Decision ID: 653a8337-3581-4627-acdc-59d62f587ea7
Year: 2018
Language: de
Court: SG_KGN
Chamber: SG_KGN_999
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

Sachverhalt
A.
A.a A._ (nachfolgend: Versicherte) meldete sich am 1. Juli 2016 bei der IV-Stelle des
Kantons St. Gallen (nachfolgend: IV-Stelle) zum Leistungsbezug an, da sie
insbesondere aufgrund von Steissbeinschmerzen nur noch zu 50 % arbeitsfähig sei
(IV-act. 1). Einem Bericht vom 9. Dezember 2010 der Klinik für orthopädische Chirurgie
des Kantonsspitals St. Gallen (KSSG) ist zu entnehmen, dass sich die Versicherte in
einer Sprechstunde vom 8. Dezember 2010 mit seit 2008 wahrgenommenen
Schmerzen im Bereich des Steissbeins vorgestellt hatte. Aus dem Bericht geht weiter
hervor, dass am 8. Dezember 2010 im KSSG auch eine Röntgenaufnahme des
Sakrums der Versicherten angefertigt worden war, welche eine erweitere Symphyse
sowie ein lang ausgeprägtes Os coccygeum mit leichtem Dorsalversatz um eine halbe
Wirbelkörperbreite gezeigt hatte. Als Diagnosen waren von der behandelnden Ärztin
eine Coccygitis sowie eine muskuläre Dysbalance der Brustwirbelsäule (BWS) und
Lendenwirbelsäule (LWS) bei Status nach sekundärer Resectio vom 15. September
2010 genannt worden (act. G 5.2). Durch Physiotherapie war eine Verbesserung des
Wirbelsäulenbefundes (auch im Nacken/Schulterbereich) erzielt worden, während die
Gesässschmerzen weiterhin anhielten, wie einem Verlaufsbericht des KSSG vom 20.
Januar 2011 zu entnehmen ist (vgl. act. G 5.3). Als Befunde waren in einem Bericht des
KSSG vom 3. März 2011 über eine Nachkontrolle vom 2. März 2011 ein sicheres,
hinkfreies Gangbild sowie eine uneingeschränkte Mobilität und Kraftgrade der unteren
Extremität erhoben worden. Die Versicherte habe eine Ausstrahlung der Schmerzen
verneint. Druckdolenzen im Bereich der Oberschenkel seien nicht auslösbar, die
Sensibilität vollumfänglich intakt gewesen. Im Übergang der LWS zum Sacrum habe
eine deutliche Druckdolenz bestanden, das Os coccygeum selbst sei in dieser
Untersuchung unauffällig gewesen. Die LWS sei im Alignement deutlich gebessert
gewesen mit weniger muskulärem Hartspann. Der Finger-Bodenabstand habe 0 cm
betragen, die Seitenneigung und Wendung sei für die Versicherte indolent möglich
gewesen (act. G 5.4). Am 18. März 2011 war ein MRI der Wirbelsäule (Os coccygeum)
erstellt worden. Gemäss dem Sprechstundenbericht des KSSG vom 24. März 2011 sei,
soweit beurteilbar, kein Nachweis einer relevanten Diskushernie gefunden worden. Das
MRI habe eine regelrechte Kontur und Signalintensität des Os sacrums ohne Hinweis
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auf das Vorliegen einer Fraktur oder einer Raumforderung gezeigt. Aus der MRI-
Untersuchung ergebe sich kein Anhaltspunkt, welcher die Beschwerden der
Versicherten erklären könnte. Auffällig sei im Vergleich zu den konventionellen
Aufnahmen ein verbessertes Alignement des Os coccygeum. Es sei davon
auszugehen, dass es im Rahmen der Schwangerschaft zu einer gewissen Dislokation
bzw. Dyssynergie im Beckenbodenbereich gekommen sei. Die Versicherte werde eine
Akupunktur sowie eine chiropraktische Behandlung in Anspruch nehmen. Eine
Infiltration lehne die Versicherte ab, da sie bereits mit der Physiotherapie einen guten
Weg gefunden habe. Zu einer erneuten Infiltration könne bei zweimaliger Erfolglosigkeit
derselben auch nicht zwingend geraten werden. Aus orthopädischer Sicht bestehe
keine weitere operative Handlungsmöglichkeit (act. G 5.5). Einem Bericht des KSSG
vom 16. Februar 2012 ist zu entnehmen, dass die von der Versicherten gefühlten
Beschwerden bei einem dreimonatigen Aufenthalt in B._ durch Meridianmassagen
leicht regredient gewesen seien. Eine weitere Infiltration habe sie zu diesem Zeitpunkt
abgelehnt (act. G 5.6). Am 11. Mai 2012 hatte Chiropraktorin Dr. C._ berichtet, die
Versicherte sei von Ende März 2012 bis zum 1. Mai 2012 sechs Mal bei ihr in
Behandlung gewesen. In der Untersuchung vom 22. März 2012 sei der
Bewegungsumfang der LWS frei gewesen. Die Neurologie der unteren Extremitäten sei
beidseits unauffällig gewesen. Alle Provokationstests inklusive Lasègue-Test seien
beidseits problemlos durchführbar gewesen. Es habe jedoch eine Druckdolenz am
sacrococcygealen Übergang bestanden. Mit diversen chiropraktischen
Behandlungsansätzen sei versucht worden, eine Verbesserung der Situation zu
erreichen, was jedoch leider nur jeweils kurzfristig gelungen sei. Eigentlich hätte nach
der Behandlungszeit bereits eine deutliche Besserung eintreten sollen. Aus
chiropraktischer Sicht könne zurzeit keine weitere Hilfestellung geleistet werden,
weshalb zu einem orthopädischen Konsil geraten werde (act. G 5.7). Dr. med. D._,
Spezialarzt Orthopädische Chirurgie FMH, Sportmedizin (SGSM), hatte am 11. Mai
2012 über eine Untersuchung der Versicherten am 10. Mai 2012 berichtet. Diese leide
seit der ersten Schwangerschaft an mehr oder weniger unveränderten
Steissbeinschmerzen, insbesondere beim Sitzen. Ein Trauma des Steissbeins sei nicht
eruierbar. Die Geburten seien mittels Kaiserschnitt erfolgt. Anlässlich der Untersuchung
habe sich ein unauffälliger Barfussgang gezeigt. Der Zehen- und Fersengang sei
möglich gewesen. Die Schultern und das Becken seien horizontal, die Wirbelsäule im
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Lot, die Seitwärtsneigung der LWS nach rechts und links endgradig ebenso wie die
Inklination und Reklination leicht dolent gewesen. Der Finger-Bodenabstand habe 16
cm betragen. Es hätten sich keine Druckdolenz der Dornfortsätze und kein
paravertebraler Muskelhartspann gezeigt. Die Illeosakralgelenke seien rechts und links
unauffällig gewesen. Über dem Steissbein habe eine Druckdolenz bestanden. Auf den
mitgebrachten Röntgenbildern sei kein eindeutig pathologischer Befund des
Steissbeins sichtbar gewesen. Als Diagnose hatte Dr. D._ eine Coccygodynie
genannt. Nachdem sämtliche konservativen Behandlungsmassnahmen nutzlos
gewesen seien, könne er keine weitere Therapieoption anbieten (act. G 5.7 S. 2). Am 4.
