Decision ID: 509df304-d2b2-40e4-9cca-3e9742ca6715
Year: 2018
Language: de
Court: BS_SVG
Chamber: BS_SVG_001
Canton: BS
Region: Northwestern_Switzerland
Law Area: social_law

Tatsachen
I.
a) Dr. A_ (Beschwerdeführer), geboren am [...] 1945, ist bei der C_ AG obligatorisch krankenpflegeversichert. Er leidet an einer Muskeldystrophie und ist pflegebedürftig (vgl. u.a. Antwortbeilage/AB 1). Seit einiger Zeit wird er zu Hause von der Spitex und der Ehefrau gepflegt. Die C_ AG hat die Kosten für die Spitex-Pflege zunächst vollumfänglich übernommen. Mit Schreiben vom 10. April 2017 teilte die C_ AG dem Beschwerdeführer mit, der Pflegeaufwand von mindestens acht Stunden pro Tag sei beträchtlich. Die Kosten für die Pflege zu Hause würden sich auf rund Fr. 14'000.-- pro Monat belaufen. Angesichts der Tatsache, dass die Pflege gleichermassen auch in einem Pflegeheim gewährleistet werden könne und die Kosten bei einem Aufenthalt im Pflegeheim bedeutend tiefer seien, werde man sich nicht mehr im bisherigen Umfang an den Kosten beteiligen. Man werde die Kostenübernahme – im Sinne einer Übergangsregelung ab Mai 2017 bis Dezember 2017 auf Fr. 9'720.-- begrenzen (vgl. AB 5). Damit konnte sich der Beschwerdeführer nicht einverstanden erklären (vgl. das Schreiben vom 11. April 2017; AB 6). Ihre gegenteilige Auffassung kund taten überdies auch die involvierte Spitex (vgl. das Schreiben vom 12. April 2017; AB 7) und die den Beschwerdeführer behandelnden Ärzte (vgl. die Berichte vom 10. Mai 2017 und vom 28. Mai 2017; AB 8 und AB 9).
b) In der Folge bekräftigte die C_ AG ihren Standpunkt mit Verfügung vom 21. Juni 2017 (AB 10). Hiergegen erhob der Beschwerdeführer am 17. Juli 2017 Einsprache (vgl. AB 11). In der Folge holte die C_ AG beim D_ die Stellungnahme vom 4. Oktober 2017 ein (vgl. AB 13). Ebenfalls zur Stellungnahme aufgefordert wurde der Vertrauensarzt der Versicherung (vgl. die Auskunft vom 26. Oktober 2017; AB 15). Mit Einspracheentscheid vom 8. November 2017 wies die C_ AG die Einsprache des Beschwerdeführers ab (vgl. AB 16).
II.
a) Hiergegen hat der Beschwerdeführer am 24. November 2017 Beschwerde beim Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt erhoben. Er beantragt, es sei der Einspracheentscheid der C_ AG vom 8. November 2017 aufzuheben und es seien ihm sämtliche von der Spitex in Rechnung gestellten Pflegekosten zuzusprechen. Im Sinne einer vorsorglichen Massnahme seien ihm – unter Verweis auf die durch die C_ AG nicht entzogene aufschiebende Wirkung der Beschwerde, gegebenenfalls durch Wiederherstellung derselben – sämtliche von der Beschwerdegegnerin mit der Verfügung/dem Einspracheentscheid gekürzten Spitalrechnungen (Differenzbetrag) per sofort zuzusprechen.
b) Mit Zwischenentscheid der Präsidentin des Sozialversicherungsgerichts vom 7. Dezember 2017 wird auf das Gesuch des Beschwerdeführers betreffend die Anordnung von vorsorglichen Massnahmen nicht eingetreten. Zur Begründung wird im Wesentlichen angeführt, der Beschwerde vom 24. November 2017 komme aufschiebende Wirkung zu. Der Beschwerdeführer habe daher Anspruch auf die ungekürzten Pflegeleistungen. Folglich bestehe in Bezug auf die beantragte vorsorgliche Massnahme resp. Wiederherstellung der aufschiebenden Wirkung kein Rechtsschutzinteresse. Hiergegen hat die C_ AG (Beschwerdegegnerin) am 8. Januar 2018 Beschwerde beim Bundesgericht erhoben.
c) Mit Beschwerdeantwort vom 10. Januar 2018 schliesst die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der Beschwerde.
d) Mit Urteil vom 28. Januar 2018 tritt das Bundesgericht auf die Beschwerde gegen den Zwischenentscheid des Sozialversicherungsgerichts vom 7. Dezember 2017 nicht ein.
e) Der Beschwerdeführer hält mit Replik vom 13. Februar 2018 an seiner Beschwerde fest.
f) Die Beschwerdegegnerin schliesst mit Duplik vom 23. Februar 2018 weiterhin auf Abweisung der Beschwerde.
