Decision ID: 5cacf662-3a22-57e2-82ce-149a593d8d10
Year: 2016
Language: it
Court: TI_TCAS
Chamber: TI_TCAS_001
Canton: TI
Region: Ticino
Law Area: social_law

ritenuto,
in fatto
1.1. In data 28 luglio 2012 RI 1, nato nel 1958, operaio tornitore presso la ditta _ di _, mentre si stava recando con la famiglia in vacanza è rimasto coinvolto in un incidente della circolazione stradale, avvenuto in territorio del Comune di _ (doc. 1).
A causa di questo sinistro, egli ha riportato, secondo il rapporto del 28 luglio 2012 del Servizio di PS dell’Ospedale _, un trauma cranico commotivo (doc. 46 pag. 13).
Egli è quindi stato ricoverato presso l’unità operativa di chirurgia, dove è rimasto degente fino al 2 agosto 2012, con la diagnosi di “emorragia subaracnoidea consecutiva a traumatismo senza menzione di ferita intracranica” (cfr. doc. 46 pag. 1).
L’Istituto assicuratore ha assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
1.2. Il 3 ottobre 2012 l’assicurato si è rivolto al Pronto Soccorso dell’Ospedale regionale di _ lamentando delle cefalee ed, in seguito, è stato trasferito al _ (cfr. doc. 24).
Dall’estate del 2013, inoltre, l’interessato è stato in cura psichiatrica presso la dr.ssa _, dapprima, e presso il dr. _, poi, per un episodio depressivo di media gravità.
Esperiti gli accertamenti medico-amministrativi del caso, con decisione formale del 27 novembre 2014, l’amministrazione ha dichiarato estinto il proprio obbligo a prestazioni a decorrere dal 1° dicembre 2014, rilevando che “dagli accertamenti risulta che le cause organiche non sono sufficienti a spiegare i disturbi tuttora lamentati. Abbiamo verificato se tra l’evento notificato e il danno insorto esiste una relazione di causalità adeguata. Sulla base della verifica effettuata e della giurisprudenza vigente (tra cui DTF 117 V 359 e 134 V 109) non è stata riscontrata adeguatezza. Pertanto l’erogazione delle prestazioni assicurative sarà interrotta a partire dal 1° dicembre 2014” (cfr. doc. 166).
A seguito dell’opposizione interposta dal Sindacato RA 1 per conto dell’assicurato (cfr. doc. 178), in data 14 ottobre 2015, l’CO 1 ha confermato il contenuto della sua prima decisione, ribadendo che “a mente della giurisprudenza in presenza di disturbi la cui esistenza è attestata da uno specialista ma non ha potuto essere oggettivata mediante gli accertamenti strumentali e radiologici scientificamente riconosciuti deve essere esaminata l’adeguatezza in base alla prassi vigente in caso di alterazioni dello sviluppo psichico” (cfr. doc. 195).
1.3. Con tempestivo ricorso del 13 novembre 2015 l’assicurato, sempre patrocinato dal Sindacato RA 1, ha chiesto l’annullamento della decisione impugnata e che venga “accertata la causalità infortunistica con il trauma del 28 luglio 2012”, di modo che vengano “accordate le prestazioni di corta durata, in modo ininterrotto, anche oltre la data del 1° dicembre 2014, fino a quando sono date le condizioni per valutare e mettere in pagamento le prestazioni di lunga durata, alla stabilizzazione del quadro medico, previa verifica dell’esigibilità lavorativa residua” (doc. I).
Il rappresentante del ricorrente ha, sostanzialmente, criticato le conclusioni dell’amministrazione, basate unicamente sulla valutazione fornita dal proprio servizio medico interno, senza che sia stato analizzato lo stato clinico dell’assicurato.
Il patrocinatore del ricorrente ha considerato che l’assicuratore LAINF debba assumere “ogni costo che consegue al trauma di luglio 2012, per le affezioni neurologiche, neuropsichiatriche, di tipo ORL e reumatologico che sono in relazione diretta con il trauma essendoci la causalità naturale e poi assumersi ogni costo per quanto riguarda i disturbi psichiatrici, sviluppati in seguito, poiché vi è una causalità adeguata trattandosi di un trauma da ritenere di media gravità al limite superiore”.
Egli ha motivato la propria tesi a proposito dell’esistenza di un nesso di causalità naturale tra le affezioni dell’assicurato e l’infortunio, sottolineando come RI 1, sano prima dell’incidente, dopo l’evento abbia immediatamente manifestato i propri disturbi, motivo per il quale “pur non essendo in presenza di una evidente lesione ossea, la decisione è oggettivamente fuori luogo e non merita tutela”.
