Decision ID: 58ff8a4d-69a8-4472-8f22-41fac9552bc4
Year: 2014
Language: de
Court: GR_VG
Chamber: GR_VG_003
Canton: GR
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: social_law

Sachverhalts, abermals ablehne, worauf A._ eine anfechtbare
Verfügung verlangte.
3. Mit Verfügung vom 23. September 2013 lehnte die B._ die
gewünschte Kostengutsprache für die beantragte pallidothalamische
Traktotomie – nach nochmaliger Beurteilung durch ihren Vertrauensarzt –
ab. Die dagegen erhobene Einsprache vom 14. Oktober 2013 von
A._ wies die B._ mit Einspracheentscheid vom 11. November
2013 ebenfalls ab.
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4. Dagegen erhob A._ (hiernach Beschwerdeführerin) am 9. Dezember
2013 beim Verwaltungsgericht des Kantons Graubünden Beschwerde mit
den sinngemässen Begehren um Aufhebung und Übernahme der
bezifferten Kosten von Fr. 34‘000.-- für die Behandlung ihrer
Parkinsonkrankheit mit pallidothalamischer Traktotomie. Zur Begründung
brachte die Beschwerdeführerin vor, dass der konsultierte Vertrauensarzt
Dr. med. D._ nicht ganz unbefangen sei. Die gewählte
Behandlungsmethode diene gemäss Krankenpflegegesetz als
Behandlungsmassnahme und unterliege somit der Kostenübernahme
durch die Krankenkasse. Die betreffende Behandlungsmethode sei von
vier anderen Schweizer Krankenkassen sowie kleineren Versicherern
anerkannt und die Kosten dafür übernommen worden. Die gesetzlichen
Kriterien der Wirtschaftlichkeit und Zweckmässigkeit seien erfüllt. Es gäbe
deutlich teurere Behandlungsmethoden für Parkinson, die von den
Krankenkassen übernommen, aber von der Beschwerdeführerin nicht
beansprucht würden.
5. In ihrer Beschwerdeantwort beantragte die B._ (hiernach
Beschwerdegegnerin) die Abweisung der Beschwerde. Zur verweigerten
Kostenübernahme machte sie geltend, dass die gewählte
Behandlungsmethode relativ neu und wenig verbreitet sei. Sie erfülle die
Anforderungen der Wirksamkeit nicht. Diese Behandlungsmethode sei
wissenschaftlich nicht anerkannt, weshalb auch keine Kostenübernahme
gewährt werden könne.

Das Gericht zieht in Erwägung:
1. Anfechtungsobjekt ist vorliegend der Einspracheentscheid vom 11.
November 2013, worin die Beschwerdegegnerin die Ablehnung der
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Kostengutsprache von Fr. 34‘000.-- für die medizinische Behandlung der
parkinsonschen Krankheit bei der Beschwerdeführerin mittels
pallidothalamischer Traktotomie mit inzisionslosem transkraniellem MR-
gesteuertem Ultraschall (also ohne Aufschneiden des Schädels)
bestätigte. Strittig und zu klären ist dabei, ob die Nichtleistung der
Kostengutsprache durch die Beschwerdegegnerin zu Recht erfolgte oder
ob diese von Gesetzes wegen im Gegenteil zur Übernahme der Kosten
verpflichtet gewesen wäre.
2. a) Nach Art. 25 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung
(KVG; SR 832.10) übernimmt die obligatorische
Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leistungen, die der
Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Laut
Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 1 KVG umfassen die Leistungen (u.a. auch) die
Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen [...] von Ärzten
oder Ärztinnen sowie (lit. e) den Aufenthalt im Spital entsprechend dem
Standard der allgemeinen Abteilung. Gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG müssen
die Leistungen nach den Artikeln 25-31 wirksam, zweckmässig und
wirtschaftlich sein. Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen
Methoden nachgewiesen sein. Laut Art. 32 Abs. 2 KVG werden die
Wirksamkeit, die Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit der
Leistungen periodisch überprüft. Nach Art. 56 Abs. 1 KVG muss sich der
Leistungserbringer in seinen Leistungen auf das Mass beschränken, das
im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck
erforderlich ist. In der Verordnung des EDI über die Leistungen in der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-
Leistungsverordnung [KLV]; SR 832.112.31) wird noch präzisierend
bestimmt:
Art. 34 KLV – Wirtschaftlichkeit 1Ein Arzneimittel gilt als wirtschaftlich, wenn es die indizierte Heilwirkung mit möglichst geringem finanziellem Aufwand gewährleistet.
