Decision ID: fb6dd146-1223-45b2-85b7-03b242b3e88e
Year: 2019
Language: de
Court: ZH_SVG
Chamber: ZH_SVG_001
Canton: ZH
Region: Zürich
Law Area: social_law

Sachverhalt:
1.
X._
, geboren 1977, arbeitete seit dem 15. Juli 2012 in einem Pen
sum von 90 % als Hilfsarbeiter bei der
Y._
GmbH (Urk. 10/1 Ziff. 1 und 3) und war dadurch bei der Suva obligatorisch gegen die Folgen von Unfällen und Berufskrankheiten versichert.
Am 29. Mai 2013 fiel ihm gemäss Unfallmeldung eine 15 kg schwere Platte auf den
Zehenzwischenraum des
linken
Fusses (Urk. 10/1 Ziff. 4
und
6). Die Suva erbrachte die gesetzlichen Leistungen,
insbesondere Behandlungskosten und Taggeld (vgl. Urk. 10/3, Urk. 10/50
, Urk. 10/56
, Urk. 10/227, Urk. 10/239, Urk. 10/253
). Mit Schreiben vom 5. Septem
ber
2013 löste die Arbeitgeberin das Arbeitsverhältnis per 30. Novem
ber 2013 auf (Urk. 10/64)
.
Mit Verfügung vom 11. Juli 2017
teilte die Suva mit, die Leistungen würden per 11. Juli 2017 eingestellt (Urk. 10/306). Die dagegen am 7. August 2017 erhobene und am 3. Oktober 2017 begründete Einsprache (Urk. 10/313/1-4
, Urk. 10/319
)
wies die Suva mit
Einspracheentscheid
vom 27. November 2017 ab (Urk. 10/321 = Urk. 2).
2.
Der Versicherte erhob am 11. Januar 2018 Beschwerde gegen den
Einspra
che
entscheid
vom 27. November 2017 (Urk. 2) und beantragte, dieser sei aufzuheben und die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, die gesetzlich geschuldeten Leis
tungen auszurichten, insbesondere weiterhin Taggelder, eventualiter eine Rente sowie eine Integritätsentschädigung (Urk. 1 S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 26. Februar 2018 schloss die Suva auf Abweisung der Beschwerde, soweit darauf einzutreten sei (Urk. 9), was dem Beschwerdeführer am 26. März 2018 mitgeteilt wurde (Urk. 11).
Das Gericht

zieht in Erwägung:
1.
1.1
Am 1. Januar 2017 sind die am 25. September 2015 beziehungsweise am 9. Novem
ber 2016 verabschiedeten geänderten Bestimmungen des Bundesge
setzes
über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallver
siche
rung (UVV) in Kraft getreten.
Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt ver
wirklicht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b, je mit Hinweisen).
Dementsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. September 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen).
Der hier zu beurteilende Unfall hat sich am
29. Mai 2013
ereignet, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall Anwendung finden und in dieser Fassung zitiert werden.
1.2
Gemäss
Art.
6 UVG werden – soweit das Gesetz nichts
anderes
bestimmt – die
Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufs
kran
k
heiten gewährt (
Abs.
1). Der Bundesrat kann Körperschädigungen, die den Folgen eines Unfalles ähnlich sind, in die Versicherung einbeziehen (
Abs.
2). Ausserdem erbringt die Versicherung ihre Leistungen bei Schädigungen, die den Verunfallten bei der Heilbehandlung zugefügt werden (
Abs.
3).
1.3
Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Inva
lidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhan
densein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der glei
chen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausal
zusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un
mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi
gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis
tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weg
gedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge
sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Ver
waltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Be
weisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs
anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
1.4
Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursa
chen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vor
zustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr.
U 142 S.
75 E.
4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U
172/94 vom 26.
April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwie
gen
den Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr.
U 363 S.
45; BGE
119 V 7 E. 3c/
aa
). Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalls genügt nicht. Da es sich
hiebei
um eine anspruchs
auf
hebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast – anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist – nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr.
U 206 S.
328
f. E.
3b, 1992 Nr.
U 142 S. 76). Diese Beweis
grundsätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei Rückfällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten massgebend (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11.
März 2014 E. 2.3.1 mit Hinweisen).
Mit dem Erreichen des Status quo sine
vel
ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch der Status quo sine
vel
ante noch nicht wieder erreicht ist, hat der Unfallversicherer gestützt auf Art. 36 Abs. 1 UVG in aller Regel neben den Taggeldern auch Pflegeleistungen und Kostenvergütungen zu übernehmen, worunter auch die Heilbehandlungskosten nach Art. 10 UVG fallen (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.2).
1.5
Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vor
-
akten
(Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).
Auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte und Ärztinnen kommt Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar be
gründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuver
lässigkeit bestehen. Die Tatsache allein, dass der befragte Arzt oder die befragte Ärztin in einem Anstellungsverhältnis zum Versicherungsträger steht, lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und auf Befangenheit schliessen. Es bedarf vielmehr besonderer Umstände, welche das Misstrauen in die Unparteilichkeit der Beurteilung objektiv als begründet erscheinen lassen. Im Hinblick auf die erheb
liche Bedeutung, welche den Arztberichten im Sozialversicherungsrecht zukommt
, ist an die Unparteilichkeit des Gutachters oder der Gutachterin allerdings ein strenger Massstab anzulegen (RKUV 1999 Nr. U 356 S. 572; BGE 135 V 465 E. 4.4, 125 V 351 E. 3b/
ee
, 122 V 157 E. 1c; vgl. auch BGE 123 V 331 E. 1c).
