Decision ID: e1f0d8df-7441-5997-b275-25da3b24075d
Year: 2008
Language: de
Court: SG_VSG
Chamber: SG_VSG_001
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

in Sachen
S._,
Beschwerdeführerin,
vertreten durch Rechtsanwalt Dr. iur. André Hutter, Bahnhofstrasse 15, Postfach,
9450 Altstätten,
gegen
Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft, Hohlstrasse 552, Postfach, 8048 Zürich,
Beschwerdegegnerin,
betreffend
Versicherungsleistungen
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Sachverhalt:
A.
A.a S._, geb. 1958, war seit dem 1. November 2000 bei der A._ angestellt und
dadurch bei den Allianz Suisse Versicherungen obligatorisch unfallversichert. Am 13.
bzw. 26. März 2002 liess sie der Allianz bzw. damals noch deren Rechtsvorgängerin,
den ELVIA Versicherungen) durch ihre Arbeitgeberin melden, sie sei am 8. März 2002
beim Skifahren in Österreich gestürzt. Am Unfalltag begab sie sich zum Notfallarzt Dr.
med. univ. B._, Arzt für Allgemeinmedizin, welcher eine Rippenprellung
diagnostizierte (UV-act. 1, vgl. auch UV-act. 22). Am 25. März 2002 konsultierte die
Versicherte Dr. med. C._, Facharzt für Allgemeinmedizin FMH, der eine Fraktur der
VIII. sowie eine Fissur der VII. Rippe rechts feststellte. Die Versicherte sei beim
Skifahren auf den rechten Skistock gefallen. Der Arzt attestierte keine
Arbeitsunfähigkeit. Die Behandlung wurde am 8. Mai 2002 abgeschlossen (UV-act. 15).
A.b Am 22. Februar 2005 meldete die Arbeitgeberin einen Rückfall zum Unfall vom
8. März 2002 mit Arbeitsunfähigkeit seit dem 3. November 2004 (UV-act. 7; vgl. auch
UV-act. 14). Nach Durchführung von ärztlichen Behandlungen und Abklärungen
eröffnete die Allianz der Rechtsvertreterin der Versicherten mit Verfügung vom 10.
Februar 2006 die Leistungseinstellung rückwirkend auf den 9. Mai 2002. Zur
Begründung hielt sie unter anderem fest, die aus den medizinischen Akten ersichtliche
Symptomausweitung habe nach Einschätzung ihres beratenden Arztes
krankheitsbedingten Charakter. Ein überwiegend wahrscheinlicher
Kausalzusammenhang zum Skiunfall vom 8. März 2002 sei vom zeitlichen Ablauf her
und der Tatsache, dass ein neues Beschwerdebild vorliege, nicht möglich. Die geltend
gemachten gesundheitlichen Störungen könnten weder als Rückfall noch als Spätfolge
zum Skiunfall betrachtet werden (UV-act. 46). Der Krankenversicherer gab der Allianz
daraufhin die Anerkennung ihrer Leistungspflicht bekannt, da keine Unfallfolgen
vorlägen (UV-act. 47). Gegen die Verfügung vom 10. Februar 2006 liess die Versicherte
durch ihre Rechtsvertreterin Einsprache erheben (UV-act. 49), welche die Allianz mit
Einspracheentscheid vom 9. Juli 2007 abwies (UV-act. 60).
B.
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B.a Gegen diesen Entscheid erhob Rechtsanwalt Dr. A. Hutter, Altstätten, für die
Versicherte mit Eingabe vom 12. Juli 2007 Beschwerde mit den Anträgen, der
Entscheid sei aufzuheben und der Beschwerdeführerin seien aufgrund des Unfalls vom
8. März 2002 Leistungen zu erbringen. Zur Begründung führte der Rechtsvertreter aus,
parallel zum vorliegenden Verfahren laufe ein Beschwerdeverfahren gegen die IV-
Verfügung. Es seien neue medizinische Abklärungen beantragt worden. Es sei daher
sinnvoll, das vorliegende Verfahren bis zum Abschluss des IV-Verfahrens zu sistieren
und danach eine Nachfrist zur Begründung anzusetzen.
B.b Mit Schreiben vom 13. Juli 2007 gab der Gerichtspräsident dem Rechtsvertreter
der Beschwerdeführerin bekannt, von neuen medizinischen Abklärungen im IV-
Verfahren sei für die vorliegend streitigen Fragen der natürlichen Unfallkausalität und
der Adäquanz nichts zu erwarten, weshalb sich eine Verfahrenssistierung nicht
rechtfertigen lasse (act. G 2). Hierauf reichte der Rechtsvertreter der
Beschwerdeführerin am 20. Juli 2007 die Beschwerdebegründung ein. Darin führte er
unter anderem aus, die Beschwerdeführerin sei bis zum Unfall im Jahr 2002 eine
gesunde Frau gewesen. Nach dem Unfall hätten sich Symptome wie visuelle
Wahrnehmungsstörungen, Schwindel und Konzentrationsschwierigkeiten gezeigt.
