Decision ID: df733177-3aae-496d-948c-5ea876305d1a
Year: 2020
Language: de
Court: SG_KGN
Chamber: SG_KGN_999
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

Sachverhalt
A.
A._ (nachfolgend: Versicherter) war als Trockenbauer bei der Firma B._ tätig
und dadurch bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (nachfolgend: Suva)
obligatorisch gegen die Folgen von Unfällen versichert. Am 18. Dezember 2017
meldete die Arbeitgeberin der Suva einen Unfall des Versicherten vom 21. November
2017. Dieser sei bei der Arbeit in eine Vertiefung im Boden getreten, habe sich dabei
das Knie verdreht und sei beim Aufstehen hinter die Mulde gestürzt (Suva-act. 1). Am
4. Januar 2018 schilderte der Versicherte gegenüber der Suva, er habe am 21.
November 2017 auf einer Baustelle, auf welcher gerade die Bodenheizungsrohre
isoliert worden seien, eine Sanitätseinrichtung montiert. Die Isolierung sei nicht fest und
könne sich drehen. Als er auf eine solche gestanden sei, habe sich diese gedreht und
er sei mit dem Bein zwischen zwei Rohre gefallen, habe das Gleichgewicht verloren
und sei zu Boden gefallen. Beim Sturz habe er sich das rechte Knie verdreht und
umgehend Schmerzen gehabt (Suva-act. 5).
A.a.
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Eine Erstbehandlung hatte am 27. November 2017 in der Zentralen
Notfallaufnahme (ZNA) des Kantonsspitals St. Gallen (nachfolgend: KSSG)
stattgefunden. Laut Untersuchungsbericht hatte der Versicherte dem behandelnden
Arzt geschildert, er habe sich am 20. oder 21. November 2017 das Knie verdreht, habe
seither Schmerzen, die nie weggegangen seien, sei heute in eine kleine Mulde getreten
und habe sich dabei erneut das rechte Knie verdreht. Der behandelnde Arzt hatte die
Diagnosen Kniedistorsion am 20. oder 21. November 2017 rechts, Re-Distorsion am
27. November 2017 und aktuell: Verdacht auf Innenmeniskusläsion rechts gestellt
(Suva-act. 14). Am 12. Dezember 2017 war der Versicherte durch Dr. med. C._,
Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates,
Orthopädie D._, untersucht worden, der ebenfalls den Verdacht auf eine mediale
Meniskusruptur Knie rechts sowie einen Status nach Kniedistorsion rechts am 21. und
27. November 2017 diagnostiziert und zur weiteren Abklärung eine MRI-Untersuchung
als angezeigt erachtete (Suva-act. 15). Dr. C._ hatte dem Versicherten ausserdem ab
11. Dezember 2017 eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit bescheinigt (Suva-act. 20, 22).
Die am 14. Dezember 2017 durch Dr. med. E._, Fachärztin für Radiologie, Radiologie
F._, durchgeführte MRI-Untersuchung hatte unter anderem eine subchondrale
Delamination mit einem ca. 15 x 8 mm messenden chondralen Ulkus der
posteromedialen Zirkumferenz des medialen Femurkondylus und einer ausgedehnten
perifokalen Osteodystrophiezone, deutlich diskreter des hiermit artikulierenden
medialen Tibiaplateaus, hervorgebracht (Suva-act. 13). Am 18. Dezember 2017 hatte
der Versicherte erneut Dr. C._ konsultiert, der basierend auf dem MRI-
Untersuchungsergebnis eine traumatisch bedingte Osteodystrophie medialer Kondylus
Knie rechts nach zweimaliger Kniedistorsion am 21. und 27. November 2017
diagnostiziert und das Hauptproblem in der Osteodystrophie gesehen hatte (Suva-act.
21).
A.b.
Mit Schreiben vom 4. Januar 2018 sicherte die Suva dem Versicherten die
gesetzlichen Leistungen (Heilbehandlung und Taggeld) zu (Suva-act. 8).
A.c.
Am 19. Januar 2018 bestätigte Suva-Kreisarzt Dr. med. G._, Facharzt für
Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, eine
überwiegend wahrscheinliche Unfallkausalität der Kniegelenksbeschwerden rechts. In
der Bildgebung stelle sich ein ausgeprägtes Knochenödem der medialen Femurkondyle
A.d.
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dar, welches für den geschilderten Hergang und eine erhebliche Gewalteinwirkung
nach Distorsion spreche (Suva-act. 23).
In der Folge fanden regelmässige Konsultationen des Versicherten bei Dr. C._
statt (Suva-act. 26, 33, 38), der weiterhin eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit bestätigte
(Suva-act. 31 f., 35).
A.e.
Am 20. März 2018 erfolgte eine weitere MRI-Untersuchung des rechten Knies
durch Dr. med. H._, Facharzt für Radiologie FMH, Radiologie F._, der ein im
Verlauf weitgehend resorbiertes, vormals ausgedehntes Knochenmarksödem am
medialen Femurkondylus feststellte (Suva-act. 40). Basierend auf dem MRI-
Untersuchungsergebnis stellte Dr. C._ anlässlich einer Untersuchung des
Versicherten vom 23. März 2018 fest, dass sich die Osteodystrophie glücklicherweise
zurückgebildet habe und das Hauptproblem nun in der traumatisch aktivierten
Gonarthrose bestehe. Er diagnostizierte eine aktivierte traumatisierte mediale
Gonarthrose rechts sowie einen Status nach traumatisch bedingter Osteodystrophie
medialer Kondylus Knie rechts nach zweimaliger Distorsion (Suva-act. 41).
A.f.
Auch Suva-Kreisarzt Dr. G._ stellte am 12. April 2018 fest, dass aufgrund der
letzten klinischen und kernspintomographischen Untersuchung festzustellen sei, dass
sich das Ödem/die Osteodystrophie der Femurkondyle medial weitgehend
zurückgebildet habe. Es bestehe ein weitgehend stabiler Zustand nach der Aktivierung
der unfallunabhängig vorbestehenden Gonarthrose. Es sei durch das Unfallereignis zu
keiner richtungsgebenden strukturellen Veränderung gekommen. Der Status quo sine
trete spätestens vier Monate nach dem Unfallereignis ein. Der Versicherte sei auf dem
allgemeinen Arbeitsmarkt in einer knieschonenden Tätigkeit ab 23. März 2018 zu 50%
und ab 15. April 2018 zu 100 % arbeitsfähig (Suva-act. 43). Gestützt auf diese
kreisärztliche Beurteilung teilte die Suva dem Versicherten mit Verfügung vom 16. April
2018 die Einstellung ihrer Leistungen per 30. April 2018 mit (Suva-act. 44).
A.g.
Am 23. April 2018 wurde der Versicherte abermals durch Dr. C._ untersucht, der
nun im Untersuchungsbericht die Diagnose einer aktivierten traumatisch bedingten
medialen Gonarthrose Knie rechts festhielt (Suva-act. 48).
A.h.
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Am 17. April 2018 erhob der Versicherte bei der Suva gegen die Verfügung vom 16.
April 2018 mündlich Einsprache (Suva-act. 50, vgl. auch Suva-act. 51).
A.i.
In einem Untersuchungsbericht vom 15. Mai 2018 über eine Konsultation vom 4.
Mai 2018 erneuerte Dr. C._ die Diagnose einer aktivierten traumatisierten medialen
Gonarthrose rechts sowie einen Status nach traumatisch bedingter Osteodystrophie
medialer Kondylus Knie rechts nach zweimaliger Distorsion am 21. und 27. November
2017. Der Versicherte werde für eine Operation angemeldet (Suva-act. 57). Die Klinik
I._hatte der Suva am 7. Mai 2018 ein Kostengutsprachegesuch für einen stationären
Aufenthalt des Versicherten zur Einsetzung einer medialen Teilprothese Knie rechts
eingereicht (Suva-act. 55).
A.j.
In einem Schreiben an die Suva vom 22. Mai 2018 hielt Dr. C._ die Diagnosen
einer aktivierten posttraumatischen Gonarthrose Knie rechts sowie einer
Osteodystrophie medialer Femurkondylus rechts fest und erklärte, dass aus
orthopädischer Sicht davon auszugehen sei, dass der Unfall zu einer
richtungsweisenden Änderung des Zustandes geführt habe. Aus seiner Sicht sei von
einer unfallbedingten Problematik auszugehen (Suva-act. 66).
A.k.
Am 29. Mai 2018 nahm Dr. C._ beim Versicherten eine Implantation einer
Knieteilprothese unikondylär medial rechts vor (Suva-act. 70, vgl. auch Suva-act. 75).
A.l.
In einer Kurzbeurteilung vom 30. Mai 2018 hielt Suva-Kreisarzt Dr. G._ auch
angesichts des Berichts von Dr. C._ vom 22. Mai 2018 (Suva-act. 66) an der
Terminierung des Status quo sine fest (Suva-act. 68).
A.m.
Am selben Tag reichte Dr. C._ der Suva eine Stellungnahme zur Ablehnung der
Kostenübernahme ein, worin er ausführte, dass sich intraoperativ der im MRI vom
Dezember 2017 geäusserte Befund der Delamination am medialen Femurkondylus
bestätigt habe und daher aus seiner Sicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit
zutreffe, dass der Schaden unfallbedingt gewesen sei. Dazu passe auch die
Vorgeschichte des Versicherten, der bislang bzw. bis zum Unfall noch keine
Knieschmerzen gehabt habe (Suva-act. 67). Dr. G._ hielt darauf in einer
Kurzbeurteilung vom 31. Mai 2018 fest, dass auch aufgrund dieser Stellungnahme
keine andere versicherungsmedizinische Beurteilung des Sachverhalts möglich sei. Die
A.n.
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B.
Mit Einspracheentscheid vom 17. August 2018 wies die Suva die Einsprache des
Versicherten vom 17. April 2018 gegen die Verfügung vom 16. April 2018 ab (Suva-act.
93).
C.
Tatsache, dass Dr. C._ bereits jetzt eine Implantation einer monokondylären
Endoprothese vorgenommen habe, zeige, dass es sich um das Krankheitsbild einer
vorbestehenden fortgeschrittenen medialen femorotibialen Gonarthrose gehandelt
habe (Suva-act. 69).
Dr. C._ bescheinigte dem Versicherten weiterhin eine 100%ige
Arbeitsunfähigkeit (Suva-act. 83).
A.o.
Am 2. Juli 2018 ersuchte die Suva Dr. G._ um eine umfassende
versicherungsmedizinische Beurteilung (Suva-act. 86). Diese erging am 12. Juli 2018
(Suva-act. 89).
A.p.
