Decision ID: 66d18cab-1bd2-5d77-a115-76b8a25d8096
Year: 2005
Language: it
Court: TI_TCAS
Chamber: TI_TCAS_001
Canton: TI
Region: Ticino
Law Area: social_law

ritenuto,
in fatto
1.1. In data 25 luglio 2001, RI 1 - dipendente della ditta _ di _ in qualità di capo-officina e, perciò, assicurato d'obbligo contro gli infortuni presso l'CO 1 - è caduto dalla propria bicicletta mentre stava scendendo dalla strada cantonale che da _ porta a _.
A seguito di questo sinistro, egli ha riportato, stando al rapporto di uscita 31 luglio 2001 dell'Ospedale regionale di _ (_), una
commotio cerebri
, una frattura del setto nasale dislocata, un'ematoma orbitale bilaterale e ferite lacerocontuse al mento, naso e fronte (cfr. doc. 2).
L'assicuratore LAINF ha riconosciuto la propria responsabilità ed ha regolarmente versato le prestazioni di legge.
1.2. Esperiti i necessari accertamenti medico-amministrativi, l'CO 1, con decisione formale del 2 ottobre 2003, ha rifiutato di corrispondere all'assicurato un’indennità per menomazione all'integrità. D’altro canto, esso ha negato l’esistenza di una relazione di causalità naturale fra i disturbi alla colonna vertebrale, a livello di C6 e D1, e l’evento traumatico del luglio 2001 (cfr. doc. 61).
A seguito dell’opposizione interposta personalmente dall’assicurato (cfr. doc. 63 e 69), l’assicuratore LAINF, in data 3 febbraio 2004, ha confermato il contenuto della sua prima decisione (cfr. doc. 73).
1.3. Con tempestivo ricorso del 29 aprile 2004, RI 1 ha chiesto che l’CO 1 venga condannato a “... procedere ad ulteriori verifiche onde accertare con verosimiglianza preponderante la causalità o meno dell’ernia discale tramite RMI a tutti i livelli e valutare nuovamente un eventuale indennizzo IMI”, nonché a “... prendere a carico le spese per un esame neuropsicologico per una valutazione completa della problematica cervicale per l’ernia discale, diagnosi corretta del probabile schwannoma C6 nonché per valutare il nesso causale degli attuali disturbi neurologici”, argomentando:
"
La CO 1 ha rifiutato l'assunzione delle cure dovute all'ernia discale invocando la mancanza del nesso di causalità naturale ed adeguata con l'infortunio (ricordo al proposito che stiamo parlando di una caduta in bicicletta in avanti battendo la testa probabilmente prima nella regione temporale destra e poi frontale!). Il sottoscritto
ha chiesto di poter consultare un neuropsicologo alfine di valutare i disturbi di memoria, concentrazione, emicranie, ecc. La CO 1 ritiene invece che il caso sia chiuso in quanto i postumi di una commozione cerebrale devono guarire entro i due anni.
Il medico _, dr. _ nella sua relazione del 05.03.2002 parla di una probabile contusio-cerebri, considerata l'amnesia di oltre un'ora. Quando un colpo alla testa è abbastanza forte da causare una perdita temporanea di coscienza (da minuti a ore) e/o amnesia con esami che mostrano ematomi nel cervello, la lesione viene chiamata contusione cerebrale. Gli ematomi vengono chiamati contusioni emorragiche e possono essere sia grandi che piccoli, sia singoli che multipli. La loro misura, numero e posizione determina se ne deriveranno delle difficoltà nel linguaggio, dei problemi di lettura o scrittura o qualsiasi debolezza agli arti. La guarigione può essere spontanea e completa o può richiedere molti mesi o anni di cure.
In caso d'infortunio, il nesso di causalità naturale è considerato dato quando occorre ammettere che il danno alla salute, senza l'infortunio, non si sarebbe prodotto o, quantomeno, non con la stessa gravità. Cause, nel senso della causalità naturale, sono tutte le circostanze senza le quali un determinato evento non si sarebbe potuto verificare o si sarebbe verificato in altro modo o in altro tempo (DTF 112 V 32 consid. 1 ° con riferimenti dottrinali; 113 V 307 ss consid. 3°). Non è necessario che l'infortunio sia la causa unica o immediata del danno alla salute; è sufficiente che esso ne sia la conditio sine qua non e che, unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità fisica o psichica dell'assicurato. L'esistenza di una relazione di causalità naturale tra l'evento assicurato ed il danno alla salute deve essere esaminata sulla scorta degli atti medici; è una questione di fatto che deve essere dimostrata secondo il principio della verosimiglianza preponderante, applicabile all'apprezzamento delle prove nell'ambito delle assicurazioni sociali. Se, al contrario, l'esistenza di un rapporto di causa ad effetto appare solamente possibile, ma non probabile, il diritto alle prestazioni deve essere giustamente negato (DTF 117 V 376 consid. 3°; 115 V 134 consid. 3).
Il diritto alle prestazioni presuppone inoltre un rapporto di causalità adeguato tra l'infortunio ed i disturbi accusati dall'assicurato, questione questa che deve essere decisa dall'amministrazione e, nel caso di controversie, dal giudice. In base alla giurisprudenza la causalità adeguata è, secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita, il fatto considerato proprio a causare un effetto del genere di quello che si è prodotto (DTF 115 V 405 consid. 4°). Nel caso in cui l'esistenza di un nesso di causalità naturale non sia stato dimostrato, almeno secondo il principio della verosimiglianza preponderante, è superfluo esaminare se esiste un rapporto di causalità adeguata (DTFA Rutz del 10.11.1984, non pubblicato).
L'assicuratore infortuni deve versare le prestazioni in caso di ernia discale, unicamente se è provato secondo il principio della verosimiglianza preponderante che la lesione del disco è la conseguenza di un infortunio. Le ernie discali sono raramente la conseguenza di un infortunio (cfr. Maurer, "Recht und Praxis der Schweizerischen obligatoriscen Unfallversicherung", 1963, p. 103; Mumenthaler, Neurologie, 1970 p. 284; Frankhauser, Rev. Méd. Suisse Romande, 108: 978, 1988). Il presupposto necessario affinché una lesione discale venga riconosciuta come conseguenza di un infortunio è la "manifestazione immediata di una tipica sindrome discale dopo l'infortunio" (Reischauer, "Terapie Woche" 1975/58, no. 1, p. 11 ss). Un'ernia discale può essere presa a carico dall'assicurazione contro gli infortuni solo se esiste una causa infortunistica adeguata, suscettibile di provocare (e non di scatenare) un'ernia discale come conseguenza di quell'infortunio. Ciò significa che un'ernia discale può essere presa a carico come conseguenza di un infortunio solo quando può essere dimostrata l'esistenza di un'azione violenta straordinaria che colpisce selettivamente la colonna vertebrale (Ramseier, "Information de la division médicale CNA, no. 58, p. 17).
I casi di ernia discale costituiscono un fenomeno ineluttabile nell'evoluzione dei sintomi di usura dei corpi vertebrali e dei dischi intervertebrali. In effetti, i traumi esterni - come per esempio gli infortuni - rivestono raramente un'importanza rilevante, e unicamente nei casi in cui un grave incidente, le cui conseguenze sono visibili all'esame radiologico, ha colpito una colonna vertebrale in buono stato (estratto di una perizia citata in una DTCA/LU del 13.7.1984). L'ernia discale è quindi raramente la conseguenza di un infortunio. Ciò è il caso unicamente quando un'azione violenta ha colpito, in base agli esami radiologici, una colonna vertebrale libera da ogni azione degenerativa e quando inoltre i disturbi appaiono immediatamente o, al più tardi, nelle ore o giorni che seguono l'infortunio (Bauer/Nijst, "Versicherungmedizin", 2. edizione, 1985, p. 164; citazione di una DTCA/AG del 27.06.1988). Come azione violenta si menziona l'esempio di una persona che cade da 5 metri subendo un contraccolpo. La velocità d'impatto al suolo in questi casi è di ca. 35 km/h e si parla di una caduta in piedi. La velocità al momento della caduta poteva essere sicuramente superiore ai 40 km/h (strada in discesa) e non vi è da dimenticare che tutto il peso del corpo è stato decelerato dalle vertebre cervicali direttamente collegate alla testa.
Nel caso in oggetto quindi, si tratta sicuramente di un violento urto contro il guidovia. Al proposito si rimarca come la CO 1 inizialmente voleva addirittura ridurre le proprie prestazioni assicurative del 10 % a causa di una presunta velocità eccessiva. Sulla strada in questione vige il limite di 80 km/h. La dinamica esatta non è ricostruibile in quanto a seguito dell'anmesia non ricordo nulla dell'incidente. Il teste, sig. _, ha comunque dichiarato che è stato da me superato nel tornate e che in seguito, e non si sa per quale motivo, sono caduto direttamente sulla testa "schiacciando" la colonna cervicale nonché quella lombare. Infatti altre parti del corpo non hanno subito lesioni di rilievo.
Con una dinamica del genere è pressoché certo che si è in presenza di un cosiddetto colpo di frusta.
