Decision ID: cf8a8083-5e38-4094-be35-baf48fcb9af8
Year: 2019
Language: de
Court: ZH_SVG
Chamber: ZH_SVG_001
Canton: ZH
Region: Zürich
Law Area: social_law

Sachverhalt:
1.
1.1
X._
, geboren 1964, war vom
1.
Mai 2015 bis 3
1.
Januar 2017 bei der
Assura
-Basis SA obligatorisch gemäss
dem
Bundesgesetz über die Krankenver
sicherung (KVG)
versichert
einschliesslich Unfalldeckung
(
Urk.
7/1
-3; zum ver
einbarten
Pharmed
-Modell vgl.
Urk.
7/4
).
1.2
Mit Verfügung vom 2
4.
Januar 2017
lehnte die
Assura
-Basis SA eine Übernahme der Kosten im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für folgende vom Versicherten eingereichte Rechnungsbelege ab:
-
25
.01.2016
Y._
(Fitness Abonnement)
CHF
800.
00
-
05.04.2016
Z._
EUR
50.
00
-
07.04.2016
A._
(10er-Karte, Startpak
et)
EUR
428.90
-
15.07.2016
B._
CHF
5.90
-
16.07.2016
C._
EUR
73.65
-
23.07.2016
D._
CHF
27.40
-
07.12.2016
Atp-Autoteile.de
EUR
22.49
-
08.12.2016
E._
EUR
23.95
-
08.12.2016
F._
EUR
549.90
-
09.12.2016
G._
EUR
197.78
-
13.12.2016
H._
EUR
77.00
-
16.12.2016
I._
EUR
476.00.
1.3
Dagegen erhob der Versicherte mit E-Mail vom 1
4.
Februar 2017
Einsprache
und
besserte diese entsprechend der Vorgaben im
E-Mail
der
Aussura
-Basis SA
vom 1
6.
Februar 2017
(
Urk.
7/9
) mittels
pdf
-File in der Anlage der E-Mail vom 26. Februar 2017 nach (
Urk.
7/7
)
.
Auf
weitere
Anfrage der
Auss
u
ra
-Basis SA
präzisierte er
diese
mit
E-Mail vom
24.
März 2017
schliesslich
dahingehend,
es seien die
im Zusammenhang mit der Aktivierung
d
er
Ost
eo
chondrose
eingereich
ten
Belege
zu prüfen, nämlich (
Urk.
7/9):
-
Y._
CHF
800.
00
-
Z._
EUR
50.
00
-
A._
EUR
428.90
-
H._
EUR
77.00
1.4
Mit
Einspracheentscheid
vom
4.
Mai 2017 wies die
Assura
-Basis SA die Ein
sprache ab (
Urk.
7/6).
2.
Gegen diesen Entscheid erhob der Versicherte mit Eingabe vom
2.
Juni 2017 Beschwerde
.
Darin beantrag
t
e er sinngemäss, der
Einspracheentscheid
sei aufzu
heben und die
Aussura
-Basis SA zu verpflichten, die Kosten gemäss der von ihm für die Jahre 2015
bis
2017
vorgelegten Rec
hnungsbelege zu
über
nehmen
. Even
tualiter sei hierüber nach Einholung eines Gutachtens zu entscheiden
bzw. die
Assura
-Basis SA zu verpflichten, einen anfechtbaren Entscheid zu erlassen
(
Urk.
1).
Diese
schloss in der Beschwerdeantwort vom 1
0.
August 2017 auf Abweisung der Beschwerde (
Urk.
6).
Der Einzelrichter

zieht in Erwägung:
1.
Vom Beschwerdeführer beantragt ist die Beteiligung der Beschwerdegegnerin an selbst bezahlten Gesundheitskosten in den Jahren 2015 und 201
7
(
Urk.
1 S. 2
-4
)
.
Da der Streitwert gemessen an den vorgelegten Rechnungen insgesamt Fr.
20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der
Beschwerde
in die einzel
richterliche Zuständigkeit (
§
11
Abs.
1 des Gesetzes über das Sozialversiche
rungsgericht
,
GSVGer
).
2.
2.1
Vorweg ist sodann z
ur
per E-Mail erfolgte
n
Einsprache
bzw.
zu
den
diesbezüg
lichen
Nachbesserungen
des Beschwerdeführers
anzumerken,
dass im geschäft
lichen Verkehr und im begrenzten Umfang auch zwischen Privaten und Behörden die Kommunikation auf elektronischem Wege durchaus verbreitet ist
. Dennoch vermag
das einfache E-Mail bei prozessual relevanten Eingaben wie der Einspra
che gemäss
Art.
52
Abs.
1 des
Bundesgesetz
es
über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG)
die in
Art.
10
Abs.
4 Satz 1 der
Verordnung über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSV)
für schriftlich erhobene Einsprachen ausdrücklich vorgeschriebene Voraussetzung der
Unter
schrift nicht zu erfüllen. Nach
Art.
14
Abs.
1 des
Obligationenrecht
s (
OR)
hat diese
e
igenhändig zu erfolgen, was eine Originalurkunde voraussetzt. Nach stän
diger bundesgerichtlicher Rechtsprechung sind daher per Fax oder gewöhnlichem E-Mail eingereichte Eingaben nicht fristwahrend. Dies
ist nicht zuletzt
aus Grün
den der Rechtssicherheit
geboten
. Sendungen per E-Mail, Fax oder SMS
sind
mit diversen Unsicherheiten (z.B. Identifizierung des Absenders, Verifizierung der Unterschrift, Feststellung des Zeitpunktes des Empfanges) behaftet, die bei einge
schriebener Post, elektronischer
Eingabe
mit qualifizierter Sig
na
tur
oder münd
licher Erklärung zu Protokoll wegfallen
(vgl.
zum Ganzen
:
BGE 142 V 152)
.
Es ist deshalb festzustellen, dass
das
vom Beschwerdeführer einer gewöhnlichen E-Mail als Anlage hinzugefügte
pdf
-File
mit
(
in diesem Sinne kopierter
)
Unterschrift
keine formgültige Einsprache dar
stellt
(
Urk.
