Decision ID: 4a16d351-df71-4b1e-8287-c1e2e73c17c2
Year: 2017
Language: de
Court: ZH_SVG
Chamber: ZH_SVG_001
Canton: ZH
Region: Zürich
Law Area: social_law

Sachverhalt:
1.
X._
, geboren 19
52
, ist bei der
Concordia Schweizerische Kranken-
und Unfallversicherung AG (nach
folgend: Concordia) obligatorisch gemäss de
m Bundesgesetz über die Kranken
ver
sicherung (KVG)
krankenpflege
ver
si
chert (Urk.
15/1-2
).
Mit Schreiben vom 24. Oktober 2014 holte die Con
cordia den Bericht von Dr. med.
Y._
, Facharzt für Psychiatrie und Psycho
therapie und Arzt für Homöopathie, vom 3. November 2014 ein, wo
nach die
vorwiegend hausärztliche psychosomatische Behandlung bei ihm ab
ge
schlossen
und es zu einem Arztwechsel gekommen
sei (Urk. 15/4).
Ab dem 4. September 2014 liess sich die Ver
sicherte
in der Praxis von
Dr.
med.
Z._
und des Psychotherapeuten
lic
. phil.
A._
, wo
in der Regel einmal wöchentlich
eine analytische Gesprächspsychotherapie durchge
führt wurde
, behandeln
(
Bericht vom 1. Dezember 2014,
Urk.
15/5 S. 1
).
Die Con
cor
dia holte
bei ihrer Vertrauensärztin
Dr. med.
B._
, Fachärztin für Nephrologie und Allgemeine Innere Medi
zin,
die Stellung
nahmen vom
13. Januar
2015 (Urk. 15/6) ein und teilte
Dr.
Z._
mit Kopie an die Versi
cherte
am 21. Jan
uar 2015 mit, dass mangels Indikation für eine Psycho
the
rapie keine weiteren Kosten mehr übernommen würden (Urk. 15/8).
Die Versicherte verlangte daraufhin eine anfechtbare Verfügung (Urk. 15/9)
. D
ie Concordia
holte die
Stellungnahme von
Dr.
B._
vom 18.
Februar 2015
(Urk. 15/7) ein
. Im März 2015 erlitt die Beschwerdeführerin einen
Herzinfarkt
(Urk. 15/26, Urk. 22 S. 2
).
Die Concordia
stellte mit Verfü
gung vom 9. April 2015 fest, dass sie an ihrem Entscheid vom 21. Januar 2015 fest
halte und keine weiteren Kosten für eine Psychotherapie übernehme (Urk. 15/11).
Da
gegen erhob die Versicherte
am 5. Mai
2015 Einsprache (Urk. 15/
12). Mit Schreiben vom 1
3.
Juli 2015 fordert
e
Dr.
Z._
die Concordia erneut auf, die Kosten für die laufende Psychotherapie zu über
nehmen (
Urk.
15/15).
Mit
Einsprache
ent
scheid
vom 10. August 2015 wies die Con
cor
dia die Einsprache der Ver
sicherten ab (Urk. 2).
2.
Hiergegen erhob die Versicherte
mit Eingabe vom
14. September 2015
Be
schwerde und bean
tragte, der
Einsprache
entscheid
vom
10. August 2015
sei aufzuheben und
es seien die gesetzlichen Leistungen aus KVG, insbesondere die Kosten für die integrierte Psychotherapie sowohl rückwirkend als auch inskünftig vollständig zu übernehmen
(Urk. 1 S. 2).
Mit der Beschwerde reichte die Beschwerdeführerin den Bericht von Dr.
Z._
und
des
Psy
chologe
n
lic
. phil.
A._
, vom 13. August 2015 (Urk. 3)
sowie
mit ergän
zender Ein
gabe vom 28. September 2015 (Urk. 6) den Bericht von Dr.
Y._
vom
16.
September 2015 (Urk. 7) ein.
Die Beschwerdegegnerin
stellte
in der Beschwerdeantwort vom
4
. Februar 201
6
den Antrag, sie sei in teilweiser Gut
heissung der Beschwerde zu verpflichten, die gesetzlichen Leistungen aus KVG für die delegierte Psychotherapiebehandlung der Be
schwerdeführerin für den Zeitraum ab dem 30. März 2015 zu erbringen und die ent
sprechen
den Kosten zu übernehmen, soweit und solange sich diese als wirksam, zweck
mässig und wirtschaftlich erweisen würden
. Im Übrigen, das heisse be
treffend den Zeitraum vom
1.
September 2014 bis 29. März 2015, sei die Be
schwerde abzuweisen
(Urk.
14 S. 2).
Mit
der Beschwerdeantwort und
den bis
herigen
Verfahrensakten
reichte
die Beschwerdegegnerin
das neue Gesuch von
Dr.
Z._
vom 9. Dezember 2015
um Kostengutsprache für ge
leistete dele
gierte Psycho
therapie ab dem 1
2.
Oktober 2015 (Urk. 15/26)
und die Stel
lungnahme ihr
es Vertrauensarz
tes Dr.
med.
C._
, Facharzt für Psychiat
rie und Psy
chotherapie, vom
6.
Januar 2016 (Urk. 15/28)
ein
, woraus unter anderem zu entnehmen ist, dass die Beschwerdeführerin im Oktober 2015 ei
nen
Thala
musinfarkt
erlitten hatte.
Die
Beschwerdeführerin hielt in der Rep
lik vom
3.
März 2016 an
ihren Anträgen fest (Urk.
18 S. 1) und
gab
mit
Ein
gabe vom
1
7.
März
2016 (
Urk.
21) den Berich
t von Dr.
Z._
vom 16. März
2016
(Urk. 22
)
zu den Akten. Die Be
schwerdegegnerin nahm dazu
in der Duplik vom
9.
Mai 2016
unter Beilage des vertrauensärztlichen Be
richts von
Dr.
C._
vom 4. Mai 2016 (
Urk.
28)
Stellung und hielt an ihren Anträgen fest (
Urk.
27 S. 2).
Die Beschwerde
führerin verzichtet
e
mit Eingabe vom 2. Juni 2016 auf eine weitere Stellung
nahme (
Urk.
31 S. 2).
Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, so
weit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen.

Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
1.1
Art. 24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) verpflichtet die Kranken
kassen, aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die Kosten für die in den
Art.
25-31 KVG aufgelis
teten Leistungen nach Mass
gabe der in den Artikeln 32-34 KVG festgelegten Vor
aussetzungen zu über
nehmen. Zum Leistungsbereich gemäss den Artikeln 25-31 KVG gehören die Kos
ten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Fol
gen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG).
Die Leistungen umfassen unter anderem
die Untersuchungen und Behand
lungen, die ambulant
von Ärzten und Ärztinnen (
Art.
25
Abs.
2
lit
. a
Ziff.
1 KVG) und von Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen (
Art.
25
Abs.
2
lit
. a
Ziff.
3 KVG)
, durchgeführt werden
.
Nach
Art.
