Decision ID: 56bab8c0-18dc-4064-be1d-41cb1acde0dd
Year: 2008
Language: de
Court: SG_KGN
Chamber: SG_KGN_999
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

in Sachen
J._,
Beschwerdeführer,
vertreten durch Rechtsanwalt lic. rer. publ. Michael B. Graf, St. Leonhard-Strasse 20,
Postfach, 9001 St. Gallen,
gegen
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (Suva), Fluhmattstrasse 1, Postfach 4358,
6002 Luzern,
Beschwerdegegnerin,
vertreten durch Rechtsanwalt Dr. iur. Urs Glaus, Oberer Graben 44, Postfach,
9001 St. Gallen,
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betreffend
Versicherungsleistungen
Sachverhalt:
A.
A.a Der 1953 geborene J._ war bei der A._ erwerbstätig und dadurch bei der
Suva versichert, als er am 24. Februar 2006 einen Auffahrunfall erlitt (UV-act. 1).
Gemäss Bericht der Klinik für Orthopädische Chirurgie am Kantonsspital St. Gallen
ergab sich dadurch eine HWS-Distorsion. Eine Amnesie oder ein Commotio-Zeichen
der HWS konnte nicht festgestellt werden. Auch wurde kein Hinweis auf eine frische
knöcherne Verletzung oder eine Gefügestörung gefunden, hingegen deutliche
degenerative Veränderungen an der HWS vermerkt (UV-act. 4). Die in der Folge im
März 2006 vorgenommenen Arbeitsversuche gelangen nicht (UV-act. 6). Nach weiteren
Behandlungen und Abklärungen gab die Suva dem Rechtsvertreter des Versicherten
mit Verfügung vom 12. Oktober 2006 bekannt, nach dem Ergebnis der ärztlichen
Untersuchungen durch die Rehaklinik Bellikon sei der Versicherte ab 14. September
2006 zu 50%, ab 1. Oktober 2006 zu 75% und ab 1. November 2006 zu 100%
arbeitsfähig. Das Taggeld werde dementsprechend reduziert und ab 1. November 2006
eingestellt. Eine weitere Behandlung durch den Arzt sei notwendig (UV-act. 55). Gegen
diese Verfügung erhob der Rechtsvertreter des Versicherten Einsprache (UV-act. 63),
worauf die Suva die Verfügung aufhob (UV-act. 73).
A.b Nach Vornahme von weiteren ärztlichen Abklärungen eröffnete die Suva dem
Rechtsvertreter des Versicherten mit Verfügung vom 11. Oktober 2007, aufgrund der
Abklärungen seien die aktuell noch geklagten Beschwerden organisch nicht
hinreichend nachweisbar. Die Adäquanz sei in Anwendung der Schleudertrauma-
Rechtsprechung zu verneinen, weshalb die Leistungen per 25. Oktober 2007 eingestellt
würden. Mangels adäquater Unfallfolgen bestehe auch kein Anspruch auf weitere
Geldleistungen der Suva in Form einer Invalidenrente und/oder
Integritätsentschädigung (UV-act. 137). Die gegen diese Verfügung erhobene
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Einsprache (UV-act. 140) wies die Suva mit Einspracheentscheid vom 3. Dezember
2007 ab (UV-act. 147).
B.
B.a Gegen diesen Entscheid erhob Rechtsanwalt lic. rer. publ. Michael B. Graf, St.
Gallen, für den Versicherten mit Eingabe vom 14. Januar 2008 Beschwerde mit den
Anträgen, der Entscheid sei aufzuheben und dem Beschwerdeführer seien die
gesetzlichen Leistungen, insbesondere Taggelder und Heilbehandlung, auch ab 25.
Oktober 2007 auszurichten; dem Beschwerdeführer sei die unentgeltliche
Rechtsverbeiständung zu gewähren. Zur Begründung führte der Rechtsvertreter unter
anderem aus, der Beschwerdeführer leide nach wie vor am typischen Beschwerdebild
nach einer HWS-Distorsion bzw. einem Schädel-Hirn-Trauma. Die Beschwerden seien
nach wie vor behandlungsbedürftig und der medizinische Endzustand sei nicht
erreicht. Die Leistungseinstellung sei damit verfrüht erfolgt. Es sei in Verletzung der
Beweisgrundsätze zu Unrecht kein fMRI (funcional magnetic resonance imaging)
erhoben worden. Die Kriterien zur Bejahung der Adäquanz seien erfüllt, soweit eine
Adäquanzbeurteilung aufgrund des zu frühen Fallabschlusses überhaupt möglich sei.
Es sei nicht mit hinreichender Wahrscheinlichkeit ausgewiesen, dass jede kausale
Bedeutung des Unfall dahingefallen sei. Die Beschwerdegegnerin habe mehrfach den
Anspruch auf rechtliches Gehör des Beschwerdeführers und zudem den Grundsatz der
freien Beweiswürdigung verletzt. Dies müsse zu einer Aufhebung des angefochtenen
Entscheids führen, da eine Heilung dieser gravierenden Verfahrensmängel nicht
möglich sei. Der Beschwerdeführer habe demnach weiterhin Anspruch auf
Heilbehandlung, wobei eine namhafte Verbesserung des Gesundheitszustandes zu
erwarten sei. Anderseits bestehe Anspruch auf Taggeldleistungen, da er nach wie vor
trotz mehreren Arbeitsversuchen die volle Arbeitsfähigkeit nicht habe erlangen können.
- Auf die weiteren Ausführungen in der Beschwerdeschrift wird in den nachstehenden

Erwägungen eingegangen.
B.b Am 15. Januar 2008 bewilligte der Gerichtspräsident die unentgeltliche
Rechtsverbeiständung des Beschwerdeführers durch Rechtsanwalt Graf für das
kantonale Verfahren.
