Decision ID: b424d85f-a488-4f6d-a44b-2729c817bff5
Year: 2013
Language: de
Court: SG_VSG
Chamber: SG_VSG_001
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

in Sachen
A._,
Beschwerdeführer,
vertreten durch Vater B._,
dieser vertreten durch Rechtsanwältin MLaw Franziska Ammann,
Rorschacher Strasse 107, 9000 St. Gallen,
gegen
IV-Stelle des Kantons St. Gallen, Postfach 368, 9016 St. Gallen,
Beschwerdegegnerin,
betreffend
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medizinische Massnahmen
Sachverhalt:
A.
A.a Die Mutter von A._ meldete ihren Sohn am 16. Januar 2003 zum Bezug von IV-
Leistungen (medizinische Massnahmen) für Versicherte vor dem 20. Altersjahr an (act.
G 4.472). Dr. med. C._, Ostschweizer Kinderspital, berichtete am 28. Januar 2003,
dass der Versicherte seit Mitte November 2002 an einer Hyps-Arrhythmie leide. Es
lägen die Geburtsgebrechen Ziffern 387 und 395 vor (act. G 4.468). Im Bericht vom
4. Februar 2003 gab er an, die Epilepsie unklarer Genese sei schwierig einzustellen.
Aufgrund der schwerwiegenden Krankheit des Versicherten, dessen Alter, der
komplizierten familiären und sozialen Situation, der Zustände zu Hause sowie der
geografischen Gegebenheiten komme als einzige Platzierungsmöglichkeit nur das
Kinderheim D._ in Frage. Dr. C._ ersuchte die IV-Stelle, eine Kostenübernahme für
die Unterbringung zu prüfen (act. G 4.466). Der Versicherte trat am 2. März 2003 ins
D._ ein (act. G 4.464).
A.b Die IV-Stelle erteilte mit Verfügung vom 23. April 2003 Kostengutsprache für den
Aufenthalt im D._ für die Dauer vom 2. März 2003 bis 31. März 2004. Eine allfällige
Verlängerung müsse durch einen Spezialarzt schriftlich begründet werden (act.
G 4.458).
A.c Im Verlaufsbericht vom 17. August 2004 führte Dr. med. E._, Facharzt für Kinder
und Jugendliche FMH, aus, es handle sich beim Leidensbild des Versicherten weiterhin
um eine schwerste spastische Zerebralparese mit einer schweren Epilepsie, die
medikamentös äusserst schwierig einzustellen sei (act. G 4.391). Die IV-Stelle teilte am
8. Oktober 2004 mit, sie erteile im Rahmen der Verfügung vom 23. April 2003
Kostengutsprache für den Aufenthalt im D._ für die Dauer vom 1. April 2004 bis
31. März 2005 (act. G 4.387). Am 16. Februar 2005 wurde die Kostengutsprache für
den Aufenthalt im D._ erneut für die Dauer vom 1. April 2005 bis 30. November 2007
verlängert (act. G 4.361). Am 10. Mai 2007 erteilte die IV-Stelle Kostengutsprache für
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externe Sonderschulmassnahmen in der Heilpädagogischen Schule F._ ab
13. August 2007 bis Ende Schuljahr 2007/2008 (act. G 4.302).
A.d Die IV-Stelle nahm am 5. September 2007 Kenntnis davon, dass die Mutter des
Versicherten vor "ca. 3 Monaten" verstorben sei (act. G 4.295). In der Mitteilung vom
5. Februar 2008 erteilte die IV-Stelle Kostengutsprache für den Aufenthalt im D._ für
die Dauer vom 1. Dezember 2007 bis 31. Dezember 2008 (act. G 4.289). Mit Schreiben
vom 27. Februar 2009 ersuchte sie das Ostschweizer Kinderspital um Beantwortung
der Frage, aus welchem Grund der Versicherte keine interne Sonderschule besuchen
könne und weshalb weiterhin ein stationärer Aufenthalt im D._ notwendig sei (act.
G 4.245). Dr. med. G._, Rehabilitation/Entwicklungspädiatrie des Ostschweizer
Kinderspitals, gab am 15. März 2009 zur Antwort, die medizinische Versorgung sei in
einer internen Sonderschule nicht genügend gewährleistet, da die Vitalfunktionen des
Versicherten nachtsüber permanent überwacht werden müssten. In einer Sonderschule
müssten die Kinder jedes zweite Wochenende zu den Eltern gehen können, was beim
alleinerziehenden Vater nicht möglich sei (Überforderung, häufige Erkrankung während
des Aufenthalts beim Vater; act. G 4.244). Im Rahmen der Mitteilung vom 5. Februar
2008 erteilte die IV-Stelle am 23. März 2009 Kostengutsprache für den stationären
Aufenthalt im D._ für die Dauer vom 1. Januar 2009 bis 31. Dezember 2010 (act.
