Decision ID: 7964563b-fd9a-4def-8d1f-c952b68f76cf
Year: 2021
Language: de
Court: SG_VSG
Chamber: SG_VSG_001
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

Sachverhalt
A.
A._ meldete sich am 14./21. September 2015 wegen Schmerzen im linken Knie
nach einer Operation vom 20. Mai 2015 (Teilprothese Knie links) zum Bezug von
Leistungen der Invalidenversicherung (IV) an (IV-act. 1). Sie gab an, keinen Beruf erlernt
zu haben; seit dem 1. Oktober 2014 arbeite sie als Verkäuferin bei E._ in einem
Pensum von circa 50% zu einem Stundenlohn von Fr. 21.35. Die E._ berichtete der
IV-Stelle am 1. Oktober 2015 (IV-act. 10), die Versicherte sei seit dem 1. Oktober 2014
als Mitarbeiterin Verkauf Food angestellt. Sie arbeite an der Kasse und fülle Gestelle
auf. Der Stundenlohn betrage Fr. 27.36 brutto (Grundlohn Fr. 21.65 +
Ferienentschädigung Fr. 2.82 + Feiertagsentschädigung Fr. 0.79 + 13. Monatslohn/
Gratifikation Fr. 2.10).
A.a.
Dr. med. B._ von der Klinik für Chirurgie und Orthopädie des Spitals C._ gab
am 3. November 2015 an (IV-act. 11), der Versicherten sei am 20. Mai 2015 eine
unikondyläre Knieprothese links bei einer fortgeschrittenen medialen Gonarthrose
implantiert worden. Sie leide an persistierenden Knieschmerzen. Die Ursache habe
bislang nicht geklärt werden können. Seit der Operation bestehe eine vollständige
Arbeitsunfähigkeit. Aufgrund der aktuellen Symptomatik wären lediglich leichte
Arbeiten zu zwei Stunden pro Tag möglich. Am 1. Februar 2016 teilte Dr. B._ mit (IV-
act. 19), die Versicherte habe sich am 30. November 2015 für eine Zweitmeinung in der
Klinik D._ vorgestellt. Die Fachärzte hätten ihr einen Wechsel der Knieprothese
empfohlen. Am 18. März 2016 wurde der Versicherten die bestehende Knie-Teil-
Prothese ausgebaut und eine Knie-Totalprothese implantiert (IV-act. 25). Dr. B._
attestierte eine vollständige Arbeitsunfähigkeit vom 17. März 2016 bis 7. Juli 2016.
A.b.
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Ein Mitarbeiter der E._ gab am 24. März 2016 auf eine Frage der IV-Stelle, in
welchem Pensum die Versicherte angestellt sei, an (IV-act. 22), die Versicherte habe im
Jahr 2014 durchschnittlich 20.48 Stunden und im Jahr 2015 17.56 Stunden gearbeitet.
A.c.
Die IV-Stelle teilte der Versicherten am 31. März 2016 mit (IV-act. 24), zurzeit seien
keine beruflichen Eingliederungsmassnahmen möglich.
A.d.
Am 22. April 2016 berichteten Fachärzte der Kliniken F._ (IV-act. 28), die Ver
sicherte habe sich vom 24. März 2016 bis 14. April 2016 in einer stationären
Behandlung befunden. Sie hätten eine Gonarthrose links und eine Depression
diagnostiziert. Insgesamt habe sich ein problemloser Rehabilitationsverlauf gezeigt. Die
Versicherte sei zusätzlich psychosomatisch betreut worden. Die vorbestehende
Medikation habe bei der aktuell in Remission befindlichen Depression beibehalten
werden können. Sie attestierten eine vollständige Arbeitsunfähigkeit vom 24. März
2016 bis 30. April 2016. Im Austrittsbericht Psychosomatik der Kliniken F._ vom
14. April 2016 hatte ein Facharzt berichtet (IV-act. 30), die Versicherte sei Anfang Jahr
wegen einer Depression in der Klinik G._ behandelt worden. Die Ärzte der Klinik
G._ hätten eine schwere depressive Verstimmung beschrieben. Die Versicherte habe
darauf beharrt, dass alles etwas weniger dramatisch verlaufen sei. Sie habe
angegeben, ca. 2007 schon einmal depressiv gewesen zu sein. Beim Ein- und beim
Austritt habe eine euthyme Grundstimmung bestanden. Aus fachpsychiatrischer Sicht
werde deshalb von einer unveränderten Remission der depressiven Episode
ausgegangen. Die Arbeitsfähigkeit sei aus psychiatrischer Sicht nicht mehr
eingeschränkt.
A.e.
Dr. B._ teilte am 19. September 2016 mit (IV-act. 37), sechs Monate nach dem
Prothesenwechsel habe die Versicherte über eine Stagnation in der Rehabilitation
berichtet. Das Gangbild sei links gering hinkend. Die Flexion des Kniegelenks sei,
bedingt durch Verwachsungen, noch deutlich eingeschränkt. Mittels Physiotherapie
werde versucht, die Beweglichkeit aufzubauen. Er erachte eine überwiegend sitzend
ausgeübte Arbeitstätigkeit von 30-40% als zumutbar.
A.f.
Dr. med. H._ vom Regionalen Ärztlichen Dienst (RAD) notierte am 14. Oktober
2016 nach einem Telefonat mit Dr. B._ (IV-act. 39), die Versicherte weise in einer
A.g.
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vorwiegend sitzenden Tätigkeit mit kurzen Gehstrecken ab sofort eine 50%ige, im
Laufe der kommenden zwei Monate auf ein Vollzeitpensum anzuhebende
Arbeitsfähigkeit auf. Die IV-Stelle teilte der Versicherten am 17. Oktober 2016 mit (IV-
act. 44), das Begehren um berufliche Massnahmen werde abgewiesen. Zur
Begründung gab sie an, in einer adaptierten Tätigkeit bestehe eine uneingeschränkte
Arbeitsfähigkeit. Am 19. Oktober 2016 stellte die IV-Stelle die Abweisung des
Anspruchs auf eine Invalidenrente in Aussicht (IV-act. 47). Die Versicherte erhob am
13. November 2016 dagegen einen Einwand (IV-act. 48). Sie machte geltend, ihr
gesundheitlicher Zustand habe sich verschlechtert. Sie könne nicht mehr knien oder
schwere Sachen heben. Sie könne auch nicht lange stehen oder sitzen und sie leide
unter starken Schmerzen. Aufgrund der Knieoperationen und des negativen Verlaufs
leide sie unter Depressionen. Dazu habe sie starke Schwindelanfälle gehabt und müsse
immer noch Medikamente nehmen. Sie habe sich ausserdem im Sommer 2016 von
ihrem Lebenspartner getrennt und müsse nun alleine für ihr Einkommen sorgen. Sie sei
nicht mehr zu 50% Hausfrau.
Am 14. November 2016 berichtete Dr. B._ (IV-act. 49), in Bezug auf die Flexion
des Kniegelenks habe kein wesentlicher Fortschritt erzielt werden können. Er habe der
Versicherten eine arthroskopische Arthrolyse empfohlen. Die Versicherte wolle aber
keinen weiteren operativen Eingriff durchführen lassen. Die Physiotherapie werde
deshalb intensiviert. Der RAD-Arzt Dr. H._ notierte am 8. Dezember 2016 (IV-act. 50),
es sei nicht auszuschliessen, dass sich die durch die komplizierte Knieoperation
bedingte, mit Schmerzen verbundene Gehstörung auf die Leistungsfähigkeit im
Aufgabengebiet Haushalt auswirke. Er empfahl, vor der als unausweichlich
erscheinenden medizinischen Abklärung eine Abklärung an Ort und Stelle
durchzuführen. Des Weiteren hielt er fest, telefonische Recherchen hätten ergeben,
dass sich die Versicherte vom 16. März 2016 bis Anfang August 2016 in ambulanter
Behandlung im Psychiatrie-Zentrum in I._ befunden habe. Bis zum 17. August 2016
habe sie dort in der Tagesklinik geweilt.
A.h.