Juni 2013 hatte eine Untersuchung der Versicherten in der Rheumatologie E._ bei Dr.
med. F._, Innere Medizin und Rheumatologie FMH, stattgefunden. Dieser hatte in
einem Bericht vom 6. Juni 2013 als Diagnosen ein chronisches lumbal-betontes
Panvertebralsyndrom mit lumbo-spondylogener Komponente beidseits und
Coccygodynie anamnestisch bei Hyperlordose (Hohlkreuz) der LWS, muskulären
Dysbalancen und Haltungsschwäche sowie Adipositas genannt. Dem Bericht ist weiter
zu entnehmen, dass die Versicherte angebe, dass die Schmerzen zeitweise bis zum
Kopf und in die Hinter- und Lateralseite der Oberschenkel ausstrahlten und Sitzen für
maximal 5 Minuten, Gehen für maximal 10 Minuten möglich sei. Dr. F._ hatte
angemerkt, dass der Versicherten das Sitzen während der Anamneseerhebung für etwa
20 Minuten, bei der Untersuchung nur für wenige Minuten möglich gewesen sei. Weiter
hatte er festgehalten, dass der einzig ihm vorliegende bildgebende Befund, das MRI
vom 18. März 2011, unauffällig sei. Bei fehlenden radikulären Reiz- oder
Ausfallsymptomen hatte er keine Veranlassung für weitere bildgebende Abklärungen
gesehen. Die Behandlung bestehe aus seiner Sicht in erster Linie in einem
konsequenten Auftrainieren der Rücken- und Bauchmuskulatur, weshalb er der
Versicherten eine Verordnung für eine aktive Physiotherapie mitgegeben habe. Dr.
F._ hatte weiter festgehalten, dass die Versicherte für eine mittelschwere und
schwere Arbeit zurzeit nicht einsetzbar sei, was sich aber nach einem kontinuierlichen
Muskelaufbau über längere Zeit ändern könne (act. G 5.8). Vom 1. Dezember 2014 bis
zum 31. März 2016 war die Versicherte von der G._ AG, für ca. zwei bis drei Stunden
pro Woche als nebenamtliche Hauswartin angestellt gewesen (vgl. IV-act. 15). Vom 1.
April 2015 bis zum 31. Mai 2016 war sie zudem als Tagesmutter in einem Pensum von
ca. 10 bis 20 % tätig gewesen (vgl. IV-act. 1 S. 6). Seit dem 1. Februar 2016 war die in
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Z._ ausgebildete Krankenschwester (vgl. IV-act. 1 S. 5 und 10 S. 1) bei der Spitex
H._ im Stundenlohn angestellt gewesen, wobei sie durchschnittlich ein Pensum von
ca. 30-40 % geleistet hatte (vgl. IV-act. 1 S. 6 und 8 S. 1 ff.).
A.b Die Spitex H._ gab am 11. Juli 2016 in einem von der IV-Stelle ausgegebenen
Fragebogen für Arbeitgebende an, dass die Versicherte auf eigenen Wunsch im
Stundenlohn angestellt sei. Im April und Mai 2016 habe sie den Wunsch geäussert, ihr
Pensum zu erhöhen. Dies sei aber aufgrund der fehlenden Kinderbetreuung nicht
möglich gewesen. Die Versicherte sei zu wenig flexibel und könne nur vormittags sowie
an einem Wochenende arbeiten. Nachmittags- und Spätdienste seien zurzeit nicht
möglich. Ein Gesundheitsschaden sei nicht beobachtet worden. Die Versicherte klage
gelegentlich über Rückenschmerzen. Sie erledige aber alle Aufgaben ohne
gesundheitliche Einschränkung und sei bisher lediglich an zwei Arbeitstagen
krankheitsbedingt ausgefallen. Die Arbeit bei der Spitex bestehe aus ca. 1-5 %
sitzenden Tätigkeiten, während der Hauptteil der Arbeit gehend oder stehend zu
verrichten sei. Manchmal sei das Heben oder Tagen von leichten oder mittelschweren
Lasten notwendig, während das Heben oder Tragen von schweren Lasten sehr selten
gefragt sei (vgl. IV-act. 8).
