Decision ID: 6dfc159a-d63e-5514-a770-ece5897812eb
Year: 2017
Language: de
Court: ZH_SVG
Chamber: ZH_SVG_001
Canton: ZH
Region: Zürich
Law Area: social_law

Sachverhalt:
1.
1.1
X._, geboren 1960, war seit 2001 als Hortleiterin bei der Y._ angestellt und dadurch bei der Unfallversicherung der Y._ (nachfolgend: Unfallversicherung) gegen die Folgen von Unfällen versichert, als sie am 30. Januar 2010 nach einer Blutleere stürzte und sich im Gesicht verletzte (Urk. 7/G1). Die Unfallversicherung erbrachte die gesetz
lichen Leistungen (Urk. 7/G2). Mit Verfügung vom 25. Februar 2014 (Urk. 7/G27) lehnte die Unfallversicherung die Kostenübernahme für ein laterales Brauenlift rechts sowie eine beidseitige Oberlidblepharoplastik (vgl. Urk. 7/G25)
ab. Die dagegen am 20. März 2014 (Urk.7/J5) von der Ver
sicherten erhobene und am 22. Mai 2014 ergänzte Einsprache (Urk. 7/J10) hiess die Unfallversicherung nach Einholung eines Gutachtens (Urk. 7/M24) mit Entscheid vom 2. September 2015 teilweise gut, indem sie die Kosten für die
Oberlidblepharoplastik
übernahm und der Versicherten eine Integritäts
entschädigung von 5 % zusprach (Urk. 7/J14). Dieser Entscheid erwuchs unangefochten in Rechtskraft.
1.2
Mit einer weiteren Verfügung vom 27. Oktober 2015 (Urk. 7/G81) verneinte die Unfallversicherung die Kausalität verschiedener weiterer Beschwerden der Versicherten. Die dagegen am 27. November 2015 erhobene Einsprache (Urk. 7/J20) wies die Unfallversicherung mit Entscheid vom 3. Februar 2016 ab (Urk. 7/J24 = Urk. 2).
2.
Gegen den Einspracheentscheid vom 3. Februar 2016 (Urk. 2) erhob die Versi
cherte am 7. März 2016 Beschwerde mit dem Antrag auf dessen Aufhe
bung sowie auf Zusprache weiterer gesetzlicher Leistungen, namentlich Behandlungskosten, Integritätsentschädigung und allenfalls Taggelder (Urk. 1 S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 30. März 2016 (Urk. 6) beantragte die Beschwerdegegnerin die Abweisung der Beschwerde, was der Beschwerde
führerin am 6. April 2016 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 8).

Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
1.1
Am 1. Januar 2017 sind die am 25. September 2015 beziehungsweise am 9. November 2016 verabschiedeten geänderten Bestimmungen des Bundes
gesetzes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) in Kraft getreten.
Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen,
die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sach
verhalt verwirklicht hat
(vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b, je mit Hinweisen). Dementsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. September 2015 des UVG vor, dass Versicherungs
leistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbe
stimmungen).
Der hier zu beurteilende Unfall hat sich am
30. Januar 2010
ereignet, wes
halb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegen
den Fall Anwendung finden und in
dieser Fassung zitiert werden.
1.2
Gemäss
Art.
6
UVG
werden – soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufs
krankheiten gewährt (
Abs.
1). Der Bundesrat kann Körper
schädigun
gen, die den Folgen eines Unfalles ähnlich sind, in die Versicherung einbe
ziehen (
Abs.
2). Ausserdem erbringt die Versicherung ihre Leistungen bei Schädigungen, die den Verunfallten bei der Heilbehandlung zugefügt werden (
Abs.
3).
1.3
Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Inva
lidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhan
densein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der glei
chen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Beja
hung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un
mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi
gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis
tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge
sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Stö
rung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungs
recht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befin
den hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung ein
es Leistungs
anspruche
s nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
Bei objektiv ausgewiesenen organischen Unfallfolgen deckt sich die adä
quate, d.h. rechtserhebliche Kausalität weitgehend mit der natürlichen Kau
salität; die Adäquanz hat hier gegenüber dem natürlichen Kausalzusammen
hang praktisch keine selbständige Bedeutung (BGE 134 V 109 E. 2.1).
1.4
Die Versicherungsleistungen werden auch für Rückfälle und Spätfolgen gewährt (
Art.
11 UVV). Bei einem Rückfall handelt es sich um das Wieder
aufflackern einer vermeintlich geheilten Krankheit, so dass es zu ärztlicher Behandlung, möglicherweise sogar zu (weiterer) Arbeitsunfähigkeit kommt; von Spätfolgen spricht man, wenn ein scheinbar geheiltes Leiden im Verlaufe längerer Zeit organische oder auch psychische Veränderungen bewirkt, die zu einem anders gearteten Krankheitsbild führen können (BGE 118 V 293 E.
2c mit Hinweisen).
Rückfälle und Spätfolgen schliessen sich begrifflich an ein bestehendes Unfall
ereignis an. Entsprechend können sie eine Leistungspflicht der Unfall
versicherung
nur auslösen, wenn zwischen den erneut geltend gemachten Beschwerden und der seinerzeit beim versicherten Unfall erlittenen Gesund
heitsschädigung ein natürlicher und adäquater Kausalzusammenhang besteht
(BGE 118 V 293 E. 2c in fine).
