Decision ID: cb101770-ddf8-4f8e-bbcf-186ab3f173d5
Year: 2017
Language: de
Court: SG_KGN
Chamber: SG_KGN_999
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

Sachverhalt
A.
A.a A._ war durch ihre Anstellung als Stellvertreterin der Grundbuchverwalterin bei
B._ bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (Suva) gegen die Folgen von
Unfällen versichert, als die Arbeitgeberin der Suva am 22. Juni 2012 einen Unfall
meldete. Der Versicherten sei am 17. Juni 2012 bei einem Turnfest eine Festfahne,
welche ein Festbesucher aus der Verankerung genommen und fallen gelassen habe,
auf die Schulter und den Nacken gefallen (Suva-act. 1). Eine Erstbehandlung hatte am
20. Juni 2012 durch die Hausärztin Dr. med. C._, Fachärztin für Innere Medizin,
Gesundheitszentren D._, stattgefunden. Dr. C._ hatte bei der Untersuchung weder
Prellmarken noch eine Schwellung, jedoch eine deutlich festere und
druckschmerzhafte Nackenmuskulatur rechts, eingeschränkte Rotationsbewegungen
beidseits, nach rechts ausgeprägter, einen Kinn-Brust-Abstand von 10 cm und eine
schmerzhafte Seitneigung ab 40° erheben können (Suva-act. 6). Eine von ihr beim
Röntgeninstitut E._ veranlasste Röntgenuntersuchung vom 25. Juni 2012 ergab eine
Streckhaltung der HWS, eine minimale Skoliosefehlhaltung der unteren HWS,
linkskonvex, sowie initiale Degenerationen der Intervertebralgelenke im unteren HWS-
Bereich. Im Übrigen stellten sich die einzelnen Wirbelkörper bezüglich Kontur, Struktur
und Konfiguration aber normal dar. Das dorsale Alignement der einzelnen Wirbelkörper
war ebenfalls normal (Suva-act. 43). Dr. C._ stellte im darauffolgenden Arztzeugnis
UVG vom 14. Juli 2012 die Diagnose einer Kontusion der HWS und schlug als
Therapien eine Chirotherapie und eine Physiotherapie vor (Suva-act. 6). Die Suva
sicherte der Versicherten für den Unfall vom 17. Juni 2012 Heilkostenleistungen zu.
Taggeldleistungen entfielen mangels einer Arbeitsunfähigkeit (Suva-act. 2, 6).
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A.b Die Versicherte liess sich zunächst durch Chiropraktor Dr. med. F._ behandeln
(Suva-act. 9, 13). Zur Orientierung über den Heilverlauf reichte dieser der Suva am 16.
November 2012 und 4. April 2013 ärztliche Zwischenberichte ein (Suva-act. 11/1, 15).
Am 20. Juli 2013 teilte die Versicherte der Suva mit, dass die Behandlungen wegen der
Geburt ihrer Tochter G._ unterbrochen worden seien, sich die Schmerzen aber leider
wieder bemerkbar machen würden (Suva-act. 17).
A.c Am 30. Juli 2013 verordnete Dr. med. H._, Facharzt für Innere Medizin,
Gesundheitszentren I._, der Versicherten unter Angabe der Diagnose "Myelogelose
und HWS-Blockade links" eine Physiotherapieserie (Suva-act. 18).
A.d Am 2. August 2013 wurde die HWS der Versicherten auf Zuweisung von Dr. H._
mittels MRT bildgebend dargestellt. Die Untersuchung erfolgte im Röntgeninstitut E._
in J._ durch Dr. med. K._, FMH Radiologie und FMH Nuklearmedizin, der als
Befunde diskrete Bulging-Discs auf Höhe HWK 3/4, 4/5 und 6/7, eine kleinvolumige
mediale Diskushernie mit frischerem Einriss des Anulus fibrosus auf Höhe HWK 5/6
sowie eine Streckfehlhaltung der HWS, jedoch keine Frakturzeichen erhob (Suva-act.
19). Am 5. September 2013 verordnete Dr. H._ der Versicherten unter Angabe der
Diagnose "C5/6 kleinvolumige Diskushernie, C3-5 + 6/7 Bulging Disc" eine zweite
Physiotherapieserie (Suva-act. 20). Mit ärztlichen Zwischenberichten vom 4. Februar
bzw. 3. März 2014 orientierten er sowie Dr. C._ die Suva über den Heilverlauf bei der
Versicherten (Suva-act. 27 f.). Dazwischen hatte auch die Versicherte anlässlich einer
Besprechung mit der Suva vom 28. Februar 2014 Angaben bezüglich Vorzustand, erste
Beschwerden im Nacken, Heilverlauf und ihr aktuelles Befinden gemacht. Hinsichtlich
des Unfallereignisses hatte sie konkretisiert, dass ihr eine 5 m hohe Fahnenstange
direkt auf den Nacken und teils auf den Schulterbereich geprallt sei (Suva-act. 31).
A.e Am 7. März 2014 erfolgte eine kreisärztliche Aktenbeurteilung durch Dr. med. L._
(Suva-act. 33), worauf die Suva der Versicherten mit Verfügung vom 24. März 2014
eröffnete, dass sie den Fall per 31. März 2014 abschliessen werde und einen Anspruch
auf weitere Versicherungsleistungen ablehne. Gemäss kreisärztlicher Beurteilung seien
die heute bestehenden Beschwerden nicht mehr unfallbedingt, sondern ausschliesslich
krankhafter Natur. Der Zustand, wie er sich auch ohne den Unfall vom 17. Juni 2012
eingestellt hätte (Status quo sine), sei erreicht (Suva-act. 34).
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B.
B.a Gegen diese Verfügung erhoben die Versicherte sowie ihr Krankenversicherer, die
Swica Gesundheitsorganisation (nachfolgend: Swica), mit Eingaben vom 3. und 8. Mai
2015 Einsprache (Suva-act. 35, 37). Die Swica reichte zudem eine Stellungnahme des
Leiters ihres vertrauensärztlichen Dienstes, Dr. med. M._, FMH für Orthopädische
Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, vom 8. April 2014 zur
Beurteilung von Dr. L._ ein (Suva-act. 37). Die Suva unterbreitete die Stellungnahme
von Dr. M._ wiederum ihrem Kreisarzt Dr. med. N._, Facharzt für Chirurgie FMH,
MAS Versicherungsmedizin, der sich am 27. Mai 2014 dazu vernehmen liess (Suva-act.
