Decision ID: bb06a472-efb9-52f7-8349-e376eb16a84d
Year: 2018
Language: de
Court: SG_VSG
Chamber: SG_VSG_001
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

Sachverhalt
A.
A.a A._ war bei der Stiftung B._ (nachfolgend: Arbeitgeberin) als Sortiererin von
Waren für Z._ angestellt und dadurch bei der CSS Versicherung AG (nachfolgend:
CSS) obligatorisch gegen die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen versichert,
als sie am 4. Februar 2012 auf eisigem Boden ausrutschte, stürzte und sich mit der
rechten Hand abstützte (Vorakten betreffend Unfall vom 4. Februar 2012 [nachfolgend:
UV-act. II/x] act. 1). Der erstbehandelnde Dr. med. C._, Innere Medizin FMH,
diagnostizierte am 6. Februar 2012 eine posttraumatische Mallet-Läsion des distalen
Interphalangealgelenks (DIP) des Ringfingers (Dig. IV) rechts und attestierte ihr bis 11.
April 2012 eine Arbeitsunfähigkeit von 40% (UV-act. II/2, II/5, II/10). Die Schweizerische
Unfallversicherungsanstalt (nachfolgend Suva) übernahm für die CSS die
Schadensabwicklung (UV-act. I/196).
A.b Aufgrund eines Streckdefizits DIP Dig. IV rechts bei Status nach nicht ossärer
Mallet-Läsion vom 4. Februar 2012, eines Carpaltunnelsyndroms rechts und eines
beginnenden Morbus Dupuytren in der mittleren Hohlhand rechts führte Dr. med.
D._, FMH Handchirurgie, Spital Y._, am 19. Juni 2012 eine Dekompression des
Nervus medianus rechts, eine Fasziektomie der mittleren Hohlhand rechts, eine
temporäre DIP-Arthrodese mit 1-0 Kirschnerdraht und eine Z-förmige
Sehnenverkürzung Extensor digitorum communis-Sehne IV rechts durch (UV-act. II/13).
Dr. D._ attestierte der Versicherten vom 19. Juni bis 12. August 2012 eine
Arbeitsunfähigkeit von 100% (UV-act. II/12, II/20). Med. pract. E._, Kreisarzt der
Suva, hatte am 19. Juli 2012 festgehalten, die Operation sei nur bezüglich der Mallet-
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Läsion unfallbedingt indiziert gewesen (UV-act. II/14). Gestützt auf eine weitere
Beurteilung von med. pract. E._ vom 8. Oktober 2012 (vgl. UV-act. II/26) stellte die
Suva mit Schreiben vom 15. November 2012 die Leistungen bezüglich des Unfalles
vom 4. Februar 2012 per 19. August 2012 ein (UV-act. II/28 f.).
A.c Aufgrund eines Status nach SLAP-Repair im Jahr 2007, der Entfernung einer
grossen Diskushernie C6/7 rechts am 24. März 2010 (vgl. UV-act. III/46-115 f.) und
zunehmenden Schmerzen im Bereich des Armes bzw. der Schulter rechts veranlasste
Dr. C._ im Dezember 2012 bzw. anfangs 2013 weitere Abklärungen (UV-act. II/50-3).
Dr. med. F._, Chefarzt Neurochirurgie/Wirbelsäulenchirurgie der Schulthess Klinik,
Zürich, berichtete am 29. Januar 2013, die aktuelle Symptomatik, welche diffus den
rechten Arm betreffe, sei nicht auf eine Radikulopathie zurückzuführen. Eine weitere
therapeutische Massnahme bezüglich des Nackens sei nicht indiziert (UV-act. II/78-1
f.). Dr. med. G._, Radiologe FMH, Radiologie AR, führte am 4. März 2013 ein MRI
durch und stellte eine Läsion der Subskapularissehne mit komplett durchgehender
Ruptur kranial und mittel- bis höhergradiger interstitiell-bursaseitiger Partialruptur
kaudal fest. Es bestünden eine moderate Insertionstendinopathie der
Supraspinatussehne, eine Ruptur der langen Bizepssehne, ein enger Subakromialraum
mit möglichem Impingement, Zeichen einer diskreten Bursitis subacromialis/
subdeltoidea sowie eine Auffransung der Labrumbasis apikal und kurzstreckig fehlende
eindeutige Labrumabgrenzbarkeit superoventral (Differentialdiagnose: ältere
posttraumatische Labrumverletzung, anlagebedingt hypoplastisches Labrum) (UV-act.
II/38). Dr. med. H._, Kreisarzt der Suva, befand am 15. April 2013, die geltend
gemachten Schulterbeschwerden rechts seien nicht mindestens wahrscheinlich auf
das Ereignis vom 4. Februar 2012 zurückzuführen (UV-act. II/41). Die CSS lehnte die
Kostengutsprache für eine anstehende Operation der rechten Rotatorenmanschette ab
(vgl. UV-act. II/34 ff.). Trotz Intervention der Fortuna Rechtsschutz-Versicherungs-
Gesellschaft AG (nachfolgend: Fortuna), Rechtsschutzversicherung der Versicherten,
hielt die CSS am 29. April 2013 an ihrem Standpunkt fest (UV-act. II/42 f.).
A.d Dr. med. I._, FMH Chirurgie, SportClinic Zürich, diagnostizierte mit Bericht vom
14. Mai 2013 eine Subscapularisruptur rechts und einen Status nach Ruptur der langen
Bicepssehne rechts. Erstere Verletzung sei überwiegend wahrscheinlich auf das
Unfallereignis vom 4. Februar 2012 zurückzuführen, und mit der vorgesehenen
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Operation würden ausschliesslich Unfallfolgen behandelt. Zum Unfallereignis aus dem
Jahr 2006 und der aufgrund dieses Ereignisses im Januar 2007 durchgeführten
Operation der rechten Schulter (vgl. UV-act. II/72) bestehe kein Zusammenhang (UV-
act. II/48). Die Fortuna führte am 23. Mai 2013 aus, es sei aktenkundig, dass die
Versicherte bereits seit 2012 Schulterprobleme gehabt und sie Dr. C._ um weitere
Abklärungen gebeten habe. Es könne ihr nicht vorgeworfen werden, dass die Schulter
von den Ärzten erst so spät untersucht worden sei (UV-act. II/49). Nach einer weiteren
Stellungnahme von Dr. H._ (vgl. UV-act. II/53) hielt die CSS an ihrer Stellungnahme
vom 29. April 2013 fest (UV-act. II/54).
