Decision ID: 582a7508-1b14-47f4-9dd0-2a766d319fd6
Year: 2013
Language: de
Court: ZH_SVG
Chamber: ZH_SVG_001
Canton: ZH
Region: Zürich
Law Area: social_law

Sachverhalt:
1.
1.1
X._
,
geboren 19
49,
leidet
seit vielen Jahren
an
Multipler Sklerose (MS) mit
Tetraparese
und Paraplegie
.
Er ist als Redaktor für die
Y._
in einem 50%igen Pen
sum erwerbstätig und
bezieht eine halbe
Invalidenr
ente
. Ausserdem erhält er
eine
Hilflosenentschädigung
der Invaliden
ver
sicherung
wegen Hilflosigkeit schwe
ren Grades
(Urk. 1 S. 3, Urk. 2 S. 2,
Urk.
20
).
1.2
Er
ist
bei der
KPT Kran
kenkasse AG
(nach
fol
gend:
KPT
) obligatorisch
k
ran
ken
pflegeversichert
(Urk. 9/38)
.
Seit
1986
bezieht
der Versicherte
Haus
pflege
leis
tungen
von
der Spitex
Z._
(nach
folgend: Spitex
; Urk. 9/41
)
. Mit
Bedarfs
meldeformular
vom
18./23.
Mai
2011 ersuchte
diese
die KPT um Kosten
gutsprache für Leistungen
für ein Jahr ab dem 2
4
. Juni 2011
(Total aller
Pfle
geleistungen
pro Quartal:
241
Stunden
; pro Jahr: 964 Stunden
; Urk. 3/6
). Die KPT erteilte
mit Schreiben vom
17.
No
vember
2011
für
den Zeitraum vom 24. Juni 2011 bis 2
3.
Juni 2012
Kosten
gutsprache für Pflegeleistungen im Um
fang von
181
Stunden pro Quartal
respektive 724
Stunden pro Jahr (Urk.
3/13
).
Mit Schreiben vom
11
. Januar 2012
korri
gierte sie die
Kosten
gutsprache
auf
195
Stunden pro Quartal
respektive 780
Stunden pro Jahr
(Urk. 9/51)
und be
stätigte dies mit Verfügung vom
2
5. April 2012 (Urk. 9/60
S.
5
). Die dagegen erhobene Einsprache
des Versicherten
vom 25.
Mai 2012
(Urk. 9/63)
wie
s
die KPT
mit
Ein
sprache
entscheid
vom 3
.
Oktober 201
2 ab (Urk. 2)
.
Mit Schreiben vom 16. Oktober 2012 teilte sie dem Ver
sicher
ten zudem mit, dass in Korrektur des
Einsprache
entscheides
vom 3.
Oktober 2012
die
Kostengutsprache für
207 Stunden anstatt
von 195 Stunden pro Quartal bezüglich der Bedarfsmeldung
vom
18./23. Mai
2011
erteilt werde
(Urk. 3/32).
2.
2.1.
Gegen den
Einspracheentscheid
vom 3. Oktober 2012
erhob
der Versicherte
mit Eingabe vom
5. November 2012
Be
schwerde und beantragte,
der
Einsprache
entscheid
vom
2
.
Oktober (richtig: 3.
Oktober
)
201
2
und damit die Verfügung vom 25. April 2012 seien aufzuheben und es sei ihm rückwirkend Kosten
gut
sprache betreffend Spitex-
Pflegeaufwand ab dem 24.
Juni 2011
für die Dauer eines Jahres im Umfang von 964 Stunden KLV-Leistungen und Ersatz der effektiv erbrachten Spitex-Leistungen
zuzusprechen; eventualiter sei ein neutra
les Gutachten über den Bedarf an Spitex-Pflegeaufwand zu erstellen
(Urk. 1 S. 2). Die Beschwerde
gegnerin schloss in der Beschwerdeantwort vom
1. Februar 2013
auf Abweisung der Beschwerde (Urk.
8
S. 2).
Die Parteien hiel
ten i
m
zweiten Schriftenwechsel an ihren Anträgen fest (Replik vom
13. März 2013
, Urk.
13 S. 2;
Duplik vom
19. April 2013
, Urk.
17 S. 2
).
2.2
Mit Eingabe vom 15. Januar 2013 hatte der Beschwerdeführer am hiesigen Gericht zudem Beschwerde wegen Rechtsverweigerung gegen die
Beschwerde
gegnerin
in Bezug auf den Spitex-Pflegeaufwand ab dem 2
4.
Juni 2012
erho
ben
. Diese
Streitsache
wird
ebenfalls mit Urteil heutigen Datums entschieden
(Verfahren Nr. KV.2013.00004)
.
2.3
Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen.
Das Gericht

zieht in Erwägung:
1.
1.1
Nach
Art.
24
des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG)
über
nimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leis
tungen
gemäss
den
Art.
25-3
1 nach
Massgabe
der in den Art.
32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen. Die Leistungen umfassen
unter anderem
Unter
suchungen, Behandlungen und
Pflegemassnahmen
, die am
bulant, stationär
oder
in einem Pflegeheim durch Personen durchgeführt wer
den, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistun
gen erbringen (
Art.
25
Abs.
2
lit
. a
Ziff.
3 KVG).
1.2
Mit Bundesgesetz vom 13.
Juni 2008 über die Neuordnung der
Pflegefinan
zie
rung
(AS 2009 3517)
wurde
unter anderem
ein neuer Art.
25a
KVG
ein
geführt, welcher die
Pflege
leistungen
bei Krankheit regelt. Danach leistet die obligatori
sche
Kranken
pflegeversicherung
einen vom Bundesrat festzulegenden Beitrag an die
Pflege
leistungen
(
Abs.
1, 3 und 4). Die Gesetzesänderung trat am
1.
Januar 2011 in Kraft
(
AS 2009 6847
)
.
Der Bundesrat hat
in Art. 33
lit
. b,
lit
. h und
lit
. i der
Verordnung über die Krankenversicherung (KVV
;
in
seit 1.
Januar 2011
gül
tigen Fassung
)
die
Aufgabe zur Regelung der
Leistungen (unter ande
rem
) nach Art.
25a Abs.
1 KVG,
des
Verfahren
s
der Bedarfsermittlung sowie des
in Art.
25a
Abs.
1 und 4
KVG
vorgesehenen
und
nach Pflegebedarf differen
zierten
Beitrag
es
an die Pflegeleistungen
an
das Eidgenössische Departement des Innern
(EDI)
übertragen
(BGE 139 V 135 E. 4.1)
.
Das EDI hat
die Bestim
mungen in Art. 7-9a
der Verordnung über Leis
tungen in der obligato
rischen
Kranken
pflegever
siche
rung
(
Kranken
pflege-Leistungsverordnung, KLV)
zur Kranken
pflege zu Hause, ambulant oder im Pflegeheim
erlassen, welche es mit Gültig
keit per 1. Januar 2011 und zudem per 1. Januar 2012 (AS 2011 6487)
revidiert hat.
Nach Massgabe des zu beur
teilenden Zeitraumes sind die
vom
24. Juni 2011 bis 23. Juni 2012
geltenden Normen anzuwenden, die im Folgen
den in der ent
sprechenden Fas
sung zitiert werden, sofern nichts anderes aus
geführt wird.
Die
Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 13. Juni 2008 lauten wie folgt: Beiträge an die Pflegeleistungen
gemäss
Art. 25a Abs. 1 sind erstmals so festzu
legen, dass sie der Summe der Ver
gütungen für die im dem Inkrafttreten voran
gehenden Jahr ambulant und im Pflegeheim erbrachten Pflegeleistungen ent
sprechen. Kann diese Regelung im ersten Jahr nach Inkrafttreten dieser
Ge
set
zesänderung
nicht eingehalten wer
den, so nimmt der Bundesrat in den nach
fol
genden Jahren die erforder
lichen Anpassungen vor (
Abs.
1). Die bei Inkraft
tre
ten dieser Änderung gelten
den Tarife und Tarif
verträge sind innert drei Jahren an die vom Bundesrat fest
gesetzten Beiträge an die Pflegeleistungen an
zuglei
chen. Die Kantons
regie
rungen regeln die An
gleichung (
Abs.
2).
1.
3
Gemäss
Art. 7
Abs.
1 KLV gelten a
ls
Leistungen nach
Art.
33
lit
. b KVV
(in Ver
bindung mit Art. 25 Abs. 2
lit
. a
Ziff.
3 und Art. 25a
Abs.
1 und 2 KVG)
Unter
suchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die aufgrund
der
Bedarfs
ab
klärung
nach
Art. 7
Abs.
2
lit
. a
KLV
und nach Art.
8 KLV auf ärztliche An
ord
nung hin oder im ärztlichen Auftrag unter anderem von Pflegefachfrauen und Pflegefachmännern (
Art.
49 KVV) oder Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Ha
use (
Art.
51 KVV) erbracht werden.
Nach
Abs.
2
von
Art.
7 KLV
(
in der bis 3
1.
Dezember 2011 gültig gewesenen Fassung
)
umfassen d
ie Leistun
gen im Sinne von Abs.
1 Massnahmen der Ab
klärung und der Beratung (
lit
.
a), der Unters
uchung und der Behandlung (
lit
.
b) sowie der Grundpfle
ge (
lit
.
c).
Nach der ab dem
1.
Januar 2012 gültigen Fassung
umfassen die Leistungen auch
Massnahmen der Koordination
(
lit
. a, Ziff. 3)
.
1.4
Zu den M
assnahmen der Grundpflege (
lit
.
c
von
Art.
7
Abs.
2 KLV
) gehören die allgemeine Grundpflege bei Patienten und Patientinnen, welche die Tätigkeiten nicht selber aus
führen können, wie Beine einbinden, Kom
pres
sions
strümpfe anlegen, b
etten,
l
agern,
Bewegungsübungen, m
obili
sieren,
Dekubitusprophy
laxe
, Massnahmen zur Ver
hütung oder Behebung von behandlungs
bedingten Schädigungen der Haut,
Hilfe bei der Mund- und Körperpflege, beim An- und Auskleiden, beim Essen und Trinken (
Ziff.
1) sowie die psychiatrische oder psychogeriatrische Grundpflege (
Ziff.
2).
Diese Aufzählung ist (im Gegensatz zu jener bezüglich
lit
. b von Art. 7
Abs.
2 KLV) nicht abschliessend (
BGE 131 V 178
E. 2.2.3;
Urteil
e
des Bundesgerichts 9C_702/40 vom
2
1.
Dezember 2010
E. 4.2.2
und
9C_886/2010 vom 1
0.
Juni 2011
E.
5.1).
D
as Bundesgericht
hielt
kon
kreti
sierend fest,
die
Massnahmen der
all
gemeine
n
Grundpflege
würden
pflege
rische Massnahmen zur Überbrückung der von Krankheit oder Abhän
gig
keit ver
ursachten Unfähigkeit, gewisse Lebensverrichtungen selber auszu
führen, dar
stellen
. Nicht im Grundpflegekatalog enthalten seien indes Hand
lungen, die haupt
sächlich die physische und psychische Begleitung beträfen und die der Ent
wicklung der persönlichen Kapazitäten
sowie
sozialen Bezie
hungen dien
t
e
n
(BGE
136 V 172 E. 5.3.1 und E. 5.3.3, je mit Hinweisen).
1.5
Nach der neuen, ab dem
1.
Januar 2011 gültigen Bestimmung von
Art.
7a KLV sind die Kosten für Leistungen nach
Art.
7
Abs.
2, welche durch
Pflege
fach
frauen
- und
männer
(
Art.
