Decision ID: dc70bb40-f251-4f8e-9fff-8f292ccaf5be
Year: 2020
Language: de
Court: SG_KGN
Chamber: SG_KGN_999
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

Sachverhalt
A.
A._ (nachfolgend: Versicherter) ist seit dem 1. Januar 2011 bei der Swica
Krankenversicherung AG obligatorisch krankenversichert (act. G 1.2.1) und
aktenkundig seit 1. Januar 2015 als selbständig erwerbstätiger B._ bei der Swica
Versicherungen AG freiwillig gegen die Folgen von Unfällen gemäss UVG versichert
(act. G 1.2.2.1).
A.a.
Mit Schreiben vom 17. Juli 2012 ersuchte der Versicherte die "Swica" unter
Beilage eines Kostenvoranschlags von Dr. med. dent. C._ vom 3. Juli 2012 über Fr.
7'786.-- für eine neue Brücke und ein Implantat Zahn 31 um Kostenübernahme und
wies darauf hin, dass er als _-jähriger beim Überspringen eines Zauns einen Unfall
erlitten und sich dabei einer der unteren vorderen Schaufelzähne gelöst habe (act. G
3.2). Im Zeitpunkt des Unfalls war der Versicherte bei der damaligen Schulversicherung
der Schulgemeinde D._, der früheren "Winterthur" Schweizerische Versicherungs-
Gesellschaft (heute: AXA Versicherungen AG) gegen Unfall versichert, welche laut
Auskunft der AXA Leistungen nur bis Vollendung des 25. Altersjahrs erbracht hatte (act.
G 3.20, S. 2, Ziff. 2; vgl. auch act. G 3.15). Mit formlosem Schreiben vom 5. November
A.b.
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2012 wies die Swica Krankenversicherung AG eine Kostenübernahme aus der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung mit der Begründung ab, dass im Zeitpunkt
des Unfalls keine Versicherungsdeckung bei ihr bestanden habe (act. G 3.5).
Mit Schreiben vom 12. April 2016 ersuchte der Versicherte die "Swica
Versicherungen" unter Beilage eines Kostenvoranschlags von Dr. C._ vom 4. April
2016 über Fr. 10'754.80 insbesondere für eine Zahnextraktion und ein Implantat (act. G
3.6) um Kostenübernahme. Nachdem die Swica Krankenversicherung AG bei Dr. C._
zur Überprüfung ihrer Leistungspflicht die erforderlichen Unterlagen eingeholt (act. G
3.8) und mit formlosem Schreiben vom 26. Oktober 2016 eine Leistungspflicht verneint
hatte (act. G 3.12), erliess sie auf Wunsch des Versicherten (act. G 3.13) am 16. Januar
2017 eine anfechtbare Verfügung und bestätigte ihre Ablehnung einer
Kostenübernahme aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (act. G 3.16).
Zur Begründung führte sie an, der Versicherte habe die rechtsprechungsgemässe
Reaktionszeit von maximal 90 Tagen nicht eingehalten, so dass die formlose
Ablehnung einer Leistungspflicht vom 5. November 2012 rechtskräftig geworden sei.
A.c.
Inzwischen hatte Dr. C._ beim Versicherten im März und April 2016, im Oktober
und November 2016, im Januar sowie im Mai 2017 zahnärztliche Behandlungen
durchgeführt und ihm dafür insgesamt Fr. 11'594.15 in Rechnung gestellt (act. G 1.25 -
G 1.28).
A.d.
Mit Eingabe vom 13. Februar 2017 erhob der Versicherte gegen die Verfügung
vom 16. Januar 2017 Einsprache mit den Anträgen, die angefochtene Verfügung sei
aufzuheben und es sei ihm unter Zurverfügungstellung der Akten eine Frist zur
Ergänzung der Einsprache anzusetzen (act. G 3.17). Mit Schreiben vom 1. März 2017
überliess die Swica Krankenversicherung AG dem Versicherten die Akten verbunden
mit der Feststellung, dass sich die medizinische Sachlage seit dem seinerzeitigen
Kostengutsprachegesuch vom 17. Juli 2012 verändert habe, die Verfügung vom 16.
