Decision ID: 9edd4b44-3656-5d35-a119-25b19c96e7e4
Year: 2013
Language: de
Court: SG_VSG
Chamber: SG_VSG_001
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

in Sachen
A._,
Beschwerdeführer,
vertreten durch Rechtsanwalt Patrick Barmettler, MLaw, Stadelmann & Mäder
Rechtsanwälte, St. Galler Strasse 99, Postfach, 9201 Gossau SG,
gegen
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (Suva), Fluhmattstrasse 1, Postfach
4358, 6002 Luzern,
Beschwerdegegnerin,
betreffend
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Versicherungsleistungen
Sachverhalt:
A.
A.a A._ war als Geschäftsführer der A._ AG, tätig und dadurch bei der Suva
unfallversichert, als er am 8. April 2010 auf einer Treppe stürzte, mit dem rechten Fuss
umknickte und mit dem Kopf gegen einen Heizkörper schlug. Der am Folgetag
konsultierte Hausarzt Dr. med. B._ stellte eine kleine Rissquetschwunde am Kopf
rechts fest. Im Bericht vom 24. Juni 2010 vermerkte der Arzt überdies, dass der
Versicherte am 9. April 2010 nichts von Kniebeschwerden als Sturzfolge gesagt habe.
Diese seien anscheinend erst nachher aufgetreten (UV-act. 1, 11; vgl. auch Schreiben
Dr. B._ vom 19. Dezember 2010, UV-act. 82 S. 1). Im Bericht der Klinik für
Orthopädische Chirurgie am Kantonsspital St. Gallen vom 19. April 2010 wurde
gestützt auf die gleichentags erfolgte ambulante Untersuchung des Versicherten die
Diagnose eines Verdachts auf Meniskusläsion rechts festgehalten. Es liege eine leichte
Schwellung mit etwas Erguss im Gelenk vor. Es sei keine Fraktur ersichtlich, und es
bestünden leichte Degenerationen mit kleinen Osteophyten (UV-act. 2). Eine MRI-
Untersuchung vom 22. April 2010 ergab eine fortgeschrittene Gonarthrose des rechten
Kniegelenks in sämtlichen Kompartimenten (UV-act. 9).
A.b Am 24. April 2010 wurde am Kantonsspital eine Arthroskopie des rechten Knie
gelenks vorgenommen (UV-act. 13, 15), in deren Folge es zu einer schmerzhaften
Kniegelenksschwellung kam. Nach einer Kniepunktion vom 6. Mai 2010 und einer
arthroskopischen Spülung mit Débridement und Entfernung eines freien
Gelenkskörpers vom 7. Mai 2010 ergab sich am rechten Kniegelenk ein Infekt mit
Hämatom sowie eine infizierte Bakerzyste, welche am 12. und 18. Mai 2010 operativ
versorgt wurden (UV-act. 9). Bei dem an einem Diabetes mellitus Typ II und einem
diabetischen Fusssyndrom leidenden Versicherten stellte sich in der Folge eine
Gehunfähigkeit mit Paresen der Hüftbeuger und Kniestrecker links bei zusätzlichem
Status nach infiziertem Hämatom am Musculus psoas links ein. Vom 5. bis 14. Juli
2010 hielt er sich stationär in der Klinik C._ auf (Austrittsbericht vom 23. Juli 2010;
UV-act. 15, 19). Im Bericht des Kantonsspitals vom 3. August 2010 wurde die Diagnose
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einer Nervus-femoralis-Läsion links nach Psoas-Kompartment-Syndrom links gestellt
(UV-act. 24). Vom 6. August bis 18. Oktober 2010 erfolgte eine physikalische
Behandlung im Medizinischen Zentrum D._ (Berichte vom 8. September und 19.
Oktober 2010; UV-act. 47, 57). Nach Durchführung von weiteren medizinischen
Behandlungen und Abklärungen lehnte die Suva mit Verfügung vom 27. September
2012 ihre Leistungspflicht mit der Begründung ab, dass zwischen dem Ereignis vom 8.
April 2010 und den gemeldeten Kniebeschwerden rechts kein sicherer oder
wahrscheinlicher Kausalzusammenhang bestehe. Gleichzeitig stellte sie die
Versicherungsleistungen auf den 20. Januar 2012 ein. Sie verzichtete auf eine
Rückforderung der bisher erbrachten Leistungen. Mangels adäquater Unfallfolgen
bestehe auch kein Anspruch auf weitere Geldleistungen in Form einer Invalidenrente
und/oder einer Integritätsentschädigung (UV-act. 371). Die gegen diese Verfügung von
Rechtsanwalt lic. iur. P. Stadelmann, Gossau, für den Versicherten eingereichte
Einsprache (UV-act. 372) wies die Suva mit Einspracheentscheid vom 14. Dezember
2012 ab (UV-act. 379).
B.
