Decision ID: 9b3b83ff-194e-4951-a71c-e0a35adca5eb
Year: 2020
Language: de
Court: ZH_SVG
Chamber: ZH_SVG_001
Canton: ZH
Region: Zürich
Law Area: social_law

Sachverhalt:
1.
Die 1960
geborene
X._
ist
seit dem
1.
April 1990 beim
Y._
als Pflegehelferin angestellt und dadurch bei der
Visana
Versicherungen AG obligato
risch gegen die Folgen von Unfällen versichert. Am 1
8.
März 2016 übersah sie gemäss Schadenmeldung vom 2
3.
März 2016 die letzte Stufe auf einer Treppe, fiel heftig zu Boden und verdreht
e
sich dabei den rechten Fuss (
Urk.
10/1). Anlässlich der gleichentags erfolgten Vorstellung auf dem Notf
all des
Z._
wurden am rechten Fuss
eine nicht dislozierte Os
MT-
V-Basisfraktur
sowie eine
OSG-
Distorsion
festgestellt
(Urk. 10/4
f.
)
.
Am 2
5.
April 2016 brachte eine
MR-Untersuchung ein
Bone
B
ruise
des
anterioren
Talus, mit möglicher Absprengung einer kleinen Knochenschuppe und Ruptur des Ligamen
t
um
talonaviculare
,
sowie
ein
Bone
B
ruise
im
anterioren
Calcaneus
und
im Os
cuboideum
zur Darstellung. Zudem wurde im Os
cuboideum
eine mediale, spon
giöse Fraktur für möglich erklärt (Urk. 10/10)
.
Dr.
med.
A._
, Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungs
apparates,
diagnostizierte daraufhin eine
Chopart
-Distorsion
im rechten Fuss (
Urk.
10/11
f.
). Im
weiteren
Verlauf fanden
verschiedene
Untersu
chungen
und
Behandlungen
bei
med
.
pract
.
B._
, Facharzt FMH für Allgemeine Innere Medizin
,
Prof.
Dr.
med.
C._
, Facharzt FMH für Allgemeine Innere Medizin und
Angiologie
,
und
Dr. med.
D._
, Fachärztin FMH für Allgemeine Innere Medizin, Rheumatologie und Physi
kalische Medizin und Rehabilitation
(anfänglich
in der
E._
,
später bei
F._
)
,
statt, anlässlich welcher
der
Ver
dacht auf beziehungsweise ein
CRPS
festgestellt
wurde
(Urk. 10/15
f.,
10/21
ff.
,
10/177 f.
).
Die
Visana
Versicherungen AG erbrachte die gesetzlichen Ve
rsiche
rungs
leistungen. M
it Verfügung vom 1
3.
März 2017 stellte sie
diese
gestützt auf
verschiedene
Stellungnahme
n
ihres beratenden Arztes
Dr. med.
G._
, Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie
(
Urk.
10/47, 10/64 f., 10/
82 f.)
,
per
30.
September 2016
(Taggeldleis
tungen) beziehungsweise
per
30.
November 2016
(Heilungskosten)
ein
, da
der
Endzustand
erreicht sei
(Urk.
10/
108
ff.
).
Die dagegen erhobene Einsprache vom
28.
April
2017 (Urk.
10/129
ff.
) wies sie mit Entscheid vom
9. November 2018
ab (Urk. 2).
2.
Dagegen erhob
X._
am 1
2.
Dezember 2018 Beschwerde mit dem Antrag, es seien ihr über den 3
0.
September beziehungsweise 3
0.
November 2016 hinaus Leistungen zu erbringen. Eventualiter sei ein neutrales Gutachten zur Frage der Unfallkausalität zu veranlassen (
Urk.
1 S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 1
1.
März 2019 schlo
ss die
Visana
Versicherungen AG
auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 9). Am
3.
Juli 2019
reichte die Beschwerdeführerin
eine
Replik ein (Urk. 17).
Die Beschwerdegegnerin erstattete am 3. September 2019 ihre Dup
lik (Urk. 20), wovon die Beschwerdeführerin mit Verfügung vom 4. September 2019 in Kenntnis gesetzt wurde (Urk. 21).
Das Gericht

zieht in Erwägung:
1.
1.1
Am 1. Januar 2017 sind die am 25. September 2015 beziehungsweise am 9. November 2016 verabschiedeten geänderten Bestimmungen des Bundesgeset
zes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallversi
cherung (UVV) in Kraft getreten.
Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt verwirklicht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b, je mit Hinweisen). Dem
entsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. September 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen).
Der hier zu beurteilende Unfall hat sich am 1
8.
März 2016 ereignet, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall Anwendung finden und in dieser Fassung zitiert werden.
1.2
Gemäss
Art.
6 UVG werden – soweit das Gesetz nichts
anderes
bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufs
krankheiten gewährt (
Abs.
1). Der Bundesrat kann Körperschädigungen, die den Folgen eines Unfalles ähnlich sind, in die Versicherung einbeziehen (
Abs.
2). Aus
serdem erbringt die Versicherung ihre Leistungen bei Schädigungen, die den Verunfallten bei der Heilbehandlung zugefügt werden (
Abs.