40). Im Rahmen des Einspracheverfahrens wurde das Schadendossier ausserdem für
eine orthopädische Beurteilung PD Dr. med. O._, Facharzt für Orthopädische
Chirurgie FMH, Abteilung Versicherungsmedizin der Suva, Leiter Fachgruppe Chirurgie,
vorgelegt (Suva-act. 44). PD Dr. O._ verfasste seine Beurteilung am 5. Mai 2015
(Suva-act. 45).
B.b Mit Entscheid vom 7. Mai 2015 wies die Suva die Einsprachen des Versicherten
und der Swica vom 3. und 8. Mai 2015 ab (Suva-act. 46).
C.
C.a Gegen diesen Einspracheentscheid erhob die Versicherte (nachfolgend:
Beschwerdeführerin) mit Eingabe vom 1. Juni 2015 Beschwerde mit dem Antrag, die
Suva (nachfolgend: Beschwerdegegnerin) sei zu verpflichten, aufgrund des Unfalls vom
17. Juni 2012 weiterhin Leistungen zu erbringen (act. G 1).
C.b Mit Beschwerdeantwort vom 24. Juni 2015 beantragte die Beschwerdegegnerin
die Abweisung der Beschwerde (act. G 3).
C.c Mit Replik vom 17. August 2015 hielt die Beschwerdeführerin an ihrem Antrag und
ihren Ausführungen laut Beschwerde fest (act. G 5). Mit Duplik vom 27. August 2015
hielt die Beschwerdegegnerin ihrerseits an ihrem Antrag auf Abweisung der
Beschwerde fest und verwies auf die Ausführungen in der Beschwerdeantwort (act. G
5).
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C.d Auf die Begründungen in den einzelnen Rechtsschriften sowie den Inhalt der

übrigen Akten, wird soweit entscheidnotwendig, in den nachfolgenden Erwägungen
eingegangen.
Erwägungen
1.
Vorliegend anerkannte die Beschwerdegegnerin ihre Leistungspflicht bezüglich des
Unfalls vom 17. Juni 2012 und erbrachte entsprechende Heilkostenleistungen. Streitig
und zu prüfen ist, ob sie ihre Leistungen zu Recht per 31. März 2014 eingestellt hat.
2.
Am 1. Januar 2017 sind die revidierten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die
Unfallversicherung (UVG; SR 832.20) und der Verordnung über die Unfallversicherung
(UVV; SR 832.202) in Kraft getreten. In materiellrechtlicher Hinsicht gilt der allgemeine
übergangsrechtliche Grundsatz, dass der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu
legen sind, die bei Erlass des angefochtenen Entscheids beziehungsweise im Zeitpunkt
gegolten haben, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende Sachverhalt
verwirklicht hat (vgl. BGE 127 V 467 E. 1, 126 V 136 E. 4b). Sowohl der Beginn des zu
beurteilenden Sachverhalts (Unfall vom 17. Juni 2012) als auch der angefochtene
Einspracheentscheid vom 7. Mai 2015 (Suva-act. 46) datieren aus der Zeit vor
Inkrafttreten der revidierten Bestimmungen des UVG und der UVV. Vorliegend ist
entsprechend den intertemporalrechtlichen Regeln auf die bis 31. Dezember 2016
gültigen Bestimmungen abzustellen.
3.
3.1 Nach Art. 6 Abs. 1 UVG werden Leistungen der Unfallversicherung bei
Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt, soweit das Gesetz
nichts anderes bestimmt. Anspruchsvoraussetzung für jegliche Leistungen der
Unfallversicherung bildet die Unfallkausalität. Eine Leistungspflicht des
Unfallversicherers besteht demnach nur für Gesundheitsschäden, die natürlich und
adäquat kausal mit einem versicherten Unfallereignis zusammenhängen (ALEXANDRA
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RUMO-JUNGO/ANDRÉ PIERRE HOLZER, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum
Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, 4. Aufl. Zürich/
Basel/Genf 2012, S. 53 ff.). Für die Beantwortung der Tatfrage nach dem Bestehen
natürlicher Kausalzusammenhänge im Bereich der Medizin ist das Gericht regelmässig
auf Angaben ärztlicher Experten und Expertinnen angewiesen. Die Frage nach dem
adäquaten Kausalzusammenhang ist demgegenüber eine Rechtsfrage, die vom Gericht
nach den von Doktrin und Praxis entwickelten Regeln zu beurteilen ist (BGE 129 V 181
E. 3.1, 123 III 110, 112 V 30; PVG 1984 Nr. 82, 174). Bei physischen Unfallfolgen spielt
indessen die Adäquanz als rechtliche Eingrenzung der aus dem natürlichen
Kausalzusammenhang sich ergebenden Haftung des Unfallversicherers praktisch keine
Rolle (BGE 117 V 365 mit Hinweisen; SVR 2000 Nr. 14 S. 45). Das Vorliegen eines
natürlichen Kausalzusammenhangs muss mit dem im Sozialversicherungsrecht
üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein bzw.
verneint werden können. Die blosse Möglichkeit gänzlich fehlender Auswirkungen des
Unfalls genügt nicht (THOMAS LOCHER/THOMAS GÄCHTER, Grundriss des
Sozialversicherungsrechts, 4. Aufl. Bern 2014, § 70 N. 58 f.).
