Decision ID: e45e4374-7884-5bdf-89d6-a3dc4deeca58
Year: 2008
Language: de
Court: SG_VSG
Chamber: SG_VSG_001
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

in Sachen
B._,
Beschwerdeführer,
vertreten durch Amtsvormund, Bahnhofplatz 1, Postfach 23, 9001 St. Gallen,
gegen
CSS Versicherung, Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, 6002 Luzern,
Beschwerdegegnerin,
betreffend
Versicherungsleistungen
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Sachverhalt:
A.
A.a Der 1955 geborene B._ leidet an einer gemischten schizoaffektiven Störung mit
schizomanischer Phase (ICD-10 F25.2) und einem Alkoholabhängigkeitssyndrom
(ICD-10 F10.21). Seit dem 31. Januar 2007 ist er in der Psychiatrischen Klinik Wil
hospitalisiert. Diese Behandlung wurde Ende Februar 2007 durch einen Aufenthalt im
Spital Wil zwecks Abklärung seiner somatischen Beschwerden (chronische
Niereninsuffizienz; Status nach Kleinhirnblutung; hypertensive Kardiopathie)
unterbrochen. Am 13. Juli 2007 wurde er auf die Station 09N1 für instabile psychisch
schwer kranke Patientinnen und Patienten verlegt (act. G 3.1; VB 2).
A.b Mit Verfügung vom 19. Oktober 2007 hielt die CSS Versicherung, bei der B._
obligatorisch krankenversichert ist, fest, sie übernehme die Akuttaxe nur noch bis am
19. September 2007. Ab dem 20. September 2007 vergüte sie die Pflegetaxe analog
Pflegeheimtarif. Nach Einschätzung ihres Vertrauensarztes sei die
Akutspitalbedürftigkeit nicht mehr genügend ausgewiesen (act. G 3.1; VB 5 / act. G 8).
In der dagegen gerichteten Einsprache vom 15. November 2007 liess der durch den
Amtsvormund vertretene B._ bis auf weiteres die Ausrichtung der bisher
ausbezahlten Akuttaxe beantragen (act. G 1.4).
A.c Im Einspracheentscheid vom 22. Januar 2008 hielt die CSS an ihrer Verfügung
fest. Laut des sich aus den Akten ergebenden Sachverhalts sei von einem chronischen
Zustandsbild auszugehen. Mit dem Abklingen der Symptomatik sei vorderhand nicht zu
rechnen, weshalb der Pflegestatus erreicht sei und die pflegerische Betreuung im
Vordergrund stehe. Da der Krankheitszustand nicht mehr akut, sondern chronisch sei,
handle es sich beim Patienten um einen psychiatrischen Dauerpatienten. Die
notwendige Betreuung könne in einem Pflegeheim oder in einer Langzeitstation einer
geeigneten Institution erbracht werden (act. G 1.5).
B.
Gegen diesen Einspracheentscheid richtet sich die vom Amtsvormund für den
Versicherten eingereichte Beschwerde vom 11. Februar 2008 mit den Anträgen, der
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Einspracheentscheid sei aufzuheben und die CSS zu verpflichten, für den Aufenthalt
von B._ in der Kantonalen Psychiatrischen Klinik Wil die Akuttaxe zu bezahlen.
Zudem sei auf die Erhebung von Kosten zulasten des Beschwerdeführers zu
verzichten. Daneben wird vorgebracht, der Rechtsdienst des Beschwerdegegners
entscheide nicht neutral, sondern im Interesse der CSS. Schliesslich wird das
Versicherungsgericht um Anforderung der entsprechenden ärztlichen Berichte ersucht
(act. G 1).
C.
Mit Beschwerdeantwort vom 25. Februar 2008 beantragt die Beschwerdegegnerin
Abweisung der Beschwerde und Bestätigung des Einspracheentscheids vom
22. Januar 2008; unter Kosten- und Entschädigungsfolge zulasten des
Beschwerdeführers. Die Befangenheit des Rechtsdiensts wird bestritten (act. G 3).
