Decision ID: a2fe5cf8-f7aa-444f-9156-673bcb83315b
Year: 2018
Language: de
Court: ZH_SVG
Chamber: ZH_SVG_001
Canton: ZH
Region: Zürich
Law Area: social_law

Sachverhalt:
1.
Die 1980 geborene
X._
war zuletzt arbeitslos und in dieser Eigenschaft bei der Suva obligatorisch versichert. Mit Schadenmeldung vom
9.
Februar 2016 wurd
e der Suva angezeigt, dass die V
ersicherte am 3
1.
Januar 2016 den Abfall
sack zum Container habe bringen wollen. Als sie die Wohnung verlassen habe und die Treppe habe runtersteigen wollen, sei sie 2-3 Tritte gerutscht und das linke Bein sei nach hinten gedrückt worden (
Urk.
8/1). Die Erstbehandlung fand am
3.
Februar 2016 im
Y._
in der Interdisziplinären Notfallorganisation
statt. Die behandelnden Ärztinnen diagnostizierten dabei 1) eine Kniekontusion links nach Treppensturz am 3
1.
Januar 2016 mit Gelenkser
guss im CT und keinem klinischen Verdacht auf
Kniebinneläsion
sowie 2) einen Status nach
Nephrektomie
2002 (
Urk.
8/16)
. Die Suva erbrachte die gesetzlichen Leistungen.
Am 2
0.
Juni 2016 wurde der Suva angezeigt, dass sich die Versicherte am
2.
Juni 2016 beim Aufräumen in der Küche den Mittelfinger der linken Hand geknickt und eine Kapselzerrung davongetragen habe (
Urk.
8/48
/10
).
Mit Verfügung vom
7.
Februar 2017 teilte die Suva der Versicherten mit, dass der Zustand, wie er sich auch ohne Unfall vom 3
1.
Januar 2016 eingestellt hätte, gemäss medizinischer Beurteilung spätestens am
1
6.
Juli 2016 erreicht gewesen sei. Bei dieser
Sach- und Rechtslage würden sie
den Fall, was die Unfallfolgen betreffe, per
1.
Januar 2017 abschliessen und den Anspruch auf weitere Ver
si
cherungsleistungen verneinen (
Urk.
8/80). Nachdem die Versicherte hiergegen am
3.
März 2017 Einsprache erhoben hatte (
Urk.
8/84; ergänzende
Einsprache
begründung
vom 1
3.
April 2017,
Urk.
8/96)
und die Su
va weitere Abklärungen getätigt
hatte, wies
die Suva
die Einsprache
mit
Einspracheentscheid
vom 2
9.
Mai 2017 ab (
Urk.
2).
2.
Hiergegen erhob die Versicherte am 2
7.
Juni 2017 Beschwerde und beantragte, der
Einspracheentscheid
sei aufzuheben und es seien
ihr
auch ab
1.
Januar 2017 weiterhin Leistungen der Suva auszurichten. Eventualiter sei der
Einsprache
ent
scheid
aufzuheben und es sei die Sache zur ergänzenden orthopädischen Begut
achtung und anschliessender neuen Verfügung über den weiteren Leistungs
an
spruch ab dem
1.
Januar 2017 zurückzuweisen. In prozessualer Hinsicht ersuchte sie um Anordnung eines zweiten Schriften
wechsels und Durchführung einer orthopädischen Begutachtung durch das Gericht (
Urk.
1). Mit Beschwerdeantwort vom 2
9.
August 2017 schloss die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der Beschwerde (
Urk.
7 unter Beilage ihrer Akten,
Urk.
8/1-118).
Replicando
hielt die Beschwerdeführerin
mit Eingabe vom 3. November 2017
an ihren Anträgen fest und stellte zusätzlich
den
Antrag, dass
durch das Gericht
eine medizinische
Begutachtung bei einem Facharzt für orthopädische Chirurgie mit Spezialisierung auf Kniearthroskopien auf Kosten der Beschwerdegegnerin einzuholen sei (
Urk.
11).
Mit Duplik vom 2
5.
Januar 2018 hielt die Beschwerdegegnerin an ihren Anträgen fest und reichte die orthopädisch-chirurgische Beurteilung
von
PD
Dr.
med.
Z._
, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Leiter Fach
gruppe Chirurgie des Kompetenzzentrums Versicherungsmedizin der Suva,
vom 2
2.
Januar 2018 ein (
Urk.
16 und
Urk.
17)
.
D
ie Beschwerdeführerin
nahm dazu
Stellung
am 16. April 2017
(
Urk.
22). Nachdem die Beschwerdeführerin am
7.
Mai 2018 den Bericht der behandelnden Ärzte der Universitätsklinik
A._
, Ortho
pädie, vom 1
3.
April 2018 eingereicht hatte (
Urk.
24 und
Urk.
25), reichte die Beschwerdegegnerin mit Schreiben vom 2
2.
Juni 2018
die Be
u
r
teilung von PD
Dr.
Z._
vom 1
8.
Juni 2018 ein (
Urk.
29 und
Urk.
30), worüber die Beschwerde
führerin am 2
6.
Juni 2018 in Kenntnis gesetzt wurde (
Urk.
31).
3.
Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen eingegangen.
Das Gericht

zieht in Erwägung:
1.
Die Beschwerdegegnerin hielt im
Wesentlichen (
Urk.
2 und
Urk.
7)
dafür, dass gestützt auf d
ie ärztliche Beurteilung von
Dr.
med.
B._
, Fachärztin für Neurochirurgie und Kreisärztin,
vom 2
4.
Mai 2017
davon auszugehen
sei, dass die von der Beschwerdeführerin noch geklagten Beschwerden nicht mehr unfall
kausal seien, da der Kausalzusammenhang zwischen den noch geklagten Beschwerden und dem Ereignis vom
3
1.
Januar 2016
zwar möglich, aber nicht überwiegend wahrscheinlich sei.
Die Leistungseinstellung per
1.
Januar
2017 sei damit rechtens
.
Die Beschwerdeführerin brachte demgegenüber im Wesentlichen vor (
Urk.
1
,
Urk.
11
und
Urk.
22
), dass der behandelnde Arzt
Dr.
med.
C._
, Facharzt für
Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates
, weiter
hin vom Vorliegen von erheblichen unfallbedingten,
behandlungs
be
dürftigen
Beschwerden ausgehe. So lege er insbesondere ausführlich und nach
vollziehbar dar, dass der Status quo ante
vel
sine nicht erreicht sei und es sich um einen traumatischen Knorpelschaden handle. Auch sei mit der Arthroskopie vom
3.
Juni 2016 das Ausmass der Knorpelschädigung bildgebend bestätigt worden.
Selbst
eine nicht vorhandene Schwellung am Kniegelenk
schliesse
gemäss
Dr.
C._
ein Trauma am Kniegelenk nicht aus, da der Knorpel überhaupt nicht durchblutet sei.
Anlässlich der Operation im Juni 2017 habe sich gestützt auf die operativ erhobenen Befunde gezeigt, dass an der Kniescheibe keine Zeichen von degenerativen, abnützungsbedingten Knorpelschädigungen vorlä
gen, sondern eine frische traumatische Störung des Knorpels erstellt sei
.
Auch
Dr. Dr.
D._
H._
,
Facharzt für Orthopädie, gehe von einem posttrau
matischen
retropatellären
Knorpelschaden aus.
Die Beurteilung durch
Dr.
B._
, welche Fachärztin für Neurochirurgie sei, genüge nicht, da ein komplexer ortho
pädischer Sachverhalt vorliege
.
