Decision ID: 547aa90c-1364-5df7-a2c8-dc4e87232968
Year: 2006
Language: it
Court: TI_TCAS
Chamber: TI_TCAS_001
Canton: TI
Region: Ticino
Law Area: social_law

ritenuto,
in fatto
1.1. In data 29 settembre 2002, RI 1 – dipendente del Comune di _ in qualità di operaio dell’Ufficio tecnico comunale e, perciò, assicurato d’obbligo contro gli infortuni presso l’CO 1 – è rimasto coinvolto, in sella alla propria motocicletta, in un incidente della circolazione stradale, avvenuto all’interno della rotonda di _.
A causa di questo sinistro, egli ha riportato – stando al certificato 29 settembre 2002 del Servizio di PS dell’Ospedale regionale di _ – una distorsione Tossy I alla spalla sinistra (doc. 2).
Il caso è stato assunto dall’assicuratore LAINF, il quale ha regolarmente corrisposto le prestazioni di legge.
1.2. Nel prosieguo, l’assicurato ha presentato disturbi anche alla spalla destra.
L’artro-risonanza magnetica del 30 settembre 2003 ha evidenziato la presenza di una sindrome da attrito sottoacromiale con rottura trasmurale della cuffia dei rotatori a livello del tendine del muscolo sovraspinato (doc. 23).
In data 2 marzo 2004, RI 1 è stato sottoposto ad un intervento di riparazione della cuffia rotatoria e acromioplastica a destra, da parte del dott. _, spec. FMH in chirurgia ortopedica (cfr. doc. 40).
La problematica riguardante la spalla destra è stata assunta dall’assicuratore LAINF (cfr. doc. 27).
Nel corso dell’estate del 2004, vi è stata un’acutizzazione dei disturbi a livello della spalla sinistra (doc. 49), disturbi imputabili, secondo le risultanze di un’artro-RM eseguita il 28 settembre 2004, ad una sindrome di attrito sottoacromiale con tendinite ed estesa rottura parziale, non transmurale, del tendine del muscolo sovraspinato (doc. 50).
1.3. Esperiti i necessari accertamenti medico-amministrativi, l’assicuratore infortuni, con decisione formale del 15 ottobre 2004, ha negato la propria responsabilità relativamente ai disturbi alla spalla sinistra e, d’altra parte, con riferimento ai postumi riguardanti l’arto superiore destro, ha dichiarato estinto il diritto alle indennità giornaliere a decorrere dal 2 novembre 2004 per ritrovata piena capacità lavorativa (doc. 64).
A seguito dell’opposizione interposta personalmente dall’assicurato (doc. 67), l’CO 1, in data 1° febbraio 2005, ha confermato il contenuto della sua prima decisione (doc. 79).
1.4. In data 21 febbraio 2005, RI 1 è stato sottoposto ad una artro-RMN della spalla destra, esame che ha posto in evidenza una rilesione transmurale del tendine sovraspinato (doc. 84).
Una seconda artro-risonanza magnetica è stata effettuata il 16 marzo 2003 ed ha interessato la spalla sinistra.
Il referto è stato quello di alterazioni degenerative nell’articolazione acromio-claveare, segni di borsite sub-acromio sub-deltoidea, nonché segni per una rottura parziale, non transmurale, del tendine del muscolo sovraspinato al III medio vicino all’inserzione del tubercolo maggiore (doc. 85).
1.5. Con tempestivo ricorso del 29 aprile 2005, l’assicurato, patrocinato dall’avv. RA 1, ha chiesto che l’CO 1 venga condannato a ripristinare il diritto alle prestazioni di legge a dipendenza delle sequele dell’infortunio del 29 settembre 2002, argomentando in particolare quanto segue:
"
(...).
Le argomentazioni sostenute e le conclusioni tratte dalla CO 1 risultano chiaramente arbitrarie, soprattutto considerando, oltre e come già finora delucidato nel presente ricorso, quanto segue:
- l'età del soggetto;
- il momento dell'insorgenza dei dolori e dei problemi alla spalla sinistra, ciò che innegabilmente risale all'incidente del settembre 2002 ed al relativo forte trauma subito; data quinti la pacifica esistenza del nesso causale adeguato;
- il fatto che mai prima di quel momento il ricorrente avesse avuto il benché minimo disturbo all'arto in questione;
- le gravi e negligenti lacune da parte dell'apparato medico della. CO 1 negli accertamenti iniziali e in tutto il decorso successivo fino ad oggi;
- il fatto che la CO 1 sovverte i fatti e la loro cronologia; infatti non v'era nessun'usura dell'apparato motorio del ricorrente prima dell'incidente e, quand'anche fosse ora riscontrabile un qualsiasi grado di usura, esso certamente è dovuto sia direttamente (tramite il violento colpo subito dalla spalla) sia indirettamente (tramite il maggior sforzo, le posture di riflesso ecc.) all'incidente ed i rapporti causa ed effetto, dunque il nesso causale diretto non possono essere negati; secondo il corso normale delle cose, un trauma come quello subito dal ricorrente è perfettamente atto a procurare le patologie delle quali ora soffre; pertanto spetta a chi lo nega dimostrare un'interruzione del nesso causale, prova non portata dalla CO 1;
- la mancanza di qualsiasi referto medico a sostegno delle tesi della CO 1;
Non v'è mai stata una remissione dei disturbi alla spalla sinistra
dopo l'incidente. II problema è che nessuno si è curato di approfondire gli accertamenti, in attesa di risolvere i problemi alla spalla destra, alla quale fu data priorità (vedasi ad esempio il doc. G) anche perché non si riscontrava remissione dei disturbi da questa palesati. Alla luce dei nuovi accertamenti, ben se ne comprende ora la causa: l'operazione del 02.03.2004 non è stata coronata da successo; per cui non siamo in presenza di rilesione, ma della rottura iniziale mai sanata.
La documentazione medica agli atti (oltre ai richiami ed alle altre prove invocate dal ricorrente), dimostra infatti il persistere dei problemi alla spalla destra, malgrado l'intervento. Ciò è dimostrato anche dal fatto che la CO 1 erogò le proprie prestazioni fino al novembre 2004.
Per questo motivo i medici curanti si concentrarono sulla medesima, lasciando aspettare (ora sarebbe forse più indicato dire : trascurando) la spalla sinistra.
Il ricorrente è persona di costituzione fisica molto robusta ed è sempre stato un ottimo lavoratore. Inoltre si è sempre fidato ciecamente dei professionisti che lo hanno avuto in cura.
Ne consegue naturalmente che una simile persona non sia incline a lamentarsi per ogni disturbo, ma, soprattutto, che la forte muscolatura impediva che i tendini fossero sottoposti a sforzi, per cui il dolore si manifestava spesso solo di notte. A ciò va aggiunto il fatto che egli è destrimane.
Comunque egli, in occasione degli incontri con i medici (dr. _, _, e dr. _) ed il fisioterapista (_, _) che si sono occupati del caso, ha sempre esternato loro la presenza di dolori persistenti ad entrambe le spalle.
II
fisioterapista
medesimo, molto correttamente,
segnalò al ricorrente che era inutile proseguire con i suoi trattamenti, poiché la permanenza dei dolori dimostrava che le cause erano da ricercare in una rottura a livello di tendini;
in conseguenza di ciò, finalmente, si eseguì la prima risonanza magnetica.
Come detto, le scelte del personale medico ed amministrativo della CO 1 non possono essere messe ora a carico e a danno del ricorrente.
Date le lacune negli accertamenti e visto che la CO 1 impedì al dr. _ di effettuare la RM a tempo debito, solo per questione di risparmi sui costi (risparmio fuori luogo, visto il costo ben superiore delle sedute fisioterapiche rivelatisi inutili), l'onere della prova a carico della CO 1 medesima diventa ancor più rigoroso.
