Decision ID: f47b5639-4cc3-5d3a-ab9f-b34312a12137
Year: 2019
Language: de
Court: SG_VSG
Chamber: SG_VSG_001
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

Sachverhalt
A.
A._ arbeitete als Lagerist/Staplerfahrer für die B._ SA im Gefrierhaus der
Produktionsstätte an der Blumenfeldstrasse in C._ und war dadurch bei der
Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (Suva) gegen Berufs- und
Nichtberufsunfälle sowie Berufskrankheiten versichert (Suva-act. 1 und 40). Am 7.
November 2015 kollidierte der Versicherte mit seinem Motorrad in D._ mit einem von
einem Parkfeld in die Strasse einbiegenden Fahrzeug und kam zu Fall (Suva-act. 19-6
ff.). Dabei zog er sich Verletzungen am rechten Arm (Radiusköpfchenfraktur Mason II,
wenig dislozierte Abscherfraktur der volaren Lippe des distalen Radius) und an der
linken Hand (un- oder kaum [vgl. Suva-act. 29] dislozierte Fraktur der Metacarpale IV)
zu (Suva-act. 16). Die Radiusköpfchenfraktur wurde am 12. November 2015 mit einer
Schraubenosteosynthese operativ versorgt, die anderen Verletzungen konservativ mit
Gips und Schiene behandelt (Suva-act. 15 und 17). Wegen der Unfallfolgen war der
Versicherte vollständig arbeitsunfähig und musste als Alleinstehender anfänglich
Betreuungs- und Pflegedienste der Spitex in Anspruch nehmen (Suva-act. 10, 15 und
47). Sechs Wochen postoperativ zeigte sich anlässlich der orthopädischen
Sprechstunde im Spital E._ ein sehr schöner Verlauf. Ab sofort könne der Ellenbogen
intensiv physiotherapeutisch auch mit Belastung beübt werden. Die Physiotherapie für
das Handgelenk rechts und die Hand links sei weiterzuführen. Der Versicherte bleibe
noch bis Mitte Januar 2016 zu 100 % arbeitsunfähig (Suva-act. 26). In der
handchirurgischen Sprechstunde vom 12. Januar 2016 stellte die behandelnde Ärztin
Kapselbandläsionen im Bereich der Fingergelenke (PIP-Gelenk IV und V) der linken
A.a.
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Hand fest und verordnete intensive Ergotherapie (Suva-act. 30). Diese führte zu einer
Abnahme der Beschwerden, sodass der Versicherte seine Arbeit am 1. März 2016 im
Umfang von 30 % wiederaufnehmen konnte (Suva-act. 46). Eine weitere Verbesserung
trat in den darauffolgenden Wochen nicht ein. Im orthopädischen Verlaufsbericht vom
9. März 2016 wurde alsdann ein MRI ins Auge gefasst, um bezüglich der
schmerzverursachenden Schwellung proximal des Epicondylus medialis humeri eine
den Nervus ulnaris kompromittierende Situation ausschliessen zu können (Suva-act.
48). Im MRI vom 15. März 2016 (Suva-act. 66) zeigte sich dann allerdings eine
symptomatische Kompressionsneuropathie des Nervus ulnaris im Kubitaltunnel rechts
(vgl. orthopädischer Verlaufsbericht vom 1. April 2016 [Suva-act. 62]). Im
handchirurgischen Verlaufsbericht vom 6. April 2016 hielt die behandelnde Ärztin bei
unter fortgesetzter Ergotherapie gutem Verlauf fest, dass, sofern die Schmerzen in den
PIP-Gelenken IV und V der linken Hand in sechs Wochen noch persistieren sollten, eine
Steroidinfiltration der betroffenen Gelenke indiziert sei. Die Arbeitsfähigkeit betrage
gemäss den Kollegen von der Orthopädie seit dem 20. März 2016 wieder 50 % (Suva-
act. 52). Im Rahmen der handchirurgischen Sprechstunde vom 9. Mai 2016 zeigte sich
bei im Übrigen weiterer Beschwerderegredienz ein Schnappphänomen (schnellender
Finger) bei Faustschluss der Finger IV und V. Es erfolgte eine diagnostisch-
therapeutische A1-Ringbandinfiltration. Die Arbeitsfähigkeit könne gesteigert werden
(Suva-act. 67). Im Bericht vom 26. Mai 2016 gab die beigezogene Fachärztin FMH für
Neurologie, Dr. med. F._, an, eine Ulnarisneuropathie lasse sich nicht mehr
nachweisen; das Tinelphänomen über dem Sulcus ulnaris rechts sei positiv. Eine leicht
erhöhte Irritabilität des Nervs rechts cubital sei nach dem Unfall vom 7. November 2015
möglich; angesichts des positiven Verlaufs dürfte jedoch auch dieses Problem in den
nächsten Wochen regredient sein (Suva-act 69). Ab 30. Mai 2016 wurde die
Arbeitsfähigkeit auf 70 % gesteigert, wobei es aber zu zunehmenden Schmerzen und
erneuter Schwellung im Bereich des rechten Handgelenks und des Ellenbogens kam.
Am 6. Juni 2016 wurde deshalb die Arbeitsfähigkeit durch Hausarzt Dr. med. G._,
Facharzt für Allgemeine Medizin FMH, wieder auf 50 % reduziert (Suva-act. 80).
Orthopädischerseits wurde im Verlaufsbericht vom 14. Juni 2016 eine gute spontane
Erholung der Ulnaris-Symptomatik festgestellt. Von einer operativen Revision könne
abgesehen werden; das Osteosynthesematerial am Radiusköpfchen sei nicht störend.
Es könne von einer guten Prognose ausgegangen und der Fall abgeschlossen werden
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(Suva-act. 99). Anlässlich der handchirurgischen Sprechstunde vom 18. Juli 2016
zeigte sich acht Wochen nach der A1-Ringbandinfiltration diesbezüglich (gemeint wohl
das Schnappphänomen betreffend) eine komplette Beschwerderegredienz. Allerdings
war nun auf der linken Seite ein deutliches Nervus ulnaris-Kompressionssyndrom
feststellbar (Suva-act. 101). Die Neurologin Dr. F._ konnte eine diskrete sensible
Ulnarisneuropathie links cubital nachweisen (Bericht vom 13. September 2016 [Suva-
act. 114]). In der handchirurgischen Sprechstunde vom 19. September 2016 gab der
Versicherte an, dass ihm die schnellenden Finger IV und V der linken Hand wieder
zunehmend Beschwerden machten. Es erfolgte erneut eine therapeutische A1-
Ringbandinfiltration. Die Arbeitsfähigkeit wurde auf 100 % gesteigert (Suva-act. 117;
vgl. auch den Hausarztbericht vom 25. November 2016 [Suva-act. 123]). Nach einer
weiteren klinischen Verlaufskontrolle hielten Dr. med. H._, Oberarzt, und Dr. med.
