Decision ID: bbbe0e7e-a3af-4d84-aa3a-a5f9811640ed
Year: 2008
Language: de
Court: SG_KGN
Chamber: SG_KGN_999
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

in Sachen
G._,
Beschwerdeführer,
gegen
SWICA Gesundheitsorganisation, Römerstrasse 38, 8401 Winterthur,
Beschwerdegegnerin,
betreffend
Versicherungsleistungen
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Sachverhalt:
A.
Der 1946 geborene G._ ist bei der SWICA Gesundheitsorganisation (nachfolgend:
SWICA) im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung versichert. Im
Oktober 2007 reichte er einen Kostenvoranschlag seines Zahnarztes Dr. med. dent.
A._ ein und ersuchte die SWICA um Kostengutsprache (act. G 5.1/8). Er legte ein
Schreiben seines Hausarztes Dr. med. B._ bei, dem entnommen werden kann, dass
der Versicherte an einer chronischen Sinusitis maxillaris rechts leide, welche auf einen
Zahnhalsinfekt zurückzuführen sei. Es sei aber zu befürchten, dass bei der
bestehenden Parodontitis eine umfassende Sanierung des Gebisses notwendig
werde(act. G 5.1/9). Mit Schreiben vom 22. Oktober 2007 lehnte es die SWICA ab,
Leistungen im Zusammenhang mit der vorgesehenen Zahnbehandlung des
Versicherten zu übernehmen (act. G 5.1/7). Dagegen wandte der Versicherte mit
Schreiben vom 9. Dezember 2007 ein, dass er Dr. A._ auf Anraten seines
behandelnden Arztes Dr. B._ wegen einer starken Stirnhöhlenentzündung aufgesucht
habe. Aufgrund der Röntgenbilder sei Dr. A._ davon ausgegangen, sein rechter
Stockzahn sei die Ursache für die Stirnhöhlenvereiterung, weshalb dieser sogleich
entfernt worden sei. Da er seit seiner Kindheit nur über zwei Stockzähne verfüge, sei es
ihm nun nicht mehr möglich richtig zu kauen. Eine Totalsanierung des Gebisses sei
unumgänglich. Sollte die Kostenübernahme erneut abgelehnt werden, ersuche er um
eine anfechtbare Verfügung (act. G 5.1/6). Am 20. Dezember 2007 erliess die SWICA
die entsprechende Verfügung und hielt an ihrer Leistungsablehnung fest. Die direkte
ärztliche Behandlung einer chronischen Sinusitis maxillaris rechts stelle eine
Pflichtleistung dar und werde von der SWICA aus der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung übernommen. Keine Pflichtleistung hingegen sei die
Behandlung der beim Versicherten bestehenden akuten Parodontitis. Diese Erkrankung
falle nicht unter die anerkannten definierten Formen der Parodontitis (act. G 5.1/5). Die
dagegen erhobene Einsprache vom 15. Januar 2008 (act. G 5.1/4) wies die SWICA mit
Einspracheentscheid vom 31. Januar 2008 ab (act. G 5.1/1).
B.
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B.a Gegen diesen Entscheid richtet sich die Beschwerde vom 28. Februar 2008 sowie
die innert Nachfrist eingereichte Beschwerdebegründung vom 14. März 2008. Der
Beschwerdeführer macht darin insbesondere geltend, dass die Zahnextraktion im
Oberkiefer rechts ursächlich durch die chronische Sinusitis maxillaris rechts begründet
gewesen sei, weshalb für ihn eindeutig feststehe, dass die Beschwerdegegnerin für die
Kosten der Zahnbehandlung aufkommen müsse (act. G 1.1; G 3).
