Decision ID: aa792108-7c53-4fc7-b861-cd1b2de8bfdd
Year: 2015
Language: de
Court: ZH_SVG
Chamber: ZH_SVG_001
Canton: ZH
Region: Zürich
Law Area: social_law

Sachverhalt:
1.
Die im Jahre 1955 geborene
X._
war seit November 2009 bei der Stadt
Z._
in einem Pensum von 85
%
als Sozialarbeiterin angestellt und als solche bei der Unfallversicherung Stadt
Z._
(
A._
)
gegen
die Folgen von Unfällen
versichert
(
Urk.
8/G1)
.
Im April 2010 rutschte die Versicherte beim Einsteigen in einen Eisenbahnwagen aus und schlug sich das linke Knie heftig an einem Tritt an (
Urk.
8/M14).
Am 1
7.
Juli 2010 stürzte sie über ein knapp über dem Boden gespanntes Seil und verletzte sich an beiden Knien (
Urk.
8/G1).
Infolge persistierender Kniebeschwerden links erfolgte im September 2010 die Überweisung zu
Dr.
med.
B._
, Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie, welcher eine MRI-Abklärung in die Wege leitete (
Urk.
8/M2
;
MRI Knie links vom 2
0.
September 2010,
Urk.
8/M3). Aufgrund weiterhin anhaltender Beschwer
den wurde am 2
8.
Juni 2011 eine Kniearthroskopie links nötig (
Urk.
8/M6).
Nach erfolgten medizinischen Abklärungen hielt die
A._
mit Ver
fügung vom 1
2.
November 2012 fest, dass der
status
quo sine
vel
ante am 2
4.
September 2012 erreicht worden sei und die Leistungspflicht zu diesem Zeitpunkt ende (
Urk.
8/G15). Mittels Wiedererwägungsverfügung vom
5.
September 2013 wurde das Ende der Leistungspflicht per
2.
Juli 2013 festge
setzt (
Urk.
8/G25), woran die
A._
mit
Einspracheentscheid
vom 2
7.
November 2013 festhielt (
Urk.
8/J1
5
=
Urk.
2).
2.
Dagegen erhob die Vertreterin der Versicherten am
3.
Januar 2014 Beschwerde und beantragte, es seien die gesetzlichen Leistungen auch nach dem
1.
Juli 2013 auszurichten, eventualiter seien zusätzliche medizinische Abklärungen durchzuführen und gestützt darauf die gesetzlichen Leistungen zu prüfen (
Urk.
1 S. 2).
Mit Beschwerdeantwort vom 2
2.
Januar 2014 beantragte die
Beschwerdegegne
rin
die Abweisung der Beschwerde (
Urk.
7), was der Beschwerdeführerin mit Schreiben vom 2
8.
Januar 2014 mitgeteilt wurde (Urk. 9).
Das Gericht

zieht in Erwägung:
1.
1.1
Die Leistungspflicht ein
es Unfallversicherers gemäss dem Bundesgesetz über die Unfallversicherung (UVG)
setzt zunächst voraus, dass zwischen dem
Unfall
ereignis
und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein
natürli
cher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausal
zusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhan
densein der ein
getretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausal
zu
sammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittel
bare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfal
l mit andern Worten nicht wegge
dacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesund
heitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwal
tung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm oblie
genden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen
Beweis
grad
der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglich
keit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines
Leistungs
anspruches
nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder über
haupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 E. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U 172/94 vom 2
6.
April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 7 E. 3c/
aa
).
Die
blosse
Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalls genügt nicht.
Da es sich
hiebei
um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die ent
sprechende Beweislast - anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist - nicht bei der versicherten Per
son, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. E. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76).
Diese Beweisgrundsätze gelten sowohl im Grundfall als auch
bei Rückfällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten
mass
gebend
(
Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 1
1.
März 2014 E.
2.3.1 mit Hinweisen).