I._, Chefarzt der Klinik für Hand-, Plastische- und Wiederherstellungschirurgie des
Kantonsspitals St. Gallen (KSSG), Spital E._, im Bericht über die handchirurgische
Sprechstunde vom 9. Januar 2017 als Diagnose fest: Schnellender Ring- und
Kleinfinger Hand links bei Status nach diagnostisch-therapeutischer Infiltration A1-
Ringband Dig IV und V am 9. Mai und 19. September 2016. Als Nebendiagnosen
vermerkten sie einen Zustand nach metacarpale IV-Schaftfraktur links sowie
Kapselbandläsion PIP-Gelenke IV und V links im Rahmen eines Unfalls vom 7.
November 2015 bei Status nach Abscherfraktur radiopalmare Bänder rechts sowie
Radiusköpfchenfraktur rechts und eine proximale sowie distale Nervus ulnaris-
Neuropathie links. Insgesamt sei der Patient beschwerdearm und arbeite wieder zu 100
%. Die Ringbandstenosen am Ring- und Kleinfinger der linken Hand störten ihn aber
sehr. Nach dem zweimaligen positiven Ansprechen auf die therapeutischen A1-
Ringbandinfiltrationen sei nun bei zunehmender Beschwerdesymptomatk die A1-
Ringbandspaltung Dig IV und V links in Lokalanästhesie geplant. Bei diesen
Beschwerden handelte es sich um keine Unfallfolge (Suva-act. 131). Die Operation
nahm Dr. H._ am 23. Januar 2017 vor. Es wurde körperliche Schonung bis zur
abgeschlossenen Wundheilung verordnet (Suva-act. 132).
Mit Schreiben vom 30. Januar 2017 teilte die Suva dem Versicherten mit, dass sie,
nachdem es sich bei der Operation vom 23. Januar 2017 gemäss dem Bericht des
Spitals E._ vom 9. Januar 2017 nicht um die Behandlung von Unfallfolgen handle, in
A.b.
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B.
diesem Zusammenhang keine Versicherungsleistungen erbringen könne. Was den
Unfall vom 7. November 2015 anbetreffe, so gehe sie davon aus, dass die ärztliche
Behandlung und Therapie in der Zwischenzeit habe abgeschlossen werden können
(Suva-act. 133). Am 13. Februar 2017 liess der Versicherte, vertreten durch
Rechtsanwältin Ilona Zürcher, M.A. in Law HSG, Thal, der Suva mitteilen, dass die
ärztlichen Behandlungen und Therapien im Zusammenhang mit dem Unfall vom 7.
November 2015 nicht abgeschlossen seien und andauerten. Des Weiteren handle es
sich bei der Operation vom 23. Januar 2017 um die Behandlung von Unfallfolgen. Er
liess auf ein Zeugnis seines Hausarztes vom 7. Februar 2017 verweisen, worin dieser
ausführte, der Verlauf, über den die Suva bestens orientiert sei, zeige eindeutig einen
kausalen Zusammenhang zwischen dem Unfall vom 7. November 2015 und dem
schnellenden Ring- und Kleinfinger der linken Hand (Suva-act. 134). Darauf legte die
Suva das medizinische Dossier dem agenturärztlichen Dienst zur
Kausalitätsbeurteilung vor (Suva-act. 135). Kreisarzt Dr. med. J._, Facharzt für
Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, kam in seiner
Beurteilung vom 16. Februar 2017 zum Schluss, dass das verdickte A1-Ringband der
Finger IV und V der linken Hand nicht überwiegend wahrscheinlich eine Folge des
Unfalls vom 7. November 2015 darstelle (Suva-act. 136). Mit Verfügung vom 20.
Februar 2017 eröffnete die Suva dem Versicherten, dass sie für die Operation vom 23.
Januar 2017 und deren Folgen nicht leistungspflichtig sei. Die unfallbedingte
Behandlung sei zur Zeit abgeschlossen, weshalb sie den Schadenfall aus
unfallbedingter Sicht schliesse. Das Rückfallmelderecht bleibe gewahrt (Suva-act. 137).
Am 24. März 2017 erhob Rechtsanwältin Zürcher für den Versicherten Einsprache
gegen diese Verfügung und beantragte deren Aufhebung. Es seien die gesetzlichen
Leistungen im Zusammenhang mit dem Unfallereignis vom 7. November 2015 zu
erbringen und insbesondere die gesetzlichen Leistungen im Zusammenhang mit der
Operation vom 23. Januar 2017. Eventualiter sei ein unabhängiges medizinisches
Gutachten zu erstellen. Ihrer Eingabe legte sie die Stellungnahme von Dr. med. K._,
Oberarzt an der Klinik für Hand-, Plastische- und Wiederherstellungschirurgie des
KSSG, Spital E._, vom 23. Mai 2017 bei, welcher den Standpunkt vertrat, der Unfall
B.a.
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C.
sei als Auslöser der symptomatischen Ringbandstenosen ("Schnappfinger") sehr
wahrscheinlich (Suva-act. 140 ff.).
Die Suva legte das medizinische Dossier in der Folge PD Dr. med. L._, Facharzt
für Chirurgie, Mitglied FMH, Schwerpunkt Allgemeinchirurgie und Traumatologie, vom
Suva-Kompetenzzentrum Versicherungsmedizin vor mit der Frage, ob die
Ringbandstenosen mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf den Unfall vom 7.
November 2015 zurückzuführen seien (Suva-act. 151). In seiner chirurgischen
Beurteilung vom 6. September 2017 kam Dr. L._ zum Schluss, der Unfall sei nicht
kausal für die später sich manifestierende Symptomatik eines schnellenden Fingers. Er
verneinte die gestellte Frage. Es sei ein asymptomatischer Vorzustand anzunehmen.
Die Metacarpale IV-Fraktur sei konservativ in Ruhigstellung therapiert worden. Bei
Remobilisation nach Abheilung sei es zur Manifestation der "schnellenden Finger" Dig
IV und V links gekommen. Es liege eine temporäre Verschlimmerung des Vorzustandes
vor (Suva-act. 154). Am 11. September 2017 ergänzte Dr. L._ die Beurteilung, indem
er angab, der Status quo sine sei nach maximal zehn Wochen mit überwiegender
Wahrscheinlichkeit erreicht gewesen (Suva-act. 156).
