Decision ID: cb902458-c7fb-5879-a574-63105dead8a9
Year: 1995
Language: it
Court: TI_TCA
Chamber: TI_TCA_001
Canton: TI
Region: Ticino
Law Area: public_law

ritenuto,
in fatto
A. Nel 1981 il Dipartimento delle opere sociali (DOS) ha rilasciato al Dr. _ l'autorizzazione ad esercitare la professione di medico dentista e nel 1989 lo ha nominato medico dentista scolastico nei circondari _, _ e _ per la durata di un quadriennio.
B. L'11 maggio 1990 l'attività di medico scolastico svolta dal Dr. _ è stata oggetto di una verifica da parte della Commissione cantonale per il Servizio dentario scolastico. A dipendenza degli esiti sostanzialmente sfavorevoli di questa prima visita, un anno dopo la Commissione ha effettuato un'ulteriore e più approfondita indagine, le cui risultanze sono state sottoposte all'esame di due specialisti della facoltà di medicina dell'Università di _. Il relativo rapporto 12 giugno 1991 stilato dai commissari incaricati del controllo (Dr. _ e Dr. _) si conclude con le seguenti considerazioni:
"... A questo punto, per i Commissari è sufficientemente provato che il Dr. _:
- approfitta della sua posizione di medico dentista scolastico per proporre spesso operazioni del frenulo labiale (o analoghe) da eseguire a titolo privato e non giustificate
- esegue molto spesso otturazioni approssimali su denti permanenti che appaiono perfettamente sani sulle radiografie, provocando così un danno irreversibile ai pazienti.
Visti anche i risultati del controllo eseguito l'anno scorso, proponiamo al DOS le seguenti misure:
- revoca immediata dalla funzione di medico dentista scolastico
- ripresa sugli onorari 89/90 come già proposto, e 90/91 in misura ancora da stabilire, dopo aver esaminato i conteggi che verranno allestiti prossimamente
- avvio di una procedura disciplinare, ev. penale ai sensi degli art. 24 e 68 della Legge sanitaria
- trasmissione degli atti all'ordine dei medici dentisti e alla società Ticinese dei medici dentisti per le sanzioni di loro competenza. ..."
Il 12 agosto 1991 il Dr. _ ha rassegnato le dimissioni da medico dentista scolastico a decorrere dall'inizio dell'anno scolastico 1991-92.
C. Con risoluzione no. 33 dell'8 gennaio 1992 il Consiglio di Stato ha ingiunto al Dr. _ di rifondere al Cantone gli onorari (fr. 20'000.-) relativi alle prestazioni effettuate durante l'anno scolastico 1989-90 e considerate ingiustificate dalla Commissione cantonale per il Servizio dentario scolastico.
Il medico ha impugnato la suddetta decisione innanzi al Tribunale cantonale amministrativo, contestando di aver fornito prestazioni non sorrette da adeguate indicazioni mediche o non correttamente fatturate. In data 10 marzo 1992 il Governo ha quindi deciso di annullare la sua precedente risoluzione e di ordinare una perizia volta ad accertare se, ed in quali casi, il medico scolastico avesse eseguito interventi odontoiatrici e fatturato onorari ingiustificati negli anni scolastici dal 1987 al 1991.
Il mandato peritale è stato affidato al Prof. Dr. med. dent. _ del Zahnärtzliches Institut der Universität _, che il 28 ottobre 1992 ha rassegnato le sue conclusioni in ordine all'operato del Dr. _ quale medico dentista scolastico.
Dopo aver esaminato le radiografie eseguite su 147 pazienti del dentista scolastico e le relative cartelle cliniche, il perito universitario ha così riassunto le proprie impressioni:
"... Nel complesso, l'esecuzione di otturazioni e di sigillature, da parte del Dr. _, che si spinge assai troppo lontano, è da qualificare professionalmente inammissibile. Questo vale non solo dal punto di vista di una cura dentaria scolastica, che come istituzione sociale avrebbe come obiettivo una limitata prestazione di cure; anche nel quadro di una medicina dentaria infantile individuale e "di lusso" non sarebbero giustificate le molte (ri)-sigillature; l'esecuzione non necessaria di otturazioni non può venir giustificata in alcun modo. ..."
Con un dettagliato memoriale di osservazioni datato 5 febbraio 1993 il Dr. _ ha contestato gli accertamenti del prof. _, rilevando in particolare come la perizia fosse di parte ed esprimesse un giudizio maturato unicamente sulla base delle radiografie, mezzo non sempre sufficiente per una valutazione oggettiva dei casi trattati. In conclusione, il medico si è tuttavia dichiarato disposto a rinunciare agli onorari ancora impagati degli anni 1990-91 (fr. 29'125.25) per chiudere la controversia in via transattiva.
Raccolto il preavviso favorevole della Commissione cantonale per il Servizio dentario cantonale, il Consiglio di Stato ha deciso di accettare la summenzionata proposta specificando che l'accordo così raggiunto avrebbe definito i soli aspetti finanziari della vertenza, riservata la procedura disciplinare nei confronti dell'ex medico dentista scolastico e del suo assistente (ris. no. 5042 del 23 giugno 1993).
