Decision ID: 7c1de72d-6ea3-4189-ae3f-1b2fd7ea2fcd
Year: 2017
Language: de
Court: SG_KGN
Chamber: SG_KGN_999
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

Sachverhalt
A.
A.a A._ (nachfolgend: Versicherte) war als Treuhänderin mit einem
Beschäftigungsgrad von 60% bei der B._ angestellt und dadurch bei der AXA
Versicherungen AG (nachfolgend: AXA) obligatorisch gegen die Folgen von Unfällen
versichert, als sie am 4. Juli 2009 an einem Gigathlon teilnahm und auf der
Inlinestrecke vermutlich stürzte. Sie konnte sich nach dem Unfall an nichts mehr
erinnern (act. A1). Die Erstbehandlung erfolgte noch am Unfalltag im Spital C._, wo
die Versicherte überwacht und die Diagnose Sturz beim Rollerbladen mit/bei:
Commotio cerebri (retrograde Amnesie), Rissquetschwunde (RQW) parietal rechts,
Schulterkontusion rechts sowie Muskelverspannung rechts paravertebral cervical und
lumbal gestellt wurde. Am 6. Juli 2009 wurde die Versicherte zur weiteren
Überwachung und analgetischen Therapie ins heimatnahe Spital D._ verlegt (act. M5;
vgl. auch act. M8). Sie klagte über Schwindel, Kopfschmerzen und ein schlechtes
Kurzzeitgedächtnis seit dem Unfall. Die Symptome waren zwar deutlich rückläufig,
jedoch nicht komplett regredient. Am 10. Juli 2009 konnte die Versicherte bei gutem
Allgemeinzustand in die ambulante Behandlung ihres Hausarztes Dr. med. E._,
Facharzt FMH für Allgemeinmedizin, entlassen werden (act. M6).
A.b Dieser überwies die Versicherte am 21. Juli 2009 wegen weiterhin subjektiv
erheblicher Kopfschmerzen, Angespanntheit, Ohrsausen und
Kurzzeitgedächtnisproblemen sowie einer inzwischen sehr dolenten linken Schulter an
Dr. med. F._, Facharzt für Chirurgie FMH, zur traumatologischen Zwischenkontrolle
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(act. M11). Dr. F._ erachtete aufgrund des bisherigen Verlaufs bezüglich HWS und
Kopf eine weitere Abklärung als indiziert und wies die Versicherte für eine MRI-
Untersuchung der Wirbelsäule und des Neurocraniums dem Institut für Radiologie des
Kantonsspitals St. Gallen (nachfolgend: KSSG) zu. Bezüglich der Schultersituation
schlug er eine konservative und abwartende Haltung vor (act. M11). In den am 30. Juli
2009 durchgeführten radiologischen Untersuchungen zeigte sich im Bereich der
Wirbelsäule eine Osteochondrose und Unkarthrose in den Segmenten HWK5-7 mit
begleitenden, den ventralen Duralschlauch eindellenden Diskushernien mit Punktum
maximum im Segment von HWK5/6 paramedian und foraminal rechts mit Verlagerung
der ventralen Radix C6 und konsekutiver Spinalkanal- und Foraminaleinengung.
Neurale Strukturen waren nicht komprimiert. Im MRI des Neurocraniums war eine
beginnende Deposition proteinreicher Substanzen in die Basalganglien sichtbar. Bei
einem wenige Millimeter grossen Hämosiderindepot subkortikal im Gyrus frontalis
superior rechts wurde ein vorbestehendes kleines banales kavernöses Hämangiom
vermutet. Ein posttraumatisches Residuum einer solitären kleinen shearing injury wurde
als eher unwahrscheinlich angesehen. Das übrige cranio-cerebrale
Kernspintomogramm war altersentsprechend normal (act. M7).
