Decision ID: 395e1202-1323-5eb1-9f4d-e1c3edb6d9e1
Year: 2017
Language: de
Court: SG_VSG
Chamber: SG_VSG_001
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

Sachverhalt
A.
A.a A._ wurde im November 1998 unter Hinweis auf eine Trisomie 21 zum Bezug
von Leistungen der Invalidenversicherung angemeldet (IV-act. 2). Das Ostschweizer
Kinderspital berichtete am 1. Dezember 1998, der Versicherte leide an einer Trisomie
21 und an einem angeborenen Atriumseptumdefekt (IV-act. 6). Am 7. Januar 1999 teilte
die IV-Stelle den Eltern des Versicherten mit, dass sie die bis zum 31. August 2008
anfallenden Kosten für die Behandlung des Geburtsgebrechens Ziff. 313 Anh. GgV
(angeborene Herz- und Gefässmissbildungen) vergüten werde (IV-act. 9). Am 15. Juli
2011 verlängerte die IV-Stelle ihre Kostengutsprache für medizinische Massnahmen zur
Behandlung des Geburtsgebrechens Ziff. 313 Anh. GgV bis zum 31. August 2014 (IV-
act. 113).
A.b Am 18. Dezember 2014 beantragte das Ostschweizer Kinderspital die Vergütung
der Kosten für einen Rehabilitationsaufenthalt in B._ (IV-act. 137). Zur Begründung
führte es aus, der Versicherte werde am 15. Januar 2015 operiert. Geplant seien eine
proximale Derotations-Osteotomie des linken Femur und eine Medialisierung
beziehungsweise Distalisierung der linken Patella. Die Operation werde im Rahmen
eines sieben bis zehn Tage dauernden stationären Aufenthaltes im Ostschweizer
Kinderspital durchgeführt. Anschliessend sei eine Rehabilitation in der Rehaklinik in
B._ bis zum 15. Februar 2015 vorgesehen. Am 12. März 2015 berichtete das
Ostschweizer Kinderspital (IV-act. 142), die geplante Operation sei am 6. Februar 2015
durchgeführt worden. Im Verlauf des Jahres 2015 werde dieselbe Operation auch noch
auf der rechten Seite durchgeführt werden. Die beidseitige Operation bei einer Coxa
retrotorta (Ziff. 171 Anh. GgV) sei schon lange indiziert, habe aber aus familiären
Gründen erst jetzt durchgeführt werden können. Am 5. Juni 2015 notierte Prof. Dr.
med. C._ vom IV-internen regionalen ärztlichen Dienst (RAD; IV-act. 145), das
Vorliegen eines Geburtsgebrechens im Sinne der Ziff. 171 Anh. GgV könne anerkannt
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werden. Bei einer proximalen Femur-Derotationsosteotomie erfolge in aller Regel ein
Spitalaufenthalt von fünf bis sieben Tagen. Anschliessend werde eine ambulante
Rehabilitation durch ein entsprechendes Physiotherapieteam durchgeführt. Es stelle
sich also die Frage, was der Grund für die vorliegend erfolgte stationäre Rehabilitation
sei. Diese Frage sei von den Fachärzten des Ostschweizer Kinderspitals zu
beantworten. Am 11. Juni 2015 teilte die IV-Stelle den Eltern des Versicherten mit, dass
sie die im Zeitraum vom 6. Februar 2015 bis zum 30. September 2018 anfallenden
Kosten für die zur Behandlung des Geburtsgebrechens Ziff. 171 Anh. GgV
notwendigen medizinischen Massnahmen vergüten werde (IV-act. 147). Am selben Tag
forderte sie das Ostschweizer Kinderspital auf, den Grund für die Notwendigkeit einer
stationären Rehabilitation zu nennen (IV-act. 148). Dieses antwortete am 13. Juli 2015
(IV-act. 150), der Versicherte leide nicht nur an einer Coxa retrotorta, sondern aufgrund
der Trisomie 21 auch an einer Hyperlaxität der Band- und Kaselstrukturen sowie an
einer Patella-Lateralisation im Verbund mit einer Patella-Luxation respektive einer
Subluxations-Tendenz. Beim operativen Eingriff sei deshalb auch eine
patellazentrierende knöcherne Patelladistalisierung durchgeführt worden. Der ohnehin
motorisch verzögert entwickelte und an einer mentalen Entwicklungsretardierung
leidende Versicherte sei dadurch so schwer in seiner Mobilisation eingeschränkt
worden, dass eine ambulante Rehabilitation nicht adäquat gewesen wäre. Nach einer
Rücksprache mit den Kollegen der Neuropädiatrie und der Physiotherapie habe man
den Eltern des Versicherten deshalb zu einer stationären Rehabilitation geraten. Der
RAD-Arzt Prof. Dr. C._ notierte am 28. Juli 2015 (IV-act. 153), massgebend für die
Entscheidung, eine stationäre Rehabilitation durchzuführen, sei die Patellastabilisierung
gewesen, die ebenso wie die Trisomie 21 keinen Zusammenhang zum
Geburtsgebrechen Ziff. 171 Anh. GgV aufweise. Auch die Folgen der Trisomie 21
hätten die Entscheidung für eine stationäre Rehabilitation beeinflusst. Wäre nur eine
Femur-Derotation durchgeführt worden, wäre keine stationäre Rehabilitation notwendig
gewesen. Folglich müsse die obligatorische Krankenpflegeversicherung für die Kosten
der stationären Rehabilitation aufkommen.
