Decision ID: f411692f-dc03-56dd-9a9d-ceafaeed4eab
Year: 2017
Language: de
Court: SG_VSG
Chamber: SG_VSG_001
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

Sachverhalt
A.
A.a A._ (nachfolgend: Versicherte) ist bei der CSS Kranken-Versicherung AG
(nachfolgend: CSS) krankenpflegeversichert. Im Rahmen einer am 11. Januar 2012
durchgeführten Polysomnographie diagnostizierten die Ärzte des Kantonsspitals St.
Gallen (KSSG) bei der Versicherten ein obstruktives Schlafapnoe-Syndrom (OSAS)
schweren Grades; sie zeige eine hohe Dichte obstruktiver Atmungsstörungen (AHI-
Wert von 52/h; act. G 3.1). Die Versicherte befand sich seit dem 30. Januar 2012 in der
Therapie mit einem nasalen Überdruckbeatmungsgerät (sog. CPAP-Therapie [CPAP =
continuous positive airway pressure]; act. G 3.2). Mit Schreiben vom 6. Dezember 2013
stellten Dr. Dr. med. B._ sowie Prof. Dr. med. univ. C._, Klinik für Mund-, Kiefer-
und Gesichtschirurgie Universitätsspital Zürich, ein Gesuch um Kostenübernahme für
eine operative Umstellungsosteotomie im Ober- und Unterkiefer. Die Versicherte leide
unter einem schwergradigen OSAS und zeige eine Intoleranz gegenüber der CPAP-
Therapie (act. G 3.3). Am 21. Januar 2014 wies die CSS das Gesuch um
Kostenübernahme nach Prüfung der Unterlagen durch ihren Facharzt für
Kieferchirurgie ab. Eine alternative Behandlungsmethode mit dem CPAP-Gerät sei
gemäss den ihr vorliegenden Unterlagen möglich (act. G 3.6).
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A.b Nach einer am 5. März 2014 durchgeführten UPPP (=Uvulo-Palato-
Pharyngoplastik) stellte sich die Versicherte am 27. Juni 2014 sowie am 24. November
2014 am Zentrum für Schlafmedizin des KSSG zur Untersuchung vor (act. G 3.7 und G
3.8).
A.c Am 10. Dezember 2014 erfolgte eine weitere Untersuchung in der Hals-Nasen-
Ohrenklinik des KSSG bei Oberarzt Dr. med. D._. Dieser diagnostizierte eine stark
ausgeprägte Retrognathie. Durch eine Umstellungsosteotomie liege die Heilungsrate
der Schlafapnoe bei 95%. Diese werde vorliegend infolge CPAP-Intoleranz empfohlen.
Es werde um Kostenübernahme der Umstellungsosteotomie durch die Krankenkasse
gebeten (act. G 3.9).
A.d Auch das durch Dr. D._ gestellte Kostenübernahme-Gesuch wurde durch den
Vertrauensarzt der CSS Dr. E._ mit Schreiben vom 12. Januar 2015 abgewiesen. Die
Voraussetzungen für eine Kostenübernahme der Umstellungsosteotomie seien nicht
erfüllt. Die Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit des gewünschten
Eingriffs seien nicht gegeben (act. G 3.10).
A.e Am 20. Januar 2015 wurde die Osteotomie im Ober- und Unterkiefer durchgeführt.
Gemäss Untersuchungsbericht vom 8. Juni 2015 war das zuvor schwergradige OSAS
in der Folge sowohl klinisch als auch polygrafisch nicht mehr nachweisbar. Es seien
keine Apnoen, Hypnoen oder Desaturationen mehr feststellbar. Prof. Dr. med. F._,
leitender Arzt des Zentrums für Schlafmedizin am KSSG, hielt fest, dass aufgrund des
durchwegs positiven Verlaufs die Kosten für die Operation und die damit verbundenen
Auslagen durch die Krankenkasse zu übernehmen seien (act. G 3.11).
A.f Mit Schreiben vom 16. Juni 2015 ersuchte der Rechtsvertreter der Versicherten,
Fürsprecher Marco Büchel, LL.M., Uzwil, die CSS um Kostenübernahme für die
durchgeführte bimaxilläre Umstellungsosteotomie. Bei Ablehnung des Gesuchs sei
eine anfechtbare Verfügung zu erlassen (act. G 3.12).
A.g Die CSS bezog dazu mit Schreiben vom 13. Juli 2015 Stellung (act. G 3.14) und
erliess am 2. September 2015 eine einsprachefähige Verfügung (act. G 3.15). Die
bimaxilläre Umstellungsosteotomie könne zwar geeignet sein, das OSAS zu lindern.
