Decision ID: d3710794-9757-495c-8099-d6e5b9da749d
Year: 2010
Language: de
Court: SG_KGN
Chamber: SG_KGN_999
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

in Sachen
SWICA Krankenversicherung AG, Rechtsdienst, Römerstrasse 38, 8401 Winterthur,
Beschwerdeführerin,
S._,
Beigeladene,
vertreten durch A._,
gegen
IV-Stelle des Kantons St. Gallen, Postfach 368, 9016 St. Gallen,
Beschwerdegegnerin,
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betreffend
medizinische Massnahmen für S._
Sachverhalt:
A.
A.a Die 2003 geborene S._ wurde am 12./13. Mai 2003 zum Bezug von Leistungen
der Invalidenversicherung für Versicherte vor dem 20. Altersjahr angemeldet. Es seien
medizinische Massnahmen beim Geburtsgebrechen Nr. 313 (angeborene Herz- und
Gefässmissbildungen) auszurichten.
A.b Das Ostschweizer Kinderspital (Dr. med. B._,) gab im Arztbericht vom 5. Juni
2003 als Diagnosen an, es lägen ein muskulärer Ventrikelseptumdefekt und der
Verdacht auf ein Sinus-valsalvae-Aneurysma vor. Das Kind habe vorläufig keine
Symptome einer Herzinsuffizienz und gedeihe gut. Deshalb dürfe der Verlauf
beobachtet werden. Man müsse aber damit rechnen, dass der Shunt von der Aorta
zum rechten Vorhof zu einer Volumenbelastung im kleinen Kreislauf führen werde und
dieses Aneurysma eines Tages werde reseziert werden müssen. Es müssten jedenfalls
in nächster Zeit engmaschige Kontrollen gemacht und bei einer Herzinsuffizienz und/
oder Gedeihensstörung müsste die Indikation zur Operation gestellt werden.
A.c Mit Verfügung vom 3. Juli 2003 (act. 10) sprach die Sozialversicherungsanstalt/
IV-Stelle des Kantons St. Gallen der Versicherten medizinische Massnahmen zur
Behandlung des Geburtsgebrechens (ohne Endokarditis-Prophylaxe) für die Zeit vom
8. Mai 2003 bis 31. Mai 2008 zu.
A.d Dr. med. C._ beantragte am 19. September 2008 (act. 13) für die Versicherte die
Kostenübernahme für eine Ergotherapie (eine Lektion pro Woche für die Dauer eines
Jahres). Sie leide an einem schweren Herzfehler. Trotz interventionellen Verschlusses
der Koronarfistel im Oktober 2006 hätten gewisse Befunde persistiert. Aufgrund der
kardialen Problematik sei sie vor der Operation in ihrer körperlichen Entwicklung immer
grenzwertig gewesen und habe das nachher nie ganz aufholen können. Im
Kindergarten sei aufgefallen, dass sie im feinmotorischen Bereich Mühe habe, die Kraft
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zu dosieren. Schon bei einfachen Arbeiten müsse sie sich sehr stark konzentrieren,
mache Mitbewegungen und schaffe es trotzdem nicht, altersentsprechende motorische
Tätigkeiten durchzuführen. Im Alter von fünf Jahren und vier Monaten habe er bei der
Versicherten ein altersentsprechendes Gleichgewicht, aber eine deutliche grob- und
feinmotorische Schwäche gefunden. Sie habe monopedal erst einen bis drei Hüpfer
machen können, halte den Stift falsch und führe ihn mit zu wenig Druck. Beim
Schneiden könne sie kaum die nötige Kraft aufbringen. Daneben fänden sich auch
taktilkinästhetische Wahrnehmungsstörungen und eine verminderte
Diskriminationsfähigkeit und Erfassungsspanne. Die neusten Studienergebnisse
zeigten, dass Kinder mit einem schweren Herzfehler, der operiert werden müsse,
deutlich häufiger motorische Probleme hätten als herzgesunde Kinder. Auch bei der
Versicherten, die ansonsten bei normaler Intelligenz und Aufmerksamkeit keine
wesentlichen Teilleistungsschwächen habe, müsse davon ausgegangen werden, dass
die kardiologische Problematik die Ursache der motorischen Probleme sei. Ziel der
Ergotherapie solle sein, die Versicherte so weit zu bringen, dass sie die motorischen
Fähigkeiten für den Schulbesuch (Schreiben, Werken usw.) erlernen könne.