D. Nel contempo, a seguito di questi ed altri fatti, il Dr. _ è stato deferito innanzi alla Commissione deontologica della Società Ticinese dei Medici Dentisti (STMD), la quale ha rimproverato al collega di:
- aver permesso al suo assistente di eseguire un elevato numero di otturazioni approssimali su denti che, dal profilo radiologico, non presentavano alcuna lesione cariosa;
- aver causato negli ultimi anni un numero decisamente superiore alla media di contestazioni circa le cure prestate e gli onorari, tra cui anche casi di ortodonzia la cui impostazione è stata giudicata in modo negativo dagli specialisti interpellati;
- aver interpretato il tariffario in modo non ortodosso.
Ritenendo che con il suo modo di agire il denunciato aveva gravemente danneggiato l'immagine della Società, in data 12 luglio 1993 la Commissione deontologica ha deciso all'unanimità di escluderlo dalla STMD.
E. Il 20 gennaio 1994 la Commissione cantonale di vigilanza sanitaria ha proceduto all'audizione del Dr. _ e del suo patrocinatore avv. _ nell'ambito di un procedimento disciplinare autonomo che il DOS ha avviato in applicazione della Legge sanitaria (LSan).
A seguito di questo colloquio il legale del medico ha ritirato i documenti utilizzati dal prof. _ per l'allestimento della propria relazione peritale e li ha trasmessi all'Università di _ per l'erezione di una controperizia.
Il mandato è stato assunto dal Dr. _ (responsabile ad interim della Division de stomatologie et de chirurgie orale della facoltà di medicina dell'Università di _), il quale nel suo referto 8 marzo 1994 ha contestato le conclusioni della perizia _ sottolineando in specie la soggettività delle valutazioni radiologiche e l'importanza dell'esame clinico per la scoperta di lesioni dovute alla carie:
"... En préambule, il nous paraît important de rappeler que le diagnostic de carie ne peut être effectué uniquement sur la base du seul examen des radiographies. En médecine et en médecine dentaire, chacun sait que les radiographies ne permettent pas de détecter les lésions des tissus durs (osseueses ou dentaires) au stade initial - sauf, éventuellement, pour les caries interproximales -. En conséquence, le seule examen radiographique sous-estime la présence de carie. ..."
Preso atto del parere del Dr. _, la Commissione ha ritenuto comunque fondati e sufficientemente provati gli addebiti mossi nei confronti del Dr. _, per cui ha proposto al DOS che gli fosse revocata l'autorizzazione al libero esercizio per la durata di due mesi (preavviso 22 giugno 1994).
F. Fondandosi sul rapporto della Commissione di vigilanza sanitaria, con risoluzione 30 agosto 1994 il DOS ha revocato al Dr. _ l'autorizzazione ad esercitare la professione di medico dentista per un periodo di due mesi.
G. Contro la predetta decisione dipartimentale il medico insorge davanti al Tribunale cantonale amministrativo chiedendone l'annullamento.
Narrati minuziosamente i fatti, il ricorrente si lamenta innanzi tutto di una violazione del diritto di essere sentito, rilevando che il Prof. _ ha omesso di rispondere ai suoi quesiti dando seguito unicamente a quelli postigli dal Dipartimento. Il referto del perito zurighese sarebbe d'altronde una classica perizia di parte, con un valore probatorio insufficiente per chiarire la fattispecie.
Quanto alle accuse formulate nei suoi confronti, l'insorgente ricorda di aver rinunciato spontaneamente alla funzione di medico dentista scolastico per meglio salvaguardare la sua onorabilità e ribadisce di aver sempre operato appoggiandosi alla propria formazione ed esperienza professionale, in perfetta consonanza con l'arte medica e senza alcun fine di lucro. In particolare, sottolinea come l'esame delle radiografie abbia portato ad una differenza di lettura fra i due esperti di parte; in sintonia con le tesi del Dr. _, questa discordanza dimostrerebbe l'importanza dell'analisi clinica e l'inaffidabilità del solo esame radiografico per la diagnosi della carie.
Dal profilo giuridico, il ricorrente nega di aver mai commesso una grave negligenza o una grave violazione della legge nell'ambito della sua attività professionale; censura quindi siccome arbitrario il provvedimento che il DOS ha adottato nei suoi confronti in base all'art. 59 cpv. 2 lett. b LSan.
H. All'accoglimento del gravame si oppongono la Commissione di vigilanza e il DOS, i quali contestano partitamente le varie argomentazioni sollevate dell'insorgente annotando in specie che le carie non visibili sulle radiografie potevano essere solo di minima entità e come tali non dovevano essere operate, tanto più che le direttive cantonali nell'ambito della medicina dentaria scolastica consigliano di effettuare prestazioni minime.
I. In sede di replica e di duplica le parti si sono sostanzialmente riconfermate nelle rispettive tesi ed allegazioni ponendo l'accento sul contenuto delle rispettive perizie.
Al termine dello scambio di allegati il ricorrente ha presentato un ulteriore memoriale accompagnato da alcune immagini fotografiche.
L. In fase istruttoria il Tribunale ha acquisito d'ufficio agli atti una copia delle direttive che il DOS ha emanato per il Servizio dentario scolastico; più precisamente, quelle in vigore negli anni 1985-1989 e quelle successive del 15 dicembre 1989.
Al Dipartimento è stato inoltre chiesto di specificare con quali criteri si è scelto il materiale radiografico sottoposto all'esame peritale del Prof. _.
