Decision ID: 90ad0d9a-c1d5-50e5-8207-353f7c1804a9
Year: 2019
Language: de
Court: SG_VSG
Chamber: SG_VSG_001
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

Sachverhalt
A.
A.a Am 29. Oktober 2015 stellte Dr. B._ für A._ (nachfolgend: Versicherte) bei der
Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung AG (nachfolgend:
Concordia) ein Gesuch um Kostengutsprache für eine genetische Abklärung (DNA-
Untersuchung) des Ehlers-Danlos-Syndroms (EDS). Dr. B._ erklärte im
Kostengutsprachegesuch die sich aus seiner Sicht ergebenden therapeutischen
Auswirkungen der genetischen Untersuchung. Weiter führte er aus, dass es sich bei
der beantragten Leistung um eine Pflichtleistung der Krankenpflege-
Leistungsverordnung (KLV; SR 832.112.31) entsprechend den Positionen 1-4 x
2410.00/2510.02 und 1 x 2810.02 für das EDS handle (act. G 3.1). Am 10. November
2015 gab Dr. med. C._, Vertrauensarzt der Concordia, die Empfehlung ab, keine
Kostengutsprache zu erteilen, da die genetische Untersuchung keinen konkreten
klinischen Nutzen bringe (act. G 3.2). Am 13. November 2015 teilte die Concordia Dr.
B._ mit, dass die Leistungsvoraussetzungen für eine Kostenübernahme der
genetischen Analyse durch die obligatorische Krankenversicherung nicht erfüllt seien,
da nicht belegt worden sei, dass sich aus der beantragten Untersuchung eine
therapeutische Konsequenz ergebe (act. G 3.3). Mit Schreiben vom 20. November
2015 informierte die Versicherte die Concordia darüber, dass sie mit der Ablehnung der
Kostenübernahme für die ihr verordnete genetische Abklärung nicht einverstanden sei.
Sie forderte die Concordia auf, ihre Haltung zu revidieren und ihre Leistungspflicht zu
erfüllen. Für den Fall, dass die Concordia das Kostengutsprachegesuch erneut
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ablehne, verlangte die Versicherte den Erlass einer anfechtbaren Verfügung mit einer
Begründung, warum die Kostenübernahme abgelehnt werde, obwohl es sich bei der in
der Analysenliste aufgeführten molekulargenetischen Position 2810.02 bei Verdacht auf
EDS um eine Pflichtleistung der Krankenversicherung handle (act. G 3.4). In einer
Stellungnahme vom 7. Dezember 2015 empfahl der Vertrauensarzt Dr. med. D._ das
Kostengutsprachegesuch abzulehnen, da mit dem Nachweis eines EDS zwar eine
klarere Diagnose bestünde, sich daraus aber keine therapeutischen Konsequenzen
ergäben. Bereits aus der Klinik wisse man um mögliche Komplikationen, sodass diese
im Auge behalten werden könnten. Auch schade es nicht, bei einem klinischen
Verdacht auf ein EDS den Blutdruck tief einzustellen (act. G 3.5).
A.b Mit Verfügung vom 7. Januar 2016 hielt die Concordia unter Verweis auf die
vertrauensärztlichen Stellungnahmen an ihrer Leistungsablehnung vom 13. November
2015 fest, da Analysen, bei denen schon zum Zeitpunkt der Anordnung feststehe, dass
das Resultat keine therapeutischen Konsequenzen habe, die
Leistungsvoraussetzungen der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit
nicht erfüllten (act. G 3.6).
B.
B.a Gegen diese Verfügung erhob die Versicherte, vertreten durch Rechtsanwältin S.
Friedauer, Zürich, am 3. Februar 2016 Einsprache mit den Anträgen, die Verfügung
vom 7. Januar 2016 sei aufzuheben und es seien ihr die ihr gesetzlich zustehenden
Leistungen zu erbringen. Weiter seien sämtliche Akten zu edieren und eine Frist zur
detaillierten Begründung anzusetzen (act. G 3.7). Nach Einsicht in die Akten (vgl. act. G
3.8) reichte die Versicherte am 17. August 2016 eine ergänzende
Einsprachebegründung nach. Darin führte sie im Wesentlichen aus, dass die
Untersuchung entgegen der Ansicht der Vertrauensärzte durchaus therapeutische
Konsequenzen zeitige, wie aus den Ausführungen von Dr. B._ im
Kostengutsprachegesuch hervorgehe (act. G 3.9).