7/7)
.
2.2
Indes wäre es
dem Beschwerdeführer
grundsätzlich
mög
lich gewesen, den ursprünglich mit E-Mail vom 1
4.
Februar 2017 begangenen
Formfehler
(
Urk.
7/9) vo
r Ablauf der
Einsprachefrist
zu beheben, worauf die
Beschwerdegegnerin
ihn zurecht auch aufmerksam machte
(zum Anspruch auf Nachbesserung
:
BGE 142 V 152)
.
Allerdings
nannte
ihm
diese
im E-Mail vom 16.
Februar 2017 ausdrück
lich zwei Optionen: «Sollten Sie [...] an Ihrer Einsprache festhalten, müssen wir Sie bitten, die Einsprache mit Ihrer Unterschrift zu versehen und auf dem Postweg einzusenden [...] oder uns in einem
pdf
per E-Mail zuzustellen» (
Urk.
7/9).
Gemäss Rechtsprechung kann nach dem in Art. 9 der Bundesverfassung (BV) verankerten Grundsatz von Treu und Glauben eine unrichtige Auskunft, welche eine Behörde dem Bürger erteilt, unter gewissen Umständen Rechtswirkungen entfalten
(vgl. hierzu im Detail BGE 143 V 95 E. 3.6.2)
.
Ein solcher Fall ist vorliegend gegeben, zumal davon ausgegangen werden kann, der Beschwerdeführer hätte bei zutref
fender Auskunft die Einsprache rechtzeitig auf dem Postweg zugestellt. Insofern ist nicht zu beanstande
n
, dass die Beschwerdegegnerin auf die (in der von ihr verlangten Form eingereichten) Einsprache eingetreten ist.
3
.
3.1
3.1.1
Des Weiteren sind
im verwaltungsgerichtlichen Beschwerdeverfahren grundsätz
lich nur Rechtsverhältnisse zu überprüfen bzw. zu beurteilen, zu denen die zuständige Verwaltungsbehörde vorgängig verbindlich – in Form einer Verfü
gung bzw. eines
Einspracheentscheids
– Stellung genommen hat. Insoweit bestimmt die Verfügung bzw. der
Einspracheentscheid
den beschwerdeweise weiterziehbaren Anfechtungsgegenstand. Umgekehrt fehlt es an einem Anfech
tungsgegenstand und somit an einer Sachurteilsvoraussetzung, wenn und inso
weit keine Verfügung bzw. kein
Einspracheentscheid
ergangen ist (
BGE
131 V 164 E. 2.1; 125 V 413 E. 1a).
Bezieht sich die Beschwerde nur auf einen Teil des durch die Verfügung
bzw. den
Einspracheentscheid
bestimmten Rechtsverhält
nisses, gehören die nicht
beanstandeten Teilaspekte des verfügungsweise festge
legten Rechtsverhältnisses zwar wohl zum Anfechtungs-, nicht aber zum Streit
gegenstand
(BGE
110 V 48
E. 3c).
3.1.2
Anfechtungsgegenstand
des
Einspracheentscheides
vom
4.
Mai 2017
sowie der dazugehörigen Verfügung vom 2
4.
Januar 2017 bilden neben diversen, vom Beschwerdeführer versehentlich
(vgl.
Urk.
1 S. 5)
eingereichten Rechnungsbele
ge
n
für nicht gesundheitsbedingte Ausgaben im Jahr 2016 einzig die Rechnungen
Y._
(CHF 800.00),
Z._
(EUR 50.00),
A._
(EUR 428.90) und
H._
(EUR 77.00
;
vgl. Sachverhalt E. 1.2-3;
Urk.
3/12-14 und 3/16
). Die
se vier Rechnungen bilden
auch
den Streitgegenstand
dieses Prozesses
und
sind nachfolgend
materiell zu prüfen.
3.2
3.2.1
Gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung
kann das ve
rwaltungsgerichtliche Verfahren
ferner
aus prozessökonomischen Gründen auf eine ausserhalb des Anfechtungsgegenstandes
liegende
Frage ausgedehnt werden, wenn diese
spruchreif ist und
mit dem bisherigen Streitgegenstand derart eng zusammen
hängt, dass von einer Tatbestandsgesamtheit gesprochen werden kann, und wenn sich die Verwaltung zu dieser Streitfrage mindestens in Form einer Prozesserklä
rung geäussert hat (BGE 130 V 501, 122 V 34 E. 2a mit Hinweisen).
3.2.2
Diese Voraussetzungen sind für
die
im Gerichtsverfahren ebenfalls eingereichten Rechnungen aus de
n
Jahr
en
2015
und 2017
(
Urk.
3/1-12)
nicht erfüllt
.
Hinsicht
lich der Rechnungen aus dem Jahr 2015 ist soweit
ersichtlich bisher
nicht nur
keine Verfügung ergangen
, sondern es fehlen nach den übereinstimmenden Angaben der Parteien auch die Berechnungsgrundlagen der
strittig
en
, bereits ein
mal
durch d
ie Deutsche Verbindungsstelle Krankenversicherung – Ausland (DVK
A
) angepasste
n
Austaxierung
(
Urk.
1 S. 2;
Urk.
6 S. 2)
. Die Sache ist somit nicht spruchreif. Für die Rechnung aus dem Jahr 2017 (
Urk.
3/15) gilt dies inso
weit, als darüber gemäss Angaben der Beschwerdegegnerin bereits mit separater Verfügung vom 10. Januar 2017 entschieden und die dagegen vom Beschwerde
führer erhobene Einsprache vom 1
9.
