Decision ID: 2dc3ab15-c6ba-4ca0-8dd6-5a601e137e9a
Year: 2019
Language: de
Court: SG_VSG
Chamber: SG_VSG_001
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

Sachverhalt
A.
A.a A._ (nachfolgend: Versicherter) war seit dem 1. August 2003 als Magaziner bei
der B._ AG angestellt (vgl. act. G 5.4) und dadurch bei der Helsana
Zusatzversicherungen AG (nachfolgend: Helsana) für ein Krankentaggeld von 80 % des
effektiven Lohns bei einer Leistungsdauer von maximal 730 Tagen und einer Wartefrist
von 30 Tagen versichert (vgl. act. G 5.2).
A.b Am 5. März 2015 wurde im Röntgeninstitut C._ eine MRT-Untersuchung der
Lendenwirbelsäule des Versicherten durchgeführt, welche eine Diskushernie L4/5 und
L5/S1 mit einer allenfalls intermittierenden Irritation der Nervenwurzel L5 und weniger
S1 zeigte (act. G 5.3).
A.c Mit Krankmeldung vom 12. März 2015 teilte die Arbeitgeberin der Helsana mit,
dass der Versicherte seit dem 27. Februar 2015 zufolge Krankheit zu 100 %
arbeitsunfähig sei. Seit dem gleichen Tag befinde sich der Versicherte in per 31. Mai
2015 gekündigtem Arbeitsverhältnis (act. G 5.4).
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 3/31
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
A.d Mit Bericht an die Helsana vom 13. März 2015 nannte Dr. med. D._, Allgem.
Med., Tropenmed. FMH, Hausarzt des Versicherten, als Diagnose eine Lumboischialgie
links. Als Befund erwähnte er invalidisierende Kreuzschmerzen sowie eine Ausstrahlung
in das linke Bein. Die bisherige Erwerbstätigkeit im Gerüstebau sei dem Versicherten
mit den Kreuzschmerzen nicht zumutbar, zumal es sich dabei um eine körperlich sehr
belastende Arbeit handle. Der Versicherte sei seit dem 27. Februar 2015 zu 100 %
arbeitsunfähig. Es könne ihm auch keine vergleichbare oder andersartige Tätigkeit
zugemutet werden. Schätzungsweise werde eine Arbeitsfähigkeit in einer
vergleichbaren Tätigkeit in einem Monat wieder erreicht werden. Es bestünden keine
Zweifel an den vom Versicherten angegebenen Beschwerden und an der
Arbeitsunfähigkeit (act. G 5.6).
A.e Am 31. März 2015 untersuchte Dr. med. E._, FMH Innere Medizin, spez.
Rheumatologie, den Versicherten im Rahmen eines Low Level Assessment im Auftrag
der Helsana. In seinem gleichentags verfassten Bericht hielt Dr. E._ fest, dass der
Versicherte Schmerzen lumbovertebral am Übergang Kreuzbein mit Ausstrahlungen in
die linke untere Extremität entlang dem Dermatom S1 beschreibe. Im Sitzen und bei
den spontanen Bewegungsabläufen sei ein konstantes Schonverhalten lumbal mit
offensichtlicher Schmerzperzeption unübersehbar. Hinweise für Diskrepanzen oder
eine bewusstseinsnahe Schmerzverdeutlichung lägen nicht vor. Die
Untersuchungsbefunde seien konstant reproduzierbar. Es finde sich ein sensorisches
radikuläres Ausfallsyndrom im Bereich der Nervenwurzel S1 links mit allen positiven
provozierbaren entsprechenden Tests mit einem positiven Lasègue-Phänomen ab 30
Grad und segmentaler subtotaler Bewegungseinschränkung L4-S1. Bezüglich der
angestammten Tätigkeit als Gerüstebauer erachte er eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit
aktuell und wahrscheinlich auch langfristig als ausgewiesen. Eine Zwei-Etagen
Diskushernie L4-S1 mit der neurologischen sensorischen Ausfallsymptomatik erlaube
diese Tätigkeit kaum mehr. Aktuell sei überhaupt keine Arbeit zumutbar. Die
Schmerzperzeption sei zu ausgeprägt. Allerdings sei die Situation therapeutisch noch
nicht ausgeschöpft. Er empfehle als erste Massnahme eine CT-gesteuerte
Nervenwurzelinfiltration S1 links sowie die Einnahme des Medikaments Lyrica. Eine
Physiotherapie wäre ebenfalls sinnvoll, sofern die Qualität gut sei. Mit diesen
Massnahmen sei von einer guten Prognose auszugehen. Parallel zu den medizinischen
Massnahmen könne bereits die berufliche Umstellung und Reintegration diskutiert
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 4/31
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
werden. Wichtig sei, dass mit dem motivierten Versicherten Rücksprache genommen
werde und dieser in der beruflichen Wiedereingliederung unterstützt werde. Mittelfristig
sei wieder eine volle Arbeitsfähigkeit unter Beachtung gewisser Schonkriterien zu
erwarten. Der Versicherte sollte keine monoton vornüber gebückten oder erheblich
gewichtsbelastenden Tätigkeiten ausüben und idealerweise sollte die Arbeit einen
Wechsel zwischen sitzenden und stehenden Arbeitsabläufen ermöglichen. Es sei davon
auszugehen, dass nach einer Infiltration eine 50%ige Arbeitsfähigkeit und nach
weiteren zwei Monaten eine 100%ige Arbeitsfähigkeit in einer Verweistätigkeit
zumutbar sei. Allerdings sei das Ergebnis der einmalig oder allenfalls auch zweimalig
notwendigen Infiltration nicht genau vorauszusagen, weshalb der Verlauf bei Dr. D._
nachzufragen sei. Falls unerwartet eine anhaltende schlechte Entwicklung resultiere,
wäre eine Vorstellung an der neurochirurgischen Abteilung des Kantonsspitals St.
Gallen (KSSG) indiziert (vgl. act. G 5.7).
A.f Ab dem 29. März 2015, nach Ablauf der Wartefrist, richtete die Helsana Taggelder
à Fr. 165.26 aus (vgl. act. G 5.8).
A.g In einem Bericht an die IV-Stelle vom 3. Juni 2015 attestierte Dr. D._ dem
Versicherten erneut eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit seit dem 27. Februar 2015 und
bestätigte die Diagnose einer Lumboischialgie links bei Diskushernie LW4/5 und LW5/
S1. Die chronischen Schmerzen, die Bewegungseinschränkung sowie die laufende
Abklärung bzw. Behandlung sprächen gegen einen sofortigen Beginn der
Wiedereingliederung. Bei einem konstant schlechten Verlauf seit drei Monaten könne
keine Prognose abgegeben werden (act. G 5.12).
A.h Am 11. Juni 2015 berichteten die behandelnden Ärzte der Klinik für Neurochirurgie
des KSSG über die ambulante Untersuchung des Versicherten vom 10. Juni 2015. In
ihrem klinisch-neurologischen Untersuchungsbefund erwähnten sie, dass sich der
Versicherte in stark angespanntem Zustand befunden habe und überdurchschnittlich
schwitzend gewesen sei. Die Trendelenburgzeichen seien beidseits negativ gewesen.
Sensomotorische Defizite der unteren Extremität hätten sich nicht nachweisen lassen.
Die Reflexe seien beidseits gesteigert auslösbar gewesen. Die Nervendehnungszeichen
sowie der Babinskitest seien beidseits negativ gewesen. Als Lokalbefund nannten sie
Druckdolenzen tieflumbal bis sakral median über der Wirbelsäule sowie paravertebral.
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 5/31
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
Ausserdem bestehe ein Druckpunkt im Bereich der unteren Halswirbelsäule, respektive
oberen Brustwirbelsäule. Anamnestisch hielten sie fest, dass der Versicherte seit
ungefähr vier Monaten an Schmerzen der Wirbelsäule leide. Diese lokalisiere er vor
allem tieflumbal bis sakral sowie mit einem lokalen Punkt im Bereich des Nackens. Des
Weiteren leide er an Schmerzen in beiden Schultern. Seit einigen Wochen seien neu
beidseitige Hüftschmerzen hinzugekommen. Intermittierend würden auch Schmerzen
mit Ausstrahlung in den linken seitlichen Oberschenkel auftreten. Der Versicherte habe
sich in der Untersuchung mit Schmerzen vorgestellt, die fast über den ganzen Körper
verteilt seien, weshalb als Diagnose am ehesten von einem
Ganzkörperschmerzsyndrom auszugehen sei. Bildmorphologisch könne in der
kernspintomographischen Untersuchung vom 5. März 2015 kein Korrelat ausfindig
gemacht werden für die intermittierend auftretende linksseitige
Beinschmerzsymptomatik sowie die tieflumbale Wirbelsäulen- und
Sakrumbeschwerdesymptomatik. Von einer neurochirurgischen Intervention und von
weiteren neurochirurgischen Verlaufskontrollen werde abgesehen (act. G 5.13).
A.i In einem Verlaufsbericht an die Helsana vom 24. Juni 2015 bestätigte Dr. D._,
dass die Arbeitsunfähigkeit des Versicherten in seinem angestammten Beruf zu 100 %
bestehen bleibe. Weiter verneinte er die Zumutbarkeit einer leidensangepassten
leichteren beruflichen Tätigkeit. Allerdings gab er als Ziel die Reintegration des
Versicherten in den Arbeitsprozess mit einer weniger rückenbelastenden Tätigkeit an.
Sodann erwähnte Dr. D._, dass beim Versicherten keine Infiltration durchgeführt
worden sei, da deren Indikation unsicher sei (act. G 5.14).
A.j In einem zu Handen der Helsana am 3. Juli 2015 ausgefüllten Fragebogen
verwiesen die behandelnden Ärzte der Klinik für Neurochirurgie des KSSG für die
Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit des Versicherten auf dessen Hausarzt Dr. D._. Aus
neurochirurgischer Sicht bestünden keine Ursachen für eine Einschränkung der
Leistungsfähigkeit. Der Versicherte habe sich lediglich einmal in der Sprechstunde
vorgestellt ohne weiteres neurochirurgisches Prozedere (act. G 5.16).
