Decision ID: 0515cd4d-f0e6-4df5-a0c0-75fcc03ec779
Year: 2003
Language: de
Court: ZH_SVG
Chamber: ZH_SVG_001
Canton: ZH
Region: Zürich
Law Area: social_law

Sachverhalt:
1. G._, geboren 1942, ist bei der HOTELA Kranken- und Unfallkasse des Schweizer Hotelier-Vereins SHV (nachfolgend HOTELA) gemäss dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) freiwillig krankentaggeldversichert (vgl. Urk. 7/3). G._ arbeitete zuletzt von Juni 1996 bis Ende September 2000 bei der A._ AG als Kassiererin im Personalrestaurant (Urk. 11/2/4). Am 3. Januar 2001 trat sie eine neue Stelle als Mitarbeiterin in einem Personalrestaurant an, welche sie aus gesundheitlichen Gründen am 16. Januar 2001 wieder aufgab. In der Folge meldete sie sich bei der HOTELA zum Bezug von Krankentaggeldern an. Diese wurden ihr durch die Kasse nach Ablauf der Karenzfrist gestützt auf eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % ausgerichtet. Vom 28. August bis am 12. September 2001 begab sich die Versicherte in die Ferien nach Portugal, ohne dies vorgängig der HOTELA zu melden (Urk. 10). Mit Verfügung vom 5. Dezember 2001 stellte die HOTELA die Taggeldleistungen rückwirkend ab dem 16. Oktober 2001 ein; überdies wurde der Versicherten für die Zeit der Ferienabwesenheit die Auszahlung der Taggelder verweigert (Urk. 7/1). Die hiegegen am 11. Dezember 2001 erhobene Einsprache (Urk. 3/3 = Urk. 7/2) wies die HOTELA mit Entscheid vom 11. Januar 2002 ab (Urk. 2).
2. Hiegegen erhob G._ mit Eingabe vom 23. Januar 2002 Beschwerde und beantragte die Ausrichtung der Taggelder für die Zeit der Ferienabwesenheit sowie ab dem 16. Oktober 2001 (Urk. 1). In der Vernehmlassung vom 11. Februar 2002 schloss die HOTELA auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 6). In der Replik vom 26. Februar 2002 hielt die Beschwerdeführerin an ihrem Antrag fest (Urk. 10). Mit Duplik vom 8. April 2002 schloss die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der Beschwerde, anerkannte hingegen den Taggeldanspruch ab dem 17. Dezember 2001 aufgrund einer neuen Arbeitsunfähigkeit von 100 % und ab dem 4. März 2002 aufgrund einer Arbeitsunfähigkeit von 50 % (Urk. 14). Mit Verfügung vom 9. April 2002 wurde der Schriftenwechsel als geschlossen erklärt (Urk. 16).
Auf die einzelnen Vorbringen der Parteien wird - soweit für die Entscheidfindung erforderlich - in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen.

Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Am 1. Januar 2003 sind das Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 (ATSG) und die Verordnung über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 11. September 2002 (ATSV) in Kraft getreten und haben in einzelnen Sozialversicherungsgesetzen und -verordnungen zu Revisionen geführt. In materiellrechtlicher Hinsicht gilt jedoch der allgemeine übergangsrechtliche Grundsatz, dass der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen sind, die gegolten haben, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende Sachverhalt verwirklicht hat (vgl. BGE 127 V 467 Erw. 1, 126 V 136 Erw. 4b, je mit Hinweisen). Da sich der hier zu beurteilende Sachverhalt vor dem 1. Januar 2003 verwirklicht hat, gelangen die materiellen Vorschriften des ATSG und der ATSV sowie die gestützt darauf erlassenen Gesetzes- und Verordnungsrevisionen im vorliegenden Fall noch nicht zur Anwendung. Bei den im Folgenden zitierten Gesetzes- und Verordnungsbestimmungen handelt es sich deshalb - soweit nichts anderes vermerkt wird - um die Fassungen, wie sie bis Ende 2002 in Kraft gewesen sind.
1.2
1.2.1 Das Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) regelt die soziale Krankenversicherung. Diese umfasst die obligatorische Krankenpflegeversicherung und eine freiwillige Taggeldversicherung (Art. 1 Abs. 1 KVG). Die soziale Krankenversicherung gewährt Leistungen bei Krankheit (lit. a), Unfall, soweit dafür keine Unfallversicherung aufkommt (lit. b), und Mutterschaft (Art. 1 Abs. 2 lit. c KVG).