A.c Am 18. August 2009 ersuchte Dr. F._ Prof. Dr. med. G._, Chefarzt
Neurochirurgie des KSSG, um Beurteilung der radiologischen Befunde im Bereich der
HWS bzw. der Frage, ob sich bezüglich der an und für sich radikulär und neurologisch
unauffälligen Situation auf Höhe C6 Massnahmen aufdrängen würden (act. M11). Prof.
Dr. G._ befand am 31. August 2009 die Beantwortung der Frage ohne persönliche
Untersuchung der Versicherten als schwierig (act. M11).
A.d Am 24. September 2009 wurde die Versicherte auf Zuweisung von Dr. E._ zum
Ausschluss einer unfallbedingten psycho-neurofunktionell relevanten Strukturstörung in
der Klinik für Neurologie des KSSG durch Dipl. Psych. H._, Klinische
Neuropsychologin (GNP), untersucht. Diese ging im Untersuchungsbericht vom 28.
September 2009 von einer im Vordergrund der Befunde stehenden deutlichen
psychischen Belastung und Schmerzsymptomatik aus. In der neuropsychologischen
Testuntersuchung hätten sich keine kognitiven Funktionsstörungen gezeigt und es
gebe keine Hinweise auf eine hirnorganische Strukturstörung. Die deutlich
beeinträchtigte psychische Befindlichkeit und die Schmerzsymptomatik stünden im
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Vordergrund der weiteren Behandlung. Eine spezifische neuropsychologische Therapie
sei nicht notwendig (act. M9, M11). Dr. E._ teilte hierauf Dr. med. I._, Facharzt für
Psychiatrie und Psychotherapie FMH, mit Schreiben vom 3. Oktober 2009 mit, dass er
der Versicherten empfohlen habe, sich bei offenbar reaktiv depressiver Entwicklung
nach einem Schädelhirntrauma zu einer psychiatrisch/psychotherapeutischen
Behandlung anzumelden (act. M10). Dr. I._ berichtete der AXA am 9. Januar 2010,
dass sich die Versicherte seit 5. Oktober 2009 bei ihm in psychiatrisch-
psychotherapeutischer Behandlung befinde. Diagnostisch sei von einer mittelgradig
ausgeprägten depressiven Episode (ICD-10: F32.1) auszugehen, angestossen durch
das schwere Unfallereignis vom 4. Juli 2009 mit weiterbestehender
Schmerzsymptomatik und leichter kognitiver Störung (act. M15).
A.e Inzwischen, d.h. am 2. Dezember 2009, war auf Zuweisung von Dr. E._ wegen
anhaltender Schulterbeschwerden links (act. M12) eine Untersuchung der Schulter
durch Dr. med. J._, FMH Orthopädie, erfolgt (act. M13). Eine von diesem in die Wege
geleitete MR-Arthrographie des linken Schultergelenks im Zentrum K._ vom 10.
Dezember 2009 hatte eine SLAP-Läsion hervorgebracht (act. M13).
A.f Weiter war der Versicherten von der AXA zur Unterstützung der
Wiedereingliederung die Case Managerin L._ zur Seite gestellt worden. In einem
Erstgespräch vom 2. November 2009 hatte die Versicherte mitgeteilt, dass ihr von Dr.
E._ ab 24. Oktober 2009 eine 75%-ige Arbeitsfähigkeit attestiert worden sei, wobei
ihr Pensum als Treuhänderin 50% betrage (act. A19; vgl. zur Arbeitsfähigkeit auch act.
A28, A42, A60). Am 6. April 2010 berichtete die Versicherte ihrer Case-Managerin, dass
sie seit 23. März 2010 versuche, wieder 100% zu arbeiten, auch wenn sie dadurch
deutlich mehr Schmerzen habe (act. A67).
A.g Am 5. Juli 2010 wurde bei der Versicherten durch Dr. J._ eine arthroskopische
Refixation der SLAP-Läsion durchgeführt, worauf sie bis 30. September 2010 erneut
100% arbeitsunfähig war (act. M16 f.; vgl. dazu auch act. A94).