A.c Mit einem Vorbescheid vom 3. August 2015 teilte die IV-Stelle den Eltern des
Versicherten mit (IV-act. 155), dass sie die Kosten der stationären Rehabilitation nicht
vergüten werde. Dagegen wandte die obligatorische Krankenpflegeversicherung, die
eine Kopie des Vorbescheides erhalten hatte, am 11. September 2015 ein (IV-act. 158),
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ihr Vertrauensarzt habe sich auf den Standpunkt gestellt, mit der Medialisierung der
Patella liege ein weiteres Geburtsgebrechen vor, für das die Invalidenversicherung eine
Leistungspflicht treffe (Ziff. 177 Anh. GgV). Angesichts der gleichzeitigen Operation an
der Hüfte und am Knie wäre die Indikation für eine stationäre Rehabilitation auch ohne
eine Begleiterkrankung gegeben gewesen. Am 8. Januar 2016 notierte der RAD-Arzt
Prof. Dr. C._ (IV-act. 159), die Operation an der Patella sei prophylaktisch erfolgt,
denn sie habe der Vermeidung von Patella-Luxationen gedient; solche seien bislang
noch nicht aufgetreten. Die Anomalie sei nicht dem Geburtsgebrechen Ziff. 177 Anh.
GgV, sondern dem Geburtsgebrechen Ziff. 195 Anh. GgV zuzuordnen. Grundsätzlich
könne eine entsprechende Leistungspflicht der Invalidenversicherung für die Operation
anerkannt werden. Das spiele aber keine Rolle, weil die Operationskosten ja ohnehin
bereits übernommen worden seien. Für die stationäre Rehabilitation gelte aber etwas
anderes, denn diese sei weder wegen der Hüft- noch wegen der Knieoperation indiziert
gewesen. Nach der Knieoperation wäre nur eine ambulante Rehabilitation mit
gestrecktem Knie notwendig gewesen. Das Knie hätte bereits belastet werden können.
Die stationäre Rehabilitation finde ihren Grund also in der Trisomie 21. Mit einer
Verfügung vom 20. Januar 2016 wies die IV-Stelle das Begehren um die Vergütung der
Kosten der stationären Rehabilitation ab (IV-act. 160).
B.
B.a Am 22. Februar 2016 erhob die obligatorische Krankenpflegeversicherung
(nachfolgend: die Beschwerdeführerin) eine Beschwerde gegen die Verfügung vom 20.
Januar 2016 (act. G 1). Sie beantragte die Vergütung der Kosten für zwei stationären
Rehabilitationsaufenthalte vom 23. Februar 2015 bis zum 10. April 2015 und vom 11.
Mai 2015 bis zum 12. Juni 2015 durch die Invalidenversicherung und eventualiter die
Rückweisung der Sache an die IV-Stelle (nachfolgend: die Beschwerdegegnerin) zur
Durchführung weiterer Abklärungen. Zur Begründung führte sie aus, der Versicherte sei
mittlerweile bereits zweimal – einmal links (6. Februar 2015) und einmal rechts (5. Mai
2015) – je gleichzeitig an der Hüfte und am Knie operiert worden. Nach beiden
Operationen habe er jeweils eine stationäre Rehabilitation benötigt. Die beiden
Rehabilitationsaufenthalte wären auch ohne eine weitere Gesundheitsbeeinträchtigung
indiziert gewesen. Im Übrigen gelte die Trisomie 21 ab dem 1. März 2016 als ein
anerkanntes Geburtsgebrechen. Es wäre deshalb „doppelt“ stossend, wenn die
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stationäre Rehabilitation auf die Trisomie 21 „abgeschoben“ und keine
Kostengutsprache durch die Invalidenversicherung geleistet würde. Im Übrigen sei
nicht einzusehen, weshalb die Beschwerdegegnerin jeweils nur einen
Rehabilitationsaufenthalt erwähne. Der Versicherte habe zwei identische Operationen –
einmal links und einmal rechts – über sich ergehen lassen müssen und folglich auch
zwei Rehabilitationsaufenthalte benötigt. Für beide Aufenthalte treffe die
Invalidenversicherung eine Leistungspflicht.
