Decision ID: 2810f886-4df9-5439-a2d6-0c15904e2314
Year: 2001
Language: it
Court: TI_TCAS
Chamber: TI_TCAS_001
Canton: TI
Region: Ticino
Law Area: social_law

ritenuto,
in fatto
1.1. In data 30 giugno 1998, _ - di professione restauratore di mobili antichi e, in quanto i_, facoltativamente assicurato contro gli infortuni presso la _ - ha lamentato un trauma distorsivo alla spalla destra.
Accertamenti successivamente predisposti hanno permesso di diagnosticare un'ampia rottura transmurale della cuffia rotatoria a livello del sovraspinato e del sottoscapolare della spalla destra (cfr. certificato 24.10.1998 del dottor _).
Nel corso del mese di novembre 1998, l'assicurato ha consultato il dottor _, spec. FMH in chirurgia ortopedica, il quale, da un profilo terapeutico, ha suggerito un intervento chirurgico di ricostruzione della cuffia dei rotatori (cfr. rapporto 18.11.1998 del dottor _).
1.2. In data 13 gennaio 1999, _ è stato sottoposto ad una visita di controllo da parte del dottor _, medico fiduciario dell'assicuratore LAINF, il quale ha giudicato l'opzione chirurgica come "l'unica procedura pertinente ..." (cfr. rapporto 18.1.1999 del dottor _).
1.3. Con scritto 11 giugno 1999, l'assicuratore infortuni ha assegnato a _ un termine scadente il 30 giugno 1999 per comunicare la propria decisione relativa al prospettato intervento operatorio, rendendolo peraltro attento circa le conseguenze giuridiche in caso di rifiuto (cfr. scritto 11.6.1999 della _).
1.4. In data 25 giugno 1999, l'assicurato ha comunicato alla _ il proprio categorico rifiuto a sottoporsi all'operazione di ricostruzione della cuffia rotatoria della spalla destra (cfr. scritto 25.6.1999 di _ i).
1.5. Con decisione formale 16 luglio 1999, la _ - ritenuto il prospettato intervento chirurgico ragionevolmente esigibile - ha proceduto a definire il diritto alle prestazioni. In questo ordine d'idee, a _ è stato riconosciuto il diritto a percepire indennità giornaliere intere per 3 mesi, del 75% per 2 mesi e del 50% per ulteriori 2 mesi. Per contro, all'assicurato è stato negato il diritto ad una rendita d'invalidità, difettando "... i presupposti per il manifestarsi di un danno di natura permanente tale da limitare durevolmente la capacità di guadagno ...". Infine, la decisione relativa al diritto ad un'eventuale indennità per menomazione dell'integrità è stata posticipata, "... per permettere nel frattempo l'effettuazione di eventuali ulteriori appropriate cure conservative" (cfr. decisione formale 16.7.1999).
A seguito dell'opposizione interposta dall'avv. _, la _, in data 16 febbraio 2000, ha sostanzialmente confermato il contenuto della sua prima decisione (cfr. decisione su opposizione 16.2.2000).
1.6. Con tempestivo ricorso 19 maggio 2000, _, patrocinato dalla lic. iur. _, ha chiesto il riconoscimento, da un canto, di una rendita d'invalidità con effetto retroattivo alla data dell'infortunio e, dall'altro, d'indennità giornaliere dal terzo giorno successivo a quello dell'infortunio sino all'assegnazione della rendita d'invalidità (cfr. I, p. 4).
Questi, in particolare, gli argomenti sviluppati dall'insorgente a sostegno delle proprie pretese ricorsuali:
"
(...).
A norma dell'art. 48 cpv. 1 Lainf l'assicuratore può ordinare misure necessarie alla cura adeguata dell'assicurato tenendo equamente conto degli interessi di quest'ultimo e dei suoi congiunti.
Qualora l'assicurato si sottraesse a cure e provvedimenti cui si può ragionevolmente pretendere che si sottoponga, allora ha diritto unicamente alle prestazioni che verosimilmente sarebbero dovute, considerato l'esito delle misure (art. 61 Olaa).
