Decision ID: fc2b0a6d-b867-5b04-af4f-93c3f8ed3e6b
Year: 2012
Language: de
Court: SG_VSG
Chamber: SG_VSG_001
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

Entscheid Versicherungsgericht, 17.12.2012 Art. 25a Abs. 5 KVG, Art. 7a Abs. 3 lit. l KLV, Art. 8 Abs. 1 PFG, Art. 2 PFV. Von den nicht von Sozialversicherungen gedeckten Pflegekosten dürfen höchstens 20 Prozent des höchsten vom Bundesrat festgesetzten Pflegebeitrages auf die versicherten Personen überwälzt werden. Soweit die vom kantonalen Verordnungsgeber für Pflegekosten geregelten Höchstansätze zur zusätzlichen Kostenbelastung der Pflegebedürftigen führen, erweisen sie sich als bundesrechtswidrig. Rückweisung zur Feststellung der konkret erbrachten Pflegeleistungen (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 17. Dezember 2012, KV 2012/9).Bestätigt durch Urteile des Bundesgerichts 9C_92/2013 und 9C_115/2013Vizepräsident Joachim Huber, Versicherungsrichterin Lisbeth Mattle Frei, Versicherungsrichter Martin Rutishauser; Gerichtsschreiber Philipp GeertsenEntscheid vom 17. Dezember 2012in SachenA._,Rekurrentin,vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Eugen David, Marktgasse 20, 9000 St. Gallen,gegenSozialversicherungsanstalt des Kantons St. Gallen, Ausgleichskasse des Kantons St. Gallen, Brauerstrasse 54, Postfach, 9016 St. Gallen,Vorinstanz,betreffendPflegefinanzierungSachverhalt:
A.
A.a A._ wohnt seit dem 10. Juni 2010 im Alterszentrum B._ (act. G 1.1-4). Vom
12. bis 18. Januar 2012 musste sie aufgrund eines Spitalaufenthalts das Heim
verlassen (act. G 6.2-18). Am 13. Februar 2012 meldete sie sich bei der
Sozialversicherungsanstalt St. Gallen (SVA) für Leistungen aus der kantonalen
Pflegefinanzierung an und beantragte einen kantonalen Pflegebeitrag gemäss
Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) von Fr. 142.60 pro
Monat (31 Tage) beziehungsweise Fr. 4.60 pro Tag (act. G 6.2-13). Mit
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Ergänzungsschreiben vom 8. März 2012 wurde mit Wirkung per 19. Januar 2012
(infolge höherer BESA-Einstufung) ein kantonaler KVG-Pflegebeitrag von Fr. 1'771.65
pro Monat (31 Tage) beziehungsweise Fr. 57.15 pro Tag beantragt (act. G 6.2-11).
A.b Ab 19. Januar 2012 wurden A._ vom Alterszentrum Pflege- und
Betreuungskosten in der Höhe von Fr. 123.75 pro Tag sowie Pensionskosten in der
Höhe von Fr. 171.-- pro Tag in Rechnung gestellt (act. G 6.2-12). Vom 1. bis 12. Januar
2012 beliefen sich die Pflege- und Betreuungskosten auf Fr. 44.20 pro Tag (act.
G 6.2-17). Dazwischen befand sich die Beschwerdeführerin im Spital (act. G 6.2-18).
A.c Mit Verfügung vom 10. April 2012 sprach die SVA der Versicherten ab dem
19. Januar 2012 bei einer zugrunde gelegten Pflegetaxe von Fr. 100.--
Restfinanzierungsleistungen in der Höhe von Fr. 33.40 pro Tag - bei einem Selbstbehalt
von Fr. 21.60 - und eine Nachzahlung von insgesamt Fr. 3'440.20 zu. Für den Zeitraum
vom 1. bis 18. Januar 2012 bestehe hingegen kein Anspruch auf eine Restfinanzierung
der Pflegekosten (act. G 6.2-4).
