Decision ID: 9f9ffc4c-a44f-5c94-a56f-06ea6935aa44
Year: 2013
Language: de
Court: SG_VSG
Chamber: SG_VSG_001
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

in Sachen
A._,
Beschwerdeführerin,
vertreten durch Rechtsanwalt lic. iur. Roland Zahner, Studer Rechtsanwalt,
Hauptstrasse 11a, 8280 Kreuzlingen,
gegen
Vivao Sympany AG, Peter Merian-Weg 4, 4052 Basel,
Beschwerdegegnerin,
betreffend
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Versicherungsleistungen
Sachverhalt:
A.
A._ (nachfolgend: Versicherte) ist bei der Vivao Sympany AG (nachfolgend: Sympany)
krankenversichert. Mit Schreiben vom 3. Januar 2012 reichte die Versicherte bei der
Sympany ein Gesuch um Übernahme der Kosten einer operativen Behandlung eines
Lipödems bzw. einer Liposuktion (Fettabsaugung) einschliesslich Fotos sowie
Kostenvoranschlag "Lipödem beide US mit Knieinnenseite" und Arztbericht des
behandelnden Arztes, Dr. med. B._, Facharzt Chirurgie FMH, vom 16. Dezember
2011 ein (act. G 9.1.1 ff.). Gestützt auf die Stellungnahme ihres Vertrauensarztes Dr.
med. C._ vom 30. Januar 2012 (act. G 9.1.3, vgl. dazu act. G 9.1.20 Ziff. I./2.) lehnte
die Sympany mit Schreiben an Dr. B._ vom 31. Januar 2012 die Kostenübernahme
einer Liposuktion ab (act. G 9.1.4). Auf Ersuchen der Versicherten (act. G 9.1.5) erliess
die Sympany nach Einholung einer Stellungnahme ihres Konsiliararztes Dr. med. D._,
Facharzt Allgemeine Innere Medizin FMH, (act. G 9.1.6, 9.1.15), am 7. Mai 2012 eine
entsprechende formelle Verfügung (act. G 9.1.7).
B.
Die gegen diese Verfügung von der DAS Rechtsschutz-Versicherungs-AG am 1. Juni
2012 vorsorglich erhobene (act. G 9.1.8) und von Rechtsanwalt lic. iur. R. Zahner,
Kreuzlingen, am 19. Juli 2012 einlässlich begründete Einsprache (act. G 9.1.16) wies
die Sympany mit Einspracheentscheid vom 14. November 2012 (act. G 9.1.20) ab.
C.
C.a Gegen den Einspracheentscheid vom 14. November 2012 richtet sich die von
Rechtsanwalt Zahner für die Versicherte am 14. Dezember 2012 eingereichte
Beschwerde mit den Anträgen, der angefochtene Einspracheentscheid sei aufzuheben
und es seien der Beschwerdeführerin die Kosten für eine Liposuktion zur Behandlung
der Lipödeme gemäss KVG zu vergüten. Eventualiter sei die Angelegenheit an die
Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit sie weitere medizinische Abklärungen im
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Sinn einer gutachterlichen (Akten-)Beurteilung in Auftrag gebe und gestützt auf die
Ergebnisse nochmals über eine Kostenübernahme entscheide, unter Kosten- und
Entschädigungsfolge (act. G 1). Mit der Beschwerde reichte der Rechtsvertreter der
Beschwerdeführerin unter anderem Berichte von Dr. med. E._, Phlebologie S.G.P.,
vom 13. Dezember 2010 (act. G 1.3) und Dr. B._ vom 20. April 2011 (act. G 1.11)
sowie einen Artikel aus einer Phlebologie-Fachzeitschrift von 2009 zum Thema
Lipödem, Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie (act. G 1.12), ein.
C.b In der Beschwerdeantwort vom 3. April 2013 beantragte die Beschwerdegegnerin
Abweisung der Beschwerde, unter Kosten- und Entschädigungsfolge (act. G 9).
C.c Der Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin verzichtete mit Schreiben vom 15.
April 2013 (act. G 11) auf eine materielle Replik, teilte jedoch mit, dass an den
beschwerdeweise gemachten Ausführungen festgehalten und die Darstellung der
Beschwerdegegnerin in der Beschwerdeantwort in sachverhaltlicher und rechtlicher
Hinsicht bestritten werde, soweit sie sich nicht mit seiner Schilderung decke.
C.d Auf die weiteren Begründungen und Ausführungen in den einzelnen
Rechtsschriften bzw. medizinischen Akten wird, soweit erforderlich, in den
nachfolgenden Erwägungen eingegangen.

Erwägungen:
1.
1.1 Nach Art. 25 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG;
SR 832.10) übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die
Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen
dienen. Art. 25 Abs. 2 KVG enthält einen Katalog von Leistungen, die unter die
Übernahmepflicht der Krankenversicherer fallen. Als Pflichtleistung aufgeführt sind
unter anderem die von einem Arzt oder einer Ärztin ambulant, bei Hausbesuchen,
stationär oder in einem Pflegeheim durchgeführten Untersuchungen, Behandlungen
und Pflegemassnahmen (lit. a Ziff. 1) sowie der Aufenthalt in der allgemeinen Abteilung
eines Spitals (lit. e).