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B.c In der Beschwerdeantwort vom 29. Februar 2008 beantragte Rechtsanwalt
Dr. U. Glaus, St. Gallen, für die Beschwerdegegnerin Abweisung der Beschwerde. Zur
Begründung verwies er auf die Darlegungen im angefochtenen Entscheid und nahm zu
den einzelnen Einwänden des Beschwerdeführers (vgl. dazu nachstehende
Erwägungen) Stellung. Er führte unter anderem aus, beim Beschwerdeführer lägen
keine unfallbedingten Beschwerden organisch-struktureller Art vor. Der
Medikamentenabusus und die psychischen Probleme seien offensichtlich keine Folge
des Unfalls. Die Voraussetzungen für eine weitere Heilbehandlung seien nicht erfüllt.
Auch wenn sich das Bundesgericht noch nicht grundsätzlich über den Wert von fMRI-
Untersuchungen ausgesprochen habe, wären solche im vorliegenden Fall offensichtlich
nicht geeignet, eine Unfallkausalität zu belegen. Die Arbeitsunfähigkeit des
Beschwerdeführers sei ausschliesslich psychisch bedingt (UV-act. 49-51, 23, 70, 105,
109, 123). Die psychische Fehlentwicklung sei eindeutig. Dafür würden nicht nur die
medizinischen Berichte sprechen, sondern auch das Vorliegen des entsprechenden
Vorzustandes (UV-act. 70). Die Adäquanz-Kriterien seien nicht gegeben.
B.d Mit Replik vom 8. April 2008 hielt der Rechtsvertreter des Beschwerdeführers an
seinen Anträgen und Ausführungen fest. Die Beurteilung der Streitsache nach
Massgabe der präzisierten Adäquanzkriterien ergebe, dass die Adäquanz auch nach
der Praxisänderung (publiziert in BGE 134 V 109) zu bejahen sei (act. G 9.
B.e In der Duplik vom 14. April 2008 bestätigte der Rechtsvertreter der
Beschwerdegegnerin seinen Standpunkt (act. G 11).
B.f Mit Eingabe vom 6. August 2008 reichte der Rechtsvertreter der
Beschwerdegegnerin ein Gutachten der Ärztlichen Begutachtungsinstitut GmbH (ABI),
Basel, vom 28. April 2008 ein (act. G 14). Der Rechtsvertreter des Beschwerdeführers
nahm dazu im Schreiben vom 28. August 2008 Stellung (act. G 16).
Erwägungen:
1.
1.1 Streitig ist, ob auch für die Zeit nach dem 25. Oktober 2007 Folgen des Unfalls
vom 24. Februar 2006 vorliegen. Die Beschwerdegegnerin legte im angefochtenen
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Entscheid die rechtlichen Voraussetzungen des Bestehens eines natürlichen und
adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen physischen und psychischen
Gesundheitsschädigungen (einschliesslich Schleudertrauma der Halswirbelsäule und
diesem äquivalenten Verletzungen) und einem Unfall (Erwägungen 1, 2, 4) grundsätzlich
zutreffend dar. Zwischenzeitlich ergab sich nun allerdings eine Rechtsprechungs-
Anpassung insofern, als das Bundesgericht unter anderem den Katalog der bisherigen
adäquanzrelevanten Kriterien bei Schleudertrauma-Verletzungen (BGE 117 V 359 Erw.
6a, 369 Erw. 4b) wie folgt neu umschrieb: Besonders dramatische Begleitumstände
oder besondere Eindrücklichkeit des Unfalls, schwere oder besondere Art der erlittenen
Verletzungen, fortgesetzt spezifische, belastende ärztliche Behandlung, erhebliche
Beschwerden, ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich
verschlimmert, schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen und
erhebliche Arbeitsunfähigkeit trotz ausgewiesener Anstrengungen (Urteil des
Bundesgerichts vom 19. Februar 2008 i/S M. [U 394/06 = BGE 134 V 109], Erwägung
10.3). Diese Präzisierung der Rechtsprechung ist auch für die hier streitige
Angelegenheit anwendbar.
1.2 Dr. med. B._, Spezialarzt FMH für Otorhinolaryngologie, Hals- und
Gesichtschirurgie, hielt im Bericht vom 9. Mai 2006 fest, beim streitigen Unfall habe es
sich um ein cervico-cephales Akzelerations-/Dezelerations-Trauma vom "head non
contact"-Typ gehandelt. Als Diagnosen führte der Arzt ein posttraumatisches cervico-
encephales Syndrom, eine multimodale sensori-motorische Funktionsstörung innerhalb
des Gleichgewichtssystems, eine posttraumatische Hyposmie und eine hochgradige
Hochtonsenke (C5) beidseits an. Nach heutigem Stand der Kenntnisse könne man von
einer milden traumatischen Hirnverletzung auch ohne Bewusstlosigkeit und ohne
Amnesie sprechen. Zusätzlich schienen anhand der Symptomatik im Sinn von
neuropsychologischen Defiziten, Hyposmie und Zeichen für
Persönlichkeitsveränderung auch der Hypothalamus und das limbische emotiv-
assoziative System eine Dysfunktion aufzuweisen. Ergänzend sollte unbedingt das
diagnostisch-therapeutische Verfahren nach Nikolai Bogduk durchgeführt werden.
Zusätzlich sollte auch eine neuropsychologische Untersuchung durchgeführt werden.
Zur Zeit habe der Patient zu viele Medikamente, und diese Polypragmasie könne im
Verlauf zu unerwünschten negativen Effekten führen (UV-act. 12). Am 11. Mai 2006 gab
der Beschwerdeführer zu Protokoll, er nehme schmerzbedingt täglich Dafalgan, Tillur
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retard und Ergohydrant (UV-act. 14). Am 12. Mai 2006 berichteten die Ärzte des
Kantonsspitals St. Gallen, Neurologie, unter anderem, klinisch neurologisch hätten sich
keine eindeutigen Ausfälle gezeigt. Aufgrund des protrahierten Heilungsverlaufs mit
Verdacht auf Entwicklung einer somatoformen Schmerzstörung werde eine
schmerzdistanzierende Therapie empfohlen (UV-act. 23). Im Kurzbericht vom 13.
