Decision ID: a80705cd-f651-449f-9aa0-d4f1b544738f
Year: 2010
Language: de
Court: SG_KGN
Chamber: SG_KGN_999
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

in Sachen
B._,
Beschwerdeführer,
vertreten durch Rechtsanwalt lic. iur. Willi Füchslin, Zürcherstrasse 49, Postfach 644,
8853 Lachen SZ,
gegen
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (Suva), Fluhmattstrasse 1, Postfach 4358,
6002 Luzern,
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Beschwerdegegnerin,
betreffend
Versicherungsleistungen
Sachverhalt:
A.
A.a Der 1962 geborene B._ war als Akkordmaurer bei der A._ tätig und dadurch
bei der Suva gegen die Folgen von Unfällen versichert, als er am 29. September 2002
von einem Vordach stürzte und sich mehrfragmentäre distale Radiusfrakturen mit
intraartikulärer Beteiligung und Abriss des Processus styloideus beidseits zuzog (Suva-
act. 14.1/1, 14.1/6). Für die verbliebenen Beeinträchtigungen aus diesem Unfall richtete
die Suva dem Versicherten ab 1. November 2003 eine Invalidenrente auf Grund eines
Erwerbsunfähigkeitsgrads von 25% sowie für die Integritätseinbusse im Bereich des
linken Handgelenks eine Integritätsentschädigung von 10% aus (Suva-act. 14.1/61).
Diese Leistungsansprüche wurden mit Entscheid vom 20. Januar 2007 vom
Bundesgericht vollumfänglich bestätigt (Suva-act. 14.1/114).
A.b Am 29. Januar 2007 schlug der Versicherte das rechte Handgelenk an einem
Winkeleisen an (Suva-act. 14.2/1), woraufhin starke Schmerzen sowie eine leichte
Schwellung auftraten. Der am 27. März 2007 aufgesuchte Dr. med. C._, Chirurgie
Spez. Arzt FMH, konnte radiologisch keine frische Fraktur feststellen, dokumentierte
jedoch eine posttraumatische Arthrose. Er attestierte dem Versicherten ab 25. März
2007 eine volle Arbeitsunfähigkeit bis auf Weiteres (Suva-act. 14.2/2).
A.c Anlässlich der Untersuchung vom 9. August 2007 hielt Kreisarzt Dr. med. D._ im
gleichentags erstellten Bericht fest, dass das Unfallereignis von Januar 2007 im
Rahmen einer temporären Verschlimmerung der vorbestehenden
Handgelenksproblematik zu sehen sei, welche nun fünfeinhalb Monate nach dem
Anschlagen abgeheilt sein sollte. Im Vergleich zur Befundaufnahme des Jahres 2003
fehle eine wesentliche Progredienz. Das damals erhobene Zumutbarkeitsprofil sei
weiterhin anwendbar (Suva-act. 14.2/4).
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A.d Mit Verfügung vom 15. August 2007 stellte die Suva ihre Leistungen (Taggelder
und Heilbehandlung) per 31. August 2007 ein und hielt fest, dass der Versicherte im
Rahmen seiner 25%-Rente für eine leichte bis mittelschwere Erwerbstätigkeit wieder
voll arbeitsfähig sei (Suva-act. 6).
B.
B.a Dr. med. E._, Chirurgie FMH, spez. Handchirurgie, Praxis für Hand- und
Mikrochirurgie sowie Chirurgie der peripheren Nerven, beurteilte den Zustand der
beiden Handgelenke mit Bericht vom 19. September 2007 (Suva-act. 14.2/20). Am 28.
Januar 2008 wurde der Versicherte von Dr. med. F._, Facharzt FMH für Neurologie,
untersucht, welcher aus neurologischer Sicht normale Befunde festhielt (Suva-
act. 14.2/23).
B.b Die gegen die Verfügung vom 15. August 2007 erhobene Einsprache wies die
Suva mit Einspracheentscheid vom 23. April 2009 ab (Suva-act. 14.2/27).
C.
C.a Gegen diesen Entscheid richtet sich die von Rechtsanwalt lic. iur. Willi Füchslin,
Lachen, für den Versicherten erhobene Beschwerde vom 22. Mai 2009. Der
Rechtsvertreter beantragt die Aufhebung des Einspracheentscheids vom 23. April 2009
sowie die Zusprache der gesetzlichen Leistungen über den 31. August 2007 hinaus,
insbesondere eine Invalidenrente gestützt auf einen Invaliditätsgrad von mindestens
63% sowie zusätzlich zur bereits ausgerichteten Entschädigung eine
Integritätsentschädigung auf Grund einer Integritätseinbusse von mindestens 10%.
Eventualiter sei die Sache zur weiteren Abklärung an die Beschwerdegegnerin
zurückzuweisen. Zudem sei dem Beschwerdeführer die unentgeltliche
Rechtsvertretung in der Person des Unterzeichneten zu gewähren; unter
Entschädigungsfolge zu Lasten der Beschwerdegegnerin.