A.e In dem eingeholten Verlaufsbericht vom 9. Oktober 2008 (act. 17) gab das
Ostschweizer Kinderspital bekannt, im Oktober 2006 sei eine Koronarfistel auf
interventionellem Weg verschlossen worden. Der Eingriff habe zu einem vollständigen
Verschluss der Fistel geführt. Der rechtskoronare Aortensinus sei allerdings weiterhin
erweitert und es bestehe dort ein erhöhtes Thromboserisiko. Es seien deshalb eine
Langzeitthromboseprophylaxe und in ca. fünf bis sechs Jahren eine
Koronarangiographie indiziert. Darum sei die Kostengutsprache zu verlängern. Der
Gesundheitszustand wirke sich nicht auf den Schulbesuch aus. Dem beigelegten
Bericht des Kinderspitals Zürich vom 17. Oktober 2007 war zu entnehmen, dass ein
Jahr nach dem interventionellen Koronarfistelverschluss ein optimales Resultat
vorliege. An der Stelle des Abgangs der ehemaligen Fistel sei der rechte Aortensinus
leicht exzentrisch erweitert und das Thrombo-Embolie-Risiko leicht erhöht.
A.f Der Regionale Ärztliche Dienst (RAD) der Invalidenversicherung (Dr. med. D._;
act. 18) hielt am 2. Dezember 2008 dafür, die von Dr. C._ bezeichneten Befunde
seien tatsächlich bei schweren Herzfehlern beschrieben worden. Bei der Versicherten
sei der Herzfehler aber nicht so schwer, dass ein Einfluss auf ihr Gedeihen und ihre
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Entwicklung angenommen werden müsste. Der Ergotherapie im Rahmen der
Geburtsgebrechensbehandlung bei Nr. 313 könne nicht zugestimmt werden.
A.g Mit Verfügung vom 5. Dezember 2008 (act. 20) verlängerte die
Sozialversicherungsanstalt/IV-Stelle die Kostengutsprache für die medizinischen
Massnahmen bis 31. Mai 2015.
A.h In einem Schreiben vom 5. Dezember 2008 (act. 21) teilte sie Dr. C._ (mit Kopie
an die Eltern und die Krankenversicherung) mit, die Ergotherapie könne nicht
übernommen werden. Falls die Eltern der Versicherten es wünschten, könnten sie eine
beschwerdefähige Verfügung verlangen.
A.i Die Krankenversicherung ersuchte am 10. Juni 2009 um Zustellung eines
Vorbescheids. Die Sozialversicherungsanstalt/IV-Stelle stellte dem Rechtsvertreter der
Versicherten mit Vorbescheid vom 16. Juni 2009 in Aussicht, es fehlten die
Leistungsvoraussetzungen sowohl gemäss Art. 13 wie gemäss Art. 12 IVG.
A.j Die Krankenversicherung wandte am 18. Juni 2009 (act. 29) ein, es sei nicht klar,
wie der RAD zur Erkenntnis gekommen sei, das Leiden der Versicherten sei nicht so
schwer, dass eine Ergotherapie nötig sei. Es sei auch nicht erkennbar, welcher
Schweregrad erreicht werden müsste, um eine IV-Leistung zu rechtfertigen. In
Wirklichkeit weise das Bestehen eines Geburtsgebrechens allein den erforderlichen
Schweregrad aus. Zu den Leistungen zählten alle, die zur Behandlung der Folgen des
Geburtsgebrechens notwendig seien, mit Ausnahme von logopädischen und
psychomotorischen Therapien. Schon im Arztbericht vom Juni 2003 sei für den Fall
einer Herzinsuffizienz und/oder einer Gedeihensstörung die Indikation zur Operation in
Aussicht genommen worden. Dass der Zusammenhang von Herzleiden und
Erforderlichkeit der Ergotherapie verneint werde, sei nicht nachvollziehbar, da doch
Dr. C._ die Notwendigkeit aus medizinischer Sicht festgestellt habe. Es bestehe
keine medizinische Untersuchung, welche das Gegenteil belegen würde.
