Decision ID: 091bfcd2-179d-4582-b370-3943b2a0fd5d
Year: 2014
Language: de
Court: SG_KGN
Chamber: SG_KGN_999
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

in Sachen
A._,
Klägerin,
vertreten durch Rechtsanwältin Karin Herzog, M.A. HSG in Law, GN Rechtsanwälte,
St. Leonhard-Strasse 20, Postfach, 9001 St. Gallen,
gegen
Sympany Versicherung AG, Peter Merian-Weg 4, 4052 Basel,
Beklagte,
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betreffend
Forderung (Taggeldleistungen)
Sachverhalt:
A.
A.a A._ (nachfolgend Versicherte oder Klägerin), Jahrgang 1966, war seit 1. April
2009 in einem Teilpensum von 80% als Aussendienstmitarbeiterin bei der B._ AG,
tätig und dadurch aufgrund der Police-Nr. XXXXXXX kollektiv bei der Sympany
Versicherungen AG (nachfolgend Sympany, Taggeldversicherung oder Beklagte) für
Taggelder im Krankheitsfall versichert (act. G 10.1). Mit Krankheitsanzeige vom
17. September 2010 teilte die Arbeitgeberin der Taggeldversicherung mit, die
Versicherte sei am 6. September 2010 erkrankt und ihr liege ein Arztzeugnis für eine
Arbeitsunfähigkeit von 100% bis am 3. Oktober 2010 vor (act. G 10.114 f.). In der Folge
wurde die Versicherte weiterhin zu 100% arbeitsunfähig geschrieben (act. G 10.113,
G 10.109, G 10.107, G 10.103, G 10.97, G 10.76, G 10.74, G 10.72, G 10.68, G 10.66,
G 10.63, G 10.60 f., G 10.57) und die Sympany leistete die versicherten Taggelder (à
Fr. 180.87 bzw. Fr. 181.-- pro Tag; act. G 10.112, G 10.89 ff.).
A.b Das Arbeitsverhältnis der Versicherten mit der B._ AG war per 28. Februar 2011
gekündigt worden (act. G 10.99). Da sie im Zeitpunkt des Austritts aus der Arbeitgeber-
Firma weiterhin arbeitsunfähig war, erfolgte die Auszahlung der versicherten Taggelder
aufgrund der Nachdeckung (vgl. G 10.89). Per Ende 2011 kündigte die B._ AG den
Versicherungsvertrag mit der Sympany. Mit Schreiben vom 20. Januar 2012 offerierte
die Taggeldversicherung der Versicherten daher die Fortsetzung des
Versicherungsschutzes durch Übertritt in die Einzel-Lohnausfallversicherung
Compensa (act. G 10.55). Sie nahm die Offerte an und unterzeichnete den Antrag auf
Einzelversicherung am 23. Januar 2012 (act. G 10.54).
A.c Die Versicherte hatte sich am 24. März 2011 auf Aufforderung der Sympany hin
(act. G 10.89) auch bei der Invalidenversicherung (IV) zum Bezug von Leistungen
angemeldet (IV-act. 1). Am 7. April 2011 hatte Dr. med. C._, Facharzt für
Arbeitsmedizin und zertifizierter medizinischer Gutachter, Regionaler Ärztlicher Dienst
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(RAD) Ostschweiz, St. Gallen, die Versicherte arbeitsmedizinisch abgeklärt und der IV-
Stelle am 11. April 2011 berichtet (IV-act. 12). Am 29. Juni 2011 teilte die IV der
Versicherten mit, sie gewähre ihr Berufsberatung und Abklärung der beruflichen
Eingliederungsmöglichkeiten durch ihre Berufsberatung (IV-act. 20). Am 5. März 2012
wies die IV-Stelle das Leistungsbegehren der Versicherten um berufliche Massnahmen
jedoch ab, da sie sich erklärtermassen nicht in der Lage fühle, an
Eingliederungsbemühungen mitzuwirken. Betreffend Rente erhalte sie später eine
separate Verfügung (IV-act. 39).
A.d Zur Überprüfung ihrer weiteren Leistungspflicht hatte die Sympany am 26. Januar
2012 Dr. med. D._, Facharzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, mit der
vertrauensärztlichen Abklärung der Arbeits(un)fähigkeit der Versicherten beauftragt
(act. G 10.52 f.). Aufgrund der Untersuchung vom 12. März 2012 erstattete er der
Sympany sein Gutachten am 26. März 2012 (act. G 1.13). Er erhob keine Diagnose mit
Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit und kam zum Schluss, aus
versicherungspsychiatrischer Sicht könne keine Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit
angenommen werden. Am 29. März 2012 teilte die Taggeldversicherung der
Versicherten mit (act. G 10.36), aufgrund des Gutachtens von Dr. D._ sei sie sowohl
in der zuletzt ausgeübten als auch in einer anderen in Frage kommenden Tätigkeit mit
nur geringfügigen Einschränkungen vollumfänglich arbeitsfähig. Man empfehle ihr, sich
bei der Arbeitslosenversicherung zu melden. Zur möglichst guten Umsetzung des
beruflichen Wiedereinstiegs werde ihr eine Übergangsfrist gewährt und im April 2012
das Taggeld auf der Basis einer Arbeitsunfähigkeit von 100% und im Mai 2012 von
50% ausgerichtet. Danach werde der Leistungsfall abgeschlossen.