A.k Am 7. August 2015 meldete sich der Versicherte aufgrund der anhaltenden
Schmerzproblematik direkt bei Dr. med. F._, Rheumaerkrankungen und
Schmerztherapie. Im Sprechstundenbericht hielt Dr. F._ fest, der Versicherte habe
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 6/31
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
sich stark schwitzend, stöhnend und in gekrümmter Körperstellung präsentiert. Er habe
sich nur unter Schmerzen aufrichten können, habe ein hinkendes Gangbild sowie
ausgedehnte oberflächliche Druckdolenzen gezeigt. Die Abduktion der Arme sei mit
Schmerzangaben im Achselskelett einhergegangen. Die Rotation en bloc sei als massiv
schmerzhaft angegeben worden. Die Beschwerden seien einem generalisierten
Schmerzsyndrom zuzuordnen. Die Klinik lasse sich durch die kernspintomografisch
festgestellten nicht kompressiven breitbasigen Diskushernien L4/5 und L5/S1 nicht
erklären. Das ventral von der rechten Hüfte ausgehende zystische Ganglion entlang
des Rectus femoris rechts fände wiederum kein entsprechendes klinisches Korrelat.
Auffällig seien die nicht organischen Zeichen nach Waddel, welche auf eine
psychosoziale Überlagerung des Schmerzsyndroms hinwiesen. Als Gerüstebauer sei
der Versicherte seit dem 27. Februar 2015 krankgeschrieben. Bei fehlenden
organischen Korrelaten seien die Beschwerden des Versicherten als überwindbar
einzustufen, weshalb eine Arbeitsfähigkeit für leichte und mittelschwere körperliche
Tätigkeiten gegeben sei (act. G 5.19).
A.l Mit Schreiben vom 10. September 2015 teilte die Helsana dem Versicherten mit,
dass es ihm entsprechend den medizinischen Abklärungen möglich und zumutbar sei,
eine 100%ige Arbeitsleistung in einer leichten bis mittelschweren Tätigkeit zu
erbringen. Unter Gewährung einer dreimonatigen Anpassungszeit erhalte er bis zum
10. Dezember 2015 das volle Taggeld, sofern er für diese Zeit noch die
entsprechenden Arztzeugnisse einreiche. Ab dem 11. Dezember 2015 würden die
Taggeldleistungen eingestellt (act. G 5.22).
A.m In einem Austrittsbericht vom 3. Dezember 2015 hielten die behandelnden Ärzte
der Klinik für Rheumatologie des KSSG fest, dass der Versicherte vom _ bis 16.
November 2015 bei ihnen für eine multimodale Schmerztherapie (MMST) hospitalisiert
gewesen sei. Als Diagnosen nannten sie eine Anpassungsstörung mit depressiver und
ängstlicher Symptomatik, ein chronisches, lumbal betontes Panvertebralsyndrom
sowie den Verdacht auf eine chronische Prostatitis mit irritativen Miktionsbeschwerden.
Der Versicherte sei dem multimodalen Angebot kooperativ gegenübergestanden und
habe an allen Gruppen- und Einzelbehandlungen im Rahmen seiner Möglichkeiten
teilgenommen. Unter allen Massnahmen habe nur eine partielle Anpassung und
Verbesserung der allgemeinen und spezifischen Beweglichkeit sowie der
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 7/31
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
Schmerzausprägung erreicht werden können. Der Versicherte sei am 16. November
2015 in insgesamt gutem Allgemeinzustand entlassen worden, wobei zur Verbesserung
der Belastbarkeit und Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit als Anschlusslösung eine
stationäre Rehabilitation in den Kliniken Z._ organsiert worden sei (act. G 5.29).
A.n Vom 16. November bis 19. Dezember 2015 war der Versicherte in stationärer
Behandlung im Rehabilitationszentrum Z._. Im Austrittsbericht vom 18. Dezember
2015 nannten die behandelnde Ärzte als Diagnosen ein chronisches, lumbal betontes
panvertebrales Syndrom, eine Anpassungsstörung mit depressiver und ängstlicher
Symptomatik, den Verdacht auf eine chronische Prostatitis mit irritativen
Miktionsbeschwerden und ein Impingementsyndrom der rechten Schulter. Weiter
hielten sie fest, dass sich der Rehabilitationsprozess aufgrund verminderter
Belastbarkeit und wechselhafter Schmerzempfindung des Versicherten verzögert habe.
Der gesamte Verlauf sei massiv schwankend gewesen. Die im Verlauf mehrmals
durchgeführten Mobilisationen hätten eine deutliche, jedoch nur kurzfristige
Verbesserung ergeben. Es zeige sich das Bild einer Schmerzstörung mit massiver
Symptomausweitung. Bei Eintritt habe der Versicherte noch eine verminderte
Schulterbeweglichkeit rechts gezeigt. Klinisch und radiologisch sei die Diagnose eines
leichten Impingementsyndroms rechts festgestellt worden. Bei Austritt sei die
Beweglichkeit der rechten Schulter gesteigert und die Symptomatik nicht mehr
konstant vorhanden gewesen. Der Versicherte sei engmaschig psychosomatisch
betreut gewesen, wobei die Diagnose einer Anpassungsstörung beibehalten und die
medikamentöse Behandlung mit Trittico ergänzt worden sei. Bei Panikattacken sei
zwischenzeitlich auch noch Temesta eingesetzt worden. Für die Dauer des stationären
Aufenthaltes vom 16. November bis 19. Dezember 2015 bestehe eine 100%ige
Arbeitsunfähigkeit. Ab dem 20. Dezember 2015 sei von einer 50%igen Arbeitsfähigkeit
für eine leichte bis mittelschwere Tätigkeit bis Ende 31. Januar 2016 auszugehen. Die
Weiterbeurteilung erfolge durch den nachbehandelnden Arzt (act. G 5.31).
A.o In einem am 13. Januar 2016 ausgefüllten Fragebogen der Helsana gab Dr. F._
an, dass sich an seiner Beurteilung der Arbeitsfähigkeit vom 7. August 2015 nichts
geändert habe. Der Versicherte sei ein einziges Mal notfallmässig bei ihm in
Behandlung gewesen (act. G 5.32).
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 8/31
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
A.p Im Auftrag von Helsana wurde der Versicherte am 16. Februar 2016 durch PMEDA
Polydisziplinäre Medizinische Abklärungen (PMEDA), Zürich, rheumatologisch und
psychiatrisch untersucht. In der rheumatologischen Beurteilung vom 5. April 2016 hielt
Dr. med. G._ fest, dass der Versicherte topisch ausgedehnte Schmerzen mit spinaler
Betonung nahezu maximaler Ausprägung reklamiert habe. In den Akten sei keine
somatische Genese klinisch oder bildmorphologisch schlüssig belegt oder
wahrscheinlich gemacht worden. Vielmehr sei eine psychogene Ursache postuliert
worden. Die Untersuchung habe eine inkonsistente und biologisch nicht plausible
Präsentation von Bewegungseinschränkungen gezeigt, die sich in der spontanen
Mobilität prompt aufgelöst hätten. Es dominierten die sicheren Zeichen einer
bewusstseinsnahen, demonstrativen Darbietung von Einschränkungen und
Beschwerden. Es gebe keinen Anhaltspunkt für eine rheumatologische Erkrankung mit
Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit. Die zuletzt ausgeübte und jedwede andere
Tätigkeit des allgemeinen Arbeitsmarktes sei somit ab sofort als zu 100 % (100 %
Pensum und 100 % Rendement) leistbar einzuschätzen (act. G 5.37 S. 15). Im
psychiatrischen Gutachten vom 5. April 2016 führte Dr. med. H._ aus, dass der
Versicherte einen Ganzkörperschmerz mit Betonung im Lumbalbereich, im Hinterkopf
und Becken sowie an der linken oberen Extremität schildere. Namhafte psychische
Beschwerden würden seitens des Versicherten verneint. Er erwähne zwar
schmerzbedingte Ein- und Durschlafstörungen sowie Zukunftssorgen, psychosoziale
Konflikte oder seelische Belastungen würden jedoch nicht angegeben und liessen sich
auch nicht herausarbeiten. Der erhobene psychiatrische Befund sei von einer
demonstrativ anmutenden Schmerzpräsentation geprägt, wobei der Versicherte die
Untersuchungsräume hinkend und laut stöhnend betreten habe, in der weiteren
Exploration jedoch nicht namhaft schmerzgeplagt gewirkt habe. Auffällig sei auch, dass
der Versicherte keine Schmerzmedikamente mehr einnehme, was mit den reklamierten
Schmerzen nicht in Einklang zu bringen sei. Die Stimmung sei situationsadäquat und
unauffällig, die Schwingungsfähigkeit erhalten und der Antrieb wirke ungestört. Zeichen
für eine Depressivität bestünden nicht. Zusammenfassend liessen sich in der
Exploration keine ausreichenden Hinweise für eine psychiatrische Erkrankung finden,
insbesondere seien die diagnostischen Kriterien einer affektiven Störung oder einer
Anpassungsstörung nicht erfüllt. Auch für eine Störung der zentralen
Schmerzverarbeitung im Sinne einer somatoformen Schmerzstörung fänden sich keine
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 9/31
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
Hinweise. Ein zugrundeliegender psychischer oder psychosozialer Konflikt liege nicht
vor, weshalb die ICD-10 Kriterien mithin nicht erfüllt seien. Eine Arbeitsunfähigkeit sei
nicht festzustellen. Der Versicherte sei aus psychiatrischer Sicht ab sofort in der Lage,
sowohl die bisherige Tätigkeit als Gerüstebauer als auch jedwede andere Tätigkeit des
allgemeinen Arbeitsmarktes zu 100 % (Pensum und Rendement von 100 %) zu
verrichten. Soweit aktenkundig Arbeitsunfähigkeiten attestiert worden seien, fussten
diese auf dem subjektiven Beschwerdevortrag des Versicherten, was nicht genüge. Die
in den Akten genannte Anpassungsstörung sei nicht anhand der ICD-10-Kriterien
mittels eines Befunds geprüft oder belegt worden. Vielmehr handle es sich bei näherer
Betrachtung lediglich um eine Ausschlussdiagnose (act. G 5.38 S. 9 ff.).
A.q Am 7. April 2016 teilte die Helsana dem Versicherten mit, dass sie auch nach den
Untersuchungen durch Dr. H._ und Dr. G._ davon ausgehe, dass er in einer
leidensangepassten Tätigkeit zu 100 % arbeitsfähig sei, weshalb sie an ihrem
Entscheid vom 10. September 2015 festhalte. Die Taggeldleistungen würden per 19.
Dezember 2015 eingestellt (act. G 5.39).
A.r Mit Verfügung vom 18. April 2016 lehnte die Invalidenversicherung einen Anspruch
des Versicherten auf eine Invalidenrente ab. Die Abklärungen hätten ergeben, dass
beim Versicherten seit dem 27. Februar 2015 eine ununterbrochene Arbeitsunfähigkeit
in der angestammten Tätigkeit ausgewiesen sei. Eine adaptierte Tätigkeit sei aus
medizinischer Sicht jedoch zu 100 % zumutbar (act. G 5.41).
