Decision ID: a5905c13-53f7-4dd1-ac64-0246c61b3736
Year: 2015
Language: de
Court: ZH_SVG
Chamber: ZH_SVG_001
Canton: ZH
Region: Zürich
Law Area: social_law

Sachverhalt:
1.
X._
, geboren 1944,
schloss per 1. Januar 2012
bei der
Y._
AG unter anderem die Zusatzversi
cherung
zur sozialen Krankenversicherung
„HS
Hôpital
s
enior
“
gemäss Bundes
ge
setz über den Versicherungsvertrag (VVG
, Police
Nr. 824112-SI, Urk. 2/4
, Urk. 8/2
)
mit freier Wahl in der privaten Abteilung
ab.
Am 29. Mai 2012
liess
sich der Versicherte einer Herzoperation in der
Z._
unterziehen (vgl. Urk. 2
/
1). Am 29. Mai 2012 leistete die
Y._
gegenüber der
Z._
Kos
tengutsprache
für den Spitalaufenthalt in der allgemeinen Abteilung (Urk. 8
/
6). Dem Versicherten teilte sie a
m 30. Mai 2012
mit, die Kosten für einen stationä
ren Aufenthalt in der halbprivaten oder privaten Abteilung würden erst nach einer Versicherungsdauer von 12 Monaten über seine Zusatzversicherung über
nommen, weshalb sich die
Spitalkostenüber
nahme
auf
den Aufenthalt in der allgemeinen Abteilung
beschränke
(Urk. 2/2
=
8/7
).
In der nachfolgenden Kor
respondenz konnten sich die Parteien nicht eini
gen
(Urk. 2/3 = Urk. 8/10, Urk. 2/17 = Urk. 8/11,
Urk.
2/18 = Urk. 8/14).
2.
Am 16. Mai 2013 reichte der Versicherte gegen die
Y._
Klage ein und bean
tragte
, diese
sei zu verpflichten, ihm die Spitalkosten (2012) in Anwendung der
privaten Spitalzusatzversicherung in Höhe
des Restbetrages von Fr. 69‘44
3.-- zu
vergüten (Urk. 1 S. 2).
Mit Klageantwort vom 12. August 2013 schloss die
Y._
auf Abweisung der Klage (Urk. 7
)
. Am 3
1.
März 2015 fand die Haupt
ver
hand
lung statt (vgl. Protokoll S. 3 f.), anlässlich welcher der Kläger im
Rechts
be
geh
ren
zusätzlich einen gesetzlichen Verzugszins von 5 % ab Klageer
hebung vom 16
. Mai 2013 geltend machte (
Protokoll S. 3 und
Plädoyernotizen
, Urk. 22).
Die Beklagte hielt an i
hrem Rechtsbegehren fest (
Protokoll S. 3).
Das Gericht

zieht in Erwägung:
1.
1.1
Das Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) regelt die soziale Kran
ken
versicherung (
Art.
1a
Abs.
1 KVG). Sie umfasst die obligatorische
Kran
ken
pflegeversicherung
und eine freiwillige Taggeldversicherung. Den Kranken
kassen
steht es frei, neben der sozialen Krankenversicherung nach KVG Zusatz
ver
si
che
rungen anzubieten. Diese unterliegen dem Bundesgesetz über den
Ver
siche
rungsvertrag
(VVG;
Art.
12
Abs.
2-3 KVG).
1
.2
Bei der vo
m Kläger
mit Wirkung ab
1.
Januar 20
12
abgeschlossenen Zusatzver
sicherung
„HS
Hôpital
s
enior
“
, welche Kosten für den Aufenthalt auf der Privat
abteilung eines Spitals oder einer Klinik in der ganzen Schweiz deckt, handelt es
sich um eine Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung,
welche dem VVG untersteht (Urk. 8/2
)
.