A.e Die Versicherte betraute Rechtsanwalt lic. iur. Roland Hochreutener, St. Gallen, mit
der Wahrung ihrer Interessen. Dieser reichte der Sympany am 10. Oktober 2012 einen
Bericht von med. pract. E._, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie FMH,
St. Gallen, vom 2. Oktober 2012 ein, kritisierte das Gutachten von Dr. D._ als nicht
beweiskräftig und verlangte die Ausrichtung der vollen Taggelder über die Einstellung
hinaus (act. G 10.25). In einer vorläufigen Stellungnahme hielt F._, Mitarbeiterin im
Rechtsdienst der Sympany, unter anderem fest, sollten der Versicherten noch weitere
Taggelder ausgerichtet werden müssen, wäre dies längstens bis zum 4. September
2012 der Fall (act. G 10.19). Die Taggeldversicherung nahm Einsicht in die Akten der IV
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(deren Ausdruck ohne Aktennummern findet sich mit der Nummer 18 [act. G 10.18] in
ihren Akten). Am 21. Dezember 2012 unterbreitete die Sympany dem Rechtsvertreter
der Versicherten ein unpräjudizielles Vergleichsangebot, wonach sie bereit wäre, per
Saldo aller gegenseitigen Ansprüche den Betrag von Fr. 5'875.25 auszuzahlen (act.
G 10.16).
B.
B.a Am 17. Januar 2013 erhob die Versicherte, vertreten durch Rechtsanwalt
Hochreutener, Klage gegen die Sympany mit den Begehren:
"1. Die Beklagte sei zu verpflichten, der Klägerin den Betrag von Fr. 20'181.50 nebst
Zins zu 5% seit 17. Januar 2013 zu bezahlen.
2. Unter Kosten- und Entschädigungsfolge zu Lasten der Beklagten."
Zur Begründung führte sie an, das vertrauensärztliche Gutachten der
Taggeldversicherung vom 26. März 2012 genüge den Anforderungen der
Rechtsprechung aus mehreren Gründen nicht und vermöge eine volle Arbeitsfähigkeit
nicht zu beweisen. Dr. D._ und die Beklagte würden zudem übersehen, dass die
bundesgerichtliche Rechtsprechung zur somatoformen Schmerzstörung auf
mehrjährige chronifizierte Krankheitsverläufe und dauerhafte Einschränkungen
(Invalidität) zugeschnitten sei und daher nicht (analog) auf Versicherungsleistungen mit
von vornherein begrenzter Dauer Anwendung finden könne. Der offene
Taggeldanspruch von Fr. 20'181.50 errechne sich aus der Differenzzahlung von 50%
für Mai 2012 und den 96 Taggeldern für die Zeit vom 1. Juni bis 4. September 2012.
B.b Mit Klageantwort vom 24. Mai 2013 (act. G 10) beantragte die Beklagte die
Abweisung der Klage unter Kostenfolge zu Lasten der Klägerin. Sie hatte die
vorhandenen Unterlagen Dr. med. G._, Spezialärztin FMH für Psychiatrie und
Psychotherapie, zertifizierte Gutachterin SIM und Vertrauensärztin SGV, zur
Stellungnahme unterbreitet. Am 4. April 2013 befand Dr. G._ das Gutachten von
Dr. D._ für schlüssig, die Einschätzung von med. pract. E._ für nicht schlüssig und
attestierte der Klägerin für die Zeit vom 1. April 2012 bis 4. September 2012 aufgrund
der Akten eine volle Arbeitsfähigkeit (act. G 10.8). Auch das von der IV bei Dr. med.
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H._, Arzt für Neurologie und Psychiatrie (beide Titel mit
Gleichwertigkeitsanerkennung durch das schweizerische Bundesamt für Gesundheit),
zertifizierter Gutachter der Deutschen Gesellschaft für Neurologie, in Auftrag gegebene
psychiatrische Gutachten vom 12. Dezember 2012 (IV-act. 85) legte sie Dr. G._ vor.
Diese kritisierte am 27. April 2013 das Gutachten von Dr. H._ unter verschiedenen
Gesichtspunkten und kam zusammenfassend zum Schluss, nach schweizerischen
versicherungsmedizinischen Grundlagen sei die darin attestierte Arbeitsunfähigkeit
nicht schlüssig (act. G 10.5). Die Beklagte hielt gestützt auf die Beurteilungen von
Dr. D._ und Dr. G._ fest, die Klägerin sei spätestens ab dem 1. April 2012 nicht
mehr arbeitsunfähig gewesen. Folglich schulde sie ihr ab 1. Mai 2012 keine
(zusätzlichen) Taggelder mehr.
B.c Die Klägerin ergänzte mit der Replik vom 1. Juli 2013 das - mit der Klage vom
17. Januar 2013 gestellte - Rechtsbegehren mit dem Antrag:
"2. Ferner sei festzustellen, dass der Versicherungsvertrag mit der Erschöpfung der
Bezugsrechte per 4. September 2012 erloschen ist."
Zur Begründung führte sie durch ihren Rechtsvertreter an, offenbar gehe die Beklagte
davon aus, die Versicherung sei mit der endgültigen Erschöpfung der Leistungen per
4. September 2012 nicht erloschen und sie ziele darauf ab, bei allfälligem Unterliegen
im vorliegenden Klageverfahren einen Verrechnungsanspruch für angeblich nicht
geleistete Prämien geltend zu machen. Dies, obwohl die Versicherung bei endgültiger
Erschöpfung der Bezugsrechte gemäss Ziff. 5.3 lit. d der Gemeinsamen Bestimmungen
der Allgemeinen Versicherungsbedingungen (GB) der Beklagten erlösche. Sie habe
unter diesen Umständen ein legitimes Interesse an der gerichtlichen Feststellung, dass
der Versicherungsvertrag mit der Erschöpfung der Leistungen per 4. September 2012
erloschen sei und dementsprechend seitens der Beklagten keine Prämienforderungen
mehr geltend gemacht und verrechnet werden könnten. - Weiter repliziert die Klägerin,
dass das Gutachten von Dr. H._ vom 12. Dezember 2012 durch die IV-Stelle in
Auftrag gegeben worden sei und die Anforderungen der Rechtsprechung in Bezug auf
Vollständigkeit und Überzeugungskraft erfülle. Gestützt auf dieses Gutachten habe die
IV mit Vorbescheid vom 17. Juni 2013 eine seit September 2010 bestehende
Erwerbsunfähigkeit im Umfang von 63% anerkannt (IV-act. 103). Den Vorbringen von
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Dr. G._ gegen das Gutachten von Dr. H._ und den Bericht von med. pract. E._
sei entgegenzuhalten, dass sie die Klägerin nie gesehen, geschweige denn hinreichend
untersucht habe. Dennoch masse sich diese Vertrauensärztin eine pauschale Kritik an,
sowohl am IV-Gutachter als auch am behandelnden Psychiater, die allein darauf
abziele, den berechtigten Leistungsanspruch der Klägerin zu verweigern.
