Decision ID: c6821686-7ce2-55e3-8fd6-72a5f59d64fa
Year: 2008
Language: de
Court: SG_VSG
Chamber: SG_VSG_001
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

in Sachen
Helsana Versicherungen AG, Postfach, 8081 Zürich,
Beschwerdeführerin,
gegen
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (Suva), Fluhmattstrasse 1, Postfach 4358,
6002 Luzern,
Beschwerdegegnerin,
vertreten durch Rechtsanwalt Dr. iur. Urs Glaus, Oberer Graben 44, Postfach,
9001 St. Gallen,
und
T._
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Beigeladener,
betreffend
Versicherungsleistungen
Sachverhalt:
A.
A.a Der 1954 geborene T._ war bei der A._ als Hilfsarbeiter angestellt und in
dieser Funktion bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (Suva) gegen die
Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen versichert. Am 20. November 2004 stürzte
er alkoholisiert und zog sich eine Rissquetschwunde an der Stirn links zu, welche im
Kantonalen Spital Rorschach genäht wurde. Wieder zu Hause verunfallte der
Versicherte erneut und zog sich dabei einen Wadenbeinbruch zu. Dieser wurde zwei
Tage später im Spital operativ mittels Plattenosteosynthese versorgt (UV act. 6). Die
Suva erbrachte die gesetzlichen Leistungen (Heilkosten- und Taggeldleistungen). Die
Heilung verlief vorerst komplikationslos, sodass der Versicherte ab dem 17. Januar
2005 wieder arbeitete (UV act. 7). Am 9. März 2005 setzte er die Arbeit aus, weil er
elektrisierende Schmerzen im Bereich des Vorderfusses hatte. Das Osteosematerial
wurde deshalb bereits am 14. März 2005 wieder entfernt (UV act. 10, 11). Der
Versicherte nahm am 23. Mai 2005 die Arbeit wieder auf, setzte diese jedoch (schon)
am 30. Mai 2005 wieder aus, weil er weiterhin an Fussbeschwerden litt (UV act. 15). Die
Arbeitsstelle wurde ihm am 24. Mai 2005 auf Ende Juli 2005 gekündigt. (UV act. 15).
Am 20. Juni 2005 nahm er die Arbeit wieder vollumfänglich auf (UV act. 19).
A.b Die A._ meldete der Suva am 17. Oktober 2005 einen Rückfall mit einer
Arbeitsaussetzung vom 3. bis 16. Oktober 2005 (UV act. 20). Offenbar war der
Versicherte trotz Kündigung weiterbeschäftigt worden. In der Folge dauerten die
Schmerzen fort und die ärztliche Behandlung zog sich in die Länge. Hausarzt Dr. med.
B._ diagnostizierte am 17. Oktober 2005 neuropathische Schmerzen im
Unterschenkel links. Der Versicherte klagte über subjektiv wiederkehrend
einschiessende Schmerzen im Unterschenkel links distal bei objektiv reizlosen
Wundverhältnissen (UV act. 25). Mit Ausnahme eines Arbeitsversuchs vom 14. bis zum
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17. August 2006 (50%) war der Versicherte ab dem 1. Mai 2006 nicht mehr arbeitsfähig
(UV act. 22). Dr. B._ wies ihn deshalb wegen anhaltender therapieresistenter
Schmerzen zur neurologischen Abklärung an das Kantonsspital St. Gallen (UV act. 31).
Die dortigen Neurologen kamen in ihren Untersuchungen vom 18. Juli 2006 zum
Schluss, dass eine Neuropathie des Nervus peroneus superficialis links vorliege. Auf
Grund des typischen Versorgungsgebietes und des zeitlichen Zusammenhangs mit der
Operation bzw. dem Trauma wurde von einer traumatischen oder ärztlich verursachten
Läsion von Fasern des Nervus cutaneus dorsalis medius als Endast des Nervus
peroneus superficialis links ausgegangen (UV act. 35, 36). Die Schmerzsymptomatik
liess sich mit den bildgebenden Untersuchungsmethoden nicht erklären (UV act. 38).
Dr. med. C._, Suva-Facharzt für Chirurgie, verneinte in einer ersten kreisärztlichen
Beurteilung vom 13. November 2006, dass die fortgesetzt geklagten Beschwerden in
einem überwiegenden Kausalzusammenhang mit dem Unfallereignis stünden, sondern
brachte sie mit einer Alkoholerkrankung in Verbindung (UV act. 43). In einer
zusätzlichen Untersuchung in der Klinik für Hand-, Plastische- und
Wiederherstellungschirurgie am 29. November 2006 wurde die Diagnose der
Neurologen bestätigt und dem Versicherten weitere Therapiemöglichkeiten aufgezeigt.
