Decision ID: 7d0b532b-4b4b-451d-8d61-5688046d8abd
Year: 2016
Language: de
Court: SG_KGN
Chamber: SG_KGN_999
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

Sachverhalt
A.
A.a A._ (nachfolgend: Versicherter) war bei der B._ AG angestellt und dadurch
bei der Schweizerischen Unfallversicherungsgesellschaft (Suva) gegen die Folgen von
Unfällen versichert (vgl. dazu Suva-act. 14/2), als er am 20. April 2000 in C._ eine
Treppe hinunterstürzte und sich an der linken Schulter verletzte. Am 30. Mai 2001 fand
eine Untersuchung durch Suva-Kreisarzt Dr. med. D._, Spezialarzt FMH für
orthopädische Chirurgie, statt (Suva-act. 1, 10). Aus dem gleichentags erstellten
Untersuchungsbericht geht hervor, dass beim Versicherten nach der bei seiner
Rückkehr erfolgten Konsultation seines Hausarztes Dr. med. E._, Spezialarzt FMH,
bei Verdacht auf ein Schulter-Impingement und zum Ausschluss einer
Rotatorenmanschettenläsion am 15. Mai 2000 eine MRI-Untersuchung des
Acromioclavicular(AC-)gelenks im Röntgeninstitut Dr. med. F._ durchgeführt worden
war und sich dabei eine spongiöse ausgedehnte Frakturierung des Tuberculum majus
ohne Dislokation, der Verdacht auf eine nicht ganz durchgreifende Läsion der
Supraspinatussehne ansatznah sowie eine leichte hypertrophierende AC-Arthrose
ergeben hatte. Die Tuberculum majus-Frakturierung war offensichtlich konservativ
behandelt worden. Dr. D._ diagnostizierte in seinem Untersuchungsbericht vom 30.
Mai 2001 eine Impingement-Problematik der Schulter links sowie einen Status nach
Sturz am 20. April 2000 und stellte fest, dass der Versicherte seit dem Unfall
anhaltende Beschwerden habe, die, wenn auch nicht gravierend, doch in letzter Zeit
eher zugenommen hätten (Suva-act. 1). Am 28. Dezember 2001 führte Dr. med. G._,
Facharzt für orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates
FMH, beim Versicherten eine Arthroskopie mit Bursektomie und subacromialer
Dekompression durch. Die Supra- und Infraspinatussehne hatte sich dabei unauffällig
gezeigt (Suva-act. 3, 10). Am 14. Oktober 2002 berichtete Dr. G._ über eine immer
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wiederkehrende Schmerzsymptomatik (Bericht nicht bei den Akten, vgl. Suva-act. 10),
worauf im Herbst 2002 und Frühjahr 2003 durch ihn sowie die Ärzte der Klinik für
orthopädische Chirurgie des Kantonsspitals St. Gallen subacromiale Infiltrationen
durchgeführt wurden, welche jedoch keine nachhaltige Besserung brachten (vgl. Suva-
act. 5 ff., 10).
A.b Am 18. August 2003 erfolgten die kreisärztliche Abschlussuntersuchung sowie
eine Beurteilung des Integritätsschadens durch Dr. D._. Dieser erhob beim
Versicherten den Befund residueller Beschwerden in der linken Schulter bei Status
nach Bursektomie und subacromialer Dekompression, Status nach spongiöser
ausgedehnter Frakturierung des Tuberculum majus ohne Dislokation sowie Status nach
Treppensturz vom 20. April 2000 und schätzte gestützt darauf den Integritätsschaden
im Sinne einer residuellen Impingementproblematik in Analogie zu einer Arthrose
mässigen Grades auf 5% (Suva-act. 9 f.). Basierend auf diesem Wert sprach die Suva
dem Versicherten mit Verfügung vom 26. August 2003 eine Integritätsentschädigung in
der Höhe von Fr. 5‘340.-- zu (Suva-act. 11).
A.c Am 20. Mai 2008 reichte Dr. med. H._, Spezialarzt Orthopädische Chirurgie
FMH, Sportmedizin (SGSM), der Suva ein Arztzeugnis UVG für Rückfall ein, in welchem
eine Behandlung vom 28. April 2008, als Angaben des Versicherten zunehmende
Schulterschmerzen links, als Folge eines Unfalls ein Status nach partieller
Rotatorenmanschettenläsion links 2000 sowie die Diagnosen
Rotatorenmanschettenläsion und Impingement der linken Schulter festgehalten waren
(Suva-act. 14). Am 23. Mai 2008 wurde die überwiegend wahrscheinliche Kausalität
des gemeldeten Rückfalls zum Unfall vom 20. April 2000 kreisärztlich bejaht (Suva-act.
15).
A.d Am 19. August 2011 berichtete Dr. H._, dass die Schmerzen des Versicherten
in der linken Schulter im Verlauf der Zeit zugenommen hätten. Er verwies auf ein aus
C._ mitgebrachtes MRI-Bild der linken Schulter, welches qualitativ und von der
Schnittführung ungenügend sei. Man erkenne eine AC-Gelenkarthrose mit
Impingement und höchstwahrscheinlich eine komplette Supraspinatussehnenruptur mit
einem Defekt von ca. 6 cm. Dr. H._ stellte die Diagnosen eines Verdachts auf eine
komplette Ruptur der Supraspinatussehne, eines Impingements bei AC-Gelenkarthrose
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sowie eines Zustands nach arthroskopischer subacromialer Dekompression 12/01
(Suva-act. 16). Am 27. März 2012 erfolgte erneut die kreisärztliche Bejahung einer
Rückfallkausalität durch Dr. med. I._, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und
Traumatologie des Bewegungsapparates FMH (Suva-act. 19; vgl. dazu auch Suva-act.
