Decision ID: 00e4b97f-a90a-510f-9b9c-1374ef4786a9
Year: 2015
Language: it
Court: TI_TCAS
Chamber: TI_TCAS_001
Canton: TI
Region: Ticino
Law Area: social_law

ritenuto in fatto
1.1. Affiliata presso CO 1 anche nel 2014 per la copertura di base LAMal, sin dalla gioventù RI 1, 1969, è affetta da emidistonia destra mista, funzionale e parossistica, associata a emicrania e disturbi somatoformi, tremori parossistici al braccio destro, gamba destra e torcicollo, in terapia con botox; multipli allergie ed intolleranze medicamentose (doc. A).
Il 18 novembre 2013 (doc. D) il suo medico curante, dr.ssa med. _, medicina generale FMH, ha chiesto la garanzia per un ciclo di fisioterapia neuroriabilitativa su base stazionaria presso la Clinica _ di _, come già occorso nei due anni precedenti.
1.2. Con scritto del 25 novembre 2013 (doc. E) la Cassa malati, consultato il suo medico fiduciario che ha ritenuto non essere strettamente necessario un soggiorno in ambiente ospedaliero nella misura in cui non sono state ancora esaurite tutte le possibilità di trattamento a livello ambulatoriale, ha comunicato all'assicurata che avrebbe corrisposto unicamente le spese di cura di tipo ambulatoriale, escludendo quindi i costi di vitto e alloggio.
Anche il successivo scritto del 14 gennaio 2014 (doc. A) del medico curante ha sortito il medesimo risultato (doc. E).
1.3. Data la disponibilità dell'assicurata di sottoporsi ad una visita medico fiduciaria (doc. F), il 28 marzo 2014 la dr.ssa med. _, FMH medicina interna generale, l'ha visitata ed il 2 aprile 2014 (doc. G) ha rilasciato il suo rapporto all'indirizzo della Cassa malati, la quale a sua volta l'ha sottoposto al suo medico fiduciario (dr. med. _, doc. 27) ed il 15 aprile 2014 (doc. H) l'amministrazione ha ribadito all'assicurata il rifiuto di assumere i costi per una cura stazionaria.
Sentito nuovamente il dr. med. _ (doc. 41), con decisione formale del 30 aprile 2014 (doc. J) CO 1 ha respinto la richiesta di assunzione dei costi per una degenza stazionaria presso la Clinica _ di _.
1.4. L'opposizione del 15 maggio 2014 (doc. K) dell'assicurata, suffragata da un paio di certificati medici, è stata respinta con decisione su opposizione del 27 maggio 2014 (doc. L1).
Secondo la Cassa malati, la situazione valetudinaria dell'assicurata non sarebbe tale da necessitare un ricovero stazionario presso la Clinica _, ossia non sarebbe necessario procedere con un trattamento acuto o con una riabilitazione medica in condizioni ospedaliere, visto che una cura ambulatoriale assicurerebbe un trattamento adeguato, efficace ed economico per le sue problematiche. Neppure è possibile eccezionalmente accordare il ricovero per la particolare situazione personale della paziente, siccome la degenza richiesta apparirebbe inadeguata rispetto alle sue necessità personali.
1.5. Con ricorso del 27 giugno 2014 (doc. I) RI 1, patrocinata dall'avv. RA 1, ha chiesto al TCA di annullare la decisione su opposizione e di ordinare alla Cassa malati di assumere i costi del ricovero stazionario presso la Clinica _ per un trattamento neuroriabilitativo.
Innanzitutto la ricorrente ha evidenziato come la sua Cassa malati non abbia tenuto conto della ricusa del perito (dr.ssa _), giacché non disporrebbe delle necessarie qualifiche specialistiche.
A suo dire, soltanto un neurologo potrebbe effettivamente valutare se, visto il suo stato di salute, le cure neuroriabilitative possano essere erogate all'assicurata anche in via ambulatoriale, senza che ciò si ripercuota in modo negativo sulle sue già precarie condizioni di salute.
L'assicurata ha inoltre osservato come da anni si sottoponga a regolari intensi trattamenti di fisioterapia riconosciuti dalla sua Cassa malati - anche come soggiorni stazionari (dapprima a _, poi nel 2012 e nel 2013 alla Clinica _ di _) -, che però, da soli, non sono sufficienti per curare la sua patologia. A questo proposito, sia la dr.ssa med. _ sia il prof. dr. med. _, quest'ultimo attivo presso il _, si sono espressi a favore della necessità di cure riabilitative svolte con ospedalizzazione, difficilmente reperibili in ambito ambulatoriale, siccome solo se sottoposta ad un regime intensivo stazionario essa otterrebbe un beneficio maggiore.
