Decision ID: 28c66d4f-093d-462b-9539-3124c179d548
Year: 2011
Language: de
Court: SG_KGN
Chamber: SG_KGN_999
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

in Sachen
A._,
Beschwerdeführerin,
vertreten durch Rechtsanwalt Dr. iur. E. Ronald Pedergnana, Rorschacher Strasse 21,
Postfach 27, 9004 St. Gallen,
gegen
Zürich Versicherungs-Gesellschaft, Generaldirektion Schweiz, Postfach, 8085 Zürich,
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Beschwerdegegnerin,
betreffend
Versicherungsleistungen
Sachverhalt:
A.
A.a A._ war seit 9. Januar 2006 als Verkaufsberaterin im Teilpensum bei der B._
tätig und dadurch obligatorisch bei der "Zürich" Versicherungs-Gesellschaft
(nachfolgend: Zürich) gegen Unfälle versichert. Am Vormittag des 16. März 2006
rutschte sie auf nassem Boden im Betrieb aus und knickte sich dabei den Fuss, wobei
in der Unfallmeldung als betroffene Körperteile der rechte und der linke Fuss mit
verstauchten Sehnen angeführt wurden. Gemäss den Angaben in der Unfallmeldung
arbeitete die Versicherte trotz Unfallfolgen während des ganzen Unfalltags weiter (UV-
act. Z1). Ihren Hausarzt, Dr. med. C._, Facharzt FMH für Allgemeinmedizin,
konsultierte sie erst am 21. März 2006. Von ihm wurde sie vom 21. bis 26. März 2006
100% arbeitsunfähig geschrieben (UV-act. ZM1). Ein unfallnahes "Erstes ärztliches
Zeugnis Unfallversicherung UVG" (Formular abrufbar unter http://www.zurich.ch/
internet/zurich-ch/SiteCollectionDocuments/site/de/Arztzeugnis_UVG_d.pdf) mit
Dokumentation der ersten Befunde, Anfangsdiagnose und unfallnahen
Behandlungsmassnahmen enthalten die Akten nicht. Die Zürich erbrachte die
gesetzlichen Leistungen (Heilungskosten und Taggelder).
A.b Am 20. Juli 2006 überwies Dr. C._ die Versicherte wegen Beschwerden "auch
am rechten Fuss" an Dr. med. D._, Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie und
Traumatologie des Bewegungsapparats an der Klinik für Orthopädische Chirurgie des
Kantonsspitals St. Gallen, der sie schon am 25. Juli 2005 und am 5. September 2005
beurteilt hatte (UV-act. ZM2, ZM50-49, ZM52-51). Damals war am linken oberen
Sprunggelenk (OSG) der Verdacht auf ein insuffizientes Spring-Ligament mit medialer
Instabilität mit/bei Zustand nach Os tibiale externum-Entfernung am 26. November
1996 diagnostiziert, eine Insuffizienz der Tibialis posterior-Sehne festgestellt und die
Indikation für eine Operation gestellt worden (UV-act. ZM52-51). Aufgrund der
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Untersuchung vom 28. August 2006 äusserte Dr. D._ den Verdacht auf eine partielle
Ruptur der Tibialis posterior-Sehne mit Tendovaginitis rechts (UV-act. ZM4-3). Da sich
der Verdacht auf die Sehnenruptur im Kernspintomogramm (MRI oder MRT) vom
7. September 2006 nicht bestätigte, wurde die Versicherte zunächst konservativ
behandelt (UV-act. ZM7-6, ZM9-8). Die Situation verbesserte sich in der Folge nur
vorübergehend, weshalb Dr. D._ anlässlich der Kontrolle vom 10. Januar 2007 eine
Operation am rechten Fussgelenk in Betracht zog und diese am 4. Mai 2007
durchführte (UV-act. ZM11-10, ZM13-12, ZM16-15). Die Versicherte wurde vom 3. Mai
bis 10. Juli 2007 100% und vom 11. Juli bis 17. August 2007 50% arbeitsunfähig
geschrieben (UV-act. ZM14, ZM20, ZM23). Die Nachkontrollen vom 13. Juni und
25. Juli 2007 zeigten ein erfreuliches Operationsergebnis (UV-act. ZM18-17, ZM22-21).
Am 10. Oktober 2007 äusserte die Versicherte Schmerzen, die bei längerer Belastung
auftreten würden, weshalb sich Dr. D._ zur Entfernung des Osteosynthesematerials
entschied (durchgeführt am 18. Januar 2008 mit voller Arbeitsunfähigkeit vom 17. bis
27. Januar 2008; UV-act. ZM25-24, ZM27, ZM29-28).
A.c Bei der Nachkontrolle vom 17. März 2008 zeigte sich Dr. D._ am rechten Fuss
ein gutes Resultat mit nahezu Schmerzfreiheit. Hingegen klagte die Versicherte über
zunehmende Beschwerden auf der linken Seite, nachdem sie dort ebenfalls eingeknickt
sei (Pronationstrauma) und in letzter Zeit mehr belastet habe (Bericht vom 18. März
2008, UV-act. ZM33-32). Im MRI vom 14. April 2008 wurden eine intratendinöse Ruptur
der Tibialis posterior-Sehne und eine Ausdehnung und Ausdünnung des Spring-
Ligaments festgestellt (UV-act. ZM34). Dr. D._ beurteilte das Ganze von den
Befunden her als gleich geblieben und empfahl der Versicherten mittelfristig eine
Ersatzoperation, die sie erst im Winter machen lassen wollte (Bericht vom 21. Mai
2008, UV-act. ZM36-35). Die bereits am 21. Mai 2008 berichteten Schmerzen im
Bereich der linken Hüfte waren neben dem vermehrt einknickenden linken Fuss
Hauptthema der Nachkontrolle vom 20. August 2008 (Bericht vom 21. August 2008,
UV-act. ZM38-37).
