Decision ID: 74b66ac6-e4c6-4f0b-8b36-63ab67e18b2e
Year: 2011
Language: de
Court: ZH_SVG
Chamber: ZH_SVG_001
Canton: ZH
Region: Zürich
Law Area: social_law

Sachverhalt:
1. X._, geboren 1991, leidet seit seiner Geburt an symptomatischer Epilepsie, welche als Geburtsgebrechen gemäss Ziff. 387 der Liste der Geburtsgebrechen im Anhang der Verordnung über Geburtsgebrechen (GgV) vom 9. Dezember 1985 anerkannt ist, sowie an zerebralen Lähmungen, die als Geburtsgebrechen gemäss Ziff. 390 des Anhangs der GgV anerkannt sind. Zudem bestehen unter anderem eine globale schwere Entwicklungsstörung sowie ein neurogener Pes equinovarus beidseits (vgl. Urk. 7/5; Urk. 7/33; Urk. 7/58-59; Urk. 7/88; Urk. 7/95/3-5; Urk. 7/100/3; Urk. 7/298/6-7; Urk. 7/408).
Am 16. September 1991 wurde der Versicherte von seinem Vater bei der Invalidenversicherung zum Bezug von Leistungen für Minderjährige angemeldet (Urk. 7/2). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, erbrachte in der Folge aufgrund zahlreicher Verfügungen verschiedene Leistungen wie medizinische Massnahmen (vgl. z.B. Urk. 7/3; Urk. 7/6-8; Urk. 7/16-17; Urk. 7/19-22; Urk. 7/26; Urk. 7/29-30; Urk. 7/34-35), Hauspflegebeiträge (vgl. Urk. 7/143; Urk. 7/160), Massnahmen pädagogisch-therapeutischer Art (vgl. z.B. Urk. 7/11-12; Urk. 7/34-35), Sonderschulmassnahmen (vgl. zum Beispiel Urk. 7/47; Urk. 7/50-51; Urk. 7/66; Urk. 7/98), Pflegebeiträge für eine Hilflosigkeit leichten Grades (vgl. Urk. 7/27-28), mittleren Grades (vgl. Urk. 7/45; Urk. 7/49) bzw. schweren Grades (vgl. Urk. 7/144; Urk. 7/172; Urk. 7/257) und Hilfsmittel (vgl. z.B. Urk. 7/37-40; Urk. 7/90; Urk. 7/99; Urk. 7/123). Im Hinblick auf das Erreichen der Volljährigkeit wurde der Versicherte am 30. September 2008 von seinem Vater bei der Invalidenversicherung sodann zum Bezug von Leistungen für Erwachsene angemeldet (Urk. 7/295). Die IV-Stelle erbrachte daraufhin ab dem 1. März 2009 eine ganze Invalidenrente (vgl. Urk. 7/317-318; Urk. 7/321) sowie weiterhin verschiedene Leistungen (vgl. Urk. 7/333; Urk. 7/355; Urk. 7/361-363; Urk. 7/379; Urk. 7/400-401; Urk. 7/407; Urk. 7/434-435).
Am 16. Juni 2009 stellte der Versicherte das Gesuch um Kostenübernahme bezüglich eines stationären Spitalaufenthalts vom 28. April bis 8. Mai 2009 in Amerika (Urk. 7/344-345). Die IV-Stelle forderte daraufhin mit Schreiben vom 12. August 2009 das betreffende Hospital Y._, '_', Florida, USA, zur Einreichung des medizinischen Berichts über den betreffenden stationären Spitalaufenthalt des Versicherten vom 28. April bis 8. Mai 2009 auf (Urk. 7/357). Nachdem bis dato der verlangte Bericht nicht eingegangen war, teilte die IV-Stelle dem Versicherten mit Vorbescheid vom 5. November 2009 mit, dass sein Leistungsbegehren bezüglich Kostengutsprache für medizinische Massnahmen im Ausland mangels eingereichtem Arztbericht abgewiesen werde (Urk. 7/373). Am 30. November 2009 ging der angeforderte Arztbericht des Hospital Y._ bei der IV-Stelle ein (Aktenverzeichnis der Beschwerdegegnerin vom 3. Mai 2010, vor Urk. 7/1; Urk. 7/388-389). Mit Schreiben vom 4. Dezember 2009 liess der Versicherte gegen den Vorbescheid unter Beilage weiterer medizinischer Unterlagen des Hospital Y._ (Urk. 7/395) fristgerecht Einwand erheben, worin er die IV-Stelle insbesondere um Übernahme der Kosten für den notfallmässigen Spitalaufenthalt im Hospital Y._ im Umfang der bereits eingereichten Rechnungen bat (Urk. 7/397). Die IV-Stelle holte daraufhin zwei Stellungnahmen von Dr. med. A._, leitende Ärztin an der Klinik und Poliklinik für Kinder und Jugendliche des Zentrums B._, '_', ein (Urk. 7/408; Urk. 7/412). Schliesslich wies die IV-Stelle mit Verfügung vom 5. März 2010 das Begehren um Kostengutsprache wie angekündigt ab (Urk. 2).
