Decision ID: 17970d65-a4bc-57ea-b149-248550d07c2b
Year: 2013
Language: de
Court: SG_VSG
Chamber: SG_VSG_001
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

in Sachen
A._,
Beschwerdeführerin,
vertreten durch Rechtsanwalt lic. iur. Daniel Ehrenzeller, Engelgasse 214, 9053 Teufen,
gegen
SWICA Versicherungen AG, Römerstrasse 37, Postfach, 8401 Winterthur,
Beschwerdegegnerin,
betreffend
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Versicherungsleistungen
Sachverhalt:
A.
A.a A._ (nachfolgend: Versicherte) war seit 28. März 1995 bei der B._ als
Versandmitarbeiterin tätig und dadurch bei der SWICA Versicherungen AG
(nachfolgend: Swica) obligatorisch gegen die Folgen von Unfällen versichert, als sie am
14. Februar 2008 über einen Fussgängerstreifen lief und dabei von einem Auto
angefahren wurde (UV-act. 1, 8, 32). Im erstbehandelnden Kantonsspital St. Gallen
wurde die Versicherte bis zum 20. Februar 2008 hospitalisiert (UV-act. 6). Dabei
wurden ein Schädel-Hirn-Trauma 1. Grades, eine Rissquetschwunde supraorbital links,
eine Basis-Fraktur Endglied Dig I rechts mit Ausriss des radialen Kollateralbands, ein
Glutealhämatom links, eine Syndesmosen-Ruptur des oberen Sprunggelenks (OSG)
rechts sowie eine Fraktur des Malleolus medialis rechts diagnostiziert und eine
Schraubenosteosynthese am Malleolus medialis rechts, tibiofibulare Stellschrauben,
eine diagnostische Arthroskopie des OSG rechts sowie eine Reposition und
Spickdraht-Osteosynthese Daumen rechts vorgenommen (UV-act. 4, 6). Bis 30. März
2008 wurde eine volle Arbeitsunfähigkeit attestiert (UV-act. 15). Bei der ambulanten
Untersuchung (Nachkontrolle) vom 28. März 2008 wurde eine 100%-ige
Arbeitsunfähigkeit in stehender Tätigkeit bis auf weiteres ausgestellt (UV-act. 22). Die
Swica anerkannte den Leistungsanspruch und übernahm die gesetzlichen Leistungen
(Taggelder und Heilungskosten; UV-act. 13, 19).
A.b Am 16. Juni 2008 berichtete Dr. med. C._, Psychiatrie und Psychotherapie FMH,
Chefarzt der Klinik X._ für ambulante psychosomatische Rehabilitation AG, über die
seit 25. März 2008 stattfindenden Sprechstunden und diagnostizierte eine leichte
posttraumatische Belastungsstörung (UV-act. 34). Die Versicherte sei aus
psychiatrischer Sicht mind. 80% arbeitsfähig und die Prognose sei als sehr günstig zu
bezeichnen. Eine Wiederherstellung der vollen Arbeitsfähigkeit sei aus psychiatrischer
Sicht in den nächsten ca. zwei Monaten mit grosser Sicherheit zu erwarten.
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A.c Am 17. Juli 2008 berichtete Dr. med. D._, plastisch-rekonstruktive und
ästhetische Chirurgie FMH, dass das Wachstum des Naevus (Muttermal) oberhalb der
linken Augenbraue sicherlich nichts mit dem Unfall zu tun habe (UV-act. 45). Er schlug
eine Narbenkorrektur mit Lappenplastik und Naevusexzision vor, wobei der Eingriff
ambulant durchgeführt werden könne. Zum jetzigen Zeitpunkt bestehe aber kein
Handlungsbedarf.
A.d Mit Bericht vom 29. August 2008 informierte Dr. med. dent. E._ über einen
Zahnschaden am Unterkiefer, der durch den Unfall entstanden sei (UV-act. 54).
Dr. med. dent. F._, sah die Kausalität zwischen dem Unfallereignis und der
Zahnschädigung als überwiegend wahrscheinlich gegeben an, war jedoch irritiert, dass
die Versicherte sich erst sechs Monate nach dem Unfallereignis zum Zahnarzt begeben
hatte (UV-act. 69, 70). Am 14. Oktober 2008 bestätigte die Swica die Übernahme
dieser Kosten (UV-act. 72, 169).
A.e Am 13. Oktober 2008 beurteilte Dr. med. G._, Orthopädie am Rosenberg,
St. Gallen, die vorgebrachten Beschwerden der Versicherten als glaubhaft und empfahl
in Bezug auf die somatischen posttraumatischen Folgen eine stationäre Behandlung in
einem guten Rehabilitationszentrum (UV-act. 73). Zudem legte er bezüglich der
Kopfschmerzen eine Abklärung bei einem Neurologen nahe und verwies in Bezug auf
die psychischen Folgen auf den behandelnden Psychiater.
A.f Mit Bericht vom 20. Oktober 2008 rechnete Dr. C._ bei Fortsetzung der
bisherigen Therapiemassnahmen mit der vollständigen Rückbildung der
posttraumatischen Belastungsstörung und sah aus psychiatrischer Sicht keine
Einschränkung der Arbeitsfähigkeit als gegeben an (UV-act. 76).
A.g Per Ende Januar 2009 wurde das Arbeitsverhältnis der Versicherten beim B._
gekündigt (UV-act. 78, 81).
A.h Vom 12. bis 30. Januar 2009 hielt sich die Versicherte stationär in der Rehaklinik
Bellikon auf, worüber im Gutachten vom 30. April 2009 berichtet wurde (UV-act. 95,
111). Während dieser Zeit wurde am 15. Januar 2009 eine
Magnetresonanztomographie (MR) des Schädels und am 9. März 2009 eine
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Computertomographie (CT) des ganzen rechten Fusses nativ erstellt (UV-act. 111). Am
26. August 2009 wurden Ergänzungsfragen der Swica zu Unklarheiten und
Diskrepanzen des Gutachtens beantwortet (UV-act. 138).
A.i Am 25. September 2009 berichtete Dr. med. H._, Facharzt für orthopädische
Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, über die Untersuchung der
Versicherten am 21. September 2009 (UV-act. 146).
A.j Am 9. November 2009 suchte die Versicherte wegen Kopfschmerzen die Zentrale
Notfallaufnahme des Kantonsspitals St. Gallen auf (UV-act. 158).
A.k Mit Schreiben vom 15. Dezember 2009 orientierte die Swica darüber, dass die
Versicherte ab 1. Januar 2010 keinen Anspruch mehr auf Taggelder habe und die
Kopfschmerzen sowie die neuropsychologischen Defizite gemäss Bericht der
Rehaklinik Bellikon vom 30. April 2009 nicht überwiegend wahrscheinlich in
Zusammenhang mit dem Ereignis vom 14. Februar 2009 ständen (UV-act. 159). Der
damalige Rechtsvertreter der Versicherten, Rechtsanwalt Dr. iur. Kreso Glavas,
Muolen, ersuchte um Erlass einer anfechtbaren Verfügung (UV-act. 162).
A.l Am 9. Dezember 2009 wurde die Versicherte wegen chronischer posttraumatischer
Kopfschmerzen im Kantonsspital St. Gallen, Klinik für Neurologie, ambulant untersucht.
Unter anderem wurde eine reaktive Depression diagnostiziert (UV-act. 172).
A.m Mit Verfügung vom 20. Januar 2010 (UV-act. 167) verneinte die Swica die natür
liche Kausalität der Kopfschmerzen und der neuropsychologischen Defizite sowie die
Adäquanz der psychischen Beschwerden ab 1. Februar 2009 (Austritt aus der Reha
klinik Bellikon). Entgegenkommenderweise übernehme sie die Kosten der
psychiatrischen Behandlung bis 31. Januar 2010. Das Taggeld auf Basis einer vollen
Arbeitsunfähigkeit werde entgegenkommenderweise bis 31. Dezember 2009
ausgerichtet. Danach bestehe eine 100%-ige Arbeitsfähigkeit in einer
leidensangepassten Tätigkeit, weshalb kein Anspruch mehr auf Taggelder bestehe.
Zum Anspruch auf Integritätsentschädigung und allfällige weitere Leistungen werde
nach Abschluss der erforderlichen Abklärungen Stellung genommen.
B.
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Gegen die Verfügung vom 20. Januar 2010 liess die Versicherte am 5. Februar 2010
(UV-act. 172) durch Rechtsanwalt Dr. iur. K. Glavas, Muolen, und mit Ergänzung vom
31. März 2010 (UV-act. 184) durch Rechtsanwältin lic.iur. Debora Schlegel-Bilgeri,
St. Gallen, Einsprache erheben.
C.
C.a Am 7. März 2010 suchte die Versicherte die Zentrale Notfallaufnahme des
Kantonsspitals St. Gallen wegen Bein-, Leisten- und Fussschmerzen am rechten Fuss
auf (UV-act. 201).
C.b Am 29. März 2010 berichtete Dr. C._ über eine gegenwärtig 40%-ige Arbeits
unfähigkeit der Versicherten (UV-act. 254). Bis vor ca. drei Monaten sei die
Arbeitsfähigkeit aus psychiatrischer Sicht höchstens um 20% eingeschränkt gewesen.
C.c Am 10. November 2010 erstellte Dr. med. I._, Orthopädie am Rosenberg,
St. Gallen, ein orthopädisches Gutachten (UV-act. 218) und beantwortete mit
Schreiben vom 17. Februar 2011 und vom 13. Juli 2011 (UV-act. 243) Zusatzfragen der
Swica.
C.d Mit Schreiben vom 7. März 2011 (UV-act. 233) und mit Verfügung vom 25. Juli
2011 (UV-act. 244) teilte die Swica der Versicherten mit, dass in Bezug auf die
Sprunggelenk- und Daumenverletzung nicht mehr mit einer namhaften Besserung des
Gesundheitszustands gerechnet werden könne und sie das Ereignis daher per 31. März
2011 abschliesse (UV-act. 233). Infolge des fehlenden Erwerbsausfalls bestehe kein
Rentenanspruch. Der Integritätsschaden betrage 5%.
D.
Gegen die Verfügung vom 25. Juli 2011 liess die Versicherte am 13. September 2011
(UV-act. 245) Einsprache erheben.
E.
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E.a Mit Brief vom 14. November 2011 gewährte die Swica der Versicherten das recht
liche Gehör in Bezug auf die Beurteilung der Gesamtsituation (UV-act. 248). Die
Rechtsvertreterin beantragte eine polydisziplinäre Begutachtung, mindestens jedoch
eine aktuelle psychiatrische Begutachtung der Versicherten, bevor die
Leistungsfähigkeit erneut beurteilt werde (UV-act. 254).
E.b Mit Verfügung vom 27. Dezember 2011 hielt die Swica am mit Brief vom
14. November 2011 geäusserten Standpunkt fest.
F.
Die dagegen erhobene Einsprache vom 27. Januar 2011 (UV-act. 260) mit Ergänzung
vom 22. Februar 2012 (UV-act. 263) wurde mit Einspracheentscheid vom 1. März 2012
(act. G 1.1) abgewiesen.
G.