A.c Am 10. August 2016 informierte die Arbeitslosenkasse des Kantons St. Gallen die
IV-Stelle darüber, dass die Versicherte vom 16. Februar bis zum 31. Mai 2016 sowie ab
dem 15. Juni 2016 als arbeitslos gemeldet sei. Sie suche eine Arbeitsstelle für ein
Pensum von 100 %. Die Arbeitslosenkasse habe die Vermittlungsfähigkeit auf 100 %
festgelegt. Die Versicherte gebe ebenfalls eine 100%ige bzw. eine den
Arbeitszeugnissen entsprechende Vermittlungsfähigkeit an (IV-act. 13 S. 2). Die
Arbeitslosenkasse reichte der IV-Stelle die ihr vorliegenden Arztzeugnisse des
Hausarztes, Dr. med. I._, ein (vgl. IV-act. 14). In einem ärztlichen Attest vom 27.
Januar 2016 hatte Dr. I._ für den Zeitraum vom 1. bis zum 29. Februar 2016 eine
voraussichtliche Arbeitsunfähigkeit der Versicherten von 30-60 % angegeben (IV-act.
14 S. 1). Am 4. März 2016 hatte Dr. I._ der Versicherten eine 50%ige
Arbeitsunfähigkeit vom 1. Februar bis zum 31. März 2016 attestiert. Er hatte in dem
Attest erklärt, dass die Versicherte nach Möglichkeit eine Art von Arbeit ausführen
sollte, welche das skelettomuskuläre System nicht zu stark beanspruche und nicht zu
sehr belaste (kein schweres Heben oder Tragen, nur halbtags dauernde Tätigkeiten),
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idealerweise mit entspannter, wechselnder Körperhaltung (kein längeres
ausschliessliches Sitzen oder Stehen) und Möglichkeiten, im Bedarfsfall Pausen
einlegen zu können. Unter Berücksichtigung der Umstände könnten die
Arbeitsfähigkeit unterstützt und verbessert sowie gesundheitliche Probleme in ihrem
Entstehen oder ihrem Fortschreiten vermieden werden (IV-act. 14 S. 2). Am 20. Juli
2016 hatte Dr. I._ der Versicherten vom 1. April bis zum 20. Juli 2016 rückwirkend
eine 60%ige Arbeitsunfähigkeit sowie eine weitere voraussichtlich 11 Tage dauernde
60%ige Arbeitsunfähigkeit vom 21. Juli bis zum 31. Juli 2016 attestiert (IV-act. 14 S. 3).
A.d In einem ärztlichen Bericht an die IV-Stelle vom 3. August 2016 erwähnte Dr. I._
die Diagnosen chronisches lumbalbetontes Panvertebralsyndrom, Coccygodynie sowie
muskuläre Dysbalancen. Er gab an, dass bei der Versicherten schon mindestens seit
dem Jahr 2013 eine Arbeitsunfähigkeit bestehe, dokumentiert sei sie jedoch erst seit
dem Jahr 2016. Als Funktionsausfälle mit Einschränkung der Arbeitsfähigkeit nannte er
die fehlende Belastbarkeit der Wirbelsäule sowie das Auftreten von Schmerzen.
Tätigkeiten, welche die Wirbelsäule kaum belasteten, könne die Versicherte noch
ausüben. Bei der aktuellen Tätigkeit für die Spitex liege die Grenze der Belastbarkeit
bei einer 40%igen Arbeitsfähigkeit (IV-act. 16 S. 1 f.).
A.e Die G._ AG erwähnte in dem am 16. August 2016 ausgefüllten Fragebogen für
Arbeitgebende, dass die Versicherte das Arbeitsverhältnis per 31. März 2016 gekündigt
habe, da sie eine neue berufliche Herausforderung habe annehmen wollen (IV-act. 15).
A.f In einer Stellungnahme vom 23. August 2016 führte Dr. med. J._ vom regionalen
ärztlichen Dienst Ostschweiz (RAD) aus, dass die Versicherte aus Sicht des RAD voll
arbeitsfähig sei. Sie klage über Schmerzen ohne objektivierbare Befunde. Das
durchgeführte MRI sei unauffällig gewesen. Die Untersuchungen bei den Orthopäden
und Rheumatologen hätten muskuläre Dysbalancen und eine Haltungsschwäche
ergeben. Eine muskuläre Dysbalance vermöge keine Arbeitsunfähigkeit zu begründen,
sondern könne mit einem intensiven Muskelaufbautraining kompensiert werden (IV-act.
18).
A.g Mit einem Vorbescheid vom 2. September 2016 kündigte die IV-Stelle der
Versicherten an, dass sie deren Begehren um berufliche Massnahmen und
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Rentenleistungen abweisen werde. Die Abklärungen hätten nämlich ergeben, dass der
Versicherten jede wechselbelastende Tätigkeit ohne Heben und Tragen von schweren
Lasten vollumfänglich zumutbar sei. Aus versicherungsmedizinischer Sicht bestehe
somit sowohl in der bisherigen Tätigkeit in der Spitex als auch in jeder anderen
Tätigkeit eine volle Arbeitsfähigkeit (IV-act. 22).
A.h Mit einer Verfügung vom 20. Oktober 2016 lehnte die IV-Stelle den Anspruch der
Versicherten auf berufliche Massnahmen und Rentenleistungen ab (IV-act. 23; act. G
1.1).
B.
B.a Gegen diese Verfügung erhob die Versicherte (nachfolgend: Beschwerdeführerin)
am 18. November 2016 Beschwerde; sie ersuchte gleichzeitig um eine
Fristverlängerung zur Einreichung von medizinischen Unterlagen (act. G 1). Innert einer
vom Versicherungsgericht angesetzten Nachfrist zur Beschwerdeergänzung (vgl. act. G
2) reichte sie am 9. Januar 2017 eine Begründung ihrer Beschwerde (act. G 5) mit
zahlreichen medizinischen Berichten (vgl. act. G 5.1 ff.) ein. Am gleichen Tag stellte sie
ein Gesuch um unentgeltliche Rechtspflege (act. G 5.10). Zur Begründung der
Beschwerde führte sie sinngemäss aus, dass sie aufgrund einer Fehlstellung im
Bereich des Sacrums und "Coccyz" seit ihrer ersten Schwangerschaft im Jahr 2008
Schmerzen im Bereich des Steissbeins habe. Auf der am 8. Dezember 2010 im KSSG
angefertigten Röntgenaufnahme sei eine Fehlstellung ersichtlich. Sie habe zur
Linderung der Schmerzen bereits zahlreiche Therapien ausprobiert, jedoch mit
mässigem Erfolg. Durch die Schonhaltungen habe sie immer wieder
Muskelverspannungen im gesamten Rücken- und Nackenbereich (vgl. act. G 5).
