Decision ID: dc814909-3848-578b-a667-c4887e401e01
Year: 2013
Language: it
Court: TI_TCAS
Chamber: TI_TCAS_001
Canton: TI
Region: Ticino
Law Area: social_law

ritenuto,
in fatto
1.1. RI 1, nato il 1_ 1991, nel 2007 era assicurato presso CO 1 assicurazione malattia per le cure obbligatorie previste dalla LAMal. In quanto studente non obbligatoriamente assicurato per il rischio infortunio secondo la LAINF egli vedeva coperto tale rischio dall’assicuratore malattia secondo le disposizioni della LAMal.
Il 9 gennaio 2007 RI 1 è stato investito, a _, dall’automobilista _, assicurato per la RC presso la TERZ 1 con sede a. L’investimento, avvenuto sulle strisce pedonali, ha causato la caduta del pedone con la conseguente frattura con dislocazione del mascellare superiore nella zona 21 e 22, l’avulsione (lussazione completa) del dente 21 e l’intrusione totale del dente 22, la frattura con espulsione pulpare del dente 11, oltre alla lacerazione del labbro inferiore (che il curante ha descritto quali “vistose ferite al labbro inferiore lacero perforanti”, doc. C allegato al doc. 22 prodotto agli atti) nonché uno stato di choc cosciente e ripercussioni al mento, al polpaccio ed al fianco. La situazione dentale del qui ricorrente al momento delle prime cure prestategli appare in tutta la sua impressionante evidenza dalla fotografia contenuta nella mappetta G3 e scattata il 9 gennaio 2007 alle ore 20.14. Per quanto attiene invece lo stato di salute generale emerge invece dal rapporto del PS _ del medesimo giorno allestito dalla dott. _, doc. 9 annesso alla notifica di sinistro all’assicuratore CO 1 cui l’evento è stato segnalato nel gennaio 2007 (doc. 7).
Per gli aspetti relativi ai danni ai denti, RI 1 è stato visitato dal medico dentista dott. _ di _ che ha preso in cura il giovane paziente il giorno medesimo dell’evento verso le ore 20.00. Il paziente è stato seguito nel tempo dallo stesso professionista e, con i genitori dell’infortunato (siccome minorenne all’epoca), il curante ha discusso le cure da porre in atto. Dopo attenta valutazione il dott. _ ha proposto dapprima ed eseguito e svolto poi (tra il 9 gennaio ed il 18 settembre 2007) la cura impiantologica che ha dettagliatamente descritta ed elencata nella fattura 2 ottobre 2010 nota alle parti ed alla quale si rinvia (doc. D allegato al doc. 22). Più specificatamente il 16 febbraio 2007 il curante ha allestito un preventivo per le cure (per un complessivo di spesa previsto di CHF 10'686,75 oltre alle previste spese di laboratorio per CHF 3'495,90) prevedente, tra altri esami e cure, l’estrazione del dente monoradicolato, le suture necessarie (previa anestesia) una rigenerazione ossea indipendente, la posa di una faccetta in composito o porcellana, l’impianto chirurgicale in titanio, un provvisorio in resina, la posa della corona estetica lux. Il preventivo è stato trasmesso alla TERZ 1, alla sede regionale _, la quale (con scritto doc. 12 del 14 marzo 2007) ne ha chiesto la trasmissione all’assicuratore malattia CO 1, “per evitare malintesi”.
1.2. L’assicuratore infortuni ha posto in atto le verifiche necessarie e, meglio, ha chiesto – sulla base della documentazione acquisita a quel momento – una valutazione al suo medico fiduciario dott. _ di _ il quale ha ritenuto dato (doc. 14 del 2 aprile 2007), tra le cure e l’evento, il nesso causale mentre ha indicato come
"il trattamento definito NON è da considerare adeguato e giustificato: vista la giovane età del paziente una terapia con impianti NON è indicata. Il piano di cura, in un caso simile, prevede una fase provvisoria sino a cresciuta schelettrale terminata (circa al ventesimo anni di età per un paziente maschio) per poi sfociare in una terapia impiantare definiva al momento debito, il voler accelerare i tempi biologici avrebbe delle conseguenze gravi e difficilmente risolvibili in età adulta. Propongo pertanto di non accettare il caso (né tanto meno le spese della _ poiché inerenti una diagnosi preimplantare non ancora autorizzata) poiché il trattamento non è adeguato. Il curante deve stilare una proposta di cura provvisoria a lungo termine (durata circa 4-5 anni) e rifare un preventivo comprendente le terapie d'urgenza improrogabili che sono state effettuate e quelle proposte."
(doc. 14.
Mediante scritto 23 aprile 2007 l’assicuratore ha comunicato il rifiuto di assunzione del caso e le motivazioni che hanno condotto a tale valutazione al medico curante dott. _ (doc. 15) il quale, a sua volta, ha reagito con scritto 30 maggio 2007 (doc. 16/1) rivolgendosi alla TERZ 1. Il curante ha in particolare riepilogato la situazione ed ha specificato di avere illustrato alla famiglia del paziente le due varianti possibili, con la seguente specifica:
"
(...)
Ho ben spiegato ai genitori, che sia nel caso di non fare nulla e attendere con una protesi amovibile, sia col rigenerare e riabilitare subito con impianti, comportava, una presa di rischi e per ogni scelta i suoi vantaggi e le sue controindicazioni.
I genitori sono passati nelle tre settimane seguenti l'incidente tre o quattro volte allo studio con il figlio; per discutere di nuovo insieme il caso e le differenti alternative.
La scelta dei genitori è stata di salvaguardare il più possibile la cresta ossea nell'immediato, evitando al ragazzo ulteriori interventi in futuro.
C'è da considerare lo stato psicologico molto particolare del ragazzo; che non voleva assolutamente essere riabilitato transitoriamente con una protesi provvisoria.
(...)
... l'età adolescenziale non è stata trascurata; bensì più volte ridiscussa con i genitori.
Ritengo che l'assicurazione possa far fiducia alla responsabilità del Medico e alle scelte dei genitori del paziente.
Ho già realizzato cure chirurgiche implantologiche col consenso di periti di altre assicurazioni. (...)"
CO 1 ha ribadito il suo preavviso dopo avere interpellato nuovamente il dentista fiduciario dott. _ il quale, il 25 luglio 2007 (doc. 17), ha segnalato come le cure proposte fossero premature (si rinvia alla lettura del doc. 17 per i dettagli della motivazione medica del dott. _). Ugualmente ha fatto lo stesso fiduciario il successivo 23 novembre 2007 a seguito di una domanda di chiarimento del precedente 4 ottobre 2007 da parte della giurista della cassa malati (doc18). Una prima fattura per cure prestate dal curante (per CHF 7'011,10; doc. 19/1 del 2 ottobre 2007) è stata trasmessa da RI 1 all’assicuratore malattia. Interpellato il fiduciario CO 1 ha ammesso la spesa limitatamente a quanto riconoscibile (sostanzialmente le cure d'urgenza) cifrando la spesa in CHF 2'122,10.
1.3. Mediante decisione formale (doc. 21) emessa il 28 gennaio 2008 l’assicuratore malattie CO 1 ha formalmente rifiutato l’assunzione dei costi cifrati dal dott. _ limitandosi a riconoscere un “diritto al rimborso unicamente dei costi delle prime improrogabili cure d’urgenza, quantificabili in CHF 2'125,00 (importo suscettibile di leggere variazioni)”. L’assicuratore ha richiamato, a giustificazione del rifiuto di assumere la totalità dei costi, il tenore dell’art. 32 LAMal relativo all’adeguatezza, economicità ed efficacia delle cure. L’assicurato, con il patrocinio dell’avv. dott. RA 1, si è opposto alla decisione il 22 febbraio 2008 ribadendo il suo buon diritto a vedere coperte le prestazioni poste in atto dal dott. _, lamentando in particolare il fatto che il dott. _ non avrebbe visto il paziente ed indicando la bontà delle valutazioni del curante dott. _ (doc. 21, cui si rimanda per i dettagli). A fondamento della sua opposizione il qui ricorrente ha prodotto letteratura medico dentistica (doc. 21/E).
Il 4 novembre 2008 CO 1, dopo contatto con TERZ 1 (doc. 23), ha comunicato al patrocinatore del ricorrente di volere domandare (a norma dell’art. 44 LPGA) l’allestimento di una valutazione da parte di uno specialista in materia, ossia il PD dr. med. e dr.med.dent. _, specialista in chirurgia orale maxillo facciale con studio a _ (doc. 24 e 26). Il perito incaricato da CO 1 ha dovuto essere sollecitato con comunicazione alle parti interessante, ha reso, il 24 gennaio 2010 in lingua tedesca, un rapporto in cui, in particolare, ha evidenziato quanto (per completezza d’esposizione) occorre riprendere in esteso qui di seguito:
"
(...)
Welche effizienten Behandlungsmöglichkeiten zur Behebung der Schäden des jungen Patienten gab es? Beschreibung der Behandlungen.
A. Die Behandlung der Kronenfraktur und der Riss-Quetsch-Wunde ist korrekt verlaufen, es gibt keine akzeptablen Alternativen und sie wurden im Vorfeld auch nicht bestritten.
B. Ob die Entfernung des intrudierten Zahnes 22, wenn auch massiv disloziert, wirklich notwendig war, kann aus den vorliegenden Unterlagen nicht schlüssig beurteilt werden.
Alternativ zur Entfernung ist eine Reposition und Schienung des Zahnes und/oder Fixation der Alveolarfortsatzfraktur mittels Mikroplatten und -schrauben von 1mm in Erwägung zu ziehen.
Diese Therapie überschreitet allerdings die Kompetenz eines Zahnarztes. Ein Oralchirurg oder Kieferchirurg hat diese Alternative zu bedenken und wird ihr den Vorzug geben, wenn das umgebende Weichgewebe sauber und nicht vollständig zerissen ist (entsprechend dem Foto gegeben), der Patient nicht raucht (er hat in meinem Anamneseblatt die entsprechende Frage nicht beantwortet) und eine gute Mundhygiene hat (gute Mundhygiene beim Untersuch in meiner Praxis am 02.03.2009).
C. Die Inserierung von Implantaten bei einem noch nicht 16jährigen Patienten ist nach internationaler Lehrmeinung ex ante wie auch heute kontraindiziert.
Die möglichen negativen Folgen mit Implantat-dislokation, Kochenüberwachsung, Ankylose Sequenz der Umgebung etc. sind so gross und häufig, dass die Gefahr, mehr Schaden als Gutes zu bewirken, sehr gross ist. Diese Behandlung ist ex ante abzulehnen. (In meiner Untersuchung vom 02.03.2009 hat sich allerdings bislang ein gutes Behandlungsergebnis gezeigt.)
Wohl gibt es Literaturstellen, die diese Behandlungsmöglichkeit bei 16-19jährigen nicht vollständig ausschliessen, doch
- handelt es sich nicht um gut dokumentierte wissenschaftliche Arbeiten in peer reviewed Journals, sondern um persönliche Erfahrungsberichte und
- es werden selbst hier fast immer die möglichen Negativeffekte deutlich herausgestellt
- die beigelegten drei Seiten Kopie einer Veröffentlichung (Scripta Medica, Brno, January 2003, Tooth defects treated by dental implants in adolescents, Autoren: Prachar P. und Vanuk J) sind in diesem Zusammenhang völlig unzureichend.
Weiter ist festzuhalten, dass es sehr wenige Literaturstellen gibt, die eine Implantinsertion in so jungem Alter nicht völlig ausschliessen wollen, während die ganz überwiegende Mehrheit der Literatur die Implantatinsertion vor Abschluss des skelettalen Wachstums im Bereich des Alveolarfortsatzes als Kontraindikation beschreibt. Daher auch die internationale Lehrmeinung.
Es gibt wissenschaftliche Literatur, die selbst bei Insertion von Implantaten bei zwanzigjährigen jungen Männern Negativfolgen aufzeigt.
Allgemein annerkannte Lehrmeinung ist, das dass skelettale Wachstum abgeschlossen sein muss.
Daher wird bei Jungen vor einem Alter von 18-19 Jahren eine Implantatinsertion abgelehnt. Ich verzichte hier auf Angabe von Literaturstellen aus Kostengründen - sie kann aber angefordert werden.
Die Behandlung zum Ersatz der Zähne 21 und 22 hätte in Phasen ablaufen sollen:
Langzeitprovisorium (entweder eine Adhäsivbrücke oder skelettierte Prothese) für ca. 4 Jahre, gefolgt von Implantinsertion, wahrscheinlich mit gleichzeitigem Knochenaufbau.
(...)
Welches sind die Vor- und Nachteile der verschiedenen hypothetischen Behandlungen?
Vorteil einer Implantatbehandlung im Alter von 19 Jahren oder alter sind bekannt und müssen hier nicht diskutiert werden.