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Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit setzten aber voraus, dass andere
erfolgsversprechende, mildere und kostengünstigere Varianten ausgeschöpft würden.
Das sei vorliegend nachweislich nicht erfolgt.
A.h Die dagegen erhobene Einsprache wies die CSS mit Einspracheentscheid vom 4.
Januar 2016 ab (act. G 3.17).
B.
B.a Gegen diesen Einspracheentscheid richtet sich die vorliegende Beschwerde vom
3. Februar 2016. Die Versicherte (nachfolgend: Beschwerdeführerin) beantragt darin
dessen Aufhebung. Die CSS (nachfolgend: Beschwerdegegnerin) sei zu verpflichten,
die Kosten für die bimaxilläre Umstellungsosteotomie und sämtliche daraus
resultierenden Folgekosten zu übernehmen. Es wird geltend gemacht, dass die
angeordnete CPAP-Therapie auch nach dem rhinochirurgischen Eingriff vom 5. März
2014 unverträglich geblieben sei. Zudem habe die Behandlung mittels
Protrusionsschiene keinen Erfolg gebracht. Obschon die durchgeführte
Umstellungsosteotomie ein voller Erfolg gewesen sei, habe die Beschwerdegegnerin
eine rückwirkende Kostengutsprache verweigert. Entgegen der Beschwerdegegnerin
habe die Beschwerdeführerin zum Zeitpunkt der Operation mit einem BMI (=Body
Mass Index) von 28.8 nicht unter starkem Übergewicht gelitten. Zudem habe sie
maximal sechs Zigaretten am Tag geraucht, was nicht auf einen hohen Nikotinkonsum
schliessen lasse. Die ausgeprägte Retrognathie sei ferner dokumentiert. Es gebe
Röntgenbilder aus der Zeit vor und nach der Operation. Das Kriterium der Wirksamkeit
sei zweifelsohne erfüllt; so auch das Kriterium der Zweckmässigkeit und das der
Wirtschaftlichkeit (act. G 1).
B.b In der Beschwerdeantwort vom 26. Februar 2016 beantragt die
Beschwerdegegnerin die vollumfängliche Abweisung der Beschwerde; unter Kosten-
und Entschädigungsfolge. Der Einspracheentscheid sei zu bestätigen. Die
Beschwerdegegnerin macht geltend, dass die Beschwerdeführerin gemäss eigenen
Angaben in den E-Mails vom 28. Dezember 2014 und 12. Januar 2015 die CPAP-
Therapie offenbar immerhin insgesamt 4-6 Stunden pro Nacht eingesetzt und während
dieser Zeit vertragen habe. Die totale Unverträglichkeit des CPAP-Geräts sei daher
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nicht nur aufgrund der guten AHI-Werte unter Behandlung, sondern auch vom
zeitlichen Aspekt her nicht belegt. Bestritten werde auch, dass die Verwendung einer
Protrusionsschiene keinen Nutzen bringen würde. Diese habe sich selbst bei schweren
Fällen von Schlafapnoe als wirkungsvoll erwiesen. Selbst die individuell angepasste
Velumountschiene könne positiven Einfluss auf die Schlafapnoeproblematik haben. Die
Zweckmässigkeit und die Erfolgsaussichten der erwähnten apparativen Massnahmen
seien daher durchaus gegeben. Die Beschwerdegegnerin weist ferner darauf hin, dass
die Einnahme von muskelrelaxierenden Benzodiazepinen absolut kontraindiziert sei.
Nebst dem Schlafmittelkonsum seien auch der Nikotinkonsum sowie der bestehende
erhöhte BMI-Wert Risikofaktoren, welche zu eliminieren gewesen wären. Erst nach
Ausschöpfung aller konservativen Behandlungsmethoden hätte eine Kostengutsprache
überhaupt positiv beurteilt werden können. Dies sei der Beschwerdeführerin auch
mehrfach aufgezeigt worden (act. G 3).