B.b In ihrer Beschwerdeantwort vom 8. Februar 2017 beantragte die IV-Stelle
(nachfolgend: Beschwerdegegnerin) die Abweisung der Beschwerde. Zur Begründung
führte sie im Wesentlichen aus, dass für die Einschätzung der Arbeitsfähigkeit nicht auf
die Angaben der Beschwerdeführerin abzustellen sei. Vielmehr sei es Aufgabe der
Ärzte, zur Frage Stellung zu nehmen, welche Tätigkeiten der Beschwerdeführerin noch
zumutbar seien. Der RAD habe in seiner Stellungnahme vom 23. August 2016
ausgeführt, dass eine volle Arbeitsfähigkeit auch für die angestammte Tätigkeit
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bestehe, da Schmerzen ohne objektivierbare Befunde geklagt würden. Eine muskuläre
Dysbalance vermöge keine Arbeitsunfähigkeit zu begründen, sondern könne mit einem
intensiven Muskelaufbautraining kompensiert werden (act. G 7). Zusammen mit der
Beschwerdeantwort reichte die IV-Stelle auch die Vorakten ein (vgl. act. G 7.1).
B.c Am 20. Februar 2017 hiess die verfahrensleitende Richterin das Gesuch der
Beschwerdeführerin um Gewährung der unentgeltlichen Rechtspflege für das Verfahren
vor dem Versicherungsgericht gut (act. G 8).
B.d Zusammen mit einem Schreiben vom 29. März 2017 reichte die
Beschwerdegegnerin ärztliche Berichte ein, welche Dr. I._ ihr habe zukommen
lassen. Die medizinischen Unterlagen änderten ihrer Ansicht nach jedoch nichts am
relevanten medizinischen Sachverhalt (act. G 10). In einem ärztlichen Attest vom 12.
März 2017 hatte Dr. I._ die Diagnosen chronifiziertes panvertebrales
Schmerzsyndrom der Wirbelsäule (lumbal betont), Coccygodynie sowie Hyperlordose
der LWS, muskuläre Dysbalance sowie Haltungsschwäche genannt. Die
Beschwerdeführerin leide laut eigenen Angaben seit über acht Jahren an rezidivierend
auftretenden Schmerzen im skelettomuskulären System der gesamten Wirbelsäule,
betont im lumbo-coccygealen Bereich. Sie sei mit dem aktuellen Pensum am Limit und
spüre nach der Arbeit beim Stehen, Sitzen oder Liegen starke Schmerzen im
Bewegungsapparat, verbunden mit Erschöpfung und Mattigkeit. Am 6. Juni 2013 sei
bereits Dr. F._ davon ausgegangen, dass der Beschwerdeführerin schwere bis
mittelschwere Arbeiten nicht zumutbar seien. Seither habe sich der
Gesundheitszustand noch verschlechtert. Die Beschwerdeführerin berichte, wie ihr
Tagesablauf von den Schmerzen bestimmt werde. Aus den Schilderungen werde
deutlich, dass die Beschwerdeführerin bereits eine adäquate Lebensweise führe und
diverse Therapien in Anspruch genommen habe. Sie sei somit der
Selbsteingliederungspflicht genügend nachgekommen. Die Einschränkungen im
alltäglichen Leben seien durch die IV-Beurteilung entgegen der bundesgerichtlichen
Rechtsprechung vorliegend nicht berücksichtigt worden (act. G 10.1). In einem
Sprechstundenbericht des Wirbelsäulenzentrums der Klinik K._ vom 20. März 2017
hatte PD Dr. med. L._ die Diagnose einer langjährigen Coccygodynie nach
Schwangerschaft genannt. Als Befunde hatte sie festgehalten, dass sich ihr eine etwas
adipöse Patientin spontan stehend in vermehrter lumbaler Lordose mit einem hinkfreien
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Gangbild vorgestellt habe. Die periphere Sensomotorik sei intakt. In Bauchlage
bestünden eine mässige Palpationsdolenz über dem Dornfortstatz am lumbo-sakralen
Übergang, eine deutliche Druckdolenz über dem leicht nach dorsal verschobenen Os
coccygis und weniger Druckdolenzen von kaudal bei erhaltener Restmobilität. Für eine
Beurteilung hole sie noch die MRT-Bilder sowie die Infiltrationsberichte ein (act. G
10.3).

Erwägungen
1.
Gegenstand der angefochtenen Verfügung bilden sowohl die Ablehnung des
Rentenanspruchs als auch die Verneinung des Anspruchs auf beruflichen Massnahmen
(vgl. act. G 1.1). Die Beschwerde ist hingegen derart zu interpretieren, dass die
Beschwerdeführerin einzig die Ablehnung des Rentenanspruchs bemängelt, während
sie die Verneinung eines Anspruchs auf berufliche Massnahmen akzeptiert hat (vgl. act.
G 1 i.V.m. act. G 5). Denn indem die Beschwerdeführerin geltend macht, dass sie
weder eine Erhöhung des Arbeitspensums in der aktuellen Tätigkeit noch in einem
anderen Beruf für möglich hält, bringt sie zum Ausdruck, dass sie lediglich eine
Rentenprüfung wünscht (vgl. act. G 5 S. 3). Die Ablehnung des Anspruchs auf
berufliche Massnahmen ist somit unangefochten in Rechtskraft erwachsen. Zu prüfen
ist im vorliegenden Verfahren demnach nur noch ein allfälliger Anspruch auf eine
Invalidenrente.
