Decision ID: 8ad4fe3a-978e-5f8c-afbb-f38b9f45f749
Year: 2020
Language: it
Court: TI_TCAS
Chamber: TI_TCAS_001
Canton: TI
Region: Ticino
Law Area: social_law

ritenuto
in fatto
1.1. RI 1, classe 1965, fino al 30 settembre 2012 impiegato quale gessatore (Gipser) presso la _ di _ (doc. AI 19/38-49), nel mese di febbraio 2013 ha presentato una richiesta di prestazioni AI per adulti (doc. AI 9/13-20).
Con decisione del 22 maggio 2014, cresciuta incontestata in giudicato
./b> sulla base della perizia pluridisciplinare 22 gennaio 2014 del _ (doc. AI 49/104-138)
–
, l’Ufficio AI del Canton _ ha negato il diritto a prestazioni presentando l’assicurato una capacità lavorativa del 100% nella sua attività abituale di gessatore (doc. AI 58/164-166).
1.2. Sempre l’Ufficio AI del Canton _
–
con decisioni del 24 febbraio 2015 (doc. AI 74/213-214), del 25 novembre 2016 (doc. AI 101/265-268) e dell’8 agosto 2017 (doc. AI 129/348-353), tutte cresciute incontestate in giudicato
–
non è entrato nel merito delle ulteriori domande di prestazioni AI presentate dall’assicurato nei mesi di ottobre 2014 (doc. AI 68/199-205), giugno 2016 (doc. AI 80/226-231) e marzo 2017 (doc. AI 111/305-310).
1.3. Nel mese di settembre 2017 l’assicurato
–
dal 1. aprile 2017 residente in Ticino nel comune di _ (doc. AI 123/338-340)
–
ha presentato una nuova domanda di prestazioni AI per adulti (doc. AI 135/384-391).
L’Ufficio AI
–
vista l’annotazione 23 ottobre 2017 del medico SMR dr. _ (doc. AI 139/395-396)
–
è entrato nel merito della nuova domanda (doc. AI 140/397-398).
L’amministrazione
–
dopo aver aggiornato gli atti medici
(
vedi il rapporto medico della Dr.ssa _ del 10 novembre 2017 sub doc. AI 142/404-409 e quello non datato con allegata documentazione medica della dr.ssa _ sub doc. AI 143/410-437, l’annotazione 25 luglio 2018 del medico SMR dr. _ con i relativi richiami del 21 agosto e del 15 ottobre 2018 sub. doc. AI 166/528, 167/529 e 168/530, il rapporto medico 28 settembre 2018 della dr.ssa _ con allegata documentazione medica sub doc. AI 169/531-536 e il rapporto finale del 7 novembre 2018 del medico SMR dr. _ sub doc. AI 172/542-545
)
e quelli economici
(
vedi gli attestati dei datori di lavoro della _ del 5 dicembre 2017 sub doc. AI 146/442-451, della _ del 25 gennaio 2018 sub doc. AI 164/514-526 e della _ del 1. febbraio 2018 sub doc. AI 163/505-513, le tabelle allestite l’8 novembre 2018 con le riduzioni al reddito ipotetico da invalido sub doc. AI 170/537-540 e 171/541 nonché la valutazione della consulente in integrazione professionale del 19 febbraio 2019 sub doc. AI 174/551-552
)
–
con
“Progetto di decisione
” 19 febbraio 2019 ha preavvisato il rifiuto del diritto a prestazioni (doc. AI 173/546-550).
Al suddetto
“Progetto di decisione”
del 19 febbraio 2019 (doc. AI 173/546-550), tramite l’avv. _, l’assicurato ha inoltrato la propria
“Opposizione”
il 20 marzo 2019 (doc. AI 178/561-571) e con scritto del 3 maggio 2019 (doc. AI 183/588; riservandosi di produrre ulteriore documentazione medica entro il termine assegnatogli) ha trasmesso il certificato medico 30 aprile 2019 della dr.ssa _ (doc. AI 183/589).
Con decisione 22 maggio 2019, oggetto della presente vertenza
–
viste le annotazioni 26 marzo 2019 (doc. AI 179/572-577) e del 7 e 21 maggio 2019 (doc. AI 184/590 e 185/591) del medico SMR dr. _
–
, l’Ufficio AI ha negato il diritto a prestazioni presentando l’assicurato un grado d’invalidità non pensionabile del 13% (doc. AI 187/593-598).
1.4. Contro la decisione del 22 maggio 2019 l’assicurato, tramite l’avv. RA 1, ha inoltrato il presente ricorso.
L’insorgente
–
contestate la valutazione medica (l’Ufficio AI non ha predisposto né una visita interna né ha ordinato una perizia pluridisciplinare) e quella economica (il calcolo del reddito da valido sulla base dei dati statistici)
–
ha postulato l’annullamento della decisione impugnata con rinvio degli atti all’Ufficio AI affinché, svolti i necessari accertamenti medici, renda un nuovo provvedimento. Contestualmente ha chiesto di essere posto al beneficio dell’assistenza giudiziaria con gratuito patrocinio.
1.5. Con la risposta di causa l’Ufficio AI
–
richiamati il rapporto finale 7 novembre 2018 con le annotazioni 26 marzo e 21 maggio 2019 del medico SMR dr. _, nonché l’annotazione 27 giugno 2019 nella quale lo stesso medico ha concluso che
“(...) alla luce delle suesposte argomentazioni, si confermano tutte le mie precedenti prese di posizione sul caso. (...)”
(V/1) e, quanto alla definizione del reddito da valido, rilevato che
“(...) per quanto attiene alla determinazione del reddito senza invalidità, lo scrivente Ufficio ribadisce la correttezza del reddito statistico preso a riferimento (rilevamenti statistici svizzeri, settore costruzioni 41-43, attività semplici e ripetitive) in quanto al momento dell'insorgere del danno alla salute, ovvero gennaio 2016, l’assicurato svolgeva diverse attività a carattere temporanee e con salari effettivamente percepiti di gran lunga inferiori a quello statistico utilizzato. (...)”
(V, pag. 3)
–
ha chiesto di respingere il ricorso.
1.6. Con scritto del 16 luglio 2019 l’avv. RA 1 ha trasmesso al TCA il
“Certificato per l’ammissione all’assistenza giudiziaria”
(VII e VII/1).
Sempre l’avv. RA 1
–
dopo le diverse richieste di proroga del termine (VIII, IX, X, XI, XII, XIII, XIV e XV)
–
, con scritto
“Osservazioni e presentazione di altri mezzi di prova”
del 3 ottobre 2019 ha trasmesso al TCA ulteriore documentazione medica ed economica (XVI e allegati doc. A/5 e A/6).
1.7. L’ufficio AI, con
“Osservazioni”
del 16 ottobre 2019
–
vista l’annotazione 8 ottobre 2019 del medico SMR dr. _ (XVIII/1) e ribadito quanto addotto nella risposta di causa circa l’aspetto economico
–
, si è confermato nella domanda di reiezione del ricorso (XVIII; trasmesso all’insorgente, con l’allegato XVIII/1, per osservazioni scritte, XIX).
1.8. L’avv. RA 1, con scritto del 21 novembre 2019
–
dopo le chieste proroghe del termine (XX, XXI, XXII e XXIII)
–
, ha trasmesso al TCA il rapporto 14 novembre 2019 della dr.ssa _ con i relativi allegati (doc. B/1-15) e, addotto che la dr.ssa _ non fornisce indicazioni oggettive circa le limitazioni in un’attività adeguata, ha concluso che
“(...) il Sig. RI 1 ritiene che un approfondimento medico che metta in evidenza tali limitazioni avrebbe dovuto essere eseguito attraverso una perizia multidisciplinare, o quantomeno attraverso esami approfonditi da parte del SMR. (...)”
(XXIV; trasmesso all’Ufficio AI con gli allegati B/1-15 per osservazioni scritte, XXV).
1.9. L’Ufficio AI, con
“Osservazioni”
del 5 dicembre 2019
–
richiamata l’annotazione 26 novembre 2019 del medico SMR dr. _ a cui sono stati sottoposti i doc. B/1-15 (XXVI/1-2)
–
, ha chiesto di respingere il gravame (XXVI; trasmesso all’insorgente con gli allegati XXVI/1-2 per conoscenza, XXVII).
1.10. L’avv. RA 1, con scritto del 17 gennaio 2020
–
dopo la chiesta proroga del termine (XXVIII e XXIX)
–
, ha trasmesso al TCA il certificato medico del 16 gennaio 2020 del dr. _ (XXX/1) ribadendo la necessità di un accertamento medico pluridisciplinare (XXX; trasmesso all’Ufficio AI con l’allegato XXX/1 per osservazioni scritte, XXXI).
1.11. Con
“Osservazioni
” 27 gennaio 2020
–
rilevato che
“(...) dal certificato sub. doc. XXX+1 incarto TCA risulta quanto segue:
“(...) Considerata la solo recente presa a carico da parte mia, non posso dare un giudizio definitivo ma procederei ai necessari controlli nelle prossime settimane”
. Ora, ritenuto che la decisione impugnata è stata emessa il 22 maggio 2019 (la quale delimita il potere cognitivo del giudice delle assicurazioni sociali; cfr. in argomento ad esempio la STCA del 04.03.2016 al consid. 2.6.3, incarto 32.2015.61), la questione inerente un eventuale peggioramento dello stato di salute del Signor RI 1 esula comunque dalla presente disputa davanti al TCA e dovrà, se del caso, formare oggetto di un nuovo provvedimento amministrativo (segnatamente una domanda di revisione). (...)”
(XXXII)
–
l’Ufficio AI ha insistito nella domanda di reiezione del ricorso (XXXII, trasmesso per conoscenza all’insorgente, XXXIII).
considerato

in diritto
2.1. Oggetto del contendere è sapere se a ragione l’Ufficio AI ha negato all’assicurato il diritto a prestazioni (cfr. consid. 1.3).
L’insorgente postula l’annullamento della decisione impugnata e il rinvio degli atti all’amministrazione perché, effettuati i necessari accertamenti medici, si pronunci nuovamente sulla domanda di prestazioni (cfr. consid. 1.4).
2.2. Secondo l'art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli artt. 7 e 8 LPGA, con invalidità s'intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata, cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo la surriferita definizione, sono dunque un danno alla salute fisica o psichica conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente incapacità di guadagno.
Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato una diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto all'assicurazione per l'invalidità (
Duc, L’assurance invalidité, in: Meyer (Hrsg.), Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Band XIV, Soziale Sicherheit, 2a ed., 2007, pag. 1411, n. 46
).
Per incapacità al lavoro s'intende qualsiasi incapacità, totale o parziale, derivante da un danno alla salute fisica, mentale o psichica di compiere un lavoro ragionevolmente esigibile nella professione o nel campo di attività abituale. In caso d'incapacità al lavoro di lunga durata possono essere prese in considerazione anche le mansioni esigibili in un'altra professione o campo d'attività (art. 6 LPGA).
L'incapacità al guadagno è definita all'art. 7 LPGA e consiste nella perdita, totale o parziale, della possibilità di guadagno sul mercato del lavoro equilibrato che entra in considerazione, provocata da un danno alla salute fisica, mentale o psichica e che perdura dopo aver sottoposto l'assicurato alle cure ed alle misure d'integrazione ragionevolmente esigibili.
Secondo l’art. 8 cpv. 1 LPGA, è considerata invalidità l’incapacità al guadagno totale o parziale presumibilmente permanente o di lunga durata.
La nozione d'invalidità di cui all'art. 4 cpv. 1 LAI e 8 cpv. 1 LPGA è di carattere giuridico economico, non medico (DTF 116 V 249 consid. 1b).
L'art. 28 cpv. 1 LAI prevede che l'assicurato ha diritto ad una rendita se: a. la sua capacità al guadagno o la sua capacità di svolgere le mansioni consuete non può essere ristabilita, mantenuta o migliorata mediante provvedimenti d'integrazione ragionevolmente esigibili; b. ha avuto un'incapacità al lavoro (art. 6 LPGA) almeno del 40% in media durante un anno senza notevole interruzione; e c. al termine di questo anno è invalido (art. 8 LPGA) almeno al 40%.