A.d Dagegen erhob die Versicherte am 1. Mai 2012 Einsprache und beantragte, ihr
Anteil an den Massnahmen der Grundpflege (BESA-Pflegestufe 5
Betreuungsleistungen und BESA-Pflegestufe 5 Pflegekosten) sei auf höchstens
Fr. 21.60 pro Tag festzulegen. Sodann sei der kantonale KVG-Pflegebeitrag so
anzupassen, dass der Anteil der Patientin an den gesamten in Rechnung gestellten
Massnahmen der Grundpflege (BESA 5 Betreuungsleistungen und BESA 5
Pflegekosten) diesen Betrag nicht übersteige (act. G 6.2-3). Des Weiteren wurde mit
Stellungnahme vom 22. Juni 2012 seitens der Versicherten beantragt, die SVA solle
weitere Abklärungen beim Alterszentrum betreffend die tatsächlich erbrachten BESA-
Pflege- und BESA-Betreuungsleistungen - gegliedert nach dem BESA-Schema
(Grundpflege, Hygiene, Mobilisierung, Gesundheits- und Behandlungspflege,
psychogeriatrische Leistungen) - einholen sowie die BESA-Akten für den Zeitraum
Januar bis Juni 2012 betreffend Pflege- und Betreuungsleistungen für die Versicherte
beiziehen (act. G 6.2-3). Mit Entscheid vom 13. Juli 2012 wies die SVA die Einsprache
ab, soweit darauf eingetreten wurde (act. G 1.1-1), wobei sich das Nichteintreten
offenbar auf den Antrag auf weitere Abklärungen beim Alterszentrum B._ vom
22. Januar 2012 (act. G 1.1-2) bezog.
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B.
B.a Gegen diesen Einspracheentscheid richtet sich die Beschwerde vom 20. August
2012. Die Beschwerdeführerin beantragt darin, es sei festzustellen, dass vom
Pflegeheim für den Zeitraum vom 19. Januar bis 21. Juli 2012 KVG-Pflegeleistungen im
Umfang von Fr. 24'131.25 erbracht worden seien, dass der von der
Beschwerdeführerin zu übernehmende Anteil an den Kosten der KVG-Pflegeleistungen
für den selben Zeitraum auf Fr. 4'212.-- und der von der SVA zu übernehmende Anteil
"Restfinanzierung" an den Kosten der KVG-Pflegeleistungen für den gleichen Zeitraum
auf Fr. 11'144.25 festzulegen sei; alles unter Kosten- und Entschädigungsfolge.
B.b Die Beschwerdegegnerin beantragt in der Beschwerdeantwort vom 27. August
2012 die Abweisung der Beschwerde. Zur Begründung verweist sie auf den
angefochtenen Einspracheentscheid (act. G 6).

Erwägungen:
1.
Streitig und zu prüfen ist der Anspruch der Beschwerdeführerin auf Leistungen aus der
Pflegefinanzierung für den Zeitraum vom 19. Januar bis 31. Juli 2012 (vgl. act. G 1).
1.1 In Nachachtung des zur amtlichen Publikation vorgesehenen Urteils des
Bundesgerichts vom 7. September 2012, 9C_197/2012, ist davon auszugehen, dass im
Bereich der Pflegefinanzierung das Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des
Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) unmittelbar Anwendung findet (Entscheid
des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 30. Oktober 2012, KV 2012/13
und KV 2012/14).
1.2 Am 1. Januar 2011 trat die Neuordnung der Pflegefinanzierung in Kraft, wobei
namentlich das Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10), die
Verordnung über die Krankenversicherung (KVV; SR 832.102) und die Krankenpflege-
Leistungsverordnung (KLV; SR 832.112.31) teilrevidiert wurden. Im Rahmen dieser
Revision wurde insbesondere ein neuer Art. 25a in das KVG aufgenommen. Dieser
wirkt sich auf den Leistungsbereich der Pflege nach KVG nicht aus. Er unterscheidet
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aber zwischen "Leistungen der Akut- und Übergangspflege" einerseits (Abs. 2) und
(übrigen) "Pflegeleistungen" bei Krankheit andererseits (Abs. 1, 3 und 5) und führt damit
zu einer Neuordnung der Finanzierung (vgl. GEBHARD EUGSTER, Bundesgesetz über
die Krankenversicherung [KVG] – Rechtsprechung des Bundesgerichts zum
Sozialversicherungsrecht, Zürich/Basel/Genf 2010, Art. 25aN 16).