Gegen den Einspracheentscheid erhob der Versicherte (nachfolgend:
Beschwerdeführer), vertreten durch Rechtsanwalt lic. iur. K. Gemperli, St. Gallen, mit
Eingabe vom 19. September 2018 Beschwerde mit dem Antrag, der
Einspracheentscheid sei aufzuheben und es sei die Suva (nachfolgend:
Beschwerdegegnerin) zu verpflichten, dem Beschwerdeführer die gesetzlichen
Leistungen über den 30. April 2018 hinaus auszurichten, unter Kosten- und
Entschädigungsfolge (act. G 1).
C.a.
Am 2. November 2018 legte der Rechtsvertreter des Beschwerdeführers einen
Bericht von Dr. med. J._, Facharzt Orthopädie K._, vom 3. Oktober 2018 vor,
welcher den Beschwerdeführer am 19. September 2018 im Sinne einer Zweitmeinung
untersucht hatte (act. G 5, G 5.1.1).
C.b.
Mit Beschwerdeantwort vom 9. November 2018 beantragte die
Beschwerdegegnerin die Abweisung der Beschwerde und die Bestätigung des
Einspracheentscheids (act. G 7).
C.c.
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Erwägungen
1.
Am 14. November 2018 reichte die Beschwerdegegnerin eine Stellungnahme zum
Konsultationsbericht von Dr. J._ vom 3. Oktober 2018 ein (Suva-act. 8).
C.d.
Mit Replik vom 3. April 2019 hielt der Rechtsvertreter des Beschwerdeführers
unverändert am Beschwerdeantrag fest (act. G 16). Mit der Replik reichte er einen
Bericht von Dr. med. L._, Arzt Orthopädie Untere Extremitäten, Klinik M._, vom 23.
Oktober 2018 ein, wo der Beschwerdeführer am selben Tag untersucht worden war
(act. G 16.1.2).
C.e.
Mit Schreiben vom 26. April 2019 unterbreitete der Rechtsvertreter des
Beschwerdeführers einen Bericht von Dr. med. N._, Arzt Orthopädie Untere
Extremitäten, Klinik M._ vom 4. April 2019, welcher den Beschwerdeführer am selben
Tag untersucht hatte (act. G 18.1.1).
C.f.
Mit Duplik vom 23. Mai 2019 hielt die Beschwerdegegnerin ihrerseits an ihrem
Antrag auf Abweisung der Beschwerde fest (act. G 20). Mit der Duplik reichte sie unter
anderem eine von Dr. med. O._, Facharzt Chirurgie und Unfallchirurgie, Abteilung
Versicherungsmedizin der Suva, am 1. Mai 2019 erstellte chirurgische Beurteilung ein
(act. G 20.1).
C.g.
Mit Schreiben vom 8. Juli 2019 brachte der Rechtsvertreter des
Beschwerdeführers vor, dass die mit der Duplik eingereichte umfangreiche chirurgische
Beurteilung von Dr. O._ zeige, dass selbst die Beschwerdegegnerin den
medizinischen Sachverhalt nicht als hinreichend geklärt betrachtet habe. Die von der
Beschwerdegegnerin erst während des gerichtlichen Verfahrens zu Prozesszwecken
erstellte chirurgische Beurteilung geniesse nicht dieselbe Beweiskraft, wie sie einem
Bericht versicherungsinterner Ärzte vor Verfügungserlass zukommen könne (act. G 22).
Im Weiteren reichte der Rechtsvertreter eine Honorarnote vom 25. Juni 2019 über
insgesamt Fr. 7'280.50 (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) ein (act. G 22.1).
C.h.
Der Anspruch auf Leistungen der Unfallversicherung setzt zunächst einen Unfall im
Sinne von Art. 4 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des
1.1.
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Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) voraus. Als solcher gilt eine plötzliche,
nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors
auf den menschlichen Körper, die eine Beeinträchtigung der körperlichen oder
geistigen Gesundheit oder den Tod zur Folge hat. Ist die versicherte Person infolge des
Unfalls voll oder teilweise arbeitsunfähig (Art. 6 ATSG), so hat sie Anspruch auf ein
Taggeld (Art. 16 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung [UVG; SR
832.20]). Sie hat zudem Anspruch auf die zweckmässige Behandlung der Unfallfolgen
(Art. 10 UVG). Angesichts dieser gesetzlichen Bestimmungen bildet die Unfallkausalität
Anspruchsvoraussetzung für Heilkosten- und Taggeldleistungen der
Unfallversicherung. Eine Leistungspflicht besteht demnach nur für
Gesundheitsschäden, die natürlich und adäquat kausal mit einem versicherten
Unfallereignis zusammenhängen (vgl. BGE 129 V 181 E. 3.1 mit Hinweisen, 117 V 376
E. 3a; André Nabold in: Kommentar zum Schweizerischen Sozialversicherungsrecht,
UVG Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Bern 2018, N 48 ff. zu Art. 6 UVG;
BSK UVG-Irene Hofer, Basel 2019, N 63 ff. zu Art. 6 UVG; Alexandra Rumo-Jungo/
André Pierre Holzer, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum
Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, 4. Aufl. Zürich/
Basel/Genf 2012, S. 53 ff.). Gemäss Art. 36 Abs. 1 UVG werden die Pflegeleistungen
und Kostenvergütungen sowie die Taggelder und Hilflosenentschädigungen nicht
gekürzt, wenn die Gesundheitsschädigung nur teilweise Folge eines Unfalls ist. Für die
Beantwortung der Tatfrage nach dem Bestehen natürlicher Kausalzusammenhänge im
Bereich der Medizin ist das Gericht auf Angaben ärztlicher Experten und Expertinnen
angewiesen. Die Frage nach dem adäquaten Kausalzusammenhang ist demgegenüber
eine Rechtsfrage, die vom Gericht nach den von Doktrin und Praxis entwickelten
Regeln zu beurteilen ist (BGE 135 V 465 E. 4.6, 125 V 351 E. 3a/cc; UVG Kommentar-
Nabold, a.a.O., N 53 und 59 zu Art. 6 UVG; BSK UVG-Hofer, a.a.O., N 66 und 74 zu
Art. 6 UVG; Rumo-Jungo/Holzer, a.a.O., S. 55, 58). Bei physischen Unfallfolgen hat
indessen die Adäquanz gegenüber dem natürlichen Kausalzusammenhang praktisch
keine selbständige Bedeutung (BGE 118 V 291 f. E. 3a).
Anerkennt der Unfallversicherer seine Leistungspflicht im Grundfall, so entfällt
diese erst dann, wenn der Unfall nicht mehr die natürliche und adäquate Ursache der
fortdauernd geklagten Beschwerden darstellt, d.h. wenn die Beschwerden nur noch
und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruhen. Ebenso wie der
leistungsbegründende natürliche Kausalzusammenhang muss das Dahinfallen jeder
kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens mit
dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden
Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein. Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich
1.2.
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fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalls genügt nicht (Urteil des
Bundesgerichts vom 6. August 2008, 8C_101/2008, E. 2.2; Rumo-Jungo/Holzer, a.a.O.,
S. 4; Thomas Locher/Thomas Gächter, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 4.
Aufl. Bern 2014, § 70 N 58 f.). Da es sich um eine anspruchsaufhebende Tatfrage
handelt, liegt die Beweislast - anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender
natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist - nicht bei der versicherten Person,
sondern beim Unfallversicherer (BGE 117 V 264 E. 3b; Urteil des Bundesgerichts vom
6. August 2008, 8C_101/2008, E. 2.2; Rumo-Jungo/Holzer, a.a.O., S. 54 f.). Dabei
muss nicht der Beweis für unfallfremde Ursachen erbracht werden. Welche Ursachen
ein nach wie vor geklagtes Leiden hat, ob es Krankheitsursachen, ein
Geburtsgebrechen oder degenerative Veränderungen sind, ist unerheblich. Denn es ist
nicht so, dass der Unfallversicherer bei einmal bejahter Unfallkausalität so lange haftet,
als er unfallfremde Ursachen nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit
nachzuweisen vermag. Entscheidend ist allein, ob unfallbedingte Ursachen eines
Gesundheitsschadens ihre kausale Bedeutung verloren haben, also dahingefallen sind
(RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. E. 3b). Ebenso wenig geht es darum, vom
Unfallversicherer den negativen Beweis zu verlangen, dass kein Gesundheitsschaden
mehr vorliege oder dass die versicherte Person nun bei voller Gesundheit sei (Urteile
des Eidgenössischen Versicherungsgerichts [EVG] vom 29. April 2008, 8C_465/2007,
E. 3.1 mit Hinweisen, 18. Dezember 2003, U 258/02, und 31. August 2001, U 285/00).
Der im Sozialversicherungsprozess herrschende Untersuchungsgrundsatz (BGE
125 V 195 E. 2, 122 V 158 E. 1a, je mit Hinweisen; vgl. auch BGE 130 I 183 f. E. 3.2)
schliesst sodann die Beweislast im Sinn der Beweisführungslast begriffsnotwendig aus.
Die Parteien tragen aber eine Beweislast insofern, als im Fall der Beweislosigkeit der
Entscheid zu Ungunsten jener Partei ausfällt, die aus dem unbewiesenen Sachverhalt
Rechte ableiten wollte (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 46 E. 2 mit Hinweisen, 1994 Nr. U 206
S. 328 E. 3b mit Hinweisen). Wird also auf dem Wege der Beweiserhebung der Wegfall
des Kausalzusammenhangs nicht wenigstens mit dem Beweisgrad der überwiegenden
Wahrscheinlichkeit erstellt, so hat dieser als unbewiesen zu gelten, was sich zu Lasten
des Unfallversicherers auswirkt (BGE 129 V 177 E. 3.1, 117 V 360 E. 4a, je mit
Hinweisen; RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 E. 3b, 119 Nr. U 86 S. 50; Locher/Gächter,
a.a.O., § 70 N. 58 f.; Rumo-Jungo/Holzer, a.a.O., S. 4).
1.3.
Für das gesamte Verwaltungs- und Verwaltungsgerichtsverfahren gilt der
Grundsatz der freien Beweiswürdigung (Art. 61 lit. c ATSG). Danach haben die
urteilenden Instanzen die Beweise frei, d.h. ohne Bindung an förmliche Beweisregeln
sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen und alle Beweismittel unabhängig
1.4.
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2.