G 4.242).
A.e Die IV-Stelle fragte am 16. Februar 2011 erneut das Ostschweizer Kinderspital an,
ob der Gesundheitszustand des Versicherten einem Wechsel in eine Sonderschule für
Schwerbehinderte nach wie vor entgegen stehe (act. G 4.163). Dr. med. H._,
Oberarzt mbF der pädiatrischen Klinik des Ostschweizer Kinderspitals, gab am 7. März
2011 zur Antwort, dass der Versicherte deutlich und nachhaltig unter der Therapie und
der engagierten Versorgung im D._ profitiert habe. Es sei bei innerfamiliären
Veränderungen gelungen, eine vertrauensvolle und persönliche Beziehung zwischen
dem Versicherten und seinen Betreuern aufzubauen. Dieser sei inzwischen an das
D._ als sein zweites bzw. erstes Zuhause gewöhnt. Es sei geplant, dass er ab August
2011 die Heilpädagogische Schule besuche. Um eine Kontinuität der Betreuung zu
gewährleisten, plädiere er für die Fortsetzung der Betreuung am D._ (act. G 4.157).
Am 11. März 2011 gab die IV-Stelle dem Vater des Versicherten Bescheid, sie erteile
weiterhin Kostengutsprache für den "Entlastungsaufenthalt" im D._ für den Zeitraum
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vom 1. Januar bis 31. Dezember 2011. Sie bat ihn um Abklärung innerhalb eines Jahres
(zusammen mit den Ärzten des Kinderspitals), ob allenfalls der Eintritt in das
Sonderschulheim I._ (Schulheim für schwerbehinderte Kinder) möglich wäre (act.
G 4.158). Am 12. September 2011 erhielt die IV-Stelle die Information, dass der
Versicherte neu die Physio- und Ergotherapie im Schulheim K._ besuche (act.
G 4.124).
A.f Der Vater des Versicherten ersuchte die IV-Stelle am 11. November 2011, die
Verlängerung der Kostengutsprache für den Aufenthalt im D._ zu prüfen (act.
G 4.118). Die IV-Stelle gab ihm zur Antwort, sie könne das Gesuch erst dann prüfen,
wenn er schriftlich mitteile, was die Abklärungen über einen möglichen Eintritt in ein
Sonderschulheim für schwerbehinderte Kinder ergeben hätten. Sollte ein Übertritt in ein
Schulheim nicht möglich sein, sei dies detailliert zu begründen (act. G 4.117). Dr. H._
berichtete der IV-Stelle am 7. Dezember 2011, im D._ habe der Versicherte unter der
guten Pflege und Betreuung eine Stabilisierung seines schweren Krankheitsbilds
erfahren. Die dort durchgeführten Therapien würden engmaschig mit den
behandelnden Ärzten des Ostschweizer Kinderspitals abgestimmt. Eine häusliche
Betreuung sei aufgrund der Multimorbidität des Versicherten nicht vorstellbar (act.
G 4.113).
A.g Am 5. März 2012 erteilte die IV-Stelle Kostengutsprache für den
"Entlastungsaufenthalt" im D._ für die Dauer vom 1. Januar bis 30. April 2012. Die
Prüfung für die weitere Verlängerung des Aufenthalts geschehe laufend (act. G 4.87).
Im Nachgang zu den Ausführungen des RAD vom 28. Februar 2012 (act. G 4.89) holte
die IV-Stelle am 5. März 2012 telefonisch Auskünfte bei J._, Leiterin des
Pflegediensts des D._s (act. G 4.86), und bei der im Schulheim K._ tätigen
Klassenlehrerin des Versicherten (act. G 4.85) zur bestehenden Situation ein. Der RAD
kontaktierte am 21. März 2012 den Heimarzt des Schulheims I._ und besprach mit
diesem die Situation. Im Schulheim I._ habe es manche Patienten mit schwer
einstellbaren Epilepsien, die durch ihn mit den entsprechenden Fachärzten betreut
würden. Sicher gebe es Situationen, wo sie pflegerisch an die Grenzen kämen, da der
Aufwand immer grösser werde (act. G 4.82). Am 29. und 30. März 2012 nahm die IV-
Stelle weitere Abklärungen beim Leiter des Schulheims I._, dem Amt für Volksschule
des Kantons St. Gallen, der Schulverwaltung L._ und dem Vater des Versicherten vor
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(ELAR-Notiz vom 30. März 2012, act. G 4.80). Der Schulpräsident der Gemeinde L._
teilte am 5. April 2012 mit, die Schule L._ könne im Moment nichts zu diesem Fall
beitragen. Grundsätzlich wolle der Vater, mit dem er (der Schulpräsident) persönlich ein
Gespräch geführt habe, keinen Wechsel vornehmen, weil der Versicherte nun seit
9 Jahren im D._ sehr gut aufgehoben und an diese Institution gewöhnt sei. Dem
Vorgehen der IV-Stelle könne er im Übrigen wenig Verständnis entgegenbringen, gehe
es in diesem Fall doch lediglich um die Kostenfrage für den Kanton (act. G 4.77).