Dabei handle es sich um Spätfolgen des Unfalls. Damit korrespondiere, dass von
verschiedenen Ärzten ein HWS-Abknicktrauma als Folge des Sturzes diagnostiziert
worden sei. Die von der Beschwerdeführerin geltend gemachten Leiden würden unter
die Symptome fallen, die mehrheitlich erst nach über zwei Jahren nach dem
Unfallereignis auftreten würden. Aus heutiger Sicht sei klar, dass es sich bei den kurz
nach dem Unfall aufgetretenen Kopfschmerzen nicht um ein Nikotinentzugssymptom
gehandelt habe, sondern um eine direkte Folge des Skiunfalls. Bezüglich der Leiden
seien sich die Ärzte nicht einig. Es sei deshalb nicht lediglich eine Beurteilung des
Sachverhalts vorzunehmen, sondern eine medizinische Würdigung des
Gesundheitszustands. Dazu seien neue ärztliche Untersuchungen notwendig. Aus
prozessökonomischen Gründen seien die Untersuchungen des IV- und des UV-
Verfahrens zu koordinieren. Es werde daher nochmals die Sistierung des Verfahrens bis
zum Abschluss des IV-Beschwerdeverfahrens beantragt. Eine antizipierte
Beweiswürdigung sei vorliegend nicht zulässig. Gemäss dem MEDAS-Bericht seien die
Leiden angeblich nicht objektivierbar. Dem stehe die Meinung verschiedener Fachärzte
entgegen. Der medizinische Sachverhalt sei nicht ausreichend ergründet, um nur
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gestützt auf den MEDAS-Bericht und ein Aktengutachten einen negativen Entscheid zu
fällen. Die MEDAS-Ärzte hätten sich mit der Beschwerdeführerin nur während je einer
Stunde befasst. Die privaten Ärzte hätten die Beschwerdeführerin hingegen viel
eingehender untersucht, und dies zum Teil auch über längere Zeiträume. Es sei
unhaltbar, diesen externen Fachärzten Befangenheit vorzuwerfen und ihre Meinung
hinter die der MEDAS zurückzustellen. Es handle sich dabei nicht um Hausärzte. Zu
ihnen bestehe kein vertieftes Vertrauensverhältnis. Zudem seien MEDAS und
Aktengutachter in gleichem Masse befangen zugunsten des Unfallversicherers wie ein
Hausarzt befangen zugunsten seiner Patienten sein solle (act. G 3). Am 10. September
2007 reichte der Rechtsvertreter einen Arztbericht von Dr. med. D._, Facharzt für
Akupunktur, Anästhesie und Schmerztherapie, vom 7. September 2007 ein (act. G 5).
B.c In der Beschwerdeantwort vom 12. September 2007 beantragte die
Beschwerdegegnerin Abweisung der Beschwerde. Zur Begründung verwies sie auf die
Darlegungen im angefochtenen Entscheid und führte unter anderem aus, es könne
weder von einer gesicherten Diagnose einer HWS-Verletzung noch vom Auftreten von
Nackenbeschwerden innert 72 Stunden nach dem Unfall gesprochen werden. Ein
natürlicher Kausalzusammenhang zwischen den geklagten Beschwerden und dem
Unfall sei nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nachgewiesen. Ein Grund, an
den Ergebnissen der MEDAS-Begutachtung zu zweifeln, sei nicht erkennbar. Von einer
Sistierung des Verfahrens sei abzusehen. Der sinngemässe Vorwurf der
Beschwerdeführerin, sie sei von den MEDAS-Gutachtern nur oberflächlich untersucht
worden, könne nur als Schutzbehauptung verstanden werden.
B.d Mit Replik vom 12. Oktober 2007 hielt der Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin
an seinen Anträgen und Ausführungen fest. In der Duplik vom 21. November 2007 be
stätigte die Beschwerdegegnerin ihren Standpunkt.
B.e In einer nachträglichen Eingabe vom 14. Dezember 2007 liess die
Beschwerdeführerin weitere medizinische Berichte einreichen (act. G 18). Hiezu nahm
die Beschwerdegegnerin mit Schreiben vom 10. Januar 2008 Stellung (act. G 20).

Erwägungen:
1.
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1.1 Streitig ist, ob die Einstellung der Leistungen durch die Beschwerdegegnerin auf
den 9. Mai 2002 (Taggelder und Heilungskosten) zu Recht erfolgt ist oder ob sie auch
für die im Februar 2005 rückfallweise gemeldeten Beschwerden (Thoraxschmerzen,
Kopf- und Nackenschmerzen, Schwindel) Leistungen aufgrund des Unfalls vom 8. März
2002 zu erbringen hat. Die Beschwerdegegnerin legte im angefochtenen Entscheid die
rechtlichen Voraussetzungen des Vorliegens eines natürlichen und adäquaten
Kausalzusammenhangs zwischen physischen und psychischen
Gesundheitsschädigungen beim Grundfall sowie bei Rückfällen und Spätfolgen
(einschliesslich Schleudertrauma der Halswirbelsäule und äquivalenten Verletzungen)
und einem Unfall sowie die Beweisanforderungen (Erwägungen 4a, 4b, 6b, 7b, 7c, 8b,
8c) grundsätzlich zutreffend dar. Zwischenzeitlich ergab sich nun allerdings eine
Rechtsprechungs-Anpassung insofern, als das Bundesgericht unter anderem den
Katalog der bisherigen adäquanzrelevanten Kriterien bei Schleudertrauma-
Verletzungen (BGE 117 V 359 E. 6a S. 367, 369 E. 4b S. 383) wie folgt neu fasste:
Besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des Unfalls;
die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen; fortgesetzt spezifische,
belastende ärztliche Behandlung; erhebliche Beschwerden; ärztliche Fehlbehandlung,
welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert; schwieriger Heilungsverlauf und
erhebliche Komplikationen; erhebliche Arbeitsunfähigkeit trotz ausgewiesener
Anstrengungen (Urteil des Bundesgerichts vom 19. Februar 2008 i/S M. [U 394/06],
Erwägung 10.3). Diese Rechtsprechungs-Änderung käme, soweit von einer
Schleudertrauma-Verletzung oder einem äquivalenten Sachverhalt auszugehen wäre,
auch auf den hier streitigen Sachverhalt zur Anwendung.