Se il primo giorno dopo l'incidente non mi sono lamentato di disturbi cervicali (in quel momento i dolori erano generali in tutto il corpo), è anche vero che ad ogni visita medica (compreso le visite dell'ispettore della CO 1) ho sempre cercato di far presente i dolori a livello cervicale, sacrale e neurologico. Non bisogna neppure dimenticare che ad un dato momento, visto i forti dolori, ho chiesto di seguire delle cure dal chiropratico, dr. _, che la CO 1 mi ha regolarmente indennizzato senza problemi. Queste sedute sono poi state interrotte, perché avevano un effetto immediato negativo e accentuavano le cefalee, il senso di nausea ed i dolori alla colonna vertebrale.
Se l'elemento della violenza dell'urto è facilmente dimostrabile vi è da rimarcare come l'assicuratore sociale non abbia mai effettuato i dovuti accertamenti per valutare la mia colonna vertebrale nel suo insieme. Credo che prima di rifiutare una prestazione si debbano fare i dovuti accertamenti (RMI), quindi valutare lo stato a tutti i livelli della colonna vertebrale.
Nel corso degli accertamenti sommari proposti dalla CO 1, mi è stato indicato di avere un probabile Schwannoma a livello C6. Sicuramente se questa diagnosi dovesse essere confermata, si tratterebbe di un problema malattia. Lo Schwannoma è un tumore che origina da un nervo cranico (specialmente l'acustico) o un nervo periferico. Presenta un comportamento espansivo e lenta crescita. Poco frequente è l'evoluzione verso la malignità. Tuttavia sempre di tumore trattasi. Al momento attuale si presume solo che io abbia questa
patologia, ma nessuno mi ha mai indicato quale terapia o altri accertamenti seguire. Potrebbe anche essere probabile che non si tratta di uno Schwannoma ma di altro, visto che i medici non ne sono sicuri a causa della scarsa qualità delle indagini eseguite.
Per quanto concerne un eventuale indennizzo IMI (indennità per menomazione dell'integrità fisica), la CO 1 ha negato il proprio intervento asserendo che non vi sono degli impedimenti importanti ai sensi della LAINF.
A parere del sottoscritto la CO 1 non può emettere una decisione del genere in quanto la situazione medica non risulta essere stazionaria o peggio ancora conclusa. Infatti sommando i vari deficit e soprattutto mancando delle indagini esaustive per chiarire i disturbi, non è possibile statuire un rifiuto d'ufficio.
Infine la CO 1 attribuisce il mio stato ansioso a questioni soggettive che nulla hanno più a che vedere con l'infortunio. Infatti nega ulteriori cure asserendo che dopo due anni al massimo dall'infortunio, le conseguenze di una commozione cerebrale scompaiono. A questo proposito mi preme nuovamente sottolineare che lo stesso medico della CO 1 ha parlato di una contusione cerebrale, dove la causalità non può più venire interrotta con il semplice motivo dei due anni"
(I).
1.4. L’CO 1, in risposta, ha postulato un’integrale reiezione dell’impugnativa con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. III).
1.5. In replica, l’assicurato si è riconfermato nelle proprie allegazioni e conclusioni (cfr. V).
1.6. Con ordinanza del 7 giugno 2004, questa Corte ha ordinato una perizia medica giudiziaria affidandone l’allestimento al dott. _, spec. FMH in neurologia (VII).
1.7. In data 15 ottobre 2004, il dottor _ ha consegnato al TCA il proprio referto peritale (XIV), il quale è stato immediatamente intimato alle parti per osservazioni (cfr. XV).
L’insorgente ha preso posizione il 3 novembre 2004 (cfr. XVI).
Da parte sua, l’assicuratore LAINF convenuto, in data 5 novembre 2004, ha dichiarato di accettare le conclusioni peritali ed ha chiesto, sulla base di un rapporto elaborato dal dott. _, neurologo di fiducia, che a RI 1 venga assegnata un’IMI del 20% (cfr. XVII + allegato).
1.8. Il 9 novembre 2004, il Tribunale si è nuovamente rivolto al dott. _, il quale è stato invitato a pronunciarsi – a titolo di complemento peritale - in merito alla valutazione dell’IMI espressa dal dott. _ (XVIII).
La risposta dell’esperto giudiziario data del 23 novembre 2004 (XIX).
L’CO 1 ha presentato le proprie osservazioni il 29 novembre 2004 (XXIII), mentre il ricorrente lo ha fatto il 4 dicembre 2004 (XXIV).
La presa di posizione dell’assicurato è stata sottoposta all’Istituto assicuratore, il quale si è pronunciato in merito in data 1° febbraio 2005 (XXVII).

in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
Nel merito
2.2. Il 1° gennaio 2003 è entrata in vigore la Legge federale sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA).
Con la stessa sono state modificate numerose disposizioni contenute nella LAINF.
Dal profilo temporale il giudice delle assicurazioni sociali applica di principio le norme di diritto materiale in vigore al momento in cui si realizza la fattispecie che esplica degli effetti (cfr. DTF 129 V 1; DTF 128 V 315=SVR 2003 ALV Nr. 3; DTF 127 V 467 consid. 1; DTF 126 V 166 consid. 4b; STFA del 10 settembre 2003 nella causa Cassa pensioni X. c/ C., B 28/01; STFA del 20 gennaio 2003 nella causa V. e V.-A., K 133/01).
Inoltre, il Tribunale delle assicurazioni, ai fini dell'esame della vertenza, si fonda di regola sui fatti che si sono realizzati fino all'emanazione della decisione amministrativa contestata (cfr. DTF 128 V 315=SVR 2003 ALV nr. 3; DTF 121 V 366 consid. 1b; qui: il 3 febbraio 2004).
Di conseguenza, nel caso in esame, visto che oggetto della presente vertenza è il diritto a prestazioni decorrenti posteriormente al 31 dicembre 2002, tornano applicabili le disposizioni di diritto materiale della LPGA, in vigore dal 1° gennaio 2003.
2.3. Giusta l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare (art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegnazione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti, il diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato: nemmeno persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).
Se, al momento dell'estinzione del diritto alle cure mediche, sussiste un'incapacità lucrativa, viene corrisposta una rendita d'invalidità o un'indennità unica in capitale: l'erogazione di indennità giornaliere cessa con il diritto alle prestazioni sanitarie.
D'altro canto, nella misura in cui l'assicurato è portatore di una menomazione importante e durevole all'integrità fisica o mentale, egli ha diritto ad un'indennità per menomazione all'integrità giusta gli artt. 24s. LAINF.
2.4. Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è, tuttavia, l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid.
3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid.
2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63).
Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
2.5. Occorre inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.
Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid.
5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.6.
Per accertare l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra disturbi psichici e infortunio, la giurisprudenza ha sviluppato dei criteri oggettivi (DTF 123 V 104 consid. 3e, 115 V 138ss. consid. 6-7, 405ss. consid. 4-6). Il TFA ha in particolare classificato gli infortuni, a seconda della dinamica, nella categoria degli eventi insignificanti o leggeri, in quella degli eventi gravi e in quella di grado medio.
2.7. Nei casi di infortunio insignificante (l'assicurato per esempio ha leggermente battuto la testa o si è slogato il piede) o leggero (egli ha fatto una caduta o scivolata banale) l'esistenza di un nesso di causalità adeguata può di regola essere negata a priori. Secondo l'esperienza della vita e ritenute le cognizioni acquisite in materia di medicina degli infortuni, può in effetti essere ammesso, senza dover procedere ad accertamenti psichici particolari, che un infortunio insignificante o leggero non sia di natura tale da provocare un'incapacità lavorativa e di guadagno di origine psichica.
2.7.1. Se l'assicurato è rimasto vittima di un infortunio grave, l'esistenza del nesso di causalità adeguata fra l'evento e successiva incapacità lucrativa dovuta a disturbi psichici deve di regola essere riconosciuta. Secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita, gli infortuni gravi sono in effetti idonei a provocare danni invalidanti alla salute psichica.
2.7.2. Sono considerati infortuni di grado medio tutti gli eventi che non possono essere classificati nelle due predette categorie.
La questione a sapere se tra simile infortunio e incapacità lavorativa e di guadagno di origine psichica esista un rapporto di causalità adeguata non può essere risolta con solo riferimento all'evento stesso. Occorre piuttosto tener conto, da un profilo oggettivo, di tutte le circostanze che sono strettamente connesse con l'infortunio o che risultano essere un effetto diretto o indiretto dell'evento assicurato. Esse possono servire da criterio di apprezzamento nella misura in cui secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita sono tali da provocare o aggravare, assieme all'infortunio, un'incapacità lavorativa e di guadagno di origine psichica. I criteri di maggior rilievo sono:
- le circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare spettacolarità dell'infortunio;
- la gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente la loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare disturbi psichici;
- la durata eccezionalmente lunga della cura medica;
- i disturbi somatici persistenti;
- la cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;
- il decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;
- il grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche.
2.7.3. Non in ogni caso è necessario che tutti i criteri appena menzionati siano presenti.
La presenza di un unico criterio può bastare per ammettere l'adeguatezza del nesso di causalità quando l'infortunio va classificato fra quelli al limite della categoria degli eventi gravi. Inoltre un solo criterio può, in tutta la categoria degli infortuni di grado medio, essere sufficiente se riveste un'importanza particolare o decisiva.
