Decision ID: 5d15924b-04c6-40f6-97f5-87edf9d567b3
Year: 2016
Language: de
Court: SG_KGN
Chamber: SG_KGN_999
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

Sachverhalt
A.
A.a A._ wurde im Juli 2009, wenige Wochen nach ihrer Geburt, unter Hinweis auf
einen Herzfehler zum Bezug von Leistungen der Invalidenversicherung bei der IV-Stelle
des Kantons St. Gallen angemeldet (IV-act. 1). Am 29. Juli 2009 berichtete Dr. med.
B._ die Versicherte leide an einem Ventrikelseptumdefekt; es liege ein
Geburtsgebrechen im Sinne der Ziff. 313 Anh. GgV vor (IV-act. 5). Mit einer Verfügung
vom 11. August 2009 anerkannte die IV-Stelle das Vorliegen eines Geburtsgebrechens
im Sinne der Ziff. 313 Anh. GgV (IV-act. 8). Am 31. Oktober 2012 ersuchte PD Dr. med.
C._ vom Rehabilitationszentrum des Universitäts-Kinderspitals Zürich um eine
Kostengutsprache für eine stationäre Rehabilitation (IV-act. 86). Er führte aus, der
geplante Aufenthalt diene hauptsächlich der konstitutionellen Vorbereitung auf eine
bevorstehende Herztransplantation. Zudem solle eine Intensivierung der fein- und
grobmotorischen Entwicklungsförderung sowie eine Verbesserung des Spielverhaltens
und der psychomotorischen Entwicklung, verbunden mit einer Sozialisierung in einer
geeigneten Gruppe und im therapeutischen Umfeld, erfolgen. Geplant sei eine
fünfwöchige Behandlung in enger Kooperation mit dem kaderärztlichen Dienst der
Kardiologie des Kinderspitals und mit der Ernährungsberatung. Am 16. November 2012
notierte Prof. Dr. med. D._ vom IV-internen regionalen ärztlichen Dienst (RAD; IV-act.
88), beim vorgeschlagenen Aufenthalt könne es sich nicht um eine Rehabilitation im
Rahmen der Behandlung des Geburtsgebrechens Ziff. 313 Anh. GgV handeln, denn als
solche müsste sich die Rehabilitation nach dem klinischen Zustand der Versicherten
richten und einen behandelnden Zweck haben. Bei der vorgeschlagenen Massnahme
handle es sich aber um eine sozialmedizinische Massnahme. Die Versicherte sei schon
seit Beginn des Jahres 2012 auf der Transplantationsliste angeführt. Ein Termin für die
Transplantation stehe noch nicht fest, könne aber notfallmässig folgen, sodass dann
gar keine Zeit für eine zusätzliche Vorbereitung mehr zur Verfügung stehe. Eine
Entwicklungsförderung könne auch ambulant durchgeführt werden. Der Aufenthalt sei
zur Vorbereitung der Transplantation nicht zwingend, weil ja ohnehin nicht bekannt sei,
wann diese erfolgen werde. Am 16. November 2012 teilte die IV-Stelle dem
Rehabilitationszentrum des Universitäts-Kinderspitals Zürich mit, dass sie keine
Kostengutsprache für die vorgesehene Rehabilitation erteilen könne (IV-act. 89).
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A.b Am 11. Dezember 2012 antwortete Dr. C._ (IV-act. 92–1 f.), er könne sich der
Argumentation im Schreiben vom 16. November 2012 nicht anschliessen. Aus
medizinischer Sicht sei es wichtig, dass die Versicherte in einem möglichst guten
Zustand zur Transplantation geführt werde. Momentan befinde sie sich in einem
suboptimalen Zustand, was einzig und allein eine Folge des Geburtsgebrechens sei.