Mit dem Erreichen des
status
quo sine
vel
ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch der
status
quo sine
vel
ante noch nicht wieder erreicht ist, hat der Unfallversicherer gestützt auf
Art.
36
Abs.
1 UVG in aller Regel neben den Taggeldern auch Pflegeleistungen und Kostenvergütungen zu übernehmen, worunter auch die Heilbehandlungskosten nach
Art.
10 UVG fallen
(Urteil des Bundesgerichts 8C_637/20
13 vom 1
1.
März 2014 E. 2.3.2).
1.2
Das Sozialversicherungsgericht hat den Sachverhalt von Amtes wegen festzu
stellen und alle Beweismittel objektiv zu prüfen, unabhängig davon, von wem sie stammen, und danach zu entscheiden, ob sie eine zuverlässige Beurteilung des strittigen Leistungsanspruches gestatten. Insbesondere darf es beim Vorlie
gen einander widersprechender medizinischer Be
richte den Prozess nicht erledi
gen, ohne das gesamte Beweisma
terial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt (ZAK 1986 S. 188 E. 2a). Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Gut
achtens ist im Lichte dieser Grundsätze ent
scheidend, ob es für die Beantwor
tung der gestellten Fragen umfassend ist, auf den erforderlichen allseitigen Untersuchun
gen beruht, die geklagten Beschwerden berücksichtigt und sich mit diesen sowie dem Verhalten der untersuchten Person auseinander setzt - was vor allem bei psychischen Fehlent
wicklungen nö
tig ist -, in Kenntnis der und gegebenenfalls in Auseinander
setzung mit den
Vorakten
abgegeben worden ist, ob es in der Darlegung der medizinischen Zustände und Zusammenhänge ein
leuchtet, ob die Schlussfolgerungen der medizinischen Exper
ten in einer Weise begründet sind, dass die rechtsanwendende Person sie prüfend nachvollziehen kann, ob der Experte oder die Expertin nicht auszu
räumende Unsicherheiten und Unklarheiten, welche die Be
antwortung der Fragen erschweren oder ver
unmöglichen, gegebe
nenfalls deutlich macht (BGE 134 V 231 E. 5.1; 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversi
cherung, BJM 1989, S. 30 f.; derselbe in H.
Fredenhagen
, Das ärztliche Gutach
ten,
3.
Aufl. 1994, S. 24 f.).
Auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte kommt
Beweis
wert
zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit beste
hen. Soll ein Versicherungsfall jedoch ohne Einholung eines externen Gutach
tens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderun
gen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind er
gän
zende Abklärungen vorzunehmen
(BGE
139 V 225 E. 5.2
).
2.
2.1
Die Beschwerdegegnerin begründete den angefochtenen
Einspracheentscheid
damit, dass die vordere Kreuzbandinsuffizienz schon seit längerer Zeit vorgele
gen habe, so dass hinsichtlich der Instabilität von einem relevanten Vorzustand auszugehen sei, welcher zu einer Knorpelschädigung geführt habe. Beide invol
vierten Fachärzte würden von einem erheblichen Vorzustand und einer vorüber
gehenden, nicht richtungsweisen
den
Verschlimmerung der Beschwerden ausgehen. Der
status
quo sine
vel
ante sei demnach per
1.
Juli 2013 erreicht (
Urk.
2
; vgl. auch
Urk.
7
).
2.2
Demgegenüber machte die Vertreterin der Beschwerdef
ührerin im Wesentlichen geltend
, dass das Unfallereignis vom 1
7.
Juli 2010 durchaus geeignet sei, den Meniskusriss sowie die Verletzungen am vorderen
Kreuband
zu verursachen.
Eine vorbestehende
Giving
-Way-Symptomatik könne aufgrund des Unfallher
gangs sowie der vorhandenen medizinischen Unterlagen ausgeschlossen wer
den.
