Decision ID: 52387351-400f-5292-97d4-4f782c1a9d33
Year: 2020
Language: de
Court: ZH_SVG
Chamber: ZH_SVG_001
Canton: ZH
Region: Zürich
Law Area: social_law

Sachverhalt:
1.
Die 1952 geborene X._ war als Haushaltsangestellte in einem 100%-Pensum tätig und bei der Zürich Versicherungs-Gesellschaft AG obli
gatorisch gegen die Folgen Unfällen versichert, als sie am 17. Januar 2013
als Bei
fahrerin einen Verkehrsunfall erlitt
. Gemäss der Beurteilung der erstbehandelnden Ärzte des Kantonsspitals Y._ zog sie sich dabei eine Distorsion der Hals
wirbelsäule (HWS) Grad II (Urk. 10/3/ZM1), eine Schulterkontusion links, eine
Tho
raxkontusion
links, ein stumpfes
Abdominaltrauma
, eine Distorsion der Brustwirbel
säule (BWS) und – wie eine am 13. Februar 2013 durchgeführte erneute Bildbe
ur
tei
lung zeigte – gering dislozierte Rippenfrakturen der 1. bis 10. Rippe links sowie eine minimal dislozierte Fraktur des
Manubrium
sterni
zu (Urk. 10/3/ZM3 und Urk. 10/3/ZM4). Die Zürich Versicherungs-Gesellschaft AG kam für die Heilbe
hand
lung auf und richtete Taggelder aus. Das Arbeitsverhältnis der Versicherten wurde von Seiten des Arbeitgebers per 31. Dezember 2013 mit Schreiben vom 19. Novem
b
er 2013 aufgelöst (Urk. 10/1/Z86). In der Folge liess die Zürich Versicherungs-Ge
sell
schaft AG die Versicherte bei der Z._ interdis
ziplinär (Orthopädie/Rheumatologie/Neurologie/Psychiatrie) begutachten (Expertise vom 26. Juni 2015, Urk. 10/3/ZM73). Mit Verfügung vom 29. September 2015 stellte sie die Leistungen für Heilbehandlungen und Taggelder per 17. Januar 2014 ein und verneinte einen Anspruch auf weitere Leistungen (Urk. 10/1/Z205). Dagegen erhob die Versicherte mit Eingabe vom 27. Oktober 2015 Einsprache und beantragte unter anderem eine polydisziplinäre Begutachtung (Urk. 10/1/Z225/1). Im Rahmen des
Einspracheverfahrens
tätigte die Zürich Versicherungs-Gesellschaft AG weitere medizinische Abklärungen. Am 10. März 2016 teilte sie der Versicherten mit, dass eine erneute orthopädische Begutachtung erforderlich sei, da der orthopädische Gutachter in der Expertise vom 26. Juni 2015 die fehlende Unfallkausalität mit dem Unfallmechanismus begründet habe, jedoch von einem falschen
Unfallmechanismus (reine Frontalkollision statt [wie stattgefunden] leicht seitliche Frontalkollision und im Anschluss daran no
ch Seitenkollision) ausgegangen sei. Als Gutachter wurde Dr. med. A._, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des
Bwewegungsapparates
, vorgeschlagen (Urk. 10/2/Z261). In ihrer Stellungnahme
vom 12. April 2016 hielt die Versicherte an ihrem Antrag, eine polydisziplinäre Begut
achtung durchzuführen, fest und verlangte diesbezüglich den Erlass einer Zwi
schen
verfügung (Urk. 10/2/Z266
/1). Mit Zwischenverfügung vom 9. Mai 2016 ordnete die Zürich Versicherungs-Gesellschaft AG ein monodisziplinäres Gutachten in der Diszi
plin Orthopädische Chirurgie bei Dr. A._ an (Urk. 10/2/Z276). Dagegen erhob die
Ver
sicherte mit Eingabe vom 8. Juni 2016 Beschwerde und beantragte, die Zwi
schen
verfügung vom 9. Mai 2016 sei aufzuheben, das Z._-Gutachten vom 26. Juni 2015 sei vollständig aus dem Recht zu weisen und es sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, eine neue medizinische polydisziplinäre Begutachtung durchzuführen
(Urk. 10/2/Z283). Das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich hielt eine erneute
polydisziplinäre Begutachtung nicht für erforderlich und wies die Beschwer
de mit Urteil vom 7. November 2016 ab (Urk. 10/2/Z293). Auf die dagegen erhobene Beschwerde trat das Bundesgericht mit Urteil vom 3. März 2017 nicht ein (Urk. 10/2/Z301). Am 24. Oktober 2017 wurde die orthopädische Begutachtung bei Dr. A._ durchgeführt. Das Gutachten wurde am 11. November 2017 erstattet (Urk. 10/3/ZM91). Am 15. Januar 2018 nahm die Beschwerdeführerin zum Gutach
ten von Dr. A._ Stellung und reichte weitere Unterlagen, darunter die Berichte von Dr. med. B._, Fachärztin für Rheumatologie und Innere
Medizin, vom 8. und 23. Mai 2012 ein (Urk. 10/2/Z351/1 und Urk. 10/2/Z351/13-14
). Die Zürich Versicherungsgesellschaft AG holte daraufhin den Bericht von Dr. med. C._, FMH für Allgemeine Innere Medizin, vom 19. Januar 2018
(Urk. 10/3/ZM94) sowie die ergänzende Stellungnahme von Dr.
A._
vom 18. Febru
ar 2018 (Urk. 10/3/ZM95) ein. Mit Entscheid vom 17. April 2018 wies die Zürich Versicherungs-Gesellschaft AG die Einsprache der Versicherten vom 27. Oktober 2015 (Urk. 10/1/Z225/1) ab (Urk. 10/2/Z363 = Urk.2).
2.
Dagegen erhob die Versicherte mit Eingabe vom 18. Mai 2018 Beschwerde und be
antragte hauptsächlich, der angefochtene
Einspracheentscheid
sei aufzuheben, es sei das Gutachten der Z._ vollständig aus dem Recht zu weisen und es sei ein inter
disziplinäres Gerichtsgutachten in Auftrag zu geben. Eventualiter sei die Sache mit der Auflage, ein neues interdisziplinäres Gutachten einzuholen, an die Beschwer
de
gegnerin zurückzuweisen (Urk. 1 S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 14. August 2018 beantragte die Beschwerdegegnerin die Abweisung der Beschwerde (Urk. 9), was der Beschwerdeführerin mit Verfügung vom 17. August 2018 mitgeteilt wurde (Urk. 11). Mit Eingabe vom 18. November 2019 zog die Beschwerdeführerin ihren beschwerdeweise gestellten Antrag um Durchführung einer öffentlichen Verhand
lung zurück (Urk. 12).
3.
Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Unterlagen ist, soweit für
die Entscheidfindung erforderlich, in den nachf
olgenden Erwägungen einzuge
h
en.
Das Gericht

zieht in Erwägung:
1.
1.1
Am 1. Januar 2017 sind die am 25. September 2015 beziehungsweise am 9. Novem
ber 2016 verabschiedeten geänderten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) in Kraft getreten.
Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechts
normen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den mate
riellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt verwirklicht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b, je mit Hinweisen). Dementsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. September 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereig
net haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangs
be
stimmungen).
Der hier zu beurteilende Unfall hat sich am
17. Januar 2013
ereignet, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall Anwendung finden und in dieser Fassung zitiert werden.
1.2
1.2.1
Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwi
schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Inva
lidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natür
lichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhan
densein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der glei
chen Weise bezieh
ungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un
mittelbare Ursache gesund
heitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi
gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis
tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge
sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der über
wiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines
Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs
anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
1.2.2
Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest,
fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen be
ruht.
Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr.
U 142 S.
75 E.
4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundes
ge
richts U
172/94 vom 26.
April 1995).
Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialver
sicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nach
gewiesen sein
(RKUV 2000 Nr.
U 363 S.
45; BGE
119 V 7 E. 3c/
aa
). Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalls genügt nicht. Da es sich
hiebei
um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast – anders als bei der Frage, ob ein leistungs
be
gründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist – nicht bei der versicher
ten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr.
U 206 S.
328
f. E.
3b, 1992 Nr.
U 142 S. 76). Diese Beweisgrundsätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei Rückfällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten massgebend (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11.
März 2014 E. 2.3.1 mit Hinweisen).
Mit dem Erreichen des Status quo sine
vel
ante entfällt eine Teilursächlichkeit für
die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch der Status quo sine
vel
ante n
och nicht wieder erreicht ist, hat der Unfallversicherer gestützt auf Art. 36 Abs. 1 UVG in aller Regel neben den Taggeldern auch Pflegeleistungen und Kostenvergütungen zu übernehmen, worunter auch die Heilbehandlungskosten nach Art. 10 UVG fallen (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.2).
1.2.3
De
r Beweis des
Wegfalls des
natürlichen Kausalzusammenhangs
muss nicht durch den Nachweis unfallfremder Ursachen erbracht werden
; entscheidend ist allein, ob die unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens ihre kausale Bedeutung verloren haben, also dahingefallen sind. Ebenso wenig geht es darum, vom Unfall
versicherer den negativen Beweis zu verlangen, dass kein Gesundheitsschaden mehr vorliege oder dass die versicherte Person nun bei voller Gesundheit sei (Urteil
des Bundesgerichts 8C_167/2018 vom 28. Februar 2019 E. 4.2 mit zahlreichen Hin
weisen).
1.2.4
Gemäss ständiger Rechtsprechung des Bundesgerichts kann nach dem derzeitigen Stand der Wissenschaft
das Erreichen des Status quo sine bei posttraumatischen Lumbalgien und
Lumboisch
ialgien
nach drei bis vier Mona
ten erwartet werden
.
Bei einer vorübergehenden Verschlimmerung einer vorgeschädigten Wirbelsäule wird
angenommen, dass diese in der Regel nach sechs bis neun Monaten und bei Vorlie
g
en von erheblichen degenerativen Veränderungen spätestens nach einem Jahr abge
klungen ist (vgl. statt vieler: Urteile des Bundesgerichts 8C_408/2019 vom 26. Augu
st 2019 E. 3.3 und E. 3.4, 8C_834/2018 vom 19. März 2019 E. 3.3, je mit Hinweisen). Eine allfällige richtungsgebende Verschlimmerung müsste bildgebend ausgewiesen sein (Urteil des Bundesgerichts 8C_174/2008 vom 8. August 2008 E. 4.2 mit Hinwei
sen).
1.3
1.3.1
Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen
dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzu
sam
m
en
hang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem ge
wöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebens
erfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Er
folges also durch das Ereignis
allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2, 405 E. 2.2, 125 V 456 E.
5a
).
1.3.2
D
ie Adäquanz als rechtliche Eingrenzung der sich aus dem natürlichen Kausal
zu
sammenhang ergebenden Haftung des Unfallversicherers
spielt
im Bereich organisch objektiv ausgewiesener Unfallfolgen praktisch keine Rolle, da sich hier die adäquate weitgehend mit der natürl
ichen Kausalität deckt (BGE 134 V
109 E. 2
).
Objektivier
bar sind Untersuchungsergebnisse, die reproduzierbar sind und von der Person des Untersuchenden und den Angaben des Patienten unabhängig sind. Von organisch
objektiv ausgewiesenen Unfallfolgen kann somit erst dann gesprochen werden, w
enn
die erhobenen Befunde mit apparativen/bildgebenden Abklärungen bestätigt wur
den
und die
hiebei
angewendeten Untersuchungsmethoden wissenschaftlich aner
kannt sind (BGE 138 V 248 E.