A.s Mit Schreiben vom 31. März 2017 bat der Versicherte, vertreten durch
Rechtsanwalt K. Gemperli, St. Gallen, die Helsana darum, die Einstellung der Taggelder
erneut zu überdenken. Er machte geltend, dass die Taggeldleistungen gerade
eingestellt worden seien, als er vom Aufenthalt in der Klinik Z._ zurückgekehrt sei. Es
sei nicht davon auszugehen, dass die Klinik ihn ohne medizinische Notwendigkeit
behalten hätte. Laut Austrittsbericht sei er noch bis Ende Januar 2016 zu 50 %
arbeitsunfähig geschrieben. Eine Übergangsfrist hätte somit frühestens ab 1. Februar
2016 zu laufen beginnen dürfen und hätte mindestens fünf Monate, sprich bis Ende
Juni 2016, dauern müssen. Sodann kritisierte er, dass das bidisziplinäre Gutachten von
PMEDA nicht schlüssig sei. Im psychiatrischen Gutachten heisse es, dass er keine
Schmerzmittel ausser Globuli einnehme. Wie aus einem Therapieplan der Klinik für
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 10/31
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
Rheumatologie des KSSG vom 20. Januar 2016 hervorgehe, nehme er neben Globuli
auch Lyrica ein. Einen entsprechenden Therapieplan legte er bei (act. G 5.42/1). Im
rheumatologischen Gutachten sei das aktuelle MRI vom 12. Januar 2016 nicht
berücksichtigt worden. Dieses MRI hatte cervicale Diskushernien, betont HWK5/6 mit
foraminaler Einengung der Nervenwurzel C6 beidseits, nicht komprimierende
kleinvolumige mediale Diskushernien LWK4/5 und LWK5/SWK1 und eine zunächst
unspezifische fettäquivalente Signalstörung ventral angrenzend an die Bodenplatte von
BWK11 zum Vorschein gebracht (act. G 5.42/2). Sodann legte er einen Bericht der
Klinik für Neurologie des KSSG vom 5. April 2016 bei, gemäss welchem sich
elektroneurographisch eine deutlich verminderte Amplitude des Nervus suralis als
Hinweis auf einen axonalen Schaden gezeigt und sich zusammenfassend das Bild
einer subakuten Radikulopathie (L5) präsentiert habe (act. G 5.42/3). Der Versicherte
bezeichnete das Gutachten von PMEDA als tendenziös, zumal die gutachterlichen
Schlussfolgerungen durch die anschliessende Entwicklung widerlegt würden und er
auch durchgehend krankgeschrieben worden sei. Diesbezüglich reichte der Versicherte
Arztzeugnisse der Klinik für Rheumatologie des KSSG sowie von Dr. D._ ein (act. G
5.42/4 ff.). Schliesslich legte der Kläger Berichte von Dr. I._, Facharzt FMH für
Neurochirurgie, Klinik J._, vom 7. Juli 2016 und 7. März 2017, in welchen zu einer
Operation geraten worden ist (vgl. act. G 5.42/8 und 42/12), sowie weitere
medizinische Unterlagen bei (zum Ganzen act. G 5.42).
A.t Am 10. Mai 2017 reichte der Versicherte der Helsana Operationsberichte der Klinik
J._ vom 29. März und 10. April 2017 sowie einen Austrittsbericht zur Hospitalisation
vom 29. März bis 3. April 2017 ein. Letzterem ist zu entnehmen, dass der Versicherte
aufgrund von seit längerer Zeit bestehenden invalidisierenden linksseitigen
Lumboischialgien mit ausgeprägter Fehlhaltung bei bekannter Diskopathie L4/L5 und
L5/S1 zur Operation zugewiesen worden sei. Aufgrund des langen Leidensdrucks mit
Therapieresistenz sei der Entschluss zur Neuroteststimulation erfolgt. Der operative
Eingriff sowie der postoperative Verlauf hätten sich komplikationslos und erfreulich
gestaltet. Die Schmerzen hätten täglich abgenommen. Die Gehfähigkeit und die
Körperhaltung hätten sich verbessert. Aus dem Operationsbericht vom 10. April 2017
geht hervor, dass der Versicherte während der letzten knapp 14 Tage eine
Schmerzlinderung von über 50 % erfahren habe und wieder aufrecht gehen könne,
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 11/31
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
weshalb der Entschluss zur Internalisierung des Neurostimulators gefasst worden sei
(act. G 5.43).
A.u Am 30. Juni 2017 teilte die Helsana dem Versicherten mit, aufgrund des
Austrittsberichts der Klinik Z._ vom 18. Dezember 2015 sei sie zum Schluss
gekommen, dass eine 100%ige Arbeitsfähigkeit in einer angepassten Tätigkeit erst ab
dem 1. Februar 2016 gegeben sei, weshalb ein Übergangstaggeld bis zum 30. Juni
2016 auszusprechen sei. Danach würden die Taggeldleistungen eingestellt (act. G
5.44).
B.
B.a Am 7. Dezember 2017 reichte der Versicherte (nachfolgend: Kläger) durch seinen
Rechtsanwalt Klage beim Versicherungsgericht ein. Darin beantragte er, die Helsana
(nachfolgend: Beklagte) sei zu verpflichten, dem Kläger Fr. 39'744.30 nebst Zins zu 5
% seit dem 1. Juli 2016 sowie Fr. 2'600.-- zu bezahlen; unter Kosten- und
Entschädigungsfolgen einschliesslich Fr. 218.95 Arztberichtskosten (act. G 1 S. 2). Die
Fr. 2'600.-- ergäben sich daraus, dass auf den seitens der Beklagten zu spät
geleisteten Zahlungen ein Verzugszins von 5 % seit dem mittleren Verfall geschuldet
sei (act. G 1 S. 4).
B.b In ihrer Stellungnahme vom 1. März 2018 beantragte die Beklagte die
vollumfängliche Abweisung der Klage unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu
Lasten des Klägers (act. G 5 S. 2).
B.c Nachdem die Parteien auf die Durchführung einer mündlichen Verhandlung
verzichtet hatten (vgl. act. G 6 i.V.m. 7), ordnete das Versicherungsgericht am 27. April
2018 einen zweiten Schriftenwechsel an (act. G 7). In der Replik vom 15. August 2018
hielt der Kläger an seinen in der Klage gestellten Rechtsbegehren fest (act. G 12 S. 2).
Er reichte IV-Unterlagen ein (act. G 12.1) und merkte an, dass er am 4. Januar 2017 bei
der IV-Stelle ein neues Gesuch eingereicht habe, auf welches eingetreten worden sei.
Am 13. April 2017 sei seitens der IV-Stelle festgestellt worden, dass die These einer
vollen Arbeitsfähigkeit in einer adaptierten Tätigkeit nicht aufrechterhalten werden
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 12/31
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
könne, sondern ein instabiler Gesundheitszustand mit fehlender Arbeitsfähigkeit
vorliege (vgl. act. G 12 S. 4).
B.d Mit Duplik vom 27. August 2018 hielt die Beklagte an den in der Klageantwort
gestellten Anträgen vollumfänglich fest (act. G 14 S. 1 f.).
B.e Am 23. Januar 2019 reichte der Rechtsvertreter des Klägers seine Kostennote ein.
Er beantragte die Parteientschädigung zuzüglich Mehrwertsteuer mit der Begründung,
der Kläger sei nicht mehrwertsteuerpflichtig (act. G 17).
B.f Mit Schreiben vom 26. März 2019 zeigte das Versicherungsgericht den Parteien
den Beizug der IV-Akten an und gab ihnen Gelegenheit zur Einsicht in die Akten sowie
zu einer allfälligen Stellungnahme (act. G 20).
B.g Am 7. Mai 2019 nahm die Beklagte Stellung zu den beigezogenen IV-Akten. Im
Wesentlichen machte sie geltend, die IV-Stelle sei in ihrer Verfügung vom 18. April
2016 davon ausgegangen, dass der Kläger in einer leidensangepassten Tätigkeit zu
100 % arbeitsfähig sei. Die im Nachgang zu dieser Verfügung entstandenen IV-Akten
belegten entgegen der Behauptung des Klägers keine Arbeitsunfähigkeit. Demnach sei
der Kläger spätestens ab Februar 2016 in einer leidensangepassten Tätigkeit zu 100 %
arbeitsfähig gewesen, weshalb die Einstellung der Krankentaggelder per 30. Juni 2016
zu Recht erfolgt sei. Bei der IV-Neuanmeldung des Klägers vom 4. Januar 2017 habe
dieser glaubhaft machen müssen, dass sich die medizinische oder wirtschaftliche
Situation in erheblicher Weise verändert habe. Die RAD-Ärztin sei sodann in ihrer
Stellungnahme vom 5. April 2017 zur Auffassung gelangt, dass die 100%ige
Arbeitsfähigkeit in vorwiegend sitzender Tätigkeit nicht mehr bestätigt werden könne.
Folglich sei gestützt auf die IV-Akten davon auszugehen, dass eine allfällige
Verschlechterung des Gesundheitszustandes des Klägers frühestens im Frühjahr 2017
eingetreten sei. Im Zeitraum vom 1. Februar bis 30. Juni 2016 sei eine
krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit in einer leidensangepassten Tätigkeit hingegen
nicht mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen.
Aufgrund der Kündigung des Arbeitsverhältnisses sei der Versicherte im Zeitpunkt der
allfälligen Verschlechterung des Gesundheitszustandes nicht mehr über die
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 13/31
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
Kollektivtaggeldversicherung der ehemaligen Arbeitgeberin versichert gewesen (act. G
23).

Erwägungen
1.
1.1 Gemäss Ziff. 38 der vorliegend unbestrittenermassen anwendbaren Allgemeinen
Versicherungsbedingungen der Beklagten (nachfolgend: AVB), Ausgabe 2014 (act G
5.1) sind für Klagen aus dem Versicherungsvertrag die Gerichte am schweizerischen
Wohnort des Versicherungsnehmers bzw. des Anspruchsberechtigten zuständig. Der
Kläger hat das für seinen Wohnort zuständige Gericht angerufen. Die örtliche
Zuständigkeit des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen ist damit gegeben.
1.2 Das Versicherungsgericht entscheidet gemäss Art. 9 des Einführungsgesetzes zur
Schweizerischen Zivilprozessordnung (EG-ZPO; sGS 961.2) i.V.m. Art. 7 der
Schweizerischen Zivilprozessordnung (ZPO; SR 272) als einzige kantonale Instanz über
Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach dem
Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10). Darunter werden
praxisgemäss auch Zusatzversicherungen wie die vorliegend zu beurteilende
Kollektivtaggeldversicherung subsumiert, auf die das Bundesgesetz über den
Versicherungsvertrag (VVG; SR 221.229.1) zur Anwendung gelangt (vgl. etwa BGE 138
III 2 E. 1.1). Damit sind vorliegend auch die Voraussetzungen der sachlichen und
funktionellen Zuständigkeit erfüllt.