1.3
Gemäss
Art. 7 der Schw
eizerischen Zivilprozessordnung
(
ZPO
) können d
ie Kan
tone ein Gericht bezeichnen, welches als einzige kantonale Instanz für Streitig
keiten
aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung zuständig ist
. Im Kanton Zürich liegt die Zuständigkeit beim Sozialversicherungsgericht (§ 2 Abs. 2 lit. b des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht,
GSVGer
). Das Verfahren richtet sich nach Art. 244 bis 247 ZPO (
ver
einfach
t
es Verfahren; Art. 243 Abs. 2 lit. f ZPO). Die Klage wird direkt beim Gericht anhängig ge
macht (BGE 138 III 558 E. 3.2 und 4.6).
Die sachliche und örtliche Zuständigkeit des hiesigen Gerichts zur Beurteilung der eingereichten Klage ist gegeben.
2.
2.1
Streitigkeiten aus den Zusatzversicherungen gemäss VVG sind privatrechtlicher Natur (BGE 133 III 439 E. 2.1 mit Hinweisen). Als Teil des Privatrechts räumt
das VVG den Parteien weitgehende Vertragsfreiheit ein, solange sie die Schran
ken
der Rechtsordnung beachten, wobei sich der Vertragsinhalt betreffend die Zusatzversicherungen regelmässig nach den vorformulierten Allgemeinen Ver
tragsbedingungen (AVB) richtet (Iten, Der private Versicherungsvertrag: Der An
trag und das Antragsverhältnis unter Ausschluss der Anzeigepflicht, Freiburg 1999
, S.
23). Art. 100 Abs. 1 VVG erklärt sodann die Bestimmungen des Obli
ga
tionenrechts (OR) als anwendbar, soweit das VVG keine Vorschriften enthält.
Die hier anwendbaren Allgemeinen
Bedingungen für die Kranken- und
Unfall
zusatzversicherungen
(AV
Z
), Ausgabe Januar 20
10
(Urk.
8/1/2
), sowie die
Be
son
deren Bestimm
ungen der Versicherung
Hôpital
s
enior
(HS)
, Ausgabe 2000 (Urk. 8/1/4)
, sind grundsätzlich nach den gleichen Regeln wie individuell ver
fasste Vertragsklauseln auszulegen.
2.2
Laut Art. 5 HS
(Urk. 8/1/4)
gewährt der Versicherer während des ersten
Versi
cherungsjahres
(12 Monate) nur Spitalaufenthaltsleistungen in der allgemeinen Abteilung in der ganzen Schweiz (Abs. 1). Nach Ablauf dieses ersten Jahrs tritt der Leistungsanspruch der Versicherung
H
ôpital
s
enior
gemäss der vom Versi
ch
erten gewählten Klasse in Kraft (Abs. 2).
2.3
Bei der Auslegung vorformulierter Vertragsbedingungen ist ausgehend vom Wort
laut und unter Berücksichtigung des Zusammenhangs, in dem eine streitige Bestimmung als Ganzes steht, der objektive Vertragswille zu ermitteln. Zu be
rücksichtigen ist hierbei, was sachgerecht ist, denn es kann nicht angenommen werden, dass die Parteien eine unvernünftige Lösung gewollt haben (BGE 131 V 29 E. 2.2).
Überdies sind die Unklarheits- und die
Ungewöhnlichkeitsregel
zu beachten. Die Unklarheitsregel besagt, dass mehrdeutige Wendungen im Zweifel zu Lasten je
ner Partei auszulegen sind, welche sie verfasst hat (BGE 122 III 118 E. 2a; 124 III 155 E. 1b).
2.
4
Nach der Ungewöhnlichkeitsregel
sind von der global erklärten Zustimmung zu allgemeinen Vertragsbedingungen alle ungewöhnlichen Klauseln ausgenom
men, auf deren Vorhandensein die schwächere oder weniger geschäftserfahrene Partei nicht gesondert aufmerksam gemacht worden ist. Der Verfasser von all
gemeinen Geschäftsbedingungen muss nach dem Vertrauensgrundsatz davon
ausgehen, dass ein unerfahrener Vertragspartner ungewöhnlichen Klauseln nich
t zustimmt. Die Ungewöhnlichkeit beurteilt sich aus der Sicht des Zustim
menden im Zeitpunkt des Vertragsabschlusses. Für einen Branchenfremden können des
halb auch branchenübliche Klauseln ungewöhnlich sein. Die
Unge
wöhnlich
keits
regel
kommt jedoch nur dann zur Anwendung, wenn neben der subjektiven Vor
aussetzung des Fehlens von Branchenerfahrung die betreffende Klausel objektiv
beurteilt einen geschäftsfremden Inhalt aufweist. Dies ist dann zu bejahen, wenn
sie zu einer wesentlichen Änderung des Vertragscharakters führt oder in erheb
lichem Masse aus dem gesetzlichen Rahmen des Vertragstyps fällt. Je stärker eine Klausel die Rechtstellung des Vertragspartner beeinträch
tigt, desto eher ist sie als ungewöhnlich zu qualifizieren (BGE 135 III 1 E. 21, 255 E. 1.3).