B.b Nachdem die Concordia bei ihrem Vertrauensarzt Dr. D._ eine erneute
Beurteilung eingeholt hatte (act. G 3.11), nahm die Versicherte am 11. November 2016
dazu Stellung, wobei sie sich im Wesentlichen mit den vertrauensärztlichen
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Ausführungen auseinandersetzte und darauf hinwies, dass bei einem Verdacht auf eine
seltene Krankheit ein Vertrauensarzt das Kostengutsprachegesuch zwar prüfen könne,
im Falle einer negativen Einschätzung aber einen Experten der Gesellschaft X._
hinzuziehen müsse. Dieser seitens des Bundesamtes für Gesundheit geforderten
Vorgabe seien die Vertrauensärzte nicht nachgekommen (act. G 3.15).
B.c Mit Schreiben vom 3. Juli 2018 informierte die Concordia die Versicherte
bezugnehmend auf ein Telefonat darüber, dass der bereits ergangene
Einspracheentscheid versehentlich nicht versandt worden sei, weshalb der
Einspracheentscheid nun mit aktualisiertem Datum zugestellt werde (act. G 3.16). Mit
ihrem Einspracheentscheid vom 3. Juli 2018 wies die Concordia die Einsprache vom 3.
Februar 2016 vollumfänglich ab und bestätigte die Verfügung vom 7. Januar 2016. Sie
hielt im Einspracheentscheid ausdrücklich fest, dass sie im Rahmen ihrer gesetzlichen
Leistungspflicht keine Kosten für eine genetische Abklärung übernehme (act. G 3.17).
B.d Aufgrund einer bei Professor Dr. med. E._ eingeholten Beurteilung vom 17. Juli
2018 (act. G 3.18) und einer Stellungnahme der Vertrauensärztin Dr. med. F._ vom
18. Juli 2018 (act. G 3.19) erliess die Concordia am 19. Juli 2018 einen neuen
Einspracheentscheid, mit welchem sie den Einspracheentscheid vom 3. Juli 2018 und
die Verfügung vom 7. Januar 2016 wiedererwägungsweise aufhob, die Einsprache vom
3. Februar 2016 guthiess und der Versicherten die Übernahme der Kosten für eine
genetische Abklärung für die Positionen Nr. 2021.00 und 2860.01 der Analysenliste
sowie - sofern notwendig - für die Positionen Nr. 2570.00 und 2910.00 zusprach. Zur
Begründung führte sie insbesondere an, dass der vertrauensärztliche Dienst am 18. Juli
2018 eine neue Einschätzung abgegeben habe, die auf der Expertise eines externen
Genetikers beruhe. Der vertrauensärztliche Dienst sei in seiner Beurteilung zum
Ergebnis gekommen, dass aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung
Leistungen für die KLV-Analysenliste-Positionen Nr. 2021.00 und Nr. 2860.01 zu
erbringen seien. Dieser Einschätzung, die auf einer fundierten Beurteilung durch einen
Experten beruhe, sei zu folgen. Die Position Nr. 2021.00 der Analysenliste umfasse die
Extraktion von menschlichen Nukleinsäuren aus einer Primärprobe. In der Position Nr.
2860.01 würden molekulargenetische Analysen bei seltenen genetischen Krankheiten
mit bioinformatischer Auswertung inklusive Resultaterstellung für ein bis zehn Gene
geregelt. Zudem seien die Bestätigungsuntersuchung positiver Resultate gemäss der
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Position Nr. 2570.00 und ein Zuschlag für eine aufwändige molekulargenetische
Resultaterstellung gemäss Position Nr. 2910.00 als weitere Pflichtleistungen
ausgewiesen, sollte sich dies aufgrund der Primäranalyse in der Folge als notwendig
erweisen. Die Ablehnung der Erbringung der Leistungen für die genetische
Untersuchung sei somit nicht korrekt gewesen und zu revidieren (act. G 3.20).