Di tutte le risultanze istruttorie si dirà, ove occorresse, nei considerandi che seguono.
Considerato,

in diritto
1. La competenza del Tribunale cantonale amministrativo a statuire in merito all'impugnativa si fonda chiaramente sull'art. 59 cpv. 5 LSan.
La legittimazione attiva di _ è indiscutibile (art. 43 LPamm). Appare infatti innegabile che l'insorgente sia portatore di un interesse concreto, attuale e personale a dolersi del giudizio impugnato per il pregiudizio che gli cagiona e che il gravame intende rimuovere.
Il gravame, tempestivo (art. 46 LPamm) e correttamente formulato, è pertanto ricevibile in ordine e può essere deciso sulla base degli atti e dei risultati istruttori, dai quali deve essere tuttavia stralciata la memoria irrita 22 dicembre 1994 che il Dr. _ ha prodotto sua sponte al termine dello scambio di allegati.
La pronunzia può essere resa senza procedere alla chiesta audizione del ricorrente, che non appare invero idonea a procurare a questo Tribunale la conoscenza di ulteriori fatti rilevanti per il giudizio (art. 18 LPamm).
2. L'insorgente rimprovera al prof. _ di aver stilato il proprio referto rispondendo solo ai quesiti sottopostigli dal DOS.
La censura del Dr. _, che si duole apertamente di una violazione del diritto di essere sentito senza peraltro specificare quali pregiudizi gli avrebbe cagionato siffatta disattenzione, non può essere accolta.
La natura ed i limiti del diritto di essere sentiti sono determinati innanzi tutto dalla normativa procedurale cantonale. Se questa risulta insufficiente, valgono le garanzie minime dedotte dall'art. 4 Cost.
La procedura amministrativa cantonale è retta dal principio inquisitorio o dell'ufficialità (cfr. art. 18 cpv. 1 LPamm). In virtù di questo principio l'autorità amministrativa deve accertare d'ufficio gli elementi suscettibili di determinare la decisione ed assumere di sua iniziativa le prove necessarie confrontando accuratamente i contrapposti interessi (DTF 104 Ia 212), senza essere peraltro vincolata dalle domande delle parti (art. 18 cpv. 1 LPamm).
Il diritto di essere sentito garantito dall'art. 4 Cost comprende varie prerogative, tra cui quella di partecipare all'assunzione delle prove, di prenderne conoscenza e di esprimersi sulle risultanze dell'istruttoria (DTF 116 Ia 99, 115 Ia 11, 114 Ia 99). In ambito amministrativo queste facoltà non sono assolute, dato che possono essere limitate a dipendenza delle circostanze del singolo caso per tutelare prevalenti interessi legittimi. Importante è che un'eventuale limitazione del diritto di essere sentito non comprometta le possibilità di difesa dell'interessato arrecandogli un pregiudizio.
Nell'evenienza concreta occorre innanzi tutto rilevare che la perizia _ non è stata assunta durante il procedimento disciplinare che ha dato luogo al provvedimento qui dedotto in giudizio, bensì nell'ambito della controversia finanziaria sorta precedentemente tra le parti in relazione agli onorari percepiti dal medico quale dentista scolastico. E' ben vero che l'eccezione è stata sollevata anche allora, ma è altrettanto vero che in quella sede _ non ha insistito sulla presunta violazione dei propri diritti di difesa, proponendo addirittura una soluzione bonale che ha consentito di porre fine al contenzioso in via transattiva.
A prescindere dalla netta separazione delle due procedure di cui si è appena detto, la doglianza risulta comunque infondata poiché in realtà il Dr. _ ha ampiamente usufruito del diritto di essere sentito al momento in cui la perizia _ gli è stata notificata per la presentazione di eventuali osservazioni. Prova ne è il fatto che il 5 febbraio 1993 il patrocinatore del medico ha indirizzato al DOS un memoriale con il quale si è premurato di contestare in modo congruo e completo le risultanze peritali.
Nel procedimento che ci occupa è escluso che il Dr. _ sia stato danneggiato dall'agire dell'autorità di prima istanza. Il ricorrente è stato infatti ascoltato dalla Commissione di vigilanza sanitaria, ha avuto modo di consultare tutti gli atti che lo riguardano e, non da ultimo, gli è stata data l'opportunità di commissionare ed esibire una controperizia a tutela dei suoi interessi.
Quand'anche dovesse sussistere, il vizio ravvisato dal ricorrente è comunque da ritenersi sanato in questa sede ricorsuale, ove ha potuto produrre eccezionalmente (cfr. art. 49 cpv. 3 LPamm) due comparse scritte e tutte le prove documentali che desiderava.
Dottrina (Knapp, Précis de droit administratif, N. 665; Grisel, Traité de droit administratif, p. 379) e giurisprudenza (DTF 114 Ia 18 e 314; 110 Ia 82; 107 Ia 244; 105 Ib 174; 104 Ia 214 e Ib 418) considerano in effetti riparata la violazione del diritto di essere udito commessa in primo grado quando l'insorgente - come nel caso concreto - ha avuto la possibilità di pronunciarsi liberamente davanti ad un'autorità cantonale di ricorso il cui potere d'esame è almeno pari a quello dell'istanza inferiore.