Januar 2017 somit aufzuheben und eine neue Verfügung zu erlassen wäre, welche das
Kostengutsprachegesuch materiell prüfe. Die Swica Krankenversicherung AG wies
allerdings auch darauf hin, dass für die beabsichtigte zahnärztliche Behandlung keine
Versicherungsdeckung bei ihr bestehe und sie damit als obligatorischer
Krankenpflegeversicherer nicht leistungspflichtig sei (act. G 3.19).
A.e.
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B.
Mit Schreiben vom 15. März 2017 hielt der Versicherte an seiner Einsprache fest
und ergänzte diese (act. G 3.20).
A.f.
Mit Einspracheentscheid vom 15. Mai 2017 (act. G 3.21) hiess die Swica
Krankenversicherung AG die Einsprache vom 13. Februar/15. März 2017 in dem Sinne
gut, als sie die Verfügung vom 16. Januar 2017 aufhob und die Sache zur materiellen
Prüfung des Leistungsanspruchs an die Verwaltung zurückwies. Der Versicherte habe
Anspruch auf eine inhaltliche Prüfung seines neuen Kostengutsprachegesuchs, wozu
auch die Prüfung einer Versicherungsdeckung für Spätfolgen des 1965 erlittenen
Unfalls gehöre.
A.g.
Nachdem dieser Rückweisungsentscheid unangefochten in Rechtskraft
erwachsen war, beauftragte die Swica Krankenversicherung AG ihren
Vertrauenszahnarzt Dr. med. Dr. med. dent. E._ mit einer zahnärztlichen Beurteilung
für eine Extraktion der Zähne 32 und 41, zwei Implantate und eine Brücke, welche
dieser der Swica am 2. Juni 2017 zukommen liess (act. G 3.22).
A.h.
Mit Verfügung vom 25. Juli 2017 verneinte die Swica Krankenversicherung AG eine
Leistungspflicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung mangels
Versicherungsdeckung und lehnte eine Kostengutsprache ab. Für den Fall, dass eine
Versicherungsdeckung bestünde, wäre die Swica Krankenversicherung AG höchstens
im Umfang einer Beteiligung für die unfallbedingte Entfernung des Zahns 32 und den
Ersatz mit einer Modellgussprothese an die geplante Implantatversorgung
leistungspflichtig. Allfällige Folgebehandlungen gingen in diesem Fall nicht mehr zu
Lasten der Swica Krankenversicherung AG (act. G 3.23).
A.i.
Am 29. August 2017 erhob der Versicherte gegen diese Verfügung Einsprache mit
folgenden Anträgen: 1. Die Verfügung der "Einsprachegegnerin" vom 25. Juli 2017 sei
vollumfänglich aufzuheben. 2. Die "Einsprachegegnerin" sei zu verpflichten, an den
Unfallschaden des Einsprechers einen Beitrag von mindestens Fr. 5'000.-- zuzüglich
5% Zins seit 1. Mai 2017 zu leisten. 3. Es sei der AXA Winterthur Versicherung der
Regress anzukündigen (act. G 3.24).
B.a.
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C.

Erwägungen
1.
Mit Einspracheentscheid vom 14. August 2018 (act. G 3.27) wies die Swica
Krankenversicherung AG die Einsprache vom 29. August 2017 ab.
B.b.
Gegen diesen Einspracheentscheid liess der Versicherte durch Rechtsanwalt lic.
iur. D. Frischknecht, Wattwil, mit Eingabe vom 13. September 2018 Beschwerde
erheben mit den Anträgen: 1. Der Einspracheentscheid der Vorinstanz (nachfolgend:
Beschwerdegegnerin) vom 14. August 2018 sei vollumfänglich aufzuheben. 2. Die
Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, die Kosten für die Beseitigung des
Unfallschadens des Versicherten (nachfolgend: Beschwerdeführer), mindestens aber
die Kosten für ein Implantat für den 1965 durch Unfall ausgebrochenen Zahn zu leisten.
3. Die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, der AXA Winterthur Versicherung den
Regress anzukündigen, unter Kosten- und Entschädigungsfolge (act. G 1).
C.a.
In der Beschwerdeantwort vom 19. Oktober 2018 beantragte die
Beschwerdegegnerin die Abweisung der Beschwerde, soweit darauf einzutreten sei
(act. G 3).
C.b.
Mit Replik vom 20. November 2018 hielt der Rechtsvertreter des
Beschwerdeführers an den mit Beschwerde gestellten Anträgen fest (act. G 5).
