 2011 teilte tarifsuisse ag (nachfolgend:
tarifsuisse) der Regierung des Kantons Graubünden (nachfolgend: Regie-
rung) mit, die mit den Akutspitälern geführten Verhandlungen für die Spital-
tarife 2012 seien gescheitert. Weiter beantragte tarifsuisse, die Baserates
seien gemäss Art. 47 KVG hoheitlich festzusetzen (Akten Vorinstanz Nr.
[V-act.] 1).
A.b Mit Datum vom 21. Dezember 2011 liessen das Spital Unterengadin
(Center da sandà Engiadina Bassa, Scuol), das Spital Thusis und die Klinik
Gut St. Moritz AG (nachfolgend: Klinik Gut), vertreten durch Felix Ammann,
einen Antrag auf Tariffestsetzung einreichen. Die drei Kliniken seien bei
den Vertragsverhandlungen durch den Bündner Spital- und Heimverband
(BSH) vertreten worden; das mit der Einkaufsgemeinschaft Helsana/Sa-
nitas/KPT (HSK) erzielte Verhandlungsergebnis hätten die drei Spitäler
aber nicht akzeptieren können und die Nachverhandlungen dazu seien ge-
scheitert. Ebenfalls gescheitert seien die Tarifverhandlungen mit ta-
rifsuisse. Für die drei Spitäler seien die Baserates wie folgt festzusetzen:
Klinik Gut CHF 9'872.-, Spital Unterengadin CHF 9'871.-, Spital Thusis
CHF 9'874.- (V-act. 10).
A.c Der BSH beantragte mit Eingabe vom 2. Februar 2012 im Wesentli-
chen, es seien für die Spitäler, welche der mit der Einkaufsgemeinschaft
HSK getroffenen Vereinbarung beigetreten seien, die tarifvertraglich ver-
einbarten Baserates auch hoheitlich festzusetzen. Von tarifsuisse sei zu-
dem ein substantiierter Festsetzungsantrag zu verlangen (V-act. 14).
A.d Die Preisüberwachung empfahl der Regierung in ihrer Stellungnahme
vom 16. Oktober 2012, für das Jahr 2012 für das Kantonsspital Graubün-
den (nachfolgend: Kantonsspital) und die Regionalspitäler Surselva, Prät-
tigau, Davos und Oberengadin eine Baserate von maximal CHF 8'974.- zu
genehmigen oder festzusetzen. Für das Ospedale San Sisto dürfe die
Baserate nicht höher als CHF 8'961.- ausfallen. Die zwischen HSK und
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BSH verhandelten Baserates 2012 für die Spitäler Thusis, Unterengadin,
Klinik Gut, Bregaglia, Val Müstair, Surses und Hochgebirgsklinik Davos
(nachfolgend: Hochgebirgsklinik) würden zur Genehmigung empfohlen; für
diese Spitäler sollte der festzusetzende Tarif nicht über dem vertraglich ver-
einbarten liegen (V-act. 24).
A.e Mit Schreiben vom 6. Februar 2013 unterbreitete das Gesundheitsamt
Graubünden (nachfolgend: Gesundheitsamt) den Parteien der Tarifgeneh-
migungs- und Tariffestsetzungsverfahren die in Aussicht genommenen An-
träge an die Regierung. Die Effizienz der Spitäler sollte aufgrund eines kan-
tonalen Durchschnittsfallkostenvergleichs beurteilt werden. Für Spitäler,
deren schweregradbereinigten Fallkosten über dem vom Gesundheitsamt
ermittelten Benchmark (von CHF 9'219.-, exkl. Anlagenutzungskosten und
Zuschläge) lagen, sollte eine Baserate von CHF 10'239.- festgesetzt wer-
den (Kantonsspital sowie Spitäler Davos, Oberengadin, Prättigau, Sur-
selva und Bregaglia). Für die übrigen Spitäler, deren schweregradbereinig-
ten Fallkosten unter dem Benchmark lagen, waren Baserates zwischen
CHF 7'967.- und 10'005.- vorgesehen (V-act. 29).
A.f Aufgrund der im (ersten) Anhörungsverfahren vorgebrachten Einwände
teilte das Gesundheitsamt mit Schreiben vom 13. Mai 2013 mit, das Tarif-
festsetzungsverfahren werde nun unabhängig vom Tarifgenehmigungsver-
fahren geführt. Sodann sei davon auszugehen, dass sich das Benchmar-
king auf gesamtschweizerische Daten stützen müsse. Weil das Benchmar-
king der HSK mehr Spitäler umfasse und zudem detailliertere Daten vorlä-
gen als beim Benchmarking des Vereins SpitalBenchmark, verwende das
Gesundheitsamt die Daten der HSK. Gestützt auf diese Daten sei ein
Benchmark inklusive nicht-universitäre Bildung beim 40. Perzentil von CHF
8'782.- berechnet worden. Mit dem Zuschlag für Fallzusammenführungen
von 1%, dem Zuschlag für Anlagenutzungskosten von 10% sowie dem
CMO-Zuschlag von durchschnittlich CHF 6.- ergebe sich eine "Benchmark-
baserate" (nachfolgend: Referenzwert [vgl. zur Terminologie BVGE 2014/3
Anhang S. 90]) von CHF 9'754.-. Dieser Referenzwert sollte ausser für die
Klinik Gut und die Kleinstspitäler Bregaglia, Val Müstair, Surses und der
Hochgebirgsklinik für alle Spitäler als Baserate festgesetzt werden. Die
Baserate der Klinik Gut sei um CHF 200.- tiefer festzusetzen, weil die Klinik
nicht über eine 24-Stunden-Notfallaufnahmestation verfüge. Für die vier
Kleinstspitäler sei – wie von der Preisüberwachung empfohlen – die Base-
rate in der mit den HSK-Versicherern vertraglich vereinbarten Höhe festzu-
setzen (V-act. 32).
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A.g Im Rahmen der zweiten Anhörung nahmen das Kantonsspital (V-
act. 19), das Spital Davos (V-act. 20), das Spital Oberengadin (V-act. 22),
die Hochgebirgsklinik (V-act. 23), Felix Ammann (V-act. 13), tarifsuisse (V-
act. 6) und der BSH (V-act. 17) Stellung.
A.h
Mit Eingabe vom 10. Juli 2013 reichte tarifsuisse zwei zwischen 45 von ta-
rifsuisse vertretenen Krankenversicherern und dem Regionalspital Prät-
tigau beziehungsweise dem Regionalspital Surselva abgeschlossene Ta-
rifverträge (vom 4. Juli bzw. 25. Juni 2013) zur Genehmigung ein. Gemäss
Anhang 5 beider Verträge wurde für das Jahr 2012 eine Baserate von CHF
9'756.- vereinbart. Die Regierung genehmigte die Verträge mit Beschluss
vom 20. August 2013 (Beilagen zu act. 13).
B.
Mit Beschluss vom 10. September 2013 (RRB 858) setzte die Regierung
die ab 1. Januar 2012 anwendbaren Baserates für folgende Spitäler auf
CHF 9'754.- fest: Kantonsspital, Spitäler Davos, Oberengadin, Prättigau,
Surselva, San Sisto, Thusis, Unterengadin, Bregaglia, Val Müstair, Surses,
Hochgebirgsklinik und Klinik Gut (Standort St. Moritz). Für den Standort
Chur der Klinik Gut wurde die Baserate auf CHF 9'554.- festgesetzt (Ziff. 1).
Für die Leistungen des Kantonsspitals im Bereich der hochspezialisierten
Medizin wurde eine Baserate von CHF 11'300.- festgesetzt (Ziff. 2). Die
Festsetzung gelte gegenüber den im Kanton tätigen Versicherern, soweit
keine von der Regierung genehmigten Tarifverträge vorlägen.
B.a In ihren Ausführungen zum Benchmarking hielt die Regierung nament-
lich fest, die Beteiligten seien sich darin einig, dass sich das Benchmarking
auf schweizweite Daten stützen müsse. Unterschiedliche Auffassungen
bestünden hinsichtlich der anzuwendenden Methode. Das Vorgehen der
Preisüberwachung zur Bestimmung des Benchmarks erachte sie als nicht
KVG-konform. Der Benchmark des Kantons Zürich beruhe nicht auf
schweizweiten Daten und sei daher für eine Tariffestsetzung für die Bünd-
ner Spitäler nicht geeignet. Der von tarifsuisse eingereichte Vergleich zwi-
schen den beiden Benchmarkings von tarifsuisse und HSK zeige, dass
diese bei gleichem Perzentil zu ähnlichen Ergebnissen führten. Dies gelte
auch für die Benchmarkings der MTK (Medizinaltarif-Kommission für Un-
fall-, Invaliden- und Militärversicherung) und des Vereins SpitalBenchmark.
Weil dem Kanton nur die detaillierten Daten der Einkaufsgemeinschaft
HSK vorlägen, würden diese Daten für die Bestimmung des Benchmarks
verwendet. Aus Sicht der Regierung entspreche es dem vom Gesetzgeber
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angestrebten Ziel, die Wirtschaftlichkeit der Spitäler zu verbessern, wenn
der Benchmark beim 40. Perzentil gesetzt werde.
B.b Der HSK-Benchmark beim 40. Perzentil betrage ohne die nicht-univer-
sitäre Ausbildung CHF 8'756.-. Von den 79 in das Benchmarking einbezo-
genen Spitälern hätten 48 die Kosten für nicht-universitäre Ausbildung
nicht separat ausgewiesen. Dem Antrag der Leistungserbringer, die Kosten
der nicht-universitären Ausbildung spitalindividuell hinzuzurechnen, könne
im jetzigen Zeitpunkt nicht gefolgt werden. Entsprechend den Berechnun-
gen des Gesundheitsamts sei von einem Benchmark inkl. Kosten für nicht-
universitäre Bildung von CHF 8'782.- und einem Referenzwert von CHF
9'754.- auszugehen.
B.c Grundsätzlich sei für alle Spitäler die gleiche Baserate – entsprechend
dem Referenzwert – festzusetzen. Da die Klinik Gut jedoch nur am Stand-
ort St. Moritz eine Notfallstation führe, sei die Baserate für den Standort
Chur der Klinik Gut um CHF 200.- zu reduzieren.