2.
2.1
Die Beschwerdegegnerin führte in ihrem leistungsablehnenden Entscheid vom 27. November 2017 (Urk. 2) insbesondere gestützt auf
die kreisärztliche Beurtei
lung aus, es sei unzutreffend, dass es nach dem
Unfall
mit Verletzung des linken Fusses zu einer Wundheilungsstörung mit allen folgenden Komplikationen ge
kommen sei. Schon am Tag der notfallmässigen Vorstellung im Spital
Z._
sei ein diabetisches Ul
c
us von 8 mm Durchmesser festgestellt und sogleich
débridiert
worden. Von einer Rissquetschwunde oder einer ähnlichen Verletzung und einer Wundversorgung sei keine Rede gewesen. Im weiteren Verlauf sei die Wunde, die durch das
Débridement
entstanden sei, versorgt worden. Neben dem diabetischen Ul
c
us sei einzig noch ein Hämatom an
Dig
. I und II diagnostiziert worden. Eine Behandlungsbedürftigkeit dieser Hämatome sei in keiner Weise doku
mentiert (S. 9 Ziff. 4.3). Die geäusserten Spekulationen zu möglichen Zu
sam
menhängen zwischen der Infektion des Ul
c
us und dem Unfall seien rein hypothetisch und würden in den medizinischen Akten keine Stütze finden (S. 10 oben). Unfallfolgen hätten im Beschwerdebild des Beschwerdeführers mit über
wiegender Wahrscheinlichkeit schon nach wenigen Wochen (Abheilen der Häma
tome) keine Rolle mehr gespielt. Weder das
Débridement
des diabetischen Ul
c
us noch die in Folge aufgetretene Wundheilungsstörung und die im Verlauf vorge
nommene Amputation des
Dig
. II
würden in irgendeinem Zusammenhang mit dem Unfall stehen (S. 10 Mitte). Spätestens per 11. Juli 2017 bestehe keine Leis
tungspflicht mehr (S. 10 Ziff. 5).
Von weiteren Abklärungen seien keine Erkennt
nisse hinsichtlich der Frage mehr zu erwarten, ob im Zeitpunkt des Unfaller
eig
nisses das diabetische Ul
c
us bereits bestanden und ob der Unfall Auswirkungen auf den Verlauf der Behandlung dieses Ul
c
us gehabt habe (S. 11 Ziff. 6).
2.2
Demgegenüber machte der Beschwerdeführer geltend,
die nach wie vor vorhan
denen Beschwerden seien zumindest teilweise auf den
traumabedingten
Wundin
fekt mit Wundheilungsstörung und nachfolgender Amputation des zweiten Zehs sowie des zweiten Strahls des Mittelfussknochens des linken Fusses zurückzu
führen. An den Folgen dieser Amputation und der dieser zugrundeliegenden Osteomyelitis leide er mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit noch heute (Urk. 1 S. 8
Rz
16). Anlässlich des Unfalles vom 29. Mai 2013
habe er unbestrittenermassen Kontusionen an den beiden grössten Zehen sowie eine Rissquetschwunde am
Dig
. II
medialseits
erlitten. Dies ergebe sich aus der Kranke
n
geschichte d
e
s Spitals
Z._
(S. 9
Rz
17).
Selbst wenn
ein diabetisches Ulcus
vorbestehend gewesen sein sollte, sei sowohl das damit bereits beeinträchtigte Gewebe als auch das um
liegende (gesunde) Gewebe durch das Kontusionstrauma in Mitleidenschaft gezo
gen worden. Die beiden Sachverhalte könnten daher nicht getrennt betrachtet werden (S. 11
Rz
20).
Im Zeitpunkt des Unfalls habe er noch gar nicht gewusst, dass er Diabetes habe. Es sei ihm auch nicht aufgefallen, dass er ein Ulcus am zweiten Zeh links gehabt haben solle, es könne nicht mit überwiegender Wahr
scheinlichkeit davon ausgegangen werden, dass im Unfallzeitpunkt bereits ein solch grosses Ulcus vorhanden gewesen sei (S. 13
Rz
22).
Dass das Unfallge
schehen die vorbestehende Entzündungssituation am
Dig
. II verschlimmert habe, hätten im Übrigen sowohl
der Kreisarzt
als auch die anderen behandelnden Ärzte angenommen
(S. 12
f.
Rz
21).