III.
Am 17. April 2018 wurde die Sache von der Kammer des Sozialversicherungsgerichts beraten.

Entscheidungsgründe
1.
1.1. Gemäss Art. 56 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) können Einspracheentscheide beim zuständigen kantonalen Versicherungsgericht mit Beschwerde angefochten werden. Der Beschwerdeführer hat seinen Wohnsitz im Kanton Basel-Stadt. Das Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt ist somit – gestützt auf Art. 58 Abs. 1 ATSG und Art. 57 ATSG in Verbindung mit. § 82 Abs. 1 des Gesetzes vom 3. Juni 2015 betreffend die Organisation der Gerichte und der Staatsanwaltschaft (Gerichtsorganisationsgesetzes [GOG]; SG 154.100) in Verbindung mit § 1 Abs. 1 des Gesetzes vom 9. Mai 2001 über das Sozialversicherungsgericht des Kantons Basel-Stadt und über das Schiedsgericht in Sozialversicherungssachen (SVGG; SG 154.200) – zur Behandlung der Beschwerde örtlich und sachlich zuständig.
1.2. Die Beschwerde wurde rechtzeitig erhoben (Art. 60 ATSG) und auch die übrigen formellen Voraussetzungen sind erfüllt. Infolgedessen ist auf die Beschwerde einzutreten.
2.
2.1. Die Beschwerdegegnerin macht im Wesentlichen geltend, die Pflege des Beschwerdeführers zu Hause durch die Spitex könne nicht mehr als wirtschaftlich angesehen werden. Da die Pflege auch bei einem Aufenthalt in einem Pflegeheim gleichermassen gewährleistet werden könne, habe man den Beitrag für die ambulante Pflege für die Monate Mai 2017 bis Dezember 2017 – im Sinne einer Übergangsregelung – zu Recht auf Fr. 9'720.-- herabgesetzt. Die Berechnung basiere auf der gesetzlich vorgesehenen maximalen Vergütung pro Tag bei einem Aufenthalt im Pflegeheim (Fr. 108.--), multipliziert mit dem Faktor 3, hochgerechnet auf einen Monat (Fr. 108.-- x 3 x 30).
2.2. Der Beschwerdeführer wendet hiergegen zur Hauptsache ein, die erforderliche Pflege könne in einem Heim nicht gewährleistet werden. Mangels einer alternativen Behandlungsmöglichkeit stelle sich die Frage der Wirtschaftlichkeit daher gar nicht. Im Übrigen könne auch nicht ohne weiteres davon ausgegangen werden, dass ihn ein Pflegeheim aufnehmen würde. Die von der Beschwerdegegnerin getroffenen Abklärungen seien unzureichend (vgl. insb. die Beschwerde; siehe auch die Replik).
2.3. Zu prüfen ist daher im Folgenden, ob die Beschwerdegegnerin zu Recht gestützt auf die vorliegende Aktenlage die Vergütung für die ambulante Pflege des Beschwerdeführers zu Hause für die Monate Mai 2017 bis Dezember 2017 auf Fr. 9'720.-- herabgesetzt hat.
3.
3.1. Die obligatorische Krankenpflegeversicherung leistet einen Beitrag an die Pflegeleistungen, welche aufgrund einer ärztlichen Anordnung und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant, auch in Tages- oder Nachtstrukturen, oder im Pflegeheim erbracht werden (Art. 25a Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung [KVG]; SR 832.10). Für Leistungen, die von Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause erbracht werden, übernimmt die obligatorische Krankenversicherung die in Art. 7a Abs. 1 der Verordnung vom 29. September 1995 des Eidgenössischen Departementes des Inneren (EDI) über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV; SR 832.112.31) festgelegten Beiträge. Bei einem Aufenthalt in einem Pflegeheim wird im Rahmen der Langzeitpflege eine Tagespauschale vergütet. Der Beitrag richtet sich nach dem jeweiligen Pflegeaufwand resp. der damit einhergehenden Pflegestufe (vgl. Art. 7a Abs. 3 KLV). Die maximale Vergütung beträgt Fr. 108.-- pro Tag, was der höchsten Pflegestufe entspricht (vgl. Art. 7a Abs. 3 lit. l KLV).
