Decision ID: 20b32263-fd9f-46c0-bbe5-7c1333d28539
Year: 2011
Language: de
Court: SG_KGN
Chamber: SG_KGN_999
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

in Sachen
S._,
Beschwerdeführer,
vertreten durch Rechtsanwalt lic. iur. Christian Thöny, Bahnhofstrasse 8, 7000 Chur,
gegen
Helsana Unfall AG, Postfach, 8081 Zürich Helsana,
Beschwerdegegnerin,
betreffend
Versicherungsleistungen
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Sachverhalt:
A.
S._ war als Versicherungsmakler bei der A._ tätig und dadurch bei der Helsana
obligatorisch gegen die Folgen von Unfällen versichert, als er am 30. September und 8.
Oktober 2008 auf der Jagd von Zecken gebissen wurde (act. K1, K5). Am 22. Oktober
2008 konsultierte er wegen Müdigkeit und diffusen Gelenksbeschwerden seinen
Hausarzt Dr. med. B._, Facharzt für Allgemeinmedizin FMH, (act. M4, M9, K5), der
eine erste Lyme-Serologie im labormedizinischen Zentrum durchführen liess. Diese
ergab ein fragliches Resultat (act. M1, M2). Ab Februar 2009 traten weitere
Beschwerden, wie verminderte Leistungsfähigkeit, muskuläre Schmerzen im
Oberschenkel und in den Oberarmen, eine belastungsabhängige und allgemeine
Schwäche, Schmerzen, Dysästhesien und ein Einschlafgefühl in der rechten Hand
sowie wandernde Gelenkschmerzen in grossen und kleinen Gelenken, auf. Dr. B._
fand klinisch keine Zeichen einer Arthritis, insbesondere keine Schwellung der Gelenke
und keine Synovialitis (act. M2, M4, K5). Am 18. Februar 2009 wurde eine
Verlaufskontrolle der Lyme-Serologie im labormedizinischen Zentrum durchgeführt,
anlässlich der eine Borrelia-burgdorferi-spezifische Immunantwort nachweisbar war
(gegenüber Vorbefund klarer IgG-Titeranstieg, act. M1). Dr. B._ attestierte dem
Versicherten ab 25. Februar 2009 bis auf weiteres eine 50%-ige Arbeitsunfähigkeit und
therapierte ihn wegen Verdachts auf eine Borrelieninfektion vier Wochen mit Tetracyclin
(act. M4). Auf seine Zuweisung wurde der Versicherte am 17. April 2009 von Dr. med.
C._, FMH Rheumatologie, Innere Medizin, abgeklärt (act. M2, M5). Eine gleichentags
durchgeführte Blutentnahme durch die labor team w ag wies bei spezifischen
Borrelienantikörpern p100, p39, p18 und p41/I vom IgG-Typ auf ein spätes Stadium
einer Borreliose hin (act. M3). Dr. C._ erhob als Befunde bis auf eine minime diskrete
synoviale Schwellung im Bereich des DIP und PIP Strahl III rechts keine Arthro- und
Tenosynovitiden, eine diskrete Streckhemmung im Ellbogen rechts, diskret endphasig
eingeschränkte und schmerzhafte Bewegungen im rechten Schultergelenk, muskuläre
Verspannungen im Sinn einer myofaszialen Problematik im Nacken- und
Schultergürtelbereich beidseits rechtsbetont sowie endphasig als schmerzhaft leicht
eingeschränkt empfundene Bewegungen der HWS. Bei den Beschwerden handle es
sich um anhaltende Arthralgien sowie Allgemeinsymptome nach durchgemachter und
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antibiotisch korrekt behandelter Borrelienerkrankung. Entsprechend diagnostizierte
Dr. C._ eine Borrelieninfektion und eine Rheumafaktor-Positivität (act. M5). In der
Folge wurde der Versicherte durch Dr. med. D._, Facharzt für Innere Medizin FMH
(act. M6, M11), und Ärzte des Departements Innere Medizin, Rheumatologie/
Rehabilitation des Kantonsspitals St. Gallen (KSSG; act. M12), abgeklärt und beurteilt.
Die Helsana legte den Schadenfall ihren beratenden Ärzten Dr. med. E._, Facharzt
FMH Innere Medizin und Rheumatologie (act. M10), und Dr. med. F._, Facharzt
Innere Medizin (act. M14),zur Stellungnahme vor. Mit Schreiben vom 30. September
2009 reichte Dr. B._ ein Kostengutsprachegesuch für eine Abklärung und eine
alternativmedizinische Therapie in der Klinik K._ ein, wobei er festhielt, dass die
früher im Raum gestandene Diagnose Lyme-Borreliose sehr unwahrscheinlich sei. Der
Versicherte leide am ehesten unter einem chronischen Müdigkeitssyndrom oder einer
somatoformen Depression (act. M13). Ab Oktober 2009 befand sich der Versicherte an
der Klinik K._ in Behandlung (act. M22). Mit Schreiben vom 26. Oktober 2009 teilte
ihm die Helsana mit, dass die Versicherungsleistungen per 31. Oktober 2009 eingestellt
würden. Am 29. Oktober 2009 äusserte sich der Versicherte zur Leistungseinstellung
(act. K29, K31). Am 4. November 2009 legte die Helsana Dr. F._ die
Untersuchungsergebnisse der Klinik K._ vor und ersuchte ihn unter Hinweis auf die
per 31. Oktober 2009 vorgesehene Leistungseinstellung um Beantwortung
verschiedener Fragen. Die Stellungnahme durch Dr. F._ erfolgte am selben Tag (act.
