Decision ID: 6e5f0578-09fe-5084-bf19-77f0be4755fa
Year: 2021
Language: de
Court: SG_VSG
Chamber: SG_VSG_001
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

Sachverhalt
A.
A._ wurde im Januar 2019 unter Hinweis auf eine Spitalbehandlung vom 28.
April 2018 bis zum 24. Mai 2018 zur Behandlung einer Epiphyseolysis capitis femoris
rechts zum Bezug von Leistungen der Invalidenversicherung angemeldet (IV-act. 1). Die
Kinderorthopädin Dr. med. B._ vom Ostschweizer Kinderspital berichtete im Februar
2019 (IV-act. 6), beim Versicherten seien am 25. April 2018 akut immobilisierende
Schmerzen in der rechten Hüfte aufgetreten. Radiologisch sei eine Epiphyseolysis
capitis femoris rechts nachgewiesen worden. Diese sei noch am 25. April 2018 mittels
einer operativen Fixation in situ behandelt worden. Auf eine Nachfrage hin habe die
Familie berichtet, dass der Versicherte schon seit Oktober 2017 intermittierend an
Schmerzen im rechten Oberschenkel gelitten habe. Wegen einer aufgehobenen
Innenrotationsfähigkeit und eines radiologisch nachgewiesenen Abrutschens der
Epiphyse sei am 18. Mai 2018 eine chirurgische Hüftluxation mit einer
Trochanterosteotomie, einer Reorientierung der Epiphyse und einer Drahtfixierung
durchgeführt worden. Der anschliessende Verlauf sei zufriedenstellend gewesen. Die
Zuweisung zur Behandlung ins Ostschweizer Kinderspital war über den Rettungsdienst
erfolgt, der in seinem Kurzbericht festgehalten hatte (act. G 16.15), der Versicherte
habe beim Fussballspiel sein Bein umgedreht respektive verdreht. Er habe sofort starke
Schmerzen verspürt und sei in sich zusammengesackt. Man habe ihn in das
Sanitätszimmer verbracht, von wo aus angesichts der unverändert bestehenden
starken Schmerzen der Rettungsdienst verständigt worden sei. Die Angehörigen seien
telefonisch verständigt worden. Im Juli 2019 notierte med. pract. C._ vom IV-internen
regionalen ärztlichen Dienst (RAD), die Gesundheitsbeeinträchtigung sei durch einen
Unfall verursacht worden, weshalb das Leistungsbegehren abzuweisen sei (IV-act. 18).
Mit einem Vorbescheid vom 5. August 2019 teilte die IV-Stelle der Mutter des
Versicherten mit (IV-act. 20), dass sie die Abweisung des Begehrens um medizinische
Massnahmen vorsehe. Zur Begründung führte sie an, angesichts der unfallbedingten
A.a.
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Ätiologie sei eine Kostenvergütung durch die Invalidenversicherung gemäss der Rz.
734/934.1 des Kreisschreibens über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der
Invalidenversicherung (KSME) ausgeschlossen. Eine Kopie dieses Vorbescheides
wurde der zuständigen Kranken- und Unfallversicherung des Versicherten eröffnet.