Secondo dottrina e giurisprudenza la questione dell'esigibilità ragionevole deve essere valutata sulla base delle concrete circostanze, prendendo in considerazione gli interessi della persona, che dovrà essere sottoposta alle cure o all'intervento (A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, 1985, pag. 300).
In particolare bisogna contemplare sia i criteri oggettivi sia quelli soggettivi del singolo caso (ZAK 1985 pag. 326; Rumo-Jungo, BG über die Unfallversicherung, Zürich 1995, pag. 222).
Il TF vuole che un intervento sia esigibile qualora non sussista alcun pericolo per la vita dell'assicurato, quando esiste la certezza, o perlomeno la verosimiglianza, della guarigione totale o un importante miglioramento della malattia con conseguente notevole accrescimento della capacità di guadagno.
Infine la cura non deve provocare delle eccessive sofferenze al paziente (cfr. DTF 105 V 178).
Secondo il dr. _, interpellato dalla società assicuratrice nell'ambito dell'opposizione alla sua decisione del 16 luglio 1999, l'operazione chirurgica richiesta al ricorrente consiste in un trattamento invasivo senza particolari rischi per il paziente.
Egli non dovrà essere sottoposto a narcosi, ma unicamente ad anestesia locale, non sono previste trasfusioni. Naturalmente questo nella migliore delle ipotesi, non si può dire con certezza che tutto andrà per il meglio nonostante si tratti di un intervento di routine, delle complicazioni possono sempre subentrare.
Tuttavia, se oggettivamente l'intervento potrebbe essere esigibile poiché non comporta particolari rischi per il paziente, non bisogna dimenticare l'aspetto soggettivo dell'intervento.
Il ricorrente alcuni anni fa, nell'ambito di un intervento ha dovuto subire una trasfusione, dalla quale ha contratto il virus dell'epatite B, dal 1995 egli soffre pure di un'epatite C attiva, a cui ha fatto seguito una cirrosi epatica (cfr. doc. _: rapporto dell'Ospedale regionale di _ 8.8.1997).
Comprensibilmente oggigiorno l'assicurato ha timore di qualsiasi genere d'intervento alla sua persona, perché ancora sconvolto dall'accaduto. Già la sola richiesta di sottomettersi a tale intervento provoca nell'infortunato una sofferenza dal profilo psicologico insostenibile.
Non si tratta di un semplice capriccio di un assicurato, ma bensì di un rifiuto che poggia su di una seria e grave motivazione, basata su avvenimenti traumatici realmente avvenuti e documentati.
Il signor _ non è pertanto psicologicamente preparato ad affrontare l'intervento, pur sempre invasivo, che gli viene richiesto dall'_.
L'intervento chirurgico proposto non è quindi ragionevolmente esigibile dal punto di vista soggettivo
" (I).
1.7. La _, in risposta, ha postulato un'integrale reiezione del gravame, con argomenti di cui si dirà per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. III).
1.8. Il 12 settembre (VI), rispettivamente il 16 ottobre 2000 (XI), lo scrivente TCA ha interpellato il dottor _, ponendogli alcune domande attinenti all'operazione di ricostruzione della cuffia dei rotatori da lui proposta nel novembre 1998.
Lo specialista in chirurgia ortopedica ha risposto il 18 settembre (VII), rispettivamente il 16 ottobre 2000 (XII).
Alle parti è stata concessa la facoltà di formulare delle osservazioni (cfr. IX e X).
1.9. Con ordinanza 20 ottobre 2000, questa Corte ha ordinato una perizia medica giudiziaria a cura della Clinica di chirurgia ortopedica dell'Ospedale _ (cfr. XIV).
1.10. In data 11 maggio 2001, il PD dott. _ ha consegnato al TCA il proprio referto peritale (cfr. XXI), il quale è stato immediatamente intimato alle parti per osservazioni (XXII).