M17). Mit Verfügung vom 16. November 2009 verneinte die Helsana einen natürlichen
Kausalzusammenhang zwischen den geltend gemachten Beschwerden und den
Unfällen bzw. Zeckenbissen vom 30. September und 8. Oktober 2008 und stellte ihre
Versicherungsleistungen per 31. November 2009 ein (act. K35).
B.
B.a Am 19. November bzw. 4. Dezember 2009 reichten die EGK-Gesundheitskasse,
Laufen, als Krankenversicherer von S._, sowie der Versicherte selber, vertreten durch
Rechtsanwalt lic. iur. et oec. Ch. Thöny, Chur, gegen diese Verfügung Einsprache ein
(act. K40, K54). Mit Schreiben vom 4. Dezember 2009 zog die EGK-Gesundheitskasse
ihre vorsorgliche Einsprache zurück (act. K44).
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B.b In der Folge wurde der Versicherte im Auftrag der Helsana durch Dr. med. G._,
Spezialarzt FMH für physikalische Medizin, spez. Rheumaerkrankungen, und Dr. med.
H._, Facharzt FMH Psychiatrie/Psychotherapie, untersucht. Die beiden Ärzte reichten
ihre Untersuchungsberichte am 23. März bzw. 16. April 2010 ein (act. M 20, M23). Am
13. April 2010 liess Dr. med. I._, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie FMH,
Klinik K._, der Helsana ein von ihm am 24. November 2010 verfasstes
psychiatrisches Konsilium zukommen (act. M22). Mit Einspracheentscheid vom 26.
April 2010 wies die Helsana die Einsprache des Versicherten ab (act. K52).
C.
C.a Gegen diesen Einspracheentscheid erhob der Rechtsvertreter für den
Versicherten am 21. Mai 2010 Beschwerde mit dem Antrag, der angefochtene
Einspracheentscheid sei aufzuheben und die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten,
die Versicherungsleistungen gemäss UVG auch ab dem 1. Dezember 2009 weiterhin zu
gewähren. Eventuell sei die Angelegenheit zur genaueren Abklärung durch ein
interdisziplinäres medizinisches Gutachten und zum neuen Entscheid an die
Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, unter Kosten- und Entschädigungsfolge.
C.b Nach Einholung einer weiteren Beurteilung bei Dr. E._ vom 9. Juni 2010 (act.
M24), beantragte die Beschwerdegegnerin mit Beschwerdeantwort vom 10. Juni 2010
Abweisung der Beschwerde.
C.c Mit Replik und Duplik vom 21. Juli bzw. 24. August 2010 hielten die Parteien
unverändert an ihren Anträgen fest. Der Replik wurde ein von der Beschwerdegegnerin
am 22. April 2010 eingeholter Untersuchungsbericht von Dr. D._ vom 14. Juni 2010
beigelegt.
C.d Auf die weiteren Begründungen und Ausführungen in den einzelnen
Rechtsschriften bzw. medizinischen Akten wird, soweit erforderlich, in den

nachfolgenden Erwägungen eingegangen.
Erwägungen:
1.
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1.1 Nach der Rechtsprechung ist ein Zeckenbiss als Unfall zu qualifizieren und fällt
demnach grundsätzlich in den Leistungsbereich des Unfallversicherers (BGE 122 V 230
= Pra 86 Nr. 82). Fest steht, dass die Beschwerdegegnerin mit der Ausrichtung von
Leistungen die Kausalität zwischen den Zeckenbissen vom 30. September und 8.
Oktober 2008 und dem anschliessend aufgetretenen Beschwerdebild mit Symptomen
wie Müdigkeit, Konzentrations- und Aufmerksamkeitsstörungen, Gelenksschmerzen,
muskuläre Beschwerden, Schlafstörungen, Schwellungsgefühle in der rechten Hand
(act. M4, M6) anerkannt hat. Es ist unbestritten, dass beim Beschwerdeführer durch die
positive IgG-Borrelien-Serologie der Nachweis einer Borrelia burgdorferi (Erreger einer
Borreliose) erbracht werden konnte (act. M1, M4, M11). Daraus ist zu schliessen, dass
der Beschwerdeführer eine Borrelien-Infektion durchmachte bzw. Kontakt mit dem
Borreliose-Erreger Borrelia burgdorferi gehabt hat, was wiederum auf einen Zeckenbiss
als Überträger hinweist. Im Februar 2009 wurde beim Beschwerdeführer eine
vierwöchige Therapie mit dem Antibiotikum Tetracyclin durchgeführt (act. M2, M4).
Während sich die Beschwerdegegnerin nun auf den Standpunkt stellt, die Antibiotika-
Therapie habe zur Heilung der Borrelien-Infektion geführt bzw. nach einer solchen
Therapie sei von einem Status quo ante auszugehen, womit der Beschwerdeführer zu
beweisen habe, dass fortdauernde Beschwerden im Sinn eines Rückfalls mit den
Unfällen vom 30. September und 8. Oktober 2008 in einem natürlichen
Kausalzusammenhang stünden, geht der Rechtsvertreter des Beschwerdeführers von
einem Fortdauern des Grundfalls aus, womit die Beschwerdegegnerin den Wegfall der
Kausalität beweisen müsste.
1.2 Laut medizinischen Akten haben sich die Beschwerden des Beschwerdeführers
seit den fraglichen Zeckenbissen, insbesondere auch nach der Antibiotika-Therapie,
nie gebessert (act. M2, M4, M5, M6). Die medizinischen Akten zeigen ausserdem, dass
sich beim Beschwerdeführer seit den Zeckenbissen fast nahtlos die durch Dr. B._
und Dr. C._ veranlassten medizinischen Abklärungen sowie die Abklärungen der
Beschwerdegegnerin bei ihren beratenden Ärzten anschlossen. Erst nach
Durchführung dieser Abklärungen zeigte die Beschwerdegegnerin dem
Beschwerdeführer mit Schreiben vom 26. Oktober 2009 ausdrücklich die Einstellung
der Versicherungsleistungen per 31. Oktober 2009 an (act. K29). Die entsprechende
Verfügung folgte am 16. November 2009, jedoch mit Einstellungsdatum per 30.