A.h Am 12. April 2012 erteilte die IV-Stelle Kostengutsprache für notwendige
Schnuppertage im Schulheim I._ (act. G 4.69) und für den "Entlastungsaufenthalt" im
D._ für den Zeitraum vom 1. Mai bis 31. Juli 2012 (act. G 4.68). Die IV-Stelle teilte
dem Vater des Versicherten am 19. April 2012 mit, die Invalidenversicherung sei nicht
befugt, die Art der Sonderschulung zu prüfen; dies unterliege allein dem Kanton,
weshalb sich die zuständigen Behörden mit ihm in Verbindung setzen und die weiteren
notwendigen Abklärungen einleiten würden (act. G 4.66). Der Leiter des Schulheims
I._ erkundigte sich am 6. Juli 2012 bei der IV-Stelle nach dem Stand der
Umplatzierung. Er berichtete, die Familie des Versicherten habe sich das Schulheim
zwischenzeitlich angeschaut und einen guten Eindruck erhalten. Optimal wäre es,
wenn der Versicherte auf den 1. April 2013 übertreten könnte (act. G 4.43). Am 11. Juli
2012 teilte die IV-Stelle mit, die Kostengutsprache für den "Entlastungsaufenthalt" im
D._ werde bis 31. März 2013 verlängert (act. G 4.42). Die zuständige
Sachbearbeiterin hielt gleichentags in einer Aktennotiz fest, es handle sich um die
letzte Verlängerung, da am 1. April 2013 der Übertritt ins Schulheim I._ erfolgen
müsse. Sie habe dem Schulleiter Bescheid gegeben, der Eintritt könne wie gewünscht
per 1. April 2013 erfolgen (act. G 4.41). Der Leiter des Schulheims I._ bestätigte der
IV-Stelle am 26. Oktober 2012 die Aufnahme des Versicherten auf den 1. April 2013.
Die entsprechende Anordnung der Sonderschulung der Gemeinde L._ sei bereits
vorhanden (vgl. hierzu Schreiben vom 18. Oktober 2012, act. G 4.20-6). Noch
ausstehend sei die Kostengutsprache des Bildungsdepartements des Kantons
St. Gallen (act. G 4.25).
A.i Der Rechtsvertreter des Versicherten ersuchte am 16. November 2012 um
Kostengutsprache für den Aufenthalt im D._ von mindestens einem Jahr mit Beginn
ab 1. April 2013. Vorsorglich sei bis zur korrekten Abklärung des Falls eine
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Verlängerung von drei Monaten mit Beginn ab 1. April 2013 auszusprechen (act.
G 4.20-1 ff.). Mit Schreiben vom 11. Dezember 2012 stellte die IV-Stelle die Abweisung
des Gesuchs in Aussicht. Zur Begründung verwies sie im Wesentlichen auf
Randziffer 390.7 des Kreisschreibens über die medizinischen
Eingliederungsmassnahmen. Der Versicherte habe die zulässige Dauer eines
Entlastungsaufenthalts mit dem Daueraufenthalt im D._ bereits mehrfach
überschritten (act. G 4.16). Am 15. Januar 2013 führte der Rechtsvertreter aus, er finde
es verantwortungslos, wenn die IV-Stelle ohne genügende Abklärung den
schwerstbehinderten Versicherten ins Schulheim I._ abschiebe, obwohl dieses nicht
in der Lage sei, die notwendigen Therapien, die Dauerüberwachung und die
medizinische Pflege zu gewährleisten (act. G 4.11).
A.j Mit Vorbescheid vom 22. Januar 2013 stellte die IV-Stelle die Abweisung des
Gesuchs in Aussicht (act. G 4.10). Gleichentags hielt sie in einer Aktennotiz fest, das
Schulheim I._ sei während der Ferien teilweise geschlossen und die Kinder würden
während dieser Zeit nach Hause gehen, was gemäss Angaben des Vaters das Problem
sei, weil die Pflege des Versicherten zu Hause nicht möglich sei (act. G 4.8). Der
Rechtsvertreter erhob am 30. Januar 2013 Einwand gegen den Vorbescheid und
reichte u.a. einen Bericht von Dr. H._ vom 21. Januar 2013 ein. Darin gab dieser an,
eine Verlegung sei nur sinnvoll, wenn vor Ort Personal arbeite, das in der Lage sei, den
Versicherten davor zu bewahren, in einen Status epilepticus zu fallen, der weitere
Hirnschäden und Folgeprobleme mit sich bringen könne. Es könne nicht eindeutig
gesagt werden, ob dies eine Dauerüberwachung bedingte oder nicht. Die
Unterbrechung der wiederholt auftretenden Anfälle müsse jedoch gewährleistet sein.