B.d Mit Schreiben vom 4. September 2013 verzichtete die Beklagte auf die
Einreichung einer Duplik (act. G 15).
B.e Das Versicherungsgericht zog in der Folge die IV-Akten bei und gab den Parteien
Gelegenheit zur Stellungnahme (act. G 16). Die Klägerin verwies am 24. September
2013 (act. G 19) durch ihren Rechtsvertreter auf die Tatsache, dass ihr die IV mit
Wirkung per 1. September 2011 eine Dreiviertelsrente zugesprochen habe (IV-act. 103),
legte eine Kopie ihres Einwands an die IV-Stelle vom 17. Juli 2013 bei, wonach selbst
diese Rente zu tief angesetzt worden sei, und bat um Schutz ihrer Anträge. Die
Beklagte verwies in ihrer Stellungnahme vom 27. September 2013 (act. G 21) auf eine
allfällige Überversicherung nach ihren GB, sollten der Klägerin vom
Versicherungsgericht neben den IV-Rentenleistungen Taggelder zugesprochen werden,
und beantragte sinngemäss entsprechende Abzüge.
B.f Das Gericht schloss darauf den Schriftenwechsel ab (act. G 22). Da Rechtsanwalt
Hochreutener seine Anwaltstätigkeit per Ende 2013 aufgab, beauftragte die Klägerin
am 7. November 2013 Rechtsanwältin M.A. HSG in Law Karin Herzog mit der Wahrung
ihrer Interessen (act. G 23).
C.
Am 28. Mai 2014 forderte die instruierende Gerichtsschreiberin die Beklagte auf, die
Zahlen nachzuliefern, die eine allfällige Überentschädigung der Klägerin ausweisen
würden, sollten ihr für den Zeitraum vom 1. Juni bis und mit 4. September 2012
Taggeldleistungen zugesprochen werden (act. G 25). Am 12. Juni 2014 reichte die
Sympany darauf dem Gericht die Kopie ihres am 2. Oktober 2013 unterzeichneten
Verrechnungsantrags ein und führte aus, nach ihren Berechnungen ergebe sich für den
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Zeitraum vom 1. Juni bis und mit 4. September 2012 eine IV-Rente in der Höhe von
Fr. 4'408.60.
D.
Auf die weiteren Begründungen in den einzelnen Rechtsschriften sowie den Inhalt der

übrigen Akten wird, soweit erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen
eingegangen.
Erwägungen:
1.
1.1 Das vorliegende Verfahren beschlägt Leistungen aus einer Zusatzversicherung zur
sozialen Krankenversicherung. Gemäss Art. 13 GB der Sympany (act. G 1.5) steht der
klagenden Person wahlweise die Anrufung des Gerichts am schweizerischen Wohnort,
am Geschäftssitz des Versicherers oder der Kasse offen. Die Klägerin hat das Gericht
an ihrem Wohnort angerufen, dessen örtliche Zuständigkeit aufgrund der zitierten
Gerichtsstands-Regelung gegeben ist.
1.2 Das Versicherungsgericht entscheidet gemäss Art. 9 des Einführungsgesetzes zur
Schweizerischen Zivilprozessordnung (EGZPO; sGS 961.2) in Verbindung mit Art. 7 der
Schweizerischen Zivilprozessordnung (ZPO; SR 272) als einzige kantonale Instanz über
Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach dem
Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG, SR 832.10). Damit ist vorliegend
auch die Voraussetzung der sachlichen Zuständigkeit erfüllt.
1.3 Vor der Klageanhebung beim Versicherungsgericht ist kein Schlichtungsverfahren
gemäss Art. 197 ff. ZPO durchzuführen (vgl. BGE 138 III 558).
1.4 Die Eintretensvoraussetzungen sind somit erfüllt und auf die Klage ist einzutreten.
2.
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2.1 Klagen aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung sind gemäss
Art. 243 Abs. 2 lit. f ZPO ohne Rücksicht auf den Streitwert im vereinfachten Verfahren
zu behandeln, wobei gemäss Art. 219 ZPO die Bestimmungen über das ordentliche
Verfahren sinngemäss gelten (vgl. Christoph Leuenberger/Beatrice Uffer-Tobler,
Schweizerisches Zivilprozessrecht, Bern 2010, N 11.154, N 11.157). Da die Klägerin
anwaltlich und die Beklagte durch Mitarbeitende im eigenen Rechtsdienst vertreten ist
und die Klägerin in der begründeten Klageschrift die Tatsachenbehauptungen
hinreichend substantiiert vorgebracht hat, hat die Verfahrensleitung anstelle einer
mündlichen Verhandlung einen doppelten Schriftenwechsel angeordnet (vgl. Art. 246
Abs. 2 ZPO).
2.2 Die Klägerin ergänzte mit der Replik vom 1. Juli 2013 das Klagebegehren um den
Antrag, es sei festzustellen, dass der Versicherungsvertrag mit der Erschöpfung der
Bezugsrechte per 4. September 2012 erloschen sei. Diese Feststellungsklage (vgl.
