Decision ID: 38267a25-bfd2-4ccb-80b4-a72aeefb466f
Year: 2012
Language: de
Court: SG_KGN
Chamber: SG_KGN_999
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

Entscheid Versicherungsgericht, 07.06.2012 Art. 49 Abs. 4 KVG: Abgrenzung der Akutspitalbedürftigkeit von der Pflegebedürftigkeit bei Vorliegen einer schizophrenen Erkrankung. Akutspitalbedürftigkeit für die Dauer der schubweisen Verschlimmerung der Krankheit bejaht (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 7. Juni 2012, KV 2011/20).Vizepräsident Joachim Huber, Versicherungsrichterinnen Christiane Gallati Schneider und Lisbeth Mattle Frei; a.o. Gerichtsschreiberin Karin KastEntscheid vom 7. Juni 2012in SachenA._,Beschwerdeführer,vertreten durch Amtsvormundschaft der Gemeinde B._,gegenCSS Kranken-Versicherung AG, Recht & Compliance, Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, 6002 Luzern,Beschwerdegegnerin,betreffendVersicherungsleistungen (Spitalbedürftigkeit)Sachverhalt:
A.
A._ ist bei der CSS-Krankenversicherung AG (nachfolgend: CSS) obligatorisch
krankenversichert. Der Versicherte leidet seit vielen Jahren an Schizophrenie und war
mehrmals in der psychiatrischen Klinik C._ (nachfolgend: Klinik) hospitalisiert. Am 15.
Mai 2008 wurde er vom Amtsarzt wegen einer psychotischen Dekompensation mit
einer Verfügung zur Fürsorgerischen Freiheitsentziehung FFE notfallmässig der Klinik
zugewiesen und befand sich dort seit diesem Zeitpunkt ohne Unterbruch bis zum 8.
Juni 2011 (act. G 2 und G 4.5). Aufgrund des Gesuchs um Verlängerung der
Kostengutsprache der Klinik vom 19. Januar 2009 (act. G 4.3) verlängerte die CSS die
Kostengutsprache für die stationäre Behandlung bis zum 30. Juni 2009 und erklärte,
dass sie ab diesem Zeitpunkt mangels vorliegender Akutbehandlungsbedürftigkeit die
Behandlungskosten in der Klinik nur noch im Rahmen der Pflegetaxe übernehmen
würde (act. G 4.4). Gestützt auf das Wiedererwägungsgesuch der Klinik vom 11.
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August 2009 (act. G 4.5) anerkannte die CSS die Notwendigkeit des stationären
Aufenthalts in der Klinik bis zum 31. Oktober 2009 und erteilte Kostengutsprache (act.
G 4.6). Gestützt auf die Kostengutspracheverlängerungsgesuche der Klinik vom 23.
November 2009 (act. G 4.7), 8. Januar 2010 (act. G 4.9), 27. Juli 2010 (act. G 4.11), 8.
September 2010 (act. G 4.12) und 8. Dezember 2010 (act. G 4.13) übernahm die CSS
die Behandlungskosten gemäss Kostengutsprache vom 9. Dezember 2009 (act. G 4.8),
14. April 2010 (act. G. 4.10) und 17. Dezember 2010 (act. G 4.14) bis zum 17. Januar
2011. Auf das Gesuch der Klinik vom 24. Februar 2011 um Verlängerung der
Kostengutsprache (act. G 4.15) hin teilte die CSS mit Schreiben vom 8. März 2011 mit
(act. G 4.17), dass sie eine akute Spitalbedürftigkeit des Versicherten nach wie vor nur
bis zum 17. Januar 2011 als gegeben erachte. Ab dem 18. Januar 2011 übernehme sie
nur noch die Pflegetaxe. Mit Schreiben vom 1. März 2011 (act. G 4.16) verlangte der
durch den Amtsvormund D._ vertretene Versicherte eine einsprachefähige
Verfügung. Nach Einholung einer Empfehlung ihrer Vertrauensärztin Dr. med. E._ hielt
die CSS mit Verfügung vom 10. März 2011 (act. G 4.18) an der Ablehnung der
Verlängerung der Kostengutsprache fest.
B.
Die durch den Amtsvormund des Versicherten gegen diese Verfügung eingereichte
Einsprache vom 28. März 2011 (act. G 4.19) wies die CSS gestützt auf eine
vertrauensärztliche Stellungnahme von Dr. med. E._ mit Entscheid vom 10. Oktober
2011 ab (act. G 1.1 und G 4.23).
C.
