Decision ID: dfa59882-4da1-5996-bd02-c5955e3d5d4b
Year: 2015
Language: de
Court: CH_BVGE
Chamber: CH_BVGE_001
Canton: CH
Region: Federation
Law Area: 

Sachverhalt:
A.
A.a Mit Beschluss vom 11. März 2008 (Protokoll-Nr. 270) genehmigte der
Regierungsrat des Kantons Graubünden (nachfolgend Regierungsrat
oder Vorinstanz) rückwirkend einen Tarifvertrag zwischen dem Bündner
Spital- und Heimverband (BSH) und santésuisse - Die Schweizer Kranken-
versicherer (nachfolgend santésuisse) über den Taxpunktwert (TPW) zu
TARMED betreffend ambulante Leistungen der Bündner Spitäler und Klini-
ken und der Psychiatrischen Dienste Graubünden mit Geltung ab 1. Januar
2008. Der für den Zeitraum vom 1. Januar 2008 bis 31. Dezember 2009
vertraglich vereinbarte und vom Regierungsrat genehmigte TARMED-TPW
betrug Fr. 0.85 (Vorakten G.2).
A.b In der Folge kündigte santésuisse den Vertrag per Ende 2009 und er-
suchte den Regierungsrat am 14. Januar 2010 um hoheitliche Festsetzung
des TARMED-TPW, da die Tarifpartner keine Einigung über die Höhe eines
neuen TPW per 1. Januar 2010 hatten erzielen können. Der Regierungsrat
verlängerte daraufhin den Tarifvertrag mit Beschluss vom 9. Februar 2010
(Protokoll Nr. 92) bis Ende des Jahres 2010 (Vorakten G.1).
A.c Nachdem auch bezüglich eines neuen TPWs ab 1. Januar 2011 keine
Einigung zwischen den Tarifpartnern zustande kam, stellte der BSH mit
Eingabe vom 20. Dezember 2010 beim Regierungsrat Antrag um hoheitli-
che Festsetzung. Des Weiteren beantragte er – im Einvernehmen mit
santésuisse – für die Dauer des Verfahrens die weitere Anwendbarkeit der
Zahlungsmodalitäten gemäss des per Ende 2010 dahin fallenden Tarifver-
trags sowie die provisorische Festsetzung des TPW auf Fr. 0.85, was der
Regierungsrat mit Beschluss vom 14. Februar 2011 (Protokoll-Nr. 113) gut-
hiess (Vorakten B.1 und G.1). Im Festsetzungsverfahren beantragte der
BSH einen TPW in der Höhe von Fr. 1.07 per 1. Januar 2011, während
santésuisse vorsorglich einen TPW in maximal der Höhe des für die in pri-
vater Praxis tätigen Ärztinnen und Ärzte im Kanton Graubünden geltenden
TPW von Fr. 0.82 beantragte (Vorakten B.1 und C.1).
A.d Am 12. August 2011 nahm die Eidgenössische Preisüberwachung
(nachfolgend PUE) zu den Tarifbegehren ab dem Jahr 2011 Stellung. Ihre
Kalkulation ergab für die Ambulatorien der Spitäler und Kliniken des Kan-
tons Graubünden gestützt auf die Zahlen von santésuisse im Zeitlablauf
(Datenpool) sowie unter Berücksichtigung der Teuerung für die Jahre 2004
bis 2009 einen TPW von Fr. 0.51. Dazu führte sie aus, dass sie diesen sehr
tiefen TPW nicht empfehlen könne, obwohl sie bei dessen Kalkulation von
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ihrer durch das Bundesverwaltungsgericht geschützten Methodik ausgehe
(Urteil des BVGer C-427/2008 vom 30. Juni 2009), da dieser nebst weite-
ren negativen Faktoren falsche Anreize und Preissignale aussenden
würde. Sie sei jedoch der Ansicht, dass die zu starke Zunahme der Kosten
pro Versicherten im Kanton Graubünden kompensiert werden müsse, wes-
halb sie dem Regierungsrat empfehle, einerseits einen tieferen TPW als
den bis Ende 2010 gültigen TPW von Fr. 0.85 festzusetzen und anderer-
seits die Differenz zwischen dem bis Ende 2010 gültigen TPW und dem
von der PUE berechneten TPW von Fr. 0.51 als Kompensationsbetrag zu
Gunsten der Krankenversicherung zu verordnen. In anderen Fällen habe
die PUE einen TPW empfohlen, welcher in der Mitte zwischen dem bisher
gültigen und dem aus ihrer Kalkulation resultierenden TPW liege. Vorlie-
gend entspreche dies einem TPW von Fr. 0.68, was einen Kompensations-
betrag von Fr. 12'764'476.- zugunsten der Krankenversicherung zur Folge
hätte. Sollte der Regierungsrat einen höheren TPW bevorzugen, empfehle
die PUE einen TPW von Fr. 0.80 bei einem Kompensationsbetrag von Fr.
21'774'695.- oder alternativ einen TPW von maximal Fr. 0.82 bei einem
Kompensationsbetrag von Fr. 23'276'398.- (Vorakten D.1).
A.e Mit Beschluss vom 31. Januar 2012 (Protokoll Nr. 74) setzte der Re-
gierungsrat den TARMED-TPW für Leistungen in den Ambulatorien von
Bündner Spitälern und Kliniken (öffentliche, private und der Psychiatri-
schen Dienste GR) an inner- und ausserkantonalen Patienten gestützt auf
Art. 47 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Kranken-
versicherung (KVG, SR 832.10) rückwirkend ab 1. Januar 2011 auf Fr.
0.85, ab 1. Januar 2012 auf Fr. 0.89 und ab 1. Januar 2013 auf Fr. 0.92
fest (BVGer-act. 1, Beilage 1).
B.
Gegen den Regierungsratsbeschluss vom 31. Januar 2012 erhoben
santésuisse und die von ihr und diese wiederum von tarifsuisse ag vertre-
tenen Krankenversicherungen (nachfolgend: Beschwerdeführerinnen) am
1. März 2012 Beschwerde beim Bundesverwaltungsgericht (BVGer-act. 1)
und stellten folgende Anträge:
1. Der angefochtene Beschluss sei aufzuheben und der TARMED-Tax-
punktwert für TARMED-Leistungen in den Ambulatorien von Bündner
Spitälern und Kliniken (öffentliche, private und Psychiatrische Dienste
GR) an inner- und ausserkantonalen Patienten sei rückwirkend ab 1.
Januar 2011 auf Fr. 0.82, eventuell ab 1. Januar 2011 und bis zu neuem
Vertrag oder Entscheid auf Fr. 0.85 festzusetzen.
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2. Eventualiter sei der angefochtene Beschluss aufzuheben und die Sa-
che der Vorinstanz zu neuer Entscheidung zurückzuverweisen.
3. Unter Kosten- und Entschädigungsfolgen gemäss Gesetz.
Die Beschwerdeführerinnen führten zur Begründung ihrer Anträge im We-
sentlichen aus, dass die Vorinstanz die Tarifgestaltungsvorgaben gemäss
Art. 59c Abs. 1 der Verordnung über die Krankenversicherung vom 27. Juni
1995 (KVV, SR 832.102) missachte, in dem sie den per 1. Januar 2008
vereinbarten TARMED-Taxpunktwert von Fr. 0.85 heranziehe, ohne sich
auf konkrete aktuelle Daten der Leistungserbringer abzustützen. Dieser
TPW basiere weder auf transparent ausgewiesenen Leistungskosten,
noch auf den erforderlichen Kosten für eine effiziente Leistungserbringung.
Die Vorinstanz verkenne, dass seit Inkrafttreten des KVG und gemäss ent-
sprechender Praxis des Bundesrates kein Anspruch auf Ausgleich der Teu-
erung bestehe (Hinweis auf BRE RKUV 1997 S. 343 E.II/8.3 und BRE
RKUV 2001 S. 471 E.II/7.4.3). Die Spitäler und die Vorinstanz versuchten
ferner, Kosten für gemeinwirtschaftliche Leistungen (GWL) und für Lehre
und Forschung auf die soziale Krankenversicherung abzuwälzen, obwohl
GWL gemäss Art. 49 Abs. 3 KVG i.V.m. Art. 49 Abs. 6 KVG keinesfalls zu-
lasten der sozialen Krankenversicherung gehen würden. Überdies stellte
die unterschiedliche Höhe des TARMED-TPW zwischen niedergelassenen
Ärztinnen und Ärzten einerseits und Spitalambulatorien andererseits eine
Widerhandlung gegen das Gleichbehandlungsgebot dar (Hinweis auf URS
SAXER/WILLY OGGIER, Recht und Ökonomie der KVG-Tarifgestaltung, Zü-
rich 2010, S. 4).
Die Vorinstanz gebe im Übrigen selber zu, dem rechtserheblichen Sach-
verhalt pro Einzelspital bezüglich der transparent ausgewiesenen Leis-
tungskosten bzw. der höchstens für eine effiziente Leistungserbringung er-
forderlichen Kosten gemäss Art. 59c KVV sowie dem Untersuchungs-
grundsatz keine Beachtung geschenkt zu haben, indem sie in E. 8 einlei-
tend festhalte, die Daten der Spitäler hätten keinen Einfluss auf die Höhe
des TARMED-TPWs, weshalb sich die Einholung einer Expertise zur Da-
tenqualität erübrige.
C.
Der mit Verfügung vom 29. März 2012 (BVGer-act. 4) eingeforderte Kos-
tenvorschuss in der Höhe von Fr. 4'000.- ist am 10. April 2012 fristgerecht
in die Gerichtskasse eingegangen (BVGer-act. 7).
C-1220/2012
Seite 8
D.
Mit Vernehmlassung vom 15. Mai 2012 (BVGer-act. 12) beantragte die Vo-
rinstanz die Abweisung der Beschwerde unter Kostenfolge und führte aus,
nachdem sich die massgebenden Rahmenbedingungen, so insbesondere
die TARMED-Tarifstruktur, nicht geändert hätten, sei sie in ihrem angefoch-
tenen Beschluss zum Schluss gelangt, dass die Erfüllung der Grundsätze
nach Art. 59c Abs. 1 lit. a und b bei dem von ihr festgelegten Taxpunktwert
weiterhin gewährleistet sei. Ferner beruhe die von der Preisüberwachung
vorgenommene Handhabung des Kostenneutralitätsprinzips auf einer un-
zutreffenden Interpretation der KVG-Gesetzgebung. Gemäss Rechtspre-
chung des Bundesrates und seinem Kommentar zu dem im Zuge der Än-
derung der KVV neu eingeführten Art. 59c lit. c rechtfertige ein nach dem
Wechsel des Rechnungsmodells erfolgter Mengenanstieg der erbrachten
Leistungen auf der Basis des vereinbarten oder hoheitlich festgesetzten
TARMED-Taxpunktwertes entsprechend höhere Kosten und damit einen
entsprechenden höheren Taxpunktwert (Hinweis auf Kommentar des EDI
vom September 2006 zur Änderung der Verordnung über die Krankenver-
sicherung, Vorakten A.3).
Santésuisse habe sodann am 1. Februar 2008 mit dem BSH einen Tax-
punktwert von Fr. 0.85 vereinbart und sei demnach davon ausgegangen,
dass dieser Wert im Einklang mit den Vorgaben von Art. 59c KVV und
Art. 43 Abs. 6 KVG stehe. Ihr Vorgehen, den von ihr vereinbarten Taxpunkt-
wert vom Bundesverwaltungsgericht als rechtswidrig qualifizieren zu las-
sen, verdiene daher keinen Rechtsschutz, sondern sie habe sich ihr eige-
nes Verhalten anrechnen zu lassen. Weiter werde in Art. 49 Abs. 6 KVG
entgegen der Behauptung der Beschwerdeführerinnen nicht festgehalten,
dass die Vergütung bei ambulanter Behandlung in Spitälern keine Kosten-
anteile für gemeinwirtschaftliche Leistungen beinhalten dürfe.
In formeller Hinsicht beantragte die Vorinstanz, es sei festzustellen, dass
der von ihr in Ziffer 1 des angefochtenen Beschlusses vom 31. Januar 2012
festgelegte TPW für die Krankenversicherer Supra, Wincare Versicherun-
gen AG, Auxilia und Sanitas und deren Versicherten in Rechtskraft erwach-
sen sei, da diese gemäss Mitgliederverzeichnis per 1. Januar 2011 nicht
mehr Mitglieder von santésuisse seien. Sie würden daher nicht mehr von
santésuisse vertreten und hätten somit gegen den Regierungsratsbe-
schluss keine Beschwerde erhoben. Der Krankenversicherer Assura sei
bereits im Zeitpunkt des Antrages auf hoheitliche Festsetzung des TPW
nicht mehr Mitglied von santésuisse gewesen und werde von dieser somit
im vorliegenden Beschwerdeverfahren ebenfalls nicht vertreten.
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E.
Mit Beschwerdeantwort vom 18. Mai 2012 (BVGer-act. 13) beantragte der
Beschwerdegegner die Abweisung der Beschwerde, soweit darauf einge-
treten werden könne, unter Kosten- und Entschädigungsfolge.
Zur Begründung führte er aus, gemäss der Rechtsprechung des Bundes-
verwaltungsgerichts stehe der Kantonsregierung bei der Festsetzung von
Tarifen ein grosser Ermessensspielraum zu, insbesondere obliege ihr auch
die Wahl der Methode zur Tariffestsetzung (Hinweis auf Urteil des BVGer
C-5543/2008 vom 1. April 2011, E. 7.4.4). Die Regierung habe den von ihr
durch Teuerungsaufrechnung ermittelten TPW durch die Methode des
Benchmarks verifiziert; damit habe sie die Vorgaben nach Art. 59c KVV
erfüllt und bewege sich innerhalb des Ermessensspielraums. Der neue
TPW, welcher auf Basis des bisherigen TPW ermittelt worden sei, respek-
tiere die Prinzipien der Effizienz und Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 59c
KVV. Der Regierung habe mit dem Kantonsspital ein Benchmark zur Ver-
fügung gestanden, dessen aktuell errechneter TPW auf detailliertes und
bereinigtes Datenmaterial abgestützt werden könne.