A.e Während ihrer Tätigkeit bei der Arbeitgeberin hatte die Versicherte am 26. April
2013 erneut einen bei der CSS versicherten Unfall erlitten, als sie versucht hatte, eine
zu Boden fallende Schüssel mit einer Reflexbewegung der linken Hand aufzufangen
(Vorakten betreffend Unfall vom 26. April 2013 [nachfolgend: UV-act. III/x] act. 1, 3). Dr.
C._ attestierte ihr unfallbedingt ab 26. April 2013 eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit
(UV-act. III/4-3, vgl. III/22). Dr. G._ erstellte am 6. Mai 2013 ein MRI der linken
Schulter und stellte unter anderem eine erhebliche Insertionstendinopathie der
Supraspinatussehne mit hochgradiger humeralseitiger Partialruptur und eine Läsion der
Subskapularissehne mit knapp 2 cm langer mittelgradiger interstitieller Partialruptur im
kranialen bis mittleren Drittel sowie höhergradiger humeralseitiger Partialruptur kaudal
ansatznah fest (UV-act. III/5-2 f.). Dr. H._ beurteilte am 24. Mai 2013, der erhobene
Befund entspreche der Diagnose einer unfallähnlichen Körperschädigung (UV-act. III/
6).
A.f Die Krankentaggeldversicherung der Versicherten hatte seit Februar 2013
Taggelder auf der Basis einer Arbeitsunfähigkeit von 50% ausgerichtet. Die CSS
leistete vom 29. April bis 11. Juli 2013 Taggelder infolge Unfalls basierend auf einer
Arbeitsunfähigkeit von 50%. Am 12. Juli 2013 unterzog sich die Versicherte einer
Schultergelenksspiegelung rechts mit Acromioplastik, Bicepstenodese am Oberrand
des Pectoralis sowie Supraspinatus- und Subscapularis-repair, worauf sie
Krankentaggelder gestützt auf eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit erhielt (UV-act. III/18,
III/20, III/121-13).
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A.g Dr. I._ berichtete am 30. Oktober 2013, beim Unfallereignis vom 4. Dezember
(richtig: Februar) 2012 habe sich die Versicherte Verletzungen der rechten Hand
zugezogen, welche chirurgisch angegangen worden seien. Erst sekundär hätten sich
die Beschwerden im Bereich des Schultergelenkes rechts manifestiert. Es handle sich
dabei um eine sogenannte PASTA-Läsion, welche eindeutig eine Unfallfolge sei (UV-
act. II/58). Dr. H._ hielt am 20. November 2013 fest, eine PASTA-Läsion sei nicht
eindeutig unfallbedingt; man sehe solche Läsionen immer wieder bei älteren Patienten.
Vorliegend sei sie eindeutig degenerativ (UV-act. II/62).
A.h Dr. I._ führte am 6. Februar 2014 aus, das gleichentags durchgeführte MRI der
Schulter links (vgl. UV-act. III/60) zeige eine PASTA-Läsion, ein nicht sauberes Poulie
und wahrscheinlich eine Läsion am Oberrand des Subskapularis (UV-act. III/59). Am
11. März 2014 führte Dr. I._ eine Schultergelenksspiegelung links, eine
Bizepstenodese und PASTA-Refixation durch (UV-act. III/73). Die Versicherte beklagte
unmittelbar postoperativ eine hochtonbetonte linksseitige leichtgradige sensorineurale
Innenohrstörung mit permanentem hochfrequentem Tinnitus links. Der behandelnde
Arzt sowie Dr. med. J._, Fachärztin FMH für Ohren-, Nasen- und Halskrankheiten,
Mitarbeiterin Suva Arbeitsmedizin, verneinten die Kausalität des Ohrenleidens als Folge
der Schulteroperation (UV-act. III/141, III/148), worauf die CSS ihre diesbezügliche
Leistungspflicht verneinte (UV-act. III/149). Die Arbeitgeberin kündigte das
Arbeitsverhältnis der Versicherten per 31. August 2014 (UV-act. III/91).
A.i Die Versicherte hatte bei einem Unfall am 12. Januar 2010 eine Luxation des
proximalen Interphalangealgelenks (PIP) des Mittelfingers an der rechten Hand erlitten,
welche jedoch keinen bleibenden Charakter aufgewiesen hatte (UV-act. I/95, III/
46-123). Am 18. Februar 1976 hatte sie sich bei einem bei der Suva versicherten
Skiunfall ein Distorsionstrauma des linken Knies zugezogen (Vorakten betreffend Unfall
vom 18. Februar 1976 [nachfolgend: UV-act. I/x] act. 1, 7). Aufgrund der festgestellten
Korbhenkelläsion im Bereich des Hinterhornes medial war am 16. November 1977 eine
mediale Meniskektomie und eine laterale Retinaculaspaltung Knie links durchgeführt
worden (UV-act. I/9). Im Jahr 2001 war es zu einem Rückfall gekommen (UV-act. I/20).
Dr. med. K._, Röntgeninstitut Klinik Hirslanden, Zürich, hatte nach einem MRI am 1.