1.11. L'assicuratore LAINF convenuto ha preso posizione il 25 maggio 2001 (XXIII), mentre _ lo ha fatto il 31 maggio 2001 (XXIV).

in diritto
2.1.
In casu
, lo scrivente TCA è chiamato a stabilire, in ultima analisi, se le prestazioni definite dalla _ nella decisione formale 16 luglio 1999, sono o meno corrette.
Nondimeno, l'esito dipende direttamente dalla questione di sapere se è ragionevolmente esigibile che l'assicurato si sottoponga al provvedimento terapeutico ordinato dall'assicuratore LAINF convenuto.
2.2. Giusta l’art. 48 cpv. 1 LAINF, l’assicuratore può ordinare le misure necessarie alla cura adeguata dell’assicurato, tenendo equamente conto degli interessi di quest’ultimo e dei suoi congiunti.
Le prestazioni assicurative sono totalmente o in parte rifiutate se l’assicurato, nonostante diffida, si sottrae alla cura o ad un provvedimento d’integrazione ordinato dall’AI, ai quali si può pretendere si sottoponga e da cui ci si può attendere un notevole miglioramento della sua capacità di guadagno (art. 46 cpv. 2 LAINF).
A norma dell’art. 61 cpv. 2 OAINF, l’assicurato, che senza sufficiente motivo rifiuta cure o provvedimenti d’integrazione cui si può pretendere si sottoponga, ha diritto solo alle prestazioni che verosimilmente sarebbero dovute considerato l’attendibile esito di dette misure.
Il cpv. 3 di detto articolo precisa che non sono esigibili cure e provvedimenti d’integrazione presentanti un pericolo per la vita e la salute.
Dunque, in applicazione dei citati disposti che risultano essere una concretizzazione del principio - valido in tutto il settore delle assicurazioni sociali - secondo cui l'assicurato deve fare tutto quanto ragionevolmente esigibile per ridurre il danno economico derivantegli dal danno alla salute, la persona che non mette in atto i provvedimenti da lei ragionevolmente esigibili per poter, poi, sfruttare al meglio la propria capacità lavorativa è, ciò nonostante, giudicato per l'attività che potrebbe esercitare dimostrando buona volontà. Carenze di volontà risultanti da un'anomalia caratteriale non sono prese in considerazione nell'ambito dell'assicurazione infortuni: possono essere, tutt'al più, considerate nell'ambito dell'assicurazione malattia se la loro causa é da ricercare in un'affezione patologica (DTF 101 V 145 consid. 2b; 111 V 239 consid. 1b e 2a; RAMI 1986 p. 56; 1987 p. 105 consid 2; 1987 p. 393 consid. 2b; 1989 p. 106 consid. 1d; Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 91).
Secondo la giurisprudenza, per stabilire se una determinata misura terapeutica sia o meno ragionevolmente esigibile, è necessario tenere conto di tutte le circostanze, oggettive e soggettive, del caso. Non è pertanto corretto affermare che un provvedimento è esigibile per il solo fatto che non comporta dei rischi per la vita o la salute dell'assicurato (cfr. RCC 1985,
p. 328ss., giurisprudenza citata in A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversiche- rungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo 1995, p. 222).
2.3. In concreto, dalle tavole processuali emerge che - fondandosi segnatamente sulle risultanze della visita di controllo eseguita dal dottor _, spec. in chirurgia, il 13 gennaio 1999 (cfr. rapporto 18.1.1999 del dottor _) - la _, in data 11 giugno 1999, ha provveduto a diffidare per iscritto _ conformemente a quanto previsto dagli artt. 48 cpv. 2 LAINF e 61 cpv. 1 OAINF (cfr. scritto 11.6.1999 della _). L'assicuratore LAINF ha, quindi, assegnato all'assicurato un termine di riflessione per determinarsi riguardo al prospettato intervento chirurgico e lo ha debitamente avvertito circa le conseguenze giuridiche in caso di rifiuto.
In data 25 giugno 1999, il ricorrente ha dichiarato di non volersi sottoporre ad alcuna operazione chirurgica (cfr. scritto 25.6.1999 di _).
