Decision ID: 41b98956-db59-59a3-8488-98c0c037cea4
Year: 2014
Language: it
Court: TI_TCAS
Chamber: TI_TCAS_001
Canton: TI
Region: Ticino
Law Area: social_law

ritenuto
in fatto
A. AT 1, nato nel 1963, dal 2008 è alle dipendenze della impresa di costruzione _ di _ in qualità di muratore/macchinista e, pertanto, tramite il datore di lavoro è assicurato per la perdita di guadagno in caso di malattia presso CV 1 secondo LCA (doc. 2).
B. Dal 20 settembre 2012 (docc. B e C) l'assicurato è inabile al lavoro al 100% e da allora il medico curante ha attestato di mese in mese che il paziente non poteva assolutamente compiere sforzi (docc. D-F, P, IV/1, U, U1, V2, Z2, XX1).
C. Basandosi sulla perizia del 19 novembre 2012 (doc. H) dello specialista FMH in neurologia, dr. med. _, a cui ha affidato l'incarico di esaminare l'interessato, il 3 dicembre 2012 (doc. N) l'assicuratore ha comunicato a quest'ultimo di ritenerlo completamente abile al lavoro dal 1° dicembre 2012. Questa presa di posizione è poi stata modificata il 12 dicembre seguente (doc. M), quando l'assicuratore l'ha informato di prolungare la sua inabilità lavorativa fino al 19 dicembre 2012 e quindi che dal 20 dicembre lo riteneva abile al 100%, con conseguente cessazione del versamento di ulteriori prestazioni.
Anche dopo avere sottoposto per esame la relazione medica del 14 dicembre 2012 (doc. R) del dr. med. _ al suo medico di fiducia, dr. med. _, il 24 gennaio 2013 (doc. O) CV 1 ha confermato all'assicurato che lo riteneva completamente abile al lavoro dal 20 dicembre 2012.
D. Con petizione del 13 marzo 2013 (doc. I) AT 1, patrocinato dall'avv. RA 1, ha chiesto in via cautelare che l'assicuratore malattia CV 1 sia condannato a versargli l'importo di Fr. 12'935,55 a titolo di indennità giornaliera dal 20 dicembre 2012 al 12 marzo 2013, così pure le indennità giornaliere di sua spettanza successive a questo periodo. Inoltre, ha postulato che l'assicuratore esegua degli accertamenti medici in campo infettivo, epatico, reumatologico e cardiovascolare, che il Tribunale avrebbe poi dovuto riesaminare o, semmai, eseguire esso stesso.
Nel merito, l'attore ha chiesto al TCA di condannare l'assicuratore convenuto al versamento di indennità giornaliere di Fr. 155,85 per 730 giorni per la malattia insorta il 20 settembre 2012.
A suo dire, i medici curanti avrebbero chiaramente accertato la sua incapacità lavorativa totale dovuta all'assenza di forza (astenia), visto che è affetto da una sindrome immunodeficitaria di derivazione esterna sin dal 1987 - epatite B ed epatite C -, oltre ad una fibrosi epatica, ad una grave sindrome lombovertebrale cronicizzata su grave discopatia L5/S1 ed ulteriori discopatie plurime L3/L4, L4/L5, un'ipertensione arteriosa, una lipodistrofia e una dislipidemia. Il perito, dottor _, non ha rilevato alcun indizio che possa comprovare la presenza di disfunzioni di natura neurologica dipendente dall'importante farmacoterapia e, nonostante abbia rilevato dei forti scompensi degenerativi al rachide, tuttavia non li ha analizzati e ha concluso che l'affaticamento dell'attore sarebbe tollerabile. La sua proposta di annunciare il caso all'AI sarebbe poi incongruente con le rilevazioni fatte, poiché se l'assicurato può esercitare altre attività, allora non è più in grado di svolgere la propria attività di muratore.
L'attore ha poi contestato il parere del dr. med. _, mentre ha elogiato quello del collega _, "
decisamente più dettagliato
", giacché si è soffermato sugli aspetti di laboratorio e sulla situazione epatica. Secondo parte attrice, gli accertamenti medici svolti dall'assicuratore sono limitati al campo neurologico e non dettagliati in merito agli altri ambiti evidenziati dal dr. med. _. Quest'ultimo, poi, sembrerebbe essersi affidato unicamente alla perizia dello specialista in neurologia piuttosto che verificare personalmente altri ambiti medici. Non chiaro, poi, è il motivo per cui inizialmente il medico fiduciario abbia ammesso un'inabilità lavorativa totale ed in seguito abbia sovvertito le proprie conclusioni.
Ciò stante, si rivela indicato approfondire l'aspetto medico per accertare l'oggettività delle conseguenze dell'affezione epatica e la degenerazione infettiva.
In conclusione, in via cautelare all'attore vanno riconosciute le indennità giornaliere per perdita di guadagno dal 20 dicembre 2012 finché non saranno esperiti tutti i necessari accertamenti medici specialistici (reumatologici, infettivi ed epatici). Nel merito, dal 20 dicembre 2012 vanno corrisposte delle indennità giornaliere pari all'80% del guadagno assicurato di Fr. 71'105,60 annui (Fr. 28,61 x 44 ore/settimana x 365/7 settimane/anno x 13/12), ossia Fr. 155,85 al giorno (Fr. 71'105,60 : 365 x 80%) fino allo scadere delle 730 indennità giornaliere di diritto.