Né nella decisione impugnata, né in quelle che l'hanno preceduta, la CO 1 ha portato validi argomenti di carattere medico atti a dimostrare, o anche solo a rendere plausibile, l'assenza di nesso causale fra incidente e disturbi alla spalla sinistra (si vedano pure le considerazioni del ricorrente qui esposte a pag. 14 in relazione con il punto 4, pag. 5 del doc. A).
Per contro tutti gli elementi oggettivi ricordati sopra portano alla conclusione diametralmente opposta.
I rimproveri mossi dalla CO 1 al carattere succinto dell'opposizione del ricorrente (doc. D) non sono accettabili.
Innanzitutto per il fatto che avevamo da un lato una persona del tutto non cognita né di questioni mediche, né amministrative e legali, e sull'altro fronte un Istituto specializzato proprio in quelle materie.
Le asserite lacune dell'opposizione non possono pertanto essere messe sullo stesso piano d'importanza di quelle commesse dalla CO 1 negli accertamenti e nella decisione qui impugnata.
Non ci sembra dunque corretto far leva sui comprensibilissimi limiti di un'opposizione interposta direttamente dall'assicurato, soprattutto nell'ambito procedurale che stiamo trattando, dato il pieno potere cognitivo e decisionale delle varie istanze decisionali, pienamente cognite della fattispecie (motivo per il quale le istanze superiori sono molto restie e strette di manica al momento di attribuire ripetibili, con l'argomentazione che il far capo ad un legale appare quasi superfluo). Per costante giurisprudenza, le opposizioni ed i ricorsi inoltrati direttamente dalle persone interessate sono analizzati con un occhio di riguardo ed un rigore di molto relativizzato.
L'eventuale attuale presenza di alterazioni di carattere degenerativo non è atta ad interrompere il nesso causale fra incidente e disturbi, sia perché non constatata prima, sia perché anche le degenerazioni possono senz'altro essere causate da un incidente.
L'istoriato della fattispecie dimostra senza possibilità di smentita che la causa delle patologie e dei disturbi è stato un trauma.
Il referto radiologico del 21.02.2005 (doc. H) dimostra sia di quali disturbi soffre il ricorrente, sia il fatto che la loro importanza annulla automaticamente il rimprovero mosso dalla CO 1 all'opposizione doc. F, in quanto è palese che con simili alterazioni il ricorrente patisse notevoli dolori, disturbi motori ed incapacità lavorativa.
Pur se questo aspetto è del tutto ininfluente ai fini del giudizio e sembra sia stato toccato dalla CO 1 solo per mettere in cattiva luce il ricorrente, di transenna è doveroso chiarire che gli atteggiamenti psicologici ai quali fa cenno la decisione impugnata al punto 1 a pag. 3 sono chiaramente connessi con lo stato fisico (in particolare il perdurare dei dolori per così lungo tempo, che spesso gli impediscono di dormire, privandolo del necessario riposo notturno) e con l'incapacità lavorativa, molto pesante e frustrante per una persona attiva fisicamente come è sempre stato il ricorrente, che di colpo si è trovato così limitato, oltretutto in una fascia d'età nella quale si è pienamente attivi, si mette a frutto al meglio l'esperienza lavorativa e non si pensa certo al pensionamento."
(I)
1.6. L’Istituto assicuratore convenuto, in risposta, ha postulato un’integrale reiezione dell’impugnativa con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. III).
1.7. Nel mese di giugno 2005, il patrocinatore di RI 1 ha versato agli atti di causa dell’ulteriore documentazione medica, segnatamente, il rapporto 3 maggio 2005 relativo all’operazione artroscopica eseguita dal dott. _ (VI e doc. O).
L’CO 1 ha preso posizione in proposito l’11 luglio 2005, producendo un rapporto, datato 29 giugno 2005, del dott. _ (VIII + doc. 89).
L’insorgente ha replicato in data 5 settembre 2005 (X).
1.8. Il 6 dicembre 2005, il TCA ha interpellato l’internista dott. _, medico curante dell’assicurato, invitandolo a pronunciasi, in particolare, circa il decorso dei disturbi alla spalla sinistra (XII).
Il citato sanitario ha risposto il 19 dicembre 2005 (XIII).
L’assicuratore LAINF convenuto ha presentato le proprie osservazioni in data 11 gennaio (XVI).
L’assicurato è da parte sua rimasto silente.
1.9. In data 2 febbraio 2006, questa Corte ha preso contatto con il chirurgo ortopedico dott. _, al quale è stato chiesto di rispondere a alcuni quesiti afferenti alla problematica della spalla sinistra (XVIII).
La sua risposta è pervenuta l’8 marzo 2006 (XXIII).
Nel frattempo, RI 1 ha prodotto dell’ulteriore documentazione, segnatamente un referto, datato 26 gennaio 2006, che il dott. _ aveva allestito per conto della _, assicuratore contro la perdita di guadagno causata da malattia (cfr. XIX + allegati).
L’CO 1 ha preso posizione in proposito il 4 aprile 2006 (XXVII + doc. 90), mentre l’insorgente lo ha fatto il 12 maggio 2006 (XXIX).
1.10. In corso di causa, questa Corte ha chiesto all’CO 1 dei ragguagli circa la decisione presa a proposito dell’affezione alla spalla
destra
, oggetto di un annuncio di ricaduta il 25 gennaio 2005 (XVII).
La risposta dell’Istituto assicuratore è datata 23 febbraio 2006 (XX).
RI 1 si è espresso al riguardo il 7 marzo 2006 (XXIV + allegati).

in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B.,
H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R.,
H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT I-2002 p. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
2.2. Sempre in ordine, con il proprio ricorso, l'assicurato ha preteso di essere rimasto vittima di una violazione del diritto di essere sentito, per il fatto che l'CO 1 non gli avrebbe accordato la facoltà di esprimersi sul contenuto della valutazione 26 gennaio 2005 del dott. _, prima che venisse emanata la decisione su opposizione del 1° febbraio 2005.
Questa Corte ritiene di potersi esimere dall’approfondire oltre la censura sollevata dal ricorrente, nella misura in cui la decisione su opposizione impugnata va comunque annullata per motivi attinenti al merito della vertenza.
Nel merito
2.3. Il 1° gennaio 2003 è entrata in vigore la LPGA, la quale ha modificato numerose disposizioni contenute nella LAINF.
A differenza delle norme di procedura che, in linea di principio, entrano immediatamente in vigore (cfr. SVR 2004 AHV Nr. 3 consid. 3.2.; SVR 2003 IV Nr. 25, consid. 1.2., p. 76; STFA del 27 gennaio 2004 nella causa P., I 474/03; STFA del 23 ottobre 2003 nella causa K., H 73/03; STFA del 23 ottobre 2003 nella causa J., K 55/03; STFA del 20 marzo 2003 nella causa E.,
I 238/02; DTF 117 V 93 consid. 6b, DTF112 V 360 consid. 4a, RAMI 1998 KV no 37 p. 316 consid. 3b), le norme di diritto materiale determinanti, nel diritto delle assicurazioni sociali, sono quei disposti in vigore al momento in cui si è realizzata la fattispecie che esplica degli effetti (cfr. DTF 129 V 1 consid. 1.2.; DTF 127 V 466 consid. 1; DTF 128 V 315=SVR 2003 ALV Nr. 3; SVR 2003 IV Nr. 25 consid. 1.2.).
Nella concreta evenienza, visto che oggetto della lite sono delle prestazioni il cui diritto sarebbe persistito anche dopo il 1° novembre 2004, tornano applicabili le disposizioni di diritto materiale della LPGA, in vigore dal 1° gennaio 2003.
2.4. Giusta l'art. 4 LPGA, è considerato infortunio qualsiasi influsso dannoso, improvviso e involontario, apportato al corpo umano da un fattore esterno straordinario che comprometta la salute fisica o psichica o che provochi la morte.
Ammettere l’esistenza di un infortunio ai sensi di legge non è di per sé ancora sufficiente a fondare l’obbligo a prestazioni dell’assicuratore LAINF.
Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni è, in effetti, l'esistenza di un
nesso di causalità naturale
fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte; cfr., in proposito, A. Bühler, Die unfallähnliche Körperschädigung, in SZS 1996, p. 93 e giurisprudenza ivi menzionata).
Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del
29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del
22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del
23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA
6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid.
3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b,
RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b,
DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111
V 188 consid.
2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63).
Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113
V 46).
Ne discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406
consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
- quando lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima dell'infortunio (
status quo ante
);
- quando lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione ordinaria,
sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (
status quo sine
)
(cfr. RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid.
4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990,
p. 1093).
In una sentenza del 7 luglio 2005 nella causa R., U 135/05, consid. 3.2, il TFA ha ricordato che:
"
Zu präzisieren ist, dass mit dem status quo sine der Gesundheitszustand bezeichnet wird, der sich bei einem schicksalsmässig verlaufenden, krankhaften Vorzustand ergibt, wenn nach einer vorübergehenden, unfallbedingten Verschlimmerung die auf einen Unfall zurückzuführende Gesundheitsschädigung vollständig abheilt und der Unfall keine natürliche Ursache des beim Versicherten vorhandenen Gesundheitsschadens mehr darstellt. Demgegenüber wird unter dem status quo ante ein unmittelbar vor dem Unfall bestehender und stabiler Vorzustand verstanden, der wieder erreicht wird, wenn die unfallbedingte Gesundheitsschädigung vollständig abgeheilt ist (vgl. W. Morger, Zusammentreffen verschiedener Schadensursachen (Art. 36 UVG), Versicherungs-Kurier 1987, S. 133 und 137; vgl. auch A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, Bern 1985, S. 474). Liegt ein schicksalsmässig verlaufender krankhafter Vorzustand im Sinne des status quo sine vor, schliesst dieser das Erreichen des status quo ante aus (Fredenhagen, Das ärztliche Gutachten, 4. A., Bern 2003, S. 103). Umgekehrt kann ein status quo sine gar nie eintreten, wenn ein stabiler krankhafter Vorzustand durch einen unfallbedingten Gesundheitsschaden nur temporär verschlimmert und der status quo ante wieder erreicht wird." (STFA succitata)
Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente. Trattandosi della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi citati).
Il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un
nesso di causalità adeguata
tra gli elementi summenzionati.
Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione
(DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461
consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr. DTF 117
V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della responsabilità dell'assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica
(cfr. DTF 127 V 102 consid.
5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.5.
Gli assicuratori contro gli infortuni devono corrispondere le proprie prestazioni
anche
per le lesioni corporali esaustivamente enumerate all'art. 9 cpv. 2 lett. a-h OAINF (nella versione introdotta con la modifica del 15 dicembre 1997), a condizione che esse non siano attribuibili indubbiamente a una malattia o a fenomeni degenerativi.
Le lesioni corporali di cui all'art. 9 cpv. 2 OAINF sono paragonate ad infortunio solo se presentano tutti gli elementi caratteristici dell'infortunio, eccezion fatta per il fattore esterno straordinario (cfr. DTF 116 V 148 consid. 2b; RAMI 1988 U 57, p. 372). Il fattore scatenante può quindi essere quotidiano e discreto. Basta un gesto brusco: non è necessario che esso sia stato scomposto o an
omalo (cfr. E. Beretta, Il requisito della repentinità in materia di lesioni parificabili ad infortunio e temi connessi, in RDAT II-1991, p. 477ss.).
A proposito dell'esigenza di un fattore esterno, il TFA, nella DTF 129 V 466, ha precisato quest'ultimo concetto, definibile quale evento assimilabile ad infortunio, oggettivamente constatabile e percettibile, che prende origine esternamente al corpo.
Così, dopo avere fatto notare che l'esistenza di un evento assimilabile ad infortunio non può essere ritenuta in tutti quei casi in cui la persona assicurata riesce solo ad indicare in termini temporali la (prima) comparsa dei dolori oppure laddove la (prima) comparsa di dolori si accompagna semplicemente al compimento di un atto ordinario della vita che la persona assicurata è peraltro in grado di descrivere (DTF 129 V 46s. consid. 4.2.1 e 4.2.2), la Corte federale ha subordinato, in via di principio, il riconoscimento di un fattore esterno suscettibile di agire in maniera pregiudizievole sul corpo umano all'esistenza di un evento presentante un certo potenziale di pericolo accresciuto e quindi alla presenza di un'attività intrapresa nell'ambito di una tale situazione oppure di uno specifico atto ordinario della vita implicante una sollecitazione del corpo che eccede il quadro di quanto fisiologicamente normale e psicologicamente controllabile (DTF 129 V 470 consid. 2.2.2). Per il resto, conformemente a quanto già statuito in precedenza, ha rammentato che l'intervento di un fattore esterno può anche essere ammesso in caso di cambiamenti di posizione che, secondo l'esperienza medico-infortunistica, sono sovente suscettibili di originare dei traumi sviluppanti all'interno del corpo ("körpereigene Trauma", come ad es. il rialzarsi improvvisamente da posizione accovacciata, il movimento brusco e/o aggravato, oppure il cambiamento di posizione dovuto a influssi esterni incontrollabili, DTF 129 V 470, consid. 4.2.3).
Il TFA ha pure specificato che gli eventi che si verificano durante lo svolgimento di un'attività professionale abituale non danno luogo a delle lesioni corporali parificabili ai postumi di un infortunio, i processi motori consueti nell'ambito dell'attività professionale essendo da considerare degli atti ordinari ai quali fa di principio difetto l'elemento costitutivo della situazione di pericolo accresciuto (cfr. DTF 129 V 471 consid. 4.3; cfr., pure, STFA del 15 aprile 2004 nella causa F., U 76/03).
Necessario è inoltre che si sia trattato di un evento improvviso (cfr. RAMI 2000 U 385, p. 268). Il presupposto della repentinità non va però inteso nel senso che l'azione sul corpo umano debba avere luogo fulmineamente, ossia nell'arco di secondi o, addirittura, di una frazione di secondo. A questo requisito va piuttosto attribuito un significato relativo, nel senso che deve trattarsi di un singolo avvenimento. Pertanto, deve essere escluso dall'assicurazione contro gli infortuni quel danno alla salute che dipende da azioni ripetute o continue. Decisiva non è dunque la durata di un'azione lesiva, ma piuttosto la sua unicità (cfr. A. Bühler, Die unfallähnliche ..., p. 88 e dello stesso autore, Meniskusläsionen und soziale Unfallversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri, 2001; 84: n. 44, p. 2341).
Anche in caso di lesione parificata ai postumi di un infortunio è necessario poter dimostrare, con il grado della verosimiglianza preponderante, l’esistenza di un legame causale tra la lesione stessa e l’influsso dannoso, improvviso e involontario, apportato al corpo umano da un fattore esterno (cfr. DTF 114 V 298ss., consid. 3c e A. Bühler, Die unfallähnliche ..., p. 93). Tuttavia, la necessaria causalità è data già per il solo fatto che l’evento in questione ha aggravato un preesistente stato patologico o degenerativo oppure che lo ha semplicemente reso manifesto (doloroso; cfr. A. Bühler, Die unfallähnliche ..., p. 114).
Nella
DTF 123 V 43, la nostra Corte federale ha in effetti stabilito che
uno stato degenerativo o patologico preesistente non esclude l'applicabilità dell'art.
9 cpv. 2 OAINF, a condizione che un evento a carattere infortunistico abbia aggravato oppure reso manifesto il preesistente danno alla salute: "es genügt somit, wenn eine schädigende, äussere Einwirkung wenigstens im Sinne eines Auslösungsfaktors zu den vor- oder überwiegend krankhaften oder degenerativen Ursachen hinzutritt".