Ebenso seien die Gutachter des
Zentrums
A._
der Meinung, dass die Schmerzsituation im linken Fuss zumindest teilweise auf den Unfall vom 29. Mai 2013 zurückzuführen sei (S. 13
Rz
23). Ausgehend vom unbestrittenermassen
stattgehabten posttraumatischen Infekt seien sehr wohl noch gesundheitliche Beeinträchtigungen, welche auf den Unfall vom 29. Mai 2013 zurückzuführen seien, vorhanden. Sollte ein allfällig im Zeit
punkt des Unfalles bestehendes diabetisches Ulcus zur Bildung des Infektes beige
tragen haben, sei zumindest von einer Teilkausalität auszugehen. Der Unfall habe sehr wohl zu einer richtunggebenden Verschlimmerung eines Vorzustandes ge
führt (S. 14
Rz
24).
Falsch sei auch die Schlussfolgerung des Kreisarztes, wonach ausschliesslich Beschwerden infolge des Diabetes beziehungsweise einer Neuro
pathie vorlägen (S. 16
Rz
27). Es gelinge der Beschwerdegegnerin nicht, mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachzuweisen, dass zwischen dem Unfall und den Fussbeschwerden links kein Kausalzusammenhang (mehr) bestehe
(S. 17 Mitte)
.
Es bestünden mehr al
s
nur geringste Zweifel an der Zuver
lässigkeit und Schlüssigkeit der kreisärztlichen Feststellungen vom 25. Januar 2017, weshalb diesem Bericht die Beweistauglichkeit abgesprochen werden müsse.
D
ie Beschwerdegegnerin
sei
nach wie vor leistungspflichtig (S. 18
Rz
29).
2.3
Strittig und zu prüfen ist demnach, ob die Leistungspflicht der Beschwer
de
geg
nerin über den 11. Juli 2017 hinaus besteht.
3.
3.
1
Gemäss der Schilderung des Beschwerdeführers anlässlich einer Besprechung mit der Beschwerdegegnerin am 17. März 2014 (Urk. 10/83)
montierte
er am 29. Mai 2013 auf einer Baustelle eine Isolationsplatte mit einem Gewicht von zirka 10 kg an eine Wand. Er sei am Boden gestanden, habe die Platte angehoben und sie in einer Höhe von 1.8 bis 2 Meter an die Wand gedrückt. In der linken Hand habe er die Bohrmaschine gehalten, mit der rechten Hand die Platte gegen die Wand gedrückt. Er habe mit der linken Hand ein Loch durch die Platte und die Wand bohren wollen. Plötzlich habe er die Platte nicht mehr halten können und sie sei hinuntergefallen
. Die Plattenkante sei ihm voll auf den linken Fuss geprallt. Wie immer bei der Arbeit habe er normale Arbeits-Halbschuhe ohne Stahlkappen
einsatz getragen (S. 1).
3.
2
Aus
der Krankengeschichte der Notfallaufnahme des Spitals
Z._
(Urk. 3/3)
ergeben sich
folgende Diagnosen (S. 1):
-
Kontusionstrauma
Vorfuss
links mit/bei
-
Hämatom
Dig
I und II
-
Exkoriation zirka 8 mm Durchmesser
Dig
II
medialseits
-
Verdacht auf Status nach Nagelluxation
Dig
I
-
Diabetes mellitus
Dem Beschwerdeführer sei eine 15 kg schwere Platte aus zirka zwei Metern Höhe mit der Kante in den Zwischenraum
Dig
1 und II des linken Fusses gefallen. Beim reflexartigen Rückzug habe er sich noch im OSG verdreht. Am med
ialen
Dig
.
2 zeig
t
e
n
sich 2x2 cm grosse gedeckte Ulcera, diese sei
en
zuvor nicht vorhanden gewesen. Bezüglich des Lokalbefundes am linken Fuss hielten die Ärzte folgendes fest:
Dig
1
dolent
, subluxierter Nagel,
Dig
2
dolent
, 2x2 cm Ulcus DD infizierte Wunde
med
Dig
2 Höhe PIP
(proximales
Interphalangealgelenk
)
. Das Prozedere beschrieben die Ärzte wie folgt: Ulcus
Dig
2 kreisförmig, zirka 1 cm Durchmesser, Verband mit
Polymem
(S. 1).
3.
3
Nach einer
Hospitalisation
vom 30. Mai bis 4. Juni 2013 nannten die Ärzte
des Spitals
Z._
im Austrittsbericht vom 24. Juli 2013 (Urk. 10/48)
folgende Diag
nosen (S. 1):
-
Kontusionstrauma
Vorfuss
links mit/bei
-
Hämatom
Dig
I und II
-
d
iabetischer Ulcus zirka 8 mm Durchmesser
Dig
II
medialseits
-
Diabetes mellitus
Radiologisch hätten sich keine
ossären
Läsionen gezeigt. Aufgrund des wahr
scheinlich superinfizierten diabetischen Ulcus, welches initial
débridiert
worden sei, sei eine antibiotische Therapie mit
Augmentin
i.v.
eingeleitet worden. Im Verlauf sei es zu einem Abschwellen der Weichteile und
Regredienz
der klinischen Symptomatik gekommen (S. 1). Bei der notfallmässigen Vorstellung h
ätt
e
n
sich am
Dig
II eine 2x2 cm grosse gedeckte Ulcera gezeigt, diese sei
en
zuvor nicht vorhanden gewesen (S. 2).
3.
4
Die Hausärztin
Dr.
med.