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1.2 Die Übernahmepflicht des Krankenversicherers wird durch Art. 32 Abs. 1 KVG
begrenzt. Danach sind nur jene Leistungen zu vergüten, welche wirksam, zweckmässig
und wirtschaftlich sind, wobei die Wirksamkeit nach wissenschaftlichen Methoden
nachgewiesen sein muss.
2.
2.1 Im vorliegenden Fall ist streitig und zu prüfen, ob die Liposuktion zur Behandlung
des Lipödems beider Beine (vgl. act. 9.1.1/3) der Beschwerdeführerin eine rein
kosmetische oder aber eine medizinisch indizierte Operation darstellt.
Unbestrittenermassen hätte die Beschwerdegegnerin die Kosten einer kosmetischen
Operation zum vornherein nicht als Pflichtleistung der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung zu übernehmen. Zuerst stellt sich mithin die Frage, ob das
Therapieziel der Liposuktion an den Beinen der Beschwerdeführerin überhaupt in der
Behandlung einer Krankheit besteht. Erst wenn diese Frage bejaht werden kann, stellt
sich die weitere Frage, ob die zur Diskussion stehende Leistung die Voraussetzungen
von Art. 32 Abs. 1 KVG erfüllt.
2.2 Krankheit ist jede Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Gesundheit, die
nicht Folge eines Unfalls ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung
erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat (Art. 3 Abs. 1 des Bundesgesetzes
über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG; SR 830.1]). Ob eine
Krankheit im Sinn dieser Bestimmung vorliegt, ist nach den Besonderheiten des
einzelnen Falls zu beantworten. Dabei wird man kaum je von Krankheit sprechen
können, wenn nicht Störungen vorliegen, die durch pathologische Vorgänge verursacht
worden sind (BGE 121 V 289 E. 2b). Zu betonen ist, dass es sich beim Begriff Krankheit
um einen Rechtsbegriff handelt, und dass er sich somit nicht notwendigerweise mit
dem medizinischen Krankheitsbegriff deckt, sondern bloss einen bestimmten
Ausschnitt des gesundheitlichen Geschehens, welches zum medizinischen
Krankheitsbegriff gehört, umfasst. Das subjektive "Sichkrankfühlen" erfüllt für sich
allein den Krankheitsbegriff im Rechtssinn noch nicht. Die gesundheitliche Störung
muss eine gewisse Schwere aufweisen, um als Krankheit zu gelten; diese Schwere
wird als Krankheitswert bezeichnet. Art. 3 Abs. 1 ATSG konkretisiert mit den darin
formulierten Erfordernissen den gleichen Gedanken. Verlangt eine gesundheitliche
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Beeinträchtigung weder Untersuchung noch Behandlung und verursacht sie auch keine
Arbeitsunfähigkeit, liegt grundsätzlich keine Krankheit im Sinne von Art. 1a Abs. 2 lit. a
KVG (Art. 3 Abs. 1 ATSG) vor. Die Untersuchungs- oder Behandlungsnotwendigkeit
oder das Vorliegen einer Arbeitsunfähigkeit muss objektiv durch den Arzt oder die
Ärztin festgestellt werden. Das Sozialversicherungsrecht verlangt somit eine durch
Medizinalpersonen objektivierbare und festgestellte Beeinträchtigung der Gesundheit,
damit eine Leistung beansprucht werden kann (Th. Locher, Grundriss des
Sozialversicherungsrechts, 3. Aufl. Bern 2003, S. 110; A. Maurer, Das neue
Krankenversicherungsrecht, Basel 1996, S. 30; G. Eugster, Krankenversicherung, in:
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, [SBVR], Soziale Sicherheit, Hrsg. U. Meyer,
2. Aufl. Basel 2007, S. 474 ff. Rz 242 ff.).
2.3 Ein ausschliesslich ästhetischer Mangel zählt nicht zu dem durch das KVG ver
sicherten (Krankheits-)Risiko. Kosmetische Behandlungen zur Behebung von
Abweichungen von der Ideal- oder Normalform äusserer Erscheinung zielen in der
Regel nicht auf die Heilung, Linderung oder Verhinderung pathologischer Zustände
oder auf die Erhaltung der Gesundheit ab. Natürliche Schönheitsfehler, die im Rahmen
der natürlichen körperlichen Entwicklung entstehen, wie etwa unschöne Narben,
abstehende Ohren, körperliche Übergrössen, Muttermale gutartiger Natur,
Gesichtsfalten, Schlupflider, Tränensäcke, Haarausfall oder nicht dem vermeintlichen
Schönheitsideal entsprechende Brüste haben keinen Krankheitscharakter, soweit damit
keine erheblichen Funktionsstörungen verbunden oder konkret davon zu erwarten sind.