20 ff.).
A.e Am 5. Juni 2012 führte Dr. med. J._, Facharzt für medizinische Radiologie
FMH, beim Versicherten eine MRI-Untersuchung der linken Schulter durch, wobei sich
keine durchgehende Rotatorenmanschettenläsion nachweisen liess (Suva-act. 23). Am
25. September 2012 folgte eine arthroskopische Bursektomie und Acromioplastik
durch Dr. H._. Die Rotatorenmanschette wurde im Operationsbericht vom 26.
September 2012 als intakt beschrieben (Suva-act. 35). Am 7. Februar sowie 6. März
2013 erstellte Dr. H._ ärztliche Zwischenberichte (Suva-act. 39, 42).
A.f Während der Versicherte der Suva am 2. Mai 2013 berichtet hatte, dass sich
sein Zustand ein wenig gebessert habe, jedoch nach wie vor eine Einschränkung
vorhanden sei (Suva-act. 45), meldete er am 24. September 2013 eine erneute
Zustandsverschlechterung (Suva-act. 46). Am 4. Oktober 2013 unterzog sich der
Versicherte einer weiteren MRI-Untersuchung bei Dr. med. K._, Facharzt für
Radiologie, Spital L._, der anlässlich der Befundung vom 16. Oktober 2013 einen
kompletten Riss der Supraspinatus- und der Infraspinatussehne ausmachte (Suva-act.
48).
A.g Nach Einholung einer kreisärztlichen Beurteilung von med. pract. M._ vom 29.
November 2013 (Suva-act. 49) eröffnete die Suva dem Versicherten mit Verfügung vom
10. Dezember 2013, dass die heute bestehenden Beschwerden nicht mehr
unfallbedingt, sondern ausschliesslich krankhafter Natur seien. Der Zustand, wie er
unmittelbar vor dem Unfall bestanden habe (Status quo ante), sei gemäss
kreisärztlicher Beurteilung wieder erreicht. Was die Unfallfolgen betreffe, müsse der
Schadenfall sofort abgeschlossen und ein Anspruch auf weitere
Versicherungsleistungen abgelehnt werden. Die bisherigen Versicherungsleistungen
(Heilkosten) würden auf diesen Zeitpunkt eingestellt (Suva-act. 50).
B.
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B.a Gegen diese Verfügung erhob der Versicherte am 17. Dezember 2013
Einsprache (Suva-act. 51).
B.b Am 6. August 2014 legte die Suva den Schadenfall nochmals ihrem Kreisarzt Dr.
I._ zur Beantwortung der Frage vor, ob mit überwiegender Wahrscheinlichkeit keine
Unfallfolgen mehr gegeben seien (Suva-act. 54). Dr. I._ reichte am 7. August 2014
seine Beurteilung ein (Suva-act. 55).
B.c Mit Einspracheentscheid vom 21. August 2014 hielt die Suva an ihrer
Auffassung, dass am 10. Dezember 2013 keine Unfallfolgen mehr vorgelegen hätten
und folglich kein Anspruch auf weitere Versicherungsleistungen der Suva mehr
bestehe, fest und wies die Einsprache ab (Suva-act. 56).
C.
C.a Gegen diesen Einspracheentscheid erhob der Versicherte (nachfolgend:
Beschwerdeführer), vertreten durch Rechtsanwalt lic. iur. Max Imfeld, St. Gallen, am 1.
Oktober 2014 Beschwerde mit den folgenden Anträgen: Der Entscheid vom 21. August
2014 sei aufzuheben und dem Beschwerdeführer seien in Abänderung der Verfügung
vom
10. Dezember 2013 weiterhin die bisher erbrachten Versicherungsleistungen zu
gewähren. Eventualiter sei ein Obergutachten anzuordnen, um die Ursache des am 16.
Oktober 2013 diagnostizierten Risses der Sehne des Beschwerdeführers
rechtsgenügend festzustellen. Dem Beschwerdeführer sei eine angemessene Frist zur
ergänzenden, einlässlichen Begründung einzuräumen. Dem Beschwerdeführer sei die
unentgeltliche Prozessführung zu bewilligen und in Person des unterzeichneten
Rechtsanwalts ein unentgeltlicher Prozessvertreter beizustellen, unter Kosten- und
Entschädigungsfolge (act. G 1).
C.b Am 5. November 2014 zog der Rechtsvertreter des Beschwerdeführers das
Gesuch um Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung zurück und sah von einer
Beschwerdeergänzung ab (act. G 4).
C.c In der Beschwerdeantwort vom 10. Dezember 2014 beantragte die Suva (nach
folgend: Beschwerdegegnerin) die Abweisung der Beschwerde (act. G 6).
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C.d Mit Replik vom 2. März 2015 hielt der Rechtsvertreter des Beschwerdeführers an
seinem Hauptantrag betreffend Aufhebung des angefochtenen Einspracheentscheids
und weiterer Ausrichtung von Versicherungsleistungen über den 10. Dezember 2013
hinaus sowie am Eventualantrag bezüglich Anordnung eines Obergutachtens fest (act.
G 10).