B.c Die Beschwerdeführerin hält in der Replik vom 14. April 2016 an ihrem
Beschwerdeantrag, wonach die Kosten für die Umstellungsosteotomie seien durch die
Beschwerdegegnerin zu übernehmen seien, unverändert fest und macht geltend, die
Beschwerdegegnerin behaupte zu Unrecht, dass die totale Unverträglichkeit des
CPAP-Gerätes nicht belegt sei. Wie in der Beschwerde ausführlich dargelegt sei, habe
die Beschwerdeführerin mit der CPAP-Maske nur einschlafen, nicht aber durchschlafen
können. Sie sei täglich nach 3 bis 4 Stunden Schlaf wegen Panik, Platzangst und
Druckgefühl/Einengungsgefühl in der Brust erwacht und habe die Maske sofort
abnehmen müssen. Von einer Heilung durch die Protrusionsschiene könne nicht
gesprochen werden, da es sich um eine symptomatische Behandlung handle, welche
nach Sistierung wieder zum Auftreten des ursprünglichen Problems führe. Zudem
verursache diese, wenn sie über längere Zeit getragen werde, Zahnverschiebungen
und Gelenkschäden. Bezüglich der Einnahme von Schlaftabletten treffe es zwar zu,
dass diese kontraindiziert sei, doch hätte die Beschwerdeführerin wegen der
Maskenintoleranz nächtliche Panikattacken gehabt, weswegen sie auf die
Medikamente angewiesen gewesen sei. Des Weiteren habe sie ihren Nikotinkonsum
auf fünf Zigaretten pro Tag beschränkt sowie ihr Gewicht reduziert. Dennoch habe die
schwere Schlafapnoe weiterhin bestanden. Sowohl Prof. F._ als auch Prof. C._
hätten die Behandlung mittels bimaxillärer Kieferosteotomie als effektive Methode zur
Beseitigung der Schlafapnoe qualifiziert (act. G 5). Im Rahmen der Replik wurde Prof.
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C._ um Beantwortung mehrerer Fragen im Zusammenhang mit der Behandlung der
Erkrankung ersucht (act. G 5.1).
B.d Mit Duplik vom 26. April 2016 hält die Beschwerdegegnerin an ihren
Rechtsbegehren fest. Betreffend die Verwendung einer Protrusionsschiene bringt sie
vor, dass weder davon ausgegangen werden könne, dass die Beschwerdeführerin
zweifellos für ihr gesamtes restliches Leben auf eine Kieferprotrusionsschiene
angewiesen gewesen wäre, noch bestehe bei Leistungen zu Lasten der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung ein ausnahmsloser Anspruch auf Heilung. Der Begriff der
Wirksamkeit definiere sich vom angestrebten Ziel her. Dabei werde nicht danach
differenziert, ob es um die Bekämpfung von Krankheitsursachen gehe oder um die
Behandlung der Krankheitssymptome. Nicht nur kurative, sondern auch adjuvante oder
gar stabilisierende, rein palliative Therapien könnten das Wirksamkeitsgebot erfüllen.
Die Aussage, dass die Schlafapnoe-Problematik wahrscheinlich nach Absetzen der
kontraindizierten Medikamente noch bestanden hätte, sei ebenfalls nicht haltbar. Es
werde ferner daran festgehalten, dass sich das Gewicht der Beschwerdeführerin nicht
im Normbereich befinde und auch der anhaltende Nikotinkonsum als erheblich
beitragender Faktor für die bestehende Schlafapnoe-Problematik zu werten sei. Die
Wirksamkeit des vorgenommenen Eingriffs sei nie bestritten worden, lediglich das
Vorliegen der von Gesetz und Rechtsprechung geforderten und kumulativ zu
erfüllenden Kriterien von Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit. Ein
postoperatives Gutachten sei vorliegend kaum als aussagekräftig zu erachten.
Schliesslich bestehe aktuell eine stark veränderte Anatomie, so dass die Reaktion auf
eine Protrusionsschiene gar nicht mehr getestet werden könne (act. G 7).
B.e Mit Schreiben vom 11. Mai 2016 reichte die Beschwerdeführerin einen
Untersuchungsbericht von Prof. Dr. Dr. G._, Facharzt FMH für Kiefer- und
Gesichtschirurgie, vom 29. Oktober 2013 nach (act. G 9.1).

Erwägungen
1.
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1.1 Zwischen den Parteien umstritten und vorliegend zu prüfen ist die Pflicht der
Beschwerdegegnerin zur Kostenübernahme der am 20. Januar 2015 durchgeführten
Umstellungsosteotomie im Ober- und Unterkiefer und der entstandenen Folgekosten.
1.2 Bei der Umstellungsosteotomie zur Behebung der Retrognathie handelt es sich
nach der gesetzlichen Systematik um eine zahnärztliche Behandlung.
Zahnarztleistungen sind von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung dann zu
übernehmen, wenn die zahnärztliche Behandlung durch eine schwere, nicht
vermeidbare Erkrankung des Kausystems (Art. 31 Abs. 1 lit. a Bundesgesetz über die
Krankenversicherung [KVG; SR 832.10]) oder durch eine schwere Allgemeinerkrankung
oder ihre Folgen bedingt (Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG) oder zur Behandlung einer schweren
Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist (Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG). Art. 17
der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV; SR 832.112.31) enthält einen Katalog
von Erkrankungen des Kausystems, für welche die Versicherung die Kosten der
zahnärztlichen Behandlungen übernimmt. Voraussetzung ist, dass das Leiden
Krankheitswert erreicht; die Behandlung von Dysgnathien mit einhergehendem
Schlafapnoesyndrom ist nur so weit von der Versicherung zu übernehmen, wie es der
Krankheitswert des Leidens notwendig macht (vgl. Art. 17 Bst. f Ziff. 1 KLV).
