Decision ID: 0c90ac91-ead8-4876-91f0-54929724e0f2
Year: 2010
Language: de
Court: SG_KGN
Chamber: SG_KGN_999
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

in Sachen
H._,
Beschwerdeführerin,
vertreten durch Rechtsanwalt Dr. iur. Duri Poltera, Hadwigstrasse 6a, 9000 St. Gallen,
gegen
INTRAS Krankenkasse, Generaldirektion, Rue Blavignac 10, 1227 Carouge GE,
Beschwerdegegnerin,
vertreten durch INTRAS Krankenversicherung, Departement Versicherung und
Leistungen, Max-Höggerstrasse 2, Postfach 1560, 8048 Zürich,
betreffend
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Versicherungsleistungen
Sachverhalt:
A.
A.a Die 1965 geborene H._ ist bei der INTRAS Krankenversicherung AG
(nachfolgend: INTRAS) im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung
gegen die Folgen von Krankheit und Unfall versichert. Infolge eines Autounfalls im
August 2003 (act. G 5.1.4, G 5.1.7) verordnete ihr der Hausarzt Dr. med. A._, Innere
Medizin FMH, am 20. April 2006 auf Grund eines diagnostizierten chronischen
thorakospondylogenen Syndroms bei Status nach BWK 6-Fraktur, operativer
Spondylodese BWK 4-8, Somatisierungstendenz sowie ängstlicher Persönlichkeit eine
Langzeitbehandlung durch Physiotherapie bei D._. Letztere ersuchte die INTRAS mit
drei Rechnungen vom 30. März 2007 und einer vom 31. Mai 2007 um
Kostenübernahme von insgesamt 36 Physiotherapiesitzungen (vier Serien an je neun
Sitzungen), welche zwischen dem 25. April 2006 und dem 30. Mai 2007 stattgefunden
hatten (act. G 5.1.3).
A.b Mit Verfügung vom 4. August 2008 lehnte die INTRAS die Kostenübernahme der
Physiotherapiebehandlungen mit der Begründung ab, dass gemäss Art. 32 Abs. 1 des
Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) die Leistungen nach
Art. 25 - 31 KVG als Voraussetzung für eine Kostenübernahme wirksam, zweckmässig
und wirtschaftlich sein müssten. Laut dem Bericht des Suva-Kreisarztes Dr. med.
B._, Allgemeine Medizin FMH, vom 26. April 2005 bringe Physiotherapie jedoch
nichts. Der Grund dafür sei eine bei der Versicherten vorherrschende psychiatrische
Problematik (vgl. act. G 5.1.4 S. 4). Daher könnten die Physiotherapiesitzungen ab dem
25. April 2006 weder als wirksam noch als zweckmässig erachtet werden, weshalb
auch keine Leistungspflicht gegeben sei (act. G 5.1.6).
B.
Die gegen diese Verfügung von Rechtsanwalt Dr. iur. Duri Poltera, St. Gallen, für die
Versicherte erhobene Einsprache wies die INTRAS nach Prüfung durch ihren
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Vertrauensarzt Dr. med. C._ (act. G 5.1.8) mit Entscheid vom 25. März 2009 ab (act.
G 5.1.9).
C.
