Decision ID: 86a9f7da-1e54-5948-961f-eac05b489fc4
Year: 2018
Language: de
Court: SG_VSG
Chamber: SG_VSG_001
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

Sachverhalt
A.
A.a A._ (nachfolgend: Versicherte) ist bei der CSS Kranken-Versicherung AG
(nachfolgend: CSS) im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung
versichert. Aufgrund einer Gewichtsreduktion von 92 auf 52/53 kg hat sich bei der
Versicherten im Abdominalbereich eine doppelte Fettschürze (überschüssige Haut)
gebildet. Mit Schreiben vom 22. Dezember 2015 richtete ihr Hausarzt Dr. med. B._,
Praktischer Arzt FMH, ein Gesuch an die CSS, die Kosten einer operativen Entfernung
der Fettschürzen zu übernehmen. Die Versicherte könne wegen kognitiver Defizite die
Zusammenhänge der Folgen der Gewichtsreduktion und einer Grenzziehung zum
inzwischen erreichten Untergewicht nicht voll überblicken. Sie leide unter der jetzigen
Figur, weshalb er sie aus therapeutischen Gründen einem Chirurgen vorstellen wolle
(act. G 3.5-5.1 f., vgl. auch G 3.5-5.5 f.).
A.b Mit Schreiben vom 8. Januar 2016 ersuchte die CSS Dr. B._ um weitere
Angaben zum Versicherungsfall (act. G 3.5-5.3). Solche lieferte Dr. med. C._,
plastische, rekonstruktive und ästhetische Chirurgie FMH, am 28. Januar 2016.
Zusätzlich reichte er eine Fotodokumentation ein (act. G 3.5-5.4 f.). Die CSS liess die
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neuen Akten durch ihren vertrauensärztlichen Dienst prüfen. Dieser betrachtete einen
Krankheitswert der subjektiven und funktionellen Beeinträchtigungen der Versicherten
als nicht ausgewiesen (act. G 3.5-5.6 f.). Darauf lehnte die CSS mit Schreiben vom 8.
Februar 2016 die Beteiligung an den Kosten einer Abdominalplastik ab (act. G 3.5-5.9).
A.c Mit E-Mail vom 15. Februar 2016 widersprach Dr. B._. Bei der Versicherten liege
eine Krankheit vor. Er ersuchte sinngemäss um Überprüfung der Leistungsablehnung
(act. G 3.5-5.10). Die CSS liess den Versicherungsfall nochmals durch Dr. med. D._,
Facharzt Allgemeine Innere Medizin FMH, vertrauensärztlicher Dienst der CSS, prüfen.
Dieser erklärte mit Schreiben vom 17. Februar 2016, dass in der bisherigen
Korrespondenz keine anderen Symptome mit Krankheitswert erwähnt worden seien
ausser der Befindlichkeit und der Beeinträchtigung durch das äussere
Erscheinungsbild. Zur Beurteilung, ob die psychische Beeinträchtigung mit
überwiegender Wahrscheinlichkeit durch die doppelte Fettschürze verursacht sei, und
zur Prognose, dass sie durch einen chirurgischen Eingriff behoben werden könnte,
müsste ein fachärztlicher psychiatrischer Bericht vorliegen. Ohne neue medizinische
Angaben und im Sinne der Gleichbehandlung aller Versicherten könne keine positive
Empfehlung zur Kostenübernahme einer Abdominalplastik abgegeben werden (act. G
3.5-5.13). Die CSS hielt daraufhin mit Schreiben vom 18. Februar 2016 an ihrer
Ablehnung fest (act. G 3.5-5.15).
A.d Dr. B._ entgegnete darauf am 19. Februar 2016, es stimme nicht, dass er in der
bisherigen Korrespondenz keine anderen Symptome mit Krankheitswert ausser der
Befindlichkeit und der Beeinträchtigung durch das äussere Erscheinungsbild erwähnt
habe. Er verwies auf seine Ausführungen im Schreiben vom 22. Dezember 2015 und
machte verschiedene Ergänzungen. So führte er insbesondere eine Verängstigung der
Versicherten aufgrund eines sexuellen Übergriffs im Jahr 2002 an (act. G 3.5-5.16).
A.e In einer Neubeurteilung vom 25. Februar 2016 verneinte Dr. D._ gegenüber Dr.
B._ erneut das Vorliegen funktioneller Einschränkungen oder körperlicher
Beschwerden und mithin den Krankheitswert der Hautfaltenbildung. Im Weiteren
verneinte er ein nachgewiesenes psychisches Leiden mit Krankheitswert, welches mit
überwiegender Wahrscheinlichkeit auf den ästhetischen Mangel zurückzuführen sei,
und durch einen Korrektureingriff mit guten Aussichten wesentlich gebessert werden
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könnte. Er werde der CSS weiterhin die Ablehnung des Kostengutsprachegesuchs
empfehlen (act. G 3.5-5.18). Gestützt auf die vertrauensärztliche Empfehlung hielt die
CSS mit Schreiben vom 26. Februar 2016 an ihrem Entscheid, die Kostenübernahme
einer Abdominalplastik abzulehnen, fest (act. G 3.5-5.20).
A.f Mit Schreiben vom 28. April 2016 informierte med. pract. E._, Assistenzärztin am
Ambulatorium der Psychiatrischen Klinik F._, Dr. D._ darüber, dass die Versicherte
von 2008 bis 2014 mit der Diagnose Angst und depressive Reaktion gemischt (ICD-10:
F43.22) im Ambulatorium in Behandlung gewesen sei. Nach zwei stabilen Jahren mit
Remission der depressiven und Angstsymtomatik hätten vor drei Monaten die
depressiven Symptome erneut begonnen. Med. pract. E._ gab an, dass sie die
Durchführung einer Abdominalplastik zur Verhinderung einer weiteren
Verschlechterung der depressiven Symptomatik für sinnvoll erachte (act. G 3.5-5.21).