5.1
; Urteil des Bundesgerichts 8C_388/2019 vom 20. Dezem
ber 2019 E. 3.1 mit weiteren Hinweisen)
.
1.3.3
Sind die geklagten Beschwerden natürlich unfallkausal, nicht aber in diesem
Sinne objektiv ausgewiesen,
so ist die Adäquanz besonders zu prüfen. Dabei ist vom augen
fälligen Geschehensablauf auszugehen,
wobei zwischen banalen bzw. leichten Unfällen einerseits, schweren Unfällen anderseits und schliesslich dem dazwischen
liegenden mittleren Bereich unterschieden wird, und es sind je nachdem weitere unfallbezogene Kriterien einzubeziehen
(BGE
134 V 109 E. 2.1
). Hat die versicherte Person beim Unfall eine Verletzung erlitten, welche die Anwendung der Schleuder
trauma-Rechtsprechung rechtfertigt, so
sind
hiebei
d
ie durch BGE 134 V 109 E. 10 (sogenannte Schleudertrauma-Praxis)
präzisierten Kriterien massgebend. Ist diese
Rechtsprechung
nicht anwendbar, so sind grundsätzlich die Adäquanzkriterien, welche
für psychische Fehlentwicklungen nach einem Unfall entwickelt wurden (BGE 115 V 133 E. 6c/
aa
, sogenannte Psychopraxis)
anzuwenden (
BGE 140 V 356 E. 3.2, 138 V 248 E. 4, 134 V 109 E.
2.1
, je mit weiteren Hinweisen; vgl. statt vieler: Urteil des Bundesgerichts 8C_388/2019 vom 20. Dezember 2019 E. 3.1 mit weiteren Hinweisen).
1.3.4
Die Kriterien der Schleudertrauma-Praxis sind die folgenden:
-
beson
km
ders
dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des Un
falls;
-
die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen;
-
fortgesetzt spezifische, belastende ärztliche Behandlung;
-
erhebliche Beschwerden;
-
ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert;
-
schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen;
-
erhebliche Arbeitsunfähigkeit trotz ausgewiesener Anstrengungen.
Diese Aufzählung ist abschliessend. Anders als bei den Kriterien, die das Bundes
gericht in seiner oben zitierten Rechtsprechung (BGE 115 V 133) für die Beurtei
lung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall und einer psy
chischen Fehlentwicklung für relevant erachtet hat, wird bei der Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall mit Schleudertrauma der Halswirbel
säule und den in der Folge eingetretenen Beschwerden auf eine Dif
ferenzierung zwischen physischen und psychischen Komponenten verzichtet, da es bei Vorliegen eines solchen Traumas nicht entscheidend ist, ob Beschwerden medizinisch eher als organischer und/oder psychischer Natur bezeichnet werden (BGE 134 V 109; RKUV 2001 Nr. U 442 S. 544 ff., 1999 Nr. U 341 S. 409 E. 3b, 1998 Nr. U 272 S. 173 E. 4a; BGE 117 V 359 E. 5d/
aa
und 367 E. 6a).
1.4
Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der
Vorakten
(Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammen
hänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).
2.
2.1
Im angefochtenen Entscheid erwog die Beschwerdegegnerin, dem Z._-Gutachten sei bezüglich der HWS- und der psychischen Beschwerden und dem Gutachten von Dr. A._ bezüglich der Schulterbeschwerden voller Beweiswert beizumessen. Ge
stützt darauf seien die Leistungen mangels weiterandauernder natürlicher Kausalität zu Recht per 17. Januar 2014 eingestellt worden. Für eine weitere Leistungspflicht fehle es jedoch auch an der zusätzlich erforderlichen adäquaten Kausalität (Urk. 2 S. 3 ff.).
2.2
Die Beschwerdeführerin machte demgegenüber im Wesentlichen geltend, die richtige Feststellung des rechtsmassgebenden Unfallmechanismus sei eine zentrale Tatfrage und sei nicht nur für die Beurteilung der Schulterbeschwerden zentral wichtig, son
dern für alle aus dem Unfallereignis sich ergebenden somatischen und psychischen Beschwerden. Von den medizinischen Sachverständigen der Z._ sei der rechts
relevante medizinische Sachverhalt in diverser Hinsicht nicht schlüssig und nach
vollziehbar festgestellt worden. Alleine gestützt auf die Ausführungen des orthopä
dischen Gutachters Dr. A._ könne der natürliche Kausalzusammenhang nicht per 17. Januar 2014 als beendet erachtet werden. Es werde bestritten, dass im vorlie
genden Fall keine weiteren organischen Unfallfolgen mehr bildgebend nachgewie
sen werden könnten. Entgegen der Einstufung der Beschwerdegegnerin liege ein schwerer Unfall vor, weshalb eine Adäquanzprüfung eigentlich entfalle. Falls jedoch von einem mittleren Unfall auszugehen wäre, seien mindestens fünf Adäquanz
kri
terien erfüllt (Urk. 1 S. 8 ff.).
2.3
Streitig und zu prüfen ist
,
ob die Beschwerdegegnerin die Versicherungsleistungen zu Recht per
17. Januar 2014 eingestellt hat
beziehungsweise, ob diese Frage ge
stützt auf die vorliegenden Akten
überhaupt
beurteilt werden kann.
3.
3.1
Im Austrittsbericht des Kantonsspitals Y._ vom 28. Januar 2013 betreffend die Hospitalisation vom 17. bis 20. Januar 2013 wurde die folgende Diagnose ge
nannt (Urk. 10/3/ZM3):
Mehrfachverletzung vom 17. Januar 2013 mit
-
Schulterkontusion links
-
Thoraxkontusion
links
-
stumpfes
Abdominaltrauma
-
BWS-Distorsion
Das Polytrauma-CT vom 17. Januar 2013 ergab keine posttraumatischen Verän
de
rungen, keine intrazerebrale Blutung, keinen Pneumothorax, keine freie intraabdo
minelle Flüssigkeit, keine Fraktur und eine unauffällige und altersentsprechende Darstellung der Wirbelsäule. Nach telefonischer Rückfrage der Hausärztin der Beschwerdeführerin, Dr. C._, erfolgte am 13. Februar 2013 eine erneute Bildbe
urtei
lung, welche zusätzlich zum beschriebenen Befund gering dislozierte laterale Rippen
frakturen der ersten bis zehnten Rippe links und eine minimal dislozierte Fraktur des
Manubrium
sterni
mit retrosternalem/
prävaskukärem
Hämatom ergab (Urk. 10/3/ZM4 und Urk. 10/3/ZM94 S. 1).
3.2
Dr. C._ nannte in ihrem Bericht vom 4. September 2013 zuhanden der Beschwer
de
gegnerin die folgenden Diagnosen:
-
Chronisches therapieresistentes
cervico
- bis
thoracovertebral-costogenes
Schmerzsyndrom sowie der linken Schulter bei Status nach Autounfall am 17. Januar 2013
-
Status nach Rippenserienfrakturen der ersten bis zehnten Rippe links und Fraktur des
Manubrium
sterni
mit retrosternalem Hämatom
Sie hielt fest, die Beschwerdeführerin habe noch immer starke Schmerzen im Bereich der linken Schulter mit Kraftverlust sowie Bewegungseinschränkung (Urk. 10/3/ZM29).
3.3
Dr. med. D._, FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, und Dr. phil. E._ nannten in ihrem Bericht vom 28. Januar 2014 zuhanden der Beschwerdegegnerin die Diagnose einer Anpassungsstörung mit kurzer depressiver Reaktion F43.20, aktuell remittiert (Urk. 10/3/ZM48).
3.4
Im Gutachten der Z._ vom 26. Juni 2015 wurden die folgenden Diagnosen ge
stellt (Urk. 10/3/ZM73 S. 35):
-
Chronisches therapieresistentes Schulterschmerzsyndrom links mit/bei
-
Status nach Autounfall mit Frontalkollision am 17.01.2013 mit Mehrfachverletzung:
-
gering dislozierte laterale Rippenfrakturen 1-10 links und minimal dislozierte Fraktur des
Manubriums
sterni
mit retrosternalem/prävaskulärem Hämatom (Polytrauma CT 17.01.2013), inzwischen vollständig ausgeheilt
-
Periarthropathia
humeroscapularis
links mit
-
gelenkseitiger Partialruptur der hinteren Supraspinatussehne und vorderen
Infraspinatussehne
mit leichter Atrophie beider Muskeln (
Arthro
-MRI 05.09.2013)
-
Tendinopathie
der langen Bizepssehne im
Rotatorenmanschetten
-Intervall (
Arthro
-MRI 05.09.2013)
-
Linienförmigem superiorem Labrumriss (SLAP-Läsion,
Arthro
-MRI 05.09.2013)
-
osteodiskale
Forameneinengungen
C6/7 beidseits mit deutlichem Kontakt und möglicher Reizung der Nervenwurzel C7 beidseits (MRI HWS vom 26.04.2013)
-
arterielle Hypertonie
-
substituierte Hypothyreose
-
Verdacht auf somatoforme Schmerzstörung (ICD-10 F45.4)
Es wurde ausgeführt, gemäss dem Bericht der chirurgischen Klinik des Kantons
spitals Y._ vom 28. Januar 2013 betreffend die Hospitalisation vom 17. bis 20. Januar 2013 und dem Dokumentationsbogen für Erstkonsultation nach kranio-zervikalem Beschleunigungstrauma vom 1. Februar 2013 hätten keine Bewusst
seins
störung und keine amnestische Lücke bestanden. Der Kopfanprall werde am Airbag dokumentiert. Auf Symptomebene sei eine Angst- bzw. Schreckreaktion dokumentiert, darüber hinaus Übelkeit ohne Erbrechen und kein Schwindel, keine Seh- oder Hörstörung oder sonstige Symptome. Dem Befund lasse sich entnehmen, dass die
Glasgow
Coma
Score (GCS) 15 (normal)
und die Beschwerdeführerin voll orientiert gewesen sei. Neurologisch seien keine pathologischen Zeichen nachge
wiesen worden. Während dem im Dokumentationsbogen für Erstkonsultation nach kranio-zervikalem Beschleunigungstrauma die Diagnose einer HWS-Distorsion Grad II gestellt worden sei, sei dem Austrittsbericht betreffend die Hospitalisation vom 17. bis 20. Januar 2013 als Diagnose eine Mehrfachverletzung vom 17. Januar 2013 mit Schulterkontusion links,
Thoraxkontusion
links, stumpfes
Abdominaltrauma
, BWS-Distorsion zu entnehmen. Als Nebendiagnosen seien arterielle Hypertonie und Hyperthyreose aufgeführt worden. Die Beschwerdeführerin sei aus der stationären Behandlung nach analgetischer Behandlung und bei
regredienten
Schmerzen, je
doch nicht beschwerdefrei nach Hause entlassen worden. Es sei auf keine psychi
schen Auffälligkeiten hingewiesen worden. Die radiologische Beurteilung sei am 26. April 2013 insofern revidiert worden, als – im Gegensatz zum Bericht vom 13. Februar 2013 – gering dislozierte laterale Rippenfrakturen 1-10 links und eine minimal dislozierte Fraktur des
Manubrium
sterni
beschrieben worden sei. Gleich
zeitig seien im MRI der Halswirbelsäule vom 26. April 2013 eine
osteodiskale
Fora
men
-Einengung C6/7 beidseits mit deutlichem Kontakt und möglicher Reizung der Nervenwurzel C7 beidseits und darüber hinaus (Sonographie der Schultern vom 16. April 2013) eine
Periarthropathia
humero
scapularis
tendopathica
mit Erguss um die lange Bizepssehne radiologisch nachgewiesen worden. Im Vordergrund der Be
schwerden hätten sowohl bei der initialen Hospitalisation als auch bei der Hospi
ta
lisation in der Rheumaklinik des Kantonsspitals Y._ vom 15. April bis 3. Mai 2013 die thorakalen Beschwerden und insbesondere bei der Rehabilitation in der Rehaklinik F._ die Schulterschmerzen links gestanden. Der Dokumen
tation sei zu entnehmen, dass die thorakalen Beschwerden links kontinuierlich gebessert hätten, während die Schulterschmerzen links persistiert hätten. Aus Sicht der beteiligten Experten könne zusammengefasst werden, dass die
osteodiskalen
Forameneinengungen
C6/7 beidseits mit deutlichem Kontakt und möglicher Reizung der Nervenwurzel C7 beidseits, objektiviert mit dem
mangnetresonanz
-tomo
gra
fischen Befund (MRI der HWS vom 26. April 2013), beim Unfall vom 17. Januar
2013 nicht symptomatisch geworden seien. Die weiteren Abklärungen hätten sich auf
die Beschwerden der linken Schulter konzentriert. Es seien in diesem Zusammen
hang gemäss Bericht vom 14. August 2013 der Orthopädie des Kantonsspitals Y._ eine reaktive Adhäsive
Capsulitis
der linken Schulter und ein Verdacht auf eine degenerative
Rotatorenmanschettenläsion
sowie eine AC-Gelenksarthrose und Tendinitis der langen Bizepssehne erwogen bzw. diagnostiziert worden. Im
Arthro
-MRI der linken Schulter vom 5. September 2013 seien die gelenkseitige Partialruptur der hinteren Supraspinatussehne und der vorderen
Infraspinatussehne
mit leichter Atrophie beider Muskeln sowie
Tendinopathie
der langen Bizepssehne im
Rotatorenmanschetten
-Intervall und darüber hinaus ein linienförmiger super
io
rer Labrumriss festgehalten worden. Diese als degenerativ bezeichneten Pathologien hätten gemäss Bericht vom 20. September 2013 der orthopädischen Klinik des Kantonsspitals Y._ die Beschwerden nicht ausreichend erklären können. Es sei eine
Somatisierungstendenz
ausdrücklich hervorgehoben worden. Die wegen der Beschwerden der linken Schulter eingeleiteten Abklärungen hätten gemäss Bericht vom 13. Januar 2014 des Schmerzzentrums des Kantonsspitals Y._ einen im Vordergrund stehenden Schmerz in der linken Thoraxwand ventral und dorsalseitig (
Scapulabereich
) mit Triggerpunkten im M. pectoralis
major
und M. infraspinatus und darüber hinaus eine deutliche Verkürzung des M. pectoralis
major
ergeben. Im Rahmen der eingeleiteten Abklärungen seien die Schmerzen verdachtsweise als neuropathische Schmerzen bezeichnet worden. Die empfohlenen Behandlungen, mitunter mit Opioiden, habe die Beschwerdeführerin gemäss Dokumentation abge
lehnt.
