Decision ID: a8547da3-7600-42ff-8aa6-573a60130948
Year: 2012
Language: de
Court: SG_KGN
Chamber: SG_KGN_999
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

Entscheid Versicherungsgericht, 15.05.2012 Art. 3 Abs. 1 ATSG: Begriff der Krankheit; Verneinung der Kostenübernahmepflicht für eine Brust- und Oberarmstraffung bei Mammaptose bzw. Dermatochalasie der Oberarme nach massiver Gewichtsreduktion (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 15. Mai 2012, KV 2011/11).Vizepräsident Joachim Huber, Versicherungsrichterinnen Christiane Gallati Schneider und Marie-Theres Rüegg Haltinner; Gerichtsschreiber Walter SchmidEntscheid vom 15. Mai 2012in SachenA._,Beschwerdeführerin,gegenSanitas Grundversicherungen AG, Jägergasse 3, Postfach 2010, 8021 Zürich 1,Beschwerdegegnerin,vertreten durch Sanitas, Rechtsdienst Departement Leistungen, Postfach 2010, 8021 Zürich 1,betreffendVersicherungsleistungenSachverhalt:
A.
A._ ist bei der Sanitas Grundversicherungen AG (nachfolgend: Sanitas)
krankenversichert. Am 11. Oktober 2010 erhielt diese einen Untersuchungsbericht von
Dr. med. B._, Facharzt FMH Plastische, Rekonstruktive und Ästhetische Chirurgie,
Chirurgie und Handchirurgie, mit den Diagnosen Mammaptose bds.; Dermatochalasie
Oberarme bds.; Zustand nach Oberschenkellift bds., Abdominoplastik und Gluteallift;
Gewichtsreduktion nach Magenbeipass von 140 kg auf aktuell 70 kg; zervikaler
Bandscheibenvorfall; chronischer, thorakaler Herpes zoster; Rektozele sowie Zustand
nach Hysterektomie. Im Weiteren wurde ausgeführt, dass die Versicherte zur
Besprechung einer möglichen Brust- und Oberarmstraffung vorstellig geworden sei.
Aus plastisch-chirurgischer Sicht könnte der Lokalbefund an den Oberarmen durch
eine Oberarmstraffung und im Bereich der Brust durch eine Bruststraffung optimiert
werden. Da bereits alle anderen Eingriffe durch die Krankenkasse übernommen worden
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seien, wolle er, Dr. B._, auch dieses Mal ein Gesuch um Kostengutsprache stellen.
Zeitgleich könnte auch noch die Rektozele sowie der mammographisch gesicherte
Knoten in der linken Brust entfernt werden (act. G 4.1/1). Der Vertrauensarzt der
Sanitas, Dr. med. C._, verneinte am 13. Oktober 2010 sowohl in Bezug auf die
Mammae als auch hinsichtlich der Oberarme das Vorliegen eines relevanten
Krankheitsbefunds (act. G 4.1/2). Auf Grundlage dieser Beurteilung lehnte die Sanitas
mit Schreiben vom 14. Oktober 2010 die Kostenübernahme einer operativen Brust-
und Oberarmstraffung ab. Es bestünden insbesondere keine funktionellen Störungen,
die einen überwiegenden Krankheitswert begründen würden. Eine Hautstraffung aus
vorwiegend ästhetischen Gründen sei grundsätzlich keine Pflichtleistung der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung. Eine Kostengutsprache könne lediglich für
die Entfernung des Knotens in der linken Brust sowie für die Behebung der Rektozele
erteilt werden (act. G 4.1/3). Nach Eingang von verschiedenen Stellungnahmen der
Versicherten (act. G 4.1/4, act. G 4.1/6 f.), in welchen diese Einwendungen gegen die
Ablehnung der Kostenübernahme erhob, vereinbarte die Santias eine
vertrauensärztliche Untersuchung bei Dr. med. D._, Facharzt für Innere Medizin FMH,
Vertrauensarzt Sanitas, zur Beurteilung der Leistungspflicht hinsichtlich der Mamma-
und Oberarmkorrektur bei beidseitiger Mammaptose und Dermatochalasie der
Oberarme (act. G 4.1/8), welche am 10. Januar 2011 stattfand. Im gleichentags
erstellten Bericht verneinte auch Dr. D._ das Vorliegen eines Krankheitsgeschehens
und erachtete somit eine Leistungspflicht im Rahmen der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung nicht als gegeben. Er verwies unter anderem auf das
Ergebnis einer Untersuchung durch Dr. med. E._, Leitender Arzt der Medizinischen
Klinik Neurologie des Spitals F._, vom 12. November 2010 (act. G 4.1/10 f.). Mit E-
Mails vom 11. Januar und 8. Februar 2011 äusserte sich die Versicherte zum Ablauf
und Inhalt der vertrauensärztlichen Untersuchung durch Dr. D._ (act. G 4.1/12). Mit
Verfügung vom 10. Februar 2011 lehnte die Sanitas die Kostenübernahme der
operativen Brust- und Oberarmstraffung ab (act. G 4.1/14).
B.