1.3 Vor der Klageanhebung beim Versicherungsgericht ist kein Schlichtungsverfahren
gemäss Art. 197 ff. ZPO durchzuführen (vgl. BGE 138 III 564 E. 4.6).
1.4 Die prozessualen Voraussetzungen sind erfüllt und auf die Leistungsklage ist
einzutreten.
2.
2.1 Zwischen den Parteien zur Hauptsache umstritten und nachfolgend zu beurteilen
ist der Anspruch des Klägers auf 240 Taggelder à Fr. 165.26 für die Zeit ab dem 1. Juli
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 14/31
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
2016. Strittig sind somit Taggeldleistungen für den Zeitraum vom 1. Juli 2016 bis zum
25. Februar 2017 (vgl. act. G 1 S. 1 i.V.m. S. 4).
2.2 Klagen aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung sind gemäss
Art. 243 Abs. 2 lit. f ZPO ohne Rücksicht auf den Streitwert im vereinfachten Verfahren
zu behandeln, wobei gemäss Art. 219 ZPO die Bestimmungen über das ordentliche
Verfahren sinngemäss gelten (vgl. CHRISTOPH LEUENBERGER/BEATRICE UFFER-
TOBLER, Schweizerisches Zivilprozessrecht, 2. Aufl. Bern 2016, N 11.154 und 11.157).
Art. 247 Abs. 2 ZPO sieht vor, dass das Gericht in solchen Streitigkeiten den
Sachverhalt von Amtes wegen feststellt. Diese sogenannte abgeschwächte oder
soziale Untersuchungsmaxime gebietet es dem Gericht zwar, den Sachverhalt mit
eigenen Mitteln abzuklären und mit vertretbarem Aufwand zu einem hinreichend
sicheren Beweisergebnis zu gelangen. Es ist dabei aber nicht an die Beweisanträge
gebunden und kann von sich aus Beweis erheben. Die Parteien werden dadurch auch
nicht von der Mitwirkung an der Erhebung der Beweise und der Erstellung des
Sachverhalts entbunden. Sie bleiben mitverantwortlich für die Beweisführung und
haben insbesondere die Beweismittel zu benennen und beizubringen (vgl. BSK ZPO [3.
Aufl.] – PETER GUYAN, N 3 ff. zu Art. 153; vgl. ferner FRANZ HASENBÖHLER in:
SUTTER-SOMM/HASENBÖHLER/LEUENBERGER [Hrsg.], ZPO Kommentar, 3. Aufl.
Zürich/Basel/Genf 2016, N 5 ff. zu Art. 153).
2.3 Nach Art. 8 des Schweizerischen Zivilgesetzbuchs (ZGB; SR 210) hat, wo es das
Gesetz nicht anders bestimmt, derjenige das Vorhandensein einer behaupteten
Tatsache zu beweisen, der aus ihr Rechte ableitet. Demgemäss hat die Partei, die
einen Anspruch geltend macht, die rechtsbegründenden Tatsachen zu beweisen,
während die Beweislast für die rechtsaufhebenden bzw. rechtsvernichtenden oder
rechtshindernden Tatsachen bei der Partei liegt, die den Untergang des Anspruchs
behauptet oder dessen Entstehung oder Durchsetzbarkeit bestreitet. Der Eintritt des
Versicherungsfalls ist nach diesen Grundsätzen vom Anspruchsberechtigten zu
beweisen (BGE 141 III 242 E. 3.1). Da der Nachweis rechtsbegründender Tatsachen im
Bereich des Versicherungsvertrags regelmässig mit Schwierigkeiten verbunden ist,
geniesst die anspruchsberechtigte Person insofern eine Beweiserleichterung, als sie
nur eine überwiegende Wahrscheinlichkeit für das Bestehen des geltend gemachten
Versicherungsanspruchs darzutun hat. Beim Beweismass der überwiegenden
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 15/31
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
Wahrscheinlichkeit ist verlangt, dass die Möglichkeit, es könnte sich auch anders
verhalten, zwar nicht ausgeschlossen ist, sie aber für die betreffende Tatsache weder
eine massgebende Rolle spielen noch vernünftigerweise in Betracht fallen darf (Urteil
des Bundesgerichts vom 11. März 2015, 4A_516/2014, E. 4.1 mit Hinweis u.a. auf BGE
130 III 325 E. 3.3).
2.4 An der Beweislast der anspruchsberechtigten Person ändert nichts, dass die
Versicherung zunächst Taggelder ausbezahlt hat; macht sie geltend, die Umstände
hätten sich geändert oder die Leistungen seien von vornherein zu Unrecht erbracht
worden und die versicherte Person sei (wieder) arbeitsfähig, so hat die
anspruchsberechtigte Person zu beweisen, dass sie (weiterhin) arbeitsunfähig ist und
daher Anspruch auf Taggelder hat. Im Falle der Beweislosigkeit trägt mithin nicht die
Versicherung, sondern die anspruchsberechtigte Person die Beweislast (vgl. Urteil des
Bundesgerichts vom 17. August 2015, 4A_246/2015, E. 2.2 mit Hinweis).
2.5 Im Zivilprozess stellt ein Privatgutachten kein Beweismittel, sondern eine blosse
Parteibehauptung dar. Bewiesen werden müssen nur Tatsachenbehauptungen, die
ausdrücklich bestritten sind. Bestreitungen sind so konkret zu halten, dass sich
bestimmen lässt, welche einzelnen Behauptungen damit bestritten werden. Erforderlich
ist eine klare Äusserung, dass der Wahrheitsgehalt einer bestimmten und konkreten
gegnerischen Behauptung infrage gestellt wird. Parteibehauptungen, denen ein
Privatgutachten zugrunde liegt, sind meist besonders substantiiert. Entsprechend
genügt eine pauschale Bestreitung nicht; die Gegenpartei ist vielmehr gehalten zu
substantiieren, welche einzelnen Tatsachen sie konkret bestreitet. Wird jedoch eine
Tatsachenbehauptung von der Gegenpartei substantiiert bestritten, so vermögen
Parteigutachten als reine Parteibehauptungen diese allein nicht zu beweisen. Als
Parteibehauptungen mögen sie allenfalls zusammen mit – durch Beweismittel
nachgewiesenen – Indizien den Beweis zu erbringen. Werden sie aber nicht durch
Indizien gestützt, so dürfen sie als bestrittene Behauptungen nicht als erwiesen
erachtet werden (vgl. zum Ganzen ausführlich BGE 141 III 437 f. E. 2.6).
3.
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 16/31
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
3.1 Das grundsätzlich anwendbare VVG enthält mit Ausnahme von Art. 87 VVG, der
das selbstständige Forderungsrecht des Begünstigten in der kollektiven Unfall- oder
Krankenversicherung normiert, keine spezifischen Bestimmungen zum Krankentaggeld.
Es sind deshalb vorab die vertraglichen Vereinbarungen der Parteien massgebend,
vorliegend also die AVB der Beklagten.
3.2 Gemäss Ziff. 3.1 der AVB ist Krankheit jede Beeinträchtigung der körperlichen,
geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalls ist und die eine
medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur
Folge hat. Arbeitsunfähigkeit ist die durch eine Beeinträchtigung der körperlichen,
geistigen oder psychischen Gesundheit bedingte volle oder teilweise Unfähigkeit, im
bisherigen Beruf oder Aufgabenbereich zumutbare Arbeit zu leisten. Bei langer Dauer
wird auch die zumutbare Tätigkeit in einem anderen Beruf oder Aufgabenbereich
berücksichtigt (Ziff. 3.4 der AVB). Das Taggeld wird bei nachgewiesener
Arbeitsunfähigkeit von mindestens 25 % anteilsmässig entsprechend dem Grad der
Arbeitsunfähigkeit ausgerichtet (Ziff. 12.1 der AVB). Für versicherte Personen, die bei
Ende der Versicherung arbeitsunfähig bzw. erwerbsunfähig sind, bleibt der
Leistungsanspruch für den laufenden Fall im Rahmen der Vertragsbestimmungen
gewahrt (Nachleistung). Mit Wiedererlangen der vollständigen Arbeitsfähigkeit erlischt
der Anspruch auf Nachleistung (Ziff. 9.4 der AVB). Die Nachleistung kommt bei einem
Rückfall gemäss Ziff. 17.2 nicht zur Anwendung (Ziff. 9.5 lit. d AVB). Das erneute
Auftreten einer Krankheit gilt hinsichtlich Leistungsdauer und Wartefrist als neuer
Leistungsfall, wenn die versicherte Person vor dem Rückfall während mindestens 365
Tagen wegen dieser Krankheit nicht arbeitsunfähig oder in ärztlicher Behandlung war
(vgl. Ziff. 17.2 AVB).
3.3 Die Definition der Arbeitsunfähigkeit in den AVB entspricht wörtlich Art. 6 des
Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR
830.1). Deshalb und mangels erkennbarer gegenteiliger Gesichtspunkte rechtfertigt es
sich, bei der Auslegung von Ziff. 3.4 der AVB auf die im Sozialversicherungsrecht
herrschende Interpretation abzustellen.
4.
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 17/31
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
Unbestritten ist das Bestehen einer Arbeitsunfähigkeit im Zeitraum vom 27. Februar
2015 bis 31. Januar 2016. Strittig und zu prüfen ist nun aber, ob beim Kläger über den
Zeitpunkt des 31. Januar 2016 hinaus weiterhin eine Arbeitsunfähigkeit bestanden hat,
sodass unter Berücksichtigung der von der Beklagten zugebilligten fünfmonatigen
Übergangsfrist auch im Zeitraum vom 1. Juli 2016 bis 25. Februar 2017 noch ein
Taggeldanspruch besteht (vgl. act. G 5.44).