26 übernimmt die
obligatorische Krankenpflegeversicherung
unter dem Titel
medizinische
Prävention ausserdem
die Kosten für bestimmte Unter
suchungen zur frühzeitigen Erkennung von Krankheiten sowie für vor
sorgliche Massnahmen zugunsten von Versicherten, die in erhöhtem Masse gefährdet sind. Die Untersuchungen oder vorsorglichen Massnahmen werden von einem Arzt oder einer Ärztin durchgeführt oder angeordnet.
1.2
Als generelle Voraussetzung für die Leistungspflicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung wird in Art. 32 Abs. 1 KVG verlangt, dass die Leis
tun
gen nach den Artikeln 25-31 KVG wirk
sam, zweckmässig und wirt
schaftlich
sind.
Eine medizinische Leistung ist im Sinne von
Art.
32
Abs.
1 KVG wirksam, wenn sie objektiv geeignet ist, auf ein angestrebtes diagnostisches, thera
peu
tisches oder pflegerisches Ziel hinzuwirken (
BGE 130 V 299
E.
6.1 und
E.
2.1.1;
Urteil des Bundes
gerichts 9C_824/2007 vom
3.
April 2008
E. 3.3.2
).
Zweckmässigkeit
fragt nach dem diagnostischen oder therapeutischen Nutzen der Anwendung im Einzelfall unter Berücksichtigung der damit verbundenen Risiken, gemessen am angestrebten Heilerfolg der möglichst vollständigen Beseitigung der körper
lichen oder psychischen Beeinträchtigung sowie allen
falls an der Missbrauchsgefahr (BGE 137 V 295 E. 6.2).
Die
Zweckmässigkeit
einer Behandlung ist hin
sichtlich des angestrebten Ziels nach medizinischen Kriterien, prospektiv und objektiv zu beurteilen (B
GE 130 V 299 E. 6.1 und E. 6.2.1.1).
Das Wirtschaftlichkeitserfordernis bezieht sich auf die Wahl unter mehreren
zweckmässigen
Diagnose- oder Behandlungsalternativen
.
Bei ver
gleichbarem medizinischem Nutzen ist die kostengünstigste Variante bzw. diejenige mit dem besten Kosten-/Nutzen-Verhältnis zu wählen
(
Urteil des Bun
des
gerichts 9C_1011/2012 vom 1
8.
April 2013 E.
2.
2)
.
1.3
1.3.1
Gemäss
Art.
33
Abs.
1 KVG kann der Bundesrat die von Ärzten und Ärztin
nen
(
oder von
Chiropraktoren
und
Chiropraktorinnen
)
erbrachten Leistungen bezeich
nen, deren Kosten von der obligatorischen Kranken
pflegeversiche
rung nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen
über
nommen werden. Diese Kompe
tenz hat er gestützt auf die Ermächtigung in
Art. 33 Abs. 5 KVG dem Eidge
nös
sischen Departement des Innern
(EDI)
übertragen (
Art.
33
lit
. a der Verordnung über die Krankenversicherung, KVV).
Das EDI
hat in
Art.
2 ff. der Verordnung über Leistungen in der obliga
tori
schen Krankenpflegeversicherung (Kranken
pflege-Leistungsverordnung, KLV) die Leistungspflicht für die ärztliche Psy
chotherapie geregelt. Gemäss
Art.
2
Abs.
1 KLV in der seit
1.
Juli 2009
gel
tenden Fas
sung übernimmt die Ver
sicherung die Kosten fü
r Leistungen der ärztlichen Psy
chotherapie nach Metho
den, deren Wirksamkeit wissenschaftlich belegt ist.
Als belegt gilt die Wirksamkeit der drei Hauptverfahren (psychodynamische Therapie, Ver
hal
tens
therapie und systemische Therapie;
Eugster
, Krankenversicherung, in: SBVR, Soziale Sicherheit,
3.
Aufl. 20
16, S. 528
Rz
401).
Nur
die
von Ärzten durchgeführte Psychotherapie und
die so
genannte de
le
gierte,
von
nichtärztliche
n
Psychologen oder Psycho
thera
peuten
durch
ge
führte
Psy
chotherapie
zählen zu den Pflichtleistungen (BGE 125 V 441 E.
2d
;
Eugster
,
a.a.O.,
S. 528
Rz
400
).
Damit die Krankenversicherung die Kosten der delegierten Psychotherapie vergütet, muss die psycho
thera
peutische Be
hand
lung durch einen von einem Arzt angestellten (nicht
ärztlichen) Psycho
logen oder Psychotherapeuten in den Praxisräumen dieses Arztes und unter dessen Auf
sicht und Verantwortlichkeit durchgeführt werden (vgl. BGE 125 V 441 E. 2b). Diese Voraussetzungen erklären sich daraus, dass auch bei Vor
liegen des Delegationsverhältnisses die Therapie
nach wie vor als „ärztli
che“ Leistung gilt, dass also eine engere Beziehung zwischen delegierender und delegiert arbeitender Person bestehen muss (vgl.
Kieser
, Delegierte Psy
cho
therapie, in: Schweizerische Ärztezeitung 2004 Nr. 11 S. 575).
Davon zu unterscheiden sind psychiatrische ambulante Be
handlungen durch den Arzt, welche psychotherapeutische Ge
spräche nicht ausschliessen, jedoch in der psychiatrischen Behandlung ins
gesamt nicht im Vordergrund stehen. Es handelt sich dabei um integrierte psychiatrisch-psychotherapeutische Be
handlungen (IPPB), welche nicht nach
Art.
2 ff. KLV
(vgl. dazu E. 1.3.2 f.
hernach) abzurechnen sind. Auch bei einer solchen Be
handlung ist die Versi
cherung befugt, eine
n
Bericht vom behandelnden Psychiater zur Prüfung der Voraussetzungen nach Art. 32 Abs. 1 KVG zu verlangen (vgl. zur Ab
gren
zung der Begriffe IPPB und delegierte Psycho
therapie:
Manual der Schwei
zerischen Gesellschaft der Vertrauens- und Ver
sicherungsä
rzte [SGV, SSMC], Kapitel 4
1.
Psychiatrie und Psychotherapie, Update 3. Auflage Juni 2010; abrufbar unter
www.vertrauens
aerzte.ch/
manual
/chapter41.html
).
1.3.2
Nach
Art.
2
Abs.
2 KLV ist unter Psychotherapie eine Form der Therapie zu verstehen, die (a.) psychische und psychosomatische Erkrankungen betrifft, (b.) ein definiertes therapeutisches Ziel anstrebt. (c.) vorwiegend auf der
sprachlichen Kommunikation beruht, aber eine unterstützende medika
men
tö
se Therapie nicht ausschliesst, (d.) auf einer Theorie des normalen und pa
tho
lo
gischen Erlebens und Verhaltens sowie einer ätiologisch orientierten Di
ag
nos
tik aufbaut, (e.) die systematische Reflexion und die kontinuierliche Gestal
tung der therapeutischen Beziehung beinhaltet, (f.) sich durch ein Arbeits
bündnis und durch regelmässige und vorausgeplante Therapie
sitz
ungen aus
zeich
net und (g.) als Einzel-, Paar-, Familien- oder Gruppen
the
rapie durchgeführt wird.