Vorliegend steht unstreitig fest, dass die Beschwerdegegnerin ihre Leistungspflicht für
das Unfallereignis vom 21. November 2017 ursprünglich anerkannt und für
ausgewiesene Arbeitsunfähigkeiten und durchgeführte Heilbehandlungen Taggeld-
davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden, ob die
verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruchs
gestatten. Hinsichtlich des Beweiswerts eines Arztberichtes ist entscheidend, ob der
Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht,
auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten abgegeben
worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der
Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen der
medizinischen Fachperson begründet sind (BGE 125 V 352 E. 3a). Ausschlaggebend
für den Beweiswert eines ärztlichen Gutachtens ist grundsätzlich weder die Herkunft
eines Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag
gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten (BGE 134 V 232 E. 5.1, 125 V
352 E. 3a mit Hinweis). Insofern sind auch Berichte und Gutachten, welche die
Versicherungen während des Administrativverfahrens von ihren eigenen Ärzten und
Ärztinnen einholen, beweistauglich (BGE 125 V 353 f. E. 3, 135 V 469 f.). Soll ein
Versicherungsfall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden
werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen
auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der
versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen
vorzunehmen (BGE 135 V 470 E. 4.4, 122 V 162 f. E. 1d). Die Erfahrungstatsache, dass
behandelnde Ärzte und Ärztinnen aufgrund ihrer auftragsrechtlichen Stellung im
Zweifelsfall eher zu Gunsten ihrer Patienten und Patientinnen aussagen, steht in
denjenigen Fällen nicht im Vordergrund, in denen ein Arzt oder eine Ärztin einen
Patienten oder eine Patientin nicht als Hausarzt oder Hausärztin, sondern als Facharzt
bzw. Fachärztin behandelte. Im Übrigen sind Anhaltspunkte, welche die medizinischen
Feststellungen der versicherungsinternen Fachpersonen als nicht schlüssig erscheinen
lassen, zu beachten, auch wenn sie von behandelnden Ärzten oder Ärztinnen stammen
(vgl. BGE 135 V 470 E. 4.5 f.; Urteil des Bundesgerichts vom 12. Februar 2010,
8C_907/2009, E. 1.1). Ärztliche Beurteilungen aufgrund der Akten, wie sie vorliegend
von Kreisarzt Dr. G._ und von Dr. O._ erstellt wurden, sind schliesslich nicht an
sich unzuverlässig, sofern ein lückenloser Befund vorliegt und es im Wesentlichen nur
um die ärztliche Beurteilung eines an sich feststehenden medizinischen Sachverhalts
geht (Urteil des Bundesgerichts vom 24. März 2017, 8C_780/2016, E. 6.1; Urteil des
EVG vom 8. Februar 2007, U 223/06, E. 5.1.2).
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bzw. Heilkostenleistungen gewährt hat. Streitig und zu prüfen ist hingegen, ob die
Beschwerdegegnerin den Nachweis für das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung des
Unfalls vom 21. November 2017 für die über die Leistungseinstellung per 30. April 2018
hinaus bestehende - zu einer Arbeitsunfähigkeit und insbesondere am 29. Mai 2018 zu
einer operativen Behandlung führende - Kniegelenksproblematik rechts (Suva-act. 70)
mit den vorliegenden medizinischen Akten mit dem Beweisgrad der überwiegenden
Wahrscheinlichkeit erbracht hat.
3.
Für die Annahme unfallkausaler somatischer (Rest-)Folgen werden grundsätzlich
eine unfallallkausale strukturelle Läsion bzw. eine schlecht verheilte strukturelle Läsion
als objektivierbares Korrelat verlangt. Objektivierbar sind Ergebnisse, die
reproduzierbar und von der Person des Untersuchenden und den Angaben des
Patienten bzw. der Patientin unabhängig sind. Folglich kann von objektiv
ausgewiesenen organisch-strukturellen Unfallfolgen dann gesprochen werden, wenn
die erhobenen Befunde mit - wissenschaftlich anerkannten - apparativen/bildgebenden
Abklärungen (wie Röntgen, MRT, CT, Arthroskopie) bestätigt werden (vgl. BGE 134 V
232 E. 5.1 mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts vom 28. Oktober 2009,
8C_216/2009, E. 2 mit Hinweisen).
3.1.
Ein massgebender Ausgangspunkt für traumatische Folgeschäden bzw. die
Ursächlichkeit einer Gesundheitsschädigung bildet insbesondere auch der
gesundheitliche Zustand einer versicherten Person vor Geschehen des Unfalls. Ist es
durch dieses zu keinen neuen unfallbedingten strukturellen Schäden gekommen, trifft
es aber auf einen vorgeschädigten Körper, kommt eine unfallkausale
Gesundheitsschädigung höchstens als vorübergehende oder richtungsgebende
Verschlimmerung des Vorzustandes in Betracht. Von einer richtungsgebenden
Verschlimmerung spricht die Rechtsprechung, wenn medizinischerseits feststeht, dass
weder der Status quo ante noch der Status quo sine je wieder erreicht werden können
(UVG Kommentar-Nabold, a.a.O., N 54 zu Art. 6 UVG; BSK UVG-Hofer, a.a.O., N 71 zu
Art. 6 UVG; Rumo-Jungo/Holzer, a.a.O, S. 54). Die lediglich vorübergehende
unfallbedingte Verschlimmerung eines Vorzustandes basiert auf dem Wissen, dass es
im Unfallversicherungsrecht Fälle gibt, bei denen die Unfallfolgen bzw. deren Anteil an
einer Gesundheitsschädigung im Rahmen des posttraumatischen Verlaufs nie konkret
beschrieben bzw. radiologisch als strukturelle Verletzung der Gelenke oder Knochen
sichtbar gemacht werden können. Dennoch wird bei einem geeigneten bzw. adäquaten
Ereignis in einer ersten Phase von einer schädigenden Wirkung des Ereignisses (Unfall)
auf den Körper ausgegangen und werden die in der Folge aufgetretenen bzw.
3.2.
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ausgelösten Beschwerden nach einem bestimmten Zeitraum - trotz ihres möglichen
Fortdauerns - aufgrund einer medizinischen Erfahrungstatsache nicht mehr dem Unfall
angelastet. Die Unfallversicherung übernimmt in diesen Fällen nur den durch das
Unfallereignis ausgelösten Beschwerdeschub, d.h. sie hat bis zum Erreichen des
Status quo sine vel ante Leistungen für das unmittelbar im Zusammenhang mit dem
Unfall stehende Schmerzsyndrom zu erbringen (vgl. nachfolgende Erwägung 6; vgl.
Urteile des Bundesgerichts vom 26. Februar 2013, 8C_423/2012, E. 5.3, 9. Januar
2012, 8C_601/2011, E. 3.2, und 24. Juni 2008, 8C_326/2008, E. 3.2 und 4; Urteil des
EVG vom 14. März 2000, U 266/99, E. 1; vgl. auch UVG Kommentar-Nabold, a.a.O., N
57 zu Art. 6 UVG; BSK UVG-Hofer, a.a.O., N 72 zu Art. 6 UVG; Rumo-Jungo/Holzer,
a.a.O., S. 55 f.). Als Beispiel dafür gelten insbesondere auch Distorsionen. Durch eine
Distorsion kann ein zuvor stummer degenerativer Vorzustand aktiviert werden. Bei einer
Distorsionsverletzung, die nicht von einer strukturellen Läsion begleitet ist, kann es sich
zudem um eine Weichteilverletzung handeln, die anhand klinischer Befunde - wie
Hämatome, Schwellungen, Druckdolenzen, Bewegungseinschränkungen,
Muskelverhärtungen - objektiviert wird (vgl. dazu Alfred M. Debrunner, Orthopädie,
Orthopädische Chirurgie, S. 412; Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, 267. Aufl.
Berlin/Boston 2017, S. 420; Roche Lexikon, Medizin, 5. Aufl. München 2003, S. 441).
Der Unfallversicherer übernimmt die Leistungen bis zur Heilung dieser spezifischen
Distorsionsfolgen, d.h. bis zum Status quo ante (Rumo-Jungo/Holzer, a.a.O., S. 54).
Am 14. Dezember 2017 wurde beim Beschwerdeführer durch Dr. E._ eine MRI-
Untersuchung des rechten Kniegelenks durchgeführt, bei welcher folgende Befunde
erhoben wurden: Eine subchondrale Delamination mit ca. 15 x 8 mm messendem
chondralen Ulkus der posteromedialen Zirkumferenz des medialen Femurkondylus;
eine ausgedehnte perifokale Osteodystrophie des medialen Femurkondylus, diskreter
des medialen Tibiaplateaus und der Patella; ein narbig verheilter Defekt in der medialen
Patellafacette; eine Chondropathie Grad I-II femoro-patellar; eine Meniskopathie Grad
II-III des subluxierten Innenmeniskushinterhorns bis zur Pars intermedia und eine
Meniskopathie Grad I-II der restlichen Anteile des Meniskusgewebes; eine hochgradige
Zerrung des vorderen Kreuzbandes (nachfolgend: VKB) und des medialen
Seitenbandes (nachfolgend: LCM) am Ursprung, ein Ganglion (DD: Hämatom) im
Bereich der Popliteussehne; ein ausgedehnter Kniegelenkserguss mit Reizsynovialitis
und Entzündung des Hoffa-Fettkörpers; eine Insertions-Tendinitis der Sehne des
Musculus biceps femoris; eine Bursitis präpatellaris (DD: in Organisation befindliches
Hämatom); ansonsten weitestgehend normaler posttraumatischer MRI-Befund des
rechten Kniegelenks insbesondere keine dislozierte Fraktur, kein Hämarthros und keine
transmurale Ligament- und oder Sehnenruptur (Suva-act. 13). Im Verlaufs-MRI,
3.3.
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 13/29
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4.
durchgeführt am 20. März 2018 durch Dr. H._, zeigte sich das vormals ausgedehnte
Knochenmarksödem am medialen Femurkondylus weitgehend resorbiert, jedoch eine
unveränderte fokale deutliche Chondropathie am medialen Femurkondylus (Grad IV,
bis auf den Knochen reichend), eine unveränderte mediale Meniskopathie mit
Hinterhorneinriss ansatznah sowie eine unveränderte leichte mukoide
Aussenmeniskusdegeneration. In den anderen Gelenkflächen sei eine unveränderte
allenfalls leichte Chondropathie (Grad I - II) sichtbar (Suva-act. 40; vgl. Suva-act. 89, S.
2). Am 29. Mai 2018 nahm Dr. C._ beim Beschwerdeführer eine Implantation einer
Knieteilprothese unikondylär medial rechts vor (Suva-act. 70, vgl. auch Suva-act. 75).
Der in der Kernspintomographie vom 14. Dezember 2017 erhobene Befund einer
Delamination am medialen Femurkondylus konnte von Dr. C._ intraoperativ bestätigt
werden (act. G 1.1.3, S. 2, Suva-act. 89, S. 6), hingegen hielt er in seiner
Stellungnahme vom 14. September 2018 (act. G 1.1.3, S. 3) fest, dass ein gleichzeitig
bestehender Knorpelschaden an der Patellarückfläche von ihm nicht gefunden worden
sei (act.G 1.1.3, S. 3). Im Operationsbericht vom 29. Mai 2018 beschreibt er jedoch
einen etwas aufgerauten tibialen Knorpel (Suva-act. 70).