3).
1.3
Nach Art. 10 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmäs
sige Behandlung ihrer Unfallfolgen. Ist sie infolge des Unfalles voll oder teilweise arbeitsunfähig (Art. 6 des
Bundesgesetz
es
über den Allgemeinen Teil des Sozial
versicherungsrechts [ATSG]), so steht ihr gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG ein Taggeld zu.
Wird sie infolge des Unfalles zu mindestens 10 % invalid (Art. 8 ATSG), so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente (Art. 18 Abs. 1 UVG).
1.4
Nach Gesetz und Rechtsprechung ist der Fall unter Einstellung der vorübergehen
den Leistungen und Prüfung des Anspruchs auf eine Invalidenrente und eine Inte
gritätsentschädigung abzuschliessen, wenn von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes der versi
cher
ten Person mehr erwartet werden kann und allfällige Eingliede
rungsmass
nahmen der Invalidenversicherung abgeschlossen sind (vgl. Art. 19 Abs. 1, Art. 24 Abs. 2 UVG; Urteil des Bundesgerichts 8C_888/2013 vom 2. Mai 2014 E. 4.1, vgl. auch Urteil 8C_639/2014 vom 2. Dezember 2014 E. 3). In diesem Zeit
punkt ist der Unfallversicherer auch befugt, die Adäquanzfrage zu prüfen (Urteil des Bundesgerichts 8C_377/2013 vom 2. Oktober 2013 E. 7.2 mit Hinweis auf
BGE
134 V 109, vgl. auch Urteil 8C
_
454/2014 vom 2. September 2014 E. 6.3).
Ob eine namhafte Besserung noch möglich ist, bestimmt sich insbesondere nach Massgabe der zu erwartenden Steigerung oder Wiederherstellung der Arbeitsfä
higkeit, soweit diese unfallbedingt beeinträchtigt ist. Die Verwendung des Begrif
fes «namhaft» in Art. 19 Abs. 1 UVG verdeutlicht demnach, dass die durch weitere (zweckmässige) Heilbehandlung im Sinne von
Art. 10 Abs. 1 UVG erhoffte Bes
serung ins Gewicht fallen muss. Weder eine weit entfernte Möglichkeit eines positiven Resultats einer Fortsetzung der ärztlichen Behandlung noch ein von weiteren Massnahmen – wie etwa einer Badekur – zu erwartender geringfügiger thera
peutischer Fortschritt verleihen Anspruch auf deren Durchführung. In die
sem Zusammenhang muss der Gesundheitszustand der versicherten Person prog
nostisch und nicht aufgrund retrospektiver Feststellungen beurteilt werden (Urteil des Bundesgerichts 8C_888/2013 vom 2. Mai 2014 E. 4.1 mit Hinweisen, insbes. auf BGE 134 V 109 E. 4.3; vgl. auch Urteil 8C_639/2014 vom 2. Dezember 2014 E. 3).
1.5
Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Inva
li
dität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhan
den
sein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der glei
chen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausal
zusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un
mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi
gende Ereignis
zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis
tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weg
gedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge
sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Ver
waltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs
anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
1.6
Die Leistungspflicht des Unfallversicherers set
zt im Weiteren voraus, dass zwi
schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kau
sal
zusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adä
quate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem ge
wöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebens
erfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Er
folges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2, 405 E. 2.2, 125 V 456 E. 5a).
Bei objektiv ausgewiesenen organischen Unfallfol
gen deckt sich die adäquate, d.h. rechtserhebliche Kausalität weitgehend mit der natürlichen Kausalität; die Adäquanz hat hier gegenüber dem natürlichen Kau
salzusammenhang praktisch keine selbständige Bedeutung (BGE 134 V 109 E. 2.1).
1.7
Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der
Vorakten
(Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusam
menhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).
Auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte und Ärztinnen kommt Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen. Die Tatsache allein, dass der befragte Arzt oder die befragte Ärztin in einem
Anstellungsverhältnis zum Versicherungsträger steht, lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und auf Befangenheit schliessen. Es bedarf vielmehr besonderer Umstände, welche das Misstrauen in die Unpartei
lichkeit der Beurteilung objektiv als begründet erscheinen lassen. Im Hinblick auf die erhebliche Bedeutung, welche den Arztberichten im Sozialversicherungsrecht zukommt, ist an die Unparteilichkeit des Gutachters oder der Gutachterin aller
dings ein strenger Massstab anzulegen (RKUV 1999 Nr. U 356 S. 572; BGE 135 V 465 E. 4.4, 125 V 351 E. 3b/
ee
, 122 V 157 E. 1c; vgl. auch BGE 123 V 331 E. 1c).
2.
Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin im Zusammenhang mit dem Unfallereignis vom 1
8.
März 2016 über das Datum der Leistungsein
stel
lung per 3
0.
September 2016
(Taggeldleistungen) b
eziehungsweise
per
3
0.
November 2016
(
Heilungskosten
) hinaus eine Leistungspflicht
trifft
.
