Decision ID: 7bde16a1-2d5b-4481-abe3-0d90e1befa8a
Year: 2020
Language: de
Court: ZH_SVG
Chamber: ZH_SVG_001
Canton: ZH
Region: Zürich
Law Area: social_law

Sachverhalt:
1.
1.1
Mit Eingabe vom 11. September 2017 erhob Prof. Dr. med. Dr. med.
dent
.
X._
Klage gegen die IV-Stellen der Kantone Graubünden und Solothurn
und beantragte
, es seien die Leistungen des Klägers (Behandlungen gemäss beige
-
legter
Liste) durch die Beklagten nach Einzelleistungstarif (Zahnarzttarif
SSO-MTK/MV/IV) zu entschädigen und zwar im Rechnungsbetrag, wie er der Rech
nung zu entnehmen sei, welche den Beklagten eingereicht worden sei, zuzüglich 5 % Verzugszins ab Einreichung der vorliegenden Klage (Urk. 1).
1.2
Mit Eingabe vom 21. Dezember 2017 (Urk. 7) übermittelte der Kläger diverse Kos
tengutsprachen (Urk. 8/1-5) sowie eine Übersicht
der der Klage zugrunde
liegen
den Rechnungen
(Urk. 9).
1.3
Am
1
5.
Juni
2018 wurde die Trennung der Klagen unter Fortsetzung des vorlie
genden Prozesses mit der Geschäftsnummer SR.201
8
.00
0
0
6
gegen die IV-Stelle des Kantons
Solothurn
und unter Sistierung de
s
Verfahren
s
gegen die
ebenfalls
ein
geklagte IV-Stelle
des Kantons Graubünden
mit de
r
Verfahrensnummer
SR.2017
.
00009
verfügt (Urk. 1
2
).
1.4
Die Beklagte äusserte sich mit Eingabe vom 2
7.
Juli 2018 zur Klage (
Urk.
13)
. Mit Eingabe v
om
8.
November 2018 (
Urk.
20)
teilte sie
mit, auf eine freiwillige vor
läufige Stellungnahme
zu verzichten, und reichte verschiedene Unterlagen ein (
Urk.
21/1-19).
1.
5
Anlässlich der am 2
8
. November 2018 durchgeführten
Sühnverhandlung
schlos
sen die Parteien keinen Vergleich (Protokoll S. 3), woraufhin das Verfahren fort
gesetzt wurde (Verfügung vom 17. Dezember 2018, Urk. 2
6
).
1.
6
Mit Eingabe vom 2
4.
Januar 2019 legte der
Kläger seine ergänzende Klagebe
gründung sowie weitere Beweismittel auf (Urk. 2
8
und Urk. 2
9
/1-3). Die Beklagte erstattete die Klageantwort am 1.
April
2019 und beantragte
Abweisung der Klage, sofern überhaupt darauf einzutreten sei. Zudem sei das Bundesamt für Sozialversicherungen (BSV) zum Verfahren beizuladen und es seien die Vergü
tungsansätze im Sinne der Erwägungen offenzulegen. Eventualiter beantragte sie die Feststellung, dass die
Y._
im Sinne der Erwägungen von der Beklagten im gleichen Umfang für die allenfalls zugesprochene Forderung in Haftung genommen werden könne
(Urk.
33,
Urk.
34/20-23 und
Urk.
35
).
1.7
Replicando
beantragte der Kläger am 11.
Juni
2019 die Gutheissung der
Klage (Urk. 39
). Die Beklagte verzichtete mit Eingabe vom
1
6.
Oktober
2019 auf
eine weitere umfassende Äusserung und
hielt an ihren Anträgen fest (Urk. 33).
2.
2.1
Mit Verfügung vom 1
5.
Januar 2020 (
Urk.
4
5) wurde den Par
teien Gelegenheit eingeräumt, aus den sie betreffenden Untergruppen «zahnärztliche Leistungen» beziehungsweise «Invalidenversicherung» der Liste der vom Kantonsrat gewähl
ten Mitglieder des Schiedsgerichts je eine Schiedsrichterin oder einen Schieds
richter vorzuschlagen.
2.2
Der Kläger schlug mit Eingabe vom 6. Februar 2020
Dr.
med.
dent
. Flavio
Cassani
als Schiedsrichter aus der ihn betreffenden Untergruppe «zahnärztliche Leistun
gen» vor (Urk.
47
). Die Beklagte schlug mit Eingabe
vom
2.
März 2020
lic
.
iur
. HSG Isabelle
Hoop
als Schiedsrichter
in
aus der sie betreffenden Untergruppe «In
validenversicherung» vor (Urk.
49
).
2.3
Mit Verfügung vom
6.
März
2020 (Urk.
50
) nahm das Schiedsgericht
Dr.
med.
dent
. Flavio
Cassani
aus der Untergruppe «zahnärztliche Leistungen» und PD
Dr.
iur
. Urs Müller aus der Untergruppe «Invalidenversicherung» als Schiedsrich
ter für den vor
liegenden Prozess in Aussicht und setzte den Parteien eine Frist von 2
0 Tagen
an, um gegen die in Aussicht genommenen Schiedsrichter Ein
wände zu erheben.
2.4
Die Beklagte erhob mit Eingabe vom 3
0.
März 2020 Einwände gegen den Schieds
richter
Dr.
med.
dent
. Flavio
Cassani
(
Urk.
53)
. Mit V
erfügung vom
8.
Mai 2020 (
Urk.
54
)
wies das Schiedsgericht die Einwände der Beklagten ab und
ernannte
Dr.
med.
dent
. Flavio
Cassani
aus der Untergruppe «zahnärztliche Leistungen» und PD
Dr.
iur
. Urs Müller aus der Untergruppe «Invalidenversicherung» als Schieds
richter für den vor
liegenden Prozess.