Februar 2001 fortgeschrittene Knorpelschäden femorotibial medial in der
Hauptbelastungszone bei Status nach Meniskektomie und nur noch kleinen
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bindegewebigen Resten, ein vollständig fehlendes vorderes Kreuzband (alte Ruptur)
sowie eine mässige Chondropathia Patellae bei Dysplasie festgestellt, welche in der
Folge operativ behandelt worden waren (UV-act. I/21.2, 24.2, 28.2). Nach einem
weiteren Unfall im September 2008 mit Reruptur des vorderen Kreuzbandes (UV-act. I/
38, 41.1), welcher die Suva als Rückfall zum Unfall vom 18. Februar 1976 anerkannt
hatte (UV-act. I/52, 54.1), war am 17. Juni 2009 eine Knie-Totalprothese links
implantiert und am 22. Juli 2009 eine geschlossene Kniemobilisation links durchgeführt
worden (UV-act. I/62, 65 f., 69). Gestützt auf einen mit der Versicherten geschlossenen
Vergleich (vgl. UV-act. I/155) hatte ihr die Suva mit Verfügung vom 30. Juni 2010 per 1.
März 2010 eine Invalidenrente basierend auf einem Invaliditätsgrad von 10% sowie
eine Integritätsentschädigung basierend auf einem Integritätsschaden von 26.5%
zugesprochen (UV-act. I/162).
A.j Kreisärztin med. pract. L._, Fachärztin für Chirurgie FMH, untersuchte die
Versicherte am 16. Dezember 2014 und hielt am Tag darauf bezüglich des Ring- und
Mittelfingers rechts im Wesentlichen eine Restitutio ad integrum, bezüglich der linken
Schulter eine ordentliche Beweglichkeit mit belastungsabhängigen Restbeschwerden
und gewisser Kraftminderung sowie bezüglich des Knies links einen ordentlichen
postopera¬tiven Zustand mit gelegentlicher Schwellneigung fest. Es bestünden
bezüglich der linken Schulter Einschränkungen der Zumutbarkeit hinsichtlich Arbeiten
über Brusthöhe, Tragen von Lasten sowie Besteigen von Gerüsten und Leitern.
Betreffend des linken Knies verwies sie auf die Abschlussuntersuchung von Suva-
Kreisarzt Dr. med. M._, Facharzt FMH für orthopädische Chirurgie, welcher am 19.
Januar 2010 einen ganztägigen Arbeitseinsatz mit den üblichen Einschränkungen für
eine Knie-Totalendoprothese für zumutbar gehalten hatte. Zur abschliessenden
Beurteilung müssten noch Verlaufsberichte eingeholt werden (UV-act. III/117, vgl. UV-
act. III/45-195 ff.).
A.k Die Krankentaggeldversicherung stellte aufgrund Erreichens der maximalen
Leistungsdauer die Taggeldleistungen per 4. Februar 2015 ein (UV-act. III/105-2). Am
14. Januar 2015 machte die Versicherte gegenüber der CSS erneut geltend, die
Schulterbeschwerden rechts seien unfallkausal (UV-act. II/69). Dr. H._ verneinte die
Unfallkausalität mit Stellungnahmen vom 19. und 25. März 2015 (UV-act. II/73 f.). Dr.
I._ hatte der Versicherten am 23. März 2015 bezüglich rechter und linker Schulter
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nach wie vor eine Arbeitsunfähigkeit von 100% attestiert und eine Physiotherapiepause
für indiziert erachtet (UV-act. II/75). Am 22. Juni 2015 beurteilte Dr. I._, bezüglich der
beiden Schulterleiden bestehe sicherlich eine Arbeitsfähigkeit von 20% oder mehr in
einer leidensangepassten Tätigkeit (UV-act. III/167, III/170).
A.l Nach der Abschlussuntersuchung vom 3. Juli 2015 befand med. pract. L._, es
sei gesamthaft davon auszugehen, dass durch weitergehende Therapie und
Behandlung keine namhafte Verbesserung der unfallbedingten Beschwerden zu
erzielen sei, weshalb sie den Fallabschluss empfehle (UV-act. III/168). Nach Einholen
weiterer Berichte, Bildgebung und Neuanfertigung eines Schulterröntgenbilds beurteilte
med. pract. L._ am 28. Juli 2015, der Versicherten sei eine leicht bis selten
mittelschwere Arbeit ganztägig zumutbar (UV-act. I/233, III/173). Med. pract. L._
schätzte die Integritätseinbusse am 28. Juli 2015 auf 5% bezüglich der linken Schulter.
Da diese aufgrund der bereits gewährten Integritätsentschädigung von 35% für das
linke Knie vom Körperrestwert zu berechnen sei, ergebe sich ein Wert von 3.25% (UV-
act. III/174).
A.m Am 7. Juli 2015 hatte die IV-Stelle das Leistungsbegehren um berufliche
Massnahmen abgewiesen (UV-act. III/169, vgl. auch vorherige Abweisungen; UV-act.
III/46-97, III/46-189). Mit Verfügung vom 30. September 2015 sprach die CSS der
Versicherten ab 1. Juli 2015 eine Invalidenrente basierend auf einem Invaliditätsgrad
von 16% sowie eine Integritätsentschädigung basierend auf einer Integritätseinbusse
von 3.25% zu. Die Beschwerden der rechten Schulter stünden nicht in ursächlichem
Zusammenhang mit dem Unfall vom 4. Februar 2012 (UV-act. I/238, II/85, III/184).
B.
B.a Dagegen erhob die Versicherte am 2. November 2015 Einsprache und
beanstandete die Höhe der Integritätsentschädigung, die Leistungslücke zwischen
dem 4. Februar und 30. Juni 2015 sowie die Verneinung der Unfallkausalität der
Schulterbeschwerden rechts (UV-act. III/191).