1.3 Die "Akut- und Übergangspflege" soll einen zeitlich befristetenPflegebedarf im
Anschluss an einen Spitalaufenthalt abdecken undentsprechend den Regeln der
Spitalfinanzierung vergütet werden. Sie wird nur bei medizinischer Notwendigkeit und
im Akutfall durch einen Spitalarzt verschrieben mit dem Ziel der Rückkehr der
Versicherten zu jenem Zustand, in dem sie sich vor dem Spitaleintritt befanden. Sie
stellt einen Abschnitt der Behandlung dar und ist nicht zur Finanzierung allfälliger
Wartezeiten im Hinblick auf den Eintritt in eine Rehabilitationsklinik oder in ein Heim
vorgesehen. Für die Leistungen der Akut- und Übergangspflege haben die Versicherer
und Leistungserbringer Pauschaltarife zu vereinbaren, so dass auf die im Gesetz
bereits (vor dem 1. Januar 2011) bestehenden Tarifbestimmungen abgestellt werden
kann (vgl. EUGSTER, a.a.O., Art. 25a N 4 ff.). Bei den übrigen Pflegeleistungen, die in
den Anwendungsbereich des KVG fallen, aber nicht zur "Akut- und Übergangspflege"
gehören, liegt der Fokus auf einem längerfristigen Pflegebedarf. Die obligatorische
Krankenversicherung ist neu von Gesetzes wegen nicht mehr verpflichtet, diese
Pflegeleistungen vollständig zu vergüten; sie leistet nur noch einen Beitrag an die
entsprechenden Pflegeleistungen. Dies stellt einen wesentlichen Systemwechsel zur
bisherigen Regelung dar, worauf bereits im Gesetzgebungsverfahren hingewiesen
wurde. Neu fallen die für die übrigen Pflegeleistungen anfallenden Kosten in drei
Kategorien: die Beiträge, welche von der obligatorische Krankenpflegeversicherungzu
leisten sind, die gegen oben limitierte Beteiligung der Versicherten und die von Dritten –
gemeint ist die öffentliche Hand – zu tragenden übrigen Kosten (sogenannte
Restfinanzierung; vgl. EUGSTER, a.a.O, Art. 25aN 11, 13 f. und 16; Urteil des
Bundesgerichts vom 24. März 2011, 2C_864/2010, E. 2.2 und 4.2). Neu findet damit
zugleich der bisherige - allerdings nur noch fiktiv gewährleistete - Tarifschutz gemäss
Art. 44 KVG keine Anwendung mehr; an seine Stelle tritt die in Art. 25aAbs. 5 KVG
enthaltene Regelung betreffend die maximale Beteiligung der Versicherten
(vgl. EUGSTER, a.a.O., Art. 25aN 1316; Urteil des Bundesgerichts, vom 24. März 2011,
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2C_864/2010, E. 4.2; bestätigt im zur amtlichen Publikation vorgesehenen Urteil des
Bundesgerichts vom 7. September 2012, 9C_197/2012, E. 5.1).