49 KVV) sowie durch Organisationen der Kran
ken
pflege und Hilfe zu Hause (Art. 51 KVV) geleistet werden (vgl.
Art.
7
Abs.
1
lit
. a und
lit
. b KLV), von der Versicherung mit einem Beitrag von
Fr. 79.80 (
lit
.
a) respektive Fr. 65.40 (
lit
. b) pro Stunde zu vergüten (Art. 7a Abs. 1 KLV). Zufolge der (oben in der Erwägung
1.2
zitierten) Übergangs
bestim
mung
zur Änderung vom 13.
Juni 2008
des KVG
(AS 2009 3517 6487)
gelten in den hier
massge
b
lichen
Jahren 2011 und 2012 jedoch die von der Kantonsregierung fest
gesetzten An
sätze. Denn der Regierungsrat des Kantons Zürich hat mit Beschluss Nr.
652/2010, Sitzung vom 2
8.
April 2010, ent
schieden, dass die Ende 2010 gültig gewe
senen Tarife und Tarifmodalitäten zur Abgeltung von
Pflege
pflicht
leistungen
durch die Kranken
versicherer für alle Leistungserbringer von
Pflege
leistungen
im Sinne von
Art.
25a
Abs.
1 KVG für das Jahr 2011 un
ver
ändert weiter gelten.
Betreffend den hier massgeblichen Leistungserbringer, die Spitex, welche un
strittig eine Organi
sation der Kran
kenpflege und Hilfe zu Hause im Sinne von Art. 51 KVV darstellt, kommt damit im Jahr 2011 der Spitex-Vertrag zur obli
gatorischen Krankenpflegeversicherung zwischen dem Verband Züricher
Kran
kenversicherer
(VZKV) und dem Spitex Verband Kanton Zürich vom 26. Ok
to
ber 2000 (nach
folgend: Spitex-Vertrag
; Urk. 9/47.2
) mit einem Ansatz von Fr. 51.40 pro Stunde bei Massnahmen der Grundpflege zur Anwendung (vgl. den Auszug aus dem Protokoll des Regierungsrates des Kantons Zürich über die Sitzung vom 28. April 2010, Beschluss Nr. 652, S. 2 und S. 4 f.). Für das Jahr 2012 hat der Regierungsrat mit Beschluss Nr. 1233/2011, Sitzung vom 5. Okto
ber 2011, dagegen festgelegt, dass suk
zessive eine Angleichung an die Tarife von
Art.
7a KLV zu erfolgen habe. Für die Massnahmen der Grundpflege durch Spitex-Organisationen und freipraktizierende Pflegefachpersonen mit Zu
lassung im Kanton Zürich setzte er die Stundenvergütung auf Fr. 52.45 fest. Die für das Jahr 2011 geltenden Tarifmodalitäten für Spitex-Organi
sationen wurde
n
mit demselben Beschluss für das Jahr 2012 unverändert beibehalten, so dass für das Jahr 2012
insofern
weiterhin der Spitex-Vertrag
(Urk. 9/47.2)
massgeblich ist
(vgl. den Aus
zug aus dem Protokoll des Regierungsrates des Kantons Zürich über die Sitzung vom 5. Oktober 2011, Beschluss Nr. 1233, S. 2 und S. 4 f.).
1.6
1.6.1
Für
die Beurteilung der Leistungspflicht in grundsätzlicher und
masslicher
Hin
sicht
bedarf es
eindeutiger Angaben bezüglich der im Einzelfall angeord
neten und durchgeführten
Massnahmen
(
Art.
42
Abs.
3 Satz 2 KVG
;
BGE
131 V 178
E.
2.4
).
Grundlage des Ent
schädi
gungs
anspruches für Leistungen von
Pflege
fachfrauen
und Pflegefachmännern oder der Organisationen der Kranken
pflege und Hilfe zu Hause bildet der ärztliche Auftrag oder die ärztliche Anord
nung, welcher aufgrund der Bedarfsabklärung und der gemeinsamen Planung der notwendigen
Massnahmen
näher zu umschreiben ist (Art. 8 Abs. 1 KLV). Die Bedarfsabklärung umfasst die Beurteilung der Gesamtsituation des Patien
ten oder der Pati
entin sowie die Abklärung des Umfeldes und des indi
viduellen Pflege- und Hilfebedarfs (Art. 8 Abs. 2 KLV). Sie erfolgt aufgrund einheitlicher Kriterien. Das Ergebnis wird auf einem von den Tarifpartnern geschaffenen For
mular fest
gehalten, worin ins
besondere der voraussichtliche Zeitbedarf anzu
ge
ben ist (Art. 8 Abs. 3 KLV).
Der ärztliche Auftrag oder die ärztliche Anord
nung ist bei Akutkranken auf maximal drei Monate und bei Langzeitpatienten oder -patientinnen auf maximal sechs Monate zu befristen (Art. 8 Abs. 6 KLV), kann aber verlängert werden (Art. 8 Abs. 7 KLV). Bei Personen mit einer
Hilf
lo
senentschädigung
der Invaliden
versicherung wegen mittlerer oder schwerer Hilflosigkeit kann der ärztliche Auftrag oder die ärztliche Anordnung unbe
fris
tet erteilt werden (Art.
8 Abs. 6
bis
KLV)
.
1.6.
2
Gemäss
Art.
8
Abs.
5 KLV kann der Versicherer verlangen, dass ihm die erfor
derlichen Elemente der Bedarfsabklärung mitgeteilt werden
.
Erforderlichenfalls ist ihm zuhanden des Vertrauensarztes (
Art.
57 KVG) eine umfassende Doku
mentation der erbrachten Leistungen (Pflegedokumentation) einzureichen.
Schliesslich
ist eine detaillierte und verständliche Rechnungstellung voraus
zu
setzen
.
Der Leistungserbringer muss ihm alle Angaben machen, die er be
nötigt, um die Berechnung der Vergütung und die Wirtschaftlichkeit der Leistung überprüfen zu können (Art. 42
Abs.
3 KVG). Die Leistungen der
Pflege
fach
frauen
und Pflegefachmänner oder der Organisationen der Kranken
pflege und Hilfe zu Hause nach
Art.
7
Abs.
2 KLV müssen nach Art der Leistung in Rech
nung gestellt werden (Art. 9 Abs. 1 KLV).
Genügen die vorhandenen Angaben nicht für eine zuverlässige Beurteilung der Leistungspflicht, hat der Kranken
versicherer ergänzende Unterlagen ein
zufor
dern. Wird dieser Auf
for
derung nicht oder nur ungenügend nachge
kommen, ist er befugt, die
Leistungs
pflicht
für die beantragten
Massnahmen
abzulehnen
(
BGE
131 V 178
E. 2.4
)
.
Es
können
nur Leistungen vergütet werden, die klar ausgewiesen und effektiv durch
geführt worden sind
(
BGE
131 V 178
E. 3.3).
1.6.3
Nach
Art.
8a
Abs.
1 KLV (in der seit
1.
Januar 2011 gültigen Fassung)
verein
baren
Leistungserbringer nach
Art.
7
Abs.
1
lit
. a und b
KLV
und Versicherer ge
meinsame Kontroll- und Schlichtungsverfahren bei ambulanter Kranken
pflege. Nach
Abs.
3 dieser Norm dient
dieses
V
erfahren der Überprüfung der
Be
darfs
abklärung
sowie der Kontrolle von Zweckmässigkeit und Wirtschaft
lichkeit der Leistungen. Die ärztlichen Aufträge oder Anordnungen können vom Ver
trauensarzt oder von der Vertrauensärztin (
Art.
57 KVG) überprüft werden, wenn voraussichtlich mehr als 60 Stunden pro Quartal benötigt werden. Werden voraussichtlich weniger als 60 Stunden pro Quartal benötigt, sind systematische Stichproben durchzuführen. Für Organisa
tionen der Kran
ken
pflege und Hilfe zuhause (Art. 7 Abs. 1
lit
. b KLV, Art. 51 KVV) ist im für den Kanton Zürich
(noch bis Ende 2013)
geltenden Spitex-Vertrag in Konkretisierung von Art. 8a Abs. 3 KLV vorge
sehen, dass die Krankenversicherer in bestimmten Fällen bis zu 80 Stunden pro Quartal ohne besondere Kontrollmassnahmen übernehmen (Art. 5 Abs. 3
lit
. d). Leistungen, welche diese bestimmte
n
zeitliche
n
Grenzen überschreiten, sind erst nach einer vor
gängigen Prüfung der Zweckmässigkeit und Wirt
schaftlichkeit der Massnahme
(
Art.
31
Abs.
1 KVG)
zu vergüten (vgl. BGE 126 V 334 E. 1b; Urteil des Bundes
gerichts 9C_528/2012 vom 2
0.
Juni 2013 E. 2).
2
.
2
.1
Anfechtungsgegenstand
(BGE 131 V 164 E. 2.1; 125 V 413 E. 1a)
in diesem Ver
fahren bildet der Anspruch auf Ver
gü
tung des Pflegeaufwandes durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung für den Zeit
raum vom
24. Juni 2011 bis 23. Juni 2012 (Bedarfsmeldeformular der Spitex vom 18./23. Mai 201
1
, Urk. 3/6;
Urk. 2 S. 3 ff., Urk. 9/60).
2.2
Nicht strittig ist,
dass
der Beschwerdeführer aufgrund
einer MS-Erkrankung mit Lä
h
mungserscheinungen
(Paraplegie und Parese am linken Arm,
Tetraspastik
; Urk. 3/12)
seit Jahren
auf erhebliche Pflege und Hilfe in allen all
täglichen
Le
bensver
richtungen
angewie
sen ist
. Fest steht auch, dass er
eine
Hilf
losen
ent
schädigung
der Invalidenversicherung wegen
schwerer Hilflosigkeit
bezieht
(Urk. 20)
.
Die Parteien sind sich
des Weiteren
darin einig,
dass für
den betref
fenden Zeitraum
wie von der Spitex bean
tragt (Urk. 3/6) vier Stun
den für Ab
klärung und Bera
tung (
Art. 7 Abs. 2
lit
. a KLV in der bis 1. Januar 2012 gültig gewesenen Fas
sung)
zu ver
güten sind und
der übrige Pflegeaufwand
als
Mass
nahmen der Grundpflege (Art. 7
Abs.
2
lit
. c KLV in der ab dem 1. Januar 2011
gültigen Fas
sung)
abzurechnen ist
(
Urk. 1 S. 16,
Urk. 2 S. 4).
Unstrittig ist
auch
, dass d
ie
Indikation für die
Massnahmen
der Grun
dpflege nach
Art.
7
Abs.
2
lit
.
c
Ziff.
1 KLV
in der betreffenden Zeit
gegeben
war
.
2.
3
Strittig
und zu prüfen
ist die Anzahl der zu vergütenden
Stunden Grundpflege
.
Die
Beschwerdegegnerin
hat
im angefochtenen
Einspracheentscheid
in separater Zif
f.
2 des Dispositivs festgehalten, dass sie für 194 Stunden pro Quartal respek
tive 776 Stunden
pro
Jahr aufkomme (Urk. 2 S. 8). In der
Beschwerde
antwort
führte sie aus, wie mit
Schreiben vom 16. Oktober 2012 mitgeteilt (Urk. 3/32)
,
seien entgegen der Angaben im
Einsprache
entscheid
vom 3. Oktober 2012 (Urk. 2) aufgrund eines Rechnungsfehlers für die Grundpflege 207,3 Stun
den pro Quartal, mithin 829
,
2 Stunden pro Jahr zu vergüten. In den Erwä
gun
gen zur Bemessung der Pflegeleistungen sei dies stets korrekt ausge
führt worden, es sei lediglich beim Zusammenrechnen des Totals ein Fehler unter
laufen (Urk. 8 S. 10 f.). In der Duplik stellt sich die Beschwerdegegnerin nun
mehr auf den Standpunkt, es seien gewisse Positionen aus der Berech
nung der
Pflege
leistun
gen
zu streichen und daher lediglich 177 Stunden pro Quartal respektive 708 Stunden pro Jahr für Pflegeleistungen der Grundpflege zu ver
güten (Urk. 17 S. 5 f.).
