Decision ID: 4db335e9-08a0-44f7-9b49-9fffaad574ba
Year: 2020
Language: de
Court: ZH_SVG
Chamber: ZH_SVG_001
Canton: ZH
Region: Zürich
Law Area: social_law

Sachverhalt:
1.
1.1
Die 1965 geborene
X._
war für verschieden
e
Arbeitgeber als Putzfrau tätig und im Rahmen eines 40 %-Pensums
bei
Y._
seit dem 1. Oktober 2012
bei der AXA Versicherungen AG (nachfolgend: Axa) gegen die Folgen von Unfällen versichert
.
Am
11. Januar 2018
zog sie sich bei einem Sturz auf dem Bürgersteig eine d
islozierte Fraktur Basis Os
Metatarsale
V F
uss links und ein
e Kontusion der rechten Hand zu
(Urk. 12/1
, Urk. 12/3,
Urk. 12/6, Urk. 12/27,
Urk. 13/2
)
. Die Axa
erbrachte die gesetzlichen Leistungen (Heilbe
handlung und Taggeld; Urk. 12/4, Urk. 12/28).
1.2
Mit Verfügung vom 2. Mai 2019 (Urk. 12/51) schloss die Axa den Fall per 1. Juni 2019
ab und stellte ihre Leistungen ein. Einen Anspruch auf weitere Leistungen aus der obligatorischen Unfallversicherung verneinte sie mit der vor
nehmlichen Begründung, die Rückenbeschwerden stünden nicht mit überwie
gen
der Wahrscheinlichkeit in natürlichem Kausalzusammenhang zum Unfall vom 11. Januar 2018 und betref
fend die Fussschmerzen links la
sse sich mit den doku
mentierten Befunden keine Arbeits
un
fähigkeit begründen. Selbst wenn der natür
liche Kausalzusammenhang weiterhin gegeben wäre, fehle es
am adäquaten Kau
salzusammenhang
zwischen den heutigen Beschwerden und dem Unfallereignis.
Die von der Versicherten
da
gegen erhobene Einsprache vom 3. Juni 2019 (Urk. 12
/61) wies die Axa mit Entscheid vo
m 7. November 2019 (Urk. 2) ab.
2.
Dagegen erhob die Versicherte mit Entscheid vo
m 26. November 2019 (Urk. 1) Beschwerde und beantragte, es sei der
Einspracheentscheid
der Beschwerde
geg
nerin vom 7. November 2019 aufzuheben und die Beschwerdegegnerin anzuwei
sen, Leistungen aus der Unfallversicherung auch ab 1. Juni 2019 weiterhin zu
erbringen. Entsprechend sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, ab 1. Juni
2019 das Unfalltaggeld wieder auszurichten und für die Heilungskosten aufzu
kommen, insbesondere auch für die Kosten der in der
Z._
am 11. September 2019 durchgeführten Operation; alles unter Kosten- und Ent
schädigungsfolgen zu Lasten der Beschwerdegegnerin (S. 2). Am 13. Febru
ar 202
0 (Urk. 11) schloss die Axa auf Abweisung der Beschwerde. Mit Schreiben vom 19. Februar (Urk. 15) und 7. April 2020 (Urk. 17) legte die Beschwerdeführerin ergänzende medizinische Unterlagen auf
(Urk. 16/1-2 und Urk. 18/1-4)
und
nahm
ergänzend
Stellung
, was der Beschwerdegegnerin zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 19)
.
Das Gericht

zieht in Erwägung:
1.
1.1
Gemäss Art. 6
des
Bundesgesetz
es
über die Unfallversicherung (UVG)
werden – soweit das Gesetz nichts
anderes
bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (Abs. 1). Die Versicherung erbringt ihre Leistungen auch bei folgenden Körperschädigungen, sofern sie nicht vorwiegend auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen sind (Abs. 2): Knochenbrüche (
lit
. a), Verrenkungen von Gelenken (
lit
. b), Meniskus
risse (
lit
. c), Muskelrisse (
lit
. d), Muskelzerrungen (
lit
. e), Sehnenrisse (
lit
. f), Band
läsionen (
lit
. g) und Trommelfellverletzungen (
lit
. h). Ausserdem erbringt die Ver
sicherung ihre Leistungen für Schädigungen, die der verunfallten Person bei der Heilbehandlung zugefügt werden (Abs. 3).
