Decision ID: 5335df24-08c6-4115-9772-d73b54af1b6e
Year: 2014
Language: de
Court: SG_KGN
Chamber: SG_KGN_999
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

in Sachen
A._,
Beschwerdeführerin,
gegen
CSS Versicherung AG, Recht & Compliance, Tribschenstrasse 21,
Postfach 2568, 6002 Luzern,
Beschwerdegegnerin,
betreffend
Versicherungsleistungen
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St.Galler Gerichte
Sachverhalt:
A.
A.a A._ (nachfolgend: Versicherte) war seit 1. Mai 2012 bei der B._ GmbH als
Köchin tätig und dadurch bei der CSS Versicherung AG (nachfolgend: CSS)
obligatorisch gegen die Folgen von Unfällen versichert, als sie sich am 2. Juni 2013
beim Entsorgen von Abfall an Glasscherben am linken Vorderarm proximal und ulnar
schnitt. Die Wunde wurde im Spital C._ versorgt und gemäss Unfallschein UVG war
die Versicherte bis 13. Juni 2013 zu 100% und in der Folge zu 50% arbeitsunfähig (act.
G 4.9 ff.). Die CSS erbrachte für den Unfall vom 2. Juni 2013 die gesetzlichen
Leistungen (Heilkosten- und Taggeldleistungen; act. G 1.4).
A.b Am 3. Juli 2013 begab sich die Versicherte bei Dr. med. D._, Chefarzt Chirurgie,
Spital C._, in die Sprechstunde. Im entsprechenden Untersuchungsbericht vom 5.
Juli 2013 hielt dieser fest, dass die Krankengeschichte keinen Hinweis für eine
Nervenverletzung enthalte. Während die Motorik immer normal gewesen sei, klage die
Versicherte jedoch seit Beginn über Hypästhesien und Parästhesien im Bereich des 4.
und 5. Fingers links, die bis zur Narbe ausstrahlen würden. Klinisch finde sich eine
reizlose Narbe am linken Vorderarm proximal und ulnar. Das Tinelzeichen distal der
Narbe sei positiv und die Motorik intakt. Im Bereich des 4. und 5. Fingers links volar
und erstaunlicherweise auch dorsal sowie im Bereich der Handfläche und des
Handrückens im Bereich des 4. und 5. Strahls bestehe eine Hypästhesie. Dr. D._
erklärte, er habe die Versicherte für eine elektroneurographische (ENG-) Untersuchung
bei Dr. med. E._, Neurologisches Zentrum F._, angemeldet (act. G 4.9). Am 12. Juli
2013 berichtete Dr. E._ über die gleichentags erfolgte Konsultation und die
elektrophysiologische Untersuchung der Versicherten (act. G 4.8). Am 24. Juli 2013
nahm Suva-Kreisarzt Dr. med. G._, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und
Traumatologie des Bewegungsapparates FMH, zum Schadenfall bzw. zur Frage der
Unfallkausalität der geklagten Beschwerden Stellung (act. G 4.7).
A.c Gestützt auf dessen Beurteilung eröffnete die CSS der Versicherten mit Verfügung
vom 29. August 2013, dass die Kausalität zwischen den gemeldeten
Unterarmbeschwerden (Nervenverletzung) links und dem Unfall vom 2. Juni 2013 nicht
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sicher oder mindestens nicht überwiegend wahrscheinlich gegeben sei. Die CSS sei
demzufolge nicht leistungspflichtig (act. G 4.5).
B.
B.a Gegen diese Verfügung erhob die Versicherte am 11. September 2013 Einsprache
und reichte einen Bericht von Dr. E._ vom 4. September 2013 über eine Verlaufs-
Konsultation mit elektrophysiologischer Untersuchung vom 4. September 2013 sowie
ein Arztzeugnis von Dr. med. H._, Allgemeine Medizin FMH, vom 16. September
2013 ein (act. G 4.4).