C.e Die Beschwerdegegnerin hat auf die Einreichung einer Duplik verzichtet (act. G
11).
C.f Auf die Begründungen in den einzelnen Rechtsschriften und die Ausführungen
in den medizinischen Akten wird, soweit entscheidnotwendig, in den nachfolgenden

Erwägungen eingegangen.
Erwägungen
1.
Streitig und zu prüfen ist, ob die beim Beschwerdeführer über den 10. Dezember 2013
(Datum des Verfügungserlasses bzw. der Leistungseinstellung) hinaus anhaltenden
Schulterbeschwerden links und damit insbesondere die bei ihm am 4. Oktober 2014
radiologisch mit MRI erhobene komplette Supra- und Infraspinatussehnenruptur links
(Suva-act. 48) auf den Unfall vom 20. April 2000 zurückzuführen sind und
infolgedessen ein Anspruch des Beschwerdeführers auf weitere
Versicherungsleistungen der Beschwerdegegnerin besteht.
2.
2.1 Nach Art. 6 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG; SR
832.20) werden Leistungen der Unfallversicherung bei Berufsunfällen,
Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt, soweit das Gesetz nichts anderes
bestimmt. Anspruchsvoraussetzung für jegliche Leistungen der Unfallversicherung
bildet die Unfallkausalität. Eine Leistungspflicht des Unfallversicherers besteht
demnach nur für Gesundheitsschäden, die natürlich und adäquat kausal mit einem
versicherten Unfallereignis zusammenhängen (Alexandra Rumo-Jungo/André Pierre
Holzer, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht,
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Bundesgesetz über die Unfallversicherung, 4. Aufl. Zürich/Basel/Genf 2012, S. 53 ff.).
Bei physischen Unfallfolgen hat indessen die Adäquanz gegenüber dem natürlichen
Kausalzusammenhang praktisch keine selbständige Bedeutung (BGE 118 V 291 f. E.
3a). Ob ein natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist, beurteilt sich nach dem im
Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit;
die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines
Leistungsanspruchs nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1 mit Hinweisen; Thomas Locher/
Thomas Gächter, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 4. Aufl., Bern 2014, § 70
Rz. 58 f.).
2.2 Gemäss Art. 11 der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV; SR 832.202)
werden Versicherungsleistungen auch für Rückfälle und Spätfolgen gewährt, welche
besondere revisionsrechtliche Tatbestände im Sinn von Art. 22 UVG darstellen (vgl.
BGE 118 V 293; RKUV 1994 Nr. U 206 S. 326). Praxisgemäss handelt es sich bei einem
Rückfall um das Wiederaufflackern einer vermeintlich geheilten Krankheit bzw.
vermeintlich geheilter Unfallfolgen, so dass es zu ärztlicher Behandlung,
möglicherweise zu einer weiteren Arbeitsunfähigkeit kommt, während von Spätfolgen
dann gesprochen wird, wenn ein scheinbar geheiltes Leiden im Lauf längerer Zeit
organische oder psychische Folgen bewirkt, die zu einem andersgearteten
Krankheitsbild führen können. Rückfälle und Spätfolgen schliessen folglich begrifflich
an ein bestehendes Unfallereignis an. Dementsprechend können sie eine
Leistungspflicht des (damaligen) Unfallversicherers nur dann auslösen, wenn zwischen
den erneut vorgebrachten Beschwerden und der seinerzeit beim versicherten Unfall
erlittenen Gesundheitsschädigung ein natürlicher und adäquater Kausalzusammenhang
besteht (BGE 118 V 296 f. E. 2c).
2.3 Ist die Unfallkausalität des Rückfalls einmal mit überwiegender
Wahrscheinlichkeit erstellt, so entfällt eine Leistungspflicht des Unfallversicherers erst
dann, wenn der Rückfall nicht mehr eine natürliche und adäquate Ursache des
Grundfalls darstellt, d.h. wenn die rückfallmässig gemeldeten Beschwerden nur noch
und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruhen. Dies trifft dann zu, wenn
entweder der (krankhafte) Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall
bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem
schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustands auch ohne Unfall früher
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oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328
E. 3b mit Hinweisen). Ebenso wie der leistungsbegründende natürliche
Kausalzusammenhang muss das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von
unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens mit dem Beweisgrad der
überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein. Im Rahmen der Prüfung des
Dahinfallens der Leistungspflicht des Unfallversicherers genügt es für die Bejahung des
fortbestehenden natürlichen Kausalzusammenhangs, wenn der Unfall für die fragliche
gesundheitliche Störung immer noch eine Teilursache darstellt. Gemäss Art. 36 Abs. 1
UVG werden die Pflegeleistungen und Kostenvergütungen sowie die Taggelder und
Hilflosenentschädigungen nicht gekürzt, wenn die Gesundheitsschädigung nur
teilweise Folge eines Unfalls ist. Diese Bestimmung beinhaltet eine Durchbrechung des
Kausalitätsprinzips für Fälle, in denen ein Gesundheitsschaden durch das
Zusammenwirken konkurrierender, teils unfallbedingter, teils unfallfremder Ursachen
bewirkt worden ist (Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts [EVG; seit 1.