Die gegen diese Verfügung erhobene Einsprache (act. G 4.1/15 f.) wies die Sanitas
nach Einholung einer nochmaligen Beurteilung des Schadenfalls durch Dr. C._ (act.
G 4.1/18) mit Entscheid vom 31. Mai 2011 ab (act. G 4.1/19).
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C.
C.a Gegen diesen Einspracheentscheid richtet sich die Beschwerde von A._ vom
27. Juni 2011 mit dem sinngemässen Antrag, die Kosten der operativen Brust- und
Oberarmstraffung seien vom Krankenversicherer zu übernehmen. Zusammen mit der
Beschwerde reichte die Beschwerdeführerin Fotos zur Dokumentation ein (act. G 1, G
1.1-1.4).
C.b In der Beschwerdeantwort vom 5. September 2011 beantragt die
Beschwerdegegnerin Abweisung der Beschwerde (act. G 4).
C.c Am 12. Oktober 2011 ersuchte Dr. med. G._, Fachärztin Gynäkologie und
Geburtshilfe, nochmals um eine Kostengutsprache für eine Mammopexie/
Mammareduktionsplastik bei der Beschwerdeführerin (act. G 8.1), worauf ihr die
Beschwerdegegnerin mitteilte, dass bereits von Dr. B._ ein Kostengutsprachegesuch
eingereicht worden sei, dieses abgelehnt worden und zurzeit eine Beschwerde vor dem
Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen hängig sei (act. G 8.3).
C.d Mit Replik und Duplik vom 29. November 2011 bzw. 11. Januar 2012 halten die
Parteien unverändert an ihren Anträgen fest. Ebenfalls am 29. November 2011 reichte
die Beschwerdeführerin weitere Fotos zur Dokumentation der Brust- und
Oberarmsituation sowie einen Sprechstundenbericht des Interdisziplinären Zentrums
für Schwindel und Gleichgewichtsstörungen des Universitätsspitals Zürich vom 4. Juli
2011 ein (act. G 10, G 12).
C.e Mit Schreiben vom 20. März 2012 reichte die Beschwerdeführerin einen Bericht
der Interessengemeinschaft Osteoporos des Spitals F._ vom 5. März 2012 nach.
C.f Auf die Begründungen in den einzelnen Rechtsschriften sowie die Ausführungen
in den medizinischen Akten wird, soweit entscheidnotwendig, in den nachfolgenden

Erwägungen eingegangen.
Erwägungen:
1.
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1.1 Nach Art. 25 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG; SR
832.10) übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die
Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen
dienen. Art. 25 Abs. 2 KVG enthält einen Katalog von Leistungen, die unter die
Übernahmepflicht der Krankenversicherer fallen. Als Pflichtleistungen aufgeführt sind
unter anderen die von einem Arzt oder einer Ärztin ambulant, bei Hausbesuchen,
stationär oder in einem Pflegeheim durchgeführten Untersuchungen, Behandlungen
und Pflegemassnahmen (lit. a Ziff. 1) sowie der Aufenthalt in der allgemeinen Abteilung
eines Spitals (lit. e).
1.2 Die Übernahmepflicht des Krankenversicherers wird durch Art. 32 Abs. 1 KVG
begrenzt. Danach sind nur jene Leistungen zu vergüten, welche wirksam, zweckmässig
und wirtschaftlich sind, wobei die Wirksamkeit nach wissenschaftlichen Methoden
nachgewiesen sein muss.
1.3 Als Krankheit gilt nach dem Gesetz jede Beeinträchtigung der körperlichen,
geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalls ist und die eine
medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur
Folge hat (Art. 3 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des
Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1). Ob eine Krankheit im Sinn dieser
Bestimmung vorliegt, ist nach den Besonderheiten des einzelnen Falls zu beantworten.
Dabei wird man kaum je von Krankheit sprechen können, wenn nicht Störungen
vorliegen, die durch pathologische Vorgänge verursacht worden sind (BGE 121 V 289
E. 2b). Zu betonen ist, dass es sich beim Begriff Krankheit um einen Rechtsbegriff
handelt, und dass er sich somit nicht notwendigerweise mit dem medizinischen
Krankheitsbegriff deckt, sondern bloss einen bestimmten Ausschnitt des
gesundheitlichen Geschehens, welches zum medizinischen Krankheitsbegriff gehört,
umfasst. Die gesundheitliche Störung muss eine gewisse Schwere aufweisen, um als
Krankheit zu gelten; diese Schwere wird als Krankheitswert bezeichnet. Art. 3 Abs. 1
ATSG konkretisiert mit den darin formulierten Erfordernissen den gleichen Gedanken.
Die Untersuchungs- und Behandlungsnotwendigkeit oder das Vorliegen einer
Arbeitsunfähigkeit muss objektiv durch den Arzt oder die Ärztin festgestellt werden.
Das Sozialversicherungsrecht verlangt somit eine durch Medizinalpersonen
objektivierbare und festgestellte Beeinträchtigung der Gesundheit, damit eine Leistung
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beansprucht werden kann (Th. Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrecht, 3. Aufl.
Bern 2003, S. 110; A. Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, Basel 1996, S. 30;
G. Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Basel/
Genf/München 2007, Rz 242 ff.).
