Decision ID: bef6ae9a-b13e-45a8-bdfd-6755b2d45609
Year: 2001
Language: de
Court: CH_BGer
Chamber: CH_BGer_016
Canton: CH
Region: Federation
Law Area: social_law

A.- Die 1974 geborene P._ leidet an einer massiven Selbstwertproblematik mit Tendenz zu selbstdestruktivem Verhalten (Medikamentenmissbrauch, Essstörungen) mit schleichender depressiver Entwicklung. Am 12. Mai 1997 begab sie sich in psychotherapeutische Behandlung zu Dr. med. F._, Psychiatrie und Psychotherapie FMH. Mangels Motivation der Patientin und Kooperation ihres herkunftsfamiliären Systems wurde die Therapie nach rund einem Jahr (elf Sitzungen, total 8,5 Stunden) abgebrochen. Dr. med. F._ meldete P._ bei der Psychosomatischen Abteilung des Spitales X._ an, in welche Klinik sie am 18. Mai 1998 eintrat auf Empfehlung des Dr. med. G._, Innere Medizin FMH, der anlässlich eines Vorgespräches eine komplexe somatoforme Störung (Pseudostörung) bei einer massiv verunsicherten jungen Frau festgestellt hatte (Bericht vom 3. Mai 1998).
Die Unitas Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung (nachfolgend: Unitas), welcher der vorgesehene Klinikaufenthalt gemeldet worden war, orientierte das Spital X._ am 14. Mai 1998, dass die Kostengutsprache sistiert sei, weil noch Abklärungen getätigt werden müssten. Nach Einholung eines Berichtes des Dr. med. Y._, Psychiatrie und Psychotherapie FMH, Spital X._, vom 28. Mai 1998, wonach Spitalbedürftigkeit bestehe, und einer Stellungnahme ihres Vertrauensarztes, Dr. med. Z._, Psychiatrie und Psychotherapie FMH, wonach das Krankheitsbild der Versicherten ambulant behandelbar sei, teilte die Unitas Dr. med. F._ am 10. Juni 1998 mit Kopie an das Spital X._ mit, dass sie infolge fehlender Spitalbedürftigkeit keine Leistungen erbringen könne, worauf der Klinikaufenthalt am 27. Juni 1998 abgebrochen wurde.
Auf Verlangen der Versicherten erliess die Unitas am 26. Februar 1999 eine beschwerdefähige Verfügung, mit welcher sie gestützt auf die vertrauensärztliche Beurteilung durch Dr. med. Z._ sowohl für den Spitalaufenthalt vom 18. Mai bis 27. Juni 1998 als auch für einen allfällig bevorstehenden Wiedereintritt einen Anspruch auf Leistungen verneinte. Auf Einsprache der Versicherten hielt die Unitas - unter Hinweis auf eine weitere Überprüfung durch den Vertrauensarzt - an ihrer Auffassung fest, erklärte sich aber bereit, für die Zeit vom 18. Mai bis 27. Juni 1998 Kostengutsprache im Rahmen des ambulanten Tarifes zu erteilen; im Weitern lehnte sie das Gesuch um Gewährung der unentgeltlichen Verbeiständung für das Einspracheverfahren ab (Entscheid vom 31. Mai 1999).
B.- P._ liess hiegegen Beschwerde erheben mit dem Rechtsbegehren, es sei die Unitas zu verpflichten, die Spital- und Arztkosten für den Aufenthalt im Spital X._ vom 18. Mai bis 27. Juni 1998 zu übernehmen, und es sei ihr die unentgeltliche Verbeiständung für Einsprache- und kantonales Verfahren zu gewähren. Mit Entscheid vom 17. Januar 2000 hiess das Verwaltungsgericht des Kantons Bern die Beschwerde insoweit gut, als es die Unitas (unter Zustellung der Akten; Ziff. 4) anwies, die Frage der Kostenübernahme für eine allfällige Wiederaufnahme der stationären Behandlung abzuklären (Ziff. 1), dem Rechtsvertreter der Versicherten für das Einspracheverfahren eine angemessene Entschädigung zu entrichten und der Versicherten in diesem Ausmass die unentgeltliche Verbeiständung zu erteilen (Ziff. 2); im Übrigen wies es die Beschwerde ab (Ziff. 3). Für das kantonale Verfahren sprach es P._ eine reduzierte Parteientschädigung von Fr. 1000.- zu und schrieb das Begehren um unentgeltliche Verbeiständung in diesem Umfange ab; soweit darüber hinausgehend, wies es das Begehren ab (Ziff. 5).