3
.
3.1
Unter den Parteien ist umstritten, ob sich
der Kläger
Art.
5 Abs. 1
HS
, wonach
während des ersten Versicherungsjahrs (12 Monate) nur
Spitalaufenthaltsleis
tungen
in der allgemeinen Abteilung in der ganzen Schweiz gewährt werden, e
nt
gegenhalten lassen muss.
3
.
2
Der Kläger machte hierzu zusammengefasst geltend (Urk. 1),
es handle sich bei der 12-monatigen Karenzfrist um einen sehr speziellen Vertragsinhalt, werde doch die vom Vertrag erfasste Deckung der Spitalkosten in der privaten Abtei
lung im ersten Jahr gar nicht gewährt. Er habe sich aber genau dafür versichern wollen, sei er
doch
bis anhin bei der bisherigen Krankenversicherung ebenfalls für dies
e
Leistung versichert g
ewesen. Diese Deckungsreduktion -
Versicherung ohne
entsprechende
Leistung tro
tz voller Prämie im ersten Jahr -
sei als un
ge
wöhnlich zu qualifizie
ren. Ni
cht einmal im Prospekt
Hôpital
s
enior
werde auf diese Karenzfrist auf
merksam gemacht (Ziff. 15). Er sei beim Abschluss der Ver
sicherung weder vom Versicherungsvermittler
noch von der Beklagen gesondert auf die Karenzfrist
aufmerksam gemacht worden. Bei einer solch ungewöhnli
chen Klausel wäre dies gemäss ständiger Rechtsprechung notwendig gewesen, damit die Karenz
frist für ihn verbindlich geworden wäre. Es obliege der Beklag
ten zu belegen, dass sie ihn auf diese ungewöhnliche 12-monatige Karenzfrist ausdrücklich hingewiesen habe (
Ziff.
16). Die von der Beklagten geltend ge
mach
te Karenzfrist bei der Spitalzusatzversicherung sei absolut unüblich und könne ihm gestützt auf die Ungewöhnlichkeitsregel in Art. 33 VVG nicht entge
gengehalten werden. Er als branchenunerfahrener Senior hätte diese
Spitalzu
satzvers
icherung
nie
mals in dieser Art a
bgeschlossen, hätte er von der Karenz
frist gewusst (Ziff. 19).
3.3
Die Beklagte
wandte dagegen im Wesentlichen ein (Urk. 7),
der Kläger sei sehr
wohl über die Karenzfrist orientiert worden. Der Vermittler habe ihm sogar emp
fohlen,
ein Jahr lang die Prämien für beide Gesellschaften CSS/INTRAS und
Y._
zu bezahlen, um die Karenzfrist zu überbrücken. Da der Kläger auf die Karenzfrist aufmerksam gemacht worden sei, könne er sich nicht auf die
Unge
wöhnlichkeitsregel
berufen (
Ziff.
5). Aber auch die Unklarheitsregel, komme nicht
zur Anwendung, da sich bereits aufgrund von Auslegungsinstrumenten ergebe, dass eine Karenzfrist von 12 Monaten für Leistungen in halbprivater und priva
ter Abteilung bestehe (
Ziff.
7 f.).
4.
4.1
Über die Auslegung
des
vorstehend (
E. 2.2
)
zitierten
Art.
5 Abs. 1
HS
bestehen unter den Parteien grundsätzlich keine Differenzen.