B.d Zum Antrag des Kantonsspitals, es sei eine gegenüber den übrigen
Spitälern um CHF 230.- höhere Baserate festzusetzen, hielt die Regierung
im Wesentlichen fest, laut SwissDRG AG könne die Tarifstruktur noch nicht
alle Kostenunterschiede zwischen Universitätsspitälern und anderen Klini-
ken, welche hochkomplexe Leistungen erbringen, einerseits und Spitälern,
die Grundleistungen erbringen andererseits, sachgerecht abbilden. Ein
Vergleich zwischen Zentrumsspitälern und Schwerpunktspitälern sei hin-
gegen möglich. Daher rechtfertige sich eine Preisdifferenzierung nur inso-
weit, als das Kantonsspital Leistungen im Bereich hochspezialisierte Medi-
zin (im Sinne von Art. 39 Abs. 2bis KVG; nachfolgend: HSM) erbringe. Für
die Vergütung dieser Leistungen sei auf den Benchmark des Kantons Zü-
rich für Universitätsspitäler von CHF 11'300.- abzustellen.
C.
Im Namen der 45 im Rubrum aufgeführten Krankenversicherer liess ta-
rifsuisse, vertreten durch Rechtsanwalt Vincent Augustin, am 10. Oktober
2013 Beschwerde erheben und – unter Kosten- und Entschädigungsfolgen
– beantragen, es sei der angefochtene Beschluss (RRB 858) aufzuheben
und für die einzelnen Spitäler seien folgende Baserates festzusetzen
(act. 1):
Kantonsspital, Spitäler Davos, Oberengadin, San Sisto, Bregaglia und Val
Müstair: CHF 8'974.-
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Spital Thusis: CHF 8'457.-
Spital Unterengadin: CHF 8'287.-
Klinik Gut (Standorte St. Moritz und Chur): CHF 8'734.-
Kreisspital Surses: CHF 7'967.-
Hochgebirgsklinik: CHF 8'889.-
Eventualiter sei der angefochtene Entscheid aufzuheben und die Rechts-
sache zu neuem Entscheid an die Vorinstanz zurückzuweisen.
C.a Die Beschwerdeführerinnen kritisierten zunächst die "Hüst-und-Hot-
Vorgehensweise" der Vorinstanz. Weiter sei der angefochtene Beschluss
in mehrfacher Hinsicht bundesrechtswidrig, beruhe auf einem unrichtig
bzw. unvollständig festgestellten rechtserheblichen Sachverhalt und sei
auch unangemessen. Insbesondere verstosse er gegen Art. 59c Abs. 1
Bst. a KVV, wonach ein Tarif höchstens die transparent ausgewiesenen
Kosten decken dürfe. Die vorinstanzliche Bestimmung des Benchmarks
verletze aber auch den in Art. 59c Abs. 1 Bst. b KVV verankerten Grund-
satz, dass ein Tarif höchstens die für eine effiziente Leistungserbringung
erforderlichen Kosten decken dürfe.
C.b Das Benchmarking der Preisüberwachung habe die Vorinstanz mit
sachwidrigen Argumenten verworfen. Zentral sei aber letztlich die Frage,
auf welches Perzentil abgestellt werde, denn – wie die Vorinstanz zutref-
fend festgestellt habe – bestünden bei den Benchmarkings der HSK und
der tarifsuisse (sowie der Preisüberwachung) im Ergebnis keine grösseren
Unterschiede. Der Benchmark dürfe nicht beim 40. sondern höchstens
beim 25. Perzentil gesetzt werden, ansonsten der Tarif gegen das Wirt-
schaftlichkeitsgebot verstosse.
C.c Rechtswidrig seien sodann die von der Vorinstanz vorgenommenen
Zuschläge für nicht-universitäre Bildung und den Effekt der Fallzusammen-
führungen. Obwohl auch die Vorinstanz festgestellt habe, dass die Kosten
der nicht-universitären Ausbildung ungenügend ausgewiesen seien, habe
sie – ohne weitere Begründung – die durchschnittlichen Kosten (pro Fall)
auf CHF 88.- bestimmt.
C.d Die für das Kantonsspital festgesetzte Baserate für HSM-Leistungen
schliesslich sei schon allein deshalb bundesrechtswidrig, weil der entspre-
chende Leistungsauftrag erst im Verlauf des Jahres 2011 erteilt worden sei,
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für die Tarife 2012 aber die Leistungskosten von 2010 massgebend seien.
Weiter könne nicht einfach der Tarif des USZ übernommen werden, zumal
dieser nicht rechtskräftig sei. Zudem erbrächten auch andere Kantonsspi-
täler Leistungen im Bereich HSM, ohne dass ihnen dafür eine höhere
Baserate zugestanden werde.
D.
Der mit Zwischenverfügung vom 17. Oktober 2013 auf CHF 8'000.- festge-
setzte Kostenvorschuss (act. 2) ging am 23. Oktober 2013 bei der Ge-
richtskasse ein (act. 4).
E.
Mit Instruktionsverfügung vom 13. November 2013 wurden Vorinstanz und
Beschwerdegegner zur Stellungnahme innert 30 Tagen eingeladen
(act. 5).
F.
Die Vorinstanz beantragte mit Eingabe vom 20. November 2013, das Ver-
fahren sei bis zum Urteil im Verfahren C-2259/2013 (betreffend Beschluss
des Regierungsrates des Kantons Zürich vom 13. März 2013) zu sistieren
(act. 6). Der Antrag wurde – nach Anhörung der Parteien (vgl. act. 11, 12,
14) – mit Zwischenverfügung vom 6. Januar 2014 abgewiesen (act. 16).
G.
In ihrer Vernehmlassung vom 13. Dezember 2013 beantragte die Vo-
rinstanz, die Beschwerde sei – unter Kosten- und Entschädigungsfolge ge-
mäss Gesetz – abzuweisen (act. 13). Zur Begründung verwies sie im We-
sentlichen auf den angefochtenen Beschluss; sodann nahm sie zu einzel-
nen Vorbringen der Beschwerdeführerinnen Stellung. Sie führte namentlich
aus, der von der Regierung getroffene Entscheid zum Benchmark liege in-
nerhalb des Ermessensspielraums, den das Gesetz den Kantonsregierun-
gen belasse. Dass der von ihr ermittelte Referenzwert (von CHF 9'754.-)
nicht unangemessen sei, werde im Übrigen auch dadurch belegt, dass die
Beschwerdeführerinnen mit den Regionalspitälern Prättigau und Surselva
vertraglich eine Baserate von CHF 9'756.- vereinbart hätten.
Zur Kritik am Zuschlag für nicht-universitäre Bildung hielt die Vorinstanz
fest, im angefochtenen Entscheid habe sie eingeräumt, dass der Ausweis
der Kosten der nicht-universitären Ausbildung in den dem Benchmarking
zugrunde liegenden Kostenrechnungen der 79 Spitäler ungenügend sei.
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Deshalb könnten zurzeit (noch) nicht die spitalindividuellen Ausbildungs-
kosten berücksichtigt werden. Entgegen der Ansicht der Beschwerdefüh-
rerinnen sei ein Spital mit höheren Kosten im Bereich nicht-universitäre
Ausbildung grundsätzlich nicht als ineffizient zu betrachten, sondern als
überdurchschnittlich engagiert im Ausbildungsbereich.
Weiter begründete die Vorinstanz, weshalb der Zuschlag für Fallzusam-
menführungen zu Recht vorgenommen worden sei und rechtfertigte die
höhere Baserate für HSM-Leistungen des Kantonsspitals.
H.
Die Beschwerdegegner 1-10 nahmen am 12. Dezember, die Beschwerde-
gegnerin 11 am 13. Dezember 2013 Stellung.
H.a Die durch den BSH vertretenen Spitäler liessen durch Rechtsanwältin
Eva Druey Just beantragen, die Beschwerde sei – unter Kosten- und Ent-
schädigungsfolgen zu Lasten der Beschwerdeführerinnen – abzuweisen
(act. 14). Nach grundsätzlichen Ausführungen zum neuen Spitalfinanzie-
rungsrecht, der Tarifermittlung mittels Benchmarking und zum Effizienz-
massstab hielt der BSH fest, bereits das Vorgehen der Vorinstanz führe im
Ergebnis zu Werten, die zu tief seien. Die von der Regierung festgesetzten
Baserates könnten daher nicht weiter herabgesetzt werden. Die Beurtei-
lung der Wirtschaftlichkeit und Billigkeit habe vorliegend auch mit Blick auf
die Festsetzungen als Gesamtpaket zu erfolgen.
Betreffend das Kantonsspital wird ausgeführt, die Differenzierung zwischen
"normalen" und HSM-Fällen habe die Vorinstanz nicht auf Antrag des Spi-
tals vorgenommen. Vielmehr habe das Spital stets eine im Vergleich zu
den anderen Bündner Spitälern höhere Baserate gefordert, weil das Kan-
tonsspital komplexere Fälle behandle, die in der SwissDRG-Tarifstruktur
noch nicht ausreichend abgebildet seien. Weiter habe das Kantonsspital
aufgezeigt, dass es – auch im Vergleich mit andern Zentrumsspitälern –
einen überproportional hohen Anteil hochdefizitärer Fälle aufweise. Allein
im Jahr 2012 würden 95 Fälle ausgewiesen, die ein Defizit von über CHF
30'000.- generierten, wobei das Defizit pro Fall durchschnittlich CHF
52'532 betrage. Dem Kantonsspital sei klar, dass es betreffend HSM nicht
mit den Universitätsspitälern verglichen werden könne. Gleichzeitig könne
es aber aufgrund der HSM-Leistungen und der geführten Kinderklinik auch
nicht mit den Grundversorgern verglichen werden. Sowohl die MTK als
auch die HSK hätten dies anerkannt. Die HSK habe dem Kantonsspital
daher einen Zuschlag von CHF 100.- gewährt (Rz. 4 und 49 ff.). Sollte das
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Bundesverwaltungsgericht die HSM-Baserate aufheben, wäre zwingend
auch die "normale" Baserate für das Kantonsspital neu festzulegen
(Rz. 59).
Was die Spitäler Unterengadin (Scuol), San Sisto (Poschiavo), Thusis, Sur-
ses (Savognin) und Val Müstair betreffe, liege die festgesetzte Baserate
zwar über den von der Vorinstanz spitalindividuell kalkulierten Fallkosten.
Dabei sei die Abweichung bei den Spitälern San Sisto und Val Müstair mit
weniger als 5% aber sehr gering. Über 10% betrage sie bei den Spitälern
Unterengadin, Thusis und Surses. Diese hätten jedoch bereits im vo-
rinstanzlichen Verfahren geltend gemacht, die vom Gesundheitsamt kalku-
lierten Fallkosten seien zu tief (Rz. 43). Die festgesetzten Tarife führten bei
den Leistungserbringern nicht zu unzulässigen Gewinnen (Rz. 44).