Con decisione formale 16 luglio 1999 - poi confermata in sede d'opposizione - l'assicuratore convenuto ha negato all'assicurato il diritto ad una rendita d'invalidità ed ha posticipato la definizione dell'IMI. Per contro, la _ si è dichiarata disposta a versare indennità giornaliere intere per un periodo di 3 mesi, del 75% per un periodo di 2 mesi e del 50% per un ulteriore periodo di 2 mesi, ciò che corrisponderebbe, di regola, al tempo necessario per ottenere un pieno recupero della capacità lavorativa dopo un'operazione di ricostruzione della cuffia dei rotatori (cfr. decisione formale 16.7.1999).
Pendente causa, il TCA ha interpellato il dottor _ - spec. in chirurgia ortopedica, il quale era stato consultato dall'assicurato già nel corso del mese di novembre 1998 (cfr. referto 18.11.1990 del dottor _) - in merito, segnatamente, all'indicazione medica per un intervento di ricostruzione della cuffia rotatoria (cfr. VI).
Con risposta 18 settembre 2000, il dottor _ si è, di fatto, limitato ad esprimere delle considerazioni d'ordine generale (cfr. VII).
Chiamato a precisare le risposte fornite, con riferimento alla situazione specifica di _, il succitato chirurgo ortopedico ha affermato di necessitare, preliminarmente, delle risultanze di una nuova artro-risonanza magnetica e di un esame clinico recente (cfr. XII).
2.4. Allo scopo di chiarire, segnatamente, l'aspetto terapeutico, questa Corte - dando così seguito alla richiesta formulata dalla parte ricorrente - ha ordinato una perizia medica, affidandone l'allestimento al PD dottor _, _ della Clinica di chirurgia ortopedica dell'_.
Dopo aver ricostruito l'anamnesi dell'insorgente ed averne descritto lo status, clinico e radiologico, a livello degli arti superiori, l'esperto designato dal TCA ha affermato che in presenza di un'epatite B e C nonché di una cirrosi epatica secondaria,
vi è un accresciuto rischio legato tanto all'anestesia quanto all'operazione chirurgica stessa:
"
Leidet Herr _ an einer wichtigen internistischen Krankheit, wegen deren eine Operation der rotatoren Manschette nicht geeignet wäre?
Ja, es besteht
eine Hepatitis B und C mit sekundärer Leberzirrhose. Aufgrund der mir vorliegenden Angaben muss ein deutlich erhöhtes Anästhesie- und Operationsrisiko postuliert werden
"
(XXI, risposta la quesito n. 1 di parte ricorrente - la sottolineatura è del redattore).
Rispondendo al quesito n. 5 di parte ricorrente, il Prof. _ ha avuto modo di meglio precisare il rischio alla salute legato al prospettato intervento operatorio a livello della spalla destra:
"
Welche sind die Risiken des Eingriffs für die Gesundheit des Patienten?
Die Gesundheitsrisiken für den Patienten sind überwiegend internistischer Natur
. Es ist zu befürchten, dass es wegen der möglicherweise vorhandenen hepatischen Gerinnungsstörung eher zu postoperativen Komplikationen kommen könnte wie beispielsweise eine Nachblutung. Des weiteren sind Anästhesie-bezogene internistische Risiken als verhältnismässig gross einzustufen. Insbesondere könnte eine Dekompensation der Leberfunktion und/oder ein rezidiv des Duodenalulkus eintreten
"
(XXI, p. 5 - la sottolineatura è del redattore).
A prescindere dalla problematica di natura internistica, il perito giudiziario ha altresì indicato che, in ragione dell'estensione delle alterazioni secondarie, una reinserzione della cuffia non sarebbe - perlomeno attualmente - neppure più possibile:
"
Besteht heute, zum Zeitpunkt der Begutachtung, eine Indikation zu einer Rekonstruktion der Rotatorenmanschette?
Nein.