Eine psychotherapeutische Behandlung sei offenbar nach wenigen Konsul
tationen aufgrund der erreichten Besserung bzw. Stabilisierung beendet worden und im weiteren Verlauf habe anscheinend keine Notwendigkeit für weitere Behand
lungen bestanden. Die Abklärungen der schliesslich als chronisch-persistierendes myofasziales Schmerzbild der linken Schulter dokumentierten Beschwerden
(Bericht der Klinik G._ vom 13. August 2014
) hätten nicht einem organischen Sub
strat zugeordnet werden können
(Urk. 10/3/ZM73 S. 28 ff.).
Aus rheumatologischer Sicht seien die
Beschwerden im Bereich des Schulterblattes aber auch in der angrenzenden Thoraxwand
übereinstimmend mit dem orthopä
dischen Experten bzw. gestützt auf den Konsens aller Experten teilweise
durch die ungünstige muskuläre Kompensation zu erklären
. Dazu trage auch die nicht in kau
salem Zusammenhang mit dem Unfall vom 17. Januar 2013 stehende
langgezogene
linkskonvexe Skoliose mit entsprechender vermehrter muskulärer Belastung bei. Eine
im Verlauf postulierte adhäsive Kapsulitis könne aktuell nicht festgestellt werden. Typisch
hierfür wäre insbesondere die Einschränkung in der Aussenrotation und in zweiter Linie in der Abduktion, was nicht habe nachgewiesen werden können (Urk. 10/3/ZM73 S. 32 f.).
Aus orthopädischer Sicht hätten schon initial schwere Verletzungen der HWS und der Schulter mittels CT und später mittels MRI der Halswirbelsäule vom 26. April 2013 sowie
Arthro
-MRI der linken Schulter vom 5. September 2013 ausgeschlossen werden können. Die
residuellen
Beschwerden hätten sich chronifiziert. Sowohl anam
nestisch wie auch aus den Akten sei ein unverändertes subjektives Krank
heitsbild seit Monaten vorhanden. Es bestehe
eine klare Diskrepanz zwischen dem subjektiven Leidensdruck und den objektivierbaren Befunden.
Die Diskrepanz werde unter anderem durch die Tatsache erhärtet, dass bei der Beschwerdeführerin
keine objektiven schweren funktionellen Einschränkungen der Schulter links
hätten er
kannt werden können. Zu erwähnen sei zudem der vernachlässigbare kleine Unter
schied der
Trophik
der Oberarmmuskulatur beim Umfang, der links 1 cm geringer sei als rechts. Dies könne allein durch die Tatsache, dass die Beschwerdeführerin Rechtshänderin sei, genügend erklärt werden. Auch
die angegebenen
Thorax
be
schwerden
könnten orthopädisch nicht ausreichend erklärt werden.
Es lägen keiner
lei Anhaltspunkte für das Vorliegen einer Pseudoarthrose vor. Aus ortho
pädischer Sicht könnten die Beschwerden nur durch
unspezifische posttraumatische Myalgien
erklärt werden. Da
keine schweren Defizite somatischer Art am Bewegungsapparat
erkennbar seien, sei auch keine Arbeitsunfähigkeit mehr ausgewiesen (Urk. 10/3/ZM73
S. 33 f.)
Aus neurologischer Sicht sei die lange Persistenz der nach dem Unfall vom 17. Januar 2013 aufgetretenen Schmerzen im Bereich des Thorax nicht gut zu erklä
ren. Anamnestisch und auch klinisch-neurologisch fänden sich
keine Hinweise für eine relevante Schädigung zentraler oder peripherer Nervenstrukturen. Insbesondere fänden sich keine Zeichen einer
Interocostalnervenläsion
oder eines neuropa
thi
schen Schmerzsyndroms. Auch im Bereich der Hirnnerven sowie der Extremitäten fänden sich durchwegs Normalbefunde, insbesondere auch keine Hinweise für ein
zervikoradikuläres
Reiz- oder Ausfallsyndrom. Die A
rbeitsfähigkeit in der ange
stammten und auch in einer angepassten Tätigkeit sei aus neurologischer Sicht nicht beeinträchtigt (Urk. 10/3/ZM73 S. 34).
Aus psychiatrischer Sicht sei darauf hinzuweisen,
dass weder im aktenanam
nes
tischen Verlauf noch anhand der aktuell erhobenen Anamnese noch bezogen auf
den aktuellen Psychostatus eine psychische Störung von Krankheitswert diag
nos
tiziert werden könne. B
ei der vorliegenden Dokumentation, wonach das vor
herr
schende Symptom ein andauernder schwerer (und allenfalls subjektiv quälender) Schmerz darstelle, welcher nicht durch einen physiologischen Prozess oder eine strukturelle Pathologie erklärt werden könne, müsse eine
somatoforme Schmerz
störung erwogen werden
. Was vor
dem Hintergrund der ICD-10 Kriterien dagegen spreche, sei die Verneinung von emotionalen Konflikten oder psychosozialen Prob
lemen. Hierüber sei allerdings zu erwähnen, dass in der Untersuchung der Eindruck entstanden sei, dass die Erfassung dieser Faktoren (insbesondere der emotionalen Konflikte) nicht optimal habe gelingen können, weil die Beschwerdeführerin (gemäss Eindruck des Untersuchers) die mögliche Bedeutung dieses Aspektes nicht richtig habe erfassen können (Urk. 10/3/ZM73 S. 35).
Zu den konkreten Fragen der Beschwerdegegnerin betreffend den Kausalzu
sammen
hang hielten die Gutachter der Z._ im Wesentlichen fest, dass
die zurzeit noch vorhandenen bzw. subjektiv geklagten gesundheitlichen Beeinträchtigungen nicht überwiegend wahrsc
heinlich auf den Unfall vom 17.
Januar 2013 als alleinige oder als Teilursache zurückzuführen seien.
Gemäss der verfügbaren Dokumentation be
züg
lich der Beschwerden, die durch den Unfall vom 17. Januar 2013 ausgelöst worden seien (das heisse betreffend das
thorakovertebrale
,
costogene
Schmerz
syn
drom links), sei der Status quo ante ca. vier Monate nach dem Unfall eingetreten. Rein aufgrund der Unfallfolgen sei keine angepasste Tätigkeit notwendig. Unter Be
rück
sichtigung der subjektiven Klagen sei der Beschwerdeführerin eine angepasste Tätigkeit zumutbar (Urk. 10/3/ZM73 S. 37ff.).
3.5
Dr. med. H._, Psychiatrie und Psychotherapie FMH, stellte in seinem nicht datierten Bericht zuhanden der Beschwerdegegnerin (dort eingegangen am 30. Mai 2016) die folgenden psychiatrischen Diagnosen (Urk. 10/3/ZM85):
-
leichtgradige depressive Störung
-
posttraumatische Belastungsstörung. Kriterien teilweise erfüllt
-
anhaltende somatoforme Schmerzstörung bei St. n. Autounfall mit Frontalkollision am 17. Januar 2013
3.6
Dr. C._ nannte in ihrem Bericht vom 15. Dezember 2016 zuhanden der Be
schwer
degegnerin die Diagnose eines chronischen Schmerzsyndroms bei Status nach Rippenserienfrakturen 2-10 links und Fraktur des
Manubrium
sterni
am 17. Januar 2016 (richtig: 2013). Sie hielt fest, dass sich seit ihrem letzten Verlaufsbericht im Februar 2016 am Zustand der Beschwerdeführerin bezüglich der Beschwerden subjektiv nichts verändert habe. Im Mai 2016 habe sie eine MR-Untersuchung der Hals- und Brustwirbelsäule veranlasst. Die Beurteilung habe unveränderte Befunde im Vergleich zum MRI vom 18. Februar 2014 ergeben. Eine Überprüfung der Situa
tion durch die Neurochirurgie habe eine chronifizierte Schmerzsymptomatik erge
ben. Es bestehe nach wie vor ein therapieresistentes chronisches Schmerzsyndrom ohne Besserung trotz intensiver therapeutischer Bemühungen, Schmerztherapie und Psychotherapie, Akkupunktur, Hydrotherapie und Physiotherapie (Urk. 10/3 ZM88).