2.
2.1 Einen Anspruch auf eine Rente der Invalidenversicherung haben Versicherte, die
ihre Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, nicht
durch zumutbare Eingliederungsmassnahmen wiederherstellen, erhalten oder
verbessern können, während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch
durchschnittlich mindestens 40 % arbeitsunfähig gewesen sind und nach Ablauf dieses
Jahres zu mindestens 40 % invalid sind (Art. 28 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die
Invalidenversicherung [IVG; SR 831.20]). Invalidität ist gemäss Art. 8 Abs. 1 des
Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR
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830.1) die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise
Erwerbsunfähigkeit. Erwerbsunfähigkeit wird in Art. 7 Abs. 1 ATSG als der durch eine
Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte
und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise
Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgeglichen
Arbeitsmarkt definiert. Die Invalidität ist grundsätzlich durch einen
Einkommensvergleich zu ermitteln. Dabei wird das Erwerbseinkommen, das die
versicherte Person nach Eintritt der Invalidität und nach Durchführung der
medizinischen Behandlung und allfälliger Eingliederungsmassnahmen durch eine ihr
zumutbare Tätigkeit bei ausgeglichener Arbeitsmarktlage erzielen kann, in Beziehung
gesetzt zum Einkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht invalid geworden wäre
(Art. 16 ATSG).
2.2 Um den Arbeitsfähigkeitsgrad bestimmen zu können, ist die Verwaltung - und im
Beschwerdefall das Gericht - auf Unterlagen angewiesen, die ärztliche und
gegebenenfalls auch andere Fachleute zur Verfügung zu stellen haben. Aufgabe des
Arztes oder der Ärztin ist es dabei, den Gesundheitszustand zu beurteilen und dazu
Stellung zu nehmen, in welchem Umfang und bezüglich welcher Tätigkeiten die
versicherte Person arbeitsfähig ist. Im Weiteren sind die ärztlichen Aussagen eine
wichtige Grundlage für die Beurteilung der Frage, welche Arbeitsleistungen einer
Person noch zugemutet werden können (BGE 125 V 261 E. 4; BGE 115 V 134 E. 2).
3.
3.1 Zunächst ist zu prüfen, ob der Arbeitsfähigkeitsgrad der Beschwerdeführerin mit
überwiegender Wahrscheinlichkeit feststeht.
3.2 Die Beschwerdegegnerin stützt sich für die Ablehnung des Rentenanspruchs in
erster Linie auf die Beurteilung des RAD vom 23. August 2016, wonach die
Beschwerdeführerin voll arbeitsfähig sei. Denn es lägen keinerlei objektivierbare
Befunde vor, welche die beklagten Schmerzen erklären könnten. Muskuläre
Dysbalancen würden keine Arbeitsunfähigkeit begründen, da ein intensives
Muskelaufbautraining dieselbe kompensieren könne (vgl. act. G 7 i.V.m. IV-act. 18).
Demgegenüber weisen die Beschwerdeführerin und ihr Hausarzt Dr. I._ insbesondere
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auf die am 8. Dezember 2010 im KSSG durchgeführte Röntgenaufnahme hin, welche
eine erweiterte Symphyse sowie ein lang ausgeprägtes Os coccygeum mit leichtem
Dorsalversatz um eine halbe Wirbelkörperbreite gezeigt habe (G 5 i.V.m. G 5.2; G 10.1
i.V.m. G 5.2). Vom 1. April bis zum 31. Juli 2016 hatte Dr. I._ der Beschwerdeführerin
in der Tätigkeit bei der Spitex ein Pensum von maximal 40 % zugemutet (vgl. IV-act. 14
S. 3), im neuesten vorliegenden Arztzeugnis vom 12. März 2017 geht er von einer
Arbeitsfähigkeit von maximal 50 % aus (vgl. act. G 10.1). Die Beschwerdeführerin
selber sieht ihre Belastungsgrenze ebenfalls bei einem Pensum von 50 % (vgl. act. G 1
und G 5 S. 3).
3.3 Eine Verschiebung des Os coccygis haben neben Dr. I._ auch zwei behandelnde
Ärzte des KSSG (vgl. act. G 5.2 und G 10.3 S. 2) sowie Chiropraktorin Dr. C._ (vgl.
act. G 5.7) auf dem Röntgenbild vom 8. Dezember 2010 erkannt. Allerdings ist in den
Berichten des KSSG lediglich von einem leichten Dorsalversatz (vgl. act. G 5.2 S. 2)
bzw. von einer diskreten Dislokation um einige Millimeter die Rede (vgl. act. G 10). Für
Dr. D._ ist auf den Röntgenbildern sogar kein eindeutig pathologischer Befund des
Steissbeins sichtbar gewesen (vgl. act. G 5.7 S. 2). Ob die von der Beschwerdeführerin
geklagten intensiven Beschwerden auf diese Verschiebung zurückzuführen sind, ist
somit äusserst fraglich. Auch die behandelnden Ärzte des KSSG haben sich die
heftigen und anhaltenden Schmerzen nur schwer durch den Röntgenbefund allein
erklären können. Denn sie haben eine MRI-Untersuchung in die Wege geleitet (vgl. act.