Bezüglich einer Abgleichung des TPW mit demjenigen der Ärztinnen und
Ärzte von Fr. 0.82 sei zu beachten, dass die TPW der freiberuflichen Ärz-
teschaft nicht das Resultat von kostenbasierenden Berechnungen, son-
dern der Kostenneutralitätsvereinbarungen seit der Einführung des TAR-
MED im Jahr 2004, überlagert durch die vertraglich schon lange abgelau-
fene Kostensteuerung (LeiKoV) sei (Hinweis auf angefochtenen Be-
schluss, Ziff. 7.3 bzw. 9.1). Die Mitglieder des Beschwerdegegners hätten
der LeiKoV jedoch nie unterstanden. Hinzu komme, dass die Ärzte mit dem
Notfallzuschlag über eine Möglichkeit zur Verbesserung der Kostende-
ckung verfügten, welche den Spitälern nicht zur Verfügung stehe.
Weiter beziehe sich Art. 49 Abs. 3 KVG, gemäss welchem es nicht zulässig
sei, Kosten aus Lehre und Forschung sowie aus regionalen Überkapazitä-
ten auf die stationären Tarife zu schlagen, explizit nur auf Abs. 1; eine ent-
sprechende Bestimmung für die ambulanten Tarife existiere nicht. Dennoch
seien die Daten des Beschwerdegegners GWL-kostenbereinigt, wie aus
dem beiliegenden ITAR-K-Kostennachweis für das Jahr 2011 hervorgehe.
In formeller Hinsicht stellte sich der Beschwerdegegner auf den Stand-
punkt, dass diejenigen Kassen, welche seit der Verfahrenseinleitung ihre
Mitgliedschaft bei santésuisse aufgegeben hätten und auch nicht separat
als Beschwerdeführerinnen aufgelistet seien, definitiv nicht am Verfahren
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beteiligt seien. Dabei handle es sich namentlich um die Krankenversicherer
Sanitas, Supra und Assura.
F.
Am 30. August 2012 nahm die PUE Stellung (BVGer-act. 15). Sie hielt an
ihrer Empfehlung vom 12. August 2011 fest und führte aus, sie erachtete
den durch die Vorinstanz festgesetzten TPW als rechtsmissbräuchlich. Die
von ihr entwickelte Methode für die Berechnung des TPWs garantiere eine
Begrenzung der Kostenentwicklung und sei vom Bundesverwaltungsge-
richt mit Urteil C-427/2008 vom 30. Juni 2009 bestätigt worden. Sie sei im
Rahmen der Kostenneutralitätsphase entwickelt und danach für die Be-
rechnung der TPW der Praxisärzte weitergeführt worden. Bei den Arztbe-
handlungen seien im Kanton Graubünden daher die Kosten pro Kopf zwi-
schen 2005 und 2010 praktisch stabil geblieben, während in den Spitalam-
bulatorien eine Kostensteigerung um 49 % stattgefunden habe. Da der Be-
reich der ambulanten ärztlichen Leistungen im Spital das grösste Wachs-
tum kenne, sei es nötig, dass auch bei der Bestimmung der TARMED-TPW
in Spitalambulatorien eine wirksame Methode zur Kontrolle der Kostenent-
wicklung zur Anwendung komme. Die TPW-Berechnungsmethode der
Preisüberwachung, welche auf Zahlen aus dem Datenpool von
santésuisse beruhe, werde sowohl für die Spitäler als auch für die frei prak-
tizierenden Ärzte angewendet. Die Aufrechnung der Teuerung von 2003 bis
2010 durch die Vorinstanz widerspreche der Bundesratspraxis (Verweis
auf BRE vom 15. Januar 1997 i.S. Ärztetarife im Kanton Schaffhausen, S.
20).
Mit der Festsetzung immer höherer TPW (Fr. 0.92 ab dem Jahr 2013) er-
höhe der Kanton zudem die Differenz zum TPW der freipraktizierenden
Ärzte (Fr. 0.82 ab dem Jahr 2010). Die steigende Differenz zwischen dem
TPW der Spitäler und der Praxisärzte führe zu erheblichen Wettbewerbs-
verzerrungen und widerspreche dem Ziel des Bundesrats einer Annähe-
rung (Hinweis auf Empfehlungen des Bundesrats an die Tarifpartner mit
Schreiben vom 30. September 2002 und Antwort vom 13. Mai 2009 auf die
Interpellation Humbel [09.3272]). Die TARMED-Tarifstruktur basiere auf ei-
ner Vollkostenrechnung und enthalte alle notwendigen Kosten für eine wirt-
schaftliche Leistungserbringung inkl. Anlagenutzungskosten. Dies habe
das Bundesverwaltungsgericht bestätigt (Verweis auf Urteil des BVGer C-
1390/2008 vom 9. März 2011).
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Seite 11
G.
Am 14. Dezember 2012 nahm das Bundesamt für Gesundheit (BAG) Stel-
lung (BVGer-act. 17) und erklärte, dass die Beschwerde gutzuheissen sei.
Der Regierungsrat trage mit der festgesetzten stufenweisen TPW-Erhö-
hung weder der effizienten Leistungserbringung noch der vergangenen so-
wie zukünftigen Kostenentwicklung der sozialen Krankenversicherung
Rechnung. Das Benchmarking mit dem Kantonsspital Graubünden sei zu-
dem nicht nachvollziehbar, da es paradoxerweise als Begründung für die
Tariferhöhung diene. Im Vordergrund stehe eine globale Überlegung und
nicht einzig eine Berechnung des Effektes der einzelnen Tarifanpassung
auf das Prämienniveau (Hinweis auf Kreisschreiben des Bundesrates an
die Kantonsregierungen betreffend Genehmigung und Begutachtung von
Tarifen in der Krankenpflegeversicherung, BBI 1977 III 102f). Die ange-
fochtene TPW-Festsetzung sei auch insofern irritierend, da der Kanton be-
reits mit Art. 55 KVG ein freiwilliges, jedoch richtungsweisendes Instrument
erhalten habe, das die Kosten der sozialen Krankenversicherung der Preis-
und Lohnentwicklung gegenüberstelle und der vorliegenden Tariferhöhung
widerspreche. Des Weiteren sehe das KVG keinen automatischen Teue-
rungsausgleich für die Anpassung von Tarifen vor, da insbesondere der
Leistungs- und Kostenausweis der Tarifierung vorangehe. Der vom Regie-
rungsrat umgesetzte Teuerungsausgleich stehe daher nicht in Einklang mit
den gesetzlichen Vorgaben und der bisherigen Rechtsprechung.
Die Differenz der TPW zwischen dem Beschwerdegegner und den frei
praktizierenden Ärztinnen und Ärzten werde mit vorliegend angefochtenem
Beschluss noch grösser, was keineswegs den Empfehlungen des Bundes-
rates vom 30. September 2002 entspreche. Es sei naheliegend, analog der
bereits in der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts (Urteil C-
1390/2008 und C-2548/2008) erfolgten Angleichungen auch den TPW des
Beschwerdegegners auf die Höhe des TPW der frei praktizierenden Ärz-
tinnen und Ärzte zu senken.
H.
Die Vorinstanz nahm mit Schlussbemerkungen vom 23. Januar 2013
(BVGer-act. 19) zu den Stellungnahmen der PUE und des BAG Stellung
und hielt am Antrag der Beschwerdeabweisung fest.
I.
In ihren Schlussbemerkungen vom 25. Januar 2013 hielten auch die Be-
schwerdeführerinnen an ihren Anträgen fest (BVGer-act. 20).
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Seite 12
J.
Mit Eingabe vom 28. Januar 2013 nahm der Beschwerdegegner ebenfalls
abschliessend Stellung zu den Stellungnahmen des BAG und der PUE und
hielt am Antrag der Beschwerdeabweisung fest (BVGer-act. 21).
K.
Am 13. März 2013 schloss das Bundesverwaltungsgericht den Schriften-
wechsel mit dem Hinweis ab, weitere Instruktionsmassnahmen blieben
vorbehalten (BVGer-act. 22).
L.
Am 29. Mai 2015 erfolgte eine Instruktion zu den Ausführungen und dem
Antrag des Beschwerdegegners in seinen Schlussbemerkungen vom
28. Januar 2013, wonach ein allenfalls tieferer Tarif als der bisher verrech-
nete nicht rückwirkend per 1. Januar 2011 gemäss dem angefochtenen
RRB, sondern ab Urteilszeitpunkt in Kraft zu setzen sei. Die Vorinstanz be-
fürwortete in ihrer Stellungnahme vom 7. Juli 2015 die Auffassung des Be-
schwerdegegners, weil eine Rückabwicklung mit hohen Kosten und Auf-
wand verbunden wäre. Die Beschwerdeführerinnen nahmen am 14. Juli
2015 Stellung und beantragten die Abweisung des Antrags mit der Begrün-
dung, es bestehe kein Anlass, von der praxisgemässen rückwirkenden
Geltung abzusehen, zudem sei der Antrag formell als Novum unzulässig.
M.
Mit unaufgeforderter Eingabe vom 3. August 2015 reichten die Beschwer-
deführerinnen einen Auszug aus dem Jahresbericht des Kantonsspitals
Graubünden 2014 (S. 7 und 64/65) ein. Dazu führten sie aus, die darin
ausgewiesenen Jahreszahlen 2014 würden die Richtigkeit der Ausführun-
gen in ihrer Stellungnahme vom 14. Juli 2015 belegen (BVGer-act. 32). Die
Eingabe der Beschwerdeführerinnen wurde dem Beschwerdegegner und
der Vorinstanz mit Verfügung vom 18. August 2015 zur Kenntnis gebracht
(BVGer-act. 33).
N.
Auf die weiteren Vorbringen der Parteien und die eingereichten Akten ist,
soweit für die Entscheidfindung erforderlich, im Rahmen der nachfolgen-
den Erwägungen einzugehen.

Das Bundesverwaltungsgericht zieht in Erwägung:
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Seite 13
1.
1.1 Nach Art. 53 Abs. 1 KVG kann gegen Beschlüsse der Kantonsregierun-
gen nach Art. 47 KVG beim Bundesverwaltungsgericht Beschwerde ge-
führt werden. Der angefochtene Regierungsratsbeschluss vom 31. Januar
2012 wurde gestützt auf Art. 47 Abs. 1 KVG erlassen. Das Bundesverwal-
tungsgericht ist deshalb zur Beurteilung der Beschwerde zuständig (vgl.
auch Art. 90a Abs. 2 KVG).
1.2 Zur Beschwerde berechtigt ist nach Art. 48 Abs. 1 des Bundesgesetzes
vom 20. Dezember 1968 über das Verwaltungsverfahren (VwVG,
SR 172.021), wer vor der Vorinstanz am Verfahren teilgenommen hat oder
keine Möglichkeit zur Teilnahme erhalten hat (lit. a), durch die angefoch-
tene Verfügung besonders berührt ist (lit. b) und ein schutzwürdiges Inte-
resse an deren Aufhebung oder Änderung hat (lit. c).
1.2.1 Santésuisse hat am vorinstanzlichen Verfahren teilgenommen, ist als
Tarifvertragspartei im Sinne von Art. 46 Abs. 1 KVG (vgl. E. 5.1.2 hiernach),
deren Begehren von der Vorinstanz abgewiesen worden sind, durch den
angefochtenen Beschluss ohne Zweifel besonders berührt und hat ein
schutzwürdiges Interesse an dessen Aufhebung oder Änderung. Sie ist da-
her zur Beschwerde legitimiert.
1.2.2 Bezüglich der Parteistellung einzelner Krankenversicherer vertritt der
Beschwerdegegner den Standpunkt, dass diejenigen Krankenkassen, wel-
che seit der Verfahrenseinleitung ihre Mitgliedschaft bei santésuisse auf-
gegeben hätten und auch nicht separat als Beschwerdeführerinnen aufge-
listet seien, nicht am Verfahren beteiligt seien. Dabei handle es sich na-
mentlich um die Krankenversicherer Sanitas, Supra und Assura. Des Wei-
teren beantragt die Vorinstanz, es sei festzustellen, dass der von ihr in Zif-
fer 1 des angefochtenen Beschlusses vom 31. Januar 2012 festgelegte
TPW für die Krankenversicherer Supra, Wincare Versicherungen AG, Au-
xilia und Sanitas und deren Versicherten in Rechtskraft erwachsen sei, da
diese gemäss Mitgliederverzeichnis per 1. Januar 2011 nicht mehr Mitglie-
der von santésuisse seien. Des Weiteren sei der Krankenversicherer As-
sura bereits zum Zeitpunkt des Antrages auf hoheitliche Festsetzung des
TPW nicht mehr Mitglied von santésuisse gewesen und werde von dieser
somit im vorliegenden Beschwerdeverfahren ebenfalls nicht vertreten.
1.2.3 Den Ausführungen der Vorinstanz und des Beschwerdegegners ist
insofern beizupflichten, als dass die von ihnen bezeichneten Krankenver-
sicherer (Assura, Auxilia, Sanitas, Supra und Wincare Versicherungen AG)
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Seite 14
nicht in der Beschwerdeeingabe aufgelistet sind. Nachdem sich die fragli-
chen Krankenkassen jedoch auch nicht in anderer Form in das Beschwer-
deverfahren eingebracht haben und sie den Regierungsratsbeschluss und
den darin festgesetzten TPW somit offensichtlich nicht angefochten haben,
wird von ihnen dementsprechend gar kein Anspruch auf Parteistellung er-
hoben. Es besteht daher kein Anlass für eine weitere Prüfung ihrer Mit-
gliedschaft bei santésuisse und einer allfälligen Anerkennung als Be-
schwerdeführerinnen.