A.h Anlässlich eines Gesprächs vom 6. Mai 2011 zwischen der Versicherten und ihrer
Case Managerin wurde die Zusammenarbeit im Rahmen des Case Managements als
beendet erklärt. Es wurde besprochen, dass die von der Versicherten durchgeführte
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Physio- und Cranio-Sakraltherapie (vgl. act. M14) noch beendet und eine
Kontrolluntersuchung bei Dr. J._ wahrgenommen werde. Die Rechnungen dafür
würden abgewartet und dann werde der Fall abgeschrieben (act. A105). Eine letzte
Konsultation der Versicherten bei Dr. J._ fand am 20. Juni 2011 statt, wobei eine
glenohumerale Kortison-Infiltration durchgeführt wurde (act. M22). Im Abschlussbericht
vom 10. November 2011 hielt die Case Managerin fest, dass sich die Versicherte nicht
mehr bei Dr. J._ gemeldet habe. Die Physiotherapie sei eingestellt worden. Damit sei
davon auszugehen, dass der Fall abgeschlossen werden könne. Ein Rückfall im
Rahmen einer Nachbehandlung der Schulter sei allerdings nicht auszuschliessen (act.
A106).
A.i Im November 2011 suchte die Versicherte wieder ihren Hausarzt Dr. E._ auf, der
sie nach ihrem Befinden hinsichtlich Unfallfolgen fragte. Weil sie ihm von teilweise
immer noch massiven Gedächtnisproblemen berichtete (vgl. act. A107), wies er sie am
22. Dezember 2011 zu einer Reevaluation der Indikation für eine neuropsychologische
Behandlung Dipl. Psych. H._ zu (act. M16a). Die Reevaluation erfolgte am 24. Januar
2012. Mit Schreiben vom 21. Februar 2012 übersandte Dipl. Psych. H._ der AXA den
entsprechenden Beratungsbericht vom 21. Februar 2012 und ersuchte um
Kostengutsprache für eine neuropsychologische Therapie der Versicherten. Im
Beratungsbericht hatte sie festgehalten, dass selektive einzelne Testverfahren
durchgeführt werden sollten, um die subjektiv angegebenen, weiter bestehenden
Probleme der Versicherten eventuell doch objektivieren zu können. Darüber hinaus
hatte sie ein spezifisches neuropsychologisches Therapieprogramm mit
Aufmerksamkeits- und Arbeitsgedächtnistraining sowie verhaltenstherapeutisch
orientierten Massnahmen wie Entspannungstraining und Pausenmanagement
vorgeschlagen (act. A111, act. M18).
A.j Am 24. April 2012 stellte Dr. E._ der Versicherten unter Vermerk der Diagnose
nachhaltige neuro-psychofunktionelle Störung mit Gedächtnisstörungen und Störung
der Konzentrationsfähigkeit und Ausdauer eine Verordnung für Ergotherapie bei M._
aus (act. M19).
A.k Inzwischen hatte die AXA mit Schreiben vom 20. März 2012 die Kostenübernahme
für das empfohlene neuropsychologische Therapieprogramm (inklusive
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vorgeschlagener Abklärungen) abgelehnt. Zur Begründung wurde angeführt, es fehle
betreffend der neuropsychologischen Beschwerdesymptomatik an der Unfallkausalität,
nachdem unfallbedingte Läsionen gestützt auf die bildgebenden Abklärungen hätten
ausgeschlossen werden können und initial eine neuropsychologische Therapie nicht
nötig gewesen sei (act. A114).