Aus Sicht dieser Fachärzte wurde keine Arbeitsunfähigkeit ausgestellt (UV act. 45). Der
Versicherte beklagte jedoch in der Schlussuntersuchung in der Neurologie vom 9.
Januar 2007 weiterhin elektrisierende, teils reissende, teils brennende Schmerzen im
Bereich des Fussrückens auf der linken Seite. Ausserdem sei die extreme
Berührungsempfindlichkeit störend. Dies verunmögliche ihm, einer Arbeit
nachzugehen, weil er keine Arbeitsschuhe mehr anziehen könne. Die Neurologen
hielten anlässlich ihrer Untersuchung an der Diagnose vom 18. Juli 2006 fest (UV act.
49).
A.c Am 16. März 2007 sprach die Suva am Arbeitsort vor und orientierte den
Versicherten sowie die Arbeitgeberin über die voraussichtliche Leistungseinstellung.
Auf Grund der vorliegenden medizinischen Unterlagen würden allfällig noch vorliegende
Unfallfolgen eine weitere Arbeitsunfähigkeit nicht mehr begründen. Die Parteien
vereinbarten eine Arbeitsaufnahme auf den 26. März 2007 (UV act. 58). In seiner
Stellungnahme vom 26. März 2007 äusserte sich Kreisarzt Dr. C._ zum Bericht des
Kantonsspitals St. Gallen vom 17. Januar 2007. Er erachtete die Beurteilung, dass es
sich auf Grund der zeitlichen Nähe zur Operation bzw. zum Trauma um eine
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traumatische oder iatrogene Läsion des Nervus peroneus superficialis links, bzw.
seines Endastes, des Nervus cutaneus dorsalis medialis, handle, als nicht
nachvollziehbar. Er stellte fest, dass sich im jüngsten neurologischen Bericht viele
typische Zeichen einer Alkoholkrankheit fänden. Deshalb betrachte er diese als
Ursache der Beschwerden (UV act. 59).
B.
B.a Mit Verfügung vom 27. März 2007 stellte die Suva die Versicherungsleistungen
auf den 31. März 2007 ein, weil keine Unfallfolgen mehr vorhanden seien. Auf Grund
der vorliegenden medizinischen Unterlagen sei rein unfallbedingt ab dem 26. März
2007 eine 100%ige Arbeitsfähigkeit zumutbar.
B.b Die von der Helsana Versicherung AG hiegegen am 28. März 2007 vorsorglich
erhobene und am 3. Mai 2007 begründete Einsprache (UV act. 65, 68) wies die Suva
mit Einsprache-Entscheid vom 6. Juni 2007 ab (UV act. 71).
C.
C.a Gegen diesen Einspracheentscheid richtet sich die Beschwerde der Helsana
Versicherungen AG vom 4. Juli 2007 mit den Anträgen, der Entscheid sei aufzuheben
und die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, weiterhin die gesetzlichen Leistungen
zu erbringen. Die Beschwerdeführerin bejaht den natürlichen und adäquaten
Kausalzusammenhang. Sie verweist betreffend die Beweislast auf die
Beschwerdegegnerin, welche das Wegfallen jeder kausalen Bedeutung von
unfallbedingten Ursachen des Gesundheitsschadens mit überwiegender
Wahrscheinlichkeit nachzuweisen habe, nachdem sie ihre Leistungspflicht bis zum 31.
März 2007 vorbehaltlos anerkannt habe. Weiter bringt die Beschwerdeführerin vor,
dass die Verfügung der Beschwerdegegnerin vor dem Vorliegen der kreisärztlichen
Beurteilung verfasst und der Kreisarzt somit vor vollendete Tatsachen gestellt worden
sei. Ausserdem habe dieser den Versicherten nicht persönlich untersucht.