2.1
Die Beschwerdegegnerin begründete ihren
Einspracheentscheid
vom
9.
November 2018
(Urk. 2)
im Wesentlichen
damit,
dass zwischen dem geltend gemachten CRPS und dem Ereignis vom 1
8.
März 2016 kein natürlicher Kausalzusammen
hang bestehe.
Gestützt auf die Stellungnahmen ihres beratenden Arztes
Dr.
G._
führte sie aus, dass d
ie Versicherte am 1
8.
März 2016 ein
distorsio
nelles
Trauma des Rückfusses erlitten
habe
. Dabei sei
in erster Linie das
Chopart
-Gelenk betroffen gewesen.
Unter entsprechender
Ruhigstellung
hätten
si
ch die anfänglich
bestehende Schwellung und das Hämatom zurückgebildet und sich während mehreren Wochen keine objektivierbaren morphologischen Auffällig
keiten mehr gezeigt.
Folglich
sei in dieser Zeit trotz regelmässiger Kontrollen auch nie der Verdacht auf die Entwickl
ung eines CRPS geäussert worden
. Z
u einer Veränderung der
Trophik
(verminderte Hauttemperatur an rechtem Unterschenkel und Fuss)
sei es erst
etwa 11 Wochen nach dem Trauma gekommen
. Da sich ein traumaassoziiertes CRPS aufgrund allgemeiner medizinischer Erfahrung typi
scherweise innert sechs bis acht Wochen nach einem stattgehabten Ereignis entwickle, sei vorliegend ein kausaler Zusammenhang mit dem initialen Ereignis vom 1
8.
März 2016 auszuschliessen.
Hinsichtlich des
Zeitpunkt
s
des Fallab
schlusses
stellte
die Beschwerdegegnerin
des Weiteren
fest
, dass
sich
gemäss der Beurteilung
von Dr.
G._
in der MRT vom 1
5.
August 2016 ein weitestgehend normalisierter Befund
gezeigt habe, so dass mit diesen Aufnahmen ein morpho
logischer Status quo sine belegt werden könne. Dies entspreche aufgrund allgemeiner medizinischer Erfahrung auch einem typischen Verlauf nach der statt
ge
habten
Chopart
-Distorsion ohne
höhergr
adige
strukturelle Verletzungen
.
2.2
Demgegenüber machte die Beschwerdeführerin geltend (Urk. 1), dass
im vorliegenden Fall rechtsprechungsgemäss von einem unfallbedingten CRPS aus
zu
ge
hen sei, für welches die Beschwerdegegnerin leistungspflichtig sei. Das Bundes
gericht halte in seiner Rechtsprechung fest, dass für die Annahme eines unfall
bedingten CRPS nicht der zeitliche Verlauf bis zur Diagnosestellung entscheidend sei, sondern allein, ob anhand echtzeitlich erhobener medizinischer Befunde der Schluss gezogen werden könne, die betroffene Person habe innerhalb der Latenz
zeit von sechs bis acht Wochen nach dem Unfall zumindest teilweise an den für ein CRPS typischen Symptomen gelitten.
Dies sei vorliegend der Fall. Bereits der initiale Verlauf nach dem Unfall sei kompliziert und mit zunehmenden Schmer
zen verbun
den gewesen. Die
Erstbehandler
i
m
Z._
hätten verschie
dene Schienen ausprobiert und die Schmerzen, die langdauernde Schwellung und die Veränderungen der Hautfarbe und –
temperatur
sowie die muskulären Dysto
nien als Nebenfolgen des Tragens dieser Schienen interpretiert.
Trotz all dieser Symptome sei ein mögliches CRPS gar nie in Erwägung gezogen worden.
Auch der Orthopäde
Dr.
A._
habe die Anzeichen für ein CRPS nicht richtig gedeutet, obwohl er auf die Beschwerdepersistenz hingewiesen und eine konsequentere Behandlung als bei einer normalen OSG-Distorsion empfohlen habe. Gemäss
Dr.
D._
werde gerade die Diagnose eines CRPS häufig verpasst beziehungs
weise nicht rechtzeitig erkannt. Aus den medizinischen Akten, den bildgebenden Untersuchungen und auch aus den Schilderungen der Beschwerdeführerin über den Beschwerdeverlauf sowie aus der Anamnese-Erhebung von
Dr.
D._
ergebe sich, dass sämtliche klinischen Anzeichen (protrahierte, im Verlauf zunehmende Schmerzen, initial langdauernde Schwel
lung, Veränderung von Hautfarbe und –
temperatur
, muskuläre Dystonien, ausge
dehntes fleckenförmiges Knochenmarks
ödem in der Bildgebung), die alle den sogenannten Budapest-Kriterien zur Dia
g
nosestellung eines CRPS entsprä
chen, schon innert kurzer Zeit nach dem Unfall
ereignis vorgelegen
hätten
. Da
das CRPS nach wie vor behandlungsbedürftig sei und die Arbeitsfähigkeit weiterhin beeinträchtige, sei ein
status
quo sine gerade noch nicht erreicht. Von der weiteren Behandlung sei durchaus noch eine Ver
besserung zu erwarten, erachte
die
Rheumatologin
Dr.