B._
, Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin, diagnostizierte in ihrem Bericht vom 2. Oktober 2013 (Urk. 10/34/1) einen Zustand nach Kontusionstrauma vom 29. Mai 2013 am linken
Vorfuss
(Ziff. 1). Es sei zu einem ausgeprägten Weichteilschaden mit
Débridement
bei im Spital neu festgestelltem Diabetes mellitus gekommen, der Heilungsprozess sei langwierig (Ziff. 2.a-b).
3.
5
Am 29. November 2013 wurde dem Beschwerdeführer im Spital
Z._
die zweite Zehe am linken Fuss amputiert.
In ihrem
Bericht vom 4. Dezember 2013
(Urk. 10/65)
diagnostizierten die Ärzte ein chronisches Ulcus über dem PIP des
Dig
II mit Verdacht auf darunterliegender Osteomyelitis Fuss links
. S
ei
t
sechs Monaten leide der Beschwerdeführer
an diesem
Ulcus von zirka 8 mm Durch
messer
bei
Status nach Kontusionstrauma des linken Vorfusses. Bei prolongiertem Wundverlauf und insuffizienter Konsolidierung der Wundverhältnisse ergebe sich die Indikation zur operativen Sanierung (S. 1).
Gemäss den Ausführungen im Bericht vom 4. Dezember 2013 (Urk. 10/67) sei es am dritten postoperativen Tag zu einer leichten Schwellung und Rötung ge
kommen, am vierten postoperativen Tag zu rasch progredienten Schmerzen, vor allem
plantarseitig
. Aufgrund der erhöhten
Infektparameter
sei
am 3. Dezember
2013
die Indikation zur notfallmässigen Revision im Operationssaal gestellt worden
. Insgesamt nannten die Ärzte folgende Diagnosen (S. 1):
-
abszedierendes, infiziertes Hämatom nach Amputation
Dig
II Fuss links am 29. November 2013 bei
-
chronischer Wundheilungsstörung und Osteomyelitis im PIP
Dig
II nach Trauma und bei Diabetes mellitus
-
Neu: MRSA
(
Methicillin
-resistenter
Staphylococcus
aureus
)
in den Knochenbiopsien
Am 4. Dezember 2013 führten die Ärzte ein
Wunddébridement
, eine
Entknorpe
lung
mit Knochenbiopsie sowie eine VAC-Anlage durch (vgl. Bericht vom 9. Dezember 2013, Urk. 10/68 S. 1).
3.
6
In seinem Bericht vom 17. April 2014 nannte
Dr.
med.
C._
, Leitender Arzt, Chirurgische Klinik, Spital
Z._
, im Wesentlichen folgende Diagnosen (Urk. 10/95 S. 1):
-
Schmerzen im Bereich des
Metatarsale
-
II
-
Stumpfes Fuss links
-
MRSA negativ (dreimaliges Screening negativ)
-
Diabetes mellitus Typ II
Der Beschwerdeführer erscheine in gutem Allgemeinzustand in der Sprechstunde. Das Gangbild sei normal, aktuell ohne Hinken. Nach wie vor berichte er jedoch über vor allem morgendliche Anlaufschmerzen im Bereich des Vorfusses mit
Punctum
maximum
über dem Stumpf des
Metatarsale
II (S. 1). Die Wunde sei reizlos und vollständig verheilt, lokal zeigten sich klinisch keinerlei Infekt- oder Entzündungszeichen. Die Osteomyelitis sei mit grösster Wahrscheinlichkeit aus
behandelt und es bedürfe diesbezüglich vorerst keiner weiteren Diagnostik. Die
Metatarsalgie
sei jedoch derart störend und hindere den Beschwerdeführer poten
ziell an der Ausübung seines bisherigen Berufes, dass er ihn für die Sprechstunde Orthopädie angemeldet habe (S. 2).
3.
7
Vom
1.
bis 11. September 2014 war der Beschwerdeführer in der Uniklinik
D._
, Orthopädie, zur basisnahen Amputation der
Metatarsalen
II links bei Verdacht auf
Oesteomyelitis
hospitalisiert. Im Austrittsbericht vom 3. September 2014 nannten die Ärzte folgende Diagnosen (Urk. 10/123 S. 1):
-
persistierende Osteomyelitis
Metatarsale
II Fuss links bei
-
Status nach Exartikulation
Dig
II im MTP-II-Gelenk Fuss links 2014 (Spital
Z._
) bei
-
Status nach Trauma mit Wundinfekt, Wundheilungsstörung, Osteo
myelitis
Dig
II mit MRSA (mehrmalige Abstriche, zuletzt negativ in
April
/2014)
-
aktueller MRSA-Abstrich 27.
August
2014: XXX
-
Diabetes mellitus Typ 2
Nach Durchführung der geplanten Operation habe sich die Wundheilung unauf
fällig gezeigt, der Beschwerdeführer habe sich im
Postop
-Schuh selbst mobilisie
ren können. Er sei mit reizlosen Wundverhältnissen in die ambulante Nachbe
handlung entlassen worden (S. 2).
3.