Natürliche Schönheitsmängel können jedoch Pflichtleistungen auslösen, wenn mit dem
kosmetischen Defizit eine körperliche oder psychosomatische Beeinträchtigung mit
ausgeprägtem Krankheitswert verbunden ist. Solche Funktionseinschränkungen sind
beispielsweise bei schiefstehenden Nasen eine erhebliche Behinderung der
Nasenatmung (G. Eugster, a.a.O., S. 481 Rz. 261 f.). Eine Leistungspflicht der
Beschwerdegegnerin besteht deshalb dann, wenn der Eingriff medizinisch indiziert ist
bzw. die Beschwerden erheblich sind und andere, vor allem ästhetische Motive
genügend zurückdrängen (BGE 121 V 211 E. 4).
3.
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3.1 Laut Bericht von Dr. B._ vom 16. Dezember 2011 (act. G 9.1.1/4 ff.) ergab die von
ihm durchgeführte Untersuchung mittels Anamnese, Blickdiagnose sowie
hochauflösender Weichteilsonographie bei der Beschwerdeführerin die Diagnose eines
Lipödems beidseits vom Ganzbeintyp Grad II sowie Oberarmtyp Grad II. Alle für diese
Diagnose geforderten Kriterien - Doppelkonturierung und Verdickung der Cutis,
hochdichtes Fettgewebe, typische Septenbildung mit Verdickung des Bindegewebes
ohne Wassereinlagerung, keine Komprimierbarkeit des Gewebes - hätten objektiviert
werden können. Mit der Operation bzw. Liposuktion würden die betroffenen Areale in
einzelnen, zeitlich versetzten Operationsschritten abgesaugt.
3.2 Beim Lipödem handelt es sich zweifelsohne um eine gesundheitliche Störung,
deren Vorliegen von der Beschwerdegegnerin im konkreten Fall nicht in Frage gestellt
wird. Streitig und zu prüfen ist indessen im Folgenden, ob das Lipödem der
Beschwerdeführerin eine Schwere aufweist, welche mit dem im
Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit
(BGE 120 V 37 E. 3c; Th. Locher, a.a.O., S. 451 f.) als krankheitswertig zu bezeichnen
ist. Die Beschwerdegegnerin hat diese Frage gründend auf den Beurteilungen ihrer
Vertrauensärzte Dr. C._ vom 30. Januar 2012 (act. G 9.1.3) und Dr. D._ vom 28.
März 2012 (act. G 9.1.6) verneint. Der Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin vertritt
demgegenüber gestützt auf die Berichte des behandelnden Arztes Dr. B._ vom 20.
April 2011 und 16. Dezember 2011 (act. G 9.1.1/4 ff., G 1.11) die Auffassung, die
Beschwerdeführerin leide infolge des ca. anfangs 2010 entstandenen Lipödems unter
krankheitswertigen körperlichen und psychischen Beschwerden, weshalb die
medizinische Indikation für eine Liposuktion gegeben sei.
4.
4.1 Die Verwaltung als verfügende Instanz und - im Beschwerdefall - das Gericht -
dürfen eine Tatsache nur dann als bewiesen annehmen, wenn sie von ihrem Bestehen
überzeugt sind. Das Gericht hat seinen Entscheid, sofern das Gesetz nicht etwas
Abweichendes vorsieht, nach dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit
zu fällen. Die blosse Möglichkeit eines bestimmten Sachverhalts genügt den
Beweisanforderungen nicht. Das Gericht hat vielmehr jener Sachverhaltsdarstellung zu
folgen, die es von allen möglichen Geschehensabläufen als die wahrscheinlichste
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würdigt (BGE 117 V 359 E. 4a mit Hinweisen). Der Sozialversicherungsprozess ist vom
Untersuchungsgrundsatz beherrscht. Dieser schliesst die Beweislast im Sinn einer
Beweisführungslast begriffsnotwendig aus. Wenn es sich jedoch als unmöglich erweist,
im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes einen Sachverhalt zu ermitteln, der
zumindest die Wahrscheinlichkeit für sich hat, der Wirklichkeit zu entsprechen, greift
die Beweisregel Platz, dass die Parteien eine Beweislast insofern tragen, als im Fall der
Beweislosigkeit der Entscheid zu Ungunsten jener Partei ausfällt, die aus dem
unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte (BGE 115 V 133, 107 V
161 E. 3a). Die Beweislast für das Vorliegen einer Krankheit trägt demnach die
versicherte Person.
4.2 Für das gesamte Verwaltungs- und Verwaltungsgerichtsbeschwerdeverfahren gilt
sodann der Grundsatz der freien Beweiswürdigung. Danach haben Versicherungsträger
und Sozialversicherungsrichter die Beweise frei, d.h. ohne Bindung an förmliche
Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen und alle Beweismittel
unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu
entscheiden, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des
streitigen Rechtsanspruchs gestatten.