Das Schiedsgericht zieht in Erwägung:
1.
1.1
1.1.1
Gemäss Art. 27
bis
des
Bundesgesetz
es
über die Invalidenversicherung (IVG)
ent
scheiden die von den Kantonen bezeichneten Schiedsgerichte über Streitigkeiten zwischen der Versicherung und Leistungserbringern (Abs. 1). Zuständig ist das Schiedsgericht am Ort der ständigen Einrichtung oder der Berufsausübung des Leistungserbringers (Abs. 2). In Bezug auf das Verfahren bestimmt Art. 27
bis
IVG, dass der schiedsgerichtlichen Behandlung eines Streitfalles ein Vermittlungsver
fahren vorauszugehen hat, sofern der Streitfall nicht schon einer vertraglich ein
gesetzten Vermittlungsinstanz unterbreitet worden ist (Abs. 5), und dass die Kan
tone das übrige Verfahren regeln (Abs. 7). Gemäss § 35 des Gesetzes über das Sozialversi
cherungsgericht (
GSVGer
) beurteilt das hiesige Schiedsgericht als ein
zige kan
tonale Instanz unter anderem Streitigkeiten nach Art. 26 Abs. 4 und Art. 27
bis
IVG. Das Schiedsgericht ist dem Sozialversicherungsgericht angeglie
dert und untersteht seiner admi
nistrativen Aufsicht (§ 36 Abs. 1
GSVGer
).
Gesetz und Verordnung umschreiben nicht näher, was unter Streitigkeiten zwi
schen der Versicherung und Leistungserbringern (Art. 27
bis
Abs. 1 IVG) zu ver
stehen ist. In Analogie zu der zu Art. 89 Abs. 1 des
Bundesgesetz
es
über die Kran
kenversicherung (KVG)
beziehungsweise
Art. 57 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) ergangenen Rechtsprechung ist von einer weiten Begriffsumschreibung auszugehen, indem die sachliche Zuständigkeit für alle Streitigkeiten zwischen der Invalidenversicherung und Leistungserbringern zu bejahen ist, wenn und soweit sie Rechtsbeziehungen zum Gegenstand haben, die sich aus dem IVG ergeben oder auf Grund des IVG eingegangen worden sind. Denn die Bestimmungen sind weitgehend identisch. Der Streitgegenstand hat die besondere Stellung der Versicherer oder Leistungserbringer im Rahmen des IVG zu betreffen. Des Weiteren muss es sich um eine Streitigkeit zwischen dem Ver
sicherungsträger und Leistungserbringern handeln, was sich danach bestimmt, welche Parteien einander in Wirklichkeit gegenüberstehen (BGE 145 V 57 E. 2.2.1 mit weiteren Hinweisen; vgl. auch Meyer/
Reichmuth
, Bundesgesetz über die In
validenversicherung, 3. Aufl. 2014,
Rz
. 1 zu Art. 27
bis
IVG).
1.1.2
Die sachliche und örtliche Zuständigkeit sind als Prozessvoraussetzungen von Amtes wegen zu prüfen. Die örtliche Zuständigkeit (Art. 27
bis
Abs. 2 IVG) des Schiedsgerichts ist gegeben, da der Kläger die streitgegenständlichen Behandlun
gen
in der
Y._
in Zürich durchgeführt hat. Auch sachlich ist das Schiedsgericht zuständig, zumal sich der Kläger als Leistungserbringer und die Beklagte als Versicherungsträgerin als Parteien gegenüberstehen und es um Fragen der Tarifvertragsanwendung – und nicht um Fragen der Tarifvertragsge
staltung – geht (BGE 123 V 280 E. 6 sowie Ernst, in: Gesetz über das Sozialver
sicherungsgericht des Kantons Zürich, 2. Aufl. 2009, N 10 zu § 35
GSVGer
[vgl. auch N 2 zu § 35
GSVGer
]; vgl. sodann das Urteil des Bundesgerichts 8C_62/2015 vom 26. August 2015 E. 5.2, gemäss welchem die Prüfung einer Änderung der Tarifstruktur nicht in die Zuständigkeit der kantonalen Schiedsgerichte fällt). In
concreto
ist festzuhalten, dass bei einer tieferen als in Rechnung gestellten Ent
schädigung der erbrachten (Sach-)Leistungen durch die Invalidenversicherung
die im konkreten Fall angewendeten Tarifpositionen durch das zuständige kan
tonale Schiedsgericht auf ihre Rechtmässigkeit hin überprüft werden dürfen (Ur
teil des Bundesgerichts 9C_657/2016 vom 13. Februar 2017 E. 6). Dies hat auch zu gelten, wenn die Invalidenversicherung statt der geltend gemachten Tarifpo
sitionen gänzlich andere zur Anwendung bringt.
1.1.3
Nachdem das Schiedsgericht für die vorliegende Klage örtlich und sachlich zu
ständig und die Klage genügend substantiiert ist, ist auf diese einzutreten.
1.2
1.2.1
Die Beklagte beantragte, aufgrund der engen Beziehung zum Prozessthema das BSV zum Verfahren beizuladen (
Urk.
13 S. 1).
1.
2
.2
Im Kanton Zürich wird das schiedsgerichtliche Verfahren durch die §§ 35 ff.
GSVGer
und durch die Verordnung über das Schiedsgericht in Sozialversiche
rungsstreitigkeiten (
SGVo
) geregelt. Ergänzend sind die Vorschriften der Schwei
zerischen Zivilprozessordnung (ZPO) anwendbar (§ 37 in Verbindung mit § 28
GSVGer
).
1.