Dies habe selbstverständlich auch für die Betreuung am Wochenende und in den
Ferien zu gelten (act. G 4.5).
A.k Der Schulrat der Gemeinde L._ widerrief am 31. Januar 2013 seine Verfügung
vom 18. Oktober 2012 betreffend die Anordnung der Sonderschulung für den
Versicherten (act. G 4.3-3 ff.).
A.l Am 1. Februar 2013 verfügte die IV-Stelle die Abweisung des Gesuchs um
Kostengutsprache für den Aufenthalt im D._ ab 1. April 2013 (act. G 4.2).
B
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B.a Gegen die Verfügung vom 1. Februar 2013 richtet sich die vorliegende
Beschwerde vom 25. Februar 2013. Der Beschwerdeführer liess darin deren Aufhebung
und Kostengutsprache für seinen Aufenthalt im D._ ab 1. April 2013 beantragen,
unter Kosten- und Entschädigungsfolge. Vorsorglich sei bis zur korrekten Abklärung
des Falls eine provisorische Verlängerung der Kostengutsprache mit Beginn ab 1. April
2013 auszusprechen. In formeller Hinsicht sei eine medizinische Expertise zur
korrekten Fallabklärung anzuordnen (act. G 1).
B.b Die Beschwerdegegnerin beantragte in der Beschwerdeantwort vom 12. März
2013 die Abweisung der Beschwerde sowie des Antrags auf provisorische
Verlängerung der Kostengutsprache. Sie hielt daran fest, dass gestützt auf die
Randziffer 390.7 des KSME von der Invalidenversicherung keine weiteren Kosten für
einen Aufenthalt im D._ übernommen werden könnten (act. G 4).
B.c Der damalige Vizepräsident der Abteilung III verpflichtete die Beschwerdegegnerin
im Zwischenentscheid vom 21. März 2013, IV 2013/95 Z, ab 1. April 2013 für die Dauer
des vorliegenden Beschwerdeverfahrens vorsorglich Kostengutsprache für den
Aufenthalt des Beschwerdeführers im D._ zu leisten (act. G 5).
B.d In der unaufgefordert eingereichten Eingabe vom 7. Juni 2013 stellte sich die
Beschwerdegegnerin auf den Standpunkt, die Frage der Heimplatzierung des
Beschwerdeführers sei insbesondere unter Berücksichtigung der
Sonderschulbedürftigkeit zu prüfen. Die Zuständigkeit und somit auch die Vornahme
allfällig weiterer Abklärungen liege beim Kanton bzw. beim Bildungsdepartement. Mit
dem Schreiben reichte sie Akten des Bildungsdepartements ein (act. G 8).
B.e Die neu mit der Interessenwahrung beauftragte Rechtsvertreterin (act. G 12)
verzichtete nach Einsicht in die Akten auf eine Stellungnahme (act. G 14).

Erwägungen:
1.
Zwischen den Parteien ist der Anspruch des Beschwerdeführers auf Kostengutsprache
für den Aufenthalt im D._ umstritten.
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2.
2.1 Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur
Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den
Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG; SR 830.1]) notwendigen
medizinischen Massnahmen (Art. 13 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die
Invalidenversicherung [IVG; SR 831.20]). Als medizinische Massnahmen, die für die
Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die
nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den
therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3
der Verordnung über Geburtsgebrechen [GgV; SR 831.232.21]). Der Anspruch auf
Behandlung eines Geburtsgebrechens erlischt am Ende des Monats, in dem die
versicherte Person das 20. Altersjahr zurückgelegt hat, selbst wenn eine vor diesem
Zeitpunkt begonnene Massnahme fortgeführt wird (Art. 3 GgV).
2.2 Während der Anspruch auf medizinische Massnahmen nach Art. 12 IVG nur solche
Vorkehren einschliesst, die unmittelbar auf die berufliche Eingliederung gerichtet sind,
besteht der Anspruch auf Behandlung des Geburtsgebrechens zu Lasten der
Invalidenversicherung nach Art. 13 IVG in Verbindung mit Art. 2 Abs. 3 GgV unabhängig
von der Möglichkeit der Eingliederung ins Erwerbsleben (Art. 8 Abs. 2 IVG). Die
Ordnung der medizinischen Massnahmen nach Art. 13 IVG stellt somit sachlich eine
obligatorische eidgenössische Krankenpflegeversicherung für Geburtsgebrechen im
Rechtssinn dar (Urteil des Bundesgerichts vom 21. Februar 2011, 9C_783/2010,
E. 2.2). Die Behandlung des Leidens an sich ist hier nicht ausgeschlossen (BGE 122 V
119 E. 3a/cc). Gemäss Art. 14 Abs. 1 IVG umfassen die medizinischen Massnahmen:
die Behandlung, die vom Arzt selbst oder auf seine Anordnung durch medizinische
Hilfspersonen in Anstalts- oder Hauspflege vorgenommen wird, mit Ausnahme von
logopädischen und psychomotorischen Therapien (lit. a), und die Abgabe der vom Arzt
verordneten Arzneien (lit. b). Massgebend ist nicht allein die Qualifikation der die Pflege
leistenden Person, sondern die Qualität der Pflegeleistung. Diese ist nur dann eine
medizinische Massnahme im Sinn von Art. 13 f. IVG, wenn sie ihrer Natur nach nur von
einer medizinischen Hilfsperson erbracht werden darf, bzw. die Vorkehr grundsätzlich
einer entsprechenden Berufsqualifikation bedarf, und wenn sie auch tatsächlich von
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einer medizinischen Hilfsperson ausgeführt wird (vgl. Urteil des Versicherungsgerichts
vom 16. November 2012, IV 2011/268, E. 3).