1.5
Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder über
haupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfall
fremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesund
heitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 E. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U 172/94 vom 26. April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfall
bedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialver
sicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 7 E. 3c/aa).
Die
blosse
Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalls genügt nicht.
Da es sich hiebei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast – anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gege
ben ist – nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. E. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76).
Diese Beweis
grundsätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei Rückfällen und Spätfol
gen und sind für sämtliche Leistungsarten
massgebend
(
Urteil des Bundesge
richts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.1 mit Hinweisen).
Mit dem Erreichen des Status quo sine vel ante entfällt eine Teil
ursächlichkei
t für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch der Status quo sine vel ante noch nicht wieder erreicht ist, hat der Unfallversi
cherer gestützt auf Art. 36 Abs. 1 UVG in aller Regel neben den Taggeldern auch Pflegeleistungen und Kostenvergütungen zu übernehmen, worunter auch die Heilbehandlungskosten nach Art. 10 UVG fallen
(Urteil des Bundes
gerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.2).
1.6
Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersu
chungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medi
zinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situa
tion einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).
2.
2.1
Die Beschwerdegegnerin begründete den angefochtenen Entscheid (Urk. 2) wie folgt: Die Beschwerdeführerin mache einen Rückfall geltend. Bereits im Dezember 2013 seien die zu beurteilenden Beschwerden als nicht unfallkau
sal beurteilt worden, insbesondere sei die Kieferfraktur abgeheilt gewesen. Die Kaubeschwerden seien infolge der Okklusionsstörung unfallfremd vorbe
stehend, indem bereits im Jugendalter eine Zahnspangenbehandlung begonnen und sogar eine chirurgische Umstellungsosteotomie beider Kiefer in Erwägung gezogen worden sei. Ebenso hätten die zeitnah zum Unfall angefertigten computertomographischen Aufnahmen keine traumatische Läsionen des Ober- und Unterkiefers mit einem vorbestehenden frontal offenen Biss und einem Overjet von ca. 13 bis 15 mm gezeigt (S. 5 Mitte). Für die aktuelle Okklusionssituation und die beschriebenen Kaubeschwerden spielten jedoch gemäss Gutachter auch weitere unfallfremde posttraumati
sche Faktoren eine wesentliche Rolle; so zeige sich ein Knochenschwund im Sinne einer generalisierten Parodontopathie. Es sei ein stark fortschreitender Knochenverlust sichtbar, was mit überwiegender Wahrscheinlichkeit zu den Abszessbildungen und notwendigen Zahnextraktionen im Oberkiefer geführt habe. Dabei sei es überwiegend wahrscheinlich auch zu den bekannten Zahnwanderungen gekommen. Einen möglichen Einfluss auf die Zahn
lockerung könne auch die craniomandibuläre Dysfunktion (CMD) habe. Dabei handle es sich um eine schmerzhafte Fehlregulation des Kauapparates mit psychischem, strukturellem und funktionellem Hintergrund. Diese sei möglicher
weise durch den Unfall verschlimmert worden. Ansonsten fände sich kein Vorzustand, welcher mit überwiegender Wahrscheinlichkeit ver
schlimmert worden wäre. Die natürliche Unfallkausalität der CMD und der Kaubeschwerden sei zu verneinen (S. 5 unten f.). Daran vermöchten die weiteren ärztlichen Meinungen aus näher dargelegten Gründen (S. 6 Mitte ff.) nichts zu ändern. Daran hielt sie in ihrer Beschwerdeantwort fest (Urk. 6).
2.2
Die Beschwerdeführerin machte geltend (Urk. 1 S. 6 f.), ihr Kostengut
sprache
gesuch für die Oberlidkorrektur sei von der Beschwerde
gegnerin zutreffenderweise als umfassende Rückfallmeldung behandelt wor
den. Es sei zwar richtig, dass die CMD und die Kaubeschwerden vorbestehend seien. Dabei sei jedoch ausser Acht gelassen worden, dass eine massive Ver
schlechterung nach dem Ereignis eingetreten sei. Die Kaubeschwerden seien nach dem Unfall und den notwendigen chirurgischen Eingriffen bedeutend massiver in Erscheinung getreten. Auch die CMD werde bei unfallbedingten Einwirkungen und chirurgischen Massnahmen verstärkt. Bereits bei geringen unfallbedingten Einwirkungen könne das craniomandibuläre System gestört werden. Nur schon anhand der Gebissmodelle sei die unfallbedingte Schädi
gung nachvollziehbar. Auf das von der Beschwerdegegnerin eingeholte Gut
achten könne aus näher dargelegten Gründen nicht abgestellt werden.
2.3
Streitig und zu prüfen ist, ob die geklagten Beschwerden
in rechtsgenügli
chem Zusammenhang mit dem Unfallereignis vom
30. Januar 2010
stehen
.
3.
3.1
Gemäss Unfallmeldung vom 9. Februar 2010 (Urk. 7/1) stürzte die Beschwer
deführerin nach einer Blutleere und erlitt im Bereich des Schädels/des Gesichts einen Bruch.
3.2
Die Erstbehandlung erfolgte auf der chirurgischen Notfallstation des Z._. Mit Verlegungsbericht vom 31. Januar 2010 (Urk. 7/M5) wurde fest
gehalten, dass die Beschwerdeführerin am Abend des 30. Januar 2010 nach Alkohol- und Cannabiskonsum seitlich von einem Barhocker auf die linke Körper- und Gesichtshälfte gestürzt sei. Gemäss anwesenden Gästen sei sie kurz bewusstlos gewesen. Der Glasgow-Coma-Scale (GSC) - Wert habe stabil 15 betragen. Es habe retrograde Amnesie bestanden, keine Nausea, kein Erbrechen.