Art. 61 Bas. 1 lit. c ATSG erlaube es den kantonalen Versicherungsgerichten
Verfahrenssistierungen anzuordnen. Mit Blick auf den in Art. 29 Abs. 1 BV verankerten
Grundsatz auf Beurteilung der Sache innert angemessener Frist ist dabei allerdings
Zurückhaltung geboten. Die Sistierung ist nur dann zulässig, wenn sie sich auf
sachliche Gründe stützen lässt (BGE 130 V 90 Erw. 5 S. 94f mit Hinweis). Nach der
Rechtsprechung werden unter anderem die Vornahme zweckmässiger zusätzlicher
Abklärungen (BGE 127 V 228 Erw. 2a S. 231) oder die Hängigkeit eines anderen
Verfahrens, dessen Ausgang von präjudizieller Bedeutung ist (Pra 1996 Nr. 141 S. 473
Erw. 3b; BGE 123 II 1 Erw. 2b S. 3, 122 II 211 Erw. 3e, 217, mit Hinweis) als
zureichende Gründe für eine Sistierung anerkannt. Dem vorliegenden Begehren um
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Sistierung des Verfahrens bis zum Abschluss des IV-Beschwerdeverfahrens wäre zu
entsprechen gewesen, wenn der relevante Sachverhalt nicht hinreichend abgeklärt und
der IV-Entscheid zur Beurteilung der streitigen Frage erforderlich gewesen wäre. So
verhielt es sich jedoch nicht. Zum einen war der massgebende Sachverhalt hinreichend
geklärt. Zum andern waren vom Abschluss des IV-Beschwerdeverfahrens keine
entscheidrelevanten neuen Erkenntnisse zu erwarten, weil im vorliegenden Verfahren
die Frage der Unfallkausalität im Vordergrund steht, welche nicht Gegenstand des IV-
Verfahrens bildet (vgl. act. G 8). Praxisgemäss stellt denn auch das Abwarten eines
Entscheids mit bloss möglicher Auswirkung auf das Verfahren keinen Sistierungsgrund
dar (BGE 120 V 382 f.).
1.2 Am 17. Januar 2005 suchte die Beschwerdeführerin wegen Schmerzen in der
Brustwand, starker migräneartigen Kopfschmerzen und Schwindel Dr. med. E._,
Spezialarzt für Anästhesie, Klinik St. Georg, auf (UV-act. 3, 4, 29, 31). Im Bericht vom
29. Januar 2005 diagnostizierte Dr. med. F._, Spezialarzt FMH für
Otorhinolaryngologie, einen Status nach Skiunfall vom März 2002 mit HWS-
Abknicktrauma und Schwindel im Rahmen einer visuo-oculo-motorischen sowie
zerviko-proprioceptiven Funktionsstörung. Er führte unter anderem aus, anhand des
Unfallhergangs und der klinischen Beschwerden der Patientin im Zusammenhang mit
den erhobenen neuro-otometrischen Befunden müsse man ein HWS-Abknicktrauma
als sehr wahrscheinlich annehmen (UV-act. 6). Dr. med. G._, Röntgeninstitut, hielt am
11. März 2005 ein normales thorakales Computertomogramm mit normaler Darstellung
der Thoraxwand und der Rippen ohne aktuelle Frakturzeichen bzw. ohne Nachweis
einer tumorösen Strukturalteration im Bereich der Thoraxwand fest (UV-act. 11). Dr.
med. H._, Psychiatrie/Psychotherapie, Klinik Gais, bestätigte im Bericht vom 4. April
2005 eine Erstbehandlung am 14. Dezember 2004 mit anschliessendem stationärem
Aufenthalt der Beschwerdeführerin bis 15. Januar 2005 sowie die Diagnose einer
anhaltenden somatoformen Schmerzstörung bei einer Persönlichkeit mit dissoziativen
und histrionischen Zügen. Es lägen nicht ausschliesslich Unfallfolgen vor. Gemäss
Anamnese und psychiatrischer Beurteilung handle es sich beim Schmerzsyndrom um
eine Überlagerung des erfolgten körperlichen Integritätsschadens durch Rippenbruch
mit einer psychiatrischen Störung. Ab 24. Januar 2005 bestehe eine 50%ige
Arbeitsfähigkeit; die weitere Reduktion sei abhängig vom Verlauf der ambulanten
Behandlung (UV-act. 14). Am 21. April 2005 erklärte die Beschwerdeführerin dem
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Sachbearbeiter der Beschwerdegegnerin, sie sei erstaunt, dass Dr. C._ die
Behandlung am 8. Mai 2002 abgeschlossen habe (vgl. UV-act. 15). Der Arzt habe
nämlich immer über ihre Kopfschmerzen Bescheid gewusst. Er habe diese als
Krankheit taxiert, da sie in dieser Zeit mit dem Rauchen aufgehört habe. Während der
ganzen Zeit seien ärztliche Kontrollen wegen der Kopfschmerzen erfolgt (UV-act. 17).
