Decision ID: 2bc04645-4e56-4c1d-a107-cbdd5ee1be9d
Year: 2010
Language: de
Court: ZH_SVG
Chamber: ZH_SVG_001
Canton: ZH
Region: Zürich
Law Area: social_law

Sachverhalt:
1.
1.1 Der 1948 geborene X._ war seit dem 1. September 2006 als Hilfsarbeiter für die Firma Y._ tätig und deshalb bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) gegen die Folgen von Unfällen versichert. Am 2. November 2006 stürzte er beim Abladen von Zementsäcken infolge eines Fehltritts und schlug mit Rücken und dem Hinterkopf auf einem am Boden liegenden Zementsack auf (Urk. 9/1, 9/7). Am darauffolgenden Tag suchte der Versicherte seinen Hausarzt Dr. med. Z._, praktischer Arzt, auf, welcher eine Kontusion der HWS und des Schädels diagnostizierte und eine Arbeitsunfähigkeit attestierte (Urk. 9/2). Vom 18. Juli bis 1. August 2007 erfolgte eine Hospitalisation in der Rheumaklinik des Spitals A._ (Urk. 9/23); weiter fand am 12. Oktober 2007 eine konsiliarische Beurteilung in der Neurologischen Klinik des Spitals A._ statt (Urk. 9/28). Die SUVA übernahm Heilbehandlungskosten und richtete für den entstandenen Erwerbsausfall Taggelder aus.
1.2 Mit Verfügung vom 14. Januar 2008 stellte die SUVA die Versicherungsleistungen per 30. November 2007 ein, da die noch bestehenden Beschwerden nicht mehr unfallbedingt, sondern ausschliesslich krankhafter Natur seien (Urk. 9/38).
Der Krankenversicherer zog die von ihm am 18. Januar 2008 erhobene Einsprache (Urk. 9/39) nach Prüfung der Akten am 12. Februar 2008 zurück (Urk. 9/43).
Die vom Versicherten erhobene Einsprache vom 14. Februar 2008 (Urk. 9/41) wies die SUVA gestützt auf eine Stellungnahme des Kreisarztes, Dr. med. B._, Facharzt FMH für Chirurgie, vom 21. Februar 2008 (Urk. 9/44) mit Entscheid vom 14. März 2008 ab (Urk. 2 [= 9/46]).
2.
2.1 Gegen diesen Einspracheentscheid führte der Versicherte mit Eingabe vom 18. April 2008 Beschwerde an das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich (Urk. 1). Er liess beantragen, der angefochtene Entscheid sei aufzuheben und die SUVA sei zu verpflichten, ihm weiterhin die gesetzlichen Leistungen aus der obligatorischen Unfallversicherung auszurichten; sie sei weiter zu verpflichten, nach Abschluss der ärztlichen Behandlung die Ausrichtung einer Rente und einer Integritätsentschädigung zu prüfen und ein unabhängiges Gutachten zur Frage der Unfallkausalität und Arbeitsfähigkeit einzuholen (Urk. 1 S. 2).
2.2 Mit Beschwerdeantwort vom 16. Juni 2008 beantragte die SUVA Abweisung der Beschwerde (Urk. 8) und legte eine Stellungnahme des Dr. med. C._, Facharzt für Orthopädische Chirurgie FMH an der Abteilung Versicherungsmedizin der SUVA, vom 4. Juni 2008 (Urk. 10) auf. Mit Verfügung vom 18. Juni 2008 wurde ein zweiter Schriftenwechsel angeordnet und dem Beschwerdeführer Frist zur Erstattung der Replik angesetzt (Urk. 11). Innert Frist wurde keine Replik erstattet; die nach Fristablauf mit Eingabe vom 10. September 2008 (Urk. 22) eingereichten Berichte des Instituts für Diagnostische Radiologie des Spitals A._ vom 26. August 2008 (Urk. 23/1) und vom 13. Dezember 2007 (Urk. 23/2) wurden der Beschwerdegegnerin mit Verfügung vom 3. Oktober 2008 zur Kenntnisnahme zugestellt (Urk. 24).