Nachteile im wachsenden, anterioren Alveolarfortsatz sind Ankylose-Sequenz mit Infraokklusion, sogenannter "Mesialdrift", d.h. Dislokation, Ueberwachsen von Knochen, Verschiebung von Nachbarzähnen, diverse weitere Okklusionsstörungen. Dies alles geht sowohl mit funktionellen Störungen (Beissen und Kauen verschlechtert) als auch mit deutlichen ästhetischen Störungen einher.
Die Behandlung mit Langzeitprovisorium hat den Vorteil, dass obige Nachteile weitgehend ausgeschlossen sind. Nachteile sind, dass der Patient nicht sofort vollständig versorgt wird und dass die verzögerte Behandlung teurer ist.
Es gibt drei Möglichkeiten des Provisoriums:
A) normale Teilprothese mit Klammern - ist abzulehnen (obwohl weltweit oft durchgeführt), da der Kieferkamm belastet wird, dadurch resorbiert, Nachbarzähne verloren gehen können und es zu einer solch ausgeprägten Resorption des Knochen kommen kann, dass selbst eine aufwendige Rekonstruktion fehlschlagen könnte.
B) Modellguss-Teilprothese - ist teurer, verhindert aber weitgehenst obige Nachteile. Es bleibt der Nachteil, dass Nachbarzähne auf Dauer Schaden nehmen können und für einen jungen Menschen kann es auch deutliche psychosoziale Nachteile haben.
C) Adhäsivbrücke im Sinne einer Marylandbrige - ist nochmals teurer, hat aber keinen der obigen Nachteile und verhindert zu einem guten Teil die grossvolumige Resorption des Knochens in der benachbarten Zone.
Anschliessend, im Alter von ca 19-20 Jahren sollte dann implantiert werden.
(...)
In Erwägung der Vor- und Nachteile, welche Behandlung wäre die für den Patienten sinnvollste? Warum?
Langzeit-Provisorium mit Adhäsivbrücke, mit 20 Jahren Implantate, wahrscheinlich mit Knochenaufbau aus oben geschilderten Gründen.
(...)
Nur im Falle das die vorschlagbaren Behandlungsmethoden als gleichwertig zu betrachten wären: welches wäre die billigste Behandlung gewesen.
Hier darf man die Langzeit-Provisorium B) und C) nennen, wobei B) = skelettierte Prothese ein wenig billiger wäre.
(...)
Mögliche Besonderheiten/ Beobachtungen
Unter Frage 2, Abschnitt B habe ich auf die häufig bestehende Möglichkeit der Erhaltung des intrudierten Zahnes hingewiesen. Die Hinzuziehung eines Oralchirurgen wäre sinnvoll gewesen, wobei im Tessin kein entsprechender fixer Service besteht.
Ein Oralchirurg oder Kieferchirurg hätte selbst die Reimplantation des avulsierten Zahnes 22 in Betracht gezogen, soweit denn der Zahn vorhanden ist und richtig transportiert, das heisst nicht ausgetrocknet gewesen wäre.
Bis zu meiner Untersuchung vom 2.03.2009 hat es sich um ein gutes Ergebniss gehandelt. Ausnahmen bestätigen die Regel. Ex ante handelt es sich um eine Fehlbehandlung."
(doc. 36)
Copia della valutazione del PD _ è stata trasmessa al patrocinatore del ricorrente (doc. 37 del 2 febbraio 2010) con concessione di un termine, da parte dell’assicuratore malattie, per formulare eventuali osservazioni in vista di emanare una decisione su opposizione fondata, per quanto possibile, su completa documentazione e rispettosa dei precetti procedurali che reggono la materia. Con scritto 16 febbraio 2010 (doc. 38), dopo avere lamentato l’uso della lingua tedesca per la redazione del suo rapporto mentre durante la visita del paziente il PD _ si sarebbe espresso in buon italiano, RI 1 ribadisce le valutazioni del curante, evidenzia l’esito perfetto delle cure, e conclude proponendo di non considerare le conclusioni del PD _ e di onorare le fatture prodotte nella loro interezza.
1.4. CO 1 ha confermato il provvedimento impugnato mediante decisione su opposizione del 25 marzo 2010 (doc. 39) con cui – dopo avere ricostruito l’iter dei fatti – l’assicuratore fa ampio riferimento alla valutazione peritale del PD _ ed alle sue conclusioni. In particolare, nelle considerazioni fondate sull’accertamento dei fatti basato sul rapporto del PD _, CO 1 evidenzia come:
"
(...)
L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume pure i costi della cura di lesione del sistema masticatorio causate da un infortunio ai sensi dell'art. 1 cpv. 2 lett. b (cfr. art. 31 cpv. 2 LAMal). In tal caso, dopo un infortunio gli assicurati hanno diritto a quei provvedimenti dentari che tolgano il danno dentario in maniera appropriata ed economica e ripristino la funzione masticatoria.
(...)
L'entità della lesione subita dal giovane RI 1 - non ancora sedicenne all'epoca dei fatti - nell'infortunio del 09.01.2007 è sufficientemente documentata, risultando essa sia dalla descrizione infortunistica, che da i rapporti medici dei curanti. In merito alle lesioni dentarie risulta la frattura con dislocazione del mascellare superiore nella zona dei denti 21 e 22, la perdita di due denti (dente 21 lussazione completa e dente 22 intrusione totale), la frattura di un dente (nr. 11 con esposizione pulpare); il giovane infortunato presentava inoltre vistose ferite al labbro inferiore lacero perforanti (cfr. rapp. dr. Antonini del 15.02.2007 e del 30.05.2007).
Tra le cure d'urgenza - assunte da CO 1 per l'importo di CHF 2'125 - il dr. _ ha provveduto, in particolare, a suturare il labbro, ad estrarre il dente 22, a curare il dente 11 fratturato per proteggere il nervo, a suturare l'osso e la muscosa dei denti avulsi (cfr. rapp. del 30.05.2007).
(...)
Il soddisfacimento dei suddetti criteri dell'art. 32 LAMa1 è stato esaminato a più riprese da CO 1. Già da subito il medico dentista di fiducia della _ dr. _, riteneva la cura con impianti non adeguata a seguito della giovane età del paziente e dello stato clinico (rapp. dr. _ del 02.04.2007). A detta dello specialista, in un tal caso la cura adeguata era costituita da una fase provvisoria fino a crescita schelettale terminata, che, ca. verso il raggiungimento dei 20 anni del paziente, sarebbe potuta sfociare in una terapia implantare definitiva.
(...)
I riesami del caso effettuati conducevano CO 1 a negare all'assicurato un diritto al rimborso del trattamento "definitivo" con impianto in assenza dei requisiti dell'art. 32 LAMal, e meglio dell'appropriatezza; CO 1 riconosceva invece all'assicurato un diritto al rimborso delle cure d'urgenza, stimate in CHF 2'125.
(...)
Il Prof. dr. med. dr. med. dent. _, specialista in chirurgia orale e maxillo-facciale - e quindi uno dei pochi specialisti presenti in Ticino, con una grande esperienza, professore all'università di _, al meglio aggiornato sugli sviluppi degli scienza medica - è stato in particolare interpellato da CO 1 a valutare quali fossero i possibili trattamenti efficaci entranti in linea di considerazione, il trattamento più appropriato per il paziente avuto riguardo dei vantaggi e svantaggi delle possibili cure efficaci, l'economicità delle cure (cfr. scritto CO 1 del 18.11.2008).
Nel chiaro, preciso e motivato rapporto del 24.01.2010 il perito, dopo aver visitato il paziente, esaminato gli atti, considerando la dottrina corrente e la letteratura internazionali, afferma in particolare che la cura del dente fratturato 11 è avvenuta correttamente. A mente del perito non può venir stabilito con certezza se l'estrazione del dente introverso 22 fosse effettivamente necessaria; per tale dente vi sarebbe stata la possibilità di una cura alternativa consistente in un riposizionamento e fissazione del dente (pag. 3 perizia). Il dr. _ è invece chiaramente dell'avviso che la cura con impianti in un ragazzo non ancora sedicenne è controindicata; anche la dottrina internazionale lo escluderebbe. Tra le possibili, gravi e frequenti conseguenze di tale trattamento vi sarebbero un dislocamento degli impianti, una ricopertura ossea, sequenze di anchilosi nelle vicinanze, problemi di occlusione di diverso tipo, spostamento dei denti, etc.
Le conseguenze negative sarebbero pertanto sia di tipo funzionale, che estetico. I rischi di un tale intervento prevalgono di lunga sui possibili vantaggi (cfr. pag. 3 e 4 della perizia). Un tal trattamento va decisamente sconsigliato in un minorenne quale l'opponente; il risultato positivo frattanto riscontrato non modifica la situazione. La maggioranza della dottrina dominante nella letteratura ritiene l'inserimento di impianti prima della fine della crescita schelettale a livello degli alveoli come una controindicazione. La crescita schelettale deve esser terminata al momento dell'inserimento dell'impianto; ciò avviene di regola verso il ventesimo anno d'età.
Il Prof. dr. _ indica chiaramente come per la sostituzione dei denti 21 e 22 dell'opponente la cura efficace e appropriata sarebbe stata una cura da effettuare a fasi, con dapprima un "provvisorio" (o ponte adesivo o protesi schelettale) per la durata di 4 anni, e poi la posa di un impianto, eventualmente con la contemporanea ricostruzione ossea (cfr. pag. 3 perizia). La cura con un provvisorio ha il vantaggio di escludere le complicazioni suindicate per l'impianto. Essa ha invece lo svantaggio per il paziente di non poter venir immediatamente curato definitivamente; la cura dilazionata è inoltre più cara.
Il perito indica esistere tre possibili cure con un "provvisorio", e meglio:
- a. normale protesi parziale con fermaglio: sconsigliata nella fattispecie perché sollecita la cresta mascellare e ha rischi per i denti vicini, che potrebbero andar persi, e condurre ad un riassorbimento osseo;
- b. protesi parziale modello a getto ("Modellguss"): soluzione più cara, ma che impedisce i rischi della precedente variante. Nel tempo essa può aver conseguenze sui denti vicini;
- c. ponte adesivo nel senso di un ponte Maryland: soluzione ancora più cara, ma evita i predetti rischi e impedisce in gran parte un riassorbimento osseo nella zona vicina.
Il perito ritiene che all'età di 19-20 anni si possa effettuare l'impianto.
In conclusione, lo specialista prof. dr. med. dr. med. dent. _ indica inequivocabilmente che il trattamento provvisorio a lungo tempo con ponte adesivo e il susseguente impianto (all'età di ca. 20 anni), eventualmente con ricostruzione ossea, sarebbe stata la cura efficace ed appropriata per il paziente. Tra le soluzioni provvisorie appropriate (b. e c.), quella b sarebbe quella leggermente più economica.
(...)
Alla luce di tali chiare risultanze le argomentazioni sollevate dall'opponente non meritano di venir tutelate. In particolare, né il risultato frattanto ottenuto dalla cura, e nemmeno il costo della cura, permettono una diversa valutazione. Il soddisfacimento dei criteri di cui all'art. 32 LAMal va esaminato ex ante, e non ex post in base al risultato ottenuto. Inoltre, il criterio dell'economicità, come risulta dalla giurisprudenza citata, è decisivo unicamente quando si è in presenza di più possibili cure alternative efficaci ed appropriate, ciò che non si avvera nella presente. (...)" (doc. 39)
Nelle sue conclusioni l’assicuratore malattia ha quindi respinto l’opposizione e confermato il precedente provvedimento negando, oltre a quanto sin a quel momento riconosciuto, ulteriori prestazioni.
1.5. Contro la decisione resa su opposizione l’assicurato, per il tramite dell’avv. dott. RA 1, ha presentato tempestivo ricorso al Tribunale cantonale delle assicurazioni il 23 aprile 2010 (doc. I), contestando le conclusioni dell’assicuratore e ribadendo la necessità di copertura delle spese mediche sostenute e delle spese future necessarie. Più dettagliatamente l’assicurato ha indicato come infondata scientificamente la conclusione dell’assicuratore, immotivata nei fatti, gravata da un formalismo eccessivo e quindi sproporzionata. A fondamento delle proprie conclusioni il ricorrente pone le valutazioni scientifiche e le esperienze maturate dal dott. _. Lamentando carenza di neutralità da parte del perito dell’assicuratore RI 1 evidenzia il successo dell’intervento posto in atto dal suo curante, circostanza questa trascurata dal PD _. Quo alla carenza di motivazione la decisione non spiegherebbe “
le ragioni del successo della cura adottata dal dott. _i
” con le cui argomentazioni non si confronterebbe la decisione resa su opposizione. Non sarebbe adeguatamente considerato poi l’aspetto psicologico e la necessità, in quest’ottica, della soluzione adottata. La decisione non si confronterebbe inoltre con la concretezza del caso dove lo sviluppo fisico del giovane assicurato sarebbe quello di un adulto che, dall’infortunio, non è più cresciuto a dimostrazione di completezza della strutturazione del suo corpo. Nelle sue conclusioni il ricorrente propone l’annullamento del provvedimento impugnato e l’integrale copertura dei costi.