November 2009 (act. K35). Angesichts dieser Vorgehensweise, aber auch mit Blick auf
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die vorliegende Anamnese, ist nicht von einem Rückfall, sondern von einem
fortdauernden Grundfall auszugehen.
2.
Streitig und zu prüfen ist damit vorliegend, ob die Beschwerdegegnerin ihre Leistungen
zu Recht per 30. November 2009 eingestellt hat.
2.1 Die Beschwerdegegnerin legt im angefochtenen Einspracheentscheid die
Voraussetzungen der Leistungspflicht des Unfallversicherers nach Art. 6 UVG
zutreffend dar (BGE 129 V 181 f. E. 3 mit Hinweisen). Darauf ist zu verweisen. Das
Andauern des am 30. September bzw. 8. Oktober 2008 eingetretenen Grundfalls hat
zur Folge, dass die Leistungspflicht des Unfallversicherers erst entfällt, wenn das
Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines
Gesundheitsschadens mit dem im
Sozialversicherungsrecht allgemein üblichen Beweisgrad der überwiegenden
Wahrscheinlichkeit nachgewiesen ist. Da es sich um eine anspruchsaufhebende
Tatfrage handelt, liegt die Beweislast - anders als bei der Frage, ob ein
leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist - nicht bei der
versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 46 E. 2
mit Hinweisen).
2.2 Für das gesamte Verwaltungs- und Verwaltungsgerichtsverfahren gilt der
Grundsatz der freien Beweiswürdigung (Art. 61 lit. c ATSG). Danach haben
Versicherungsträger und Sozialversicherungsgericht die Beweise frei, das heisst ohne
Bindung an förmliche Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen
und alle Beweismittel unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen
und danach zu entscheiden, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige
Beurteilung des streitigen Rechtsanspruchs gestatten. Insbesondere darf das
Sozialversicherungsgericht bei einander widersprechenden medizinischen Berichten
den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die
Gründe anzugeben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische
These abstellt (BGE 125 V 352 E. 3a; Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts
[EVG; seit 1. Januar 2007: Sozialrechtliche Abteilungen des Bundesgerichts] vom 30.
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Juli 2002 [U 38/02] i/S A., E. 3.2). Hinsichtlich des Beweiswerts eines Arztberichts ist
entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen
Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis
der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen
Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des Experten oder der Expertin
begründet sind. Insofern darf das Gericht in seiner Beweiswürdigung auch Gutachten
folgen, welche der Unfallversicherer im Administrativverfahren einholt, solange nicht
konkrete Indizien gegen die Zuverlässigkeit der Experten sprechen (BGE 125 V 353 E.
3b/cc; RKUV 2000 Nr. U 377 S. 186 E. 4a). Auch ärztliche Beurteilungen aufgrund der
Akten, wie sie vorliegend von den beratenden Ärzten der Beschwerdegegnerin, Dr.
E._ und Dr. F._ (act. M10, M14, M17, M24), erstellt wurden, sind nicht an sich
unzuverlässig. Für die Beweistauglichkeit entscheidend ist, dass genügend Unterlagen
von persönlichen Untersuchungen vorliegen (RKUV 1988 Nr. U 56 S. 371).
3.
3.1 Eine Borrelien-Infektion kann durch verschiedene Spezies von Borrelia
burgdorferi verursacht werden. Nicht jede Spezies führt zwingend zu Komplikationen.
Die sogenannte Lyme-Borreliose wird durch Borrelia burgdorferi sensu lato verursacht,
welche durch den gemeinen Holzbock (Zeckenart) übertragen wird (vgl. dazu W.
Zimmerli, Infektiologie: Therapie der Lyme-Borreliose: Fakten ersetzen Mythen in: SMF
2004 Nr. 1/2, 16; Pschyrembel - Klinisches Wörterbuch, 262. Aufl., S. 1227 f.). Es
handelt sich bei ihr um eine Infektionskrankheit mit komplexem Krankheitsbild, das aus
unspezifischen Allgemein- und spezifischen Symptomen besteht, die aus dem Befall
der einzelnen Organe resultieren. Zu den wichtigsten Symptomen gehören Müdigkeit,
Unbehagen, Kopfschmerzen, Schlafstörungen, Fieber, Gelenkschmerzen,
Muskelschmerzen, Heiserkeit, Übelkeit, Erbrechen, Bindehautentzündung,
Gewichtsverlust und Durchfall. Bekannt sind auch Beeinträchtigungen der Psyche wie
insbesondere depressive Verstimmungen. Als Folge kann ferner ein Chronic Fatigue
Syndrom auftreten, wobei für dessen Diagnose andere Krankheiten ausgeschlossen
sein müssen (vgl. Norbert Satz, Klinik der Lyme-Borreliose, 2. Aufl., Bern 2002, S. 95 ff.
und 190 ff.; vgl. auch Urteil des EVG vom 14. März 2005 i/S S. [U 282/04], E. 2.2).
