Decision ID: dec57bed-0c52-5db8-913d-f294e05ee26e
Year: 2010
Language: it
Court: TI_TCAS
Chamber: TI_TCAS_001
Canton: TI
Region: Ticino
Law Area: social_law

ritenuto,
in fatto
1.1. Il 19 giugno 2008 RI 1, allora dipendente della _ quale boscaiolo, con un contratto di durata indeterminata iniziato il 2 maggio 2005 e terminato il 31 dicembre 2008 (doc. 19), ha subìto un infortunio.
Nella notifica LAINF del 23 giugno 2008 l’evento viene descritto in questi termini: “
mentre camminava su di una riva piena di rami è scivolato ed è caduto rotolando procurandosi delle contusioni alla schiena
” (doc. 1).
Egli si è procurato una contrattura della muscolatura para- vertebrale al passaggio dorso-lombare sul lato destro (doc. 10).
L’CO 1 ha assunto il caso e regolarmente corrisposto le prestazioni di legge.
1.2. Esperiti i necessari accertamenti medico-amministrativi, con decisione formale del 23 giugno 2009 l’istituto assicuratore ha posto termine al versamento di prestazioni (indennità giornaliera e spese di cura) con effetto dal 22 giugno 2009, in quanto i disturbi dell’assicurato non sono più causati dall’infortunio del 19 giugno 2008 (doc. 53).
A seguito dell’opposizione interposta personalmente da RI 1 (doc. 56), l’CO 1, l’11 settembre 2009 ha confermato il contenuto del suo primo provvedimento (doc. 60).
1.3. Con tempestivo ricorso al TCA l’assicurato ha postulato l’accoglimento del ricorso e l’annullamento della decisione con le seguenti argomentazioni:
"
Gentili Signore, egregi Signori,
come da allegato faccio opposizione alla decisione del 10 settembre 2009 emesso dall’assicurazione CO 1.
Come potete constatare sono stato degente presso la clinica di _ di _, là dove ho eseguito tutte le terapie a me adeguate, dopo di ché mi è stato consigliato di recarmi presso la Clinica _ di _.
Riferendomi al punto 3 della decisione su opposizione emanatomi dalla CO 1, vorrei informarvi che ciò che verbalizza il Dr. _ non è veritiero poiché mi sono sempre presentato alle terapie necessarie e per quanto concerne le mie uscite dalle infrastrutture, è dovuto al fatto che avevo del tempo libero e gli infermieri dicevano che potevo uscire senza consigliarmi di non assumere alcolici.
L’alcool da me preso era semplicemente Fendant che di abitudine bevo prima dei pasti.
Per quanto riguarda la ricetta che non ho ritirato devo sottolineare che era alla reception e che avrei dovuto ritirarla alla mia partenza, ma non ne ero a conoscenza, infatti ne sono stato informato solo per telefono e in seguito mi è stata recapitata a casa.
Per tale motivo chiedo di accogliere le mie giustificazioni e pertanto chiedo di respingere la decisione.
Resto in attesa di un vostro riscontro ed approfitto dell’occasione per ringraziarvi della vostra cortese attenzione porgendovi i migliori saluti." (Doc. I)
1.4. L’CO 1, in risposta, ha chiesto la completa reiezione dell’impugnativa con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. III).

in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge organica giudiziaria (cfr. STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999).
Nel merito
2.2. L’oggetto della lite è circoscritto alla questione di sapere se l’CO 1 fosse o meno legittimato a dichiarare estinto il diritto alle prestazioni LAINF a decorrere dal 22 giugno 2009.
2.3. Giusta l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare (art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegnazione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti, il diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato: nemmeno persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).
Se, al momento dell'estinzione del diritto alle cure mediche, sussiste un'incapacità lucrativa, viene corrisposta una rendita d'invalidità o un'indennità unica in capitale: l'erogazione di indennità giornaliere cessa con il diritto alle prestazioni sanitarie.
D'altro canto, nella misura in cui l'assicurato è portatore di una menomazione importante e durevole all'integrità fisica o mentale, egli ha diritto ad un'indennità per menomazione all'integrità giusta gli artt. 24s. LAINF.
2.4. Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è l'esistenza di un
nesso di causalità naturale
fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid.