B.b Mit Entscheid vom 18. Oktober 2013 wies die CSS die Einsprache der
Versicherten ab (act. G 4.2).
C.
C.a Gegen den Einspracheentscheid vom 18. Oktober 2013 erhebt die Versicherte mit
Eingabe vom 14. November 2013 Beschwerde mit dem sinngemässen Antrag, der
Einspracheentscheid sei aufzuheben und ihr seien für den Unfall vom 2. Juni 2013 die
gesetzlichen Leistungen gemäss UVG zu erbringen (act. G 1).
C.b Mit Schreiben vom 21. Januar 2014 beantragt die Beschwerdegegnerin
Abweisung der Beschwerde und verweist unter Verzicht auf eine weitere
Beschwerdeantwort vollumfänglich auf den angefochtenen Einspracheentscheid (act.
G 4).

Erwägungen:
1.
1.1 Die Beschwerdegegnerin legte im angefochtenen Einspracheentscheid die recht
liche Voraussetzung des für eine Leistungspflicht des Unfallversicherers erforderlichen
natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen Unfall und in dessen
Folge eingetretener Gesundheitsschädigungen (Art. 6 Abs. 1 des Bundesgesetzes über
die Unfallversicherung [UVG; SR 832.20]) sowie die entsprechenden
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Beweisanforderungen zutreffend dar (BGE 129 V 181 E. 3.1 f.). Gleiches gilt hinsichtlich
des Wegfalls des ursächlichen Zusammenhangs (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. E. 3b).
Darauf ist zu verweisen. Während es Aufgabe des Arztes oder der Ärztin ist, den
natürlichen Kausalzusammenhang zu beurteilen, obliegt es dem Gericht, die Frage
nach dem adäquaten Kausalzusammenhang zu beantworten (BGE 123 III 110 und 112
V 30; PVG 1984 Nr. 82, 174). Bei physischen Unfallfolgen hat allerdings die Adäquanz
gegenüber dem natürlichen Kausalzusammenhang praktisch keine selbständige
Bedeutung (BGE 138 V 250 f. E. 4 mit Hinweisen, BGE 118 V 291 f. E. 3a). Zu
verweisen ist schliesslich auf die von der Beschwerdegegnerin angeführten, für den
Beweiswert ärztlicher - auch versicherungsinterner - Berichte und Gutachten geltenden
Regeln (BGE 125 V 352 E. 3a, 125 V 353 f. E. 3b/ee, 122 V 160 E. 1c). Zu ergänzen ist,
dass auch eine ärztliche Beurteilung aufgrund der Akten, wie sie vorliegend am 24. Juli
2013 durch den Suva-Kreisarzt Dr. G._ (act. G 4.7) erstellt wurde, nicht an sich
unzuverlässig ist. Für die Beweistauglichkeit entscheidend ist, dass genügend
Unterlagen von persönlichen Untersuchungen vorliegen (RKUV 1988 Nr. U 56 S. 371).
1.2 Im Sozialversicherungsprozess herrscht der Grundsatz der Untersuchungspflicht.
Laut Art. 43 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des
Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) prüft der Versicherungsträger die
Begehren, nimmt die notwendigen Abklärungen von Amtes wegen vor und holt die
erforderlichen Auskünfte ein. Was zu beweisen ist, ergibt sich aus der Sach- und
Rechtslage. Gestützt auf den Untersuchungsgrundsatz hat der Unfallversicherer den
Sachverhalt soweit zu ermitteln, dass er über den Leistungsanspruch zumindest mit
dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (vgl. dazu BGE 126 V 360 E.
5b) entscheiden kann. Der Untersuchungsgrundsatz wird ergänzt durch die
Mitwirkungspflicht der versicherten Person (vgl. BGE 125 V 195 E. 2). Danach hat sich
diese den ärztlichen oder fachlichen Untersuchungen zu unterziehen, wenn sie
zumutbar sind (Art. 43 Abs. 2 ATSG; Ueli Kieser, ATSG-Kommentar, 2. Aufl. Zürich
2009, N 43 zu Art. 43).
