Decision ID: fc9afbdf-4fe5-4dbd-b2d9-52a422d41699
Year: 2016
Language: de
Court: SG_KGN
Chamber: SG_KGN_999
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

Sachverhalt
A.
A.a A._ wurde von ihren Eltern am 23. November 2011 zum Bezug von Leistungen
der Invalidenversicherung bei der IV-Stelle des Kantons St. Gallen angemeldet (IV-act.
2). Gemäss einem Schreiben vom 21. November 2011 hatte die behandelnde Ärztin der
Chirurgischen Klinik am Ostschweizer Kinderspital die IV-Stelle um Kostengutsprache
für einen Rehabilitationsaufenthalt für die Versicherte ersucht. Sie hatte festgehalten,
dass bei der Versicherten eine Epiphysiolysis capitis femoris acuta links am 4.
November 2011 operativ mit einem Hansson-Pin versorgt worden sei. Auf der rechten
Seite sei eine prophylaktische Hüftkopf-Verschraubung erfolgt, ebenfalls mit einem
Hansson-Pin. Nach der sechstägigen Hospitalisation habe die Versicherte an
Unterarm-Gehstöcken mobil und ohne Belastung des linken Beines in gutem
Allgemeinzustand nach Hause entlassen werden können. Am 16. November 2011 habe
sie sich aufgrund eines Sturzes eine subtrochantere Femurfraktur rechts zugezogen.
Noch am selben Abend sei die Versorgung mit einer winkelstabilen Platte erfolgt. Die
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Versicherte sei nun vollständig immobilisiert. Die Wohnung der Eltern sei im 3. Stock
und es sei kein Lift vorhanden. Aufgrund der aufwändigen pflegerischen Situation und
der mit Schwierigkeiten verbundenen Mobilisation werde die Behandlung der
Versicherten in der Klinik D._ empfohlen, wofür um Kostengutsprache seitens der
Invalidenversicherung ersucht werde (IV-act. 1).
A.b Der Regionale Ärztliche Dienst der IV-Stelle (RAD) hielt am 21. Februar 2012 fest,
dass die Kosten der beidseitigen Epiphysiolysebehandlung wohl gemäss Art. 12 IVG
und Rz. 734.2 KSME übernommen werden könnten, falls sich aus dem noch
einzuholenden Arztbericht nicht ergebe, dass eine eindeutig traumatische Ursache
vorliege. Der Sturz nach der Entlassung aus dem Spital sei ein Unfallereignis und keine
Komplikation der Behandlung der Epiphysenlösung. Die Kosten der durch den Unfall
bedingten Femurfraktur und der aus sozialen Gründen beantragten Behandlung in der
Klinik D._ könnten von der Invalidenversicherung nicht übernommen werden (IV-act.
5). Im Bericht der Ärzte des Ostschweizer Kinderspitals vom 9. März 2012 wurden
folgende Diagnosen genannt: Epiphysiolysis capitis femoris acuta mit
Schraubenosteosynthese beidseits, rechts prophylaktisch, am 4. November 2011
sowie Status nach proximaler Femurfraktur rechts mit Osteosynthese und Reposition
am 16. November 2011. Die Ärzte hielten fest, es handle sich nicht um ein
Geburtsgebrechen, jedoch um eine Krankheit im Rahmen von Rz. 734.2 KSME. Zum
Verlauf berichteten sie, dass die Versicherte am 2. November 2011 mit massiven
Hüftschmerzen links zugewiesen worden sei. Klinisch habe eine deutlich
eingeschränkte Hüftbeweglichkeit und radiologisch eine Epiphysiolysis capitis femoris
von knapp 55° auf der linken Seite bestanden. Die Indikation zur Reposition und
Stabilisierung der Epiphyse auf der linken Seite sei gestellt worden. Prophylaktisch sei
ausserdem bei erhöhtem Risiko für eine Epiphysiolysis capitis femoris auf der rechten
Seite eine Verschraubung durchgeführt worden. Nach einem primär komplikationslosen
Verlauf sei die Versicherte am 16. November 2011 auf dem Weg zur Schule gestürzt.