Januar 2017 noch
bei ihr
pendent ist
, wobei diese Unterlagen in den Akten fehlen
. Dabei kündigte die Beschwerdegegnerin bereits an, die Einsprache entsprechend dem Ausgang des vorliegenden Prozesses zu entscheiden
. Ei
ne Ausdehnung des
Verfahrens auf diese Rechnung
drängt sich somit
nicht auf
. Kein direkter Zusammenhang
zum vorliegenden Prozess
ist hin
sichtlich der vom Beschwerdeführer
gel
tend gemachten
Medikamentenk
osten von
Fr.
18.— ersichtlich. Deren Vergütung ist vorliegend
mangels Substantiierung und Akten auch nicht spruchreif.
3.3
3.3.1
Es bleibt anzufügen, dass
e
ine Verletzung von
Art.
29
Abs.
1 BV – sowie gege
benenfalls von
Art.
6
Ziff.
1
der
Konvention zum Schutze der Menschenrechte und Grundfreiheite
n (EMRK;
BGE 130 I 174 mit Hinweisen) –
n
ach der Recht
sprechung unter anderem dann vor
liegt
, wenn eine Gerichts- oder Verwaltungs
behörde ein Gesuch, dessen Erledigung in ihre Kompetenz fällt, nicht an die Hand nimmt und behandelt. Ein solches Verhalten einer Behörde wird in der Recht
sprechung als formelle Rechtsverweigerung bezeichnet. Art. 29
Abs.
1 BV ist aber auch verletzt, wenn die zuständige Behörde sich zwar bereit zeigt, einen Entscheid zu treffen, diesen aber nicht binnen der Frist fasst, welche nach der Natur der Sache und nach der Gesamtheit der übrigen Umstände als angemessen erscheint (sog. Rechtsverzögerung).
Für den Rechtsuchenden ist es unerheblich, auf welche Gründe – beispielsweise auf ein Fehlverhalten der Behörden oder auf andere Umstände – die Rechtsverweigerung oder Rechtsverzögerung zurückzuführen ist; entscheidend ist ausschliesslich, dass die Behörde nicht oder nicht fristgerecht handelt (SVR 2001 IV Nr. 24 S. 73 f. E. 3a und b, BGE 124 V 130, 117
Ia
116 E. 3a, 197 E. 1c, 103 V 190 E. 3c).
3.3.2
Diesbezüglich machte der Beschwerdeführer im Zusammenhang mit den einge
reichten
Rechnungsbelege
n
aus dem Jahr 2015 unter
Beilage der Leistungsab
rechnung vom 2
7.
Januar 2017 (
Urk.
3/3)
geltend
, er sei mit
dem erstatteten Betrag
nicht einverstanden
, wobei die DVKA nur mit Leistungsträgern kommu
niziere.
Trotz mehrfacher Aufforderung habe er
von der Beschwerdegegnerin
keine Verfügung mit einer entsprechenden Aufschlüsselung
erhalten
, die ihm eine inhaltlich korrekte Einsprache erlaube
n würde (
Urk.
1 S.
2).
Die Beschwerdegeg
nerin vertrat in d
er Beschwerdeantwort die Auffassung, der Beschwerdeführer habe im Zusammenhang mit der Austaxierung selbst bei der DVKA die gewünschten Berechnungsgrundlagen einzuholen (
Urk.
6 S. 2).
3.3.3
S
trittig ist
soweit ersichtlich
eine Kostenerstattung
gestützt auf
Art.
25
Abs.
5
der Verordnung (EG) Nr. 987/2009 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 1
6.
September 2009 zur Festlegung der Modalitäten für die Durchführung der Verordnung (EG) Nr. 883/2004 über die Koordinierung der Systeme der sozi
alen Sicherheit
.
In Übereinstimmung mit dem Wortlaut dieser Bestimmung hält die Gemeinsame Einrichtung KVG, das
schweizerische Pendant zur DVKA
(
vgl.
Art.
18
Abs.
3 KVG in Verbindung mit
Art.
19 KVV)
,
Folgendes fest: Die
Kosten für während eines vorübergehenden Aufenthalts in einem EU-/EFTA-Staat privat bezahlte Sachleistungen
werden
auf Antrag und gegen Vorlage spezifizierter Quittungen bzw.
Rechnungen vom schweizerischen Krankenversicherer nach den für den Träger des Aufenthaltsortes massgebenden Sätzen (Vertragstarifen) erstattet. D.h. der schweizerische Krankenversicherer erstattet den Betrag, den er bei Leistungsaushilfe durch den aushelfenden Träger aufzuwenden gehabt hätte. Dieses Vorgehen setzt zur Ermittlung des Erstattungsbetrages eine Anfrage des zuständ
igen Trägers mit dem Formular E
126 an den aushelfenden Träger voraus
(vgl.
www.kvg.org
, Rubrik «Versichere
r
» - «Koordinationsrecht» - «Allgemeines» bzw. «Dokumente EU/EFTA»).
Für in Deutschland angefallene Behandlungen sei
ergänzend auf die von der DVKA publizierten Hinweise und Erläuterungen für Vertragsärzte und Mitarbeiter der kassenärztlichen Vereinigungen hingewiesen (
https://www.dvka.de/media/
dokumen
te
/
leistungserbringer
/
Hinweise_vertrags
aerztliche
_Versorgung.pdf
).
3.3.4
Daraus ist zu schliessen, dass es der Beschwerdegegnerin obliegt, die Erstattungs
sätze abzuklären. Folglich ist auch
sie
diejenige, die bei strittiger Austaxierung die entsprechenden Berechnungsgrundlagen vorzulegen oder zumindest nachzu
weisen hat, dass solche nicht erhältlich gemacht werden konnten (z.B. mittels Ablehnungsschreiben der DVKA). Die Beschwerdegegnerin stellte dem
Beschwer
deführer
mit E-Mail vom 2
0.
März 2017
bereits in Aussicht (
Urk.
7/9), eine Ver
fügung betreffend die Rechnungsbelege aus dem Jahr 2015 zu erlassen, sollte er mit der Leistungsabrechnung vom 2
7.
Januar 2017 nicht einverstanden sein
. Dies wurde vom
Beschwerdeführer in der vorliegenden Beschwerde vom
2.