4.1 Die Beklagte stützt sich für die Einstellung der Taggeldleistungen insbesondere auf
das rheumatologische und das psychiatrische PMEDA-Gutachten vom 5. April 2016,
welches dem Kläger seit dem Untersuchungszeitpunkt vom 16. Februar 2016 eine
100%ige Arbeitsfähigkeit in jedwelcher Tätigkeit zumutet. Überdies bringt sie vor, auch
Dr. F._ sei davon ausgegangen, dass die Schmerzen für den Kläger überwindbar
seien und dieser in einer adaptierten Tätigkeit zu 100 % arbeitsfähig sei. Weiter habe
die IV-Stelle in ihrer Verfügung vom 18. April 2016 eine Arbeitsfähigkeit von 100 % in
adaptierter Tätigkeit angenommen. Schliesslich hätten die vom Kläger genannten
Beschwerden in keinem medizinischen Bericht objektiviert werden können. Die
Feststellungen von Dr. I._ würden an den echtzeitlichen Befunden im Jahr 2016
nichts ändern. Dass sich Dr. I._ mit Bericht vom 7. März 2017 zu möglichen
objektivierbaren Befunden ganz anders äussere, werde nicht bestritten. Auch aus dem
Umstand, dass die IV-Stelle auf die Wiederanmeldung des Klägers eingetreten sei, um
zu prüfen, ob sich seine Situation im Verlauf des Jahres 2017 verändert habe, könne
dieser nichts zu seinen Gunsten ableiten. Denn das Arbeitsverhältnis mit dem Kläger
sei per 31. Mai 2015 aufgelöst worden. Somit habe er bei Wiedererlangen der
vollständigen Arbeitsfähigkeit keinen Anspruch auf Nachleistungen aus dem Kollektiv-
Taggeldvertrag der ehemaligen Arbeitgeberin mehr (vgl. act. G 5 und 14).
4.2 Demgegenüber erachtet der Kläger die Gutachtensstelle PMEDA als
versicherungsfreundlich und die PMEDA-Gutachten als nicht schlüssig. Er kritisiert die
Gutachten substantiiert in verschiedenen Punkten. Insbesondere bemängelt er, dass
nicht sämtliche relevanten medizinischen Akten in den Gutachten berücksichtigt
worden seien und die Berichte der behandelnden Ärzte den Gutachten widersprechen
würden. Schliesslich handle es sich bei den Gutachten lediglich um
Parteibehauptungen. Aus dem Umstand, dass die IV-Stelle in ihrer Verfügung vom 18.
April 2016 von einer 100%igen Arbeitsfähigkeit ausgegangen sei, könne die Beklagte
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 18/31
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
nichts zu ihren Gunsten ableiten, zumal sich die IV-Stelle unter anderem auf die
Abklärungen der Taggeldversicherung gestützt habe. Zudem habe die Beklagte ihn bei
der IV-Stelle angemeldet. Er selber habe genesen und wieder arbeiten wollen, weshalb
er auch auf die Erhebung eines Einwandes gegen den negativen Rentenvorbescheid
verzichtet habe. Im Rahmen einer erneuten IV-Anmeldung sei nun auch festgestellt
worden, dass an einer 100%igen Arbeitsfähigkeit in adaptierter Tätigkeit nicht
festgehalten werden könne (act. G 1 und 12).
4.3 Dem Kläger ist darin zuzustimmen, dass der MRI-Bericht vom 12. Januar 2016
(vgl. act. G 5.42/2) im psychiatrischen und im rheumatologischen PMEDA-Gutachten
vom 5. April 2016 keine Berücksichtigung gefunden hat (vgl. act. G 5.37 und 38). Das
MRI hat cervicale Diskushernien, betont im Bereich HWK5/6 mit foraminaler Einengung
der Nervenwurzel C6, beidseits gezeigt (act. G 5.42/2). Auch haben die am Tag der
Gutachtenserstellung zum Vorschein gekommenen neurologischen
Abklärungsergebnisse keinen Eingang in die Gutachten gefunden (vgl. act. G 5.37 und
38). Der Bericht der Klinik für Neurologie des KSSG vom 5. April 2016 hat den Verdacht
auf einen axonalen Schaden und eine subakute Radikulopathie L5 enthalten (act. G
5.42/3). Die im Rahmen der Begutachtung fehlenden Untersuchungen bzw. Berichte
haben somit keine unwesentlichen Ergebnisse zu Tage gebracht, weshalb nicht
auszuschliessen ist, dass die Kenntnis dieser Befunde die gutachterlichen
Einschätzungen hätte beeinflussen können. Dies umso mehr, als die Gutachten in
Kenntnis des Berichts der Klinik für Neurochirurgie des KSSG vom 11. Juni 2015 (vgl.
act. G 5.13) sowie desjenigen von Dr. F._ vom 7. August 2015 (vgl. act. G 5.19)
entstanden sind, welche beide von einem Ganzkörperschmerzsyndrom ausgegangen
sind, da sie die vom Kläger genannten Beschwerden keinem organischen Korrelat
zuordnen konnten (act. G 5.13 und 5.19). Gerade der vom Kläger in der Untersuchung
vom 10. Juni 2015 genannte Schmerzpunkt an der Halswirbelsäule (vgl. act. G 5.13)
wäre aber durch die im MRI vom 12. Januar 2016 erkannten Diskushernien (eine
immerhin mit Impression des Duralschlauchs und einer Nervenwurzeleinengung)
möglicherweise erklärbar gewesen (vgl. act. G 5.42/2). Die als nicht erklärbar
beschriebenen Ausstrahlungen in das linke Bein (vgl. act. G 5.13 S. 2) hätten allenfalls
einen Zusammenhang zu den neurologischen Befunden aufgewiesen (vgl. act. G
5.42/3). Die vom Kläger ebenfalls bereits in der Untersuchung vom 10. Juni 2015
beschriebenen Schmerzen in der rechten Schulter hätten durch die in der Klinik Z._
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 19/31
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
radiologisch festgestellte Impingement-Problematik eine Erklärung finden können (vgl.
act. G 5.31). Auch wenn im Krankheitsverlauf von verschiedenen Ärzten erwähnt
worden ist, dass die angegebenen Beschwerden mit den bildgebenden Befunden nicht
vollständig erklärt werden könnten (vgl. z.B. act. G 5.13, 5.19, 5.31, 5.42/10 und
5.42/12 und G 19.2/64 S. 2), ist die unvollständige Aktenlage im Rahmen der PMEDA-
Begutachtungen sowie das Abstellen auf Untersuchungsberichte, welche in Unkenntnis
später festgestellter Befunde entstanden sind, gleichwohl problematisch. Zwar müssen
ein rheumatologisches und ein psychiatrisches Gutachten nicht zwingend die Berichte
sämtlicher anderen Disziplinen berücksichtigen. Ein rheumatologisches Gutachten
kann grundsätzlich beispielsweise auch bereits dann als vollständig gelten, wenn es
lediglich den rheumatologischen Berichten Beachtung schenkt. Allerdings hätten
vorliegend angesichts des schon im Gutachtenszeitpunkt unklaren Beschwerdebildes
sowie der weiteren zwischenzeitlich bekannt gewordenen Untersuchungsbefunde für
eine umfassende Begutachtung weitere Disziplinen, wie beispielsweise die Neurologie,
die Neurochirurgie oder die Orthopädie herangezogen werden müssen. Das Gutachten
erscheint somit jedenfalls nicht vollständig, weshalb die Beklagte gestützt auf dieses
Gutachten nicht auf eine generelle Arbeitsfähigkeit des Klägers im vorliegend
relevanten Zeitraum schliessen kann. Dazu kommt, dass das Gutachten eine
einlässliche Auseinandersetzung mit den bereits vorhandenen und im Gutachten
aufgelisteten anderen ärztlichen Berichten vermissen lässt. Im rheumatologischen
Gutachten wird dem Kläger beispielsweise vorgeworfen, bei den erkennbaren
Untersuchungen eine andere Hüftextension vorgenommen zu haben wie bei den
Untersuchungen unter Ablenkung (vgl. act. G 5.37 S. 13 f.). Dr. E._, welcher ebenfalls
im Bereich Rheumatologie spezialisiert ist und von der Beklagten beauftragt worden
ist, hat in seiner Untersuchung vom 31. März 2015 hingegen von konstant
reproduzierbaren Untersuchungsbefunden ohne Inkonsistenzen berichtet (act. G 5.7).
Eine Auseinandersetzung mit dem Bericht von Dr. E._ fehlt im Gutachten. Ganz
generell sind im rheumatologischen Gutachten ausser der Auflistung der medizinischen
Berichte und dem pauschalen Vermerk, dass aktenkundig keine somatische Genese
klinisch oder bildmorphologisch schlüssig belegt sei, keine Ausführungen zu anderen
medizinischen Berichten zu erkennen (vgl. act. G 5.37). Der psychiatrische Gutachter
Dr. H._ setzt sich ebenfalls nicht vertieft mit den medizinischen Berichten
auseinander, die wiederholt auf eine psychische Überlagerung hingewiesen haben (vgl.
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 20/31
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
z.B. act. G 5.19, 5.29 und 5.31). Gerade der Bericht der Klinik K._ vom 18. Dezember
2015 deutet auf eine psychische Problematik hin, werden doch Panikattacken und die
Verabreichung entsprechender Medikamente erwähnt (vgl. act. G 5.31 S. 2). Der
Gutachter begnügt sich mit der Angabe des Klägers, nicht an Panikattacken zu leiden
(vgl. act. G 5.38 S. 8). Auch hinsichtlich der Medikation wird die angebliche Aussage
des Klägers, er nehme ausser Globuli keine Medikamente mehr ein, unkritisch
übernommen, ohne dass ein Medikamententest gemacht oder in Erfahrung gebracht
worden wäre, ob der Kläger beabsichtigt, ein anderes Medikament auszuprobieren (vgl.
act. G 5.38 S. 3). Der Kläger hat diese im Gutachten enthaltene Angabe denn auch als
unwahr bezeichnet (act. G 5.42 S. 2). Zumindest geht aus den gutachterlichen
Ausführungen und aus zahlreichen anderen medizinischen Berichten hervor, dass der
Kläger zahlreiche unterschiedliche Medikamente ausprobiert hat (vgl. z.B. act. G 5.12
S. 2, 5.19, 5.28, 5.29 S. 2 ff. und G 5.31). Dem Kläger wegen einer angeblich fehlenden
Medikamenteneinnahme einen mangelnden Leidensdruck vorzuwerfen, erscheint somit
nicht stimmig, zumal er sich aktenkundig bereits im Gutachtenszeitpunkt Infiltrationen
unterzogen hatte (vgl. z.B. act. G 5.29 S. 1) und später auch Operationen (vgl. act. G
5.43; vgl. ferner act. G 19.2/97 ff.) vorgenommen worden sind. Ganz generell entsteht
der Eindruck, dass das psychiatrische Gutachten auf einer sehr oberflächlichen
Befragung des Klägers beruht und dessen kurze Angaben ohne Interpretation und
Hinterfragung übernommen worden sind. Psychologische Tests oder Abklärungen,
welche über eine reine Befragung hinausgehen, können dem Gutachten nicht
entnommen werden (vgl. act. G 5.38). Umso seltsamer mutet die gutachterliche
Aussage an, dass die bisher aktenkundig attestierten Arbeitsunfähigkeiten auf dem
subjektiven Beschwerdevortrag des Klägers fussten, was nicht genügen könne (vgl.
act. G 5.38 S. 10). Vielmehr wirkt die gutachterliche rheumatologische und
psychiatrische Einschätzung, wonach der Kläger auch in seiner bisherigen Tätigkeit zu
100 % arbeitsfähig sei (vgl. act. G 5.37 S. 15 ff. und 5.38 S. 10 ff.), angesichts der
zahlreichen anderen ärztlichen Berichte keineswegs schlüssig. Soweit ersichtlich, wird
in sämtlichen anderen in den Helsana-Akten zu findenden ärztlichen Berichten, welche
eine Arbeitsfähigkeitsschätzung beinhalten, von einer 100%igen Arbeitsunfähigkeit in
der bisherigen Tätigkeit ausgegangen (act. G 5.6, 5.7, 5.12, 5.14, 5.19, 5.31, 5.42/2 ff.
und G 1.12; anders die Klinik für Neurochirurgie des KSSG, welche die Arbeitsfähigkeit
lediglich aus neurochirurgischer Sicht beurteilt und für die generelle
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 21/31
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
Arbeitsfähigkeitsbeurteilung an den Hausarzt verweist, vgl. act. G 5.16 i.V.m. 5.13).