C.a Gegen diesen Einspracheentscheid richtete sich die am 9. November 2011
erhobene Beschwerde des Amtsvormunds des Versicherten mit dem Antrag, der
Einspracheentscheid sei aufzuheben, die Akutspitalbedürftigkeit des Versicherten zu
bejahen und es seien die Kostenfolgen zu tragen. Zur Begründung verwies der
Amtsvormund des Beschwerdeführers auf den ärztlichen Bericht vom 30. Oktober
2011 von Dr. med. F._, Oberarzt der Psychiatrischen Klinik C._ (act. G 2). Dr. F._
führte darin aus, eine Akutphase und damit die Spitalbedürftigkeit seien solange
gegeben, als durch die laufende Behandlung noch eine Verbesserung des
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Gesundheitszustands erwartet werden könne. Im Falle des Beschwerdeführers sei
diese Voraussetzung erfüllt gewesen. Tatsächlich habe sich im Verlauf von Winter
2010/2011 bis Sommer 2011 eine Verbesserung des Zustands gezeigt. Es habe seit ca.
Februar/März 2011 eine langsame Verbesserung der Stabilität und eine langsame
affektive Aufhellung festgestellt werden können. Zur Stabilisierung beigetragen habe
sodann die im Verlauf von März bis Mai 2011 wesentlich verbesserte Akzeptanz der
Depot-Injektion – eine wichtige Optimierung der Medikation. Im Mai und Juni 2011
habe die Führung im Alltag und die medikamentöse und pflegerische Behandlung zwar
weiterhin gegen Einsicht und Compliance des Beschwerdeführers erfolgen müssen,
sein Widerstand sei jedoch zurückgegangen und er habe sich kooperativer gezeigt.
C.b In der Beschwerdeantwort vom 9. Januar 2012 (act. G 4) beantragte die
Beschwerdegegnerin die Abweisung der Beschwerde. Der nachgereichte Bericht von
Dr. F._ sei ausschliesslich im Auftrag des Beschwerdeführers verfasst worden und
sei damit nicht beweistauglich. Auch könnten der Beschwerdeführer bzw. die
behandelnden Ärzte nicht schlüssig und überzeugend begründen, weshalb die nach
dem 18. Januar 2011 erforderlich gewesenen Therapien zwingend unter
Spitalbedingungen hätten durchgeführt werden müssen. Es lasse sich den
Ausführungen der Klinik nicht entnehmen, welche konkreten Behandlungsformen die
Kapazitäten eines Pflegeheims überfordert hätten, diese seien nicht einmal genannt.
Selbst eine intensiv anleitende Betreuung in der Klinik begründe allein noch keine
Akutspitalbedürftigkeit des Beschwerdeführers, denn auch Pflegeheime hätten gemäss
gesetzlichem Auftrag über qualifiziertes Personal zu verfügen. In Würdigung der
medizinischen Akten sei daran festzuhalten, dass beim Beschwerdeführer spätestens
seit dem 18. Januar 2011 ein stationärer Gesundheitsschaden vorgelegen habe, ohne
dass wesentliche Fortschritte ausgewiesen seien. Die pflegerische Betreuung habe ab
genanntem Zeitpunkt deshalb klar im Vordergrund gestanden, weshalb der
Pflegestatus erreicht gewesen sei. Der Beschwerdeführer hätte sich folglich nicht mehr
in einem akuten Krankheitszustand befunden, sondern sei als psychiatrischer
(chronisch kranker) Dauerpatient zu betrachten gewesen.
C.c Der Amtsvormund des Beschwerdeführers verzichtete auf die Einreichung einer
Replik. Am 31. Januar 2012 reichte Dr. F._ noch ein Schreiben nach (act. G 6).
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C.d Auf die Begründungen in den einzelnen Rechtsschriften und die Ausführungen in
den medizinischen Akten wird, soweit entscheidnotwendig, in den nachfolgenden

Erwägungen eingegangen.
Erwägungen:
1.
1.1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die
Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen
(Art. 25 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung [KVG; SR 832.10]).
Diese Leistungen umfassen unter anderem die Untersuchungen, Behandlungen und
Pflegemassnahmen, die ambulant, bei Hausbesuchen, stationär oder in einem
Pflegeheim von einem Arzt oder einer Ärztin oder gewissen andern im Gesetz
namentlich genannten medizinischen Fachpersonen durchgeführt werden (Art. 25 Abs.
2 KVG). Die versicherte Person kann die Leistungen bei Krankheit nur beanspruchen,
wenn diese wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind (Art. 32 Abs. 1 KVG). Diese
grundlegenden Anspruchsvoraussetzungen gelten für alle KVG-Leistungen. Unter den
wirksamen und zugelassenen Anwendungen hat der Arzt jene zu wählen, welche am
besten geeignet ist, den angestrebten medizinischen Erfolg zu bewirken
(Zweckmässigkeit), und diesen mit einem optimalen Kosten- und Nutzenverhältnis zu
erzielen verspricht (Wirtschaftlichkeit). Die medizinischen und pflegerischen Leistungen
haben sich auf das zu beschränken, was im Interesse der versicherten Person liegt und
für den Behandlungszweck notwendig ist (Art. 56 Abs. 1 KVG). Notwendig ist eine
Vorkehr, wenn sie in medizinischer Hinsicht zur Erzielung des Erfolgs zwangsläufig
unentbehrlich und unvermeidlich ist und letzteres auch für das Kostenmass zutrifft.