Am 11. September 2019 wandte die Krankenpflegeversicherung ein (IV-act. 23),
der Versicherte habe bereits im Oktober 2017 wegen Schmerzen am hinteren
Oberschenkel behandelt werden müssen. Im Zusammenhang mit der notfallmässigen
Zuweisung zur Behandlung am 25. April 2018 sei auf akut einsetzende
immobilisierende Schmerzen infolge einer Drehung beim Fussballspiel hingewiesen
worden. Diese Drehung könne nicht als ein Unfall im Sinne des Art. 4 ATSG qualifiziert
werden. Die Röntgenuntersuchung am 25. April 2018 habe keinen Nachweis einer
Fraktur, aber eine deutliche Stufenbildung zwischen der femoralen Meta- und der
Epiphyse ergeben. Intraoperativ seien Kallusbildungen am Übergang zwischen der
Epiphyse und dem Schenkelhals festgestellt worden, was für eine krankheitsbedingte
Genese, am ehesten als ein Ausdruck einer Wachstumsstörung, spreche. Die IV-Stelle
holte in der Folge weitere medizinische Berichte ein. Der RAD-Arzt C._ notierte nach
einer Durchsicht dieser Berichte im Januar 2020 (IV-act. 48), die Würdigung der
nachträglich eingeholten Unterlagen ergebe keine neuen Aspekte. Die Frage, ob das
Ereignis vom 25. April 2018 als ein Unfall im Rechtssinne zu qualifizieren sei, könne aus
medizinischer Sicht nicht beantwortet werden; es handle sich um eine Rechtsfrage. Am
23. April 2020 erkundigte sich eine Mitarbeiterin des Rechtsdienstes der IV-Stelle
telefonisch bei der Mutter des Versicherten nach dem genauen Hergang des
Ereignisses vom 25. April 2018. In ihrer Telefonnotiz hielt sie fest (IV-act. 54), die Mutter
habe angegeben, dass man ihr berichtet habe, ihr Sohn (der diese Berichte bestätigt
habe) sei etwa zehn Minuten nach dem Beginn eines Fussballspiels im Rahmen einer
Schul-Fussballmeisterschaft mit einem Gegner zusammengestossen. Der „etwas
dicke“ Gegenspieler sei an der Wade des Sohnes hängen geblieben und auf die Hüfte
des Versicherten gestürzt. Durch den Sturz habe sich der Versicherte „ziemlich das
Bein verdreht“ und „es habe ziemlich weh getan“. Die Lehrerin habe ihn aufgefordert,
nicht länger zu simulieren, sondern wieder aufzustehen. Er habe dann versucht
aufzustehen, habe aber das Bein nicht belasten können und sei dann wieder in sich
zusammengesackt. Das Bein habe einfach nachgegeben und sehr weh getan. Deshalb
A.b.
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B.
sei dann auch der Krankenwagen gerufen worden. Sie, die Mutter des Versicherten,
verstehe nicht, weshalb sie das alles nochmals schildern müsse. Sie habe das alles
bereits der Krankenversicherung erklärt, die sie bereits telefonisch dazu befragt habe.
Die Sachbearbeiterin der Krankenversicherung habe damals erwähnt, dass es sich
möglicherweise um ein Geburtsgebrechen handeln könne, weil der Versicherte ja
bereits im Oktober 2017 Schmerzen im Bein gehabt habe. Sie habe die Mutter des
Versicherten angehalten, sich bei der Invalidenversicherung anzumelden. Die
Mitarbeiterin des Rechtsdienstes der IV-Stelle notierte noch am selben Tag (IV-act. 55–
8), die Vorgehensweise der Krankenversicherung sei „etwas befremdlich“. Obwohl ihr
bekannt gewesen sei, dass es sich um einen Unfall gehandelt habe, habe sie diese
Tatsache „verschwiegen und im Einwand sogar wissentlich verneint“. Dabei habe sie
sich den Umstand „zunutze gemacht“, dass die Mutter des Versicherten die erste
Unfallmeldung nicht vollständig ausgefüllt habe. Das gemäss den Angaben der Mutter
des Versicherten in der Folge geführte Telefonat mit einer Sachbearbeiterin der
Krankenversicherung sei in den Akten der Krankenversicherung nicht dokumentiert. Bei
dieser Sachlage müsse ein versuchter Versicherungsbetrug geprüft werden. Der Leiter
des Rechtsdienstes habe sein Einverständnis zu einer strafrechtlichen Überprüfung
gegeben. Mit einer Verfügung vom 13. Mai 2020 wies die IV-Stelle das
Leistungsbegehren ab (IV-act. 56).
Am 12. Juli 2020 erhob die zuständige Kranken- und Unfallversicherung
(nachfolgend: die Beschwerdeführerin) eine Beschwerde gegen die Verfügung vom 13.
Mai 2020 (act. G 1). Sie beantragte die Aufhebung der angefochtenen Verfügung und
die Gewährung von medizinischen Massnahmen gestützt auf den Art. 12 IVG zur
Behandlung der Epiphysenlösung rechts. Zur Begründung führte sie aus, während des
Fussballspiels vom 25. April 2018 sei es nicht zu einem Unfall im Sinne des Art. 4 ATSG
gekommen. In keinem der Berichte der behandelnden Ärzte werde auch nur
ansatzweise auf einen allfälligen Unfall hingewiesen. Intraoperativ habe sich am 26.