2
.3
Gemäss § 37
in Verbindung mit
§ 14
GSVGer
kann das Gericht von Amtes wegen oder auf Antrag Dritte zum Verfahren beiladen, wenn diese ein schutzwürdiges Interesse am Ausgang des Verfahrens haben oder wenn eine Partei ein schutz
würdiges Interesse an der Beiladung Dritte
r
geltend macht (§ 14 Abs. 1
GSVGer
). Die Beigeladenen haben im Verfahren Parteistellung (§ 14 Abs. 2
GSVGer
). Die pro
zessleitenden Anordnungen sowie der Entscheid in der Sache selber sind auch für die Beigeladenen verbindlich (§ 14 Abs. 3
GSVGer
).
Mit der Beiladung werden Dritte, deren Interessen durch einen Entscheid berührt sind, in ein Verfahren einbezogen und daran beteiligt. Der Einbezug Beteiligter in den Schriftenwechsel bezweckt, die Rechtskraft des Urteils über die ursprüng
lichen Parteien hinaus auf die Beigeladenen auszudehnen, damit diese in einem später gegen sie angestrengten oder von ihnen ausgehenden Prozess das betref
fende Urteil gegen sich gelten lassen müssen. Das Interesse an einer Beiladung ist rechtlicher Natur. Es muss eine Rückwirkung auf eine Rechtsbeziehung zwischen der Hauptpartei und dem Mitinteressierten in Aussicht stehen. Die Beiladung dient somit einerseits dazu, die Rechtskraft eines Entscheids auch auf die Beige
ladenen zu erstrecken und mit diesem Schritt zu verhindern, dass in der gleichen Sache widersprüchliche Entscheide ergehen. Insoweit strebt sie die Koordination des materiellen Rechts an. Ander
er
seits kann sie auch auf die Gewährung des recht
lichen Gehörs abzielen, indem mittels Beiladung die Verletzung von Gehörs- und Parteirechten im Verwaltungsverfahren geheilt werden. Weitergehende
Wir
-
kun
gen
kommen der Beiladung nicht zu. Insbesondere können die Beigeladenen
im Endentscheid grundsätzlich zu nichts verpflichtet werden. Vielmehr erschöpft sich die Wirkung der Beiladung im Wesentlichen darin, dass sich die Beigelade
nen, wie dargelegt, den rechtskräftigen Entscheid in anderen Verfahren entge
genhalten lassen müssen (Urteil
des Bundesgerichts 9C_198/2017
vom 29. Au
gust 2017 E. 3.2 mit weiteren Hinweisen). Es besteht weder eine Pflicht zur Bei
ladung noch ein Anspruch auf Beiladung. Vielmehr entscheidet das Gericht, wer als Beteiligter in den Schriftenwechsel einbezogen wird (Volz, in: Gesetz über das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, a.a.O., N 5 zu § 14
GSVGer
).
1
.2
.4
Mangels eines Anspruchs auf Beiladung und mangels einer Bindungswirkung des Urteils für das BSV – selbst bei Beiladung – ist
auf eine solche zu verzichten.
Das BSV ist ohnehin gestützt auf
Art.
89
ter
Abs.
2 der Verordnung über die Invaliden
versicherung (IVV) berechtigt, gegen den vorliegenden Entscheid beim Bundes
gericht Beschwerde zu erheben. Es erleidet durch den Verzicht auf die Beiladung damit von Vornherein keinen Nachteil.
2.
2.1
Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Be
handlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den All
gemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG) notwendigen medizinischen Massnahmen (Art. 13 Abs. 1 IVG). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (Art. 13 Abs. 2 IVG).
2.2
Die medizinischen Massnahmen umfassen a) die Behandlung, die vom Arzt selbst oder auf seine Anordnung durch medizinische Hilfspersonen in Anstalts- oder Hauspflege vorgenommen wird, mit Ausnahme von logopädischen und psycho
motorischen Therapien und b) die Abgabe der vom Arzt verordneten Arzneien (Art. 14 Abs. 1 IVG). Erfolgt die ärztliche Behandlung in einer Kranken- oder Kuranstalt, so hat der Versicherte überdies Anspruch auf Unterkunft und Verpfle
gung in der allgemeinen Abteilung (Art. 14 Abs. 2 Satz 1 IVG). Die Kostenvergü
tung für stationäre Behandlungen im Sinne von Art. 14 Abs. 1 und 2 IVG, die in einem nach
Art.
39 KVG zugelassenen Spital erbracht werden, wird zu 80 % durch die Versicherung und zu 20 % durch den Wohnkanton des Versicherten geleistet. Der Wohnkanton entrichtet seinen Anteil direkt dem Spital (Art. 14
bis
IVG).
Die Behandlungskosten nach
Art.
14
bis
IVG werden nach dem Tarif vergütet, der für das Spital gilt, in dem die Behandlung durchgeführt wird (Art. 3
quater
IVV).
2.3
Gestützt auf Art. 13 IVG erliess der Bundesrat die Verordnung über Geburtsge
brechen (
GgV
; vgl. auch Art. 3 IVV, welcher besagt, dass die Liste der Geburts
gebrechen im Sinne von
Art.
13 IVG Gegenstand einer besonderen Verordnung bildet). Gemäss Anhang II. A.
GgV
gelten Systemerkrankungen des Skeletts, unter anderem angeborene
Hemihypertrophien
und andere Körperasymmetrien, sofern eine Operation notwendig ist, als Geburtsgebrechen (Ziff. 125). Im Anhang Ziff. IV.
GgV
sind sodann die Geburtsgebrechen im Bereich des Gesichts (Ziff. 201-218) aufgelistet. Soweit zahnärztliche Behandlungen von Geburtsge
brechen durchzuführen sind, gelten diese als medizinische Massnahmen im Sinne von Art. 14 Abs. 1
lit
. a IVG (vgl. ausserdem die Gleichstellung der Zahnärztin
nen und Zahnärzte mit den Ärztinnen und Ärzten im Bereich des KVG, wenn zahnärztliche Behandlungen im Rahmen der obligatorischen Krankenversiche
rung durchzuführen sind [Art. 36 Abs. 3
in Verbindung mit
Art. 31 KVG]).