Die Versicherte gab am 16. Dezember 2016 im Fragebogen zur Rentenabklärung
betreffend Erwerbstätigkeit/Haushalt an (IV-act. 53), ohne eine Behinderung wäre sie
seit August 2016 aus finanziellen Gründen zu 80-100% erwerbstätig. Sie lebe zurzeit
bei ihrer Tochter und deren Familie. Sofern es ihre psychische Verfassung zulasse,
A.i.
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helfe sie bei leichten Arbeiten im Haushalt mit. Sie sei beim Treppensteigen stark
eingeschränkt und könne nicht knien und nur beschränkt in die Knie gehen. Ihre Enkel
könne sie nicht tragen, weil das Gewicht auf das Knie und den Rücken gehe. Grössere
Autofahrten seien ihr nicht möglich. Kurze Strecken fahre sie mit Schmerzen und mit
einer psychischen Angst.
Der Hausarzt Dr. med. J._, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, berichtete am
28. Dezember 2016 (IV-act. 54), die Versicherte sei seit dem 19. Mai 2015 bis aktuell für
die Tätigkeit als Verkäuferin vollständig arbeitsunfähig. Sie leide seit Mitte 2013 an
Kniegelenksbeschwerden. Die erste Kniearthroskopie sei am 13. Januar 2014 und die
zweite am 22. Juni 2014 erfolgt. Die Schmerzen hätten persistiert, sodass die
Versicherte in der Tätigkeit als Altenpflegerin und später als Verkäuferin deutlich
eingeschränkt gewesen sei. Auch nach der Implantation der unikondylären
Knieprothese am 20. Mai 2015 hätten die Knieschmerzen persistiert. Die Versicherte
könne deswegen keiner beruflichen Tätigkeit mehr nachgehen. Depressive Episoden
seien hinzugekommen. Ausserdem leide die Versicherte an zunehmenden
Hüftbeschwerden links. Am 16. Januar 2017 ging bei der IV-Stelle ein Aufnahmebericht
des Psychiatrie-Zentrums K._ in I._ vom 11. März 2016 ein (IV-act. 57). Darin waren
als Diagnosen eine rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig remittiert (ICD-10
F33.4), und eine Neuropathia vestibularis genannt worden. Ein Austrittsbericht war
nicht erstellt worden (vgl. IV-act. 60). Am 9. Juni 2017 fand eine Abklärung an Ort und
Stelle statt. Im entsprechenden Bericht vom 12. Juni 2017 hielt die Abklärungsperson
fest (IV-act. 63), die Versicherte würde ohne eine gesundheitliche Beeinträchtigung aus
finanziellen Gründen einer 80-100%igen Erwerbstätigkeit in der Pflege nachgehen. Sie
habe vor der Anstellung bei der E._ zu 80% in einem Altersheim gearbeitet. Die
Versicherte habe angegeben, dass sie bei der Haushaltsführung keine
Einschränkungen habe. In Bezug auf die Ernährung könne die Versicherte mit
Ausnahme der Grossreinigung der Küche alles alleine machen (Einschränkung von
20%). Bei der Wohnungspflege könne sie die Betten der Enkelkinder nicht machen, da
diese Hochbetten hätten. Staubsaugen sei möglich, ausser unter den Regalen, der
Polstergruppe etc., da sie sich dort bücken müsste (Einschränkung von 20%). Beim
Einkaufen bedürfe sie bei Flaschen, Büchsen etc. einer Hilfe (Einschränkung von 20%).
Bei der Wäsche und Kleiderpflege sei sie nicht eingeschränkt. In Bezug auf die
A.j.
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Betreuung von Kindern oder Familienangehörigen sei die Versicherte beim
Treppensteigen stark eingeschränkt. Sie könne nicht mehr knien oder auch nur
beschränkt in die Knie gehen. Die Enkel könne sie nicht tragen, da das Gewicht
Schmerzen in den Knien sowie im Rücken verursachen würden. Sie könne nicht mehr
schnell genug laufen, um den Kindern nachzukommen. Spielen im Aussenbereich sei
nur möglich, wenn ein Elternteil zu Hause sei (Einschränkung von 20%). Die
Abklärungsperson ermittelte eine Einschränkung im Haushalt von 14%.
Dr. B._ teilte am 6. Juli 2017 mit (IV-act. 69), er habe die Versicherte am
10. Januar 2017 zuletzt gesehen. Die Beweglichkeit des Kniegelenks habe durch die
Physiotherapie nicht verbessert werden können; Schmerzen stünden nicht im
Vordergrund. Eine wechselbelastende Tätigkeit sei der Versicherten zu 100% möglich.
Dr. J._ berichtete am 13. Juli 2017 (IV-act. 70), die Versicherte leide seit Herbst 2016
an einer zunehmenden depressiven Symptomatik. Für die bisher ausgeübte und für
eine adaptierte Tätigkeit sei sie vollständig arbeitsunfähig. Dr. med. L._, Facharzt für
Hals-, Nasen- und Ohrenkrankheiten, FMH Hals- und Gesichtschirurgie, gab am
25. Juli 2017 an (IV-act. 71), die Versicherte habe sich vom 18. Dezember 2015 bis
13. Mai 2016 in Behandlung befunden. Danach seien noch Telefonate geführt worden.
Am 26. Oktober 2016 habe die Versicherte auf eine erneute Kontrolle verzichtet, da es
mit dem Schwindel gut gegangen sei. Dr. L._ nannte als Diagnose eine Neuronitis
vestibularis rechts. Am 15. August 2017 teilte Dr. B._ mit (IV-act. 75), der Ver
sicherten gehe es deutlich schlechter. Die Schmerzen am Kniegelenk hätten erneut
zugenommen. Die Versicherte sei durch die limitierte Flexion eingeschränkt. Sie habe
einen Arbeitsversuch gestartet und bei der Spitex eine Ferienvertretung als
Haushaltshilfe angenommen (zwei Stunden pro Tag an vier Tagen pro Woche). Diese
Tätigkeit habe deutlich mehr Beschwerden ausgelöst. Die Situation sei unbefriedigend.
Die Versicherte wolle keine weiteren Abklärungen oder Operationen durchführen
lassen. Seines Erachtens sei sie nicht mehr arbeitsfähig. Er attestierte eine vollständige
Arbeitsunfähigkeit vom 14. August 2017 bis 30. September 2017 (IV-act. 77). Der RAD-
Arzt Dr. H._ hielt daraufhin eine bidisziplinäre Begutachtung für angezeigt (IV-act. 78).
A.k.
Die Versicherte wurde am 21. November 2017 psychiatrisch und orthopädisch
abgeklärt. In der bidisziplinären Zusammenfassung vom 12. Dezember 2017 nannten
Prof. Dr. med. M._ (psychiatrischer Gutachter) und Dr. med. N._ (orthopädischer
A.l.