Am 21. April 2005 berichteten die Ärzte des Kantonalen Spitals Rorschach über eine
Hospitalisation der Beschwerdeführerin vom 17. bis 21. April 2005 und stellten die
Diagnosen einer medikamenteninduzierten Obstipation (Einnahme von Opiaten), von
chronischen thorako-abdominalen Schmerzen bei Status nach Rippenfraktur rechts
sowie Schleudertrauma bei Skiunfall 2002 sowie von systemischem Schwindel (UV-act.
18). Am 28. April 2005 teilte Dr. B._ (erstbehandelnder Arzt nach dem Unfall) der
Beschwerdegegnerin auf deren Anfrage mit, dass er über eine eventuelle Behandlung
vom 8. März 2002 keine Unterlagen mehr zur Verfügung habe (UV-act. 22).
Dr. C._ bestätigte am 3. Mai 2005 im Sinn einer Rekapitulation des Verlaufs seit dem
Unfall, dass die Beschwerdeführerin am 8. März 2002 eine Rippenverletzung erlitten
habe, welche beim Notfallarzt in Österreich behandelt worden sei. Nacken- oder
Kopfschmerzen seien nicht angegeben worden. Eine Arbeitsunfähigkeit habe nicht
bestanden. Am 8. Mai 2002 sei die letzte Kontrolle aus Unfallgründen erfolgt.
Anschliessend seien keine Krankengeschichtseinträge wegen dieses Unfalls mehr
erfolgt. Im Jahr 2003 hätten zwei Konsultationen wegen Gastritis bzw. Infekten der
oberen Luftwege stattgefunden. Am 7. Januar 2004 habe ihn die Beschwerdeführerin
erstmals wegen starker Kopfschmerzen frontal rechts, bestehend seit einer Woche,
aufgesucht. Ende 2004 habe sie notfallmässig das Kantonsspital St. Gallen konsultiert,
wo eine chronische Lumbalgie, eine akute Ischialgie rechts und eine chronische
Zervikozephalgie diagnostiziert worden seien. Es hätten zunehmend Probleme am
Arbeitsplatz und depressive Symptome bestanden. In der Folge sei eine Abklärung und
Rehabilitation in der Klinik Gais durchgeführt worden (UV-act. 23). Dr. med. I._,
Polymedes AG, hielt im Bericht vom 31. Mai 2005 ein neuropathisches intercostales
Schmerzsyndrom rechts bei Zustand nach Rippenfraktur sowie einen Zustand nach
HWS-Distorsionstrauma (nach einem Skiunfall vor drei Jahren) als Diagnosen fest (UV-
act. 26). Am 28. Juli 2005 diagnostizierten die Ärzte der Klinik für Chirurgie am
Kantonsspital St. Gallen ein unklares invalidisierendes thorakales Schmerzsyndrom
rechts, submammär unklarer Genese, sowie Schwindel (UV-act. 34).
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Kernspintomographie-Abklärungen vom 11. und 25. August 2005 ergaben eine
Diskopathie TH9/10 im Sinn einer mittelschweren Bandscheibendehydratation,
begleitet von einer linksseitigen subligamentären Diskushernie ohne dadurch
verursachte Radiculopathie sowie ein im übrigen regelrechtes vertebro-spinales
Kernspintomogramm TH1-10. Das cerebrale Kernspintomogramm war
normentsprechend, insbesondere ohne morphologisch fassbare intracranielle
Pathologie (UV-act. 35, 37). Vom 7. September bis 25. Oktober 2005 hielt sich die
Beschwerdeführerin im Rahmen einer psychiatrisch-psychotherapeutischen
Behandlung in der Klinik Aadorf auf. Die Klinikärzte verneinten eine Arbeitsfähigkeit
aufgrund der Schmerz- und Schwindelsymptome (UV-act. 42 Beilage).
