Decision ID: 4099ce36-48d6-5537-8fff-ea5dbebc5de7
Year: 1999
Language: it
Court: TI_TCAS
Chamber: TI_TCAS_001
Canton: TI
Region: Ticino
Law Area: social_law

ritenuto,
in fatto
1.1. In data 24 marzo 1994 _ _, dipendente dello _ _ _ _ in qualità _ di _, é rimasta schiacciata contro la porta del garage di casa, dalla sua autovettura messasi accidentalmente in movimento. A seguito dell’urto, _ _ ha riportato la frattura della gamba destra (tibia e fibula) e quella della IIIa costola a destra.
Il caso é stato assunto dalla _ _ che ha pure regolarmente corrisposto le prestazioni assicurative.
1.2. Alla chiusura del caso, avvenuta a contare dal 1° ottobre 1998, l’assicuratore LAINF ha, con decisione formale 21 settembre 1998, assegnato all’assicurata un’indennità per menomazione dell’integrità del 14%. Per contro, a _ _ é stato negato il diritto alla rendita d’invalidità, potendo essa mettere a frutto la sua restante capacità lavorativa in attività alternative, senza scapito economico apprezzabile.
1.3. Con opposizione 23 settembre/29 ottobre 1998, _ _o, rappresentata dal Sindacato _, ha segnatamente chiesto alla _ _ di voler assumere i costi delle cure mediche anche dopo la data di chiusura, in quanto necessarie per mantenere la residua capacità di guadagno (doc. _).
1.4. Con l’impugnata decisione, l’assicuratore-infortuni ha integralmente respinto l’opposizione interposta dall’assicurata, ribadendo, in sostanza, il contenuto della sua prima decisione (doc. _).
1.5. Con tempestivo ricorso, _ _, sempre patrocinata dal _, ha preteso l’annullamento della decisione su opposizione 15 gennaio 1999 ed il riconoscimento del “... diritto alla continuazione delle cure mediche, in particolare il pagamento delle cure farmacologiche e di fisioterapia” (I).
Questi gli argomenti sollevati dall’insorgente a supporto della propria pretesa ricorsuale:
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Oggetto del presente gravame é però il fatto che l’assicurazione contro gli infortuni ha rifiutato di prendere a carico le ulteriori cure mediche prescritte dal curante della signora _.
Delle stesse, la ricorrente aveva chiesto il mantenimento a carico della _ _, spiegandone la necessità sulla base del referto 1.10.1998, redatto dal dottor _ (DOC. C):
“Riteniamo infatti che, contrariamente a quanto da voi sostenuto, la continuazione delle cure mediche (a carico dell’assicuratore contro gli infortuni), sia indispensabile per mantenere la residua capacità di guadagno della vostra assicurata”.
Nella decisione su opposizione, qui impugnata, l’assicurazione nega il diritto al proseguimento delle cure mediche, poiché “dalla guarigione relativa dell’assicurato, vale a dire dal momento in cui il suo stato salutare si sarà stabilizzato, il diritto alla rendita rimpiazzerà il diritto alle cure mediche ed il diritto alle indennità giornaliere versate in applicazione dell’art. 16 LAINF”. Nella relazione medica finale del 4.9.1998 del dottor _, (...), a pag. 6 si legge: “allo stato attuale della situazione, non sono prevedibili e consigliabili ulteriori provvedimenti terapeutici che non consentirebbero miglioramenti sensibili dello stato. Lo stesso può essere considerato stabilizzato (...)”.
Di diverso avviso, come visto in precedenza, é invece il medico curante della signora _, il quale sostiene la necessità di continuare le cure mediche, per preservare la residua capacità lavorativa della sua paziente.
(...).
Quanto indicato dal medico, rientra nell’ambito dell’applicazione dell’art. 21 cpv. 1 lett. c LAINF, che permette all’assicurato di pretendere il pagamento delle cure mediche da parte dell’assicuratore contro gli infortuni, anche nel periodo successivo la determinazione della rendita.
Si tratta sostanzialmente dei trattamenti fisioterapeutici, effettuati dalla ricorrente presso il centro di riabilitazione di _, che le hanno permesso, tra l’altro, di riprendere e continuare l’attività lavorativa” (I).
1.6. La _ _i, in risposta, ha postulato un’integrale reiezione del gravame, con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (III).

in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell’art. 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni sociali.
Nel merito
2.2. L’oggetto della lite é circoscritto alla questione di sapere se i costi delle cure mediche, a cui la ricorrente si é sottoposta dopo la definizione del caso da parte della _ _, sono o meno a carico di quest’ultima. Gli altri aspetti della fattispecie - diritto alla rendita d’invalidità e grado della menomazione dell’integrità - non sono assolutamente stati censurati da _ _, di modo che la decisione formale 21 settembre 1998 é, su questi punti, senz’altro cresciuta in giudicato (DTF 119 V 347ss.).