1.2.4 Die statutarisch von santésuisse sowie qua Mandat durch tarifsuisse
ag vertretenen Krankenversicherer, welche in der Beschwerdeeingabe ein-
zeln aufgelistet sind, haben als Mitglieder von santésuisse am vorinstanz-
lichen Tariffestsetzungsverfahren teilgenommen, sind als primäre Adressa-
tinnen durch den angefochtenen Regierungsratsbeschluss besonders be-
rührt und haben insoweit an dessen Aufhebung bzw. Abänderung ein
schutzwürdiges Interesse (vgl. Art. 48 VwVG). Sie sind daher ebenso wie
santésuisse zur Beschwerde legitimiert.
1.3 Auf die frist- und formgerecht erhobene Beschwerde ist, nachdem auch
der Kostenvorschuss rechtzeitig geleistet wurde, einzutreten (vgl. Art. 50
Abs. 1, Art. 52 Abs. 1 und Art. 63 Abs. 4 VwVG).
2.
2.1 Das Verfahren vor dem Bundesverwaltungsgericht richtet sich gemäss
Art. 37 des Verwaltungsgerichtsgesetzes vom 17. Juni 2005 (VGG, SR
173.32) und Art. 53 Abs. 2 Satz 1 KVG grundsätzlich nach dem VwVG,
soweit das VGG oder das KVG keine abweichende Regelung enthalten.
2.2 Die Bestimmungen des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 über
den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG, SR 830.1)
sind auf die Krankenversicherung anwendbar, soweit das KVG nicht aus-
drücklich eine Abweichung vom ATSG vorsieht (vgl. Art. 1 Abs. 1 KVG). Sie
finden keine Anwendung im Bereich Tarife, Preise und Globalbudget (Art.
43 bis 55; vgl. Art. 1 Abs. 2 lit. b KVG).
2.3 Nach den allgemeinen intertemporalrechtlichen Regeln sind in verfah-
rensrechtlicher Hinsicht in der Regel diejenigen Rechtssätze massgebend,
welche im Zeitpunkt der Beschwerdebeurteilung Geltung haben (BGE 130
V 1 E. 3.2), unter Vorbehalt allfälliger (hier nicht einschlägiger) spezialge-
setzlicher Übergangsbestimmungen. Das Beschwerdeverfahren richtet
sich dementsprechend nach Art. 53 KVG in der seit dem 1. Januar 2009
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Seite 15
geltenden Fassung. In materiellrechtlicher Hinsicht sind grundsätzlich die-
jenigen Rechtssätze massgebend, die bei der Erfüllung des zu Rechtsfol-
gen führenden Sachverhalts Geltung haben (BGE 130 V 329 E. 2.3). Mas-
sgebend sind somit die im Zeitpunkt des Regierungsratsbeschlusses vom
31. Januar 2012 geltenden materiellen Bestimmungen des KVG und der
KVV.
2.4 Die Beschwerdeführenden können im Rahmen des Beschwerdever-
fahrens die Verletzung von Bundesrecht unter Einschluss des Missbrauchs
oder der Überschreitung des Ermessens, die unrichtige oder unvollstän-
dige Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts sowie Unangemes-
senheit des Entscheids rügen (Art. 49 VwVG). Die Ausnahme gemäss Art.
53 Abs. 2 lit. e KVG findet keine Anwendung auf Tariffestsetzungen gemäss
Art. 47 KVG.
2.4.1 Nach der Rechtsprechung hat auch eine Rechtsmittelbehörde, der
volle Kognition zusteht, in Ermessensfragen einen Entscheidungsspiel-
raum der Vorinstanz zu respektieren. Sie hat eine unangemessene Ent-
scheidung zu korrigieren, kann aber der Vorinstanz die Wahl unter mehre-
ren angemessenen Lösungen überlassen (BGE 133 II 35 E. 3). Das Bun-
desverwaltungsgericht hat nur den Entscheid der unteren Instanz zu über-
prüfen und sich nicht an deren Stelle zu setzen. Insbesondere dann, wenn
die Ermessensausübung, die Anwendung unbestimmter Rechtsbegriffe o-
der die Sachverhaltswürdigung hochstehende, spezialisierte technische,
wissenschaftliche oder wirtschaftliche Kenntnisse erfordert, ist eine Zu-
rückhaltung des Gerichts bei der Überprüfung vorinstanzlicher Bewertun-
gen angezeigt. Es stellt daher keine unzulässige Kognitionsbeschränkung
dar, wenn das Gericht – das nicht als Fachgericht ausgestaltet ist – nicht
ohne Not von der Auffassung der Vorinstanz abweicht, soweit es um die
Beurteilung technischer, wissenschaftlicher oder wirtschaftlicher Spezial-
fragen geht, in denen die Vorinstanz über ein besonderes Fachwissen ver-
fügt (vgl. BVGE 2010/25 E. 2.5 ff. mit Hinweisen).
2.4.2 Im Bereich der Tariffestsetzungen gilt es indessen zu beachten, dass
die Kantonsregierung die PUE nicht nur anhören, sondern gemäss Art. 14
Abs. 2 des Preisüberwachungsgesetzes vom 20. Dezember 1985 (PüG,
SR 942.20) auch begründen muss (vgl. E. 3.1 und 3.2 hiernach), wenn sie
deren Empfehlung nicht folgt. Nach der Rechtsprechung des Bundesrates
kommt den Empfehlungen der PUE ein besonderes Gewicht zu, weil die
auf Sachkunde gestützte Stellungnahme bundesweit einheitliche Mass-
stäbe bei der Tariffestsetzung setzt (vgl. RKUV 6/1997 343 ff. E. II. 4.6).
C-1220/2012
Seite 16
Das Gericht hat sich insbesondere dann eine Zurückhaltung aufzuerlegen,
wenn der Entscheid der Vorinstanz mit den Empfehlungen der PUE über-
einstimmt (vgl. BVGE 2010/25 E. 2.4.2 mit Hinweis).
2.4.3 Weicht die Kantonsregierung hingegen von den Empfehlungen der
PUE ab, kommt weder der Ansicht der PUE noch derjenigen der Vorinstanz
generell ein Vorrang zu. Nach dem Willen des Gesetzgebers obliegt es –
trotz Anhörungs- und Begründungspflicht gemäss Art. 14 PüG – der Kan-
tonsregierung, bei vertragslosem Zustand den Tarif festzusetzen. Das Ge-
richt hat in diesen Fällen namentlich zu prüfen, ob die Vorinstanz die Ab-
weichung in nachvollziehbarer Weise begründet hat. Im Übrigen unterlie-
gen die verschiedenen Stellungnahmen - auch der weiteren Verfahrensbe-
teiligten - der freien Beweiswürdigung beziehungsweise Beurteilung durch
das Bundesverwaltungsgericht (vgl. BVGE 2010/25 E. 2.4.3 mit Hinwei-
sen).
3.
3.1 Gemäss Art. 14 Abs. 1 und 2 PüG hat die Exekutive eines Kantons die
Preisüberwachung anzuhören, bevor sie eine Preiserhöhung festsetzt oder
genehmigt, die von den Beteiligten an einer Wettbewerbsabrede
oder einem marktmächtigen Unternehmen beantragt wird. Die Preisüber-
wachung kann beantragen, auf die Preiserhöhung ganz oder teilweise zu
verzichten oder einen missbräuchlich beibehaltenen Preis zu senken. Die
Behörde muss die Stellungnahme in ihrem Entscheid anführen. Folgt sie
ihr nicht, so hat sie dies zu begründen (Art. 14 Abs. 2 PüG, vgl. E. 2.4.3
hiervon).
3.2 Die Parteien haben sich vorliegend vertraglich nicht geeinigt, weshalb
der Regierungsrat zu Recht den Tarif hoheitlich festgesetzt hat. Der Regie-
rungsrat hat vor der Tariffestsetzung die PUE konsultiert. Diese hat am 12.
August 2011 eine Empfehlung abgegeben. Der Regierungsrat hat in sei-
nem Entscheid begründet, warum er dem Antrag der PUE nicht gefolgt ist.
Die Tariffestsetzung durch den Regierungsrat ist somit aus Sicht des PüG
formal nicht zu beanstanden.
4.
4.1 Die Beschwerdeführerinnen beanstanden nebst den vorgebrachten
materiellen Rügen auch Verfahrensmängel des vorinstanzlichen Verfah-
rens, indem sie eine unrichtige respektive unvollständige Abklärung des
rechtserheblichen Sachverhaltes und eine daraus resultierende Verletzung
C-1220/2012
Seite 17
von Art. 49 lit. b VwVG als Beschwerdegrund geltend machen. Diese ver-
fahrensrechtlichen Rügen sind vorab zu prüfen, da sie allenfalls geeignet
sind, eine Kassation des vorinstanzlichen Beschlusses zu bewirken (vgl.
ALFRED KÖLZ/ISABELLE HÄNER/MARTIN BERTSCHI, Verwaltungsverfahren
und Verwaltungsrechtspflege des Bundes; 3. Aufl., Zürich 2013, S. 403 f.,
m.w.H.).
4.1.1 Die Beschwerdeführerinnen bringen vor, die Vorinstanz habe im an-
gefochtenen Beschluss (E. 8) festgehalten, die Daten der Spitäler hätten
keinen Einfluss auf die Höhe des TARMED-TPWs, weshalb sich die Einho-
lung einer Expertise zur Datenqualität entgegen der entsprechenden An-
träge der Parteien erübrige. Sie gebe damit selber zu, dem Untersuchungs-
grundsatz in Bezug auf transparent ausgewiesene, für eine effiziente Leis-
tungserbringung erforderliche Kosten der Einzelspitäler entgegen den Vor-
gaben gemäss Art. 59c KVV keine Beachtung geschenkt zu haben. Im
Rahmen des Vorverfahrens habe die Vorinstanz zudem Beweisanträge
von santésuisse, welche dazu gedient hätten, den rechtswesentlichen
Sachverhalt zu ermitteln, ohne jegliche Begründung unberücksichtigt ge-
lassen. Es handle sich dabei etwa um den in der Duplik gestellten Antrag,
die Spitäler zur Edition der Notfallpatientenzahl für das Jahr 2010 mitsamt
entsprechender Gesamtkosten bzw. Kosten pro Notfallpatient zu verpflich-
ten. Weiter habe sie Antrag gestellt, je eine Expertise betreffend divergie-
rende Effizienz bzw. Effektivitäts- und Qualitätskriterien, betreffend eine di-
vergierende Lohnstruktur in den verschiedenen Kantonen/Regionen der
Schweiz sowie betreffend die effektiven gemeinwirtschaftlichen Leistungen
und Kosten der Spitalambulatorien und für universitäre Ausbildung einzu-
holen. Ferner habe sie beantragt, dass die Spitäler zur genauen Angabe
der in den Spitalambulatorien tätigen Ärzteschaft mitsamt detailliertem leis-
tungsmässigen Nachweis der effektiven Tätigkeit zulasten Ambulatorium
bzw. Spital stationär inkl. entsprechender detaillierter Angabe betreffend
Gehaltsvereinbarung verpflichtet werden.
Da die unvollständige Feststellung des rechtserheblichen Sachverhaltes
Auswirkungen auf die rechtliche Subsumtion habe, sei im vorinstanzlichen
Verfahren zudem das rechtliche Gehör der Verfahrenspartei santésuisse
verletzt worden; dies ferner auch deshalb, da die Vorinstanz nicht auf den
von santésuisse eingebrachten rechtswesentlichen Aspekt eingegangen
sei, dass die Spitäler des Kantons Graubünden Subventionen unter dem
Titel "Beiträge Ambulatorium" erhielten.
C-1220/2012
Seite 18
4.1.2 Die Vorinstanz hält den Beanstandungen der Beschwerdeführerin-
nen in ihrer Vernehmlassung vom 15. Mai 2012 (BVGer-act. 12) entgegen,
gemäss Lehre und Rechtsprechung liege keine Verletzung des rechtlichen
Gehörs vor, wenn eine Behörde auf die Abnahme beantragter Beweismittel
verzichte, weil sie auf Grund der bereits abgenommenen Beweise ihre
Überzeugung gebildet habe, wenn die Tatsachen bereits aus den Akten
genügend ersichtlich seien und in vorweggenommener, antizipierter Be-
weiswürdigung angenommen werden könne, dass die Durchführung des
Beweises im Ergebnis nichts ändern werde (Hinweis auf Urteil des BVGer
C-6571/2007 vom 21. Juni 2010; BGE 131 I 153 E. 3; 124 I 208 E. 4a; 122
II 464 E. 4a, je mit Hinweisen; MOSER/BEUSCH/KNEUBÜHLER, Prozessieren
vor dem Bundesverwaltungsgericht, 2008, Rz. 3.124 ff.).
Sie habe im angefochtenen Entscheid in Ziffer 8 der Ergänzungen darge-
legt, dass die Daten der Spitäler bei der von ihr vorgenommenen Interpre-
tation des Kostenneutralitätsprinzips des KVG keinen Einfluss auf die Höhe
des TARMED-Taxpunktwertes hätten und dass sich entsprechend die Ein-
holung der beantragten Expertisen zur Datenqualität erübrige. Santésuisse
habe im Übrigen im Verlauf der letzten Jahre die Kostenrechnungen in 7
der 11 öffentlichen Spitäler geprüft und in allen Fällen eine gute bis sehr
gute Qualität attestiert.