A.k Mit Verfügung vom 10. September 2009 lehnte die Sozialversicherungsanstalt/IV-
Stelle eine Kostenübernahme ab. Der Herzfehler sei zu Beginn der Gutsprache noch
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nicht schwer genug gewesen, um einen klaren Zusammenhang der motorischen
Störungen mit dem Herzfehler anzunehmen.
B.
Gegen diese Verfügung richtet sich die Beschwerde der SWICA Krankenversicherung
AG, vertreten durch Rechtsanwältin lic. iur. Maria Londis, vom 30. September 2009
(Poststempel: 1. Oktober 2009). Die Beschwerdeführerin beantragt, die angefochtene
Verfügung sei aufzuheben und die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, die
Ergotherapie in Verbindung mit dem Geburtsgebrechen Nr. 313 zu übernehmen,
eventualiter sei die Ergotherapie als medizinische Massnahme nach Art. 12 IVG zu
übernehmen, subeventualiter sei die Sache zu weiteren Abklärungen an die
Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. Am 25. April 2009 sei infolge einer motorischen
Entwicklungsstörung bei Status nach schwerem Herzleiden eine Ergotherapie
verordnet worden. Schon im Arztbericht vom 5. Juni 2003 sei auf mögliche
Gedeihensstörungen hingewiesen worden. Dr. C._ habe festgestellt, dass die
kardiologische Problematik Ursache der motorischen Störungen sei. Die Sachlage sei
durch Fachleute dokumentiert und klar. Die gegenteilige Behauptung der
Beschwerdegegnerin sei unbegründet und finde in den Akten keine Stütze. Sie
widerspreche der qualifizierten Fachmeinung des behandelnden Kinderkardiologen und
des Kinderarztes. Selbst wenn ein Zusammenhang zu verneinen wäre, bestünde eine
Leistungspflicht nach Art. 12 IVG. Denn die motorischen Defizite wirkten sich vor allem
auf den Schulbesuch aus, so dass deren Behandlung durch die Ergotherapie
unmittelbar auf die Eingliederung gerichtet sei.
C.
Am 19. Oktober 2009 wurde die Versicherte zum Gerichtsverfahren beigeladen.
D.
In ihrer Beschwerdeantwort vom 3./7. Dezember 2009 beantragt die
Beschwerdegegnerin die Abweisung der Beschwerde. Die Kosten der Ergotherapie
könnten weder im Rahmen von Art. 13 noch von Art. 12 IVG übernommen werden. Die
Versicherte sei nicht körperbehindert, sondern leide am Geburtsgebrechen Ziff. 313.
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Gemäss der RAD-Stellungnahme vom 2. Dezember 2008 sei ihr Herzfehler nicht so
schwer, dass ein Einfluss auf das Gedeihen und die Entwicklung angenommen werden
könne. Auch Dr. C._ beschreibe, dass die Versicherte bisher sehr gut und ohne
Beschwerden aufgewachsen sei. Mit der Therapie werde aber auch keinem später
drohenden stabilen, nur schwer korrigierbaren Defekt vorgebeugt, der sich wesentlich
auf die Erwerbstätigkeit oder Berufsbildung auswirken würde. Gemäss den letzten
Arztberichten bestünden keine Anzeichen für Komplikationen. Erschöpfe sich die
Wirkung der therapeutischen Vorkehr in der Unterdrückung von Symptomen, so könne
sie nicht als medizinische Massnahme nach Art. 12 IVG gelten, selbst wenn sie
unabdingbar sei. Es lägen hier keine Anhaltspunkte dafür vor, dass die Ergotherapie
zur Vermeidung eines stabilen Defektszustandes notwendig wäre.