8
Kreisarzt
Dr.
med. univ. E._
,
A
rzt für Allgemeinmedizin, nannte in seinem Bericht vom 12. Juni 2015 (Urk. 10/173) über die am 10. Juni 2015 erfolgte Unter
suchung folgende Diagnosen (S. 8):
-
belastungsabhängige Restbeschwerden Fuss links sowie Verdacht auf somatoforme Schmerzstörung bei
-
Status nach
transmetatarsaler
Nachamputation II. Strahl Fuss links am 1. September 2014
bei
-
chronischer Osteomyelitis
Metatarsale
II Fuss links nach posttrau
matischem Infekt
-
Status nach Exartikulation
Dig
. II MTP-II-Gelenk Fuss links 2014, Spital
Z._
, bei
-
Status nach Trauma mit Wundinfekt und Wundheilungsstörung, Osteomyelitis
Dig
. II mit MRSA (mehrmalige Abstriche, zuletzt negativ April 2014)
-
NIDDM
(non
insulin
dependent
diabetes
mellitus)
Typ 2,
Erstdiagnose
(
ED
)
2013
-
hereditäre motorisch-sensible Neuropathie Typ II, ED 18.
Februar
2015
-
klinisch
Februar
/2015: keine
fok
neurologischen Defizite, ASR
bds
. abgeschwächt
-
Labor
Februar
/2015: immunologisches,
infektiologisches
und meta
bo
lisches Screening unauffällig
-
Neurophys
iologie Februar
/2015: reduzierte Nervenleitgeschwindig
keit
(NLG)
an Nerven der oberen Extremität (
Nervus
medianus
), nicht ab
leit
bare oder niedrig
amplitudige
Potentiale an Nerven der unte
ren Extremitäten (
Nervus
tibialis
,
Nervus
peroneus
),
Ulnaris
-SEP verzögert,
Tibialis
-SEP nicht ableitbar, Zeichen einer chronisch neu
rogenen Störung in Muskeln der oberen und unteren Extremitäten
-
neurologische Untersuchung des Bruders
März
/2015: reduzierte NLG, niedrig
amplitudige
Potentiale sowie
C
h
ronodispersion
an Nerven der unteren Extremität (
Nervus
tibialis
)
-
Verdacht auf Depression
-
psychosoziale Belastung
Eine belastungsabhängige Restbeschwerdesymptomatik wäre nach dem protra
hier
ten Verlauf durchaus plausibel, nicht jedoch das geklagte Ausmass. Inwieweit dieses durch die hereditäre motorisch-sensible Neuropathie Typ II getriggert oder verstärkt werde, müsste gegebenenfalls durch eine Vorlage bei der Versicherungs
medizin in Luzern geklärt werden. Anlässlich der Konsultation habe sich der Beschwerdeführer stark depressiv verstimmt gezeigt, sei mehrmals in Tränen ausgebrochen und aus der gesamten Schilderung bestehe der Verdacht auf eine somatoforme Schmerzstörung (S. 8 f.).
3.
9
In ihrem Bericht vom 24. Mai 2016 nannten die Ärzte des
Zentrums
A._
folgende Diagnosen (Urk. 10/234 S. 1):
-
unspezifischer
nozizeptiver
posttraumatischer und
perioperativer
Schmerz infolge Osteomyelitis und drei Fussoperationen, Schmerz im
Vorfuss
links, dumpf
nozizeptiv
-
neuropathischer Schmerz bei Verdacht auf Neuropathie
N.
peroneus
super
ficialis
-
s
chwere
axonale
und
demyelinisierende
Polyneuropathie, am ehesten dia
betischer Genese
-
d
epressive Episode, nicht näher bezeichnet
-
p
sychische und Verhaltensstörungen durch ärztlich verordnete Opioide
-
Verdacht auf nichtorganische Insomnie
-
Fusskontusionstrauma am 29. Mai 2013
Vorfuss
links mit Hämatom
Digitus
II und III bei diabetischem Ulcus am
Digitus
II
medialseits
-
Diabetes mellitus
Ursache für die geklagten Beschwerden am linken
Vorfuss
sei ein unspezifischer posttraumatischer Fussschmerz nach multiplen Interventionen infolge Osteo
mye
litis sowie ein einschiessender neuropathischer Schmerz im Versorgungsgebiet des N.
Peroneus
superficialis
, welcher
perioperativ
nach der letzten Operation am 1. September 2014 entstanden sei (S. 4 Ziff. 1).
Prinzipiell sei eine multimodale Schmerztherapie indiziert mit psychologischen, physiotherapeutischen und auch
interventionellen
Massnahmen (S. 4 Ziff. 2).
Medizinisch sei zwar eine
epidurale
Rückenmarkstimulation indiziert, aufgrund der psychischen Situation des Be
schwerdeführers habe der Teamentscheid jedoch ein negatives Votum ergeben. Daher werde aus schmerzpsychotherapeutischer Sicht empfohlen, die aktuell lau
fende Therapie bei Dr.
F._
unbedingt weiterzuführen. Im weiteren Verlauf sei ein stationärer Aufenthalt zu diskutieren, idealerweise mit einem multimodalen schmerztherapeutischen Behandlungsansatz und der Möglichkeit, die Medika
mente zu optimieren. Aus neurologischer Sicht sollten wegen der einschiessenden Schmerzattacken am Fuss
Oxcarbazepin
oder
Lamotrigin
versucht werden (S. 5).