1.4 Ein ausschliesslich ästhetischer Mangel zählt nicht zu dem durch das KVG
versicherten (Krankheits-)Risiko. Kosmetische Behandlungen zur Behebung von
Abweichungen von der Ideal- oder Normalform äusserer Erscheinung zielen in der
Regel nicht auf die Heilung, Linderung oder Verhinderung pathologischer Zustände
oder auf die Erhaltung der Gesundheit ab. Natürliche Schönheitsfehler, die im Rahmen
der natürlichen körperlichen Entwicklung entstehen, wie etwa unschöne Nasen,
abstehende Ohren, körperliche Übergrössen, Muttermale gutartiger Natur,
Gesichtsfalten, Schlupflider, Tränensäcke, Haarausfall oder nicht dem vermeintlichen
Schönheitsideal entsprechende Brüste haben keinen Krankheitscharakter, soweit damit
keine erheblichen Funktionsstörungen verbunden oder konkret davon zu erwarten sind.
Unter bestimmten Voraussetzungen hat der Krankenversicherer aber die Kosten der
operativen Behandlung sekundärer krankheits- und unfallbedingter
Beeinträchtigungen, namentlich äusserliche Verunstaltungen vor allem an sichtbaren
und in ästhetischer Beziehung speziell empfindlichen Körperteilen - besonders im
Gesicht -, zu übernehmen. Dies wenn die äusserliche Verunstaltung ein gewisses
Ausmass erreicht und sich durch eine kosmetische Operation beheben lässt, der
Versicherer auch für die primären Unfall- oder Krankheitsfolgen leistungspflichtig war
und die durchgeführte kosmetische Operation sich in allgemein üblichen Grenzen
sowie im Rahmen der Wirtschaftlichkeit hält. Soweit ein ästhetischer Mangel
Beschwerden mit Krankheitswert im Rechtssinne verursacht, stellt die medizinische
Behandlung dieser krankhaften Folgeerscheinungen durch operative Behebung des
ästhetischen Mangels als der eigentlichen Krankheitsursache ebenfalls eine
Pflichtleistung der Krankenkasse dar. Voraussetzung ist, dass die Beschwerden
erheblich sind und andere, vor allem ästhetische Motive genügend zurückdrängen.
Auch leichtere ästhetische Einbussen können somit Anlass zu einer
Krankheitsbehandlung geben, sofern sie Beschwerden oder Funktionseinbussen mit
deutlichem Krankheitswert verursachen. Dies gilt etwa für Narben, die namhafte
Schmerzen bewirken oder die Beweglichkeit erheblich einschränken. Die dargelegten
Grundsätze gelten auch in Bezug auf die operative Entfernung von Hautfalten bzw.
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Straffung einer ptotischen Brust nach einer Gewichtsreduktion (Urteil des
Bundesgerichts [bis 31. Dezember 2006: Eidgenössisches Versicherungsgericht, EVG]
vom 17. Januar 2006, K 135/04, E. 1; G. Eugster, a.a.O., Rz 260 ff.; RKUV 1985 Nr. K
638 S. 197). Von einer Krankheitsbehandlung ist in diesem Fall auszugehen, wenn die
Hautfalten bzw. die Mammaptose körperliche oder psychische Beschwerden mit
Krankheitswert verursachen und Ziel des Eingriffs die Behebung dieser krankhaften
Begleitumstände als der eigentlichen Krankheitsursache ist (vgl. dazu RKUV 1994 Nr. K
931 S. 57 E. 2b mit Hinweisen).
2.
2.1 Im vorliegenden Fall ist streitig und zu prüfen, ob es sich bei der von der
Beschwerdeführerin geplanten beidseitigen Bruststraffung (laut Dr. G._:
Mammopexie/Mammareduktionsplastik) und Oberarmstraffung um rein kosmetische
oder medizinisch indizierte Operationen handelt. Wie in Erwägung 1.4 dargelegt, hätte
die Beschwerdegegnerin die Kosten einer kosmetischen Operation zum vornherein
nicht als Pflichtleistung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu
übernehmen. Die Beschwerdeführerin litt vor dem durch Anlegung eines Magenbands
erreichten Gewichtsverlust von 70 kg unbestrittenermassen an einer
behandlungsbedürftigen Adipositas. Auch trifft zu, dass die nach der
Gewichtsabnahme entstandene beidseitige Mammaptose sowie Dermatochalasie im
Bereich der Oberarme Folgen dieser Krankheit sind. Damit ist aber die Frage einer
Leistungspflicht für die Brust- und Oberarmstraffung noch nicht beantwortet. Zuerst gilt
es zu prüfen, ob bei der Beschwerdeführerin körperliche oder psychische
Beschwerden vorliegen, die mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad
der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (BGE 120 V 37 E. 3c; Th. Locher, a.a.O., S. 451
f.) als krankheitswertig und von der Mammaptose sowie Dermatochalasie im Bereich
der Oberarme verursacht zu betrachten sind. Die Beschwerdegegnerin hat diese Frage
gestützt auf die Beurteilungen ihrer Vertrauensärzte Dr. D._ und Dr. C._ verneint.