Der Beschwerdeführer macht dagegen für das betreffende Jahr in der
Be
schwer
deantwort
einen Pflegeaufwand
von insgesamt 986,3 Stunden, mithin
nach Abzug von
vier Stunden für Abklärung und Beratung
von
982,3 Stunden
für die Grundpflege
geltend (Urk. 1 S. 15). In der Replik führte er schliesslich einen „gutzu
sprechenden Zeitbedarf“ an Pflegeleistungen für die Grundpflege von 1‘104 Stun
den pro Jahr respektive 276 Stunden pro Quartal auf (Urk. 13 S. 16 ff.).
2.4
Streit
gegen
stand
stellt
somit die vom
24. Juni 2011 bis 23. Juni 2012
von der Beschwerdegegnerin
zu ver
gütende An
zahl Stu
nden Grundpflege dar
, wobei d
ie
strittige
D
if
ferenz
insgesamt
396 Stunden (1‘104 Stunden -
708 Stunden)
be
trägt
.
3.
3.1
Die
Quantifizierung
des Pflegeaufwandes der Spitex vom
1
8.
Mai 2011, welche von
Dr.
med.
A._
,
Facharzt für Neurologie,
am
23. Mai 2011
für ein Jahr ab dem 2
4.
Juni 2011 angeordnet wurde, beinhaltete nebst vier Stunden für Ab
klärung und Beratung 960 Stunden für die Grundpflege, namentlich für Hilfe bei der Körperpflege, beim An- und Ausziehen und für die Mobilisation (Urk. 3/6).
Dies ent
spricht einem ärztlich verordneten
Pflege
aufwand von rund
240
Stunden
pro Quartal
. Mit diesem voraus
sichtlichen Zeit
aufwand wurde die
gesetzlich
wie auch
vertraglich
bestimmte Grenze von 60 Stun
den (Art. 8a Abs. 3 KLV) be
ziehungsweise 80 Stunden (Art. 5 Abs. 3
lit
. d Spitex-Vertrag) pro Qua
rtal, bis zu welcher der Pflege
aufwand ohne be
sondere Kontrollen von der Kran
kenkasse zu vergüten ist, um ein Vielfaches überschritten.
Zu Recht un
strittig
hatte
d
ie Beschwerdegegnerin
den
Pflege
aufwand
daher
zu über
prüfen
(Art. 8a KLV)
.
3.2
3.2.1
Gemäss der „Planung der Hilfe und Pflege“
der Spitex
von
Mitte Mai 2011
wur
den die
Pflege
diagnosen
des
Beschwerdeführers und die geplanten
Pflege
mass
nahmen
wie folgt um
schrieben:
1.
Selbstfürsorgedefizit
:
Waschen Körper
pflege,
muskuloskele
t
tale
Be
e
in
trächti
gung, kann sich nicht selbständig waschen und kleiden, kann sich äu
s
sern, dass Hand
reichungen oder Abläufe für ihn stimmen, er hilft im Rah
men der vor
handenen Beweglichkeit mit (zum Beispiel Zahn
pflege, Rasur), der Trans
fer ist erleichtert durch den Patientenlift, er ist dank des Rollstuhls selb
ständig mobil
; Massnahmen
täglich
: Körperpflege im Bett,
am Lavabo
Haare und Ach
sel
höhlen waschen
, Hilfe beim Anziehen gemäss separa
tem Blatt, abends Hilfe beim Zu
bettgehen gemäss separatem Blatt
(Urk. 3/9.1a-b)
;
2.
Selbstfürsorge
defizit
:
Toilettengang, beeinträchtigter
Mobili
täts
zustand
, braucht Hilfe bei der täg
lichen Darmentleerun
g, benützt
Urin
flasche
; Mass
nah
men
täglich
:
Urinfla
schen
von de
r Nacht leeren und reinigen,
Mic
roklist
verab
reichen, bei Bedarf Hand
reichungen, Einkauf, Wäsche oder kleine
Haushaltsar
beiten
nach Wunsch aus
führen, gemäss separatem Blatt
(Urk. 3/9.1
c-d
)
;
3. Beein
trächtigte körper
liche Mobilität, begrenzter
Bewegungs
umfang
, kann Anlei
tungen betref
fend Transfer geben; Massnahmen
täglich:
Lift holen, Trans
fer Lift-Bett, in die Küche fahren, Transfer Lift-Rollstuhl
,
Bein
stützen
einsetzen, Schuhe anziehen
(Urk.
3/9.1e-f
)
.
3.2.2
Zusammen mit dieser Pflegeplanung wurde der Beschwerdegegnerin, nachdem sie die Spitex
mit Schreiben vom 8.
Juni 2011 zur Einreichung der
Pflegepla
nung
und -dokumentation aufgefordert hatte
(Urk. 3/7)
, eine undatierte Be
schrei
bung des Pflegeablaufes
ohne Angaben zum Zeitaufwand für die ein
zel
nen Tätigkeiten
unterbreitet
(Urk. 3/9.2-4
).
N
achdem
die Beschwerdegegnerin
mit Schreiben vom 17. November 2011
die Vergütung eines Pflegeaufwand
s
von 195 Stunden
(1
Stu
nde Abklärung und Beratung, 194
Stun
den
Grund
pflege
) pro Quartal
angekündigt hatte (Urk. 3/13),
wurde
eine über
arbeitete, teil
weise geänderte und ergänzte Version dieses Pflegeablaufes
, datiert
vom
14.
Novem
ber 2011
und
unterzeichnet von einer Mitarbeiterin der Spitex
erstellt
(Urk. 3/14).
3.2.3
Mit Schreiben vom 28. Februar 2012 orientierte die Spitex die
Beschwerde
geg
nerin
sodann darüber, dass sie im Hinblick auf den demnächst
schweizweit
geltenden Administrativvertrag zwischen den Krankenversicherern und der Spitex bereits ab Februar 2012 die Abklärungen mittels des Bedarfsabklärungs-Instrumentes RAI-HC (Resident Assessment Instrument -
Homecare
) vornehme und in Bezug auf den Beschwerdeführer sich danach ein Pflegeaufwand von 134 Stunden
pro Monat
rechtfertigen würde. Durch das eingespielte Mit
arbei
te
rinnen-Kunden-Verhältnis und durch seine grossen Eigenleistungen ge
linge es, die Pflege mit wesentlich weniger Stunden zu er
bringen. Die quanti
fizierten 80 Stunden pro Monat (mithin 960 Stunden pro Jahr) Grundpflege seien daher ge
rechtfertigt (Urk. 3/19
, Urk. 3/20 S. 1
).
3.3
3.3
.1
Aus
der
zweiten
Version des Pflegeablaufes
vom 14. Novem
ber 2011
geht
- im Ver
gleich zum ersten, undatierten Pflegeablauf (Urk.
3/9.2-4
) -
neu
her
vor, dass die Pflegeeinsätze jeweils am Vormittag von Montag bis Freitag 7.15 bis 9.45 Uhr, beziehungs
weise bis 9.30 oder 10 Uhr - je nach Arbeitsanfall im Haushalt -, und am Wochenende jeweils von 8.15 bis 10.15 Uhr (Urk. 3/14 S. 1) sowie am Abend mit einem Einsatz von 15 bis 30 Minuten jeweils ab 21 oder ab 22 Uhr
(Urk.
3/14 S. 6 f.) stattfanden. Dies entspricht einem Zeitaufwand von zirka 1040 Stunden pro Jahr oder 260 Stunden pro Quartal
in
klusive der
hier nicht massgeblichen
Haus
halts
tätigkeiten
(vgl.
im
Ablauf „tägliche Arbeiten (Haus
wirtschaft)“,
„
Material
kontrolle
“, „Wochenplan besondere Arbeiten“,
Urk. 3/9.3, Urk. 3/14
S. 4 f.
)
.
G
emäss der Quanti
fizierung des Pflegeaufwandes vom 1
8.
Mai 2011
waren 90
Stunden für haus
wirtschaftliche und andere Spitex-Tätigkeiten
eingeplant
worden
(Urk. 3/6). G
emessen
an den im
Pflege
ablauf
vom 14. No
vem
ber 2011 genannten Einsatzzeiten
von
etwa
1040 Stun
den
pro Jahr
respektive von 20 Stunden pro Woche
(Urk. 3/14 S. 1)
ist
mit der zweiten Version
des Pflegeablaufes
nunmehr
zumindest
nach
voll
ziehbar, wie d
ie Quantifizierung des Pflegeaufwandes vom 1
8.
Mai 2011
von
total
96
4
Stun
den
(Urk. 3/6)
ungefähr be
stimmt wurde
(
nämlich
z
irka 1040 Stunden
–
90
Stun
den).
Damit ist jedoch
noch nichts über die zeitliche Bewertung der ein
zel
nen Pflegehandlungen der Grundpflege
und die Leistungspflicht der
Be
schwerde
gegnerin
gesagt
(vgl. dazu
Erwägung
en
4
-5
hernach)
.
3.3.2
Ein
weiterer
inhaltlicher
Unterschied
des Pflegeablaufes vom 14. Novem
ber 2011 (Urk. 3/14)
zur ersten Version
(Urk. 3/9.2-4)
liegt vor allem darin, dass
die Wirkungszeit des zur Darmentleerung
anal
zu verabreichenden Medi
kamen
tes
Mi
c
roklist
(
„
MC
“;
heute:
Microlax
)
nicht mehr mit „manchmal“
„
10 bis 15 Mi
nuten
“
sondern neu mit „meistens“
„
30 bis 45
Minuten
“
aufgeführt
wurde
(Urk. 3/14 S. 1)
.
Auch wurde die Intimpflege wegen der Infektionsgefahr (Bla
sen
entzündung)
aufwendiger
beschrieben (Urk. 3/14 S. 2)
.
Dem
Bericht von Dr.
A._
vom 17. Oktober 2011 ist dazu zu entnehmen, dass
sich die Situation seit dem Frühjahr 2011
, mithin bereits vor der neuen Anordnung vom 23. Mai 2011 (Urk. 3/6),
hinsichtlich der Darmentleerung ver
schlechtert habe
. Und zwar
sei
für
die Entleerung mehr Zeit
sowie
die Abgabe von zwei bis drei anstatt (wie früher) eines
Microklist
s
nötig, was den Pflegeaufwand erhöhe. Zudem habe sich die Blase verschlechtert. Es bestehe eine erhöhte Infektionsanfälligkeit
wegen massiver Restharnbildung bei hypokontraktiler Harnblase
im Rahmen
der
MS, weshalb bei der Pflege zusätzlich auf die Hygiene peinlich aufzupassen sei. Hinsichtlich der Lähmungen bestehe eine stabile Situation. Ins
gesamt sei die nötige
Spitexzeit
täglich um eine viertel Stunde erhöht (Urk. 3/12).
Damit sprach sich
Dr.
A._
für eine Erhöhung
des Zeitrahmens
für die
Grund
pflege
im Vergleich zu seiner früheren
Anordnung vom 7.
