Decision ID: b80c04a6-b174-5a19-accb-c7fbe003c1cf
Year: 2007
Language: it
Court: TI_TCAS
Chamber: TI_TCAS_001
Canton: TI
Region: Ticino
Law Area: social_law

ritenuto, in fatto
1.1. RI 1, nata nel _, è affiliata presso la Cassa malati CO 1 per l’assicurazione malattie obbligatoria di base.
Il 10 gennaio 2006 l’assicurata è caduta nella propria vasca da bagno provocandosi la rottura della protesi della mascella superiore e lussandosi i denti n. 31 e 41 della mascella inferiore.
L’assicuratore ha assunto i costi della riparazione con basamento della protesi della mascella superiore, per un importo di fr. 700.
RI 1 ha chiesto alla CO 1 di assumersi anche i costi inerenti l’estrazione dei denti n. 31 e 41 e l’allestimento di due nuove protesi sulla mascella superiore ed inferiore, per un importo di fr. 4'922.70 (5'622.70 – 700).
L’assicuratore ha informato il dentista curante di RI 1, dr. med. _, che i denti erano già affetti da parodontite e che già prima dell’evento dovevano essere rimossi, poiché, essendo collegati all’osso da poca sostanza dentaria, non potevano resistere ad una pressione straordinaria. In assenza di un nesso causale tra il trattamento proposto e la lesione, l’assicuratore ha rifiutato il pagamento di ulteriori prestazioni (doc. 6).
In seguito alle contestazioni dell’interessata, che affermava che lo stato precedente all’infortunio le permetteva una masticazione regolare e che non aveva eseguito alcuna visita di controllo presso il dentista dal 1991, ciò che avrebbe comprovato la perfetta funzionalità dei suoi denti, l’assicuratore con decisione formale del 20 luglio 2006, confermata con decisione su opposizione del 1° novembre 2006, ha rifiutato la presa a carico dei costi dell’intervento prospettato dal dentista curante.
1.2. Contro la predetta decisione, RI 1, rappresentata dall’avv. RA 1, è tempestivamente insorta (doc. I).
Dopo aver rammentato la definizione di infortunio (“lesione ad un dente funzionante (trattato oppure sano) che non resiste ad uno sforzo improvviso, inconsueto e non intenzionato”), l’insorgente ha affermato che non occorre che l’infortunio sia la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l’evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia provocato un danno all’integrità corporale o psichica dell’assicurato. A questo proposito la ricorrente ritiene che i danni subiti si sarebbero prodotti indipendentemente dalla presenza di una parodontite e che la caduta del 10 gennaio 2006, che ha comportato la rottura completa della protesi della mandibola superiore, sia la causa adeguata della perdita dei denti della mascella inferiore. La parodontite sarebbe solo una delle cause, ma non la più adeguata, ovvero non quella che avrebbe escluso le altre cause possibili. L’evento del 10 gennaio 2006 sarebbe stata, dal punto di vista del rapporto di causalità naturale, la conditio sine qua non della caduta dei denti inferiori.
L’assicurata chiede di essere sottoposta ad una visita del medico fiduciario della Cassa, poiché la decisione è stata presa solo sulla base dell’esame di due radiografie.
Per quanto concerne la mascella superiore, l’insorgente non è d’accordo di limitare la copertura assicurativa alla semplice riparazione con ribasamento della protesi, ma auspica la condanna della Cassa al pagamento di una protesi nuova. La soluzione proposta dall’assicuratore non sarebbe né efficace né appropriata.
1.3. Con risposta del 14 dicembre 2006 la Cassa ricorda che oggetto del contendere è l’assunzione dei costi di due distinti interventi (doc. V).
Il primo riguarda il mascellare superiore e concerne la riparazione ed il ribasamento della protesi totale, rottasi in seguito alla caduta del 10 gennaio 2006.
Il secondo concerne l’intervento sul mascellare inferiore e, meglio, l’estrazione dei denti 31 e 41, e l’allestimento di una nuova protesi.