Einer Transplantation könne nur dann ein Erfolg beschieden sein, wenn sich die
Versicherte in einer angemessenen Verfassung befinde. Die Kriterien der Wirksamkeit,
der Zweckmässigkeit und der Wirtschaftlichkeit seien erfüllt. Die Frage, ob es sich beim
Rehabilitationsaufenthalt um eine sozialmedizinische Behandlung handle, sei irrelevant,
denn entscheidend sei, dass die stationäre Behandlung aus kardiologischer Sicht
notwendig sei. Aktuell finde zwar eine ambulante Entwicklungsförderung statt. Der
Vorteil einer stationären Therapie bestehe aber darin, dass sämtliche therapeutischen
Disziplinen koordiniert werden könnten und dass dadurch ein Anstoss zur Initialisierung
weiterer Entwicklungsschritte gegeben werden könne. Gleichentags hatte Dr. C._ die
obligatorische Krankenpflegeversicherung der Versicherten um eine Kostengutsprache
für den Rehabilitationsaufenthalt ersucht (IV-act. 92–3 ff.). Diese ersuchte die IV-Stelle
am 27. Dezember 2012 um den Erlass einer Verfügung (IV-act. 97). Mit einem
Vorbescheid vom 25. Januar 2013 teilte die IV-Stelle in der Folge nochmals mit, dass
sie keine Kostengutsprache für den geplanten Rehabilitationsaufenthalt leisten werde
(IV-act. 100). Dagegen wandte die Krankenpflegeversicherung am 18. Februar 2013 ein
(IV-act. 103), zwei ihrer Vertrauensärzte hätten die Notwendigkeit des
Rehabilitationsaufenthaltes zur Vorbereitung auf die Herztransplantation bestätigt,
weshalb die IV-Stelle dessen Kosten zu übernehmen habe. Der Eingabe lag eine
Stellungnahme von Dr. med. E._ vom 1. Februar 2013 bei (IV-act. 103–6), der ohne
eine Begründung empfohlen hatte, den Entscheid der IV-Stelle als nicht korrekt
anzufechten. Weiter lag eine Stellungnahme von Dr. med. F._ vom 12. Februar 2013
bei (IV-act. 103–5), der ausgeführt hatte, dass ihn die Argumentation der IV-Stelle nicht
überzeuge. Selbstverständlich bestehe ein enger Zusammenhang zwischen der
geplanten stationären Rehabilitation und der Herztransplantation. Insbesondere gelte
es, den Ernährungszustand zu verbessern, damit die Versicherte nicht untergewichtig
werde und wieder von der Transplantationsliste gestrichen werde. Die Bildung einer
gewissen körperlichen Reserve sei für das Überleben der Operation wichtig. Bis anhin
sei die Versicherte ambulant behandelt worden. Mit Blick auf die anstehende
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Transplantation seien intensivierte Massnahmen zur Vorbereitung indiziert. Da von den
ambulanten Massnahmen keine massgeblichen Fortschritte mehr zu erwarten seien,
komme folgerichtig eine stationäre Behandlung zur Anwendung. In der Nachbetreuung
werde dann das in der stationären Rehabilitation erreichte Niveau gehalten werden
können. Der RAD-Arzt Prof. D._ hielt am 22. Februar 2013 fest (IV-act. 104), er
verstehe die Argumente der ärztlichen Stellungnahmen nicht. Wenn die Versicherte
Probleme mit dem Herzen habe, die vor der Transplantation verbessert werden
müssten, müsse sie im Kinderspital behandelt werden. Falls der
Rehabilitationsaufenthalt für die Vorbereitung zur Transplantation medizinisch so
wichtig sei, dann müsse er ja bis zur Transplantation andauern und nicht nur fünf
Wochen dauern. Erstaunlich sei auch, dass der Rehabilitationsaufenthalt erst dann
beginnen werde, wenn die Kostengutsprache der IV-Stelle vorliege. Aktuell könne
folglich keine Dringlichkeit vorliegen. Die IV-Stelle komme bereits für die ausreichenden
ambulanten Massnahmen auf. Mit einer Verfügung vom 26. Februar 2013 wies die IV-
Stelle das Leistungsbegehren ab (IV-act. 105).
B.