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Gutachter) als Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit eine chronische
Schmerzsymptomatik mit einer Belastungseinschränkung im Bereich des prothetisch
versorgten linken Kniegelenks aufgrund von Verwachsungen im superioren Recessus
sowie im Bereich des ventralen Gelenkabschnitts mit einem Streckdefizit von 10°,
einem Beugedefizit von 60°, einer ödematösen Umfangsvermehrung von 2 cm und
einer vermehrten, einfach positiven mediolateralen Bandinstabilität (ICD-10 M17.1)
sowie eine rezidivierende depressive Störung, im Verlauf durchschnittlich mittelgradig
mit Episoden vom Jahreswechsel 2015/2016 anhaltend bis zur Entlassung aus der
Klinik O._ im Februar 2016 und hernach seit Frühjahr/Sommer 2016 bis aktuell; seit
Sommer 2016 fachärztlich psychiatrisch unzureichend betreut und ärztlich überwacht
(ICD-10 F 33.1, IV-act. 85-2). Als Diagnose ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit
gaben die Gutachter einen Status nach einer 2007 erfolgten beidseitigen Karpalkanal
spaltung, gegenwärtig ohne einen Beschwerdevortrag sowie ohne eine
Funktionseinschränkung, an. In Bezug auf die Arbeitsfähigkeit hielten die Gutachter fest
(IV-act. 85-3 ff.), aus psychiatrischer Sicht bestehe eine rezidivierende depressive
Störung, die gegenwärtig fachärztlich unbehandelt und ärztlich unzureichend
überwacht sei. Es sei davon auszugehen, dass die Arbeitsfähigkeit der Versicherten bei
einer Intensivierung und Optimierung der Behandlung innerhalb von drei Monaten
wieder vollständig herzustellen sei. Zum bisherigen Verlauf der Störung könne von
depressiven Episoden vom Jahreswechsel 2015/2016 bis zur Entlassung aus der Klinik
O._ im Februar 2016 und hernach seit Frühjahr/Sommer 2016 bei einer
durchschnittlich mittelgradigen depressiven Störung ausgegangen werden. Für diesen
Zeitraum habe infolge einer Belastbarkeitsminderung und einer Reduktion der
Durchhaltefähigkeit schätzungsweise eine 50%ige Arbeitsfähigkeit bezogen auf ein
Vollpensum in der zuletzt ausgeübten und in einer adaptierten Tätigkeit vorgelegen. Die
Einschränkung im Haushalt habe zu den benannten Zeiträumen infolge eines
verminderten Rendements schätzungsweise 20% betragen. Aus orthopädischer Sicht
sei die Versicherte in der biomechanischen Funktion ihres linken Kniegelenks mit einer
daraus resultierenden Einschränkung der Steh- und Gehfähigkeit limitiert. In qualitativer
Hinsicht bestünden folgende Leistungseinschränkungen (negatives Leistungsbild):
Mehr als gelegentlich mittelschwere körperliche Arbeiten, Heben und Tragen von
Lasten körperfern über zehn Kilogramm ohne technische Hilfsmittel, Heben und Tragen
von Lasten körpernah über acht Kilogramm ohne technische Hilfsmittel, repetitive
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stereotype Bewegungsabläufe, mehr als gelegentliches Arbeiten in Zwangshaltungen,
Gehen auf unebenem Gelände, Besteigen von Leitern, Gerüsten und schrägen Ebenen,
mehr als gelegentliches Treppensteigen, Tätigkeiten mit repetitivem Bücken, Kauern
und Hocken, kniende Tätigkeiten, Tätigkeiten mit einer länger währenden Einnahme
von nur einer Körperposition, Tätigkeiten, welche überwiegend kniend, stehend sowie
im Hocksitz durchgeführt würden, Tätigkeiten im Freien ohne Schutz vor Kälte, Zugluft,
Nässe sowie Tätigkeiten auf regen- und eisglattem Untergrund, Tätigkeiten unter
Zeitdruck und Akkordarbeit. Mit Verweis auf die genannten Kriterien bestehe in einer
körperlich leichten, wechselbelastenden, optimal angepassten, überwiegend sitzenden
Tätigkeit bezogen auf ein volles Arbeitspensum aufgrund einer reduzierten
Belastbarkeit und Durchhaltefähigkeit mit vermehrten Pausen und einer reduzierten
Arbeitsschnelligkeit eine quantitative Leistungseinschränkung von 20% (positives
Leistungsbild). Prognostisch sei von einer quantitativ uneingeschränkten
Arbeitsfähigkeit auszugehen, sofern die Versicherte therapeutische Massnahmen zur
Steigerung der Mobilität des linken Kniegelenks durchführen würde. Die
Arbeitsfähigkeit sei sowohl in der angestammten als auch in adaptierten Tätigkeiten um
20% eingeschränkt. Die Arbeitsfähigkeit im Haushalt betrage 80%. Retrospektiv
bestehe die quantitative Leistungseinschränkung in der zuletzt ausgeübten wie auch in
adaptierten Tätigkeiten mit hoher Wahrscheinlichkeit seit Mai 2016 (Abschluss der
stationären Rehabilitation in den Kliniken F._), mit Gewissheit seit der Begutachtung.
Für den Zeitraum vom 20. Mai 2015 bis Mai 2016 sei aufgrund der operativen Eingriffe
und der jeweils nachfolgenden postoperativen Rekonvaleszenz von einer vollständigen
Arbeitsunfähigkeit in der angestammten und in adaptierten Tätigkeiten auszugehen. In
bidisziplinärer Hinsicht gaben die Gutachter an, für den Zeitraum vom 20. Mai 2015 bis
Mai 2016 sei von einer vollständigen Arbeitsunfähigkeit in der angestammten und in
adaptierten Tätigkeiten auszugehen. Hernach könne in der zuletzt ausgeübten wie in
adaptierten Tätigkeiten und im Haushalt von einer jeweils 20%igen Minderung der
Leistungsfähigkeit ausgegangen werden. Im psychiatrischen Fachgutachten vom
24. November 2017 hielt Prof. M._ ausserdem fest (IV-act. 85-52 ff.), im Bericht der
Klinik O._ vom 30. März 2016 betreffend eine psychiatrische Hospitalisation vom
18. Januar 2016 bis 19. Februar 2016 (vgl. IV-act. 84) sei eine rezidivierende depressive
Störung, gegenwärtig eine schwere Episode/DD Anpassungsstörung, genannt worden.
Diese Diagnose könne nicht nachvollzogen werden, da die für eine schwere Depression
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gemäss ICD-10 geforderten neun Kriterien nicht dokumentiert seien; gemäss dem
Psychostatus habe damals allenfalls eine mittelgradige Episode einer rezidivierenden
depressiven Störung vorgelegen. Wegen einer erneuten depressiven Episode habe sich
die Versicherte hernach in der Tagesklinik in I._ befunden (vermutlich von Anfang
August 2016 bis zum 17. August 2016). Seit dem Umzug zur Tochter im Sommer 2016
werde die Versicherte nicht mehr fachärztlich psychiatrisch behandelt. In Bezug auf die
Konsistenz gab Prof. M._ an, zwischen den in der Untersuchung vorgetragenen
Beschwerden und den in den Akten dokumentierten Befunden hätten sich keine
Diskrepanzen ergeben. Hinweise auf eine Selbstlimitierung der Versicherten hätten
nicht bestanden. Die Aktivitäten im Haushalt der Tochter liessen allerdings darüber
nachdenken, ob die Beschwerdeführerin einen neuen Lebensentwurf gefasst habe,
welcher eine Berufstätigkeit hintenanstelle im Sinne eines sekundären
Krankheitsgewinns. Betreffend die Persönlichkeit und den sozialen Kontext notierte er,
aktuell hätten sich leicht- bis mittelgradige depressive Symptome im Sinne einer
Störung der Affektsteuerung gefunden. Hinweise auf eine Störung der Ich-Strukturen
hätten sich nicht ergeben. Die Selbst- und Fremdwahrnehmung und die
Realitätsbeurteilung hätten keine Abnormitäten aufgewiesen. Eine
Impulskontrollstörung habe nicht vorgelegen, ebenso wenig eine Einschränkung der
psychischen Handlungsfähigkeit. Im Weiteren hielt er fest, im Vordergrund der
Psychopathologie hätten Klagen über depressive Symptome mit einer tageszeitlichen
Schwankung bei einer morgendlichen inneren Unruhe und einer morgendlichen
Antriebsstörung gestanden. Diagnostisch sei von einer rezidivierenden depressiven
Störung, vermutlich anhaltend seit Frühjahr/Sommer 2016, mit Schwankungen der
Schwere zwischen leicht- und mittelgradig auszugehen. Die Versicherte stehe in keiner
fachärztlich psychiatrischen Behandlung. Eine hausärztliche "Therapie" finde mit
zweimaligen Kontakten im Jahr statt. Diese ärztliche Betreuung erfülle die
Bedingungen, wie sie in der Rechtsprechung zu Depressionen gefordert werde, nicht.
Die vom Hausarzt verordneten Psychopharmaka hätten sich bei der Kontrolle der
Blutserumspiegel deutlich unterhalb des therapeutischen Spiegels befunden. Ein
mittel- und langfristiger Gesundheitsschaden sei nicht anzunehmen. Es sei davon
auszugehen, dass die Arbeitsfähigkeit der Versicherten bei einer Intensivierung und
Optimierung der Behandlung innerhalb von drei Monaten vollständig
wiederherzustellen sei. Die Auferlegung einer Schadenminderungspflicht zur
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hochfrequenten fachärztlich psychiatrisch-psychotherapeutischen Behandlung sei
vertretbar und therapeutisch sinnvoll. Dr. N._ hielt im orthopädischen Fachgutachten
vom 6. Dezember 2017 zudem fest (IV-act. 85-105 ff.), er gehe mit den von Dr. B._
erhobenen Untersuchungsbefunden hinsichtlich der beiden Kniegelenke einig.