Art. 88 ZPO) ist nach der gleichen Verfahrensart (vgl. vorstehende Erwägung 1.3 und
Erwägung 2.1) zu beurteilen und steht mit dem bisherigen Anspruch auf Zahlung von
Taggeldern in einem sachlichen Zusammenhang (vgl. Daniel Willisegger in: Basler
Kommentar zur ZPO, 2. Aufl. Basel 2013 [nachfolgend als Basler Kommentar zur ZPO
zitiert], Art. 227 N 27 ff.). Sie wurde anlässlich des zweiten Schriftenwechsels erhoben
und die Beklagte hatte (die nicht benutzte) Gelegenheit, zur Klageerweiterung Stellung
zu nehmen. Da die Voraussetzungen der Klageänderung gemäss Art. 227 Abs. 1 ZPO
(Beurteilung nach der gleichen Verfahrensart und sachlicher Zusammenhang mit dem
bisherigen Anspruch als Wahlkriterium) erfüllt sind, ist diese qualitative
Klageerweiterung zulässig (vgl. Willisegger, a.a.O., Art. 227 N 18, N 24 f., sowie
Christoph Leuenberger in: Thomas Sutter-Somm/Franz Hasenböhler/Christoph
Leuenberger [Hrsg.], ZPO Kommentar, 2. Aufl. Zürich/Basel/Genf 2013 [nachfolgend
als ZPO Kommentar zitiert], Art. 227 N 12 ff., N 26).
2.3
2.3.1 Art. 247 Abs. 2 ZPO sieht vor, dass das Gericht den Sachverhalt von Amtes
wegen feststellt. Diese sogenannte abgeschwächte oder soziale
Untersuchungsmaxime gebietet es dem Gericht zwar, den Sachverhalt mit eigenen
Mitteln abzuklären und mit vertretbarem Aufwand zu einem hinreichend sicheren
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Beweisergebnis zu gelangen. Es ist dabei aber nicht an die Beweisanträge gebunden
und kann von sich aus Beweis erheben. Die Parteien werden dadurch auch nicht von
der Mitwirkung an der Erhebung der Beweise und der Erstellung des Sachverhalts
entbunden. Sie bleiben mitverantwortlich für die Beweisführung und haben
insbesondere die Beweismittel zu benennen und beizubringen (vgl. Peter Guyan in:
Basler Kommentar zur ZPO, Art. 153 N 3 ff., insbesondere N 9; Franz Hasenböhler in:
ZPO Kommentar, Art. 153 N 5 ff.; Bernd Hauck in: ZPO Kommentar, Art. 247 N 33;
sowie BGE 130 III 107 E. 2.2, BGE 125 III 238 f. E. 4a und BGE 107 II 236 E. 2c mit
weiteren Hinweisen). Die Untersuchungsmaxime ändert auch nichts an der formellen
Beweislast. Kann etwa das Bestehen einer entscheiderheblichen Tatsache durch das
Gericht weder bejaht noch verneint werden, entscheidet es trotz
Untersuchungsmaxime gemäss Art. 8 des Schweizerischen Zivilgesetzbuches (ZGB;
SR 210) nach Beweislastgesichtspunkten (Urteil des Bundesgerichts vom 28. Juli 2000,
4C.283/1999, E. 2b; Hauck, a.a.O., Art. 247 N 37).
2.3.2 Im Zivilprozess gilt der Grundsatz der freien Beweiswürdigung (Art. 157
ZPO). Das Gericht hat bei der Bewertung der erhobenen Beweise unabhängig von
abstrakten (schablonenhaften) Regeln nach seiner eigenen Überzeugung darüber zu
befinden, ob es eine behauptete Tatsache als wahr oder unwahr einstuft. Dabei bleibt
es dem Gericht überlassen, die Kraft eines Beweismittels nach seiner Überzeugung
festzulegen. Aus Sicht der ZPO sind die verschiedenen Beweismittel gleichwertig (vgl.
Hasenböhler, a.a.O., Art. 157 N 8 f.). Erachtet das Gericht die rechtserheblichen
tatsächlichen Entscheidgrundlagen bei pflichtgemässer Beweiswürdigung als
schlüssig, darf es den Prozess ohne Weiterungen abschliessen. Ob das Gericht ein
(medizinisches) Gutachten anzuordnen hat und welche Regeln allenfalls dafür gelten,
bestimmt sich nach Art. 183 ff. ZPO (vgl. auch Thomas Weibel in: ZPO Kommentar,
Art. 183 N 8 ff.).
2.3.3 Hinsichtlich des Beweiswerts eines Arztberichts ist analog zur
Rechtsprechung im Sozialversicherungsrecht entscheidend, ob der Bericht für die
streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die
geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten bzw. der Anamnese
abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in
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der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen
der Fachperson begründet sind (BGE 134 V 232 E. 5.1, 125 V 352 E. 3a mit Hinweis).
3.
Streitig und zu prüfen ist, ob die Klägerin aufgrund einer krankheitsbedingten
Arbeitsunfähigkeit über April 2012 hinaus Anspruch auf Taggelder der Sympany hat
und ob ihr die Beklagte den eingeklagten Betrag von Fr. 20'181.50 nebst Verzugszins
schuldet.
4.
4.1 Die Compensa Erwerbsausfall-Versicherung, die die Klägerin bei der Beklagten
per 1. Januar 2012 abgeschlossen hatte, richtet sich nach dem Bundesgesetz über den
Versicherungsvertrag (Versicherungsvertragsgesetz, VVG; SR 221.229.1) und dient der
Deckung des Erwerbsausfalls, der durch Arbeitsunfähigkeit infolge Krankheit
entstanden ist (vgl. Art. 1.1 der Versicherungsbestimmungen Compensa, Ausgabe
2010 [AVB Compensa]). Für die Parteien bezweckte diese Erwerbsausfall-Versicherung
für Einzelpersonen zusätzlich, die Nachdeckung aus dem ursprünglichen
Versicherungsvertrag der Beklagten mit der ehemaligen Arbeitgeberin der Klägerin bis
maximal zu deren Ausschöpfung aufrechterhalten zu können (vgl. act. G 10.55). Dieser
Zeitpunkt war unbestritten am 4. September 2012 erreicht, sollte die Arbeitsunfähigkeit
der Klägerin wegen der Erkrankung vom September 2010 bis dahin andauern (vgl. act.