4.2 Nach der – auch im Tariffestsetzungsverfahren nach Art. 59c KVV mas-
sgeblichen – allgemeinen verwaltungsrechtlichen Untersuchungsmaxime
hat die zuständige Tariffestsetzungsbehörde die notwendigen Untersu-
chungsmassnahmen zu ergreifen, namentlich die benötigten Informationen
und Dokumente zu beschaffen, welche eine vollständige und richtige Er-
mittlung des rechtserheblichen Sachverhalts erlauben und eine entspre-
chende Überprüfung bzw. Ausgestaltung des anzusetzenden Tarifs über-
haupt erst ermöglichen (vgl. Art. 12 VwVG und PATRICK L. KRAUSKOPF/KAT-
RIN EMMENEGGER in: Waldmann/ Weissenberger, Praxiskommentar VwVG,
Zürich 2009 [im Folgenden: Praxiskommentar VwVG 2009], Art. 12 N 16).
4.3 Die Parteien haben Anspruch auf rechtliches Gehör (Art. 29 Abs. 2 BV;
vgl. auch Art. 26 ff. VwVG). Das rechtliche Gehör dient einerseits der Sach-
aufklärung, andererseits stellt es ein persönlichkeitsbezogenes Mitwir-
kungsrecht beim Erlass eines Entscheids dar, welcher in die Rechtsstel-
lung einer Person eingreift. Dazu gehört insbesondere deren Recht, sich
vor Erlass des in ihre Rechtsstellung eingreifenden Entscheids zur Sache
zu äussern, erhebliche Beweise beizubringen, Einsicht in die Akten zu neh-
C-1220/2012
Seite 19
men, mit erheblichen Beweisanträgen gehört zu werden und an der Erhe-
bung wesentlicher Beweise entweder mitzuwirken oder sich zumindest
zum Beweisergebnis zu äussern, wenn dieses geeignet ist, den Entscheid
zu beeinflussen (BGE 132 V 368 E. 3.2). Der Anspruch auf rechtliches Ge-
hör ist formeller Natur, dessen Verletzung, ungeachtet der Erfolgsaussich-
ten in der Sache selbst, in der Regel zur Aufhebung der angefochtenen
Verfügung führt.
4.4 Den Darlegungen der Vorinstanz ist insofern beizupflichten, als dass
ihr nicht die Pflicht obliegt, sämtliche Beweisanträge der Parteien im Tarif-
festsetzungsverfahren umzusetzen. Eine eingehende Auseinandersetzung
und gegebenenfalls Umsetzung der gestellten Beweisanträge ist in der Re-
gel dann angezeigt, wenn sie geeignet und erforderlich sind, um den Tax-
punktwert analog zu den Voraussetzungen gemäss Art. 59c Abs. 1 KVV zu
bestimmen. Gelangt die tariffestsetzende Behörde indessen zum Schluss,
dass die Erhebung der beantragten Beweismittel nicht notwendig ist und
geht dies aus der Begründung des Beschlusses in einer Weise hervor, wel-
che es den Parteien ermöglicht, sich gegen den Beschluss zur Wehr zu
setzen, kann ihr die unterlassene Umsetzung von Beweisanträgen nicht
angelastet werden. Grundsätzlich ist die tariffestsetzende Behörde nicht an
die Beweisanträge der Tarifpartner gebunden und es besteht kein An-
spruch darauf, dass die Behörde sämtliche Beweisanträge der Parteien
eingehend berücksichtigt; dies insbesondere dann nicht, wenn wie vorlie-
gend in vorweggenommener, antizipierter Beweiswürdigung angenommen
werden kann, dass die Durchführung der beantragten Beweiserhebung im
Ergebnis nichts ändert.
4.5 Bei dieser Sachlage besteht keine Veranlassung, den angefochtenen
Regierungsratsbeschluss aus formellen Gründen aufzuheben. Eine unrich-
tige respektive unvollständige Abklärung des rechtserheblichen Sachver-
haltes und Verletzung des rechtlichen Gehörs kann im vorinstanzlichen
Verfahren nicht festgestellt werden. Es ergibt sich daher, dass der Regie-
rungsratsbeschluss formell korrekt zustande gekommen ist.
5.
5.1 Nach Art. 1a Abs. 1 KVG regelt dieses Gesetz die soziale Krankenver-
sicherung, welche die obligatorische Krankenpflegeversicherung und eine
freiwillige Taggeldversicherung umfasst. Die obligatorische Krankenversi-
cherung übernimmt nach Art. 24 KVG die Kosten für die Leistungen ge-
mäss den Art. 25 bis 31 KVG nach Massgabe der in den Art. 32 bis 34 KVG
festgelegten Voraussetzungen.
C-1220/2012
Seite 20
5.1.1 Dabei erstellen nach Art. 43 Abs. 1 und 4 KVG die Leistungserbringer
ihre Rechnungen nach Tarifen und Preisen, die in Tarifverträgen vereinbart
oder in den vom Gesetz bestimmten Fällen von der zuständigen Behörde
festgesetzt werden. Der Tarif ist eine Grundlage für die Berechnung der
Vergütung; er kann namentlich für die einzelnen Leistungen Taxpunkte
festlegen und den Taxpunktwert bestimmen (Einzelleistungstarif; Art. 43
Abs. 2 lit. b KVG).
5.1.2 Parteien eines Tarifvertrages sind einzelne oder mehrere Leistungs-
erbringer oder deren Verbände einerseits sowie einzelne oder mehrere
Versicherer oder deren Verbände andererseits. Der Tarifvertrag bedarf der
Genehmigung durch die zuständige Kantonsregierung oder, wenn er in der
ganzen Schweiz gelten soll, durch den Bundesrat.
5.1.3 Kommt zwischen Leistungserbringern und Versicherern kein Tarifver-
trag zustande, so setzt die Kantonsregierung nach Anhören der Beteiligten
den Tarif fest (Art. 47 Abs. 1 KVG). Können sich Leistungserbringer und
Versicherer nicht auf die Erneuerung eines Tarifvertrages einigen, so kann
die Kantonsregierung den bestehenden Vertrag um ein Jahr verlängern.
Kommt innerhalb dieser Frist kein Vertrag zustande, so setzt sie nach An-
hören der Beteiligten den Tarif fest (Art. 47 Abs. 3 KVG). Die Bestimmung,
wonach die Kantonsregierung bei der Genehmigung von Tarifverträgen zu
prüfen hat, ob diese mit dem Gesetz und den Geboten der Wirtschaftlich-
keit und Billigkeit im Einklang stehen (Art. 46 Abs. 4 KVG), gilt auch bei der
Tariffestsetzung im vertragslosen Zustand nach Art. 47 KVG (vgl. BVGE
2010/24 E. 4.3 mit Hinweisen).
Gemäss Art. 59c Abs. 1 KVV prüft die Genehmigungsbehörde im Sinne
von Art. 46 Abs. 4 KVG, ob der Tarifvertrag namentlich folgenden Grunds-
ätzen entspricht: Der Tarif darf höchstens die transparent ausgewiesenen
Kosten der Leistung (lit. a) und die für eine effiziente Leistungserbringung
erforderlichen Kosten (lit. b) decken. Die zuständige Behörde wendet die
Absätze 1 und 2 bei Tariffestsetzungen nach den Art. 43 Abs. 5, 47 oder 48
des Gesetzes sinngemäss an (vgl. RKUV 6/2004 502 E. II. 3.3; DANIEL
STAFFELBACH/YVES ENDRASS, Der Ermessensspielraum der Behörden im
Rahmen des Tariffestsetzungsverfahrens nach Art. 47 in Verbindung mit
Art. 53 KVG, Zürich 2006, Rz. 79 f.).
5.2 Im System des KVG bildet die Tarifvereinbarung zwischen den Tarif-
partnern die Regel, das Eingreifen der Kantonsregierung die Ausnahme.
C-1220/2012
Seite 21
Voraussetzung für die behördliche Tariffestsetzung ist, dass die Tarifver-
handlungen zwischen den Parteien tatsächlich gescheitert sind oder die
Partner zumindest Gelegenheit hatten, eine Vereinbarung zu treffen.
5.3 Eine transparente und nachvollziehbare Tarifgestaltung setzt aussage-
kräftige Unterlagen voraus; nur so lässt sich die vom KVG angestrebte
Kostendämpfung verwirklichen. Die Spitäler sind gemäss Art. 49 Abs. 6
KVG und den Bestimmungen der Verordnung vom 3. Juli 2002 über die
Kostenermittlung und die Leistungserfassung durch Spitäler, Geburtshäu-
ser und Pflegeheime in der Krankenversicherung (VKL, SR 832.104) ge-
halten, nach einheitlichen Grundsätzen ihre Kosten (Führen einer Kosten-
rechnung, bestehend aus der Kostenarten-, Kostenstellen- und Kostenträ-
gerrechnung) und ihre Leistungen zu erfassen sowie den Betriebserfolg zu
ermitteln. Die Kostendaten können nur berücksichtigt werden, wenn sie
den Vorschriften von Art. 2 Abs. 1 lit. d VKL entsprechen und damit die
Grundlagen für die Bestimmung der Leistungen und der Kosten der obliga-
torischen Krankenpflegeversicherung in der ambulanten Behandlung im
Spital bereitstellen (vgl. BVGE 2010/14 nicht publizierte E. 6.6.1 mit Hin-
weisen [=Urteil des Bundesverwaltungsgerichts {BVGer} C-4308/2007
vom 13. Januar 2010]).
Verlangen die Spitäler die Anrechnung der von ihnen behaupteten Kosten
an die Tarife für die ambulanten Leistungen, obliegt es den Spitälern, das
für den Nachweis nötige Zahlenmaterial vorzulegen, wenn sie vermeiden
wollen, dass bei fehlendem Nachweis zu ihrem Nachteil entschieden wird.
Dies folgt aus der allgemeinen Beweislastregel, wonach die Folgen der Be-
weislosigkeit zu tragen hat, wer aus den behaupteten und unbewiesen ge-
bliebenen Tatsachen hätte Rechte ableiten können. Weiter können selbst
dann, wenn transparente Zahlen vorgelegt werden, diese nicht unbesehen
übernommen werden, sondern es ist zu prüfen, ob die damit ausgewiese-
nen Kosten auf einer wirtschaftlichen Leistungserbringung beruhen (Art. 43
Abs. 6 und 7 sowie Art. 46 Abs. 4 KVG). Wenn die nötigen Zahlen nicht
vorgelegt werden oder aber die damit ausgewiesenen Kosten auf einer un-
wirtschaftlichen Leistungserbringung beruhen, so ist der verlangte Tax-
punktwert nicht ausgewiesen. Dies gilt ohne Rücksicht darauf, ob ein Tarif
schlussendlich angehoben, gesenkt oder unverändert weitergeführt wird.
6.
6.1 TARMED ist die gesamtschweizerisch einheitliche Tarifstruktur für die
Berechnung der Vergütung der auf Einzelleistungstarifbasis im Sinne
Art. 43 Abs. 5 KVG von einem Spital ambulant oder teilstationär erbrachten
C-1220/2012
Seite 22
KVG-Leistungen. Die Tarifstruktur hat den langjährigen Spitalleistungska-
talog (SLK) abgelöst und ist per 1. Januar 2004 in Kraft getreten.
6.1.1 Der Bundesrat hat am 30. September 2002 gestützt auf Art. 46 Abs. 4
KVG den Rahmenvertrag zwischen santésuisse und "H+ Die Spitäler der
Schweiz" (nachfolgend: H+) vom 13. Mai 2002 (nachfolgend: Rahmenver-
trag) inklusiv den Anhängen als integrierende Bestandteile genehmigt und
den Kantonsregierungen Empfehlungen zur Umsetzung des Rahmenver-
trages gegeben. Gemäss Art. 9 Abs. 2 des Rahmenvertrages werden die
Taxpunktwerte auf kantonaler Ebene vereinbart. Ferner gilt es festzustel-
len, dass gemäss diesen Empfehlungen die Festsetzung unterschiedlicher
Taxpunktwerte für einzelne Fachbereiche sowie für Leistungserbringer mit
eingeschränktem Leistungsspektrum abzulehnen ist, da ansonsten daraus
de facto ein Taxpunktwert nach Fachgebiet resultieren würde. Es ist zwar
nicht grundsätzlich unzulässig, verschiedene Taxpunktwerte für einzelne
Leistungserbringerbereiche in einem Kanton festzusetzen. Voraussetzung
für einen eigenen Taxpunktwert ist jedoch, dass dadurch die vom TARMED
gewollte Strukturanpassung nicht rückgängig gemacht wird, das heisst,
dass nicht ein Taxpunktwert für einzelne Fachbereiche geschaffen wird.
Demzufolge muss sich die Berechnung des Taxpunktwertes auf ein mög-
lichst breites Leistungsspektrum verbunden mit einem durchschnittlichen
Mengengerüst abstützen, damit der Taxpunktwert bei dessen Umsetzung
in der Praxis nicht zu unerwünschten Verzerrungen führt (BVGE 2010/14
nicht publizierte E. 5.3.1 mit Hinweis [=Urteil des BVGer C-4308/2007 vom
13. Januar 2010]).
6.1.2 Das Inkrafttreten des Systems TARMED per 1. Januar 2004 war vom
Prinzip der Kostenneutralität beherrscht. Die Kostenneutralitätsphase dau-
erte vom April des Einführungsjahres bis zum April des Folgejahres, also
von April 2004 bis April 2005. Das Ziel der Kostenneutralitätsphase war,
eine Kostensteigerung aufgrund des Wechsels des Rechnungsmodells zu
verhindern. Das Prinzip der Kostenneutralität ist, nachdem einmal ein Tarif
nach dem neuen TARMED-Modell festgelegt worden und damit der Sys-
temwechsel vollzogen worden ist, nicht mehr anwendbar (vgl. Urteil des
BVGer C-6229/2011 vom 5. Mai 2014 E. 11.2.3).