A.d Am 19. Oktober 2008 erhielt die Zürich ein Schreiben der Versicherten, dem das
Aufgebot des Kantonsspitals St. Gallen für den Spitaleintritt am 5. Januar 2009 beilag
und mit dem sie betreffend Durchführungsorte allfälliger Kuraufenthalte nachfragte (UV-
act. Z42, Z41). Die Unfallversicherung führte darauf hin weitere Abklärungen durch und
teilte dem Spital mit, über eine Kostengutsprache für den Spitalaufenthalt ab dem
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5. Januar 2009 könne noch nicht definitiv entschieden werden (UV-act. Z44 ff.). Am
6. Januar 2009 operierte Dr. D._ den linken Fuss der Versicherten
(Fussrekonstruktion mit Calcaneusverlängerungsosteotomie, FDL-Transfer und
perikutaner ASV [wobei FDL offenbar für Flexor digitorum longus und ASV für
Achillessehnenverlängerung steht]; UV-act. ZM42-41). Am 10. Februar 2009 wies der
beratende Arzt der Zürich, Dr. med. E._, Facharzt FMH für Allgemeinmedizin, darauf
hin, dass die Versicherte bereits 2005 an denjenigen Beschwerden gelitten habe, die
jetzt zur Operation geführt hätten und ein allfälliges Unfallereignis keine
richtungsweisende Verschlechterung hervorgerufen habe (UV-act. ZM47). Mit
Schreiben vom 16. Februar 2009 gewährte die Zürich der Versicherten das rechtliche
Gehör zur Ablehnung ihrer Leistungspflicht ab 1. Januar 2009 mangels
Kausalzusammenhangs zum Unfall vom 16. März 2006 (UV-act. Z51-50). Die
Versicherte opponierte am 19. Februar 2009 telefonisch und am 22. Februar 2009
schriftlich gegen die vorgesehene Leistungseinstellung (UV-act. Z53). Mit
Stellungnahme vom 17. März 2009 an den Vertrauensarzt der Unfallversicherung
hielten Dr. D._, leitender Arzt, und Dr. med. F._, Assistenzärztin an der Klinik für
Orthopädische Chirurgie des Kantonsspitals St. Gallen, fest, aus ihrer Sicht handle es
sich um einen natürlichen Kausalzusammenhang, da der Gesundheitsschaden nicht in
der gleichen Weise bzw. nicht zur gleichen Zeit eingetreten wäre (UV-act. ZM57).
Darauf nahm Dr. E._ erneut Stellung und hielt am 14. April 2009 fest, aufgrund der
Aktenlage würden massive Vorzustände im Bereich OSG, Rückfuss und Mittelfuss links
bestehen. Die Indikation zur Operation sei überwiegend auf diese Situation
zurückzuführen. Das Ereignis vom 16. März 2006 habe keinen genügenden Einfluss auf
die Operationsbedürftigkeit gehabt und bei einem gesunden Gelenk wäre der Status
quo sine nach drei Monaten zu erwarten gewesen (UV-act. ZM61). Mit Verfügung vom
16. April 2009 hielt die Zürich an der Ablehnung ihrer Leistungspflicht ab 1. Januar
2009 fest (UV-act. Z103-101).
B.
Gegen diese Verfügung liess die Versicherte, vertreten durch Rechtsanwalt lic. iur.
Michael Bührer, St. Gallen, am 6. Mai 2009 Einsprache erheben und diese am 20. Mai
2009 begründen (UV-act. Z110, Z128-122). Die SWICA, der als involvierter
Krankenversicherung die Verfügung zugestellt worden war, erhob am 12. Mai 2009
vorsorglich Einsprache (UV-act. Z111). Am 19. Mai 2009 ging zudem die vorsorgliche
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Einsprache der sana24 AG, ab 1. Januar 2009 Krankenversicherung der Einsprecherin
(und in dieser Funktion Nachfolgerin der SWICA), bei der Zürich ein. Die neue
Krankenversicherung zog ihre Einsprache am 8. Juni 2009 mit der Bestätigung zurück,
ab 1. Januar 2009 die gesetzlichen Leistungen aus der obligatorischen
Grundversicherung auszurichten (UV-act. Z120 f., Z130). - Die Zürich holte
Röntgenbilder und MRI ein und liess eine Mitarbeiterin des internen Medical Supports
die Angelegenheit am 12. Oktober 2009 mit Prof. Dr. med. G._, Facharzt FMH für
Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparats, speziell Fuss
und Sprunggelenk, besprechen. Aufgrund der Besprechung notierte jene, dass bereits
2005 ein operationswürdiger Vorzustand vorgelegen habe und während zwei Jahren
keinerlei Beschwerden am linken Fuss berichtet worden seien. In Anbetracht dieser
Fakten müsse eine Teilkausalität verneint werden. Der operative Eingriff vom 6. Januar
2009 stehe in keinem Zusammenhang mit den Folgen des Unfalls vom 16. März 2006
und sei allein aufgrund des Vorzustands (progredienter Knicksenkfuss) notwendig
gewesen (Besprechungs-Memo vom 14. Oktober 2009, UV-act. ZM71). Diese
Abklärungsergebnisse wurden dem Rechtsvertreter der Versicherten mitgeteilt und er
wurde angefragt, ob an der Einsprache vom 6. Mai 2009 festgehalten werde (UV-act.