3.7
Im orthopädischen Gutachten vom 11. November 2017 stellte Dr. A._ die folgende Diagnose (Urk. 10/3/ZM91 S. 17):
Cervicothorakobrachialgie
links mit/bei
-
Rippenserienfraktur 1-10 links, Konsolidation in achsgerechter Stellung
-
Fraktur
Manubrium
Sterni, Konsolidation in achsgerechter Stellung
-
BWS Distorsion mit/bei
-
Linkskonvexer
Kyphoskoliose
-
Discusdegeneration
Th 7/8; Th 11/12
-
HWS Distorsion II mit/bei
-
Osteodiscaler
foraminaler Einengung C6/7
-
Schulterkontusion mit/bei
-
nichtperforierender Supraspinatus- und
Infraspinatusläsion
und
Tendino
pathie
der LBS
-
möglicher SLAP Läsion
-
möglicher adhäsiver
Capsulitis
-
AC Arthrose
-
Verdacht auf chronische Schmerzstörung
Dr. A._ führte aus, es bestehe bei der Beschwerdeführerin eine
ausgeprägte Schmerz
problematik der linken Schulter und des Nackens und der linken
Thorax
hälfte
, welche sich über vier Jahre einer abschliessenden strukturellen Erklärung entziehe.
Gut nachvollziehbar und bildgebend nachgewiesen sei eine im Rahmen des Unfallereignisses entstandene Rippenserienfraktur der ersten bis zehnten Rippe links in der vorderen Axillarlinie, welche die erhebliche Krafteinwirkung im Rahmen des Unfallereignisses auf die linke Körperhälfte ebenso dokumentiere wie die Fraktur des
Manubrium
sterni
. In diesem Rahmen sei es durchaus nachvollziehbar, dass die Beschwerdeführerin auch die im Austrittsbericht des Kantonsspitals Y._ vom 28. Januar 2013 beschriebene Schulterkontusion erlitten habe. Die Argumentation im Gutachten Z._, wonach durch das Gurt- und
Airbaigsystem
sowie fehlende harte Flächen keine Schulterkontusion habe stattfinden können, erscheine nicht plausibel. Es würde unter diesem Gesichtspunkt nicht erklärlich sein, wieso es zu den in unmittelbarer Nachbarschaft befindlichen und ebenfalls durch direkte Kraft
einwirkung entstandenen Rippenfrakturen gekommen sei. Insbesondere seien die ersten beiden Rippen durch den Schultergürtel gedeckt, so dass eine Fraktur der
selben kaum ohne Anprall an der Schulter zu erwarten sei. Durch die zu postu
lierende erhebliche Krafteinwirkung sei auch die im Austrittsbericht dokumentierte BWS-Distorsion nachvollziehbar. Die initial nicht diagnostizierten Rippenfrakturen wie auch die BWS-Distorsion erklärten für die Zeit der Frakturheilung die unter nicht
opioider
Therapie im Verlaufe der Hospitalisation vom 17. bis 20. Januar 2013 abklingenden Schmerzen, wie sie auch in den Krankengeschichteneinträgen von Dr. C._ vom 23. und 30. Januar
sowie vom 13. Februar 2013 beschrieben worden seien. Danach weiterhin bestehende Beschwerden könnten hingegen nicht mehr mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf die Rippenfrakturen per se zurückgeführt werden. Die Meinung des Gutachtens Z._, wonach eine Heilung der
Rippen
frak
truen
anzunehmen sei, habe im Rahmen der
Röntgenthoraxuntersuchung
vom 23. Februar 2017 gestützt werden können (Urk. 10/3/ZM91 S. 17-18).
Ebenso nachvollziehbar habe die Beschwerdeführerin im Rahmen des Unfallereig
nisses eine
Distorsion der BWS
erlitten. Diese habe jedoch
keinen nachweislichen strukturellen Schaden
hinterlassen. Die initiale Computertomografie habe keine knöcherne Schädigung und insbesondere auch keine Blutung oder Schwellung der paravertebralen Weichteile gezeigt. Auch in der
Magnetresonaztomografie
vom 18. Februar 2014 seien gemäss Radiologie keine unfallbedingten strukturellen Schä
den festgestellt worden, was sich mit der eigenen Beurteilung decke. Die nachweis
baren Bandscheibendehydratationen und
Discusprotrusionen
seien altersentsprech
ende Veränderungen und nur von unsicherem Krankheitswert. Die sowohl klinisch wie auch in der Magnetresonanztomografie festzustellende leichte
Kyphoskoliose
ent
spreche einer in der Regel in der Adoleszenz entstehenden krankhaften Verän
derung, welche in der vorliegenden Ausprägung muskuläre Schmerzen im Bereich der Brustwirbelsäule und des Thorax begründen könne.
Es sei davon auszugehen, dass die durch die BWS-Distorsion hervorgerufenen Beschwerden spätestens sechs Monate nach dem Unfallereignis abgeklungen seien
(Urk. 10/3/ZM91 S. 18-19)
.
Aufgrund des Dokumentationsbogens für Erstkonsultationen nach kranio-zervika
lem Beschleunigungstrauma sei davon auszugehen, dass die Beschwerdeführerin im Rahmen des Unfallereignisses auch eine HWS-Distorsion erlitten habe, welche nicht Eingang in die Diagnoseliste des Berichtes des Kantonsspitals Y._ vom 28. Januar 2013 gefunden habe und übereinstimmend mit dem Gutachten Z._
als HWS Distorsion Grad 2 nach den Quebec Kriterien zu klassifizieren se
i. Die initiale Computertomografie, welche keine Schwellung der paravertebralen Weich
teile gezeigt habe, habe eine frische strukturelle Gewebeschädigung der HWS un
wahrscheinlich gemacht. Zudem könne davon ausgegangen werden, dass die in der
Magnetresonaztomografie
vom 26. April 2013 zur Darstellung gekommenen Schädi
gungen, welche sich in den folgenden
Mangnetresonanztomografien
vom 5. Februar 2014 und 18. Mai 2016 im Wesentlichen unverändert präsentiert hätten, nicht mit dem Unfallereignis vom 17. Januar 2013 in Zusammenhang stünden, weil diese nicht in einem Zeitraum von drei Monaten entstehen könnten und deswegen vorbestehend sein müssten.
Es könne davon ausgegangen werden, dass sich auch die Beschwerden, welche durch die HWS-Distorsion hervorgerufen worden seien, bis spätestens sechs Monate nach dem Unfallereignis vollständig zurückgebildet hätten.
Die hauptsächlich im Segment C6/7 lokalisierten degenerativen Schädigungen seien geeignet, die von der
Beschwerdeführerin im Rahmen des Gutachtens geklagten Beschwerden im Nacken zu erklären. Unsicher zu erklären vermöchten sie die von der Beschwerdeführerin beklagten Beschwerden in der linken Schulter und im Ober
arm aufgrund der neurologischen Untersuchung im Rahmen des Gutachtens Z._ und derjenigen des Kantonsspitals Y._ vom 4. November 2016, welche beide
keine neurologischen Schädigungen nachzuweisen vermocht hätten
(Urk.
10/3/ZM91
S. 19).
Im Widerspruch zum Gutachten der Z._ sei anzuerkennen, dass die Beschwerde
führerin im Rahmen des Unfallereignisses eine Schulterkontusion links erlitten habe. Es sei auch davon auszugehen, dass aufgrund der gleichseitig erlittenen Rippen
frakturen dabei eine erhebliche Gewalteinwirkung auf die linke Schulter stattge
funden habe. Ausser der Diagnose der Schulterkontusion fänden sich in den Akten keine Angaben zu den von der Beschwerdeführerin initial geklagten Beschwerden oder zu klinischen Befunden am linken Schultergelenk. Als einzige Dokumentation des initialen strukturellen Zustandes der linken Schulter liege die Computer
tomo
grafie vom 17. Januar 2013 vor. Aufgrund dieser könnten am linksseitigen Schulter
gürtel unfallbedingte knöcherne Schädigungen, eine Dislokation des AC- und des
Glenohumeralgelenkes
wie auch Blutungen oder Schwellungen ausgeschlossen werden. Ebenso könne aufgrund der sichtbaren Lage des Armes in Elevation bei der computertomografischen Untersuchung eine erhebliche Bewegungseinschränkung der linken Schulter ausgeschlossen werden (Urk. 10/3/ZM91 S. 19-20). Zum Zeit
punkt des Sonografie-Berichtes vom 16. April 2013 habe keine strukturelle Schädi
gung der
Rotatorenmanschette
festgestellt werden können, sondern allein ein Erguss um die lange
Bicepssehne
. Die im weiteren durchgeführte Magnetresonanz
tomo
gra
fie der Schulter habe jedoch gemäss Bericht vom 5. September 2013 eine im Intervall signalalterierte
Bicepssehne
gezeigt, was einer strukturellen Schädigung ohne Kon
tinuitätsunterbrechung und
ohne Hinweis auf deren Kausalität entspreche. Es könne davon ausgegangen werden
, dass bereits zum Zeitpunkt der Sonografie eine Schädi
gung der Sehne bestanden habe, weil es unwahrscheinlich sei, dass diese innerhalb von fünf Monaten entstehe. Aufgrund der fehlenden Kontinuitätsunterbrechung müsse die Schädigung als dege
nerativ gewertet werden und stehe nicht im Zu
sam
menhang mit dem Unfallereignis. Die
Manetresonanztomografie
zeige gemäss Be
richt vom 5. September 2013 eine gelenksseitige Partialruptur der Supraspinatus- und
Infraspinatussehne
, ein Befund, welcher in der eigenen Beurteilung habe nachvoll
zogen werden können. Es sei anzuerkennen, dass Rupturen der
Rotatorenmanschette
in der Regel nur bei einer degenerativen Vorschädigung vorkämen, welche mit dem Alter zunehme. Es könne deswegen schwerfallen, unfallbedingte- von rein krank
haften Rupturen oder solche, welche durch ein Unfallereignis wesentlich ver
schlimmert worden seien, abzu
gren
zen. Zur Beurteilung der Kausalität diene das Alter zum Zeitpunkt des Unfall
ereig
nisses, der Unfallmechanismus, allfällig vor
bestehende, die
initialen und die Be
schwe
r
den im Verlauf sowie verschiedene bild
gebend nachweisbare strukturelle Schä
digungen. Die Beschwerdeführerin sei im Zeit
punkt des Unfallereignisses 61-jährig gewesen. Aufgrund der Prävalenz erscheine es wahrscheinlich, dass sie bereits im Zeitpunkt des Unfallereignisses an einer nicht perforierenden Rotatoren
manschettenruptur gelitten habe. Es könne davon ausge
gangen werden, dass die Beschwerdeführerin eine Kontusion, also ein direktes An
pralltrauma der Schulter erlitten habe. Die vorliegende Schulterkontusion schliesse eine unfallkausale Schädi
gung der
Rotatorenmanschette
nicht aus. Auch wenn die
Beschwerdeführerin vorbe
stehende Schulterbeschwerden im Rahmen des Gutach
ten
s verneine, so seien diese aufgrund eines Krankengeschichteneintrages von Dr. C._
vom 19. Dezember 2012 aktenkundig. Die vorbestehenden Beschwerden liessen es wahr
scheinlich erschei
nen, dass die Schädigung der
Rotatorenmanschette
zum Zeit
punkt des Unfallereignisses bereits vorhanden gewesen sei. Bildgebend habe im Rah
men der initialen Compu
tertomografie keine Schwellung im Bereich der
Rota
to
ren
manschette
erkannt werden können, was zumindest eine erhebliche Schädigung mit Einblutung unwahr
scheinlich mache. In der Magnetresonanztomografie stelle sich die gelenksseitige Schädigung am knöchernen Ansatz dar. Solche Schädi
gung
en gälten eher als dege
nerativ, wohingegen unfallbedingte eher in der Sehnensub
stanz entstehen würden. Aufgrund der Prävalenz von asymptomatischen Partial
rup
turen der
Rotatorenman
schette
im Alter der Beschwerdeführerin, der dokumen
tierten vor
bestehenden be
handlungsbedürftigen Beschwerden sowie des
magnetresonaz
tomo
gra
fischen
Befun
de
s könne die Schädigung der
Rotatorenmanschette
lediglich mög
licherweise in Zusammenhang mit dem Unfallereignis gestellt werden.