3.
3.1
3.1.1
Der Kläger legte eine Mitteilung der Beklagten
vom 2
6.
Oktober 2006
auf, in wel
cher Kostengutsprache für die medizinische Behandlung des Geburtsgebre
chens Nr. 209 erteilt worden war, sowie den Bericht der Operation vom 1
6.
Juli 2014, welche er in der
Y._
durchgeführt und aufgrund derer er der Beklagten Rechnung für die zahnärztliche Behandlung gestellt hatte (Urk.
8/1
).
Diese
zahlte die vom Kläger in Rechnung gestellte Behandlung nicht direkt
an
ihn selbst aus
, sondern erstattete die Kosten der
Y._
, welche dem Kläger ein anteilsmässiges Honorar ausbezahlte (vgl. Urk.
8/1 S.
2
). Unter den Parteien ist strittig, ob die vom Kläger durchgeführte Behandlung nach Ein
zeltarif (Zahnarzttarif SSO-MTK/MV/IV) oder nach
dem
SwissDRG
-Sys
tem
zu entschädigen
ist
.
Der Kläger begründete die Anwendbarkeit des Zahnarzttarifs SSO-MTK/MV/IV mit Verweis auf zwei Gutachten (
Dr.
iur
. Geb
hard
Eugster
vom 30. Januar 2014 [Urk. 2/4] und Prof. Dr.
iur
. Ueli
Kieser
vom 24. April 2017 [Urk. 2/5]).
3.1.2
Ergänzend brachte der Kläger unter anderem vor, der zwischen der Schweizeri
schen Zahnärzte-Gesellschaft SSO
(nachfolgend: SSO)
und der durch das BSV vertretenen Invalidenversicherung abgeschlossene Tarifvertrag sei bis zum heu
tigen Zeitpunkt nicht gekündigt worden. Seine Leistungen seien nach wie vor nach
diesem
Tarifvertrag zu entschädigen. Das Vertragssystem
SwissDRG
, auf wel
ches sich die Beklagte berufe, sei nicht auf die Belange der
Invalidenversiche
-
rung
ausgerichtet und lasse sich auch nicht darauf bezogen anwenden (
Urk.
1 S.
5
). Die gesetzes-, tarif- und vertragskonform eingereichten Rechnungen seien
durch die Beklagte zu vergüten. Ob die gegenüber der stationären Einrichtung (allen
falls) vorgenommene Vergütung
rechtmässig gewesen sei beziehungsweise zu Rückforderungen Anlass geben könne, sei nicht im vorliegenden Verfahren zu entscheiden (
Urk.
2
8
S. 3). Direktzahlungen
der Beklagten
an das Spital würden im Übrigen bezogen auf die Ansprüche des Klägers
nicht befreiend wirken
. Die Beklagte habe für die interessierende Behandlung eine gültige Kostengutsprache erteilt. Die in Frage stehende Behandlung sei im Rahmen dieser Kostengutsprache vorgenommen worden. Die Vergütung der Leistung richte sich für die hier inte
ressierende zahnärztliche Leistung nach dem bestehenden Tarifvertrag. Dieser sehe eine direkte Entschädigung des Leistungserbringers vor. Die eingereichten Rechnungen seien in völliger Übereinstimmung mit dem bisherigen Tarifvertrag erstellt worden und deshalb entsprechend zu vergüten. Ob und inwieweit hinzu
tretend eine Vergütung an die stationäre Einrichtung zu erbringen sei, sei im vorliegenden Klageverfahren nicht Gegenstand und damit nicht von weiterer Be
deutung (Urk.
39
S. 5
).
3.2
Die Beklagte stellte sich demgegenüber auf den Stan
dpunkt,
dem Kläger habe bekannt sein müssen, dass ab dem
1.
Januar 2012 im stationären Bereich diag
nosebezogene Fallpauschalen (
Swiss
DRG
) gälten, wovon gemäss Ausführungen des Vorstandes der SSO auch zahnärztliche Leistungen betroffen seien. Es stelle
s
ein Versäumnis dar, dass er mit der
Y._
, in welcher er die Patienten behandelt habe, nicht vorab geklärt habe, wie die zahnärztlichen Kos
ten abgerechnet würden (
Urk.
33 S. 2).
4.
4
.1
4.1.1
Dr.
Eugster
führte in seinem Gutachten vom 30. Januar 2014 (
Urk.
2/4) anschau
lich aus, dass Streitpunkt zwischen den Parteien die Frage sei, auf welche Weise stationär durchgeführte zahnärztliche Behandlungen nach Einführung des
SwissDRG
-Systems per 1. Juli 2012 in einem Belegarztspital mit
SwissDRG
-Ab
geltung in den von der Invalidenversicherung zu übernehmenden Fällen zu ver
güten seien. Selbständig erwerbende, an Belegarztspitälern tätige Zahnärzte wür
den nach der Einführung des
SwissDRG
-Systems in der Invalidenversicherung per 1. Juli 2012/1. Januar 2013 Probleme bei der Abrechnung stationär erbrach
ter zahnärztlicher Leistungen, namentlich im Bereich der Mund-, Kiefer- und Ge
sichtschirurgie (MKG) orten. Laut dem Schweizerischen Belegarztverband für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie (SBV-MKG) bestünden Massnahmen der
MKG vielfach in einer Kombination von ärztlichen und zahnärztlichen Leistun
gen. Laut der SSO seien diese Fälle vor der Einführung der
SwissDRG
in der Weise abgerechnet worden, dass das Spital für seine nichtärztlichen und technischen Leistungen eine Pauschale fakturiert, während der Belegzahnarzt daneben für seine Bemühungen nach dem SSO-Zahnarzttarif separat eine eigene Rechnung gestellt habe. Das aufgetretene Problem resultiere daraus, dass die Invalidenver
sicherung diese Zusatzrechnung nach SSO-Tarif nicht mehr akzeptiere, weil sie alle Kosten der Behandlung und des Aufenthalts im Spital mit der Fallpauschale gemäss
SwissDRG
als vollumfänglich abgegolten betrachte. Die Belegzahnärzte würden demgegenüber den Standpunkt vertreten, dass der SSO-Tarifvertrag so
wohl im ambulanten w
ie im stationären Bereich gelte; d
ie Einführung der
SwissDRG
beeinträchtige die Gültigkeit des SSO-Tarifs für die Honorierung des Belegzahnarztes in keiner Art und Weise, weshalb belegzahnärztliche Honorar
rechnungen zusätzlich zu den Honoraren für die nichtärztlichen Leistungen des Spitals nach wie vor zulässig seien (S. 3).