Laut Dr. O._ passen die radiologisch erhobenen Zerrungen des LCM und des
VKB zur beschriebenen Distorsion (Verdrehung). Es sei überwiegend wahrscheinlich,
dass die Ereignisse vom 21. und 27. November 2017 zu einer Kniegelenksdistorsion
mit einer Zerrung des LCM und des VKB geführt hätten (act. G 20.1, S. 7 f.).
4.1.
Hinsichtlich der sich beim Beschwerdeführer darstellenden Veränderungen des
Innenmeniskus sind sich die Ärzte einig, dass diese degenerativer Natur sind. Laut
Feststellung von Dr. G._ in der Beurteilung vom 12. Juli 2018 (Suva-act. 89, S. 7) sind
sie als arthroseassoziierte Schädigung anzusehen. Die degenerative Veränderung einer
Meniskusläsion im Laufe einer Arthroseerkrankung wird auch in der medizinischen
Literatur beschrieben (vgl. dazu Debrunner, a.a.O., S. 1056 ff.,1068; Pschyrembel,
a.a.O., S. 1146; Roche Lexikon, a.a.O., S. 1204; Leitlinien der Orthopädie, Hrsg. von
der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie und dem
Berufsverband der Ärzte für Orthopädie, 2. erweiterte Aufl. Köln 2002, S. 141, 145). Dr.
O._ führt in seiner chirurgischen Beurteilung aus, dass eine Subluxation des
Innenmeniskus - besser als Protrusion bezeichnet - Zeichen eines chronischen
Schadens des Innenmeniskus sei. Eine Meniskopathie stelle ebenfalls eine chronische
Erkrankung dar; sie entstehe über Jahre hinweg (act. G 20.1, S. 7). Auch Dr. C._
schrieb im Untersuchungsbericht vom 28. Dezember 2017 (Suva-act. 21) angesichts
des MRI-Untersuchungsergebnisses vom 14. Dezember 2017 sowie in der Anamnese
4.2.
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 14/29
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des Berichts an die Suva vom 22. Mai 2018 (Suva-act. 66) von einer Degeneration des
medialen Meniskus und im Operationsbericht vom 29. Mai 2018 (Suva-act. 70) von
einem degenerativ leicht veränderten medialen Meniskus.
Das Ganglion sowie die Insertionstendinitis werden von Dr. O._ - wie auch in den
medizinischen Nachschlagewerken (vgl. Pschyrembel, a.a.O., S. 630, 1782; Debrunner,
a.a.O., S. 1088, 1107; Roche Lexikon, a.a.O., S. 668 f., 1807 f.) - als chronische, d.h.
langsam sich entwickelnde, Gesundheitsschäden (Gewebsumwandlung bzw. Folge
einer Fehl- und/oder Überbelastung) beschrieben (act. G 20.1, S. 7) und werden im
Übrigen auch von Dr. C._ nicht als Unfallläsion diskutiert.
4.3.
4.4.
Bei einer Chondropathie bzw. - bei entsprechendem Schweregrad - bei einer
Gonarthrose (Chondropathie Grad IV) handelt es sich im Regelfall um eine degenerative
Erkrankung, die als unfallkausaler Gesundheitsschaden höchstens sekundär, d.h. als
Spätfolge einer primären Verletzung, beispielsweise nach einer Fraktur oder Ruptur,
auftritt. Doch können Knorpelschäden auch im Rahmen eines Unfalls entstehen (vgl.
Debrunner, a.a.O., S. 580, 1047 ff.; Pschyrembel, a.a.O., S. 329; Roche Lexikon, a.a.O.,
S. 326).
4.4.1.
Dass die beim Beschwerdeführer am 14. Dezember 2017 radiologisch
erhobenen Chondropathien I-II femoropatellar im Bereich der medialen Patellafacette
und des femoralen Trochlea-Sulcus (Suva-act. 13) degenerativer Natur sind, scheint
offensichtlich keiner der Ärzte anzuzweifeln. Eine traumatische Entstehung wird
jedenfalls nirgends erörtert. (vgl. unter anderem Suva-act. 21, 70). Im MRI-
Untersuchungsbericht vom 20. März 2018 schrieb Dr. H._ sowieso nur von einer
allenfalls - und damit nicht gesicherten - leichten Chondropathie in den anderen
Gelenken (Suva-act. 40) und Dr. C._ vermochte - wie bereits erwähnt - am 29. Mai
2018 intraoperativ an der Patellarückfläche keinen Knorpelschaden zu finden, sondern
lediglich einen etwas aufgerauten tibialen Knorpel (vgl. Suva-act. 70, act. G 1.1.3, S. 3).
4.4.2.
Hinsichtlich Genese unterschiedlich beurteilt und als Unfallfolge diskutiert wird
hingegen von den Ärzten der radiologisch gesichtete (Suva-act. 13, 40) und in der
Operation vom 29. Mai 2018 (Suva-act. 70) bestätigte Knorpelschaden am medialen
Femurkondylus (Grad IV; "bis auf den Knochen reichend" [vgl. Suva-act. 40 f.]) mit
begleitender Osteodystrophie. Im MRI-Untersuchungsbericht vom 14. Dezember 2017
(Suva-act. 13) wurde, wie bereits erwähnt, eine subchondrale Delamination mit einem
ca. 15 x 8 mm messenden chondralen Ulcus der posteromedialen Zirkumferenz des
4.4.3.
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medialen Femurkondylus umschrieben. Laut Dr. G._ wird der Begriff Delamination
normalerweise im Zusammenhang mit der Beschreibung degenerativ bedingter
Knorpelschäden bei Verschleissprozessen im Sinne einer Gonarthrose verwendet. Er
bezeichne das Ablösen von Knorpelbestandteilen oder Knorpelschichten wie beim
klassischen Verlauf einer Gonarthrose. Bei traumatisch bedingten
Knorpeldelaminationen komme es dagegen zu fokal begrenzten Knorpelschäden
zumeist in der Hauptbelastungszone der Gelenkbewegung, ähnlich eines Schlaglochs
in einer vielbefahrenden Strasse. Es fänden sich dann in typischer Weise
Abscherungen von Knorpel-Knochen-Flakes, die aus der stehenden Knorpelschulter
unter der Gewalteinwirkung herausgebrochen würden, und nicht eine schichtweise
Ablösung. Während Dr. G._ davon ausgeht, dass es sich bei der vorliegenden
Delamination um das Krankheitsbild einer vorbestehenden fortgeschrittenen medialen
femorotibialen Gonarthrose gehandelt habe (Suva-act. 86, 89, S. 7) und auch Dr. O._
zum Schluss gelangt, dass eine Knorpelschädigung im Bereich des rechten
Kniegelenks nicht mit dem Mass der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zufolge der
inkriminierten Ereignisse vom 21. und 27. November 2017 eingetreten sei (act. G 20.1,
S. 9, 16), stellt sich Dr. C._ in seiner Stellungnahme vom 14. September 2018 auf den
Standpunkt, die Gonarthrose am medialen Femurkondylus sei traumatisch bedingt
gewesen. Beim MRI vom 14. Dezember 2017 sei hier eindeutig ein scharf
umschriebener Knorpelschaden mit begleitender Osteodystrophie vorhanden gewesen
(act. G 1.1.3, S. 4). Hinsichtlich Genese gleich beurteilt wird der Knorpelschaden von
Dr. J._ im Konsultationsbericht vom 3. Oktober 2018. Bezüglich der MRI-Bildgebung
Knie rechts vom 14. Dezember 2017 spricht dieser von einem frischen traumatischen
Knorpelschaden in der Hauptbelastungszone des medialen Femurkondylus und von
einem deutlichen perifokalen Knochenödem im Sinne eines posttraumatischen Bone
bruise mit kleinen intratrabekulären Frakturen. Aus seiner Sicht habe der
Beschwerdeführer am 21. November 2017 unfallbedingt einen traumatischen
Knorpelschaden im Bereich des medialen Femurkondylus erlitten (act. G 5.1.1). Auch
Dr. L._ geht in seinem Konsultationsbericht vom 23. Oktober 2018 davon aus, dass
der Unfall vom 21. November 2017 und die Operation vom 29. Mai 2018 mit
überwiegender Wahrscheinlichkeit Auslöser der Beschwerden gewesen seien. Drei
Wochen nach dem Unfall habe eine MRI-Untersuchung einen grossen abgesplitterten
Knorpelflake gezeigt, der gut zum Beschwerdebild und zum Entstehungsmechanismus
des Unfalls passe (act. G 16.1.2). Zur Kausalität äussert sich schliesslich auch Dr.
N._ im Konsultationsbericht vom 4. April 2019. Aus heutiger Sicht sei ein Trauma des
rechten Kniegelenks des Beschwerdeführers mit dem MRI vom 14. Dezember 2017
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5.
plausibel. Es zeige sich ein subkutanes als auch ein Knochenmarksödem und eine
frisch anmutende Abschilferung des Knorpels (act. G 18.1.1).
Betreffend Entstehung des Knorpelschadens am medialen Femurkondylus steht
mithin der Beurteilung der versicherungsinternen Fachpersonen eine
übereinstimmende, gegenteilige Beurteilung von verschiedenen Fachärzten gegenüber.
Wie die nachfolgenden Erwägungen zeigen, vermögen jedoch deren erläuternde und
begründende Ausführungen zum Vorliegen einer ihrer Auffassung nach traumatischen
Knorpelschädigung weder zu genügen noch zu überzeugen und damit auch nur
geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit der Beurteilung von Dr. G._ und Dr. O._ zu
begründen. Die beiden versicherungsinternen Fachärzte beleuchten demgegenüber in
ihren Beurteilungen einlässlich und nachvollziehbar relevante Aspekte und
entscheidende Beurteilungskomponenten im Rahmen einer Kausalitätsbeurteilung,
welche insgesamt gegen eine überwiegend wahrscheinlich traumatisch bedingte
Knorpelschädigung im Bereich des medialen Femurkondylus sprechen. Zudem weist
Dr. O._ auf Widersprüchlichkeiten zwischen den Untersuchungsberichten von Dr.
C._ und dessen Stellungnahme vom 14. September 2018 (act. G 1.1.3) hin.
5.1.
5.2.