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2Für die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit eines Arzneimittels werden berücksichtigt: a. dessen Fabrikabgabepreis im Ausland; b. dessen Wirksamkeit im Verhältnis zu anderen Arzneimitteln gleicher
Indikation oder ähnlicher Wirkungsweise; c. dessen Kosten pro Tag oder Kur im Verhältnis zu den Kosten von
Arzneimitteln gleicher Indikation oder ähnlicher Wirkungsweise; d. bei einem Arzneimittel im Sinne von Art. 31 Abs. 2 lit. a und b ein
Innovationszuschlag für die Dauer von höchstens 15 Jahren; in diesem Zuschlag sind die Kosten für Forschung und Entwicklung angemessen zu berücksichtigen.
Zur Vergütungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für
bestimmte ärztliche Leistungen gilt es im Anhang 1 zur KLV die eigens
dazu erstellte Leistungsliste zu konsultieren, wobei die darin enthaltenen
Behandlungsmassnahmen keine abschliessende Aufzählung der
ärztlichen Pflicht- oder Nichtpflichtleistungen darstellen (vgl. dazu
Einleitende Bemerkungen und Inhaltsverzeichnis zum Anhang 1,
insbesondere Ziff. 2.3 Neurologie inkl. Schmerztherapie und Ziff. 9
Radiologie bzw. Ziff. 9.1 Röntgendiagnostik).
b) Nach der herrschenden Lehre zur obligatorischen Krankenversicherung
sowie der Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG und der KLV
gilt überdies: Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit
gehören zu den grundlegenden, kumulativ zu erfüllenden
Voraussetzungen jeder Leistung (BGE 125 V 95 E.2a). Sie stellen die
allgemeinen Anspruchsvoraussetzungen dar und sind ausserhalb des
Tarifrechts auf zwei Ebenen zu beachten: Einerseits bei der Bezeichnung
der Leistungen, wo sie die allgemeinen Zulassungsvoraussetzungen
einschränken, anderseits bei der Anwendung der zugelassenen
Applikationen im konkreten Behandlungsfall. Zweck von Art. 32 KVG ist
die Sicherstellung einer effizienten, qualitativ hochstehenden und
zweckmässigen Gesundheitsversorgung zu möglichst günstigen Kosten
(BGE 127 V 80 E.3c/aa). Die Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und
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Wirtschaftlichkeit muss nach dem Wissensstand im Zeitpunkt der
Therapie beurteilt werden (Urteile des Bundesgerichts 9C_567/2007 vom
25. September 2008 E.1.2, 9C_224/2009 vom 11. September 2009
E.1.1). Die Wirksamkeit nach Art. 32 Abs. 1 KVG verlangt dabei bloss den
Nachweis der Wirkung, nicht auch den Wirkungsmechanismus (BGE 123
V 53 E.4a), der aber in der naturwissenschaftlich orientierten Medizin
gleichwohl nach wie vor zu dokumentieren ist. Es reicht nicht aus, die
Wirksamkeit einer Behandlungsmethode einzelfallbezogen und
retrospektiv auf Grund der jeweiligen konkreten Behandlungsergebnisse
zu beurteilen (BGE 133 V 115 E.3.2.1, 123 V 53 E.4b), was auch für nicht
schulmedizinische Behandlungsmethoden gilt. Der Wirkungsnachweis
kann auch mit Mitteln der Statistik erbracht werden (BGE 123 V 53
E.2c/bb und E.4c). In der klassischen universitären Medizin gilt der
Wirksamkeitsnachweis als erbracht, wenn die Behandlungsmethode für
das in Frage stehende Behandlungsziel wissenschaftlich anerkannt ist
(BGE 133 V 115 E.3.2, 125 V 21 E.5a), d.h. von Forschern und Praktikern
der medizinischen Wissenschaft auf breiter Basis akzeptiert wird (BGE
133 V 115 E.3.1). Wichtig ist, dass die Methode auf soliden,
ausreichenden experimentellen Unterlagen beruht. Die Wirkung einer
Therapie muss nach naturwissenschaftlichen Kriterien objektiv
feststellbar, der Erfolg reproduzierbar und der Kausalitätszusammenhang
zwischen dem therapeutischen Handeln und seiner Wirkung ausgewiesen
sein. Das trifft grundsätzlich auch für Nischenmethoden zu (BGE 133 V
115 E.3.2.2). Auch die Erfolgsdauer kann ein wesentlicher
Wirksamkeitsfaktor sein (vgl. zum Ganzen: GEBHARD EUGSTER, in:
Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, von
ERWIN MURER/HANS-ULRICH STAUFER [Hrsg.], Bundesgesetz über die
Krankenversicherung [KVG], Zürich u.a. 2010, Art. 32 Rz. 1-5, S. 198-
200; zur Zweckmässigkeit Rz. 7-10, S. 200-201; zur Wirtschaftlichkeit Rz.