Der beratende Arzt der Beschwerdegegnerin, Dr. med. J._, Facharzt FMH für
Chirurgie, kam im Bericht vom 28. Oktober 2005 zum Schluss, seines Erachtens
stünden die Beschwerden ab November 2004 nicht im Zusammenhang mit dem
Skiunfall vom 8. März 2002. Die Patientin habe ihren Hausarzt wegen diesen
Schmerzen in der Thoraxwand von Mai 2002 bis November 2004 nicht mehr
aufgesucht. Es hätten lediglich Behandlungen für Migräne und andere funktionelle
Probleme bei diversen Therapeuten zulasten der Krankenkasse stattgefunden. Auch
wenn die Patientin sage, dass sie seit langem Kopfschmerzen habe, erachte er es als
eher unwahrscheinlich, dass der Hausarzt Dr. C._ dies nicht vermerkt hätte. Auch
das Kantonsspital St. Gallen habe von Seiten der Thoraxschmerzen Beschwerdefreiheit
bis Oktober 2004 angegeben. Die Behandlungen seit November 2004 würden seines
Erachtens klar nicht zulasten des Unfallversicherers gehen. Eine Begutachtung dazu
erachte er als nicht notwendig (UV-act. 41). Die MEDAS Zentralschweiz hielt im
Gutachten vom 19. April 2007 die Diagnose (mit wesentlicher Einschränkung der
zumutbaren Arbeitsfähigkeit) einer Somatisierungsstörung/Halbseitenschmerzsyndrom
rechts und Gefühlsstörungen ohne adäquates objektivierbares somatisches Korrelat
am Bewegungsapparat bzw. im Neurostatus bei Status nach Skisturz und
Kopfschmerzen/ungerichtetem Schwindel fest. Die angestammte Tätigkeit als
Sachbearbeiterin bei der A._ sei der Beschwerdeführerin medizinisch-theoretisch
(Kündigung per 31. Januar 2006), wie auch jede andere vergleichbare berufliche
Tätigkeit, noch zu 75% der Norm zumutbar; limitierend würden sich die psychischen
Auffälligkeiten erweisen. Aus rheumatologischer und neurologischer Sicht liege kein
objektivierbarer Gesundheitsschaden vor; die Beschwerdeführerin sei diesbezüglich als
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Sachbearbeiterin zu 100% arbeitsfähig einzuschätzen. Bezüglich therapeutischer
Massnahmen sei eine psychotherapeutische Behandlung indiziert. Die ärztlich
bestätigte 100%ige Arbeitsunfähigkeit als Sachbearbeiterin ab November 2004 werde
von den Gutachtern nicht übernommen (Gutachten S. 21-24; act. G 7). Lic. phil. K._,
Diplom-Psychologe/Psychotherapeut SPV, ging im Bericht vom 15. Mai 2007 von einer
HWS-Distorsion mit nachfolgenden Schmerzausdehnungen und reaktiven
Depressionen aus. Trotz der positiven psychischen Entwicklung sei aufgrund der
anhaltenden Symptomatik (vor allem Schmerzen und Schwindel) an die Aufnahme einer
Berufsarbeit derzeit nicht zu denken (act. G 3.1/3). In den Berichten vom 4. und 14. Juli
2007 bestätigte Dr. F._ seine früheren Darlegungen und insbesondere seine
Auffassung, dass die Beschwerden im direkten kausalen Zusammenhang mit dem
Skiunfall vom März 2002 stehen würden. Anhand der neuro-otologischen Beurteilung
sei die Patientin als 100% arbeitsunfähig zu betrachten. Lediglich neuro-otometrische
und zerkico-oculometrische Untersuchungen könnten eine Funktionsstörung der
zervikalen Facettengelenke objektivieren. Somit seien die diesbezüglichen Aussagen im
MEDAS-Gutachten nicht relevant und nicht aussagekräftig (act. G 3.1/2). Im Bericht
vom 7. September 2007 legte Dr. D._ dar, die Befunde des MEDAS-Gutachtens
könne er nicht bestätigen. Die Beschwerden seien auf den Skiunfall vor fünf Jahren
zurückzuführen. Er empfehle eine vertiefte Untersuchung durch einen Neurochirurgen.
Aufgrund der rezidivierenden Kopfschmerzen sei die Beschwerdeführerin
vollumfänglich arbeitsunfähig (act. G 5.2).
1.3 Unter Beachtung des bei einer Begutachtung bestehenden Ermessensspielraums
und der Divergenz von medizinischem Behandlungs- und Abklärungsauftrag (BGE 124
I 175 Erw. 4; Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts [EVG; seit 1. Januar
2007: sozialrechtliche Abteilungen des Bundesgerichts] i/S P. vom 13. Juni 2001 [I
506/00]) kann es nicht angehen, eine medizinische Administrativexpertise stets dann in
Frage zu stellen und zum Anlass weiterer Abklärungen zu nehmen, wenn die
behandelnden Ärzte nachher zu unterschiedlichen Einschätzungen gelangen oder an
solchen vorgängig geäusserten abweichenden Auffassungen festhalten. Anders verhält
es sich hingegen, wenn die behandelnden Ärzte objektiv feststellbare Gesichtspunkte
vorbringen, welche im Rahmen der Begutachtung unerkannt geblieben und die
geeignet sind, zu einer abweichenden Beurteilung zu führen (Urteil des EVG vom 13.
März 2006 i/S G. [I 676/05], Erw. 2.4; vgl. auch Urteile des EVG vom 18. April 2006 i/S
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H. [I 783/05] Erw. 2.2, vom 27. November 2006 i/S T. [I 663/05] Erw. 2.2.2 und vom 15.
Dezember 2006 i/S N. [I 865/05] Erw. 6.2).
1.4 Den unmittelbar nach dem Unfall vom 8. März 2002 erstellten echtzeitlichen
Akten (vgl. UV-act. 1, 2) lässt sich ausschliesslich eine Rippenverletzung entnehmen.