September 2006 diagnostizierte die Rehaklinik Bellikon im Nachgang zu einem
stationären Aufenthalt des Beschwerdeführers ein cervicocephales Schmerzsyndrom
sowie eine Tinea pedis beidseits (anbehandelt). Es bestünden anhaltende
therapieresistente Nackenschmerzen, im Zusammenhang mit der Schmerzproblematik
ein affektiver Hyperarousal und eine gewisse ängstliche und depressive Auslenkung bei
multiplen psychosozialen Belastungsfaktoren sowie ein maladaptiver Umgang mit
Beschwerden im Sinn einer Symptomausweitung. Infolge Selbstlimitierung und
ungenügender Kooperation im Behandlungsprogramm hätten die zu erwartenden
Verbesserungen bezüglich Funktion und Belastbarkeit nicht erreicht werden können.
Das Ausmass der demonstrierten physischen Einschränkungen lasse sich mit den
wenig relevanten objektivierbaren pathologischen Befunden der klinischen
Untersuchung und bildgebenden Abklärung sowie der Diagnose aus somatischer Sicht
kaum erklären. Es liege keine psychische Störung mit Krankheitswert vor, welche eine
arbeitsrelevante Leistungsminderung bewirken könnte. Zur Erleichterung des
Wiedereinstiegs nach länger dauernder Arbeitsunfähigkeit betrage letztere ab 14.
September 2006 50%, ab 1. Oktober 2006 25% und ab 1. November 2006 0% als
Reinigungsmitarbeiter oder in einer anderen mittelschweren Arbeit (UV-act. 40). Diese
Ergebnisse wurden im Austrittsbericht vom 4. Oktober 2006 bestätigt. Zusätzlich
wurde festgehalten, aufgrund des neurologischen Konsiliums könne nicht vom
Vorliegen einer leichten traumatischen Hirnverletzung ausgegangen werden. Aktuell
bestünden keine wesentlichen objektivierbaren Folgen des Unfalls mehr. Für die
Beschwerden des Patienten finde sich kein klinisches Korrelat. Man habe den Eindruck
gewonnen, dass sein Verhalten neben gewissen Hinweisen auf Hilf- und
Hoffnungslosigkeit durchaus bewusstseinsnahe Anteile habe. Von der Verschreibung
von Medikamenten mit einem Gewöhnungspotential sollte abgesehen werden (UV-act.
51).
Eine biomechanische Kurzbeurteilung vom 16. November 2006 ergab unter anderem,
dass das Fahrzeug des Beschwerdeführers durch den Heckaufprall eine
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Geschwindigkeitsänderung (delta-v) in Vorwärtsrichtung erfahren habe, die unterhalb
oder innerhalb eines Bereichs von 10-15 km/h gelegen haben dürfte. Der
Beschwerdeführer habe sich relativ zu seinem Fahrzeug nach hinten bewegt. Die
technische Triage ergebe keine Anhaltspunkte dafür, dass die resultierende
Insassenbewegung zu einem Kopfanprall (zum Beispiel des Jochbeins) an harten
Innenstrukturen geführt habe. An biomechanischen Besonderheiten seien die
festgestellten degenerativen Veränderungen zu berücksichtigen; es liege hier somit
eine Abweichung vom Normalfall vor. Aufgrund der technischen Triage und der
medizinischen Unterlagen sei schwierig zu entscheiden, ob anschliessend an das
Ereignis von der HWS ausgehende Beschwerden und Befunde durch die
Kollisionseinwirkung im Normalfall erklärbar seien; durch die vorbestehenden
Veränderungen an der HWS seien sie eher erklärbar. Eine technische Unfallanalyse und
Informationen zu weiteren medizinischen Gegebenheiten könnten die Beurteilungslage
verbessern. (UV-act. 68). Am 15. Dezember 2006 berichtete Dr. med. H._, die
"depressive Grundlage" beim Patienten sei bekannt. Es habe (1997) eine Behandlung
bei Dr. med. C._ stattgefunden (UV-act. 70). Der Beschwerdeführer erteilte seine
Zustimmung zur Einforderung eines entsprechenden Berichts bei Dr. C._ aber nicht
(UV-act. 91). Eine MRI-Abklärung der HWS im Radiologischen Institut Weinfelden vom
31. Januar 2007 ergab eine Osteochondrose C5/6 und C6/7 mit breitbasigen medianen
Bandscheibenprotrusionen, mit einer leichten foraminalen Enge C5/6 rechts ohne
Nachweis einer sicheren Nervenwurzelkompression sowie einer subkritischen spinalen
Enge C6/7 (UV-act. 92). Dr. med. D._, HNO-Klinik am Kantonsspital St. Gallen,
berichtete am 27. März 2007, die Vestibulärabklärung habe keine Hinweise auf das
Vorliegen einer peripher-vestibulären Störung ergeben. Alle Untersuchungen seien
ohne pathologischen Befund gewesen. Zum heutigen Zeitpunkt sei die Arbeitsfähigkeit
im bisher ausgeübten Beruf als Gebäudereiniger gegeben. Auch wenn sich kein
pathologischer Befund nachweisen lasse, sollte bei subjektiven
Schwindelbeschwerden die Arbeit auf Gerüsten und Leitern vermieden werden (UV-act.
105). Im Bericht vom 16. Mai 2007 kam Kreisärztin Dr. med. E._, Fachärztin für
Orthopädische Chirurgie, zum Schluss, in allen neuen und alten Untersuchungen fehle
sowohl radiologisch als auch von spezialärztlicher Seite ein Substrat für die
angegebenen Beschwerden. Bei den subjektiven Schwindelbeschwerden sei die Arbeit
auf Gerüsten und Leitern zu vermeiden. Aus orthopädischer Sicht sei der
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Beschwerdeführer in diesem Rahmen vollschichtig arbeitsfähig (UV-act. 109). Dr. med.