Dr.
Eugster
gelangte nach eingehenden Abklärungen schliesslich zu den folgen
den Schlüssen: Der SSO-Tarifvertrag sei nicht gekündigt worden und habe wei
terhin Rechtsbestand. Die Invalidenversicherung habe sich mit dem Abschluss des SSO-Zahnarzttarif-Vertrags aber nicht verpflichtet, den angeschlossenen Zahn
ärzten IV-Patienten zur Behandlung zuzuweisen. Den Zahnärzten stehe ge
gen
über der Invalidenversicherung weder nach Gesetz noch nach Verfassung ein ent
sprechendes Behandlungsrecht zu. Es müsse daher der Invalidenversicherung erlaubt sein, den Anwendungsbereich des SSO-Tarifs auf ambulante zahnärztli
che Behandlungsfälle einzuschränken, indem sie für stationäre ein anderes Tarif
werk (
SwissDRG
) als anwendbar erklär
e. Darin liege keine Vertragsverletzung. Ein solches Vorgehen habe keine Kündigung des SSO-Zahnarzttarif-Vertrags er
fordert. Sollte jedoch diese Form der Einführung des
SwissDRG
-Systems ohne Kündigung oder einvernehmliche Anpassung des SSO-Tarifvertrags als rechtlich zulässig betrachtet werden, wäre die Invalidenversicherung nach den Regeln von Treu und Glauben nicht befugt gewesen, die Neuerung ohne unmissverständliche und rechtzeitige Vorankündigung an die SSO als Vertragspartnerin des SSO-Zahnarzttarifs umzusetzen. Laut SSO habe eine solche Vorankündigung nicht stattgefunden. Die unterbliebene Vorankündigung sei einer unterlassenen be
hördlichen Auskunft gleichzustellen. Unterbleibe eine behördliche Auskunft, ob
wohl sie nach den im Einzelfall gegebenen Umständen geboten sei, habe die Rechtsprechung dies der Erteilung einer unrichtigen Auskunft gleichgestellt. Im vorliegenden Fall könne die Korrektur der Aufklärungspflichtverletzung nach Auffassung des Gutachters nur darin bestehen, dass mit Bezug auf stationär
durchgeführte zahnärztliche Behandlungen die
SwissDRG
-Fallpauschalen erst in Kraft hätten treten können, nachdem die SSO und die Zahnärzte zeitlich ausrei
chend Gelegenheit gehabt hätten, sich auf die neue Tariflage einzustellen (Urk. 2/4 S. 4 f.).
4.1.2
Prof.
Dr.
Kieser
gelangte demgegenüber in seinem Gutachten vom 24. April 2017 (
Urk.
2/5) zum Ergebnis, das
SwissDRG
-System könne für die Vergütung von
IV-Leistungen nicht massgebend sein (S. 5). Es sei zwar nicht grundsätzlich ausge
schlossen, das
SwissDRG
-System im Bereich der Invalidenversicherung zur An
wendung zu bringen. Dies könne jedoch nicht dadurch erfolgen, dass einseitig die Massgeblichkeit dieses Abgeltungssystems erklärt werde. Damit würde Art. 27 Abs. 1 IVG verletzt. Wenn das
SwissDRG
-System in den Bereich der Invaliden
versicherung übertragen werden solle, müsse ein bestehender Tarifvertrag zuvor gekündigt werden. In der Folge stehe es dem Bundesrat beziehungsweise dem BSV einerseits und den Leistungserbringenden andererseits frei, sich in inhaltli
cher Hinsicht auf einen neuen Tarifvertrag zu einigen, welcher vollständig dem
SwissDRG
-System entspreche. Für den hier interessierenden Bereich sei seitens der SSO kein Vertrag abgeschlossen worden, welcher inhaltlich die Grundsätze des
SwissDRG
-Systems übernehmen würde. Weil zudem der SSO-Tarifvertrag nach wie vor bestehe, sei ausgeschlossen, durch eine einseitige Erklärung das
SwissDRG
-System im hier interessierenden Bereich anzuwenden (S. 11).
4.2
4.2.1
Gemäss Art. 27 IVG (Stand am 1. Januar 1999) ist der Bundesrat befugt, mit der Ärzteschaft, den Berufsverbänden der
Medizinalpersonen
und der medizinischen Hilfspersonen, den Anstalten und Werkstätten, die Eingliederungsmassnahmen durchführen, sowie den Abgabestellen für Hilfsmittel Verträge zu schliessen, um die Zusammenarbeit mit den Organen der Versicherung zu regeln und die Tarife festzulegen (Abs. 1). Soweit kein Vertrag besteht, kann der Bundesrat die Höchst
beträge festsetzen, bis zu denen den Versicherten die Kosten der Eingliederungs
massnahmen vergütet werden (Abs. 3).