Beim Abfangen habe sie versucht, sich mit der rechten Seite abzustützen, wobei es zu
einer Fraktur des proximalen Femurs direkt unterhalb des Austritts des Hansson-Pins
gekommen sei. Der Hansson-Pin sei daraufhin entfernt und eine Osteosynthese mit
130° Winkelplatte durchgeführt worden. Nach der letzten Kontrolle am 25. Januar 2012
gehe es der Versicherten deutlich besser. Eine vollständige Wiederherstellung der
Integrität sei zu erwarten (IV-act. 7). In der Folge bestätigte der RAD am 10. April 2012
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seine Stellungnahme vom 21. Februar 2012, wonach die Kosten der
Epiphysiolysebehandlung übernommen werden könnten, die Kosten für den Reha-
Aufenthalt jedoch abgelehnt werden müssten (IV-act. 8).
A.c Mit einer Mitteilung vom 19. April 2012 leistete die IV-Stelle eine Kostengutsprache
für die Behandlung der Epiphysiolysis capitis femoris acuta mit
Schraubenosteosynthese beidseits und für die postoperative Physiotherapie ab 2.
November 2011 bis 31. Mai 2012. Die Übernahme der Behandlungskosten im
Zusammenhang mit der proximalen Femurfraktur rechts vom 16. November 2011 und
einem allfälligen Reha-Aufenthalt lehnte sie ab und führte aus, dass es sich dabei nicht
um eine Behandlung des ursprünglichen Leidens handelte. Die Fraktur sei nicht
während des Spitalaufenthaltes entstanden, sondern zu Hause, weshalb eine
Kostenübernahme nach Art. 12 IVG entfalle (IV-act. 10).
A.d Auf Nachfrage der IV-Stelle beim Ostschweizer Kinderspital betreffend eine allfällig
notwendige Verlängerung der Kostengutsprache für die Behandlung der Versicherten
(IV-act. 13) teilte der behandelnde Arzt am 28. März 2013 mit, dass die Versicherte
wegen der Epiphysiolyse in Kontrolle sei. Zuletzt sei sie am 15. Januar 2013 in der
Sprechstunde gewesen, wobei eine Verlaufskontrolle bezüglich der
Schraubenosteosynthese durchgeführt worden sei. Die Situation der Versicherten
werde erneut im Juni beurteilt, um eine Metallentfernung der
Schenkelhalsverschraubung zu planen. Alle diese Massnahmen fielen unter die
Behandlung der Epiphysiolysis capitis femoris acuta (IV-act. 14). Für die weitere
Beurteilung des Falls veranlasste der RAD die Einholung der Operations- und
Austrittsberichte sowie des Berichts der Konsultation vom 15. Januar 2013 beim
Ostschweizer Kinderspital (IV-act. 15). Unter Berücksichtigung der entsprechenden
Berichte (IV-act. 18) hielt der RAD am 10. Juli 2013 fest, dass bei allen Behandlungen
der Versicherten im Ostschweizer Kinderspital nach dem Unfallereignis vom
16. November 2011 die Oberschenkelfraktur im Vordergrund stehe. Der Hansson-Pin
rechts sei bereits am 16. November 2011 wieder entfernt worden. Aus
versicherungsmedizinischer Sicht bestehe seit dem 16. November 2011 für rechtseitige
Behandlungen kein Leistungsanspruch mehr bei der Invalidenversicherung, weder für
eine Metallentfernung (betreffend Fraktur) noch für Physiotherapie (IV-act. 19).
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A.e Mit einem Vorbescheid vom 6. September 2013 stellte die IV-Stelle die Ablehnung
der Verlängerung der Kostengutsprache für medizinische Massnahmen betreffend die
Epiphysiolysis in Aussicht (IV-act. 22). Am 30. Oktober 2013 verfügte sie entsprechend
dem Vorbescheid und wies das Verlängerungsgesuch ab (IV-act. 23).
B.
B.a Gegen diese Verfügung erhob Dr. C._, leitender Arzt der Abteilung
Kinderorthopädie am Ostschweizer Kinderspital, am 27. November 2013 Beschwerde.