B.b.
Gestützt auf diese Einschätzung wies die Suva die Einsprache mit Entscheid vom
13. September 2017 ab. Auf den generellen Antrag, wonach die gesetzlichen
Leistungen im Zusammenhang mit dem Unfall vom 7. November 2015 zu erbringen
seien, trat sie nicht ein; denn Beschwerden, die keinen Bezug zu den
Ringbandstenosen hätten, seien im Verfügungszeitpunkt nicht mehr behandelt worden
und der Versicherte sei voll arbeitsfähig gewesen (Suva-act. 157).
B.c.
Gegen den Einspracheentscheid vom 13. September 2017 liess der Versicherte
(nachfolgend: Beschwerdeführer) am 16. Oktober 2017 Beschwerde erheben und
dessen Aufhebung beantragen. Die Suva (nachfolgend: Beschwerdegegnerin) sei zu
verpflichten, die gesetzlichen Leistungen im Zusammenhang mit dem Unfallereignis
vom 7. November 2015 zu erbringen. Weiter sei sie zu verpflichten, die gesetzlichen
Leistungen im Zusammenhang mit der Operation vom 23. Januar 2017 zu erbringen
und die Kosten der Operation zu übernehmen. Schliesslich habe sie eine
Integritätsentschädigung auszurichten. Eventualiter sei ein unabhängiges
C.a.
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Erwägungen
1.
Am 1. Januar 2017 sind die revidierten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die
Unfallversicherung (UVG; SR 832.20) und der Verordnung über die Unfallversicherung
(UVV; SR 832.202) in Kraft getreten. Gemäss den Übergangsbestimmungen werden
Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor Inkrafttreten der Änderung ereignet
medizinisches Gutachten zu erstellen. Alles unter Kosten- und Entschädigungsfolgen
zulasten der Beschwerdegegnerin. Zur Begründung wurde ausgeführt, die Behandlung
der anhaltenden Beschwerden am rechten Ellenbogen sei nicht abgeschlossen, auch
leide der Beschwerdeführer weiterhin an Schmerzen im Rücken-, Schulter- und
Nackenbereich. Bei den Fingern IV und V der linken Hand seien unfallbedingte
Beschwerden dokumentiert, welche unter anderem den operativen Eingriff vom 23.
Januar 2017 nötig gemacht hätten. Die Sichtweise von Dr. L._, wie er sie in der
chirurgischen Beurteilung vom 6. und der Ergänzung vom 11. September 2017
wiedergebe, sei unbegründet sowie nicht nachvollziehbar und stehe zudem im
Widerspruch zu den Beurteilungen der besser qualifizierten Fachärzte für
Handchirurgie. Es sei davon auszugehen, dass die Ringbandstenose eine durch den
Unfall verursachte Gesundheitsschädigung darstelle und die Beschwerdegegnerin
somit leistungspflichtig sei (act. G 1).
Mit Beschwerdeantwort vom 19. Dezember 2017 beantragte die
Beschwerdegegnerin die Abweisung der Beschwerde, soweit darauf einzutreten sei. Im
Streit liege einzig die materielle Kausalitätsbeurteilung der Ringbandstenosen. Mit Blick
auf die vorhandene Aktenlage könne im Zeitpunkt der Leistungseinstellung mehr als 14
Monate nach dem Unfall keinesfalls davon ausgegangen werden, dass dieser
ursächlich für die schnellenden Finger IV und V links sei (act. G 5).
C.b.
Mit Replik vom 1. März 2018 liess der Beschwerdeführer an den mit der
Beschwerde gestellten Anträgen festhalten (act. G 9). Die Beschwerdegegnerin
verzichtete am 3. April 2018 auf die Einreichung einer ausführlichen Duplik (act. G 11).
Am 26. Februar 2019 reichte die Rechtsvertreterin ihre Kostennote ein (act. G 13). Auf
die ausführliche Begründung der einzelnen Rechtschriften wird, soweit erforderlich, in
den nachfolgenden Erwägungen eingegangen.
C.c.
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haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausgebrochen sind, nach
bisherigem Recht gewährt. Vorliegend stehen Folgen eines Unfalls vom 7. November
2015 zur Diskussion. Es finden daher die bis 31. Dezember 2016 gültigen
Bestimmungen Anwendung.
2.
Hinsichtlich des Anfechtungsgegenstands ist zu beachten, dass im verwaltungs-
gerichtlichen Beschwerdeverfahren grundsätzlich lediglich Rechtsverhältnisse zu
überprüfen bzw. zu beurteilen sind, zu denen die zuständige Verwaltungsbehörde
vorgängig verbindlich - in Form einer Verfügung bzw. eines Einspracheentscheids -
Stellung genommen hat. Insoweit bestimmen die Entscheide der Beschwerdegegnerin
den beschwerdeweise weiterziehbaren Anfechtungsgegenstand. Umgekehrt fehlt es an
einem Anfechtungsgegenstand und somit an einer Sachurteilsvoraussetzung, wenn
und insoweit kein Entscheid ergangen ist (BGE 131 V 164 f. E. 2.1).
Anfechtungsgegenstand des vorliegenden Verfahrens bildet der
Einspracheentscheid vom 13. September 2017 (Suva-act. 157). Diesem liegt die
Verfügung vom 20. Februar 2017 zugrunde (Suva-act. 137). In dieser hat die
Beschwerdegegnerin konkret eine Unfallkausalität bezüglich der Ringbandproblematik
links verneint und generell die unfallbedingte Behandlung für abgeschlossen erklärt
("weshalb wir den Schadenfall aus unfallbedingter Sicht abschliessen"; Suva-act.
137-2). Zumindest in der Verfügung hat sie damit verbindlich - und erstmals - auch
über den Fallabschluss in Bezug auf sämtliche zur Diskussion stehenden
unfallbedingten Beschwerden befunden und auch insgesamt eine (fortdauernde)
Leistungspflicht für vorübergehende Leistungen (Heilbehandlung und Taggeld)
verneint. Damit liegt nebst der Unfallkausalität der Ringbandproblematik auch die
Rechtmässigkeit des Fallabschlusses mit der Einstellung der vorübergehenden
Leistungen als Ganzes im Streit. Soweit die Beschwerdegegnerin im
Einspracheentscheid vom 13. September 2017 auf entsprechende Anträge des
Beschwerdeführers nicht eingetreten ist (Suva-act. 157-5 Ziff. 3), erfolgte dies zu
Unrecht; vielmehr hätte sie darüber materiell entscheiden müssen. Dazu hätte nach der
Aktenlage oder den Parteivorbringen (Suva-act. 134, 140) hinreichender Anlass
bestanden (vgl. dazu Urteil des Bundesgerichts vom 17. Juli 2018, 8C_210/2018, E.