A.l Mit E-Mail vom 30. März 2012 gelangte die Versicherte an ihre ehemalige Case
Managerin L._ mit der Frage, ob sie ihr betreffend Kostengutsprache für die
empfohlene neuropsychologische Therapie weiterhelfen und allenfalls den Schadenfall
nochmals mit der AXA anschauen könne (act. A116). Der Gruppenleiter Case
Management der AXA teilte hierauf der Versicherten mit Schreiben vom 2. April 2012
mit, dass der Unfallversicherer von Gesetzes wegen gehalten sei, die Leistungen auf
reine Unfallfolgen zu beschränken. Für anderweitige Behandlungen sei der
Krankenversicherer zuständig. Die AXA habe in ihrem Schreiben vom 20. März 2012 zu
dieser Abgrenzung Stellung genommen. Es würden keine Elemente gesehen, um an
der Richtigkeit dieses Entscheides zu zweifeln. Eine Intervention aus dem Case
Management könnte an diesem Verlauf nichts ändern (act. A117). Mit Schreiben vom
21. Mai 2012 teilte die AXA Ergotherapeutin M._ mit, dass mangels Unfallkausalität
keine Kostengutsprache für die verordnete Ergotherapie erteilt werden könne (act.
A118, act. A119).
A.m Am 6. Dezember 2012 stellte sich die Versicherte auf Zuweisung von Dr. E._ bei
Dr. med. N._, Facharzt für Neurologie, zu einer neurologischen Beurteilung vor. Laut
Untersuchungsbericht vom 12. Dezember 2012 beklagte sie weiterhin eine extreme
Vergesslichkeit und ausserdem Konzentrationsstörungen bei der Arbeit. Im Rahmen
der Arbeitsbelastung komme es auch zu Kopfschmerzen. Am Abend sei sie erschlagen
und habe keine Energie mehr. In der Zeit nach dem Unfallereignis sei die gesamte
Symptomatik noch viel schlimmer gewesen, sie habe sich etwas gebessert, doch habe
sich der Zustand nicht normalisiert. Seit Mai 2012 absolviere sie ein
Neurofeedbacktraining in Wattwil. Dr. N._ diagnostizierte gestützt auf eine klinisch-
neurologische und eine EEG-Untersuchung einen Status nach Sturzereignis am 4. Juli
2009 beim Rollerbladen mit: Commotio cerebri, RQW rechte Stirn, Schulterkontusion
rechts, weiterhin subjektiv empfundenen neurokognitiven Defiziten und
Differentialdiagnosen "im Rahmen einer posttraumatischen Belastungsreaktion" sowie
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"posttraumatisch aufgetretenes depressives Syndrom". Eine Kopie des neurologischen
Untersuchungsberichts von Dr. N._ ging an die AXA (act. M20 f.).
A.n Am 7. März 2013 konsultierte die Versicherte erneut Dr. J._, der die Diagnose
persistierender Schmerzen bei Status nach arthroskopischer Refixation einer SLAP-
Läsion linke Schulter am 5. Juli 2010 nach Unfall am 4. Juli 2009 stellte und PD Dr.
med. O._, Chefarzt Chirurgie des KSSG, ersuchte, bei der Versicherten die von ihm
bereits vor längerer Zeit vorgeschlagene Bizepssehnentenotomie mit Tenodese des
Stummels im Sulcus durchzuführen (act. M22). Dr. O._ stützte bei den Diagnosen
Bicepstendinopathie bei Status nach arthroskopischem SLAP-Repair Schulter links am
5. Juli 2010 sowie Status nach letztmaliger glenohumeraler Kortisoninfiltration links am
20. Juni 2011 die Indikation zur erneuten Schulterarthroskopie mit Bicepstenodese
links (act. M23). Der Eingriff wurde von ihm am 15. Juli 2013 durchgeführt (act. M24),
worauf bei der Versicherten bis 1. September 2013 eine 100%-ige und vom 2. bis 29.
September 2013 eine 50%-ige Arbeitsunfähigkeit bestand. Ab 30. September 2013 war
sie wieder voll arbeitsfähig (act. M25, act. M27, act. A150; vgl. auch act. M28).