3.2 Ist die Unfallkausalität einmal mit der erforderlichen Wahrscheinlichkeit
nachgewiesen, entfällt die Leistungspflicht des Unfallversicherers erst, wenn der Unfall
nicht mehr die natürliche und adäquate Ursache der fortdauernd geklagten
Beschwerden darstellt, d.h., wenn die Beschwerden nur noch und ausschliesslich auf
unfallfremden Ursachen beruhen. Im Rahmen der Prüfung des Dahinfallens der
Leistungspflicht des Unfallversicherers genügt es mithin für die Bejahung des
fortbestehenden natürlichen Kausalzusammenhangs, wenn der Unfall für die fragliche
gesundheitliche Störung immer noch eine Teilursache darstellt. Gemäss Art. 36 Abs. 1
UVG werden die Pflegeleistungen und Kostenvergütungen sowie die Taggelder und
Hilflosenentschädigungen nicht gekürzt, wenn die Gesundheitsschädigung nur
teilweise Folge eines Unfalls ist. Diese Bestimmung beinhaltet eine Durchbrechung des
Kausalitätsprinzips für Fälle, in denen ein Gesundheitsschaden durch das
Zusammenwirken konkurrierender, teils unfallbedingter, teils unfallfremder Ursachen
bewirkt worden ist (Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts [EVG; seit 1.
Januar 2007: Sozialrechtliche Abteilungen des Bundesgerichts] vom 18. Februar 2003,
U 287/02, E. 4.4). Ebenso wie der leistungsbegründende natürliche
Kausalzusammenhang muss das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von
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unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens mit dem im
Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit
nachgewiesen sein (RUMO-JUNGO/HOLZER, a.a.O., S. 4; THOMAS LOCHER/
THOMAS GÄCHTER, a.a.O., § 70 N. 58). Da es sich um eine anspruchsaufhebende
Tatfrage handelt, liegt die Beweislast - anders als bei der Frage, ob ein
leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist - nicht bei der
versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 46 E. 2
mit Hinweisen, 1994 Nr. U 206 S. 328; siehe ebenso BGE 117 V 261 E. 3b). Dieser
muss jedoch nicht den Beweis für unfallfremde Ursachen erbringen. Ebenso wenig
geht es darum, vom Unfallversicherer den negativen Beweis zu verlangen, dass kein
Gesundheitsschaden mehr vorliege oder dass die versicherte Person nun bei voller
Gesundheit sei (Urteil des Bundesgerichts vom 29. April 2008, 8C_465/2007, E. 3.1 mit
Hinweisen). Welche Ursachen ein nach wie vor geklagtes Leiden hat, ist unerheblich.
Entscheidend ist allein, ob die unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens
ihre kausale Bedeutung verloren haben, also dahingefallen sind. Die Leistungspflicht
des Unfallversicherers bei einem durch den Unfall verschlimmerten oder überhaupt erst
manifest gewordenen krankhaften Vorzustand entfällt erst, wenn entweder der
(krankhafte) Gesundheitszustand erreicht ist, wie er unmittelbar vor dem Unfall
bestanden hat (Status quo ante), oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem
schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustands auch ohne Unfall früher
oder später eingestellt hätte (Status quo sine; vgl. zum Ganzen RKUV 1994 Nr. U 206
S. 328 f. E. 3b mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts vom 11. Juni 2007, U 290/06,
E. 3.3).
3.3 Für das gesamte Verwaltungs- und Verwaltungsgerichtsverfahren gilt der
Grundsatz der freien Beweiswürdigung (Art. 61 lit. c des Bundesgesetzes über den
Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG; SR 830.1]). Danach haben die
urteilenden Instanzen die Beweise frei, d.h. ohne Bindung an förmliche Beweisregeln
sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen und alle Beweismittel unabhängig
davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden, ob die
verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruchs
gestatten. Hinsichtlich des Beweiswerts eines Arztberichts ist entscheidend, ob der
Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht,
auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten bzw. der
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Anamnese abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen
Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und
ob die Schlussfolgerungen der Fachperson begründet sind (BGE 125 V 351, E. 3a mit
Hinweis). Den Berichten versicherungsinterner Ärzte und Ärztinnen kann
rechtsprechungsgemäss gleichfalls Beweiswert beigemessen werden, sofern sie
schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind
und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (RKUV 1991 Nr. U 133 S. 311
ff.). Die Rechtsprechung erachtet sodann Aktengutachten als zulässig, wenn die Akten
ein vollständiges Bild über Anamnese, Verlauf und gegenwärtigen Status ergeben und
diese Daten unbestritten sind. Voraussetzung ist ein lückenloser Untersuchungsbefund,
damit der Experte bzw. die Expertin imstande ist, sich aufgrund der vorhandenen
Unterlagen ein lückenloses Bild zu verschaffen (vgl. PVG 1996 Nr. 89, 265 E. 3b; RKUV
1993 Nr. U 167 S. 95). Angesichts der obigen Darlegungen sprechen keine
formellrechtlichen Gründe gegen den Einbezug der ärztlichen Aktenbeurteilungen von
Dr. L._ (Suva-act. 33), Dr. N._ (Suva-act. 40) und Dr. O._ (Suva-act. 45). Ob
letztlich auf die Aktenbeurteilungen abgestellt werden kann, ist im Rahmen der
nachfolgenden materiellrechtlichen Beurteilung bzw. Beweiswürdigung zu prüfen.
4.
4.1 Die Beschwerdeführerin leidet seit dem Unfallereignis vom 17. Juni 2012 über den
Leistungseinstellungszeitpunkt (31. März 2014) hinaus unter Nackenschmerzen (Suva-
act. 6, 18, 31). Für die Annahme unfallkausaler somatischer Restfolgen werden
grundsätzlich eine strukturelle Läsion bzw. eine schlecht verheilte strukturelle Läsion
als objektivierbares Korrelat verlangt. Objektivierbar sind Ergebnisse, die
reproduzierbar und von der Person des Untersuchenden und den Angaben des
Patienten bzw. der Patientin unabhängig sind. Folglich kann von objektiv
ausgewiesenen organisch-strukturellen Unfallfolgen dann gesprochen werden, wenn
die erhobenen Befunde mit - wissenschaftlich anerkannten - apparativen/bildgebenden
Abklärungen (Röntgen, MRT, CT) bestätigt werden (vgl. BGE 134 V 121 E. 9, 134 V 232