B.e Am 6. August 2018 teilte die Versicherte der Concordia mit, dass sie die
Gutheissung ihrer Einsprache erfreut zur Kenntnis genommen habe. Allerdings ergebe
sich bezüglich der Positionen eine Unklarheit. Im Kostengutsprachegesuch sei eine
Kostengutsprache für die Abklärung eines EDS ersucht worden, für welche es eine
eigene Position (Analyselisteposition 2810.02) gebe. Diese Position umfasse die
Abklärung von 11-100 Genen. Der vertrauensärztliche Dienst stütze sich nun auf eine
falsche Position (Nr. 2860.01), welche für Orphan Deseases ein bis zehn Gene stehe.
Die Concordia werde ersucht, das Dispositiv entsprechend abzuändern, um
Missverständnisse bei der Umsetzung zu vermeiden (act. G 3.21).
B.f Mit Schreiben vom 16. August 2018 stellte sich die Concordia auf den Standpunkt,
dass die im Einspracheentscheid aufgeführten Positionen auf der begründeten
Einschätzung von Prof. E._ vom 17. Juli 2018 basierten. Prof. E._ erachte eine
Abklärung sämtlicher Gene, die für verschiedene Formen des EDS in Frage kämen, als
nicht sinnvoll, da vorliegend einzig eine Differentialdiagnose zwischen der vaskulären
und anderen Formen von EDS notwendig sei. Prof. E._ habe die konkreten
Positionen für die nach seiner Einschätzung notwendigen Analysen benannt. Der
Einspracheentscheid stütze sich somit auf die Einschätzung eines ausgewiesenen
Experten, weshalb kein Anlass für eine Anpassung bestehe (act. G 3.22).
B.g Am 31. August 2018 ersuchte die Versicherte die Concordia, die Angelegenheit
nochmals zu überprüfen (act. G 3.23).
B.h In einer Stellungnahme vom 6. September 2018 führte Dr. med. G._ vom
vertrauensärztlichen Dienst aus, dass die Begründung für die Anpassung der
Tarifposition auf der Anwendung der Kriterien der Wirtschaftlichkeit, Zweckmässigkeit
und Wirksamkeit basiere. Prof. E._ habe die Analyse von sieben therapeutisch
relevanten Genen empfohlen. Somit handle es sich um sieben Gene, die bei einer
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Mutation therapeutische Konsequenzen hätten, und es könnten die Kosten für ein bis
zehn Gene verrechnet werden. Die Position 2810.02 sei deshalb nicht verrechenbar,
obwohl diese mit EDS betitelt sei, weil diese für 11-100 Gene vorgesehen sei. Der
Leistungserbringer müsste darlegen können, dass mehr als zehn Gene eine
therapeutische Relevanz hätten (act. G 3.24). Noch am gleichen Tag liess die
Concordia die vertrauensärztliche Stellungnahme der Versicherten zukommen und
teilte ihr mit, dass die von Prof. E._ bezeichneten Tarifpositionen der Anwendung der
Kriterien der Wirtschaftlichkeit, Zweckmässigkeit und Wirksamkeit entsprächen, da
durch die Vergütung derselben die angestrebte Abklärung möglich sei (act. G 3.25).
C.
C.a Am 12. September 2018 erhob die Versicherte (nachfolgend: Beschwerdeführerin),
vertreten durch ihre Rechtsanwältin, gegen den Einspracheentscheid vom 19. Juli 2018
Beschwerde. Darin beantragte sie, der Einspracheentscheid vom 19. Juli 2018 sei
aufzuheben und die Concordia (nachfolgend: Beschwerdegegnerin) sei zu verpflichten,
die im Kostengutsprachegesuch vom 29. Oktober 2015 enthaltenen Positionen zu
übernehmen. Weiter beantragte sie einen zweiten Schriftenwechsel, alles unter Kosten-
und Entschädigungsfolgen zu Lasten der Beschwerdegegnerin (act. G 1).