C.b Am 17. Juni 2009 sistierte das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen das
Verfahren auf Antrag der Beschwerdegegnerin bis zum Vorliegen von bereits durch die
IV-Stelle in Auftrag gegebenen beruflichen Abklärungen (act. G 6, 7) und hob die
Sistierung am 6. November 2009, nach Eingang des Schlussberichts des BEFAS vom
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1. Juli 2009 (act. G 10, Suva-act. 14.1/130) sowie des Abklärungsberichts des Werk-
und Technologiezentrums Linthgebiet (WTL), Jona, vom 1. Oktober 2009 (act. G 12.1),
auf (act. G 13).
C.c Unterdessen bewilligte der Präsident des Versicherungsgerichts am 7. Juli 2009
das Gesuch des Beschwerdeführers um unentgeltliche Rechtsverbeiständung durch
seinen Rechtsanwalt (Suva-act. G 9).
C.d In der Beschwerdeantwort vom 26. November 2009 beantragte die
Beschwerdegegnerin die Abweisung der Beschwerde, soweit darauf einzutreten sei.
Insbesondere hätten die medizinischen und arbeitsbezogenen BEFAS-Abklärungen
vom 11. Mai bis 8. Juni 2009 ergeben, dass der Beschwerdeführer auch nach dem
Unfall 2007 in einer leidensangepassten Tätigkeit weiterhin ganztägig voll einsatz- und
arbeitsfähig sei.
C.e Mit Replik vom 10. Dezember 2009 (act. G 16) hielt der Beschwerdeführer an
seinen Anträgen fest. Die Beschwerdegegnerin verzichtete auf die Einreichung einer
Duplik.
C.f Auf die Begründungen in den einzelnen Rechtsschriften wird, soweit

entscheidnotwendig, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen.
Erwägungen:
1.
1.1 Nach der Rechtsprechung stellt das Sozialversicherungsgericht bei der
Beurteilung einer Streitsache auf den bis zum Zeitpunkt des Erlasses des streitigen
Einspracheentscheids (hier: 23. April 2009) eingetretenen Sachverhalt ab (BGE 129 V 4
E. 1.2 und 129 V 169 E. 1, je mit Hinweis). Berichte, welche nach diesem Zeitpunkt
datieren, sind zu berücksichtigen, sofern sie Rückschlüsse in Bezug auf die im
Zeitpunkt der Leistungseinstellung bestehende Situation erlauben (BGE 121 V 366 E.
1b, 99 V 102, je mit Hinweisen). Soweit Berichte jedoch über nachträgliche
Veränderungen als Folge einer Operation oder weiterer medizinischer Behandlungen
eingereicht wurden, ist im vorliegenden Beschwerdeverfahren nicht auf sie abzustellen.
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Demgegenüber könnten sie allenfalls zu einer Revision Anlass geben. Folglich ist der
Bericht von Dr. E._ vom 20. Oktober 2009 (act. G 12.2) in Bezug auf das
Hyperflexionstrauma des linken Handgelenks vom 13. August 2009 im vorliegenden
Verfahren nicht zu berücksichtigen.
1.2 In der dem angefochtenen Entscheid zugrunde liegenden Verfügung vom 15.
August 2007 wird der mögliche Streitgegenstand - entgegen den Vorbringen der
Beschwerdegegnerin - nicht nur auf die Prüfung der Frage begrenzt, ob die nach dem
Ereignis vom 29. Januar 2007 geltend gemachte Beschwerdezunahme der rechten
Hand die Beschwerdegegnerin über den Einstellungszeitpunkt vom 31. August 2007
hinaus zu Leistungen verpflichtet, sondern auch auf diejenige, ob die gemäss
Rückfallmeldung vom 24. April 2007 geklagte Zunahme der Einschränkungen in beiden
Handgelenken zu einer Rentenerhöhung und Neubemessung der
Integritätsentschädigung führt (vgl. BGE 125 V 413). Dies ergibt sich aus der Tatsache,
dass die Veränderungen im Bereich des linken Handgelenks bereits in der Verfügung
vom 15. August 2007 abgehandelt und eine Anpassung des Integritätsschadens
verneint wurde, aber auch daraus, dass der Beschwerdeführer zuvor schon durch
Kreisarzt Dr. D._ sowohl hinsichtlich der Folgen des neuen Unfalls als auch in Bezug
auf allfällige gesundheitliche Veränderungen auf Grund des ersten Unfalls untersucht
und beurteilt wurde. Schliesslich wurde der Streitgegenstand weder durch die
Einsprache noch durch die Beschwerde des Beschwerdeführers eingeschränkt.
2.