In una sentenza del 5 giugno 2001 nella causa I., U 398/00 - pubblicata in
RAMI 2001 U 435, p. 332ss. -
la nostra Corte federale ha deciso che i principi di cui alla DTF 123 V 43 continuano a essere validi anche dopo la modifica dell'art. 9 cpv. 2 OAINF, entrata in vigore il 1° gennaio 1998, osservando, fra l'altro, quanto segue:
"
Das mit Art. 6 Abs. 2 UVG verfolgte und in Art. 9 Abs. 2 UVV ausgeführte Regelungsziel bringt notwendigerweise eine Verlagerung der Leistungspflicht von der Kranken- in die Unfallversicherung mit sich. Diese Folge haben Gesetz- und Verordnungsgeber bewusst in Kauf genommen, um die mit dem früheren Ausschluss unfallähnlicher Körperschädigungen von der obligatorischen Unfallversicherung verbundene Problematik der Ausscheidung der Unfall- von den Krankheitsfolgen in den, medizinisch gesehen, häufigsten Gemenglagen unfall-/krankheitsmässiger Einwirkungen zu vermeiden. Die von der SUVA eingenommene Haltung führt demgegenüber wieder dazu, dass in praktisch jedem Fall, da sich einer der in Art. 9 Abs. 2 lit. a-h UVV aufgezählten Tatbestände sachverhaltlich ereignet - also eine der dort erwähnten Gesundheitsschädigungen eintritt - wieder die Abklärung an die Hand genommen werden müsste, ob eine "eindeutige" krankheits- oder degenerativ bedingte Verursachung vorliegt. Diese Betrachtungsweise trägt den tatsächlichen medizinischen Gegebenheiten nicht Rechnung: Ohne dass sich ein Unfallereignis im Sinne von Art. 9 Abs. 1 UVV ereignet, sind bei Eintritt eines der in Art. 9 Abs. 2 lit. a-h UVV aufgezählten Gesundheitsschäden praktisch immer Krankheits- und/oder degenerative (Teil-)Ursachen im Spiel."
(RAMI succitata, consid. 2c)
Questa giurisprudenza è successivamente stata confermata in più di un'occasione (cfr., ad esempio, STFA del 28 giugno 2004 nella causa D., U 60/03, consid. 3.3
).
Infine, occorre ancora ricordare che la citata sentenza del 5 giugno 2001 aveva dato adito a discussioni in dottrina.
A. Bühler - in accordo con la giurisprudenza federale - sostiene che la definizione di cui all'art. 9 cpv. 2 OAINF è incompleta, siccome, anche per le lesioni parificate ad infortunio, non si può rinunciare al concetto di "fattore esterno". In effetti, un processo patologico che si sviluppa esclusivamente all'interno del corpo e che non dipende da nessuna azione esterna, è costitutivo di malattia (cfr. A. Bühler, Meniskusläsionen und ..., p. 2340).
Da parte loro, Ch. Kieser e U. Kieser (Ch. Kieser/U. Kieser, Die unfallähnliche Körperschädigung - Bemerkungen zu einem neuen EVG-Entscheid, in SZS 45/2001, p. 580ss.) fanno valere - riferendosi a A. Maurer (cfr. A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, Berna 1985, p. 202) - che il fatto per il TFA di avere attribuito un particolare significato al presupposto del "fattore esterno", si troverebbe in contrasto con il tenore letterale dell'art. 9 cpv. 2 OAINF. D'altro canto, essi osservano che, quando è presente un fattore esterno, non è più possibile attribuire il danno alla salute indubbiamente a una malattia o a fenomeni degenerativi, motivo per cui, in un caso del genere, l'obbligo contributivo dell'assicuratore contro gli infortuni è senz'altro (in particolare, senza valutazione medica) dato. Sempre secondo Kieser/Kieser, il TFA ha così posto un importante principio inerente all'apprezzamento delle prove: ogni volta che un assicurato dimostra, con il grado della verosimiglianza preponderante, l'esistenza di un fattore esterno, ne risulta un obbligo prestativo a carico dell'assicuratore contro gli infortuni. Una controprova, secondo la quale il danno alla salute è indubbiamente attribuibile a malattia o a fenomeni degenerativi, non entra più in linea di conto (contra, A. Bühler, Meniskusläsionen und ..., p. 2341).
A mente di O. Niederberger e K. Stutz, la giurisprudenza del TFA, applicabile a tutte le lesioni parificate ad infortunio enumerate all'art. 9 cpv. 2 OAINF, ha reso insignificante il fatto che una lesione meniscale (oppure un'altra lesione) corrisponda, da un profilo morfologico, ad una tipica conseguenza traumatica. Pertanto, il medico deve soltanto porre la diagnosi. È, per contro, compito dell'amministrazione valutare l'esistenza di un evento esterno a carattere infortunistico (O. Niederberger/K. Stutz, Wann liegt nach neuester Rechtsprechung des EVG eine unfallähnliche Körperschädigung (UKS) vor - auch an der Rotatorenmanschette?, in Bollettino dei medici svizzeri, 2002; 83: n. 20, p. 999s.).
2.6. In data 29 settembre 2002, RI 1, in sella alla propria motocicletta, è stato investito da un’autovettura all’interno della rotonda di _, cadendo a terra con le due braccia in avanti (doc. 46).
I medici del Servizio di PS dell’Ospedale regionale di _ hanno diagnosticato una distorsione Tossy I alla spalla sinistra, senza fratture all’esame radiologico (doc. 2).
Dopo le cure del caso, l’assicurato è stato in grado di riprendere il proprio lavoro di operaio in misura del 50% dal 15 ottobre 2002 e in misura completa dal 2 dicembre 2002 (doc. 8).
Nel mese di febbraio 2003, il medico curante di RI 1, dott. _, spec. FMH in medicina interna, ha predisposto un consulto specialistico presso il dott. _, spec. FMH in chirurgia ortopedica (doc. 10).
Il dott. _, che ha visitato il ricorrente il 17 marzo 2003, ha posto la diagnosi di
impingement
sotto-acromiale alla spalla destra in presenza di un acromion con netto uncino e ha ordinato delle misure conservative (doc. 12).
In occasione della consultazione del 4 giugno 2003, il citato chirurgo ortopedico ha constatato la presenza i disturbi alla spalla destra, temporaneamente scomparsi grazie ad un’infiltrazione eseguita il 3 aprile 2003, nonché al rachide cervicale con disestesie nelle dita I-II-III della mano destra (doc. 18).
Visto il persistere di problemi alla spalla destra, il 30 settembre 2003, il ricorrente si è sottoposto ad un’artro RMN che ha evidenziato una sindrome da attrito subacromiale con rottura transmurale del tendine del muscolo sovraspinato (doc. 23).
L’8 ottobre 2003, RI 1 ha riferito al dott. _ di lamentare ancora forti dolori alla spalla destra, ma pure a sinistra. Da parte sua, il curante ha proposto l’esecuzione di una artroscopia curativa a destra e diagnostica a sinistra (per valutare un’eventuale lesione della cuffia rotatoria; doc. 24).
L’CO 1 ha dato il proprio benestare per l’intervento alla spalla destra, negandolo invece per quello previsto a sinistra (doc. 27).
L’artroscopia, che ha avuto luogo il 2 marzo 2004, ha confermato l’
impingement
, trattato con un’acromioplastica, così come la rottura del tendine del sovraspinato, suturata (doc. 40).
In data 25 maggio 2004, RI 1 è stato sentito da un ispettore dell’Istituto assicuratore.
Egli ha dichiarato di non essere mai stato completamente asintomatico - e ciò alle
due spalle
-, a dipendenza dei movimenti che faceva, specialmente con le braccia tese e in torsione (doc. 46).
L’insorgente è stato dichiarato abile al lavoro al 50% a far tempo dal 1° giugno 2004, visto il decorso favorevole (doc. 55).
In occasione della visita del 6 settembre 2004, che ha avuto luogo in ragione della presenza di dolori invalidanti alla spalla sinistra, il dott. _ ha osservato una spalla sinistra positiva ai test di valutazione oggettiva, predisponendo quindi l’esecuzione di un’artro-RMN (doc. 49).