4.3 Hinsichtlich des Beweiswerts eines Arztberichts ist entscheidend, ob der Bericht für
die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die
geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten bzw. der Anamnese
abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in
der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen
der Fachperson begründet sind (BGE 125 V 352 E. 3a mit Hinweis). Auch den
Berichten versicherungsinterner Ärztinnen und Ärzte bzw. von Vertrauensärzten der
Versicherer kann rechtsprechungsgemäss Beweiswert beigemessen werden, sofern sie
als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei
sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 135 V 467 ff. E. 4
und BGE 125 V 353 f. E. 3b/ee, je mit Hinweisen). Ärztliche Beurteilungen aufgrund der
Akten, wie sie vorliegend von Dr. C._ am 30. Januar 2012 (act. G 9.1.3) und von Dr.
D._ am 28. März 2012 (act. G 9.1.6) erstellt wurden, sind gleichfalls nicht an sich
unzuverlässig. Für die Beweistauglichkeit entscheidend ist, ob die Akten ein
vollständiges Bild über Anamnese, Verlauf und gegenwärtigen Status ergeben und
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diese Daten unbestritten sind. Der Untersuchungsbefund muss lückenlos vorliegen,
damit der Experte oder die Expertin imstand ist, sich aufgrund der vorhandenen
Unterlagen ein vollständiges Bild zu verschaffen (in RKUV 1988 Nr. U 56 S. 366 publ. E.
5b von BGE 114 V 109; Urteile des Bundesgerichts [bis 31. Dezember 2006
Eidgenössisches Versicherungsgericht, EVG] vom 1. Februar 2010, 8C_792/2009, E. 5,
und vom 26. Januar 2010, 8C_833/2009, E. 5.1). Berichte von behandelnden Ärztinnen
und Ärzten verfolgen in der Regel nicht den Zweck, zu einem medizinischen
Sachverhalt abschliessend Stellung zu nehmen und eine objektive Beurteilung von
Versicherungsansprüchen zu erlauben, denn diese Fachpersonen sind auf die
Behandlung konzentriert. Aufgrund ihrer auftragsrechtlichen Stellung sagen sie im
Zweifelsfall auch eher zu Gunsten ihrer Patientinnen und Patienten aus. Dennoch ist
ihre Berichterstattung korrekt zu würdigen und sind Anhaltspunkte zu beachten, die die
Feststellungen der versicherungsinternen Fachpersonen als nicht schlüssig erscheinen
lassen (BGE 135 V 470 f. E. 4.5 f.; vgl. auch Urteil des Bundesgerichts vom 12. Februar
2010, 8C_907/2009, E. 1.1).
5.
5.1 Laut den Berichten von Dr. B._ vom 20. April 2011 und 16. Dezember 2011 (act.
G 1.11, G 9.1.1/4 ff.) klagt die Beschwerdeführerin über eine zunehmende beidseitige
Beinschwellung, ein während des Tages deutlich zunehmendes Spannungsgefühl und
beschreibt die Beschwerden auch als ausgeprägten Berstungsschmerz. Zusätzlich
seien die Wade und der Oberschenkel in zunehmendem Masse berührungs- und
druckempfindlich. Der Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin weist ausserdem in der
Beschwerde vom 14. Dezember 2012 (act. G 1) auf ständige Blutergüsse, ein
Taubheitsgefühl gegen Wärme und Kälte sowie Symptome einer Depression hin. Die
genannten körperlichen und psychischen Beschwerden können durchaus als typische
Beschwerden mit Krankheitswert gelten. Dies allerdings nur, wenn sie eine gewisse
Schwere aufweisen bzw. die Beeinträchtigungen erheblich und namhaft sind (vgl.
Erwägung 2.2).
5.2 Allgemein zum Krankheitswert eines Lipödems hielt Dr. D._ in seiner Beurteilung
vom 28. März 2012 (act. G 9.1.6) fest, dass dieses praktisch nur in Deutschland als
eigenständige Krankheit bekannt sei. Weder gebe es diesen Begriff in den USA noch
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sei er nach ICD [International Statistical Classification of Diseases and Related Health
Problems = Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter
Gesundheitsprobleme, Hrsg. Weltgesundheitsorganisation] klassifiziert. Als weitere
Aussage ist der Beurteilung von Dr. D._ zu entnehmen, dass nur in Bezug auf die
Berührungs- und Druckempfindlichkeit ein gewisser Krankheitswert vorliege. Das
optische Erscheinungsbild sei kosmetisch. Auf die Frage, ob im vorliegenden Fall ein
natürlicher Schönheitsfehler vorläge und damit einerseits eine körperliche
Beeinträchtigung mit ausgeprägtem Krankheitswert oder andererseits eine psychische
oder psychosomatische Beeinträchtigung verbunden wären, antwortete Dr. D._, dass
das äussere Erscheinungsbild der Beschwerdeführerin nicht den heute gängigen
Erwartungen entspreche, jedoch an sich keinen Krankheitswert besitze. Auch gestützt
auf den Bericht von Dr. B._ könne in keiner Weise von einem schweren psychischen
Versagen dauernder Natur gesprochen werden. Dr. B._ diagnostizierte in seinen
Berichten ein ausgeprägtes Lipödem vom Ganzbeintyp Grad II, welches er - indem er
die Behandlung mit einer Liposuktion vorschlug - offenkundig als
behandlungsbedürftig betrachtete. Im Rahmen der klinischen Untersuchung stellte er
durch die Fettgewebshyperplasie deutlich veränderte Hüften, Oberschenkel,
Knieinnenseiten und Unterschenkelseiten sowie ein prallelastisches und
druckschmerzhaftes Gewebe fest (act. G 9.1.1/4 ff). Im Kostenvoranschlag "Lipödem
beide US mit Knieinnenseite" (act. G 9.1.1/3) nannte er als Behandlungsgrund eine
Krankheit. Auch in seinem Bericht vom 16. Dezember 2011 wies er nochmals darauf
hin, dass es sich um eine medizinische Erkrankung handle und die Therapie, nämlich
die Liposuktion, kein kosmetischer Eingriff sei. Dr. E._ stellte in ihrem Bericht vom 13.