1.6. Con risposta del 1° giugno 2010 l’assicuratore ha proposto la reiezione del ricorso (doc. V) ribadendo l’approfondita valutazione contenuta nella decisione resa su opposizione e con argomentazioni che, laddove necessario, saranno riprese in corso di motivazione. CO 1 ha chiesto al Tribunale cantonale delle Assicurazioni la chiamata in causa dell’assicuratore RC TERZ 1. Dopo avere ottenuto dall’assicuratore malattia chiarimento in merito nonché migliore formulazione e specifiche circa la chiamata in causa proposta (doc. VIII del 2 giugno 2010), preso atto di uno scritto di precisazione di CO 1 (doc. IX del 18 giugno 2010), cui il giudice delegato ha reagito con lettera del 30 giugno 2010 e chiamato in causa l'assicuratore RC il 22 luglio 2010 (doc. X e XII). CO 1 ha in particolare precisato la necessità di chiamare in causa la TERZ 1 (doc. XI) per la concreta possibilità di regresso nei suoi confronti in caso di obbligo di pagamento delle prestazioni in discussione. In data 11 agosto 2010 CO 1 ha trasmesso al TCA un complemento di perizia eseguito dal PD _ chiesto da CO 1 alla luce della documentazione accompagnante il ricorso dell’assicurato (doc. XII e doc. 46 e 47). Le parti sono state interpellate in merito.
Il 1° settembre 2010 TERZ 1 (doc. XV) ha preso posizione nel merito della causa evidenziando la sua correttezza nell’approccio alla fattispecie in discussione, il suo pronto riscontro alle richieste dell’assicuratore malattie in via di regresso siccome assicuratrice dell’automobilista responsabile dell’incidente, ed ha evidenziato – nel merito della problematica in questione – che la posizione dell’assicuratore malattia appare corretta e verificata tramite medico fiduciario di TERZ 1. Più specificatamente TERZ 1 indica di avere interpellato il suo medico dentista fiduciario circa le cure prestate dal curante al ricorrente. Il dott. med. dent. _, come ricorda l’assicuratore RC, ha condiviso l’opinione del dott. _ e del PD _, secondo cui le cure poste in atto dal dott. _ non rispetterebbero “
i criteri universalmente riconosciuti”
con necessità di procedere ad impianti quale quello posto in essere, nei soggetti di sesso maschile, “
intorno ai 20 anni”
. Ossia quando l’aumento annuo della statura risulti inferiore ai 0,5 cm per almeno 2 anni. Se posati prematuramente gli impianti possono avere conseguenze estetiche e funzionali significative e potrebbero, a crescita ultimata, trovarsi in “
posizione non armonica rispetto agli altri denti”
ed in questa costellazione “
si renderebbero necessari difficilissimi interventi con risultati estetici e funzionali non prevedibili”
. Per maggiori dettagli si rinvia qui alla presa di posizione della TERZ 1 (doc. XV del 1 settembre 2010).
1.7. Il giudice delegato ha indetto un’udienza di discussione di causa per il 29 settembre 2010 (doc. XVII). Il 20 settembre 2010 il patrocinatore del ricorrente ha prodotto al Tribunale cantonale delle Assicurazioni specifica documentazione medica quale presa di posizione sulle risposte di causa delle controparti (doc. F1 a F7). Il 29 settembre 2010 si è svolta la prevista udienza nel corso della quale, dopo ampia discussione, le parti hanno convenuto di
"sospendere la procedura al fine di poter svolgere delle verifiche sulla dentatura di RI 1 una volta che la sua crescita fisica sarà definitiva. Il ricorrente ritiene che la costruzione scheletrica di RI 1 sia già intervenuta in maniera completa e lo fosse già al momento dell'intervento del dott. _. Le parti convengono di sospendere la procedura fino al 30 giugno 2013."
A fondamento della sospensione è stato posto anche il fatto che:
"
... è in predicato la conclusione dell'intervento da parte del dott. _ come a preventivo con la posa dei denti in porcellana e quindi questa applicazione potrà intervenire eventualmente anche prima di questa data. Qualora ciò avvenisse la parte ricorrente segnalerà la circostanza chiedendo semmai di riattivare la procedura. (...)" (Doc. XX)
Il giudice delegato ha acconsentito alla sospensione.
1.8. Con lettera alle parti del 12 dicembre 2011 (doc. XXIII), e ciò ancora nelle more della sospensione della procedura postulata dalle parti, il giudice delegato ha chiesto se vi fossero già in quel momento delle novità significative che permettessero di evadere la procedura, e ciò
"... alla luce del fatto che RI 1 ha compiuto in giugno i 20 anni, del tempo trascorso e dell’assenza di comunicazioni ..."
considerando in particolare che, nelle more della procedura avrebbe dovuto essere possibile stabilire la
"definitività della sua crescita ossea"
domandando inoltre se sia stata eseguita la posa dei denti in porcellana e
"se RI 1 abbia avuto problemi d’altro tipo a seguito di quanto messo in atto dal dott. _i (e ritenuto prematuro dalla _)"
.
Le parti hanno preso posizione in merito. Il 5 gennaio 2012 TERZ 1 (doc. XXIV) ha chiesto la trasmissione dell’eventuale ulteriore utile documentazione medico dentistica presentata (doc. XXV del 9 gennaio 2012). Il dott. _ (il 9 febbraio 2012), attraverso il patrocinatore del ricorrente (scritto doc. XXVII del 1 marzo 2012), ha comunicato che
"in data 08.02.2012 abbiamo effettuato il controllo di guarigione gengivale e ossea della situazione post chirurgicale all'intervento di riabilitazione del 19.01.2007. La situazione è stabile e ottimamente guarita, seguiranno le impronte definitive per sostituire i manufatti provvisori con la dentatura in ceramica."
producendo inoltre un preventivo 14 febbraio 2012 per la “fine cure sostituzione dentatura”, oltre a fotografie e due radiografie (doc. G2 e G3). Su questi atti, con invito del 2 marzo 2012 (doc. XXVIII, e quindi in fase comunque antecedente alla data convenuta di scadenza della sospensione della procedura) le parti sono state invitate ad eventualmente (già) esprimersi. Con scritto del 30 aprile 2012 (doc. XXXI) CO 1 ha rilevato come
"il dr. _ afferma che dalle radiografie si rilevano "due impianti endossei senza perdite ossee visibili radiologicamente, non sono quindi escludibili dei divetti vestibolari e palatinali che sono verificabili solo con una valutazione clinica". Secondo il dr. _, sulla base della scarsa documentazione pervenuta (poche foto e radiografie) non sarebbe possibile esprimersi sul successo estetico della cura effettuata; la documentazione "non permette assolutamente una valutazione dei tessuti gengivali e del loro rapporto con le strutture protesiche provvisorie e l'effetto estetico"."
mentre TERZ 1 (doc. XXXIII del 14 maggio 2012) ha segnalato la necessità di attendere la data convenuta della fine giugno 2013 per affrontare la tematica al fine di esaminare le “riserve sollevate, dal punto di vista medico, dalle convenute”. La richiesta di mantenere la data di fine giugno quale termine per la riattivazione della procedura è stata condivisa dal giudice delegato (doc. XXXIV, scritto del 21 maggio 2013).
1.9. Mediante scritto 11 giugno 2013 il giudice delegato ha annunciato, in vista della riattivazione della procedura, che, alla luce degli elementi acquisiti agli atti e dell’ulteriore documentazione medica acquisita in particolare dal curante e dal dott. _, la sua intenzione di fare eseguire una valutazione specialistica, ritenendo opportuno, alla luce della posizione delle parti, interpellare un perito neutro (doc. XXXV). Dopo avere proposto alle parti il nominativo di una specialista ticinese la scelta della dentista ha dovuto essere abbandonata a fronte di obiezioni del ricorrente, che qui non giova riprendere nel dettaglio, contenute nello scritto 18 giugno 2013 (doc. XXXVII). Con il medesimo allegato l’avv. dott. RA 1 ha prodotto ulteriore documentazione ed in particolare un rapporto del dott. _ datato 25 maggio 2013 secondo cui
"lo stato dentale in generale e lo stato parodontale (osseo, gengivale al arcata superiore anteriore, in dettaglio alla zona operata d'urgenza e riabilitata con, trapianto osseo, posa di impianti e rigenerazione gengivale, con sutura della componenti labbiali) è più che soddisfacente permettendo di terminarne il caso sostituendo il manufatto provvisorio con uno nuovo, da deciderne il materiale, se in ceramica per una migliore estetica o durata o uno in resina composito per una migliore gestione dell'evoluzione. Il ragazzo e i genitori sono molto soddisfatti del risultato ottenuto, in una singola unica e complessa fase di cura, al posto della proposta assicurativa che prevedeva la gestione in varie tappe dell'urgenza. Posa di una protesi amovibile in plastica resina. Oltre i 20 anni compiuti rioperazione di rigenerazione ossea, e in un anno dopo. Terza operazione per posare gli impianti. Quarta operazione 6 mesi dopo per abilitare gli impianti a riceverne i denti sovrastanti. Anni di cure, sofferenze, disagi psicologici, costi finali quasi raddoppiati o poco meno."
. In uno con il rapporto è stata prodotta la fattura 27 maggio 2013 del dott. _ per CHF 280,85 ed alcune fotografie con due radiografie allestite il 24 maggio 2013. Il 1 luglio 2013, ossia il giorno successivo la scadenza voluta dalle parti della sospensione della procedura, il giudice delegato ha comunicato alle parti l’intenzione di incaricare il prof. dott. med. dent. PE 1 dell’Università di _, chiedendo alle parti di presentare eventuali quesiti da sottoporre al perito (doc. XXXIX). Il 9 luglio 2013 il ricorrente ha presentato quesiti aventi per oggetto i rischi connessi ad un intervento secondo quanto suggerito dal fiduciario della cassa malattia, le conseguenze future per il signor RI 1 nelle due ipotesi di cure (quella realizzata e quella sostenuta dall’assicuratore) e ciò anche in ottica di costi e quindi di economicità delle cure. Il ricorrente ha chiesto che il perito indicasse eventuali possibili ripercussioni future (con necessità di nuovi interventi) riconducibili direttamente al sinistro ed ha chiesto una valutazione degli aspetti psicologici delle due cure prospettate (doc. XLI). Con lungo scritto, formante l’incarico peritale, il giudice delegato ha riassunto i fatti ed ha chiesto al prof. dott. dent. PE 1 di rispondere ai seguenti quesiti peritali:
"
(...)
1. Dica il perito, alla luce delle fratture e dislocazioni dei denti causate dall’infortunio del 9 gennaio 2007 descritto agli atti, quali cure dovevano e/o potevano essere poste in atto, secondo le regole della scienza medico dentistica, per curare RI 1. Dica in particolare se l’agire del curante dott. _ è conforme a tali regole ed eventualmente a quali condizioni, alla luce del fatto che all’epoca dei fatti e delle cure tese alla salvaguardia della cresta ossea, RI 1 (16.06.1991) aveva meno di 16 anni.
Risponda inoltre il perito alla domanda posta dal patrocinatore del paziente avv. RA 1 (no. 6) che viene qui riprodotta:
■
Dica se, nella valutazione dell’opportunità se scegliere fra la modalità adottata dal dr. _ e quella suggerita dalla cassa malati, dovessero entrare anche gli aspetti psicologici connessi con il tipo di intervento. In caso di risposta affermativa dica di quali aspetti si è trattato e si tratta e come nelle due ipotesi si sarebbe tenuto conto di quel che precede (domanda no. 6 avv. RA 1 doc. XLI)
2. Dica il perito quali sarebbero stati i rischi, le conseguenze ed ogni eventuale problema che avrebbe potuto insorgere nel paziente RI 1, qualora al momento dell’intervento in urgenza si fosse proceduto come preteso dal medico fiduciario della cassa malati (domanda dell’avv. RA 1 no. 1 doc. XLI)
3. Alla luce del risultato delle cure che può constatare oggi, dica il perito se la scelta del curante ha avuto esito positivo sulle cure. Nell’ambito di questa domanda risponda cortesemente il perito ai quesiti delle parti che vengono qui appresso riprodotti:
■
La cura impiantologica eseguita dal med. dent. _ nel 2007 ha avuto delle conseguenze negative dal punto di vista funzionale ed estetico?