Massnahmen müssen nicht nur medizinisch notwendig sein, sondern sind auch auf
wirtschaftliche Art und Weise zu erbringen. Die Notwendigkeit einer bestimmten
Vorkehr ist grundsätzlich nach objektiven Kriterien festzustellen. Sie wird nicht aus der
subjektiven Sicht der versicherten Person oder des Arztes bestimmt. Denn eine
unnötige Massnahme wird nicht schon dadurch zur notwendigen, dass die versicherte
Person oder der Arzt sie für notwendig hält. Es muss jedoch genügen, wenn es im
Zeitpunkt der Verordnung oder Durchführung der Massnahmen nach objektiven
medizinischen Kriterien vertretbar war, diese als notwendig zu betrachten. Das gilt
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analog für die Zweckmässigkeitsfrage. Die Prüfung der Wirtschaftlichkeit verlangt einen
Kostenvergleich der möglichen Behandlungsalternativen mit ungefähr gleichem
medizinischen Nutzen. Wenn mit einer Behandlungsvariante das Therapieziel erheblich
kostengünstiger erreicht werden kann, besteht kein Anspruch auf Übernahme der
teureren Behandlung. Der Anspruch auf Leistungen für stationäre Behandlung setzt
zunächst voraus, dass sich die versicherte Person tatsächlich in einem Spital aufhält.
Zusätzlich bedarf es der Spitalbedürftigkeit. Spitalbedürftigkeit liegt sodann im
Hauptanwendungsfall vor, wenn diagnostische oder therapeutische Anwendungen
wegen der apparativen und personellen Anforderungen nur in einem Spital
zweckmässig vorgenommen werden können. Von einer Spitalbedürftigkeit auszugehen
ist sodann, wenn die Möglichkeiten ambulanter Behandlungsalternativen ausgeschöpft
sind und nur ein Spitalaufenthalt noch Aussicht auf Erfolg verspricht. Die Notwendigkeit
blossen Verweilens in einem Spital vermag die Spitalbedürftigkeit unter der
Voraussetzung zu begründen, dass eine Überwachung des Gesundheitszustands in
Frage steht und diese zweckmässigerweise nur in einem Spital möglich ist. Ein
pflegebedürftiger Patient, der in medizinischer Hinsicht in keinem Pflegeheim, sondern
nur in einem Spital zweckmässig betreut werden kann, hat ebenfalls als spitalbedürftig
zu gelten. Hingegen ist für die Annahme einer Spitalbedürftigkeit bzw. für die
Übernahme der Spitalkosten nicht entscheidend, dass die Behandlung und der
Aufenthalt der versicherten Person im Spital vom behandelnden Arzt verschrieben
worden sind. Aus dem Gebot wirtschaftlicher Behandlung fliesst der Grundsatz der
Nachrangigkeit der Hospitalisation gegenüber kostengünstigeren Varianten.
Spitalbedürftigkeit wird daher nach Massgabe des Wirtschaftlichkeitsgebots definiert
(Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht,
2. Aufl., Basel 2007, Rz. 290 ff., Rz. 391 ff.; BGE 126 V 323).
1.2 Das Kriterium der Wirtschaftlichkeit verlangt, dass ein Aufenthalt im Akutspital
zum Spitaltarif nur so lange möglich ist, als vom Behandlungszweck her ein Aufenthalt
im Akutspital notwendig ist (BGE 126 V 339 E. 2b; 124 V 365 E. 1b). Die Vergütung bei
Spitalaufenthalten richtet sich nach Massgabe von Art. 49 Abs. 4 Satz 1 KVG nach dem
Spitaltarif gemäss Art. 49 Abs. 1 KVG. Vorausgesetzt ist, dass die versicherte Person
nach medizinischer Indikation der Behandlung und Pflege oder der medizinischen
Rehabilitation im Spital bedarf. Ist diese Voraussetzung nicht mehr erfüllt, so kommt
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gemäss Art. 49 Abs. 4 Satz 2 KVG für den Spitalaufenthalt der Tarif nach Art. 50 KVG
zur Anwendung, d.h. die versicherte Person erhält nur die Pflegeheimleistungen.
1.3 Für die Bestimmung des anwendbaren Leistungstarifs verlangt Art. 49 Abs. 4
KVG die Unterscheidung zwischen Akutspitalbedürftigkeit oder
Rehabilitationsbedürftigkeit im Spitalmilieu einerseits und Pflegebedürftigkeit im
Rahmen einer Einrichtung für Langzeitpflege andererseits. Es kann dafür auch das
Begriffspaar von Behandlungs- und Pflegefall verwendet werden (Eugster, a.a.O., Rz.
396 mit Hinweisen).