D._
die Prognose doch trotz des mittlerweile mehrjährigen Verlaufs immer noch als günstig.
2.3
Mit Beschwerdeantwort vom 1
1.
März 2019 (
Urk.
9)
reichte
die Beschwerdegeg
nerin
mit den Verfahrensakten auch d
ie Beurteilung
ihres beratenden Arztes
Dr.
med. H._
, Facharzt FMH für Orthopädie und Traumatolo
gie,
vom 2
0.
Februar 2019 (
Urk.
10/203)
ein
. Gestützt
auf diese
führte sie aus, dass
in den
ersten
9,5 Wochen nach dem Unfall
mit überwiegender Wahrschein
lichkeit kei
n Symptom gemäss den Budapest-
Kriterien
aufgetreten
sei.
Ein isolierter
Bone
Bruise
im MRT vom 2
5.
April
2016 sei
ohne entsprechende Klinik
nicht diagnostisch wegweisend
für ein CRPS.
Bereits
Dr.
G._
habe zuvor fest
gehalten, dass
gemäss
den echtzeitlichen medizinischen Berichten keine Symp
tome, auch ohne Nennung
eines
CRPS, innert sechs bis acht Wochen nach dem Unfallereignis vorgelegen hätten.
Die erlittene Verletzung des
Chopart
-Gelenks erkläre auch die Knochenmarksveränderungen in der MRT vollumfänglich.
3.
3.1
D
er die Beschwerdegegnerin beratende Dr.
G._
nahm am 1
4.
August 2018
-
nach verschiedenen zuvor erfolgten
Stellungnahmen
-
folgende Beurteilung vor
(
Urk.
10/181 ff.)
:
Anlässlich der Behandlung im
Z._
habe sich
bei
der initialen Konsultation am 1
8.
März 2016 eine Schwellung lateral am
Rückfuss
mit einer
Druck
dolenz
daselbst gezeigt, wie dies für ein stattgehabtes Inversionstrauma typisch sei. Gleiches gelte auch für die persistierende Schwellung über dem lateralen
Malleolus
und das Senkungshämatom über dem lateralen
Fussrand
bei der Untersuchung vom 2
3.
März 201
6.
Auch dies
e entsprä
che
n
einem typischen Ver
lauf nach
den erlittenen
Verletzung
en
.
Bei
einer ausserplanmässigen Kontrolle am
1.
April 2
016 habe die Versicherte eine
Sc
hmerzexazerbation
beklagt und kli
nisch habe sich das Hämatom über dem lateralen
Fussrand
und eine
bimalleolare
Druckdolenz
gezeigt
, was zu einer Anpassung der Schmerzmedikation geführt habe. Eine weiter
e
ausserplanmässige Untersuchung am 1
3.
April 2016 habe den klinischen Verdacht auf eine Unterschenkel-Venenthrombose ergeben, die sich
duplexsonographisch
aber habe ausschliessen lassen. Am 1
5.
April 2016 habe sich die Versicherte
- wie
bereits
erstmals am 29.
März 2016 -
an ihren Hau
s
arzt Dr.
B._
gewandt und
enorme Schmerzen beklagt
sowie
ihre Unzufriedenheit mit den Behandlungen im
Z._
kundgetan. Dr.
B._
habe die Über
weisung an
Dr.
A._
veranlasst. Dieser habe am 2
0.
April 2016 eine erste Unter
suchung durchgeführt und relativ unauffällige Weichteilverhältniss
e
beschrieben
sowie das Fehlen einer wesentlichen Schwellung und
sichtbarer
Hämatome
fest
gehalten
. Aufgrund verschiedener
Druckdolenzen
vor allem lateral am
Rückfuss
und in Anbetracht der Befunde auf den von der Versicherten mi
tgebrachten Rönt
genbildern
habe
Dr.
A._
eine
Chopart
-Fraktur in Betracht
gezogen und eine MRT
des Rückfusses veranlasst.
Diese sei am 25.
April 2016
durchgeführt worden und habe den Verdacht auf e
ine stattgehabte
Chopart
-Distor
sion bei einem intakten lateralen Bandapparat mit möglicher Partialläsion
und
intakten
Perone
alsehnen
bestätigt
. Es sei
en
eine weitere konsequente Ruhigstellung im
Vacoped
mit Teilbelastung und Th
rombosepro
phylaxe
sowie eine
Kontrolle nach vier Wochen
vereinbart worden
. Diese habe am 2
3.
Mai 2016 stattgefunden und
Dr.
A._
habe einen günstigen Verlauf mit folgendem Befund festgehalten: nur noch leichte ödematöse Schwellung am
antero
-lateralen OSG, ansonsten unauf
fällige Hautverhältnisse, keine Rötung und Schwellung, minimale
Druckdolenz
am dorsalen
Talushals
sowie lateral des Os
cuboideum
; OSG mit Dorsal-
und
Plantarflexion
ohne Schmerzangabe 10-0-30°, Bänder lateral und medial stabil und ohne Schmerzangaben. Es sei
en
das Weglassen der
Vacoped
-Orthese und das T
ragen eigener Schuhe sowie ein kontinuierlicher
Belastung
s
aufbau vereinbart worden. Am 1
0.