1.4 Gemäss Art. 24 KVG übernimmt die obligatorische Krankenversicherung die
Kosten für die in Art. 25 bis Art. 31 KVG aufgezählten Leistungen. Diese umfassen
namentlich die Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant,
bei Hausbesuchen, stationär oder in einem Pflegeheim durchgeführt werden, sowie die
ärztlich oder unter bestimmten Voraussetzungen von Chiropraktoren oder
Chiropraktorinnen verordneten Analysen, Arzneimittel und der Untersuchung oder
Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände (Art. 25 KVG). Beim Aufenthalt in
einem Pflegeheim vergütet der Versicherer die gleichen Leistungen wie bei ambulanter
Krankenpflege und bei Krankenpflege zu Hause. Er kann mit dem Pflegeheim
pauschale Vergütungen vereinbaren. Die Abs. 7 und 8 von Art. 49 KVG sind
sinngemäss anwendbar (Art. 50 KVG). Obwohl die Pflegeheime als stationäre
Leistungserbringer gelten, werden somit die vom Heim erbrachten Pflegeleistungen,
die in Art. 7 KLV aufgeführt werden, zu den ambulanten Leistungen gezählt. Sie
umfassen nicht die sogenannten Pensionskosten (Aufenthalt und Verpflegung) und
Betreuungskosten, die nicht der Grundversicherung auferlegt werden können. Die
Leistungsbereiche der Pflege nach KVG, der Betreuung und der Person werden
demnach separat in Rechnung gestellt. Des Weiteren ist darauf hinzuweisen, dass die
kantonalen Vorgaben zur Leistungserfassung in Pflegeheimen und zur Führung der
Kostenrechnung keine Quersubventionierung von Pflegekosten über die Verrechnung
von Pension und Betreuung und umgekehrt erlauben (vgl. zum Ganzen Kantonsrat
St. Gallen, 61.12.23, DI/Einfache Anfrage Sulzer-Wil vom 11. Juli 2012,
Pflegefinanzierung - doch wieder Fälle von Sozialhilfebedürftigkeit, schriftliche Antwort
der Regierung vom 18. September 2012). Die Kantone sind dafür verantwortlich, dass
Pflegekosten nicht auf Betreuungstaxen verschoben werden, da sie für die Ausrichtung
der Restfinanzierung zuständig sind (erläuternder Bericht des BAG vom 13. August
2012, Umsetzung des Bundesgesetzes über die Neuordnung der Pflegefinanzierung
vom 13. Juni 2008 in den Kantonen, S. 10; http://www.parlament.ch/ d/dokumentation/
berichte/berichte-legislativkommissionen/kommission-fuer-soziale-sicherheit-und-
gesundheit-sgk/Documents/bericht-sgk-n-umsetzung-pflegefinanzierung-2012-08-13-
d.pdf>, abgerufen am 27. November 2012).
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1.5 Laut Art. 25a Abs. 5 KVG dürfen von den nicht von Sozialversicherungen
gedeckten Pflegekosten höchstens 20 Prozent des höchsten vom Bundesrat
festgesetzten Pflegebeitrags auf die versicherten Personen überwälzt werden. Der vom
Bundesrat normierte Höchstbetrag beträgt gemäss Art. 7a Abs. 3 lit. l KLV Fr. 108.--.
Im Kanton St. Gallen beträgt die maximale Belastung der versicherten Person 20% von
Fr. 108.-- (Art. 8 Abs. 1 des Gesetzes über die Pflegefinanzierung [PFG; sGS 33.1]),
woraus ein maximaler Selbstbehalt von Fr. 21.60 resultiert. Die Leistungen, die als
Pflegeleistungen im Sinn des KVG gelten, werden in Art. 7 KLV abschliessend
aufgezählt.
2.