Versicherungsmedizinisch teile er dessen Einschätzung nicht. Bei einer ideal
einliegenden prothetischen Versorgung des linken Kniegelenks sei gemäss den
Empfehlungen der Swiss Insurance Medicine eine adaptierte, überwiegend sitzende
Tätigkeit uneingeschränkt möglich. In der anlässlich der Begutachtung durchgeführten
Blutserumspiegelkonzentration sei das von der Versicherten benannte Analgetikum
nicht nachweisbar gewesen. Es sei von einer fehlenden medikamentösen Compliance
auszugehen. In Anbetracht der anhaltenden Bewegungseinschränkung des linken
Kniegelenks sowie der anhaltenden Schmerzsymptomatik erachte er die Versicherte
hinsichtlich ihrer analgetischen Therapie für nicht adäquat versorgt. Die anhaltende
Bewegungslimitierung des linken Kniegelenks resultiere aus Verwachsungen im
superioren Recessus sowie im Bereich des ventralen Gelenkabschnittes. Er empfehle
ein Lösen der Verwachsungen. Hierunter sei von einer deutlichen Besserung der
Beschwerdesymptomatik auszugehen. Eine krankheitsbedingte Unfähigkeit zur
Therapieadhärenz liege nicht vor. Sollten die therapeutischen Behandlungen
durchgeführt werden, sei langfristig von einer Steigerung der Arbeitsfähigkeit auf 100%
auszugehen.
Der RAD-Arzt Dr. H._ notierte am 15. Januar 2018 (IV-act. 87), das Gutachten
sei umfassend. Insbesondere könnten die in der konsensuellen Zusammenfassung
formulierten Konklusionen übernommen werden. Der RAD-Arzt Dr. med. P._ hielt
fest, der aktuelle psychopathologische Befund deute auf einen leichtgradigen
Schweregrad der depressiven Störung hin. Die Depression bestehe erst seit ca.
eineinhalb Jahren, werde aber nicht fachärztlich psychiatrisch behandelt. Insofern sei
noch nicht von einem überdauernden Gesundheitsschaden auszugehen.
A.m.
Am 27. Februar 2018 fand eine interdisziplinäre Fallbesprechung zwischen einem
Sachbearbeiter, Dr. H._ und Dr. P._ vom RAD und einem
Rechtsdienstmitarbeitenden statt (IV-act. 88). Die Besprechung ergab, dass aus
rechtlicher Sicht das Vorliegen eines invalidisierenden psychischen
Gesundheitsschadens zu verneinen sei. Der Rechtsdienstmitarbeitende hielt fest, im
A.n.
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Gutachten sei aus psychiatrischer Sicht eine unter einer adäquaten Behandlung
innerhalb von drei Monaten vollständig wiederherstellbare Arbeitsfähigkeit attestiert
worden. Dies spreche gegen eine Behandlungsresistenz der depressiven Störung und
deute nicht auf einen erheblichen Leidensdruck hin. Die diagnostizierte depressive
Störung gehe nicht mit einer psychiatrischen Komorbidität einher. Im Komplex
Persönlichkeit seien keine einschränkenden Funktionen ersichtlich. Zwar liege ein
gewisser sozialer Rückzug vor, der aber nicht als ausgeprägt erscheine. Angesichts der
engen und guten familiären Beziehungen weise die Beschwerdeführerin gewisse
Ressourcen auf, auf die sie zurückgreifen könne. Unter dem Aspekt der Konsistenz sei
zu berücksichtigen, dass die Beschwerdeführerin die Haushaltstätigkeiten
selbstständig verrichte und in die Betreuung der Enkelkinder eingebunden sei. Dies
stehe im Kontrast dazu, dass sich die Beschwerdeführerin trotz eines nicht
erkennbaren erheblichen Leidensdrucks für eine ausserhäusliche Erwerbstätigkeit als
vollständig arbeitsunfähig erachte. Eine ressourcenhemmende Wirkung der nicht
adäquat behandelten depressiven Störung sei nicht ausgewiesen.
Mit einem Vorbescheid vom 7. März 2018 stellte die IV-Stelle die Abweisung des
Rentenbegehrens in Aussicht (IV-act. 91). Zur Begründung gab sie an, die Versicherte
sei als zu 90% im Erwerb und zu 10% im Haushalt tätig zu qualifizieren. Im Haushalt
werde eine Einschränkung von 20% anerkannt. Im Erwerb bestehe in der
angestammten Tätigkeit als Mitarbeiterin Kasse/Lebensmittel sowie in adaptierten
Tätigkeiten eine Arbeitsfähigkeit von 80%. Das Valideneinkommen entspreche dem
durchschnittlichen Einkommen einer Hilfsarbeiterin im Jahr 2014 gemäss der
Lohnstrukturerhebung des Bundesamts für Statistik, also Fr. 53'793.--. Das
Invalideneinkommen entspreche ebenfalls einem durchschnittlichen
Hilfsarbeiterinneneinkommen zu einem Anteil von 80%, also Fr. 43'034.--. Bei einem
Teilinvaliditätsgrad von 18% im Erwerb und von 2% im Haushalt resultiere ein
Invaliditätsgrad von 20%. Die Versicherte erhob dagegen am 24. April 2018 einen
Einwand (IV-act. 92). Sie machte im Wesentlichen geltend, dass sich ihre Situation seit
dem letzten Einwand nicht verbessert habe. Aufgrund der falschen Belastung des
Knies habe sie im Rücken sowie in der linken Hüfte starke Schmerzen. Sie reichte
Berichte der Kniechirurgie der Q._ vom 8. März 2018 und der S._ vom 13. März
2018 ein (IV-act. 92-3, 92-6). Die Fachärzte der Q._ hatten berichtet, in der
A.o.
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B.
Röntgenaufnahme habe sich eine Patella baja gezeigt, weshalb eine
Tuberositasosteotomie mit einer Proximalisierung sowie einem Retropatellarersatz
anzudenken sei. Die Versicherte wolle aber derzeit kein operatives Vorgehen. Dr. R._
von der S._ hatte angegeben, die Versicherte klage über Knieschmerzen links in
Ruhe und unter Belastung. Die lokal verminderte Belastbarkeit des linken Knies
äussere sich vor allem in einer muskulären Dysbalance aufgrund einer konstanten
Schonhaltung und einer eingeschränkten Beweglichkeit. Die Beschwerden schränkten
die Versicherte im Alltag stark ein. Trotz eines fleissigen Therapiebesuchs habe sich die
Schmerz- und Belastbarkeitssituation des linken Knies nicht gross verbessert.
Problematisch seien weiter die stets wiederkehrenden Kompensationsbelastungen des
lumbalen Bereichs und der Hüfte. Der RAD-Arzt Dr. H._ notierte am 23. Mai 2018 (IV-
act. 95), weder der Versicherten noch den orthopädischen Fachärzten der Q._ sei es
gelungen, die aus der Sicht des RAD aufgrund von gutachterlich fundierten Kriterien
definierte Arbeitsfähigkeit der Versicherten zu bestreiten. Insbesondere hätten die
Fachärzte der Q._ erkennen lassen, dass sie einen identischen medizinischen
Sachverhalt anders beurteilt hätten als die Gutachter.
Mit einer Verfügung vom 23. Mai 2018 wies die IV-Stelle das Rentenbegehren bei
einem Invaliditätsgrad von 20% ab (IV-act. 96). Zum Einwand hielt sie fest, gemäss der
beiliegenden Stellungnahme des RAD vom 23. Mai 2018 sei an der bisherigen
medizinischen Beurteilung festzuhalten.
A.p.
Die Versicherte (nachfolgend: Beschwerdeführerin) erhob am 22. Juni 2018 eine
Beschwerde (act. G 1). Sie beantragte die Aufhebung der Verfügung vom 23. Mai 2018
und die Erbringung der gesetzlichen Leistungen (berufliche Massnahmen, Rente etc.).