B.a Gegen diesen Einspracheentscheid erhob Rechtsanwalt P. Barmettler, MLaw,
Gossau, für den Versicherten mit Eingabe vom 28. Januar 2013 Beschwerde mit den
Rechtsbegehren, der Entscheid sei aufzuheben und die Beschwerdegegnerin sei zu
verpflichten, dem Beschwerdeführer auch ab dem 21. Januar 2012 und danach die
gesetzlichen Leistungen zu gewähren (insbesondere weitere Heilbehandlungen und
Hilfsmittel, eine Integritätsentschädigung sowie allenfalls weitere Leistungen). Sodann
beantragte er, im Rahmen des gerichtlichen Verfahrens eine stationäre polydisziplinäre
medizinische Untersuchung durch einen von der Beschwerdegegnerin unabhängigen
Gutachter durchzuführen. Für den Fall der Rückweisung an die Beschwerdegegnerin
sei diese mit der Auflage zu verbinden, eine stationäre polydisziplinäre medizinische
Untersuchung durch einen von der Unfallversicherung unabhängigen Gutachter
durchführen zu lassen. Zur Begründung führte der Rechtsvertreter unter anderem aus,
dass die Beschwerdegegnerin - nachdem sie sowohl in zahlreichen ärztlichen
Beurteilungen als auch mit zahlreichen Kostengutsprachen das Ereignis vom 8. April
2010 und sämtliche seitherigen Beschwerden als Unfallfolge erachtet habe - auf einmal
davon ausgehe, es liege gar kein Unfall bzw. keine unfallähnliche Körperschädigung
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vor. Dies erstaune den Beschwerdeführer und sei zudem aktenwidrig und willkürlich.
Bei einer Meniskusläsion liege gemäss Art. 9 Abs. 2 lit. c UVV immer eine unfallähnliche
Körperschädigung vor, sofern diese nicht eindeutig auf eine Erkrankung oder eine
Degeneration zurückzuführen sei. Nach der Rechtsprechung genüge es, dass das
äussere Ereignis auch nur der Auslöser eines in Art. 9 Abs. 2 lit. a-h UVV aufgezählten
Gesundheitszustandes gewesen sei (BGE 129 V 466 E. 2.2). Die Beschwerdegegnerin
habe klar und ohne jeden Vorbehalt anerkannt, dass es sich beim Ereignis vom 8. April
2010 um einen Unfall bzw. eine unfallähnliche Körperschädigung gehandelt habe. Sie
habe bereits kurze Zeit nach dem schädigenden Ereignis entsprechende Abklärungen
getätigt, einen Unfall bejaht und die Unfallkausalität für jede einzelne im Anschluss an
das Ereignis aufgetretene Beschwerde peinlich genau abklären lassen. Die Verneinung
der Leistungspflicht "ex nunc et pro futuro" entbehre daher jeglicher Grundlage. Die
ärztlichen Beurteilungen der Suva-Ärzte Prof. Dr. E._ vom 30. März 2010 und Dr.
med. F._ vom 21. August 2012 vermöchten hieran nichts zu ändern. Der
Beschwerdeführer leide ganztägig unter teilweise starken Schmerzen, welche durch
Belastung noch gesteigert würden und sich somit negativ auf die Mobilität auswirkten.
Diese Beschwerden seien als kausale Folge des Unfalles vom 8. April 2010 bzw. der
anschliessend durchgeführten Eingriffe zu betrachten. Die Quantifizierung der
Integritätsentschädigung behalte sich der Beschwerdeführer auf den Zeitpunkt nach
der vorzunehmenden Begutachtung ausdrücklich vor. Wenn die Vorinstanz über zwei
Jahre nach dem Unfallereignis, aufgrund derselben Aktenlage und ohne erneute
Untersuchung, ohne Befragung des Erstoperateurs und lediglich vom Tisch aus
jegliche Unfallqualifikation verneine, so stelle dies eine grobe Verletzung des
rechtlichen Gehörs und des Anspruchs auf eine nachvollziehbare Begründung dar. Die
medizinischen Grundlagen seien widersprüchlich und auch unvollständig in dem Sinne,
dass nie eine neutrale polydisziplinäre medizinische Abklärung bezüglich der Kausalität
der Beschwerden stattgefunden habe. Es bestehe Anspruch darauf, dass dem durch
gerichtliche Anordnung und Einholung eines Gutachtens Abhilfe geschaffen werde.