Januar 2007: Sozialrechtliche Abteilungen des Bundesgerichts] vom 18. Februar 2003,
U 287/02, E. 4.4). Da es sich beim Dahinfallen der Unfallkausalität um eine
anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt die Beweislast - anders als bei der Frage,
ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist - nicht
beim Versicherten, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 46 E. 2
mit Hinweisen; BGE 117 V 263 f. E. 3b). Selbstverständlich greift die genannte
Beweisregel erst dann Platz, wenn die Verwaltung und - im Beschwerdefall - das
Gericht dem Untersuchungsgrundsatz rechtsgenüglich nachgekommen sind bzw. es
sich als unmöglich erweist, im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes aufgrund einer
Beweiswürdigung einen Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest die Wahrscheinlichkeit
für sich hat, der Wirklichkeit zu entsprechen (BGE 138 V 222 E. 6, 117 V 264 E. 3b, je
mit Hinweisen; RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 E. 3b).
2.4 Für das gesamte Verwaltungs- und Verwaltungsgerichtsverfahren gilt der
Grundsatz der freien Beweiswürdigung (Art. 61 lit. c des Bundesgesetzes über den
Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, [ATSG; SR 830.1]). Danach haben die
urteilenden Instanzen die Beweise frei, d.h. ohne Bindung an förmliche Beweisregeln
sowie umfassend und pflichtgemäss, zu würdigen und alle Beweismittel unabhängig
davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden, ob die
verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruchs
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gestatten. Für die Beantwortung der Tatfrage nach dem Bestehen natürlicher
Kausalzusammenhänge im Bereich der Medizin ist das Gericht bisweilen auf Angaben
ärztlicher Experten oder Expertinnen angewiesen (BGE 129 V 181 E. 3.1; PVG 1984 Nr.
82, 174; Rumo-Jungo/Holzer, a.a.O., S. 55). Hinsichtlich des Beweiswerts eines
Arztberichts ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist,
auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die beklagten Beschwerden
berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der
Darlegung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des
Experten oder der Expertin begründet sind. Ausschlaggebend für den Beweiswert
eines ärztlichen Gutachtens ist grundsätzlich weder dessen Herkunft noch die
Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht
oder Gutachten. Den Berichten versicherungsinterner Ärzte oder Ärztinnen kann
rechtsprechungsgemäss gleichfalls Beweiswert beigemessen werden, sofern sie
schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind
und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (RKUV 1991 Nr. U 133 S. 311
ff.).
3.
3.1 Die beim Unfall direkt erlittene Verletzung, welche durch die Unfalldiagnose
beschrieben wird, bildet grundsätzlich den massgebenden Ausgangspunkt für die
Beurteilung traumatischer Folgeschäden. Für die Annahme unfallkausaler somatischer
Restfolgen wird im Regelfall eine ursprünglich erlittene, schlecht verheilte strukturelle
Läsion als objektivierbares Korrelat verlangt. Objektivierbar sind Ergebnisse, die
reproduzierbar und von der Person des Untersuchenden und den Angaben des
Patienten unabhängig sind. Folglich kann von objektiv ausgewiesenen organisch-
strukturellen Unfallfolgen gesprochen werden, wenn die erhobenen Befunde mit -
wissenschaftlich anerkannten (BGE 134 V 231) - apparativen/bildgebenden
Abklärungen (MRI, CT, Röntgen, Arthroskopie) bestätigt werden (vgl. BGE 134 V 109 E.
9, 117 V 359 E. 5d/aa; Urteil des Bundesgerichts vom 28. Oktober 2009, 8C_216/2009,
E. 2; SVR 2007 UV Nr. 25 S. 81 E. 5.4 mit Hinweisen [U 479/05]). Angesichts des
Gesagten gilt es im Zusammenhang mit der Kausalitätsfrage insbesondere auch einen
Blick auf den Grundfall zu werfen.
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3.2 Der Beschwerdeführer erlitt am 20. April 2000 unbestrittenermassen einen Unfall
mit Sturz auf die linke Schulter, wobei er sich laut Ergebnis einer MRI-Untersuchung
des linken Schultergelenks vom 15. Mai 2000 eine Fraktur des Tuberculum majus ohne
Dislokation zuzog. Bezüglich einer Rotatorenmanschetten- bzw.
Supraspinatussehnenläsion wurde gestützt auf die MRI-Bildgebung lediglich eine
Verdachtsdiagnose gestellt. Zur Darstellung kam ausserdem ein degenerativer
Vorzustand bzw. eine initiale Sekundärveränderung in Form einer leicht
hypertrophierenden AC-Gelenkarthrose (Suva-act. 1). Beim Beschwerdeführer kam es
zu ärztlichen Behandlungen, begleitet von einer Physiotherapie, und zu
Arbeitsunfähigkeiten. Ab dem 26. Juni 2000 bestand wieder eine volle Arbeitsfähigkeit
und im Juli 2000 wurden auch die ärztliche Behandlung und die Physiotherapie
abgeschlossen. Am 28. Dezember 2001 führte Dr. G._ beim Beschwerdeführer
arthroskopisch eine Bursektomie und subacromiale Dekompression durch, wobei sich
die Supra- und Infraspinatussehne unauffällig zeigte. Der Operation folgten erneut
Arbeitsunfähigkeiten, ärztliche Nachkontrollen sowie eine Physiotherapie (Suva-act. 3,
10). Die Beschwerdegegnerin anerkannte im Rahmen des gesamten dargelegten
Grundfalls ihre Leistungspflicht. Sie kam für die Kosten der diesbezüglichen
Heilbehandlungen auf und richtete für die entsprechenden Arbeitsunfähigkeiten
Taggelder aus. Mit Verfügung vom 26. August 2003 sprach sie dem Beschwerdeführer
eine Integritätsentschädigung basierend auf einem Integritätsschaden von 5% zu (vgl.
dazu Art. 24 UVG). Sie stützte sich dabei auf den von Kreisarzt Dr. D._ anlässlich der
Abschlussuntersuchung vom 18. August 2003 erhobenen Befund residueller
Beschwerden in der linken Schulter bei Status nach Bursektomie und subacromialer
Dekompression, Status nach spongiöser, ausgedehnter Frakturierung des Tuberculum
majus ohne Dis-lokation sowie Status nach Treppensturz vom 20. April 2000, den Dr.