E. Nella sua risposta del 16 aprile 2013 (doc. IX) CV 1, patrocinata dall'avv. RA 2, ha proposto di respingere la petizione. L'assicuratore ha infatti interpellato due suoi medici fiduciari per valutare lo stato di salute dell'attore e lo specialista in neurologia ha certificato un'inabilità lavorativa fino al 19 novembre 2012, mentre il dr. med. _ ha ritenuto giustificata una riduzione dell'esigibilità lavorativa fino al 3 dicembre 2012. Sulla scorta di queste valutazioni mediche, parte convenuta ha sospeso il versamento di indennità giornaliere dal 20 dicembre 2012, essendo l'attore abile al 100% nella sua attività lavorativa ma anche in altre, stante il suo obbligo di ridurre il danno mettendo a frutto la sua capacità residua e vista l'affermazione del dottor _ stesso, che ha affermato come l'inabilità totale riguardi esclusivamente l'attività di muratore.
F. L'attore ha ribadito come il certificato del dr. med. _, tuttavia mai oggetto di un esame concreto, sia più completo e motivato di quelli allestiti dai medici fiduciari dell'assicuratore, anche perché incentrato sulla sua situazione valetudinaria.
Pertanto, egli ha chiesto che sia allestito un rapporto peritale giudiziale per accertare il suo stato di salute, così pure che sia sentito il dottor _ (doc. XI).
Nei successivi scritti l'attore ha prodotto, mensilmente, il certificato del curante dottor _ che attestava la necessità, vista la patologia di cui era affetto il paziente, di 30 giorni di riposo (docc. XIII-XX). L'assicuratore non ha formulato osservazioni (docc. XV, XIX e XXI).
G. A seguito della comunicazione del 21 agosto 2013 (doc. XXII) con cui l'attore ha informato il TCA che, nell'ambito della domanda del 10 ottobre 2012 di prestazioni dall'assicurazione invalidità, era stata disposta una perizia medica (doc. AA1), egli ha chiesto ed ottenuto dal Tribunale (doc. XXIII) la sospensione della causa fino all'allestimento della perizia pluridisciplinare del _.
Nel frattempo, l'assicurato ha continuato ad inviare mensilmente al Tribunale i certificati medici di inabilità lavorativa fino a gennaio 2014 compreso (docc. XXIV-XXVII), finché il 10 gennaio 2014 (doc. XXVIII) ha trasmesso il rapporto della perizia pluridisciplinare dell'11 dicembre 2013 (doc. FF1), secondo cui egli è inabile al lavoro in misura completa nell'attività precedente, mentre al 30% in attività semplici, leggere e prive di responsabilità.
Tutti questi referti medici sono stati inviati all'assicuratore malattia per una presa di posizione (doc. XXIX), il quale il 13 febbraio 2014 (doc. XXXII), sentito il suo medico di fiducia (doc. GG), ha concluso che l'attore, nell'attività precedente di muratore-traxista-autista, è abile al lavoro sull'arco di una normale giornata di lavoro di 8-9 ore, ma con una diminuzione del rendimento del 50% dal 4 dicembre 2012.
L'attore ha contestato il parere del medico fiduciario di CV 1, ritenendolo ininfluente (doc. XXXIV) ed il 26 marzo 2014 (doc. XXXVI) ha prodotto il progetto di decisione del 19 marzo 2014 (doc. XXXVIbis) dell'Ufficio AI il quale, tenuto conto dell'inabilità lavorativa totale dal 20 settembre 2012 nell'attività svolta e della capacità lavorativa del 25% in attività adeguate, ha calcolato una perdita di guadagno dell'81%, che dà diritto ad una rendita intera d'invalidità dal 1° settembre 2013.
Chiamato a pronunciarsi al riguardo (doc. XXXVII), l'assicuratore si è riconfermato nella sua posizione richiamando la valutazione finale del dr. med. _ del 10 febbraio 2014 (doc. XXXVIII).
considerato

in diritto
in ordine
1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell'istruttoria o della valutazione delle prove), perciò il TCA può decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 LOG (STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/2010 del 18 febbraio 2011; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007).
nel merito
2. Oggetto del contendere è la questione a sapere se l'attore ha diritto ad indennità giornaliere a causa di malattia per il periodo successivo al 19 dicembre 2012 e, se sì, fino a quando.
Parte attrice ha chiesto il versamento di Fr. 155,85 al giorno per indennità giornaliere dovute alla malattia che dal 20 settembre 2012 le ha causato un'incapacità lavorativa totale. Questo diritto dovrebbe essere dato sino all'esaurimento delle 730 indennità.
L'assicuratore malattia ha invece ritenuto non essere dati i presupposti per procedere in tal senso, giacché i medici fiduciari interpellati hanno infine giudicato l'attore capace al lavoro sull'arco di una giornata lavorativa, ma con una diminuzione del rendimento del 50% a partire dal 4 dicembre 2012.
3.