E.
Mit Replik vom 15. Dezember 2009 bringt die Beschwerdeführerin vor, die
Beschwerdegegnerin habe den Grundsatz der freien Beweiswürdigung verletzt, indem
sie sich darauf beschränkt habe, die Ausführungen des RAD zu wiederholen, der
beispielsweise die Ausführungen von Dr. C._ falsch wiedergegeben habe. Wären die
Beurteilungen des Kinderkardiologen und des Kinderarztes, beide im Unterschied zum
RAD spezialisierte Fachärzte, gewürdigt worden, wäre ersichtlich, dass die
ergotherapiebedürftige Gedeihensschwäche durch das Geburtsgebrechen bedingt sei.
F.
In ihrer Duplik vom 15./18. Januar 2010 legt die Beschwerdegegnerin dar, für die
Beurteilung der medizinischen Voraussetzungen des Leistungsanspruchs stünden den
IV-Stellen die regionalen ärztlichen Dienste zur Verfügung. Diese würdigten die
ärztlichen Berichte. Es seien alle Berichte berücksichtigt worden, doch habe der RAD
die medizinische Situation anders eingeschätzt. Es sei nicht ersichtlich, inwiefern der
RAD die Ausführungen von Dr. C._ falsch wiedergegeben haben und weshalb der
Grundsatz der freien Beweiswürdigung missachtet worden sein sollte. Dr. D._ sei
äusserst kompetent, die gegebene medizinische Sachlage zu beurteilen.
G.
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Von der ihm mit Schreiben vom 18. Januar 2010 eingeräumten Gelegenheit, Stellung
zu nehmen, hat der Rechtsvertreter der Versicherten keinen Gebrauch gemacht.

Erwägungen:
1.
Mit der angefochtenen Verfügung vom 10. September 2009 lehnt die
Beschwerdegegnerin eine Kostengutsprache für medizinische Massnahmen
(Ergotherapie) für die Versicherte ab. Sie hat den Anspruch rechtsprechungsgemäss
(vgl. Entscheid des Eidgenössischen Versicherungsgerichts i/S M. vom 1. Dezember
2005, I 309/05) nach Art. 13 IVG wie nach Art. 12 IVG geprüft.
2.
2.1 Nach Art. 13 IVG haben Versicherte bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch
auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 ATSG) notwendigen
medizinischen Massnahmen (Abs. 1). Die medizinischen Massnahmen umfassen die
Behandlung, die vom Arzt selbst oder auf seine Anordnung durch medizinische
Hilfspersonen in Anstalts- oder Hauspflege vorgenommen wird, mit Ausnahme von
logopädischen und psychomotorischen Therapien (Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG). Gemäss
Art. 1 Abs. 2 der Verordnung über Geburtsgebrechen (GgV) sind die Geburtsgebrechen
in der Liste im Anhang aufgeführt. Ziff. 313 GgV Anhang nennt als Geburtsgebrechen
angeborene Herz- und Gefässmissbildungen.
2.2 Die Versicherte leidet am Geburtsgebrechen Ziff. 313. Die Beschwerdegegnerin
übernimmt grundsätzlich die Kosten der Behandlung dieses Leidens (Verfügungen vom
3. Juli 2003 und Mitteilung vom 5. Dezember 2008). Der Versicherten ist nach Angaben
in der Beschwerde am 25. April 2009 Ergotherapie verordnet worden (die Verordnung
liegt nicht bei den Akten), die nach Angaben von Dr. C._ vom 19. September 2008
dem Erlernen der für den Schulbesuch erforderlichen motorischen Fähigkeiten dienen
soll. Der Arzt berichtete damals, es habe sich bei der Versicherten eine deutliche grob-
und feinmotorische Schwäche gefunden.