11-15, S.201-204 mit Kasuistik in Rz. 15, S. 203-204; sowie GEBHARD
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EUGSTER Krankenversicherung, in: Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht [SBVR-XIV]), 2. Aufl., Basel 2007, Rz. 291 ff., S.
494 ff.).
c) Im konkreten Fall lehnte die Beschwerdegegnerin das Begehren um
Kostenübernahme mit der Begründung ab, die gewählte
Behandlungsmethode zur Bekämpfung der parkinsonschen Krankheit
mittels pallidothalamischer Traktotomie sowie inzisionslosem
transkraniellem MR-gesteuertem fokussierten Ultraschall – also ohne
operatives Aufschneiden der Schädeldecke – sei relativ neu und wenig
verbreitet bzw. eben wissenschaftlich (noch) nicht hinreichend anerkannt,
weshalb eine Kostengutsprache laut KVG/KLV nicht möglich sei. Von der
zuständigen Fachkommission sei diese Methode bisher nicht geprüft und
im Anhang 1 zur KLV – obwohl dort keine abschliessende Aufzählung der
Pflichtleistungen der Beschwerdegegnerin vorgenommen worden sei –
auch nicht enthalten. Für die Behandlungsmethoden, die nicht im Anhang
1 zur KLV erwähnt seien, bestehe grundsätzlich lediglich eine
Pflichtleistungsvermutung. Die zur Kostenübernahme beantragten
Behandlungsmethoden müssten aber laut Art. 32 Abs. 1 KVG den
Anforderungen der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit
genügen; wobei der Krankenversicherer verpflichtet sei, die Erfüllung
dieser Voraussetzungen zu prüfen. Bei der hier zur Diskussion gestellten
Behandlungsmethode fehle es bereits am Nachweis der Wirksamkeit im
Rechtssinne. Sie sei nicht genügend belegt. Namentlich fehlten
ausreichende wissenschaftliche Untersuchungen und Studien, welche
den Wirksamkeitsnachweis bezüglich der zum Wohle der
Beschwerdeführerin geplanten Behandlungsmethode zu erbringen
vermöchten. Laut Auskunft des beigezogenen Vertrauensarztes Dr. med.
D._ sei die betreffende Methode seit rund 15 Jahren bekannt und
werde experimentell erforscht. Sie habe sich aber bisher nicht
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durchsetzen können. Sie weise keine wesentlichen Vorteile gegenüber
den etablierten Methoden zur Behandlung der gleichen Krankheit auf. Die
gewählte Behandlungsmethode sei wissenschaftlich nicht anerkannt. Es
sei nicht ausreichend, dass sie im Einzelfall wirksam sein könne. Damit
entfalle schon das erste Kriterium der kumulativ verlangten
Anforderungen der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit
der Pflichtleistungen aus dem Krankenversicherungsgesetz (KVG).
d) Die von der Beschwerdeführerin dagegen vorgebrachten Argumente und
Einwände für die Bejahung des gesetzlichen Kriteriums der Wirksamkeit
gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG erachtet das Gericht für nicht stichhaltig bzw.
unbegründet. Nach Ansicht der Beschwerdeführerin sollte der
Wirksamkeitsnachweis nämlich bereits als erfüllt angesehen werden, weil
sie im Rahmen einer Testphase zur Behandlung der parkinsonschen
Krankheit am Programm pallidothalamischer Traktotomie von Prof. med.