Aktuell sei kein distal symmetrischer neuropathischer Schmerz bei Polyneuro
pathie zu diagnostizieren. Die schwere Polyneuropathie sei am ehesten diabe
tesbedingt zu werten. Inwieweit eine hereditäre zusätzliche Ursache bezüglich der Polyneuropathi
e vorliege, müsse aktuell offen
bleiben und sei wahrscheinlich aktu
ell von geringer Relevanz (S. 4 Ziff. 3).
3.
10
In seiner Beurteilung vom 25. Januar
2017
nannte
der Kreisarzt Dr.
E._
folgende Diagnosen (Urk. 10/285 S. 11):
-
ausgeprägte Stressreaktion TMT I-Gelenk linker Fuss,
Differentialdiagnose
(
DD
)
Charcot-
Neuroosteoarthropathie
Typ II nach Sanders
Frykberg
Stadium 0, ED 11/2016
-
Status nach
transmetatarsaler
Nachamputation II. Strahl Fuss links 1. September 2014 bei
-
chronischer Osteomyelitis
Metatarsale
II Fuss links nach Status nach Exartikulation
Dig
. II, MTP II-Gelenk, Fuss links 2014 bei
-
Infekten nach
Débridement
eines diabetischen Ulcus
-
Status nach Kontusion
1.
und 2. Zehe links mit Hämatom
Dig
. I und II am 29. Mai 2013
-
Status nach
Débridement
eines superinfizierten diabetischen Ulcus am 29. Mai 2013
-
p
eriphere arterielle Verschlusskrankheit links, Stadium 1 mit aktuell
duplexsonographisch
70%iger Stenose der linken
Arteria
femoralis
superficialis
im Adduktorenkanal
-
Diabetes
mellitus Typ II, ED 2013 mit oralen Antidiabetika
-
schwere
axonale
und
demyelinisierende
Polyneuropathie am ehesten diabetischer Genese, DD gemäss Beurteilung USZ hereditäre motorisch sensible Neuropathie Typ II
Anlässlich der Konsultation zeige sich ein verzweifelt wirkender, depressiv ver
stimmter und beim Schildern, welche Einschränkungen er beim Spielen mit den
Kindern habe, weinender Beschwerdeführer. Die Gedanken würden ausschliesslich
um die Beschwerdesymptomatik im linken Fuss und die Medikamenteneinnahme kreisen und er äussere Suizidgedanken. Aus seiner Sicht besonders störend sei eine fehlende interdisziplinäre Zusammenarbeit (S. 11). An die Versicherungs
medizin sei nie die Frage nach
der
natürliche
n
Kausalität
der initialen Behand
lung gestellt worden. Bereits anlässlich der ersten Vorlage im November 2013 über fünf Monate nach der Erstbehandlung im Spital
Z._
sei von ver
si
che
rungsmedizinischer Seite festgehalten worden, dass unfallbedingt keine Behand
lung stattgefunden habe. Nach der
Hospitalisation
sei es zu einem Fortschreiten des bereits am 29. Mai 2013 vorhandenen Infekts mit in Folge Amputation der
Zehe und schliesslich Amputation auch des zweiten Mittelfussknochens ge
kommen
. Das bereits zum Zeitpunkt des Unfallereignisses bestehende superin
fizierte Ul
c
us mit in Folge daraus resultierenden Operationen
sei somit klar keine Unfallfolge, sondern vorbestehend und Folge des bis dahin nicht diagnostizierten Diabetes mellitus. Die Behandlung wäre auch ohne Unfallereignis notwendig gewesen beziehungsweise hätte ohne Unfallereignis einige Tage später, mit dann bereits fortgeschrittenem Infekt, stattfinden müssen.
Das geltend gemachte Unfallereignis sei zudem kritisch zu hinterfragen
(S. 12).
Unabhängig davon, wie sich der Unfall konkret ereignet habe, sei es unmöglich, dass dabei eine Wunde isoliert medial an der zweiten Zehe verursacht werde. Dies sei vom
Pathomechanismus
her auszuschliessen.
Bereits am Unfalltag habe ein infiziertes diabetisches Gangrän medial an der zweiten Zehe bestanden, welches auch ohne Unfallereignis zur Behandlung und in weiterer Folge Amputation der Zehe geführt hätte. Die Entdeckung und Behandlung sei als Zufallsbefund im Rahmen der Abklärung einer Kontusion der ersten und zweiten Zehe zu sehen, welche lediglich zu Hämatomen geführt habe. Dieses sei an der
Grosszehe trotz Diabetes mellitus folgenlos abgeheilt. Eine Behandlungsbedürftigkeit der Häma
tome sei nicht dokumentiert. Die aktuellen Beschwerden sowie die Polyneuro
pathie seien ausschliesslich Folge des Diabetes mellitus beziehungsweise einer
differenzialdiagnostisch gestellten hereditären motorisch-sensiblen Polyneuropa
thie Typ II. Unfallbedingt bestehe weder eine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit noch eine weitere Behandlungsbedürftigkeit. Die verordneten Medikamente dien
t
en ausschliesslich der Behandlung nicht unfallbedingter Beschwerden. Da die Amputation Folge des bereits
zum Unfallzeitpunkt bestehenden infizierten diabe
tischen Gangräns gewesen sei, resultiere unfallbedingt kein Integritätsschaden (S. 13).
