Decision ID: 1654db03-e6a5-5a79-8fa2-7d05f1dd868c
Year: 2016
Language: de
Court: SG_VSG
Chamber: SG_VSG_001
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

Sachverhalt
A.
A.a A._ litt an diversen Geburtsgebrechen (Ziff. 206, 381, 390, 416 und 467 Anh.
GgV; vgl. IV-act. 221). Die Invalidenversicherung übernahm unter anderem die Kosten
für die Pflege der Versicherten, die insbesondere die Inhalation mit Natriumchlorid,
Atemübungen, die Sondenernährung, die Medikamentenverabreichung mittels der
Sonde und die Darmentleerung mittels eines Einlaufs umfasste (vgl. IV-act. 224). Die
Kostengutsprache beschränkte sich gemäss der Mitteilung vom 17. Juni 2010 auf
maximal vier Stunden pro Woche; sie war auf Ende Juli 2011 befristet (IV-act. 229).
A.b Am 22. März 2011 teilte die IV-Stelle den Eltern der Versicherten mit (IV-act. 264),
dass sie aufgrund des neuen IV-Rundschreibens Nr. 297 verpflichtet sei, ihre
Kostengutsprache für die durch die Kinderspitex erbrachten medizinischen
Massnahmen zu überprüfen. Die am 17. Juni 2010 erteilte Kostengutsprache gelte
daher nicht mehr bis Ende Juli 2011, sondern nur noch bis Ende April 2011. Für die Zeit
ab Mai 2011 werde sie nach der Abklärung des relevanten Sachverhaltes neu über den
Anspruch der Versicherten auf medizinische Massnahmen verfügen. Im April 2011 teilte
Dr. med. B._ vom Ostschweizer Kinderspital der IV-Stelle mit (IV-act. 269), dass die
von der Kinderspitex erbrachten Pflegemassnahmen von medizinisch ausgebildetem
Fachpersonal durchgeführt werden müssten. Einzelne Massnahmen könnten allenfalls
an die Eltern der Versicherten delegiert werden, die dafür allerdings vom Fachpersonal
instruiert werden müssten. Am 12. April 2011 berichtete die Einsatzleiterin der
Kinderspitex (IV-act. 269), die Versicherte leide an motorischen Einschränkungen, an
einer Sehbehinderung, an häufig auftretenden Atembeschwerden und an einer
erheblichen Ess- und Verdauungsstörung. Vor jeder Mahlzeit und bei
Bauchbeschwerden müsse über die Knopfsonde Luft aus dem Magen abgezogen
werden. Der Flüssigkeitsbedarf der Versicherten werde mehrheitlich über die
Knopfsonde gedeckt. Auch die Medikamente würden über die Sonde verabreicht. Zur
Pneumonie-Prophylaxe werde beim kleinsten Anzeichen einer Erkältung drei- bis
viermal täglich mit Natriumchlorid inhaliert. Bei Bedarf müsse Ventolin beigegeben
werden. Unterstützend fänden Atemübungen statt. Täglich werde ein Einlauf
verabreicht. Die Bewegungsabläufe würden täglich geübt. Die Muskulatur werde zur
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Kontrakturprophylaxe gelockert und gedehnt. Das tägliche Programm umfasse ein
Gehtraining, Gleichgewichtsübungen, die Stärkung der Muskulatur und das Üben von
Bewegungsabläufen mithilfe eines Fahrrades. Am 31. Mai 2011 notierte Prof. Dr. med.
C._ vom IV-internen regionalen ärztlichen Dienst (RAD), die Versicherte benötige
keine Betreuung durch die Kinderspitex, da sie sich in der CP-Schule befinde; zudem
mache sie noch weitere Fortschritte (IV-act. 271).