C.c.
Mit Duplik vom 18. Dezember 2018 hielt die Beschwerdegegnerin ihrerseits an
ihrem Antrag gemäss Beschwerdeantwort vom 19. Oktober 2018 fest (act. G 7).
C.d.
Im vorliegenden Fall ist unbestritten, dass der Beschwerdeführer als _-jähriger im
Jahr 1965 einen Unfall mit Verlust eines Schneidezahns erlitten hatte und damals bei
der "Winterthur" Schweizerische Versicherungs-Gesellschaft, deren Rechtsnachfolgerin
die AXA Versicherungen AG ist, gegen Unfall versichert gewesen war (vgl. <https://
www. zefix.admin.ch/de/search/entity/list/firm/209000?name = Winterthur %
20Schweizerische&
deletedFirms=true&formerNames=true&searchType=undefined>, abgerufen am 31.
März 2020; vgl. act. G 1, G 3.20, S. 2, Ziff. 2; vgl. auch act. G 3.15). Laut Angaben des
1.1.
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Rechtsvertreters des Beschwerdeführers in der Beschwerde vom 13. September 2018
(act. G 1) wurden in den Jahren 1973/1974 und Mitte der 80iger Jahre
Zahnbehandlungen durchgeführt und gemäss Einsprache vom 13. Februar 2017 (act. G
3.17) zumindest die Kosten letzterer vom Unfallversicherer bezahlt. Akten aus dem Jahr
1965 gibt es keine mehr (act. G 3.15). Aktenkundig ist sodann, dass der
Beschwerdeführer bei der Beschwerdegegnerin seit 1. Januar 2011 im Rahmen der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung nach dem Bundesgesetz über die
Krankenversicherung (KVG; SR 832.10; act. G 1.2.1) und sicher seit 1. Januar 2015
freiwillig bei der Swica Versicherungen AG gegen Unfälle nach dem Bundesgesetz über
die Unfallversicherung (UVG; SR 832.20) versichert ist (act. G 1.2.2.1) und zwischen
dem Beschwerdeführer und der Swica Versicherungen AG schliesslich ein Vertrag
gemäss Versicherungsvertragsgesetz (VVG; SR 221.229.1) für eine Unfallversicherung
in Ergänzung zum UVG abgeschlossen worden ist (act. G 1.2.3.).
Die formlose Mitteilung der Beschwerdegegnerin vom 5. November 2012, worin
diese die Kostenübernahme aus dem KVG mit der Begründung abwies, dass im
Zeitpunkt des Unfalls keine Versicherungsdeckung bei ihr bestanden habe (act.G 3.5),
ist verbindlich geworden (vgl. dazu BGE 134 V 150 E. 5.2; Ueli Kieser, ATSG-
Kommentar, 4. Aufl. Zürich/Basel/Genf, N 10 und N 29 ff. zu Art. 51 ATSG). Ob allfällige
auf dieses Unfallereignis zurückzuführende Leistungsgesuche - wie etwa für die
behaupteten Spätfolgen - überhaupt noch geprüft werden dürften bzw. bezüglich einer
fehlenden Versicherungsdeckung eine res iudicata besteht (vgl. dazu René Rhinow/
Heinrich Koller/Christian Kiss/Daniela Thurnherr/Denise Brühl-Moser, Öffentliches
Prozessrecht, 3. Aufl. Basel 2014 § 14 Rz. 955; vgl. auch Ulrich Häfelin/Georg Müller/
Felix Uhlmann, Allgemeines Verwaltungsrecht, 7. Aufl. Zürich/St. Gallen 2016, § 15 Rz.
1093; Alfred Kölz/Isabelle Häner/Martin Bertschi, Verwaltungsverfahren und
Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 3. Aufl. Zürich/Basel/Genf 2013 Rz. 665; Urteil
des Bundesgerichts vom 25. Februar 2013, 4A_496/2012, E. 3.1), kann offenbleiben,
weil mit der zwischenzeitlich entwickelten Parodontitis ein neuer Zahnschaden und
damit ein veränderter Sachverhalt im Raum steht, bezüglich welchem die
Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin noch nicht geprüft wurde (vgl. nachfolgende
Erwägung 3.4 ff.).
1.2.
