Decision ID: 9e10493c-8f23-5e27-84a1-fa059cc5409b
Year: 2022
Language: de
Court: ZH_SVG
Chamber: ZH_SVG_001
Canton: ZH
Region: Zürich
Law Area: social_law

Sachverhalt:
1.
1.1
X._
, geboren 1960, meldete sich am 9. September 2008 bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug an (Urk. 7/2). Die Sozialversiche
rungs
anstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, verneinte mit Verfügung vom 26. Oktober 2012 einen Rentenanspruch (Urk. 7/88). Die dagegen erhobene Beschwerde hiess das hiesige Gericht mit Urteil vom 19. März 2014 im Verfahren Nr. IV.2012.01247 gut und wies die Sache zu weiteren Abklärungen an die IV-Stelle zurück (Urk. 7/95
).
Die IV-Stelle holte ein psychiatrisches Gutachten ein, das am 22. März 2016 erstattet wurde (Urk. 7/133), und verneinte
mit Verfügung vom 20. Februar 2017 einen Leistungsanspruch (Urk.
7
/152
)
. Die dagegen erhobene Be
schwerde wies das hiesige Gericht mit Urteil vom 5. Oktober 2017 im Verfahren Nr. IV.2017.00350 ab (Urk. 7/159).
1.2
Der Versicherte meldete sich am
16. Juni 2018
unter Hinweis auf schwere, insbesondere psychische gesundheitliche Beeinträchtigungen
erneut bei der IV-Stelle zum Leistungsbezug an (Urk. 7/165).
Diese klärte die medizinische und erwerb
liche Situation ab und holte bei der MEDAS
Y._
ein polydisziplinäres Gutachten ein, welches am 8. April 2020 erstattet wurde (Urk. 7/203).
Nach durchgeführtem
Vorbescheidverfahren
(Urk. 7/207-215
) verneinte di
e IV-Stelle mit Verfügung vom 26
. Nov
ember 2020
einen Ren
ten
anspruch (
Urk. 7/217 = Urk. 2
)
.
2.
Der Versicherte erhob am 12
. Januar 2021 Beschwerde gegen die Verfügung vom 26. November 2020 (Urk. 2) und beantragte, diese sei aufzuheben und es sei ihm eine ganze Rente ab April 2018 zuzusprechen, eventuell sei die Sache an die Vorinstanz zurückzuweisen (Urk. 1 S. 1).
Die IV-Stelle beantragte mit Beschwerdeantwort vom 17. Februar 2021 (Urk. 6) die Abweisung der Beschwerde. Am 11. Juni 2021 erstattete der Beschwerde
führer die Replik (Urk. 12), welche er am 25. Juni 2021 unter Beilage eines
aktuellen
Berichts des behandelnden Psychiaters (Urk. 16) ergänzte (Urk. 15). Am 9. August 2021 erklärte die Beschwerdegegnerin ihren Verzicht auf eine Duplik (Urk. 18)
.
Mit Gerichtsverfügung vom 7. September 2021 (Urk. 19) wurde dies dem Beschwerdeführer zur Kenntnis gebracht. Gleichzeitig wurde ihm mitgeteilt, dass über seinen Antrag auf unentgeltliche Prozessführung sowie Rechtsvertre
tung zu einem späteren Zeitpunkt entschieden werde
,
und er wurde aufgefordert
zu erklären, ob er über eine Rechtsschutzversicherung verfüge.
Am 8. Oktober 2021 reichte der Beschwerdeführer eine Bestätigung ein, wonach er über keine Rechtsschutzversicherung verfüge (Urk. 21; Urk. 22/1)
.
Das Gericht

zieht in Erwägung:
1.
1.1
Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1
des Bundesgesetzes über den Allge
meinen Teil
des Sozialversicherungsrechts, ATSG
). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurtei
lung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG).
1.2
Anspruch auf eine Rente haben gemäss
Art.
28
Abs.
1
des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG)
Versicherte, die:
a.
ihre Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betäti
gen, nicht durch zumutbare Eingliederungsmassnahmen
wieder herstellen
, erhalten oder verbessern können;
b.
während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch durchschnittlich mindes
tens 40 % arbeitsunfähig (
Art.
6 ATSG) gewesen sind; und
c.
nach Ablauf dieses Jahres zu mindestens 40 % invalid (
Art.
8 ATSG) sind.
Bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 % besteht Anspruch auf eine
Vier
telsrente
, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 % auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 % auf eine
Dreiviertelsrente
und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 % auf eine ganze Rente (
Art.
28
Abs.
2 IVG).
1.3
War eine Rente wegen eines zu geringen Invaliditätsgrades verweigert worden und ist die Verwaltung auf eine Neuanmeldung eingetreten (Art. 87 Abs. 3
der Verordnung
über die Invalidenversicherung, IVV
), so ist im Beschwerdeverfahren zu prüfen, ob im Sinne von Art. 17 ATSG eine für den Rentenanspruch relevante Änderung des Invaliditätsgrades eingetreten ist (BGE 117 V 198 E. 3a mit Hinweis).
1.4
Ändert sich der Invaliditätsgrad eines Rentenbezügers erheblich, so wird die Rente von Amtes wegen oder auf Gesuch hin für die Zukunft entsprechend erhöht, herabgesetzt oder aufgehoben (Art. 17 Abs. 1 ATSG). Anlass zur Rentenrevision gibt jede wesentliche Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen seit Zuspre
chung der Rente, die geeignet ist, den Invaliditätsgrad und damit den Renten
anspruch zu beeinflussen. Insbesondere ist die Rente bei einer wesentlichen Änderung des Gesundheitszustandes revidierbar. Weiter sind, auch bei an
sich gleich gebliebenem Gesundheitszustand, veränderte Auswirkungen auf den Erwerbs- oder Aufgabenbereich von Bedeutung (BGE 141V 9 E. 2.3, 134 V 131 E. 3). Hingegen ist die lediglich unterschiedliche Beurteilung eines im Wesentlichen gleich gebliebenen Sachverhalts im revisionsrechtlichen Kontext unbeachtlich (BGE 141 V 9 E. 2.3 mit Hinweisen). Weder eine im Vergleich zu früheren ärztlichen Einschätzungen ungleich attestierte Arbeitsunfähigkeit noch eine unterschiedliche diagnostische Einordnung des geltend gemachten Leidens genügt somit per se, um auf einen verbesserten oder verschlechterten Gesund
heitszustand zu schliessen; notwendig ist in diesem Zusammenhang vielmehr eine veränderte Befundlage (Urteil des Bundesgerichts 9C_135/2021 vom 27. April 2021 E. 2.1 mit Hinweisen).
Liegt in diesem Sinne ein Revisionsgrund vor, ist der Rentenanspruch in recht
licher und tatsächlicher Hinsicht umfassend («allseitig») zu prüfen, wobei keine Bindung an frühere Beurteilungen besteht (BGE 141 V 9 E. 2.3; Urteil des Bundesgerichts 8C_144/2021 vom 27. Mai 2021 E. 2.3, je mit Hinweisen).
1.5
Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der
Vorakten
(Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schluss
folgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis).
2.
2.1
Die Beschwerdegegnerin ging in der angefochtenen Verfügung (Urk. 2) gestützt auf das MEDAS-Gutachten davon aus, dass der Beschwerdeführer seit dem 17. April 2018 in seiner bisherigen Tätigkeit als Hilfsarbeiter beeinträchtigt sei. Eine angepasste Tätigkeit sei ihm
indes
bereits zum Zeitpunkt der Anmeldung vom 16. Juni 2018 zu 100
%
zumutbar gewesen (S. 1 unten). Gestützt auf statis
tische Werte ergebe sich ein Invaliditätsgrad von 0
%
, weshalb kein Anspruch
auf eine Invalidenrente bestehe (S. 2 oben). Mit dem neu eingereichten Arzt
bericht des Behandlers seien keine neuen medizinischen Sachverhalte geltend gemacht worden. Die Diagnosen respektive genannten Störungen seien alle bereits bekannt gewesen. Sie seien vor dem jetzigen Behandler auch durch die
Vorbehandler
attestiert worden. Es könne daher weiterhin auf das MEDAS-Gutachten abgestellt werden (S. 2 Mitte).
2.2
Der Beschwerdeführer stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt (Urk. 1), sein Gesundheitszustand habe sich verschlechtert. Er sei mehrmals wegen Herzproblemen hospitalisiert gewesen, letztmals sei am 1. August 2020 eine Herzope
ration durchgeführt worden
. Vom Regionalen Ärztlichen Dienst (RAD) sei denn auch eine Arbeitsunfähigkeit von 60
%
in der bisherigen Tätigkeit sowie vom 17. April 2018 bis 7. Mai 2018 eine Arbeitsunfähigkeit von 100
%
und vom 8. Mai 2018 bis zum 16. April 2019 eine Arbeitsunfähigkeit von 60
%
für jegliche Tätigkeit ermittelt worden. Es sei nicht nachvollziehbar, weshalb sich die Arbeits
fähigkeit nach dem 16. April 2019 wieder verbessert haben sollte.