Il patrocinatore del ricorrente ha rilevato che, seguendo il ragionamento dell’assicuratore LAINF, bisognerebbe concludere che “tutte le affezioni manifestate dal ricorrente, che agiscono in diversi ambiti specialistici (neurologici, neuropsichiatrici, psichiatrici, otorinolaringoiatrici, reumatologici, oculari) hanno un carattere degenerativo e dunque sarebbero preesistenti al trauma, benché non si era mai manifestato alcun tipo di sintomo e di segnale, nonostante il ricorrente esercitava l’attività lavorativa in un ambiente che è molto rumoroso, dove è necessario portare dei pesi rilevanti e dove le caratteristiche posturali sono piuttosto importanti”.
Secondo il rappresentante legale dell’assicurato, l’esistenza di un nesso causale naturale tra i disturbi neurologici e neuropsichiatrici e il trauma subito dall’interessato è dato, visto che “la lesione emorragica causata dall’impatto deve essere considerata esattamente analoga ad una lesione ossea”, in grado di “comportare degli sviluppi di tipo neurologico neuropsichiatrico, che rimangono prioritari rispetto ai disturbi di tipo psichiatrico”.
Analogo discorso vale, secondo il rappresentante dell’interessato, anche in relazione ai disturbi di equilibrio, visto che i medici del PS dell’Ospedale regionale di _ hanno “ricondotto l’episodio ad una probabile stimolazione della muscolatura cervicale e ciò dimostra l’esistenza del danno strutturale esistente a questo segmento” (doc. I).
1.4. L’CO 1, in risposta, ha postulato che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. doc. IV).
1.5. In data 22 gennaio 2016, il patrocinatore del ricorrente ha chiesto (cfr. doc. VI) e ottenuto dal TCA (cfr. doc. VII), una proroga fino al 15 febbraio 2016 del termine per presentare ulteriori mezzi di prova.
Egli non ha, tuttavia, prodotto ulteriore documentazione.
1.6. In data 13 luglio 2016, il rappresentante del ricorrente ha comunicato al TCA che RI 1, “nell’ambito della domanda di invalidità, sarà sottoposto ad una perizia pluridisciplinare affidata al Servizio di Accertamento Medico”, rilevando che “evidentemente le informazioni che emergeranno dal resoconto finale potranno essere importanti anche ai fini della presente procedura, per quanto solo in misura parziale, giacché non è posto il quesito sulla causalità” (doc. VIII + 1).
1.7. Chiamata ad esprimersi in merito alla comunicazione ricevuta da parte del rappresentante dell’assicurato, l’CO 1, con scritto del 19 luglio 2016, ha indicato che “la convenuta prende atto del fatto che l’assicurato sarà sottoposto ad una perizia pluridisciplinare nell’ambito degli accertamenti dell’assicuratore AI. Ella si riserva il diritto di esprimersi su detto documento medico una volta che lo stesso sarà allestito e prodotto a questo Lodevole Tribunale, se necessario” (doc. X).
Queste considerazioni dell’assicuratore LAINF sono state trasmesse al ricorrente (doc. XI), per conoscenza.

in diritto
2.1. L’oggetto della lite è circoscritto alla questione di sapere se l’amministrazione era legittimata a dichiarare estinto il diritto a prestazioni a contare dal 1° dicembre 2014, oppure no.
Preliminarmente, questa Corte è, però, tenuta a stabilire l’eziologia dei disturbi interessanti il rachide, come pure a esaminare se i disturbi neuropsicologici, quelli psichici, oculari, di equilibrio, le cefalee e il
tinnitus
correlino con un danno alla salute oggettivabile e, nella negativa, a valutare l’adeguatezza del nesso causale con il sinistro assicurato.
2.2.
Disturbi cervicali: causalità con l’infortunio del 28 luglio 2012?
2.2.1. Giusta l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare (art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegnazione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti, il diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato: nemmeno persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).
Se, al momento dell'estinzione del diritto alle cure mediche, sussiste un'incapacità lucrativa, viene corrisposta una rendita d'invalidità o un'indennità unica in capitale: l'erogazione di indennità giornaliere cessa con il diritto alle prestazioni sanitarie.
D'altro canto, nella misura in cui l'assicurato è portatore di una menomazione importante e durevole all'integrità fisica o mentale, egli ha diritto ad un'indennità per menomazione all'integrità giusta gli artt. 24s. LAINF.
2.2.2. Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è però l'esistenza di un
nesso di causalità naturale
fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid.
3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid.
2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung,
in
Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63).
Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
- quando lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima dell'infortunio (
status quo ante
);
- quando lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (
status quo sine
)
(cfr. RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid.
4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung,
in
Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente. Trattandosi della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi citati).