G.a Mit Beschwerde vom 13. April 2012 (act. G 1) liess die Versicherte durch
Rechtsanwalt lic.iur. Daniel Ehrenzeller, Teufen, beantragen, der Einspracheentscheid
sei aufzuheben und die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, der Beschwerdeführerin
die gesetzlichen Leistungen aus UVG - primär Taggelder auch über den 1. April 2011
hinaus sowie Kostenvergütungen und Heilbehandlungen; eventualiter ab 1. April 2011
eine UVG Invalidenrente in Höhe von mindestens 30% und eine
Integritätsentschädigung von mindestens 12% - zu gewähren. Eventualiter sei der
Einspracheentscheid aufzuheben und eine umfassende neutrale rheumatologisch/
neurologisch/orthopädisch und psychiatrische Begutachtung vorzunehmen; unter
Kosten- und Entschädigungsfolge zu Lasten der Beschwerdegegnerin. Zudem werde
die unentgeltliche Rechtspflege beantragt. Zur Begründung liess die
Beschwerdeführerin insbesondere anführen, ihre psychischen Beschwerden seien von
Anbeginn weg als reaktive Depression eingestuft und somit klar unfallbedingt ausgelöst
worden. Die Kriterien der besonderen Eindrücklichkeit des Unfalls, der körperlichen
Dauerschmerzen, des schwierigen Heilverlaufs und der erheblichen und
langandauernden Arbeitsunfähigkeit seien erfüllt. Der Unfallhergang sei von der
Beschwerdegegnerin verniedlicht worden und man habe versucht, das Ganze auf ein
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orthopädisches Problem zu reduzieren. Die im Vordergrund stehenden
rheumatologischen/neurologischen Probleme seien in der Rehaklinik Bellikon
beiseitegelassen worden. Die Unterlagen von Anfang 2009 seien nicht mehr aktuell und
in Bezug auf die Beurteilung der neuropsychologischen Defizite widersprüchlich. Die
psychische Einschränkung sei natürlich und adäquat kausal auf den Unfall
zurückzuführen. Die Beschwerdeführerin habe nur etwa zu 80% gearbeitet, obwohl sie
zu 100% angestellt gewesen sei. Das Valideneinkommen im Jahr 2008 hätte demnach
Fr. 64'285.-- betragen müssen. Die Integritätsentschädigung sei mit 5% zu tief
angesetzt worden.
G.b Mit Beschwerdeantwort vom 14. Mai 2012 schloss die Beschwerdegegnerin auf
Abweisung der Beschwerde, unter Kosten- und Entschädigungsfolge (act. G 5). Zur
Begründung verwies sie auf den Einspracheentscheid vom 1. März 2012 und brachte
im Wesentlichen vor, dass die geklagten Kopfschmerzen auf einem
Medikamentenübergebrauch beruhen würden und die neuropsychologischen
Funktionsstörungen auf psychosoziale Faktoren zurückzuführen seien, weshalb diese
Beschwerden unfallfremd seien. Mit Blick auf die psychischen Beschwerden sei die
adäquate Kausalität zu verneinen, da keines der Kriterien erfüllt sei, schon gar nicht in
ausgeprägter Weise. Zur Bestimmung der weiteren Leistungspflicht seien lediglich die
orthopädischen Beschwerden zu berücksichtigen. In einer vorwiegend sitzenden
Tätigkeit sei eine volle Arbeitsfähigkeit anzunehmen. Der Einkommensvergleich sei
korrekt erfolgt. Die Voraussetzungen der Integritätsentschädigung und des
Invaliditätskapitals gemäss den allgemeinen Vertrags- und Versicherungsbedingungen
für die Kollektivunfallversicherung seien unterschiedlich definiert.
G.c Mit Schreiben vom 18. Mai 2012 wurde das Gesuch um Bewilligung der unentgelt
lichen Rechtsverbeiständung stattgegeben (act. G 6).
G.d Mit Replik vom 23. August 2012 (act. G 12) wurden die mit der Beschwerde vom
13. April 2012 beantragten Leistungen bereits ab 1. Januar 2010 geltend gemacht. Im
Übrigen hielt die Versicherte an ihrem bisherigen Standpunkt fest. Die
Beschwerdegegnerin verzichtete auf die Einreichung einer Duplik (act. G 15).
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G.e Mit Eingabe vom 7. Januar 2013 reichte der Rechtsvertreter der
Beschwerdeführerin vier Fotos und einen Vermerk einer EL-Sachbearbeiterin vom
2. Oktober 2012 ein, wonach sich die Beschwerdeführerin nur auf Stellen mit einem
Pensum von maximal 50% bewerben dürfe (act. G 16 ff.).

Erwägungen:
1.
Anfechtungsgegenstand des vorliegenden Verfahrens bildet der Einspracheentscheid
vom 1. März 2012 (act. G 1.1). Streitig ist zunächst, ob die LWS-Beschwerden,
Kopfschmerzen, die neuropsychologischen Defizite sowie die psychischen
Beschwerden der Beschwerdeführerin in einem natürlichen und adäquaten
Kausalzusammenhang zum Unfall vom 14. Februar 2008 stehen und allenfalls - nebst
den weiterhin beklagten somatischen Beschwerden, insbesondere im rechten Fuss und
im Bereich der Hüften - eine weitere Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin zur
Folge haben. Die Beschwerdegegnerin erbrachte Taggeld- und
Heilungskostenleistungen bis 31. Dezember 2009 (bei Verneinung der natürlichen
Kausalität "entgegenkommenderweise" in Bezug auf Kopfschmerzen und
neuropsychologische Defizite) bzw. 31. Januar 2010 ("entgegenkommenderweise" in
Bezug auf psychische Beschwerden bei Bejahung der Adäquanz bis 1. Februar 2009)
bzw. 31. März 2011 (somatische Beschwerden, insbesondere Sprunggelenk- und
Daumenverletzung; UV-act. 256). Des Weiteren sind die Rechtmässigkeit der
Verweigerung einer Invalidenrente sowie die Höhe der im Einspracheentscheid
zugesprochenen Integritätsentschädigung streitig.
2.
2.1 Nach Art. 6 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG;
SR 832.20) werden Leistungen der Unfallversicherung bei Berufsunfällen,
Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt, soweit das Gesetz nichts anderes
bestimmt. Anspruchsvoraussetzung für jegliche Leistungen der Unfallversicherung
bildet die
Unfallkausalität. Eine Leistungspflicht des Unfallversicherers besteht demnach nur für
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Gesundheitsschäden, die natürlich und adäquat kausal mit einem versicherten
Unfallereignis zusammenhängen (Alexandra Rumo-Jungo, Rechtsprechung des
Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die
Unfallversicherung, 3. Aufl. Zürich/Basel/Genf 2003, S. 42 ff.). Die Leistungspflicht des
Unfallversicherers entfällt erst, wenn das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von
unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens mit dem Beweisgrad der
überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen ist. Da es sich bei der Einstellung um
eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt die Beweislast nicht bei der
versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 46 E. 2
mit Hinweisen; BGE 117 V 261 E. 3b). Dieser muss jedoch nicht den Beweis für
unfallfremde Ursachen erbringen. Ebenso wenig geht es darum, vom Unfallversicherer
den negativen Beweis zu verlangen, dass kein Gesundheitsschaden mehr vorliege oder
dass die versicherte Person nun bei voller Gesundheit sei (Urteil des Eidgenössischen
Versicherungsgerichts [EVG; seit 1. Januar 2007: Sozialrechtliche Abteilungen des
Bundesgerichts] vom 31. August 2001, U 285/00, E. 5a). Welche Ursachen ein nach
wie vor geklagtes Leiden hat, ist unerheblich. Entscheidend ist allein, ob die
unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens ihre kausale Bedeutung verloren
haben, also dahingefallen sind.
2.2 Im Bereich klar ausgewiesener organischer Unfallfolgen im Sinn von
nachweisbaren strukturellen Veränderungen spielt die Adäquanz als rechtliche
Eingrenzung der aus dem natürlichen Kausalzusammenhang sich ergebenden Haftung
des Unfallversicherers praktisch keine Rolle (vgl. BGE 117 V 359, E. d/bb, unten, mit
Hinweisen auf Lehre und Rechtsprechung ;118 V 286, E. 3a). Sind dagegen die
Unfallfolgen organisch nicht (hinreichend) fassbar, ist eine eigenständige
Adäquanzbeurteilung durchzuführen, bei welcher wie folgt zu differenzieren ist: Hat die
versicherte Person beim Unfall kein Schleudertrauma bzw. keine
schleudertraumaähnliche Verletzung und kein Schädel-Hirntrauma erlitten, gelangt die
Rechtsprechung gemäss BGE 115 V 133 E. 6c/aa zur Anwendung. Ergeben die
Abklärungen indessen das Vorliegen einer Schleudertraumaverletzung oder eines
Schädel-Hirntraumas, muss geprüft werden, ob die zum typischen Beschwerdebild
einer solchen Verletzung gehörenden Beeinträchtigungen zwar teilweise vorliegen, im
Vergleich zur psychischen Problematik aber ganz in den Hintergrund treten. Trifft dies
zu, sind für die Adäquanzbeurteilung ebenfalls die in BGE 115 V 133 E. 6c/aa für
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Unfälle mit psychischen Folgen aufgestellten Grundsätze massgebend (BGE 123 V 98
E. 2a). Andernfalls erfolgt die Beurteilung der Adäquanz gemäss den in BGE 117 V 359
festgelegten und in BGE 134 V 109 präzisierten Kriterien. Die Anwendung der
Rechtsprechung zum adäquaten Kausalzusammenhang bei Schleudertraumen der
HWS setzt voraus, dass die psychischen Beschwerden aus dem Unfall hervorgehen
und zusammen mit den organischen Beschwerden, die ebenfalls auf das Unfallereignis
zurückzuführen sind, ein komplexes Gesamtbild ergeben (RKUV 2000 Nr. U 397 S. 328
E. 3b).
2.3 Für das gesamte Verwaltungs- und Verwaltungsgerichtsverfahren gilt der
Grundsatz der L._en Beweiswürdigung (Art. 61 lit. c des Bundesgesetzes über den
Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG; SR 830.1]). Danach haben die
urteilenden Instanzen die Beweise L._, d.h. ohne Bindung an förmliche Beweisregeln
sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen und alle Beweismittel unabhängig
davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden, ob die
verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruchs
gestatten. Hinsichtlich des Beweiswerts eines Arztberichts ist entscheidend, ob der
Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht,
auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten bzw. der
Anamnese abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen
Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und
ob die Schlussfolgerungen der Fachperson begründet sind (BGE 125 V 351, E. 3a mit
Hinweis). Erachtet das Sozialversicherungsgericht die rechtserheblichen tatsächlichen
Entscheidgrundlagen bei pflichtgemässer Beweiswürdigung als schlüssig, darf es den
Prozess ohne Weiterungen - insbesondere ohne Anordnung eines Gerichtsgutachtens -
abschliessen (RKUV 1997 Nr. U 281 S. 281 E. 1a).
3.
3.1 Zunächst ist zu prüfen, ob die von der Beschwerdeführerin geklagten
Beschwerden in der Lendenwirbelsäule, die Kopfschmerzen und die
neuropsychologischen Defizite in einem natürlichen Kausalzusammenhang zum
Unfallereignis vom 14. Februar 2008 stehen.
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3.2 Gemäss Bericht von Dr. med. G._, Orthopädie am Rosenberg, St. Gallen, vom
13. Oktober 2008 hatte die Patientin vom Rücken her kaum mehr Beschwerden. Das
Röntgenbild der Lendenwirbelsäule (LWS) zeige eine schön geformte LWS mit
altersentsprechenden Bandscheibenzwischenräumen; es beständen von der LWS her
keine posttraumatischen Folgen (UV-act. 73). Auch aus dem physikalisch-
medizinischen Teilgutachten der Rehaklinik Bellikon vom 30. April 2009 (UV-act. 111
S. 2) oder aus dem Gutachten von Dr. I._ vom 10. November 2010 (UV-act. 218 S. 4)
ergeben sich keine Hinweise auf LWS-Beschwerden. Schmerzen in diesem Bereich
werden erstmals wieder im Beschwerdeverfahren geltend gemacht und gehen weder
aus den echtzeitlichen medizinischen Akten noch aus den nachfolgenden ärztlichen
Berichten hervor, nicht einmal aus dem ärztlichen Zeugnis von Hausarzt Dr. med. J._,
Facharzt FMH für Allgemeinmedizin, St. Gallen, vom 25. April 2011, wo lediglich als
Zusatz eine Rückengymnastik empfohlen wurde (UV-act. 254). Als direkte Unfallfolge
scheiden die nun geklagten LWS-Beschwerden klarerweise aus. Auch mit Blick auf
eine indirekte Unfallfolge lassen sich der medizinischen Aktenlage keine konkreten
Hinweise auf Beschwerden im Lumbalbereich in Zusammenhang mit einer
Fehlbelastung entnehmen, weshalb ein natürlicher Kausalzusammenhang mit
überwiegender Wahrscheinlichkeit zu verneinen ist.