D.
Der Beschwerdeführer hat auf die Einreichung einer Replik verzichtet (act. G 5).
E.
Das Versicherungsgericht hat bei der Beschwerdegegnerin den schriftlichen Bericht
des vertrauensärztlichen Dienstes eingeholt (act. G 8). Dem Beschwerdeführer wurde
Gelegenheit zur Stellungnahme gegeben. Er hat darauf verzichtet (act. G 9).

Erwägungen:
1.
Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin im Rahmen der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung die Kosten der stationären Behandlung zum Akuttarif ab
dem 20. September 2007 zu Recht ablehnt bzw. ab diesem Zeitpunkt nur noch für den
Pflegetarif aufzukommen hat. Zu beantworten ist die Frage, ob der Beschwerdeführer
akutspitalbedürftig ist.
2.
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2.1 Gemäss Art. 25 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG;
SR 832.10) übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die
Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen
(Abs. 1). Diese Leistungen umfassen unter anderem die Untersuchungen,
Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant, stationär oder teilstationär
durchgeführt werden (Abs. 2 lit. a) sowie den Aufenthalt in der allgemeinen Abteilung
eines Spitals (Abs. 2 lit. e). Solange die versicherte Person nach medizinischer
Indikation der Behandlung und Pflege oder der medizinischen Rehabilitation im Spital
bedarf, richtet sich die Vergütung bei Spitalaufenthalt gemäss Art. 49 Abs. 3 Satz 1
KVG nach dem Spitaltarif gemäss Art. 49 Abs. 1 und 2 KVG. Ist diese Voraussetzung
nicht mehr erfüllt, so kommt für den Spitalaufenthalt der Tarif nach Art. 50 KVG zur
Anwendung (Art. 49 Abs. 3 Satz 2 KVG).
2.2 Nach der Rechtsprechung zu Art. 49 Abs. 3 KVG hat die an sich spitalbedürftige
versicherte Person diejenige Heilanstalt oder Spitalabteilung zu wählen, in die sie vom
medizinischen Standpunkt aus gehört. So hat die Kasse aus der Grundversicherung
nicht für Mehrkosten aufzukommen, die sich daraus ergeben, dass sich die versicherte
Person in eine für intensive Pflege und Behandlung spezialisierte und damit teurere
Klinik begibt, obwohl sie einer solchen Behandlung nicht bedarf und ebenso gut in
einer einfacher eingerichteten und daher weniger kostspieligen Heilanstalt sachgerecht
hätte behandelt werden können (BGE 124 V 364 E. 1b mit Hinweisen).
2.3 Zwecks Bestimmung des massgebenden Leistungstarifs verlangt Art. 49 Abs. 3
KVG die Unterscheidung zwischen Akutspitalbedürftigkeit oder
Rehabilitationsbedürftigkeit im Spitalmilieu einerseits und Pflegebedürftigkeit im
Rahmen einer Einrichtung für Langzeitpflege andererseits. Es kann dafür auch das
Begriffspaar von Behandlungs- und Pflegefall verwendet werden (Gebhard Eugster,
Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Soziale Sicherheit,
2. Aufl. 2007, Rz. 396 mit Hinweisen).
2.3.1 Akutspitalbedürftigkeit liegt in der Regel vor, wenn eine plötzlich
auftretende, meist kurzfristig und heftig verlaufende Gesundheitsstörung eine
kurzfristige, intensive ärztliche oder pflegerische Betreuung erfordert. Das KVG nennt
keine zeitliche Grenze, ab welcher bei länger dauernder Krankheit die Akutphase als
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abgeschlossen zu betrachten ist. Eine allgemeingültige Grenze lässt sich nicht ziehen.