2.2.3. Il diritto alle prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un
nesso di causalità adeguata
tra l’evento dannoso e il danno alla salute. In caso di danno alla salute fisica, il nesso di causalità adeguata é generalmente ammesso, dal momento in cui é accertata la causalità naturale (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5b/bb p. 103). Per contro, la giurisprudenza ha elaborato più criteri per valutare l’adeguatezza del nesso di causalità tra un infortunio e dei disturbi psichici sviluppati successivamente dalla vittima. Essa ha dapprima classificato gli infortuni in tre categorie, a seconda della dinamica: gli infortuni insignificanti o leggeri (per esempio, una caduta o scivolata banale), gli infortuni di media gravità e gli infortuni gravi. Per procedere a tale classificazione, non si deve considerare il modo in cui l’infortunio é stato vissuto dall’interessato ma piuttosto l’evento traumatico in quanto tale da un punto di vista oggettivo. In presenza di un infortunio di media gravità, occorre prendere in considerazione un certo numero di criteri, di cui i più importanti sono:
- le circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare spettacolarità dell'infortunio;
- la gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente la loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare disturbi psichici;
- la durata eccezionalmente lunga della cura medica;
- i disturbi somatici persistenti;
- la cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;
- il decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;
- il grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche.
Non in ogni caso è necessario che tutti i criteri appena menzionati siano presenti. La presenza di un unico criterio può bastare per ammettere l'adeguatezza del nesso di causalità quando l'infortunio va classificato fra quelli al limite della categoria degli eventi gravi. Per contro, in presenza di un infortunio che si situa al limite di quelli insignificanti o leggeri, le circostanze da considerare devono cumularsi oppure rivestire un'importanza particolare affinché si possa ammettere il carattere adeguato del nesso di causalità (DTF 115 V 140s., consid. 6c/aa e bb e 409s., consid. 5c/aa e bb, 117 V 384, consid. 4c; RAMI 2002 U 449, p. 53ss. consid. 4a).
2.2.4. In presenza di un infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale, di un trauma equivalente oppure di un trauma cranio-cerebrale, senza prova di deficit funzionale organico, i criteri della causalità adeguata devono essere esaminati senza differenziare le componenti psichiche da quelle somatiche, e ciò contrariamente a quanto avviene trattandosi di disturbi psichici insorti a seguito di un infortunio, per i quali vanno considerati unicamente gli aspetti organici (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5b/bb p. 103 e SVR 2007 UV 8 p. 27, consid. 2ss.).
2.2.5. Nella DTF 134 V 109, già citata in precedenza, il Tribunale federale ha precisato, da più punti di vista, la propria giurisprudenza riguardante la valutazione della causalità in caso di disturbi organici
non
oggettivabili e, specificatamente, quella elaborata in materia di traumi d’accelerazione al rachide cervicale, di traumi equivalenti oppure di traumi cranio-cerebrali.
In quel giudizio, l’Alta Corte ha innanzitutto confermato la necessità di procedere a un esame particolare dell’adeguatezza in presenza di infortuni che hanno comportato tali lesioni (consid. 7-9). Il Tribunale federale ha inoltre stabilito che non vi è ragione di modificare i principi relativi alla classificazione degli infortuni a seconda del loro grado di gravità e all’eventuale presa in considerazione di ulteriori criteri nell’esame dell’adeguatezza a dipendenza della gravità dell’infortunio (consid. 10.1). La Corte federale ha invece accresciuto le esigenze relativamente alla prova dell’esistenza di una lesione in relazione di causalità naturale con l’infortunio (consid. 9) e ha modificato in parte i criteri di rilievo per l’adeguatezza (consid. 10).
Per quanto riguarda il nesso di causalità
naturale
, il TF ha segnatamente ricordato che, accanto ai casi in cui un chiaro miglioramento dello stato di salute subentra già dopo breve tempo e che perciò pongono raramente dei problemi nell’applicazione del diritto, vi sono i casi in cui i disturbi perdurano più a lungo, sino alla loro cronicizzazione. Per questi ultimi, è indicato disporre rapidamente - di regola dopo circa sei mesi di persistenza dei disturbi -, una perizia pluri-/interdiscipli-nare (di tipo neurologico/ortopedico, psichiatrico e, eventualmente, neuropsicologico; in caso di questioni specifiche e per escludere diagnosi differenziali sono pure indicati accertamenti otoneurologici, oftalmologici, ecc.), allestita da medici specialisti che godono di un’esperienza specifica con questo genere di lesioni. Relativamente alla causalità adeguata, l’Alta Corte ha rielaborato i criteri di rilievo, principalmente quelli che contengono una componente temporale e, in secondo luogo, quelli che nella pratica si sono dimostrati troppo poco chiari. Il relativo nuovo elenco si presenta quindi nel modo seguente:
- le circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare spettacolarità dell'infortunio;
- la gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate;
- la specifica cura medica protratta e gravosa;
- i notevoli disturbi;
- la cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;
- il decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;
- la rilevante incapacità lavorativa malgrado la dimostrazione degli sforzi compiuti.