Eventualiter sei der Sachverhalt weiter abzuklären (erneute Begutachtung,
Potenzabklärung etc.). Zudem beantragte sie die Bewilligung der unentgeltlichen
Rechtspflege und Rechtsverbeiständung. Zur Begründung machte sie im Wesentlichen
geltend, das Gutachten vom 12. Dezember 2017 sei nicht verwertbar und es sei von
einer dauerhaften (Teil-)Erwerbsfähigkeit auszugehen. Das Gutachten werde den
gelebten Verhältnissen nicht gerecht. Sie leide nämlich nebst den funktionellen
Einschränkungen an einem belastungsunabhängigen Schmerzsyndrom am linken Knie
B.a.
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mit einer Ausstrahlung in die Hüfte und den Rücken, was sich auf jede
leidensadaptierte Tätigkeit auswirke. Das ohnehin schon stark eingeschränkte
Belastungsprofil werde dadurch noch weiter eingeschränkt, womit sich die Frage stelle,
ob sie im ausgeglichenen Arbeitsmarkt überhaupt eine Stelle ausüben könne,
geschweige eine Stelle finden werde. In psychischer Sicht scheine der Sachverhalt in
Zusammenhang mit dem Schmerzsyndrom unzureichend abgeklärt. Zutreffend sei
zwar, dass sie sich seit 2016 nicht in fachärztliche Behandlung gegeben habe. Sie habe
sich jedoch ihrem Hausarzt anvertraut, welcher ihr als Gesprächstherapeut zur Seite
gestanden und die notwendige Medikation verordnet habe. Der Rechtsvertreter der
Beschwerdeführerin ersuchte das Gericht, ihn zu gegebener Zeit aufzufordern eine
Honorarnote einzureichen. Er beantragte einstweilen eine Parteientschädigung von
Fr. 1'500.-- exkl. Mehrwertsteuer. Am 14. August 2018 reichte die Beschwerdeführerin
Unterlagen zum Gesuch um unentgeltliche Rechtspflege ein (act. G 4).
Die IV-Stelle (nachfolgend: Beschwerdegegnerin) beantragte am 17. August 2018
die Abweisung der Beschwerde (act. G 5). Zur Begründung machte sie im
Wesentlichen geltend, die Beschwerdeführerin habe bei der Haushaltsabklärung
glaubhaft erklärt, dass sie ohne eine Behinderung vorwiegend aus finanziellen Gründen
eine Erwerbstätigkeit im Ausmass von 80-100% ausüben würde. Gestützt darauf sei
sie als zu 90% Erwerbstätige qualifiziert worden, was von ihr nicht beanstandet worden
sei. Die im Gutachten aus orthopädischer Sicht attestierte Restarbeitsfähigkeit von
80% und das formulierte Zumutbarkeitsprofil erschienen als schlüssig. In
psychiatrischer Hinsicht sei eine ressourcenhemmende Wirkung der nicht adäquat
behandelten depressiven Störung nicht ausgewiesen. Zur Begründung gab die
Beschwerdegegnerin die Stellungnahme des Rechtsdienstmitarbeitenden anlässlich
der interdisziplinären Fallbesprechung vom 27. Februar 2018 wieder. Gestützt darauf
machte sie geltend, in Abweichung vom Gutachten sei unter Berücksichtigung der mit
20% bezifferten somatisch bedingten Leistungsminderung von einer 80%igen
Arbeitsfähigkeit in einer angepassten Erwerbstätigkeit sowie in der Haushaltstätigkeit
auszugehen. Soweit die Beschwerdeführerin die erwerbliche Verwertbarkeit der
Restarbeitsfähigkeit in Frage stelle, sei klarzustellen, dass von einer Arbeitsgelegenheit
erst dann nicht mehr gesprochen werden könne, wenn die zumutbare Tätigkeit
nurmehr in so eingeschränkter Form möglich sei, dass der ausgeglichene Arbeitsmarkt
B.b.
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 14/24
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sie nicht kenne oder sie nur unter einem nicht realistischen Entgegenkommen eines
durchschnittlichen Arbeitgebers möglich wäre und das Finden einer entsprechenden
Stelle daher von vornherein als ausgeschlossen erscheine. In Industrie und Gewerbe
gebe es aber verschiedene einfache Hilfstätigkeiten, die leicht und wechselbelastend
seien und überwiegend im Sitzen verrichtet werden könnten (z.B. leichte
Überwachungs-, Prüf- und Kontrollarbeiten oder die Bedienung und Überwachung von
[halb-]automatischen Maschinen und Produktionseinheiten sowie leichte
Verpackungsarbeiten). Die Invaliditätsbemessung sei korrekt anhand der gemischten
Methode nach dem neuen Berechnungsmodell von Art. 27 Abs. 3 lit. a IVV
vorgenommen worden. Die angefochtene Verfügung sei damit nicht zu beanstanden.
bis
Das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen bewilligte am 20. September
2018 das Gesuch um die Gewährung der unentgeltlichen Rechtspflege (Befreiung von
den Gerichtskosten und Bewilligung der unentgeltlichen Rechtsverbeiständung) für das
Gerichtsverfahren (act. G 9).
B.c.
Die Beschwerdeführerin machte in der Replik vom 19. Oktober 2018 ergänzend
geltend (act. G 11), Dr. J._ habe in einem Bericht vom 17. September 2018 eine
50%ige Arbeitsunfähigkeit attestiert. Aus seinem (rudimentär gefassten) Bericht gehe
ein stark eingeschränktes Belastungsprofil hervor. Arbeiten im Stehen von mehr als vier
Stunden pro Tag seien ihr nicht möglich. Dank der guten Medikamenten-Compliance
sei sie psychisch stabil. Zur Arbeitsfähigkeit habe sich Dr. J._ nicht konkret
geäussert. Diesbezüglich sei der Sachverhalt besser abzuklären. Am ehesten könne
dies durch eine Potentialabklärung oder ein Belastbarkeitstraining erreicht werden. Im
Bericht vom 17. September 2018 hatte Dr. J._ festgehalten (act. G 11.1), die
Beschwerdeführerin verspüre bezüglich des linken Knies anhaltende starke Schmerzen
in Ruhe und bei Belastung. Ein Probearbeiten mit vier Stunden Stehen an einem
Förderband sei aufgrund stärkster Knieschmerzen nicht gegangen. Psychisch gehe es
ihr stabil. Es bestehe weiterhin eine Arbeitsunfähigkeit von mindestens 50%.
B.d.
Die Beschwerdegegnerin verzichtete am 31. Oktober 2018 auf eine Duplik (act.
G 13).
B.e.
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Erwägungen
1.
Das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen richtete am 5. Oktober 2020 zwei
Rückfragen an die Gutachter (act. G 15). Es führte aus, im psychiatrischen
Fachgutachten vom 24. November 2017 sei angegeben worden, ab dem
Jahreswechsel 2015/2016 bis zum Austritt aus der Klinik im Februar 2016 und hernach
ab Frühjahr/Sommer 2016 habe eine durchschnittlich mittelgradige depressive Störung
vorgelegen. Für diesen Zeitraum habe eine Arbeitsunfähigkeit in der zuletzt ausgeübten
und in einer adaptierten Tätigkeit von schätzungsweise 50%, im Haushalt von 20%
bestanden. Im letzten Satz der interdisziplinären Zusammenfassung vom 12. Dezember
2017 sei aus bidisziplinärer Sicht eine Arbeitsunfähigkeit von lediglich 20% ab Juni
2016 angegeben worden. Das Gericht bat Prof. M._, diesen Widerspruch aufzulösen.
Im Weiteren hielt es fest, aus orthopädischer Sicht sei für die Zeit von Mai 2015 bis Mai
2016 eine vollständige Arbeitsunfähigkeit in der angestammten und in einer adaptierten
Tätigkeit attestiert worden. Für die Zeit danach sei eine 20%ige Arbeitsunfähigkeit in
der angestammten und in einer adaptierten Tätigkeit sowie in der Haushaltstätigkeit
angegeben worden. Dr. B._ von der Klinik für Chirurgie und Orthopädie des Spitals
C._ habe eine vollständige Arbeitsunfähigkeit bis zum 7. Juli 2016 attestiert. Das
Gericht bat Dr. N._, diese Abweichung zu begründen.
B.f.
Prof. M._ teilte am 7. Oktober 2020 mit (Posteingang: 11. November 2020, act.