3.2.3.2, mit weiteren Hinweisen). Nicht zum Anfechtungsgegenstand zählt hingegen ein
allfälliger Anspruch des Beschwerdeführers auf Dauerleistungen. Darüber hat die
Beschwerdegegnerin noch nicht befunden. Auf den Antrag der Rechtsvertreterin des
Beschwerdeführers in ihrer Eingabe vom 16. Oktober 2017 - von Seiten der
2.1.
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3.
Konkret zur Beurteilung steht damit zum einen vorab die Unfallkausalität der
Ringbandproblematik links.
Beschwerdegegnerin sei eine Integritätsentschädigung auszurichten (act. G 1) - kann
mithin mangels Anfechtungsgegenstands nicht eingetreten werden.
Ist die versicherte Person infolge des Unfalls voll oder teilweise arbeitsunfähig (Art.
6 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts
[ATSG; SR 830.1]), so hat sie Anspruch auf ein Taggeld (Art. 16 Abs. 1 UVG). Sie hat
zudem Anspruch auf die zweckmässige Behandlung der Unfallfolgen (Art. 10 UVG).
Angesichts dieser gesetzlichen Bestimmungen bildet die Unfallkausalität
Anspruchsvoraussetzung für Heilkosten und Taggeldleistungen der Unfallversicherung.
Eine Leistungspflicht besteht demnach nur für Gesundheitsschäden, die natürlich und
adäquat kausal mit einem versicherten Unfallereignis zusammenhängen (Alexandra
Rumo-Jungo/André Pierre Holzer, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum
Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, 4. Aufl. Zürich/
Basel/Genf 2012, S. 53 ff.). Für die Beantwortung der Tatfrage nach dem Bestehen
natürlicher Kausalzusammenhänge im Bereich der Medizin ist das Gericht in der Regel
auf Angaben ärztlicher Experten und Expertinnen angewiesen. Die Frage nach dem
adäquaten Kausalzusammenhang ist demgegenüber eine Rechtsfrage, die vom Gericht
nach den von Doktrin und Praxis entwickelten Regeln zu beurteilen ist (BGE 123 III 110,
112 V 30, 107 V 173, Rumo-Jungo/Holzer, a.a.O., S. 54 f.). Die Adäquanz spielt im
Bereich organisch objektiv ausgewiesener Unfallfolgen indessen praktisch keine Rolle,
da sich hier die adäquate weitgehend mit der natürlichen Kausalität deckt (BGE 134 V
111 f. E. 2).
3.1.
Für das gesamte Verwaltungs- und Verwaltungsgerichtsverfahren gilt der
Grundsatz der freien Beweiswürdigung (Art. 61 lit. c ATSG). Danach haben die
urteilenden Instanzen die Beweise frei, d.h. ohne Bindung an förmliche Beweisregeln
sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen und alle Beweismittel unabhängig
davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden, ob die
verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruchs
gestatten. Bezüglich Beweiswert eines Arztberichts ist entscheidend, ob der Bericht für
die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die
geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten bzw. der Anamnese
abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in
der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen
3.2.
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 10/18
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4.
der medizinischen Fachperson begründet und nachvollziehbar sind (BGE 125 V 352 E.
3a mit Hinweisen). Reinen Aktengutachten kann gleichfalls voller Beweiswert
zukommen, sofern ein lückenloser Befund vorliegt und es im Wesentlichen nur um die
ärztliche Beurteilung eines an sich feststehenden medizinischen Sachverhalts geht
(Urteil des Bundesgerichts vom 8. Februar 2007, U 223/06, E. 5.1.2). Auch Berichte
und Gutachten, welche die Versicherungen während des Administrativverfahrens von
ihren eigenen Ärzten und Ärztinnen einholen, können beweistauglich sein. An deren
Beweiswürdigung sind indes strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur
geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen
ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 135 V
470 E. 4.4 mit Hinweis; bestätigt in Urteil des Bundesgerichts vom 23. November 2012,
8C_592/2012, E. 5.3).
Ausgangspunkt für die Prüfung der Unfallkausalität der Ringbandproblematik links
bildet der Unfall vom 7. November 2015. Dabei kam der Beschwerdeführer mit seinem
Motorrad zu Fall und verletzte sich - unter anderem - die linke Hand. Diese Hand war
vor dem Unfall unbeschädigt und voll funktionsfähig. Anhaltspunkte für eine andere
Sichtweise finden sich nicht in den Akten. Der Beschwerdeführer war jedenfalls in
seiner beruflichen Tätigkeit als Staplerfahrer/Lagerist, welche er seit mehr als 15 Jahren
ausübte und welche offensichtlich den Einsatz beider Hände erforderte, bis zum
Zeitpunkt des Unfalls uneingeschränkt arbeitsfähig.
4.1.
In der am 11. November 2015 ausgefüllten Schadenmeldung UVG hielt die
Arbeitgeberin in Bezug auf die linke Hand unter Sachverhalt als Schädigung fest:
Handgelenk und Ringfinger gebrochen; unter Verletzung: Mittelhand (ohne Finger) links
Bruch (Suva-act. 1). Im am 17. November 2015 erstellten Austrittsbericht der Klinik für
Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates des
Kantonsspitals St. Gallen, Spital E._, wo der Beschwerdeführer nach dem Unfall
während elf Tagen hospitalisiert war, ist von einer undislozierten Metacarpale IV Fraktur
Hand links die Rede (Suva-act. 17). Dem Bericht der Klinik für Radiologie und
Nuklearmedizin des KSSG vom 22. Dezember 2015 (Suva-act. 29) kann entnommen
werden, dass diese Diagnose am Unfalltag radiologisch gesichert wurde. Die
Verletzung wurde konservativ behandelt; anfänglich durch Ruhigstellung mit einer
Intrinsic Plus Schiene (Suva-act. 17); bei Austritt wurde eine passive
Gelenksmobilisation der linken Hand aus der dynamischen Schiene (Twin-Tape
Verband Dig IV und V links) verordnet (Suva-act. 18). Auf den Verlaufsröntgenbildern
(ap/schräg vom 22. Dezember 2015) zeigte sich eine partielle ossäre Durchbauung und
4.2.