B.b In der Beschwerdeantwort vom 7. März 2013 beantragte die Beschwerdegegnerin
Abweisung der Beschwerde. Zur Begründung verwies sie auf die Ausführungen im
angefochtenen Entscheid. Sie bestätigte, dass es sich beim Sturz vom 8. April 2010 um
einen Unfall gehandelt habe; eine unfallähnliche Körperschädigung könne daher nicht
mehr zur Diskussion stehen. Eine fundierte und seriöse Kausalitätsbeurteilung sei erst
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mit ärztlichem Bericht von Dr. F._ vom 21. August 2012 (UV-act. 368) erfolgt. Daraus
ergebe sich schlüssig, dass am rechten Knie ausschliesslich krankheitsbedingte bzw.
degenerative Erscheinungen und keinerlei organische/strukturelle Unfallfolgen
objektivierbar seien. Insbesondere der Vorzustand, das konkrete Schadenbild, der
Unfallhergang sowie die Latenz des Schmerzeintritts würden den Bestand
überwiegend wahrscheinlicher Unfallfolgen am rechten Kniegelenk ausschliessen. Der
Knieschaden sei vollumfänglich degenerativ bedingt. Das an den Beschwerdeführer
gerichtete Schreiben des behandelnden Arztes Dr. med. G. _ vom 17. Oktober 2012
(act. G 1 Beilage 7) vermöge die volle Beweiskraft der Ausführungen von Dr. F._ nicht
zu erschüttern. Ab dem Zeitpunkt der Leistungseinstellung lägen auch gemäss den
Ausführungen von Prof. E._ keine Unfallfolgen mehr vor. Beweismässige
Weiterungen würden sich unter diesen Umständen erübrigen. Aus der Tatsache, dass
die Beschwerdegegnerin nach dem Unfall vom 8. April 2010 fälschlicherweise für den
Schaden am rechten Knie bzw. für die Operation vom 24. April 2010 und ihre Folgen
bis 20. Januar 2012 Taggelder bezahlt und Heilkosten übernommen habe, könne der
Beschwerdeführer keinen Anspruch auf Ausrichtung von Leistungen über den 20.
Januar 2012 hinaus ableiten.
B.c Mit Replik vom 25. April 2013 und Duplik vom 18. Juni 2013 bestätigten die
Parteien unter Einreichung von weiteren ärztlichen Stellungnahmen von Dr. G._ und
Dr. F._ ihre Standpunkte (act. G 5 und 9). Mit einer nachträglichen Eingabe vom
13. August 2013 reichte der Rechtsvertreter des Beschwerdeführers ein zusätzliches
Schreiben von Dr. G._ vom 12. August 2013 (act. G 11 Beilage 24) nach. Dazu
äusserte sich die Beschwerdegegnerin am 26. September 2013 unter Nachreichung
einer chirurgisch-orthopädischen Beurteilung von Dr. F._ vom 12. September 2013
(act. G 15).

Erwägungen:
1.
Streitig ist, ob die beim Beschwerdeführer nach dem 20. Januar 2012 weiterhin be
stehenden gesundheitlichen Probleme am rechten Kniegelenk auf das Ereignis vom
8. April 2010 zurückzuführen sind. Die Beschwerdegegnerin legte im angefochtenen
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Entscheid (Erwägungen 1 und 2) die rechtlichen Voraussetzungen des Vorliegens eines
natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen Unfall und
gesundheitlichen Störungen sowie die Beweisvoraussetzungen zutreffend dar; darauf
ist zu verweisen.
2.
2.1 Mit Bericht vom 16. Oktober 2010 diagnostizierte der Angiologe Dr. med. H._,
Venenzentrum I._, beim Beschwerdeführer eine Dekubitalulzera an beiden Füssen
bei diabetischer Angiopathie und empfahl die Weiterführung angiologischer Therapien
(UV-act. 77). Dr. med. J._, Facharzt FMH für Allgemeine Medizin, bescheinigte am 3.
November 2010, dass der Beschwerdeführer an einer posttraumatischen Lähmung des
ganzen linken Beines leide. Aufgrund der Läsion sei zu erwarten, dass er noch längere
Zeit, möglicherweise dauernd auf den Rollstuhl angewiesen sein werde (UV-act. 65).
Gestützt auf eine Beurteilung von Suva-Arzt Dr. med. K._ (UV-act. 95) anerkannte die
Beschwerdegegnerin ihre Leistungspflicht für die bei Dr. H._ angefallenen
Behandlungskosten (act. G 1 Beilage 11). Vom 30. Juni bis 2. Juli 2011 erfolgte wegen
des diabetischen Fusssyndroms beidseits im Spital L._ ein stationärer Aufenthalt
(UV-act. 210). Für einen weiteren vierwöchigen stationären Aufenthalt im Medizinischen
Zentrum D._ sicherte die Beschwerdegegnerin am 9. November 2011 eine
anteilmässige Kostenbeteiligung (ohne Präjudiz für die Zukunft) zu (UV-act. 290, 299).
Im Aktengutachten vom 30. März 2012 hielt Suva-Arzt Prof. Dr. E._, Facharzt FMH
für orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, unter
anderem fest, dass der Unfallmechanismus (Ereignis vom 8. April 2010) wenig klar sei.
Bei dem Ereignis sei in nicht näher bekannter Weise das rechte Kniegelenk
traumatisiert worden. Typische Folgen eines Distorsionstraumas wie ein frischer
Meniskusriss, eine Bandverletzung oder eine traumatische Knorpelabsprengung seien
weder in der MRI-Beurteilung vom 22. April 2010 noch im Operationsbericht vom 24.