1.3 Die Übernahmepflicht des Krankenversicherers wird durch Art. 32 Abs. 1 KVG
begrenzt. Danach müssen Leistungen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein.
Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Art. 32
KVG). Eine Leistung ist im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG wirksam, wenn sie objektiv
den Erfolg der Behandlung der Krankheit erwarten lässt (BGE 128 V 165 E. 5c/aa;
RKUV 2000 Nr. KV 132 S. 281 E. 2b). Ob sie zweckmässig ist, beurteilt sich nach dem
diagnostischen oder therapeutischen Nutzen der Anwendung im Einzelfall, unter
Berücksichtigung der damit verbundenen Risiken, gemessen am angestrebten
Heilerfolg der möglichst vollständigen Beseitigung der körperlichen oder psychischen
Beeinträchtigung (BGE 127 V 146 E. 5). Die Zweckmässigkeit fragt unter anderem nach
der medizinischen Indikation der Leistung (RKUV 2000 Nr. KV 132 S. 282 E. 2c). Nach
denselben Kriterien beurteilt sich, welche von zwei unter dem Gesichtspunkt der
Wirksamkeit alternativ in Betracht fallenden medizinischen Massnahmen die
zweckmässigere und im Hinblick auf den Umfang der Kostendeckung durch die
obligatorische Krankenpflegeversicherung grundsätzlich zu wählen ist (BGE 130 V 299
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E. 6.1). Geht es um die Vergütung einer kieferchirurgischen Massnahme durch die
obligatorische Krankenpflegeversicherung im Besonderen, stellt sich die Frage, ob
konservative Massnahmen, insbesondere Gewichtsreduktion und ORL-Massnahmen,
eine wirksame alternative Behandlungsmöglichkeit darstellen oder dargestellt hätten.
Ist das zu bejahen, bleibt weiter zu prüfen, welche Leistung die zweckmässigste ist.
Der Begriff der Wirksamkeit definiert sich in erster Linie vom Ziel her, auf welches die in
Frage stehende Massnahme gerichtet ist. Insbesondere differenziert er nicht danach,
ob es um die Bekämpfung der Ursachen der gesundheitlichen Beeinträchtigung geht
oder um die Behandlung der Symptome der Krankheit. Diese Unterscheidung ebenso
wie die Dauer des Erfolges der Massnahme sind erst, aber immerhin bei der
Beurteilung der Zweckmässigkeit von Bedeutung. Unter dem Gesichtspunkt der
Wirksamkeit der Leistung als Voraussetzung für deren Übernahme durch die
obligatorische Krankenpflegeversicherung ist somit nicht in erster Linie die möglichst
vollständige Beseitigung der körperlichen oder psychischen Beeinträchtigung
entscheidend. Vielmehr ist danach zu fragen, ob das Ziel der Behandlung
(Beschwerdefreiheit und/oder Wiederherstellung der körperlichen, geistigen und
psychischen Funktionalität namentlich im Hinblick auf die Arbeitsfähigkeit) objektiv
erreichbar ist (BGE 130 V 299 E. 6.2 mit Hinweis auf GEBHARD EUGSTER,
Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale
Sicherheit, [1. Aufl. 1998], Rz 185 [heute: 3. Aufl. 2015, Rz 327f.]). Das
Wirtschaftlichkeitsgebot verlangt, dass ein therapeutisches Ergebnis mit dem
geringstmöglichen Aufwand an Kosten erreicht werden soll. Die Beurteilung der
Wirtschaftlichkeit erfolgt durch den Vergleich mit alternativen Leistungen (EUGSTER,
a.a.O., Rz 190 [heute: a.a.O., Rz 335f.]).
2.
2.1 Wie oben ausgeführt, übernimmt die Krankenversicherung die Kosten der
zahnärztlichen Behandlungen von Dysgnathien (Kieferfehlentwicklungen mit
fehlerhafter Okklusion, Artikulation und anormaler Lage des Gebisses), welche mit
einem Schlafapnoe-Syndrom mit entsprechendem Krankheitswert einhergehen (Art. 17
lit. f KLV).