C.a Gegen den Einspracheentscheid vom 25. März 2009 richtet sich die Beschwerde
vom 27. April 2009 (act. G 1) mit den Anträgen, der Einspracheentscheid sei
aufzuheben und die Beschwerdegegnerin sei zur Übernahme der vier streitigen
Physiotherapierechnungen vom 20. März und 31. Mai 2007 zu verpflichten, unter
Kosten- und Entschädigungsfolge. Der Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin
begründet dies damit, dass der Abschluss der Unfallsache durch die Suva per
1. Oktober 2005 nicht bedeute, dass die Heilbehandlungen automatisch nicht mehr
wirtschaftlich, wirksam und zweckmässig im Sinn von Art. 32 KVG seien. Im Rahmen
der Unfallversicherung habe die Heilbehandlung zum Ziel, die Erwerbsfähigkeit zu
verbessern. Wenn dies nicht mehr möglich sei, werde der Fall grundsätzlich
abgeschlossen. Die Heilbehandlung nach KVG könne hingegen auch eine reine
Schmerzbehandlung sein, ohne dass sich dies auf die Verbesserung der
Erwerbsfähigkeit auswirke. Auch könne es nur darum gehen, einer Verschlechterung
des Gesundheitszustands vorzubeugen. Ferner könnten unfallfremde Faktoren wie
Alter, Abnutzung, Psyche usw. mitspielen, was aber nicht heisse, dass der Patient
gesund sei. Schliesslich müsse dem behandelnden Arzt ein gewisser
Ermessensspielraum zur Anordnung solcher Behandlungen zugestanden werden.
Dieser sei vorliegend nicht überschritten worden. Zwischenzeitlich habe sich sogar
herausgestellt, dass der Suva-Kreisarzt nicht richtig gelegen sei und es gemäss den
Berichten der Schulthess-Klinik vom 4. Mai und 23. Juni 2008 (act. G 1.1.4) zum Teil
reale Gründe für die Schmerzen der Beschwerdeführerin gebe.
C.b Mit Beschwerdeantwort vom 14. Juli 2009 beantragt die INTRAS die Abweisung
der Beschwerde (act. G 5). Zur Begründung stützt sie sich wiederum auf die Angaben
des Suva-Arztes Dr. B._, wonach Physiotherapie nichts bringe, weshalb sie auch
nicht wirksam sei. Zudem habe der eigene Vertrauensarzt, Dr. med. C._, auch die
"Zweckmässigkeit" der Behandlung in Frage gestellt. Im Weiteren macht die
Beschwerdegegnerin geltend, dass gemäss Art. 5 Abs. 2 der Verordnung über
Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV; SR 832.112.31; in
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der von 1. Januar 2003 bis 31. Dezember 2008 geltenden Fassung) je ärztliche
Anordnung die Kosten von höchstens neun Sitzungen übernommen würden. Da der
Hausarzt der Beschwerdeführerin die gleiche Anordnung mehrmals vorgelegt habe,
müssten alle strittigen Leistungen nach den ersten neun Sitzungen bereits wegen einer
Verletzung von Art. 5 Abs. 2 KLV abgelehnt werden. Nachdem die Voraussetzungen
der Wirksamkeit und Zweckmässigkeit für alle Physiotherapiesitzungen nicht erfüllt
seien, müsse die beantragte Kostenübernahme vollumfänglich abgelehnt werden.
C.c Die Beschwerdeführerin verzichtete auf die Einreichung einer Replik (act. G 7).
C.d Auf Anfrage des Gerichts nahm Dr. A._ am 16. November 2009 Stellung zu den
von ihm verordneten Physiotherapiebehandlungen (act. G 9). Er habe der
Beschwerdeführerin am 20. April 2006 eine Langzeitbehandlung mit wöchentlichen
Physiotherapien verordnet. Daraufhin habe die behandelnde Physiotherapeutin des
D._ zwischen dem 25. April 2006 und dem 30. Mai 2007 insgesamt 36
Physiotherapiesitzungen durchgeführt. Am 22. September 2006 habe die
Physiotherapeutin einen Behandlungsbericht verfasst, worauf er am 26. September
2006 telefonisch mit ihr eine aktivierende Physiotherapieausrichtung mit Übungen,
Instruktion eines Heimprogramms und Instruktionen des Tera-Bandes besprochen
habe. Ferner gab Dr. A._ an, nach wie vor der Überzeugung zu sein, dass die
Physiotherapiesitzungen medizinisch indiziert und zweckmässig gewesen seien. Im
Zeitpunkt der Anordnung der Physiotherapiesitzungen sei er jedoch von der
Leistungspflicht der Unfallversicherung ausgegangen.