Dr. C._ bestätigte sodann - gestützt auf seine im Nachgang zum Unfall angefertigten
Aufzeichnungen - ausdrücklich, dass im Zusammenhang mit dem streitigen Unfall
lediglich die Rippenverletzung zur Diskussion gestanden habe und Nacken- und
Kopfschmerzen nicht angegeben worden seien (UV-act. 15, 23). Es ist denn auch aus
keinem Aktenstück ersichtlich, dass die Beschwerdeführerin damals HWS-
Beschwerden geltend gemacht hätte. Auch erscheint der in Frage stehende
Unfallmechanismus (Sturz beim Skifahren auf den rechten Skistock; vgl. UV-act. 15) als
solcher - ohne weitere konkrete Anhaltspunkte - nicht geeignet, den HWS-Bereich in
Mitleidenschaft zu ziehen. Wenn Dr. F._ ein HWS-Abknicktrauma dem Skiunfall vom
März 2002 zuordnete bzw. ein solches als sehr wahrscheinlich erachtete (UV-act. 6),
das Kantonale Spital Rorschach sowie das Kantonsspital St. Gallen gestützt auf
Angaben der Beschwerdeführerin ein Schleudertrauma bei Skiunfall 2002 vermerkten
(UV-act. 18; act. G 12) und Dr. I._ einen "Zustand nach HWS-Distorsionstrauma nach
einem Skiunfall vor drei Jahren" bescheinigte (UV-act. 26), so lassen sich diese
Feststellungen mit den erwähnten Gegebenheiten nach dem Unfall nicht vereinbaren.
Insbesondere trifft dies für die von Dr. F._ getroffene Annahme des Aufschlagens des
Kopfes gegen den harten Boden (UV-act. 6 S. 1) zu. Sodann wurde auch in den
weiteren Arztberichten zuhanden der IV-Stelle - vgl. etwa den Bericht von Dr. med.
L._, FMH für Neurochirurgie, vom 6. Februar 2007 - kein Schleudertrauma oder ein
Abknicktrauma der HWS festgehalten. Nach Lage der medizinischen Akten ist mit
überwiegender Wahrscheinlichkeit als erstellt zu erachten, dass sich die von der
Beschwerdeführerin aktuell angegebenen Beschwerden nicht auf eine objektivierbare
organische Schädigung bzw. eine strukturelle somatische Veränderung zurückführen
lassen, die mit dem Unfall vom 8. März 2002 in Zusammenhang zu bringen wären. Die
MEDAS-Gutachter verneinten mit einlässlicher Begründung das Vorliegen eines
rheumatologischen und neurologischen Korrelats für die von der Beschwerdeführerin
angegebenen Nacken-, Kopf- und Rippenschmerzen. Konkrete Gründe, aufgrund
welcher die Ergebnisse der MEDAS-Begutachtung anzuzweifeln wären, werden weder
vorgebracht noch sind solche aus den Akten ersichtlich. Wenn nunmehr im Bericht von
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Dr. med. M._, Facharzt für medizinische Radiologie, vom 28. November 2007
festgehalten wird, es würden sich Zeichen einer stattgehabten Verletzung und
Narbenbildung im Bereich der Dens-nahen Weichteile und Bursae links zeigen, was die
auf den Funktionsaufnahmen nachweisbare Bewegungseinschränkung zur Folge habe
(act. G 18.1/8), so ist festzuhalten, dass eine erst rund fünf Jahre nach dem Unfall
durchgeführte funktionelle Magnetresonanztomografie (MRT) der HWS kein Indiz für
eine organisch nachweisbare, unfallbedingte Schädigung zu liefern vermag. Überdies
ist die Wissenschaftlichkeit des FMRI (Funktional Magnetic Resonance Imaging) nicht
geklärt (vgl. dazu Urteil des Bundesgerichts vom 4. Juli 2007 i/S R. [U 616/06] Erw.
4.2). Entscheidend erscheint jedoch, dass mit den von Dr. M._ erwähnten Befunden
eine Einwirkung auf die HWS durch den Unfall vom 8. März 2002 nicht belegt ist; eine
solche wird vom Arzt auch nicht behauptet. Dies gilt auch für die Feststellungen von
Dr. med. N._ im Bericht vom 11. Dezember 2007, zumal dieser Arzt ausdrücklich
vermerkte, die Hauptschwierigkeit liege im Nachweis einer möglichen Unfallkausalität,
da gerade die im Bericht beschriebenen Mikroverletzungen und deren Auswirkungen
radiologisch nicht zu erkennen seien. Dr. N._ kam zum Schluss, dass die
Beschwerdeführerin - bei Vorliegen einer gewissen psychischen Überlagerung - unter
den Folgen einer schweren Schmerzchronifizierung leide, welche sie vollumfänglich
arbeitsunfähig mache (act. G 18.1/9). Selbst wenn die von Dr. M._ angeführten
Zeichen für eine Verletzung oder Narbenbildung im Bereich der Dens-nahen Weichteile
und bursae links ausgewiesen wären, könnte über deren Herkunft in zeitlicher und
sachlicher Hinsicht keine überwiegend wahrscheinliche Aussage gemacht werden.