Questo esame strumentale ha consentito di diagnosticare una sindrome da attrito sub-acromiale con tendinite e estesa rottura parziale, ma non trasmurale, del tendine del muscolo sovraspinato (doc. 50).
L’11 ottobre 2004, l’assicurato è stato visitato dal dott. _, spec. FMH in chirurgia ortopedica, medico _, il quale ha negato l’eziologia traumatica ai disturbi lamentati alla spalla sinistra (doc. 63).
Nel quadro della procedura di opposizione, il dott. _ ha avuto modo di ribadire il proprio parere in merito alla natura dei disturbi localizzati alla spalla sinistra, sottolineando in particolare che la rottura del tendine del sovraspinato è la conseguenza della sindrome d’attrito subacromiale, la quale non è stata provocata dalla distorsione acromio-claveare Tossy I riportata il 29 settembre 2002, che di per sé costituisce un trauma inadeguato:
"
Ritengo che una distorsione Tossi I dell'articolazione acromio-clavicolare non porti ad una rottura del tendine del sovra-spinato.
Nella risonanza magnetica si descrivono classiche lesioni di tipo degenerativo, infatti è l'attrito sotto-acromiale che provoca la rottura parziale del tendine del muscolo sovra-spinato. Se l'attrito continua a sussitere questo può portare anche a una rottura totale del tendine stesso, ciò non significa però che la lesione sia di origine post traumatica.
L'assicurato è stato per un certo periodo asintomatico alla spalla sinistra soltanto quando ha iniziato di nuovo ad usarla con una certa intensità i dolori sono riapparsi.
A mio modo di vedere, questo è tipico delle lesioni degenerative e anche la morfologia è tipica di lesioni degenerative.
Normalmente una distorsione dell'articolazione acromio clavicolare Tossi I non provoca una sindrome d'attrito sotto-acromiale con i corrispondenti dolori ma provoca soltanto una clinica di dolenzia locale proprio in corrispondenza dell'articolazione stessa che però a distanza di 2 anni può essere considerata come guarita."
(doc. 73)
Considerazioni analoghe sono pure state espresse dal dott. _, spec. FMH in chirurgia ortopedica presso la _ di _:
"
Nous l'avons vu: une rupture complète ou partielle de la coiffe des rotateurs procède de la combinaison de différents facteurs étiologiques et le traumatisme isolé peut dans certains cas participer à sa pathogenèse. Chez le patient, il convient dès lors d'éprouver quels sont les éléments qui pourraient témoigner d'une origine traumatique de la rupture partielle du supraspinatus décelée à l'épaule gauche.
Pourraient évoquer une origine accidentelle de cette lésion les 3 éléments suivants:
- l'anamnèse de traumatisme avec choc indirect exercé sur l'épaule (le patient avait parlé dans ce contexte d'un contrecoup)
- la démonstration préalable d'une rupture complète du supraspinatus à l'épaule droite - la localisation articulaire de la rupture partielle du supraspinatus
- et enfin l'asymptomatisme du patient au niveau des 2 épaules avant son accident du
29.9.2002.
Il convient d'examiner ces divers arguments.
Il est indéniable que le patient a subi un traumatisme de l'épaule gauche, puisque initialement un diagnostic de luxation acromio-claviculaire de grade I selon Tossy avait été retenu. A propos de ce diagnostic, il convient de rappeler que les luxations acromio-claviculaires ont différents degrés de gravité, le stade I selon Tossy exprime une entorse sans rupture des ligaments acromioclaviculaires ni des ligaments coraco-claviculaires. Le diagnostic se fonde essentiellement sur une palpation douloureuse de cette articulation. Dans l'exposé sur les mécanismes lésionnels potentiels, il a été noté que Loew et al. ont taxé d'inadéquat à produire une rupture de la coiffe des rotateurs la chute bras tendus en avant ou de côté sans qu'il n'y ait forte torsion associée du bras. Ils écrivent que dans ce contexte, c'est avant tout la glène ou les structures osseuses ou ligamentaires du toit de l'épaule (soit l'articulation acromio-claviculaire et l'acromion) qui peuvent être lésées. Pour provoquer une lésion de la coiffe des rotateurs, il faut, selon ces auteurs, que le bras soit tendu en arrière lors de l'impact. En d'autres termes, le mécanisme accidentel qu'a décrit RI 1 était en mesure en effet de provoquer un traumatisme de l'articulation acromioclaviculaire, en revanche, il n'était pas «apte» à léser le supraspinatus.
De plus, il convient de rappeler que des suites d'une rupture traumatique aiguë de la coiffe des rotateurs, existent hormis des douleurs également une perte fonctionnelle et de la force de l'épaule dont un des éléments les plus caractéristiques est la pseudoparalyse. Nous savons que la rupture du supraspinatus décelée à l'épaule droite a été prise en charge comme séquelle de l'accident du 29.9.2002. Rétrospectivement, cette manière de voir était discutable, puisqu'il n'y avait pas de douleurs initiales documentées à l'épaule droite, et de plus, il n'y avait pas de signes cliniques caractéristiques évocateurs d'une atteinte traumatique comme décrits précédemment. Dès lors, il n'est pas loisible d'argumenter que la rupture partielle du supraspinatus de l'épaule gauche devrait être prise en charge comme la rupture complète siégeant à droite, s'agissant de la même pathologie à différent stade d'évolution. Au contraire, on pourrait évoquer du fait de la localisation bilatérale un terrain favorable à la dégénération tendineuse.
Un autre élément qui s'inscrit contre l'hypothèse traumatique partielle de l'atteinte de l'épaule gauche est que les troubles de cette épaule ont rapidement régressé, ce qui s'explique parfaitement bien dans le contexte d'une atteinte banale de l'articulation acromio-claviculaire. En revanche, s'il y avait eu rupture traumatique partielle de la coiffe, il serait difficile d'expliquer dans ce contexte l'amélioration spontanée après quelques semaines seulement d'évolution. Enfin, il a été fait part de l'observation que les ruptures partielles de la coiffe des rotateurs se retrouvent fréquemment dans la tranche d'âge où se situe RI 1, à savoir dans la cinquième décennie, puisque leur incidence s'élève, suivant les collectifs étudiés, entre 6 à plus de 30%. Enfin, ces ruptures partielles de coiffe ne sont pas forcément symptomatiques. En d'autres termes, si elles sont découvertes des suites d'un accident, cela ne signifie pas forcément qu'elles en sont ses séquelles.
La pondération de ces divers éléments «pour et contre» permet d'aboutir à la conclusion que l'hypothèse selon laquelle la rupture partielle du supraspinatus de l'épaule gauche serait une conséquence vraisemblable de l'accident subi par RI 1 le 29 septembre 2002 ne peut être étayée par les divers éléments dont nous disposons. Dès lors, il est loisible de se rallier à l'avis exprimé par le Dr. _
que l'étiologie la plus probable de la rupture partielle de tendon de la coiffe des rotateurs de l'épaule gauche est dégénérative. Rétrospectivement, il s'avère que la prise en charge de la rupture complète du supraspinatus de l'épaule droite était discutable au vu des considérants exprimés dans cette prise de position."
(doc. 78)
L’artro-RMN 18 marzo 2005 della spalla sinistra ha posto in luce discrete alterazioni degenerative nell’articolazione acromio-claveare, un acromion di tipo II senza sperone osseo in sede inferolaterale, segni di borsite sub-acromio/sub-deltoidea, nonché segni per una rottura parziale non transmurale del tendine del muscolo sovraspinato vicino all’inserzione del tubercolo maggiore (cfr. doc. 85).
In data 3 maggio 2005, il dott. _ ha praticato, per via artroscopica, una sutura del tendine del muscolo sovraspinato, sede di una lesione transfissiante con estensione su circa 1 x 1 cm, e un’acromioplastica (doc. O).