1.6. Nella risposta di causa dell'11 luglio 2014 (doc. IV) CO 1 ha proposto di respingere il ricorso, ripresentando le medesime argomentazioni esposte nella decisione impugnata.
Inoltre, la Cassa malati ha respinto la censura sulla ricusa del perito fiduciario, rilevando sia che la dr.ssa med. _ ha le competenze specifiche per valutare la fattispecie, sia che le conclusioni che essa ha tratto sono state condivise da altri medici fiduciari (dottori _ e _). D'altronde, l'insorgente non avrebbe indicato quale specializzazione minima necessiterebbe un perito per potere valutare il suo caso. Ad ogni modo, alla luce della riproposta giurisprudenza in ambito di valore probatorio dei rapporti medici, il referto della dottoressa interpellata sarebbe oggettivamente sufficiente per motivare la posizione della Cassa malati, visto che la critica rivolta dalla ricorrente sarebbe sprovvista di fondamenti scientifici e dunque andrebbe respinta.
A dire della Cassa malati, l'interessata non avrebbe apportato argomenti oggettivi che giustifichino che il trattamento necessario non potesse essere effettuato a livello ambulatoriale e quindi che l'unica soluzione appropriata fosse la degenza ospedaliera.
Quanto all'accenno ai precedenti riconoscimenti e quindi all'assunzione dei costi per trattamenti stazionari, secondo l'amministrazione questa circostanza non implicherebbe il diritto dell'assicurata di "ottenere quel tipo di trattamento vita natural durante: è risaputo che l'assicuratore è tenuto a valutare il caso specifico e che l'assicurato non dispone di qualsivoglia diritto acquisito specie perché, in senso lato, un tale procedere non terrebbe conto dei progressi della scienza medica." (doc. IV punto 6.8).
In conclusione, secondo la Cassa malati una cura ambulatoriale assicurerebbe all'insorgente una cura adeguata alle patologie che l'affliggono.
1.7. Chieste (docc. VI e VIII) ed ottenute due proroghe (docc. VII e IX), il 6 ottobre 2014 (doc. X) l'assicurata ha prodotto l'esito della perizia esperita il 16 settembre 2014 dal dr. med. dipl. phys. _, FMH neurologia (doc. X/1), prendendo posizione su di essa e confermando, quindi, le sue richieste ricorsuali.
1.8. Ottenuta una proroga per la valutazione delle nuove prove (docc. XII e XIII), la Cassa malati ha trasmesso al TCA lo scritto del 20 ottobre 2014 (doc. XIVbis) del dr. med. _, FMH in medicina interna e suo medico fiduciario, che ha preso puntuale posizione sul rapporto del dottor _ contestando le conclusioni del neurologo. Per la Cassa, quindi, che le cure di cui l'interessata necessita debbano essere erogate solo ed esclusivamente in via stazionaria appare oggettivamente ingiustificato.
1.9. Il 10 novembre 2014 (doc. XVI) l'avv. RA 1 ha prodotto e commentato la presa di posizione del dr. med. _ (doc. M1) sul parere del dr. med. _, riconfermando la sua tesi.
A sua volta, CO 1 ha criticato il neurologo laddove avrebbe ingiustamente sminuito le considerazioni dei suoi due medici di fiducia, peraltro nemmeno ritenuti, dalla ricorrente, in possesso delle qualifiche specialistiche richieste nel caso specifico (doc. XVIII).
La ricorrente non ha formulato ulteriori osservazioni (doc. XX).

considerato in diritto
2.1. Per l'art. 3 cpv. 1 LPGA, è considerata malattia qualsiasi danno alla salute fisica, mentale o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura medica oppure provochi un'incapacità al lavoro.
Conformemente all'art. 24 LAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite dagli artt. 25-31, giusta le condizioni di cui agli art. 32-34.
A norma dell'art. 25 cpv. 1 LAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
Secondo quanto stabilito dal cpv. 2 dello stesso articolo, queste prestazioni comprendono, tra l'altro, gli esami e le terapie ambulatoriali, in ospedale o in una casa di cura, nonché le cure in ospedale dispensate dal medico, dal chiropratico, da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione di un medico o di un chiropratico (lett. a), le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico (lett. b), i provvedimenti di riabilitazione medica, eseguiti o prescritti dal medico (lett. d), nonché la degenza in ospedale secondo lo standard del reparto comune (lett. e).
ospedale secondo lo standard del reparto comune (lett. e).