Juni 2016 habe
sich die
Versicherte anlässlich einer weiteren Konsul
t
ation bei
Dr.
B._
zusätzlich über einen kalten Fuss
beklagt.
Dr.
B._
habe offenbar die Fusspulse nur marginal palpieren können, eine im Vergleich zur Gegenseite erniedrigte Hauttemperatur festgestellt und die Versicherte bei Verdacht auf ein vaskuläres
Geschehen an Prof.
C._
überwiesen. Diese
r
habe am 1
4.
Juni 2016 eine klinische Untersuchung durchgeführt, dabei die erniedrigte Hauttemperatur an Fuss und Unterschenkel rechts fest
gestellt, aber das Vorlie
gen von peripheren Ödemen und somit einer Schwellung verneint. Eine
Oszillographie
habe wieder
um
normale Pulskurven an Unterschenkel und Grosszehen beidseits gezeigt, so
dass eine periphere arterielle Verschlusskrankheit ausgeschlossen wor
den sei. Hingegen habe Prof.
C._
das Vorliegen eines CRPS postuliert. Er sei somit am 1
4.
Juni 2016 der erste gewesen, der diese Diagnose in Betracht gezogen habe. Diese Diagnose habe dann auch
Dr.
A._
anlässlich einer weiteren Konsul
tation am
4.
Juli 2016 festgehalten, bei welcher er zwar nach wie vor keine wesentliche Schwellung im Bereich der Sprunggelenke und
d
es Fusses habe fest
stellen können, hingegen livide Hautverhältnisse und diffuse
Druckdolenzen
am
Rückfuss
.
Zusammenfassend konstatierte
Dr.
G._
, dass die Versicherte am 1
8.
März 2016 ein
distorsionelles
Trauma des Rückfusses erlitten habe, bei dem in erster Linie das
Chopart
-Gelenk betroffen gewesen sei. Es sei eine Ruhigstellung erfolgt, worunter sich die anfänglich bestehende Schwellung und das Hämatom zurück
gebildet und sich anschliessend während mehrerer Wochen keine objektivierba
ren morphologischen Auffälligkeiten
mehr
gezeigt hätten. Entsprechend sei in dieser Zeit trotz regelmässiger klinischer und bildgebender Kontrollen auch nie der Verdacht auf die
Entwicklung eines CRPS geäussert worden, da hierfür schlichtweg keine konkreten Anhaltspunkte bestanden hätten. Zu einer Verände
rung der
Trophik
im Sinne einer «zusätzlich» verminderten Hauttemperatur am rechten Unterschenkel und Fuss
sei es erst in der ersten Junidekade 2016 gekom
men, somit
etwa 11 Wochen nach dem Trauma
. Dies sei in der Folge als CRPS klassiert worden und es seien
entsprechende Behandlungsmassnahmen erfolgt. Ein kausaler Zusammenhang dieser Problematik mit dem initialen Ereignis könne aber aufgrund allgemeiner medizinischer Erfahrung ausgeschlossen werden, da sich ein traumaassoziiertes CRPS typischerweise innert sechs bis acht Wochen nach einem stattgehabten Ereignis oder einer Operation entwickle.
3.2
Am 2
5.
September 2018 ergänzte
Dr.
G._
seine Stellungnahme in Bezug auf den Zeitpunkt des medizinischen Endzustandes (
Urk.
10/183). Er führte hierzu
aus, dass sich im MRT
vom 1
5.
August 2016 ein weitestgehend normalisierter Befund gezeigt habe, indem insbesondere die in den Aufnahmen vom 2
5.
April 2016 noch bestehenden Veränderungen des Knochenmarks weitestgehend verschwunden gewesen seien. Auch sonst hätten sich keine Hinweise mehr auf relevante Residuen des stattgehabten Traumas ergeben, so dass mit diesen Auf
nahmen ein morphologischer
status
quo sine habe belegt werden können. Dies entspreche aufgrund allgemeiner medizinischer Erfahrung auch einem typischen Verlauf nach der stattgehabten
Chopart
-Distorsion ohne
höhergradige
struktu
relle
Verletzungen, bei welcher
innert vier bis sechs Monaten mit einer folgenlo
sen Abheilung gerechnet werden dürfe.
3.3
Schliesslich nahm
Dr.
H._
am
2
2.
Februar
2019 eine versicherungsme
dizinische Beurteilung
in Bezug auf den Kausalzusammenhang vor
(
Urk.
10/203)
. Er schilderte, dass in den verschiedenen Arztberichten bis 9,5 Wochen nach dem Unfall mit überwiegender Wahrscheinlichkeit kein Symptom gemäss d
en Buda
pest-
Kriter
ien bezüglich eines stattgehabten CRPS ersichtlich sei. Ein isolierter
Bone
Bruise
im
persönlich ei
n
gesehenen
MRT vom 2
5.