1.3.1 Akutspitalbedürftigkeit liegt in der Regel vor, wenn eine
Gesundheitsstörung plötzlich auftritt, heftig verläuft und meist von kürzerer Dauer ist
und die versicherte Person einer kurzfristigen, intensiven ärztlichen oder pflegerischen
Betreuung bedarf. Das KVG nennt keine zeitliche Grenze, ab welcher bei länger
dauernder Krankheit die Akutphase als abgeschlossen zu betrachten ist. Eine
allgemeingültige Grenze lässt sich nicht ziehen. Die Akutphase dauert aber in jedem
Fall so lange, wie von einer laufenden Behandlung noch eine wesentliche Verbesserung
der Gesundheit erwartet werden kann. Unter dieser Voraussetzung kann das Merkmal
der Kurzfristigkeit einer Akuterkrankung im Einzelfall Ausnahmen erfahren. So kann
namentlich eine längere stationäre Behandlung in einer psychiatrischen Klinik noch den
Charakter einer Akutbehandlung haben (Eugster, a.a.O., Rz. 269 f. mit Hinweisen).
1.3.2 Pflegebedürftigkeit liegt in der Regel vor, wenn die Gesundheitsstörung
chronisch, also von langer Dauer und meist langsamer Entwicklung ist. Es handelt sich
demgemäss um Dauerleiden, bei denen nicht die medizinische Behandlung, sondern
die Pflege im Vordergrund steht. Eine allenfalls notwendige ärztliche Behandlung ist
ambulant durchführbar, während die Pflege nicht mehr Teil der ärztlichen Behandlung
ist, sondern dazu dient, die Folgen der Hilflosigkeit auszugleichen. Das KVG verwendet
den Begriff der chronischkranken Person nicht, sondern stellt die Behandlung von
Langzeit- oder Pflegeheimpatientinnen und -patienten den akutspitalbedürftigen
Personen gegenüber (vgl. Art. 39 Abs. 3 KVG). Personen mit psychischen und solche
mit somatischen Dauererkrankungen sind im Rahmen von Art. 49 Abs. 4 KVG
grundsätzlich gleich zu behandeln (Eugster, a.a.O., Rz. 272 und 397 f. mit Hinweisen).
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1.3.3 Anzufügen bleibt, dass sich die Begriffe "akute Krankheit" und
"Akutspitalbedürftigkeit" einerseits sowie "chronische Leiden" und
"Langzeitpflegebedürftigkeit" andererseits nicht immer streng voneinander abgrenzen
lassen. Insbesondere, wenn es – wie hier – um die Abgrenzung der
Akutspitalbedürftigkeit von einer anschliessenden blossen Pflegebedürftigkeit geht, ist
dem behandelnden Arzt ein gewisser Ermessensspielraum zuzugestehen (BGE 124 V
366 E. 2c).
1.4 Bei stationären psychiatrischen Dauerpatienten und Dauerpatientinnen ist der in
Art. 50 KVG vorgesehene Leistungstarif für Versicherte in Pflegeheimen massgebend.
Zwar vermag auch die Notwendigkeit des blossen Verweilens im Spital unter gewissen
Umständen Spitalbedürftigkeit zu begründen (Eugster, a.a.O., Rz. 392). Ist es jedoch
möglich, die versicherte Person in einer Einrichtung für Langzeitpatienten medizinisch
und pflegerisch ausreichend und zweckmässig zu versorgen sind solche Umstände
nicht gegeben (Eugster, a.a.O., Rz. 272 und 397 mit Hinweisen).
2.
Für das gesamte Verwaltungs- und Verwaltungsgerichtsverfahren gilt der Grundsatz
der freien Beweiswürdigung (Art. 61 lit. c des Bundesgesetzes über den Allgemeinen
Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG; SR 830.1]). Danach haben die beurteilenden
Instanzen die Beweise frei, d.h. ohne Bindung an förmliche Beweisregeln sowie
umfassend und pflichtgemäss zu würdigen und alle Beweismittel unabhängig davon,
von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden, ob die
verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruchs
gestatten. Hinsichtlich des Beweiswerts eines Arztberichts ist entscheidend, ob der
Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht,
auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten bzw. der
Anamnese abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen
Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und
ob die Schlussfolgerungen der Fachperson begründet sind. Ausschlaggebend für den
Beweiswert eines ärztlichen Gutachtens ist grundsätzlich weder die Herkunft eines
Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen
Stellungnahmen als Bericht oder Gutachten (BGE 125 V 352 E. 3a mit Hinweis). Bei
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einem Parteigutachten rechtfertigt der Umstand allein, dass eine ärztliche
Stellungnahme von einer Partei eingeholt und in das Verfahren eingebracht wird, nicht
Zweifel an ihrem Beweiswert (BGE 125 V 353 E. 3b/dd). Beweiswert kann sodann auch
den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte zukommen, sofern sie als
schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind
und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen. Der Umstand allein, dass der
befragte Arzt in einem Anstellungsverhältnis zum Versicherungsträger steht, lässt nicht
schon auf mangelnde Objektivität und damit auf Befangenheit schliessen. Es müssen
vielmehr besondere Umstände vorliegen, welche das Misstrauen in die Unparteilichkeit
der Beurteilung objektiv als begründet erscheinen lassen. An die Unparteilichkeit des
Gutachters ist im Hinblick auf die erhebliche Bedeutung, welche den Arztberichten im
Sozialversicherungsrecht zukommt, ein strenger Massstab anzulegen (BGE 125 V 353
f. E. 3b/ee).