April 2010 beschrieben worden. Es werde von sehr erheblichen degenerativen
Veränderungen entsprechend einer fortgeschrittenen Gonarthrose rechts gesprochen.
Durch die Knie-Arthroskopie am 24. April 2010 seien praktisch ausschliesslich, wenn
nicht gänzlich rein degenerative Veränderungen an den Binnenstrukturen des rechten
Kniegelenks gefunden worden. Es habe beim Eingriff eine Gonarthrose-Behandlung
stattgefunden, was sich am intraoperativen Prozedere des vorwiegend Débridierens
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anlässlich der Arthroskopie erkennen lasse. Besonders die am Ende der Operation
vorgenommene Infiltration des Gelenkbinnenraumes mit einem Corticosteroid
(Kenacort) mache deutlich, dass die Gonarthrose im Zentrum der therapeutischen
Bemühungen gestanden habe. Die Komplikationen der postarthroskopischen Arthritis
des rechten Kniegelenkes seien aufgrund des stark erhöhten Risikos in der beim
Beschwerdeführer vorliegenden Konstellation von diversen Gesundheitsstörungen
nicht ungewöhnlich. Der Diabetes mellitus erhöhe das Risiko einer Infektion um das
Fünffache. Zusätzlich sei noch ein Kortikosteroid intraartikulär verabreicht worden, was
das Risiko einer Infektion nochmals habe ansteigen lassen. Die Kausalität der
rechtsseitigen (vorbestehenden) Gonarthrose sei nicht mehr mit dem Ereignis vom 8.
April 2010 zu begründen. Die vorbestehende Gonarthrose sei durch die postoperative
Infektion nach dem Eingriff vom 8. April 2010 für einen Zeitraum von sechs bis acht
Monaten akzentuiert worden; anschliessend sei von einem Status quo sine
auszugehen. Die linksseitige Beinschwäche sei nicht kausal mit dem Ereignis in
Zusammenhang stehend. Die Implantation einer Knie-Endoprothrese sei nicht als Folge
eines Unfallschadens am rechten Kniegelenk indiziert. Die Nervenverletzung am linken
Bein sei nicht auf einen Behandlungsfehler im Kantonsspital zurückzuführen. Es handle
sich dabei um eine Komplikation bei prophylaktischer oder therapeutischer
Antikoagulation. Der Schaden sei schon vorhanden gewesen, als am 8. Juni 2010 eine
chirurgische Evakuation des Hämatoms vorgenommen worden sei (UV-act. 347 S.
18-24).
2.2 Am 25. April 2012 implantierte Dr. med. Ch. G._, Klinik M._, beim
Beschwerdeführer eine Knietotalprothese rechts (UV-act. 357). In der ärztlichen
Beurteilung vom 6. Juli 2012 stimmte Suva-Arzt Dr. med. F._, Facharzt für Chirurgie
FMH, der Beurteilung von Prof. E._ insofern nicht zu, als er einerseits den
Gesundheitsschaden im Bereich des rechten Kniegelenks durch die im Rahmen der
Arthroskopie vom 24. April 2010 eingetretene Infektion als richtunggebend
verschlimmert ansah und anderseits die Einwicklung des Psoas-Kompartment-
Syndroms sowie der Nervenschädigung am linken Kniegelenk ebenfalls auf diese
Arthroskopie zurückführte. Die Behandlungen im Zusammenhang mit der
rechtsseitigen Gonarthrose und den auf dem Psoas-Kompartment-Syndrom
beruhenden Nervenläsionen seien Folgen der Komplikationen der von der
Beschwerdegegnerin übernommenen Operation vom 24. April 2010 (Hinweis auf
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Beurteilung durch Dr. K._ vom 13. Januar 2011). Zur Unfallkausalität des
Gesundheitsschadens, welcher zu dieser Operation geführt habe, sei er nicht befragt
worden. Er schlage deshalb vor, eine solche Kausalitätsbeurteilung zu veranlassen
(UV-act. 363). In der Beurteilung vom 21. August 2012 verneinte Dr. F._ die
Unfallkausalität der Gesundheitsschädigung, welche zur Arthroskopie vom 24. April
2010 führte. Bei letzterer seien keine Unfallfolgen nachgewiesen. Behandelt worden
seien Folgen eines degenerativen Verschleissleidens im Sinne der Gonarthrose rechts.