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2.2 Im polysomnographischen Bericht vom 11. Januar 2012 wurde bei der
Beschwerdeführerin eine OSAS schweren Grades diagnostiziert (act. G 3.1). Seit dem
30. Januar 2012 erfolgte eine Therapie mittels CPAP (act. G 3.2). Im Verlauf der
ärztlichen Behandlung wurde bei der Beschwerdeführerin mehrfach eine ausgeprägte
Enge im Rachenraum festgestellt. Prof. G._ stellte bei fachärztlicher Untersuchung
vom 22. Oktober 2013 eine starke Rücklage des Ober- und Unterkieferkomplexes nach
hinten unten fest, die dazu führe, dass die orpharyngealen Atemwege sehr eng seien
(act. G 9.1). Am 5. März 2014 erfolgte eine minimalinvasive Rachen-OP (UPPP), durch
welche eine minimale Verbesserung der Nasenatmung habe erzielt werden können
(act. G 3.8). Die HNO-Untersuchung am 10. Dezember 2014 bei Dr. D._ habe
ebenfalls eine Retrognathie bei grossem Zungengrund und eine deutliche Engstelle im
Bereich des Zungengrundes gezeigt (act. G 3.9). Dem Untersuchungsbericht vom 27.
Juni 2014 ist sodann zu entnehmen, dass auch nach Durchführung der UPPP noch ein
AHI-Wert von knapp 40/h bestanden hat. Die Beschwerdeführerin wies somit weiterhin
eine schwergradige Schlafapnoe auf, sodass ein relevanter Krankheitswert zu bejahen
ist. Die Voraussetzungen von Art. 17 lit. f KLV sind damit (unstreitig) gegeben.
3.
3.1 Dass die durchgeführte bimaxillären Kieferumstellungsosteotomie medizinisch
betrachtet ein erfolgreicher operativer Eingriff war, ist im vorliegenden Fall unbestritten.
Dies ist bei der weiteren Prüfung jedoch unbeachtlich, da diese aus prospektiver Sicht
zu erfolgen hat (BGE 142 V 249 E. 4.1; BGE 133 V 115 E. 3.2.1), weshalb es für sich
allein keine Rolle spielen kann, dass die Umstellungsosteotomie als chirurgischer
Eingriff grundsätzlich eine nach wissenschaftlichen Massstäben geeignete
medizinische Massnahme zur Behandlung einer OSAS darstellt.
3.2 Bei der Beurteilung der Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit stützte sich die
Beschwerdegegnerin auf die Leitlinien und Empfehlungen der Schweizerischen
Gesellschaft für Pneumologie, analoger ausländischer Fachgesellschaften sowie auf
die Erfahrungen des Kompetenzzentrums für Schlafmedizin der ORL-Klinik Liestal.
Danach ist eine Umstellungsosteotomie zur Behandlung des Schlafapnoe-Syndroms
erst nach Ausschöpfung sämtlicher Behandlungsmethoden indiziert. Primär sei die
CPAP-Behandlung mit Adaptionsmassnahmen zu optimieren. Der Vertrauensarzt der
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Beschwerdegegnerin Dr. E._ brachte vor, dass die Behandlung mittels CPAP-
Atmungshilfe sich seit Anbeginn überaus erfolgreich gezeigt habe (act. G 3.13). In
einem weiteren Schritt sei unter anderem eine Behandlung mittels einer
kieferorthopädisch angepassten Protrusionsschiene zu prüfen. Weitere therapeutische
Massnahmen seien die Gewichtsreduktion bei Adipositas, die erzwungene Seitenlage
sowie das Vermeiden von Nikotin-, Alkohol- und Schlafmittelkonsum. Die
nichtoperativen Behandlungsmöglichkeiten seien nicht ausgeschöpft worden, womit
die Voraussetzungen von Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit zum Zeitpunkt der
Vornahme der Kieferumstellungsosteotomie als nicht erfüllt betrachtet werden müssten
(act. G 3.17).
3.3 Die Beschwerdeführerin argumentiert, dass eine wirksame Behandlung dann
zweckmässig sei, wenn sie im Einzelfall auch angemessen und geeignet sei, was
bedeute, dass die Erreichung des angestrebten Erfolgs den besten therapeutischen
Nutzen und die geringsten in Kauf zu nehmenden Risiken aufweisen müsse. Die
Zweckmässigkeit decke sich zudem grundsätzlich mit der medizinischen Indikation
einer Behandlung. Die CPAP-Therapie sei nicht wirksam und somit nicht zweckmässig
gewesen, die Umstellungsosteotomie hingegen schon. Die behandelnden Ärzte hätten
zudem eine Operation befürwortet, womit diese auch medizinisch indiziert gewesen sei
(act. G 1).