Anfechtungsgegenstand des vorliegenden Verfahrens bildet der
Einspracheentscheid vom 14. August 2018 (act. G 3.27), welchem die Verfügung vom
25. Juli 2017 (act. G 3.23) zugrunde liegt. Während die Beschwerdegegnerin in der
Verfügung offenkundig nur ihre Leistungspflicht als Krankenversicherer geprüft hatte,
hat sie sich im Rahmen der Begründung des angefochtenen Einspracheentscheids
1.3.
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auch dazu geäussert, ob sie gegenüber dem Beschwerdeführer als Unfallversicherer
leistungspflichtig sei (act. G 3.27, S. 7 Ziff. 3 und 4). Sollte sich die
Beschwerdegegnerin auf den Standpunkt stellen, sie habe mit dem angefochtenen
Einspracheentscheid rechtswirksam als Verfahrenspartei gemäss Art. 34 ATSG auch
ihre Leistungspflicht als Unfallversicherer geprüft und verbindlich ablehnen wollen,
wäre der Einspracheentscheid nichtig (vgl. zur Nichtigkeit bei fehlender sachlicher
Zuständigkeit des Versicherungsträgers das Urteil des Bundesgerichts vom
20. Dezember 2018, 8C_670/2018, E. 2.2 und E. 3.1). Zwischen der
Beschwerdegegnerin und dem Beschwerdeführer besteht gemäss dem seit 1. Januar
2011 geltenden Krankenversicherungsvertrag (vgl. act. G 3.20-2) nur ein
Versicherungsverhältnis bezüglich der obligatorischen Krankenpflegeversicherung.
Entsprechend ist die Beschwerdegegnerin im Verwaltungsverfahren nur als
Krankenversicherer Verfahrenspartei gewesen, ist im Verwaltungsverfahren als "SWICA
Krankenversicherung AG" aufgetreten und hat in der Verfügung vom 25. Juli 2017 (act.
G 3.23), wie gesagt, explizit nur eine Leistungspflicht aus KVG abgelehnt. Gegen
Unfälle ist der Beschwerdeführer bei der Swica Versicherungen AG versichert, mit
welcher er auch eine Unfallversicherung in Ergänzung zum UVG gemäss VVG
abgeschlossen hat (vgl. Erwägung 1.1). Selbst wenn sich die Beschwerdegegnerin im
Einspracheentscheid zu allfälligen Leistungsansprüchen aus UVG oder
privatversicherungsrechtlichen Ansprüchen geäussert hat, so konnte sie auf jeden Fall
mangels Zuständigkeit keine verbindlichen Anordnungen darüber treffen, was sie denn
tatsächlich auch gar nicht tat. Sie beschränkte sich im Dispositiv des angefochtenen
Einspracheentscheids auf die Bestätigung der angefochtenen Verfügung. Angesichts
des Gesagten ist die Beschwerdegegnerin selbstredend auch im vorliegenden
Beschwerdeverfahren gegen den Einspracheentscheid vom 14. August 2018 nur als
Krankenversicherer Verfahrenspartei und Anfechtungsgegenstand bilden
ausschliesslich Ansprüche aus KVG. Vor diesem Hintergrund ist bezüglich der Anträge
des Beschwerdeführers um Leistungen aus dem UVG sowie der privaten Unfall-
Zusatzversicherung und auf Regressankündigung (act. G 1, S. 1, S. 3 oben und S. 7
oben) nicht einzutreten.
Nachfolgend ist mithin zu prüfen, ob die Beschwerdegegnerin gegenüber dem
Beschwerdeführer als dessen obligatorischer Krankenversicherung seit 1. Januar 2011
für die Kosten der bei Dr. C._ im Zeitraum vom März 2016 bis Mai 2017 erfolgten
Zahnbehandlungen (vgl. A.d), welche gemäss Auffassung des Rechtsvertreters des
Beschwerdeführers im Zusammenhang mit dem im Jahr 1965 erlittenen Zahnschaden
stehen bzw. Folgebehandlungen desselben darstellen, aufzukommen hat (vgl. dazu
act. G 1).
1.4.
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2.