Juni 2017 nochmals bekräftigt
(
Urk.
1 S. 2)
.
Die Sache ist deshalb nach Eintritt der Rechts
kraft dieses Entscheids
zur Behandlung
seines
Gesuchs um Erlass einer
entspre
chenden
Verfügung an die Beschwerdegegnerin zu überweisen. Eine Rechtsver
weigerung oder –
verzögerung
ist den Akten indes nicht zu entnehmen, zumal die Beschwerdegegnerin die Rechnungen auf Wunsch des Beschwerdeführers bereits zweimal austaxieren liess (
Urk.
7/1
und 3/2
) und
ihr die dafür von der DVKA in Anspruch genommene Abklärungsdauer nicht angelastet werden kann (z.B.
Urk.
7/10).
4.
4
.1
Hinsichtlich der
materiell zu prüfenden
Rechnungsbelege aus dem Jahr 201
6
machte der Beschwerdeführer
in der Beschwerde (
Urk.
1)
geltend, da er freiberuf
lich häufig im Ausland
, d.h.
zwischen 300 und 1500 km von der Schweiz entfernt tätig sei, bleibe ihm nichts
anderes
übrig, als dort den Arzt aufzusuchen. Selbiges gelte auch für die Fortführung von längerfristigen Behandlungen, ansonsten dies einem Berufsverbot gleichkomme
. Er habe sich nicht für die Behandlung, sondern wegen seiner Arbeit im Ausland befunden. In diesem Sinne habe ein Notfall vor
gelegen. Zudem hätten die
Kosten für eine Rückreise in die Schweiz die Behand
lungskosten bei weitem überstiegen. Im Übrigen würden alle Rechnungen von im jeweiligen Land zugelassenen Leistungserbringern stammen.
Die
Untersuchung
en
und
die erste
Rehabilitation im Zusammenhang mit der aktivierten schweren
Osteochondrose
der Lendenwirbelsäule
hätten alsdann
in der Schweiz stattgefunden.
Er habe drei Monate lang
unter anderem
dreimal wöchentlich im
J._
im
Y._
trainiert.
Eine der drei Trainingseinheiten, die
Elektromuskelstimulation
(EMS
),
sei nicht anerkannt wor
den.
Um einen Rückfall zu verhindern und eine nach neusten Erkenntnissen mög
lich Ausheilung zu erreichen, bleibe ihm
sodann
nur kontinuierliches Training. Er habe deshalb in Deutschland in einem
Rehazentrum
, das innerhalb eines Spitals als zugelassener Teil des Deutschen Krankenversicherungssystems (gleiche Zulassung wie
J._
) arbeite, weiter t
rainiert und zudem EMS im
A._
gemacht. Sollten
diese
Kosten weiterhin nicht übernommen werden, sei ein Gutachten einzuholen. Darin könnten Fachleute eine normale Rehabilitation, welche in der Regel 12 bis 18 Monate dauere, mit de
r
von ihm angewandten Methode vergleichen
.
Die unfallbedingten
bei
H._
angefallenen
Arzt
-
und Physiotherapie
kosten sei
en
sodann entsprechend der Abrechnung gemäss der gesetzlichen Kran
kenversicherung übernommen worden.
Dies gelte indes nicht für die Kosten der
osteopathischen
Behandlung. Komplementärmedizin sei in Deutschland indes nur über die private Krankenversicherung, wie sie für
Selbständigerwerbende
üblich sei, abzurechnen. Dies sei in der Schweiz zu übernehmen.
4.2
Die Beschwerdegegner
in brachte im angefochtenen
Einspracheentscheid
(
Urk.
2) und
in
der Beschwerdeantwort
vor
(
Urk.
6 S. 2), es sei Schweizer Recht anwend
bar. Sie bestritt alsdann d
as Vorliegen eines Notfalls, zumal der Beschwerdeführer selbst nicht geltend gemacht habe, dass ihm eine Rückreise aus medizinischen Grü
nden nicht möglich gewesen sei. Es handle sich vielmehr um eine willentlich im Ausland erfolgte Behandlung. Weiter beanstandete sie, es
sei keiner der Leis
tungserbringer zugelassen und
osteopathische
Behandlungen
,
Massagen sowie Fitness-/Reha-Abonnemente
würden nicht
unter die gesetzliche Leistungspflicht fallen
. Eine Austauschbefugnis im dem Sinne, dass die Rehabilitationskosten, welche andernfalls in der Schweiz angefallen wären, zu übernehmen seien, bestehe nicht.
5.
5.1
Laut
Art.
1a
Abs.
2
lit
. b des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) gewährt die soziale Krankenversicherung Leistungen
auch bei
Unfall (
Art.
4 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG), soweit dafür keine Unfallversicherung aufkommt, wobei sie die Kosten für die gleichen Leistungen wie bei Krankheit übernimmt (
Art.
28 KVG).
Gemäss
Art.
34
Abs.
1 KVG dürfen die Versicherer
sodann
im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung keine anderen Kosten als diejenigen für die Leistungen nach
Art.
25-3
3
KVG übernehmen.
Art.
32
Abs.
1 KVG ver
langt dabei als generelle Voraussetzung für die Leistungspflicht aus der obliga
torischen Krankenpflegeversicherung, dass die Leistungen wirksam, zweck
mässig und wirtschaftlich sind.
Zudem
bedürfen grundsätzlich alle Leistungs
erbringer einer Zulassung, wenn sie für die soziale Krankenversicherung tätig sein wollen (
Art.
35
Abs.
1 KVG). Die zugelassenen Leistungserbringer werden in
Art.
35
Abs.
2 KVG abschliessend aufgezählt. Bezüglich der in
lit
. c-g dieser Bestimmung genannten Leistungserbringer bestimmt
Art.
38 KVG, dass der Bundesrat die Zulassung regelt, was mit
Art.
46 ff. KVV geschehen ist. Die Delegationsnorm von
Art.
38 KVG räumt dem Bundesrat bewusst einen sehr weiten Ermessens
spielraum ein
(BGE 12
6
V 330 E. 3c)
.