1.5 Es kann, wie erwähnt, nicht als belegt gelten, dass die Beschwerdeführerin bei
diesem Unfall eine HWS-Distorsion oder HWS-Abknickverletzung erlitten hat. Einzig
Kopfschmerzen traten, ausgehend von den Angaben der Beschwerdeführerin, nach
dem Unfall auf. Der genaue Beginn der Kopfschmerzen ist allerdings aus den Akten
nicht ersichtlich, und in den echtzeitlichen Akten nach dem Unfall fehlt jeder Hinweis
darauf. Selbst wenn von einer HWS-Verletzung auszugehen wäre, müsste in
Anwendung der Rechtsprechung (vgl. z.B. Urteil des Eidgenössischen
Versicherungsgerichts vom 4. November 2005 i/S K. [U 312/05]) bei Vorliegen lediglich
einer Beschwerdeausprägung (Kopfschmerzen) eine Beschwerdehäufung verneint
werden. Innerhalb der Latenzzeit von drei Tagen nach dem Unfall müssen sich sodann
zwar lediglich Nacken- bzw. HWS-Beschwerden manifestieren, und nicht auch jene,
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die typischerweise im Rahmen eines Schleudertraumas oder einer
schleudertraumaähnlichen Verletzung auftreten können (vgl. Urteil des EVG vom 30.
Januar 2007 i/S T. [U 215/05], Erw. 5.3 mit Hinweisen). Nackenschmerzen sind jedoch
in den nach dem Unfall erstellten Akten nirgends erwähnt, und auch die
Beschwerdeführerin anerkennt implizit, dass solche innerhalb von drei Tagen nach dem
Unfall nicht aufgetreten waren (act. G 11 S. 2 oben). Überdies könnte nicht mit
überwiegender Wahrscheinlichkeit als nachgewiesen gelten, dass die Ursache der
Kopfschmerzen effektiv in der Unfalleinwirkung liegt. Im Bericht vom 3. Mai 2005
vermerkte Dr. C._, am 7. Januar 2004 habe ihn die Beschwerdeführerin erstmals
wegen starker Kopfschmerzen frontal rechts, bestehend seit einer Woche, aufgesucht.
Deswegen seien verschiedene ärztliche Abklärungen durchgeführt worden. Dr. med.
O._, Neurologin, habe im Bericht vom 4. Februar 2004 die Diagnose von
Kopfschmerzen vom Mischtyp (Spannungstyp sowie migräneartige Kopfschmerzen)
gestellt. Die Patientin habe sich alternativmedizinisch behandeln lassen (vgl. dazu
Beilagen zu UV-act. 45). Anschliessend habe wegen der Kopfschmerzen bis
September 2004 keine Konsultation mehr stattgefunden (UV-act. 23). Dr. C._
ergänzte bzw. bestätigte am 6. Juli 2005 seinen Bericht vom 3. Mai 2005 dahingehend,
dass sich die Beschwerdeführerin erstmals am 7. Januar 2004 wegen Kopfschmerzen
bei ihm habe behandeln lassen. Sie habe erwähnt, dass sie bereits längere Zeit unter
Kopfschmerzen gelitten und diese auf die Tatsache zurückgeführt habe, dass sie mit
Rauchen aufgehört habe. Der Nikotinstopp sei offenbar zur selben Zeit wie der Unfall
erfolgt (UV-act. 30). Nicht Dr. C._, sondern die Beschwerdeführerin selbst führte
somit die offenbar seit dem Unfall bestehenden Kopfschmerzen auf den Nikotinstopp
zurück. Selbst wenn letzteres aber nicht der Fall wäre (vgl. act. G 11 S. 3), ist beim
geschilderten Sachverhalt eine unfallfremde Ursache der Kopfschmerzen mindestens
gleich wahrscheinlich wie eine unfallbedingte. Jedenfalls aber ist eine überwiegend
wahrscheinliche Unfallkausalität nicht belegt, zumal das alleinige Auftreten von
Kopfschmerzen - ohne Nackenschmerzen - im Nachgang zum Unfall eine solche
Kausalität noch nicht darzutun vermöchte.
1.6 Zu den von Dr. F._ festgestellten Befunden ist festzuhalten, dass es sich nach
der Rechtsprechung bei der Posturographie um eine in Fachkreisen zwar nicht
unbestrittene, jedoch weit verbreitete und auch in Universitätskliniken schon seit
längerer Zeit verwendete Untersuchungsmethode handelt, deren Wissenschaftlichkeit
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nach dem heutigen Stand der Medizin kaum zu bestreiten ist. Die damit zu
gewinnenden Erkenntnisse sind indessen beschränkt. Die Posturographie liefert zwar
zusätzliche Informationen, und es lassen sich damit sonst nicht fassbare
Gleichgewichtsstörungen objektivieren. Sie vermag jedoch keine direkten Aussagen zur
Ätiologie des Leidens und zu dessen allfälliger Unfallkausalität zu machen. Auch lässt
sich daraus nicht unmittelbar auf eine bestimmte Arbeits- und Erwerbsunfähigkeit
schliessen. Sie bildet deshalb lediglich ein zusätzliches Element bei der Beurteilung
vestibulärer Störungen. Daraus folgt, dass sich aus der Beurteilung des medizinischen
Sachverhalts durch Dr. F._ direkt verwertbare Aussagen zur Unfallkausalität nicht
ableiten lassen (vgl. Urteil des EVG vom 29. März 2006 i/S J. [U 254/04] Erw. 2.3.2).
Dies umso weniger, als, wie dargelegt, die von ihm zugrunde gelegte Annahme eines
HWS-Abknicktraumas als Folge des Unfalls vom 8. März 2002 nicht als belegt gelten
kann. Was die von der Beschwerdeführerin erstmals am 17. Januar 2005 (vgl. UV-act.