April 2018 eine Kallusbildung am Übergang von der Epiphyse zum Schenkelhals
gezeigt, was für eine überwiegend chronische Epiphyseolyse spreche. Schon im Jahr
2017 habe sich der Versicherte mehrmals wegen Schmerzen im rechten Bein zur
Behandlung vorgestellt. Damals seien jeweils Muskelfaserrisse festgestellt worden,
B.a.
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aber das zeige retrospektiv, dass der Versicherte bereits damals an den ersten
Symptomen der sich abzeichnenden Epiphyseolyse gelitten habe. Das Protokoll des
Rettungsdienstes sei sprachlich „nicht eben gelungen“, enthalte aber keinen Hinweis
auf einen Unfall. Die erst sechs Monate nach dem Ereignis telefonisch abgegebene
Erklärung der Mutter überzeuge nicht, da diese möglicherweise aus Sorge um die
Versicherungsdeckung falsche Angaben gemacht haben könnte. Bezeichnenderweise
habe sie bis dato die Unfallmeldung noch nicht ausgefüllt. Abklärungen der
Regressabteilung hätten ergeben, dass es beim Fussballspiel vom 25. April 2018 nicht
zu einer groben Spiel- oder Sportverletzung gekommen sei und dass der Gegenspieler
nicht bekannt sei. Deshalb sei das Regressdossier bereits am 24. Januar 2019 wieder
geschlossen worden. Die Mutter sei übrigens keine Augenzeugin des Vorfalls gewesen.
In einem mit „Rückmeldung zum Fall – schriftliche Abmahnung“ betitelten
Schreiben vom 2. Juli 2020 wiesen die Mitarbeiterin des Rechtsdienstes der IV-Stelle
und die Rechtsdienstleiterin die Sachbearbeiterin der Beschwerdeführerin darauf hin
(IV-act. 58), ihr habe bewusst sein müssen, dass der Versicherte am 25. April 2018 mit
einem Gegenspieler zusammengestossen sei. Sie habe sich „zunutze gemacht“, dass
die erste Unfallmeldung der Mutter des Versicherten keine Unfallbeschreibung
enthalten habe. Die zweite Unfallmeldung, die auf telefonischem Wege aufgenommen
worden sei, befinde sich „nicht (mehr?) in den Akten“. Trotzdem habe die
Beschwerdeführerin versucht, Regress auf den Gegenspieler zu nehmen. Mit „der
Unterdrückung von Tatsachen wider besseren Wissens und Aktenmanipulationen“ sei
„ganz klar die Grenze des legalen Bereiches und des fairen Umgangs miteinander
überschritten“. Die Sachbearbeiterin werde hiermit darauf hingewiesen, dass „wir
weder einen Versicherungsbetrug noch die Anstiftung von Versicherten hierzu dulden“.
Sie, die IV-Stelle, behalte sich eine Anzeige bei der Staatsanwaltschaft „in solchen
Fällen“ vor. Dieses Schreiben kreuzte sich mit der Mitteilung des
Versicherungsgerichtes vom 29. Juni 2020 über die Beschwerdeerhebung gegen die
Verfügung vom 13. Mai 2020 (vgl. IV-act. 59). Am 7. Juli 2020 bestritt ein Mitarbeiter
des Rechtsdienstes der Beschwerdeführerin ausdrücklich den von der IV-Stelle
unterstellten Versuch zum Versicherungsbetrug respektive zur Anstiftung zum
Versicherungsbetrug (IV-act. 62). Am 14. Juli 2020 machte er in einem Telefonat mit der
Rechtsdienstmitarbeiterin der IV-Stelle geltend (IV-act. 63), man sei sehr enttäuscht
B.b.
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über das Abmahnungsschreiben, da man bisher von einer guten Zusammenarbeit
ausgegangen sei. Angesichts des zeitlichen Ablaufs stelle sich die Frage, ob es sich
beim Abmahnungsschreiben um einen Nötigungsversuch handle. Die
Rechtsdienstmitarbeiterin wies diese Mutmassung zurück und erläuterte, dass man mit
dem Versand des Schreibens bis zum Eintritt der Rechtskraft der Verfügung zugewartet
habe. Leider habe sich das Schreiben dann mit der Mitteilung des
Versicherungsgerichtes gekreuzt. Nachdem der Rechtsdienstmitarbeiter der
Beschwerdeführerin die internen Abläufe erläutert hatte, kündigte die
Rechtsdienstmitarbeiterin der IV-Stelle eine schriftliche Rückmeldung bezüglich des
weiteren Vorgehens an.