Apri
l 2016 sei gemäss den Budapest-
Kriteri
e
n nicht diagnostisch wegweisend, sondern lediglich zu einer passenden Klinik als Unterstützung zu deuten.
4.
4.1
Die Beschwerdegegnerin stützte sich im angefochtenen
Einspracheentscheid
vom
9.
November 2018
(Urk. 2) in medizinischer Hinsicht auf die Beurteilungen
des
sie beratenden Arztes
Dr.
G._
(E. 3.1
und 3.2
).
Mit der Beschwerdeantwort vom
1
1.
März 2019
(Urk.
9
) reichte sie
zusätzlich
eine
Beurtei
lung von
D
r.
H._
ein (E. 3.3
).
In diesen
versicherungsmedizinischen Ein
schätzun
g
en
erfolgte eine eingehende Auseinandersetzung mit dem aktuellen Stand der Wissenschaft bezüglich der Diagnose eines CRPS.
Die beiden Ärzte
stellte
n
auf die sogenannten Budapest-Kriterien ab und hielt
en
dafür,
dass
in den ersten sechs bis acht Wochen nach dem Unfallereignis vom
1
8.
März 2016
keine die Diagnose eines CRPS begründenden Befunde dokumentiert worden seien.
Dabei nahm Dr.
G._
ausführlich zu den sich in den Akten befindenden ärztlichen Berichten Stellung und begründete plausibel, dass
es erst anfangs Juni 2016 und damit
erst
11 Wochen nach dem Trauma zu einer Veränderung der
Trophik
im Sinne einer zusätzlic
h verminderten Hauttemperatur am
rechten
Unterschen
kel und Fuss gekommen sei
(Urk.
10/181 f.
).
Diese Einschätzung
en sind
nachvollziehbar
und überzeugen und stimmen
mit der medi
zinischen Aktenlage überein. Die in den ersten
Wochen
im
Z._
und von
Dr.
A._
(Urk.
10/4 f.,
10/8 f., 10/11 f
f.
) festgestellten Befunde
können
bei einem CRPS zwar eben
falls auf
treten
. Sie weisen aber insgesamt – wie Dr.
G._
schlüssig darlegte (Urk.
10/181
f.
) – entgegen
der Ansicht der
Beschwerdefü
hrerin
(Urk.
1 S. 5 f.
) nicht auf die Diagnose eines CRPS hin, zumal
sowohl die
Schwellung
mit
Druckdolenz
lateral am
Rückfuss
als auch die
persis
tierende Schwellung über dem lateralen
Malleolus
und das Senkungshämatom über dem lateralen
Fussrand
einem typischen Verlauf nach den erlittenen Verlet
zungen
entsprechen
(
Urk.
10/181
f.
).
Selbstredend gilt dies auch für die beklagten Schmerzen.
Bereits a
m 2
0.
u
nd 2
5.
April
20
16 stellte Dr.
A._
sodann
wieder
relativ unauffällige Weichteilverhältnisse
sowie das Fehlen einer
wesentliche
n
Schwellung
oder sichtbarer
Hämatome fest
(Urk.
10/
8)
. Am
25
.
Mai 2016
berich
tete er
schliesslich
über eine nur noch leichte ödemat
öse Sch
wellung am
antero
-lateralen OSG und
ansonsten unauffällige Hautverhältnisse,
ohne
Rötung und Schwellung,
sowie
eine
minimale
Druckdolenz
am dorsalen
Talushals
sowie late
ral des Os
cu
b
oideum
.
Er bezeichnete die Prognose denn auch als günstig
(
Urk.
10/13
f.
)
.
Bei den Beurteilungen von Dr.
G._
und Dr.
H._
schadet nicht, dass diese die Beschwerdeführerin nicht selbst unter
sucht haben, da auch reinen Aktengutachten voller Beweiswert zukommt, sofern – wie im konkreten Fall – ein lückenloser Befund vorliegt und es im Wesentlichen nur um die Beur
teilung eines an sich feststehenden medizinischen Sachverhalts geht (Urteil des Bundes
gerichts 8C_641/2011 vom 22. Dezember 2011 E. 3.2.2 mit Hinweisen).
4.2
Soweit die Beschwerdeführerin
unter Bezugnahme auf ihr Schreiben vom 7. Januar 201
7
ausführte
, dass schon kurz nach dem Unfall seltsame
atypische
Veränderungen aufgetreten seien (
zunehmende Schwellung, farbliche Verände
rungen
, Kältegefühl,
wachsartige Haut, starke Schmerzen
) und
auch
Dr.
D._
in ihrem Be
richt vom 2
1.
Juni 2016 erwähnt habe
, dass
gemäss der Patientin
seit längerem
ein Kältegefühl im rechten Fuss und Knöchel sowie eine livide Farbver
änderung persistier
t
hätten
und initial zeitweise Dystonien aufgetreten seien
(
Urk.
17 S. 3
, 10/91,
10/26
),
findet diese Aussage in der
(echtzeitlichen)
Aktenlage keine
rlei
Stütze. Die Arztbe
richte des
Z._
sowie von Dr.
A._
zeigen wie erwähnt ein anderes Bild.
Auch Dr.