B.b Die Beschwerdegegnerin beantragte am 6. April 2016 die Abweisung der
Beschwerde (act. G 4). Zur Begründung führte sie an, die Trisomie 21 gelte erst seit
dem 1. März 2016 als ein anerkanntes Geburtsgebrechen. Rechtsprechungsgemäss
könne neues Recht nicht rückwirkend angewendet werden, weshalb die
Beschwerdeführerin aus der Anerkennung der Trisomie 21 nichts zu ihren Gunsten
ableiten könne. Der RAD-Arzt Prof. Dr. C._ habe überzeugend aufgezeigt, dass die
Hüft- und Kniebeschwerden für sich allein keine stationäre Rehabilitation erfordert
hätten. Diese sei nur wegen der zusätzlichen Einschränkungen durch die Trisomie 21
erforderlich gewesen.
B.c Die Beschwerdeführerin hielt am 19. Mai 2016 an ihren Anträgen fest (act. G 7).
Die Beschwerdegegnerin verzichtete auf eine Duplik (act. G 9). Der Versicherte
beteiligte sich nicht am Beschwerdeverfahren (vgl. act. G 10 und G 11).

Erwägungen
1.
Der Gegenstand dieses Beschwerdeverfahrens wird durch die angefochtene Verfügung
vom 20. Januar 2016 definiert. Mit dieser hat die Beschwerdegegnerin die Vergütung
der Kosten für den (ersten) Rehabilitationsaufenthalt in der Rehaklinik in B._ nach der
Operation an der linken Hüfte und am linken Knie verweigert. Der zweite
Rehabilitationsaufenthalt nach der Operation an der rechten Seite vom 5. Mai 2015
wird in der angefochtenen Verfügung nicht erwähnt. Über das entsprechende
Leistungsbegehren hat die Beschwerdegegnerin also noch nicht verfügt. Auch wenn
ein enger sachlicher Zusammenhang zwischen den beiden Rehabilitationsaufenthalten
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besteht, würde der Gegenstand des Beschwerdeverfahrens in unzulässiger Weise
ausgedehnt, wenn sich das Gericht auch mit dem Antrag der Beschwerdeführerin
betreffend die Vergütung der Kosten für den zweiten Rehabilitationsaufenthalt befassen
würde. Darüber wird die Beschwerdegegnerin noch verfügen. Den Gegenstand dieses
Beschwerdeverfahrens bildet folglich nur die Frage, ob die Kosten des
Rehabilitationsaufenthaltes vom 23. Februar 2015 bis zum 10. April 2015 durch die
Invalidenversicherung zu vergüten sind.
2.
2.1 Eine versicherte Person hat laut dem Art. 13 Abs. 1 IVG bis zur Vollendung des 20.
Altersjahres einen Anspruch auf die zur Behandlung eines Geburtsgebrechens, für das
die Invalidenversicherung gestützt auf den Art. 13 Abs. 2 IVG i.V.m. dem Art. 3 IVV und
der GgV eine Leistungspflicht trifft, notwendigen medizinischen Massnahmen. Gemäss
der verbindlichen Feststellung vom 11. Juni 2015 hat der Beschwerdeführer am
Geburtsgebrechen Ziff. 171 Anh. GgV gelitten. Der Vertrauensarzt der
Beschwerdeführerin hat sich auf den Standpunkt gestellt, es liege zudem auch das
Geburtsgebrechen Ziff. 177 Anh. GgV vor. Das ist vom RAD-Arzt Prof. Dr. C._
grundsätzlich bestätigt worden, wobei dieser aber die Auffassung vertreten hat,
vorliegend seien die Kriterien für die Diagnose des (spezifischeren) Geburtsgebrechens
Ziff. 195 Anh. GgV erfüllt. Der RAD-Arzt Prof. Dr. C._ hat diese Auffassung
überzeugend begründet. Die Akten enthalten keine Hinweise, die dagegen sprächen.
Folglich steht mit dem erforderlichen Beweisgrad der überwiegenden
Wahrscheinlichkeit fest, dass der Beschwerdeführer auch am Geburtsgebrechen Ziff.