L'art. 28 cpv. 2 LAI prescrive che gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno al 70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40%.
Ai sensi dell'art. 16 LPGA, il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe dopo l'insorgenza dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da invalido) ed il reddito del lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido (reddito da valido). Il grado d'invalidità dell'assicurato deve quindi essere determinato dal raffronto del reddito che egli ancora può conseguire nonostante la sua invalidità con quello che avrebbe potuto guadagnare in assenza delle affezioni di cui è portatore (Duc, op. cit., pag. 1476, n. 213 e la giurisprudenza citata alla nota a pié pagina n. 264). Si confronta perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto invalido con quello che egli può tuttora realizzare, benché invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente esigibili in condizioni normali del mercato del lavoro, previa adozione di eventuali provvedimenti integrativi (metodo generale del raffronto dei redditi; DTF 128 V 30 consid. 1, 104 V 136 consid. 2a e 2b; Pratique VSI 2000 pag. 84 consid. 1b).
S
econdo la giurisprudenza per il raffronto dei redditi sono determinanti le circostanze esistenti al momento dell'(eventuale) inizio del diritto alla rendita ed i redditi da valido e da invalido devono però essere rilevati sulla medesima base temporale e la valutazione deve tenere conto di eventuali modifiche dei redditi di paragone intervenute fino alla resa della decisione e suscettibili di incidere sul diritto alla rendita (DTF 129 V 222).
Per l’art. 29 cpv. 1 LAI il diritto alla rendita nasce al più presto dopo sei mesi dalla data in cui l'assicurato ha rivendicato il diritto alle prestazioni conformemente all'art. 29 cpv. 1 LPGA.
2.3.
Inoltre, trattandosi di una nuova domanda di prestazioni AI, va ricordato che giusta l’art. 87 cpv. 3 OAI, qualora la rendita, l'assegno per grandi invalidi o il contributo per l'assistenza siano stati negati perché il grado d'invalidità era insufficiente, perché non è stata riconosciuta una grande invalidità o perché il bisogno di aiuto era troppo esiguo per avere diritto al contributo per l'assistenza, una nuova richiesta è riesaminata soltanto se sono soddisfatte le condizioni previste nel capoverso 2, che prevede che se è fatta domanda di revisione, nella domanda si deve dimostrare che il grado d'invalidità o di grande invalidità o il bisogno di assistenza o di aiuto dovuto all'invalidità è cambiato in misura rilevante per il diritto alle prestazioni.
Se tale condizione non è soddisfatta l'amministrazione non entra nel merito della domanda emanando una decisione in tal senso; se per contro è resa verosimile una rilevante modifica suscettibile di influenzare il diritto alla rendita l'amministrazione è obbligata ad entrare nel merito della richiesta (DTF 130 V 64 consid.
3; 117 V 198 consid. 4b; 109 V 108 consid. 2b; SVR 2002 IV Nr. 10; Müller, Die materiellen Voraussetzungen der Rentenrevision in der Invalidenversicherung, Universitätsverlag Freiburg Schweiz, 2003, pagg. 84-86).
Se l'amministrazione entra nel merito della nuova domanda deve esaminare la fattispecie da un punto di vista materiale e in particolare verificare se la modifica del grado di invalidità resa verosimile dall'assicurato si è effettivamente realizzata (DTF 109 V 115, vedi anche STF 9C_80/2013 del 18 settembre 2013 consid. 3.2). In tal caso applicherà, per analogia, le disposizioni sulla revisione di rendite in corso (art. 17 cpv. 1 LPGA, art. 41 vLAI, art. 87segg.
OAI; DTF 117 V 198; Pratique VSI 1999 pag. 84; Rüedi, Die Verfügungsanpassung als Grundfigur von Invalidenrentenrevisionen, in Schaffhauser/Schlauri, Die Revision von Dauerleistungen in der Sozialversicherung, Veröffentlichungen des Schweizerischen Instituts für Verwaltungskurse an der Uni St. Gallen, 1999, pag. 15)
.
L’art. 17 LPGA si applica infatti per analogia anche in caso di nuova domanda facente seguito al rifiuto di una rendita per difetto di invalidità pensionabile (
STF 9C_916/2009 del 30 agosto 2010 consid. 5.2 con rinvio alle
DTF 130 V 71 consid.
3.2 e DTF 117 V 198 consid. 3a;
Pratique VSI 1999 pag. 84).
In particolare, la rendita può essere oggetto di revisione non soltanto nel caso di una modifica sensibile dello stato di salute, ma anche qualora le conseguenze dello stesso sulla capacità di guadagno, pur essendo tale stato di salute rimasto immutato, abbiano subito una modificazione notevole (DTF 130 V 349 consid. 3.5, 113 V 275 consid. 1a; vedi pure DTF 112 V 372 consid. 2b e 390 consid. 1b).
Una semplice valutazione diversa delle circostanze di fatto, che sono rimaste sostanzialmente invariate, non giustifica comunque una revisione ai sensi dell’art. 17 LPGA (DTF 112 V 372 consid. 2b e 390 consid. 1b; vedi anche
STFA I 8/04 del 12 ottobre 2005 pubblicata in Plaidoyer 1/06, pag. 64
).
Per stabilire in una situazione concreta se vi sia motivo di revisione, da un punto di vista temporale vanno in particolare paragonati i fatti esistenti al momento della decisione formale con quelli esistenti nell’istante della pronuncia della nuova decisione (DTF 130 V 351 consid. 3.5.2). Nella DTF 133 V 108, modificando la giurisprudenza, l’Alta Corte ha stabilito che il punto di partenza per la valutazione di una modifica del grado d’invalidità suscettivo di incidere notevolmente sul diritto alle prestazioni è, dal profilo temporale, l’ultima decisione cresciuta in giudicato che è stata oggetto di un esame materiale del diritto alla rendita dopo contestuale accertamento pertinente dei fatti, apprezzamento delle prove e confronto dei redditi. Da questo punto di vista un provvedimento che si limita a confermare una prima decisione di rendita non è rilevante (DTF 125 V 369 consid.
2 con riferimenti, 109 V 262, 105 V 30; in argomento vedi anche Meyer/Reichmuth, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, 2014, ad art. 30/31, pag. 430-433).
Nella DTF 141 V 9, al considerando 6.1 il Tribunale federale ha precisato che se i fatti determinanti per il diritto alla rendita si sono modificati a tal punto da lasciare apparire una notevole modificazione dello stato di salute da giustificare una revisione, il grado d'invalidità deve essere stabilito nuovamente sulla base di fatti accertati in maniera corretta e completa, senza rinvii a precedenti valutazioni dell'invalidità (vedi anche la STF 9C_27/2019 del 27 giugno 2019 consid. 2, resa nella composizione di 5 giudici).
2.4. Per poter graduare l'invalidità, l'amministrazione (o il giudice in caso di ricorso) deve disporre di documenti che devono essere rassegnati dal medico o eventualmente da altri specialisti.
Il compito del medico consiste nel porre un giudizio sullo stato di salute, nell'indicare in quale misura e in quali attività l'assicurato è incapace al lavoro come pure nel fornire un importante elemento di giudizio per determinare quali lavori siano ancora ragionevolmente esigibili dall'assicurato (STF 9C_13/2007 del 31 marzo 2008; DTF 125 V 256 consid.
4 pag. 261; 115 V 133 consid. 2 pag. 134; 114 V 310 consid. 3c pag. 314; 105 V 156 consid.
1 pag. 158). Spetta in seguito al consulente professionale, avuto riguardo alle indicazioni sanitarie, valutare quali attività professionali siano concretamente ipotizzabili (Meyer/Reichmuth, Rechtssprechung des Bundesgerichts zum IVG, 2014, ad art. 28a, pag. 389).
Quanto alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto bensì il suo contenuto (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a e 122 V 160 consid. 1c).
Le perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008). Per quel che concerne il Servizio di Accertamento Medico (SAM) dell'assicurazione invalidità, l'Alta Corte nella DTF 132 V 376 ha rilevato che se un Centro d'accertamento medico è incaricato di rendere una perizia, devono essere osservati i diritti di partecipazione conferiti dall'art. 44 LPGA (consid. 6 e 7). In merito al valore probatorio delle perizie SAM, sotto il profilo dell'indipendenza, dell'equità del processo e della parità delle armi vedi la DTF 136 V 376.
Nella DTF 137 V 210 il TF ha concluso che l'acquisizione delle basi mediche per poter emettere una decisione attraverso perizie effettuate da istituti esterni come i SAM nell'assicurazione invalidità svizzera, come pure il loro utilizzo nelle procedure giudiziarie, è di per sé conforme alla Costituzione e alla Convenzione europea (consid. 2.1-2.3). Contestualmente la nostra Massima Istanza ha inoltre ritenuto necessario adottare dei correttivi tanto a livello amministrativo (assegnazione a caso dei mandati; differenze minime delle tariffe della perizia; miglioramento e uniformizzazione dei criteri di qualità e di controllo e rafforzamento dei diritti di partecipazione; consid. dal 3.2 al 3.3, 3.4.2.6 e 3.4.2.9) quanto a livello dell’autorità giudiziaria (in caso di accertata necessità di ulteriori chiarimenti, il Tribunale cantonale o il Tribunale federale amministrativo devono per principio essi stessi ordinare una perizia medica i cui costi sono posti a carico dell'assicurazione invalidità; consid. 4.4.1.3, 4.4.1.4 e 4.4.2).
In una sentenza 9C_323/2009 del 14 luglio 2009, pubblicata in SVR 2009 IV Nr. 56, pag. 174, il TF, richiamati l’art. 59 cpv. 2bis LAI che regola i servizi medici regionali e l’art. 49 OAI che stabilisce i compiti, ha sottolineato che a un rapporto del SMR può essere riconosciuta la qualità di perizia, anche se è stato redatto senza aver visitato personalmente l’assicurato (cfr. anche la STF 9C_524/2010 del 27 ottobre 2010).
Tuttavia, nel caso in cui sussista anche il minimo dubbio sull’affidabilità e sulla concludenza dei pareri medici interni dell’assicurazione, non è possibile fondarsi su tali rapporti (STF 8C_839/2016 del 12 aprile 2017 consid. 3 e STF 8C_336/2015 del 25 agosto 2015 consid. 4.3 entrambe con riferimenti, in particolare, alla DTF 139 V 225 e 135 V 465).
Va poi evidenziato che in ragione della diversità dell'incarico assunto (a scopo di trattamento anziché di perizia), in caso di lite non ci si può di regola fondare sulla posizione del medico curante, anche se specialista (STF 9C_38/2008 del 15 gennaio 2009, STF 9C_602/2007 dell'11 aprile 2008, consid. 5.3), poiché alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente
(
STF 9C_757/2016 del 10 febbraio 2017 consid. 4.2; 8C_947/2011 del 27 gennaio 2012; 8C_5/2011 del 27 giugno 2011; 8C_790/2010 del 15 febbraio 2011; 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid. 3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc); Meyer/Reichmuth, op. cit., ad art. 28a, pag. 398
)
e che il solo fatto che uno o più medici curanti esprimano un’opinione contraddittoria non è sufficiente a rimettere in discussione una perizia ordinata dal giudice o dall’amministrazione e a imporre nuovi accertamenti (STF 9C_710/2011 del 20 marzo 2012 consid. 4.5 e 9C_9/2010 del 29 settembre 2010 consid. 3.4, entrambe con i rinvii giurisprudenziali ivi menzionati).
Se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008, consid. 5.3).