Aufgrund des fehlenden Ansprechens der Beschwerden auf die im Rahmen der Magnetreso
nanz
tomografie
durchgeführten therapeutischen Infiltration erscheine es im Weiteren frag
lich, inwie
weit die Beschwerden an der
Rotatorenmanschette
wie auch alle ande
ren nachge
wiesenen oder möglichen
artikulärseitigen
Pathologien die geklagten Beschwerden verursachten.
Aufgrund der eingeschränkten Sensitivität und Spezifi
tät und der
eige
nen Beurteilung der Magnetresonanztomografie vom 5. September 2013 erschei
ne es lediglich als möglich, dass im Falle der Beschwerdeführerin eine SLAP Läsion bestehe. Nur unsicher lasse sich aufgrund der magnetresonanz
tomo
grafischen Befunde vom 5. September 2013 auf eine adhäsive
Capsulitis
schliessen. Die klini
schen Befunde wie sie in den Akten dargestellt seien, sprächen für das Vorliegen einer abgelaufenen adhäsiven
Capsulitis
, die magnetresonanztomo
gra
fischen Befun
de könnten eine solche nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit bestätigen und der Effekt der intraartikulären Infiltration vom 5. September 2015 spreche ebenso dagegen wie die weder anfänglich noch zum Zeitpunkt des Gutachtens auf adäquate Therapie ansprechenden Schmerzen. In der Gesamtschau erscheine die Diagnose einer adhäsiven
Capsulitis
deswegen lediglich als möglich. Aufgrund der Befunde der initialen
Computertomografie sei es sicher, dass die Be
schwerdeführerin zum Zeitpunkt des Unfallereignisses bereits an einer AC Arthrose gelitten habe, wie sie auch schon bei 90 % der asymptomatischen 40-Jährigen nachgewiesen werden könne und deswegen von unsicherem Krankheitswert sei. Eine unfallbedingte Verschlimmerung könne durch die Befunde der Magnetresonanz
tomografie vom 5. September 2013 mit überwiegender Wahrscheinlichkeit ausge
schlossen werden, ebenso erscheine es fraglich aufgrund der erwähnten hohen Prä
valenz von asymp
tomatischen Schädigungen und des inkonsistent bewerteten Effek
tes der im Bericht des Kantonsspitals Y._ erwähnten Infiltration des AC Gelenkes, inwieweit die Beschwerden dem AC Gelenk zugeordnet werden könnten. Ein neuropathisches Schmerzsyndrom im Bereiche des Thorax und der BWS erschei
ne aufgrund des fehlenden Ansprechens auf adäquate Schmerztherapie sowie der diesbezüglich unauffälligen Befunde in den neurologischen und schmerzthera
peu
tischen Berichten wenig wahrscheinlich. Dr. I._ habe nach mehr als vier Jahren als erster die Diagnose eines TOS (Thoracic
outlet
Syndrom) gestellt. Bei den neurologischen Untersuchungen der Z._ und des Kantonsspitals Y._ wie auch im Rahmen der gutachterlichen Untersuchung hätten keine entsprechenden Befunde erhoben werden können. Zusammen mit den von der Beschwerdeführerin angegebenen Beschwerden spreche dies gegen das Vorliegen eines TOS. Ein solches müsse als un
wahrscheinlich bezeichnet werden. In verschiedenen Berichten seien Befunde beschrieben und Diagnosen gestellt worden, die alle unspezifischen musku
lären Schmerzzuständen entsprächen.
Da strukturelle unfallbedingte Schädigungen nicht nachweislich seien, könnten die beschriebenen muskulären Beschwerden auch nicht
mit dem Unfallereignis in Zusammenhang gestellt werden (Urk. 10/3/ZM91 S.17-28).
In der Zusammenfassung seien
die mit Sicherheit auf das Unfallereignis zurück
zu
führenden Frakturen der ersten bis zehnten Rippe, des
Manubrium
sterni
sowie die Distorsion der HWS und BWS spätestens nach sechs Monaten folgenlos ausgeheilt.
Die erlittene Schulterkontusion habe nur möglicherwiese eine Schädigung der
Rotatorenmanschette
, der
Bicepssehne
, des superioren Labrums und eine adhäsive
Capsulitis
zur Folge gehabt. Sie habe keine AC Arthrose bewirkt.
Die Folgen der Schulterkontusion seien spätestens drei Monate nach dem Unfallereignis folgenlos ausgeheilt. D
ie beschriebenen unspezifischen muskulären Schmerzzustände könnten nach Abheilen der vorerwähnten unfallbedingten Schäden nicht mehr in Zusam
men
hang mit dem Unfallereignis gestellt werden.
Die von der Beschwerdeführerin geäusserten Beschwerden könnten orthopädisch nicht abschliessen
d
geklärt werden.
Die Beschwerdeführerin habe im Rahmen der gutachterlichen Untersuchungen Inkon
sistenzen und Inkongruenzen gezeigt, welche zusammen mit dem fehlenden Erfolg sämtlicher Therapien und zusammen mit den entsprechenden Erwähnungen in den
Akten aus nicht fachärztlicher Sicht den Verdacht einer Schmerzstörung nahelegten (Urk. 10/3/ZM91 S. 28-29).
3.8
Dr. B._ nannte in ihrem – von der Beschwerdeführerin nach der Begut
achtung durch Dr. A._ eingereichten - Bericht vom 8. Mai 2012 betreffend die Konsultation vom 2. Mai 2012 die folgenden Diagnosen (Urk. 10/3/ZM93):
-
Myofasziales Schmerzsyndrom Schulter-Nacken-Region links
-
Triggerpunkte
Musculi
rhomboidei
und M. trapezius linksseitig
-
Epicondylitis
humeri
radialis
links
-
St. n. Steroidinjektion
In ihrem Bericht vom 24. Mai 2012 betreffend die funktionelle Ultraschall
unter
suchung vom 23. Mai 2012 hielt Dr. B._ fest, zusammen mit der Klinik und dem sonographischen Befund der verdickten
hypoechogen
veränderten Supra
spinatussehne bestehe wohl auch ein Anteil der Schmerzen aus einer
Periarthro
pathia
humeroscapularis
bei
Supraspinatussehnentendinopathie
(Urk. 10/3/ZM92).
3.9
Dr. C._ hielt in ihrem Bericht vom 29. Januar 2018 zuhanden der Beschwer
de
gegnerin fest, gemäss ihren Einträgen in der Krankengeschichte und aus der ihr gut bekannten Anamnese, habe die Beschwerdeführerin im Jahr 2012 über Muskelver
spannungen im Bereich der linken Schulter und des linken Vorderarms geklagt, weswegen sie zur Rheumatologin Dr. B._ überwiesen worden sei. Während dieser Zeit habe die Beschwerdeführerin als Haushälterin bei einem älteren Ehepaar gearbeitet und sei im April 2012 etwa drei Wochen arbeitsunfähig gewesen. Unter Physiotherapie und Behandlung mit Infiltrationen hätten die Beschwerden gebessert und seien unter normaler Arbeitsfähigkeit rückläufig gewesen. Die letzte Kontrolle habe am 19. Dezember 2012 stattgefunden. Am 17. Januar 2013 habe die Beschwer
deführerin bei einem Autounfall als Beifahrerin Rippenserienfrakturen und eine Fraktur des Brustbeins erlitten, welche zunächst verpasst worden seien. Sie habe die Beschwerdeführerin erstmals am 23. Januar 2013 gesehen, wo sie über starke Schmerzen vor allem thorakal, sternal (Brustbein) und im Rücken geklagt habe. Sie habe auch Schmerzen beim Atmen gehabt. Klinisch hätten sich grosse Blutergüsse über der linken Brust und unter der linken Brust gefunden. Die Beschwerdeführerin habe auch Druckschmerzen
costosternal
(Rippe/Brustbein) und paravertebral links thorakal (entlang der linken Brustwirbelsäule) gehabt und habe einen Bluterguss am Unterbauch rechts aufgewiesen. Trotz Schmerztherapie sei keine Besserung einge
treten. Klinisch habe der Verdacht auf eine Rippenfraktur bestanden. Man habe ein deutliches Reiben gehört. Auf nochmaliges Nachfragen ihrerseits sei dann die Diag
nose der Rippenserienfrakturen sowie die Fraktur des
manubrium
sterni
gestellt worden. Die Diagnose sei also erst am 13. Februar 2013 eindeutig gewesen. Seither sei die Beschwerdeführerin arbeitsunfähig und habe in der Folge ihre langjährige Anstellung
als Haushälterin verloren, was sie auch psychisch stark mitgenommen habe. In der Folge sei es leider nicht gelungen, die Beschwerdeführerin zu reha
bili
tieren, dies trotz stationärer und ambulanter Massnahmen und auch nach psy
cholo
gisch-psychiatrischer Behandlung. Aus ihrer Sicht sei die Verletzung der Beschwer
deführerin Auslöser der Arbeitsunfähigkeit und des Stellenverlustes, woraus nun ein chronisches Schmerzsyndrom resultiert habe. Die Therapie bestehe momentan in einer Schmerztherapie und zeitweiliger Physiotherapie Urk. 10/3/ZM94).
3.10
In seiner ergänzenden Stellungnahme vom 16. Februar 2018 führte Dr. A._ aus, das Unfallereignis habe lediglich möglicherweise zu dem in der Magnetreso
nanz
tomografie vom 5. September 2013 festgestellten Schaden an der
Rotatoren
man
schette
im Sinne der nicht perforierenden
Supraspinatussehnenruptur
geführt. Die in der Sonografie vom 25. Mai 2012 festgestellten Befunde könnten
denjengen
, wie sie im Rahmen der Sonografie vom 16. April 2013 erhoben worden seien, gleichge
setzt werden. Beide hätten keine Ruptur der
Rotatorenmanschette
gezeigt. Zudem habe Dr. B._ bereits im Mai 2012
periarthropatische
Beschwerden im Rahmen einer Verdickung der Supraspinatussehne feststellen können, was auch zu einer entsprechenden subacromialen Steroidinfiltration geführt habe.
Eine Verdick
ung der Sehne entspreche einer degenerativen Gewebeveränderung. Aus dem Ge
sagten folge, dass das Unfallereignis nur möglicherweise die nicht perforierende Ruptur der mit Sicherheit vorbestehend mutmasslich symptomatisch geschädigten Supraspinatussehne bewirkt habe. Entsprechend sei auch eine unfallbedingte rich
tungs
gebende Verschlimmerung lediglich als möglich zu betrachten.
Die vorbestehende degenerative Schädigung der langen
Bicepssehne
sei durch das Unfallereignis nicht richtungsgebend verschlimmert worden.
Es könne keine unfall
bedingte Gewebeschädigung, die eine solche bewirken würde, festgestellt werden. Im Weiteren sei angemerkt, dass es lediglich möglich erscheine, dass die festgestellte Schädigung die von der Beschwerdeführerin geäusserten Beschwerden bewirke.