Nel caso in cui nessuno dei criteri di rilievo riveste un'importanza particolare o decisiva, occorrerà invece riferirsi a più criteri. Ciò vale tanto più quanto meno grave sia l'infortunio in questione (cfr. DTF 115 V 140s., consid. 6c/aa e bb e 409s., consid. 5c/aa e bb, 117 V 384, consid. 4c; RAMI 2002 U 449, p. 53ss. consid. 4a).
2.8. Anche in materia d’infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale, vige una particolare giurisprudenza relativa alla questione della causalità.
Nella giurisprudenza applicabile sino all’emanazione della sentenza di principio 4 febbraio 1991 in re S., pubblicata in DTF 117 V 359ss. e RAMI 1991 U 121, p. 95ss., il TFA (pur ammettendo la causalità naturale, ad esempio per la presenza di disturbi psichici, cfr. SZS 1986, p. 84 seg.) considerava che in assenza di deficit neurologici e d’alterazioni visibili attraverso radiografie, delle lesioni neuropsichiche non erano, in generale, atte a provocare dei disturbi evolutivi di natura patologica, di modo che - trattandosi d’infortuni del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale - senza prova di deficit funzionale organico e senza alterazioni radiologicamente oggettivabili, l’esistenza di una relazione di causalità adeguata veniva negata, facendo difetto dei postumi durevoli derivanti da un infortunio di quel tipo (DTF 117 V 359 consid. 5c).
Con la DTF 117 V 359, il TFA ha definito il quadro clinico tipico di una lesione del tipo “colpo di frusta”. In presenza di un tale quadro, si può, di regola, ammettere l’esistenza di una relazione di causalità naturale fra l’infortunio e la susseguente incapacità lavorativa, rispettivamente lucrativa. Questo quadro clinico é caratterizzato da disturbi multipli, quali diffusi mal di testa, vomito, vertigini, disturbi della concentrazione e della memoria, facile stanchevolezza, disturbi visivi, irritabilità, labilità affettiva, depressione, cambiamento della personalità, ecc.. Tale giurisprudenza é stata ulteriormente confermata (DTF 119 V 334; DTF 122 V 415 = SVR 1997 UV 85, p. 309ss.; DTF 123 V 98 = SVR 1997 UV 96, p. 349ss.; cfr., inoltre, gli estratti pubblicati in RAMI 1995 U 221, p. 109ss.).
Nella sentenza citata l'Alta Corte ha ricordato che, secondo le ultime pubblicazioni scientifiche, in caso di “colpo di frusta” alla colonna cervicale, dei deficit funzionali molto diversi possono apparire a distanza di anni, anche senza uno stato patologico oggettivabile. Il fatto che in molti casi i disturbi tipici del “colpo di frusta” non siano oggettivabili con gli attuali mezzi tecnici (RX, TAC, EEG) non deve indurre a qualificarli di puri disturbi soggettivi e, pertanto, a negare ogni rilevanza nell’ambito dell’assicurazione contro gli infortuni.
Il TFA ha considerato - modificando così la sua giurisprudenza anteriore - che un infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale é, secondo il corso ordinario delle cose e l’esperienza della vita, suscettibile di provocare un’incapacità lavorativa o di guadagno, anche se la natura organica dei deficit funzionali non é stata dimostrata. Ne ha pure dedotto che, per decidere circa l’adeguatezza della relazione di causalità, non é determinante sapere se, da un profilo medico, i disturbi consecutivi al “colpo di frusta” devono essere qualificati piuttosto di natura fisica che psichica, nella misura in cui una tale distinzione, in certi casi, potrebbe essere la causa di notevoli difficoltà d’apprezzamento, vista la complessità e la varietà del quadro clinico.
L'Alta Corte ha, peraltro, stabilito che la sua vecchia prassi non avrebbe più potuto essere mantenuta, in quanto, per valutare il carattere adeguato del nesso causale, essa si basava esclusivamente sulle lesioni riportate a seguito dell’infortunio, quando, in ossequio alla giurisprudenza elaborata in materia di turbe psichiche, la medesima questione dev’essere apprezzata riferendosi all’evento infortunistico ed alle circostanze concomitanti ad esso. La particolare natura delle lesioni subite costituisce, in questo ambito, soltanto uno dei criteri che devono essere presi in considerazione.
Se ne deduce che, trattandosi di un infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale, senza prova di un deficit funzionale oggettivo, la questione della causalità adeguata deve essere valutata basandosi sull’evento infortunistico nonché sull’insieme delle circostanze che, da un punto di vista oggettivo, sono strettamente connesse con lo stesso o che risultano essere un effetto diretto o indiretto dell'evento assicurato, di modo che, secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita, sono atte a provocare o aggravare, assieme all'infortunio, un'incapacità lavorativa o di guadagno.
Posto che, tanto in caso di turbe psichiche consecutive ad infortunio quanto in caso di disturbi provocati da un “colpo di frusta” alla colonna cervicale, ci si trova confrontati a deficit che non é possibile oggettivare da un profilo organico, il TFA ha precisato che, per valutare l’adeguatezza del nesso di causalità fra un infortunio ed un’incapacità al lavoro o lucrativa consecutiva ad un “colpo di frusta” alla colonna cervicale, conviene applicare, per analogia, il metodo elaborato per le turbe psichiche. La Corte federale ha, in effetti, statuito che, dal momento in cui la causalità adeguata é stata ammessa in caso d’incapacità al lavoro o di guadagno d’origine psichica anche in assenza di lesione organica oggettivabile, sarebbe contrario al principio dell’uguaglianza di trattamento fra gli assicurati esigere la prova di una tale lesione in caso d’infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale (DTF 117 V 359, consid. 5d/bb).
Un discorso analogo, è stato sviluppato in relazione ai traumi cranio-cerebrali, allorquando le lesioni
non possono essere sufficientemente dimostrate da un profilo organico (cfr. DTF 117 V 382s. consid.
4b; cfr., pure, S. Leuzinger, Versicherungsrechtliche Kriterien bei psychischen Unfallfolgen - zur Leistungspflicht im Rahmen der obligatorischen Unfallversicherung, in P. Zangger/ D. Erb Egli (Hrsg.), Die verunfallte Psyche, Zurigo 1999, p. 90).
2.9. Alla luce dei principi evocati al precedente considerando - qualora ci si trovi confrontati a dei sintomi sprovvisti di sostrato organico oggettivabile - è necessario, dapprima, chiedersi se, tenuto conto della dinamica dell’infortunio e dei disturbi diagnosticati, si è o meno in presenza di un infortunio del tipo "colpo di frusta" alla colonna cervicale:
"
Das Vorliegen eines Schleudertraumas wie seine Folgen müssen somit durch zuverlässige ärztliche Angaben gesichert sein. Trifft dies zu und ist die natürliche Kausalität - aufgrund fachärztlicher Feststellungen in einem konkreten Fall - unbestritten, so kann der natürliche Kausalzusammenhang ebenso aus rechtlicher Sicht als erstellt gelten, ohne dass ausführliche Darlegungen zur Beweiswürdigung nötig wären (BGE 119 V 340 E. 2b/aa)."
(DTF 122 V 415 = SVR 1997 UV 85, p. 309ss.)
L’esistenza di un infortunio del tipo “colpo di frusta” così come delle sue conseguenze, presuppone, dunque, delle attendibili certificazioni medico-specialistiche (cfr. RAMI 2000 U 395, p. 316ss. consid. 3 = SVR 2001 UV 1, p. 1ss.; DTF 122 V 415 = SVR 1997 UV 85, p. 309ss.; DTF 119 V 340 consid. 2b/aa; STFA del 12 maggio 2000 nella causa B., consid. 4b/bb, U 404/99
; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, op. cit., p. 104).
Per costante giurisprudenza, decisivo dev’essere ritenuto l’apprezzamento diagnostico espresso da uno specialista in neurologia, oltre, beninteso, la presenza del quadro tipico dei disturbi, contraddistinto da un’accumulazione di disturbi (P. Gomm, Kausalität in der Unfallversicherung, Plädoyer 3/97, p. 29; J. Senn, Das “Schleudertrauma” der Halswirbelsäule - Bemerkungen zum Stand der Diskussion, SZS 4/1996, p. 322; cfr., pure, sentenza 10.8.1998 del TA del Canton Lucerna, pubblicata in Plädoyer 5/98, p. 80ss.).
Se l’esistenza del nesso di causalità naturale è stata ammessa, è ancora necessario pronunciarsi sulla questione riguardante il rapporto di causalità adeguata, questione che dev’essere valutata secondo il metodo elaborato per le turbe psichiche (DTF 115 V 138 consid. 6):
"
Entgegen der Auffassung des kantonalen Gerichts besteht kein Anlass, bei medizinisch zwar angenommenem, jedoch nicht (hinreichend) organisch nachweisbarem natürlichem Kausalzusammenhang zwischen einem Unfall mit Schleudertrauma der HWS und andauernden Beschwerden, welche die Arbeits- und Erwerbsfähigkeit einschränken, von einer Prüfung der Adequanz abzusehen, welche grundsätzlich bei sämtlichen Gesundheitsschädigungen, die aus ärztlicher Sicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit als natürliche Unfallfolgen gelten können, Platz zu greifen hat (BGE 121 V 49 E. 3a mit Hinweisen; MAURER, a.a.O., S. 460; MEYER-BLASER, a.a..O., S. 82)."