Sollte das Gericht nicht auf die Einschätzung von
Dr.
C._
abstellen, so sei eine medizinische Begutachtung bei einem Fach
arzt für orthopädische Chirurgie und Rheumatologie des Bewegungsapparates mit Spezialisierung auf Kniearthroskopien in Auftrag zu geben.
Mi
t Duplik vom 2
5.
Januar
und Stellungnahme vom 2
5.
Juni 2018 (
Urk.
16 und
Urk.
29) reichte die Beschwerdegegn
erin die Berichte von PD
Dr.
Z._
vom 2
2.
Januar und 1
8.
Juni 2018 (
Urk.
17 und
Urk.
30) ein und führte im Wesentli
chen aus, dass gestützt auf diese Berichte nicht überwiegend wahrscheinlich von einem Knorpelschaden ausz
ugehen sei und spätestens ab dem 1
6.
Juli 2016 keine Un
fallfolgen mehr vorgelegen hätten
.
2.
2.1
Am 1. Januar 2017 sind die am 25. September 2015 beziehungsweise am 9. November 2016 verabschiedeten geänderten Bestimmungen des Bundesge
setzes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfall
versicherung (UVV) in Kraft getreten.
Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen,
die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt ver
wirklicht hat
(vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b, je mit Hinweisen). Dem
entsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. Sep
tem
ber 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeit
punkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen).
Der hier zu beurteilende Unfall hat sich am
3
1.
Januar 2016
ereignet, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall Anwendung finden und in dieser Fassung zitiert werden.
2.2
2.2.1
Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invali
dität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhanden
sein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausal
zusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weg
gedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Ver
waltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs
anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
2.2.2
Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursa
chen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vor
zustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr.
U 142 S.
75 E.
4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U
172/94 vom 26.
April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweis
grad der überwiegen
den Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr.
U 363 S.
45; BGE
119 V 7 E. 3c/
aa
).
Die
blosse
Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfall
e
s genügt nicht.
Da es sich hie
r
bei um eine anspruchs
aufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast
–
anders als bei der Frage, ob ein leistungs
be
gründen
der natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist
–
nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer
(RKUV 1994 Nr.
U 206 S.
328
f. E.
3b, 1992 Nr.
U 142 S. 76).
Diese Beweisgrund
sätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei Rückfällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten
massgebend
(
Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11.
März 2014 E.
2.3.1 mit Hinweisen).
Mit dem Erreichen des
S
tatus quo sine
vel
ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch der
S
tatus quo sine
vel
ante noch nicht wieder erreicht ist, hat der Unfa
llversicherer gestützt auf Art. 36 Abs.
1 UVG in aller Regel neben den Taggeldern auch Pflegeleistungen und Kostenvergütungen zu übernehmen, worunter auch die
Heilbehandlungskosten nach Art.
10 UVG fallen
(Urteil des Bundesgerichts 8C_637/20
13 vom 11. März 2014 E. 2.3.2).
2.3
Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der
Vorakten
(Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schluss
folgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis).
Nach der Rechtsprechung kommt auch den Berichten und Gutachten versiche
rungsinterner Ärztinnen und Ärzte Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE
125 V 351 E.
3b/
ee
). Das
Anstellungsverhältnis einer versicherungsinternen Fachperson zum Versiche
rungs
träger alleine lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und Befangen
heit schliessen
(BGE 137 V 210 E. 1.4, 135 V 465 E. 4.4
)
.
Soll ein Ver
siche
rungs
fall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungs
internen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzu
nehmen (BGE
142 V 58 E. 5.1, 139 V 225 E. 5.2, 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7).
3.
Die medizinische Aktenlage präsentiert sich im Wesentlichen folgendermassen:
3.1
Die behandelnden Ärztinnen des
Y._
konstatierten in ihrem Bericht vom
3.
Februar 2016 (
Urk.
8/16), dass die Beschwerdeführerin vom Hausarzt mit Knie
schmerzen und Verdacht auf Läsion der Bänder überwiesen worden sei. Das linke Knie zeige sich im Bereich der
Tuberositas
Tibiae geschwollen und es bestehe ein geringes Hämatom. Es lägen weder eine Schwellung noch ein Hämatom über dem Kniegelenk
und w
enig Kniegel
e
nkserguss
vor
. Es bestehe ein
Patellaandruck
- und schiebeschmerz. Die Extension sei vollständig möglich, die Flexion bis 90°. Der
Streckapparat sei intakt. Das vordere Kreuzband sei intakt, die Seitenbänder stabil. Die Meniskuszeichen seien nicht konklusiv beurteilbar bei Schmerzen. Das Auftreten und Gehen sei unter Schmerzen und mit Unterstützung möglich. Die periphere Durchblutung und Motorik seien intakt, die Sensibilität sei leicht ein
geschränkt, jedoch seitengleich bei Verständnis
problemen. Im Röntgen sei eine Fraktur des
Tibiaplateaus
fraglich, daher sei ein CT empfohlen worden. Im CT sei keine Fraktur festgestellt worden, die Kreuz
bänder seien soweit beurteilbar intakt und wenig Gelenkserguss liege vor.
Die Ärztinnen diagnostizierten eine Kniekontusion links nach Treppensturz am 3
1.
Januar 2016 mit Gelenkserguss im CT ohne klinischen Verdacht auf Knie
binnenläsion.
3.2
Am 1
6.
Februar 2016 wurde am
Y._
ein MRI des linken Kniegelenks erstellt.
Die Ärzte hielten einen horizontalen Meniskusriss am
Hinterhorn
fest, welcher nicht
i
n die Meniskusoberfläche einstrahle. Die Kreuzbänder und die Kol
lateralbänder seien intakt. Im B
ereich der lateralen
Patellarückfläche
bestehe eine
Chondropa
thie
Grad II mit einem fokalen Knorpeldefekt von 4x5 mm. Es liege des Weiteren eine
Chondropathie
Grad I mit
Signalinhomogenitäten
des lateralen
tibialen
Gelenksknorpels sowie ein kleiner Gelenkserguss vor (
Urk.
8/18).
3.3
Dr.
med.
E._
, Oberarzt des Departements für Chirurgie am
Y._
, führte in seinem Bericht vom 1
7.
März 2016 aus, dass die Beschwerde
führerin immer noch starke Schmerzen habe. Für eine stattgehabte
Patella
luxa
tion
sehe er keinen Hinweis, jedoch zeigten sich leichte Zeichen einer
Trochleadysplasie
im Sinne einer Typ C Dysplasie nach
Dejour
. Der TT
TG und der
Caton
Deschamps Index
seien normal. Die Beschwerdeführerin sei
nephrekto
miert
, deshalb sei er mit systemischen NSAR zurückhaltend, die Analgesie werde weiter mit
Dafalgan
und bedarfsweise mit
Novalgin
weitergeführt. Lokal könnten Olfen Patc
h
oder
Flector
Pflaster verwendet werden, jedoch nicht permanent. Beim beschriebenen Knorpeldefekt und persistierenden Schmerzen habe er eine therapeutische Kniegelenksinfiltration besprochen. Er lasse die Beschwerde
führe
rin nächste Woche dazu aufbieten (
Urk.
8/26).
3.4
Dr.
C._
sah die Beschwerdeführerin erstmals am
2.
Mai 2016 und holte ein Verlaufs-MRI ein. Im Bericht vom 2
3.
Mai 2016 hielt er folgende Diagnosen fest (
Urk.
