Decision ID: 2c0627db-d68c-48bc-ba86-107287f29482
Year: 2017
Language: de
Court: ZH_SVG
Chamber: ZH_SVG_001
Canton: ZH
Region: Zürich
Law Area: social_law

Sachverhalt:
1.
1.1
Die 1956 geborene
X._
war
im Jahr 2014
bei der Kranken
kasse Wädenswil obligatorisch krankenpflegeversichert
(
Urk.
7/3).
W
egen
ein
es
ze
rebellären
Syndrom
s
mit
Downbeat
-
Nystagmus
und weitere
n
Symp
tome
n
war sie in ärztlicher Behandlung.
Am 1
6.
Oktober 2014
führten die Ärzte der Klinik für Nuklearmedizin des
Y._
bei der Versicherten
zum Ausschluss einer paraneoplastischen Kleinhirndegeneration und zur Tumorsuche
eine
FDG (F-2-Fluoro-Deoxy-Glucose)
PET (Positronen-Emissions-Tomographie)–Untersuchung
durch
(
Urk.
3/4
-5
).
1.2
Mit Verfügung vom 2
6.
Januar 2015 und gestützt auf Stellungnahmen ihres Vertrauensarztes (
Urk.
3/3,
Urk.
3/5)
lehnte die Krankenkasse Wädenswil die Übernahme der Kosten der
FDG-
PET-Untersuchung mit der Begründung ab, diese sei keine Pflichtleistung gemäss dem Bundesgesetz über die Kranken
versicherung (KVG).
D
er Verfügung legte sie eine Kopie des Bericht
s
ihres Vertrauensarztes
Dr.
med.
Z._
, Facharzt für Rechtsmedizin,
vom 2
0.
Januar 2015
sowie der Richtlinien der Schweizerischen Gesellschaft für Nuklearmedizin für FDG-PET/CT-Untersuchungen vom 2
8.
April 2011
bei (
Urk.
7/1).
Am 1
9.
Februar 2015 erhob die Versicherte dagegen Einsprache. Nebst der Nichtübernahme der Untersuchungskosten bemängelte sie
, dass ihr der in der Begründung der Verfügung erwähnte Bericht von Dr.
Z._
nur unvollständig und der ebenfalls erwähnte
Befund
bericht
der Klinik für Nuklearmedizin des
Y._
gar nicht
zugestellt worden seien, und ersuchte um deren nachträgliche Zus
endung
(
Urk.
3/6). Die Krankenkasse Wädenswil stellte der Versicherten die bisher nicht über
mittelte zweite Seite des vertrauensärztlichen Berichts von
Dr.
Z._
(
Urk.
3/5) sowie den
- auf Veranlassung der Versicherten erstellten (
Urk.
1 S.
1) -
Bericht der Klinik für Neurologie des
Y._
vom 9.
Februar 2015
(
Urk.
3/4)
zu
und räumte der Versicherten eine Frist zur Ergänzung ihrer Einsprache ein
(
Urk.
2 S. 1).
In einem Schreiben vom 25.
Fe
bruar 2015 an das
Y._
(mit Kopie an die Versicherte)
wies die Krankenkasse Wädenswil darauf hin, ihr Vertrauensarzt habe wei
tere Unterlagen erhalten und geprüft und sei zur Beurteilung gelangt, dass seine bishe
rigen Stellungnahmen weiterhin G
ültigkeit behielten. Deshalb werde die Übernahme
der
Kosten der
FDG-
PET-Untersuchung vom 16.
Okto
ber 2014 weiterhin abgelehnt (
Urk.
3/7). Mit Schreiben vom 27.
März 2015 verzichtete die
Versicherte auf eine
Ergänzung
ihrer Einspra
che (
Urk.
3/8).
Mit Entscheid vom
8.
April 2015 wies die
Krankenkasse Wädenswil die Ein
sprache ab (
Urk.
2).
2.
Dagegen erhob die Versicherte mit Eingabe vom 3
0.
April 2015 Beschwerde und beantragte
, es sei die Krankenkasse Wädenswil zu verpflichten, die Kosten der
FDG-
PET-Untersuchung vom 1
6.