5
.2
Dabei gilt für das KVG das Territorialitätsprinzip und Leistungen sind grundsätz
lich nur dann kassenpflichtig, wenn sie in der Schweiz erbracht oder veranlasst werden (Gebhard
Eugster
, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesver
waltungsrecht, Soziale Sicherheit,
3.
Auflage, Basel 2016, S. 575
Rz
542). Der Bundesrat kann jedoch Ausnahmen vom Territorialitätsprinzip vorsehen und gemäss
Art.
34
Abs.
2 KVG bestimmen, dass die obligatorische Krankenpflege
versicherung die Kosten von Leistungen übernimmt, die aus medizinischen Grün
den im Ausland erbracht werden (Satz 1), wobei er die Übernahme der Kosten von Leistungen, die im Ausland erbracht werden, begrenzen kann (Satz 3).
Gestützt auf diese Delegationsnorm hat der Bundesrat
Art.
36 der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) erlassen. Gemäss
Art.
36
Abs.
2 KVV über
nimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten von Behandlun
gen, die in Notfällen im Ausland erbracht werden (Satz 1). Ein Notfall liegt vor, wenn Versicherte bei einem vorübergehenden Auslandsaufenthalt einer medizi
nischen Behandlung bedürfen und eine Rückreise in die Schweiz nicht angemes
sen ist (Satz 2). Ein Notfall liegt also vor, wenn die Behandlung im Ausland aus medizinischen Gründen unaufschiebbar und eine Rückkehr in die Schweiz nicht angemessen ist. Kein Notfall
liegt vor, wenn die Rückreise medizinisch gesehen möglich und auch unter Berücksichtigung der damit verbundenen Kosten zumut
bar ist. In die Beurteilung sind stets die gesamten Umstände des Einzelfalles ein
zubeziehen (vgl. Gebhard
Eugster
, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR],
3.
Aufl., Basel 2016, S. 575
Rz
543; Gebhard
Eugster
, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, Zürich 2010,
Art.
34
Rz
8).
5.
3
5.3.1
Die zweite Ausnahme vom Territorialitätsprinzip, die vom Beschwerdeführer
durch wiederholten Verweis
auf
Deutsche
s
Recht auch geltend gemacht wird, ist das Prinzip der Leistungsaushilfe gestützt auf das
am 1. Juni 2002 in Kraft getre
tene Abkommen vom 2
1.
Juni 1999 zwischen der Schweizerischen Eidgenossen
schaft einerseits und der Europäischen Gemeinschaft und ihren Mitgliedstaaten andererseits über die Freizügigkeit (FZA)
bzw. die bereits erwähnte
Verordnung (EG) Nr. 883/2004 über die Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit
.
Gemäss
Art.
19
Abs.
1 VO Nr. 883/2004 ha
t
,
unter Vorbehalt von
Abs.
2 der Bestimmung, eine versicherte Person, die sich in einem anderen als dem zustän
digen Mitgliedstaat
aufhält
, Anspruch auf die Sachleistungen, die sich während ihres Aufenthalts als medizinisch notwendig erweisen, wobei die Art der Leistun
gen und die voraussichtliche Dauer des Aufenthalts zu berücksichtigen sind. Damit soll eine vorzeitige Rückkehr wegen Vorenthaltens notwendiger medizi
nischer Leistungen verhindert werden (
Art.
25
Abs.
3 VO Nr. 987/2009).
5.3.2
Bei der Anwendung von
Art.
19 VO 883/2004 legt die versicherte Person dem Erbringer von Gesundheitsleistungen
im Aufenthaltsmitgliedstaat die
vom zuständigen Träger ausgestellte
E
uropäische Krankenversicherungskarte
v
or, d
ie
ihren Sachleistungsanspruch bescheinigt (
Art.
25
Abs.
1 Satz 1 VO 987/2009). Dieses Dokument bescheinigt, dass die versicherte Person unter den Voraus
setzungen des
Art.
19 VO 883/2004 zu denselben Bedingungen wie nach den Rechtsvorschriften des Aufenthaltsmitgliedstaats versicherte Personen Anspruch auf Sachleistungen hat (
Art.
25
Abs.
2 VO 987/2009).
Art.
35
Abs.
1 VO 883/2004 hält fest, dass die von dem Träger eines Mitgliedstaats für Rechnung des Trägers eines anderen Mitgliedstaats gewährten Sachleistungen in
voller Höhe zu erstat
ten sind.
Hat die versicherte Person die Kosten aller oder eines Teils der erbrachten Sach
leistungen selbst getragen und ermöglichen die vom Träger des Aufenthaltsorts angewandten Rechtsvorschriften, dass diese Kosten der versicherten Person erstattet
werden, so kann sie die Erstattung beim Träger des Aufenthaltsorts beantragen. In diesem Fall erstattet ihr dieser direkt den diesen Leistungen ent
sprechenden Betrag innerhalb der Grenzen und Bedingungen der nach seinen Rechtsvorschriften geltenden Erstattungssätze (
Art.
25
Abs.
4 VO 987/2009).
Wurde die Erstattung dieser Kosten
n
icht unmittelbar beim Träger des Aufent
haltsorts beantragt, so werden sie der betreffenden Person vom zuständigen Träger nach den für den Träger des Aufenthaltsorts geltenden Erstattungssätzen oder den Beträgen erstattet, die dem Träger des Aufenthaltsorts im Falle der Anwendung von
Art.
62 VO Nr. 987/2009 in dem betreffenden Fall erstattet wor
den wären. Der Träger des Aufenthaltsorts erteilt dem zuständigen Träger auf dessen Ersuchen die erforderlichen Auskünfte über diese Erstattungssätze oder Beträge (
Art.
25
Abs.
5 VO Nr. 987/2009). Abweichend von
Abs.