Va ancora evidenziato che i presupposti dell'assunzione dei costi delle prestazioni definite dagli artt. 25 segg. sono specificati all'art. 32 LAMal.
Giusta l'art. 32 cpv. 1 LAMal, le prestazioni di cui agli artt. 25-31 LAMal devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici.
L'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità delle prestazioni sono riesaminate periodicamente (art. 32 cpv. 2 LAMal).
L'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità di prestazioni eseguite da medici svizzeri sono presunte (cfr. art. 33 cpv. 1 LAMal; RAMI 2000 KV 132 pag. 283 seg. consid. 3; STFA K 39/01 del 14 ottobre 2002, consid. 1.3).
Inoltre, per l'assicurazione obbligatoria, gli assicuratori non possono assumere altri costi oltre quelli delle prestazioni ai sensi degli artt. 25-33 (art. 34 cpv. 1 LAMal).
Secondo l'art. 49 cpv. 1 LAMal, per la remunerazione della cura ospedaliera, compresa la degenza e le cure in ospedale (art. 39 cpv. 1) o in una casa per partorienti (art. 29), le parti alla convenzione stabiliscono importi forfettari. Tali importi sono fissati di norma per ogni singolo caso. Essi si rifanno alle prestazioni e si basano su strutture uniformi per tutta la Svizzera. Le parti alla convenzione possono convenire che prestazioni diagnostiche o terapeutiche speciali non siano computate nell'importo forfettario, bensì fatturate separatamente. Le tariffe ospedaliere si rifanno alla remunerazione degli ospedali che forniscono la prestazione tariffata assicurata obbligatoriamente, nella qualità necessaria, in modo efficiente e vantaggioso.
L'art. 49 cpv. 4 LAMal recita che in caso di degenza ospedaliera, la remunerazione è effettuata secondo la tariffa ospedaliera ai sensi del capoverso 1 finché il paziente, secondo l'indicazione medica, necessita di cure e assistenza o di riabilitazione medica in ospedale. Se questa condizione non è più soddisfatta, per la degenza ospedaliera è applicabile la tariffa secondo l'articolo 50.
Con le remunerazioni ai sensi dei capoversi 1 e 4 sono tacitate tutte le pretese dell'ospedale riguardo alle prestazioni secondo la LAMal (art. 49 cpv. 5 LAMal).
L'art. 50 LAMal prevede che per la degenza in casa di cura (art. 39 cpv. 3), l'assicuratore assume le stesse prestazioni previste in caso di cura ambulatoriale secondo l'articolo 25a. I capoversi 7 e 8 dell'articolo 49 sono applicabili per analogia.
Un soggiorno ospedaliero non implica, dunque, di per sé l'obbligo contributivo delle Casse: presupposto indispensabile alla nascita del diritto alle prestazioni per una cura ospedaliera è la necessità di misure terapeutiche o, almeno, diagnostiche che possono essere applicate soltanto in uno stabilimento ospedaliero (DTF 120 V pag. 206 e seg. consid. 6; RAMI 1969 pag. 32; RAMI 1977 pag. 167; RAMI 1989 pag. 154).
L'art. 56 cpv. 1 LAMal dispone che il fornitore di prestazioni deve limitare le prestazioni a quanto esige l'interesse dell'assicurato e lo scopo della cura.
Il diritto alle prestazioni per cure ospedaliere presuppone dunque, in forza dell'art. 56 LAMal, che la degenza ospedaliera sia richiesta dall'interesse dell'assicurato e dallo scopo del trattamento. Non deve, cioè, essere possibile fare a meno dell'ospedalizzazione senza compromettere il buon esito del trattamento, ledendo così il diritto dell'assicurato ad essere curato in modo adeguato.
Gli assicuratori malattia, chiamati a vigilare sul rispetto dell'economia di trattamento, possono e anzi devono rifiutare l'assunzione di provvedimenti terapeutici inutili o che avrebbero potuto essere rimpiazzati da altri, meno onerosi. Tale principio non concerne unicamente i rapporti tra assicuratori e fornitori di cure, bensì è ugualmente opponibile all'assicurato che non ha così alcun diritto all'assunzione e al rimborso di un trattamento non economico (DTF 127 V 46 consid. 2b; cfr. pure la STFA K 35/04 del 29 giugno 2004, consid. 3).