F._, Fachärztin für Neurologie FMH, führte am 10. August 2007 aus, beim
Beschwerdeführer lägen ein zervikales Schmerzsyndrom bei leichten degenerativen
HWS-Veränderungen, Kopfschmerzen bei Medikamentenabusus (DD: Spannungstyp-
Kopfschmerzen) und ein Verdacht auf Hypertonie sowie Nikotinabusus vor. Aufgrund
des zeitlichen Verlaufs der dokumentierten Beschwerden wie auch aufgrund der aktuell
geschilderten Kopfschmerzsymptomatik ergebe sich kein ersichtlicher Zusammenhang
mit dem HWS-Distorsionstrauma vom 24. Februar 2006; insbesondere fänden sich
keine Argumente für posttraumatische Kopfschmerzen. Der Arzneimittelabusus sei
sowohl für die Schmerzinduktion als auch für deren Persistenz verantwortlich. Die nicht
systematischen, rein subjektiven Schwindelsensationen seien funktionell, zumal keine
Zeichen für periphere oder zentralvestibuläre Störungen vorhanden seien. Die
Nackenschmerzen hätten nicht im Vordergrund der aktuellen Untersuchung gestanden;
es hätten sich auch klinisch weder eine manifeste Bewegungseinschränkung noch ein
eventueller paravertebraler muskulärer Hartspann gezeigt. Aus neurologischer Sicht
fänden sich keine Hinweise für organische Folgen der HWS-Distorsion (UV-act. 123).
Dr. med. G._, Psychiatrie und Psychotherapie FMH, hielt im Bericht vom 14.
September 2007 fest, es sei vom Vorliegen einer Anpassungsstörung mit längerer
depressiver Reaktion auszugehen. Aus rein psychiatrischer Sicht sei der
Beschwerdeführer gegenwärtig mindestens zu 70% arbeitsfähig. Die ca. 30%ige
Arbeitsunfähigkeit sei auf leichte Störungen der mnestischen Funktionen, leicht
verlangsamtes Denken sowie leichte Antriebsstörungen zurückzuführen (UV-act. 130).
Die ärztliche Abschlussuntersuchung durch Kreisärztin Dr. E._ ergab gemäss Bericht
vom 17. September 2007 eine Bestätigung des früheren Berichts vom 14. Mai 2007
(UV-act. 131). Im ABI-Gutachten vom 28. April 2008 wurden als Diagnosen mit
Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit eine leichte depressive Episode sowie ein
cervicocephales Schmerzsyndrom bei Status nach HWS-Distorsionstrauma am 25.
Februar 2006 (richtig 24. Februar 2006) angeführt. Aus polydisziplinärer Sicht
bescheinigten die Gutachter eine volle Arbeitsunfähigkeit für Arbeiten mit der
Notwendigkeit wiederholter Überkopfarbeiten oder der Einnahme lang dauernder
Zwangshaltungen. Sämtliche anderen Tätigkeiten, einschliesslich die zuletzt ausgeübte
Tätigkeit in der Gebäudereinigung, seien dem Beschwerdeführer ganztägig mit einer
(psychisch bedingten) Leistungseinbusse von 20 % zumutbar, entsprechend einer
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Arbeits- und Leistungsfähigkeit von 80 %. Es bestehe eine erhebliche Diskrepanz
zwischen der gutachterlichen Beurteilung und der Selbsteinschätzung des
Beschwerdeführers. Die Hauptursache für diese Diskrepanz sei durch die
Selbstlimitierung und die regressive Verhaltensweise des Beschwerdeführers zu
erklären. Ferner seien bei der Anamneseerhebung und der Untersuchung deutliche
Inkonsistenzen (im Gutachten beschrieben) aufgefallen (ABI-Gutachten S. 16f).
2.
2.1 Aufgrund der geschilderten medizinischen Akten kann ein durch den streitigen
Unfall bedingter, organischer Gesundheitsschaden an der HWS nicht als nachgewiesen
gelten (vgl. UV-act. 23, 40, 51, 92, 109, 123; ABI-Gutachten). Wenn der Rechtsvertreter
des Beschwerdeführers vorbringt, für die Begutachtung von HWS-Distorsionen seien
Chirurgen und Orthopäden nicht geeignet, weshalb auf die Berichte von Suva-Ärztin
Dr. E._ nicht abgestellt werden könne (act. G 1 S. 11f), so ist entgegenzuhalten, dass
die orthopädische Chirurgin Dr. E._ sich sehr wohl aus der Sicht ihres Fachgebietes
zum streitigen Gesundheitsschaden äussern und im weiteren - in ihrer Funktion als
Kreisärztin - zu den bereits vorliegenden spezialärztlichen Berichten Stellung nehmen
konnte (UV-act. 109). Hinsichtlich des Einwands des Beschwerdeführers, sein
Beweisantrag betreffend Durchführung eines fMRI (functional magnetic resonance
imaging; deutsch: funktionelle Magnetresonanztomographie [fMRT]) sei nicht
abgenommen worden, womit das rechtliche Gehör verletzt worden sei (act. G 1 S. 14),
ist festzustellen, dass fMRT-Untersuchungen jedenfalls nach dem heutigen Stand der
medizinischen Wissenschaft kein geeignetes Beweismittel zur Beurteilung der
Unfallkausalität von Beschwerden nach HWS-Traumen darstellen (vgl. Urteil des
Bundesgerichts vom 26. Mai 2008 i/S K. [8C_152/2007 = BGE 134 V 231] Erw. 5; vgl.
auch BGE 134 V 109 Erw. 7.2 S. 119). Der Beschwerdegegnerin kann daher aus dem
Umstand, dass sie keine fMRT veranlasste, kein Vorwurf gemacht werden.
Der Beschwerdeführer lässt sodann vorbringen, Dr. F._ habe den Fehler begangen,
seine Beschwerden einzeln zu beurteilen, obschon das typische Beschwerdebild
gesamthaft zu beurteilen sei (act. 1 S. 14). Dazu ist festzuhalten, dass eine gesamthafte
Würdigung eines Beschwerdebilds naturgemäss eine vorangehende Betrachtung der
einzelnen Beschwerden und ihrer Entwicklung im Zeitverlauf voraussetzt. Dr. F._
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nahm diese Betrachtung und die anschliessende Würdigung in überzeugender Weise
vor und lieferte für ihre Schlussfolgerungen gut nachvollziehbare Begründungen.