Das Unfallereignis vom 17. Januar 2013 habe eine vorgeschädigte Wirbelsäule getroffen. Die in der Magnetresonanztomografie vom 26. April 2013 festgestellten Schäden entsprächen krankheitsbedingten Veränderungen, welche nicht innerhalb von drei Monaten entstünden. Soweit die beiden Untersuchungsmethoden vergleich
bar seien, entsprächen sie denjenigen, wie sie bereits in der initialen Computer
tomografie vom 17. Januar 2013 sichtbar gewesen seien. Diese Computertomografie zeige keinerlei Veränderungen wie Schwellungen oder Blutungen, welche bei einer frischen unfallbedingten Schädigung zu erwarten gewesen wären. Im Weiteren könnten die anlässlich des Gutachtens im Bereich der HWS erhobenen Befunde denjenigen gleichgesetzt werden, wie sie von Dr. B._ im Mai 2012 erho
ben worden seien.
Es sei deswegen davon auszugehen, dass sämtliche Schädigungen, wie sie in der
HWS in der initialen Computertomografie und der Magnetresonanz
tomografie vom 26. April 2013 sichtbar seien, vorbestehend gewesen seien, das Unfallereignis zu keiner weiteren strukturellen Schädigung geführt habe und des
we
gen lediglich eine vorübergehende Verschlimmerung eingetreten sei, welche spätes
tens sechs Monate nach dem Unfallereignis abgeheilt sei (Urk. 10/3/ZM95 S. 3 ff.).
4.
4.1
Streitig und zu prüfen ist in erster Linie, ob sich gestützt auf die vorliegenden Gutachten der Z._ vom 26. Juni 2015 (vgl. E. 3.4) sowie von Dr. A._ vom 11. November 2017 (vgl. E. 3.7) mit Ergänzung vom 16. Februar 2018 (vgl. E. 3.10) die rechtsrelevante Frage, ob die von der Beschwerdeführerin über den 17. Januar 2014 geklagten Beschwerden in einem rechtsgenüglichen Kausalzusammenhang zum Unfallereignis vom 17. Januar 2013 stehen, beantworten lässt oder nicht.
4.2
4.2.1
Die besagten Gutachten basieren auf fachärztlichen Untersuchungen (rheuma
tolo
gisch, orthopädisch, neurologisch und psychiatrisch resp. orthopädisch) und wurden in Kenntnis der und einlässlicher Auseinandersetzung mit den – im jeweiligen Begutachtungszeitpunkt aktenkundigen –
Vorakten
erstattet. Die Gutachter haben die von der Beschwerdeführerin geklagten Beschwerden berücksichtigt und sich mit diesen sowie ihrem Verhalten auseinandergesetzt.
4.2.2
Es steht ausser Diskussion, dass auf die Schlussfolgerungen der Z._-Gutachter nicht abgestellt werden kann, soweit sie mit dem falschen Unfallmechanismus (reine Frontalkollision statt [wie stattgefunden] leicht seitliche Frontalkollision und im An
schluss daran noch Seitenkollision) begründet wurden. Dies trifft unstrittig auf die Beurteilung der Unfallkausalität der Schulterbeschwerden durch den orthopädischen Gutachter (Urk. 10/3/ZM73 S. 13 und S. 30), bei genauer Betrachtung aber teilweise
auch durch den rheumatologischen Gutachter der
Z._
(vgl. Urk. 10/3/ZM73 S. 15
und S. 33) zu. Zudem nahm der orthopädische Gutachter auch bei der Beurteilung der Nackenbeschwerden unter anderem auf den (falschen) Unfallmechanismus Be
zug (Urk. 10/3/ZM73 S. 30).
Entgegen der von der Beschwerdeführerin offenbar vertretenen Auffassung sind allein deswegen die von den Z._-Gutachtern – unabhängig vom Unfallme
cha
nismus – gemachten Angaben zu den in den
Vorakten
dokumentierten und von ihnen selbst in den jeweiligen Fachgebieten erhobenen klinischen Befunden jedoch nicht in Frage zu stellen. Der neurologische Gutachter (welchem der tatsächlich stattgehabte Unfallmechanismus übrigens bekannt war [vgl. die von ihm erhobene Unfallanamnese, Urk. 10/3/ZM73 S. 16]), sowie der psychiatrische Gutachter be
gründeten sodann ihre Schlussfolgerungen ausschliesslich mit den dokumen
tierten und von ihnen erhobenen neurologischen resp. psychiatrischen Befunden; der Un
fall
mechanismus bildete im Rahmen der Beurteilungen dieser beiden Gutachter kein Thema. Insofern besteht kein Grund, diesen Beurteilungen die Beweiskraft abzu
sprechen.
4.2.3
Zum – neuerlichen – Einwand der Beschwerdeführerin, wonach anlässlich der Be
gut
achtung in der Z._ nicht alle persönlichen Befragungen und klinischen Untersuchungen, namentlich auch nicht die psychiatrische, mit Hilfe eines Dolmet
schers durchgeführt worden seien (Urk. 1 S. 15 ff.), ist zu bemerken,
dass der
best
möglichen sprachlichen Verständigung zwischen Experte und versicherter Person
insbesondere bei der psychiatrischen Abklärung besonderes Gewicht zukommt. Nac
h der Rechtsprechung ist daher bei psychiatrischen Begutachtungen eine Übersetz
ungs
hilfe beizuziehen, sofern sprachliche Schwierigkeiten bestehen und das Unter
suchungsgespräc
h nicht in der Muttersprache der
Explorandin geführt werden kann.
Es besteht indessen kein unbedingter Anspruch auf Durchführung einer medizini
schen Abklärung in der Muttersprache oder auf Beizug eines Übersetzers
.
Grund
sätzlich hat der Gutachter im Rahmen sorgfältiger Auftragserfüllung zu entscheiden, ob eine medizinische Abklärung in der Muttersprache des Exploranden oder unter Beizug eines Übersetzers im Einzelfall gebote
n ist
(
vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_578/2014 vom 17. Oktober 2014 E. 4.2.5 mit Hinweisen)
.
In Bezug auf die psychiatrische Begutachtung geht aus dem Gutachten klar hervor,
dass diese in Anwesenheit eines Dolmetschers durchgeführt worden ist (Urk. 10/3/
ZM73 S. 17 und S. 26), weshalb der Vorwurf der Beschwerdeführerin nicht zutrifft. Dass der Gutachter mit der Beschwerdeführerin auch selber in italie
nischer Sprache kommunizierte, ist nicht zu beanstanden und bedeutet auch nicht, dass der Dolmetscher nicht mitgewirkt hätte. Die Beschwerdeführerin hätte die Übersetzungsdienste des anwesenden Dolmetschers bei Bedarf jederzeit in Anspruch nehmen können. Dem Gutachten sind denn auch keinerlei Anhaltspunkte zu ent
nehmen, die auf sprachliche Schwierigkeiten anlässlich der psychiatrischen Explo
ration schliessen lassen würden.
Bei den angeblich fehlerhaften gutachterlichen Angaben im Rahmen der ortho
pä
dischen und rheumatologischen Exploration in der Z._ (fehlerhafte Angaben im
Rahmen der neurologischen Exploration benannte die Beschwerdeführerin nicht [Urk. 1 S. 16 und 17]) handelt es sich lediglich um solche untergeordneter Bedeu
tung, welche für die Beurteilung des Gesundheitszustandes nicht relevant sind, weshalb daraus nicht auf eine fehlerhafte medizinische Beurteilung geschlossen werden kann. Es bestehen im Übrigen auch keine Anhaltspunkte, an der Qualifi
kation des beigezogenen Dolmetschers zu zweifeln, was denn vorliegend auch nicht mehr geltend gemacht wurde.
4.2.4
Soweit die Beschwerdeführerin geltend macht, dass im Rahmen der Begutachtung in der Z._ bildgebende Untersuchungen hätten durchgeführt werden müssen (Urk. 1 S. 20), ist festzuhalten, dass es im fachärztlichen Ermessen der Gutachter liegt, welche Abklärungen als notwendig erachtet werden (vgl. Urteil des Bundes
gerichts 8C_137/2018 vom 20. August 2018 E. 4.2.2). Im Übrigen ist darauf hin
zuweisen, dass die Hausärztin Dr. C._ in ihrem Bericht vom 19. Dezember 2016 festhielt, dass sie im Mai 2016 eine MR-Untersuchung der Hals- und Brust
wirbel
säule veranlasste habe, welche im Vergleich zum MRI vom 18. Februar 2014 unver
änderte Befunde ergeben habe (Urk. 10/3/ZM88).
4.2.5
Die Begutachtung durch Dr. A._ wurde unstrittig im Beisein eines Dolmetschers durchgeführt. Sein Gutachten vom 11. November 2017 mit Ergänzung vom 16. Februar 2016 leuchtet in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation ein und die Schlussfolgerungen sind sorgfältig begründet. Es erfüllt demnach die rechtsprechungsgemässen Anforde
rung
en an eine beweiskräftige ärztliche Entscheidungsgrundlage vollumfänglich (vgl. E. 4.2.1 und E. 1.4).
Wie die Beschwerdegegnerin zu Recht bemerkte, ist Dr.
A._
als Facharzt für Ortho
pädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsarztes fachlich genügend qua
lifiziert, den Gesundheitszustand nicht nur in orthopädischer, sondern auch in rheu
matologischer Hinsicht einzuschätzen (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_602/2017 vom 1. März 2018 E. 4.3 mit Hinweisen, wonach chronische Schmerzen des Bewe
gungs
apparates Gegenstand sowohl der Rheumatologie als auch der Orthopädie bilden), wobei rheumatologische Untersuchungen bei der Beurteilung von Unfall
folgen ohnehin nicht im Vordergrund stehe
n (vgl. BGE 134 V 109 E. 9.5).
Ausserdem ist er aufgrund seiner Fachausbildung auch befähigt, neurologische Beeinträchti
gungen zumindest in ihren Grundzügen zu erkennen. Es kann daher angenommen werden, dass ihm eine – seit der Begutachtung in der
Z._
neu aufgetretene – neurologische Problematik aufgefallen wäre.
4.2.6
Demnach stellen die Gutachten der Z._ und von Dr. A._ entgegen der Auf
fassung des Beschwerdeführers grundsätzlich eine hinreichende medizinische Grund
lage zur Beurteilung der somatischen und psychischen Unfallfolgen dar.
4.3
4.3.1
In somatischer Hinsicht steht aufgrund des Gutachtens von Dr. A._ – nunmehr – fest, dass die Beschwerdeführerin beim Unfallereignis nebst einer Rippenserien
fraktur der 1. bis 10. Rippe links, einer Fraktur des
Manubrium
sterni
, einer
Tho
rax
kontusion
links, eines stumpfen
Abdominaltraumas
, einer HWS-Distorsion und einer BWS-Distorsion auch eine Schulterkontusion links erlitten hat (vgl. E. 3.7).
4.3.2
Der neurologische Gutachter der Z._ stellte überzeugend fest, dass sich weder anamnestisch noch aufgrund der von ihm durchgeführten Untersuchung Hinweise auf eine neurologische Beeinträchtigung finden liessen (E. 3.4). Gegenteilige spätere ärztliche Einschätzungen sind den Akten nicht zu entnehmen.
Dr. A._ legte sodann mit einlässlicher Begründung dar, dass die mit Sicherheit unfallbedingten Frakturen der Rippen sowie des
Manubrium
sterni
vollständig und
folgenlos verheilten und dass unfallbedingte (frische) strukturelle Schäden an der BW
S auszuschliessen sind. Sodann erklärte er, dass sämtliche bildgebend festge
stellten Schädigungen der HWS vorbestehend waren, das Unfallereignis zu keiner weiteren strukturellen Schädigung führte und lediglich eine vorübergehende Ver
schlim
merung eintrat. Schliesslich stellte er fest, dass die Schulterkontusion nur möglicherweise strukturelle Schädigungen der linken Schulter zur Folge hatte und dass auch hier degenerative Vorzustände vorlagen, welche durch das Unfallereignis nur möglicherweise und/oder nicht richtungsgebend verschlimmert worden sind (E. 3.7 und E. 3.10). Diese Beurteilung steht mit den dokumentierten und von Dr. A._ selbst erhobenen Befunden in Einklang und erscheint überzeugend.