G 5.4 S. 2 und 5.5 S. 1) und in einem Bericht vom 24. März 2011 festgehalten, dass
das MRI vom 18. März 2011 keine Anhaltspunkte für eine ossäre Auffälligkeit, eine
Raumforderung oder eine Hernitation ergeben habe, welche die Beschwerden der
Beschwerdeführerin erklären könnten (vgl. act. G 5.5). Sodann haben die MRI-
Ergebnisse im Vergleich zu den konventionellen Aufnahmen ein verbessertes
Alignement des Os coccygeum gezeigt. Mit anderen Worten scheint sich die auf den
Röntgenbildern von gewissen Fachpersonen erkannte Fehlstellung zurückgebildet zu
haben. Die behandelnden Ärzte des KSSG sind in diesem Zusammenhang davon
ausgegangen, dass es im Rahmen der Schwangerschaft der Beschwerdeführerin zu
einer gewissen Dislokation bzw. Dyssynergie im Beckenbodenbereich gekommen sein
könnte. Anlässlich der Sprechstunde vom 23. März 2011, in welcher der
Beschwerdeführerin die MRI-Ergebnisse erläutert worden sind, hat sie denn auch von
einer Schmerzlinderung berichtet (vgl. act. G 5.5). Es ist somit durchaus
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nachvollziehbar, dass gewisse Beschwerden wegen einer allfälligen Verschiebung des
os coccygis – möglicherweise verursacht durch die Schwangerschaft – entstanden sein
könnten, jedoch erscheint es vorliegend – auch unter Berücksichtigung der anderen
nachfolgend zu erwähnenden Aspekte – nicht plausibel, dass die von der
Beschwerdeführerin noch immer geschilderten invalidisierenden Schmerzen auf diese
mögliche Verschiebung zurückzuführen sein sollten, zumal sich eine solche bereits auf
dem Röntgenbild nur als minimale Veränderung gezeigt hat bzw. von Dr. D._ als
nicht pathologisch beschrieben worden ist und sich im späteren MRI-Bild sogar noch
verbessert dargestellt hat. Chiropraktorin Dr. C._ ist von einer Verschiebung im
Bereich des Os coccygeum ausgegangen, hat jedoch durch ihre Behandlung nicht die
erwartete Verbesserung erzielen können, was ebenfalls dagegenspricht, dass die
Beschwerden einzig durch die Verschiebung ausgelöst werden (act. G 5.7). Dass die
Beschwerden vollumfänglich durch die mögliche Fehlstellung zu erklären wären, ist
insbesondere auch deswegen nicht überwiegend wahrscheinlich, weil in den
medizinischen Fachberichten wiederholt eine Hohlkreuzhaltung, eine
Haltungsschwäche, muskuläre Verspannungen und Dysbalancen genannt werden, die
durch eine Physiotherapie teilweise verbessert worden sind (vgl. act. G 5.1 ff.).
Demnach ist davon auszugehen, dass für einen Grossteil der Beschwerden auch
andere Ursachen wie angewöhnte Fehlhaltungen, ungenügende Bewegung, eine
mangelhaft ausgebaute Muskulatur oder psychische Komponenten verantwortlich sind.
Dafür spricht auch, dass Dr. F._ als adäquate Behandlung eine aktive
Phsysiotherapie mit einem konsequenten Auftrainieren der Rücken- und
Bauchmuskulatur gesehen hat in der Annahme, dass dies zu einer Besserung der
Beschwerdesymptomatik führen werde. Nach dem Gesagten lassen sich die von der
Beschwerdeführerin geklagten Beschwerden im Bereich des os coccygis - je nach
Interpretation der Darstellung des Röntgenbefundes - zu einem grossen Teil oder
überhaupt nicht objektivieren. Auch die Diagnosestellungen in den vorliegenden
ärztlichen Berichten beruhen im Wesentlichen auf den subjektiven Schilderungen der
Beschwerdeführerin. Die immer wieder erwähnte Hauptdiagnose der Coccygodonie
sowie die ebenfalls anzutreffende Diagnose des chronischen Panvertebral¬syndroms
(vgl. z.B. act. G 5.8 und 10.1) beschreiben im Wesentlichen Schmerzareale bzw.
Schmerzsyndrome. Diese Diagnosen erscheinen angesichts der von der
Beschwerdeführerin geklagten Beschwerden plausibel, lassen jedoch die
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Schmerzangaben nicht objektivieren und damit die Arbeitsfähigkeit der
Beschwerdeführerin nicht beurteilen. Was die muskulären Dysbalancen betrifft, welche
zu einem gewissen Grad möglicherweise objektivierbar sind, ist angesichts der
Beurteilung von Dr. F._ vom 6. Juni 2013 und derjenigen von RAD-Ärztin Dr. J._
vom 23. August 2016 davon auszugehen, dass sich diese durch entsprechende
Therapien und Trainings verbessern lassen (vgl. IV-act. 18 und act. G 5.8). Angesichts
der grossenteils nicht objektivierbaren Beschwerden sind die Auswirkungen der
gesundheitlichen Einschränkungen auf die Arbeitsfähigkeit vorliegend gemäss der
neueren Schmerzrechtsprechung des Bundesgerichts unter Berücksichtigung von
Standardindikatoren in einer Gesamtbeurteilung zu bestimmen (vgl. BGE 141 V 281).
3.4 Bezüglich des funktionellen Schweregrades der diagnostizierten Coccygodynie
sowie des Panvertebralsyndroms ist festzuhalten, dass die Beschwerdeführerin eine
beträchtliche gesundheitliche Einschränkung in ihrem Alltag beschreibt (vgl. z.B. act. G
5). Dr. I._ stützt sich auf die Angaben der Beschwerdeführerin und geht von einer
Einschränkung der Arbeitsfähigkeit um 50 % aus (vgl. act. G 10.1). Allerdings finden
sich gewisse Schwankungen bei den Schmerzangaben der Beschwerdeführerin. So hat
diese im Rahmen der Untersuchung bei Dr. F._ am 4. Juni 2013 beispielsweise
angegeben, maximal für 5 Minuten sitzen zu können, während ihr das Sitzen laut Dr.