Am 3. September 2020 beantragte die IV-Stelle (nachfolgend: die Beschwerde
gegnerin) die Abweisung der Beschwerde (act. G 4). Zur Begründung führte sie an, die
Lehrerin des Versicherten habe in einer elektronischen Nachricht vom 4. August 2020
auf eine Rückfrage der Beschwerdegegnerin hin erklärt (vgl. act. G 4.1), sie habe den
Zusammenstoss zwischen dem Versicherten und dem Gegenspieler beobachtet. Der
Versicherte sei zusammengesackt und länger am Boden liegen geblieben. Er habe sich
vor Schmerz gewunden und später angegeben, der Gegner habe ihn mit dem Knie im
Hüftbereich gerammt. Damit sei eindeutig von einem Unfallereignis auszugehen. Die
früheren Behandlungen seien irrelevant, weil es sich dabei um Muskelfaserrisse
beziehungsweise Muskelzerrungen gehandelt habe. Trotz der engmaschigen
Begleitung durch Ärzte und Physiotherapeuten sei nie ein Anzeichen für eine
krankhafte Veränderung der Hüfte festgestellt worden. Der Beschwerdeantwort lag ein
Schreiben der Rechtsdienstmitarbeiterin und der Rechtsdienstleiterin der
Beschwerdegegnerin an den Rechtsdienstmitarbeiter der Beschwerdeführerin vom 27.
August 2020 bei (act. G 4.2). Darin war festgehalten worden, dass „nach Überprüfung
der beiden Darstellungen und sorgfältigem Studium der Akten [...] keine Anhaltspunkte
für einen Vorsatz zum Versicherungsbetrug (bzw. zur Anstiftung dazu)“ hätten
festgestellt werden können, weshalb von einer Strafanzeige gegen die
Sachbearbeiterin der Beschwerdeführerin abgesehen werde. Man entschuldige sich
hiermit „für den verursachten Schreckensmoment“.
B.c.
Die Beschwerdeführerin hielt am 3. November 2020 an ihrem Antrag fest (act. G
8). Sie hielt fest, sie habe sich das im Art. 49 Abs. 4 ATSG vorgesehene Recht heraus
B.d.
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genommen, die Verfügung vom 13. Mai 2020 anzufechten. Das sei bei der
Beschwerdegegnerin offenbar „derart schlecht angekommen“, dass diese sich
veranlasst gesehen habe, eine schriftliche Abmahnung mit der Androhung einer
Strafanzeige zu versenden. Nach einer telefonischen Besprechung habe sie „eine
halbherzige Entschuldigung“ an die „zu Unrecht schwer beschuldigte“
Sachbearbeiterin verfasst. Das Verhalten der Beschwerdegegnerin sei nicht nur
inakzeptabel, sondern „absolut einzigartig“, weshalb sich die Beschwerdeführerin
genötigt sehe, dazu Stellung zu nehmen. Dass die Beschwerdegegnerin in einem
laufenden Beschwerdeverfahren „eine Drohkulisse aufbaut“, müsse als ein
„ungeheuerliches Fehlverhalten“ taxiert werden. Der Umstand, dass die
Beschwerdegegnerin erhebliche Anstrengungen unternommen habe, um zu
Sachverhaltsdarstellungen zu gelangen, die gegen ihre eigene Leistungspflicht
sprächen, während sie gleichzeitig der Beschwerdeführerin den Vorwurf gemacht habe,
diese habe nur ein Interesse daran, den Vorfall aus eigenen Interessen nicht als Unfall
darzustellen, berühre „eher peinlich“. Die Schilderung der Mutter des Versicherten sei
schon deshalb unglaubwürdig, weil sich diese bis dato geweigert habe, den Hergang
schriftlich zu beschreiben und unterschriftlich zu bestätigen. Die von der
Beschwerdegegnerin erhältlich gemachten Angaben der Lehrperson seien mit
zahlreichen Unsicherheiten behaftet. Zur vollständigen Sachverhaltsabklärung müssten
der Versicherte selbst und die Lehrperson als Zeugen befragt werden. Die
medizinischen Akten sprächen jedoch klar für eine krankheitsbedingte Genese.
Zwischenzeitlich habe sich ein weiterer Vorfall ereignet: Der Versicherte sei am 31.