4.2
Der Kläger unterzeichnete am 9. November 2011 den Versicherungsantrag für
Zusatzversicherungen (VVG)
und beantragte unter anderem die Aufnahme in di
e Spitalzusatzversicherung
„
Hôpital
s
enior
C4
“
mit Versicherungsbeginn 1. Januar 2012 (Urk. 8/3/3). Auf dem Versicherungsantrag kann – anders als bei der
Tag
geldversicherung
– keine Wartefrist eingetragen werden. Am 10. November
2011 erstellte die Beklagte die Offerte für Krankenversicherung – Einzeltarife 201
2.
Darin aufgeführt wurde unter anderem die
Sp
italzusatzversi
cherung
Hôpital
s
enior
Klasse 4 ohne Franchise zur Monatsprämie von Fr. 315.20 (Urk. 8/3/5).
Weder in der Offerte noch im Begleitschreiben (Urk. 8/4) wird auf
die 12-monatige Karenzfrist aufmerksam gemacht
.
Selbst auf der Ver
siche
rungs
police (Urk. 8/2) fehlt ein Hinweis auf die Karenzfrist. Indessen ist der 1. Januar 2012 als Beginn der Versicherung
explizit vermerkt, und es wird auf die allge
mei
nen und besonderen Bestimmungen hingewiesen.
Zwar hat der Kläger auf dem Versicherungsantrag mit seiner Unterschrift bestä
tigt, dass er unter anderem die Mindestvertragsdauer der ausgewählten Zusatz
versicherungen, die Wartefristen sowie die Kündigungsfristen zur Kenntnis ge
nommen habe (Urk. 8/3/3 S. 3). Da aber – wie oben dargelegt - beim Antrag auf das Versicherungsprodukt selber auf die Wartezeit nicht hingewiesen wird, ist es
wenig wahrscheinlich
, dass der Kläger mit seiner Unterschrift bestätigte, über die
Wartezeit aufgeklärt worden zu sein.
Auch der Versicherungsvermittler, welcher gegenüber der Beklagten beteuerte, den Kläger auf die Karenzfrist auf
merksam gemacht zu haben (vgl. Urk. 8/13), kann dies nicht belegen.
Überdies wird a
uch in dem
dem
Kläger zur Verfügung gestandenen Prospekt zur Spitalzusatzversicherung für über 55-Jährige
(Urk. 2/8)
nicht
auf die einjährige Wartezeit hingewiesen. Vielmehr ist dem Prospekt in fetter Druckschrift zu ent
nehmen, dass die Versicherung jederzeit und in jedem Alter abgeschlossen wer
den k
ann.
Zusammenfassend ist nicht erstellt, dass der Kläger von der Beklagten bei Ab
schluss der Versicherung auf die einjährige Karenzfrist aufmerksam gemacht wurde
.
Auch wurde die Klausel ni
rgends
, zum Beispiel durch Fettdruck, speziell hervorgehoben.
Es ist daher zu prüfen, ob sich der Kläger auf die
Ungewöhn
lichkeitsregel
berufen kann.
4.
3
Der Kläger, welcher in seiner beruflichen Laufbahn verschiedene Tätigkeiten ausgeübt hatte, und sich als Allrounder versteht (vgl. Protokoll
S. 4 f.
)
,
hatte sich nie über die allgemeine Lebenserfahrung
hinaus
mit Versicherungsfragen beschäftigt
und ist daher branchenfremd. Die subjektive Voraussetzung
der
Un
gewöh
n
lichkeitsregel
ist somit erfüllt.
4.
4
Gemäss Rechtsprechung sind bei Versicherungsverträgen die berechtigten De
ckungserwartungen zu berücksichtigen (vgl. Urteil 4A_187/2007 vom
9.
Mai 2008 E.
5.4.2).
Als ungewöhnlich erachtete das Bundesgericht etwa eine im Rah
me
n vorformulierter allgemeiner Versicherungsbedingungen enthaltene Klausel, welche die Versicherungsdeckung für die Haftung gegenüber
Tempo
räran
ge
stell
ten
nur für leichtes, nicht jedoch für schweres Verschulden der Ver
siche
rungsnehmerin ausschloss (Urteil 4A_187/2007 vom
9.