Se sì, quali? in questo caso come si può porre rimedio e quali saranno i costi? (quesito 1 TERZ 1 doc. XXXVI)
■
Dica il perito quali potrebbero essere le conseguenze future che è possibile ipotizzare per il paziente RI 1, tenuto conto dell’evoluzione fisica, nonché dei rischi connessi con il corso naturale delle cose,
a) nell’ipotesi in cui si fosse intervenuti secondo le modalità suggerite dalla cassa malati;
b) nel caso concreto, stante gli interventi eseguiti dal dr. _ cfr sua dichiarazione 9.7.2013.
Descriva il perito i rischi fisici, psicologici e d’altro genere, nonché valuti, se possibile, la relativa incidenza economica (domanda no. 2 avv. RA 1 doc. XLI)
4. In merito ai costi della cura voglia cortesemente rispondere alle domande poste dalle parti TERZ 1 e RI 1 che vengono qui di seguito riprodotte:
■
I costi determinati dalla cura impiantologica erano giustificati? Se no, perché? (quesito 2 TERZ 1 doc. XXXVI)
■
Comparando i costi dell’intervento effettuato dal dr. _, sia quello provvisorio che quello futuro che dovrà essere eseguito prossimamente (vale a dire di sostituzione dei denti provvisori con una dentatura definitiva), con i costi che sarebbero stati occasionati qualora si fosse eseguita la procedura suggerita dalla cassa malati, dica quale delle due modalità è risultata più economica (domanda no. 3 avv. RA 1 doc. XLI)
5. Per il futuro delle cure si chiede al perito di rispondere alle domande delle parti che vengono qui di seguito riprodotte:
■
Quali trattamenti futuri devono essere considerati per le conseguenze dentarie in relazione all’incidente del 9.01.2007? In caso di risposta affermativa si richiede di precisare se si tratta di cure possibili o probabili, rispettivamente la stima dei relativi costi. Inoltre, tenuto conto del fatto che la crescita dei mascellari può a volte continuare oltre i 25 anni, è possibile che in futuro subentrino peggioramenti estetici e funzionali rispetto alla situazione attuale? Se si, quali saranno gli interventi necessari per correggere la situazione e a quanto ammonterebbero i costi? (quesito 3 TERZ 1 doc. XXXVI)
■
Dica il perito se vi sono controindicazioni, conto tenuto della situazione attuale de paziente RI 1, a procedere alla sostituzione della dentatura provvisoria e all’impianto di quella definitiva. Dica le ragioni pro e contro (domanda no. 4 avv. RA 1 doc. XLI)
■
Dica il perito se sono da ipotizzare conseguenze future tali da richiedere nuovi interventi, direttamente cagionati dall’incidente della circolazione stradale, nel caso del paziente RI 1, vista la sua condizione attuale. Descriva questi rischi e ne valuti i costi (domanda no. 5 avv. RA 1 doc. XLI). (...)" (doc. XLIII)
Al perito è stato inoltre ricordata la facoltà di acquisire direttamente presso terzi la documentazione medica necessaria e di visitare (o meno) il paziente.
1.10. Su richiesta del ricorrente il 30 settembre 2013 il giudice delegato ha interpellato il perito circa i tempi necessari per la completazione della perizia. Il prof. PE 1, il 7 ottobre 2013, ha fatto pervenire il frutto delle sue analisi e valutazioni nonché le risposte ai quesiti posti. In particolare egli ha così formulato le sue risposte:
"
(...)
1.
La cura di RI 1 dopo l'infortunio del 9.1.2007 avrebbe dovuto includere una fase protesica provvisoria fino all'età di 20-21 anni. A partire da quell'età, la posa di impianti sarebbe stata possibile rispettando con verosimiglianza preponderante la fine della cresciuta corporea di RI 1. Il dentista curante Dr. _ ha posato gli impianti quando la cresciuta corporea di RI 1 non era ancora terminata (letteratura allegata: Age ad compromising factor for impiant insertion, d.g. Op Heij, H. Opdebeeck, D. van Steenberghe & M. Quirynen, Periodontology 2000, 2003, pagine 181-183: raccomandazioni riguardanti la posa di impianti dentali nel mascellare superiore anteriore come nel caso di RI 1).
Inoltre, il medico dentista curante dr. _ ha eseguito la terapia senza ottenere un consenso scritto da parte dell'assicurazione.
Domanda posta all'avv. RA 1.
No. Gli aspetti psicologici avrebbero potuto essere risolti in modo soddisfacente utilizzando una soluzione protesica provvisoria (protesi parziale amovibile oppure ponte adesivo) fino a crescita corporea completa di RI 1.
2.
Procedendo come preteso dal medico dentista fiduciario della cassa malati non avrebbe comportato rischi superiori a quelli descritti nella letteratura nel caso in cui impianti vengano posati a crescita corporea non terminata (letteratura allegata: Age as compromising factor for implant insertion, D.G. Op Heij, H. Opdebeeck, D. van Steeenberghe & M. Quirynen, Periodontology 2000, 2003, pagine 181-183).
3.
1. Non è possibile analizzare in modo completo dalle fotografie allegate le conseguenze negative da un punto di vista estetico. Dalle fotografie allegate al documento H4 si può costatare una retrazione in direzione apicale dei tessuti molli attorno alle corone degli impianti 21 e 22 rispetto ai denti naturali contra laterali 11 e 12.
Dal punto di vista funzionale, solamente una visita clinica (con misurazione della profondità e del sanguinamento al sondaggio attorno agli impianti 21 e 22) ed una radiografia tridimensionale (DVT: Digital Volume Tomography) permetterebbero di analizzare in modo dettagliato lo stato di salute peri-implantare attuale ed il supporto osseo attorno ai due impianti posati del 2007.
2a. Conseguenze future ipotizzabili: si avrebbe potuto evitare i rischi a lungo termine descritti nella letteratura associati alla posa di impianti in pazienti con crescita corporea non terminata (letteratura allegata: Age as compromising factor for implant insertion, D.G. Op Heij, H. Opdebeeck, D. van Steenberghe & M. Quirynen, Periodontology 2000m, 2003).
2b. Conseguenze future ipotizzabili: non è scientificamente corretto affermare, come dalla dichiarazione del Dr. _ del 9.7.2013, che la seconda variante da lui proposta avrebbe stabilizzato la cresta ossea "evitando il riassorbimento per mancanza di osseo stimolazione". È documentato a livello scientifico che la posa immediata di impianti dopo perdita di denti non protegge le pareti ossee palatinali e vestibolari dal riassorbimento.
Il perito non può esprimere un giudizio sui rischi futuri degli impianti 21 e 22 senza visita clinica e radiologica.
4.
1. I costi causati dalla cura implantologica del Dr. _ erano giustificati.
2. La cura proposta dalla cassa malati avrebbe causato con verosimiglianza preponderante costi più elevati rispetto alla soluzione scelta dal Dr. _.
5.
1. È probabile che le corone definitive degli impianti 21 e 22 dovranno essere rifatte in futuro a causa di un dislivello con i denti naturali contra laterali 11 e 12.
Questo dislivello tra denti naturali e corone su impianti potrebbe avere conseguenze estetiche quando il paziente parla o sorride.
2. Se l'analisi clinica e radiologica dimostra che gli impianti 21 e 22 ed i tessuti duri e molli che li circondano sono sani, non vi sono contraindicazioni a procedere alla fase protesica definitiva.
3. È da ipotizzare che le corone definitive degli impianti 21 e 22 dovranno essere rifatte in futuro a causa di un dislivello con i denti naturali contralaterali 11 e 12. (...)" (Doc. XLVI)
Alle parti, doc. XLVII del 10 ottobre 2013, è stato concesso un termine per esprimersi sulla valutazione peritale. Con scritto 21 ottobre 2013 (doc. XLVIII) il ricorrente ha chiesto di sottoporre al perito alcune domande di delucidazione, in particolare – evidenziando l’assenza di una visita personale – RI 1 rileva la mancata possibilità di valutare l’aspetto psicologico che avrebbe condotto alla scelta della cura poi eseguita dal dott. _. Oltre a detti aspetti psicologici il ricorrente ha posto quesiti di delucidazione relativi ai costi delle cure secondo le modalità indicate dall’assicuratore malattia, e quindi a sapere se il procedimento di cura suggerito “
dall’opinione dominante
” causi spese per la “
manutenzione degli impianti inseriti nella bocca del paziente”
. Sempre con il suo allegato 21 ottobre 2013 RI 1 ha chiesto che al perito fosse domandato di valutare le “
opinioni divergenti
” rispetto alla sua ed alle valutazioni del PD _, del dott. _ e del dott. _ e ha postulato che al perito venisse ulteriormente chiesto se “
abbia tenuto conto della situazione drammatica in cui si trovava la bocca del paziente subito dopo l’incidente”
ed alla luce delle circostanze concrete.
Dal canto suo TERZ 1, dopo avere chiesto ed ottenuto una proroga del termine per esprimersi sul rapporto peritale, ha, il 25 ottobre 2013 (doc. LIII), evidenziato unicamente l’assenza di una visita personale, chiedendo che la stessa venga eseguita in uno con una radiografia tridimensionale al fine di permettere al perito di esprimersi sui quesiti che gli sono stati posti. Dal canto suo CO 1 (scritto 31 ottobre 2013 doc. LIV) ha ritenuto che non debbano essere svolti ulteriori accertamenti di tipo medico essendo gli accertamenti completi. Il Tribunale cantonale delle Assicurazioni ha rinunciato, alla luce del complesso degli atti a disposizione, a domandare complementi al perito incaricato.

in diritto
2.1. Secondo quanto disposto dall'art. 1a cpv. 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.
Per l'art. 1a cpv. 2, la LAMal accorda prestazioni in caso di malattia (definita dall'art. 2 cpv. 1 LAMal, ora abrogato e sostituito dall'art. 3 LPGA), infortunio (definito precedentemente all'art. 2 cpv. 2 LAMal, abrogato con l'entrata in vigore della LPGA e ripreso dall'art. 4 LPGA) - per quanto l'evento non sia a carico di alcuna assicurazione infortuni sia essa obbligatoria o privata - e maternità (art. 2 cpv. 3 LAMal, abrogato, ora art. 5 LPGA).
La copertura del rischio d'infortunio prevista dalla LAMal risulta rivestire simultaneamente un ruolo sussidiario e complementare: sussidiario quando ha per compito di completare le lacune assicurative in ragione della sua funzione suppletiva e complementare quando può portare a prendersi carico delle spese non coperte o coperte solo parzialmente da un'assicurazione infortuni (cfr. Messaggio del Consiglio federale concernente la revisione dell
'
assicurazione malattia del 6 novembre 1991, pag. 123;
Eugster
, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundes-verwaltungsrecht [SVBR], Soziale Sicherheit, n. 162 e seg.).
Nel caso in esame trova applicazione la LAMal poiché al momento dell’infortunio, come da tutte le parti in causa pacificamente riconosciuto, il ricorrente non era assicurato a norma della LAINF.
2.2. Secondo l'art. 28 LAMal, in caso d'infortunio l'assicuratore copre le medesime prestazioni che in caso di malattia.
L'art. 31 cpv. 2 LAMal, dal canto suo, pone a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie i costi per le cure di lesioni del sistema masticatorio causate da un infortunio.
L'art. 4 LPGA definisce l
'
infortunio come segue:
"
È considerato infortunio qualsiasi influsso dannoso, improvviso e involontario, apportato al corpo umano da un fattore esterno straordinario che comprometta la salute fisica o psichica o che provochi la morte."
In virtù della LAMal in vigore sino alla fine del 2002, l
'
infortunio era definito, come rammenta l
'
allora TFA (dal 1° gennaio 2007: Tribunale federale) nella sentenza K 202/00 del 18 settembre 2001 al considerando 2a, nel seguente modo:
"
Par accident, on entend toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique ou mentale (art. 2 al. 2 LAMal)."
La definizione di infortunio voluta con l
'
adozione della LAMal è, come indicato, sostanzialmente uguale a quella ripresa nella LPGA.
La giurisprudenza del TFA (DTF 122 V 232 consid. 1) ricorda come:
"
(...)
Depuis l'entrée en vigueur, le 1er janvier 1996, de la loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal) du 18 mars 1994, il existe désormais - et pour la première fois - une définition légale de l'accident, qui figure à l'art. 2 al. 2 de cette loi. Cette définition, qui reprend celle de l'art. 9 al. 1 OLAA, avec une précision relativement aux effets de l'atteinte corporelle, est la suivante:
«
Par accident, on entend toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique ou mentale
»
. Cette dernière phrase constitue quant à elle une version simplifiée du texte adopté par la Commission du Conseil des
É
tats à l'art. 4 al. 1 du projet de loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales (
«
...qui compromet temporairement ou de manière permanente la santé physique ou mentale ou qui entraîne la mort
»
[FF 1991 II 183]).