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 11/18
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Kallusbildung der um Kompaktabreite nach dorsal dislozierten diaphysären Fraktur des
Os metacarpale IV mit Kallusbildung betont radialseits; im Übrigen war der Befund
stationär (Suva-act. 29). Am 12. Januar 2016 wurde in der Verlaufskontrolle bei
radiologisch nachgewiesener fortschreitender Durchbauung der Metacarpale IV
Schaftfraktur eine leichte Schwellung im Bereich der PIP-Gelenke IV und V der linken
Hand erhoben. Das Streckdefizit in den Gelenken betrug 20°. Die Oberärztin für Hand-
und Plastische Chirurgie der Klinik für Hand-, Plastische- und
Wiederherstellungschirurgie des KSSG am Spital E._, Dr. med. M._, diagnostizierte
Kapselbandläsionen im Bereich der PIP-Gelenke IV und V (Suva-act. 30). Hinweise
darauf, dass dieser neue Befund einen pathologischen Hintergrund haben könnte, der
nicht mit den sich in Behandlung befindlichen, auf den Unfall vom 7. November 2015
zurückzuführenden Verletzungsfolgen an der linken Hand in Zusammenhang stehen
könnte, finden sich nicht. In der Verlaufskontrolle vom 8. Februar 2016 konnte Dr.
M._ eine leichte Abnahme der Beschwerden unter Ergotherapie feststellen (Suva-act.
34). Das gleiche Bild zeigte sich anlässlich der Verlaufskontrolle vom 29. Februar 2016.
Dr. M._ hielt betreffend die linke Hand fest, dass die Schwellung im Bereich der PIP-
Gelenke IV und V abnehmend sei. Das Streckdefizit im PIP IV betrage noch 15° und im
PIP V 5°. Der Faustschluss sei beinahe komplett (...). Über der Metakarpale IV Fraktur
bestehe keine Druckdolenz mehr. Zur Optimierung der Fingerbeweglichkeit sei die
Ergotherapie noch weiterzuführen. In sechs Wochen finde die Abschlusskontrolle statt
(Suva-act. 46). Am 5. April 2016 wurde indessen wegen persistierender Schmerzen in
den PIP-Gelenken IV und V die Fortsetzung der intensiven Ergotherapie empfohlen und
eine weitere klinische Verlaufskontrolle in sechs Wochen vorgesehen (Suva-act. 52).
Anlässlich dieser, durchgeführt am 9. Mai 2016, berichtete der Patient über eine
weitere Beschwerderegredienz unter konsequenter ergotherapeutischer Beübung.
Gelegentlich komme es zu einem Schnappphänomen bei Faustschluss der Finger IV
und V. Die Schmerzen im PIP-Gelenk des Ringfingers seien auch noch nicht komplett
verschwunden. Dr. H._, der von Dr. M._ die handchirurgische Betreuung am Spital
E._ übernommen hatte, nahm wegen der schnappenden Finger eine diagnostisch-
therapeutische A1-Ringbandinfiltration vor und behandelte zusätzlich antiphlogistisch.
Bei Persistenz der schnellenden Finger in acht Wochen würde er die A1-
Ringbandspaltung empfehlen (Suva-act. 67). Diesbezüglich berichtete der Patient am
18. Juli 2016 über eine komplette Beschwerderegredienz. Da er aber ein zunehmendes
Einschlafen des Klein- und Ringfingers links während der Arbeit und gelegentlich auch
nachts erwähnte, wurde neu ein proximales Nervus ulnaris Kompressionssyndrom links
diagnostiziert (Suva-act. 101). Die Neurologin Dr. F._ verifizierte diesen Befund
elektrodiagnostisch. Sie hielt im Bericht vom 13. September 2016 fest, es bestehe ein
Status nach Unfall im November 2015 mit unter anderem Verletzungen der linken Hand
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(leicht dislozierte Metacarpale IV Schaftfraktur sowie Kapselbandläsionen PIP-Gelenk
IV und V). Im Rahmen dieses Unfalls dürfte es zu einer sensiblen und motorischen
Ulnarisneuropathie im Bereich der Handwurzel gekommen sein (Suva-act. 114).
Anlässlich der Verlaufskontrolle vom 19. September 2016 berichtete der Patient
gegenüber Dr. H._ von einer Regredienz der neuropathischen Beschwerden.
Dagegen trete das Schnappphänomen am Ringfinger wieder zunehmend auf. Dr. H._
erhob klinisch eine Druckdolenz über dem A1-Ringband mit palpablen Knötchen und
wiederholte die therapeutische A1-Ringbandinfiltration (Suva-act. 117). Dafür, dass es
sich bei den genannten Beschwerden um etwas anderes handeln könnte, als um
Folgen der ursprünglich beim Unfall vom 7. November 2015 erlittenen Verletzung an
der linken Hand oder um Komplikationen, die im Rahmen der allenfalls verzögerten
Heilung dieser Verletzungen auftraten, ergeben sich keine Anhaltspunkte. Keine der
involvierten medizinischen Fachpersonen und auch nicht die Schaden-Spezialisten der
Suva, welche den Verlauf stets zeitnah und bestens dokumentiert verfolgten, erhoben
irgendwelche Zweifel in Bezug auf deren Unfallkausalität.
Am 9. Januar 2017 begab sich der Beschwerdeführer erneut in die
handchirurgische Sprechstunde zu Dr. H._. Dieser stellte folgende Diagnose:
Schnellender Ring- und Kleinfinger Hand links; Status nach diagnostisch-
therapeutischer Infiltration A1-Ringband Dig IV und V am 9. Mai 2016 sowie am 19.
September 2016. Als Nebendiagnose daselbst hielt er fest: Zustand nach Metacarpale
IV Schaftfraktur links sowie Kapselbandläsion PIP-Gelenk IV und V im Rahmen eines
Unfalls vom 7. November 2015. Insgesamt sei der Patient beschwerdearm. Er arbeite
wieder zu 100 %. Die Ringbandstenosen am Ring- und Kleinfinger störten ihn aber
sehr. Bei zweimaligem positiven Ansprechen auf die therapeutischen A1-
Ringbandinfiltrationen Dig IV und V sei nun bei zunehmender Beschwerdesymptomatik
auf den 23. Januar 2017 die A1-Ringbandspaltung auf der linken Seite in
Lokalanästhesie geplant. Der Patient sei im Rahmen der Sprechstunde über den
Eingriff und die damit verbundenen Risiken sowie die Nachbehandlung aufgeklärt
worden; ein unterschriebenes Aufklärungsprotokoll liege vor. Dr. H._ fügte an: Der
Patient werde "darauf hingewiesen, dass es sich hier nicht um eine Unfallfolge" handle
(Suva-act 131). Die Operation wurde planmässig am 23. Januar 2017 im Spital E._
durchgeführt (Suva-act. 132).