2.2 In dem von Dr. med. I._, Klinik für Orthopädische Chirurgie am Kantonsspital
St. Gallen am 24. Februar 2006 ausgefüllten Dokumentationsbogen für Erstkonsultation
nach cranio-cervicalem Beschleunigungstrauma wurde eine Bewusstlosigkeit oder eine
andere Bewusstseinsstörung im Nachgang zum streitigen Unfall verneint. Es habe ein
Kopfanprall an der Kopfstütze stattgefunden. Eine Stunde nach dem Unfall seien
Nackenschmerzen, Schwindel und Übelkeit aufgetreten. Andere Symptome - auch
Kopfschmerzen - wurden verneint (UV-act. 2). In dem am 11. Mai 2006 ausgefüllten
Erhebungsblatt für die Abklärung von HWS-Fällen gab der Beschwerdeführer
demgegenüber an, es habe (glaublich an der B-Säule) ein Kopfanprall (Jochbein) sowie
ein Anprall der Handgelenke stattgefunden. Nackenschmerzen, Schwindel und Übelkeit
seien innert Stunden nach dem Unfall aufgetreten. Er fahre heute wieder Auto.
Kopfschmerzen wurden auch hier nicht aufgeführt (UV-act. 13). Wenn unmittelbar nach
dem Unfall ein Anschlagen des Kopfes an der (weichen) Kopfstütze (UV-act. 2)
vermerkt, später jedoch vom Beschwerdeführer ein Kopfanprall an der (harten) B-Säule
geltend gemacht wird (UV-act. 13, act. G 1 S. 3), so kann nicht mit überwiegender
Wahrscheinlichkeit von der späteren Darstellung ausgegangen werden. Dies umso
weniger, als Dr. B._ im Bericht vom 9. Mai 2006 - und damit noch vor der Darstellung
des Beschwerdeführers vom 11. Mai 2006 (UV-act. 13) - von einem Trauma vom "head
non contact"-Typ ausgegangen war (UV-act. 12 S. 1). Bei der geschilderten Aktenlage
lässt sich dennoch, auch wenn die Angaben nicht durchwegs miteinander in Einklang
stehen, ein für Schleudertrauma-Verletzungen typisches Beschwerdebild nicht in
Abrede stellen, zumal der Zeitraum von 24 bis 72 Stunden nach dem Unfall
ausschliesslich für die Nacken- und Halswirbelsäulenbeschwerden gilt und nicht auch
für jene, die typischerweise im Rahmen eines Schleudertraumas auftreten können
(Urteil des Bundesgerichts vom 30. Januar 2007 i/S T. [U 215/05], Erw. 5.3).
2.3 Zu den von Dr. B._ festgestellten Befunden ist festzuhalten, dass es sich nach
der Rechtsprechung bei der Posturographie um eine in Fachkreisen zwar nicht
unbestrittene, jedoch weit verbreitete und auch in Universitätskliniken schon seit
längerer Zeit verwendete Untersuchungsmethode handelt, deren Wissenschaftlichkeit
nach dem heutigen Stand der Medizin kaum zu bestreiten ist. Die damit zu
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gewinnenden Erkenntnisse sind indessen beschränkt. Die Posturographie liefert zwar
zusätzliche Informationen, und es lassen sich damit sonst nicht fassbare
Gleichgewichtsstörungen objektivieren. Sie vermag jedoch keine direkten Aussagen zur
Ätiologie des Leidens und zu dessen allfälliger Unfallkausalität zu machen. Auch lässt
sich daraus nicht unmittelbar auf eine bestimmte Arbeits- und Erwerbsunfähigkeit
schliessen. Sie bildet deshalb lediglich ein zusätzliches Element bei der Beurteilung
vestibulärer Störungen. Daraus folgt, dass sich aus der Beurteilung des medizinischen
Sachverhalts durch Dr. B._ direkt verwertbare Aussagen zur Unfallkausalität nicht
ableiten lassen (vgl. Urteil des EVG vom 29. März 2006 i/S J. [U 254/04] Erw. 2.3.2).
Dies umso weniger, als die von ihm zugrunde gelegte Annahme einer milden
traumatischen Hirnverletzung (MTBI) nicht als belegt gelten kann. Prof. Dr. med. K._,
Facharzt für Neurologie, begründete letzteres im neurologischen Konsilium der
Rehaklinik Bellikon ausführlich und überzeugend (UV-act. 49; vgl. auch ABI-Gutachten
vom 28. April 2008 S. 15 oben). In der biomechanischen Kurzbeurteilung vom 16.
November 2006 wurde sodann festgehalten, es erstaune schon sehr, wie Dr. B._
ohne Kenntnisse des Kollisionshergangs auf eine derart dramatische
Diagnoseausweitung (Diagnostizierung einer Hirnverletzung) kommen könne. Aufgrund
der biomechanischen Triage sei die Entstehungsmöglichkeit einer "milden
traumatischen Hirnverletzung" bei Fehlen eines relevanten Kopfanpralles an harte
Strukturen (d.h. Kopfstütze ausgenommen) bei der hier geringen Körperbelastung aus
biomechanischer Sicht nicht erklärbar. Ähnliche Beschwerden könnten auch durch
Beeinträchtigungen des oberen HWS-Bereichs, Schmerzen und Medikamenteneinfluss
ganz allgemein entstehen. Hier bestünde, bei ungünstigem Verlauf, noch zusätzlicher
Abklärungsbedarf von neurologischer Seite (UV-act. 68). Aus neurologischer Sicht
verneinte Dr. F._ in der Folge Hinweise für organische Folgen der HWS-Distorsion
(UV-act. 123; vgl. dazu auch ABI-Gutachten S. 17). Ihre Aufgabe war es, organisch-
neurologische Unfallfolgen abzuklären. Die von ihr erwähnten Zusatzuntersuchungen
beinhalteten dementsprechend ausschliesslich neurologische Untersuchungen (UV-
act. 123 S. 4-6 und beigelegter EEG-Bericht). Aufgrund des Berichts von Dr. F._ war
klar, welche Zusatzuntersuchungen durchgeführt worden waren und welches Ergebnis
sie erbrachten. Für die Vermutung des Rechtsvertreters des Beschwerdeführers, dass
es sich bei den erwähnten Zusatzuntersuchungen auch um solche betreffend die
Schwindelsensationen gehandelt habe (act. G 1 S. 14), finden sich im Bericht von Dr.