Juni 2010
von 930 Stunden (
Urk. 3/5) um 91
,25
Stunden ([15 Minuten x 365
] :
60)
Stunden
auf 1021
,25
Stunden
pro Jahr
aus
.
Im Vergleich zu seiner Anordnung vom 23. Mai 2011 von 960 Stun
den Grundpflege betreffend den hier zu beurteilenden Zeit
raum vom 24. Juni 2011 bis 23. Juni 2012 (Urk. 3/6) bedeutet dies eine Erhö
hung um 61,25 Stunden pro Jahr.
Im Gegensatz dazu hat die Spitex
für die Monate Juni 20
1
1 bis Juni 2012
- wie den Rechnungen für diese Monate
zu entnehmen ist
-
,
jedoch
insgesamt
lediglich
1015,25
Stunden
(13
Monate) für die Grundpflege
abgerechnet (Urk. 3/23.1-13), was auf ein Jahr
um
gerechnet
durch
schnittlich
rund 937 Stun
den pro Jahr respektive 234 Stunden pro Quartal e
nt
spricht. Der abgerechnete Aufwand liegt damit jedenfalls unter dem geplan
ten und ärztlich angeordneten Pflegeaufwand von 960 Stunden
Grundpflege (Urk. 3/6).
Insbesondere war damit e
ine Notwendigkeit zu einer weiteren
Erhöhung des Pflege
aufwandes für die Zeit von Juni 2011 bis Juni 2012
, wie
sie
von Dr.
A._
im Bericht vom 17. Oktobe
r 2011 (Urk. 3/12) beschrieben wurde
, nicht gegeben
.
Letztlich
können nur Leistungen vergütet werden, die klar aus
gewiesen und effektiv durch
geführt worden sind
(BGE
131 V 178
E. 3.3).
Ebenfalls er
hellt daraus, dass d
er vom Beschwerde
führer geltend gemachte Pflegeaufwand von 1‘104 S
tun
den pro Jahr respektive 276
Stunden pro Quartal (Urk. 13 S. 17 f.) in dieser Höhe nicht begründet
ist
, zumal auch die Spitex mit Schreiben vom
28. Februar 2012 klar stellte, dass die Pflege
aufgrund des (seit Jahren) eingespielten
Pflegever
hältnisses
und der Mithilfe des Beschwerdeführers
mit wesentlich weniger Stun
den erbracht werden kann
,
als sie dies mittels des Bedarfsabklärungs-In
strumentes RAI-HC ermittelt hatte (Urk. 3/19).
Hinzu kommt, dass
für
die Beur
teilung
grundsätzlich
jene
Pflege
planung und -
dokumentatio
n
mass
geblich
sind, welche im Zeitpunkt der Gesuch
stellung -
hier im Mai 2011 (Urk. 3/6)
-
vorlagen (Urteil des Bundes
gerichts 9C_528/2012 vom 2
0.
Juni 2013
E. 5.2.2).
Massgebliche Grundlage für die Beurteilung ist
nebst der Pflegeplanung (Urk. 3/9.1)
somit der erste, undatierte Pflegeablauf (Urk. 3/9.2-4).
4.
4.1
Zur Überp
rüfung des
leistungspflichtigen
Zeitaufwandes
der einzelnen
Pflege
handlungen
orientiert
e
sich
die Beschwerdegegnerin
gestützt auf die Beurtei
lung von
B._
der
internen Fachstelle Pflege vom 28. Januar 2013 (Urk.
9/46)
am
Leistungsrahmen
(LR)
für die Spitex-Dienste der Stadt Zürich,
3.
Auflage, Dezember 2004
(Urk.
9/47.1
; Urk.
8 S. 5
).
Zwar erklärt der hier mass
gebliche
Spitex-Vertrag
im
Anhang
III
(
Art.
2.1-3) den kantonalen Zürcher Bedarfsplan für Spitex-Basisdienste (ZB) für die Bedarfsabklärung und Quan
tifizierung des Pflegeaufwandes als anwendbar. Da der LR
jedoch
an
den
ZB
anknüpft
(Urk. 9/47.1 S. 1
), ist
dieser von der Beschwerdegegnerin gewählte
Bezugsrahmen als Grundlage der Überprüfung nicht zu beanstanden.
4.2
Es
ist allerdings
festzuhalten, dass es sich beim LR und ZB um generelle Richt
linien handelt, denen - wie auch
bei
den Vorgaben des
RAI-HC-Katalog
s (Urk. 3/34), auf den der Beschwerdeführer teilweise Bezug nimmt (Urk. 1 S.
12 ff., Urk. 13 S. 8 ff.
)
- kein normativer Charakter zukommt und
die
für den Richter nicht verbindlich sind
.
Soweit sie indes
eine dem Einzelfall angepasste und gerecht werdende Auslegung der anwendbaren gesetzlichen B
estimmungen zula
ssen, können die Gerichte diese
bei ihrer
Entscheidung mitberücksichtigen (
so
zum
RAI-HC
: vgl.
Urteil des Bundesgerichts
9C_528/2012 vom 20.
Juni 2013 E. 4
).
Wie der Beschwerdeführer zudem
unter Verweis auf das Urteil des Bundes
gerichts 9C_365/2012 vom 31. Oktober 2012
, E. 4, zutreffend vorbringt (Urk. 13 S. 7), ist bei der Überprüfung zu berück
sichtigen, dass es
im
pflichtgemässen
Ermessen der Leitung des Spitex-Verbandes und des für die Anordnung der Leistungen zuständigen Arztes
steht, welche
Massnahmen
in zeitlicher Hinsicht wie auch in Bezug auf Form und Inhalt ange
bracht sind
.
Diese
Bedarfs
abklärung
ist in der Regel
massgebend
für die Kostenübernahme der Kran
ken
versicherung und nur im Hinblick auf die
abschlies
sende
Aufzählung
gemäss
Art.
7 bis 7b KLV überprüfbar. Bei der Beur
teilung des konkreten Bedarfs kommt den zuständigen Personen ein gewisser Spielraum zu, in welchen na
ment
lich dann nur zurückhaltend einzugreifen ist, wenn es sich beim Leistun
gen anordnenden Arzt um den Hausarzt der ver
sicherten Person handelt, der jederzeit über deren Gesundheitszustand im Bilde ist
.
Darüber hinaus gilt die
gesetzliche Vermutung, dass ärztlich verordne
te Leistungen im Sinne von Art.
32
Abs.
1 KVG wirksam,
zweckmässig
und wirtschaftlich sind
(
Urteil des Bundesgerichts
9C_528/2012 vom 20.
Juni 2013
E. 4
mit Hinweisen
).
4.3
4.3.1
Im Einzelnen anerkannte die Beschwerdegegnerin
im angefochtenen
E
in
sprache
e
ntscheid
(Urk. 2 S. 4 f.) und in der Beschwerdeantwort (Urk. 8 S. 10)
die
fol
genden Pflegezeiten
an, wobei sie mit der Duplik beantragte, die vertraglich nicht definierten Pflegehandlungen,
namentlich
die Verabreichung des
Micro
klist
und
das Leeren der Urinflaschen
seien
aus der Bemessung der Pflegezeiten zu streichen (Urk. 17 S. 5).
pro Jahr
Microklist
1 x täglich 15 min.
5‘475 min.
Ganz
wäsche
im Bett
1 x täglich
4
5 min.
16‘425 min.
Intimpflege
1 x täglich 10 min.
3‘650 min.
Nägel schneiden
1 x monatlich 40 min.
480 min.
Haare waschen
1 x täglich 15 min.
5‘475 min.
Urinflasche leeren
1 x täglich 5 min.
1‘825 min.
Transfer morgens
1 x täglich 5 min.
1‘825 min.
Transfer und lagern abends
1 x täglich 10 min.
3‘650 min.
An- und
A
usziehen der Kleider
2 x täglich 5 min.
3‘650 min.
Beine ein- und ausbinden
(
Einspracheentscheid
1 x täglich 10 min.
3‘650 min.)
Beschwerdeantwort
/Duplik
2 x täglich 10 min.
7‘300 min.
4.3.2
Dagegen macht der Beschwerdeführer (in der Replik
, Urk. 13 S. 17
) die folgen
den Pflege
einheiten
und -
zeiten geltend (Differenzen fett):
pro Jahr
Microklist
1 x täglich 15 min.
5‘475 min.
Ganzwäsche
im Bett
1 x täglich
4
5 min.
16‘425 min.
Intimpflege
1 x täglich 10 min.
3‘650 min.
Mundpflege
, Rasur
2 x täglich
, insg. 5
min.
1‘825 min.
Hautpflege
1 x täglich 10 min.
3‘650 Min.
Nägel schneiden
1 x monatlich
4
5
min.
540
min.
Haare waschen
1 x täglich 15 min.
5‘475 min.
Urinflasche leeren
1 x täglich
10
min.
3‘650
min.
Transfer morgens
1 x täglich
1
5 min.
5‘475
min.
Transfer abends
1 x täglich 10 min.
3‘650 min.
Lagerung
2 x täglich
, insg. 15
min.
5‘475 min.
An- und Ausziehen der Kleider
2 x täglich 5 min.
3‘650 min.
Beine ein- und ausbinden
2 x täglich 10 min.
7‘300 min.
4.
4
4.4.1
In Bezug auf
die
Position „
Microklist
“
befand die Beschwerdegegnerin, die zwischen den einzelnen Anwen
dungen entstehenden Wartezeiten, welche mit
Haushaltstätigkeiten überbrückt würden, seien nicht zulasten der Grundver
sicherung abzurechnen. Die Pflegefachpersonen hätten sich so zu organi
sieren, dass in solchen Leerzeiten eine klare Trennung der Pflicht- und
Nichtpflicht
leistungen
nachvollzogen werden könne (Urk.
2 S. 5).
Es werde nicht bestritten, dass der Beschwerde
führer auf
grund seiner Paraplegie und
Tetraparese
auf die Anwendung eines Ausscheidungsmittels angewiesen sei. Die Pflege habe aber effizient zu sein und sich nicht an subjektiven Wünschen und Bedürf
nissen eines Patienten zugun
sten seines Tageslablaufes auszurichten
.
Im LR sei zudem das Verab
reichen eines
Microklist
(5 ml) nicht vorgesehen, sondern mit einem Zeitaufwand von 15 Minuten lediglich die nächstgrössere Variante, das
Practo
clyss
(120 ml), das im Vergleich zum
Microklist
für das Pflegepersonal auf
wändiger und daher
zeit
intensiver
in der Anwendung sei.
Das
Microklist
sei auf
grund seiner kleinen Menge und der bedingten Häufigkeit seiner An
wen
dung als nicht zweckmässig zu beurteilen.
Die Verabreichung eines
Microklist
sei eine vertraglich nicht definierte Pflegehandlung und sei daher mangels gesetzlicher und vertraglicher Grundlage nicht geschuldet
(
Urk. 8 S.
8 f.,
Urk. 17 S. 4 f.).
Der Beschwerdeführer
wendet dagegen ein
,
die Anwendung des
Ausscheidungs
mittels
habe täglich und zu einem b
estimmten Zeitpunkt zu erfolgen, da er nicht selbständig und zu jedem beliebigen Zeitpunkt vom Rollstuhl auf die Toilette wechseln könne. Ein solches müsse derart schonen
d
sein, dass es seiner 50%igen Erwerbstätigkeit nicht entgegenstehe.
Microklist
habe sich in der Ver
gangenheit als optimales Mittel zum Erreichen und Erhalt eines regel
mässigen Stuhlgangs erwiesen.