Aufgrund des IV-Gesuchs vom 16. Juni 2018 hätte ohnehin b
is zum 16. April 2019 eine Rente zugesprochen werden sollen (S. 2 Mitte
).
In der Replik (Urk. 12) machte der Beschwerdeführer geltend, die Beschwerdegeg
nerin habe nicht ausgeführt, weshalb die im Arztbericht des Behandlers vom 26. Oktober 2020 genannten gesundheitlichen
Beeinträchtigungen
keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit zur Folge haben sollten.
Sie bestreite deren Bestehen nicht, womit sie diese indirekt anerkenne (S. 2 oben). Dem MEDAS-Gutachten sei auch zu entnehmen, dass eine Einschätzung der Konsistenz und Plausibilität schwerfalle. Es sei nicht nachvollziehbar, weshalb trotzdem eine volle Arbeitsfähigkeit in angepasster Tätigkeit angenommen werde. Das zusätz
liche Arztzeugnis des Behandlers hätte Anlass geboten, diesbezüglich weitere Abklärungen vorzunehmen. Es sei auf dieses Arztzeugnis abzustellen oder die Angelegenheit zur weiteren Abklärung an die Beschwerdegegnerin zurückzuwei
sen (S. 2 unten).
2.3
Streitig und zu prüfen ist zunächst das Vorliegen eines Revisionsgrundes. Demnach ist die Frage zu beantworten,
ob sich der Gesundheitszustand des Beschwerdeführers seit der Abweisung des ersten Leistungsgesuchs im Februar 2017 wesentlich verändert
hat (vgl. E. 1.3-4)
. Erst in einem allfälligen zweiten Schritt ist zu prüfen, ob nunmehr ein Rentenanspruch besteht.
3.
3.1
Der
rentenabweisenden
Verfügung der Beschwerdegegnerin vom 20. Februar 2017 (Urk. 7/152) beziehungsweise dem bestätigenden Urteil des hiesigen Gerichts vom 5. Oktober 2017 (Urk.
7/159)
lagen in erster Linie folgende
Akten
zugrunde:
3.2
Am 28. März 201
1 erstatteten Dr. med. Z._
, Facharzt für Ortho
pädische Chirurgie und Traumatologie des Be
wegungsapparates, und Dr. med. A._
, Facharzt für Psy
chiat
rie und Psychotherapie, Zentrum B._
,
ihr
orthopädisch-psychiatrisches Gutach
ten im Auftrag der Beschwerdegegnerin (Urk. 7/64/1-27).
Als somatische Diagnose mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (S. 24 Ziff. 8.1) nannten die Gutachter eine
Läsion des medialen Meniskus bei Statu
s nach lateraler
Teilmeniskekto
mie
April 2008 und subtotaler lateraler
Meniskektomie
mit Entfernung eines
anterolateralen
Ganglions Juni 20
10 links bei reduziertem
femorotibialem
Alignement
.
Aus orthopädischer Sicht
betrage die Arbeitsunfähigkeit in der bisherigen Tätig
keit als Hilfsarbeiter in einem Sanitärgeschäft 40
%
(S. 8 Ziff. 5.5),
seien
indes
seit jeher körperlich leichte Tätigkeiten zu 100 % zumutbar, die abwechslungs
weise sitzend und stehend ausgeübt werden könn
ten, nicht mit häufigem Gehen auf unebenem Boden, Treppen, Leitern sowie schrägen Ebenen verbunden seien und bei denen nicht häufig kniende Positionen eingenommen und Gegenstände über 5 kg gehoben oder getrage
n werden müssten (S. 8
Ziff.
5.6
).
3.3
Dr.
Z._
äusserte sich am 13. Dezember 2011
unter Bezugna
hme auf den Bericht über eine am
21.
Juni 2011 erfolgte kreisärztliche Untersuchung
(Urk. 7/70)
noch einmal zur Arbeitsfähigkeit (Urk. 7/73).
Dabei
hielt er fest
, aus rein orthopädischer Sicht betrage die Arbeitsunfähigkeit in der bisherigen Tätigkeit basierend auf der Läsion des medialen Meniskus 40
%
, adaptierte Tätigkeiten seien zu 100
%
zumutbar.
3.4
Im Urteil des hiesigen Gerichts vom 19. März 2014 (Urk.
7
/
159
) wurde festgehal
ten
, in somatischer Hinsicht sei mit den Parteien davon auszugehen, dass für die leidensangepassten Tätigkeiten gemäss dem orthopädischen Belastungsprofil eine volle Arbeitsfähigkeit bestehe (S. 9 E. 4.1).
In psychiatrischer Hinsicht hingegen lägen ausgesprochen divergente Beurtei
lun
gen vor (S. 9 E. 4.2), auf die psychiatrische Beurteilung im von der Beschwerde
gegnerin eingeholten Gutachten könne aus näher genannten Gründen nicht
abgestellt werden (S. 9 f. E. 4.3). Die Sache wurde entsprechend a
n die Beschwer
degegnerin zurückge
wiesen, damit sie eine aussagekräftige psychiatrische Beurteilung veranlasse (S. 10 f. E. 4.5).
3.5
3.5.1
Am 22. März (richtig Juni; vgl. Urk. 7/132, Inhaltsverzeichnis Gutachten S. 3 sowie Aktenverzeichnis zu Urk. 133) 2016
erstattete Dr. med. C._
, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, Konsiliararzt des Zentrums für Beg
utachtungen, Rehaklinik D._
, ein Gut
achten im Auftrag der Beschwerde
gegnerin (Urk. 7/133/1-68).
3.5.2
Dr.
C._
nannte folgende Diagnosen (S.
58 Mitte):
-
keine
nachweisbare psychische Störung mit Psychopathologie von Krank
heitswert (unter anderem keine Depression, keine Demenz)
-
keine
anhaltende somatoforme Schmerzstörung
-
wahrscheinlich auffällige Persönlichkeitsstruktur, mindestens im Aus
mass einer sogenannt akzentuierten Persönlichkeit (ICD-10 Z73.1)
-
Muster von nicht-authentischer Beschwerdedarstellung (betrifft vor allem
angegebene Gedächtnisdefizite), Z76.5
Es bestünden multipelste, hochgradige un
d eklatante Inkonsistenzen der beklag
ten Beschwerden untereinander und unter Zusammenschau von verschie
denen Befundebenen (inhaltliche Angaben, Verhalten, objektive Befunde, Hinweise auf Emotionalität, Angaben zum Funktionsniveau aus dem Alltag; S.
58 Mitte).
3.5.3
Die diagnostische Beurteilung betreffend führte Dr.
C._
aus, diese sei nur in Zusammenschau mit Aspekten der Konsistenzbeurteilung möglich
,
und begrün
dete dies wie folgt (S. 55 ff.):
Oberflächlich besehen scheinen (...) in erster Linie schwerste, kognitive Defizite zu bestehen, die deutlich über das Ausmass hinausgehen, wie es bei selbst schwer hirnverletzten Patienten vorzufinden wäre. Dazu ist zu bemerken, dass beim Versicherten nie das Bestehen einer relevanten Hirnverletzung zur Dis
kus
sion stand. Diese angegeben
en
, schwersten Defizite der Orientierung (zeitlich, auto
psy
chisch und situativ) und schwersten Erinnerungsdefizite für Inhalte des Altgedächtnisses entsprechen keinem Muster, wie es bei relevant Hirnverletzten der Fall ist
,
und diese demonstrierten Defizite stehen auch in eklatantem Wider
spruch dazu, dass der Versicherte berichtet, in seinem Alltag einzelne Funktionen auszuüben, wo es eine prompte und allseitige Orientierungsfähigkeit braucht, so z.B. beim Steuern eines Autos - und wie er dies auch dadurch manifestierte, dass er sich implizit in den meisten Teilen der Untersuchung durchaus situa
tions
adä
quat verhielt, obwohl andererseits von ihm angegeben wurde, sich nichts merken zu können und entsprechend auf Hilfe und Begleitung im Rahmen unserer Klinik (zum zeitgerechten Auffinden der Treffpunkte) angewiesen zu sein.
Diese Art der demonstrierten Schwerbesinnlichkeit und das teilweise Daneben
ant
worten (bei andererseits wieder erhaltener Auffassungsfähigkeit für die übersetzten Fragen) entspricht dabei viel eher
der
naiven Vorstellung von Laien über Art und Ausprägung von geistigen Defiziten.