1.2
Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Inva
lidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhanden
sein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kau
sal
zusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un
mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi
gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis
tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weg
gedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge
sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs
anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
1.3
Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursa
chen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vor
zustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr.
U 142 S.
75 E.
4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U
172/94 vom 26.
April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwie
gen
den Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr.
U 363 S.
45; BGE
119 V 7 E. 3c/
aa
). Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalles genügt nicht. Da es sich hierbei um eine anspruchs
aufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast – anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist – nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr.
U 206 S.
328
f. E.
3b, 1992 Nr.
U 142 S. 76). Diese Beweisgrund
sätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei Rückfällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten massgebend (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11.
März 2014 E. 2.3.1 mit Hinweisen).
Mit dem Erreichen des Status quo sine
vel
ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch der Status quo sine
vel
ante noch nicht wieder
erreicht
ist, hat der Unfallversicherer gestützt auf Art. 36 Abs. 1 UVG in aller Regel neben den Taggeldern auch Pflegeleistungen und Kostenvergütungen zu übernehmen, worunter auch die Heilbehandlungskosten nach Art. 10 UVG fallen (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.2).
1.4
Nach der Rechtsprechung kommt auch den Berichten und Gutachten versiche
rungsinterner Ärztinnen und Ärzte Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig ersche
i
nen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 125 V 351 E. 3b/
ee
). Das Anstellungsverhältnis einer versicherungsinternen Fachperson zum Versiche
rungs
träger alleine lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und Befan
genheit schliessen (BGE 137 V 210 E. 1.4, 135 V 465 E. 4.4). Soll ein Versiche
rungsfall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch
nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versiche
rungs
internen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzuneh
men (BGE 142 V 58 E. 5.1, 139 V 225 E. 5.2, 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7).
2.
2.1
Die Beschwerdegegnerin
erwog
im angefochtenen
Einspracheentscheid
vom 7. November 2019 (Urk. 2)
zum Unfallereignis vom 11. Januar 2018
zur Haupt
sache
,
dass die Folgen der unfallbedingten Verletzung (Fraktur Basis Os
Metatar
sale
V am F
uss
links) aktenkundig folgenlos abgeheilt
seien
, womit diesbezüglich der Endzustand erreicht
worden sei
und die Leistungen aus UVG einzustellen
seien. Betreffend die restlichen Fuss
beschwerden links (
Lisfranc
Arthrose,
Pero
naeus
brevis
-Sehne, Ban
dpl
astik) und die Folgen der un
fallfremden Operation vom 11.
September
2019 besteh
e
mangels Kausalz
usammenhangs (natürlich und adä
quat) keine Leistungspflicht aus UVG. Für die geltend gemachte
Lenden
wirbelsäulen
-Problematik
werde
die natürliche Kausalität ebenfalls verneint.
In ihrer Beschwerdeantwort vom 13. Februar 2020 (Urk. 11) hielt sie ergänzend fest, die Sehnenruptur stelle neben der
Metatarsale
-V-Basisfraktur lediglich einen Nebenbefund dar und müsse deshalb im Hinblick auf
die
Leistungspflicht unberücksichtigt bleiben (S. 2).
2.2
Dagegen wendet die
Beschwerdeführerin
(Urk. 1) im Wesentlichen ein,
nach der operativen Behebung der dislozierten
Metatarsale
-V-Basisfraktur habe sich die
Diagnose einer
Peronealsehnenläsion
anlässlich der Untersuchung vom 25. Juni
2019 bestätigt. Eine Sehnenruptur stelle eine sogenannte Listendiagnose dar. Den Beweis, dass diese Ruptur degenerativer Natur sei, habe die
Beschwerdegegnerin
im vorliegenden Fall nicht erbracht (S. 5).