Il résulte de la définition même de l'accident (au sens de l'art. 9 al 1 OLAA comme au sens de l'art. 2 al. 2 LAMal) que le caractère extraordinaire de l'atteinte ne concerne pas les effets du facteur extérieur, mais seulement ce facteur lui-même. Dès lors il importe peu que le facteur extérieur ait entraîné, le cas échéant, des conséquences graves ou inattendues. Le facteur extérieur est considéré comme extraordinaire lorsqu'il excède, dans le cas particulier, le cadre des événements et des situations que l'on peut, objectivement, qualifier de quotidiens ou d'habituels (ATF 118 V 61 consid.
2b, 283 consid. 2a ainsi que les références)." (...).
Dal canto suo, Ueli Kieser si esprime così sull
'
argomento nel commentario alla LPGA (ATSG-Kommentar, 2a ed., Zurigo-Basilea-Ginevra 2009, nn. 8, 9 e 10, pag. 73):
"
b) Bei der Ausarbeitung des KVG wurde eine Umschreibung des Unfallbegriffes auf gesetzlicher Ebene vorgeschlagen; dabei bezog sich der Vorschlag auf die Umschreibung von Art. 4 Abs. 1 E ATSG (vgl. BB1 1992 I 141; BGE 122 V 232 f.). altArt. 2 Abs. 2 KVG umschrieb den Unfall in einer Art. 4 ATSG weitestgehend entsprechende Weise; zunächst wurde das Unfallereignis in Entsprechung zu altArt.9 Abs. 1 UVV definiert, und es wurde sodann festgelegt, dass Folge des Ereignisses eine gesundheitliche Beeinträchtigung sein müsse. Damit nahm der Gesetzgeber im Vergleich zur unfallversicherungsrechtlichen Umschreibung eine begriffliche Erweiterung vor.
Indessen ergaben sich in der Anwendung von altArt. 9 Abs. 1 UVV und altArt. 2 Abs. 2 KVG keine relevanten Unterschiede; denn die Folge des Unfallereignisses in der Form einer gesundheitlichen Beeinträchtigung wurde mit Selbstverständlichkeit bereits bei der Definition von altArt. 9 Abs. 1 UVV miteingeschlossen, weshalb die zusätzliche Erwähnung der Folge des Unfallereignisses lediglich als Präzisierung betrachtet wurde (vgl.
Maeschi
, Kommentar, N 10 zu Art. 4 MVG).
Keine eigene Umschreibung des Unfalles enthielt das MVG, wobei hier der Unfallbegriff praxisgemäss nach dem Recht der obligatorischen Unfallversicherung bestimmt wurde (vgl.
Maeschi
, Kommentar, N 9 zu Art. 4 MVG).
c) Damit ist davon auszugehen, dass im bisherigen Sozialversicherungsrecht ein
einheitlicher Unfallbegriff
Verwendung fand. Die im Wortlaut unterschiedlichen Definitionen von altArt. 9 Abs. 1 UVV sowie altArt. 2 Abs. 2 KVG änderten daran nichts.
d) Mit Art. 4 ATSG wurde in bewusster Fortführung des bisherigen Unfallbegriffes (vgl. dazu BB1 1999 4545; AB 2000 S 176) eine für alle Sozialversicherungszweige massgebende einheitliche Definition gewählt. Damit behält die bisherige Rechtsprechung zum Unfallbegriff weiterhin ihre Massgeblichkeit (vg.
SVR 2005 UV Nr. 2, U 123/04, E. 1.1)."
Come rammenta l
'
autore _, la giurisprudenza emanata quindi precedentemente l
'
entrata in vigore della nuova LPGA vale anche ora sotto l
'
egida della LPGA e della sua definizione di infortunio (RAMI 2004 pag. 576).
Cinque sono dunque gli elementi costitutivi essenziali dell'infortu-nio:
- l'involontarietà
- la repentinità
- il danno alla salute (fisica o psichica)
- un fattore causale esterno
- la straordinarietà di tale fattore
(
Ghélew/Ramelet/Ritter,
Commentaire de la loi sur l'assurance - accidents, Lausanne 1992, pagg. 44-51).
Scopo della definizione è di tracciare un chiaro confine tra infortunio e malattia. Sul tema si vedano inoltre le puntualizzazioni di Aldo Borella in "La giurisprudenza del Tribunale Federale delle Assicurazioni sulla nozione di infortunio", Temi scelti di diritto delle Assicurazioni sociali, pubblicato dalla CFPG edito da Helbing & Lichtenhahn, 2006.
In concreto occorre verificare se il danno alla dentatura della ricorrente accertato nel marzo/aprile 2008 sia riconducibile all'incidente del 16 gennaio 2008.
Per maggiori specificità si faccia capo alla dottrina, ed in particolare al commentario di Gerhard Eugster: BG über die Krankenversicherungsgesetzt (KVG), Schulthess, Zurigo, 2010, pag. 195 rispettivamente al contributo di Bär Türtè: Die Zahnschädigung als Unfall in der Sozialversicherung pubblicato in SJZ 1992 p. 324.
2.3. Secondo l’art. 32 cpv. 1 LAMal le prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L’efficacia deve essere provata secondo metodi scientifici. L’efficacia, l’appropriatezza e l’economicità di prestazioni eseguite da medici svizzeri sono presunte (art. 33 cpv. 1 LAMal; RAMI 2000 no. KV 132 pag. 283 seg. consid. 3; sentenza del 14 ottobre 2002 nella causa K., K 39/01, consid. 1.3).
Al riguardo il TFA ha già avuto modo di rilevare come, in presenza di diversi metodi o tecniche operative che lasciano oggettivamente prevedere il buon esito del trattamento della malattia, in altre parole sono da considerare efficaci ai sensi dell’art. 32 cpv. 1 LAMal (Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, pag. 88 cifra marg. 185), acquisti importanza prioritaria l’aspetto dell’appropriatezza della misura (DTF 127 V 146 consid. 5).
Dal profilo sanitario una misura è appropriata se la sua utilità diagnostica oppure terapeutica prevale sui rischi che le sono connessi come pure su quelli legati a cure alternative. Il giudizio sull’appropriatezza avviene mediante valutazione dei successi e insuccessi di un’applicazione come pure in base alla frequenza di complicazioni (Eugster, op. cit., cifra marg. 189, in particolare nota 398).
Se i metodi alternativi di trattamento entranti in linea di considerazione non presentano, dal profilo medico, differenze di rilievo nel senso che – secondo un esame di idoneità, avuto riguardo allo scopo perseguito volto ad eliminare, nel limite del possibile, i pregiudizi fisici e psichici (cfr. DTF 127 V 147 consid. 5, 109 V 43 consid. 2b) – sono da ritenere equivalenti, l’applicazione meno costosa e, di conseguenza, maggiormente economica deve essere considerata prioritaria (RAMI 1998 no. KV 988 pag. 1).
Se per contro un determinato metodo di trattamento presenta, rispetto ad altre applicazioni, vantaggi di natura diagnostica e/o terapeutica – segnatamente perché comporta rischi minori, una prognosi maggiormente favorevole per quanto concerne eventuali effetti collaterali e sequele tardive – questo aspetto può giustificare l’assunzione delle spese per la cura più cara (cfr. DTF 127 V 147 consid. 5 con riferimento a Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, Basilea e Francoforte sul Meno, 1996, pag. 52).
Il TFA con sentenza pubblicata in DTF 128 V 54 ha dovuto stabilire se l’assicuratore doveva assumersi i costi della posa di una protesi fissa oppure poteva rimborsare unicamente le spese di una protesi amovibile. L’Alta Corte ha affermato:
"
2.- Aux termes de l'art. 32 al. 1 LAMal, les prestations mentionnées aux articles 25 à 31 doivent être efficaces, appropriées et économiques.
L'efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques. L'économie du traitement peut prêter à discussion en matière de traitements prothétiques, étant donné l'éventail des prestations - plus ou moins onéreuses - qu'offre en ce domaine la médecine dentaire (GEBHARD EUGSTER, Aspects des soins dentaires selon l'art. 31 al. 1 LAMal à la lumière du droit de l'assurance-maladie [traduction française de BEAT RAEMY] in: Revue mensuelle suisse d'odontostomatologie, vol. 107 [1997], p. 122; étude également publiée dans LAMal-KVG, Recueil de travaux en l'honneur de la Société suisse de droit des assurances, Lausanne 1997, p. 227
ss, p. 248). Si plusieurs traitements sont donc envisageables, il y a lieu de procéder à une balance entre coûts et bénéfices du traitement. Si l'un d'entre eux permet d'arriver au but recherché (en l'occurrence le rétablissement de la fonction masticatoire) en étant sensiblement meilleur marché que les autres, l'assuré n'a pas droit au remboursement des frais du traitement le plus onéreux (
ATF 124 V 200
consid. 3 et références citées; voir aussi
ATF 127 V 336
sv. consid. 7b).
3.- Le litige porte sur le point de savoir si la recourante peut prétendre au remboursement du traitement préconisé par le docteur V., étant précisé que les frais d'assainissement parodontal sont à la charge de l'intimée, ce que celle-ci admet au demeurant.
a) En l'espèce, le médecin-dentiste traitant de la recourante considère comme nécessaire la pose d'implants et de couronnes céramo-métalliques, à la suite d'une greffe osseuse. Il exclut, pour la partie supérieure de la mâchoire, une réhabilitation prothétique fixe traditionnelle, en raison de la perte des dents des secteurs postérieurs en arrière des canines (lettre du 13 août 1998 à l'intimée). Par ailleurs, il constate que la pose d'un implant est la seule possibilité, à moyen terme, d'éviter à sa patiente une prothèse
amovible au maxillaire supérieur (lettre du 4 mai 1998 à la recourante).
En revanche, le dentiste-conseil de la caisse-maladie estime que le
traitement préconisé par son confrère présente des risques chez une jeune patiente souffrant de graves problèmes parodontaux et propose, conformément aux recommandations de la Société suisse d'odontostomatologie (ci-après: SSO), la confection de deux prothèses amovibles à châssis coulés en cas de succès du traitement parodontal (rapport du 20 octobre 1999). Dans sa prise de position, le dentiste-conseil se contente toutefois d'émettre des réserves
quant
au traitement en cause, sans en expliquer les raisons. Le simple renvoi à l'Atlas de la SSO (version 1996) ne permet pas d'étayer son avis, puisque la référence citée ne contient aucune indication quant aux risques éventuels d'un traitement par implants pour un jeune patient.
Se prononçant sur les mesures préconisées par le docteur D., le médecin-dentiste traitant est d'avis que le système prothétique constitue une solution inadéquate et inconvenable pour une personne de l'âge de la recourante, sans motiver davantage sa position (lettre du 6 janvier 2000 à la recourante). Il relève en outre que ce type de prothèse comporte un risque de sollicitation exagérée des dents antérieures supérieures de sa patiente, ce qui pourrait, à long terme, entraîner de nouvelles interventions. Il suggère à tout le moins, pour la maxillaire inférieure, la pose d'une prothèse fixée ou collée.
b) Sur la base de ces appréciations, il n'est pas possible d'affirmer
que le traitement envisagé par le docteur V. est inadéquat. En effet, on ne saurait, sans autres motifs, écarter l'avis du médecin-dentiste traitant au profit de celui du dentiste-conseil de la caisse, qui n'a pas étayé plus avant ses affirmations. D'un autre côté, le traitement envisagé par le dentiste-conseil, soit un système de prothèses amovibles, n'apparaît pas non plus inapproprié dans ce cas, d'autant que le docteur V. reconnaît que la prothèse amovible constituerait la seule alternative à la pose d'un implant pour le traitement de la maxillaire supérieure de sa patiente. Dans ces circonstances, on peut donc admettre que les deux types de mesures préconisées sont appropriés et efficaces au regard du but recherché par le traitement, à savoir le rétablissement de la fonction masticatoire de la recourante. L'expertise requise par la recourante se révèle dès lors inutile.
c) Sous l'angle de la condition de l'économicité (supra consid. 2), on
constate que le traitement par implants est nettement plus coûteux que celui par prothèses amovibles. En effet, selon les devis versés au dossier, les frais en sont près de quatre fois supérieurs à ceux des mesures envisagées par le dentiste-conseil de l'intimée, sans compter les coûts de l'intervention en milieu hospitalier, liée à la greffe osseuse.