B.b Mit Einspracheentscheid vom 3. Mai 2016 hiess die CSS die Einsprache insofern
gut, als sie der Versicherten betreffend der linken Schulter eine
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Integritätsentschädigung basierend auf einer Integritätseinbusse von 5% zusprach. Im
Übrigen wies sie die Einsprache ab und begründete, es fehle an substantiierten
Vorbringen gegen die kreisärztliche Beurteilungen von Dr. H._. Bis zum Beginn des
Rentenanspruchs per 1. Juli 2015 habe trotz Ablauf der Krankentaggelder weiterhin
eine Arbeitsunfähigkeit wegen Krankheit bestanden. Dadurch könne kein
Taggeldanspruch bei der CSS ausgelöst werden (act. G3.3).
C.
C.a In der vorliegenden Beschwerde vom 3. Juni 2016 beantragt die Versicherte
(nachfolgend: Beschwerdeführerin), es sei der Einspracheentscheid vom 3. Mai 2016
betreffend die Ablehnung der Schulterbeschwerden rechts aufzuheben und die Sache
zur weiteren medizinischen Abklärung an die CSS (nachfolgend: Beschwerdegegnerin)
zurückzuweisen. Weiter seien der Einspracheentscheid betreffend die Ablehnung der
Versicherungsleistungen für die Zeitspanne vom 5. Februar bis 30. Juni 2015
aufzuheben und die ihr zustehenden Leistungen auszurichten; alles unter Kosten- und
Entschädigungsfolge. Sie macht geltend, sie habe die Schulterbeschwerden rechts
gegenüber Dr. C._ mehrfach erwähnt, was dieser in der Krankengeschichte nur
ungenügend aufgeführt habe. Gemäss Dr. I._ sei das Beschwerdebild eindeutig eine
Unfallfolge. Die kreisärztlichen Aktenbeurteilungen überzeugten hingegen nicht. Nach
Ablauf der Krankentaggelder am 4. Februar 2015 habe nicht nur eine Arbeitsunfähigkeit
wegen Krankheit, sondern auch eine solche wegen der unfallbedingten Beschwerden
bestanden. Es stünden ihr damit bis zum Rentenbeginn am 1. Juli 2015
Versicherungsleistungen zu (act. G1).
C.b Mit Beschwerdeantwort vom 11. Juli 2016 beantragt die Beschwerdegegnerin
sinngemäss die Abweisung der Beschwerde. Sie bringt vor, Dr. H._ habe detailliert
begründet, weshalb die PASTA-Läsion entgegen der Einschätzung von Dr. I._
degenerativ sei. Mangels neuer Vorbringen in der Beschwerde verweise sie im Übrigen
vollumfänglich auf die Ausführungen im Einspracheentscheid (act. G3).
C.c In ihrer Replik vom 6. September 2016 hält die Versicherte an ihren Anträgen fest
(act. G6). Die Beschwerdegegnerin verzichtete auf das Einreichen einer Duplik (act.
G8).
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Erwägungen
1.
Am 1. Januar 2017 sind die revidierten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die
Unfallversicherung (UVG; SR 832.20) und der Verordnung über die Unfallversicherung
(UVV; SR 832.202) in Kraft getreten. Gemäss Abs. 1 der Übergangsbestimmungen zur
Änderung vom 25. September 2015 werden Versicherungsleistungen für Unfälle, die
sich vor deren Inkrafttreten ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem
Zeitpunkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt. Vorliegend finden
daher, nachdem Ereignisse aus den Jahren 2012 und 2013 zur Debatte stehen, die bis
31. Dezember 2016 gültigen Bestimmungen Anwendung.
2.
Streitig und zu prüfen sind vorliegend die Ansprüche der Beschwerdeführerin auf eine
Rente und eine Integritätsentschädigung gegenüber der Beschwerdegegnerin. Einzig
umstritten ist dabei die Unfallkausalität der Schulterbeschwerden rechts. Der
angefochtene Einspracheentscheid vom 3. Mai 2016 und die diesem zugrundeliegende
Verfügung vom 30. September 2015 bezeichnen zwar den 26. April 2013 als
massgebenden Zeitpunkt und führen das damalige Ereignis als Betreff auf, beziehen
sich aber offensichtlich auch auf die Unfälle, die bereits früher stattgefunden haben.
Dies ergibt sich im Übrigen auch aus den Eingaben der Parteien (vgl. act. G1, G3, G6).
Nicht Streitgegenstand bilden kann der Anspruch auf die von der Beschwerdeführerin
beantragten Taggeldleistungen im Zeitraum vom 5. Februar bis 30. Juni 2015. Die
Verfügung vom 30. September 2015 befasste sich damit nur insofern, als sie den
Rentenbeginn auf einen Zeitpunkt nach Ende der Krankentaggeldleistungen festlegte
(UV-act. I/238). In ihrer Einsprache beanstandete die Beschwerdeführerin die Lücke
zwischen Einstellung der Krankentaggelder und Rentenbeginn (UV-act. III/191). Im
angefochtenen Einspracheentscheid hielt die Beschwerdegegnerin sodann fest, der
Fallabschluss sei am 1. Juli 2015 gewesen. Bei der Beschwerdeführerin habe trotz
Ablaufs der Krankentaggelder bis zum Beginn der Rente weiterhin eine
Arbeitsunfähigkeit wegen Krankheit bestanden. Dadurch könne kein Taggeldanspruch
bei der Unfallversicherung ausgelöst werden, weshalb die Einsprache in diesem Punkt
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abzuweisen sei (act. G3.3, Ziff. 2.7). Dies belegt jedoch keine Ausdehnung des
Streitgegenstandes im Einspracheverfahren, zumal die Abweisung des
Taggeldanspruchs keinen Eingang in das Dispositiv des Einspracheentscheids fand
und sich die Beschwerdegegnerin nicht mit der unfallbedingten Arbeitsunfähigkeit vor
Juli 2015 auseinandersetzte. Bezüglich der Taggeldfrage ist der Sachverhalt damit
ohnehin nicht spruchreif. Da ein Entscheid über den Taggeldanspruch nach dem
Gesagten bis anhin fehlt, die Beschwerdeführerin aber deutlich gemacht hat, einen
solchen Entscheid zu wünschen, wird die Beschwerdegegnerin diesbezüglich noch
tätig werden müssen. Dabei wird sie die rechtlichen Grundlagen der Koordination mit
dem Krankentaggeld prüfen müssen. Hierzu ist ihr die Sache zu überweisen.