Sinngemäss beantragte er die Aufhebung der angefochtenen Verfügung sowie die
Kostenübernahme für die Behandlung der Femurfraktur vom 16. November 2011. Er
führte aus, dass die Femurfraktur im direkten Zusammenhang mit der Epiphysiolysis
capitis femoris acuta links stehe. Ohne die notwendige Reposition und Fixation mittels
Osteosynthese des abgerutschten Femurkopfes wäre es nicht zu einer Femurfraktur in
Höhe des Schraubenkopfes gekommen (act. G 1). Mit einem Schreiben vom
5. Dezember 2013 wies die verfahrensleitende Abteilungsvizepräsidentin Dr. C._ auf
seine fehlende Beschwerdelegitimation hin und setzte ihm eine Frist zur Einreichung
einer Vollmacht der Eltern der Versicherten (act. G 2). Im Sinn einer
Beschwerdeergänzung hielt Dr. C._ am 13. Dezember 2013 fest, dass das rechte
proximale Femur direkt unterhalb der Austrittsstelle des Hansson-Pins gebrochen sei.
Es sei davon auszugehen, dass durch die Schraubenlage die Corticalis des Femur am
proximalen Bereich so geschwächt gewesen sei, dass der Sturz eine Fraktur des
Femurs eben in dieser Höhe verursacht habe. Entsprechend sei die osteosynthetische
Versorgung der Fraktur als Komplikation im Rahmen der operativen Versorgung der
Epiphysiolysis capitis femoris zu sehen. Es sei nicht davon auszugehen, dass es zu
einer Femurfraktur im proximalen Femur rechts gekommen wäre, wenn nicht die
Verschraubung mit dem Hansson-Pin die Knochenstruktur dermassen geschwächt
hätte (act. G 3). Innert der gesetzten Nachfrist (act. G 4) reichte Dr. C._ eine
Vertretungsvollmacht der Eltern der Versicherten (nachfolgend: Beschwerdeführerin)
ein (act. G 5).
B.b Am 20. März 2014 beantragte die Beschwerdegegnerin die Abweisung der
Beschwerde. Zur Begründung führte sie aus, dass die vorliegend strittige
Kostenübernahme für die Behandlung der Femurfraktur rechts vom 16. November
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2011 bereits mit der Mitteilung vom 19. April 2012 abgelehnt worden sei. Dieser im
formlosen Verfahren nach Art. 51 Abs. 1 ATSG erlassene Entscheid erwachse nach
einer bestimmten Frist in Rechtskraft und könne dann nicht mehr angefochten werden.
Es ergebe sich eine Rechtslage, die mit derjenigen bei formellen Verfügungen
übereinstimme. Die Wiederanmeldung sei erst im März 2013 und somit fast ein Jahr
nach Erlass der Mitteilung vom 19. April 2012 erfolgt. Es könne demnach davon
ausgegangen werden, dass die Mitteilung vom 19. April 2012 rechtskräftig geworden
sei. Mit der Wiederanmeldung seien keine neuen Erkenntnisse eingebracht worden. Es
hätte daher überhaupt nicht auf das Gesuch eingetreten werden müssen. Falls das
Gericht dieser Ansicht nicht folge, sei in materieller Hinsicht festzuhalten, dass der RAD
bereits in seiner Stellungnahme vom 21. Februar 2012 ausgeführt habe, der Sturz der
Beschwerdeführerin nach der Entlassung aus dem Spital sei ein Unfallereignis und
keine Komplikation bei der Behandlung der Epiphysenlösung gewesen. Am 10. Juli
2013 habe der RAD diese Feststellung nochmals bestätigt, indem er darauf
hingewiesen habe, dass bei allen Behandlungen im Kinderspital nach dem
Unfallereignis vom 16. November 2011 die Oberschenkelfraktur im Vordergrund stehe,
da der Hansson-Pin rechts bereits am 16. November 2011 wieder entfernt worden sei.
Aus den RAD-Stellungnahmen ergebe sich somit, dass die Femurfraktur rechts nicht im
Zusammenhang mit der Epiphysiolysis capitis femoris stehe. Ausserdem würde eine
Leistungspflicht nur entstehen, wenn eine getrennte Behandlung des neuen
Gesundheitsschadens nicht möglich wäre (Art. 64 Abs. 4 ATSG). Dies sei vorliegend
nicht der Fall. Im Ergebnis sei die Neuanmeldung somit zu Recht abgewiesen worden
(act. 8).