Il dott. _, nuovamente interpellato dall’assicuratore infortuni convenuto, ha sostenuto che i reperti dell’intervento artroscopico non sono suscettibili di modificare il suo parere riguardo all’eziologia dell’affezione interessante la spalla sinistra:
"
La lésion tendineuse qu'a trouvée le Dr _ à l'épaule gauche de RI 1 est - comme cela a été noté en préambule - en tout point similaire à celle qu'il avait soignée le 2 mars 2004. Quoique que j'aie fondé mon appréciation médicale du 26 janvier 2005 sur la notion que le patient souffrait d'une rupture partielle, et non pas transfixiante, du supraspinatus, je ne vois pas de motifs au vu des nouvelles pièces recueillies de réviser l'argumentaire que j'avais développé. En effet, il n'est pas étonnant qu'une rupture partielle se complique au fil de l'évolution par une rupture complète du tendon aminci de la coiffe des rotateurs, et du fait que la qualité mécanique de ce tendon est affectée par la présence d'altérations dégénératives. Deux arthro-IRM récentes ont avant l'opération montré une coiffe des rotateurs étanche: il est possible qu'ait déjà existé une petite brèche tendineuse non décelée par l'examen d'imagerie médicale et ce malgré sa performance diagnostique. Il est également possible cependant que la perforation se soit produite entre le dernier examen d'imagerie fait le 16.3.2005 et l'opération pratiquée 6 semaines plus tard. Par tant du fait que les altérations de la coiffe sont un phénomène évolutif, ceci ne devrait pas forcément surprendre.
En conclusion, le Dr _ a soigné le 3 mai 2005 une petite rupture du supraspinatus, et il n'est pas possible de déduire de cette découverte, ni de son rapport opératoire d'éléments susceptibles de déduire que l'étiologie de cette atteinte serait vraisemblablement traumatique. Dans mon appréciation médicale rédigée le 26.1.2005, je ne me suis pas borné à taxer toute atteinte de la coiffe des rotateurs comme d'étiopathogénèse dégénérative, mais j'ai pesé quels éléments parlaient pour, quels autres contre une étiologie traumatique. C'est après les avoir analysé et pondéré que j'ai tiré la conclusion que l'étiologie la plus probable de la rupture partielle à l'époque et complète actuellement du tendon du supraspinatus était dégénérative."
(doc. 89)
In data 25 gennaio 2005, RI 1, per il tramite del suo medico curante, ha annunciato all’assicuratore infortuni una ricaduta del sinistro del settembre 2002, paventando una ri-rottura della cuffia rotatoria della spalla
destra
(doc. 81).
L’artro-RMN 21 febbraio 2005 della spalla destra ha confermato la presenza di una ri-lesione transmurale del tendine del muscolo sovraspinato (doc. 84).
L’CO 1 ha ammesso la propria responsabilità per quanto concerne il danno diagnosticato alla spalla
destra
, dichiarandosi disposto a corrispondere le relative prestazioni (doc. AA e XX)
In corso di causa, questa Corte ha interpellato, nell’ordine, il dott. _, spec. FMH in medicina interna (XII), e il dott. _, spec. FMH in chirurgia ortopedica (XVIII).
Il dott. _, che ha visitato l’assicurato a scadenze regolari a partire dal giorno successivo a quello del sinistro, ha dichiarato di aver osservato, sin dal primo momento, dolori alla spalla sinistra, probabilmente su trauma indiretto con lesione Tossy I e, d’altra parte, che il decorso post-infortunistico é stato caratterizzato da disturbi a entrambe le spalle (XIII).
Da parte sua, il dott. _, rispondendo ai quesiti postigli dal TCA, ha in particolare sostenuto che l’evento assicurato ha giocato un ruolo causale nella rottura della cuffia dei rotatori della spalla sinistra, nel senso che esso ne ha peggiorato lo stato preesistente:
"
(...).
1. L’evento traumatico del 29.09.02 ha a mio parere giocato un ruolo causale nella rottura della cuffia rotatoria della spalla sx.
2. A mio parere la lesione del sopraspinato può essere sopraggiunta in seguito al trauma del settembre 2002 ed essere occorsa su un tendine che presentava però già delle alterazioni degenerative moderate. Queste possono infatti essere presenti in pazienti di questa età e preesistenti ad una lesione traumatica. Senza l’intervento traumatico, però, tali alterazioni degenerative, possono rimanere silenti anche per anni.
3. In seguito a una caduta traumatica, spesso il paziente presenta, all’arrivo in PS, all’ospedale, una polisintomatologia. In particolare, una distorsione Tossy I della spalla sx può risultare in primo piano rispetto ad una contusione-lesione della cuffia. Segnalo inoltre che una valutazione clinica completa della forza dei tendini dei rotatori (testing clinico della cuffia), é generalmente difficilmente attuabile in un contesto di urgenza (nelle prime 24-48 ore dal trauma) proprio a causa di dolori. La diagnosi di una distorsione Tossy I può invece clinicamente essere evocata alla semplice palpazione.
4. A mio parere non é corretto affermare a priori che una distorsione Tossy escluda che possa essere occorsa contemporaneamente anche una lesione, per lo meno parziale, della cuffia. Una distorsione all’acromio-clavicolare, anche di grado I, occorre generalmente con un trauma diretto o indiretto su questa articolazione. I tendini della cuffia (in particolare il sopraspinato), si trova in particolare anatomicamente esattamente sotto tale articolazione (in particolare in posizione di abduzione-elevazione dell’arto).
"
(XXIII)
Fra la documentazione prodotta dall’insorgente figura un rapporto peritale allestito il 26 gennaio 2006 dal dott. _ per conto dell’assicurazione _.
Egli si é in particolare espresso a favore di un’eziologia traumatica del danno alla spalla sinistra, motivando questa tesi nel modo seguente:
"
(...)
l’infortunio ha cagionato sicuramente la frattura costale, le abrasioni alle mani; la lussazione acromio-clavicolare Tossy I a sinistra, ha mascherato una contusione assiale della cuffia dei rotatori da questo lato e, grazie alla prolungata inattività, non vi é stata una manifestazione eclatante a livello della cuffia dei rotatori di sinistra ; diversamente, dovendo utilizzare maggiormente l’arto superiore destro, la lesione dei rotatori si é conclamata chiaramente sfociando nella cura chirurgica e, sfortunatamente, terminando con una ri-rottura della cuffia. Il caso della spalla destra é stato assunto dalla CO 1 e continua ad essere a carico dell’ente.
La questione attuale verte, invece, sulla rottura della cuffia dei rotatori della spalla sinistra che a giudizio della CO 1 é da ricondurre a componente prettamente degenerativa.
Se da un canto concordo con buona parte della presa di posizione del collega dott. _ di CO 1, d’altro canto mi preme sottolineare, dissociandomi invece dal collega, come il trauma assiale subito dal paziente sia stato di notevole importanza tanto da provocare sicuramente una contusione della cuffia dei rotatori di entrambe le spalle nonché una lussazione acromio-clavicolare di 1° alla spalla sinistra, lesione che ha poi mascherato la componente intrarticolare interessante questa spalla. Del resto, la visita clinica del paziente evidenzia bene il tono muscolare che presenta, a sinistra, uno scompenso evidente derivante dall’inazione dell’arto superiore sinistro causata dai dolori all’articolazione acromio-clavicolare che, per altro, ha nascosto la patologia interessante la cuffia dei rotatori : quest’ultima ha provocato uno scentraggio della testa omerale con conseguente attrito che, associato ai postumi della contusione subita alla cuffia dei rotatori nell’evento infortunistico, é sfociata nella rottura della stessa.
In ossequio pertanto dell’articolo 36, pure in presenza di una componente preesistente degenerativa, l’infortunio del 29.9.2002 ha agito da fattore scatenante provocando un peggioramento direzionale ad entrambe le spalle sfociate nella rottura di entrambe le cuffie dei rotatori.