3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid.
2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung,
in
Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63).
Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
- quando lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima dell'infortunio (
status quo ante
);
- quando lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione ordinaria,
sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (
status quo sine
)
(cfr. RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid.
4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung,
in
Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente.
Trattandosi della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi citati).
2.5. Occorre inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un
nesso di causalità adeguata
tra gli elementi summenzionati.
Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 51-53).
La giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid.
5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts,
in
SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire,
in
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.6.
Chiamato ora a pronunciarsi questo Tribunale ricorda innanzitutto che, per costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA U 259/02 dell'8 luglio 2003, consid.
2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).
Pertanto i referti ordinati ed eseguiti in adempimento di questo compito non possono essere considerati di parte (cfr. STF U 350/06 del 20 luglio 2007).
Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10, p. 33ss. e RAMI 1999 U 356, p. 572)
, l'Alta Corte ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti,
compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
L’Alta Corte ha, peraltro, precisato che i pareri redatti dai medici dell'_ hanno pieno valore probatorio, anche quando essi si sono espressi
unicamente in base agli atti
, dunque senza visitare personalmente l'assicurato (cfr. STFA del 10 settembre 1998 nella causa R., U 143/98 e STFA del 2 luglio 1996 nella causa A., U 49/95).
Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico,
determinante è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr.
SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63;
DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160ss, consid. 1c e riferimenti).
L'elemento rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
Questo aspetto è stato ricordato dall'Alta Corte in una sentenza I 414/05 del 18 dicembre 2006, nella quale, a proposito dei certificati di medici esteri, si è così espressa:
"
3.3 Questa Corte non può tuttavia aderire alla tesi dei giudici commissionali, secondo cui ai rapporti allestiti dal dott. I._ non potrebbe a priori venir riconosciuto il necessario valore probatorio richiesto per vagliare la vertenza, poiché, da una parte, detto sanitario non disporrebbe delle indispensabili buone conoscenze del diritto svizzero delle assicurazioni sociali e poiché, dall'altra, le basi di valutazione all'estero sarebbero spesso diverse da quelle conosciute in Svizzera. Non va infatti dimenticato che nell'ambito della determinazione dell'invalidità, che secondo la legislazione sociale svizzera è un concetto economico e non medico, il compito del medico consiste esclusivamente nel porre un giudizio sullo stato di salute e nell'indicare in quale misura e in quali attività l'assicurato è incapace al lavoro. Contrariamente a quanto sembrano ritenere i primi giudici, il corretto adempimento di tale compito non presuppone necessariamente specifiche conoscenze giuridiche. In particolare, non si vede per quale ragione i criteri, prettamente medici, di valutazione dell'incapacità lavorativa in una concreta attività professionale debbano divergere a dipendenza che essi siano formulati da un medico _ oppure _. Sia infine ancora aggiunto che, secondo la giurisprudenza, per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova, non è determinante l'origine del mezzo di prova (
DTF 125 V 352
consid.
3a, 122 V 160 consid. 1c; Hans-Jakob Mosimann, Zum Stellenwert ärztlicher Beurteilungen, in Aktuelles im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 2001, pag. 266)."
E’ infine utile osservare che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia, precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è l’opinione più adeguata (cfr. STFA del 31 gennaio 2005 nella causa M., I 811/03, consid. 5 in fine; STFA dell’8 ottobre 2002 nella causa C., I 673/00; SVR 2000 UV n. 10 pag. 35 consid. 4b).
2.7. Nell’evenienza concreta dalla notifica d’infortunio del 23 giugno 2008 emerge che l’assicurato “
mentre camminava su di una riva piena di rami è scivolato ed è caduto rotolando procurandosi delle contusioni alla schiena
” (doc. 1).
Il Dr. _, spec. FMH in medicina interna e malattie reumatiche, nel referto del 14 novembre 2008 ha tuttavia riferito una differente dinamica dell’evento infortunistico: “
Il 19.06.08 mentre scaricava della legna è rimasto incastrato nel cavo della gru ed è sollevato e battuto per terra più volte procurandosi un trauma diretto ed indiretto
” (doc. 29).