Per quanto concerne l'indennità per perdita di guadagno, va innanzitutto rilevato, come emerge da una sentenza del TF del 26 settembre 2007 (4A_53/2007),
che l
'art. 324a cpv. 1 CO prevede che se il lavoratore è impedito senza sua colpa di lavorare, per motivi inerenti alla sua persona, come la malattia, il datore di lavoro deve pagargli per un tempo limitato il salario, compresa un'adeguata indennità per perdita del salario in natura, in quanto il rapporto di lavoro sia durato o sia stato stipulato per più di tre mesi (sulle condizioni di applicazione di questa norma,
Adrian von Kaenel
, Verhältnis einer Krankentaggeldlösung zu Art. 324a OR, in: Krankentaggeldversicherung:  versicherungsrechtliche Aspekte, Zurigo 2007, pagg. 109-131, in particolare pagg. 111-115).
La durata del pagamento del salario dipende dalla durata del rapporto di lavoro (art. 324a cpv. 2 CO; sui criteri usualmente applicati dai tribunali in questi casi, cfr.
Adrian von Kaenel
, op. cit., pag. 116 seg.).
Salvo pattuizione contraria, l'obbligo di pagamento del salario in caso di malattia cessa con la fine del rapporto di lavoro (
Hans-Rudolf Müller
, Grundlagen der Krankentaggeldversicherung nach VVG, in: Krankentaggeldversicherung: Arbeits- und versicherungsrechtliche Aspekte, Zurigo 2007, pagg. 19-45, in particolare pag. 20).
Queste norme configurano il regime legale di base a tutela del lavoratore, gli garantiscono una protezione minima alla quale non può essere derogato a suo svantaggio (art. 362 cpv. 1 CO; cfr. DTF 131 III 263 consid. 2.2 pag. 628).
L'art. 324a cpv. 4 CO prevede la possibilità di derogare al regime di base legale appena descritto mediante accordo scritto, contratto normale o contratto collettivo che sancisca un ordinamento almeno equivalente per il lavoratore (sull'aspetto dell'equivalenza cfr.
Adrian von Kaenel
, op. cit., pag. 120 segg.). Si tratta, di regola, di un regime che comporta una riduzione delle prestazioni del datore di lavoro durante il periodo minimo previsto dalla legge, ma compensa questa riduzione mediante l'estensione del periodo durante il quale il datore di lavoro procede al versamento (
Gabriel Aubert,
in: Commentaire romand, n. 50 ad art. 324a CO).
La deroga al regime di base deve essere pattuita in forma scritta.
Trattandosi di un accordo che concerne i diritti minimi del lavoratore, esso deve menzionare i punti essenziali del regime convenzionale, quali ad esempio la percentuale del guadagno assicurato, i rischi coperti, la durata delle prestazioni, se del caso la durata del periodo di attesa. Qualora – come spesso accade nella pratica - il datore di lavoro stipuli un'assicurazione d'indennità giornaliere in caso di malattia, l'accordo indica anche le modalità di finanziamento dei premi assicurativi; per il resto può rinviare alle condizioni generali di assicurazione o a un altro documento tenuto a disposizione del lavoratore (DTF 131 III 623 consid. 2.5.1 con numerosi riferimenti dottrinali).
4. Nella fattispecie, il contratto assicurativo (doc. 2) è retto dalle Condizioni generali d'assicurazione (CGA), edizione 2008 (doc. 3) - e non edizione 2011, prodotta dall'attore (doc. S) -, che prevedono all'art. 1.3 che le basi del contratto sono la richiesta di assicurazione incluse eventuali dichiarazioni sullo stato di salute, la polizza assicurativa, le condizioni speciali, le CGA e la LCA.
La copertura dell'assicurazione d'indennità giornaliera per malattia di cui alla polizza n. _ (doc. 2) in essere dal 2008, poi modificata con decorrenza dal 1° gennaio 2011 e scadente il 31 dicembre 2013, prevede in caso di malattia dei dipendenti uomini una durata di prestazioni di 730 giorni, una prestazione all'80% del salario ed un periodo d'attesa di 14 giorni.
Giusta l'art. 7.2.1 CGA, l'indennità giornaliera si calcola come 365a parte della perdita di guadagno assicurata media di un anno. L'indennità giornaliera calcolata viene corrisposta per ogni giorno di calendario.
Per i lavoratori dipendenti la base di calcolo è data dal reddito da lavoro dipendente venuto a meno a causa del caso assicurativo. Quale reddito da lavoro dipendente venuto meno si considera l'ultimo salario soggetto AVS percepito presso il contraente prima del sinistro, comprensivo delle quote salariali non ancora versate per le quali sussiste un diritto legale (art. 7.2.2 CGA).
Se l'ammontare del reddito è soggetto a forti oscillazioni, si considera il salario degli ultimi 12 mesi calcolati per intero prima dell'inizio dell'inabilità lavorativa (art. 7.2.3 CGA).
Per l'art. 8.1 CGA, è considerata malattia qualsiasi pregiudizio della salute fisica, mentale o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o un trattamento medico o provochi un'incapacità al lavoro.