2. Hiergegen liess der Versicherte durch Rechtsanwalt Kaspar Gehring, Zürich, mit Eingabe vom 20. April 2010 Beschwerde mit dem folgenden Rechtsbegehren erheben (Urk. 1):
„1. Die Verfügung vom 5. März 2010 sei aufzuheben.
2. Die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, dem Beschwerdeführer die gesetzlichen Leistungen auszurichten, insbesondere sei Kostengutsprache für medizinische Massnahmen im Ausland zu erteilen resp. seien die Kosten für den notfallmässigen Klinikaufenthalt im Hospital Y._, '_', zu übernehmen.
3. Eventualiter seien zusätzliche Abklärungen vorzunehmen.
Unter Kosten- und Entschädigungsfolge zu Lasten der Beschwerdegegnerin.“
Die Beschwerdegegnerin ersuchte mit Beschwerdeantwort vom 18. Mai 2010 um Abweisung der Beschwerde (Urk. 6), was dem Beschwerdeführer mit Brief vom 20. Mai 2010 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 8).
3. Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Akten wird, soweit erforderlich, im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen eingegangen.

Das Gericht zieht in Erwägung:
1. Am 1. Januar 2008 sind die im Zuge der 5. IV-Revision revidierten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) vom 6. Oktober 2006, der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV) vom 28. September 2007, des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) sowie das Bundesgesetz über die Schaffung und die Änderung von Erlassen zur Neugestaltung des Finanzausgleichs und der Aufgabenteilung zwischen Bund und Kantonen (NFA) vom 6. Oktober 2006 in Kraft getreten. In materiellrechtlicher Hinsicht gilt jedoch der allgemeine übergangsrechtliche Grundsatz, dass der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen sind, die bei Erlass des angefochtenen Entscheids respektive im Zeitpunkt gegolten haben, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende Sachverhalt verwirklicht hat (vgl. BGE 127 V 467 Erw. 1, 126 V 136 Erw. 4b, je mit Hinweisen). Die angefochtene Verfügung ist am 5. März 2010 ergangen, wobei ein Sachverhalt zu beurteilen ist, der vor dem Inkrafttreten der revidierten Bestimmungen der 5. IV-Revision am 1. Januar 2008 begonnen hat. Daher ist entsprechend den allgemeinen intertemporalrechtlichen Regeln für die Zeit bis 31. Dezember 2007 auf die damals geltenden Bestimmungen und ab diesem Zeitpunkt auf die neuen Normen der 5. IV-Revision abzustellen (vgl. zur 4. IV-Revision: BGE 130 V 445 ff.; Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts vom 7. Juni 2006 in Sachen M., I 428/04, Erw. 1). Im Folgenden werden die massgeblichen Gesetzesbestimmungen - soweit nichts anderes vermerkt ist - in der seit dem 1. Januar 2008 geltenden Fassung zitiert.
2.
2.1 Als Geburtsgebrechen gelten gemäss Art. 3 ATSG diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Abs. 2). Dabei gilt als Krankheit jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat (Abs. 1).
Im Anhang der GgV wird in Ziff. 387 die angeborene Epilepsie - mit Ausnahme von Formen, bei denen eine antikonvulsive Therapie nicht oder nur während eines Anfalls notwendig ist - als Geburtsgebrechen angeführt.
2.2
2.2.1 Bis zum vollendeten 20. Altersjahr haben Versicherte laut Art. 13 Abs. 1 IVG Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen im Sinne von Art. 3 Abs. 2 ATSG notwendigen medizinischen Massnahmen. Dabei gelten als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV).