Dr. D._ teilte der Leiterin des Ambulatoriums der Psychiatrischen Klinik F._ med.
pract. G._ darauf am 11. Mai 2016 mit, dass zur Beurteilung des
Kostengutsprachegesuchs eine fachärztlich-psychiatrische Zweitmeinung eingeholt
werde (act. G 3.5-5.23).
A.g Dr. D._ beauftragte daraufhin Dr. med. H._, Ärztin für Psychiatrie,
Vertrauensärztin, Zertifizierte Gutachterin SIM, mit einer psychiatrischen Zweitmeinung
betreffend Indikation einer Abdominalplastik. Diese untersuchte die Versicherte am 23.
Mai 2016. In der Stellungnahme vom 24. Mai 2016 kam sie zum Schluss, es sei nicht
überwiegend wahrscheinlich, dass sich mit der vorgesehenen Operation die
psychische Situation der Versicherten nachhaltig stabilisieren werde (act. G 3.5-5.25).
A.h Dr. D._ nahm von der psychiatrischen Zweitmeinung Kenntnis (act. G 3.5-5.26)
und teilte med. pract. G._ mit Schreiben vom 31. Mai 2016 mit, dass er der CSS
aufgrund der eigenen früheren Beurteilungen und der jetzt erfolgten Bestätigung durch
Dr. H._ weiterhin die Ablehnung des Kostengutsprachegesuchs für eine
Abdominalplastik empfehlen werde (act. G 3.5-5.27). Mit Schreiben vom 1. Juni 2016
folgte die CSS dieser Empfehlung und informierte med. pract. G._ darüber, dass sie
an ihren Entscheiden vom 8., 18., und 26. Februar 2016 festhalte und die
Kostenübernahme für eine Abdominalplastik weiterhin ablehne (act. G 3.5-5.29).
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A.i Mit Schreiben vom 11. Oktober 2016 reichte Rechtsanwalt M. Büchel, Fachanwalt
SAV Haftpflicht- und Versicherungsrecht, Oberuzwil, als Rechtsvertreter der
Versicherten der CSS eine fachärztliche Stellungnahme von Dr. I._, Facharzt für
Psychiatrie und Psychotherapie FMH, vom 1. Oktober 2016 ein (act. G 3.5-5.35; siehe
auch act. G 3.5-5.36) und ersuchte um nochmalige Überprüfung des Versicherungsfalls
bzw. um Bewilligung des Gesuchs um Kostenübernahme einer Abdominalplastik. Sollte
das Gesuch nicht bewilligt werden, werde um Zustellung einer anfechtbaren Verfügung
ersucht (act. G 3.5-5.34).
A.j Mit Schreiben vom 7. November 2016 äusserte Dr. med. J._, Facharzt
Allgemeine Innere Medizin FMH, Vertrauensärztlicher Dienst der CSS, Rechtsanwalt
Büchel seine Ansicht, dass die Stellungnahme von Dr. I._ nicht geeignet sei, die
bisherige vertrauensärztliche Einschätzung zu relativieren (act. G 3.5-5.41). Er werde
der CSS empfehlen, an der Ablehnung der Kostengutsprache festzuhalten (act. G
3.5-5.41). Am 10. November 2016 erliess die CSS eine entsprechende Verfügung (act.
G 3.5-5.43).
B.
Die gegen diese Verfügung von Rechtsanwalt Büchel am 5. Dezember 2016 für die
Versicherte erhobene Einsprache (act. G 3.2) wurde mit Einspracheentscheid vom 19.
Januar 2017 abgewiesen (act. G 3.4). Mit der Einsprache hatte Rechtsanwalt Büchel
eine weitere Stellungnahme von Dr. I._ vom 11. November 2016 eingereicht (act. G
3.2-2.1).
C.
C.a Mit Eingabe vom 17. Februar 2017 liess die Versicherte (nachfolgend:
Beschwerdeführerin) durch ihren Rechtsvertreter gegen den Einspracheentscheid vom
19. Januar 2017 Beschwerde erheben mit den Anträgen, die Verfügung vom 10.
November 2016 sowie der angefochtene Einspracheentscheid seien aufzuheben und
die CSS (nachfolgend: Beschwerdegegnerin) sei zu verpflichten, der
Beschwerdeführerin Kostengutsprache für die operative Entfernung der Fettschürzen
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zu erteilen. Eventualiter sei ein gerichtliches Obergutachten einzuholen, unter Kosten-
und Entschädigungsfolge (act. G 1).
C.b Mit Beschwerdeantwort vom 22. März 2017 beantragte die Beschwerdegegnerin
Abweisung der Beschwerde (act. G 3).
C.c Mit Replik vom 8. Mai 2017 hielt der Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin
unverändert an den Beschwerdeanträgen fest (act. G 5) und reichte eine E-Mail von
med. pract. G._ vom 19. März 2017 ein, worin diese erklärte, dass sie die
Beschwerdeführerin seit dem 6. März 2017 behandle (act. G 5.1).
C.d Mit Schreiben vom 6. Juni 2017 verzichtete die Beschwerdegegnerin auf die
Einreichung einer Duplik und verwies auf ihre Ausführungen in der Beschwerdeantwort
(act. G 7).

Erwägungen
1.
Im vorliegenden Fall ist streitig und zu prüfen, ob die Beschwerdegegnerin im Falle der
Beschwerdeführerin im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die
Kosten einer Abdominalplastik zu übernehmen hat.
2.
2.1 Nach Art. 25 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG; SR
832.10) übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die
Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen
dienen. Art. 25 Abs. 2 KVG enthält einen Katalog von Leistungen, die unter die
Übernahmepflicht der Krankenversicherer fallen. Als Pflichtleistungen aufgeführt sind
unter anderen die von einem Arzt oder einer Ärztin ambulant, stationär oder in einem
Pflegeheim durchgeführten Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen
(lit. a Ziff. 1) sowie der Aufenthalt in der allgemeinen Abteilung eines Spitals (lit. e).