A norma dell'art. 8.1.5 CGA, l'incapacità lavorativa si riscontra quando, a seguito di malattia, infortunio o parto, la persona assicurata è totalmente o parzialmente incapace di svolgere la propria professione o un'altra attività lucrativa ragionevolmente accettabile. È considerata incapacità al lavoro qualsiasi incapacità, totale o parziale, derivante da un danno alla salute fisica, mentale o psichica, di compiere un lavoro ragionevolmente accettabile nella professione o nel campo d'attività abituale. Se l'incapacità al lavoro dura più di 30 giorni, possono essere prese in considerazione anche le mansioni accettabili di un'altra professione o campo di attività. L'incapacità lavorativa parziale sussiste quando il grado d'inabilità al lavoro è pari al 25% almeno.
Le prestazioni decorrono dallo scadere del termine di carenza convenuta. Il periodo di carenza inizia il giorno in cui, secondo attestazione medica, ha inizio l'inabilità lavorativa, tuttavia non prima di 3 giorni precedenti il primo trattamento medico. In assenza di accordi di tenore diverso, i periodi di carenza sono calcolati di nuovo per ogni caso di malattia o infortunio (art. 8.3 CGA).
Per l'art. 8.4.1 CGA, la durata delle prestazioni è indicata nella polizza di assicurazione e, fatta eccezione per la copertura scalare, viene calcolata per singolo sinistro. Nel calcolo della durata delle prestazioni, i giorni d'incapacità lavorativa parziale vengono considerati per intero.
Secondo l'art. 8.4.2 CGA, il periodo di carenza convenuto viene dedotto dalla durata delle prestazioni. Si considerano giorni di carenza quei giorni in cui sussiste un'incapacità lavorativa pari ad almeno il 25%.
Giusta l'art. 9.2 CGA, la persona assicurata è tenuta ad adottare tutti gli accorgimenti possibili per contenere le prestazioni ed in particolare per favorire la propria guarigione. Essa deve inoltre tralasciare tutto quanto la potrebbe inutilmente protrarre. Sono in particolare da rispettare tutte le prescrizioni rilasciate dal personale medico. Il contraente che nella sua professione abituale prevedibilmente rimarrà totalmente o parzialmente inabile al lavoro, è obbligato a sfruttare la sua capacità di guadagno eventualmente rimastagli.
5. Va ancora evidenziato che
l'assicurazione d'indennità giornaliere in caso di malattia può essere stipulata nella forma di un'assicurazione di somme o di un'assicurazione contro i danni (sentenza 4A_53/2007 del 26 settembre 2007, consid. 4.4.2).
L'assicurazione di somme garantisce una prestazione che è stata definita al momento della conclusione del contratto e non dipende dal verificarsi di un pregiudizio economico: essa è dovuta non appena l'evento assicurato si sia verificato (sentenza 4A_53/2007 del 26 settembre 2007, consid. 4.4.2; cfr. anche, sulla nozione di assicurazione di somme in relazione a un'assicurazione d'indennità giornaliere in caso di malattie, la sentenza 4A_168/2007 del 16 luglio 2007, consid. 3.2.4 e 3.2.5, pubblicata in DTF 133 III 527).
L'assicurazione contro i danni mira invece a rimborsare il danno: in questo caso il versamento e la misura delle prestazioni dipendono dalla misura del pregiudizio economico effettivamente patito dall'assicurato (sentenza 4A_53/2007 del 26 settembre 2007, consid. 4.4.2)
La questione di sapere se si è in presenza dell'una o dell'altra forma di assicurazione va decisa mediante l'interpretazione del contratto di assicurazione e delle condizioni generali d'assicurazione che lo accompagnano (CGA), secondo le regole usuali dell'interpretazione dei contratti (sui criteri di distinzione fra queste due modalità di assicurazione, cfr. anche sentenza 4C.83/1998 dell'11 giugno 1998, consid. 3c e 3d e sentenza 5C.243/2006 del 19 aprile 2007).
Nel caso concreto, le parti concordano (implicitamente) di avere concluso un'assicurazione contro i danni, perché, secondo contratto, la copertura per l'indennità giornaliera è dell'80% e va calcolata sulla base della perdita di guadagno assicurata media di un anno (art. 7.2.1 CGA).
6. Il Tribunale deve dunque determinare se, a decorrere dal 20 dicembre 2012 e fino al termine dell'inabilità lavorativa, AT 1 abbia diritto al versamento di indennità giornaliere per perdita di guadagno a dipendenza dell'inabilità lavorativa sorta il 20 settembre 2012.
Nel caso di specie l'assicurato, dipendente della ditta _ in qualità di muratore/macchinista ed assicurato per la perdita di guadagno presso CV 1 tramite il datore di lavoro, si è annunciato come inabile al lavoro al 100% dal 20 settembre 2012 per malattia (doc. B).
Stanti i certificati del suo medico curante dottor _ ed in particolare il parere del dr. med. _ (doc. R), parte attrice ritiene di potere rivendicare il diritto alle indennità giornaliere previste dal contratto assicurativo anche oltre il 19 dicembre 2012, considerate le diverse patologie che lo rendono totalmente inabile al lavoro. Questa sua posizione è stata ulteriormente confermata pendente causa dall'esito della perizia pluridisciplinare fatta esperire dall'Ufficio assicurazione invalidità nell'ambito della relativa domanda di prestazioni depositata il 10 ottobre 2012.