2.2.2 Medizinische Massnahmen umfassen gemäss Art. 14 IVG die Behandlung, die vom Arzt selbst oder auf seine Anordnung durch medizinische Hilfspersonen in Anstalts- oder Hauspflege vorgenommen wird, mit Ausnahme von logopädischen und psychomotorischen Therapien (lit. a) sowie die Abgabe der vom Arzt verordneten Arzneien (lit. b) (Abs. 1). Erfolgt die ärztliche Behandlung in einer Kranken- oder Kuranstalt, so hat der Versicherte überdies Anspruch auf Unterkunft und Verpflegung in der allgemeinen Abteilung. Begibt sich der Versicherte in eine andere Abteilung, obwohl die Massnahme in der allgemeinen Abteilung durchgeführt werden könnte, so hat er Anspruch auf Ersatz der Kosten, die der Versicherung bei Behandlung in der allgemeinen Abteilung entstanden wären (Abs. 2). Beim Entscheid über die Gewährung von ärztlicher Behandlung in Anstalts- oder Hauspflege ist auf den Vorschlag des behandelnden Arztes oder der behandelnden Ärztin und auf die persönlichen Verhältnisse der Versicherten in angemessener Weise Rücksicht zu nehmen (Abs. 3).
2.3 Nach Art. 9 Abs. 1 IVG werden Eingliederungsmassnahmen in der Schweiz, ausnahmsweise auch im Ausland gewährt. Erweist sich die Durchführung einer Eingliederungsmassnahme in der Schweiz nicht als möglich, insbesondere weil die erforderlichen Institutionen oder Fachpersonen fehlen, oder muss eine medizinische Massnahme notfallmässig im Ausland durchgeführt werden, übernimmt die Invalidenversicherung nach Art. 23
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Abs. 1 IVV die Kosten einer einfachen und zweckmässigen Durchführung im Ausland. Gemäss Abs. 2 dieser Norm übernimmt die Versicherung aber nur die Kosten für die einfache und zweckmässige Durchführung medizinischer Massnahmen, die notfallmässig im Ausland durchgeführt werden. Wird eine Massnahme aus anderen beachtlichen Gründen im Ausland durchgeführt, vergütet die Versicherung laut Abs. 3 dieser Bestimmung die Kosten bis zum Umfang, in welchem solche Leistungen in der Schweiz zu erbringen gewesen wären.
2.4 Hat die versicherte Person den Versicherungsfall vorsätzlich oder bei vorsätzlicher Ausübung eines Verbrechens oder Vergehens herbeigeführt oder verschlimmert, so können ihr die Geldleistungen vorübergehend oder dauernd gekürzt oder in schweren Fällen verweigert werden (Art. 21 Abs. 1 ATSG). Eine Kürzung bzw. Verweigerung von Leistungen setzt sowohl den natürlichen wie auch den adäquaten Kausalzusammenhang voraus, wobei gleichgültig ist, ob das Verhalten der versicherten Person die einzige massgebende Ursache oder nur Teilursache für die Herbeiführung des Versicherungsfalls bzw. die Verschlimmerung darstellt (Kieser, ATSG-Kommentar, 2. Auflage, Zürich/Basel/ Genf 2009, Rz 13 zu Art. 21 mit Hinweis). Eine Leistungskürzung bzw. -verweigerung setzt ferner ein vorsätzliches Verhalten voraus, Fahrlässigkeitskürzungen - insbesondere Kürzungen wegen Grobfahrlässigkeit - sind ausgeschlossen (Kieser, ATSG-Kommentar, 2. Auflage, Rz 14 f. zu Art. 21 mit Hinweisen). Vorsätzliches Handeln liegt vor, wenn ein auf Herbeiführung bzw. Verschlimmerung des Versicherungsfalls gerichteter Wille besteht, die versicherte Person die Leistungspflicht also mit Wissen und Willen herbeiführt, wobei nach der Rechtsprechung Eventualvorsatz eingeschlossen ist (Kieser, ATSG-Kommentar, 2. Auflage, Rz 17 zu Art. 21 mit Hinweisen).
Eine allfällige Kürzung erfolgt nach Massgabe der konkreten Umstände (Kieser, ATSG-Kommentar, 2. Auflage, Rz 36 zu Art. 21 mit Hinweisen).