G 10.19).
4.2
4.2.1 Leistungsvoraussetzung ist gemäss Art. 8.1 AVB Compensa eine ärztlich
attestierte Arbeitsunfähigkeit von mindestens 25% aufgrund einer Krankheit, die es der
versicherten Person ganz oder teilweise verunmöglicht, ihre bisherige oder eine andere
zumutbare Erwerbstätigkeit auszuüben. Bei teilweiser Arbeitsunfähigkeit von
mindestens 50% wird das Taggeld gemäss Art. 8.2.4 AVB Compensa entsprechend
gekürzt. Arbeitslosen Personen wird bei einer Arbeitsunfähigkeit von mehr als 25% und
höchstens 50% das halbe Taggeld, bei einer Arbeitsunfähigkeit von mehr als 50% das
volle Taggeld ausgerichtet (Abs. 2 von Art. 8.2.4 AVB Compensa). Als Krankheit gilt laut
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Begriffsdefinition der Sympany eine Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen
Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalls ist und die eine medizinische Untersuchung
oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat (Art. 6.1.1 GB).
4.2.2 Entgegen dem Urteil des Bundesgerichts vom 24. März 2011, 4A_5/2011,
findet die Überwindbarkeits-Rechtsprechung gemäss BGE 130 V 352 und jüngeren
Entscheiden keine Anwendung auf Ansprüche aus einer Taggeldversicherung.
Bezüglich Taggeldanspruchs aus der obligatorischen Unfallversicherung entschied dies
die sozialversicherungsrechtliche Abteilung des Bundesgerichts am 1. Juni 2011
ausdrücklich mit BGE 137 V 199. Die zivilrechtliche Abteilung des Bundesgerichts liess
demgegenüber im Urteil vom 20. August 2012, 4A_223/2012 (Nichteintretens-
Entscheid auf die Beschwerde gegen das Urteil des Versicherungsgerichts des
Kantons St. Gallen vom 24. Februar 2012, KV-Z 2011/2), die Frage offen, ob die
sozialversicherungsrechtliche Rechtsprechung zur Überwindbarkeit einer
somatoformen Schmerzstörung auch für Krankentaggeld-Ansprüche nach VVG
anwendbar ist (vgl. auch HAVE 2012 S. 445). Auch im Urteil vom 27. August 2013,
4A_109/2013, wurde diese Frage offengelassen (vgl. auch HAVE 2013 S. 341). Das
Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen hält an der mit Urteil vom 24. Februar
2012, KV-Z 2011/2, E. 4.2 am Ende, eingeleiteten Praxis fest, wonach sich die
Überwindbarkeitsfrage ausschliesslich im Zusammenhang mit langfristigen
Ersatzleistungen bei einer Erwerbsunfähigkeit, mithin für Invalidenrenten, stellt und
nicht auf vorübergehende bzw. zum vornherein begrenzte Leistungen aus einer
Krankentaggeld-Versicherung nach VVG zugeschnitten ist. Dies ergibt sich auch aus
der Kritik von Markus Zimmermann am Urteil des Bundesgerichts vom 24. März 2011,
4A_5/2011 (Somatoforme Schmerzstörung in der Privatversicherung, in: HAVE 2011
S. 259 ff., besonders S. 260), und - zugeschnitten auf die obligatorische
Unfallversicherung - aus dem Aufsatz von Markus Hüsler (BGE 136 V 279:
Auswirkungen auf die Unfallversicherung, in: HAVE 2011 S. 59 ff., besonders S. 63).
Weiter legten Kaspar Saner und Kaspar Gehring in ihrem Artikel
"Überwindbarkeitsrechtsprechung zur Sozialversicherung - ein Irrläufer im
Haftpflichtrecht" (AJP 6/2012 S. 815, mit Hinweisen) überzeugend dar, dass diese
Gerichtspraxis, geschaffen in der Hochblüte der Sparbemühungen der
Invalidenversicherung, bereits in der Sozialversicherung einen mässig geeigneten
Notbehelf darstellt, aber nicht geeignet ist, auf andere Rechtsgebiete übertragen zu
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werden, insbesondere nicht auf das Haftpflichtrecht. Auch der Gesetzgeber hat diesen
Tatsachen Rechnung getragen und im Sozialversicherungsrecht mit der 5. IV-Revision
die Überwindbarkeit in der Definition der Erwerbsunfähigkeit gesetzlich geregelt (Art. 7
Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts
[ATSG; SR 830.1], AS 2007 5149), während nach Art. 6 ATSG
Arbeitsunfähigkeit mit voller oder teilweiser Unfähigkeit, bedingt durch eine
Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit,
umschrieben wird, im bisherigen Beruf oder Aufgabenbereich zumutbare Arbeit zu
leisten. Nach Satz 2 von Art. 6 ATSG wird bei langer Dauer (der Arbeitsunfähigkeit)
auch die zumutbare Tätigkeit in einem anderen Beruf oder Aufgabenbereich
berücksichtigt.