Es wird in diesem
Zusammenhang auch auf die (
mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit als nicht-authentisch beurteilte) Leistungspräsentation und Darstellung von Defiziten im Rahmen der neuropsychologischen Untersuchung hingewiesen.
Der Versicherte klagte ferner insbesondere über einen qualitativ nicht näher spezifizierbaren „Lärm im Kopf“, über Kopfschmerzen, Schmerzen in beiden Beinen und insbesondere auch eine aggressive, innere Spannung und eine schlechte Stimmung. Diese angegebenen Bes
chwerden entsprachen vom Inhalt
lich-Qualita
tiven her und auch in ihrer Darstellung jedoch nicht psychiatrisch typischen,
syndromalen
Störungsbildern, wie
sie z. B. für eine relevante Depres
sion typisch wären. Insbesondere wurde auch keine aggressive Spannung im eigentlichen Sinne festgestellt, denn der Versicherte zeigte sich - wenn es situativ erforderlich war - prompt freundlich und zeigte dann im Verhalten mindestens für kurze Sequenzen ein liebenswürdiges Verhalten im Kontakt, dies durchaus situationsadäquat.
Bei einer effektiv schweren, aggressiv hochaufgeladenen Spannung wäre dies aus psychiatrischer Sicht nicht so prompt möglich gewesen.
Auch seine emotionalen Äusserungen waren atypisch im Sinne von lautem Klagen mit hoher, teils lauter und kläglicher Stimme und verzerrten Gesichts
zügen, dies alles nicht Mustern entsprechend, wie sie bei Betroffenen mit relevant schweren Depressionen oder aggressiver Gespanntheit gewöhnlich beobachtet werden.
Insgesamt ist aus psychiatrischer Sicht festzuhalten, dass im Rahmen der Unter
suchung ein massiv abnormes Verhalten und ebenso gänzlich atypische Be
schwer
deklagen festgestellt werden mussten,
einhergehend mit insgesamt selt
samen und überzeichnet wirkenden mimischen Äusserungen und ferner mit inhaltlichen Angaben, die - soweit überhaupt verwertbar - ausgesprochen diffus und ohne zureichende Kontur blieben.
Dies alles entspricht lauter Merkmalen der Beschwerdedarstellung, die viel eher einer naiven Vorstellung psychischer
Gestörtheit
entsprechen, die sich medi
zi
nisch ungebildete Personen über psychische Störungen bilden können. Sie ent
sprechen insbesondere auch Mustern der Schilderung angeblich eigenen Verhal
tens und eigenen Befindens, die nach aller medizinischer Erfahrung nicht auf der Schilde
rung von selber, real erlebten Episoden im eigenen Alltag beruhen.
Auch ein Versuch der Klassifizierung der gezeigten, emotionalen Äusserungen und der angegebenen Defizite gemäss einer Kategorisierung der Psycho
patho
logie nach AMDP gelangte zu keinen verwertbaren Aussagen (da AMDP ein Klassifizierungs
system echter Psychopathologie ist).
Insgesamt ergibt sich daraus, dass aktuell kein erkennbares Profil einer nur annähernd typischen psychischen Störung im Verhalten und in der Beschwer
de
darstellung des Versicherten abgegrenzt werden kann, so z.B. nicht eine rele
vante Depression oder auch eine annähernd typisch ausgeprägte, aggressive Spannung. Ebenfalls liess sich kein Beschwerdeprofil abgrenzen, welches nur annähernd typisch für eine somatoforme Schmerzstörung wäre.
Hinter dieser „vordergründigen Wand" von massiv inkonsistenter Beschwerde
dar
stellung könnten - möglicherweise - eine geringfügiger ausgeprägte, psychi
sche
Missbefindlichkeit
oder eine deutlich leichtere psychische Störung vor
handen sein, was jedoch angesichts des vordergründigen, massiv abnormen Verhaltens letztlich im Dunkeln bleiben muss. Ein Argument dafür wäre ja auch, dass sich der Versicherte in einer real misslichen sozialen und beziehungs
mässigen Situation befindet. Ob diese vermutete dahinterliegende Missstimmung einen eigenen Krankheitswert hätte oder eher eine sog. normalpsychologische Reaktion auf miss
liche Umstände darstellt, muss offenbleiben - es ist eher
das
Letztere der Fall.
Es ist in diesem Zusammenhang überwiegend wahrscheinlich
, dass eine mög
liche, dahinterliegende
psychische Störung nicht das Ausmass erreicht, welches versicherungsmedizinisch relevant wäre (...).
Hauptsächlich ist somit für diese geschilderte, abnorme Beschwerdedarstellung eine bewusstseinsnahe bis vollbewusste Steuerung der Beschwerdedarstellung verantwortlich.
3.5.4
Zur Persönlichkeitsstruktur führte Dr.
C._
unter anderem aus (S. 57 unten), aus näher dargelegten Gründen ergebe sich der Schluss, dass der Versicherte in einer
chronifizierten
Streitsituation mit Ehefrau, Stiefsohn, aber auch vielen Nachbarn und Kontaktpersonen stehe, dies verstärkt durch schlechtes Sprach
verständnis und schlechte Akkulturation. Das fortgesetzt auffällige Verhalten bei seiner Psychiaterin stelle somit eher auch ein zielgerichtetes Verhalten dar, sich fortge
setzt als krank zu präsentieren. Trotz dieser Argumente liege wahr
scheinlich eine gestörte Persönlichkeitsstruktur vor, nicht aber notwen
di
ger
weise im Grad einer eigentlichen Persönlichkeitsstörung gemäss ICD-10 F60, es handle sich also (im Mindesten) um akzentuierte Persönlichkeitszüge (ICD-10 Z73.1).
3.6
Im Urteil des hiesigen Gerichts vom 5. Oktober 2017 (Urk. 7/159) wurde festge
halten
, es bestünden keine Hinweise auf eine relevante Veränderung in somatischer Hinsicht (S. 9 Ziff. 6.1). Das durch Dr.
C._
erstellte psychiatrische Gutachten überzeuge in jeder Hinsicht (S. 9 Ziff. 6.3). Es liessen sich keine krank
heitswertigen psychiatrischen Diagnosen stellen und die diagnostizierte akzentu
ierte Persönlichkeit vermöge keinen rechtserheblichen Gesundheitsschaden zu begründen (S. 10 Ziff. 6.4
).
4.
4.1
De
r angefochtenen Verfügung vom 26
. November 2020 (Urk. 2) lagen die folgen
den medizinischen Akten zugrunde:
4.2
Lic
. phil. E._
, therapeutischer Leit
er, und med.
pract
.
F._
, Assistenzärztin,
Klinik
G._
,
Psychiatrie H._
,
berichteten am 9. Mai 2018 (Urk. 7/174/4-7
)
über
den stationä
ren Aufenthalt des Beschwerdeführers vom 17. April bis 7. Mai 201
8.
Sie nannten folgende Diagnosen (S. 1 unten):
-
rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome
(
ICD-10
F33.2
)
-
anamnestisch
generalisierte Angststörung
(
F41.1
)
-
anamnestisch
Zwangsstörung
(
F42.2
)
-
Verdacht auf
abhängige (asthenische
)
Persönlichkeitsstörung
(
F60.7
)
-
koronare Zweigefässerkrankung mit
-
erhaltener linksventrikulärer Funktion
-
St
atus nach akutem Koronarsyndrom mit PTCA/
Stent x3
(Juli 2011)
-
kardiovaskuläre
n
Risikofaktoren (
cvRF
):
Dyslipidämie
, Nikotinabusus,
positive Familienanamnese (pos. FA),
arterielle Hypertoni
e
,
Nikotin
-
chronischer Knieschmerz links
-
Verdacht auf
Gonarthrose links
(2012)
-
Status nach
Teilmeniskek
tomie
(2005/2008) links nach Arbeitsunfall
-
chronischer Fersenschmerz links
Es habe sich um einen freiwilligen Eintritt auf Zuweisung der behandelnden Ärztin
Dr. I._
gehandelt (S. 2 oben). Das Zustandsbild des Patienten bei Eintritt sei durch ein depressives Syndrom mit diversen Schmerzsymptomen gekenn
zeichnet gewesen. Medikamentös seien unter anderem
Sertralin
50mg/Tag und
Mirtazepin
15 mg/Tag
eindosiert
worden
(S. 2 f.)
. Die aktuelle Symptomatik werde im Rahmen einer schweren depressiven Episode gesehen, psychotische Symptome seien während der akutstationären Behandlung nicht
eruierbar
gewesen. Bei oberflächlicher Exploration hätten sich keine Hinweise auf Symp
tome einer generalisierten Angststörung oder einer Zwangsstörung ergeben. Aufgrund der immer noch bestehenden Schmerzsymptomatik werde eine Weiter
führung der psychiatrisch-psychotherapeutischen Behandlung bei
Dr. I._
empfohlen (S. 3 Mitte).
