Decision ID: dafc28c2-54dd-4def-b6f2-7252ff8fd1d5
Year: 2014
Language: de
Court: ZH_SVG
Chamber: ZH_SVG_001
Canton: ZH
Region: Zürich
Law Area: social_law

Sachverhalt:
1.
1.1
Für den 1997 geborenen
X._
übernahm die Invalidenversi
cherung Kosten
für
eine Sprachheilbehandlung ab 1. August 2003
sowie Bei
träge
(Schulgeld, Kostgeld, Entschädigung für notwendige pädagogisch-thera
peutische Massnahmen)
bis Ende Schuljahr 2008/2009
Urk. 6/5, Urk. 6/11, Urk. 6/17, Urk. 6/21, Urk. 6/26).
Im Januar 2008 meldete die Mutter von
X._
ihren
Sohn bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug
(medizi
nische Massnahmen in Form von Psychotherapie) an
(Urk. 6/29).
Die Sozialver
sicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, holte in der Folge beim behan
delnden Dr. med.
Z._
, Leitender Arzt
Psychsomatik
, Kinder- und Jugendpsychiatrie
,
A._
, einen Bericht ein (Urk. 6/38) und gewährte mit Mitteilung vom 4. Juli 2008 dem Versicherten medizinische Massnahmen (ambulante Psychotherapie nach ärztlicher Verord
nung) vom 28. Februar 2008 bis 28. Februar 2009 (Urk. 6/40)
, welche jeweils verlängert (Urk. 6/43, Urk. 6/48, Urk. 6/57) und
u
m eine ambulante Ergothera
pie ab 1. Dezember 2011
erweitert
wurden (Urk. 6/64, Urk. 6/83).
1.2
A
m 18. Januar 2
013 ersuchte die Mutter des
Versicherte
n
um Kostenübernahme für eine weitere Psychotherapie
(Verlängerung)
ab März 2013
(Urk. 6/86). Die IV-Stelle holte medizinische Berichte (Urk. 6/90-91) ein und stellte mit Vorbe
scheid vom 15. Juli 2013 die Abweisung des Leistungsbegehrens in Aussicht (Urk. 6/93).
Gegen den Vorbescheid erhob
die Krankenversicherung
des Versi
cherten, die
Wincare
Versicherungen AG (nachfolgend: W
INCARE
), am 23. August 2013 Einwände (Urk. 6/99).
Am 2. Oktober 2013 erging die Verfü
gung, mit welcher das Leistungsbegehren bezüglich Psychotherapie abgewiesen wurde (Urk. 6/105 = Urk. 2).
2.
Gegen die Verfügung vom 2. Oktober 2013 (Urk. 2) erhob die WINCARE am 16. Oktober 2013 Beschwerde und beantragte, diese sei aufzuheben und die IV-Stelle sei für medizinische Massnahmen (Psychotherapie) leistungspflichtig (Urk. 1 S. 5 Ziff. III). Mit Vernehmlassung vom 15. November 2013 (
Beschwer
deantwort
, Urk. 5) beantragte die IV-Stelle die Abweisung der Beschwerde.
Mit Verfügung vom 22. November 2013 (Urk. 7) wurde die Mutter des Versicherten als dessen gesetzliche Vertreterin zum Prozess beigeladen.
Nachdem innert Frist keine entsprechende Stellungnahme erfolgte, wurde der Beschwerdeführerin mit
Mitteilung vom 20. Januar 2014 eine Kopie der Beschwerdeantwort zur Kennt
nis gebracht (Urk. 9).
Das Gericht

zieht in Erwägung:
1.
1.1
Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder tei
lweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs.
1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG). Die Invalidität kann Folge von Geburtsgebrechen, K
rankheit oder Unfall sein (Art. 4 Abs.
1 des Bun
desgesetzes über die Invalidenversicherung, IVG). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden au
sgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs.
1 ATSG). Für die Beur
teilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfä
higkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Si
cht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs.
2 ATSG).
1.2
Nicht erwerbstätige Personen vor dem vollendeten 20. Altersjahr gelten als in
-
va
lid, wenn die Beeinträchtigung ihrer körperlichen, geistigen oder psychi
schen Gesundheit voraussichtlich eine ganze oder teilweise Erwerbsunfähig
keit zur Folge haben wird (Art.
5 Ab
s. 2 IVG in Verbindung mit Art. 8 Abs.