In überzeugender Weise analysiert Dr. O._ zunächst den Unfallmechanismus
bzw. die Art und Weise der Krafteinwirkung auf das Knie sowie die echtzeitlich
erhobenen Befunde. Dies in dem Sinne, als nach unfallmedizinischer Erfahrung
bestimmte Unfallgeschehen physiologisch geeignet seien, zur fraglichen
Gesundheitsstörung zu führen (vgl. dazu Urteil des Bundesgerichts vom 17. Mai 2016,
8C_100/2016, E. 5 mit Hinweis; Urteil des EVG vom 30. November 2004, U 161/04, E.
3.1) und dass bei einer erheblichen strukturellen Schädigung, wie dem vorliegend zu
beurteilenden Knorpelschaden am medialen Femurkondylus, eine entsprechende
klinische Symptomatik imponiere bzw. zu erwarten sei.
5.2.1.
In Übereinstimmung mit der medizinischen Literatur können laut Dr. O._
Kontusionen, d.h. Anpralltraumen, sowie Scherkräfte einen Knorpelschaden
verursachen (act. G 20.1, S. 8; Debrunner, a.a.O., S. 1049; Pschyrembel, a.a.O., S.
1085; https://orthinform.de/lexikon/knorpelverletzungen; https://pyramide.ch/de/
gelenk-und-sportchirur gie/knieoperationen/knorpelschaden/; https://klinik-am-ring.de/
orthopaedie/im-focus/kniegelenk-knorpelschaeden/, beide abgerufen am 12. Mai
2020), wobei bei beiden Krafteinwirkungen nur eine grosse bzw. erhebliche
5.2.2.
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Krafteinwirkung einen Substanzdefekt des Knorpels verursachen könne. Diese
Feststellung leuchtet insofern ein, als strukturelle Verletzungen im Regelfall nur als
Folge einer erheblichen Krafteinwirkung auftreten und erfahrungsgemäss aus leichteren
Krafteinwirkungen - wenn überhaupt - nur Weichteilverletzungen resultieren (vgl. dazu
Debrunner, a.a.O., S. 412). Voraussetzung für das Auftreten einer erheblichen
Scherkraft ist gemäss Dr. O._ eine Luxation oder Subluxation des betroffenen
Gelenks mit einer Zerreissung des Bandapparates. Alternativ zur direkten Kontusion
wäre sodann eine in gebeugter Stellung des Kniegelenks eintretende
Knorpelschädigung am medialen Femurkondylus bei einer massiven Stauchung
möglich. Um einen traumatischen Knorpelschaden zu verursachen, werde eine Energie,
die bei einem Sturz aus vier Metern Höhe auftrete, benötigt. Laut überzeugender
Beurteilung von Dr. O._ kann im vorliegenden Fall nicht von einer erheblichen
Krafteinwirkung ausgegangen werden. In den zeitnahen Schilderungen der Ereignisse
vom 21. und 27. November 2017 wird insbesondere ein Verdrehen des Kniegelenks,
am 27. November 2017 verbunden mit einem Fehltritt in eine kleine Mulde,
beschrieben. In der Schadenmeldung UVG vom 18. Dezember 2017 wird - entgegen
der Feststellung von Dr. O._ (act. G 20.1, S. 5) - zusätzlich - ein Sturz und im
Untersuchungsbericht von Dr. C._ vom 19. Dezember 2017 ein Aufschlagen mit dem
Knie angegeben (Suva-act. 1, 5, 14 f.). Eine bedeutsame Krafteinwirkung wie sie für
eine unfallbedingte Knorpelschädigung erforderlich wäre, ist damit aber nicht
ausgewiesen.
In Bezug auf den Zusammenhang, dass bei einer erheblichen strukturellen
Schädigung eine entsprechende klinische Symptomatik imponiere bzw. zu erwarten
sei, stellt Dr. O._ zutreffend fest, dass in den vorliegenden echtzeitlichen Akten keine
solche dokumentiert sei. Der erstbehandelnde Arzt in der ZNA des KSSG, Dr. med.
P._, erhob am 27. November 2017 (Suva-act. 14) als Befunde lediglich eine
Druckdolenz über dem medialen Gelenkspalt sowie eine Beugehemmung rechts,
jedoch keine klinischen Befunde, welche auf eine bedeutsame Verletzung hingewiesen
hätten, wie eine Prellmarke, einen Bluterguss, eine Schürfung oder eine Schwellung
(vgl. Erwägung 3.2). Dr. P._ stellte die Verdachtsdiagnose einer Innenmeniskusläsion
rechts (Suva-act. 14 f.). Am 12. Dezember 2017 wurde der Beschwerdeführer von Dr.
C._ untersucht. Dieser verneinte namentlich eine sichtbare Schwellung oder
Ergussbildung und stellte einen indolenten Streckapparat fest. Der Bandapparat medial
war druckdolent, aber stabil. Allerdings erhob auch Dr. C._ eine Druckdolenz über
dem medialen Gelenksspalt sowie ein positives Meniskuszeichen und ebenfalls die
Verdachtsdiagnose einer medialen Meniskusruptur (Suva-act. 15). Eine
5.2.3.
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Arbeitsunfähigkeit - im Regelfall ebenfalls eine Begleiterscheinung schwerwiegender
Verletzungen - wurde hingegen erst ab dem 11. Dezember 2017 von Dr. C._
bescheinigt (Suva-act. 1, 20, 22). Angesichts der vorgenannten Sachlage stellt Dr.
O._ zutreffend fest, dass rund drei Wochen nach dem Unfall vom 21. November 2017
eine gegenüber dem Erstbefund unveränderte, eher blande Symptomatik am rechten
Kniegelenk des Beschwerdeführers bestanden habe. Auch Dr. C._ habe keine
Zeichen einer erheblichen Traumatisierung des rechten Kniegelenks dokumentiert. Ein
Unterschied bestehe lediglich darin, dass Dr. P._ eine Streckhemmung erhoben
habe, während Dr. C._ eine Beugehemmung festgestellt habe (act. G 20.1, S. 6). In
überzeugender Weise zieht Dr. O._ den Schluss, dass - wäre wie von Dr. C._ in
seiner Stellungnahme vom 14. September 2018 postuliert (act. G 1.1.3) - ein
ausgedehnter, frischer traumatischer Knorpelschaden des medialen Femurkondylus am
21. oder am 27. November 2017 entstanden, zu erwarten wäre, dass Zeichen einer
erheblichen Gewalteinwirkung auf das rechte Kniegelenk, zumindest auch eine
Schwellung und ein Kniegelenkserguss, dokumentiert wären. Dr. O._ erläutert weiter,
dass ein bis auf die Knochen reichender Knorpeldefekt mit der Ausbildung eines
blutigen Kniegelenksergusses verbunden sei. Ein Knorpelschaden infolge einer
bedeutsamen, direkten Kontusion sieht er sodann insofern als unwahrscheinlich an, als
die Läsion des Knorpels am medialen Femurkondylus gemäss MRI-Bildgebung vom
14. Dezember 2017 weit dorsal und an der medialen Begrenzung des Kondylus
gelegen sei, dieser Bereich jedoch einer direkten Kontusion von ventral, aber auch von
medial, kaum ohne die Einwirkung einer sehr grossen Gewalt zugänglich sei (act. G
20.1, S. 8). Auch eine grosse schädigende Gewalteinwirkung auf das Kniegelenk in
Form einer Subluxation oder Luxation sah Dr. O._ schliesslich nachvollziehbar als
nicht gegeben an, weil keine Zerreissung des Bandapparates des rechten Kniegelenks
dokumentiert sei. Im Gegenteil würden stabile Bandverhältnisse genannt (act. G 20.1,
S. 6). In der MRI-Bildgebung zeigten sich zwar Zerrungen des medialen
Seitenbandapparates sowie des VKB. Laut Dr. O._ und in Übereinstimmung mit der
medizinischen Literatur passen diese jedoch ohne Weiteres zum angegebenen
Hergang einer Distorsion und zum klinischen Befund einer Druckdolenz über diesen
Bändern. Eine relevante Schwellung oder Ergussbildung sei dabei nicht zu erwarten
(vgl. dazu Debrunner, a.a.O., S.1090 ff., 1096; Pschyrembel, a.a.O., S. 1085).
5.3.
Der Standpunkt von Dr. C._ in der Stellungnahme vom 14. September 2018 -
der Knorpelschaden am medialen Femurkondylus sei nicht vorbestehend gewesen,
sondern durch den Unfall entstanden (act. G 1.1.3) - erschliesst sich, wie von der
5.3.1.
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Beschwerdegegnerin in der Beschwerdeantwort vom 9. November 2018 (act. G 7)
zutreffend analysiert, nicht ohne Zweifel aus den von ihm in den früheren
Untersuchungsberichten gestellten Diagnosen. Dies wirft die Frage auf, ob Dr. C._
immer von einem traumatisch bedingten Knorpelschaden ausgegangen ist.
In seinen Untersuchungsberichten vom 9. April 2018 (Suva-act. 41) und 15. Mai
2018 (Suva-act. 57) ist die Diagnose einer aktivierten traumatisierten medialen
Gonarthrose festgehalten, wodurch an sich eine vorübergehend verschlimmerte
Gonarthrose und kein traumatisch verursachter Knorpelschaden beschrieben wird.
Diese Diagnose bezeichnet Dr. C._ in seiner Stellungnahme vom 14. September
2018 jedoch als falsch (act. G 1.1.3, S. 2. f.). Er habe "aktivierte traumatisch bedingte
mediale Gonarthrose" diktiert und nicht bemerkt, dass das Schreibbüro das nicht
richtig übernommen habe. Der gleiche Fehler finde sich leider auch in den
Untersuchungsberichten vom 15. und 22. Mai 2018 (Suva-act. 57, 66). In
Übereinstimmung mit dieser Begründung steht zumindest im Untersuchungsbericht
vom 25. April 2018 (Suva-act. 48) die Diagnose "aktivierte traumatisch bedingte
mediale Gonarthrose Knie rechts". Die Rechtfertigung - bei der Diagnose einer
aktivierten traumatisierten medialen Gonarthrose handle es sich um eine irrtümliche
Fehldiagnose - ist jedoch insgesamt nicht glaubhaft. Im ersten Untersuchungsbericht
vom 28. Dezember 2017 nach Vorliegen des MRI-Untersuchungsergebnisses (Suva-
act. 21) stellte Dr. C._ die Diagnose einer traumatisch bedingten Osteodystrophie
medialer Kondylus rechts nach zweimaliger Kniedistorsion 21. und 27. November 2017.
Die Diagnose bezeichnet also die Osteodystrophie (vgl. dazu nachfolgende Erwägung
5.5) als traumatisch bedingt und nicht die im MRI-Untersuchungsbericht vom 14.
Dezember 2017 erhobene Delamination am medialen Femurkondylus (Suva-act. 13).