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F._ keine Anhaltspunkte. Solche Abklärungen wären auch nicht in den fachlichen
Zuständigkeitsbereich von Dr. F._ gefallen. Eine Verletzung des rechtlichen Gehörs
(act. G 1 S. 14) ist in diesem Zusammenhang damit nicht ersichtlich. Soweit sich die
Ärztin zur Schwindelproblematik äusserte, betraf dies grundsätzlich nicht ihr
Fachgebiet. Dies vermag allerdings den Beweiswert ihres Berichts für sich allein nicht
zu mindern. Dabei ist zu beachten, dass Dr. D._ zuvor das Vorliegen einer peripher-
vestibulären Störung ausdrücklich verneint hatte (UV-act. 105). Aus diesem Bericht
ergibt sich somit das Fehlen einer organischen Ursache der Schwindelbeschwerden.
Für seine Behauptung, die HNO-Klinik am Kantonsspital St. Gallen verfüge nicht über
die notwendigen apparativen und personellen Ressourcen für eine fundierte Abklärung
(act. G 1 S. 15), lieferte der Beschwerdeführer keine Begründung; eine solche ist auch
aus den Akten nicht ersichtlich. Es besteht kein Anlass, den Bericht von Dr. D._
anzuzweifeln.
Die Schwindelanfälle bzw. die von Dr. B._ festgestellte Symptomatik lassen sich
unter den dargelegten Umständen und unter Beachtung des von Dr. F._ in UV-act.
123 vermerkten und auch aus weiteren Aktenstücken ersichtlichen Schmerz- und
Schlafmittelkonsums (UV-act. 12 S. 8 [Bericht Dr. B._] sowie UV-act. 14, 51 S. 1, 70
S. 3) nicht überwiegend wahrscheinlich auf das Unfallereignis vom 24. Februar 2006
zurückführen; ebenso wahrscheinlich ist eine vollständig unfallfremde Ursache.
2.4 Es gibt Fälle, in denen bei sonst unauffälligen Untersuchungsbefunden
neuropsychologische Abklärungen Hirnleistungsstörungen aufzeigen können und der
neuropsychologische Befund der einzig verlässliche Parameter ist (BGE 117 V 378
Erw. 3d). Jedenfalls bei eindeutigem, nicht diffusem Befund kann der
neuropsychologischen Diagnostik - im Rahmen einer neurologischen
Gesamtwürdigung - nach der Rechtsprechung auch bei der Kausalitätsbeurteilung ein
Aussagewert zukommen (BGE 119 V 343 Erw. 3c). Hingegen vermag es die
Neuropsychologie nach derzeitigem Wissensstand nicht, selbständig die Beurteilung
der Genese abschliessend vorzunehmen (RKUV 2000, 316 Erw. 3). Nach B.P. Radanov
(Über den Stellenwert der neuropsychologischen Diagnostik bei Patienten nach HWS-
Distorsion, SZS 1996, S. 471 ff) sind psychologische Probleme (und die
eingenommenen Medikamente) geeignet, die kognitiven Leistungen negativ zu
beeinflussen (S. 477). Psychologische Probleme bzw. die Interrelation psychologischer
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und kognitiver Funktionen könnten die reduzierte Leistungsfähigkeit miterklären (S.
475). - Während die Rehaklinik Bellikon im Oktober 2006 das Vorliegen einer
psychischen Störung mit Krankheitswert und Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit
verneinte (UV-act. 40, 51), bestätigte Dr. G._ rund ein Jahr später eine
Anpassungsstörung mit längerer depressiver Reaktion (UV-act. 130). Dr. G._
bescheinigte eine ca. 30%ige Arbeitsunfähigkeit, wobei er diese im Wesentlichen mit
Hinweis auf kognitive Auswirkungen (leichte Störung der mnestischen Funktionen,
leicht verlangsamtes Denken) begründete. Somit ist davon auszugehen, dass kognitive
Funktionen beim Beschwerdeführer durch einen psychischen Befund mit beeinflusst
wurden. Damit können (eigenständige) neuropsychologische Unfall-Restfolgen nicht als
nachgewiesen gelten. Nachdem ein Kopfanprall an harten Strukturen (Kopfstützen
stellen keine solchen dar) wie dargelegt überwiegend wahrscheinlich auszuschliessen
ist, können auch neuropsychologische Störungen, welche auf einem (hirn-)organischen
Schaden beruhen, überwiegend wahrscheinlich verneint werden (vgl. dazu Ruben
Echemendia, Medizinische Mitteilungen der Suva Nr. 78, S. 82ff). Neuropsychologische
Einschränkungen können hingegen Teil des typischen Beschwerdebildes nach HWS-
Verletzung bilden. Ob dies konkret tatsächlich der Fall ist, kann offenbleiben, nachdem
das typische Beschwerdebild unabhängig davon wie dargelegt zu bejahen ist.
3.
3.1 Zu prüfen bleibt damit die Adäquanz-Frage. Dabei ist von Bedeutung, dass sich
beim Beschwerdeführer nach Lage der medizinischen Akten nicht nur organisch,
sondern auch klinisch keine eindeutigen Ausfälle an der HWS nachweisen liessen (vgl.