2.3 Die medizinischen Massnahmen sind von den Massnahmen pädagogisch-
therapeutischer Art abzugrenzen, für die bis am 31. Dezember 2007 im Rahmen der
abschliessende Aufzählungen enthaltenden Regelung über die Massnahmen für die
besondere Schulung eine Leistungspflicht der Invalidenversicherung bestand. Die
invalidenversicherungsrechtlichen Bestimmungen über die Massnahmen für die
besondere Schulung wurden im Zug der Neugestaltung des Finanzausgleichs und der
Aufgabenteilung zwischen Bund und Kantonen mit Wirkung ab 1. Januar 2008
aufgehoben. Dies ändert aber nichts an der Notwendigkeit der Abgrenzung zwischen
medizinischen und pädagogisch-therapeutischen Massnahmen; denn durch die
Ausgliederung der Massnahmen für die besondere Schulung aus der
Invalidenversicherung sollten nicht bisher als pädagogisch-therapeutisch qualifizierte
Massnahmen neu den medizinischen Massnahmen zugeordnet werden, sondern
vielmehr die bisher im Rahmen der Regelung über die Massnahmen für die besondere
Schulung von der Invalidenversicherung zu tragenden pädagogisch-therapeutischen
Massnahmen zulasten der Kantone gehen (Silvia Bucher, Eingliederungsrecht der
Invalidenversicherung, Bern 2011, S. 106 f. mit Hinweisen).
2.4 Die Abgrenzung zwischen der pädagogisch-therapeutischen Massnahmen von den
medizinischen Massnahmen erfolgt danach, ob das pädagogische oder das
medizinische Moment überwiegt, was sich nach den konkreten Umständen des
Einzelfalls beurteilt. Pädagogischer Art sind Vorkehren, bei denen der Aspekt der
Erziehung im Sinn der günstigen Beeinflussung des Verhaltens und der anlagemässig
gegebenen Möglichkeiten im Vordergrund steht und gegenüber dem medizinischen
Moment überwiegt (Bucher, a.a.O., S. 109 mit Hinweis u.a. auf BGE 122 V 201 E. 3a
und 131 V 23 E. 5.2.1).
3.
Die Beschwerdegegnerin begründet die Abweisung des Kostengesuchs in der
angefochtenen Verfügung mit der in Randziffer 390.7 KSME enthaltenen Höchstdauer,
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die im vorliegend zu beurteilenden Fall bereits um ein Mehrfaches überschritten
worden sei (act. G 4.6).
3.1 In Bezug auf das Geburtsgebrechen (angeborene cerebrale Lähmungen) hält das
KSME in Randziffer 390.7 fest, bei cerebralen Bewegungsstörungen im Vorschulalter,
bei denen eine wirksame ambulante Therapie wegen grosser Entfernung von der
nächstgelegenen Behandlungsstelle, wegen Überlastung des Kinds oder wegen der
häuslichen Verhältnisse nicht gewährleistet sei, könne eine intensive stationäre
Therapie in besonderen Behandlungszentren erfolgen. Von dieser Intensivbehandlung
muss ein wesentlicher und nachhaltiger Erfolg zu erwarten sein. Die Dauer derartiger
Aufenthalte dürfe in Fällen mit guten Erfolgsaussichten (Schulbildungsfähigkeit auf der
Stufe Normal- oder Hilfsschule, keine oder nur Hilflosigkeit leichteren Grades)
höchstens 180 Tage im Verlauf von 2 Jahren, in allen übrigen Fällen höchstens 90 Tage
im Verlauf von 2 Jahren betragen.