2.1 Die Beschwerdegegnerin anerkannte ihre Leistungspflicht für die Folgen des
Unfalls vom 29. Januar 2007 und erbrachte Heilkosten- und Taggeldleistungen. Zu
prüfen ist vorerst einmal, ob sie auch für die nach dem 31. August 2007
(Leistungseinstellung) im Vergleich zum Zeitpunkt vor dem Anschlagen geltend
gemachten zusätzlichen Beschwerden des rechten Handgelenks entsprechende
Versicherungsleistungen zu erbringen hat.
2.2 Der Sozialversicherungsprozess ist vom Untersuchungsgrundsatz beherrscht.
Danach hat die Verwaltung und im Beschwerdefall das Gericht von Amtes wegen für
die richtige und vollständige Abklärung des rechtserheblichen Sachverhalts zu sorgen.
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Dieser Grundsatz gilt indessen nicht uneingeschränkt; er findet sein Korrelat in den
Mitwirkungspflichten der Parteien (BGE 122 V 157 E. 1a und 121 V 204 E. 6c, je mit
Hinweisen). Der Untersuchungsgrundsatz schliesst die Beweislast im Sinn der
Beweisführungslast begriffsnotwendig aus. Die erwähnte Beweislastregel, wonach im
Fall der Beweislosigkeit der Entscheid zu Ungunsten jener Partei ausfällt, die aus dem
unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte, greift deshalb erst Platz,
wenn es sich als unmöglich erweist, im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes auf
Grund einer Beweiswürdigung einen Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest die
Wahrscheinlichkeit für sich hat, der Wirklichkeit zu entsprechen (BGE 117 V 261 E. 3b
mit Hinweisen).
2.3 Für das gesamte Verwaltungs- und Verwaltungsgerichtsbeschwerdeverfahren gilt
der Grundsatz der freien Beweiswürdigung. Danach haben Versicherungsträger und
Sozialversicherungsgericht die Beweise frei, d.h. ohne Bindung an förmliche
Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Für das
Beschwerdeverfahren bedeutet dies, dass das Sozialversicherungsgericht alle
Beweismittel, unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und
danach zu entscheiden hat, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige
Beurteilung des streitigen Rechtsanspruchs gestatten. Insbesondere darf es bei
einander widersprechenden Arztberichten den Prozess nicht erledigen, ohne das
gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum es auf die
eine und nicht die andere medizinische These abstellt. Hinsichtlich des Beweiswerts
eines Arztberichts ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange
umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten
Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten abgegeben worden ist, in der
Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der
medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen der Experten
begründet sind. Ausschlaggebend für den Beweiswert eines ärztlichen Gutachtens ist
grundsätzlich weder die Herkunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der
eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten
(BGE 125 V 351 E. 3a mit Hinweisen).
3.
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3.1 Gemäss ständiger Praxis des Eidgenössischen Versicherungsgerichts (EVG; seit
1. Januar 2007: Sozialrechtliche Abteilungen des Bundesgerichts) kann ein nach einem
versicherten Unfall aufgetretenes Leiden nur dann als dessen Folge betrachtet werden,
wenn und soweit es sicher oder doch zumindest überwiegend wahrscheinlich von
jenem Unfall herrührt (natürliche Kausalität; BGE 115 V 133 und 399 sowie 117 V 359
und 369). Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung
eines Leistungsanspruchs nicht (BGE 119 V 338 und 118 V 289). Der Unfallversicherer
haftet sodann nur für jene Folgen, die mit dem Unfall adäquat-kausal
zusammenhängen, wobei für die Adäquanz nicht die subjektive, sondern die objektive
Voraussehbarkeit des eingetretenen Erfolgs entscheidend ist (SVR 2000 UV Nr. 14
S. 45). Die Beschwerdegegnerin legte im angefochtenen Entscheid (Erwägung 1) die
rechtlichen Voraussetzungen des Vorliegens des natürlichen und adäquaten
Kausalzusammenhangs zwischen Unfall und Gesundheitsschädigung zutreffend dar;
darauf kann verwiesen werden. Wird durch einen Unfall ein krankhafter oder
unfallbedingter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, entfällt die
Leistungspflicht des beim Unfalleintritt zuständigen Unfallversicherers erst, wenn
entweder der Zustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo
ante), oder aber derjenige Zustand, der sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf
eines Vorzustands auch ohne den Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo
sine), erreicht ist (vgl. analog zum lediglich krankhaften Vorzustand: RKUV 1994 Nr. U
206 S. 328 E. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 75 E. 4b, je mit Hinweisen). Im Rahmen der
Prüfung des Dahinfallens der Leistungspflicht des Unfallversicherers genügt es mithin
für die Bejahung des fortbestehenden natürlichen Kausalzusammenhangs, wenn der
Unfall für die fragliche gesundheitliche Störung immer noch eine Teilursache darstellt.