Es wurden die folgenden Diagnosen gestellt:
-
multiple Mittelgesichtsfrakturen links mit und bei
-
lateraler dislozierter Orbitawandfraktur
-
undislozierter Orbitabodenfraktur
-
retrobulbärem Hämatom
-
zweifacher Jochbeinfraktur
-
Frakturen der lateralen und ventralen Wand vom Sinus maxillaris
-
Commotio cerebri
Die Beschwerdeführerin sei notfallmässig ins A._ verlegt worden.
3.3
Die Ärzte der Klinik für Kiefer- und Gesichtschirurgie am A._ stellten mit Bericht vom 4. Februar 2010 (Urk. 7/M4) folgende Diagnosen:
-
dislozierte Jochbein-, Jochbogen-Fraktur links
-
Fraktur der medialen Orbitawand und des Orbitabodens links
bei Status nach Sturz vom Barhocker am 31. (richtig: 30.) Januar 2010
Intraoral sei die Okklusion habituell und der Zahnstatus ohne Hinweis auf ein Trauma gewesen. Die operative Reposition und Osteosynthese habe am 1. Februar 2010 stattgefunden. Der postoperative Verlauf habe sich pro
blemlos gestaltet.
Mit einem weiteren Bericht vom 18. Februar 2010 (Urk. 7/M2) stellten die Ärzte des A._ folgende Diagnosen:
-
laterale Mittelgesichtsfraktur links mit gering dislozierter Orbitaboden
frak
tur links
-
Fraktur der lateralen Orbitawand mit Medialverlagerung eines Fragmentes
-
Hämatosinus maxillaris links
-
Fraktur der facialen, lateralen dorsalen Wand Sinus maxillaris links
-
doppelte Jochbogenimpressionsfraktur links, dislozierte Jochbeinfraktur links
Intraoral habe die Schneidekantendistanz 30 mm betragen und sei schmerz
haft eingeschränkt gewesen. Die Okklusion sei ungestört, die Mandibula und Maxilla seien fest und ohne Hinweis auf Frakturen gewesen. Behandlungs
abschluss sei voraussichtlich in zwei Jahren (S. 2).
3.4
Am 16. April 2010 fand eine operative Kieferhöhlenrevision links statt (Urk. 7/M7). Im Operationsbericht (Urk. 7/M6) wurde festgehalten, dass das ehemalige Frakturareal sehr schön verheilt sei; es zeige sich keinerlei Defekt mehr im Bereich der Kieferhöhlenwände. Die Kieferhöhle stelle sich absolut unauffällig dar.
3.5
Mit Bericht vom 11. November 2010 (Urk. 7/M10) führten die Ärzte des A._ aus, nach dem Eingriff vom 16. April 2010 seien die Beschwerden im Bereich der Kieferhöhle mit Kopfschmerzen und blutiger Sekretion deutlich regredient gewesen. Bildgebend zeige sich eine gute Belüftung der Kiefer
höhlen beidseits mit regelrechter Knochenheilung im Bereich der ehemaligen Frakturen.
3.6
Am 9. Juni 2011 (Urk. 7/M15) berichteten die Ärzte des A._ erneut und führten aus, dass sich im postoperativen Verlauf eine Regredienz der Beschwerden im Bereich des linken Jochbogens gezeigt habe. Bei der Jahres
kontrolle habe die Patientin immer noch über leichte Beschwerden im Bereich des linken Jochbeins mit leichtem Taubheitsgefühl der Wange, vor allem bei Wetterumschwung, berichtet. Intraoral und extraoral hätten sich bis auf eine Hypästhesie im Bereich des zweiten Trigeminusastes links unauffällige Befunde gezeigt. Die Entfernung des restlichen Osteosynthese
materials werde von der Patientin nicht gewünscht.
3.7
Am 27. November 2011 (Urk. 7/M17) ersuchte PD Dr. med. B._, Klinik für Plastische Chirurgie und Handchirurgie, A._, um Kostengutspra
che für ein laterales Brauenlift rechts sowie eine beidseitige Oberlidb
leropharoplastik. Die Diagnose lautete wie folgt:
-
deutliche Asymmetrie der Augenbrauen mit asymmetrischer Dermatocha
lasis rechts mehr als links bei
-
Status nach offener Reposition einer dislozierten Jochbein- und Jochbogenfraktur im Januar 2010
-
Nebendiagnosen:
-
Status nach Implantation künstliches Hüftgelenk rechts 1999
-
Kaufunktionsstörung beidseits
3.8
Dr. med. C._, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin und für Rheumatologie, nahm am 19. Dezember 2013 (Urk. 7/M18) zuhanden der Beschwerdegegnerin Stellung und führte aus, die Kieferfraktur sei abge
heilt, damit sei der Status quo ante erreicht (S. 2).
3.9
Dr. med. dent. D._, Vater der Beschwerdeführerin (vgl. Urk. 7/M25), meldete am 10. Januar 2014 (Urk. 7/M19 = M20) mehrere unfallbedingt angeschlagene Zähne und nannte verschiedene Sofortmassnahmen sowie als Zwischenbehandlungsvorschlag eine vorläufige Beobachtung.