2.1 Ist die versicherte Person infolge des Unfalls voll oder teilweise arbeitsunfähig (Art.
6 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts
[ATSG; SR 830.1]), so hat sie Anspruch auf ein Taggeld (Art. 16 Abs. 1 UVG). Sie hat
zudem Anspruch auf die zweckmässige Behandlung der Unfallfolgen (Art. 10 UVG).
Wenn von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des
Gesundheitszustands der versicherten Person mehr erwartet werden kann und allfällige
Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung abgeschlossen sind, entsteht
der Rentenanspruch. Mit dem Rentenbeginn fallen die Heilbehandlung und die
Taggeld-leistungen dahin (Art. 19 Abs. 1 UVG).
2.2 Die Unfallkausalität bildet Anspruchsvoraussetzung für sämtliche
Versicherungsleistungen der Unfallversicherung. Eine Leistungspflicht des
Unfallversicherers besteht demnach nur für Gesundheitsschäden, die natürlich und
adäquat-kausal mit einem versicherten Unfallereignis zusammenhängen. Ursachen im
Sinn des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren
Vorhandensein die gesundheitliche Beeinträchtigung nicht oder nicht in gleicher Weise
oder nicht zur gleichen Zeit eingetreten wäre. Für die Bejahung des natürlichen
Kausalzusammenhangs ist nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder
unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende
Ereignis zusammen mit anderen Faktoren für die Schädigung verantwortlich ist, der
Unfall mit anderen Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die
eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1 mit Hinweisen).
Bei organischen Unfallfolgen ist die Adäquanz gemäss Rechtsprechung nicht
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gesondert zu prüfen, sondern sie ist in der Regel ohne weiteres anzunehmen, wenn die
natürliche Kausalität feststeht (vgl. dazu BGE 129 V 181 f. E. 3.1 f.; BGE 118 V 291 f. E.
3a, 117 V 365 E. 5d/bb; ALEXANDRA RUMO-JUNGO/ANDRÉ PIERRE HOLZER,
Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz
über die Unfallversicherung, 4. Aufl. Zürich/Basel/Genf 2012, S. 53 ff.).
2.3 Für das gesamte Verwaltungs- und Verwaltungsgerichtsverfahren gilt der
Grundsatz der freien Beweiswürdigung (Art. 61 lit. c ATSG). Danach haben die
urteilenden Instanzen die Beweise frei, d.h. ohne Bindung an förmliche Beweisregeln
sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen und alle Beweismittel unabhängig
davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden, ob die
verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruchs
gestatten. Hinsichtlich des Beweiswerts eines Arztberichts ist entscheidend, ob der
Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht,
auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten bzw. der
Anamnese abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen
Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und
ob die Schlussfolgerungen der medizinischen Fachperson begründet und
nachvollziehbar sind (BGE 125 V 352 E. 3a mit Hinweisen). Nach der Rechtsprechung
ist es dem Sozialversicherungsgericht nicht verwehrt, einzig oder im Wesentlichen
gestützt auf die versicherungsinterne ärztliche Beurteilung zu entscheiden. In solchen
Fällen sind an die Beweiswürdigung jedoch strenge Anforderungen in dem Sinn zu
stellen, dass bei auch nur geringen Zweifeln an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit
der ärztlichen Feststellungen ergänzende Abklärungen vorzunehmen sind. Ein
Anspruch auf eine versicherungsexterne Begutachtung besteht gemäss
Rechtsprechung nicht (BGE 135 V 465).
3.
Vorab ist zu klären, ob die geltend gemachten Schulterbeschwerden rechts als
unfallkausal (Unfall vom 4. Februar 2012) zu betrachten und damit für die
Leistungsprüfung relevant sind. Die Beschwerdegegnerin verneint die Unfallkausalität
gestützt auf die Einschätzungen von Dr. H._. Die Beschwerdeführerin hält diesen die
abweichenden Beurteilungen von Dr. I._ entgegen. Unbestritten und aktenmässig
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ausgewiesen unfallkausal sind hingegen die Restbeschwerden des Knies links, der
Schulter links sowie des Mittel- und Ringfingers rechts (vgl. UV-act. III/117, III/168).
3.1 Der vorliegend interessierende Unfall vom 4. Februar 2012, bei dem die
Beschwerdeführerin auf eisigem Boden ausrutschte, stürzte und sich dabei mit der
rechten Hand abstützte (UV-act. II/1, II/78-4), wäre unbestritten grundsätzlich geeignet,
um Schulterbeschwerden rechts auszulösen. Dr. I._ hielt am 30. Oktober 2013 mit
Verweis auf gängige Literatur fest, eine PASTA-Läsion sei eindeutig eine Unfallfolge.
Demzufolge denke er, dass das Unfallereignis vom Februar 2012 für die rechtsseitige
Schulterproblematik verantwortlich sei (UV-act. II/58). Dr. H._ führte am 20.
November 2013 davon abweichend aus, eine PASTA-Läsion sei überhaupt nicht
eindeutig unfallbedingt. Man sehe solche Läsionen immer wieder bei älteren Patienten,
vor allem über 50-Jährigen. Ab 50 Jahren (wahrscheinlich schon früher) degenerierten
die Rotatorenmanschetten und es komme so “peu à peu“ zur Schädigung (UV-act. II/
62). Die Einschätzung von Dr. H._ stimmt mit der Literatur überein, wonach
Rotatorenmanschettenrupturen zu den normalen Alterserscheinungen gehören, vor
allem durch degenerative Veränderungen entstehen und nur gelegentlich traumatisch
bedingt sind (vgl. ALFRED. M. DEBRUNNER, Orthopädische Chirurgie, 4. Aufl. Bern
2005, S. 725 f., PSCHYREMBEL, Klinisches Wörterbuch, 266. Aufl. Berlin 2014, S.