2.5. In concreto
–
vista l’annotazione del 23 ottobre 2017 (doc. AI 139/395-396) nella quale il medico SMR dr. _
(
dopo aver rilevato che con decisione del 22 maggio 2014 (in quanto abile al 100% nell’attività di gessatore secondo la perizia pluridisciplinare 22 gennaio 2014 del _) l’Ufficio AI del Canton _ ha respinto la domanda di prestazioni AI del febbraio 2013 (cfr. consid. 2.1) e che nelle successive domande di prestazioni inoltrate dall’assicurato (l’ultima quella del mese di marzo 2017 dopo la degenza dal 15 al 17 febbraio 2017 presso la _) lo stesso Ufficio AI del Canton _ non è entrato nel merito (cfr. consid. 1.2)
)
ha confermato l’entrata in materia data la diagnosi di rottura transmurale del sovraspinato della spalla sinistra posta dal dr. _ nel rapporto del 6 settembre 2017 (doc. AI 134/382-383)
–
, l’Ufficio AI è entrato nel merito della domanda di prestazioni del settembre 2017 (cfr. consid. 1.3).
L’Ufficio AI, come accennato (cfr. consid. 1.3), con decisione del 22 maggio 2019
–
aggiornati gli atti medici come da annotazione del 25 luglio 2018 del medico SMR dr. _ (doc. AI 166/528) e considerati l’
“Opposizione
” del 20 marzo 2019 (doc. AI 178/561-565; inoltrata tramite l’avv. _ contro il
“Progetto di decisione”
del 19 febbraio 2019 sub doc. AI 173/546-550) nonché il certificato medico della dr.ssa _, FMH in medicina generale, del 30 aprile 2019 (doc. AI 183/589)
–
ha negato il diritto a prestazioni.
L’amministrazione, dal punto di vista medico, si è fondata sui seguenti atti:
•
Rapporto finale SMR del 7 novembre 2018
(doc. AI 172/542-545)
Nel quale il medico SMR dr. _
–
poste le seguenti diagnosi: con ripercussioni sulla CL
“(...) coronaropatia cronica con: - st. d. PTCA/1x Stentind (DES) del 2o PLA/RCX il 15.2.17 – 50% stenosi della bifurcazione RIVA/1.DA (IVUS) - stenosi subtotale nella parte distale del 2o DA (nessuna intervenzione) - RCA con irregolarità diffusa della parete - ventricole sinistro normale con FE 65% - anamnesticamente St. n. NSTEMI (01/2017, Lecce, Italia). Sindrome metabolica scompenso cronico su difficile compliance con: - Retinopatia di fondo, microaneurismi, microemoraggie nel 6.2017 (Dr. _) - Diabete mellito tipo II insulinodipendente. Sindrome delle apnee del sonno in terapia con CPAP. Ipertensione arteriosa trattato. Dislipidemia trattato. Omalgia sinistra x rottura transmurale del sovraspinato, in cura Dr. _, ortopedico. (...)”
(doc. AI 172/544) e senza ripercussioni sulla CL
“(...) attuale rottura transmurale del sovraspinato della spalla sinistra con visita di controllo del 17.09.2019 presso il Dr. med. _ su/con: - Assicurato sintomatico solo per lieve astenia in assenza di sintomatologia algica e nessuna necessità di procedere ad intervento chirurgico (Dr. med. _). (...)”
(doc. AI 172/544) e ritenute le seguenti limitazioni: carico massimo 15 kg., alternanza della postura al bisogno, necessità di pause supplementari posto che
“(...) adeguata è un’attività di tipo leggero, sia in magazzino come in ufficio, purché sia rispettosa delle limitazioni qui sopra segnate (...)”
(doc. AI 172/545)
–
ha concluso per un’incapacità lavorativa totale in qualsiasi attività dal gennaio 2017 e, dall’aprile 2017, una capacità lavorativa del 50% nell’attività abituale e del 100% in un’attività adeguata.
•
Annotazione per/da SMR del 26 marzo 2019
(doc. AI 179/572-577)
Nella quale il medico SMR dr. _
–
avuto riguardo alla succitata
“Opposizione
” del 20 marzo 2019 (doc. AI 178/561-565) e premesso che
“(...) l'età, il basso livello d'istruzione, così come le difficoltà linguistiche e i fattori socioculturali, sono condizioni estranee all'invalidità e, pertanto, fattori non assicurati dall'A.l. (...)”
(doc. AI 179/572)
–
ha rilevato che:
"
(...)
Rispondendo ora ordinatamente alle successive osservazioni del rappresentante legale dell'assicurato affermo quanto segue:
A proposito del
"grave infarto"
, così impropriamente definito dal rappresentante legale dell'assicurato, si risponde che questi non ha affatto subito un
"grave"
infarto miocardico acuto. Benché in gennaio 2017 l'assicurato sia stato diagnosticato per un NSTEMI (
N
on
S
-
T
E
levation
M
yocardial
I
nfarction), l'esame ecocadiografico transtoracico prima e la coronarografia con ventricolografia dopo (_), non hanno mai documentato alcun danno post-infartuale a carico del miocardio. Tanto è vero che ambedue i reperti deponevano per un ventricolo sinistro di dimensioni normali, per una funzionalità sistolica anch'essa normale (EcoTT: FE 60%; Ventricolografìa: FE 68%) e senza alcuna dimostrazione di alterazioni della cinesi del setto interventricolare, le quali, quando presenti, costituiscono un indice indiretto di ipertrofia del ventricolo sinistro.
Inoltre, si precisa che l'assicurato è stato sottoposto a procedura di angioplastica coronarica transluminale percutanea (PTCA) con applicazione di uno stent e non, invece, ad un intervento di cardiochirurgia cruenta quale può essere la classica rivascolarizzazione mediante by-pass aorto-coronarico.
Per amore di chiarezza, si ricorda che
"gravi"
sono quegli infarti miocardici acuti (IMA) che esitano in una drastica riduzione della FE (Frazione di Eiezione, indice della funzione contrattile del ventricolo sinistro), e che già al momento della loro manifestazione possono dar luogo a shock cardiogeno con necessità di contropulsazione aortica, che causano profondi disordini della cinesi settoriale e globale del cuore, infarti la cui estensione importante determina un profondo rimaneggiamento strutturale di parete con incremento del contingente fibrotico e dilatazione (rimodellamento), talora evolutiva, che si traduce in un'insufficienza cardiaca cronica di varia entità fino a giungere ad episodi di scompenso cardiaco e quadri clinici ricorrenti di edema polmonare acuto (EPA).
Infine, dette modificazioni post-infartuali offrono il substrato anatomico ideale per un'instabilità elettrica del miocardio con comparsa di disordini della genesi del ritmo e della conduzione dell'impulso (blocchi di branca sinistra, blocchi atrio-ventricolari avanzati, aritmie ventricolari ipercinetiche) e, talora, necessità di impianto di pacemaker o defibrillatore.
Nulla di tutto quello che è stato testé descritto ha mai riguardato la situazione cardiologica dell'assicurato. Si ribadisce quindi che la funzionalità cardiaca dell'assicurato è perfettamente conservata e non risulta agli atti che egli abbia mai sviluppato una condizione clinicamente manifesta di insufficienza cardiaca, nemmeno durante il NSTEMI del gennaio 2017. Del resto, il suo medico curante, Dr.ssa med. _, nel suo rapporto del 28.09.2018 (16.10.2018 = 0001 GED), afferma che:
"
clinicament
e e in particolare dal lato cardiale, la sua situazione è stabile"
. Inoltre, l'assicurato non ha mai avuto episodi di scompenso cardiaco, non lamenta dispnea né senso di oppressione retrosternale, riesce ad andare in bicicletta (!) ed i valori pressori sono ben controllati.
Ancora, a proposito della
"grave forma di diabete"
, definizione personale del rappresentante legale che non corrisponde ad alcuna entità nosologica codificata secondo il sistema di classificazione ICD-10, si risponde che le diagnosi specialistiche attestate dal Dr. med. _, FMH in Medicina Interna ed Endocrinologia, il 30.01.2018 sono:
Sindrome metabolica:
- Diabete mellito tipo Il con controllo metabolico nettamente migliorato, in trattamento con insulina basale +GLP-1 + SGLT-2 inibitore;
- Dislipidemia in trattamento;
- Ipertensione arteriosa in trattamento;
- Obesità (non classificata).
Coronaropatia cronica:
- Stato dopo PTCA-stent.
Come si può notare, non vi è alcun riferimento ad un'eventuale perdita dell'uso degli arti superiori né inferiori, né alcun cenno a complicanze sistemiche multi-organo di natura micromacroangiopatica e neurogena correlate al diabete mellito di tipo Il.
Per ciò che concerne la
"polineuropatia probabilmente diabetica"
(entità, anche questa, non codificata secondo ICD-10) e la retinopatia diabetica annoverate nella lista diagnosi del rapporto del Dr. med. _ dei 06.06.2017, si osserva che la prima non risulta, agli atti, stabilita in ambito specialistico neurologico ed oggettivata mediante esame di ENMG né, infine, definita nella sua espressività clinica. Esiste, infatti, una classificazione delle neuropatie che ne descrive forma, distretto corporeo interessato e severità e che riportiamo di seguito.
[...].
Si afferma, per converso, stando agli atti medici disponibili, che l'assicurato conserva un buon uso degli arti inferiori, sia sulla base di quanto dichiarato alla Dr.ssa med. _ appena cinque mesi fa (
"riesce ad andare in bici"
), sia sulla base della cicloergometria effettuata il 06.06.2017 presso lo studio del Dr. med. _ di _, con il seguente referto:
"Sforzo massimo di 90 Watt (primo min. 50 Watt, poi 10 Watt/min. per un totale di 5 minuti). Sforzo teorico 150 Watt. Interruzione per esaurimento. Carico massimo 3.8 METS. Aumento del polso da 84/' a 110/', PA massima 136/77 mmHg. Per quanto valutabile con prova incompleta nessun segno di ischemia significativa"
.
L'affermazione del rappresentante legale dell'assicurato al Vll rigo del paragrafo 2 di pagina 2 delle sue osservazioni al progetto del 20.03.2019, secondo cui: "(la grave forma di diabete) ...
nell’arco di un anno ne ha compromesso in maniera irreversibile la vista e l’uso degli arti inferiori
, e ancora: "...
a causa del diabete, il signor RI 1 ha perso gran parte della sensibilità e dell’uso delle gambe: Egli riesce a stento a camminare e necessita di assistenza"
, non è supportata, agli atti, da alcuna oggettivazione specialistica e clinicostrumentale. Non si può non sottolineare, comunque, che fino a cinque mesi fa l'assicurato riusciva ad andare in bici, mentre il rappresentante legale dell'assicurato afferma che nell'arco di un anno il diabete gli ha compromesso l’uso degli arti inferiori.
Ancora, la successiva affermazione del rappresentante legale dell'assicurato per cui:
"il signor RI 1 deve utilizzare una maschera ad ossigeno per dormire in quanto soffre di apnea notturna"
è totalmente erronea e priva di fondamento medico per le seguenti ragioni:
1) L'apparecchio CPAP (
C
ontinuous
P
ositive
A
irway
P
ressure) non eroga ossigeno, per cui l'assicurato non assume alcuna ossigenoterapia. Si tratta in realtà di una terapia ventilatoria che sfrutta l'aria ambiente e che permette ai pazienti affetti da OSAS (
O
bstructive
S
leep
A
pnea
S
yndrome) una vita normale, ossia senza russare, senza pause respiratorie:
"vigili e in forma durante il giorno"
(cit. www. Iegapolmonare.ch).
2) L'OSAS, ossia la sindrome delle apnee ostruttive del sonno, è una condizione così ampiamente diffusa nella popolazione mondiale da determinare perfino il fenomeno paradosso della sottostima, vale a dire che l'80% dei casi sfugge alla diagnosi. Si tratta di centinaia di milioni di persone dopo i 40 anni che svolgono quotidianamente il proprio lavoro senza nemmeno sapere di esserne affetti. Ciò perché è tutt'altro che frequente che una OSAS possa esercitare un influsso certo sugli aspetti funzionali di chi ne è colpito.