G 16), die bidisziplinäre Zusammenfassung hätte eine 50%ige Arbeitsunfähigkeit in
angestammter und in adaptierter Tätigkeit für den benannten Zeitraum ausweisen
müssen. Dr. N._ gab gleichentags an (act. G 17), er gehe mit der postoperativen
Arbeitsunfähigkeitsschätzung von Dr. B._ uneingeschränkt einig. Demnach habe von
Mai 2015 bis zum 7. Juli 2016 eine vollständige Arbeitsunfähigkeit in der
angestammten und in einer adaptierten Tätigkeit bestanden.
B.g.
Die Beschwerdeführerin machte am 23. November 2020 geltend (act. G 19), somit
stehe fest, dass sie ab dem 7. Juli 2016 aus psychischer Sicht dauerhaft zu 50%
arbeitsunfähig gewesen sei. Die Beschwerdegegnerin verzichtete auf eine
Stellungnahme.
B.h.
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 16/24
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Die Beschwerdegegnerin hat mit der angefochtenen Verfügung vom 23. Mai 2018
einen Rentenanspruch der Beschwerdeführerin bei einem IV-Grad von 20% verneint.
Die Beschwerdeführerin hat die Zusprache der gesetzlichen Leistungen (berufliche
Massnahmen, Rente etc.) beantragt. In Bezug auf die beantragte Zusprache von
beruflichen Eingliederungsmassnahmen kann nicht auf die Beschwerde eingetreten
werden, da kein Anfechtungsobjekt in der Form einer Verfügung vorliegt. Demnach
bildet ausschliesslich ein möglicher Anspruch der Beschwerdeführerin auf eine
Invalidenrente den Streitgegenstand.
2.
Einen Anspruch auf eine Rente der Invalidenversicherung haben Versicherte, die
ihre Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, nicht
durch zumutbare Eingliederungsmassnahmen wiederherstellen, erhalten oder
verbessern können, während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch
durchschnittlich mindestens 40% arbeitsunfähig gewesen sind und nach Ablauf dieses
Jahres zu mindestens 40% invalid sind (Art. 28 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die
Invalidenversicherung, IVG, SR 831.20). Invalidität ist die voraussichtlich bleibende
oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 des
Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG,
SR 830.1). Erwerbsunfähigkeit ist der durch eine Beeinträchtigung der körperlichen,
geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung
und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten
auf dem in Betracht kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG).
2.1.
Gemäss Art. 28a Abs. 1 IVG i.V.m. Art. 16 ATSG ist die Invalidität grundsätzlich
durch einen Einkommensvergleich zu ermitteln. Dabei wird das Erwerbseinkommen,
das die versicherte Person nach Eintritt der Invalidität und nach Durchführung der
medizinischen Behandlung und allfälliger Eingliederungsmassnahmen durch eine ihr
zumutbare Tätigkeit bei ausgeglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte (zumutbares
Invalideneinkommen), in Beziehung gesetzt zum Einkommen, das sie erzielen könnte,
wenn sie nicht invalid geworden wäre (Valideneinkommen). Bei nicht erwerbstätigen
Versicherten, die im Aufgabenbereich tätig sind und denen die Aufnahme einer
Erwerbstätigkeit nicht zugemutet werden kann, wird für die Bemessung der Invalidität
in Abweichung von Art. 16 ATSG darauf abgestellt, in welchem Masse sie unfähig sind,
sich im Aufgabenbereich zu betätigen (Art. 28a Abs. 2 IVG; sog. Betätigungsvergleich).
Bei Versicherten, die teilweise erwerbstätig und teilweise im Aufgabenbereich tätig
sind, wird der Invaliditätsgrad für beide Bereiche nach der jeweiligen Methode
2.2.
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 17/24
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3.
Vorab ist zu prüfen, ob die Bemessung des Invaliditätsgrades der Beschwerdeführerin
anhand eines reinen Einkommensvergleichs (Art. 28a Abs. 1 IVG i.V.m. Art. 16 ATSG)
oder anhand der sog. gemischten Methode mit einer Teilerwerbstätigkeit und einer
Tätigkeit im Aufgabenbereich (Art. 28a Abs. 3 IVG i.V.m Art. 27 IVV) zu erfolgen hat.
Die Beschwerdegegnerin hat in der Verfügung vom 23. Mai 2018 die gemischte
Methode angewandt und ist von einer Erwerbsquote von 90% und einer Tätigkeit im
Haushalt von 10% ausgegangen. Sie hat sich hierbei auf die Angaben der
Beschwerdeführerin im Fragebogen betreffend Erwerbstätigkeit/Haushalt (IV-act. 53)
und anlässlich der Abklärung an Ort und Stelle (IV-act. 63) gestützt, laut der die
Beschwerdeführerin ohne eine gesundheitliche Beeinträchtigung zu einem 80-100%-
Pensum erwerbstätig wäre. Die Beschwerdeführerin ist also unsicher gewesen, ob sie
im fiktiven "Gesundheitsfall" voll- oder teilerwerbsfähig wäre. Unter diesen Umständen
hätte die Abklärungsperson versuchen müssen, durch gezieltes Nachfragen zu klären,
ob die Beschwerdeführerin im fiktiven "Gesundheitsfall" zu 80%, 90% oder 100%
(oder allenfalls auch zu weniger als 80%) erwerbstätig wäre. Dazu hätte der
Beschwerdeführerin mittels einer sorgfältigen Befragung (z.B. was die
Beschwerdeführerin mit der zusätzlichen Freizeit anfangen würde, wenn sie gesund
wäre und nur einer Teilzeiterwerbstätigkeit nachgehen würde, wie sie mit einem
entsprechend reduzierten Erwerbseinkommen als Hilfsarbeiterin zurecht käme usw.)
ein klares Bild ihrer Situation im fiktiven "Gesundheitsfall" vermittelt werden müssen.
Die Abklärungsperson bzw. die Beschwerdegegnerin hat diese Unsicherheit aber – zu
Unrecht – als objektive Beweislosigkeit qualifiziert und sich deshalb, in analoger
Anwendung der bundesgerichtlichen Rechtsprechung zum Umgang mit
Bandbreitenangaben von medizinischen Sachverständigen zur Arbeitsunfähigkeit, auf
den Mittelwert (90%) abgestützt. Die Beschwerdegegnerin hat damit ihre
Untersuchungspflicht (Art. 43 Abs. 1 ATSG) verletzt. Die Angelegenheit ist deshalb zur
sorgfältigen Klärung der Statusfrage an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen.
4.
Die Beschwerdeführerin hat keinen Beruf erlernt. Vor den operativen Eingriffen am
linken Knie hat sie für rund sieben Monate in einem Pensum von ca. 50% als
Verkäuferin bei der E._ zu einem Stundenlohn von Fr. 27.36 brutto gearbeitet. Davor
ist sie während rund zweieinhalb Jahren im Alters- und Pflegeheim Schönau in
berechnet; die Teilinvaliditätsgrade werden nach den Anteilen der Bereiche "gewichtet"
und dann addiert (sog. gemischte Methode; Art. 28a Abs. 3 IVG).
bis
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 18/24
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Kaltbrunn erwerbstätig gewesen. Bereits in den Jahren 1996 und 1999 hat sie in einem
Altersheim gearbeitet (vgl. IK-Auszug, IV-act. 67). Gemäss den Angaben der
Beschwerdeführerin hat ihr Pensum im Alters- und Pflegeheim Schönau 80% betragen
und sie hat in der Pflege gearbeitet (IV-act. 63). Der IK-Auszug weist für die Tätigkeit im
Alters- und Pflegeheim Schönau folgende Einkommen auf: Im Jahr 2012 Fr. 41'232.--,
im Jahr 2013 Fr. 44'264.-- und von Januar bis Juli 2014 Fr. 22'547.-- aus. Sofern die
Beschwerdeführerin im Jahr 2013 tatsächlich zu 80% erwerbstätig gewesen ist, hat ihr
Einkommen (Fr. 44'264.-- ÷ 0.8 = Fr. 55'330.--) deutlich über dem durchschnittlichen
Einkommen einer Hilfsarbeiterin gelegen (Fr. 51'793.-- gemäss Anhang 2 der IV-
Ausgabe der Informationsstelle AHV/IV, Ausgabe 2019). Im Jahr 2017 hat die
Beschwerdeführerin zudem einen Arbeitsversuch als Haushaltshilfe bei der Spitex
gemacht. Damit bestehen starke Indizien dafür, dass die Beschwerdeführerin über
Kenntnisse und Erfahrungen im (Hilfs-) Pflegebereich verfügen könnte, womit die
Validenkarriere in einer entsprechenden Tätigkeit im Pflegebereich bestehen würde.