E. 5.1 mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts vom 28. Oktober 2009, 8C_216/2009,
E. 2; SVR 2007 UV Nr. 25 S. 81 E. 5.4 mit Hinweisen [U 479/05]).
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4.2 Ein massgebender Ausgangspunkt für die Beurteilung traumatischer Folgeschäden
bzw. der Ursächlichkeit einer Gesundheitsschädigung bildet der gesundheitliche
Zustand einer versicherten Person vor dem Unfall. Ist es durch diesen zu keinen neuen
strukturellen Schäden gekommen, trifft er aber auf einen vorgeschädigten Körper,
kommt eine unfallkausale Gesundheitsschädigung höchstens als vorübergehende oder
richtunggebende Verschlimmerung des Vorzustandes in Betracht. Eine
richtunggebende Verschlimmerung liegt nach der Rechtsprechung vor, wenn
medizinischerseits feststeht, dass weder der Status quo ante noch der Status quo sine
je wieder erreicht werden können (RUMO-JUNGO/HOLZER, a.a.O, S. 54). Von einer
vorübergehenden unfallbedingten Verschlimmerung eines Vorzustandes wird dann
gesprochen, wenn Unfallfolgen bzw. deren Anteil an einer Gesundheitsschädigung im
Rahmen des posttraumatischen Verlaufs nie konkret beschrieben bzw. radiologisch als
strukturelle Verletzung der Gelenke oder Knochen sichtbar gemacht werden können. In
solchen Fällen wird bei einem geeigneten bzw. adäquaten Ereignis in einer ersten
Phase davon ausgegangen, dass dieses eine schädigende Wirkung auf den Körper
habe. Die aufgetretenen bzw. ausgelösten Beeinträchtigungen werden, obwohl sie
möglicherweise weiter bestehen, nach einer gewissen Zeit gestützt auf medizinische
Erfahrung aber nicht mehr dem Unfall angelastet. Die Unfallversicherung übernimmt in
diesen Fällen nur den durch das Unfallereignis ausgelösten Beschwerdeschub, d.h. sie
hat bis zum Erreichen des Status quo sine vel ante Leistungen für das unmittelbar im
Zusammenhang mit dem Unfall stehende Schmerzsyndrom zu erbringen. Als Beispiel
dafür gelten insbesondere auch Kontusionsfolgen (vgl. nachfolgende Erwägung 5.2;
vgl. Urteile des Bundesgerichts vom 26. Februar 2013, 8C_423/2012, E. 5.3, vom 9.
Januar 2012, 8C_601/2011, E. 3.2, und vom 24. Juni 2008, 8C_326/2008, E. 3.2 und 4;
Urteil des EVG vom 14. März 2000, U 266/99, E. 1; vgl. auch RUMO-JUNGO/HOLZER,
a.a.O., S. 55 f.). Bei einer Kontusion handelt es sich um eine Weichteilverletzung. Ihre
Diagnose definiert eine schädigende Einwirkung des Unfalls auf den Körper, die
insbesondere anhand klinischer Befunde - wie Hämatome, Schwellungen,
Druckdolenzen, Bewegungseinschränkungen, Muskelverhärtungen - objektiviert wird
(vgl. dazu DEBRUNNER, a.a.O., S. 412; PSCHYREMBEL, Klinisches Wörterbuch, 266.
Aufl. Berlin 2014, S. 1139; ROCHE LEXIKON, Medizin, 5. Aufl. München 2003, S. 357).
5.
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5.1 Die von der HWS der Beschwerdeführerin unfallnah, am 25. Juni 2012, erstellten
Röntgenbilder ergaben bezüglich Kontur, Struktur und Konfiguration eine normale
Darstellung der einzelnen Wirbelkörper und ein normales dorsales Alignement
derselben. Hingegen konnten unfallfremde Vorzustände in Form einer minimalen
linkskonvexen Skoliosefehlhaltung der unteren HWS sowie initialer Degenerationen der
Intervertebralgelenke im unteren HWS-Bereich sichtbar gemacht werden. Bei der
Skoliose handelt es sich um eine fixierte seitliche Verkrümmung der Wirbelsäule, die
entweder im Wachstumsalter entsteht, symptomatisch bedingt ist oder durch die
Haltung hervorgerufen wird (ALFRED M. DEBRUNNER, Orthopädie, Orthpädische
Chirurgie, 4. Aufl. Bern 2005, S. 827).
5.2 Dr. C._ stellte sodann im Arztzeugnis UVG vom 14. Juli 2012 die Unfalldiagnose
"Kontusion d. HWS" (Suva-act. 6).
5.3 Am 2. August 2013 folgte eine MRT-Untersuchung der HWS, bei der diskrete
Bulging-Discs auf Höhe HWK 3/4, 4/5 und 6/7, eine kleinvolumige mediale
Diskushernie mit frischerem Einriss des Anulus fibrosus auf Höhe HWK 5/6 sowie eine
Streckfehlhaltung der HWS, jedoch keine Frakturzeichen festgestellt wurden. Bei den
Bulging-Discs und insbesondere bei der kleinvolumigen medialen Diskushernie mit
Einriss des Anulus fibrosus handelt es sich um klare organische Substrate, die
grundsätzlich als Ursache der geklagte Beschwerden im Nackenbereich in Frage
kommen (vgl. dazu DEBRUNNER, a.a.O., S. 879 f.; ROCHE LEXIKON, a.a.O., S. 182).
5.4 Umstritten ist, ob die mit der MRT-Untersuchung bildgebend objektivierte
Diskushernie mit Einriss des Anulus fibrosus durch den Unfall vom 17. Juni 2012
verursacht worden ist und inwieweit die HWS-Kontusion als unbestrittenermassen
unfallkausale Verletzung noch als Ursache für die von der Beschwerdeführerin
fortdauernd, d.h. auch über den Leistungseinstellungszeitpunkt vom 31. März 2014
hinaus, geklagten Nackenschmerzen angenommen werden kann. Unter diesen beiden
Aspekten könnte im konkreten Fall auf Unfallfolgen geschlossen werden und käme
entsprechend eine weitere Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin in Frage.
6.
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6.1 Nach der Rechtsprechung kann eine Diskushernie mit Anulus fibrosus-Riss als
weitgehend unfallbedingt betrachtet werden, wenn das Unfallereignis von besonderer
Schwere und geeignet war, eine Schädigung der Bandscheibe herbeizuführen.