(DTF 122 V 417 = SVR 1997 UV 85, p. 310)
2.10. Volendo sintetizzare quanto esposto ai precedenti considerandi - si tratta, in primo luogo, di valutare se l'interessato è rimasto vittima di un trauma d'accelerazione alla colonna cervicale, di un trauma equivalente (cfr. SVR 1995 UV 23, p. 67 consid. 2) oppure di un trauma cranio-cerebrale
(cfr. DTF 117 V 382 consid. 4).
Se ciò dovesse essere il caso, per gli infortuni di grado medio, è necessario applicare i criteri elencati dalla giurisprudenza di cui alla DTF 117 V 366 consid. 6a e 382 consid. 4b. In caso contrario, la valutazione dell'adeguatezza del nesso causale va operata, trattandosi sempre degli infortuni di grado medio, secondo i fattori elaborati dal TFA nella DTF 115 V 140 consid. c/aa (cfr. RAMI 2000 U 395, p. 316ss. consid. 3 = SVR 2001 UV 1, p. 1ss.).
A differenza degli infortuni che hanno comportato un trauma d'accelerazione al rachide cervicale, per l'apprezzamento della causalità adeguata, in caso di disturbi psicogeni, bisogna differenziare le componenti psichiche da quelle somatiche, giacché solo queste ultime vanno considerate.
2.11. In concreto, l’oggetto della lite è circoscritto alla questione a sapere se l’CO 1 era o meno legittimato a rifiutare all’insorgente la corresponsione di ulteriori prestazioni.
Dalle tavole processuali emerge che l’assicuratore convenuto ha preso la decisione, da una parte, di negare l’origine traumatica alle problematiche vertebrali e, d’altra parte, di non ritenere adempiuti i presupposti per l’assegnazione di un’indennità per menomazione all’integrità (in relazione ai disturbi neuropsicologici e rino-otologici), fondandosi sul parere espresso dai propri medici fiduciari, i dott. _, spec. FMH in chirurgia ortopedica (cfr. doc. 60 e 71) e _, spec. FMH in ORL presso la _ (cfr. doc. 58).
RI 1 fa valere, da parte sua, che l’CO 1 avrebbe valutato in maniera superficiale i complessi disturbi da lui ancora lamentati e ne chiede pertanto un approfondimento, seguito da un riesame del diritto a beneficiare di un’indennità per menomazione all’integrità.
2.12. Allo scopo di chiarire la fattispecie da un profilo medico, lo scrivente TCA ha ordinato una perizia giudiziaria, affidandone l'allestimento al dott. _, spec. FMH in neurologia, Direttore medico del Dipartimento di neurologia presso l'_ nonché medico aggiunto presso il Servizio di neurologia del _.
Dopo aver ricostruito, in maniera minuziosa, l'anamnesi del ricorrente (cfr. XIV, p. 2-8) ed averne altrettanto puntualmente descritto lo
status
neuropsicologico (grazie all’esame eseguito da una neuropsicologa di sua fiducia) e neurologico (cfr. XIV, p. 9-13), il dottor _ è pervenuto alla conclusione che, in occasione dell’evento infortunistico del 25 luglio 2001, egli ha riportato, in primo luogo, una forte commozione cerebrale, come pure una discreta contusione cerebrale localizzata a livello fronto-parietale, all’origine dei disturbi neuropsicologici da lui denunciati (lieve diminuzione delle funzioni cognitive, associata ad una discreta alterazione della personalità).
Per quel che riguarda invece i dolori cervico-cefalici, secondo l’esperto giudiziario, essi derivano molto probabilmente da microlesioni interessanti l’apparato osteo-legamentare della regione cervicale superiore, provocate da un trauma distorsivo cervicale che il ricorrente ha riportato sempre nel quadro dell’infortunio assicurato. In questo contesto e, in particolare, per quanto concerne le cefalee a carattere micranico, un certo ruolo lo potrebbero anche giocare delle lesioni localizzate nel terreno innervato dal trigemino e le loro conseguenze sulle parti molli.
Il perito giudiziario ha infine escluso che il processo espansivo diagnosticato a livello di C6 a sinistra possa essere in qualche modo ricondotto al sinistro occorso a RI 1 nel luglio 2001:
"
L'accident, amplement décrit, survient il y a 3 ans. Rappelons que M. RI 1 subit, en tombant de son vélo, sur une route en pente, à une vitesse difficile à apprécier, un traumatisme de la tête, protégée par un casque. La cause de l'accident est probablement le fait que le cycliste heurte sur sa droite la barrière de protection lors d'un virage négocié à gauche. Une cause extra-traumatique à cette chute a été évoquée et finalement écartée pour des raisons qu'il n'y a pas lieu de discuter dans ce contexte. Voyons donc premièrement les conséquences de l'accident, en argumentant les différents points, sur la base de faits documentés. Ces faits sont rapportés en fonction de leur importante du point de vue neurologique et neuropsychologique, en débutant donc par les suites les plus importantes de ce point de vue.
Premièrement, le traumatisme crânien implique le cerveau. Une perte de connaissance est vraisemblable, mais brève et non documentée. Nous savons que, à I'arrivée du patient à I'hôpital, le score de Glasgow est de 14 (sur un maximum de 15). M. RI 1 est confus. Le score de Glasgow se normalise définitivement seulement à 14h15.
L'accident était survenu à 11 h (rapport de police); nous en déduisons que le temps nécessaire à la normalisation de l'état de conscience du patient est de 3 et 15 min. Cela correspond avec une donnée anamnestique: l'amnésie traumatique, prétraumatique (de quelques minutes) et post-traumatique, rapportée par le patient.
Les éléments qu'on vient de citer permettent d'emblée de situer le traumatisme crâniocérébral du patient dans les catégories des traumatismes crânio-cérébraux légers à moyens. Nous nous trouvons sur la ligne de partage de ce type de diagnostic.
Ce type de lésions cérébrales ne s'accompagne habituellement pas de lésions visibles radiologiquement (scanner-X cérébral), mais 25 % des IRM pratiquées dans ces conditions mettent en évidence des lésions cérébrales. Nous concluons donc que M. RI 1 a subi, lors du TCC, il y a 3 ans, une forte commotion cérébrale, voire une discrète contusion cérébrale. La limite entre ces deux diagnostics est en fait toute théorique: du point de vue neuropathologique les deux lésions représentant un «continuum» de gravité, de la plus faible à la plus importante.
Cependant, l'évolution évoque plutôt une petite contusion cérébrale.
En effet, plusieurs mois après l'atteinte, le patient se plaint encore de fatigabilité accrue, de troubles attentionnels, de la mémorisation, de difficultés au travail, y compris dans des tâches privilégiées pour un ingénieur en aéronautique.
Aujourd'hui, 3 ans après, subsiste subjectivement uniquement une fatigabilité accrue.
En fait, nous constatons que le patient tend à minimiser les problèmes d'origine cérébrale. Cela est habituel, justement dans le cadre de lésions de ce type. Ainsi, malgré le fait que l'adaptation de la vie familiale et professionnelle du patient reste bonne, nous notons un changement de caractère avec irritabilité, fatigabilité, notées d'ailleurs aussi par I'employeur. Si, du point de vue cognitif, les résultats des tests sont normaux, nous notons une chose étonnante pour un ingénieur en aéronautique : il présente en effet de discrets troubles limités à une fonction particulière, plus précisément de discrètes difficultés en procédure de calcul. Cette problématique (associée à une minime diminution de l'adresse de la main droite), compte tenu de l'ensemble des autres données anamnestiques et des faits rapportés plus haut, nous permet de conclure.
M. RI 1 souffre premièrement de troubles neuropsychologiques qui évoquent les séquelles d'une discrète contusion cérébrale de topographie centrale gauche (frontopariétale). Cette lésion est la conséquence par «contrecoup» du traumatisme direct, probablement à l'hémi-crâne droit. Il s'agit de troubles désormais stables et définitifs, ne nécessitant pas de traitement.
Vu le caractère modéré de l'atteinte, il n'est pas étonnant que le scanner-X cérébral, pratiqué 4 semaines après le traumatisme, ainsi que I'IRM cérébrale pratiquée plusieurs mois plus tard, soient négatifs.
Si les conséquences du point de vue professionnel de cette atteinte ne sont pas importantes (le patient ne peut plus dépasser en heures de travail les 42 h hebdomadaires), les conséquences du point de vu de la qualité de vie familiale et personnelle semblent plus marquées.
Compte tenu des règles pratiquées par la SUVA (cf. table n°8, 2002), cette atteinte doit étre considérée comme étant minime à modérée, comportant une légère diminution des fonctions cognitives, associées à une discrète altération de la personnalité. L'atteinte permet de poursuivre l'ancienne profession, sans fonctionnement nettement diminué dans ce domaine.
Deuxièmement, M. RI 1 se plaint de céphalées et cervicalgies. Il s'agit en fait de deux types de douleurs. Un premier type, à caractère mécanique, évoque une origine périphérique (cervicale) aux céphalées irradiant depuis la région cervicale supérieure à droite vers les tempes ddc. Des cervicalgies sont présentes dès le premier jour qui fait suite au traumatisme: les documents à disposition attestent leur présence, alors que le patient n'a plus de souvenirs très précis de cette période, probablement à cause des analgésiques puissants utilisés pour traiter les lésions dans le domaine ORL, dont il subsiste encore quelques discrètes séquelles (cf. plus loin).