4.2.2
Der Bundesrat hat dem BSV in Art. 24 IVV (Stand am 1. Januar 1999) die Kom
petenz zum Abschluss von Verträgen gemäss Art. 27 IVG übertragen (Abs. 2). Für Personen und Stellen, die Eingliederungsmassnahmen durchführen, ohne einem bestehenden Vertrag beizutreten, gelten die vertraglich festgelegten beruflichen Bedingungen als Mindestanforderungen der Versicherung im Sinne von Art. 26
bis
Abs. 1 IVG und die festgesetzten Tarife als Höchstansätze im Sinne
der
Art.
21
quater
Abs.
1
lit
. c und
27 Abs. 3 IVG (Abs. 3).
4.2.3
Zwischen der SSO und der Invalidenversicherung, vertreten durch das BSV, sowie weiteren Vertragsparteien wurde im Mai 2000 ein Tarifvertrag (Urk. 2
9
/1) abge
schlossen, welcher Anwendung findet auf die Behandlung von Versicherten der Invalidenversicherung durch Zahnärzte, die der SSO angeschlossen sind oder die den Beitritt zum Vertrag erklärt haben (Art. 1). Der SSO-Tarifvertrag vom Mai 2000 löste den SSO-Tarifvertrag vom November 1993 ab und wurde rückwirkend per 1. Januar 2000 in Kraft gesetzt (Art. 18.1 Satz 1 und Art. 18.3).
Bei ambulanten Behandlungen sowie Aufenthalt in einer allgemeinen Abteilung eines Spitals übernimmt die Invalidenversicherung die vollen Kosten der verfüg
ten Massnahmen gemäss geltendem Tarif mit befreiender Wirkung für den Ver
sicherten (Art. 7.2). Die Honorierung der zahnärztlichen Leistungen erfolgt ge
mäss dem zugehörigen separaten Tarif. Er ist integrierender Bestandteil des vor
liegenden Vertrages (Art. 8.1). Leistungen, welche im Tarif nicht aufgeführt sind, werden nur dann vergütet, wenn ihre Honorierung vor Aufnahme der entspre
chenden Behandlung vom Zahnarzt mit dem BSV vereinbart worden ist. Soweit es sich dabei um Leistungen handelt, die im Tarifvertrag zwischen der Verbin
dung der Schweizer Ärzte (FMH) einerseits und der Invalidenversicherung ande
rerseits enthalten sind, werden die dort vorgesehenen Taxen vergütet (Art. 9.1). Neue Vereinbarungen und Beschlüsse werden den Mitgliedern der SSO im Publi
kationsorgan der SSO bekanntgegeben (Art. 16.1). Als vertragliche Schlichtungs
instanz amtet eine paritätische Vertrauenskommission. Deren Konstituierung sowie das Verfahren vor derselben richten sich nach der zwischen den einzelnen Versicherern und der SSO abzuschliessenden separaten Vereinba
rung (Art. 17.1). Kommt vor der Schlichtungsinstanz keine Einigung zustande, so richtet sich das weitere Vorgehen nach den für die einzelnen Versicherungen gel
tenden gesetzli
chen Bestimmungen (Art. 17.2). Der Vertrag ist unter Einhaltung einer Kündi
gungsfrist von 12 Monaten je auf Ende eines Quartals, das heisst auf den 31. März, den 30. Juni, den 30. September oder den 31. Dezember kündbar (Art. 18.1).
4.3
Von keiner der Parteien wurde vorgebracht, der Kläger sei der SSO nicht ange
schlossen oder er habe den Beitritt zum Vertrag nicht erklärt. Auch wurde von keiner der Parteien geltend gemacht, der SSO-Vertrag sei gekündigt worden. Nachdem keine diesbezüglich anderweitigen Anhaltspunkte bestehen, ist damit davon auszugehen, dass der SSO-Vertrag nach wie vor gültig und der Kläger diesem angeschlossen oder beigetreten ist.
4.4
4.4.1
Im Bereich der
Akutsomatik
wurde per 1. Januar 2012 ein Systemwechsel voll
zogen und mit
SwissDRG
im Bereich der obligatorischen Krankenversicherung eine schweizweit einheitliche Tarifstruktur eingeführt (vgl. das Urteil des Bundes
verwaltungsgerichts C-4479/2013 vom 12. November 2015 E. 4.1).
SwissDRG
re
gelt die Vergütung der stationären Spitalleistungen einheitlich nach Fallpauscha
len. Jeder Spitalaufenthalt wird anhand von bestimmten Kriterien, wie Hauptdi
agnose, Nebendiagnosen, Prozeduren und weiteren Faktoren, einer Fall
gruppe zugeordnet (= codiert) und pauschal vergütet (IV-Rundschreiben Nr. 316 vom 2. Oktober 2012).
Auch im Bereich der Invalidenversicherung hätte am 1. Januar 2012 in den akut
somatischen Spitälern flächendeckend die Vergütung mittels
SwissDRG
-Fallpau
schalen eingeführt werden sollen. Die Verhandlungen über einen Rahmenvertrag mit «H+ Die Spitäler der Schweiz» scheiterten jedoch Ende 2011, sodass es zu einer heterogenen Situation bei den Spitaltarifen kam. Die Invalidenversicherung konnte mit einigen Belegarztspitälern Zusammenarbeits- und Tarifverträge ab
schliessen und vereinbaren, dass die stationär erbrachten Leistungen nach dem
SwissDRG
-System abzugelten seien. Bei anderen Spitälern liefen die alten Spital
verträge provisorisch weiter (vgl. das IV-Rundschreiben Nr. 311 vom 12. März 2012 sowie das Gutachten
Eugster
S. 12).
Die Invalidenversicherung beziehungsweise das BSV war zum Abschluss der be
sagten Tarifverträge mit den Belegarztspitälern befugt, denn der Bundesrat hatte dem BSV diese Aufgabe übertragen (Art. 27 IVG in Verbindung mit Art. 53 Abs. 2
lit
.
a
bis
IVG sowie Art. 24 Abs. 2 IVV [Stand am 1. Januar 2012 und unter Vor
behalt von Art. 41 Abs. 1
lit
. l IVV]).