3.2 Beim Anschlagen der rechten Hand am 29. Januar 2007 erlitt der
Beschwerdeführer eine Kontusion des rechten ulnaren Handgelenks (Suva-act. 14.2/4
S. 3, 14.2/20), was zu massiven Schmerzen und einer leichten Schwellung der lateralen
Seite des Handgelenks führte (Suva-act. 14.2/2). Gemäss den von Dr. C._
veranlassten Röntgenbildern war keine frische Fraktur erkennbar. Der Arzt hielt einzig
eine posttraumatische Arthrose nach intraartikulärer Radius-Trümmerfraktur fest (Suva-
act. 14.2/2). Dr. E._ stellte gemäss Bericht vom 20. September 2007 eine erhebliche
Druckdolenz ulno-carpal im Bereich des Processus styloideus ulnae, jedoch auch im
ganzen Bereich des TFCC (triangular fibrocartilage complex) fest. Ebenfalls
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schmerzhaft destabilisiert sei das distale Radioulnargelenk. Gleichzeitig bestehe eine
Druckdolenz in der Tabatière (Suva-act. 14.2/20), was grundsätzlich aber kein
fassbares organisches Substrat darstellt (vgl. EVG-Urteile vom 3. August 2005 i/S M.
[U 9/05] E. 4 und vom 23. November 2004 i/S B. [U 109/04] E. 2.2). Im Weiteren
besteht laut Dr. E._ der dringende Verdacht auf eine TFCC-Läsion bei gleichzeitigem
posttraumatischem Ulnavorschub (Suva-act. 14.2/20). Dieser Verdacht blieb sodann
aber ärztlich unbestätigt. Vielmehr war im TFCC-Bereich auch schon ein knappes Jahr
nach dem Unfall vom 29. September 2002 eine leichte Druckdolenz festgestellt worden
(Suva-act. 14.1/23). Wie Dr. F._ im Bericht vom 29. Januar 2008 festhielt, lässt sich
schliesslich auch keine Läsion des Nervus medianus nachweisen (Suva-act. 14.1/23).
Damit steht mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit bereits fest,
dass der Beschwerdeführer durch den fraglichen Unfall keine klar ausgewiesene neue,
bleibende Gesundheitsschädigung im Sinn einer strukturellen Veränderung erlitten hat.
3.3 Gemäss der kreisärztlichen Abschlussuntersuchung vom 21. Oktober 2003 zog
sich der Beschwerdeführer bei seinem Sturz vom 29. September 2002 am rechten
Handgelenk eine intraartikuläre distale Radiusfraktur mit Abbruch des medialen
Fragments zu, was mittels eines Fixateurs externe behandelt wurde. Die
Handgelenkfunktion wurde dadurch nicht invalidisierend eingeschränkt. Palpatorisch
bestanden Druckdolenzen am radiokarpalen Gelenkspalt ulnarseits sowie über dem
radioulnaren Gelenkspalt (Suva-act. 14.1/34). Damit ist beim rechten Handgelenk des
Beschwerdeführers von einem unfallbedingten Vorzustand auszugehen. Grundsätzlich
kann ein Vorzustand durch einen Unfall ausgelöst oder vorübergehend verschlimmert
werden. Möglich ist aber auch eine richtunggebende Verschlimmerung eines
Vorzustands. In beiden Fällen käme dem Unfall damit eine Teilursächlichkeit zu. Im Fall
einer Auslösung oder vorübergehenden Verschlimmerung eines Vorzustands
übernimmt die Unfallversicherung jedoch lediglich den durch das Unfallereignis
ausgelösten Beschwerdeschub (RKUV 2000 Nr. U 379 S. 193 E. 2a mit Hinweisen).
3.4 Laut kreisärztlichem Untersuchungsbericht von Dr. D._ vom 9. August 2007
zeigen die Röntgenaufnahmen vom März 2007 keine wesentliche Progredienz. Da die
passive Beweglichkeit des rechten Handgelenks immer noch gleich bzw. sogar
geringgradig besser sei als bei der Abschlussuntersuchung im Jahr 2003, müsse von
einem weitgehend gleichen Zustandsbild ausgegangen werden (Suva-act. 14.2/4). Dies
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würde offensichtlich gegen eine richtunggebende Verschlimmerung des
unfallbedingten Vorzustands sprechen. Dr. E._ hielt am 20. September 2007 jedoch
fest, dass auf der rechten Seite der dringende Verdacht auf TFCC-Läsion bei
gleichzeitigem posttraumatischem Ulnavorschub bestehe, wobei es sich höchst
wahrscheinlich um die Folge des ersten Unfalls mit Verschlechterung nach erneuter
direkter Traumatisierung im Januar 2007 handle (Suva-act. 14.2/20). Diese Beurteilung
des Handchirurgen, die doch beträchtlich von der kreisärztlichen vom 9. August 2007
abweicht, aber ebenfalls auf seriösen Untersuchungen und differenzierten
Ausführungen zu beruhen scheint, wurde dem medizinischen Dienst der
Beschwerdegegnerin nicht mehr zur Stellungnahme unterbreitet. Auch der
Einspracheentscheid vom 23. April 2009 führt nicht aus, weshalb die Ergebnisse von
Dr. E._ keine Beachtung finden. Damit kann eine richtunggebende Verschlimmerung,
wie sie von Dr. E._ für "höchst wahrscheinlich" gehalten wurde, nicht mit dem
Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen werden. Die
Beschwerdegegnerin hat diesbezüglich weitere Abklärungen zu tätigen und die Frage,
ob gestützt auf die Beurteilung von Dr. E._ von einer richtunggebenden
Verschlimmerung auszugehen sei, dem ärztlichen Dienst oder einem externen
Begutachter zu unterbreiten.