Gemäss den medizinischen Akten sowie der medizinischen Literatur gibt es sodann
verschiedene Formen und Stadien der Lyme-Borreliose (u.a. Neuroborreliose, Post-
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Lyme-Syndrom, Lyme-Arthritis; aktiv bzw. florid [= Stadium II] und chronisch [=
Stadium III]) (http://www.rheuma-online.de/a-z/borreliose.html, Abfrage vom 7. Februar
2011; Schweizerische Ärztezeitung, 2005; 86: Nr. 43; Pschyrembel, Klinisches
Wörterbuch, 262. Aufl. Berlin 2010, S. 1227 f.). Während der erfolgte Kontakt mit dem
Borreliose-Erreger mittels serologischen Untersuchungen belegt werden kann,
genügen diese für den Schluss auf eine daraus entstandene Lyme-Borreliose nicht. Die
Diagnose einer Lyme-Borrliose - gleich welchen Stadiums - setzt ein entsprechendes
klinisches Beschwerdebild und den Ausschluss von Differentialdiagnosen voraus,
wobei je nach Krankheitsstadium ein pathologischer laborchemischer Test die
Wahrscheinlichkeit der Diagnose erhöhen kann (Norbert Satz, a.a.O., S. 70; SVR 2008
UV Nr. 3, S. 12, E. 4.3).
3.2 Zu prüfen ist im Folgenden, ob beim Beschwerdeführer durch den Kontakt mit
dem Borreliose-Erreger Borrelia burdorferi eine Lyme-Borreliose entstanden ist bzw. für
die von ihm auch über den 30. November 2009 hinaus geklagten Beschwerden ein
direkter Zusammenhang mit der Borrelien-Infektion besteht. Selbstredend wären mit
der Verneinung einer Lyme-Borreliose auch die verschiedenen in Erwägung 3.1
genannten Formen bzw. Stadien der Lyme-Borreliose auszuschliessen, d.h. wer zum
Beispiel keine Lyme-Borreliose durchmachte, kann auch kein Post-Lyme-Syndrom
haben. Das Beschwerdebild des Beschwerdeführers umfasst verschiedene Symptome,
die an sich im Rahmen einer Lyme-Borreliose gesehen werden könnten (vgl. Erwägung
3.1; vgl. Pra 91 Nr. 202 E. 4). Dafür in Betracht fallen jedoch offensichtlich auch andere,
nachfolgend noch zu erwähnende Krankheitsursachen.
4.
4.1 Zu Beginn der medizinischen Abklärungen bzw. nach Eintreten der
rezidivierenden Beschwerdesymptomatik im Februar 2009 ergab die klinische
Untersuchung durch Dr. C._ laut Bericht vom 24. April 2009 bis auf eine minime
diskrete synoviale Schwellung im Bereich des DIP und PIP Strahl III rechts keine
Arthro- und Tenosynovitiden. Es konnten auch keine Sehnenansatzproblematik oder
Sehnenscheidentzündungen an anderweitigen Stellen erhoben werden. Hingegen
vermerkte Dr. C._ eine diskrete Streckhemmung im Ellbogen rechts, diskret
endphasig eingeschränkte und schmerzhafte Bewegungen im rechten Schultergelenk,
http://www.rheuma-online.de/a-z/borreliose.html
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muskuläre Verspannungen im Sinn einer myofaszialen Problematik im Nacken- und
Schultergürtelbereich sowie endphasig als schmerzhaft leicht eingeschränkt
empfundene Bewegungen der HWS. Bei den Beschwerden handle es sich um
anhaltende Arthralgien sowie Allgemeinsymptome nach durchgemachter und
antibiotisch korrekt behandelter Borrelienerkrankung. Als Diagnosen stellte Dr. C._
eine Borrelieninfektion sowie eine Rheumafaktor-Positivität (act. M5). Dr. D._
bestätigte in seinem Bericht vom 19. Juni 2009 einen Status nach bemerktem
Zeckenstich (Ende September 2008). Seit Oktober 2008 bestünden eine ausgeprägte
Müdigkeit und Konzentrationsstörungen und ab anfangs 2008 seien migratorische
Arthralgien und Periarthralgien verschiedener Gelenke sowie Synovitiden von
Fingergelenken hinzugekommen. Bei der Abklärung habe sich eine pathologische
Serologie bezüglich Borrelia burgdorferi gefunden, die im März 2009 zur antibiotischen
Behandlung mit Tetracyclinen geführt habe, bisher jedoch ohne Besserung. Bei der
aktuellen Untersuchung habe physikalisch kein wesentlicher pathologischer Befund
erhoben werden können. Aufgrund der vorliegenden klinischen und laborchemischen
Resultate liege mit überwiegender Wahrscheinlichkeit, wenn auch nicht mit letzter
Sicherheit, eine noch floride Lyme-Borreliose im Stadium II als Ursache der
bestehenden Beschwerden vor. Das Vorliegen einer Neuroborreliose habe nicht
erwiesen werden können. Dr. D._ diagnostizierte schliesslich eine Lyme-Borreliose
Stadium II (überwiegend wahrscheinlich) mit Beteiligung des Bewegungsapparats und
mit ausgeprägter Malaise (act. M6). Dr. E._ bejahte in seiner Stellungnahme vom 8.
Juli 2009 die Übereinstimmung der objektiven Befunde mit den subjektiven Angaben
des Beschwerdeführers. Es handle sich mit Blick auf die IgG-Antikörperentwicklung um
eine immunaktive, floride Manifestation eines Borrelienkontaktes (wahrscheinlich
Infektion, act. M10). Die Untersuchung im KSSG ergab laut Bericht vom 4. September
2009 aufgrund der Anamnese, der Klinik und der Laboruntersuchungen keine Hinweise
auf eine entzündliche Systemerkrankung aus dem rheumatologischen Formenkreis.