Es sei medizinisch indiziert, was von behandelnden Ärzten bestätigt worden sei. Auch wenn
wegen der gesund
heit
lichen Verschlechterung ein
erhöhte
r
effektive
r
Bedarf
von 45
Minuten
bestehe
, wie v
on Seiten des Arztes (Dr.
A._
;
vgl. dessen
Bericht vom 17. Oktober 2011, Urk. 3/12)
be
stä
tigt worden sei,
werde für die Zeit vom 2
4.
Juni 2011 bis 2
3.
Juni 2012 lediglich ein Aufwand von 15 Minuten geltend gemacht
(Urk. 1 S. 16 f., Urk. 13 S. 16).
4.4.2
Dass die Ausscheidung planbar sein und im Tages
ablauf zu einer bestimmten Zeit vorgesehen werden muss, ergibt sich schon daraus, dass das Pflegepersonal nicht rund um die Uhr zur Stelle ist. Ob damit zusätzlich auch die Erwerbs
tätigkeit und/oder die soziale Integration ermöglicht
wird
, ist insofern unerheb
lich. Zudem verneint die Beschwerdegegnerin zu Recht
nicht
, dass die Anwen
dung eines Ausscheidungsmittels grundsätzlich
notwendig
und
im betref
fenden Zeitraum
von Juni 2011 bis Juni 2012
bei Verwendung
eines sol
chen Hilfs
mittels
ein Pflegeaufwand von 15 Minuten
gerechtfertigt ist
.
Im (mass
geb
lichen
, undatierten
) Pflege
ablauf
(Urk. 3/9.2 S. 1) ist die Ver
ab
reichung eines
Microklist
, manchmal eines zweiten vorgesehen
und insofern aus
gewiesen
(vgl. auch die Pflegeplanung, Urk. 3/9.1c-d).
Entgegen der Ansicht der Beschwerdegegnerin ist ihre Leistungspflicht hierfür nicht
schon
deshalb zu verneinen
, weil
im LR
(unter den Mass
nahmen der Unter
suchung und Behand
lung, Ziffer 5.2)
ausschlieslich
das Mittel
Practoclyss
ge
nannt w
ird (Urk. 9/47.1 S.
10)
.
Unter dem
für die Grundpflege massgeblichen
Ti
tel
„4.
Selbst
pflege“ im LR wird in
Ziff.
4.23 und 4.24
LR
für die Funk
tionen „
verdauen, Stuhl aus
scheiden“ und „
Hilfsmittel be
nützen“
auf
Ziff.
5.2
LR
verwiesen. Da die im LR auf
ge
führten Positionen
und Zeitrahmen
nur als Richtlinien zu ver
stehen sind, stellen sie
insbesondere hin
sicht
lich der
Grundpflege gemäss Art.
7 Abs. 2
lit
.
c KLV
respektive der Selbstpflege gemäss LR
keine abschlies
sende Auf
zählung dar.
Das
Microklist
wurde
vom
Hausarzt
zur Darmentleerung
ver
schrieben
und
dessen Verab
reichung
ist
als Pflegeleistung
im Sinne von Ziff. 4.23 und 4.24 LR
medizi
nisch indiziert (Urk. 3/35-37).
Auch wenn
Warte
zeiten
grundsätzlich
nur als Pflegeaufwand der Grundpflege zu vergüten
sind
, wenn diese untrennbar mit der Pflegeverrich
tung im Sinne der Personenhilfe
(
in Abgren
zung zur
Sach
hilfe
,
vgl. dazu Erwägung 4.10.2 hernach)
verbunden sind
, wie es beispiels
weise der Fall wäre, wenn beim Stuhlvorgang auf der Toilette der Kopf zu halten wäre
, rechtfertigt es sich
hier,
in Anlehnung an
Ziff.
5.2 LR in Ver
bin
dung mit
Ziff.
4.23 und 4.24 LR
insgesamt die von den Parteien anerkannten
15 Minuten pro Tag für
eine
Mass
nahme zur Darmentleerung zu berück
sichtigen.
4
.5
4.5.1
Dass
für die
Ganzkörperwäsche im Bett
ein Pflegeaufwand von
45 Minuten pro Tag
anfällt, ist
un
strittig
. Er liegt zu
dem
im
(
oberen
)
Zeitrahmen von
Ziff.
4.10 LR (Urk. 9/47.1 S. 8) und ist
mit der Pflegeplanung
sowie
dem Pflege
ablauf
vereinbar (Urk
. 3/9.1a-b, Urk. 3/9.2 S. 2 f.). Er ist daher in diesem Umfang
anzurechnen
.
4.5.2
Zusätzlich zur Ganzkörperwäsche wird von beiden Parteien ein Zeitaufwand von 10 Minuten pro Tag für die Intimpflege vorgesehen (Urk. 2 S. 5, Urk. 13 S. 17, Urk. 17 S. 5). Dies ist
jedoch
weder nach der Pflegeplanung und dem
Pflegeablauf
noch nach dem LR gerechtfertigt.
Nach
Ziff.
4.10 LR („Körper
pflege: waschen“)
ist
die Intimpflege mit fünf bis zehn neben der Ganz- und Teilwäsche explizit als Einzelleistung (Urk. 9/47.1 S. 8), mithin nicht als
mög
lich
Zusatzleistung zur Ganz- oder Teilwäsche
vorgesehen
.
Die Intimpflege ist daher
im
Zeitaufwand für die Ganzkörperwäsche
enthalten
.
Dies gilt umso mehr, als für die Ganzkörperwäsche de
r maximale
Zeitrahmen von 45 Minuten
ange
rechnet
wurde.
Dem
hier massgeblichen
Pflegeablauf
(undatierte erste Ver
sion; Urk. 3/9.2-4)
sind
zudem im Rahmen der morgendlichen
Ganzkörper
wäsche
im Bett keine be
sonders zeitaufwendigen Massnahmen und
auch
keine Angaben zur Notwendigkeit zusätzlicher Intimpflege während des Tages oder am Abend zu entnehmen. Es wird lediglich ver
merkt, dass bei der Intimpflege Seife zu ver
wenden sei (Urk. 3/9.2 S.
3
).
Insbesondere
die erwähnte Reinigung des Darm
aus
gangs nach der Anwendung des
Microklists
(Urk. 3/9.2 S. 3)
liegt
im Rahmen der Ganzkörperpflege
und
rechtfertigt
kein
en
zusätzliche
n
Auf
wand von 10
Minuten
, zumal für die Anwendung des
Microklists
weitere
15 Minuten ein
gesetzt wurden.
4.6
Als zusätzlichen Zeitaufwand macht der Beschwerdeführer in der Replik einen Pflegebedarf für die Mundpflege von 5 Minuten pro Tag respektive 1‘825 Minu
ten pro Jahr geltend. Auch wenn er die Mundpflege weitgehend selb
ständig durchführe sei ein gewisser Aufwand nur schon mit dem Richten der
Zahn
utensilien
und seiner Betreuung während dieser Tätigkeit anzurechnen. Dasselbe gelte für die allmorgendliche Rasur (Urk. 13 S. 10 f.).
Wie die Beschwerdegegnerin dazu in der Duplik zutreffend ausführt (Urk. 17 S.
4),
sind die Zahn- und Mundpflege sowie das Rasieren in der Pflegeplanung und im
Pflegeablauf
als Tätigkeiten beschrieben, welche vom Beschwerdeführer selbständig durchgeführt werden
(Urk. 3/9.1a,
Urk.
3/9.2 S. 4
)
. Zutreffend ist auch, dass
selbst unerlässliche Vorbereitungsarbeiten zu einer pflegerischen Hand
lung nicht ver
gütet werden
, da es sich dabei um Sach- und nicht um Personenhilfe handelt (vgl. BGE 131 V 178 E. 2.2.3 a. E. und BGE
136 V 172
E. 5.3; vgl. dazu auch Erwägung 4.10.2 hernach)
. Ein zusätzlicher zeitlicher Pflegeaufwand für die Mundpflege ist daher nicht zu vergüten.
4.
7
Als weiteren Pflegeaufwand
macht
der Beschwerdeführer
in der Replik
für die Haut
pflege zehn
Minuten pro Tag respektive 3‘650 Minuten pro Jahr
geltend
(Urk. 13 S. 17).
Zu Recht weist er darauf hin
(Urk. 13 S. 11 f.)
, dass sowohl im (
hier massgeblichen,
undatierten)
Pflegeablauf
(Urk. 3/9.2 S. 2 f.) als auch im LR in Ziff. 4.12 („Hautpflege, Haarpflege, Nagelpflege“, „Hautpflege“: fünf bis zehn Minu
ten) die tägliche Hautpflege zusätzlich zur Ganzkörperwäsche
und nicht
wie von der Beschwerdegegnerin vorgebracht - als Teil der
Ganzkörper
wäsche
aufgeführt
wurde
, weshalb ein zusätzlicher Zeitaufwand für die Haut
pflege zu berücksichtigen ist
.
Allerdings
wurde
die Hautpflege gemäss dem
Pflegeablauf
lediglich in Absprache m
it dem Beschwerdeführer („Herr X
.
_
sagt, wann und wo Salbe nötig ist“
; Urk. 3/9.2 S. 2
) und zur „Versorgung von Druck
stellen (nach Ab
sprache mit Herrn X._
)
“
vorgenommen
(Urk. 3/9.2 S. 3)
. Es recht
fertigt sich daher vom unteren Zeitrahmen von fünf Minuten auszugehen.
4.8
4.
8
.1
Bezüglich der anerkannten 40 Minuten pro Monat für das Schneiden der Nägel erklärte die Beschwerdegegnerin
, der Beschwerdeführer könne den Nach
weis nicht erbringen, in welchen Zeitabständen die Nägel jeweils ge
schnit
ten würden (Urk. 2 S. 6).
E
s bestehe keine genügende Doku
men
tation, wann und wie diese Leistung von der Spitex erbracht worden sei
. Das Kürzen der Nägel mit Schere und Feile, das Säubern und Eincremen sei in 40 Minuten pro Monat durch
führbar
(Urk. 8 S. 7)
.
Der Beschwerdeführer
macht geltend
,
mit dem RAI-H
C sei ein Aufwand von je 2 x 15
Minuten für die Zehen- und Fingernägel, insgesamt 60 Minuten pro Monat konkret ermittelt worden (
Urk.
3/20). G
emäss dem neuen RAI-HC Schweiz (Urk. 3/34) betrage der Zeitbedarf für das Schneiden der Nägel insge
samt 45 Minuten pro Monat
. Diese Leistung werde benötigt und von der Spitex auch erbracht.
Der Beweis dafür sei mit der Pflegeplanung erbracht. Zudem gäben s
owohl der Leistungskatalog als auch der LR verlässlich Auskunft über einen angemessenen Aufwand
(
Urk.
1 S. 12 f.
)
.
Mit der Replik macht der Be
schwerdeführer ausserdem geltend,
die Beschwerdegegnerin habe ledig
lich das Schneiden der Zehennägel einmal pro Monat berücksichtigt. Für das Schnei
den der Fingernägel sei
en
daher mindestens fünf weiter
e
Minuten, somit 45 Minuten pro Monat anzurechnen
. Den
n aufgrund der Lähmungserscheinung insbesondere am linken Arm und einer
Spastik
der linken Finger könne er sich die Fingernägel nicht selbst schneiden. Bezüglich der behaupteten ungenü
gen
den Dokumentation hätte die Beschwerdegegnerin von Amtes wegen die not
wen
digen Abklärungen vornehmen müssen (Urk. 13 S. 14
f.).
4.8
.2
Das
Nägelschneiden
wird gemäss dem
Pflegeablauf
jeweils auf Ansage des Be
schwerdeführers hin vorgenommen (Urk. 3/9.2 S. 3 f.).