Selbst die Beklagte scheint sich nicht auf die gutachterliche Arbeitsfähigkeitsschätzung
verlassen zu haben, wonach auch in der angestammten Tätigkeit eine volle
Arbeitsfähigkeit vorliege. Vielmehr stellt sie sich im Schreiben vom 7. April 2016
lediglich auf den Standpunkt, der Kläger sei in adaptierter Tätigkeit zu 100 %
arbeitsfähig (act. G 5.39). Schliesslich ist auch die IV-Stelle in ihrer Verfügung vom 18.
April 2016 zum Schluss gekommen, dass ihre Abklärungen eine seit dem 27. Februar
2015 bestehende ununterbrochene Arbeitsunfähigkeit im bisherigen Beruf ergeben
hätten (act. G 5.41). Angesichts der im Rahmen der anderen ärztlichen Berichte nicht
stimmig erscheinenden gutachterlichen Arbeitsfähigkeitsschätzung für die bisherige
Tätigkeit, ist auch die Schätzung der Arbeitsfähigkeit in adaptierter Tätigkeit sehr
zweifelhaft. Gestützt wird die gutachterliche Arbeitsfähigkeitsschätzung für adaptierte
Tätigkeiten aus rheumatologischer Sicht zwar von Dr. F._, welcher in seinem Bericht
vom 7. August 2015 davon ausgegangen ist, dass die Beschwerden aus
rheumatologischer Sicht überwindbar seien (vgl. act. G 5.19). Eine solche Einschätzung
ohne einlässliche Auseinandersetzung mit den Umständen, in welchen sich der Kläger
befunden hat, mutet allerdings heikel an. Dazu kommt, dass Dr. F._ in einem
späteren Bericht vom 13. Januar 2016 selber darauf aufmerksam gemacht hat, den
Kläger nur einmal notfallmässig gesehen zu haben. Für zahlreiche Fragen hat er daher
an den Hausarzt Dr. D._ verwiesen (vgl. act. G 5.32). Insofern kann auf die
vermeintliche Arbeitsfähigkeitsschätzung von Dr. F._ vom 7. August 2015 nicht
abgestellt werden, weshalb diese auch die gutachterlichen Feststellungen nicht zu
stützen vermag. Selbst wenn aber aus rheumatologischer Sicht im hier
interessierenden Zeitraum keine Arbeitsunfähigkeit vorgelegen haben sollte, schliesst
dies eine Arbeitsunfähigkeit aus anderen Gründen nicht aus. Schliesslich ist darauf
hinzuweisen, dass selbst die Gutachten eine Arbeitsfähigkeit erst ab dem
gutachterlichen Untersuchungszeitpunkt, also ab dem 16. Februar 2016 attestiert
haben (vgl. act. G 5.37 und 5.38), während die Beklagte eine Arbeitsfähigkeit bereits ab
dem 1. Februar 2016 annimmt (vgl. act. G 5.44).
4.4 Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die PMEDA-Gutachten - auch in
Berücksichtigung der gesamten medizinischen Aktenlage (vgl. dazu E. 5) - nicht
geeignet sind, eine volle Arbeitsfähigkeit des Klägers ab dem 1. Februar 2016 zu
belegen.
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 22/31
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
5.
Weiter ist zu prüfen, ob die vorhandenen medizinischen Unterlagen die geltend
gemachte Arbeitsunfähigkeit mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auszuweisen
vermögen.
5.1 Während die PMEDA-Gutachten dem Kläger aus rheumatologischer und
psychiatrischer Sicht eine volle Arbeitsfähigkeit attestiert haben, hat Dr. L._ von der
Klinik für Rheumatologie des KSSG den Versicherten vom 1. Januar 2016 bis 5. April
2016 und ab dem 5. April 2016 bis auf weiteres zu 100 % arbeitsunfähig befunden.
Zwar nehmen die Arztzeugnisse von Dr. L._ nicht klar dazu Stellung, ob sich die
attestierte Arbeitsunfähigkeit auch auf adaptierte Tätigkeiten bezieht. Auf den
Zeugnissen ist allerdings explizit vermerkt, dass sie zu Handen der Versicherung und
nicht zu Handen eines Arbeitgebers ausgestellt worden sind, was darauf hindeutet,
dass die Arbeitsfähigkeitsschätzungen auch adaptierte Tätigkeiten mitumfassen (vgl.
act. G 5.42/5 ff.). Dazu kommt, dass der auf Rheumatologie spezialisierte Dr. E._
bereits im März 2015 einzig aufgrund der lumbalen Schmerzen eine Arbeitsunfähigkeit
auch in adaptierten Tätigkeiten als gegeben betrachtet und die Beschwerden damals
als glaubhaft eingestuft hat (vgl. act. G 5.7). Seit dieser Einschätzung haben sich die
vom Kläger angegebenen Schmerzen zumindest nicht verbessert. Dr. E._ ist zwar
davon ausgegangen, dass eine Besserung der Beschwerden und damit eine
Wiedererlangung der Arbeitsfähigkeit durch eine Infiltration möglich sei, jedoch hat er
darauf hingewiesen, dass auch ein anderer Verlauf denkbar sei (vgl. act. G 5.7 S. 4).
Neben den rheumatologischen Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen ist der Hausarzt
Dr. D._ von einer Arbeitsunfähigkeit sowohl in der bisherigen als auch in einer
adaptierten Tätigkeit ausgegangen (vgl. act. G 5.6, 5.12, 5.14, und 5.42/4; vgl. ferner G
19.2/ 70 S. 2 ff.) und schliesslich hat Dr. I._ in seinem Bericht vom 25. August 2017
den Kläger für die Zeit ab dem 1. Januar 2016 bis mindestens Ende August 2017 für
arbeitsunfähig befunden und zwar sowohl für die bisherige als auch für eine adaptierte
Tätigkeit (act. G 1.12). Soweit die Beklagte einwendet, dass diese rückwirkende
Arbeitsfähigkeitsschätzung nichts an den echtzeitlichen Befunden ändern könne, ist
dem entgegenzuhalten, dass Dr. I._ den Kläger nicht erst im Zeitpunkt der
Berichterstellung, sondern schon mindestens seit dem 7. Juli 2016 medizinisch
begleitet hat (vgl. act. G 1.7.8). Überdies ist er auch mit der Leidensgeschichte des
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 23/31
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
Klägers vertraut (vgl. act. G 1.7.8, 1.7.12, 1.8.13, 1.8.14, 1.8.15 und 1.12). Wie bereits
dargelegt, sind schliesslich die echtzeitlichen gutachterlichen Befunde, auf welche sich
die Beklagte stützen will, gerade nicht aussagekräftig (vgl. E. 4.3 und 4.4). Angesichts
der durchgeführten Operationen, die auf dieselbe Beschwerdeproblematik (v.a. lumbale
Schmerzen) zurückzuführen sind, welche im Jahr 2015 zur Arbeitsunfähigkeit geführt
hat (vgl. act. G 5.4 und 5.6), erscheint eine Arbeitsunfähigkeit im Zeitraum von Februar
2016 bis Februar 2017 nachvollziehbar. Im hier interessierenden Zeitraum erwecken
zudem auch andere ärztliche Berichte den Eindruck, dass der Kläger gesundheitlich
beeinträchtigt gewesen ist (vgl. insbesondere act. G 5.42). Es ist zwar richtig, dass in
mehreren medizinischen Berichten ausgeführt wird, dass die Schmerzen oder
Bewegungseinschränkungen aufgrund der radiologischen Bildgebung nicht vollständig
erklärt werden könnten oder sogar eine Symptomausweitung postuliert worden ist (vgl.
act. G 5.13, 5.19, 5.31, 5.37, 5.38. 5.42/10 und 5.42/12). Einige dieser Berichte sind
jedoch ohne Kenntnis später entdeckter Befunde entstanden und können somit die
Annahme einer Symptomausweitung auch in anderen Berichten begünstigt haben (vgl.
E. 4.3). Gleichwohl ist es gut möglich, dass eine gewisse Symptomausweitung
vorgelegen hat oder Einschränkungen übertrieben dargestellt worden sind, allenfalls
auch beeinflusst durch die Angst, sich im Rahmen der Untersuchungen nicht richtig
darzustellen bzw. angetrieben durch die Befürchtung, nicht ernst genommen zu
werden. Allerdings ist das Schmerzempfinden subjektiv und es ist durchaus möglich,
dass der Kläger die Schmerzen tatsächlich stärker als üblich wahrgenommen hat, was
seine Empfindung, dass ihm nicht geglaubt werde, erklären könnte (vgl. z.B. act. G
5.38 S. 2). Gleichzeitig können bei der Schmerzempfindung auch psychische
Komponenten mit Krankheitswert eine Rolle spielen, wie in zahlreichen ärztlichen
Berichten angedeutet worden ist (vgl. act. G 5.29, 5.31 und 5.42/10). Auf eine
psychische Problematik deutet auch der Umstand hin, dass sich der Kläger ab dem 13.