L’assicuratore rileva che solo la riparazione con ribasamento della protesi della mascella superiore è direttamente connessa con l’evento del 10 gennaio 2006 e che i relativi costi di ristabilimento della situazione iniziale di fr. 700 sono stati riconosciuti.
Il curante, cui l’insorgente si è rivolta per la prima volta, dopo 15 anni senza alcuna visita dentistica, non si è invece limitato al ristabilimento dello status ex ante, ma ha proposto una nuova protesi superiore, in sostituzione di quella riparata, ha estratto i denti 31 e 41, che non erano caduti in seguito all’infortunio, ma che presentavano un esteso danno parodontale e ha voluto sostituirli con una protesi parziale inferiore.
1.4. Pendente causa il TCA ha interpellato in due occasioni il dentista curante. Le parti hanno potuto esprimersi in merito (doc. da VII a XIX).

in diritto
2.1. Oggetto del contendere è l’assunzione, da parte dell’assicuratore, dei costi di una nuova protesi al mascellare superiore, dell’estrazione dei denti n. 31 e 41 e della loro sostituzione con una nuova protesi parziale al mascellare inferiore.
2.2. Secondo quanto disposto dall'art. 1a LAMal l'assicurazione sociale contro le malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa. La LAMal accorda prestazioni in caso di malattia (definita dall'art. 3 LPGA), infortunio (definito dall’art. 4 LPGA) - per quanto l’evento non sia a carico di alcuna assicurazione infortuni sia essa obbligatoria o privata - e maternità (art. 5 LPGA).
La copertura del rischio d'infortunio prevista dalla LAMal riveste simultaneamente un ruolo sussidiario e complementare: sussidiario quando ha per compito di completare le lacune assicurative in ragione della sua funzione suppletiva e complementare quando può portare a prendersi carico delle spese non coperte o coperte solo parzialmente da un’assicurazione infortuni (cfr. Messaggio del Consiglio federale concernente la revisione dell’assicurazione malattia del 6 novembre 1991, pag. 123; Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SVBR], Soziale Sicherheit, n. 162 e seg.).
Nel caso di specie trova applicazione la LAMal, non risultando infatti l’evento sopravvenuto alla ricorrente il 10 gennaio 2006 a carico di un altro assicuratore infortuni (cfr. doc. 1).
2.3. Secondo l’art. 28 LAMal, in caso d’infortunio l’assicuratore copre le medesime prestazioni che in caso di malattia. L’art. 31 cpv. 2 LAMal, dal canto suo, pone a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie i costi per le cure di lesioni del sistema masticatorio causate da un infortunio.
L'art. 4 LPGA definisce l’infortunio come segue:
" È considerato infortunio qualsiasi influsso dannoso, improvviso e involontario, apportato al corpo umano da un fattore esterno straordinario che comprometta la salute fisica o psichica o che provochi la morte."
Prima dell’entrata in vigore della LPGA il 1. gennaio 2003, l’infortunio, nella LAMal era definito, come rammenta il TFA nella sentenza K 202/00 del 18 settembre 2001, nel seguente modo:
" Par accident, on entend toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique ou mentale (art. 2 al. 2 LAMal).“
La definizione di infortunio voluta con l’adozione della LAMal è sostanzialmente uguale a quella ripresa nella LPGA. La giurisprudenza del TFA, DTF 122 V 232 segg., ricorda come:
" (...)
Depuis l'entrée en vigueur, le 1er janvier 1996, de la loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal) du 18 mars 1994, il existe désormais - et pour la première fois - une définition légale de l'accident, qui figure à l'art. 2 al. 2 de cette loi. Cette définition, qui reprend celle de l'art. 9 al. 1 OLAA, avec une précision relativement aux effets de l'atteinte corporelle, est la suivante: «Par accident, on entend toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique ou mentale». Cette dernière phrase constitue quant à elle une version simplifiée du texte adopté par la Commission du Conseil des Etats à l'art. 4 al. 1 du projet de loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales («...qui compromet temporairement ou de manière permanente la santé physique ou mentale ou qui entraîne la mort» [FF 1991 II 183]).