1870). Hinweise darauf, dass eine PASTA-Läsion als besondere Form einer
Rotatorenmanschettenruptur – wie von Dr. I._ ohne weitere Begründung festgestellt –
stets eine Unfallfolge ist, bestehen nicht. Im Gegenteil lässt sich der Rechtsprechung
entnehmen, dass die Unfallkausalität einer PASTA-Läsion nicht ohne weiteres zu
bejahen ist (vgl. Urteil des Bundesgerichts vom 17. Juni 2013, 8C_325/2013, E. 4 f.,
Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 1. April 2015, UV
2014/31, E. 4, abrufbar unter www.gerichte.sg.ch, Dienstleistungen, Rechtsprechung,
Versicherungsgericht).
3.2 Die Beschwerdeführerin macht geltend, sie habe gegenüber Dr. C._ nach dem
Unfall auch die Schulterbeschwerden erwähnt, welche dieser allerdings nicht notiert
habe. Erst auf wiederholtes Drängen hin habe er Wochen oder Monate später
Beschwerden in der Schulter in Form eines krampfartigen Ziehens vermerkt (act. G1).
In den aktenkundigen Behandlungsnotizen hat Dr. C._ erstmals am 2. Mai 2012,
mithin rund drei Monate nach dem Unfallereignis, krampfartige Beschwerden im
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rechten Arm erwähnt, welche nicht auf Medikamentengabe (MG) ansprächen. Die
Beschwerdeführerin wolle aufgrund von “gelegentlichem Einschlafen der linken Hand
nachts“ und Kopfschmerzen die Halswirbelsäule untersuchen lassen. Bei den
vorherigen fünf Konsultationen nach dem Unfall vermerkte Dr. C._ als Verletzung
jeweils lediglich eine Extensor Dig. IV rechts Läsion (UV-act. II/50). Trotz regelmässiger
Konsultationen notierte er erst am 21. November 2012 wieder krampfartige Schmerzen
bzw. Krämpfe im rechten Arm mit zunehmender Tendenz. Seit einigen Monaten träten
diese auch im Dig. V auf, im Oberarm (OA) hätten diese auch schon vor der Operation
bestanden. Die Schulter (keine Seitenangabe) sei massiv schmerzhaft, es sei ein MRT
der HWS und allenfalls eine Infiltration angezeigt (UV-act. II/50). In den folgenden
Einträgen findet sich zwar jeweils der Vermerk Schulterbeschwerden rechts seit 2012.
Daraus lässt sich jedoch nicht folgern, dass Dr. C._ von einer Unfallkausalität
ausgegangen wäre. Im Gegenteil notierte er am 4. Februar 2013, die Ruptur der kurzen
Bicepssehne rechts sei neu, aber nicht dramatisch. Am 25. Februar 2013 hielt Dr. C._
sodann fest, “Procedere: [...] AUF ausdrucken. Ich brauche Grund für die AUF, das
heisst, Schulter muss neu sein [...]“ (UV-act. II/50). Den Berichten von Dr. D._, welche
primär die Verletzung an der rechten Hand behandelte, sind entgegen den Vorbringen
der Beschwerdeführerin (vgl. act. G1) keine Hinweise auf Schulterbeschwerden rechts
bzw. ein geplantes MRI zu entnehmen (vgl. UV-act. II/9, II/11, II/78-6 f.). Im Gegenteil
berichtete Dr. D._ am 19. April 2012 über einen beidseits negativen Phalen-Test (vgl.
UV-act. II/9), für welchen gemäss Dr. H._ ein gut funktionierender
Subscapularismuskel wichtig ist (vgl. UV-act. II/53-3). Dr. F._ hatte am 29. Januar
2013 über einen Status nach zervikaler Diskushernienoperation C6/7 und unklare
Schulter-/Armschmerzen rechts berichtet. Er befand, die Symptomatik sei nicht auf
eine Radikulopathie zurückzuführen (UV-act. II/78-1 f.). Erst am 4. März 2013, also über
ein Jahr nach dem Unfall, erstellte Dr. G._ ein MRI der rechten Schulter und stellte
Verletzungen fest (UV-act. II/38). Am 11. März 2013 konsultierte die
Beschwerdeführerin erstmals aufgrund der rechtsseitigen Schulterproblematik Dr. I._.
Dieser hielt zwar fest, die Beschwerdeführerin sei nach dem SLAP-Repair 2007 bis zum
Unfallereignis vom 4. Februar 2012 beschwerdefrei gewesen und habe nun
zunehmende Schmerzen im Bereich der rechtsdominanten Schulter, bezog sich dabei
aber offensichtlich nur auf die Angaben von Dr. C._ und der Beschwerdeführerin. Er
befand, es bestehe wahrscheinlich ein Status nach einer Bicepssehnenruptur rechts,
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die proximale Bicepssehne lasse sich im MRI aber nicht mehr sauber darstellen. Sicher
bestehe eine craniale Ruptur der Subscapularissehne (UV-act. III/121-11 f.). Diesen
Ausführungen anlässlich der ersten Konsultation von Dr. I._ lassen sich keine
Hinweise auf eine Unfallkausalität entnehmen. Das Vorbringen der Beschwerdeführerin,
wonach der behandelnde Physiotherapeut anlässlich seiner Behandlung ab August
2012 sofort festgestellt habe, dass auch mit der rechten Schulter etwas nicht in
Ordnung sei (vgl. act. G1), lässt sich anhand der Akten nicht nachvollziehen. Eine
solche Feststellung ein halbes Jahr nach dem Unfall würde zudem auch nicht zur
Klärung der Frage der Unfallkausalität beitragen. Die medizinischen Akten,
insbesondere die Behandlungsnotizen von Dr. C._, mit erstmaligem Erwähnen von
Schulterbeschwerden rechts drei Monate nach dem Unfall sprechen zusammengefasst
gegen die Unfallkausalität der Schulterbeschwerden rechts, sie vermögen eine solche
jedenfalls nicht zu belegen. Die sich zwischen Mai und November 2012 offenbar
verschlimmernden Beschwerden weisen auf eine degenerative Entstehung hin.