La présence de cervicalgies avec irradiation céphalique implique les régions cervicales supérieures, excluant donc une participation des régions cervicales moyennes (C6 ou inférieures). Nous savons que ces régions sont impliquées dans un processus très Ientement expansif, dont l'étiologie n'est pas totalement élucidée. Il s'agit en effet d'une lésion mise en évidence lors d'une IRM cervicale pratiquée en novembre 2002, à savoir 16 mois après le traumatisme. Il sera discuté plus loin de l'origine de cette (ces) lésion(s) et sur leur(s) implication(s).
Quelle est donc l'origine des douleurs cervico-céphaliques ? Il s'agit très probablement de douleurs dont l'origine première est à rechercher dans des lésions microscopiques de l'appareil ostéo-ligamentaire de la région cervicale supérieure, survenues lors du traumatisme crânien d'il y a 3 ans. Ce traumatisme a impliqué vraisemblablement des mécanismes d'hyper-extension et finalement une distorsion cervicale, comme la présence de cervicalgies 24 h après le traumatisme tend à prouver (cf. dossier hospitalier). Il est de plus possible que la présence de lésions dans le domaine innervé par le nerf trijumeau (rappelons que le patient a subi une fracture du nez avec dislocation du septum nasal) et leur conséquence au niveau des parties molles sans «restitutio at integrum» actuellement malgré les interventions subies, jouent un rôle dans la présence de céphalées. Cela est plus particulièrement vrai pour les céphalées à caractère migraineux, qui représentent la deuxième plainte du patient. Ces algies évoquent une participation «centrale» (à savoir du système nerveux central) lors de l'apparition de ces douleurs. Il est donc possible que les lésions résiduelles sur le plan ORL aient joué un rôle comme «épine irritative» pour ce type de céphalées, qui apparaissent aujourd'hui comme étant spontanées.
Pour revenir aux cervicalgies et céphalées cervicogéniques, leur traitement pourrait étre revu, justement en tenant compte de la présence de facteurs à caractère mécanique, donc périphériques, en relation avec un dysfonctionnement douloureux de la partie supérieure de la colonne cervicale. Ce type de dysfonctionnement pourrait nécessiter une nouvelle approche à caractère diagnostique et éventuellement thérapeutique: on discute dans ce cas des interventions comme l'anesthésie locorégionale; plus éventuellement, on propose une neurolyse au niveau des capsules articulaires cervicales supérieures par radiofréquences). Dans ce contexte, la présence à I'examen clinique de douleurs à la palpation de la région cervicale supérieure, ayant tendance à irradier vers la région occipitale et temporale à droite, indique que les probables lésions résiduelles à caractère douloureux se situent au niveau cervical supérieur droit (C2-C3). On en déduit donc la nécessité de procéder à un nouvel examen à caractère diagnostique, avec possibles conséquences thérapeutiques au niveau cervical.
Par la suite, le patient devrait étre confié à un neurologue pour rediscuter de la présence du processus expansif au niveau C6 à gauche intra-rachidien, refoulant la moelle et empiétant sur la racine C6 gauche.
En effet, contrairement à ce qui a été observe jusqu'à maintenant et depuis quelques mois, il apparaît une radiculopathie C6 gauche, caractérisée par quelques fasciculations au niveau du muscle biceps gauche, associée à une discrète atrophie à ce niveau (cf. I'observation), à une diminution du réflexe bicipital du même cóté, en présence d'un réflexe tricipital plus vif que contro-latéralement, évoquant éventuellement une première implication centrale de ce processus. En tenant compte de cela, on pourrait suspecter une très lente progression de la lésion qui, au vu de sa situation topographique, ne peut pas étre banalisée.
Est-ce que le traumatisme de juillet 2000 a quelque chose à voir avec cette lésion (ou ces lésions)? Vraisemblablement pas. En effet, comme déjà remarqué, un traumatisme de ce type engendrerait, lors d'une lésion ostéoligamentaire au niveau de C6, des cervicobrachialgies gauches violentes, associées éventuellement en phase aigué à quelques signes à caractère central. Or, tout cela n'a pas été observé lors de l'hospitalisation, le patient se plaignant de cervicalgies seules, à irradiation céphalique, impliquant donc la région cervicale supérieure.
Ainsi, en tenant compte de l'histoire clinique et des examens à disposition, même si l'investigation permettait de confirmer la présence d'une hernie discale a niveau C6, cette lésion ne pourrait pas être rattachée au traumatisme lui-méme, malgré son importance initiale.
Il subsiste encore un point mineur qu'il y a lieu de revoir, dans le cadre d'une réévaluation des douleurs cervicales et dorsales. En effet, le patient se plaint au moment de I'examen d'expertise de douleurs au niveau dorsal moyen : or, auparavant, on avait déjà noté des douleurs au niveau dorsal supérieur (on a parlé de niveau D3 et D4 et plus tard de D1). Une investigation simple à ce niveau serait aussi la bienvenue bien que, en I'absence de douleurs importantes au niveau du traumatisme, il semble peu probable qu'une lésion ostéoligamentaire soit présente à ce niveau"
(XIV).
Rispondendo ai quesiti postigli dalle parti, il dott. _ ha ribadito che gran parte dei disturbi lamentati dall’insorgente, concretamente le difficoltà neuropsicologiche ed i dolori cervico-cefalici, costituiscono, con verosimiglianza preponderante, delle naturali conseguenze dell’infortunio in discussione (cfr. risposta al quesito n. 4.
“Une grande partie des troubles constatés chez ce patient sont en relation de causalité naturelle, avec une vraisemblance prépondérante, avec l’accident du 25.7.2001.
Les raisons de cette conclusion sont contenues dans la discussion”), che vi sono dei fattori extra-traumatici, in particolare il processo espansivo esistente a livello di C6 a sinistra, che contribuiscono a causare la sintomatologia (cfr. risposta al quesito n. 5: “Il y a des facteurs extra-traumatiques qui contribuent à causer les troubles.
Plus particulièrement, le processus expansif, très lentement progressif, au niveau intra-rachidien C6 gauche avec, actuellement, implication de la racine C6 gauche. Les troubles en relation avec cette atteinte sont minimes actuellement, mais auraient tendance à s’aggraver”) e che fra i reperti posti in luce dall’esame di risonanza magnetica del 26 novembre 2002 (importante stenosi del canale spinale a livello di C5-C6 su ernia discale a base larga e Schwannoma della radice posteriore di C6 a sinistra, cfr. doc. 50) e l’evento del luglio 2001 non esiste una relazione di causalità naturale (cfr. risposta al quesito n. 6: “Les altérations mises en évidence à l’aide de l’IRM cervicale du 26.11.2002 n’ont pas été causées, selon le critère de la vaisemblance prépondérante, par le traumatisme du 25.7.2001. L’accident n’a d’ailleurs pas causé d’aggravation temporaire de l’état préexistant”).
2.13.
Tutto ben considerato, questa Corte non vede ragioni che le impongano di scostarsi dalle conclusioni a cui é pervenuto il dott. _, specialista proprio nella materia che qui interessa.
In effetti, il referto peritale non contiene contraddizioni. D’altra parte, esso presenta tutti i requisiti posti dalla giurisprudenza affinché possa essere riconosciuto, ad un apprezzamento medico, piena forza probante (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e le referenze ivi citate): in particolare, l’esperto giudiziario ha espresso il suo apprezzamento in modo chiaro, motivato e convincente, dopo aver proceduto ad un esame approfondito del caso.
Occorre, pertanto, ritenere dimostrato, con il grado di verosimiglianza richiesto dalla giurisprudenza federale (cfr. consid. 2.4.), che le difficoltà neuropsicologiche, così come i disturbi cervico-cefalici di cui ancora soffre RI 1, costituiscono una naturale conseguenza dell’evento traumatico del 25 luglio 2001.
Il fatto che il dott. _, spec. FMH in neurologia, abbia sostenuto, nel suo rapporto del 29 ottobre 2004 (cfr. XVII bis, p. 2), che la sintomatologia presente a livello cervico-cefalico è di natura mista, traumatica/morbosa, non giustifica una diversa conclusione.
In effetti, conformemente ad una costante giurisprudenza, per ammettere il nesso di causalità naturale non è necessario che l'infortunio rappresenti la sola causa oppure la causa diretta del danno alla salute, di modo che è sufficiente che l'evento traumatico, unitamente ad altri fattori, abbia pregiudicato l'integrità fisica e/o psichica dell'assicurato e ne costituisca, in questo senso, una semplice concausa (cfr. DTF 112 V 376s. consid. 3a, 115 V 134 consid. 3, 117 V 376s. consid. 3a; STFA del 16 marzo 2000 nella causa C., U 136/99, consid. 2b; STFA del 10 gennaio 2001 nella causa L., U 324/99, consid. 2b; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, op. cit., p. 101).
La suevocata problematica dovrà venire discussa in un secondo tempo, nel quadro dell'applicazione dell'art. 36 LAINF.
2.14. Dalla perizia del dott. _ emerge che, al momento della visita peritale, RI 1 si è pure lamentato di dolori localizzati al rachide toracale.