3.
Vorliegend unbestritten ist, dass die Beschwerdegegnerin für die einzelnen
Klinikaufenthalte bis zum 17. Januar 2011 die Akuttaxe erstattete und ab dem 18.
Januar 2011 nur noch die Pflegetaxe gewährte und dass der Beschwerdeführer am 8.
Juni 2011 aus der Klinik ausgetreten und in ein offen geführtes Pflegeheim überwiesen
wurde. Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin auch für den stationären
Aufenthalt des Beschwerdeführers vom 18. Januar 2011 bis 8. Juni 2011 zur
Ausrichtung der Akuttaxe verpflichtet ist. Es ist daher im Folgenden zu klären, ob der
Beschwerdeführer während des genannten Zeitraums akutspitalbedürftig war.
4.
4.1 Der Beschwerdeführer leidet unbestrittenermassen seit vielen Jahren an einer
undifferenzierten Schizophrenie mit episodischem Verlauf und unvollständiger
Remission (ICD-10 F20.32) und hat offensichtlich ein chronisches Stadium im Verlauf
einer schizophrenen Erkrankung erreicht. Das Krankheitsbild einer chronifizierten
Schizophrenie vermag selbst im fortgeschrittenen Stadium für sich allein keine
Akutspitalbedürftigkeit zu begründen. Das gilt grundsätzlich auch für den Fall, dass
eine regelmässige Überwachung wegen Selbst- oder Fremdgefährdung oder zwecks
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Medikamenteneinnahme notwendig ist (Urteile des Eidgenössischen
Versicherungsgerichts [EVG; seit 1. Januar 2007: Sozialrechtliche Abteilungen des
Bundesgerichts] vom 20. Oktober 2005, K 44/05, E. 2.2; vom 20. Oktober 2006,
K 20/06, E. 3.1), da solche Massnahmen auch im Pflegeheim erbracht werden können
(vgl. BESA-Leistungskatalog: insbesondere Ziff. 1 Psychogeriatrische Leistungen, 1.2
Leistungen gemäss KLV 7 [Psychogeriatrische Leistungen], MP 1.2.2 Leistungen und
Tätigkeiten zur Erhaltung/Wiederherstellung/Kompensation von Affektregulierung und
Impulskontrolle und MP 1.2.3 Leistungen und Tätigkeiten zur Erhaltung/
Wiederherstellung/Kompensation von Sozialverhalten und Integration; Ziff. 5
Medizinische Pflege [wie im gesamten LK ausserhalb des ärztlichen
Kompetenzrahmens], 5.2 Leistungen gemäss KLV 7, MP 5.2.1 Leistungen und
Tätigkeiten im Rahmen der Medikation und des Schmerzmanagements).
Spitalbedürftigkeit liegt demgegenüber – wie bereits erwähnt (E. 1.3.1) – vor, solange
von einer laufenden Behandlung noch eine wesentliche Verbesserung der Gesundheit
erwartet werden kann (Urteil des EVG vom 20. Oktober 2006, K 20/06, E. 3.1).
4.2
4.2.1 Die Beschwerdegegnerin kommt gestützt auf die vertrauensärztliche
Stellungnahme vom 7. Oktober 2011 (act. G 4.22) zum Schluss, seit dem 18. Januar
2011 liege ein stationärer Gesundheitszustand vor. Die Vertrauensärztin Dr. E._ führt
aus, der beim Beschwerdeführer ausgeprägt schubweise Verlauf der Krankheit habe
nur noch bis Ende des Jahres 2010 angedauert. Im Verlaufe des Monats Januar 2011
habe sich der Gesundheitszustand hingegen derart stabilisiert, dass der von der
Beschwerdegegnerin erfolgte Wechsel zur Pflegetaxe zu Recht erfolgt sei. Diese Sicht
werde gestützt durch den Bericht von Dr. F._ vom 30. März 2011. Bis Ende 2010
habe mit der laufenden Behandlung noch eine Besserung des Gesundheitszustands
erwartet werden können. Seit Januar 2011 entspreche aber der Gesundheitszustand
des Beschwerdeführers demjenigen eines psychiatrischen Dauerpatienten, bei dem
nicht mehr eine akute Krankheit i.S.v. Art. 39 Abs. 1 KVG bestehe, auch wenn
vorübergehend gewisse Schwankungen auftreten würden. Damit sei die
Spitalbedürftigkeit als Voraussetzung für den Aufenthalt in einer akutstationären
Einrichtung nicht mehr weiter gegeben. Der Beschwerdeführer könne – wenn auch mit
einem erheblichen Aufwand an Pflege – in einer entsprechend eingerichteten
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psychiatrischen Pflegestation untergebracht werden, denn auch Pflegeheime hätten
gemäss gesetzlichem Auftrag über qualifiziertes Personal zu verfügen.