C.b In ihrer Beschwerdeantwort vom 28. September 2018 beantragte die
Beschwerdegegnerin, dass auf die Beschwerde vom 12. September 2018 mangels
eines aktuellen Rechtsschutzinteresses der Beschwerdeführerin nicht einzutreten sei,
eventualiter die Beschwerde vom 12. September 2018 abzuweisen sei; alles unter
Kosten- und Entschädigungsfolge zu Lasten der Beschwerdeführerin (act. G 3).
C.c In ihrer Replik vom 23. November 2018 beantragte die Beschwerdeführerin erneut
die Gutheissung der Beschwerde (act. G 7).
C.d In ihrer Duplik vom 5. Dezember 2018 hielt die Beschwerdegegnerin an den bisher
gestellten Rechtsbegehren vollumfänglich fest (act. G 9).

Erwägungen
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1.
1.1 Die Beschwerdegegnerin macht zunächst geltend, auf die Beschwerde sei
mangels Rechtsschutzinteresses der Beschwerdeführerin nicht einzutreten. Denn die
Beschwerdeführerin habe in ihrer Einsprache vom 3. Februar 2016 weder die
Vergütung einer bestimmten Position in der Analysenliste noch eine Umsetzung des
Kostengutsprachegesuches von Dr. B._ beantragt. Vielmehr habe sie in ihrer
Einsprache beantragt, dass die Verfügung vom 7. Januar 2016 aufzuheben und die ihr
gesetzlich zustehenden Leistungen zu erbringen seien. Diesem Antrag sei mit dem
Einspracheentscheid vom 19. Juli 2018 voll entsprochen worden. Der
Beschwerdeführerin seien die ihr gesetzlich zustehenden Leistungen zugesprochen
worden (act. G 3 S. 2 ff.). Demgegenüber stellt sich die Beschwerdeführerin auf den
Standpunkt, ihre Einsprache sei zwar gutgeheissen worden, jedoch seien ihr nicht die
zu einer genügenden Abklärung notwendigen Leistungen zugesprochen worden.
Vielmehr sei im Dispositiv des Einspracheentscheids vom 19. Juli 2018 eine inhaltliche
Abänderung der beantragten Positionen erfolgt, weshalb durchaus ein schutzwürdiges
Interesse am vorliegenden Beschwerdeverfahren bestehe. Wie das vorliegende
Verfahren zeige, vertrete die Beschwerdegegnerin eine abweichende Meinung
bezüglich des Umfanges der Abklärungen, welche für eine eindeutige Diagnosestellung
notwendig seien (vgl. insbesondere act. G 7 S. 2).
1.2 Gemäss Art. 59 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des
Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) ist zur Beschwerde berechtigt, wer durch
die angefochtene Verfügung oder den Einspracheentscheid berührt ist und ein
schutzwürdiges Interesse an deren Aufhebung oder Änderung hat. Nach der
bundesgerichtlichen Praxis setzt die Beschwerdebefugnis voraus, dass ein praktisches
oder rechtliches Interesse an der Aufhebung oder Änderung eines Entscheids geltend
gemacht werden kann, sodass durch die Gutheissung der Beschwerde ein Nachteil
wirtschaftlicher, ideeller, materieller oder anderweitiger Natur vermieden wird, wobei
das Interesse unmittelbar und konkret sein muss. Weiter wird für die
Beschwerdelegitimation verlangt, dass die beschwerdeführende Partei durch die
angefochtene Verfügung stärker als jedermann betroffen ist bzw. in einer nahen
Beziehung zur Streitsache steht (zum Ganzen BGE 139 I 207 E. 1.1 und 115 Ib 389 E.
2a; Urteil des Bundesgerichts vom 30. November 2018, 2C_986/2018, E. 3; UELI
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KIESER, ATSG-Kommentar, 3. Aufl. Zürich/Basel/Genf 2015, N 7 ff. zu Art. 59 mit
weiteren Hinweisen).