8/32):
-
Zustand nach Hyperflexion-/Kontusionstrauma Knie links 31.01.2016
-
Posttraumatischer Knorpelschaden
retropatellär
Knie links (MRI-Befund 04.05.2016)
-
Mediale Signalalt
e
ration Meniskus-
Hinterhorn
Knie links (MRI 04.05.2016)
-
Status nach erfolgloser Steroidmischinfiltration Knie links 21.03.2016
Dr.
C._
führte aus, dass neben der
retropatellären
posttraumatischen Knorpelläsion klinisch auch erhebliche Zeichen für eine
postero
-mediale Menis
kusläsion bestünden. Die MRI-Untersuchung vom
4.
Mai 2016 zeige entspre
chend eine ausgeprägte Signalalt
e
ration. Er habe aufgrund der Tatsache, dass die bisherigen konservativen Massnahmen keine Erfolge gebracht hätten, die Indika
tion zur Arthroskopie des linken Kniegelenks gestellt. Der Eingriff sei ambulant am
3.
Juni 2016 geplant. Die Arbeitsunfähigkeit bleibe bei 100
%
.
3.5
Am
3.
Juni 2016 führte
Dr.
C._
die Arthroskopie durch und
führte danach aus, dass sich
arthroskopisch
keine die Oberflächen reichende mediale Meniskus
läsion zeige. Es zeige sich jedoch eine ausgeprägte
Lateralisation
der Patella mit einem zentralen Knorpelschaden an der Patella. Falls mediale Beschwerden per
sistierten, müsste allenfalls von
extraartikulär
die
intrameniskale
Läsion ange
gangen werden. Bei persistierenden
retropatellären
Beschwerden wäre allenfalls ein Knorpelersatzverfahren zu diskutieren (
Urk.
8/38/2).
3.6
Im Bericht vom 3
1.
August 2016 konstatierte
Dr.
C._
(
Urk.
8/45)
, dass drei Monate nach der Arthroskopie des linken Kniegelenks unter konservativen Massnahmen und ambulanter Physiotherapie eine weitere Verbesserung des Beschwerdebildes zu verzeichnen sei. Die Belastbarkeit des
retropatellären
Knorpels sei aber nach wie vor deutlich limitiert. Immerhin bestünden nun auf geraden Strecken weniger Beschwerden. Sie setzten die Physiotherapie fort.
Die Beschwerdeführerin
sei nach wie vor voll arbeitsunfähig. Er empfehle das Aus
schöpfen von konservativen Massnahmen inklusive ambulanter Physio
therapie und das Abwarten des weiteren Heilverlaufes. Ein weiteres operatives Vorgehen sei nur nach ausgeschöpfter konservativer Therapie und einer mindestens 6
12
mo
natigen Verlaufsbeobachtung zu diskutieren.
3.7
Dr.
med.
F._
, Facharzt für Chirurgie, untersuchte die Beschwerde
führe
rin im Auftrag der Beschwerdegegnerin am
4.
Oktober 201
6.
In seinem Bericht hierüber führte er aus, dass die Beschwerdeführerin 13 Wochen nach der
arthro
skopischen
Knieoperation links andauernde Beschwerden habe, die ihm ex
post
der Untersuchung wenig glaubhaft erschienen. Offensichtlich und glaubhaft sei jedoch, dass die Beschwerdeführerin und ihr Ehemann an die Beschwerden glaub
ten und von diesen geplagt würden. Die Beschwerdeführerin meistere den Alltag und ihren eher kleinen Haushalt und bewältige dazu auch das Treppen
laufen in den dritten Stock, sie verlasse das Haus aber nur einmal täglich. Der scheinbar
immer noch recht hohe Schmerzmittelbedarf korreliere schlecht mit dem objekti
vierbaren guten Zustand und der lange Therapieausfall, der ihm erst durch die behandelnde Physiotherapeutin bekannt worden sei, passten auch nicht zusammen. Damit erübrige sich auch ein Therapiebericht im Intervall seit 3
0.
August 201
6.
Nach Anberaumung der dritten Serie Physiotherapie empfehle er die Aussprache zumindest einer Teilarbeitsfähigkeit als Schritt und Chance zur Rehabilitation (
Urk.
8/52).
3.8
Im Bericht vom
9.
November 2016 führte
Dr.
C._
aus, dass es zwischen
zeitlich unter konstanter Physiotherapie zu einer Beschwerdelinderung gekommen sei. Zur weiteren Verbesserung der Kniestabilität und zur Reduktion der Beschwerden werde die bisherige Physiotherapie weitergeführt. Die Arbeits
fähigkeit als Raumpflegerin sei nicht zuletzt aus Sicherheitsgründen (auf Leitern steigern etc.) nach wie vor wegen der deutlichen Limitierung der kniescheiben
belastenden Tätigkeiten nicht gegeben (
Urk.
8/57).
3.9
Dr.
B._
führte anlässlich der
kreis
ärztlichen Beurteilung vom 1
2.
Dezember 2016 aus,
dass o
hne Hinweis auf eine relevante Krafteinwirkung direkt oder tangential auf das Kniegelenk
die nachgewiesene Knorpelläsion im Bereich der lateralen
Patellarückfläche
nicht mit dem zu forde
rn
den Grad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit auf das
Unfallereignis am 3
1.
Januar
2016 zurückgeführt werden
könne. Es mü
ss
e
somit von einem Bagatelltrauma ausgegangen werden, das lediglich zu einer vorübergehenden Verschlimmerung eines bereits vorbeste
henden Zustands geführt ha
be
. Die bildgebend nachgewiesene
Trochleadysplasie
Typ C nach
Dejour
bezeichne eine asymmetrische
Kondylenausprägung
mit hypoplastischer medialer
Trochlea
, die für degenerative
retropatellä
re
Knorpel
schäden prädisponiere
. Ein m
ä
ssiger Gelenkerguss und ein
Patelladruck
- und Verschiebeschmerz w
ie er bei der Erstuntersuchung vier
Tage na
ch dem Unfall festgestellt worden sei, sei
mit degenerativen
retropatellären
Knorpelverände
rungen gut ve
reinbar. Der Status quo sine sei
mit
Durchführung des MRI am 1
6.
Juli
2016 wieder erreicht
gewesen
(
Urk.
8/64/4)
.
3.10
Dr.
C._
führte in seinem Bericht vom 2
9.
Januar 2017 aus, dass aktuell ein Zustand ein
Jahr nach Knietrauma mit posttraumatische
m
Knorpelschaden retropatellar
bestehe
. Anläss
lich der Arthroskopie vom
3.
Juni
2016 habe
das Ausmass der Knorpelschädigung
bildgeberisch
festgehalten werden
können. Neben Knorpelfissuren hätten
auch instabile Knorpelränder
bestanden
, welche geglättet w
o
rden
seien
. Der weitere Verlauf zeig
e
trotz mehrmonatigen konser
vativen Massnahmen keine befriedigende Beschwerdelinderung,
sodass aus orthopädischer Sicht
aufgrund des Leidensdruckes und der eingesc
hränkten Arbeitsfähigkeit
die I
ndikation zur Knorpelplastik
gegeben sei. Vorgesehen sei
die
Behandlung des Knorpeldefektes durch eine Kollagenmatrix
. Versicherungs
technisch handle
es sich hier um einen posttraumatischen Knorpelschaden. Ein Vorzustand (intak
ter
retropatellärer
Knorpel) sei
weder durch einen Status quo sine noch durch einen Status quo
ante erreicht. Entsprechend sei
die Unfall
versi
cherung
weiter leistungspflichtig
(
Urk.