Gilt es sie jedoch zu bejahen, stellt sich die weitere Frage, ob die zur Diskussion
stehende Leistung die Voraussetzungen von Art. 32 Abs. 1 KVG erfüllt.
2.2 Die Beschwerdegegnerin gibt in der Beschwerdeantwort vom 5. September 2011
Auszüge aus den verschiedenen in den Akten enthaltenen E-Mails der
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Beschwerdeführerin und ihrer Beschwerdeeingabe wieder, worin ihre Beschwerden
umschrieben sind und nennt verschiedene sich daraus ergebende
Beschwerdegruppen: Dermatologische Probleme im Bereich beider Submammärfalten;
Schmerzen der Mammae mit Berührungsempfindlichkeit; Verstärkung der
Schwindelanfälle und Kopfschmerzen durch den Druck der BH-Träger;
Hautverletzungen im Bereich der Oberarme; seelische Beschwerden, Depressionen.
Das dermatologische Beschwerdebild entspricht der von Dr. B._ in seinem Bericht
bzw. Kostengutsprachegesuch vom 5. Oktober 2010 (act. G 4.1/1) vermerkten
Diagnose einer chronischen thorakalen Herpes zoster (Gürtelrose). Die
Beschwerdeführerin beschreibt sodann im Zusammenhang mit dem Tragen des BHs
bzw. dessen einschneidenden Trägern ein oft tagelanges Einschlafen von bestimmten
Fingern. Im Weiteren spricht sie von unschönen weissen Narben, die sich aus den,
durch das dauernde Wackeln des überschüssigen Hautgewichts entstehenden
Hautrissen bilden würden. In ihrem E-Mail vom 14. Oktober 2010 schildert die
Beschwerdeführerin schliesslich, dass der Busen durch den BH bzw. das Badekleid
nicht genügend gehalten werde und bei Bewegung oder während des Schwimmens
herausrutsche, was Probleme mit sich bringe (act. G 4.1/4).
2.2.1 Namhafte dermatologische Probleme bzw. Hautprobleme gelten
grundsätzlich als körperliche Beschwerden mit Krankheitswert, wenn eben die
Beschwerden erheblich sind und andere, vor allem ästhetische Motive zurückdrängen
(vgl. Erwägung 1.4).Laut Bericht von Dr. B._ vom 5. Oktober 2010 leidet die
Beschwerdeführerin an einer chronischen Gürtelrose, die in der Unterbrustfalte immer
wieder zu einer Hautreizung führt (act. G 4.1/1). Die Beschwerdeführerin selber spricht
im Zusammenhang mit der Gürtelrose von juckenden Bläschen, die nur bei nervlicher
Anspannung auftreten würden (act. G 4.1/6). - Eine Gürtelrose sowie Hautreizungen
können jedoch nicht als Indikation für eine operative Bruststraffung anerkannt werden.
Als zweckmässige Behandlungsform gilt hier die konservativ-dermatologische
Therapie, nicht aber die plastische Chirurgie. In den meisten Fällen können die
fraglichen dermatologischen Probleme mit einfachen hygienischen Massnahmen und
dermatologischen Behandlungen adäquat behandelt werden, womit der operative
Eingriff nicht einen entscheidend höheren Nutzwert gegenüber der ebenfalls als
wirksam zu erachtenden konservativen Behandlung aufweist (vgl. dazu Urteil des EVG
vom 26. August 2004, K 15/04, E. 3.1). Diese rechtliche Schlussfolgerung bestätigt sich
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denn auch in der konkreten Situation. Laut Ausführungen in der Einsprache vom 2.
März 2011 ist die Beschwerdeführerin fleissig am Pudern und Eincremen, damit sie ja
nicht noch etwas Abstossendes ertragen müsse. Bei den kleinsten Anzeichen der
Gürtelrose habe sie Zovirax sowie eine weisse Schwefellösung, womit sie die
Gürtelrose vor ihrem Ausbruch kappen könne. Sie habe auch einen grossen
Verschleiss an Penatenpaste, wenn es sie vom Schwitzen jucke (act. G 4.1/16). Die
Beschwerdeführerin hat die dermatologische Situation mit einer konservativ-
dermatologischen Therapie offensichtlich unter Kontrolle, worauf auch der von
Dr. D._ anlässlich seiner persönlichen Untersuchung vom 10. Januar 2011 erhobene
Befund klinisch unauffälliger, reizloser Hautverhältnissen, ohne jegliche Hinweise für
eine submammäre Intertrigo, hinweist (act. G 4.1/11). Der Einwand der
Beschwerdeführerin, der Vertrauensarzt habe die Brust nicht selber angefasst, sondern
nur aus der Distanz angeschaut stellt dieses Untersuchungsergebnis nicht in Frage,
zumal die Beschwerdeführerin selbst bestätigt, dass Dr. D._ die Hautproblemzone
angeschaut hat. Hautprobleme werden in der Regel in einem ersten Schritt visuell, d.h.
vom äusseren Eindruck her, beurteilt. Weder von der Versicherten noch von ärztlicher
Seite wird sodann vorgebracht, die dermatologische Behandlung sei zwar angezeigt
gewesen, aber erfolglos geblieben. Letztlich lassen auch der Hinweis der
Beschwerdeführerin, dass die Gürtelrose nur bei nervlicher Anspannung auftrete, sowie
der Umstand, dass auf den in den Akten liegenden Fotos keine massgebenden
Hautirritationen sichtbar sind, die plastische Chirurgie nicht als zweckmässige
Behandlungsform erscheinen.