Z136). Mit Antwort vom 21. Dezember 2009 hielt Rechtsanwalt Bührer fest, dass eine
Rückfrage beim Hausarzt der Versicherten, Dr. C._, ergeben hätte, dass anfänglich
der linke Fuss betroffen gewesen sei, was von ihm im Überweisungsschreiben an
Dr. D._ vom 20. Juli 2006 verwechselt worden sei. Er legte die von Dr. C._
erhaltene Stellungnahme vom 16. Dezember 2009 sowie Kopien seiner Einträge in der
Krankengeschichte bei und bat die Zürich, die Einschätzung ihrer Leistungspflicht zu
revidieren, besonders bezüglich Mehrkosten für die Behandlung in der
Halbprivatabteilung (UV-act. Z139.1-139.6). - Die Zürich hielt in der Folge an ihrem
Standpunkt fest und wies die Einsprache mit Entscheid vom 1. Juli 2010 ab.
C.
C.a Dagegen lässt die Versicherte, jetzt vertreten durch Rechtsanwalt Dr. iur.
E. Ronald Pedergnana, St. Gallen, am 27. August 2010 Beschwerde erheben mit dem
Antrag, die Verfügung vom 1. Juli 2010 sei aufzuheben und die Beschwerdegegnerin
sei zu verpflichten, ihr die ihr zustehenden Leistungen nach UVG auszurichten; unter
Kosten- und Entschädigungsfolge. Zur Begründung wird angeführt, der Unfall vom
16. März 2006 habe laut Eintrag von Dr. C._ in der Krankengeschichte klar zu
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Schmerzen im linken Fuss geführt und die Ruptur der Tibialis posterior-Sehne
verursacht. Dieser Umstand habe die Operation am linken Fuss notwendig gemacht
und zumindest eine Teilkausalität bewirkt, während der von Dr. D._ 2005
dokumentierte Vorzustand das Spring-Ligament und somit eine andere Stelle am Fuss
betreffe. Mündlich sei der Beschwerdeführerin eine Deckungszusage gemacht worden,
aufgrund derer sie sich als Privatpatientin behandeln liess. Durch die verzögerte
Abklärung der Leistungspflicht habe die Beschwerdegegnerin das Vertrauensprinzip
verletzt.
C.b Mit Beschwerdeantwort vom 27. Oktober 2010 lässt die Beschwerdegegnerin die
vollumfängliche Abweisung der Beschwerde vom 27. August 2010 beantragen. Zur
Begründung verweist sie auf den Einspracheentscheid und lässt zusätzlich ausführen,
der Operationsbericht vom 4. Mai 2007 dokumentiere weder eine Bandnaht noch eine
Sehnenruptur, sondern vielmehr die Korrektur der Fussfehlstellung. Auch die Operation
des linken Fusses vom 6. Januar 2009 sei aufgrund des progredienten
Knicksenkfusses und somit wegen der anlagebedingten Fussfehlstellung indiziert
gewesen. Der erhebliche Vorzustand dieses Fusses im Zeitpunkt des Unfalls sei
ausgewiesen und während mehr als zwei Jahren seit dem Unfall seien keinerlei
Beschwerden am linken Fuss aktenkundig geworden, womit auch ein
Teilkausalzusammenhang der Operation vom 6. Januar 2009 zum Unfallereignis eher
unwahrscheinlich sei.
C.c Die Beschwerdeführerin hat mit Schreiben vom 12. November 2010 auf eine
Replik verzichtet, worauf der Schriftenwechsel am 16. November 2010 abgeschlossen
worden ist.
C.d Auf die weiteren Begründungen in den einzelnen Rechtsschriften sowie den Inhalt
der übrigen Akten wird, soweit für den Entscheid erforderlich, in den nachfolgenden

Erwägungen eingegangen.
Erwägungen:
1.