Dezember 2010 (act. G 1.3) die Diagnosen eines Phleb-Lip-Lymph-Mischödems der
unteren Extremitäten mit/bei symptomatischem, nicht familiärem Lipödem, diskretem,
aszendierendem Lymphödem sowie einer primären Varikosis. Als klinische
Untersuchungsbefunde erhob auch sie ein ausgeprägtes Lipödem der unteren
Extremitäten mit Fettgewebeumverteilung zulasten des Unterkörpers. Während das
Stemmerzeichen bei der ersten Untersuchung im August noch negativ gewesen sei, sei
am 22. November 2010 ein deutlicher Lymphstau in den Zehen beidseits festzustellen
gewesen. Das oberflächliche Venensystem weise eine Parva- und inkomplette
Magnastamminsuffizienz rechts sowie eine proximale Magnastamminsuffizienz links
auf bei geradlinig verlaufenden Stammvenen ohne massive Erweiterung oder Ektasien.
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Die Hauptödemkomponente sei das Lipödem mit Veränderung der Körperproportionen,
spontaner Schmerzhaftigkeit, gesteigerter Druckempfindlichkeit des Gewebes sowie
gehäuftem Auftreten von Suffusionen. Wegen der Progredienz und der Symptomatik
erachtete Dr. E._ eine Therapie als indiziert. Sie bestehe grundsätzlich in einer
Therapie mit Kompression und manueller Lymphdrainage, unterstützt durch topische
und systemische Präparate, einer ausgeglichenen Ernährung sowie in der Ausübung
von Ausdauer-Sportarten wie Rad fahren, Wandern und Schwimmen. Die Patientin
habe Anfang September mit der Kompressionsbehandlung mit kniehohen Strümpfen
der Kompressionsklasse II sowie mit Entstauungsübungen und Daflon begonnen.
Wegen mangelnden Ansprechens der subjektiven Stauungsbeschwerden habe man
auf Venoruton gewechselt. Als nächstes werde die Patientin eine erste Serie manueller
Lymphdrainage erhalten, unterstützt durch eine Kompressionsstrumpfhose im Sinne
einer komplexen physikalischen Entstauungsbehandlung.
5.3 Entgegen der Feststellung von Dr. D._ ist das Lipödem nach ICD klassifiziert
(ICD-10: R60.9: Ödem, nicht näher bezeichnet; http://medcode.ch/search/code?
catalog=icd&country=de&id=R60.9&locale=de, abgerufen am 17. Juni 2013), woraus
abzuleiten ist, dass ihm im Einzelfall durchaus Krankheitswert zukommen kann. Die in
Erwägung 5.2 dargelegte medizinische Aktenlage enthält eindeutige Indizien für die
Annahme einer krankheitswertigen Bedeutung der von der Beschwerdeführerin
geklagten Beschwerden. Zumindest im Rahmen einer konservativen Therapie lassen
die Ausführungen von Dr. E._ eine Behandlungsnotwendigkeit - allenfalls im
Zusammenhang mit der umfassenden phlebologischen Problematik bzw. der parallel
bestehenden Lymphgefässproblematik der Beschwerdeführerin - annehmen. Selbst Dr.
D._ spricht von einem gewissen Krankheitswert in Bezug auf die Berührungs- und
Druckempfindlichkeit. Ebensolche wurde von den behandelnden Ärzten, Dr. B._ und
Dr. E._, im konkreten Fall als massgebendes, auch als Schmerz empfundenes
Symptom beschrieben. In den Akten und Rechtsschriften finden sich schliesslich
keinerlei Anhaltspunkte dafür, dass die Untersuchung und konservative Behandlung
des Lipödems durch Dr. E._ von der Beschwerdegegnerin nicht als Pflichtleistung
übernommen würden.
6.