3.3
3.3.1 Prof. Dr. med. K._, MBA, diagnostizierte am 30. April 2009 einen
Medikamentenübergebrauchskopfschmerz (UV-act. 111). Entscheidendes Kriterium sei
hierbei, dass die Versicherte angebe, die Kopfschmerzsymptomatik sei innerhalb von
sieben Tagen nach dem Unfallereignis aufgetreten, dies sei auch in den
Aktenunterlagen dokumentiert. Die Internationale Kopfschmerzgesellschaft
(International Headache Society; IHS) mache jedoch keinerlei Angaben für einen
pathophysiologischen Zusammenhang zwischen Unfallereignis und Auftreten der
Kopfschmerzsymptomatik. Prof. K._ verwies auf internationale Studien zur leichten
traumatischen Hirnverletzung, aus denen hervorgehe, dass sich keine unfallassoziierten
Faktoren fänden, die mit chronisch persistierenden Beschwerden nach einer leichten
traumatischen Hirnverletzung korrelieren würden. Vielmehr seien es unfallunabhängige
Faktoren wie Versicherungsstatus, Rechtsstreitigkeiten und Persönlichkeitsfaktoren,
die mit dem Persistieren chronischer Beschwerden korrelieren würden. Am
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9. November 2009 suchte die Beschwerdeführerin die Zentrale Notfallaufnahme ZNA
des Kantonsspitals St. Gallen wegen persistierender Kopfschmerzen auf, weshalb am
4. Dezember 2009 eine ambulante Kopfschmerz-Sprechstunde durchgeführt wurde
(UV-act. 158, 172). Dabei wurde ein chronischer posttraumatischer Kopfschmerz nach
leichtem Schädelhirntrauma mit/bei Schädelhirntrauma 1. Grades, reaktiver Depression
und schweren Schlafstörungen sowie ein Status nach Lebendnierenspende rechts
diagnostiziert. Prognostisch sei, bei noch immer offenen versicherungsrechtlichen
Fragen, die Situation eher als ungünstig einzuschätzen.
3.3.2 Im Rahmen der neuropsychologischen Untersuchung vom 27. Januar 2009
zeigten sich gemäss Dr. phil. L._, Fachpsychologe für Neuropsychologie FSP, Leiter
Neuropsychologie und Neuropsychotherapie der Rehaklinik Bellikon, deutliche
Beeinträchtigungen bei der Aufmerksamkeitsbelastung, der visuell-räumlichen und
sprachlichen Merkfähigkeit sowie der figuralen und phonematischen Fluenz.
Computergestützte Verfahren zur Prüfung der Aufmerksamkeitsfunktionen hätten
zudem schwere Störungen der geteilten Aufmerksamkeit sowie leicht bis mittelgradige
Defizite im Bereich der selektiven Aufmerksamkeit ergeben. Leichte Einschränkungen
beständen im Bereich des Arbeitsgedächtnisses. Zudem sei eine deutliche
Verlangsamung erkennbar sowie eine sehr geringe psychophysische Belastbarkeit,
welche sich allgemein limitierend auf die kognitive Leistungsfähigkeit auswirke.
Grundsätzlich sei die Prognose nach einer erlittenen MTBI (Mild Traumatic Brain Injury;
leichte traumatische Hirnverletzung) gut. Bei länger als drei bis sechs Monate
anhaltenden Beschwerden werde angenommen, dass psychoreaktive Störungen,
Medikamentennebenwirkungen, ein sekundärer Krankheitsgewinn oder schwierige
psychosoziale Verhältnisse wesentlich zur Aufrechterhaltung der Symptome beitragen
würden. Im vorliegenden Fall seien folgende Faktoren bei der ätiologischen Zuordnung
der kognitiven Defizite zu berücksichtigen: 1. Eine starke bewusstseinsferne
Verdeutlichung der Beschwerden, unter anderem verbunden mit einem sekundären
Krankheitsgewinn. Ob 2. die starke Verdeutlichung der Beschwerden (und somit auch
der kognitiven Defizite) im Rahmen einer eventuellen psychischen Störung einzuordnen
sei, müsse psychiatrischerseits eruiert werden. Anhand von standardisierten
Selbstbeurteilungsinstrumenten sei eine depressive und Angstsymptomatik festgestellt
worden; 3. Der Verlust der Arbeitsstelle sowie die Gesundheitsprobleme des Ehemanns
als zusätzliche belastende psychosoziale Lebensfaktoren. Es wurde eine mittelschwere
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bis schwere, unspezifische neuropsychologische Störung mit deutlichen
Einschränkungen in den Bereichen der Aufmerksamkeits- und Exekutivfunktionen
sowie der Mnestik im Rahmen eines multifaktoriellen Geschehens (bewusstseinsferne
Verdeutlichung der Beschwerden, belastende psychosoziale Lebensfaktoren etc.)
diagnostiziert.
3.3.3 Von organisch-strukturell objektiv ausgewiesenen Unfallfolgen kann erst dann
gesprochen werden, wenn die erhobenen Befunde mit apparativen/bildgebenden
Abklärungen bestätigt werden (BGE 134 V 109 E. 9; 117 V 359 E. 5d/aa; SVR 2007 UV
Nr. 25 S. 81 E. 5.4 mit Hinweisen [U 479/05]), wobei die Untersuchungsmethoden
überdies wissenschaftlich anerkannt sein müssen (BGE 134 V 231 E. 5.1 mit
Hinweisen). Eine MR des Schädels vom 15. Januar 2009 (UV-act. 111) zeigte keine
nachgewiesene posttraumatische Veränderung intrakraniell, das Hirnparenchym sei
altersentsprechend regelrecht und es fänden sich auch keine
Hämosiderinablagerungen. Es bestehe eine leichte umschriebene Weiterung der Spitze
der Arteria basilaris im Sinn eines kleinen beginnenden Aneurysmas bei sonst
regelrechten Hirngefässen intrakraniell (UV-act. 111). Der Nachweis eines
(unfallkausalen) hirnorganischen Schadens lässt sich damit offensichtlich nicht führen.
3.3.4 Ist ein Schleudertrauma der HWS, eine äquivalente Verletzung oder ein
Schädel-Hirntrauma (vorliegend: Status nach Schädelhirntrauma 1. Grades)
diagnostiziert und liegt - bezogen auf diese Diagnose - kein fassbarer organischer
(unfallbedingter) Befund vor, muss für die Bejahung der natürlichen Kausalität ein
typisches Beschwerdebild mit einer Häufung von Beschwerden wie diffuse
Kopfschmerzen, Schwindel, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, Übelkeit,
rasche Ermüdbarkeit und Visusstörungen, Reizbarkeit, Affektlabilität, Depression,
Wesensveränderung usw. gegeben sein (BGE 117 V 359 E. 4b; vgl. auch BGE 117 V
369 E. 3e; Bestätigung in BGE 134 V 109 E. 9). Allerdings muss bei einer HWS-
Verletzung nach der aktuellen Rechtsprechung des Bundesgerichts (Urteile vom 30.
Januar 2007, U 215/05 und vom 15. März 2007, U 258/06) das typische
Beschwerdebild mit einer Häufung von Beschwerden nicht in seiner umfassenden
Ausprägung innerhalb von 24 bis höchstens 72 Stunden nach dem Unfall auftreten.
Vielmehr genügt es, wenn sich in diesem Zeitraum Beschwerden in der Halsregion oder
an der HWS - bei einem Schädel-Hirntrauma in Form von Kopfschmerzen -
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manifestieren. Die anderen im Rahmen eines Schleudertraumas oder einer
äquivalenten Verletzung typischerweise auftretenden Beschwerden müssen sich
jedoch immerhin in einem Zeitraum manifestieren, der es erlaubt, vom Vorhandensein
eines natürlichen Kausalzusammenhangs auszugehen. Nach Lage der Akten machten
sich bei der Beschwerdeführerin Kopfschmerzen am 18. Februar 2008 – und damit
ausserhalb der erforderlichen Latenzzeit – bemerkbar (UV-act. 32). Leichte
Konzentrationsstörungen, Deprimiertheit und leichte Antriebsstörungen wies die
Beschwerdeführerin gemäss Dr. C._ erstmals bei der ersten Sprechstunde am
25. März 2008 auf (UV-act. 34), weshalb zwar grundsätzlich ein typisches
Beschwerdebild aufgetreten ist, ein natürlicher Kausalzusammenhang jedoch aufgrund
der zu spät aufgetretenen Kopfschmerzen eher zweifelhaft erscheint. Ärztlicherseits
wurde bei Amnesie für das Ereignis (UV-act. 6) und äusserlich sichtbarer
Kopfverletzung (Rissquetschwunde supraorbital links) ein Schädelhirntrauma 1. Grades
bestätigt (vgl. dazu auch S. Johannes/R. Schaumann-von Stosch, Grundlegende
Aspekte der leichten traumatischen Hirnverletzung, in: Medizinische Mitteilungen der
Suva Nr. 78, S. 74 ff.). Damit besteht die Möglichkeit, dass ein ursächlicher natürlicher
(mindestens Teil-)Zusammenhang dieser Gesundheitsschäden zum Unfall vom
14. Februar 2008 bestanden hat.
3.3.5 Ein leichtes Schädelhirntrauma (SHT I), auch als Commotio cerebri oder
Gehirnerschütterung bezeichnet, hat gemäss Pschyrembel eine traumatisch bedingte,
reversible funktionelle Schädigung des Gehirns ohne morphologisch fassbares
Substrat zur Folge (Klinisches Wörterbuch 2011, 262., neu bearbeitete und erweiterte
Auflage, Berlin/New York 2010, S. 400). Selbst wenn ein ursprünglicher natürlicher
Kausalzusammenhang gegeben wäre, könnten die Allgemeinbeschwerden (Apathie,
diffuser Kopfschmerz, Schwindel, Übelkeit, rasche Ermüdbarkeit, vermehrtes
Schwitzen und Reizbarkeit) lediglich einige Wochen anhalten und würden sich
allmählich zurückbilden. Eine Persistenz der Symptome beruht möglicherweise auf
einer neurotischen Fehlverarbeitung (sog. Kommotionsneurose) oder bewussten
Ausgestaltung (Pschyrembel, a.a.O., S. 2019 unter "Syndrom, postkommotionelles").