C.b Am 26. Oktober 2007 verfasste Dr. med. D._, Facharzt für Neurologie FMH und
Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, Abteilung Versicherungsmedizin der
Suva, eine ärztliche Beurteilung zur Frage, ob die andauernden Schmerzen am linken
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Fuss nach den operativen Eingriffen vom 22. November 2004 und 14. März 2005
neurologisch zu erklären seien und ob sie eine wahrscheinliche Folge des Unfalls vom
20. November 2004 seien. Nach Ansicht von Dr. D._ führten der Unfall vom
November 2004 und beide nachfolgenden operativen Eingriffe nicht mit
Wahrscheinlichkeit zu relevanten Verletzungen peripherer Nerven. Die vom
Versicherten geklagten Schmerzen und die von ihm in den verschiedenen
Untersuchungen gemachten Angaben könnten nicht im Rahmen von
Zusatzuntersuchungen bestätigt werden. Auf Grund der unauffälligen Befunde in der
klinisch-neurologischen Untersuchung und in der Kernspintomographie der betroffenen
Strukturen könne auf neurologischem Gebiet keine organische oder strukturelle
Schädigung des Nervensystems als Folge des Unfalls vom November 2004 festgestellt
werden. Somit seien die Beschwerden nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit in
einem kausalen Zusammenhang zu diesem Unfall oder zu den nachfolgenden
operativen Eingriffen zu sehen. Ausserdem seien aus neurologischer Sicht weitere
diagnostische Massnahmen zur Abklärung von Unfallfolgen nicht indiziert, weil auch
mit detaillierteren klinisch-neurophysiologischen Untersuchungen oder anderen
Untersuchungsverfahren die Wahrscheinlichkeit des Zusammenhangs etwaiger
pathologischer Befunde mit dem Unfall vom November 2004 nicht bestätigt oder
widerlegt werden könnten (UV act. 72).
C.c In der Beschwerdeantwort vom 17. Dezember 2007 beantragt die
Beschwerdegegnerin, vertreten durch Rechtsanwalt Dr. iur. U. Glaus, St. Gallen, die
Abweisung der Beschwerde. Der Rechtsvertreter führt in seiner Begründung auf, dass
bei einer anspruchsaufhebenden Tatfrage eine Umkehr der Beweislast stattfinde, wenn
die Unfallkausalität einmal bejaht worden sei. Der Beweis des Wegfalls des natürlichen
Kausalzusammenhangs müsse aber nicht durch den Nachweis unfallfremder Ursachen
erbracht werden. Die Kausalität hinsichtlich des Wadenbeinbruchs sei zu keinem
Zeitpunkt bestritten worden. Es sei lediglich die Kausalität zwischen dem Sturz und der
später aufgetretenen Schmerzsymptomatik verneint worden. Damit bleibe es (nebst
dem Untersuchungsgrundsatz) bei der ordentlichen Beweislastverteilung für
leistungsbegründende Tatfragen. Weiter führte die Beschwerdegegnerin aus, dass in
der Zwischenzeit bei der versicherungsmedizinischen Abteilung eine neurologische
Beurteilung eingeholt worden sei. Im Bericht von Dr. D._ vom 26. Oktober 2007
würden die subjektiv geschilderten Beschwerden des Versicherten als nicht
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objektivierbar beurteilt und damit stünden sie nicht mit überwiegender
Wahrscheinlichkeit in einem kausalen Zusammenhang mit dem Unfall. Mit diesem
Bericht dürften allfällige Zweifel der Beschwerdeführerin an der objektiven Beurteilung
von Kreisarzt Dr. C._ ausgeräumt sein.
C.d Mit Replik vom 16. Januar 2008 und Duplik vom 4. Februar 2008 bestätigten die
Parteien ihre Standpunkte.

Erwägungen:
1.
1.1 Streitig ist, ob die Beschwerdegegnerin ihre Leistungen zu Recht auf den 31.
März 2007 eingestellt hat. Die Beschwerdegegnerin hat in ihrem Einspracheentscheid
die Bestimmungen und Grundsätze über den Anspruch auf Versicherungsleistungen
(Art. 6 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung, UVG, SR 832.20), die
Voraussetzung des natürlichen Kausalzusammenhanges zwischen dem Unfallereignis
und dem eingetretenen Schaden sowie über den im Sozialversicherungsrecht üblichen
Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (BGE 129 V 181 E. 3.1; BGE 119 V
338 E. 1; BGE 118 V 289 E. 1b je mit Hinweisen) zutreffend dargelegt. Darauf wird
verwiesen. Ergänzend ist anzufügen, dass bereits eine Teilursache
haftungsbegründend wirkt (Art. 36 UVG). Gemäss der Rechtsprechung des
Bundesgerichts obliegt es dem Versicherer, den Wegfall des ursächlichen Charakters
des Unfalls im Hinblick auf den Gesundheitsschaden der versicherten Person zu
beweisen. Die Möglichkeit allein, dass der Unfall keinen kausalen Effekt mehr hat, ist
nicht ausreichend (RKUV 2000, Nr. U 363, E. 2 mit Hinweisen).