6.2 Die Berechnung des TPW für die Leistungserbringer hat unter Beach-
tung des KVG und der Praxis des Bundesrates, welcher bis zum Inkrafttre-
ten der neuen Bundesrechtspflege gemäss Art. 53 Abs. 1 KVG (in der bis
zum 31. Dezember 2006 gültigen Fassung) für die Beurteilung von Be-
schwerden gegen Beschlüsse im Sinne von Art. 47 Abs. 1 KVG zuständig
C-1220/2012
Seite 23
war, zu erfolgen. Ferner ist auch die inzwischen ergangene Rechtspre-
chung des Bundesverwaltungsgerichts, welches diejenige des Bundesra-
tes weiterführt, zu beachten (BVGE 2010/14 nicht publizierte E. 3 [=Urteil
des BVGer C-4308/2007 vom 13. Januar 2010]).
Da die Kantonsregierung weder an Vorverträge noch an gemeinsame Ab-
sichtserklärungen der Parteien gebunden ist, ist sie nicht verpflichtet, bei
einer hoheitlichen Festsetzung die Berechnungsmodule der Tarifpartner
sowie den Anpassungsmechanismus anzuwenden. Vielmehr hat der Kan-
ton auf Grund der einschlägigen Gesetze und Verordnungen zu entschei-
den (vgl. RKUV 6/2004 S. 510 f. E. 6 und RKUV 4/2005 S. 252 E. 2.4). Der
Bundesrat hat in seiner Rechtsprechung festgestellt, dass das Gesetz
keine genauen Angaben zu den Daten enthält, die bei der Berechnung ei-
nes Tarifs beizuziehen sind. Ferner hat das Bundesverwaltungsgericht fest-
gehalten, dass das Gesetz überdies keine präzisen Angaben zur Festle-
gung eines Tarifs enthält (vgl. dazu das Urteil des BVGer
C- 6229/2011 vom 5. Mai 2014 E. 11.1 mit Hinweisen).
7.
7.1 Vorliegend ist strittig und vom Bundesverwaltungsgericht zu prüfen, ob
der angefochtene Regierungsratsbeschluss, mit welchem die Vorinstanz
den TARMED-Taxpunktwert für die Beschwerdegegnerin ab 1. Januar
2011 auf Fr. 0.85, ab 1. Januar 2012 auf Fr. 0.89 und ab 1. Januar 2013
auf Fr. 0.92 festgelegt hat, den vorstehenden genannten Anforderungen
des KVG und der KVV, insbesondere Art. 47 Abs. 1 KVG und Art. 59c KVV
gerecht wird.
7.2 Einleitend ist festzustellen, dass den Parteien zuzustimmen ist, wenn
sie geltend machen, die TARMED-Struktur sei veraltet und weise diverse
Mängel auf (vgl. den Bericht der Eidgenössischen Finanzkontrolle [EFK]
vom November 2010, S. 76 ff. und 90 ff.). Eine mangelhafte Struktur, die
die tatsächlichen Gegebenheiten nicht (mehr) korrekt abbildet, kann auf
Seiten der Leistungserbringer zu falschen Anreizen und einem Ausnützen
der strukturellen Vorgaben zum eigenen Vorteil führen (vgl. dazu LUDWIG
BAPST, Tarifpolitik zwischen Markt und Macht, Band 2, Kapitel G. Umset-
zung der Tarifpolitik: Tarifeinführung und Tarifwartung, S. 52 ff.). Diesbe-
züglich ist allerdings festzuhalten, dass Fehler in der Struktur nicht über die
Taxpunktwerte, sondern über eine Revision der Struktur zu korrigieren sind
(vgl. BVGE 2014/36 E. 5.3). Wie die PUE in ihrer Stellungnahme vom 12.
August 2011 zu Recht ausführt, können die Verzerrungen durch kantonale
Anpassungen des Taxpunktwertes nicht korrigiert werden (Vorakten D.1).
C-1220/2012
Seite 24
Somit sind die Argumente der Parteien, die auf eine Kritik an der Struktur
hinauslaufen, vorliegend nicht zu hören. Die Überarbeitung der TARMED-
Struktur ist nicht Gegenstand dieses Verfahrens.
7.3 Die Vorinstanz hat den TARMED-TPW ermittelt, indem sie den von den
Tarifpartnern vertraglich vereinbarten TPW vom 1. Januar 2008 (Fr. 0.85)
für das Jahr 2011 übernommen und für die darauffolgenden Jahre die von
2003 bis 2010 zu verzeichnende Teuerung bei Löhnen und Konsumenten-
preisen hinzugerechnet hat. Bei einer berechneten Teuerung von 8.64 %
ermittelte die Vorinstanz für das Jahr 2011 einen TPW von Fr. 0.92. Ihren
Berechnungen zufolge hätten die Mehrkosten bei diesem in Aussicht ge-
nommenen TPW für die Versicherer ca. 5 Mio. Fr. betragen, was bei einem
Bruttoprämienvolumen von ca. 530 Mio. Fr. im Jahr 2012 einer Prämiener-
höhung von 0.94 % entsprochen hätte. Um den Prämienanstieg zu dämp-
fen, beschloss die Vorinstanz eine schrittweise Erhöhung des TPWs, in-
dem sie ihn für das Jahr 2011 auf F. 0.85 beliess, für das Jahr 2012 auf Fr.
0.89 und für das Jahr 2013 auf Fr. 0.92 festsetzte. Diese stufenweise An-
passung des TPWs führe bei den Versicherern zu einem Anstieg der Kos-
ten von ca. 2,8 Mio. Fr. im Jahr 2012 und von ca. 2,1 Mio. Fr. im Jahr 2013.
Den von ihr errechneten TPW plausibilisierte die Vorinstanz sodann mittels
eines Vergleichs mit dem vom Beschwerdegegner für das Kantonsspital
Graubünden auf Basis der Daten der Kostenrechnung berechneten TPW
von Fr. 0.93 inklusive Anlagekosten. Das Kantonsspital Graubünden weise
mit ca. 42 Mio. fakturierten TPWs rund 62 % aller KVG-TARMED-Leistun-
gen im Kanton Graubünden aus und bilde somit das TARMED-Leistungs-
spektrum am besten ab. Mit Fr. 0.93 pro TPW würden die ausgewiesenen
Kosten des KS Graubünden, welches den tiefsten errechneten TPW aller
somatischen Spitäler des Kantons aufweise, um Fr. 0.01 höher als der von
ihr berechnete TPW von Fr. 0.92 ausfallen. Sie gelange daher zum Schluss
dass ein TARMED-TPW von Fr. 0.92 den ausgewiesenen Kosten und den
Kosten für eine effiziente Leistungserbringung damit dem Gebot der Wirt-
schaftlichkeit entspreche (vgl. Regierungsratsbeschluss, Ziff. 9.1.).
Zu den von der PUE empfohlenen Kompensationszahlungen führte die Vo-
rinstanz u.a. aus, Anhang 2 des Rahmenvertrags regle nur die Berechnung
des Starttaxpunktwerts und die Steuerung der Kostenneutralität von TAR-
MED während der Kostenneutralitätsphase. Die Kostenneutralitätsphase
habe sich vom April des Einführungsjahres bis zum April des Folgejahres
erstreckt und sei somit zum aktuellen Zeitpunkt seit längerer Zeit abgelau-
fen. Die Spitäler könnten daher nicht zu Kompensationszahlungen zu
Gunsten der sozialen Krankenversicherung verpflichtet werden.
C-1220/2012
Seite 25
7.3.1 Den Schlussfolgerungen der Vorinstanz kann insofern gefolgt wer-
den, als sie sich auf ihre zutreffende Interpretation des Kostenneutralitäts-
prinzips und der Kostenneutralitätsphase beziehen. Gemäss dem Kosten-
neutralitätsprinzip nach Art. 59c Abs. 1 lit. c KVV darf ein Wechsel des
Rechnungsmodells dann nicht zu höheren Abgeltungen für die erbrachten
Leistungen und damit zu Mehrkosten führen, wenn Qualität und Menge der
erbrachten Leistungen im Vergleich zum alten Modell mehr oder weniger
gleich bleiben und somit keine Faktoren vorliegen, die höhere Kosten
rechtfertigen. Auch wenn der Begriff der Kostenneutralität als solcher im
Gesetz nicht vorkommt, muss daher ein Wechsel des Rechnungsmodells
grundsätzlich kostenneutral erfolgen und darf für sich allein nicht zu Mehr-
kosten führen (RKUV 6/2004 KV 311 E.7.2). Die Kostenneutralitätsphase
dauerte vom April des Einführungsjahres bis zum April des Folgejahres,
also von April 2004 bis April 2005.
Das Prinzip der Kostenneutralität ist, nachdem einmal ein Tarif nach dem
neuen TARMED-Modell festgelegt und damit der Systemwechsel vollzogen
worden ist, nicht mehr anwendbar (vgl. Urteil des BVGer
C-6229/2011 vom 5. Mai 2014 E. 11.2.3; vgl. E. 6.1.2 hiervon). Vorliegend
konnten die Parteien per 1. Januar 2008 erstmals seit der Einführung der
Tarifstruktur TARMED einen Vertrag im ambulanten Spitalbereich ab-
schliessen (vgl. Vorakten G.2). Die Einigung der Parteien über einen TPW
hatte demnach das Ende der Kostenneutralitätsphase zur Folge, so dass
bei der vorliegenden Überprüfung des festgesetzten TPW das Prinzip der
Kostenneutralität nicht zu berücksichtigen ist. Für Kompensationszahlun-
gen zu Gunsten der sozialen Krankenversicherung, wie sie von der PUE
empfohlen wurden, besteht demzufolge keine rechtliche Grundlage und
entsprechend ist von einer Anordnung solcher Zahlungen abzusehen.
7.4 Die Vorinstanz weist in ihrer Vernehmlassung (S. 7) darauf hin, dass
die allgemeine Teuerung bei Löhnen und Konsumentenpreisen bei der Be-
rechnung der Kosten von der PUE gemäss ständiger Praxis berücksichtigt
werde. Die PUE legt demgegenüber dar, die durch die Vorinstanz hinzuge-
zählte Teuerung von 2003 bis 2010 ausgehend von einem bis Ende 2009
vereinbarten TPW von Fr. 0.85 widerspreche der Bundesratspraxis. Der
Bundesrat habe solche Teuerungsautomatismen auf den Taxpunktwerten
immer abgelehnt (Verweis auf Bundesratsentscheid vom 15. Januar 1997,
in RKUV 2/1997, S. 20). Der Beschwerdegegner führt diesbezüglich aus,
es könne vorliegend keine Rede von einem automatischen Teuerungsaus-
gleich sein. Der Entscheid des Regierungsrates beruhe nicht nur auf der
C-1220/2012
Seite 26
Aufrechnung der effektiven Teuerung, sondern er übernehme die effekti-
ven, anrechenbaren Kosten des günstigsten Leistungserbringers, Kan-
tonsspital Graubünden, und anerkenne, dass die Leistungserbringer in den
Jahren 2004 bis 2010 keine Teuerung erhalten hätten. Dazu machen die
Beschwerdeführerinnen geltend, der Beschwerdegegner verkenne, dass
gemäss Praxis die Entwicklung der Teuerung kein Element darstelle, wel-
ches bei einer Tariffestsetzung zu berücksichtigen wäre (Hinweis auf RKUV
2/1997 S. 122). Es bestehe schon seit Inkrafttreten des KVG und gemäss
entsprechender Praxis des Bundesrates kein Anspruch auf Ausgleich der
Teuerung (Hinweis auf BRE RKUV 1997 S. 343 E.II/8.3 und BRE RKUV
2001 S. 471 E.II/7.4.3). Wenn überhaupt könne eine Teuerung nur ab 1.
Januar 2008 Berücksichtigung finden. Von einer Teuerungsklausel sei aber
weder in Art. 43 Abs. 6 KVG noch in Art. 59c KVV die Rede.
7.4.1 Es gilt zu beachten, dass ein Anspruch auf automatischen Ausgleich
der Teuerung gemäss LIK nicht besteht; zu berücksichtigen sind vielmehr
soweit als möglich die effektiv ausgewiesenen Mehrkosten (RKUV 1997
Nr. KV 16 S. 343 E. 8.3). Sind die effektiven Mehrkosten (noch) nicht aus-
gewiesen, rechtfertigt es sich, beim Ausgleich der Teuerung Zurückhaltung
zu üben. Zum Aspekt des Teuerungsausgleiches ist insbesondere auf die
Stellungnahme des BAG vom 14. Dezember 2012 (BVGer-act. 17) zu ver-
weisen. Dieses führt nachvollziehbar und stichhaltig aus, es habe sich in
der Rechtsprechung die Praxis entwickelt, dass ein Teuerungsausgleich im
Ärztetarif dann unberechtigt sei, wenn das Bruttoeinkommen des Leis-
tungserbringers stärker steige als die allgemeine Teuerung (Bundesratsen-
tscheid vom 15. Januar 1997, in RKUV 2/1997, S. 122). Ein Blick auf die
Entwicklung der Teuerung gemäss Gewichtung der Preisüberwachung des
Landesindex der Konsumentenpreise und dem Nominallohnindex (von
2003 bis 2009 ca. 8 %) und der Kosten der ambulanten Spitalbehandlung
des Beschwerdegegners in der obligatorischen Krankenversicherung (von
2003 bis 2009 um 80 %) zeige, dass kein Anlass bestehen dürfte, einen
Teuerungsausgleich in Erwägung zu ziehen. Ferner sehe das KVG keinen
automatischen Teuerungsausgleich für die Anpassung von Tarifen vor, da
insbesondere der Leistungs- und Kostenausweis der Tarifierung voran-
gehe. Es ist daher die Schlussfolgerung des BAG zu teilen, dass der vom
Regierungsrat umgesetzte Teuerungsausgleich nicht in Einklang mit den
gesetzlichen Vorgaben und der bisherigen Rechtsprechung steht.