C.e Mit Eingabe vom 21. Januar 2010 nahm die Beschwerdegegnerin zum Bericht
von Dr. A._ Stellung (act. G 13). Darauf Bezug nehmend reichte die
Beschwerdeführerin am 25. Januar 2010 eine Stellungnahme ein. Zusätzlich verwies
sie auf eine als Beilage eingereichte ärztliche Verordnung zur Physiotherapie vom
18. Dezember 2007, welche von der Beschwerdegegnerin anstandslos bezahlt worden
sei (act. G 15). Dies zeige, wie widersprüchlich sich die Beschwerdegegnerin verhalte,
wenn sie das Vorhandensein von Wirksamkeit und Zweckmässigkeit bei den strittigen
früheren Physiotherapiebehandlungen verneine, später aber wieder bejahe.
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C.f Nachdem das Gericht D._ zur Einreichung der in der Rechnung vom 31. Mai
2007 erwähnten Verordnung vom 27. März 2007 aufgefordert hatte, erklärte die
zuständige Physiotherapeutin am 27. Januar 2010, dass sie über keine andere
Verordnung als diejenige vom 20. April 2006 verfüge (act. G 18).

Erwägungen:
1.
1.1 Nach Art. 24 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die
Kosten für die Leistungen gemäss Art. 25 - 31 KVG nach Massgabe der in Art. 32 - 34
KVG festgelegten Voraussetzungen. Zum Leistungsbereich gemäss den Art. 25 - 31
KVG gehören die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer
Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen umfassen
unter anderem auch ärztlich angeordnete physiotherapeutische Behandlungen (Art. 25
Abs. 2 lit. a Ziff. 3 KVG i.V.m. Art. 46 Abs. 1 lit. a der Verordnung über die
Krankenversicherung [KVV]). Gemäss Art. 5 Abs. 2 KLV (in der vom 1. Januar 2003 bis
31. Dezember 2008 geltenden Fassung) übernimmt die Versicherung je ärztliche
Anordnung die Kosten von höchstens neun Sitzungen in einem Zeitraum von drei
Monaten seit der ärztlichen Anordnung. Für die Übernahme von weiteren Sitzungen ist
eine neue ärztliche Anordnung erforderlich (Abs. 3). Soll die Physiotherapie nach einer
Behandlung, die 36 Sitzungen entspricht, zu Lasten der Versicherung fortgesetzt
werden, so hat der behandelnde Arzt oder die behandelnde Ärztin dem Vertrauensarzt
oder der Vertrauensärztin zu berichten und einen begründeten Vorschlag über die
Fortsetzung der Therapie zu unterbreiten. Der Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin
prüft den Vorschlag und beantragt, ob und in welchem Umfang die Physiotherapie zu
Lasten der Krankenversicherung fortgesetzt werden kann (Abs. 4). Die
Mengenbegrenzungen und der Miteinbezug des Vertrauensarztes sollen sicherstellen,
dass nicht über das erforderliche Mass therapiert wird (Gebhard Eugster,
Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, 2. Aufl. Basel
2006, Rz. 368).
1.2 In Art. 32 Abs. 1 KVG wird als generelle materielle Voraussetzung für die
Leistungspflicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung verlangt, dass die
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Leistungen nach den Artikeln 25 - 31 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich
sind. Eine medizinische Leistung ist als wirksam zu bezeichnen, wenn sie objektiv
geeignet ist, auf den angestrebten diagnostischen, therapeutischen oder pflegerischen
Nutzen hinzuwirken (BGE 133 V 116 E. 3.1). Unter dem Gesichtspunkt der Wirksamkeit
einer Leistung als Voraussetzung für deren Übernahme durch die obligatorische
Krankenpflegeversicherung ist nicht in erster Linie die möglichst vollständige
Beseitigung der körperlichen oder psychischen Beeinträchtigung entscheidend.