3) In ogni caso, non risulta agli atti alcuna oggettivazione specialistica e clinico-strumentale di OSAS per l'assicurato.
4) Il rappresentante legale dell'assicurato non fa il minimo cenno alla sintomatologia da questi eventualmente accusata, da porre in relazione certa con la OSAS, fermo restando che un trattamento corretto della OSAS permette una vita assolutamente normale, come si diceva all’inizio.
5) L'indicazione primaria della CPAP non è
"per dormire"
, come affermato dal rappresentante legale dell'assicurato.
Allo stesso modo, per quanto concerne la retinopatia diabetica, non risulta agli atti che detta condizione sia stata stabilita in ambito specialistico né che sia stata classificata e sottoposta a trattamento specifico. Come in tutta la patologia umana, l'estensione, la progressione e la severità di una retinopatia sono talmente eterogenee che non sempre la patologia esercita un influsso sulla capacità visiva, quindi sugli aspetti funzionali dei pazienti colpiti, fermo restando che ogni affermazione del rappresentante legale dell'assicurato, in assenza di relativa documentazione clinico-strumentale e specialistica oggettivante, non ha alcuna valenza medica e, pertanto, non conferma l’esistenza della patologia in questione né le sostenute sue ricadute sugli aspetti funzionali dell'assicurato.
Nel RAF SMR del 08.11.2018 [ndr. recte: 7 novembre 2018], riportavo la diagnosi senza influsso sulla capacità lavorativa di:
Attuale rottura transmurale del sovraspinato della spalla sinistra con visita di controllo del 17.09.2018 presso il Dr. med. _ su/con:
- Assicurato sintomatico solo per lieve astenia in assenza di sintomatologia algica e nessuna necessità di procedere ad intervento chirurgico (Dr. med. _).
Infatti, nel suo rapporto del 17.09.2018 il Dr. med. _, riporta quanto segue:
"In data odierna abbiamo nuovamente discusso della possibilità di procedere ad un intervento di ricostruzione della cuffia dei rotatori.
Il paziente dichiara di essere assolutamente indolore
e di avere solo una lieve astenia. Gli ho dunque spiegato che non esiste una necessità formale di procedere all’intervento, ma che per evitare un futuro peggioramento della rottura, sarebbe consigliabile effettuarlo.
Per prendere tuttavia una decisione definitiva abbiamo deciso di ripetere una risonanza magnetica per valutare se vi è stata una progressione della rottura"
.
Ora, agli atti non è disponibile alcun altro documento del Dr. med. _, ma desidero ricordare al rappresentante legale dell'assicurato che gli interventi di ricostruzione della cuffia dei rotatori hanno alte possibilità di successo e, spesso, determinano il rispristino della funzionalità della spalla con netto miglioramento della capacità lavorativa.
Si sottolinea, però, che fino al 17.09.2018,
l'assicurato dichiarava comunque di essere assolutamente indolore e di accusare solo una lieve astenia
. Ergo, dal punto di vista eminentemente funzionale, la sola indicazione ad un eventuale intervento chirurgico non è incompatibile con quanto già noto e valutato in ambito SMR, anzi, vuol proprio dire che al momento attuale, in assenza di sintomatologia algica e con solo una lieve astenia, l'assicurato ha una IL del 50% nella sua attività abituale, mentre ad intervento di ricostruzione CDR eseguito, la CL potrebbe ritornare completa. In ogni caso, la capacità lavorativa dell'assicurato in un'attività adeguata rimane completa.
L'ennesima affermazione del rappresentante legale dell'assicurato secondo cui egli:
"oggi non riuscirebbe a svolgere alcuna attività fisica in quanto i problemi della circolazione sanguigna dovuti al diabete compromettono oltre all’uso delle gambe, anche l’uso degli arti superiori"
, non solo non corrisponde ad alcuna entità nosologica codificata in ambito specialistico secondo la classificazione ICD-10, ma non è supportata da alcuna oggettivazione specialistica e clinico-strumentale.
A proposito, poi, del fatto che i problemi della circolazione sanguigna dovuti al diabete compromettono l'uso
anche degli
arti superiori
, si osserva che la Letteratura Scientifica sull'argomento, oltre alla polineuropatia simmetrica distale, contempla anche l'entità
"piede diabetico"
nel contesto della più ampia complicanza macroangiopatica di frequentissima osservazione a livello dell'arto inferiore (arteriopatia periferica), mentre l'eventuale
"mano diabetica
" è un'entità controversa che non assurge a medesimo significato e non implica quelle temibili quanto diffuse conseguenze del piede diabetico con perdita degli annessi tegumentari, delle dita, necrosi del piede in toto e necessità di amputazione.
Ora, sebbene Jung, un chirurgo della mano, nel 1971 propose l'epiteto di
"mano diabetica"
, caratterizzata da un'atrofia dei muscoli e dei tessuti superficiali, talvolta associata ad una contrattura in flessione delle metacarpofalangee e delle interfalangee prossimali e distali, la predominanza di questa condizione è molto meno marcata nel sesso maschile. Inoltre, le lesioni ischemiche (poiché stando alle affermazioni del rappresentante legale, il problema è di natura circolatoria, quindi ischemica), si localizzano più frequentemente al Ill e IV dito piuttosto che al IV e V dito come avviene nelle altre forme eziologiche. Ora, ci riferisca il rappresentante legale dell'assicurato circa la natura delle lesioni a carico della mano, le loro caratteristiche macroscopiche e il coinvolgimento delle dita. Agli atti non è disponibile alcuna documentazione medica in merito, alcuna presa a carico specialistica, alcuna indagine strumentale, alcuna terapia in atto, alcun procedere medico specifico. Inoltre, il rappresentante legale dovrebbe documentare mediante esame ENMG che la velocità di conduzione nervosa del mediano e dell'ulnare è rallentata. Si ricorda in questa occasione che l'associazione della
"mano diabetica"
con la neuropatia è molto significativa, senza però che il legame di causa-effetto possa essere dimostrato.
Circa la possibilità di un'arteriopatia di ambedue gli arti superiori, tale da comprometterne l'uso, non è presente agli atti alcuna documentazione medica, alcuna indagine strumentale, invasiva e non, alcuna presa a carico specialistica, alcuna terapia in atto, alcun procedere stabilito. Mi limito in questa occasione ad anticipare che l'entità nosologica
"arto superiore diabetico"
, come tale,
non è nemmeno contemplata dalla Letteratura Medica.
Per concludere, tutte le affermazioni del rappresentante legale dell’assicurato, senza eccezione alcuna, o sono completamente erronee, o non hanno alcuna base scientifica, o non sono oggettivate da alcuna documentazione medica specialistica, o addirittura, non sono collocabili in nessuna entità nosologica codificata secondo il sistema di classificazione ICD-10, quindi non risultano neanche nel novero degli epiteti contemplati in Letteratura Medica.
Alla luce delle suesposte considerazioni, ritengo pertanto che non vi è alcuna ragione medica plausibile che indichi l'espletamento di una perizia pluridisciplinare e confermo integralmente tutte le mie prese di posizione sul caso. (...)" (doc. AI 179/572-577)
•
Annotazione per/da SMR del 21 maggio 2019
(doc. AI 185/591)
Nella quale il medico SMR dr. _
–
avuto riguardo al certificato medico 30 aprile 2019 della dr.ssa _ (doc. AI 183/591)
–
ha concluso che
“(...) - La condizione di retinopatia riportata nello stringato rapporto della Dr.ssa med. _ del 30.04.2019 risale al 2017. Pertanto, teoricamente, sono ben due anni che l'assicurato non si sottopone a controllo oftalmologico. - La polineuropatia periferica resta non classificata e non ne è nemmeno indicata la data della diagnosi e lo specialista che la segue. - "Disturbi della memoria breve" non corrisponde ad alcuna diagnosi specialistica codificata secondo ICD-10. Non è stato fornito entro i termini alcun documento medico in proposito. Sulla base delle suesposte considerazioni, confermo integralmente tutte le mie precedenti prese di posizione sul caso. (...)”
(doc. AI 185/591).
Con il presente ricorso l’insorgente non ha prodotto alcuna documentazione medica e
–
così invitato dal giurista dell’AI a prendere posizione sulle censure sollevate ai punti da 8 a 17 del gravame (V/1 ultimo foglio)
–
il medico SMR dr. _, nell’annotazione 27 giugno 2019, ha sviluppato le seguenti considerazioni:
"
(...)
Rispetto all'osservazione di cui al punto
8
del ricorso al TCA del 21.06.2019 patrocinato dall’avv. RA 1, si fa notare che la documentazione medica pervenuta agli atti risulta esaustiva sia sotto l'aspetto squisitamente clinico che medico-assicurativo. La validità della stessa ha poi permesso una valutazione medico-teorica SMR corretta e completa. Infatti, dal 21.05.2019, data della mia ultima presa di posizione (vedi annotazione SMR del 21.05.2019 - 0001 GED) sul più recente documento medico prodotto a sostegno del peggioramento clinico dell'assicurato, non è stata resa disponibile dal precedente rappresentante legale alcuna, ulteriore documentazione che lo oggettivasse. Non vi era, pertanto, un'indicazione a contattare il medico curante poiché non vi era alcun argomento che suggerisse nuove riflessioni su quanto già valutato in ambito SMR, fermo restando che è nell'interesse primario dell'assicurato, del suo medico curante e del suo rappresentante legale fornire, ab initio, all'Al il dossier completo e aggiornato di tutti gli atti medici.
Desidero comunque far presente all'Avv. RA 1 che in data 25.07.2018 ritenevo ugualmente di contattare la collega _. Riporto di seguito la relativa annotazione SMR (25.07.2018 - 0001 GED):
[cfr. doc. AI 166/528]
Nell'occasione, riporto per intero la comunicazione da parte del nostro Ufficio dell'atto testé citato alla collega _, come segue:
[cfr. doc. AI 167/529]
A detta comunicazione seguivano ben tre (3) richiami del nostro Ufficio, di cui l'ultimo in data 15.10.2018 per mancato riscontro.
A quest'ultimo richiamo, la collega rispondeva inviando la documentazione aggiornata richiesta, insieme ad un suo rapporto sullo stato clinico del momento.
Si pone ora l'accento sulle dichiarazioni della collega secondo cui l'assicurato:
"Clinicamente e in particolare dal lato cardiale, la sua situazione è
stabile
da quando che l’ho conosciuto nell’aprile 2017.
Non ha avuto dei scompensi cardiaci. Non si lamenta di dispnea né d'oppressione retrosternale.
Riesce d'andare in bici
. I valori pressori sono ben controlla
ti
. Il prossimo controllo cardiologico è previsto per Novembre 2018"
.
A quanto dichiarato dalla curante aggiungo che in assenza di un documentato danno miocardico post-NSTEMI e con una funzione ventricolare conservata, non vi era alcun presupposto per lo sviluppo di un'insufficienza cardiaca né alcuna indicazione ad una visita SMR.
Ora, alla luce dei fatti, l'Avv. RA 1 non può di certo sostenere che la collega _ non sia stata contattata. Non solo, ma si è data all'assicurato e al suo precedente rappresentante legale, ampia facoltà di produrre ogni documentazione medica possibile, ivi compresa
quella annunciata, di natura plurispecialistica
. Si ricorda, infatti, che con lettera dello 08.04.2019 (09.04.2019 0001 - GED), il precedente rappresentante legale, Avv. _, ci rendeva noti del fatto che l'assicurato aveva:
"contattato il medico di famiglia per eseguire nuove visite allo scopo di accertare le attuali condizioni di salute, decisamente peggiorate negli ultimi mesi. Tuttavia per ottenere gli appuntamenti presso i numerosi medici specialisti (internista, oculista, cardiologo, pneumologo ecc.) sono necessarie diverse settimane, non è pertanto possibile rispettare il termine fissato al 09.04.2019 per produrre nuova documentazione medica"
.
Si riporta di seguito il documento originale:
[cfr. doc. AI 181/579]
Ancora, lo stesso rappresentante legale, con comunicazione del 03.05.2019, produceva solo un
certificato del 30.04.2019
della Dr.ssa med. _, mentre si riservava di produrre
"ulteriore documentazione entro il termine impartito"
.
Tuttavia, le
"nuove visite"
presso numerosi medici specialisti annunciate dal precedente rappresentante legale dell'assicurato, non sono mai state dimostrate né dal _, né dall'assicurato né dal curante che, malgrado sia il primo referente nonché il naturale detentore dell'intero dossier medico di un paziente, allestiva ancora un certificato privo di alcuna novità diagnostica e prognostica oggettivata rispetto al precedente del 28.09.2018 e a quanto già valutato, sulla base degli atti a disposizione, in ambito SMR.
Per quanto poi riguarda l'affermazione della Dr.ssa med. _ secondo cui
"durante questi due anni la situazione della salute del signor RI 1 è peggiorata soprattutto per ciò che riguarda il diabete, difficilmente controllabile"
, si osserva che:
1) La collega non riporta alcun esame fisico obiettivo lege artis condotto sull'assicurato, volto a dimostrarne le limitazioni funzionali attraverso le rilevazioni della semeiotica classica;
2) La collega non propone alcun nuovo procedere diagnostico-clinico con l'intento di seguire l'assicurato per specialità;
3) La collega non parla di alcun ricovero ospedaliero resosi necessario negli ultimi due anni per, ad esempio, scompenso glico-metabolico severo, coma iperosmolare, complicanza cardiovascolare (nuovo IMA, scompenso cardiaco o disordine del ritmo cardiaco), nefropatia diabetica con insufficienza renale, arteriopatia obliterante degli arti inferiori, piede diabetico, gangrena, amputazioni chirurgiche ecc.;
4) La collega parla di
"diabete difficilmente controllabile"
quando detta evenienza è in assoluto la più diffusa nella popolazione diabetica planetaria e la più verificabile nella pratica clinica quotidiana. In sostanza, la presenza di valori di glicemia non stabili non comporta necessariamente un peggioramento immediato dello stato di salute, costituendo perlopiù un ulteriore fattore di rischio per le complicanze del diabete, fatte salve quelle oscillazioni glicemiche estreme che condizionano quadri clinici specifici come, ad esempio, sindromi convulsive metaboliche ipoglicemiche, coma iperosmolare ecc., situazioni, queste, che non si sono mai verificate nel caso dell'assicurato. Per finire, detto difficile controllo, non deriva da una qualche forma di "resistenza" del diabete alle varie strategie terapeutiche messe in atto, quanto da una difficile compliance da parte dell'assicurato stesso, come affermato dalla collega _.
5) La collega non fa riferimento ad alcun nuovo referto ortopedico-reumatologico, specie in ordine alla non meglio specificata e codificata secondo ICD-10 diagnosi di
"sindrome dolorosa cronica del piede destro dopo una distorsione importante nel 2017"
. Non risulta che la curante, per tale problematica, abbia inviato l'assicurato presso uno specialista ortopedico. Ella non ha intrapreso alcun iter diagnostico né ha instaurato una terapia farmacologica a scopo antalgico.
Ma la risposta alle succitate osservazioni è quanto meno ovvia: se l'assicurato avesse presentato anche una sola delle condizioni testé annoverate, la collega _ non avrebbe mai potuto ometterlo. È del tutto impensabile, infatti, che si possa dimenticare un coma iperosmolare, un nuovo infarto miocardico acuto, una degenza ospedaliera per qualunque causa, una rivascolarizzazione di salvataggio, un intervento chirurgico di amputazione degli arti, una presa a carico ortopedica con intervento chirurgico, così come è del tutto impensabile che se ne dimentichi addirittura il paziente stesso, visto che, come si diceva, egli ha tutto l'interesse a sostenere il peggioramento del suo stato di salute e tutta la premura a dimostrarlo mediante gli atti medici in suo possesso.
Ora, se nella mia annotazione SMR del 07.05.2019 scrivevo che non era possibile fare una valutazione corretta del caso solo sulla base del certificato della Dr.ssa med. _, era (e non poteva essere altrimenti) perché ritenevo giusto attendere che l'istruttoria venisse completata con i numerosi rapporti medici specialistici
annunciati dall'avvocato
_. Altrettanto evidente è il fatto che in assenza della nuova documentazione medica annunciata, valgono unicamente le diagnosi attestate dal curante insieme al resto della documentazione disponibile agli atti. Nel caso specifico, ciò che era effettivamente disponibile agli atti non dava adito a dubbi circa una corretta valutazione medico-assicurativa del caso. Il problema era che il rappresentante legale di allora aveva annunciato nuova documentazione probante un effettivo peggioramento dello stato di salute, per cui, correttamente, non potevo che attenderne la sua produzione agli atti. Produzione che non è mai avvenuta.
Si ribadisce, quindi, che l'ampia, specialistica e nuova documentazione medica annunciata dall'avvocato _ in data 08.04.2019, non è mai esistita de facto. Ne discende che non sono mai state oggettivate entità nosologiche codificate secondo ICD-10 in grado di sconfessare la valutazione medico-teorica SMR.
Si coglie ora l’occasione per invitare l'Avv. RA 1 a favorire tutta quella documentazione medica annunciata dal suo predecessore, comprovante il peggioramento clinico dell’assicurato.
Rispetto all'osservazione di cui al punto
9
del succitato ricorso al TCA, si risponde che l'affermazione per cui la valutazione della capacità lavorativa di un assicurato polimorbido non può prescindere da una perizia pluridisciplinare è priva di fondamento medico. Innanzitutto la condizione di polimorbidità non è affatto indice di grave compromissione dello stato fisico generale né di severità prognostica né di sicure riverberazioni sugli aspetti funzionali di chi ne è portatore: dei 346 milioni di persone affette da diabete in tutto il mondo stimate dall'OMS, la stragrande maggioranza è polimorbida ma non è altrettanto inabile al lavoro, tanto più per il fatto che già una singola patologia può, spesso, essere molto più invalidante ed infausta di un insieme eterogeneo di condizioni che non raggiungono la massima espressività in termini di complicanze, ma mantengono una certa stabilità clinica. Inoltre, a dimostrazione di quanto affermato, rimando alla mia annotazione SMR del 26.03.2019 (28.03.2019 - 0001 GED). Pertanto, le
"attuali patologie, le prognosi e le rispettive influenze sulla capacità lavorativa"
sono già state ampiamente, dettagliatamente e correttamente valutate in quella occasione.
Rispetto all'osservazione di cui ai punti
10
e
11
del ricorso al TCA, si è già risposto all'inizio della presente trattazione a cui rimando.
Rispetto ai punti
12
,
13
e
14
si ribadisce che agli atti non è mai stato oggettivato il peggioramento dello stato clinico generale dell'assicurato negli ultimi due anni, come sostenuto, non essendo mai stata prodotta la documentazione medica plurispecialistica annunciata dal predecessore dell'Avv. RA 1. Quindi, si riafferma che il peggioramento attestato dalla Dr.ssa _ non è supportato da alcuna oggettivazione diagnostico-strumentale-clinica specialistica che renda conto in modo rigoroso e scientifico del decorso clinico peggiorativo dell'assicurato negli ultimi due anni. Inoltre, ancora a proposito del
"difficile controllo del diabete"
che di per sé non costituisce nuova patologia, ma piuttosto, come già detto, comune osservazione nella pratica medica quotidiana, si fa notare che la collega _ cita una difficile compliance, questo vuol dire che l'assicurato mostra una collaborazione inadeguata nella cura del suo diabete, laddove egli, invece, ha l'obbligo di ridurre il danno. Concludendo, non è tanto un'eventuale, particolare severità clinica del suo diabete a caratterizzare il difficile controllo dei livelli glicemici, quanto la sua scarsa adesione alle strategie terapeutiche.
Rispetto al punto
15
del ricorso al TCA, si risponde che l'annotazione SMR del 21.03.2019, contrariamente a quanto affermato dall'Avv. RA 1, non si limita affatto a contestare l’uso improprio da parte del precedente legale di alcuni termini che non trovano riscontro nel lessico medico, ma dimostra in modo ineluttabile quanto segue:
1. L'assicurato non ha mai avuto un grave infarto miocardico acuto;
2. L'ecocardiografia e la coronarografia con ventricolografia non hanno mai documentato alcun danno miocardico post-infartuale;
3. L'assicurato presenta una funzionalità cardiaca assolutamente normale;
4. L'assicurato non ha mai sviluppato una condizione di insufficienza cardiaca nemmeno nel corso dello NSTEMI del Gennaio 2017;
5. Il rapporto medico della Dr.ssa _ del 28.09.2018 (16.10.2018 – 0001 GED) afferma che
"clinicamente, ed in particolare dal lato cardiale, la sua situazione è stabile"
. Ovviamente, sulla base della documentazione medica disponibile agli atti non c'era e non c'è alcun bisogno di fare riferimento a quest'affermazione della collega per dimostrare che l'evento cardiovascolare del Gennaio 2017 non ha alcuna ricaduta sugli aspetti funzionali dell'assicurato, ma si è scelto di farlo comunque perché la stessa, in seguito, scrive che l'assicurato riesce addirittura ad andare in bicicletta (!),quando l'avvocato _ sosteneva che l'assicurato avesse perso l’uso degli arti inferiori;
6. La diagnosi ed il decorso clinico stabiliti dal Dr. med. _, FMH Medicina interna e Diabetologia, del 30.01.2018 depongono, per converso, a favore di uno decorso clinico del diabete benevolo con:
Sindrome metabolica:
•
Diabete mellito tipo ll con controllo metabolico nettamente migliorato, in trattamento con insulina basale +GLP-1 + SGLT-2 inibitore;
•
Dislipidemia in trattamento;
•
Ipertensione arteriosa in trattamento;
•
Obesità (non classificata).
Coronaropatia cronica:
•
Stato dopo PTCA-stent.
Riporto ora quanto scrivevo nella medesima annotazione SMR a commento della situazione clinica definita dallo specialista diabetologo:
"come si può notare, non vi è alcun riferimento ad un'eventuale perdita dell’uso degli arti superiori né inferiori, né alcun cenno a complicanze sistemiche multi-organo di natura micro-macroangiopatica e neurogena correlate al diabete mellito di tipo II"
.
Non solo, ma nemmeno nell'aggiornato certificato medico della Dr.ssa med. _ del 30.04.2019 è descritto quanto veniva sostenuto dal predecessore dell'Avv. RA 1.
Ancora, si pone l'accento anche sull'incongruenza tra le affermazioni del medico curante nel certificare lo stato di salute dell'assicurato. Infatti, nel documento del 28.09.2018, la collega _ attestava:
Clinicamente e in particolare dal lato cardiate la sua situazione é stabile da quando che I’ho conosciuto nell'aprile 2017
.
Mentre nel documento del 30.04.2019, la stessa dichiarava:
Confermo che durante questi due anni la situazione della salute del Signor RI 1 è peggiorata soprattutto per ciò che riguarda il diabete, difficilmente controllabile.
Quindi, alla fine di Settembre
2018
l'assicurato era clinicamente
stabile da Aprile 2017
riuscendo addirittura ad andare in bici, mentre ad Aprile
2019
la collega dichiarava che durante questi due anni lo stato di salute dell'assicurato è
peggiorato
(senza produrre alcuna oggettivazione clinico-strumentale) soprattutto per il difficile controllo del diabete. Difficile controllo che, però, scaturisce da una difficile compliance dell'assicurato, come più sopra spiegato.
Riassumendo:
- Lo specialista diabetologo, Dr. med. _ attesta, in data 30.01.2018, un controllo metabolico del diabete
nettamente migliorato
;
- La Dr.ssa med. _, in data 28.09.2018, dichiara
stabile
l'assicurato da Aprile 2017;
- La Dr.ssa med. _, in data 30.04.2019, dichiara l'assicurato
peggiorato "durante questi due anni"
, soprattutto per il diabete, senza però mai dimostrarlo.
Allora, possiamo osservare che da Aprile 2017 alla fine di Settembre 2018, ossia per un periodo lungo un anno e cinque (5) mesi, l'assicurato non è per nulla peggiorato, anzi, a Gennaio 2018 lo specialista diabetologo Dr. med. _, attesta un controllo glicemico nettamente migliorato. Pertanto, l'affermazione secondo cui l'assicurato è peggiorato durante questi due anni non è proponibile e non ne riflette il reale decorso clinico. D'altro canto, un peggioramento dello stato clinico generale dovuto al diabete, o anche ad altre condizioni note o di nuova insorgenza da Ottobre 2018 ad oggi
non è mai stato dimostrato
. Risulta, tra l'altro quantomeno inverosimile che in soli sette mesi, cioè da ottobre 2018 ad aprile 2019 si sia consumato un disastro metabolico e sistemico tale da rendere completamente inabile l'assicurato in ogni attività. Naturalmente ciò potrebbe verificarsi a seguito di un importante evento cerebro o cardiovascolare acuto che, però, non c'è mai stato.
Sempre in risposta al punto
15
, l'annotazione SMR del 21.03.2019 dimostra ancora, che:
1. Non vi è prova, agli atti, di alcuna neuropatia né di un suo particolare impatto clinico;
2. L'OSAS, in quanto trattata con C-PAP, non ha alcuna ripercussione sugli aspetti funzionali dell'assicurato, benché, anche in questo caso, non risulta agli atti alcuna oggettivazione specialistica della suddetta condizione patologica;
3. Non vi è prova, agli atti, di una retinopatia diabetica complicata ma, soprattutto, non vi è prova di una regolare quanto irrinunciabile presa a carico specialistica, non vi è prova di determinati trattamenti terapeutici e relativi risultati, nonché di un'eventuale evoluzione della retinopatia in senso proliferativo o di altre complicanze. Secondo la certificazione più aggiornata del medico curante dell'Aprile 2019, la retinopatia risulta essere seguita fino al 2017 mentre la Dr.ssa med. _, non fornisce alcuna ulteriore informazione al riguardo che deponga per un peggioramento di detta condizione.
Per il resto, non posso che suggerire all'Avv. RA 1 una più attenta lettura dell'annotazione SMR del 21.03.2019 (pag. 5 e 6), dalla quale emerge nettamente che non è mai stata dimostrata agli atti una qualche compromissione dell'uso degli arti sia superiori che inferiori dell’assicurato, né lo sviluppo di un piede diabetico.
Rispetto al punto
16
del ricorso al TCA, rimando alla mia risposta al punto 8 della presente trattazione. Non si può comunque non rilevare che, da una parte, il precedente rappresentante legale dell'assicurato, Avv. _, annuncia una nuova, plurispecialistica e dirimente documentazione medica frutto di nuove visite, dall'altra, l'assicurato ora dichiara di non sapere a quali accertamenti il SMR si riferisce. Simile incongruenza si commenta da sola.
Rispetto al punto
17
, si risponde che la documentazione medica più recente ed attuale sullo stato clinico dell'assicurato è stata richiesta presso il suo medico curante, come presso il suo precedente rappresentante legale in modo formale quanto reiterato, e che il documento più recente fornito dal curante risale ad Aprile 2019. Tale documento non contiene alcuna novità rispetto alla restante, nota e già valutata documentazione medica. Del resto, se l'assicurato, il suo rappresentante legale ed il suo medico curante sostengono un peggioramento delle condizioni cliniche generali, sono tenuti essi stessi a dimostrarlo attraverso documentazione medica completa ed oggettivante.
Non è possibile sostenere di aver subìto un decadimento dello stato clinico generale, tale da impedire lo svolgimento di qualunque attività lavorativa, senza mai averlo dimostrato, ma per di più chiedendo all'Al di dimostrarlo.
Infine, circa il ritiro della patente professionale dell'assicurato, si risponde che in rapporto alla professione di gessatore, i questionari del datore di lavoro disponibili agli atti non contemplano la necessità, durante le ore di lavoro, di spostarsi con il camion.
Alla luce delle suesposte argomentazioni, si confermano integralmente tutte le mie precedenti prese di posizione sul caso.
(...)" (V/1)
Quanto all’ulteriore documentazione medica prodotta in sede ricorsuale (cfr. consid. 1.6 e 1.8), sempre il medico SMR dr. _ nelle annotazioni 8 ottobre e 26 novembre 2019 (XVIII/1 e XXVI/1) si è così espresso:
"
(...)
La documentazione medica pervenuta agli atti, allegata alla risposta dell'Avvocato RA 1 del 08.10.2019 (0001 - GED) e da ella portata come ulteriore mezzo di prova, è costituita unicamente da attestazioni di incapacità lavorativa completa da parte del medico curante, Dr.ssa med. _, sprovvisti di qualsivoglia notizia clinica. Il medico curante, infatti, non scrive nulla sullo stato clinico dell'assicurato, ancora una volta non fornisce alcuna informazione di carattere medico che descriva sia pure sommariamente le condizioni di salute dell'assicurato o citi la patologia responsabile della sua incapacità lavorativa completa in ogni attività.
In ambito medico-assicurativo, ogni certificato deve essere suffragato da irrinunciabili elementi clinici che almeno orientino verso la problematica responsabile di determinare l'incapacità lavorativa attestata. Ora, stando ai suddetti certificati, non si capisce la ragione medica imputabile di questa incapacità lavorativa completa e duratura. Se essa è stata determinata dal diabete mellito, come si potrebbe evincere dall'affermazione dell’Avv. RA 1 a pag. 2, capoverso 5, Il rigo, delle sue osservazioni del 03.10.2019, è davvero curioso che il medico curante non abbia, nemmeno questa volta, speso una sola parola su sintomatologia, segni clinici e dati di laboratorio, glicemia in primis (si ricorda a questo proposito che non è mai stato reso noto il profilo glicemico dell'assicurato, mai un solo risultato dell'emoglobina glicata, o HbA1c, esame di laboratorio che rispecchia le concentrazioni medie di glucosio nel sangue negli ultimi
tre
mesi). E non si tratta qui di indagini specialistiche, bensì rutinarie e appannaggio del medico di base. Ribadisco, quindi, che nelle numerose attestazioni di incapacità lavorativa
non vi è neppure il sostegno di un solo valore della glicemia a digiuno e dell'emoglobina glicata
, esami di laboratorio elementari ed abituali per ogni diabetico. In ogni caso, per giustificare un'incapacità lavorativa completa e duratura in ogni attività, specialmente nel caso di diabete mellito, occorrono degenze su degenze, accessi al Pronto Soccorso e complicanze inoppugnabili.
Non è possibile dichiarare una compromissione dello stato clinico generale o un peggioramento clinico tali da giustificare un'incapacità lavorativa completa e duratura in assenza di tutto questo.
A titolo di esempio, si pongono di seguito alcuni quesiti cui la documentazione medica prodotta finora avrebbe dovuto dare risposta chiara ed inequivocabile sin dall’inizio:
- Quanti scompensi glico-metabolici ha avuto l’assicurato?
- A quanti episodi di coma chetoacidosico è andato incontro l'assicurato?
- A quanti episodi di coma iperosmolare è andato incontro l'assicurato?
- Quanti ricoveri in reparto di Medicina Interna si sono resi necessari per compensare l'assicurato?
- Quanti ricoveri in reparto di Chirurgia vascolare si sono resi necessari per il trattamento di complicanze macroangiopatiche?
- Quante ulcere e/o necrosi a carico dei piedi (piede diabetico) ha sviluppato l'assicurato?
- Quante infezioni, respiratorie e non, gravi ha avuto l'assicurato?
- Quante rotture di microaneurismi retinici ha avuto l'assicurato?
- L'assicurato ha mai sviluppato una nefropatia diabetica?
Secondo gli atti prodotti, l'assicurato non ha mai avuto alcuno scompenso glico-metabolico (e non è mai stato ricoverato presso un reparto di Medicina Interna a causa di esso), alcun coma chetoacidosico o iperosmolare, alcun episodio convulsivo ipoglicemico, alcun intervento di chirurgia vascolare per macroangiopatia degli arti inferiori, alcuna ulcera e/o necrosi a carico dei piedi, alcuna infezione grave con sequele, alcuna emorragia retinica da rottura di microaneurismi, alcuna insufficienza renale da nefropatia diabetica, alcuno stroke, alcun IMA con compromissione della funzionalità ventricolare.
Ancora una volta si pone l'accento sul fatto che un siffatto decorso clinico non sarebbe mai potuto sfuggire al medico curante che, pertanto, non avrebbe esitato a mettere a disposizione del SMR tutta la documentazione medica relativa.
Siffatte considerazioni, riaffermano, qualora ce ne fosse ancora bisogno, che l'incapacità lavorativa attestata dal medico curante non trova alcuna giustificazione medica e non è avallabile.
Come già affermavo nella precedente presa di posizione del 02.07.2019:
[...]
Inoltre, si conferma che sulla base degli atti medici prodotti non vi è alcuna ragione plausibile per richiedere un approfondimento diagnostico poiché da questi emerge chiaramente un quadro clinico generale non complicato che permette di definire correttamente gli aspetti funzionali dell'assicurato come già effettuato nel RAF SMR del 08.11.2018 [ndr. recte: 7 novembre 2018].
Si confermano integralmente tutte le precedenti prese di posizione SMR sul caso.
(...)" (XVIII/1)
"
(...)
A seguito di presa in visione della documentazione medica prodotta dall'Avv. RA 1, non si può che confermare ciò che è già stato definito in modo
scrupoloso e corretto
nel RAF SMR del 07.11.2018, e cioè che l'assicurato in oggetto rimane abile al 50% come riduzione combinata di tempo e rendimento nella sua professione abituale di
gessatore
da Aprile 2017, mentre è da considerarsi completamente abile in un'attività adeguata sempre a partire da Aprile 2017, come di seguito riportato:
[riproduzione della tabella sub. doc. AI 172/545]
Infatti, l’assicurato presenta sempre le patologie già note in assenza di progressione clinica e complicanze, come del resto certificato dalla curante, Dr.ssa med. _, nella sua lista di diagnosi e terapia del 14.11.2019:
[cfr. XXIV allegato doc. B/1]
Ora, si ribadisce che l'assicurato non ha mai presentato alcuna novità diagnostica rispetto a quanto già valutato in ambito SMR dal 2017 in avanti. In particolare, l'assicurato esibisce:
- una
normale funzione ventricolare
sinistra (FE 65%);
Inoltre, per ciò che concerne il diabete mellito, si precisa che la definizione di
"sindrome metabolica, scompenso metabolico cronico"
, altro non vuol dire che dei valori di glicemia cronicamente elevati ma, tuttavia, in assenza di qualsivoglia complicanza acuta o cronica legata all'iperglicemia. Infatti, la collega _, conferma quanto da me sostenuto da sempre:
[cfr. XXIV allegato doc. B/1]
Nessuna complicanza, quindi, nulla che possa giustificare un'incapacità lavorativa completa e duratura in ogni attività.
L'assicurato è sì affetto da diabete mellito insulino-dipendente, ma è altrettanto vero ch'egli non si sottopone con regolarità ai controlli e non si attiene scrupolosamente alle necessarie restrizioni dietetiche per mantenere un profilo glicemico accettabile. L'assicurato, quindi, è un soggetto
non compliante
, come da sempre osservato, sottolineato e ribadito da parte mia. Ciononostante, l'assicurato, per sua fortuna, non ha mai sviluppato quelle severe complicanze che una condizione di iperglicemia cronica comporterebbe, ragion per cui l'impatto sugli aspetti funzionali e sull'autonomia è, nei fatti, ridotto al minimo. Circa la retinopatia di fondo si dirà più avanti.