August 2020 notfallmässig in das Ostschweizer Kinderspital eingetreten, wo eine
Epihyseolysis femoris capitis links diagnostiziert worden sei. Als Eintrittsgrund sei ein
Unfall erwähnt worden, aber die Mutter des Versicherten habe – trotz telefonischer
Zusicherung – bis dato keine Unfallanzeige ausgefüllt, sodass nicht bekannt sei, ob
sich wirklich ein Unfall ereignet habe. Diese neue, den Gegenstand des
Beschwerdeverfahrens nicht direkt betreffende Entwicklung zeige einerseits die
Unzuverlässigkeit der Eltern des Versicherten; andererseits spreche der Umstand, dass
der Versicherte nun auch auf der anderen Seite eine Epiphyseolysis femoris capitis
erlitten habe, für eine entsprechende Veranlagung.
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Erwägungen
1.
2.
Die Beschwerdegegnerin hat weitere Sachverhaltsabklärungen getätigt, nachdem die
Mit einer Duplik vom 11. Februar 2021 hielt die Beschwerdegegnerin an ihrem
Antrag fest (act. G 16). Sie führte aus, die Darstellung der Beschwerdeführerin zur
schriftlichen Abmahnung sei nicht in allen Punkten korrekt. Die Beschwerdegegnerin
habe mit dem Versand der Abmahnung bis zum Eintritt der formellen Rechtskraft der
Verfügung vom 13. Mai 2020 zuwarten wollen. Zudem habe sie gegenüber dem Gericht
„immer alles transparent kommuniziert“. Die Nichtannahme der Entschuldigung sei
bedauerlich und werde zur Kenntnis genommen. Vom „im gegenseitigen Respekt und
wertschätzenden Umgang“, den die Beschwerdeführerin „von anderen verlangt“, sei in
der Replik nicht allzu viel zu erkennen. Die Beschwerdegegnerin habe ergebnisoffene
Sachverhaltsabklärungen getätigt. Die Aussagen der Kindsmutter und der Sportlehrerin
stimmten überein; die Beschwerdegegnerin habe keinen Grund, daran zu zweifeln. Den
medizinischen Berichten lasse sich entnehmen, dass der Zustand der linken Hüfte stets
unauffällig gewesen sei. Erst bei einem Treppensturz mit einer Verdrehung des Beins
sei es zu einer traumatisch bedingten Epiphyseolysis femoris capitis links gekommen.
B.e.
Der Zweck dieses Beschwerdeverfahrens beschränkt sich auf die Überprüfung der
angefochtenen Verfügung auf deren Rechtmässigkeit. Auf die Ausführungen der
Beschwerdeführerin in deren Replik zum von der Beschwerdeführerin als inakzeptabel
qualifizierten Verhalten der Beschwerdegegnerin im Zusammenhang mit einem
Abmahnungsschreiben und der Androhung einer Strafanzeige wegen versuchten
Versicherungsbetrugs respektive versuchter Anstiftung zum Versicherungsbetrug ist
deshalb nicht einzugehen.
1.1.
Mit der angefochtenen Verfügung vom 13. Mai 2020 hat die Beschwerdegegnerin
ein Begehren um medizinische Massnahmen gestützt auf den Art. 12 IVG abgewiesen.
Da dieses Beschwerdeverfahren die Überprüfung der angefochtenen Verfügung auf
deren Rechtmässigkeit bezweckt, hat es sich auf die Frage zu beschränken, ob die
Voraussetzungen für medizinische Massnahmen im Sinne des Art. 12 IVG im
Zusammenhang mit einer im April 2018 eingetretenen Epiphyseolysis femoris capitis
rechts erfüllt gewesen sind.
1.2.