2.2.2 Als typische körperliche Beschwerden mit Krankheitswert gelten sodann
auch namhafte Schmerzen. Für die Annahme, dass die von der Beschwerdeführerin
geltend gemachten Berührungsschmerzen im Bereich der Mammae krankheitswertig
sind bzw. eine gewisse Schwere aufweisen, vermag jedoch die alleinige subjektive
Angabe von Schmerzen nicht zu genügen, zumal auch die Akten - insbesondere die
Berichte von Dr. B._ und Dr. G._ (act. G 4.1/11, act. G 8.1) - keinerlei konkrete
Hinweise auf die geltend gemachten Beschwerden, und darüber hinaus auf solche in
namhafter Form, enthalten. Der von der Beschwerdeführerin hergestellte
Zusammenhang, die Berührungsschmerzen seien durch die hängenden Brüste
verursacht, ist ebenfalls nicht nachvollziehbar. Zumindest ist anhand der Akten in
keiner Weise belegt, dass die Mammae der Beschwerdeführerin derart schwer wären,
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dass ihr Gewicht zu Schmerzen hätte führen können. So spricht Dr. D._ von
ptotischen, nicht hypertrophen Brüsten beidseits, die nicht ausserordentlich schwer
seien. In diesem Sinn können auch die in den Berichten von Dr. G._ und Dr. E._
(act. G 4.1/10) sowie von der Beschwerdeführerin selbst angeführten, von Dr. B._
aber unerwähnt gebliebenen Rückenschmerzen nicht mit dem Beweisgrad der
überwiegenden Wahrscheinlichkeit als mit der Mammaptose kausal
zusammenhängend gelten. Laut Bericht von Dr. E._ liegt bei der Beschwerdeführerin
überdies ein Status nach Wirbel- und Beckenfraktur vor, der als Ursache für die
Rückenschmerzen eher in Frage käme. Offensichtlich im unteren Bereich der
Wirbelsäule auftretende Rückenschmerzen im Zusammenhang mit herunter hängenden
Mammae erscheinen zudem nicht plausibel. Typischer wären Schulter- und
Nackenschmerzen, setzt doch die Schwerkraft auf die Wirbelsäule physikalisch-
anatomisch auf Höhe der Mammae oder darüber an (siehe dazu nachfolgende
Erwägung 2.2.3). Rückenschmerzen sind sodann zwar auch im Zusammenhang mit der
laut Bericht der Interessengemeinschaft Osteoporos des Spital F._ vom 5. März 2012
bei der Beschwerdeführerin erhobenen klinisch manifesten Osteoporose denkbar. Eine
zusätzliche krankheitswertige Bedeutung der Mammaptose ist jedoch auch hierbei
nicht mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit anzunehmen.
2.2.3 Die Beschwerdeführerin leidet unter einem chronischen zervikozephalen
und zervikobrachialen Schmerzsyndrom, Migräne, Parästhesien in den Fingern
beidseits und insbesondere unter Schwindel. Dass Ursache dieser Beschwerden die
Mammaptose sei, wird von der Beschwerdeführerin in Übereinstimmung mit den
Ausführungen in den medizinischen Akten nicht geltend gemacht. Anamnestisch ist
von mehreren Schleudertraumata, von einem bereits vor Jahrzehnten aufgetretenen
Drehschwindel, von zervikalen Bandscheibenvorfällen, einer allfälligen muskulären
Dysbalance im Bereich der oberen Thoraxapertur und der zervikalen Muskulatur sowie
von einer den Schwindel verursachenden peripher-vestibulären Migräne die Rede (vgl.
act. G 4.1/10, act. G 10.1). Eine Kausalität zwischen der Brustsituation sowie den
obgenannten Beschwerden sieht die Beschwerdeführerin insbesondere in einer
Verstärkung der Schwindelbeschwerden und Kopfschmerzen durch den Druck der BH-
Träger. Sowohl die Beschwerdeführerin als auch die ärztlichen Berichte beschreiben
die fraglichen Beschwerden als ausgesprochen stark, indem sie bisweilen bis zum
Erbrechen und zu Stürzen führten. Bei solch heftigen und massgebenden
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Auswirkungen, wogegen die Beschwerdeführerin häufig Schmerzmittel einnehmen
muss, ist mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit davon
auszugehen, dass der Mammaptose für die Schwindelbeschwerden, wenn überhaupt,
nur eine verschwindend geringe Bedeutung zukommt. Zumindest lässt sich in keiner
Weise beurteilen, ob einer Teilursächlichkeit Krankheitswert zukommen würde.