3. 3.1. In Ticino l'esercizio indipendente di una professione sanitaria quale quella di medico dentista soggiace al rilascio di un'autorizzazione da parte del DOS (cfr. 54 lett. a, 55 cpv. 1 LSan; DE 22.11.1989 concernente la designazione del Dipartimento competente per l'applicazione della legge sanitaria).
Una volta rilasciata, l'autorizzazione può essere revocata per tempo determinato o indeterminato se le condizioni previste per la sua concessione non sono soddisfatte (art. 59 cpv. 2 lett. a LSan). Identico provvedimento può essere adottato in caso di grave negligenza, di azioni immorali o di rilascio di certificati falsi, di ripetuta inosservanza dei doveri professionali oppure per continuate gravi violazioni delle disposizioni di legge, nonché delle norme deontologiche (art. 59 cpv. 2 lett. b LSan). Nei casi di lieve entità può essere pronunciato l'ammonimento (art. 59 cpv. 2 in fine LSan).
3.2. L'art. 59 LSan non opera distinzioni tra la revoca intesa quale misura amministrativa volta a privare dell'autorizzazione le persone che non adempiono più le condizioni previste per il suo rilascio (art. 59 cpv. 2 lett. a) e la revoca intesa quale privazione dell'autorizzazione al libero esercizio per motivi d'ordine disciplinare (art. 59 cpv. 2 lett. b). Facendo capo indistintamente al termine "revoca", la norma omette di differenziare la revoca vera e propria, ossia l'atto amministrativo che estingue l'autorizzazione fino ad eventuale decisione di reintegrazione, dalla sospensione, vale a dire il provvedimento che comporta la cessazione temporanea dell'attività per ragioni disciplinari.
Ciò non toglie tuttavia che la revoca (rectius: sospensione) dell'autorizzazione per tempo determinato di cui all'art. 59 cpv. 2 lett. b LSan e l'ammonimento ex art. 59 cpv. 2 in fine LSan debbano essere indubitabilmente configurati alla stregua di sanzioni disciplinari; come tali, entrambe le pene sono volte a salvaguardare l'efficienza e la reputazione degli operatori sanitari, così come l'affidamento che il pubblico ripone normalmente nelle persone che esercitano un'attività sanitaria a titolo indipendente (Henggeler, Das Disziplinarrecht der freiberuflichen Rechtsanwälte und Medizinalpersonen, p. 14).
3.3. Lo Stato promuove e salvaguarda la salute della popolazione avvalendosi in particolare della collaborazione degli operatori sanitari (art. 2 LSan). Nell'adempimento dei compiti loro attribuiti, gli operatori sanitari (medici, medici dentisti, ecc.) sottostanno ad un obbligo generale di diligenza e di rispetto della legge finalizzato alla realizzazione dell'interesse pubblico divisato dallo Stato.
Il paziente ha il diritto di ricevere prestazioni sanitarie scientificamente riconosciute, necessarie ed utili (art. 5 cpv. 1 LSan), ossia prestazioni di comprovata efficacia e adeguate al suo stato di salute. Ogni operatore sanitario è tenuto a dispensare le cure nei limiti delle strutture a disposizione e delle conoscenze acquisite nell'ambito della propria specifica formazione, mantenendosi aggiornato in particolare sugli sviluppi, sui limiti, sull'efficacia e sulle controindicazioni delle prestazioni e terapie distribuite ed attuate (art. 64 LSan).
3.4. L'adozione di una sanzione disciplinare nei confronti di un operatore sanitario presuppone una violazione dei doveri imposti dal corretto esercizio della professione. La revoca dell'autorizzazione è pronunciata a carico di coloro che si rendono colpevoli di gravi negligenze, azioni immorali, ripetute inosservanze alle disposizioni di legge o alle norme deontologiche: inadempienze o violazioni insomma che per importanza e conseguenze non consentono l'adozione di una sanzione mite come l'ammonimento, misura, questa, riservata ai soli casi di lieve entità.
Nella scelta della sanzione più confacente al caso, l'autorità deve attenersi alle finalità dell'ordinamento disciplinare, che sono quelle di tutelare la stima di cui godono gli operatori sanitari e la fiducia in essi riposta dal pubblico. Nella commisurazione di tali provvedimenti deve tenere adeguatamente in considerazione la gravità oggettiva dell'infrazione e il grado di colpa del trasgressore, così come la sua vita anteriore e l'attuale comportamento personale (Dubach, Das Disziplinarrecht der freien Berufe, RDS 1951, p. 30a; Henggeler, op. cit., p. 69). In altre parole, in ossequio al principio della proporzionalità l'autorità deve commisurare la pena alla violazione, tenendo conto di ogni elemento oggettivo e soggettivo.
4. Per ottenere l'annullamento della sanzione disciplinare prolata nei suoi confronti, il Dr. _ invoca l'assoluta correttezza del proprio agire quale medico dentista scolastico. Contrapponendosi all'addebito di aver eseguito prestazioni odontoiatriche e fatturato onorari ingiustificati durante gli anni 1987/1991 formulato dalla Commissione cantonale di vigilanza sanitaria e dal DOS, il ricorrente nega di aver mai commesso una grave negligenza o una grave violazione della legge nell'ambito della sua attività professionale.