Vorausgesetzt wird weiter, dass die Symptome der Diskushernie (vertebrales oder
radikuläres Syndrom) unverzüglich und mit sofortiger Arbeitsunfähigkeit auftreten
(RKUV 2000 Nr. U 378 S. 190 und Nr. U 379 S. 192; Urteil des EVG vom 3. Oktober
2005, U 163/05, teilweise publiziert in AJP 2006 S. 877 ff.). Ein Unfall ist nur in
Ausnahmefällen geeignet, eine Bandscheibenverletzung hervorzurufen, zumal eine
gesunde Bandscheibe derart widerstandsfähig ist, dass unter Gewalteinwirkung eher
die Wirbelknochen brechen, als dass die Bandscheibe verletzt würde. Im
medizinischen Versuch konnte die isolierte Verletzung einer Bandscheibe durch einen
Unfall lediglich bei rein axialer Belastung der Wirbelsäule, nicht aber bei Rotations-,
Hyperextensions- oder Hyperflexionsbewegungen herbeigeführt werden (Urteil des
EVG vom 3. Oktober 2005, U 163/05, E. 3.1, mit Hinweis auf GÜNTER G. MOLLOWITZ
[Hrsg.], Der Unfallmann, Berlin/Heidelberg 1993, S. 164 ff.) Bezüglich der
richtunggebenden, mithin dauernden, unfallbedingten Verschlimmerung eines
vorbestehenden Gesundheitsschadens gelten dieselben Kriterien, was dazu führt, dass
eine Unfallkausalität nur ausnahmsweise und insbesondere nur dann in Frage kommt,
wenn der Unfall auch geeignet gewesen wäre, eine gesunde Bandscheibe zu verletzen
(Urteil des EVG vom 3. Oktober 2005, U 163/05, teilweise publiziert in AJP 2006 S. 877
ff.). Es ist eine medizinische Erfahrungstatsache, dass eine richtunggebende
Verschlimmerung nur dann als erwiesen gelten kann, wenn die Radioskopie ein
plötzliches Zusammensinken der Wirbel und das Auftreten bzw. die Vergrösserung von
Randzacken nach einem Trauma aufzeigt (E. MORSCHER, in: BAUR/NIGST [Hrsg.],
Versicherungsmedizin, 2. Aufl. Bern 1985, S. 191).
6.2 Die Kreisärzte der Beschwerdegegnerin haben in ihren Beurteilungen zur Frage der
Unfallkausalität des Einrisses des Anulus fibrosus Stellung genommen und haben eine
solche übereinstimmend verneint.
6.2.1 Dr. L._ legt in seiner Beurteilung vom 7. März 2014 die Anamnese ("2.
Aktenmässiger Verlauf") lückenlos dar und stellt gestützt darauf fest, es sei unklar, mit
welchem Gewicht und aus welcher Höhe die Fahnenstange auf die Nacken-/
Schulterpartie der Beschwerdeführerin gefallen sei. Aus dem Arztbericht von Dr. C._
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vom 14. Juli 2012 (vgl. Suva-act. 6) lasse sich eruieren, dass keine Prellmarke und
keine Schwellung vorhanden gewesen seien. Auch ein Aussetzen der Arbeitsfähigkeit
habe nicht stattgefunden. Der Riss im Anulus fibrosus sei nicht pathognomonisch
durch ein Trauma zu erklären, sondern finde sich bei degenerativen Veränderungen der
Bandscheibe. Dass das konkrete Trauma biomechanisch ohne sichtbare Prellmarke
und Schwellung zu einem Anulus fibrosus-Riss geführt haben könnte, sei nur in
möglichem Ausmass zu erklären. Gesicherte strukturelle Läsionen aus Unfallfolgen
würden nicht vorliegen. Auch eine richtunggebende Verschlimmerung mit Nachweis
einer strukturellen Läsion aus Unfallfolgen bestehe nicht (Suva-act. 33).
6.2.2 Dr. N._ nimmt in seiner Stellungnahme vom 27. Mai 2014 zunächst auf den
Unfallmechanismus Bezug. Im Suva-Rapport vom 28. Februar 2014 (vgl. Suva-act. 31)
werde festgehalten, dass eine Fahnenstange aus der Halterung herausgenommen
worden und der Beschwerdeführerin direkt auf den Nacken und teilweise auf die
Schulter gefallen sei. Die Swica sei in der Einsprache vom 8. Mai 2014 (Suva-act. 37)
von einer axialen Stauchung ausgegangen. Eine axiale Stauchung der HWS benötige
einen Schlag auf den Kopf im Scheitelbereich. Laut Suva-Rapport sei es jedoch zu
einem Schlag auf den Nacken bzw. die Schulter gekommen. Eine unfallkausale Läsion
erachtet Dr. N._ sodann mit Blick auf den zeitlichen Verlauf nicht als überwiegend
wahrscheinlich begründet. Die MRT-Untersuchung sei 14 Monate nach dem Unfall
durchgeführt worden und es sei nicht überwiegend wahrscheinlich anzunehmen, dass
eine frische Anulus fibrosus-Läsion 14 Monate nach einem Trauma weiterhin als frische
Läsion bestätigt werde. Innerhalb weniger Wochen würden Reparations- und
Reorganisationsvorgänge beginnen. Schliesslich relativiert Dr. N._ - wie Dr. L._ -
die Erheblichkeit des Traumas. Bei einer namhaften Kontusionierung wären
Prellmarken nachweisbar gewesen. Eine richtunggebende Verschlimmerung im Bereich
einer vorbestehenden Diskushernie führe zudem rasch zur Ausbildung von radikulären
Symptomen. Solche würden in den echtzeitlichen Akten nicht erwähnt. Des Weiteren
seien Bandscheiben stabile Strukturen, so dass es eher zu einer Fraktur oder einer
Luxationsfraktur im Bereich der Wirbelsäule komme und hochenergetische Traumata
notwendig seien. Zusammenfassend hält Dr. N._ fest, dass im Bereich der
Wirbelsäule radiologisch keine strukturelle Unfallfolge mit überwiegender
Wahrscheinlichkeit habe festgestellt werden können (Suva-act. 40).