B.a Am 9. April 2013 erhob die Krankenpflegeversicherung (nachfolgend: die
Beschwerdeführerin) eine Beschwerde (act. G 1). Sie beantragte die Aufhebung der
Verfügung vom 26. Februar 2013 sowie eventualiter die Rückweisung der Sache an die
IV-Stelle (nachfolgend: die Beschwerdegegnerin) zur Durchführung von weiteren
Abklärungen. Zur Begründung führte sie aus, die Vertrauensärzte hätten dafür gehalten,
dass eine ambulante Behandlung nicht zur Vorbereitung auf die anstehende
Herztransplantation ausreiche. Folglich sei die vorgesehene Rehabilitation für die
Behandlung des Geburtsgebrechens notwendig.
B.b Die Beschwerdegegnerin beantragte am 30. Mai 2013 die Abweisung der
Beschwerde (act. G 4). Zur Begründung führte sie aus, der Rehabilitationsaufenthalt sei
keine unabdingbare Voraussetzung für die anstehende Herztransplantation. Sie
verweise vollumfänglich auf die nachvollziehbaren Stellungnahmen des RAD-Arztes
Prof. D._.
B.c Mit einer Replik vom 1. Juli 2013 hielt die Beschwerdeführerin an ihren Anträgen
fest (act. G 6).
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B.d Die Versicherte liess sich nicht vernehmen (vgl. act. G 9).

Erwägungen
1.
Gemäss dem Art. 13 Abs. 1 IVG haben Versicherte bis zum vollendeten 20. Altersjahr
einen Anspruch auf die zur Behandlung der eine Leistungspflicht der
Invalidenversicherung auslösenden (vgl. Art. 13 Abs. 2 IVG) Geburtsgebrechen
notwendigen medizinischen Massnahmen. Die Beschwerdegegnerin hat bereits in ihrer
Verfügung vom 11. August 2009 verbindlich festgestellt, dass die Versicherte an einem
Geburtsgebrechen, nämlich an einem Herzfehler im Sinne der Ziff. 313 Anh. GgV,
leidet. Mit der angefochtenen Verfügung vom 26. Februar 2013 hat sie ein
Leistungsbegehren abgewiesen, weil es sich ihrer Ansicht nach bei der beantragten
Leistung nicht um eine notwendige medizinische Massnahme zur Behandlung des
Geburtsgebrechens Ziff. 313 Anh. GgV handelt. Dadurch ist die verbindliche
Feststellung der Verfügung vom 11. August 2009, dass bei der Beschwerdeführerin ein
Geburtsgebrechen Ziff. 313 Anh. GgV vorliege, offensichtlich nicht tangiert worden. Im
vorliegenden Beschwerdeverfahren kann deshalb nur die Frage beantwortet werden,
ob die beantragte stationäre Rehabilitation als eine notwendige medizinische
Massnahme zur Behandlung des bei der Beschwerdeführerin vorliegenden
Geburtsgebrechens Ziff. 313 Anh. GgV zu qualifizieren sei.
2.