3.2. 3.2.1. In Art. 32 Abs. 1 Satz 1 KVG wird als generelle Voraussetzung für die Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung verlangt, dass die Leistungen nach den Art. 25-31 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein müssen.
3.2.2. Eine Behandlung ist wirksam, wenn sie objektiv den Erfolg der Behandlung der Krankheit erwarten lässt (BGE 143 V 95, 98 E. 3.1). Die Zweckmässigkeit einer Behandlung beurteilt sich nach dem therapeutischen Nutzen der Anwendung im Einzelfall, unter Berücksichtigung der damit verbundenen Risiken, gemessen am angestrebten Behandlungserfolg (BGE 130 V 299, 304 E. 6.1). Die Frage nach der Wirksamkeit und Zweckmässigkeit der Massnahme beurteilt sich primär nach medizinischen Gesichtspunkten. Persönliche, familiäre und soziale Umstände sind aber zu berücksichtigen (BGE 139 V 135, 140 f. E. 4.5; Urteil des Bundesgerichts 9C_343/2013 vom 21. Januar 2014 E. 4.1.).
3.2.3. Wirtschaftlich ist diejenige Behandlung, die bei vergleichbarem medizinischem Nutzen am wenigsten kostet (BGE 130 V 532, 535 f. E. 2.2). Wenn zwischen zwei alternativen Behandlungsmethoden vom medizinischen Standpunkt aus keine ins Gewicht fallenden Unterschiede in Bezug auf den angestrebten Erfolg bestehen und sie als gleichwertig zu bezeichnen sind, so ist daher grundsätzlich die kostengünstigere und somit wirtschaftlichere Behandlungsmethode zu wählen. Liegt jedoch eine grössere Zweckmässigkeit vor, kann dies die Übernahme einer teureren Anwendung rechtfertigen (BGE 142 V 26, 35 E. 5.2.1).
3.2.4. Fehlt es an einer wirksamen und zweckmässigen Alternative, stellt sich die Frage nach der Wirtschaftlichkeit einer Behandlung nicht (BGE 142 V 144 E. 6.). In diesem Falle kommt es in Anwendung des Verhältnismässigkeitsprinzips allenfalls darauf an, ob die Kosten der einzig möglichen Behandlung in einem offensichtlichen Missverhältnis zum krankenversicherungsrechtlich beachtlichen Nutzen stehen (BGE 142 V 144, 151 E. 7; BGE 136 V 395, 407 f. E. 7.4).
4.
4.1. Nach Art. 43 Abs. 1 ATSG prüft der Versicherungsträger die Begehren, nimmt die notwendigen Abklärungen von Amtes wegen vor und holt die erforderlichen Auskünfte ein (Satz 1). Das Gesetz weist somit dem Durchführungsorgan die Aufgabe zu, den rechtserheblichen Sachverhalt nach dem Untersuchungsgrundsatz abzuklären, und zwar richtig und vollständig, so dass gestützt darauf die Verfügung über die jeweils in Frage stehende Leistung ergehen kann (BGE 136 V 376, 377 E. 4.1.1).
4.2. Die Beschwerdegegnerin lehnt mit Wirkung ab Mai 2017 die vollumfängliche Übernahme der Kosten der Pflege durch die Spitex ab mit der Begründung, die Pflege des Beschwerdeführers zu Hause durch die Spitex könne nicht mehr als wirtschaftlich angesehen werden (vgl. insb. S. 5 f. der Beschwerdeantwort; siehe auch Ziff. 2.4. der angefochtenen Verfügung). Dieser Argumentation kann jedoch aus den nachstehenden Überlegungen nicht gefolgt werden.
4.3. Die Prüfung der Wirtschaftlichkeit verlangt – entsprechend ihrer komparativen Natur – einen Kostenvergleich der möglichen Behandlungsalternativen mit ungefähr gleichem Nutzen. Ob ein bestimmtes Kosten-Nutzen-Verhältnis günstig oder ungünstig ist, kann nur durch den Vergleich verschiedener Kosten-Nutzen-Verhältnisse entschieden werden (vgl. Gebhard Eugster, Die obligatorische Krankenpflegeversicherung, in: Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 3. Aufl. 2015, S. 510 Rz. 335 f.; BGE 142 V 26, 35 E. 5.2.1). Die Prüfung der Wirtschaftlichkeit setzt damit immer die Kenntnis der möglichen (alternativen) Behandlungen resp. deren Kosten voraus.