3.3.6 Es gibt Fälle, in denen bei sonst unauffälligen Untersuchungsbefunden
neuropsychologische Abklärungen Hirnleistungsstörungen aufzeigen können und der
neuropsychologische Befund der einzige verlässliche Parameter ist (BGE 117 V 369
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E. 3d). Jedenfalls bei eindeutigem, nicht diffusem Befund kann der
neuropsychologischen Diagnostik - im Rahmen einer neurologischen
Gesamtwürdigung - nach der Rechtsprechung auch bei der Kausalitätsbeurteilung ein
Aussagewert zukommen (BGE 119 V 335 E. 3c). Hingegen vermag es die
Neuropsychologie nach derzeitigem Wissensstand nicht, selbständig die Beurteilung
der Genese abschliessend vorzunehmen (RKUV 2000 Nr. U 395 S. 318, E. 3). Nach
B.P. Radanov (Über den Stellenwert der neuropsychologischen Diagnostik bei
Patienten nach Halswirbelsäulen-Distorsion [sog. Schleudertrauma der
Halswirbelsäule], SZS 1996, S. 471 ff.) sind neben den unfallabhängigen somatischen
Beschwerden auch psychologische Probleme (und die eingenommenen Medikamente)
geeignet, die kognitiven Leistungen negativ zu beeinflussen (S. 477). Psychologische
Probleme bzw. die Interrelation psychologischer und kognitiver Funktionen könnten die
reduzierte Leistungsfähigkeit miterklären (S. 475). Dass die bei der Beschwerdeführerin
festgestellten Funktionsauffälligkeiten eine vielschichtige Ursache aufweisen, ist bereits
aus der Diagnose von Dr. L._ am 27. Januar 2009 ersichtlich. Dr. L._ ging davon
aus, dass die Prognose nach einer erlittenen MTBI grundsätzlich gut sei und bei
Aufrechterhaltung der Symptome über drei bis sechs Monate (nur) unfallfremde Gründe
in Frage kämen. Dies impliziert zwar im Einklang mit den obigen Erwägungen (E. 3.3.4),
dass er für die Zeit davor eine leichte traumatische Hirnverletzung als Auslöser dieser
Beschwerden angenommen hatte, ändert jedoch nichts daran, dass für die Persistenz
dieser Beschwerden keine unfallbedingten Gründe angegeben werden können. Damit
können neuropsychologische Unfallrestfolgen im Sinn eines selbständigen, klar
abgrenzbaren Befunds nicht als nachgewiesen gelten. Neuropsychologische
Einschränkungen – wie auch diejenigen psychischer Art – können hingegen Teil des
typischen Beschwerdebilds nach leichtem Schädel-Hirntrauma bilden.
3.3.7 Während Dr. K._ am 30. April 2009 von einem Medikamentenübergebrauch
ausging, wurde bei der Kopfschmerz-Sprechstunde im Kantonsspital St. Gallen vom
4. Dezember 2009 ein chronischer posttraumatischer Kopfschmerz nach leichtem
Schädelhirntrauma diagnostiziert. Nach der Qualifikation der IHS sind chronische
posttraumatische Kopfschmerzen häufig Teil eines posttraumatischen Syndroms, das
eine Anzahl von Symptomen wie Gleichgewichtsstörungen, Konzentrationsstörungen,
eingeschränkte Arbeitsfähigkeit, Gereiztheit, depressive Verstimmung und
Schlafstörungen umfasst. Der Zusammenhang zwischen Rechtsstreitigkeiten bzw.
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einer noch ausstehenden Regelung von Kompensationsansprüchen und dem zeitlichen
Verlauf chronischer posttraumatischer Kopfschmerzen sei noch nicht eindeutig geklärt;
es sei aber wichtig, Patienten in Hinblick auf eine mögliche Simulation und/oder den
Wunsch nach einer überhöhten Kompensation zu beurteilen (http://ihs-
classification.org/de/02_klassifikation/03_teil2/05.02.00_necktrauma.html; 5.2). Dem
Bericht vom 9. Dezember 2009 ist zwar zu entnehmen, dass prognostisch bei noch
immer offenen versicherungsrechtlichen Fragen die Situation eher als ungünstig
einzuschätzen sei und sich therapeutisch weiterhin ein multimodales Therapiekonzept
bestehend aus schmerzmodulierender antidepressiver Therapie, regelmässiger
psychiatrischer, psychologischer Therapie, Physiotherapie und Entspannungstechniken
empfehle, was wiederum auf eine psychisch bedingte Ursache der Kopfschmerzen
schliessen lässt. Auch die gegenwärtig eingenommenen Medikamente werden
aufgeführt. Ob und inwiefern sich jedoch die versicherungsrechtliche Situation oder die
Einnahme von Medikamenten auf den Kopfschmerz auswirkt, geht aus dem Bericht
nicht hervor. Dr. K._ geht davon aus, dass die Persistenz chronischer Beschwerden
auf unfallfremde Ursachen zurückzuführen sei, was nicht ausschliesst, dass solche
durch den Unfall ausgelöst wurden. Die Feststellung von Dr. K._, dass die IHS
keinerlei Angaben für einen pathophysiologischen Zusammenhang zwischen
Unfallereignis und Auftreten der Kopfschmerzsymptomatik mache, stimmt damit
überein, dass eine gesundheitliche Schädigung nicht schon deshalb als durch einen
Unfall verursacht gilt, weil sie nach diesem aufgetreten ist (BGE 119 V 335 E. 2b/bb).
Insofern ist auf die nachvollziehbaren Schlussfolgerungen von Dr. K._ abzustellen
und mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass die
persistierenden Kopfschmerzen der Beschwerdeführerin auf einen
Medikamentenübergebrauch zurückzuführen sind.
3.3.8 Angesichts dieser Umstände erscheint mit überwiegender Wahrscheinlichkeit
belegt, dass die fortbestehenden neuropsychologischen Beschwerden und
Kopfschmerzen spätestens zum Zeitpunkt der Leistungseinstellung am 31. Dezember
2009 nicht mehr natürlich kausal auf das Unfallereignis vom 14. Februar 2008
zurückgeführt werden konnten.
4.
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4.1 Nun stellt sich die Frage, inwieweit bei der Beschwerdeführerin bezüglich des
Unfallereignisses vom 14. Februar 2008 über die hinsichtlich der somatischen
Beschwerden vorgenommene Leistungseinstellung vom 31. März 2011 hinaus
organische Unfallrestfolgen vorliegen, welche eine weitere Leistungspflicht der
Beschwerdegegnerin begründen.
4.2 Unmittelbar nach dem Unfallereignis vom 14. Februar 2008 wurde die
Beschwerdeführerin durch den Rettungsdienst in das Kantonsspital St. Gallen
eingewiesen und es wurden bei ihr ein Schädel-Hirn-Trauma 1. Grades, eine
Rissquetschwunde supraorbital links, eine Basis Fraktur Endglied Dig I rechts mit
Ausriss des radialen Kollateralbands, ein Glutealhämatom links, eine Syndesmosen-
Ruptur des oberen Sprunggelenks (OSG) rechts sowie eine Fraktur des Malleolus
medialis rechts diagnostiziert (UV-act. 6).
4.3 Die über der linken Augenbraue verbliebene Narbe (als Folge der Rissquetsch-
wunde) und das Muttermal wurden am 17. Juli 2008 von Dr. D._ untersucht (UV-
act. 45). Das Wachstum des Muttermals habe seiner Ansicht nach sicherlich nichts mit
dem Unfall zu tun. Er schlug eine Narbenkorrektur mit Lappenplastik und
Naevusexzision vor, sah aber zum jetzigen Zeitpunkt keinen Handlungsbedarf.
4.4 Die Daumenfraktur rechts wurde reponiert und durch eine Spickdraht-
Osteosynthese stabilisiert (UV-act. 6). Am 16. Mai 2008 wurde von den Ärzten des
Kantonsspitals St. Gallen berichtet, dass sich eine knöchern konsolidierte, konservativ
behandelte Endgliedbasisfraktur des rechten Daumens finde und der
Behandlungsabschluss erfolge, da ein regelrechter Einsatz der rechten Hand möglich
sei (UV-act. 194). Gemäss Bericht von Dr. G._ vom 13. Oktober 2008 (UV-act. 73)
zeigte das Röntgenbild eine verheilte intraartikuläre Fraktur der Endphalanx palmar. Es
liege eine kleine Verknöcherung vor und Dr. G._ stellte eine wesentliche
Bewegungseinschränkung im Interphalangealgelenk am Daumen rechts fest. Auch die
Gutachten von Dr. med. M._, Fachärztin Physikalische Medizin und Rehabilitation
FMH, Oberärztin Neurologische Rehabilitation der Rehaklinik Bellikon, vom 30. April
2009 (UV-act. 111) und von Dr. I._ vom 10. November 2010 (UV-act. 218)
beschrieben eine reduzierte Beweglichkeit des rechten Daumens und eine leichte
Einschränkung in der Greiffunktion. Schmerzen träten nur noch intermittierend auf.
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4.5 Die Fraktur des medialen Malleolus wurde durch Schraubenosteosynthese
reponiert und die Syndesmosenruptur mit zwei tibiofabularen Stellschrauben
behandelt, die am 10. April 2008 wieder entfernt wurden (UV-act. 4, 11). Dr. G._ fand
bei der Untersuchung vom 7. Oktober 2008 (UV-act. 73) einen leichten Erguss im
oberen Sprunggelenk rechts und eine störende Einschränkung der Beweglichkeit - vor
allem z.B. beim Treppabwärtsgehen - vor. Die angegebenen Beschwerden seien
glaubhaft und würden sich nach längerem Stehen verstärken. Die
Bewegungseinschränkung im oberen Sprunggelenk rechts und die Beschwerden
hätten einen wesentlichen Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit in einem stehenden Beruf.
Eine CT des ganzen rechten Fusses nativ vom 9. März 2009 (UV-act. 111) zeigte eine
mittels zweier Schrauben versorgte, vollständig durchbaute Fraktur des Malleolus
medialis ohne wesentliche Dekonfiguration oder Gelenkstufenbildung. Dem
physikalisch-medizinischen Teilgutachten von Dr. M._ vom 30. April 2009 zufolge
war das Osteosynthesematerial intakt und es zeigten sich keine Lockerungszeichen. Es
bestehe eine diskrete Dekonfiguration der Fibulaspitze gelenkseitig und eine
geringfügige Inhomogenität der Knochenstruktur der abgebildeten Skelettelemente
(UV-act. 111). Ein gewisses Mass an Beschwerden im Sinn von belastungsabhängigen
Schmerzen sei nachvollziehbar, wobei allerdings das Ausmass der Beschwerden mit
einem deutlich hinkendem Gangbild und einer starken Belastungsreduktion des
rechten Fusses somatisch nicht vollumfänglich zu erklären sei. Ein Teil der
Beschwerden sei muskulärer Genese, wobei es sich hierbei sicherlich um eine Folge
von inadäquat langer Ent- und Fehlbelastung handle. Eine reduzierte Abrollung des
rechten Fusses könne durchaus ein gewisses Mass an Beschwerden im Bereich der
umgebenden Weichteile generieren, allerdings sei aufgrund der dokumentierbaren
strukturellen Situation eine deutlich bessere Mobilität (inklusive Abrollung) zu erwarten
gewesen. In diesem Zusammenhang bleibe festzuhalten, dass die Bewegungs- und
Belastungseinschränkungen im rechten Fuss in unbeobachtet geglaubten Situationen
auch durchaus etwas geringer gewesen seien. Allerdings habe sich auch in diesen
Momenten kein unauffälliges Gangbild beobachten lassen. Auch Dr. I._ sah die
Beschwerden im oberen Sprunggelenk im Wesentlichen in der
Bewegungseinschränkung begründet, wobei er eine Vernarbung der tibiofibularen
Verbindung und der Gelenkskapsel vermutete, in den bildgebenden Verfahren (MRI)
jedoch lediglich eine Bandverkürzung vorfinden konnte (UV-act. 219 S. 10).