2.1 Die Vertrauensärzte der Beschwerdeführerin und der behandelnde Facharzt haben
die beantragte stationäre Behandlung als medizinisch notwendig qualifiziert. Der
Vertrauensarzt Dr. F._ und der Facharzt Dr. C._ haben plausibel dargelegt, weshalb
die für die Dauer der stationären Behandlung vorgesehenen Massnahmen mit Blick auf
die anstehende Herztransplantation notwendig seien. Aus der Sicht eines
medizinischen Laien ist nachvollziehbar, dass die Versicherte über ausreichende
körperliche Reserven für den schwerwiegenden Eingriff verfügen und dass eine
optimale körperliche Verfassung sichergestellt sein muss. In seiner Stellungnahme vom
11. Dezember 2012 hat Dr. C._ zwar auch eine Intensivierung der fein- und
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grobmotorischen Entwicklungsförderung, eine Verbesserung des Spielverhaltens, eine
Verbesserung der psychomotorischen Entwicklung und eine Verbesserung der
Partizipationsfähigkeiten der Versicherten als (weitere) Ziele der stationären
Behandlung angeführt. Dabei hat es sich aber augenscheinlich nur um (erwünschte)
Nebeneffekte der geplanten stationären Behandlung zur Vorbereitung auf die
Herztransplantation gehandelt. Der Umstand, dass die stationäre Behandlung auch den
erwähnten Sekundärzielen dient, spricht nicht gegen die medizinische Notwendigkeit
der stationären Behandlung zur Vorbereitung auf die Herztransplantation. Die
Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin für die stationäre Behandlung hängt somit
massgeblich davon ab, ob die intensivere, aber auch wesentlich teurere stationäre
Behandlung verhältnismässig respektive notwendig ist oder ob die laufenden
ambulanten Massnahmen auch hinsichtlich der Vorbereitung auf die
Herztransplantation als ausreichend zu qualifizieren sind. Dabei kann es keine
entscheidende Rolle spielen, wie viel Zeit zwischen der stationären Rehabilitation und
der Operation vergehen wird, denn die Dres. C._ und F._ haben überzeugend
dargelegt, dass der Gesundheitszustand der Versicherten durch die stationäre
Behandlung wesentlich verbessert und dass dieses höhere Niveau anschliessend
mittels der ambulanten Behandlung gehalten werden könne. Dies scheint der RAD-Arzt
übersehen zu haben, denn er ist implizit davon ausgegangen, dass der Zustand der
Versicherten nach der stationären Behandlung wieder auf das Niveau vor der
stationären Behandlung abfallen werde. Irrelevant ist auch, dass die Operation auch
ohne eine stationäre Behandlung durchgeführt würde, wenn überraschend ein
Spenderherz zur Verfügung stünde. In dieser Situation müsste infolge der zeitlichen
Dringlichkeit ein suboptimales Vorgehen in Kauf genommen werden, weil das damit
verbundene Zusatzrisiko weniger schwer als das Verpassen der Gelegenheit zur
Transplantation und die daraus resultierende Notwendigkeit, mit der Operation auf
unbestimmte Zeit zuwarten zu müssen, wiegen würde. Aus dieser Risikoabwägung
können keine Schlüsse für das Vorgehen im Idealfall gezogen werden. Der Umstand,
dass bei einer zeitlichen Dringlichkeit auf eine medizinisch indizierte Vorbereitung
verzichtet würde, bedeutet mit anderen Worten nicht, dass in jedem Fall auf diese
Vorbereitung verzichtet werden könnte. Massgebend ist also nur, ob die Mehrkosten
der stationären Behandlung im Vergleich zur (laufenden) ambulanten Behandlung
medizinisch gerechtfertigt sind.
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2.2 Der behandelnde Facharzt Dr. C._ hat geltend gemacht, dass der
Gesundheitszustand der Versicherten mittels der laufenden ambulanten Behandlung
nicht mehr weiter habe verbessert werden können und dass dieser (stabile) Zustand
nicht dem Idealzustand für die anstehende Herztransplantation entspreche. Die
Annäherung an diesen Idealzustand bedinge eine Intensivierung der Therapien, die nur
in einem stationären Rahmen möglich sei. Die Vertrauensärzte der Beschwerdeführerin
haben sich dieser Auffassung angeschlossen. Die begründete Stellungnahme von Dr.
F._ und auch die unbegründete Stellungnahme von Dr. E._ können nur so
verstanden werden, dass diese beiden Vertrauensärzte eine entsprechende
Leistungspflicht der Beschwerdeführerin bejaht hätten, wenn keine Leistungspflicht der
Beschwerdegegnerin zur Diskussion stünde. Die beiden Vertrauensärzte haben die
beantragte stationäre Behandlung mit anderen Worten als eine Pflichtleistung im Sinne
des KVG qualifiziert, für die die Beschwerdeführerin entsprechend grundsätzlich hätte
aufkommen müssen. Tatsächlich sieht der Art. 25 KVG eine Leistungspflicht der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung für stationäre Behandlungen (Abs. 2 lit. a)
respektive für eine medizinische Rehabilitation (Abs. 2 lit. d) vor, sofern diese wirksam,
zweckmässig und wirtschaftlich sind (Art. 32 Abs. 1 KVG). Unter der Ziff. 11 im Anh. 1
zur KLV werden spezifische Voraussetzungen für die Bewilligung einer stationären
Rehabilitation bei HerzKreislauferkrankungen angeführt, die im vorliegenden Fall erfüllt
sein dürften. Die Vertrauensärzte der Beschwerdeführerin hätten also eine
entsprechende Leistungspflicht der Beschwerdeführerin bejaht, wenn die
Beschwerdegegnerin keine Leistungspflicht getroffen hätte.