4.4. 4.4.1. Die vorliegend involvierte Spitex legte mit Schreiben vom 12. April 2017 (AB 7) dar, die pflegerischen Massnahmen, so wie sie der Patient aufgrund seiner Krankheit benötige, könnten einzig von Intensiv-Pflegefachmitarbeitenden durchgeführt werden. Daraus sei zu folgern, dass kein Pflegeheim in der Lage sei, den Patienten mit dieser Diagnose aufzunehmen.
4.4.2. Dr. E_ führte mit Bericht vom 10. Mai 2017 (AB 8) aus, ihr Patient benötige eine intensive ambulante Krankenpflege. Er werde nicht nur von der ambulanten Krankenpflege, sondern auch von seiner Ehefrau gepflegt. Der Patient müsse mehrmals täglich abgesaugt werden. Die Bedienung der Apparate erfordere Fachkenntnisse. Eine Betreuung in einem gewöhnlichen Alterspflegeheim sei ihrer Ansicht nach nicht resp. nur erschwert möglich, da das Pflegepersonal hierfür nicht entsprechend ausgebildet sei. Es müsste daher ein eigens dafür ausgebildetes Team beordert werden, welches nicht kostengünstiger wäre, zumal die Ehefrau des Patienten viele dieser Arbeiten übernehme.
4.4.3. Dr. F_ stellte mit Bericht vom 28. Mai 2017 (AB 9) klar, sein Patient werde wegen seiner fortgeschrittenen Muskeldystrophie kontinuierlich, d.h. während 24 Stunden pro Tag, über eine Trachealkanüle beatmet. Die Betreuung eines solchen Patienten sei sehr anspruchsvoll. Sie werde normalerweise auch im G_spital entweder auf der Intensivstation oder mit einer gut qualifizierten Sitzwache durchgeführt. Beim Patienten könne es aufgrund der Beatmungssituation ohne weiteres zu kurzfristigen Notfallsituationen kommen, welche ein Eingreifen innerhalb kürzester Zeit (weniger als drei Minuten) erforderlich machen würden. Dies sei kein theoretisches Konstrukt, sondern geschehe im Alltag beim infrage stehenden Patienten sicherlich jede Woche ein- bis zweimal. In einem Pflegeheim würde dies bedeuten, dass der Patient hochqualifiziertes Personal benötige, welches dort wahrscheinlich gar nicht vorhanden sei und erst gesucht und geschult werden müsste. Darüber hinaus sei bei einem Pflegeschlüssel, wie er in einem Pflegeheim normalerweise vorliege, überhaupt nicht gewährleistet, dass bei einer Notfallsituation eine kompetente Pflegefachkraft innert vernünftiger Zeit beim Patienten zugegen sein könnte. Selbst wenn das erforderliche Personal vorhanden wäre, sei es beinahe undenkbar, dass ein Pflegeheim den Patienten zum üblichen Kostensatz akzeptieren würde, zumal die echten Kosten sicherlich massiv höher seien. Seiner Erfahrung nach sei es gar nicht möglich, kontinuierlich invasiv beatmete Patienten überhaupt in einem Pflegeheim unterzubringen. Insgesamt sei die Unterbringung des Patienten in einem Pflegeheim weder medizinisch sinnvoll noch praktikabel.
4.4.4. Der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin hielt in seiner Stellungnahme vom 26. Oktober 2017 (AB 14) fest, eine Betreuung im Sinne von Grund- und Behandlungspflege könnte im Alterszentrum H_ möglich sein, sofern die Fachperson vom Amt für Langzeitpflege und die Pflegedienstleitung vom Alterszentrum H_ dies bejahen würden. Damit sei die Wirksamkeit und Zweckmässigkeit der Betreuung des Versicherten im Pflegeheim zu bejahen. Gemäss Auskunft des Amtes für Langzeitpflege würden die Kosten nach den üblichen Pflegetarifen – vermutlich sei dies die höchste Pflegestufe (Stufe 12 des Einstufungs- und Abrechnungssystems [BESA]) – verrechnet, jedoch eventuell noch mit einer zusätzlichen Fix-Pauschale vom Kanton für Schwerstpflegebedürftige.