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6.1 Im Folgenden stellt sich mithin die Frage, ob bei der Beschwerdeführerin die
Kosten einer Liposuktion unter Berücksichtigung der gesetzlichen Anforderungen von
Art. 32 Abs. 1 KVG (wirksam, zweckmässig, wirtschaftlich) zu übernehmen sind. Die
Wirksamkeit einer Leistung ist dann gegeben, wenn die betreffende Behandlung
objektiv geeignet ist, das angestrebte diagnostische oder therapeutische Ziel zu
erreichen (BGE 128 V 159 E. 5c/aa). Wirksamkeit bezeichnet die kausale Verknüpfung
von Ursache (medizinische Massnahme) und Wirkung (medizinischer Erfolg). Sie lässt
sich im Allgemeinen in verschiedene Grade abstufen, meint aber in Art. 32 Abs. 1 KVG
die einfache Tatsache der allgemeinen Eignung zur Zielerreichung. Gemäss Art. 32
Abs. 1 KVG muss die Wirksamkeit nach wissenschaftlichen Methoden erwiesen sein.
Das kann durch den Nachweis des Wirkungsmechanismus oder einer bestimmten
Wirkungshäufigkeit geschehen. Art. 32 Abs. 1 KVG verlangt bloss den Nachweis der
Wirkung, nicht auch den des Wirkungsmechanismus. Auch die Erfolgsdauer kann ein
wesentlicher Wirksamkeitsfaktor sein. Die Annahme von Wirksamkeit setzt eine
gewisse Bewährung in der praktischen Anwendung voraus (G. Eugster, a.a.O., S. 587
Rz 565). Die Zweckmässigkeit setzt Wirksamkeit voraus und beurteilt sich nach dem
diagnostischen oder therapeutischen Nutzen der Anwendung im Einzelfall unter
Berücksichtigung der damit verbundenen Risiken (BGE 127 V 138 E. 5). Die
Zweckmässigkeit hängt von medizinischen Kriterien ab und steht in engem
Zusammenhang mit der Frage der medizinischen Indikation. Ist die medizinische
Indikation klar erwiesen, ist auch die Zweckmässigkeit gegeben (BGE 125 V 95 E. 4a;
BGE 121 V 289 E. 7b). Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit setzen voraus, dass
eine medizinische Massnahme dem Gebot der Notwendigkeit genügt. Erforderlich oder
notwendig ist eine Vorkehr, wenn sie in medizinischer Hinsicht zur Erzielung des
Erfolges unvermeidbar und unentbehrlich ist. Eine medizinische Massnahme lässt sich
aber auch als unnötig qualifizieren, wenn und soweit sie sich durch eine
kostengünstigere Leistungsart oder Behandlung ersetzen liesse, ohne dass dadurch
der medizinische Erfolg in Frage gestellt würde. Das Merkmal der fehlenden
Notwendigkeit bezieht sich in diesem Falle auf den unnötigen Mehraufwand.
Notwendigkeit ist grundsätzlich nach objektiven Kriterien festzustellen. Sie wird nicht
aus der subjektiven Sicht der versicherten Person oder des Arztes bestimmt. Denn eine
unnötige Massnahme wird nicht schon dadurch zur notwendigen, weil die versicherte
Person oder der Arzt sie für notwendig hält. Es muss jedoch genügen, wenn es im
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Zeitpunkt der Verordnung oder Durchführung der Massnahmen nach objektiven
medizinischen Kriterien vertretbar war, dies als notwendig zu betrachten. Das gilt
analog für die Zweckmässigkeitsfrage. Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG
setzt Wirksamkeit und Zweckmässigkeit voraus. Sie ist das massgebende Kriterium für
die Auswahl unter den zweckmässigen Behandlungsalternativen und beurteilt sich
ebenfalls nach objektiven Kriterien. Sind in einem bestimmten Fall unterschiedliche
Behandlungsformen und/oder -methoden wirksam und zweckmässig, ist gemäss dem
Kriterium der Wirtschaftlichkeit das Kosten-Nutzen-Verhältnis der Massnahme
abzuwägen (vgl. BGE 130 V 532 E. 2.2 und 127 V 138 E. 5; G. Eugster, a.a.O., S. 494 ff.
Rz 291 ff.).
6.2 Tatsächlich wird eine Liposuktion meist aus kosmetischen Gründen durchgeführt
(vgl. dazu Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, 264. Aufl. Berlin 2012, S. 1215).
Andererseits steht ausser Frage und wird auch von der Beschwerdegegnerin nicht
bestritten, dass ein Lipödem im Grundsatz mit einer Liposuktion behandelt werden (vgl.
dazu http://www.medicalforum.ch/pdf/pdf_d/2007/2007-06/2007-06-263.PDF,
abgerufen am 17. Juni 2013) und ihm im Einzelfall durchaus Krankheitswert zukommen
kann (vgl. Erwägung 5.3).