Bildgebend habe zwei Monate nach dem Unfall ein leichter
Knorpelscha
den
festgestellt werden können, wobei offen bleiben könne, ob es sich diesbezüglich um einen Vorzustand gehandelt habe. Ohne die Kreuzbandruptur sowie den Meniskusschaden wäre die Operation im Juni 2011 nicht notwendig geworden, da
sich der Gelenkknorpel andernfalls nicht innerhalb von 9 Monaten so stark abgenützt hätte. Damit sei von
einer richtungsweisenden Verschlimmerung eines allfä
llig vorhandenen Vorzustandes auszugehen, was zur Leistungspflicht bez
üglich der Kniearthrose führe. Zudem könne d
ie Aussage von
Dr.
med.
C._
, Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie, dass
Dr.
B._
telefonisch bestätigt habe, der Knorpelschaden
sei
unfallfremd, in beweisrechtlicher Hin
sicht nicht verwertet werden
. Die Beschwerdegegnerin müsse allfällige weitere Behandlungen ab dem 1. Juli 2013 übernehmen und allenfalls den Anspruch auf eine Integritätsentschädigung prüfen (Urk. 1).
3.
3.1
PD
Dr.
med.
D._
, Facharzt FMH für Radiologie, beurteilte das am 2
0.
September 2010 erstellte MRI des linken Knies wie folgt:
„Knochenödeme/
bone
bruise
im
dorsolateralen
Tibiaplateau
und am medialen Rand der Patella sowie zentral im
femoropatellären
Gleitlager. Horizontaler Riss
in der Pars
intermedia
des lateralen M
eniskus mit Ausbildung eines kl
einen, ca. 5 mm durchmessenden Meniskusganglions. Leichter Knorpelschaden medial und lateral
femorotibial
sowie zentral im
femoropatellären
Gleitlager. Leichtes Weichteilödem entlang
dem medialen Aspekt der Patella“ (
Urk.
8/M
1
3).
3.2
Dr.
B._
führte am 2
8.
Juni 2011 eine Kniearthroskopie links mit
Teilmenis
kektomie
medial und lateral durch
sowie
eine
arthroskopisch
kontrollie
rte
Knor
pel
behandlung
, ein
Débri
dement
und eine Stimulation mittels
Microfrac
turing
am medialen
Femurkondylus
, eine VKB-
Anfrischung
, eine
Teilsynovek
tomie
und
eine
Lavage
.
In diagnostischer Hinsicht hielt er fest, dass bei der Beschwerdeführerin eine komplexe mediale und laterale Meniskusruptur am linken Kniegelenk vorliege; weiter ein Zustand nach VKB-Ruptur mit 3.-gradiger Instabilität, eine medial betonte Gonarthrose mit Knorpelschäden
4.
Grades sowie eine
Synovitis
. Die Situation sei in sechs bis neun Monaten postoperativ zu beurteilen, je nach Verlauf der Beschwerden stelle sich dann auch die Frage nach einem
Gelenker
satz
(
Urk.
8/M6).
Gemäss Eintrag in der Krankengeschichte nahm die Beschwerdeführerin ihre angestammte Tätigkeit im Juli 2011 wieder auf, wobei sie die Arbeitsfähigkeit von anfänglich 50
%
bis im Oktober 2011 auf 100
%
steigerte (
Urk.
8/M8, Urk. 8/M10;
Urk.
8/G10).
3.3
In seinem Bericht vom 2
5.
September 2012 hielt
Dr.
B._
fest, dass sich in der aktuellen Untersuchung ein diskreter Erguss gezeigt habe, sonst sei das Knie gut beweglich und es seien keine massiven Schmerzen
auslösbar gewesen. Er habe die Beschwerdeführer
in
noch einmal darauf aufmerksam gemacht, dass die
Arthrosesituation
medial beim Eingriff schon beträchtlich gewesen sei, und er habe die Erwartungen bezüglich
der
Belastbarkeit des linken Knie
s entsprechend eingeschränkt (
Urk.
8/M11).
3.4
In seiner Aktenbeurteilung
vom
8.