29, 31) - knapp drei Jahre nach dem streitigen Unfall - vermerkten Schwindelanfälle
bzw. die von Dr. F._ am 29. Januar 2005 bestätigte Symptomatik betrifft, so ist
festzuhalten, dass diese sich angesichts der weiteren Umstände (vgl. die am 21. April
2005 gestellte Diagnose einer medikamenteninduzierten bzw. durch Einnahme von
Opiaten bedingten Obstipation; UV-act. 18) und des um fast drei Jahre verzögerten
Auftretens der Symptomatik nicht überwiegend wahrscheinlich auf das Unfallereignis
vom 8. März 2002 zurückführen lassen; ebenso wahrscheinlich ist eine vollständig
unfallfremde Ursache.
2.
Ausgehend davon, dass eine teilweise Unfallkausalität der psychischen Beschwerden
zu bejahen ist (vgl. UV-act. 14), bleibt zu klären, ob diese auch eine adäquat-kausale
Folge des Unfalls darstellen. Beim Ereignis vom 8. März 2002 (Skiunfall bei Schwung in
steilem Gelände mit Sturz auf den Skistock) ist in Anbetracht der Unfallumstände
höchstens von einem mittelschweren Unfall auszugehen. Eine besondere
Eindrücklichkeit oder dramatische Begleitumstände sind nicht belegt, zumal das
objektive Unfallgeschehen und nicht das subjektive Erleben des Ereignisses
massgebend ist (vgl. die Kasuistik zu diesem Kriterium in Rumo-Jungo,
Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz
über die Unfallversicherung, 3. A., S. 58-64, sowie Urteile des EVG vom 23. November
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2004 i/S B., Erw. 2.3 [U 109/04] und vom 2. März 2005 i/S S., Erw. 5.1 [U 309/03]). Bei
der erlittenen Rippenverletzung als solcher handelt es sich nicht um eine Verletzung,
die durch ihre Schwere oder besondere Art charakterisiert wäre (vgl. auch Urteil des
EVG vom 9. August 2004 i/S J. [U 116/04]).
Hinsichtlich der Länge der Behandlungsdauer ist festzuhalten, dass die Behandlung
der somatischen Unfallfolgen (Rippenverletzung) am 8. Mai 2002 abgeschlossen wurde
(UV-act. 15). Die medizinischen Abklärungen im Nachgang zur Rückfallmeldung vom
Februar 2005 ergaben, wie dargelegt (vgl. Erwägungen 1.3-1.6), keine unfallkausalen
somatischen Gesundheitsschädigungen. Die MEDAS-Gutachter erachteten am 19.
April 2007 ausschliesslich eine psychotherapeutische Behandlung als erforderlich
(Gutachten S. 24; act. G 7). Eine lange somatisch bedingte Behandlungsdauer, aber
auch ein schwieriger Heilverlauf und erhebliche Komplikationen sind zu verneinen. Von
einer ärztlichen Fehlbehandlung ist ebenfalls nicht auszugehen.
Im Nachgang zum Unfall vom 8. März 2002 attestierte Dr. C._ keine
Arbeitsunfähigkeit (UV-act. 15, 23). Eine solche wurde erst seit November 2004
bestätigt (UV-act13f). Die von den MEDAS-Gutachtern bescheinigte quantitative
Einschränkung der Arbeitsfähigkeit um 25% hatte im Wesentlichen psychiatrische
Gründe. Zudem anerkannten die Gutachter die andernorts bestätigte volle
Arbeitsunfähigkeit ab November 2004 nicht (Gutachten S. 21-24; act. G 7). Nach der
Rechtsprechung (vgl. zusammenfassende Darstellung im Urteil des EVG vom 30.
August 2001 i/S L. [U 56/00] Erw. 3d, publiziert in RKUV 2001 Nr. U 442 S. 544 ff) wäre
eine lang dauernde Arbeitsunfähigkeit zu bejahen, wenn eine rein durch den streitigen
Unfall bedingte, somatisch begründete (volle oder teilweise) Arbeitsunfähigkeit als
nachgewiesen anzusehen wäre. Dieser Nachweis lässt sich gestützt auf die erwähnten
medizinischen Akten für keinen Zeitpunkt nach dem Unfall mit dem Beweisgrad der
überwiegenden Wahrscheinlichkeit führen. Eine unfallfremde Einwirkung auf die
Arbeitsfähigkeit ist ebenso wahrscheinlich (vgl. vorstehende Erwägung 1.5). Selbst
wenn das Vorliegen von somatisch bedingten Dauerschmerzen gestützt auf die
Angaben der Beschwerdeführerin in den medizinischen Akten zu bejahen wäre, läge
bezüglich des streitigen mittelschweren Unfalls nur ein einzelnes Adäquanzkriterium
vor. Damit lässt es sich nicht beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin die
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adäquate Unfallkausalität der geklagten Beschwerden für die Zeit ab 9. Mai 2002
verneinte.
3.
Im Sinn der vorstehenden Erwägungen ist der Einspracheentscheid vom 9. Juli 2007
nicht zu beanstanden und die dagegen erhobene Beschwerde abzuweisen.
Gerichtskosten sind keine zu erheben (Art. 61 lit. a ATSG).
Demgemäss hat das Versicherungsgericht
im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 53 GerG