6.2.1 Dr. D._ verneint in seiner Beurteilung vom 28. März 2012 (act. G 9.1.6) das
Kriterium der Wirksamkeit unter Beilage dreier Studien an insgesamt 59 mit Liposuktion
behandelten Patienten, gestützt auf welche die Methode der
Feinnadelvibrationsphlepektomie nicht als etabliert gelten könne. Der Rechtsvertreter
der Beschwerdeführerin argumentiert dagegen in der Beschwerde vom 14. Dezember
2012 (act. G 1) insbesondere mit gegensätzlichen, d.h. eine Liposuktion als wirksam
dokumentierenden Studien. Allein gestützt auf wenige einzelne - dafür oder dagegen
sprechende - Studien vermag das Gericht keine überwiegend wahrscheinliche
Beurteilung hinsichtlich Wirksamkeit der Liposuktion vorzunehmen. Erforderlich sind
dazu analysierende Ausführungen eines Mediziners mit einer massgebenden
Fachkompetenz zu umfassenden Studien und Statistiken zur Frage des Nachweises
der Wirkung sowie des ebenfalls wesentlichen Wirksamkeitsfaktors der Erfolgsdauer
der streitigen Behandlungsmethode (vgl. dazu G. Eugster, a.a.O., S. 587 Rz 565 ff.). Dr.
D._ genügt als Facharzt für Allgemeine Innere Medizin (http://www.doctorfmh.ch,
abgerufen am 17. Juni 2013; act. G 9.1.16) der genannten formellen Anforderung nicht.
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6.2.2 Die vorliegenden Akten lassen sodann auch keine abschliessende Beurteilung
hinsichtlich der Frage zu, ob die Kriterien Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit bzw.
das Gebot der Notwendigkeit in Bezug auf die fragliche Behandlung erfüllt sind. Dr.
E._ hält in ihrem Bericht vom 13. Dezember 2010 (act. G 1.3) fest, dass eine
Liposuktion keine kassenpflichtige Behandlung darstelle. Selbst der Kostenvoranschlag
von Dr. B._ (act. G 9.1.1/3) enthält den übereinstimmenden Hinweis, die
Beschwerdeführerin möge den fälligen Betrag mit beigelegtem Einzahlungsschein bis
zum Operationstag auf das angegebene Konto einzahlen, da es sich bei der
durchzuführenden Operation um keine kassenpflichtige Leistung handle. Diese
Aussagen sind als Indiz dafür zu betrachten, dass beide behandelnden Ärzte eine
Liposuktion im konkreten Fall nicht als medizinisch notwendigen, sondern eher als
einen, keine Pflichtleistung im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung
darstellenden, Eingriff betrachten. Auch die weiteren Ausführungen der behandelnden
Ärzte weisen zumindest nicht darauf hin, dass die Liposuktion im Zeitpunkt des
Erlasses des angefochtenen Einspracheentscheids (vgl. dazu BGE 129 V 356 E. 1 mit
Hinweisen) bereits die angezeigte, notwendige Therapie gewesen wäre. Laut der
Deutschen Liga zur Bekämpfung von Gefässkrankheiten e. V. zum Thema Lipödem
(http://www.deutsche-gefaessliga.de/lipoedem.html, abgerufen am 17. Juni 2013) wird
die Liposuktion gewissermassen als vernünftigerweise letztmögliche
Behandlungsalternative bei einer sehr starken Fettgewebsvermehrung im Hüftbereich
beschrieben. In einem solchen Fall wäre sie indiziert und würde vermutlich auch als
Pflichtleistung im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung in Betracht
fallen. Als unabdingbare Voraussetzung für eine Liposuktion nennt die Deutsche Liga
sodann die fehlende sekundäre Miterkrankung der Lymphgefässe. Auch dieses
Erfordernis gilt es jedoch angesichts der Ausführungen der behandelnden Ärzte in
Zweifel zu ziehen. Wie bereits erwähnt weist die Beschwerdeführerin laut Bericht von
Dr. E._ eine umfassende phlebologische Problematik auf (act. G 1.3: Phleb-Lip-
Lymph-Mischödem der unteren Extremitäten). Dr. B._ hält sodann in seinem Bericht
vom 20. April 2011 (act. G 1.11) fest, dass vor einer Feinnadelvibrationsphlepektomie
die Stammvarikosis im Bereich des rechten Beins saniert werden sollte. Bezüglich
Liposuktion stellte er ein erneutes Gespräch und einen genauen Kostenvoranschlag in
Aussicht, sobald die Sanierungsoperation durchgeführt sei. Auch die Aussage von Dr.
E._, in einer stabilen Phase könnte eine schrittweise Reduktion des
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Fettgewebeanteils mittels Liposuktion durch einen darin erfahrenen Chirurgen diskutiert
werden, bezieht sich möglicherweise auf das Verhältnis zwischen Lipödem und
Lymphgefässe. Insgesamt erscheint damit die Eignung bzw. Zweckmässigkeit einer
Liposuktion im Falle der Beschwerdeführerin nicht mit dem Beweisgrad der
überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen.