C._ habe kostenlos teilnehmen dürfen und dabei gute Resultate
erzielt worden seien. Der genannte Medizinprofessor habe ihr dann eine
zweite Behandlung empfohlen, die aber ausserhalb der Testphase
durchgeführt werde und deshalb Kosten von Fr. 34‘000.-- verursachen
würde. Die fragliche Behandlungsmethode sei sehr wohl schon getestet
worden und sei mit positiven, objektiven Testergebnissen aufgefallen. Die
Methode sei auch schon durch vier andere schweizerische
Krankenkassen sowie andere kleinere Versicherungsinstitute kostenfällig
anerkannt worden. Die Voraussetzungen für die Kostenübernahme seien
erfüllt, da der Nutzen im Vergleich zu den erwähnten Therapiekosten aus
wirtschaftlicher Sicht ohne Zweifel gegeben sei; zumal auch das Kriterium
der Zweckmässigkeit erfüllt sei.
e) Nach dem eingangs Gesagten (vgl. vorne E.2a und b) sind die
massgebenden Bestimmungen hier die Art. 25 KVG, Art. 32 Abs. 1 KVG
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und Art. 34 KLV samt Anhang 1 (Aufzählung in Leistungsverordnung).
Eine medizinische Leistung gilt demnach als wirksam, wenn sie objektiv
geeignet ist, auf den angestrebten diagnostischen, therapeutischen oder
pflegerischen Nutzen hinzuwirken. Die Wirksamkeit bezeichnet dabei die
kausale Verknüpfung von Ursache (medizinische Massnahme) und
Wirkung (medizinischer Erfolg). Sie lässt sich im Allgemeinen in
verschiedene Grade abstufen, meint aber in Art. 32 Abs. 1 KVG die
einfache Tatsache der allgemeinen Eignung zur Zielerreichung. Die
Wirksamkeit muss gemäss Art. 32 Abs. 1 Satz 2 KVG nach
wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein, was für den Fall gilt,
dass die in Frage stehende Behandlung von Forschern und Praktikern der
medizinischen Wissenschaft auf breiter Basis als geeignet erachtet wird,
wobei das Ergebnis und die Erfahrungen sowie der Erfolg einer
bestimmten Therapie entscheidend sind; diesbezüglich sind in der Regel
nach international anerkannten Richtlinien verfasste wissenschaftliche
(Langzeit-) Studien erforderlich (vgl. dazu ausführlich: BGE 133 V 115 E.
3.1. und E.3.2 mit weiteren Hinweisen).
f) In Würdigung der vorliegenden Akten ist das Gericht zur Überzeugung
gelangt, dass es keine triftigen Gründe gibt, hier nicht auf die Beurteilung
und Schlussfolgerung der Beschwerdegegnerin abzustellen (vgl. vorne
E.2c). Den dort enthaltenen Ausführungen gilt es nichts beizufügen. Die
Beschwerdeführerin bringt in der Beschwerde vom 9. Dezember 2013 als
auch gegenüber der Einsprache vom 14. Oktober 2013 nichts Neues vor,
was zu einer gegenteiligen Einschätzung führen müsste. Die Ablehnung
der Kostengutsprache bzw. der bezifferten Kostenübernahme in der Höhe
von Fr. 34‘000.-- erfolgte infolge fehlender Wirksamkeit – und damit
fehlenden Wissenschaftsnachweises – der beantragten
Behandlungsmassnahme zu Recht, zumal jene Therapieform mittels
inzisionslosem transkraniellem MR-gesteuertem fokussiertem Ultraschall
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(pallidothalamische Traktotomie) weder in der einschlägigen
Leistungsverordnung im Anhang 1 zur KLV aufgeführt und anerkannt wird
noch eine anderslautende Beurteilung durch den Vertrauensarzt Dr. med.