Vielmehr ist danach zu fragen, ob das Ziel der Behandlung (Beschwerdefreiheit und/
oder Wiederherstellung der Gesundheit) objektiv erreichbar ist (BGE 130 V 304 f. E. 6.1
und E. 6.2.1.1 mit Hinweisen; vgl. Eugster, a.a.O., Rz. 291 f.). Die Wirksamkeit muss
gemäss Art. 32 Abs. 1 Satz 2 KVG nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen
sein, was für den Fall gilt, dass die in Frage stehende Behandlung von Forschern und
Praktikern der medizinischen Wissenschaft auf breiter Basis als geeignet erachtet wird,
wobei das Ergebnis und die Erfahrungen sowie der Erfolg einer bestimmten Therapie
entscheidend sind (BGE 133 V 117 E. 3.1). Ob eine Leistung zweckmässig ist, beurteilt
sich nach dem diagnostischen oder therapeutischen Nutzen der Anwendung im
Einzelfall, unter Berücksichtigung der damit verbundenen Risiken, gemessen am
angestrebten Heilerfolg der möglichst vollständigen Beseitigung der körperlichen oder
psychischen Beeinträchtigung. Die Zweckmässigkeit fragt u.a. nach der medizinischen
Indikation der Leistung. Nach denselben Kriterien beurteilt sich, welche von zwei unter
dem Gesichtspunkt der Wirksamkeit alternativ in Betracht fallenden medizinischen
Massnahmen die zweckmässigere und im Hinblick auf den Umfang der Kostendeckung
durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung grundsätzlich zu wählen ist (BGE
130 V 304 f. E. 6.1 mit Hinweisen). Das Gebot der Wirtschaftlichkeit besagt sodann,
dass die Krankenversicherer die Leistungen auf das Mass zu beschränken haben, das
im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist.
Demnach haben sie dort, wo gleichzeitig mehrere Massnahmen als wirksam und
zweckmässig zu qualifizieren sind, nur für die kostengünstigere dieser Massnahmen
aufzukommen (vgl. RKUV 1999 KV Nr. 64 S. 67 f. E. 3a und b mit Hinweisen; vgl.
Eugster, a.a.O., Rz. 297 ff.).
1.3 Hinsichtlich des Beweiswerts eines Arztberichtes ist entscheidend, ob der Bericht
für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch
die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten abgegeben
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worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und in der
Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des
Experten begründet sind (vgl. BGE 125 V 352 E. 3a).
2.
2.1 Vorliegend streitig ist, ob die Beschwerdegegnerin im Rahmen der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung für die Kosten der
Physiotherapiebehandlungen der Beschwerdeführerin vom 25. April 2006 bis 30. Mai
2007 aufzukommen hat.
2.2 Die Beschwerdegegnerin macht geltend, dass sie schon aus formellen Gründen
gestützt auf Art. 5 KLV nicht für diejenigen Physiotherapiebehandlungen aufzukommen
habe, welche über die ersten neun Sitzungen hinausgingen. Ein Arzt dürfe jeweils nur
neun Sitzungen auf einmal anordnen und eine Anordnung müsse vor
Behandlungsbeginn erfolgen. Indem der Hausarzt vorliegend aber einzig am 20. April
2006 eine Anordnung ausgestellt habe, worauf 36 Sitzungen durchgeführt worden
seien, sei Art. 5 KLV verletzt worden. Bei den Akten befindet sich in der Tat nur ein vom
Hausarzt am 20. April 2006 ausgestelltes Formular zur Verordnung von
Physiotherapiebehandlungen. Darauf war im Feld "Verordnung" von den fünf Varianten
"erste" bis "vierte" oder "Langzeitbehandlung" die letzte angekreuzt worden. Wie
sowohl der Hausarzt als auch die behandelnde Physiotherapeutin bestätigten (vgl. act.