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2.3 Nach der Rechtsprechung des Bundesgerichts erstreckt sich der Anspruch auf
medizinische Massnahmen ausnahmsweise auch auf die Behandlung sekundärer
Gesundheitsschäden, die zwar nicht mehr zum Symptomenkreis des
Geburtsgebrechens gehören, aber nach medizinischer Erfahrung häufig die Folge
dieses Gebrechens sind. Zwischen dem Geburtsgebrechen und dem sekundären
Leiden muss danach ein qualifizierter adäquater Kausalzusammenhang bestehen. Nur
wenn im Einzelfall dieser qualifizierte ursächliche Zusammenhang zwischen
sekundärem Gesundheitsschaden und Geburtsgebrechen gegeben ist und sich die
Behandlung überdies als notwendig erweist, hat die Invalidenversicherung im Rahmen
des Art. 13 IVG für die medizinischen Massnahmen aufzukommen (BGE 100 V 41; AHI
2001 S. 79 E. 3a; Pra 1991 Nr. 214 S. 906 E. 3b). An die Erfüllung der Voraussetzungen
des rechtserheblichen Kausalzusammenhangs sind danach strenge Anforderungen zu
stellen, zumal der Wortlaut des Art. 13 IVG den Anspruch der versicherten
Minderjährigen auf die Behandlung des Geburtsgebrechens an sich beschränkt (AHI
1998 S. 249 E. 2a; zum Ganzen auch der Bundesgerichtsentscheid i/S A. vom
9. August 2007, I 32/06; vgl. Rz 11 des vom Bundesamt für Sozialversicherungen
erlassenen Kreisschreibens über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen in der
Invalidenversicherung = KSME). Die Häufigkeit des sekundären Leidens stellt nicht das
allein entscheidende Kriterium für die Bejahung eines qualifizierten adäquaten
Kausalzusammenhanges dar (Entscheid des Eidgenössischen Versicherungsgerichts i/
S A. vom 14. Oktober 2004, I 438/02).
3.
3.1 Was die ergotherapiebedürftige Einschränkung betrifft, hat das Ostschweizer
Kinderspital im Verlaufsbericht vom 9. Oktober 2008 erklärt, der Gesundheitszustand
der Versicherten wirke sich nicht auf den Schulbesuch aus. Dr. C._ ist indessen
bekannt geworden, dass im Kindergarten aufgefallen ist, dass die Versicherte im
feinmotorischen Bereich Mühe habe, die Kraft zu dosieren. Sie sei nicht in der Lage,
altersentsprechende motorische Tätigkeiten durchzuführen. Der Arzt selber fand bei
der Versicherten wie erwähnt eine deutliche grob- und feinmotorische Schwäche vor,
daneben taktilkinästhetische Wahrnehmungsstörungen und eine verminderte
Diskriminationsfähigkeit und Erfassungsspanne.
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3.2 Dr. C._ berichtete, nach neuesten Studien seien Kinder mit einem schweren,
operationsbedürftigen Herzfehler häufiger von solchen in Frage stehenden motorischen
Problemen betroffen als gesunde. Dr. D._ bestätigt diese medizinische Erkenntnis.
Ein natürlicher Kausalzusammenhang zwischen dem Geburtsgebrechen und einer
motorischen Störung ist somit nach übereinstimmender ärztlicher Beurteilung generell
möglich.
3.3 Während sich aber Dr. C._ auf den Standpunkt stellt, bei der Versicherten sei
konkret davon auszugehen, dass die kardiologische Problematik die Ursache der
motorischen Einschränkungen bilde, hält Dr. D._ anderseits dafür, der Herzfehler der
Versicherten sei nicht so schwer gewesen, dass er Einfluss auf das Gedeihen und die
Entwicklung gehabt habe. Er scheint in seiner Stellungnahme das gegenwärtige
Vorhandensein der Befunde - im Unterschied zum Kausalzusammenhang - nicht in
Abrede zu stellen, ist aber der Meinung, die Versicherte sei bis anhin sehr gut und ohne
Beschwerden bzw. ohne Einschränkung von Gedeihen und Entwicklung
aufgewachsen. Hierfür verweist er auf Dr. C._, der ein solches unbeeinträchtigtes
Aufwachsen beschreibe. Dr. C._ hatte aber erklärt, die Versicherte sei vor der
Operation bezüglich der körperlichen Entwicklung stets grenzwertig gewesen und habe
diesen Rückstand seither nie ganz aufholen können.