Im Zeitpunkt des Unfalls von 1965 galt das (frühere) Bundesgesetz über die
Kranken- und Unfallversicherung vom 13. Juni 1911 (KUVG), welches bezüglich der
Krankenversicherung auf den 1. Januar 1996 durch das KVG abgelöst wurde. Die
Verfahrensparteien diskutieren daher in ihren Eingaben im Zusammenhang mit der
Frage der Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin aus der Krankenversicherung
insbesondere das intertemporale Recht. Dieses befasst sich damit, ob - wenn ein
neues Gesetz in Kraft tritt - auf einen zu beurteilenden Sachverhalt altes oder neues
Recht Anwendung findet. Bei der Rückwirkung geht es um die Anwendung von neuem
(geltendem) Recht auf Fälle bzw. Sachverhalte, die sich vor dessen Inkrafttreten, d.h.
noch unter altem (mittlerweile ausser Kraft gesetztem) Recht zugetragen haben
(Häfelin/Müller/Uhlmann, a.a.O., Rz 298). Das KVG sieht gemäss Art. 102 Abs. 4 letzter
Satz vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem Inkrafttreten
ereignet haben, nach den bisherigen Verträgen zu gewähren sind. Die Formulierung
"nach den bisherigen Verträgen" gründet auf dem Umstand, dass erst seit Inkrafttreten
des neuen KVG und des per 1. Januar 1984 in Kraft getretenen UVG ein
Krankenversicherungsobligatorium für jede Person mit Wohnsitz in der Schweiz und ein
Unfallversicherungsobligatorium für die in der Schweiz beschäftigten Arbeitnehmer
eingeführt wurde und davor private Versicherungsverträge abgeschlossen wurden.
2.1.
Art. 102 Abs. 4 letzter Satz KVG enthält zwei Aussagen: erstens, dass für Unfälle,
die sich vor dem Inkrafttreten des KVG ereignet haben, das bestehende
Versicherungsverhältnis mit Inkrafttreten des KVG nicht wegfällt ("sind jedoch nach den
bisherigen Verträgen zu gewähren"), und zweitens, dass der Krankenversicherer nach
KVG dafür nicht einzustehen hat (Gebhard Eugster, Rechtsprechung des
Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Rechtsprechung des Bundesgerichts
zum KVG, 2. Aufl. Zürich/Basel/ Genf 2018, N 4 zu Art. 102 [nachfolgend: Eugster,
Rechtsprechung]; Urteile des EVG vom 16. März 2001, K 140/00, E. 2, und 23. April
2001, K 187/00, E. 3.a). Als Folge daraus hält das EVG in den vorgenannten Urteilen
ausserdem fest, dass sich der "andere Versicherer" nicht auf das neue KVG und die
darin vorgesehene Leistungspflicht des Krankenversicherers für Unfälle berufen könne.
2.2.
Die Übergangsregelung von Art. 102 Abs. 4 letzter Satz KVG entspricht dem im
Sozialversicherungswesen geltenden Leistungserfordernis der Versicherungsdeckung.
Um sozialversicherungsrechtliche Leistungen beim Eintritt des Versicherungsfalls
beanspruchen zu können, muss eine massgebende Versicherungsdeckung bestehen.
Welches diesbezüglich im Sozialversicherungsrecht der Anknüpfungspunkt ist, wird
unterschiedlich geregelt. In der Unfallversicherung wird an das Unfallereignis
2.3.
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angeknüpft. Wenn das Unfallereignis sich während der Deckungszeit der
Unfallversicherung zuträgt, hat die jeweilige Unfallversicherung ohne zeitliche
Beschränkung Leistungen zu gewähren; dies gilt auch etwa für Rückfälle oder
Spätfolgen (Ueli Kieser/Hardy Landolt, Unfall Haftung Versicherung, Zürich/St. Gallen
2012, N 445 zu § 5, Fn 845). Leistungspflichtig ist und bleibt mithin derjenige
Unfallversicherer, bei dem der Versicherungsfall eingetreten, d.h. bei dem sich das
versicherte Risiko Unfall verwirklicht hat. Dabei handelt es sich um ein effektives
Geschehen, das grundsätzlich eine konkrete Leistungspflicht der Versicherung auslöst
(Ueli Kieser, ATSG-Kommentar, 3. Aufl. Zürich/Basel/Genf 2015, N 18 zu Art. 21).