4.1. Dal profilo oggettivo, ossia della gravità delle violazioni rimproverate all'insorgente, la decisione impugnata non fornisce indicazioni precise atte a valutare concretamente l'importanza delle infrazioni che questi avrebbe commesso nell'esercizio della sua funzione di medico dentista scolastico; si limita infatti a rinfacciargli genericamente l'esecuzione di prestazioni odontoiatriche e la fatturazione di onorari ingiustificati durante gli anni 1987-1991. La risoluzione con la quale il DOS ha revocato al Dr. _ l'autorizzazione ad esercitare la professione di medico dentista per un periodo di due mesi si fonda tuttavia esplicitamente sul preavviso 22 giugno 1994 della Commissione cantonale di vigilanza sanitaria e sugli accertamenti specialistici promossi dalla Commissione cantonale per il servizio dentario scolastico prima e dal Dipartimento medesimo poi.
Per individuare i limiti oggettivi delle trasgressioni addebitate al ricorrente occorre quindi riferirsi al rapporto 12 giugno 1991 della già citata Commissione cantonale per il servizio dentario scolastico, ai pareri ivi allegati (del Prof. _ e del Dr_) ed alla perizia 28 ottobre 1992 del Prof. _.
Nel rapporto 12 giugno 1991 della Commissione cantonale per il servizio dentario scolastico sono esposte le risultanze della visita di controllo del 25.4.1991 che i Dr. _ e _, previa convocazione di 55 allievi, hanno effettuato nello studio del ricorrente allo scopo di verificare la fondatezza delle anomalie riscontrate l'anno precedente dai commissari _ e _:
"... Le constatazioni fatte l'anno scorso sono state pienamente confermate: di nuovo abbiamo visto casi con sigillature ripetute ogni anno per due o tre anni di fila. Anche in pazienti in cui le sigillature erano state effettuate nel corso di quest'anno scolastico - e quindi non ancora fatturate - abbiamo visto spesso la perdita parziale o totale delle sigillature eseguite.
Anche gli "errori" di fatturazione sono stati di nuovo constatati (amputazione della polpa su denti di latte fatturata come su dente permanente, e con otturazione provvisoria conteggiata a parte mentre è già compresa nel prezzo; otturazioni di piccole superfici, estrazioni di denti di latte fatturate come denti permanenti).
...
Il controllo di quest'anno ha poi ancora posto in luce altri elementi gravissimi, l'anno scorso solo rilevati casualmente presso qualche allievo. Si tratta delle cure inutili o addirittura dannose, al punto da costituire vere e proprie lesioni fisiche, praticate spesso dal Dr. _. ...
Sono stati convocati 3 pazienti, in cura ortodontica presso il Dr. _, ai quali il Dr. _ nella sua qualità di medico dentista scolastico, aveva proposto piccoli interventi di chirurgia gengivale (per lo più escissioni del frenulo labiale), evidentemente da fatturare privatamente poiché non inclusi nella convenzione tariffaria del SDS. ... Una rapida inchiesta presso due V elementari di _ e _ ha permesso di accertare che presso questi allievi (26 risp. 15) il dr. _ ha eseguito negli anni passati 2 risp. 4 operazioni del frenulo labiale, verosimilmente ingiustificate.
...
Abbiamo inoltre convocato un buon numero (quasi una ventina) di pazienti ai quali erano state eseguite radiografie interprossimali per la ricerca della carie e successivamente erano state praticate otturazioni delle carie diagnosticate. Secondo i Commissari, la stragrande maggioranza di queste otturazioni erano abusive, trattandosi di denti che sulle radiografie apparivano perfettamente intatti. ..."
Il rapporto termina con le conclusioni e proposte testualmente riportate in narrativa sub B.
A seguito del summenzionato controllo e a fronte delle contestazioni sollevate dal Dr. _, il commissario _ ha chiesto lumi al prof. _ (responsabile della Division de psysiopatholgie buccale et paradontie de la Section de médecine dentaire de la Faculté de Médecine de l'Université de _) circa gli insegnamenti impartiti nell'ateneo in materia di escissione del frenulo labiale.
Nello scritto di risposta 13 maggio 1991 del Prof. _ si legge:
"... J'ai été très surpris d'apprendre qu'un de nos anciens élèves procède fréquemment à des freinectomies chez des enfants et justifie de telles inteventions sur la base de l'enseignement reçu en paradontie à _.
Mes collaborateurs et moi n'avons jamais fait une telle recommandation. ..."
A _, la Commissione ha interpellato anche il Dr. _ della Division de radiologie dentaire et maxillo-faciale, chiedendogli un parere sull'opportunità delle otturazioni eseguite dal Dr. _.
La sua presa di posizione 10 giugno 1991 è del seguente tenore:
"... Aprés évaluation de tous les clichés interproximaux (voir annexe) que vous m'avez adressés en date du 5 juin 1991, je n'ai trouvé qu'une seule carie nécessitant impérativement un traitement conservateur: _ 46 OM.
Chez les patients _ et _, j'observe une atteinte superficielle de l'émail avec une image en cône renversé typique. Néanmoins, même dans ces cas-là, des obturations ne devraient être entreprises qu'après réévaluation du problème après quelques mois. Comme vous le savez, il n'est, en effet, pas rare de voir de telle lésions se stabiliser à un moment donné.