3.2 Zunächst verkennt die Beschwerdegegnerin, dass die von ihr ins Feld geführte
KSME-Bestimmung lediglich Fälle erfasst, in denen die Substitution einer ambulanten
Therapie durch eine stationäre Therapie aus nicht unmittelbar medizinischen Gründen
zu beurteilen ist. Nicht erfasst sind gemäss Wortlaut hingegen medizinisch notwendige
stationäre Therapien. Vorliegend erweist sich indessen gerade die medizinische
Indikation des Aufenthalts im D._ als abklärungsbedürftig (vgl. nachstehende E. 4.3.3
und 4.4). Würde die Randziffer 390.7 KSME - entgegen ihres Wortlauts - auch für
medizinisch notwendige stationäre Therapien gelten, wäre dies wohl nicht
gesetzeskonform, dürfen doch auf dem Weg von Verwaltungsweisungen keine über
Gesetz und Verordnung hinausgehenden Einschränkungen eines materiellen
Rechtsanspruchs eingeführt werden (vgl. BGE 137 V 9 f. E. 5.2.3 mit Hinweis).
3.3 Die Kostengutsprache für medizinische Massnahmen während der Dauer vom
1. Dezember 2007 bis 30. November 2017 erfolgte ferner einzig mit Bezug auf das
Geburtsgebrechen Ziffer 387 (angeborene Epilepsie; Mitteilung vom 5. Februar 2008,
act. G 4.289; vgl. etwa auch die Mitteilung vom 11. Juli 2012, worin die
Beschwerdegegnerin zum letzten Mal vor der angefochtenen Verfügung eine
Kostengutsprache für den Aufenthalt im D._ gewährte, act. G 4.42).
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3.4 Der Verweis der Beschwerdegegnerin auf Randziffer 390.7 KSME, die einzig das
entsprechende Geburtsgebrechen betrifft (angeborene cerebrale Lähmungen), ist damit
nicht einschlägig und lässt eine Leistungsabweisung ohne Abklärung der
medizinischen Indikation des stationären Aufenthalts nicht zu.
4.
Aus der Sicht der Beschwerdegegnerin ist eine weitere Kostengutsprache auch
deshalb abzulehnen, weil die Zuständigkeit der Beschulungen, auch in Sonderschulen,
seit 1. Januar 2008 beim Kanton liege. Aus diesem Grund würden, nebst den Kosten
für die Sonderbeschulung, auch sämtliche Abklärungen betreffend eine passende
Institution vollständig in den Zuständigkeitsbereich des Kantons fallen.
4.1 Zunächst ist zu beachten, dass die Invalidenversicherung für die Spitalpflege eines
an einem Geburtsgebrechen leidenden Kinds aufzukommen hat, sofern die eigentliche
Behandlung den Aufenthalt in einem Krankenhaus erfordert. Immerhin genügt zur
Gewährung der vollen Spitalleistungen, dass eine einzige Vorkehr, die vom Arzt oder
auf seine Anordnung durch medizinische Hilfspersonen vorgenommen wird, die
Behandlung in einer Heilanstalt notwendig macht (BGE 136 V 211 E. 7). Dadurch
stehen nicht nur derjenigen versicherten Person die vollen Spitalleistungen zu, die der
ärztlichen Behandlung in einer Heilanstalt bedarf, sondern auch derjenigen, die neben
dieser ärztlichen Behandlung in überwiegendem Mass pflegerische Betreuung benötigt
(BGE 102 V 49 E. 1). Da eine Spitalpflege zwangsläufig mit einer Entlastung der
ambulant behandelnden bzw. betreuenden Personen einhergeht, schliessen
Entlastungseffekte für sich allein eine Kostenübernahme für einen Spital- bzw.
Pflegeheimaufenthalt nicht aus.
4.2 Die Rechtsprechung hat in Fällen, in denen eine an einem Geburtsgebrechen
leidende versicherte Person vollständig hilflos gewesen war, eine Besserung des
Zustands nicht zu erwarten war, sie ständiger Pflege und Überwachung,
medikamentöser Behandlung, künstlicher Ernährung und lebenserhaltender
Massnahmen bedurfte, einen zulasten der Invalidenversicherung zu übernehmenden
Aufenthalt im Pflegeheim bejaht (BGE 102 V 50 E. 2; vgl. zu einem Fall, der einen
Aufenthalt im Pflegeheim zulasten der Invalidenversicherung rechtfertigen würde, auch
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Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts [EVG; seit 1. Januar 2007:
Sozialrechtliche Abteilungen des Bundesgerichts] vom 30. April 2004, I 378/01,
E. 2.3.1. Darin führte das EVG aus, wenn ein schwerstbehindertes Kind, das auch mit
8 oder 11 Jahren noch ständiger Überwachung während des Tages und der Nacht
bedürfe, das durch Sonde ernährt, gereinigt, aufgehoben, umgelagert und
herumgetragen werden müsse, zu Hause gepflegt werde, so erreiche eine solche
invaliditätsbedingt erforderliche Pflege eine Intensität, welche die Kräfte der
Familienangehörigen bis an die Grenze des Tragbaren anspanne oder übersteige.).