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Beschwerdeführerin verschiedene Einwände gegen den Vorbescheid vom 5. August
2019 vorgebracht hatte. Vor dem Erlass der angefochtenen Verfügung hätte sie die
Beschwerdeführerin über das Ergebnis dieser Sachverhaltsabklärungen und über den
vorgesehenen Entscheid in Kenntnis setzen und ihr die Gelegenheit zur Stellungnahme
einräumen müssen (vgl. etwa das Urteil des Versicherungsgerichtes IV 2018/23 vom
27. Juli 2020, E. 1, mit Hinweisen). Da sie dies nicht getan hat, ist die angefochtene
Verfügung in Verletzung der Vorbescheidspflicht (Art. 57a IVG), allenfalls der Pflicht zur
Gewährung des rechtlichen Gehörs (Art. 42 Abs. 1 ATSG), ergangen, weshalb sie an
sich als rechtswidrig aufgehoben werden müsste. Rechtsprechungsgemäss kann ein
Beschwerdeführer aber wegen seines Interesses an einer raschen materiellen
Entscheidung verlangen, dass von einer Rückweisung zur Behebung einer formalen
Rechtswidrigkeit abgesehen und direkt materiell entschieden werde. Dies wird
missverständlich als „Heilung“ der formalen Rechtswidrigkeit bezeichnet, obwohl diese
gerade nicht „geheilt“, sondern einfach ignoriert wird. Die Beschwerdeführerin ist als
Sozialversicherungsträger bestens mit dem Verfahrensrecht in der Sozialversicherung
vertraut, weshalb ihr hat bewusst sein müssen, dass die Beschwerdegegnerin ihre
Vorbescheidspflicht verletzt hat. Trotzdem ist sie mit keinem Wort auf diese formale
Rechtswidrigkeit eingegangen. Ihre Ausführungen sind ausschliesslich materiellen
Inhaltes gewesen und ihre Anträge haben auf einen materiellen Entscheid abgezielt,
womit sie eindeutig zum Ausdruck gebracht hat, dass sie eine rasche materielle
Entscheidung einer formal korrekten Entscheidung vorzieht. Die Verletzung der
Vorbescheidspflicht ist deshalb zu ignorieren (bzw. zu „heilen“).
3.
Gemäss dem Art. 64 Abs. 2 ATSG geht in Bezug auf Heilbehandlungen
koordinationsrechtlich die Leistungspflicht der Unfallversicherung jener der
Invalidenversicherung und jene wiederum der Leistungspflicht der Krankenversicherung
vor. Damit stellt sich die Frage, was unter dem Begriff „Unfallversicherung“ in der lit. b
ATSG zu verstehen ist. Nach der Auffassung des Bundesgerichtes ist damit nicht der
Sozialversicherungszweig der obligatorischen Unfallversicherung nach UVG, sondern
die Leistungspflicht für jede medizinische Massnahme gemeint, die bei einer
unfallbedingten Gesundheitsbeeinträchtigung notwendig ist. Die Materialien zeigen
aber klar, dass der historische Gesetzgeber die Sozialversicherungszweige und nicht
die Ursache einer behandlungsbedürftigen Gesundheitsbeeinträchtigung gemeint hat
(vgl. den Bericht und Entwurf zum ATSG der Arbeitsgruppe der Schweizerischen
Gesellschaft für Versicherungsrecht zur Verbesserung der Koordination in der
Sozialversicherung, Sonderdruck 1984, S. 79, zu Art. 70 E-ATSG, und den Bericht der
3.1.
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Kommission des Ständerates zur Parlamentarischen Initiative Allgemeiner Teil
Sozialversicherung vom 27. September 1990, Sonderdruck, S. 265, wo die Rede von
„Systemen“ ist). Die historische Auslegung spricht deshalb für die Interpretation des
Art. 64 Abs. 2 ATSG als einer Rangordnung von Sozialversicherungszweigen. Die
grammatikalische Auslegung führt zum selben Ergebnis (vgl. den Bericht der
Kommission des Nationalrates für soziale Sicherheit und Gesundheit vom 26. März
1999, S. 108 f.), zumal es sinnlos wäre, die Militärversicherung zu erwähnen, wenn es
nicht um Sozialversicherungszweige, sondern um die Art einer behandlungsbedürftigen
Gesundheitsbeeinträchtigung ginge, weil es keine Gesundheitsbeeinträchtigung
„Militärdienst“ gibt. Aus teleologischer Sicht ist zu berücksichtigen, dass die
medizinischen Massnahmen der Invalidenversicherung nicht der Heilung, sondern der
erwerblichen Eingliederung dienen. Es wäre nicht einzusehen, weshalb eine
Gesundheitsbeeinträchtigung, die die spätere Erwerbsfähigkeit gefährden würde, (IV-
fiktiv) unbehandelt bleiben müsste, nur weil sie ihre Ursache in einem Unfall fände. Das
hätte nämlich zur Folge, dass die Invalidenversicherung nur jene
Gesundheitsbeeinträchtigungen aufgrund einer Gefährdung der zukünftigen
Erwerbsfähigkeit behandeln lassen könnte, die auf eine Krankheit zurückzuführen
wären, das heisst die Invalidenversicherung müsste (IV-fiktiv) einfach zusehen, wie eine
unfallbedingte Gesundheitsbeeinträchtigung später zu einer Rente führen würde. Der
Art. 64 Abs. 2 ATSG würde also in die IV-spezifische Definition der
Anspruchsvoraussetzungen des Art. 12 IVG eingreifen, wenn er sich nicht auf die
Sozialversicherungszweige, sondern auf die Ursache einer
Gesundheitsbeeinträchtigung beziehen würde, was systematisch (der Art. 64 ATSG ist
nur eine Koordinationsregel) unhaltbar wäre und gemäss der Einleitung des Art. 64 Abs.