Wie beurteilen Sie die Indikation zur Rekonstruktion heute im Vergleich zur Indikationsstellung im November 1998 (Unfalldatum 30.06.1998). Sind die gleichen Voraussetzungen sowohl orthopädischerseits wie auch von Seiten des Patienten gegeben?
Aus medizinischer Sicht besteht heute und möglicherweise im Gegensatz zum November 1998 keine Indikation zur Rekonstruktion mehr. Im Verlaufe der Jahre sind sekundärerscheinungen wie die Kranialisation des Humeruskopfes und die Retraktion der Rotatorenmanschette mit entsprechender Atrophie der Muskulatur entstanden. Bei der heutigen Untersuchung ist eine gewinnbringende Reinsertion der Manschette meines Erachtens ausgeschlossen.
Bezüglich des Zeitpunktes November 1998 kann folgendes festgehalten werden. Die damalige Indikation ist lokal - pathologisch-anatomisch gesehen möglicherweise adäquat gewesen. In Bezug auf den Allgemeinzustand, insbesondere auf die schon damals bestehende postinfektiöse Lebererkrankung, muss die Indikation schon damals als marginal bewertet werden
.
Wie sehen Sie das Risiko eines Eingriffes, 2 Jahre nach dem Trauma?
Die Sekundärveränderungen sind heute derart ausgeprägt, dass eine gewinnbringende Reinsertion der Manschette meines Erachtens nicht mehr möglich ist
"
(XXI, risposta ai quesiti n. 5, 6 e 8 di parte convenuta).
Tenuto conto dell'insieme delle circostanze, il dottor _ ha, finalmente, negato che vi sia un'indicazione medica alla proposta ricostruzione della cuffia dei rotatori:
"
Wenn man die folgenden Umstände in Betracht zieht:
- Alter des Patienten
- Ausdehnung des Risses
- Funktion des oberen Armes
- Subjektive Beschwerden des Patienten
- (nicht bestehende) Motivation des Patienten (! Status nach Infektion mit Epatitis-B Virus post-transfusional, Angst um Eingriffe)
- internistischer Status
(insb.: Thalassemie minor, Epatitis-B, Status nach perforierten Duodenalulkus, Leberzirrhose post Epatitis C, subklinische Hypothyreose, anderes)
ist der Patient für die Operation der rotatoren Manschette tauglich?
Nein, meines Erachtens besteht sowohl in Bezug auf den pathologisch-anatomischen Lokalbefund, wie auch in Bezug auf den Allgemeinzustand und der intrinsischen Motivation des Patienten eine Kontraindikation zur vorgeschlagenen Rotatorenmanschettennaht.
Prüfen Sie bitte die Diagnose und erwähnen weitere mögliche Lösungen.
Die vorliegende Diagnose einer kombinierten Subscapularis- und Supraspinatusruptur kann aus meiner Sicht bestätigt werden. Bezüglich des Behandlungsvorschlages bin ich aus folgenden Gründen deutlich zurückhaltender: Es besteht eine Ruptur auf dem Boden einer vordegenerierten Manschette, welche bei einem eher inadäquaten traumatischen Ereignis entstanden ist; die zeitliche Verzögerung ist mittlerweile sehr gross, was zu sekundären Veränderungen wie Kranialisation des Kopfes und chronische Retraktion der Manschette geführt hat. Meines Erachtens kann die vorliegende Rotatorenmanschettenruptur nicht adäquat rekonstruiert werden. Das anästhesiologische und allgemeine Risiko ist in Anbetracht der hepatischen Erkrankung gross. Die psychologische Operationsbereitschaft fehlt. Der Patient hat sich an die funktionelle Einschränkung mittlerweile verhältnismässig gut angepasst. Er hat seine Tätigkeit entsprechend reduziert und kommt bei vorsichtiger Handhabung und Vermeidung übermässiger Beanspruchung im Alltag ordentlich über die Runden. Meine Empfehlung ist somit die Akzeptanz des Status quo zu fördern. Dazu wäre unter anderem auch eine rasche Lösung der gerichtlichen Auseinandersetzung förderlich. Konservative Behandlungsoptionen sind weitgehend ausgeschöpft. Möglicherweise werden in Zukunft intermittierend Analgetica und/oder antalgische physikalische Massnahmen notwendig werden
"
(XXI, risposta ai quesiti n. 2, e 7 di parte ricorrente - la sottolineatura è del redattore).