Schliesslich machten die Spitäler geltend, eine Rückabwicklung würde so-
wohl bei den Leistungserbringern als auch bei den Versicherern zu einem
unverhältnismässigen Aufwand führen, was mit dem Billigkeitsgebot nicht
vereinbar wäre (Rz. 46).
H.b Die Klinik Gut, vertreten durch Rechtsanwalt Hermann Just, bean-
tragte ebenfalls die Abweisung der Beschwerde, unter Kosten- und Ent-
schädigungsfolgen zu Lasten der Beschwerdeführerinnen (act. 12). Im
Grundsatz unterstütze sie die Argumentation der übrigen Spitäler. Die Kli-
nik Gut nahm insbesondere zum Systemwechsel bei der Spitalfinanzierung
und zur gerügten Verletzung des Art. 59c Abs. 1 KVV Stellung. Zur Rüge
der Unangemessenheit verwies sie namentlich darauf, dass die Beschwer-
deführerinnen selber mit zwei Spitälern im Kanton Graubünden einen Tarif
in der nahezu gleichen Höhe vereinbart hätten, wie die Vorinstanz ihn für
die Bündner Spitäler festgesetzt habe. Weshalb (nur) die von der Regie-
rung festgesetzte Baserate unangemessen sein soll, werde von den Be-
schwerdeführerinnen nicht begründet.
I.
Der im Verfahren C-1698/2013 eingeholte Bericht der SwissDRG AG vom
16. September 2013 (inkl. Beilagen und Fragenkatalog) wurde im vorlie-
genden Verfahren zu den Akten genommen (act. 15) und den Verfahrens-
beteiligten mit Verfügung vom 6. Januar 2014 zugestellt. Gleichzeitig
wurde die Preisüberwachung zur Stellungnahme eingeladen (act. 16).
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Seite 13
J.
In ihrer Stellungnahme vom 16. Januar 2014 (act. 17) erläuterte die Preis-
überwachung zunächst ihre Prüfmethodik bei SwissDRG-Baserates und
nahm generell zu den gegenüber dem Vorgehen der Preisüberwachung
vorgebrachten Einwänden sowie zum Bericht der SwissDRG AG Stellung.
Am vorinstanzlichen Beschluss beanstandete sie insbesondere, dass für
alle Spitäler die gleiche Baserate festgesetzt worden sei, unabhängig da-
von, ob die tatsächlichen Kosten eines Spitals über oder unter diesem Wert
lägen. Die Preisüberwachung erachte weder die vorinstanzlichen Kosten-
ermittlung noch deren Benchmarking als gesetzeskonform. Weiter hätte für
das Kantonsspital nur eine einheitliche Baserate (entsprechend dem
Benchmarkwert für Nicht-Universitätsspitäler) festgesetzt werden dürfen.
Schliesslich sei auch der CMO-Zuschlag insofern nicht korrekt, als dieser
pro Fall (unabhängig von der Fallschwere) zu erheben sei und CHF 3.97
(nicht CHF 6.-) betrage. Die Preisüberwachung empfehle folgende (maxi-
male) Baserates: CHF 8'974.- für das Kantonsspital und die Regionalspi-
täler Davos, Oberengadin, Thusis, Unterengadin und die Klinik Gut (Stand-
orte Chur und St. Moritz); CHF 8'961.- für das Ospedale San Sisto sowie –
entsprechend den Tarifverträgen mit der HSK – CHF 8'898.- für das Ospe-
dale Bregaglia, CHF 8'885.- für das Ospidal Val Müstair, CHF 8'886.- für
das Kreisspital Surses und CHF 8'889.- für die Hochgebirgsklinik (act. 17).
K.
Auf entsprechende Einladung des Gerichts reichte das Bundesamt für Ge-
sundheit (BAG) mit Datum vom 27. Februar 2014 seine Stellungnahme ein
(act. 19). Das Amt äusserte sich allgemein zu den Regeln der Tarifgestal-
tung, zur Wirtschaftlichkeitsprüfung sowie zur Forschung und universitären
Lehre. Weil der angefochtene Beschluss diesen Regeln nicht (vollumfäng-
lich) entspreche, sei es der Ansicht, dass die Beschwerde teilweise gutzu-
heissen sei.
L.
Mit Verfügung vom 6. März 2014 setzte das Gericht den Beteiligten Frist
für allfällige Schlussbemerkungen an (act. 20).
L.a Die vom BSH vertretenen Spitäler hielten mit Eingabe vom 3. April
2014 an ihrem Antrag vom 12. Dezember 2013 fest und nahmen zum Be-
richt der SwissDRG sowie den Stellungnahmen der Preisüberwachung und
des BAG Stellung (act. 25).
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L.b Die Vorinstanz reichte am 4. April 2014 ihre Schlussbemerkungen ein
und bestätigte ihren Antrag auf Abweisung der Beschwerde (act. 26). Sie
nahm eingehend zum Bericht der Preisüberwachung Stellung und begrün-
dete erneut, weshalb auf deren Berechnungen und Empfehlung nicht ab-
gestellt werden könne. Da die Stellungnahme der Preisüberwachung teil-
weise den Antworten der SwissDRG widerspreche, rege sie an, die
SwissDRG dazu Stellung nehmen zu lassen. Weiter äusserte sich die Vo-
rinstanz zur Stellungnahme des BAG.
L.c Die Beschwerdeführerinnen hielten in ihrer Schlussstellungnahme vom
4. April 2014 an ihren Rechtsbegehren fest (act. 27). Zur Vernehmlassung
der Vorinstanz führten sie unter anderem aus, soweit diese den Beschwer-
deführerinnen ein "venire contra factum proprium" vorwerfe, sei darauf hin-
zuweisen, dass die Spielregeln bei vertraglich verhandelten und hoheitlich
festgesetzten Tarifen nicht identisch seien. Weiter äusserte sie sich zu den
Stellungnahmen der Preisüberwachung, des BAG und zum Bericht der
SwissDRG. Abschliessend wiesen sie namentlich darauf hin, dass die Ab-
bildungsgenauigkeit von SwissDRG schon sehr gut sei und jedenfalls ge-
nüge, um ein gesamtschweizerisches Benchmarking aller Spitäler vorzu-
nehmen. Das Abstellen auf das 40. Perzentil zur Bestimmung des Bench-
marks genüge den Anforderungen des KVG nicht. Im Tariffestsetzungsver-
fahren seien Eingriffe in die Tarifstruktur unzulässig.
L.d Auch die Klinik Gut AG hielt mit Eingabe vom 7. April 2014 an ihrem
Rechtsbegehren fest und äusserte sich zu den Stellungnahmen der Preis-
überwachung und des BAG (act. 28).
L.e Mit Verfügung vom 29. April 2014 wurden die Schlussbemerkungen
den Parteien zur Kenntnis zugestellt (act. 31).
M.
Mit Eingabe vom 9. Juni 2015 reichten die Beschwerdeführerinnen den Be-
schluss der Regierung vom 2. Juni 2015 (Nr. 512) betreffend Begrenzung
der Geltungsdauer der mit dem vorliegend angefochtenen Beschluss fest-
gesetzten Baserates ein (act. 32).
N.
Auf die weiteren Vorbringen der Verfahrensbeteiligten und die eingereich-
ten Akten wird, soweit für die Entscheidfindung erforderlich, im Rahmen
der nachfolgenden Erwägungen eingegangen.
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Seite 15

Das Bundesverwaltungsgericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Den angefochtenen Beschluss (RRB 858) vom 10. September 2013
hat die Vorinstanz gestützt auf Art. 47 Abs. 1 KVG erlassen. Gemäss
Art. 53 Abs. 1 KVG kann gegen Beschlüsse der Kantonsregierungen nach
Art. 47 KVG beim Bundesverwaltungsgericht Beschwerde geführt werden.
Das Bundesverwaltungsgericht ist deshalb zur Beurteilung der Be-
schwerde zuständig (vgl. auch Art. 90a Abs. 2 KVG).
1.2 Das Verfahren vor dem Bundesverwaltungsgericht richtet sich gemäss
Art. 37 VGG und Art. 53 Abs. 2 Satz 1 KVG grundsätzlich nach den Vor-
schriften des VwVG. Vorbehalten bleiben allfällige Abweichungen des VGG
und die besonderen Bestimmungen des Art. 53 Abs. 2 KVG.
1.3 Die Beschwerdeführerinnen sind primäre Adressatinnen des angefoch-
tenen Beschlusses und ohne Zweifel zur Beschwerde legitimiert (vgl.
Art. 48 Abs. 1 VwVG). Auf die frist- und formgerecht erhobene Beschwerde
ist, nachdem auch der Kostenvorschuss rechtzeitig geleistet wurde, einzu-
treten (vgl. Art. 50 Abs. 1, Art. 52 Abs. 1 und Art. 63 Abs. 4 VwVG).
1.4 Die Beschwerdeführerinnen können im Rahmen des Beschwerdever-
fahrens die Verletzung von Bundesrecht unter Einschluss des Missbrauchs
oder der Überschreitung des Ermessens, die unrichtige oder unvollstän-
dige Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts sowie die Unange-
messenheit des Entscheids beanstanden (Art. 49 VwVG; zur Überprü-
fungsbefugnis des Bundesverwaltungsgerichts bei Tariffestsetzungsbe-
schlüssen siehe BVGE 2014/3 E. 1.4).
2.
Am 1. Januar 2009 ist die KVG-Revision zur Spitalfinanzierung (Änderung
vom 21. Dezember 2007, AS 2008 2049) in Kraft getreten. Per 1. Januar
2012 wurde der Systemwechsel bei der Spitalfinanzierung vollzogen (vgl.
Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 21. Dezember 2007 [Spitalfi-
nanzierung]). Der angefochtene Beschluss ist somit aufgrund des revidier-
ten KVG und dessen Ausführungsbestimmungen zu beurteilen.
2.1 Spitäler sind nach Art. 39 Abs. 1 (in Verbindung mit Art. 35) KVG zur
Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP)
zugelassen, wenn sie die Dienstleistungs- und Infrastrukturvoraussetzun-
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Seite 16
gen gemäss Bst. a-c erfüllen, der von einem oder mehreren Kantonen ge-
meinsam aufgestellten Planung für eine bedarfsgerechte Spitalversorgung
entsprechen (Bst. d) und auf der nach Leistungsaufträgen in Kategorien
gegliederten Spitalliste des Kantons aufgeführt sind (Bst. e).