1.2 Für das ganze Verwaltungs- und Verwaltungsgerichtsverfahren gilt der Grundsatz
der freien Beweiswürdigung. Danach haben Versicherungsträger und
Versicherungsgericht die Beweise frei, das heisst ohne Bindung an förmliche
Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Für das
Beschwerdeverfahren bedeutet dies, dass das Sozialversicherungsgericht alle
Beweismittel, unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und
danach zu entscheiden hat, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige
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Beurteilung des streitigen Rechtsanspruchs gestatten. Hinsichtlich des Beweiswerts
eines Arztberichts ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange
umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten
Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten abgegeben worden ist, in der
Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der
medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen der Experten
begründet sind. Ausschlaggebend für den Beweiswert ist somit grundsätzlich weder
die Herkunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in
Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten. Insofern sind auch
Berichte und Gutachten, welche die Versicherungen während des
Administrativverfahrens von ihren eigenen bzw. beratenden Ärzten einholen,
beweistauglich, solange ihre Richtigkeit nicht durch konkrete Indizien erschüttert wird
(BGE 125 V 352 E. 3).
1.3 Die ärztliche Beurteilung der Abteilung Versicherungsmedizin der SUVA
betreffend der Unfallkausalität von Dr. D._ vom 26. Oktober 2007 (UV act. 72) wurde
von der Beschwerdegegnerin während der Rechtshängigkeit des
Beschwerdeverfahrens eingeholt. Grundsätzlich kommt der Beschwerde an das
kantonale Versicherungsgericht als ordentlichem Rechtsmittel Devolutiveffekt zu; die
Behandlung der Sache geht also mit ihrer Einreichung auf die Beschwerdeinstanz über.
Insoweit ist es dem Versicherungsträger grundsätzlich verwehrt, nach Einreichung der
Beschwerde weitere oder zusätzliche Abklärungen vorzunehmen; nach der
Rechtsprechung sind lediglich punktuelle Abklärungen (wie z.B. Einholen von
Bestätigungen oder Rückfragen) zugelassen (vgl. BGE 127 V 231 f. E. 2b/aa; U. Kieser,
ATSG-Kommentar, Zürich 2003, Art. 61 Rz 65). Die Abteilung Versicherungsmedizin ist
ein eigener ärztlicher Dienst der SUVA, den diese häufig zur Überprüfung kreisärztlicher
Beurteilungen heranzieht. Im konkreten Fall wollte die Beschwerdegegnerin die Frage
der Unfallkausalität von ärztlicher Seite nochmals differenzierter darlegen lassen. Die
fragliche Abklärung durch Dr. D._ bewegt sich damit im Rahmen des in der
Rechtsprechung Zugelassenen und ist aus diesem Grund zu berücksichtigen. Die
Beschwerdeführerin konnte sich sodann nachträglich zur ärztlichen Beurteilung von Dr.
D._ im Rahmen des vom Versicherungsgericht angeordneten zweiten
Schriftwechsels äussern, womit auch dem Anspruch auf rechtliches Gehör Genüge
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getan ist (vgl. dazu Urteil des EVG vom 29. April 2003 i/S. B., [I 679/02] E. 1.3). Die
Beschwerdeführerin hat denn auch das Vorgehen nicht beanstandet.
2.
2.1 Vorliegend ist unbestritten, dass sich der Versicherte am 20. November 2004 bei
einem Selbstunfall einen Wadenbeinbruch zuzog, welcher am 22. November operativ
mittels Plattenosteosynthese versorgt wurde (UV act. 6). Am 9. März 2005 setzte er die
Arbeit aus, weil er starke Schmerzen im Bereich des Malleolus lateralis hatte. Das
Osteosynthesematerial wurde deshalb bereits am 14. März 2005 wieder entfernt (UV
act 10, 11). In der Nachkontrolle vom 27. April 2005 wurden neuropathische
Schmerzen im Bereich des linken Vorfusses diagnostiziert. Im Folgenden traten immer
wieder Schmerzen im linken Vorfuss auf, welche sich mit der Zeit zu einer Neuropathie
des Nervus peroneus superficialis links bzw. dessen Endastes, des Nervus cutaneus
dorsalis medialis entwickelten. Der Versicherte war auf Grund dieser Beschwerden
immer wieder arbeitsunfähig. Bis auf einen kurzen Wiederaufnahmeversuch im August
war er seit dem 1. Mai 2006 ununterbrochen arbeitsunfähig. Hingegen wurde von der
Klinik für Hand-, Plastische- und Wiederherstellungschirurgie des Kantonsspitals St.