3.10
Dr. med. E._, Facharzt für Neurologie, nahm zuhanden des Rechts
ver
treters am 2. Juni 2014 (Urk. 7/M21) wie folgt Stellung: Aus dem Unfall vom 30. Januar 2010 mit Commotio cerebri, mit länger dauernder Amnesie und kurzer Bewusstlosigkeit, bei Gesichtsschädelfrakturen (Orbita und Sinus maxillaris) ergäben sich aus neurologischer Sicht eine neuropa
thische Funktions
störung des N. trigeminus II links sowie ferner neurovege
tative und neuropsychologische Beschwerden (S. 3).
3.11
Dr. med. dent. F._, Praxisnachfolger von Dr. med. dent D._ (vgl. Urk. 7/M25 S. 1), führte mit zuhanden des Rechtsvertreters der Ver
sicherten erstelltem Bericht vom 28. August 2014 (Urk. 7/M22) aus, er habe die Versi
cherte am 19. März 2014 erstmals untersucht. Der Lockerungs
grad der ersten beiden Prämolaren im Oberkiefer sei durch Stützgewebs
verlust so fortge
schritten, dass eine Entfernung der beiden Zähne notwendig gewesen sei. Dies sei die einzige Behandlung, die er vorgenommen habe. Eine objektive Zuordnung der Beschwerden in „vor und nach dem Unfall“ sei auf Grund der ihm zur Verfügung stehenden Daten sehr schwierig. Ein Grossteil der Symp
tome, welche die Versicherte angebe, fielen in den Kompetenz
bereich eines Hals-Nasen-Ohren-Arztes oder Augenarztes. Die massive Malokklusion mit Non-Okklusion einzelner Zähne im Ober- und Unterkiefer könnten für einige der geschilderten Schmerzsymptome sowie für die Kaufunktionsstörung und den Tinnitus verantwortlich sein.
3.12
Dr. med. und med. dent. G._ hielt mit Bericht vom 17. Dezember 2014 (Urk. 7/M23) fest, die Beschwerdeführerin leide unter starken Spannungskopfschmerzen mit einer craniomandibulären Dysfunk
tion. Das Kiefergelenk rechts sei druckschmerzhaft und der Loslass-Schmerz projiziere sich auf den musculus temporalis. Eine massive isometrische Hypertrophie des Masseter liege auf der linken Seite vor (S. 1).
3.13
Am 13. August 2015 (Urk. 7/M24) erstattete Dr. med. et med. dent. H._, Facharzt für Oto-Rhino-Laryngologie, für Hals- und Gesichtschirur
gie sowie für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, Leitender Arzt am I._, im Auftrag der Beschwerdegegnerin ein Gutachten. Die Beschwerdeführerin habe berichtet, dass sie als Kind mit einer kieferorthopä
dischen Dehnapparatur behandelt worden sei. Sie habe in ihrer Jugend auch bereits eine Knirschschiene tragen müssen. In der Folge sei sogar eine kom
biniert kieferorthopädisch/kieferchirurgische Bisskorrektur mittels mandi
bulo-maxillärer Umstellungsosteotomie zur Diskussion gestanden, sei aber nicht durchgeführt worden. Wegen Abszessen und Überbelastung der ersten Prämolaren im Oberkiefer seien diese Zähne im Sommer 2014 extra
hiert worden. Zudem seien Sägeschnitte im Oberkiefer durchgeführt worden, mit dem Ziel der Funktionswiederherstellung (S. 1 Mitte).
Zu den Befunden (S. 4) hielt Dr. H._ fest, dass aktuell diverse zahnärztli
che Arbeiten inklusive kieferorthopädischen Zahnbewegungen mit fixer Apparatur im Oberkiefer stattfänden, wodurch ohne Kenntnis des genauen Behandlungsplans eine detaillierte Befunderhebung erschwert sei. Dieser Zustand entspreche jedenfalls überhaupt nicht mehr der Situation anlässlich des Unfalls von 2010 (S. 5 oben). Dr. H._ nannte die folgenden Diagno
sen (S. 5 Ziff. 4):
-
Sturz von einem Barhocker am 30. Januar 2010 mit Aufprall der linken Körper- und Gesichtshälfte
-
Commotio cerebri (kurze Bewusstlosigkeit, Amnesie)
-
dislozierte Jochbein-/Jochbogenimpressionsfraktur links, Fraktur der medi
alen Orbitawand links, gering dislozierte Orbitabodenfraktur links, Fraktur der lateralen Kieferhöhlenwand links
-
Contusio bulbi, Hyposphagma links, kleine Netzhautblutung links
-
Status nach operativer Reposition und Osteosynthese über drei Zugänge: bikoronar/laterale Augenbraue links/enoral-vestibulär links
-
Status nach Teilentfernung des Osteosynthesematerials von enoral sowie Kieferhöhleninspektion am 16. April 2010 ohne Nachweis einer Sinusitis maxillaris
-
asymmetrische Dermatochalasis Oberlid beidseits, rechts mehr als links, verschmälerter Lidspalt rechts, diskrete Brauenasymmetrie
-
Hypästhesie, Dysästhesie N V/2 links (2. Ast des N. Trigeminus)
-
Okklusionsstörung mit offenem Biss
-
Lückenbildung im Oberkiefer bei Status nach Zahnextraktion infolge Abszessbildung 2014, laufende zahnärztliche Behandlung
-
generalisierte Parodontose
-
Craniomandibuläre Dysfunktion (CMD) / Myarthropathie des Kauappara
tes, Masseterhypertrophie
-
Tinnitus, links teilweise pulssynchron, beginnende Altersschwerhörigkeit
-
Alterssichtigkeit
-
massives Schnarchen, obstruktives Schlafapnoe-Syndrom
Die deutlich asymmetrische Ausprägung der Lidfehlstellung sei auffallend, weshalb ein Zusammenhang mit dem Unfall beziehungsweise mit dem durchgeführten koronaren Operationszugang nicht abzusprechen sei. Die Kaubeschwerden infolge der Okklusionsstörung müssten einerseits gemäss Aussage der Beschwerdeführerin als unfallfremd prätraumatisch vorbeste
hend beurteilt werden. Andererseits würden in den vorhandenen Berichten stabile Okklusionsverhältnisse ohne Frakturnachweis des Ober- und Unter
kiefers beschrieben. Ebenfalls bestätigten die bildgebenden Aufnahmen vom 30. und 31. Januar 2010 die Abwesenheit von jeglichen traumatischen Läsionen des Ober-und Unterkiefers mit einem vorbestehenden frontal offe
nen Biss und einem Overjet (Überbiss der Frontzähne) von etwa 13 bis 15 mm (S. 7).