2.3. Giusta l'art. 10 LAINF l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegnazione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti, il diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato: nemmeno persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents, Losanna 1992, pag. 41ss.).
Se, al momento dell'estinzione del diritto alle cure mediche, sussiste un'incapacità lucrativa, viene corrisposta una rendita d'invalidità o un'indennità unica in capitale: l'erogazione di indennità giornaliere cessa con il diritto alle prestazioni sanitarie.
2.4. In concreto, _ _ é, dunque, rimasta vittima di un infortunio in data 24 marzo 1994, a seguito del quale ha riportato, principalmente, la frattura della gamba destra (tibia e fibula) e quella della IIIa costola a destra.
In particolare, la frattura della tibia ha fatto oggetto, inizialmente, di un’osteosintesi (doc. _) e, in seguito, di una decorticazione con trapianto di spugnosa (doc. _). In data 24 maggio 1995, si é proceduto alla rimozione del materiale d’osteosintesi (doc. _).
In data 20 maggio 1996, ha avuto luogo una visita specialistica presso il neurologo, dottor _, il quale ha avuto modo di diagnosticare una “... lesione del n. peroneo destro, prossimalmente già in fase di recupero, con qualche attività di rimaneggiamento neurogeno nel m. lungo peroneo. Probabile blocco di conduzione distalmente per il m. pedidio, atrofico, innervato almeno parzialmente da un ramo del n. tibiale posteriore” (doc. _). A livello terapeutico, il dottor _ ha proposto un’eventuale revisione del nervo nella regione cicatriziale oppure, addirittura, un trapianto del nervo stesso.
Il 10 febbraio 1997, l’assicurata é stata periziata presso la _ Klinik di _, i cui medici hanno posto in luce uno stato susseguente ad una difficile guarigione dopo il trapianto di spugnosa, consigliando “... das Ausschöpfen der konservativen physikalischen Massnahmen zur Schmerzbekämpfung sowie die Schmerzmedikation per os ...” (doc. _ - la sottolineatura é del redattore). In effetti, _ _ si é poi sottoposta a regolari trattamenti fisioterapici (cfr. doc. _).
In data 15 agosto 1997, nuova consultazione presso la _ Klinik, per investigare, avantutto, i disturbi insorti nella regione del rachide lombo-sacrale. Questa la valutazione espressa dagli specialisti zurighesi:
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Ich glaube, dass das gesamte Panvertebralsyndrom von Seiten des Unfalles herrührt infolge chronischer Fehlbelastung und Schonhinken auf der rechten Seiten bei gleichzeitig minimalem Beckenschiefstand rechtsseitig. Daneben Verdacht auf AC-Gelenksarthrose links.
Die HWS ist ossär unauffällig, sodass die Beschwerden am ehesten weichteilbedingt sind. Die Beschwerden im Bereich des rechten Beines bei kompletter Peronäus bzw. N. Fibularis communis Schädigung sowie Dysästhesien bei Verklebung der Narbe im Bereich des mittleren Tibiadrittels ventralseits sowie persistierenden Schmerzen drei Jahre nach Osteosynthese, sollten evtl. nochmals genauer abgeklärt werden. Es ist mir nicht bekannt, ob die Laborparameter immer im Normbereich sind und eine szintigraphische Abklärung bei diesem jetzt doch langjährigen Fall mit Frage nach möglichem Sequester wäre indiziert bei subjektiv glaubhaften Beschwerden. Klinisch sieht die Situation rein äusserlich relativ blande aus. Das Panvertebralsyndrom wird aus unserer Sicht durch die Fehlstatik bzw. Fehlbelastung dieser unteren Extremität verursacht. Wesentliche pathologische Befunde können bei der Abklärung nicht erhoben werden.
Die Dysästhesie im Bereich des rechten Beines ist unklar.
Möchte man sich gewahr werden, dass keine neurogene Kompression vorliegt müsste eine Magnetresonanz-Untersuchung der LWS durchgeführt werden.
Im Bereich des Schultergelenkes scheint eine AC-Gelenksarthrose vorzuliegen und konservative Massnahmen wären dort indiziert. (Lokale NSAR, TENS, vorsichtige Mobilisation).
Von Seiten der HWS ist zurzeit keine Pathologie auszumachen.