5 kann der zuständige Träger die entstandenen Kosten innerhalb der Grenzen und nach Massgabe der in seinen Rechtsvorschriften niedergelegten Erstattungssätze erstatten, sofern sich die versicherte Person mit der Anwendung dieser Bestim
mung einverstanden erklärt hat (
Art.
25
Abs.
6 VO Nr. 987/2009).
Sehen die Rechtsvorschriften des Aufenthaltsmitgliedstaats in dem betreffenden Fall keine Erstattung nach den
Abs.
4 und 5 vor, so kann der zuständige Träger die Kosten innerhalb der Grenzen und nach Massgabe der in seinen Rechtsvor
schriften festgelegten Erstattungssätze erstatten, ohne dass das Einverständnis der versicherten Person erforderlich wäre (
Art.
25
Abs.
7 VO Nr. 987/2009
; zum Ganzen:
BGE 141 V 612
E. 3.3
).
5.3.3
In diesem Kontext sind zwei Urteil
e
des
Bundesgericht
s hervorzuheben. Zunächst stellte
da
s
höchste schweizerische Gericht
in seinem Urteil 9C_562/20
10 vom 2
9.
April 2011 E. 5.3 klar,
soweit die internationale Leistungsaushilfe versage, weil
der ausländische Leistungserbringer nach Privatpatiententarif und aus
serhalb des
Sozialsystems
fakturiert habe, bestehe
seitens der versicherten Person
nur im Rahmen und in den Grenzen von
Art.
36 KVV Anspruch auf Rückerstat
tung der Kosten durch den schweizerischen Krankenversicherer.
E
ntsprechend informierte das Bundesamt für Gesundheit (BAG) an der «ERFA-Tagung Krankenversicherer» vom 2
2.
Januar 2014,
es sei
nationales Recht
anwendbar, wenn die versicherte Person wegen Vorliegens eines Notfalls oder aus Unwissen keinen Leistungserbringer habe aufsuchen könne
n
, der Leistungen für die soziale Krankenversicherung erbringe. Kein Leistungsaushilfefall liege vor, wenn (1) es sich um einen privaten Leistungserbringer handle, der keine Leistun
gen für die soziale Krankenversicherung erbringe, oder (2) es sich um einen sozi
alen Leistungserbringer
handle, der nach Privattarifen abrechne (Foliensatz des BAG abrufbar unter
www.kvg.org
, Rubrik «Versichere
r
» - «Koordinations
recht» - «Erfahrungsaustausch»).
5.3.4
Im
zweiten
Ur
teil 9C_103/2016 vom 2
3.
August 2016
hatte das Bundesger
icht
zu entscheiden,
ob der schweizerische
Krankenversicherer
von der versicherten Per
son
die Kosten
zurückfordern kann
,
die
er dem
aushelfenden deutschen Kranken
versicherer
für eine von diesem
(
im Rahmen der gesetzlichen Krankenversiche
rung
)
übernommene zahnärztliche Behandlung in Deutschland erstattet
hatte, zumal es sich
bei dieser
unstrittig nicht um eine Pflichtleistung gemäss KVG han
delt
e
.
Das Bundesgericht
hob
in Erwägung 5.3.2
hervor
,
Art.
36
Abs.
1
VO
1408/71
(heute
Art.
35
Abs.
1 VO 883/2004)
thematisiere
[gestützt auf den Wortlaut]
allein das Verhältnis zwischen den beiden Krankenversicherern, nicht aber dasjenige zwischen dem zuständigen Träger und der bei ihm versicherten Person. Leistungs
aushilfe bedeute eine Bevorschussung von Versicherungsleistungen an einen Ver
sicherten einer schweizerischen Krankenkasse, der sich in einem anderen Ver
tragsstaat aufhalte, durch den betreffenden Staat, und die Rückvergütung dieser Leistungen durch die Schweiz (vgl.
BBl
1992 V 556). Ziel der inter
nationalen Leistungsaushilfe sei die Gleichbehandlung von Angehörigen der beteiligten Ver
tragsstaaten. Eine Verbindlichkeit besteh
e dabei
einzig in Bezug auf den Eintritt des Versicherungsfalles, worüber der aushelfende Träger autonom nach seinem Recht entscheide. Dahinter stehe die Überlegung, dass der zuständige Leistungs
träger davon befreit werden soll, fremdes Leistungsrecht umzusetzen. Der schwei
zerische Krankenversicherer habe somit, dem soeben dargelegten Zweck der Leis
tungsaushilfe entsprechend, dem deutschen Krankenversicherer die Leistungen zu erstatten, ohne Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Behandlung (vgl.
Art.
32 KVG) überprüfen zu können.
Daraus schlussfolgerte das Bundesgericht in E. 5.3.3,
w
ährend es nach dem Gesagten bei der Leistungsaushilfe zwischen dem aushelfenden deutschen und dem zuständigen schweizerischen Krankenversicherer unerheblich sei, ob die fragliche Sachleistung nach KVG eine Pflichtleistung darstelle (
Urteil des Bundesgerichts 9C_562/2010 vom 2
9.
April 2011
E. 5.1), gelte dies in Bezug auf die Rückforderung nicht. Letztere
betreffe
das (innerstaatliche) Verhältnis zwischen dem schweizerischen Krankenversicherer und der bei ihm versicherten Person, weshalb das Territorialitätsprinzip anwendbar sei. Ander
n
falls könnten in der Schweiz versicherte Personen durch Zahnbehandlungen im (grenznahen) Ausland systematisch Nichtpflichtleistungen beziehen, obschon sie dem KVG unterstellt
seien
. Dies steh
e
im
Widerspruch zum gemäss
Art.
34
Abs.
1 KVG verbindlichen und abschliessenden gesetzlichen Leistungskatalog (
Art.
25 bis 33 KVG; statt vieler BGE 125 V 21 E. 5b). Die Unzulässigkeit einer Rückforderung hätte zudem eine klare Schlechterstellung derjenigen Versicherten zur Folge, welche dieselbe zahnärztliche Behandlung in der Schweiz
vornehmen lassen und infolge Fehlens einer KVG-Pflichtleistung keine Vergütung
erhalten
würden
. Eine derartige Ungleichbehandlung
sei
gesetzes- und verfassungswidrig
und deshalb klar abzulehnen (vgl.