2 ATSG gar nicht gewollt sein kann. Also spricht auch die systematische Auslegung
gegen die Auffassung des Bundesgerichtes. Bei richtiger Auslegung kann der Art. 64
Abs. 2 ATSG folglich nur Sozialversicherungszweige meinen.
Der Versicherte ist nicht obligatorisch unfallversichert im Sinne des UVG gewesen;
die Abdeckung des Unfallrisikos ist bei ihm in Anwendung des Art. 8 KVG in der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung eingeschlossen gewesen, was bedeutet,
dass er unabhängig von der Ursache einer Gesundheitsbeeinträchtigung (Krankheit,
Unfall oder unfallähnliche Körperschädigung) zum Vorneherein nur einen Anspruch auf
eine Heilbehandlung durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung nach
Massgabe des KVG gehabt hätte, wenn man die allfällige Leistungspflicht der
Invalidenversicherung ausklammern würde. Eine Leistungspflicht des
Sozialversicherungszweiges „Unfallversicherung“ im Sinne der lit. b des Art. 64 Abs. 2
ATSG hat damit ebenso wenig in Frage kommen können wie eine Leistungspflicht des
3.2.
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4.
Sozialversicherungszweiges „Militärversicherung“ im Sinne der lit. a des Art. 64 Abs. 2
ATSG. Koordinationsrechtlich hat also nur eine Anspruchskonkurrenz bezüglich der
Heilbehandlung zwischen den Sozialversicherungszweigen „Invalidenversicherung“ (lit.
c) und „Krankenversicherung“ (lit. d) bestehen können, wobei es unerheblich gewesen
ist, ob der Versicherte einen Unfall erlitten oder sich eine unfallähnliche
Körperschädigung zugezogen hat. Für die Beschwerdeführerin ist es aufgrund des
gesetzlichen Einschlusses des Unfallrisikos in der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung irrelevant gewesen, was die Ursache der
Gesundheitsbeeinträchtigung gewesen ist, denn wenn die Unfalldefinition des Art. 4
ATSG nicht erfüllt wäre, läge eine Krankheit im Sinne des Art. 3 ATSG vor. Die
Regelung des KVG ist folglich als umfassend zu verstehen: Jede
Gesundheitsbeeinträchtigung führt zu einem Leistungsanspruch. Die Unterscheidung
zwischen Unfall und Krankheit ist aus der Sicht des Leistungsanspruchs irrelevant. Es
wäre planwidrig, wenn eine Gesundheitsbeeinträchtigung, die auf eine unfallähnliche
Körperschädigung zurückzuführen wäre, keinen Leistungsanspruch gegenüber der
Beschwerdeführerin auslösen würde, nur weil diese weder eine Krankheit noch ein
Unfall ist. Zusammenfassend geht eine allfällige Leistungspflicht der
Beschwerdegegnerin der Leistungspflicht der Beschwerdeführerin gestützt auf den Art.
64 Abs. 2 ATSG aus koordinationsrechtlicher Sicht in jedem Fall vor, weshalb
entscheidend ist, ob die Anspruchsvoraussetzungen des Art. 12 Abs. 1 IVG erfüllt
gewesen sind.