4.3
Dr. med. I._
, Fachärztin
für Allgemeine Innere Medizin,
beantragte mit ihrem Bericht vom 16. Juni 2018 (Urk. 7/
165 = Urk. 7/
167) eine
«
Reaktivierung des IV-Bezugs
»
(vgl. Titel sowie S. 3 unten). Sie nannte
nebst den bereits genann
ten (vgl. E. 4.2) folgende zusätzlichen
Diagnosen (S. 1 f.):
-
rezidivierende depressive Störung F33.3
-
gegenwärtig schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome F33.2
-
stationär 17. April bis 7. Mai 2018
H._
Klinik
G._
-
ausgeprägte kognitive Dysfunktion
-
spezifische Phobien F40.2
-
Lift, Höhe, geschlossene Räume, Kontaminationsangst
-
Bruxismus
-
generalisierter psychogener Pruritus F45.8
-
Vitamin D-Mangel
Der Patient befinde sich seit dem 12. Februar 2018 bei ihr in türkischsprachiger Behandlung, zuvor sei er von 2008 bis
2017 regelmässig zu Frau Dr. J._
gegangen (S. 1 Mitte). Diese habe ihm immer wieder seine vollständige Arbeits
unfähigkeit mitgeteilt. Jedoch sei es zu einem sehr schmerzhaften abrupten
Behandlungsabbruch durch Dr. J._
gekommen. Sie habe sich geweigert, das mündlich zugesprochene Arbeitsunfähigkeitszeugnis auszustellen. Bis heute belaste diese Situation den Patienten sehr stark (S. 2 Mitte
).
Nach dem stationären Aufenthalt in der Klinik
G._
sei der Patient von den Sozialdiensten zum Besuch eines Deutschkurses aufgeboten worden. Es zeigten sich jedoch ausgeprägte kognitive Probleme in Aufmerksamkeit, Gedächtnis, Exekutivfunktionen und Verarbeitungsgeschwindigkeit. Er gerate im bewussten Erleben dieser kognitiven Defizite schnell in Anspannung und Panik bis hin zur zusätzlichen kognitiven Blockade. Er komme regelmässig zu den wöchentlichen Gesprächen (S. 2 f.). Es lägen schwere gesundheitliche Beeinträchtigungen vor, die die anhaltende vollständige Arbeitsunfähigkeit des Patienten begründeten (S. 3 unten).
4.4
Im Bericht vom 6. September 2018
(Urk. 7/176
)
nannte
Dr. I._
folgende zusätz
liche
, hier teilweise verkürzt wiedergegebenen -
Diagnosen (Ziff. 2.4):
-
Thoraxschmerz
unklarer Ätiologie 6. August 2018
-
Differentialdiagnose (DD)
: entzündlich, Angststörung, Angina
pectoris
-
Computertomographie (CT) Thorax am 6. August 2018 ohne Anhalts
punkte für Lungenembolie. Zirkuläre Wandverdickung des Oesophagus sowie retromediastinale Zeichnungsvermehrung mit Dichteanhebung auf Höhe des 6. Brustwirbelkörpers (BWK), kein Infiltrat (
Notfallstation
Kantonsspital K._
)
-
posttraumatische Belastungsstörung (PTBS, F43.1)
-
Verdacht auf abhängige (asthenische) Persönlichkeitsstörung (F60.7)
-
DD: paranoide Persönlichkeitsstörung
-
chronische Schmerzstörung mit psychischen und somatischen Anteilen (F45.41)
-
chronisches
lumbovertebrales
Schmerzsyndrom
Am 6. August 2018 habe via Selbstzuweisung eine am
bulante Notfallbehandlung im K._
wegen atypischen
Thoraxschmerzen
stattgefunden, nachdem der Patient ähnliche Beschwerden wie bei einem Herzinfarkt bemerkt habe und fast synkopiert gewesen sei (S. 5 Mitte Ziff. 2.2). Er
sei vollständig arbeitsunfähig (Ziff. 2.7).
4.5
PD Dr. med. L._ und Dr. med. M._
, Fa
chärzte für Neurologie, Praxis N._
, nannten im Bericht zur
Elektroenzephalographi
e (EEG) vom 11. Januar 2019 (Urk. 7/180) folgenden Befund: Alpha-Grundaktivität, Nachweis von etwa 3 Sekunden anhaltender generalisierter Verlangsamung mit Theta-Aktivität mit Slow-Wave-Komplex als Hinweis für komplex-fokale Anfälle.
Im Bericht zum gleichentags abgehaltenen Neurologischen Konsilium (Urk. 7/181)
nannte
Dr.
M._
als Diagnose einen Verdacht auf einen komplex fokalen Ausfall bei Epilepsie derzeit unklarer Genese (S. 1 oben). A
uch wenn die Anamnese mit kurzer Bewusstseinseintrübung ohne folgende
Reorientierungs
phase
und den Auren mit thorakalem Engegefühl in erster Linie an eine Synkope denken liessen, so sei der EEG-
Befund mit Nachweis eines
Slow-Wave-Muster
s
eindeutig für
iktale
Ereignisse in Form von komplex-fokalen Anfällen sprechend. Beim genaueren Nachfragen biete
d
er
Beschwerdeführer
laut Angaben der Familienangehörigen oft einen wenige Sekunden anhaltenden Tunnelblick, w
as
genauso als
iktale
s
Ereignis zu werten sei. Zur weiteren Objektivierung sei mit der Frage nach einem strukturellen Korrelat eine Magnetresonanztomographie (MRI) des Kopfes in die Wege geleitet worden (S. 1 Mitte).
4
.6
PD Dr. med. O._
, Fachärztin für Radiologie, hielt im Bericht zum MRI Schädel vom 16. Januar 2019 (Urk. 7/186/7) fest, es hätten sich keine Pathologien gezeigt.
4.7
Dr.
M._
nannte in seinem Bericht vom 3. April 2019 (Urk. 7/186/1-5) als Diag
nose komplexe fokale Anfälle bei kryptogener Epilepsie, Erstdiagnose (ED) Januar 2019 (Ziff. 1.2
Formularteil
).
Die Leistungsfähigkeit sei um 100
%
vermindert (Ziff. 2.2). Die komplexen fokalen Anfälle könnten lediglich reduziert, nicht jedoch komplett aufgehoben werden. Daher seien weiterhin Anfälle mit Alltags
relevanz zu erwarten (Ziff. 3.3). Im MRT-Kopf sei kein
pathomorphologisches
Korrelat zu erkennen (Berichtsteil S. 1 Mitte).
4.8
4.8.1
Am 8. April 2020 erstatten die
Gutachter
der
MEDAS
Y._
nach Berücksichtigung der Akten, Erhebung der Anamnese und Durchführung einer allgemein-internistischen, orthopädischen, psychiatrischen, kardiologischen, neurologischen sowie neuropsychologischen Untersuchung
ihr polydisziplinäres Gutachten (Urk. 7/203).
4.8.2
Dr. med. P._
, Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin sowie für Physi
kalische Medizin und Rehabilitation, hielt im Fachgutachten Allgemeine
I
nnere Medizin (Urk. 7/203/16-69) fest,
die Einschätzung von Konsistenz und Plausibi
lität falle schwer, insgesamt zeigten sich Hinweise auf eine Verdeutlichung (Ziff. 7.3). In der bisherigen Tätigkeit als Sanitär-Hilfsarbeiter müsse in Anbetracht der Präsentation eine mindestens teilweise Arbeitsunfähigkeit erwar
tet werden. Aus rein internistischer Sicht und auch bei bekannter koronarer Herz
krankheit (KHK) fänden sich hierfür jedoch keine ausreichenden Gründe. Aus rein internistischer Sicht könne für eine körperlich leichte bis mittelschwere, wechsel
belastende Tätigkeit eine volle Arbeitsfähigkeit attestiert werden (Ziff. 8).
4.8
.3
Dr. med. Q._
und
Dr. med. R._
, Fachä
rzt
e
für Orthopädi
sche Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, nannten im Fachgutachten Orthopädie (Urk. 7/203/70-
112) folgende Diagnosen mit Auswir
kung auf die Arbeitsfähigkeit (S. 38 Ziff. 6.1):
-
beginnende laterale posttraumatische Gonarthrose Knie links mit/bei
-
Kniedistorsion links am 10. März 2008
-
Status nach Kniearthroskopie mit lateraler
Teilmeniskektomie
links am 28. April 2008
-
Status nach Kniearthroskopie mit subtotaler lateraler Meniskusent
fernung und Entfernung eines
anterolateralen
Ganglions am 2. Juni 2010
-
gerader Beinachse
-
chronisches
lumbovertebrales
Schmerzsyndrom
-
Osteochondrose
L1/2, L2/3, L3/4, Zeichen einer
foraminalen
Diskusher
nie L2/3, L3/4 links ohne wesentliche Wurzelkompression
-
ausgeprägte muskuläre
Dysbalancen
-
chronifizierter
Fersenschmerz links mit/bei
-
rezidivierender Bursitis
Calcanei
-
ausgeprägter Verkürzung der
ischiocruralen
Muskulatur
Aktuell sei für den Versicherten die Atemnot mit Ohnmachtsanfällen am meisten einschränkend. Anschliessend kämen die Knieschmerzen (S. 33 Ziff. 3.2
)
.