2.2. L'obbligo, per gli assicuratori malattia, di concedere delle prestazioni in caso di trattamento stazionario presuppone innanzitutto che la persona assicurata soggiorni in un ospedale, vale a dire in un istituto o in un suo reparto, preposto alla cura stazionaria di malattie acute oppure all'attuazione ospedaliera di provvedimenti medici di riabilitazione.
Inoltre, si deve essere in presenza di una malattia che renda necessari un trattamento acuto oppure una riabilitazione medica in condizioni ospedaliere. La necessità di ospedalizzazione ("Spitalbedürftigkeit") in tal senso si realizza, da un lato, se i provvedimenti diagnostici e terapeutici necessari possono essere praticati in modo appropriato unicamente in un ospedale e, dall'altro, se si sono esaurite le possibilità di una cura ambulatoriale e solo una terapia in ambito ospedaliero presenti delle possibilità di successo. L'obbligo di fornire delle prestazioni per soggiorno ospedaliero può giustificarsi anche se lo stato di salute dell'assicurato non lo rende indispensabile, ma il ricovero si impone per la particolare situazione personale e la cura medica non può essere realizzata al di fuori di una tale struttura (DTF 126 V 326 consid. 2b con riferimenti).
Le terapie destinate a trattare i postumi di malattie possono avere luogo in ambiente ospedaliero. La riabilitazione ha per scopo di ripristinare, con l'ausilio di mezzi di ordine sanitario, funzioni perdute o di migliorare funzioni ridotte. I provvedimenti medici di riabilitazione si caratterizzano per il fatto che il trattamento della malattia è di per sé terminato per lasciare spazio a forme di terapia destinate a trattarne i postumi. La riabilitazione medica segue il trattamento dell'affezione e si propone di eliminare, mediante provvedimenti medici, il danno arrecato dalla malattia o dal suo trattamento alle capacità fisiche o psichiche. Nel caso di malattie croniche, la riabilitazione serve a conservare o addirittura a migliorare le funzioni residue. La riabilitazione medica può avvenire in forma ambulatoriale, in ambito semi-ospedaliero, in una casa di cura o in una clinica specializzata, nel qual caso devono essere adempiute le condizioni per un soggiorno in ambito ospedaliero. La necessità di un soggiorno in ambito ospedaliero si determina in funzione dell'intensità del trattamento, del grado di impedimento, del genere delle cure richieste, della gravità della malattia principale o dell'intervento di complicazioni che vengono ad aggiungersi alle patologie già esistenti (STFA K 158/00 dell'11 giugno 2001; DTF 126 V 327 consid. 2c).
Non menzionate dal legislatore sono le cure di convalescenza ("Erholungskuren"), per le quali gli assicuratori malattia, al pari di quanto valeva nel previgente ordinamento (DTF 109 V 271 consid. 4), non sono tenuti a fornire alcuna prestazione obbligatoria.
Le cure di convalescenza servono, senza che esista una necessità di cure e di trattamenti particolari, al riposo e al ristabilimento dopo affezioni che hanno compromesso in modo essenziale lo stato generale (citata STFA K 158/00 dell'11 giugno 2001).
Criterio determinante per la differenziazione tra cure di convalescenza, non a carico dell'assicurazione obbligatoria, e riabilitazione medica, è l'obiettivo della misura (DTF 126 V 327 consid. 2d).
Secondo la giurisprudenza resa vigente LAMI, ma che ha mantenuto la propria validità anche nell'ambito LAMal (citata STFA K 158/00), un soggiorno ospedaliero non implica di per sé l'obbligo prestativo delle Casse: condizione indispensabile del diritto a prestazioni per cure ospedaliere è la necessità di misure terapeutiche o, almeno, diagnostiche che possono essere applicate soltanto in uno stabilimento ospedaliero (DTF 126 V 326 consid. 2b; DTF 120 V pag. 206 consid. 6; RAMI 1969 pag. 32; 1977 pag. 167; 1989 pag. 154). La necessità dell'applicazione di un determinato provvedimento va stabilita in base a criteri obbiettivi.
Tuttavia, l'intensità del trattamento terapeutico, richiesto dalla malattia, non costituisce l'unico criterio per decidere se lo stato di salute giustifichi un'ospedalizzazione, soprattutto quando un assicurato anziano che vive solo si trova nell'impossibilità di ricevere a domicilio la sorveglianza e le cure richieste dal suo stato morboso. Come più volte ricordato dall'allora TFA (dal 1° gennaio 2007: TF), la Cassa è tenuta a finanziare il soggiorno ospedaliero anche se lo stato di salute dell'assicurato non lo rende indispensabile, ma il ricovero si impone per la particolare situazione personale e la cura medica non può essere realizzata al di fuori di una tale struttura (DTF 126 V 326 consid. 2b).