4.3
4.3.1 Der Standpunkt der Beschwerdegegnerin, die bisherigen stationären Aufenthalte
hätten nicht der Durchführung medizinischer Massnahmen, sondern der
Sonderschulung bzw. der Entlastung gedient, erweist sich insoweit als unzutreffend,
als die bisherigen Kostengutsprachen unter dem Titel medizinische Massnahmen
erfolgten (vgl. etwa Mitteilung vom 5. Februar 2008, act. G 4.289, worauf die späteren
Kostengutsprachen Bezug nahmen, vgl. etwa act. G 4.42). Daran ändert nichts, dass in
der Begründung der Mitteilung vom 11. Juli 2012 von einer "Kostengutsprache für den
Entlastungsaufenthalt" die Rede war, ergibt sich doch aus den Akten nicht klar, dass
der früher bejahte medizinische Charakter des Aufenthalts im D._ weggefallen wäre,
noch beruht diese Aussage auf einer rechtsgenüglichen Sachverhaltsabklärung.
Insbesondere hat die Beschwerdegegnerin auf die vom RAD empfohlene Abklärung der
medizinisch-pflegerischen Situation verzichtet (dieser sprach von ungenügenden
Unterlagen und schlug unter Beteiligung des Arztes sowie einer Pflegeperson des
Schulheims I._ einen persönlichen Augenschein im D._ vor, um feststellen zu
können, ob die dort angebotene Pflege und Betreuung in I._ möglich wäre;
Stellungnahme vom 28. Februar 2012, act. G 4.89-2). In der Folge beschränkte sich die
Beschwerdegegnerin im Wesentlichen auf telefonische Nachfragen beim Schulheim
K._ sowie bei der Leitung Pflegedienst des D._ vom 5. März 2012 (act. G 4.85 f.).
4.3.2 Nach der Rechtsprechung stellen formlos eingeholte und in einer Aktennotiz
festgehaltene mündliche bzw. telefonische Auskünfte zu wesentlichen Umständen des
rechtserheblichen Sachverhalts indessen kein zulässiges und taugliches Beweismittel
dar, weil für die betroffene Person nicht überprüfbar ist, welche Fragen und
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Sachverhaltsangaben einer Auskunftsperson unterbreitet worden sind, wenn deren
mündliche oder telefonische Auskunft lediglich in einer Aktennotiz festgehalten wird.
Ebenso wenig hat sie die Möglichkeit, der Auskunftsperson Ergänzungsfragen zu
stellen und allenfalls unrichtige oder unvollständige Sachverhaltsangaben zu korrigieren
oder zu ergänzen. Bei telefonischen Auskünften kann die Verwaltung überdies keinen
persönlichen Eindruck von der Auskunftsperson gewinnen, ohne welchen die
Unbefangenheit des Befragten und die Glaubwürdigkeit seiner Auskünfte nur schwer
zu beurteilen sind (BGE 117 V 285 E. 4c). Eine formlos eingeholte und in einer
Aktennotiz festgehaltene mündliche oder telefonische Auskunft stellt nach der
Rechtsprechung nur insoweit ein zulässiges und taugliches Beweismittel dar, als damit
blosse Nebenpunkte, namentlich Indizien oder Hilfstatsachen, festgestellt werden.
Dagegen kommt grundsätzlich nur die Form einer schriftlichen Anfrage und Auskunft in
Betracht, wenn Auskünfte zu wesentlichen Punkten des rechtserheblichen
Sachverhaltes einzuholen sind (Urteil des EVG vom 1. Oktober 2003, I 479/00, E. 3.3).
4.3.3 Vor diesem Hintergrund vermögen die getätigten telefonischen Abklärungen keine
taugliche Beurteilungsgrundlage zu bilden, zumal die Auskunftspersonen das
Protokollierte nicht (unterschriftlich) bestätigten und vorliegend eine Abklärung vor Ort -
sowohl beim D._ als auch beim Schulheim I._ - erforderlich erscheint. Da die
vorzukehrenden Abklärungen der Prüfung des Anspruchs auf medizinische
Massnahmen gemäss Art. 13 IVG dienen und nicht die (sekundäre) Frage der
Sonderschulbedürftigkeit betreffen (zur Abgrenzung der pädagogisch-therapeutischen
Massnahmen von den medizinischen Massnahmen vgl. vorstehende E. 2.3 f.), obliegt
deren Vornahme der Beschwerdegegnerin und nicht dem Kanton bzw. dem
Bildungsdepartement. Diesbezüglich ist anzumerken, dass es bislang an auf einer
eingehenden persönlichen Untersuchung beruhenden Abklärungsergebnissen fehlt.