2.3 Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen.

Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Nach Art. 10 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmässige Behandlung der Unfallfolgen, nämlich auf die ambulante Behandlung durch den Arzt, den Zahnarzt oder auf deren Anordnung durch eine medizinische Hilfsperson sowie im weitern durch den Chiropraktor (lit. a), die vom Arzt oder Zahnarzt verordneten Arzneimittel und Analysen (lit. b), die Behandlung, Verpflegung und Unterkunft in der allgemeinen Abteilung eines Spitals (lit. c), die ärztlich verordneten Nach- und Badekuren (lit. d) und die der Heilung dienlichen Mittel und Gegenstände (lit. e).
1.2
1.2.1 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 406 Erw. 4.3.1, 123 V 45 Erw. 2b, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).
1.2.2 Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 Erw. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen A. vom 26. April 1995, U 172/94). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 9 Erw. 3c/aa). Da es sich hiebei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast - anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist - nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. Erw. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76).
1.3
1.3.1 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c).
1.3.2 Auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte und Ärztinnen kommt Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen. Die Tatsache allein, dass der befragte Arzt oder die befragte Ärztin in einem Anstellungsverhältnis zum Versicherungsträger steht, lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und auf Befangenheit schliessen. Es bedarf vielmehr besonderer Umstände, welche das Misstrauen in die Unparteilichkeit der Beurteilung objektiv als begründet erscheinen lassen. Im Hinblick auf die erhebliche Bedeutung, welche den Arztberichten im Sozialversicherungsrecht zukommt, ist an die Unparteilichkeit des Gutachters oder der Gutachterin allerdings ein strenger Massstab anzulegen (RKUV 1999 Nr. U 356 S. 572; BGE 122 V 161/2 Erw. 1c; vgl. auch 123 V 334 Erw. 1c).
2.
2.1 Gestützt auf die Einschätzung des Kreisarztes Dr. B._ hielt die Beschwerdegegnerin im angefochtenen Entscheid dafür, das aktuelle Beschwerdebild könne nicht mehr auf das versicherte Unfallereignis zurückgeführt werden; es müsse höchstens von einer vorübergehenden Verschlimmerung ausgegangen werden. Dr. B._ zeige auf, dass spätestens im Zeitpunkt der Einstellung der Versicherungsleistungen eine vorübergehende unfallbedingte Verschlimmerung abgeklungen und das Beschwerdebild durch die massiven vorbestehenden unfallfremden Befunde beziehungsweise durch die bekannte Spondylodiszitis C3/C4, deren Aetiologie durch die behandelnden Ärzte des Spitals A._ als ungeklärt beurteilt werde, beherrscht gewesen sei. Bezüglich der Spondylodiszitis bestehe aufgrund des Verlaufes keine wahrscheinliche Unfallkausalität. Somit stehe fest, dass die Einstellung der Leistungen per 30. November 2007 nicht zu beanstanden sei (Urk. 2).
2.2 Demgegenüber macht der Beschwerdeführer geltend, nach Auffassung der behandelnden Ärzte sei eine Auslösung der Spondylodiszitis durch ein Trauma ebenso möglich wie eine vorbestehende Läsion. Vor diesem Hintergrund hätte die Beschwerdegegnerin zur Frage der Unfallkausalität ein Gutachten einholen müssen; eine Aktenbeurteilung durch einen Chirurgen genüge dazu nicht. Da er vor dem Unfallereignis an keinerlei Nackenbeschwerden gelitten habe, seien die Beschwerden auf das versicherte Ereignis zurückzuführen (Urk. 1).
3.