4.3.
Nachdem die Arbeitgeberin der Suva die neuerliche Arbeitsunfähigkeit angezeigt
hatte (100 % vom 23. Januar bis 6. Februar 2017 [vgl. Suva-act. 128 f.]), verlangte
diese vom Spital E._ den Operationsbericht und den Bericht über die der Operation
vorangegangene Konsultation ein (Suva-act. 130). Mit Schreiben vom 30. Januar 2017
4.4.
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teilte sie dem Beschwerdeführer ohne jede Auseinandersetzung mit dessen
Vorgeschichte mit, dass es sich aufgrund des Berichtes des Spitals E._ vom 9.
Januar 2017 über die Kontrolle vom gleichen Tag bei der Operation vom 23. Januar
2017 nicht um die Behandlung von Unfallfolgen handle und sie deshalb dafür nicht
leistungspflichtig sei. Hinsichtlich der im Zusammenhang mit dem Unfall vom 7.
November 2015 stehenden ärztlichen Behandlung und Therapie erklärte die Suva
kurzerhand, sie betrachte diese als abgeschlossen (Suva-act. 133). Erst als sich der
Beschwerdeführer unterstützt von seinem Hausarzt, der aufgrund des Verlaufs einen
eindeutigen kausalen Zusammenhang zwischen dem Unfall und dem schnellenden
Ring- und Kleinfinger als ausgewiesen erachtete, gegen die Feststellungen der Suva
zur Wehr setzte (Suva-act. 134), unterbreitete diese die Kausalitätsfrage am 15.
Februar 2017 ihrem Kreisarzt Dr. J._ (Suva-act. 135). Bereits am 16. Februar 2017
legte dieser seine Beurteilung vor. Er kam nach einer Zusammenfassung insbesondere
der handchirurgischen Sprechstundenberichte zum Schluss, dass stets eine
Einschränkung der Beweglichkeit der PIP des linken Ring- und Zeigefingers
beschrieben werde. Diese sei auf Läsionen des Kapselbandapparates zurückzuführen,
namentlich der sogenannten volaren Platte. Die Beweglichkeitseinschränkung könne
also auf ein rein lokales Geschehen begrenzt werden. Das A1-Ringband sei im Bereich
der distalen Hohlhandfalte lokalisiert, also der Metatarsalgelenke der Finger. Das
bedeute, dass das A1-Ringband in deutlicher Distanz einerseits zu den PIP-Gelenken
und andererseits zu der basisnahen Metakarpale IV Fraktur gelegen sei. Theoretisch
könnte zwar in jenem Gebiet durch eine massive Schwellung eine narbige Veränderung
des Ringbandes entstehen. Jedoch bestünden weder klinisch noch bildgebend
Anhaltspunkte dafür, dass es dort anlässlich des Unfalles vom 7. November 2015 zu
einer Verletzung mit deutlichem Weichteilhämatom gekommen sei. Es sei deshalb nicht
überwiegend wahrscheinlich, dass das verdickte A1-Ringband der Finger IV und V links
eine Unfallfolge darstelle (Suva-act. 136). Bekanntlich verfügte die
Beschwerdegegnerin am 20. Februar 2017 gestützt auf diese Beurteilung, dass sie für
die Operation vom 23. Januar 2017 und deren Folgen nicht leistungspflichtig sei (Suva-
act. 137). Zur Beurteilung selbst ist zu sagen, dass das örtliche Auseinanderdividieren
der einzelnen Gesundheitsschäden zur Kausalitätsbeurteilung sehr spitzfindig anmutet.
Der von Dr. J._ beschriebene Bereich der linken Hand erstreckt sich über wenige
Quadratzentimeter. Verursacht durch den Sturz auf die Hand müsste es, sollte seine
Sichtweise zutreffen, an der körperfernsten Stelle (volare Platte PIP-Gelenk) zu einer
Verletzung gekommen sein und an der (bei einem erwachsenen Mann rund sieben
Zentimeter entfernten) körpernächsten (Basis Metacarpale IV) ebenfalls; eine sich
während der Rekonvaleszenz manifestierende Verletzung in der genau
dazwischenliegenden Region, wo sich das A1-Ringband befindet, hätte mit dem Sturz
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dagegen überwiegend wahrscheinlich nichts zu tun. Das erscheint nicht überzeugend,
schon weil der Beschwerdeführer den Sturz mit der ganzen Hand abgefangen haben
musste und nicht nur mit einzelnen, örtlich abgrenzbaren Teilbereichen davon.
Dagegen sprechen auch die am 17. Februar 2016 angefertigten Fotographien der
linken Hand (Suva-act. 41), auf welchen sich im Bereich der Finger IV und V
(Rest-)Schwellungen zeigen, die sich, zumindest aus Laiensicht, über die proximale
Phalangen IV und V bis in den basisnahen Handrücken zu erstrecken scheinen.
Gestützt darauf liesse sich auch ohne Weiteres die Ansicht vertreten, die von Dr. J._
als rein theoretisch qualifizierte kausale Entwicklung (vgl. oben: narbige
Ringbandveränderung durch massive Schwellung) könnte tatsächlich auch dem
wirklichen Verlauf entsprechen.
Im Verlauf des Einspracheverfahrens legte der Beschwerdeführer sodann eine
Stellungnahme von Dr. K._ vom 23. Mai 2017 zur Frage der Kausalität der
schnellenden Finger mit dem Unfall vom 7. November 2015 auf (Suva-act. 144).
Bekanntlich wurde in dieser Klinik die Operation, um die es hier geht, also die A1-
Ringbandspaltung, am 23. Januar 2017 durchgeführt. Anders als sein Kollege, der
Operateur Dr. H._ im Vorfeld des Eingriffs (vgl. Suva-act. 131), bejahte Dr. K._ im
Nachhinein einen Zusammenhang zwischen der Tendovaginitis stenosans (schnellende
Finger) von Ring- und Kleinfinger mit dem Unfall und den dabei verletzten Fingern klar.