Für die aktuelle Okklusionssituation und die beschriebenen Kaubeschwerden spielten jedoch auch weitere unfallfremde posttraumatische Faktoren eine wesentliche Rolle. Es zeige sich ein zunehmender horizontaler Knochen
schwund im Sinne einer generalisierten Parodontopathie. Die Aufnahmen verdeutlichten den stark progredienten Knochenverlust bis zum Apex, was mit überwiegender Wahrscheinlichkeit zu den Abszessbildungen und not
wendigen Zahnextraktionen im Oberkiefer geführt haben dürfte. Im Rahmen dieser ausgeprägten Parodontopathie sei es mit überwiegender Wahrschein
lichkeit auch zu den genannten Zahnwanderungen gekommen. Einen mögli
chen Einfluss auf die Zahnlockerung könne jedoch auch die CMD haben. Bereits bei der Untersuchung vom 13. März 2015 habe die Okklusion nicht mehr mit der dokumentierten Situation vom 28. April 2014 übereingestimmt, da zwischenzeitlich kieferorthopädische Massnahmen erfolgt seien. Im Wesentlichen stünden auch hier posttraumatische unfallfremde Faktoren im Vordergrund (S. 7 Mitte).
Bei der CMD und Myoarthropathie handle es sich um eine schmerzhafte Fehlregulation des Kauapparates mit psychischem, strukturellem und funk
tionellem Hintergrund. Das Hauptcharakteristikum bestehe in einer musku
lären Verspannung des Kausystems mit multifaktoriellen Ursachen und viel
schichtiger Symptomatik. Bei der Versicherten sei anamnestisch bekannt, dass sie bereits im Jugendalter eine Aufbissschiene wegen Knirschens habe tragen müssen, was klar unfallfremd sei. Im Unfallzusammenhang könnte die emotionale Stresssituation durch das Unfallgeschehen gewertet werden (S. 7 unten f.).
Ein symptomatischer Tinnitus nach schweren Kopftraumata könne objektiv kaum belegt oder widerlegt werden. Daneben könne ein Tinnitus jedoch auch im Zusammenhang mit anderen Erkrankungen auftreten, weshalb hier wei
tere unfallfremde posttraumatische Faktoren anzunehmen seien. Weiter habe der Unfall keinen Einfluss auf die Sehprobleme gehabt, ebenso bestehe kein sicherer unfallkausaler Zusammenhang mit der Augenmigräne oder dem Nasenlaufen. Das Schnarchen und die Schlafapnoe seien eindeutig unfall
fremd (S. 8).
Die CMD könnte durch den Unfall möglicherweise verschlimmert worden sein. Inwiefern sich dies auch auf die Parodontopathie oder spätere Zahn
wanderung ausgewirkt habe, könne aus medizinscher Sicht beim besten Willen nicht eingeschätzt werden (S. 8 unten). Ansonsten finde sich kein Vorzustand im Sinne einer Krankheit oder gesundheitlicher Beeinträchtigung, welcher mit überwiegender Wahrscheinlichkeit verschlimmert worden wäre. Die Zahnstellung sei durch den Unfall nicht verändert worden (S. 9 oben).
Die Bleropharochalasie hätte ohne das Trauma und den erforderlichen Ein
griff möglicherweise auch das linke Oberlid betroffen, so dass heute ein symmetrischer Zustand vorhanden sein könnte. Die Kauproblematik und Zahnsituation hätte mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auch ohne das Unfallgeschehen vom 30. Januar 2010 zum heutigen Beschwerdebild geführt. Die Okklusion sei nachweislich damals nicht verändert worden (keine Frak
turen der Maxilla oder des Unterkiefers, keine Zahnfrakturen oder Lockerun
gen). Die Parodontopathie mit erheblichem Knochenschwund sei nur fünf Monate nach dem Unfall evident gewesen und hätte somit mit überwiegen
der Wahrscheinlichkeit ebenfalls zu den Zahnlockerungen und Abszessbil
dungen mit notwendigen Zahnextraktionen geführt. Der status quo sine sei erreicht. Der schicksalsmässige Verlauf der multifaktoriellen CMD sei nicht beurteilbar. Die übrigen Beschwerden (Hörverminderung, Sehprobleme bei Dunkelheit, Augenmigräne, Nasenlaufen, Schnarchen und Schlafapnoe) wären auch ohne Unfallgeschehen heute mit überwiegender Wahrscheinlich
keit vorhanden (S. 9 Mitte).