Insbesondere sei eine grosszügige Teilresektion des degenerativ veränderten
Aussenmeniskus durchgeführt worden. Zur Abklärung von Unfallfolgen sei bei
aussagekräftigem, vorgängig durchgeführtem MRI die Arthroskopie nicht erforderlich
gewesen. Zudem sei der dokumentierte Unfallhergang nicht geeignet, eine
Meniskusläsion zu bewirken (UV-act. 368). Am 17. Oktober 2012 bestätigte Dr. G._,
dass die Erkrankungen des rechten Kniegelenkes hauptsächlich durch den
Treppensturz vom April 2010 entstanden seien, entweder vollständig oder durch den
Treppensturz richtungweisend verschlimmert (UV-act. 372 S. 36). In der
chirurgischorthopädischen Beurteilung vom 12. Juni 2013 bestätigte Dr. F._ seine
früheren Beurteilungen vom 6. Juli und 21. August 2012 (act. G 9.1). Auf Anfrage des
Rechtsvertreters des Beschwerdeführers (act. G 11 Beilage 23) hielt Dr. G._ im
Schreiben vom 12. August 2013 an seinem Standpunkt fest, dass die durchgeführten
Operationen die Ursache im Unfall hätten. Nicht jede Meniskusläsion mache einen
Hämathros (Blut im Gelenk), sondern nur diejenigen, die im roten Bereich, an der Basis,
stattfinden würden. Die Mehrheit der Meniskusrisse sei im rot-weissen Bereich, wo die
Durchblutung nachweislich massiv reduziert bis aufgehoben sei, so dass ein
Hämathros sicher nicht zwingend sei und ein Trauma ausschliesse. Sodann müsse ein
Ausrutschen nicht zwingend in Längsrichtung erfolgen. Im flektierten Zustand brauche
es wenig Drehung, bis der Meniskusriss erfolge; auch vom ausrutschenden Fuss könne
eine Drehung auf das Kniegelenk erfolgen. Wenn das Gewicht des Beschwerdeführers,
der kein Leichtgewicht sei, darauf komme, brauche es in Flexion wenig
Rotationsbewegung, bis der Meniskus einreisse. Laut Bericht vom 19. April 2010 habe
der Beschwerdeführer angegeben, dass er das rechte Knie beim Umkippen und
Ausrutschen verdreht habe. In den Aufzeichnungen seien keine Blutungen oder
Hämatome am Körper erwähnt; lediglich ein Hämatom gluteal und eine Platzwunde am
Kopf habe vorgelegen. Vor der Meniskektomie sei keine Antikoagulation erfolgt,
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sondern erst nachher (act. G 11 Beilage 24). Suva-Arzt Dr. F._ nahm hierzu am
12. September 2013 Stellung (act. G 15.1).
3.
3.1 Unbestritten ist vorliegend, dass der Sturz auf der Treppe vom 8. April 2010 mit
Umknicken des rechten Fusses und Anschlagen des Kopfes an einem Heizkörper (UV-
act. 1) als Unfall im Sinn von Art. 4 ATSG zu qualifizieren ist. Da somit auch eine
ungewöhnliche äussere Einwirkung im Sinn der erwähnten Bestimmung nicht in Frage
gestellt ist, fällt eine unfallähnliche Körperschädigung im Sinn von Art. 9 UVV
grundsätzlich ausser Betracht. Bei der Erstkonsultation beim Hausarzt am Folgetag
nach dem Unfall, welche offenbar wegen einer (krankheitsbedingten)
Antikoagulationskontrolle bereits vereinbart gewesen war, zeigte sich als unmittelbare
Unfallfolge ausschliesslich eine Rissquetschwunde am Kopf. Der Beschwerdeführer
erwähnte gegenüber dem Hausarzt keine Kniebeschwerden (UV-act. 11). In der
Unfallmeldung vom 13. April 2010 wurde als vom Ereignis betroffener Körperteil
lediglich das "Gesicht beidseitig" vermerkt (UV-act. 1). Im vorliegenden Verfahren liess
der Beschwerdeführer darlegen, er habe beim Treppensturz einen Schmerz im rechten
Knie verspürt, welchem er jedoch aufgrund der Begleitumstände und der blutenden
Rissquetschwunde am Kopf keine weitere Beachtung geschenkt habe (act. G 1 S. 4;
vgl. auch act. G 5.1 und G 5.3 S. 2). Gemäss nachträglicher Bestätigung von Dr. G._
vom 17. April 2013 hatte sich der Beschwerdeführer bei ihm am 10. April 2010
notfallmässig gemeldet (act. G 5.1). Entgegen der Auffassung der Beschwerdegegnerin
(act. G 9 S. 2) besteht kein konkreter Anlass, diese Bestätigung nicht zum Beweis
zuzulassen. Allein der Umstand, dass die dort vermerkte Konsultation der
Beschwerdegegnerin nicht in Rechnung gestellt wurde, setzt den Beweiswert der
nachträglichen Bestätigung nicht herab. Am 19. April 2010 konsultierte der
Beschwerdeführer das Kantonsspital St. Gallen und machte Schmerzen im medialen
Bereich des rechten Kniegelenks geltend (UV-act. 2). Im Rahmen der MRI-Abklärung
vom 22. April 2010 (UV-act. 9) und der Arthroskopie vom 24. April 2010 (UV-act. 7)
bestätigten sich Meniskusläsionen am rechten Knie. Am 13. August 2010 bestätigte der
Suva-Kreisarzt, dass die Kausalität der Folgeschäden (Komplikationen) mit dem
eigentlichen Unfallschaden gegeben sei; dies allerdings ohne nähere Begründung (act.