4.3 Art. 7 GB regelt die Mitwirkungspflichten bei Krankheit und Unfall: Meldepflicht
(Art. 7.1 GB), Schadenminderung (Art. 7.2 GB) und Auskunftspflicht (Art. 7.3 GB). Die
versicherte Person hat gemäss Art. 7.2 GB alles zu tun, was zur Schadenminderung
beitragen kann, insbesondere was die Genesung fördert, und sie hat alles zu
unterlassen, was diese verzögert. Die Meldepflicht und die Auskunftspflicht sind für die
Compensa zusätzlich in Art. 9 AVB Compensa geregelt. Da die AVB Compensa keine
Detailregelung der Schadenminderungspflicht enthalten, ist auf Art. 61 Abs. 1 VVG
abzustellen. Danach ist die anspruchsberechtigte Person verpflichtet, nach Eintritt des
befürchteten Ereignisses tunlichst für Minderung des Schadens zu sorgen. Wenn nicht
Gefahr im Verzug liegt, muss sie über die zu ergreifenden Massregeln die Weisung des
Versicherers einholen und befolgen. Verletzt die anspruchsberechtigte Person die
genannten Pflichten in nicht entschuldbarer Weise, ist der Versicherer nach Abs. 2 von
Art. 61 VVG berechtigt, die Entschädigung um den Betrag zu kürzen, um den sie sich
bei Erfüllung der Obliegenheiten vermindert hätte. Das Bundesgericht hat in ständiger
Rechtsprechung festgehalten, die Schadenminderungspflicht gemäss Art. 61 VVG
bestehe in der kollektiven Taggeldversicherung nach VVG unter anderem darin, dass
der Versicherer von der anspruchsberechtigten Person fordern könne, einen
Berufswechsel vorzunehmen, soweit ein solcher vernünftigerweise von ihr verlangt
werden könne und insofern ihr dies vom Versicherer mitgeteilt und ihr dafür eine
angemessene Frist gesetzt worden sei (vgl. BGE 133 III 531 E. 3.2.1 [übersetzt in Pra
2008 Nr. 28 S. 212] sowie Urteile vom 31. Januar 2013, 4A_529/2012, E. 2.3, und vom
14. November 2012, 4A_304/2012, in BGE 138 III 799 nicht veröffentlichte E. 2.3, je mit
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Hinweisen). Nach der Praxis ist eine Frist von drei bis fünf Monaten, vom Zeitpunkt der
Mitteilung durch die Versicherung an gerechnet, im Allgemeinen als angemessen zu
betrachten (vgl. BGE 133 III 531 E. 3.2.1 [übersetzt in Pra 2008 Nr. 28 S. 212] sowie
RKUV 2000 KV 112 [K 14/99] S. 122 E. 3a, je mit Hinweisen). Obwohl Art. 61 VVG unter
den Spezialbestimmungen zur Schadensversicherung aufgeführt ist, drückt er laut
Bundesgericht einen allgemeinen Grundsatz aus, der für die Personenversicherungen
und die Summenversicherungen, insbesondere für die Taggeldversicherung,
gleichermassen anwendbar ist (vgl. Urteil vom 14. November 2012, 4A_304/2012, in
BGE 138 III 799 nicht veröffentlichte E. 2.2, mit Hinweisen). Mit Verweis auf die
Stellungnahmen mehrerer Autorinnen und Autoren hat das Bundesgericht im Urteil vom
12. Juli 2010, 4A_111/2010, E. 3.1, entschieden, Art. 21 Abs. 4 ATSG sei analog auch
im Privatversicherungsrecht, namentlich in der privaten Krankentaggeld-Versicherung,
anzuwenden; er konkretisiere in diesem Bereich die Regel des Handelns nach Treu und
Glauben gemäss Art. 2 Abs. 1 ZGB. Nach Art. 21 Abs. 4 ATSG, in dem die Praxis des
Eidgenössischen Versicherungsgerichts (EVG; seit 1. Januar 2007:
Sozialversicherungsrechtliche Abteilungen des Bundesgerichts) zur Schadenminderung
in der Sozialversicherung kodifiziert ist, können der versicherten Person die Leistungen
vorübergehend oder dauernd gekürzt oder verweigert werden, wenn sie sich einer
zumutbaren Behandlung oder Eingliederung ins Erwerbsleben widersetzt, die eine
wesentliche Verbesserung der Erwerbsfähigkeit oder eine neue Erwerbsmöglichkeit
versprochen hätte, oder wenn sie nicht aus eigenem Antrieb das ihr Zumutbare dazu
beigetragen hat. Sie muss vorher schriftlich gemahnt und auf die Rechtsfolgen
hingewiesen werden und es ist ihr eine angemessene Bedenkzeit einzuräumen (vgl.
zum Ganzen auch Marcel Süsskind in: Basler Kommentar zum VVG,
Nachführungsband, Basel 2012, Art. 61 ad N 14 und 16). Am 25. Oktober 2012 hat das
Bundesgericht mit BGE 138 V 457 zur Verwertbarkeit einer Restarbeitsfähigkeit (im
vorgerückten Alter) präzisiert, für den Zeitpunkt, in welchem die Frage nach der
(Rest-)Arbeitsfähigkeit beantwortet werde, sei auf das Feststehen der medizinischen
Zumutbarkeit einer (Teil-)Erwerbstätigkeit abzustellen. Diese stehe fest, sobald die
medizinischen Unterlagen diesbezüglich eine zuverlässige Sachverhaltsfeststellung
erlauben würden (E. 3.2 f. S. 460 ff.).
5.
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5.1 Die psychiatrische Behandlung der Klägerin und ihre dadurch bedingte Arbeitsun
fähigkeit ist vom 6. September 2010 bis 31. Januar 2012 wie folgt dokumentiert:
5.1.1 In ihrem Bericht vom 27. Dezember 2010 über die stationäre
psychosomatische Rehabilitation der Klägerin vom 6. bis 22. Oktober 2010 in der Klinik
K._ (act. G 10.98) hielten Dr. med. L._, Assistenzarzt Psychosomatik, und Dr. med.
M._, Chefärztin Psychosomatik, Fachärztin für Innere Medizin und Psychotherapie,
als Diagnosen fest: Panikstörung (ICD-10: F41.0), Burnout-Symptomatik (ICD-10:
Z73.0) sowie lumbales Nervenwurzelirritations-Syndrom, differentialdiagnostisch
Verdacht auf Bandscheibenvorfall L4/L5 links. Vom 6. Oktober bis 2. November 2010
attestierten sie ihr volle Arbeitsunfähigkeit (act. G 10.109).
5.1.2 Dr. med. N._, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie FMH, der die
Versicherte vor dem Rehabilitationsaufenthalt und danach bis Anfang Juni 2011
behandelte, berichtete der Taggeldversicherung am 14. Januar 2011 ausführlich (act.