F._ bei der Anamneseerhebung für 20 Minuten, bei der Untersuchung nur für wenige
Minuten möglich gewesen sein soll (vgl. act. G 5.8 S. 3). In der Beschwerdebegründung
beschreibt die Beschwerdeführerin, dass ihr ein Sitzen von maximal 5 bis 15 Minuten
möglich sei (act. G 5). Im Sprechstundenbericht der Klinik K._ vom 20. März 2017
heisst es, dass sie maximal 20 Minuten am Stück sitzen könne (act. G 10.3). Auch hat
die Beschwerdeführerin ausstrahlende Schmerzen ausgehend vom Os coccygeum in
früheren ärztlichen Berichten verneint (vgl. act. G 5.2 und G 5.4). Anlässlich der
Untersuchung in der Klinik K._ vom 20. März 2017 hat sie erwähnt, dass teilweise
auch eine Schmerzausdehnung in die untere LWS und selten Ausstrahlungen in das
linke Bein vorlägen (act. G 10.3). Dem ärztlichen Attest von Dr. I._ vom 12. März 2017
ist demgegenüber zu entnehmen, dass die Beschwerdeführerin davon berichte, seit
über acht Jahren an rezidivierend auftretenden Schmerzen im skelettomuskulären
System der gesamten Wirbelsäule betont im lumbo-coccygealen Bereich zu leiden. Die
Schmerzen griffen nun auch auf die Schultern, Handgelenke, Unterschenkel und
Fusswurzeln über (act. G 10.1). Die Beschwerdeführerin ist laut Dr. F._ gegenüber
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Medikamenten eher zurückhaltend eingestellt (vgl. act. G 5.8). Sie hat auch
Infiltrationen teilweise abgelehnt, einmal mit der Begründung, dass sie bereits mit der
Physiotherapie einen guten Weg gefunden habe (vgl. act. G 5.5 und 5.6). Zwar ist ihr
von Seiten der Ärzte auch nicht zwingend zu weiteren Infiltrationen geraten worden, da
die bereits durchgeführten Infiltrationen die von ihr gefühlten Schmerzen angeblich
nicht erfolgreich gebessert hatten (vgl. act. G 5.5 und 5.6). Dennoch lässt die
Einstellung zu den Schmerzmitteln einen gewissen Rückschluss auf den Leidensdruck
und die mögliche Arbeitsfähigkeit zu. Demgegenüber spricht die Zahl der ausprobierten
Therapien eher für einen gewissen Leidensdruck. Allerdings sind zwischen den
dokumentierten medizinischen Behandlungen auch deutliche Abstände vorhanden
gewesen (vgl. act. G 5.1 ff.). Beispielsweise ist die Beschwerdeführerin für ca. drei
Monate nach B._ verreist, ohne wegen mangelnder Therapie eine Verschlechterung
des Gesundheitszustandes zu befürchten (vgl. act. G 5.6). Weiter sind in den
dokumentierten ärztlichen Untersuchungen mit Ausnahme von Druckdolenzen,
muskulären Dysbalancen sowie vorübergehenden Bewegungseinschränkungen kaum
Funktionseinschränkungen festgestellt worden (vgl. act. G 5.2 ff.). Die Mobilität und
Kraftgrade der unteren Extremität sind in einem Bericht des KSSG vom 3. März 2011
als uneingeschränkt und das Gangbild als sicher sowie hinkfrei beschrieben worden
(vgl. act. G 5.4). Chiropraktorin Dr. C._ hat am 22. März 2012 den Bewegungsumfang
an der LWS ebenfalls als frei und die Neurologie der unteren Extremitäten als
unauffällig wahrgenommen. Alle Provokationstests inklusive Lasègue-Test seien
beidseits problemlos durchführbar gewesen (act. G 5.7). Laut Dr. D._ ist der
Beschwerdeführerin am 10. Mai 2012 ein unauffälliger Barfussgang möglich gewesen
(vgl. act. G 5.7 S. 2). Dr. F._ hat im Bericht vom 6. Juni 2013 erwähnt, dass keine
Reiz- oder Ausfallsymptome bestünden (act. G 5.8). Was die muskulären Dysbalancen
betrifft, ist, wie bereits erwähnt, davon auszugehen, dass diese, falls zwischenzeitlich
nicht ohnehin geschehen, durch ein Aufbautraining noch verbessert werden können
(vgl. act. G 5.8). Generell scheint das Aktivitätsniveau der Beschwerdeführerin in
anderen Lebensbereichen relativ intakt zu sein. Zwar gibt sie an, dass sie sich nach
einem halben Arbeitstag aufgrund der Schmerzen hinlegen müsse (vgl. act. G 1 i.V.m.
G 5 S. 2), jedoch sind in den Akten keinerlei Angaben dazu zu finden, dass sie auch für
die Kinderbetreuung oder den Haushalt auf Hilfe angewiesen wäre, was eigentlich eine
logische Konsequenz wäre. Vielmehr geht aus dem von ihrer Arbeitgeberin am 11. Juli
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2016 ausgefüllten Fragebogen hervor, dass sie die Kinderbetreuung selber sicherstellt.
Denn laut den Angaben ihrer Arbeitgeberin hat die Beschwerdeführerin sogar ihr
Pensum bei der aktuellen Stelle aufstocken wollen, was aber aufgrund fehlender
Kinderbetreuung nicht möglich gewesen sei (vgl. IV-act. 8 S. 3). Der Umstand, dass die
Beschwerdeführerin das Pensum noch im Jahr 2016 hat erhöhen wollen, steht einer
schon lange dauernden Arbeitsunfähigkeit, wie sie Dr. I._ geltend gemacht hat (vgl.
IV-act. 16 S. 1), entgegen. Auch hat sie erst im Jahr 2016 die aktuelle Tätigkeit
aufgenommen (vgl. IV-act. 1 S. 6) und den vorherigen Job als Hauswartin gemäss ihrer
ehemaligen Arbeitgeberin nicht etwa unter Hinweis auf gesundheitliche Probleme,
sondern mit der Begründung, eine neue berufliche Herausforderung annehmen zu
wollen, aufgegeben (vgl. IV-act. 15 S. 1). Unter Berücksichtigung dieser Umstände
erscheint die Stellungnahme des RAD vom 23. August 2016, wonach von einer vollen
Arbeitsfähigkeit auch in der bisherigen Tätigkeit als Pflegefachfrau bei der Spitex
auszugehen sei, nachvollziehbar (vgl. IV-act. 18 S. 1), zumal es sich bei der
Spitextätigkeit um eine wechselbelastende Arbeit handelt, die nur wenig sitzende
Tätigkeiten, welche die Beschwerdeführerin als besonders belastend angibt, enthält
(vgl. IV-act. 8 S. 4). Besondere Belastungen für die Wirbelsäule sind der
Arbeitgeberbeschreibung ebenfalls nicht zu entnehmen (vgl. IV-act. 8 S. 4). Tätigkeiten,
die praktisch ohne Belastung der Wirbelsäule sind, erachtet sogar Dr. I._ im
ärztlichen Bericht an die IV-Stelle vom 3. August 2016 für die Beschwerdeführerin als
zumutbar (IV-act. 16 S. 1). Dazu passend ist bereits Dr. F._ in seinem Bericht vom 6.