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2.2 Die Übernahmepflicht des Krankenversicherers wird durch Art. 32 Abs. 1 KVG
begrenzt. Danach sind nur jene Leistungen zu vergüten, welche wirksam, zweckmässig
und wirtschaftlich sind, wobei die Wirksamkeit nach wissenschaftlichen Methoden
nachgewiesen sein muss. Der Leistungserbringer muss sich in seinen Leistungen auf
das Mass beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den
Behandlungszweck erforderlich ist (Art. 56 Abs. 1 KVG).
2.3 Krankheit ist gemäss Art. 3 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil
des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) jede Beeinträchtigung der
körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist
und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine
Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat. Die gesundheitliche Störung wird durch ein
pathologisches Geschehen verursacht oder hat – anders ausgedrückt – eine
medizinische Grundlage. Das subjektive “Sichkrankfühlen“ erfüllt für sich allein den
Krankheitsbegriff im Rechtssinn noch nicht. Die Störung oder Beeinträchtigung der
Gesundheit muss so gewichtig sein, dass eine medizinische Behandlung oder doch
Untersuchung nötig ist. Die Behandlungsnotwendigkeit oder das Vorliegen einer
Arbeitsunfähigkeit muss objektiv durch den Arzt oder die Ärztin festgestellt werden.
Das Sozialversicherungsrecht verlangt somit eine durch Medizinalpersonen
objektivierbare und festgestellte Beeinträchtigung der Gesundheit, damit eine Leistung
beansprucht werden kann (THOMAS LOCHER/THOMAS GÄCHTER, Grundriss des
Sozialversicherungsrechts, 4. Aufl. Bern/Zürich 2014, S. 72 f.). Die Trennlinie zur
Nichtkrankheit wird in der Rechtsprechung vielfach mit dem Begriff des
Krankheitswerts gezogen. Die gesundheitliche Beeinträchtigung muss ein gewisses
Mindestmass erreichen, d.h. eine gewisse Schwere aufweisen, um Krankheitswert zu
erlangen bzw. das Krankheitskriterium der Behandlungsbedürftigkeit zu erfüllen
(GEBHARD EUGSTER, Bundesgesetz über die Krankenversicherung, Rechtsprechung
des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht [nachfolgend: EUGSTER I], Zürich/
Basel/Genf 2010, Art. 1a Rz 6 mit Hinweisen).
2.4 Ein ausschliesslich ästhetischer Mangel zählt nicht zu dem durch das KVG
versicherten (Krankheits-)Risiko. Kosmetische Behandlungen zur Behebung von
Abweichungen von der Ideal- oder Normalform äusserer Erscheinung zielen in der
Regel nicht auf die Heilung, Linderung oder Verhinderung pathologischer Zustände
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oder auf die Erhaltung der Gesundheit ab. Natürliche Schönheitsfehler, die im Rahmen
der natürlichen körperlichen Entwicklung entstehen, wie etwa unschöne Nasen,
abstehende Ohren, körperliche Übergrössen, Muttermale gutartiger Natur,
Gesichtsfalten, Schlupflider, Tränensäcke, Haarausfall oder nicht dem vermeintlichen
Schönheitsideal entsprechende Brüste haben keinen Krankheitscharakter, soweit damit
keine erheblichen Funktionsstörungen verbunden oder konkret davon zu erwarten sind.
Unter bestimmten Voraussetzungen hat der Krankenversicherer aber die Kosten der
operativen Behandlung sekundärer krankheits- und unfallbedingter
Beeinträchtigungen, namentlich äusserliche Verunstaltungen vor allem an sichtbaren
und ästhetisch speziell empfindlichen Körperteilen - besonders im Gesicht -, zu
übernehmen. Dies wenn die äusserliche Verunstaltung ein gewisses Ausmass erreicht
und sich durch eine kosmetische Operation beheben lässt, der Versicherer auch für die
primären Unfall- oder Krankheitsfolgen leistungspflichtig war und die durchgeführte
kosmetische Operation sich in allgemein üblichen Grenzen sowie im Rahmen der
Wirtschaftlichkeit hält. Soweit ein ästhetischer Mangel Beschwerden mit
Krankheitswert im Rechtssinne verursacht, stellt die medizinische Behandlung dieser
krankhaften Folgeerscheinungen durch operative Behebung des ästhetischen Mangels
als der eigentlichen Krankheitsursache ebenfalls eine Pflichtleistung der Krankenkasse
dar. Voraussetzung ist, dass die Beschwerden erheblich sind und andere, vor allem
ästhetische Motive genügend zurückdrängen. Auch leichtere ästhetische Einbussen
können somit Anlass zu einer Krankheitsbehandlung geben, sofern sie Beschwerden
oder Funktionseinbussen mit deutlichem Krankheitswert verursachen. Dies gilt etwa für
Narben, die namhafte Schmerzen bewirken oder die Beweglichkeit erheblich
einschränken. Die dargelegten Grundsätze gelten auch in Bezug auf die operative
Entfernung von Hautfalten bzw. Straffung einer ptotischen Brust nach einer
Gewichtsreduktion (Urteil des Bundesgerichts [bis 31. Dezember 2006:
Eidgenössisches Versicherungsgericht, EVG] vom 17. Januar 2006, K 135/04, E. 1;
GEBHARD EUGSTER, Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Basel 2016,
Krankenversicherung [nachfolgend: EUGSTER II], Rz 303 ff.; RKUV 1985 Nr. K 638 S.
197). Von einer Krankheitsbehandlung ist in diesem Fall auszugehen, wenn die
Hautfalten bzw. die Mammaptose körperliche oder psychische Beschwerden mit
Krankheitswert verursachen und Ziel des Eingriffs die Behebung dieser krankhaften
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Begleitumstände als der eigentlichen Krankheitsursache ist (vgl. dazu RKUV 1994 Nr. K
931 S. 57 E. 2b mit Hinweisen).
2.5 Der Sozialversicherungsprozess ist vom Untersuchungsgrundsatz beherrscht.
Danach hat die Verwaltung und im Beschwerdefall das Gericht von Amtes wegen für
die richtige und vollständige Abklärung des rechtserheblichen Sachverhalts zu sorgen.