Primäre Voraussetzung einer Leistungspflicht der obligatorischen Kranken
pflegeversicherung (OKP) ist, dass
ein
behandlungsbedürftiger
psychischer Gesundheitsschaden
vorliegt
, was die Stellung einer entsprec
henden Diag
nose nach einer aner
kannten Diagnoseklassifikation verl
angt (
Art.
2
Abs.
2
lit
.
a KLV). Nicht auf die Behandlung einer Krankheit gerichtete Zwecke, wie etwa Selbst
erfahrung, Selbstverwirklichung, Persönlichkeitsreifung oder die Bewältigung von Lebenskrisen ohne Krankheitswertigkeit, können nicht the
ra
peutisch
es Ziel nach Art. 2 Abs.
2 KLV sein und damit keine Leistungs
pflicht der OKP auslösen
(
Eugster
, a.a.O., S. 528 f.
Rz
401
; vgl. auch U
rteil des Bundesgerichts K 105/04 vom 1
8.
März 2005 E. 2.2
).
1.3.3
Nach
Art.
3 KLV übernimmt die Versicherung die Kosten für höchstens 40 Abklärungs- und Therapiesitzungen. Art.
3b KLV bleibt vorbehalten.
Auch diese ersten 40 Sitzungen müssen den Geboten der Wirksamkeit, Zweck
mäs
sigkeit und Wirtschaftlichkeit (Art. 32 Abs. 1 KVG) genügen. Ver
trauensärzt
liche Interventionen sind schon vor Abschluss der 40 Sitzungen möglich und zulässig (
Eugster
, a.a.O., S. 529
Rz
402).
Gemäss
Art.
3b
Abs.
1 KLV
hat der behandelnde Arzt oder die behandelnde Ärztin dem Ver
trauensarzt oder der Vertrauens
ärztin rechtzeitig zu berichten, falls
die Psychotherapie nach 40 Sitzungen zu Lasten der Ver
sicherung fort
gesetzt werden
soll
.
Der Vertrauensarzt oder die Ver
trauensärztin prüft den Vorschlag und beantragt, ob und für welche Dauer bis zum nächsten Bericht die Psychotherapie zu Lasten der Versic
herung fortgesetzt werden kann (
Art.
3b
Abs.
3 KLV
in der seit Juli 2014 gültigen Fassung
).
Bei dieser Berichterstattung geht es um die Prüfung, ob weiterhin Krank
heitsbe
handlung vorliegt und Therapie notwendig ist. Ziel ist die Vermeidung unnötiger Langzeitbehandlung. Sind die Kriterien der Wirksamkeit, Zweck
mässigkeit und Wirtschaftlichkeit erfüllt, ist die Kostenübernahmepflicht für ärztliche Psychotherapie indes weder hinsichtlich Dauer noch der Sitzungs
frequenz begrenzt. Weitere Behandlungsperioden sind möglich und zulässig (
Eugster
, a.a.O., S. 529
Rz
404).
2
.
2
.1
Die Beschwerdegegnerin stellte sich im angefochtenen
Einspracheentscheid
auf den Standpunkt,
die von
Dr.
Z._
und
lic
. phil.
A._
vorge
legten Schreiben liessen nur den Schluss zu, dass die Be
schwerde
führerin unter Ängsten, Verunsicherungen und Erschöpfung im Zusammenhang mit ihrer Arbeit und ihrer inzwischen erfolgreich überstandenen zweiten Knie
opera
tion
leide
. Als weitere Gründe habe sie aufgeführt,
dass sie zurzeit hilflos sei und ihr das Körper
gewicht zu schaffen mache.
Derartige Zustände, welche sich im Sinne der Rechtsprechung als Beeinträchtigungen des so
zialen Wohl
ergehens und Belastungen infolge beruflicher Probleme sowie als psychi
schen
Leidensdruck aufgrund ihres Körpergewichts bezeichnen liessen, wür
den rec
ht
sprechungsgemäss indes keine psychische
n
Erkrankungen mit Krank
heits
wert und somit keine
Pflichtleistungen der obligatorischen Kran
kenversicherung
darstellen
.
Auch sei Erschöpfbarkeit keine Erkrankung, wel
che in erster Linie
mittels Psychotherapie zu behandeln wäre, so dass auch die Wirksamkeit nicht
nachgewiesen sei.
Zu den im
Bericht vom 1.
Dezember 2014
von
Dr.
Z._
und
lic
. phil.
A._
gestützt auf die vorbe
schriebenen Zustände weiter
klassi
fizierten Krankheiten Angst und depres
sive Reaktion gemischt (ICD-10 F43.22)
und
eines
neurasthenischen Krank
heitsbildes
(ICD-10 F48.0) hätten sie nicht
ausgeführt, in
wieweit diese Diagnosen erfüllt seien. Die um
schriebenen Ä
ngste und Zu
stände würden die betreffenden Anfor
de
rungen offensichtlich nicht er
füllen. Zu diesem Schluss sei auch die Vertrau
ensärztin
Dr.
B._
gekom
men, indem sie aus
geführt habe, dass es sich um Zustände handle, welche in der Durchschnitts
bevölkerung häufig vorkämen.
Auch die Voraus
setzungen von
Art.
26 KVG seien
nicht erfüllt.
Des Weiteren bestehe keine Pflicht zur Ü
bernahme von 40
Abklärungs- und Therapie
sitzungen, dies hier umso weniger als keine Erkrankung mit Krank
heitswert vorliege. Im Übrigen sei das Erfordernis insoweit erfüllt, als die Be
schwerdeführerin zuvor bereits bei einem anderen Fach
arzt in Be
handlung gewesen sei
(Urk. 2
S. 5
ff.).
In der Beschwerdeantwort
führte
die Beschwerdegegnerin
ergänzend aus, Dr.
Y._
habe
bei der
Beschwerdeführerin während rund 20 Jahren auch psychiatrisch
e
Behandlungen durchgeführt, die er jeweils über Psychiat
rie
positionen abgerechnet habe.
Die Zusammenstellung der Leistungen ab Oktober 2010, und zwar nach der Kostenart 101 = Psychiatrische Leistungen ambulant (Urk. 15/30), zeige, dass di
ese
Leistungen
ärztliche
Psycho
therapie nach Art. 2 ff. KLV darstellen würden. Die 40 Abklärungs- und Therapie
stunden nach
Art.
2 KLV seien daher bereit
s ausgeschöpft gewesen, als Dr.
Z._
und
lic
. phil.
A._
zur Einreichung eines ärztlichen Berichtes auf
gefordert worden seien.
Aufgrund des Verfahrens nach
Art.
3b KLV sei auch nicht zu beanstanden, dass kein persönliches Gespräch (
beim
Ver
trauens
arzt) stattgefunden habe.
Nachdem
Dr.
Z._
am
9.