4.4 Nach dem Gesagten erweist sich der Sachverhalt als nicht rechtsgenüglich
abgeklärt. Die Sache ist daher an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit sie
durch eine unabhängige, noch nicht mit dem Fall befasste medizinische Fachperson im
Rahmen einer Abklärung vor Ort und persönlichen Untersuchung des
Beschwerdeführers die medizinische Indikation des Aufenthalts im D._ und dessen
Verhältnis zu pädagogisch-therapeutischen Massnahmen, sowie den Pflege-,
Überwachungs- und Betreuungsbedarf des Beschwerdeführers abklären lässt. Die
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Fachperson wird sich insbesondere auch zu den Fragen zu äussern haben, ob im
Schulheim I._ - allenfalls in Kombination mit der Stiftung J._ (act. G 4.20-23) - eine
gleichwertige Versorgung gewährleistet werden könnte und ob dem Beschwerdeführer
sowie seinen Familienangehörigen ein Wechsel in das Schulheim I._ unter
Berücksichtigung sämtlicher Umstände überhaupt zugemutet werden kann. Hernach
wird sie erneut über den Anspruch des Beschwerdeführers auf Kostengutsprache für
den Aufenthalt im D._ befinden.
5.
5.1 Nach dem Gesagten ist die Verfügung vom 1. Februar 2013 aufzuheben und die
Sache ist an die Beschwerdegegnerin zur weiteren Abklärung und zu neuer Verfügung
im Sinn der Erwägungen zurückzuweisen.
5.2 Das Beschwerdeverfahren ist kostenpflichtig. Die Kosten werden nach dem
Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert im Rahmen von Fr. 200.-- bis
Fr. 1'000.-- festgelegt (Art. 69 Abs. 1 IVG). Eine Gerichtsgebühr von Fr. 600.-- für das
vorliegende sowie von Fr. 200.-- für das Verfahren IV 2013/95 Z erscheinen in der hier
zu beurteilenden Angelegenheit als angemessen. Die Rückweisung zur Neubeurteilung
gilt praxisgemäss als volles Obsiegen (BGE 132 V 215 E. 6.2). Im Verfahren
IV 2013/95 Z obsiegte der Beschwerdeführer ebenfalls. Somit unterliegt die
Beschwerdegegnerin vollumfänglich, weshalb sie die Gerichtskosten zu bezahlen hat.
Der vom Beschwerdeführer geleistete Kostenvorschuss von Fr. 600.-- ist ihm
zurückzuerstatten.
5.3 Gemäss Art. 61 lit. g ATSG hat die obsiegende beschwerdeführende Partei
Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Die Parteientschädigung wird vom
Versicherungsgericht festgesetzt und ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der
Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses bemessen. In
der Verwaltungsrechtspflege beträgt das Honorar vor Versicherungsgericht nach
Art. 22 Abs. 1 lit. b HonO (sGS 963.75) pauschal Fr. 1'000.-- bis Fr. 12'000.--. Im hier
zu beurteilenden Fall erscheint eine pauschale Parteientschädigung von Fr. 3'500.--
(inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) für das Verfahren IV 2013/95 sowie von
Fr. 500.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) für das Verfahren IV 2013/95 Z
bis
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als angemessen. Der unterliegenden Beschwerdegegnerin sind diese
Parteientschädigungen aufzuerlegen.
Demgemäss hat das Versicherungsgericht im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39
VRP entschieden:
1. In teilweiser Gutheissung der Beschwerde wird die Verfügung vom 1. Februar 2013
aufgehoben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zur weiteren Abklärung und zu
neuer Verfügung im Sinn der Erwägungen zurückgewiesen.
2. Die Beschwerdegegnerin hat im Verfahren IV 2013/95 eine Gerichtsgebühr von
Fr. 600.-- zu bezahlen. Der geleistete Kostenvorschuss von Fr. 600.-- wird dem
Beschwerdeführer zurückerstattet.
3. Die Beschwerdegegnerin hat im Verfahren IV 2013/95 Z eine Gerichtsgebühr von
Fr. 200.-- zu bezahlen.
4. Die Beschwerdegegnerin hat dem Beschwerdeführer im Verfahren IV 2013/95 eine
Parteientschädigung von Fr. 3'500.-- (einschliesslich Barauslagen und Mehrwertsteuer)
zu bezahlen.
5. Die Beschwerdegegnerin hat dem Beschwerdeführer im Verfahren IV 2013/95 Z eine
Parteientschädigung von Fr. 500.-- (einschliesslich Barauslagen und Mehrwertsteuer)
zu bezahlen.
Publikationsplattform St.Galler Gerichte Entscheid Versicherungsgericht, 17.10.2013 Art. 13 und 14 IVG. Medizinische Massnahmen bei Geburtsgebrechen. Aufenthalt im Kinderheim D._. Randziffer 390.7 KSME auf den vorliegenden Fall nicht anwendbar. Rückweisung zur Abklärung der medizinischen Situation (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 17. Oktober 2013, IV 2013/95).
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2021-09-19T12:09:44+0200 "9001 St.Gallen" Publikationsplattform Kanton St.Gallen