Die begonnene Okklusionstherapie müsse fortgesetzt werden, wenn auch nicht unfallkausal (S. 9 unten). Der Ausfall des N. infraorbitabilis links begründe eine Integritätsentschädigung von 5 % (S. 10 unten).
Weiter hielt Dr. H._ fest, dass das Taubheits- und Schwellungsgefühl der linken Wangenregion als nahezu sicher unfallkausal zu beurteilen sei: Die Ausstrittsstelle des N. infraorbitabilis verlaufe direkt in der infraorbitalen Frakturlinie der dislozierten Jochbeinfraktur und werde meistens bereits beim Trauma durch Quetschung geschädigt. Als überwiegend wahrscheinlich unfallkausal beurteilte Dr. H._ die Lidasymmetrie. Möglicherweise unfallkausal beziehungsweise als richtungsgebende Verschlimmerung eines Vorzustandes seien die Spannungskopfschmerzen im Rahmen der CMD und allenfalls der Tinnitus (S. 11 Mitte f.).
Eher nicht oder sogar nicht unfallkausal seien die Kaubeschwerden infolge Okklusionsstörung. Weder die Maxilla noch die Mandibula wiesen entspre
chende Frakturen auf, welche zu dieser Bisskonstellation hätten geführt haben können. Die Notfallberichte bestätigten ebenfalls die stabilen Kieferverhältnisse. Es sei möglich, dass die Versicherte infolge der Sensibili
tätsverminderung des 2. Trigeminusastes den Eindruck eines gestörten Bisses erhalte. Die Parodontopathie sei vorbestehend. Ein dermassen ausgeprägter Knochenschwund entwickle sich nicht in dieser kurzen Zeit. Der heutige Gebisszustand sei geprägt durch laufende zahnärztliche Massnahmen infolge nicht unfallkausal notwendiger Zahnentfernung (S. 12 Mitte).
3.14
Dr. D._ nahm am 30. September 2015 zuhanden des Rechtsvertreters der Beschwerdeführerin zum Gutachten von Dr. H._ Stellung (Urk. 7/M25) und hielt fest, dass bei der Beschwerdeführerin seit Jugendalter eine CMD bestehe. Die Symptome und Beschwerden seien nach dem Unfall und den notwendigen Eingriffen bedeutend massiver in Erscheinung getreten. Die Symptomatik und Beschwerden würden bei unfallbedingten Einwirkungen und chirurgischen Massnahmen meistens mit diffusen Nebenwirkungen ver
stärkt. Im craniomandibulären System träten auch schon bei den geringsten akzidentiellen Einwirkungen vielfältige diffuse Nebenwirkungen auf. Diese aufgelisteten Beschwerden nach dem Unfall könnten zur vorbestandenen Symptomatik bei CMD auftreten und persistieren (S. 2).
3.15
Dr. F._ hielt mit einem weiteren Bericht vom 13. Januar 2016 (Urk. 7/J23) gestützt auf Bilder der angefertigten Zahnmodelle und Studium der klinischen Situation fest, dass die Beschwerdeführerin vor ihrem Unfall bei normalem Kieferschluss okklusale Kontakte beidseitig im Bereich der Molaren und Prämolaren und einen geringen offenen Biss im Bereich der Frontzähne (ca. 2mm) gehabt habe. Sie habe seit Jahren eine Nachtschiene getragen, die für eine okklusale Stabilität gesorgt habe (S. 1). Da sich nach dem Unfall die Kontaktsituation zwischen Ober-und Unterkieferzahnreihen massiv verschlechtert habe, sei die starke Zunahme der muskulären Beschwerden und der Kopfschmerzen zu erklären (S. 2).
4.
4.1
Die Beschwerdeführerin geht davon aus, dass die Kaubeschwerden, die Kaufunktionsstörung, das CMD sowie die Zahnfehlstellung auf den Unfall vom 30. Januar 2010 zurückzuführen beziehungsweise dadurch ver
schlimmert worden seien (vgl. Urk. 1 S. 7ff.). Die Parodontopathie erachtet sie jedoch wie die Beschwerdegegnerin als unfallfremd (vgl. Urk. 1 S. 9 Mitte). Nicht einzugehen ist auf die Lidasymmetrie, die Lähmungserschei
nungen der linken Gesichtshälfte, das Taubheitsgefühl und die Schwellungen der linken Wangenregion, das Fremdkörpergefühl sowie das Stechen und Brennen über der Metallplatte; diese Beschwerden wurden im Einsprache
entscheid vom 2. September 2015 rechtskräftig als unfallkausal beurteilt (vgl. Urk. 7/J14 S. 5 unten).