1.3 Die Beschwerdeführerin ist als Adressatin vom angefochtenen
Einspracheentscheid offensichtlich stärker als eine beliebige Drittperson betroffen und
weist somit die notwendige Nähe zur Streitsache auf. Strittig ist jedoch, ob sie ein
schutzwürdiges Interesse an der Aufhebung des Einspracheentscheids hat. Zwar
handelt es sich beim angefochtenen Einspracheentscheid um einen gutheissenden
Entscheid (vgl. act. G 3.20), jedoch wird dem Begehren der Beschwerdeführerin damit
nicht voll entsprochen. Vielmehr werden der Beschwerdeführerin im
Einspracheentscheid nur die Kosten für die KLV-Analysenliste Positionen Nr. 2021.00,
2860.01, 2570.00 und 2910.00 und somit lediglich die Kosten für eine Analyse von ein
bis zehn Genen zugesprochen (vgl. act. G 3.20), während die Beschwerdeführerin
offensichtlich ein Interesse daran hat, dass ihr die Kosten für eine Analyse von 11-100
Genen bzw. die Kosten für die KLV-Analysenliste-Position 2810.02 bei Verdacht auf
EDS vergütet werden (vgl. act. G 1, 3.1 und 3.4). Folglich kann nicht behauptet werden,
der Beschwerdeführerin fehle ein schutzwürdiges Interesse an der
Beschwerdeerhebung, weil ihrem Begehren mit dem Einspracheentscheid schon
vollumfänglich entsprochen worden sei. Daran ändert auch nichts, dass die
Beschwerdeführerin im Einspracheverfahren lediglich in einer pauschal gehaltenen
Formulierung die ihr zustehenden gesetzlichen Leistungen beantragt hat (vgl. act. G 3.7
S. 1). Vor dem Hintergrund des am 29. Oktober 2015 von Dr. B._ eingereichten
Kostengutsprachegesuchs (vgl. act. G 3.1) und des Schreibens der
Beschwerdeführerin vom 20. November 2015, in welchem diese ausdrücklich um
Übernahme der Kosten für die bei ihr verordnete genetische Abklärung bzw. für die
KLV-Analysenliste-Position Nr. 2810.02 ersucht hatte (vgl. act. G 3.4), ist ihr Antrag im
Einspracheverfahren so zu verstehen, dass sie die Übernahme sämtlicher im
Kostengutsprachegesuch beantragten Kosten bzw. zumindest die Kosten für die im
Schreiben vom 20. November 2015 beantragte Listenposition Nr. 2810.02 vergütet
haben möchte, mithin als gesetzliche Leistungen die Vergütung dieser Kosten versteht.
Dafür spricht auch, dass die Beschwerdegegnerin in ihrer Verfügung vom 7. Januar
2016 festgehalten hat, dass sie an ihrer Ablehnung vom 13. November 2015, sprich an
der Ablehnung des Kostengutsprachegesuchs (vgl. act. G 3.3), festhalte (act. G 3.6).
Denn im Einspracheverfahren ist gerade diese Verfügung, welche Bezug zum
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Kostengutsprachegesuch genommen hat, angefochten gewesen. Dazu kommt, dass
im Einspracheverfahren der sogenannte Untersuchungsgrundsatz gilt, weshalb den
Parteianträgen ohnehin nur untergeordnete Bedeutung zukommt (vgl. Art. 43 ATSG;
UELI KIESER, a.a.O., N 13 ff. zu Art. 43). Die Beschwerdegegnerin hat im
Einspracheverfahren jedenfalls nicht ohne weiteres annehmen können, die
Beschwerdeführerin sei auch mit der Vergütung anderer Listenpositionen
einverstanden, sofern damit nicht wenigstens die Kosten in der beantragten Höhe
abgedeckt werden. Der Beschwerdeführerin ist somit darin zuzustimmen, dass sich ihr
Verständnis des Umfangs der gesetzlichen Leistungen von demjenigen der
Beschwerdegegnerin unterscheidet, woraus deutlich wird, dass die
Beschwerdegegnerin mit dem Einspracheentscheid vom 19. Juli 2018 dem Begehren
der Beschwerdeführerin gerade nicht voll entsprochen hat, weshalb letztere ein
schutzwürdiges Interesse an der Aufhebung bzw. Änderung des Einspracheentscheids
und somit an der Beschwerdeerhebung hat. Auf die Beschwerde ist folglich
einzutreten.
