Decision ID: ec91a0fb-c872-4113-a946-bb3186876969
Year: 2009
Language: de
Court: SG_KGN
Chamber: SG_KGN_999
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

in Sachen
B._,
Beschwerdeführer,
gegen
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (Suva), Fluhmattstrasse 1, Postfach 4358,
6002 Luzern,
Beschwerdegegnerin,
betreffend
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Versicherungsleistungen
Sachverhalt:
A.
B._ war bei der A._ als Chauffeur angestellt und in dieser Eigenschaft bei der Suva
gegen die Folgen von Unfällen versichert. Im Jahre 1977 zog er sich einen
Meniskusschaden am rechten Knie zu. Die Suva anerkannte ihre Leistungspflicht und
übernahm die Kosten für die Heilbehandlung. Gemäss Verfügung der Suva vom 18.
Dezember 2001 bezieht der Versicherte seit dem 1. Juni 2001 eine Invalidenrente und
eine Integritätsentschädigung (act. G 6.1/177). Im Rahmen von gemeldeten Rückfällen
übernahm die Suva bis August 2006 mindestens zwei von Dr. med. C._, Spezialarzt
für Orthopädische Chirurgie FMH, zur Therapie der Kniebeschwerden verschriebene
Ostenil-Kuren (act. G 6.1/186).
B.
B.a Am 9. September 2008 liess der Versicherte mit Zeugnis von Dr. C._ einen
weiteren Rückfall melden. Es wurde eine posttraumatische Gonarthrose an beiden
Knien diagnostiziert. Als Behandlungsmassnahme erfolgte erneut eine Ostenil-Kur und
Cortison-Injektion (act. G 6.1/195).
B.b Mit Schreiben vom 20. Oktober 2008 an Dr. C._ und Kopie an den Versicherten
teilte die Suva mit, dass sie für die Arztkonsultationen gemäss Art. 21 UVG aufkomme.
Die Übernahme der Kosten für die Ostenil-Behandlungen lehnte die Suva jedoch ab, da
die Zweckmässigkeit und die Wirksamkeit der Behandlung in verschiedenen Studien
nicht genügend habe nachgewiesen werden können (act. G 6.1/198). Der Versicherte
teilte der Suva mit Schreiben vom 23. Oktober 2008 mit, dass er mit dem ablehnenden
Entscheid betreffend die Übernahme der Kosten für die Ostenil-Behandlung nicht
einverstanden sei (act. G 6.1/199). Mit Verfügung vom 7. November 2008 (act. G
6.1/200) teilte die Suva dem Versicherten folgendes mit: "Gemäss Artikel 10 Absatz 1
des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) hat die versicherte Person
Anspruch auf die zweckmässige Behandlung der Unfallfolgen. Als zweckmässig gelten
Behandlungen, die wissenschaftlich anerkannt und wirtschaftlich sind. Die Ostenil-
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Behandlung gehört nicht zu den Heilmethoden, welche eine Pflichtleistung nach Artikel
10 UVG darstellen. Aus diesem Grund können wir dafür keine Leistungen erbringen."
B.c Mit Einsprache vom 11. November 2008 beantragte der Versicherte die
Kostenübernahme der Ostenil-Spritzen auch in der Zukunft mit der Begründung, dass
die Spritzen bis anhin anstandslos bezahlt worden seien und er nach einer Behandlung
jeweils bis zu 1.5 Jahren schmerzfrei sei. Auch könne eine Operation (Knieprothese) um
einige Jahre hinausgezögert werden (act. G 6.1/202).
B.d Mit Einspracheentscheid vom 15. Dezember 2008 bestätigte die Suva ihre
ablehnende Haltung betreffend die Übernahme der Kosten für die Ostenil-Behandlung
(act. G 1.1).
C.
C.a Mit an die Suva gerichteter, dem Versicherungsgericht zuständigkeitshalber
überwiesener Eingabe vom 16. Dezember 2008 (act. G 1.2) und Ergänzung vom 10.
Februar 2009 (act. G 4) hat der Versicherte Beschwerde gegen den
Einspracheentscheid der Suva erhoben. Er beantragt vom Versicherungsgericht die
Gutheissung seiner Forderung auf Übernahme der Kosten der Ostenil-Behandlung
durch die Beschwerdegegnerin. Zur Begründung führt er aus, die Ostenil-Kur habe ihm
immer sehr geholfen, zweitens sei er erst im November 2008 von der
Beschwerdegegnerin informiert worden, dass diese Kur nicht mehr bezahlt werde und
drittens hätten, wäre er informiert gewesen, andere Möglichkeiten bestanden, die
Schmerzen in den Knien zu beseitigen.