Den Knorpelschaden erwähnte Dr. C._ weder in der Diagnose noch in der
Beurteilung; er gab ihn lediglich in der Wiederholung des radiologischen Befundes vom
14. Dezember 2017 wieder. Mit der Beschwerdegegnerin ist sodann festzuhalten, dass
eine traumatisch bedingte Gonarthrose erstmals und einzig im Untersuchungsbericht
vom 25. April 2018 (Suva-act. 48) und damit nach Erlass der Einstellungsverfügung der
Beschwerdegegnerin vom 16. April 2018 (Suva-act. 44) genannt wurde. Die
Feststellung von Dr. C._ in der Stellungnahme vom 14. September 2018 (act. G 1.1.3,
S. 2), aktiviert und traumatisiert bedeute das Gleiche bzw. sei ein Pleonasmus, was
beweise, dass die Diagnose aktivierte traumatisierte mediale Gonarthrose so nicht
habe diktiert werden können, widerlegt Dr. O._ in überzeugender Weise. Sie finde in
der wissenschaftlichen Literatur keine Bestätigung. Eine Arthrose könne klinisch stumm
sein (keine Beschwerden machen), aktiviert werden - was einem entzündlich
5.3.2.
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imponierenden Zustand mit Schwellung, Ergussbildung, Schmerzen und evtl. auch
Überwärmung entspreche, wobei die Ursache einer solchen Aktivierung zumeist unklar
bleibe, aber (selten) auch durch ein Trauma erfolgen könne, und sich auch als klinisch
manifeste, dekompensierte Arthrose mit Dauerschmerzen manifestiere. Die Aktivierung
einer Arthrose erfolge nur selten durch ein Trauma (act. G 20.1, S. 14). Der Begriff
aktiviert bzw. aktiv bedeutet in wirksame Form versetzt bzw. wirksam (Roche Lexikon,
a.a.O., S. 40, vgl. auch S. 134). Er bezieht sich damit offensichtlich auf die Gonarthrose
und beschreibt den von Dr. O._ aufgezeigten Prozess, dass eine bisher stumme,
vorbestehende Gonarthrose symptomatisch geworden ist. Dies kann zwar die Folge
eines Traumas sein, womit eine traumatisierte Gonarthrose, vorliegen würde, doch
lässt sich damit höchstens eine vorübergehende Verschlimmerung vereinbaren (vgl.
nachfolgende Erwägung 6). Eine aktivierte traumatisierte mediale Gonarthrose ist damit
eine einleuchtende und passende Diagnose und es erscheint wenig überzeugend,
wenn Dr. C._ diese nachträglich neu definiert und anstelle einer traumatisierten
Gonarthrose plötzlich von einer traumatisch bedingten Gonarthrose spricht. Im Übrigen
ist zu bemerken, dass im Untersuchungsbericht von Dr. C._ vom 9. April 2018 nicht
nur als Diagnose eine aktivierte traumatisierte mediale Gonarthrose festgehalten wird,
sondern auch in der Beurteilung erklärt wird, dass das Hauptproblem in der
traumatisch aktivierten medialen Gonarthrose bestehe (Suva-act. 41). Insbesondere
auch seine Begründung, bei der Umsetzung seines diktierten Untersuchungsberichts
im Schreibbüro habe sich ein Fehler ereignet, vermag damit nicht zu überzeugen.
Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die Einschätzung von Dr. C._ in der
Stellungnahme vom 14. September 2018 (act. G 1.1.3) im Widerspruch zu seiner
vorherigen Einschätzung der sich kernspintomographisch darstellenden
Knorpelschädigung steht, weshalb sein nachträglicher Standpunkt nicht geeignet ist,
Zweifel an der Beurteilung der versicherungsinternen Ärzte zu begründen.
5.3.3.
Einen bedeutsamen Hinweis, dass es sich im vorliegenden Fall nicht um einen
traumatischen Befund, sondern um einen vorbestehenden degenerativen
Arthrosezustand im rechten Kniegelenk gehandelt hat, sehen Dr. G._ und Dr. O._
auch in der von Dr. C._ am 29. Mai 2018 angewandten Operationsmethode. Dr.
C._ nahm beim Versicherten eine Implantation einer Knieteilprothese unikondylär
medial rechts vor (Suva-act. 70, vgl. auch Suva-act. 75). Dr. G._ argumentiert jedoch,
dass unter Berücksichtigung des relativ jungen Alters des Beschwerdeführers bei einer
traumatisch bedingten Knorpelschädigung nicht die totalendoprothetische Versorgung
des Kniegelenks, sondern eine andere operative Therapiemassnahme, wie zum
Beispiel eine Mikrofrakturierung, eine Abrasionsarthroplastik, eine
5.4.
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 21/29
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Knochenknorpeltransplantation oder eine Refixierung eines traumatisch bedingten
Knorpelflakes, indiziert gewesen wäre (Suva-act. 89, S. 6). Dr. C._ widerspricht Dr.
G._ in seiner Stellungnahme vom 14. September 2018 (act. G 1.1.3, S. 3) und erklärt
sein Vorgehen. Die Tatsache, dass direkt eine prothetische Versorgung habe erfolgen
müssen, sei nicht beweisend für eine vorbestehende Arthrose. Grund dafür sei
vielmehr, dass die von Dr. G._ erwähnten alternativen Operationsmethoden beim
Beschwerdeführer nicht in Frage gekommen seien. Eine Abrasionsarthroplastik werde
heute nicht mehr durchgeführt und würde eher als obsolet gelten. Mikrofrakturierungen
seien nur bei jüngeren, leichtgewichtigen Patienten sinnvoll und erfolgsversprechend.
Eine Refixation eines Flakes könne nur dann erfolgen, wenn effektiv noch ein solches
zu finden und dieses auch genügend kräftig sei, was sehr oft nicht der Fall sei, da es
beim Gehen zermalmt werde, was innert kurzer Zeit möglich sei, z.B. wie beim
Beschwerdeführer im Zeitraum vom Unfall vom 27. November 2017 bis zur MRI-
Untersuchung vom 14. Dezember 2017. Mit der Beschwerdegegnerin (vgl.
Beschwerdeantwort vom 9. November 2018 [act. G 7]) ist festzuhalten, dass die
Einwände von Dr. C._ nicht überzeugen und damit den Standpunkt von Dr. G._
nicht zu widerlegen vermögen. Zwar hat beim Beschwerdeführer nur eine
Teilprothesenversorgung stattgefunden, doch dürfte eine Prothesenversorgung die
einschneidenste Operationsmethode sein, weil damit ein künstlicher Ersatz eines
Körperteils vorgenommen wird. Mit der Abrasionsplastik und der Mikrofrakturierung
wird demgegenüber eine Ersatzknorpelbildung induziert bzw. die Bildung von
faserknorpeligem Reparaturgewebe angeregt (Pschyrembel, a.a.O., S. 7, 1155). Dass
Abrasionsplastiken nicht mehr durchgeführt würden, wird von Dr. C._ weder belegt
noch begründet. Immerhin findet die fragliche Operationsmethode - auch wenn sie
offensichtlich nur unter bestimmten Voraussetzungen sinnvoll ist - in der neuesten
Auflage des medizinischen Nachschlagewerks Pschyrembel (a.a.O., S. 7) Erwähnung.
Im Übrigen hält auch Dr. J._ im Konsultationsbericht vom 3. Oktober 2018 fest, dass
unklar bleibe, weshalb beim Beschwerdeführer mit dem Knorpelschaden femoral,
einem gut erhaltenen Knorpel tibial sowie intaktem Innenmeniskus die Indikation zur
teilprothetischen Versorgung gestellt worden sei (act. G 5.1.1). Unbegründet lässt Dr.
C._ schliesslich seinen Einwand gegen Mikrofrakturierungen. Wenn er die Refixation
eines Flakes wegen Fehlens eines solchen ausschloss, lässt sich daraus - wie von der
Beschwerdegegnerin in der Beschwerdeantwort vom 9. November 2018 (act. G 7)
überzeugend bemerkt - folgern, dass man es mit einem verschleissbedingten und
keinem traumatisch bedingten Erscheinungsbild zu tun hatte und Dr. C._ offenbar
den von Dr. L._ der MRI-Bildgebung vom 14. Dezember 2017 entnommenen grossen
abgesplitterten Knorpelflake (vgl. Untersuchungsbericht vom 23. Oktober 2018 [act. G
16.1.2]) intraoperativ nicht feststellen konnte. Damit übereinstimmend beschreibt Dr.
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N._ - wie von Dr. O._ festgestellt (act. G 20.1, S. 10) - in seinem
Konsultationsbericht vom 4. April 2019 einen Knorpelschaden an der dorso-medialen
Femurkondyle, jedoch keinen Flake, und zudem einen tangential abgeschilferten
Knorpelschaden, was laut Definition von Dr. G._ (Suva-act. 89, S. 6 f.) einem
degenerativen Knorpelschaden gleichkommt (vgl. act. G 18.1.1). Wäre ein grosses
Knorpelstück tangential bei den Ereignissen vom 21. oder 27. November 2017 vom
medialen Femurkondylus abgeschert worden, wäre laut Dr. O._ direkt ein blutiger
Kniegelenkserguss entstanden. Denn der Defekt reiche bis auf den Knochen. Aus
dieser Schicht hätte es geblutet (act. G 20.1, S. 10). Nachdem sich erstmals in der
MRI-Bildgebung vom 14. Dezember 2017 ein Knochenmarksödem objektivieren liess
(Suva-act. 13), die zeitnah erhobenen klinischen Befunde jedoch keine Hinweise auf ein
solches ergeben hatten (vgl. Erwägung 5.2.3), und der vorliegende Knorpelschaden
unbestrittenermassen bis auf den Knochen ging (vgl. Suva-act. 40 f., 89, S. 6), ist
folglich auch vor diesem Hintergrund ein traumatischer Knorpelschaden
unwahrscheinlicher als ein vorbestehender. Die Zermalmung eines Flakes bis zur MRI-
Untersuchung vom 14. Dezember 2017 ist laut überzeugender Beurteilung von Dr.
O._ (act. G 20.1, S. 9 f.) allenfalls (nur) möglich, damit jedoch nicht überwiegend
wahrscheinlich. Weshalb Dr. C._ schliesslich keine Knochenknorpeltransplantation
durchgeführt hat, lässt er - wie von der Beschwerdegegnerin in der
Beschwerdeantwort vom 9. November 2018 festgestellt (act. G 7) - offen.
Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die von Dr. C._ am 29. Mai 2018
durchgeführte Knieteilprothese unikondylär medial rechts ein weiterer bedeutsamer
Hinweis gegen einen traumatisch bedingten Knorpelschaden darstellt. Die obigen
Erwägungen lassen es in ihrer Gesamtheit wahrscheinlicher erscheinen, dass die
Operationsmassnahme von Dr. C._ auf eine vorbestehende degenerative
Gonarthrose ausgerichtet gewesen war.
5.5.
Diskutiert wird schliesslich in den medizinischen Akten die in der MRI-
Bildgebung vom 14. Dezember 2017 (Suva-act. 13) zur Darstellung gelangende
ausgedehnte perifokale Osteodystrophie bzw. das ausgedehnte Knochenmarksödem
(vgl. dazu Suva-act. 40). Laut Dr. G._ und Dr. O._ können sich solche
Veränderungen infolge eines ausgeprägten Knorpelschadens bei Arthrose oder als
Folge einer Traumatisierung ausbilden (Suva-act. 89, S. 5; act. G 20.1, S. 11 f.).
Insofern wird in den medizinischen Akten nachvollziehbar die Frage erörtert, ob sich
aus dem vorliegenden Knochenmarksödem Hinweise für einen vorbestehenden
degenerativen oder für einen traumatisch bedingten Knorpelschaden am medialen
5.5.1.
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Femurkondylus ergeben. Während Dr. G._ das Knochenmarksödem am medialen
Femurkondylus offenbar als Distorsionsverletzung betrachtet, jedoch von einer
reversiblen Unfallfolge und von einer vorübergehenden, zeitlich limitierten Aktivierung
eines degenerativen Vorzustandes im rechten Kniegelenk spricht (Suva-act. 89, S. 5,
7), hält Dr. O._ einen traumainduzierten Kniegelenkserguss für unwahrscheinlich (act.
G 20.1, insbesondere S. 13). Dr. C._ sieht demgegenüber die Osteodystrophie als
Begleiterscheinung eines unfallbedingten Knorpelschadens (act. G 1.1.3, S. 4).
Die Beurteilung von Dr. C._ in der Stellungnahme vom 14. September 2018
(act. G 1.1.3) gründet einzig darauf, dass er die Knorpelschädigung als traumatisch
bedingt betrachtet. Erläuterungen, welche konkret die Osteodystrophie betreffen,
lassen sich seiner Stellungnahme keine entnehmen. Dr. O._ äussert sich zu dem -
von Dr. G._ angenommenen - häufig als Bone bruise bezeichneten
Knochenmarksödem zufolge eines Traumas. Es gebe dabei Veränderungen, die nach
einem Trauma auf ein typisches Verletzungsmuster hinweisen würden. Sie würden als
"footprint" dieser Verletzungsmuster bezeichnet. Typisch sei beispielsweise ein
Knochenmarksödem des lateralen Femurkondylus und des latero-dorsalen
Tibiaplateaus bei VKB-Ruptur oder auch ein Knochenmarksödem des lateralen
Femurkondylus und der medialen Patellafacette als Hinweis auf eine stattgehabte
Patellaluxation. Die im vorliegenden Fall dokumentierte Verteilung der Signalstörungen
im medialen Femurkondylus, im medialen Tibiaplateau und in der Patella würden
jedoch nicht zu einem typischen Verletzungsmuster, vor allem nicht zur Zerrung des
VKB und des medialen Kollateralbandes passen. Im vorliegenden Fall sei die
Signalstörung im Bereich des medialen Femurkondylus sehr ausgedehnt. Das sei -
ohne eine Fraktur - für ein Knochenmarksödem als Folge eines Traumas ungewöhnlich,
schliesse selbstverständlich aber ein Trauma als Ursache nicht aus. Da klinische
Zeichen einer schweren Kontusion des medialen Femurkondylus zeitnah zu den
Ereignissen vom 21. und 27. November 2017 fehlen würden, erscheine eine Kontusion
nicht als überwiegend wahrscheinliche Ursache der Signalveränderung im medialen
Femurkondylus. Weil im vorliegenden Fall der Kniegelenkserguss und die Synovialitis
erstmals in den MRI-Bildern vom 14. Dezember 2017 dokumentiert worden seien und
zuvor ein Kniegelenkserguss ausgeschlossen werde, sei es unwahrscheinlich, dass der
Reizzustand des Kniegelenks Folge der Unfälle vom 21. und 27. November 2017 sei.
Denn ein traumainduzierter Kniegelenkserguss entstehe spätestens innerhalb weniger
Tage (und nicht Wochen). Wäre ein grosses Knorpelstück tangential bei den
Ereignissen vom 21. oder 27. November 2017 vom medialen Femurkondylus
abgeschert worden, so wäre ein blutiger Kniegelenkserguss direkt entstanden. Denn
5.5.2.
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der Defekt reiche bis auf den Knochen. Aus dieser Schicht hätte es geblutet (act. G
20.1, S. 10 ff.). Auch wenn der Kniegelenkserguss einer Aktivierung einer
vorbestehenden Arthrose entsprechen würde, wäre der deutlich verzögerte Beginn erst
zwei bis drei Wochen später äusserst ungewöhnlich. Der Befund in der Serie 4 der
MRI-Bildgebung entspreche sodann nicht einem traumatischen Knorpelschaden. Die
Veränderung betreffe eindeutig den Knochen (act. G 20.1, S. 13).
Die Ausführungen von Dr. O._, dass Knochenmarksödeme nicht zu
Bänderzerrungen passen, erscheinen schlüssig und überzeugend. Dass die für ein
Knochenmarksödem im Bereich des medialen Femurkondylus vorausgesetzte schwere
Kontusion nicht als nachgewiesen betrachtet werden kann, wurde bereits in den
Erwägungen 5.2.3 f. dargelegt, weshalb ein daraus entstandenes traumatisches
Knochenmarksödem - wie von Dr. O._ festgestellt - nicht erklärbar erscheint.
Ebenfalls ausgeführt wurde, dass zeitnah zu den Distorsionen klinisch weder eine
Schwellung noch ein Erguss erhoben werden konnte. Auch deshalb erscheint die
Schlussfolgerung von Dr. O._, es liege im vorliegenden Fall kein traumatisch
bedingtes Knochenmarksödem vor - auch nicht im Sinne einer traumatisch bedingten
Aktivierung einer vorbestehenden Arthrose -, einleuchtend. So haben laut
medizinischer Literatur schwere Knieverletzungen, wie Knochen- und
Knorpelverletzungen, in der Regel auch massive Symptome zur Folge und sind durch
Blutungen ins Gelenk hinein gekennzeichnet. Ein Hämarthros (= Blut im Gelenk),
welches im MRI-Untersuchungsbericht vom 14. Dezember 2017 explizit verneint wurde
(Suva-act. 13), bildet sich rasch nach dem Unfall zurück (vgl. Debrunner, a.a.O., S.
1096). Dr. O._ stellt sich gegen die von Dr. J._ im Konsultationsbericht vom 3.
Oktober 2018 beschriebenen frischen Einblutungen und kleinen Frakturlinien, welche
für ein frisches traumatisches Geschehen sprechen würden (act. G 5.1.1). Er hält
überzeugend fest, dass sich diese Einschätzung der MRI-Bilder nicht mit dem Inhalt
der radiologischen Berichte von Dr. E._ vom 14. Dezember 2017 (Suva-act. 13) und
Dr. H._ vom 20. März 2018 (Suva-act. 40) decke. Laut Dr. O._ entstehen Frakturen
von Knochenbälkchen im medialen Femurkondylus bei einer direkt auf den Knorpel und
den darunterliegenden Knochen einwirkenden Gewalt. Im vorliegenden Fall würden
jedoch weder die Hergangsschilderung noch der zeitnah erhobene klinische Befund zu
einer solchen schädigenden Gewalt passen, die mindestens einem Sturz aus vier
Metern Höhe entsprechen müsste. Frakturen würden regelhaft zu einem knöchernen
Heilungsvorgang führen. Die Knochenbruchheilung wäre mit den MRI-Bildern vom 20.
März 2018 dargestellt worden. Dr. H._ beschreibe jedoch keine solche Reaktion des
Knochens und eine unveränderte Chondropathie der medialen Femurkondyle vom
5.5.3.
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Grad IV (act. G 20.1, S. 9). Zu ergänzen ist, dass im MRI-Untersuchungsbericht von Dr.
E._ weder Frakturlinien Erwähnung gefunden haben noch explizit von frischen
Einblutungen gesprochen worden ist.
Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die ausführliche und nachvollziehbar
begründete Beurteilung von Dr. O._ mit dem Beweisgrad der überwiegenden
Wahrscheinlichkeit darauf schliessen lässt, dass letztlich auch mit Blick auf die am 14.
Dezember 2017 radiologisch erhobene Osteodystrophie im Bereich des medialen
Femurkondylus nicht von einem traumatisch bedingten Knorpelschaden auszugehen
ist. Selbst wenn jedoch der Beurteilung von Dr. G._ folgend von einem
Kniegelenkserguss im Sinne einer traumatisch bedingten Aktivierung einer
vorbestehenden Arthrose ausgegangen würde, könnte nur von einer vorübergehenden
Verschlimmerung eines degenerativen Vorzustandes ausgegangen werden und wäre
eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin über den Leistungseinstellungszeitpunkt
hinaus ebenfalls nicht zu begründen (vgl. dazu nachfolgende Erwägung 6).
5.5.4.
Den Konsultationsberichten von Dr. J._ vom 3. Oktober 2018 (act. G 5.1.1), Dr.
L._ vom 23. Oktober 2018 (act. G 16.1.2) und Dr. N._ vom 4. April 2019 (act. G
18.1.1) sind sodann keine weiteren Aspekte und Begründungen zu entnehmen, welche
mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit einen traumatisch
bedingten Knorpelschaden im Bereich des medialen Femurkondylus begründen
könnten. Dr. N._ stellt einzig fest, dass aus aktueller Sicht ein Trauma des rechten
Kniegelenks mit dem ersten MRI plausibel sei. Dass sich diese Schlussfolgerung allein
aus dem Knochenmarksödem nicht ziehen lässt und eine frisch anmutende
Abschilferung nicht belegt ist, wurde in Erwägung 5.4 dargelegt. Dr. J._ und Dr. L._
beschränken sich in ihren Berichten eigentlich nur auf die blosse Feststellung einer
Unfallkausalität des fraglichen Knorpelschadens, ohne diese jedoch anhand objektiver
Gesichtspunkte substantiiert und hinreichend klärend zu begründen. Die alleinige
Feststellung, eine Unfallkausalität passe gut zur Anamnese, wonach der
Beschwerdeführer vor dem Unfall absolut beschwerdefrei gewesen sei (act. G 5.1.1, G
16.1.2), reicht nicht aus, um von einer natürlich unfallkausalen Knorpelschädigung
auszugehen. Andernfalls würde man sich mit dem blossen Anschein eines Beweises
bzw. mit der blossen Möglichkeit begnügen und davon ausgehen, dass eine
gesundheitliche Schädigung schon dann durch den Unfall verursacht sei, wenn sie
nach diesem auftrat (vgl. zur beweisrechtlich untauglichen Formel "post hoc ergo
propter hoc" z. B. in Alfred Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, 2. Aufl.