Oktober 2014 zu übernehmen.
Sinngemäss machte sie zudem eine Verletzung des rechtlichen Gehörs gel
tend (
Urk.
1). Mit Beschwerdeantwort vom
1
5.
Mai 2015
beantragte die
Krankenkasse Wädenswil
die Abweisung der Beschwerde (
Urk.
6).
Die Einzelrichterin

zieht in Erwägung:
1.
Da der Streitwert
der strittigen Untersuchung mit einem Betrag von Fr. 2‘100.-- (
Urk.
3/3)
Fr.
20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der
Beschwerde
in die einzelrichterliche Zuständigkeit (
§
11
Abs.
1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht).
2.
2.1
Die Beschwerdegegnerin begründete
ihre Ablehnung einer Übernahme der Kosten der
FDG-
PET-Untersuchung
damit
,
d
er
Verdacht auf das Bestehen eines paraneoplastischen Syndroms
werde
in der Liste mit Indikationen in Kapitel 1 der Klinischen Richtlinien der Schweizerischen Gesellschaft für Nuklearmedizin für FDG-PET/CT-Untersuchungen vom 2
8.
April 2011
, wel
che gemäss Anhang 1
Ziff.
9.2 der Krankenpflege-Leistungsverordnung
(KLV)
für die Vergütungspflicht der obligatorischen
Krankenpflegeversiche
rung
massgeblich sei, nicht erwähnt.
Auch eine andere der in den Richtlinien aufgeführten onkologischen Indikationen sei nicht gegeben. Dies ergebe sich aus der ausführlichen Stellungnahme ihres Vertrauensarztes
Dr.
Z._
vom 2
0.
Januar 201
5.
Die in den Richtlinien aufgeführten Indi
kationen seien abschliessend, da in der KLV den Empfehlungen der Gesell
schaft für Nuklearmedizin normativer Charakter verliehen worden sei und
im Falle
einer Erweiterung der vergütungspflichtigen Indikationen
über die Richtlinien hinaus die vom Verordnungsgeber gewünschte Rechtssicher
heit nicht mehr gegeben wäre (
Urk.
7/1). Daran ändere auch der Umstand nichts, dass die Addition verschiedener einzelner Abklärungen
in den betroffenen
Körperregionen möglicherweise höhere Kosten verursacht hätte, da es im Bereich des KVG
grundsätzlich keine Austauschbefugnis in dem Sinne gebe, dass Pflichtleistungen durch Nichtpflichtleistungen zulasten der Kranken
versicherer ersetzt werden dürften (
Urk.
2)
.
Im Übrigen seien der Beschwerde
führerin sämtliche verlangten Unterlagen
zugestellt worden und es sei ihr im
Einspracheverfahren
Gelegenheit gegeben worden, dazu Stel
lung zu nehmen. Damit sei ihr Anspruch auf rechtliches Gehör gewahrt wor
den (
Urk.
6).
2.2
Die Beschwerdeführerin macht demgegenüber geltend, die FDG-PET-Unter
suchung vom 1
6.
Oktober
2014
sei aufgrund der von ihr geschilderten, neu aufgetretenen Symptome zur Tumor-Suche verordnet worden, da die Symp
tome ein mögliches Zeichen für Tumore in mehreren Körperregionen seien. Die Empfehlungen der Schweizerischen Gesellschaft für Nuklear
medizin seien eingehalten worden
, was sich auch aus dem Bericht der Klinik für Neurologie des
Y._
vom
9.
Februar 2015 ergebe
. Dr.
Z._
habe seine abschlägige Beurteilung einzig auf die Resul
tate der PET-Untersuchung basiert, ohne ihre Krankengeschichte zu berück
sichtigen und ohne sie untersucht zu haben.
Deshalb habe sie Anspruch auf Vergütung der Kosten der FDG-PET-Untersuchung
. Im Übrigen habe sie die im Bericht von
Dr.
Z._
erwähnten Resultate der PET-Unter
su
chung von der Krankenkasse Wädenswil immer noch nicht erhalten
(
Urk.