Nonostante ciò che precede, la giurisprudenza citata al considerando
2.2.4.
(DTF 115 V 133 e 403) si applica anche in caso di traumi d’accelerazione al rachide cervicale, di traumi equivalenti oppure di traumi cranio-cerebrali, se i disturbi psichici insorti dopo l’infortunio appaiono chiaramente come un danno alla salute distinto e indipendente dal quadro clinico tipico consecutivo a un trauma d’accelerazione al rachide cervicale, a un trauma equivalente oppure a un trauma cranio-cerebrale (cfr. RAMI 2001 U 421 p. 79 consid. 2b).
2.2.6. La più recente giurisprudenza federale applica la prassi relativa all’evoluzione psichica abnorme conseguente a infortunio nei casi in cui l’
esistenza dei disturbi denunciati dalla persona assicurata é sì stata attestata da medici specialisti, ma non oggettivata mediante accertamenti strumentali e radiologici scientificamente riconosciuti. Secondo l’Alta Corte, in quei casi, l’assenza di postumi organici oggettivabili non esclude
a priori
l’esistenza di un nesso di causalità naturale con l’evento traumatico in questione (cfr. SVR 2012 UV n. 5 p. 17ss. consid. 5.1 e riferimenti ivi menzionati). L’esame della causalità naturale viene però momentaneamente sospeso, per procedere a un esame particolare dell’adeguatezza del nesso causale. Se da tale esame emerge non essere dato il necessario nesso di causalità adeguata, si può rinunciare a esperire ulteriori indagini sulla questione della causalità naturale tra l’infortunio e i disturbi lamentati (DTF 135 V 465 consid. 5.1).
Ad esempio, questo principio é stato applicato dall’Alta Corte in una sentenza 8C_267/2009 del 26 gennaio 2010 consid. 4.3, riguardante dei disturbi visivi denunciati da un assicurato che era stato spinto contro un muro da una terza persona. Ammessa l’esistenza del nesso di causalità naturale in quanto attestata da due neuro-oftalmologi attivi a livello universitario e constatata la mancata oggettivazione di un danno alla salute organico, il TF ha esaminato il caso dal profilo della causalità adeguata in applicazione della “psico-prassi” (e non di quella relativa ai traumi cranio-cerebrali siccome l’assicurato aveva lamentato una semplice contusione cranica), per giungere alla conclusione che l’adeguatezza non era data.
In una sentenza 8C_291/2012 dell’11 giugno 2012, la Massima Istanza ha deciso in questo stesso modo, a proposito di una fattispecie in cui i disturbi lamentati dall’assicurato
all’arto inferiore sinistro, riferibili secondo gli specialisti a un dolore neuropatico provocato dall’infortunio, non avevano potuto essere oggettivati né neurologicamente né mediante esami strumentali per immagini.
Infine, nella DTF 138 V 248, il Tribunale federale, modificando la propria giurisprudenza, ha stabilito che in presenza di acufeni non attribuibili a un’affezione organica oggettivabile, il nesso di causalità adeguata con l’infortunio non può essere ammessa senza aver fatto l’oggetto di un esame particolare, al pari di quanto avviene per altri quadri clinici senza prova di deficit organico.
2.2.7. In concreto, in sede ricorsuale il rappresentante legale di RI 1 ha chiesto che l’assicuratore LAINF sia tenuto a riconoscere il diritto a prestazioni anche dopo il 1° dicembre 2014, ritenendo, tra le altre cose, che l’interessato presenti un danno a livello cervicale di natura infortunistica.
Egli ha, infatti, indicato che vi sarebbe un “danno strutturale” a livello cervicale, dimostrato dal fatto che i medici del PS dell’Ospedale regionale di _, dove l’assicurato è rimasto degente alcuni giorni a seguito di distrubi dell’equilibrio manifestati il 23 giugno 2015, hanno “ricondotto l’episodio ad una probabile stimolazione della muscolatura cervicale” (cfr. doc. I pag. 7).
Ora, al riguardo, il TCA evidenzia, da una parte, che la deduzione tratta dal patrocinatore del ricorrente non è stata suffragata attraverso la produzione di adeguata documentazione radiologica e medico specialistica attestante l’esistenza di un danno di origine infortunistica a livello cervicale.
Al contrario, va rilevato che
gli esami effettuati il giorno stesso dell’incidente presso l’Ospedale _ (comprendenti TAC cerebrale; TAC cervicale; TAC rachide dorsale e TAC torace) hanno escluso l’esistenza di fratture a tutti i livelli.
In particolare, la TAC cervicale del 28 luglio 2012 ha mostrato che vi è: “rettificata la fisiologica lordosi cervicale. Non evidenti segni di frattura. Alterazioni spondilartrosiche diffuse più marcate a livello C4-C6; ridotti in ampiezza gli spazi discali C5-C6 e C6-C7” (cfr. doc. 46 pag. 23).