Dem Vorbringen des Klägers, das
SwissDRG
-System sei nicht auf die Belange der Invalidenversicherung ausgerichtet und lasse sich nicht darauf bezogen anwen
den (Urk. 1 S. 5), kann nicht gefolgt werden. Dasselbe gilt für seine Auffassung, materiell könne nicht auf die
SwissDRG
-Ansätze abgestellt werden, weil diese die vorliegend interessierenden medizinischen Massnahmen gar nicht a
ufgreifen würden
(Urk. 28
S. 2). In de
r
Abrechnung
des Klägers wird auf die
Sw
issDRG
-Abrechnungsnummer
n
D04Z
und D24B
hingewiesen (
Urk.
8/1 S. 3)
. Die Abrech
nungsnummer D04Z betrifft eine
bignathe
Osteotomie und komplexe Eingriffe am Kiefer
und die Abrechnungsnummer D24B betrifft komplexe Hautplastiken und große Eingriffe an Kopf und Hals ohne äußerst schwere CC (Komplikation oder Komorbidität), ohne Kombinationsein
griff
(vgl.
SwissDRG
2.0 Abrechnungs
version 2013/2013 und
SwissDRG
3.0 Ab
rechnungsversion 2014/2014). Weshalb
unter
diese
n
Abrechnungsnummer
n
keine zahnärztlichen Leistungen abgegolten werden könnten, erschliesst sich nicht. Selbst die SSO war der Ansicht
, dass unter den Fallpauschalen auch zahnärztliche Leistungen abgegolten würden: Im SSO Internum N° 1/2012 hielt der Vorstand unter dem Titel «Fallpauschalen/DRG – auch Zahnärzte
betroffen!»
fest: «Ab 1. Januar 2012 gelten im stationären Bereich diagnosebezogene Fallpauschalen (DRG). Davon werden, was einige überraschen mag, auch zahnärztliche Leistun
gen betroffen sein. Behandelt ein Zahnarzt einen Spitalpatienten (für den die Fallpauschale gilt), so muss der Behandler mit dem Spital (dem ja die Versiche
rung die Pauschale vergütet) vorab klären, wie die zahnärztlichen Kosten abge
rechnet werden» (Urk.
34/22
).
Dass zwischen der
Y._
und der Invalidenversicherung kein Vertrag betreffend Anwendbarkeit der
SwissDRG
-Pauschalen abgeschlossen wor
den sein soll, wurde vom Kläger nicht geltend gemacht. Er bestritt denn auch nicht, dass die Beklagte die hier fraglichen und von ihm erbrachten zahnärztli
chen Leistungen im Rahmen von
SwissDRG
-Pauschalen direkt der
Y._
vergütete (Urk. 2
8
S. 2). Das Vorhandensein eines Vertrages zwi
schen der Invalidenversicherung und der
Y._
da
rf daher vo
rausgesetzt werden.
4.4.2
Der Darstellung im Gutachten
Eugster
ist zu folgen, wonach die Invalidenversi
cherung das aufgrund von Art. 49 Abs. 1 KVG entwickelte
SwissDRG
-System auf vertraglicher Basis mittels Zusammenarbeits- und Tarifverträgen mit den Spitä
lern übernommen hat. Die Invalidenversicherung vergütet stationäre Leistungen wie im KVG mittels Vollkostenpauschalen. Wo ein solcher Spitalvertrag besteht, sind Belegzahnärzte im stationären Bereich nicht mehr Auftragnehmer der Ver
sicherer. Auftragnehmer der Invalidenversicherung ist nunmehr ausschliesslich das Spital. Die Invalidenversicherung hat damit die bisher für sie tätigen Beleg
zahnärzte mit den neu abgeschlossenen Spitalverträgen als Leistungserbringer und Auftragnehmer für stationäre Leistungen in Belegarztspitälern ausgeschlos
sen, was sich nicht als unzulässig erweist (vgl. Urk. 2/4 S. 20 sowie nachstehend E. 4.4.3). Der Kläger praktiziert bei der
Y._
als Belegzahnarzt. Er ist Facharzt
FMH
für Kiefer- und Gesichtschirurgie und ver
fügt über eine Dop
pelapprobation, das heisst sowohl über ein abgeschlossenes Studium der Zahn
medizin als auch der Humanmedizin (gemäss Ziff. 2.3.1 des Weiterbildungspro
gramms des SIWF Schweizerischen Instituts für ärztliche Wei
ter- und Fortbildung FMH vom 1. Juli 2001 betreffend den Facharzttitel für Mund-, Kiefer- und Ge
sichtschirurgie wird der Besitz des eidgenössischen Arzt- und Zahnarztdiploms beziehungsweise werden entsprechende ausländische aner
kannte Diplome vo
rausgesetzt).
4.4.3
Der faktische Ausschluss der Belegzahnärzte als Auftragnehmer für stati
onäre Leistungen in Belegarztspitälern ist grundsätzlich auch ohne schriftliche Kündi
gung des SSO-Zahnarzttarif-Vertrags zulässig, denn die Invalidenversiche
rung hat sich mit dessen Abschluss nicht verpflichtet, (einzig) den angeschlosse
nen Zahnärzten IV-Patienten zur Behandlung zuzuwei
sen (vgl. den Inhalt von Urk. 29
/1). Auch ergibt die freie Wahl des Leistungserbringers gemäss Art. 26
bis
Abs.