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6.2.3 Auch Dr. O._ führt in seiner orthopädischen Beurteilung vom 5. Mai 2015
zunächst die Anamnese ("Vorgeschichte nach Aktenlage") lückenlos auf. Es folgen
sodann allgemeine Ausführungen zum Thema "Unfallmechanismus" im
Zusammenhang mit Diskushernien. Diskushernien seien keine Zerreissungen von
intakten Bandscheiben. Dies sei schon seit mehreren Jahrzehnten bekannt und
bewiesen. Axiale Kompressionen würden zu Wirbelkörperbrüchen führen,
Torsionsmanöver würden die Facettengelenke schädigen und Hyperflexionstraumata
würden Bandzerreissungen nach sich ziehen. Die Entstehung eines
Bandscheibenvorfalls als Folge einer Gewalteinwirkung im Rahmen eines
Unfallereignisses sei nicht denkbar ohne begleitende Verletzungen anderer, ebenfalls
der eingeleiteten mechanischen Energie ausgesetzter anatomischer Strukturen in
unmittelbarer Nähe zur betroffenen Bandscheibe. Hinsichtlich Symptomatik einer
Diskushernie weist Dr. O._ auf die medizinische Literatur hin, laut welcher sich die
Mehrzahl der Fälle mit einem symptomatischen Bandscheibenvorfall im Bereich der
HWS akut mit Nacken- und Schulterblattschmerzen ohne vorausgehendes relevantes
Trauma häufig erstmals morgens nach dem Aufwachen manifestiere. Innerhalb von
Stunden bis Tagen würden typische radikuläre Schmerzen, motorische Schwächen
und Störungen der Sensibilität folgen. In den Arm ausstrahlende, radikulär bedingte
Schmerzen würden wie allfällige Sensibilitätsstörungen dem Versorgungsgebiet der
betroffenen Nervenwurzel entsprechen. Zum Anulus fibrosus legt Dr. O._ dar, dass
für einen Integritätsverlust desselben verschiedene Ausprägungen möglich seien.
Sogenannte "Tears" des hinteren äusseren Bandscheibenrings, die als "Ausrisse" oder
"Abrisse" zu übersetzen seien und damit implizit und irreführend eine traumatische
Ursache nahe legen würden, würden als Ergebnis degenerativer Veränderungen - wie
zum Beispiel der Abnahme des Wasser- und Glycosaminoglycan-Gehalts und anderer
Veränderungen auf biomechanischer Ebene - und nicht als Folge eines traumatischen
Geschehens angesehen. In Bezug auf den konkreten Fall zeigt Dr. O._ auf, dass die
Beschwerdeführerin laut eigenen Angaben gegenüber der Beschwerdegegnerin vom
28. Februar 2014 (vgl. dazu Suva-act. 31) unmittelbar nach dem Schlag durch die
Fahnenstange in den Nacken am 17. Juni 2012 "gar keine Schmerzen" verspürt habe.
Im Verlauf der folgenden Tage hätten sich jedoch "gewisse Nackenbeschwerden und
Verspannungen" sowie im Weiteren auch Schmerzausstrahlungen "in beide Oberarme"
eingestellt. "Die Finger fühlten sich komisch an, wie ein Ameisenlaufen. Es war keine
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Taubheit". In sämtlichen medizinischen Akten werde kein pathologischer
neurologischer Befund dokumentiert. Die subjektive Empfindung eines
"Ameisenlaufens" sei zudem vorübergehender Natur gewesen, wenn die
Beschwerdeführerin vom 28. Februar 2014 angegeben habe: "Ich weiss nicht mehr
welche Finger es waren". Eine Radikulopathie, also Affektion einer Nervenwurzel als
Ausdruck eines symptomatischen Bandscheibenausfalls, sei somit nicht ausgewiesen.
Zu den radiologischen Untersuchungsergebnissen hält Dr. O._ fest, dass die
Röntgenaufnahme der HWS vom 25. Juni 2012 (vgl. Suva-act. 43) keine Hinweise auf
ossäre Verletzungen gezeigt habe. Sichtbar gewesen seien indessen minime
degenerative Veränderungen. Die Gesundheit der Beschwerdeführerin sei also bereits
vor dem Unfall vom 17. Juni 2012 beeinträchtigt gewesen. Im Zentrum der Diskussion
betreffend Vorliegen einer unfallkausalen strukturellen Verletzung stehe insbesondere
das vierzehn Monate nach dem Unfall, d.h. am 2. August 2013, angefertigte MRT der
HWS (Suva-act. 19), auf welchem ein auffälliger Befund im Bereich der Bandscheibe
zwischen dem 5. und 6. HWK zu bestätigen sei. Die Interpretation von Dr. K._, dass
bei der Beschwerdeführerin ein "frischere[r]" Einriss des Anulus fibrosus vorliege, sei
ohne Begründung des beurteilenden Facharztes geblieben. Durch das "frisch" werde
zeitlich ein akutes Auftreten impliziert, welches kaum als Hinweis auf ein Geschehen
über ein Jahr zuvor gemeint sei. Auch die durch die Beschreibung eines "Risses"
implizierte Folge einer relevanten Gewalteinwirkung im Sinne eines Traumas sei nicht
nachvollziehbar. Dies insbesondere nicht im Licht der allgemeinen Ausführungen zu
diesem Aspekt. Dr. O._ hält zusammenfassend fest, dass es in Würdigung der
Angaben der Beschwerdeführerin, der zeitnah erhobenen klinischen und bildgebenden
Befunde und des weiteren Verlaufs der ärztlichen Behandlung bei zu jedem Zeitpunkt
gegebener voller Arbeitsfähigkeit mit überwiegender Wahrscheinlichkeit durch das
Unfallereignis vom 17. Juni 2012 zu keiner strukturellen Verletzung gekommen sei
(Suva-act. 45).