I medici della Clinica di _ di _, inoltre, nel referto del 25 aprile 2013 concernente la riabilitazione neuro-ortopedica eseguita dal 26 marzo 2013 al 20 aprile 2013, hanno espressamente indicato che “nelle radiografie della colonna cervicale si evidenzia un raddrizzamento della colonna e delle alterazioni degenerative consoni all’età” (cfr. doc. 53).
Nella presa di posizione del 12 settembre 2013, la dr.ssa _, spec. FMH in chirurgia ortopedica nonché medico _ dell’amministrazione, ha indicato che dal referto dei medici di _ emerge la presenza di una cervicalgia cronica (cfr. doc. 89).
Infine, nel referto del 26 giugno 2015 citato dal rappresentante del ricorrente, i medici del PS dell’Ospedale regionale di _ hanno, tra le altre, posto la diagnosi attiva di “cefalea mista di tipo tensivo post-traumatico e post-craniotomia: attuale: esacerbazione con dizziness possibilmente su stimolazione della muscolatura cervicale”, spiegando che l’interessato si è presentato al Pronto Soccorso “per vertigini che impedivano al paziente di alzarsi in piedi e camminare, associati a formicolio alla testa, insorti dopo seduta di fisioterapia” (cfr. doc. 185).
Essi hanno eseguito una TAC cerebrale, “dalla quale non si identificano alterazioni focali della densità parenchimale encefalica né aree di anomalo potenziamento dopo mdc”, constatando una rapida e spontanea regressione della sintomatologia a 24 ore dal ricovero, con assenza di cefalee (cfr. doc. 185).
D’altra parte, nonostante quanto appena illustrato, il TCA non può ignorare che, come comunicato dal rappresentante del ricorrente in data 13 luglio 2016, l’assicurato è in attesa di essere sottoposto ad una perizia pluridisciplinare ordinata dall’Ufficio AI e affidata ai medici del SAM, comprendente degli accertamenti di medicina interna, di neurologia, di neuropsicologia, di psichiatria e psicoterapia, di reumatologia (cfr. comunicazione del 4 luglio 2016, doc. VIII/1).
Ora, ritenuto che lo stesso assicuratore LAINF, attraverso la presa di posizione del 19 luglio 2016, ha preso atto della necessità di compiere ulteriori approfondimenti medici riconosciuta in ambito AI, riservandosi il diritto di esprimersi sul contenuto della valutazione peritale del SAM una volta che quest’ultima sarà a disposizione (cfr. doc. X), questo Tribunale non può, con la sufficiente tranquillità, escludere che dalle risultanze peritali possano emergere elementi
specialistici
tali da supportare la tesi ricorsuale
relativa al
l’esistenza di un danno strutturale di origine infortunistica a livello cervicale.
Ciò, del resto, è quanto l’CO 1 stessa evidentemente non può negare a priori. Se così fosse, difatti, nella presa di posizione del 19 luglio 2016 l’assicuratore avrebbe escluso che la messa in atto di nuovi accertamenti medici potrebbe influire su quanto già compiutamente e approfonditamente valutato attraverso gli esami specialistici e strumentali già eseguiti.
Alla luce di tali considerazioni, il TCA non può, quindi, che ritenere che le affezioni a livello cervicale necessitino di essere rivalutate alla luce dei nuovi accertamenti che a tale livello verranno predisposti nell’ambito della perizia pluridisciplinare SAM preannunciata.
Già solo per questa ragione, quindi, gli atti devono essere rinviati all’CO 1, affinché si esprima nuovamente a proposito dell’eventuale estinzione del nesso causale tra i disturbi cervicali e l’infortunio, dopo avere sottoposto al vaglio del proprio servizio medico gli esiti degli approfondimenti che saranno messi in atto attraverso la perizia pluridisciplinare del SAM ordinata in ambito AI.
2.3.
Disturbi neuropsicologici, psichici, oculari, di equilibrio, cefalee e tinnitus: oggettivabili e, nella negativa, causalità adeguata con l’infortunio del 28 luglio 2012?
2.3.1.
Dalle carte processuali emerge che, a seguito dell’incidente stradale del 28 luglio 2012, l’assicurato ha sviluppato, come risulta dalla diagnosi posta presso l’Ospedale _, un “trauma cranico commotivo con emorragia subaracnoidea temporo parietale sinistra” (cfr. doc. 46 pag. 3).
Successivamente al trauma, egli ha lamentato, fra l’altro, cefalee, problemi di equilibrio, difficoltà cognitive, disturbi psichici, oculari e tinnitus.