Das Valideneinkommen wäre damit wohl höher als das der Verfügung vom 23. Mai
2018 zugrunde gelegte durchschnittliche Einkommen der Hilfsarbeiterinnen aller
Branchen. Die Angelegenheit ist deshalb zur weiteren Abklärung des
Valideneinkommens an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen.
5.
Um das zumutbare Invalideneinkommen ermitteln zu können, muss der
verbliebene Arbeitsfähigkeitsgrad der Beschwerdeführerin mit dem Beweisgrad der
überwiegenden Wahrscheinlichkeit feststehen. Die Beschwerdegegnerin hat dazu
Prof. M._ und Dr. N._ mit der Erstellung eines bidisziplinären Gutachtens
beauftragt. Gemäss der bidisziplinären Zusammenfassung vom 12. Dezember 2017
und den ergänzenden Stellungnahmen vom 7. Oktober 2020 hat von Mai 2015 bis zum
7. Juli 2016 in der angestammten und in einer adaptierten Tätigkeit eine vollständige
Arbeitsunfähigkeit bestanden. Ab dem 8. Juli 2016 hat in einer adaptierten Tätigkeit
eine 50%ige und im eigenen Haushalt eine 20%ige Arbeitsunfähigkeit bestanden.
Strittig und im Folgenden zu prüfen ist, ob dem Gutachten voller Beweiswert zukommt,
das heisst, ob es die Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin mit dem Beweisgrad der
überwiegenden Wahrscheinlichkeit belegt.
5.1.
Ein Gutachten hat vollen Beweiswert, wenn es für die streitigen Belange
umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten
Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden
ist, in der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge sowie der medizinischen
Situation einleuchtet und die Schlussfolgerungen der Experten begründet sind (BGE
5.2.
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 19/24
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125 V 352 E. 3a). Notwendig ist zudem, dass der psychiatrische Gutachter die vom
Bundesgericht in Bezug auf anhaltende somatoforme Schmerzstörungen und
vergleichbare psychosomatische Leiden geschaffenen und später auf alle psychischen
Erkrankungen, insbesondere auf leichte bis mittelschwere depressive Störungen,
anwendbar erklärten Standardindikatoren berücksichtigt hat (vgl. BGE 141 V 281; 143
V 409 und 143 V 418).
Der orthopädische Sachverständige Dr. N._ hat umfassende Kenntnis von den
Vorakten gehabt und diese gewürdigt. Er hat die Beschwerdeführerin persönlich
untersucht, die subjektiven Klagen aufgenommen und die erhobenen objektiven
Befunde im Gutachten wiedergegeben. Er hat nachvollziehbar dargelegt, dass die
Beschwerdeführerin in der biomechanischen Funktion ihres linken Kniegelenks limitiert
ist und dass daraus eine Einschränkung der Geh- und Stehfähigkeit resultiert. Das von
ihm angegebene Leistungsbild ist schlüssig. Auch die 20%ige Arbeitsunfähigkeit in
einer optimal adaptierten Tätigkeit und in der Haushaltstätigkeit aufgrund eines
erhöhten Pausenbedarfs und einer reduzierten Arbeitsschnelligkeit ist nachvollziehbar.
Die Beschwerdeführerin hat am 24. April 2018 im Rahmen des Vorbescheidverfahrens
eingewendet, dass sie aufgrund einer falschen Belastung des linken Knies starke
Schmerzen im Rücken und in der linken Hüfte habe. Diese Schmerzangaben hat sie
auch gegenüber Dr. N._ geäussert, allerdings hat sie damals lediglich von
zunehmenden Schmerzen im Bereich der linken Hüfte und des Rückens berichtet (IV-
act. 85-70). Im Bericht der Q._ vom 8. März 2018 (IV-act. 92-3) ist aufgrund einer
Röntgenaufnahme eine Patella baja festgestellt und ein operatives Vorgehen
vorgeschlagen worden. Dr. N._ hat das Vorliegen einer Patella baja nicht erwähnt.
Vielmehr ergibt sich aus einer am 21. November 2017 durchgeführten radiologischen
Untersuchung, dass die Patella "intakt" und "zentriert" gewesen ist (IV-act. 85-98).
Damit besteht die Möglichkeit, dass sich der Zustand des linken Knies im Zeitraum
nach der Begutachtung, aber vor dem Erlass der angefochtenen Verfügung vom
23. Mai 2018 verschlechtert haben könnte. Selbst wenn sich der Zustand des linken
Knies verschlechtert haben sollte, hätte dies mit überwiegender Wahrscheinlichkeit
jedoch keine Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin, da in dem
von Dr. N._ umschriebenen behinderungsadaptierten Tätigkeitsprofil die
Kniebeschwerden und damit zusammenhängende Beschwerden im Rücken und an der
linken Hüfte bereits ausreichend berücksichtigt worden sind. Aus dem Bericht der
S._ vom 13. März 2018 (IV-act. 92-6) ergeben sich keine neuen medizinischen
Befunde, weshalb dieser Bericht keine Zweifel an der Beurteilung von Dr. N._ zu
wecken vermag. Dasselbe gilt in Bezug auf den Bericht des Hausarztes Dr. J._ vom
17. September 2018 (act. G 11.1). Bei der von Dr. J._ attestierten mindestens
5.3.
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 20/24
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50%igen Arbeitsunfähigkeit handelt es sich lediglich um eine andere Beurteilung des
gleichen Sachverhalts. In diesem Zusammenhang ist zudem der Erfahrungstatsache
Rechnung zu tragen, dass die behandelnden Ärzte aufgrund ihrer auftragsrechtlichen
Vertrauensstellung im Zweifel eher zugunsten ihrer Patienten auszusagen pflegen und
dazu neigen, die pessimistischen Beschwerdeschilderungen ihrer Patienten als objektiv
ausgewiesen zu qualifizieren (vgl. BGE 125 V 353, E. 3b.cc; Urteil des Eidgenössischen
Versicherungsgerichts vom 5. April 2004, I 814/03, E. 2.4.2). Damit liegt kein Grund vor,
an der Einschätzung von Dr. N._ in Bezug auf die Arbeitsfähigkeit ab dem
Untersuchungszeitpunkt respektive ab dem 8. Juli 2016 zu zweifeln. Für den Zeitraum
von Mai 2015 bis zum 7. Juli 2016 hat Dr. N._ eine vollständige Arbeitsunfähigkeit in
der angestammten und in einer adaptierten Tätigkeit attestiert, dies aufgrund der
operativen Eingriffe am linken Knie (Implantation einer unikondylären Knieprothese am
20. Mai 2015, Ausbau der Knie-Teil-Prothese und Implantation einer Knie-
Totalprothese am 18. März 2016) und der jeweils nachfolgenden postoperativen
Rekonvaleszenzen. Diese Einschätzung ist ebenfalls schlüssig. Die Beschwerdeführerin
hat sich allerdings bereits am 13. Januar 2014 und am 22. Juni 2014 zwei
Kniearthroskopien unterziehen lassen (IV-act. 54). Im Verlauf des Jahres 2014 hat sie
zudem die Arbeitsstelle gewechselt und ist ab Oktober 2014 nur noch zu 50%
erwerbstätig gewesen. Damit besteht die Möglichkeit, dass bereits vor Mai 2015 eine
(Teil-)Arbeitsunfähigkeit bestanden hat. Eine medizinisch-theoretische
Arbeitsfähigkeitsschätzung für die Zeit vor Mai 2015 fehlt. Für die Bestimmung des
Zeitpunkts des Ablaufs des Wartejahrs (Art. 28 Abs. 1 lit. b IVG) und damit des
Zeitpunkts des potentiellen Rentenbeginns ist es jedoch relevant, ob bereits vor Mai
2015 eine mindestens 40%ige Arbeitsunfähigkeit bestanden hat. Die
Beschwerdeführerin hat sich nämlich im September 2015 zum Leistungsbezug
angemeldet, womit die sechsmonatige Wartefrist (Art. 29 IVG) Ende Februar 2016
abgelaufen ist. Der potentielle Rentenbeginn könnte also – sofern das Wartejahr dann
abgelaufen gewesen ist – der 1. März 2016 sein. Die Sache ist deshalb zur
ergänzenden Abklärung an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. Sie wird von
Dr. N._ eine begründete Arbeitsfähigkeitsschätzung für die Zeit vor Mai 2015
einholen. Nach der Auffassung des Bundesgerichts ist die Rückweisung in diesem Fall
zulässig (vgl. BGE 137 V 264, E. 4.4.1.4, wonach eine Sache zurückgewiesen werden
kann, wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung von gutachtlichen
Ausführungen erforderlich ist; vgl. auch Urteil des Bundesgerichts vom 15. November
2019, 8C_525/2019, E. 3.3).