D._ vorliegt. Derselbe hat in seiner Stellungnahme vom 5.
September 2013 (vgl. dazu beschwerdegegnerische Akten [Bg-act.] 12)
gestützt auf die Akten und die Literatur zusammenfassend festgehalten,
dass es sich bei der fraglichen Therapieform um eine seit etwa 15 Jahren
bekannte und stets noch im experimentellen Stadium befindliche Methode
handle, welche anhand der bisherigen Erkenntnisse keinen wesentlichen
Vorteil gegenüber den etablierten Methode zeige (vgl. zudem die
vertrauensärztlichen Entscheide vom 23. April 2013 [Bg-act. 5] sowie vom
11. Juni 2013 [Bg-act. 6], worin bereits festgehalten wurde, dass die
Anwendbarkeit und der Nutzen der fraglichen Therapieform heute noch
unklar seien, weshalb eben keine Kostenbeteiligung möglich bzw.
gesetzlich zulässig sei).
g) Die fachkundigen Einschätzungen des Vertrauensarztes Dr. med.
D._ über die zu verneinende Kostenübernahmepflicht aus KVG/KLV
ist vorliegend nicht zu beanstanden, zumal sich die angeführte
Behandlungsmethode noch immer im experimentellen Forschungs- und
Abklärungsstadium befindet und anhand der bisherigen Erkenntnisse und
„Therapieerfolge“ – wie offenbar im Einzelfall - noch keine wesentlichen,
flächendeckenden und allgemein gültigen Vorteile gegenüber den
etablierten und somit wissenschaftlich einwandfrei anerkannten Methoden
erzielt werden konnten. Vielmehr hat sich die besagte, hier vom
Neurologen Prof. Dr. med. C._ (Zentrum für funktionelle Ultraschall-
Neurochirurgie) propagierte Therapieform (mittels Ultraschallbestrahlung
ohne operatives Aufschneiden des Schädels) bislang nicht durchgesetzt.
In den aktuellen Leitlinien für die Behandlung des Parkinson-Syndroms
wird jene Therapieform unter den denkbaren Behandlungsmöglichkeiten
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jedenfalls noch mit keinem Wort erwähnt (vgl. Bg-act.12 mit Anhang:
Leitlinien Parkinson-Syndrome – Diagnostik und Therapie;
Erkenntnisstand 09/2012).
h) Insofern die Beschwerdeführerin ausserdem in der Beschwerde erstmals
auch noch die Vermutung äusserte, der Vertrauensarzt Dr. med. D._
sei bei der Beurteilung nicht ganz unbefangen bzw. neutral gewesen,
kann ihr ebenfalls nicht gefolgt werden. Gemäss Art. 57 KVG gilt
bezüglich des Beizugs von Vertrauensärzten und Vertrauensärztinnen
nämlich was folgt:
1Die Versicherer oder ihre Verbände bestellen nach Rücksprache mit den kantonalen Ärztegesellschaften Vertrauensärzte bzw. Vertrauensärztinnen. Diese müssen die Zahlungsvoraussetzungen nach Artikel 36 erfüllen und mindestens fünf Jahre in einer Arztpraxis oder in leitender spitalärztlicher Stellung tätig gewesen sein. 2Vertrauensärzte und Vertrauensärztinnen, die in der ganzen Schweiz tätig sein sollen, müssen im Einvernehmen mit der Ärztegesellschaft des Kantons bestellt werden, in dem der Versicherer seinen Hauptsitz oder der Verband der Versicherer seinen Sitz hat. 3Eine kantonale Ärztegesellschaft kann einen Vertrauensarzt oder eine Vertrauensärztin aus wichtigen Gründen ablehnen, in diesem Fall entscheidet das Schiedsgericht nach Artikel 89. 4Vertrauensätzte und Vertrauensärztinnen beraten die Versicherer in medizinischen Fachfragen sowie in Fragen der Vergütung und der Tarifanwendung. Sie überprüfen insbesondere die Voraussetzungen der Leistungspflicht des Versicherers. 5Sie sind in ihrem Urteil unabhängig. Weder Versicherer noch Leistungserbringer noch deren Verbände können ihnen Weisungen erteilen. 6Die Leistungserbringer müssen den Vertrauensärzten und Vertrauensärztinnen die zur Erfüllung ihrer Aufgaben nach Absatz 4 notwendigen Angaben liefern. Ist es nicht möglich, diese Angaben anders zu erlangen, so können Vertrauensärzte und Vertrauensärztinnen Versicherte auch persönlich untersuchen; sie müssen den behandelnden Arzt oder die behandelnde Ärztin vorher benachrichtigen und nach der Untersuchung über das Ergebnis informieren. Können sie sich mit ihrem Versicherer nicht einigen, so entscheidet in Abweichung von Artikel 58 Absatz 1 ATSG das Schiedsgericht nach Artikel 89. 7Die Vertrauensärzte und Vertrauensärztinnen geben den zuständigen Stellen der Versicherer nur diejenigen Angaben weiter, die notwendig