Dieser Grundsatz wird ergänzt durch die Mitwirkungspflicht der Parteien (UELI KIESER,
ATSG-Kommentar, 3. Aufl. Zürich/Basel/Genf 2015, Art. 43 N 13; BGE 122 V 158 E. 1a,
BGE 121 V 210 E. 6c). Der Untersuchungsgrundsatz schliesst die Beweislast im Sinn
einer Beweisführungslast begriffsnotwendig aus. Im Sozialversicherungsrecht tragen
mithin die Parteien in der Regel eine Beweislast nur insofern, als im Fall der
Beweislosigkeit der Entscheid zu Ungunsten jener Partei ausfällt, die aus dem
unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte; bei einer
leistungsaufhebenden Tatfrage liegt die Beweislast somit beim Versicherer, bei einer
leistungsbegründenden Tatfrage bei der versicherten Person. Diese Beweisregel greift
allerdings erst Platz, wenn es sich als unmöglich erweist, im Rahmen des
Untersuchungsgrundsatzes auf Grund einer Beweiswürdigung einen Sachverhalt zu
ermitteln, der zumindest die Wahrscheinlichkeit (vgl. Erwägung 2.6) für sich hat, der
Wirklichkeit zu entsprechen (BGE 117 V 264 E. 3b mit Hinweisen).
2.6 Im Sozialversicherungsrecht gilt, sofern das Gesetz nichts Abweichendes vorsieht,
der Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit. Dieser ist nicht erfüllt, wenn
ein bestimmter Sachverhalt bloss möglich ist (BGE 129 V 222 E. 4.3.1 mit Hinweisen;
LOCHER/GÄCHTER, a.a.O., § 70 N. 58).
2.7 Um die sich im Zusammenhang mit der Vergütung der Kosten einer
Fettschürzenentfernung durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung stellenden
Fragen beantworten zu können, ist die Krankenversicherung auf Unterlagen
angewiesen, die vorab von Ärztinnen und Ärzten zur Verfügung zu stellen sind. Dabei
ist es deren Aufgabe, aufgrund von Anamnese, Befund und Diagnose die
Notwendigkeit der Behandlung an sich sowie die in Betracht fallenden therapeutischen
Möglichkeiten zu bezeichnen (vgl. Urteil des EVG vom 5. Juni 2003, K 46/02, E. 4.3.2).
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2.8 Das Bundesrecht schreibt nicht vor, wie die einzelnen Beweismittel zu würdigen
sind. Für das gesamte Verwaltungs- und Verwaltungsgerichtsverfahren gilt der
Grundsatz der freien Beweiswürdigung. Danach haben Versicherungsträger und
Versicherungsgericht die Beweise frei, d.h. ohne Bindung an förmliche Beweisregeln,
sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Dabei ist für den Beweiswert
grundsätzlich weder die Herkunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der
eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten,
sondern dessen Inhalt ausschlaggebend (KIESER, a.a.O., Art. 43 N 52; FRITZ GYGI,
Bundesverwaltungsrechtspflege, 2. Aufl. Bern 1983, S. 278). Gerade die
Krankenversicherungen oder ihre Verbände sind gemäss Art. 57 Abs. 1 KVG sogar
verpflichtet, nach Rücksprache mit den kantonalen Ärztegesellschaften Vertrauensärzte
bzw. Vertrauensärztinnen zu bestellen. Diese wiederum haben die
Krankenversicherungen gemäss Art. 57 Abs. 4 und 5 KVG in medizinischen Fachfragen
zu beraten und insbesondere die Voraussetzungen der Leistungspflichten zu
überprüfen. Sie sind in ihrem Urteil unabhängig und weder die Krankenversicherung
noch die Leistungserbringer können ihnen Weisungen erteilen. Die Berichte und
Gutachten ständiger Vertrauensärzte haben in beweisrechtlicher Hinsicht denn auch
grundsätzlich den gleichen Stellenwert wie die verwaltungsinternen Arztberichte und
Gutachten der UVG-Versicherer (vgl. EUGSTER II, a.a.O., N 246 ff.). Diesen Berichten
kommt allerdings nicht derselbe Beweiswert zu wie einem im Verfahren nach Art. 44
ATSG eingeholten Gutachten externer Fachpersonen oder gar wie einem
Gerichtsgutachten. Sie sind aber soweit zu berücksichtigen, als keine Zweifel an der
Richtigkeit ihrer Schlussfolgerungen bestehen (BGE 135 V 471 E. 4.7). Hinsichtlich des
Beweiswerts eines jeden Arztberichtes ist letztlich aber entscheidend, ob der Bericht
für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch
die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten bzw. der
Anamnese abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen
Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und
ob die Schlussfolgerungen der Fachperson begründet sind (BGE 125 V 352 Erw. 3a
und 122 V 160 E. 1c mit weiteren Hinweisen; ALFRED BÜHLER, Versicherungsinterne
Gutachten und Privatgutachten in: Rechtsfragen der medizinischen Begutachtung in
der Sozialversicherung, St. Gallen 1997, S. 179 ff.).
3.
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3.1 Bezüglich der Pflicht der Beschwerdegegnerin zur Kostenübernahme für die
Abdominalplastik ist zunächst zu prüfen, ob die Fettschürzen der Beschwerdeführerin
mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (vgl. Erwägung 2.6) zu
krankhaften Folgeerscheinungen - körperlichen Beschwerden oder Funktionseinbussen
mit deutlichem Krankheitswert oder einer krankheitswertigen Beeinträchtigung des
psychischen Wohlbefindens - geführt haben (vgl. Erwägung 2.4).