Dr. A._ ging davon aus, dass die Frakturen der Rippen sowie des
Manubrium
sterni
und die durch die BWS-Distorsion hervorgerufenen Beschwerden spätestens nach sechs Monaten folgenlos verheilt resp. abgeklungen waren. Die durch den Unfall ver
ursachten vorübergehenden Verschlimmerungen der degenerativen Vorzustände der linken Schulter sowie der HWS sind laut Dr. A._ spätestens nach drei resp. nach sechs Monaten ausgeheilt. Diese Annahmen liegen im Rahmen der eingangs ge
nannten medizinischen Erfahrungstatsachen (vgl. E. 1.2.4; vgl. [in Bezug auf die Schulterkontusion] Urteile des Bundesgerichts 8C_216/2017 vom 2. Mai 2017, 8C_584/2013 vom 3. April 2014 E. 5.4) und sind an sich auch sonst nicht in Frage zu stellen. Die postulierte Dauer der vorübergehenden Verschlimmerung des Vor
zustands der HWS von sechs Monaten erscheint allerdings äusserst knapp bemessen.
Nicht in Frage zu stellen ist schliesslich auch die Beurteilung von Dr. A._, wonach die in den
Vorakten
beschriebenen Befunde und gestellten Diagnosen allesamt un
spezifischen muskulären Schmerzzuständen entsprechen. Soweit Dr. A._ daraus schloss, dass die unspezifischen Schmerzzustände bei der Beschwerdeführerin nach Abheilen der unfallbedingten Schäden allesamt nicht mehr in einen (natürlichen)
Zusammenhang mit dem Unfallereignis gestellt werden können, kann ihm aus recht
licher Sicht aufgrund des
eingangs
dargelegten Begriffs der natürlichen Kausalität (vgl. E. 1.2.1) hingegen nicht ohne weiteres gefolgt werden (vgl. Urteil des Bundes
gerichts U 5/00 vom 26. September 2001 E. 3.a). Weitere Ausführungen dazu erüb
rigen sich.
4.3.3
Aufgrund der überzeugenden gutachterlichen Beurteilungen kann nämlich jeden
falls ohne weiteres angenommen werden, dass im Zeitpunkt der Leistungseinstellung (ein Jahr nach dem Unfall) keine organisch objektiv ausgewiesenen Unfallfolgen (vgl. dazu E. 1.2.3) mehr vorlagen,
welche mit dem erforderlichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit in einem natürlichen Kausalzusammenhang zum Unfall vom 17. Januar 2013 standen.
Weiter kann ohne weiteres davon ausgegangen werden, dass eine unfallbedingte Verschlimmerung zumindest der vorbestehenden Schulterproblematik im Zeitpunkt der Leistungseinstellung überwiegend wahrscheinlich nicht mehr für die Schulter
be
schwerden der Beschwerdeführerin verantwortlich war, entfiel doch mit dem Errei
chen des Status quo sine
vel
ante (drei Monate nach dem Unfall) eine Teilur
sächlichkeit für diese Beschwerden (vgl. E. 1.2.2; vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_408/2019 vom 26. August 2019 E. 3.3).
4.3.4
Die weiteren Vorbringen der Beschwerdeführerin ändern an dieser Schlussfolgerung nichts:
Soweit die Beschwerdeführerin geltend machte, es sei angesichts des komplexen Unfallmechanismus mit mehrmaligem Kopfanprall anzunehmen resp. jedenfalls nicht ohne weiteres auszuschliessen, dass sie ein schwereres als das bisher ange
nom
mene HWS-Trauma resp. auch ein Schädelhirntrauma erlitten habe (Urk.
1
S.
13 ff.), ist zu bemerken, dass für die Beurteilung der Art und Schwere der bei einem Unfall erlittenen Verletzungen die medizinischen Fakten massgeblich sind. Gemäss dem – auf Ersuchen der Beschwerdegegnerin vom 24
. Januar 2013 (Urk. 10/3/ZM1 S.
1) – von einem Arzt des
Y._
ausgefüllten «Dokumentationsfragebogen für Erstkonsultationen nach
cranio
-sakralen Beschleunigungstrauma» erlitt die Beschwerdeführerin ein HWS-Trauma
Grad II (Urk. 10/3/ZM1 und Urk.
10/3/ZM5). Befunde, welche zur
Diagnose eines HWS-Traumas Grad
III oder IV (nebst Nacken
beschwerden und muskuloskelettalen Beschwerden neurologische Befunde resp. Frak
tur oder Dislokation) führen würden, wurden von den behandelnden Ärzten und Ärztinnen
sowie von den Gutachtern (ausdrücklich und nachvollziehbar) ausge
schlossen
. Dass die Beschwerdeführerin
auch
ein Schädelhirntrauma erlitte
n haben könnte, wurde
von keinem der mit der Beschwerdeführerin befassten Ärzte und Ärztinnen je in Erwägung gezogen.
Im Übrigen kann dahingestellt bleiben, ob die Beschwerdeführerin auch ein Schädelhirntrauma erlitten hat. Es ist nämlich nicht aktenkundig und wurde von ihr auch nicht behauptet, dass bei ihr seit dem Unfall
Beeinträchtigungen bestehen, welche sich nicht mit den nach HWS-Distorsionen und äquivalenten Verletzungen typischerweise auftretenden Gesundheitsstörungen (wie diffuse Kopfschmerzen, Schwindel, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, Übelkeit, rasche Ermüdbarkeit,
Visusstörungen
, Reizbarkeit, Affektlabilität, Depres
sion, Wesensveränderung und so weiter) vergleichen lassen. Soweit die typischen
Gesundheitsstörungen bei der Beschwerdeführerin überhaupt auftraten, ist deren Adä
quanz deshalb unabhängig davon, ob sie auf ein Schädelhirntrauma und/oder ein HWS-Trauma zurückzuführen sind, nach der Schleudertrauma-Praxis (beson
ders) zu prüfen (vgl. E. 1.3.3 und E. 1.3.4; vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_786/2009 vom 4. Januar 2010 E. 4.4).
Die Berichte der behandelnden Hausärztin Dr. C._ lagen den Gutachtern der Z._ sowie Dr. A._ vor. Entgegen der von der Beschwerdeführerin vertretenen Auffassung benannte sie darin keine w
ichtige
n
- und nicht rein subjektiver Inter
pretation
entspringende - Aspekte
, die bei der Begutachtung unerkannt oder u
nge
würdigt geblieben sind. Insbesondere enthalten auch die von der Beschwerde
füh
rerin erwähnten Berichte von Dr. C._ vom 15. Dezember 2016 (vgl. E. 3.6
)
und vom 29.
Januar 2018
(vgl. E. 3.10) keine Angaben, welche darauf schliessen lassen würden, dass im Zeitpunkt der Leistungseinstellung noch organisch objektiv ausge
wiesene Unfallfolgen vorlagen.
4.4
In psychischer Hinsicht kam es laut dem (kurz nach dem Zeitpunkt der Leis
tungseinstellung) verfassten Bericht von Dr. D._ und Psychologe E._ vom 28. Januar 2014 nach dem Unfall zu einer Anpassungsstörung mit kurzer depressiver Reaktion. Dr. D._ und Psychologe E._ hielten fest, dass nach der Behandlung der akuten Belastungsstörung (remittiert) die Therapie den Umgang mit den chroni
schen Schmerzen zum Ziel habe. Ein weiteres Ziel sei es, einer depressiven Kom
pensation vorzubeugen. Eine Arbeitsunfähigkeit aus psychischen Gründen bestehe nicht (Urk. 10/3/ZM48; vgl. E. 3.3). Der psychiatrische Gutachter der Z._ konnte anlässlich der psychiatrischen Begutachtung vom 27. März 2015 weder anamnes
tisch noch aktuell eine krankheitswertige psychische Störung, namentlich auch keine posttraumatische Belastungsstörung oder depressive Störung, diagnostizieren, erhob aber einen Verdacht auf eine somatoforme Schmerzstörung. Dies erscheint aufgrund der besagten Einschätzung von Dr. D._ und
Psychologe
E._, der weiteren
Vorakten
, der von der Beschwerdeführerin gegenüber dem psychiatrischen Gutachter gemachten Angaben sowie aufgrund des von ihm erhobenen (weitest
gehend unauffälligen) Psychostatus nachvollziehbar und überzeugend.
Der Bericht
von Dr. H._ vom 30. Mai 2016
(Urk. 10/3/ZM85; vgl. E. 3.5) steht der Beurteilung des psychiatrischen Gutachters nicht entgegen
, zumal die Beschwer
deführerin die Behandlung bei
jenem
gemäss Aktenlage offenbar im Juni 2015 und
damit erst nach der Begutachtung in der
Z._ aufnahm (vgl. Urk. 10/2/Z266).
Zumindest bis zum Behandlungsbeginn basieren demnac
h die – vagen - Angaben von Dr. H._
zum Verlauf seit dem Unfall nicht auf objektiv-eigenen ärztlichen Feststellungen. Auch sonst gab Dr. H._ im genannten Bericht vorwiegend die subjektiven Schilderungen der Beschwerdeführerin wieder. Insofern erscheinen die von ihm gestellten Diagnosen nicht ohne weiteres nachvollziehbar. Bezüglich der von ihm postulierten posttraumatischen
Belastungsstörung
stellte Dr. H._ so
dann selbst fest, dass die Diagnosekriterien nicht vollständig erfüllt seien.
Eine psychische Fehlentwicklung in Form einer somatoformen Schmerzstörung ist auch nach der Beurteilung des psychiatrischen Gutachters nicht auszuschliessen. Ob sich bei der Beschwerdeführerin nach der Begutachtung in der Z._ das Vollbild einer somatoformen Schmerzstörung und/oder eine depressive Störung zeigte/n, kann jedoch aufgrund der nachfolgenden Ausführungen offengelassen werden.
4.5
Zusammenfassend liegt – entgegen der von der Beschwerdeführerin vertretenen Auf
fassung – überwiegend wahrscheinlich für die über den 17. Januar 2014 hinaus persistierenden Beschwerden kein unfallbedingtes, organisch objektiv ausgewie
se
nes Korrelat vor. Demnach ist der adäquate Kausalzusammenhang zwischen dem Unfallereignis und den anhaltenden Beschwerden jedenfalls besonders zu prüfen (vgl. E. 1.3.2).
Of
fenbleiben kann dabei, ob die Adäquanz
nach den Kriterien von BGE 115 V 133 oder nach denjenigen
von BGE 134 V 109 E. 10.3
zu beurteilen ist, da - wie nachstehende Prüfung zeigt
(vgl. E. 5)
- die Adäquanz auch bei Anwendung der für die Versicherte günstigeren Kriterien
der Schleudertrauma-Praxis
verneint werden muss
(vgl. Urteil 8C_698/2008 vom 27.
Januar 2009 E. 3).
Ob das versicherte Ereignis eine wesentliche Teilursache der nach dem 17. Januar 2014 – nebst den nicht mehr unfallbedingten Schulterbeschwerden (vgl. E. 4.3.3) – fortbestehenden weiteren Beschwerden bildet, braucht daher nicht abschliessend beurteilt zu werden.