3.
11
In seinem Bericht vom 6. Mai 2017 nannte KD
Dr.
med.
G._
, Konsi
liar
arzt Skoliose, Universitätsklinik
D._
, Orthopädie,
im Wesentlichen
folgende Diagnosen (Urk. 10/297 S. 1):
-
Status nach Druckulcus plantar unter
Metatarsale
III bei
plantarflektiertem
3. Strahl und Luxation MTP III-Gelenk links
-
ausgeprägte Stressreaktion TMT-I-Gelenk linker Fuss, DD
Charco-Neuro
osteoarthropathie
Typ 2 nach Sanders
Frykberg
Stadium 0, ED 11/2016
-
periphere arterielle Verschlusskrankheit links Stadium I
-
Diabetes mellitus Typ 2, ED 2013
-
m
otorisch-sensible Neuropathie unklarer Genese, ED 18. Februar 2015, DD Diabetes, hereditär eher unwahrscheinlich
Es bestehe eine noch immer aktive Stressreaktion. Weiterhin sei die Entlastung wie geplant mit Gips durchzuführen, wobei im Bereich der
Metatarsale
III eine Optimierung nötig sei. In drei Wochen finde eine Kontrolle statt. Nach einem aus
führlichen Gespräch mit der Hausärztin Dr.
H._
seien sie zur Ansicht ge
langt, dass gegen die Beurteilung durch die Beschwerdegegnerin substanziell wenig einzuwenden sei, da die Hauptprobleme des Beschwerdeführers auf die
neu
roarthropathischen
Veränderungen zurückzuführen seien. Gemäss der Be
schwer
de
gegnerin habe bereits beim Unfall eine
Infektsituation
vorgelegen (S. 2).
3.
12
In seiner ärztlichen Beurteilung vom 23. Mai 2017 (Urk. 10/300) führte
Dr.
med.
I._
, Facharzt für Chirurgie, Versicherungsmedizin der Beschwer
de
gegnerin, aus, ein Gegenstand von nur 15 mm Breite, der mit einer Masse von 15 kg und einer Geschwindigkeit von 22 km/h quer auf einen
Vorfuss
treffe, zer
trümmere mit Sicherheit sämtliche Fussknochen, die sich zwischen dem Gegen
stand und dem Fussboden befänden, zumal dann, wenn keine Sicherheitsschuhe getragen würden. Dass, wie im Bericht über die ärztliche Untersuchung noch am Unfalltag dokumentiert, ein Ulcus
medialseitig
am zweiten Zeh als Unfallfolge entstanden sein könne, könne vollständig ausgeschlossen werden. Auch ein Hämatom an nur zwei von fünf Zehen erscheine wenig plausibel, wenn eine Platte von mindestens 70 cm Breite auf den
Vorfuss
falle (S. 1). Selbst wenn die Hämatome als Unfallfolge anzuerkennen wären, so sei mittlerweile doch schon längst die
überholende Kausalität des mit Sicherheit vorbestehenden und bis zum Unfallzeitpunkt unbehandelt
en Diabetes mellitus massgeblich für den heutigen Zustand der ursprünglich allenfalls
bagatellär
verletzten Gliedmasse (S. 2 oben). Ein bildgebender Nachweis unfallkausaler, struktureller Läsionen liege nicht vor (S. 2
lit
. a). Der Unfall habe nicht zu einer Verschlimmerung eines Vorzustandes geführt, sondern zu Blutergüssen (S. 2
lit
. b). Das versicherte Ereignis spiele für den heutigen Zustand des Beschwerdeführers keine Rolle mehr (S. 2
lit
. c).
3.13
Die übrigen bei den Akten liegenden Arztberichte enthalten keine für die Beur
teilung der vorliegend strittigen Fragen relevanten Angaben und insbesondere keine Beurteilung der Arbeitsfähigkeit, so dass auf deren detaillierte Wiedergabe verzichtet werden kann.
4.
4.1
Unbestritten und aufgrund der medizinischen Akten auch ausgewiesen ist, dass sich der Beschwerdeführer beim Unfall vom 29. Mai 2013 keine
ossären
Läsionen zugezogen hat (E. 3.3).
F
ür die vorliegend zu beurteilende Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin wesentlich ist
damit
insbesondere
die Frage, welche Ver
letzungen sich der Beschwerdeführer beim Unfall zugezogen hat beziehungsweise ob die aktuell bestehenden Beeinträchtigungen nach wie vor (mindestens teil
weise) auf diesen Unfall zurückzuführen sind.
4.2
Die
Argumentation des Beschwerdeführers basiert
einerseits
darauf, dass
ihm
vor dem Unfall kein Ulcus
an der zweiten Zehe links
aufgefallen sei und
damit
nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon ausgegangen werden
könne
, dass im Unfallzeitpunkt bereits ein solch grosses Ulcus vorhanden gewesen sei. Ande
rerseits habe
er sich beim Unfall vom 29. Mai 2013 Kontusionen an den beiden grössten Zehen sowie
eine Rissquetschwunde am
Dig
II
medialseits
zugezogen,
und der Unfall
habe
damit zu einer richtunggebenden Verschlimmerung des Vor
zustandes geführt
(E. 2.2).