Der psychiatrische Sachverständige Prof. M._ hat ebenfalls umfassende
Kenntnis von den Vorakten gehabt, diese gewürdigt, die Beschwerdeführerin
5.4.
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 21/24
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persönlich untersucht, die subjektiven Klagen aufgenommen und die erhobenen
objektiven Befunde im Gutachten wiedergegeben. Er hat dargelegt, dass die
Beschwerdeführerin an einer rezidivierenden depressiven Störung leidet. Im
Vordergrund der Psychopathologie haben Klagen über depressive Symptome mit einer
tageszeitlichen Schwankung bei einer morgendlichen inneren Unruhe und einer
morgendlichen Antriebsstörung gestanden. Anlässlich der Untersuchung hat
Prof. M._ leicht- bis mittelgradige Symptome im Sinne einer Störung der
Affektsteuerung festgestellt. Hinweise auf eine Störung der Ich-Strukturen haben sich
nicht ergeben. Die Selbst- und Fremdwahrnehmung und die Realitätsbeurteilung haben
keine Abnormitäten aufgewiesen. Eine Impulskontrollstörung hat nicht vorgelegen,
ebenso wenig eine Einschränkung der "psychischen Handlungsfähigkeit". In Bezug auf
den Bericht der Klinik O._ vom 30. März 2016 hat Prof. M._ erklärt, die darin
genannte Diagnose einer rezidivierenden depressiven Störung, gegenwärtig eine
schwere Episode/DD Anpassungsstörung, sei nicht nachvollziehbar, da die für eine
schwere Depression gemäss ICD-10 geforderten neun Kriterien nicht dokumentiert
seien. Aufgrund der Angaben zum Psychostatus habe damals allenfalls eine
mittelgradige Episode einer rezidivierenden depressiven Störung vorgelegen. Im
Weiteren hat er ausgeführt, dass sich die Beschwerdeführerin vermutlich von Anfang
August 2016 bis zum 17. August 2016 wegen einer erneuten depressiven Episode in
der Tagesklinik in I._ befunden habe. Ein Austrittsbericht sei versehentlich nicht
erstellt worden. Über den Schweregrad der damaligen depressiven Episode ist in den
Akten somit nichts dokumentiert. Seit dem Umzug der Beschwerdeführerin zu ihrer
Tochter im Sommer 2016 hat sich diese nicht mehr in einer fachärztlichen
psychiatrischen Behandlung befunden. Es ist in Übereinstimmung mit Prof. M._
davon auszugehen, dass ein- bis zweimal pro Jahr stattfindende Gespräche mit dem
Hausarzt eine fachpsychiatrische Behandlung nicht zu ersetzen vermögen. Die vom
Hausarzt verordneten Psychopharmaka haben in der Laboruntersuchung ausserdem
deutlich unterhalb des therapeutischen Spiegels gelegen, was darauf hinweist, dass im
Begutachtungszeitpunkt keine adäquate psychiatrische Behandlung stattgefunden hat.
Prof. M._ ist gestützt darauf davon ausgegangen, dass mittel- und langfristig kein
Gesundheitsschaden mit einer Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit vorliege, da die
Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin unter einer Intensivierung und Optimierung der
Behandlung innerhalb von drei Monaten wieder vollständig herzustellen sei. Für die Zeit
ab Frühjahr/Sommer 2016 ist er von einer durchschnittlich mittelgradigen depressiven
Störung ausgegangen. Aufgrund einer Belastbarkeitsminderung und einer Reduktion
der Durchhaltefähigkeit hat er eine 50%ige Arbeitsunfähigkeit in einer adaptierten
Tätigkeit attestiert. Die von Prof. M._ gestellte Diagnose einer rezidivierenden
depressiven Störung ist schlüssig. Der durchschnittlich mittelgradige Schweregrad ab
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 22/24
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Frühjahr/Sommer 2016 sowie im Untersuchungszeitpunkt ist aus der Sicht eines
medizinischen Laien nur knapp nachvollziehbar, insbesondere da über die Behandlung
in der Tagesklinik in I._ vom August 2016 in den Akten nichts dokumentiert ist und da
Prof. M._ zunächst festgehalten hat, anlässlich der Untersuchung hätten sich (nur)
leicht- bis mittelgradige depressive Symptome gefunden. Dennoch ist davon
auszugehen, dass Prof. M._ die objektiven Befunde sorgfältig erhoben hat und die
Diagnose einer seit Frühjahr/Sommer 2016 bestehenden, durchschnittlich
mittelgradigen depressiven Störung lege artis gestellt hat. Nicht überzeugend ist
jedoch die Arbeitsfähigkeitsschätzung. Diese ist anhand einer Prüfung der
Standardindikatoren zu ermitteln. Ein massgebender Faktor bildet dabei die Frage,
über welche Ressourcen die versicherte Person verfügt. Prof. M._ hat sich mit den
Ressourcen der Beschwerdeführerin jedoch nicht ausreichend auseinandergesetzt. Er
hat die Beschwerdeführerin zwar nach ihren Ressourcen befragt (IV-act. 85-45), in der
Beurteilung ist er aber nicht mehr darauf eingegangen. Einzig im Zusammenhang mit
der Konsistenz hat er festgehalten, die Aktivitäten im Haushalt der Tochter liessen
darüber nachdenken, ob die Beschwerdeführerin einen neuen Lebensentwurf gefasst
habe, welcher eine Berufstätigkeit hintenanstelle im Sinne eines sekundären
Krankheitsgewinns. Er hat also erkannt, dass die Alltagsaktivitäten auf erhebliche
Ressourcen hingedeutet haben. Weitere Ausführungen zu den Ressourcen finden sich
im Gutachten nicht. Prof. M._ hat die Arbeitsunfähigkeit einzig mit einer
Belastbarkeitsminderung und einer Reduktion der Durchhaltefähigkeit begründet. Für
eine überzeugende Arbeitsfähigkeitsschätzung wäre aber auch darzulegen gewesen,
wie sich die reduzierte Belastbarkeit und Durchhaltefähigkeit auf das funktionelle
Leistungsvermögen der Beschwerdeführerin auswirkten. So können beispielsweise
eine Verlangsamung, ein Verlust der Konzentrationsfähigkeit oder ein erhöhter
Pausenbedarf zu einer Einschränkung der Arbeitsfähigkeit führen. Des Weiteren ist zu
erklären, wie sich diese Beeinträchtigung des Leistungsvermögens an einem idealen
Arbeitsplatz konkret auswirken würde, beispielsweise dass die versicherte Person für
die Erfüllung einer Arbeitsaufgabe doppelt so viel Zeit wie eine gesunde Person
benötige, dass sie am Vormittag eine volle Leistung zu erbringen vermöge und am
Nachmittag aufgrund von zunehmenden Konzentrationsschwierigkeiten nur noch zur
Hälfte leistungsfähig sei oder dass sie nach jeder Arbeitsstunde zehn Minuten Pause
benötige, um sich zu erholen (vgl. Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons
St. Gallen vom 4. November 2019, IV 2017/428, E. 3.3). Prof. M._ hat also den Bogen
zwischen den erhobenen Befunden (z.B. reduzierter Antrieb) und deren Einfluss auf die
Arbeitsfähigkeit nicht geschlagen (vgl. BGE 145 V 367, E. 4.3). Die Auffassung der
Beschwerdegegnerin, dass aus psychiatrischer Sicht kein invalidisierender
Gesundheitsschaden (und damit eine vollständige Arbeitsfähigkeit) vorliege, vermag
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6.