B.c Mit einer Replik vom 22. April 2014 wurde an den Beschwerdeanträgen
festgehalten. Dr. C._ führte aus, die Beschwerdegegnerin habe darauf hingewiesen,
dass ab dem 16. November 2011 der Hansson-Pin rechts schon wieder entfernt
worden sei. Nach der Oberschenkelfraktur der Beschwerdeführerin habe der Hansson-
Pin entfernt werden müssen, da eine operative Versorgung der Oberschenkelfraktur
notwendig geworden sei. Dabei sei eine Winkelplatte eingebracht worden, welche
neben der Frakturstabilisation gleichzeitig die Funktion des Hansson-Pins übernommen
habe. Die Fraktur sei in Höhe des noch liegenden Hansson-Pins erfolgt und stehe
somit doch im Zusammenhang mit der Epiphysiolysis capitis femoris (act. G 10).
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B.d Mit einer Eingabe vom 27. Mai 2014 verzichtete die Beschwerdegegnerin auf die
Einreichung einer Duplik (act. G 12).

Erwägungen
1.
1.1 Die Beschwerdegegnerin hat mit der Mitteilung vom 19. April 2012 eine
Kostenübernahme für die Behandlung der Femurfraktur rechts abgelehnt. Das
Schreiben von Dr. C._ vom 28. März 2013, worin er zum Ausdruck gebracht hat,
dass die getroffenen und noch zu treffenden medizinische Massnahmen bei der
Beschwerdeführerin – insbesondere auch jene betreffend die Femurfraktur rechts – alle
im Zusammenhang mit der Behandlung der Epiphysiolysis capitis femoris acuta
stünden, ist dahingehend zu deuten, dass er mit der Mitteilung vom 19. April 2012 nicht
einverstanden gewesen ist (vgl. IV-act. 14). Die Beschwerdegegnerin hat sich auf den
Standpunkt gestellt, dass der in Form einer Mitteilung ergangene Entscheid betreffend
die Ablehnung der Behandlungskosten für die Femurfraktur rechts bereits in
Rechtskraft erwachsen sei. Im Folgenden ist zu prüfen, ob dieser Entscheid tatsächlich
rechtskräftig geworden ist.
1.2 Gemäss Art. 51 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des
Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) können Leistungen, Forderungen und
Anordnungen, die nicht unter Art. 49 Abs. 1 ATSG fallen, in einem formlosen Verfahren
behandelt werden. Art. 49. Abs. 1 ATSG bestimmt, dass über Leistungen, Forderungen
und Anordnungen die erheblich sind oder mit denen die betroffene Person nicht
einverstanden ist, eine schriftliche Verfügung zu erlassen ist. Soweit die Erheblichkeit
frankenmässig bestimmt werden kann, dürfte die Grenze bei einigen hundert Franken
liegen, während periodische Geldleistungen immer als erheblich einzustufen sind (Ueli
Kieser, ATSG-Kommentar, 3. Aufl., Art. 49 N 22). Die vorliegende Ablehnung der
Kostenübernahme für die Behandlung der Femurfraktur rechts ist als erheblich
einzustufen, da die Behandlung, welche u.a. eine Operation, einen Reha-Aufenthalt
sowie Physiotherapie und ärztliche Kontrolluntersuchungen beinhaltet hat, die
betragsmässige Erheblichkeitsgrenze von mehreren hundert Franken deutlich
übersteigt. Grundsätzlich hätte die Beschwerdegegnerin den leistungsablehnenden
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Entscheid daher in Verfügungsform erlassen müssen. Im Sinn einer Spezialregelung
zum ATSG kann der Bundesrat gemäss Art. 58 des Bundesgesetzes über die
Invalidenversicherung (IVG; SR 831.20) anordnen, dass in Abweichung von Art. 49 Abs.
1 ATSG auch für bestimmte erhebliche Leistungen das formlose Verfahren nach Art. 51
ATSG zur Anwendung kommt. Der Bundesrat hat in Art. 74 IVV angeordnet, dass u.a.
medizinische Massnahmen ohne Erlass eines Vorbescheids oder einer Verfügung
zugesprochen oder weiter ausgerichtet werden können, wenn die
Anspruchsvoraussetzungen offensichtlich erfüllt sind und den Begehren der
versicherten Person vollumfänglich entsprochen wird. Dem Begehren der
Beschwerdeführerin um Übernahme der Behandlungskosten für die Femurfraktur
rechts ist nicht entsprochen worden. Somit bleibt es dabei, dass die
Beschwerdegegnerin den diesbezüglich ablehnenden Entscheid zu Unrecht in Form
einer Mitteilung erlassen hat.