Gallen in der Untersuchung vom 29. November 2006 festgehalten, dass aus ihrer Sicht
keine Arbeitsunfähigkeit ausgestellt werde (UV act. 45). Die Beschwerdegegnerin
befand auf Grund dieser Aussage, dass der Versicherte rein unfallbedingt wieder
arbeitsfähig sei. Sie wurde dabei unterstützt von der kreisärztlichen Beurteilung von Dr.
C._ vom 13. November 2006 (UV act. 43), welcher die Unfallkausalität verneinte. Sie
vereinbarte deshalb bei der Anhörung des Versicherten am 16. März 2007 eine
Wiederaufnahme der Arbeit auf den 26. März 2007 (UV act. 58) und bestätigte dies mit
Verfügung vom 27. März 2007, womit auch die Leistungseinstellung auf den 31. März
2007 angeordnet wurde (UV act. 60). Vorliegend ist deshalb die Frage des natürlichen
Kausalzusammenhangs zwischen dem Unfall vom 20. November 2004 und den später
aufgetretenen neuropathischen Beschwerden im linken Vorfuss zu prüfen.
2.2 Die Neurologen des Kantonsspitals gehen in ihren Beurteilungen der
Schmerzsymptomatik vom 20. Juni 2006 sowie vom 17. Januar 2007 auf Grund des
typischen Versorgungsgebiets und des zeitlichen Zusammenhangs übereinstimmend
von einer traumatischen oder ärztlich verursachten Läsion von Fasern des Nervus
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cutaneus dorsalis medialis als Endast des Nervus peroneus superficialis links und
somit von einer direkten oder indirekten unfallkausalen Ursache aus (UV act. 35, 49).
2.2.1 Aus den Beurteilungen der Fachärzte des Kantonsspitals St. Gallen ist
ersichtlich, dass einerseits auf Grund des zeitlichen Zusammenhangs von einer
Unfallkausalität ausgegangen wird. Diesbezüglich ist festzuhalten, dass gemäss der
Formel "post hoc ergo propter hoc"der zeitliche Zusammenhang einer
gesundheitlichen Schädigung, welche nach einem Unfall auftritt, allein gerade nicht
genügt, eine überwiegende Wahrscheinlichkeit für eine Unfallkausalität zu bejahen
(BGE 119 V 341 E. 2 b/bb).
2.2.2 Es ist somit weiter zu prüfen, ob es nebst der zeitlichen Komponente
weitere Hinweise für eine überwiegende Wahrscheinlichkeit einer unfallkausalen
Ursache gibt. Die Neurologen führen als Ursache der Neuropathie andererseits das
typische Versorgungsgebiet bestimmter Nerven auf, welches durch den Unfall oder die
ärztlichen Eingriffe betroffen und möglicherweise geschädigt worden sei. Es ist
tatsächlich nicht von der Hand zu weisen, dass durch den Unfall und die darauf
folgenden Eingriffe Nerven hätten geschädigt werden können, weil ein solches Risiko
bei Frakturen mit nachfolgender Operation immer besteht. Ob die Klinikärzte
diesbezüglich von einer überwiegend wahrscheinlichen oder nur möglichen Ursache
ausgehen, ist jedoch aus ihren Berichten nicht ersichtlich.
2.3 Eine überwiegende Wahrscheinlichkeit einer traumatischen oder ärztlich
verursachten Läsion des Nervus peroneus superficialis wird von Dr. C._ als wenig
begründet angesehen. Objektiv könne sowohl radiologisch, als auch orthopädisch,
chirurgisch oder neurologisch kein organischer Befund sicher identifiziert werden. Aus
seiner Sicht stehe hier ganz im Vordergrund eine Alkoholkrankheit. Es gebe deutliche
Angaben des Arbeitgebers. Dafür sprächen auch die deutlich vorhandenen
Hautveränderungen im Bereich des Unterschenkels, die häufig bei Alkoholkrankheiten
im Rahmen einer gestörten Gerinnung aufträten (UV act. 43). Es bestehen tatsächlich
Hinweise auf eine Alkoholkrankheit des Versicherten. So ist dieser
unbestrittenermassen alkoholisiert verunfallt (UV act. 5, 33/2). Bei einer Besprechung
mit der Beschwerdegegnerin war er gar alkoholisiert und auch seine Arbeitgeberin
sagte in diesem Sinne aus (UV act. 40, 41). Die Beurteilung von Dr. C._ begründet
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jedoch nicht, weshalb die Diagnose und Beurteilung der Nervenläsion durch das
Kantonsspital nicht nachvollziehbar und deshalb weniger wahrscheinlich sein soll. Wie
bereits in der Beurteilung der Neurologen vom 20. Juli 2006 festgehalten worden ist,
kann der betroffene Nerv elektrophysiologisch nicht verlässlich untersucht werden (UV
act. 36). Damit ist die Diagnose aber nicht einfach falsch. Weshalb jedoch eine
Alkoholkrankheit mit allfällig kausal dazu auftretenden petechialen Blutungen zu
elektrisierenden Schmerzen im Vorderfuss führen soll, begründet der Kreisarzt nicht.
Auch in seinem zweiten Bericht vom 26. März 2007 führt Dr. C._ nicht aus, weshalb
die Beurteilungen der Fachärzte des Kantonsspital St. Gallen nicht nachvollziehbar
seien, sondern verweist erneut auf eine vorliegende Alkoholkrankheit, ohne zu deren
Symptomen oder Verlauf konkrete Angaben zu machen (UV act. 59). Ausserdem fällt
auf, dass die Beschwerdegegnerin bereits am 16. März 2007 eine Besprechung mit
dem Versicherten durchführte und diesen auf ihre Leistungseinstellung hinwies, ohne
über einen aktuellen kreisärztlichen Bericht zu verfügen (UV act. 58). Es ist daher nicht
auszuschliessen, dass seine medizinische Stellungnahme von
versicherungstechnischen Überlegungen mitbestimmt, als auch ergebnisorientiert
abgegeben wurde. Hinzu kommt, dass Dr. C._ Facharzt für Chirurgie ist und somit
nicht über die erforderlichen Fachkenntnisse verfügt. Der Beweiswert seiner
kreisärztlichen Beurteilung erscheint daher insgesamt als deutlich eingeschränkt.
2.4 Ebenso führt Dr. D._ in seiner Beurteilung vom 26. Oktober 2007 aus, dass die
Einschätzung der Neurologen des Kantonsspitals St. Gallen nicht nachvollziehbar sei.
2.4.1 Betreffend den zeitlichen Zusammenhang sei in den zeitnahen Berichten
nach der Operation vom 22. November 2004 (UV act. 6,7) festgestellt worden, dass
Durchblutung und periphere Sensomotorik intakt seien. Es lägen deshalb keine
Hinweise für eine Schädigung von Strukturen des peripheren Nervensystems als Folge
des Unfalls vor. Auch die angegebenen Schmerzen im Bereich des Malleolus lateralis,
welche zu einer möglicherweise etwas vorzeitigen Metallentfernung am 14. März 2005
geführt hätten, könnten nicht als Hinweis auf eine periphere Nervenschädigung
bewertet werden. Diese Einschätzung werde unterstützt durch die Erwähnung, dass im
Rahmen der postoperativen Kontrolluntersuchung vom 28. April 2005 (UV act. 12) im
Kantonalen Spital Rorschach im Bereich der Narbe nach der Metallentfernung keine
Druckdolenz und keine Dysästhesie vorgelegen seien. Somit könne aus neurologischer
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Sicht auch mehrere Wochen nach der Metallentferung vom März 2005 keine
operations- oder unfallbedingte peripher-neurologische Schädigung gefunden werden
(UV act. 72 S. 4). Dr. D._ führt weiter aus, dass die Einschätzung der Ärzte der
Neurologie des Kantonsspitals St. Gallen allein auf den Angaben des Versicherten in
der klinisch-neurologischen Untersuchung beruhen würden. Dies werde aus dem
Bericht der Klinik für Orthopädische Chirurgie des Kantonsspitals St. Gallen vom 15.
September 2006 (UV act. 37) deutlich, da der Versicherte dort bei Ablenkung im
betroffenen Gebiet zeitweise keine Druckschmerzhaftigkeit mehr gezeigt habe. Eine
messbare Schädigung habe in der klinisch-neurophysiologischen Zusatzuntersuchung
nicht gefunden werden können. Daher könne aus neurologischer Perspektive bezüglich
der diagnostizierten Neuropathie des Nervus peroneus superficialis links kein
organisches oder strukturelles Korrelat nachgewiesen werden. Einen weiteren Hinweis
auf fehlende organische oder strukturelle Schädigungen als Ursache der geklagten
Beschwerden stelle der Befund der Kernspintomographie des linken Fusses vom 25.
September 2006 (UV act. 35) dar, worin insgesamt normale Weichteilstrukturen (bei
initialen arthrotischen Veränderungen im Bereich des Fusswurzelknochens)
beschrieben worden seien (UV act. 72 S. 5).
2.4.2 Die Ausführungen von Dr. D._ legen in zwar nachvollziehbarer Weise
dar, dass die Beschwerden des Versicherten aus seiner Sicht nicht mit überwiegender
Wahrscheinlichkeit auf eine traumatische oder iatrogene Läsion des Nervus peroneus
superficialis links bzw. seines Endastes des Nervus cutaneus dorsalis medialis
zurückzuführen seien. Jedoch ist auch seine Beurteilung, wie sich nachfolgend zeigen
wird, mit erheblichen Mängeln behaftet.
2.5 In der Kontrolle im Kantonalen Spital Rorschach vom 28. April 2005 wurde als
Schmerzursache eine Morton-Neuralgie im linken Vorfuss in Betracht gezogen. Klinisch
fiel beidseits eine Vorfussdeformität im Sinne eines Hallux mit Spreizfussbildung auf.
Durch seitliche Komprimierung des Spreizfusses konnten die elektrisierenden
Schmerzen ebenfalls ausgelöst werden. Nach Injektion eines Lokalästhetikums kam es
allerdings nicht zu einer deutlichen Besserung der Beschwerden (UV act. 12).
2.5.1 Dr. D._ führte in seiner Beurteilung vom 27. Oktober 2007 diesbezüglich
aus, dass der Versicherte als neue Beschwerden im April 2005 elektrisierende
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Schmerzen und eine deutliche Druckdolenz zwischen dem 4. und 5. Strahl distal des
linken Fusses beklagt habe, welche diagnostisch als Morton-Neuralgie im Bereich des
linken Vorfusses eingeordnet worden seien. Aus neurologischer Sicht müsste eine
Morton-Neuralgie im Bereich des linken Vorfusses beim Versicherten als
unfallunabhängige Erkrankung eingeschätzt werden, da im Bereich des Vorfusses links
kein Trauma und kein operativer Eingriff stattgefunden hätten. Eine Morton-Neuralgie
sei eine nicht selten spontan auftretende Gesundheitsstörung bei vorbestehenden
Fussdeformitäten – wie sie im Kantonalen Spital Rorschach im Sinne eines Hallux mit
Spreizfussbildung festgestellt worden seien (UV act. 72 S. 4).
2.5.2 Diese Argumentation, welche für eine unfallunabhängige Erkrankung
sprechen soll, vermag nicht zu überzeugen. Denn sie krankt schon daran, dass die
Diagnose einer Morton-Neuralgie überhaupt nicht gesichert ist, weil typischerweise bei
einer Morton'schen Interdigitalneuralgie die Schmerzen durch eine lokale Infiltration
beseitigt werden können (Debrunner, Orthopädie, Orthopädische Chirurgie, 4. Auflage,
S. 1155). Dies war beim Versicherten aber gerade nicht der Fall. Ausserdem hat er auf
beiden Seiten einen Hallux mit Spreizfussbildung, jedoch nur im linken Fuss
neuropathische Schmerzen zu beklagen. Zudem vermöchte die Diagnose keine
Erklärung für die vom Versicherten anfänglich auch geklagten Schmerzen im
Unterschenkel zu liefern. Die Morton-Neuralgie und die Vorfussdeformität wurden denn
auch weder von den Neurologen noch von der Klinik für Orthopädische Chirurgie des
Kantonsspitals St. Gallen als mögliche Schmerzursache erwähnt. Nach dem Gesagten
erscheint es mithin als wenig wahrscheinlich, dass die Vorfussdeformität zur
vorliegenden Schmerzsymptomatik geführt hat.
2.5.3 Dr. D._ verneint, dass zwischen dem Unfall vom November 2004 und
den neu aufgetretenen Schmerzen im Oktober 2005 ein zeitlicher Zusammenhang
bestehe (UV act. 72 S. 5). Wie sich aus den Akten ergibt, klagte der Versicherte jedoch
bereits am 26. April 2005, d.h. kurz nach der wegen starker Beschwerden
vorgezogenen Metallentfernung vom 14. März 2005, über anhaltende Schmerzen im
Unterschenkel und Fuss links (UV act. 10). Diese Schmerzen wurden in der
Untersuchung am Kantonalen Spital Rorschach am 27. April 2005 als elektrisierend
bezeichnet (UV act. 12). Auf Grund dieser wiederkehrenden elektrisierenden
Schmerzen wurde der Beschwerdegegnerin am 17. Oktober 2005 ein Rückfall
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gemeldet (UV act. 24, 25). Somit liegt nicht, wie von Dr. D._ behauptet, im Oktober
2005 ein neues Beschwerdebild vor.
2.5.4 Wie schon Dr. C._ in seinen Beurteilungen erwähnt auch Dr. D._ als
mögliche unfallunabhängige Ursache den erhöhten Alkoholkonsum. Zur Begründung
verweist er pauschal auf sich wiederholende Hinweise in den ärztlichen Dokumenten
seit Juli 2004 (UV act. 72 S. 6). Welche Hinweise er konkret meint, lässt er allerdings
offen. Dass er – scheinbar im Widerspruch dazu – in seinem Bericht eigenhändig
festhält, aus den vorliegenden neurologischen Befunden könne keine alkoholbedingte
Polyneuropathie diagnostiziert werden, macht die These der alkoholbedingten
Schmerzursache auch nicht wahrscheinlicher. Ohne diese Diagnose ist es aber nicht
nachvollziehbar, wie die lediglich mit Indizien belegte und nicht weiter abgeklärte
Alkoholkrankheit elektrisierende Schmerzen im Vorfuss verursachen können und
andere, naheliegendere Ursachen verdrängen soll.
2.5.5 Auf Grund dieser Mängel kann auch auf die Versicherungsmedizinische
Beurteilung von Dr. D._ nicht abgestellt werden. Es erscheint daher unumgänglich,
vor einem allfälligen Abschluss des Versicherungsfalles weitere medizinische
Abklärungen durchführen zu lassen.
2.6 Zusammenfassend muss festgehalten werden, dass die vorhandenen
medizinischen Akten zur Beantwortung der Kausalität zwischen der Neuropathie und
dem Unfallereignis vom 20. November 2004 nicht genügen.
3.
Die Beschwerdegegnerin bringt in ihrer Beschwerdeantwort vom 17. Dezember 2007
vor, dass sie nicht den Wegfall der natürlichen Kausalität zu beweisen habe, weil es
sich bei der Schmerzsymptomatik um eine neue Kategorie von Beschwerden handle.
Es obliege deshalb der Beschwerdeführerin den Beweis für leistungsbegründende
Tatfragen zu erbringen. Diese Argumentation überzeugt nach den vorstehenden
Schilderungen in Erwägung 2 und vor dem Hintergrund von RKUV 2000, Nr. U 363, E.
2 nicht. Es lassen sich keine entsprechenden Hinweise in den medizinischen Akten für
eine qualitativ neue Ursache der neurologischen Beschwerden finden. Es obliegt somit
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 14/14
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St.Galler Gerichte
der Beschwerdegegnerin, den Wegfall der natürlichen Kausalität nachzuweisen. Dazu
bedarf es einer Begutachtung des Versicherten durch bisher mit dem Fall nicht
befasste, unabhängige neurologische und chirurgische Fachärzte. Ob es zusätzlich
allenfalls eine internistische, dermatologische oder gar psychiatrische Begutachtung
braucht, werden die Fachärzte zu entscheiden haben.
4.
Nach dem Gesagten ist die Beschwerde unter Aufhebung des Einspracheentscheids
vom 6. Juni 2007 gutzuheissen und die Angelegenheit zur Vornahme der genannten
Abklärungen und zu neuer Verfügung an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen.
Gerichtskosten sind keine zu erheben (Art. 61 lit. a ATSG).
Demgemäss hat das Versicherungsgericht
im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 53 GerG