Systemimmanent können Versicherungen nicht für einen bereits eingetretenen
Schaden bzw. ein Risiko, das sich schon verwirklicht hat, abgeschlossen werden. Der
Schutz aus dem Versicherungsverhältnis bezieht sich auf die Folgen eines zukünftig
möglicherweise eintretenden Risikos. Dem System der Versicherungsdeckung beim
Eintritt des Versicherungsfalls Krankheit trägt in der Krankenversicherung das Institut
des Vorbehalts (Art. 69 KVG) Rechnung (vgl. dazu Gebhard Eugster, in: Ulrich Meyer
[Hrsg.]), Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Soziale Sicherheit, 3. Aufl., Basel
2016, N 1442 ff. [nachfolgend: Eugster, Soziale Sicherheit]; Eugster, RBS, a.a.O., S.
630 ff.).
Im konkreten Fall ist der Versicherungsfall "Unfall", der eine Leistungspflicht der
Versicherung auslöste, womit diese auch für Rückfälle und Spätfolgen Leistungen zu
gewähren hat, nicht während der Deckungszeit der Krankenversicherung bei der
Beschwerdegegnerin eingetreten. Vor dem Hintergrund des in den Erwägungen 2.2
und 2.3 Gesagten hat sie als Krankenversicherer demzufolge die Kosten für die
Zahnbehandlungen des aus dem Unfall von 1965 resultierenden Zahnschadens nicht
zu übernehmen.
2.4.
2.5.
Eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin als Krankenversicherer für die
Kosten einer zahnärztlichen Behandlung des aus dem Unfall von 1965 resultierenden
Zahnschadens kann auch nicht aus der allgemeinen Bestimmung des Art. 1a Abs. 2 lit.
b KVG herausgelesen werden. Gemäss dieser Gesetzesbestimmung gewährt die
soziale Krankenversicherung Leistungen bei Unfall (Art. 4 ATSG), soweit dafür keine
Unfallversicherung aufkommt.
2.5.1.
Art. 1a Abs. 2 lit. b UVG kann zunächst nicht zur Umgehung des in Erwägung 2.3
dargelegten und in Art. 102 Abs. 4 letzter Satz KVG umgesetzten Grundsatzes der
Versicherungsdeckung herangezogen werden. Die Abgrenzung der Leistungspflicht
2.5.2.
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3.
zwischen verschiedenen Versicherern für Unfälle, die sich vor Inkrafttreten des KVG
ereignet haben, wird nur durch diese Sonderbestimmung geregelt.
Schliesslich ist festzuhalten, dass der Beschwerdeführer bei der Swica
Versicherungen AG nach UVG für Unfälle versichert ist, womit in seinem Fall
grundsätzlich eine Versicherung für das Risiko Unfall aufkommt und demzufolge nicht
gleichzeitig eine Unfalldeckung über die obligatorische Krankenpflegeversicherung
bestehen kann. Die Heilbehandlung wird, soweit die Leistungen gesetzlich
vorgeschrieben sind, ausschliesslich von einer einzigen Sozialversicherung
übernommen (Art. 64 Abs.1 ATSG). Sind die Voraussetzungen des jeweiligen
Einzelgesetzes erfüllt, so geht die Heilbehandlung gemäss Art. 64 Abs. 2 ATSG im
gesetzlichen Umfang und in nachstehender Reihenfolge zu Lasten: a. der
Militärversicherung; b. der Unfallversicherung; c. der Invalidenversicherung; d. der
Krankenversicherung. Die Krankenversicherung steht also in der Rangfolge der
Leistungspflicht an letzter Stelle. Sie übernimmt mit ihrer Nachrangigkeit eine
Auffangfunktion als Sozialversicherungsträger, welche mit Art. 1a Abs. 2 lit. b KVG im
Grundsatz geregelt wurde. Sinn und Zweck der Gesetzesbestimmung sind nicht
dessen Anwendung auf jeden einzelnen Schadenfall (vgl. Art. 1a Abs. 2 KVG; Eugster,
Soziale Sicherheit, a.a.O., N 323; Kieser, a.a.O., N 22 zu Art. 64 ATSG).
2.5.3.
Eine Leistungspflicht besteht jedoch während der Versicherungsdeckung bei der
Beschwerdegegnerin für den Versicherungsfall Krankheit (Art. 1a Abs. 2 lit. a KVG). Im
Folgenden ist mithin vor dem Hintergrund des in Erwägung 2 Gesagten zu prüfen,
welchem Versicherungsfall die Zahnbehandlungen bei Dr. C._ im Zeitraum vom März
2016 bis Mai 2017 geschuldet waren bzw. inwieweit ein neuer Versicherungsfall
Krankheit oder eben (nur) ein Rückfall oder Spätfolgen des ursprünglichen
Versicherungsfalls Unfall vorliegen.