3.2 Typische körperliche Beschwerden, wie sie bei einer Fettschürze auftreten können
- Intertrigo (Wundreiben), Rückenschmerzen -, werden in den medizinischen Akten
keine genannt und auch von beschwerdeführender Seite nicht vorgebracht.
Entsprechend hielt Dr. D._ in seiner Empfehlung vom 17. Februar 2016 fest, in den
Kostengutsprachegesuchen würden keine funktionellen Einschränkungen oder
Hautirritationen erwähnt. Solche seien auch auf dem Bildmaterial nicht erkennbar (act.
G 3.5-5.11; vgl. auch act. G 3.5-5.5). Damit erübrigt sich auch die Frage nach der
Erheblichkeit bzw. dem Krankheitswert somatischer Beschwerden (vgl. Erwägung 2.3).
Eine somatische krankheitswertige Bedeutung der Fettschürzen ist also vorliegend
nicht anzunehmen.
3.3
3.3.1 Hinsichtlich der psychischen Situation der Beschwerdeführerin ist
unbestritten, dass bei ihr von einem komplexen psychiatrischen Vorzustand
auszugehen ist. Aufgrund eines Geburtsgebrechens leidet sie unter einer
Intelligenzminderung und Entwicklungsstörung. Sie bezieht eine IV-Rente und arbeitet
in der Tagesstätte K._. Anamnestisch ist ausserdem eine sexuelle Belästigung im
Jahr 2002 aktenkundig. Während die Beschwerdeführerin laut Dr. H._ in der
psychiatrischen Zweitmeinung vom 24. Mai 2016 (act. G 3.5-5.25) infolge der sexuellen
Belästigung eine ängstlich depressive Symptomatik entwickelte, trat laut Dr. I._ eine
posttraumatische Belastungsstörung (PTBS, ICD-10: F43.1) mit relevanter komorbider
depressiver Störung auf (act. G 3.5-5.35). Gemäss Arztbericht von med. pract. G._
vom 28. April 2016 befand sich die Beschwerdeführerin von 2008 bis 2014 im
Ambulatorium der Psychiatrischen Klinik F._ mit der Diagnose Angst und depressive
Reaktion gemischt (ICD-10: F43.22) in Behandlung (act. G 3.5-5.21). Laut fachärztlicher
Stellungnahme von Dr. I._ vom 1. Oktober 2016 ist die seinerzeit relevante
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komorbide depressive Störung im Jahr 2014 vollständig abgeklungen. In der Zeit bis
2015 habe nach Angaben der Beschwerdeführerin und ihrer Eltern keine depressive
sowie posttraumatische Symptomatik mehr bestanden. Erst etwa im Sommer 2015
seien erneute depressive Symptome aufgetreten. Eine weitere psychiatrische
Behandlung der Beschwerdeführerin ist nach Abschluss derjenigen im Ambulatorium
der Psychiatrischen Klinik F._ erst wieder ab 6. März 2017 aktenkundig (act. G
3.5-5.1).
3.3.2 Nachfolgend ist zu prüfen, inwieweit (auch) die Fettschürzen verantwortlich für
krankheitswertige psychische Beschwerden der Beschwerdeführerin sind. Die
Beschwerdeführerin wurde am 23. Mai 2016 durch Dr. H._ psychiatrisch untersucht,
welche die Diagnosen Intelligenzminderung, mindestens mittelgradig,
Anpassungsstörung (ICD-10: F43.2), Angststörung (ICD-10: F43.2) sowie Angst und
depressive Reaktion gemischt (ICD-10: F43.22), Behandlung von 2008-2014, stellte. Im
Zusammenhang mit der Anpassungsstörung bestünden depressive Symptome (act. G
3.5-5.25). Dr. I._ führte in seiner fachärztlichen Stellungnahme vom 1. Oktober 2016
die Diagnosen Anpassungsstörung mit längerer depressiver Reaktion (ICD-10: F43.2),
DD: Mittelgradige depressive Episode (ICD-10: F32.1), Intelligenzminderung
(anamnestisch mittelgradig; ICD-10: F71.9) und Status nach posttraumatischer
Belastungsstörung (ICD-10: F43.1) an (act. G 3.5-5.35). Als natürlich kausale Folge der
Fettschürzen käme die von Dr. I._ und Dr. H._ übereinstimmend erhobene
Diagnose einer Anpassungsstörung mit depressiver Reaktion in Betracht. Dr. I._
bejahte in seiner fachärztlichen Stellungnahme vom 1. Oktober 2016 (act. G 3.5-5.35)
einen natürlichen Kausalzusammenhang. Nach Angaben der Beschwerdeführerin seien
etwa ab Sommer 2015 erneut depressive Symptome aufgetreten. Diese stünden in
eindeutigem Zusammenhang mit der körperlichen Situation bzw. der Fettschürzen im
Abdominalbereich. Die depressive Symptomatik habe sich seit Sommer 2015
sukzessive und derart gesteigert, dass zwischenzeitlich erneut eine antidepressive
Behandlung mit spezifischen Psychopharmaka empfohlen worden sei. An Symptomen
bestünden eine gedrückte Stimmung, Desinteresse und Antriebslosigkeit, Resignation,
vermehrtes Weinen und eingeengtes Denken ("ich sehe nicht gut aus, ich hasse
meinen Körper"), sozialer Rückzug sowie ein deutlich eingeschränktes
Selbstwertgefühl. Dr. H._ führte in der psychiatrischen Zweitmeinung vom 24. Mai
2016 (act. G 3.5-5.25) aus, die Beschwerdeführerin erlebe die subjektive
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"Verunstaltung" als Schock (Formulierung der Eltern) und entwickle eine
Anpassungsstörung mit depressiven Symptomen, die aktuell etwa seit vier Monaten
anhalte. Auch Dr. H._ scheint damit - wie von Dr. J._ in seinem Schreiben vom 7.
November 2016 festgestellt (act. G 3.5-5.41) - einen Kausalzusammenhang zwischen
der psychiatrischen Problematik und den Fettschürzen nicht in Abrede zu stellen.