2.1 Die Beschwerdeführerin wendet zunächst ein, die Beschwerdegegnerin habe den
ihr obliegenden Untersuchungsgrundsatz verletzt, da sie den Umfang der tatsächlich
erbrachten Pflegeleistungen nicht festgestellt habe. Art und Umfang der vom
Pflegeheim für die versicherten Personen erbrachten KVG-Pflegeleistungen gehörten
zum relevanten Sachverhalt für die Festlegung des kantonalen Pflegebeitrags (act. G 1,
S. 2)
2.2 Der Sozialversicherungsprozess ist vom Untersuchungsgrundsatz beherrscht.
Danach haben Gericht (Art. 61 lit. c ATSG) und Verwaltung (Art. 43 ATSG) von Amtes
wegen für die richtige und vollständige Abklärung des rechtserheblichen Sachverhalts
zu sorgen. Wenn der entscheidrelevante Sachverhalt ungenügend abgeklärt wurde,
kann das Gericht die Angelegenheit zu neuer Entscheidung an die Vorinstanz
zurückweisen (vgl. Ueli Kieser, ATSG-Kommentar, 2. Auflage, Zürich 2009, N 62 zu
Art. 61).
2.3 Die Beschwerdegegnerin räumte im angefochtenen Einspracheentscheid ein,
keine konkreten Abklärungen bezüglich der gegenüber der Beschwerdeführerin
erbrachten Pflegeleistungen getroffen zu haben (act. G 6.1). Der entscheidrelevante
Sachverhalt erweist sich deshalb mit der Beschwerdeführerin als nicht rechtsgenüglich
abgeklärt, weshalb die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen ist, damit
sie im fraglichen Zeitraum - allenfalls unter Mitwirkung der Beschwerdeführerin - die
konkret erbrachten und für den Leistungsanspruch der Beschwerdeführerin
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massgeblichen Pflegeleistungen abkläre und hernach erneut über die Leistungen aus
der Pflegefinanzierung im Sinn nachstehender Erwägung 3 verfüge.
3.
Die Beschwerdeführerin rügt weiter, die ihr gegenüber im fraglichen Zeitraum
erbrachten Pflegeleistungen hätten die Höchstansätze des Art. 2 der kantonalen
Verordnung über die Pflegefinanzierung (PFV; sGS 331.21) überstiegen. Das
Pflegeheim habe - der Weisung der zuständigen kantonalen Behörde folgend -
sämtliche Pflegekosten, die über den Höchstansätzen zu liegen gekommen seien, als
BESA-Betreuungsleistungen abgerechnet. Damit werde die von Art. 25a Abs. 5 KVG
Satz 1 KVG ausdrücklich beabsichtigte Limitierung der Belastung von Patienten für
Kosten der Grundpflege unterlaufen. Da sie (die Beschwerdeführerin) durch dieses
Vorgehen Kosten für Pflegeleistungen zu tragen habe, die den in Art. 25a Abs. 5 KVG
vorgesehenen Höchstbetrag von Fr. 21.60 übersteigen würden, verletze die
angefochtene Leistungsberechnung der Beschwerdegegnerin Bundesrecht (act. G 1).
3.1 Das Bundesgericht wies hinsichtlich Art. 25a Abs. 5 KVG darauf hin, dass der
(Bundes-)Gesetzgeber aus sozialpolitischen Gründen die von den Heimbewohnern zu
leistenden Pflegekosten betragsmässig begrenzen wollte. Der allenfalls verbleibende
Betrag, der weder von der Krankenversicherung bezahlt wird noch von den
Pflegebedürftigen in Nachachtung von Art. 25a Abs. 5 KVG zu tragen ist, ist von der
öffentlichen Hand (Kanton oder Gemeinden) zu übernehmen, was im Gesetz nicht klar
gesagt, aber gemeint ist (zur amtlichen Publikation vorgesehenes Urteil des
Bundesgerichts vom 7. September 2012, 9C_197/2012, E. 5.1 am Schluss mit
Hinweis).