Il est vrai que, par rapport au traitement par prothèses amovibles, le
traitement par implants présente des avantages sur les plans de l'esthétique et du confort, tout en assurant éventuellement aussi un meilleur résultat en ce qui concerne la fonction masticatoire. Toutefois, sous l'angle des désagréments pour la patiente, la différence entre les deux types de traitement n'est pas si sensible en l'occurrence qu'elle justifierait d'admettre la prise en charge du traitement le moins économique (cf. FRANÇOIS-X. DESCHENAUX, Le précepte de l'économie de traitement dans l'assurance-maladie sociale, en particulier en ce qui concerne le médecin, in: Mélanges pour le 75ème anniversaire du TFA, Berne 1992, p. 536; voir aussi EUGSTER, Das Wirtschaftlichkeitsgebot nach Art. 56 Abs. 1 KVG, in: Wirtschaftlichkeitskontrolle in der Krankenversicherung, St-Gall 2001, p. 40 sv.).
Par conséquent, le traitement au moyen d'implants ne peut en l'occurrence pas être considéré comme économique au sens de l'art. 32 al. 1 LAMal, si bien que la recourante n'a pas droit à sa prise en charge.”
Quindi l'assicuratore malattie deve coprire le prestazioni conformemente a quanto prevede l’art. 32 cpv. 1 LAMal: le cure debbono essere efficaci, appropriate ed economiche. Più recentemente il TF in DTF 130 V 532 così si è espresso:
"
Les prestations mentionnées à l'art. 25 LAMal doivent être efficaces, appropriées et économiques; l'efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques (art. 32 al. 1 LAMal). Une
prestation est efficace lorsqu'on peut objectivement en attendre le résultat thérapeutique visé par le traitement de la maladie, à savoir la suppression la plus complète possible de l'atteinte à la santé somatique ou psychique (
ATF 128 V 165
consid. 5c/aa; RAMA 2000 n° KV 132 p. 281 consid. 2b). La question de son caractère approprié s'apprécie en fonction du bénéfice diagnostique ou thérapeutique de l'application dans le cas particulier, en tenant compte des risques qui y sont liés au regard du but thérapeutique (
ATF 127 V 146
consid. 5). Le caractère approprié relève en principe de critères médicaux et se confond avec la question de l'indication médicale: lorsque l'indication médicale est clairement établie, le caractère approprié de la prestation l'est également (
ATF 125 V 99
consid. 4a; RAMA 2000 n° KV 132 p. 282 consid. 2c). Le critère de l'économicité concerne le rapport entre les coûts et le bénéfice de la mesure, lorsque dans le cas concret différentes formes et/ou méthodes de traitement efficaces et appropriées entrent en ligne de compte pour combattre une maladie (
ATF 127 V 146
consid.
5; RAMA 2004 n° KV 272 p. 111 consid. 3.1.2)."
Nello stesso senso la DTF 9C_912/2010 del 31 ottobre 2011 consid. 3.1..
A proposito del ripristino della funzione masticatoria dopo terapia di una parodontite giovanile progressiva,
c
on sentenza pubblicata in DTF 128 V 54 riportata in precedenza l'Alta Corte ha stabilito, occorre ribadirlo, che l’inserzione di impianti dentari, quand’anche presentante certi vantaggi, nei confronti della consegna di protesi amovibili, notevolmente meno costose, non costituisce una terapia economica. Nel caso in cui più trattamenti siano possibili, occorre procedere ad una ponderazione tra i costi ed i benefici del trattamento. Se uno dei trattamenti previsti permette di raggiungere lo scopo (in concreto il ristabilimento della funzione masticatoria tramite la riparazione della vecchia protesi) in maniera più economica, l’assicurato non ha diritto al rimborso dei costi del trattamento più oneroso (DTF 128 V 54 consid. 2, DTF 124 V 200 consid. 3, cfr. anche DTF 127 V 336).
2.4. Nel caso in esame occorre verificare se ed in quale misura le cure poste in atto dal dott. _, medico dentista curante del ricorrente, debbano essere assunte dall’assicuratore malattia CO 1, e più specificatamente se le cure eseguite siano o meno rispettose del precetto di adeguatezza previsto dall’art. 32 LAMal ricordato sopra, alla luce della posizione assunta dall’assicuratore malattia che nega il sussistere delle condizioni per assumere il caso.
2.5. Come ampiamente illustrato nelle considerazioni di fatto a seguito dell’infortunio accaduto il 9 gennaio 2007, che ha causato la frattura e la dislocazione del mascellare superiore zona 21 e 22, l’avulsione del dente 21, e l’intrusione totale del dente 22, la frattura con espulsione pulpare del dente 11 oltre alla lacerazione del labbro inferiore (doc. C allegato al doc. 22) il dott. _ ha prestato le prime cure d’urgenza il cui rimborso è stato riconosciuto dall’assicuratore malattia, mentre la ricostruzione mediante impianti eseguita nei mesi successivi all’evento è stato escluso dal rimborso. A fondamento della propria decisione l’assicuratore malattia ha posto gli accertamenti medici dal proprio medico fiduciario dott. _ che ha ritenuto, sin da subito, come CO 1 non avesse un obbligo retributivo alla luce del fatto che un impianto appariva prematuro alla luce dell’età del paziente e la terapia non indicata (doc. 14). Questa posizione è stata ribadita dal medico fiduciario successivamente nel tempo, il 25 luglio 2007 (doc. 17) quando il professionista _ ha formulato un preavviso destinato alla Cassa in cui ha segnalato che l’opinione comune è che il genere di cura eseguita dal curante dott. _, non sia stata corretta
“in rapporto all’età e allo stato clinico (frattura del processo alveolare e mancanza di gengiva fissa) del paziente”
, valutazione che ha reiterato ulteriormente il 23 novembre 2007 rispondendo a precise domande dell’assicuratore (doc. 18). In questo scritto il medico dentista precisa che
“il trattamento ... non risponde ai canoni di adeguatezza poiché prima della fine della crescita schelettale, la posa di impianti NON è indicata, tanto meno in zone esteticamente sensibili”
consigliando la posa di una protesi parziale amovibile oppure di un ponte adesivo, con indicazione di posa degli impianti solo con il raggiungimento della fine dello sviluppo.
Di avviso totalmente diverso il dott. _ curante del paziente che, in particolare il 30 maggio 2007, dopo avere dettagliatamente riepilogato lo status conseguente alle ferite riportate, ha proposto di procedere alla cura del dente 11 con l’apposizione di una corona a lunga durata in resina, l’apposizione – dopo la primaria guarigione della cresta dislocata (e quindi trascorso un periodo indicato di 2/3 settimane) – previa la riapertura del lembo, di 2 impianti con eventuale rigenerazione ossea, evitando il riassorbimento per mancanza di osseo stimolazione. A 4 mesi il dott. _ ha proposto la posa di corone di lunga durata, non in occlusione nè in protrusione, ed a 20 anni il completamento dell’intervento mediante la sostituzione delle corone provvisorie con denti in ceramica (11, 21 e 22).
2.6. Vista la grande distanza di vedute da parte dei medici interpellati dall’assicuratore, CO 1, nelle more della procedura amministrativa, ha chiesto l’erezione di una valutazione di natura peritale – fondandosi sull’art. 44 LPGA ed in base al dettato della norma – al PD Dr. med. dent. e dr.med.dent. _, specialista in chirurgia maxillo facciale. Allo specialista, docente nell’Università di _, l’assicuratore ha posto ben precisi quesiti relativi ai danni ai denti causati dall’infortunio, relativi alle cure efficaci prospettabili, con la richiesta dell’indicazione dei vantaggi e svantaggi delle differenti cure ipotizzabili, relative all’appropriatezza delle cure prospettabili, e – se data un’equivalenza delle cure prospettabili a livello di adeguatezza, quale delle cure sarebbe stata meno costosa.
Il PD Dr. med. Dr. med. dent. _ ha allestito il suo rapporto il 24 gennaio 2010 (doc. 36) dopo avere visitato il giovane ricorrente il precedente 2 marzo 2009 nonché sulla scorta delle
“gängigen Lehrmeinungen 2007 und 2010, sowie der internationalen Literatur”
.
Il rapporto è redatto in lingua tedesca, fatto di cui il patrocinatore del ricorrente si è lamentato genericamente senza però formulare specifica richiesta di traduzione dell’atto. In merito a detta valutazione il ricorrente, tramite il proprio rappresentante, ha potuto esprimersi ampiamente dimostrando in questo modo ampia comprensione del testo del doc. 36, non si può quindi ritenere una lesione dei diritti processuali del signor RI 1 fondati su una violazione del suo diritto di essere sentito. A questo proposito va qui ricordato come ai sensi dell'art.29 cpv. 2 Cost. le parti hanno diritto d’essere sentite. Per costante giurisprudenza, dal diritto di essere sentito deve in particolare essere dedotto il diritto per l'interessato di esprimersi prima della resa di una decisione sfavorevole nei suoi confronti, quello di fornire prove circa i fatti suscettibili di influire sul provvedimento, quello di poter prendere visione dell'incarto, quello di partecipare all'assunzione delle prove, di prenderne conoscenza e di determinarsi al riguardo (sentenza del 29 giugno 2006, H 97/04; DTF 129 II 504 consid. 2.2, 127 I 56 consid. 2b, 127 III 578 consid. 2c, 126 V 131 consid. 2b; cfr. riguardo al previgente art. 4 cpv. 1. 1 vCost., la cui giurisprudenza si applica anche alla nuova norma, DTF 126 I 16 consid. 2a/aa, 124 V 181 consid. 1a, 375 consid. 3b e sentenze ivi citate). Il diritto di essere sentito comprende l’obbligo per l’autorità di motivare le proprie decisioni. Tale obbligo ha lo scopo, da un lato, di porre la persona interessata nelle condizioni di afferrare le ragioni poste a fondamento del giudizio e di poterlo impugnare con cognizione di causa, e dall’altro, di permettere all’autorità di ricorso di esaminare la fondatezza della decisione medesima. Ciò non significa che l’autorità sia tenuta a pronunciarsi in modo esplicito ed esaustivo su tutte le argomentazioni addotte; essa può occuparsi delle sole circostanze rilevanti per il giudizio, atte ad influire sulla decisione (sentenza del 24 gennaio 2007, U 397/05, con riferimenti; DTF 129 I 232 consid. 3.2). Secondo l’art. 42 LPGA le parti hanno diritto di essere sentite. Non devono obbligatoriamente essere sentite prima di decisioni impugnabili mediante opposizione. In ogni caso al più tardi durante la procedura di opposizione l'amministrazione deve dare la possibilità alla parte interessata di pronunciarsi sulle prove e sulla procedura in forma sufficiente (DTF 132 V 368 consid. 6 pag. 374). L'audizione delle parti, che costituisce un aspetto del diritto di essere sentito, non è necessaria nella procedura d'istruzione che precede l'emanazione di decisioni impugnabili mediante opposizione. La LPGA contiene a questo proposito una regolamentazione esaustiva (cfr. DTF 132 V 368 consid. 6 pag. 374). Con sentenza 9C_694/2008 del 7 ottobre 2009, al consid. 3.2 e seguenti, in ambito di LAVS, il Tribunale federale ha stabilito che:
" 3.2 Ora, è pacifico che il ricorrente ha avuto modo di fare valere la sua posizione e pertanto di esprimersi quantomeno nell’ambito della procedura di opposizione. In questo modo, il diritto di essere sentito è stato salvaguardato. Resta tutt’al più da esaminare se il ricorrente poteva pretendere di essere sentito oralmente in sede amministrativa.
3.3 Sennonché, l’art. 29 cpv. 2 Cost. non conferisce il diritto di essere sentito oralmente, bensì limita la garanzia alla possibilità di prendere posizione per iscritto, a meno che una norma non preveda espressamente il diritto a un’audizione orale (sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni C 128/04 de 20 settembre 2005, in: SVR 2006 AIV no. 5 pag. 15, consid. 1.2 con riferimenti). Ora, né l’art. 42 LPGA, né la PA, né tanto meno la LAVS prescrivono espressamente un simile diritto (cfr. del resto sentenza citata C 128/04, ibidem). Insieme alla Corte cantonale si può pertanto concludere che l’assicurato ha già avuto modo di esprimersi sufficientemente sulla vertenza in sede amministrativa. E comunque, anche a prescindere da queste considerazioni, il primo giudice ha giustamente ricordato che il ricorrente ha in ogni caso avuto la possibilità di (ri)proporre le sue argomentazioni dinanzi a un’autorità giudiziaria, quale il Tribunale cantonale delle assicurazioni, dotata di pieno potere cognitivo. In tali condizioni, non vi è spazio per ammettere una violazione del diritto di essere sentito.”