Schliesslich gab med. pract. E._ in ihrem Arztbericht vom 28. April 2016 (act. G
3.5-5.21) die Angaben der Beschwerdeführerin, ihrer Eltern und der weiteren
beurteilenden Ärzte wieder, wonach die überflüssige Bauchhaut, die nach der starken
Gewichtsabnahme entstanden sei, als sehr belastend empfunden wurde und für die
depressiven Symptome verantwortlich sei. Sie fügte an, dass dieser Makel einen
starken Einfluss auf das Selbstwertgefühl der Beschwerdeführerin zu haben scheine.
Angesichts der dargelegten Aktenlage lässt sich zumindest eine Teilursächlichkeit der
Fettschürzen für die psychischen Probleme der Beschwerdeführerin nicht mit dem
Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit verneinen. Damit ist aber die Frage
einer Leistungspflicht für die Abdominalplastik noch nicht beantwortet. Was die weiter
zu erfüllende Voraussetzung des Krankheitswerts der Anpassungsstörung bzw. der
depressiven Symptomatik betrifft, so lässt es der Hinweis von Dr. H._, dass eine
psychiatrische Behandlung der Anpassungsstörung bisher, dass heisst zwischen 2014
(Beendigung der ambulanten Behandlung des psychischen Vorzustandes im
Ambulatorium der Psychiatrischen Klinik F._; act. G 3.5-5.21) und dem Erlass des
Einspracheentscheids (zeitliche Grenze der Überprüfungsbefugnis; BGE 121 V 366 E.
1b mit Hinweisen; siehe auch KIESER, a.a.O., N 99 zu Art. 61), nicht stattgefunden
habe, als fraglich erscheinen, ob dieser zu bejahen ist. Die Frage, ob eine
massgebliche psychische Beeinträchtigung besteht, kann jedoch - wie die
nachfolgenden Erwägung 4 zeigt - offengelassen werden.
3.4 Eine Pflicht der Beschwerdegegnerin zur Kostenübernahme für die
Abdominalplastik unter dem Gesichtspunkt des ästhetischen Mangels als solchem ist
zu verneinen. Ob ein ästhetischer Mangel als entstellend zu bezeichnen ist, beurteilt
sich grundsätzlich nach objektiven Kriterien. Dazu gehört die gesellschaftliche
Anschauung. Ebenfalls von Bedeutung ist, inwiefern der von der Norm abweichende
Zustand aus ästhetischen Gründen sich negativ auf das Erwerbsleben auswirkt. Mit
Blick auf das Gebot der Gleichbehandlung der Versicherten (Art. 13 Abs. 2 lit. a KVG
und Art. 8 Abs. 1 der Bundesverfassung [SR 101; BV]) ist von einem engen
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Begriffsverständnis von "entstellend" auszugehen. Subjektive Faktoren, insbesondere
die persönliche Anschauung, haben ausser Acht zu bleiben. Ihnen wird bei der Frage
Rechnung getragen, ob der Mangel körperliche oder psychische Beschwerden mit
Krankheitswert verursacht, welche mit der Behebung des Mangels beseitigt werden
können (Urteil des EVG vom 17. Januar 2006, K 135/04, E. 3.1.1; BGE 121 V 213 E. 4;
RKUV 2004 Nr. KV 285 S. 242 E. 4.1). Der Bauch ist - ähnlich wie die Brust (vgl. zur
weiblichen Brust: Urteil des EVG vom 26. August 2004, K 15/04, E. 3.2.2) - für das
ästhetische Empfinden zweifellos bedeutsam. Dass der Bauch einen "sichtbaren und
ästhetisch speziell empfindlichen Körperteil" darstellt, was die streitige Leistungspflicht
in besonderer Weise zu stützen vermöchte (vgl. Erwägung 2.4), wurde indessen in
RKUV 1985 Nr. K 638 S. 200 f. E. 2b noch ausdrücklich verneint. Ob aufgrund der seit
RKUV 1985 Nr. K 638 S. 197 allenfalls geänderten gesellschaftlichen Sichtweise
nunmehr von einer erhöhten ästhetischen Bedeutung des Bauches auszugehen ist
oder nicht, muss aber nicht abschliessend beantwortet werden. Denn selbst
bejahendenfalls kann aufgrund der hier gegebenen, auch durch Fotos dokumentierten
Verhältnisse (act. G 3.5-5.5) bei objektiver Betrachtungsweise und entsprechend der
von Dr. D._ in seiner Empfehlung vom 17. Februar 2016 (act. G 3.5-5.11) angeführten
augenscheinlich wahrnehmbaren Merkmale - doppelte, jedoch bei weitem nicht
ausgeprägt erscheinende Fettschürze; nicht verdeckter Intimbereich; gut sichtbarer
Bauchnabel - nicht von einer auffallend entstellten Körperpartie gesprochen werden.
Diesbezüglich äussern sich im Übrigen auch der Rechtsvertreter der
Beschwerdeführerin sowie Dr. B._ und Dr. I._ nicht explizit gegenteilig.
4.
4.1 Selbst wenn die psychische Problematik der Beschwerdeführerin im
massgebenden Zeitraum eine Schwere aufgewiesen haben sollte, welcher
Krankheitswert zukommt, hätte die Beschwerdegegnerin - wie in Erwägung 3.3.2
angekündigt - ihre Leistungspflicht für den vorgesehenen Eingriff der Abdominalplastik
zu Recht verneint. So sind die Voraussetzungen der Kostenübernahme gemäss Art. 32
Abs. 1 KVG (wirksam, zweckmässig, wirtschaftlich) nicht erfüllt. Streitig ist unter den
Verfahrensparteien insbesondere die Zweckmässigkeit der Abdominalplastik. Ob die
Behandlung einer Krankheit zweckmässig ist, beurteilt sich nach dem diagnostischen
oder therapeutischen Nutzen der Anwendung im Einzelfall, unter Berücksichtigung der
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damit verbundenen Risiken, gemessen am angestrebten Heilerfolg der möglichst
vollständigen Beseitigung der körperlichen oder psychischen Beeinträchtigung (BGE
127 V 146 E. 5). Die Zweckmässigkeit einer Leistung ist prognostisch zu beurteilen
(RKUV 2000 Nr. KV 138 S. 362 E. 5b in fine; BGE 130 V 303 E. 5.2).