2.2 Gemäss Art. 43 KVG erstellen die (zugelassenen) Leistungserbringer
ihre Rechnungen nach Tarifen oder Preisen (Abs. 1). Tarife und Preise wer-
den in Verträgen zwischen Versicherern und Leistungserbringern (Tarifver-
trag) vereinbart oder in den vom Gesetz bestimmten Fällen von der zustän-
digen Behörde festgesetzt. Dabei ist auf eine betriebswirtschaftliche Be-
messung und eine sachgerechte Struktur der Tarife zu achten (Abs. 4). Die
Vertragspartner und die zuständigen Behörden achten darauf, dass eine
qualitativ hoch stehende und zweckmässige gesundheitliche Versorgung
zu möglichst günstigen Kosten erreicht wird (Abs. 6). Der Bundesrat kann
Grundsätze für eine wirtschaftliche Bemessung und eine sachgerechte
Struktur sowie für die Anpassung der Tarife aufstellen. Er sorgt für die Ko-
ordination mit den Tarifordnungen der anderen Sozialversicherungen
(Abs. 7).
2.3 Parteien eines Tarifvertrages sind einzelne oder mehrere Leistungser-
bringer oder deren Verbände einerseits sowie einzelne oder mehrere Ver-
sicherer oder deren Verbände anderseits (Art. 46 Abs. 1 KVG). Der Tarif-
vertrag bedarf der Genehmigung durch die zuständige Kantonsregierung
oder, wenn er in der ganzen Schweiz gelten soll, durch den Bundesrat
(Art. 46 Abs. 4 Satz 1 KVG). Die Genehmigungsbehörde prüft, ob der Ta-
rifvertrag mit dem Gesetz und dem Gebot der Wirtschaftlichkeit und Billig-
keit in Einklang steht (Art. 46 Abs. 4 Satz 2 KVG). Kommt zwischen Leis-
tungserbringern und Versicherern kein Tarifvertrag zustande, so setzt die
Kantonsregierung nach Anhören der Beteiligten den Tarif fest (Art. 47
Abs. 1 KVG).
2.4 Art. 49 KVG trägt den Titel "Tarifverträge mit Spitälern". Obwohl sich
diese Bestimmung nach ihrem Wortlaut (nur) an die Tarifparteien richtet,
sind die darin verankerten Grundsätze auch bei einer hoheitlichen Festset-
zung im Sinne von Art. 47 KVG zu beachten (BVGE 2014/3 E. 2.7).
2.4.1 Nach Abs. 1 des Art. 49 KVG vereinbaren die Vertragsparteien für die
Vergütung der stationären Behandlung einschliesslich Aufenthalt und Pfle-
geleistungen in einem Spital (Art. 39 Abs. 1) oder einem Geburtshaus
(Art. 29) Pauschalen. In der Regel sind Fallpauschalen festzulegen. Die
Pauschalen sind leistungsbezogen und beruhen auf gesamtschweizerisch
C-5749/2013
Seite 17
einheitlichen Strukturen. Die Vertragsparteien können vereinbaren, dass
besondere diagnostische oder therapeutische Leistungen nicht in der Pau-
schale enthalten sind, sondern getrennt in Rechnung gestellt werden. Die
Spitaltarife orientieren sich an der Entschädigung jener Spitäler, welche die
tarifierte obligatorisch versicherte Leistung in der notwendigen Qualität ef-
fizient und günstig erbringen.
2.4.2 Die gestützt auf Art. 49 Abs. 2 KVG von den Tarifpartnern und den
Kantonen eingesetzte SwissDRG AG ist für die Erarbeitung und Weiterent-
wicklung der Tarifstruktur zuständig. Die Tarifstruktur und deren Anpassun-
gen sind vom Bundesrat zu genehmigen (Art. 49 Abs. 2 Satz 5 KVG). Die
ab 1. Januar 2012 im akutsomatischen Bereich anwendbare Version 1.0
der Tarifstruktur SwissDRG wurde vom Bundesrat am 6. Juli 2011 geneh-
migt (vgl. Medienmitteilung des Bundesrates vom 6. Juli 2011 "Bundesrat
genehmigt die neue Tarifstruktur SwissDRG").
2.4.3 Laut Art. 49 Abs. 3 KVG dürfen die Vergütungen nach Abs. 1 keine
Kostenanteile für gemeinwirtschaftliche Leistungen enthalten. Dazu gehö-
ren insbesondere die Aufrechterhaltung von Spitalkapazitäten aus regio-
nalpolitischen Gründen (Bst. a) sowie die Forschung und universitäre
Lehre (Bst. b).
2.4.4 Die Spitäler verfügen über geeignete Führungsinstrumente; insbe-
sondere führen sie nach einheitlicher Methode zur Ermittlung ihrer Be-
triebs- und Investitionskosten und zur Erfassung ihrer Leistungen eine Kos-
tenrechnung und eine Leistungsstatistik. Diese beinhalten alle für die Be-
urteilung der Wirtschaftlichkeit, für Betriebsvergleiche, für die Tarifierung
und für die Spitalplanung notwendigen Daten. Die Kantonsregierung und
die Vertragsparteien können die Unterlagen einsehen (Art. 49 Abs. 7 KVG).
2.4.5 Gemäss Art. 49 Abs. 8 KVG ordnet der Bundesrat in Zusammenar-
beit mit den Kantonen schweizweit Betriebsvergleiche zwischen Spitälern
an, insbesondere zu Kosten und medizinischer Ergebnisqualität. Die Spi-
täler und die Kantone müssen dafür die nötigen Unterlagen liefern. Der
Bundesrat veröffentlicht die Betriebsvergleiche.
2.5 Gestützt auf Art. 43 Abs. 7 KVG hat der Bundesrat Art. 59c KVV erlas-
sen (in Kraft seit 1. August 2007; AS 2007 3573). Nach dessen Abs. 1 prüft
die Genehmigungsbehörde (im Sinne von Art. 46 Abs. 4 KVG), ob der Ta-
rifvertrag namentlich folgenden Grundsätzen entspricht: Der Tarif darf
höchstens die transparent ausgewiesenen Kosten der Leistung decken
C-5749/2013
Seite 18
(Bst. a). Der Tarif darf höchstens die für eine effiziente Leistungserbringung
erforderlichen Kosten decken (Bst. b). Ein Wechsel des Tarifmodells darf
keine Mehrkosten verursachen (Bst. c). Gemäss Art. 59c Abs. 3 KVV sind
diese Grundsätze bei Tariffestsetzungen nach Art. 47 KVG sinngemäss an-
zuwenden.
3.
Streitig ist die vorinstanzliche Festsetzung der Basisfallwerte (Baserate) für
die leistungsbezogenen und auf der SwissDRG-Tarifstruktur beruhenden
Fallpauschalen (Art. 49 Abs. 1 Satz 2 und 3 KVG). In zwei Grundsatzurtei-
len hat das Bundesverwaltungsgericht verschiedene auch im vorliegenden
Verfahren umstrittene Fragen beurteilt (BVGE 2014/3, BVGE 2014/36).
3.1 Im System der neuen Spitalfinanzierung bilden die individuellen Kosten
eines Spitals die Grundlage für das Benchmarking beziehungsweise für die
Ermittlung der benchmarking-relevanten Betriebskosten und der schwere-
gradbereinigten Fallkosten (benchmarking-relevanter Basiswert). Der Ba-
sisfallwert hat aber nicht diesen Kosten zu entsprechen, da kein Kostenab-
geltungsprinzip gilt. Die frühere – gestützt auf aArt. 49 Abs. 1 KVG entwi-
ckelte – Praxis zu den anrechenbaren Kosten ist nicht mehr anwendbar
(BVGE 2014/3 E. 2.8.5). Effizienzgewinne von Spitälern (mit einem bench-
marking-relevanten Basiswert unterhalb des gesetzeskonform bestimmten
Benchmarks) sind nicht unzulässig (BVGE 2014/3 E. 2.9.4.4 und 2.9.5).
Art. 59c Abs. 1 Bst. a KVV, wonach der Tarif höchstens die transparent
ausgewiesenen Kosten der Leistung decken darf, ist in dem Sinne geset-
zeskonform auszulegen, dass es sich bei den "ausgewiesenen Kosten der
Leistung" nicht um die individuellen Kosten des Spitals, dessen Tarif zu
beurteilen ist, handelt, sondern um die Kosten des Spitals, welches den
Benchmark bildet (und an dessen Tarif sich die Spitaltarife gemäss Art. 49
Abs. 1 Satz 5 KVG zu orientieren haben; BVGE 2014/3 E. 2.10.1).
3.2 Die Preisbestimmung nach Art. 49 Abs. 1 Satz 5 KVG erfolgt aufgrund
eines Vergleichs mit anderen Spitälern, welche die versicherte Leistung in
der notwendigen Qualität effizient und günstig erbringen. Zur Ermittlung
und Auswahl dieser als Referenz massgebenden Spitäler ist grundsätzlich
ein Fallkosten-Betriebsvergleich notwendig (vgl. BVGE 2014/36 E. 3.6 und
E. 6.7).
3.3 Die Bestimmung, wonach Betriebsvergleiche nur unter vergleichbaren
Spitälern durchzuführen sind (aArt. 49 Abs. 7 KVG) ist im revidierten Recht
C-5749/2013
Seite 19
nicht mehr enthalten. Die möglichst hohe Transparenz und breite Ver-
gleichbarkeit der Spitaltarife gehörte zu den Zielsetzungen der Gesetzes-
revision. Das System der einheitlichen Tarifstruktur eröffnet grundsätzlich
die Möglichkeit von Betriebsvergleichen über die Grenzen der Spitaltypen
und -kategorien hinaus (BVGE 2014/36 E. 3.8).