März 2017 in der Klinik für Psychosomatik des KSSG bei Dr. med. M._ in eine
ambulante Behandlung begeben hat und Dr. M._ in einem Bericht vom 8. Mai 2018
angegeben hat, der Versicherte sei seit dem 13. März 2017 und bis auf weiteres zu 100
% arbeitsunfähig (vgl. act. G 19.2/128). Immerhin weist auch die Bereitschaft des
Klägers, sich zahlreichen Operationen zu unterziehen (vgl. act. G 19.2/ 97 ff.), sowie ein
durch Dr. I._ im Jahr 2017 festgestellter Opiatabusus (vgl. act. G 19.2/ 101) auf einen
wie auch immer gearteten Leidensdruck hin. Allein der Umstand, dass nicht sämtliche
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 24/31
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
Ärzte für sämtliche Beschwerden ein objektives Korrelat gefunden haben oder dem
Kläger teilweise Symptomausweitung vorgeworfen worden ist, vermag jedenfalls keine
Arbeitsfähigkeit zu belegen. Vielmehr deuten die Arbeitsfähigkeitsschätzungen von Dr.
L._ (vgl. act. G 5.42/5 ff.) in Kombination mit den Aussagen von Dr. E._ (act. G 5.7),
die Arbeitsunfähigkeitszeugnisse von Dr. D._ (vgl. act. G 5.6, 5.12, 5.14, 5.42/4 und
19.2/70 S. 2 ff.) und die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung von Dr. I._ (act. G 1.12)
unter Berücksichtigung des gesamten Krankheitsverlaufs (vgl. dazu auch IV-act. 1 ff.)
mit überwiegender Wahrscheinlichkeit darauf hin, dass auch über den Zeitpunkt vom
31. Januar 2016 hinaus eine Arbeitsunfähigkeit des Klägers bestanden hat. Dazu
kommen noch andere ärztliche Berichte wie derjenige von Dr. med. N._, Fachärztin
FMH für Orthopädische Chirurgie und interventionelle Schmerztherapie, Klinik O._,
vom 24. Februar 2017, in welchem zwar eine von Dr. I._ abweichende medizinische
Auffassung vertreten worden ist, der allerdings ebenfalls darauf hindeutet, dass der
Kläger zumindest nicht gesund gewesen ist. In diesem Bericht ist nämlich festgehalten,
dass der Kläger auf eine engmaschige Hilfestellung zur Bewältigung der
Schmerzsymptomatik angewiesen sei, wobei die Therapie ca. ein Jahr in Anspruch
nehmen werde (act. G 5.42/10). Entscheidend ist letztlich nicht, aus welchen Gründen
(neurochirurgisch, psychiatrisch, rheumatologisch etc.) eine Arbeitsunfähigkeit
bestanden hat, sondern dass insgesamt mit überwiegender Wahrscheinlichkeit von
einer Arbeitsunfähigkeit auszugehen ist. Aufgrund der gesamten Aktenlage erscheint
eine Arbeitsunfähigkeit für die Dauer vom 1. Februar 2016 bis 25. Februar 2017 als
überwiegend wahrscheinlich. Dazu sei angemerkt, dass bei Gewährung einer 5-
monatigen Übergangsfrist, wie dies die Beklagte dem Kläger zuletzt zugebilligt hat (vgl.
act. G 5.44), selbst das Bestehen einer Arbeitsunfähigkeit bis 25. September 2016
ausreichen würde, um den eingeklagten Taggeldanspruch zu begründen. An diesem
Ergebnis vermag auch der ablehnende Entscheid der IV-Stelle vom 18. April 2016, in
welchem von einer 100%igen Arbeitsfähigkeit in adaptierter Tätigkeit ausgegangen
worden ist (vgl. act. G 5.41), nichts zu ändern, da sich dieser im Wesentlichen auf die
Einschätzung der Taggeldversicherung gestützt hat (vgl. act. G 19.2/ 28 S. 2). Eine
Eingliederungsverantwortliche hat am 30. Dezember 2015 sogar noch festgehalten, die
Einschätzung der Helsana, wonach eine 100%ige Arbeitsfähigkeit bestehe, könne nicht
nachvollzogen werden (vgl. act. G 19.2/37 S. 4).
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 25/31
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
5.2 Gestützt auf die vorhandenen Arztberichte kommen Ziff. 9.4 Satz 2 bzw. Ziff. 9.5
lit. d i.V.m. Ziff. 17.2 AVB (vgl. vorstehend E. 3.2) nicht zur Anwendung. Der Kläger hat
seit Beginn der ausgewiesenen Arbeitsunfähigkeit vom 27. Februar 2015 bis 25.
Februar 2017 bzw. bis 25. September 2016 weder seine Arbeitsfähigkeit vollständig
wiedererlangt noch handelt es sich um einen Rückfall im Sinne der AVB. Vielmehr ist
davon auszugehen, dass die Arbeitsunfähigkeit durchgehend auf derselben
Problematik beruht hat, wobei es insbesondere aufgrund der Schmerzen zu einer
gewissen psychischen Überlagerung gekommen sein kann.
5.3 Auf die Einholung eines Gerichtsgutachtens wird verzichtet, da angesichts der
bereits vorhandenen unterschiedlichen echtzeitlichen Einschätzungen nicht zu erwarten
ist, dass durch eine retrospektive Beurteilung des strittigen Zeitraums noch bessere
Erkenntnisse gewonnen werden könnten. Überdies hat keine der Parteien die
Einholung eines Gerichtsgutachtens beantragt.
5.4 Ergänzend ist anzumerken, dass zwar durchaus eine Obliegenheitsverletzung des
Klägers i.S.v. Ziff. 13.7 AVB angenommen werden könnte, weil zumindest aus den
Akten nicht ersichtlich ist, dass er seine Arbeitsunfähigkeit monatlich mit
Arztzeugnissen belegt hat. Allerdings hat die Beklagte ihre Taggeldleistungen nicht mit
der Begründung verweigert, der Kläger habe es unterlassen, ihr in regelmässigen
Abständen ein Arztzeugnis einzureichen. Vielmehr hat sie sich auf die
Schadenminderungspflicht des Klägers berufen, wonach dieser verpflichtet ist, seine
verbleibende Resterwerbsfähigkeit zu nutzen (vgl. act. G 5.22, 5.39 und 5.44).
Demnach hat die Beklagte ihre Taggeldzahlungen nicht wegen dieser allfälligen
Obliegenheitsverletzung eingestellt, weshalb darauf nicht weiter einzugehen ist. Eine
totale Verweigerung der Leistungen käme bei dieser allfälligen Obliegenheitsverletzung
ohnehin nur in schwerwiegenden Fällen in Frage (vgl. Ziff. 14.1 AVB), wofür im
vorliegenden Fall keine Anhaltspunkte bestehen.
6.
6.1 Nach dem Gesagten wäre ein Anspruch von Fr. 39'662.40 (240 Taggelder à Fr.
165.26 für den Zeitraum vom 1. Juli 2016 bis 25. Februar 2017) ausgewiesen. Der
Kläger beantragt jedoch Fr. 39'744.30. Die Differenz von Fr. 81.90 begründet er damit,
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 26/31
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
dass die von der Beklagten bereits geleisteten Taggeldnachzahlungen für den Zeitraum
vom 1. Januar bis 30. Juni 2016 zu einem zu tiefen Taggeldsatz von Fr. 164.809 statt
zum richtigen Ansatz von Fr. 165.26 berechnet worden seien (vgl. act. G 1 S. 2 und 4).
Soweit ersichtlich, äussert sich die Beklagte in ihren Rechtsschriften zu diesem tieferen
Taggeldansatz nicht.
6.2 Wie der Leistungsabrechnung vom 12. September 2017 zu entnehmen ist, sind die
Taggelder für den Zeitraum vom 1. Januar bis 30. Juni 2016 zum Ansatz von Fr.
164.809 ausbezahlt worden (act. G 5.46), während in den Abrechnungen für den
Zeitraum vor dem 1. Januar 2016 der Taggeldansatz noch Fr. 165.26 betragen hatte
(vgl. act. G 5.45). Eine Erklärung für den tieferen Ansatz lässt sich weder den
Abrechnungen noch den Rechtsschriften der Beklagten entnehmen. Auch wird in den
Abrechnungen unabhängig vom gewählten Taggeldsatz vom gleichen Lohn (Fr.
75'400.--) ausgegangen (vgl. act. G 5.45 und 5.46). Teilt man diesen Lohn durch 365
und berechnet davon 80 %, resultiert ein Taggeldanspruch von Fr. 165.26 (vgl. Ziff. 21
AVB). Es sind somit keine Gründe ersichtlich, die einen tieferen Taggeldansatz im
Zeitraum 1. Januar bis 30. Juni 2016 rechtfertigen könnten. Der Kläger hat demnach
zurecht die entsprechende Differenz von Fr. 81.90 (genau genommen Fr. 82.08)
eingeklagt.
7.
Weiter zu prüfen ist, inwiefern auf die ausstehenden Taggeldzahlungen für den
Zeitraum vom 1. Juli 2016 bis 25. Februar 2017 in der Höhe von Fr. 39'662.40 sowie
auf die noch ausstehenden Taggeldzahlungen für den Zeitraum vom 1. Januar bis 30.
Juni 2016 in der Höhe von Fr. 81.90 Verzugszinsen zu leisten sind. Der Kläger hat die
beiden Forderungen addiert und daraus eine Gesamtforderung von Fr. 39'744.30
berechnet, auf welche er ab dem 1. Juli 2016 einen Verzugszins verlangt (vgl. act. G 1
S. 2).
7.1 Gemäss Art. 102 des Bundesgesetzes betreffend die Ergänzung des
Schweizerischen Zivilgesetzbuches (Fünfter Teil: Obligationenrecht, OR; SR 220) setzt
der Schuldnerverzug die Fälligkeit der Forderung und eine Mahnung oder einen
bestimmten Verfalltag voraus (vgl. BSK OR I [6. Aufl.] – WOLFGANG WIEGAND, N 3 zu
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 27/31
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
Art. 102). Lehnt die Versicherung zu Unrecht ihre Leistungspflicht definitiv ab, bedarf es
keiner Mahnung der versicherten Person. Fälligkeit und Verzug treten dann sofort ein,
und eine Deliberationsfrist wird überflüssig (BSK VVG Nachführungsband – PASCAL
GROLIMUND/ALAIN VILLARD, N 20 zu Art. 41). Denn diesfalls erklärt der Schuldner
unmissverständlich, dass er nicht leisten werde, weshalb sich eine Mahnung als
überflüssig erweisen würde. Der Gläubiger kann daher analog zu Art. 108 Ziff. 1 OR auf
sie verzichten. Dies gilt auch dann, wenn die eindeutige und definitive
Verweigerungserklärung schon vor Fälligkeit der Forderung abgegeben worden ist
(antizipierter Vertragsbruch; (vgl. BSK OR I [6. Aufl.] – WOLFGANG WIEGAND, N 11 zu
Art. 102). Gemäss Art. 100 Abs. 1 VVG in Verbindung mit Art. 104 Abs. 1 OR hat die
Beklagte bei Verzug Verzugszinsen zu 5 % pro Jahr zu bezahlen.