Sollte es sich tatsächlich um eine Borrelien-Arthritis (Neuroborreliose mit
Gelenkentzündung) gehandelt haben, wäre diese im Februar 2009 korrekt behandelt
worden. Die leicht erhöhten Rheumafaktoren bei ansonsten unauffälliger
Rheumaserologie seien unspezifisch und bei Fehlen einer entsprechenden Klinik beim
Beschwerdeführer nicht von Relevanz. Für die angegebenen Schmerzen im Bereich der
rechten Hand (DIG IV und V über MCP und Os metacarpalie) habe keine klare Ursache
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gefunden werden können. Die rheumatologische Untersuchung durch Dr. C._ habe in
diesem Bereich minime Synovitiden ergeben. Die aktuell im Vordergrund stehende
massive Müdigkeit sowie die Konzentrationsstörungen würden am ehesten im Rahmen
einer larvierten Depression gesehen. Die Ärzte des KSSG diagnostizierten wandernde
Gelenkschmerzen seit Februar 2008 (richtig: seit Oktober 2008 [vgl. act. M9]), aktuell
ohne Hinweise für eine entzündliche Systemerkrankung aus dem rheumatologischen
Formenkreis. Als Differentialdiagnose wurde eine larvierte Depression genannt. Die
Ärzte empfahlen eine psychiatrische Beurteilung (act. M12). Dr. F._ erachtete in
seiner Stellungnahme vom 14. Oktober 2009 die natürliche Kausalität zwischen den
Zeckenbissen und den erhobenen Befunden lediglich als möglich. Zeckenbisse hätten
stattgefunden und seien behandelt worden. Die jetzigen Symptome seien aber
unspezifisch und könnten verschiedenste Ursachen haben. Ein Zusammenhang mit der
durchgemachten Borreliose sei allenfalls möglich. Insbesondere habe Dr. D._ eine
Neuroborreliose als Ursache ausgeschlossen (act. M14).
4.2 Dr. D._ bejahte aufgrund der klinischen und laborchemischen Resultate das
überwiegend wahrscheinliche Vorliegen einer Lyme-Borreliose Stadium II als Ursache
der bestehenden Beschwerden. Mit der Stellungnahme von Dr. E._ liegt eine
übereinstimmende Beurteilung vor. Andererseits ist festzustellen, dass der
Beschwerdeführer zwar über Beschwerden klagt, die grundsätzlich für eine Lyme-
Borreliose kennzeichnend wären, die sich jedoch anlässlich der klinischen
Untersuchung von Dr. C._ nur in einem geringen Mass und von Dr. D._ aktuell
eigentlich gar nicht mehr erheben liessen. Insbesondere die subjektiv geklagten
Gelenksschmerzen konnten von den Ärzten klinisch nur bescheiden und im Liquor gar
nicht objektiviert werden. Die Ärzte des KSSG stellten sodann das Vorliegen einer
Lyme-Borreliose in Frage, indem sie das Vorliegen einer Systemerkrankung aus dem
rheumatologischen Formenkreis ausschlossen. Eine Lyme-Borreliose wird von ihnen
lediglich als Möglichkeit erwähnt ("Sollte es sich tatsächlich um eine Borreliose-Arthritis
gehandelt haben, ...."). Ausserdem führten die Ärzte des KSSG mit einer larvierten
Depression eine Differentialdiagnose an. Dr. B._ hielt sodann in seinem Schreiben
vom 30. September 2009 fest, dass die früher im Raum gestandene Diagnose Lyme-
Borreliose sehr unwahrscheinlich sei. Der Beschwerdeführer leide am ehesten unter
einem chronischen Müdigkeitssyndrom oder einer somatoformen Depression (act.
M13). Mit der Beurteilung von Dr. F._ - die natürliche Kausalität zwischen den
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Zeckenbissen und den erhobenen Befunden sei lediglich (aber immerhin) möglich -
liegt sodann grundsätzlich ebenfalls keine mit Dr. D._ übereinstimmende Beurteilung
vor. Andererseits erachtete er die natürliche Kausalität immerhin als möglich.
Zusammenfassend ist mithin festzuhalten, dass die in Erwägung 4.2 dargelegten
ärztlichen Beurteilungen hinsichtlich Vorliegens einer Lyme-Borreliose bzw. konkret
einer floriden Lyme-Borreliose Stadium II ein uneinheitliches Aktenbild aufzeigen,
womit diesbezüglich nicht vom Vorliegen schlüssiger Beweisgrundlagen auszugehen
ist.
5.
5.1 Selbst wenn beim Beschwerdeführer durch die Zeckenstiche tatsächlich eine
Lyme-Borreliose entstanden wäre, müsste die Aktenlage auch in Bezug auf die in den
medizinischen Akten insbesondere geprüfte Frage, ob sich die im Februar 2009
therapierte Borrelieninfektion zur chronischen Form eines Post-Lyme-Syndroms
entwickelt habe, als unklar bezeichnet werden. Dr. F._ listete in seiner Stellungnahme
vom 4. November 2009 (act. M 17) die massgebenden und kumulativ zu erfüllenden
Kriterien für die Differentialdiagnose eines Post-Lyme-Syndroms auf (Schweizerische
Ärztezeitung, a.a.O., S. 2426). Gestützt auf seine Beurteilung stellte die
Beschwerdegegnerin ihre Leistungen ein. Dr. F._ erachtete ein Post-Lyme-Syndrom
als Ursache der geklagten Beschwerden (Müdigkeit/Gelenkbeschwerden) lediglich als
möglich. Zur Sicherung der Diagnose "Post-Lyme-Syndrom" müssten folgende
Kriterien erfüllt sein: Klinisch und labormässig dokumentierte frühere Borreliose (erfüllt);
adäquate Therapie durchgeführt: (erfüllt); keine Evidenz für aktive Infektion (erfüllt);
persistierende Symptome > sechs Monate nach Abschluss einer Antibiotikatherapie
(erfüllt): Müdigkeit, Arthralgien, Myalgien, objektivierte kognitive Dysfunktion, radikuläre
Beschwerden (teilweise erfüllt, Hinweise für kognitive Störungen und radikuläre
Beschwerden fehlen); Beginn der Beschwerden plausibel (fraglich erfüllt); Ausschluss
anderer internistischer, neurologischer, rheumatologischer, psychiatrischer Krankheiten
(nicht erfüllt; insbesondere wurden psychische Ursachen wiederholt diskutiert).