3.4 In BVGE 2014/36 wird dargelegt, welche Voraussetzungen zur Ver-
gleichbarkeit der Fallkosten idealtypisch gegeben sein müssen (E. 4) und
welche dieser Voraussetzungen noch fehlen beziehungsweise verbessert
werden müssen (E. 5). Zu den Voraussetzungen, die fehlen beziehungs-
weise verbessert werden müssen, gehören insbesondere die schweizweit
durchzuführenden Betriebsvergleiche zu Kosten (Art. 49 Abs. 8 KVG), die
Vereinheitlichung der Kosten- und Leistungsermittlung (Art. 49 Abs. 7
KVG) und die Verfeinerung der Tarifstruktur. Hinsichtlich der künftigen
Preisbildung ist es unabdingbar, dass die Verpflichtung zur Erstellung der
Betriebsvergleiche, insbesondere hinsichtlich der Kosten, baldmöglichst
umgesetzt wird. Auch in der Einführungsphase ist jedoch eine auf die vom
Gesetzgeber angestrebten Ziele ausgerichtete Preisbestimmung erforder-
lich. Den Tarifpartnern, Festsetzungs- und Genehmigungsbehörden ver-
bleibt die Möglichkeit, ersatzweise auf möglichst aussagekräftige vorhan-
dene Daten abzustellen und erkannte Mängel mit sachgerechten Korrek-
turmassnahmen zu "überbrücken". Vor diesem Hintergrund wird das Bun-
desverwaltungsgericht – zumindest in der Phase der Einführung der leis-
tungsbezogenen Fallpauschalen – den Vorinstanzen bei der Umsetzung
der Preisbildungsregel nach Art. 49 Abs. 1 Satz 5 KVG beziehungsweise
bei der Durchführung des Benchmarkings einen erheblichen Spielraum
einzuräumen haben. Erscheint das Vorgehen der Vorinstanz als vertretbar,
ist der Entscheid selbst dann zu schützen, wenn andere Vorgehensweisen
als besser geeignet erscheinen, die vom Gesetzgeber angestrebten Ziele
zu erreichen (BVGE 2014/36 E. 5.4, vgl. auch BVGE 2014/3 E. 10.1.4).
3.5 Weiter prüfte das Gericht, welche Korrekturmassnahmen in einer Über-
gangsphase sachgerecht und vertretbar sein können (BVGE 2014/36
E. 6). So kann beispielsweise die Auswahl einer repräsentativen Teilmenge
(Stichprobe) vertretbar sein, obwohl für den Betriebsvergleich idealerweise
von der Grundgesamtheit aller akutsomatischen Spitäler auszugehen wäre
(E. 6.1). Zur Bildung von Benchmarking-Gruppen (z.B. nach Spitalkatego-
rie) hat das Gericht unter anderem erwogen, eine solche stehe im Wider-
spruch zur Grundidee eines schweizweiten, möglichst breit abgestützten
Betriebsvergleichs (E. 6.6.1). Es stellte fest, dass für die zukünftige Ent-
wicklung in der Preisfindungspraxis die Kategorisierung wenig zielführend
C-5749/2013
Seite 20
sei, zumal bereits die Kategorienbildung Probleme verursache (E. 6.6.4).
Dennoch könne in einer Einführungsphase der Entscheid einer Kantonsre-
gierung, für spezielle Spitäler (z.B. Universitätsspitäler) auf einen eigenen
Betriebsvergleich abzustellen, geschützt werden (E. 6.6.6). Zudem ist bei
der Preisgestaltung unter Umständen der spezifischen Situation der Leis-
tungserbringer Rechnung zu tragen, so dass – ausgehend von einem Re-
ferenzwert – aus Billigkeitsgründen differenzierte Basisfallwerte verhandelt
oder festgesetzt werden müssen (vgl. dazu BVGE 2014/36 E. 6.8, s.a.
E. 3.4 und E. 22.3 ff.).
3.6 Obwohl das Benchmarking idealtypisch kostenbasiert und nicht auf-
grund der verhandelten Preise zu erfolgen hat, sind Ausnahmen vom
Grundsatz des Fallkostenvergleichs möglich. Solange für einzelne Kan-
tone verwertbare Kostendaten fehlen, ist für eine Übergangsphase allen-
falls auch die Orientierung an festgesetzten oder genehmigten Tarifen an-
derer Spitäler zu tolerieren (zu den Anforderungen an ein Preisbenchmar-
king vgl. BVGE 2014/36 E. 6.7).
3.7 Im Urteil C-3425/2013 vom 29. Januar 2015 (auszugsweise publiziert
in BVGE 2015/8) hat das Bundesverwaltungsgericht das Vorgehen des Re-
gierungsrates des Kantons Glarus, das Fehlen eines gesamtschweizeri-
schen Betriebsvergleichs mit dem Beizug verschiedener Benchmarkings
zu kompensieren, angesichts der im Zeitpunkt des Festsetzungsentschei-
des in einem kleinen Kanton zur Verfügung stehenden Entscheidgrundla-
gen als grundsätzlich sachgerecht bezeichnet (E. 4.4.5). Die von ta-
rifsuisse gewählte Methode zur Bestimmung des Benchmark-Wertes ent-
spricht nicht Art. 49 Abs. 1 Satz 5 KVG (BVGE 2015/8 E. 4.3.2; Urteil
BVGer C-3497/2013 vom 26. Januar 2015 E. 3.8.2), weshalb nicht zu be-
anstanden war, dass die Vorinstanz nicht auf diesen Wert abgestellt hatte.
Gestützt auf die dem Benchmarking von tarifsuisse zugrunde liegenden
Daten hätte sie indessen einen Fallkostenvergleich vornehmen können (C-
3425/2013 E. 4.4.1 i.V.m. E. 4.3).
4.
Die Regierung hat für fast alle Spitäler (mit Ausnahme der Klinik Gut am
Standort Chur sowie des Kantonsspitals betreffend HSM-Leistungen) den
Basisfallwert entsprechend dem von ihr auf CHF 9'754.- berechneten Re-
ferenzwert festgesetzt. Für das Kantonsspital wurden zwei Basisfallwerte
festgesetzt, einen für HSM-Leistungen von CHF 11'300.- sowie den "nor-
malen" Basisfallwert von CHF 9'754.- für alle übrigen Leistungen. Nachfol-
C-5749/2013
Seite 21
gend ist zu prüfen, ob diese Basisfallwerte mit dem KVG im Einklang ste-
hen. Die für den Standort Chur der Klinik Gut um CHF 200.- reduzierte
Baserate bildet den Streitgegenstand im Parallelverfahren C-5849/2013,
weshalb darauf im vorliegenden Verfahren nicht eingegangen wird.
4.1 Für die Ermittlung des Referenzwertes im Sinne von Art. 49 Abs. 1
Satz 5 KVG hat sich die Vorinstanz auf das Benchmarking der HSK abge-
stützt. Soweit sie dies damit begründet, dass sich das Benchmarking
grundsätzlich auf gesamtschweizerische Daten und eine Vielzahl von Spi-
tälern stützen müsse, ist ihr zuzustimmen (vgl. Art. 49 Abs. 8 KVG, BVGE
2014/36 E. 4.3; E. 3.3-3.5 hiervor). Zur Begründung, dem Kanton lägen nur
die detaillierten Daten zum Benchmarking der HSK vor, ist festzustellen,
dass das Benchmarking der tarifsuisse nicht in den vorinstanzlichen Akten
ist und von der Vorinstanz nicht erwähnt wird. Aus dem von tarifsuisse im
Juni 2013 eingereichten Vergleich zwischen den Benchmarkings von HSK
und tarifsuisse (V-act. 6) hat die Vorinstanz lediglich die Folgerung über-
nommen, dass die beiden Benchmarkings bei gleichem Perzentil zu ähnli-
chen Ergebnissen führten. Soweit ersichtlich hat das Gesundheitsamt das
von tarifsuisse erstellte Benchmarking aber nicht eingefordert – ebenso
wenig wurde ein begründetes Tariffestsetzungsbegehren verlangt, mit dem
tarifsuisse ihre Berechnungen hätte offenlegen müssen. Die Beschwerde-
führerinnen machen jedoch nicht geltend, die Vorinstanz habe ihr Bench-
marking zu Unrecht nicht berücksichtigt, sondern rügen die Nichtberück-
sichtigung des Benchmarkings der Preisüberwachung und die Festsetzung
des Benchmarks auf dem 40. Perzentil.
4.2 Entgegen der Ansicht der Beschwerdeführerinnen ist nicht zu bean-
standen, dass die Vorinstanz ihren Entscheid nicht auf das Benchmarking
der Preisüberwachung stützte (vgl. BVGE 2014/36 E. 9.2; Urteile BVGer
C-3425/2013 vom 29. Januar 2015 E. 4.4.2 und C-4310/2013 vom 20. Ap-
ril 2015 E. 4.4.1). Weiter erweist sich der angefochtene Entscheid nicht be-
reits deshalb als bundesrechtswidrig, weil die Vorinstanz den Benchmark
beim 40. Perzentil gesetzt hat. In BVGE 2014/36 hat das Bundesverwal-
tungsgericht den Entscheid des Regierungsrates des Kantons Zürich, den
Benchmark auf dem 40. Perzentil festzusetzen, angesichts des erhebli-
chen Ermessensspielraums, welcher der Kantonsregierung zuzugestehen
ist, als vertretbar erachtet (E. 10.3). In BVGE 2015/8 hat das Gericht zu-
dem festgestellt, dass die Bestimmung des 40. Perzentils (bzw. des
Perzentils X) allein noch wenig darüber aussagt, wie streng der Effizienz-
C-5749/2013
Seite 22
massstab tatsächlich gesetzt wird, solange von den Akteuren verschie-
dene, nach ganz unterschiedlichen Methoden erstellte Benchmarkings an-
gewendet werden (BVGE 2015/8 E. 4.2.6 und 4.3 ff.).
4.3 Die von den Beschwerdeführerinnen mit ihrem Hauptbegehren bean-
tragten Basisfallwerte für die einzelnen Spitäler entsprechen dem jeweils
tiefsten Wert der (vom Gesundheitsamt oder der Preisüberwachung) spi-
talindividuell kalkulierten Fallkosten bei Schweregrad 1.0 (vgl. zu diesem
Begriff BVGE 2014/3 Anhang S. 90) beziehungsweise dem von der Preis-
überwachung mittels Benchmarking ermittelten Referenzwert für Nicht-
Universitätsspitäler. Soweit dieser Antrag damit begründet wird, ein Tarif
dürfe nicht mehr als die spitalindividuell kalkulierten Fallkosten bei Schwe-
regrad 1.0 decken, kann auf die in E. 3.1 zusammengefasste Rechtspre-
chung verwiesen werden.
5.
Weiter ist zu prüfen, ob die vorinstanzliche Ermittlung des Referenzwertes
korrekt erfolgte.