1.3 Das Gesetz enthält für die vorliegende Konstellation, in dem die IV-Stelle im
formlosen Verfahren nach Art. 51 ATSG einen Entscheid gefällt hat, welcher jedoch in
Verfügungsform hätte ergehen müssen, keine Regelung. Damit das Verfahren in die
gesetzlich vorgesehenen Wege gelenkt und der versicherten Person der Rechtsweg
eröffnet werden kann, ist der Erlass einer formellen Verfügung notwendig.
Dementsprechend drängt sich in Analogie zu Art. 51 Abs. 2 ATSG die Lösung auf, dass
die versicherte Person einen Entscheid in Form einer Verfügung verlangen kann. Als
Reaktion auf das Schreiben von Dr. C._ vom 28. März 2013, womit er – in Vertretung
der Eltern der Beschwerdeführerin (vgl. act. G 5) – das Nichteinverständnis mit dem
leistungsabweisenden Entscheid betreffend die Femurfraktur rechts erklärt hat, hätte
die Beschwerdegegnerin somit grundsätzlich eine beschwerdefähige Verfügung
erlassen müssen. Die Erklärung ist jedoch erst rund 11 Monate nach dem Erlass der
Mitteilung vom 19. April 2012 erfolgt. In diesem Zusammenhang stellt sich die Frage
nach den allfälligen zeitlichen Grenzen der Befugnis, das Nichteinverständnis
rechtswirksam zu erklären bzw. den Erlass einer beschwerdefähige Verfügung zu
verlangen (vgl. BGE 134 V 145 E. 5.1). Mit anderen Worten stellt sich die Frage, wann
die Rechtskraft bei einer zu Unrecht erlassenen Mitteilung eintritt.
1.4 Gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung verhält sich eine versicherte Person
nicht rechtsmissbräuchlich, wenn sie erst mehrere Monate nach einem
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unzulässigerweise im formlosen Verfahren erfolgten Fallabschluss den Erlass einer
formellen Verfügung verlangt (vgl. BGE 132 V 412). Es ginge allerdings zu weit
anzunehmen, die versicherte Person könne in einer solchen Konstellation ohne jede
zeitliche Beschränkung auf dem Erlass einer Verfügung bestehen. Ebenso wie sich die
Umschreibung der Rechtsfolgen der mangelhaften Eröffnung einer Verfügung an einer
Abwägung zu orientieren hat, welche einerseits dem Rechtsschutzinteresse der
betroffenen Person und andererseits dem Gebot der Rechtssicherheit Rechnung trägt
(vgl. BGE 119 Ib 68 E. 3b S. 72), rechtfertigt es sich mit anderen Worten nicht, den
Interessen der versicherten Person uneingeschränkten Vorrang einzuräumen. Vielmehr
ist ihre Befugnis, einen formell korrekten Entscheid des Versicherers zu verlangen,
insbesondere mit Blick auf das Gebot der Rechtssicherheit sowie den
Verfassungsgrundsatz von Treu und Glauben (vgl. Art. 5 Abs. 3 der Bundesverfassung
[BV; SR 101]) zeitlich zu beschränken. Mit Bezug auf das zulässige formlose Verfahren
nach Art. 51 ATSG im Bereich der nicht erheblichen Leistungen, deren Beurteilung die
versicherte Person nicht bereits vorgängig widersprochen hat, wurde im Verlauf der
Gesetzgebungsarbeiten vom Bundesrat zunächst eine Frist von einem Jahr seit
Entstehen des Anspruchs vorgeschlagen (vgl. BBl 1994 V 949). Im weiteren Verlauf
stand sodann eine Frist von lediglich einem Monat zur Diskussion (vgl. Franz Schlauri,
Grundstrukturen des nichtstreitigen Verwaltungsverfahrens in der Sozialversicherung,
in: Schaffhauser/Schlauri [Hrsg.], Verfahrensfragen in der Sozialversicherung, St. Gallen
1996, S. 9 ff., 57 mit Fn. 87). Die Kommission des Nationalrates für soziale Sicherheit
und Gesundheit lehnte in ihrem Bericht vom 26. März 1999 (BBl 1999 S. 4523 ff.) die
Aufnahme einer Frist in das Gesetz schliesslich ab, mit der Begründung, dass das
formlose Verfahren in der Sozialversicherung sehr unterschiedliche Abläufe beschlage