1.3 Der Untersuchungsgrundsatz schliesst die Beweislast im Sinn der
Beweisführungslast begriffsnotwendig aus. Im Sozialversicherungsprozess tragen
mithin die Parteien die Beweislast nur insofern, als im Fall der Beweislosigkeit der
Entscheid zu Ungunsten jener Partei ausfällt, die aus dem unbewiesen gebliebenen
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Sachverhalt Rechte ableiten wollte. Bei der hinsichtlich Vorliegens eines
leistungsbegründenden natürlichen Kausalzusammenhangs zwischen einem
Beschwerdebild und dem Unfall handelt es sich um eine anspruchsbegründende
Tatsache. Die diesbezüglichen Konsequenzen bei Beweislosigkeit trägt damit die
versicherte Person. Bei der anspruchsaufhebenden Tatfrage des Dahinfallens jeder
kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens liegt
die Beweislast hingegen beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 E. 3b;
Alexandra Rumo-Jungo/André Pierre Holzer, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum
Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, 4. Aufl. Zürich/
Basel/Genf 2012, S. 4, 54, 79).
2.
Die Beschwerdegegnerin anerkannte ihre Leistungspflicht für das Unfallereignis vom 2.
Juni 2013, wobei die Beschwerdeführerin laut Bericht von Dr. D._ vom 5. Juli 2013
eine Schnittverletzung am linken Vorderarm proximal und ulnar erlitten hatte (act. G
4.9), und erbrachte die entsprechenden Leistungen. Die Schnittverletzung wurde im
Spital C._ operativ mit Wundnaht versorgt (vgl. act. G 4.8, S. 4) und es hat als
unbestritten zu gelten, dass die reine Schnittverletzung bzw. Wundnaht folgenlos
verheilt ist (vgl. act. G 4.9). Nach dem Unfall litt die Beschwerdeführerin jedoch unter
Hyperästhesien und Parästhesien im Bereich des 4. und 5. Fingers links, bis zur Narbe
ausstrahlend; also unter Beschwerden, für die eine traumatische Schädigung oder
Erkrankung des peripheren Nervensystems als Ursache in Frage kommt. Die
Beschwerdeführerin wurde in der Folge spezifisch dahingehend untersucht.
Anfechtungsgegenstand des vorliegenden Verfahrens bildet der Einspracheentscheid
vom 18. Oktober 2013 (act. G 4.2). Diesem liegt die Verfügung vom 29. August 2013 zu
Grunde (act. G 4.5). Sowohl der Einspracheentscheid als auch die Verfügung befassen
sich explizit mit der Frage, ob die Beschwerdeführerin am 2. Juni 2013 eine
traumatische Nervenverletzung erlitten hat.
3.
3.1 Streitig und zu prüfen ist, ob zwischen den von der Beschwerdeführerin geklagten
Hypästhesien und Parästhesien im Bereich des 4. und 5. Fingers links, bis zur Narbe
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ausstrahlend, und der am 2. Juni 2013 erlittenen Schnittverletzung ein natürlicher
Kausalzusammenhang besteht. Diese Frage wird von der Beschwerdegegnerin
hauptsächlich gestützt auf die Beurteilung von Dr. G._ vom 24. Juli 2013 verneint
(act. G 4.7).