Bern 1989, S. 460 N 1205; SVR 2009 UV Nr. 13 [8C_590/2007], S. 52 E. 7.2.4 mit
weiteren Hinweisen; BGE 119 V 340 E. 2b/bb).
5.6.
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6.
Zusammenfassend ist festzuhalten, dass keine auch nur geringen Zweifel an der
Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der von der Beschwerdegegnerin eingeholten und als
massgeblich erachteten versicherungsmedizinischen Beurteilungen von Dr. G._ vom
12. Juli 2018 (Suva-act. 89) und Dr. O._ vom 1. Mai 2019 (act. G 20.1) bestehen.
Beweismässige Weiterungen erübrigen sich. Bei diesem Beweisergebnis kann mithin
auf deren Beurteilung abgestellt werden, der in der MRI-Bildgebung vom 14. Dezember
2017 (Suva-act. 13) und 20. März 2018 (Suva-act. 40) sowie intraoperativ am 29. Mai
2018 (Suva-act. 70) erhobene Knorpelschaden am medialen Femurkondylus rechts sei
nicht überwiegend wahrscheinlich durch die Unfälle vom 21. oder 27. November 2017
verursacht worden, sondern habe bereits als degenerativer Gesundheitsschaden
vorbestanden. Vor diesem Hintergrund ist festzustellen, dass im vorliegenden Fall
weder von einem neuen unfallbedingten strukturellen Schaden noch von einer
richtungsgebenden Verschlimmerung des Vorzustandes auszugehen ist (vgl. dazu
Erwägungen 4.1 f.).
5.7.
Demnach bleibt die Leistungseinstellung in Bezug auf eine vorübergehende
Verschlimmerung eines Vorzustandes oder in Bezug auf eine neue vorübergehende
Gesundheitsschädigung zu prüfen (vgl. Erwägung 4.3). Die Beschwerdegegnerin hat für
eine durch die Distorsionstraumen vom 21. oder 27. November 2017 erlittene
vorübergehende Gesundheitsschädigung ihre Leistungspflicht anerkannt. Wie bereits
erwähnt, ist als überwiegend wahrscheinlich nachgewiesen zu betrachten, dass die
beim Beschwerdeführer am 14. Dezember 2017 radiologisch objektivierten Zerrungen
des LCM und des VKB traumatisch verursacht worden sind. Auch zeigte das rechte
Kniegelenk in der MRI-Untersuchung ein Knochenmarksödem bzw. eine
Osteodystrophie. Ausserdem spricht insbesondere Dr. G._ von einer
vorübergehenden, zeitlich limitierten Aktivierung der Gonarthrose. Die Aktivierung einer
Arthrose findet zwar laut Dr. O._ nur selten durch ein Trauma statt. Ein von einer
Arthrose betroffenes Gelenk könne traumatisiert werden, ohne dass dadurch eine
Aktivierung der Arthrose erfolge. Dennoch erklärt er weiter, dass sich die Aktivierung
häufig wieder zurückbilden würde und sogar wieder asymptomatische Zustände
erlangt werden könnten; wahrscheinlich sei es durch die Ereignisse zu einer
vorübergehenden Verschlimmerung des wohl bis anhin asymptomatischen
Vorzustandes gekommen.
6.1.
Es ist eine medizinische Erfahrungstatsache, dass Weichteilverletzungen wie
Distorsionen normalerweise innert kurzer Zeit abheilen und sich die damit verbundenen
Beschwerden gänzlich zurückbilden (vgl. Debrunner, a.a.O., S. 412, 1096 f.). Diese
6.2.
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medizinische Erfahrungstatsache darf im Rahmen des Wahrscheinlichkeitsbeweises
berücksichtigt werden (Locher/Gächter, a.a.O., § 70 N 58 f.). Dies hat insbesondere für
den Nachweis des Dahinfallens natürlich kausaler Unfallfolgen zu gelten, bei dem es
sich um einen hypothetischen Zustand handelt, welcher sich häufig nur mit
Erfahrungswerten bestimmten lässt (Urteil des EVG vom 18. September 2002, U 60/02,
E. 2.2). Medizinische Erfahrungssätze beziehen sich auf den Regelfall, d.h. auf
medizinische Sachverhalte, die sich im konkreten Fall gleich dargestellt haben. Eine
Ausnahme von der Regel ist grundsätzlich nicht ausgeschlossen, doch muss sie sich
eben also solche präsentieren.
Dr. G._ und Dr. O._ gehen in ihren Beurteilungen von einer Heilung des
Knochenmarksödems und der aktivierten vorbestehenden Gonarthrose spätestens im
Zeitpunkt der zweiten MRI-Untersuchung vom 20. März 2018, d.h. rund vier Monate
nach den Unfällen, aus (Suva-act. 89, S. 7; act. G 20.1). Nachdem Dr. G._ jedoch in
seiner Beurteilung vom 12. April 2018 eine stufenweise Erhöhung der Arbeitsfähigkeit
festgehalten hatte - 50% ab 23. März 2018 und 100% ab 15. April 2018 (Suva-act. 43)
- stellte die Beschwerdegegnerin ihre Leistungen per 30. April 2018 ein (Suva-act. 44).
Unbestritten eingetreten ist bis zum Leistungseinstellungszeitpunkt eine Heilung der
Seitenbandzerrungen. So wurden im MRI-Untersuchungsbericht vom 20. März 2018
hinsichtlich der Bänderzerrrungen keine Befunde mehr erhoben, sondern es wurde nur
noch von intakten Bändern gesprochen (Suva-act. 40).
6.3.
Die Beschwerdegegnerin verweist in der Beschwerdeantwort vom 9. November
2018 (act. G 7) auf den Reintegrationsleitfaden Unfall des Schweizer
Versicherungsverbandes (nachfolgend: Reintegrationsleitfaden), wonach bei
Kniedistorsionen mit einer Behandlungsdauer von höchstens 24 Wochen gerechnet
werden müsse (Kapitel 08B, lit. b, S. 14). Der Rechtsvertreter des Beschwerdeführers
wendet in der Replik vom 3. April 2019 (act. G16) berechtigterweise ein, dass es sich
bei den Heilungsfristen des Reintegrationsleitfadens um Standardfristen handle. Ein
solcher Leitfaden vermag allenfalls Richtwerte zu liefern, deren strikte Verbindlichkeit
dem zu beurteilenden Einzelfall indes nicht genügen kann. Weist der
Gesundheitszustand einer versicherten Person im Einzelfall auf eine frühere Genesung
oder eine längere Heilungsdauer hin, gibt es keinen Grund, die Versicherungsleistung
bereits früher einzustellen oder einen weiterdauernden Anspruch auf
Versicherungsleistungen zu verneinen. Im vorliegenden Fall gingen die
versicherungsinternen Ärzte bzw. die Beschwerdegegnerin von einer gegenüber dem
Richtwert im Reintegrationsfaden kürzeren Heilungsdauer aus. In den vorliegenden
6.4.
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 28/29
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7.
Im Sinn der vorstehenden Erwägungen ist die Beschwerde abzuweisen. Gerichtskosten
Akten finden sich denn auch Hinweise, welche den entsprechend festgelegten Status
quo sine vel ante als korrekt erscheinen lassen.
Hinsichtlich des Knochenmarksödems des medialen Femurkondylus stellt Dr.
G._ zutreffend fest, dass dieses im MRI-Untersuchungsbericht vom 20. März 2018
als weitgehend resorbiert beschrieben worden sei. Laut Untersuchungsbericht von Dr.
C._ vom 9. April 2018 bestand damals nur noch ein kleines Restareal am medialen
Kondylus (Suva-act.41). Dr. G._ weist zudem richtig darauf hin, dass anlässlich einer
Untersuchung vom 23. April 2018 durch Dr. C._ eine weitgehende
Beschwerdefreiheit bezüglich des rechten Kniegelenks bestand. Der Beschwerdeführer
nahm zwar zu diesem Zeitpunkt Schmerzmittel wegen Rückenproblemen ein (Suva-act.
48) und klagte anlässlich der Untersuchung vom 4. Mai 2018 durch Dr. C._ wieder
über dauernde Schmerzen (Suva-act. 57). Doch ist zu beachten, dass die Heilung eines
traumatisch bedingt symptomatisch gewordenen degenerativen Vorzustandes
kontinuierlich erfolgt und eine zeitlich genaue Erfassung der Heilung bzw. eine exakte
Differenzierung zwischen überwiegend wahrscheinlich unfallbedingten und
unfallfremden Aspekten nicht möglich ist, zumal die Aktivierung an sich nie wirklich
sichtbar gewesen sein muss. Anders stellt sich die Sachlage bei einem
Knochenmarksödem dar, dessen Rückbildung radiologisch erfasst werden kann.
Insgesamt darf mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit davon
ausgegangen werden, dass gleichzeitig mit der Rückbildung des Knochenmarksödems
der Aktivierung der Arthrose keine gesonderte Bedeutung mehr zukam und auch
diesbezüglich der Status quo sine vel ante erreicht war.
6.5.
Der angefochtene Einspracheentscheid vom 17. August 2018, mit welchem die
Beschwerdegegnerin für die Knieproblematik rechts ihre Leistungen per 30. April 2018
eingestellt und eine weitergehende Leistungspflicht abgelehnt hat, ist folglich nicht zu
beanstanden. Die Beschwerdegegnerin hält demzufolge in der Duplik vom 23. Mai
2019 (act. G 20) richtig fest, dass die nach Eintritt des Status quo sine vel ante
durchgeführte Operation vom 29. Mai 2018 mit Implantation einer Knieteilprothese
rechts (Suva-act. 70) keine Unfallfolgen adressierte, weshalb die Beschwerdegegnerin
in Bezug auf diesen operativen Eingriff nicht leistungspflichtig ist. Dies unabhängig
davon, ob es sich dabei allenfalls um eine Fehlbehandlung gehandelt hat. Die Berufung
des Rechtsvertreters des Beschwerdeführers auf Art. 6 Abs. 3 UVG (Leistungspflicht
bei Schädigungen bei der Heilbehandlung) ist damit wirkungslos.
6.6.
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sind keine zu erheben (Art.61 lit. a ATSG). Entsprechend dem Verfahrensausgang hat
der Beschwerdeführer auch keinen Anspruch auf eine Parteientschädigung.