Questa Corte rileva che ai fini del presente giudizio l’esatta dinamica dell’infortunio non è di per sé determinante trattandosi in ogni caso di un trauma dorso-lombare e dovendo esaminare l'estinzione del nesso di causalità.
L’assicurato è stato visitato una prima volta dal medico circondariale dell’CO 1, Dr. _, spec. FMH in chirurgia ortopedica, che in data 27 agosto 2008 ha posto la diagnosi di “Stato da contusione dorso-lombare avvenuta il 19.6.2008 su incidente sul lavoro. Stato da frattura del processo trasverso di L1 a sinistra su incidente del 2000 con guarigione clinica completa” (doc. 10).
Il medico dell’CO 1 ha rilevato dal profilo oggettivo unicamente una contrattura della muscolatura para-vertebrale al passaggio dorso-lombare sul lato destro. La TAC ha escluso lesioni post-traumatiche recenti e la piccola lesione del processo trasverso di L1 a sinistra è di vecchia data e clinicamente guarita (doc. 10).
Su indicazione del Dr. _ l’assicurato è rimasto degente dal 10 settembre al 30 settembre 2008 presso la Clinica di _ di _.
Nel rapporto d’uscita del 30 settembre 2008 il Dr. _, il Dr. _ e il Dr. _ della Clinica di _ hanno posto quale diagnosi principale “Lombalgia persistente su/con: - attuale blocco vertebrale al passaggio dorso-lombare; - esiti di contusione dorso lombare in data 19.6.2008 da incidente sul lavoro; - esiti da frattura processo trasverso di L1 a sn (incidente 2000)” (doc. 20).
I medici hanno posto la seguente valutazione:
"
(...)
Situazione e valutazione
Paziente di 49 anni, proveniente da casa e da lei gentilmente inviatoci per effettuare trattamento riabilitativo nell'ambito di una lombalgia acuta e resistente alle terapie praticate (anche fisioterapia ambulatoriale) in esiti di una caduta sul luogo di lavoro in data 19 giugno u.s.
La indagini strumentali effettuate (rx e TAC dorso lombare) non mettevano in evidenza nuove lesioni ossee ma soltanto esiti di vecchia frattura del processo traverso di L1; inoltre non erano presenti immagini di ernie discali.
All'ingresso in Clinica il paziente lamenta dolore in regione lombare, peggiorato dal rimanere a lungo sdraiato a letto o seduto e da fattori climatici, in miglioramento se in stazione eretta o durante il cammino.
Rachide lombare irrigidito, dolente alla palpazione centrale al passaggio dorso-lombare e sulla muscolatura paravertebrale lombare e con apprezzabile contrattura della muscolatura paravertebrale stessa.
DDS: 10 cm.
Fenomeno della scaletta al raddrizzamento.
Arti inferiori: ipotrofia muscolare evidente senza deficit motori o sensitivi; ROT presenti e simmetrici; Lasègue negativo bilateralmente.
Anca sn: ndp.
Anca ds: dolente alla mobilizzazione passiva in intra ed extrarotazione.
Aspetto globalmente astenico.
Toni cardiaci validi, ritmici.
Torace: MV ubiquitariamente ridotto ma senza rumori broncopneumonici apprezzabili.
Addome: fegato all'arcata costale indurito.
Non edemi declivi arti inferiori.
Autonomo nei passaggi postulari e deambulazione.
S'impostava un programma riabilitativo motorio mirato alla riduzione della sintomatologia algica, al miglioramento dell'articolarità del rachide in toto, all'aumento dell'ampiezza e della fluidità dei movimenti dello stesso. A tale scopo si prescrivevano esercizi di correzione posturale, di rinforzo muscolare addomino-lombare e degli arti inferiori mediante esercizi isometrici ed isotonici, nonché stretching della muscolatura paravertebrale ed ischio-crurale. Si completava il programma riabilitativo con terapie passive a scopo antalgico/decontratturante.
Durante la degenza non si sono verificate complicanze di carattere internistico ed il programma riabilitativo proposto è stato regolarmente completato.
Quadro clinico alla dimissione
Il paziente riferisce che il dolore è meno continuo e presente prevalentemente alla sera e quando deve stare seduto a lungo, localizzato sempre al passaggio D/L.