5.2 Streitig und zu prüfen ist im Folgenden, ob die von Dr. F._ angegebene
Erfüllung bzw. Nichterfüllung der Kriterien für die Sicherung der Diagnose eines Post-
Lyme-Syndroms in Bezug auf den konkreten Fall schlüssig erscheint.
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5.2.1 Das Kriterium der adäquaten Therapie wird von Dr. F._ als erfüllt
betrachtet. Auch Dr. C._ und Dr. G._ sowie die Ärzte des KSSG sprachen von einer
korrekten Behandlung. Dr. D._ bezeichnete demgegenüber die vierwöchige
Antibiotika- bzw. Tetracyclin-Therapie im Februar 2009 im Bericht vom 14. Juni 2010
als völlig inadäquat. Eine von ihm empfohlene Rocephintherapie als Standardtherapie
in der Situation des Beschwerdeführers sei nicht durchgeführt worden. Jetzt sei zu viel
Zeit vergangen und die rückläufigen Titerwerte liessen auf eine spontan abnehmende
Immunaktivität schliessen. Es müsse daher angenommen werden, dass die Borrelien
jetzt keine wesentliche Rolle mehr spielten, wie dies beim Post-Lyme-Syndrom der Fall
sei. Insofern berge eine jetzt nachgeholte Rocephintherapie wenig Hoffnung auf eine
entscheidende oder beschleunigte Besserung. Entsprechend argumentierte der
Rechtsvertreter des Beschwerdeführers in der Replik. Hinsichtlich der Frage, ob die
Borrelieninfektion des Beschwerdeführers adäquat therapiert wurde und falls nein,
inwiefern dieser Umstand Auswirkungen auf seinen heutigen Gesundheitszustand hat,
besteht mithin Unklarheit. Im Zusammenhang mit fortdauernden Beschwerden ist
jedoch die Frage nach der Adäquanz der durchgeführten Therapie zu stellen (vgl. dazu
Art. 6 Abs. 3 UVG). Im Weiteren ist zu beachten, dass gewisse Schlussfolgerungen in
Bezug auf einen bestimmten Gesundheitsschaden - beispielsweise Heilungserfolg,
Unfallrestfolgen - erst gezogen werden können, wenn eine adäquate Therapie
durchgeführt worden ist. Insofern ist in Bezug auf das Kriterium der adäquaten
Therapie eine schlüssige Aktenlage unabdingbar.
5.2.2 In Übereinstimmung mit dem Rechtsvertreter des Beschwerdeführers kann
die Frage nach dem Vorliegen eines Post-Lyme-Syndroms nicht auf der These
basieren, dass die Lyme-Borreliose bzw. die damit typischerweise verbundenen
Beschwerden mit einer adäquaten Behandlung abklingen und weiter bestehende
Beschwerden damit nicht auf die Borreliose, sondern auf Differentialdiagnosen
zurückzuführen sind (siehe Replik S. 4, Ziff. 2). So bewirkt die Antibiotika-Therapie nicht
in allen Fällen eine Remission der Erkrankung (vgl. Pschyrembel, a.a.O., S. 1228; http://
www.rheuma-online.de/a-z/b/borreliose.html, Abfrage vom 7. Februar 2011; vgl. dazu
auch act. G 8.1, Ziff. 9.7). Im Rahmen des Kriteriums "Ausschluss anderer
internistischer, neurologischer, rheumatologischer, psychiatrischer Krankheiten" ist
isoliert nach ärztlich bestätigten Differentialdiagnosen zu fragen. Mit der Bejahung einer
solchen ist die Diagnose einer Post-Lyme-Borreliose ausgeschlossen.
http://www.rheuma-online.de/a-z/b/borreliose.html http://www.rheuma-online.de/a-z/b/borreliose.html
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5.2.3 Die Ärzte des KSSG sahen laut Bericht vom 4. September 2009 die im
Vordergrund stehende Müdigkeit und die Konzentrationsstörungen am ehesten im
Rahmen einer larvierten Depression begründet (act. M12). Dr. B._ hielt im
Zwischenbericht vom 2. Februar 2010 fest, dass die Diagnose nicht eindeutig klar sei.
Als Differentialdiagnose komme auch ein chronisches Müdigkeitssyndrom in Frage,
welches nicht im direkten Zusammenhang mit der Borreliose stehe (act. M18). Dr.
G._ erklärte in seinem Bericht vom 23. März 2010, dass die zurzeit vorliegenden
Beschwerden einem Post-Lyme-Syndrom entsprechen dürften (klinisch und
labormässig dokumentierte frühere Borreliose, adäquate Therapie durchgeführt, keine
Evidenz für aktive Infektion, persistierende Symptome über sechs Monate nach
Abschluss einer Antibiotikatherapie, Beginn der Beschwerden plausibel, Ausschluss
anderer internistischer, neurologischer, rheumatologischer oder psychischer
Krankheiten). Die Beschwerden seien "jedoch auch typisch für ein Chronic Fatigue
Syndrom, aber in den Fukuda Kriterien Ausschluss wegen früherer medizinischer
Erkrankung (Borreliose) ohne sicher dokumentierte Ausheilung". Falls die nicht
vorliegenden Laborbefunde des KSSG vom 19. August 2009 einen wesentlichen
Unterschied des Borrelienantikörpertiters zu den Befunden vom 17. April 2009 zeigten,
müsste eine Ausheilung der Borreliose angenommen respektive das Beschwerdebild
als Chronic Fatigue Syndrom interpretiert werden. Dr. G._ stellte schliesslich die
Diagnose eines Post-Lyme-Syndroms und die Differentialdiagnose eines Chronic
Fatigue Syndroms (act. M20). Dr. I._ wies in seinem Psychiatrischen Konsilium vom
24. November 2009 auf eine Belastungsstörung in der Folge einer schon länger
dauernden, unklaren körperlichen Erkrankung mit Auswirkung auf die aktuelle
Arbeitsfähigkeit und künftige Existenzsicherung (ICD-10 F 43.8) hin (act. M22).