5.1 Der von der HSK in ihrem Benchmarking ausgewiesene Benchmark
beträgt beim 40. Perzentil CHF 8'756.- (vgl. Beilage 20 zu V-act. 7). In die-
sem Betrag bereits enthalten sind die normative Teuerung, nicht aber die
weiteren Zuschläge (gemäss BVGE 2014/3 Anhang S. 90 sowie E. 8 ent-
hält der Benchmark noch keine Zuschläge, auch nicht für die Teuerung)
und die Kosten der nicht-universitären Ausbildung, sofern diese von den
Spitälern ausgewiesen wurden.
5.1.1 Betreffend die Kosten der nicht-universitären Ausbildung wird im an-
gefochtenen Beschluss ausgeführt, dem Antrag der Leistungserbringer, die
Kosten der nicht-universitären Ausbildung pro Spital separat zuzuschla-
gen, könne im jetzigen Zeitpunkt nicht gefolgt werden. Der Ausweis dieser
Kosten in den dem Benchmarking zugrunde liegenden Kostenrechnungen
der 79 Spitäler sei ungenügend. Mehr als die Hälfte der einbezogenen Spi-
täler habe die Kosten nicht separat ausgewiesen. Die durchschnittlichen
Kosten der Spitäler, die die Kosten für nicht-universitäre Ausbildung sepa-
rat ausgewiesen hätten, würden CHF 88.- pro Kostengewicht 1.0 betragen;
dies decke sich in etwa mit dem Bündner Durchschnitt. Das Gesundheits-
amt habe mit den von den HSK-Versicherern gelieferten Daten 2010 einen
Benchmark inklusive Kosten für nicht-universitäre Bildung (aber ohne An-
lagenutzungskosten) beim 40. Perzentil von CHF 8'782.- berechnet.
C-5749/2013
Seite 23
5.1.2 Die Beschwerdeführerinnen beanstanden, die Feststellung der Vor-
instanz, wonach die durchschnittlichen Kosten für nicht-universitäre Aus-
bildung CHF 88.- pro Fall betrügen, werde nicht weiter erörtert und lasse
sich daher auch nicht nachprüfen. Wenn der Durchschnitt CHF 88.- be-
trage, bedeute dies, dass einige Spitäler tiefere Kosten hätten, andere hö-
here. Ein Zuschlag von CHF 88.- pro Fall sei – namentlich mit Blick auf das
Effizienzgebot und Art. 59c Abs. 1 Bst. a KVV – nicht rechtmässig.
5.1.3 Dass die Kosten der nicht-universitären Ausbildung mit dem Basis-
fallwert abzugelten sind (vgl. Art. 49 Abs. 3 KVG e contrario; BVGE 2014/3
E. 6.1.1; 2014/36 E. 5.2 und 16.1), ist unbestritten. Die Berücksichtigung
dieser Kosten beim Benchmarking beinhaltet eine gewisse Verzerrungsge-
fahr, sofern die einzelnen Spitäler in sehr unterschiedlichem Umfang Aus-
bildungsleistungen erbringen (vgl. BVGE 2014/36 E. 5.2; Empfehlungen
zur Wirtschaftlichkeitsprüfung der Schweizerischen Konferenz der kanto-
nalen Gesundheitsdirektorinnen und -direktoren GDK [verabschiedet durch
den Vorstand der GDK am 5. Juli 2012] S. 7; im Folgenden: GDK-Empfeh-
lungen). Engagiert sich ein Spital überdurchschnittlich im Bereich der nicht-
universitären Ausbildung, fallen höhere Kosten an, die nicht als mangelnde
Effizienz zu werten sind. Es ist deshalb nicht grundsätzlich unzulässig, die
Kosten der nicht-universitären Ausbildung bei den benchmarking-relevan-
ten Betriebskosten auszuscheiden und mittels spitalindividueller Zuschläge
zu vergüten (vgl. auch GDK-Empfehlungen S. 7; BVGE 2014/36 E. 6.8.2;
hinten E. 6.1). Verteilen sich die Ausbildungsleistungen hingegen gleich-
mässig auf die einzelnen Spitäler, ist die Ausscheidung der Ausbildungs-
kosten vor dem Benchmarking grundsätzlich nicht erforderlich. Wesentlich
ist (bzw. wäre) allerdings eine einheitliche Handhabung zumindest bei den
in das Benchmarking einbezogenen Spitälern (zum Problem der unter-
schiedlichen Benchmarking-Methoden vgl. oben E. 4.2, BVGE 2015/8
E. 4.2.6, 4.3 ff. und 4.4.6).
5.1.4 Die Ausführungen der Vorinstanz betreffend die durchschnittlichen
Kosten für nicht-universitäre Ausbildung von CHF 88.- sind missverständ-
lich beziehungsweise nicht nachvollziehbar. Wie diese Durchschnittskos-
ten – für Bündner Spitäler und/oder die Spitäler des HSK-Benchmarkings
– ermittelt wurden, lässt sich aufgrund der Akten nicht feststellen. Für die
vorinstanzliche Berechnung des Benchmarks inklusive nicht-universitäre
Ausbildung sind diese Durchschnittskosten indessen nicht massgebend.
Vielmehr hat das Gesundheitsamt offenbar die im HSK-Benchmarking bei
31 Spitälern ausgeschiedenen Kosten für nicht-universitäre Ausbildung
C-5749/2013
Seite 24
wieder hineingerechnet und anschliessend den Benchmark beim 40. Per-
zentil bestimmt (vgl. V-act. 33). Dieser Wert liegt um CHF 26.- über dem
HSK-Benchmark (CHF 8'782.- statt 8'756.-).
5.1.5 Dieses Vorgehen zur Bestimmung des Benchmarks wäre grundsätz-
lich nicht zu beanstanden, wenn die Vorinstanz ihre Berechnungen trans-
parent und nachvollziehbar dargelegt hätte. Weiter müsste aus den Akten
auch ersichtlich sein, welche ergänzenden Daten für die Neuberechnung
des Benchmarks (durch das Gesundheitsamt; V-act. 33) von der HSK ge-
liefert wurden, denn das Benchmarking der HSK enthält keine spitalindivi-
duellen Daten, welche eine Aufrechnung der Kosten für nicht-universitäre
Ausbildung erlauben würden (vgl. Beilage 20 zu V-act. 8). Ob die der Be-
rechnung zugrunde gelegten Zahlen mit den von HSK erhobenen Daten
übereinstimmen, lässt sich nicht überprüfen.
5.2 Der von der Vorinstanz vorgenommene Zuschlag von 10% für die An-
lagenutzungskosten entspricht Abs. 4 der Schlussbestimmungen der Än-
derungen der KVV vom 22. Oktober 2008 (vgl. auch BVGE 2014/36
E. 4.9.5, 2014/3 E. 3.8). Dies wird auch von den Beschwerdeführerinnen
anerkannt.
5.3 Bestritten wird hingegen der Zuschlag von 1% für Fallzusammenfüh-
rungen.
5.3.1 Die Vorinstanz begründet den Zuschlag insbesondere damit, dass
gemäss den Regeln von SwissDRG Wiedereintritte innerhalb von 18 Ta-
gen zu einem Fall zusammengeführt würden; früher sei die Grenze bei sie-
ben Tagen gewesen. Die weitergehende Fallzusammenführung führe
dazu, dass die Fallzahlen im Jahr 2012 (gegenüber dem Basisjahr 2010)
tiefer lägen und sich die durchschnittlichen Fallkosten entsprechend erhöh-
ten. Mangels genauerer Datengrundlagen werde dieser Effekt analog zum
Kanton Zürich mit einem Zuschlag von 1% berücksichtigt.
5.3.2 In BVGE 2014/36 (betreffend Zürcher Spitäler) hat das Bundesver-
waltungsgericht erwogen, ein Zuschlag könne gerechtfertigt werden, weil
bei der Herleitung der benchmarking-relevanten Basiswerte die (höheren)
Fallzahlen des Jahres 2010 verwendet worden seien. Das Vorgehen des
Zürcher Regierungsrates sei vertretbar, und die mangels genauer Daten-
grundlagen erfolgte Schätzung des Zuschlagsfaktors liege im sachgerech-
ten Ermessen der Vorinstanz (BVGE 2014/36 E. 18.3.2). Dies hat auch
C-5749/2013
Seite 25
vorliegend zu gelten, weshalb der Zuschlag für Fallzusammenführungen
nicht zu beanstanden ist.
5.4 Nicht von den Beschwerdeführerinnen, aber von der Preisüberwa-
chung wird der CMO-Zuschlag (Fallbeitrag an SwissDRG AG) von CHF 6.-
beanstandet. Der CMO-Zuschlag betrage unabhängig von der Fallschwere
CHF 3.97 pro Fall und sei daher nicht in die Baserate einzurechnen (act. 17
S. 16).
5.4.1 Gemäss Art. 49 Abs. 2 Satz 2 KVG kann zur Finanzierung der Tätig-
keiten der SwissDRG AG ein kostendeckender Beitrag pro abgerechnetem
Fall erhoben werden. Die Höhe des Fallbeitrages im Sinne von Art. 49
Abs. 2 Satz 2 KVG muss vom Bundesrat genehmigt werden (Art. 59e
Abs. 1 KVV). Die Finanzierung der Fallbeiträge richtet sich nach Art. 49a
Abs. 1 und 2 KVG (Art. 59e Abs. 3 KVV). Mit Beschluss vom 22. Dezember
2010 hat der Bundesrat den Antrag auf Erhebung eines Fallbeitrages von
CHF 3.97 pro abgerechneten stationären akutsomatischen Fall als Höchst-
betrag genehmigt. Die Genehmigung wurde bis zum 31. Dezember 2012
befristet (vgl. < www.swissdrg.org > Tarifdokumente > Fallbeitrag [letztmals
besucht am 2.6.2015]).
5.4.2 Die Vorinstanz stimmt den Ausführungen der Preisüberwachung be-
treffend CMO-Zuschlag grundsätzlich zu. Sie macht jedoch geltend, sie
habe aus "verfahrensökonomischen Abwicklungsgründen" eine Baserate
ohne Zuschläge festgesetzt. In der Summe ergebe sich bei dem von ihr
gewählten Vorgehen in etwa das gleiche Resultat wie wenn die Anzahl
Fälle mit dem CMO-Zuschlag von CHF 3.97 multipliziert worden wären
(act. 26 S. 14).