A.c Die IV-Stelle teilte den Eltern der Versicherten mit einem Vorbescheid vom 23. Juni
2011 mit, dass sie ab dem 1. August 2011 den Aufwand der Kinderspitex nicht mehr
vergüten werde, da die Spitexleistungen auch von den Eltern selbst durchgeführt
werden könnten, weshalb sie nicht als medizinische Massnahmen zu qualifizieren seien
(IV-act. 272). Am 20. Juli 2011 beantragte die obligatorische
Krankenpflegeversicherung der Versicherten die Vergütung der Pflegeleistungen im
bisherigen Umfang über den 31. Juli 2011 hinaus (IV-act. 279). Zur Begründung führte
sie an, dass die Pflegeleistungen nur von medizinisch ausgebildetem Fachpersonal
erbracht werden könnten. Am 12. September 2011 verfügte die IV-Stelle gemäss ihrem
Vorbescheid vom 23. Juni 2011 (IV-act. 282).
B.
B.a Am 17. Oktober 2011 erhob die Krankenpflegeversicherung (nachfolgend: die
Beschwerdeführerin) eine Beschwerde gegen die Verfügung vom 12. September 2011
(act. G 1). Sie beantragte die Vergütung der Kosten für medizinische Massnahmen im
bisherigen Umfang über den 31. Juli 2011 hinaus und eventualiter die Rückweisung der
Sache an die IV-Stelle (nachfolgend: die Beschwerdegegnerin) zur Durchführung von
weiteren Abklärungen und zur anschliessenden neuen Verfügung. Zur Begründung
führte sie aus, ihr Vertrauensarzt Dr. med. D._ habe Dr. B._ beigepflichtet und mit
einer überzeugenden Begründung dargelegt (vgl. act. G 1.1.10), dass die streitigen
Pflegeleistungen nur von medizinisch geschultem Fachpersonal erbracht werden
könnten. Die Leistungen könnten problemlos den entsprechenden Kategorien des IV-
Rundschreibens Nr. 297 zugeordnet werden. Die angefochtene Verfügung erweise sich
somit als sachlich und rechtlich falsch.
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B.b Das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen sistierte das
Beschwerdeverfahren am 28. November 2011 (act. G 2) und hob diese Sistierung am
18. März 2015 wieder auf (act. G 3).
B.c Die Beschwerdegegnerin beantragte am 2. April 2015 das Nichteintreten und
eventualiter die Abweisung der Beschwerde (act. G 5). Zur Begründung führte sie aus,
sie hätte der Versicherten „kulanterweise“ über den 31. Juli 2011 hinaus und bis Ende
Februar 2012 die bisherigen Leistungen weiterhin ausgerichtet, wenn die Kinderspitex
einen entsprechenden Aufwand in Rechnung gestellt hätte. „Rein monetär“ habe sich
die angefochtene Verfügung vom 12. September 2011 also nicht „ausgewirkt“. Das
Versicherungsgericht habe in einem ähnlichen Fall entschieden, dass es sich bei der
Weiterausrichtung der Leistungen um eine faktische Verfügung gehandelt habe, die die
angefochtene Verfügung ersetzt habe. Dies habe zur Folge, dass das
Beschwerdeverfahren mangels eines Rechtsschutzinteresses gegenstandslos
geworden sei und abgeschrieben werden müsse. Dies müsse auch für den
vorliegenden Fall gelten.
B.d Die Beschwerdeführerin verzichtete auf eine Replik (act. G 7).
B.e Die beigeladenen Eltern der Versicherten verzichteten auf eine Eingabe (vgl. act.
G 9).

Erwägungen
1.