2.
2.1 Zunächst rügt die Beschwerdeführerin, dass die Beschwerdegegnerin ihren
Anspruch auf rechtliches Gehör verletzt habe, indem sie ihr vor Erlass des
Einspracheentscheids vom 19. Juli 2018 keine Gelegenheit gegeben habe, sich zum
Bericht von Prof. E._ bzw. zu den von ärztlicher Seite neu eingebrachten KLV-
Analyselistenpositionen zu äussern. Die Beschwerdeführerin ist der Ansicht, dass die
Beschwerdegegnerin die Diskussion um die einschlägigen Kostenpositionen im
Einspracheverfahren hätte führen müssen. Sie habe die Beschwerdegegnerin sogar auf
die Problematik hingewiesen, jedoch von dieser lediglich die Antwort erhalten, sie
könne den Entscheid ja anfechten. Folglich habe sie sich gezwungen gesehen, den
Einspracheentscheid – trotz Gutheissung der Einsprache – anzufechten, was zu einem
unnötigen Verfahren und zum Verlust einer Instanz geführt habe. Zwar sei es möglich,
die Gewährung des rechtlichen Gehörs ins Einspracheverfahren zu verlegen, nicht
jedoch ins Beschwerdeverfahren. An der Gehörsverletzung ändere auch der Umstand
nichts, dass die Beschwerdegegnerin den vorliegenden Fall nach einer Stellungnahme
von ihr, der Beschwerdeführerin, dem Vertrauensarzt Dr. G._ vorgelegt habe. Denn
dieser habe nur nochmals die Einschätzung von Prof. E._ wiederholt und die
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Stellungahme von Dr. G._ sei erst nach Erlass des Einspracheentscheids ergangen
(act. G 1 S. 4 ff.).
2.2 Die Beschwerdegegnerin ist demgegenüber der Ansicht, dass keine Rede davon
sein könne, dass der Beschwerdeführerin das rechtliche Gehör nicht gewährt worden
sei. Bezugnehmend auf den Einspracheentscheid vom 19. Juli 2018 habe die
Beschwerdeführerin mit einem Schreiben vom 6. August 2018 Stellung genommen.
Dieses Schreiben habe sie, die Beschwerdegegnerin, im Rahmen einer weiteren
Wiedererwägung berücksichtigt und schliesslich mit Schreiben vom 16. August 2018
beantwortet. Am 31. August 2018 habe die Beschwerdeführerin erneut Stellung
genommen. Auch diese Stellungnahme sei berücksichtigt worden, indem sie dem
Vertrauensarzt Dr. G._ vorgelegt worden sei. Die vertrauensärztliche Stellungnahme
sei der Beschwerdeführerin mit Schreiben vom 6. September 2018 übermittelt worden.
Zu Recht habe sie die Beschwerdeführerin im Rahmen einer telefonischen Anfrage
sodann auf den Einspracheentscheid vom 19. Juli 2018 und die seither ergangenen
schriftlichen Stellungnahmen verwiesen. Der Beschwerdeführerin sei es nicht nur
möglich gewesen, sich zu äussern, sondern sie habe sich auch tatsächlich mehrfach
geäussert. Von der Rückweisung der Sache zur Gewährung des rechtlichen Gehörs sei
zudem nach dem Grundsatz der Verfahrensökonomie abzusehen, wenn dieses
Vorgehen zu einem formalistischen Leerlauf und damit zu unnötigen Verzögerungen
führen würde, die mit dem Interesse der versicherten Person an einer möglichst
beförderlichen Beurteilung ihres Anspruchs nicht zu vereinbaren seien (act. G 3 S. 5 ff.).