4.6
Von weiteren medizinischen Erhebungen sind keine
entscheidrelevanten
neuen Auf
schlüsse zu erwarten, weshalb keine Notwendigkeit für die von der Beschwer
de
führerin beantragten ergänzenden Abklärungen besteht.
5.
5.1
Die Adäquanzbeurteilung hat in dem Zeitpunkt zu erfolgen,
in dem von der Fort
setzung der Behandlung keine namhafte Besserung des
unfallbedingt geschädigten
Gesundheitszustandes meh
r erwartet werden kann (BGE 137 V 199 E. 2.2.3.1). «
Nam
haft»
bedeutet
,
dass die durch
weitere zweckmässige
Heilbehandlung
erhoffte Besse
rung ins Gewicht fallen muss
, was
prognostisch und nicht aufgrund retro
spek
tiver Feststellungen
zu beurteilen ist
(Urteil des Bun
desgerichts 8C_888/2013 vom 2.
Mai 2014 E. 4.1 mit Hinweisen
)
.
Im Zeitpunkt der strittigen Leistungseinstellung am 17. Januar 2014 – ein Jahr nach dem Unfallereignis - befand sich die Be
schwer
de
führerin
primär
in physiotherapeutischer
Behandlung
mit haus
ärztl
ichen Kontroll
untersuchungen und nahm Schmerzmittel ein.
Ärztliche Verlaufskontrollen, die Ein
nahme von Medikamenten sowie manualtherapeutische
B
ehandlungsmass
nahmen
gelten nicht als kontinuierliche, mit einer gewissen
Planmässigkeit
auf eine nam
hafte Verbesserung des Gesundheitszustandes gerichtete ärztliche Behandlung
en
im Sinne der Rechtsprechung
(vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_306/2016 vom 22. September 2016 E. 5.3 mit Hinweis)
.
Regelmässige psychotherapeutische Mass
nah
men waren im Zeitpunkt der Leistungseinstellung nicht aktenkundig. Ausserdem kann aufgrund des Berichts von Dr. D._ und Psychologe E._ vom 28. Januar 2014 angenommen werden, dass zumindest im Zeitpunkt des Fallabschlusses keine psychisch bedingte Arbeitsunfähigkeit mehr bestand (vgl. E. 4.4)
.
Im Übrigen ist darauf hinzuweisen, dass es
nicht um einen Endzustand der medizinischen Behand
lung, mithin um das Dahinfallen jeglichen Bedarfs an Heilbehandlung
, geht
(vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_639/2014 vom 2. Dezember 2014 E. 3)
.
Somit ist der Zeitpunkt der Adäquanzbeurteilung vorliegend nicht zu beanstanden.
5.2
Im Hinblick auf die Prüfung der Adäquanz ist zunächst der Unfall nach seiner Schwere zu qualifizieren, welche sich nach dem augenfälligen Geschehensablauf mit den sich dabei entwickelnden Kräften bestimmt
(Urteil des Bundesgerichts 8C_53/2019 vom 9. Mai 2019 E. 5.2 mit Hinweisen).
Laut Unfallanalyse vom 22. Mai 2014 ereignete sich der Unfall vom 17. Januar 2013
bei Schneefall und einer stark verschneiten Fahrba
h
n um ca
.
16.30 Uhr auf einer
Strasse
, auf der eine Höchstgeschwindigkeit von 80 km/h galt. Das Auto der Un
fall
verursacherin geriet ins Rutschen und schleuderte unmittelbar vor das Auto, in dem sich die Beschwerdeführerin auf dem Beifahrersitz befand. Es kam zu einer seitlichen Frontalkollision, bei welcher die kollisionsbedingte Geschwindigkeits
än
de
rung (Delta-v) in der Position Beifahrersitz beim
Primäranstoss
rund 30 bis 37 km/h und beim
Sekundäranstoss
rund 3 bis 6 km/h betrug (Urk.
10/1/Z114
).
Bei Frontal
kolli
sionen liegt die sogenannte Harmlosigkeitsgrenze für HWS-Beschwer
den bei einem Delta-v-Wert von 20-30 km/h (
vgl. etwa Urteil des Bundesgerichts
8C_481/2012 vom 10. Dezember
2012 E. 5). Im Fall der Beschwerdeführerin lag der Wert
beim
Pri
mär
anstoss
somit knapp darüber.
Die durch die Beschwerdegegnerin vorge
nom
mene Qualifikation als mittelschwerer Unfall im eigentlichen Sinn ist unter
Mitbe
rücksichtigung der aus den Akten ersichtlichen Schäden an den Unfallfahrzeugen
sowie gestützt auf die Kasuistik des Bundesgerichts (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_398/2012 vom 6. November 2012 E. 5.2.2) gerechtfertigt (vgl. auch einen ähn
lich gelagerten Fall im Urteil des Bundesgerichts 8C_821/2007 vom 28. Juli 2008 E. 5.1).
Ein adäquater Kausalzusammenhang kann somit
nur
bejaht werden
, wenn
drei
der
Adäquanzkriterien
erfüllt sind
oder eines der Kri
terien besonders ausgeprägt vorliegt (Urteil des Bundesgerichts 8C_220/2013 vom 4. Juli 2013 E. 5.2 mit Hin
weisen)
.
5.3
Das Kriterium der besonders dramatischen Begleitumstände oder besonderen Ein
drücklichkeit des Unfalls ist objektiv zu beurteilen und nicht aufgrund des subjek
tiven Empfindens beziehungsweise des Angstgefühls der versicherten Person. Zu beachten ist, dass jedem mindestens mittelschweren Unfall eine gewisse Eindrück
lic
hkeit eigen ist
, welche somit noch nicht für die Bejahung
des Kriteriums aus
reichen kann
(vgl. etwa Urteil des Bundesgerichts 8C_9/2010 vom 11. Juni 2010 E. 3.7.1 mit Hinweisen).
Eine besondere Eindrücklichkeit oder besonders dramatische Begleitumstände sind vorliegend zu verneinen. Die Beschwerdeführerin zog sich auch keine schweren oder in ihrer Art besonderen Verletzungen zu.
Namentlich ist
aufgrund der aktenkundigen Beschwerdeschilderungen der Beschwerdeführerin nicht
von einer besonderen Schwere der für ein HWS-Trauma – und auch für ein Schädel
hirntrauma – typischen Beschwerden (vgl. E. 4.3.4) auszugehen.
Ebenfalls zu vernei
nen ist das Kriterium der fortgesetzten spezifischen und belastenden ärztlichen Be
handlung.
Die durchgeführten
Massnahmen
erschöpften sich im Wesentlichen in
hausärztlichen Kontrolluntersuchungen,
medikamentöser Behandlung und Physio
therapie
, die keine
besonders belastenden, spezifischen Behandlungen dar
stellen.
Das Kriterium der erheblichen Beschwerden beurteilt sich nach den glaubhaften
Schmerzen und nach der Beeinträchtigung, welche die verunfallte Person durch die Beschwerden im Lebensalltag erfährt. Adäquanzrelevant können dabei nur in der Zeit zwischen dem Unfall und dem Fallabschluss ohne wesentlichen Unterbruch bestehende erhebliche Beschwerden sein (BGE 134 V 129 E. 10.2.4).
Wie die Beschwerdegegnerin im angefochtenen Entscheid zu Recht bemerkte, ist dieses Kriterium jedenfalls nicht in besonders ausgeprägter Weise gegeben (Urk. 2 S. 9; vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_833/2016 vom 14. Juni 2017 E.
6.5 unter Hinweis auf das [von der Beschwerdegegnerin zitierte] Urteil
8C_990/20
08 vom 6. März 2009 E. 6.2.1). So fielen gemäss Aktenlage
hinsichtlich der Beeinträchtigung im Alltag
nach Abheilen der Frakturen (spätestens sechs Monate nach dem Unfall)
vor allem die Schulterbeschwerden ins Gewicht, für deren Fortdauer nach dem Gesagten jedoch
nicht mehr das Unfallereignis verantwortlich war (vgl. E. 4.3.2 und E. 4.3.3). Ausserdem
war es ihr trotz der Schulterbeschweren bereits Ende Mai 2013 wieder möglich, einfache Gerichte zu kochen und sehr leichte körperliche Arbeiten im Haushalt zu übernehmen (vgl. Bericht über den Patientenbesuch vom 31. Mai 2013, Urk. 10/1/Z43). Schliesslich bestanden gemäss Aktenlage zwischen dem Unfall und der Leistungseinstellung auch keine anhaltenden erheblichen psychischen Be
schwer
den.
Sodann sind keine Anhaltspunkte für eine ärztliche Fehlbehandlung
,
welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert hätte
,
ersichtlich.
Aus der ärzt
li
chen Behandlung und den Beschwerden darf nicht auf einen schwierigen Hei
lungs
verlauf und/oder erhebliche Komplikationen geschlossen werden. Es bedarf hie
r
zu besonderer Gründe, welche die Heilung beeinträchtigt haben. Die
Einnahme von Medi
kamenten und die
Durchführu
ng verschiedener Therapien genügen
nicht zur Bejahung dieses Kriteriums. Gleiches gilt für den Umstand, dass trotz
regelmässiger
Therapien keine Beschwerdefreiheit erreicht werden konnte (
vgl. Urteile des Bundes
gerichts 8C_57/2008 vom 16. Mai 2008 E.
9.6.1
und U 56/2007 vom 25. Januar 2008 E. 6.6 mit Hinweis
).
Somit ist auch dieses Kriterium nicht erfüllt
.
Was schliesslich das Kriterium des Grads und der Dauer der Arbeitsunfähigkeit betrifft, so ist dieses zu bejahen, wenn der Wille der versicherten Person erkennbar ist, sich durch aktive Mitwirkung
raschmöglichst
wieder optimal in den Arbeitsprozess ein
zugliedern. Solche Anstrengungen der versicherten Person können sich insbe
son
dere in ernsthaften Arbeitsversuchen trotz allfälliger persönlicher Unannehmlich
keiten manifestieren. Dabei ist auch der persönliche Einsatz im Rahmen von medi
zinischen Therapiemassnahmen zu berücksichtigen. Sodann können Bemühungen um alternative, der gesundheitlichen Einschränkung besser Rechnung tragende Tätig
keiten ins Gewicht fallen (BGE 134 V 109 E. 10.2.7). Die Beschwerdeführerin hat weder einen Arbeitsversuch im angestammten Beruf noch irgendwelche Be
mühungen um die Aufnahme einer anderen, den Beschwerden angepassten Tätig
keit unternommen. Da die im Vordergrund stehenden Schulterbeschwerden drei Monate nach dem Unfall nicht mehr als unfallkausal zu gelten haben, ist auch das Ausmass der
geltend gemachten Arbe
itsunfähigkeit unbeachtlich
(
vgl.
Urteil des Bun
des
ge
richts 8C_349/2009 vom 17. August 2009 E. 5.4).
A
uch dieses Kriterium
ist deshalb, wenn überhaupt, jedenfalls
nicht in be
sonders ausgeprägter Weise erfüllt.
5.4
Zusammengefasst ergibt sich, dass höchstens zwei Kriterien erfüllt sind, jedoch nicht in besonders ausgeprägter Weise. Dies genügt zur Bejahung der Adäquanz der laut Beschwerdeführerin über den 17. Januar 2014 hinaus anhaltenden Beschwerden nicht.
6.
Die Einstellung der Versicherungsleistungen durch die Beschwerdegegnerin per 17. Januar 2014 ist demnach jedenfalls
zu Recht erfolgt,
was zur Abweisung der Beschwerde führt.