Mai 2008 E.
5.4). Sodann
wurde der Ausschluss des Versicherungsschutzes einer Vollkaskoversi
cherung für den Fall einer einfachen Verkehrsregelverletzung als ungewöhnlich qualifi
ziert (
BGE 119 II 443
E. 1b S.
446 f.) sowie eine Klausel, welche die Bank zur Auszahlung des Sparheftguthabens ohne Prüfung der Identität des Inhabers er
mächtigte (
BGE 116 II
459
E. 2a S. 461 f.). Hingegen beurteilte das Bundesge
rich
t eine Bestimmung nicht als ungewöhnlich, wonach der Kunde das Risiko des Ver
lusts oder Diebstahls von Eurochecks zu tragen hat (
BGE 122 III 373
E. 3a
S.
378 f.), sowie eine Klausel, die einen Deckungsausschluss für Krankheiten und
Unfälle im Zusammenhang mit Medikamentenmissbrauch und Suizidver
such vorsah (Urteil 5C.134/2004 vom
1.
Oktober 2004 E. 4).
4.5
Die Spitalzusatzversicherung wurde mit dem Zweck und dem Inhalt abgeschlos
sen, Kosten für einen allfälligen Spitalaufenthalt in der privaten Abteilung zu decken. Dies geht aus dem Versicherungsausweis 2012 vom 11. November 2011 hervor (Urk. 8/2). Beginn der Versicherung war gemäss Versicherungsausweis aus
drücklich der 1. Januar 201
2.
Dass mit dem Versicherungsbeginn die Pflicht
des Klägers zur Bezahlung der Versicherungsprämie, im Gegenzug aber die Pflich
t der Beklagten zur Deckung eines allfälligen Spitalaufenthalts in der pri
vaten Abteilung erst ein Jahr später auf den 1. Januar 2013 eintreten soll, mit
hin, dass der Kläger während eines Jahres Versicherungsprämien leisten soll, ohne
für
das Risiko, für welches er die Versicherun
g abgeschlossen hat, wäh
rend
der
ersten zwölf Monate versichert zu sein,
muss als objektiv ungewöhnlich qualifiziert werden
. Denn bei der 12-monatigen Wartezeit handelt es sich nicht
um
einen
Ausschluss von Kosten für bestimmte Krankheiten, sondern um einen
generellen Ausschluss von
sämtlichen versicherten
Leistungen
–
Behandlung und
Aufenthalt in der privaten Abteilung -
in jedem
Krank
heitsfall
. Damit ist das
Risiko
, für welches die Versicherung abgeschlossen wurde,
während eines Jahres
gänzlich
ungedeckt
.
Auch ist ein sachlicher Grund,
sämtliche
Leistungen im ersten
Versicherungs
jahr
zu verweigern, nich
t ersichtlich. Insbesondere in Notfällen
und bei unvor
hergesehenen Erkrankungen
kann kaum davon ausgegangen werden, dass
deren Behandlung
aufgeschoben w
ird
, bis eine entsprechende Versicherung
abge
schlossen worden
ist.
4.
6
Zusammenfassend muss sich der Kläger Art. 5 Abs. 1 HS nicht entgegenhalten lassen, weshalb die Beklagte die Zusatzleistungen für die private Abteilung in der
Z._
zu übernehmen hat.
5.
5.1
Nach Art. 41 Abs. 1 VVG wird die Forderung aus dem Versicherungsvertrag mit dem Ablauf der Deliberationsfrist von vier Wochen von dem Zeitpunkt an ge
rechnet fällig, in dem der Versicherer Angaben erhalten hat, aus denen er sich von der Richtigkeit des Anspruchs überzeugen kann. Nach der herrschenden Lehre wird mit dieser Regelung allein kein Verfalltag statuiert, der eine Mah
nung entbehrlich macht, da es eine Auslegungsfrage ist, wann der Versicherer alle notwendigen Auskünfte und
Belege erhalten hat, wogegen
Verfalltagsge
schäfte
eines genauen Erfüllungsdatums bedürfen. Gemäss herrschender Lehre gerät der Versicherer erst mit einer Mahnung in Verzug,
ausser
er lehnt seine Leistungspflicht definitiv ab. Dann treten Fälligkeit und Verzug sofort ein und
die Deliberationsfrist wird überflüssig (Jürg Nef, in: Basler Kommentar zum Bun
desgesetz über den Versicherungsvertrag, Basel 2001, Art. 41
Rn
20).