3.1.
Bei einem Rückfall handelt es sich um das Wiederaufflackern einer vermeintlich
geheilten Krankheit, so dass es zu ärztlicher Behandlung, möglicherweise sogar zu
(weiterer) Arbeitsunfähigkeit kommt. Um Spätfolgen handelt es sich, wenn ein
scheinbar geheiltes Leiden im Verlauf längerer Zeit organische oder psychische
Veränderungen bewirkt, die zu einem oft völlig anders gearteten Krankheitsbild führen
können. Rückfälle und Spätfolgen schliessen somit begrifflich an ein bestehendes
Unfallereignis an. Entsprechend können sie eine Leistungspflicht des (damaligen)
Unfallversicherers nur dann auslösen, wenn zwischen den erneut vorgebrachten
Beschwerden und der seinerzeit beim versicherten Unfall erlittenen
3.2.
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Gesundheitsschädigung ein natürlicher und ein adäquater Kausalzusammenhang
besteht (Alexandra Rumo-Jungo/André Pierre Holzer, Rechtsprechung des
Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die
Unfallversicherung, 4. Aufl. Zürich/Basel/Genf 2012, S. 78; BSK UVG-Hofer, a.a.O., N
117 zu Art. 7 UVG; André Nabold, in: Kommentar zum schweizerischen
Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung [UVG], Bern 2018,
N 89 f. zu Art. 6 UVG).
Der Rechtsvertreter des Beschwerdeführers geht hinsichtlich der durch Dr. C._
im Zeitraum vom März 2016 bis Mai 2017 durchgeführten Zahnbehandlungen, deren
Kosten sich auf insgesamt Fr. 11'594.15 beliefen (act. G 1.25 ff.), offenkundig von
Spätfolgen des seinerzeitigen im Jahr 1965 erlittenen Zahnschadens im Jahr 1965 aus
(vgl. dazu act. G1, G 5, G 5.1.1). Die Beschwerdegegnerin anerkennt demgegenüber
gestützt auf die vertrauensärztliche Beurteilung von Dr. E._ vom 2. Juni 2017
höchstens hinsichtlich einer apikalen Ostitis am Zahn 32 eine (teilweise) indirekte Folge
des Unfalls von 1965 in Form eines Gangräns des Zahns 32 als Spätfolge eines
Präparationstraumas im Rahmen der unfallbedingten Herstellung der Brücke 32-41. Die
am 6. Juli 2016 röntgenologisch erhobene fortgeschrittene generalisierte Parodontitis,
nicht nur der Frontzähne, sondern auch die Prämolaren und Molaren im Ober- und
Unterkiefer, sei jedoch auf eine mangelnde Zahnhygiene zurückzuführen (act. G 3.22).
3.3.
Eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin als Krankenversicherer für die
zahnärztlichen Behandlungen der apikalen Ostitis am Zahn 32 fällt angesichts der
Ausführungen in den Erwägungen 2.3 ff. ausser Betracht. Laut Dr. E._ ist jedoch
hinsichtlich der Parodontitis von einem neuen, vom Unfall im Jahr 1965 unabhängigen
Gesundheitsschaden auszugehen. Zu prüfen bleibt damit, ob die Beschwerdegegnerin
für die Kosten der zahnärztlichen Behandlung der generalisierten Paradontitis aus KVG
aufzukommen hat.
3.4.
Die Leistungen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung
bei Krankheit zu übernehmen sind, werden in Art. 25 KVG in allgemeiner Weise
umschrieben. Im Vordergrund stehen die Leistungen der Ärzte und Ärztinnen, dann
aber auch der Chiropraktoren und Chiropraktorinnen sowie der Personen, die im
Auftrag von Ärzten und Ärztinnen Leistungen erbringen. Die zahnärztlichen Leistungen
sind in der genannten Bestimmung nicht aufgeführt. Die Kosten dieser Leistungen
sollen im Krankheitsfall der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nur in
eingeschränktem Mass überbunden werden, nämlich wenn die zahnärztliche
Behandlung durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems (Art.
31 Abs. 1 lit. a KVG) oder durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen
3.5.