Al riguardo, l’esperto giudiziario ha suggerito un approfondimento diagnostico, ritenendo comunque poco probabile la presenza di una lesione osteo-legamentare a questo livello (cfr. XIV, p. 17: “Une investigation simple à ce niveau serait aussi la bienvenue bien que, en l’absence de douleurs importantes au niveau du traumatisme, il semble peu probable qu’une lésion ostéoligamentaire soit présente à ce niveau”).
Le tavole processuali dimostrano che disturbi alla regione del rachide toracale sono stati denunciati - per la prima volta – in occasione della visita di controllo del 4 marzo 2002 (cfr. doc. 36: “Alla palpazione si nota un dolore sopra le spine dorsali cervicali fino a Th3/Th4, con dolore anche al tessuto molle bilateralmente, con dominanza a sinistra”), quindi con un tempo di latenza superiore ai 7 mesi (cfr., pure, il referto relativo alla visita di chiusura del 7 agosto 2003, in occasione della quale il dott. _ aveva riscontrato un dolore pressorio nella regione di Th1, da lui interpretato quale problema posturale, doc. 60).
Tutto ben considerato - tenuto conto, da un lato, che dalla documentazione medica agli atti, in particolare da quella iniziale (cfr., ad esempio, il rapporto medico di uscita 31.7.2001, doc. 2), non risulta che la regione toracale sia stata traumatizzata in occasione del noto infortunio e, d’altra parte, del periodo di latenza relativamente lungo con il quale si sono manifestati i disturbi in sede toracale - il TCA ritiene poco probabile l’esistenza di un nesso di causalità naturale, senza che si riveli necessario procedere a degli ulteriori provvedimenti istruttori.
In questo contesto,
é ancora utile sottolineare che
un'affermata giurisprudenza stabilisce che
più il tempo trascorso fra l'infortunio e la manifestazione dell'affezione é lungo e più le esigenze riguardanti la prova del legame di causalità naturale devono essere severe (cfr.
RAMI 1997 U 275, p. 188ss.; RJJ 1994, p. 46 consid. 1b; STFA del 30 novembre 2000 nella causa M., U 298/99).
Del resto, non può neppure essere ignorato il fatto che, né in sede di ricorso (cfr. I), né in sede di replica (cfr. V), l’assicurato ha fatto un qualsiasi accenno a problemi esistenti a livello della colonna toracale.
2.15. L'esistenza di un rapporto di causalità naturale non è comunque sufficiente per impegnare la responsabilità dell’assicuratore LAINF convenuto.
In effetti, si tratta ancora di esaminare l’adeguatezza del legame causale fra i disturbi di cui è portatore il ricorrente e l'infortunio assicurato.
Considerata la dinamica del sinistro assicurato e la natura dei disturbi accusati da RI 1, può innanzitutto essere ammesso che egli ha riportato una contusione cerebrale ed un trauma distorsivo al rachide cervicale, diagnosi che, del resto, è stata formulata dal perito giudiziario (cfr. XIV, p. 14: “M. RI 1 souffre premièrement de troubles neuropsychologiques qui évoquent les séquelles d’une discrète contusion cérébrale de topographie central gauche (fronto-pariétale)” e p. 15: “Ce traumatisme a impliqué vraisemblablement des mécanismes d’hyper-extension et finalment une distorsion cervicale, come la présence de cervicalgies 24 h après le traumatisme tend à prouver” - le sottolineature sono del redattore).
L'esame del nesso di causalità adeguata va pertanto eseguito alla luce dei principi elaborati dal TFA in materia di traumi d'accelerazione alla colonna cervicale (o di traumi equivalenti), rispettivamente, di traumi cranio-cerebrali (cfr. consid. 2.8.-10.).
Dal rapporto di polizia del 5 settembre 2001, si evince che RI 1, in sella alla propria bicicletta, stava percorrendo la strada cantonale che da _ porta a _. Dopo avere superato un’autovettura in un tornante piegante a sinistra, nell’affrontare una seconda curva, egli ha urtato il guidovia laterale, cadendo rovinosamente a terra (cfr. doc. 17).
L’assicurato ha riportato una discreta
contusio cerebri
ed un trauma distorsivo al rachide cervicale (cfr. XIV), nonché, così come risulta dal rapporto di uscita dell’Ospedale regionale di _, una frattura del setto nasale dislocata, un ematoma orbitale bilaterale e ferite lacero-contuse al mento, naso e fronte (cfr. doc. 2).
Nel decorso post-infortunistico, l’insorgente ha pure presentato dei disturbi rinologici (difficoltà a respirare dalla narice sinistra e diminuita capacità olfattiva) e otologici (
tinnitus
bilaterale).
Chiamato a classificare il sinistro in questione, questo Tribunale ritiene che si tratti di un infortunio di grado medio, all’interno della categoria media (cfr., per un caso analogo, la STFA del 10 febbraio 2004 nella causa N., U 282/02, caduto dalla propria bicicletta, la cui ruota anteriore si era improvvisamente bloccata, con la testa in avanti).
Il giudice è, quindi, tenuto a valutare le circostanze connesse con l’infortunio, secondo i criteri elaborati dal TFA e qui evocati al consid. 2.7.2..
Affinché possa essere ammessa l’adeguatezza del nesso causale, sarebbe necessario che un fattore sia presente in maniera particolarmente incisiva oppure l’intervento di più criteri (cfr. consid. 2.7.3.).
In una recente sentenza dell’11 gennaio 2005 nella causa D., U 271/03 - riguardante un assicurato vittima di un incidente della circolazione stradale (tamponamento da tergo), qualificato quale infortunio di grado medio al limite della categoria degli infortuni leggeri o insignificanti – il TFA ha ritenuto sufficiente per ammettere l’esistenza di un nesso causale adeguato, la realizzazione cumulativa di tre fattori (cfr. consid. 7.2; cfr., per un caso analogo, la STFA del 6 dicembre 2004 nella causa S., U 158/04, consid. 2.4).
D’altro canto, in presenza di un infortunio di grado medio al limite della categoria di quelli gravi, la stessa Corte federale reputa sufficiente l’adempimento di un unico criterio di rilievo (cfr. DTF 115 V 140 consid. 6c/bb; RAMI 2001 U 440, p. 350ss.; STFA del 16 febbraio 2005 nella causa C., U 138/04).
Pertanto, se il principio è quello secondo cui, qualora sia necessario riferirsi a più criteri, ciò deve valere tanto più quanto meno grave sia l'infortunio in questione (consid. 2.7.3. in fine), nell’evenienza concreta, trattandosi di un sinistro di grado medio all’interno della categoria media, secondo questo Tribunale, è sufficiente che due dei criteri di rilievo siano adempiuti (cfr., al riguardo, la STFA del 13 maggio 2004 nella causa S., U 346/03, consid. 5.6, in cui uno dei criteri era realizzato in maniera particolarmente intensa e STFA del 26 gennaio 2005 nella causa P., U 279/03, in cui uno dei criteri adempiuti doveva essere relativizzato).
Un solo criterio realizzato invece non basta (cfr. STFA del 16 febbraio 2005 nella causa C., U 138/04, consid. 3.3.3).
Sulla scorta di quanto emerge dalle tavole processuali, il TCA ritiene soddisfatti il criterio della lunga durata della cura medica e quello dei disturbi somatici persistenti, di modo che l’infortunio del 25 luglio 2001 ha avuto, secondo il corso ordinario delle cose e l’esperienza della vita, un significato decisivo per l’instaurazione dei disturbi di cui RI 1 ancora è portatore.
In siffatte condizioni, l’adeguatezza del nesso di causalità deve essere ammessa.
Del resto, lo stesso assicuratore LAINF convenuto, dichiarandosi disposto a corrispondere un’indennità per menomazione all’integrità del 20% (cfr. XVII), ha implicitamente ammesso l’esistenza di un nesso di causalità, non solo naturale, ma anche adeguata, fra i disturbi lamentati dall’insorgente e l’evento traumatico assicurato.
2.16. Chiarito l’aspetto della causalità, si tratta di valutare se RI 1 ha o meno diritto ad un’indennità per menomazione all’integrità e, nell’affermativa, l’entità della stessa.
2.16.1. Le norme relative all'IMI, contenute nella LAINF e nella sua ordinanza, non hanno subito alcuna modifica a fronte dell'entrata in vigore della LPGA.
Secondo l'art. 24 cpv. 1 LAINF, l'assicurato ha diritto ad un'equa indennità se, in seguito all'infortunio, accusa una menomazione importante e durevole all'integrità fisica o mentale.
Tale indennità è assegnata in forma di prestazione in capitale.
Essa non deve superare l'ammontare massimo del guadagno annuo assicurato all'epoca dell'infortunio ed è scalata secondo la gravità delle menomazioni.
Il Consiglio federale emana disposizioni particolareggiate sul calcolo dell'indennità (art. 25 cpv. 1 e 2 LAINF).
2.16.2. L'art. 36 cpv. 1 OAINF definisce i presupposti per la concessione dell'indennità giusta l'art. 24 LAINF: una menomazione dell'integrità è considerata durevole se verosimilmente sussisterà tutta la vita almeno con identica gravità ed importante se l'integrità fisica o mentale è alterata in modo evidente o grave.
In questa valutazione dovrà essere fatta astrazione dalla capacità di guadagno ed anche dalle circostanze personali dell'assicurato: secondo la giurisprudenza, infatti, la gravità della menomazione si stima soltanto in funzione di accertamenti medici senza ritenere, all'opposto delle indennità per torto morale secondo il diritto privato, le eventuali particolarità dell'assicurato (cfr. RAMI 2000 U 362, p. 42-43; DTF 113 V 218 consid. 4; RAMI 1987 U 31, p. 438).