En conclusion, je pense qu'il m'est possible d'affirmer que radiographiquement, une seule obturation (sur la quarantaine effectuées) se justifie absoluement. Quatre autres endroits interproximaux sont à surveiller et nécessitent éventuellement une obturation. J'ai procédé à l'examen des radiographies avant de consulter la liste des obturations effectuées. Je vous avoue que j'ai été très choqué et profondément irrité en découvrant par la suite le nombre impressionant d'obturations réalisées chez ces jeunes patients. ..."
Gli scambi di corrispondenza di cui si è detto sono integralmente allegati al rapporto 12 giugno 1991 della Commissione cantonale per il servizio dentario scolastico.
Il prof. _, direttore del Zahnärtzliches Institut der Universität _ (Abteilung für Präventivzahnmedizin, Paradontologie und Kariologie), ha valutato per conto del DOS tutti i casi che il dentista scolastico Dr. _ ha trattato come carie approssimali durante il quadriennio 1987-1991; il perito ha dunque esaminato le radiografie e le cartelle cliniche concernenti oltre 400 interventi effettuati su 147 pazienti, formulando un giudizio sull'opportunità di ogni singola otturazione.
Stando alle conclusioni del prof. _ consegnate nella perizia 28 ottobre 1992, il ricorrente ha eseguito più di 180 otturazioni approssimali non giustificate dal punto di vista radiografico; per una novantina di altri interventi (definiti in codice +-, ovvero casi limite, otturazione difficilmente necessaria, secondo la radiografia) il perito ha ritenuto che la radiografia da sola non fosse decisiva, precisando che
"... Una decisione definitiva si prende dopo aver asciugato lo spazio interdentale ed ev. pulito col filo interdentale. Certamente anche per una parte delle superfici giudicate +- non era necessaria alcuna otturazione. ..."
Per il rimanente, l'esperto ha catalogato come indubitabilmente giustificate poco più di una settantina di otturazioni.
Quanto alle sigillature, il Prof. _ ha rinunciato ad esprimersi sulla loro necessità (
"Se le sigillature fossero giustificate non si può decidere in base alle radiografie o alle cartelle cliniche: bisognerebbe aver visto le fissure prima della sigillatura"
), ma ha comunque evidenziato il numero elevato ed assolutamente anomalo di interventi ripetitivi.
Il referto si conclude con un breve riassunto, riprodotto fedelmente al punto C del presente giudizio.
In sostanza, il DOS rimprovera al Dr. _ di aver eseguito numerose otturazioni approssimali non giustificate dal profilo radiologico, segnatamente di aver otturati denti che dalle radiografie non risultavano intaccati dalla carie, e di aver effettuato un numero assolutamente anormale di risigillature, il che lascerebbe supporre che una parte di esse non erano strettamente necessarie o che il rifacimento era dovuto a sigillature originali non indicate. Secondo il DOS, questi interventi inutili hanno evidentemente comportato delle fatturazioni scorrette a carico del SDS.
L'insorgente si è sempre difeso strenuamente.
In particolare, ha contestato gli accertamenti del prof. _ con un dettagliato allegato di osservazioni datato 5 febbraio 1993. Sottolineato come la perizia fosse di parte e si fondasse solo sulle radiografie, il Dr. _ ha ricordato a più riprese che una corretta individuazione della carie, soprattutto in casi limite di lesioni di minima entità, deve fondarsi su altri elementi diagnostici, quali ad esempio la visione generale della bocca e un'analisi clinica orale del paziente. Il ricorrente ha negato pure di aver eseguito troppe risigillature, annotando che nel complesso, in quattro anni di servizio medico dentario scolastico, il suo studio ha effettuato 1'400 interventi di questo genere su 600 bambini e che lo stesso fabbricante del prodotto utilizzato suggerisce un controllo dopo sei mesi dall'applicazione, seguito dall'eventuale rifacimento della sigillatura in caso di bisogno.
Le conclusioni della perizia _ sono state censurate anche dal Dr. _, responsabile ad interim della Division de stomatologie et de chirurgie orale de la Faculté de Médecine de l'Université de _.
Dopo aver esaminato per mandato dell'insorgente lo stesso materiale studiato dal perito del DOS, l'esperto ginevrino si è premurato di specificare in epigrafe alla sua presa di posizione dell'8 marzo 1994 che la diagnosi della carie non può essere effettuata unicamente sulla base delle radiografie, dato che queste non permettono di individuare le lesioni dei tessuti duri (ossei o dentari) allo stadio iniziale "... sauf, éventuellement, pour le caries interproximales. ..."
Il Dr. _ ha in seguito comparato i suoi risultati con quelli ottenuti dal Prof _:
"... L'examen des radiographies concernant les 147 dossiers de la liste A a été effectué sans prendre connaissance des appréciations émises par le Professeur _. Puis, lorsque cet examen fut terminé, nous avons comparé les résultats obtenus pour chaque cas. En résumé, ils sont les suivants:
- nombre de traitements: 417
- nombre de dents traitées: 412 (- 338 dents permanentes,
- 74 dents déciduales)
- nombre de dents qui ont été traitées "à juste titre"
. pour le Prof. _: 215
. pour nous: 234
mais si on examine cas par cas, on s'aperçoit que la differénce est bien plus importante et, en réalité, il n'y a accord que sur 154 dents!