8/78).
3.11
Dr.
B._
hielt in ihrer Stellungnahme vom
6.
Februar 2017 fest, dass an ihrer Einschätzung festzuhalten sei.
Dr.
C._
liefere keine neuen medizinischen Erkenntnisse und liefere keine Begründung, warum der
retropatelläre
Knorpel
schaden überwiegend wahrscheinlich unfallbedingt sein solle (
Urk.
8/79).
3.12
Zuhanden
der Rechtsvertreterin der Beschwerdeführerin führte
Dr.
C._
in seinem Schreiben vom 1
4.
Februar 2017 aus, dass das Unfallereignis am 3
1.
Januar
2016 mit Ausrutschen auf der Treppe und Hyperflexion des linken Kniegelenkes, durch eine
ä
ussere Kraft plöt
z
lich mit Ausbildung eines H
ä
matoms und einer Schwel
l
ung im vorderen Kniegelenksbereich,
darauf schliessen lasse,
dass das linke Knie
auf der Treppe oder im Treppenbereich aufgeschlagen habe. Es liege
deshalb ein Unfall durch eine plötzliche, nicht beabsichtigte, schädigende Einwirkung eines äusseren Faktors auf das
menschliche Knie mit Beeinträchti
gung der körperlichen Gesundheit (Stürze, Schnitte, Stiche, Schl
äge) vor. Durch eine plötzliche Hyperflexion des Kniegelenkes durch das Körpereigen
gewicht beim Aufschlagen seien
medizinisch auch hi
ntere Kreuz
band
rupturen möglich. Auch sei
es aus orthopädischer und biom
echa
nischer Sicht durchaus plaus
ibel, dass durch
dieses Ereignis eine Knorpel
schädigung i
m
Femoropa
tella
r
-Gelenk auftreten k
ö
nn
e. Es müsse nicht, wie i
n der Begründung des Kreisarztes
ausge
führt
, ei
ne tangential
e oder direkte Kraft auf d
ie Kniescheibe wirken, es reiche bereits eine forcierte Hyperflexion. Es bestehe
deshalb eine natürliche
Kausalität zwischen dem Unfall
ereignis und der
richtungsweisenden Gesund
heitsschädi
gung
am linken Knie
.
Die posttraumatische Knorpelschä
digung an der Kniescheibe
der Beschwerde
führerin verursache erfahrungsgemäss aus orthopä
discher Sicht Schmerzen beim Gehe
n, beim Sitzen und bei allen kni
escheibenbelastende
n Tä
tigkeiten wie Treppensteigen und Einnehmen von knienden Positionen. Abhängig vom Winke
l des Kniegelenkes nehme
die Kraft im
Femaropatellargelenk
kontinuierlich zu. Die Beschwerden
seien
mit überwiegender
Wahrscheinlichkeit auf den
retropatell
ären
Knorpelschaden
bzw. auf das Ereignis vom 3
1.
Januar 2016 zurückzuführen.
Die Beschwerdeführerin habe durch das Ereignis am 3
1.
Januar
2016 eine r
ichtungs
weisende Gesundheitsschä
digung
erlitten
. Auch wenn aufgrund ihres Alters oder ihrer Gelenkformen gewisse Co-Faktoren eine Rolle spiel
ten, sei aus seiner Sicht ein allfä
lli
ger Vorzustand wie Asymmetrie
der Kniescheibe nur als
Teilkausalität vorhanden aber nicht für die r
ichtungsweisende Gesundheits
schä
digung verantwortlich. Diese sei
durch
das Unfallereignis eingetreten.
Ein Status quo sine könne nicht erreicht werden, weil durch das Unfallereignis eine richtungsweisende Gesundheitsschädigung am linken Knie eingetreten sei (
Urk.
8/84/7 f.).
3.13
3.13.1
Dr.
B._
ergänzte am 2
2.
Mai 2017 ihre Stellungnahme vom 1
2.
Dezember 2016 und hielt fest, dass es sicher richtig sei,
dass bei Vorliegen eines posttraumati
schen Knorpelschadens von einer richtu
ngsgebenden Veränderung auszugeh
en
sei
und damit ein Status quo sine/an
te nicht mehr erreicht werden kö
nn
e. Aller
dings beachte
Dr.
C._
nicht, dass aufgrund der kreisärztlichen Beurteilung vom Dezember 2016 eine vorübergehen
de Verschlimmerung ange
nommen we
rd
e
und der vorliegende
retropatelläre
Knorpelschaden als eben nicht überwieg
end posttraumatisch angesehen we
rd
e
. Betreffend die vorüber
gehende Verschlimme
rung
durch den Treppensturz sei der Status quo sine
mi
t Durch
führung des MRI am 0
4.
Mai
2016 wieder erreicht
gewesen
(
Urk.
8/103)
.
3.13.2
Am 2
4.
Mai 2017 führte
Dr.
B._
ergänzend aus (
Urk.
8/105/4 f.), dass
gemäss vorliegendem Ambulanzbericht der Interdisziplinären Notfallorganisation des
G._
vom
3.
Februar
2016 lediglich ein
«
geringes Häma
tom
»
im Bereich der
Tuberositas
tibiae
fes
tgestellt wo
rde
n sei
, also unterhalb des Kniegelenks, und betreffend
das Kniegelenk
explizit keine Sch
wellung oder Hämatom vermerkt wo
rde
n sei
. Damit dürfte
n
sich für die Behauptung von
Dr.
C._
, die
Beschwerdeführerin
habe das vordere Kniegelenk ange
schla
gen, keine objektiven Beweise heranziehen lassen. Betreffend den Unfall
mecha
nismus
führe
Dr.
C._
ausserdem aus, eine Hyperflexion könne zur Ver
letzung des hin
teren Kreuzbands führen. Dies we
rd
e
nicht bezweifelt,
es handle sich dabei um
sogenannte
«
Dashboard-Verletzungen
»
, bei denen gerade das Anschlagen der proximalen Tibia bei gebeugten Kniegelenk zu einer Verletzung d
es hinteren Kreuzbands führen kö
nn
e. Damit liefere
Dr.
C._
jedoch eher noch eine Begründung, warum die angebliche stattgefundene Hyperflexion offen
bar nicht relevant gewesen sei
. Im Bereich des hinteren Kreuzbands
habe
kernspintomografisch weder eine Zerrung noch gar eine Läsion nachgewiesen werden
können (vgl. MRI 16.2.2016). Damit kö
nn
e
die Aussage von
Dr.
C._
, eine Hyperflexion sei aus
«
orthopädischer und biome
chanischer Sicht durchaus plausibel
»
, um eine Knorpelschädigung im
Femoro
patellargelenk
hervorzurufen, im vorliegenden Fall insofern entkräftet werden, dass ohne Nach
weis einer Läsion im Bereich des hinteren Kreuzbands, eine mögliche Hyper
flexion offenbar ohne relevante
Krafteinwirkung auf das Knie gewesen sei
.
Zur Ausführung von
Dr.
C._
betreffend Teilkausalität und richtungs
ge
bender Gesundheitsschädigung sei
zu bemerken, dass der Beginn von Beschwer
den na
ch einem Unfallereignis zur Anna
hme einer richtungsgebenden Ges
und
heitsänderung nicht ausreiche
. Das
«
post-hoc-ergo-
propter
hoc
»
sei
kein Beweis für einen Kausalzusammenhang. Hierfür müss
t
en zusätzliche Kriterien herange
führt werden, um eine Gesundheitsschädigung mit dem von juristischer Seite nach wie vor geforderten Grad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit als unfall
kausal zu beze
ichnen.