La parte della riparazione del torto morale contemplata dagli artt. 24ss. LAINF è, dunque, soltanto parziale: gli aspetti soggettivi del danno (segnatamente il
pretium doloris
e il pregiudizio estetico) ne sono esclusi (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 121).
2.16.3. Giusta l'art. 36 cpv. 2 OAINF, l'indennità è calcolata in base alle direttive contenute nell'Allegato 3 dell'OAINF.
Una tabella elenca una serie di lesioni indicando per ciascuna il tasso normale di indennizzo, corrispondente ad una percentuale dell'ammontare massimo del guadagno assicurato.
Questa tabella - riconosciuta conforme alla legge - non costituisce un elenco esaustivo (cfr. RAMI 2000 U 362, p. 43; DTF 124 V 32; DTF 113 V 219 consid. 2a; RAMI 1988 U 48 p. 235 consid. 2a e sentenze ivi citate). Deve essere intesa come una norma valida "nel caso normale" (cifra 1 cpv. 1 dell'allegato).
Le menomazioni extra-tabellari sono indennizzate secondo i tassi previsti tabellarmente per menomazioni di analoga gravità (cifra 1 cpv. 2 dell'allegato).
La perdita totale dell'uso di un organo è equiparata alla perdita dell'organo stesso. In caso di perdita parziale l'indennità sarà corrispondentemente ridotta; tuttavia nessuna indennità verrà versata se la menomazione dell'integrità risulta inferiore al 5% (cifra 2 dell'allegato).
Se più menomazioni all'integrità fisica o mentale, causate da uno o più infortuni sono concomitanti, l'indennità va calcolata in base al pregiudizio complessivo (art. 36 cpv. 3 1a frase OAINF).
Si prende in considerazione in modo adeguato un peggioramento prevedibile della menomazione dell'integrità. E' possibile effettuare revisioni solo in casi eccezionali, ovvero se il peggioramento è importante e non era prevedibile (art. 36 cpv. 4 OAINF).
Peggioramenti non prevedibili non possono, naturalmente, essere anticipatamente considerati.
Nel caso in cui un pregiudizio alla salute si sviluppi nel quadro della prognosi originaria, la revisione dell'indennità per
menomazione è, di principio, esclusa. Per contro, l'indennità dev'essere di nuovo valutata, quando il danno è peggiorato in una misura maggiore rispetto a quanto pronosticato (cfr. RAMI 1991 U 132, p. 308ss. consid. 4b e dottrina ivi menzionata).
2.16.4. L'INSAI ha allestito una serie di tabelle, dalla griglia molto più serrata, che integrano quella dell'ordinanza.
Semplici direttive di natura amministrativa, esse non hanno valore di legge e non vincolano il giudice (cfr. STFA del 22 agosto 2000 nella causa C., I 102/00; DTF 125 V 377 consid. 1c; STFA del 7 dicembre 1988 nella causa P.; RAMI 1989 U 71, p. 221ss.).
Tuttavia, nella misura in cui esprimono unicamente valori indicativi, miranti a garantire la parità di trattamento di tutti gli assicurati, esse sono compatibili con l'annesso 3 all'OAINF (RAMI 1987 U 21, p. 329; DTF 113 V 219, consid. 2b; DTF 116 V 157, consid. 3a).
2.16.5. Nel caso di specie, l’assicuratore LAINF, sentito il parere del dott. _, ha proposto che al ricorrente venga assegnata un’IMI del 20% (cfr. XVII).
Questo il tenore del referto che il neurologo di fiducia dell’CO 1 ha allestito alla luce delle conclusioni contenute nella perizia 5 ottobre 2004 del dott. _:
"
Dr. _ stellt in seinem Gutachten zwei, für ihn traumatisch bedingte Diagnosen, zum einen eine minimale bis Ieichte neuropsychologische Störung als Folge einer Hirnkontusion fronto-parietal Iinks, zum andern chronische Cervicalgien sowie cervicogene Kopfschmerzen und migraneartige Kopfschmerzen.
Bezüglich der Diagnose minimaler bis Ieichter Hirnfunktionsstörungen nach einer links frontoparitalen Hirnkontusion ist Folgendes anzumerken: Die von Dr. _ aufgeführten Argumente sind nachvollziehbar und erklärbar, nach dem Unfallereignis vom 25.07.2001 Iag zumindestens eine Bewusstseinseinschrankung von ca. drei Stunden vor, weiterhin besteht eine retrograde Amnesie von 15 Minuten sowie eine anterograde Amnesie von ca. einer bis eineinhalb Stunden nach dem Unfallereignis. Diese Charakteristika sind mit einer Gehirnkontusion vereinnehmbar, weiterhin ergab sich in der neuropsychologischen Untersuchung eine Ieichte Einschränkung im Bereich Rechnen sowie der rechtsseitigen Fingermotorik. Diese Befunde können durch eine Iinks frontoparietale Hirnkontusion erklärt werden. Weiterhin werden Persönlichkeitsveränderungen nach dem Unfallereignis glaubhaft dargestellt. Ich bin also mit der Beurteilung von Dr. _ einverstanden, dass es durch das Unfallereignis vom 25.07.2001 zu einer Iinksseitigen fronto-parietalen Hirnkontusion gekommen ist mit residuellen minimalen bis leichten Hirnfunktionsstörungen. Diese ergeben nach Tabelle 8 der Suva (Integritätsentschädigung gemäss UVG) ein Anrecht auf einen Integritätsschaden von 10 %.
Schwieriger ist die Beurteilung der chronischen Cervicalgien, der cervicogenen Kopfschmerzen sowie der migräneartigen Kopfschmerzen. Zum einen hat Dr. _ recht, dass die Charakteristika dieser Schmerzen sowie der klinische Befund für einen Ursprung im oberen Cervicalbereich sprechen. Zum anderen besteht jedoch auch ein erheblicher Vorzustand mit einer Spinalkanalstenose auf der Hbhe C5/C6 aufgrund einer breitfächerigen Discushernie sowie durch einen wahrscheinlich benignen Tumor vom Typ eines Schwannomas in diesem Segment. Es ist sicher nichtleicht abzugrenzen welchen Anteil der Vorzustand und welchen Anteil das Unfallereignis vom 25.07.2001 an dieser Schmerzsymptomatik haben, man kann diesen Vorzustand aber nicht einfach wegdenken und es ist wahrscheinlich, dass dieser Vorzustand und vorallem die Discushernie C5/C6 an der Schmerzsymptomatik mitbeteiligt ist. Ich halte es für vertretbar und wahrscheinlich, dass die cervicalen Schmerzen zur Hälfte durch das Unfallereignis vom 25.07.2001 und zur Hälfte durch den Vorzustand bedingt sind, die cervicogenen Kopfschmerzen sowie die migràneartigen Kopfschmerzen scheinen hingegen vorallem durch das Unfallereignis ausgeldst worden zu sein. Die gesamte Schmerzsymptomatik ist demnach zu ca. 2/3 durch das Unfallereignis verursacht und zu ca. 1/3 durch den Vorzustand zu erklären.
Zur Beurteilung des Integritätsschadens bezüglich dieser Schmerzsymptomatik lässt sich gut das Raster der Suva Tabelle 7 (Integritätsschaden bei Wirbelsäulenaffektionen) benutzen, die Schmerzintensität entspricht am ehesten dem Längsraster ++, in dieser Säule wird ein Integritätsschaden von zwischen 5 und 25 % angegeben. Da beim Versicherten keine in der Tabelle genannten Wirbelsäulenaffektionen vorliegt (die von Dr. _ postulierten Mikrotraumen des ossoligamentären Apparates sind nur hypothetisch und sind nicht nachweisbar) kann nicht von einem Integritätsschaden am oberen Rand des Rasters gesprochen werden. Ich schätze den Integritätsschaden auf 15%, wobei ein Drittel dieses Integritätsschadens aufgrund des Vorzustandes abgezogen werden muss, sodass sich ein rein unfallbedingter Integritätsschaden der Schmerzsymptomatik ad Tabelle 7 von 10% ergibt."
(XVII)
Come visto, per quel che attiene ai disturbi a carattere neuropsicologico, il dott. _ ha affermato che la relativa menomazione all’integrità corrisponde ad un’indennità del 10%, in ossequio alla tabella n. 8 edita dalla Divisione medica dell’INSAI (“
Integritätsschaden bei psychischen Folgen von Hirnverletzungen
”).
Tale valutazione non presta il fianco ad alcuna censura, nella misura in cui è lo stesso perito giudiziario ad aver indicato, a pagina 15 del suo rapporto, che la menomazione in questione va qualificata come “minima a moderata” (cfr. XIV, p. 15), ciò che, secondo la menzionata tabella, da effettivamente diritto ad un’IMI del 10%.
D’altro canto, secondo il medico fiduciario dell’CO 1, ai disturbi cervico-cefalici lamentati dal ricorrente corrisponde un’IMI del 15%, in applicazione della tabella n. 7 (“
Integritätsschaden bei Wirbelsäulenaffektionen
”).
Il dott. _ ha affermato che l’intensità dei dolori lamentati da RI 1 va classificata, nell’apposita scala, in una posizione intermedia (++), per la quale l’indennità prevista va dal 5 al 25%.