4.2
Aus den Akten geht hervor, dass die vorliegend geltend gemachten Beschwer
den zeitlich erst weit nach dem Unfallereignis vom 30. Januar 2010 dokumentiert wurden. So wurden in den zeitnah ergangenen Berichten über die Erstversorgung der Beschwerdeführerin ausser der Fraktur der lateralen und ventralen Wand der Kieferhöhle (Sinus maxillaris) keine Verletzungen der Zähne oder des Ober- und Unterkiefers beschrieben. Der Zahnstatus war im Februar 2010 ohne Hinweis auf ein Trauma, die Okklusion habituell. Dass
die Schneidekantendistanz 30 mm betragen und schmerzhaft eingeschränkt gewesen sei
, wurde einzig im Bericht vom 18. Februar 2010 erwähnt, wobei nicht differenziert wurde, ob dies unfallbedingt sei
. Die Okklusion war
wei
terhin
ungestört, die Mandibula und Maxilla seien fest und ohne Hinweis auf Frakturen gewe
sen (vgl. vorstehend E. 3.2-3.3). Die Kieferhöhle wurde sodann nach erfolgreicher Revision im November 2010 als absolut unauffäl
lig beurteilt (vgl. vorstehend E. 3.5). Im Juni 2011 wurde sodann festgehal
ten, dass intraoral bis auf die Hypästhesie im Bereich des zweiten Trigemi
nusastes unauffällige Befunde bestanden. Die Beschwerdeführerin berichtete auch zu diesem Zeitpunkt einzig über leichte Beschwerden im Bereich des linken Jochbeins mit leichtem Taubheitsgefühl in der Wange (vgl. vorstehend E. 3.6). Kau-, Kiefer- oder Zahn(stellungs)beschwerden, wie sie später geltend gemacht wurden, und die CMD wurden in den medizinischen Akten nicht erwähnt. Erst anlässlich des Kostengutsprachegesuchs vom 27. November 2011, mithin fast zwei Jahre nach dem Unfallereignis, wird erstmals eine Kaufunktionsstörung beidseits erwähnt (vorstehend E. 3.7). Der Vater der Versicherten führte sodann im Januar 2014 einen Zusammenhang mit dem Unfall an, indem er „unfallbedingt angeschlagene Zähne“ meldete (vgl. vor
stehend E. 3.9).
4.3
Werden durch einen Unfall Beschwerden verursacht, übernimmt die Unfall
ver
sicherung den durch das Unfa
llereignis verursachten Schaden. F
ür spätere Gesundheitsstörungen kommt sie dagegen nur auf, wenn eindeutige Brücken
symptome gegeben sind
. D
abei sind an den Wahrscheinlichkeitsbe
weis umso strengere Anforderungen zu stellen, je grösser der zeitliche Abstand zwischen dem Unfall und dem Auftreten der gesundheitlichen Beeinträchtigung ist
(Urteile des Bundesgerichts 8C_252/2013 vom 8. Juli 2013, E. 2.2; 8C_163/2013 vom 2
8.
November 2013, E. 2.2, je mit Hinwei
sen).
Vorliegend sind, wie vorstehend ausgeführt, keine beziehungweise keine ein
deutigen Brückensymptome dokumentiert. Dass der Vater der Beschwerde
führerin unfallbedingt angeschlagene Zähne feststellte (vgl. vorstehend E. 3.9), vermag angesichts der Angaben der Ärzte des A._ vom Februar 2010 nicht zu überzeugen. Weiter ist der zeitliche Abstand zwischen dem Unfall und der erstmaligen Erwähnung der Beschwerden beträchtlich, weshalb umso strengere Anforderungen an den Wahrscheinlichkeitsbeweis zu stellen sind. Der Beschwerdeführerin, die bei Geltendmachung eines Rückfalls beweis
pflichtig ist, gelingt es angesichts der vorhandenen Aktenlage nicht, mit dem erforderlichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit eine natür
liche und adäquate Kausalität zwischen Unfall und späteren Beschwerden im Sinne eines Rückfalls zu begründen. Die Beschwerdegegnerin ist somit nicht für einen Rückfall leistungspflichtig.
Es stellt sich jedoch die Frage nach einem krankhaften Vorzustand (vgl. vor
stehend E. 1.5). Dieser Auffassung ist im Übrigen auch die Beschwerdeführe
rin (vgl. Urk. 1 S. 7 Ziff. 25).
5.
5.1
PD Dr. B._ nannte im November 2011 als Nebendiagnose Kaufunkti
onsstörungen beidseits (vgl. vorstehend E. 3.7), machte aber keine Angaben dazu, ob dies auf den Unfall vom 30. Januar 2010 zurückzuführen seien. Dr. E._ (vorstehend E. 3.10) äusserte sich nur zur neuropathischen Beein
trächtigung, für die sich die Beschwerdegegnerin leistungspflichtig erklärte (vgl. vorstehend E. 4.1). Dr. F._ hielt im August 2014 fest, es sei sehr schwierig, aufgrund der ihm zur Verfügung stehenden Daten die Beschwer
den in solche vor und solche nach dem Unfall zu unterscheiden (vorstehend E. 3.11). Daraus lässt sich nichts ableiten. Dass Dr. F._ in seinem Bericht vom 13. Januar 2016 (vorstehend E. 3.14) davon ausging, dass nach dem Unfall sich die Kontaktsituation zwischen Ober- und Unterkieferzahnreihe massiv verschlechtert habe, entspricht
der Formel „post hoc ergo propter hoc", nach deren Bedeutung eine gesundheitliche Schädigung schon dann als durch den Unfall verursacht gilt, weil
sie nach diesem aufgetreten ist. Diese
ist
jedoch
beweisrechtlich nicht zulässig und vermag zum Beweis natürlicher Kausalzusammenhänge nicht zu genügen (BGE 119 V 335 E. 2b/bb., Urteil des Bundesgerichts 8C_332/2013 vom 25. Juli 2013 E. 5.1).