Weiter sei klar, dass das
Lisfranc
Gelenk vom Bruch mitbetroffen gewesen sei. Wenn dieses Gelenk heute eine Arthrose aufweise, handle es sich mit überwiegender Wahrscheinlichkeit um eine Unfallfolge (S. 6). Im vorliegenden Fall sei die CRPS-Symptomatik bereits am 26. April 2018 und damit fünf Wochen nach der
Osteosynthesematerialent
fer
nung
aufgetreten. Damit sei auch diese Symptomatik als unfallbedingt anzusehen (S. 6).
Zusammenfassend sei erstellt, dass nach dem 1. Juni 2019 und auch heute noch Unfallfolgen bestünden, welche einerseits eine Heilbehandlung notwendig machten und andererseits ihre Arbeitsfähigkeit
einschränkten (S. 6
; vgl. auch Urk. 17
).
2.3
Umstritten ist in erster Linie, ob im Zeitpunkt der Leistungseinstellung per 1. Juni 2019 noch natürlich kausale Unfallfolgen vorgelegen haben oder nicht.
3.
3.1
Im Austrittsbericht vom 15. Januar 2018 (Urk. 13/3) stellte das erstbehandelnde
A._
die Diagnosen einer
Metatarsale
-V-Basisfraktur mit
Beteiligung des
Lisfranc
-Gelenk
s Fuss links und einer Kontusion Hand rechts am 11. Januar 2018 (S. 1). Dem Operationsberich
t vom 16. Januar 2018 (Urk. 13/1
) lässt sich ergän
zend entnehmen, dass sich eine multifragmentäre Situation mit Ausläufern in das Gelenk zeig
t
e.
3.2
Gemäss Bericht des MRI-Zentrums des
A._
vom 7. Juni 2018 (Urk. 13/10) zeigten sich anlässlich des MR Fuss links gleichen Datums gute Stellungsverhältnisse bei Status nach Os
metatarsale
V-
Basisfraktur
;
r
esiduelle
Bohrlöcher bei Status nach Osteosynthese,
wobei das
Osteosynthesematerial
in der Zwischenzeit entfernt
worden sei
,
sowie Operationsabrieb. Die Fraktur sei
konsolidiert.
Es fänden sich d
iskrete Irregularitäten in der Gelenksfläche
;
n
arbige Verä
nderungen in der
Cutis
/
Subcutis
; z
weigeteiltes mediales Sesambein plantar des Os
metatarsale
I-
Köpfchens; Os
tibiale
externum
; d
iskrete kleinfleckige
hyper
intense
Signalstörungen im Knochenmark in den flüssigkeitssensitiven
Sequen
zen; n
ur mildes Weichteilödem
sowie
eine
Synostose
des distalen
Interphalan
gealgelenkes
V.
3.3
Mit Bericht vom
25. Juni 2019 (Urk. 13/37) diagnostizierten die zuständigen Spezialisten der
Z._
, Orthopädie, eine
c
hronische Instabi
lität des oberen Sprunggelenks mit
Peronealsehnenruptur
, am ehesten posttrau
matisch bei TMT IV aktivierte
r
Arthrose, am ehesten posttraumatisch sowie eine
Plantarfasziitis
und
An
satztendinopathie
Achillessehne rechts
(S. 1). Sie hielten fest, in Zusammenschau der Befunde zeigten sich als beschwerdeführend am Fussgelenk die symptomatischen
Peronealsehnen
sowie die Instabilität im oberen Sprunggelenk, zudem die aktivierte Arthrose im Bereich des TMT IV-Gelenks. Diesbezüglich sei ein operatives Vorgehen mittels
Peronealsehnennaht
und gege
benenfalls Transfer von
longus
auf
brevis
sowie
anterolaterale
Stabilisierung nach modifizierter
Broström
-Technik indiziert. Bezüglich der TMT IV-Arthrose sei keine operative Verbesserung möglich, sondern lediglich eine temporäre Infil
tration (S. 2).