D._ im Sinne einer residuellen Impingementproblematik sah und diese wiederum in
Analogie zu einer Arthrose mässigen Grades setzte (Suva-act. 9 ff.), die gemäss
Feinrastertabelle der Suva Nr. 5.2 mit 5% bewertet wird. Angesichts des dargelegten
Sachverhalts ist festzustellen, dass die Beschwerdegegnerin im Rahmen des
Grundfalls von dauernden und erheblichen Unfallrestfolgen im Sinne einer residuellen
Impingementproblematik ausging.
4.
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4.1 Nach Abschluss des Grundfalls kam es im Frühjahr 2008 zu einem ersten
Rückfall. Der Beschwerdeführer litt unter zunehmenden Schulterschmerzen links und
begab sich deswegen erstmals am 28. April 2008 bei Dr. H._ in ärztliche Behandlung.
Dieser hielt als Unfallfolge einen Status nach partieller Rotatorenmanschettenläsion
links 2000 fest und diagnostizierte gestützt auf verschiedene
Rotatorenmanschettentests sowie Tests zur Bestätigung eines Impingement-Syndroms
(Schürzengriff, Painful arc, Hawkins-Test) eine Rotatorenmanschettenläsion und ein
Impingement der linken Schulter. Dr. H._ schlug eine Operation vor (Suva-act. 14).
Die Beschwerdegegnerin bzw. deren kreisärztlicher Dienst prüfte die Rückfallkausalität
zum Unfall vom 20. April 2000 und bejahte diese am 23. Mai 2008 (Suva-act. 15).
4.2 Am 19. August 2011 berichtete Dr. H._ über eine Zunahme der
Schulterschmerzen links beim Beschwerdeführer mit häufiger Analgetikaeinnahme.
Nach Durchführung verschiedener Rotatorenmanschettentests, deren Befunde
teilweise auffällig gewesen waren, stellte er nun wieder bloss eine Verdachtsdiagnose
auf eine komplette Ruptur der Supraspinatussehne, die er auf ein qualitativ
ungenügendes, in Italien erstelltes MRI-Bild der linken Schulter stützte. Weiter
diagnostizierte Dr. H._ ein Impingement bei AC-Gelenkarthrose links sowie einen
Zustand nach arthroskopischer subacromialer Dekompression 12/01. Er hielt fest, dass
nach erfolgloser konservativer Behandlung bei entsprechendem Leidensdruck nur die
chirurgische Revision bleibe. Vorgängig müsse jedoch nochmals ein MRI angefertigt
werden (Suva-act. 16). Am 27. März 2012 bejahte Dr. I._ auch dieses Mal eine
Rückfallkausalität zum Unfall vom 20. April 2000 (Suva-act. 19), worauf die
Beschwerdegegnerin Versicherungsleistungen für einen weiteren Rückfall erbrachte
(Suva-act. 20 ff.).
4.3 Am 5. Juni 2012 erfolgte die MRI-Untersuchung durch Dr. J._. Sie zeigte eine
Verschmälerung des Subacromialraums mit Supraspinatussehnen-Impingement, eine
etwas degenerierte, auf 3 cm Länge ausgedünnte und wenig entzündlich aktivierte
Supraspinatussehne, eine leichtgradige fettreiche Atrophie des Supraspinatusmuskels,
eine mässiggradige etwas entzündlich aktivierte AC-Gelenkarthrose, eine
Chrondropathie glenohumeral Grad I sowie eine diskrete Bursitis subacromialis. Eine
durchgehende Rotatorenmanschettenläsion wurde nicht festgestellt (Suva-act. 23).
Gestützt auf dieses radiologische Untersuchungsergebnis bzw. die Diagnose eines
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Impingements der linken Schulter bei mässiger AC-Gelenkarthrose und Bursitis
subacromialis führte Dr. H._ am 25. September 2012 eine arthroskopische
Bursektomie und Acromioplastik durch. Seine Verdachtsdiagnose vom 19. August
2011 liess sich nicht bestätigen, d.h. die Arthroskopie brachte eine intakte
Rotatorenmanschette zur Darstellung (Suva-act. 35). Die Nachkontrollen durch Dr.
H._ vom Februar und März 2013 zeigten einen Schürzengriff von -15 bzw. -12 cm
links, einen Painful arc bei 60 bzw. 90 Grad, dolente
Rotatorenmanschettenkomponenten bzw. einen dolenten horizontalen Bogen und
Hawkinstest (Suva-act. 39, 42).