G 1 Beilage 8). Dr. B._ begründete seine Schlussfolgerung im Schreiben vom 19.
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Dezember 2010, wonach sich der Beschwerdeführer rückblickend beim Treppensturz
eine (erst einige Tage später Beschwerden verursachende) Meniskusverletzung
zugezogen haben dürfte, dahingehend, dass dieser zwar anlässlich der Konsultation
(Quickkontrolle) vom 9. April 2010 neben Kopfschmerzen keine weiteren Beschwerden
(Kniebeschwerden) gemeldet habe, jedoch zehn Tage später wegen Kniebeschwerden
im Kantonsspital vorstellig geworden sei. Die Arthroskopie sei sicher in diesem
Zusammenhang zu sehen. Die folgenden Komplikationen seien wohl anfänglich im
Zusammenhang "mit der Sturz bedingten Arthroskopie" zu sehen, während die
Spätfolgen wohl eher dem Grundleiden (Diabetes mellitus, PAVK) zuzuschreiben seien
(UV-act. 82 S. 1). In der ärztlichen Beurteilung vom 13. Januar 2011 führte Suva-Arzt
Dr. K._ die Dekubitalulzera teilkausal auf die in Folge Arthroskopie im rechten Knie
vom 24. April 2010 entstandenen Komplikationen (als Auslöser) zurück. Bei der
Dekubitalulzera an den Füssen handle es sich um indirekte Unfallfolgen wegen der
langen Bettlägerigkeit postoperativ (UV-act. 95; vgl. auch UV-act. 85). Auch die
Spezialschuh-Versorgung sowie ein stationärer Aufenthalt im Medizinischen Zentrum
D._ vom 1. März bis 31. Mai 2011 wurde von Seiten des Kreisarztes mit Hinweis auf
die Komplikationen nach unfallbedingter Operation als unfallbedingt erachtet (act. G 1
Beilagen 12f).
3.2 Während in der Folge Prof. E._ in seinem Aktengutachten vom 30. März 2012
unter anderem zum Schluss gekommen war, dass die vorbestehende Gonarthrose
durch die postoperative Infektion nach dem Eingriff vom April 2010 für einen Zeitraum
von sechs bis acht Monaten akzentuiert worden und anschliessend von einem Status
quo sine auszugehen sei (UV-act. 347 S. 24), sah Dr. F._ in der Beurteilung vom
5. Juli 2012 den Gesundheitsschaden am rechten Kniegelenk durch die im Rahmen der
Arthroskopie vom 24. April 2010 eingetretene Infektion als richtunggebend
verschlimmertan und führte die Entwicklung des Psoas-Kompartment-Syndroms sowie
der Nervenschädigung am Kniegelenk ebenfalls auf die erwähnte Arthroskopie zurück.
Hierbei verwies er auf die erwähnte, die Unfallkausalität bejahende Beurteilung von Dr.
K._ vom 13. Januar 2011 (UV-act. 363 S. 18). Für die Begründung seiner
Schlussfolgerung in der Beurteilung vom 21. August 2012, wonach die Unfallkausalität
der Gesundheitsschädigung, welche zur Arthroskopie vom 24. April 2010 geführt habe,
zu verneinen sei, erwog Dr. F._ zum einen, dass der Beschwerdeführer bereits vor
dem Unfall vom 8. April 2010 an einer Gonarthrose am rechten Knie gelitten habe.
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Hierzu verwies er auf die in seinem Bericht vom 6. Juli 2012 dargelegte Aktenlage (UV-
act. 368 S. 2). Im letztgenannten Bericht findet sich ein Operationsbericht (Infiltration
rechtes Kniegelenk) vom 15. Dezember 2008 zitiert, in welchem eine beginnende
Gonarthrose rechts diagnostiziert worden war (UV-act. 363 S. 2). Dieser Umstand wie
auch die Tatsache, dass sich im MRI vom 22. April 2010 (UV-act. 9 S. 1) sowie im
Operationsbericht vom 24. April 2010 (UV-act. 7) im Wesentlichen degenerative
Befunde zeigten (UV-act. 368 S. 2 und 4), schliesst eine teilkausale Unfalleinwirkung
(im Sinn der Auslösung oder Verschlimmerung von Beschwerden) im Sinn von Art. 36
Abs. 1 UVG nicht ohne Weiteres aus, zumal für die Zeit unmittelbar vor dem Ereignis
vom 8. April 2010 keine Behandlungen am rechten Kniegelenk aktenkundig sind. In
diesem Sinn bescheinigte auch Prof. E._ lediglich "praktisch ausschliesslich, wenn
nicht gänzlich rein degenerative Veränderungen" an den Binnenstrukturen des rechten
Kniegelenkes (UV-act. 347 S. 18). Zu beachten ist zudem, dass sich nach den
Darlegungen von Dr. F._ im Aussenmeniskus, der am stärksten vom Verschleiss
betroffen sei, ein Horizontalriss, der typischerweise bei Degenerationen vorkomme,
nicht findet (vgl. UV-act. 368 S. 3, 6 und S. 9). Dr. F._ vermerkte sodann, dass eine
direkte traumatische Gewalteinwirkung auf das rechte Knie nicht zur Diskussion stehe
und auch die Umstände nicht auf eine solche hindeuten würden (UV-act. 368 S. 9).