November
2012 hielt
Dr.
C._
, beratender Arzt der Beschwerdegegnerin,
fest, dass
aufgrund des Berichts von
Dr.
B._
vom 2
5.
September 2012 davon ausgegangen werden könne, dass die heutigen Beschwerden mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht mehr auf das Ereignis vom 1
7.
Juli 2010 zurückzuführen seien, da die
Arthrosesituation
bereits präoperativ dokumentiert sei. Der
status
quo sine sei am 2
4.
September
2012
erreicht, die
endoprot
het
ische
Versorgung sei unfallfremd (
Urk.
8/M12).
3.5
Mit Bericht vom 2
6.
November 2012 führte
Dr.
B._
aus, dass die festgestell
ten Befunde ein eindeutiges Folgeproblem von einem Unfall seien.
Aufgrund der Latenz vom Unfall bis zum Eingriff (über ein Jahr) seien die Knorpelschäden
und Knorpeldefekte immer noch eindeutig im Zusammenhang mit dem
Unfall
geschehen
zu sehen. Das gesamte Geschehen am linken Kniegelenk sei mit hoher Wahrscheinlichkeit auf d
i
e Unf
ä
ll
e
vom April und Juli 2010 zurückzu
führen (
Urk.
8/M15).
An dieser Einschätzung hielt
Dr.
B._
in seinem Bericht vom 1
5.
Oktober 2013 fest, unter der Voraussetzung, dass keine
Arthrosebefund
e
für die Zeit vor 2010 dokumentiert sind (
Urk.
3/4).
3.6
Nach der Untersuchung der Beschwerdeführerin hielt
Dr.
C._
in seinem Bericht vom
3.
Juli 2013
fest,
dass
Dr.
B._
ihm heute telefonisch
versichert habe, dass die
Arthr
oseplastik
an diesem linken Kniegelenk sicher keine direkte Unfallfolge sein könne, da der Knorpelschaden und die mediale Gonarthrose bereits präoperativ dokumentiert sei
en
. Vielmehr sei davon auszugehen, dass bereits beim Sturz am 1
7.
Juli 2010 eine
Giving
-Way-Symptomatik bestanden habe. Vermutlich sei weder das Unfallereignis vom April 2010
noch
jenes vom 1
7.
Juli 2010 geeignet
,
eine vordere Kreuzbandruptur auszulösen. Demnach habe eine solche schon seit längerer Zeit bestanden, was natürlich immer zu einer Knorpelschädigung führe.
Dr.
B._
und er seien der definitiven gemein
samen Überzeugung, dass der Fall nach der Arthroskopie mit einem Status quo sine zu t
erminieren sei, welcher mit der am
1.
Juli 2013
festgestell
ten relativen Beschwerdefreiheit
definitv
erreicht sei.
Die mediale Gonarthrose sei auf die lange bestehende Instabilitätsproblematik zurückzuführen (
Urk.
8/M14
S. 3
).
Im Weiteren wies
Dr.
C._
darauf hin, dass die Diagnose eines
Bone
bruise
nicht zwangsläufig als alleinige Unfallfolge zu werten sei, sondern bereits bei geringer Achsenfehlstellung als Zeichen einer Überlastung nachgewiesen wer
den könne.
Die Fragen der Beschwerdegegnerin beantwortete der beratende Arzt dahinge
hend, dass einerseits die bestehenden Beschwerden mit überwiegender Wahr
scheinlichkeit auf das Ereignis vom 1
7.
Juli 2010 zurückzuführen seien und dass er andererseits den Status quo sine im Sinne einer korrigierenden Beurtei
lung per
1.
Juli 2013 festlege (
Urk.
8/M14 S. 4).
4.
4.1
Was den Bericht von
Dr.
C._
vom
3.
Juli 2013 betrifft, ist anzumerken, dass dieser einige telefonische Auskünfte von
Dr.