B._
hielt erst anlässlich der Unter
suchung vom 1
0.
Juni 2016 fest,
dass die Patientin nun zusätzlich über einen kalten Fuss
klage
, was er
klinisch
habe bestätigen können (
Urk.
10/
177 f.).
Kommt hinzu, dass Dr.
D._
die Beschwerdeführerin erstmals am 1
7.
Juni 2016 unter
suchte. Mit
hin konnte sie für die Zeit davor keine echtzeitlichen Befunde erheben.
Dasselbe gilt für Prof.
C._
,
welcher in seinem Bericht vom 1
5.
Juni 2016 von einem ausgeprägten Kältegefühl im rechten Fuss und Unterschenkel seit dem Treppensturz berichtete, die Beschwerdeführerin in diesem Zusammen
hang aber erstmals am Vortag untersucht hatte (
Urk.
10/15
ff.
, 10/41
).
Insofern die Beschwerdeführerin sodann geltend machte, dass die CRPS-Problematik nicht früher diagnostiziert worden sei, weil die erstbehandelnden Ärzte sowie Dr.
A._
die Anzeichen für ein CRPS nicht richtig ge
deutet hätten (
Urk.
1 S. 6,
17 S. 4),
so ist ihr
ebenfalls nicht zu folgen.
Die
Beschwerdeführer
in
konsultierte im Zusammenhang mit
ihrem
Fussleiden bereits frühzeitig
verschie
dene Ärzte und insbesondere
den
spezialisierte
n
und für die Pathologie sensibili
sierte
n
Fusschirur
gen
Dr.
A._
. Damit erscheint es unwahrscheinlich, dass diese
Ärzte
entsprechende Befunde übersehen
(vgl. etwa
Urk.
10/13, wonach
Dr.
A._
objektivierbar
e trophische Veränderungen der H
aut explizit ausschloss)
oder nicht angemessen gewürdigt h
ätte
n
.
Auch aus dem Hinweis auf den
Bericht
von
Dr.
D._
vom 1
5.
Februar 2018, wonach nebst den klinischen Befunden auch die im MRI
vom 2
5.
April 2016
ersichtliche
n
Veränderungen, insbesondere das fleckförmige, ausgedehnte Kno
chenmarksödem im Rück- und Mittelfuss
(
Bone
Bruise
)
,
passend zur Diagnose eines CRPS seien (
Urk.
1 S. 5
,
10/158 ff.
),
kann die Beschwerdeführerin nicht
s
zu ihren Gunsten ableiten
.
Dr.
G._
legte
hierzu
in seiner Stellungnahme vom 29.
November 2016
schlüssig dar
, dass die Verletzung des
Chopart
-Gelenks die Knochenmarksveränderungen in der MRT vollumfänglich erkläre (Urk. 10/82
f.).
A
uch
Dr.
A._
war
in seinem Bericht
vom 2
6.
April 2016
zum Schluss gekom
men, dass das MRI vom 2
5.
April 2016 den
Verdacht auf eine
Chopart
-Distorsion be
stätige (
Urk.
10/11
).
Ebenso erklärte
Dr.
H._
am 20.
Februar 2019,
dass ein isolierter
Bo
ne
Bruise
im MRT vom 2
5.
April 2016
gemäss den Budapest-
Kriterien nicht diagnostisch wegweisend, sondern lediglich zu einer passenden Klinik als Unterstützung zu deuten sei (
Urk.
10/203).
Diesbezüglich räumt
e
selbst die Beschwerdeführerin
-
zu Recht
-
ein, dass die Diagnosestellung eines CRPS vor allem auf der Basis von Anamnese und Klinik
erfolge
, wohingegen apparative Untersuchungen nur von eingeschränktem Wert
seien
(
Urk.
17 S. 4,
vgl.
hierzu Leitlinie der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizin
ischen Fachge
sellschaften [AWMF]
zur Diagnostik und Therapie komple
xer regionaler Schmerzsyndrome [
CRPS
]
)
.
Der Vollständigkeit halber sei
schliesslich
erwähnt, dass anlässlich der MRI-Untersuchung vom 1
5.
August 2016 festgestellt wurde, dass bereits ein weitgehender Rückgang des Markraumödems seit der Vorunter
suchung stattgefunden
habe
und sich kein we
sentliches Weichteilödem zeig
e, weshalb
morphologisch keine sicheren Zeichen für ein CRPS bestehen würden (
Urk.
10/45).
Dr.
G._
führte
hierzu
in seiner Stellungnahme vom 29.
Novem
ber 2016
aus
, dass sich die objektivierbaren
ossären
Veränderungen bei einem «echten» CRPS kaum je in derart kurzer Zeit zurückbilden
würden
, wohl aber nach einem stattgehabten Trauma (
Urk.
10/
82
f.
).
Ferner erscheint auch die Bemerkung
von
Dr.
D._
am 1
5.