4.2
4.2.1 Wie in Erwägung 3.3.1 dargelegt, ist bei der Beschwerdeführerin von einem
psychischen Vorzustand infolge eines sexuellen Missbrauchs auszugehen. Die
psychischen Folgen des sexuellen Missbrauchs bilden bei der Beurteilung der
Zweckmässigkeit bzw. in Bezug auf den angestrebten Heilerfolg der möglichst
vollständigen Beseitigung der gesundheitlichen Beeinträchtigung eine zentrale Rolle in
den sich widersprechenden medizinischen Beurteilungen von Dr. I._ (act. G 3.5-5.35)
und Dr. H._ (act. G 3.5-5.25).
4.2.2 Dr. I._ sprach sich in der fachärztlichen Stellungnahme vom 1. Oktober 2016
(act. G 3.5-5.35) für die Zweckmässigkeit der Abdominalplastik aus. Zwar ging er wie
Dr. H._ von einer komplexen psychiatrischen Vorgeschichte im Sinne einer
posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) mit relevanter komorbider depressiver
Störung aus, deren therapeutische Aufarbeitung sich aufgrund der prämorbid
bestehenden mittelgradigen Intelligenzminderung der Beschwerdeführerin prolongiert
gestaltet habe. Gleichwohl hielt er fest, dass die Folgen der PTBS und insbesondere
die seinerzeit relevante komborbide depressive Störung im Jahr 2014 vollständig
abgeklungen seien. In der Zeit bis Sommer 2015 habe keine depressive sowie
posttraumatische Symptomatik mehr bestanden. Erst etwa im Sommer 2015 seien
erneute depressive Symptome, dieses Mal im Zusammenhang mit den Fettschürzen im
Abdominalbereich, aufgetreten. Die Beschwerdegegnerin wies in der
Beschwerdeantwort vom 22. März 2017 (act. G 3) zutreffend darauf hin, dass Dr. I._
das vollständige Abklingen der PTBS und der damit verbundenen komorbiden
depressiven Störung auf die anmanestischen Angaben der Beschwerdeführerin und
ihrer Eltern abstütze. Auch die von Dr. I._ gemachte Abgrenzung der PTBS von den
ab Sommer 2015 erneut aufgetretenen depressiven Symptomen in Form einer
Anpassungsstörung aufgrund der Fettschürzen im Abdominalbereich basiert
offensichtlich hauptsächlich auf einer subjektiven Einschätzung der
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Beschwerdeführerin und ihrer Eltern, was er in seiner fachärztlichen Stellungnahme
vom 11. November 2016 nochmals bestätigte (act. G 3.2-2.1). Eine davon unabhängige
objektive medizinische Beurteilung ist seiner fachärztlichen Stellungnahme jedenfalls
nicht zu entnehmen.
4.2.3 Die von der Beschwerdegegnerin angeführten übereinstimmenden Symptome
der Diagnosen PTBS und Anpassungsstörung (vgl. ICD-10: F43 und ICD-10: F43.2:
HORST DILLING/WERNER MOMBOUR/MARTIN H. C. SCHMIT [Hrsg.],
Weltgesundheitsorganisation, Internationale Klassifikation psychischer Störungen,
ICG-10 Kapitel V [F], Klinisch-diagnostische Leitlinien, 10. Aufl. Bern 2015, S. 207 ff.)
sowie die nach der psychiatrisch behandelten PTBS relativ kurze Symptomremission
bilden sodann eher Hinweise gegen ein von der PTBS unabhängiges Wiederauftreten
der depressiven Symptome ab Sommer 2015 und die Annahme, diese bzw. die
Anpassungsstörung würden nunmehr ausschliesslich in einem Kausalzusammenhang
mit den Bauchfalten stehen. Der Erklärung von Dr. I._ in der fachärztlichen
Stellungnahme vom 11. November 2016 - wenn im Rahmen eines erneuten
belastenden Lebensereignisses eine erneute (reaktive) depressive Symptomatik
auftrete, sei diese nicht einem früheren, zwischenzeitlich abgeklungenen Störungsbild
geschuldet, sondern jenem neuen belastenden Lebensereignis selbst (act. G 3.2-2.1) –
leuchtet zwar grundsätzlich ein. Der zeitliche Ablauf des konkreten Falls zusammen mit
den vergleichbaren Symptomen, welche die vorliegenden psychischen Diagnosen
zeitigen, spricht jedoch gerade gegen eine solche Schlussfolgerung.
4.2.4 Die Aussage von Dr. I._ - der Wunsch der Beschwerdeführerin nach
Attraktivität weise auf eine erfolgreiche Behandlung der PTBS hin; denn bei ihr habe
früher (bis etwa 2014) der Wunsch bestanden, äusserlich unattraktiv zu sein, um nicht
erneut Opfer von (männlichem) Missbrauch zu werden - vermag ebenfalls nicht ohne
Weiteres zu überzeugen. Das Gewicht der Beschwerdeführerin hat sich innerhalb eines
halben Jahres massiv reduziert. Laut Aussage von Dr. B._ im Schreiben vom 19.