3.4 Dr. D._ geht insofern von einer Annahme aus, die sich mit der
Sachverhaltsdarstellung von Dr. C._ nicht deckt. Die Feststellung des Kinderspitals
anderseits, das Kind zeige vorläufig keine Symptome einer Herzinsuffizienz und
gedeihe gut, stammt aus einer sehr frühen Untersuchung des Kindes im Alter von erst
sechseinhalb Wochen. Welche Entwicklung der kardiale (und allgemeine) Zustand in
den nächsten Monaten und ersten Jahren danach genommen hat, lässt sich daraus
nicht ableiten. Im Verlaufsbericht des Kinderspitals vom 9. Oktober 2008 wird davon
berichtet, dass der Eingriff vom Oktober 2006 zu einem vollständigen Verschluss der
Fistel geführt habe, während der rechtskoronare Aortensinus weiterhin erweitert sei. Es
ist nach der Aktenlage somit anzunehmen, dass der Herzfehler der Versicherten bis
zum Oktober 2006 zu einem operationsbedürftigen geworden war. Dr. D._ hat seine
Stellungnahme zwar in Kenntnis der Akten, aber aufgrund einer unzutreffenden
Annahme und ohne das Kind selbst untersucht zu haben, abgegeben. Die Angaben
des behandelnden Spezialisten sind anderseits nachvollziehbar begründet und in
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Bezug auf einen möglichen Zusammenhang der erwähnten Befunde mit dem
Geburtsgebrechen überzeugend. Ein Anhaltspunkt dafür, den Herzfehler der
Versicherten als so leicht zu beurteilen, dass er für die motorische Schwäche nicht
verantwortlich zu machen wäre, ist nicht vorhanden. Im Gegenteil ist festzustellen, dass
die Koronarfistel jedenfalls eine so bedeutende Tragweite angenommen hatte, dass im
Alter von rund dreieinhalb Jahren eine operative Massnahme hatte ergriffen werden
müssen. Es liegt eine fachärztliche Beurteilung vor, wonach die kardiologische
Problematik der Versicherten die Ursache ihrer motorischen Probleme bildet. Ein
qualifizierter Kausalzusammenhang zwischen dem Herzleiden der Versicherten und
ihren ergotherapiebedürftigen Befunden ist unter diesen Umständen mit ausreichender
Wahrscheinlichkeit als erwiesen zu betrachten.
3.5 Über einen Anspruch nach Art. 12 IVG zu befinden, erübrigt sich.
4.
4.1 Im Sinne der vorstehenden Erwägungen ist die Beschwerde unter Aufhebung der
angefochtenen Verfügung vom 10. September 2009 zu schützen und der Versicherten
ist Ergotherapie zur Behandlung der motorischen Störungen als Folge des
Geburtsgebrechens Ziff. 313 GgV Anhang zuzusprechen.
4.2 Angesichts des Unterliegens der Beschwerdegegnerin rechtfertigt es sich, ihr die
Gerichtskosten, die nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert
festgelegt werden (Art. 69 Abs. 1 IVG), gesamthaft aufzuerlegen (vgl. Art. 95 Abs. 1
VRP/SG). Eine Entscheidgebühr von Fr. 600.-- erscheint angemessen. Der
Beschwerdeführerin ist der geleistete Kostenvorschuss von Fr. 600.--
zurückzuerstatten.
4.3 Die obsiegende Krankenversichererin hat als mit öffentlich-rechtlichen Aufgaben
betraute Organisation keinen Anspruch auf eine Parteientschädigung (BGE 126 V 149
E. 4a).
Demgemäss hat das Versicherungsgericht