3.2 Für die Annahme unfallkausaler somatischer Restfolgen wird im Regelfall eine
strukturelle Läsion als objektivierbares Korrelat verlangt. Als objektiviert gilt eine solche
Läsion, wenn sie durch einen entsprechenden bildgebenden (radiologischen) oder – zur
Diagnostik von Störungen des Nervensystems – elektrophysiologischen
Untersuchungsbefund zur Darstellung gebracht bzw. bestätigt wird. In seinem
Sprechstundenbericht vom 5. Juli 2013 hält Dr. D._ fest, dass die Krankengeschichte
der Beschwerdeführerin keine echtzeitlichen Hinweise auf eine Nervenverletzung
enthalte. Anlässlich seiner klinischen Untersuchung vom 3. Juli 2013 testete er jedoch
ein positives Tinel-Zeichen distal der Narbe (act. G 4.9). Auch Dr. E._ erhob
anlässlich ihrer klinischen Untersuchung vom 12. Juli 2013 bei Berührung der
Narbenregion am volaren ulnaren Vorderarm links sowie über ca. 1cm, distal, ein Tinel-
Zeichen. Über dem Sulcus ulnaris bzw. Carpaltunnel war beidseits (nachfolgend: bds.)
kein Tinel-Phänomen auslösbar. Der Phalen-Test und der modifizierte umgekehrte
Phalen-Test waren bds. positiv mit Angabe von linksbetont einstrahlenden
Kribbelparästhesien in Dig 2-4 bds. Die elektrophysiologische Untersuchung durch Dr.
E._ bzw. die motorischen wie sensorischen Neurographien des Nervus medianus
bds. sowie des Nervus ulnaris bds. verwiesen sodann auf folgende Befundkostellation:
Elektrophysiologisch ergab sich kein Hinweis auf eine traumatische Affektion des
Nervus ulnaris links im Unterarm (= ehemaliges Verletzungsareal/Narbengebiet) sowie
des Ramus dorsalis Nervus ulnaris, insbesondere keine Hinweis auf einen
Kontinuitätsunterbruch der Nerven. Dies schliesse jedoch eine klinische
Reizsymptomatik nicht aus. Im Carpaltunnel links liess sich ein sensibel
demyelinisierender Faserschaden des Nervus medianus mit einer entsprechenden
klinischen Manifestation feststellen. Ein leichtgradig ausgeprägtes Reizsyndrom zeigte
sich auch rechts. Dr. E._ führte zu dieser Befundkonstellation aus, dass sich
bezüglich der motorischen wie auch sensiblen am Unterarm abzweigenden Anteile des
Nervus ulnaris links keinerlei Hinweise auf eine direkte traumatische oder indirekte (v.a.
axonale) Schädigung ergeben hätten, weder auf Höhe der Verletzung, des
Narbengebiets noch weiter proximal oder distal im Unterarm-/Handbereich.
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Gegebenenfalls bestehe eine postoperative Reizsymptomatik des Nervs nach
Wundnaht durch eine umschriebene Weichteilschwellung; auch sollte an die
Ausbildung eines Neurinoms im Narbenbereich gedacht werden, bei der beklagten
starken Berührungsempfindlichkeit mit Angabe von einstrahlend elektrisierenden
Schmerzphänomenen ins distale Nervus ulnaris-Innervationsgebiet. Gemäss
elektrophysiologischer Befunde sei die Indikation für eine dekomprimierende Operation
des Nervus medianus im Handgelenksbereich links durch Spaltung des Retinaculums
flexorum gegeben (act. G 4.8). Am 4. September 2013 führte Dr. E._ eine fokussierte/
elektrophysiologische Verlaufskontrolle durch. Im Vergleich zu den Voruntersuchungen
vom 12. Juli 2013 verwiesen die motorischen wie sensorischen Neurographien des
Nervus medianus bds. sowie des Nervus ulnaris bds. auf folgende Befundkonstellation:
Elektrophysiologisch zeigte sich nach wie vor kein Hinweis auf eine manifeste
traumatische Affektion des Nervus ulnaris links im Unterarmbereich (ehemaliges
Verletzungsareal respektive Narbengebiet). Insbesondere ergab sich kein Hinweis auf
eine Axonotmesis bei gut erhaltenen motorischen wie sensiblen