Februar 2018 (Urk. 10/159 f.), wonach die Beschwerden vor dem
Traumaereignis
nicht vorhan
den gewesen seien, nicht zielführend. Die Argumentation nach der Formel «
post
hoc ergo
propter
hoc», nach deren Bedeutung eine gesundheitliche Schädigung schon dann als durch den Unfall verursacht gilt, weil sie nach diesem aufgetreten ist, ist beweisrechtlich nicht zulässig und vermag zum Nachweis der Unfallkau
salität nicht zu genügen (BGE 119 V 335 E. 2b/
bb
, Urteil des Bundesgerichts 8C_332/2013 vom 25. Juli 2013 E. 5.1).
Weshalb
schliesslich die
Stellungnahmen von
Dr.
G._
widersprüchlich
sein sollen
(
Urk.
1 S. 4 f.,
17 S. 2 f.
)
, ist nicht erkennbar, unterscheidet dieser doch
deutlich
zwischen allfälligen Anzeichen für ein CRPS in der
hier massgebenden
Anfangsphase
(vgl. nachfolgend)
und
solchen in einem späteren Zeitpunkt (vgl. auch
Urk.
10/64
f.
,
10/82 f.
, 10/181 f.
)
.
4.3
Für die Annahme eines CRPS ist praxisgemäss nicht erforderlich, dass die Diag
nose von den Ärzten bereits innerhalb von sechs bis acht Monaten nach dem Unfall gestellt worden sein muss, um sie als unfallbedingt anzusehen (Urteile 8C_714/2016 vom
1
6.
Dezember 2016 E. 4.1; 8C_177/2016 vom 2
2.
Juni 201
6 E.
4.3). Entscheidend ist, dass anhand echtzeitlich erhobener medizinischer Befunde der Schluss gezogen werden kann, die betroffene Person habe innerhalb der Latenzzeit von sechs bis acht Wochen nach dem Unfall zumindest teilweise an den für ein CRPS typischen Symptomen gelitten (Urteile
8C_123/2018 vom 18.
September 2018 E. 4.1.2; 8C_411/2017 vom 1
7.
Juli 2018 E. 3.3.1; 8C_673/2017 vom 2
7.
März 2018 E. 5; 8C_384/2009 vom
5.
Januar 2010 E. 4.1.1 und 4.2.2, in: SVR 2010 UV Nr. 18 S. 69).
Dass dies nicht der Fall ist
, haben
Dr.
G._
und Dr.
H._
unter Bezugnahme auf die ärztlichen Berichte in der Aktenlage schlüssig dokumentiert. Folglich kann
die
im Zeitpunkt des
Einspracheentscheides
vom
9.
November 2018
als
CRPS
bezeichnete Beschwer
desymptomatik
nicht mit überwiegender Wahrschein
lichkeit auf den Unfall vom
1
8.
März 2016
zurückgeführt werden.
4.4
Zu beurteilen sind daher nur die Auswirkungen der als Folge des Unfalls vom
18. März 2016
erlittenen
Chopart
-Distorsion ohne
höhergradige
strukturelle Verlet
zungen
.
Gemäss der
Einschätzung von Dr.
G._
vom 25.
September 2018
ist bei einer derartigen Verletzung mit einer folgenlosen Abheilung innert vi
er bis sechs Monaten zu rechnen, was sich mit dem
MRT vom 1
5.
August 2016
– wel
ches einen
weites
tgehend normalisierten
Befund zeigte
– auch bestätigte
(Urk. 10/183)
.
Es bestand folglich keine Behandlungsbedürftigkeit mehr
- wobei Behandlungsoptionen in Bezug auf
ein allfälliges,
unfallfremde
s
CRPS wie erwähnt nicht berücksichtigt werden können -
und die Arbeitsfähigkeit war wieder vollständig hergestellt
(vgl. auch Stellungnahme von
Dr.
G._
vom 2
9.
November 2016,
Urk.
10/
82 f.)
.
Damit ist der Fallabschluss per 3
0.
September beziehungsweise
30.
November 2016 nicht zu bemängeln
(E. 1.4
)
.
4.5
Zusammenfassend hat die Beschwerdegegnerin zu Recht auf die versicherungs
internen ärztlichen Beurteilungen abgestellt und d
ie Unfallkausalität für das bei der
Beschwerdeführer
in
allenfalls
bestehende CRPS verneint. Ferner ist nicht zu beanstanden, dass sie
die Taggeldleistungen und Heil
ungskosten per 30.
September beziehungsweise 3
0.
November 2016 eingestellt und keine weiter
führenden Leistungen zugesprochen hat.
Für weitere medi
zinische Abklärungen besteht kein Anlass, zumal davon keine anderen
entscheid
relevanten
Erkennt
nisse zu erwar
ten sind (antizipierte Beweiswürdi
gung; BGE 124 V 90 E. 4b, 122 V 157 E. 1d, 136 I 229 E. 5.3)
.
4.6
Der angefochtene
Einspracheentscheid
vom
9.
November 2018 erweist sich damit als rechtens, was zur Abweisung der Beschwerde führt.
Das Geric
h
t erkennt:
1.
Die
Beschwerde
wird abgewiesen.
2.
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
Rechtsanwältin Yolanda
Schweri
-
Visana
Versicherungen AG
-
Bundesamt für Gesundheit
4.