5.4.3 Dieser Auffassung kann schon deshalb nicht gefolgt werden, weil
eine solche Vergleichsrechnung nicht aktenkundig ist. Der Fallbeitrag ist
nach dem klaren Wortlaut von Art. 49 Abs. 2 Satz 2 KVG pro abgerechne-
ten Fall (und nicht für einen Fall mit Schweregrad 1.0) geschuldet. Weiter
gehört der Fallbeitrag nicht zum Spitaltarif im Sinne von Art. 49 Abs. 1 KVG
beziehungsweise ist er nicht eine Vergütung für stationäre Behandlung an
das Spital, sondern eine Vergütung für die Tarifstrukturentwicklung und -
pflege an die SwissDRG AG, die vom Spital lediglich weitergeleitet wird. Es
erscheint fraglich, ob die Abwicklung bei Einbezug des Fallbeitrages in die
Baserate wesentlich vereinfacht würde.
C-5749/2013
Seite 26
5.5 Der von der Vorinstanz berechnete Referenzwert erweist sich demnach
nicht als bundesrechtskonform.
6.
Weiter ist auf die Frage einzugehen, ob für alle Bündner Spitäler ein Basis-
fallwert entsprechend dem Referenzwert (sofern rechtskonform berechnet)
festzusetzen ist, beziehungsweise welche Abweichungen zulässig sind.
6.1 Gemäss BVGE 2014/36 ist (jedenfalls in einer Übergangsphase, vgl.
vorne E. 3.5) bei der Preisgestaltung unter Umständen der spezifischen
Situation der Leistungserbringer Rechnung zu tragen, so dass aus Billig-
keitsgründen (vgl. Art. 46 Abs. 4 KVG) differenzierte Basisfallwerte verhan-
delt oder festgesetzt werden müssen. Da das Gesetz die Orientierung an
günstigen und effizienten Spitälern gebietet, kann sich eine Preisdifferen-
zierung nur in begründeten Einzelfällen rechtfertigen. Namentlich wenn
von einem gesamtschweizerisch geltenden Referenzwert ausgegangen
wird, sind in begründeten Fällen Zu- und Abschläge naheliegend. Der Wort-
laut von Art. 49 Abs. 1 Satz 5 KVG ("orientieren sich") indiziert, dass die
Tarifpartner, die Genehmigungs- und die Festsetzungsbehörde diesbezüg-
lich einen Ermessensspielraum geniessen (BVGE 2014/36 E. 6.8).
6.1.1 Eine Tarifdifferenzierung kann sich beispielsweise rechtfertigen auf-
grund regional unterschiedlicher Strukturkosten (Lohn- und Standortkos-
ten; BVGE 2014/36 E. 6.8.1) oder wenn die einzelnen Spitäler in sehr un-
terschiedlichem Umfang Leistungen im Bereich nicht-universitäre Ausbil-
dung erbringen (vgl. BVGE 2014/36 E. 6.8.2 mit Hinweis; siehe auch oben
E. 5.1.2). Zulässig ist sodann eine Differenzierung zwischen Spitälern mit
und solchen ohne Notfallstation (BVGE 2014/36 E. 21.4).
6.1.2 Bei der Frage, ob eine Tarifdifferenzierung zur Korrektur tarifstruktur-
bedingter Verzerrungen zulässig und geboten ist, sind zwei Grundkonstel-
lationen, die beide die Gefahr einer Fehlallokation der Erlöse beinhalten,
zu unterscheiden:
Fehlbewertung: Die Kostengewichte der DRG-Struktur sind falsch bewertet
(über- oder unterbewertet), und diese falsch bewerteten DRGs häufen sich
bei einzelnen Spitälern einseitig und überproportional (BVGE 2014/36
E. 22.5). Eine solche Fehlbewertung ist primär über die Tarifstruktur zu kor-
rigieren. Die Argumentation, ein Spital erbringe Leistungen, welche auf-
grund fehlbewerteter Kostengewichte der Tarifstruktur SwissDRG 1.0 nicht
ausreichend vergütet würden, ist daher grundsätzlich nicht geeignet, einen
C-5749/2013
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höheren Basisfallwert zu rechtfertigen (BVGE 2014/36 E. 22.6; Urteil
BVGer C-6392/2014 vom 27. April 2015 E. 4.5).
DRG-interne Fallverteilung: Bei DRGs mit einer breiten Streuung von Fäl-
len (inhomogene DRG) verteilen sich profitable Fälle und defizitäre Fälle
derselben DRG nicht gleichmässig auf alle Spitäler, so dass einzelne Spi-
täler einen überproportionalen Anteil defizitärer Fälle und andere einen
überproportionalen Anteil profitabler Fälle versorgen (BVGE 2014/36
E. 22.5). Die Festlegung differenzierter Basisfallwerte als Korrektiv dieses
Effekts bildet keinen systemwidrigen Eingriff in die Tarifstruktur (BVGE
2014/36 E 22.7; C-6392/2014 E. 4.5).
6.2 Die negativen Auswirkungen einer ungleichen DRG-internen Fallvertei-
lung treffen insbesondere Spitäler am Ende der Versorgungskette, weil
diese die komplexen und (hoch)defizitären Fälle grundsätzlich nicht an ei-
nen anderen Leistungserbringer verweisen können ("Endversorger"). Bei
den Universitätsspitälern sind es denn auch diese Endversorgerstellung
und die damit einhergehenden hochdefizitären Fälle, welche höhere Basis-
fallwerte (allenfalls) rechtfertigen können (vgl. Urteil BVGer C-2255/2013
vom 24. April 2015 E. 3, 3.4 und 8.2; C-6392/2014 E. 3 und 9.2; Beschluss
des Regierungsrates des Kantons Zürich [RRB 278/2013] vom 13. März
2013 S. 18 f.), nicht die Leistungsaufträge im Bereich HSM.
6.2.1 Die Tarifstruktur sieht für spezialisierte und hochspezialisierte Leis-
tungen höhere Kostengewichte vor, was zu entsprechend höheren Vergü-
tungen führt. Für die Leistungen des Kantonsspitals im Bereich HSM kann
demnach – entgegen der Ansicht der Vorinstanz – nicht ein generell höhe-
rer Basisfallwert festgesetzt werden. Soweit die Vorinstanz den höheren
Basisfallwert für HSM-Leistungen mit fehlbewerteten Kostengewichten in
der SwissDRG-Tarifstruktur 1.0 (Fehlbewertung, vgl. oben E. 6.1.2) recht-
fertigen will, ist festzuhalten, dass ein Eingriff in die Tarifstruktur nicht in
den Kompetenzbereich der Kantonsregierung fällt (vgl. BVGE 2013/36
E. 22.6).
6.2.2 Dass die hochdefizitären Fälle nicht ohne weiteres mit HSM-Fällen
gleichgesetzt werden können, bestätigt im Übrigen auch das Kantonsspital
beziehungsweise der BSH in seiner Beschwerdeantwort. Darin wird na-
mentlich auf die hochdefizitären Fälle im Bereich Kindermedizin hingewie-
sen, die nicht der HSM zuzuordnen seien (act. 14 Rz. 53 und 55; vgl. zu
den Besonderheiten der Kindermedizin C-6392/2014 E. 4).
C-5749/2013
Seite 28
6.2.3 Weiter ist festzuhalten, dass das Kantonsspital bereits im Festset-
zungsverfahren seinen Antrag auf eine höhere Baserate insbesondere mit
der Anzahl hochdefizitärer Fälle und der Kinderklinik begründet hat (vgl.
Stellungnahme vom 28. März 2013 [V-act. 18]). In der – unzutreffenden –
Annahme, es dürften nur aber immerhin für HSM-Leistungen höhere Ba-
sisfallwerte festgesetzt werden (vgl. angefochtener Beschluss S. 18), hat
die Vorinstanz diese Vorbringen nicht weiter geprüft.
6.3 Spitalindividuelle Besonderheiten können nicht nur eine Abweichung
vom Referenzwert nach oben, sondern auch nach unten gebieten (vgl.
oben E. 6.1; BVGE 2014/36 E. 6.8).
6.3.1 Im Rahmen der zweiten Anhörung hatte das Gesundheitsamt noch
eine Differenzierung zwischen den vier "Kleinstspitälern" (Bregaglia, Val
Müstair, Surses und Hochgebirgsklinik) und den übrigen Spitäler in Aus-
sicht gestellt. Für die vier Kleinstspitäler sollte die Baserate – entsprechend
den vertraglichen Vereinbarungen mit den HSK-Versicherern sowie der
Empfehlung der Preisüberwachung – wie folgt festgesetzt werden: Bre-
gaglia CHF 8'898.-, Val Müstair CHF 8'885.-, Surses CHF 8'886.-, Hochge-
birgsklinik CHF 8'889.- (V-act. 32 S. 5). Für die Klinik Gut wurde eine um
CHF 200.- tiefere Baserate vorgesehen, weil die Klinik nicht über eine 24-
Stunden-Notfallaufnahmestation verfüge (vgl. C-5849/2013).
6.3.2 Die tiefere Baserate für Kleinstspitäler rechtfertigte das Gesundheits-
amt damit, dass diese aufgrund der geringen Fallzahlen grosse Schwan-
kungen der Fallkosten aufwiesen und nur einen minimalen Leistungsauf-
trag (nur medizinische Grundversorgung, keine Chirurgie, Anästhesie und
Geburtshilfe) hätten (V-act. 32 S. 5). Dagegen hatte das Spital Surses ein-
gewendet, es gehöre nicht in die vom Gesundheitsamt definierte Kategorie
der Kleinstspitäler. Insbesondere betreibe es eine chirurgische Abteilung
und beschäftige einen Anästhesiearzt; zudem sei das Argument des unter-
schiedlichen Leistungsauftrages nicht nachvollziehbar, weil diese Unter-
schiede mit der Tarifstruktur ausgeglichen würden (V-act. 13). Die drei üb-
rigen Kleinstspitäler erhoben keine Einwände (vgl. V-act. 17 und V-act. 23).
Dem angefochtenen Beschluss lässt sich – ausser dem Hinweis, dass
grundsätzlich für alle Spitäler die gleiche Baserate festzusetzen sei – nicht
entnehmen, weshalb die Regierung schliesslich auf eine Differenzierung
verzichtete und für die Kleinstspitäler ebenfalls einen Basisfallwert von
CHF 9'754.- (mithin über CHF 850.- höher als zuvor in Aussicht gestellt)
festsetzte.
C-5749/2013
Seite 29
6.3.3 Aufgrund seiner Berechnung der schweregradbereinigten Fallkosten
der einzelnen Spitäler hatte das Gesundheitsamt zunächst nicht nur für die
Kleinstspitäler erheblich tiefere Basisfallwerte vorgesehen (vgl. V-act. 29).