In concreto va ritenuto come, nella misura in cui il PD _ ha utilizzato la sua lingua madre per allestire il suo rapporto, ordinato ai sensi dell’art. 44 LPGA da parte dell’assicuratore, non vi è stata una violazione del diritto di essere sentito del ricorrente il quale ha comunque potuto pienamente comprendere le valutazioni del docente _, le ha discusse ed ha potuto argomentare in merito anche in sede ricorsuale. Ciò vale per la valutazione del 24 gennaio 2010. Per quanto attiene invece il complemento del rapporto allestito dal PD dott. _, va riconosciuto come al signor RI 1 sia stata concessa la possibilità di ampiamente comprendere e discutere l’atto. Non va poi dimenticato come questo Tribunale ha pieno potere cognitivo ed accerta d'ufficio i fatti. In questa sede il ricorrente ha ulteriormente potuto ampiamente confrontarsi con le valutazioni del PD _. Non può conseguentemente essere ritenuta una violazione dell'art. 29 cpv. 2 Cost. fed.
2.7. Come detto quindi il PD _ ha visitato il ricorrente in data 2 marzo 2010 ed ha reso il suo rapporto (doc. 36) le cui dettagliate risposte sono state riportate nelle considerazioni sui fatti. Alle stesse si può quindi rinviare senza doverle riproporre interamente in questa sede. In merito all’efficienza delle cure il docente dell’Università di _ ha rilevato come le fratture delle corone come pure la ferita (Riss-Quetsch-Wunde) sono state curate correttamente, non vi erano alternative accettabili. Le stesse d’altronde non sono in sé contestate e sono state prese a carico dall’assicuratore. Per quanto invece riguarda l’estrazione del dente 22, anche se massicciamente dislocato, il PD _ evidenzia di non avere elementi sufficienti per determinare se questo intervento fosse effettivamente necessario e quindi efficiente la cura. Egli ha indicato l’ipotesi di un riposizionamento del dente oppure la fissazione del peduncolo alveolare fratturato mediante delle
“Mikroplatten”
e viti di 1 mm. Il docente osserva comunque che questa cura oltrepassa le competenze del medico dentista e va annovarata tra le competenze di un chirurgo maxillo facciale.
Per quanto attiene invece l’inserimento di impianti il PD _ è decisamente contrario al loro utilizzo in concreto per l'età del paziente. Egli evidenzia in particolare come secondo la dottrina medica internazionale è atto medico non condiviso (lo specialista usa l’espressione: kontradiziert) in situazioni quale quella in discussione. Egli, a pag. 3 del doc. 36, spiega i motivi per cui in concreto una simile cura non debba essere ritenuta adeguata precisando in particolare che vi sono rischi di dislocazione degli impianti, di
“sovra crescita”
e di una conseguenza di anchilosi (Ankylose-Sequenz) nella zona. Si tratta di rischi grossi e frequenti. Il pericolo che con un intervento quale quello eseguito possano verificarsi maggiori danni rispetto ad uno sviluppo armonioso della cura è decisamente elevato. Questo genere di cura, per il PD _, è
“ex ante”
da escludere, anche se l’esperto ha accertato, al momento della sua visita, una buona evoluzione della cura. A fondamento della sua valutazione, d’altronde in perfetta linea con quanto argomentato (invero non con la medesima dovizia di particolari) dal dott. _, il PD _ richiama letteratura medica. Egli ammette che vi sono pareri discordanti secondo cui non sarebbe da escludere la posa di impianti in giovani dai 16 ai 19 anni ancorché i casi discussi dalla letteratura non sarebbero documentati con dovizia scientifica sufficiente e sarebbero costituiti solo da esperienze personali avute dai redattori e non quindi veri e propri lavori scientifici. Il docente _ evidenzia al contrario come la maggioranza della letteratura e della dottrina medica sconsigli decisamente la posa di impianti in giovani di età inferiore ai 18 – 19 anni. Il professionista conclude ritenendo quindi che il trattamento dei denti 21 e 22 avrebbe dovuto avvenire per fasi, mediante la posa di un provvisorio (che il docente definisce di lunga durata), costituito da un ponte adesivo o da una protesi amovibile (come già aveva evidenziato il dott. _), e ciò per una durata di 4 anni, seguito poi dall’esecuzione degli impianti, con contestuale (verosimile) “Knochenaufbau” (ricostruzione ossea). In merito al quesito a sapere quali siano i vantaggi e gli svantaggi dei diversi trattamenti ipotizzabili il PD _ ha indicato come noti e neppure da discutere i vantaggi di un impianto in età tra i 18 ed i 19 anni. Per gli svantaggi evidenzia le
“wachsenden, anterioren Alveofortsatz sind Ankylose-Sequenz mit Infraokklusion, sogenannter “Mesialdrift”,
ossia dislocazioni con conseguenza di disturbi nell’occlusione boccale ed estetici e rischi per i denti vicini. Il docente _ rileva poi che la cura mediante un provvisorio di lunga durata esclude ampiamente gli svantaggi appena descritti. L'aspetto negativo del provvisorio consiste nel fatto che la situazione provvisoria dura nel tempo e le cure sono più costose. Il professionista, nelle sue risposte (riportate in precedenza in esteso), precisa poi tre possibili modalità di cura mediante provvisorio. Nella sua conclusione egli ritiene comunque che l’impianto deve avvenire ad una età del paziente attorno ai 18 – 19 anni. Egli indica che la cura appropriata in concreto sarebbe stata quella di usare un provvisorio (ponte adesivo) e, quando RI 1 avrebbe compiuto i 20 anni, la posa degli impianti con la ricostruzione ossea verosimilmente necessaria. Il PD _ dà atto però di avere trovato, al momento della sua visita del 2 marzo 2009, un buon risultato, ciò che – comunque – non era possibile prevedere ex ante. Ex ante le cure poste in atto sono ritenute dallo specialista una cura non corretta (Fehlbehandlung).
2.8. Con il ricorso RI 1 ha prodotto un lungo e dettagliato scritto del suo curante dott. _ in cui viene ripresa la cronistoria dei fatti e viene argomentata la scelta di procedere mediante impianti sin dall’inizio della cura e contrariamente a quanto ritiene la dottrina medica. In particolare il professionista ticinese evidenzia come la dilazione di 2 anni dell’impianto mediante la posa di un provvisorio avrebbe creato problemi emotivi al ricorrente. Pur evidenziando che
“i rischi con l’impiantologia ... precoce li conosciamo tutti ma non tutti i pazienti sono uguali”
il dott. _ ha riaffermato la sua scelta e ciò per evitare il collasso osseo ed il riassorbimento della tavola ossea. L’impianto immediato sarebbe stato giustificato inoltre dalla necessità di dare stabilità. Per il dott. _ se non si agiva subito si correva il rischio di dovere procedere con un trapianto osseo e con l’aggiunta di un trapianto del tessuto connettivo. Il dentista curante evidenzia poi come:
"
(...)
Forse avreste concesso il ponte adesivo provvisorio, e ci credo poco visto l'elevatezza dei costi e la costante tendenza delle assicurazioni ad attaccarsi agli ... articoli di legge come avete fatto voi per garantire cure appropriate e ... economiche, ma tra le tappe di rigenero osseo e impianti vari, la probabilità di continuare con una protesi amovibile è super ovvia e a questo punto il paziente non collaborava.
E se per delirio di ipotesi avreste ad ogni tappa partecipato con un mariland brigde, tra i sedici e i venti, il vuoto dovuto al collasso della tavola ossea come lo si camuffava in bocca, con le bolle di saliva che uscivano mentre parla o i fischi nella fonetica?
(...)
... tutto è andato ottimamente e che il ragazzo è felice come la famiglia.
La vostra decantata procedura a tappe, ideale e seguita a 95% dei pazienti ma mai accettata da quest'ultimo, la vittima, sarebbe costata quasi il doppio. Tra pochi mesi RI 1 dovrebbe fare i vostri impianti preceduti da vari trapianti di osso e tessuto, perché non essere pure voi felici che nulla deve essere effettuato.
(...)
... in passato ho avuto a che fare con casi dove è stata proposta una implantologia a ragazzi ben sotto (15, 16 anni) 20 anni ma accettata dalle case malati. (...)" (doc. B)
2.9. Mediante un complemento peritale del 23 luglio 2010 (doc. 46) il PD _ ha trasmesso alcuni estratti della dottrina medico dentistica riferiti al tema degli impianti e si è riferito all’obiezione del ricorrente secondo cui la crescita ossea di RI 1 al momento dell’impianto fosse completa e definita. Le risposte sono state fornite a richiesta della Cassa che ha trasmesso al professionista un certificato del dr. _, documentazione riferita alle curve di crescita ottenute presso il pediatra dott. _ ed uno scritto del dott. _, curante del ricorrente, del 6 aprile 2010 (doc. 47), indizianti – come ribadito poi anche in corso dell’udienza tenutasi il 29 settembre 2010 – definitiva crescita ossea nel ricorrente.
Nel suo allegato del 23 luglio 2013, pervenuto come indicato pendente causa, il PD _ ha indicato quanto, per completezza, occorre riportare qui di seguito:
"
(...)
Es ist richtig, dass die (nachträglich) vorgelegten Wachstumskurven ein beschleunigtes Wachstum des Patienten RI 1 zeigen. Sie zeigen jedoch nicht, das das Wachstum abgeschlossen ist oder Nahe dem Abschluss ist.
Generell ist das nahe Wachstumsende beim Menschen sehr schwer oder nur mit grosser Unsicherheit bestimmbar.
Dafür könnte nur das Knochenalter herangezogen werden, welches (mit Ungenauigkeiten) im Handröntgen oder einer Sequenz von Fernröntgen bestimmt werden kann.
Diese Aussage wurde vom Kinderspital Zürich, Entwicklungsabteilung bestätigt.
Die vorgelegten Wachstumskurven belegen nur, das beim Patienten im Alter von 12 bis 14 Jahren eine Beschleunigung des Wachstums vorgelegen hat. Wachstumskurven helfen nur retrospektiv.
Man könnte im Gegenteil spekulieren, das bei Beibehalten des beschleunigten Wachstums der Patient möglicherweise einen besonders schlechten Ausgang gehabt hätte.
Hätten mir diese Kurven vor einer Behandlung vorgelegen (was offensichtlich hier nicht der Fall war....) hätte ich gerade das Gegenteil gemacht und auch auf allfälliges Drängen des Patienten und der Eltern abgewartet."
(doc. 46bis)
2.10. Come specificato nelle considerazioni relative ai fatti le parti, dopo la chiamata in causa dell’assicuratore RC TERZ 1, hanno convenuto di sospendere la trattazione della procedura per un lungo periodo al fine di verificare (ex post) l’evoluzione della cura e l’esito degli impianti. In quel quadro il giudice delegato ha acconsentito a tale sospensione alla luce del fatto che, qualora la cura fosse andata a buon fine e l’assicuratore RC avesse onorato le spese, la procedura incoata avverso la decisione su opposizione dell’assicuratore sociale sarebbe divenuta verosimilmente priva d’oggetto (doc. XII). L’ipotesi non si è avverata e l’istruttoria è ripresa mediante l’erezione di una perizia medico dentistica ad opera del prof. dott. PE 1, dell’Università di _. Al prof. PE 1, la cui competenze non sono state poste in discussione dalle parti (doc. XXXIX), sono stati messi a disposizione gli atti cui ha avuto accesso il PD _, ai quali però si sono aggiunti i documenti medici e le radiografie e fotografie successivamente acquisite siccome trasmesse dalle parti, in particolare grazie al curante di RI 1. Le domande sottoposte al professore ticinese attivo in seno all’Università di _ sono state riportate nelle considerazioni di fatto. D’interesse del Tribunale cantonale delle Assicurazioni era in particolare acquisire elementi di valutazione relativi all'adeguatezza dell’impianto posto in atto, al momento in cui lo stesso è stato deciso. Non è invece compito di questo Tribunale svolgere accertamenti, come in parte postulato dall’assicuratore RC (doc. LIII), che abbiano attinenza con gli aspetti civilistici del litigio che oppone RI 1 e la TERZ 1.
2.11. Con referto del 7 ottobre 2013, sul quale le parti hanno potuto ampiamente esprimersi, il prof. PE 1 ha risposto ai quesiti peritali in maniera chiara, diretta e completa condividendo pienamente le valutazioni espresse dal PD _. Il Prof. PE 1 ha trasmesso al TCA, per la migliore comprensione possibile dei fatti, un documento scientifico intitolato:
“Age as compromising factor for implant insertion”
, pubblicato su Paradontology 2000, vol. 33 dell’anno 2003 alle pagine 172 – 184, noto alle parti. Tale documento scientifico approfondisce specificatamente i temi riferiti alla crescita della mandibola, e complessiva della “maxilla”, e questo in tutte le sue dimensioni (sagittale, traversa e verticale per tradurre letteralmente il documento prodotto). Il documento, cui ha fatto capo il perito, pone in evidenza il tema della crescita ossea, le tabelle di crescita (pag. 182) e nel suo riassunto terminale ricorda come la crescita mascellare, in particolare, possa compromettere gli impianti. Pur dando atto che, nonostante questo, vi siano
“more and more”
(sempre più) pose di impianti in adolescenti. Specialmente dopo traumi agli incisivi mascellari, scrivono i prof. Op Heij, Opdebeeck, Steenberghe e Quirynen, potrebbe porsi la domanda a sapere quando un impianto debba essere posato. Proprio per la specificità degli impianti di integrarsi all’osso (che è indicata come la base del loro successo), gli impianti si comportano come elementi
“ankylosed ...and do not follow the further evolution of the jawbones and certainly not the alveolar process”
(si tratta quindi di elementi anchilosati che non seguono l’evoluzione dell’osso mascellare e certamente non l’evoluzione alveolare). Nello studio gli autori hanno in particolare esaminato gli aspetti dello sviluppo alveolare successivamente al 20 anno di età dei pazienti.