Die Häufigkeit geht aus den Akten nicht hervor.
In Ziff. 4.12 LR werden für das Schneiden der Finger
nägel zweimal 10 bis 15 Minuten pro Monat und für das Schneiden der Fuss
nägel einmal 20 bis 40 Minuten pro Monat vor
ge
sehen
(Urk. 9/47.1 S. 8)
, was insgesamt einen Rahmen von 40 bis 70 Minuten ergibt. Die
Beschwerde
geg
nerin
aner
kannte mit 40 Minuten somit den tiefsten Wert dieses Zeitrahmens. Auch wenn sich aus den
Spitexunterlagen
nicht ergibt, wie oft dem Be
schwerde
führer die Nägel ge
schnitten wurden, ist davon auszugehen, dass
dem Beschwerde
führer sowohl die Finger- als auch die Zehennägel regelmässig
, namentlich wie vom LR vor
gesehen zweimal die Fingernägel und einmal die Fussnägel pro Monat
ge
schnitten wu
rden
.
Der Pflegeplanung und dem
Pflegeablauf
sind keine An
gaben dazu zu entnehmen, dass sich diese
Pflegemass
nahme
aufgrund des Ge
sund
heitszustandes des Beschwerdeführers besonders aufwendig gestaltet
(e)
. Es ist daher nicht zu beanstanden, dass die
Beschwerde
gegnerin
vom unter
e
n Wert des LR von monatlich insgesamt 40
Minuten (2 x 10 Minuten
für die Fingernägel und
1 x 20 Minuten
für die Fussnägel
)
ausging.
4.9
Das
Waschen der
Haare
wird gemäss der
Pflegeplanung
täglich
am Lavabo
durch
geführt
(Urk. 3/9.1b)
.
Dass für eine Haarwäsche 15 Minuten zu berück
sichtigen sind, ist nicht strittig und mit dem
Zeitrahmen von 15 bis 30 Minuten gemäss
Ziff.
4.12 LR
(Urk. 9/47.1 S. 8)
vereinbar
.
4.10
4.10
.1
Betreffend
das
Leeren der Urinflasche
führte die Beschwerdegegnerin im ange
fochtenen Entscheid aus, diese Pflegeleistung, wel
che in der Pflegeplanung vom 7.
Juli 2010 mit täglich „Urinflasche von Nacht leeren & Reinigen“ aus
ge
wiesen sei, sei mit
fünf
Minuten pro Tag sehr grosszügig berücksichtigt worden (Urk. 2 S. 6).
Diese Position sei einmal pro Tag abends berechnet worden, da die Zeit, in der das verabreichte
Microklist
seine Wirkung entwickle, für das Leeren der Urinflasche (am Morgen) genutzt werden könne, anstatt wie im Pflegeablauf beschrieben für haushälterische Tätigkeiten
. Zudem sei diese Handlung in der Pflegeplanung nur einmal genannt worden
(Urk. 8 S. 7 f.).
Letztlich
sei diese Position
aber
ganz zu streichen, weil sie vertraglich nicht als Pflegehandlung vorge
sehen sei (Urk. 17 S. 5).
Der Beschwerdeführer
bringt
dagegen
vor
,
in der Pflegeplanung sei dargelegt worden, dass das Leeren und Reinigen der Urinflaschen einmal am Abend und einmal am Morgen erfolge. Auch die RAI-HC Leistungsberechnung (Urk. 3/20) habe einen
konkreten Aufwand von zweimal fünf
Minuten ergeben.
Der LR sehe eine Vergütungspflicht bei der Hilfestellung zur Urinausscheidung, namentlich das Benützen von Hilfsmitteln vor. Da für das Wechseln des Urinsackes fünf bis zehn Minuten vorgesehen würden, sei für das Wechseln,
Waschen, Trocknen und Reinigen der Urinflasche der gleiche Zeitrahmen zuzusprechen wie es auch im RAI-HC Leistungskatalog
vorgesehen sei Urk. 1 S. 13,
Urk.
13 S. 15).
4.
10
.2
Wie dem
Pflegeablauf
zu entnehmen ist, ist das Leeren und Reinigen der
Urin
flaschen
(Urinal)
einmal am Morgen (
Urk.
3/9.2
) und einmal am Abend
(Urk. 3/9.4)
, mit
hin zweimal täglich vorgesehen.
Jedoch handelt es sich dabei nicht um eine Mass
nahme der Personenhilfe im Sinne von Art. 7 Abs. 2
lit
. c
Ziff.
1 KLV, son
dern um eine Sachhilfe, welche keine Pflegeleistung der
Grund
pflege
, son
dern eine haushälterische Leistung darstellt
, welche von der obliga
torischen Kran
ken
versicherung nicht zu vergüten ist
(vgl. BGE 131 V 178 E. 2.2.3
a.E
. und BGE
136 V 172
E. 5.3, in welchem Fall das Eingeben des Essens als
Grund
pflege
, das an den Tisch
B
ringen
des Essens jedoch als
Sach
hilfe
und
Haus
halts
tätigkeit
qualifiziert wurde [
„
même
si
cette
assistance
lui
est
tout
aussi
néces
s
aire
que
l'aide
pour
se
nourrir
“,
E.
5.3
.3
]).
Für das Leeren und Reinigen der Urinflaschen ist daher kein Pflegeaufwand anzurechnen.
Deme
ntsprechend wird im LR unter dem Titel
Selbstpflege
„Ausscheiden“ (Ziff. 4.22-4.24 LR) auch für die Funktionen ‚Urin ausscheiden
‘ und ‚Hilfsmittel benützen‘
lediglich das
(personenbezogene)
Begleiten auf die Toilette als
Pflege
massnahme
auf
geführt (Urk. 9/47.1 S. 9)
.
U
nter den Mass
nahmen der Unter
suchung und Behandlung in
Ziff.
5.2 LR
(
„Ausscheiden“
) sodann
, auf
die in Ziff.
4.22-4.24 verwiesen wird,
werden
ebenfalls
ausschliesslich Tätigkeiten, die Personenhilfe
im Sinne der Pflege am Patienten
darstellen, genannt (etwa
das Anlegen des Urinals und das Wech
seln
sowie Leeren eines Urinsacks [
als Teil des mit dem Patiente
n ver
bundenen
Kathetersystems
])
.
4.11
4.
11
.1
Betreffend die Position
en
„Transfer morgens“
und „Transfer abends“
stellte sich die Beschwerdegegnerin auf den Standpunkt,
der Transfer am Morgen sei eigentlich in der Position Ganzkörperwäsche bereits enthalten, werde aber wegen des Einsatzes eines Liftes mit zusätzlichen
fünf
Minuten berücksichtigt. Am Abend sei der höchste Ansatz von
zehn
Min
uten pro Tag eingesetzt worden (Urk. 8 S. 8).
Der Beschwerdeführer
führt dazu an
, die Zeit von fünf Minuten am Morgen sei angesichts seiner
Tetraparese
und Paraplegie nicht ausreichend für den Trans
fer
mit
Hebelift
.
E
r
sei nach dem Bereitstellen des Lifts und des Rollstuhls, dem eigentlichen Hebevorgang, der Platzierung, dem Wegräume
n des Lifts inklusive der Gurte, im Rollstuhl richtig zu positionieren, was die Platzierung der Kissen, die Montage der Beinstützen und die richtige Platzierung der Beine beinhalte. Auch diese Handlungen seien vorsichtig vorzunehmen, um nicht Spasmen aus
zulösen und um mögliche Druckstellen an den Beinen und Füssen zu ver
mei
den.
Die RAI-HC Leistungsberechnung habe für das Aufstehen allein zehn Minuten pro Tag vorgesehen und der RAI-HC Schweiz berück
sichtige für das Auf
stehen mit Lift
zehn
Minuten je nach Bedarf. Der LR sehe für das Aufstehen und Niederlegen einen Bedarf von zwei- bis dreimal fünf bis zehn Minuten pro Tag vor
sowie
für den Einsatz von Hilfsmitteln
zusätzliche fünf bis zehn Minuten
.
Der Zeitbedarf sei für de
n Transfer am Morgen daher von zehn auf fünfzehn
Minuten zu erhöhen.
Dass der Transfer bereits in der
Ganzkörper
wäsche
ent
halten sei, sei haltlos, denn es handle sich dabei je um einzelne Pflegehandlungen
(Urk. 1 S.
14
, Urk. 13 S. 15 f.).
4.
11
.2
In der Pflegeplanung ist der Transfer vom Bett in den Rollstuhl und umgekehrt als einzelne Massnahme vorgesehen (Urk. 3/9.1e-f).
Gemäss der Beschreibung im
Pflegeablauf
ist für den Transfer der (leere) Rollstuhl in die Küche zu fahren,
der Lift für die Mobilisation im Küchenkämmerchen zu holen, dem Be
schwerde
führer Hilfe beim Aufsitzen zu geben, der Lift vor den Be
schwerde
führer zu stellen und ihm die Lift-Weste anzuziehen, mit dem Lift in die Küche zu fahren, den Beschwerdeführer mit dem Lift in den Rollstuhl zu setzen und die
Bein
stützen
einzuhängen
(Urk. 3/9.2)
.
Unter dem Titel „Abenddienst“ wird vermerkt, es sei Hilfe beim Vorbereiten des Rollstuhls (Stützen weg etc.) zu leisten und her
nach de
r
Transfer ins Bett nach genauer Anleitung des Beschwerdeführers vorzunehmen (Urk. 3/9.4).
Mit dem Beschwerdeführer kann die Ansicht der Beschwerdegegnerin, dass die Zeit für den Transfer bereits in der für die Ganzkörperwäsche im Bet
t berück
sichtigten Zeit von 45
Minuten enthalten sei, nicht geteilt werden. Denn diese Pflegeleistungen
werden
nicht nur in de
n
Pflegeunterlagen der Spitex
als
separat
e
Pflegemassnahmen festgehalten
, sondern auch im LR
unter dem Titel „Sich bewegen“
in Ziff. 4.1 („auf
stehen/niederlegen“
, „Hilfe beim Auf
stehen u. Nieder
legen“
:
fünf bis zehn Minuten
)
und in Ziff. 4.7 („benötigte Hilfs
mittel ein
setzen“
,
„Instruktion und An
wendung der Hilfsmittel“
:
fünf bis zehn Minuten
)
einerseits
(Urk.
9/
4
7
.1 S. 7)
sowie
unter dem Titel „Sich waschen und kleiden“
in Ziff. 4.10 („Körperpflege: waschen“
, „Ganzwäsche im Bett“: 30 bis 45 Minu
ten
) andererseits
(Urk. 9/47.1 S. 8)
getrennt aufgeführt.
Vor diesem Hin
tergrund rechtfertigt es sich
,
je fünf Minuten
in Bezug auf
Ziff.
4.1 und 4.7 LR, mithin - wie von beiden Parteien be
treffend d
en Abendtransfer anerkannt - 10
Minuten pro
Transfer
einzu
setzen.
4.11
.3
Am Morgen ist zudem mit dem Beschwerdeführer zu berücksichtigen, dass das Aufstehen insofern auf
wendiger ist, als zusätzlich Hilfestellung beim Absitzen und Positio
nieren im Roll
stuhl zu leisten ist, wie dies im
Pflegeablauf
mit „und ab in den Rollstuhl“ und „Beinstützen einhängen“ umschrieben wurde (Urk. 3/9.2 S. 4). Gemäss Ziff. 4.2 LR ist bei der Position „sitzen/sich setzen“, „Hilfe beim Absitzen“, fünf Minuten vorgesehen. Es rechtfertigt sich daher, diese Zeit beim Morgentransfer wie beantragt zusätzlich einzu
setzen.