7.4.2 Selbst wenn die Vorinstanz den von ihr durch Aufrechnung der Teue-
rung ermittelten TARMED-TPW mittels den ausgewiesenen Kosten des
C-1220/2012
Seite 27
Kantonsspitals Graubünden plausibilisiert hat, liegt dennoch eine – ge-
mäss Rechtsprechung unzulässige und im KVG nicht vorgesehene
– reine Teuerungsanpassung vor; ab welchem Zeitpunkt die Teuerung vor-
liegend aufzurechnen wäre, ist dementsprechend unbeachtlich. Hätte die
Vorinstanz sodann, wie vom Beschwerdegegner geltend gemacht, nicht le-
diglich einen Teuerungsausgleich vorgenommen, sondern die effektiven
anrechenbaren Kosten des günstigsten Leistungserbringers übernommen,
wäre es unabdingbar gewesen, zu begründen, weshalb nicht vollends auf
die herangezogenen Kosten abgestellt, sondern der der Teuerung ange-
passte Wert angewendet wird, welcher um Fr. 0.01 tiefer ist als der ausge-
wiesene TPW des Kantonsspitals Graubünden. Die Vorinstanz legt dies-
bezüglich offen dar, dass die Daten der Spitäler nicht in ihre Berechnung
miteingeflossen sind, woraus sich klarerweise ergibt, dass sich die vo-
rinstanzliche Ermittlung des TPW ausschliesslich auf den Teuerungsaus-
gleich beschränkt hat.
7.4.3 Das Vorgehen der Vorinstanz zur Ermittlung des Taxpunktwertes für
TARMED-Leistungen in den Ambulatorien der Bündner Spitäler und Klini-
ken und der Psychiatrischen Dienste Graubünden ab dem 1. Januar 2011
kann daher – nachdem es hauptsächlich auf der automatisierten Ausglei-
chung der Teuerung beruht und den Vorgaben nach Art. 47 Abs. 1 KVG
und Art. 55c KVV somit nicht gerecht wird – nicht bestätigt werden. Da so-
mit feststeht, dass der von der Vorinstanz festgesetzte Taxpunktwert nicht
anwendbar ist, kann offen bleiben, ob damit – wie von den Beschwerde-
führerinnen ins Feld geführt (vgl. Beschwerdeschrift Rz. 20 ff., BVGer-act.
1) – gemeinwirtschaftliche Leistungen, Kosten für Lehre und Forschung
sowie zusätzliche Subventionen des Kantons zulasten der obligatorischen
Krankenversicherung abgegolten würden. Zur Prüfung der Frage, auf wel-
cher Grundlage vorliegend der TARMED-TPW festzusetzen ist, hat nach-
folgend eine eingehendere Auseinandersetzung mit den Anträgen der Par-
teien und Empfehlungen der PUE und des BAG zu erfolgen.
7.5 Die PUE führte in ihrer Stellungnahme vom 30. August 2012 (BVGer-
act. 15) aus, der TPW müsse gesenkt werden, wenn die Kosten pro Versi-
cherten der von einer Vertragsgemeinschaft erbrachten Leistungen im Zeit-
ablauf stärker gestiegen seien, als eine zuvor als akzeptabel erachtete Teu-
erung. Sie erstellte die Berechnung des TPWs nach ihrer eigens entwickel-
ten Methodik und unterstrich, dass diese vom Bundesverwaltungsgericht
mit Urteil C-427/2008 vom 30. Juni 2009 i.S. TARMED-TPW im Kanton
Jura gestützt worden sei. Ihre Methodik garantiere eine Begrenzung der
Kostenentwicklung und beruhe auf Zahlen aus dem Datenpool von
C-1220/2012
Seite 28
santésuisse. Sie sei im Rahmen der Kostenneutralitätsphase entwickelt
und danach für die Berechnung der TPW der Praxisärzte weitergeführt
worden; daher seien die Kosten pro Kopf bei den Arztbehandlungen im
Kanton Graubünden zwischen 2005 und 2010 praktisch stabil geblieben,
während sie in den Spitalambulatorien um 49 % gestiegen seien. Da der
Bereich der ambulanten ärztlichen Leistungen im Spital das grösste
Wachstum kenne, sei es nötig, dass auch bei der Bestimmung der TAR-
MED-TPW in Spitalambulatorien eine wirksame Methode zur Kontrolle der
Kostenentwicklung zur Anwendung gelange. Werde die Berechnung das
TPWs nach ihrer Methodik vorgenommen, ergebe sich im vorliegenden
Fall ein TPW von Fr. 0.51 für das Jahr 2011; dieser würde aufgrund seiner
Tiefe jedoch falsche Anreize schaffen. Gemäss ihrer Empfehlung wäre der
TPW der Ambulatorien der Spitäler und Kliniken des Kantons Graubünden
auf maximal Fr. 0.82 festzusetzen und in diesem Fall der sozialen Kran-
kenversicherung innerhalb von 2 Jahren Fr. 23'276'398.- zurückzuerstat-
ten. Alternativ sei ein TPW von Fr. 0.80 mit einem Kompensationsbetrag
von Fr. 21'744'695.- oder ein TPW von Fr. 0.68 mit einem Kompensations-
betrag von Fr. 12'764'476.- festzulegen.
7.5.1 Das BAG legt diesbezüglich in seiner Stellungnahme dar, der von der
PUE berechnete TPW von Fr. 0.51 resultiere insbesondere aufgrund des
Kostenanstiegs von über 80 % für ambulante Arztleistungen des Be-
schwerdegegners zwischen 2003 und 2009. Konzeptionell orientiere sich
die PUE am Kostenneutralitätskonzept und an der zwischen santésuisse
und GMH abgeschlossenen LeiKoV (mittels Soll-Ist Vergleich). Mit der an-
gewandten Methodik der PUE würde der starke Kostenanstieg kompensa-
torisch auf ein vernünftiges Mass zurückgeführt. Die Vorinstanz führt hierzu
im angefochtenen Regierungsratsbeschluss vom 31. Januar 2012 aus, die
Berechnungsmethodik der PUE stelle einzig auf die Kosten pro Versicher-
ten ab. Dabei werde ausgeblendet, dass die Menge der in den Ambulato-
rien der öffentlichen und privaten Spitäler erbrachten Leistungen angestie-
gen seien. Eine Zunahme der Leistungen bedeute aber auch, dass die für
die Leistungserbringung notwendige Infrastruktur und das Personal ent-
sprechend aufgestockt werden müssten.
7.5.2 Wie bereits im Urteil des BVGer C-6229/2011 vom 5. Mai 2014
E. 11.3.2 festgehalten wurde, werden mit der Berechnungsmethodik der
PUE weder dem Mengenanstieg der Leistungen noch weiteren tarifrele-
vanten Faktoren – wie die Entwicklung und der Fortschritt der Medizin, de-
mographische Veränderungen sowie ausserordentliche Ereignisse (bei-
spielsweise eine Pandemie) – Rechnung getragen. Mit der Methodik wird
C-1220/2012
Seite 29
lediglich die teuerungsbedingte Kostensteigerung berücksichtigt, indem sie
die teuerungsbedingt indexierten Kosten mit den effektiven Kosten pro Ver-
sicherten des entsprechenden Jahres vergleicht. Aus diesem Vergleich
schliesst die PUE, dass der TPW zu senken ist, wenn die Kosten pro Ver-
sicherten im Vergleich mit der auf Grund der Teuerung zu erwartenden
Kostensteigerung überproportional gestiegen sind. Die Methodik der PUE
führt zu unbefriedigenden Resultaten, da damit die Leistungserbringer die
Kostensteigerung auf Grund der obgenannten Faktoren alleine zu tragen
haben. Dies hat eine unausgeglichene Behandlung in Form einer Benach-
teiligung eines einzigen Tarifpartners zur Folge und trägt den übrigen, viel-
fältigen tarifrelevanten Faktoren nicht angemessen Rechnung. Um diese
weiteren Faktoren und insbesondere die Entwicklungen in der Medizin aus-
reichend berücksichtigen zu können, müsste ein entsprechender Korrek-
turfaktor ermittelt werden. Die Bestimmung dieses Faktors obliegt indessen
nicht dem Bundesverwaltungsgericht, sondern ist Sache der Parteien (vgl.
auch Urteil des BVGer C-1627/2012 vom 20. November 2014 E. 8.3). Dem-
entsprechend weist die Berechnungsmethodik der PUE grundsätzliche
Mängel auf und kann nicht mehr ohne Weiteres angewandt werden. Es ist
somit grundsätzlich nicht zu beanstanden, dass die Vorinstanz von der
Empfehlung der PUE abgewichen ist.
7.6 Mit Beschwerdeantwort vom 18. Mai 2012 und abschliessender Stel-
lungnahme vom 28. Januar 2013 (BVGer-act. 13 und 21) beantragte der
Beschwerdegegner die Abweisung der Beschwerde und somit die Bestäti-
gung des durch den Regierungsrat festgesetzten TARMED-TPW. Er
machte geltend, der Regierungsrat habe den von ihm durch Teuerungsauf-
rechnung ermittelten TPW durch die Methode des Benchmarks verifiziert;
damit habe er die Vorgaben nach Art. 59c KVV erfüllt und bewege sich
innerhalb des Ermessensspielraums. Mit dem Kantonsspital Graubünden
habe ihm ein Benchmark zur Verfügung gestanden, dessen aktuell errech-
neter TPW auf detailliertes und bereinigtes Datenmaterial abgestützt wer-
den könne. Für das Kantonsspital Graubünden – als Spital mit dem tiefsten
errechneten TPW aller somatischer Spitäler im Kanton, nach Abzug sämt-
licher Kosten, welche nicht in die TPW-Berechnung einfliessen dürften (ins-
besondere der gemeinwirtschaftlichen Leistungen) – errechne sich ein
TPW von Fr. 0.93. Dieser Benchmark beweise, dass der ab 2013 geltende
TPW von Fr. 0.92 den gesetzlichen Vorgaben entspreche, indem er sicher-
lich nicht mehr abdecke als die ausgewiesenen, anrechenbaren Kosten.
Zum anderen liege der TPW auch mit Fr. 0.92 schweizweit nicht im über-
durchschnittlichen Bereich. Der Durchschnitt aller TPW Schweizer Spitäler
ohne Graubünden habe bereits 2010 Fr. 0.90 betragen (Hinweis auf die
C-1220/2012
Seite 30
Übersicht der Spital-Taxpunktwerte 2010 auf der Website der Beschwer-
deführerin). Zur Tabelle, welche die PUE zum Nachweis der grossen Kos-
tensteigerung in ihrer Stellungnahme aufführe, sei anzumerken, dass diese
lediglich die durch die Krankenversicherung bezahlten Leistungen dar-
stelle, nicht aber die effektiven Kosten der Leistungserbringer. Zudem sei
die Subventionierung durch die öffentliche Hand nicht erfasst. Seit dem
Entscheid des EVG K 3/02 vom 6. Juni 2005 hätten die Spitäler zudem für
ihre Ärzte mit privater Sprechstunde und ihre Belegärzte Rechnung zu stel-
len, während die Belegärzte davor noch die ambulanten Leistungen mehr-
heitlich nicht über die Spitäler abgerechnet hätten. Allein dadurch seien die
über die Spitäler abgerechneten TPW um einiges angestiegen. Es sei im
Übrigen festzustellen, dass der Kanton Graubünden mit durchschnittlichen
ambulanten Kosten pro Kopf von Fr. 434.- auch nach der Tabelle der PUE
weit unter dem schweizweiten Durchschnitt von Fr. 533.- liege.
Nicht kostendeckende Tarife könnten ferner allein mit fehlender Effizienz
der antragstellenden Leistungserbringer begründet werden. Eine andere
Begründung für Tarife, die die Kosten der erbrachten hochstehenden und
zweckmässigen gesundheitlichen Versorgung nicht decken, lasse sich auf
das Gesetz nicht abstützen. Die Errechnung des TPW habe anhand der
tatsächlichen Kosten zu erfolgen (Hinweis auf Urteil des BVGer
C-5543/2008 vom 1. April 2011). Weder die Beschwerdeführerin noch die
PUE oder das BAG würden geltend machen, dass das Kantonsspital Grau-
bünden ineffizient arbeite, nicht anrechenbare Kosten aufführe oder über
Überkapazitäten verfüge.
7.6.1 Zu den Ausführungen des Beschwerdegegners ist – wie bereits dar-
gelegt – anzumerken, dass der von ihm beantragte TARMED-TPW, wie er
vom Regierungsrat ermittelt und festgesetzt wurde, den Vorgaben nach
Art. 47 Abs. 1 KVG und Art. 55c KVV nicht entspricht (vgl. E. 7.4.3 hiervon).
Der Beschwerdegegner macht geltend, durch den Vergleich mit dem TPW
des Kantonsspitals Graubünden ergebe sich, dass der von der Vorinstanz
festgesetzte TPW nicht mehr als die ausgewiesenen Kosten abdecke.