3.1
3.1.1 Dr. med. D._, Oberarzt an der Rheumaklinik des Spitals A._, führte folgende Diagnosen im Austrittsbericht vom 31. Juli 2007 auf:
1. Isolierte, aseptische Spondylodiszitis C3/4, DD bei beginnender Spondarthropathie- MRI HWS 3.7.07: Spondylodiszitis C3/4- MRI LWS/ISG 23.5.07: erosive Osteochondrose L2/3, ISG unauffällig- keine peripheren Arthritiden, keine extraartikuläre Beteiligung anamnestisch und klinisch- Status nach Arbeitsunfall 02.11.2006- HLA B27 negativ
2. Zervikospondylogenes Schmerzsyndrom der oberen HWS- nach Sturz rückwärts auf Zementsack mit Kopf- und HWS-Kontusion am 02.11.2006
3. Chronisches lumbospondylogenes Syndrom- MRI LWS 23.05.2007: Aktivierte Osteochondrose L2/3 und L5/S1, Facettengelenksdegeneration L3/4 und L4/5- Wirbelsäulenfehlform/-haltung (S-förmige Skoliose lumbal, Knickbildung L3)- deutliche Haltungsinsuffizienz und muskuläre Dysbalance
4. Arterielle Hypertonie (Erstdiagnose)
5. Latente Tuberkuloseinfektion (positiver Quantiferontest am 19.07.2007)
Dr. D._ führte sodann aus, der MRI-Befund im Bereich der HWS passe nach Meinung der beigezogenen Spezialisten nicht zu einem degenerativen oder infektiösen Prozess, sondern stelle eine typische (aseptische) Spondylodiszitis dar, wie sie bei entzündlichen Erkrankungen des Achsenskelettes vom Typ der Spondarthropathien gefunden werden könne. Bei aktuell fehlenden Hinweisen für entzündliche Vorgänge im Bereich des übrigen Achsenskeletts oder peripherer Gelenke handle es sich um einen isolierten Befund, bei dem wegen fehlendem Ansprechen auf diverse NSAR ein Therapieversuch mit einem TNF-Alpha-Hemmer unternommen werden sollte. Sie hätten deshalb bei der Krankenversicherung eine Kostengutsprache für eine entsprechende Therapie eingereicht und die erforderlichen Vorabklärungen getroffen. Ein probatorischer Steroidstoss mit Solumedrol 250 mg i.v. über drei Tage habe keine Zustandsbesserung gebracht. Unter Ausbau der Analgesie, Traktions- und Mobilisationsbehandlung der oberen HWS, Stabilisationsübungen für die HWS und die ganze Wirbelsäule sowie allgemeiner Rekonditionierung seien die frontoparietalen Kopfschmerzen jedoch praktisch vollständig verschwunden, die Schmerzen in der oberen HWS hätten sich gebessert und auch die Extension habe sich bei noch deutlicher Rotationseinschränkung deutlich verbessern lassen. Die genaue Differenzierung zwischen unfallkausalen und nicht unfallkausalen krankheitsbedingten Beschwerden sei im vorliegenden Fall sehr schwierig. Die während der stationären Hospitalisation beobachtete Zustandsbesserung bezüglich Beweglichkeit und Schmerzen dürfte aber überwiegend auf unfallbedingte Beschwerden zurückzuführen sein, da die durch die Spondylodiszitis verursachten Beschwerden nicht so schnell auf therapeutische Massnahmen ansprechen würden. Bezüglich der Spondylodiszitis sei eine Auslösung durch das Unfallereignis ebenso möglich wie eine vorbestehende Läsion, welche erst durch den Unfall symptomatisch geworden sei. Möglicherweise könne der weitere Krankheitsverlauf noch weiteren Aufschluss dazu geben. Andernfalls müsste zur genaueren Differenzierung und Stellungnahme zur Kausalität eine gutachterliche Stellungnahme erfolgen (Urk. 9/23).
3.1.2 Im Bericht der Neurologischen Klinik des Spitals A._ vom 12. Oktober 2007 wurde festgehalten, bei bekannter Spondylodiszitis C3/4 ungeklärter Ätiologie würden sich keine neurologischen Ausfälle finden lassen (Urk. 9/28).