2.5 Gemäss Art. 72 ATSG tritt der Versicherungsträger gegenüber einem Dritten, der für den Versicherungsfall haftet, im Zeitpunkt des Ereignisses bis auf die Höhe der gesetzlichen Leistungen in die Ansprüche der versicherten Person ein (Abs. 1). Mehrere Haftpflichtige haften für Rückgriffsansprüche der Versicherungsträger solidarisch (Abs. 2). Dabei können Ersatzpflichtige deshalb zur Leistung verpflichtet sein, weil sie eine Schadenursache gesetzt haben (Kieser, ATSG-Kommentar, 2. Auflage, Rz 3 zu Art. 72).
2.6 Versicherungsträger und Sozialversicherungsgerichte haben die Beweise frei, das heisst ohne Bindung an förmliche Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Für das Beschwerdeverfahren bedeutet dies, dass das Sozialversicherungsgericht alle Beweismittel, unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden hat, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruches gestatten. Insbesondere darf es beim Vorliegen einander widersprechender medizinischer Berichte den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt (ZAK 1986 S. 188 Erw. 2a).
2.7 Das Gericht kann die Angelegenheit zu neuer Entscheidung an die Vorinstanz zurückweisen, besonders wenn mit dem angefochtenen Entscheid nicht auf die Sache eingetreten oder der Sachverhalt ungenügend festgestellt wurde. Gemäss ständiger Rechtsprechung ist in der Regel von der Rückweisung - da diese das Verfahren verlängert und verteuert - abzusehen, wenn die Rechtsmittelinstanz den Prozess ohne wesentliche Weiterungen erledigen kann. In erster Linie kommt eine Rückweisung in Frage, wenn der Versicherungsträger auf ein Begehren überhaupt nicht eingetreten ist oder es ohne materielle Prüfung abgelehnt hat, wenn schwierige Ermessensentscheide zu treffen sind, oder wenn der entscheidrelevante Sachverhalt ungenügend abgeklärt ist (vgl. SVR 1995 ALV Nr. 27 S. 69).
3. Streitig und zu prüfen ist, ob die Kosten für die in den Vereinigten Staaten von Amerika (USA) durchgeführten Behandlungen von der Invalidenversicherung zu übernehmen sind. Der Beschwerdeführer macht geltend, Grund des Spitalaufenthalts in Florida sei eine notfallmässige Behandlung im Sinne von Art. 23
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IVV gewesen, deren Kosten grundsätzlich unter die Leistungspflicht der Invalidenversicherung im Rahmen der medizinischen Massnahmen fielen (Urk. 1 S. 5). Die Beschwerdegegnerin macht demgegenüber geltend, aus der Rechnung des Spitals in den USA gehe nicht eindeutig hervor, dass der stationäre Aufenthalt im Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen Ziff. 387 stattgefunden habe (Urk. 2 S. 1).
3.1 Dass der Beschwerdeführer an einem Geburtsgebrechen im Sinne von Ziff. 387 des Anhangs der GgV leidet, ist unter den Parteien nicht strittig (vgl. Urk. 1 S. 5; Urk. 2) und geht aus den Akten eindeutig hervor (vgl. Urk. 7; Sachverhalt Erw. 1).
3.2 Näher zu prüfen ist demgegenüber, ob der stationäre Spitalaufenthalt im Hospital Y._, '_', Florida, USA, (vgl. Sachverhalt Erw. 1) im Zusammenhang mit dem anerkannten Geburtsgebrechen im Sinne von Ziff. 387 des Anhangs der GgV stattgefunden hat.
Die Beschwerdegegnerin hatte den Anspruch des Beschwerdeführers auf Übernahme der Kosten des stationären Spitalaufenthalts in den USA materiell nicht geprüft, da ihr der eingeforderte Arztbericht zum Verfügungszeitpunkt - also am 5. März 2010 - nicht vorgelegen habe (Urk. 2). Die medizinischen Berichte des Hospital Y._ lagen der Beschwerdegegnerin jedoch seit dem 30. November 2009 in einem Umfang von rund 200 Seiten vor (Sachverhalt Ziff. 1) und sind umfassend (vgl. Urk. 7/388). Mit Schreiben vom 4. Dezember 2009 reichte der Beschwerdeführer der Beschwerdegegnerin zudem die anlässlich der notfallmässigen Hospitalisation erstellten medizinischen Dokumente nach (Urk. 7/395; Urk. 7/397/1-2). Die Beschwerdegegnerin hat somit das Leistungsbegehren des Beschwerdeführers trotz vorhandener umfangreicher Entscheidgrundlagen materiell überhaupt nicht geprüft.