Zwar beruhte diese Berechnung soweit ersichtlich primär auf den Daten
gemäss integriertem Tarifmodell Kostenträgerrechnung (ITAR_K) Version
0.3 (nicht auf der für die Tarifermittlung 2012 entwickelten ITAR_K-Version
1.0; vgl. V-act. 35 ff., V-act. 16 S. 3 f. und V-act. 31) und einzelne Spitäler
machten geltend, die Fallkosten würden bei richtiger Berechnung höher
liegen (act. 14 S. 20). Dennoch ist festzustellen, dass zwischen den vom
Gesundheitsamt kalkulierten schweregradbereinigten Fallkosten einzelner
Spitäler (bspw. Thusis, Unterengadin, Surses und Klinik Gut) und dem als
Benchmark gesetzten Wert eine erhebliche Differenz besteht (vgl. auch die
Übersicht im angefochtenen Beschluss S. 5).
6.3.4 Allein aus dem Umstand, dass ein Spital im Verhältnis zur Norm tie-
fere Kosten ausweist, kann – wie beim Ausweis von höheren Kosten (vgl.
BVGE 2014/36 E. 22.7.2) – noch nicht auf eine Korrekturnotwendigkeit ge-
schlossen werden. Wie das Bundesverwaltungsgericht in BVGE 2014/3 er-
kannt hat, ist ein Basisfallwert, der bei einem effizienteren Spital (dessen
schweregradbereinigte Fallkosten unterhalb des Benchmarks liegen) mehr
als die tarifrelevanten Kosten deckt, nicht KVG-widrig (BVGE 2014/3
E. 2.9.5). Zulässig sind aber auch nach der revidierten Spitalfinanzierung
nur Effizienzgewinne, ansonsten der Grundsatz der qualitativ hoch stehen-
den und zweckmässigen gesundheitlichen Versorgung zu möglichst güns-
tigen Kosten (Art. 43 Abs. 6 KVG) nicht eingehalten würde (BVGE 2014/3
E. 2.9.4.4). Angesichts der Tatsache, dass das Gesundheitsamt bei ver-
schiedenen Spitälern (die alle nicht am Ende der Versorgungskette stehen)
im Vergleich zum Benchmark erheblich tiefere schweregradbereinigte Fall-
kosten ermittelt hat und einzelne Spitäler mit den HSK-Versicherern ver-
traglich einen wesentlich tieferen Basisfallwert als CHF 9'754.- vereinbart
haben, bestand jedenfalls Anlass, näher zu untersuchen, ob es sich vorlie-
gend tatsächlich um Effizienzgewinne handelt. Soweit die geringeren Kos-
ten aus einem überproportionalen Anteil profitabler Fälle beziehungsweise
einem vergleichsweise geringen Anteil defizitärer Fälle resultieren, handelt
es sich nicht um Effizienzgewinne. Die Vorinstanz wird daher noch zu klä-
ren haben, ob ein Effekt DRG-interner Fallverteilung (oben E. 6.1.2) vor-
liegt, der eine Differenzierung der Basisfallwerte erfordert.
C-5749/2013
Seite 30
6.4 Nach dem Gesagten kann vorliegend nicht ausgeschlossen werden,
dass aus Billigkeitsgründen differenzierte Basisfallwerte festzusetzen ge-
wesen wären. Diesbezüglich erweist sich der Sachverhalt jedoch als unzu-
reichend abgeklärt.
7.
Zusammenfassend ist festzuhalten, dass das Vorgehen der Vorinstanz,
den Referenzwert, an dem sich der festzulegende Basisfallwert zu orien-
tieren hat, aufgrund eines nationalen Benchmarkings zu bestimmen, sach-
gerecht ist. Mit Blick auf die im Zeitpunkt des Festsetzungsbeschlusses
verfügbaren Entscheidgrundlagen, war es grundsätzlich nicht unzulässig,
auf ein bestehendes und von der Kantonsregierung als KVG-konform er-
achtetes Benchmarking abzustellen. Allerdings wären die Benchmarkings
der verschiedenen Akteure zu evaluieren gewesen (vgl. auch oben E. 3.7
und 4.1). Weiter muss der gestützt auf ein Benchmarking bestimmte Refe-
renzwert nicht nur gesetzeskonform ermittelt, sondern auch für die Parteien
nachvollziehbar dargelegt werden (oben E. 5). Sodann hätte die Kantons-
regierung vorliegend prüfen müssen, ob spitalindividuelle Besonderheiten
Anlass zu einer differenzierenden Tariffestsetzung geben (E. 6). Der ange-
fochtene Beschluss kann daher nicht geschützt werden.
7.1 Die Voraussetzungen für ein reformatorisches Urteil sind vorliegend
nicht gegeben, insbesondere weil im Tariffestsetzungsverfahren verschie-
dene Ermessensfragen zu entscheiden sind, wofür in erster Linie die Kan-
tonsregierung und nicht das angerufene Gericht zuständig ist (C-
3497/2013 E. 3.8.4 m.w.H.; BVGE 2014/3 E. 10.4). Sodann sind ergän-
zende Sachverhaltsabklärungen im Beschwerdeverfahren – mit dem Ziel,
ein reformatorisches Urteil zu fällen – nur in besonderen Fällen angezeigt
(BVGE 2014/3 E. 1.5.4, 2014/36 E. 1.5.3). Zudem ist zu berücksichtigen,
dass das Bundesverwaltungsgericht als einzige Gerichtsinstanz urteilt (vgl.
nachfolgend E. 9) und die Parteien daher gegen den Festsetzungsbe-
schluss kein Rechtsmittel ergreifen könnten, was mit Blick auf die Art. 29a
BV verankerte Rechtsweggarantie problematisch erschiene.
7.2 Demnach ist die Beschwerde im Eventualantrag gutzuheissen. Abzu-
weisen ist hingegen der Hauptantrag der Beschwerdeführerinnen. Der an-
gefochtene Beschluss ist aufzuheben und die Sache ist zur Neubeurteilung
im Sinne der Erwägungen an die Vorinstanz zurückzuweisen.
C-5749/2013
Seite 31
8.
Zu befinden ist abschliessend über die Verfahrenskosten und allfällige Par-
teientschädigungen.
8.1 Das Bundesverwaltungsgericht auferlegt die Verfahrenskosten in der
Regel der unterliegenden Partei. Unterliegt diese nur teilweise, so werden
die Verfahrenskosten ermässigt (Art. 63 Abs. 1 VwVG). Den Vorinstanzen
werden keine Verfahrenskosten auferlegt (Art. 63 Abs. 2 VwVG). Die
Spruchgebühr richtet sich nach Umfang und Schwierigkeit der Streitsache,
Art der Prozessführung und finanzieller Lage der Parteien (vgl. Art. 63
Abs. 4bis VwVG; zur Qualifikation als vermögensrechtliche Streitigkeit vgl.
BVGE 2010/14 E. 8.1.3). Das für die Kostenverteilung massgebende Aus-
mass des Unterliegens ist aufgrund der gestellten Rechtsbegehren zu be-
urteilen (MICHAEL BEUSCH, in: Auer/Müller/Schindler [Hrsg.], Kommentar
zum Bundesgesetz über das Verwaltungsverfahren [VwVG], 2008, Rz. 13
zu Art. 63). Dabei ist auf das materiell wirklich Gewollte abzustellen (MO-
SER ET AL., Prozessieren vor dem Bundesverwaltungsgericht, 2. Aufl. 2013,
Rz. 4.43).
8.1.1 Die Beschwerdeführerinnen obsiegen insoweit, als sie die Aufhebung
des angefochtenen Beschlusses und Rückweisung an die Vorinstanz be-
antragen; sie unterliegen mit ihrem Hauptantrag betreffend Festsetzung
der Basisfallwerte für die einzelnen Spitäler (vgl. Sachverhalt Bst. C). Die
Beschwerdegegner 1-10 und die Beschwerdegegnerin 11 unterliegen mit
ihrem Antrag auf vollumfängliche Abweisung der Beschwerde. Die Rück-
weisung an die Vorinstanz ist vorliegend als je hälftiges Obsiegen bezie-
hungsweise Unterliegen zu betrachten.
8.1.2 Die Verfahrenskosten werden vorliegend auf CHF 8'000.- festgelegt.
Der von den Beschwerdeführerinnen zu leistende Anteil von CHF 4'000.-
wird dem Kostenvorschuss (CHF 8'000.-) entnommen. Der darüber hin-
ausgehende Betrag von CHF 4'000.- wird ihnen zurückerstattet. Den Be-
schwerdegegnern 1-10 werden Verfahrenskosten von CHF 3'500.- (in soli-
darischer Haftung), der Beschwerdegegnerin 11 Verfahrenskosten von
CHF 500.- auferlegt.
8.2 Gemäss Art. 64 Abs. 1 VwVG hat die obsiegende Partei Anspruch auf
eine Parteientschädigung für die ihr erwachsenen notwendigen und ver-
hältnismässig hohen Kosten (vgl. auch Art. 7 ff. des Reglements vom
21. Februar 2008 über die Kosten und Entschädigungen vor dem Bundes-
C-5749/2013
Seite 32
verwaltungsgericht [VGKE, SR 173.320.2]). Obsiegt die Partei nur teil-
weise, so ist die Parteientschädigung entsprechend zu kürzen (Art. 7
Abs. 2 VGKE). Die Entschädigung wird der Körperschaft oder autonomen
Anstalt auferlegt, in deren Namen die Vorinstanz verfügt hat, soweit sie
nicht einer unterliegenden Gegenpartei auferlegt werden kann (Art. 64 Abs.
2 VwVG).
Vorliegend sind die Beschwerdeführerinnen und die Beschwerdegegner
als im gleichen Umfang obsiegend beziehungsweise unterliegend zu be-
trachten, weshalb die Parteientschädigungen wettgeschlagen werden kön-
nen.
9.
Die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten an das Bundes-
gericht gegen Entscheide auf dem Gebiet der Krankenversicherung, die
das Bundesverwaltungsgericht gestützt auf Art. 33 Bst. i VGG in Verbin-
dung mit Art. 53 Abs. 1 KVG getroffen hat, ist gemäss Art. 83 Bst. r des
Bundesgerichtsgesetzes vom 17. Juni 2005 (BGG, SR 173.110) unzuläs-
sig. Das vorliegende Urteil ist somit endgültig.