Im vorliegenden Fall sei
die zu diskutierende Gesundheitsschädigung der
retro
patellare Knorpelschaden und es
sprä
chen weder der klinische Befund
drei
Tage nach dem Unfall noch das MRI vom 16.02.2016 mit fehlenden Begleitver
letzungen für eine unfallbedingte strukturelle Veränderung retropatell
ar. Es sei
zwar richtig, dass das Fehlen dieser Begleitverletzungen den Unfallkausal
zu
samme
nhang nicht völlig ausschliesse
(
«
absence
of
evidence
is
not
evidence
of
absen
ce
»
), der Kausalzusammenhang sei
damit zwar möglich, aber nicht über
wiegend wahrschein
lich.
Entsprechend habe sie den
Unfall ohne erhebliche Krafte
inwirkung auf das Knie
gelenk
beurteilt
, was anhand der dokumentierten klinischen und kernspinto
mo
graphischen Befun
de vom Februar 2016 begründet
worden sei
. Durch den Beric
ht von
Dr.
C._
vom 1
4.
Februar 2017 ergä
ben sich keine neuen medizini
schen Erkenntnisse. An der Ste
llungnahme vom Dezember 2016 sei
unverändert festzuhalten.
3.14
Am
9.
Juni 2017
führte
Dr.
C._
eine diagnostische Arthroskopie am linken Knie sowie eine
Arthrotomie
, eine laterale
Retinaculum
-Erweiterungsplastik, eine Patella-Teilresektion lateral sowie eine
autologe
Knorpel-Knochentransplantation mit zwei 8 mm Zylindern im linken Knie durch (
Urk.
8/111
; vgl. auch Austritts
bericht vom 1
2.
Juni 2017,
Urk.
8/114).
3.15
Dr.
C._
brachte im Schreiben vom 3
1.
August 2017
(
Urk.
12/1
=
Urk.
34)
zuhanden der Rechtsvertreterin der Beschwerdeführerin vor, es sei
im vorliegen
den Fall die Gesundheitsschädigung am retropatel
laren Knorpel zu beurteilen.
Dr.
B._
gehe in der
Beurteilung
vom 2
4.
Mai 2017
davon aus, dass aufgrund des Ambulanzberichtes der Notfallstation des
G._
lediglich ein gerin
ges Hämatom unterhalb des Kniegelenkes und keine Schwellung oder Hämatom am Knie
gelenk selbst dokumentiert wo
rde
n sei
, und deshalb keine re
levante Knieschädigung aufgetre
ten sei. Die nicht detaill
ierte Dokumentation von klinischen
Befunden auf Notfallstationen sei kein
gutes Argument, eine relevante Knieschäd
igung auszuschliessen. Denn wie Ärzte zu
genüge
wü
ss
ten, lasse
die Dokumentation und qualitative Arbeit auf Notfall
stationen häufig, leider aus
Zeit- und/oder Personalmangel, zu wünschen übrig.
Eine
nicht vorhandene Schwellung am Kniegelenk
schliesse
sowieso nicht aus
, dass das Knie traumati
siert wo
rde
n sei. Insbesondere we
rd
e
eine traumatische Knorpel
schädi
gung, da der Knorpel
überhaupt nicht durchblutet sei
, weder einen Gelenkserguss noch ein Hämatom oder eine Schwellung verursachen
.
Betreffend den Unfallmechanismus
argumentiere
Dr.
B._
, dass ohne eine Verlet
zung des hinteren Kreuzbandes eine relevante Verletzung am Kniegelenk in Hyperflexion
nicht vorstellbar sei. Dies sei
s
einer Meinung nach absurd, weil
sie
als Orthopäden klinisch immer wieder Kni
everletzungen in Hyperflexion sä
hen, die
mit intakten hinteren Kreuzbän
der
n einhergingen, aber Knorpelläsionen aufwiesen. Es kö
nn
e
eine Knorpelläsion in Kombination mit einer hintere
n Kreuzbandläsion auftreten, müs
s
e
aber nicht.
Als Argument
,
dass
eine Hyperflexion eine Knorpelläsion a
n der Kniescheibe ver
ursachen kö
nn
e, mü
ss
e
in diesem Zusammenhang zwingend der oper
ative Befund genügen. Dieser sei
übrigens selbsterklärend.
Bei
m
Betrachten des operativen Befundes sei klar, dass es sich
um eine trauma
tische Knorpel
schädigung handle
, d
enn die interoperativ erhobenen Befunde an der Kniescheibe zeig
t
en keine Zeichen der degenerativ
en, abnützungsbedingten Knorpel
schädi
gung, sondern eine frische, traumatische Zerstörung des Knorpels.
3.16
Dr. Dr.
H._
diagnostizierte in seinem Bericht vom
4.
Oktober 2017
(
Urk.
12/3)
eine Retropatellararthrose mit/bei Status nach diagnostischer Arthro
skopie,
Arthrotomie
, lateraler
Retinaculum
-Erweiterungsplastik, lateraler
Facettektomie
sowie
autologer
Knorpel-/Knochentransplantation mit zwei 8 mm Zylindern (OATS) links am
9.
Juni 2017 mit/bei Status nach Kniegelenks
arthro
skopie im Juni 201
6.
Es finde
sich nun drei Monate postoperativ eine ausgeprägte Schmerzhaftigkeit mit wiederholter Schwellneigung des Kniegelenkes und Rehabilitationsdefizit bei Status nach oben genannter Operation.
Z
um Ausschluss einer weiteren intraarti
kulären Pathologie, zum Beispiel eines freien Gelenkskörpers und auch Lösun
g des transplantierten Knorpel-
/Knochenfragmentes
sollte
eine MRI-Bildgebung erfolgen
. Wenn diese ausgeschlossen sei, mü
ss
e
einerseits der
K
ortisoneffekt
abgewartet,
a
ndererseits mittels Physiotherapie und bedarfsadaptierter
Analges
ie an der Rehabilitation weiter
gearbeitet werden. Die
Beschwerdeführerin sei
im diagnostischen Fenster immer schmerzfrei, sodass der Grossteil der Beschwerden am eh
esten intraartikulärer Genese sei
. Das begleitende muskuläre Defizit sollte jedoch mittels Physiotherapie weiter angegangen werden.
Er stimme
Dr.
C._
ohne Vorkenntnisse der auswärtigen MRI
-Bilder (lägen
aktuell nicht vor)
zu
, dass bei beschwerdefreier
Beschwerdeführerin bis zu dieser Kont
u
sion und anschliessend posttraumatisch
retropatellären
Knorpelschaden dies als
posttraumatisch angesehen werden m
ü
ss
e und
bitte
die Unfallversicherung um die Kostengutsprache für die weitere orth
opädische Behandlung. Aktuell sähen sie
kein
Erfordernis
,
von dem Behandlungskonzept von
Dr.
C._
abzuwei
chen. Die
Beschwerdeführerin
und der Ehemann berichte
te
n, dass sie die weitere Behandlung bei
ihnen
durchführen möchten und aus diesem Grund veranlass
t
en
sie
die MRI
-
Untersuchung und
würden sie danach wiedersehen.
3.17
PD
Dr.
Z._
nahm am 2
2.
Januar 2018 eine orthopädisch-chirurgische Beurtei
lung vor (
Urk.
17).
Er führte aus, dass sich i
n der Kernspintomographie des
rech
ten Kniegelenkes vom 1
6.