Dies gilt auch für den Bericht von Dr. D._ vom September 2015 (vgl. vorstehend E. 3.13), worin ebenfalls einzig aufgrund einer zeitlich nach dem Unfallereignis ein
getretenen Verschlechterung die Unfallkausalität bejaht wird. Zudem machte Dr. D._ geltend, dass auch chirurgische Massnahmen die Symptome und Beschwerden verstärken könnten, womit ebenfalls keine Klarheit hinsichtlich der Unfallkausalität geschaffen wird.
Die Einschätzung durch Dr. F._ vermag weiter auch deshalb nicht zu überzeugen, weil er den Einfluss der zwischenzeitlich vorgenommen Behandlungen (Zahnextraktion, Sägeschnitte), wie sie Dr. H._ feststellte, nicht mit berücksichtigte. Dr. H._ hielt denn auch fest, dass der heutige Gebisszustand durch laufende zahnärztliche Massnahmen geprägt sei (vor
stehend E. 3.12). Die Gebissübersicht, welche Dr. F._ im Januar 2016 zur Begründung seiner Einschätzung beilegte, war ihm zudem bereits bei seinem Bericht vom August 2014 bekannt (vgl. Urk. 7/M22), so dass nicht nachvoll
ziehbar ist, warum er seine im Januar 2016 vorgenommene Beurteilung nicht schon im August 2014 vornahm.
5.2
Dem Bericht von Dr. G._ lassen sich keine Angaben zu einer Ver
schlimmerung des krankhaften Vorzustandes entnehmen (vgl. vorstehend E. 3.12). Hingegen nahm Dr. H._ in seinem Gutachten vom 13. August 2015 (vorstehend E. 3.13) ausführlich Stellung. Dieses Gutachten wurde unter Berücksichtigung der Akten, Erhebung der Anamnese und Durchführung einer Untersuchung erstellt. Es ist für die streitigen Belange umfassend und die darin vorgenommene Einschätzung ist, wie nachfolgend zu zeigen ist, schlüssig begründet. Es vermag den praxisgemässen Anforderungen (vorste
hend E. 1.6) zu genügen, weshalb grundsätzlich darauf abzustellen ist.
5.3
Dr. H._ hielt hinsichtlich der Okklusionsstörung fest, diese sei anam
nestisch vorbestehend, denn bei der Beschwerdeführerin sei bereits in der Jugend eine Bisskorrektur zur Diskussion gestanden. Die vorhandenen Berichte würden jedoch stabile Okklusionsverhältnisse ohne Frakturnachweis oder Nachweis traumatischer Läsionen zeigen. Für die aktuelle Okklusions
situation wie auch für die Kaubeschwerden sei zudem ein stark progredienter Knochenschwund mitverantwortlich. Die Zahnstellung sei durch den Unfall nicht verändert worden. Es sei überwiegend wahrscheinlich, dass die Kau
problematik, die von der Okklusionsstörung mitbeeinflusst werde, auch ohne den Unfall zum heutigen Beschwerdebild geführt hätte (vorstehend E. 3.12). Dies vermag angesichts der erheblichen vorbestehenden Okklusionsstörung, der fehlenden traumatischen Beeinträchtigung und dem Knochenschwund sowie insbesondere aufgrund der wie vorstehend gezeigt fehlenden zwi
schenzeitlich aufgetretenen Beschwerden zu überzeugen.
Hinsichtlich der CMD und Myoarthropathie ist gemäss Dr. H._ bekannt, dass die Beschwerdeführerin bereits im Jugendalter deswegen eine Aufbiss
schiene habe tragen müssen. Gemäss Dr. H._ hätten sich die CMD und damit zusammenhängend die Spannungskopfschmerzen und der Tinnitus infolge des Unfalls möglicherweise verschlimmert. Die blosse Möglichkeit genügt jedoch nicht für das Bejahen eines Kausalzusammenhanges. Wäre tatsächlich eine Verschlimmerung eingetreten, so hätte die CMD mit den damit zusammenhängenden Symptomen mit überwiegender Wahrscheinlich
keit Eingang in die zeitnah erstellten Arztberichte gefunden. Dies ist jedoch nicht der Fall.
5.4
Aus dem Gutachten von Dr. H._ folgt somit, dass die Beschwerdeführe
rin an einem krankhaften Vorzustand mit
Kaubeschwerden, Kaufunktions
störung, CMD
und einer
Zahnfehlstellung
leidet, welcher jedoch durch den Unfall nicht verschlimmert wurde. Mit überwiegender Wahrscheinlichkeit war der Gesundheitszustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Ver
lauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (status quo sine), bezüglich dieser Leiden bereits im Unfall
zeitpunkt erreicht. Die Beschwerdegegnerin ist mit dem Gutachten von Dr. H._ ihrer Beweislast nachgekommen (vgl. vorstehend E. 1.5). Sie ist für die
Kaubeschwerden,
die
Kaufunktionsstörung,
die
CMD
mit ihren Symptomen wie Tinnitus und Kopfschmerzen sowie für die
Zahnfehlstellung
nicht leistungspflichtig.
Der angefochtene Entscheid erweist sich als rechtens. Dies führt zur Abwei
sung der Beschwerde.