Selbst wenn jedoch der TPW der Vorinstanz durch die ausgewiesenen
Kosten des günstigsten Spitals mit dem grössten Leistungsspektrum des
Kantons plausibilisiert wird, ergibt sich daraus nicht, dass mit ebendiesem
TPW höchstens die Kosten einer effizienten Leistungserbringung gedeckt
würden. Damit eine Plausibilisierung zweckdienlich ist und diese zur Veri-
fizierung eines berechneten TPW verwendet werden kann, ist es unabding-
bar, dass die Kosten, welche zur Plausibilisierung herangezogen werden,
auf einer effizienten Leistungserbringung beruhen. Kann der Nachweis der
C-1220/2012
Seite 31
Wirtschaftlichkeit für die ausgewiesenen Kosten nicht erbracht werden, ist
die damit vorgenommene Plausibilisierung des ermittelten TPW nicht ziel-
führend.
7.6.2 Vorliegend bestehen verschiedene Indizien dafür, dass die Wirt-
schaftlichkeit der von den Spitälern des Kantons Graubünden ausgewiese-
nen Kosten nicht gegeben ist. In ihrer Stellungnahme vom 30. August 2012
(BVGer-act. 15) zeigt die PUE die übermässige Entwicklung der Kosten
pro Kopf im Bereich der Spitalambulatorien im Kanton Graubünden auf.
Während im Zeitraum von 2005 bis 2010 gesamtschweizerisch eine Kos-
tensteigerung von 33 % zu verzeichnen ist, beträgt diese für den Kanton
Graubünden 49 % (Quelle: santésuisse-Rechnungsstellerstatistik Abrech-
nungsdatum 2010 und 2008). Dieser deutliche Anstieg der Kosten kann
nicht ausschliesslich auf die vom Beschwerdegegner angeführte Änderung
bezüglich der TPW-Abrechnungen der Ärzte mit privater Sprechstunde und
der Belegärzte zurückgeführt werden. Nachdem gleichzeitig die Kosten der
Arztbehandlungen pro Kopf im Kanton Graubünden im selben Zeitraum um
lediglich 2 % angestiegen sind, drängt sich die Frage auf, weshalb die Kos-
ten der freipraktizierenden Ärztinnen und Ärzte praktisch auf demselben
Niveau geblieben sind, während die Kosten der Spitalambulatorien einen
dermassen hohen Anstieg erfahren haben. Obwohl davon auszugehen ist,
dass die Leistungskataloge der Ärzteschaft und der Spitalambulatorien in
etwa kongruent sind, reicht für die Ärzteschaft offenbar ein TARMED-TPW
von Fr. 0.82 aus, um die Kosten zu decken, während die Spitalambulato-
rien deutlich höhere Kosten ausweisen. Das kostengünstigste Spital (Kan-
tonsspital Graubünden) weist gestützt auf die von ihm ausgewiesenen
Kosten einen errechneten TPW von Fr. 0.93 auf, wobei das teuerste Spital
(Ospidal Val Müstair) demgegenüber sogar bei Fr. 1.94 liegt. Der Durch-
schnittswert aller Spitäler des Kantons Graubünden liegt bei Fr. 1.05 inkl.
Anlagenutzungskosten nach VKL (vgl. Vorakten B.3, Beilage Nr. 20). Auf-
grund dieser Indizien liegt der Schluss nahe, dass die Effizienz der Leis-
tungserbringung der Spitalambulatorien im Kanton Graubünden nicht voll-
ends ausgeschöpft ist. Es ist dem Beschwerdegegner damit nicht gelun-
gen, den Nachweis zu erbringen, dass sich die von ihm ausgewiesenen
Kosten auf eine wirtschaftliche Leistungserbringung stützen. Ob die Kos-
tenrechnungen des Kantonsspitals Graubünden als transparent zu qualifi-
zieren sind und sie den Anforderungen gemäss Art. 2 Abs. 1 lit. d VKL ent-
sprechen, kann nach dem Gesagten offenbleiben (vgl. E. 5.3 hiervon). Der
von der Vorinstanz vorgenommene Vergleich des von ihm ermittelten TAR-
MED-TPW mit dem ausgewiesenen TPW des Kantonsspitals Graubünden
kann damit nicht als Plausibilisierung dienen.
C-1220/2012
Seite 32
Als Zwischenergebnis ist somit festzuhalten, dass der im angefochtenen
Regierungsratsbeschluss festgesetzte TPW die Kriterien nach Art. 59c
Abs. 1 KVV trotz der vorgenommenen Plausibilisierung nicht erfüllt.
7.7 Die Beschwerdeführerinnen beantragen mit Beschwerde vom 1. März
2012 und den Schlussbemerkungen vom 25. Januar 2013 (BVGer-act. 1
und 20), dass der TARMED-TPW rückwirkend ab 1. Januar 2011 auf
Fr. 0.82 (TPW der freipraktizierenden Ärzteschaft), eventuell ab 1. Januar
2011 und bis zu neuem Vertrag oder Entscheid auf Fr. 0.85 festgesetzt
wird. Sie machen insbesondere geltend, die unterschiedliche Höhe des
TARMED-TPW zwischen niedergelassenen Ärzten einerseits und Spital-
ambulatorien andererseits stelle eine Widerhandlung gegen das Gleichbe-
handlungsgebot dar (Hinweis auf URS SAXER/WILLY OGGIER, Recht und
Ökonomie der KVG-Tarifgestaltung, Zürich 2010, S. 4). Die Kostenentwick-
lung sei bezüglich der spitalambulatorischen Leistungen im Kanton Grau-
bünden ausserordentlich hoch und falle im Vergleich zum schweizerischen
Gesamtkollektiv ungünstiger aus. Als Benchmark müssten daher anstelle
des Kantonsspitals Graubünden vielmehr die in Privatpraxis tätigen Ärztin-
nen und Ärzte im Kanton Graubünden herangezogen werden, welche be-
weisen würden, dass sie mit einem TPW von Fr. 0.82 sowohl die Betriebs-
als auch die Anlagenutzungskosten decken könnten und darüber hinaus
einen Gewinn erwirtschaftet werden könne.
7.8 Nachdem der TARMED-TPW, wie er von der Vorinstanz festgesetzt
wurde, ausser Betracht fällt, ist zu prüfen, welche weiteren Grundlagen für
die Festsetzung des TPW in Frage kommen. Als mögliche Optionen stehen
dabei der bisher geltende, vertraglich vereinbarte Taxpunktwert von Fr.
0.85, welcher die Basis vor und zu Beginn des vorliegenden Tariffestset-
zungsverfahrens bildet, oder, wie von den Beschwerdeführerinnen bean-
tragt, der TPW der freipraktizierenden Ärztinnen und Ärzte zur Verfügung.
Nachfolgend ist daher zu prüfen, welche dieser beiden möglichen Tax-
punktwerte den Anforderungen besser gerecht wird.
7.8.1 Vorab ist anzumerken, dass der bisherige, vertraglich vereinbarte
TPW von Fr. 0.85 seit der Vertragskündigung nicht mehr gültig ist. Er wird
zudem von keiner der Parteien als definitiven TPW beantragt und ist auch
nicht Gegenstand einer Empfehlung der PUE oder des BAG. Sodann ist
dieser TPW das Resultat der vertraglichen Vereinbarungen zwischen den
Tarifpartnern und wurde von der Vorinstanz im Anschluss an die Verhand-
lungen genehmigt (vgl. vorne Sachverhalt A.a). Aufgrund dessen ist weder
C-1220/2012
Seite 33
aktenkundig, ob der Taxpunktwert auf den damals ausgewiesenen effekti-
ven Kosten beruhte, noch ob der Regierungsrat im Rahmen des Genehmi-
gungsverfahrens eine ausreichende Überprüfung des TPW nach den
Grundsätzen von Art. 59c Abs. 1 KVV vorgenommen hat. Nachdem der
bisherige TPW von keiner der Parteien beantragt wird, es nicht aktenkun-
dig ist, ob er auf kostenbasierenden Berechnungen beruht und damit
höchstens die transparent ausgewiesenen Kosten und die für eine effizi-
ente Leistungserbringung erforderlichen Kosten gedeckt werden und er zu-
dem seit der Vertragskündigung keine Gültigkeit mehr hat, ist er nicht ge-
eignet, um als Basis für einen neuen TARMED-TPW herangezogen zu wer-
den.
7.8.2 Der TARMED-TPW der freipraktizierenden Ärztinnen und Ärzte der
Ostschweiz beträgt Fr. 0.82. Bezüglich einer Annäherung der TPW von
Ärzten und Spitalambulatorien führt der Beschwerdegegner in seiner Stel-
lungnahme vom 18. Mai 2012 sowie seinen Schlussbemerkungen vom 28.
Januar 2013 aus, es sei zu beachten, dass der TPW der freien Arztpraxen
von Fr. 0.82 nicht mit demjenigen der Spitäler vergleichbar sei. Es fehle die
regionale Vergleichbarkeit der Tarife, nachdem die Verhandlungsgruppe
der Ärzte die gesamte Ostschweiz und der Beschwerdegegner nur den
Kanton Graubünden umfasse. Zur Kostendeckung sei anzumerken, dass
die Ärzteschaft des Kantons Graubünden aufgrund fehlender Abschrei-
bungsmöglichkeiten kaum noch Neuinvestitionen hätten zu tätigen vermö-
gen. Es könne keine Verpflichtung der Spitäler hergeleitet werden, eben-
falls nicht kostendeckend zu arbeiten. Der Erlass von Tarifen, wie sie das
BAG und die PUE anstrebten, würde die Weiterführung einer ganzen An-
zahl öffentlicher und eventuell auch privater Spitäler gefährden. Die Vo-
rinstanz äussert sich dahingehend, dass die ambulanten Leistungen der in
freier Praxis tätigen Ärzte und der Spitalambulatorien zwar grundsätzlich
identisch seien, der Unterschied jedoch in der Verrechenbarkeit der Leis-
tungen bestehen würde – so könnten z.B. in den Spitalambulatorien die
Notfallzuschläge im Gegensatz zu den in freier Praxis tätigen Ärzten nicht
verrechnet werden. Die Notfallzuschläge würden bei den in privater Praxis
tätigen Ärzten einen erheblichen Teil ihres Einkommens generieren. Der
Taxpunktwert von Fr. 0.82 sei ferner nicht das Resultat von kostenbasie-
renden Berechnungen, sondern das Resultat der Kostenneutralitätsverein-
barungen seit der Einführung des TARMED im Jahr 2004. Die Richtigkeit
unterschiedlicher Taxpunktwerte für die freipraktizierenden Ärzte und die
Spitalambulatorien werde zudem durch den Umstand belegt, dass der
TARMED-TPW auch im UV/MV/IV-Bereich unterschiedlich ausgestaltet
sei; dieser betrage für die Ärzteschaft Fr. 0.92 und für die Ambulatorien Fr.
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Seite 34
1.00 (vgl. Schlussbemerkungen vom 22. Januar 2013, S. 7, BVGer-act.
19). Die PUE führt demgegenüber aus, die steigende Differenz zwischen
dem TPW der Spitäler und der Praxisärzte führe zu erheblichen Wettbe-
werbsverzerrungen und widerspreche dem Ziel des Bundesrats einer An-
näherung. Die TARMED-Tarifstruktur basiere auf einer Vollkostenrechnung
und enthalte alle notwendigen Kosten für eine wirtschaftliche Leistungser-
bringung inkl. die Anlagenutzungskosten. Das BAG legt in seiner Stellung-
nahme dar, es sei analog der bereits in der Rechtsprechung des Bundes-
verwaltungsgerichts (Hinweis auf Urteile C-1390/2008 vom 9. März 2011
und C-2548/2008 vom 18. November 2009) erfolgten Angleichungen na-
heliegend, auch den TPW des Beschwerdegegners auf die Höhe des TPW
der frei praktizierenden Ärzte zu senken. Mit einer Angleichung an den
TPW von Fr. 0.82 der frei praktizierenden Ärzte im Kanton Graubünden
oder einer Fortführung des bisherigen TPW von Fr. 0.85 könne die Kom-
pensation der stark erhöhten Kostenentwicklung des Beschwerdegegners
im ambulanten Bereich allerdings nicht vollständig berücksichtigt werden.
7.8.3 Die Vorinstanz bringt in ihren Schlussbemerkungen vor, die Tatsache,
dass die TARMED-Taxpunktwerte im UV/MV/IV-Bereich für die freiprakti-
zierenden Ärztinnen und Ärzte und die Spitalambulatorien unterschiedlich
ausgestaltet seien, spreche auch im KV-Bereich für eine unterschiedliche
Tarifgestaltung. Diesbezüglich gilt zu beachten, dass auch im UV/MV/IV-
Tarifwesen die Tarifautonomie als Leitmotiv gilt, im Gegensatz zur Kran-
kenversicherung indessen die von den Parteien ausgehandelten Tarife
nicht der Genehmigung durch eine Behörde unterliegen (vgl. SANDRA
SCHNEIDER, Tarifbildung im schweizerischen Gesundheitswesen, in: Sozi-
ale Sicherheit 2/2001, S. 60). Weiter fehlen im UV/MV/IV-Bereich –
obschon für medizinische Heilbehandlungen die gleichen Tarifstrukturen
angewendet werden, wie sie im Krankenversicherungsrecht gelten (vgl.
BEATRICE GROSS HAWK, Leistungserbringer und Tarife in verschiedenen
Sozialversicherungszweigen, in: Recht der Sozialen Sicherheit, 2014,
S. 1216 Rz. 34.27) – generell-abstrakte Grundsätze zur Tarifordnung und
zur Kostenermittlung für die Leistungsabgeltung auf Gesetzes- und Verord-
nungsebene (vgl. Urteil des BVGer C-529/2012 E. 8.1 und 9.2). Ferner be-
steht vorliegend kein Einblick in die Tarifverhandlungen des TARMED-TPW
im UV/MV/IV-Bereich und es kann daher nicht nachvollzogen werden, wie
die von der Vorinstanz bezeichneten TPW zustande gekommen sind. Da-
mit fehlt eine direkte Vergleichsmöglichkeit zum Tariffestsetzungsverfahren
des TARMED-TPW im KV-Bereich. Aus dem Umstand allein, dass die TAR-
MED-TPW im UV/MV/IV-Bereich für die freipraktizierende Ärzteschaft und
C-1220/2012
Seite 35
die Spitalambulatorien nicht demselben Wert entsprechen, kann demzu-
folge nicht geschlossen werden, dass dies auch im KV-Bereich als sach-
gerecht zu erachten wäre.