6.3 Die Ärzte der Beschwerdegegnerin haben die Vorakten, insbesondere die
radiologischen Untersuchungsergebnisse, berücksichtigt. Sie setzten sich überdies
ausführlich und nachvollziehbar mit den vom höchsten Gericht für die Annahme einer
unfallbedingten Diskushernie bzw. eines unfallbedingten Anulus fibrosus-Risses und
einer richtunggebenden Verschlimmerung eines degenerativen Vorzustands
festgehaltenen und auf medizinischen Erfahrungstatsachen basierenden Faktoren
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auseinander (vgl. Erwägung 6.1: Unfallschwere bzw. Unfallmechanismus; Vorzustand
der Wirbelsäule; unfallnahe, für eine Diskushernie typische Symptomatik mit sofortiger
Arbeitsunfähigkeit). Insbesondere die Beurteilung von Dr. O._ enthält medizinische
Ausführungen, welche die höchstrichterlichen Feststellungen untermauern und die er in
einen nachvollziehbaren und schlüssigen Zusammenhang mit den von ihm korrekt
wiedergegebenen Fakten des konkreten Falles bringt. Es bestehen keine Hinweise für
einen - als Ausnahme geltenden - unfallbedingten Riss des Anulus fibrosus. Zwar
ergibt das konventionelle Röntgenbild für die Diagnose einer Diskushernie wenig und
sie wird vor allem mit MRT nachgewiesen (vgl. dazu DEBRUNNER, a.a.O., S. 881;
PSCHYREMBEL, a.a.O., S. 232; ROCHE LEXIKON MEDIZIN, a.a.O., S. 182), was deren
Feststellung im konkreten Fall erst vierzehn Monate nach dem Unfall relativieren
könnte. Dr. O._s überzeugende Interpretation des Zusatzes "frischerem Einriss des
Anulus fibrosus" lässt jedoch nicht auf eine über ein Jahr zuvor erlittene
Unfallverletzung schliessen. Der Umstand, dass die Beschwerdeführerin auf Höhe
HWK 3/4, 4/5 und 6/7 Bulging-Discs aufweist, stützt ausserdem das Bild einer
degenerativen und nicht traumatisch bedingten Situation. Für eine richtunggebende
Verschlimmerung eines degenerativen Vorzustandes lassen schliesslich die mit MRT
erhobenen nur kleinvolumigen bzw. diskreten Gesundheitsschäden kaum Raum. Damit
steht mit dem im Sozialversicherungsrecht geforderten Beweisgrad der überwiegenden
Wahrscheinlichkeit fest, dass bei der Beschwerdeführerin sowohl eine durch den Unfall
vom 17. Juni 2012 verursachte neue, bleibende Gesundheitsschädigung im Sinn einer
strukturellen Veränderung als auch eine richtunggebende Verschlimmerung eines
degenerativen Vorzustandes auszuschliessen ist.
6.4 Die Stellungnahme von Dr. M._ vom 24. April 2014 (Suva-act. 37) vermag an
dieser Beurteilung nichts zu ändern. Zwar können seine Feststellungen - auch ein
frischer Riss im Anulus fibrosus sei keine typische atraumatische Läsion, besonders
nicht bei konstanten Beschwerden seit dem Trauma; diese Läsion sei als
beschwerdeaus-ösendes Element zu klassifizieren - an sich nicht in Abrede gestellt
werden. Doch vermögen sie als Begründung nur dann zu überzeugen, wenn der Riss
als im Unfallzeitpunkt frisch entstanden zu betrachten wäre, was vorliegend gerade
nicht in Frage kommt. Dr. M._ geht zudem von einem axialen Stauchungstrauma aus,
welches grundsätzlich als Unfallmechanismus für eine traumatische Diskushernie in
Frage käme (vgl. Erwägung 6.2.3), jedoch laut Unfallschilderung der
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Beschwerdeführerin ausser Betracht fällt. Wie von Dr. O._ für eine traumatische
Diskushernie als unentbehrlich bezeichnet, konnten bei der Beschwerdeführerin
ausserdem keine begleitenden Verletzungen anderer anatomischer Strukturen in
unmittelbarer Nähe zu der betroffenen Bandscheibe erhoben werden.
7.
7.1 Wie bereits geschildert (vgl. 4.2) kann ein Vorzustand durch einen Unfall ausgelöst
oder vorübergehend verschlimmert werden. So kann eine Kontusion der Wirbelsäule
ohne Weiteres eine bisher stumme Diskushernie oder andere
Wirbelsäulenerkrankungen symptomatisch machen. Dabei handelt es sich aber
meistens nur um eine vorübergehende Verschlimmerung und die Unfallversicherung
übernimmt nur den durch das Unfallereignis ausgelösten Beschwerdeschub (RKUV
2000 Nr. U 379 S. 193 E. 2a mit Hinweisen). Es bleibt mithin zu prüfen, ob der
Beschwerdeschub im Zeitpunkt der Leistungseinstellung (am 31. März 2014, d.h. rund
zwei Jahre nach dem Unfall) überwiegend wahrscheinlich noch andauerte bzw. Folgen
der von der Beschwerdeführerin beim Unfall vom 17. Juni 2012 unbestrittenermassen
erlittenen HWS-Kontusion gegeben waren.
7.2 Es entspricht einer medizinischen Erfahrungstatsache, dass Prellungen
(Kontusionen), Verstauchungen und Zerrungen der Wirbelsäule ohne strukturelle
Läsionen innert kurzer Zeit, in der Regel nach sechs bis neun Monaten, spätestens
nach einem Jahr abheilen und sich die damit verbundenen Beschwerden gänzlich
zurückbilden (Urteil des Bundesgerichts vom 28. Februar 2007, U 357/06, E. 4.6; Urteil
des EVG vom 18. September 2002, U 60/02, E. 2.2 mit Hinweisen auf die medizinische
Literatur). In den Medizinischen Mitteilungen der Suva Nr. 79 [2008], S. 101, hält der
Autor E. BÄR sogar fest, dass Weichteilzerrungen bzw. -prellungen am Rücken (mithin
Verletzungen ohne objektivierbaren strukturellen Schaden) ungeeignet seien, länger als
einige Wochen bis wenige Monate Beschwerden zu machen, die mit organischen
Folgen der ursprünglichen Verletzung zu erklären wären, und weist auf zahlreiche
weitere Publikationen hin (E. BÄR, Prellung, Verstauchung oder Zerrung der
Wirbelsäule. Ein Update. In Medizinische Mitteilungen der Suva Nr. 79 [2008], S. 100
ff.). Insofern zeichnet sich eine vorübergehende Verschlimmerung eines Vorzustandes
im Bereich der Wirbelsäule im Regelfall durch stetige Besserung des unfallkausalen
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Beschwerdeanteils aus (vgl. dazu BÄR/KIENER, Prellung, Verstauchung oder Zerrung
der Wirbelsäule. In Medizinische Mitteilungen der Suva Nr. 67 [1994], S. 45).