und es daher falsch sei, eine Frist zu fixieren (vgl. BBl 1999 S. 4610). Dementsprechend
regelt Art. 51 Abs. 2 ATSG diesen Punkt nun nicht. In der Lehre wird davon
ausgegangen, die Frist müsse auf jeden Fall länger sein als die 30-tägige
Rechtsmittelfrist, könne aber wohl mehrere Monate nicht übersteigen, wobei die
sachgerechte Dauer vom Einzelfall abhänge (vgl. Thomas Locher/Thomas Gächter,
Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 4. Aufl., § 67 Rz. 27). Im BGE 134 V 145 hat
das Bundesgericht in Bezug auf die Konstellation des unzulässigen formlosen
Verfahrens festgehalten, dass es in Anbetracht der einander gegenüberstehenden
Interessen und unter Berücksichtigung des Verfassungsgrundsatzes von Treu und
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Glauben für den Regelfall als gerechtfertigt erscheine, von der betroffenen Person zu
erwarten, dass sie innerhalb eines Jahres seit der unzulässigerweise im formlosen
Verfahren erfolgten Mitteilung des Fallabschlusses an den Unfallversicherer gelange,
wenn sich dieser seither nicht mehr gemeldet habe. Eine längere Frist komme allenfalls
dann in Frage, wenn die Person – insbesondere wenn sie rechtsunkundig und nicht
anwaltlich vertreten ist – in guten Treuen annehmen durfte, der Versicherer habe noch
keinen abschliessenden Entscheid fällen wollen und sei mit weiteren Abklärungen
befasst (vgl. BGE 134 V 145 E. 5.3.2). Diese Rechtsprechung ist analog auch im
Bereich der Invalidenversicherung anzuwenden, da ein im Vergleich zur
Unfallversicherung ebenso hoher Grad an Betroffenheit der versicherten Person
gegeben ist und sich die gleichen Interessen gegenüberstehen. Vorliegend ist
insbesondere zu beachten, dass die Behandlung der Femurfraktur der
Beschwerdeführerin im Zeitpunkt der Erklärung des Nichteinverständnisses noch nicht
abgeschlossen gewesen ist. So hat Dr. C._ in seinem Schreiben vom 28. März 2013
angegeben, dass im Juni 2013 eine Metallentfernung der Schenkelhalsverschraubung
geplant werde (vgl. IV-act. 14). Auch seitens der Beschwerdegegnerin ist kein
Abschluss des Verfahrens betreffend die Kostenübernahmen im Rahmen der
Behandlungen der Beschwerdeführerin erfolgt, was sich an der Nachfrage der
Beschwerdegegnerin beim Ostschweizer Kinderspital im März 2013 betreffend eine
allfällig notwendige Verlängerung der Kostengutsprache für die Behandlung der
Epiphysiolysis capitis femoris acuta gezeigt hat (vgl. IV-act.13). Aus diesen Gründen
hat bei der Beschwerdeführerin auch im März 2013 noch immer ein
Rechtsschutzinteresse daran bestanden, sich gegen den leistungsabweisenden
Entscheid vom 19. April 2012 zu wehren, zumal mit diesem Entscheid
Kostenübernahmen sämtlicher, auch künftiger Leistungen im Zusammenhang mit der
Femurfraktur rechts ausgeschlossen worden sind. Auf der anderen Seite kann sich die
Beschwerdegegnerin nicht auf ihr Rechtssicherheitsinteresse berufen, um eine
Rechtskraftwirkung des Entscheids vom 19. April 2012 anzunehmen, da sie durch die
Anwendung des formlosen Verfahrens entgegen der gesetzlichen Regelung die
vorübergehende Rechtsunsicherheit grundsätzlich selbst zu verantworten hat (vgl. BGE
134 V 145 E. 5.3.2). Unter Berücksichtigung der Rechtsprechung des Bundesgerichts
und der vorgenommenen Interessenabwägung folgt, dass der mit der Mitteilung vom
19. April 2012 erlassene leistungsabweisende Entscheid betreffend die Übernahme der
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Behandlungskosten für die Femurfraktur rechts im Zeitpunkt der innert Jahresfrist
erfolgten Erklärung des Nichteinverständnisses am 28. März 2013 noch nicht
rechtskräftig gewesen ist.