1.1 Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin ihre Leistungspflicht aus
der obligatorischen Unfallversicherung aufgrund des Unfalls vom 16. März 2006 für die
Behandlung der Beschwerdeführerin ab dem 1. Januar 2009 zu Recht verneint hat. Im
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Vordergrund stehen dabei die Kosten der Operation vom 6. Januar 2009 am linken
Fuss und die Folgebehandlung. Soweit (indirekt) auch Leistungsansprüche der
Beschwerdeführerin aus der Unfall-Zusatzversicherung geltend gemacht werden,
richten sich diese nach dem Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag
(Versicherungsvertragsgesetz, VVG; SR 221.229.1) und den einschlägigen allgemeinen
Versicherungsbedingungen der Beschwerdegegnerin und bilden nicht Gegenstand des
vorliegenden Verfahrens, in dem es ausschliesslich um Ansprüche aus der
obligatorischen Unfallversicherung als Sozialversicherung geht (vgl. Art. 1 und
Art. 56 ff. des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des
Sozialversicherungsrechts [ATSG; SR 830.1] sowie Art. 42 Abs. 1 lit. a des
st. gallischen Gesetzes über die Verwaltungsrechtspflege [VRP; sGS 951.1]).
1.2 Die Beschwerdegegnerin hat im angefochtenen Einspracheentscheid die
Bestimmung über die Leistungspflicht des Unfallversicherers nach Art. 6 Abs. 1 des
Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG; SR 832.20) zutreffend dargelegt.
Gleiches gilt in Bezug auf die Ausführungen über die gemäss Art. 6 Abs. 1 UVG
geltende Voraussetzung des natürlichen (und adäquaten) Kausalzusammenhangs
zwischen dem Unfallereignis und dem Gesundheitsschaden (BGE 129 V 177 E. 3
S. 181 f. mit Hinweisen) sowie zum Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit
und zu den Beurteilungen medizinischer Fachpersonen. Darauf kann verwiesen
werden.
1.3 Zu ärztlichen Berichten ist zu ergänzen, dass für deren Beweiswert entscheidend
ist, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen
Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis
der Vorakten bzw. der Anamnese abgegeben worden ist, in der Darlegung der
medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation
einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen der Fachperson begründet sind (BGE 125 V
351 E. 3a S. 352 mit Hinweis). Ausschlaggebend für den Beweiswert eines ärztlichen
Gutachtens ist grundsätzlich weder die Herkunft eines Beweismittels noch die
Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht
oder Gutachten, sondern dessen Inhalt (BGE 134 V 231 E. 5.1 S. 232 und BGE 125 V
351 E. 3a S. 352 mit Hinweis). Auch den Berichten versicherungsinterner Ärztinnen und
Ärzte kann rechtsprechungsgemäss Beweiswert beigemessen werden, sofern sie als
schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind
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und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 135 V 465 E. 4 S. 467 ff.
und BGE 125 V 351 E. 3b/ee S. 353f., je mit Hinweisen). - Eine ärztliche Beurteilung
aufgrund der Akten, wie sie vorliegend am 10. Februar und 14. April 2009 von Dr. E._
erstellt wurde (UV-act. ZM47, ZM61 f.), ist gleichfalls nicht an sich unzuverlässig. Für
die Beweistauglichkeit entscheidend ist, dass die Akten ein vollständiges Bild über
Anamnese, Verlauf und gegenwärtigen Status ergeben und diese Daten unbestritten
sind. Der Untersuchungsbefund muss lückenlos vorliegen, damit der Experte oder die
Expertin imstande ist, sich aufgrund der vorhandenen Unterlagen ein vollständiges Bild
zu verschaffen (in RKUV 1988 Nr. U 56 S. 366 publ. E. 5b von BGE 114 V 109, Urteile
des Bundesgerichts 8C_792/2009 vom 1. Februar 2010 E. 5 und 8C_833/2009 vom
26. Januar 2010 E. 5.1). - Berichte von behandelnden Ärztinnen und Ärzten verfolgen in
der Regel nicht den Zweck, zu einem medizinischen Sachverhalt abschliessend
Stellung zu nehmen und eine objektive Beurteilung von Versicherungsansprüchen zu
erlauben, denn sie sind auf die Behandlung der versicherten Person konzentriert.
Aufgrund ihrer auftragsrechtlichen Stellung sagen behandelnde Ärztinnen und Ärzte im
Zweifelsfall auch eher zu Gunsten ihrer Patientinnen und Patienten aus. Dennoch sind
ihre Berichte korrekt zu würdigen und sind Anhaltspunkte zu beachten, wonach die
Feststellungen der versicherungsinternen Fachpersonen als nicht schlüssig erscheinen
(BGE 135 V 465 E. 4.5 f. S. 470 f.; vgl. auch Urteil des Bundesgerichts 8C_907/2009
vom 12. Februar 2010 E. 1.1).
2.