G 9, 18), wurden die 36 Physiotherapiesitzungen zwischen dem 25. April 2006 und dem
30. Mai 2007 gestützt auf diese Verordnung vorgenommen. Gemäss seiner
Stellungnahme vom 16. November 2009 beabsichtigte der Hausarzt mit der
Verordnung einer physiotherapeutischen Langzeitbehandlung die Durchführung
wöchentlicher Therapien. Diese seien auf Grund des chronischen,
thorakospondylogenen Schmerzsyndroms bei Status nach dem Autounfall im Jahr
2003 medizinisch indiziert und zweckmässig gewesen.
2.3 Die von der obligatorischen Krankenversicherung zu erbringenden
Pflichtleistungen für Physiotherapien werden in der KLV im 2. Kapitel unter dem Titel
"Auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin erbrachte Leistungen"
aufgeführt. Nach Art. 5 Abs. 1 KLV werden die Kosten einer Reihe von einzeln
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aufgezählten Behandlungsmassnahmen übernommen, wenn sie auf ärztliche
Anordnung hin von nach Art. 46 und 47 KVV zugelassenen Physiotherapeuten oder
Physiotherapeutinnen erbracht werden. Abs. 2 von Art. 5 KLV verlangt pro Serie von
neun Behandlungen jeweils eine neue ärztliche Anordnung, damit die Kosten von den
Krankenversicherern übernommen werden. Entgegen der unter dem alten Recht
gemäss dem Eidgenössischen Versicherungsgericht (EVG; seit 1. Januar 2007:
Sozialrechtliche Abteilungen des Bundesgerichts) für die einzelnen Anordnungen
verlangten Schriftform (vgl. BGE 103 V 81 f., BGE 120 V 207 f.), fordert das KVG
gemäss Eugster keine vorgängige schriftliche Anordnung mehr. Eine solche könne
jedoch tarifvertraglich vorgeschrieben sein (vgl. Eugster, a.a.O., Rz. 340). Das EVG sah
gemäss der früheren Praxis die Sicherstellung einer korrekten Anwendung des
Gesetzes nur durch eine schriftliche Anordnung für gewährleistet, denn nur so könnten
im Hinblick auf die medizinische Behandlung einer versicherten Person die
bestmögliche Therapie erbracht und missbräuchliche Inanspruchnahmen von
Kassenleistungen vermieden werden (vgl. BGE 103 V 82 E. b, BGE 120 V 208 E. 6 d/
aa). Letztendlich dienten sowohl nach den alten Gesetzesbestimmungen und dienen
auch nach dem auf den vorliegenden Fall anwendbaren Recht die ärztliche
Verordnungspflicht bis zur 36. sowie die ärztliche Berichterstattungspflicht vor der 37.
Behandlung v.a. der Kontrolle von Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der
Leistungen.
2.4 Die Bestimmungen nach Art. 5 Abs. 2 KLV zur Übernahme der durch
Physiotherapeuten und Physiotherapeutinnen erbrachten Leistungen wurden u.a.
gestützt auf Art. 43 KVG und Art. 56 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die
Unfallversicherung (UVG; SR 832.20) im Tarifvertrag zwischen dem Schweizerischen
Physiotherapeutenverband (SPV) und dem Konkordat Schweizerischer
Krankenversicherer (KSK), der Medizinaltarif-Kommission UVG (MTK), der
Invalidenversicherung (IV; vertreten durch das Bundesamt für Sozialversicherung [BSV])
und dem Bundesamt für Militärversicherung (BAMV) (nachfolgend Versicherer genannt)
vom 1. September 1997 (http://www.zmt.ch/
ambulante_tarife_physiotherapietarif_tarifvertrag_dfi.pdf) sinngemäss übernommen und
damit auch auf die neben den Krankenversicherern am Vertrag teilnehmenden
Versicherungsträger ausgeweitet. In Art. 7 i.V.m. Art. 1 Abs. 5 des Tarifvertrags sind die
Voraussetzungen der Verordnungs- bzw. Vergütungsformalitäten sogar noch etwas
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weitergehender ausgeführt als in der KLV. So ist dem Versicherer gemäss Art. 7 Abs. 1
des Tarifvertrags bei einer Verordnung von neun oder weniger Sitzungen nach
Abschluss der Behandlung das Verordnungsformular zusammen mit der Rechnung
zuzustellen. Sind Folgebehandlungen (mehr als neun Sitzungen) ausgewiesen, ist das
Verordnungsformular für die zweite Serie bzw. für die folgenden Behandlungen sofort
dem zuständigen Versicherer zuzustellen. Die Zustimmung für maximal neun weitere
Sitzungen gilt als erteilt, wenn der Versicherer nicht innert zehn Arbeitstagen nach
Erhalt des Verordnungsformulars beim Physiotherapeuten interveniert (Abs. 2).