Per ciò che riguarda la sindrome delle apnee del sonno, si ribadisce ancora che questa non ha alcuna riverberazione sulla capacità lavorativa in quanto il trattamento con C-PAP garantisce una vita assolutamente normale ed evita le possibili ripercussioni cardio-cerebrovascolari della sindrome.
Per quello che attiene alla terapia farmacologica prescritta, si ritiene necessario osservare quanto segue:
-
Sevikar
è un farmaco antipertensivo che contiene due principi attivi: Amlodipina (Calcio-antagonista) e Olmesartan (Sartano). Tale associazione farmacologica è in grado di controllare la pressione arteriosa dell'assicurato. Invece, in situazioni cliniche ben più severe, si può arrivare ad utilizzare 5-6 farmaci senza, tuttavia, ottenere un controllo soddisfacente dei valori di PA. Questo per spiegare che l'ipertensione arteriosa dell'assicurato rappresenta; una forma clinica blanda;
-
Pantoprazol
(principio attivo Pantoprazolo) è un farmaco comunemente prescritto per "proteggere" lo stomaco, troppo spesso senza alcuna indicazione specifica e senza aver prima eseguito una EGDS (Esofago-Gastro-Duodeno-Scopia). Nel caso dell'assicurato, la posologia di 40 mg al mattino è, in assenza di una gastropatia attiva documentata, sproporzionata per "proteggere" lo stomaco dall'eventuale gastrolesività dell'Aspirina Cardio da 100 mg;
-
Ecofenac
(principio attivo Diclofenac) è un analgesico blando in crema (lipogel) da applicare localmente. Una siffatta terapia analgesica non può che deporre per una sintomatologia algica di scarsissimo rilievo clinico. I dolori importanti necessitano di strategie terapeutiche molto più serie di questa;
-
Rosuvastatin
(principio attivo Rosuvastatina) è un farmaco che serve ad abbassare i livelli colesterolo plasmatico. Nel caso dell'assicurato, è risultato essere elevato solo un valore di colesterolemia totale negli ultimi due anni: 7.19 mmol/l del 31.08.2018 (valori normali 3.3 - 6 mmol/l). Il più recente valore di colesterolemia totale del 25.09.2019 è di 4.21 mmol/1.
-
Efient
è un antiaggregante piastrinico impiegato per prevenire eventi trombotici coronarici, specie in pazienti portatori di stent. Tuttavia, dato che la durata del trattamento con Efient è di
15 mesi
e l'assicurato è stato sottoposto a PTCA/stent in Aprile 2017, la prescrizione attuale del farmaco non è più indicata dal punto di vista cardiologico ed è quindi ingiustificata;
-
Aspirina Cardio
è l'antiaggregante piastrinico per eccellenza, assunto da milioni e milioni di persone nel mondo, soprattutto con intento profilattico, l'unico antiaggregante che può essere assunto ad vitam.
-
Ryzodeg
è un analogo dell'insulina umana;
-
Pioglitazone
è un farmaco che aumenta la sensibilità all'insulina;
-
Janumet
è un antidiabetico orale;
-
Contour next; Accu check AVIVA e NOVOFINE (IP)
sono rispettivamente strisce reattive ed aghi per la somministrazione dell'insulina.
In conclusione, nella suesposta lista farmaci non trovano indicazione specifica:
- Pantoprazol cpr 40 mg;
- Ecofenac, vista l'assai limitata efficacia sulle algie;
- Efient, trascorsi ormai ben due anni e sette mesi dalla procedura di PTCA/stent.
Il rapporto di visita oculistica del 25.07.2017 del Dr. med. _ parla di un segmento anteriore dell'occhio senza particolarità di rilievo, di una pressione endooculare nella norma, di un visus di 0.8 bilateralmente senza correzione (per la marginale 8065 della CIGA, si parla di ipovisione solo con valori di 0.2, bilateralmente, con correzione e di una diminuzione del campo visivo di 10o) e di un'
iniziale
retinopatia diabetica.
Il rapporto medico del Dr. med. _, specialista ortopedico, del 17.09.2018 riporta, come già ricordato in una mia precedente presa di posizione, quanto segue:
"Il paziente dichiara di essere assolutamente indolore e di avere solo una lieve astenia"
.
Si confermano pertanto integralmente tutte le precedenti prese di posizione sul caso a partire dal RAF SMR del 07.11.2018 alla data odierna. (...)" (XXVI/1)
2.6. Questo Tribunale, chiamato a verificare se lo stato di salute è stato accuratamente vagliato, conformemente alle evenienze suesposte (cfr. consid. 2.5) e alla succitata giurisprudenza (cfr. consid. 2.4), non ha motivo per mettere in dubbio le valutazioni formulate medico SMR dr. _.
Va innanzitutto evidenziato come nessun medico, specialista e non, ha contestato in qualche modo le conclusioni a cui è giunto il dr. _ e come l’insorgente si è limitato a chiedere l’esperimento di ulteriori accertamenti medici pluridisciplinari (cfr. consid. 1.4 e 1.8).
Il principio inquisitorio che regge la procedura davanti al Tribunale delle assicurazioni non è incondizionato, ma trova il suo correlato nell'obbligo delle parti di collaborare, quest'obbligo non può tradursi in una mera contestazione della presa di posizione di controparte senza addurre degli elementi oggettivi – segnatamente di natura medica – a sostegno delle proprie argomentazioni. Non è dunque sufficiente lasciare all'autorità giudiziaria rispettivamente all'amministrazione l'onere di determinare le condizioni di salute dell’assicurato attuando un nuovo esame medico rispettivamente richiamando dei referti medici – magari addirittura in possesso dell’interessato medesimo –, quando alla base della lamentela del ricorrente vi sono (solo) affermazioni di carattere
soggettivo
riguardo ad un presunto peggioramento del suo stato di salute (fra le ultime, STCA 32.2018.151 del 3 luglio 2019, consid. 2.5 con ulteriori rinvii).
In particolare, avuto riguardo all’asserita necessità di svolgere un accertamento medico pluridisciplinare
–
a prescindere dal fatto che le precise, esaurienti e dettagliate osservazioni del dr. _ (cfr. consid. 2.5) (lo si ribadisce) non sono state in alcun modo contestate e visto che la stessa è rimasta semplice allegazione di parte ritenuto che nessun medico l’ha suffragata
–
, questo Tribunale può fare proprio quanto precisato dal medico SMR dr. _ e meglio che
“(...) l'affermazione per cui la valutazione della capacità lavorativa di un assicurato polimorbido non può prescindere da una perizia pluridisciplinare è priva di fondamento medico. (...)”
(V/1).
Quanto poi alla censura stante la quale
“(...) addirittura il paziente non è nemmeno stato visitato dal medico fiduciario dell’assicurazione (...)”
(I, punto 10, pag. 2), questo Tribunale rammenta che i servizi interni del SMR, se ritengono la documentazione prodotta sufficiente, apprezzano sotto l’aspetto medico i reperti esistenti. Il loro compito è di sintetizzare – a beneficio dell’amministrazione e dei tribunali che altrimenti non dispongono necessariamente di simili conoscenze specialistiche – la situazione medica. Non è dunque indispensabile che la persona assicurata venga visitata. Il SMR esegue direttamente esami medici solo se lo ritiene necessario. L’assenza di propri esami diretti non costituisce, di per sé, un motivo per mettere in dubbio la validità di un rapporto SMR se esso soddisfa altrimenti le esigenze di natura probatoria generalmente riconosciute (STF 9C_323/2009 pubblicata in SVR 2009 IV Nr. 56 pag. 174; vedi anche STF 9C_787/2012 del 20 dicembre 2012, consid. 4.2.1 e 9C_294/2011 del 24 febbraio 2012, consid. 4.2).
Visto tutto quanto sopra esposto e conformemente alla giurisprudenza in materia di valore probatorio di rapporti medici (cfr. consid. 2.4), questo Tribunale ritiene che
–
senza che sia necessario esperire ulteriori accertamenti
(
nella STF 9C_267/2013 del 27 maggio 2013 il TF ha rilevato che
“(...) A tal riguardo occorre ricordare che anche tenendo conto della più recente giurisprudenza della Corte europea dei diritti dell'uomo, nelle procedure concernenti l'assegnazione o il rifiuto di prestazioni di assicurazioni sociali non sussiste un diritto formale di essere sottoposto a perizia medica esterna da parte dell'ente assicuratore - e tanto meno a una perizia giudiziaria -, una tale perizia dovendo unicamente (ma pur sempre) essere ordinata qualora sussistano dubbi - anche solo minimi - riguardo all'attendibilità e alla concludenza delle attestazioni mediche interne dell'assicurazione (DTF 135 V 465). (...)”
)
–
le valutazioni del medico SMR dr. _ (cfr. consid. 2.5) vanno confermate.
In questo senso, nella misura in cui al punto 2 del petitum chiedesse l’esecuzione di una perizia giudiziaria
(
“(...) È ordinata una perizia pluridisciplinare volta ad accertare la capacità lavorativa dell’assicurato. (...)”
(I, pag. 5)
)
, la domanda va disattesa.
Stante quanto precede va quindi confermata la valutazione del medico SMR dr. _ che, nel rapporto finale SMR del 7 novembre 2018 (doc. AI 172/542-545), ha concluso per un’incapacità lavorativa totale in qualsiasi attività dal gennaio 2017 mentre che, dall’aprile 2017, la capacità lavorativa è del 50% nell’attività abituale e del 100% in un’attività adeguata.
Nemmeno è possibile concludere differentemente anche avuto riguardo al certificato medico del 16 gennaio 2020 nel quale il dr. _, FMH in medicina interne e oncologia medica, conclude che
“(...) considerata la solo recente presa a carico da parte mia, non posso dare un giudizio definitivo ma procederei ai necessari controlli nelle prossime settimane. (...)”
(XXX/1).
Infatti, il dr. _ è intervenuto in un momento ampiamente posteriore alla decisione impugnata (22 maggio 2019) e nemmeno adduce (e tantomeno prova) che un peggioramento dello stato di salute dell’interessato sia subentrato prima della stessa.
Va ricordato che secondo giurisprudenza
la decisione contestata delimita, dal punto di vista temporale, il potere cognitivo del giudice delle assicurazioni sociali (fra le tante cfr. DTF 136 V 24 consid. 4.3; 130 V 445 consid. 1.2 con rinvii; 129 V consid. 1.2) e che l’eventuale peggioramento intercorso dopo la decisione qui impugnata potrà essere
oggetto di un’eventuale nuova domanda di prestazioni.
2.7. Quanto alla valutazione economica questo Tribunale rileva quanto segue.
2.7.1. Per quel che concerne il reddito da valido l’Ufficio AI ha applicato i dati statistici, ciò che l’insorgente ha contestato (cfr. doc. AI 171/542, XVI e allegato doc A/6, vedi anche i consid. 1.4 e 1.5).
Nel
caso concreto l’assicurato ha perso il suo posto di lavoro presso la _ per dei motivi estranei al danno alla salute. Infatti, nell’attestato del 20 marzo 2013 (doc. AI 19/38-44), il datore di lavoro, quale motivo della disdetta, ha addotto
“(...) Leistung. Kündigungsverlängerung infolge Krankheit/Unfall um 6 Monaten (...)”
(doc. AI 19/38, punto 2.2) e la rispettiva disdetta del 26 gennaio 2012 (doc. AI 19/45) è antecedente l’infortunio del marzo dello stesso anno.
Non può pertanto essere seguito l’insorgente laddove, producendo le dichiarazioni fiscali per gli anni dal 2008 al 2011 (doc. A/6), pretende che
“(...) il reddito da valido ipotetico preso in considerazione dall'Al non rispecchi la sua reale e concreta situazione. A sostegno della sua tesi, desidera trasmettere a questa Lodevole Autorità le dichiarazioni fiscali relative agli anni 2008-2011 (
doc. 6
) dai quali si evince il salario da valido che l'assicurato percepiva prima di iniziare a presentare i problemi di salute attestati nel voluminoso incarto Al. Detto salario si aggirava attorno ai fr. 100'000.- annui. (...)”
(XVI, pag. 3).