Aus orthopädischer Sicht sei bei Status nach lateraler
Teilmeniskektomie
und nun beginnender degenerativer Veränderung
in der bisherigen Tätigkeit von einer Arbeitsunfähigkeit von 40
%
beziehungsweise einer Arbeitsfähigkeit von 60
%
auszugehen. Vor allem die körperlich belastenden Tätigkeiten seien hier einschränkend, das Tragen von schweren Lasten werde nicht möglich sein (S. 40 Ziff. 8).
In einer optimal angepassten wechselbelastenden Tätigkeit ohne Heben von Lasten über 10 kg sei aus orthopädischer Sicht ein volles Arbeitspensum ohne Einschränkungen möglich (S. 41 oben Ziff. 8). Bezüglich Knie, Rücken und Fuss
schmerzen scheine die Situation weitestgehend unverändert (S. 42 oben Ziff. 8
).
4
.
8.
4
Dr. med. S._
, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, nannte im psychiatrischen Fachgutachten (Urk. 7/203/113-161) keine Diagnosen im psychiatrischen Bereich mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (S. 41 Ziff. 6.1). Als Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit nannte er (Ziff. 6.2):
-
somatoforme Schmerzstörung mit körperlichen und psychologischen Anteilen (ICD-10 F 45.41)
-
Dysthymie
(ICD-10 F34.1)
-
rezidivierende depressive Störung, aktuell leichtgradig bis remittiert
(ICD-10 F 33.4)
-
Klaustrophobie (ICD-1
0 F40.2)
-
akzent
uierte Persönlichkeitszüge (ICD-
10 Z73.1)
Es fänden sich mehrere psychiatrische Diagnosen, welche aber insgesamt alle als nicht
schwergradig
einzustufen seien. Als Hauptdiagnose finde sich eine soma
toforme Schmerzstörung mit körperlichen und psychologischen Anteilen. Erwachsen sei das Schmerzsyndrom aus einem Arbeitsunfall mit Meniskusläsion, wobei es über die Jahre eine Schmerzausweitung gegeben habe, primär finde sich aber ein ausgeprägtes Schonverhalten und ein Hyperfokussieren auf den Schmerz. In dieser Untersuchung habe der Beschwerdeführer den Schmerz relativ beschreiben können und habe vor allem auch eine sehr ausgeprägte Schmerz
variabilität und tiefere Schmerzwerte beschrieben, als dies in den meisten anderen Untersuchungen der Fall gewesen sei, wo er den Schmerz meist als maximal beschrieben habe.
Eine völlige Einengung auf den Schmerz fehle, aber es sei davon auszugehen, dass die Erkrankung durch eine Konfliktvermeidung aufrecht
erhalten werde, wobei es um Vermeidung von Gesichtsverlust im privaten und beruflichen Bereich gehe. Die somatoforme Schmerzstörung sei aber nicht als
schwergradig
einzustufen (S. 43 oben Ziff. 7.1.4).
An zweiter Stelle finde sich eine affektive Störung, hier liege klar eine
Dysthymie
vor, entstanden aus einer Anpassungsstörung. Aktuell zeigten sich keine Anzeichen für eine signifikante depressive Symptomatik. Diesbezüglich könnte einerseits davon ausgegangen werden, dass die vorbeschriebene rezidivierende depressive Störung aktuell zumindest teilweise remittiert sei, oder die Diagnose selbst sei in Frage zu stellen. Es sei vorstellbar, dass Auslöser der
Hospitalis
a
tion
in der Klinik
G._
die epileptischen Anfälle
gewesen seien
und
d
er
Beschwerdeführer
erneut eine Anpassungsstörung gezeigt habe. Die Diagnose der
sc
hwergradigen
depressiven Episode
erschein
e
nur sehr begrenzt nachvollziehbar
, und auch die therapeutischen Massnahmen und die kurze
Hospitalisationsdauer
stünden nicht ganz im Einklang mit dieser Diagnose
(S. 43 unten Ziff. 7.1.4).
Nebst einer Klaustrophobie fänden sich schliesslich akzentuierte Persönlichkeits
züge. Der Beschwerdeführer zeige insgesamt eine Mischung aus narzisstischen, paranoiden, aber auch eher ängstlich-vermeidenden und abhängigen Zügen. Die Kriterien für eine spezifische Persönlichkeitsstörung seien aber nicht erfüllt (S. 44 oben Ziff. 7.1.4).
Der Beschwerdeführer habe selbst angegeben, über Jahre in psychologischer Betreuung gewesen zu sein, welche primär
supportiv
gewesen sei. Aktuell sei er bei einer
Psychosomatikerin
in Behandlung. Medikamentös sei bis anhin relativ wenig probiert worden, allerdings sei davon auszugehen, dass der Beschwerde
führer die
Medikamente
nicht einnehme, zumal in dieser Untersuchung sehr klar gewesen sei, dass er sich als psychisch gesund erachte und deshalb auch keine Notwendigkeit sehe (S. 45 Ziff. 7.2).
Die Beurteilung des Beschwerdeführers habe sich in fast allen Untersuchungen bis anhin immer sehr schwierig gestaltet. Auch in den meisten Untersuchungen bei der MEDAS
Y._
sei dies so gewesen. Diesbezüglich sei erstaunlich gewesen, dass er sich in dieser psychiatrischen Begutachtung sehr adäquat habe beteiligen können. Das Erzählte sei in sich konsistent gewesen. Auf dieser Basis könne eine verlässliche Schlussfolgerung für das psychiatrische Fachgutachten gezogen werden (S. 45 f. Ziff. 7.3
).
Aus rein psychiatrischer Sicht finde sich in der bisherigen Tätigkeit keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit. Diese Beurteilung gelte seit der letzten psychiatrischen Beurteilung. Ausgenommen davon sei die Zeit des stationären Aufenthalts in der
H._
(S. 47 Ziff. 8.1).
Aus rein psychiatrischer Sicht sei an und für sich keine Anpassung der Tätigkeit nötig.
Damit der Beschwerdeführer die medizinisch-theoretische Arbeitsfähigkeit aber effektiv umsetzen könnte, wären aufgrund der
Dekonditionierung
primär
Hilfsmassnahmen notwendig im Sinne eines langsamen Aufbaus der Belastbar
keit
,
und die Tätigkeit sollte im Anforderungsprofil eher niederschwellig sein, da der Beschwerdeführer begrenzte strukturelle Ressourcen mitbringe (S. 48 Ziff. 8.2).
Im psychiatrischen Bereich finde sich seit der letzten sehr ausführlichen psychiatrischen Begutachtung von 2016 keine relevante Veränderung des Gesundheitsschadens (S. 49 Ziff. 8.4).
4
.
8.
5
Dr. med. T._
, Facharzt für Kardiologie und für Allgemeine Innere Medizin, nannte im Fachgutachten Kardiologie (Urk. 7/203/162-171) keine Diag
nosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (S. 6 Ziff. 6.1). Als – hier verkürzt wiedergegebene - Diagnose ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit nannte er eine koronare Zweigefässerkrankung. Es bestünden keine Hi
nweise für eine
noch bestehende,
belastungsabhängige Myokardischämie. Die eingeschränkte Leistungsfähigkeit erkläre sich durch eine körperliche
Dekonditonierung
(S. 7 Ziff. 7). Die Arbeitsfähigkeit in der bisherigen Tätigkeit betrage 100
%
(S. 8 Ziff. 8).
4.8.6
Prof. Dr. med. U._
s
owie Dr. med. V._
, Fachärzte für Neurologie, und
med.
pract
.
W._
nannten im
Teilgutachten Neurologie (Urk. 7/203/172-219) folgende Diagnosen (S. 36 f. Ziff. 6):
-
rezidivierende transiente Bewusstseinsverluste und kurze Abwesenheits
zustände unklarer Ätiologie
-
chronische und episodische Kopfschmerzen unklarer Ätiologie
-
DD Spannungskopfschmerzen, DD medikamenteninduzierter Kopf
schmerz
-
axonale
Neuropathie des
Nervus
peronaeus
links
-
chronisches lumbales Schmerzsyndrom
-
ohne Hinweise auf
radikuläres
Syndrom
-
chronische Schmerzen der linken Fusssohle
Die Ätiologie der Bewusstseinsverluste und der Abwesenheitszustände bleibe unklar. Aufgrund der schwammigen Anamnese und Fremdanamnese gelinge keine klare Zuordnung
.