3.4 Aus medizinischer Sicht steht bei der Behandlung eines obstruktiven Schlafapnoe-
Syndroms eine möglichst konservative Herangehensweise im Vordergrund (vgl. act. G
3.25, S3-Leitlinie: Nicht erholsamer Schlaf/Schlafstörungen, in: Somnologie 2017, Band
20 [Suppl s2] S. 97). Dies entspricht auch der gängigen Rechtsprechung, wonach bei
zwei gleichwertigen Behandlungsmöglichkeiten grundsätzlich diejenige zweckmässiger
ist, welche weniger Risiken und Komplikationen mit sich bringt (vgl. BGE 130 V 299 E.
6.2).
3.5 Vorliegend wären somit vorab die nichtoperativen Behandlungsmöglichkeiten
auszuschöpfen gewesen. Als konservative Behandlungsmöglichkeiten wären die
Anpassung der CPAP-Therapie oder das Tragen einer kieferorthopädischen
Protrusionsschiene indiziert gewesen. Bei einer schwergradigen Schlafapnoe steht aus
medizinischer Sicht die Behandlung mittels CPAP-Therapie im Vordergrund (vgl. G
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3.21, G 3.22, G 3.25). Diese wird zudem durch die Lungenliga Schweiz und die
Deutsche Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin primär zur Behandlung
empfohlen (<http://www.lungenliga.ch/ de/krankheiten-ihre-folgen/schlafapnoe/
behandlung.html>, <http://www.dgsm.de/downloads/patienteninformationen/ratgeber/
DGSM%20Ratgeber%202015/Obstruktive%20Schlaf-Apnoe%20DIN%20A5%20-
%20PFADE.pdf>, abgerufen am 23. August 2017).
3.6 Wenn die Therapie mittels CPAP nicht erfolgreich durchgeführt werden könnte,
wäre vor dem Ergreifen einer operativen Massnahme eine Behandlung mittels
Protrusionsschiene indiziert. Dies wurde durch die Beschwerdeführerin bislang erst
durch eine über das Internet bezogene Schiene versucht (act. G 3.10), was nicht als
zielführend erachtet werden kann, da eine solche Schiene individuell angepasst werden
muss. Die Beschwerdeführerin wandte sodann ein, dass eine Protrusionsschiene
lebenslang getragen werden müsste. Als funktionskieferorthopädisches Gerät führe sie
zudem zu Zahnverschiebungen und Gelenkschäden. Von einer Heilung könne
demnach nicht gesprochen werden (act. G 5). Die Beschwerdeführerin befragte hierzu
den behandelnden Arzt Prof. C._. Dieser bestätigte zwar die Verursachung von
Zahnverschiebungen, liess hingegen offen, ob dadurch auch Kiefergelenksprobleme
entstünden (act. G 5.1). Inwiefern diesen Ausführungen Gewicht zukommt, ist fraglich,
denn es ist nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit belegt, dass das Tragen einer
Protrusionsschiene unter regelmässiger kieferorthopädischer Kontrolle zu
Zahnverschiebungen und Gelenkschäden führen würde. Es ist vielmehr davon
auszugehen, dass die Protrusionsschiene noch vor Entstehung solcher Schäden neu
angepasst würde. So führt auch Prof. C._ aus, dass eine Protrusionsschiene einen
positiven Einfluss auf das OSAS haben könne (act. G 5.1). Die Beschwerdegegnerin
brachte ferner die Velumount-Schiene als mögliche Behandlungsmassnahme vor.
Diese Methode wurde im Januar 2010 auf dem Schweizer Markt als Medizinprodukt
zugelassen (vgl. <https://www.velumount.ch/sites/ velumount.ch/files/doc/
swissmedicbericht.pdf>, abgerufen am 23. August 2017). Seither wurden zwar bis zu
einjährige Studien an Patienten mit meist mittelgradigen Apnoen durchgeführt (vgl.
<https://www.velumount.ch/sites/velumount.ch/files/img/2009_Tschopp. pdf>,
abgerufen am 23. August 2017), diese können jedoch nicht als ausreichend
aussagekräftig erachtet werden, um die Eignung zur längerfristigen Behandlung einer
schwergradigen OSAS zu belegen. Eine Behandlung mittels Velumountschiene fällt
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folglich bereits aufgrund des fehlenden Wirksamkeitsnachweises ausser Betracht (BGE