B._
wiedergibt. Auch wenn solche Telefonate im Rahmen der Abklärung des medizinischen Sachverhalts üblich und nicht zu beanstanden sind, führt dies nicht dazu, dass die zitierten
Angaben von
Dr.
B._
den Status eines eigenständigen Berichts einnehmen können. Dies umso weniger, als
die zitierten Angaben doch in einem gewissen Widerspruch zu den Berichten von
Dr.
B._
vom 2
6.
November 2012 und 1
5.
Oktober 2013 stehen; insbesondere schliesst
Dr.
B._
die Unfallkausalität der Gonarthrose nicht ohne weiteres aus, wie dies der Bericht von
Dr.
C._
nahelegt. Auf alle Fälle kann bei dieser Aktenlage nicht davon ausgegangen werden, dass die involvierten Fachärzte einhellig der Meinung sind, dass
die Gonarthrose nicht unfallkausal ist.
4.2
Zu prüfen
ist demnach
zunächst, ob die Verletzung am vorderen Kreuzb
and schon seit längerem besteht
oder auf die Unfälle vom April und Juli 2010 zu
rückzuführen
ist
. Der MRI-Befund deutet dabei eher auf eine schon länger bestehende Ruptur hin, wie dies
Dr.
C._
erwähnt.
Da zwischen dem Unfall vom 1
7.
Juli 2010 und der MRI-Abklärung aber
rund zwei Monate liegen, könnte die Kreuzbandverletzung auch unfallkausal sein, wie dies
Dr.
B._
zumindest für den Fall postuliert, dass keine
Arthrosebefunde
für die Zeit vor 2010 dokumentiert sind. Selbst wenn man entsprechend den Ausführungen von
Dr.
C._
davon ausginge, dass die Instabilität aufgrund der
Kreuzbandverlet
zung
schon seit längerem bestanden und zu einem Knorpelschaden geführt hat, bedarf die starke Verschlechterung der Situation seit dem MRI-Befund der Erklärung. So wurde im Rahmen der bildgebenden Abklärung am 2
0.
September 2010 ein leichter Knorpelschaden festgestellt, während
Dr.
B._
im Zuge der Operation vom 2
8.
Juni 2011
eine Knorpelschädigung
4.
Grades feststellen musste. Die Schädigung war dabei derart, dass
Dr.
B._
bereits im
Operati
onsbericht
die Frage nach einem Gelenkersatz im Zuge der Nachkontrolle in sechs bis neun Monaten erwäh
n
te. Vor diesem Hintergrund
ist nicht auszu
schliessen
, dass die 2010 erlittenen Unfälle auch zu einer richtungsweisenden Verschlechterung der
Arthroseproblematik
geführt haben.
4.3
Die Beschwerdegegnerin hat bislang trotz der widersprüchlichen Beurteilungen des behandelnden und ihres beratenden Arztes von einer gutachterlichen Klä
rung der Kausalitätsfrage abgesehen (vgl. BGE 137 V 210 E. 4.4.1.4 mit Hin
weisen).
Insgesamt erscheint die Anordnung eines unabhängigen orthopädischen Gutach
tens
aber
unumgänglich. Zu prüfen gilt es dabei insbesondere die Frage nach dem Zeit
punkt der Kreuzbandläsion, bezüglich
des Vorzustandes und
der mar
kanten Verschlechterung der Knorpelsituation zwischen dem 2
0.
September 2010 und
der Operation vom 2
8.
Juni 2011 sowie der Unfallkausalität der nun
mehr bestehenden Gonarthrose
wie auch der Knieinstabilität
. Dazu ist die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen.
5.
Ausgangsgemäss ist die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, der Beschwer
defüh
rerin eine angemessene Prozessentschädigung zu bezahlen, welche in Anwendung von
Art.
61
lit
. g ATSG, namentlich unter Berücksichtigung der Bedeutung der Streitsache und der Schwier
igkeit des Prozesses auf
Fr.
1'1
00.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen ist.