1.2.2 Wer in der Schweiz Wohnsitz hat oder erwerbstätig ist und das 15., aber noch nicht das 65. Altersjahr zurückgelegt hat, kann bei einem Versicherer nach Art. 68 KVG eine Taggeldversicherung abschliessen (Art. 67 Abs. 1 KVG). Der Versicherer vereinbart mit dem Versicherungsnehmer gemäss Art. 72 KVG das versicherte Taggeld (Abs. 1). Der Taggeldanspruch entsteht, wenn die versicherte Person mindestens zur Hälfte arbeitsunfähig ist. Ist nichts anderes vereinbart, so entsteht der Anspruch am dritten Tag nach der Erkrankung. Der Leistungsbeginn kann gegen eine entsprechende Herabsetzung der Prämie aufgeschoben werden. Wird für den Anspruch auf Taggeld eine Wartefrist vereinbart, während welcher der Arbeitgeber zur Lohnfortzahlung verpflichtet ist, so kann die Mindestbezugsdauer des Taggeldes um diese Frist verkürzt werden (Abs. 2). Das Taggeld ist für eine oder mehrere Erkrankungen während mindestens 720 Tagen innerhalb von 900 Tagen zu leisten (Abs. 3). Bei teilweiser Arbeitsunfähigkeit wird ein entsprechend gekürztes Taggeld während der in Absatz 3 vorgesehenen Dauer geleistet. Der Versicherungsschutz für die restliche Arbeitsfähigkeit bleibt erhalten (Abs. 4).
Im Gegensatz zur obligatorischen Krankenpflegeversicherung, welche vom Gesetzgeber detailliert geregelt wurde, ist die freiwillige Taggeldversicherung als zweiter Pfeiler der sozialen Krankenversicherung im KVG nicht durchnormiert. Das KVG setzt bei der freiwilligen Taggeldversicherung nur die tragenden Eckpfeiler. Alles übrige kann in Versicherungsbedingungen vereinbart werden, die jedoch keinen zwingenden Bestimmungen des KVG und allgemeinen verfassungs-, verwaltungs- oder sozialversicherungsrechtlichen Prinzipien widersprechen dürfen. Dadurch wird die grundsätzliche Vertragsautonomie eingeschränkt (vgl. Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], S. 196 Rz 357/358; LAMal-KVG, Gebhard Eugster, Zum Leistungsrecht der Taggeldversicherung nach KVG, S. 551 f.).
Gemäss Ziff. 18 Abs. 1 des Reglements der Krankentaggeldversicherung der HOTELA (gültig ab Januar 2001, Urk. 7/3; nachfolgend: R-KTV) entrichtet die Kasse das versicherte Taggeld bei Arbeitsunfähigkeit infolge Krankheit und Mutterschaft. Die Zahlung von Leistungen erfolgt auf der Grundlage einer ärztlichen Bescheinigung, die ein von der HOTELA anerkannter Arzt auszustellen hat und aus der die Schwere und die Dauer der Krankheit sowie der Grad der Arbeitsunfähigkeit hervorgehen muss (Abs. 2). Bei teilweiser Arbeitsunfähigkeit von mindestens 50 % werden dem Versicherten proportional herabgesetzte Taggelder entrichtet (Abs. 3). Die HOTELA kann einer arbeitsunfähig gemeldeten versicherten Person im Ausnahmefall genehmigen, bis zu drei Wochen ins Ausland zu reisen. Die Genehmigung wird nur auf vorherigen Antrag, unter Beifügung eines Arztzeugnisses vom behandelnden Arzt und dessen Zustimmung erteilt (Ziff. 25 Abs. 6 R-KTV). Die Leistungen werden verweigert, wenn die versicherte Person ihren Verpflichtungen nicht innerhalb der von HOTELA festgesetzten Fristen nachkommt und die an sie gerichteten Anweisungen nicht befolgt (Ziff. 32 Abs. 2 lit. a R-KTV).