Anlässlich der psychiatrischen Untersuchung von Dr. H._ zeigte der
Beschwerdeführer während der Exploration keine nennenswerten
psychopathologischen Auffälligkeiten. In seinem Bericht vom 16. April 2010 hielt der
Psychiater fest, dass der Beschwerdeführer wohl einen besorgten Eindruck gemacht
habe, was seine gesundheitliche Situation und auch die damit verbundenen
Versicherungsfragen betreffe. Er habe aber auch zuversichtlich bezüglich des weiteren
Verlaufs gewirkt, da er durch die Therapien in der Klinik K._ Fortschritte habe
feststellen können. Während der Exploration seien beim Beschwerdeführer auch keine
Konzentrationsstörungen festzustellen gewesen. Er sei kooperativ und interessiert
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gewesen. Eine eigentliche Psychopathologie im engeren Sinn (beispielsweise
depressive oder hypochondrische Symptome, Hinweise für Somatisierung) habe nicht
eruiert werden können. Aus psychiatrischer Sicht könnten keine Diagnosen mit Einfluss
auf die Arbeitsfähigkeit gestellt werden. Die psychische Belastung des
Beschwerdeführers durch die Borrelienerkrankung respektive deren Symptome und
ihren Verlauf sowie eine gewisse Belastung durch die problematische
versicherungsjuristische Situation könnten gemäss ICD-10 durchaus im Rahmen der
Diagnosen F43 codiert werden. Er schliesse sich somit der Beurteilung von Dr. I._ an.
Die psychische Belastungsreaktion schränke den Beschwerdeführer nicht ein und sei
nicht mit einer die Arbeitsfähigkeit beeinflussenden psychischen Krankheit
gleichzusetzen. Der Beschwerdeführer habe sich anlässlich der Untersuchung immer
adäquat verhalten, sei kooperativ gewesen und habe - abgesehen von der
gesprächsweise kommunizierten psychologischen Belastung durch den schwierigen
Verlauf - keine psychopathologisch relevanten Phänomene gezeigt (act. M23). Dr. E._
erachtete schliesslich ein Chronique Fatigue Syndrom gemäss Fukuda-Kriterien als
möglich. Ein CFS und ein Post-Lyme-Syndrom seien diagnostisch gleich
wahrscheinlich (act. M24).
5.2.4 Angesichts dieser Aktenlage ist festzuhalten, dass zwar Dr. B._ und
Dr. G._ die Differentialdiagnose eines Chronique Fatigue Syndroms gestellt haben,
diese jedoch anhand der entsprechenden Berichte nicht ohne weiteres nachvollziehbar
ist. So enthält der Bericht von Dr. B._ gar keine Begründung. Auch die Ausführungen
von Dr. G._ erscheinen nicht ohne weiteres schlüssig oder genügen den
Beweisanforderungen im Sozialversicherungsrecht, d.h. dem zur Anwendung
gelangenden Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (BGE 120 V 37 E. 3c;
Th. Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrecht, 3. Aufl. Bern 2003, S. 451 f.) nicht.
Seine Beurteilung erfolgte zwar offensichtlich in Anwendung der für die
Diagnosestellung eines chronischen Erschöpfungssyndroms (Chronic Fatigue
Syndrome [CFS]; ICD-10 G93.3) massgebenden Symptome, den sogenannten Fukuda-
Kriterien (http://de.wikipedia.org/wiki/ChronischesErsch%B6pfungssyndrom, Abfrage
vom 18. November 2010; Schweizerische Ärztezeitung, a.a.O., S. 2424). Eine konkrete
Auseinandersetzung mit diesen Kriterien erfolgte indessen nicht. Zur Frage, ob als
Differentialdiagnose eine psychische Erkrankung ausgeschlossen werden kann, geben
die medizinischen Akten ebenfalls ein uneinheitliches Bild. Dr. H._ als Facharzt ging
http://de.wikipedia.org/wiki/Chronisches
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von der Diagnose "ICD-10 F43.8: Sonstige Reaktionen auf schwere Belastung" aus,
wobei aufgrund seiner weiteren Ausführungen aber unklar bleibt, inwieweit der
Belastungsstörung überhaupt psychopathologische Relevanz zukommt und mithin
auch vom Vorliegen einer psychiatrischen Erkrankung gesprochen werden kann. Die
Diagnose von Dr. H._ basiert einzig auf der Darstellung des Beschwerdeführers. Er
selber konnte keine psychiatrischen Auffälligkeiten feststellen. Dr. H._ bestätigte
dann aber die von Dr. I._ gestellte Diagnose, der von einer Auswirkung der
Belastungsstörung auf die Arbeitsfähigkeit des Beschwerdeführers ausging. Die Ärzte
des KSSG stellten schliesslich - wenn auch nicht als Fachspezialisten - die
Differentialdiagnose einer larvierten Depression und empfahlen eine psychiatrische
Beurteilung und gegebenenfalls den Einsatz eines Antidepressivums.