B.b Mit Beschwerdeantwort vom 31. März 2008 beantragt die Beschwerdegegnerin die
Abweisung der Beschwerde. Zur Begründung führt sie im Wesentlichen aus, dass es
sich bei der Stirnhöhlenentzündung nicht um eine sogenannte Listenkrankheit handle,
bei welcher die Krankenversicherung die zusätzlichen Behandlungen aus der
Grundversicherung übernehme. Ob der Backenzahn wegen der chronischen Sinusitis
maxillaris rechts habe gezogen werden müssen, sei bei dieser Rechtslage irrelevant.
Ebenso wenig spiele es eine Rolle, dass sich der Gesundheitszustand nach der
Zahnextraktion gebessert habe (act. G 5 ).
B.c Mit Replik vom 11. April 2008 hält der Beschwerdeführer sinngemäss an seinen
Anträgen fest und verzichtet auf eine weitere Stellungnahme (act. G 7).

Erwägungen:
1.
1.1 Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin für die vom
Beschwerdeführer geltend gemachten Kosten der zahnärztlichen Behandlung
aufzukommen hat.
1.2 Die Leistungen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung
bei Krankheit zu übernehmen sind, werden in Art. 25 des Bundesgesetzes über die
Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) in allgemeiner Weise umschrieben. Im
Vordergrund stehen die Leistungen der Ärzte und Ärztinnen, dann aber auch der
Chiropraktoren und Chiropraktorinnen sowie der Personen, die im Auftrag von Ärzten
und Ärztinnen Leistungen erbringen. Die zahnärztlichen Leistungen sind in der
genannten Bestimmung nicht aufgeführt. Die Kosten dieser Leistungen sollen im
Krankheitsfall der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nur in eingeschränktem
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Mass überbunden werden, nämlich wenn die zahnärztliche Behandlung durch eine
schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems (Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG) oder
durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt (Art. 31 Abs. 1 lit. b
KVG) oder zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen
notwendig ist (Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG).
1.3 Gestützt auf die Ermächtigung in Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG in Verbindung mit
Art. 33 lit. d der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV; SR 832.102) hat das
Eidgenössische Departement des Innern in der Krankenpflege-Leistungsverordnung
(KLV; SR 832.112.31) zu jedem der erwähnten Unterabsätze von Art. 31 Abs. 1 KVG
einen eigenen Artikel erlassen, nämlich zu lit. a den Art. 17 KLV, zu lit. b den Art. 18
KLV und zu lit. c den Art. 19 KLV. In Art. 17 KLV werden die schweren, nicht
vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems aufgezählt, bei denen daraus
resultierende zahnärztliche Behandlungen von der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung zu übernehmen sind. In Art. 18 KLV werden die schweren
Allgemeinerkrankungen und ihre Folgen aufgelistet, die zu zahnärztlicher Behandlung
führen können und deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung
zu tragen sind. In Art. 19 KLV hat das Departement die schweren
Allgemeinerkrankungen aufgezählt, bei denen die zahnärztliche Massnahme
notwendiger Bestandteil der Behandlung darstellt. Art. 19a KLV schliesslich betrifft die
zahnärztlichen Behandlungen, die durch ein Geburtsgebrechen bedingt sind.
1.4 In BGE 124 V 185 hat das Eidgenössische Versicherungsgericht (ab 1. Januar
2007 sozialrechtliche Abteilungen des Bundesgerichts) entschieden, dass die in Art. 17
- 19 KLV erwähnten Erkrankungen, welche von der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung zu übernehmende zahnärztliche Behandlungen bedingen,
abschliessend aufgezählt sind. Daran hat es in ständiger Rechtsprechung festgehalten
(Urteil des Bundesgerichts vom 11. Juli 2006, K 11/06, E. 2.1; BGE 130 V 467 E. 2.3 mit
Hinweisen).
2.