1.3 Das sozialversicherungsrechtliche Verwaltungs- und Verwaltungsgerichtsbeschwerdeverfahren ist vom Untersuchungsgrundsatz beherrscht, indem Verwaltung und Sozialversicherungsrichter von sich aus für die richtige und vollständige Abklärung des Sachverhaltes zu sorgen haben (BGE 120 V 360 Erw. 1a mit zahlreichen Hinweisen = RKUV 1995 Nr. U 209 S. 27 f. Erw. 1a).
Nach dem Grundsatz der freien Beweiswürdigung haben Versicherungsträger und Sozialversicherungsgerichte die Beweise frei, d.h. ohne Bindung an förmliche Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Für das Beschwerdeverfahren bedeutet dies, dass das Sozialversicherungsgericht alle Beweismittel, unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden hat, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruches gestatten. Insbesondere darf es bei einander widersprechenden medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt. Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des Experten begründet sind (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c).
1.4 Die Verwaltung als verfügende Instanz und - im Beschwerdefall - das Gericht dürfen eine Tatsache nur dann als bewiesen annehmen, wenn sie von ihrem Bestehen überzeugt sind (Kummer, Grundriss des Zivilprozessrechts, 4. Aufl., Bern 1984 S.
136). Im Sozialversicherungsrecht hat das Gericht seinen Entscheid, sofern das Gesetz nicht etwas Abweichendes vorsieht, nach dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu fällen. Die blosse Möglichkeit eines bestimmten Sachverhalts genügt den Beweisanforderungen nicht. Der Richter und die Richterin haben vielmehr jener Sachverhaltsdarstellung zu folgen, die sie von allen möglichen Geschehensabläufen als die wahrscheinlichste würdigen (BGE 126 V 360 Erw. 5b, 125 V 195 Erw. 2, je mit Hinweisen).
1.5 Das Gericht kann die Angelegenheit zu neuer Entscheidung an die Vorinstanz zurückweisen, besonders wenn mit dem angefochtenen Entscheid nicht auf die Sache eingetreten oder der Sachverhalt ungenügend festgestellt wurde (§ 26 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer). Gemäss ständiger Rechtsprechung ist in der Regel von der Rückweisung - da diese das Verfahren verlängert und verteuert - abzusehen, wenn die Rechtsmittelinstanz den Prozess ohne wesentliche Weiterungen erledigen kann. In erster Linie kommt eine Rückweisung in Frage, wenn die Verwaltung auf ein Begehren überhaupt nicht eingetreten ist oder es ohne materielle Prüfung abgelehnt hat, wenn schwierige Ermessensentscheide zu treffen sind, oder wenn der entscheidrelevante Sachverhalt ungenügend abgeklärt ist (vgl. SVR 1995 ALV Nr. 27 S. 69).
2. Streitig ist der Anspruch der Beschwerdeführerin auf Krankentaggelder in der Zeit der Ferienabwesenheit (28. August bis 12. September 2001) und ab dem 16. Oktober 2001. Das Datum des Einspracheentscheides am 11. Januar 2002 bildet dabei rechtsprechungsgemäss die Grenze richterlicher Überprüfungsbefugnis (RKUV 2001 Nr. U 419 S. 101 Erw. 2 mit Hinweisen). Es ist dem Gericht damit verwehrt, den mit der Duplik anerkannten Leistungsanspruch ab dem 17. Dezember 2001 sowie dessen Anpassung per 4. März 2002 zu überprüfen, soweit es um den Zeitraum ab dem 12. Januar 2002 geht.
3.
3.1 Aus den medizinischen Akten ergibt sich folgendes Bild über die Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin:
3.2 Der Hausarzt Dr. med. B._, Spezialarzt FMH für Innere Medizin, hat in verschiedenen Zeugnissen, zuletzt am 19. November 2001, der Versicherten vom 27. Februar 2001 bis zum 30. November 2001 durchgehend eine vollständige Arbeitsunfähigkeit attestiert (Urk. 3/4-12). Im letzten Zeugnis vom 19. November 2001 sprach sich Dr. B._ ausdrücklich auch für die Dauer der Ferien (29. August bis 12. September 2001) für eine vollständige Arbeitsunfähigkeit aus. Die am 11. September 2001 gegenüber der Versicherung geäusserte Prognose einer vollständigen Arbeitsfähigkeit ab 15. September 2001 (Urk. 7/4) vermochte Dr. B._ demzufolge nicht zu bestätigen. Am 27. November 2001 teilte der Hausarzt dem Vertrauensarzt der HOTELA, Dr. med. C._, Facharzt FMH für Rechtsmedizin, mit, es bestünden keine Gründe für eine vollständige Arbeitsunfähigkeit mehr, auch wenn die Versicherte durch die schwere Erkrankung ihres Ehemannes psychisch und physisch selbstverständlich nach wie vor gefordert sei. Er, der Hausarzt, halte eine rasche vertrauensärztliche persönliche Abklärung für angezeigt (Urk. 3/1). Der Vertrauensarzt schloss im Bericht vom 27. November 2001 aufgrund der ihm vorliegenden Akten, dass die Versicherte ab dem 28. August 2001, spätestens jedoch ab dem 15. November 2001 wieder vollständig arbeitsfähig war (Urk. 7/5).