Pur essendo probabile che la rottura si sarebbe verosimilmente manifestata con l’andare del tempo, si sarebbe tuttavia conclamata in modalità diverse da come abbiamo assistito in questa persona volonterosa e dal fisico atletico: infatti, grazie anche alla muscolatura che il paziente presenta, le lesioni subite a livello della cuffia dei rotatori é rimasta mascherata."
(doc. S)
Il dott. _ ha commentato criticamente il contenuto delle certificazioni dei dottori _, _ e _, evidenziando, alla luce di un esame della letteratura medica, in particolare che una lussazione acromio-clavicolare di stadio I, quale quella subita da RI 1, é molto raramente accompagnata da una rottura della cuffia dei rotatori:
"
Expertise
du
Dr _
Le Dr _ a développé le scénario étio-pathologique suivant: des suites de son accident de moto RI 1 avait éprouvé des douleurs acromio-claviculaires résultant de la luxation Tossy I. Celles-ci avaient occulté les symptômes résultant de la «contusion de coiffe» dont le patient avait été victime simultanément. Grâce à l'inactivité induite par le traitement de l'atteinte de la coiffe des rotateurs décelée à l'épaule droite dominante, il y avait eu également modération physique du bras gauche, raison pour laquelle les symptômes de la lésion de coiffe de ce côté n'avaient longtemps pas été manifestes.
Le raisonnement du Dr _ comporte plusieurs lacunes:
Il a négligé le fait que la luxation acromio-claviculaire stade I subie par RI 1 est d'excellent pronostic. Si initialement les douleurs qu'elle avait provoquées pouvaient masquer -
dans l'hypothèse invérifiée d'une rupture traumatique de coiffe -
celles induites par la rupture tendineuse ou plutôt se combiner avec elles, les douleurs consécutives à la lésion de la coiffe auraient dû rapidement assurer la relève. À droite où une rupture de même morphologie qu'à gauche (voir mon appréciation médicale du 29.6.2005) avait été mise en évidence, les premiers symptômes ne s'étaient manifestés que 4 semaines après l'accident (j'avais eu d'ailleurs quelques doutes sur le bien-fondé de la prise en charge de cette atteinte de coiffe du côté droit : voir p. 5, première appréciation médicale du 26.1 2005).
Pourquoi la même atteinte traumatique aurait-elle engendré à gauche des douleurs immédiates et à droite des douleurs après intervalle libre de 4 semaines environ alors qu'à droite il n'y avait pas de luxation acromio-claviculaire associée ? Pourquoi auraient-elles alors persisté à droite mais pas à gauche ? On peut chercher en vain une réponse à ces questions dans l'expertise du Dr _.
La notion selon laquelle les douleurs de l'épaule gauche aient passé à l'arrière-plan du fait de l'épargne induite par l'inactivité ou du fait qu'il ne s'agissait pas de l'extrémité dominante ne résiste également pas à l'examen critique : comme dans toutes autres activités manuelles, la dominance du bras, hormis pour les travaux qui requièrent de la dextérité, ne joue pratiquement pas de rôle. D'ailleurs, sachant que RI 1 avait repris suite à son accident du 29.9.2002 son travail à 50% à partir du 15.10.2002 (on retrouve ici aussi cet intervalle de 2 semaines) et l'avait exercé à ce taux pendant 6 semaines jusqu'au 2.12.2002, on ne voit pas pourquoi les douleurs n'auraient pas dû être manifestes des deux côtés.
De plus, le Dr _ n'a pas pris en compte la rareté de la combinaison lésionnelle - luxation acromio-claviculaire et rupture de coiffe - qui, pour le moins dans l'exemple bibliographique de Takase et al. que j'ai cité associait non pas une ébauche de luxation acromio-claviculaire (la luxation Tossy I) mais une atteinte bien plus grave (luxation acromio-claviculaire et luxation postérieure de la clavicule).
En résumé, l'hypothèse développée par le Dr _ présente diverses insuffisances et ne peut de ce fait être soutenue.
Rapport du
Dr _
Dans son rapport, le Dr _ a signalé avoir diagnostiqué non pas seulement une atteinte acromio-claviculaire mais également suspecté deux jours après l'accident une lésion partielle du susépineux. Cette notion n'est pas étayée par son premier rapport du 18.11.2002 dans lequel il mentionne
"Tossy I spalla sinistra senza fratture visibile sulle Rx.
Escoriazione ginocchio sinistro. Sospetto lesione intra-articolare spalla destra."
On ne peut se fonder sur une allégation non vérifiable pour fonder la notion qu'existait une suspicion de rupture partielle de la coiffe des rotateurs du côté gauche, d'autant moins que le Dr _ n'a pas précisé sur la base de quels signes cliniques il l'aurait pressentie.
Rapport du
Dr _
Le chirurgien orthopédiste traitant considère que l'accident a joué un rôle causal dans l'étiologie de la rupture de coiffe de l'épaule gauche de son patient en admettant que le tendon du supraspinatus portait une altération dégénérative pré-traumatique. Il a souligné - à juste titre - qu'une évaluation précise d'une épaule traumatisée est difficile dans le contexte de l'urgence (dans les 24 à 48 h) et a apporté dès lors la contradiction au Dr _ qui déclarait avoir suspecté pratiquement d'emblée la rupture tendineuse. Le Dr _ a ajouté qu'à son avis, on ne pouvait exclure à priori qu'une luxation Tossy I ne puisse jamais être associée à une déchirure de la coiffe, ce en quoi il a raison, bien sûr, puisque on ne peut jamais contredire une double négation. Cependant, chez RI 1, la question à laquelle il fallait répondre n'était pas celle de savoir si l'on pouvait exclure un lien de cause à effet entre l'accident du 29.9.2002 et la pathologie de la coiffe démontrée à l'IRM de l'épaule gauche près de deux ans plus tard. Il fallait uniquement éprouver si ce lien de causalité était pour le moins probable. Je n'ai pas été en mesure de l'établir pour des motifs que j'ai élaborés dans cette prise de position et dans mes deux appréciations médicales précédentes."
(doc. 90)
2.7. Chiamata a pronunciarsi sulla questione a sapere se l’Istituto assicuratore ha correttamente negato la propria responsabilità relativamente ai disturbi localizzati alla spalla sinistra, questa Corte constata che RI 1
, a questo livello, ha sofferto di una rottura del tendine del muscolo sovraspinato, diagnosticata grazie all’artro-risonanza magnetica del 28 settembre 2004 (cfr. doc. 50: “estesa rottura parziale ma non transmurale del sopraspinato.”), a quella del 16 marzo 2005 (cfr. doc. 85: “segni per una rottura parziale (non transmurale) del tendine del muscolo sovraspinato al III medio vicino all’inserzione del tuberculum maggiore con una fissura dalla superficie caudale fino all’interno del tendine.”), nonché all’intervento artroscopico del 3 maggio 2005 (doc. O: “In profondità è visibile la lesione del sopraspinato, transfissiante, vi è stata fuoriuscita dell’aria nella borsa subacromiale. La lesione si estende su circa 1 x 1 cm.”), ciò che configura una lesione assimilata ad infortunio ai sensi della lettera f) dell'art. 9 cpv. 2 OAINF (a proposito della diagnosi di rottura
parziale
dei tendini, cfr. la DTF 114 V 298ss., nonché, per un caso in cui il TFA ha dichiarato inapplicabile l’art. 9 cpv. 2 lett. f OAINF, poiché gli atti medici a disposizione non avevano consentito di evidenziare alcun segno di lacerazione o di rottura, anche solo parziale, in relazione alla lesione del tendine del muscolo sopraspinato, cfr. STFA del 6 agosto 2003 nella causa Nazionale Svizzera Assicurazioni c/ Swica Organizzazione Sanitaria, U 235/02).