Inzwischen hatte die AXA die Versicherte mit Schreiben vom 22. Mai 2013 ersucht,
durch ihre Arbeitgeberin eine Rückfallmeldung für die Schulteroperation einzureichen
(act. A125 f.). Diese war am 11. Juli 2013 erfolgt (act. A141).
A.o Zudem hatte die Rechtsschutzversicherung der Versicherten, die Assista
Rechtsschutz AG, der AXA mit Schreiben vom 11. Juni 2013 mitgeteilt, dass sie mit
deren Leistungsablehnung hinsichtlich der Kosten für die neuropsychologische
Therapie nicht einverstanden sei (act. A129).
A.p Mit Schreiben vom 7. November 2013 beanstandete auch der neue
Rechtsvertreter der Versicherten, Rechtsanwalt lic. iur. P. Jäger, Zürich, die
Leistungsablehnung der AXA und reichte dazu eine bei lic. phil. P._, Fachpsychologe
für Neuropsychologie FSP, eingeholte neuropsychologische Aktenbeurteilung vom 11.
September 2013 ein. Laut lic. phil. P._ sei die bisherige Beurteilung in
neuropsychologischer Hinsicht unpräzise, würden sich weitere Fragen stellen und sollte
die vorgeschlagene neuropsychologische Therapie unverzüglich aufgenommen
werden. Zudem sollte die Frage einer traumatischen Hirnschädigung noch einmal
fachlich beurteilt werden (act. A151, act. M29). Die AXA verwies hierauf mit Schreiben
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vom 6. Dezember 2013 auf ihre Ausführungen vom 20. März 2012 (vgl. act. A114),
wonach es betreffend der neuropsychologischen Beschwerdesymptomatik an der
Unfallkausalität fehle. Das formlose Schreiben vom 20. März 2012 sei in Rechtskraft
erwachsen, weshalb dem Begehren nicht entsprochen werden könne (act. A153).
Darauf ersuchte Rechtsanwalt Jäger die AXA mit Schreiben vom 21. Dezember 2013
um Zustellung einer anfechtbaren Verfügung (act. A157).
A.q Am 9. Januar 2014 verfügte die AXA, dass die Mitteilung vom 20. März 2012 in
Rechtskraft erwachsen sei und keine Revisionsgründe gemäss Art. 53 Abs. 1 des
Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR
830.1) vorliegen würden (act. A159).
B.
B.a Gegen diese Verfügung erhoben am 7. Februar 2014 der Krankenversicherer der
Versicherten, die Krankenkasse Luzerner Hinterland, und am 17. Februar 2014 die
Versicherte selbst, vertreten durch Rechtsanwalt Jäger, Einsprache (act. A161, act.
B164).
B.b Mit Schreiben vom 28. Januar 2015 fragte die AXA bei der Krankenkasse Luzerner
Hinterland nach, ob das von Dipl. Psych. H._ vorgeschlagene neuropsychologische
Therapieprogramm und die Testverfahren bei der Versicherten durchgeführt worden
seien (act. A169). Die Krankenkasse liess am 29. Januar 2015 verlauten, dass die
Versicherte nach der Untersuchung durch Dipl. Psych. H._ weiterhin in
neuropsychologischer Therapie im KSSG und im Anschluss im Neurofeedbacktraining
gewesen sei (act. A170).
B.c Mit Einspracheentscheid vom 26. Februar 2015 wies die AXA die Einsprachen von
der Versicherten und deren Krankenkasse ab (act. A173).
C.