L'assicuratore malattia ha invece inizialmente sostenuto di nulla dovere corrispondere alla persona assicurata, dato che i medici fiduciari interpellati l'hanno ritenuta capace di esercitare l'attività precedente in misura completa dal 20 dicembre 2012. Nel corso della vertenza l'assicuratore convenuto, a seguito dei nuovi certificati medici prodotti dall'attore, sentito il suo medico di fiducia, ha ammesso l'esistenza di un'inabilità lavorativa del 50% nella sua precedente attività in campo edile.
7. I certificati medici prodotti dall'attore, praticamente identici uno all'altro, indicano un'inabilità lavorativa totale "
per la patologia di cui è affetto
", senza però specificare quale essa sia.
Eccetto il primo certificato del 20 settembre 2012 (doc. F) in cui il dottor _, medico chirurgo di _, ha puntualizzato che il paziente "
non può assolutamente compiere sforzi
", motivo per cui l'inabilità lavorativa era del 100% per un mese, nei successivi certificati il medico curante ha regolarmente attestato che AT 1 "
necessita di ulteriori giorni
", precisando di volta in volta il periodo, corrispondente ad un mese.
L'assicuratore malattia ha da parte sua prodotto gli stessi certificati medici (docc. 4, 9, 11, 16, 18-20), a cui si sono aggiunti i pareri del dr. med. _, del dr. med. _ e del dr. med. _, trasmessi al TCA anche dall'attore.
Il dottor _, FMH medicina generale, interpellato dall'assicuratore convenuto quale medico fiduciario, il 18 ottobre 2012 (doc. G) ha certificato che l'attore era inabile al lavoro al 100% per malattia fino al 30 novembre 2012, in attesa di una decisione definitiva.
Un mese dopo, il 15 novembre 2012, l'attore è stato visitato dal dr. med. _, FMH neurologia, su invito dell'assicuratore malattia. Il 19 novembre seguente (doc. H) lo specialista ha rilasciato il suo parere medico, in cui ha riassunto l'anamnesi dell'interessato basandosi sui documenti a sua disposizione, ha esposto lo stato neurologico, la documentazione radiologica, ha posto la diagnosi e ha tratto le proprie conclusioni e valutazioni.
Nel 1987 all'attore è stata diagnosticata un'infezione da HIV, dopodiché sono sopraggiunte l'epatite C e B, motivo per cui dal 1997 è in cura con medicamenti antiretrovirali. Il paziente ha lamentato problemi alla colonna lombare con dolori bilaterali che si estendevano verso l'inguine sinistro, così pure problemi al ginocchio sinistro. Spesso manifestava capogiri, di regola una volta per settimana, sotto forma di sensazioni vertiginose, non associate a deficit sensitivo-motori, cefalee o altro. Dal 2011 la persona esaminata soffriva pure di una cardiopatia ipertensiva, senza però che si siano mai verificate complicazioni maggiori.
Lo stato neurologico descrive l'esame dei nervi cranici, degli arti superiori ed inferiori, del tronco e della stazione eretta e marcia.
Dalla TAC lombosacrale del 12 ottobre 2012 emerge una discopatia L4/L5 e L5/S1, alterazioni degenerative con processi osteofitici posteriormente al disco L5/S1 in modo più pronunciato a sinistra con stenosi del forame di coniugazione L5/S1 a sinistra.
Il neurologo ha quindi posto la seguente diagnosi: infezione da HIV conosciuta dal 1987, sindrome lombovertebrale cronica senza deficit neurologici, cardiopatia ischemica-ipertensiva, stato da frattura trimalleolare scomposta della caviglia sinistra (2003) e ipoacusia a sinistra.
Nella sua valutazione, lo specialista ha precisato che le infezioni di cui è affetto l'assicurato da anni possono coinvolgere il sistema nervoso centrale e periferico, ma fino a quel momento non si sono rilevati elementi oggettivi che facciano sospettare una patologia neurologica soggiacente a loro associata. I dolori lombari si manifestavano giornalmente, ma nessun deficit neurologico di tipo radicolare è stato riscontrato. Ciò che è emerso dalla TAC lombare è un'importante discopatia con alterazioni degenerative a livello L5/S1 e una netta stenosi del forame di coniugazione a questo livello a sinistra, ma che fino a quel momento non causava associati deficit. Anche la sensazione generale di affaticamento e debolezza non si è tradotta in reperti oggettivi all'esame clinico. Quanto ai capogiri recidivanti mal sistematizzati che apparivano una volta alla settimana, si trattava di una sintomatologia non meglio precisabile anamnesticamente e dal punto di vista clinico non si trovavano deficit che permettevano di porre una diagnosi più precisa. Secondo il medico fiduciario, complessivamente la sintomatologia del paziente era, allora, aspecifica e probabilmente di origine multifattoriale. Tuttavia, dal profilo strettamente neurologico non v'erano reperti determinanti una incapacità lavorativa, ritenuto, peraltro, che fino a due mesi prima l'attore ha lavorato a tempo pieno, pur con qualche difficoltà probabilmente legata alla patologia lombare. L'esperto ha ritenuto plausibile che, come ipotizzato nella documentazione medica trasmessagli, lo stato di stanchezza cronica del paziente fosse riferibile all'infetto da HIV, sebbene la situazione che riguardava questa patologia sembrasse relativamente blanda.