Il résulte de la définition même de l'accident (au sens de l'art. 9 al 1 OLAA comme au sens de l'art. 2 al. 2 LAMal) que le caractère extraordinaire de l'atteinte ne concerne pas les effets du facteur extérieur, mais seulement ce facteur lui-même. Dès lors il importe peu que le facteur extérieur ait entraîné, le cas échéant, des conséquences graves ou inattendues. Le facteur extérieur est considéré comme extraordinaire lorsqu'il excède, dans le cas particulier, le cadre des événements et des situations que l'on peut, objectivement, qualifier de quotidiens ou d'habituels (ATF 118 V 61 consid. 2b, 283 consid. 2a ainsi que les références)."
Dal canto suo, Ueli Kieser nel nuovo commentario alla LPGA (ATSG Kommentar, Schulthess 2003, nn. 4 e 5, pagg. 57 e 58) così si esprime sull’argomento:
" (...)
Bei der Ausarbeitung des KVG wurde eine Umschreibung des Unfallbegriffes auf gesetzlicher Ebene vorgeschlagen; dabei sich der Vorschlag auf die Umschreibung von Art. 4 Abs. 1 E ATSG (vgl. BB1 1992 I 141; BGE 122 V 232 f.). AltArt. 2 Abs. 2 KVG umschrieb den Unfall in einer Art. 4 ATSG weitestgehend entsprechende Weise; zunächst wurde das Unfallereignis in Entsprechung zu altArt.9 Abs. 1 UVV definiert, und es wurde sodann festgelegt, dass Folge des Ereignisses eine gesundheitliche Beeinträchtigung sein müsse. Damit nahm der Gesetzgeber im Vergleich zur unfallverischerungs-rechtlichen Umschreibung eine begriffliche Erweiterung vor (vgl. EUGSTER, Krankenversicherung, Rz. 94).
Indessen ergaben sich in der Anwendung von altArt. 9 Abs. 1 UVV und altArt. 2 Abs. 2 KVG keine relevanten Unterschiede; denn die Folge des Unfallereignisses in der Form einer gesundheitlichen Beeinträchtigung wurde mit Selbstverständlichkeit bereits bei der Definition von altArt. 9 Abs. 1 UVV miteingeschlossen (vgl. EUGSTER, Krankenversicherung, Rz. 94 Fn. 201), weshalb die zusätzliche Erwähnung der Folge des Unfallereignisses lediglich als Präzisierung betrachtet wurde (vgl. MAESCHI, Kommentar, Rz. 10 zu Art. 4 MVG).
Keine eigene Umschreibung des Unfalles enthielt das MVG, wobei hier der Unfallbegriff praxisgemäss nach dem Recht der obligatorische Unfallversicherung bestimmt wurde (vgl. MAESCHI, Kommentar, Rz. 9 zu Art. 4 MVG).
b) Damit ist davon auszugehen, dass im bisherigen Sozial-versicherungsrecht ein einheitlicher Unfallbegriff Verwendung fand. Die im Wortlaut unterschiedlichen Definitionen von altArt. 9 Abs. 1 UVV sowie altArt. 2 Abs. 2 KVG änderten daran nichts.
Mit Art. 4 ATSG wurde in bewusster Fortführung des bisherigen Unfallbegriffes (vgl. dazu BB1 1999 4545; AB 2000 S 176) eine für alle Sozialversicherungszweige massgebende einheitliche Definition gewählt. Damit behält die bisherige Rechtsprechung zum Unfallbegriff weiterhin ihre Massgeblichkeit.".
Come rammenta l’autore zurighese, la giurisprudenza emanata quindi precedentemente l’entrata in vigore della nuova LPGA vale anche ora sotto l’egida della LPGA e della sua definizione di infortunio.
Cinque sono dunque gli elementi costitutivi essenziali dell'infortu-nio:
- l'involontarietà
- la repentinità
- il danno alla salute (fisica o psichica)
- un fattore causale esterno
- la straordinarietà di tale fattore
(Ghélew/Ramelet/Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance -accidents, Lausanne 1992, pagg. 44-51).