Obbiettivamente il dolore risulta ora più marcatamente e quasi esclusivamente localizzato in sede centrale al passaggio dorso-lombare durante la palpazione e digitopressione locale, con evidenza di alterazione della normale dinamica articolare per blocco vertebrale.
Per il resto l'esame obiettivo alla dimissione è sostanzialmente sovrapponibile a quanto rilevato all'ingresso.
Terapia all'uscita e procedere
Voltaren ret 75 mg cp in riserva (max 2/die)
Pantozol 20 mg cp in riserva (in caso di assunzione di Voltaren)
Riteniamo sia indicata la prosecuzione ambulatoriale del trattamento fisiokinesiterapico riabilitativo.
Permane inabilità lavorativa al 100% fino a completamento del ciclo riabilitativo ambulatoriale e fino a nuova rivalutazione medica."
(Doc. 20)
Nella visita medica circondariale del 31 ottobre 2008 il Dr. _ ha ripreso la medesima diagnosi del rapporto del 27 agosto 2008 e rilevato che dal punto di vista oggettivo “
lo stato odierno è sovrapponibile a quello di fine agosto quando l’assicurato era già stato valutato in Agenzia. In particolare si nota un blocco vertebrale segmentale al passaggio toraco-lombare con contrattura della muscolatura para-vertebrale dorso-lombare sul lato destro
”.
Dal punto di vista amministrativo il medico ha confermato la causalità e fissato un’inabilità lavorativa del 100% (doc. 24).
Su indicazione del Dr. _ l’assicurato è stato quindi visitato dal Dr. _, spec. FMH in medicina interna e malattie reumatiche, il quale ha diagnosticato una “-Sindrome lombo vertebrale cronica su/con:
●
stato dopo trauma diretto ed indiretto della colonna vertebrale del 19.06.08
●
stato dopo frattura processo trasverso dell’ulna sx nel 2000; - Coxartrosi bilaterale; - Adiposità; Tabagismo attivo” (doc. 29).
Nel proprio referto del 14 novembre 2008 il Dr. _ rileva, in particolare:
"
(...)
Il paziente soffre di una sindrome lombovertebrale sub cronica su importante trauma diretto e indiretto. Di fianco al trauma iniziavano a giocare anche dei fattori psicologici come il recente licenziamento che sicuramente non aiuterà nell’ambito della cura. Faccio notare alla CO 1 la differenza tra l’anamnesi antecedente e quella data a me il 13.11.
Ho provato a procedere con delle manipolazioni, al momento ancora impossibili a causa della tensione muscolare che impedisce di mettere il paziente in posizione ideale per poter manipolare. Ho quindi impostato una terapia di miorilassanti con Midocalm 3 volte al giorno unito a Tramal gocce 3 volte 20 per abbassare la sintomatologia dolorosa e per ottenere un miglioramento della mobilità e procedere in un secondo momento a delle manipolazioni con impulso. Al momento non vedo indicazioni per ulteriore fisioterapia alla luce degli insuccessi finora avuti e degli importanti dolori, mentre per eventuali infiltrazioni attualmente il dolore è troppo diffuso su tutta la colonna.
Continuo al momento a ritenere il paziente inabile al 100%." (Doc. 29)
Nel referto dell’8 gennaio 2009 il Dr. _ ha quindi esposto le seguenti conclusioni:
"
Le riferisco in merito all'evoluzione del paziente sopraccitato.
Ho fatto in totale 3 visite, di cui della prima del 13.11.08 avete già ricevuto il rapporto, una il 19.12.08 e una il 07.01.09. Per quanto riguarda la diagnosi non ci sono stati cambiamenti.
Effettivamente la TAC della colonna non mostra alterazioni tali che potrebbero spiegare gli attuali dolori.
Da parte mio ho effettuato in totale 2 sedute di medicina manuale e impostato una terapia con corticosteroidi a dosi decrescenti senza ottenere un netto cambiamento a livello soggettivo.
A livello oggettivo c'è stato unicamente un miglioramento della mobilità con una distanza dita/suolo passata da 26 a 14 cm. Francamente mi trovo in grosse difficoltà, sia nel proporre una terapia adeguata, sia nel proporre qualcosa di sensato per il paziente. Se da una parte radiologicamente non trovo riscontro con la sintomatologia dichiarata dal paziente, d'altra parte devo dire che ogni volta che l'ho visto il paziente è stato estremamente preciso nelle indicazioni dei dolori. All'esame clinico si notava una chiara mielogelosi e riduzione della mobilità, ciò che conferma le asserzioni e sintomi del paziente.