Dabei stützt
sich
der Beschwerdeführer
insbesondere auf die Krankengeschichte des Spitals
Z._
(E. 3.2).
4.3
Gemäss der Krankengeschichte des Spitals
Z._
stellten
die Ärzte des Spitals
Z._
am zweiten Zeh
medialseits
eine
Exkoriation mit einem Durchmesser von zirka 8 mm beziehungsweise ein
2 x 2 cm grosse
s
gedeckte
s
Ulcus fest
,
wobei sie als Differentialdiagnose eine «infizierte Wunde»
nannten
(E. 3.2).
Bereits im Austrittsbericht vom 24. Juli 2013 führten die Ärzte sowohl die Diagnose einer Exkoriation als auch die Differentialdiagnose einer «infizierten Wunde» nicht mehr auf (E. 3.3).
Entgegen der Darstellung des Beschwerdeführers enthält
damit
weder die Krankengeschichte noch der Austrittsbericht des Spitals
Z._
(E. 3.3)
die Diagnose einer Rissquetschwunde.
Auch a
us
der
anfänglichen
Diffe
ren
tialdiagnose
einer «infizierten Wunde»
kann der Beschwerdeführer nichts zu seinen Gunsten
ableiten
, nachdem bereits im Austrittsbericht vom 24. Juli 2013 (E. 3.3) wie auch in allen nachfolgenden medizinischen
Berichten
überein
stimmend
ausschliesslich
ein diabetisches Ulcus diagnostiziert wurde.
Daran ver
mag auch Ansicht des Beschwerdeführers, wonach die im Spital
Z._
durch
geführte Behandlung des Ulcus nicht einer vorschriftsgemässen Wundbehand
lun
g
eines Fussulcus entsprochen habe
, nichts zu ändern.
4.4
Was sodann die Argumentation des Beschwerdeführers betrifft, wonach nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit von einem bereits im Unfallzeitpunkt besteh
en
den Ulcus ausgegangen werden könne, ist auf die Rechtsprechung des Bundes
gerichts zu verweisen, wonach
d
ie
Argumentation nach der Formel „
post
hoc ergo
propter
hoc", nach deren Bedeutung eine gesundheitliche Schädigung schon dann als durch den Unfall verursacht gilt, weil sie nach diesem aufgetreten ist, beweis
rechtlich nicht zulässig
ist
und zum Beweis natürlicher Kausalzusammenhänge nic
ht zu genügen vermag (BGE 119 V 335 E.
2b/
bb
Urteil des Bundesgerichts 8
C_332/2013 vom 25. Juli 2013 E.
5.1).
Nicht jede nach einem Unfall aufgetre
tene gesundheitliche Störung muss zwingend in einem kausalen Zusammen
hang mit diesem stehen (
Urteil des Bundesgerichts 8
C_332/2013 vom 25. Juli 2013
E. 5.1). Vielmehr ist ein Kausalzusammenhang zwischen einem Unfall und da
nach
aufgetretenen gesundheitlichen Beschwerden mit dem im Sozialversi
cherungs
recht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachzuweisen.
Selbst wenn dem Beschwerdeführer das Bestehen eines Ulcus bis zum Unfall
zeitpunkt nicht aufgefallen ist, kann daraus nicht ohne Weiteres auf de
ss
en Nicht
vorhandensein geschlossen werden.
Sowohl
der Kreisarzt Dr.
E._
als auch Dr.
I._
legten in ihren Beurteilungen vom 25. Januar beziehungsweise 23. Mai 2017
nachvollziehbar und schlüssig dar,
dass eine Verursachung der anlässlich der Erstkonsultation im Spital
Z._
festgestellten Wunde isoliert medial an der zweiten Zehe durch den Unfall vom 29. Mai 2013
vom
Pathomechanismus
her
ausgeschlossen ist
(E. 3.10
, E. 3.12
).
An dieser Beurteilung vermögen auch die anderen bei den Akten liegenden Arztberichte nichts zu ändern.
4.5
Insgesamt ist
damit auf die überzeugenden und nachvollziehbar begründeten Beur
teilung
en
durch Dr.
E._
und Dr.
I._
abzustellen und
mit dem im Sozial
versicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass das anlässlich der Erstkonsultation am 30. Mai 2013 festgestellte Ulcus bereits vorbestehend und nicht durch den Unfall verursacht worden war. Die auf die Kontusion zurückzuführenden Hämatome
sind im aktu
ellen Zeitpunkt unbestrittenermassen folgenlos abgeheilt, sodass aktuell keine Unfallfolgen mehr vorliegen und die Beschwerdegegnerin spätestens seit dem 11. Juli 2017 keine Leistungspflicht mehr trifft.
Der angefochtene
Einspracheentscheid
vom 27. November 2017 erweist sich damit als rechtens, was zur Abweisung der Beschwerde führt.