Wir möchten Sie bitten, die Patientin diesbezüglich evtl. noch seiter abzuklären und die nötigen konservativen Therapieschritte haltungskorrigierende Gymnastik (inkl. medizinische Trainingstherapie) prinzipiell erwünscht. Falls es im Tessin die Möglichkeit des Besuches einer David back-Therapie gibt, wäre diese, für die Patientin sicherlich gut, da bei dieser Therapie die Kraft bzw. Wirbelsäulenbeweglichkeit während der Therapie objektiv gemessen wird." (Doc. _)
Il 2 ottobre 1997, _ _ é stata nuovamente visitata dal dottor _, il quale ha espresso l’apprezzamento seguente:
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Parametri elettroneurografici alterati unicamente per il n. peroneo destro distalmente dal capitulum fibulae, soprattutto derivando dal m. pedidio, atrofico, la cui innervazione residuale avviene tramite fibre nervose per anastomosi distale con l.tibiale posteriore: il fatto spiega probabilmente le difficoltà di movimento residuale per le dita dei piedi, deformati a martello (contrazione simultanea dei corti estensori e dei flessori delle dita II-III).
Dolori locali alla palpazione degli spazi interfalangeali I-II e II-III al piede destro: nella DD una metatarsalgia di Morton, ev. su alterazioni ortopediche locali secondarie al trauma e paresi peroneale. Segni di rimaneggiamento neurogeno di vecchia data nella scarsa attività registrabile nel m.pedidio.
Attività EMG rel. buona nel m.lungo peroneo destro, con latenza normale dal cap. fibulae, fatto che conferma ulteriormente il livello distale della lesione del nervo (per le fibre motorie del m.lungo estensore dell'alluce e m.pedidio).
A distanza di 3 anni dall'evento traumatico é attualmente impensabile una ripresa funzionale, per cui attualmente un intervento sul nervo sarebbe inutile.
Perfettamente normale la conduzione motoria del n. tibiale posteriore in particolare al canale tarsale e nella regione retrotibiale, normali e simmetrici i potenziali sensitivi ortodromici dei due nn.surali, fatto che parla contro una sofferenza del destro.
Risposte H normali e praticamente simmetriche per i due nn.tibiali, fatto che parla anche contro una sofferenza maggiore radicolare S1 bilaterale: l'asimmetria del r.achilleo é probabilmente legata all'ipotrofia da inanizione di mm.flessori del piede.
Nessuna sindrome lombo-vertebrale né segni radicolari irritativi né tantomeno deficitari ai membri inferiori. I dolori a livello della anca sinistra sono probabilmente pseudoradicolari, su alterazioni statiche secondarie, sempre al problema di risparmio antalgico del MID. Buona parte dei dolori tendo-muscolari di tutto il rachide sono verosimilmente da riferirsi allo stesso fenomeno (tendomiosi a catena).
La terapia é quindi sintomatica, miorilassante, correggere le posizioni viziose, chiedere all'Ortopedico la necessità di calzature specifiche adattate al piede, per rimediare anche alla sintomatologia tipo metatarsalgia di Morton, oltre che alle alterazioni secondarie, e il sostegno del piede." (Doc. ZM 44)
In data 4 settembre 1998 ha, finalmente, avuto luogo la visita di chiusura, eseguita dal dottor _, medico fiduciario dell’assicuratore _ convenuto. Quest’ultimo ha, in particolare, sostenuto che:
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allo stato attuale della situazione, non sono prevedibili e consigliabili ulteriori provvedimenti terapeutici che non consentirebbero miglioramenti sensibili dello stato. Lo stesso può essere considerato stabilizzato e, ai sensi _, maturo per la definizione.
La paziente é stata informata che, qualora nel futuro dovessero subentrare peggioramenti in nesso causale con l’evento in causa (per esempio netto accorciamento muscolare in sede arto inferiore destro) che richiedessero ulteriori cure anche chirurgiche, il caso potrà essere riaperto senza complicazioni ai sensi _ ” (doc. _).
Il dottor _ si é, successivamente, espresso riguardo all’esigibilità lavorativa ed alla menomazione dell’integrità (cfr. doc_).
Proprio fondandosi sulle risultanze della visita medica di chiusura, la _ _ ha deciso della definizione del caso a far tempo dal 1° ottobre 1998, dell’assegnazione di un’IMI del 14% e, infine, del rifiuto di riconoscere una rendita d’invalidità all’insorgente (cfr. doc. _).
2.5. Con il proprio gravame, _ _ si é limitata a censurare la decisione della _ _ di non più assumere, dopo il 1° ottobre 1998, i costi dei trattamenti medici a cui si é dovuta sottoporre (si tratta, in sostanza, di trattamenti fisioterapici). Al riguardo, l’assicurata é dell’avviso che tali trattamenti sarebbero indispensabili per preservare la sua residua capacità lavorativa, di modo che l’assicuratore-infortuni convenuto dovrebbe essere tenuto a prendere a proprio carico i relativi costi in forza dell’art. 21 cpv. 1 lett. c LAINF.
Tale tesi é avversata dalla _ _, a mente della quale “siccome l’assicurata é riconosciuta capace al guadagno in misura completa, per cui le premesse per un eventuale diritto di rendita non sono date, e d’altra parte il perito medico ha fissato che la situazione salutare é
stabilizzata
, non esiste spazio per l’ulteriore assunzione di altre cure mediche. Cure mediche sono appunto da apportare solo fintanto che ci si può attendere un miglioramento
sensibile
dello stato di salute dell’assicurata” (III, p. 3).