G 10.72, G 10.98). Er listete Panikstörung mit Agoraphobie (ICD-10: F41.0) und
rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig noch mittelgradige depressive Episode
(ICD-10: F33.1) im Sinne einer protrahierten Burnout-Symptomatik bei
Arbeitsplatzkonflikten, als Diagnosen auf. Die Arbeitsunfähigkeit attestierte Dr. Berger
durchgehend mit 100% (act. G 10.113 ff., G 10.103, G 10.97, G 10.76, G 10.74).
5.1.3 Anlässlich der Erstkonsultation vom 21. Juli 2011 stellte Dr. med. O._,
Facharzt für Neurologie sowie für Psychiatrie und Psychotherapie ein
Arbeitsunfähigkeits-Zeugnis für den Monat Juli 2011 aus, nannte keine Diagnosen und
verwies für die weitere Beurteilung der Arbeitsfähigkeit auf einen neutralen Arzt (act.
G 10.68).
5.1.4 Die Behandlung der Versicherten in der Klinik P._ AG wurde lediglich
durch Arbeitsunfähigkeits-Zeugnisse von Dr. med. Q._, Chefarzt Stellvertreter, vom
24. August 2011 und 7. Dezember 2011 (act. G 10.66, G 10.60) sowie von Chefarzt
Dr. med. R._, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie FMH, vom 11. Oktober
2011, 10. November 2011 und 19. Januar 2012 (act. G 10.63, G 10.61, G 10.57)
dokumentiert, mit denen vom 1. August 2011 bis 31. Januar 2012 durchgehend eine
volle Arbeitsunfähigkeit attestiert wurde. Ein ausführlicher Bericht wurde von der
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Taggeldversicherung mehrfach einverlangt und anlässlich der telefonischen Mitteilung
der Klinik über den Abbruch der Behandlung auch ausdrücklich zugesagt, ging aber
nicht bei der Sympany ein (act. G 10.56). Auch in den IV-Akten findet sich kein
ausführlicher Bericht über die Behandlung der Versicherten in P._. Ihren E-Mails,
Aktennotizen der Sachbearbeitenden sowie dem Bericht von Dr. med. S._,
Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie und stellvertretende Leiterin des
Ambulatoriums des Psychiatrischen Zentrums T._, vom 11. Mai 2012 ist zu
entnehmen, dass die Behandlung der Klägerin von Dr. R._ (im Hintergrund) sowie
vom diplomierten Psychologen U._ durchgeführt worden war (IV-act. 26 ff., 31, 37,
49-1 f./9).
5.1.5 Mit den genannten Attesten der behandelnden Psychiater war eine volle
Arbeitsunfähigkeit der Klägerin vom 6. September 2010 bis 31. Januar 2012 aufgrund
weitgehend übereinstimmender psychiatrischer Diagnosen ausgewiesen und die
Beklagte hatte unbestritten die geschuldeten Taggelder bezahlt.
5.2 Vom 18. bis 24. Februar 2012 war die Klägerin auf der Krisenstation des
Psychiatrischen Zentrums V._ hospitalisiert. Med. pract. W._, Oberärztin und
Leiterin der Krisenintervention, berichtete am 24. Februar 2012, diagnostizierte
rezidivierende depressive Episoden (ICD-10: F33.11), Differentialdiagnose bipolare
Störung, Dysthymie, und schrieb die Versicherte bis 29. Februar 2012 100%
arbeitsunfähig (act. G 10.48 f.). Die ambulante psychiatrische Weiterbehandlung
übernahm ab 1. März 2012 Dr. S._ im Ambulatorium des Psychiatrischen Zentrums
T._ (act. G 10.42). Sie hielt als Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit
eine Agoraphobie mit Panikstörung (ICD-10: F40.01) sowie eine kombinierte
Persönlichkeitsstörung mit histrionischen und emotional instabilen Anteilen (ICD-10:
F61.0) fest und ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit eine Dysthymia (ICD-10:
F31.1; IV-act. 49). Die Arbeitsunfähigkeit attestierte sie der Versicherten am 11. Mai
2012 mit 100% vom 1. März 2012 bis 30. April 2012 und mit 70% vom 1. Mai 2012 bis
30. Juni 2012 (IV-act. 49). Am 6. Juli 2012 berichtete Dr. S._ der IV-Stelle, die volle
Arbeitsunfähigkeit beziehe sich auf den früher ausgeübten Beruf als
Aussendienstmitarbeiterin. Im andern Bereich, z.B. Büro, schätze sie die aktuelle
Arbeitsfähigkeit auf 30%, in nächster Zeit steigerbar auf 50% (IV-act. 57).
5.3
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5.3.1 Am 26. Januar 2012 hatte die Beklagte eine vertrauensärztliche
psychiatrische Untersuchung bei Dr. D._ veranlasst, welche wegen des stationären
Aufenthalts auf der Krisenstation des Psychiatrischen Zentrums V._ (18. bis
24. Februar 2012) auf den 12. März 2012 verschoben werden musste (act. G 10.50 ff.,
G 10.44 f.). Dr. D._ verneinte im Gutachten vom 26. März 2012 (act. G 1.13) zum
Zeitpunkt der Begutachtung eine Diagnose mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit der
Versicherten. Von den Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit hielt er die
(Akten-)anamnestische depressive Episode im Rahmen einer rezidivierenden
depressiven Störung gegenwärtig für remittiert (ICD-10: F33.4) und auch die
(Akten-)anamnestische Panikstörung (ICD-10: F41.0) für gegenwärtig subsyndromal.
Das Tabakabhängigkeitssyndrom mit gegenwärtigem Substanzgebrauch (ICD-10:
F17.24) habe keine Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit. Für die Neurasthenie
(ICD-10: F48.0) bei emotional instabilen Persönlichkeitszügen prüfte er die
sogenannten Foerster-Kriterien und kam zum Schluss, es sei der Versicherten
zumutbar, eine "Willensanspannung" zu erbringen und die Auswirkungen der
Neurasthenie zu überwinden (Gutachten S. 21 ff.). Aus versicherungspsychiatrischer
Sicht könne daher keine Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit angenommen werden.