L’assicuratore convenuto, basandosi su quanto valutato dal proprio medico fiduciario, dr. _, ha ritenuto oggettivabili (e pure di eziologia infortunistica) le
cefalee e i disturbi di equilibrio patiti dall’insorgente a partire dal mese di settembre 2012
, in quanto correlate all’ematoma subdurale comparso a seguito dell’incidente del 28 luglio 2012 (cfr. doc. 157 e la decisione impugnata, doc. A1).
Per contro, sempre sulla base delle valutazioni del dr. _, esso ha sostenuto che il peggioramento delle
cefalee a partire dal mese di febbraio 2013,
i
disturbi neuropsicologici, quelli psichici, quelli oculari, di equilibrio e il tinnito
non correlano con un danno alla salute oggettivabile (cfr. doc. 157 e la decisione impugnata, doc. A1).
Questo visto il successo dell’intervento di evacuazione dell’emorragia subdurale, perfettamente riuscito, con completo riassorbimento e senza nuove emorragie, come risulta dall’esame di TAC cerebrale del 27 maggio 2013 (cfr. doc. 81).
Pertanto, secondo il dr. _, per l’aumento di questi disturbi occorre prendere in considerazione dei fattori extra-infortunistici, quali la tendenza all’autolimitazione, una sintomatologia depressiva e l’ipertensione arteriosa menzionata dal dr. _ (cfr. doc. 157, pagg. 6-7).
Nell’apprezzamento neurologico del 26 settembre 2014, il dr. _ ha, infatti, rilevato quanto segue:
"
(...)
Zur Kausalität der Kopfschmerzen kann festgestellt werden, dass die Kopfschmerzen ab Ende September 2012 überwiegend wahrscheinlich im Rahmen eines unfallbedingt aufgetretenen chronischen Subduralhämatoms fronto-parietal rechts erklärbar sind. Chronische Subduralhämatome werden in der Regel ab etwa dem 20. Tag nach dem zugrunde liegenden Trauma klinisch symptomatisch und können sich durch Kopfschmerzen, Konzentrations- und Aufmerksamkeitsstörungen, Wortfindungsstörungen, epileptische Anfälle, Hemiparesen und Bewusstseinsstörungen bemerkbar machen. Die zeitverzögerte klinische Manifestation des Subduralhämatoms Ende September 2012 nach dem Unfall am 28.07.2012 liegt noch im akzeptablen Zeitfenster. Das Subduralhämatom wurde lege artis
und erfolgreich in der Neurochirurgie am Kantonsspital Lugano operativ mittels kleiner Bohrlochtrepanation rechts fronto-parieta behandelt. Der postoperative Verlauf bis Ende Dezember 2012 gestaltete sich regelrecht. Die neurologische Hemisymptomatik links bildete sich erwartungsgemäss noch innerhalb des stationären Aufenthaltes zurück, die Kopfschmerzen nahmen erwartungsgemäss langsam ab. Hinweise auf einen neuropathischen Schmerz ergeben sich nicht. Typischerweise sind Kopfschmerzen nach einer Hämatomevakuation regredient. Die sekundäre Zunahme der Kopfschmerzen ab Februar 2013 kann hingegen angesichts der unauffälligen Befunde der kranialen Computertomographie vom 27.05.2013 und der kranialen Magnetresonanztomographie vom 05.03.2014 nicht durch Unfallfolgen erklärt werden. Für die sekundäre Zunahme der Kopfschmerzen sind deshalb unfallfremde Faktoren zu berucksichtigen. Diesbezüglich ist auf die Selbstlimitierung, eine depressive Symptomatik und den von Herrn Dr. _ erwähnten Bluthochdruck zu verweisen. Zudem ist darauf zu verweisen, dass eine unfallbedingte organische Grundlage neuropsychologischer Funktionsstörungen mit der kranialen Magnetresonanztomographie vom 05.03.2014 ausgeschlossen werden konnte.
Schlussfolgerungen
Durch den Unfall vom 28.07.2012 zog sich der Versicherte überwiegend wahrscheinlich eine traumatische
Subarachnoidalblutung temporo-parietal links zu, diese heilte unter konservativer Therapie folgenlos ab. Ein zeitverzögert aufgetretenes Subduralhämatom fronto-parietal rechts ist überwiegend wahrscheinlich ebenso kausal auf den Unfall zurückzuführen. In diesem Zusammenhang sind die ab September 2012 aufgetretenen Beschwerden in Form von Kopfschmerzen und Gleichgewichtsstörungen überwiegend wahrscheinlich kausal auf den Unfall zurückzuführen. Diese Beschwerden bildeten sich bis Ende Dezember 2012 kontinuierlich zurück. Die sekundäre Verschlechterung der Beschwerden ab Februar 2013 kann hingegen nicht mehr mit dem Beweisgrad der überwiegenden wahrscheinlichkeit kausal auf den Unfall vom 28.07.2012 zurückgeführt werden. Eine unfallbedingte organische Grundlage der heute noch beklagten bifrontalen druckartigen Kopfschmerzen mit mittlerer bis hoher Schmerzintensität ist nicht nachweisbar. Ebenso ist eine unfallbedingte organische Grundlage neuropsychologischer Funktionsstörungen nicht nachweisbar, unfallbedingt sind weitere neuropsychologische Untersuchungen deshalb nicht indiziert.