3.2 Auch in der Abstimmungsvorlage für die Volksabstimmung vom 13. Februar 2011
wurde entsprechendes hervorgehoben (S. 15: "Zusätzlich wird der von den
pflegebedürftigen Personen selbst zu finanzierende Kostenanteil festgesetzt. Dies
entlastet vor allem stark Pflegebedürftige in Betagten- und Pflegeheimen. Die
restlichen, nicht gedeckten Pflegekosten sind von der öffentlichen Hand unabhängig
von der finanziellen Situation der Pflegebedürftigen zu finanzieren."; S. 18: "Neu wird
der Beitrag, den die Pflegebedürftigen zu übernehmen haben, limitiert. Den Rest der
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Pflegekosten haben die Kantone und Gemeinden nun sowohl in der ambulanten als
auch in der stationären Pflege zu übernehmen."). Der kantonale Gesetzgeber war sich
bewusst, dass pflegebedürftigen Personen im Pflegeheim höchstens der in Art. 25a
Abs. 5 KVG festgelegte Pflegebeitrag überwälzt werden darf. Eine Umlagerung von
Pflegekosten auf die Betreuungs- und Pensionstaxe sei nicht zulässig (Bericht und
Entwurf des Departements des Innern und des Gesundheitsdepartements vom
27. April 2010 an den Kantonsrat zum Gesetz über die Pflegefinanzierung, S. 19 und
35). Damit gehen die Ausführungen des Preisüberwachers zur Problematik einher,
wonach die von den Kantonen vorgesehenen Höchstansätze für Pflegeleistungen dazu
führen können, dass Heimbewohnenden für Pflegeleistungen in Verletzung von Art. 25a
Abs. 5 KVG Betreuungstaxen zu viel verrechnet würden, die als Pflegekosten deklariert
und von der öffentlichen Hand hätten getragen werden müssen (vgl. Jahresbericht des
Preisüberwachers 2011, in: RPW/DPC 2011/5, S. 696, sowie Newsletter des
Preisüberwachers 11. Februar 2010, Nr. 1/10, S. 2).
3.3 Sollten die von der Beschwerdegegnerin noch vorzunehmenden Abklärungen
(vgl. hierzu vorstehende E. 2.3) ergeben, dass die der Beschwerdeführerin gegenüber
tatsächlich erbrachten Pflegeleistungen höhere Kosten verursachten als die von der
Beschwerdegegnerin bislang anerkannten Pflegekosten, wird sie diese nach dem
vorstehend Gesagten - nach Abzug des in Art. 8 Abs. 1 PFG i.V.m. Art. 7a Abs. 3 lit. l
KLV i.V.m. Art. 25a Abs. 5 KVG geregelten Selbstbehalts von Fr. 21.60 - vollumfänglich
zu entschädigen haben. Dem stehen die in Art. 2 PFV festgelegten Höchstansätze nicht
entgegen, erweisen sich diese in demjenigen Umfang, als sie die tatsächlichen Kosten
für Pflegeleistungen nicht decken, als mit der Regelung von Art. 25a Abs. 5 KVG nicht
vereinbar (vgl. vorstehende E. 3.1 f.), mithin als bundesrechtswidrig, worauf die
Beschwerdeführerin zutreffend hinweist (act. G 1).
4.
4.1 Nach dem Gesagten ist die Beschwerde in Aufhebung des angefochtenen
Einspracheentscheids vom 13. Juli 2012 teilweise gutzuheissen und die Sache ist an
die Beschwerdegegnerin zur weiteren Abklärung und neuer Verfügung im Sinn der
Erwägungen zurückzuweisen.
4.2 Gerichtskosten sind keine zu erheben (Art. 61 lit. a ATSG).
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4.3 Bei diesem Verfahrensausgang hat die Beschwerdeführerin Anspruch auf eine
Parteientschädigung. Diese ist vom Gericht ermessensweise festzusetzen, wobei
insbesondere der Bedeutung der Streitsache und dem Aufwand Rechnung zu tragen
ist (Art. 61 lit. g ATSG; vgl. auch Art. 98 ff. VRP/SG, sGS 951.1). Vorliegend erscheint
eine Parteientschädigung von pauschal Fr. 3'000.-- (inklusive Barauslagen und
Mehrwertsteuer) der Bedeutung und dem Aufwand der Streitsache angemessen.
Demgemäss hat das Versicherungsgericht
im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39 VRP