In concreto non deve, cioè, essere possibile fare a meno dell'ospedalizzazione senza compromettere il buon esito del trattamento, ledendo, così, il diritto dell'assicurato ad essere curato in modo adeguato.
Nella DTF 124 V 362 l'Alta Corte si è, al proposito, così espressa al considerando 1b:
" Aus Art. 56 in Verbindung mit Art. 49 Abs. 3 KVG folgt u.a., dass ein Aufenthalt im Akutspital zum Spitaltarif nach Art. 49 Abs. 1 und 2 KVG nur so lange durchgeführt werden darf, als vom Behandlungszweck her ein Aufenthalt im Akutspital notwendig ist" (Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 2. Aufl. , Bern 1997, S. 165 N. 28).".
Nella sentenza 9C_369/2009 il TF ha così ribadito i concetti della sentenza appena riportata nonché della sentenza K 20/2006 del 20 ottobre 2006:
" Der Krankheitszustand der versicherten Person muss einen Spitalaufenthalt nicht unbedingt erforderlich machen; es genügt, wenn die medizinische Behandlung wegen besonderer persönlicher Lebensumstände nicht anders als im Spital durchgeführt werden kann (vgl. hiezu auch Urteile K 53/04 26. August 2004 und K 68/06 vom 27. November 2006). Hingegen hat der Krankenversicherer nicht dafür aufzukommen, wenn ein Versicherter trotz nicht mehr bestehender Spitalbedürftigkeit aus sozialen Überlegungen oder mangels Platzangebot in einem Pflegeheim weiterhin in einer Heilanstalt untergebracht ist ...„
Pertanto, il requisito dell'economicità consente la degenza in un ospedale per pazienti affetti da malattie acute conformemente alla tariffa dell'ospedale solo fintantoché una simile degenza sia resa necessaria dallo scopo della cura.
Nella sentenza DTF 124 V 362 il Tribunale federale (delle assicurazioni) ha pure confermato la giurisprudenza stabilita sotto l'imperio della LAMI, secondo cui occorre riconoscere all'assicurato degente in un ospedale per pazienti portatori di un'affezione acuta un adeguato periodo di adattamento in vista del trasferimento in una casa di cura oppure in un reparto di un istituto o di uno stabilimento nel quale vengono dispensate cure in tal senso.
Il presupposto della necessità di ospedalizzazione in stabilimenti per malattie acute è pure dato se la possibilità di sottoporre l'interessato a trattamenti ambulatoriali si è esaurita, in quanto i provvedimenti si sono rivelati privi di successo dopo essere stati applicati per lungo tempo (DTF 120 V 206 cons. 6) e solo tramite una degenza ospedaliera si prospetta un successo (DTF 126 V 326 cons. 2b; DTF 120 V 206 cons. 6a). Determinante per stabilire la necessità è lo stato di salute dell'assicurato al momento dell'entrata all'ospedale (RAMI 1994 K 939).
2.3. Va inoltre ancora rilevato che l'esecuzione di una terapia intensiva secondo un programma medico definito non modifica la natura della cura: il TFA ha infatti già negato la necessità di cura ospedaliera per caso acuto in casi in cui era prescritta un'intensa fisioterapia poiché, secondo la Corte federale, la ginnastica medica e la ginnastica in acqua svolte allo scopo di rafforzare e stabilizzare la schiena e per migliorarne le funzioni possono, di regola, essere effettuate ambulatorialmente. Il TFA ha aggiunto che "non rappresenta un motivo oggettivo e sufficiente a fondare la necessità di cura ospedaliera (n.d.r: cioè di cura come caso acuto) il fatto che, in una clinica reumatologica, le terapie fisiche vengono suddivise durante tutta la giornata con pause di recupero e di riposo" (STFA dell'8 ottobre 1992).
Secondo l'allora TFA, una cura balneare può fondare l'obbligo per le casse di concedere le prestazioni previste in caso di cura ospedaliera soltanto in presenza di patologie concomitanti (quali affezioni internistiche o affezioni all'apparato locomotorio) che rendono necessario un controllo medico intenso e l'utilizzo di infrastrutture presenti soltanto in ambiente ospedaliero (RAMI 1990, pag. 24; 1987 pag. 109; STFA 3 giugno 1992 nella causa C., pubbl. parzialmente in RDAT II 1992 p. 143-144).