3.3 Die Beschwerdegegnerin stützte denn auch die Abweisung des Begehrens hauptsächlich auf das Argument, die Eltern des Beschwerdeführers hätten die notwendigen Medikamente ohne ärztliche Rücksprache abgesetzt und dadurch den Versicherungsfall vorsätzlich herbeigeführt, weshalb sie in analoger Anwendung von Art. 21 Abs. 1 ATSG von einer Kostenübernahme abgesehen habe (Urk. 2).
Es kann offen bleiben, 1) ob das Verhalten der Eltern überhaupt einen Versicherungsfall herbeigeführt hat, 2) ob die Eltern vorsätzlich oder eventualvorsätzlich die Behandlungskosten verursacht haben - dagegen spricht zumindest die allgemeine Lebenserfahrung, dass Eltern in der Regel ihren Kindern nicht willentlich Schaden zufügen wollen - und 3) ob das Verhalten der Eltern dem Beschwerdeführer im Rahmen von Art. 21 Abs. 1 ATSG überhaupt zurechenbar ist. Die Kürzungsbestimmung nach Art. 21 Abs. 1 ATSG bezieht sich ihrem Wortlaut nach ausschliesslich auf Geldleistungen, wozu nach Art. 15 ATSG insbesondere Taggelder, Renten, jährliche Ergänzungsleistungen, Hilflosenentschädigungen und Zulagen zu solchen, nicht aber der Ersatz für eine von der Versicherung zu erbringende Sachleistung zu zählen sind. Die Übernahme der Kosten für Heilbehandlung fällt daher unter die Sachleistungen (vgl. auch Art. 64 f. ATSG). Bei Geburtsgebrechen besteht Anspruch auf medizinische Behandlungsmassnahmen, womit es sich um Sachleistungen handelt. Da Art. 21 Abs. 1 ATSG bei Sachleistungen keine Kürzung oder Verweigerung von Leistungen vorsieht, hat die Beschwerdegegnerin zu Unrecht gestützt auf diese Bestimmung ihre Leistungspflicht verneint. Vielmehr hätte sie das Begehren materiell prüfen müssen. Von vornherein nicht Gegenstand des vorliegenden Verfahrens ist die Frage, ob der Beschwerdegegnerin allenfalls eine Regressforderung im Sinne von Art. 72 ATSG gegenüber den Eltern des Beschwerdeführers zusteht.
3.4 Demnach ist in Gutheissung des Eventualbegehrens die angefochtene Verfügung aufzuheben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit diese - nach allfälliger Ergänzung der Abklärungen - über das Leistungsbegehren neu verfüge.
4.
4.1 Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die Verwaltung zu weiterer Abklärung und neuem Entscheid als vollständiges Obsiegen (vgl. ZAK 1987 S. 268 f. Erw. 5 mit Hinweisen).
Gemäss dem seit 1. Juli 2006 in Kraft stehenden Art. 69 Abs. 1
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IVG ist das Beschwerdeverfahren bei Streitigkeiten um die Bewilligung oder die Verweigerung von Leistungen der Invalidenversicherung vor dem kantonalen Versicherungsgericht in Abweichung von Art. 61 lit. a ATSG kostenpflichtig. Die Kosten werden nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert im Rahmen von Fr. 200.-- bis Fr. 1'000.-- festgelegt (Art. 69 Abs. 1
bis
IVG in der seit dem 1. Juli 2006 in Kraft stehenden Fassung). Vorliegend erweist sich eine Kostenpauschale von Fr. 500.-- als angemessen, welche gemäss dem Ausgang des Verfahrens der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen ist.
4.2 Nach Art. 61 lit. g ATSG in Verbindung mit § 34 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht hat die obsiegende beschwerdeführende Person Anspruch auf den vom Gericht ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses, dem Zeitaufwand und den Barauslagen festzusetzenden Ersatz der Parteikosten. Unter Berücksichtigung dieser Grundsätze ist dem Beschwerdeführer eine Prozessentschädigung von Fr. 2'200.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) zuzusprechen.