Terapeuticamente è già stato fatto un po' di tutto compresa una degenza stazionaria a _, della durata di 20 giorni con un miglioramento però solo di breve durata. Proporre una degenza in Clinica _ non credo porterebbe ad un grosso beneficio. Come chiarimenti penso che l'unica via sia ancora effettuare una RM per meglio valutare le parti molli e soprattutto per decidere fino a che punto l'attuale quadro si possa giustificare con l'infortunio che a me è stato descritto diversamente da quello da voi riassunto (vedi mia lettera precedente).
Per quanto riguarda il lavoro ho ben poche speranze che il paziente possa riprendere l'attività di boscaiolo. Resta aperta la possibilità di un'attività più leggera dove non debba sollevare ripetutamente pesi superiori ai 10-15 kg, dove non debba lavorare a lungo in anteflessione.
Resta a disposizione per discutere con lei di questo caso." (Doc. 34)
Nel rapporto del 30 marzo 2009 il medico di _, Dr. _, ha posto la diagnosi di “Stato da contusione assiale del rachide, avvenuta il 19.6.2008 su incidente sul lavoro. Stato da frattura del processo trasverso di L1 a sinistra su incidente del 2000 con guarigione clinica completa” (doc. 42).
Dal punto di vista oggettivo il medico di _ ha rilevato quanto segue:
"
(...)
vi è un certo cambiamento dei dolori nel senso che ora è tutta la muscolatura sia a destra che a sinistra a far male, a partire da lombare fino a toracale alto, inoltre si sono aggiunti i dolori ai processi spinosi interscapolari.
In posizione supina non vi è una contrattura particolare della muscolatura.
La RM ha evidenziato una piccola ernia discale Th8/Th9 senza compressione di strutture nervose che assolutamente non può spiegare i sintomi lamentati dall’assicurato." (Doc. 42)
In conclusione il Dr. _ si è così espresso:
"
(...)
In data odierna non si ravvisano lesioni di tipo post-traumatico al rachide in toto, tutte le investigazioni effettuate non permettono di spiegare con chiarezza l’origine dei dolori dell’assicurato.
In queste condizioni si potrebbe considerare la causalità estinta, vista l’importanza dell’infortunio, si ritiene comunque di offrire un’ulteriore possibilità all’assicurato per migliorare la sua condizione e quindi si concorda un nuovo soggiorno stazionario alla Clinica _ sotto la supervisione del dott. _.
Vi sarà quindi la possibilità di effettuare fisioterapia intensiva abbinata ad esercizi di scioglimento muscolare in piscina.
Dopo il trattamento alla Clinica _ la causalità potrà essere considerata definitivamente estinta in assenza di lesioni di tipo post-traumatico.” (Doc. 42)
Dal 6 aprile al 24 aprile 2009 RI 1 è stato degente presso la Clinica _.
Nel referto del 27 aprile 2009 il Dr. _ ha posto la diagnosi di “-Sindrome lombo vertebrale cronica su/con: (M54.2, Z50.1)
●
stato dopo trauma diretto ed indiretto della colonna lombare il 19.06.08
●
stato dopo frattura processo trasverso
dell’ulna sx nel 2000;
●
importante insufficienza muscolare; -
Moderata coxartrosi bilaterale; - Epatopatia su/con: (K70.2)
●
importante abuso etilico; - Adiposità (E66.9); - Tabagismo attivo” (doc. 45).
Il Dr. _ ha quindi espresso le seguenti considerazioni:
"
(...)
Osservazioni:
si tratta di un paziente quarantanovenne che avevo già visitato in passato in ambulatorio e per il quale mi rifaccio alla mia lettera del 14.11.08. Nel frattempo lo stesso è stato sottoposto ad una RM che non ha mostrato ulteriori alterazioni; per il momento persistono i dolori al passaggio toracolombare che aumentano quando cambia il tempo, non assume medicamenti ed attualmente non segue alcuna terapia.