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sind, um über die Leistungspflicht zu entscheiden, die Vergütung festzusetzen oder eine Verfügung zu begründen. Dabei wahren sie die Persönlichkeitsrechte der Versicherten. 8Die eidgenössischen Dachverbände der Ärzte und Ärztinnen sowie der Versicherer regeln die Weitergabe der Angaben nach Absatz 7 sowie die Weiterbildung und die Stellung der Vertrauensärzte und Vertrauensärztinnen. Können sie sich nicht einigen, so erlässt der Bundesrat die nötigen Vorschriften.
Im konkreten Fall bestehen aber keine Anhaltspunkte oder Indizien, die
an der Einschätzung des - von der Beschwerdegegnerin unwiderlegt
völlig korrekt – beigezogenen Vertrauensarztes Dr. med. D._
zweifeln liessen. In derartigen Konstellationen kommt den
vertrauensärztlichen Stellungnahmen jedoch grundsätzlich volle
Beweiskraft zu, zumal vorliegend nicht einmal ansatzweise davon
divergierende Einschätzungen seitens der Beschwerdeführerin geltend
gemacht wurden (vgl. EUGSTER, a.a.O. Bundesverwaltungsrecht [SBVR-
XIV]), Rz. 209 ff., S. 464 ff.; insbesondere Rz. 222 S. 468 zum
Beweiswert von vertrauensärztlichen Stellungnahmen).
i) Was die Wirksamkeit (und somit die Wissenschaftlichkeit) nach Art. 32
Abs. 1 Satz 2 KVG angeht, so sind den Akten keine Hinweise für
genügende wissenschaftliche Studien oder Untersuchungen im Sinne der
Rechtsprechung zu entnehmen. Die von der Beschwerdeführerin
eingereichten Dokumente (vgl. dazu Einsprache [Bf-act.8]) beinhalten nur
eine Beschreibung der favorisierten Methode von Prof. Dr. med. C._.
Auch das Informationsschreiben des Vertrauensarztes einer anderen
bekannten Krankenkasse vom 4. Februar 2013 genügt dafür nicht, weil
daraus klar ersichtlich ist, dass nur Therapien im Rahmen von
Forschungsprojekten übernommen werden dürfen (vgl. dazu die
Aktennotiz vom 5. September 2013 von Vertrauensarzt Dr. med. D._
samt „Leitlinien“ zum Parkinson-Syndrom – Diagnostik und Therapie, S. 1
- 69 [Bg-act.12]; wobei Ziff. 4.2.1 Operative Behandlungsverfahren, S. 20
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f., hier gerade keine Anwendung findet, da die propagierte Methode ohne
operativen Eingriff [d.h. ohne Aufschneiden der Schädeldecke]
auskommt). Im Übrigen ist hier auch nicht von ausschlaggebender
Bedeutung, dass – wie von Prof. med. C._ im Gesuch um
Kostengutsprache (vgl. beschwerdeführerische Akten [Bf-act.] 1 und 8 )
dargetan – die besagte Behandlungsmethode im Einzelfall durchaus
wirksam sein kann (vgl. abermals BGE 133 V 115 E.3.2.1). Im Weiteren
ist auch nicht entscheidend oder belegt, dass – wie von der
Beschwerdeführerin behauptet – die hier in Frage stehende
Behandlungsmethode angeblich bereits von vier anderen Krankenkassen
und weiteren kleineren Versicherungsinstituten anerkannt und die
Behandlungskosten infolgedessen auch schon übernommen worden
seien. Vielmehr verhält es sich sozialversicherungsrechtlich so, dass jede
Krankenkasse für sich betrachtet jeweils den bei ihr anhängig gemachten
Einzelfall zu prüfen und anhand der generell für alle gleich geltenden
Bestimmungen des KVG/KLV zu beurteilen hat. Ist aber bereits das
Kriterium der Wirksamkeit eindeutig zu verneinen, so erübrigen sich
weitere Erörterungen über die Erfüllung der zusätzlich erforderlichen
Kriterien (Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit) für die beantragte
Kostenübernahme nach Art. 32 KVG von selbst, da die geforderte
Leistungserbringung durch die Beschwerdegegnerin nur bei kumulativer
Erfüllung aller drei Voraussetzungen in Frage käme und es hier bereits an
der ersten Voraussetzung (der nachgewiesenen Wirksamkeit) fehlt.