Art.
13
Abs.
2
lit
. a KVG und
Art.
8
Abs.
1 BV
)
.
6.
6.1
6.1.1
Zu
r
umstritten
en
Rechnung von
H._
,
datiert vom 1
3.
Dezember 2016
(
Urk.
3/16)
, ist festzuhalten,
dass
H._
den Beschwerdeführer mehr
mals in der gleichen Praxis behandelte, wobei er auf den Rechnungen klar erkennbar zwischen physiotherapeutischen Leistungen auf ärztliche Verordnung (
Urk.
3/11) und
nicht ärztlich angeordneten
Leistungen als Heilpraktiker und
Osteopath
unterschied
(vgl.
Urk.
3/
15
und 3/16
)
.
Bei der strittigen Rechnung han
delt es sich augenscheinlich um in der Funktion als Heilpraktiker und
Osteopath
erbrachte Leistungen
, worauf auch das angegebene Gebührenverzeichnis für Heil
praktiker (
GebüH
) schliessen lässt
.
6.1.2
Gemäss
Art.
46 KVV werden
als
Personen, die auf ärztliche Anordnung hin Leis
tungen erbringen, Personen zugelassen, die einen der folgenden Berufe selbstän
dig und auf eigene Rechnung ausüben: (
lit
. a) Physiotherapeut, (
lit
. b) Ergo
therapeut, (
lit
. c) Pflegefachmann, (
lit
. d) Logopäde, (
lit
. e) Ernährungsberater und (
lit
. f) Neuropsychologe.
Demnach gehören weder
Behandlungen durch Heil
praktiker noch
Osteopathen
zu den Pflichtleistungen gemäss
KVG
.
Auch letzteres ist dabei
ein bewusster Entscheid des Bundesrates, wie seine Stellungnahme aus dem Jahr 2010 zur damals von Jacques Bourgeois eingereichten Interpellation «Osteopa
thie. Klare und europakompatible Rahmenbedingungen» zeigt (
https://www.par
lament.ch/de/ratsbetrieb/suche-curia-vista/
geschaeft?AffairId
=
20103239
).
6.1.3
Da eine
Vergütung der strittigen Kosten nach KVG
somit
ausgeschlossen
ist, spielt es nach der in E. 5.3.4 dargelegten Rechtsprechung keine Rolle,
ob eine Ausnahme vom Territorialitätsprinzip gegeben ist oder nicht
,
worüber die Akten
im Übrigen
keine genügende Auskunft geben
.
Letztlich darf der Beschwerdeführer
nicht bessergestellt werden, als eine KVG-versicherte Person, welche
osteopathische
Behandlungen
und
Naturheilverfah
ren in der Schweiz beansprucht.
Daraus folgt, dass s
elbst wenn
eine
gesetzliche Krankenkasse
in Deutschland
im Rahmen der
internationalen Leistungsaushilfe
diese Kosten
zuerst
(teilweise)
übernommen und
die
Beschwerdegegnerin
ihr diese erstattet
hätte,
diese sie anschliessend vom Beschwerdeführer hätte zurückfordern können. Daran änder
t
nichts, dass sich die Erstattungssätze, also die Höhe der Vergütung, im Falle eines Leistungsanspruchs nach deutschem Recht richtet.
6.2
6.2.1
In Bezug auf die Quittungen für
das Drei-Monats-Abonnement
Y._
,
Schweiz vom 1
6.
Dezember 2016 (
Urk.
3/14),
den Mitgliederbeitrag bei der
Z._
,
Deutschland
vom
5.
April 2016 (
Urk.
3/12) sowie die 10er-Karte beim
A._
, Deutschland
vom
7.
April 2016 machte der Beschwerdeführer
wie erwähnt
geltend,
die Untersuchungen und die erste Reha
bilitation seien in der Schweiz durchgeführt worden. U
m einen Rückfall zu ver
hindern und eine nach neusten Erkenntnissen möglich
e
Ausheilung zu erreichen, bleibe ihm weiterhin
nur kontinuierliches Training
(vgl. E. 4.1)
.
6.2.
2
Gemäss
Art.
5
Abs.
1
Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV)
werden
ferner
unter anderem die Kosten folgender Leistungen übernommen, wenn sie auf ärztliche Anordnung hin von Physiotherapeuten im Sinne
von
Art.
46 und 47 KVV oder von Organisationen im Sinne von Artikel 52a KVV und im Rahmen der Behandlung von Krankheiten des
muskuloskelettalen
oder neurologischen Systems oder der Systeme der inne
ren Organe und Gefässe, soweit diese der Physiotherapie zugänglich sind, erbracht werden: (
lit
.
b) Massnahmen der Behandlung, Beratung und Instruktion,
wie
medizinische Trainingstherapie
(
MTT
)
,
und (
lit
. c) physikalische
Massnahmen
wie
Elektrotherapie
.
Nach
Abs.
2 bis 4
derselben
Bestimmung übernimmt d
ie Versicherung je ärztliche Anordnung die Kosten von höchstens neun
physiothe
rapeutische
n
Sitzungen
.
Für die Übernahme von weiteren Sitzungen ist eine neue ärztliche Anordnung erforderlich.
Soll die Physiotherapie nach einer Behandlung, die 36 Sitzungen entspricht, zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden, so
bedarf es einer vertrauensärztlichen Überprüfung.
Obwohl die obligatorische Krankenversicherung gemäss
Art.
26 KVG
auch
bestimmte Präventionsmassnahmen übernimmt, welche Leistungen wiederum von einem Arzt durchgeführt oder angeordnet sein müssen, zählen physiothera
peutische Leistungen nicht zu diesen Pflichtleistungen, zumal sie in
Art.
12 ff.
KLV nicht auf
ge
liste
t
sind (vgl. hierzu auch Urteil des Sozialversicherungsgerichts KV.2005.00052 vom
2
8.