3.
4
In seiner Stellungnahme vom 16. Oktober 2019 (Urk. 13/46) wies der beratende Arzt der
Beschwerdegegnerin
Dr. med.
B._
darauf hin, dass tatsächlich
unfall
bedingte objektivierbare Befunde
fehlten, die Metatarsus-V-Fraktur dislokations
fest verheilt sei und einen Anhalt für eine
Pseudarthrose
sich nicht ergebe. Es könne somit spätestens nach 3 Monaten wieder von einer vollen Arbeitsfähigkeit in der zuletzt ausgeübten Tätigkeit als Putzfrau ausgegangen werden. Eine leidensangepasste Tätigkeit sei unfallbedingt nicht zu definieren
(S. 5)
.
Die Arthrose im
Lisfranc
Gelenk sei nicht durch die Fraktur entstanden, sie sei eventuell aktiviert worden, dabei handle es sich um einen vorübergehenden Zu
stand, der
S
tatus quo sine sei hierfür spätestens nach 3 Monaten wieder erreicht worden. Hierzu sei auch anzumerken, dass mittels MRI der Zeitpunkt der Aktivie
rung einer Arthrose nicht festgelegt werden könne. Der Radiologe könne lediglich eine Aktivierung beschreiben, einen Zeitpunkt hierfür könne er ohne adäquates
Knochenmarksignal wie in diesem Fall nicht festlegen. Die postulierte Aktivie
rung
über einen Zeitraum von maximal 3 Monaten entspreche der
traumato
logischen
Erfahrung (S
.
5).
4.
4.1
Die
Beschwerdegegnerin
stützte sich im angefochtenen
Einspracheentscheid
vom 7. November 2019 (Urk. 2) in medizinischer Hinsicht vornehmlich auf die Beur
teilung ihres beratenden Arztes Dr.
B._
(
E. 3.4
).
In diesem Zusammenhang ist zu beachten, dass rechtsprechungsgemäss den Berichten versicherungsinterner medizinischer Fachpersonen nicht dieselbe Beweiskraft zukommt wie einem ge
richtlichen oder einem im Verfahren nach
Art.
44 ATSG vom Versicherungsträger in Auftrag gegebenen Gutachten. Soll ein Versicherungsfall ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässig
keit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 135 V 465 f. E. 4.6, Urteil des
Bundesgerichts 9C_689/2010 vom 1
9.
Januar 2011 E. 3.1.4). Fest steht vorlie
g
end, dass im Zeitpunkt des Fallabschlusses eine
Lisfranc
-Arthrose vorlag (E. 3.3 f.
).
Hinsichtlich der Fussbeschwerden beziehungsweise der Mittelfussdistorsion ge
lan
gte Dr.
B._
(E.
3.4
; Urk. 13/46
)
zum Ergebnis,
dass die Arthrose im
Lis
franc-
Gelenk
nicht durch die Fraktur entstand, mithin mit hoher Wahrscheinlichkeit vorbestehend ist und lediglich vorübergehend aktiviert wu
rde, wobei der S
tatus quo sine hierfür spätestens nach drei Monaten wieder erreicht war. Hierbei be
gründete Dr.
B._
den postulierten Zeitraum ausschliesslich
mit
traumatolo
gischer
Erfahrung (
Urk. 13/46 S. 6). Aus den Akten ergibt sic
h
sodann
, dass
sich
, abgesehen von den mit MR des linken Fusses vom 7. Juni 2018
(E. 3.2
) festge
stellten diskreten Irregularitäten in der Gelenksfläche,
bis zur Stellungnahme
des beratenden Arztes der
Beschwerdegegnerin
Dr. med.
C._
, Facharzt FMH Chi
rurgie, Intensivmedizin, vom 20. März 2019 (Urk. 10/33)
keine Korrelate zur Erklärung der von der
Beschwerdeführerin
empfundenen Schmerzen objektivie
ren liessen. So führte dieser aus, die persistierenden Fussschmerzen links seien weiterhin unklar gewesen und in den ausgiebig
en
bildgebenden Untersuchungen hab
e keine entsprechende Ursache gefunden werden können (S. 1). Dies ist soweit unbestritten und wird auch von Dr.