Februar 2016
eine
Verkippung
(
Tilt
) der Kniescheibe nach aussen im Sinne eines lateralen Kompressionssyndroms
zeige
. Ursä
chlich sei
eine Dysplasie der
Trochlea
anzunehmen, welche mittels Computer
tomo
gra
phie vom
3.
Februar
2016 fachradiologisch als
Typ C nach
Dejour
beschrieben wo
rde
n sei. Eine Bestätigung finde
dies in den intraoperativ von
Dr.
C._
am
3.
Juni
2016 erhobenen Befunden: «Die Patella ist ausgesprochen
lateralisiert
und zentriert auch in 90° Flexion überhaupt nicht».
Durch eine hierdurch bedingte verme
hrte lokale Druckbelastung komme
es in typischer Weise zu Schädigungen des Gelenkknorpels. Eine solche Schädigung stell
e
sich häufig als eine Er
weichung des Knorpels dar und we
rd
e
deswegen als
Chondromalazia
patellae
bezeichnet. Auch hierfür liefer
e
der Bericht von
Dr.
C._
vom
3.
Juni
2016 den entsprechenden Befund: «Der Knorpel der zentralen Patella ist erweicht und zeigt einen zentralen, ca. 5x5mm grossen Schaden». Die Bewertung des Operateurs, «die
int
[
ra
]operativ erhobenen Befunde an der Kniescheibe zeigen keine Zeichen der degenerativen, abnützungsbedingten Knorpelschädigung, sondern eine frische, traumatische Zerstörun
g des Knorpels» (31.08.2017), kö
nn
e
daher nicht geteilt werden, zumal seit dem ursächlich ange
schuldigten Ereignis bis zu der Operation vier Monate verstrichen
gewesen seien. Der Ans
pruch, nach vier Monaten eine «frische [...] Zerstörung» zu erk
ennen ver
wirre, und «selbsterklärend» sei
der Befund - wenigstens in dem Sinn, wie ihn de
r Operateur verstanden wissen wo
ll
e - sic
her nicht.
Die Problematik eines late
ralen Kompressionssyndroms führe
im weiteren Verlauf schicksalhaft meist zur
Arthrose des
Patellofemoralgelenks
,
wie dies auch in vor
liegendem Fall mit den jüngsten vorliegenden ärztlichen Berichten der Spezia
listen
aus dem
A._
beschrieben we
rd
e
. Hinweise, die dagegen auf einen Knor
pelschaden als überwiegend wahrscheinliche Verletzungsfolge deute
ten, seien
mit den vorliegenden Dokumenten nicht überzeugend gegeben. Wie die Kreisärztin mehrfach darleg
e, sprächen die am
3.
Februar
2016 im
G._
erhobenen Befunde nicht für eine Verletzung im Inneren des Kniegelenkes: «Das linke Knie zeigt sich im Bereich der
Tuberositas
Tibiae geschwollen und es besteht ein geringes
H
ämatom» (vgl. Abbildung 1
zu den anatomischen Verhältnissen
)
, «Keine Schwellung oder Hämatom über Knie
gelenk. Wenig Kniegelenkserguss
». Der Bericht über diese Notfallkonsultation, der «klinisch kein[en] Verdacht
auf Kniebinnenläsion» beschreibe
,
sei
tatsächlich vergleichsweise ausführlich und der Befund differenziert. Der Einwand von
Dr.
C._
, «die Dokumentation und qualitative Arbeit auf Notfallstationen [lässt] häufig, leider aus Zeit- und/oder Personalmangel, zu wünschen übrig» (
Schreiben vom 31.08.2017), vermö
g
e
vor diesem Hintergrund nicht zu über
zeugen. Die Aussage, dass «eine nicht vorhan
dene Schwellung am Knie
gelenk sowieso nicht aus[schliesst], dass d
as Knie trau
matisiert wurde» sei
durchaus zu akzeptieren. Der Umkehrschluss, dass die Abwesenheit von Befunden die überwiegende Wahrscheinlichkeit für das Vor
liegen von strukturellen Ver
letzungen belegen soll
e, vermö
g
e jedoch keine Ü
ber
zeugungskraft zu
entwickeln.
Fachradiologisch würden mit Bericht vom 1
6.
Februar
2016 kernspintomo
graphi
sche Signalveränderungen in der Region der aussenseitigen Gelenksfläche der Kniescheibe als «
Chondropathie
Grad III» i
nterpretiert. Dieser Begriff sei
unspezi
fisch und
beschreibe
lediglich eine pathologische Veränderung von Knorpel ohne Aussage zu
deren Entstehung. Der Befund sei
a
uch nach per
sönlicher Einsicht
na
hme in die vorliegenden Dokumente zu bestätigen. Signal
auffälligkeiten, die auf eine zeitnah erlebte relevante Gewalteinwirkung auf die
betroffene, begrenzte Knorpelfl
äche der Kniescheibenrüc
kfläche schliessen liessen, seien
in dem
Kern
spinto
mogramm
nicht zu erkennen und wü
rden auch von den beurteilenden Radiologen des
G._
nicht angegeben. Die von den Ärzten der Kniesprechstunde der Universitätsklinik
A._
beschriebene Koinzidenz von Unfallgeschehen und Beginn von beklagten Beschwerden k
ö
nn
e
- überdies mit der Einschränkung «ohne Vorkenntnisse der auswärtigen MRI-Bilder (liegen uns aktuell nicht
vor)»
(Bericht vom 04.10.2017)
im Sinne
post
ho
c, ergo
propter
hoc einen kausalen Zusammenhang rein temporal
nicht in überzeugender Weise begründen.
Unter Würdigung aller verfügbaren Informationen sei es nicht überwiegend wahrscheinlich, dass das am 3
1.
Januar 2016 erlittene Hyperflexionstrauma eine
retropatelläre
Knorpelschädigung bewirkt habe.
3.18
PD
Dr.
med.
I._
, Leiter Kniechirurgie der Universitätsklinik
A._
, und
Dr. Dr.
H._
nahmen im Auftrag der Beschwerdeführerin zuhanden ihrer Rechtsvertreterin am 1
3.
April 2018 Stellung (
Urk.
25). Dabei hielten sie fest, dass sie die Argumentation von
Dr.
C._
vom 3
1.
August 201
7 als auch diejenige von PD
Dr.
Z._
vom 2
2.
Januar 2018 gut nachvoll
ziehen könnten.
Sie stimmten
überein, dass Teile der Beschwerden bzw. der intraoperativ festge
stellten Befunde zu
r
Lateralisationstendenz
der Patella und allenfalls auch zu
r
Trochleadysplasie
pass
t
en. Die ursprü
ngliche MRI-Bildgebung vom 1
6.
Februar 2016 liege
ihnen
leider weiterhin nicht vor. In der Bildge
bung drei Monate später vom
4.
Mai 20
16 (vor der ersten
Operation) zeige
si
ch jedoch
klar eine klare Fissur im
retropatellären
Knorpel, welche sich an eben der Stelle befinde
,
die
intraope
rativ auch angegangen wo
rde
n sei
, da der Knorpeldefekt im Verlauf
in der MRI
Bildgebung vom 2
5.
Januar 20
17 eben dort aufzufinden
sei
.
Letztend
lich
sei
so eine umschriebene Fissur durch die Knorpelaufweichung und auch die beschriebene
Trochleadysplasie
nicht vollumständlich erklärt
. Aus diesem Grund hie
lten
sie weiterhin an ihrer Beurteilung
fest, dass bei zuvor beschwerdefreier
Beschwerdeführerin
und einem relevanten Trauma mit Direktkontusion sowie einer in der MRI-Bildgebung ersichtlichen Knorpelfissur
retropatellär
diese mit hoher Wahrscheinl
ichkeit traumatischer Genese sei
und würden den Kollegen PD
Dr.