3.3 Es ist zwar denkbar, dass – wie die Fortuna und Dr. I._ vorbrachten (vgl. UV-act.
II/49, II/58) – sich die Untersuchungen und Behandlungen kurz nach dem Unfall auf die
Handproblematik fokussierten und die Schulterbeschwerden lediglich im Hintergrund
standen. Wäre beim Unfall eine Verletzung der rechten Schulter aufgetreten, welche zur
Einschränkung des Armes und starken Schmerzen hätte führen müssen (vgl. UV-act. II/
53-3), ist es jedoch nicht nachzuvollziehen, wenn es erst Ende 2012/Anfang 2013 zu
diesbezüglichen Abklärungen gekommen wäre. Wie Dr. H._ zu Recht ausführte (vgl.
UV-act. II/74), sind die Aussagen der ersten Stunde im Sinne der von Dr. C._ kurz
nach dem Unfall festgehaltenen Behandlungsnotizen und die Angaben auf der
Unfallmeldung (Verletzung an der rechten Hand, Ringfinger; vgl. UV-act. II/1)
erfahrungsgemäss unbefangener und zuverlässiger als spätere Angaben, wie sie
vorliegend im Rahmen des Verwaltungs- und Gerichtsverfahrens von der
Beschwerdeführerin geäussert wurden (vgl. UV-act. II/42, II/50, II/56, II/78-3, II/84, act.
G1). Weiter ist darauf hinzuweisen, dass die Beschwerdeführerin schon vor dem Unfall
vom 4. Februar 2012 bereits wiederholt über Schulterbeschwerden rechts klagte. Nach
einem Unfall im Oktober 2006 war im Januar 2007 eine Labrum- und
Bicepssehnenankerrefixation rechts durchgeführt worden (UV-act. II/72). Aufgrund
einer radikulären Symptomatik mit Schulterschmerzen und krampfartiger Ausstrahlung
in den Arm rechts war im März 2010 eine grosse Diskushernie C6/7 rechts entfernt
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worden (vgl. UV-act. III/46-38 ff., III/46-115 f.). Am 23. November 2010 hatte Dr. med.
N._, Facharzt für Allgemeine Medizin FMH, über unklare polymyalgieforme
Ganzkörperschmerzen vor allem im Schultergürtel-, Arm- und Handbereich berichtet
(UV-act. II/78-14 f.). Zudem hatte sich die Beschwerdeführerin am 23. Februar 2011 an
der rechten Schulter verletzt und war daher vorübergehend arbeitsunfähig gewesen
(vgl. UV-act. III/46-169 f., III/46-182).
3.4 Dr. H._ verneinte die Unfallkausalität in mehreren ausführlichen Stellungnahmen
überzeugend. So hielt er am 4. Februar 2012 fest, Unfälle würden die
Hauptbeschwerden sofort, allerhöchstens innert Tagen auslösen. Bei einer
Rotatorenmanschettenruptur, insbesondere des Subskapularis, käme es zur
Einschränkung des Armes und starken Schmerzen. Bei degenerativen Läsionen
komme es hingegen “peu à peu“ zu einer immer stärkeren Läsion, was der Körper gut
kompensieren könne, ohne dass es zu Einschränkungen komme. Erst wenn der Riss so
gross sei, dass er zu einer Schwächung führe, könnten langsam Probleme auftreten.
Vorliegend finde sich ein Mehrfachbefall der Schulter rechts, der Subskapularis sei
betroffen, es bestehe eine Tendinose des Supraspinatus und zudem würden auch
deutliche Anzeichen eines Impingements bestehen. Letzteres sei oft vergesellschaftet
mit degenerativen Läsionen der Rotatorenmanschette (UV-act. II/53). Am 20.
November 2013 führte Dr. H._ aus, bei degenerativ bedingten PASTA-Läsionen
komme es unter anderem zu einem engen Subakromialraum mit Impingement, was
hinderlich sei bezüglich der Durchblutung der Rotatorenmanschette. Dies führe mit der
Zeit zur Schädigung der Manschette. Bei einer Degeneration der Rotatorenmanschette
käme es langsam zu Läsionen ohne wesentliche Muskelatrophie und Verfettung.
Solche seien im vorliegenden MRI (vgl. UV-act. II/38) auch nicht beschrieben worden.
Komme es zu einer akuten Ruptur, erfolge relativ rasch eine eingeschränkte Funktion
mit Atrophie und Fetteinlagerungen. Da dies bei der Beschwerdeführerin nicht der Fall
gewesen sei, sei die Läsion als eindeutig degenerativ zu bezeichnen (UV-act. II/62).
Dies ist auch vor dem Hintergrund überzeugend, dass im Gegensatz zur PASTA-Läsion
rechts bei der unbestritten als unfallähnlichen Körperschädigung vom 26. April 2013
anerkannten PASTA-Läsion links (vgl. UV-act. III/6) beim MRI vom 6. Februar 2014 eine
leichte Atrophie und fettige Degenerationen festgestellt wurden (UV-act. III/60). Am 25.
März 2015 beurteilte Dr. H._ schliesslich, die Aussagekraft des MRI vom 4. März
2013 (vgl. UV-act. II/38) sei aufgrund mangelnder Bildqualität infolge einer kaum
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beeinflussbaren Bewegungsunruhe der Beschwerdeführerin eingeschränkt. Hätte ein
20-jähriger Patient die Läsionen gehabt, wie sie im MRI der Schulter rechts vom 4.