Februar 2016 (act. G 3.5-5.16) hat die Beschwerdeführerin mithilfe von an Bulimie
grenzenden Verhaltensweisen die neue kachektische Figur herbeigeführt. Unmittelbar
danach folgte eine angeblich neue depressive Symptomatik. Ein Abschluss der
psychiatrischen Vorgeschichte erscheint angesichts des dargelegten Sachverhalts
zweifelhaft. Die Äusserungen von Dr. B._ in seinem Schreiben vom 19. Februar 2016
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(act. G 3.5-5.16) - die Beschwerdeführerin sei auch aufgrund des sexuellen Übergriffs
im Jahr 2002 und der heutigen Diskussion über diese Problematik in den Medien
zusätzlich und weiterhin verängstigt, weshalb sie schon seit Jahren in der Behandlung
einer Psychologin sei; zu dieser seit Jahren bekannten Problematik komme jetzt
diejenige der "neuen Figur" und der jetzt "möglichen" Folgen im weiterhin belasteten
Umgang mit Männern hinzu - sprechen für diese Schlussfolgerung. Dr. B._ nimmt
keine klare Abgrenzung zum sexuellen Übergriff und seine Folgen vor und stellt weiter
fest, dass insbesondere die vorher bestehende und jetzt weiter unterhaltene
psychische Problematik im sexuellen Bereich von einer Operation nicht beeinflusst
werde.
4.2.5 Zusammenfassend ist festzuhalten, dass im konkreten Fall in Bezug auf den
angestrebten Heilerfolg der möglichst vollständigen Beseitigung der gesundheitlichen
Beeinträchtigung als Richtschnur der Zweckmässigkeitsbeurteilung nicht mit dem
Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen werden kann, dass
die psychischen Probleme anstelle einer klar abgrenzbaren Ursache (die Fettschürzen)
verschiedene Ursachen haben. Ein vielgestaltiges Ursachenspektrum mit entsprechend
verschiedenen Angriffspunkten für eine Verbesserung des Gesundheitszustandes oder
sogar eine vollständige Heilung spricht gegen die Prognose, dass nach der
Abdominalplastik die gesundheitliche Beeinträchtigung der Beschwerdeführerin
vollständig bzw. anhaltend beseitigt werden kann. Vielmehr lassen sich mit Blick auf
die psychische Vorgeschichte Zusammenhänge herstellen, welche sich nicht
aufschlüsseln und - wie von Dr. H._ überzeugend festgestellt - an einer nachhaltigen
Stabilisierung der psychischen Situation durch die beantragte Operation zweifeln
lassen.
4.2.6 Der überwiegende Wahrscheinlichkeitsbeweis der Zweckmässigkeit einer
Abdominalplastik gelingt Dr. I._ in der fachärztlichen Stellungnahme vom 1. Oktober
2016 (act. G 3.5-5.35) auch nicht durch das Aufzeigen der psychischen Bedeutung der
Fettschürzen für die Beschwerdeführerin. Dies wohl in dem Sinne, dass wenn den
Fettschürzen eine namhafte Auswirkung auf die Psyche zugebilligt wird, sich
umgekehrt die Chancen für eine positive Prognose einer Abdominalplastik für die
Heilung der psychischen Probleme erhöhen sollten. In der Begründung beschränkt sich
Dr. I._ jedoch lediglich auf allgemeine oder zumindest dem konkreten Fall nicht
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gerecht werdende Aussagen. Allein aufgrund ihrer Formulierungen könnte ihnen zwar
eine gewisse Bedeutung beigemessen werden. So schildert er, dass die _-Jährige
nachvollziehbar unter den erheblichen Fettschürzen und der damit einhergehenden
Unattraktivität leide. Dies gewinne insbesondere Gewicht vor dem Hintergrund, dass
die Betroffene mit dem Ziel der Attraktivitätssteigerung die massive Gewichtsabnahme
selbstmotiviert und konsequent durchgeführt habe. Die erheblichen Fettschürzen
würden für jeden Menschen und insbesondere für jede Frau eine erhebliche Belastung
darstellen. Eine Integration in das Selbstbild, d.h. die Akzeptanz der durch die
Fettschürzen hervorgerufenen Verunstaltung des äusseren Erscheinungsbildes, wäre
für keinen Menschen (unabhängig vom Intelligenzniveau der betroffenen Person)
sinnvoll und nachhaltig möglich. Insbesondere aber für einen Menschen mit
eingeschränkten kognitiven Ressourcen sei nicht nachvollziehbar, wieso dieser
äusserliche Makel nicht zeitnah und professionell entfernt werde. Die Schilderungen
von Dr. I._ vermögen jedoch insofern nicht zu überzeugen, als der ästhetische
Mangel der Fettschürzen der Beschwerdeführerin gerade nicht als entstellend
bezeichnet werden kann und damit objektiv betrachtet auch nicht von Unattraktivität
und Makel gesprochen werden kann (vgl. Erwägung 3.4). Zumindest wird also durch
die obigen Aussagen von Dr. I._ die Prognose der Heilung einer psychischen
Beeinträchtigung allein durch die Beseitigung der Fettschürzen nicht verbessert.
4.2.7 In Bezug auf die psychischen Probleme der Beschwerdeführerin ist mithin
nicht mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen, dass
diese durch die Abdominalplastik vollständig oder anhaltend beseitigt werden können.
Die von Dr. H._ prognostizierte vorübergehende Verbesserung der psychischen
Situation durch die Abdominalplastik vermag nicht zu genügen. Dr. H._ bezeichnet
die Abdominalplastik schlüssig und überzeugend als einzelne Massnahme, mit welcher
eine nachhaltige psychische Stabilisierung nicht zu erreichen sei. Die Zweckmässigkeit
gemäss Art. 32 KVG in Bezug auf eine Abdominalplastik ist damit nicht erfüllt. Wie es
sich mit den Kriterien der Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit verhält, muss demnach
nicht mehr geprüft werden.
4.3 Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die Beschwerdegegnerin ihre
Leistungspflicht für den vorgesehenen Eingriff einer Abdominalplastik zu Recht verneint
hat.
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5.
Im Sinn der vorstehenden Erwägungen ist die Beschwerde unter Bestätigung des
angefochtenen Einspracheentscheids vom 19. Januar 2017 (act. G 4) abzuweisen.
Gerichtskosten sind keine zu erheben (Art. 61 lit. a ATSG).