Die Voraussetzungen für die Schätzung eines Integritätsschadens auf neurologischem Fachgebiet sind nicht
erfüllt. Eine unfallbedingte Beeinträchtigung der zumutbaren Leistungsfähigkeit auf neurologischem Fachgebiet besteht nicht.”(Doc. 157 pagg. 6-7)
2.3.2. Chiamato a pronunciarsi nel caso di specie - alla luce di quanto già messo in evidenza al considerando 2.2.7. a proposito delle considerazioni del 19 luglio 2016 dell’CO 1
-
il TCA non può, con sufficiente tranquillità, confermare che i disturbi neuropsicologici e psichici, nonché le cefalee e i disturbi di equilibrio e il tinnitus presentati da RI 1 a partire dal mese di febbraio 2013, non correlano con un danno infortunistico
oggettivabile
.
È vero che dagli esami specialistici agli atti, compiuti in ambito neurologico, neuropsicologico, uditivo e oftalmologico, non è stata oggettivata l’esistenza di un altro danno organico in grado di spiegare le affezioni fatte ancora valere dall’interessato.
Va, tuttavia, evidenziato che una volta presa conoscenza della
necessità, riconosciuta in ambito AI, di sottoporre l’interessato ad una perizia pluridisciplinare ad opera del SAM, l’CO 1 stessa non ha ritenuto che ciò sia totalmente ininfluente sugli esiti della presente vertenza, ma si è invece espressamente riservata di esprimere un parere ad accertamento peritale pluridisciplinare concluso.
Tale modo di agire è, a mente del TCA, sufficiente per far sorgere quantomeno lievi dubbi quanto alla completezza degli esami medici fin qui messi in atto dall’amministrazione, i quali potrebbero venire smentiti dagli approfondimenti pluridisciplinari che saranno predisposti dagli specialisti del SAM preannunciati tramite comunicazione del 4 luglio 2016.
Per tali ragioni, pertanto, gli atti vanno rinviati all’assicuratore LAINF, affinché valuti nuovamente gli aspetti causali tra i disturbi fatti ancora valere dall’interessato
a partire dal mese di febbraio 2013 e l’infortunio, alla luce delle risultanze degli accertamenti pluridiscilinari che gli specialisti del SAM effettueranno in ambito di medicina interna, di neurologia, di neuropsicologia, di psichiatria e psicoterapia, di reumatologia (cfr. doc. VIII/1).
2.4. In una sentenza di principio 9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137 V 210, il Tribunale federale ha preso posizione sulle critiche rivolte alla giurisprudenza federale relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi di accertamento medico (SAM; art. 72bis cpv. 1 OAI), dal profilo della conformità alla CEDU e alla Costituzione. In quella pronunzia, l’Alta Corte ha pure precisato in quali casi il Tribunale cantonale deve allestire direttamente una perizia giudiziaria e in quali altri può rinviare gli atti all'assicuratore per un complemento istruttorio.
Il TF ha, al riguardo, sviluppato le seguenti considerazioni:
"
(...).
4.4.1.1 Ist das Gutachten einer versicherungsinternen oder -externen Stelle nicht schlüssig und kann die offene Tatfrage nicht anhand anderer Beweismittel geklärt werden, so stellt sich das Problem,
inwieweit die mit der Streitsache befasste Beschwerdeinstanz noch die Wahl haben soll zwischen einer Rückweisung der Sache an die Verwaltung, damit diese eine neue oder ergänzende Expertise veranlasse, und der Einholung eines Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat dazu jüngst festgehalten, die den kantonalen Gerichten zufallende Kompetenz zur vollen Tatsachenprüfung (Art. 61 lit. c ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung gerichtlicher Expertisen auszuschöpfen (
BGE 136 V 376
E. 4.2.3 S. 381). Dies schliesst ein, dass die erstinstanzlichen Gerichte diese Befugnis nicht ohne Not durch Rückweisung an die Verwaltung delegieren dürfen.
4.4.1.2 Die Vorteile von Gerichtsgutachten (anstelle einer Rückweisung an die IV-Stelle) liegen in der Straffung des Gesamtverfahrens und in einer beschleunigten Rechtsgewährung. Die direkte Durchführung der Beweismassnahme durch die Beschwerdeinstanz mindert das Risiko von - für die öffentliche Hand und die versicherte Person - unzumutbaren multiplen Begutachtungen. Zwar gilt die Sozialversicherungsverwaltung mit Blick auf die differenzierten Aufgaben und die dementsprechend unterschiedliche funktionelle und instrumentelle Ausstattung der Behörden in der Instanzenabfolge im Vergleich mit der Justiz als regelmässig besser geeignet, Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen (
BGE 131 V 407
E. 2.1.1 S. 411). In der hier massgebenden Verfahrenssituation schlägt diese Rechtfertigung für eine Rückweisung indessen nicht durch.