3.1.3 Der Kreisarzt Dr. B._ hielt in seiner Stellungnahme vom 21. Februar 2008 fest, es seien sehr aufwendige Abklärungen in der Rheumaklinik des Spitals A._ durchgeführt worden. Diese hätten massive degenerative Veränderungen der Wirbelsäule zervikal und lumbal ergeben. Die bildgebenden Abklärungen hätten keine traumatischen Läsionen ergeben. Neurologische Ausfälle seien keine festgestellt worden. Weiter führte Dr. B._ aus, nach einem Sturzereignis mit Prellung des Hinterkopf-/Nackenbereichs habe eine Druckdolenz, eine Bewegungseinschränkung und eine Verspannung der Nacken-/Halsmuskulatur bestanden. Wegen anhaltenden Beschwerden - was gegen eine traumatische Genese der Schmerzen spreche - seien acht Monate nach dem Unfallereignis ausgedehnte Abklärungen durchgeführt worden. In der ausführlichen Diagnoseliste würden keine traumatischen Läsionen erwähnt. Im Bericht der Rheumaklinik werde zur Unfallkausalität Stellung genommen. Allerdings werde nicht berücksichtigt, dass ohne traumatische Läsionen nach mehrmonatiger Behandlung, der Zusammenhang zwischen dem Unfallereignis und den Diagnosen, trotz unvollständigem Rückgang der Beschwerden und unter Berücksichtigung einer vorübergehenden Verschlimmerung des Vorzustandes, höchstens noch im möglichen Rahmen bewege. Beim traumatischen Verlauf würden die Beschwerden abnehmen; anhaltende, gleichbleibende Beschwerden seien typisch für degenerative Veränderungen. Für eine traumatische Ursache der Beschwerden seien zwingend traumatische Diagnosen notwendig. Mangels solcher Diagnosen sei mit dem Abschluss der Abklärungen am 12. Oktober 2007 der Status quo sine erreicht. Die Diagnoseliste erkläre in ausreichendem Masse die Beschwerden im Bereich der Wirbelsäule auf degenerativer Basis. Abschliessend hielt Dr. B._ fest, dass die anfängliche Prellung wohl vorübergehend gewisse Schmerzen ausgelöst habe, die Beschwerden aber ohne traumatische Läsionen nach mehrmonatiger Behandlung und intensiven Abklärungen aus pathologisch-anatomischen Gründen nicht mehr in Zusammenhang mit dem Ereignis zu sehen seien. Versicherungsmedizinisch habe eine vorübergehende Verschlimmerung eines Vorzustandes bestanden, wobei die Verschlimmerung strukturell somatisch nicht habe nachgewiesen werden können (Urk. 44 [= Anhang zu Urk. 2]).
3.1.4 Im Rahmen eines Aktengutachtens der Abteilung Versicherungsmedizin der SUVA führte Dr. C._ am 4. Juni 2008 aus, beim Versicherten sei im April 2007 mit einem Kernspintomogramm (MRI) mit Kontrastmittel an der Halswirbelsäule eine isolierte Spondylodiszitis im Segment C3/C4 diagnostiziert und drei Monate später mit einer gleichen Untersuchung bestätigt worden. Eine spezifische Ursache, namentlich eine Infektquelle, habe nicht gefunden werden können. Eingehende rheumatologische Abklärungen im Hinblick auf eine Erkrankung aus dem rheumatischen Formenkreis (zum Beispiel eine Psoriasis-Arthritis) seien ohne Ergebnis/Bestätigung verblieben. Auch eine neurologische Untersuchung sei normal ausgefallen. Die Behandlung der Nackenschmerzen, welche dieser monosegmentalen Veränderung zugeschrieben worden seien, sei ohne Erfolg geblieben. Man habe deshalb eine Therapie mit einem ATNF-Blocker begonnen. Über deren Ergebnis erteilten die Akten keine Auskunft. An der Lumbalwirbelsäule seien im MRI ebenfalls auffällige Befunde beschrieben worden; es dürfte sich dabei allerdings um eine besondere Form einer degenerativen Bandscheibenerkrankung handeln, um eine sogenannte erosive degenerative Diskopathie respektive eine erosive Osteochondrose. Dr. C._ hielt schliesslich fest, es sei sehr unwahrscheinlich, dass die aseptische isolierte Spondylodiszitis vom Ereignis vom 2. November 2006 stamme. Es handle sich nicht um eine traumatische Läsion respektive um eine Folge einer Bandscheibenverletzung. Dass ein Gutachter genauere Angaben zur Kausalität der Spondylodiszitis machen könne, sei kaum anzunehmen. Es sei nämlich davon auszugehen, dass die Spondylodiszitis inzwischen abgeklungen sei, mit oder ohne Residuen. Es wäre somit sehr schwierig, anhand des aktuellen Befundes irgendwelche neuen Rückschlüsse auf Ursachen zu ziehen. Eine Ursachenforschung sei schon an der Rheumaklinik des Spitals A._ erfolgt. Da die Spondylodiszitis erst im April 2007 festgestellt worden sei, seien Überlegungen über eine eventuelle Auslösung der Diszitis durch das Unfallereignis vom 2. November 2006 spekulativ (Urk. 10).