3.5 Hinsichtlich der vom Beschwerdeführer anlässlich des Unfalls vom Januar 2007
erlittenen Kontusion kann daher nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit
ausgeschlossen werden, dass diese im Zeitpunkt der Leistungseinstellung keine
Verletzungsfolgen mehr zeitigte. Zwar entspricht es - wie Dr. D._ am 9. August 2007
festgehalten hat - einer medizinischen Erfahrungstatsache, dass harmlose Traumen mit
fehlenden strukturellen Schädigungen der Gelenke und Knochen, wie beispielsweise
Prellungen, Verstauchungen oder Zerrungen normalerweise innert kurzer Zeit - laut Dr.
D._ innerhalb von wenigen Wochen bzw. Monaten - folgenlos abheilen und sich die
damit verbundenen Schmerzen gänzlich zurückbilden. Obgleich die
Beschwerdegegnerin ihre Leistungen erst sieben Monate nach der geltend gemachten
Kontusion einstellte, kann aber auf Grund der widersprüchlichen Beurteilungen in den
Akten nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon ausgegangen werden, dass
die über den 31. August 2007 hinaus geklagten Beschwerden im rechten Handgelenk
somatisch nicht mehr mit dem Ereignis vom Januar 2007 erklärbar wären.
4.
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4.1 Die entsprechende Schadenmeldung der Arbeitgeberin erfolgte am 24. April 2007
zuerst unter dem Titel eines Rückfalls (Suva-act. 14.1/115) und am 9. August 2007
nochmals durch Mitteilung eines neuen Unfalls (Suva-act. 14.2/1). Nachfolgend bleibt
somit zu prüfen, ob die bezüglich beider Handgelenke geltend gemachte
Beschwerdezunahme Anlass zu einer Revision gibt.
4.2 Ändert sich der Invaliditätsgrad einer Rentenbezügerin oder eines
Rentenbezügers erheblich, so wird die Rente von Amtes wegen oder auf Gesuch hin
für die Zukunft entsprechend erhöht, herabgesetzt oder aufgehoben (Art. 17 Abs. 1 des
Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG;
SR 830.1]). Anlass zur Rentenrevision gibt nach der auch unter dem ATSG
massgeblichen Rechtsprechung jede wesentliche Änderung in den tatsächlichen
Verhältnissen, die geeignet ist, den Invaliditätsgrad und damit den Rentenanspruch zu
beeinflussen. Die Invalidenrente ist nicht nur bei einer wesentlichen Veränderung des
Gesundheitszustands, sondern auch dann revidierbar, wenn sich die erwerblichen
Auswirkungen des an sich gleich gebliebenen Gesundheitszustands erheblich
verändert haben (BGE 130 V 349 f. E. 3.5). Eine bloss unterschiedliche Beurteilung
eines im Wesentlichen gleich gebliebenen Sachverhalts stellt dagegen praxisgemäss
keine revisionsbegründende Änderung dar (BGE 112 V 372 E. 2b). Ob eine
revisionsbegründende Änderung eingetreten ist, beurteilt sich durch Vergleich des
Sachverhalts, wie er im Zeitpunkt der letzten (der versicherten Person eröffneten)
rechtskräftigen Verfügung bestand, die auf einer umfassenden materiellen Prüfung des
Rentenanspruchs mit rechtskonformer Sachverhaltsabklärung, Beweiswürdigung und
Durchführung eines Einkommensvergleichs (bei Anhaltspunkten für eine Änderung in
den erwerblichen Auswirkungen des Gesundheitszustands) beruht (BGE 133 V 108),
mit dem Sachverhalt zur Zeit der streitigen Revisionsverfügung (BGE 125 V 369 E. 2).
Der Beschwerdeführer wurde am 21. Oktober 2003 kreisärztlich untersucht (Suva-act.