- nombre de dents qui "n'auraient pas dû être traitées":
. pour le Prof. _: 182
- nombre de dents traitées où il n'existe pas d'image radiologique nette de carie (et où l'indication de traitement fut prise sur l'examen clinique):
. pour nous: 171
Hormis cette distinction qui nous semble primordiale, là encore, la concordance n'est qu'apparente car il n'y a accord que sur 111 dents!
Si l'on considère que les 2 expertises ont la même valeur, on pourrait en conclure que 215 + (234-154), soit 295 dents présentent une image radiologique de déminéralisation, ce qui ne signifie pas que les autres dents étaient saines cliniquement.
...
Par ailleurs, ces 147 dossiers ne représentent qu'un échantillon sur le millier de patients traités par le Dr. _ et son assistant (environ 1'800 obturations effectuées entre 1987 et 1991: plus de 500 sur dents déciduales et presque 1'300 sur dents permanentes) et il serait abusif d'extrapoler aux autres dossiers les résultats obtenus dans ces 2 expertises. On peut tout juste dire que sur 1'800 obturations effectuées, une centaine (soit un peu plus de 6%) peuvent apparaître injustifiées au vu des radiographies examinées. Et ce pourcentage, déjà bien faible, doit être reconsidéré à la lumière de ce qui a été rappelé en préambule, c'est-à-dire que le diagnostic de carie repose sur l'examen clinique d'abord, complété ensuite par l'examen radiographique. ..."
I pareri espressi dai vari specialisti del ramo dimostrano inequivocabilmente che il Dr. _, agendo quale medico dentista scolastico, ha effettuato un certo numero di otturazioni approssimali senza alcun riscontro radiografico che dimostrasse nettamente la presenza di carie: più di 180 (44%) a mente del Prof. _, 171 (41%) secondo il Dr. _, su un complesso di circa 400 interventi di questo genere attuati in quattro anni su 147 allievi.
Le valutazioni dei due periti si appalesano fondamentalmente concordanti nella misura in cui entrambi riconoscono che in almeno 170 casi i denti otturati non presentavano lesioni cariose rilevabili dalle radiografie. Le opinioni divergono però notevolmente in merito alla necessità degli interventi eseguiti. In effetti, il Prof. _ qualifica come ingiustificate tutte le otturazioni approssimali fatte senza riscontro radiografico, mentre il Dr. _ afferma in sostanza che il medico curante poteva benissimo localizzare la carie e ritenere necessario un trattamento in base all'esame clinico della bocca del paziente.
A mente di questo Tribunale, la tesi affacciata dal Dr. _ è poco convincente. Innanzi tutto perché nel caso di specie il discorso non verte sulla diagnosi di una carie in genere, bensì sulla diagnosi di carie approssimali, che per la loro natura e localizzazione sono difficilmente individuabili con un'analisi clinica. Secondariamente perché lo stesso specialista ginevrino, dopo aver indirettamente ammesso la validità del metodo radiologico per la scoperta delle lesioni cariose approssimali che si trovano allo stadio iniziale (cfr. premessa alla perizia, p. 1: "
En médecine et en médecine dentaire, chacun sait que les radiographies ne permettent pas de détecter les lésions des tissus durs (osseueses ou dentaires) au stade initial - sauf, éventuellement, pour les caries interproximales -"
), verosimilmente per esigenze di mandato pecca di incoerenza nelle valutazioni susseguenti, tornando a privilegiare l'analisi clinica come metodo di diagnosi della carie in una fattispecie concreta concernente solo carie approssimali. D'altro canto, nella perizia _ sono riportati dati e statistiche riferiti all'attività globale svolta dal Dr. _ che sono assolutamente estranei alla documentazione esaminata da entrambi gli esperti, il che lascia planare più di un dubbio sull'imparzialità del referto medesimo.
Il Dr. _ afferma categoricamente (perizia 8 marzo 1994, p. 2) che nei 171 casi dove non esiste immagine radiologica netta di carie la cura (ovvero l'otturazione approssimale) è stato decisa in base all'esame clinico. Lo stesso specialista conferma che la carie può non risultare dalle radiografie solo se è allo stadio iniziale.
Se ne deve dedurre che nella migliore delle ipotesi il Dr. _ è intervenuto su delle lesioni cariose di tipo approssimale che si trovavano ancora allo stadio iniziale; e questo nel 40% dei casi. Orbene, a fronte di simili presupposti c'è perlomeno da domandarsi come abbia fatto il ricorrente a scoprire puntualmente, grazie al solo ausilio dell'esame clinico, un numero così importante di carie approssimali talmente piccole da risultare impercettibili sulle radiografie. Ci si deve chiedere inoltre se nell'ambito di un servizio dentario scolastico sia opportuno intervenire sistematicamente su carie talmente minuscole da risultare invisibili all'esame radiologico. La risposta ad entrambi i quesiti non può che essere negativa.
La scienza medica reputa che la radiografia sia ancora il metodo ordinario e più affidabile per individuare una carie approssimale; certo, può succedere che una lesione di questo genere sia invisibile all'esame radiologico e possa essere riconosciuta solo con un esame clinico ma una simile eventualità riveste carattere eccezionale. La moltitudine di carie approssimali che il Dr. _ avrebbe scoperto con il solo esame clinico stravolge qualsiasi dato statistico e sconfina nell'inverosimile; la Commissione cantonale per il Servizio dentario cantonale si è d'altronde soffermata sull'attività svolta dall'insorgente proprio a causa del numero assolutamente anomalo di otturazioni approssimali eseguite senza riscontro radiografico.