2.3 Die Parteien haben im sozialversicherungsrechtlichen Verwaltungsverfahren
Anspruch auf rechtliches Gehör (Art. 42 ATSG und Art. 29 Abs. 2 der
Bundesverfassung der Schweizerischen Eidgenossenschaft [BV, SR 101]). Das
rechtliche Gehör dient einerseits der Sachaufklärung, andererseits stellt es ein
persönlichkeitsbezogenes Mitwirkungsrecht beim Erlass eines Entscheids dar, welcher
in die Rechtsstellung einer Person eingreift. Der Anspruch auf rechtliches Gehör
beinhaltet insbesondere das Recht der betroffenen Person, sich vor Erlass eines in ihre
Rechtsstellung eingreifenden Entscheids zur Sache zu äussern (Urteil des
Bundesgerichts vom 20. September 2006, I 618/04, E. 4.1 mit weiteren Hinweisen). Die
Verletzung des rechtlichen Gehörs führt grundsätzlich ungeachtet der
Erfolgsaussichten der Beschwerde in der Sache selbst zur Aufhebung des
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angefochtenen Entscheids. Es ist mit anderen Worten nicht wesentlich, ob die
Anhörung im konkreten Fall für den Ausgang der materiellen Streitentscheidung von
Bedeutung ist, d.h. ob die Behörde zu einer Änderung ihres Entscheids veranlasst wird.
Nach der bundesgerichtlichen Rechtsprechung kann eine nicht besonders
schwerwiegende Verletzung des rechtlichen Gehörs jedoch als geheilt gelten, wenn die
betroffene Person die Möglichkeit erhält, sich vor einer Beschwerdeinstanz zu äussern,
die sowohl den Sachverhalt wie die Rechtslage frei überprüfen kann. Die Heilung eines
allfälligen Mangels soll aber die Ausnahme bleiben. Von der Rückweisung der Sache
zur Gewährung des rechtlichen Gehörs an die Verwaltung kann nach dem Grundsatz
der Verfahrensökonomie dann abgesehen werden, wenn dieses Vorgehen zu einem
formalistischen Leerlauf und damit zu unnötigen Verzögerungen führen würde, die mit
dem gleichlautenden und der Anhörung gleichgestellten Interesse der versicherten
Person an einer möglichst beförderlichen Beurteilung ihres Anspruchs nicht zu
vereinbaren sind (Urteil des Bundesgerichts vom 20. September 2006, I 618/04, E. 8
und BGE 124 V 392 E. 5a; je mit weiteren Hinweisen). Dabei steht es einer Partei
grundsätzlich aber frei, auf der vollumfänglichen Wahrnehmung des Gehörsanspruchs
zu beharren, wenn ihr daran mehr liegt als an der beförderlichen Erledigung des
Verfahrens (vgl. BGE 124 V 392 E. 5b; UELI KIESER, a.a.O., N 13 zu Art. 42; je mit
weiteren Hinweisen).
2.4 Während im Verfahren auf Erlass einer Verfügung gemäss Art. 42 ATSG unter
Umständen darauf verzichtet werden kann, die betroffene Person anzuhören, sind die
Versicherten im Einspracheverfahren grundsätzlich zwingend anzuhören. Zwar hat sich
die Beschwerdeführerin im Verwaltungsverfahren bis zum Erlass der Verfügung vom 7.
Januar 2016 und auch im Einspracheverfahren bis zum Erlass des
Einspracheentscheids vom 3. Juli 2018 zum Streitgegenstand äussern können (vgl. act.