195 Anh. GgV gelitten hat. Die Beschwerdegegnerin ist deshalb verpflichtet gewesen,
die Kosten all jener medizinischer Massnahmen zu bezahlen, die zur Behandlung der
Geburtsgebrechen Ziff. 171 und 195 Anh. GgV notwendig gewesen sind.
2.2 Die am 6. Februar 2015 durchgeführte Operation ist ganz offensichtlich eine
medizinische Massnahme zur Behandlung der beiden Geburtsgebrechen Ziff. 171 und
195 Anh. GgV gewesen, denn damit hat das Ostschweizer Kinderspital Korrekturen an
der linken Hüfte und am linken Knie des Versicherten vorgenommen. Die Operation hat
also nicht auf eine Behandlung der Trisomie 21 abgezielt, die ja operativ gar nicht
behandelt werden kann. Im Anschluss an die Operation ist eine Rehabilitation
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notwendig gewesen. Bei dieser hat es sich also um eine Folgebehandlung zur
Operation und damit augenscheinlich ebenfalls um eine medizinische Massnahme zur
Behandlung der beiden Geburtsgebrechen Ziff. 171 und 195 Anh. GgV gehandelt.
Offensichtlich hat die Rehabilitation also ebenfalls – wie die Operation vom 6. Februar
2015 – nicht der Behandlung der Trisomie 21 gedient. Die Art der Rehabilitation hat
selbstverständlich anhand der konkreten Umstände festgelegt werden müssen. Da der
Versicherte ambulant nicht hinreichend hätte rehabilitiert werden können, ist eine
stationäre Rehabilitation für die Nachbehandlung zur Operation vom 6. Februar 2015
notwendig gewesen. Eine ambulante Rehabilitation wäre wirkungs- und damit
zwecklos gewesen. Bei der stationären Rehabilitation hat es sich folglich um die
kostengünstigste medizinische Massnahme gehandelt, die zur Erreichung des
angestrebten medizinischen Erfolgs bei der Behandlung der Geburtsgebrechen Ziff.
171 und 195 Anh. GgV notwendig gewesen ist. In Bezug auf den Versicherten hat die
stationäre Rehabilitation also die Kriterien der Einfachheit und der Zweckmässigkeit
erfüllt. Das wäre wohl auch dann der Fall gewesen, wenn der Versicherte nicht an einer
Trisomie 21 gelitten hätte, denn die Rehabilitation nach einer kombinierten Operation,
wie sie am 6. Februar 2015 durchgeführt worden ist, dürfte auch bei einem ansonsten
gesunden Versicherten äusserst anspruchsvoll und komplex sein. Entscheidend ist
jedenfalls, dass zur Behandlung der Geburtsgebrechen Ziff. 171 und 195 Anh. GgV
eine Rehabilitation notwendig gewesen ist, dass angesichts der massgebenden
konkreten Umstände des Einzelfalls nur eine stationäre Rehabilitation in Frage
gekommen ist und dass die durchgeführte stationäre Rehabilitation offensichtlich nicht
der Behandlung der Trisomie 21 gedient hat. Folglich hat die Invalidenversicherung für
die Kosten der stationären Rehabilitation in der Zeit vom 23. Februar 2015 bis zum 10.
April 2015 aufzukommen. Das gälte selbst dann, wenn kein solcher Anspruch gestützt
auf den Art. 13 IVG bestünde, denn ohne die stationäre Rehabilitation wäre die spätere
Eingliederung des Versicherten erheblich erschwert gewesen, weshalb auch gestützt
auf den Art. 12 IVG ein Anspruch auf die Vergütung der Kosten der stationären
Rehabilitation bejaht werden müsste. Die angefochtene Verfügung erweist sich deshalb
als rechtswidrig.
3.
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Die angefochtene Verfügung vom 20. Januar 2016 ist aufzuheben und die
Beschwerdegegnerin ist zu verpflichten, die Kosten für die stationäre Rehabilitation in
der Zeit vom 23. Februar 2015 bis zum 10. April 2015 zu vergüten. Sie wird zudem eine
Verfügung betreffend die Vergütung der Kosten für die stationäre Rehabilitation vom
11. Mai 2015 bis zum 12. Juni 2015 erlassen. Die Gerichtskosten von 600 Franken sind
der unterliegenden Beschwerdegegnerin aufzuerlegen. Der von der
Beschwerdeführerin geleistete Kostenvorschuss von 600 Franken wird zurückerstattet.
Die in ihrem Aufgabenbereich als Bundesrecht vollziehendes Organ tätig gewordene
Beschwerdeführerin hat keinen Anspruch auf eine Parteientschädigung.