1.5 Wie bereits erwähnt hätte die Beschwerdeführerin als Reaktion auf das erklärte
Nichteinverständnis eine beschwerdefähige Verfügung über die Ablehnung einer
Kostenübernahme der Behandlungen für die Femurfraktur rechts erlassen sollen. Eine
Rückweisung der Angelegenheit zum Erlass einer entsprechenden beschwerdefähigen
Verfügung erübrigt sich jedoch vorliegend, da die Beschwerdegegnerin mit der
angefochtenen Verfügung vom 30. Oktober 2013 neben dem Gesuch um Verlängerung
der Kostengutsprache bezüglich der bereits mit der Mitteilung vom 19. April 2012
geleisteten Kostengutsprache für die Behandlung der Epiphysiolysis capitis femoris
acuta auch über die Behandlungskosten für die Femurfraktur rechts entsprechend der
Mitteilung vom 19. April 2012 verfügt hat. Somit ist die angefochtene Verfügung vom
30. Oktober 2013 gleichzeitig als die von Dr. C._ sinngemäss verlangte
beschwerdefähige Verfügung über den leistungsabweisenden Entscheid vom 19. April
2012 zu betrachten.
2.
2.1 Im Folgenden ist in materieller Hinsicht zu prüfen, ob die mit der Verfügung vom
30. Oktober 2013 erfolgte Leistungsabweisung in Bezug auf die Behandlungskosten im
Zusammenhang mit der Femurfraktur rechtmässig ist. Die Beschwerdegegnerin hat
den leistungsabweisenden Entscheid damit begründet, dass die Femurfraktur rechts
auf ein Unfallereignis und nicht auf eine Komplikation bei der Behandlung der
Epiphysiolysis capitis femoris acuta zurückzuführen sei, was eine Leistungspflicht der
Invalidenversicherung ausschliesse.
2.2 Mit Art. 64 ATSG ist per 2003 eine Koordinationsregelung für Heilbehandlungen
eingeführt worden, die auch für die Invalidenversicherung gilt. Gemäss dessen Abs. 1
wird die Heilbehandlung, soweit die Leistungen gesetzlich vorgeschrieben sind,
ausschliesslich von einer einzigen Sozialversicherung übernommen (Prinzip der
Priorität). Sind die Voraussetzungen des jeweiligen Einzelgesetzes erfüllt, so geht die
Heilbehandlung gemäss Abs. 2 im gesetzlichen Umfang und in nachstehender
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Reihenfolge zu Lasten der Militärversicherung (lit. a), der Unfallversicherung (lit. b), der
Invalidenversicherung (lit. c) und der Krankenversicherung (lit. d).
2.3 Die Beschwerdeführerin gehört zu keiner der in Art. 1a des Bundesgesetzes für die
Unfallversicherung (UVG; SR 832.20) genannten Gruppen von obligatorisch
unfallversicherten Personen. Sie ist daher lediglich im Rahmen ihrer obligatorischen
Krankenversicherung subsidiär gegen Unfälle versichert (vgl. Art. 1a Abs. 2 lit. b des
Bundesgesetzes über die Kranken- und Unfallversicherung [KVG; SR 832.10]). Daraus
folgt, dass vorliegend in Anwendung von Art. 64 ATSG die Leistungspflicht der
Invalidenversicherung derjenigen der Krankenversicherung vorgehen würde, sofern die
gesetzlichen Voraussetzungen für eine Leistungspflicht gemäss IVG erfüllt wären. Eine
allfällige Leistungspflicht der Invalidenversicherung bestünde in diesem Fall
unabhängig davon, ob der Gesundheitsschaden durch einen Unfall verursacht worden
ist oder nicht, da es sich bei der Invalidenversicherung um eine finale und nicht um eine
kausale Versicherung handelt (vgl. zum Ganzen: Entscheid des Versicherungsgerichts
St. Gallen vom 25. November 2009, IV 2009/161, E. 3 und 4).
2.4 In Betracht kommt vorliegend eine Leistungspflicht der Invalidenversicherung
gestützt auf Art. 12 Abs. 1 IVG. Demnach haben versicherte Personen bis zum
vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf medizinische Massnahmen, die nicht auf die
Behandlung des Leidens an sich, sondern unmittelbar auf die Eingliederung ins
Erwerbsleben oder in den Aufgabenbereich gerichtet und geeignet sind, die
Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, dauernd
und wesentlich zu verbessern oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren.