5.2.5 Dr. D._ stellte in seinem Bericht vom 14. Juni 2010 die Diagnose einer
Lyme-Borreliose Stadium III mit Post-Lyme-Syndrom bei Status nach Lyme-Borreliose
II (Bewegungsapparat, Allgemeinsymptomen) (ICD-Code: A69.2) ohne
Differentialdiagnose. Die obigen Widersprüche bzw. Unklarheiten sind damit jedoch
allerdings nicht ausgeräumt. Letztlich enthält auch der Bericht von Dr. D._ Aussagen,
die nicht ganz schlüssig erscheinen. So ist nicht nachvollziehbar, weshalb er festhielt,
er habe im Mai 2009 die von Dr. C._ im April 2009 gestellte Diagnose einer Lyme-
Borreliose unter anderem auf Grund des Ausschlusses anderer Differentialdiagnosen
(rheumatologische Erkrankung, psychiatrische Erkrankung) bestätigen können.
Differentialdiagnosen standen im damaligen Zeitpunkt offensichtlich noch gar nicht zur
Diskussion, nachdem nachgewiesen war, dass der Beschwerdeführer eine
Borrelioseninfektion durchgemacht hatte. Im damaligen Zeitpunkt ging es darum, den
Schadenfall des Beschwerdeführers medizinisch weiter abzuklären. Resultate einer
psychiatrischen Untersuchung lagen noch nicht vor. Zur Diagnose eines Post-Lyme-
Syndroms passen laut Dr. D._ das Beschwerdebild, der Verlauf nach der akuten
Lyme-Borreliose im Herbst 2008, die Serologie und der Ausschluss anderer
Differentialdiagnosen. Das von ihm aufgeführte Beschwerdebild - ausgeprägte
Müdigkeit, Erschöpfbarkeit, Konzentrationsstörungen, wechselnde Schmerzen am
Bewegungsapparat bzw. Myalgien - konnte jedoch auch von ihm nicht durch
wesentliche pathologische Befunde bestätigt werden, womit das Beschwerdebild
lediglich als subjektive Angabe des Beschwerdeführers betrachtet werden kann. Keine
Klarheit schafft Dr. D._ schliesslich hinsichtlich der Frage, ob im konkreten Fall
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Differentialdiagnosen ausgeschlossen werden können. Er hielt fest, dass er sich mit
den psychiatrischen Diagnosen einer Depression und eines Burnout-Syndroms nicht
identifizieren könne. Die Diagnose eines Burnout-Syndroms entnimmt er einem den
Akten nicht beliegenden Bericht der Klinik K._ vom 18. Mai 2010. Auch wenn es sich
bei Dr. D._ in Bezug auf psychiatrische Fragen nicht um einen Fachspezialisten
handelt, steht damit immerhin eine weitere psychiatrische Differentialdiagnose im
Raum. Nicht abgerundet erscheint sein Bericht jedoch vor allem auch deshalb, weil
darin in keiner Weise eine Auseinandersetzung mit der wichtigen Differentialdiagnose
eines Chronique Fatigue Syndroms bei Status nach Lyme-Borreliose stattfindet.
6.
Zusammenfassend ist festzuhalten, dass hinsichtlich der Frage des Vorliegens einer
Lyme-Borreliose, welcher Form auch immer, insgesamt von einer unstimmigen
Aktenlage auszugehen ist, welche keine zuverlässige Beurteilung des Dahinfallens oder
Weiterbestehens der natürlichen Kausalität per 30. November 2009 ermöglicht. Der
Beschwerdeführer wurde zwar durch verschiedene, jedoch voneinander unabhängige
Fachspezialistinnen und Fachspezialisten (Rheumatologie und Psychiatrie) abgeklärt.
Dies letztlich mit dem Resultat eines nicht gebührend abgerundeten Bilds. Anzufügen
gilt es, dass die Beschwerdegegnerin selbst am 22. April 2010, also unmittelbar vor
Erlass des Einspracheentscheids, Dr. D._ beauftragt hatte, den Beschwerdeführer
fachärztlich zu untersuchen. Dies wohl in der Absicht, eine entscheidende und
abschliessende Beweisgrundlage zu erhalten. Insofern erstaunt es, wenn sie daraufhin
bereits am 26. April 2010 den angefochtenen Einspracheentscheid erliess, ohne den
angeforderten Bericht von Dr. D._ abzuwarten, der dann auch noch die Aussage
enthielt, dass eine vierwöchige Tetracyclintherapie als völlig inadäquat bezeichnet
werden müsse. Unter den genannten Umständen erscheint es mit Blick auf die im
konkreten Fall zur Diskussion stehende Gesundheitsschädigung, bei der sowohl
organische als auch psychische Komponenten eine Rolle spielen können, sinnvoll, den
Beschwerdeführer polydisziplinär untersuchen zu lassen. Zur Veranlassung einer
solchen Untersuchung ist die Angelegenheit an die Beschwerdegegnerin
zurückzuweisen, die - unter Wahrung der Parteirechte des Beschwerdeführers - eine
unabhängige Begutachtungsstelle mit der Abklärung zu beauftragen haben wird.
7.
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7.1 Im Sinn der vorstehenden Erwägungen ist die Beschwerde unter Aufhebung des
Einspracheentscheids vom 26. April 2010 teilweise gutzuheissen und die
Angelegenheit zur Vornahme weiterer medizinischer Abklärungen im Sinn der
Erwägungen und zu neuer Verfügung an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen.
7.2 Gerichtskosten sind keine zu erheben (Art. 61 lit. a ATSG).
7.3 Gemäss Art. 61 lit. g ATSG hat die obsiegende Beschwerde führende Partei
Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Als Obsiegen gilt auch die Rückweisung der
Sache an die Verwaltung zwecks ergänzender Abklärungen (BGE 127 V 234 E. 2b/bb).
Die Parteientschädigung ist pauschal auf Fr. 4'000.--, einschliesslich Barauslagen und
Mehrwertsteuer, festzulegen.
Demgemäss hat das Versicherungsgericht
im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39 VRP