7.2 Vorliegend hat die Beklagte mit ihrer Leistungsablehnung vom 10. September 2015
unmissverständlich zum Ausdruck gebracht, dass sie nicht bereit ist, sämtliche
Taggeldzahlungen zu leisten (vgl. act. G 5.22). Insofern ist die Beklagte durch die
Ablehnung ihrer Leistungspflicht mit den einzelnen Taggeldern der Hauptforderung
jeweils am Tag der Fälligkeit in Verzug geraten. Eine ausdrückliche Mahnung der
Taggeldleistungen durch den Kläger ist nicht erforderlich gewesen. Gemäss Ziff. 24.1
AVB wird die Versicherungsleistung spätestens vier Wochen nach dem Zeitpunkt fällig,
in dem der Versicherer die für die Feststellung seiner Leistungspflicht benötigten
Unterlagen erhalten hat. Dass auch eine über den 30. Juni 2016 hinausgehende und
bis zum 25. Februar 2017 andauernde Leistungspflicht besteht, ist für die Beklagte erst
aus den vom Kläger mit Schreiben vom 31. März 2017 eingereichten Unterlagen
erkennbar gewesen. Zur Kenntnis genommen hat die Beklagte diese Unterlagen am 3.
April 2017 (vgl. act. G 42). Demnach ist die Fälligkeit spätestens am 2. Mai 2017
eingetreten. Angesichts des möglicherweise früheren Zugangszeitpunkts der
Unterlagen sowie der in den AVB enthaltenen Formulierung rechtfertigt es sich, den
Fälligkeitszeitpunkt auf den 1. Mai 2017 zu setzen. Verzugszinsen für die im Zeitraum 1.
Juli 2016 bis 25. Februar 2017 auszurichtenden Taggelder sind demnach ab dem 1.
Mai 2017 geschuldet.
7.3 Anders verhält es sich mit den eingeklagten Fr. 81.90. Dabei handelt es sich
lediglich um die Differenz zwischen der geschuldeten und der geleisteten Taggeldhöhe,
wobei diese Differenz allenfalls auf einen Rechnungs- oder Systemfehler
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 28/31
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
zurückzuführen ist. Jedenfalls hat die Beklagte durch die Ablehnung anderer Taggelder
nicht zum Ausdruck gebracht, dass sie diese Taggelddifferenz nicht bezahlen will.
Vielmehr hätte der Kläger sie auf die zu tiefen Zahlungen hinweisen müssen, um sie
diesbezüglich in Verzug zu setzen. Demnach ist der Verzug und somit die
Verzinsungspflicht hinsichtlich der eingeklagten Fr. 81.90 erst mit der Klageeinleitung
vom 7. Dezember 2017 (vgl. act. G 1) eingetreten.
8.
8.1 Schliesslich verlangt der Kläger einen Betrag von Fr. 2'600.-- zur Abgeltung der
Verzugszinsen auf die von der Beklagten für den Zeitraum vom 20. Dezember 2015 bis
30. Juni 2016 zu spät geleisteten 194 Taggeldzahlungen in der Höhe von gesamthaft
31'978.30. Er macht geltend, dass die Nachzahlungen im September 2017
abgerechnet und am 15. November 2017 ausbezahlt worden seien, weshalb seit dem
1. April 2016, dem Datum des mittleren Verfalls, Verzugszinsen geschuldet seien. Im
Falle einer ungerechtfertigten Leistungsablehnung durch den Versicherer bedürfe es für
den Verzugseintritt keiner Mahnung (vgl. act. G 1 S. 3 f. und 12 S. 4; vgl. ferner act. G
5.45 und 5.46). Demgegenüber ist die Beklagte der Ansicht, dass auf die nachträglich
geleisteten Zahlungen kein Verzugszins geschuldet sei, da die Fälligkeit der
Taggeldforderungen zum seitens des Klägers vorgebrachten Zeitpunkt noch nicht
eingetreten sei. Denn die nachträglichen Zahlungen seien erst gestützt auf die später
eingereichten Unterlagen hinreichend begründet gewesen, sodass auch die
Leistungspflicht gemäss Ziff. 24.1 AVB erst zu einem späteren Zeitpunkt eingetreten
sei. Ausserdem habe der Kläger sie nicht gehörig in Verzug gesetzt (vgl. act. G 5 S. 13
und 14 S. 3).
8.2 Hinsichtlich des Verzugseintritts ist dem Kläger insofern zuzustimmen, dass eine
ungerechtfertigte Leistungsablehnung seitens der Beklagten den Verzug mit Fälligkeit
der Leistungen grundsätzlich sofort eintreten lässt, ohne dass hierfür zusätzlich eine
Mahnung erforderlich ist. Es wird diesbezüglich auf die Ausführungen in E. 7.1 und 7.2
verwiesen. Zu prüfen bleibt aber, ob die Taggeldzahlungen für den Zeitraum vom 20.
Dezember 2015 bis 30. Juni 2016 erst im Zahlungszeitpunkt fällig geworden sind, da
die Beklagte erst in diesem Zeitpunkt über die für ihre Leistungspflicht massgebenden
Unterlagen verfügt hat (vgl. Ziff. 24.1 AVB). Mangels gegenteiliger Angaben der
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 29/31
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
Beklagten und aufgrund der Leistungsabrechnungen vom September 2017 (vgl. act. G
5.45 und 5.46) ist als Zahlungstermin vom 15. November 2017, wie vom Kläger
behauptet (vgl. act. G 1 S. 3 f.), auszugehen. Im Schreiben vom 30. Juni 2017 hat die
Beklagte die nachträgliche Übernahme der Taggeldzahlungen für den Zeitraum vom
20. Dezember 2015 bis 30. Juni 2016 damit begründet, dass sie aufgrund des
Austrittsberichts der Klinik Z._ vom 18. Dezember 2015 neuerdings von einer bis 31.
Januar 2016 dauernden Arbeitsunfähigkeit ausgehe, weshalb sie ein Übergangstaggeld
bis 30. Juni 2016 ausspreche (act. G 5.44). Der Austrittsbericht der Klinik Z._ hat der
Beklagten schon lange Zeit vor der Leistungserbringung vorgelegen (vgl. act. G 5.31).
Demnach kann sich die Beklagte nicht auf fehlende Unterlagen i.S.v. Ziff. 24.1 AVB
berufen, weshalb die Fälligkeit der Taggeldleistungen eingetreten ist. Aus praktischen
Gründen rechtfertigt es sich für die Verzinsung auf den mittleren Verfall abzustellen (vgl.
E. 7.2). Der Kläger verlangt Zinsen ab dem 1. April 2016 (vgl. act. G 1 S. 4). Da der
mittlere Verfall jedenfalls nicht vor diesem Zeitpunkt liegt, kann auf den 1. April 2016
abgestellt werden. Daraus resultiert eine Zinsforderung von Fr. 2'597.85. Angesichts
des leicht vor dem 1. April 2016 liegenden mittleren Verfalls ist die vom Kläger geltend
gemachte Forderung in der Höhe von Fr. 2'600.-- nicht zu beanstanden.
9.
9.1 Gemäss Art. 106 Abs. 1 ZPO werden die Prozesskosten der unterliegenden Partei
auferlegt. Hat keine Partei vollständig obsiegt, so werden diese nach dem Ausgang des
Verfahrens verteilt (Art. 106 Abs. 2 ZPO). Der Kläger dringt mit seiner Leistungsklage
(beinahe) vollständig durch. Der etwas zu früh angesetzte Verzinsungsbeginn ist von
derart untergeordneter Bedeutung, dass der Kläger in Bezug auf die Verteilung der
Prozesskosten als vollständig obsiegend zu gelten hat. Entsprechend hat die Beklagte
die Prozesskosten (Gerichts- und Parteientschädigung; Art. 95 Abs. 1 ZPO) zu tragen.
9.2 Gerichtskosten sind gemäss Art. 114 lit. e ZPO keine zu erheben.
9.3 Die Parteientschädigung spricht das Gericht nach den kantonalen Tarifen zu (Art.
105 Abs. 2 i.V.m. Art. 96 ZPO). Das mittlere Honorar im Zivilprozess beträgt nach Art.
14 Abs. 1 lit. c der Honorarordnung für Rechtsanwälte und Rechtsagenten (HonO; sGS
963.75; in der vorliegend anwendbaren, seit 1. Januar 2019 gültigen Fassung, siehe
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 30/31
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
Art. 30bis HonO) Fr. 3'500.-- bei einem Streitwert von über Fr. 30'000.-- bis Fr.
100'000.-- zuzüglich 9 % des Streitwerts. Bei einem Streitwert von Fr. 42'344.30 (Fr.
39'744.30 + Fr. 2'600.--) resultiert damit ein Honorar von gerundet Fr. 7'311.-- (Fr.
3'500.-- + 9 % von Fr. 42'344.30). Somit hat die Beklagte den Kläger mit Fr. 7'311.--
zuzüglich Barauslagen von Fr. 292.44 (4 % von Fr. 7'311.-- gemäss Art. 28bis Abs. 1
HonO), d.h. mit gerundet Fr. 7'603.45 zuzüglich Mehrwertsteuer von 7.7 % zu
entschädigen (vgl. act. G 17). Sodann fordert der Kläger im Rahmen der Kosten- und
Entschädigungsfolge noch Fr. 218.95 für die bei Dr. I._ eingeholten Arztberichte (vgl.
act. G 1 S. 2 ff. i.V.m. 1.13). Die Beklagte erachtet es demgegenüber nicht als
ersichtlich, inwiefern es sich bei diesen Arztberichtskosten um eine im Rahmen der
Prozesskosten zu ersetzende Leistung handle. Der Kläger begründe dies nicht
substantiiert (act. G 5 S. 13). Gemäss Art. 95 Abs. 3 lit. a ZPO fällt unter die
Parteientschädigung auch der Ersatz notwendiger Auslagen. Parteiauslagen sind dann
zu ersetzen, wenn sie prozessual notwendig gewesen sind, wobei Auslagen für die
Beschaffung von entscheidendem Beweismaterial ersatzfähig sein können (vgl. BSK
ZPO [3. Aufl.] – VIKTOR RÜEGG/MICHAEL RÜEGG, N 17 zu Art. 95). Vorliegend sind
die Berichte von Dr. I._, insbesondere derjenige mit seiner Stellungnahme zur
Arbeitsunfähigkeit des Klägers, für den Prozessausgang wesentlich gewesen.
Demnach sind dem Kläger diese Kosten im Rahmen der Parteientschädigung zu
ersetzen.