1 IVG keinen Anspruch auf freie Arztwahl im Spital im Falle einer stationä
ren Behandlung. Vielmehr steht es in der Gestaltungsfreiheit der Invalidenversi
cherung, diesbezüglich ausschliesslich mit Heilanstalten statt mit Belegzahnärz
ten als Leistungserbringer zusammenzuarbeiten. Ebenso wenig besteht ein ver
fassungsrechtlicher Anspruch der Ärzte oder Zahnärzte, von der Invalidenversi
cherung Behandlungsaufträge zu erhalten. So kann auch aus der Wirtschaftsfrei
heit nicht auf einen Anspruch des Arztes oder Zahnarztes auf die Erteilung von Behandlungsaufträgen geschlossen werden. Eine Nichtzulassung als Leistungser
bringer schliesst sodann lediglich den Anspruch aus, zu Lasten der Versicherung abrechnen zu können, nicht aber auch das Recht auf gewerbliche Betätigung (vgl. dazu auch BGE 138 II 398 E. 3.9.2, 132 V 6 E. 2.5.2 und Gutachten
Eugster
S. 20). Schliesslich kann der Kläger auch durch den Verweis auf die von der Beklag
ten
am 2
6.
Oktober 2006
erteilte Kostengutsprache
(
Urk.
8/1) - in welcher er ohnehin nicht als Durch
führungsstelle genannt wurde -
nichts zu seinen Guns
ten ab
leiten.
Zum einen wird in dieser
lediglich festgehalten, dass die Vergütung nach IV-Tarif er
folge.
Auf welche vertragliche Vereinbarung sich dies bezieht, wird nicht näher spezifiziert. Zum anderen waren nicht die Durchführungsstellen Adressaten der Verfügungen betreffend Kostengutsprache für medizinische Massnahmen, son
dern die jeweiligen versicherten Personen. Den Durchführungsstellen wurde lediglich eine Kopie davon zur Kenntnis gebracht.
4.4.4
Dr.
Eugster
wies jedoch zu Recht darauf hin, dass die Invalidenversicherung nach den Regeln von Treu und Glauben (
Art.
9 der Bundesverfassung der Schweizeri
schen Eidgenossenschaft) verpflichtet war, die Einführung der
SwissDRG
-Fall
pauschalen der SSO als Partnerin des Tarifvertrages unmissverständlich und rechtzeitig voranzukünden (Gutachten S. 22 f.).
Das Prinzip des Vertrauensschutzes kann insbesondere dann angerufen werden, wenn eine Praxis- oder Rechtsänderung eintritt, ohne dass die Möglichkeit der Anpassung oder Mitwirkung an der Gestaltung der neuen Rechtslage bestand. Die Rechtswirkung des Vertrauensschutzes besteht
diesfalls
in einer angemessenen Übergangsregelung bzw. angemessenen Übergangsfristen. Für die Bestimmung einer solchen Übergangsfrist kann man sich vorliegend an die Kündigungsfrist von einem Jahr gemäss dem SSO-Vertrag halten. Die neue Abrechnungsmethode
wurde per 1. Januar 2012 eingeführt, sodass bis Ende Dezember 2012 Vertrau
ensschutz bestand.
Der Kläger führte die im vorliegenden Ver
fahren massgebende Operation am
1
6.
Juli 2014
durch (vgl.
Urk.
8/1 S. 2
). Nach der Einführung der
SwissDRG
Anfang 2012 verblieb
en
ihm da
mit
zweieinhalb
Jahr
e
und entsprechend genü
gend Zeit, um mit der
Y._
zu klären, wie seine zahnärztlichen Kosten im Falle einer stationären Behandlung abgerechnet würden. Eine solche Klärung wurde den Zahnärzten im SSO Internum N° 1/2012 denn auch empfoh
len. Ob der Kläger diesbezügliche Abklärungen getätigt hat, kann vorliegend offenbleiben, kann es doch jedenfalls nicht der Beklagten angelastet werden, falls er dies unterlassen haben sollte.
Dem Kläger wurde zudem von der
Y._
für
seine
Behandlung ein Honorar entrichtet (vgl.
Urk.
8
/1
S. 2
). Mit der Annahme des Geldes aner
kannte er stillschweigend eine Abgeltung gestützt auf das Ver
tragssystem der
SwissDRG
. Hätte er nach wie vor darauf bestehen wollen, die von ihm erbrachte Leistung nach dem SSO-Tarifvertrag abzurechnen, hätte er die Ho
norarzahlung der
Y._
zurückweisen müssen. Nachdem er dies nicht getan hatte, kann er nun nicht mehr mit Verweis auf den Vertrauens
schutz eine seiner Ansicht nach bestehende Restforderung von der Beklagten
ein
verlangen
.
4.5
Die Klage ist nach dem Gesagten abzuweisen.
Bei diesem Ausgang des Verfahrens besteht kein Anlass
zu prüfen, ob der Kläger zur Offenlegung der V
ergütungsan
sätze der
Y._
zu verpflichten ist
, weshalb auf den entspre
chenden Antrag der Be
klagten (
Urk.
33 S. 2) nicht weiter einzugehen ist.
5
.
In Anwendung von Art. 96 ZPO (§ 52
GSVGer
) sowie der §§ 4 Abs. 1 und 13 Abs. 1 der Gebührenverordnung des Obergerichts ist bei einem Streitwert von Fr.
9'507.95
die Gerichtsgebühr auf Fr.
1
'
700.--
festzusetzen und
dem unterlie
genden Kläger
aufzuerlegen.
Das Schiedsgericht erkennt:
1.
Die Klage wird abgewiesen.
2.
Die Gerichtskosten von
Fr.
1'
700.--
werden dem
Kläger
auferlegt. Rechnung
und Ein
zah
lungsschein werden
dem
Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.
3
.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
Rechtsanwalt
Dr.
Ueli
Kieser
-
IV-Stelle des Kantons Solothurn
-
Bundesamt für
Sozialversicherungen
-
Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich
sowie an:
-
Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)
4
.