Die Akutphase dauert aber in jedem Fall so lange, wie von einer laufenden Behandlung
noch eine wesentliche Verbesserung der Gesundheit erwartet werden kann. Unter
dieser Voraussetzung kann das Merkmal der Kurzfristigkeit einer Akuterkrankung im
Einzelfall Ausnahmen erfahren. So kann namentlich auch eine längere stationäre
Behandlung in einer psychiatrischen Klinik noch den Charakter einer Akutbehandlung
haben (Eugster, a.a.O., Rz. 269 f. mit Hinweisen).
2.3.2 Pflegebedürftigkeit liegt in der Regel vor, wenn die Gesundheitsstörung
chronisch, also von langer Dauer und meist langsamer Entwicklung ist. Es handelt sich
demgemäss um Dauerleiden, bei denen nicht die medizinische Behandlung, sondern
die Pflege im Vordergrund steht. Eine allenfalls notwendige ärztliche Behandlung ist
ambulant durchführbar, während die Pflege nicht mehr Teil der ärztlichen Behandlung
ist, sondern dazu dient, die Folgen der Hilflosigkeit auszugleichen. Das KVG verwendet
den Begriff der chronischkranken Person nicht, sondern stellt die Behandlung von
Langzeit- oder Pflegeheimpatientinnen und -patienten den akutspitalbedürftigen
Personen gegenüber (vgl. Art. 39 Abs. 3 KVG). Personen mit psychischen und solche
mit somatischen Dauererkrankungen sind im Rahmen von Art. 49 Abs. 3 KVG
grundsätzlich gleich zu behandeln (Eugster, a.a.O., Rz. 398 mit Hinweisen).
2.4 Bei Patientinnen und Patienten mit Daueraufenthalt in psychiatrischen Kliniken ist
der massgebende Leistungstarif nach den Regeln zu bemessen, wie sie in Art. 50 KVG
für Versicherte in Pflegeheimen vorgesehen sind. Entscheidend für die Abgrenzung im
Zusammenhang mit stationären Leistungen ist die Frage, ob es möglich ist, die
versicherte Person in einer Einrichtung für Langzeitpatienten medizinisch und
pflegerisch ausreichend und zweckmässig zu versorgen (Eugster, a.a.O, Rz. 272 und
398 mit Hinweisen).
3.
3.1 Massgebendes Kriterium für die Bejahung der Akutspitalbedürftigkeit ist – wie
oben dargelegt – die zu erwartende wesentliche Verbesserung des
Gesundheitszustands.
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3.1.1 Laut dem ärztlichen Bericht der Psychiatrischen Klinik Wil vom 10. August
2007 hat sich der Gesundheitszustand des Beschwerdeführers nach einer
Aufdosierung der Medikation innerhalb der letzten Monate langsam verbessert und seit
Mitte Juni 2007 könne er wieder Therapien ausserhalb der Station besuchen. Aufgrund
der Affektlabilität, der kognitiven Störungen mit verminderter Strukturierung des
Denkens und Handelns in Kombination mit der deutlichen Antriebssteigerung seien ein
strukturierendes Behandlungsmilieu, eine engmaschige Anleitung und Kontrolle,
klärende und stützende Arztgespräche sowie eine ständige Adaption der Medikation
erforderlich. Bis dato habe sich der psychische Zustand des Beschwerdeführers noch
nicht stabilisiert. Mit der Therapie werde daher eine affektive Stabilisierung und eine
Normalisierung des Antriebs angestrebt, so dass der Versicherte in der Selbstpflege
und Alltagsgestaltung wieder möglichst selbständig werde und in einer geschützten
Umgebung, beispielsweise einer betreuten Wohngemeinschaft, einer regelmässigen
Beschäftigung nachgehen könne. Oberarzt Dr. med. A._ geht davon aus, dass eine
weitere Verbesserung des psychischen und somatischen Zustands erreichbar sei und
er hofft, einen einigermassen stabilen Verlauf sowie eine gute Lebensqualität für den
Beschwerdeführer erreichen zu können (act. G 3.1; VB 2). Zur Erreichung dieses Ziels
werde mit einem weiteren Klinikaufenthalt von mehreren Monaten gerechnet.