2.4. Per costante giurisprudenza sviluppatasi in ambito LAMI e ripresa nella LAMal (SVR 1999 KV 6 p. 12; RAMI 1998 n. KV 988 pag. 4 consid. 3a; cfr. RAMI 1999 n. KV 64 pag. 68 consid. 3b), sono considerate ineconomiche le misure mediche che non sono applicate nell'interesse del paziente oppure quelle che vanno oltre ciò che è richiesto dallo scopo concreto del trattamento. In tali circostanze, le casse hanno il diritto di rifiutare l'assunzione dei costi di misure terapeutiche non necessarie o di misure che potrebbero venire adeguatamente sostituite da altre meno costose (DTF 108 V 32 consid. 3a; 101 V 72 consid. 2; RJAM 1983 n. 557 pag. 287).
L'assicurato non ha alcun diritto al rimborso di un trattamento non economico (DTF 125 V 98 consid. 2b).
Quindi, se due misure risultano efficaci e appropriate si deve procedere a ponderare i costi ed i benefici del trattamento (RAMI 1998 K 988 p. 4 consid. 3b e c).
In tale ambito la LAMal attribuisce un ruolo importante al medico fiduciario - rafforzato rispetto alla vecchia LAMI - che è divenuto un organo di applicazione dell'assicurazione malattia sociale e si occupa di valutare l'adeguatezza allo scopo e l'economicità di un trattamento. Il suo ruolo persegue lo scopo di evitare agli assicuratori la presa a carico di misure inutili. Egli può inoltre offrire all'assicurato una certa protezione contro un eventuale rifiuto ingiustificato dell'assicuratore di versare prestazioni (STFA K 87/00 del 21 marzo 2001, consid. 2d).
2.5. Il diritto a prestazioni per un trattamento in ambito ospedaliero implica che quest'ultimo sia necessario e serva alla cura di malattie acute o all'attualizzazione ospedaliera di provvedimenti medici di riabilitazione (art. 39 cpv. 1 LAMal).
In DTF 126 V 323, consid. 2c e 2d, l'Alta Corte ha affermato:
" (...)
c) Im Gesetz nicht näher umschrieben wird der Begriff der medizinischen Rehabilitation im Sinne von Art. 25 Abs. 2 lit. d KVG. Nach Gebhard Eugster (Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Bd. Soziale Sicherheit, Rz 142 ff.) besteht das besondere Merkmal der medizinischen Rehabilitation darin, dass die Behandlung der Krankheit an sich abgeschlossen ist und Therapieformen zur Nachbehandlung von Krankheiten zur Anwendung gelangen. Die medizinische Rehabilitation schliesst an die eigentliche Krankheitsbehandlung an und bezweckt, die durch die Krankheit oder die Behandlung selbst bewirkte Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Leistungsfähigkeit mit Hilfe medizinischer Massnahmen ganz oder teilweise zu beheben, oder sie dient insbesondere bei Chronischkranken der Erhaltung und allenfalls Verbesserung der verbliebenen Funktionsvermögens. Sie kann ambulant, teilstationär, in einer Kuranstalt, in einem Pflegeheim oder in einer spezialisierten Rehabilitationsklinik erfolgen, wobei im Letztern Fall eine Spitalbedürftigkeit vorausgesetzt ist, welche nach der notwendigen Behandlungsintensität, dem Behinderungsgrad, der Pflegebedürftigkeit und der Schwere des Hauptleidens oder zusätzlich komplizierender Krankheiten zu beurteilen ist.
d) Im Gesetz nicht erwähnt sind die Erholungskuren, an welche die Krankenversicherer, wie nach dem früheren Recht (BGE 109 V 271 Erw. 4), keine Pflichtleistungen zu erbringen haben. Dies gilt auch für Anwendungen, welche einzig die Erholung oder Genesung fördern sollen, und diagnostische Massnahmen zur Klärung des dafür notwendigen Therapiebedarfs. Von der blossen Erholung ist die Fortsetzung einer begonnenen Heilbehandlung unter Kurbedingungen zu unterscheiden. Dient die Kur der Durchführung besonderer Therapien oder Therapieprogramme bei bestimmten Erkrankungen, hat der Krankenversicherer grundsätzlich die gleichen Leistungen zu erbringen wie bei der ambulanten Behandlung (Eugster, a.a.O., Rz 146 f.). Für die Abgrenzung zwischen Erholungskuren und der medizinischen Rehabilitation ist auf die Zielsetzung der Massnahme abzustellen. Die medizinische Rehabilitation ist auf die Wiedererlangung verlorener oder die Verbesserung beeinträchtiger Funktionsfähigkeiten mit medizinischen Mitteln gerichtet.