D'altra parte, tenuto conto, in particolare, che prima dell’incidente stradale del mese di settembre 2002, RI 1 era asintomatico a livello delle spalle (circostanza ammessa anche dal medico fiduciario dell’ICO 1, cfr. doc. 78: “l’
asymptomatisme
du patient au niveau des 2 épaules avant son accident du 29.9.2000” – il corsivo è del redattore
)
, che i disturbi a livello della spalla sinistra sono apparsi in coincidenza con il sinistro in questione, in cui l'assicurato, in sella alla propria motocicletta, dopo essere stato investito da un’autovettura, è caduto sull’asfalto con le braccia in avanti, subendo in tal modo un contraccolpo alle due spalle (cfr. il certificato 25.10.2002 del PS dell’Ospedale regionale di _, dove l’assicurato è stato visitato il giorno stesso dell’infortunio, doc. 2 e il rapporto 19.12.2005 del dott. _, medico curante, consultato dall’assicurato il giorno successivo a quello dell’evento, XIII: “
Dal primo momento
, cioè 2 giorni dopo l’infortunio, ho diagnosticato dolori alla spalla sinistra probabilmente su trauma indiretto con lesione Tossi I, ...” – il corsivo è del redattore), nonché del fatto che dall'evento traumatico in poi il ricorrente non è mai stato completamente asintomatico (cfr., in proposito, il rapporto 19.12.2005 del dott. _, XIII: “Il decorso post infortunistico è stato sfavorevole in quanto è stata scoperta tramite RM presenza di una rottura subtotale del muscolo sopraspinato sinistro come anche destro.
Nel decorso fino in data odierna sono stati caratterizzati dei dolori ad entrambe le spalle
” – il corsivo è del redattore, nonché il verbale di audizione 25.5.2004 dell’assicurato, doc. 46: “Ha sempre avuto dal fatto disturbi alle due spalle, particolarmente a destra”), lo scrivente TCA
ritiene dimostrato, secondo il criterio della verosimiglianza preponderante, caratteristico del settore della sicurezza sociale (cfr. DTF 125 V 195 consid. 2
, 121 V 6 consid. 3b, 47 consid. 2a, 208 consid. 6b; cfr., pure, Ghélew, Ramelet, Ritter,
Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992
, p. 320 e A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo 2003, p. 343), che il sinistro del 29 settembre 2002
abbia
perlomeno
reso manifesto
il diagnosticato danno tendineo.
Ritenuto che gli elementi costitutivi di una lesione corporale parificata ai postumi d'infortunio - ossia il fattore esterno (il sinistro in questione soddisfa manifestamente i requisiti posti dal TFA nella sentenza di cui alla DTF 129 V 466), la repentinità, nonché l'azione involontaria e lesiva che colpisce il corpo umano - sono, in concreto, senz'altro realizzati, va ammesso l'obbligo contributivo dell'assicuratore LAINF convenuto.
In queste condizioni, il fatto che la diagnosticata rottura tendinea sarebbe di natura morbosa (degenerativa), così come lo pretendono i sanitari interpellati dall’CO 1, è del tutto irrilevante.
In effetti, secondo la giurisprudenza federale, le affezioni menzionate all'art. 9 cpv. 2 OAINF devono essere assimilate ad infortunio,
anche se la loro causa prima è da ricercarsi, in tutto od in parte, a una malattia o a fenomeni degenerativi
(cfr. DTF 123 V 45 consid. 2b e riferimenti ivi citati, nonché
RAMI 2001 U 435, p. 332ss.; cfr., pure, STFA
del 12 luglio 2002 nella causa L. P., U 1/02, consid. 4 in fine).
In una recente sentenza del 7 marzo 2006 nella causa S., U 390/05, l’Alta Corte federale ha precisato che:
"
Die Rechtsgrundlagen für die Beurteilung der Streitsache sind im kantonalen Entscheid richtig wiedergegeben. Hervorzuheben ist, dass Sehnenrisse, wie der hier gegebene, nach
Art. 9 Abs. 2 lit. f UVV
eine unfallähnliche Körperschädigung darstellen, wenn sie nicht eindeutig auf eine Erkrankung oder eine Degeneration zurückzuführen sind. Nach der hiezu ergangenen Rechtsprechung müssen mit Ausnahme der Ungewöhnlichkeit auch bei den unfallähnlichen Körperschädigungen die übrigen Tatbestandsmerkmale des Unfallbegriffs erfüllt sein. Besondere Bedeutung kommt hierbei der Voraussetzung eines äusseren Ereignisses zu, d.h. eines ausserhalb des Körpers liegenden, objektiv feststellbaren, sinnfälligen, eben unfallähnlichen Vorfalles.
Wo ein solches Ereignis mit Einwirkung auf den Körper nicht stattgefunden hat, und sei es auch nur als Auslöser eines in
Art. 9 Abs. 2 lit. a-h UVV
aufgezählten Gesundheitsschadens, liegt eine eindeutig krankheits- oder degenerativ bedingte Gesundheitsschädigung vor
. Diese schon BGE 123 V 43 zugrunde liegende Betrachtungsweise verträgt sich sehr wohl mit der Konzeption der obligatorischen Unfallversicherung und ihrer Abgrenzung zur Krankenversicherung; denn ein so verstandenes, nahe bei der unfallmässigen Einwirkung liegendes äusseres Ereignis rechtfertigt die Leistungspflicht des obligatorischen Unfallversicherers (BGE 129 V 467 Erw.
2.2 mit Hinweis)."
In questo ordine di idee, è pure irrilevante il fatto che la distorsione acromio-claveare Tossy I riportata dall’insorgente, costituirebbe - e questo è, secondo il dott. _, l’argomento cardine per negare l’eziologia traumatica al danno alla spalla sinistra (cfr., in particolare, il doc. 90) - un trauma inadeguato a causare la rottura del tendine del muscolo sovraspinato.
Secondo la giurisprudenza federale, non è infatti necessario che l’evento infortunistico abbia giocato un ruolo causale in senso stretto, essendo sufficiente che esso abbia semplicemente contribuito a scatenare la sintomatologia dolorosa, a slatentizzare una patologia soggiacente (cfr. i riferimenti indicati al consid. 2.5.).
D’altro canto, nella misura in cui il dott. _ afferma che la morfologia del danno tendineo presentato dall’assicurato è tipica di “lesioni degenerative” (doc. 73), egli si discosta dalla tesi sostenuta dal suo collega dott. _ (unitamente all’avv. _), anch’egli medico di fiducia dell’CO 1 presso la _ di _, secondo il quale la sentenza federale del 5 giugno 2001 nella causa I. ha privato di significato la questione di sapere se una lesione corrisponda, da un profilo morfologico, a una tipica conseguenza traumatica (cfr. l’articolo citato al consid. 2.5. in fine).
La presente fattispecie si differenzia quindi chiaramente da quella oggetto della STFA del 31 gennaio 2006 nella causa S., U 195/05, in cui l’Alta Corte ha negato l’eziologia traumatica a una lesione parziale del tendine del muscolo sovraspinato di cui era portatore un assicurato vittima, a seguito di una caduta, di una distorsione acromio-clavicolare stadio I alla spalla sinistra.
Decisiva è stata ritenuta la circostanza che l’assicurato, una settimana dopo l’evento, aveva ripreso ad esercitare la propria attività lavorativa e che disturbi alla spalla sinistra erano riapparsi a distanza di
quattro anni
dal sinistro (cfr. consid. 6).
Diversa è pure la fattispecie trattata nella STFA del 23 marzo 2006 nella causa P., U 379/05, in cui il TFA ha negato la natura infortunistica a dei disturbi alla spalla insorti a distanza di
più di un anno
dall’incidente della circolazione stradale assicurato.
È stata attribuita una particolare rilevanza alla circostanza che per più di 12 mesi né l’assicurata né il suo medico curante avevano parlato di un qualsiasi danno alla spalla.
In conclusione, l'incarto va retrocesso all’CO 1, affinché proceda a definire il diritto alle prestazioni dal profilo materiale e temporale (cfr. dispositivo di cui alla STFA del 27 giugno 2001 nella causa S., U 158/00).