Tutto ben considerato, questa Corte non vede ragioni - ragioni che, peraltro, neppure le parti sono riuscite ad evidenziare - che le impongano di scostarsi dalle conclusioni a cui é pervenuto il PD dottor _, autorevole specialista nella materia che qui interessa. In effetti, il suo referto peritale non contiene contraddizioni. D’altra parte, esso presenta tutti i requisiti posti dalla giurisprudenza affinché possa essere riconosciuto, ad un apprezzamento medico, piena forza probante (cfr. RAMI 1991 U133, p. 311ss. consid. 1b): in particolare, l’esperto giudiziario ha espresso il suo apprezzamento in modo chiaro, motivato e convincente, dopo aver proceduto ad un esame approfondito del caso.
La perizia giudiziaria ha, dunque, permesso d'accertare che nei riguardi dell'intervento chirurgico ordinato dalla _, vi sono delle chiare controindicazioni, tanto di natura internistica quanto di natura anatomo-patologica.
Con le proprie osservazioni 25 maggio 2001, l'assicuratore LAINF convenuto ha fatto valere che se l'operazione avesse avuto luogo circa 6 mesi dopo l'evento traumatico, essa sarebbe verosimilmente stata coronata da successo, motivo per cui "... non è ora accettabile per il ricorrente di fare leva su conclusioni peritali in merito al fatto che, attualmente, un'operazione sarebbe controindicata" (XXIII).
Il PD _ ha effettivamente dichiarato che, contrariamente all'odierna situazione, è possibile che, nel novembre 1998, esistesse l'indicazione medica per una ricostruzione della cuffia rotatoria.
Ciò nondimeno, non va dimenticato che nel _ era già portatore d'importanti patologie internistiche (epatite B e C nonché cirrosi epatica secondaria - cfr. doc. _), patologie che, a mente dello stesso perito giudiziario, aggravano - oggi come allora - il rischio legato all'anestesia ed all'operazione chirurgica (cfr. XXI, risposta al quesito n. 6 di parte convenuta: "Bezüglich des Zeitpunktes November 1998 kann folgendes festgehalten werden. Die damalige Indikation ist lokal - pathologisch-anatomisch gesehen möglicherweise adäquat gewesen. In Bezug auf den Allgemeinzustand, insbesondere auf die schon damals bestehende postinfektiöse Lebererkrankung, muss die Indikation
schon damals
als marginal bewertet werden" - la sottolineatura ed il grassetto sono del redattore).
In secondo luogo, conformemente ad una consolidata giurisprudenza federale,
il giudice delle assicurazioni sociali di regola deve valutare la decisione amministrativa deferitagli sulla base della situazione di fatto esistente al momento in cui essa é stata emanata (STFA 11.1.2000 in re K., consid. 1, 1.10.1998 in re F., 30.9.1998 in re F.; DTF 121 V 366 consid. 1b).
Se ne deduce pertanto che,
in casu
, la _ è manifestamente malvenuta ad invocare le circostanze esistenti nel novembre 1998, siccome determinanti sono quelle presenti nel febbraio 2000.
2.5. In esito ai considerandi che precedono, non si può certo esigere dal ricorrente che accetti l'intervento chirurgico in questione: quest'ultimo non rappresenta, pertanto, una misura terapeutica ragionevolmente esigibile ai sensi degli artt. 48 LAINF e 61 OAINF.
In siffatte condizioni, la querelata decisione su opposizione non può che essere annullata. Gli atti di causa sono retrocessi all'autorità amministrativa affinché si esprima sul diritto alle prestazioni, rendendo, all'occorrenza, una nuova decisione formale.