Langzeitbehandlungen (ab der 37. Sitzung) bedürfen ebenfalls einer ärztlichen
Verordnung. Der zuständige Versicherer kann zusammen mit dem behandelnden Arzt
und dem Physiotherapeuten die medizinischen Kontrollen, die Dauer und die Art der
Behandlung sowie die Zahl der Sitzungen festlegen (Abs. 3). Nach Abs. 4 hat der
Physiotherapeut in fraglichen Fällen auf Verlangen der Versicherer die vorgesehenen
Therapiemassnahmen und/oder die Verrechnung von entsprechenden Tarifpositionen
zu begründen.
2.5 Vorliegend ordnete der Hausarzt auf dem Verordnungsformular vom 20. April
2006 direkt die Durchführung einer Langzeitbehandlung an. Seinen Berichten und
Stellungnahmen zufolge ging er dabei nicht von vorangegangenen
Physiotherapieserien aus. Den Akten lassen sich auch nur Hinweise auf eine bereits im
Frühling 2005 erfolgte Wassertherapie entnehmen, die nach einer Serie von neun
Behandlungen eingestellt worden war (act. G 5.1.4 S. 2). Damit scheint die Anordnung
vom 20. April 2006 die Voraussetzungen gemäss KLV und Tarifvertrag in formeller
Hinsicht nicht zu erfüllen. Trotz Wortlaut von Art. 7 Abs. 3 des Tarifvertrags, wonach
eine Langzeitverordnung lediglich nach der Durchführung von 36 Behandlungsserien
angeordnet werden kann, scheint fraglich, ob nach dem Sinn und Zweck der
Verordnungsbestimmungen nicht zumindest bei bestimmten spezifischen Krankheiten,
wie vielen chronischen Erkrankungen, die Anordnung einer Langzeitbehandlung ohne
vorherige Absolvierung von vier neunteiligen Behandlungsserien zulässig sein müsste.
Ob vorliegend eine Langzeitverordnung, d.h. eine unbeschränkte Anzahl von
Physiotherapiebehandlungen, überhaupt hätte angeordnet werden dürfen oder ob
zuerst eine erste, eine zweite, eine dritte und eine vierte Serie nötig gewesen wären,
kann jedoch offen bleiben. Unabhängig davon hätte die Beschwerdegegnerin bei
Nichtakzeptanz einer Langzeitverordnung gestützt auf den im Sozialversicherungsrecht
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geltenden Untersuchungsgrundsatz sowie nach Treu und Glauben gegenüber ihren
Vertragspartnern, der Leistungserbringerin (nach Tarifvertrag) und der versicherten
Person (nach Versicherungsvertrag) nach Eingang des Verordnungsformulars mit der
angekreuzten Langzeitverordnung zuerst Nachforschungen beim Hausarzt über den
Grund dieser Verordnung anstellen müssen. Dies tat sie jedoch erst, nachdem sie
bereits die ablehnende Verfügung vom 4. August 2008 (act. G 5.1.6) erlassen hatte.