Questa Corte, da parte sua, constata immediatamente che nessuno ha preteso che da ulteriori trattamenti medici ci si potrebbe attendere un notevole miglioramento dello stato di salute dell’assicurata. Ciò non é, del resto, neppure stato asserito dal medico curante dell’insorgente, il dottor _, il quale, con il proprio certificato 1° ottobre 1998 (doc. C), ha semplicemente attestato la necessità di cure farmacologiche e fisioterapiche, delle misure, quindi, prettamente conservative.
È, pertanto, a ragione che la _ _ - facendo proprio il parere manifestato dal suo medico di fiducia (cfr. doc. _) - ha provveduto a chiudere il caso a contare dal 1° ottobre 1998. La circostanza che _ _, dopo tale data, presentasse ancora dei disturbi, é del tutto irrilevante per decidere circa l’ulteriore obbligo contributivo dell’assicuratore _ convenuto, nella misura in cui l’assicurato ha diritto al trattamento medico unicamente fintantoché da un suo proseguimento ci si può attendere un sostanziale miglioramento dello stato di salute (art. 19 cpv. 1 LAINF a contrario e DTF 116 V 44, consid. 2c).
Come poc’anzi detto, _ _ postula, tuttavia, l’applicazione dell’art. 21 cpv. 1 lett. c LAINF, disposizione che prevede che, determinata la rendita, le prestazioni sanitarie e il rimborso delle spese (art. 10 a 13) sono accordati se il beneficiario abbisogna durevolmente di trattamento e cure per mantenere la capacità residua di guadagno.
Pur volendo prescindere dal fatto che il dottor _ - contrariamente a quanto asserito in sede di ricorso - non ha mai affermato che le “... cure farmacologiche e fisioterapiche ...” sarebbero indispensabili per mantenere la restante capacità lavorativa, lo scrivente TCA non può, comunque, condividere la tesi difesa dall’assicurata.
L'evocata disposizione legale torna applicabile soltanto a quell'assicurato che si trova già al beneficio di una rendita d'invalidità ai sensi dell'art. 18 LAINF (cfr. A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, Berna 1985, p. 382ss.; Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 112s.; Messaggio del Consiglio federale per una legge federale sull'assicurazione contro gli infortuni del 18.8.1976, p. 55). Ciò non é manifestamente il caso dell'insorgente: con decisione formale 21 settembre 1998, la _ _ ha, in effetti, negato il diritto alla rendita d'invalidità, ritenendo che l'assicurata, malgrado i postumi infortunistici presentati, potesse ancora realizzare un reddito almeno pari a quello che avrebbe conseguito se non fosse sopraggiunto l'evento traumatico del marzo 1994, circostanza quest'ultima, del resto, non contestata.
Resta inteso che - qualora lo stato di salute della ricorrente dovesse, nel futuro, peggiorare - sarà sempre sua facoltà annunciare la ricaduta o le conseguenze tardive alla _ _i, facoltà, del resto, espressamente riservata in sede di decisione 21 settembre 1998 (cfr. doc. _ _). In virtù dell'art. 11 OAINF, l'assicuratore _ convenuto sarà allora tenuto a riprendere l'erogazione delle prestazioni assicurative (cfr. Ghélèw, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 71; A. Maurer, op. cit., p. 277). Né la LAINF né l'OAINF prevedono, al riguardo, un limite temporale. Pertanto, la pretesa potrà essere fatta valere anche qualora la ricaduta o le conseguenze tardive appaiono, per la prima volta, dieci o vent'anni dopo l'infortunio assicurato, e ciò indipendentemente dal fatto che, a quel momento, l'interessata sia o meno ancora assicurata. Rilevante é soltanto l'esistenza di un nesso di causalità.
Nella sentenza pubblicata in RAMI 1994 U189, p. 138s. - pertinentemente citata dalla _ _ - il TFA ha avuto modo di stabilire che, anche nell'ambito dell'assicurazione contro gli infortuni, la chiusura di un caso mediante emanazione di una decisone di soppressione di tutte le prestazioni, é soggetta all'adattamento della decisione stessa ai cambiamenti - in relazione con l'infortunio - intervenuti nelle circostanze di fatto. Questo principio, regolato nell'assicurazione invalidità dall'istituto della nuova richiesta, é applicabile anche nel diritto dell'assicurazione infortuni, nella misura in cui all'assicurato resta sempre riservata la facoltà di far valere una ricevuta oppure delle conseguenze tardive di un infortunio che ha fatto l'oggetto di una decisione cresciuta in giudicato e di pretendere nuove prestazioni dall'assicuratore-infortuni.