Z._
bitten, dies in seiner Beurteilung noch zu berücksichtigen oder allenfalls eine weitere unabhängige Partei zur Beurteilung beizuziehen.
3.19
Am 1
8.
Juni 2018
(
Urk.
30)
nahm PD
Dr.
Z._
erneut Stellung im Auftrag der Beschwerdegegnerin. Er führte aus, dass d
ie Spezialisten der Uniklinik
A._
i
n ihrer Stellungnahme vom 1
3.
April 2018 «
eine klare Fi
ssur im
retropatellären
Knorpel»
,
in einem
Kernspintomogramm
vom
4.
Mai
2016
dargestellt
hätten. Dieser Befund sei
auch nach persönlicher Einsichtnahme in die vorliegenden Dokumente zu bestätig
en (Abb. l; 0). Gleichwohl lasse
sich mit dieser bildgeben
den Darstellung alleine eine überwiegend wahrscheinliche Genese des Befundes nicht bestimmen, insbesondere nicht in der Rückschau auf ein über drei Monate
zurückliegendes Geschehen. Zeige
sich doch hiermit allenfalls die mögliche Folge einer Gewalteinwirkung, aber nicht die Gewalteinwirkung selber. Im Gegensatz zu den Kollegen in Zürich,
«
Die ursprüngliche MRI-Bildgebung vom 16.2.16 liegt
uns leider weiterhin nicht vor» (13.04.2018), sei
mit dieser Beurteilung die unab
di
ngbare Würdigung eines am 1
6.
Februar
2016 zeitnah zu dem angeschuldigten Ereignis angefertigten
Kernspintomogramms
durch den Unterzeichnenden mög
lich.
Die erste Abbildung stelle die
kernspinto
mographischen Befunde vom 1
6.
Februar und
4.
Mai 2
016 einander gegenüber. Eine Gewalt, welche zu einer Verletzung des Knorpels der
Rückfläche der Kniescheibe führe, kö
nn
e
nicht unmittelbar direkt einwirken, sonder
n mü
ss
e
nach dem Anprall des Körpers über Haut, Unterhautgewebe und Knochen der Kniescheibe schliesslich auf die in der Tiefe gelegene Gelenksfläche übertragen werden, die ihrerseits erst durch eine plötzli
che Kompression auf den gegenüberliegenden Obersche
nkelknochen eine Schä
digung erfahre
. Ei
ne solche Gewalteinwirkung führe
zu
Folgen
, welche kernsp
in
tomographisch nachweisbar seien
, wobei dies jedoch nach drei Monat
en nicht mehr erwartet werden mü
ss
e
. Wie be
reits mit Beurteilung vom 2
2.
Januar
2018
ausführlich da
rgelegt, seien
Signalauffälligkeiten, die auf eine zeitnah erlebte r
elevante Gewalteinwirkung auf
die betroffene, begrenzte Knorpelfläche der Kniescheibenrückfläche schliessen liessen, in
dem
Kernspintomogramm
vom 1
6.
Februar
2016 gle
ichwohl nicht zu erkennen und würden auch von den be
ur
teilenden Radiologen des
G._
nicht angegeben. Eine rele
vante, strukturelle Verle
tzungen begründende Gewalt führe jedoch nicht nur zu erkennba
ren Folgen in einem
Kernspintomogramm
, sondern auch zu klin
ischen Befunden. Der vergleichs
weise ausführliche und differenzierte Bericht üb
er eine Notfallkonsultation am
3.
Februar 2016 im
G._
beschreibe «
Das linke Knie [...] im Bereich der
Tuberositas
Tibiae geschwollen und es besteht ein geringes Häma
tom». Die
Tuberositas
tibiae
sei
ein knöcherner Vorsprung in der knienahen Region des Unterschenkels, an dem, fern von der
Kniescheibe, das Ligamentum
patellae
, ansetze
. Hie
r lokal einwirkende Gewalt vermö
g
e
unmöglich zu einer den Gelenkknorpel destruierenden Kompression der Kniescheibe führen. Auch über die hierfür dagegen infrage kom
mende Region we
rd
e
in dem Bericht des
G._
ein Befund dokumentiert: «
Keine Schwellung oder Hämatom über Knie
gelenk. Wenig Kniegelenkserguss».
Auch unter Berücksichtigung der nun vorgelegten Beurteilung d
er Uniklinik
A._
vom 1
3.
April 2018 sei entsprechend
daran festzuhalten, dass spätestens ab 1
6.
Juli 201
6 keine Unfallfolgen mehr vorle
gen
hätten
.
4.
Gestützt auf die vorliegenden Arztberichte sind die
noch verbleibenden Beschwerden im Knie der Beschwerdeführerin auf eine
retropatelläre
Knorpel
schädigung zurückzuführen. Ebenfalls unbestritten und aufgrund der Akten ist nachvollziehbar, dass die Beschwerdeführerin am
3
1.
Januar 2016
auf der Treppe ausgerutscht und dabei ein
Hyperflexionstrauma
erlitt.
Strittig und zu prüfen
bleibt demnach
, ob die
retropatelläre
Knorpelschädigung mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf den Unfall am 3
1.
Januar 2016 zurückzuführen ist.
4.1
Die Einschätzungen von PD
Dr.
Z._
vom 2
2.
Januar und 1
8.
Juni 2018
beruhen auf fundierter Aktenkenntnis, so lag ihm insbesondere die vollständige Bildge
bung vor
. Die Darlegung der medizinischen Zusammenhänge ist schlüssig und die Beurteilungen der medizinischen Situation leuchten ein.
Die Schlussfolge
rung, dass die
retropatelläre
Knorpelschädigung nur möglicherweise, nicht aber überwiegend wahrscheinlich auf den Unfall zurückzuführen ist,
ist gut nachvoll
ziehbar
. Indizien, die gegen die Zuverlässigkeit der Stellungnahmen sprechen, bestehen keine.
Dass
PD
Dr.
Z._
eine reine Aktenbeurteilung vornahm, ist
nicht zu beanstanden, da
es vorliegend lediglich um die Beurteilung des
Kausalzusam
menhangs zwischen dem Unfallereignis vom
3
1.
Januar 2016
und einem im Wesentlichen feststehenden medizinischen Sachverhalt
geht
, was
rechtspre
chungsgemäss
in einem
Aktengutachten
erörtert werden kann (Urteil
des Bun
desgerichts
8C_540/2007 vom 27. März 2008
E. 3.2
mit Hinweisen
).
Die Ein
schätzungen von PD
Dr.
Z._
erfüllen daher die rechtsprechungsgemässen Anforderungen an beweistaugliche ärztliche Entscheidungsgrundlagen (vgl.
E.
2.3).
4.2
Die Beschwerdeführerin brachte insbesondere vor,
dass gestützt auf den Bericht von
Dr.
C._
vom 3
1.
August 2017 als auch auf die Berichte der behan
delnden Ärzte der Universitätsklinik
A._
mit überwiegender Wahr
scheinlich
keit erstellt sei, dass die
retropatelläre
Knorpelschädigung
bzw. die andauernden Beschwerden
auf den Unfall vom 3
1.
Januar 2016 zurückzuführen sei
en
.
4.2.1
Im Bericht vom 3
1.
August 2017 führte
Dr.