2.1 Aus den Akten geht klar hervor, dass im September 2005 - und somit ein halbes
Jahr vor dem Unfallereignis vom 16. März 2006 - am linken Fuss eindeutige
Veränderungen in der Tibialis posterior-Sehne bestanden und das Spring-Ligament
insuffizient war sowie dass am 26. November 1996 das Os tibiale externum entfernt
worden war. Dr. D._ stellte damals die unzweideutige Indikation für die operative
Stabilisierung des linken Fusses mit Verstärkung der Tibialis posterior-Sehne und
Rekonstruktion des Spring-Ligaments. Diese Operation hätte die mediale Instabilität
aufgehoben und verhindert, dass die Patientin weiterhin nach innen umknickte. Wie
Dr. D._ im Bericht vom 7. September 2005 festhielt, war die Patientin grundsätzlich
mit der vorgeschlagenen Operation einverstanden; lediglich deren Termin war noch
offen und wurde von ihren künftigen beruflichen Verpflichtungen abhängig gemacht
(UV-act. ZM52-51). Dass die Beschwerdeführerin die Operation zunächst nicht
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durchführen liess, ab 9. Januar 2006 die Arbeitstätigkeit als Verkaufsberaterin in einem
50%-Pensum bei der B._ aufnahm und dabei bis zu zehn Stunden täglich stehend
tätig war, wie sie in der Beschwerde ausführen lässt, ändert am medizinisch
dokumentierten Vorzustand ihres linken Fusses grundsätzlich nichts. Da der linke Fuss
nicht - wie von Dr. D._ vorgeschlagen - operativ stabilisiert worden war, ist jedoch
davon auszugehen, dass die Beschwerdeführerin weiterhin gelegentlich nach innen
umknickte und die Instabilität der stützenden bzw. aufrichtenden Fussstrukturen,
insbesondere der Tibialis posterior-Sehne und des Spring-Ligaments dadurch weiter
zunahm.
2.2 Unbestritten ist, dass die Beschwerdeführerin am 16. März 2006 ausrutschte.
Obwohl die weitere Hergangs-Schilderung "...und dabei mein Fuss geknickt" in der
Unfallmeldung nicht ganz mit der dortigen Bezeichnung der betroffenen Körperteile
"Fuss links, rechts" und "Sehnen verstaucht" übereinstimmte (UV-act. Z1), ist nicht
umstritten, dass beim Ausrutschen beide Füsse der Beschwerdeführerin einknickten.
Die Tatsachen, dass sie laut Unfallmeldung am 16. März 2006 bis 19.51 Uhr arbeitete,
nachdem sich der Unfall um 8.45 Uhr ereignet hatte, und ihren Hausarzt erst am
21. März 2006 aufsuchte (einem Dienstag, während der Unfalltag ein Donnerstag war),
der sie vom 21. bis 26. März 2006 100% arbeitsunfähig schrieb, lassen darauf
schliessen, dass das Ereignis von der Beschwerdeführerin nicht als gravierend
eingestuft wurde und seine Folgen keine sofortige Unterbrechung der Arbeit nötig
machten. Die Behandlung durch Dr. C._ konzentrierte sich anfänglich auf den linken
Fuss, wie aus seinem Schreiben vom 16. Dezember 2009 an Rechtsanwalt Bührer
sowie aus den Kopien seiner Aufzeichnungen hervorgeht (UV-act. ZM72.1, ZM72.4).
Diesbezüglich ging die Beschwerdegegnerin (noch in der Beschwerdeantwort) von
einem teilweise unzutreffenden Sachverhalt aus und bezog das Unfallereignis und die
gesamte Behandlung der Beschwerdeführerin bis im März 2008 ausschliesslich auf den
rechten Fuss. Am 19. Juli 2006 vermerkte der Hausarzt "neue Probleme" am OSG
rechts und überwies die Patientin mit Schreiben vom 20. Juli 2006 an Dr. D._ (UV-
act. ZM72.4, ZM2 [bzw. präzisierte Version ZM72.2]). Dessen Behandlung konzentrierte
sich zunächst auf den rechten Fuss; Beschwerden am linken Fuss wurden von
Dr. D._ erst wieder am 17. bzw. 18. März 2008, mithin zwei Jahre nach dem Unfall,
berichtet (UV-act. ZM33-32).
2.3
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2.3.1 Im Bericht über die Operation am linken Fuss vom 6. Januar 2009
(Fussrekonstruktion mit Calcaneusverlängerungsosteotomie, FDL-Transfer und
perikutaner ASV) diagnostizierte Dr. D._ einen progredienten Knicksenkfuss bei
Tibialis posterior-Sehneninsuffizienz und hielt die Indikation zur Operation wie folgt fest:
"Bei der Patientin besteht wie rechts ein progredienter Plattfuss mit Schmerzen bei der
Tibialis posterior-Sehne. Diese wurde schon einmal revidiert, jedoch ist der Knickfuss
progredient." Von einem Unfall bzw. Trauma als auslösendem Ereignis oder von einer
Ruptur der Tibialis posterior-Sehne ist darin - entgegen der Darstellung in der
Beschwerde - nicht die Rede (UV-act. ZM42).
2.3.2 Erst als die Beschwerdegegnerin ihre Leistungspflicht für die Behandlung
am linken Fuss ab 1. Januar 2009 ablehnte, führten Dr. D._ und Dr. F._ am
17. März 2009 aus, beim beidseitigen Distorsionstrauma vom 22. (richtig: 16.) März
2006 sei es zu einer Tibialis posterior-Sehnenruptur gekommen (UV-act. ZM57). Diese
Ausdrucksweise wird durch die Berichterstattung von Dr. D._ selbst teilweise
widerlegt: Im Bericht vom 28. August 2006 äusserte er den Verdacht auf eine partielle
Tibialis posterior-Sehnenruptur lediglich für den rechten Fuss; dieser erhärtete sich
jedoch im Magnetresonanztomogramm vom 7. September 2006 nicht (UV-act. ZM4-3,
ZM5, ZM7-6). In denjenigen Berichten, die den Zustand der Tibialis posterior-Sehne am
linken Fuss beschreiben, ist von intratendinöser Ruptur (intratendinös bedeutet laut
Roche Lexikon Medizin, 5. Aufl. 2003, S. 938, in eine oder in einer Sehne), von einer am
Ansatz geschwächten Sehne, die reissen könne oder von Sehneninsuffizienz die Rede;
eine gänzlich gerissene Tibialis posterior-Sehne wird nicht beschrieben (UV-act. ZM34,
ZM36-35, ZM38-37, ZM44-43). Auch der Operationsbericht vom 6. Januar 2009 lässt
nicht darauf schliessen, dass die Tibialis posterior-Sehne gänzlich gerissen war ("...