6.2.3 Letztlich ist auch nicht nachgewiesen, dass im konkreten Fall keine geeignetere
bzw. ein geringeres Risiko als eine Operation beinhaltende und kostengünstigere
Behandlungsmethode für die durch das Lipödem bewirkten Beschwerden in Frage
kommt. Dr. B._ verweist in seinem Bericht vom 20. April 2011 (act. G 1.11) nur sehr
allgemein auf das zehnjährige Bestehen der fraglichen Behandlungsmethode und
erklärt, dass hierdurch die entstehenden Fettpolster deutlich reduziert werden könnten,
und ein weiteres Wachstum praktisch verhindert werden könne. Sein Bericht vom 16.
Dezember 2011 (act. G 9.1.1/4 ff.) enthält sodann allgemeine Ausführungen dazu,
weshalb Diäten und Ernährungsumstellungen keinen Einfluss auf das Lipödem hätten.
In Bezug auf den konkreten Fall legt er ausserdem dar, dass die von Dr. E._
vorgeschlagene Therapie auf Grund der bestehenden Pathophysiologie nicht Erfolg
versprechend sei. Mit der Feinnadelvibrationslipektomie könne nun erstmals das
Lipödem therapiert werden. Dies sei die einzig sinnvolle Therapie. Die alleinige
Aussage, die konservative Therapie sei nicht erfolgversprechend und einzig eine
Liposuktion sei sinnvoll, ohne fallbezogene Auseinandersetzung mit Alternativen,
vermag nicht zu überzeugen. Dies zumal aus dem Bericht von Dr. E._ hervorgeht,
dass die Beschwerdeführerin im September mit einer konservativen Behandlung
begonnen und sich der Verlauf in der Folge stabilisiert hat. Unter zusätzlicher
Beachtung der Erfahrungstatsache, dass behandelnde Ärzte im Hinblick auf ihre
auftragsrechtliche Vertrauensstellung in Zweifelsfällen mitunter eher zugunsten ihrer
Patienten aussagen dürften (BGE 125 V 353 E. 3b/cc) und des Umstands, dass Dr.
B._ eine Spezialklinik zur Behebung von Schwellungszuständen der Beine (u.a.
Lipödem) betreibt, ist die Wirtschaftlichkeit einer Liposuktion im Falle der
Beschwerdeführerin zusätzlich in Frage gestellt.
6.3 Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die Voraussetzungen der
Kostenübernahme gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG bzw. die Kriterien der Zweckmässigkeit,
Wirtschaftlichkeit und Wirksamkeit in Bezug auf eine bei der Beschwerdeführerin
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durchzuführende Liposuktion anhand der vorliegenden medizinischen Aktenlage nicht
ausreichend beurteilt werden können. Die Beschwerdegegnerin wird diesbezüglich
vertieftere Abklärungen bei mit diesen Beschwerdebildern besonders befassten
Fachärzten oder Institutionen vorzunehmen haben.
7.
Nach den vorstehenden Erwägungen ist der Einspracheentscheid vom 14. November
2012 (act. G 9.1.20) aufzuheben und die Streitsache zwecks Nachholung der erforder
lichen Abklärungen bezüglich der Leistungsvoraussetzungen von Art. 32 KVG und
anschliessender Neubeurteilung des Leistungsanspruchs der Beschwerdeführerin an
die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. Gerichtskosten sind gemäss Art. 61 lit. a
ATSG keine zu erheben. Gemäss Art. 61 lit. g ATSG hat die obsiegende Beschwerde
führende Partei hingegen Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Als volles Obsiegen gilt
auch die Rückweisung der Sache an die Verwaltung zwecks ergänzender Abklärungen
(BGE 132 V 215 E. 6.2). Die Beschwerdeführerin hat bei diesem Verfahrensausgang
Anspruch auf Parteientschädigung. Unter Berücksichtigung der Bedeutung der
Streitsache sowie der Schwierigkeit des Prozesses rechtfertigt es sich, diese auf
pauschal Fr. 3'500.-- (inkl. Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzulegen.
Demgemäss hat das Versicherungsgericht im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39
VRP entschieden:
1. Die Beschwerde wird dahingehend gutgeheissen, dass der Einspracheentscheid
vom 14. November 2012 aufgehoben und die Streitsache zur Nachholung der
erforderlichen Abklärungen im Sinne der Erwägungen und anschliessend neuer
Verfügung an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen wird.
2. Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3. Die Beschwerdegegnerin hat die Beschwerdeführerin mit Fr. 3'500.-- (inkl.
Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu entschädigen.
Publikationsplattform St.Galler Gerichte Entscheid Versicherungsgericht, 11.07.2013 Art. 3 Abs. 1 ATSG; Begriff der Krankheit in Bezug auf ein beidseitiges Lipödem an den Beinen. Art. 32 Abs. 1 KVG: Kriterien Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit in Bezug auf eine Liposuktion (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 11. Juli 2013, KV 2012/20).
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2021-09-19T12:30:52+0200 "9001 St.Gallen" Publikationsplattform Kanton St.Gallen