4.4 Am 24. September 2013 teilte der Beschwerdeführer der Beschwerdegegnerin
mit, dass sich sein Zustand erneut verschlechtert habe (Suva-act. 46). Eine neue, in
C._ durch Dr. K._ durchgeführte MRI-Untersuchung vom 4. Oktober 2013 ergab
einen kompletten Riss bzw. eine Läsion der Supra- und Infraspinatussehne. Weiter
zeigten sich arthrotische Veränderungen im AC-Gelenk, die im Bericht vom 16. Oktober
2013 als Ursache des subacromialen Impingements bezeichnet wurden. Ergüsse in der
Bursa subacromialis-subdeltoidea waren keine erkennbar (Suva-act. 48).
5.
Gemäss den in den Erwägungen 3 und 4 dargelegten medizinischen Akten ist - in
Übereinstimmung mit der Beschwerdegegnerin - festzustellen, dass beim
Beschwerdeführer eine (komplette) Rotatorenmanschettenruptur, konkret der Supra-
und Infraspinatussehne, erst mit dem MRI vom 4. Oktober 2013 eindeutig erhoben
wurde (Suva-act. 48). Zuvor, d.h. insbesondere auch im Rahmen des Grundfalls, war
eine Rotatorenmanschettenläsion wiederholt nur als Verdachtsdiagnose gestellt
worden (vgl. Suva-act. 1, 16), die sich aber letztlich mit apparativer Diagnostik nicht
objektivieren liess (vgl. Suva-act. 10, 23, 35). Nach dem Gesagten kann
zusammenfassend Folgendes festgehalten werden: Es lässt sich nicht überwiegend
wahrscheinlich nachweisen, dass der Beschwerdeführer direkt beim Unfall vom 20.
April 2000 eine strukturelle Verletzung in Form einer Rotatorenmanschettenläsion
erlitten hatte.
6.
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Im Folgenden stellt sich die Frage, ob damit eine Leistungspflicht der
Beschwerdegegnerin für eine Behandlung der am 4. Oktober 2013 erhobenen
kompletten Risse von Supra- und Infraspinatussehne bereits ausser Betracht fällt. Wie
erwähnt, stellte die Beschwerdegegnerin ihre Leistungen per 10. Dezember 2013
(Datum des Verfügungserlasses; Suva-act. 50) ein. Eine (operative) Behandlung der
Rotatorenmanschettenrupturen ist bis zu diesem Zeitpunkt in den Akten nicht
dokumentiert.
6.1 Die Beschwerdegegnerin stützt ihre Leistungseinstellung auf die Beurteilungen
von med. pract. M._ und Dr. I._ vom 29. November 2013 bzw. 7. August 2014
(Suva
act. 49, 55). Der Umstand, dass die beiden Kreisärzte diese Beurteilungen aufgrund der
Akten abgegeben und den Beschwerdeführer nicht selbst untersucht haben, steht
ihrem Beweiswert grundsätzlich nicht entgegen. Für die Beweistauglichkeit
entscheidend ist, dass genügend Unterlagen von persönlichen Untersuchungen
vorliegen (RKUV 1988 Nr. U 56 S. 370 E. 5b). Med. pract. M._ und Dr. I._ verneinen
eine überwiegend wahrscheinliche Unfallkausalität der fraglichen Sehnenrisse. Sie
gehen davon aus, dass diese aufgrund der fortschreitenden Degeneration ohne
erneutes Unfallereignis aufgetreten und damit als krankheitsbedingt anzusehen seien.
Zur Begründung führen sie an, dass im Operationsbericht von Dr. H._ vom 25.
(richtig: 26.) September 2012 (vgl. Suva-act. 35) eine intakte Rotatorenmanschette bzw.
bis zum fraglichen Operationsbericht keine Läsion der Rotatorenmanschette
beschrieben werde. Die im MRI vom 4. Oktober 2013 sichtbar gewordene komplette
Ruptur der Supra- und Infraspinatussehne könne daher erst in der Zeit zwischen
Operation und erstelltem MRI eingetreten sein. Im früheren MRI vom 5. Juni 2012 (vgl.
Suva-act. 23) werde eine degenerative Veränderung der Supraspinatussehne und des
Muskels erwähnt, der Infraspinatus werde als intakt beschrieben. Nachfolgend gilt es
zu prüfen, ob auf diese Beurteilungen abgestellt werden kann.
6.2
6.2.1 Unbestritten ist, dass eine Rotatorenmanschettenruptur grundsätzlich rein
traumatisch bedingt sein kann und damit als primäre unfallkausale gesundheitliche
Störung aufzutreten vermag. Die von med. pract. M._ und Dr. I._ angeführten und
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nicht in Frage zu stellenden Fakten des konkreten Falls lassen jedoch, wie in Erwägung
5 dargelegt, eine beim Unfall vom 20. April 2000 erlittene
Rotatorenmanschettenrupturen ausser Betracht fallen. Ebenfalls unbestritten ist, dass
der Beschwerdeführer nach dem Unfallereignis vom 20. April 2000 keinen weiteren
Unfall erlitten hat, bei welchem er sich eine Rotatorenmanschettenruptur hätte zuziehen
können. Insofern kann den Ausführungen der Suva-Kreisärzte ohne Weiteres gefolgt
werden. Eine Rotatorenmanschettenruptur stellt laut medizinischer Literatur denn auch
häufiger eine degenerative Gesundheitsschädigung dar (vgl. Pschyrembel, Klinisches
Wörterbuch, 266. Aufl. Berlin 2014, S. 1870, 1939 unter „Sehnenruptur“; Roche
Lexikon Medizin, 5. Aufl. München 2003, S. 1681 unter „Sehnenriss“; Alfred M.