Scopo della definizione è di tracciare un chiaro confine tra infortunio e malattia.
2.4. Il 16 gennaio 2006 (doc. 1) la ricorrente ha notificato alla Cassa malati che "scivolando ho pestato violentemente la bocca sul bordo della vasca da bagno” e, a proposito del genere di ferite subite, ha indicato “completa rottura della dentiera superiore e rottura e caduta denti nella mascella inferiore.” La prima persona che ha fornito un trattamento dentistico è stato il dr. med. dent. _.CO 1
L’assicuratore ha assunto le spese solo della ricostruzione e ribasamento della protesi alla mascella superiore poiché
ritiene che la lesione dentaria in questione (ovvero i denti 31 e 41 vacillanti) non vada assunta a titolo di infortunio ai sensi dei citati disposti di legge mancando il necessario nesso di causalità tra la caduta e l’estrazione dei denti 31 e 41. In particolare la Cassa ritiene che il pessimo stato dei denti della ricorrente (parodontosi generalizzata, presenza di soli 8 denti naturali sorretti da poca sostanza dentaria, nessuna visita dentistica da 15 anni, presenza nel mascellare inferiore della radice del dente 35, perso probabilmente anni prima a causa della carie), sia la causa del trattamento che il dentista curante ha previsto di attuare.
La questione contestata è circoscritta all’esistenza di un nesso di causalità fra l'evento che si è realizzato il 10 gennaio 2006 ed il danno alla salute occorso all'assicurata. Gli altri elementi costitutivi dell’infortunio contemplati dall’art. 4 LPGA sono infatti manifestamente realizzati ed incontestati dalle parti.
A questo proposito vanno quindi illustrate le nozioni di causalità naturale ed adeguata fra l'evento alla base dell'infortunio ed il danno alla salute dell'assicurata.
Poiché con l'entrata in vigore della LPGA la giurisprudenza vigente relativa alla definizione d'infortunio (art. 9 cpv. 1 OAINF, abrogato con l'entrata in vigore della LPGA il 1° gennaio 2003 e ripreso dal citato art. 4 LPGA) ed alle sue singole caratteristiche specifiche della definizione mantiene la propria validità (RAMI 2004 pag. 576), a mente di questo TCA i concetti applicati all'assicurazione contro gli infortuni possono essere parimenti adottati agli infortuni sorti nell'ambito dell'assicurazione sociale contro le malattie.
2.5. Il presupposto della causalità naturale è da considerarsi adempiuto qualora sia lecito ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe realizzato allo stesso modo. Non occorre, viceversa, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice, fondandosi essenzialmente su indicazioni di natura medica, si determinano secondo il principio della probabilità preponderante applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali. Ne discende che ove l'esistenza di un nesso di causalità tra infortunio e danno sembri possibile, ma essa non possa essere reputata probabile nel caso di specie, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato deve essere negato (STFA dell'8 novembre 2005 nella causa A., U 29/04; DTF 129 V 181 consid. 3.1, 406 consid. 4.3.1, 119 V 337 consid. 1, 118 V 289 consid. 1b e sentenze ivi citate).
2.6. Il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra l'infortunio ed il danno che ne deriva (STFA dell'8 novembre 2005 nella causa A., U 29/04). Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2, 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a e sentenze ivi citate). A quest'ultimo proposito occorre aggiungere che in presenza di un danno alla salute fisica la questione della causalità adeguata praticamente non si pone, dal momento che l'assicuratore risponde anche in caso di complicazioni particolarmente singolari e gravi che, secondo l'esperienza medica, non si producono abitualmente (DTF 118 V 291 consid. 3a). È quindi essenzialmente in presenza di un'affezione psichica che la causalità adeguata riveste un ruolo importante (DTF 115 V 140 consid. 6c/aa e 409 consid. 5c/aa, DTF 117 V 367 consid. 6a).