C.b In ihrer Beschwerdeantwort vom 10. März 2009 hält die Beschwerdegegnerin am

Einspracheentscheid fest und verweist zur Begründung auf die Erwägungen dieses
Entscheides (act. G 6).
C.c Der Beschwerdeführer hat innert Frist keine Replik eingereicht (act. G 7 und G 8).
Erwägungen:
1.
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Weil die zuständigkeitshalber an das Versicherungsgericht überwiesene Eingabe des
Beschwerdeführers an die Beschwerdegegnerin vom 16. Dezember 2008 (act. G 1.2)
den gesetzlichen Minimalanforderungen an eine Beschwerde nicht genügte, wurde
dem Beschwerdeführer vom Präsidenten des Versicherungsgerichts Frist zur
Verbesserung angesetzt (vgl. Art. 61 lit. b des Bundesgesetzes über den Allgemeinen
Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG; SR 830.1]). Die Beschwerdeergänzung
wurde rechtzeitig in der dafür angesetzten Frist eingereicht. Die Eingabe vom 16.
Dezember 2008 (act. G 1.2) und Ergänzung vom 10. Februar 2009 (act. G 4) erfüllt
gesamthaft die formalen Anforderungen, die an eine Beschwerde zu stellen sind, was
auch von der Beschwerdegegnerin nicht bestritten wird. Auf die Rechtsvorkehr ist
deshalb einzutreten.
2.
Es ist streitig, ob die Beschwerdegegnerin die Kosten für die Behandlung mit dem
Arzneimittel Ostenil zu übernehmen hat oder nicht.
2.1 Gemäss Art. 10 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG;
SR 832.20) hat der Versicherte Anspruch auf die zweckmässige Behandlung der
Unfallfolgen. Dazu gehören namentlich auch die vom Arzt oder Zahnarzt verordneten
Arzneimittel und Analysen (Art. 10 Abs. 1 lit. b UVG). Unter den Voraussetzungen von
Art. 21 Abs. 1 UVG werden dem Versicherten auch nach Festsetzung einer Rente die
Leistungen nach Art. 10-13 UVG ausgerichtet. Die grundsätzliche Leistungspflicht für
den Rückfall des Beschwerdeführers wird von der Beschwerdegegnerin auch nicht
bestritten.
2.2 Gemäss Art. 54 UVG hat, wer in der Unfallversicherung tätig ist, sich in der
Behandlung, in der Verordnung und Abgabe von Arzneimitteln sowie in der Anordnung
und Durchführung von Heilanwendungen und Analysen auf das durch den
Behandlungszweck geforderte Mass zu beschränken. Gemäss Art. 71 Abs. 2 der
Verordnung über die Unfallversicherung (UVV; SR 832.202) vergüten die
Unfallversicherer Arzneimittel, pharmazeutische Spezialitäten und Laboranalysen nach
den Listen, die gestützt auf Art. 52 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die
Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) aufgestellt worden sind. Die Listen stellen eine
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Konkretisierung von Art. 32 Abs. 1 KVG dar, wonach die medizinischen Leistungen, für
welche die Krankenkasse nach KVG vergütungspflichtig ist, wirksam, zweckmässig
und wirtschaftlich sein müssen, wobei die Wirksamkeit nach wissenschaftlichen
Methoden nachgewiesen sein muss.
2.2.1 Gemäss Art. 1 lit. c i.V.m. Anhang 1 Ziff. 1.3 der Verordnung des EDI über
Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV; SR 832.112.31) ist
die Viskosupplementation zur Arthrosebehandlung von der Leistungspflicht
ausgenommen. Die Behandlung mit dem Präparat Ostenil ist unter den Begriff der
Viskosupplementation zu subsumieren (vgl. Schweizerische Ärztezeitung 2003, Nr. 6,
S. 251, abrufbar unter http://www.saez.ch/pdf/2003/2003-06/2003-06-005.PDF). Dabei
wird Hyaluronsäure in das krankhafte Gelenk eingespritzt, wodurch die Beweglichkeit
verbessert und die Schmerzen vermindert werden sollen (vgl. die
Gebrauchsinformationen Ostenil des Herstellers TRB CHEMEDICA AG, unter den
Stichwörtern Patienten und Orthopädie auf www.trbchemedica.de). Nach der
Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts (EVG; seit 1. Januar 2007
sozialrechtliche Abteilungen des Bundesgerichts) hat der Ausschluss von der
Leistungspflicht nach KVG auch im Bereich des UVG Geltung (vgl. Urteil des EVG vom