Weder die
AVZ (Urk. 8/1/2)
noch
die HS
(Urk.
8/1/4
) enthalten eine
Verzugs
zinsrege
lung
. Es ist somit auch vertraglich kein Verfalltag vereinbart. Die Be
klag
te musste demnach entweder zur Zahlung gemahnt werden, damit sie in Ver
zug geriet und ein Verzugszins geschuldet war, oder die Leistungspflicht defi
nitiv ablehnen.
5.2
Der Lauf des Verzugszinses von 5 % ist wie beantragt - und zufolge der Dispositionsmaxime nicht früher - ab Klageerhebung vom 16. Mai 2013 anzu
nehmen.
6.
Nach dem Dargelegten ist die Beklagte in
Gutheissung
der Klage zu verpflich
ten, dem Kläger Fr. 69‘443.-- zuzüglich Zins von 5 % seit 16. Mai 2013 zu be
zahlen.
7
.
7
.
1
Gemäss
Art.
114 lit. e ZPO ist das Verfahren kostenlos. Zu den Prozesskosten gehören die Gerichtskosten und die Parteientschädigung (
Art.
95
Abs.
1 ZPO). Aus der Formulierung von
Art.
114 ZPO ergibt sich, dass dessen lit. e nur die Ge
richtskosten betrifft, nicht aber die Prozessentschädigung an die Gegenpartei (Urteil des Bundesgerichtes 4A_194/2010 vom 1
7.
November 2010, E. 2.1 nicht publiziert in: BGE 137 III 47). Diese umfasst den Ersatz der notwendigen Ausla
gen, die Kosten einer
berufsmässigen
Vertretung sowie in begründeten Fällen eine
angemessene
Umtriebsentschädigung
, wenn eine Partei nicht
berufsmässig
vertreten ist (
Art.
95
Abs.
3 ZPO).
7
.2
Die Kantone sind zuständig, die Tarife für die Prozesskosten festzusetzen
(
Art.
96 ZPO). Das zürcherische Ausführungsgesetz zur ZPO, das GOG, enthält keine für das Sozialversicherungsgericht anwendbare Tarifbestimmung (vgl.
7.
Teil
des GOG). Dasselbe gilt für die Verordnung über die Anwaltsgebühren. Diese regelt ausdrücklich nur die Parteientschädigungen vor den
Schlichtungs
behörden
, den Zivilgerichten und den Strafbehörden. Die Bemessung der
Partei
entschädigung
richtet sich somit nach
§
34
GSVGer
sowie den §
§
1, 5 und 7 der Verordnung über die Gebühren, Kosten und Entschädigungen vor dem Sozial
versicherungsgericht (
GebV
SVGer
). Gemäss
§
34
Abs.
1
GSVGer
ist die Höhe der
gerichtlich festzusetzenden
Entschädigung nach der Bedeutung der Streitsa
che,
der Schwierigkeit des Prozesses und dem
Mass
des Obsiegens, jedoch ohne Rück
sicht auf den Streitwert festzusetzen.
Die dem anwaltlich vertretenen Kläger zustehende Parteientschädigung ist in An
wendung der genannten Kriterien
und unter Berücksichtigung eines
ge
richts
üb
lichen
Stundenansatzes von Fr. 200.-- bis 31. Dezember 2014 und
seit 1. Januar
2015
eines solchen von Fr. 220.
--
,
zuzüglich
Mehrwertsteuer (
MWSt
),
für den bis
Ende 2014 angefallenen
Aufwand auf Fr.
1‘900.--
(inkl.
MWSt
und
Baraus
lagen
)
und
für
den seit 1.
Januar 2015 an
gefallenen Aufwand auf Fr.
1‘100.--
(inkl.
MWSt
),
mithin auf insgesamt Fr.
3‘000.--
(inkl.
MWSt
)
festzusetzen.