3.2 Dr. C._ legt in seiner Beurteilung vom 4. Juni 2008 überzeugend dar, weshalb ein Zusammenhang zwischen dem versicherten Unfallereignis und der diagnostizierten aseptischen Spondylodiszitis mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht gegeben sei. Er weist in diesem Zusammenhang zutreffend darauf hin, dass eine Spondylodiszitis erstmals im April 2007 festgestellt worden sei (vgl. dazu den Bericht des Dr. med. E._, Spezialarzt für Radiologie FMH, vom 18. April 2007, Urk. 9/15), mithin erst rund ein halbes Jahr, nachdem sich der Unfall ereignet hatte. Die Ansicht von Dr. C._, eine neuerliche Untersuchung könne keine weiteren Erkenntnisse zur Frage der Unfallkausalität liefern, da die Spondylodiszitis mit oder ohne Residuen zwischenzeitlich abgeklungen sei, wird durch die im Beschwerdeverfahren aufgelegten Berichte des Instituts für Diagnostische Radiologie des Spitals A._ vom 13. Dezember 2007 und 26. August 2008 bestätigt. Bereits im Bericht vom 13. Dezember 2007 wird von im Vergleich zur Voruntersuchung vom 3. Juli 2007 regredienten Entzündungszeichen gesprochen (Urk. 23/2). Am 26. August 2008 wird von einer weiteren Regredienz der aseptischen Spondylodiszitis C3/4 berichtet (Urk. 23/1). Entsprechend ist es nicht zu beanstanden, wenn die Beschwerdegegnerin keine weiteren Abklärungen veranlasste.
Entgegen der in der Beschwerde vertretenen Auffassung trifft es sodann nicht zu, dass der Beschwerdeführer vor dem Unfallereignis nicht unter Nackenbeschwerden gelitten hat. Aus dem Bericht der Rheumaklinik des Spitals A._ vom 31. Juli 2007 geht hervor, dass bereits in einem Bericht vom Januar 2001 ein chronisches zervikozephales Schmerzsyndrom erwähnt worden war, welches jedoch nicht im Vordergrund gestanden hatte (Urk. 9/23 S. 4). Da die Einschätzung des Hausarztes Dr. Z._ auf den unzulässigen Schluss "post hoc ergo propter hoc" hinausläuft (vgl. dazu BGE 119 V 335 Erw. 2b/bb), kann auch deswegen nicht darauf abgestellt werden.
3.3 Nach dem Gesagten steht mit dem im Sozialversicherungsrecht massgebenden Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit fest, dass die diagnostizierte Spondylodiszitis nicht vom versicherten Unfallereignis verursacht worden ist und der Status quo sine spätestens im Oktober 2007 erreicht war. Es ist daher nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin die Versicherungsleistungen per 30. November 2007 einstellte. Entsprechend ist die Beschwerde abzuweisen.