und darstellen der Tib.post-Sehne"; UV-act. ZM42).
2.3.3 Selbst wenn am 6. Januar 2009 eine (vollständige) Ruptur der Tibialis pos
terior-Sehne operativ saniert worden wäre, ist damit in keiner Weise erstellt, dass die
Sehne beim Unfall vom 16. März 2006 gerissen war bzw. dass sich der Sehnenriss an
jenem Tag ereignet hatte. Es ist jedenfalls unwahrscheinlich, dass Dr. D._ am
28. August 2006 eine solche (Verdachts-)Diagnose für den linken Fuss nicht erwähnte
und danach bis zum 18. März 2008 über keinerlei Beschwerden der Patientin am linken
Fuss berichtete und dort keinerlei Abklärungen vornahm bzw. anordnete, wäre die
Tibialis posterior-Sehne seit dem 16. März 2006 gerissen gewesen. Auch die weitere
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Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin am Unfalltag sowie zwischen der Aufnahme
der Behandlung durch Dr. D._ im August 2006 und der Arbeitsniederlegung für die
Operation am rechten Fuss Anfang Mai 2007, ohne über Beschwerden am linken Fuss
zu klagen, ist unwahrscheinlich bei einer Tibialis posterior-Sehnenruptur am Unfalltag.
Zwar trifft die Argumentation des Rechtsvertreters der Beschwerdeführerin zu, wonach
Sehnenrupturen in der Liste von Art. 9 Abs. 2 der Verordnung über die
Unfallversicherung (UVV; SR 832.202) enthalten und damit auch ohne ungewöhnliche
äussere Einwirkung Unfällen gleichgestellt sind, sofern sie nicht eindeutig auf eine
Erkrankung oder eine Degeneration zurückzuführen sind. Allerdings bedingt auch eine
Leistungspflicht nach Art. 9 Abs. 2 UVV, dass die Körperschädigung mit überwiegender
Wahrscheinlichkeit auf ein klar umschriebenes Ereignis zurückgeführt werden kann (vgl.
A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht,
Bundesgesetz über die Unfallversicherung, 3. Aufl. 2003, S. 73 mit Hinweisen), was
vorliegend - in Bezug auf das Einknicken des linken Fusses am 16. März 2006 - schon
aufgrund des Zeitablaufs zur erstmaligen Erwähnung einer Sehnenruptur an diesem
Körperteil nicht mit dem geforderten Beweisgrad gegeben ist. Offen bleiben kann in
diesem Streitfall daher, ob die intratendinöse Ruptur der Tibialis posterior-Sehne als
klar diagnostizierte Sehnenteilruptur und damit als Sehnenruptur im Sinn der zitierten
Verordnungsbestimmung zu werten ist (vgl. BGE 114 V 298 E. 3d S. 302 und Rumo-
Jungo, a.a.O., S. 74 f.). Ebenfalls offen bleiben kann weiter die Frage, ob die
intratendinöse Ruptur der linksseitigen Tibialis posterior-Sehne der Beschwerdeführerin
eindeutig auf eine Erkrankung oder eine Degeneration zurückzuführen ist (vgl.
A. M. Debrunner, Orthopädie - Orthopädische Chirurgie, 4. Aufl. 2002, S. 1177, wonach
es sich bei einer Ruptur der Tibialis posterior-Sehne um eine degenerative Ruptur
handle).
2.3.4 Wie bereits in Erwägung 2.1 ausgeführt, war schon 2005 neben der
Insuffizienz des Spring-Ligaments auch eine solche der Tibialis posterior-Sehne
festgestellt und wäre diese Sehne nach den Vorschlägen von Dr. D._ auch damals
schon operativ verstärkt worden (neben dem Spring-Ligament, UV-act. ZM52-51). - Es
trifft auch nicht zu, dass die Tibialis posterior-Sehne an einem andern Ort des Fusses
liegt als das Spring-Ligament. Vielmehr verläuft sie über die plantare Seite des Spring-
Ligaments oder Ligamentum calcaneonaviculare plantare (vgl. http://de.wikipedia.org/
wiki/Ligamentum_calcaneonaviculare_plantare, Abfrage vom 29. April 2011, und ist auf
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der vom Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin eingereichten Beilage 3 zur
Beschwerde mit Nummer 11 bezeichnet). Der von der Tibialis posterior-Sehne fixierte
Tibialis posterior-Muskel bewegt den Fuss sohlenwärts (Plantarflexion) und hebt den
inneren Fussrand (Supination; vgl. http://de.wikipedia.org/wiki/
Musculus_tibialis_posterior, Abfrage vom 29. April 2011), während das Spring-
Ligament das Fussgewölbe stabilisiert (vgl. vorstehend zitierte Wikipedia-Seite zum
Ligamentum calcaneonaviculare plantare).