Anamnestisch gebe es sowohl Aspekte, die zu epilep
tischen Anfällen passen könnten, als auch solche, die zu nicht-epileptischen Anfällen passten. Inkongruent seien zudem seine Angaben bezüglich der
absenzenartigen
Abwesenheitszustände mit den Angaben seiner Ehefrau als auch in sich selbst. Bei der Untersuchung habe er gesagt, dass diese Episoden alle 2-3 Tage aufträten und von der Familie beobachtet würden. Seine Ehefrau könne aber keine solche Episode beschreiben. Zudem sage er erst, dass er während der
Episoden sofort antworten könne, später widerspreche er sich und sage das Gegenteil (S. 38 Ziff. 7.1).
MR-tomographisch zeigten sich keine strukturelle
epileptogene
Läsionen. Von Dr.
M._
sei ein print-screen der pathologisch beurteilten EEG-Aktivität angefor
dert worden, die extern als Slow-Wave-Muster beschrieben worden sei. Diese Beurteilung könne nicht bestätigt werden. Auf dem print-screen zeigten sich keine Slow
Waves
, sondern eine normale Grundaktivität. Auch das intern durch
geführte EEG habe keine epilepsietypische Aktivität gezeigt. Aufgrund der unklaren Anamnese bei ansonsten unauffälligem MRI Schädel und normalem EEG könne die Diagnose einer Epilepsie nicht bestätigt werden
. Zur weiteren Diagnostik werde eine Langzeit-Video-EEG-Ableitung über 72 Stunden empfoh
len. Bei unauffälligem Langzeit-EEG sei eine Epilepsie zu 98.4
%
ausgeschlossen (S. 38 f. Ziff. 7.1
).
Während der Untersuchung habe sich der Explorand wenig Mühe gegeben, die gestellten Fragen zu beantworten. Immer wieder habe er widersprüchliche Angaben gemacht. Das Gangbild
habe
flukturiert
und
in der beobachteten Situation zugenommen. Zudem habe sich als positives Zeichen für eine funktio
nelle Ausweitung der Beschwerden ein «
giving
way
» in der Kraftprüfung gezeigt (S. 40 Ziff. 7.3).
Aus neurologischer Sicht bestehe keine Diagnose, die eine signifikante Einschrän
kung der Arbeitsfähigkeit in bisheriger Tätigkeit aufweise, wobei die Ätiologie der rezidivierenden Bewusstseinsverluste nicht abschliessend geklärt sei (S. 40 f. Ziff. 8
).
Im Vergleich
zu 2016 habe keine relevante Veränderung des Gesund
heitsschadens stattgefunden (S. 41 unten Ziff. 8).
4.8
.7
Lic
. phil.
AA._
_
, Fachpsychologe für Neuropsychologie FSP, führte im Fachgutachten Neuropsychologie (Urk. 7/203/220-242) aus, während der ganzen Anamneseerhebung habe der Beschwerdeführer einen äusserst labilen Affekt gezeigt, habe ununterbrochen geweint und durch den Untersucher immer wieder beruhigt werden müssen (S. 16 Ziff. 3.2). Die durchgeführten Symptom
validierungsverfahren seien alle sehr auffällig ausgefallen. Die Ergebnisse lägen in allen Verfahren weit unter dem Zufallsniveau. Im Vergleich zu leistungsmoti
vierten gesunden Erwachsenen, zu Personen mit schwerem Schädelhirntrauma, depressiven Patienten oder Schmerzpatienten habe der Beschwerdeführer deutlich schlechtere Leistungen erzielt (S. 19 Ziff. 4.3). Die Diagnoseerhebung ergebe einen unspezifischen Befund aufgrund einer mit an Sicherheit grenzender Wahr
scheinlichkeit präsentierten nicht-authentischen kognitiven Minderleistung
(S. 20 Ziff. 6.1).
Die Arbeitsfähigkeit in bisheriger oder angepasster Tätigkeit sei entsprechend nicht beurteilbar (S. 21 Ziff. 8).
4
.8
.8
In der interdisziplinären Gesamtbeurteilung (Urk. 7/203/2-15) hielten die Gutach
ter fest, durch das letztlich nicht definitiv
einordnenbare
Anfallsleiden ergäben sich im Konsens keine relevanten Funktionsstörungen (S. 9 Ziff. 4.3).
In der bisherigen Tätigkeit als Sanitärhilfsarbeiter bestehe
im Konsens
aufgrund der verminderten Belastbarkeit der Lendenwirbelsäule (LWS) und vor allem des linken Knies eine Einschränkung für die teils körperlich belastende Tätigkeit mit einer globalen Restarbeitsfähigkeit von 60
%
, wobei aufgrund der Abwesenheits
zustände Arbeiten auf Gerüsten, in der Höhe oder mit Absturzgefahr sowie das Bedienen von gefährlichen Maschinen ausgeschlossen werden müssten. Diese Angabe gelte, soweit anhand der Aktenlage beurteilbar, am ehesten bereits seit 2016 (S. 10 Ziff. 4.7
).
Für körperlich leichte, wechselbelastende Tätigkeiten mit Hebe
n
und Tragen von Lasten unter 10 kg, ohne häufiges Gehen, insbesondere über Treppen und Leitern, ohne häufiges Bücken und Knien, ohne Arbeiten auf Gerüsten, in der Höhe oder mit Absturzgefahr
,
und ohne Bedienen von gefährlichen Maschinen bestehe
im
Konsens eine volle Arbeitsfähigkeit, geltend seit spätestens Mitte 201
8.
Eine Aussage zur Arbeitsfähigkeit davor könne anhand der Aktenlage nicht mit ausreichender Sicherheit gemacht werden, im Konsens könne jedoch keine rele
vante Veränderung der Situation bereits seit 2016 festgestellt werden.
Dabei müsse festgestellt werden, dass die Ursache der rezidivierenden Anfälle bisher nicht restlos geklärt worden sei, aktuell jedoch die Diagnose einer Epilepsie nicht bestätigt werden könne. Differentialdiagnostisch könnten die Anfälle nach definitivem Ausschluss einer Epilepsie aus psychiatrischer Sicht als dissoziative Anfälle eingeordnet werden. Das Vorhandensein der rezidivierenden Anfälle sei entsprechend im Belastungsprofil für die bisherige und für eine angepasste Tätigkeit berücksichtigt worden (S. 11 Ziff. 4.8
).
Es werde erwartet, dass auch durch die empfohlene Langzeit-Video-EEG-Ableitung keine Epilepsie bestätigt werden könne. Nebst dissoziativen Krampfanfällen müsse differentialdiagnos
tisch auch
Malingering
in Betracht gezogen werden (S. 11 f. Ziff. 4.10).
Dass im Vergleich zu 2016 eine Veränderung des Gesundheitsschadens stattge
funden habe, werde durch alle Fachgutachter auf ihrem Fachgebiet wie auch im Konsens verneint (S. 12 Mitte Ziff. 4.10).
4.9
Dr. med.
AB._
_
, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, führte in seinem
zuhanden des Rechtsvertreters des Beschwerdeführers verfassten
Bericht vom 26. Oktober 2020 (Urk. 7/214) aus, der Beschwerdeführer befinde sich seit dem 29. Mai 2020 in seiner Behandlung (S. 1 gemäss Paginierung durch das Gericht). Er nannte folgende Diagnosen (S. 5 unten):
-
F33.3 rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig
schwergradige
depressive Episode
-
F41.0 Angststörung
-
F45.40 anhaltende Schmerzstörung
Als Symptom der erstgenannten Diagnose nannte er unter anderem Selbstvor
würfe: «Schuldgefühle gegenüber ihren Kindern. Sie habe Selbstvorwurf, weil sie sich nicht um ihre Kinder kümmern könne» (S. 6 Mitte). Zur aktuellen Situation wurde unter anderen festgehalten: «Er fühle sich wie betäubt. Sie sagte: ‘ich bin innerlich tot’» (S. 3 oben).
Mit dem Patienten sei eine ambulante Weiterbehandlung vereinbart worden. Er sei auf Psychopharmaka eingestellt worden (S. 7 unten). Aufgrund der psychischen Störungen sei er nicht in der Lage, ein
e
leichte Tätigkeit auszuführen. Die Arbeitsunfähigkeit liege bei 100
%
. Dieser Anhaltspunkt sei im Gutachten nicht erhoben worden. Deswegen sei das Gutachten mangelhaft. Man könne dieses Gutachten nicht berücksichtigen und bewerten (S. 8 unten).