Erholungskuren dienen Versicherten ohne besondere Pflege- und Behandlungsbedürftigkeit zur Erholung und Genesung nach Erkrankungen, die eine wesentliche Verminderung des Allgemeinzustandes zur Folge hatten (Eugster, a.a.O. Rz 144).".
2.6. Nel caso di specie, il 18 novembre 2013 (doc. D) la dr.ssa med. _, FMH medicina generale, ha rilasciato all'indirizzo del garante, ossia CO 1, un certificato attestante lo stato di salute della ricorrente e chiedente contestualmente l'autorizzazione affinché la paziente potesse effettuare un ciclo di fisioterapia neuroriabilitativa presso la Clinica _ di _.
Il 25 novembre 2013 (doc. E) la Cassa malati, tramite il suo medico di fiducia, ha esaminato attentamente detto rapporto e ha comunicato all'assicurata che un soggiorno in ambiente ospedaliero non era strettamente necessario, nella misura in cui non erano state esaurite tutte le possibilità di trattamento a livello ambulatoriale.
Le successive corrispondenze fra le parti portano al medesimo risultato, visto che il medico fiduciario riteneva che un day hospital alla Clinica di riabilitazione di _ fosse comunque adeguato e quindi sarebbe stato riconosciuto (docc. 23 e 24).
Come risulta dall'ampia documentazione medica prodotta agli atti dalla Cassa malati, dal 1993 la ricorrente è seguita dal prof. _, neurologo, attualmente attivo presso l'Hôpital _, il quale ha visitato l'interessata il 3 febbraio 2014 e l'11 febbraio seguente (doc. 27) ha reso il seguente referto:
"Diagnostics retenus
· Hémidystonie droite avec torticolis intermittent e aphonie intermittente avec composante somatoforme
· Herpès génital récurrent
· Endométriose avec status après hystérectomie
· Status après lithiase rénale sur Diamox en 2006
· Status après appendicectomie et amygdalectomie
· Status après exérèse d'une tumeur bénigne musculaire du trapèze droit en 2005
· Rétinite séreuse centrale
Madame RI 1 est revenue pour son injection de Botox au niveau cervical à laquelle j'ai procédé uniquement au niveau du trapèze. Elle se plaint de troubles visuels pour lesquels elle a été examinée par le Dr _ à _ qui note depuis 2012 des épisodes de choriorétinite séreuse centrale avec une sœur qui a présenté la même pathologie et la question se pose s'il pouvait s'agir d'une pathologie secondaire due au Diamox mais sa sœur n'a pas ce médicament. Actuellement l'hémidystonie est toujours présente avec des crampes toujours plus importantes sur le côté droit, le torticolis est plutôt trémulant actuellement avec toujours une posture dystonique mais en revanche elle n'a plus présenté de crise d'aphonie. La Caisse-maladie lui a refusé une réhabilitation à _ en lui proposant un Hôpital de Jour à _ où elle ne peut pas se rendre. Je vais tout de même demander un nouvel avis ophtalmologique au Dr _ à l'Hôpital _ quant à son problème oculaire mais également sur ses télanglectasies qui sont présentes aussi chez sa mère. La patiente attend toujours une convocation à _. J'ai été surpris lors de mon dernier examen que la distraction n'arrête plus le tremblement lorsqu'il se manifeste. Je remercie le Docteur _ de bien vouloir faire convoquer la patiente à son adresse: (...)".
Il 27 febbraio 2014 (doc. 28) il neurologo giustificava così al medico fiduciario di CO 1 la richiesta di degenza stazionaria dell'assicurata alla Clinica di riabilitazione di _:
" La patiente susnommée souffre d'une hémidystonie droite récurrente avec accès paroxystique et épisodes douloureux. Récemment elle a également présenté une rétinopathie. La résistance au traitement nous oblige à effectuer des séjours de rééducation temporaire stationnaire à _.
Il n'est en effet pas possible d'envisager chez Madame RI 1 des admissions en Hôpital de Jour avec des déplacements quotidiens à _.
Je vous remercie en conséquence de bien vouloir accepter les frais par la caisse-maladie que vous conseillez d'une rééducation stationnaire à _. (...)".