Dezember 2015
zufolge eines
Thalamusinfarktes
ab Oktober 2015 um Kostengutsprache für die Über
nahme der Kosten der delegierten Psychotherapie ab Oktober 2015 ersucht habe, habe der Vertrauenspsychiater
Dr.
C._
die Kostenübernahme auch für die Zeit vor dem Herzinfarkt
vom 3
0.
März 2015 beurteilt. Auch er sei zum Schluss gekommen, dass damals lediglich ein oberflächliches Krank
heitsbild vorgelegen habe, die keine wöchentliche delegierte psycho
thera
peutische Be
handlung rechtfertige. Eine solche sei auch unwirt
schaftlich. Wenn über
haupt wäre eine integrierte psychiatrische Behandlung in Form einzelner Psychotherapie
sitzungen durch einen Psychiater erfor
derlich gewesen.
Des Weiteren sei
ohne Behandlung
die Gefahr einer drohenden
Krankheit
ange
sichts des lediglich oberflächlichen Krank
heitsbildes nicht ausgewiesen.
Denn eine drohende Krankheit könne
nur bei einer nicht ganz ent
fernten, ernst
zu
nehmenden Gesundheitsschädigung zu einer Behandlungsbedürftig
keit f
üh
ren.
Die Behandlung falle
jedenfalls
nicht unter
Art.
26 KVG und die ge
wählte Therapieform einer dele
gierten analytischen Psychotherapie erweise sich in jedem Fall als die falsche Behandlungsform.
Für die Zeit
ab dem 30.
März 2015
, mithin nach dem Herzinfarkt,
seien die Voraus
setzungen ge
stützt auf die ver
trauensärztliche
Beurteilung von Dr.
C._
für eine dele
gierte Psycho
therapie
hingegen
erfüllt gewesen
(Urk. 14 S. 3 ff.).
2
.2
Die Beschwe
rdeführerin bringt dagegen vor, i
m Juli 2014 habe sie ihre erste Knieoperation gehabt (voll
ständige
Knieend
o
prothese
), Ende Oktober 2014 sei das zweite Knie operiert worden (ebenfalls eine
Knieendoprothese
). Auf
grund dieser Opera
tionen sei sie bis August 2
015 teilweise arbeitsunfähig ge
schrieben gewesen. Ende März 2015 hab
e sie einen Herzinfarkt erlitten und sei anfänglich auf der Inten
sivstation im
D._
sowie anschliessend 3 Monate in einer Herzrehabilitation ambulant behandelt worden. Ausserdem leide sie sei
t
längerer Zeit an psychischen Problemen, nicht zuletzt wegen der seit Jahren mas
sivsten Kniebeschwerden und de
r
belastenden Operationen. Sie habe gefürchtet, in eine ernsthafte Depression abzugleiten, weshalb sie sich im Sep
tember
2014 entschlossen
habe
, psychotherapeutische Hilfe zu suchen.
Dr.
E._
habe sie mehr als 20 Jahre als Hausarzt homöopathisch und nach den Regeln der Schulmedizin behandelt
gehabt
.
Obwohl er von der Aus
bildung her Psychiater sei, habe er sie nie psychotherapeutisch
im Sinne von Art. 2 KLV
behandelt. Im Gegenteil habe er ihr auf
grund ihrer schlechten psychischen Verfassung empfohlen, einen geeigneten Therapeuten aufzu
su
chen. Es sei daher nicht richtig, dass bereits 40 Abklärungs- und Therapie
stunden nach
Art.
3 KLVG aufgebraucht gewesen seien
, als die Beschwerde
gegnerin
Dr.
Z._
um einen Bericht gebeten habe
.
Dies gelte selbst dann, wenn man davon ausginge, dass es sich um Therapiestunden gehandelt habe, was schon die von Oktober 2010 bis Oktober 2015 verbuchten gerin
gen
Kosten von insgesamt Fr. 2‘442.-- zeigen würden.
Die fachkundige Hilfe ha
be sie
bei Dr.
Z._
und
lic
. phil.
A._
, der als delegierter Therapeut in der gleichen Praxis arbeite, gefunden. Die integriert-psychotherapeutische Be
handlung habe erst am
4.
September 2014 begon
nen.
Bei der
Ablehnung der Kostenübernahme für diese Behandlung habe
sich die Beschwerde
gegne
rin allein auf das Schreiben von
Dr.
Z._
vom 1.
De
zember 2014, worin dieser die Diagnosen Angst und depressive Reaktion gemischt (ICD-10 F43.22) und eines neurasthenischen Krankheitsbildes (ICD-10 F48.0
)
festge
halten habe,
abgestützt. Ein per
sön
liches Gespräch respektive eine Unter
suchung
hätten
nicht stattge
funden.
Dr.
Z._
und
lic
. phil.
A._
hätten in den weiteren
Schreiben vom 1
3.
Juli und 13.
August 2015
darauf hingewiesen, dass sie nach dem Herzinfarkt vermehrt an Ängsten leide und sich die Diagnose einer Neuras
thenie be
stätigt habe sowie, dass ihre Beschwerden Krankheitswert hätten.
Die Therapie habe denn auch genützt und die depres
sive Ver
stim
mung habe bis im Sommer 2015 reduziert werden können
. Sie
befinde sich aber trotz unsicherer Kostenübernahme weiterhin in Behand
lung, da sie aus psychi
schen Gründen darauf angewiesen sei. Die Voraus
setzungen
nach Art. 32
Abs.
1 KVG dürften daher unumstritten sein, zumal der Rahmen nach
Art.
3 KLV noch längst nicht ausgeschöpft sei. Die Einschätzung von
Dr.
Z._
und
lic
. phil.
A._
beruhe auf Erfahrung, wo
gegen die Vertrauensärztin die gestellten Diagnosen ohne eigene Unter
suchung und ohne überzeugende Be
gründung als nicht bewiesen beurteilt habe. Diagnosen könnten ohnehin nicht strikt bewiesen werden. Zudem wirke sich die Interessenlage der Ver
trauensärztin als im Auftrag der Ver
sicherung handelnde Fachperson be
weismindernd aus.
Die Beschwerde
gegnerin sei für die Leistungseinstellung be
weispflichtig, habe aber den Beweis für die leistungsaufhebende Tatsache mittels vertrauensärztlicher Stellungnahme nicht erbracht.
Der Vertrauens
arzt
Dr.
C._
habe lediglich als fragwürdig bezeichnet, ob eine integriert-psychotherapeutische Behand
lung mit wöchent
lichen Sitzungen durchgeführt
werden müsse, er habe diese Frage aber offengelassen und eingestanden, dass
das Krankheitsbild mit einigen psychotherapeutischen Sitzungen im Maxi
mum behandelt werden könne. Aufgrund seiner Ausführungen können nicht darauf geschlossen werden, dass sämtliche Sitzungen im Zeitraum vom
1.
September 2014 bis 2
9.
März 2015 unwirtschaftlich gewesen seien. Die delegierte Psychotherapie in dieser Zeit falle unter die Pflichtleistung der obligatorischen Kranken
versicherung.
Sodann gehe es nicht um eine früh
zeitige Erkennung einer Krankheit, der Krankheitsbegriff nach
Art.