Demgegenüber spricht die Beschwerdegegnerin dem Beschwerdeführer eine
massgebliche Verbesserung des gesundheitlichen Zustands ab. In ihrem
Einspracheentscheid macht sie mit Bezug auf den erwähnten Bericht geltend, es sei
von einer chronischen Krankheit auszugehen. Mit dem Abklingen der Symptomatik sei
vorderhand nicht zu rechnen, weshalb der Pflegestatus erreicht sei und die
pflegerische Betreuung somit klar im Vordergrund stehe (act. G 1.1). Dem Arztbericht
ist zu entnehmen, dass Defizite in der verbalen Merk- und Lernfähigkeit und ein
ungeordnetes und sprunghaftes Denken während des Behandlungsverlaufs bestehen
blieben. Angesichts der langjährigen, sehr instabilen psychischen Krankheit werde
längerfristig mit weiteren Schwankungen des Antriebs und der affektiven Verfassung
gerechnet, sodass wahrscheinlich auch künftig wiederholt Klinikaufenthalte notwendig
sein würden. Den Akten sind keine fassbaren oder nachvollziehbaren Anhaltspunkte für
eine absehbare wesentliche Verbesserung des Gesundheitszustands zu entnehmen.
Aufgrund der bestehenden Defizite und des bisherigen jahrelangen instabilen
Krankheitsverlaufs ist vielmehr nicht mit dem Abklingen der psychiatrischen
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Symptomatik zu rechnen. Demnach ist mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen
Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass die für die
Bejahung der Akutspitalbedürftigkeit erforderliche Voraussetzung der zu erwartenden
wesentlichen Verbesserung nicht erfüllt ist. Vorliegend kann von einem chronischen
Zustandsbild resp. Dauerleiden ausgegangen werden, für dessen Behandlung keine
Akutspitalbedürftigkeit mehr ausgewiesen ist. Nicht die medizinische Behandlung steht
im Vordergrund, sondern die pflegerische Betreuung.
3.1.2 Die Beschwerdegegnerin weist in ihrem Einspracheentscheid
richtigerweise darauf hin, dass die erforderliche Medikamenteneinnahme grundsätzlich
auch im Rahmen eines Pflegeheimaufenthalts gewährleistet werden könne.
Pflegeheime haben gemäss gesetzlichem Auftrag (Art. 39 Abs. 1 i.V.m. Abs. 3 KVG)
über erforderliches Fachpersonal zu verfügen (Urteil EVG K 20/06 E. 3.3.2 vom
20. Oktober 2006). Selbst die durch die zusätzliche somatische Erkrankung erschwerte
Medikamenteneinstellung macht keine Akutabteilung erforderlich. Diese ärztlichen
Leistungen können grundsätzlich auch ambulant – oder in einem Pflegeheim – erbracht
werden, ohne dass dafür ein stationärer Aufenthalt in einem Akutspital notwendig ist
(Urteil EVG K 44/05 E. 2.3 vom 20. Oktober 2005). Die erforderlichen Anleitungen,
Kontrollen und Tagesstrukturierungen können auch durch das qualifizierte
Fachpersonal eines Pflegeheims oder einer geeigneten Langzeitstation erfolgen,
ebenso die Begleitung, Unterstützung und Überwachung der langfristigen
Alkoholabstinenz. Zu beachten ist zudem, dass beim Beschwerdeführer weder eine
Suizidalität noch eine Fremdgefährdung vorliegen (act. G 3.1; VB 2), die eine
Akutspitalbedürftigkeit begründen könnten. Es ist nicht ersichtlich, warum der
Beschwerdeführer nicht ebenso gut in einem Pflegeheim oder einer
langzeitpsychiatrischen Abteilung medizinisch und pflegerisch sowohl ausreichend als
auch zweckmässig versorgt werden könnte.