2 ATSG). Vom strikten Erfordernis der Korrektur stabiler Funktionsausfälle oder Defekte ist im Falle von Minderjährigen gegebenenfalls abzusehen. Hier können medizi
nische Vorkehren schon dann überwiegend der beruflichen Eingliederung die
nen und trotz des einstweilen noch labilen Charakters des Leidens von der In
validenversicherung übernommen werden, wenn ohne diese Vorkehren eine Heilung mit Defekt oder ein anderer stabilisierter Zustand einträte, welcher die Berufsbildung oder die Erwerbsfähigkeit voraussichtlich beeinträchtigen würde. Die entsprechenden Kosten werden bei Minderjährigen also von der Invaliden
versicherung getragen, wenn das Leiden mit hinreichender Wahrscheinlichkeit zu einem schwer korrigierbaren, die spätere Ausbildung und Erwerbsfähigkeit erheblich behindernden stabilen pathologischen Zustand führen würde (BGE 131 V 9 E. 4.2 mit Hinweisen).
1.3
Psychotherapeutische Massnahmen gehen nicht zu Lasten der
Invalidenver
-
siche
rung
, wenn die Prognose unbestimmt ist und/oder die Be
handlung eine medizinische Vorkehr von zeitlich unbegrenzter Dauer darstellt (
Rz
645-
647/845-847.5 des Kreisschreibens über die medizinischen
Eingliede
rungsmass
-
nahmen
der Invalidenversicherung, KSME, in der ab
1. März 2012
gültigen Fassung).
2.
2.1
Die Beschwerdegegnerin stellte sich auf den Standpunkt, es handle sich bei der Behandlung des Versicherten versicherungsmedizinisch um eine
Dauerbehand
lung
, welche seit Jahren andaure und deshalb keine Eingliederungsmassnahme darstelle (Urk. 2 S. 2 oben).
2.2
Die Beschwerdeführerin machte demgegenüber geltend,
aus den medizinischen Berichten gehe die Behandlungsbedürftigkeit des Versicherten hervor, ein Un
terbleiben der Therapie würde eine Gefährdung seiner schulischen, persönlichen und beruflichen Entwicklung bedeuten sowie den Einstieg in die Lehre gefähr
den. Mit der therapeutischen Behandlung ab dem 1. Dezember
(richtig: März
) 2013
stehe der Einstieg ins Erwerbsleben im Vordergrund (Urk. 1 S. 4)
. Diese sei geeignet, die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren, weshalb die Beschwerdegegnerin für die medizinische Massnahme ab dem 1. Dezember 2013
(richtig:
1.
März 2013)
weiterhin leistungspflichtig sei (S. 5).
2.3
Strittig und zu prüfen ist, o
b der Versicherte auch noch nach
fünfjähriger
, von der Invalidenversicherung übernommener ambulanter Psychotherapie weiterhin
Anspruch
auf diese medizinische Massnahme
n
gemäss Art. 12 IVG hat
.
3.
3.1
Die Psychotherapeutin,
B._
, welche den Versicher
ten seit Februar 2007 behandelt, nahm am 5. April 2013 zur bean
tragten Verlängerung der IV-Verfügung für die weitere Übernahme der
Thera
piekosten
(Urk. 6/90/6-7)
Stellung
.
Sie berichtete, der Versicherte sei bei ihr aufgrund der folgenden Diagnosen in psychotherapeutischer Behandlung (S. 1):
p
osttraumatische Belastungsstörung
k
ognitiver und emotionaler Entwicklungsrückstand
Aufmerksamkeitsstörung
Lernstörung
s
chwere Legasthenie
b
elastende familiäre Verhältnisse
Probleme du
r
ch belastende Kindheitserlebnisse
Sie führte aus, in de
r
ersten Therapiephase in den Jahren 2007-2008
hätten
die traumatis
ch
en
Kindheitserlebnisse (
sexuelle
r
Missbrauch durch den Vater
)
unter Einbezug der Techniken der
Traumatherapie
aufgearbeitet werden können, so dass die Intensität der S
ymptome nachgelassen habe. Nachdem der Versicherte im August 2008 von der Kleinklasse in die vierte Regelklasse eingeschult wor
den
sei,
habe sich bald gezeigt, dass er aufgrund seiner schweren Legasthenie, Aufmerksamkeits- und Lernstörung Mühe
habe
, den schulischen Leistungen zu entsprechen. In der Folge habe sich sein Selbstwertgefühl verschlechtert und er habe vermehrt Auffälligkeiten im Sozialverhalten gezeigt, wie unter anderem Missachtung der Verhaltensregeln an der Schule, Vernachlässigung der Haus
aufgaben und aggressives Verhalten gegenüber Klassenkameraden (S. 1). Auf
grund der Gefährdung in seiner emotionalen und schulischen Entwicklung sei der Versicherte schliesslich an der
C._
,
D._
, ange
meldet worden, wo er im August 2011
unter Weiterführung der regelmässigen psychotherapeutischen Sitzungen
in die erste Oberstufe eingetreten sei
(S. 2 oben).
Jede zweite Woche komme der Versicherte in die Psychotherapie. Die pädago
gisch geführte Beschulung und Erziehung im Angebot der Tagesstruktur führe beim Versicherten zu einer Stabilisierung im emotionalen, kognitiven sowie schulischen Bereich, auch zeige sich ein deutlicher Aufbau seiner Persönlich
keitsentwicklung.
Im August beginne er mit der dritten Oberstufe, ein Einstieg ins Berufsleben sei über die Berufsberatung der Invalidenversicherung eingelei
tet. In dieser Zeit sei der Versicherte sicher noch auf therapeutische Begleitung angewiesen
. Um
ihn weiterhin in seiner schulischen, beruflichen un
d persönli
chen Entwicklung zu unterstützen
sei aus psychotherapeutischer Sicht die Indi
kation für eine Verlängerung der Übernahme der Therapiekosten bis zum Ab
schluss der Oberstufe dringend gegeben (S. 2).
3.2
Dr. med.
E._
, Facharzt FMH für Kinder- und Jugendmedizin, berichtete am 11. April 2013 zuhanden der Beschwerdegegnerin (Urk. 6/90/5). Er führte aus, das Therapieziel bestehe in
der
Verhaltenstherapie,
der
Verbesseru
ng der Frustrationstoleranz,
der Verbesserung der Arbeitsstrategien und auch in der Verbesserung des Sozialverhaltens. Die behandelnde Psychotherapeutin und er würden die Psychotherapie bis zum Abschluss der Oberstufe als notwendig er
achten.
3.3
In ihrem zuhanden der Beschwerdegegnerin erstellten Bericht vom 6. Mai 2013 (Urk. 6/91) nannten Dr. med.
F._
, Oberarzt, und
G._
, Leitende Psychologin,
A._
, folgende Diagnosen (Ziff. 1):
p
osttraumatische Belastungsstörung (ICD-10 F.43.1)
e
infache Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung (ICD-10 F90.0)
k
ognitiver und emotionaler Entwicklungsrückstand (ICD-10 F83)
Lernstörung verbunden mit schwerer Legasthenie (ICD-10 F81.3)
b
elastende familiäre Verhältnisse
Probleme durch belastende Kindheitserlebnisse
Sie
äusserten sich
dahingehend, dass zumindest bis zum Ende der Oberstufe, also bis Sommer 2014
,
die psychotherapeutische Therapie weiterhin notwendig sei
(S. 2 Ziff. 7) und hielten fest, bei einem Therapieabbruch wäre der Besuch der
C._
gefährdet. Ohne angemessene Beschulung und
Betreu
ungsform
würde dies eine Gefährdung der schulischen, persönlichen und beruf
lichen Entwicklung des Versicherten bedeuten, da der Versicherte vermehrt mit auffälligem Verhalten, Aggressivität und Verunsicherung reagieren könnte, was den Einstieg in die Lehre gefährde
n würde
(S. 2 Ziff. 8). Um den Heilungsverlauf weiterhin zu fördern und ihn in seiner emotionalen, schulischen und sozialen Entwicklung zu
unterstützen
, sei der Versicherte dringend auf eine Weiterfüh
rung der Therapie angewiesen (S. 2 Ziff. 9).
3.4
Mit Stellungnahme
vom
15. Juli 2013 führte Prof.
H._
, Facharzt Pädiat
rie, Regionaler Ärztlicher Dienst (RAD), aus, die beantragte Psychothera
pie finde seit Februar 2007 statt. Bei dieser Dauer müsse von einer
Dauerthera
pie
ausgegangen werden, welche nicht im Rahmen einer Eingliederungsmass
nahme nach Art. 12 IVG ausgewiesen sei. Die Indikation für die Psychotherapie werde zwar nicht in Frage gestellt und es sei unbestritten, dass die Behandlung der schweren Grunderkrankung auch das Verhalten
des Versicherten
und seine
Integrationsfähigkeit in der Schule verbessere (Urk. 6/92 S. 2 unten).
4.
4.1
Laut medizinischen Akten leidet der Beschwerdeführer an einer posttraumati
schen Belastungsstörung, an einer einfachen Aktivitäts- und
Aufmerksamkeits
störung
, an einem kognitiven und emotionalen Entwicklungsrückstand, an einer Lernstörung verbunden mit einer schweren Legasthenie, an belastenden famili
ären Verhältnissen sowie an Problemen durch belastende Kindheitserlebnisse.
Der Versicherte sei seit Februar 2007 in fachgerechter psychotherapeutischer Behandlung und eine weitere Behandlung sei weiterhin nötig, voraussichtlich bis zum Abschluss der Oberstufe im Sommer 2014 (vgl. vorstehend E. 3.1-3.3).
Prof.
H._
, auf dessen Ausführungen sich die Beschwerdegegnerin stützt, führte in seiner Stellungnahme aus, eine Kostenübernahme im Sinne von
Art. 12 IVG sei aufgrund der vorliegenden Dauertherapie nicht möglich
(vgl. vorstehend E. 3.4)
.
Dieser Auffassung kann insofern nicht beigepflichtet werden, als
nach
der Rechtsprechung bei Minderjährigen die Übernahme von Psychotherapie als medizinische Massnahme nicht schon deshalb ausser Betracht fällt, weil es um die Fortsetzung einer bereits mehrere Jahre andauernden Behandlung geht. Bei nicht erwerbstätigen minderjährigen Versicherten ist nicht entscheidend, ob eine Sofortmassnahme oder eine zeitlich ausgedehntere (aber nicht unbegrenzte) Vorkehr angeordnet wird. Die Massnahmen zur Verhütung einer Defektheilung oder eines sonst wie stabilisierten Zustandes können sehr wohl eine gewisse Zeit andauern. Sie dürfen jedoch nicht Dauercharakter haben, d.h. zeitlich un
begrenzt erforderlich sein, wie dies beispielsweise beim Diabetes oder bei Schi
zophrenien und manisch-depressiven Psychosen (BGE 105 V 19, 100 V 41) der Fall ist. Solche Krankheiten schliessen medizinische Massnahmen der Invali
denversicherung auch gegenüber Jugendlichen aus. Dies gilt auch für Krank
heiten, bei denen im Einzelfall keine hinlängliche Zuverlässigkeit dafür besteht, dass die Prognose günstig ist (AHI 2003 S. 103, 2000 S. 63, ZAK 1984 S. 503
E. 3). Bleibt eine Störung (z. B. psychotischer Zustand im Gegensatz zu einer aus
geprägten Psychose) bei einem Kind lange fortschreitend, dient eine psycho
therapeutische Massnahme in der Regel nicht der Verhinderung eines stabilen Defektzustandes, der sich in naher Zukunft einstellen würde, weshalb die Inva
lidenversicherung nicht dafür aufzukommen hat (ZAK 1971 S. 604 E. 3b).
Hingegen sind nach der vom Bundesgericht ausdrücklich als gesetzeskonform bezeichneten (BGE 105 V 19 in
fine
) Verwaltungspraxis die Voraussetzungen für die Gewährung medizinischer Massnahmen an Versicherte vor vollendetem 2
0.
Altersjahr u.a. erfüllt bei schweren erworbenen psychischen Leiden, sofern - abgesehen von weiteren Erfordernissen - gemäss spezialärztlicher Feststellung von einer weiteren Behandlung erwartet werden darf, dass der drohende Defekt mit seinen negativen Auswirkungen auf die Berufsausbildung und Erwerbsfä
higkeit ganz oder in wesentlichem Ausmass verhindert werden kann (Urteil des Bundesgerichts I 165/03 vom 17. Juli 2003 E. 3.2).
4.2
Gemäss den Ausführungen der behandelnden Psychologin sowie de
r
Ärzte des
A._
kann mit der Fortsetzung der Behandlung verhindert werden, dass die schulische, berufliche und persönliche Entwicklung aufgrund der psychischen Probleme beeinträchtigt werde, mithin der Versicherte wieder vermehrt mit auffälligem Verhalten,
Agressivität
und Verunsicherung reagiere, was den Ein
stieg in die Lehre gefährden könnte. Mit
den bisherigen Massnahmen ist d
e
nn auch gelungen, die
traumatisch
en
Kindheitserlebnisse aufzuarbeiten, den Über
tritt in die pädagogisch geführte Beschulung an der
C._
in
D._
und dort die Oberstufe zu meistern, eine Stabilisierung im emotio
nalen, kognitiven sowie schulischen Bereich zu erreichen sowie
die
Persönlich
keitsentwicklung
des Versicherten
bedeutend aufzubauen (vgl. vorstehend E. 3.1).
Unter diesen Umständen ist die für die Übernahme einer Psychotherapie rechtsprechungsgemäss ausreichende Voraussetzung, dass das psychische Lei
den ohne die psychotherapeutische Behandlung zu einem schwer korrigierbaren, die spätere Ausbildung und Erwerbstätigkeit erheblich behindernden oder gar verunmöglichenden stabilen pathologischen Zustand führen würde, vorliegend erfüllt. Die Psychotherapie führte beziehungsweise führt eine deutliche und dauerhafte Verbesserung herbei.
Dementsprechend wurde die Indikation zu
ei
ner psychotherapeutischen Behandlung auch vom RAD-Arzt anerkannt
(vgl. vorstehend E. 3.4).
Ferner ist ein Ende der Behandlung
absehbar (Urk. 6/91 S. 2 Ziff. 7
)
beziehungs
weise wurde von Dr.
E._
in seiner Stellungnahme vom 11. April 2013 mit „Abschluss der Oberstufe, dann Abschluss der Therapie“ klar benannt (Urk. 6/90/5)
, weshalb auch keine Dauerbehandlung vorliegt.
Damit unterschei
det sich der vorliegende Sachverhalt von demjenigen im Urteil des Bundesge
richts 9C_430/2010 vom 23. November 2010, in welchem das
höchste Gericht
nach sechsjähriger
,
von der Invalidenversicherung übernommener ambulanter Psychotherapie
auf eine
zeitlich unbegrenzte
Behandlung
schloss
, da die behan
delnde Psychotherapeutin
ausgeführt habe
, die Therapie sei erst am Anfang
(E. 3.3 f.).
4.3
Nach dem Gesagten
stellt die psychotherapeutische Massnahme keine medizini
sche Vorkehr von zeitlich unbegrenzter Dauer dar und die
Beschwerdegegnerin hat die
Kosten für die
Psychotherapie
des Versicherten
, deren Erforderlichkeit und Zweckmässigkeit feststeht,
aufgrund der klaren medizinischen Angaben
letztmalig
für den Zeitraum vom 1.
März
2013 bis
zum
Abschluss
der
Oberstufe (
voraussichtlich
Juli
2014
, Urk. 6/76
)
zu übernehmen.
Sollte sich nach dem Abschluss der Oberstufe indessen zeigen, dass der Versicherte aufgrund der Veränderung der Ausbildungssituation (Eintritt Berufsausbildung) weiterhin psychotherapeutische Behandlungen beanspruchen müsste, wäre von einer zeit
lich unbegrenzten Therapie auszugehen, mithin läge dann eine den Rahmen von Art. 12 IVG übersteigende Dauertherapie vor, welche nicht mehr von der Invali
denversicherung zu übernehmen wäre.
5.
5.1
Da es um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem
Verfahrens
aufwand
und
unabhängig vom Streitwert (Art. 69 Abs.
1
bis
IVG) ermessensweise auf Fr.
500.-- festzulegen. Entsprechend dem Ausgang des Verfahrens sind sie der unterliegenden Beschwerdegegnerin aufzuerlegen.
5.2
Nach Art. 61
lit
.
g ATSG hat die obsiegende Beschwerde führende Person An
spruch auf Ersatz der Parteikosten.
Im Verfahren der
Verwaltun
gsgerichtsbe
schwerde
darf obsieg
enden Behörden oder mit
öffent
lichrechtlichen
Aufgaben betrauten Organisationen i
n der Re
gel keine Parteientschädi
gung zugesprochen werden. In Anwendu
ng dieser Bestimmung hat das Bundesgericht der SUV
A und den privaten UVG
Versicherern so
wie
von Sonderfällen abgesehen
den Krankenkassen keine Partei
entschädigungen zugesprochen, weil sie als Orga
ni
sa
tionen mit
öffent
lichrechtlichen
Aufgaben zu qua
lifizieren sind (BGE 112 V 356 E. 6 mit Hinweisen).
Als
obligatorische
Krankenversich
erung
hat die Beschwerdeführerin damit kei
nen Anspruch auf eine Parteientschädigung, weshalb ihrem Antrag nicht ent
s
prochen werden kann (Urk. 1 S. 5 Ziff. 3
).