Eine Verletzung von zwischen Sozialversicherungen und Physiotherapeuten und -
therapeutinnen geltenden Vorschriften darf jedoch nicht einfach so bzw. ohne
gesetzliche Grundlage der versicherten Person zur Last gelegt werden. Denn diese
hatte keinerlei Einfluss auf die Korrektheit der Anordnung. Es ist somit offensichtlich,
dass es sich bei den vorliegenden Bestimmungen zur Anordnung von
Physiotherapiebehandlungen um reine Ordnungsvorschriften und nicht um
Gültigkeitsvoraussetzungen handeln kann. Folglich kann eine Verletzung der
Ordnungsvorschriften grundsätzlich keinen Einfluss auf die Rechtmässigkeit der
Anordnung in materieller Hinsicht haben. Zumindest dann, wenn der
verfahrensrechtliche Zweck einer Ordnungsvorschrift auf andere Weise erreicht werden
kann, rechtfertigt ihre Verletzung nicht einfach eine vollständige Kostenablehnung
durch die Krankenversicherung. Demnach bleibt zu prüfen, ob der Nachweis von
Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Physiotherapiebehandlungen
mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erbracht ist oder
nachträglich erbracht werden kann.
3.
3.1 Die Beschwerdegegnerin macht in materieller Hinsicht geltend, dass sie für keine
der 36 Physiotherapiebehandlungen aufzukommen habe, weil die Behandlungen nicht
wirksam und zweckmässig gewesen seien. Sie beruft sich dabei vorwiegend auf die
Beurteilung des Suva-Kreisarztes Dr. B._. Dessen Stellungnahme zum Nutzen von
Physiotherapiebehandlungen ist jedoch vor dem Hintergrund der Leistungspflicht der
Unfallversicherung zu betrachten. Diese hat lediglich zu prüfen, ob eine ärztliche
Behandlung eine Verbesserung des Gesundheitszustands zur Erhaltung oder zur
Erhöhung der Erwerbsfähigkeit zur Folge hat (vgl. Art. 19 Abs. 1 UVG und zum Begriff
der "namhaften Besserung des Gesundheitszustands": BGE 134 V 115 E. 4.3 mit
Hinweisen; vgl. auch Art. 21 UVG). Demgegenüber trifft die Krankenversicherung auch
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dann eine Leistungspflicht, wenn eine Massnahme den Erhalt des
Gesundheitszustands oder eine Verminderung von Schmerzen bewirkt. Im Übrigen
beruht die Einschätzung von Dr. B._ auf einer kreisärztlichen Untersuchung, welche
bereits ein Jahr vor den im Streit liegenden Behandlungen erfolgte. Neue
Entwicklungen und Erkenntnisse in Bezug auf den Gesundheitszustand der
Beschwerdeführerin im Lauf dieser Zeit hätten eine Physiotherapiebehandlung somit
ebenfalls rechtfertigen können. Gerade die Berichte von Prof. Dr. med. E._,
Schulthess Klinik, vom 4. Mai 2008 und von Dr. med. F._, Wirbelsäulenchirurgie,
Schulthess Klinik, vom 23. Juni 2008 weisen - wenn auch erst im Nachhinein - auf
solche neuen Erkenntnisse hin (Suva-act. 5.1.7). Gemäss Dr. E._ schienen die
Beschwerden in einem gewissen Umfang real, da sie mitunter durch
Implantationsmaterial ausgelöst worden sein könnten. Auch Dr. F._ sah die
Möglichkeit einer gewissen entzündlichen Reaktion durch das Implantat in der
Muskulatur. Ein alleiniges Abstellen auf den Kreisarztbericht lässt sich vorliegend somit
nicht rechtfertigen. Vielmehr ist festzuhalten, dass es durchaus im Ermessen des
Hausarztes liegen konnte, eine Physiotherapie auf Grund des aktuellen
Gesundheitszustands anzuordnen.