3.3 Chiropraktor Dr. D._, bei dem die Versicherte seit dem 25. Mai 2000 in Behandlung stand, bezeichnete diese im Zeugnis vom 6. Dezember 2001 bis am 13. Dezember 2001 als zu 50 % arbeitsunfähig (Urk. 3/13). Am 6. Dezember 2001 bekräftige Dr. C._ seine Auffassung, dass die Versicherte im angestammten Beruf als vollständig arbeitsfähig eingestuft werden müsse. Im Vordergrund stünde derzeit offensichtlich der kranke Ehemann, wofür die Taggeldversicherung seines Erachtens aber nicht zuständig sei (Urk. 7/6).
3.4 In den Zeugnissen vom 14. Dezember 2001, vom Januar und vom 5. Februar 2002 attestierte Dr. med. E._, Facharzt FMH für Innere Medizin, speziell Rheumaerkrankungen, eine vollständige Arbeitsunfähigkeit der Versicherten in der Zeit vom 17. Dezember 2001 bis am 3. März 2002 (Urk. 3/14+15; Urk. 11/1/1). Im Hinblick auf diese Zeugnisse und auf zwei Telefonate mit Dr. E._ sowie den Bericht der F._ vom 25. Februar 2002 (Urk. 15/7) sah der Vertrauensarzt der Kasse mit Bericht vom 27. März 2002 eine vollständige Arbeitsunfähigkeit der Beschwerdeführerin ab dem 17. Dezember 2001 sowie eine 50%ige Arbeitsunfähigkeit ab dem 4. März 2002 ausgewiesen (Urk. 15/8).
4.
4.1 Die Beschwerdeführerin macht zunächst geltend, sie habe auch für die Zeit der Ferienabwesenheit vom 28. August bis am 12. September 2001 Anspruch auf Taggelder der Krankenversicherung. Dr. B._ habe ihr diesen Auslandsaufenthalt in Portugal aus psychischen und physischen Gründen nahegelegt (Urk. 1). Die Beschwerdegegnerin stützte sich bei der Verweigerung der Leistungen auf eine Verletzung der Meldepflicht (Urk. 2). Die Beschwerdeführerin anerkennt ausdrücklich, die Ferienabwesenheit der Krankenkasse vorgängig nicht mitgeteilt zu haben (Urk. 1). Das Vorgehen der Beschwerdegegnerin erweist sich in Anwendung von Ziff. 25 Abs. 6 und Ziff. 32 Abs. 2 lit. a R-KTV als reglementkonform. Die genannten Bestimmungen sind im Hinblick auf die grundsätzliche Vertragsautonomie (vgl. vorne Erw. 1.2) ohne weiteres als rechtmässig zu qualifizieren. Dass die leistungsausrichtende Krankentaggeldversicherung, welche an Stelle eines Arbeitgebers tritt, ihr Einverständnis für den Ferienbezug des Versicherungsnehmers geben muss, entspricht im übrigen auch der Regelung in Art. 329c Abs. 2 des Obligationenrechts (OR), wonach grundsätzlich der Arbeitgeber den Zeitpunkt der Ferien bestimmt. Zu Recht hat die Beschwerdegegnerin der Versicherten demnach den Taggeldanspruch während der Auslandsabwesenheit verweigert. Unabhängig vom Grad der Arbeitsfähigkeit in dieser Zeitspanne erweist sich die Beschwerde insoweit als unbegründet.