4.10
Dipl. med.
AC._
_
, Facharzt für Neurologie sowie für Psychiatrie und Psychotherapie, RAD, führte in seiner Stellungnahme vom 25. November 2020 (Urk. 7/216 S. 3) aus, im neu eingereichten Arztbericht von Dr.
AB._
würden keine neuen medizinischen Sachverhalte geltend gemacht, die genannten Störun
gen sei
en
alle bekannt und seien auch bereits durch die
Vorbehandler
attestiert worden. Es könne weiterhin auf das MEDAS-Gutachten abgestellt werden.
5.
5.1
Das sehr sorgfältig erstellte, ausführliche polydisziplinäre MEDAS-Gutachten vom 8. April 2020 (E. 4.8) ist für die streitigen Belange umfassend, beruht auf allseitigen Untersuchungen, berücksichtigt auch die geklagten Beschwerden, wurde in Kenntnis der
Vorakten
(Anamnese) abgegeben, leuchtet in der Darle
gung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizi
nischen Situation ein und die Schlussfolgerungen der Experten sind begründet. Es
ist
demnach beweiskräftig (
E. 1.5), weshalb grundsätzlich darauf abgestellt werden kann.
5.2
Die zentrale Eingangsfrage (vgl. E. 2.3), ob sich der Gesundheitszustand des Beschwerdeführers seit der Abweisung des ersten Leistungsgesuchs im Februar 2017 beziehungsweise seit der letzten Begutacht
ung im März 2016 wesentlich verändert hat
, verneinten die Gutachter in ihren jeweiligen Fachgutachten durch
gehend (E. 4.8.2-7).
Konsistenter
w
eise
blieben sie auch in der Konsensbeurteilung bei dieser Einschätzung, wobei sie differenziert und nachvollziehbar darlegten, eine volle Arbeitsfähigkeit in angepasster Tätigkeit
gelte spätestens seit Mitte 2018, eine Aussage zur Arbeitsfähigkeit davor könne anhand der Aktenlage nicht mit ausreichender Sicherheit gemacht werden, im Konsens könne jedoch keine relevante Veränderung der Situation bereits seit 2016 festgestellt werden (E. 4.8).
5.3
Entsprechend findet die Einschätzung eines nicht wesentlich veränderten Gesundheitszustands denn auch ihren Niederschlag in einer weiterhin
attestierten
vollständigen Arbeitsfähigkeit in angepasster körperlich leichter Tätigkeit, wie
sie bereits im Vergleichszeitpunkt vom Februar 2017 vorgelegen hatte (vgl. E. 3.2
-6
). Das
gutachterlich definierte
Belastungsprofil präsentierte sich damals (E. 3.2) wie heute (E. 4.8
.8
) sehr ähnlich. Unterschiede finden sich
etwa
darin, dass damals das Tragen von Lasten bis zu 5 kg, heute hingegen von
immerhin
10 kg als zumutbar
erachtet wurde
, wobei aufgrund der
neu
berücksichtigten
Abwesen
heitszustände Arbeiten auf Gerüsten, in der Höhe oder mit Absturzgefahr sowie das Bedienen von gefährlichen Maschinen ausge
schlossen werden müssen. Diese leichte Modifikation im Belastungsprofil stellt keine wesentliche Veränderung, die etwa bei der Invaliditätsbemessung zu einem
massgeblichen
leidensbedingten Abzug (vgl.
BGE 134 V 322 E. 5.2
)
und somit zu einem wesentlich höheren Invaliditätsgrad
führen könnte, und
entsprechend
für sich allein
keinen Revi
sionsgrund dar
(E. 1.4)
.
Wie dargelegt,
berücksichtigten die Gutachter
explizit
auch die Bewusstseinsver
luste beziehungsweise Abwesenheitszustände, obwohl
die Diagnose
eine
r
Epilep
sie mit überzeugender Begründung nicht bestätigt werden konnte (E. 4.
8.6), und mittlerweile offenbar auch vom Beschwerdeführer selber verworfen wird (vgl.
sogleich
).
Nicht dokumentiert ist die beschwerdeweise geltend gemachte Herzoperation vom 1. August 2020 (E. 2.2). Im Einwand vom 28. August 2020 (Urk. 7/210) hatte der Beschwerdeführer angegeben, im Juli/August 2020 habe sich herausgestellt, dass die Diagnose Epilepsie falsch gewesen sei und vielmehr Herzprobleme bestünden. Seine gesundheitliche Situation habe sich aufgrund der nun geänderten Diagnose und Behandlung gebessert (S. 1 Mitte). Angesichts dessen, dass der Beschwerde
führer somit über einen verbesserten Gesundheitszustand berichtete, bestand und
besteht kein Anlass zu weiteren kardiologischen Abklärungen beziehungsweise für ein Abweichen von den gutachterlichen Einschätzungen.
5.4
Höchstens v
on untergeordneter Bedeutung ist
,
ob und inwiefern sich der Gesund
heitszustand in Bezug auf die Arbeitsfähigkeit in der bisherigen Tätigkeit
verändert hat.
Nachdem diesbezüglich damals (E. 3.2-3) wie heute (E.4.8.8) gutachterlich eine 40%ige Arbeitsunfähigkeit attestiert wurde, ergeben sich auch hieraus ohnehin keine Anhaltspunkte für das Vorliegen eines massgeblich veränderten Gesundheitszustands. Zwar haben sich mittlerweile Rücken- und Fersen
beschwerden (vgl. E. 4.8.3) zu den vorbestehenden Kniebeschwerden (vgl. E. 3.2) gesellt, die Einschränkung der Arbeitsfähigkeit in der bisherigen Tätigkeit ergibt sich gemäss der überzeugenden interdisziplinären Gesamt
beurteilung indes
weiterhin
vor allem aufgrund der verminderten Belastbarkeit des linken Knies, was sich auch mit der Einschätzung durch den Beschwerde
führer deckt,
welcher die Atemnot mit Ohnmachtsfällen als am meisten einschränkend empfindet, gefolgt von den Knieschmerzen (E. 4.8.3).
5.5
In somatischer Hinsicht ist somit ein
im Wesentlichen
unveränderter Gesund
heitszustand
seit Februar 2017
ausgewiesen.
Die
im
gutachterlichen
Konsens
eingeschätzte vollständige Arbeitsfähigkeit in angepasster Tätigkeit setzt notwendiger
w
eise auch eine entsprechende vollstän
dige Arbeitsfähigkeit in psychiatrischer Hinsicht voraus, wie sie
im entsprechen
den
Teilgutachten
denn auch
attestiert wurde
(E. 4.8.4)
.
Hier setz
t
die
Kritik
des Beschwerdeführers an. Gestützt auf den Bericht seines behandelnden Psychiaters vom 26. Oktober 2020 (E. 4.9)
bestreitet er eine volle Arbeitsfähigkeit in angepasster Tätigkeit (E. 2.2).
Nicht gefolgt werden kann dabei seiner Argumentation, die Beschwerdegegnerin bestreite die im Bericht genannten Beeinträchtigungen nicht und anerkenne diese damit indirekt. Denn einerseits äusserte sich die Beschwerdegegnerin klar dahin
gehend, dass sie sich nicht auf den Arztbericht vom Oktober 2020, sondern auf das MEDAS-Gutachten stütze (E. 4.10), andererseits kommt in sozialversiche
rungsrechtlichen Verfahren ohnehin die Untersuchungsmaxime zum Tragen.
5.6
Der psychiatrische Teilgutachter Dr.
S._
nannte keine Fachdiagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit und gelangte mit ausführlicher, gut nachvollziehbarer Begründung zum Schluss, es fänden sich zwar mehrere psychiatrische Diagnosen, welche aber insgesamt alle als nicht
schwergradig
einzustufen seien (E. 4.8.4).
Dies lässt sich gut in Einklang br
ingen mit der Einschätzung
durch den
psychi
atrischen Vorgutachter Dr.
C._
im März 2016 (E. 3.5).
Dieser
stellte
lediglich Diagnosen aus der Z-Kategorie (Kapitel XXI) des ICD-10 Systems (E. 3.5.2), welche keinen rechtserheblichen Gesundheitsschaden darstellen (
Urteil des Bundesgerichts 9C_894/2015 vom 25. April 2016 E. 5.1, vgl. Urteil des hiesigen Gerichts betreffend den Beschwerdeführer vom 5. Oktober 2017; Urk. 7/159).
Dr.