4.2.2 Die Beschwerdegegnerin argumentiert weiter, die behandelnden Ärzte der
Klinik könnten in ihren Berichten und Gesuchen nicht schlüssig begründen, weshalb
die nach dem 18. Januar 2011 erfolgten Therapien des Beschwerdeführers zwingend
unter Spitalbedingungen durchgeführt werden mussten. Namentlich lasse sich den
Ausführungen der Klinik nicht entnehmen, welche konkreten Behandlungsformen die
Kapazitäten eines Pflegeheims überfordern. Sie führt sodann aus, dass der
nachgereichte Bericht von Dr. F._ vom 30. Oktober 2011 einzig und allein im Auftrag
des Beschwerdeführers verfasst worden und somit nicht beweistauglich sei. Zudem
ergäben sich aus dem Bericht keine neuen Tatsachen, die mit überwiegender
Wahrscheinlichkeit auf eine über den 17. Januar 2011 hinaus andauernde
Akutspitalbedürftigkeit des Beschwerdeführers schliessen lassen würden. Es mangle
diesem Bericht an einer schlüssigen und überzeugenden Begründung zur relevanten
Frage, weshalb eine zweckmässige Vornahme der beim Beschwerdeführer
durchgeführten Behandlungsmassnahmen nur in der Klinik möglich gewesen sei.
4.2.3 Der Amtsvormund des Beschwerdeführers erachtet die
Akutspitalbedürftigkeit für die Zeit vom 18. Januar 2011 bis 8. Juni 2011, gestützt auf
die ärztlichen Berichte von Dr. F._ vom 30. März 2011 und 30. Oktober 2011, als aus
medizinischen Gründen absolut notwendig. Dr. F._ führt im Bericht vom 30. März
2011 aus, aktuell bestehe beim Beschwerdeführer noch eine ausgeprägte
Reizempfindlichkeit und eine Unfähigkeit, selbstständig eine Tagesstruktur einzuhalten.
Er sei weiterhin auf eine Reizabschirmung mit vorwiegendem Aufenthalt im
Einzelzimmer angewiesen und die Behandlung müsse grossteils ohne Einsicht des
Beschwerdeführers in die Behandlungsbedürftigkeit und -notwendigkeit erfolgen. Die
Psychopathologie sei aktuell vor allem geprägt durch ein untergeordnetes bis
zerfahrenes und eingeengtes Denken. Der Patient äussere häufig hypochondrisch
geprägte wahnhafte Ideen, sei affektstarr, häufig ausgeprägt ängstlich und gelegentlich
auch stark gereizt und motorisch unruhig. Der Antrieb sei unausgeglichen. Es würden
kurze Phasen mit leicht euphorischer Stimmung auftreten. Häufig falle ein ausgeprägter
Tremor und oder eine groteske Kleinschrittigkeit auf, wobei der Beschwerdeführer
zeitweise jedoch auch weitgehend motorisch unauffällig sei. Zeitweise würden
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aggressive Verhaltensstörungen bestehen. Dr. F._ fasst zusammen, der
Beschwerdeführer sei weiterhin schwer krank und durch die Störungen des Verhaltens
komme es regelmässig zu erheblich selbstgefährdenden Zuständen. Er sei auf eine
intensive Behandlung angewiesen und diese müsse grossteils ohne seine Einsicht
erfolgen. Die Medikation müsse unter einer engmaschigen Beobachtung und
Überwachung weiter optimiert werden. Die Behandlung könne nur auf einer
geschlossenen akutpsychiatrischen Station durchgeführt werden. Ziel sei eine weitere
Verbesserung des Zustands des Patienten, so dass in einer späteren Phase die
lebenswichtige Behandlung in einem weniger intensiven Setting konstant durchgeführt
werden könne. Die Reizempfindlichkeit und die massiven Denkstörungen müssten
verringert und die Compliance verbessert werden. In der medikamentösen Behandlung
müsse noch neben einer Verbesserung der langfristig antipsychotischen Wirkung
besonders auch eine Reduktion von Nebenwirkungen erreicht werden.
4.2.4 Dr. F._ führt in seinen beiden Berichten des Weiteren aus, der
Beschwerdeführer werde aufgrund seiner schweren, sehr instabilen schizophrenen
Erkrankung auf einer geschlossenen akutpsychiatrischen Station der Klinik in einem
multimodalen Konzept behandelt. Er erhalte eine intensive Milieutherapie und eine
hoch dosierte medikamentöse Therapie. Mehrmals wöchentlich erfolgten ärztliche
Kontrollen und in deren Rahmen die Beurteilungen seines Zustands und die
Anpassungen der Medikation. Die Therapie werde im Rahmen täglicher
Besprechungen im interdisziplinären Team laufend adaptiert. Phasenweise werde
Ergotherapie eingesetzt, um den Beschwerdeführer zu alltäglichen Tätigkeiten zu
führen. Der Beschwerdeführer werde zudem über eine Tagesbezugsperson
engmaschig geführt. Im Weiteren sei der Tagesablauf derart gestaltet, dass die sehr
aufwändige Pflege und eine phasenweise weitgehende Unterstützung in der
Grundpflege bei häufigen Kooperationsverweigerungen geleistet werden könne. Der
Beschwerdeführer leide unter flukturierend ausgeprägten paranoiden Ideen, einem
ausgeprägten paranoiden Misstrauen und heftigen Antriebs- und Affektschwankungen.