3 ATSG sei er
füllt,
Art.
26 greife nicht
(Urk. 1 S. 3
ff.
, Urk. 18
).
2
.3
2.3.1
Mit Blick auf die Berichte von
Dr.
Z._
vom 9. Dezember 2015 (Urk. 15/26) sowie die Stellungnahme von
Dr.
C._
vom 6. Januar 2016 (Urk. 15/28)
ist
zu
Recht n
icht mehr strittig
, dass die Beschwerdegegnerin für die Kosten der dele
gierten Psychothera
pie
ab
dem 30.
März 2015
, mithin ab dem Herz
in
farkt der Beschwerdeführerin,
aufkommen muss.
Die Be
schwerde ist
daher in Bezug auf die Pflicht der Beschwerdegegnerin zur Vergütung der Kosten für die delegierte Psychotherapie vom 30. März 2015 bis zum Erlass der an
ge
fochtenen
Einspracheentscheides
vom
10. August 2015
(Urk.
2)
ohne Wei
te
rungen
gutzu
heis
sen.
Soweit die Beschwerdeführerin darüber hinaus
die Kostenübernahme für ihre Psychotherapie
nach dem 1
0.
August 2015
auf unbestimmte Zeit
verlangt, indem sie beantragt, es seien „die Kosten für die integrierte Psycho
therapie
sowohl rückwirkend als auch inskünftig vollständig zu über
nehmen“ (Urk.
1 S. 2), ist auf die Rechtsprechung zu verweisen, wonach der ange
fochtene Entscheid die zeitliche Grenze
der richterlichen Überprüfungs
befugnis
bildet (BGE 132 V 2
15
E. 3.1.1, BGE
122 V 77 E. 2b, Urteile des Bundesgerichts 8C_76/2009 vom 1
9.
Mai 2009 E. 2 und
K 121/03
vom 10.
August 2004 E. 4.1
, je mit Hinweisen).
Denn die Gesetzmässigkeit des
Einspracheent
scheides
vom 10. August 2015 (Urk. 2) beurteilt sich nach dem Sachverhalt, der zur Zeit des Abschlusses des Verwaltungsverfahrens gege
ben war (BGE
121 V 362 E. 1b).
Auf die Beschwerde ist daher
in Bezug auf das Begehren zur Kostenver
gütung der betreffenden delegierten Psychotherapie ab dem 1
1.
August 2015
nicht einzu
treten.
2.3.2
Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin zu Recht die Vergütung der Kosten für die delegierte Psychotherapie von
Dr.
Z._
und
lic
.
phil.
A._
im Zeitraum vom
1.
September 2014 bis 2
9.
März 2015 abge
lehnt hat. Zu beurteilen ist insbesondere, ob in dieser Zeit
ein
behandlungs
bedürftiger
psychischer Gesundheitsschaden
vorlag und ob die durchgeführte delegierte Psychotherapie
bereits damals
überwiegend
wahrscheinlich
eine
wirk
sam
e
, zweck
mässig
e
und wirtschaftlich
e Behandlung
dieses Leidens im Sinne von Art.
32
Abs.
1 KVG und
Art.
2 KLV
war
.
2.3.3
Dabei kommt der
strit
tigen Frage, ob
bei Beginn der Behandlungen in der Praxis von Dr.
Z._
aufgrund der Behandlung durch den Psychiater und Homöopathen Dr.
Y._
(Urk. 15/4, Urk. 15/24) bereits
40
Abklärungs- und Therapie
sitzungen im Sinne von
Art.
3 KLV erreicht waren, keine mass
gebliche Bedeutung zu.
Denn die Voraussetzungen der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirt
schaft
lichkeit müssen unabhä
ngig davon erfüllt sein.
Die Beschwerde
gegne
rin war
daher
befugt, bereits vor Er
reichen von 40 Sitzungen von den be
handelnden Ärzten einen Bericht zur Prüfung der massgeblichen Kriterien nach
Art.
32
Abs.
1 KVG zu verlangen.
Der
B
ericht mit dem Inhalt nach Art.
3b
Abs.
1
lit
. a-c KLV wurde
denn auch
bereits
am 1. Dezember 2014 nach 8 Sitzungen bei
Dr.
Z._
und
lic
. phil.
A._
zuhanden des Ver
trau
ensarztes erstellt (Urk. 15/5)
.
Gemäss dem Bericht
von
Dr.
Z._
und dem Psycho
therapeuten
lic
.
phil.
A._
vom 16. März 2016 wurden vom 4. September
2014 bis 2
3.
März
2015 insgesamt 22 Therapiestunden durch
geführt (
Urk.
22 S. 3).
Im Übrigen weist
die Definition der Psychotherapie nach
Art.
2
Abs.
2 KLV darauf
hin, dass
sich
die 40 Stunden auf eine
zusam
menhängende
Therapie bei demselben Therapeuten
beziehen
müssen
, da ein definiertes thera
peuti
sches Ziel anzustreben ist (
lit
. b) und die Therapie sich durch ein Arbeits
bündnis und durch regelmässige und vorausgeplante Therapie
sitzungen aus
zeichnet (
lit
. f.)
.
Diese Voraussetzungen im Sinne eines ein
heitlichen Thera
piekonzeptes und -zusammenhanges sind bei den
ärztlichen
Behandlungen von
Dr.
Y._
einerseits und den
delegierten
Psycho
t
herapiesitzungen in der Praxis von
Dr.
Z._
andererseits nicht gegeben, zumal auch fraglich ist, ob dasselbe Leiden behandelt wurde. Im Übrigen ist nicht Gegenstand dieses Verfahrens und daher nicht zu prüfen, ob die Leistungen von
Dr.
Y._
zu Recht
teilweise als Psychotherapie abge
rechnet
und von der Beschwerde
geg
nerin vergütet
wurden (vgl. Urk. 15/30).
Damit kann letztlich offen bleiben, ob die Behandlungen durch den vor
be
handelnden Psychiater und Homöopathen Dr.
Y._
(Urk. 15/4, Urk. 15/24) teilweise als Psychotherapie im Sinne von
Art.
2 KLV zu gelten haben res
pektive zu Recht als solche abgerechnet wurden, sowie ob sich nach dem Sinn der Verordnung die nach
Art.
3 KLV (ohne Berichterstattung) höchstens zu ver
gütenden 40 Sitzungen auf eine zusammenhängende Therapie bei einem Therapeuten beziehen müssen.
2.3.4
Zu klären bleibt, ob die Beschwerdeführerin von Anfang September 2014 bis Ende März 2015 an einem
behandlungsbedürftige
n
psychische
n
Ge
sundheits
schaden
litt, d
ess
en Behandlung mittels der delegierten Psycho
therapie in der Praxis von
Dr.
Z._
wirksam, zweck
mässig und wirtschaftlich war.
3.
3.1
3.1.1
Gemäss dem
Bericht
von Dr.
Z._
und dem Psychotherapeuten
lic
.
phil.
A._
vom
1.