Inoltre, come risulta
–
sulla base della perizia pluridisciplinare 22 gennaio 2014 del _ (doc. AI 49/104-138)
–
dalla decisione cresciuta incontestata in giudicato del 22 maggio 2014 (cfr. consid. 1.1), l’insorgente ha nel frattempo riconquistato una piena capacità lavorativa. Infatti, nella succitata decisione del 22 gennaio 2014, l’Ufficio AI del Canton _ ha rilevato che
“(...) Dem Gutachten vom 22. Januar 2014 entnehmen wir, dass keine Diagnose vorliegen welche eine dauerhafte Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit haben. Bei den vorliegenden gesundheitlichen Einschränkungen handelt es sich um Diagnose welche nicht IV relevant sind. Die angestammte Tätigkeit als Gipser ist RI 1 zu 100% zumutbar. (...)”
(doc. AI 58/164).
D’altra parte, come risulta dall’estratto del conto individuale (doc. AI 141/399-403), dopo il prolungamento della succitata disdetta dalla _ fino al 30 settembre 2012, in seguito l’insorgente
–
come appurato dall’Ufficio AI interpellandoli (cfr. gli attestati dei datori di lavoro della _ del 5 dicembre 2017 sub doc. AI 146/442-451, della _ del 25 gennaio 2018 sub doc. AI 164/514-526 e della _ del 1. febbraio 2018 sub doc. AI 163/505-513)
–
ha svolto diverse attività a carattere temporanee con salari annui soggetti a sensibili oscillazioni e meglio i redditi annui sono stati: nel 2013 di fr. 4'671; nel 2014 di fr. 13'840; nel 2015 di fr. 27'253 e nel 2016 di fr. 5'783 (cfr. doc. AI 141/403).
Va qui ricordato che per i casi in cui l'assicurato ha perso il proprio lavoro per motivi estranei all'invalidità, la giurisprudenza ha stabilito che non ci si deve basare sull'ultimo reddito conseguito, ma sul reddito statistico del settore di attività in cui lavorava, perché anche se fosse stato sano non avrebbe più potuto essere attivo in quel posto di lavoro (STFA I 792/2005, del 15 marzo 2006.
Alla medesima conclusione è giunto il TF nelle sentenze STF 8C_934/2015 del 9 maggio 2016 (cfr. in particolare il consid. 4.2) e 9C_501/2013 del 28 novembre 2013 (cfr. in particolare il consid. 4.3.2).
Anche nella STF 9C_81/2017 e 9C_92/2017 del 4 luglio 2017, in un caso ticinese in ambito di indennità giornaliera in caso di malattia, l'Alta Corte ha stabilito il principio che, essendo rimasto senza lavoro per motivi estranei alle sue condizioni di salute, per determinare il reddito da valido ci si deve basare sui dati statistici del settore e non sull'ultimo salario percepito dall'assicurato.
Stanti le suesposte emergenze e conformemente alla succitata giurisprudenza
–
ricordato anche che nel
caso in cui non fosse possibile quantificare in maniera attendibile il reddito ipotetico che l'assicurato avrebbe potuto conseguire senza l'invalidità, si farà riferimento a valori empirici o statistici (VSI 1999 pag. 248 consid. 3b
–
è dunque a ragione che l’Ufficio AI ha applicato i dati statistici per la determinazione del reddito da valido e questo Tribunale non può che confermare quanto addotto dall’amministrazione nella decisione impugnata e meglio che
“(...) per quanto attiene alla determinazione del reddito senza invalidità, lo scrivente Ufficio ribadisce la correttezza del reddito statistico preso a riferimento (rilevamenti statistici svizzeri, settore costruzioni 41-43, attività semplici e ripetitive) in quanto al momento dell'insorgere del danno alla salute, ovvero gennaio 2016, l'assicurato svolgeva diverse attività a carattere temporanee e con salari effettivamente percepiti di gran lunga inferiori a quello statistico utilizzato. (...)”
(doc. AI 187/595).
In concreto, partendo dal reddito da valido per il 2016 di fr. 69'279
–
così rettamente stabilito dall’amministrazione che ha preso in considerazione il reddito statistico evinto dalla tabella TA1, settore economico 41-43 (costruzioni), attività semplici di tipo fisico o manuale (cfr. doc. AI 171/541)
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si ottiene, per il 2018 (anno dell’eventuale inizio del diritto alla rendita ritenuta la domanda di prestazioni del settembre 2017 e in applicazione dell’art. 29 cpv. 1 LAI) un reddito da valido pari a fr. 69'834.27 (69'279 aumentati dello 0.3% per il 2017 e dello 0.5% per il 2018; cfr. Tabella T1.1.10 Indice dei salari nominali, Uomini, 2011-2018, Settore secondario Ramo economico F 41-43 Costruzioni, pubblicata dall'Ufficio federale di statistica).
2.7.2. Per quel che concerne il reddito da invalido
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ricordato che per l’applicazione dei dati statistici l’Alta Corte ha stabilito che sono esclusivamente applicabili, in difetto di indicazioni economiche concrete, i dati salariali nazionali risultanti dalla tabella di riferimento TA1 dell’inchiesta sulla struttura dei salari edita dall’Ufficio federale di statistica e non i valori desumibili dalla tabella TA13, che riferisce dei valori in relazione alle grandi regioni (SVR 2007 UV nr. 17; STFA I 222/04 del 5 settembre 2006)
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vale quanto segue.
Utilizzando i dati forniti dalla tabella TA1 2016 elaborata dall'Ufficio federale di statistica, il salario lordo mediamente percepito in quell'anno dagli
uomini
per un'attività semplice di tipo fisico o manuale (livello di qualifica 1) di 40 ore settimanali nel
settore privato
(circa la rilevanza delle condizioni salariali nel
settore privato
, cfr. RAMI 2001 U 439 pag. 347 segg. e SVR 2002 UV 15 pag. 47 segg.), corrisponde ad un importo di fr. 64'080.-- (5’340 x 12 mesi), che, aggiornato al 2018 e adattato al tempo lavorativo di 41,7 ore, dà un reddito di fr. 67'445.12
(
64'080 : 104,1 x 105,1 : 40 x 41.7; cfr. Tabella T1.1.10 Indice dei salari nominali, Uomini, 2011-2018, pubblicata dall'Ufficio federale di statistica; STF 8C_671/ 2013 del 20 febbraio 2014, consid. 4.2).
Tenuto conto di una capacità lavorativa del 100% in un’attività adeguata (cfr. consid. 2.6) e applicata la riduzione del 10% per attività leggera e svantaggi salariali derivanti da contingenze particolari
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riconosciuta nella decisione impugnata, rimasta incontestata e tenuto conto anche del riserbo di cui deve dare prova il giudice delle assicurazioni sociali nel sostituire il proprio apprezzamento a quello dell’amministrazione (cfr. DTF 137 V 71, 132 V 393 consid. 3.3)
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, il reddito da invalido si attesta a fr. 60'700.61 (67'445.12 ridotti del 10%).
2.7.3. Confrontando il reddito da valido di fr. 69'834.27 (cfr. consid. 2.7.1) con quello da invalido di fr. 60'700.61 (cfr. consid. 2.7.2), si ottiene un grado d’invalidità del 13%
(
[69'834.27 - 60'700.61] x 100 : 69'834.27 = 13.07% arrotondato al 13% secondo la giurisprudenza di cui alla DTF 130 V 121
)
ed è quindi a giusta ragione l’Ufficio AI ha negato il diritto a prestazioni.
2.8. Visto tutto quanto precede la decisione impugnata va dunque confermata e il ricorso respinto.
2.9. Secondo l’art. 69 cpv. 1bis LAI la procedura di ricorso in caso di controversie relative all’assegnazione o al rifiuto di prestazioni AI dinanzi al tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese. L’entità delle spese è determinata fra 200.-- e 1’000.-- franchi in funzione delle spese di procedura e senza riguardo al valore litigioso.
Visto l’esito della vertenza e il rifiuto dell’assistenza giudiziaria (come si vedrà al prossimo considerando), le spese per fr. 500.-- sono poste a carico del ricorrente.
2.10. L’assicurato ha formulato istanza di assistenza giudiziaria con gratuito patrocinio (cfr. consid. 1.4).
Ai sensi dell’art. 61 lett. f LPGA nella procedura giudiziaria cantonale deve essere garantito il diritto di farsi patrocinare. Se le circostanze lo giustificano, il ricorrente può avere diritto al gratuito patrocinio. Tale norma di legge rispecchia sostanzialmente il tenore del vecchio art. 85 cpv. 2 lett. f LAVS, rimasto in vigore sino al 31 dicembre 2002, il quale prevedeva che l’autorità di ricorso doveva garantire il diritto di farsi patrocinare, se del caso, l’assistenza giudiziaria. L’art. 61 lett. f LPGA mantiene il principio che i presupposti del diritto alla concessione dell’assistenza giudiziaria si esaminano sulla base del diritto federale, mentre la determinazione della relativa indennità spetta al diritto cantonale (DTF 110 V 362; Kieser, ATSG-Kommentar 3a ed., 2015, ad art. 61, n. 173, pagg. 828-829).
A norma dell’art. 3 cpv. 1 della Legge sull’assistenza giudiziaria e sul patrocinio d’ufficio (Lag), nel tenore in vigore dal 1° gennaio 2011, l’assistenza giudiziaria si estende all’esenzione dagli anticipi e dalle cauzioni; all’esenzione dalle tasse e spese processuali; all’ammissione al gratuito patrocinio.
I presupposti (cumulativi) per la concessione dell’assistenza giudiziaria – rimasti invariati rispetto al vecchio diritto (Kieser, op. cit., ad art. 61, n. 173 segg.) – sono in principio dati se l’istante si trova nel bisogno, se il processo non è palesemente privo di esito positivo e se l’intervento dell’avvocato è necessario o perlomeno indicato (DTF 125 V 202 consid. 4a e 372 consid 5b con riferimenti, cfr. anche artt. 2 e 3 Lag).
Nella presente fattispecie non risulta soddisfatto il requisito della probabilità di esito favorevole.
Tale presupposto difetta quando le possibilità di vincere la causa sono così esigue che una persona di condizione agiata, dopo ragionevole riflessione, rinuncerebbe al processo in considerazione delle spese cui si esporrebbe (RAMI 1994 pag. 78; DTF 125 II 275 consid. 4b, 119 Ia 251). Dopo
un esame forzatamente sommario, sulla base degli atti all’inserto, la presente vertenza appariva sin dall’inizio destinata all'insuccesso in quanto le prospettive di esito favorevole erano considerevolmente minori dei rischi di perdere la causa. In effetti, visto l’apprezzamento medico del dr. _ nel rapporto finale SMR del 7 novembre 2018 (doc. AI 172/542-545), secondo il quale, in un’attività adeguata rispettosa dei limiti funzionali posti, la capacità lavorativa è totale dal mese di aprile 2017 e viste le annotazioni, sempre del dr. _, del 26 marzo 2019 (doc. AI 179/572-577) e del 21 maggio 2019 (doc. AI 185/591; quest’ultime rese dal medico SMR dopo che l’avv. _ non aveva trasmesso la preavvisata documentazione medico specialistica), all’assicurato, oltretutto patrocinato, non poteva sfuggire che avrebbe dovuto debitamente documentare un eventuale peggioramento della sua situazione valetudinaria dopo le ulteriori valutazioni espresse dall’amministrazione.
Nemmeno in corso di procedura ricorsuale l’insorgente ha prodotto documentazione medica idonea a validamente contestare le valutazioni del dr. Abate di cui alle succitate annotazioni del 27 giugno 2019 (V/1), dell’8 ottobre 2019 (XVIII/1) e del 26 novembre 2019 (XXVI/1) e/o a rendere
verosimile una rilevante modifica del suo stato di salute subentrata prima della decisione impugnata del 22 maggio 2019
.
Ne segue che la domanda di assistenza giudiziaria con gratuito patrocinio va respinta.