November 2006 betreffend ein der Prävention dienendes MTT
; ferner
Ziff.
7340
.4
der Tarifstruktur für physiotherapeutisch
e
Leistungen, dem Anhang 2 zur Verordnung vom 2
0.
Juni 2014 über die Festlegung und Anpassung
von
Tarifstrukturen in der Krankenversicherung
).
A
us den Akten und Vorbringen des Beschwerdeführers
ergeben sich
keine Hin
weise darauf, dass die von ihm durchgeführten
Trainings
ärztlich verordnet
(vgl. hierzu auch Urteil des Sozialversicherungsgerichts KV.
2014.00058 vom 14.
August 2014
) oder
physiotherapeutisch
kontrolliert
wurden
. Aus den einge
reichten Quittungen ist nicht einmal ersichtlich,
wie oft er
welche konkreten Leis
tungen in diesen Instituten beanspruchte,
die
auch von Fitnessbewussten besucht werden
, die
«nur»
eine aktive Vorsorge und Verbesserung des körperlichen Wohl
befindens anstreben.
Zudem
trainierte der Beschwerdeführer
– insbesondere in Deutschland –
nach eigenen Angaben, um einen Rückfall zu vermeiden u
nd damit präventiv.
Nach KVG e
rstattungspflichtige Lei
stungen können
allein
mit diesen Belegen somit nicht geltend gemacht werden.
6.2.3
Mit Blick auf die in Deutschland angefallen Kosten ist zudem eine Notfallsituation im Sinne von
Art.
36
Abs.
2 KVV klar zu verneinen. Zunächst ist der medizi
nische Notfall nicht im Ausland eingetreten, sondern der Beschwerdeführer reiste – nach eigenen Angaben – nachdem er sich in der Schweiz hatte untersuchen und behandeln lassen aus beruflichen Gründen nach Deutschland. Dass eine Rückreise aus medizinischen Gründen nicht mehr möglich gewesen wäre, dass ein akuter Behandlungsbedarf bestanden oder dass er vorgängig auch nur die Zustimmung der Beschwerdegegnerin zur Fortführung der Behandlung in Deutschland einge
holt hätte, wurde von ihm selbst nicht geltend gemacht. Unter Berücksichtigung aller Umstände verhält er sich somit treuwidrig, insoweit er in voller Kenntnis seines gesundheitlichen Zustandes ins Ausland reiste, dort offenbar arbeiten konnte und hernach einzig geltend machte, die Kosten für die Rückreise wären unangemessen hoch gewesen.
6.2.4
Offen gelassen werden kann
deshalb
, ob es sich bei der
Z._
sowie
beim
A._
um soziale Leistungsträger des deutschen Systems handelt
, wie vom Beschwerdeführer behauptet
.
Im Übrigen
zeigt eine kurze Recherche im Internet, dass die Mitgliedsgebühr in einem Fitnessstudio auch in Deutschland nicht zu den Pflichtleistungen der gesetzlichen Krankenkassen gehör
t
. Diese bieten
allenfalls ein
Bonusprogramm beim Nachweis sportlicher Aktivitäten an (
vgl.
https://krankenkassen.net/gesetzliche-kranken
versich
erung/
fitnessstudio-und-fitnesst
racker.html
;
h
ttps://www.krankenkassen
.de/
gesetzliche
-
krank
enkassen/leistungen-gesetzliche-
krankenkassen/praevention-vorsorge-krankenkassen/fitnessstudio/
). Wie es sich damit bei privaten Kranken
versicherern verhält,
ist für die Anwendbarkeit des FZA und seiner Verordnungen nicht bedeutsam
, da bei einer Fakturierung nach Privatta
rifen
, wie
in E. 5.3.3
dargelegt,
eine Rückerstattung nur unter den Voraussetzun
gen von
Art.
36
Abs.
2 KVV
zulässig ist.
6.3
Eine Austauschbefugnis – wie sie vom Beschwerdeführer verlangt wurde, indem er einen Vergleich seines Konzepts mit einer normalen Reha im Rahmen eines Gutachtens beantragte – kann zwar grundsätzlich auch in der obligatorischen Krankenversicherung zur Anwendung gelangen. Allerdings geht es bei der Aus
tauschbefugnis darum, den gleichen gesetzlichen Zweck auf einem anderen Weg oder mit andern Mitteln zu verfolgen, nicht aber die gesetzliche Ordnung durch eine andere, inhaltlich weitergehende Regelung zu ersetzen. Wählt die versicherte Person, aus welchen Gründen auch immer, eine nicht zu den gesetzlichen Pflicht
leistungen gehörende Behandlung, so entfällt der Anspruch (vgl. BGE 126 V 330 E. 1 b).
Ä
rztliche verordnete und physiotherapeutische begleitete Pflichtleistun
gen
können demnach
– ungeachtet der Preisfrage –
nicht durch Nichtpflichtleis
tungen aus den Bereichen Osteopathie, Naturheilkunde und Fitness ersetzt wer
den.
7.
Zusammenfassend ist nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin die Übernahme der
Kosten gemäss den eingereichten Rechnungsbelegen betreffend das Jahr 2016 (
Y._
CHF 800.00,
Z._
EUR 50.00
,
A._
EUR 428.90
und
H._
EUR 77.00
) ablehnte, zumal sich daraus keine Anhaltspunkte für Pflichtleistungen nach KVG ergeben. Aus diesem Grund erübrigen sich auch weitere diesbezügliche Abklärungen, insbesondere ein Gutachten zum Nutzen der durchgeführten Trai
nings.
Die
Beschwerde
ist folglich abzuweisen
, soweit darauf mit Blick auf den Anfechtungsgegenstand einzutreten ist. Zudem ist das Gesuch des Beschwerde
führers um Erlass einer Verfügung mangels Einverständnis mit der Leistungsab
rechnung vom 2
7.
Januar 2017 an die Beschwerdegegnerin zu überw
eis
en.