Inoltre, posto come l’assicurato non presenti nessuna delle patologie vertebrali enumerate dalla citata tabella (al riguardo, va ricordato che i reperti oggettivati dalla MRI del
26.11.2002 non sono riconducibili all’infortunio, cfr. consid. 2.12.)
, il neurologo ha valutato in un 15% l’IMI (lordo) spettante all’insorgente.
Questo Tribunale
non ha validi motivi per mettere in dubbio l’attendibilità delle considerazioni espresse dallo specialista in neurologia consultato dall’CO 1 e quindi per scostarsi dalle stesse.
In particolare, il TCA rileva che la sintomatologia algica denunciata dal ricorrente - descritta a pagina 7s. della perizia giudiziaria – non è di un’intensità tale da raggiungere il livello più elevato della scala del dolore prevista dalla tabella n. 7 (+++), per il quale sono richiesti, cumulativamente, forti dolori permanenti, impossibilità di compiere sforzi supplementari, dolori presenti anche di notte e durante il riposo, nonché lunghi tempi di recupero in caso di esacerbazione.
2.16.6. Secondo l'art. 36 cpv. 2 LAINF, le rendite di invalidità, le indennità per menomazione all'integrità e le rendite per superstiti sono adeguatamente ridotte se il danno alla salute o la morte è solo in parte imputabile all'infortunio (prima frase). Per la riduzione delle rendite non si terrà tuttavia conto delle affezioni anteriori non pregiudizievoli alla capacità di guadagno (seconda frase).
L'applicazione di questa disposizione presuppone che l'infortunio ed un evento non assicurato abbiano causato assieme il danno alla salute. Per contro, l'art. 36 cpv. 2 LAINF, non è applicabile quando l'infortunio e l'evento non assicurato abbiano provocato dei danni senza correlazione reciproca, che necessitano di terapie differenti, ad esempio, perché interessano parti diverse del corpo. In questo caso, le conseguenze dell'infortunio assicurato vanno valutate separatamente (cfr. DTF 126 V 117 consid. 3a, 121 V 333 consid. 3c, 113 V 58 consid. 2 ed i riferimenti ivi menzionati).
Nel caso di specie, proprio in applicazione dell’art. 36 cpv. 2 LAINF, il dott.
_, propone di ridurre di 1/3 il grado dell’IMI, per tenere conto dello stato preesistente al rachide cervicale, segnatamente dell’ernia discale C5/C6, e della sintomatologia algica ad esso connessa (cfr. XVII bis, p. 2: “Ich halte es für vertretbar und wahrscheinlich, dass die cervicalen Schmerzen zur Hälfte durch das Unfallereignis vom 25.07.2001 und zur Hälfte durch den Vorzustand bedingt sind, die cervicogenen Kopfschmerzen sowie die migräneartigen Kopfschmerzen scheinen hingegen vorallem durch das Unfallereignis ausgelöst worden zu sein. Die gesamte Schmerzsymptomatik ist demnach zu ca 2/3 durch das Unfallereignis verursacht und zu ca. 1/3 durch den Vorzustand zu erklären“).
In proposito, questa Corte osserva che l’esame di risonanza magnetica a cui RI 1 è stato sottoposto il 26 novembre 2002, ha mostrato la presenza di una importante stenosi secondaria del canale spinale a livello C5-C6 su un’ernia discale a base larga medio-laterale destra in presenza di un grosso tumore benigno del tipo Schwannoma della radice posteriore C6 sinistra (cfr. doc. 50).
Il perito giudiziario ha ritenuto essere questi reperti di natura morbosa (cfr. XIV, riposta al quesito n. 6).
D’altro canto, rispondendo al quesito n. 5, il dott. _ ha riconosciuto che dei fattori extra-traumatici (ovvero quelli sopramenzionati) contribuiscono a causare i dolori denunciati dall’assicurato, precisato comunque che i disturbi legati allo Schwannoma (il perito giudiziario non ha fatto menzione delle restanti patologie diagnosticate a livello cervicale, in particolare dell’ernia del disco!) sono attualmente minimi, con tendenza all’aggravamento (cfr. XIV, p. 18).
In esito a quanto precede,
il TCA ritiene di poter aderire alla valutazione del dott. _, a mente del quale i disturbi cervico-cefalici cui soffre il ricorrente, sono per 1/3 di natura morbosa preesistente.
Pertanto, a mente di questo Tribunale, appare giustificato, in ossequio all'art. 36 cpv. 2 LAINF, ridurre l'IMI di 1/3, come proposto dal neurologo di fiducia dell’Istituto assicuratore, portandola al 10%, dato che il danno alla salute patito dal ricorrente è solo in parte imputabile all'infortunio.
In conclusione, a RI 1 deve essere riconosciuta un’indennità per menomazione all’integrità del 20% (10% per i disturbi neuropsicologici + 10% per i dolori cervico-cefalici).
D’altronde, il dott. _ - al quale questa Corte aveva sottoposto, per un parere, l’apprezzamento 29 ottobre 2004 del dott. _ (cfr. XVIII) - ha definito accettabile la proposta dell’CO 1 di assegnare all’insorgente un’IMI del 20% (cfr. XIX).
È vero che l’esperto giudiziario ha sostenuto trattarsi di una valutazione “
a minima
”, poiché il danno cerebrale è più importante, da un profilo della gravità della menomazione all’integrità, dei dolori residuali al rachide cervicale.
Tuttavia, per quanto concerne i disturbi neuropsicologici legati al danno al sistema nervoso centrale, è stato lui stesso a valutare la loro gravità “da minima a moderata”
(cfr. XIV, p. 15), ciò che corrisponde, in base alla tabella n. 8, ad un’indennità del 10%.
2.16.7.
Con le proprie osservazioni del 4 dicembre 2004 (cfr. XXIV), RI 1 ha fatto valere che nella valutazione dell’IMI occorrerebbe considerare pure i disturbi otologici (tinnito bilaterale) e rinologici (diminuzione dell’olfatto e dell’odorato).
Dal profilo ORL, la fattispecie è stata valutata dal dott. _, spec. FMH in ORL e chirurgia cervico-facciale presso la _, il quale ha escluso che i postumi residuali dell’infortunio assicurato presentino, al momento attuale, un’importanza tale da giustificare l’assegnazione di un’indennità per menomazione all’integrità:
"
Aufgrund des ausführlichen spezialarztlichen Untersuchungsberichtes von Dr. _ vom 22.5.03 erfahren wir, dass bei diesem Patienten bezüglich der Unfallfolgen zwar noch minime Restfolgen vorliegen, jedoch sind diese aufgrund der ausführlichen und genauen Beurteilung samtliche nicht erheblich. Zum jetzigen Zeitpunkt ergeben sich offensichtlich keine weiter gehenden therapeutischen Konsequenzen. Ich kann mir jedoch vorstellen, dass auch nach einigen Jahren noch bezüglich der Nase vermehrt Probleme auftreten könnten und dann könnte ev. auch eine nochmalige operative Revision notwendig werden, welche dann wahrscheinlich zu Lasten dieses Unfalles zu übernehmen wäre. Zum jetzigen Zeitpunkt jedoch ergeben sich keine weiter gehenden Konsequenzen und in diesem Sinne zumindest aus otologischer Sicht jetzt Abschluss."
(doc. 58 – la sottolineatura è del redattore)
La valutazione espressa dal dott. _ appare corretta e merita di essere seguita.
In primo luogo, secondo la tabella n. 13, un
tinnitus
lieve (“
Richtlinie: Intermittierend oder dauernd Bestehendes ein- oder doppelseitiges Ohrgeräusch von geringer subjektiver Lautheit mit leichtem Stör- oder Belästigungscharakter, ohne Beeinträchtigung der Alltags- und Berufsverrichtungen – also praktisch voll kompensiert und ohne besonderen Persönlichkeitswert
“), non apre il diritto all’IMI.
Ora, alla luce delle indicazioni contenute nel referto 22 maggio 2003 del dott. _, specialista in otorinolaringoiatria (cfr. doc. 53: “Per quanto riguarda i disturbi otologici il paziente lamenta soggettivamente un acufene più accentuato all’orecchio destro che percepisce unicamente in ambienti silenziosi e alla sera e che non lo infastidisce oltre misura. Alla domanda specifica, il paziente non richiede delle misure terapeutiche per il tinnito”), l’acufene di cui soffre RI 1 può senz’altro essere qualificato come lieve. In effetti, esso risulta essere pienamente compensato, come lo dimostra d’altronde il fatto che l’assicurato ha, di sua spontanea volontà, rinunciato all’applicazione di provvedimenti terapeutici.
Per quanto riguarda la problematica rinologica, dal citato rapporto del dott. _ risulta che l’insorgente accusa semplicemente una tendenza all’iposmia, con un test olfattivo ancora nei limiti della norma, visto che egli è stato in grado di individuare 6 odori su 8 (cfr. doc. 53: “Al test olfattivo, secondo lo schema di Zurigo, il paziente riconosce 6 odori su 8, rientrando pertanto nei limiti della norma ma confermando comunque una tendenza all’iposmia”).
In queste condizioni, il TCA ritiene che non si possa parlare di una menomazione importante all’integrità fisica ai sensi dell’art. 24 LAINF.