Nervenaktionspotentialen (Amplituden). Es könne allenfalls von einer reinen traumatisch
bedingten partiellen Neurapraxie ausgegangen werden, die unterhalb der
Nachweisschwelle liege mit sehr guter Prognose hinsichtlich einer vollständigen
Wiederherstellung, v.a. auch der Sensibilitätsstörungen. Diese umfasse die
umschriebene anhaltende Hypästhesie im Sinne einer Reizsymptomatik. Bestätigen
liess sich der sensibel demyelinisierende Faserschaden des Nervus medianus im
Carpaltunnel links bei elektrophysologisch stationärem Befund. Dr. E._ führte zu den
obigen Untersuchungsergebnissen aus, dass sich aktuell wie auch in den
Voruntersuchungen bezüglich der motorischen wie auch sensiblen Nervus ulnaris-
Neurographien keinerlei Hinweise auf eine direkte traumatische oder indirekte, hier vor
allem axonale, Schädigung auf Höhe des ehemaligen Verletzungsgebiets am Unterarm
links gefunden hätten. Eine leichtgradige Neurapraxie sei dabei aber letztendlich nicht
auszuschliessen. Da jedoch kein Kontinuitätsunterbruch des Nervs habe festgestellt
werden können, bestehe grundsätzlich für motorische wie auch sensible Defizite eine
gute Prognose bezüglich einer (nahezu) vollständigen Restitutio über einen
längerfristigen Zeitabschnitt (6 Monate und mehr). Zum aktuellen Zeitpunkt sei nicht
mehr davon auszugehen, dass sich ein Neurinom im Narbenbereich gebildet habe, da
sämtliche sogenannten Plussymptome (neuropathische Schmerzen wie
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Kribbelparästhesien, elektrisierende Phänomene) inzwischen nicht mehr vorhanden
seien, hingegen eine Hypästhesie angegeben werde. In Bezug auf den Nervus
medianus bds. zeige sich im Vergleich zur Voruntersuchung vom 12. Juli 2013 ein
unveränderter Befund. Unter konsequentem Tragen von volaren Handgelenksschienen
bds habe sich zwar insbesondere die Reizsymptomatik betreffend diesen Nerv
signifikant gebessert, elektrophysiologisch sei jedoch aktuell weder eine Dynamik/
Progression, noch eine Erholung bezüglich der leichtgradigen sensiblen
Nervenfaserschädigung zu erfassen (act. G 4.4).
3.3 In Anbetracht dieser neurologischen Untersuchungsergebnisse betrachtet Dr.
G._ eine Kausalität zwischen dem Unfallereignis vom 2. Juni 2013 und den
neurologischen Beschwerden lediglich als möglich, nicht aber als überwiegend
wahrscheinlich und führt dazu die schlüssige Begründung an, dass unfallbedingte
strukturelle Nervenläsionen am linken Arm elektrophysiologisch hätten ausgeschlossen
werden können. Dr. E._ spricht ausdrücklich von einem fehlenden
elektrophysiologischen Hinweis auf eine manifeste direkte traumatische oder indirekte
Schädigung des Nervus ulnaris links im Unterarmbereich (ehemaliges Verletzungsareal
respektive Narbengebiet), insbesondere einem fehlenden Hinweis auf eine
Axonotmesis. Einzig hinsichtlich der Reizsymptomatik des Nervus medianus bds. liess
sich eine organisch begründbare Ursache, nämlich ein Carpaltunnelsyndrom,
objektivieren. Das Carpaltunnelsyndrom wird zwar in der medizinischen Literatur auch
als indirekter unfallbedingter Gesundheitsschaden bzw. sekundärer Folgeschaden
einer primären Verletzung (Knochenbruch, Luxation, Radiusfraktur) beschrieben, stellt
jedoch in der Regel ein Krankheitsgeschehen im Sinne einer chronischen Kompression
des Nervus medianus – u.a. anatomisch bedingt, durch Überlastungen, rheumatische
Erkrankungen oder durch knöcherne Veränderungen (Arthrose) verursacht – dar (vgl.
dazu Alfred M. DeH._, Orthopädie, Orthopädische Chirurgie, 4. Aufl. Bern 2005, S.