2.1 Vorliegend ist unbestritten, dass der Beschwerdeführer an einer chronischen
Sinusitis maxillaris rechts leidet. Er macht nun geltend, dass die zahnärztliche
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Behandlung, insbesondere die notwendige Totalsanierung seines Gebisses, auf dieses
Leiden zurückzuführen sei. Inwiefern dies zutrifft, kann jedoch vorliegend offen
gelassen werden, da das Beschwerdebild der chronischen Sinusitis maxillaris rechts
weder einer in Art. 17 KLV aufgeführten Erkrankung des Kausystems entspricht, noch
es sich dabei um eine in Art. 18 oder Art. 19 KLV erwähnte schwere
Allgemeinerkrankung handelt. Eine andere schwere Allgemeinkrankheit macht der
Beschwerdeführer nicht geltend. Die zahnärztlichen Behandlungskosten sind somit
keine durch die Beschwerdegegnerin zu tragenden Pflichtleistungen.
2.2 Gestützt auf den Bericht von Dr. B._ vom 29. September 2007 ist hinsichtlich
der Kausalität allerdings davon auszugehen, dass vorliegend der Infekt des entfernten
Zahns zur diagnostizierten chronischen Sinusitis maxillaris geführt hat (act. G 5.1/9).
Die Aussage des Beschwerdeführers, wonach sich sein Gesundheitszustand nach der
Zahnextraktion deutlich verbessert habe, spricht eindeutig für diese medizinische
Betrachtungsweise (act. G 3, G 5.1/4). Des Weiteren ist den Ausführungen von
Dr. B._ zu entnehmen, dass aufgrund der beim Beschwerdeführer bestehenden
Parodontitis eine Totalsanierung des Gebisses notwendig werde (act. G 5.1/9). Hierzu
ist anzumerken, dass gemäss abschliessender Aufzählung in Art. 17 lit. b Ziff. 1-3 KLV
zahnärztliche Behandlungen Pflichtleistungen der Krankenpflegeversicherungen
darstellen, wenn sie auf eine der folgenden Erkrankung des Zahnhalteapparates
(Parodontopathien) zurückzuführen sind:
- 1. Präpubertäre Parodontitis,
- 2. Juvenile, progressive Parodontitis,
- 3. Irreversible Nebenwirkungen von Medikamenten.
Vorliegend kann jedoch schon aufgrund des fortgeschrittenen Alters des
Beschwerdeführers (Jahrgang 1946) ausgeschlossen werden, dass eine Erkrankung im
Sinn von Art. 17 lit. b Ziff. 1 und 2 KLV vorliegt. Dafür, dass irreversible
Medikamentennebenwirkungen bestünden, fehlen Hinweise in den Akten, und es wird
seitens des Beschwerdeführers auch nichts derartiges vorgebracht.
Kausystemschäden, die sich mit guter Mund- und Zahnhygiene vermeiden lassen,
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insbesondere Karies und Parodontitis, sollen dagegen von der Versicherungsdeckung
ausgeschlossen werden (BGE 125 V 16, 19 Erw. 3a). Da vorliegend nach dem
Gesagten davon auszugehen ist, dass eine solche vermeidbare Parodontitis
Gegenstand des Kostenübernahmegesuchs war, hat die Beschwerdegegnerin
Leistungen zurecht verneint.
Daran ändert auch der Hinweis des Beschwerdeführers auf einen seit Kindheit
fehlenden Stockzahn nichts, da eine Behandlung im Sinn von Art. 19a KLV, welcher
eine Pflichtleistung der Versicherung darstellen könnte, bisher nach Lage der Akten von
zahnärztlicher Seite aus nicht ins Auge gefasst werden.
3.
Zusammenfassend ist somit festzuhalten, dass die Beschwerdegegnerin für die vom
Beschwerdeführer geltend gemachten zahnärztlichen Behandlungskosten nicht
aufzukommen hat.
4.
Im Sinn der vorstehenden Erwägungen ist die Beschwerde abzuweisen. Gerichtkosten
sind keine zu erheben (Art. 61 lit. a ATSG).
Demgemäss hat das Versicherungsgericht
im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 53 GerG