Die Schwankungen seien vor allem endogen verursacht und erfolgten zeitweise sehr
rasch von Tag zu Tag, so dass zeitweise auch eine sehr rasche Anpassung des
Therapiesettings erfolgen müsse. Die letzte deutlich gereizt aggressive und verzweifelt
geprägte Phase sei von Dezember 2010 bis Januar 2011 aufgetreten. Im Februar und
März 2011 habe sich der Beschwerdeführer insgesamt affektiv etwas aufgehellt und es
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habe eine langsame Verbesserung der Stabilität festgestellt werden können. Zur
Stabilisierung des Beschwerdeführers beigetragen hätten die wiederholten
Anpassungen der Medikation (laufende Umstellung der antipsychotischen Medikation
von Fluxanol auf Trifalon) und die Anpassungen im Umgang mit der Abgabe von
Reservemedikamenten (es wurde vor allem Clopixol und Akineton abgegeben). Von
März bis Mai 2011 habe eine wesentliche Verbesserung der Akzeptanz der Depot-
Injektionen – eine wichtige Optimierung der Medikation – festgestellt werden können,
was ebenfalls als Beitrag zur Stabilisierung des Zustandes zu werten sei. Im Mai und
Juni 2011 habe festgestellt werden können, dass die Führung im Alltag und die
medikamentöse und pflegerische Behandlung zwar weiterhin gegen Einsicht und
Compliance des Beschwerdeführers habe erfolgen müssen, sein Widerstand sei jedoch
zurückgegangen und er sei kooperativer geworden. Der Verlauf der Stabilisierung des
Zustands und die Verbesserung des psychopathologischen Befundes von Winter
2010/2011 bis Sommer 2011 sei nur aufgrund der intensiven stationären Behandlung
möglich gewesen. Eine raschere Verbesserung des Zustands sei realistischerweise
nicht zu erwarten gewesen. Da sich der Beschwerdeführer zu Beginn 2011 noch in
einer sehr schlechten psychischen Verfassung befunden habe, sei er während Monaten
noch anhaltend auf eine stationär psychiatrische Behandlung angewiesen gewesen.
4.3
4.3.1 Die von Dr. F._ beschriebenen Verhaltensstörungen sind typische
Merkmale einer schizophrenen Erkrankung (Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, 262.
Aufl., Berlin/New York 2011, S. 1851 f.) und begründen generell betrachtet noch keine
Spitalbedürftigkeit. Solche Verhaltensweisen kommen auch bei psychisch kranken
Dauerpatienten eines Pflegeheims vor. So gelten für diese denn prinzipiell die Regeln
für Pflegeheimpatienten, auch wenn deren Gesundheitszustand Schwankungen
unterworfen ist. Tritt indessen eine schubweise Verschlimmerung des Leidens ein,
begründet dies eine Akutspitalbedürftigkeit. Massgebend ist, ob der Patient bzw. die
Patientin der Behandlung und Pflege auf der Akutabteilung bedarf (Urteil des EVG vom
20. Oktober 2006, K 20/06, E. 3.1, 3.3.2). Dabei ist die Erwartung eines Abklingens der
Krankheitssymptome nicht in Bezug auf die anerkanntermassen bestehende
chronische Krankheit zu beurteilen, sondern bezüglich der vorübergehenden
Verschlimmerung (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom
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26. Mai 2009, KV 2008/14, E. 5.1). Beim Beschwerdeführer trat letztmals Ende
Dezember 2010 eine ausgeprägt gereizte und aggressive Phase auf, während der er
vorübergehend in Fixation behandelt werden musste. Dies war die letzte schubweise
Verschlimmerung seiner Krankheit, die unbestrittenermassen in Akutspitalpflege zu
behandeln war. Der Beschwerdeführer wurde deshalb im Rahmen eines multimodalen
Konzepts therapiert, was in einem solchen Fall üblich ist (Pschyrembel, a.a.O., S. 1852)
und die Stabilisierung des Gesundheitszustands des Beschwerdeführers zum Ziel
hatte. Die Stabilisierung sollte unter anderem durch die Anpassung der Medikation und
auch durch die Anpassung im Umgang mit der Abgabe von Reservemedikamenten
erreicht werden. Bei diesen Anpassungen handelte es sich um eine dauernd hoch
dosierte komplexe Psychopharmakotherapie, welche über einen sehr langen Zeitraum
eingestellt und in der definitiven Erhaltungsdosis überprüft werden musste (Bericht vom
30. Oktober 2011). Im Zusammenhang mit der Medikamentenumstellung kam es denn
auch zunächst aufgrund der Nebenwirkungen der hochdosierten Medikamente zu einer
Instabilität des Gesundheitszustands. Erst im Februar und März 2011 hat sich der
Gesundheitszustand des Beschwerdeführers langsam stabilisiert und im Verlauf von
März bis Mai 2011 konnte eine wesentliche Verbesserung der Akzeptanz der Depot-
Injektionen festgestellt werden, was zu einer weiteren Stabilisierung des Zustandes
führte. Im Mai und Juni konnte festgestellt werden, dass die Führung im Alltag und die
medikamentöse und pflegerische Behandlung zwar weiterhin gegen Einsicht und
Compliance des Beschwerdeführers erfolgen mussten, sein Widerstand jedoch zurück
ging und er kooperativer wurde. Die Umstellung der Medikation hat demnach zu einer
wesentlichen Verbesserung des Gesundheitszustands des Beschwerdeführers geführt.