Debrunner, Orthopädie, Orthopädische Chirurgie, 4. Aufl. Bern 2005, S. 628, 725, 728).
Eine Gesundheitsschädigung kann jedoch indirekt durch ein Trauma entstanden sein
und damit eine Begleiterscheinung oder Spätfolge eines solchen darstellen. In dieser
Form gilt sie in der Regel in ihrer ganzen Entwicklung als (teilweise) unfallkausal und
damit als Unfallrestfolge. Ausgenommen ist der Fall, bei dem ein prätraumatischer
Vorzustand vorlag, bezüglich dem nun von einem Status quo sine ausgegangen
werden muss (vgl. Erwägung 2.3).
6.2.2 In den medizinischen Akten erscheint wiederholt die Diagnose eines
Impingements, welche eine schmerzhafte Funktionseinschränkung der
Gelenkbeweglichkeit beinhaltet, jedoch noch keine konkrete pathologisch-anatomische
Gesundheitsstörung definiert. Die durch ein Impingement begründete Einschränkung
der Beweglichkeit im Bereich des Schultergelenks kann gemäss medizinischer Literatur
verschiedene Ursachen haben; insbesondere degenerative Prozesse in Form einer
Bursitis oder AC-Gelenkarthrose, aber auch Verletzungen im Bereich der
Rotatorenmanschette, Schleimbeutel, Knorpel und Knochen (vgl. dazu Debrunner,
a.a.O., S. 727 ff.; Pschyrembel, a.a.O., S. 1005; Roche Lexikon Medizin, a.a.O., S. 915).
Ein Impingementmechanismus fördert seinerseits aber auch wieder die Schädigung der
Rotatorenmanschette, indem diese durch die Einengung unter dem Schulterdach
gereizt bzw. durch Reibung mechanisch ausgefranst wird (Debrunner, a.a.O., S. 728;
Pschyrembel, a.a.O., S. 1005; https://www.schulthess-klinik.ch/de/fachbereiche/
medizinische-zentren/schulterchirurgie-ellbogenchirurgie/fachin
formationen/impingement-syndrom/,http://gelenk-doktor.de/schulter-gelenk/
schulterschm
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erzen-ruptur-der-rotatorenmanschette-der-schulter, http://www.schulter-zentrum.de/
supra
spinatus-sehne.html, http://orthopaedie-unfallchirurgie.universimed.com/artikel/die-
rotato
renmanschettenruptur-verletzung-oder-schaden, alle abgerufen am 1. Juni 2016)
6.3
6.3.1 Angesichts der Darlegungen in Erwägung 6.2, insbesondere den
Zusammenhängen zwischen traumatischen Verletzungen und degenerativen
Gesundheitsschäden, stellt sich die Frage, ob der alleinige Umstand, dass die
komplette Supra- und Infraspinatussehnenruptur erst in der Zeit zwischen der
Operation vom 25. September 2012 und dem MRI vom 4. Oktober 2013 entstanden ist,
als zentrale Begründung für eine Verneinung ihrer Unfallkausalität genügt. Zwar konnte
die erst am 4. Oktober 2013 erhobene Rotatorenmanschettenruptur nicht Teil der mit
Verfügung vom 26. August 2003 angenommenen und mit einer
Integritätsentschädigung abgefundenen erheblichen und dauernden Unfallrestfolge
bilden (Suva-act. 11), jedoch anerkannte die Beschwerdegegnerin damals gestützt auf
die Beurteilung von Dr. D._ und auch im Zusammenhang mit der Operation vom 25.
September 2012 eine unfallkausale Gesundheitsschädigung in Form einer (residuellen)
Impingementproblematik (vgl. dazu Erwägungen 3.2 f. und 4.2 f.), die, wie dargelegt, zu
Rotatorenmanschettenrissen führen kann. Laut MRI-Untersuchungsbericht vom 5. Juni
2012 war die Supraspinatussehne damals bereits degenerativ angegriffen, womit die
weitere Entwicklung eines Risses nicht abwegig erscheint. Auch die ärztlichen
Zwischenberichte des operierenden Arztes Dr. H._ vom 7. Februar und 6. März 2013
enthalten Hinweise darauf, dass die Impingement- und
Rotatorenmanschettenproblematik des Beschwerdeführers zumindest noch nicht
ausgestanden war. So zeigte der Beschwerdeführer bei den Untersuchungen zwei bzw.
fünf Monate nach der Operation Schmerzen bei der Abduktion des linken Arms (Painful
arc) bei 60 bzw. 90 Grad, beim Schürzengriff -15 bzw. -12 cm zu Lasten der linken
Schulter und fünf Monate postoperativ einen dolenten horizontalen Bogen und
Hawkinstest (Suva-act. 39, 42). Am 24. September 2013 machte der
Beschwerdeführer, wie bereits erwähnt, eine massgebende Zustandsverschlechterung
geltend (Suva-act. 46), infolge derer nun radiologisch die Diagnose der kompletten
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Risse der Supra- und Infraspinatussehnen gestellt wurde (Suva-act. 48), deren
Unfallkausalität hier strittig ist.