k) Schliesslich stösst die Beschwerdeführerin auch mit ihrem weiteren
Argument ins Leere, wonach es doch deutlich teurere
Behandlungsmethoden für die Bekämpfung der Parkinson-Krankheit
gebe, welche von anderen Krankenkassen übernommen würden, von der
Beschwerdeführerin im konkreten Fall aber gar nicht beansprucht worden
seien. Richtig ist in diesem Zusammenhang einzig, dass die
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„Austauschbefugnis“ von gesetzlichen Leistungen zwar grundsätzlich
auch in der obligatorischen Krankenversicherung zur Anwendung gelangt;
sie darf aber selbstverständlich – wie vorliegend – nicht dazu führen,
Nichtpflichtleistungen einfach durch Pflichtleistungen zu ersetzen (BGE
126 V 330 E.1b, 111 V 324 E.2a). Wie bereits in RKUV 1994 Nr. 933 S.
73 E.6a wegleitend festgestellt wurde, geht es bei der Austauschbefugnis
darum, den gleichen gesetzlichen Zweck auf einem andern Weg oder mit
andern Mitteln zu verfolgen, nicht aber die gesetzliche Ordnung durch
eine andere, inhaltlich weiter gehende Regelung zu ersetzen. Wählt eine
versicherte Person - aus welchen Gründen auch immer – eine nicht zu
den gesetzlichen Pflichtleistungen gehörende Pflege oder
Behandlungsmethode, so entfällt der Anspruch auf
Versicherungsleistungen gestützt auf das KVG sowie die KLV. Da die
beantragte Therapiemethode (mittels inzisionslosem transkraniellem MR-
gesteuertem fokussiertem Ultraschall [pallidothalamische Traktotomie])
aber eben gerade keine wirksame Behandlungsmassnahme im Sinne von
Art. 32 KVG darstellt, muss sie konsequenterweise auch hier als
Nichtpflichtleistung taxiert werden, was jedoch zur Konsequenz hat, dass
die beantragte Kostenübernahme selbst unter dem erweiterten
Blickwinkel der im Sozialversicherungsrecht existierenden
„Austauschbefugnis“ von Leistungen scheitern würde (BGE 133 V 115
E.5).
l) Zusammengefasst ergibt sich somit, dass der angefochtene
Einspracheentscheid vom 11. November 2013 rechtens und
schützenswert ist, was im Resultat zur Abweisung der Beschwerde vom
9. Dezember 2013 führt.
3. Nach Art. 61 lit. a des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des
Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) ist das kantonale
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Beschwerdeverfahren in Sozialversicherungsstreitsachen – ausser bei
leichtsinniger oder mutwilliger Prozessführung – kostenlos, weshalb
vorliegend ebenfalls keine Gerichtskosten erhoben werden. Der
obsiegenden Beschwerdegegnerin steht kein Anspruch auf Ersatz der
Parteikosten zu (Art. 61 lit. g ATSG; Umkehrschluss).