Dezember 2014 suchte die Beschwerdeführerin deren Praxis An
fang September 2014 wegen Erschöpfungszuständen verbunden mit Äng
sten und Verun
sicherungen hinsichtlich ihrer Arbeit als Mitarbeiterin im Schwei
zerischen Arbeiterhilfswerk sowie wegen Ängsten vor der an
stehen
den (in
zwischen gelungenen) zweiten Operation des linken Knie
ge
lenkes auf. Sie habe darüber geklagt, dass sie sich zurzeit „n
eben den Schuhen fühle“, auch z
eitweise hilflos sei und ihr auch ihr Körpergewicht zu schaffen mache. Man könne von einer Angst und depressiven Reaktion gemischt (ICD-10 F43.22) ausgehen, unter Betonung der Angst respektive Verunsicherung. Al
lerdings könne auch von Ermüdbarkeit und Schwäche, sowie Sorge über die vermin
derte
geistige und körperliche Leistungsfähigkeit gesprochen wer
den, was dan
n
mehr einem neurasthenischen Krankheitsbild (ICD-10 F48.0) ent
sprechen würde.
Sie sei bei ihnen in einer integriert-psychothera
peu
tischen Behandlung
und habe a
b d
em 4.
September 2014 bisher acht
Sitzungen wahrgenommen, davon eine telefonisch aus der Reha
klinik
F._
. Es finde eine analytische Gesprächspsychotherapie statt, wenn mög
lich einmal pro Woche. In der Zeit der Operation und Reha
bilitation
sei die Thera
pie
(
frequenz
) umständehalber reduziert worden, wes
halb die Ergebnisse der Thera
pie noch nicht eindeutig verif
i
zierbar seien. Es lasse sich aber klar fest
stellen, dass die Beschwerdeführerin über eine gute Resilienz verfüge.
Sie würden eine Fortführung der Psychotherapie im wöchent
lichen Rhythmus vorschlagen, um eine schnelle Stabilisierung und Förderung der Resilienz der
Beschwerdeführerin zu gewährleisten. Die schwierigen körperlichen Um
stände
und die Belastungen am Arbeitsplatz würden die zu behandelnden Themen der Therapie sein, unter Berück
sichtigung der Thematik Pension / drittes Lebensalter.
Zugleich werde durch die Therapie eine präventive Wir
kung (vor Abgleiten in eine mögliche schwerere psychische Erkrankung) er
hofft. Die Therapie werde sicher einige Monate in Anspruch nehmen (Urk. 15/5).
Im Schreiben
vom 1
3.
Juli 2015 erklärte
n
Dr.
Z._
und
lic
. phil.
A._
zu
dem, bei der Beschwerdeführerin bestehe ein Beschwerdebild mit einer ein
deutigen Diagnose nach ICD-1
0.
Ihre Psychotherapie
für die Be
schwerde
füh
rerin sei wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich. Sie habe sich trotz des zwischenzeitlichen Herzinfarktes dank der Therapie wieder erholen können, so dass voraussichtlich ein stationärer Aufenthalt nicht mehr ins Auge ge
fasst werden müsse (
Urk.
15/15 S. 1).
Im Bericht vom 1
3.
August 2015 führten
Dr.
Z._
und
lic
. phil.
A._
weiter aus, die Diagnose einer
Neurasthenie nach ICD-10 F48.0 habe sich im Laufe der Therapie - wenn auch nicht schon nach 8 Sitzungen - weiter be
stätigt.
Eine Psychotherapie sei daher not
wendig.
Es liege eine Krankheit im Sinne von
Art.
3
Abs.
1 ATSG vor und nicht einfach eine psychische Erkran
kung ohne Krankheitswert, wie dies in der Erwägung 6 des
Einspracheent
scheides
(
Urk.
2 S. 5)
beschrieben sei.
D
ie Beschwerdeführerin erlebe nicht lediglich Zustände, die in der Normalbevölkerung häufig vorkommen wür
den.
Und zwar erlebe sie Ängste, Ver
un
sicherung und Erschöpfung. Diese Störungen gingen mit Konzen
trations
man
gel und
Gedächtnisstörungen wie Vergesslichkeit mit Planungs
schwierigk
eiten im Alltag einher. So sei sie zum Beispiel eine Stunde zu früh in die Therapie gekommen und habe über
durch
schnittlich häufig den Termin nicht mehr gewusst. Weiter habe sie über Mo
nate im bisherigen Therapie
zeitraum von extrem starkem Schlaf
bedürfnis
berichtet. Daher müsse von einer geistigen und körperlichen Er
schöpfung/
Ermüdbarkeit ausgegangen wer
den. Ausserdem habe sie von erhöhtem Stress erzählt, dies verstärkt noch in der Zeit (Februar 2015) vor dem Herzinfarkt. Die Sorge über abnehmendes geistiges und körperliches Wohlbefinden habe mehrere Monate ein über das Mass des Durchschnittes in der Normalbe
völkerung erreicht und die Verun
sicherung nach dem Herz
infarkt ab dem 31.
März 2015 habe zusätzlich stark zugenommen. Dank der psychothera
peutischen Behandlung habe sie sich im Laufe der Monate bis vor den Sommer
ferien 2015 etwas erholen und ihre Ängste und depressiven Stimmungen reduzieren können
(
Urk.
15/14 S. 1 f.)
.
3.
1.
2
Die Vertrauensärztin der Beschwerdegegnerin,
Dr.
B._
,
kam nach Einsicht in den
ersten
Bericht von
Dr.
Z._
und
lic
. phil.
A._
vom 1. Dezember 2014 (
Urk.
15/5) am 1
3.
Januar 2015 zum Schluss, es sei keine medizinische Indikation für eine Psychotherapie gege
ben und die WZW-Kri
terien seien nicht erfüllt (
Urk.
15/6). In der Stel
lung
nahme vom 18.
Februar 2015
führte sie
dazu
aus, es sei der Krankheitswert be
stritten, da es sich bei beiden vorgebrachten Diagnosen um in der Normalbevölkerung häufige Zustände handle, ohne dass deshalb eine Psycho
therapie in An
spruch ge
nom
men werden müsste.
Die im Bericht erwähnte präventive Wir
kung zur Ver
meidung einer schweren psychischen Erkrankung sei weder bewiesen noch sei diese Form der Prävention eine Pflichtleistung der
Obliga
torische
n
Kran
kenpflegeversicherung
(OKP; Urk. 15/7).
Der psychiatrische Vertrauensarzt
Dr.
C._
befand in seiner Stellungnahme vom
6.
Januar 2016 nach Einsicht in die Akten
betreffend den Zeitraum von September 2014 bis März 2015, es erscheine fraglich, ob für die Behandlung eines solchen, wie von
Dr.
Z._
und
lic
. phil.