6.3.2 Insgesamt lässt sich damit grundsätzlich eine zusammenhängende und an sich
lückenlose Kausalkette herstellen, die sich in Richtung einer zumindest teilweisen
Unfallkausalität begründen liesse. Inwiefern diese im konkreten Fall durchbrochen
worden ist, wird von med. pract. M._ sowie von Dr. I._ nicht dargelegt. Die
Argumentation der Beschwerdegegnerin in der Beschwerdeantwort vom 10. Dezember
2014 (act. G 6), vom Unfall vom 20. April 2000 bis zur radiologischen Feststellung der
kompletten Supra- und Infraspinatussehnenruptur seien mehr als 13 Jahre vergangen,
vermag nicht zu überzeugen. Die vorgenannte Latenzzeit wird nämlich durch den
Umstand, dass eine Impingementproblematik bzw. ein Engpass unter dem
Schulterdach (Akromion) schädlich für die Rotatorenmanschette ist und diese dabei
einer ständigen Belastung ausgesetzt ist, in deren Verlauf es zu Schädigungen
kommen kann, relativiert.
6.3.3 Der im MRI-Untersuchungsbericht vom 16. Oktober 2013 festgehaltene Befund
„arthrotische Veränderungen im Akromioklavikulargelenk, die ein subakromiales
Impingement verursachen“ könnte zwar dahingehend ausgelegt werden, dass die
vorbestandene Arthrose (vgl. dazu Erwägung 3.2) allein für die
Impingementproblematik verantwortlich gewesen ist. Entsprechend wies auch med.
pract. M._ in ihrer Beurteilung vom 29. November 2013 auf die im MRI vom 4.
Oktober 2013 gefundenen arthrotischen Veränderungen im AC-Gelenk hin, die ein
subakromiales Impingement verursachen würden. Andererseits ist festzustellen, dass
der mit Verfügung vom 26. August 2003 anerkannte Integritätsschaden in Form einer
residuellen Impingementproblematik offensichtlich unabhängig vom Vorzustand der
damaligen leicht hypertrophierenden AC-Gelenkarthrose bzw. trotz desselben
angenommen (vgl. Suva-act. 9 f.) und die Arthrose auch im Rahmen der MRI-
Untersuchung vom 5. Juni 2012 (Suva-act. 23) und anlässlich der Arthroskopie vom 25.
September 2012 (Suva-act. 35) - inzwischen sogar mässiggradig - erhoben worden ist.
Obwohl sich demnach der Schweregrad der AC-Arthrose bis zur Sehnenruptur sogar
etwas geändert hatte, anerkannte die Beschwerdegegnerin zwischenzeitlich nochmals
eine Unfall- bzw. Rückfallkausalität (Suva-act. 19 ff.). Immerhin hielt Dr. J._ in seinem
Bericht vom 5. Juni 2012 über die gleichentags durchgeführte MRI-Untersuchung
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zudem auch eine Verschmälerung des Subacromialraums mit Supraspinatussehnen-
Impingement fest (Suva-act. 23). Insgesamt ist mithin davon auszugehen, dass die
Impingementproblematik offenbar nicht nur als Folge der AC-Arthrose, sondern eben
auch als Folge von ursprünglichen unfallkausalen Schädigungen betrachtet wurde.
6.4 Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die Beurteilungen von med. pract.
M._ und Dr. I._ die wesentliche Frage einer Teilursächlichkeit des Unfalls vom 20.
April 2000 für die vorliegende Schulterproblematik, insbesondere unter dem in den
Erwägungen 6.2 und 6.3 aufgezeigten Gesichtspunkt der Impingementproblematik,
unzureichend beleuchten und insofern nicht gänzlich überzeugen. Eine
Gesamtbetrachtung im Sinne der vorangegangenen Erwägungen lässt nicht ohne
Weiteres die von den Kreisärzten gezogene Schlussfolgerung zu, dass der am 4.
Oktober 2013 radiologisch mit MRI festgestellte komplette Riss der Supra- und
Infraspinatussehne unfallfremd sei. Dem Gericht ist es mithin anhand der vorliegenden
medizinischen Akten nicht möglich, mit dem Beweisgrad der überwiegenden
Wahrscheinlichkeit zu beurteilen, ob es sich bei den fraglichen
Rotatorenmanschettenrissen um zumindest teilweise sekundäre traumatische
Unfallfolgen oder um rein degenerative Gesundheitsschäden handelt bzw. ob das
Unfallereignis vom 20. April 2000 per 10. Dezember 2013 jede kausale Bedeutung
verloren hat. Für eine abschliessende Beurteilung dieser Frage sind weitere
medizinische Abklärungen notwendig, welche die Beschwerdegegnerin - allenfalls
unter Beizug externer Fachspezialisten - durchzuführen haben wird.
7.
7.1 Im Sinn der vorstehenden Erwägungen ist die Beschwerde unter Aufhebung des
Einspracheentscheids vom 21. August 2014 (Suva-act. 56) teilweise gutzuheissen und
die Streitsache zu ergänzenden Abklärungen im Sinn der Erwägungen und
anschliessend neuer Verfügung an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen.
7.2 Gerichtskosten sind keine zu erheben (Art. 61 lit. a ATSG). Gemäss Art. 61 lit. g
ATSG hat die obsiegende Beschwerde führende Partei hingegen Anspruch auf Ersatz
der Parteikosten. Als volles Obsiegen gilt auch die Rückweisung der Sache an die
Verwaltung zwecks ergänzender Abklärungen (BGE 132 V 215 E. 6.2). Angesichts der
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Schwierigkeit des Falles sowie der Art und des Umfangs der Bemühungen erscheint
eine Parteientschädigung, wie in vergleichbaren Fällen üblich, von pauschal Fr. 4'000.--
(einschliesslich Barauslagen und Mehrwertsteuer) angemessen.