Mit der angefochtenen Verfügung vom 12. September 2011 hat die
Beschwerdegegnerin der Versicherten eine grundsätzliche Kostengutsprache für die
durch die Kinderspitex erbrachte medizinische Pflege im Umfang von maximal vier
Stunden pro Woche für die Zeit vom 1. Mai 2011 bis zum 31. Juli 2011 erteilt. Darüber
hinaus hat sie aber auch das Leistungsbegehren für die Zeit ab dem 1. August 2011
abgewiesen, wie sich der Begründung der angefochtenen Verfügung ohne weiteres
entnehmen lässt. Diese beiden Entscheide betreffen ein und dasselbe Rechtsverhältnis
(vgl. BGE 131 V 164). Obwohl sich die Beschwerdeführerin nur gegen die Abweisung
des Leistungsbegehrens für die Zeit ab dem 1. August 2011 gewandt hat, ist deshalb in
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diesem Beschwerdeverfahren auch zu überprüfen, ob die Leistungszusprache für die
Zeit vom 1. Mai 2011 bis zum 31. Juli 2011 rechtmässig gewesen ist. Entgegen der
Ansicht der Beschwerdegegnerin besteht sehr wohl ein Rechtsschutzinteresse der
Beschwerdeführerin an der Aufhebung der Verfügung vom 12. September 2011. Im
Sozialversicherungsrecht können nämlich nicht „kulanterweise“ Leistungen
ausgerichtet werden. Vielmehr muss über den rechtmässigen Leistungsanspruch
verfügt werden. Auf den Erlass einer Verfügung besteht unabhängig von den
„monetären“ Auswirkungen ein Anspruch. Zudem hat die Versicherte vorliegend gar
keine Leistungen erhalten, weil ihre Eltern nach der Leistungsaufhebung wohl davon
ausgegangen sind, sie hätten keinen Leistungsanspruch mehr und könnten daher keine
Rechnungen mehr einreichen. Zusammenfassend lässt sich der vorliegende Fall also
nicht mit dem von der Beschwerdegegnerin angeführten Entscheid IV 2011/268
vergleichen.
2.
Gemäss dem Art. 13 Abs. 1 IVG haben Versicherte bis zur Vollendung des 20.
Altersjahres einen Anspruch auf die Vergütung der Kosten der zur Behandlung von
Geburtsgebrechen notwendigen medizinischen Massnahmen. Zu diesen medizinischen
Massnahmen zählt gemäss dem Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG unter anderem auch die
Behandlung, die vom Arzt oder auf seine Anordnung hin durch medizinische
Hilfspersonen in der Hauspflege vorgenommen wird. Der Leistungsanspruch
beschränkt sich dabei gemäss dem Art. 2 Abs. 3 GgV auf die Vorkehren, die nach der
bewährten Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und die den
therapeutischen Erfolg in einer einfachen und zweckmässigen Weise anstreben. Das
Bundesgericht hat im BGE 136 V 209 ausgeführt, dass eine Pflegemassnahme nur
dann als eine notwendige medizinische Massnahme im Sinne des Art. 13 Abs. 1 IVG zu
qualifizieren sei, wenn sie medizinischer Art sei und wenn sie notwendigerweise durch
eine medizinische Fachperson ausgeführt werden müsse. Das Bundesamt für
Sozialversicherungen hat als Aufsichtsbehörde über die IV-Stellen in der Folge das IV-
Rundschreiben Nr. 297 herausgegeben, mit dem sie die IV-Stellen mit Wirkung ab dem
1. Februar 2011 verpflichtet hat, nur noch die in dem in diesem Rundschreiben
enthaltenen Katalog erwähnten Verrichtungen als medizinische Massnahmen zu
qualifizieren (wobei es für die jeweiligen Verrichtungen Höchstansätze festgelegt hat).
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Die kategorisierte Aufzählung von typischen medizinischen Pflegeleistungen im
Rundschreiben dient augenscheinlich der Ausfüllung des unbestimmten Rechtsbegriffs
der medizinischen Massnahmen in der Hauspflege im Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG und dient
damit dem Ziel der rechtsgleichen und zweckgemässen Anwendung dieser Ge
setzesnorm. Obwohl das IV-Rundschreiben Nr. 297 für die (natürlich nicht
weisungsgebundenen) Gerichte nicht verbindlich ist, tragen diese bei der Interpretation
des Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG der im Rundschreiben wiedergegebenen Auslegung durch
das Bundesamt für Sozialversicherungen Rechnung, soweit diese Auslegung das Ziel
einer zweckgemässen und rechtsgleichen Anwendung der Gesetzesnorm anstrebt.