B._
nicht in Frage gestellt.
Die eindeutige Diagnose einer TMT IV aktivierten Arthrose erfolgte dahingegen erstmals durch die Spezialisten der
Z._
anlässlich der Sprechstunde vom 25. Juni 2019 (E.
3.3
) und damit gut eineinhalb Jahre nach dem Unfallereignis basierend auf neuen bildgebenden Untersuchungen. Vor diesem Hintergrund
und u
nter Berücksichtigung, dass Dr.
B._
in Nachachtung der Berichte der
Z._
gerade darauf h
inwies, eine Aktivität sei gestützt auf selbiges MRI vom 25. Juni 2019
, das heisst zu diesem Zeitpunkt,
auszuschliessen (Urk. 13/46 S. 6)
,
mutet der Schluss einer lediglich vorübergehenden Aktivierung mit Erreichen des vorbestehenden Status nach maximal drei Monaten wider
sprüchlich an und ist für den medizinischen Laien nicht nachvollziehbar.
Dies umso mehr, als
eine
B
eteiligung des
Lisfranc
-Gelenks
bei der von der Beschwe
rdeführerin als Folge des Unfallereignisses vom 11. Januar 2018 erlittenen
Meta
tarsale-V-Basisfraktur
erstellt ist. Der Beschwerdegegnerin ist indes darin beizu
pflichten, dass diesbezüglich bis zur Diagnosestellung durch die verantwortlichen Ärzte der
Z._
ausschliesslich degenerative Veränderungen festgehalten wurden.
Dies schliesst jedoch eine richtungsgebende Verschlimme
rung oder auch eine spätere Aktivierung der Arthr
ose zufolge Fehlbelastung oder Ä
hnlichem nicht ohne Weiteres und zumindest nicht ohne weitere fachärztliche Ausführungen hierzu aus. Damit
bleibt
die Einschätzung des beratenden Arztes Dr.
B._
nicht nachvollziehbar und wi
derspricht derjenigen der behandelnden Orthopäden. Somit sind die Berichte der
Z._
geeignet,
Zweifel an der Richtigkeit der Beurteilungen
des beratenden Arztes Dr.
B._
hervorzurufen und es sind bereits im Hinblick auf das Geschehen im
Lisfranc
-Gelenk weitere Abklärungen angezeigt. Dabei ist insbesondere zu klären, ob die Fussbeschwerden noch unfallkau
sal zum Ereignis vom 11. Januar 2018 sind be
z
iehungsweise vom Erreichen des S
tatus sine
vel
ante ausgegangen werden kann.
4.2
A
ngesichts der vorliegenden medizinischen Unklarheiten
ist der angefochtene
Einspracheentscheid
aufzuheben und
die Sache an die Beschwerdegegnerin zur Einholung eines neutralen Gutachtens im Sinne von
Art.
44 ATSG zurückzu
wei
sen. Das Gutachten hat sich zur Frage zu äussern, ob die
Fussbeschwerden
links (noch) unfallkausal zum Ereignis vom
11. Januar 2018 sind, beziehungsweise
ob vom Erreichen des S
tatus sine
vel
ante ausgegangen werden kann. In diesem Zusammenhang ist ebenfalls zu klären,
ob ein allfälliger Vorzustand
vorüber
gehend oder dauerhaft (richtungsgebend) verschlimmert worden ist.
5.
Die Rückweisung einer Sache kommt einem Obsiegen de
r
Beschwerde
führerin
gleich. Ausgangsgemäss ist die Beschwerdegegne
rin demnach zu verpflichten, der
Beschwerdeführerin eine angemessene Prozessentschädigung zu bezahlen, w
elche in Anwendung von
Art.
61
lit
. g ATSG, namentlich unter Berücksichtigung der Bedeutung der Streitsache und der Schwierigkeit des Prozesses, auf
Fr.
1'700.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen
ist
.