C._
aus, dass der Bericht über die Erstbehandlung am
G._
eine relevante Knieschädigung nicht ausschliesse, da die Dokumentation auf Notfallstationen oft ungenügend detailliert sei. Auch verursache eine traumatische Knorpelschädigung weder einen Gelenkserguss noch ein Hämatom oder eine Schwellung, da der Knorpel nicht durchblutet sei (
Urk.
34). PD
Dr.
Z._
führte diesbezüglich schlüssig aus, dass e
ine Gewalt, welche zu einer Verletzung des Knorpels der Rückfläche der Knie
scheibe führe,
nach
dem Anprall des Körpers über Haut, Unterhautgewebe und Knochen
sowie
der Kniescheibe schliesslich auf die in der Tiefe gelegene Gelenks
fläche übertragen werde, die ihrerseits erst durch eine plötzliche Kompression auf den gegenüberliegenden Oberschenkelknochen eine Schädigung erfahre. Eine solche Gewalteinwirkung führe zu
Folgen
, welche kernspintomographisch nach
weisbar seien
.
Signalauffälligkeiten, die auf eine zeitnah erlebte relevante Gewalteinwirkung auf die betroffene, begrenzte Knorpelfläche der Kniescheiben
rückfläche schliessen liessen,
seien im
Kernspintomogramm
vom 1
6.
Februar 2016 gleichwohl nicht zu erkennen und würden auch von den beurteilenden Radiologen des
G._
nicht angegeben (vgl. E. 3.19). Ent
sprechend ist aufgrund des CT vom 1
6.
Februar 2016 sowie der fehlenden objek
tiven Befunde anlässlich der Erstkonsultation im
Y._
eine Knorpelschädigung anlässlich des Unfalls vom 3
1.
J
anuar 2016 nicht überwiegend wa
h
r
scheinlich.
Dr.
C._
hielt des Weiteren dafür, dass die intraoperativ erhobenen Befunde an der Kniescheibe keine Zeichen einer degenerativen, abnützungsbedingten Knorpelschädigung zeigten, sondern eine frische, traumatische Zerstörung des Knorpels (
Urk.
34).
Diese Ausführungen widerlegte PD
Dr.
Z._
im Bericht vom 2
2.
Januar 2018 ausführlich und hielt insbesondere fest, dass der
Anspruch, nach
vier Monaten eine «frische [...] Zerstörung» zu erkennen verwirre, und «selbster
klärend» sei der Befund - wenigstens in dem Sinn, wie ihn
Dr.
C._
ver
standen wissen wolle - sic
her nicht
(vgl. E. 3.17). Dem ist nichts hinzuzufügen.
Der Vollständigkeit halber ist festzuhalten, dass weder seitens von PD
Dr.
Z._
noch seitens
Dr.
B._
bestritten wird, dass ein Hyperflexionstrauma eine
retro
patelläre
Knorpelschädigung auslösen könnte –
diese allgemeine Aussage
lässt
allerdings entgegen den Ausführungen von
Dr.
C._
einen Kausal
zu
sammenhang zwischen dem Unfall vom 3
1.
Januar 2016 und der vorliegenden Knorpelschädigung der Beschwerdeführerin noch nicht überwiegend wahr
schein
lich erscheinen.
Demnach
ist aufgrund des
Bericht
s
von
Dr.
C._
die
retropatelläre
Knor
pelschädigung nicht überwiegend wahrscheinlich
kausal
auf den Unfall vom 3
1.
Januar 2016 zurückzuführen.
4.2.2
Auch unter Würdigung des Berichts von
Dr. Dr.
H._
vom
4.
Oktober 2017 (
Urk.
12/3) als auch des Berichts von PD
Dr.
I._
und
Dr. Dr.
H._
vom 1
3.
April 2018 (
Urk.
25)
ist die Unfallkausalität der
retropatellären
Knorpelschädigung zwar möglich, nicht aber überwiegend wahr
scheinlich:
Dr. Dr.
H._
konstatierte bereits im Bericht vom
4.
Oktober 2017, dass er – ohne Kenntnis der auswärtigen MRI-Bilder – mit
Dr.
C._
überein
komme, dass der Knorpelschaden posttraumatisch bedingt sei, da die Beschwer
de
führerin bis dahin beschwerdefrei gewesen sei (
Urk.
12/
3).
Dem ist allerdings entgegenzuhalten, dass d
ie
Argumentation nach der Formel
«
post
hoc ergo
propter
hoc
»
, nach deren Bedeutung eine gesundheitliche Schädigung schon dann als durch den Unfall verursacht gilt, weil sie nach diesem aufgetreten ist, beweis
rechtlich nicht zulässig
ist
und zum
Nachweis der Unfallkausalität
nic
ht zu genügen
vermag
(BGE 119 V 335 E.
2b/
bb
, Urteil des Bundesgerichts 8
C_332/2013 vom 25. Juli 2013 E.
5.1).
Im Bericht vom 1
3.
April 2018 räumten
Dr. Dr.
H._
und PD
Dr.
I._
ein, dass sie sowohl die Beurteilung von PD
Dr.
Z._
als auch diejenigen von
Dr.
C._
gut nachvollziehen könnten. Sie hätten die ursprüngliche MRI-Bildgebung vom 1
6.
Februar 2016 nicht einsehen können, seien aber der Ansicht, dass eine Fissur, wie sie vorliegend sei, durch die Knor
pelaufweichung und auch die beschriebene
Trochleadysplasie
nicht vollumständ
lich erklärt sei.
Bei zuvor beschwerdefreier Beschwerdeführerin und einem relevanten Trauma mit Direktkontusion sowie einer
in der
MRI-Bildgebung ersichtlichen
retropatellären
Knorpelfissur sei diese mit hoher Wahrscheinlichkeit traumatisch bedingt (
Urk.
25). Diese Einschätzung entspricht im Wesentlichen derjenigen vom
4.
Oktober 2017, so dass wiederum darauf hinzuweisen ist, dass die Argumentation «
post
hoc ergo
propter
hoc» zum
Nachweis der Unfallkausali
tät nicht zu genügen vermag. PD
Dr.
Z._
stellte des Weiteren schlüssig dar, dass im
Kernspintomogramm
vom 1
6.
Februar 2016 keine
Signalauffälligkeiten, die auf eine zeitnah erlebte relevante Gewalteinwirkung auf die betroffene, begrenzte Knorpelfläche der Kniescheibenrückfläche schliessen liessen,
zu erkennen sind (vgl. E. 3.19).
4.3
Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die
retropatelläre
Knorpelschädigung nur möglicherweise, nicht aber überwiegend wahrscheinlich auf den Unfall vom 3
1.
Januar 2016 zurückzuführen ist.
Gestützt auf die Beurteilungen von PD
Dr.
Z._
sowie die kreisärztlichen Einschätzungen von
Dr.
B._
ist damit mit überwiegender Wahrscheinlichkeit erstellt, dass
spätestens ab
dem
1
6.
Juli 2016 keine Unfallfolgen mehr vor
ge
legen h
aben
.
Der Fallabschluss und die Leistungs
einstellung per
1.
Januar 2017 erweisen sich damit als rechtens.
Von weiteren Abklärungen, wie von der Beschwerdeführerin gefordert, sind keine zusätzlichen Erkenntnisse zu erwarten, weshalb darauf in antizipierter Beweis
würdigung (vgl. BGE 122 V 157 E. 1d mit Hinweisen) verzichtet wird.
Damit ist die Beschwerde vollumfänglich abzuweisen.
5.
Das Verfahren ist kostenlos.