133 V 115 E. 3.1).
3.7 Wie den Akten zu entnehmen ist, erfolgte eine Therapie mittels CPAP seit dem 30.
Januar 2012. Gemäss KSSG-Untersuchungsbericht vom 27. Juni 2014 zeigte sich im
März 2012 eine Gerätenutzung von 6 Stunden pro Nacht bei einem AHI von 4.4 pro
Stunde. Im April 2012 sei ein Wechsel von Nasen- zu Mund-Nasenmaske erfolgt. Nach
Durchführung der UPPP habe sich in der postoperativen Polygraphie eine Absenkung
des AHI von vormals 51 auf 40 pro Stunde gezeigt. Im Rahmen der Untersuchung vom
Mai 2015 sei sodann ein Atemluftbefeuchter angepasst worden. Die durchschnittliche
Gerätenutzung habe 7.5 Stunden pro Nacht betragen bei einem AHI von 6.0 pro
Stunde. Die Beschwerdeführerin habe von Durchschlafstörungen berichtet, dennoch
habe die Tagesform seit der Behandlung gebessert. Es seien ihr wiederholt ein massiv
erhöhter Blutdruck sowie ein erhöhter Puls nachts und kurz nach dem Aufstehen
aufgefallen. Dr. H._, Oberarzt am KSSG-Zentrum für Schlafmedizin, hielt es für
möglich, dass dies mit allfälligen Panikattacken im Rahmen der CPAP-Therapie in
Zusammenhang stehen könnte. Die CPAP-Therapie funktioniere aus
schlafmedizinischer Sicht jedoch hervorragend. Die Suche nach alternativen
Therapieformen sei aber sicherlich sinnvoll. Ob eine kieferchirurgische Intervention
einen relevanten Erfolg in dieser Situation bringen werde, sei jedoch unklar (act. G 3.7).
Bei der KSSG-Untersuchung vom 24. November 2014 wurde eine Gerätenutzung der
CPAP von 7.5 Stunden pro Nacht festgestellt bei einem AHI von 2.9 pro Stunde. Dr.
med. I._, leitender Arzt am KSSG-Zentrum für Schlafmedizin, führte dazu aus, der
Messwert der Gerätedatenauslese könne fälschlicherweise im guten Bereich liegen, da
nicht die reine Schlafsituation, sondern die gesamte Bettzeit mit Wachliegen erfasst
werde. Die Beschwerdeführerin habe trotz grosser Anstrengungen für eine gute
Compliance grösste Schwierigkeiten, die CPAP-Therapie während der Nacht ohne
Unterbruch zu nutzen. Ein chirurgisches Vorgehen sei als alternative Therapieoption bei
nachgewiesener ausgeprägter enger Anatomie im Halsbereich zu erwägen. Die
Gerätedatenauslese zeige aktuell eine Gerätenutzung von 9.44 Stunden pro Nacht bei
einem AHI von 2.9 pro Nacht (act. G 3.8). Bei der letzten Untersuchung vor der
Durchführung der Umstellungsosteotomie gab Dr. D._ an, die Beschwerdeführerin
leide unter einer ausgeprägten Tagesmüdigkeit und zusätzlichen Erstickungsängsten in
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der Nacht. In ihrem täglichen Leben sei sie dadurch zur Zeit stark beeinträchtigt,
weshalb sie dringend eine Therapie wünsche (act. G 3.9).
3.8 Die Datenauswertung liefert keine Anhaltspunkte, welche auf ein Versagen der
CPAP-Therapie hindeuten würden. Bereits nach der UPPP vom 5. März 2014 zeigte
sich eine Senkung des AHI von vormals 50 auf 40 Atmungsaussetzer pro Stunde
gezeigt. Zwar klagte die Beschwerdeführerin im Verlauf der Behandlung über
Panikattacken, es scheint jedoch, dass diese nie durch eine Polysomnographie
festgehalten oder medizinisch abgeklärt worden sind. Auch kann den medizinischen
Akten nicht entnommen werden, dass Massnahmen ergriffen worden sind, um der
nächtlichen Atemnot zu begegnen. Die CPAP-Therapie wurde sodann als erfolgreich
und nicht als unwirksam bezeichnet (act. G 3.7). Die Unverträglichkeit der Therapie
wird in den Untersuchungen nur von der Beschwerdeführerin behauptet, ohne dass
diese belegt worden ist. Ein Scheitern der CPAP-Therapie ist folglich nicht dargetan.
3.9 Als begleitende Massnahme zur Behandlung der Schlafapnoe wird ferner die
Eindämmung sämtlicher Risikofaktoren empfohlen, darunter fallen u.a.
Übergewichtigkeit (BMI >25kg/m2), Nikotinkonsum, Einnahme von Schlafmitteln und
Alkoholkonsum vor dem zu Bett gehen (vgl. act. G 3.22, S3-Leitlinie S. 63, <http://
www.lungenliga.ch/de/krank heiten-ihre-folgen/schlafapnoe/
behandlung.html>,<https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/
articles/PMC2699173/pdf/jcsm.5.3.263.pdf>, abgerufen am 23. August 2017). Die
Beschwerdeführerin hat trotz mehrfachem Hinweis weder ihren Nikotin- noch
Schlafmittelkonsum eingestellt. Auch war sie bei letztmaliger Untersuchung vom 8. Juni
2015 (nach erfolgter Umstellungsosteotomie) noch übergewichtig (BMI-Wert 29.2). Die
Beschwerdeführerin bringt diesbezüglich vor, dass die Schlafapnoe durch den
Nikotinstopp nicht geheilt werden könne. Sie habe ihren Nikotinkonsum bereits auf fünf
Zigaretten pro Tag beschränkt, zudem habe sie ihren BMI reduziert, was keine
Auswirkung auf den Schweregrad der Schlafapnoe gehabt habe. Es sei in der Literatur
sodann kein BMI-Wert zu finden, bei welchem eine Schlafapnoe nicht mehr auftrete
(act. G 5). Die Beschwerdeführerin läuft fehl in der Annahme, dass diese Massnahmen
in erster Linie auf die vollständige Heilung der Schlafapnoe abzielen, vielmehr soll
dadurch eine Linderung der Symptome erreicht werden, um die bestmögliche
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Ausgangslage für eine Behandlung schaffen zu können. Der medizinischen Literatur ist
eine empfohlene Gewichtsreduktion von 10-15% zu entnehmen (S3-Leitlinien S. 63
<https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles
PMC2699173/pdf/jcsm.5.3.263.pdf>, abgerufen am 23. August 2017).
4.
4.1 Fraglich ist, ob ein postoperatives kieferorthopädisches Gutachten andere
Rückschlüsse als die eben gemachten zuliesse.
4.2 Die Beschwerdeführerin stützt sich zur Untermauerung ihres Begehrens um
Einholung eines Gutachtens auf die Rechtsprechung des Versicherungsgerichts des
Kantons St. Gallen sowie des Bundesgerichts ab. Sie verkennt bei Verweis auf den
Entscheid des Versicherungsgerichts St. Gallen vom 3. September 2013, KV 2012/21,
jedoch, dass es sich beim angeordneten Gutachten um ein präoperatives handelte.
Dieses hätte medizinische Abklärungen zugelassen, insbesondere bezüglich der
Schwere der diagnostizierten Retrognathie sowie der allfälligen Behandlung mittels
Protrusionsschiene. Zwar liegt im konkreten Fall eine präoperative Röntgenaufnahme
vor (act. G 3.5), diese lässt jedoch keine diesbezüglichen Erkenntnisse zu. Aufgrund
der irreversiblen Veränderung des Kiefers können kaum mehr aussagekräftige
Feststellungen über die Auswirkungen anderer Behandlungsalternativen gemacht
werden. In diesem Sinne ist auch das angesprochene Urteil des Bundesgerichts vom
30. April 2009 (BGE 130 V 299) nicht einschlägig, da in jenem Fall eine konservative
Massnahme bereits erfolgreich begonnen worden war und die Operation nur indirekt
zur Behebung des Leidens (Rückenschmerzen aufgrund der Mammahypertrophie)
führte. Auf ein postoperatives kieferorthopädisches Gutachten ist daher zu verzichten
(antizipierte Beweiswürdigung; BGE 134 I 148 E. 5.3).
5.
5.1 Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die Umstellungsosteotomie im Vergleich
mit den genannten Massnahmen nicht als zweckmässiger erachtet werden kann. Die
Beschwerdeführerin hätte sich in erster Linie den Massnahmen zur Anpassung der
CPAP-Therapie unterziehen müssen. Bei einem vollständigen Versagen, das nicht
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 15/15
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St.Galler Gerichte
bewiesen ist, wäre als weitere nichtoperative und weniger risikoreiche
Behandlungsalternative eine Behandlung mittels kieferorthopädischer
Protrusionsschiene indiziert gewesen. Zudem wären die Begleitmassnahmen
(Gewichtsreduktion, Nikotinstopp und Einstellung der Schlafmitteleinnahme) zu
ergreifen gewesen, was im Weiteren auch der im Sozialversicherungsrecht geltenden
allgemeinen Schadenminderungspflicht entsprochen hätte.
5.2 Die Prüfung des Wirtschaftlichkeitskriteriums im Zusammenhang mit der
Umstellungsosteotomie erübrigt sich bei diesem Ergebnis.
6.
Im Sinn der vorstehenden Erwägungen ist die Beschwerde abzuweisen. Gerichtskosten
sind gemäss Art. 61 Bst. a Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des
Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) keine zu erheben.