1).
3.
3.1
3.1.1
Im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung haben die aner
kannten Krankenkassen die Kosten für die Leistungen
gemäss
Art.
25
31
KVG
nach
Massgabe
der in
Art.
32 - 34 KVG festgelegten Voraus
setzungen zu übernehmen (
Art.
24 KVG). Die Leistungen
gemäss
Art.
25 - 31 KVG umfassen unter anderem solche, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (
Art.
25
Abs.
1 KVG), wozu nach dem Leistungskatalog des
Art.
25
Abs.
2 KVG auch die von Ärzten und Ärztinnen,
Chiropraktoren
und
Chiropraktorinnen
sowie von ärztlich beauftragten Per
sonen vorgenommenen Untersuchungen
und der Untersuchung dienenden Mittel und Gegenstände
gehören (
Art.
25
Abs.
2
lit
.
a und
b KVG).
3.1.2
Die Leistungen nach
Art.
25 - 31 KVG müssen wirksam,
zweckmässig
und wirtschaftlich sein. Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (
Art.
32
Abs.
1 Satz 1 KVG). Die Wirksamkeit,
Zweck
mässigkeit
und Wirtschaftlichkeit der Leistungen werden periodisch über
prüft (
Art.
32
Abs.
2 KVG). Der Bundesrat kann die von Ärzten und Ärztin
nen oder von
Chiropraktoren
oder
Chiropraktorinnen
erbrachten Leistungen bezeichnen, deren Kosten von der obligatorischen
Krankenpflegeversiche
rung
nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen übernommen werden (
Art.
33
Abs.
1 KVG). Dementsprechend wurde gestützt auf
Art.
33 der Ver
ordnung über die Krankenversicherung (KVV) die
Kr
ankenpflege-Leistungs
verordnung
(
KLV) erlassen. Deren Anhang 1 bezeichnet diejenigen Leistun
gen, die von der Leistungs
- und Grundsatz
kommission geprüft wurden, sowie die Voraussetzungen für deren Übernahme (
Art.
1 KLV).
3.1.3
Anhang 1 KLV enthält
gemäss
den einleitenden Bemerkungen
keine
abschlies
sende
Aufzählung der ärztlichen Pflicht- oder
Nichtpflichtleistun
gen
. Aufgenommen wurden Leistungen, deren Wirksamkeit,
Zweckmässigkeit
oder Wirtschaftlichkeit durch die Leistungs
- und Grundsatz
kommission geprüft wurde und deren Kosten
demgemäss
übernommen, allenfalls nur unter bestimmten Voraussetzungen oder gar nicht übernommen werden. Es sind auch Leistungen enthalten, deren Wirksamkeit,
Zweckmässigkeit
oder Wirtschaftlichkeit noch abgeklärt wird, für die jedoch die Kosten unter bestimmten Voraussetzungen und in einem festgelegten Umfang übernom
men werden. Weiter sind besonders kostspielige oder schwierige Leistungen enthalten, die von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nur ver
gütet werden, wenn sie von hierfür qualifizierten Leistungserbringern durch
geführt werden (Anhang 1
einleitende Bemerkungen
).
3.1.4
In der
Radiologie
richtet sich die
Leistungspflicht
der obligatorischen
Kranken
pflegeversicherung
für
FDG-
PET-
Untersuchung
en
nach
Kapitel 1.0 der
klinischen Richtlinien der Schweizerischen Gesellschaft für Nuklearmedi
zin (SGNM) vom 2
8.
April 2011 zu FED-PET
(vgl.
Ziff.
9.2 des Anhangs 1
der KLV).
3.2
Gemäss
dem
Bericht der Klinik für Neurologie des
Y._
vom
9.
Februar 2015 wurde die FDG-PET-Untersuchung zum Ausschluss einer paraneoplastischen Kleinhirndegeneration und zur Tumorsuche durch
geführt (
Urk.
3/4). Der Vertrauensarzt der Krankenkasse Wädenswil
Dr.
Z._
wies in seiner Stellungnahme vom 2
0.
Januar 2015
darauf hin, dass
in
Kapitel 1 der
Richtlinien der SGNM vom 2
8.
April 2011
mit den onkologi
schen Indikationen für eine FDG-
PET-Untersuchung nirgends ein paraneoplastisches Syndrom erwähnt werde. Zudem sei
das B
estehen eines die Symptomatik verursachenden Primärtumors
im Vorfeld
der Untersuchung
nur eine Möglichkeit gewesen, es habe damals nicht ein
mal ein hochgradiger Verdacht bestanden. Die FDG-PET-Untersuchung diene
gemäss
den Richt
lin
i
en
der SGNM vom 2
8.
April 2011
der gezielten Suche nach Ver
ände
rungen
infolge umschriebener Tumore, nicht hingegen einem allge
meinen und unsp
ezifischen Tumorscreening
(
Urk.
3/5 S. 2). Diese Aus
führungen
des Vertrauensarztes
treffen mit Blick auf die Richtlinien der SGNM vom 2
8.
April 2011
grundsätzlich
zu
(
Urk.
3/2 S. 2 f
f
.).
Zu ergänzen ist, dass
die behandelnden Ärzte die Tumorsuche mittels der PET-Untersuchung nicht auf eine bestimmte Körperregion beschränkten, wie sich
aus
dem Bericht
der Klinik für Neurologie des
Y._
vom
9.
Februar 2015 ergibt (
Urk.
3/5 S. 1
; vgl. auch
Urk.
3/5 S. 1
).
Im
Kapitel 1 der Richtlinien
der SGNM vom 2
8.
April 2011
sind als onkologische Indi
kationen für die FDG-PET-Untersuchung
konkrete Tumortypen in bestimm
ten Körperregionen aufgelistet
, nicht aber
die generelle Suche im ganzen Körper beziehungsweise in mehreren Körperregionen
bei Verdacht auf einen (unbestimmten) Tumor
.
Zudem wird
in den allgemeinen Erläute
rungen am Ende de
r Richtlin
i
en darauf hingewiesen
, dass das Screening im Rahmen einer Tumorvorsorgeuntersuchung keine recht
fer
tigende Indikation für eine FDG-
PET-Untersuchung darstelle (
Urk.
3/2 S. 2 ff.).
Deshalb steht fest
,
dass sich eine allfällige Leistungspflicht der Krankenkasse Wädenswil für die FDG-PET-Untersuchung vom
1
6.
Oktober 2014 nicht
gestützt auf Anhang 1 der KLV
Ziff.
9.2 in Verbindung mit den
Richtlinien
der SGNM vom 2
8.
April 2011 begründen lässt.
3.3
Ent
gegen der Ansicht der Krankenkasse Wädenswil
ist sie
nicht bloss
vergü
tungspflichtig
, wenn die
FDG-PET-
Untersuchung als Pflichtleistung
in
Ziff.
9.2 des
Anhang
s
1 der KLV
beziehungsweise im darin erwähnten Kapitel 1 der Richtlinien
der SGNM vom 2
8.
April 2011
aufgeführt wird
. In der Ein
leitung des Anhangs 1 der KLV wird nämlich ausdrücklich
festgehalten
, dass
der Anhang 1 der KLV keine abschliessende Aufzählung der ärztlichen Pflicht- oder Nichtpflichtleistungen enthält.
Zu prüfen bleibt folglich, ob
die Untersuchung die allgemeinen Kriterien der
Wirksamkeit,
Zweckmässigkeit
und Wirtschaftlichkeit im Sinne von
Art.
32
Abs.
1 Satz 1 KVG erfüllt
(vgl. das Urteil des Sozialversicherungsgerichts
KV.2008.00014 vom 1
5.
Oktober 2009, E.
4.4-5 sowie E. 5
).
Die Krankenkasse Wädenswil hat es unterlassen, ihre Leistungspflicht an
hand der allgemeinen Kriterien
zu prüfen. Insbesondere hat ihr Vertrauensarzt Dr.
Z._
bloss eine Kostenübernahme gestützt auf die Richtlinien
der SGNM
vom 2
8.
April 2011 geprüft und
nicht in allgemeiner Weise zur Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der PET-Untersuchung Stellung genommen. Auch hat er sich nicht
zu alternativ in Frage kommen
den, ebenfalls zweckmässigen
, aber allenfalls kostengünstigeren
beziehungs
weise wirtschaftlicheren
Untersuchungsmethoden geäussert
(Urk.
3/3,
Urk.
3/5,
Urk.
3/7)
. Die Krankenkasse Wädenswil, an welche die Sache zurückzuweisen ist, wird diese Abklärungen, falls nötig unter
Beizug
eines spezialisierten Facharztes für Onkologie und/oder Radiologie, nachzu
holen haben. Hernach wird sie erneut über ihre Leistungspflicht zu verfügen haben, wobei sie im Falle einer erneuten Ablehnung der Leistungspflicht eingehend zu begründen haben wird, weshalb die FDG-PET-Untersuchung vom 1
6.
Oktober 2014
die
allgemeinen Kriterien
der Wirksamkeit, Zweck
mässig
keit und Wirtschaft
lich
keit nicht erfüllt.
4.
4.1
4.1.1
Gemäss
Art.
29
Abs.
2
der Bundesverfassung (
BV
)
und
Art.
42 Satz 1
des
Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG)
haben die Parteien Anspruch auf rechtliches Gehör. Das rechtliche Gehör dient einerseits der Sachaufklärung, andererseits stellt es ein
persön
lichkeitsbezogenes
Mitwirkungsrecht beim Erlass eines Entscheids dar, wel
cher in die Rechtsstellung einer Person eingreift. Dazu gehört insbesondere deren Recht, sich vor Erlass des in ihre Rechtsstellung eingreifenden Ent
scheids zur Sache zu äussern, erhebliche Beweise beizubringen, Einsicht in die Akten zu nehmen, mit erheblichen Beweisanträgen gehört zu werden und an der Erhebung wesentlicher Beweise entweder mitzuwirken oder sich zumindest zum Beweisergebnis zu äussern, wenn dieses geeignet ist, den Entscheid zu beeinflussen (
BGE 132 V 368
E.
3.1 mit Hinweisen).
4.1.2
Das Recht auf Akteneinsicht ist wie das Recht, angehört zu werden, formeller Natur. Die Verletzung des Rechts auf Akteneinsicht führt ungeachtet der Erfolgsaussichten der Beschwerde in der Sache selbst zur Aufhebung der angefochtenen Verfügung. Vorbehalten bleiben praxisgemäss Fälle, in denen die Verletzung des Akteneinsichtsrechts nicht besonders schwer wiegt und dadurch geheilt wird, dass die Partei, deren rechtliches Gehör verletzt wurde, sich vor einer Instanz äussern kann, welche sowohl die Tat- als auch die Rechtsfragen uneingeschränkt überprüft (
BGE 132 V 387
E. 5.1
).
4.1.3
Das Akteneinsichtsrecht im Besonderen bezieht sich auf
sämtliche
ver
fahrens
bezogenen
Akten
, die geeignet sind, Grundlage des Entscheids zu bilden. Die Akteneinsicht ist demnach auch zu gewähren, wenn dadurch der Entscheid in der Sache nicht beeinflusst werden kann. Die Einsicht in die Akten, die für ein bestimmtes Verfahren erstellt oder beigezogen wurden, kann demnach nicht mit der Begründung verweigert werden, die betreffen
den Dokumente seien für den Verfahrensausgang belanglos. Es muss dem Betroffenen selber überlassen sein, die Relevanz der Akten zu beurteilen (
BGE 132 V 387
E. 3.2
).
4.2
Die Beschwerdeführerin hat im
Einspracheverfahren
(
Urk.
3/6 S. 1
)
und
erneut
in der Beschwerdeschrift vom 3
0.
April 2015
(
Urk.
1 S. 1)
gerügt, dass ihr
der
im Bericht von
Dr.
Z._
vom 2
0.
Januar 2015 erwähnte PET-
Befundbericht der Klinik für Nuklearmedizin des
Y._
vom 1
6.
Oktober 2014 (
Urk.
3/5) – also der Bericht über die strittige Untersuchung -
nicht
zu
ge
stellt
worden sei
.
Trotz
dem hat die Krankenkasse Wädenswil den fraglichen Bericht weder
der Beschwerdeführerin
im
Ein
spracheverfahren
übermittelt
(vgl.
Urk.
1 S. 1,
Urk.
2 S. 1) noch
dem Sozial
versicherungsgericht
im Beschwerdeverfahren
mit dem Dossier eingereicht (vgl.
Urk.
6,
Urk.
/1-3)
.
Die Krankenkasse hat sich damit begnügt, sowohl im angefochtenen
Einspracheentscheid
als auch in der Beschwerdeantwort darauf hinzuweisen, dass der Beschwerdeführerin sämtliche verlangten Unter
lagen zugestellt worden seien (
Urk.
2 S. 1,
Urk.
6 S. 2 f.).
Selbs
t wenn der
einverlangte
Bericht
nicht
existieren
oder ein anderweitiges Missver
ständnis vorliegen würde, hätte die Krankenkasse Wädenswil dies der Beschwerdeführerin zumindest mitteilen müssen.
Ihr
Vorgehen stellte eine klare, nicht einer Heilung zugängliche
V
erletzung
des Akteneinsichtsrechts
beziehung
s
weise des rechtlichen Gehörs
dar, welche für sich allein zur Auf
hebung des angefochtenen
Einspracheentscheids
führt.
Die Krankenkasse Wädenswil, an welche die Sache zurückzuweisen ist, wird der Beschwerde
führerin
vor dem Erlass ihrer neuen Verfügung über ihre Leistungspflicht im Sinne der vorstehenden Erwägung 3 den
PET
Befund
bericht
der Klinik für Nuklearmedizin des
Y._
vom 1
6.
Oktober 2014
zuzu
stelle
n und
der Beschwerdeführerin Gelegenheit zur Stellungnahme einzu
räumen haben
.
Sollte der Bericht nicht existieren oder ein anderes Missver
ständnis bestehen, wird die Krankenkasse dies der Beschwerdeführerin mit
zuteilen haben.
5.
Es bleibt darauf hinzuweisen, dass das von der Krankenkasse Wädenswil im vorliegenden Verfahren eingereichte Dossier (
Urk.
7/1-3) auch unter Berück
sichtigung der Beschwerdebeilagen (
Urk.
3/2-8) offensichtlich nicht sämtliche in dieser Sache ergangenen Akten umfasst. So fehlen die im Bericht
des Ver
trauensarztes
Dr.
Z._
vom 2
0.
Januar 2015 erwähnten Unterla
gen, insbesondere der
wie bereits erwähnt
von der Beschwerdefü
hrerin ver
langte PET-Befundber
icht der Klinik für Nuklearmedizin des
Y._
vom 1
6.
Oktober 2014 (Urk.
3/5 S. 1)
. Weiter ist
die
im Bericht des Vertrauensarztes vom 2
0.
Januar 2015 und in einem Schreiben der Kran
kenkasse Wädenswil an das
Y._
vom
8.
Januar 2015 erwähnte erste
vertrauensärztliche Stellung
nahme von
Dr.
Z._
nicht in den Akten enthalten
(
Urk.
3/3,
Urk.
3/5 S. 1)
.
Aufgrund der vorste
henden Erwägungen kann
indes
auf ei
ne V
ervollständigung des Dossiers im vorliegenden Verfahren verzichtet werden.
Die Einzelrichterin
erkennt:
1.
Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefo
chtene
Ein
sprache
entscheid
vom
8.
April 2015 aufgeho
ben und die Sache an die
Kranken
kasse Wädenswil
zu
rückgewiesen wird, damit diese im Sinne der Erwägungen ver
fahre und hernach
neu
über
ihre
Leistungspflicht
verfüge.
2.
Das Verfahren ist kostenlos.
3
.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
X._
Krankenkasse Wädenswil
Bundesamt für Gesundheit
4
.