Juni 2013 von einer vollen Arbeitsfähigkeit in leichteren körperlichen Tätigkeiten
ausgegangen, da er lediglich schwere bis mittelschwere Tätigkeiten als nicht zumutbar
erachtet hat, wobei sich dies nach einem Krafttraining möglicherweise ändern könne
(vgl. act. G 5.8 S. 4). Angesichts dessen, dass die aktuelle Tätigkeit nur selten schwere
Arbeiten umfasst (vgl. IV-act. 8 S. 4), ist auch entsprechend der Einschätzung von Dr.
F._ von einer vollen Arbeitsfähigkeit auszugehen. Dazu anzumerken gilt, dass ein
gelegentliches Heben einer mittelschweren Last (vgl. IV-act. 8 S. 4) die Tätigkeit nicht
als Ganzes zu einer schweren oder mittelschweren macht, zumal punktuell auch ein
Aushelfen durch andere Mitarbeitende in Frage kommt. Zudem schildert die
Arbeitgeberin der Beschwerdeführerin, dass diese bisher alle Aufgaben ohne
gesundheitliche Einschränkungen erledigt habe (vgl. IV-act. 8 S. 3 f.). Dr. I._ bringt
zwar vor, dass sich die Situation seit der Einschätzung von Dr. F._ noch
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verschlechtert habe. Inwiefern sich diese Verschlechterung jedoch manifestiert haben
sollte, bringt er nicht vor. Er verlässt sich dabei im Wesentlichen auf die Aussagen der
Beschwerdeführerin (vgl. act. G 10.1). Überdies ist es auch nicht schlüssig, dass Dr.
I._ am 12. März 2017 von einer Verschlechterung des Gesundheitszustandes
ausgeht, gleichzeitig aber die Arbeitsfähigkeit neu auf 50 % schätzt (vgl. act. G 10.1 S.
3), während er für den Zeitraum vom 1. April bis zum 31. Juli 2016 von einer 60%igen
Arbeitsunfähigkeit ausgegangen ist (vgl. IV-act. 14 S. 3). Von den anderen Ärzten wird
in den vorliegenden Berichten eine Arbeitsunfähigkeit gar nicht thematisiert (vgl. act. G
1 ff. und IV-act. 1 ff.), eine solche scheint nicht zur Diskussion gestanden zu haben.
Allein gestützt auf die hausärztliche Beurteilung erscheint eine 50%ige
Arbeitsunfähigkeit im Rahmen einer Gesamtwürdigung sämtlicher vorliegender
Arztberichte und aller anderen Umstände nicht als überwiegend wahrscheinlich.
Vielmehr ist mit der ärztlichen Beurteilung des RAD vom 23. August 2016 von einer
100%igen Arbeitsfähigkeit in der bisherigen sowie einer adaptierten Tätigkeit
auszugehen (vgl. IV-act. 18 S. 1).
4.
Angesichts der 100%igen Arbeitsfähigkeit ergibt sich für die Beschwerdeführerin bei
der Vornahme eines Prozentvergleichs der Einkommen (vgl. BGE 126 V 75) höchstens
dahingehend eine Erwerbseinbusse, dass ein ökonomisch denkender Arbeitgeber die
gesundheitsbedingt möglicherweise vermehrten Absenzen bzw. schwankenden
Leistungsfähigkeiten lohnmindernd berücksichtigen würde. Ob ein solcher Abzug
gerechtfertigt ist, kann vorliegend offenbleiben, da selbst bei der Gewährung des
rechtsprechungsgemäss maximal zulässigen Abzugs von 25 % kein
rentenbegründender Invaliditätsgrad resultieren würde. Folglich besteht kein Anspruch
auf eine Invalidenrente. Sollte sich der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin in
der Zukunft verschlechtern, steht es ihr frei, sich erneut bei der IV-Stelle zu melden.
5.
5.1 Im Sinn der vorstehenden Erwägungen ist die Beschwerde gegen die Verfügung
vom 20. Oktober 2016 abzuweisen. Das Beschwerdeverfahren ist kostenpflichtig. Die
Kosten werden nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert im
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Rahmen von Fr. 200.-- bis Fr. 1'000.-- festgelegt (Art. 69 Abs. 1bis IVG). Eine
Gerichtsgebühr von Fr. 600.-- erscheint in der vorliegend zu beurteilenden
Angelegenheit als angemessen. Der unterliegenden Beschwerdeführerin sind die
Gerichtskosten in der Höhe von Fr. 600.-- aufzuerlegen. Zufolge unentgeltlicher
Rechtspflege ist sie von der Bezahlung zu befreien.
5.2 Ausgangsgemäss hat die nicht anwaltlich vertretene Beschwerdeführerin keinen
Anspruch auf eine Parteientschädigung.
5.3 Eine Partei, der die unentgeltliche Rechtspflege gewährt worden ist, ist zur
Nachzahlung verpflichtet, sobald sie dazu in der Lage ist (Art. 123 der Schweizerischen
Zivilprozessordnung [ZPO; SR 272] i.V.m. Art. 99 Abs. 2 des Gesetzes über die
Verwaltungsrechtspflege [VRP; sGS 951.1]).