2. Juni 2000 in Sachen X. Nr. U 160/98 E. 5; RKUV 2000 Nr. U 395 S. 316 E. 5).
2.2.2 Der Beschwerdeführer macht geltend, die Ostenil-Behandlung sei bisher
von der Beschwerdegegnerin anstandslos bezahlt worden. Gemäss Art. 33 Abs. 3 KVG
kann der Bundesrat festlegen, in welchem Umfang die obligatorische
Krankenpflegeversicherung die Kosten einer neuen oder umstrittenen Leistung
übernimmt, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit sich noch in
Abklärung befindet. Im Rahmen einer solchen Evaluation wurde die
Viskosupplementation zur Gonarthrosebehandlung vom 1.7.2002 bis zum 31.12.2006
vorübergehend in den Leistungskatalog aufgenommen (AS 2002 S. 3025 und S. 4262;
AS 2004 S. 5412; AS 2006 S. 5773). Nach Abschluss der Evaluation wurde die
Behandlung nicht in den Leistungskatalog übernommen, sondern ist gemäss Anhang 1
Ziff. 1.3 der geltenden KLV explizit von der Leistungspflicht ausgenommen. Aus der
Tatsache, dass die Beschwerdegegnerin die Ostenil-Behandlung während der
Evaluationsphase bezahlt hat, kann der Beschwerdeführer deshalb nichts zu seinen
Gunsten ableiten.
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2.2.3 Der Beschwerdeführer macht geltend, die Ostenil-Behandlung habe bei
ihm jeweils zu einer Linderung der Beschwerden geführt und sei somit bei ihm wirksam
gewesen. Gemäss Art. 32 Abs. 1 Satz 2 KVG muss die Wirksamkeit einer
Heilbehandlung nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein. Die
Wirksamkeit nach wissenschaftlichen Methoden erfordert eine "statistisch belegte
Wirkungshäufigkeit" (Thomas Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 3.
Auflage, 2003, § 32 Rz. 25). Im Rahmen der sog. SVISCOT-Studie, in deren Rahmen
die Viskosupplementation vorübergehend in den Leistungskatalog in Anhang 1 Ziff. 1.3
KLV aufgenommen wurde, konnte keine statisch signifikante Wirksamkeit
nachgewiesen werden. Auf die Wirksamkeit in einem Einzelfall kommt es deshalb nicht
an, wenn die Wirksamkeit nicht in statistisch signifikanter Weise bei einer Vielzahl von
Probanden nachgewiesen wurde. Es spielt deshalb keine Rolle, ob die Behandlung
beim Beschwerdeführer wirksam gewesen ist oder nicht.
3.
Der Beschwerdeführer bringt vor, er könne den Entscheid der Beschwerdegegnerin
nicht akzeptieren, weil er erst im November 2008 über die Nichtübernahme der Kosten
informiert wurde (act. G 4). Weiter erklärt er, dass, wäre er informiert gewesen, andere
Möglichkeiten bestanden hätten, die Schmerzen in den Knien zu beseitigen (act. G 1.2).
Damit macht der Beschwerdeführer sinngemäss den Vertrauensschutzgrundsatz für
sich geltend.
3.1 Abgeleitet aus dem Grundsatz von Treu und Glauben (vgl. Art. 9 BV), der eine
Person in ihrem berechtigten Vertrauen auf behördliches Verhalten schützt, können
falsche Auskünfte von Verwaltungsbehörden unter bestimmten Voraussetzungen eine
vom materiellen Recht abweichende Behandlung der rechtsuchenden Person gebieten.