C.- Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde lässt P._ beantragen, der kantonale Entscheid und der Einspracheentscheid seien wegen Verletzung des rechtlichen Gehörs (Verweigerung der Akteneinsicht) aufzuheben. Die Sache sei zur Neubeurteilung an die Unitas, eventualiter an das kantonale Gericht zurückzuweisen mit der Anordnung, über die Frage der Spitalbedürftigkeit im Mai 1998 ein unabhängiges Gutachten einzuholen. Es sei ihr für Einsprache- und erstinstanzliches Beschwerdeverfahren die unentgeltliche Verbeiständung zu gewähren, soweit diese abgelehnt worden sei, und es seien die Unitas sowie das Verwaltungsgericht anzuweisen, Honorar und Auslagen des unentgeltlichen Rechtsbeistandes, soweit nicht durch die Parteientschädigung gedeckt, gemäss Kostennote in angemessener Höhe festzusetzen. Für das letztinstanzliche und die weiteren Verfahren sei ihr die unentgeltliche Verbeiständung zu gewähren.
Die Unitas hält an ihrer bisherigen Auffassung fest und beantragt für den Fall, dass eine Verletzung des rechtlichen Gehörs festgestellt werde, die Rückweisung der Sache an die Vorinstanz. Das Bundesamt für Sozialversicherung lässt sich nicht vernehmen.
D.- Am 22. Dezember 2000 reicht die Unitas eine Verfügung vom 29. November 2000 ein, in der das Eidgenössische Departement des Innern ihr mit Wirkung ab 1. Januar 2001 die Bewilligung für die Durchführung der sozialen Krankenversicherung und die Anerkennung als Krankenkasse entzogen hat, dies unter der Bedingung, dass die CONCORDIA Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung (nachfolgend: CONCORDIA) das gesamte Versicherungsportefeuille der Unitas mitsamt den damit verbundenen Rechten und Pflichten übernehme, wie es gemäss dem Bestandesübertragungsvertrag vom 20. Juli 2000 zwischen der Unitas und der CONCORDIA vereinbart worden sei. Im Begleitschreiben vom 22. Dezember 2000 an das Gericht weist die Unitas unter Bezugnahme auf die Prozessnummer (K 34/00: P._) auf ihre Integration in die CONCORDIA per 1. Januar 2001 und das neue Zustelldomizil hin.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.- Von Amtes wegen festzustellen ist, dass die CONCORDIA zufolge Übernahme der Unitas per 1. Januar 2001 als deren Rechtsnachfolgerin in den Prozess eingetreten ist und ihr die Stellung der Gegenpartei zukommt (vgl. RKUV 1997 KV Nr. 13 S. 304).
2.- a) Die obligatorische Krankenversicherung übernimmt nach Art. 24 KVG die Kosten für die Leistungen gemäss Art. 25-31 KVG nach Massgabe der in Art. 32-34 festgelegten Voraussetzungen. Die Leistungen umfassen u.a. die Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant, bei Hausbesuchen, stationär, teilstationär oder in einem Pflegeheim durchgeführt werden von Ärzten, Chiropraktoren und Personen, die im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG) und den Aufenthalt in der allgemeinen Abteilung eines Spitals (Art. 25 Abs. 2 lit. e KVG).
b) Die Leistungspflicht für stationäre Behandlung setzt zunächst voraus, dass sich die versicherte Person in einem Spital, d.h. einer Anstalt oder deren Abteilung aufhält, das der stationären Behandlung akuter Krankheiten oder der stationären Durchführung von Massnahmen der medizinischen Rehabilitation dient (Art. 39 Abs. 1 KVG). Des Weiteren muss eine Krankheit vorliegen, welche eine Akutbehandlung oder medizinische Rehabilitation unter Spitalbedingungen erforderlich macht. Spitalbedürftigkeit in diesem Sinne ist einerseits dann gegeben, wenn die notwendigen diagnostischen und therapeutischen Massnahmen nur in einem Spital zweckmässig durchgeführt werden können, anderseits auch dann, wenn die Möglichkeiten ambulanter Behandlung erschöpft sind und nur noch im Rahmen eines Spitalaufenthaltes Aussicht auf einen Behandlungserfolg besteht. Dabei kann eine Leistungspflicht für den Spitalaufenthalt auch dann bestehen, wenn der Krankheitszustand der versicherten Person einen solchen nicht unbedingt erforderlich macht, die medizinische Behandlung jedoch wegen besonderer persönlicher Lebensumstände nicht anders als im Spital durchgeführt werden kann (BGE 120 V 206 Erw. 6a mit Hinweisen, welche Rechtsprechung auch unter der Herrschaft des KVG ihre Gültigkeit bewahrt hat; Erw. 2b des zur Publikation in BGE 126 V bestimmten Urteils M. vom 9. Mai 2000, K 60/99).
3.- Die Vorinstanz hat gestützt auf die Auffassung des Dr. med. Z._ erwogen, dass die von Dr. med. F._ gewählte systemtherapeutische Behandlungsmethode mit Einbezug des Familienumfeldes zwar durchaus sinnvoll gewesen wäre, die vor dem Klinikeintritt durchgeführten Therapien in quantitativer Hinsicht aber bei Weitem ungenügend und die ambulanten psychotherapeutischen Behandlungsmöglichkeiten zum Zeitpunkt des Spitaleintritts bei Weitem nicht ausgeschöpft gewesen seien, sodass deren Erfolglosigkeit damals keineswegs festgestanden habe. Im Weitern sei mit Dr. med. Z._ zu bezweifeln, dass es sich bei dem lediglich einige Wochen dauernden Klinikaufenthalt um eine geeignete bzw. notwendige Massnahme gehandelt hätte, um der Beschwerdeführerin eine Loslösung aus ihrem familiären Milieu zu ermöglichen, weil dieser nicht hätte bewirken können, dass danach die alten Verhältnisse (negativer familiärer Einfluss) nicht wieder hergestellt worden wären, und das Ziel einer Loslösung vom familiären Umfeld durchwegs auch mit einer (fortgesetzten) ambulanten Behandlung zu erreichen gewesen wäre. Vielmehr wäre es nach den überzeugenden Ausführungen des Vertrauensarztes damals indiziert gewesen, die zeitlich aufwendige, systemtherapeutische Behandlung konsequent fortzusetzen und allenfalls zu intensivieren. Auch sei mit Dr. med. Z._ nicht einzusehen, weshalb bei der von den behandelnden Ärzten behaupteten fortbestehenden akuten Spitalbedürftigkeit die Beschwerdeführerin nach dem erfolgten Abbruch der stationären Behandlung im Spital X._ nicht unverzüglich in eine öffentliche psychiatrische Institution verlegt worden sei. Im Weitern habe Dr. med. G._ in seinem Bericht vom 3. Mai 1998 die stationäre Behandlung bloss als sinnvoll und insofern keineswegs als medizinisch (akut)notwendig betrachtet, als er vorgeschlagen habe, den Beginn der Behandlung erst nach den Ferien der Beschwerdeführerin in Erwägung zu ziehen. Eine Gesamtwürdigung der medizinischen Beurteilungen führe daher zum Ergebnis, dass die Kriterien der Spitalbedürftigkeit zum Zeitpunkt der Spitaleinweisung (noch) nicht erfüllt gewesen seien. Obwohl die stationäre Betreuung von den betreffenden Ärzten zwar als grundsätzlich sinnvoll und erfolgversprechend betrachtet worden sei, habe sie sich angesichts der noch nicht voll ausgeschöpften ambulanten, zumindest ebenso zweckmässigen Behandlungsmöglichkeiten als nicht notwendig bzw. akut notwendig erwiesen, sodass auch das Kriterium der Wirtschaftlichkeit nicht erfüllt sei.
4.- a) In formellrechtlicher Hinsicht lässt die Beschwerdeführerin eine Verletzung des Anspruchs auf rechtliches Gehör durch Vorinstanz und Verwaltung rügen, weil sie, was aufgrund der Akten feststeht, bis heute nie Einsicht in die vertrauensärztlichen Berichte des Dr. med. Z._ vom 4. und 30. Juni 1998 erhalten hat.
b) Das Recht, angehört zu werden, ist formeller Natur. Die Verletzung des rechtlichen Gehörs führt ungeachtet der Erfolgsaussichten der Beschwerde in der Sache selbst zur Aufhebung der angefochtenen Verfügung. Es kommt mit anderen Worten nicht darauf an, ob die Anhörung im konkreten Fall für den Ausgang der materiellen Streitentscheidung von Bedeutung ist, d.h. die Behörde zu einer Änderung ihres Entscheides veranlasst wird oder nicht (BGE 126 V 132 Erw. 2b mit Hinweisen).
Das rechtliche Gehör dient einerseits der Sachaufklärung, andererseits stellt es ein persönlichkeitsbezogenes Mitwirkungsrecht beim Erlass eines Entscheids dar, welcher in die Rechtsstellung einer Person eingreift. Dazu gehört insbesondere deren Recht, sich vor Erlass des in ihre Rechtsstellung eingreifenden Entscheids zur Sache zu äussern, erhebliche Beweise beizubringen, Einsicht in die Akten zu nehmen, mit erheblichen Beweisanträgen gehört zu werden und an der Erhebung wesentlicher Beweise entweder mitzuwirken oder sich zumindest zum Beweisergebnis zu äussern, wenn dieses geeignet ist, den Entscheid zu beeinflussen (BGE 126 I 16 Erw. 2a/aa, 124 V 181 Erw. 1a, 375 Erw. 3b, je mit Hinweisen).
Dem Einsichtsrecht unterliegen alle Aktenstücke, die der Behörde vorlagen und geeignet waren, ihren Entscheid zu beeinflussen (BGE 114 Ia 100 Erw. 2c mit Hinweisen). Zwar muss die Behörde den Betroffenen nicht jedes Mal informieren, wenn ein neues Aktenstück dem Dossier beigefügt wird, denn grundsätzlich ist sie nur verpflichtet, ihm das Dossier für die Einsichtnahme zur Verfügung zu stellen. Wenn aber ein Aktenstück beigefügt wird, auf das sich die Behörde in ihrem Entscheid stützen will, muss sie dem Beschwerdeführer davon Kenntnis geben, wenn diesem die Existenz im Dossier nicht bekannt sein konnte (BGE 114 Ia 100 Erw. 2c). Im Weitern gilt das Recht nicht absolut; es findet seine Schranken in entgegenstehenden überwiegenden Interessen (privater) Dritter oder des Gesuchstellers selber (BGE 126 I 10 Erw. 2b, 122 I 161 Erw. 6a).
c) Nach Zustellung des Einspracheentscheides vom 31. Mai 1999 hat der Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin die Unitas ersucht, ihm «die gesamten Krankenversicherungsakten (...) möglichst umgehend zur Einsichtnahme zuzustellen», worauf die Unitas ihm mit Schreiben vom 11. Juni 1999 mitteilte, er erhalte «in der Beilage (...) wie gewünscht alle Unterlagen aus unserem Dossier (...), die ihnen nicht bereits vorliegen». Dass bei dieser Sendung, was unbestritten ist, die vertrauensärztlichen Berichte nicht beilagen, musste den Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin noch nicht misstrauisch werden lassen oder zur Vornahme weiterer Schritte bewegen, weil er aufgrund der bisherigen Korrespondenzen mit dem Krankenversicherer nicht zwingend annehmen musste, es handle sich bei den vom Krankenversicherer erwähnten vertrauensärztlichen Stellungnahmen um mehr als mündliche Auskünfte oder interne Unterlagen, welche dem Akteneinsichtsrecht nicht unterliegen (BGE 115 V 303 Erw. 2g/aa). Noch in der Verfügung vom 26. Februar 1999 ist bezüglich des Vertrauensarztes nur vage und dunkel von einer «im Auftrag unseres Vertrauensarztes Dr. R._ durch den Vertrauenspsychiater Dr. med. Z._» erfolgten «Beurteilung» und von «seinen Ausführungen» die Rede, welche nachfolgend zwar summarisch wiedergegeben wurden, ohne dass aber die in jenem Zeitpunkt schon längst, nämlich vor Jahresfrist, eingeholten Berichte des Dr. med. B._ vom 4. und 30. Juni 1998 dem Rechtsvertreter eröffnet worden wären. Das gleiche Bild ergibt sich im Einspracheentscheid vom 31. Mai 1999, wo ebenfalls bloss vom «Eingang der vertrauensärztlichen Stellungnahme» und von «einer weiteren Überprüfung durch den Vertrauensarzt» gesprochen wird, ohne diese in den Akten liegenden datierten Berichte zu erwähnen. Erweckt schon diese Formulierung von Verwaltungsverfügung und Einspracheentscheid Bedenken, so ist es jedenfalls nicht hinzunehmen - und wäre vom kantonalen Gericht zu korrigieren gewesen -, dass der Krankenversicherer auch nach dem expliziten Akteneinsichtsgesuch im Anschluss an die Eröffnung des Einspracheentscheides die vertrauensärztlichen Berichte vom 4. und 30. Juni 1998 zurückbehielt.
In Anbetracht dieser Verfahrenslage konnte sich das
kantonale Gericht nicht damit begnügen, am 27. September 1999 zu bescheinigen und verfügen, dass die Beschwerdeantwort (sowie der bei dieser Gelegenheit ausgearbeitete dritte vertrauensärztliche Bericht des Dr. med. Z._ vom 30. Juni 1999) der Versicherten zugestellt, der Schriftenwechsel sowie das Beweisverfahren geschlossen und der Rechtsvertreter gebeten werde, so rasch als möglich die Kostennote für das verwaltungsgerichtliche Verfahren einzureichen mit der Bemerkung, deren Einholung habe keine präjudizierende Wirkung.
d) Im Hinblick darauf, dass die Unitas sich in Verfügung und Einspracheentscheid vollumfänglich auf die Empfehlungen ihres Vertrauensarztes Dr. med. Z._ stützte und dass auch das kantonale Gericht dessen Einschätzung im Rahmen seiner Beweiswürdigung zur Frage der Spitalbedürftigkeit ausschlaggebende Bedeutung beimass, obwohl die Beschwerdeführerin bis heute keine Einsicht in die Berichte des Dr. med. Z._ vom 4. und 30. Juni 1998 erhalten hat, leiden die Verfahren vor Krankenversicherer und Vorinstanz an einem schwerwiegenden Mangel. Denn auch vertrauensärztliche Berichte im Sinne von Art. 57 Abs. 6 KVG unterliegen dem integralen Akteneinsichtsrecht der versicherten Person; Einschränkungsgründe, wie insbesondere jener des überwiegenden Interesses sei es (privater) Dritter, sei es (im Hinblick auf eine Gefährdung des Gesundheitszustandes) der rechtsuchenden Versicherten selber, sind weder geltend gemacht noch ersichtlich. Wegen der formellrechtlichen Natur des Gehörsanspruches führt dies ohne weiteres zur Aufhebung von Einsprache- und vorinstanzlichem Entscheid (vgl. Erw. 3b).
Ohne Einfluss auf dieses Ergebnis ist die von der Unitas in ihrer im letztinstanzlichen Verfahren eingereichten Vernehmlassung stillschweigend bejahte Frage, ob die prozessleitende Verfügung vom 27. September 1999 einen mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde anfechtbaren Zwischenentscheid darstellt (vgl. Art. 128 in Verbindung mit Art. 97 Abs. 1 OG; Art. 5 und Art. 45 VwVG). Denn selbst wenn es sich um eine selbstständig anfechtbare Zwischenverfügung handelte - was mit Blick auf die Eintretensvoraussetzung des nicht wieder gutzumachenden Nachteils und die dazu ergangene Rechtsprechung (BGE 124 V 87 Erw. 4, 121 V 116 mit Hinweisen) äusserst fraglich erscheint -, ist es nach ständiger Praxis zulässig, in einer gegen den Endentscheid gerichteten Verwaltungsgerichtsbeschwerde sämtliche Einwände geltend zu machen, die schon gegen die Zwischenverfügung hätten vorgebracht werden können (SVR 2000 UV Nr. 21 S. 71 Erw. 1c).
e) Die Sache ist an die CONCORDIA als Rechtsnachfolgerin der Unitas (Erw. 1) zurückzuweisen, damit sie das Einspracheverfahren ordnungsgemäss und - mit Blick auf das Akteneinsichtsrecht - den rechtsstaatlichen Anforderungen entsprechend durchführe, was umso wichtiger ist, als die gleiche Kenntnis des Dossiers für die Beurteilung des Einsprachegegenstandes von grundlegender Bedeutung ist. Gleichzeitig wird die CONCORDIA über die Frage der (armenrechtlichen; vgl. hiezu SVR 2000 KV Nr. 2 S. 5) Entschädigung für das Einspracheverfahren neu zu befinden haben.
f) Bei diesem Verfahrensausgang braucht zur materiellrechtlichen Frage, ob Mitte Mai 1998 Spitalbedürftigkeit für die psychosomatische Abteilung am Spital X._ bestand, nicht Stellung genommen zu werden. Immerhin rechtfertigt sich ein Hinweis darauf, dass nach dem Einspracheentscheid eingetretene Sachverhalte und Entwicklungen dann in die Beurteilung miteinzubeziehen sind, wenn sie Rückschlüsse auf den zeitlich massgebenden Sachverhalt zulassen, wie er sich bis zum Einspracheentscheid (31. Mai 1999) entwickelt hat (vgl. BGE 121 V 366 Erw. 1b mit Hinweisen). Diesbezüglich ist der Krankenversicherer daran zu erinnern, dass der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin sich seither drastisch verschlechtert hat, sie mehrmals und längere Zeit hospitalisiert werden musste, was bei der Beurteilung der Frage nach dem Vorliegen der Spitalbedürftigkeit im Mai 1998 nicht ausser Acht gelassen werden darf. Angesichts dieser Entwicklung und des komplexen Beschwerdebildes könnte sich die (in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde beantragte) Einholung eines unabhängigen medizinischen Gutachtens rechtfertigen.
5.- Das Verfahren ist kostenlos (Art. 134 OG). Entsprechend dem Ausgang des Prozesses steht der Beschwerdeführerin eine Parteientschädigung zulasten der CONCORDIA zu (Art. 135 OG in Verbindung mit Art. 159 OG). Das Gesuch um unentgeltliche Verbeiständung erweist sich damit als gegenstandslos. Mit Blick auf das Verhalten des Krankenversicherers und die Prozesserledigung durch das kantonale Gericht rechtfertigt es sich, vom bei Vertretung durch einen Anwalt geltenden Normalansatz (Fr. 2500.-) abzuweichen und, unter Berücksichtigung der vom Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin eingereichten Kostennote vom 23. Februar 2000 über Fr. 4148.65, eine Parteientschädigung von ermessensweise Fr. 3000.- (unter Einschluss von Auslagen und Mehrwertsteuer) zuzusprechen, gilt es doch dabei nur den für das letztinstanzliche Verfahren gebotenen Aufwand zu entschädigen, das heisst die Vorbringen betreffend die Akteneinsicht.