Angesichts der nicht übermässig schweren Brüste erscheint eine bedeutsame,
krankheitswertige Teilkausalität als unwahrscheinlich. Zu bezweifeln ist eine solche
letztlich auch im Hinblick auf die von der Beschwerdegegnerin in Ziffer 20 ihrer
Beschwerdeantwort zutreffenderweise angeführten Widersprüchlichkeiten in den
Schilderungen der Beschwerdeführerin. Selbst wenn der natürliche
Kausalzusammenhang zwischen der Brust- bzw. BH-Situation und den
Schwindelbeschwerden und Kopfschmerzen zu bejahen wäre, bliebe sodann ohnehin
die Frage, ob nicht konservative Massnahmen eine wirksame und verglichen mit der
Bruststraffung zweckmässigere alternative Behandlungsmöglichkeit darstellten. Hierzu
gibt die Beschwerdeführerin an, dass sich die Schwindelanfälle gebessert hätten, seit
sie keinen BH mehr trage. Ebenfalls eine Linderung konnte offenbar eine
Physiotherapie bewirken (vgl. act. G 10.1), womit die vorstehende Frage zu bejahen
wäre.
2.2.4 Die einschneidenden BH-Trägern sind für sich betrachtet zwar ein weiteres
separierbares Beschwerdebild. Hierbei handelt es sich jedoch um einen derart eng
begrenzten Sachverhalt, dass Beeinträchtigungen mit Krankheitswert, wie
beispielsweise Hautentzündungen oder Wunden, nicht zu erwarten sind - und auch nie
geltend gemachten wurden-, weshalb es letztlich an der Erheblichkeit der
Beeinträchtigung fehlt. Anlässlich der neurologischen Untersuchung durch Dr. E._
vom 12. November 2010 zeigten sich sodann keine Hinweise für ein peripheres
neurogenes Engpasssyndrom. Das heisst, die Ulnaris-Neurographien beidseits waren
normal (act. G 4.1/10), also nicht durch einschneidende BH-Träger pathologisch
verändert. Nicht als krankheitswertig beeinträchtigend gelten auch die Hautrisse, die
sich durch das Wackeln des überschüssigen Hautgewichts bilden und zu unschönen
Narben führen. Die Hautrisse sind letztlich ein ästhetisches Problem (siehe
nachfolgende Erwägung 2.2.8). Durch das Tragen eines hochschliessenden Stütz-BHs,
wie ihn Sportlerinnen häufig tragen, sollte die Gefahr der Rissbildung zudem
vermindert, wenn nicht sogar vermieden werden können.
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2.2.5 Das geschilderte Herausrutschen der Mammae aus dem BH in
verschiedenen Lebenssituationen (beim Einkaufen, beim Schwimmen) kann ebenfalls
nicht als Krankheitsgeschehen betrachtet werden, da die körperlichen Funktionen
durch diese Unannehmlichkeit nicht eingeschränkt sind (vgl. dazu G. Eugster, a.a.O.,
Rz 251). Die Beschwerdeführerin wirft die Frage auf, ob sie denn nicht mehr in
öffentliche Bäder gehen dürfe (act. G 4.1/4). Damit spricht sie allerdings eine nicht
leicht zu akzeptierende Einschränkung in der Lebensgestaltung an, indem gewisse
Freizeitbeschäftigungen nur beschränkt oder auch gar nicht ausgeübt werden können.
Allein aufgrund dieser Einbusse an Lebensqualität kann jedoch noch nicht von einer
Krankheit im Rechtssinn gesprochen werden. Den beschriebenen Erschwernissen lässt
sich sodann - entgegen der Aussage der Beschwerdeführerin - mittels eines
geeigneten, funktionalen BH, aber auch geeigneter Überkleider (ohne grossen
Ausschnitt) und ebensolchen Badeanzügen begegnen.
2.2.6 Verletzungen bzw. Hautprobleme an den Oberarmen, denen an sich bei
einer namhaften Schwere Krankheitscharakter zukommen könnte, konnten von Dr.
D._ nicht erhoben werden (act. G 4.1/11). Die alleinige subjektive Behauptung der
Beschwerdeführerin vermag keine solchen nachzuweisen, zumal die geltend
gemachten Verletzungen weder im Bericht von Dr. B._ (act. G 4.1/1) Niederschlag
gefunden haben, noch auf den eingereichten Fotos sichtbar sind. Die Verletzungen an
den Oberarmen passieren laut Angaben der Beschwerdeführerin beim Anziehen
bestimmter Kleider, die mit einem seitlichen Reissverschluss am Torso geschlossen
würden, wodurch das überschüssige Gewebe im Reissverschluss eingeklemmt werde.
Die angebliche Problematik lässt sich damit offensichtlich durch die Auswahl der
Kleider vermeiden. Die Einschränkung in der Kleiderauswahl stellt keine Beschwerde
mit Krankheitswert im Rechtssinn bzw. keinen pathologischen Vorgang dar (vgl. dazu
BGE 121 V 289 E. 2b).
2.2.7 Bleibt die Frage zu beantworten, ob die geplanten operativen Therapien
aus psychischer Sicht angezeigt sind. Ausser Diskussion steht, dass Hängebrüste und
überschüssige Hautfalten psychisch belastend sein können. In Bezug auf das Vorliegen
von Hemmungen, eine Partnerschaft zuzulassen, muss jedoch ein Krankheitswert
gänzlich verneint werden. Dafür ist der angeführte Sachverhalt - auch wenn das
Erleben einer partnerschaftlichen Beziehung menschlich und psychologisch für das
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Wohlbefinden eines Menschen verständlicherweise bedeutend sein kann - zu
eingegrenzt. Abgesehen davon kommt Hemmungen nicht ohne Weiteres
Krankheitswert zu. Hemmungen, eine Partnerschaft einzugehen oder auch ein
öffentliches Schwimmbad aufzusuchen, können zwar, müssen aber nicht psychisch
belastend wirken. Das Vorliegen eines krankheitwertigen Geschehens im Rechtssinn
verlangt, wie gesagt, eine erhebliche, massgebliche Beeinträchtigung. Gerade die
Erheblichkeit des psychischen Leidensdrucks ist im vorliegenden Fall nicht
ausgewiesen. In den Akten fehlen jegliche Hinweise auf Durchführung einer
psychiatrischen Behandlung. Der allgemein gehaltene Hinweis der Beschwerdeführerin
auf seelische Beschwerden und Depressionen kann nicht genügen, um eine
massgebliche Beeinträchtigung zu belegen.
2.2.8 Es verbleibt der Gesichtspunkt des ästhetischen Mangels als solcher. Der
ausschliesslich ästhetische Mangel (als sekundäre Folge eines operativen Eingriffs) ist
kein Kriterium für die Leistungspflicht (Erwägung 1.4 hievor). Es fragt sich aber, ob er
im vorliegenden Fall ein derartiges Ausmass annimmt, dass der Krankenversicherer zur
Kostenübernahme für die plastische Operation zu verhalten wäre. Ob ein ästhetischer
Mangel als entstellend zu bezeichnen ist, beurteilt sich grundsätzlich nach objektiven
Kriterien. Dazu gehört die gesellschaftliche Anschauung. Ebenfalls von Bedeutung ist,
inwiefern der von der Norm abweichende Zustand aus ästhetischen Gründen sich
negativ auf das Erwerbsleben auswirkt. Mit Blick auf das Gebot der Gleichbehandlung
der Versicherten (Art. 13 Abs. 2 lit. a KVG und Art. 8 Abs. 1 der Bundesverfassung [SR
101; BV]) ist von einem engen Begriffsverständnis von "entstellend" auszugehen.
Subjektive Faktoren, insbesondere die persönliche Anschauung, haben ausser Acht zu
bleiben.
Ihnen wird bei der Frage Rechnung getragen, ob der Mangel körperliche oder
psychische Beschwerden mit Krankheitswert verursacht, welche mit der Behebung des
Mangels beseitigt werde können (vgl. Urteil des EVG vom 17. Januar 2006, K 135/04,
E. 3.1.1; BGE 121 V 213 E. 4, RKUV 2004 Nr. KV 285 S. 242 E. 4.1). Bei den
Oberarmen handelt es sich in ästhetischer Hinsicht nicht um eine speziell empfindliche
Körperregion, weshalb ein ästhetischer Mangel in diesem Bereich in aller Regel nicht
als entstellend wird bezeichnet werden können. In Bezug auf den konkreten Fall hält
Dr. D._ überdies fest, dass die Dermatochalasie an den Oberarmen der
Beschwerdeführerin mässig ausgeprägt, kosmetisch nicht entstellend und kaum
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auffällig sei. Er weist zutreffenderweise darauf hin, dass dies zumindest auch beim
Tragen angepasster Kleidung (Ärmel bis zum distalen Oberarm reichend) gelte,
wodurch eine Kaschierung der herabhängenden Hautfalten erzielt werden könne. Die
weibliche Brust ist für das ästhetische Empfinden zweifellos bedeutsam. Im Lichte der
vorgenannten Grundsätze kann eine Mammaptose dennoch in aller Regel nicht als
entstellend bezeichnet werden. Dies führt nicht dazu, dass die ästhetische Bedeutung
der weiblichen Brust für die Frauen oder die Gesellschaft verkannt würde. Denn zu
würdigen ist auch die Erfahrungstatsache, dass Form und Grösse der Brust erheblich
variieren ebenso wie die Meinung darüber, was als so genannt normal zu bezeichnen
ist. Es gibt nicht wenige Frauen, die von Natur aus (über-)grosse oder assymetrische
Mammae haben. Schliesslich kann in diesem Zusammenhang nicht unerwähnt bleiben,
dass ptotische Mammae bei einer älteren Frau in der Regel weniger auffallen und auch
weniger als ästhetisch mangelhaft wahrgenommen werden als bei einer jüngeren Frau
(vgl. Urteil des EVG vom 26. August 2008, K 15/04, E. 3.2.2). Vorliegend sind keine
besonderen Umstände ersichtlich, welche es rechtfertigten, die Mammaptose bei der
Beschwerdeführerin als entstellend zu bezeichnen. Die in den Akten befindlichen Fotos
drängen auf jeden Fall keine andere Betrachtungsweise auf.
2.3 Zusammenfassend ist festzuhalten, dass der beidseitigen Mammaptose sowie
Dermatochalasie der Oberarme in Bezug auf die konkret geklagten körperlichen und
psychischen Leiden kein Krankheitswert im Rechtssinn zukommt. Den Akten liegen die
beiden übereinstimmenden, diesen Standpunkt vertretenden vertrauensärztlichen
Beurteilungen von Dr. D._ und Dr. C._ bei. Dr. D._ nennt in seinem Bericht die
geklagten Beschwerden und nimmt dazu hinsichtlich ihres Krankheitswerts schlüssig
und überzeugend sowie unter Anführung der konkreten Befunde Stellung. Eindeutige
Hinweise auf einen materiellen Mangel seines Berichts bestehen keine. Es oblag
Dr. D._ als Fachperson zu entscheiden, wie er die Untersuchung durchführen wollte
bzw. was diese zu beinhalten hatte, um die Leistungspflicht für eine Brust- und
Oberarmstraffung medizinisch zu beurteilen. Hierbei kam ihm ein gewisser
Ermessensspielraum zu, innerhalb dessen verschiedene Untersuchungsabläufe
zulässig und zu respektieren sind, sofern er nicht rechtswidrig vorgegangen ist.
Hinweise dazu können weder den Ausführungen der Beschwerdeführerin noch dem
vertrauensärztlichen Bericht entnommen werden. Erfahrungsgemäss entspricht es
einem verbreiteten Wunsch, dass weibliche Patientinnen von männlichen Untersuchern
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nicht unnötigerweise im Brust- und/oder Genitalbereich berührt werden. Wie in
Erwägung 2.2.1 dargelegt, kommt im konkreten Fall ohnehin der visuellen Beurteilung
die wesentliche Bedeutung zu. Die Beschwerdeführerin wendet ein, eine solch
entwürdigende Situation wie anlässlich der vertrauensärztlichen Untersuchung sei ihr
im Leben noch selten untergekommen. Tatsächlich decken sich solche, von der
Beschwerdeführerin wiedergegebene, angebliche Aussagen von Dr. D._ rein
thematisch mit Schlussfolgerungen in seinem Bericht. So ist auf beiden Seiten von
älteren/alte Frauen mit gleichartigen Brüsten/Hängebusen sowie von zweckmässigen
BHs, um sich zu arrangieren/Ware, um das Zeugs zu versorgen, die Rede. Eine
Aussage "es gäbe genug Ware, um mein Zeugs zu versorgen." müsste als
unangepasst oder zumindest als unüberlegt bezeichnet werden. Die Berichterstattung
von Dr. D._ lässt jedoch in keiner Weise erkennen, dass er gegenüber der
Beschwerdeführerin abfällige und respektlose Bemerkungen gemacht und die
Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin nicht sachlich geprüft hätte. Insgesamt
kommt seiner Beurteilung damit vollumfängliche Beweiskraft zu. Zusammenfassend
ergibt sich mithin auf der Grundlage der vorhandenen Akten, dass die operative Brust-
und Oberarmstraffung keine Pflichtleistung der Beschwerdegegnerin darstellt.
2.4 Die Beschwerdegegnerin legt in ihrer Beschwerdeantwort zutreffenderweise dar,
dass die Beschwerdeführerin auch aus dem Grundsatz von Treu und Glauben nichts zu
ihren Gunsten ableiten kann. Der Vertrauensschutz bedarf zunächst eines
Anknüpfungspunkts. Es muss ein Vertrauenstatbestand, eine Vertrauensgrundlage
vorhanden sein. Darunter ist das Verhalten solcher mit hoheitlicher
Verwaltungsbefugnis ausgestatteter, Recht anwendender Organe zu verstehen, das bei
betroffenen Privaten bestimmte Erwartungen auslöst. Zur Berufung auf den
Vertrauensschutz muss eine Auskunft durch ein solches Organ - im Rahmen der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung sind dies die Krankenkassen - erteilt
worden sein (Häfeln/Müller/Uhlmann, Allgemeines Verwaltungsrecht, 6. Aufl. Zürich
2010, N 30 ff., N 631; Urteil des EVG vom 7. Mai 2001, C 27/01, E. 3a; BGE 121 V 66 E.
2a, 119 V 307 E. 3a, 118 Ia 254 E. 4b, 118 V 76 E. 7). Die Auskunft einer Klinik bzw.
eines Arztes kommt - wie von der Beschwerdegegnerin festgehalten - als
Vertrauensgrundlage nicht in Betracht. Der Umstand, dass die Kosten anderer, infolge
der massiven Gewichtsreduktion eingetretener bzw. sekundärer Beeinträchtigungen
von der Krankenkasse übernommen worden sind, vermag ebenfalls keinen
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Vertrauensschutz zu begründen. Die sekundären Folgen betreffen verschiedene
Körperteile mit zweifelsohne verschiedenen, konkreten Situationen bzw. Sachverhalten.
Aus der Kostenübernahme beispielsweise einer Bauchstraffung kann damit nichts für
eine Brust- und Oberarmstraffung abgeleitet werden.
3.
Nach den vorstehenden Erwägungen lässt sich der angefochtene Einspracheentscheid
vom 31. Mai 2011 nicht beanstanden, weshalb die Beschwerde abzuweisen ist.
Gerichtskosten sind gemäss Art. 61 lit. a ATSG keine zu erheben.
Demgemäss hat das Versicherungsgericht
im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39 VRP