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3.9. Vorliegend kann aufgrund des fortgeschrittenen Alters des Beschwerdeführers
(Jahrgang 195_) ausgeschlossen werden, dass eine Erkrankung im Sinn von Art. 17 lit.
b Ziff. 1 und 2 KLV vorliegt. Dafür, dass irreversible Medikamentennebenwirkungen
bestünden, fehlen Hinweise in den Akten, und es wird seitens des Beschwerdeführers
bedingt (Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG) oder zur Behandlung einer schweren
Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist (Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG).
Gestützt auf die Ermächtigung in Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG in Verbindung mit
Art. 33 lit. d der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV; SR 832.102) hat das
Eidgenössische Departement des Innern in der Krankenpflege-Leistungsverordnung
(KLV; SR 832.112.31) zu jedem der erwähnten Unterabsätze von Art. 31 Abs. 1 KVG
einen eigenen Artikel erlassen, nämlich zu lit. a den Art. 17 KLV, zu lit. b den Art. 18
KLV und zu lit. c den Art. 19 KLV. In Art. 17 KLV werden die schweren, nicht
vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems aufgezählt, bei denen daraus
resultierende zahnärztliche Behandlungen von der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung zu übernehmen sind. In Art. 18 KLV werden die schweren
Allgemeinerkrankungen und ihre Folgen aufgelistet, die zu zahnärztlicher Behandlung
führen können und deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung
zu tragen sind. In Art. 19 KLV hat das Departement die schweren
Allgemeinerkrankungen aufgezählt, bei denen die zahnärztliche Massnahme
notwendiger Bestandteil der Behandlung darstellt. Art. 19a KLV schliesslich betrifft die
zahnärztlichen Behandlungen, die durch ein Geburtsgebrechen bedingt sind.
3.6.
In BGE 124 V 185 hat das EVG entschieden, dass die in Art. 17 - 19 KLV
erwähnten Erkrankungen, welche von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung
zu übernehmende zahnärztliche Behandlungen bedingen, abschliessend aufgezählt
sind. Daran hat es in ständiger Rechtsprechung festgehalten (Urteil des EVG vom
11. Juli 2006, K 11/06, E. 2.1; BGE 130 V 467 E. 2.3 mit Hinweisen).
3.7.
Gemäss abschliessender Aufzählung in Art. 17 lit. b Ziff. 1-3 KLV stellen
zahnärztliche Behandlungen Pflichtleistungen der Krankenpflegeversicherungen dar,
wenn sie auf eine der folgenden Erkrankung des Zahnhalteapparates
(Parodontopathien) zurückzuführen sind:
3.8.
1. Präpubertäre Parodontitis,–
2. Juvenile, progressive Parodontitis,–
3. Irreversible Nebenwirkungen von Medikamenten.–
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 13/13
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auch nichts derartiges vorgebracht. Kausystemschäden, die sich mit guter Mund- und
Zahnhygiene vermeiden lassen, insbesondere Karies und Parodontitis, sollen dagegen
von der Versicherungsdeckung ausgeschlossen werden (BGE 125 V 16, 19 Erw. 3a).
Da vorliegend - wie Dr. E._ in seiner Beurteilung vom 2. Juni 2017 festgestellt hat
(act. G 3.22) - davon auszugehen ist, dass eine solche vermeidbare Parodontitis
vorliegt, wogegen der Rechtsvertreter des Beschwerdeführers auch keinerlei
Einwendungen erhebt, hätte die Beschwerdegegnerin - soweit die durch Dr. C._ im
März und April 2016, im Oktober und November 2016, im Januar sowie im Mai 2017
durchgeführten Zahnbehandlungen die Behandlung eine Parodontitis betroffen haben -
Leistungen zurecht verneint.
3.10. Zusammenfassend ist somit festzuhalten, dass die Beschwerdegegnerin als
Krankenversicherer für die vom Beschwerdeführer geltend gemachten zahnärztlichen
Behandlungskosten nicht aufzukommen hat.
4.
Im Sinn der vorstehenden Erwägungen ist die Beschwerde abzuweisen, soweit darauf
einzutreten ist. Gerichtkosten sind keine zu erheben (Art. 61 lit. a ATSG).
Ausgangsgemäss hat der Beschwerdeführer keinen Anspruch auf eine
Parteientschädigung.