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4.6 Eine Kontrollsonografie des glutealen Hämatoms am 19. Februar 2008 habe keinen
operationswürdigen Befund gezeigt (UV-act. 6). Das massive Hämatom am linken
Oberschenkel war bei Untersuchung vom 7. Oktober 2008 durch Dr. G._ (UV-act. 73)
nicht mehr sichtbar, aber es fanden sich am linken Oberschenkel proximal lateral kleine
Striae (Streifen; Pschyrembel, a.a.O., S. 1992), die rechts nicht vorhanden waren. Auf
dem Röntgenbild sei eine etwa ein Zentimeter breite und zwölf Zentimeter lange
Verkalkung distal des Trochanter majors am Femur lateral ersichtlich, was
wahrscheinlich einer Verkalkung eines alten Hämatoms entspreche. An der linken Hüfte
seien aufgrund des Unfalls Restfolgen vorhanden, die sich auch auf die Arbeitsfähigkeit
in einem stehenden Beruf auswirken würden. Dr. M._ berichtete am 30. April 2009
(UV-act. 111) über ein linksseitig verändertes Gewebe mit einer minimen Schwellung im
Bereich des linken Hüftgelenks und des Trochanter major im Vergleich zu rechts. Mit
Wahrscheinlichkeit handle es sich hierbei um Residuen eines grossflächigen glutealen
Hämatoms. Die Hüftgelenksbeweglichkeit linksseitig sei vollumfänglich möglich,
lediglich endgradig schmerzhaft in diesem handtellergrossen Gebiet im Bereich des
linken Trochanter major. Diese weichteilbedingten Beschwerden liessen sich durch die
dokumentierbaren strukturellen Läsionen nicht erklären, insbesondere sei nicht
plausibel zu machen, dass die Belastbarkeit der Beschwerdeführerin hierdurch
eingeschränkt sei. Auch Dr. H._ fand am 21. September 2009 für die weiterhin
beklagten Beschwerden im Bereich beider Hüftregionen kein pathomorphologisches
Korrelat. Die radiologisch festgestellte Hüftfehlanlage mit flacher Pfannenanlage
beidseits, dezenter epiphysärer Hüftkopfkonfiguration rechts und mangelnder
Kopfüberdachung beidseits sei nicht geeignet, die fortbestehenden Beschwerden zu
erklären. Bei Bewegungseinschränkung des rechten Sprunggelenks für die
Dorsalextension sei ein gestörter Abrollvorgang erklärbar. Bei fortbestehender
Fragestellung bezüglich der Schmerzhaftigkeit der Hüftgelenke wäre letztlich noch eine
Kernspintomographie beider Hüftgelenke zu erörtern. Eine MRI des Beckens vom
9. Dezember 2009 zeigte eine fettige Knochenmarksdegeneration im Os ilium beidseits
sowie eine flächige Narbe von 6x7cm Ausdehnung mit max. 4mm Dicke um
subkutanes Fettgewebe über dem Trochanter major links bei sonst normaler
Darstellung des Beckens (UV-act. 218 S. 8). Nach der im Gutachten vom 10. November
2010 geäusserten Ansicht von Dr. I._ ist im Trochanterbereich links möglicherweise
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immer noch eine leichte Vernarbung vorhanden, wobei die Befunde nicht objektiviert
werden könnten (UV-act. 218 S. 10).
4.7 In Bezug auf die Zahnproblematik beteiligte sich die Beschwerdegegnerin für die
Behandlung im Oberkiefer mit einer Kostengutsprache von max. Fr. 2'300.-
(Totalprothese) und im Unterkiefer mit max. Fr. 6'200.- (Hybridprothese mit zwei
Wurzelkappen Zahn 33/43; UV-act. 169). Die entsprechenden Behandlungen wurden
am 5. September 2011 abgeschlossen und sind nicht Anfechtungsgegenstand im
vorliegenden Verfahren (UV-act. 225, 249, 250).
4.8 Dr. G._ war bereits am 13. Oktober 2008 der Ansicht, dass in Bezug auf das
Daumengelenk rechts der Endzustand sicher erreicht sei und die Einschränkung der
Beweglichkeit lediglich einen kleinen Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit habe (UV-act. 73).
In den späteren medizinischen Berichten wird diese Ansicht geteilt und zudem eine
leichte Einschränkung in der Greiffunktion festgestellt (UV-act. 111; 218). Im rechten
Fuss verbleiben unbestrittenermassen Bewegungs- und Belastungseinschränkungen
als Unfallrestfolge. Auch an der linken Hüfte sind Residuen des glutealen Hämatoms zu
finden. Allerdings ist die Hüftbeweglichkeit uneingeschränkt möglich und für die
weiterhin geklagten Beschwerden im Bereich beider Hüftregionen konnte kein
pathomorphologisches Substrat gefunden werden. Auch Dr. I._ ging davon aus, dass
im Trochanterbereich links möglicherweise immer noch eine leichte Vernarbung
vorhanden sei, konnte jedoch keine objektivierten Befunde vorfinden. Zudem führte
das MRI vom 9. Dezember 2009 auch degenerative Entwicklungen zutage.
Zahnbeschwerden macht die Beschwerdeführerin keine mehr geltend. Die Rehaklinik
Bellikon berichtete am 30. April 2009, dass passive und aktive physiotherapeutische
Massnahmen nicht geeignet seien, die Beschwerden der Versicherten langfristig zu
verbessern. Auch seien solche Therapien nicht geeignet, eine Verschlechterung der
Beschwerdesymptomatik zu verhindern. Die Beschwerdeführerin solle auf eine
ausreichende Aktivierung und Mobilität achten, um langfristig ein möglichst
symmetrisches Gangbild zu erreichen. Somatisch-organische Therapieverfahren seien
nicht indiziert. Gleicher Ansicht ist auch Dr. I._, der nach so langer Zeit nicht mehr mit
einer Verbesserung des Gesundheitszustands rechnet und annimmt, dass die
Bewegungseinschränkung und die restlichen Beschwerden bestehen bleiben (UV-
act. 218 S. 11 f.). Physikalische Massnahmen seien kaum mehr sinnvoll.
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Eingliederungsmassnahmen der IV standen dem Fallabschluss unbestrittenermassen
nicht entgegen. Der Abschluss des Falls durch den Unfallversicherer im Sinn von
Art. 19 Abs. 1 UVG bedingt lediglich, dass von weiteren medizinischen Massnahmen
keine namhafte Besserung des Gesundheitszustands mehr erwartet werden kann, nicht
aber, dass eine ärztliche Behandlung nicht länger erforderlich ist (vgl. Urteil des
Bundesgerichts vom 4. November 2008, 8C_467/2008, E. 5.2.2.2.). Es genügt für eine
weiterdauernde Übernahme der Behandlungskosten nicht, dass eine Therapie lediglich
eine unbedeutende Besserung erhoffen lässt oder dass für eine namhafte Besserung
nur eine weit entfernte Möglichkeit besteht (Alfred Maurer, Schweizerisches
Unfallversicherungsrecht, 2. Aufl., Bern 1989, S. 274). Von einer namhaften Besserung
des Gesundheitszustands kann auch dann nicht gesprochen werden, wenn eine
therapeutische Massnahme mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nur die sich aus
einem stationären Gesundheitsschaden ergebenden Beschwerden für eine begrenzte
Zeit zu lindern vermag (RKUV 2005, S. 388). Für die Bejahung eines medizinischen
Endzustands wird keine vollständige SchmerzL._heit vorausgesetzt (vgl. Rumo-
Jungo, a.a.O., S. 145). Dementsprechend ist der Fallabschluss am 31. März 2011 in
Bezug auf die somatischen Beschwerden zu Recht erfolgt und über diesen Zeitpunkt
hinaus sind keine Taggeld- und Heilbehandlungsleistungen mehr geschuldet. Folglich
kann der Hauptantrag der Beschwerdeführerin nicht geschützt werden.
5.
5.1 Zu prüfen ist des Weiteren die Leistungseinstellung per 1. Februar 2009 bzw.
31. Januar 2010 bezüglich der psychischen Beschwerden.
5.2 Eine Behandlung der von Dr. C._ anlässlich der ersten Sprechstunde vom
25. März 2008 diagnostizierten leichten posttraumatischen Belastungsstörung wurde
ca. alle drei Wochen durch regelmässige Gesprächspsychotherapie, Verhaltenstherapie
und medikamentöse Therapie durchgeführt. Die Prognose sei aus psychiatrischer Sicht
als sehr günstig zu bezeichnen und eine Wiederherstellung der vollen Arbeitsfähigkeit
in den nächsten ca. zwei Monaten mit grosser Sicherheit zu erwarten (UV-act. 34).
Gemäss Bericht vom 20. Oktober 2008 rechnete Dr. C._ nach wie vor mit einer
vollständigen Rückbildung der posttraumatischen Belastungsstörung (UV-act. 76). Dr.
med. N._, Facharzt Psychiatrie und Psychotherapie FMH, Rehaklinik Bellikon,
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berichtete am 30. April 2009 (UV-act. 111), dass diagnostisch von einer phobischen
Angststörung auszugehen sei, alternativ dazu könne von einer leichten,
subsyndromalen posttraumatischen Belastungsstörung als Restsymptomatik
gesprochen werden. Durch die Vermeidungsproblematik sei die Beschwerdeführerin
momentan noch leicht eingeschränkt (maximal ca. 20%), grundsätzlich sei sie aber bei
geeignetem Herangehen therapierbar. Mit Arztbericht vom 29. März 2010 (UV-act. 254)
wies Dr. C._ darauf hin, dass der Gesamtkrankheitsverlauf die Beschwerdeführerin
zunehmend psychisch belastet und in den letzten Monaten die generalisierte
Angststörung verstärkt sowie eine Anpassungsstörung mit Angst und Depression
ausgelöst habe. Gegenwärtig könne aus rein psychiatrischer Sicht eine mindestens
40%-ige Arbeitsunfähigkeit attestiert werden, welche auf die reduzierte
Konzentrationsfähigkeit, reduzierte Ausdauer mit konsequenten
Konzentrationseinbrüchen und Schmerzzunahme, angstbedingten formalen
Denkstörungen bzw. Ablenkung von der geleisteten Arbeit sowie zunehmend
psychophysische Erschöpfung zurückzuführen sei. Aus psychiatrischer Sicht sei die
Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin bis vor ca. drei Monaten höchstens um 20%
eingeschränkt gewesen.
5.3 In Bezug auf die psychischen Beschwerden stellte Dr. K._ bei der
interdisziplinären Zusammenfassung (UV-act. 111) fest, dass durch das psychiatrische
Störungsbild die Arbeitsfähigkeit um maximal ca. 20% eines Vollpensums reduziert sei,
dies jedoch das Mass dessen, was somatisch noch zumutbar sei, nicht fassbar
zusätzlich einschränke. Die weitere Durchführung der psychiatrischen Behandlung und
ein Analgetikaentzug wurden empfohlen, den die Beschwerdeführerin jedoch ablehne.
Des Weiteren ist zu entnehmen, dass die noch leicht eingeschränkte Arbeitsfähigkeit
von maximal ca. 20% bei geeignetem Herangehen grundsätzlich therapierbar sei mit
wahrscheinlich rasch eintretenden Erfolgen bei enger Sitzungsfrequenz. Das
psychiatrische Störungsbild sei gut behandelbar bei angemessener Mitwirkung der
Beschwerdeführerin. Dr. C._ sah bis ca. Januar 2010 eine psychisch bedingte
Einschränkung der Arbeitsfähigkeit von höchstens 20% als gegeben an und bestätigte
bis dahin in mehreren Berichten deren Behandelbarkeit. Im Bericht vom 29. März 2010
(UV-act. 254) war jedoch von einer zunehmenden psychischen Belastung die Rede, die
aus rein psychiatrischer Sicht eine mindestens 40%-ige Arbeitsunfähigkeit begründe.