3.2 Zusammenfassend ist festzuhalten, dass keine hinreichenden Gründe für die Be
jahung der Akutspitalbedürftigkeit des Beschwerdeführers vorliegen. Die
Beschwerdegegnerin hat daher die Leistungspflicht für die Übernahme der Akuttaxe ab
dem 20. September 2007 zu Recht verneint und ab diesem Datum Kostengutsprache
nur noch für die Pflegetaxe analog Pflegeheimtarif erteilt. Dem steht nicht entgegen,
dass der Beschwerdeführer im Fall einer schubweisen Gesundheitsverschlechterung
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für eine gewisse Zeit wieder auf die Akutabteilung verlegt werden kann, und die
Beschwerdegegnerin dafür gemäss Art. 49 KVG dann auch den Akuttarif zu
übernehmen hat.
4.
4.1 Der Beschwerdeführer wendet ein, die Krankheitssituation werde von den
behandelnden Ärzten einerseits und den beurteilenden Instanzen der CSS anderseits
unterschiedlich eingeschätzt. Er rügt, der Rechtsdienst der Kasse entscheide nicht
neutral, sondern im Interesse der Kasse (act. G 1).
4.2 Art. 52 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des
Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) räumt der Beschwerdegegnerin als
verfügende Stelle die Befugnis ein, über Einsprachen des Versicherten zu entscheiden.
Für das gesamte Verwaltungs- und Verwaltungsgerichtsbeschwerdeverfahren gilt der
Grundsatz der freien Beweiswürdigung. Danach haben auch Versicherungsträger die
Beweise frei, d.h. ohne Bindung an förmliche Beweisregeln, sowie umfassend und
pflichtgemäss zu würdigen. Dies bedeutet, dass der Versicherungsträger alle
Beweismittel, unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und
danach zu entscheiden hat, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige
Beurteilung des streitigen Rechtsanspruchs gestatten. Hinsichtlich des
BeweiswertseinesArztberichts ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen
Belange umfassend ist, in Kenntnis der Vorakten abgegeben worden ist, in der
Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der
medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen der Experten
begründet sind (BGE 125 V 351 E. 3a mit Hinweisen).
4.3 Nach dem Gesagten und aufgrund der Aktenlage besteht kein Anlass, am
gesetzeskonformen Verhalten der Beschwerdegegnerin zu zweifeln. Anhaltspunkte,
wonach sie bzw. ihr Rechtsdienst die ärztlichen Berichte der Psychiatrischen Klinik Wil
nicht pflichtgemäss gewürdigt hätte, sind den Akten nicht zu entnehmen. Der
diesbezügliche Einwand des Beschwerdeführers erscheint unbegründet.
5.
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5.1 Der Beschwerdeführer verlangt vom Versicherungsgericht die Anforderung der
entsprechenden ärztlichen Berichte.
5.2 Führen die von Amtes wegen vorzunehmenden Abklärungen das Gericht bei
pflichtgemässer Beweiswürdigung zur Überzeugung, ein bestimmter Sachverhalt sei
überwiegend wahrscheinlich und weitere Beweismassnahmen könnten an diesem
feststehendem Ergebnis nichts mehr ändern, ist auf die Abnahme weiterer Beweise zu
verzichten (antizipierte Beweiswürdigung; Urteil EVG I 769/04 E. 3 vom 27. April 2005
mit Hinweisen).
5.3 Gemäss Aktenlage ist der ärztliche Bericht vom 10. August 2007 massgebend,
auf den sich der Einspracheentscheid vom 22. Januar 2008 stützt. Angesichts der
langjährigen instabilen psychischen Krankheit ist nicht davon auszugehen, dass ein zu
einem späteren Zeitpunkt erstellter Bericht Anlass zu anderslautenden Prognosen und
Schlussfolgerungen gäbe. Damit kann von weiteren Abklärungsmassnahmen
abgesehen werden, da von ihnen keine neuen Erkenntnisse zu erwarten sind.
6.
Im Sinn der vorstehenden Erwägungen ist die Beschwerde abzuweisen. Gerichtskosten
sind keine zu erheben (Art. 61 lit. a ATSG).
Demgemäss hat das Versicherungsgericht
im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 53 GerG