2.3 Der Art. 25 Abs. 1 KVG bezweckt, den obligatorisch Krankenpflegeversicherten die
Leistungen zukommen zu lassen, die diese für die Diagnose oder für die Behandlung
einer Krankheit und deren Folgen benötigen. Der Art. 13 Abs. 1 IVG verfolgt denselben
Zweck. Die teleologische Interpretation des Art. 13 Abs. 1 IVG ergibt also, dass dessen
Sinn und Zweck jenem des Art. 25 Abs. 1 KVG entspricht. Da der Art. 25 Abs. 1 KVG
wesentlich häufiger als der Art. 13 Abs. 1 IVG angewendet wird, ist die Praxis zum Art.
25 Abs. 1 KVG erheblich umfangreicher als jene zum Art. 13 Abs. 1 IVG. Folglich liegt
es nahe, für die Interpretation des Art. 13 Abs. 1 IVG auf den reichhaltigeren
„Erfahrungsschatz“ zum Art. 25 Abs. 1 KVG zurückzugreifen. Das bedeutet, dass unter
dem unbestimmten Rechtsbegriff des für die Behandlung einer Krankheit und deren
Folgen benötigten Leistungen im Sinne des Art. 25 Abs. 1 KVG dasselbe wie unter dem
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ebenfalls unbestimmten Rechtsbegriff der notwendigen medizinischen Massnahmen im
Sinne des Art. 13 Abs. 1 IVG zu verstehen ist. Handelt es sich bei einer bestimmten
Massnahme also um eine benötigte Leistung im Sinne des Art. 25 Abs. 1 KVG, muss es
sich dabei auch um eine medizinisch notwendige Massnahme im Sinne des Art. 13
Abs. 1 IVG handeln.
2.4 Da die Vertrauensärzte der Beschwerdeführerin die beantragte stationäre
Behandlung sinngemäss als eine KVG-Pflichtleistung respektive als eine
Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung auslösende Leistung
im Sinne des Art. 25 Abs. 1 KVG qualifiziert haben, muss es sich dabei auch um eine
medizinisch notwendige Massnahme im Sinne des Art. 13 IVG handeln. Folglich hat die
Beschwerdegegnerin für die Kosten der beantragten stationären Behandlung
aufzukommen. Weil aber die Behandlung im Zeitpunkt des Erlasses der angefochtenen
Verfügung noch nicht durchgeführt worden ist und weil deshalb noch nicht
festgestanden hat, wie teuer die Behandlung sein würde, kann nur dem Grundsatz
nach festgestellt werden, dass die Versicherte einen Anspruch auf die Übernahme der
Kosten der Behandlung durch die Beschwerdegegnerin hat. Diese wird nach der
Durchführung der Behandlung den Betrag der Kostengutsprache definitiv festzusetzen
und entsprechend zu verfügen haben. Folglich ist die Sache zur Fortführung des
Verwaltungsverfahrens an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen.
3.
Bei diesem Verfahrensausgang hat die Beschwerdegegnerin die gemäss dem Art. 69
Abs. 1 IVG zu erhebenden und angesichts des durchschnittlichen
Verfahrensaufwandes auf 600 Franken festzusetzenden Gerichtskosten zu bezahlen;
der Beschwerdeführerin wird der von ihr geleistete Kostenvorschuss zurückerstattet.
Die Beschwerdeführerin hat als Bundesrecht vollziehendes Organ keinen Anspruch auf
eine Parteientschädigung.