UV-act. 23, 40, 51, 92, 109, 123). Damit wären bei der Adäquanz-Prüfung an sich die in
BGE 115 V 140 Erw. 6c/aa für Unfälle mit psychischen Folgeschäden aufgestellten
Grundsätze massgebend. Eine abschliessende Beantwortung dieser Frage kann
jedoch unterbleiben, nachdem die Adäquanz auch bei Anwendung der Kriterien nach
BGE 134 V 109 zu verneinen ist. Aus demselben Grund kann auch die Frage, ob - wie
die Beschwerdegegnerin geltend macht (act. G 6) - ausschliesslich psychische
Beschwerden vorliegen, offenbleiben.
3.2 Beim Ereignis vom 24. Februar 2006 ist von einem mittelschweren Unfall
auszugehen. Ein leichtes Ereignis, wie es die Beschwerdegegnerin im angefochtenen
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Entscheid mit Hinweis auf die kollisionsbedingte Geschwindigkeitsänderung als
gegeben erachtet, lässt sich angesichts der Unfallumstände nicht zureichend
begründen (vgl. dazu Urteil des Bundesgerichts vom 6. Februar 2007 i/S G. [U 479/05]
Erw. 7). Eine besondere Eindrücklichkeit oder dramatische Begleitumstände (vgl. die
Kasuistik zu diesem Kriterium in Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts
zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, 3. A., S.
58-64, sowie Urteile des Eidgenössischen Versicherungsgerichts [EVG; seit 1. Januar
2007: sozialrechtliche Abteilungen des Bundesgerichts] vom 23. November 2004 i/S B.,
Erw. 2.3 [U 109/04] und vom 2. März 2005 i/S S., Erw. 5.1 [U 309/03]) können nicht als
belegt gelten. Bei der erlittenen HWS-Distorsion als solche handelt es sich nicht um
eine Verletzung, die durch ihre Schwere oder besondere Art charakterisiert wäre (vgl.
Urteil des EVG vom 9. August 2004 i/S J. [U 116/04]), zumal nach der biomechanischen
Beurteilung die anschliessend an das Ereignis beim Beschwerdeführer festgestellten
Beschwerden und Befunde lediglich unter Berücksichtigung der vorbestehenden
Veränderungen an der HWS als "eher erklärbar" erachtet wurden (UV-act. 68). Ein
Kopfanprall an harten Strukturen hat, wie dargelegt, mit überwiegender
Wahrscheinlichkeit nicht stattgefunden.
Die Rehaklinik Bellikon vermerkte im Austrittsbericht vom 4. Oktober 2006, von
weiteren therapeutischen Massnahmen sei derzeit keine Zustandsverbesserung zu
erwarten. Dem Patienten wurde ein Heimprogramm instruiert (UV-act. 51). Die
Behandlung bei Hausarzt Dr. H._ bestand im Wesentlichen in der Verschreibung von
Schmerzmitteln und Psychopharmaka (UV-act. 70). Dr. D._ verneinte im Bericht vom
27. März 2007 weitere Therapiemöglichkeiten (UV-act. 105). Dr. F._ hielt am 10.
August 2007 fest, die wirkungsvollste Prophylaxe von medikamenteninduziertem
Kopfschmerz sei die totale oder zumindest weitgehende Arzneimittelabstinenz (UV-
act. 123). Die ABI-Gutachter vermerkten am 28. April 2008 hinsichtlich medizinischer
Massnahmen unter anderem, aus psychiatrischer Sicht könnte der Beschwerdeführer
von der Gabe eines sedierenden und antidepressiv wirkenden Medikamentes
profitieren. Aus neurologischer Sicht sollte einerseits der kopfschmerzbedingte
Analgetikaabusus sistiert werden und anderseits eine allgemeine Aktivierung,
idealerweise im Rahmen einer beruflichen Wiedereingliederung, erfolgen (ABI-
Gutachten S. 17). Die versicherte Person hat Anspruch auf die zweckmässige
Behandlung (Art. 10 Abs. 1 UVG) der Unfallfolgen für solange, als von ihrer Fortsetzung
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eine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes erwartet werden kann (Art. 19
Abs. 1 UVG e contrario). Vorliegend bestätigten mehrere Ärzte in der Zeit vor dem
streitigen Einstellungszeitpunkt (25. Oktober 2007), dass weitere Therapien nicht
erfolgversprechend seien. Auch die ABI-Gutachter befürworteten einzig die
Verabreichung eines antidepressiv und sedierend wirkenden Medikaments. Der
Standpunkt des Beschwerdeführers, die von Dr. F._ empfohlene Absetzung von
Medikamenten als solche stelle ebenfalls eine ärztliche Behandlung dar (act. G 1 S.