In conclusione, secondo lo specialista l'assicurato poteva essere considerato abile al lavoro al 100% per quel che riguardava gli aspetti neurologici. Tuttavia, egli ha evidenziato che v'erano altri aspetti che esulavano dalle sue competenze specifiche, quali la problematica reumatologica riferibile alla sindrome lombovertebrale e alla gonalgia a sinistra, la problematica legata all'infezione da HIV e la cardiopatia ischemica. Pertanto, il neurologo ha suggerito di annunciare il caso all'assicurazione invalidità per un rilevamento tempestivo, così da potere adottare specifiche misure per reintegrare il paziente al posto di lavoro.
Il 13 dicembre 2012 (doc. I) il medico fiduciario dell'assicuratore, dr. med. _, FMH medicina generale, alla luce delle considerazioni dello specialista, ha allestito un rapporto basato sulla visita del 18 ottobre 2012. Egli ha riportato le dichiarazioni dell'assicurato, ha riassunto gli atti medici a sua disposizione, ha esposto l'esito dell'esame obiettivo, ha illustrato la sua valutazione e ha tratto le proprie conclusioni.
Nella sua valutazione, il medico ha innanzitutto rilevato che, retroattivamente dal 29 marzo 2012, il 19 luglio 2012 lo Stato _ ha riconosciuto all'attore un'invalidità civile dell'85%. Al momento della visita, il paziente era inabile al lavoro al 100% a causa di sensazioni di capogiri, vertigini recidivanti ricorrenti e dolori lombari. I regolari controlli eseguiti ogni tre mesi per l'affezione virale evidenziavano tutti un quadro di stabilità. La rivalutazione cardiologica per la valutazione dell'ipertensione diagnosticata per la prima volta nel 2011 non ha riscontrato una particolare affezione, ma esclusivamente un controllo non adeguato dei valori pressori e quindi la richiesta del potenziamento della terapia anti-ipertensiva. Il medico generalista ha affermato che l'esame obiettivo che ha eseguito e l'anamnesi patologica prossima non hanno evidenziato patologie oggettivabili, nel senso che non sono emersi deficit neurologici di rilievo per quanto attiene la sindrome lombovertebrale cronica, anche se la TAC lombare del 2012 mostra importanti discopatie con alterazioni degenerative a livello di L5/S1 e una netta stenosi del forame di coniugazione a sinistra. Anche il neurologo che ha visitato l'interessato ha escluso la presenza di deficit associati a questa lesione radiologica. I valori pressori rilevati il giorno della visita medica fiduciaria erano normali e le indagini cardiologiche esperite dall'attore non hanno evidenziato nulla di rilevante. Le lamentele del paziente circa l'affaticamento e la debolezza, così pure la problematica dei capogiri, non si sono tuttavia tradotte in reperti oggettivabili all'esame clinico, perciò non era possibile porre una diagnosi precisa. Da ultimo, il medico fiduciario ha riconosciuto che se è sin dal 1987 o 1990 che l'interessato assume farmaci antiretrovirali è possibile, secondo la letteratura medica, che manifesti condizioni di affaticamento e spossatezza come conseguenza della lunga cura.
In conclusione, il medico di fiducia dell'assicuratore ha affermato che l'assicurato, portatore di un'infezione da immunodeficienza acquisita associata ad una epatopatia cronica e ad una cardiopatia intensiva, come pure ad una sindrome lombovertebrale cronica senza deficit neurologici, non ha evidenziato, durante la visita personale, una giustificata riduzione dell'esigibilità lavorativa. Pertanto, dal 4 dicembre 2012 l'attore avrebbe potuto riprendere nella misura del 100% la sua attività lavorativa.
In pari data il dr. med. _, FMH medicina interna, ha visitato l'attore ed il giorno seguente, il 14 dicembre 2012 (doc. R), ha redatto la sua relazione medica esponendo l'anamnesi, lo status, le conclusioni e la sua valutazione.
Il curante ha riassunto l'iter farmacologico dal 1987 in poi, ossia da quando al paziente è stata riscontrata l'infezione da HIV e la co-infezione per epatite B e C. Nel 2012 una gastroscopia mostrava la presenza di varici esofagee, mentre un'ecografia dell'addome un fegato con struttura diffusamente disomogenea compatibile con evoluzione cirrotica. Dal 2010 sono state riscontrate un'ipertensione arteriosa, precordi algie da sforzo, puntate ipertensive, ipertrofia ventricolare sinistra, lieve insufficienza mitrale. Dal 2009, circa, l'interessato soffriva di cervicalgia e lombalgia praticamente cronificizzate e la radiografia eseguita ha documentato la presenza di discopatie a livello C5/C6, spondilosi osteofitosica C6 e C5, importante discopatia L5/S1 con sclerosi dei piatti somatici contrapposti, degenerazione vacuolare del nucleo polposo, artrosi interapofisaria distale. La TAC lombosacrale dell'ottobre 2012 mostrava a livello L5/S1 un disco nettamente assottigliato per severo processo degenerativo con becchi osteofitosici marginali anteriori e posteriori e marginale somatico postero-laterale sinistro determinante impronta con la radice spinale emergente in sede extra-foraminale, a livello L3/L4 una discopatia con parziale impegno intra-foraminale sinistra, a livello L4/L5 una discopatia con Bulging disco mediano-paramediano intraforaminale sinistro determinante impronta a livello dell'emergenza radicolare omolaterale e compressione sul sacco durale. L'ecografia e la risonanza magnetica al ginocchio sinistro hanno rilevato note meniscosiche centrali al corno posteriore del menisco mediale. L'internista si è pure espresso sugli esami di laboratorio eseguiti l'11 ottobre 2012 e ha rilevato come i disturbi segnalati erano caratterizzati da lombalgia cronica, gonalgia sinistra, precordialgie, astenia, affaticabilità e ridotta tolleranza allo sforzo; la sintomatologia era progressivamente ingravescente da circa 2 anni, mentre la gonalgia sinistra era presente da 3 mesi.