A._
beschriebenen wohl eher oberflächlichen Krankheitsbildes gleich eine integriert-psychothera
peu
tische Behandlung
mit wöchentlichen Sitzungen durchgeführt werden müsse. Da ohnehin ein Psychologe die Behandlung durchführe, sei er nicht in der Lage, eine integriert-psychiatrische Behandlung wahrzunehmen
, welche aus
schliesslich von Ärzten respektive von Psychiatern vorgenommen werden könne. Eine delegierte Psychotherapie sei somit nicht als integrierte psychi
a
trische Behandlung zu verstehen. Weshalb zur Behandlung des Krankheits
bildes gleich eine analytische Gesprächspsychotherapie stattfinden solle, ver
stehe er nicht. Ein solches Krankheitsbild könne mit einigen psychothera
peutischen Sitzung
en
im Maximum behandelt werden, ohne dass dafür eine langfristige Psychotherapie und insbesondere keine analytische Psycho
the
rapie erforderlich seien. Er könne
Dr.
B._
daher zustimmen, dass wegen fehlender WZW-Kriterien keine medizinische Indikation für eine Psychotherapie bestanden habe. Vereinzelte Psychotherapiesitzungen hätten ak
zeptiert werden können, aber sicher nicht eine länger dauernde intensive Psychotherapie analytischer Art mit
wöchentlichen Sitzungen, welche zur Be
handlung des erwähnten oberflächlichen Krankheitsbildes nicht ange
messen, sondern unwirtschaftlich sei
(
Urk.
15/28 S. 2)
.
3.2
3.2.1
Die Stellungnahmen der beiden Vertrauensärzte enthalten unterschiedliche Argumentationen und widersprechen sich insofern, als
Dr.
B._
bereits das Vorliegen einer psychischen Gesundheitsbeeinträchtigung mit
Krank
heits
wert verneint
e
, während Dr.
C._
von einem Krankheitsbild
sprach
und dessen Behandlungsbedürftigkeit nicht grundsätzlich
verneinte
, sondern lediglich die gewählte Behandlungsform und -häufigkeit in Frage stellt
e
.
Da es sich bei
Dr.
B._
im Gegensatz zu
Dr.
C._
nicht um eine psychiatrische Fachperson handelt, ist ihrer Einschätzung weniger Gewicht zuzumessen.
Dr.
C._
hielt in diagnostischer Hinsicht in seiner Stellung
nahme vom 6. Januar 2016
denn auch
zutreffend fest
(
Urk.
15/28 S. 2)
, dass im Bericht von Dr.
Z._
und
lic
. phil.
A._
vom
1.
Dezember 2014 von einer Angst und depressiven Reaktion gemischt
, mithin
von
einer in einem an
erkannten Diagnoseklassifikationssystem
erfassten Erkrankung (ICD-10 F
43.22),
geredet worden sei und differentialdiagnostisch
von einem neu
ras
thenischen Krankheitsbild gemäss ICD-10 F48.0 (Urk. 15/5 S. 1).
Dr.
C._
stellte
dabei
nicht in Abrede, dass diese Diagnose und Differen
tialdiag
nose
korrekt gestellt worden
und dass diese psychischen Gesund
heitsbeeinträchti
gungen behandlungsbedürftig sind
.
Die Behauptung der Beschwerdeg
egnerin, die um
schriebenen Ängste und Zustände würden die betreffenden Anfor
de
rungen der gestellten Diagnosen nicht erfüllen
und lediglich allgemeine Zu
stände im Sinne von
Beeinträchtigungen des sozialen Wohlergehens und Belastungen infolge beruflicher Probleme sowie des Körpergewichts darstel
len
(Urk.
2 S. 6
ff.
)
, stützt sich daher auf eine Selbst
einschätzung ohne fach
ärztliche Grundlage.
Die von der Beschwerdegegnerin
sodann
angeführte Rechtsprechung („Der
artige Zustände stellen jedoch rechtsprechungsgemäss keine psychische Er
kran
kung mit Krankheitswert und somit keine Pflichtleistung der obligatori
schen Kranken
versicherung dar“; Urk. 2 S. 6
mit Verweis auf Ziffer 7 [ge
meint wohl 6; Urk. 2 S. 5]
) ist für den hier zu beurteilenden Fall zudem nicht einschlägig. Denn dort ging es
um je verschiedene
einzelne
Belastungsfakto
ren
in verschiedenen Fällen ohne erhebliche
Funktions
störungen
(Stim
mungs
schwankungen, psychischer Leidensdruck oder Kom
plexe wegen eines ästhe
tischen Defizits, seelische Belastungen infolge ehelicher, fami
liärer, schulische
r
und/oder beruflicher Probleme, Beein
trächtigung des sozialen Wohlbe
fin
dens
; vgl. Urk. 2 S. 5; vgl. auch
Eugster
, a.a.O., S. 497 ff.)
.
A
uch in solchen Fällen
ist aber
letztlich massgeblich, ob
pathologische Symptome
- wie hier namen
t
lich Erschöpfung, schnelle Ermüdbarkeit, Schwäche, Ängste, Verunsiche
rung
en, Gefühle von Hilflosig
keit, Sorge über die verminderte geistige und körperliche Leistungsfähigkeit (
Urk.
15/5 S. 1) -
eingetreten sind und die Behandlung auf die Heilung, Linderung oder Verhinderung patho
lo
gischer Zustände oder auf die Erhaltung der Gesundheit abzielt.
Des Weitern ist dem behandelnden Arzt insofern ein gewisser Spiel
raum zuzu
gestehen, als die
ärztliche
Behandlung anfangs
zur Festlegung und/oder Fortführung der Therapiemassnahme
auf die Abklärung respektive
auf
das Einordnen des Krankheitsgeschehens
oder auch nur eines bestimmten Ver
dachts abzielt und damit vorerst der Diag
nostik dient. Für die Krank
heitsbe
handlung als Pflichtleistung genügt insofern ein konkreter Krank
heitsver
dacht (vgl.
Art.
25
Abs.
1 KVG;
Eugster
, a.a.O., S. 514 f.
Rz
353 f. und
Rz
356).
Daher steht der Vergütungspflicht durch die Beschwerde
gegnerin nicht entgegen, dass die Neurast
h
enie (ICD-10 F48.0)
anfangs noch
als Verdachtsdiagnose
(Urk. 15/5) formuliert wurde.
Die Diag
nose einer Neuras
the
nie (ICD-10 F48.0) bestätigte sich gemäss dem Bericht
von
Dr.
Z._
und
lic
.
phil.
A._
vom 13. August 2015
zudem
im weiteren Verlauf
der Therapie
(Urk. 15/19 S. 1 f.).
3.2.2
Damit und mit
den Berichten von
Dr.
Z._
und
lic
. phil.
A._
vom 1. Dezember 2014 und 13. August 2015 ist
ferner
ausgewiesen
, dass der Zweck der Behandlung nicht der Selbst
erfahrung
, Selbstverwirklichung, Per
sön
lichkeitsreifung, der Bewältigung einer Lebenskrise und ähnlichen Theme
n diente, sondern dass es um die Linderung der
komplexen
patho
lo
gisch-reak
tiven
psychischen und psychosomatischen Auswirkungen der so
matisch
en Gesundheitsbeeinträchtigungen
sowie
der
beruflich be
dingten Be
lastungs
zu
stände ging.