4.11
.
4
In Bezug auf den Abenddienst kommt
- wie vom Beschwerdeführer gel
tend gemacht (Urk. 13 S. 12 f.) -
das Lagern im Bett
für die Nacht
hinzu
,
was
im
Pflegeablauf
separat aufgeführt
wurde
(Urk. 3/9.4).
Im LR
wird
das Lagern lediglich
im Zusam
menhang mit dem
Drehen
in
Ziff.
4.1 inklu
sive
Dekubi
tus
prophylaxe
mit zehn bis zwanzig Minuten genannt. Im Sinne einer zeit
lichen Richtlinie ist darauf abzustellen, wobei
der untere
Rahmen von zehn Minuten
und - nicht wie vom Beschwerdeführer beantragt
fünfzehn
Minu
ten (Urk. 13 S. 12 f.) -
an
gemessen ist. Denn weder im
Pflegeablauf
noch in der
Pflege
planung
sind hierzu besondere zeitaufwendige
Massnahmen
beschrieben.
Zu beach
ten ist dabei auch, dass
in
der zweiten (hier allerdings nicht mass
geblichen) Ver
sion des
Pflegeablauf
s vom 14. November 2011
für
die
gesamte
Einsatzzeit
am Abend, worin nebst dem Lagern weitere Pflegehandlungen ge
nannt werden (Transfer, Kleider ausziehen, Beine einsalben, Urinflasche leeren etc.;
Urk.
3/14 S. 6 f.
)
, lediglich
fünfzehn
bis
dreissig
Minuten angegeben wur
den.
4.12
4.12
.1
Für das „An- und Ausziehen der Kleider“ haben die Parteien in ihren Berech
nungen des zeitlichen Pflegeaufwandes beide je einen Zeitaufwand von zweimal fünf Minuten pro Tag respektive 3‘650 Minuten eingesetzt (
Urk.
2 S. 5, Urk. 8 S. 10
,
Urk. 17 S. 5,
Urk. 13 S.
17
).
Die Beschwerdegegnerin erläuterte zu dieser Position,
die angerechneten insgesamt
zehn
Minuten pro Tag für das An- und Aus
ziehen der Kleider beziehe sich auf die Pflegeleistungen am Abend. Denn am Morgen sei dieser Pflegeaufwand bereits in der Ganzkörperwäsche enthalten
(
Urk. 2 S. 6 f.,
Urk. 8 S. 6 f.
)
.
Der Beschwerdeführer
erklärt in seinen Aus
füh
rungen
, es seien für das An- und Ausziehen am Mor
gen zusätzlich
fünfzehn
Minuten pro Tag zu berücksichtigen
(ohne diese indes in seine Berechnung aufzunehmen; Urk. 13 S. 17)
. Es ver
stehe sich von selbst, dass diese Handlungen bei einem MS-Patienten mit
Tetraparese
und Paraplegie zufolge der teilweisen Unfähigkeit zur körperlichen Mithilfe auf
wendig sei
. D
i
e RAI-HC-Leistungsberechnung habe für das An- und Entkleiden eine
n Bedarf von täglich zweimal
fünfzehn
Minuten ergeben
.
Auch der
LR sehe
dafür eine eigene Bedarfsposition mit
zw
eimal fünf bis zehn Minuten vor
(Urk. 1 S. 14 f.).
4.12
.2
Dem Standpunkt des Beschwerdeführers ist insofern beizupflichten, als
in der Ganzkörperwäsche
im Bett
nicht auch das An- und Ausziehen ent
halten ist, wie sich
aus der Differenzierung im LR (
Ziff.
4.9 und
Ziff.
4.10)
und aus dem
Pflegeablauf
ergibt, wonach zuerst die Ganzkörperwäsche im Bett und erst danach das An
ziehen der Unterhosen, der Socken und der langen Hosen (Urk.
3/9.2
S. 3) vorgesehen
war
. Erst nach dem Transfer in die Küche, wo die Haar
wäsche und übrige Morgentoilette erfolgt
e
,
wurde
sinnvollerweise
schliess
lich das Anziehen der übrigen Kleider
vorgenommen (
Transfer, „Schuhe anziehen“, Morgentoilette, schliesslich:
„
Herr X._
sagt, wann Zeit zum Fertig
an
ziehen ist“, Urk. 3/9.2 S. 4).
Es rechtfertigt sich daher auch für das An
kleiden
am
Morgen
zehn
Minuten
, mithin zusammen mit dem Aufwand
am Abend ins
ge
samt 20 Minuten
einzusetzen.
4.12
.3
Jedoch ist
für
die
weitere Position „Beine ein- und ausbinden“
, obschon
zwischen
den Parteien
nicht strittig (Urk. 13 S. 17, Urk. 17 S. 5)
, nicht zweimal
zehn Minuten
, mithin 20
Minu
ten pro Tag
anzurechnen
. Dieser Zeitaufwand ist angesichts der im
Pflegeablauf
beschriebenen Handlung
en
zu hoch.
Denn
aus dessen Beschreibung
wird ersicht
lich, dass die Beine nicht ein
- und aus
ge
bunden werden müssen, sondern
dass
der Vor
gang sich auf das
An- und Ausziehen von
Stützstrümpf
en beschränkt (Urk. 3/9.2 S. 3). In Ziff. 4.9 LR ist dies ebenfalls unter „sich an- und ausziehen“ namentlich aufgeführt (Urk. 9/47.1 S. 8).
Unter diesen Umständen ist der untere Zeitrahmen von
zwei
mal
(an- und ausziehen)
fünf Minuten pro Tag als ausreichend zu be
urteilen, zumal
im
Pflegeablauf
am Abend kein solche
r
Pflegeaufwand
erwähnt
wird
(
Urk.
3/9.4).
4.13
Nach dem Gesagten
ist
für den Pflegeaufwand
vom 2
4.
Juni 2011 bis 2
3.
Juni 2012 der folgende Zeitrahmen
begründet
:
pro Jahr
Microklist
1 x täglich 15 min.
5‘475 min.
Ganzwäsche im Bett
1 x täglich 45 min.
16‘425 min.
Intimpflege
--
--
Mundpflege, Rasur
--
--
Hautpflege
täglich
5
min.
3‘650 m
in.
Nägel schneiden
monatlich 4
0
min.
480
min.
Haare waschen
1 x täglich 15 min.
5‘475 min.
Urinflasche leeren
--
--
Transfer morgens
(inkl. Positionieren)
1 x täglich 15 min.
5‘475 min.
Transfer abends
1 x täglich 10 min.
3‘650 min.
Lagerung
abends
1 x täglich
1
0
min.
3‘650
min.
An- und Ausziehen der Kleider
2 x täglich
10
min.
7‘300
min.
Beine ein- und ausbinden
täglich
10
min.
3‘650
min.
Total
in Minuten
55‘230 min.
in Stunden
pro Jahr
920,5 Std.
(
pro Quartal
203,125 Std.
)
Somit sind von den in der Pflegeplanung für die Zeit
vom 2
4.
Juni 2011 bis 23. Juni 2012
quantifizierten und ärztlich ange
ordneten 960 Stunden
Grundpflege
(Urk. 3/6) sowie von den
für diese Zeit
rund 937 von der Spitex als Grundpflege abge
rechneten Stunden (Urk. 3/23.1-13) 920,5 Stun
den als
leistungspflichtige
Grundpflege
im Sinne von Art. 7
Abs.
2
lit
. c
Ziff.
1 KLV
zu qualifizieren.
4.14
Von ergänzenden Beweismassnahmen, namentlich von den vom Beschwerde
führer beantragten Zeugeneinvernahmen (Urk. 1 S. 12 ff., Urk. 13 S. 11 ff.) sind keine an
deren
entscheidrelevanten
Erkenntnisse zu erwarten, weshalb davon abzu
sehen ist
(anti
zipierte Beweiswürdigung; vgl. dazu BGE 124 V 90 E. 4b, 122 V 157 E. 1d)
.
5.
5.1
Die
Beschwerdegegnerin
macht
in
ihrer
Duplik
des Weiteren
geltend,
es sei
die Höhe ihrer
Leistungspflicht
im Lichte des
bundesgerichtlichen
Urteil
s
9C_685/2012 vom 6. März 2013
(publiziert in BGE 139 V 135) zu überprüfen
(Urk. 17 S. 5 f.)
.
Damit wirft die Beschwerdegegnerin die
(
von ihr nicht geprüfte Frage
)
nach der Wirtschaftlichkeit der Pflege zu Hause im Vergleich zur sta
tionären Pflege auf.
5.2
Bei der Pflege von Langzeitpatienten kann sich die Frage stellen, ob die Pflege zu Hause oder die Pflege in einem Pflegeheim wirtschaftlicher ist.
Rechtspre
chungsgemäss
bedeutet dies nicht, dass die
Kran
kenversicherer
befugt sind, die Vergütung der Spitex-Dienste stets auf jene Leistungen zu beschränken, die sie bei Aufenthalt in einem Pflegeheim zu ge
währen hätten. Wenn aber bei gleicher Zweckmässigkeit von
Spitexpflege
und Heimpflege die Kosten der
Spitexpflege
deutlich über den Kosten der
Heim
pflege
liegen oder gar in einem groben Miss
verhältnis zu ihnen stehen, so hat die Kasse ihre Leistungen auf die Kosten der
Spitexpflege
zu beschränken. Bei grobem Missverhältnis lässt die Rechtspre
chung eine
Leistungs
beschrän
kung
sogar dann zu, wenn der Spitex-Einsatz als wirksamer und zweckmässiger zu betrachten ist als ein an sich ebenfalls zweckmässiger und wirksamer
Heim
aufenthalt
(vgl. BGE 126 V 334 E. 2a mit Hinweisen; RKUV 2004 Nr. KV 275 S. 139 f. E. 1.3 und S. 142; Urteil des Bun
desgerichts K 95/03 vom 11. Mai 2004 E. 3.3). Die Frage nach der Wirksamkeit und Zweckmässigkeit beurteilt sich primär nach medizinischen Gesichtspunk
ten; persönliche, familiäre und soziale Um
stände sind jedoch
mitzuberücksichti
gen
(RKUV 2004 Nr. KV 276 S. 140 E. 2.1 mit Hinweis). Bei der
Wirtschaftlich
keitsbeurteilung
werden nach der Recht
sprechung nur die Kosten für die Kran
kenkassen erfasst, nicht die
Gesamt
kosten
des Pflegeheimaufenthaltes oder die
gesamtheitlichen
volks
wirtschaft
lichen Kosten (BGE 126 V 334 E. 2c). Daher sind nur diejenigen Kosten beachtlich, welche effektiv für den
Kranken
versi
cherer
anfallen, weshalb insbesondere die sogenannten Pensions- oder
Hotel
kosten
(Kosten für Aufent
halt und Verpflegung) ausser Ansatz fallen (BGE 126 V 334 E. 3a; Urteil des Bundesgerichts 9C_702/2010 vom 21. Dezem
ber 2010 E.
5.2).
Bei Gleichwertigkeit von Spitex- und Heimpflege wurde der Anspruch auf Spi
tex-Leistungen bejaht bei Mehrkosten von 48 % (RKUV 2001 Nr. KV 169 S. 264 E. 2b, K 31/00) und verneint bei drei- bis viermal (RKUV 2001 Nr. KV 143 S. 19, K 61/00) sowie fünfmal höheren Kosten (RKUV 1999 Nr. KV 64 S. 64, K 34/98). In Fällen, in welchen sich die Spitex-Pflege als wirksamer und
zweckmässiger erwies, wurde die
Leistungs
pflicht
unter Berücksichtigung der konkreten Umstände bejaht bei 1,9-mal (RKUV 2001 Nr. KV 162 S. 179, K 175/00) beziehungsweise 2,86-mal höheren Kosten (RKUV 2004 Nr. KV 275 S.