4.2 Anders verhält es sich hinsichtlich des Taggeldanspruches ab dem 16. Oktober 2001: Aus keinem der im Recht liegenden medizinischen Zeugnisse und Berichte geht hervor, welches Leiden der seit 27. Februar 2001 attestierten vollständigen Arbeitsunfähigkeit der Beschwerdeführerin zu Grunde lag. Im Streitfall über den Grad der Arbeitsunfähigkeit als Voraussetzung für einen Taggeldanspruch ist eine exakte Diagnosestellung jedoch unentbehrlich. Sodann ist nicht ersichtlich, weshalb Dr. C._ die Arbeitsfähigkeit der Versicherten bereits ab dem 28. August respektive 12. September 2001 als wieder hergestellt erachtete, ohne die Versicherte auch nur einmal persönlich untersucht zu haben, obwohl Dr. B._ erst am 27. November 2001 wieder von einer medizinisch-theoretischen Arbeitsfähigkeit ausging. Die prognostische Bemerkung des Hausarztes vom 11. September 2001, wonach er mit der Versicherten vereinbart habe, dass ab dem 15. September 2001 wieder eine vollständige Arbeitsfähigkeit bestehe, hatte sich demnach nicht bestätigt, weshalb die darauf abstützende Beurteilung durch den Vertrauensarzt nicht zu überzeugen vermag. Aber auch von einer vollständigen Arbeitsfähigkeit ab dem 27. November 2001 kann aufgrund der im Recht liegenden Akten nicht ausgegangen werden, denn in seinem Schreiben vom 27. November 2001 hatte der Hausarzt einzig festgestellt, die Annahme einer vollständigen Arbeitsunfähigkeit rechtfertige sich nicht mehr. Daraus kann nicht geschlossen werden, der Arzt erachte die Versicherte in ihrer Arbeitsfähigkeit als überhaupt nicht mehr eingeschränkt. Vielmehr sah er sich offensichtlich nicht in der Lage, die Arbeitsfähigkeit der Versicherten abschliessend zu beurteilen, weshalb er eine persönliche vertrauensärztliche Untersuchung für notwendig erachtete. Eine solche fand in der Folge aber nicht statt. Sodann sind die medizinischen Akten unvollständig: Dr. B._ erwähnte im Schreiben vom 11. September 2001 ein Gutachten vom 2. Juli 2001, welches nicht im Recht liegt (Urk. 7/4). Das selbe gilt für einen von Dr. C._ zitierten Bericht der Dermatologischen Klinik des Universitätsspital Zürich vom 6. November 2001 (vgl. Urk. 7/6). Dr. D._, Dr. E._ und Dr. C._ am 27. März 2002 äusserten sich sodann teilweise oder ganz zur Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin nach Erlass des Einspracheentscheides, was - wie erwähnt - für das vorliegende Verfahren grundsätzlich unbeachtlich ist. Dies gilt ebenso für den Bericht der F._ vom 25. Februar 2002 (Urk. 15/7). Namentlich stellt sich bei der zitierten unklaren Aktenlage die Frage, weshalb die ursprünglich attestierte vollständige Arbeitsunfähigkeit sich gemäss Dr. C._ zunächst verbesserte, nachher jedoch wieder eine derartige Verschlechterung eintrat.
Aufgrund der unvollständigen medizinische Aktenlage kann nicht mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit bestimmt werden, ob und gegebenenfalls in welchem Ausmass die Versicherte bis im Zeitpunkt des Einspracheentscheides arbeitsunfähig war. Es kann deshalb auch nicht nachvollzogen werden, weshalb die Beschwerdegegnerin die Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin exakt ab dem 16. Oktober 2001 nicht mehr als eingeschränkt beurteilt und deswegen die Taggeldzahlungen eingestellt hat. Es hätte an der Krankenkasse gelegen, in Nachachtung des ihr obliegenden Untersuchungsgrundsatzes die medizinischen Akten zu ergänzen. Die Sache ist deshalb an die Vorinstanz zurückzuweisen, damit sie zusätzliche medizinische Abklärungen bei einem unabhängigen Facharzt in die Wege leite und in der Folge über den Leistungsanspruch ab dem 16. Oktober 2001 neu verfüge.
5. Sollte die Beschwerdeführerin mit der Reduktion des Taggeldanspruchs ab dem 4. März 2002 nicht einverstanden sein, steht es ihr frei, darüber bei der Krankenkasse wiederum eine anfechtbare Verfügung zu verlangen.