12f), lässt sich insofern nicht begründen, als Dr. F._ hinsichtlich des von ihr
diagnostizierten medikamenteninduzierten Kopfschmerzes einen Zusammenhang mit
dem streitigen HWS-Distorsionstrauma aufgrund des zeitlichen Verlaufs der
Beschwerden verneinte (UV-act. 123 S. 7 und 8). Unter diesen Umständen kann auch
die Absetzung von Medikamenten nicht unfallbedingt sein. Als Folge davon konnte die
Beschwerdegegnerin auch keine Verfahrensgrundsätze (rechtliches Gehör) verletzen,
wenn sie eine entsprechende Medikamentenabsetzung nicht veranlasste (vgl. act. G 1
S. 13). Der Einwand des Rechtsvertreters des Beschwerdeführers, die
Beschwerdegegnerin habe die Medikamentenabgabe im Rahmen der Heilbehandlung
als Sachleistung erbracht und somit allfällige medikamenteninduzierte Kopfschmerzen
selbst veranlasst (act. G 9 S. 5), vermag insofern keine Leistungspflicht der
Beschwerdegegnerin nach Art. 6 Abs. 3 UVG (Schädigungen bei der Heilbehandlung)
zu begründen, als sich die Schädigung (Kopfschmerz) nach Lage der Akten bereits
durch die Absetzung der Medikamente, und nicht durch weitere Therapien oder
Leistungen, beheben oder vermindern liesse. Eine Behandlungsnotwendigkeit lässt
sich entgegen der Auffassung des Beschwerdeführers (act. G 1 S. 13) auch aus dem
Bericht von Dr. G._ (UV-act. 130) nicht ableiten. Nachdem sich daraus keine
Therapienotwendigkeit ergibt, konnte die Beschwerdegegnerin diesbezüglich auch den
Grundsatz der freien Beweiswürdigung nicht verletzen (vgl. act. G 1 S. 13). Insgesamt
ist somit im Einstellungszeitpunkt jedenfalls keine fortgesetzt spezifische, belastende
ärztliche Behandlung mehr nachgewiesen. Der Rechtsvertreter des Beschwerdeführers
macht eine solche zwar geltend, ohne aber entsprechende Belege einzureichen oder
den Namen des behandelnden Arztes zu nennen (act. G 9, S. 9). Bei der behaupteten
psychotherapeutischen Behandlung dürfte es sich, soweit sie nachgewiesen wäre,
überwiegend wahrscheinlich um sporadische ambulante Arztkonsultationen handeln,
welchen nicht ein eigentlich belastender Charakter beigemessen werden kann. Das
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Bundesgericht erachtete das Kriterium der fortgesetzt spezifischen, belastenden
ärztlichen Behandlung (BGE U 394/06 vom 19. Februar 2008, Erw. 10.2.3) in einem Fall
nicht erfüllt, in welchem nach der ambulanten Erstbehandlung zwei Tage nach dem
Unfall die Versicherte durch den Hausarzt medikamentös und in der Folge mit
ambulanter und stationärer Physiotherapie behandelt wurde, die keine namhafte
Besserung brachte. Das Gericht kam zum Schluss, auch wenn später erneut
physiotherapeutische Massnahmen angeordnet worden seien, handle es sich nicht um
eine fortgesetzt spezifische, die Versicherte belastende ärztliche Behandlung (BGE 17.
April 2008 i/S H.B. [8C_181/2007]). Sodann lassen sich konkret für das Vorliegen eines
schwierigen Heilverlaufs und von erheblichen Komplikationen den Akten keine
Anhaltspunkte entnehmen. Auch von einer ärztlichen Fehlbehandlung kann nicht
ausgegangen werden.
Der Hausarzt Dr. H._ und dessen Praxisnachfolger Dr. med. L._, Allgemeinarzt und
FMH Chirurgie, bescheinigten seit dem Unfall durchwegs eine volle Arbeitsunfähigkeit
(UV-act. 6, 48, 70, 82, 134). Demgegenüber erachteten die Ärzte der Rehaklinik
Bellikon im Bericht vom 4. Oktober 2006 den Beschwerdeführer als
Reinigungsmitarbeiter oder in einer anderen mittelschweren Arbeit ab 1. November
2006 als voll arbeitsfähig und begründeten dies mit Hinweis auf die Befunde aus
mehreren medizinischen Gebieten (UV-act. 51). Die von der Rehaklinik Bellikon
erhobenen Befunde wurden in der Folgezeit im Ergebnis bestätigt (UV-act. 105, 109,
123). Der Psychiater Dr. G._ bescheinigte eine ca. 30%ige Arbeitsunfähigkeit aus
psychischen Gründen bzw. mit Hinweis auf kognitive Einschränkungen (UV-act. 130).
Dr. G._ hatte soweit ersichtlich nie volle Akteneinsicht (vgl. UV-act. 141 Ziffer 3),
wodurch die Aussagekraft seiner Einschätzung eingeschränkt wird. Die ABI-Gutachter
bestätigten eine Leistungseinbusse von 20 % aus psychiatrischer Sicht, bezogen auf
eine körperlich adaptierte, ganztägige Erwerbstätigkeit (ABI-Gutachten S. 16). Auch
wenn von der Einschätzung von Dr. G._ ausgegangen würde, könnte eine erhebliche
Arbeitsunfähigkeit trotz ausgewiesener Anstrengungen im Einstellungszeitpunkt nicht
bejaht werden. Dass sich der Beschwerdeführer - abgesehen von Arbeitsversuchen im
Nachgang zum Unfall (UV-act. 6, 42, 44) - um eine Wiedereingliederung ins
Berufsleben bemühte, kann den Akten nicht entnommen werden. Vielmehr liess er
ausführen, er fühle sich nicht in der Lage, einer Erwerbstätigkeit nachzugehen; aus der
Sicht der Arbeitslosenversicherung sei er damit nicht vermittlungsfähig (act. G S. 3).
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Selbst wenn somit erhebliche Beschwerden zu bejahen wären, liesse sich nicht
beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin die adäquate Unfallkausalität der HWS-
Beschwerden für die Zeit ab 25. Oktober 2007 verneinte.
4.
Im Sinn der vorstehenden Erwägungen ist die Beschwerde unter Bestätigung des
Einspracheentscheids vom 3. Dezember 2007 abzuweisen. Gerichtskosten sind keine
zu erheben (Art. 61 lit. a ATSG). Zufolge der am 15. Januar 2008 bewilligten
unentgeltlichen Rechtsverbeiständung hat der Rechtsvertreter des Beschwerdeführers
Anspruch auf Entschädigung durch den Staat. Es rechtfertigt sich, die Entschädigung
auf der Basis der vom Rechtsvertreter eingereichten Kostennote vom 22. April 2008,
einschliesslich Ergänzung vom 25. September 2008, welcher ein bereits um 20%
gekürzter Stundenansatz von Fr. 200.-- (anstelle von Fr. 250.--) zugrunde liegt (vgl. Art.
31 Abs. 3 AnwG [sGS 963.70]), mit Fr. 4'458.25 (Fr. 4'055.40 + Fr. 402.85;
einschliesslich Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzulegen. Wenn die
wirtschaftlichen Verhältnisse des Beschwerdeführers es gestatten, kann er zur
Nachzahlung der Gerichtskosten, der Auslagen für die Vertretung und der vom Staat
entschädigten Parteikosten verpflichtet werden (Art. 288 Abs. 2 ZPO/SG i.V.m. Art. 99
Abs. 2 VRP/SG).
Demgemäss hat das Versicherungsgericht
im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 53 GerG