2.4
2.4.1 Der Hausarzt der Beschwerdeführerin beurteilte die Folgebehandlung
durch Dr. D._ bzw. die Ärztinnen und Ärzte an der Klinik für Orthopädische Chirurgie
am Kantonsspital St. Gallen ab August 2006 als nicht mehr unfallkausal, zumal er
unfallnah in seinen Aufzeichnungen keine Gesundheitsbeeinträchtigungen am rechten
Fuss seiner Patientin vermerkt und sie zu deren Weiterbehandlung bzw. -Abklärung an
den Facharzt überwiesen hatte (vgl. Schreiben Dr. C._ an Rechtsanwalt Bührer vom
16. Dezember 2009, UV-act. ZM72.1; Auszug Aufzeichnungen Dr. C._, UV-
act. ZM72.4). Auch Dr. D._ vermerkte in seinen Berichten vom 28. August, 27. Sep
tember und 20. November 2006 (UV-act. ZM4-3, ZM7-6, ZM9-8) die Krankenkasse der
Beschwerdeführerin, die SWICA Gesundheitsorganisation, als Kostenträgerin. Weshalb
ab Januar 2007 die Beschwerdegegnerin ("Zürich Versicherung") als Kostenträgerin
vermerkt wurde (UV-act. ZM11-10), ist aus den Akten nicht ersichtlich, interessiert aber
vorliegend nicht weiter, da sich dieser Wechsel der Kostenträgerin damals
ausschliesslich auf die Behandlung des rechten Fusses und somit auf Leistungen
bezog, die von der Beschwerdegegnerin ohne Vorbehalt erbracht wurden und die nicht
Gegenstand des vorliegenden Verfahrens bilden. (Auch Dr. C._ schwenkte aufgrund
der Beurteilung der Ärztinnen und Ärzte am Kantonsspital [und wahrscheinlich auch
aufgrund der vorbehaltlosen Akzeptanz durch die Zürich], entgegen seiner
ursprünglichen Beurteilung, auf weitere Rechnungsstellung an die Unfallversicherung
um, wie er in seinem Schreiben vom 16. Dezember 2009 an Rechtsanwalt Bührer
vermerkte [UV-act. ZM72.1].)
2.4.2 Wie in der vorstehenden Erwägung 2.3.2 ausgeführt, steht das Schreiben
der Dres. D._ und F._ vom 17. März 2009 (UV-act. ZM57) teilweise im Widerspruch
zur übrigen Berichterstattung der Ärztinnen und Ärzte an der Klinik für Orthopädische
Chirurgie des Kantonsspitals St. Gallen. Beweisrechtlich ist es als Aussage zu Gunsten
http://de.wikipedia.org/wiki/Plantarflexion http://de.wikipedia.org/wiki/Supination
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der Beschwerdeführerin aufgrund der auftragsrechtlichen Stellung von behandelndem
Arzt und behandelnder Ärztin zu werten. Aus diesem Schreiben kann auch daher nichts
zur Beurteilung der Unfallkausalität abgeleitet werden, weil es die Anforderungen an
einen beweiskräftigen ärztlichen Bericht nicht erfüllt (vgl. E. 1.3). Es setzt sich nicht mit
den übrigen medizinischen Akten auseinander, leuchtet in der Darlegung der
medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation
nicht ein und ist medizinisch nicht begründet. Insbesondere setzen sich Dr. D._ und
Dr. F._ nicht mit der Tatsache auseinander, dass Dr. D._ aufgrund vergleichbarer
Befunde bereits im Herbst 2005 die Operationsindikation für den linken Fuss gestellt
hatte; eine Indikation, die ihr Schreiben vom 17. März 2009 nicht zu entkräften vermag.
2.4.3 Die beratenden Ärzte der Beschwerdegegnerin, Dr. E._ und Prof. Dr.
G._, beurteilten den natürlichen Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall vom
16. März 2006 und der Operation vom 6. Januar 2009 am linken Fuss übereinstimmend
als nicht gegeben (UV-act. ZM48-47, ZM63-61, ZM71). Während Dr. E._ seine
Stellungnahmen unterschriftlich abgab, wurde diejenige von Prof. Dr. G._ durch eine
Mitarbeiterin der Beschwerdegegnerin aufgezeichnet. Beide Berater wiesen auf den
Vorzustand des linken Fusses und die bereits im Herbst 2005 dokumentierte
Behandlungs- bzw. Operationsbedürftigkeit hin. Auch wenn die indirekt aufgezeichnete
Stellungnahme von Prof. Dr. G._ die Anforderungen an einen beweiskräftigen
Arztbericht nicht erfüllt, und lediglich als Hinweis auf die Richtigkeit der Beurteilung von
Dr. E._ zu werten ist, ist nicht anzunehmen, dass weitere medizinische Abklärungen
für die Beurteilung des vorliegend relevanten Sachverhalts neue Erkenntnisse bringen.