3.
3.1 Der für die Bemessung der grundsätzlichen Kostengutsprache für medizinische
Pflegeleistungen durch die Kinderspitex massgebende Sachverhalt hat sich weder im
Frühjahr noch im Sommer 2011 wesentlich verändert, d.h. der Pflegebedarf der
Versicherten ist unverändert geblieben. Dies ist auch zwischen den Parteien
unbestritten. Für die weisungsgebundene Beschwerdegegnerin hat sich aber – anders
als für das Versicherungsgericht – mit Wirkung ab dem 1. Februar 2011 die Rechtslage
geändert, denn sie ist ab diesem Zeitpunkt verpflichtet gewesen, das IV-
Rundschreiben Nr. 297 bei der Rechtsanwendung zu berücksichtigen. Diese
Veränderung der Rechtslage ist aber bereits vor dem Wirkungsbeginn der
angefochtenen Verfügung (dem 1. Mai 2011) eingetreten. Folglich ist die
Beschwerdegegnerin verpflichtet gewesen, sowohl für den Zeitraum vom 1. Mai 2011
bis zum 31. Juli 2011 als auch für die Zeit ab dem 1. August 2011 die Art. 13 f. IVG
gemäss dem IV-Rundschreiben Nr. 297 zu interpretieren. Die Beschwerdegegnerin hat
also für die Zeit vom 1. Mai 2011 bis zum 31. Juli 2011 und für die Zeit ab dem 1.
August 2011 dasselbe Recht auf denselben Sachverhalt anwenden müssen, weshalb
für beide Perioden zwingend dieselbe Rechtsfolge anzuordnen gewesen wäre.
Weshalb die Beschwerdegegnerin für die Zeit vom 1. Mai 2011 bis zum 31. Juli 2011
eine Kostengutsprache im bisherigen Umfang gewährt und erst für die Zeit ab dem 1.
August 2011 einen Leistungsanspruch verneint hat, lässt sich vor diesem Hintergrund
nicht nachvollziehen. Der Entscheid muss jedenfalls für beide Perioden gleich ausfallen.
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3.2 Der Kinderspitex-Verein hat die Inhalation mit Natriumchlorid, Atemübungen, die
Sondenernährung, die Medikamentenverabreichung mittels der Sonde und die
Darmentleerung mittels eines Einlaufs als medizinische Pflegemassnahmen angeführt
und den zeitlichen Aufwand mit maximal vier Stunden pro Woche beziffert. Die
Beschwerdegegnerin hat zur Begründung ihres abweisenden Entscheides für die Zeit
ab dem 1. August 2011 angeführt, dass sich diese Massnahmen teilweise nicht den im
IV-Rundschreiben Nr. 297 enthaltenen Kategorien zuordnen liessen und dass zudem
die Eltern der Versicherten einen Teil der Pflegemassnahmen durchführen könnten, so
dass dafür nicht zwingend medizinisches Fachpersonal beigezogen werden müsse.