137). War die Spitex-Pflege als erheblich wirksamer und zweckmässiger zu qualifizieren, was namentlich bei versicherten Personen zutraf, welche noch einer Erwerbstätigkeit nachgingen oder aktiv am ge
sellschaftlichen und sozialen Leben teilnahmen, wurde der Anspruch selbst in Fällen bejaht, wo die Spitex-Pflege bis zu 3,5-mal höhere Kosten verursachte (BGE 126 V 334 E. 3b; RKUV 2001 Nr. KV 144 S. 23, K 66/00). In absoluten Zahlen betrachtet liegt der noch als wirtschaftlich betrachtete Hauspflege-Aufwand in der Grössenordnung von gegen Fr. 100'000.-- pro Jahr (BGE 126 V 334 E. 3b). Unverhältnismässig be
ziehungsweise unwirtschaftlich sind Kosten, die vier- bis fünfmal höher sind als diejenigen im Pflegeheim und absolut über etwa Fr. 100'000.-- pro Jahr betra
gen (Urteil des Bundesgerichts K 95/03 vom 11. Mai 2004 E. 3.2; zum Ganzen: Urteil des Bundesgerichts 9C_702/2010 vom 21. Dezember 2010 E. 5.1
; vgl. auch
Urteil des Bundes
gerichts 9C_940/2011 vom 2
1.
September 2012 E. 2.3
).
5.3
5.3.1
Im neuesten
(von der
Beschwerdegegnerin
zitierten)
Leitentscheid betreffend die Wirtschaftlichkeit der Hauspflege
im Ver
gleich zur Betreuung im Pflegheim
in B
GE 139 V 135,
beurteilt
das Bundesgericht
diese Frage bei einer Person mit fort
geschrittener Alzheimer-Erkrankung
unter dem Blickwinkel der neuen Pflegefinanzierung gemäss
Art.
25a KVG.
Es
wandte
dazu ebenfalls die in BGE 126 V 334 dargelegte Rechtsprechung
an
(BGE 139 V 135 E. 4.3)
und prüfte die Wirtschaftlichkeit unter Berücksichtigung der
neuen Kostena
nsätze gemäss in
Art.
7a KLV (in der seit
dem
1.
Januar 2011 gültigen Fassung).
Das Bundes
gericht kam zum Schluss, dass die Kosten für die Hauspflege
von Fr. 8‘300.-- pro Monat respektive Fr. 99‘600.-- pro Jahr
2,
56 Mal teurer als im
Pflegeheim ausfallen
würden
, weshalb die Wirtschaftlichkeit der Hauspflege bei den gege
benen Umständen mit begrenzten Vorteilen der Pflege zuhause zu verneinen sei
(BGE 139 V 135 E. 5.2)
.
5.3.2
Dem Vorbringen der Beschwerdegegnerin, dass das Bundesgericht im letzten Satz dieses Urteils (E. 5.3) ausdrücklich von der Gemeinschaft der Versicherten („
communauté
des
assurés
“) anstatt den Begriff obligatorische Krankenpflege
versicherung
verwende
, zeige, dass der Kantonsbeitrag bei der Prüfung der Wirtschaftlichkeit einzubeziehen sei (Urk. 17 S. 6), kann nicht gefolgt werden. Denn die vom Bundesgericht zur Prü
fung der Wirtschaftlichkeit vorgenommene
Berechnung
berücksichtigt
ausschliesslich
die in
Art.
7a KLV genannten Beträ
ge. Auch sonst führt das Bundesgericht nichts zu den Kantonsbeiträgen aus.
Im
Übrigen hat aufgrund der Übergangsbestimmung zu
Art.
25a KVG und der Beschlüsse des Regierungsrates des Kantons Zürich hier die Überprüfung nicht nach den
neuen
Ansätzen in
Art.
7a KLV zu erfolgen.
5.4
5.
4
.1
Die Frage nach der
Zweckmässigkeit
und Wirksamkeit der
Spitex-Pflege zuhause, welche sich p
rimär nach medizinischen Gesichtspunkten,
aber auch
per
sön
liche
n
, familiäre
n
und soziale
n
Umstände
n
beurteilt
(Urteil des Bundes
gerichts 9C_940/2011 vom 2
1.
September 2012 E. 3.1 mit Hinweis
), ist hier
beim teilerwerbstätigen MS-Patienten, der seit Jahren erfolgreich zuhause gepflegt wird,
unstrittig ohne Weiteres zu bejahen
. Die Spitex-Pflege zuhause ist im Verhältnis zur Pflege in einem Pflegeheim
zudem als
zweckmässiger
und wirk
samer
zu beurteilen.
5.
4
.2
Bei der Prüfung der Wirtschaftlichkeit stehen sich u
nter Berücksichtigung der Kostenansätze für 2012
von Fr. 52.45 pro Stunde für die Grundpflege der Hauspflege und von Fr. 92.40 pro Tag für die Pflege im Pflegheim (
55‘
230 min.
: 365 Tage = 151,3 Min. pro Tag =>
RAI/RUG-Stufe 07 [141-160 Minuten]; vgl.
die Tabelle im
Beschluss des Regierungsrates des Kantons Zürich Nr. 1233, Protokoll zur Sitzung vom 5. Oktober 2011) Kosten von Fr.
48‘280.20 bei der Hauspflege (920,5 Stunden x Fr. 52.40) und von Fr. 33‘726.-- im Pflegheim (365 Tage x Fr. 92.40)
pro Jahr
gegenüber.
Die Hauspflege ist damit
-
unter dem Blickwinkel der Kosten allein für die Krankenversicherung
-
rund
1,43 mal
teurer als die Pflege im Heim.
Bei diesem Ausgang erübrigt sich die genauere Berech
nung für die Zeit vom 2
4.
Juni 2011 bis 2
3.
Juni 201
1.
Die
Wirt
schaftlichkeit der Vergütung für die Spitex-Pflege
im Umfang der ermittelten 920,5 Stunden Grundpflege ist in jedem Fall zu bejahen.
Dies gilt auch
vor dem Hintergrund der
höchstrichterlichen
Rechtsprechung
in BGE 139 V 135.
6.
Nach dem Gesagten ist d
er angefochtene
Einspracheentscheid
vom
3.
Oktober 2012
in teilweiser
Gutheissung
der Beschwerde
aufzuheben und es ist festzu
stellen, dass die Beschwerdegegnerin verpflichtet ist
, die Kosten für die
Pflege
leistungen
der Grundpflege
der Spitex
für die Zeit vom 2
4.
Juni 2011 bis 23. Juni 2012 im Umfang von 920,5 Stunden
zu ersetzen.
7
.
7.1
Dem Beschwerdeführer steht ausgangsgemäss eine Prozessentschädigung zu.
Die Entschädigung ist nach Art. 61
lit
. g ATSG in Verbindung mit § 34 des Geset
zes über das Sozialversicherungsgericht ohne Rücksicht auf den Streit
wert
nach der Bedeutung der Streitsache, nach der Schwierigkeit des Prozesses, dem Zeit
aufwand und den Barauslagen fest
zusetzen. Für die Schwierigkeit einer Streit
sache ist nicht
massgebend
, ob die sich im konkreten Fall stellenden Tat- oder Rechtsfragen für einen Parteivertreter neuartig sind oder nicht. Der Schwierig
keits
grad einer Streitsache ergibt sich nicht aus der subjektiven Berufs
erfahrung eines Rechtsvertreters und seinen individuellen
Rechts
kennt
nissen
, sondern objektiv aus der Komplexität des zu beurteilenden Sach
verhalts und der sich stellenden Rechtsfragen sowie aus dem Umfang des zu bearbeiten
den Aktenmaterials. Bei der Beurteilung des Arbeits- und Zeit
aufwands darf d
as
Sozialver
sicherungs
ge
richt nach ständiger Recht
sprechung auch beachten, dass der Sozialversicherungsprozess, im Unter
schied zum Zivilprozess, von der Untersuchungsmaxime beherrscht wird, wo
durch in zahlreichen Fällen die Tätig
keit des Anwalts erleichtert wird. Diese soll nur insoweit berücksichtigt werden, als sich der Anwalt bei der Erfüllung seiner Aufgabe in einem vernünf
tigen Rahmen hält, unter Ausschluss nutzloser oder
sonstwie
überflüssiger Schritte (BGE 114 V 87 E. 4b, Urteil des Bundes
gerichts I 30/03 vom 22. Mai 2003 E. 6.2).
7.2
Mit Honorarnote vom
13. März 2013
macht
der Beschwerdeführer
bei einem Stundenansatz von Fr. 2
5
0.-- und einem Zeit
aufwand von
81,99
Stunden ein Honorar von insgesamt Fr.
22‘536.50
(inklusive Barauslagen in der Höhe von Fr.
369.60
und 8 % Mehrwertsteuer) geltend (Urk. 14
/18
S.
5
).
Darin enthalten ist der Aufwand im Verwaltungsverfahren und im Umgang mit dem Ombuds
mann seit dem 2
7.
Dezember 201
1.
Ab Erhalt des
Einspracheentscheides
vom 3. Oktober 2012 sind 50,34 Stunden verzeichnet, davon allein für das Erstellen der Replik
rund 27 Stunden, was für eine achtzehnseitige Eingabe
(Urk. 13)
auch unter Berück
sich
tigung des aufwendigen Sachverhalts
ange
sichts des nicht
überaus hohen
Schwierigkeitsgrades und
des nicht sonderlich
grossen
Akten
umfangs
eindeutig
als überhöht
zu bezeichnen ist
.
Der zeitliche Aufwand
für das Gerichts
verfahren
ist daher auf an
gemes
sene
30
Stunden zu kürzen, was beim
gerichts
üblichen
Stundenansatz von Fr.
200.--
(anstatt wie geltend gemacht Fr. 250.--)
den Betrag von Fr.
6‘0
00
.--
ergibt
.
Die Barauslagen sind entsprechend auf Fr. 130.-- zu kürzen.
Die Ent
schädigung ist
zuzüglich der Mehr
wertsteuer von 8 % auf den Gesamtbetrag
von gerundet
Fr.
6‘
620
.40
(inklusive
Baraus
lagen
und Mehr
wertsteuer) festzusetzen.
Das Gericht
erkennt:
1.
In
teilweiser
Gutheissung
der Beschwerde
wird
der
angefochtene
Einspracheentscheid
vom
3.
Oktober 2012
auf
ge
h
o
ben und es
wird
fest
ge
stell
t
, dass
die
KPT Kran
ken
kasse AG
verpflichtet ist, die Kosten für die Pflegeleistungen der Grundpflege der Spitex
Z._
für die Zeit vom 2
4.
Juni 2011 bis 23. Juni 2012 im Umfang von 920,5 Stunden
zu ersetzen.
2.
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
Die Beschwerdegegnerin wird
verpflichtet,
dem Beschwerdeführer
eine
Prozessent
schädigung
von
Fr.
6
‘620.40
(inkl. Barauslagen und
MWSt
) zu bezahlen.
4
.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
Rechtsanwalt Michel
Wehrli
unter Beilage einer Kopie von
Urk.
20
KPT Krankenkasse AG
unter Beilage einer Kopie von
Urk.
20
Bundesamt für Gesundheit
5
.