Nella descrizione dello status, il medico ha osservato un discreto stato generale del paziente, rilevando, però, una marcata lipodistrofia (accumulo anomalo di adipe nella parte inferiore dell'addome, mentre è assente l'adipe sottocutaneo agli arti inferiori e alle guance; nella zona cervicale è presente un accumulo omogeneo di adipe), un fegato con consistenza nettamente aumentata, una sindrome lombovertebrale di grado moderato a importante e spiccato dolore alla digitopressione lungo il tratto distale del rachide lombare. Per il ginocchio sinistro, assenza di versamento intra-articolare, articolarità normale e simmetrica rispetto al controlaterale, sospetta neoformazione cistica/muscolare nel cavo popliteo evidenziata alla flessione forzata, presenza di segni meniscali. All'esame neurologico non erano presenti evidenti deficit.
Il medico curante ha concluso ponendo le diagnosi di infezione da HIV, esiti da infezione da HBV, HCV con attuale fibrosi epatica di notevole entità ad evoluzione cirrotica, varici esofageee; sindrome lombovertebrale cronificizzata su grave discopatia L5/S1, ulteriori discopatie plurime L3/L4, L4/L5; ipertensione arteriosa attualmente non ben controllata; lipodistrofia e dislipidemia iatrogena su terapia anti-retrovirale.
Nelle sue conclusioni, il medico internista ha affermato trattarsi di un paziente che presentava varie patologie concomitanti e cronificizzate, la cui evoluzione anche a medio-lungo termine non potrà essere favorevole. Infatti, v'era la concomitante infezione HIV e HCV che necessita(va) di un trattamento anti-retrovirale con farmaci che da un lato impediscono l'evoluzione infausta, ma dall'altro sono responsabili di effetti collaterali irreversibili ed in parte invalidanti. Inoltre, non va dimenticata l'epatopatia cronica con ben documentata marcata fibrosi e cirrosi con varici esofagee quale complicanza ulteriore della cirrosi. Anche l'astenia e la marcata ridotta tolleranza allo sforzo erano senz'altro in relazione all'epatopatia cronica ed in parte quale probabile effetto collaterale alla complessa farmacoterapia. Di recente era pure emersa una ipertensione arteriosa non ben controllata. Infine, la lombalgia cronica dovuta ad una grave discopatia L5/S1 con notevoli alterazioni degenerative ben dimostrate negli esami di diagnostica per immagine non permetteva al paziente, né per il medio né per il lungo termine, di praticare un'attività che richiedeva un impegno fisico elevato come quella di muratore, motivo per cui andava considerato come inabile al lavoro al 100% come muratore in maniera quasi certamente definitiva.
Nello scritto del 24 gennaio 2013 (doc. O) l'assicuratore malattia ha informato l'attore che il certificato medico del dr. med. _ è stato sottoposto al vaglio del medico fiduciario dottor _, il quale ha confermato che dal 20 dicembre 2012 l'assicurato era completamente abile al lavoro.
Nel corso del 2013 sono seguiti, mensilmente, i certificati del dottor _ - trasmessi all'assicuratore ed al TCA -, che attestavano la perdurante incapacità lavorativa totale del suo paziente (docc. IV, U, V, Z, XX, BB, CC, DD e EE).
Nell'ambito della domanda di prestazioni dall'assicurazione invalidità introdotta il 10 ottobre 2012, l'assicurato è stato sottoposto tra agosto e novembre 2013 ad una perizia pluridisciplinare da parte del _ (doc. AA1). Raccolti i singoli referti peritali degli specialisti interpellati, l'11 dicembre 2013 (doc. FF1) il _ ha reso il suo rapporto.
Questa perizia medica, che riassume tutti gli atti medici messi a disposizione degli esperti, espone l'anamnesi (familiare, personale, sociale, professionale, patologica, sistemica), le affezioni attuali, la descrizione della giornata dell'assicurato, le constatazioni obiettive del perito _ che l'ha visitato come pure gli esiti degli esami di laboratorio eseguiti il 28 agosto 2013 e degli esami radiologici e cardiologici del 4 settembre 2013.