Diese Begründung überzeugt nicht. Bei den Inhalationen und den Atemübungen
handelt es sich um medizinische Massnahmen betreffend die Atmung im Sinne des IV-
Rundschreibens Nr. 297. Die Medikamentenverabreichung über eine Sonde wird im
Rundschreiben explizit als medizinische Massnahme bezeichnet. Die Notwendigkeit
der Darmentleerung mittels eines Einlaufs ist eine medizinische Massnahme bei einer
Darmentleerungsstörung. Nur die Sondenernährung wird im Rundschreiben nicht
erwähnt. Allerdings kann sich der vom Kinderspitex-Verein angegebene medizinische
Pflegeaufwand gar nicht auf die Ernährung selbst beziehen, denn diesfalls würden die
angegebenen vier Stunden pro Woche nicht einmal dafür ausreichen. Mit
überwiegender Wahrscheinlichkeit muss sich der angegebene Pflegeaufwand deshalb
auf die im Zusammenhang mit der Sondenernährung stehenden medizinischen
Massnahmen wie das Auswechseln der Sonde, die Desinfektion im Sondenbereich und
ähnliches beziehen. Somit lassen sich alle angegebenen Pflegemassnahmen ohne
Weiteres den entsprechenden Kategorien im IV-Rundschreiben Nr. 297 zuordnen. Der
Facharzt Dr. B._ hat angegeben, dass all diese Massnahmen notwendigerweise von
medizinischem Fachpersonal durchgeführt werden müssten. Einzelne Aufgaben
könnten zwar von den Eltern der Versicherten übernommen werden, aber diese
müssten dabei von medizinischem Fachpersonal angeleitet werden. Die Frage, ob die
Eltern der Versicherten tatsächlich einen Teil der medizinischen Pflegemassnahmen
übernehmen, ist für die Festlegung des maximal zu vergütenden Zeitaufwandes
irrelevant. Sollten die Eltern tatsächlich einen Teil dieser Pflegemassnahmen
übernehmen, wird der Kinderspitex-Verein dafür keine Rechnung stellen können, was
sich auf die effektive Kostenvergütung, nicht aber auf das grundsätzlich festgelegte
Zeitmaximum auswirkt, um das es in diesem Verfahren geht. Wenn medizinische Laien
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allenfalls einen Teil der Pflegemassnahmen übernehmen, die eigentlich zwingend von
medizinischen Fachpersonen ausgeführt werden müssten, ändert das nichts an der
grundsätzlichen Qualifikation dieser Pflegemassnahmen. Zusammenfassend ist daher
mit dem erforderlichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit belegt, dass
die Versicherte weiterhin, das heisst über den 30. April 2011 und über den 31. Juli 2011
hinaus, eine medizinische Pflege im Sinne des Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG im Umfang von
maximal vier Stunden pro Woche benötigt.
3.3 In diesem Verfahren kann nur das Zeitmaximum für die durch die Fachleute des
Kinderspitex-Vereins vorzunehmenden Pflegemassnahmen (in Anwendung von Art. 49
Abs. 2 ATSG) festgestellt werden, denn erstens hat sich auch der Inhalt der
angefochtenen Verfügung in einer entsprechenden Feststellung erschöpft und zweitens
kann die - rechtsgestaltende - Vergütung der effektiven Kosten erst erfolgen, wenn die
Pflegeleistungen erbracht worden sind. Da der Streitgegenstand des
Beschwerdeverfahrens nicht weiter sein kann als der Gegenstand der angefochtenen
Verfügung, beschränkt sich dieser Gerichtsentscheid notwendigerweise auf die
erwähnte Feststellung des vergütungsfähigen Zeitmaximums für die Pflegeleistungen,
die der Versicherten von den medizinischen Fachpersonen des Kinderspitex-Vereins zu
erbringen sind.
4.
Zusammenfassend ist die angefochtene Verfügung aufzuheben und durch die
Zusprache einer Vergütung der Pflegeleistungen der Fachpersonen des Kinderspitex-
Vereins von maximal vier Stunden pro Woche ab dem 1. Mai 2011 zu ersetzen. Auf der
Grundlage dieses Kostendachs wird die Beschwerdegegnerin den effektiven
Vergütungsanspruch prüfen. Bei diesem Verfahrensausgang hat die
Beschwerdegegnerin die Gerichtskosten zu bezahlen, die angesichts des
durchschnittlichen Verfahrensaufwandes praxisgemäss auf 600 Franken festgesetzt
werden. Die Beschwerdeführerin hat als nicht anwaltlich vertretenes und Bundesrecht
vollziehendes Organ keinen Anspruch auf eine Parteientschädigung.