C.a Gegen diesen Einspracheentscheid der AXA richtet sich die von der Versicherten
(nachfolgend: Beschwerdeführerin) beim Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen
erhobene Beschwerde vom 2. April 2015. Damit wird die Aufhebung des
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angefochtenen Einspracheentscheids und die Übernahme der Heilbehandlungskosten
für die neuro-psychologischen Beeinträchtigungen durch die AXA (nachfolgend:
Beschwerdegegnerin) beantragt. Eventualiter werden weitere medizinische
Abklärungen und ein neuer Entscheid verlangt. Weiter wird die Feststellung beantragt,
dass Gegenstand der formlosen Ablehnung vom 20. März 2012 und der Verfügung
vom 9. Januar 2014 nur die Übernahme der Heilbehandlung für die
neuropsychologischen Beeinträchtigungen gewesen sei, nicht aber der Anspruch auf
weitere Leistungen (Taggeld, Rente, Integritätsentschädigung) für diese
Beeinträchtigungen, unter Kosten- und Entschädigungsfolge (act. G1).
C.b In der Beschwerdeantwort vom 11. Juni 2015 beantragt die Beschwerdegegnerin
die Abweisung der Beschwerde (act. G7).
C.c Die Beschwerdeführerin hat auf die Einreichung einer Replik verzichtet (act. G13).
C.d Zu den in den Rechtsschriften angeführten Begründungen der Anträge wird, soweit

erforderlich, in den anschliessenden Erwägungen Stellung genommen.
Erwägungen
1.
Mit Beschwerde vom 2. April 2015 beantragt die Beschwerdeführerin die Übernahme
von Heilbehandlungskosten für neuropsychologische Beeinträchtigungen durch die
Beschwerdegegnerin (act. G1). Dipl. Psych. H._ hatte der Beschwerdeführerin am 21.
Februar 2012 im Rahmen einer neuropsychologischen Beratung die Durchführung
selektiver einzelner Testverfahren vorgeschlagen, um die subjektiv angegebenen,
weiter bestehenden kognitiven Probleme eventuell doch noch objektivieren zu können,
und zusätzlich ein spezifisches neuropsychologisches Therapieprogramm mit
Aufmerksamkeits- und Arbeitsgedächtnistraining sowie verhaltenstherapeutisch
orientierten Massnahmen wie Entspannungstraining und Pausenmanagement
empfohlen (act. M18). Mit gleichentags erstelltem Schreiben hatte sie die
Beschwerdegegnerin um Kostengutsprache für eine neuropsychologische Therapie
ersucht (act. A111). Dr. E._ hatte sodann am 24. April 2012 eine Verordnung für
Ergotherapie (12 Behandlungen) bei Ergotherapeutin M._ ausgestellt (act. M19). Laut
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Schreiben der Krankenkasse Luzerner Hinterland vom 29. Januar 2015 befand sich die
Beschwerdeführerin nach der Untersuchung von Dipl. Psych. H._ in
neuropsychologischer Therapie im KSSG und im Anschluss - laut Bericht von Dr. N._
vom 12. Dezember 2012 - seit Mai 2012 (act. M21) in einem Neurofeedbacktraining
(act. A170), offensichtlich bei M._ (vgl. act. M19).
2.
Es kann offen gelassen werden, ob Dipl. Psych. H._ mit ihrem
Kostengutsprachegesuch vom 21. Februar 2012 lediglich die Aussicht auf die
Erbringung von Versicherungsleistungen durch die Beschwerdegegnerin abklären bzw.
deren Absicherung erlangen oder ein konkretes Leistungsgesuch stellen wollte (act.
A111). Mit Schreiben vom 20. März 2012 teilte die Beschwerdegegnerin der
Beschwerdeführerin jedenfalls mit, mangels Unfallkausalität der neuropsychologischen
Beschwerdesymptomatik keine Kostengutsprache für das empfohlene
Trainingsprogramm (inklusive Abklärungen) erteilen zu können (act. A114). Fest steht,
dass die Beschwerdegegnerin das Kostengutsprachegesuch bzw. die Ablehnung von
Versicherungsleistungen formlos erledigte, d.h. ihre Entscheidung nicht in
Verfügungsform erfolgte. Eine Verfügung ist als solche zu bezeichnen (vgl. dazu Art. 35
Abs. 1 des Verwaltungsverfahrensgesetz [VwVG; SR 172.021]), mit einer