Der gesundheitsbedingte objektive Bedarf an diag
nostischen und therapeutischen Massnahmen sowie das subjektive Verlangen nach medizi
ni
scher
psychiatrisch-psychotherapeutischer
Hilfe
als Grund
vo
raussetzungen für die Behandlungsbedürftigkeit (
Eugster
, a.a.O., S.
495
Rz
295) sind
daher
ab September 2014 zu bejahen.
Es
ist
nach dem Gesagten
davon auszu
gehen, dass
bereits ab September 2014
die primäre Leistungsvoraussetzung einer
behandlungsbedürftige
n
psychi
sch
er
Gesundheitsschädigung
(
Art.
2
Abs.
2
lit
. a KLV)
vorlag und
das thera
peu
tische Ziel der
delegierte
n
Psycho
therapie
(
Art.
2
Abs.
2
lit
. b KLV
)
geset
zes
gemäss auf die
Linderung und Heilung der reaktiven Pathologie mit ängst
lich-depres
siver sowie neurasthenischer Symp
tomatik
ausgerichtet war
.
Damit ist ebenfalls die Notwendigkeit der medizinischen Behandlung als Element der Zweckmässigkeit und Wirtschaft
lichkeit (
Eugster
, a.a.O., S. 509
Rz
332) gegeben.
3.3
3.3.1
Zu bejahen ist auch, dass die fachärztlich delegierte analytische Ge
sprächs
psychotherapie (Urk.15/5 S. 1)
aus objektiver Sicht im Sinne einer wissen
schaftlich belegten Methode
(
Eugster
, a.a.O., S. 528
Rz
401
; vgl. auch BGE 103 V
1
73
)
mit einer gewis
sen Wahrscheinlich
keit
geeignet
ist
, die ängstlich-depres
sive und neurasthe
nische Symp
tomatik zumin
dest zu lindern.
Die Leis
tungs
voraus
setzungen der Wirksamkeit und Zweckmässigkeit (
Art.
32
Abs.
1 KVG) sind damit erfüllt.
Zwar erklärte
Dr.
C._
, dass er nicht ver
stehe, weshalb zur Behandlung des vor
liegenden Krankheitsbildes eine länger andauernde intensive Psycho
the
rapie analytischer Art mit wöchent
lichen Sitzungen
stattfinden solle, da dieses auch mit einigen psycho
thera
peutischen Sitzungen behandelt werden könne
(
Urk.
15/28 S. 2)
.
Dr.
C._
verneint
damit
jedoch
nicht die Wirk
sam
keit oder Zweckmässigkeit der Behandlung, sondern die Wahl der Be
hand
lungsmethode respektive deren Intensität und explizit deren
Wirt
schaftlich
keit
(
Urk.
15/28).
Als kostengünstigere,
gegebenenfalls
ebenfalls zweckmässige Behandlungs
alternative hätte die Beschwerdegegnerin
unter dem Titel der Aus
tauschbe
fugnis (
vgl. dazu
Urteil
e
des B
undesgerichts 9C_36/2010 vom 7.
April 2010 E. 4
und
K 95/03 vom 1
1.
Mai 2004 E. 4
, je mit Hinweisen
) zumindest diese empfohlene Variante einzelner Psychoth
erapiesitzungen
prüfen müssen.
3.3.2
Da die Therapie am
4.
September
2014
kurz vor der Knieoperation im Oktober 2014 bego
nnen wurde, ist jedoch nachvollziehbar, dass
Dr.
Z._
eine
engmaschigere, wöchentliche psychotherapeutische Begleitung indiziert sah. Die Begründung von
Dr.
C._
überzeugt
dagegen
insofern nicht, als natur
gemäss zu Beginn einer Psychotherapie
, mithin
noch vor der
ab
schliessenden
diagnostischen Einordnung
,
und bei gleichzeitig anhal
tenden
belastenden
somatischen Beschwerden sowie Behandlungen
noch
nicht abschätzbar ist, ob bereits mit einzelnen Psychotherapie
sitzungen eine Besserung
der An
passungsstörung
respektive der neurasthenischen Symp
tomatik
erreicht wer
den kann
.
Wenn
Dr.
C._
einzelne Psychotherapiesitzungen
als ausreichend erachtete,
ohne indes die nähere Ausgestaltung (
Therapieform,
Frequenz, Setting) an
zu
geben, wurde damit
zudem
nicht eine Therapieform
beschrieben
, welche als
e
igentliche
s
medi
zinisch begründete
s
Behandlungskonzept
nach einer wis
s
en
schaftli
ch aner
kannten Methode mit den in
Art.
2 KLV beschriebenen An
forderungen fassbar ist.
Ein vergleichbarer medizinischer Nutzen respek
tive d
ie Wirksamkeit nur einzelner
weniger
Psychotherapiesitzungen
, mithin noch weniger als die durchgeführten 22 Sitzungen
(Urk. 22 S. 3
)
,
im Zeit
raum von September 2014 bis März 2015
ist auch deshalb fraglich.
Als Schranke ver
trauensärztlicher Leistungsprüfung gilt im Übrigen das diag
nostische und therapeutische Er
messen des behandelnden Arztes, welches sowohl der Ver
trauensarzt als auch die rechtanwendenden Organe und Be
hör
den zu respektieren haben (Urteil des Bundesgerichts K 8/04 vom 1
4.
Juni 2004 E. 2.4.2;
Eugster
, a.a.O., S. 481
Rz
249).
3.3.3
Die Wirtschaftlichkeit der von
Dr.
Z._
und
lic
. phil.
A._
von September 2014 bis März 2015 durchgeführten delegierten Psychotherapie ist daher ebenfalls zu bejahen.
3.4
Nach dem Gesagten ist festzuhalten,
das
die von
Dr.
Z._
und
lic
. phil.
A._
von September 2014 bis März 2015 durchgeführte delegierten Psy
cho
therapie die Voraussetzungen von
Art.
32
Abs.
1 KVG und
Art.
2 KLV erfüllt
und die Beschwerdegegnerin daher für die
se
Kosten
leistungspflichtig
ist. Die Beschwerde ist folglich auch in Bezug auf diesen Zeitraum gutzu
heissen.
4.
Insgesamt ist somit der angefochten
e
Einspracheentscheid
vom 1
0.
August 2015 (
Urk.
2) in Gutheissung der Beschwerde, soweit darauf einzutreten
ist, aufzuheben und es ist festzustellen, dass die Beschwerdeführerin Anspruch auf Vergütung der Kosten für die
delegierte
Psychotherapie in der Praxis von
Dr.
Z._
vom
1.
September 2014 bis mindestens 1
0.
August 2015 durch die Beschwerdegegnerin hat.
5.
Das Verfahren ist kostenlos.
Der Beschwerdeführerin steht ausgangsgemäss
eine Prozessentschädigung zu, welche nach Art. 61
lit
. g ATSG in Ver
bin
dung mit § 34 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht ohne Rück
sicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streit
sache, nach der Schwierig
keit des Prozesses, dem Zeit
aufwand und den Barauslagen auf Fr.
2‘300.
-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) fest
zusetzen ist.