A richiesta dell'assicurata stessa di essere visitata da un medico di fiducia della Cassa malati, quest'ultima le ha proposto di essere esaminata dalla dr.ssa med. _, FMH medicina interna generale, che sulla scorta delle constatazioni emerse durante la visita del 28 marzo 2014, il 2 aprile 2014 (doc. G) ha redatto il suo parere medico, giungendo alla conclusione che le cure necessarie possono essere ambulatoriali o avvenire in day hospital.
Il medico fiduciario ha presentato l'anamnesi comprendente i disturbi soggettivi attuali, i dati medici, le cure fisioterapiche e le riabilitazioni stazionarie di cui ha beneficiato l'assicurata negli ultimi anni (a _ dal 2007 al 2011 ed a _ nel 2012 e nel 2013), i medicamenti assunti, l'anamnesi familiare ed i dati sociali. Nel capitolo sul reperto e l'esplorazione della paziente è stato indicato lo status della paziente al momento dell'esame.
La dottoressa ha poi esposto la diagnosi che motiva la richiesta di ricovero: emidistonia destra con torcicollo intermittente e afonia intermittente con componente somatoforme dal 1990 associata a emicrania con aura. Quali altre diagnosi vi sono: stato dopo isterectomia per endometriosi; stato dopo appendicectomia e tonsillectomia; stato dopo exeresi di un tumore benigno muscolare al trapezio destro nel 2005; retinite sierosa centrale; stato dopo intervento di artroscopia alla caviglia sinistra con ricostruzione dei legamenti laterali e mediali dopo trauma distorsivo; herpes genitale ricorrente; stato dopo litiasi renale su Diamox nel 2006.
Nella discussione della sua valutazione, la perita ha evidenziato che dal 1989 ad oggi l'assicurata è stata sottoposta a numerosi esami medici e strumentali; questi ultimi, come pure gli esami di laboratorio, non hanno rivelato sostanzialmente nulla di patologico (esami genetici, esami di laboratorio, RM, PET scan, ecc.). Le valutazioni specialistiche cliniche hanno permesso di porre la diagnosi di distonia all'emicorpo destro (diagnosi neurologica per danno alla salute obiettivato), ma è stata anche riconosciuta la presenza di una somatizzazione (danno alla salute non obiettivabile).
A suo dire, sulla base degli atti disponibili non sarebbe possibile confermare la necessità di cure stazionarie, visto che non ci sarebbero elementi medici chiari a sostegno di tale necessità e della reale utilità. Le cure stazionarie effettuate in passato non avrebbero portato ad un vantaggio nella vita quotidiana, se non per breve durata, o ad un reale e duraturo beneficio sullo stato di salute e sull'evoluzione del danno alla salute.
L'internista ha osservato come si sia raggiunta una discreta diminuzione della tensione muscolare ed una maggiore autonomia nella marcia. In realtà, però, le difficoltà nella marcia e l'utilizzo di stampelle non sarebbero spiegate dal danno alla salute obiettivato. Non sarebbe pertanto chiaro quale sarebbe il miglioramento indicato (che rimane dunque soggettivo e non misurabile in modo obiettivo). I malesseri che renderebbero impossibile l'esecuzione di fisioterapia ambulatoriale e che hanno portato ad optare per una fisioterapia a domicilio non sarebbero spiegati a livello medico sul piano somatico.
Pertanto, le cure possono essere dispensate all'assicurata ambulatorialmente o avvenire in day hospital.
Secondo il medico di fiducia della Cassa malati, la componente psicologica (somatizzazione), che sarebbe confermata dal sostanziale fallimento di tutte le misure terapeutiche messe in atto e dai risultati negativi degli esami (come indicato dal dr. med. _), necessiterebbe di un altro tipo di presa a carico, che dovrebbe includere anche l'aspetto psichico oltre a quello somatico. Di conseguenza, un ricovero presso una clinica di riabilitazione neurologica senza presa a carico psichiatrica non sarebbe medicalmente giustificato.
D'avviso dell'esperta, poiché l'assicurata tenderebbe a non voler riconoscere l'aspetto psicologico della sua malattia, un ricovero per puri motivi somatici tenderebbe a rinforzare tale convinzione, ciò che sarebbe controproducente per la paziente stessa. Gli stessi rapporti della Clinica di riabilitazione di _ del 2012 e del 2013 confermerebbero che non è stato possibile affrontare il tema nell'ambito dei precedenti ricoveri.