Sie war mit anderen Worten entscheidend für die Stabilisierung seines
Gesundheitszustands. Die Umstellung der Medikation sowie die damit
zusammenhängende Stabilisierung benötigten eine gewisse Zeit, so dass die
Umstellung der Medikation erst im März abgeschlossen werden konnte. Gemäss den
immer positiver werdenden Ausführungen von Dr. F._ verbesserte sich der
Gesundheitszustand des Beschwerdeführers aufgrund der neuen Medikation stetig,
was das Ziel der komplexen Psychopharmakotherapie war. Bis im März 2011 ist
demnach eine Akutspitalbedürftigkeit sicher nachgewiesen. Die Akutspitalbedürftigkeit
endet jedoch nicht sofort mit Beendigung der Umstellung der Medikation, sondern es
bedarf der Überwachung bzw. Überprüfung der Nachhaltigkeit der Stabilisierung, was
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ebenfalls eine gewisse Zeit in Anspruch nimmt. Erst wenn diese abgeschlossen ist,
erfolgt der Wechsel von der Akutspitalbedürftigkeit zur Pflegebedürftigkeit. Es steht in
einem gewissen Ermessen des behandelnden Arztes, zu bestimmen, wann dieser
Wechsel erfolgt. Vorliegend erachtete Dr. F._ die Überwachung der Nachhaltigkeit
der Stabilisierung bis zum 8. Juni 2011 als nötig. Es ist nicht ersichtlich und wird von
der Beschwerdegegnerin auch nicht dargetan inwieweit Dr. F._ diesbezüglich sein
Ermessen überschritten haben sollte. Der nachgereichte Bericht vom 30. Oktober 2010
von Dr. F._ sowie jener vom 30. März 2011 umfassen sämtliche wesentlichen Teile
eines Arztberichts und es bestehen keine Hinweise darauf, dass diese nicht die
tatsächlichen Gegebenheiten wiedergeben würde. Die Berichte sind ausführlich und
nachvollziehbar begründet bzw. erläutert. So steht dem Bericht vom 30. Oktober 2011
nichts entgegen, was dem Beweiswert seiner Beurteilung abträglich wäre bzw. diesen
in Frage zu stellen vermöchte. Daran ändert auch nichts, dass es sich bei diesem
Bericht um einen vom Amtsvormund des Beschwerdeführers eingeholten Bericht
handelt, denn wie in E. 2 ausgeführt, kann auch den Parteigutachten Beweiswert
zukommen. Demnach ist die Akutspitalbedürftigkeit des Beschwerdeführers für die Zeit
vom 18. Januar 2011 bis zum 8. Juni 2011 zu bejahen. An dieser Schlussfolgerung
vermag auch die vertrauensärztliche Beurteilung von Dr. E._ nichts zu ändern. Denn
jene fällt etwas kurz aus und enthält praktisch nur Feststellungen, aber nur spärliche
Begründungen. So setzt sie sich kaum mit der von Dr. F._ beschriebenen
Symptomatik des Beschwerdeführers und der damit zusammenhängenden
Behandlungsnotwendigkeit auseinander. Es bestehen daher berechtigte Zweifel an
dieser ärztlichen Beurteilung. Insbesondere geht aus dieser nicht hervor, inwiefern die
Ausführungen von Dr. F._ nicht nachvollziehbar oder schlüssig wären. Im Übrigen ist
die Beschwerdegegnerin in der Vergangenheit offensichtlich wiederholt von einer
Spitalbedürftigkeit ausgegangen und hat entsprechend die Kosten übernommen. Aus
den ärztlichen Berichten geht in keiner Weise hervor, dass sich der im Verlauf bis zum
8. Juni 2011 eingetretene Gesundheitszustand, namentlich um den Jahreswechsel
2010/2011 herum, wesentlich von den früheren Situationen unterschieden hätte.
5.
Im Sinn der vorstehenden Erwägungen ist die Beschwerde unter Aufhebung des
Einspracheentscheids vom 10. Oktober 2011 gutzuheissen. Dem Beschwerdeführer ist
vom 18. Januar 2011 bis 8. Juni 2011 die Spitaltaxe zu vergüten.
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Demgemäss hat das Versicherungsgericht