Gemäss Rz. 38 des Kreisschreibens über die medizinischen
Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung (KSME) streben medizinische
Massnahmen durch die Korrektur stabiler Funktionsausfälle oder Defekte die berufliche
Eingliederung an. Vorausgesetzt ist somit eine abgeschlossene Kranken- oder
Unfallbehandlung, die einen (relativ) stabilen Defekt hinterlassen hat (Rz. 39 KSME).
Gemäss Rz. 54 KSME können ausnahmsweise medizinische
Eingliederungsmassnahmen nach Art. 12 IVG auch übernommen werden, wenn noch
nicht stabile oder relativ stabilisierte Zustände bestehen, nämlich dann, wenn die
auszuführenden Massnahmen mit hinlänglicher Zuverlässigkeit erwarten lassen, dass
damit einem später drohenden stabilen, nur schwer korrigierbaren Defekt vorgebeugt
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werden kann, der sich wesentlich auf die Erwerbstätigkeit oder Berufsbildung
auswirken würde (Art. 8 Abs. 2 ATSG; Art. 5 Abs. 2 IVG).
2.5 Die Beschwerdeführerin hat sich am 16. November 2011 eine rechtsseitige Fraktur
des proximalen Femurs, direkt unterhalb des Austritts des Hansson-Pins zugezogen.
Die Fraktur ist gleichentags mittels einer Osteosynthese mit 130° Winkelplatte operativ
versorgt worden (vgl. IV-act. 18-5). Es folgten ein Reha-Aufenthalt im Spital D._ (vgl.
IV-act. 18-8) und Verlaufskontrollen im Ostschweizer Kinderspital (vgl. IV-act. 18). Dr.
C._ hat im Bericht vom 28. März 2013 festgehalten, dass als weitere medizinische
Massnahme die Metallentfernung der Schenkelhalsverschraubung bevorstehe (vgl. IV-
act. 14). Da die Behandlung der Femurfraktur noch nicht abgeschlossen ist, liegt
diesbzüglich noch kein stabiler Defektzustand im Sinne von Art. 12 IVG vor. Es ist
jedoch überwiegend wahrscheinlich davon auszugehen, dass mit den durchgeführten
und noch durchzuführenden Behandlungen ein später drohender stabiler, nur schwer
korrigierbarer Defekt, der sich auf die Erwerbsfähigkeit ausgewirkt hätte (z.B. eine
Einschränkung der Gehfähigkeit), hat vorgebeugt werden können bzw. vorgebeugt
werden kann. Damit ist im Sinne der Ausnahmebestimmung gemäss Rz. 54 KSME eine
Leistungspflicht der Invalidenversicherung gestützt auf Art. 12 IVG zu bejahen.
2.6 Zusammengefasst hat die Beschwerdegegnerin die Kostenübernahme für die
Behandlung der Femurfraktur rechts zu Unrecht abgelehnt. Gestützt auf Art. 12 IVG hat
sie neben den Behandlungskosten für die Epiphysiolysis capitis femoris acuta auch die
Kosten sämtlicher Behandlungen im Zusammenhang mit der Femurfraktur rechts,
namentlich die Kosten der Operation vom 16. November 2011, des Reha-Aufenthaltes,
der Verlaufskontrollen, der Physiotherapie, sowie allfällige weitere Kosten von
Behandlungen, welche nicht in den vorliegenden Akten ersichtlich sind, zu tragen.
3.
3.1 Gestützt auf die vorstehenden Erwägungen ist die Beschwerde unter Aufhebung
der angefochtenen Verfügung vom 30. Oktober 2013 gutzuheissen.
3.2 Das Beschwerdeverfahren ist kostenpflichtig. Die Kosten werden nach dem
Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert im Rahmen von Fr. 200.-- bis
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Fr. 1'000.-- festgelegt (Art. 69 Abs. 1 IVG). Eine Gerichtsgebühr von Fr. 600.--
erscheint bei dem vorliegenden durchschnittlichen Beurteilungsaufwand angemessen.
Der unterliegenden Beschwerdegegnerin sind die Gerichtskosten in Höhe von
Fr. 600.-- aufzuerlegen (vgl. Art. 95 Abs. 1 des Gesetzes über die
Verwaltungsrechtspflege [VRP/sGS 951.1]). Der von der Beschwerdeführerin geleistete
Kostenvorschuss von Fr. 600.-- ist ihr zurückzuerstatten.