Quanto all'opportunità di otturare carie di piccole dimensioni, basti ricordare che in seno al servizio dentario scolastico vigono di criteri di assoluta prudenza; le direttive emanate dal DOS raccomandano un approccio estremamente conservativo, nel senso di risparmiare le carie radiologiche di grado I (= penetrazione fino a metà dello spessore dello smalto) sottoponendole a misure profilattiche intense (uso del filo interdentale, fluorazione, ecc.).
In conclusione, gli addebiti che il DOS ha formulato nei confronti del Dr. _ riferendosi alle otturazioni ingiustificate e, di riflesso, alle relative fatturazioni appaiono sostanzialmente fondati.
Per quanto attiene invece alle risigillature, mancano elementi certi di giudizio per ammetterne l'inutilità a posteriori. Pur annotando il numero elevato ed assolutamente anomalo di siffatti interventi, anche il Prof. _ ha rinunciato ad esprimersi sulla loro pertinenza in base alle radiografie e alle cartelle cliniche: solo un esame delle fissure trattate avrebbe consentito di formulare un parere attendibile circa la necessità della sigillatura e/o del suo rifacimento.
Dal profilo oggettivo, la gravità dell'agire del ricorrente si appalesa di meridiana evidenza. Effettuando in continuazione delle otturazioni approssimali, ovvero degli interventi invasivi irreversibili, senza il supporto di un'inequivocabile indicazione medica il Dr. _ ha contravvenuto ripetutamente alle regole dell'arte dentaria, ai principi generali della LSan (cfr. art. 5) ed alle stesse direttive impartite dal DOS in tema di servizio dentario scolastico. La fattispecie assume connotazioni di particolare serietà se si pon mente al fatto che tali violazioni si sono consumate nell'ambito di un servizio scolastico istituito per promuovere l'igiene dentaria della popolazione più giovane, più indifesa e meno abbiente. D'altro canto, fatturando prestazioni ingiustificate l'insorgente ha tentato di conseguire illeciti profitti a danno dello Stato.
4.2. Dal profilo soggettivo, la decisione impugnata non specifica la natura della colpa attribuita al ricorrente. Dagli atti traspare comunque chiaramente che il DOS e la Commissione di vigilanza sanitaria arrivano a presumere che il Dr. _ abbia otturato scientemente denti sani per fini di lucro. Ben ponderate tutte le argomentazioni addotte dalle parti, questo Tribunale non ritiene di poter condividere i pesantissimi sospetti dell'autorità sanitaria cantonale; certo, il numero incredibilmente alto di otturazioni non giustificate dal profilo radiografico lascia supporre che il medico abbia operato in modo consapevole e volontario, ma obbiettivamente mancano prove certe ed inconfutabili circa l'intenzionalità del suo agire.
Al ricorrente è nondimeno imputabile una grave negligenza. Otturando o facendo otturare a ripetizione dei denti che alle radiografie non presentavano lesioni nette di carie egli ha infatti disatteso con un'imprevidenza colpevole le più elementari regole di prudenza dell'arte dentaria.
Quanto alle circostanze, bisogna considerare soprattutto che all'epoca dei fatti il Dr. _ era già un professionista affermato con diversi anni di esperienza alle spalle e non un neofita alle prime armi. Durante la sua attività di libero professionista non si è invero comportato in maniera irreprensibile: gli archivi della Società ticinese dei medici dentisti comprovano l'esistenza di diverse contestazioni circa le cure prestate, gli onorari fatturati ed il rispetto in genere delle norme deontologiche.
Le violazioni qui dedotte in giudizio sono state però commesse in qualità di medico dentista scolastico. In questa delicata quanto rassicurante funzione attribuitagli dall'autorità sanitaria cantonale egli godeva di un'accresciuta fiducia e stima da parte del pubblico; i suoi pazienti erano peraltro bambini in età scolastica, persone che al cospetto di un medico si vengono notoriamente a trovare in uno stato di particolare soggezione.
In siffatte evenienze la colpa del ricorrente è di notevole spessore, anche perché il tentativo di scaricare la responsabilità dell'accaduto sul Dr. _ (suo dipendente e collaboratore diretto) non può certamente sminuirla. Né può essergli di maggior giovamento il fatto di aver inoltrato le dimissioni da medico dentista scolastico e di aver rinunciato transattivamente ad una parte degli onorari fatturati al Cantone, dato che così facendo ha solo evitato di pervenire al medesimo risultato per decisione o iniziativa giudiziale dello Stato.
5. Alla fin fine la sanzione disciplinare irrogata dal DOS, per quanto severa possa apparire agli occhi del ricorrente, si rivela adeguatamente commisurata all'importanza delle violazioni riscontrate ed al grado di colpa del trasgressore. Di fronte ad un caso simile è escluso che il DOS potesse reprimere le mancanze in discussione con una sanzione più lieve o, come pretende addirittura l'insorgente, soprassedere all'adozione di qualsiasi provvedimento disciplinare.
6. Stante quanto precede il gravame dev'essere respinto con la conseguente conferma della decisione impugnata.
La tassa di giudizio e le spese seguono la soccombenza del ricorrente (art. 28 LPamm).