7.3 Die Rechtsprechung hat also im Falle traumatisch ausgelöster
Wirbelsäulenpathologien den konkreten medizinischen Beleg des natürlichen Verlaufs
durch eine richterliche Vermutung, die sich ihrerseits auf die medizinische Literatur
stützt, ersetzt. Medizinische Erfahrungssätze beziehen sich auf den Regelfall, d.h. auf
medizinische Sachverhalte, die sich im konkreten Fall gleich dargestellt haben. Eine
Ausnahme von der Regel ist grundsätzlich nicht ausgeschlossen, doch muss sie sich
eben als solche präsentieren. Schliesslich spricht der Umstand, dass seit dem Unfall
anhaltende, zu Beginn als unfallkausal taxierte Schmerzen bestehen, nicht automatisch
für das Vorliegen anhaltender Unfallrestfolgen. Die Leistungseinstellung des
Unfallversicherers bedingt keine Beschwerdefreiheit bzw. volle Arbeitsfähigkeit. Wie
gesagt, ist allein entscheidend, ob der durch den Unfall ausgelöste Beschwerdeschub
seine kausale Bedeutung verloren hat (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 329 E. 3b).
7.4 Im vorliegenden Fall sind keine Gründe ersichtlich, derentwegen nicht von einem
Regelfall auszugehen wäre. Ein Unfall, wie ihn die Beschwerdeführerin beschreibt (ein
Festteilnehmer habe eine 5m hohe Fahnenstange aus der Halterung genommen und
dann fallen gelassen, worauf die Fahnenstange direkt auf den Nacken und teils auf den
Schulterbereich der Beschwerdeführerin geprallt sei [Suva-act. 31]), vermag zwar
grundsätzlich eine schwere Kontusionsverletzung zu verursachen. Die Schwere der
Kontusion hängt jedoch letztlich von der im Einzelfall erfolgten Gewalteinwirkung ab.
Die Beschwerdeführerin hatte offensichtlich Glück im Unglück und es sind in den Akten
keine auf eine schwerere Kontusion hinweisende Befunde vermerkt. So führen sowohl
Dr. L._ und Dr. N._ als auch Dr. O._ in ihren Beurteilungen vom 7. März 2014, 27.
Mai 2014 bzw. 5. Mai 2015 (Suva-act. 33, 40, 45) zutreffend an, dass Dr. C._
anlässlich ihrer Erstbehandlung vom 20. Juni 2012 weder Prellmarken noch eine
Schwellung festzustellen vermocht hatte. Wie von Dr. O._ erfasst, sind im
Arztzeugnis UVG vom 14. Juli 2012 betreffend Erstbehandlung auch keine
neurologischen Auffälligkeiten dokumentiert (vgl. Suva-act. 6). Weiter gab die
Beschwerdeführerin am 28. Februar 2014 gegenüber der Beschwerdegegnerin an, "auf
dem Moment" gar keine Schmerzen gehabt, sondern erst am nächsten Vormittag
gewisse Nackenschmerzen und Verspannungen gespürt zu haben. Hervorzuheben ist
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schliesslich, dass die Beschwerdeführerin in Folge des Unfalls nie arbeitsunfähig war
(Suva-act. 31). Angesichts des Gesagten zieht Dr. N._ in seiner Beurteilung vom 27.
Mai 2014 den überzeugenden Schluss, die Erheblichkeit des Traumas sei zu
relativieren. Das Gesagte spricht dafür, dass es sich beim Unfallereignis vom 17. Juni
2012 um ein leichtes Ereignis gehandelt hat. Unter diesen Voraussetzungen rechtfertigt
es sich nicht, die Nackenbeschwerden anders als nach medizinischen
Erfahrungstatsachen zu würdigen. Bei der Beschwerdeführerin könnte sich zwar durch
die Kontusion eine vorübergehende Verschlimmerung ihrer Vorzustände entwickelt
haben. Für die über die Erfahrungsdauer hinaus fortbestehenden Beschwerden bilden
jedoch lediglich die degenerativen Vorzustände eine nachvollziehbare Begründung. Die
Beurteilung von Dr. O._ vom 5. Mai 2015 (Suva-act. 45), ohne strukturelle
Verletzungen seien die Unfallfolgen mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nach
spätestens drei Monaten abgeklungen, erscheint eher optimistisch. Gegen die
Annahme der Beschwerdegegnerin eines Status quo sine vel ante spätestens per 31.
März 2014 (im Anschluss an die erstmalige kreisärztliche Beurteilung von Dr. N._
vom 7. März 2014 [Suva-act. 33]) und damit erst rund zwei Jahre nach dem Unfall ist
aber jedenfalls nichts einzuwenden.
7.5 Zusammenfassend ist festzuhalten, dass das Dahinfallen der Kausalität zwischen
dem Unfall vom 17. Juni 2012 und den geklagten Nackenschmerzen ab 1. April 2014
mit überwiegender Wahrscheinlichkeit dargetan ist und davon auszugehen ist, dass
fortdauernde Nackenschmerzen auf unfallfremde, insbesondere vorbestandene
degenerative Faktoren, zurückzuführen sind. Die Einstellung der Leistungen erweist
sich damit als gerechtfertigt.
8.
Im Sinn der vorstehenden Erwägungen ist die Beschwerde unter Bestätigung des
angefochtenen Einspracheentscheids vom 7. Mai 2015 (Suva-act. 46) abzuweisen.
Gerichtskosten sind keine zu erheben (Art. 61 des Bundesgesetzes über den
Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG; SR 830.1]).