3.2 Die Hauptaufgabe der Physiotherapie besteht in der Nachbehandlung von
Verletzungen und Operationen sowie von Krankheiten, welche länger dauernde
Immobilisation erfordern. Sie bezweckt unter anderem die Kräftigung der
geschwächten Muskulatur, den Erhalt der Muskeltrophik während erzwungener
Inaktivitätsperioden, den Erhalt oder die Wiedergewinnung der Gelenkbeweglichkeit,
die Verbesserung und Wiedererlangung der normalen Gebrauchsfunktionen: Greifen,
Halten, Stehen, Gehen, Aufstehen, Treppensteigen usw. Ihr Ziel ist mithin die
Wiederherstellung, Erhaltung oder Förderung der Gesundheit und dabei sehr häufig die
Schmerzreduktion (vgl. dazu Alfred M. Debrunner, Orthopädie, Orthopädische
Chirurgie, 4. Aufl. Bern 2002, S. 291). Demzufolge erscheint eine
Physiotherapiebehandlung objektiv geeignet, die vom Hausarzt geltend gemachte,
beabsichtigte Verbesserung der Muskelfunktion, das Verhindern der zunehmenden
Schonungstendenz sowie eine Schmerzlinderung bei der Beschwerdeführerin zu
bewirken (vgl. act. G 1.1.4, 1.5.7 Bericht vom 14. Oktober 2008). Gemäss der überaus
dürftigen Stellungnahme des Vertrauensarztes der Beschwerdegegnerin (Suva-
act. 5.1.8) erfüllten die strittigen Physiotherapiebehandlungen die Voraussetzungen der
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Wirksamkeit jedoch nicht und waren in Bezug auf die Zweckmässigkeit fraglich.
Betreffend Letzterer könne es (aber) sein, dass regelmässige Physiotherapie bei
Patienten auch mit psychischer Überlagerung eine gewisse Ruhe und Stabilität gebe.
Auf Grund der fehlenden Begründung der Verneinung des Wirksamkeitskriteriums und
einer gewissen Widersprüchlichkeit in den Ausführungen über die Zweckmässigkeit
vermag diese Beurteilung die Rechtmässigkeit der vorgenommenen Behandlungen
jedoch nicht derart zu erschüttern, dass die Voraussetzungen für eine
Kostentragungspflicht der Krankenversicherung nach dem Beweisgrad der
überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu verneinen wären. Somit spricht allein auf Grund
der vorliegenden medizinischen Akten vorerst nichts gegen die Beurteilung des
Hausarztes. Nachdem die medizinischen Akten jedoch für eine abschliessende
Beurteilung der Leistungspflicht ungenügend sind, wird die Beschwerdegegnerin zur
Vornahme von weiteren Abklärungen verpflichtet. Gestützt auf den für sie geltenden
Untersuchungsgrundsatz wird sie daher Dr. A._ erneut anzugehen haben und von
ihm einen eingehenden Bericht über die Behandlungsindikation der Therapien sowie
allfällig vorhandene Berichte der damals behandelnden Physiotherapeutin
einzuverlangen haben, bevor sie erneut über die Leistungspflicht verfügen kann.
4.
Im Sinn der vorstehenden Erwägungen ist die Beschwerde unter Aufhebung des
Einspracheentscheids vom 25. März 2009 teilweise gutzuheissen und die
Beschwerdegegnerin zu verpflichten, die materiellen Voraussetzungen für die
Übernahme der Physiotherapiekosten vom 25. April 2006 bis 30. Mai 2007 zu prüfen.
Gerichtskosten sind keine zu erheben (Art. 61 lit. a ATSG). Hingegen hat die
obsiegende Beschwerdeführerin bei diesem Verfahrensausgang Anspruch auf Ersatz
der Parteikosten (Art. 61 lit. g ATSG). Als volles Obsiegen gilt auch die Rückweisung
der Sache an die Beschwerdegegnerin zwecks ergänzender Abklärungen (vgl. BGE 127
V 234 E. 2b/bb). Angesichts der Schwierigkeit des Falles sowie der Art und des
Umfangs der Bemühungen erscheint eine Parteientschädigung, wie in vergleichbaren
Fällen üblich, von Fr. 3'500.-- (inkl. Barauslagen und Mehrwertsteuer) angemessen.
Demgemäss hat das Versicherungsgericht