Auch anders als sein Kollege, der nie Argumente für seinen die Kausalität verneinenden
Standpunkt geliefert hatte, begründete Dr. K._ seine Einschätzung: Man beobachte
oft, dass sich durch ein Trauma, also eine Verletzung oder Operation, im fraglichen
Bereich ein schnellender Finger entwickeln könne. Man gehe davon aus, dass eine
gewisse Prädisposition im Sinne einer relativen Ringbandstenose vorbestehe und
durch das Trauma schliesslich symptomatisch werde, was sich durch eine
Volumenzunahme der Sehne erklären lasse. Durch eine Reizung und
Entzündungsreaktion komme es zu einer Schwellung der Sehnenscheide, was die
Gleitfähigkeit der Sehne im Sehnenkanal und eben durch die Ringbänder
beeinträchtigen könne. Dem Bereich Einsprachen der Abteilung
Versicherungsleistungen der Beschwerdegegnerin genügte dies nicht, um, was
nahegelegen wäre, den Standpunkt in der Kausalitätsbeurteilung zu revidieren.
Vielmehr sah sich dieser nun veranlasst, das Dossier am 25. August 2017 dem
Kompetenzzentrum Versicherungsmedizin vorzulegen mit der Frage, ob die
Ringbandstenosen mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf den Unfall vom 7.
November 2015 zurückzuführen seien. Dr. L._ legte am 6. September 2017 seine
umfangreiche Beurteilung vor. Auf acht Seiten fasste er die Vorgeschichte zusammen.
Auf gut vier Seiten erstellte er eine Dokumentation der vorhandenen Bildgebung zur
4.5.
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linken Hand und beurteilte diese aus seiner Sicht. Sodann trug er auf gut zwei Seiten
Literatur zum schnellenden Finger zusammen. Seine eigentliche Beurteilung unter
Berücksichtigung der zitierten Literatur beginnt er so: "Das Auftreten dieser
Ringbandsymptomatik an Dig IV und V links nach einem Unfall mit Verletzung der
linken Hand ist in der Tat eigenartig." Dr. L._ fragt sich, ob das nun eine zeitliche
Koinzidenz zwischen Unfall und Manifestation der Ringbandsymptomatik sei oder ob
der Unfall das Phänomen verursacht habe. Er fährt fort, dass der Grund für das
Phänomen meist unklar sei, dass aber mehrere "Grundkrankheiten" eine Rolle spielen
könnten. Er nennt Diabetes mellitus, Hypothyreose, Niereninsuffizienz, Amyloidose,
Gicht und rheumatoide Arthritis; alles Krankheiten, an welchen der Beschwerdeführer
nach Lage der Akten weder leidet noch je gelitten hat. Dr. L._ bemerkt sodann, dass
ein akutes Trauma selten für eine Verengung des Ringbandes verantwortlich sei. Für
diese Aussage referenziert er keine Literatur. Dafür unterlegt er die Feststellung, eine
Veränderung der Sehne durch ein Trauma sei beschrieben, mehrfach mit Hinweisen
namentlich auf japanische Autoren. Vorliegend geht es aber gar nicht um eine
traumatische Sehnenveränderung. Die Ringbänder würden sich, so Dr. L._ weiter,
durch eine Druckerhöhung im Ringbandkanal verändern. Als gutes Beispiel nennt er die
Kletterer. Freilich deutet nichts in den Akten darauf hin, dass der Beschwerdeführer ein
Kletterer wäre, noch dass er sonst seine Finger in einer Art belasten würde, wie es
diese beim erwähnten Bouldern tun. Damit hängen auch die ganzen Ausführungen zu
den Veränderungen der histologischen Struktur der Ringbänder bei Druckerhöhung in
der Luft; genauso wie die Folgerung, die Dr. L._ gestützt darauf aufgrund der
sogenannten Metaplasie (Umänderung) von "zarten, feinen" Fibroblasten in "härtere"
Chondrozyten (Knorpelzellen) zieht, nämlich dass der Prozess viel länger dauere als die
Zeit, die vorliegend zwischen Unfall und Auftreten des Phänomens schnellende Finger
verstrichen ist. Ganz abgesehen davon ist im Zusammenhang mit dem A1-Ringband
des Beschwerdeführers kein histologischer Befund aktenkundig. Der von Dr. L._
postulierte und unter Verwendung von vielfältiger, bezüglich ihrer Einschlägigkeit
durchaus anzweifelbarer Literatur herbeigeschriebene Metaplasieprozess erweist sich
damit als reine Spekulation. Seine These von einer vorbestehenden Problematik, die
durch den Unfall exazerbiert worden sei, versucht er dadurch zu erhärten, dass
immerhin zwei bis drei Prozent der Bevölkerung eine Ringbandsymptomatik hätten.
Diese Inzidenz belegt indessen genau das Gegenteil: Beim Beschwerdeführer, der vor
dem Unfall während 43 Jahren über eine einwandfrei funktionierende linke Hand
verfügte, ist es mit 97 bis 98 Prozent überwiegend wahrscheinlich, dass er ohne den
Unfall nie von einem Schnappfinger-Phänomen betroffen worden wäre. Dies umso
weniger, als ein solches bei Männern offenbar sechsmal weniger vorkommt als bei
Frauen (vgl. Suva-act. 154-16). Wenn die einmal zum Laufen gebrachte
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5.
Zu prüfen bleibt die Rechtmässigkeit des Fallabschlusses (bzw. der Nachweis des
Erreichens des medizinischen Endzustands) mit Einstellung der vorübergehenden
Leistungen auf den Zeitpunkt des Erlasses der Verfügung (20. Februar 2017) in Bezug
auf die übrigen zur Diskussion stehenden Unfallbeschwerden, insbesondere im Bereich
des rechten Ellenbogens. Geltend gemacht werden im Weiteren Schmerzen im
Rücken-, Schulter- und Nackenbereich (act. G 1 Seite 8).
"Kausalitätsprüfungsmaschinerie" der Beschwerdegegnerin nach dem Gesagten einen
ursächlichen Zusammenhang der A1-Ringbandsymptomatik mit dem Unfall verneint,
überzeugt dies in keiner Weise. Vielmehr beschleicht einen gelegentlich der Verdacht,
diese verfolge das einzige Ziel, die Haftung für ein Unfallereignis unter allen Umständen
ablehnen zu können.