Mit Verfügung vom 27. Dezember 2011 verneinte die Beschwerdegegnerin die
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Adäquanz betreffend den psychischen Leiden per 1. Februar 2009 und übernahm
entgegenkommenderweise die Kosten der psychiatrischen Behandlung bis 31. Januar
2010 (UV-act. 256). Weitere Abklärungen wurden von Seiten der Beschwerdegegnerin
seit dem psychiatrischen Teilgutachten der Rehaklinik Bellikon vom 30. April 2009 nicht
gemacht. Den Bericht vom 29. März 2010 verfasste Dr. C._ auf Anfrage der
damaligen Rechtsvertreterin der Beschwerdeführerin. Er fand bei der
Beschwerdegegnerin allerdings keine Beachtung. Obwohl der Bericht von Dr. C._
vom 29. März 2010 darauf hinwies, dass sich die Situation seit dem 30. April 2009
verändert hatte, stellte die Beschwerdegegnerin nur auf das Teilgutachten der
Rehaklinik Bellikon ab. Dennoch kann vorliegend auf weitere Abklärungen – etwa in
Form einer psychiatrischen Begutachtung – die das Weiterbestehen des natürlichen
Kausalzusammenhangs aufzeigen sollen, verzichtet werden, da - wie nachfolgend zu
zeigen ist - der für einen weiteren Leistungsanspruch kumulativ erforderliche adäquate
Kausalzusammenhang fehlt.
5.4 Angesichts der dargelegten medizinischen Aktenlage kann das Vorliegen einer
natürlichen Teilkausalität zwischen Unfallereignis und psychischer Problematik zwar
nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen werden. Die
Beschwerdegegnerin prüfte und verneinte jedoch die Adäquanz der psychischen
Beschwerden nach der Psycho-Praxis. Ergeben die Abklärungen, dass die versicherte
Person ein Schleudertrauma oder schleudertraumaähnliche Verletzungen erlitten hat,
dass die zum typischen Beschwerdebild einer solchen Verletzung gehörenden
Beeinträchtigungen zumindest teilweise vorliegen, und dass diese im Vergleich zur
psychischen Problematik nicht ganz in den Hintergrund treten, erfolgt die Beurteilung
der Adäquanz gemäss den in BGE 117 V 359 E. 6a und BGE 117 V 369 E. 4b
festgelegten Kriterien (BGE 123 V 98 E. 2a mit Hinweisen). Im Zentrum der psychischen
Problematik stand vorliegend gemäss Teilgutachten vom 30. April 2009 der Rehaklinik
Bellikon ein deutliches Vermeidungsverhalten (UV-act. 111). Dr. C._ beschrieb eine
leichte Form einer posttraumatischen Belastungsstörung mit Flashbacks und
Vermeidungsverhalten sowie eine posttraumatische generalisierte Angststörung als
Ursache der Reduktion der Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin bis Januar 2010.
Dr. C._ und Dr. N._ gingen bis dahin einhellig davon aus, dass sich die psychische
Problematik vollständig zurückbilden werde. Danach habe der Gesamtkrankheitsverlauf
die Beschwerdeführerin zunehmend belastet und in den letzten Monaten die
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generalisierte Angststörung verstärkt sowie eine Anpassungsstörung mit Angst und
Depression ausgelöst. Hierbei handelt es sich offenbar nicht um ein psychisches
Leiden, das als Teil des typischen Beschwerdebilds bei Schleudertrauma oder
schleudertraumaähnlichen Verletzungen bekannt ist. Vielmehr liegt ein eigenständiges
psychisches Geschehen vor, das anhand der Psycho-Praxis zu beurteilen ist.
5.5 Bei der Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen dem Unfall
und einer anschliessend einsetzenden psychischen Fehlentwicklung mit Einschränkung
der Arbeits- und Erwerbsfähigkeit ist nach der Rechtsprechung (BGE 115 V 133 E. 6)
vom objektiv fassbaren Unfallereignis auszugehen. Dabei besteht ein adäquater
Kausalzusammenhang zwischen den psychischen Beschwerden und dem Unfall, wenn
dem Unfall eine massgebende Bedeutung für deren Entstehung zukommt. Dies trifft
dann zu, wenn er eine gewisse Schwere aufweist oder mit anderen Worten ernsthaft
ins Gewicht fällt. Für die Beurteilung dieser Frage ist an das Unfallereignis
anzuknüpfen, wobei – ausgehend vom augenfälligen Geschehensablauf – zwischen
banalen bzw. leichten Unfällen einerseits, schweren Unfällen andererseits und
schliesslich dem dazwischen liegenden mittleren Bereich unterschieden wird. Während
der adäquate Kausalzusammenhang in der Regel bei schweren Unfällen ohne weiteres
bejaht und bei leichten Unfällen verneint werden kann, lässt sich die Frage der
Adäquanz bei Unfällen aus dem mittleren Bereich nicht aufgrund des Unfallgeschehens
allein schlüssig beantworten. Es sind weitere, objektiv fassbare Umstände, welche
unmittelbar mit dem Unfall in Zusammenhang stehen oder als direkte bzw. indirekte
Folgen davon erscheinen, in eine Gesamtwürdigung einzubeziehen. Dabei müssen
rechtsprechungsgemäss (vgl. BGE 115 V 133 E. 6c; SVR 1999 UV Nr. 10 S. 31 E. 2;
2001 UV Nr. 8 S. 32 E. 3, je mit Hinweisen) die weiteren unfallbezogenen Kriterien
entweder in gehäufter oder auffallender Weise oder ein einziges Kriterium in besonders
ausgeprägter Weise erfüllt sein, damit die Adäquanz bejaht werden kann. Als in die
Adäquanzbeurteilung einzubeziehende Kriterien nennt die Rechtsprechung (BGE 115 V
133 E. 6c/aa): besonders dramatische Begleitumstände oder besondere
Eindrücklichkeit des Unfalls, die Schwere oder besondere Art der erlittenen
Verletzungen, insbesondere ihre erfahrungsgemässe Eignung, psychische
Fehlentwicklungen auszulösen, ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung,
körperliche Dauerschmerzen, ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen
erheblich verschlimmert, schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen
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und Grad und Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit. Bei der Beurteilung der
Frage, ob diese Kriterien erfüllt sind, ist die psychisch bedingte Beeinträchtigung
auszuklammern und nur der somatische Anteil zu berücksichtigen.
5.5.1 Gemäss dem Protokoll der Stadtpolizei vom 3. März 2008 (UV-act. 32) erfasste
der Personenwagen die Versicherte mit der rechten Fahrzeugfront wahrscheinlich
ungebremst mit einer Geschwindigkeit von 40 bis 45 km/h im Beinbereich. Sie wurde
auf die Fahrzeugfront aufgeladen und prallte in der Folge mit dem Körper auf der
Motorhaube sowie auf dem rechten Kotflügel auf. Anschliessend wurde sie auf das
Trottoir geschleudert. Der augenfällige Geschehensablauf und die dabei auf die
Beschwerdeführerin wirkenden Kräfte sind vergleichbar mit dem Sachverhalt im Urteil
des Bundesgerichts vom 29. Mai 2012 (8C_849/2011), wo ein Fussgänger auf dem
Trottoir vom Rückspiegel eines von hinten vorbeifahrenden Lieferwagens am linken
Arm getroffen wurde und zu Boden stürzte. Mit Blick auf die Rechtsprechung des
Bundesgerichts (vgl. Urteil des Bundesgerichts vom 29. Mai 2012, 8C_849/2011,
E. 6.1.2) ist das vorliegende Ereignis als mittelschwerer Unfall im mittleren Bereich zu
qualifizieren. Damit müssen für die Bejahung der Adäquanz mindestens drei Kriterien in
einfacher Form oder aber eines in besonders ausgeprägter Weise erfüllt sein (Urteil des
Bundesgerichts vom 29. Januar 2010, 8C_897/2009, E. 4.5).
5.5.2 Ob besonders dramatische Begleitumstände oder eine besondere
Eindrücklichkeit des Unfalls vorliegen, beurteilt sich objektiv und nicht aufgrund des
subjektiven Empfindens bzw. Angstgefühls der versicherten Person (RKUV 1999
Nr. U 335 S. 207 E. 3b/cc; Urteil des Bundesgerichts vom 25. Januar 2008, U 56/07,
E. 6.1). Zu beachten ist, dass jedem mindestens mittelschweren Unfall eine gewisse
Eindrücklichkeit eigen ist, welche somit noch nicht für eine Bejahung des Kriteriums
ausreichen kann (Urteil des Bundesgerichts vom 13. Februar 2012, 8C_435/2011,
E. 4.2.3). Zwar ist dieses Kriterium entgegen den Ausführungen der
Beschwerdegegnerin nicht erst bei schwersten Verkehrsunfällen mit Lebensgefahr
erfüllt (vgl. etwa Urteil des Bundesgerichts vom 11. Juni 2010, 8C_9/2010, E. 3.7.1),
doch weichen die Begleitumstände im vorliegenden Fall nicht wesentlich von den bei
Verkehrsunfällen üblichen Gegebenheiten ab. Hinzu kommt, dass sich die Versicherte,
wie die Akten klar zeigen, auch gar nicht an das Unfallgeschehen erinnern kann (UV-
act. 8, 32). Dieses Kriterium ist somit nicht als erfüllt zu betrachten.
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5.5.3 Beim Kriterium der Schwere oder besonderen Art der erlittenen Verletzungen ist
insbesondere ihre erfahrungsgemässe Eignung, psychische Fehlentwicklungen
auszulösen, zu berücksichtigen. Die Beschwerdeführerin erlitt ein Schädel-Hirntrauma
ersten Grades, eine Rissquetschwunde supraorbital links, eine Basis-Fraktur Endglied
Dig I rechts mit Ausriss des radialen Kolateralbands, ein Glutealhämatom links, eine
Syndesmosen-Ruptur des rechten oberen Sprunggelenks sowie eine Fraktur des
Malleolus medialis rechts. Die Diagnose eines Schädel-Hirntraumas als solches genügt
zur Bejahung dieses Kriteriums nicht (vgl. BGE 134 V 109 E. 10.2.2). Auch wenn
mehrere Verletzungen vorliegen, so handelt es sich doch nicht um ein Polytrauma, das
vergleichbar wäre mit denjenigen von den Urteilen des Bundesgerichts vom
19. Dezember 2011, 8C_488/2011, E. 5.2, und vom 19. November 2009, 8C_197/2009,
E. 3.6). Die Erfüllung des Kriteriums ist daher zu verneinen.
5.5.4 Eine ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung ist nicht zu erblicken.
Die körperlichen Verletzungen heilten nach den operativen Eingriffen im Kantonsspital
St. Gallen (diagnostische Arthroskopie OSG rechts, Schraubenosteosynthese am
Malleolus medialis rechts und tibiofibulare Stellschrauben am 14. Februar 2008 sowie
Reposition und Spickdraht Osteosynthese Daumen rechts am 15. Februar 2008;
vgl. UV-act. 6) stetig ab und gemäss Angaben der Beschwerdeführerin verbesserte
sich die Beschwerdesymptomatik seit dem Unfall vom 14. Februar 2008 bis August
2008 (UV-act. 111) kontinuierlich. Nach dem Aufenthalt in der Rehaklinik Bellikon vom
12. bis 30. Januar 2009 betrieb die Beschwerdeführerin keine Physiotherapie mehr und
die Behandlung beschränkte sich auf Schmerzbekämpfung mit Analgetika (UV-
act. 109, 157). Abklärungsmassnahmen und blossen ärztlichen Kontrollen kommt nicht
die Qualität einer regelmässigen, zielgerichteten Behandlung zu.
5.5.5 Vier Tage nach dem Unfall erwähnte die Beschwerdeführerin der Polizei
gegenüber Schmerzen am ganzen Körper und am Kopf. Am 20. Juni 2008 war der
rechte Fuss noch immer geschwollen und nicht vollständig belastbar (UV-act. 36). Das
Gehen am Gehstock verursachte Schmerzen in der rechten Hand und am rechten
Handgelenk, die bis zur rechten Schulter ausstrahlten. Beim Gehen ohne Gehstock
verspürte die Beschwerdeführerin Schmerzen in beiden Hüften und dem LWS-Bereich.
Beim rechten Daumen verspürte sie hie und da einen stechenden Schmerz. Im Sitzen
hatte sie keine Schmerzen. Am 13. Oktober 2008 berichtete Dr. G._, dass die
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Beschwerdeführerin keine posttraumatischen Folgen an der Lumbalwirbelsäule trage
(UV-act. 73). Im Oberschenkel links bestand eine ausgeprägte Druckdolenz. Die
Schmerzen am linken Hüftgelenk waren nicht sehr ausgeprägt, allerdings konnte die
Beschwerdeführerin nicht auf der linken Seite liegen. Am oberen Sprunggelenk rechts
gab die Beschwerdeführerin sich nach längerem Stehen verstärkende Beschwerden
an. Bei der Untersuchung vom 23. Januar 2009 in der Rehaklinik Bellikon gab die
Beschwerdeführerin als aktuelle Beschwerden gegenüber der Fachärztin für
Physikalische Medizin und Rehabilitation FMH bewegungs- und belastungsabhängige
Schmerzen im rechten Fuss an (UV-act. 111). In Ruhe habe sie auch schmerzfreie
Momente. Schmerzen in der linken Hüfte seien ständig vorhanden. Im Daumen
verspüre sie nur noch ein Stechen bei Wetterwechsel. Die Schmerzen an den Schultern
und den beiden Handgelenken waren nicht mehr vorhanden. Am 22. April 2009 klagte
die Beschwerdeführerin über Schmerzen im rechten Fuss (UV-act. 109). Morgens
verspüre sie keine Schmerzen. Im Verlauf des Tages und mit zunehmender Belastung
nähmen die Schmerzen bis abends zu. Zudem leide sie seit rund zwei Monaten an
Schmerzen in beiden Hüften, die sich im Sitzen und im Gehen bemerkbar machen
würden. Des Weiteren beschrieb sie manchmal stechende Schmerzen im rechten
Daumen. Auch am 25. September 2009 und am 17. November 2009 berichtete die
Beschwerdeführerin über seit gut einem Jahr konstanten Schmerzen im Bereich des
linken proximalen lateralen Oberschenkels (UV-act. 146, 157). Seit April 2009
beständen auch zunehmend Schmerzen im Bereich der rechten Hüfte. Insbesondere
unter stehender Belastung leide die Beschwerdeführerin unter Schmerzen im Bereich
des rechten Innenknöchels. Am 7. März 2010 suchte die Beschwerdeführerin wegen
Schmerzzunahme am Bein, den Leisten und am rechten Fuss die zentrale
Notfallaufnahme des Kantonsspitals St. Gallen auf. Im Gutachten vom 10. November
2010 hielt Dr. I._ fest, dass die Beschwerdeführerin immer noch Schmerzen am
rechten Fuss und an der linken Hüfte habe. Da sie immer das rechte Bein mehr
belasten müsse, sei auch langsam das ganze rechte Bein schmerzhaft, was sich am
stärksten in der Hüfte auswirke. Rückenschmerzen hatte die Beschwerdeführerin keine
und auch der rechte Daumen sei nicht schmerzhaft. Gemäss Dr. J._ klagte die
Beschwerdeführerin am 19. März 2011 über Schmerzen der Beine und hatte seit dem
Unfall am 14. Februar 2008 jeden Tag Schmerzen, die auf verschiedenste Therapien
nicht ansprechen (UV-act. 254). Körperliche Dauerschmerzen sind aus diesem Verlauf
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jedoch höchstens im Bereich der linken Hüfte ersichtlich. Die Schmerzen am rechten
Fuss sind den Akten zufolge bewegungs- und belastungsabhängig. Die
Kopfschmerzen sind vorliegend nicht zu berücksichtigen, da sie nicht organischer Art
und mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf einen Medikamentenübergebrauch
zurückzuführen sind (vgl. E. 3.3.7). Das Kriterium ist aufgrund der Hüftbeschwerden –
wenn überhaupt – als höchstens in einfacher Weise erfüllt zu betrachten, da es nicht
derart ausgeprägt vorhanden ist, dass es allein deswegen zur Bejahung der Adäquanz
führen würde.
5.5.6 Eine ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert
hat, machte die Beschwerdeführerin zu Recht nicht geltend.
5.5.7 Ein schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen liegen nach der
Rechtsprechung vor, wenn besondere Gründe gegeben sind, die die Heilung
beeinträchtigt haben, wobei die beiden Teilaspekte nicht kumulativ erfüllt sein müssen
(vgl. Urteil des Bundesgerichts vom 8. April 2009, 8C_1020/2008, E. 5.7 mit
Hinweisen). Hinweise auf solche besonderen Gründe sind aus den Akten nicht
ersichtlich und insbesondere nicht bereits aus dem Umstand zu sehen, dass das
Osteosynthesematerial nicht entfernt wurde (vgl. <http://orthopaedie-
unfallchirurgie.universimed.com/artikel/47-ao-symposium-die-entfernung-von-
osteosynthesematerial>, abgerufen am 9. Januar 2013, wonach eine Metallentfernung
zu Komplikationen führen kann und deshalb nicht in jedem Fall indiziert ist). Das
Kriterium ist daher zu verneinen.
5.5.8 Nachdem bei der Adäquanzprüfung nach BGE 115 V 133 beim Kriterium des
Grads und der Dauer der Arbeitsunfähigkeit nur jene Zeiten zu berücksichtigen sind, in
welchen die versicherte Person aufgrund einer rein physischen Betrachtungsweise
arbeitsunfähig war, hat die psychiatrisch bedingte Arbeitsunfähigkeit vorliegend ausser
Acht zu bleiben. Seit dem Unfall vom 14. Februar 2008 bestand bis zum Eintritt und
Aufenthalt in der Rehaklinik Bellikon eine volle Arbeitsunfähigkeit (UV-act. 36, 73, 74,
81, 102, 109). Per Ende Januar 2009 wurde das Arbeitsverhältnis der Versicherten bei
der B._ gekündigt (UV-act. 78, 81). Im Austrittsbericht der Rehaklinik Bellikon vom
30. April 2009 wurde die somatisch-organische Arbeitsfähigkeit der
Beschwerdeführerin dahingehend beurteilt, dass die berufliche Tätigkeit als
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Versandmitarbeiterin voll ausführbar sei, wenn der Versicherten nach einer Stunde das
Einlegen einer Pause ermöglicht werde und keine Gewichte von mehr als 20 kg zu
heben seien. Allerdings geht aus dieser Arbeitsfähigkeitsbeurteilung nicht hervor,
welchen Zeitrahmen diese Pause umfassen soll. Adaptierte Tätigkeiten, die kein
längeres Gehen oder Stehen am Stück sowie kraftvolle Greiffunktionen rechts
erfordern, könnten der Beschwerdeführerin ab Austritt ganztags zugemutet werden.
Gehen und Stehen sei eine Stunde am Stück möglich, anschliessend solle eine Pause
mit Hochlagern des rechten Beins eingelegt werden können. Heben und Tragen sei
aufgrund der reduzierten Standfestigkeit bis 15-20 kg möglich. Auch hier wurde die
Dauer der Pause nicht festgelegt. Allerdings geht daraus hervor, dass die effektive
Leistung bei vollem Pensum lediglich durch eine vorliegend nicht zu berücksichtigende
Reduktion der Arbeitsfähigkeit um 20% aus psychischen Gründen beeinträchtigt ist,
indirekt hervor, dass die Pause nur von kurzer Dauer sein kann und die Arbeitsfähigkeit
nicht nennenswert beeinträchtigt. Auch Dr. I._ nahm bei einer vorwiegend sitzenden
Tätigkeit mit Heben und Tragen von Gewichten in dieser Position von etwa 10-15 kg
eine volle Arbeitsfähigkeit ohne Einschränkung in zeitlichem Ausmass oder in der
Leistung an. Damit bestand aus somatischer Sicht ein Jahr nach dem Unfall wieder
eine volle Arbeitsfähigkeit in einer leidensadaptierten Tätigkeit, was nicht als
übermässig lange Dauer zu betrachten ist.
5.5.9 Da somit höchstens eines der zu berücksichtigenden Kriterien in nicht besonders
ausgeprägter Weise erfüllt ist, ist die Adäquanz des Kausalzusammenhangs zwischen
den psychischen Beschwerden der Beschwerdeführerin und dem Unfall vom
14. Februar 2008 zu verneinen.
6.
6.1 Unter Berücksichtigung der unfallkausalen somatischen Beschwerden ist im
Hinblick auf die sich ab dem 1. April 2011 stellende Rentenfrage die verbliebene
Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin zu bestimmen.
6.2 Gemäss Art. 18 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf eine
Invalidenrente, wenn er infolge des Unfalls zu mindestens 10% invalid ist. Art. 8 Abs. 1
des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG;
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SR 830.1) beschreibt Invalidität als die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit
dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit. Erwerbsunfähigkeit wird wiederum
als der durch die Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen
Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung
verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in
Betracht kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt definiert (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Bei
der Bemessung des Invaliditätsgrads sind die Art. 18 Abs. 2 UVG i.V.m. Art. 16 ATSG
anwendbar. Danach wird das Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach
Eintritt der Invalidität und nach Durchführung der medizinischen Behandlung und
allfälliger Eingliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei
ausgeglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte (Invalideneinkommen), in Beziehung
gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht invalid
geworden wäre (Valideneinkommen). Art. 20 Abs. 1 UVG zufolge beträgt die
Invalidenrente bei Vollinvalidität 80% des versicherten Verdienstes, bei Teilinvalidität
wird sie entsprechend gekürzt.
6.3 Die angestammte Tätigkeit als Versandmitarbeiterin könnte die
Beschwerdeführerin gemäss Austrittsbericht der Rehaklinik Bellikon vom 30. April 2009
somatisch-organischerseits voll ausführen, wenn ihr nach einer Stunde das Einlegen
einer Pause ermöglicht würde und keine Gewichte von mehr als 20 kg zu heben wären.
Dr. I._ sah unter der Annahme, dass es sich beim angestammten Beruf um eine
vorwiegend stehende Tätigkeit handelte, eine Einschränkung von 50% des bisherigen
Pensums als gegeben an, wobei er jedoch aufgrund der Fragestellung der Case
Managerin davon ausging, dass das bisherige Arbeitspensum der Beschwerdeführerin
80% betrug. In einer vorwiegend sitzenden Tätigkeit mit Heben und Tragen von
Gewichten in dieser Position von etwa 10-15 kg erachtete Dr. I._ keine
Einschränkung - weder in zeitlicher noch in leistungsmässiger Hinsicht -als gegeben.
Auf diese schlüssige und nachvollziehbare Beurteilung ist abzustellen und es ist davon
auszugehen, dass die Beschwerdeführerin in einer leidensadaptierten Tätigkeit zu
100% arbeitsfähig ist.
6.4 Für die Ermittlung des Valideneinkommens ist entscheidend, was die versicherte
Person im Zeitpunkt des (möglichen) Rentenbeginns nach dem Beweisgrad der
überwiegenden Wahrscheinlichkeit als Gesunde tatsächlich verdient hätte. Die
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Einkommensermittlung hat so konkret wie möglich zu erfolgen. Dabei wird in der Regel
am zuletzt erzielten, der Teuerung und der realen Einkommensentwicklung
angepassten Verdienst angeknüpft; dies in der Annahme, dass die bisherige Tätigkeit
ohne Gesundheitsschaden fortgesetzt worden wäre (BGE 134 V 322 E. 4.1; 129 V 222
E. 4.3.1, mit Hinweisen). Der Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin macht geltend,
dass die Beschwerdeführerin vor dem Unfallereignis lediglich zu 80% gearbeitet habe,
obwohl sie zu 100% angestellt gewesen sei und sie aufgrund der Erkrankung des
Ehemanns und dessen Arbeitsunfähigkeit nur schon aus wirtschaftlichen Gründen
gezwungen gewesen wäre, in einem vollen Pensum zu arbeiten. Das
Valideneinkommen muss unabhängig davon bestimmt werden, ob die versicherte
Person vor dem Unfall eine Teilzeit- oder eine Vollzeiterwerbstätigkeit ausgeübt hat
(Rumo-Jungo, a.a.O. S. 124). Die Beschwerdeführerin war seit dem 28. März 1995 bis
13. Februar 2008 (letzter effektiver Arbeitstag) beim B._ berufstätig. Nachdem die
Kündigung per Ende Januar 2009 erfolgte, arbeitete sie nicht mehr. Mit Blick auf die
lange, beinahe vierzehnjährige Beschäftigungsdauer beim B._ und den Umstand,
dass die Beschwerdeführerin danach arbeitslos war, rechtfertigt es sich, zur
Bestimmung des Valideneinkommens auf das Arbeitsverhältnis beim B._ abzustellen.
Die Krankheit des Ehemannes bestand schon vor dem Unfall und deutet daher nicht
auf eine allfällige Aufstockung des Pensums oder gar einen Stellenwechsel im
Gesundheitsfall hin. Bei der Unfallmeldung vom 19. Februar 2008 gab die damalige
Arbeitgeberin der Beschwerdeführerin ein volles Arbeitspensum bei einer
Wochenarbeitszeit von 42,5 Stunden an (UV-act. 1). Den Lohnabrechnungen vom
Februar 2007 bis Januar 2008 ist zu entnehmen, dass unabhängig von der
Stempelkartenzeit ein Lohn von monatlich Fr. 3'216.-- (bzw. ab Januar 2008 monatlich
Fr. 3'264.--) auf Basis von 160 Stunden ausbezahlt wurde (UV-act. 118). Es ist
naheliegend, dass die vertraglich vereinbarte Wochenarbeitszeit mit Einschluss der
Pausen 42,5 Stunden beträgt. Zwar hat ein Arbeitnehmer Anspruch auf eine Pause von
einer halben Stunde bei einer täglichen Arbeitszeit von mehr als sieben Stunden
(Art. 15 Abs. 1 lit. b des Bundesgesetzes über Arbeit in Industrie, Gewerbe und Handel
[Arbeitsgesetz, ArG, SR 822.11]). Allerdings gelten diese Pausen – obwohl aus Gründen
des Gesundheitsschutzes bzw. der körperlichen Überbelastung von Gesetzes wegen
vorgeschrieben – nur dann als Arbeitszeit, wenn die Arbeitnehmer ihren Arbeitsplatz
nicht verlassen dürfen. Damit ist jedoch nicht automatisch verbunden, dass Pausen
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auch bezahlt sein müssen (Art. 15 Abs. 2 ArG; Roland A. Müller, Stämpflis
Handkommentar, Arbeitsgesetz, in: Thomas Geiser/Adrian von Känel/Rémy Wyler
(Hrsg.), Bern 2005, N 27 zu Art. 15). Eine Anpassung an die durchschnittliche
wöchentliche Arbeitszeit hat bei der Ermittlung des Valideneinkommens nicht
stattzufinden, da es sich dabei um den tatsächlich erzielten Verdienst und nicht um ein
basierend auf statistischen Werten ermitteltes Einkommen handelt. Insofern ist vom
von der Beschwerdegegnerin ermittelten Einkommen zum Unfallzeitpunkt beim B._
über Fr. 48'839.- (Lohn Basisstunden [12 x Fr. 3'264.--] Fr. 39'168.-- +
Ferienentschädigung [12% von Fr. 3'264.-- x 12] Fr. 4'700.40 + Leistungsprämie
[Februar 2007 bis Januar 2008] Fr. 1'690.-- + Gratifikation Fr. 3'220.-- +
Samstagszulage [Fr. 34.95 + Fr. 25.95] Fr. 60.90) auszugehen. Unter Berücksichtigung
der Nominallohnentwicklung bis in das Jahr 2011 (Jahr 2008 2%, Jahr 2009 2.1%, Jahr
2010 0.8% und Jahr 2011 1%) beträgt das Valideneinkommen Fr. 51'781.80.
6.5 Bei der Bemessung des Invalideneinkommens sind vorliegend unbestrittener
massen die Tabellenlöhne der Lohnstrukturerhebung (LSE) beizuziehen. Aufgrund der
medizinischen Aktenlage ist ausgewiesen, dass die Beschwerdeführerin nur in einer
vorwiegend sitzenden Tätigkeiten ihre Arbeitsfähigkeit ohne Einschränkungen in Zeit
oder Leistung zu 100% ausschöpfen kann, weshalb die LSE-Tabelle TA1, Privater
Sektor, Total Anforderungsniveau 4, für die Ermittlung des Invalideneinkommens
Anwendung findet. Im Jahr 2010 lag der Durchschnittslohn für eine Frau bei einer
wöchentlichen Arbeitszeit von 40 Stunden bei Fr. 4'225.--. Umgerechnet auf einen
Jahreslohn sowie unter Berücksichtigung der im Jahr 2010 betriebsüblichen Arbeitszeit
von 41.6 Stunden pro Woche ergibt dies einen Betrag von Fr. 52'728.--. Nach
Anpassung an die Nominallohnerhöhung (Jahr 2010 0.8%, Jahr 2011 1%) resultieren
Fr. 53'681.30. Bestehen im Einzelfall Anhaltspunkte dafür, dass die versicherte Person
ihre gesundheitlich bedingte Restarbeitsfähigkeit auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt nur
mit unterdurchschnittlichem erwerblichen Erfolg verwerten kann, ist ein Abzug vom
ermittelten Tabellenlohn von maximal 25 % vorzunehmen (BGE 126 V 75 E. 5b). Bei der
Überprüfung des Abzugs, der eine Schätzung darstellt und von der Verwaltung kurz zu
begründen ist, darf das Sozialversicherungsgericht sein Ermessen nicht ohne triftigen
Grund an die Stelle desjenigen der Verwaltung setzen (BGE 126 V 75, E. 6). Die zum
Unfallzeitpunkt 51-jährige Beschwerdeführerin reiste im Jahr 1995 in die Schweiz ein,
absolvierte einen Deutschkurs und arbeitete seitdem beim B._. In ihrer Heimat hat sie
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den Beruf der Elektrotechnikerin erlernt und später eine Zusatzausbildung zur
Tontechnikerin absolviert. Die Beschwerdeführerin ist seit dem Jahr 2005
schweizerische Staatsbürgerin. Insofern erscheint es vertretbar, dass die
Beschwerdegegnerin im vorliegenden Fall keinen Tabellenlohnabzug gewährt hat. Es
ist daher von einem Invalideneinkommen in Höhe von Fr. 53'681.30 auszugehen.
6.6 Bei der Gegenüberstellung von Valideneinkommen (Fr. 51'781.--) und
Invalideneinkommen (Fr. 53'681.--) resultiert kein Invaliditätsgrad.
7.
7.1 Die versicherte Person hat Anspruch auf eine angemessene
Integritätsentschädigung, wenn sie durch einen Unfall eine dauernde erhebliche
Schädigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Integrität erleidet (Art. 24
Abs. 1 UVG). In den Richtlinien des Anhangs 3 der Verordnung über die
Unfallversicherung (UVV; SR 832.202) hat der Bundesrat die Bemessung der
Entschädigung geregelt (Art. 25 Abs. 1 UVG).
7.2 Im Gutachten vom 10. November 2010 beurteilte Dr. I._ den rein unfallbedingten
Integritätsschaden unter Berücksichtigung einer allfälligen als wahrscheinlich
prognostizierten, voraussehbaren Verschlimmerung in der Zukunft mit 5% (UV-act. 218
S. 13). Auf Nachfrage präzisierte er, dass er bei der Einschränkung der
Sprunggelenksfunktion von der Tabelle 5 von einer geringen Arthrose mit leichter
Bewegungseinschränkung des oberen Sprunggelenks ausgegangen sei und dass der
Daumen rechts sowie die Hüfte links keinen Integritätsschaden ergäben (UV-act. 232,
243). Die Beschwerdeführerin erachtete diese Beurteilung als zu tief, ohne jedoch zu
substantiieren, aus welchen (medizinischen) Gründen ihr eine höhere
Integritätsentschädigung zustehen sollte. Entgegen ihrer Ansicht ist keine
Widersprüchlichkeit in den Ausführungen von Dr. I._ zu erkennen. Es sind zudem
keine Gründe oder medizinische Beurteilungen ersichtlich, welche zu einer anderen
Schlussfolgerung führen würden. Der Integritätsschaden von 5% entspricht dem in der
von der Suva herausgegebenen Tabelle 5 vorgesehenen Wert und ist daher nicht zu
beanstanden.
8.
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Dem Eventualantrag der Beschwerdeführerin, es sei eine umfassende neutrale
rheumatologische/neurologische/orthopädische und psychiatrische Begutachtung
vorzunehmen, ist nicht stattzugeben. Da nicht anzunehmen ist, dass weitere
medizinische Abklärungen für die Beurteilung des vorliegend relevanten Sachverhalts
neue Erkenntnisse bringen, kann darauf verzichtet werden (antizipierte
Beweiswürdigung; vgl. BGE 124 V 90, E. 4b; 136 I 229, E. 5.3).
9.
9.1 Im Sinn der vorstehenden Erwägungen ist die Beschwerde abzuweisen.
Gerichtskosten sind keine zu erheben (Art. 61 lit. a ATSG).
9.2 Der Beschwerdeführerin wurde am 18. Mai 2012 die unentgeltliche Rechtsverbei
ständung bewilligt (act. G 6). Sie kann indessen, wenn es ihre wirtschaftlichen
Verhältnisse gestatten, zur Nachzahlung der vom Staat entschädigten Parteikosten
verpflichtet werden (Art. 123 der Schweizerischen Zivilprozessordnung [ZPO; SR 272]
i.V.m. Art. 99 Abs. 2 des Gesetzes über die Verwaltungsrechtspflege [VRP; sGS 951.1]).
Zufolge unentgeltlicher Rechtsverbeiständung ist der Staat zu verpflichten, für die
Kosten der Rechtsvertretung der Beschwerdeführerin aufzukommen, wobei dem
unentgeltlichen Rechtsbeistand lediglich ein um 20% reduziertes Honorar zusteht (vgl.
Art. 31 Abs. 3 des Anwaltsgesetzes, [AnwG; sGS 963.70]; Honorarordnung für
Rechtsanwälte und Rechtsagenten [HonO; sGS 963.75]). Das Versicherungsgericht des
Kantons St. Gallen spricht in unfallversicherungsrechtlichen Verfahren gestützt auf
Art. 22 Abs. 1 lit. b HonO regelmässig eine (ungekürzte) pauschale Entschädigung
zwischen Fr. 3'500.-- und Fr. 4'500.-- zu. In Würdigung aller Umstände ist die
Parteientschädigung auf Fr. 3'200.-- (80% von Fr. 4'000.-- einschliesslich Barauslagen
und Mehrwertsteuer) festzulegen.
Demgemäss hat das Versicherungsgericht im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39
VRP entschieden:
1. Die Beschwerde wird abgewiesen.
2. Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
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3. Der Staat entschädigt den Rechtsbeistand der Beschwerdeführerin mit Fr. 3'200.--
(inkl. Barauslagen und Mehrwertsteuer).
Publikationsplattform St.Galler Gerichte Entscheid Versicherungsgericht, 14.06.2013 Fallabschluss per 31. März 2011 in Bezug auf die somatischen Beschwerden zu Recht erfolgt. Verneinung der Adäquanz in Bezug auf die psychischen Beschwerden. Kein rentenbegründender Invaliditätsgrad gegeben. Der Integritätsschaden von 5% ist nicht zu beanstanden (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St.Gallen vom 14. Februar 2013, UV 2012/27).
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