Ausserdem würde eine unfallbedingte indirekte Meniskusschädigung eine Fixierung
des rechten Fusses mit Rotationskraft auf das rechte Kniegelenk voraussetzen, was
gemäss dem aktenkundigen Unfallhergang fehle (UV-act. 368 S. 4f, 7f und 10). Dem
Schreiben von Dr. G._ vom 12. August 2013 (act. G 11 Beilage 24) hielt Dr. F._ am
12. September 2013 entgegen, es sei korrekt, dass ein Meniskusriss nicht zwingend
ein Hämathros verursachen müsse. Die Unfallkausalität sei aber auch nicht wegen
eines fehlenden Hämathros zu verneinen. Jedoch seien die fehlenden Einblutungen in
den Kapsel-Band-Apparat als sicheres Zeichen zu werten, dass keine wesentliche
Gewalt auf das Kniegelenk eingewirkt habe. Die Aussage von Dr. G._, wonach die
Antikoagulation erst postoperativ erfolgt sei, sei befremdlich, denn sie zeige, dass der
Operateur sich mit der Vorgeschichte des Patienten nicht ausreichend
auseinandergesetzt habe. Dabei würde es genügen, die Diagnoseliste im
Austrittsbericht (29. April 2010) seiner eigenen Klinik zu lesen. Bereits im Bericht über
die Herzkatheter-Untersuchung und PTCA vom 16. Februar 2006 sei auf die
Notwendigkeit der Antikoagulation hingewiesen worden. Im Austrittsbericht des
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Kantonsspitals vom 18. September 2009 sei ebenso wie im Austrittsbericht der Klinik
von Dr. G._ vom 29. April 2010 Marcoumar und Aspirin zur Antikoagulation
angegeben worden. Sodann sei gemäss Bericht von Dr. B._ vom 24. Juni 2010 die
Behandlung nach dem Unfall vom 8. April 2010 zur Kontrolle der Antikoagulation
vereinbart gewesen. Nachweise einer Antikoagulation zum Zeitpunkt des Unfalls lägen
daher vor. Die Beschreibungen des Unfallhergangs würden nicht erkennen lassen, dass
der Fuss beim Unfall fixiert gewesen sei; ein Fuss, der rutsche, sei nicht fixiert. Bei
fehlender Fixierung könne es nicht zu einer gegensätzlichen Rotation des
Oberschenkels gegen den Unterschenkel kommen, welche erforderlich wäre, durch
indirekte Gewalteinwirkung eine Läsion des Meniskus hervorzurufen. An den
Ausführungen in den Beurteilungen vom 12. Juni und 21. August 2013 sei daher
festzuhalten (act. G 15.1).
3.3 Die in E. 3.1 und 3.2 geschilderte Aktenlage macht deutlich, dass die von Seiten
der beteiligten Ärzte geäusserten Standpunkte betreffend Unfallkausalität der
gesundheitlichen Probleme am rechten Knie des Beschwerdeführers nicht in einer
Weise miteinander in Einklang zu bringen sind, dass sich daraus ein überwiegend
wahrscheinlicher medizinischer Sachverhalt eruieren liesse. Auch wenn die
Stellungnahme von Dr. G._ vom 12. August 2013 (act. G 11 Beilage 24) teilweise
fehlerhafte Annahmen (insbesondere bezüglich Antikoagulation vor der Meniskektomie
vom 24. April 2010) enthalten dürfte (vgl. act. G 15.1), kann dessen Darlegungen
dennoch nicht ohne Weiteres der Beweiswert aberkannt werden. Insbesondere lässt
sich die entscheidende Frage, ob anlässlich der (von der Beschwerdegegnerin
übernommenen) Operation vom 24. April 2010 ausschliesslich krankheitsbedingte
Degenerationen behandelt wurden, aufgrund der Stellungnahmen der Dres. E._,
G._ und F._ nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit beantworten. Da bereits
geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit von ärztlichen Feststellungen
weitere Abklärungen erforderlich machen (BGE 122 V 157 E. 1d), lassen sich beim
geschilderten Sachverhalt weitere medizinische Abklärungen nicht umgehen. Sollte die
vorerwähnte Frage zu verneinen und sollten mit dem Eingriff vom 24. April 2010 nicht
ausschliesslich krankheitsbedingte Degenerationen behandelt worden sein, wäre im
Weiteren zu klären, ob nach dem von der Beschwerdegegnerin verfügten
Leistungsende (20. Januar 2012) die Beschwerden im rechten Knie als (teilweise)
unfallbedingt bzw. durch die Unfallbehandlung (Operation vom 24. April 2010) bedingt
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(vgl. Art. 6 Abs. 3 UVG) anzusehen seien, und gegebenenfalls für wie lange dies noch
der Fall gewesen wäre. Für den Fall der Verneinung einer Unfallkausalität und
Leistungspflicht nach dem 20. Januar 2012 wäre zu beachten, dass diesfalls der
Beschwerdeführer allein aus dem Umstand der bis 20. Januar 2012 erfolgten
Übernahme von Taggeldern und Heilungskosten durch die Beschwerdegegnerin für
den Schaden am rechten Knie keinen Leistungsanspruch über das erwähnte Datum
hinaus ableiten könnte (vgl. dazu BGE 130 V 380 E. 2.3.1).