Il prof. PE 1, sulla scorta in particolare di questo approfondito studio, ha, nel caso concreto del ricorrente (che non ha ritenuto necessario visitare personalmente) concluso che la cura delle conseguenze dell’infortunio ai denti del 9 gennaio 2007,
“avrebbe dovuto includere una fase protesica provvisoria fino all’età di 20 – 21 anni”
poiché solo dopo tale età la posa degli impianti sarebbe stata, secondo il perito, possibile con garanzia di pieno successo. Tale età costituisce il momento della fine della crescita ossea come d’altronde evidenzia lo studio prodotto con la perizia alle pagine 180 a 183, in specie sotto il titolo di
“Changes in dentoalveolar complex, before and after puberty”
(pag. 180). D’avviso del perito la posa degli impianti in discussione è avvenuta quando la crescita ossea del ricorrente non era ancora intervenuta. Il prof. PE 1 ha valutato, in ottica delle cure prestate, gli aspetti negativi estetici rispettivamente gli aspetti psicologici. Non si dimentichi come in questo caso l’infortunio ai denti ha colpito un ragazzo in età di sviluppo, all’affacciarsi della vita relazionale, quindi con un impatto estetico d’altra parte ammesso dalle parti in causa. Ebbene il prof. PE 1 ha segnalato che una soluzione protesica provvisoria avrebbe evitato aspetti di inestetismi ed avrebbe sostanzialmente anticipato una soluzione fissa quale quella degli impianti. Per quanto attiene l’analisi del risultato delle cure poste in essere dal dott. _, il prof. PE 1 segnala come “dalle fotografie allegate al doc. H4 si può constatare una retrazione in direzione apicale dei tessuti molli attorno alle corone degli impianti 21 e 22 rispetto ai denti naturali contra laterali” pur non potendosi esprimere quo all’aspetto funzionale potendo essere utile in quest’ottica una radiografia tridimensionale DVT che il Tribunale cantonale delle Assicurazioni non ha ritenuto, come vedremo ulteriormente, di fare allestire siccome gli elementi acquisiti agli atti e le valutazioni trasmesse dalle parti sufficienti per decidere la fattispecie. L’utilità di DVT appare maggiore in ottica del diritto civile e del litigio che oppone il ricorrente alla TERZ 1, RC dell’autore del danno.
L’attesa della definitiva crescita ossea, segnala il prof. PE 1,
“avrebbe potuto evitare i rischi a lungo termine descritti dalla letteratura”
, per il perito non è scientificamente corretto affermare che la variante di cura scelta dal dott. _ avrebbe
“stabilizzato la cresta ossea evitando il riassorbimento per mancanza di osseo stimolazione”
, il prof. PE 1 evidenzia come sia documentato a livello scientifico che la posa di impianti, immediatamente dopo la perdita di denti, non protegge le pareti ossee palatinati e vestibolari dal riassorbimento. Il referto peritale, come altri atti acquisiti, tra cui la valutazione del PD _ e il rapporto del dott. _ prodotto con doc. B, indica che i costi di cura secondo le scelte del ricorrente e del curante sono stati verosimilmente inferiori a quelli che sarebbero stati mediante le cure che la letteratura medica indica come corrette. Nelle sue risposte finali il perito rammenta che, nella situazione concreta, in futuro è possibile la necessità di rifacimento delle corone per il dislivello diverso rispetto ai denti naturali, ciò che potrebbe avere conseguenze estetiche.
2.12. Per costante giurisprudenza (cfr. sentenza 9C_13/2007 del 31 marzo 2008),
al fine di poter graduare l'invalidità, all'amministra-zione (o al giudice in caso di ricorso) è necessario disporre di documenti che devono essere rassegnati dal medico o eventual-mente da altri specialisti, il compito del medico consistendo nel porre un giudizio sullo stato di salute, nell'indicare in quale misura e in quali attività l'assicurato è incapace al lavoro come pure nel fornire un importante elemento di giudizio per determinare quali lavori siano ancora ragionevolmente esigibili dall'assicurato (
DTF 125 V 256
consid.
4 pag. 261;
115 V 133
consid. 2 pag. 134;
114 V 310
consid. 3c pag. 314;
105 V 156
consid.
1 pag. 158). Spetta in seguito al consulente professionale, avuto riguardo alle indicazioni sanitarie, valutare quali attività professionali siano concretamente ipotizzabili (Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, pag. 228 seg.).
Quanto alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate.
Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c;
Meyer-Blaser
, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123)
, bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).
A proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa, il TF ha stabilito che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189;
Locher
, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, pag. 332).
In una sentenza pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., l’allora TFA (dal 1° gennaio 2007: TF) ha però ritenuto conforme al principio del libero apprezzamento delle prove definire delle direttive per la valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In particolare per quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha statuito che il giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli esperti, il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le loro conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una certa fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per farlo (Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati;
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007;
STFA
U 329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).
Nella DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore
non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).
Le perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008;
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007
).
Per quel che riguarda i rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid.
3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc;
Meyer-Blaser
, Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag. 230).
Infine, va ricordato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008,
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
2.13. Nel caso concreto questo Tribunale cantonale delle Assicurazioni non ha serio motivo per scostarsi dalle chiare conclusioni del perito giudiziario. Le stesse sono sorrette da letteratura scientifica chiara ed esplicita che fa capo ad ulteriore letteratura (dettagliatamente elencata a pag. 183 in fine e 184 dell’allegato alla perizia), ma soprattutto trova il conforto pieno nelle valutazioni che il perito incaricato dall’assicuratore PD _ ha ritenuto. Il perito giudiziario è stato ancor più rigoroso nelle sue valutazioni che l’incaricato della cassa che ha indicato come possibile l’esecuzione di impianti in età compresa tra i 18 – 19 anni mentre il perito ha considerato un’età maggiore. La perizia ha poi pienamente considerato le obiezioni mosse dal curante dott. _ relative alla crescita ossea del ricorrente. Il prof. PE 1 ha infatti preso posizione su questi aspetti, ricordando quanto comunque già evidenziato in precedenza sia dal dott. _ che dal PD _, e cioè che gli impianti vanno posati a crescita ossea ultimata e che ciò avviene alle età che egli ha indicato, sulla scorta di studi scientifici, attorno ai 20 anni. Il perito ha ritenuto che, nel caso concreto, la posa degli impianti sia avvenuta anzitempo, osservando dalle fotografie agli atti una retrazione apicale dei tessuti molli attorno alle corone. Anche per quanto attiene il tema della cresta ossea, la sua ritrazione e la necessità di un intervento successivo ricostruttivo, l’esperto dell’Università di _ ha bene rilevato che non è scientificamente provato che la posa (ritenuta prematura) degli impianti avrebbe stabilizzato la cresta ossea evitando il riassorbimento per mancanza di stimolazione ossea. Scientificamente è dimostrato che la posa immediata di impianti non protegge le pareti ossee palatinati e vestibolari. Il lavoro peritale, che – lo si ribadisce – è indirettamente sorretto sia dalle valutazioni del PD _ che dai rilievi del dott. _, è completo e dettagliato. Lo stesso risponde in maniera esauriente alle questioni necessarie alla trattazione della procedura in causa.
2.14. In quest’ottica questo Tribunale cantonale delle Assicurazioni deve ritenere quindi che le cure poste in atto dal curante, in particolare la posa degli impianti per i denti 21 e 22 avvenuta in epoca di poco successiva all’infortunio descritto, era inadeguata (circostanza questa che – correttamente come evidenziato dalla Cassa Malati – doveva essere analizzata al momento della richiesta di prestazioni e quindi ex ante e non dopo l’avvenuta cura). Dottrina medica dominante ed esperti quali il prof. PE 1 ed il PD _, inducono – alla luce degli atti da loro redatti – a questa conclusione. Se il PD _ ha dato atto, nel 2009 momento della sua visita, che il risultato ottenuto sino a quel momento con le cure poste in atto era decisamente positivo, il prof. PE 1, sulla scorta delle sole fotografie doc. H4, ha – dal canto suo – evidenziato problemi ai tessuti molli che circondano le corone, come descritto. La decisione della Cassa però non può e non deve essere valutata alla luce dell’evolversi successivo dei fatti e non deve essere analizzata a dipendenza del risultato estetico o medico dentistico riscontrato anni dopo (la sospensione della procedura non era certamente dettata da tale esigenza come indicato), ma deve essere valutata al momento in cui fu assunta, alla luce delle conoscenze mediche e delle cure conosciute e riconosciute come valide in tale contesto per tali affezioni. Adeguata, ancorché verosimilmente più costosa, sarebbe stata la posa, per un periodo prolungato sino al compimento almeno dei 20 anni (e con, verosimilmente, necessità di successivo adattamento) di un ponte adesivo o di una protesi amovibile. La posa degli impianti – sulla cui economicità comunque questo Tribunale non deve oggi chinarsi, ma che alla luce della giurisprudenza federale citata nelle considerazioni che precedono non appare certa, potendo essere conseguito un risultato funzionale ed estetico soddisfacente anche con l’apposizione di una protesi come emerge dalle valutazioni dei medici dentisti che si sono pronunciati in merito – poteva avvenire solo trascorso il periodo necessario alla definitiva crescita ossea del ricorrente, ciò che avrebbe se non escluso del tutto perlomeno notevolmente ridotto i rischi evidenziati dal perito e ben illustrati pure dal rapporto del PD _ (doc. 36).
Pur nella comprensione delle obiezioni del ricorrente e cioè che le cure, indicate come adeguate dall’assicuratore sulla scorta della valutazione del PD _ e come confermato dal prof. _i, sarebbero state più costose, lunghe, con il rischio di dovere procedere ad un impianto osseo come evidenzia il dott. _ (doc. B), e nonostante il fatto che l’apposizione di un ponte avrebbe forse presentato qualche disagio a fronte della possibile retrazione ossea (“collasso della tavola ossea”), questo Tribunale cantonale delle Assicurazioni non ha sufficiente motivo, alla luce dell’insieme delle tavole processuali a ritenere inadeguata la cura posta in atto di posa di un impianto dei denti 21 e 22. La cura era prematura nel corso del 2007 alla luce della giovane età del paziente e del grande rischio di conseguenze negative come descritto. La cura era dunque inadeguata e questa inadeguatezza imponeva all’assicuratore di rifiutare l’assunzione dei costi.
2.15. Alla luce di quanto precede e dell'insieme degli atti non si giustifica, alla luce del principio dell'apprezzamento anticipato delle prove, di ordinare il completamento della perizia così come auspicato dal ricorrente, che ha posto l'accento sui costi delle cure indicate come adeguate dal prof. PE 1, rispettivamente di chiedere all'esperto una visita clinica del ricorrente per rendersi conto dei risultati della cura od ancora per rispondere a quesiti attinenti all'effettiva crescita definitiva del ricorrente al momento delle cure, all'esistenza di dottrina medico dentistica minoritaria su questo genere di temi o conferenti per aspetti psicologici.
Per tutti gli aspetti di rilievo il perito e gli atti nel loro insieme danno tutti gli elementi di valutazione del caso. Il perito ha dato sufficiente risposta agli aspetti estetici delle cure provvisorie che il caso imponeva ed il loro impatto psicologico, accertando come l'uso di un ponte sarebbe stato – esteticamente – adeguato al caso.
Quo all'esistenza di pubblicazioni minoritarie di medici che ritengono motivi per impianti in giovani al di sotto dei 18 anni gli studi prodotti stessi ne danno atto. Ciò comunque non inficia le chiare conclusioni peritali. In merito alle spese di manutenzione degli impianti (doc. XLVIII) già si è indicato come l'aspetto dell'economicità non si pone in concreto siccome le due cure in discussione non sono equivalenti ma quella eseguita decisamente sconsigliata per i grossi rischi descritti.
Analogamente la richiesta di TERZ 1 di fare allestire una DVT appare ininfluente per la determinazione dell'adeguatezza delle cure. Il Tribunale cantonale delle assicurazioni rinuncia ad assumere dette prove.
2.16. Alla luce di quanto precede il ricorso va respinto senza conseguenza di tasse e spese e senza attribuzione di ripetibili.