In antizipierter Beweiswürdigung kann darauf verzichtet werden (vgl. BGE 131 I 153
E. 3 S. 157 und Urteil des Bundesgerichts 8C_956/2009 vom 9. März 2010 E. 4.2 am
Ende, je mit Hinweisen; und dem entsprechenden - als möglicherweise anzuordnende
Abklärungsmassnahme gestellten - Begehren der Beschwerdeführerin ist nicht
stattzugeben).
2.5 Zusammenfassend ist festzuhalten, dass eine Insuffizienz der Tibialis posterior-
Sehne und des Spring-Ligaments am linken Fuss schon vor dem Unfall vom 16. März
2006 dokumentiert ist und Dr. D._ bereits im Herbst 2005 die operative Verstärkung
der Tibialis posterior-Sehne mittels Flexor digitorum longus-Sehne sowie die
Rekonstruktion des Spring-Ligaments für indiziert erachtet hatte (UV-act. ZM52).
Demgegenüber ist nicht mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit
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erstellt, dass der linke Fuss beim Ereignis vom 16. März 2006 derart (zusätzlich)
geschädigt wurde, dass diese Schädigung knapp drei Jahre später eine Fussoperation
nötig machte, obwohl die Beschwerdeführerin mindestens zwischen August 2006 und
März 2008 nicht über Gesundheitsbeeinträchtigungen an diesem Körperteil geklagt
hatte. Die Beschwerdegegnerin hat daher ihre Leistungspflicht für die Behandlung des
linken Fusses ab 1. Januar 2009 aufgrund des Ereignisses vom 16. März 2006 zu Recht
verneint.
3.
Die Beschwerdeführerin macht geltend, der damals zuständige Sachbearbeiter der
Beschwerdegegnerin habe ihr telefonisch Leistungen der Unfallversicherung auch für
die Operation vom 6. Januar 2009 zugesagt. Es ist allerdings wenig wahrscheinlich,
dass eine solche Schuldanerkennung für mindestens mehrere Hundert, allenfalls für
mehrere Tausend Franken vorbehaltlos mündlich erfolgte, nachdem die
Kostengutsprachen an das Kantonsspital St. Gallen jeweils schriftlich erteilt wurden
(vgl. Kostengutsprache-Gesuch und Kostengutsprachen vom 15. März bzw. 8. Mai
2007 für die Operation vom 4. Mai 2007 am rechten Fuss, UV-act. Z6 ff. sowie
Kostengutsprache-Gesuch vom 14. Januar 2008 und Kostengutsprache vom
12. Feburar 2008 für die Operation vom 18. Januar 2008 [Metallentfernung am rechten
Fuss], UV-act. Z27, Z31). In den Akten findet sich keine Notiz über ein Telefongespräch
mit der Beschwerdeführerin über allfällige Leistungen der Beschwerdegegnerin für den
Spitalaufenthalt Anfang Januar 2009, obwohl gemäss Art. 43 Abs. 1 2. Satz ATSG vom
Versicherungsträger mündlich erteilte Auskünfte schriftlich festzuhalten sind. Hingegen
ist dokumentiert, dass die Beschwerdeführerin der Beschwerdegegnerin das vom
5. November 2008 datierte Aufgebot zum Spitaleintritt am 5. Januar 2009 zustellte (UV-
act. Z41 f.; je mit Eingangsstempel 19. Oktober 2008). Weiter enthalten die Akten der
Beschwerdegegnerin Schreiben vom 29. Dezember 2008 und vom 14. Januar 2009 an
das Kantonsspital St. Gallen, wonach zur weiteren Leistungspflicht noch nicht Stellung
genommen und daher auf das Gesuch vom 29. Dezember 2008 hin noch keine
Kostengutsprache für die erneute stationäre Behandlung abgegeben werden könne
(UV-act. Z44, Z46). Die Beschwerdegegnerin stellte damit der Leistungserbringerin
gegenüber ihre Leistungspflicht rechtzeitig in Frage. Unschön ist, dass sie die
Beschwerdeführerin nicht ebenfalls orientierte, zumal ihr noch am 28. Dezember 2008
eine Abrechnung über frühere Reisespesen zugestellt wurde und ihre Anfrage
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betreffend möglicher Kurorte für eine allfällige Nachbehandlung noch nicht beantwortet
war (UV-act. Z43, Z42). Dieses Verhalten der Beschwerdegegnerin kann jedoch nicht
als Verletzung des Vertrauensprinzips qualifiziert werden und die Beschwerdeführerin
kann keine Rechtsfolgen daraus ableiten (vgl. U. Kieser, ATSG-Kommentar, 2. Aufl.
2009, besonders N 27 zu Art. 27 sowie SVR 2010 UV Nr. 2 S. 7 [in BGE 135 V 412 nicht
publizierte] E. 5.2 und 5.5 des Bundesgerichtsurteils 8C_784/2008 vom 11. September
2009).
4.
Im Sinn der vorstehenden Erwägungen ist die Beschwerde abzuweisen. Gerichtskosten
sind gemäss Art. 61 lit. a ATSG keine zu erheben.
Demgemäss hat das Versicherungsgericht
im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39 VRP