G 3.1 ff.), vor dem Erlass des Einspracheentscheids vom 19. Juli 2018, mittels welchem
die Beschwerdegegnerin den Einspracheentscheid vom 3. Juli 2018
wiedererwägungsweise aufgehoben hat, hat die Beschwerdeführerin jedoch keine
Gelegenheit erhalten, sich zu äussern (vgl. act. G 3.17-3.20). Vielmehr hat die
Beschwerdegegnerin den Einspracheentscheid vom 19. Juli 2018 erlassen, ohne dies
der Beschwerdeführerin anzukündigen. Auch hat sie der Beschwerdeführerin im
Einspracheentscheid vom 19. Juli 2018 völlig neue, in den vorangegangenen Verfahren
unerwähnt gebliebene Analyselistenpositionen zugesprochen, zu denen sich die
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Beschwerdeführerin nicht geäussert hatte (vgl. act. G 3.20). Zudem hat die
Beschwerdegegnerin den Einspracheentscheid vom 19. Juli 2018 auf eine neu
eingeholte medizinische Expertise von Prof. E._ (act. G 3.18) und ihrer
Vertrauensärztin Dr. F._ (act. G 3.19) abgestützt, ohne dass der Beschwerdeführerin
Gelegenheit gegeben worden ist, in diese medizinischen Einschätzungen Einsicht und
dazu Stellung zu nehmen. Folglich hat die Beschwerdegegnerin das rechtliche Gehör
der Beschwerdeführerin im Verfahren um Erlass des Einspracheentscheids vom 19. Juli
2018 verletzt. Dass sich die Beschwerdeführerin später noch zu den medizinischen
Expertisen von Prof. E._ und Dr. F._ sowie zu den neu aufgeführten
Listenpositionen geäussert hat, heilt die Gehörsverletzung nicht, da diese
Stellungnahmen nach dem Erlass des Einspracheentscheids vom 19. Juli 2018 erfolgt
sind und somit nicht geeignet gewesen sind, diesen zu beeinflussen (vgl. act. G 3.21
und 3.23). Angesichts dessen, dass der Einspracheentscheid vom 19. Juli 2018 ohne
jegliche Vorinformation gestützt auf geänderte Listenpositionen und neue medizinische
Expertisen erlassen worden ist, wiegt die Gehörsverletzung ziemlich schwer. Zudem
hat die Beschwerdeführerin in ihrer Beschwerdeschrift ihr Interesse an einem vollen
Instanzenzug zum Ausdruck gebracht (vgl. act. G 1 S. 4) und die Ansicht vertreten,
dass der Verfahrensmangel nicht als im Beschwerdeverfahren heilbar betrachtet
werden sollte (vgl. act. G 1 S. 6). Sie gibt damit der korrekten Durchführung des
Verfahrens den Vorrang vor prozessökonomischen Überlegungen, was legitim ist.
Demnach ist der Einspracheentscheid vom 19. Juli 2018 aufzuheben und die Sache zur
neuen Entscheidung unter Gewährung des rechtlichen Gehörs der Beschwerdeführerin
an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen.
2.5 Zusammenfassend ist die Beschwerde dahingehend gutzuheissen, dass der
Einspracheentscheid vom 19. Juli 2018 infolge der Verletzung des rechtlichen Gehörs
aufzuheben ist.
3.
3.1 Gerichtskosten sind keine zu erheben (vgl. Art. 61 lit. a ATSG).
3.2 Gemäss Art. 61 lit. g ATSG hat die obsiegende beschwerdeführende Person
Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Die Aufhebung des Einspracheentscheids und
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die Rückweisung der Sache an die Verwaltung ist als volles Obsiegen der
Beschwerdeführerin zu werten. Die Parteientschädigung wird vom
Versicherungsgericht festgesetzt und ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der
Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses bemessen (vgl.
Art. 61 lit. g ATSG). In der Verwaltungsrechtspflege beträgt das Honorar vor
Versicherungsgericht nach Art. 22 Abs. 1 lit. b der Honorarordnung für Rechtsanwälte
und Rechtsagenten (HonO; sGS 963.75; in der vorliegend anwendbaren, seit 1. Januar
2019 gültigen Fassung, siehe Art. 30bis HonO) pauschal Fr. 1'500.-- bis Fr. 15'000.--.
Im hier zu beurteilenden, eher unterdurchschnittlich aufwändigen Fall erscheint eine
pauschale Parteientschädigung von Fr. 3'000.-- als angemessen. Die
Beschwerdegegnerin hat die Beschwerdeführerin deshalb mit Fr. 3'000.-- (inklusive
Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu entschädigen.