C._
hatte festgehalten, es könnten hinter der vordergründigen Wand von massiv inkonsistenter Beschwerdedarstellung möglicherweise eine geringfügig ausgeprägte psychische
Missbefindlichkeit
oder
eine deutlich leichtere psychische Störung vorhanden sein, was jedoch angesichts des vordergründigen, massiv abnormen Verhaltens letztlich im Dunkeln bleiben müsse (E. 3.5.3). Ganz offen
bar gelang Dr.
S._
ein Schritt aus diesem Dunkel hinaus, so dass er hinter die genannte vordergründige Wand blicken konnte. So hielt er denn auch explizit fest, es sei erstaunlich gewesen, dass der Beschwerdeführer sich nun sehr adäquat habe beteiligen können, das Erzählte sei in sich konsistent gewesen. Auf dieser Basis könne eine verlässliche Schlussfolgerung für das psychiatrische Fachgut
achten gezogen werden (E. 4.8.4). In der Tat ist die gezogene Schlussfolgerung
einer weiterhin vollen Arbeitsfähigkeit und fehlender relevanter Veränderung des Gesundheitsschadens
verlässlich und plausibel, nachdem Dr.
S._
– wie von Dr.
C._
erahnt – zwar psychiatrische Störungen vorfand, diese aber als nicht
schwergradig
einstufte.
Zudem erac
htete sich der Beschwerdeführer
selbst nicht als psychisch beeinträchtigt (vgl. vorstehend E. 4.8.4).
5.7
Dr.
S._
überzeugt
auch
mit
s
einer einlässlichen Auseinandersetzung mit den von den Behandlern gestellten Diagnosen.
Zentral
ist, dass er die seitens der
H._
nach stationärem Aufenthalt in der Klinik
G._
gestellte Diagnose einer
schwer
gradigen
depressiven Episode (E. 4.2) mit Verweis auf die kurze dortige
H
ospita
lisationsdauer
und die getroffenen therapeutischen Massnahmen
in gut nachvoll
ziehbarer Weise
verwarf. Anzufügen bleibt, dass am
entsprechenden Bericht
auch
kein Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie mitwirkte, was seine Überzeu
gungskraft weiter schmälert.
Einen
einschlägigen
Facharzttitel kann denn auch die Hausärztin
Dr. I._
nicht vorweisen, welche den Beschwerdeführer ab Februar 2018
gesprächstherapeu
tisch
betreute
(vgl. E. 4.3)
, bevor er sich ab 29. Mai 2020 beim Psychiater Dr.
AB._
_
in Behandlung begab. Die Attestierung einer 100%igen Arbeitsun
fähigkeit durch
Dr. I._
im Juni und September 2018 (E. 4.3-4) ist auch vor dem Hintergrund zu hinterfragen, dass
es mit der langjährigen
Vorbehandlerin
zum Bruch kam, als diese sich weigerte, ei
n Arbeitsunfähigkeitszeugnis au
szustellen
,
und dies
Dr. I._
bekannt war
(E. 4.3).
Die von
Dr. I._
im Juni 2018 geschilder
ten kognitiven Probleme (E. 4.3) lassen sich mit Blick auf
die anlässlich der neuropsychologischen Untersuchung präsentierte nicht-authentische kognitive Minderleistung (E. 4.8.7) jedenfalls ebenso wenig erstellen wie die im September 2018 ohne nähere Begründung
genannte
Diagnose
einer PTBS (E. 4.4).
Schliesslich hat das Gericht bei Berichten von behandelnden Ärzten der Erfahrungstatsache Rechnung zu tragen, dass diese mitunter im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung im Zweifels
fall eher zu Gunsten ihrer Patienten aussagen (BGE 125 V 351 E. 3a/cc S. 353 mit weiteren Hinweisen), sprich deren Gesundheitsbeeinträchtigung tendenziell eher gravierender und deren Arbeitsfähigkeit tendenziell eher tiefer einschätzen als dies objektiv gerechtfertigt wäre.
5.8
Mit einer gewissen Vorsicht ist daher auch dem
Bericht des
seit Kurzem
behan
delnden Psychiaters Dr.
AB._
_
(E. 4.9)
zu begegnen
, welcher am 26. Oktober 2020 während laufenden
Vorbescheidverfahrens
verfasst wurde.
Der genannte Bericht
vermag
denn
auch inhaltlich kaum zu überzeugen. So lässt sich dem achtseitigen, in oft mangelhaftem und teilweise schwer verständlichem Deutsch verfassten Bericht wenig über die gesundheitliche Situation des Beschwerdeführers entnehmen. Es handelt sich dabei vor allem um formelhafte Standardsätze ohne ersichtliche Anpassung auf den konkreten Fall, was sich ins
besondere daran zeigt, dass der Verfasser an gewissen Stellen die weibliche anstatt die männliche Form verwendete (vgl. E. 4.9). Insbesondere setzte sich Dr.
AB._
_
mit dem MEDAS-Gutachten nicht vertieft auseinander. Er scheint dieses einzig deshalb als nicht verwertbar zu halten, weil es die von ihm attes
tierte 100%ige Arbeitsunfähigkeit nicht bestätigte. Diese Argumentation verfängt selbstverständlich nicht.
Die Überzeugungskraft des
neutralen
MEDAS-Gutachtens und d
amit dessen Beweiswert werden
somit
weder durch die Berichte der
H._
und von
Dr. I._
noch
durch den Bericht von Dr.
AB._
_
erschüttert, weshalb letzterer
entgegen dem Beschwerdeführer (E. 2.2) auch nicht Anlass zu weiteren Abklärungen bot.
5.9
Der Gesundheitszustand des Beschwerdeführers hat sich nach dem Gesagten seit
der Abweisung des ersten Leistungsgesuchs im Februar 2017 nicht wesentlich verändert. Damit fehlt es an einem Revisionsgrund (E. 1.4).
5.
10
Im Feststellungsblatt vom 25. Juni 2020 (Urk. 7/206) wurde durch die Sachbear
beitung der Beschwerdegegnerin geprüft, ob das Wartejahr nach Art. 28 Abs. 1
lit
. b IVG erfüllt sei (vgl. E. 1.2). Dies wurde bei einer Arbeitsunfähigkeit in der bisherigen Tätigkeit von 100
%
vom 17. April bis 7. Mai 2018 und von
60
% vom
8. Mai 2018 bis 16. April 2019 bejaht (S. 8 Mitte). Entgegen dem Beschwerdefüh
rer (E. 2.2) wurde diese Feststellung somit weder vom RAD getroffen, noch verleiht sie einen Anspruch auf eine Rente bis zum 16. April 2019, nachdem sie
sich über
das
Vorliegen einer Invalidität (vgl. E. 1.
1-2) nicht
äussert
und ein Rentenanspruch eben erst nach Ablauf dieses Wartejahres entstehen würd
e. Ein allfälliger Rentenanspruch
scheitert vorliegend ohnehin bereits am
fehlenden
Vorliegen eines Revisionsgrundes (E. 5.9), was im Übrigen auch die Beschwerde
gegnerin übersehen zu haben scheint.
5.11
Die Beschwerde ist
daher
abzuweisen.
6.
6.1
Da es im vorliegenden Verfahren um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichts
kos
ten sind nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert fest
zu
legen (Art. 69 Abs. 1
bis
IVG) und auf Fr. 8
00.-- anzusetzen. Entsprechend dem Aus
gang des Verfahrens sind sie dem Beschwerdeführer
aufzuerlegen.
Da die entsprechenden Vorau
ssetzungen gegeben sind, ist dem Beschwerdefüh
rer
antragsgemäss
die unentgeltliche Prozessführung zu gewähren (§ 16 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht,
GSVGer
) und die Gerichts
kosten sind demzufolge einstweilen auf die Gerichtskasse zu nehmen.
6.2
Da die Voraussetzungen für die Gewährung der unentgeltlichen Rechts
vertretung erfüllt sind, ist dem Beschwerdeführer
in Bewilligung derselben Rechtsanwalt
Georg
Engeli
als unentgeltlicher Rechtsvertreter zu bestellen (§ 16 Abs. 2
GSVGer
).
Dem Rechtsvertreter des Beschwerdeführers wurde mit Verfügung
vom 7
. Septem
ber 2021 (Urk. 19) die Möglichkeit eingeräumt, dem Gericht eine detaillierte Zusammenstellung über den Zeitaufwand und die angefallenen Barauslagen einzureichen. Er hat diese Möglichkeit nicht wahrgenommen, weshalb seine Ent
schädigung wie angekündigt nach Ermessen festzusetzen ist.
Sie bemisst sich
ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streit
sache, der Schwierigkeit des Pro
zesses und dem Mass des Obsiegens (§ 34 Abs. 3
GSVGer
). Beim praxisgemässen Stundenansatz von Fr. 220.-- (zuzüglich Mehr
wertsteuer) ist die Entschädigung
auf Fr. 1’7
00.-- (inklusive Bar
aus
lagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen.