Decision ID: f58718f1-9bad-5ece-b95b-8b7e9111563c
Year: 2016
Language: de
Court: SG_VSG
Chamber: SG_VSG_001
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

Sachverhalt
A.
A.a A._ wurde im Oktober 2000 unter Hinweis auf eine Muskeldystrophie vom Typ
„Duchenne“ zum Bezug von Leistungen der Invalidenversicherung angemeldet (IV-act.
3). Am 29. Januar 2008 beantragte Dr. med. B._ die Vergütung der Kosten für eine
medizinische Pflege während sieben Stunden pro Woche rückwirkend ab dem 3.
Oktober 2007 (IV-act. 206). Am 22. August 2008 führte Dr. B._ ergänzend aus (IV-act.
228), der Versicherte benötige zusätzlich zur bereits vergüteten physiotherapeutischen
Behandlung auch zuhause eine Physiotherapie, um seine Selbständigkeit so lange als
möglich erhalten zu können. Sein Vater könne nicht regelmässig mit ihm üben, weil er
beruflich stark beansprucht sei. Die Mutter leide selbst an einer Muskelschwäche und
sei deshalb ebenfalls nicht in der Lage, die Übungen mit dem Versicherten
durchzuführen. Am 18. November 2008 berichtete der Schweizerische Kinderspitex
Verein (IV-act. 244), der Versicherte erhalte eine Physio-, eine Atem- und eine
Ergotherapie durch ausgebildete Pflegefachpersonen des Vereins. Gestützt auf diese
Angaben empfahl Prof. Dr. C._ vom IV-internen regionalen ärztlichen Dienst (RAD)
am 2. Dezember 2008 die Vergütung der Therapie im Umfang von maximal sieben
Stunden pro Woche (IV-act. 245). Am 5. Dezember 2008 erteilte die IV-Stelle eine
entsprechende Kostengutsprache für den Zeitraum vom 3. Oktober 2007 bis zum 31.
Oktober 2009 (IV-act. 249). Am 29. September 2009 ersuchten Dr. B._ und der
Schweizerische Kinderspitex Verein um eine Verlängerung dieser Kostengutsprache
(IV-act. 269). Die IV-Stelle teilte dem Versicherten am 4. November 2009 mit, dass sie
die Kosten für die medizinische Pflege im Umfang von maximal sieben Stunden über
den 31. Oktober 2009 hinaus bis längstens am 31. August 2010 übernehmen werde
(IV-act. 273). Am 4. August 2010 stellten Dr. B._ und der Schweizerische
Kinderspitex Verein ein weiteres Verlängerungsgesuch (IV-act. 302). Auch dieses
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Gesuch hiess die IV-Stelle gut (IV-act. 310). Sie verlängerte ihre Kostengutsprache aber
nur bis zum 31. Dezember 2010, was sie mit dem Hinweis auf anstehende Änderungen
im Bereich der pflegerischen Massnahmen begründete.
A.b Am 18. März 2011 fragte die IV-Stelle Dr. med. D._ vom Ostschweizer
Kinderspital an (IV-act. 342), ob die pflegerischen Leistungen grundsätzlich nicht
vollumfänglich von den Eltern des Versicherten erbracht werden könnten. Am selben
Tag teilte sie dem Versicherten mit, dass sie ihre Kostengutsprache für sieben Stunden
pro Woche bis zum 30. April 2011 verlängere (IV-act. 343). Mit einem Vorbescheid vom
16. Mai 2011 kündigte sie dem Versicherten die „Abweisung des Leistungsbegehrens“
beziehungsweise die Nichtverlängerung der Kostengutsprache über den 30. April 2011
hinaus an (IV-act. 365). Zur Begründung führte sie aus, dass die vom Schweizerischen
Kinderspitex Verein erbrachten Leistungen keiner der im IV-Rundschreiben Nr. 297
erwähnten Kategorien zugeordnet werden könnten. Dagegen wandte der
Schweizerische Kinderspitex Verein am 25. Mai 2011 ein (IV-act. 369), bei den
erbrachten Pflegemassnahmen handle es sich um medizinische Leistungen, die folglich
zu vergüten seien. Am 7. Juli 2011 verfügte die IV-Stelle gemäss ihrem Vorbescheid
vom 16. Mai 2011 (IV-act. 373).
B.
B.a Am 7. September 2011 liess der Versicherte (nachfolgend: der Beschwerdeführer)
eine Beschwerde gegen die Verfügung vom 7. Juli 2011 erheben (act. G 1). Sein
Vertreter beantragte die Aufhebung der Verfügung und die Feststellung, dass weiterhin
medizinische Massnahmen im bisherigen Umfang geschuldet seien. Zur Begründung
führte er aus, die einschränkende Kategorienbildung im IV-Rundschreiben Nr. 297 sei
sachlich und rechtlich abwegig. Das Rundschreiben sei gesetzwidrig. Am 20. Januar
2016 beantragte die neue Rechtsvertreterin im Rahmen einer Beschwerdeergänzung
(act. G 24), dass die IV-Stelle (nachfolgend: die Beschwerdegegnerin) zur Nachzahlung
der im Zeitraum vom 1. September 2010 bis zum 31. Dezember 2015 geleisteten
Pflegestunden und zum Erlass einer neuen Verfügung für den Zeitraum vom 1. Januar
2016 bis zur Vollendung des 18. Altersjahres des Beschwerdeführers, die dem
gesamten zu Hause ermittelten Pflegebedarf entspreche, verpflichtet werde. Weiter sei
festzustellen, dass zur Bestimmung der medizinischen Qualifikation „die Verordnung
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325.11“ die massgebende Rechtsgrundlage bilde, dass diese Verordnung für die
Beschwerdegegnerin und für deren Aufsichtsbehörde (das Bundesamt für
Sozialversicherungen) verbindlich sei und dass die effektiven Kosten und nicht die aus
der Anwendung des im IV-Rundschreiben Nr. 297 erwähnten Tarifs resultierenden
Kosten zu vergüten seien. Zur Begründung führte sie aus, die Bedarfsabklärung vor Ort
habe einen Pflegeaufwand von über 38 Stunden pro Woche ergeben. Davon würden
die Eltern des Beschwerdeführers 31 Stunden selbst übernehmen, was 81 Prozent des
gesamten Aufwandes entspreche. Dies dürfe den Eltern nicht zum Nachteil gereichen.
B.b Die Beschwerdegegnerin beantragte am 18. Februar 2016 das Nichteintreten
mangels Rechtsschutzinteresse und eventualiter die Abweisung der Beschwerde,
soweit auf diese einzutreten sei (act. G 26). Zur Begründung führte sie aus, sie habe
„kulanterweise“ über den 30. April 2011 hinaus Leistungen im bisherigen Umfang
vergütet, weshalb sich die angefochtene Verfügung „rein monetär“ gar nicht ausgewirkt
habe. Mit einer Verfügung vom 9. Januar 2014 habe sie dem Beschwerdeführer
rückwirkend ab dem 1. März 2012 pflegerische Leistungen im Umfang von 30 Minuten
pro Einsatz zugesprochen. Diese Verfügung sei unangefochten in Rechtskraft
erwachsen.
B.c Der Beschwerdeführer liess am 8. April 2016 an seinen Anträgen festhalten (act. G
28). Die Beschwerdegegnerin verzichtete auf eine Duplik.

Erwägungen
1.
Die Beschwerdegegnerin hat dem Beschwerdeführer ab dem 3. Oktober 2007 die
Kosten für die medizinische Pflege vergütet. Die Kostengutsprache ist allerdings nicht
unbefristet erteilt worden, sondern zunächst bis 31. Oktober 2009 und – nach
mehreren Verlängerungen – schliesslich bis 30. April 2011 befristet gewesen. Die ersten
befristeten Kostengutsprachen hat die Beschwerdegegnerin jeweils ohne weiteres
verlängert. Trotzdem dürfte sie davon ausgegangen sein, dass sie den
Leistungsanspruch jeweils umfassend habe prüfen müssen. Nur so lässt sich nämlich
erklären, dass im Dispositiv der angefochtenen Verfügung vom 7. Juli 2011 nicht die
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bis Ende April 2011 gewährten Leistungen (revisionsweise) aufgehoben werden,
sondern vielmehr „das Leistungsbegehren (...) abgewiesen“ wird. Der eigentliche
Grund für die Leistungsaufhebung ist aber in der im IV-Rundschreiben Nr. 297
enthaltenen Änderung der Verwaltungspraxis der Beschwerdegegnerin zu finden. Mit
anderen Worten ist davon auszugehen, dass die Beschwerdegegnerin ihre
Kostengutsprache erneut ohne weiteres verlängert hätte, wenn ihre Aufsichtsbehörde
nicht das erwähnte Rundschreiben erlassen hätte. Es ist fraglich, ob diese
Praxisänderung, die sich nur auf den maximalen zeitlichen Aufwand im Sinne eines
„Kostendachs“ bezogen hat (vgl. den Entscheid IV 2012/12 des St. Galler
Versicherungsgerichtes vom 14. März 2016, E. 1.2), einen ausreichenden Grund für
eine Modifikation der Dauerleistung „medizinische Pflege“ gebildet hätte. Diese Frage
kann aber offen bleiben, denn die Mitteilung vom 18. März 2011, mit der die
Beschwerdegegnerin ihre Kostengutsprache per 30. April 2011 befristet hat, ist
jedenfalls verbindlich geworden, weshalb die Beschwerdegegnerin den
Leistungsanspruch für die Zeit ab dem 1. Mai 2011 umfassend neu hat prüfen können.
Das Dispositiv der angefochtenen Verfügung („das Leistungsbegehren wird
abgewiesen“) ist deshalb ernst zu nehmen. Das bedeutet, dass die angefochtene
Verfügung als ein umfassender Entscheid über ein Leistungsbegehren (für die Zeit ab
dem 1. Mai 2011) zu qualifizieren ist. An sich handelt es sich dabei um eine
Feststellungsverfügung, weil sie nur den maximalen zeitlichen Aufwand für die
medizinische Pflege im Sinne eines „Kostendachs“ regeln will. Die
Beschwerdegegnerin hat sich also darauf beschränkt, nur eines von mehreren
Teilelementen der Übernahme der Pflegekosten zu regeln. Sie hat denn auch gar keine
rechtsgestaltende Verfügung erlassen können, weil der tatsächliche Pflegeaufwand ex
ante noch gar nicht hat feststehen können. Die effektive (rechtsgestaltende) Vergütung
der tatsächlich angefallenen Kosten ist jeweils erst ex post möglich gewesen. Das
notwendige schutzwürdige Interesse an einer Feststellung der maximalen Zahl von
Pflegestunden pro Tag ex ante besteht darin, dass die Eltern des Beschwerdeführers
und der Kinderspitex-Verein nur so die Pflegeleistungen IV-rechtlich korrekt planen und
durchführen können (vgl. den Entscheid IV 2012/12 des St. Galler
Versicherungsgerichtes vom 14. März 2016, E. 1.2). Angesichts des Ergebnisses dieser
Prüfung (maximaler Pflegebedarf von null Stunden) hat vorliegend allerdings direkt
gestaltend entschieden, das heisst das Leistungsbegehren direkt abgewiesen werden
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können. Dies ändert aber nichts daran, dass sich der Gegenstand der angefochtenen
Verfügung auf die Feststellung des „Kostendachs“ beziehungsweise des maximalen
zeitlichen Aufwandes der medizinischen Pflege beschränkt hat. Diesem Umstand trägt
die Beschwerde vom 7. September 2011 insofern Rechnung, als der Beschwerdeführer
sich darauf beschränkt hat, auch für die Zeit ab dem 1. Mai 2011 (respektive über den
30. April 2011 hinaus) ein „Kostendach“ im bisherigen Umfang zugesichert zu erhalten.
Er hat nämlich nur die Feststellung verlangt, dass er weiterhin einen Anspruch auf
sieben Stunden medizinischer Pflege pro Woche habe. Damit ist der Gegenstand
dieses Beschwerdeverfahrens definiert: Er besteht in der (freien, „erstmaligen“)
Feststellung über den maximalen zeitlichen Aufwand der medizinischen Pflege im
Sinne eines „Kostendachs“ für die Zeit ab dem 1. Mai 2011.
2.
Laut dem Art. 53 Abs. 3 ATSG kann ein Versicherungsträger eine Verfügung, gegen die
eine Beschwerde erhoben worden ist, so lange wiedererwägen, bis er gegenüber dem
Versicherungsgericht Stellung nimmt. Ein solcher Widerruf führt gemäss der
Rechtsprechung des Bundesgerichtes zur Gegenstandslosigkeit des
Beschwerdeverfahrens, soweit die neue Verfügung den Anträgen der Beschwerde
führenden Person entspricht (vgl. BGE 107 V 191; Art. 58 VwVG). Die
Beschwerdegegnerin hat ihre eigene Verfügung, die angefochtene Verfügung vom 7.
Juli 2011, faktisch ignoriert und dem Beschwerdeführer über den 30. April 2011 hinaus
die Pflegeleistungen vergütet, wie wenn die in der Mitteilung vom 18. März 2011
gewährte Kostengutsprache über den 30. April 2011 hinaus verlängert worden wäre.
Das Versicherungsgericht hat ein solches Vorgehen im Entscheid IV 2011/268 vom 16.
November 2012 als eine faktische Widerrufsverfügung im Sinne des Art. 53 Abs. 3
ATSG qualifiziert und dementsprechend das Beschwerdeverfahren in sinngemässer
Anwendung des Art. 58 Abs. 3 VwVG als gegenstandslos abgeschrieben. An dieser
Rechtsprechung kann aber nicht festgehalten werden, weil bei der damaligen
Interpretation fälschlicherweise unberücksichtigt geblieben ist, dass die
Beschwerdegegnerin nur „kulanterweise“ entgegen ihrer anderslautenden Verfügung
die Leistungen im bisherigen Umfang ausgerichtet hatte. In diesem Zusammenhang
kann mit „Kulanz“ nämlich nur „ohne eine Rechtspflicht“ gemeint sein, was bedeutet,
dass die Beschwerdegegnerin eben gerade keine neue Verfügung hat erlassen wollen.
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Im Vorgehen der Beschwerdegegnerin kann aus demselben Grund auch kein Antrag an
das Gericht um Gutheissung der Beschwerde erblickt werden, denn das würde ja
bedeuten, dass die Beschwerdegegnerin die „Ersetzung“ ihrer Kulanzleistungen durch
rechtmässig geschuldete Leistungen hätte beantragen wollen, was sich weder mit ihrer
ursprünglichen Intention noch mit ihrem in der Beschwerdeantwort gestellten Antrag
auf Nichteintreten vereinbaren liesse. Im Übrigen ist das Versicherungsgericht ohnehin
nicht an die Anträge der Parteien gebunden (Art. 61 lit. d ATSG), weshalb selbst bei
übereinstimmenden Anträgen der Entscheid anders als beantragt ausfallen könnte. Die
Ausrichtung der per definitionem gegen das Legalitätsprinzip und das
Gleichbehandlungsgebot verstossenden Kulanzleistungen erweist sich somit als für die
Beurteilung der vorliegenden Beschwerde irrelevant.
3.
Gemäss dem Art. 13 Abs. 1 IVG haben Versicherte bis zur Vollendung des 20.
Altersjahres einen Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen
notwendigen medizinischen Massnahmen. Zu diesen Massnahmen gehört laut dem
Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG unter anderem die Behandlung, die von einem Arzt selbst oder
auf seine Anordnung durch medizinische Hilfspersonen vorgenommen wird. Dazu zählt
auch die medizinische Pflege. Diese ist von der durch die (allenfalls um einen
Intensivpflegezuschlag erhöhten) Hilflosenentschädigung abgedeckte „nicht-
medizinische“ Pflege (vgl. Art. 42 ff. IVG) zu unterscheiden. Diese Unterscheidung war
in der Praxis lange Zeit nicht genügend klar vorgenommen worden, weshalb sich das
Bundesgericht veranlasst gesehen hat, im BGE 136 V 209 darauf hinzuweisen, dass
nur medizinische Pflegemassnahmen, die eine medizinische Berufsqualifikation der
Pflegeperson erfordern, unter den Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG zu subsumieren seien,
während alle anderen Pflegemassnahmen, also solche nicht-medizinischer Art oder
solche, die ohne eine medizinische Berufsqualifikation durchgeführt werden können,
nicht als medizinische Massnahmen, sondern als Pflege- und Betreuungsmassnahmen
im Sinne der Art. 42 ff. IVG zu qualifizieren seien. Das in der Folge ergangene IV-
Rundschreiben Nr. 297 hat den Versuch der Aufsichtsbehörde dargestellt, den IV-
Stellen eine Interpretationshilfe zur Unterscheidung zwischen Pflegemassnahmen im
Sinne des Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG und solchen im Sinne der Art. 42 ff. IVG zur
Verfügung zu stellen. Dieser Versuch ist gescheitert; das IV-Rundschreiben Nr. 297 ist
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nach weniger als einem Jahr durch das IV-Rundschreiben Nr. 308 ersetzt worden. Das
bedeutet, dass das IV-Rundschreiben Nr. 297 sogar nach Ansicht der das
Rundschreiben erlassenden Aufsichtsbehörde keine geeignete Grundlage für die
Abgrenzung von medizinischen und nicht-medizinischen Pflegemassnahmen
dargestellt hat. Retrospektiv kann sich die für die Beschwerdegegnerin massgebende
„Rechtslage“ nicht vor dem Erlass des IV-Rundschreibens Nr. 308 (dessen
Gesetzmässigkeit in diesem Verfahren nicht zu prüfen ist) geändert haben. Das
bedeutet aber, dass sich der (unverändert gebliebene) Sachverhalt und die Rechtslage
am 1. Mai 2011 genau gleich wie am 30. April 2011 dargestellt haben, weshalb es sich
nicht erklären liesse, wenn das „Kostendach“ ab dem 1. Mai 2011 tiefer als bis zum 30.
April 2011 angesetzt würde. Der Beschwerdeführer hat folglich über den 30. April 2011
einen unveränderten Anspruch auf maximal sieben Stunden medizinische Pflege pro
Woche gehabt.
4.
Die neue Rechtsvertreterin des Beschwerdeführers hat in ihrer Beschwerdeergänzung
Anträge gestellt, die über den oben definierten Beschwerdegegenstand (vgl. E. 1)
hinausgehen. Sie hat nämlich die Vergütung der im Zeitraum vom 1. September 2010
bis zum 31. Dezember 2015 geleisteten Pflegemassnahmen, den Erlass einer
Verfügung für die Zeit ab dem 1. Januar 2016 und Feststellungen zur massgebenden
Grundlage für die Unterscheidung von medizinischen und nicht-medizinischen
Pflegemassnahmen sowie zum anwendbaren Tarif beantragt. Würde sich das
Versicherungsgericht mit diesen Anträgen materiell befassen, würde es den
Gegenstand des Beschwerdeverfahrens unzulässig ausdehnen. Die angefochtene
Verfügung hat nämlich nicht die (retrospektive) Vergütung der tatsächlich geleisteten
Pflege, sondern nur die (prospektive) Festlegung eines „Kostendachs“ zum
Gegenstand gehabt und kann sich ohnehin nur auf den Zeitraum vom 1. Mai 2011 bis
zum 29. Februar 2012 beziehen, weil für die Zeit ab dem 1. März 2012 bereits formell
rechtskräftig ein „Kostendach“ festgelegt worden ist. Sodann kann das
Versicherungsgericht die Beschwerdegegnerin nicht generell, für alle zukünftig zu
erlassenden Verfügungen, verbindlich zu einer bestimmten Interpretation der
massgebenden Gesetzesbestimmungen verpflichten, denn dies ist Sache der
Aufsichtsbehörde, nicht der Rechtsmittelinstanz. Schliesslich gehört der Tarif nicht zum
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Gegenstand der angefochtenen Verfügung. Das Versicherungsgericht ist denn auch
nicht zuständig für die Festsetzung respektive für die Überprüfung der Tarife (vgl. den
Entscheid IVSCH 2013/2 vom 18. August 2016). Das Beschwerdeverfahren hat sich
zusammenfassend auf den in der E. 1 definierten Gegenstand zu beschränken, das
heisst auf die Feststellung bezüglich des „Kostendachs“ für die Zeit vom 1. Mai 2011
bis zum 29. Februar 2012.
5.
Die angefochtene Verfügung vom 7. Juli 2011 ist zusammenfassend in Gutheissung der
Beschwerde, soweit auf diese einzutreten ist, aufzuheben und durch die Feststellung
zu ersetzen, dass der Beschwerdeführer für die Zeit vom 1. Mai 2011 bis zum 29.
Februar 2012 einen Anspruch auf maximal sieben Stunden medizinische Pflege pro
Woche gehabt hat. Der Beschwerdeführer dringt folglich mit seinem Anliegen der
Korrektur der von ihm als rechtswidrig erachteten Verfügung vollumfänglich durch,
weshalb die Gerichtskosten, die angesichts des durchschnittlichen
Verfahrensaufwandes auf 600 Franken festzusetzen sind, der Beschwerdegegnerin
aufzuerlegen sind. Dem Beschwerdeführer wird der von ihm geleistete
Kostenvorschuss von 600 Franken zurückerstattet. Der nicht durch eine im
Anwaltsregister eingetragene Rechtsvertreterin vertretene Beschwerdeführer hat keinen
Anspruch auf eine Parteientschädigung.