All'esame clinico importante fetore etilico, paziente orientato, toni cardiaci validi, non soffi, polmoni MVU, addome trattabile, fegato palpabile a 2 dita dal
l
'arco costale, non
dolente.
Colonna lombare in
asse, mobilità in tutti i suoi
segmenti francamente nella norma, minima riduzione della mobilità per la flessione ant
eriore con Ott 30/32 Schober 10/
14, diffusa dolenza a livello del passaggio toracolo
m
bare. A livello neurologico riflessi simmetrici, normoreattivi, non deficit nè di forza nè di sensibilità.
Agli esami di laboratorio presenza di un'importante epatopatia e lieve anemia normocromica-normocitaria risoltasi al momento della dimissione.
Ho quindi impostato dapprima una terapia antalgica con dei Morfinoidi a dose crescente che hanno portato stranamente solo ad un minimo miglioramento, ho anche effettuato un'infiltrazione locale in un luogo di massima dolenza con, a detta del paziente, nessun miglioramento dei dolori. In fisioterapia ci siamo concentrati su terapia in acqua, esercizi di rinforzo ed a livello antalgico soprattutto con impacchi caldi con fango.
Il paziente si è impegnato solo in parte nella terapia mostrando sempre un atteggiamento molto reticente e scendendo in fisioterapia solo perché obbligato, preferiva uscire che approfittare dei vari mezzi fisioterapici messigli a disposizione.
Mi lascia anche molto perplesso il tutto, il paziente riferisce sempre di fortissimi dolori però quando è tornato a domicilio si è addirittura dimenticato la ricetta con i medicamenti antidolorifici; va inoltre sottolineato un importante abuso etilico tenuto a stento sotto controllo in Clinica.
In merito ai miglioramenti il paziente riferisce subito di non averne nessuno, quanto però gli si fa notare, specialmente in fisioterapia, il cambiamento nei test di forza, con netto miglioramento di quella muscolare, egli effettivamente riferisce di un certo miglioramento per poi negarlo subito dopo. Il paziente parla solo del beneficio del fango senza capire l'importanza di una terapia di rinforzo.
Al momento della dimissione lo stesso dichiara ancora gli stessi dolori, l'esame francamente adesso è normale, come la distanza dita-suolo di 12 cm
ed uno Schober di 10/
15.
Credo che non si possano offrire molte altre terapie, il paziente dovrebbe cercare di cambiare l'atteggiamento che è oramai di sfida verso tutte le istituzioni, come da egli stesso riferitomi, non vede nemmeno una minima possibilità di una reintegrazione da parte dell'A
I
anche perché riferisce di come abbia solo fatto il boscaiolo e sia solo arrivato alla quarta elementare.
Ho detto al paziente che sarebbe necessario che inizi ad eseguire gli esercizi appresi
i
n Clinica, ciò che dubito fortemente, inoltre gli ho chiesto di inoltrare almeno una richiesta AI in quanto il lavoro di boscaiolo è sicuramente pesante dal punto di vista lombare e non è più possibile, resta invece aperta la possibilità di un'attività medio-leggera alla luce delle poche alterazioni degenerative presenti a livello lombare e toracale.
Un secondo problema, totalmente indipendente dal problema infortunistico, è
sicuramente l'abuso etilico con un'epatopatia
sempre più pronunciata ed anche alterazioni a livello della struttura del pancreas all'Ecografia. Ho cercato di rendere attento il paziente a tale problematica che lo stesso tende a diminuire di importanza riferendo sempre di un consumo di al massimo un bicchiere di vino ai pasti.
Al momento della dimissione il paziente è inabile al 100 % come boscaiolo, gli ho detto di inoltrare rapidamente richiesta per prestazione AI per un tentativo dì riqualifica, mentre mi raccomando ancora con il medico curante per un controllo dell'abuso etilico.
A disposizione per qualsiasi ulteriore informazione salutiamo molto
cordialmente.
" (Doc. 45)
2.8.