März 2013 beschrieben worden seien, so hätte er unweigerlich sofort einen Arzt
aufgesucht, weil er die Schulter nicht mehr richtig hätte bewegen können. Dies sei bei
der Beschwerdeführerin, welche beim Unfallereignis bereits 56 Jahre alt gewesen sei,
nicht der Fall gewesen. Die nicht sofort aufgetretenen Beschwerden und die fehlende
Atrophie der Muskulatur mit Fetteinlagerung bestätigten vorliegend die
Alterungsvorgänge (UV-act. II/74).
3.5 Dr. I._ hielt am 14. Mai 2013 ohne Begründung fest, die PASTA-Läsion sei
überwiegend wahrscheinlich auf das Unfallereignis vom 4. Februar 2012
zurückzuführen (UV-act. II/48). Am 30. Oktober 2013 merkte er sodann an, in
Übereinstimmung mit der gängigen Literatur sei die Situation eigentlich ziemlich klar,
nämlich dass eine PASTA-Läsion eindeutig eine Unfallfolge sei. Demzufolge denke er
nach wie vor, dass das Unfallereignis vom Februar 2012 für die rechtsseitige
Schulterproblematik nach jahrelanger beschwerdefreier Phase verantwortlich sei (UV-
act. II/58). Wie bereits ausgeführt, überzeugt diese Argumentation nicht, zumal
Rotatorenmanschettenrupturen bei zunehmendem Alter überwiegend degenerativ
bedingt sind und die Beschwerdeführerin zudem auch nicht jahrelang beschwerdefrei
war (vgl. E. 3.1, 3.3). Schliesslich könnte auch aus einer vor dem Unfall bestehenden
Beschwerdefreiheit nicht ohne Weiteres geschlossen werden, dass die Beschwerden
kausal durch den Unfall verursacht worden wären, da die Formel "post hoc ergo
propter hoc", nach ständiger Rechtsprechung für sich allein nicht ergiebig ist (vgl. SVR
2009 UV Nr. 13 [8C_590/2007], S. 52 E. 7.2.4 mit weiteren Hinweisen; BGE 119 V 340
E. 2b/bb).
3.6 Die Beurteilungen von Dr. I._ und die Vorbringen der Beschwerdeführerin sind
nicht geeignet, die nachvollziehbaren Einschätzungen von Dr. H._ zu entkräften. Die
PASTA-Läsion ist damit nicht überwiegend wahrscheinlich beim Unfall vom 4. Februar
2012 entstanden und die Unfallkausalität der Schulterbeschwerden rechts zu
verneinen. Es ist damit nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin diese
Beschwerden bei der Berechnung der Ansprüche auf eine Rente und eine
Integritätsentschädigung nicht berücksichtigte. Weitere medizinische Abklärungen
erübrigen sich.
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4.
Die Beschwerdeführerin beanstandet sinngemäss den Rentenbeginn per 1. Juli 2015
(UV-act. III/191, act. G1). Der Rentenanspruch entsteht, wenn von der Fortsetzung der
ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustands des
Versicherten mehr erwartet werden kann und allfällige Eingliederungsmassnahmen der
Invalidenversicherung (IV) abgeschlossen sind (“Fallabschluss“; Art. 19 Abs. 1 UVG).
Die Beschwerdegegnerin stützte sich bei der Festlegung des Rentenbeginns
vorwiegend auf die Einschätzung von med. pract. L._ vom 3. Juli 2015. Diese hatte
ausgeführt, es sei gesamthaft davon auszugehen, dass durch weitergehende Therapie
und Behandlung keine namhafte Verbesserung der unfallbedingten Beschwerden zu
erzielen sei, weshalb sie den Fallabschluss empfehle. Sie hatte bezüglich des Ring-
und Mittelfingers rechts im Wesentlichen eine Restitutio ad integrum, bezüglich der
Schulter links eine ordentliche Beweglichkeit mit belastungsabhängigen
Restbeschwerden und gewisser Kraftminderung sowie betreffend das Knie links einen
ordentlichen postoperativen Zustand mit gelegentlicher Schwellneigung und
anamnestischen Beschwerden festgehalten. Die Beschwerdeführerin hatte gegenüber
med. pract. L._ angegeben, die bis vor ca. zwei Monaten durchgeführte
Physiotherapie habe keinen wirklichen Benefit mehr gebracht. Scherzmedikamente
nehme sie keine mehr ein (Suva-act. III/168). Dr. I._ hatte am 23. März 2015
festgehalten, die Beschwerdeführerin mache seit einem Monat keine Physiotherapie
mehr und fühle sich dabei eigentlich besser. Er denke, eine Physiotherapiepause sei
nun sicherlich indiziert (Suva-act. II/75). Danach fanden aktenkundig keine weiteren
Therapien mehr statt. Nach einer Kontrolle am 16. Juni 2015 befand Dr. I._, bezüglich
beider Schulterleiden bestehe sicherlich eine Arbeitsfähigkeit von 20% oder mehr in
einer leidensangepassten Tätigkeit (Suva-act. III/167, III/170). Daraus lässt sich
schliessen, dass auch Dr. I._ von einem stabilen Gesundheitszustand ausging und
keine weiteren ärztlichen Behandlungen für indiziert hielt. Für einen Fallabschluss per
30. Juni 2015 spricht schliesslich auch die von Dr. O._ bis zum 16. Juni 2015
attestierte Arbeitsunfähigkeit (Suva-act. III/140-1). Am 7. Juli 2015 wies die IV-Stelle
das Leistungsbegehren um berufliche Massnahmen ab (UV-act. III/169). Die Festlegung
des
Rentenbeginns auf 1. Juli 2015 ist damit nicht zu beanstanden.
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5.
5.1 Nach dem Gesagten ist die Beschwerde abzuweisen.
5.2 Gerichtskosten sind gemäss Art. 61 lit. a ATSG keine zu erheben.
5.3 Ausgangsgemäss hat die Beschwerdeführerin keinen Anspruch auf eine
Parteientschädigung.