Angesichts dieser Ausführungen sind an den Beurteilungen, welche die
Beschwerdegegnerin im Administrativ- und im Einspracheverfahren bei ihren eigenen
Ärzten eingeholt hat, erhebliche Zweifel in Bezug auf deren Zuverlässigkeit und
Schlüssigkeit aufgetaucht. Praxisgemäss wären somit ergänzende Abklärungen
vorzunehmen (vgl. vorne E 3.2 am Schluss mit Hinweisen). Vorliegend erlauben
indessen die teils ausführlichen medizinisch-theoretischen Darlegungen der
Versicherungsärzte Dres. J._ und L._ unter Berücksichtigung der Stellungnahmen
der anderen mit der Verletzung der linken Hand befassten Medizinalpersonen e
contrario den Schluss, dass die beim Unfall vom 7. November 2015 erlittene Verletzung
an der linken Hand im Januar 2017 noch nicht ausgeheilt war. Vielmehr stellt das am 9.
Mai 2016 erstmals erwähnte und am 23. Januar 2017 mittels operativer A1-
Ringbandspaltung therapierte Schnappphänomen am Ring- und Kleinfinger der linken
Hand eine Unfallfolge dar, für deren Behandlung die Beschwerdegegnerin die
gesetzlichen Leistungen zu erbringen hat. Die leistungsverweigernde Verfügung vom
20. Februar 2017 bzw. der diese bestätigende Einspracheentscheid vom 13.
September 2017 erging in diesem Punkt damit zu Unrecht.
4.6.
Die Unfallversicherer haben während der medizinisch instabilen Schadensphase
(also bis zum Erreichen des medizinischen Endzustands) vorübergehende Leistungen
(Heilbehandlung und Taggeld) zu erbringen. Dieser Anspruch erlischt, wenn von der
Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des
Gesundheitszustands der versicherten Person mehr erwartet werden kann (Art. 19 Abs.
1 UVG; vgl. anstatt vieler das Urteil des Bundesgerichts vom 18. September 2012,
8C_425/2012, E. 4.2). Ob eine namhafte Besserung des Gesundheitszustands noch
5.1.
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6.
6.2 Gerichtskosten sind keine zu erheben (Art. 61 lit. a ATSG).
erwartet werden kann, bestimmt sich insbesondere nach Massgabe der zu
erwartenden Steigerung oder Wiederherstellung der Arbeits- (BGE 134 V 115 E. 4.3)
bzw. Funktionsfähigkeit (vgl. Urteil des Bundesgerichts vom 10. Juli 2014,
8C_354/2014, E. 3.2), soweit diese unfallbedingt beeinträchtigt ist.
Entscheidgrundlagen zur Beantwortung dieser Frage bilden in erster Linie die
Auskünfte medizinischer Fachpersonen zu den therapeutischen Möglichkeiten und der
Gesundheitsentwicklung (Urteil des Bundesgerichts vom 15. Dezember 2016,
8C_651/2016, E. 4.1).
Dazu, ob bei den übrigen genannten Unfallfolgen der medizinische Endzustand
erreicht wurde, liegen keine aussagekräftigen medizinischen Unterlagen im Recht. Dr.
J._ führte in seiner Stellungnahme vom 16. Februar 2017 zwar aus, dass vieles
dafürspreche, dass die unfallbedingte Behandlung abgeschlossen sei (Suva-act.
136-4); er begründete diese Einschätzung indes nicht und nahm auch keinen Bezug auf
allfällige, nebst der Ringbandproblematik bestehende Beschwerden. Der Umstand,
dass der Beschwerdeführer nach dem Unfall wieder zu 100% arbeitsfähig war (Suva-
act. 115, 119, 121), genügt alleine zur Annahme eines Endzustands nicht (vgl. erneut
Urteil des Bundesgerichts vom 10. Juli 2014, 8C_354/2014, E. 3.2). Im Gegenteil lässt
der Arztbericht vom 20. Oktober 2017 (act. G 9.3) darauf schliessen, dass hinsichtlich
des rechten Ellenbogens über das Verfügungsdatum hinaus behandlungsbedürftige
unfallkausale Beschwerden vorlagen. Eine rechtsgenügliche medizinische Grundlage
zur Annahme eines medizinischen Endzustands in Bezug auf den rechten Ellenbogen
rechts per 20. Februar 2017 liegt auf jeden Fall nicht vor. Diesbezüglich bedarf es
weiterer Abklärungen. Dasselbe gilt in Bezug auf die geltend gemachten
Schleudertraumafolgen mit Schmerzen im Rücken-, Schulter- und Nackenbereich
(Suva-act. 140-4 f.). Dazu hat die Beschwerdegegnerin überhaupt keine Abklärungen
getroffen und es liegen weder medizinische noch rechtliche Beurteilungen bei den
Akten. Insgesamt erweist sich der Sachverhalt diesbezüglich als nicht rechtsgenüglich
abgeklärt.
5.2.
Nach dem Gesagten ist die Beschwerde - soweit darauf eingetreten werden kann -
gutzuheissen und der Einspracheentscheid vom 13. September 2017 aufzuheben. Für
die unfallkausale Ringbandproblematik links sind die Versicherungsleistungen zu
erbringen (vgl. vorstehende E. 4). In Bezug auf die übrigen zur Diskussion stehenden
Beschwerden (Ellenbogen rechts; Rücken-, Schulter- und Nackenbereich; vgl.
vorstehende E. 5) bedarf es weiterer Abklärungen seitens der Beschwerdegegnerin.
6.1.
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6.3 Bei diesem Verfahrensausgang hat der Beschwerdeführer Anspruch auf eine
Parteientschädigung. Diese ist vom Gericht ermessensweise festzusetzen, wobei
insbesondere der Bedeutung der Streitsache und dem Aufwand Rechnung zu tragen
ist (Art. 61 lit. g ATSG). Die Rechtsvertreterin des Beschwerdeführers hat eine
Kostennote über Fr. 5'209.05 (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) eingereicht
(act. G 13). Damit macht sie Aufwendungen geltend, die um gut 30 Prozent über
denjenigen liegen, die das Versicherungsgericht in vergleichbaren Fällen üblicherweise
entschädigt. Angesichts der nicht sehr umfangreichen Akten sowie des in erster Linie
auf die Beweiswürdigung beschränkten Prozessthemas und in Berücksichtigung von
Art. 22 Abs. 1 lit. b der Honorarordnung (HonO; sGS 963.75), wonach das Honorar in
der Verwaltungsrechtspflege pauschal auszurichten ist, lässt sich diese Abweichung
nicht rechtfertigen. Angemessen erscheint vorliegend eine Parteientschädigung von Fr.
4'000.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer).