Decision ID: 0d7ae9b4-df28-58bc-9ede-291045436ea0
Year: 2019
Language: de
Court: SG_VSG
Chamber: SG_VSG_001
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

Sachverhalt
A.
B._ (nachfolgend: Versicherte) war bei der Helsana Versicherungen AG
(nachfolgend: Versicherung) krankenversichert (obligatorische
Krankenpflegeversicherung; act. G1.4f.).
A.a.
Gemäss Austrittsbericht des Kantonsspitals St. Gallen (nachfolgend: KSSG) vom
2. November 2016 wurden bei der Versicherten insbesondere ein metastasierendes
Adenokarzinom der Lunge, eine Helicobactergastritis, eine arterielle Hypertonie, eine
Hypothyreose unklarer Ätiologie, eine Osteopenie und multiple degenerative
muskuloskelettale Beschwerden diagnostiziert (act. G5.1/A5). Am 4. November 2016
wurde die Versicherte von Dr. C._, Stv. Chefarzt, Klinik für Pneumologie und
Schlafmedizin, KSSG, über den Verlauf der Untersuchungen informiert (vgl. act. G5.1/
A40).
A.b.
Die Versicherte beabsichtigte die Zeit vom 1. Dezember 2016 bis 30. April 2017
mit ihrem Ehemann in D._, E._, F._, zu verbringen. Deshalb stellte die
Versicherung am 11. November 2016 auf entsprechendes Ersuchen hin eine
Versicherungsbestätigung für das Ausland aus (vgl. act. G5.1/A7).
A.c.
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Am 15. November 2016 wurde bei der Versicherten eine weitere Biopsie
durchgeführt. Der behandelnde Arzt PD Dr. med. G._, Leitender Arzt der Klinik für
Onkologie/Hämatologie, KSSG, empfahl der Versicherten, den Zeitraum von 10 bis 14
Tagen bis zum Vorliegen der Biopsie-Resultate abzuwarten (act. G5.1/A40).
A.d.
Am 16. November 2016 verliessen die Versicherte und ihr Ehemann die Schweiz,
um per Schiff von H._ in I._ aus nach F._ zu reisen (vgl. act. G5.1/A40).
A.e.
Am 25. November 2016 lagen die Resultate der Biopsie vom 15. November 2016
vor. Dr. G._ informierte die Versicherte darüber und empfahl nicht wie zuvor in
Betracht gezogen eine Chemotherapie, sondern eine Immunisierungstherapie mit dem
Medikament Keytruda (vgl. act. G5.1/A10, A40). Gleichentags bat der Ehemann der
Versicherten Dr. G._ um einen medizinischen Bericht in Englisch, damit er diesen
dem Arzt in D._ übergeben könne (act. G5.1/A10f.).
A.f.
Am 4. Dezember 2016 erreichten die Versicherte und ihr Ehemann mit dem Schiff
F._ (vgl. act. G5.1/A45-1). Nach der Ankunft nahmen sie sofort Kontakt mit Dr. med.
J._ vom Institut K._ in D._, E._ auf, um die Keytruda Behandlung einzuleiten.
Ausserdem baten sie das Center L._ der Universität O._ in F._ um eine
Beurteilung der vorgesehenen Immunisierungstherapie (vgl. act. G5.1/A14, A40). Am 6.
Dezember 2016 informierte der Ehemann Dr. G._ darüber, dass seine Frau und er
bereits verschiedene Krebskliniken und Ärzte in F._ kontaktiert hätten. Um
schnellstmöglich einen Termin im Center L._ zu erhalten, bat er Dr. G._, ihm die
"primary source of the cancer" mitzuteilen. Der Arzt antwortete gleichentags wie folgt:
"kein Zweifel: primary source: lung (TTF1 pos. Zellen)" (vgl. act. G5.1/A12).
A.g.
Am 7. Dezember 2016 kontaktiere der Ehemann die Notrufzentrale der Allianz
Global Assistance (nachfolgend: Notrufzentrale), und bat um eine Kostengutsprache für
eine Lungenkrebsbehandlung im Center L._ Die Kosten würden ca. USD 37'000.-
betragen (act. G5.1/A13). Da es sich um eine geplante Behandlung im Ausland
handelte, gab die Notrufzentrale den Fall am 8. Dezember 2016 an die Versicherung
ab, welche gleichentags die Versicherte aufforderte, ihr weitere Dokumente
(medizinische Unterlagen, Behandlungskonzept, Kostenvoranschlag) zuzustellen, um
die Leistungspflicht für die geplante Behandlung prüfen zu können (act. G5.1/A15). Am
A.h.
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9. Dezember 2016 übermittelte der Ehemann der Versicherung die Arztberichte des
KSSG per Fax (vgl. act. G5.1/A1-A12) und teilte mit, dass sie das Center L._ um
einen Besprechungstermin gebeten und am 15. Dezember 2016 beim Institute K._
einen Besprechungstermin mit Dr. J._ über die bevorstehende Behandlung hätten.
Sobald die Behandlungsvorschläge vorlägen, werde er diese zustellen (act. G5.1/A16).
Am 22. Dezember 2016 fand die Besprechung im Center L._ statt. Dort sei der
Versicherten ebenfalls die Immuntherapie mit Keytruda empfohlen worden (vgl. G5.1/
A19, A40). Am 23. Dezember 2016 nahm die Versicherte die Immuntherapie mit
Keytruda im Institut K._ auf (vgl. act. G5.1/A19, A26: Schreiben des Ehemannes der
Versicherten vom 31. Januar 2017 an die Notrufzentrale, A40).
Vom 28. Dezember 2016 bis 12. Januar 2017 nahm die Versicherte an einer P._-
Kreuzfahrt teil. Ab dem 2. Januar 2017 musste sie sich auf dem Schiff mehrmals sowie
am 4. Januar 2017 im Hospital Q._ in R._ ärztlich behandeln lassen. Die
Versicherung übernahm die Behandlungskosen, da nicht feststellbar war, ob die
notfallmässigen Behandlungen wegen einer Kinetose notwendig wurden oder durch
eine Medikamentennebenwirkung, resp. eine Verschlechterung des
Allgemeinzustandes im Rahmen der Grunderkrankung bedingt waren (vgl. act. G5.1/
A42, A44-2, A45, A54).
A.i.
Am 10. Januar 2017 bat Dr. G._ die Versicherung um eine Kostengutsprache für
die Therapie mit Pembrolizumab (Keytruda) im KSSG (act. G5.1/A18). Nach Eingang
der Stellungnahme des vertrauensärztlichen Dienstes erteilte die Versicherung am 18.
Januar 2017 die Kostengutsprache für die beantragte Behandlung im KSSG (act. G5.1/
A20f.)
A.j.
Mit Schreiben vom 16. Januar 2017 (übermittelt per Fax am 18. Januar 2017) teilte
der Ehemann der Versicherung den Behandlungsplan mit, reichte Unterlagen des
Centers L._ vom 25. Dezember 2016 ein und bat um Kostenübernahme für die
Behandlungen in F._ (act. G5.1/A19). Mit Schreiben vom 27. Januar 2017 lehnte die
Versicherung die Übernahme der Kosten für die Immuntherapie in F._ sowie für die
eingeholte Zweitmeinung beim Center L._ ab, denn diese Behandlungen würden den
Notfallbegriff nicht erfüllen (act. G5.1/A24).
A.k.
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Am 28. Januar 2017 wurde die Versicherte wegen Atemnot in das Center S._ in
D._ eingeliefert. Am 29. Januar 2017 wurde die Notfallzentrale informiert und um eine
Kostengutsprache gebeten. Diese bat um Zustellung von medizinischen Unterlagen,
um die Leistungspflicht abklären zu können. Am 31. Januar 2017 übermittelte der
Ehemann die Dokumente per Fax an die Notrufzentrale (vgl. act. G5.1/A25, A27ff.). In
den Arztberichten der Klinik S._ vom 31. Januar 2017 wurden folgende Diagnosen
erhoben: Hyponatremia, acute on chronic (suspect mixed etiology secondary to
malnutrition, CHF, lung cancer). Metastatic lung cancer (on chemotherapy), decreased
appetite with moderate protein calorie malnutrition, generalized weakness, acute
systolic congestive heart failure exacerbation with right pleural effusion, question
underlying pneumonia, leukocytosis und hypertension. Im Weiteren wurde erklärt, dass
die Versicherte gemäss ihren Angaben seit der Diagnosestellung an Gewicht verloren
und zunehmend an Atemschwierigkeiten gelitten habe (act. G5.1/A31f., vgl. act. G5.1/
A38).
A.l.
Am 2. Februar 2017 erkundigte sich der Ehemann, welche Leistungen für die
Betreuung der Versicherten ausserhalb der Klinik übernommen würden (vgl. G5.1/A36).
Gleichentags wurde die Versicherte aus der Klinik S._ entlassen und mit dem
Ambulanzfahrzeug in das Feriendomizil gebracht. Der T._ übernahm die Betreuung
der Versicherten (vgl. act. G5.1/A34 bis A36).
A.m.
In der Stellungnahme vom 3. Februar 2017 erklärte der Vertrauensärztliche Dienst
der Versicherung, dass der Klinikaufenthalt im engen Zusammenhang bzw. mit
überwiegender Wahrscheinlichkeit mit der zu erwartenden, progredient verlaufenden
und metastasierenden Krebserkrankung der Lunge zu sehen bzw. darauf
zurückzuführen sei (act. G5.1/A37f.).
A.n.
Am 5. Februar 2017 teilte der Ehemann der Versicherung mit, dass seine Frau am
3. Februar 2017 verstorben sei (act. G5.1/A39f.).
A.o.
Mit Verfügung vom 28. April 2017 lehnte die Versicherung die Übernahme der
Kosten für die Immunisierungstherapie mit Keytruda im Institute K._, für die
Zweitmeinung im Center L._, für alle ambulanten und stationären Aufenthalte sowie
für die Medikamentenbezüge in F._ im Zeitraum vom 8. Dezember 2016 bis 3.
A.p.
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B.
An diesem Entscheid hielt die Versicherung nach durchgeführtem Einspracheverfahren
(vgl. act. G5.1/A45) mit Einspracheentscheid vom 7. Februar 2018 fest mit der
Ausnahme, dass die Kosten für den Aufenthalt in der Klinik S._ vom 28. Januar bis 2.
Februar 2017 nun übernommen wurden. Zudem wurde erklärt, dass allfällige
Leistungen aus den Zusatzversicherungen nicht Gegenstand dieses
Einspracheverfahrens seien (act. G5.1/A47).
C.
C.a. Gegen den Einspracheentscheid vom 7. Februar 2018 erhob der vom
Willensvollstrecker (vgl. act. G 1.2) beauftragte Rechtsanwalt Dr. iur. Rudolf Schwager,
St. Gallen, am 9. März 2018 Beschwerde und Klage gegen die Helsana Versicherungen
AG bzw. die Helsana Zusatzversicherungen AG mit den Rechtsbegehren: 1. Die
Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, dem Beschwerdeführer die Kosten für
Behandlungen, Medikamente und Transporte in F._ in der Zeit vom 8. Dezember
2016 bis 3. Februar 2017 im Betrag von USD 37'772.50 zu vergüten. 2. Die Beklagte
(damit meinte er die Helsana Zusatzversicherungen AG) sei zu verpflichten, dem Kläger
(welcher identisch mit dem Beschwerdeführer ist) die Kosten gemäss Ziff. 1 im
Maximalbetrag von USD 37'772.50 zu vergüten, soweit diese nicht gemäss Ziff. 1 zu
Lasten der Beschwerdegegnerin gingen. 3. Die Beschwerdegegnerin / Beklagte sei zu
verpflichten, dem Beschwerdeführer / Kläger für das Verfahren vor
Versicherungsgericht ausseramtlich zu entschädigen (act. G1, G1.1).
C.b. Die Verfahrensleitung schrieb gegen die Krankengrundversicherung das Verfahren
KV 2018/5 und gegen die Krankenzusatzversicherung gesondert das Verfahren KV-Z
2018/1 ein. Letzteres sistierte sie bis zum Entscheid im ersteren (act. G2 im Verfahren
KV-Z 2018/1).
C.c. Die Versicherung (nachfolgend: Beschwerdegegnerin) beantragte in der
Beschwerdeantwort vom 28. Mai 2018 die Abweisung der Beschwerde vom 9. März
2018 (act. G5).
Februar 2017, welche im Zusammenhang mit der Krebserkrankung stehen, ab (act.
G5.1/A44).
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C.d. In der Replik vom 24. August 2018 hielt der Beschwerdeführer an der Ziff. 1 und 3
der Beschwerde vom 9. März 2018 fest (act. G10).
C.e. In der Duplik vom 27. August 2018 beantragte die Beschwerdegegnerin
unverändert die Abweisung der Beschwerde vom 9. März 2018 (act. G12).

Erwägungen
1.
Das Gesetz regelt die Willensvollstreckung in Art. 517 f. des Schweizerischen
Zivilgesetzbuches (ZGB; SR 210). Gemäss Art. 518 Abs. 2 ZGB hat der
Willensvollstrecker den Willen des Erblassers zu vertreten und er gilt insbesondere als
beauftragt, die Erbschaft zu verwalten, die Schulden des Erblassers zu bezahlen, die
Vermächtnisse auszurichten und die Teilung nach den vom Erblasser getroffenen
Anordnungen oder nach Vorschrift des Gesetzes auszuführen. Nach der
Rechtsprechung ist der Willensvollstrecker in Prozessen um Aktiven und Passiven der
Erbschaft Partei, soweit ihm gemäss Art. 518 ZGB die Verwaltung der betreffenden
Erbschaftswerte zusteht. Aufgrund seiner gesetzlichen Stellung (Art. 518 in Verbindung
mit Art. 596 Abs. 1 ZGB) hat er in eigenem Namen die Nachlassrechte zu wahren. Er
führt den Prozess an Stelle des materiell Berechtigten oder Verpflichteten in eigenem
Namen und als Partei, wobei er auf seine gesetzliche Ermächtigung hinzuweisen hat.
Es handelt sich dabei um eine Prozessstandschaft oder Befugnis der Prozessführung
als Partei, welche dem Willensvollstrecker kraft Bundesprivatrechts zusteht (vgl. Urteil
des Eidgenössisches Versicherungsgericht [EVG] vom 23. Januar 2003, H 255/02, E.
4.2). Die Prozessführungslegitimation des Beschwerdeführers ist, da er das Mandat als
Willensvollstrecker im Nachlass der B._sel. angenommen hat, gegeben (vgl. act.
G1.2, Willensvollstreckerbestätigung des Amtsnotariates St. Gallen vom 24. Mai 2017).
Vertreten wird er durch Rechtsanwalt Dr. Schwager (vgl. act. G1.1).
1.1.
Die Beschwerde vom 9. März 2018 (act. G1) richtet sich gegen den
Einspracheentscheid vom 7. Februar 2018 (act. G1.2). In diesem Entscheid wird
ausschliesslich die Leistungspflicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung
geprüft, weshalb Streitgegenstand des vorliegenden Verfahrens die Leistungspflicht
der Beschwerdegegnerin, der Helsana Versicherung AG, aus der sozialen
Krankenversicherung für die geltend gemachten Ansprüche darstellt.
1.2.
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2.
Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin aus der obligatorischen
Krankenversicherung die in F._ angefallenen Kosten für die Immunisierungstherapie
mit Keytruda, für die weiteren Leistungen im Institute K._ sowie im Center L._, für
die Medikamente, für die Ambulanztransporte zu und vom Spital in D._ sowie für die
im Feriendomizil erbrachten Leistungen (Sterbebegleitung) zu bezahlen hat.
1.3.
Die soziale Krankenversicherung umfasst die obligatorische
Krankenpflegeversicherung und eine freiwillige Taggeldversicherung nach KVG (vgl.
Art. 1a Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung [KVG; SR 832.10]).
2.1.
Im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Art. 1 Abs. 1 KVG)
haben die anerkannten Krankenkassen (Art. 12 KVG) und die zugelassenen privaten
Versicherungseinrichtungen (Art. 13 KVG) als obligatorische Krankenpflegeversicherer
(Art. 11 KVG) unter anderem im Falle der Krankheit (Art. 1 Abs. 2 lit. a KVG) die Kosten
für die Leistungen gemäss den Art. 25 - 31 KVG nach Massgabe der in den Art. 32 - 34
KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen (Art. 24 KVG). Die Leistungen
umfassen nach Art. 25 Abs. 2 KVG unter anderem die Untersuchungen und
Behandlung, die ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim sowie die
Pflegeleistungen, die in einem Spital durchgeführt werden (lit. a), die ärztlich
verordneten Analysen, Arzneimittel und der Untersuchung oder Behandlung dienenden
Mittel und Gegenstände (lit. b), die ärztlich durchgeführten oder angeordneten
Massnahmen der medizinischen Rehabilitation (lit. d) und den Aufenthalt im Spital
entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung (lit. e). Art. 32 Abs. 1 KVG
verlangt dabei als generelle Voraussetzung für die Leistungspflicht aus der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung, dass die Leistungen nach Art. 25 - 31 KVG
wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind.
2.2.
Gemäss Art. 34 Abs. 1 KVG dürfen die Versicherer im Rahmen der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung keine anderen Kosten als diejenigen für die Leistungen
nach Art. 25 - 33 KVG übernehmen. Dabei gilt für das KVG das Territorialitätsprinzip
und Leistungen sind grundsätzlich nur dann kassenpflichtig, wenn sie in der Schweiz
erbracht oder veranlasst werden (Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in:
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Soziale Sicherheit, 3. Auflage, Basel 2016
[nachfolgend: Eugster, Soziale Sicherheit], S. 575 Rz 542). Der Bundesrat kann jedoch
Ausnahmen vom Territorialitätsprinzip vorsehen und gemäss Art. 34 Abs. 2 KVG
bestimmen, dass die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten von
Leistungen übernimmt, die aus medizinischen Gründen im Ausland erbracht werden
2.3.
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3.
(Satz 1), wobei er die Übernahme der Kosten von Leistungen, die im Ausland erbracht
werden, begrenzen kann (Satz 3). Gestützt auf diese Delegationsnorm hat der
Bundesrat Art. 36 der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV; SR 832102)
erlassen. Eine Ausnahme vom Territorialitätsprinzip setzt gemäss Art. 34 Abs. 2 KVG
i.V.m. Art. 36 KVV den Nachweis voraus, dass die - vom allgemeinen Leistungskatalog
gemäss Art. 25 Abs. 2 KVG erfasste - medizinische Behandlung in der Schweiz nicht
erbracht werden kann (Art. 36 Abs. 1 KVV) oder dass ein Notfall vorliegt (Art. 36 Abs. 2
KVV). Ein Notfall liegt vor, wenn Versicherte bei einem vorübergehenden
Auslandsaufenthalt einer medizinischen Behandlung bedürfen und eine Rückreise in
die Schweiz nicht angemessen ist. Kein Notfall besteht, wenn sich Versicherte zum
Zwecke dieser Behandlung ins Ausland begeben.
Ein Notfall liegt also vor, wenn die Behandlung im Ausland aus medizinischen
Gründen unaufschiebbar und eine Rückkehr in die Schweiz nicht angemessen ist. Kein
Notfall liegt vor, wenn die Rückreise medizinisch gesehen möglich und auch unter
Berücksichtigung der damit verbundenen Kosten zumutbar ist. In die Beurteilung sind
stets die gesamten Umstände des Einzelfalles einzubeziehen (vgl. Eugster, Soziale
Sicherheit, S. 575 Rz 543; Gebhard Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum
KVG, Zürich 2018, Art. 34 Rz 8).
2.4.
Der Beschwerdeführer verlangt die Vergütung der
Immunisierungstherapiesitzungen vom 23. Dezember 2016 und 18. Januar 2017,
welche im Institute K._ stattfanden. Zur Begründung wird insbesondere angeführt,
dass sich die Versicherte nicht zum Zweck der Behandlung ins Ausland begeben habe.
Zwar habe sie zum Zeitpunkt der Abreise ins Ausland am 16. November 2016 gewusst,
dass sie wegen des Karzinoms in der Lunge eine Behandlung benötige, die Art der
Behandlung sei jedoch noch nicht bekannt gewesen, denn es hätten die Resultate der
Biopsie abgewartet werden müssen. Das blosse Wissen um die Notwendigkeit einer
medizinischen Behandlung schliesse die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin
nicht aus, denn für die Übernahme der Kosten von Leistungen im Ausland werde
lediglich verlangt, dass ein Versicherter bei einem vorübergehenden Auslandaufenthalt
einer medizinischen Behandlung bedürfe und eine Rückkehr in die Schweiz nicht
angemessen sei. Dies sei vorliegend erfüllt, denn für die Versicherte wäre die Rückkehr
in die Schweiz und damit der Verzicht auf den üblichen Winteraufenthalt in F._ und
die Kreuzfahrt mit der Familie über die Weihnachts-/ Neujahrstage nicht zumutbar und
in Anbetracht der Rückreisekosten auch unverhältnismässig gewesen. Ab dem 16.
Januar 2017 sei eine Rückkehr in die Schweiz zudem wegen der damit verbundenen
3.1.
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erheblichen gesundheitlichen Risiken nicht zumutbar gewesen (vgl. act. G1-8ff.,
G10-5ff.).
Die Beschwerdegegnerin verneint dagegen eine Leistungspflicht, denn es habe
sich bei der Immunisierungstherapie nicht um eine Notfallbehandlung gehandelt, da die
in F._ durchgeführte Behandlung auch in der Schweiz hätte erbracht werden können
und die Versicherte bereits bei ihrer Abreise ins Ausland gewusst habe, dass eine
medizinische Behandlung notwendig werde. Offen gewesen sei alleine die
Behandlungsmethode. Die Rückreise in die Schweiz wäre, da die Versicherte
grundsätzlich reisefähig gewesen sei, möglich und auch zumutbar gewesen. Die
Einschränkung der persönlichen Freiheit wäre zeitlich begrenzt sowie die Annullation
der Reise und die Rückreise in die Schweiz verhältnismässig gewesen. Die persönliche
Entscheidung, trotz der dringenden Behandlungsbedürftigkeit ins Ausland zu reisen
bzw. auf eine Rückkehr in die Schweiz zu verzichten, stehe jedem offen, diese könne
jedoch keine Folgen auf die territorial konzipierte Grundversicherung zeitigen (act.
G5-7f., G12).
3.2.
Festzustellen ist, dass die Immunisierungstherapie mit Keytruda in der Schweiz
(u.a. im KSSG) möglich gewesen wäre (vgl. G5.1/A18, A20, A21) und infolgedessen die
Behandlung in F._ nicht durch ein fehlendes Leistungsangebot in der Schweiz
gerechtfertigt werden kann (vgl. Art. 34 Abs. 2 KVG und Art. 36 Abs. 1 KVV; vgl.
Erwägung 2.3).
3.3.
Im Weiteren ist zu prüfen, ob ein Notfall im Sinne von Art. 36 Abs. 2 KVV vorlag, so
dass die Kosten in Abweichung vom Territorialitätsprinzip von der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung zu übernehmen wären (vgl. Erwägung 2.3 und 2.4).
3.4.
Bereits vor der Abreise aus der Schweiz am 16. November 2016 (geplanter
Aufenthalt in F._ von Dezember 2016 bis April 2017; act. G5.1-A7) wusste die
Versicherte, dass wegen des diagnostizierten Krebsleidens in den nächsten Wochen
mit einer medizinischen Behandlung (Chemotherapie und/oder
Immunisierungstherapie) begonnen werden musste (vgl. G5.1/A6, A10, A40, G1-7).
Abgewartet werden mussten lediglich noch die Resultate der Biopsie vom 15.
November 2016. Dr. G._ empfahl der Versicherten am Tag vor der Abreise nach
F._ den Zeitraum von 10 bis 14 Tagen bis zum Vorliegen der Biopsie-Resultate
abzuwarten. Er verneinte die Frage der Versicherten, ob in diesem Zeitraum etwas
vorgenommen werden könne (act. G5.1/A40). Trotz Kenntnis der
Behandlungsbedürftigkeit reisten die Versicherte und ihr Ehemann am 16. November
3.4.1.
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2016 aus der Schweiz ab und begaben sich von H._ aus auf eine Schiffsreise mit
Ankunft in F._ am 4. Dezember 2016 (vgl. act. G1-5ff.).
Vorliegend handelt es sich nicht um den klassischen Fall, bei welchem sich eine
Versicherte oder ein Versicherter in erster Linie wegen einer medizinischen Behandlung
ins Ausland begibt. Dennoch muss aufgrund der Aktenlage von einer geplanten bzw.
voraussehbaren Beanspruchung von erheblichen medizinischen Leistungen (Chemo-
und/oder Immunisierungstherapien) während des mehrmonatigen Auslandaufenthaltes
vom Dezember 2016 bis April 2017 ausgegangen werden, zumal den Akten nicht
entnommen werden kann, dass eine Absage der Reise oder - zumindest nachdem die
geeignete Therapieform feststand - eine vorzeitige Rückkehr in die Schweiz je in
Betracht gezogen worden wären bzw. entsprechende Vorbereitungen getroffen
wurden. Dagegen finden sich in den Akten verschiedenste Hinweise, dass bereits vor
der Abreise aus der Schweiz für die Versicherte (und ihren Ehemann) feststand, dass
während der Monate Dezember 2016 bis April 2017 nur eine Behandlung des
Krebsleidens in F._ in Frage kam. Am 21. November 2016 lagen die Biopsie-
Resultate vor. Dr. G._ empfahl daraufhin der Versicherten vorerst eine
Immunisierungstherapie mit Keytruda (vgl.
act. G5.1/A11, A40). Daraufhin prüfte bzw. organisierte die Versicherte bzw. ihr
Ehemann nicht - wie man hätte erwarten können - die Rückreise in die Schweiz, um mit
der Immunisierungstherapie am KSSG starten zu können, sondern es wurde eine
Behandlungsmöglichkeit in F._ gesucht. So forderte der Ehemann noch während der
Überfahrt Dr. G._ auf, ihm einen medizinischen Bericht in Englisch für den Arzt in
D._ in F._ zuzustellen (vgl. act. G5.1/A11, A34). Nach der Ankunft in F._
kontaktierte der Ehemann verschiedene Ärzte und Krebskliniken in E._ und U._.
Zudem bat er Dr. G._ um eine medizinische Auskunft, um schnellstmöglich einen
Besprechungstermin im Center L._ zu erhalten (vgl. act. G5.1/A12). Am 7. Dezember
2016 kontaktierte der Ehemann die Notrufzentrale und bat um eine Kostengutsprache
für eine Lungenkrebsbehandlung im Center L._ (act. G5.1/A13f.). Auffällig ist, dass
beim Kontakt mit der Notrufzentrale die zahlreichen Arztbesuche und
Medikamentenbezüge seit der Ankunft in F._ (vgl. act. G1-5ff.) sowie der
Gewichtsverlust und die zunehmenden Atemschwierigkeiten seit der Diagnosestellung
nicht erwähnt wurden (act. G5.1/A31f., vgl. act. G5.1/A38; siehe dazu Erwägung 7).
Ohne den Kostengutspracheentscheid für die Behandlung in F._ abzuwarten, begann
die Versicherte am 23. Dezember 2016 mit der Immunisierungstherapie im Institute
K._.
3.4.2.
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Folglich handelt es sich vorliegend um eine geplante bzw. bewusst in Kauf
genommene Behandlung des Krebsleidens im Ausland (in F._), da ausser Frage
steht, dass mit der Behandlung nicht bis zur geplanten Rückkehr in die Schweiz Anfang
Mai 2017 hätte zugewartet werden können. Dass die konkrete Behandlungsform bei
der Abreise noch nicht feststand, vermag an dieser Einschätzung nichts zu ändern,
denn die Behandlungsbedürftigkeit war gegeben.
3.4.3.
Vorliegend ergeben sich aus den Akten auch keine Anhaltspunkte dafür, dass es
der Versicherten aus gesundheitlichen Gründen nicht möglich gewesen wäre, für die
Immunisierungstherapie in die Schweiz zurückzukehren. Die Aktivitäten der
Versicherten - wie die mehrstündige Flugreise nach U._ für die medizinischen
Abklärungen am 22. Dezember 2016 sowie die Teilnahme an einer länger dauernden
P._-Kreuzfahrt ab dem 28. Dezember 2016 - sprechen gegen das Vorliegen einer
Reiseunfähigkeit, zumindest bis zur Einlieferung in die Klinik D._ Ende Januar 2017.
Es wäre primär Sache der Versicherten gewesen, ein medizinisches Zeugnis
beizubringen, welches die Transportunfähigkeit belegt, denn wenn ein
rechtserheblicher Umstand nicht bewiesen werden kann, so trägt die Versicherte
aufgrund ihrer materiellen Beweislast die Folgen der Beweislosigkeit. Wohl hat der
Versicherer nach Art. 43 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des
Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) eine Abklärungspflicht. Diese bzw. der die
Versicherung treffende Untersuchungsgrundsatz hebt die Mitwirkungspflicht der
Versicherten aber nicht auf, insbesondere nicht in Bezug auf Tatsachen, welche nur
diese kennen kann (Urteil des Bundesgerichts vom 16. November 2009, 9C_724/2009,
E. 3.2.3.2). Demzufolge ist von der Reisefähigkeit der Versicherten bezogen auf einen
Rückflug in die Schweiz bis 27. Januar 2017 auszugehen. Die Rückkehr in die Schweiz
zwecks Durchführung der Immunisierungstherapie mit Keytruda erscheint auch weder
aus finanziellen Gründen (insb. Rückreisekosten) noch aus anderen Gründen (bspw.
persönliche und familiäre Gegebenheiten) als unangemessen bzw. als
unverhältnismässig. So wäre die persönliche Freiheit (Bewegungsfreiheit) in zeitlicher
wie auch räumlicher Hinsicht nur geringfügig eingeschränkt gewesen. Aus dem
Umstand, dass die Versicherte und ihr Ehemann seit vielen Jahren die Wintermonate in
F._ verbringen und die Reise nach F._ sowie die P._-Kreuzfahrt mit der Familie
seit Monaten geplant waren, sind keine (Rechtfertigungs-) Gründe, welche ein
Abweichen vom Territorialitätsprinzip gestatten, abzuleiten. Da kein Notfall im Sinne
von Art. 36 Abs. 2 KVV vorliegt und vor dem Hintergrund der gefestigten
bundesgerichtlichen Rechtsprechung zum Notfallbegriff bei den Auslandbehandlungen
drängt sich selbst im Licht des Rechts auf persönliche Freiheit und in Anbetracht der
3.4.4.
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4.
Kritik der Lehre am strengen Notfallbegriff (vgl. Eugster, Rechtsprechung des
Bundesgerichts zum KVG, 2. Aufl. 2018, S. 270 f.) eine abweichende
Betrachtungsweise vorliegend nicht auf, weshalb die Kosten der Behandlungen in
F._ nicht von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen bzw. zu
vergüten sind.
Der Beschwerdeführer beruft sich ausserdem auf Treu und Glauben bzw. auf den
Vertrauensschutz (vgl. act. G10-15f.). So habe er kurz vor der Abreise am 10.
November 2016 auf der Versicherungsagentur die Versicherungsdeckung in F._
diskutiert. Dass dieses Gespräch stattgefunden hat, ist nicht unglaubwürdig, stellte
doch die Beschwerdegegnerin am 11. November 2016 eine allgemeine
Versicherungsbestätigung für das Ausland aus (vgl. act. G5.1/A7). Dass damals jedoch
konkret über die in Kürze anstehende Behandlung des Krebsleidens gesprochen
(damals wurde eine Chemotherapie und später auch eine Immunisierungstherapie in
Betracht gezogen) und die Versicherungsdeckung dafür zugesichert worden wäre,
erschliesst sich aus der Versicherungsbestätigung jedoch nicht. So lässt sich aus
dieser insbesondere keine über die gesetzlichen Regelungen hinausgehende
Erstattung von Behandlungskosten ableiten. Zudem wurde darauf hingewiesen, dass
eine Kostenübernahme im Ausland nur solange erfolge, als eine Rückkehr in die
Schweiz aufgrund des Gesundheitszustandes ausgeschlossen sei. Es wäre daher an
der Versicherten bzw. am Beschwerdeführer gelegen, unverzüglich - d.h. noch vor der
Abreise ins Ausland am 16. November 2016 - die Beschwerdegegnerin auf diese
allfällige Unklarheit hinzuweisen und um eine Präzisierung bzw. Ergänzung der
Versicherungsbestätigung zu bitten. Da diesbezüglich nichts aktenkundig ist, bleibt die
behauptete mündliche Deckungszusage beweislos.
3.4.5.
Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die Beschwerdegegnerin die Kosten für
die Immunisierungstherapie mit Keytruda in F._ nicht aus der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung zu übernehmen hat, da es sich um eine vor der Abreise ins
Ausland - wenn auch nicht im Detail - geplante Behandlung handelte und auch keine
Notfallbehandlung im Sinne von Art. 36 Abs. 2 KVV vorlag, denn die Rückreise in die
Schweiz zwecks medizinischer Behandlung wäre in gesundheitlicher Hinsicht möglich
und ohne medizinische Risiken gewesen und in finanzieller und persönlicher Hinsicht
als angemessen bzw. als verhältnismässig zu beurteilen.
3.5.
Hinsichtlich der am 22. Dezember 2016 beanspruchten Leistungen im Center L._
wird vom Beschwerdeführer insbesondere geltend gemacht, dass die Einholung einer
4.1.
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5.
Zweitmeinung eines Spezialisten, der mit der neuen Keytruda-Behandlung vertraut war,
medizinisch angezeigt gewesen sei, weshalb die Kosten von der Beschwerdegegnerin
zu tragen seien (act. G1-14f., G10-9f.).
Die Beschwerdegegnerin weist darauf hin, dass die Einholung einer Zweitmeinung
im mehrere Flugstunden entfernten U._ die Reisefähigkeit der Versicherten bestätige.
Folglich wäre die Rückreise in die Schweiz wie auch eine Annullation der Reise im
Wissen um die Diagnose und der Behandlungsbedürftigkeit bereits vor der Abreise
zumutbar und verhältnismässig gewesen. Auch in diesem Zusammenhang sei das
Vorliegen eines Notfalls nicht ersichtlich. Die Kosten dürften folglich nicht zu Lasten der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung gehen (act. G5-8f.).
4.2.
Hinsichtlich der Übernahme der Kosten für die Einholung einer Zweitmeinung ist
auf die Ausführungen in Erwägung 3 (geplante Behandlung im Ausland, Nichterfüllung
des Notfallbegriffs nach Art. 36 Abs. 2 KVV) zu verweisen. Die Argumentation des
Beschwerdeführers, dass es sich beim Center L._ um die beste Adresse für eine
Zweitmeinung zur Immunisierungstherapie mit Keytruda handelt, mag allenfalls
zutreffend sein, stellt aber für sich allein noch keinen „medizinischen Grund" im Sinne
von Art. 34 Abs. 2 KVG dar, um einen Kostenübernahmeanspruch zu begründen, zumal
davon auszugehen ist, dass auch in der Schweiz eine Zweitmeinung hätte eingeholt
werden können (vgl. BGE 131 V 275f. E. 3.2; Urteil des Eidgenössischen
Versicherungsgerichts vom 14. Oktober 2002, K 39/01, E. 1.3). Da keine
rechtfertigenden Gründe für eine Abweichung vom Territorialitätsprinzip gegeben sind,
hat die Beschwerdegegnerin die Kosten für die eingeholte Zweitmeinung beim Center
L._ nicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu vergüten.
4.3.
Der Beschwerdeführer verlangt auch die Übernahme derjenigen Rechnungen des
Institutes K._, welche nicht im direkten Zusammenhang mit der
Immunisierungstherapie stehen. Die Rechnungen vom 24. und 28. Januar 2017 würden
medizinische Leistungen betreffen, die wegen Atembeschwerden, Problemen mit der
Nahrungsaufnahme und Verdauungsbeschwerden erbracht worden seien. Selbst wenn
die Aufwendungen im Zusammenhang mit dem Verlauf des Krebsleidens stünden, sei
die Beschwerdegegnerin leistungspflichtig (act. G1-15f., G10-10f.).
5.1.
Die Beschwerdegegnerin verneint eine Leistungspflicht, denn alle Behandlungen
am Institute K._ stünden mit überwiegender Wahrscheinlichkeit im Zusammenhang
mit der Behandlung des Krebsleidens, was belegt werde durch den Bericht der Klinik
S._ vom 28. Januar 2017 (act. G5-9).
5.2.
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6.
Gemäss Aktenlage muss davon ausgegangen werden, dass sich der
Gesundheitszustand der Versicherten primär bedingt durch das fortschreitende
Krebsleiden (Metastasen) und allenfalls verstärkt durch die Nebenwirkungen der
Immunisierungstherapie seit der Diagnosestellung im Herbst 2016 zunehmend
verschlechterte (vgl. G5.1/A38). Mit überwiegender Wahrscheinlichkeit ist deshalb
davon auszugehen, dass auch die Behandlungen wegen Atembeschwerden,
Problemen mit der Nahrungsaufnahme und Verdauungsbeschwerden im Institute K._
am 24. und 28. Januar 2017 im Zusammenhang mit der Grunderkrankung, dem
Krebsleiden (metastasierendes Adenokarzinom der Lunge, Lebermetastasen,
Lymphknotenmetastasen) stehen. Wie in den vorangehenden Erwägungen 3.3 bis 3.5
und 4.3 dargelegt, geht die Behandlung des Krebsleidens in F._ nicht zu Lasten der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung. Gleiches gilt für die Behandlungen der
Folgen des Krebsleidens, inklusive den Nebenwirkungen der Immunisierungstherapie,
denn wie zuvor dargelegt, wäre ein Reiseabbruch bzw. die Rückkehr in die Schweiz
spätestens im Dezember 2016 bzw. vor der Aufnahme der Immunisierungstherapie
angezeigt gewesen. Die Versicherte verzichtete jedoch aus persönlichen und nicht aus
medizinischen Gründen auf eine Rückkehr in die Schweiz, folglich besteht auch für die
den Rechnungen vom 24. und 28. Januar 2017 des Institutes K._ zugrundeliegenden
Behandlungen keine Versicherungsdeckung durch die obligatorische
Krankenpflegeversicherung.
5.3.
Der Beschwerdeführer verlangt die Vergütung der Kosten für die Transporte mit
dem Ambulanzfahrzeug und die Betreuung (Sterbebegleitung der Versicherten) zu
Hause im Feriendomizil. Hinsichtlich des am 28. Januar 2017 erfolgten Transports mit
dem Ambulanzfahrzeug vom Institute K._ in die Klinik S._ wird geltend gemacht,
dass dieser vom Arzt empfohlen und auch organisiert worden sei. Der am 2. Februar
2017 erfolgte Transport von der Klinik S._ zum Feriendomizil sei wegen des
Gesundheitszustands der Versicherten mit dem Ambulanzfahrzeug erfolgt. Deshalb
habe die Beschwerdegegnerin - auch ohne ärztliches Attest - die Kosten für die
Transporte zu vergüten (G1-16 f, G10-11f.). Als Begründung zur Vergütung der zuhause
erbrachten Leistungen wird angeführt, dass in der Klinik mindestens gleich hohe
Kosten angefallen und die Alternative eine Verlegung in ein Sterbehospiz gewesen wäre
(act. G18-1, G10-12).
6.1.
Die Beschwerdegegnerin verneint eine Leistungspflicht sowohl hinsichtlich der
Transporte mit dem Ambulanzfahrzeug als auch hinsichtlich der in Anspruch
genommen Pflegeleistungen zu Hause. So lägen weder Atteste noch Unterlagen vor,
6.2.
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7.
aus denen hervorgehe, dass für die Transporte ein Ambulanzfahrzeug notwendig
gewesen sei (act. G5-9f.). Pflegeleistungen zu Hause könnten nur vergütet werden,
wenn eine ärztliche Verordnung und eine Bedarfsabklärung vorliegen würden, was
vorliegend nicht erfüllt sei (act. G5-10).
Der Beschwerdegegnerin ist zuzustimmen, dass sich aus den Akten nicht ergibt,
dass für den Transport zum Spital zwingend ein Ambulanzfahrzeug erforderlich
gewesen wäre. Es fehlt eine entsprechende ärztliche Verordnung. Gründe wie der vom
Beschwerdeführer genannte Zeitvorteil durch geringere Wartezeiten in der
Notfallstation genügen nicht für eine Leistungsübernahme. Die Verlegung von der Klinik
nach Hause war nicht eine medizinisch bedingte, sondern eine - wenn auch sehr wohl
nachvollziehbare - persönliche Entscheidung der Versicherten bzw. ihrer Familie. Auch
hier fehlt eine ärztliche Verordnung. Für die zuhause erbrachten Leistungen durch die
T._ (Sterbebegleitung) liegt ebenfalls keine ärztliche Verordnung vor und es ist zudem
unklar, welche Pflegeleistungen erbracht wurden. Das Argument des
Beschwerdeführers, dass die Kosten im Spital mindestens gleich hoch gewesen wären,
ist unbehelflich.
6.3.
Im Weiteren verlangt der Beschwerdeführer die Übernahme der weiteren
ambulanten ärztlichen Leistungen, welche zugunsten der Versicherten ausserhalb des
Institutes K._ erbracht worden seien (vgl. act. G5.2/1ff., 3, 5, 15f. 20f., 23, 37). Dazu
gehörten die ärztlichen Leistungen von Z._ wegen Magen-Darm- sowie
Atembeschwerden in der Zeit vom 8. Dezember 2016 bis 24. Januar 2017, von V._
vom 26. Januar 2017 (Endoskopie) und von der Cardiology Consultants of D._ vom
4. April 2017 (Doppler Echo Untersuchung vom 25. Januar 2017; act. G1-18f.,
G10-12ff.). Ausserdem wird die Vergütung von Medikamenten, welche wegen
verschiedener gesundheitlicher Probleme ärztlich verschrieben und in der Apotheke
W._ in D._ bezogen wurden, verlangt (act. G1-19, G10-14f.).
7.1.
Die Beschwerdegegnerin verneint eine Kostenerstattungspflicht, denn aus den
eingereichten Unterlagen sei der Grund der Behandlungen nicht ersichtlich. Es müsse
jedoch davon ausgegangen werden, dass die Behandlungen im nahen Kontext zur
Immunisierungstherapie bzw. zum Krebsleiden stünden. Bei den Medikamenten sei der
Kausalzusammenhang mit der Krebsbehandlung gegeben. Die Behandlung mit den
Medikamenten erfülle den Notfallbegriff jedoch nicht (act. G5-10).
7.2.
Aufgrund der Akten muss mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon
ausgegangen werden, dass die weiteren Behandlungen und Medikamentenbezüge in
7.3.
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8.
Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die Durchführbarkeit bzw. die Vornahme der
in F._ in Anspruch genommenen medizinischen Leistungen in der Schweiz ausser
Frage stehen. Nicht in Frage zu stellen ist sodann, dass die medizinischen
Behandlungen grundsätzlich indiziert waren. Entscheidend ist jedoch, ob während des
Auslandaufenthaltes eine Notfallsituation vorlag, die eine sofortige ärztliche
Behandlungen bzw. Interventionen erforderlich machte. Vorliegend ist nicht ersichtlich,
wieso die Behandlung des Krebsleidens zwingend in F._ hätte erfolgen müssen. Da
die Versicherte selbst bei Aufnahme der Immuntherapie in F._ noch reisefähig war, ist
davon auszugehen, dass ihr die Rückreise aus medizinischer Sicht ohne Weiteres
zumutbar gewesen wäre und damit das Vorliegen eines Notfalls zu verneinen ist. Diese
Einschätzung trifft auch auf die vor dem Start der Immuntherapie beanspruchten
medizinischen Leistungen zu, denn eine unmittelbare Rückkehr in die Schweiz nach
der Ankunft in F._ war aufgrund des Gesundheitszustandes angezeigt und auch
angemessen bzw. verhältnismässig. Damit lag im Zusammenhang mit den im Ausland
vorgenommenen Behandlungen kein Notfall vor, der es rechtfertigt, die Kosten der
Auslandbehandlung zu Lasten der Grundversicherung ausnahmsweise zu übernehmen.
einem direkten Zusammenhang mit dem (bereits vor der Abreise nach F._
diagnostizierten und als behandlungsbedürftig erkannten) Krebsleiden und dessen
Auswirkungen standen. So begab sich die Versicherte bereits kurz nach dem Eintreffen
in F._ in ärztliche Behandlung. In der Zeit bis zur Aufnahme der
Immunisierungstherapie erfolgten weitere Konsultationen und Medikamentenbezüge
(vgl. G1-5f., G5.2/R1 bis R5, R38 bis R47). Auch nach der Kreuzfahrt beanspruchte die
Versicherte ergänzend zur gestarteten Immunisierungstherapie medizinische
Leistungen (vgl. G1-5f., G 5.2/R15ff., R48ff.). Fest steht, dass die Versicherte bereits
vor der Abreise wusste, dass sie in F._ medizinische Leistungen in erheblichem
Umfang beanspruchen wird. Es muss auch mit überwiegender Wahrscheinlichkeit
davon ausgegangen werden, dass die Versicherte beabsichtigte, während ihres
Aufenthaltes in F._ von Dezember 2016 bis April 2017 das Krebsleiden behandeln zu
lassen. Eine Rückkehr in die Schweiz wurde von der Versicherten wohl nie in Betracht
gezogen, zumindest finden sich keine diesbezüglichen Anhaltspunkte in den Akten. In
Anbetracht dessen kann auf die Ausführungen in den Erwägung 2.3 bis 2.5, 3.3 bis 3.5,
4.3 und 5.3 verwiesen werden. Die Beschwerdegegnerin hat folglich die Kosten für die
weiteren ärztlichen Behandlungen und die Medikamentenbezüge nicht aus der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu vergüten.
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Das Beweisergebnis ist eindeutig. Weitere Abklärungen sind nicht nötig. Die
Beschwerdegegnerin hat eine Kostenübernahme folglich zu Recht abgelehnt.
9.
9.1. Nach dem Gesagten ist der angefochtene Einspracheentscheid nicht zu
beanstanden. Die Beschwerde ist abzuweisen.
9.2. Gemäss Art. 61 lit. a ATSG ist das Verfahren für die Parteien kostenlos.
9.3. Art. 61 lit. g ATSG schränkt den Anspruch auf Ersatz der Parteikosten auf die
obsiegende Beschwerde führende Person ein. Da der Beschwerdeführer im
vorliegenden Verfahren unterliegt, steht ihm keine Parteientschädigung zu.