4.4.1.3 Die Einschränkung der Befugnis der Sozialversicherungsgerichte, eine Streitsache zur neuen Begutachtung an die Verwaltung zurückzuweisen, verhält sich komplementär zu den (gemäss geänderter Rechtsprechung) bestehenden partizipativen Rechten der versicherten Person im Zusammenhang mit der Anordnung eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG; vgl. oben E. 3.4). Letztere tragen zur prospektiven Chancengleichheit bei, derweil das Gebot, im Falle einer Beanstandung des Administrativgutachtens eine Gerichtsexpertise einzuholen, die Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo dies nach der konkreten Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige Rechtsprechung, wonach das (kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat, bei festgestellter Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger zurückzuweisen oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten (vgl. statt vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil vom 11. April 2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern.
4.4.1.4 Freilich ist es weder unter praktischen noch rechtlichen Gesichtspunkten - und nicht einmal aus Sicht des Anliegens, die Einwirkungsmöglichkeiten auf die Erhebung des medizinischen Sachverhalts fair zu verteilen - angebracht, in jedem Beschwerdefall auf der Grundlage eines Gerichtsgutachtens zu urteilen. Insbesondere ist der Umstand, dass die MEDAS von der Invalidenversicherung finanziert werden, kein genügendes Motiv dafür. Doch drängt sich auf, dass die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein Gerichtsgutachten einholt, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig erhobenen) medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachtlich abklärungsbedürftig hält oder wenn eine Administrativexpertise in einem rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig ist (vgl. die Kritik an der bisherigen Rückweisungspraxis bei Niederberger, a.a.O., S. 144 ff.). Die betreffende Beweiserhebung erfolgt alsdann vor der - anschliessend reformatorisch entscheidenden - Beschwerdeinstanz selber statt über eine Rückweisung an die Verwaltung. Eine Rückweisung an die IV-Stelle bleibt hingegen möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer bisher vollständig ungeklärten Frage begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen Gericht (unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen erforderlich ist (siehe beispielsweise das Urteil 9C_646/2010 vom 23. Februar 2011 E. 4; vgl. auch SVR 2010 IV Nr. 49 S. 151 E. 3.5, 9C_85/2009)."
(DTF 137 V 263-265)
In una sentenza 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 - dunque
successiva
a quella pubblicata in DTF 137 V 210 - emanata in materia di assicurazione contro gli infortuni, il Tribunale federale ha ribadito i principi sviluppati nella DTF 135 V 465, in particolare che, in presenza di dubbi circa l’affidabilità di rapporti allestiti da
medici di fiducia
, il giudice (cantonale) é libero di scegliere se ordinare direttamente una perizia giudiziaria oppure rinviare gli atti all’amministrazione affinché disponga essa stessa una perizia seguendo la procedura di cui all’art. 44 LPGA:
"
Um solche Zweifel auszuräumen, wird das Gericht entweder ein Gerichtsgutachten anzuordnen oder die Sache an den Versicherungsträger zurückzuweisen haben, damit dieser im Verfahren nach Art. 44 ATSG eine Begutachtung veranlasst (BGE 135 V 465 E. 4.6 S. 471).”
(STF 8C_59/2011 consid. 5.2)
Nella presente fattispecie, il TCA, per i motivi già diffusamente esposti ai considerandi 2.2.7. e 2.3.2, ritiene che siano soddisfatti i presupposti per un rinvio degli atti all’amministrazione (cfr. STF 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 e DTF 135 V 465).
La decisione impugnata va, pertanto, annullata e gli atti rinviati all’amministrazione affinché – una volta acquisita, appena possibile, la valutazione peritale del SAM preannunciata dall’Ufficio AI all’assicurato tramite comunicazione del 4 luglio 2016 (cfr. doc. VIII/1), sulla quale dovrà poi motivatamente prendere posizione il servizio medico dell’CO 1 - si esprima nuovamente riguardo all’eziologia delle affezioni di RI 1 interessanti il rachide, come pure dei disturbi neuropsicologici, psichici, oculari, di equilibrio, delle cefalee e del
tinnitus
e si pronunci in merito al diritto dell’assicurato a prestazioni a partire dal 1° dicembre 2014.
2.5. V
isto
l'esito favorevole del ricorso, l'assicurato, rappresentato da un Sindacato, ha diritto al versamento da parte dell’assicuratore LAINF di fr. 1’500.-- a titolo di ripetibili.