In concreto, attentamente esaminati gli atti di causa e tutto ben considerato, questa Corte ritiene che l’opinione del Dr. _, sanitario che vanta un’ampia esperienza in materia di medicina infortunistica e assicurativa,
possa validamente costituire da supporto probatorio al presente giudizio, senza che si riveli necessario esperire ulteriori accertamenti
(sul valore probatorio delle valutazioni del medico di _, cfr. sentenza del Tribunale federale U 350/06 del 20 luglio 2007 in cui l'Alta Corte ha ricordato che "nell'ambito del libero apprezzamento delle prove è in linea di principio consentito che l'amministrazione e il giudice delle assicurazioni sociali si fondino esclusivamente su basi di giudizio interne all'istituto assicuratore.").
Al riguardo va ricordato che
conformemente alla costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria
da effettuare d'ufficio conduca l'amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato (valutazione anticipata delle prove), si rinuncerà ad assumere altre prove (cfr. STF U 349/06 dell’11 luglio 2007 consid. 6; SVR 2003 IV Nr. 1; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 102/01; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa D.SA, H 299/99; STFA del 26 novembre 2001 nella causa R., U 257/01; STFA del 15 novembre 2001 nella causa P., U 82/01; STFA del 28 giugno 2001 nella causa G., I 11/01; RCC 1986 p. 202 consid. 2d; STFA del 27 ottobre 1992 nella causa B.P.; STFA del 13 febbraio 1992 in re O.; STFA del 13 maggio 1991 nella causa A.; STCA del 25 novembre 1991 nella causa M.; F. Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; U. Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, Zurigo 1999, p. 212; Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., p. 39 e p. 117), senza che ciò costituisca una lesione del diritto di essere sentito sancito dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d e sentenza ivi citata).
In effetti le valutazioni del medico di _ Dr. _ non contengono contraddizioni e presentano tutti i requisiti posti dalla giurisprudenza affinché possa essere riconosciuto, ad un apprezzamento medico, piena forza probante: in particolare, il sanitario ha espresso il suo parere in modo chiaro, motivato e convincente, dopo aver visitato l’assicurato e proceduto allo studio approfondito del suo dossier.
Il Dr. _, spec. FMH in chirurgia ortopedica ha posto in data 27 agosto 2008 la diagnosi di “
Stato da contusione dorso-lombare avvenuta il 19.6.2008 su incidente sul lavoro. Stato da frattura del processo trasverso di L1 a sinistra su incidente del 2000 con guarigione clinica completa
” (doc. 10) che ha sostanzialmente confermato sia in data 31 ottobre 2008 (doc. 24) che in data 30 marzo 2009 (doc. 42).
In quest’ultima visita medica lo specialista ha precisato la propria diagnosi indicando uno “
stato da contusione assiale del rachide
” e ritenendo di poter considerare estinta la causalità in assenza di lesioni di tipo post-traumatico (doc. 42).
Il Dr. _, spec. FMH in medicina interna e malattie reumatiche, nel proprio referto del 14 novembre 2008 (doc. 29), in quello dell’8 gennaio 2009 (doc. 34) e in quello del 27 aprile 2009 ha posto una diagnosi sovrapponibile a quella del Dr. _ indicando una “
Sindrome lombo vertebrale cronica su/con:
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stato dopo trauma diretto ed indiretto della colonna vertebrale del 19.06.08
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stato dopo frattura processo trasverso dell’ulna sx nel 2000; - Coxartrosi bilaterale; - Adiposità; Tabagismo attivo
” (doc. 45) e confermando la valutazione del medico di _, ovvero di un’assenza di ulteriori degenerazioni e di un sostanziale miglioramento del quadro valetudinario, malgrado una discrepanza tra le constatazioni oggettive e le indicazioni soggettive del paziente.
Nell’annotazione del 18 maggio 2009 il Dr. _, prendendo posizione sul rapporto di degenza presso la Clinica _ ha ribadito che “
la causalità è da considerarsi estinta. Il Dr. _ nel suo rapporto non porta elementi atti a modificare la valutazione del nesso di causalità
” (doc. 46).
Il ricorrente, infine, non ha trasmesso alcuna certificazione medica atta a porre in serio dubbio l’apprezzamento del medico di _ limitandosi a contestare in maniera generica le constatazioni del Dr. _ (doc. I).
2.9. In esito alle considerazioni che precedono, a ragione, l’CO 1 non ha più assunto, a fare tempo dal 22 giugno 2009, i disturbi lamentati dal ricorrente.
La decisione su opposizione dell’11 settembre 2009 impugnata deve, pertanto, essere confermata.