4.5. Gestützt auf diese Aktenlage kann nicht zuverlässig festgestellt werden, ob die Pflege des Beschwerdeführers in einem Heim tatsächlich eine wirksame und zweckmässige Alternative zur Betreuung zu Hause durch die Spitex darstellt. Es ist nicht hinreichend klar, ob ihn ein Pflegeheim aufnehmen resp. die erforderliche Pflege gewährleisten könnte. Die Beschwerdegegnerin unterlässt es, konkret und substanziiert aufzuzeigen, dass es sich bei der von ihr ins Spiel gebrachten Heimpflege um eine wirksame und zweckmässige Alternative zur ambulanten Pflege des Beschwerdeführers durch die Spitex handelt. Auf die – im Ergebnis auf blossen Annahmen beruhende – Einschätzung des Vertrauensarztes (AB 14) kann nicht abgestellt werden.
4.6. Besteht jedoch Unklarheit in Bezug auf die Frage, ob es eine wirksame und zweckmässige Alternative zur ambulanten Pflege des Beschwerdeführers durch die Spitex gibt, lässt sich auch die Frage der Wirtschaftlichkeit nicht klar beantworten (vgl. dazu sub Erwägung 3.2.4. hiervor).
4.7. Entgegen der Auffassung der Beschwerdegegnerin (vgl. S. 2 der Duplik) war resp. ist es auch nicht Sache des Beschwerdeführers, selber eine entsprechende Pflegebedarfsabklärung bei der Abteilung Langzeitpflege des Gesundheitsdepartementes in Auftrag zu geben. Es kann ihm diesbezüglich keine Verletzung der Mitwirkungspflicht vorgeworfen werden. Vielmehr wäre es an der Beschwerdegegnerin gewesen, die erforderlichen Abklärungen – nötigenfalls unter Mitwirkung des Beschwerdeführers – vorzunehmen (vgl. dazu Erwägung 4.1. hiervor). Dies hat die Beschwerdegegnerin somit nachzuholen. Zu betonen ist in diesem Zusammenhang, dass die Beschwerdegegnerin im Rahmen der nachzuholenden Prüfung der Wirksamkeit resp. Zweckmässigkeit nicht nur den medizinischen Gesichtspunkten, sondern auch den persönlichen, familiären und sozialen Umständen des Beschwerdeführers Rechnung zu tragen hat (vgl. Erwägung 3.2.2. hiervor). Im vorliegenden Fall geht namentlich aus der Stellungnahme des D_ vom 4. Oktober 2017 (AB 13) hervor, dass eine Einweisung in ein Pflegeheim für den Beschwerdeführer mit hoher Wahrscheinlichkeit mit einer hohen Einbusse an Lebensqualität verbunden wäre. Namentlich wird in der besagten Stellungnahme darauf hingewiesen, dass der Beschwerdeführer kognitiv nicht eingeschränkt ist, Besuche empfängt und am sozialen Leben teilnimmt. Ergänzend ist auch auf den Bericht von Dr. I_ vom 21. November 2017 (Beschwerdebeilage 3) zu verweisen.
4.8. Aus all dem folgt, dass die Beschwerdegegnerin zu Unrecht gestützt auf die vorliegende Aktenlage mit Wirkung ab Mai 2017 die Vergütung für die ambulante Pflege des Beschwerdeführers zu Hause herabgesetzt hat. Aus diesem Grunde hat sie die erforderlichen Abklärungen zu tätigen (vgl. dazu Erwägungen 4.5. und 4.6. hiervor) und anschliessend pro futuro erneut über den Leistungsanspruch des Beschwerdeführers zu entscheiden.
5.
5.1. Somit ist die Beschwerde gutzuheissen und es ist der Einspracheentscheid vom 8. November 2017 aufzuheben. Die Sache ist zur weiteren Abklärung im Sinne der obigen Erwägungen an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen.
5.2. Das Verfahren ist kostenlos.
5.3. Die Beschwerdegegnerin hat dem anwaltlich vertretenen Beschwerdeführer eine angemessene Parteientschädigung auszurichten. Das Sozialversicherungsgericht spricht im Sinne einer Richtlinie – in durchschnittlichen (IV-)Fällen – bei vollem Obsiegen eine Parteientschädigung von Fr. 3'300.-- (inklusive Auslagen) zuzüglich Mehrwertsteuer zu. Im vorliegenden Fall ist in Anbetracht der sich stellenden Sachverhalts- und Rechtsfragen insgesamt von einem durchschnittlichen Fall auszugehen. Es ist davon auszugehen, dass die anwaltlichen Bemühungen zu zwei Dritteln im 2017 und zu einem Drittel im 2018 angefallen sind. Daher ist ein Honorar von Fr. 3'300.-- (inklusive Auslagen) zuzüglich Mehrwertsteuer von 8 % auf Fr. 2'200.-- und von 7.7 % auf Fr. 1'100.-- zuzusprechen.