3.4 Nachdem die Unfallkausalität der gesundheitlichen Beschwerden am rechten Knie
medizinisch abzuklären sein wird, erübrigt sich eine nähere Prüfung der Frage, ob
überdies - wie der Beschwerdeführer geltend machen lässt - von einer Verletzung des
rechtlichen Gehörs und der Begründungspflicht (act. G 1 S. 18f) auszugehen ist. - Nach
der Rechtsprechung sind weitere medizinische Begutachtungen grundsätzlich vom
Gericht zu veranlassen. Eine Rückweisung bleibt hingegen möglich, wenn sie allein in
der notwendigen Erhebung einer bisher vollständig ungeklärten Frage begründet ist
(Urteil des Bundesgerichts vom 28. Juni 2011, 9C_243/2011, E. 4.4.1.3). Mit Bezug auf
den vorliegenden Sachverhalt ist festzuhalten, dass die Beschwerdegegnerin auf der
Basis von Suva-ärztlichen Aktenberichten die Leistungseinstellung verfügte und in
diesem Verfahren weitere Suva-ärztliche Aktenberichte einreichte, welche die früheren
Beurteilungen im Wesentlichen bestätigen. Die erwähnten Berichte vermögen - wie
auch diejenigen von Dr. G._ - wie dargelegt die sich stellenden medizinischen
Kausalitätsfragen nicht zureichend zu beantworten. Vor diesem Hintergrund erscheint
es gerechtfertigt, die Angelegenheit an die Suva zur Veranlassung einer Suva-externen
medizinischen Abklärung (vgl. auch act. G 1 S. 25) der Unfallkausalität der
Beschwerden am rechten Knie betreffend den Zeitraum nach dem 20. Januar 2012
zurückzuweisen. Dabei werden die gemäss höchstrichterlicher Praxis bestehenden
Mitwirkungsrechte der zu untersuchenden Person zu beachten sein.
4.
4.1 Im Sinn der vorstehenden Erwägungen ist die Beschwerde unter Aufhebung des
Einspracheentscheids vom 14. Dezember 2012 dahingehend gutzuheissen, dass die
Angelegenheit zur Suva-externen medizinischen Abklärung der Frage der
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Unfallkausalität der Beschwerden am rechten Kniegelenk betreffend den Zeitraum nach
dem 20. Januar 2012 an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen ist.
4.2 Gerichtskosten sind keine zu erheben (Art. 61 lit. a ATSG). Bei diesem
Verfahrensausgang hat die Beschwerdegegnerin dem Beschwerdeführer eine
Parteientschädigung auszurichten (Art. 61 lit. g ATSG). Es rechtfertigt sich, diese wie in
vergleichbaren Verfahren üblich auf pauschal Fr. 4'000.-- (einschliesslich Barauslagen
und Mehrwertsteuer) festzusetzen.
Demgemäss hat das Versicherungsgericht im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39
VRP entschieden:
1. Die Beschwerde wird unter Aufhebung des Einspracheentscheids vom 14.
Dezember 2012 dahingehend gutgeheissen, dass die Angelegenheit zur Suva-externen
medizinischen Abklärung der Frage der Unfallkausalität der Beschwerden am rechten
Knie betreffend den Zeitraum nach dem 20. Januar 2012 an die Beschwerdegegnerin
zurückgewiesen wird.
2. Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3. Die Beschwerdegegnerin hat den Beschwerdeführer mit Fr. 4'000.-- (einschliesslich
Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu entschädigen.
Publikationsplattform St.Galler Gerichte Entscheid Versicherungsgericht, 20.11.2013 Art. 6 UVG. Frage der Unfallkausalität von Kniebeschwerden. Rückweisung an die Unfallversicherung zur Veranlassung einer medizinischen Begutachtung (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 20. November 2013, UV 2013/4).
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