752; Roche Lexikon Medizin, 5. Aufl. München 2003, S. 978; Pschyrembel, Klinisches
Wörterbuch, S. 1056). Im konkreten Fall liegen keinerlei Anhaltspunkte für ein auf einer
unfallkausalen Körperverletzung gründendes, und damit seinerseits unfallkausales
Carpaltunnelsyndrom, d.h. für eine akute Form eines Carpaltunnelsyndroms vor.
Entsprechend wurde das Carpaltunnelsyndrom in den Untersuchungsberichten von Dr.
E._ in keiner Weise als Unfallfolge diskutiert und hielt auch Dr. H._ in seinem
Zeugnis vom 16. September 2013 fest, dass es sich dabei um einen Zufallsbefund
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ohne Krankheitswert handle (act. G 4.4). Dessen beidseitige Beschreibung spricht denn
ebenfalls gegen eine linksseitige Unfallproblematik. Eine unfallkausale (postoperative)
Reizsymptomatik des Nervus ulnaris kann auch nicht im Sinne einer - wie von Dr. E._
erwähnt - rein traumatisch bedingten, partiellen Neurapraxie oder durch eine
Weichteilschwellung nach einer Wundnaht als belegt gelten. Die von der Neurologin im
Zusammenhang mit den fraglichen Gesundheitsschäden verwendeten Formulierungen
"allenfalls, gegebenenfalls" vermögen lediglich einen möglichen, jedoch nicht
überwiegend wahrscheinlichen Sachverhalt (vgl. Thomas Locher, Grundriss des
Sozialversicherungsrechts, 3. Aufl. Bern 2003, S. 451) zu belegen.
3.4 Aufgrund des Gesagten ist mithin festzuhalten, dass die von der
Beschwerdeführerin geklagten Unterarmbeschwerden links nach Massgabe der
überwiegenden Wahrscheinlichkeit nicht auf eine anlässlich des Unfallereignisses vom
2. Juni 2013 erlittene Nervenverletzung zurückzuführen sind. Die alleinige Aussage von
Dr. H._ im Zeugnis vom 16. September 2013 "Die Beschwerden der Patientin sind
unfallbedingt: Hypalgesie, Dysästhesie: Ulnariskompression." vermag an dieser
Beurteilung nichts zu ändern. Der Aussage mangelt es an jeglicher Begründung.
Angeführt sind lediglich die Symptome sowie ein Gesundheitsschaden
(Carpaltunnelsyndrom), der bezüglich des Nervus ulnaris in keiner Weise objektiviert
werden konnte und allgemein sowohl krankheitsbedingt als auch traumatischer
Ursache sein kann. Dr. H._ nimmt sodann im Zeugnis in keiner Weise auf die
Untersuchungsergebnisse von Dr. E._ Bezug. Zu beachten ist schliesslich, dass der
Regel "post hoc ergo propter hoc", nach deren Bedeutung eine gesundheitliche
Schädigung schon dann als durch den Unfall verursacht gilt, weil sie nach diesem
aufgetreten ist, keine beweisrechtliche Bedeutung zukommt (vgl. Kieser, a.a.O., N 43 f.
zu Art. 4; BGE 119 V 341 f. E. 2b/bb am Ende; SVR 2009 UV Nr. 13 [8C_590/2007], S.
52, E. 7.2.4).
4.
Im Sinn der vorstehenden Erwägungen ist die Beschwerde abzuweisen. Gerichtskosten
sind keine zu erheben (Art. 61 lit. a ATSG).
Demgemäss hat das Versicherungsgericht im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39
VRP
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