14.1/33-35). Gestützt auf diesen Kreisarztbericht sprach ihm die Beschwerdegegnerin
mit Verfügung vom 9. Januar 2004 eine Rente auf Grund eines Invaliditätsgrads von
25% zu (Suva-act. 14.2/61). Seither wurde der Beschwerdeführer am 9. August 2007
durch Dr. D._ erneut kreisärztlich untersucht (Suva-act. 14.2/4). Im vorliegenden
Verfahren ist deshalb der Sachverhalt zum Zeitpunkt der Verfügung vom 9. Januar
2004 mit dem Sachverhalt zur Zeit des Einspracheentscheids vom 23. April 2009
(Suva-act. 14.2/27) zu vergleichen.
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4.3 Auf Grund der Abschlussuntersuchung vom 21. Oktober 2003 hielt Kreisarzt
Dr. G._ fest, dass in Bezug auf die rechte Hand ein vollkommener symmetrischer
Faustschluss bei uneingeschränkter Daumenfunktion bestehe. Die aktive
Handgelenkfunktion sei nicht invalidisierend eingeschränkt. Palpatorisch bestünden
Druckdolenzen am radiokarpalen Gelenkspalt ulnarseits sowie über dem radioulnaren
Gelenkspalt. Die linke Hand werde spontan in vermehrter Radialduktion gehalten. Die
Trophik sei gut, Druckdolenz bestehe über dem Carpus und in der proximalen Palma
manus. Funktionell bestehe mit einer Flexion von 15° eine Einschränkung. Pro- und
Supination seien wie rechts nicht invalidisierend eingeschränkt. Radiologisch bestehe
am linken Handgelenk eine Stufe im radiokarpalen Gelenk. Eine vorzeitige
Arthrosebildung sei bereits absehbar (Suva-act. 14.1/33-35). In der
Integritätsschadensbeurteilung vom 21. Oktober 2003 befand Dr. G._ in Bezug auf
die rechte Hand, dass hier noch kein Integritätsschaden geschuldet sei. Die
intraartikuläre Fraktur sei in einer guten Stellung konsolidiert und das Handgelenk
weise noch keine Arthrosezeichen auf (Suva-act. 14.1/37). Laut Kreisarzt Dr. D._ fand
sich bei seiner Untersuchung vom 9. August 2007 klinisch eine eingeschränkte aktive
Beweglichkeit. Passiv erreiche der Beschwerdeführer ein sehr schönes Ergebnis.
Hinweise für ein CRPS fänden sich keine. Die bereits im Abschlussbericht vom 21.
Oktober 2003 beschriebene Bajonettfehlstellung des linken Handgelenks könne immer
noch festgehalten werden. Zudem würden die Aufnahmen der radiologischen Kontrolle
vom 27. März 2007 bei Dr. C._ keine neuen posttraumatischen Veränderungen
zeigen. Die Röntgenbilder seien weitgehend analog zu denjenigen vom 20. März 2003.
Zwar zeige sich insgesamt gegenüber der Befundaufnahme aus dem Jahr 2003 aktiv
eine etwas schlechtere Beweglichkeit, passiv sei der Bewegungsumfang insgesamt
sogar aber etwas besser für Flexion und Extension. Die Röntgenaufnahmen zeigten im
Bereich des rechten Handgelenks keine wesentlich progrediente radiocarpale Arthrose.
Dies entspreche auch der Beurteilung von Dr. G._. Die Veränderungen im Bereich
des linken Handgelenks seien ebenfalls zu den Röntgenbildern vom 23. Januar 2006
sowie vom 22. Februar 2003 ohne Nachweis einer wesentlichen Progredienz. Da die
passive Beweglichkeit des Beschwerdeführers immer noch gleich bzw. sogar
geringgradig besser sei als bei der Abschlussuntersuchung, müsse von einem
weitgehend gleichen Zustandsbild ausgegangen werden (Suva-act. 14.2/4). Hierzu ist
festzuhalten, dass der Verweis von Dr. D._ auf die Feststellung von Kreisarzt Dr.
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G._ vom Oktober 2003 in Bezug auf Arthroseanzeichen im rechten Handgelenk nicht
ganz korrekt war. So stellte Dr. G._ dannzumal klar fest, dass "noch keine
Arthrosezeichen" im rechten Handgelenk zu finden seien, wogegen Dr. D._ "keine
wesentlich progrediente Arthrose" dokumentiert hat. Dies spricht im Jahr 2007 doch
immerhin für das Vorliegen einer, wenn allenfalls auch noch nicht so stark
ausgeprägten Arthrose.
4.4 Weiter widersprechen auch die Ausführungen von Dr. E._ der Beurteilung von
Dr. D._ in Bezug auf das seit dem Jahr 2003 unveränderte Zustandsbild. Zwar war
der von Dr. E._ festgehaltene Ulnavorschub sowohl im rechten als auch im linken
Handgelenk gemäss dem Bericht von Dr. med. H._, FMH Handchirurgie und
Orthopädische Chirurgie, vom 26. August 2003 bereits im Zeitpunkt der
Rentenfestlegung im Jahr 2003 in etwa dem selben Ausmass existent (vgl. Suva-act.
14.2/20, 14.1/23). Dennoch geht Dr. E._ von einer Verschlechterung des Zustands
des rechten Handgelenks nach der erneuten Traumatisierung im Januar 2007 bei
dringendem Verdacht auf TFCC-Läsion aus (Suva-act. 14.2/20). Zu dieser
Unstimmigkeit bzw. zur Beurteilung von Dr. E._ insgesamt nahm der medizinische
Dienst der Beschwerdegegnerin jedoch keine Stellung.
4.5 Dasselbe gilt für die neurologische Untersuchung von Dr. F._ vom 28. Januar
2008, die ebenfalls unkommentiert blieb. Immerhin ergaben seine Abklärungen normale
Befunde, keine Läsionen und keine Hinweise für ein Carpaltunnelsyndrom. Zudem hielt
Dr. F._ fest, dass die Beschwerden an beiden Händen ausschliesslich von den
Gelenken ausgehen würden und durch die Fehlstellungen bedingt seien (Suva-
act. 14.2/23).
4.6 Was sodann die zumutbare Arbeitstätigkeit des Beschwerdeführers betrifft,
resultierten auch dazu nicht einheitliche Ansichten: Gemäss Dr. D._ ist der Grund für
die Einschränkung der aktiven Beweglichkeit bei der doch problemlos erreichbaren
passiven guten Beweglichkeit, anatomisch/strukturell nicht klar nachvollziehbar.
Insofern sei deshalb das Zumutbarkeitsprofil der kreisärztlichen
Abschlussuntersuchung (vom 21. Oktober 2003) weiterhin anzuwenden. Es sei aber
klar, dass die Tätigkeit als Maurer, welche der Beschwerdeführer nach der
Rentenzusprache ausgeübt habe, beim Status nach beidseitiger intraartikulärer
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Radiusfraktur sicher nicht geeignet sei (Suva-act. 14.2/4). Laut besagtem
Zumutbarkeitsprofil vom 21. Oktober 2003 ist dem Beschwerdeführer eine leichte bis
höchstens mittelschwere Arbeit ganztags zumutbar. Das Gewicht von zu hebenden
Lasten ist dabei auf 15kg limitiert. Repetitive Arbeiten mit der linken Hand sollten
vermieden werden und Tätigkeiten, die mit Impulswirkung verbunden sind, wie das
Arbeiten mit vibrierenden Geräten, sind ungeeignet (Suva-act. 14.1/33). Dr. E._
schränkte die zumutbare Belastbarkeit der beiden Handgelenke demgegenüber noch
weiter ein. Seiner Beurteilung nach ist das linke Handgelenk trotz relativ kräftigem
Faustschluss praktisch nicht mehr belastbar, da hier nebst der radio-carpalen
Komponente auch noch die erhebliche schmerzhafte Instabilität des distalen
Radioulnargelenks besteht. Das bedeute, dass sämtliche Rotationsbewegungen mit
nur leichter Belastung nicht möglich seien. Da der Beschwerdeführer nicht auf das
rechte Handgelenk ausweichen könne (schmerzhafte posttraumatische Instabilität des
rechten distalen Radioulnargelenks), könne auch keine einhändige manuelle Tätigkeit
ins Auge gefasst werden. Daneben seien auch sämtlichen repetitiven Bewegungen
nicht möglich, worunter schon das längere Arbeiten am Computer falle (Suva-
act. 14.2/20). Demgegenüber ist die Beurteilung von Dr. F._, der von einer
entsprechend beruflich angepassten maximalen Arbeitsfähigkeit von 40% ausgeht
(Suva-act. 14.2/23), weder konkret begründet noch nachvollziehbar, weshalb sie auch
nicht weiter zu berücksichtigen ist. Insgesamt fehlt es jedoch allen ärztlichen
Beurteilungen, welche nach dem Kreisarztbericht vom 9. August 2007 datieren, an
einer konkreten medizinischen Auseinandersetzung durch den ärztlichen Dienst der
Beschwerdegegnerin bzw. allenfalls durch einen unabhängigen medizinischen
Experten.
4.7 Die Beschwerdegegnerin argumentiert weiter, dass die Abklärungen des BEFAS
gemäss Bericht vom 1. Juli 2009 (Suva-act. 14.1/130) ihren Standpunkt stütze, da auch
er von einer ganztägigen Einsatzfähigkeit des Beschwerdeführers in einer
leidensangepassten Tätigkeit ausgehe. Dem kann so aber nicht gefolgt werden, war
das Ziel der BEFAS-Abklärungen doch die Klärung der Integrationsmöglichkeiten auf
Grund der vorhandenen Ressourcen sowie von konkreten Umschulungsmassnahmen.
Nachdem sich der Beschwerdeführer jedoch infolge finanzieller und arbeitsbezogener
Schwierigkeiten nicht auf die Arbeitsproben hatte konzentrieren können und sich bei
diesem ausgesprochenen Praktiker/Handwerker mit lediglich knappen schulisch-
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intellektuellen Ressourcen eine blockierte Situation gezeigt hatte, hätte auch hier zuerst
eine medizinische Würdigung durch die Beschwerdegegnerin erfolgen müssen. Aus
diesen Gründen kann nicht gefolgert werden, dass sich das Zumutbarkeitsprofil seit
dem kreisärztlichen Abschlussbericht vom Oktober 2003 nicht mehr geändert habe.
4.8 Was die Frage eines zusätzlichen Anspruchs auf Integritätsentschädigung
anbelangt, kann ebenfalls nicht ohne weiteres auf die Ausführungen von Dr. D._
abgestellt werden. Gemäss dem Kreisarztbericht vom 9. August 2007 haben sich die
radiologischen Befunde zwischen dem Unfallereignis im 2002 und dem Zeitpunkt der
Leistungseinstellung im August 2007 nur unwesentlich verändert, weshalb keine
Anpassung der Integritätsschadensbeurteilung zu erfolgen habe. Dagegen sprechen
sowohl das Arztzeugnis von Dr. C._ vom 26. Juni 2007, das eine Arthrose im rechten
Handgelenk beim Status nach Fraktur des Processus styloideus ulnar festhält (Suva-
act. 14.2/2), als auch die Ausführungen von Dr. E._ für den Eintritt einer
Verschlechterung des Zustandbilds v.a. im rechten Handgelenk (Suva-act. 14.2/20).
Auf Grund dieser Widersprüche hat die Beschwerdegegnerin den Anspruch auf eine
zusätzliche Integritätsentschädigung ebenfalls nochmals zu untersuchen und allenfalls,
sofern die Abklärungen einen Integritätsschaden erst zu einem späteren Zeitpunkt
ergeben würde, dann darauf zurückzukommen.
4.9 Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die Leistungseinstellung der
Beschwerdegegnerin per 31. August 2007 ohne die notwendigen hinreichenden
medizinischen Abklärungen erfolgte. Sowohl hinsichtlich des Gesundheitszustands
beider Handgelenke als auch bezüglich des anwendbaren Zumutbarkeitsprofils
bestehen erhebliche Widersprüche in den medizinischen Akten. Diese sind anhand
weiterer Abklärungen durch die Beschwerdegegnerin zu klären.
5.
Gestützt auf die vorstehenden Erwägungen ist die Beschwerde vom 22. Mai 2009 in
dem Sinn gutzuheissen, als der Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom
23. April 2009 aufzuheben und die Sache zur weiteren Abklärung im Sinn der
Erwägungen an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen ist. Gerichtskosten sind
keine zu erheben (Art. 61 lit. a ATSG). Gemäss Art. 61 lit. g ATSG hat die obsiegende
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Beschwerde führende Partei hingegen Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Als volles
Obsiegen gilt auch die Rückweisung der Sache an die Verwaltung zwecks ergänzender
Abklärungen (BGE 127 V 234 E. 2b/bb). Der Rechtsvertreter des Beschwerdeführers
hat am 20. Mai 2010 eine Kostennote eingereicht (vgl. Art. 31 Abs. 3 AnwG [sGS
963.70]; act. G 19). Die vorliegend anwendbare st. gallische Honorarordnung für
Rechtsanwälte und Rechtsagenten (sGS 963.75) sieht für die Verwaltungsrechtspflege
das Pauschalhonorar als Regelfall vor. Vorliegend sind keine Gründe für ein Abweichen
von dieser Regel ersichtlich und werden vom Rechtsvertreter auch nicht geltend
gemacht. In unfallversicherungsrechtlichen Verfahren mit üblicherweise doppeltem
Schriftenwechsel spricht das Versicherungsgericht regelmässig eine pauschale
Entschädigung von Fr. 3'500.-- bis Fr. 4'500.--, mit einer mittleren Entschädigung von
Fr. 4'000.-- zu. Im vorliegenden Fall sind keine Besonderheiten wie z.B.
überdurchschnittlicher Aufwand oder besondere Schwierigkeiten auszumachen, die ein
Abweichen von diesem Entschädigungsrahmen begründen würden. Es rechtfertigt sich
daher, dem obsiegenden Beschwerdeführer eine Parteientschädigung von Fr. 4'000.--
(inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer), wie in vergleichbaren Fällen üblich,
zuzusprechen. Bei diesem Prozessausgang wird das Gesuch des Beschwerdeführers
um unentgeltliche Rechtsverbeiständung gegenstandslos.
Demgemäss hat das Versicherungsgericht