7.8.4 Der vom Beschwerdegegner vorgetragenen Einschätzung, wonach
die Arbeit der Ärzteschaft nicht kostendeckend sei, liegen keine entspre-
chenden Nachweise zugrunde. Wie das Bundesverwaltungsgericht bereits
in ähnlichen Verfahren dargelegt hat (vgl. Urteile des BVGer C-6229/2011
vom 5. Mai 2014 E. 11.6 und C-1390/2008 vom 9. März 2011 E. 7.5), ist
daher davon auszugehen, dass frei praktizierende Ärzte mit den vereinbar-
ten TPW ihre Kosten zu decken vermögen, da sie weder subventioniert
werden noch andere Einnahmequellen haben. Das Leistungsspektrum der
Ambulatorien und der Ärzteschaft ist mehr oder weniger kongruent und es
sind keine Mehrleistungen der Spitäler nachgewiesen. Zwar ist nicht von
der Hand zu weisen, dass Unterschiede zwischen Spitalambulatorien und
der Behandlung durch frei praktizierende Ärztinnen und Ärzte bestehen,
diese werden indessen bereits in der wenn auch veralteten Tarifstruktur
berücksichtigt, weshalb kein Anlass besteht, sie auch in die Höhe des TPW
einfliessen zu lassen. Ein TPW darf ferner nicht lediglich für einzelne Fach-
bereiche gelten, sondern muss breit abgestützt sein und ein möglichst brei-
tes Leistungsspektrum berücksichtigen. Nachdem der TPW für die frei
praktizierenden Ärzte in einem Kanton jeweils für sehr viele Fachbereiche
gilt, sind die frei praktizierenden Ärzte in ihrer Gesamtheit als Vergleichs-
grösse geeignet. Eine Annäherung der Taxpunktwerte der Spitalambulato-
rien und der frei praktizierenden Ärzteschaft wurde vom Bundesrat bereits
mit Schreiben vom 30. September 2002 an die Tarifpartner als anzustre-
bendes Ziel erklärt. In einer später erfolgten Antwort vom 13. Mai 2009 auf
die Interpellation Humbel [09.3272]) bestätigte der Bundesrat seine Auffas-
sung, da es keine sachlichen Gründe für eine innerkantonale Differenzie-
rung der Tarife nach Leistungserbringer gebe.
7.9 Für die frei praktizierenden Ärztinnen und Ärzte der Ostschweiz gilt für
das Jahr 2011 ein vertraglich vereinbarter TPW von Fr. 0.82. Solange nicht
nachgewiesen ist, dass die geltend gemachten und belegten Kosten auf
einer wirtschaftlichen Leistungserbringung basieren, ist nicht ersichtlich
und wurde von den Leistungserbringer auch nicht dargelegt, weshalb ihnen
ein höherer TPW als derjenige der Ärzteschaft im Kanton Graubünden zu-
gestanden werden sollte.
7.10 Als Zwischenergebnis ist nach dem Gesagten festzuhalten, dass für
TARMED-Leistungen in den Ambulatorien der Spitäler und Kliniken des
C-1220/2012
Seite 36
Kantons Graubünden und der Psychiatrischen Dienste Graubünden der
Taxpunktwert auf Fr. 0.82 festzusetzen ist.
8.
8.1 Die Beschwerdegegnerin macht in ihrem Schlussbemerkungen vom
28. Januar 2013 (Ziff. 3 S. 11) sowie in ihrer Ergänzung vom 19. Juni 2015
geltend, bei einer Festsetzung des Taxpunktwertes auf Fr. 0.82 anstelle
des bisher mit Fr. 0.85 verrechneten würden sich Rückzahlungen in ge-
schätzter Höhe von Fr. 11.1 Mio ergeben, welche im Durchschnitt 12 % des
Tarmed-Erlöses eines ganzen Jahres beanspruchen würden. Der Kosten-
deckungsgrad würde bei einigen Spitälern derart sinken, dass sich die wei-
tere Erbringung von Tarmed-Leistungen kaum lohnen würde. Zudem müss-
ten die Rückzahlungen auch von Spitälern getragen werden, welche in den
letzten Jahren ohnehin bereits bei der Verrechnung des bisherigen Tax-
punktwertes Verluste verbucht hätten. Daher sei ein herabgesetzter Tax-
punktwert mit Wirkung ab dem Urteilszeitpunkt festzusetzen. Die Vo-
rinstanz schliesst sich in ihrer Stellungnahme vom 8. Juli 2015 diesem
Standpunkt an und führt zudem aus, eine rückwirkende Änderung des Tax-
punktwertes wäre sowohl bei den Spitälern wie auch bei den Krankenver-
sicherern mit hohen Transaktionskosten verbunden. Nach den Ausführun-
gen der Beschwerdeführerinnen ergebe sich diese Problematik bei jeder
Herabsetzung des Taxpunktwertes im Rahmen eines Beschwerdeverfah-
rens, weshalb die Betroffenen die Möglichkeit hätten, Rückstellungen in ih-
rer Jahresrechnung vorzunehmen. Für eine Festsetzung der Wirkung ab
dem Urteilszeitpunkt bestehe daher kein Anlass. Zudem sei der Antrag als
unzulässiges Novum und neues Begehren zu werten.
8.2 Eine allfällige Rückabwicklung ist nicht Gegenstand des vorliegenden
Verfahrens und kann unter den Parteien vereinbart werden. Dem Be-
schwerdegegner ist insofern beizupflichten, als die schlussendlich geltend
gemachten Rückforderungsbeträge die Leistungserbringer bisweilen emp-
findlich treffen können. Hierzu besteht aus betriebswirtschaftlicher Sicht,
wie die Beschwerdeführerinnen zu Recht darauf hinweisen, die Möglich-
keit, entsprechende Rückstellungen in der Jahresrechnung vorzunehmen.
Ob für einzelne Spitäler trotz diesen Massnahmen wegen der Tarifsenkung
ein Liquidationsengpass droht oder sie allenfalls in ihrer wirtschaftlichen
Existenz gefährdet sind, wie vom Beschwerdegegner behauptet, wurde ak-
tenkundig weder substantiiert noch belegt. Aufgrund der Aktenlage besteht
daher kein Anlass, von einer Tarifsenkung auf den ursprünglich von der
Vorinstanz verfügten Zeitpunkt ab dem1. Januar 2011 abzusehen. Dabei
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kann offen bleiben, ob der Antrag des Beschwerdegegners, welcher erst in
den Schlussbemerkungen gestellt wurde, überhaupt zulässig ist.
8.3 Zusammenfassend ist somit festzuhalten, dass die Beschwerde gutzu-
heissen und der angefochtene Regierungsratsbeschluss vom 31. Januar
2012 aufzuheben ist. Der Taxpunktwert für TARMED-Leistungen in den
Ambulatorien der Spitäler und Kliniken des Kantons Graubünden und der
Psychiatrischen Dienste Graubünden ist ab dem 1. Januar 2011 auf Fr.
0.82 festzusetzen.
9.
Es bleibt noch über die Verfahrens- und Parteikosten zu befinden.
9.1 Das Bundesverwaltungsgericht auferlegt die Verfahrenskosten in der
Regel der unterliegenden Partei (Art. 63 Abs. 1 VwVG).
9.1.1 Die Verfahrenskosten richten sich nach Umfang und Schwierigkeit
der Streitsache, Art der Prozessführung und finanzieller Lage der Parteien.
Sie beträgt in Streitigkeiten ohne Vermögensinteresse Fr. 100.- bis 5'000.-
und in den übrigen Streitigkeiten Fr. 100.- bis 50'000.- (Art. 63 Abs. 4bis
VwVG). Im Reglement vom 21. Februar 2008 über die Kosten und Ent-
schädigungen vor dem Bundesverwaltungsgericht (VGKE, SR 173.320.2)
wird die Bemessung der Gebühren im Einzelnen geregelt (Art. 63 Abs. 5
VwVG). Die Gerichtsgebühr in Streitigkeiten ohne Vermögensinteresse
wird in Art. 3 VGKE, in Streitigkeiten mit Vermögensinteresse in Art. 4
VGKE konkretisiert.
9.1.2 Die Frage, ob es sich – entgegen der Rechtsprechung des Bundes-
rates – bei Tariffestsetzungs- und Tarifgenehmigungsverfahren um eine
vermögensrechtliche Streitigkeit handelt, wurde bereits in BVGE 2010/14
E. 8 bejaht. Gleichzeitig wurde jedoch festgestellt, dass für die Bestimmung
des Streitwerts in Tarifgenehmigungs- und Tariffestsetzungsverfahren re-
gelmässig keine verlässlichen Grundlagen vorhanden sind, weshalb ledig-
lich auf die allgemeinen Bemessungsregeln nach Art. 63 Abs. 4bis VwVG
abgestellt werden kann. Demnach ist der Streitwert im vorliegenden Ver-
fahren als nicht bestimmbar zu qualifizieren. Unter Berücksichtigung der
Schwierigkeit der Streitsache und des Aufwands des Gerichts werden die
Verfahrenskosten auf Fr. 4'000.- festgesetzt.
9.1.3 Die Beschwerdeführerinnen obsiegen vorliegend. Bei diesem Aus-
gang des Verfahrens sind die Verfahrenskosten von Fr. 4'000.- dem unter-
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liegenden Beschwerdegegner aufzuerlegen, welcher sich mit eigenen An-
trägen am Beschwerdeverfahren beteiligt hat (Art. 63 VwVG; MICHAEL
BEUSCH, Art. 63, in: Christoph Auer/Markus Müller, Benjamin Schindler
[Hrsg.], Kommentar zum Bundesgesetz über das Verwaltungsverfahren,
Zürich 2008, Rz. 12, mit Hinweisen). Den Beschwerdeführerinnen ist dem-
zufolge der von ihnen geleistete Kostenvorschuss in der Höhe von Fr.
4'000.- auf ein von ihnen bekannt zu gebendes Konto zurückzuerstatten.
Der Beschwerdegegner ist zu verpflichten, innerhalb von 30 Tagen nach
Eröffnung des vorliegenden Urteils die ihm auferlegten Verfahrenskosten
von Fr. 4'000.- zu Gunsten der Gerichtskasse zu leisten.
9.2 Gemäss Art. 64 Abs. 1 VwVG hat die obsiegende Partei Anspruch auf
eine Parteientschädigung für die ihr erwachsenen notwendigen und ver-
hältnismässig hohen Kosten (vgl. auch Art. 7 ff. VGKE). Die Parteientschä-
digung umfasst die Kosten der Vertretung sowie allfällige weitere notwen-
dige Auslagen der Partei (Art. 8 Abs. 1 VGKE).
Die Entschädigung wird der Körperschaft oder autonomen Anstalt aufer-
legt, in deren Namen die Vorinstanz verfügt hat, soweit sie nicht einer un-
terliegenden Gegenpartei auferlegt werden kann (Art. 64 Abs. 2 VwVG).
Bei Streitigkeiten mit Vermögensinteresse kann das Anwaltshonorar oder
die Entschädigung für eine nichtanwaltliche berufsmässige Vertretung an-
gemessen erhöht werden (Art. 10 Abs. 3 VGKE).
9.2.1 Die Beschwerdeführerinnen waren im vorliegenden Verfahren an-
waltlich vertreten. Ihnen ist daher unter Berücksichtigung des Prozessaus-
gangs zu Lasten des unterliegenden Beschwerdegegners eine Parteient-
schädigung für die ihnen entstandenen notwendigen Kosten zuzusprechen
(Art. 64 Abs. 1 und 3 VwVG). Da keine Honorarnote eingereicht wurde, ist
eine Entschädigung nach Ermessen des Gerichts zuzusprechen (vgl. Art.
14 Abs. 1 und 2 VGKE). Unter Berücksichtigung des aktenkundigen und
angemessenen Aufwands ist die Parteientschädigung vorliegend auf pau-
schal Fr. 7'500.- (inkl. Auslagen und Mehrwertsteuer) festzulegen.
Vorliegend handelt es sich um eine Streitigkeit mit Vermögensinteresse,
aber mit unbestimmbarem Streitwert. Da es sich um einen erheblichen
Streitwert handelt, ist eine angemessene Erhöhung des Honorars als ge-
rechtfertigt anzusehen (vgl. BVGE 2010/14 E. 8.2.2). Ein Zuschlag von Fr.
2'500 erscheint angemessen. Somit resultiert für die Beschwerdeführerin-
nen eine Entschädigung von Fr. 10'000.- (inkl. Auslagen und MWSt).
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9.2.2 Keinen Anspruch auf eine Parteientschädigung hat die unterliegende
Vorinstanz (Art. 7 Abs. 1 e contrario und 3 VGKE).
10.
Die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten an das Bundes-
gericht gegen Entscheide auf dem Gebiet der Krankenversicherung, die
das Bundesverwaltungsgericht gestützt auf Art. 33 lit. i VGG in Verbindung
mit Art. 53 Abs. 1 KVG getroffen hat, ist gemäss Art. 83 lit. r des Bundes-
gerichtsgesetzes vom 17. Juni 2005 (BGG, SR 173.110) unzulässig. Das
vorliegende Urteil ist somit endgültig und tritt mit Eröffnung in Rechtskraft.
(Es folgt das Urteilsdispositiv)
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