Laut dem Art. 12 Abs. 1 IVG haben Versicherte bis zum vollendeten 20. Altersjahr
einen Anspruch auf medizinische Massnahmen, die nicht auf die Behandlung des
Leidens an sich, sondern unmittelbar auf die Eingliederung ins Erwerbsleben gerichtet
und geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit dauernd und wesentlich zu verbessern oder
vor einer wesentlichen Beeinträchtigung zu bewahren. Die für die Begründung eines
solchen Anspruchs notwendige Invalidität gilt gemäss der im Art. 4 Abs. 2 IVG
enthaltenen Regel als eingetreten, wenn sie die für diesen Anspruch erforderliche Art
und Schwere erreicht hat. In der Rechtsprechung wird zur Umschreibung dieser Regel
der Begriff der leistungsspezifischen Invalidität verwendet, der zum Ausdruck bringen
soll, dass für jede einzelne Versicherungsleistung ein je eigener Invaliditätsbegriff
massgebend ist (vgl. Ulrich Meyer/Marco Reichmuth, Rechtsprechung des
Bundesgerichtes zum IVG, 3. Aufl. 2014, Art. 4 N 135 ff.). Damit wird dem Umstand
Rechnung getragen, dass der Art. 12 IVG einen anderen versicherten Schaden als
beispielsweise der Art. 28 IVG (Rente) oder der Art. 42 IVG (Hilflosenentschädigung)
4.1.
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5.
Die angefochtene Verfügung ist aufzuheben und die Beschwerdegegnerin ist zu
verpflichten, die Kosten der Heilbehandlung betreffend die Epiphyseolysis femoris
capitis rechts zu vergüten. Die Sache wird zur Prüfung und Vergütung der
entsprechenden Forderungen der medizinischen Leistungserbringer an die
Beschwerdegegnerin zurückgewiesen. Die angesichts des durchschnittlichen
Verfahrensaufwandes auf 600 Franken festzusetzenden Gerichtskosten sind der
unterliegenden Beschwerdegegnerin aufzuerlegen. Der Beschwerdeführerin wird der
von ihr geleistete Kostenvorschuss von 600 Franken zurückerstattet. Die nicht
abdeckt. Die für die Anwendung des Art. 12 IVG leistungsspezifische Invalidität besteht
nicht in einem Verlust der Erwerbsfähigkeit (vgl. Art. 28 IVG) oder in einer Unfähigkeit,
selbständig zu leben (vgl. Art. 42 IVG), sondern in einer Beeinträchtigung der
zukünftigen Erwerbsfähigkeit, also unter anderem der beruflichen
Ausbildungsmöglichkeiten. Der Art. 12 IVG bezweckt die Erhaltung der Fähigkeit, jeden
gewünschten und den eigenen Fähigkeiten entsprechenden Beruf zu erlernen, ohne in
der Berufswahl durch eine Gesundheitsbeeinträchtigung eingeschränkt zu sein. Die
leistungsspezifische Invalidität besteht in einer Gesundheitsbeeinträchtigung, die diese
freie Berufswahl später wahrscheinlich einschränken würde. Zusammenfassend hat die
Invalidenversicherung in Anwendung des Art. 12 IVG die Kosten jener medizinischen
Massnahmen zu tragen, die auf eine Beseitigung oder wenigstens auf eine Minimierung
von gebrechensbedingten Einschränkungen bei der Berufswahl oder bei der
Ausbildung abzielen.
Ohne eine medizinische Behandlung hätte die Epiphyseolysis femoris capitis links
zu einer bleibenden Hüftfehlstellung führen können. Folglich hat die Gefahr bestanden,
dass ohne eine Behandlung „eine Heilung mit Defekt oder ein sonstwie stabilisierter
Zustand einträte, wodurch die Berufsbildung oder die Erwerbsfähigkeit oder beide
beeinträchtigt würden“ (vgl. Meyer/Reichmuth, a.a.O., Art. 12 N 33, mit zahlreichen
Hinweisen). Im Sinne der bundesgerichtlichen Rechtsprechung hat die Behandlung der
Epiphyseolysis femoris capitis rechts deshalb nicht der Behandlung des Leidens an
sich (genauer: der Behandlung einer Gesundheitsbeeinträchtigung, die nicht geeignet
wäre, die zukünftige Erwerbsfähigkeit zu gefährden), sondern der (späteren)
Eingliederung des Versicherten ins Erwerbsleben geführt, weshalb die Kosten der
medizinischen Behandlung in Anwendung des Art. 12 IVG von der
Invalidenversicherung zu übernehmen sind.
4.2.
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anwaltlich vertretene Beschwerdeführerin hat keinen Anspruch auf eine
Parteientschädigung.