Alla luce dei consulti psichiatrico, cardiologico, epatologico, infettivologico e reumatologico, è stato possibile porre la diagnosi con influenza sulla capacità lavorativa di cirrosi epatica CHILD A su: pregressa infezione HCV, genotipo 3, stato dopo terapia con interferone e probabilmente ribavirina nel 1997, epatite virale B pregressa, ipertensione portale testimoniata dalla presenza di varici esofagee stadio F1 ed ipesplenismo. Malattia HIV stadio CDC B3: diagnosi 1987, CD4 337/μl (aprile 2013), CD4 minimi inferiori a 100 cellule/μl alla diagnosi, viremia inferiore a 75 copie/ml (luglio 2013), stato dopo candidosi orale, cheilite, herpes zoster, possibile disturbo neurocognitivo associato all'HIV (NCI), terapia dal 1990, vari schemi terapeutici: 1997-2001 Combivir, Zerit, Invirase; 2001-2005 Zerit, Kaletra, Videx; 2005-2009 Ziagen, Kaletra, Videx; dal 2009 Viramune, Kaletra; Kivexa, resistente agli antiretrovirali non rilevabili dagli atti, effetti collaterali: lipodistrofia (in particolare accumulo di grassi e ipercolesterolemia, diarrea/feci molli (Kaletra), anemia da AZT. Sindrome lombospondilogena cronica a sinistra in: note discopatie plurisegmentali (L4-S1) al rachide lombare con stenosi foraminale L5-S1 a sinistra, disturbi statici del rachide lombare (appiattimento della lombare con scoliosi sinistro-convessa), decondizionamento e sbilancio muscolare. Probabile artrosi della caviglia sinistra in esiti da frattura trimalleolare con lussazione posteriore del talo a sinistra, osteosintetizzata il 5 settembre 2003.
La diagnosi senza influenza sulla capacità lavorativa era di sindrome mista ansioso-depressiva esordita reattivamente al peggioramento del 2013 (F41.2); ipertensione arteriosa verosimilmente essenziale diagnosticata nel 2010, controllo insufficiente con terapia attuale; dislipidemia in parte iatrogena.
Dal punto di vista
psichiatrico
, l'interessato è stato valutato dalla dr.ssa med. _, specialista in psichiatria, il 7 settembre 2013 nell'arco di 60 minuti ed in pari data l'esperta ha reso il proprio referto. (doc. FF2)
L'eloquio dell'assicurato era spontaneo, congruo, molto centrato sulla situazione fisica attuale. Il pensiero appariva privo di elementi psicopatologici così come di dispercezioni. L'umore era sfumatamente deflesso, reattivamente alla situazione fisica e ai timori per il futuro fisico, lavorativo, economico.
La diagnosi posta era di sindrome mista ansioso-depressiva esordita reattivamente al peggioramento del 2012 (F41.2), che non aveva influenza sulla capacità lavorativa.
Nelle sue conclusioni, la psichiatra ha affermato che, pure nella drammaticità dei fatti di vita, l'assicurato ha mostrato di sapere mantenere una tenuta, una capacità di carico e di gestione emotiva dei fatti. L'assicurato ha sviluppato una reazione di disadattamento a note miste ancora in corso oramai sganciata dalla nota reattiva iniziale. Un recupero era possibile con un'adeguata terapia farmacologica antidepressiva a note ansiolitiche, ma l'interessato ha preferito procedere senza sostegno farmacologico.
Dal profilo
cardiologico
l'attore è stato visitato il 4 settembre 2013 dal dr. med. _, il quale ha subito redatto il rapporto medico (doc. FF3) riprendendo i dati anamnestici concernenti gli aspetti cardiovascolari apparsi nel 2010 quando è stata diagnosticata un'ipertensione arteriosa e veniva instaurata una terapia antiipertensiva dopo avere escluso una malattia coronarica. Dopo avere esposto i disturbi soggettivi, il medico ha riferito dello stato clinico che non evidenziava scompensi in atto. Posta la diagnosi di ipertensione arteriosa e di iperlipidemia, nella sua valutazione il perito non ha riscontrato evidenza di cardiopatie strutturali clinicamente manifeste, anche se è noto che la morbidità cardiovascolare sia aumentata in pazienti con infezione HIV cronica per cui, oltre a controllare meglio i fattori di rischio, sarebbe opportuno seguire l'assicurato dal punto di vista cardiovascolare. Nella valutazione della capacità lavorativa, il medico ha osservato che l'attività precedente svolta in campo edile richiedeva un impegno fisico pesante e presentava possibili rischi per sé stesso o per gli altri. Dal profilo strettamente cardiaco, però, non essendo state documentate affezioni strutturali, non v'erano limitazioni per la capacità lavorativa, seppure l'attore presentasse dei malesseri recidivanti, anche se sporadici, cronici, di eziologia indeterminata, che però costituivano un fattore limitante per lo svolgimento di professioni a rischio quale quella di autista o di porsi in condizioni di pericolo (per l'altezza e l'equilibrio).
Sul piano
epatologico
l'assicurato è stato visitato il 30 agosto 2013 dal _ dr. med. _, FMH gastroenterologia ed epatologia, il quale, basandosi sugli esami di laboratorio e sui documenti messi a sua disposizione, il 14 ottobre 2013 (doc. FF4) si è pronunciato sullo stato di salute dell'attore esponendo l'anamnesi patologica remota, ha eseguito un esame obiettivo, ha tratto le proprie conclusioni e ha risposto alle domande preformulate dal medico dell'Ufficio AI.