Gemäss Rechtsprechung und Doktrin ist dies der Fall, 1. wenn die Behörde in einer
konkreten Situation mit Bezug auf bestimmte Personen gehandelt hat; 2. wenn sie für
die Erteilung der betreffenden Auskunft zuständig war oder wenn die rechtsuchende
Person die Behörde aus zureichenden Gründen als zuständig betrachten durfte;
3. wenn die Person die Unrichtigkeit der Auskunft nicht ohne weiteres erkennen
konnte; 4. wenn sie im Vertrauen auf die Richtigkeit der Auskunft Dispositionen
getroffen hat, die nicht ohne Nachteil rückgängig gemacht werden können und 5. wenn
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die gesetzliche Ordnung seit der Auskunftserteilung keine Änderung erfahren hat (BGE
131 V 472 E. 5 mit Hinweisen).
3.2 In ihrem Einspracheentscheid (act. G 1.1) macht die Beschwerdegegnerin
geltend, sie habe dem Beschwerdeführer keine Information in einer konkreten Situation
erteilt. Zudem habe der Beschwerdeführer auch keine Dispositionen getroffen, welche
nicht ohne Nachteil wieder rückgängig gemacht werden könnten. Zudem habe sich die
gesetzliche Ordnung nach Abschluss des Evaluationsverfahrens geändert.
3.3 Aus den Akten ergibt sich nicht, dass dem Beschwerdeführer seitens der Suva
eine konkrete Auskunft über die Übernahme der Kosten der Ostenil-Behandlung erteilt
wurde. Das Unterbleiben einer Auskunft entgegen einer gesetzlichen Vorschrift oder
obwohl sie nach den im Einzelfall gegebenen Umständen geboten war, wird der
Erteilung einer falschen Auskunft jedoch gleichgestellt (BGE 131 V 472 E. 5). Eine
Aufklärungs- und Beratungspflicht kann sich insbesondere aus Art. 27 Abs. 1 ATSG
ergeben, wonach die Versicherungsträger und Durchführungsorgane verpflichtet sind,
im Rahmen ihres Zuständigkeitsbereichs die interessierten Personen über ihre Rechte
und Pflichten aufzuklären. Eine Beratungspflicht besteht jedoch nicht unbegrenzt. So
kann vom Versicherungsträger nicht mehr als das verlangt werden, was er bei einem
durchschnittlichen Mass an Aufmerksamkeit erkennen konnte (BGE 133 V 249, 256). Es
würde das durchschnittliche Mass an Aufmerksamkeit jedoch erheblich übersteigen,
wenn man von der Unfallversicherung verlangen würde, jene Personen, die in der
Vergangenheit eine Ostenil-Behandlung erhalten haben, darüber zu informieren, dass
diese nach Beendigung der Evaluationsphase neu nicht mehr übernommen werden
kann bzw. sie anlässlich der Übernahme der Behandlung darüber aufzuklären, dass die
Kostentragung nur im Rahmen eines Evaluationsprozesses erfolge und später eventuell
nicht mehr. Es fehlt im vorliegenden Fall deshalb schon an einer Vertrauensgrundlage.
3.4 Zudem hat die gesetzliche Grundlage geändert, was eine Anrufung des
Vertrauensschutzes ebenfalls ausschliesst. Ein Rechtsetzungsakt kann nur
ausnahmsweise eine Vertrauensgrundlage darstellen, "wenn die Privaten durch eine
unvorhersehbare Rechtsänderung in schwer wiegender Weise in ihren gestützt auf die
bisherige gesetzliche Regelung getätigten Dispositionen getroffen werden und keine
Möglichkeit der Anpassung an die neue Rechtslage haben. Hier ergibt sich aus dem
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Prinzip des Vertrauensschutzes u.U. ein Anspruch auf eine angemessene
Übergangsregelung (Ulrich Häfelin/Georg Müller/Felix Uhlmann, Allgemeines
Verwaltungsrecht, 5. Auflage, 2006, Rz. 642). Im vorliegenden Fall ist jedoch nicht
ersichtlich, inwiefern der Beschwerdeführer in schwer wiegender Weise in gestützt auf
die bisherige Rechtslage getätigten Dispositionen getroffen wurde. Die
Beschwerdegegnerin ist somit auch unter dem Gesichtspunkt des Vertrauensschutzes
nicht verpflichtet, die Kosten für die Ostenil-Behandlung zu übernehmen.
4.
Im Sinne der vorstehenden Erwägungen ist die Beschwerde abzuweisen und der
Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 15. Dezember 2008 zu bestätigen.
Gerichtskosten sind keine zu erheben (Art. 61 lit. a ATSG).
Demgemäss hat das Versicherungsgericht
im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 53 GerG