5.3.2 Obwohl er sie als ohne Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit bezeichnete,
nahm Dr. D._ auch für die von ihm diagnostizierte Neurasthenie einschränkende
Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit der Klägerin an. Mit den Foerster-Kriterien und
der Frage, ob die Auswirkungen der Neurasthenie mit zumutbarer Willensanstrengung
überwindbar seien, prüfte und bejahte er aber versicherungspsychiatrische Kriterien,
die nach der zitierten Rechtsprechung und Lehre (vgl. vorstehende Erwägung 4.2.2) für
die Frage, ob eine Arbeitsunfähigkeit vorliege, die Anspruch auf Taggeldleistungen
gebe, nicht relevant sind. Obwohl das Gutachten von Dr. D._ die Anforderungen an
die Beweiskraft grundsätzlich erfüllt (vgl. vorstehende Erwägung 2.3.3; Beurteilungen in
IV-act. 55 und act. G 10.8), kann daher auf seine Beurteilung der Arbeitsfähigkeit nicht
abgestellt werden.
5.3.3 Daran ändert auch die Einschätzung von Dr. G._ nichts. In der
konsiliarischen Aktenbeurteilung vom 4. April 2013 (act. G 10.8) hielt sie die Diskussion
der Foerster-Kriterien im Zusammenhang mit der von Dr. D._ diagnostizierten
Neurasthenie für erforderlich und kam zum Schluss, seine Einschätzung der
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Arbeitsfähigkeit bzw. Arbeitsunfähigkeit sei aus versicherungsmedizinischer Sicht
schlüssig.
5.4 Ist die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit durch Dr. D._ im Gutachten vom
26. März 2012 (act. G 1.13) und deren Bestätigung durch Dr. G._ (act. G 10.8) für den
allfälligen Taggeldanspruch der Klägerin vom 1. April 2012 bis 4. September 2012
unbeachtlich, sind für die Frage, ob eine Arbeitsunfähigkeit vorliege, insbesondere
echtzeitliche Atteste der behandelnden Ärztinnen und Ärzte beizuziehen.
5.4.1 Solche stellte Dr. S._ am 11. Mai 2012 (IV-act. 49) und am 6. Juli 2012 (IV-
act. 57) zuhanden der IV-Stelle aus. Sie ging von voller Arbeitsunfähigkeit in der
angestammten Tätigkeit als Aussendienstmitarbeiterin und von der Zumutbarkeit der
Aufnahme einer angepassten Arbeitstätigkeit zu 30% ab 1. Mai 2012 bis 30. Juni 2012
aus (IV-act. 49). Am 6. Juli 2012 hielt sie diese Arbeitsfähigkeit als in nächster Zeit
steigerbar auf 50% (IV-act. 57), ohne für die weitere Steigerung einen genaueren
Zeithorizont zu nennen.
5.4.2 Kein zeitnahes Attest stellt die Beurteilung durch med. pract. E._ dar. Er
hatte die psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung der Klägerin erst am 18.
September 2012 übernommen (vgl. Bericht über die ersten beiden Konsultationen vom
18. und 25. September 2012 in act. G 10.25) und damit nach dem 4. September 2012,
bis zu welchem Zeitpunkt die Klägerin längstens Anspruch auf Taggelder hat (vgl. act.
G 10.19). Zum rückwirkenden Verlauf der Arbeitsfähigkeit seiner Patientin äusserte er
sich auch nicht wirklich. Bei dieser Ausgangssituation brauchen auch die von ihm
gestellten Diagnosen (Aufmerksamkeits-Hyperaktivitätssyndrom [ICD-10: F90.0],
emotional instabile Persönlichkeitsstörung vom Borderline-Typus ([ICD-10: F60.31] und
rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig leichtgradige Episode [ICD-10: F33.0]),
die sowohl von Dr. G._ (act. G 10.8) als auch von Dr. H._ (IV-act. 85) kritisiert
werden, vorliegend nicht geprüft zu werden.
5.4.3 Dr. H._ beurteilte die Arbeitsfähigkeit der Klägerin im Gutachten vom
12. Dezember 2012 (IV-act. 85) aufgrund der Akten und der Angaben der Probandin
rückwirkend. Sein Attest einer 50%igen Arbeitsfähigkeit stimmt ab Juli 2012 mit
demjenigen von Dr. S._ (vgl. vorstehende Erwägung 5.4.1) überein. Für die Zeit davor
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begründete der Gutachter nicht, warum ebenfalls von einer 50%igen Arbeitsfähigkeit
auszugehen sei.
5.5 Zusammenfassend ist von der Arbeitsunfähigkeit auszugehen, die Dr. S._ der
Klägerin attestierte. Danach stand am 11. Mai 2012 fest, dass seit 1. Mai 2012 eine
Arbeitsfähigkeit von 30% in einer angepassten Tätigkeit bestehe. Diese wäre
frühestens per Mitte Juli 2012 mutmasslich auf 50% zu steigern gewesen.
5.6 Die Beklagte hatte die vollen Krankentaggelder für Februar und März 2012
weitergezahlt und der Klägerin am 29. März 2012 mitgeteilt (act. G 10.36), dass sie
aufgrund des Gutachtens von Dr. D._ und der darin attestierten vollständigen
Arbeitsfähigkeit die Taggeldleistungen einstelle. Zur Umsetzung des Wiedereinstiegs
gewährte sie ihr für April 2012 die Taggelder aufgrund einer Arbeitsunfähigkeit von
100% und für Mai 2012 aufgrund einer solchen von 50% weiter. Diese Übergangsfrist
für einen Wechsel in eine angepasste berufliche Tätigkeit, wie er für die Klägerin als
zumutbar erachtet wurde, erweist sich nach der in Erwägung 4.3 zitierten
Rechtsprechung und Lehre als eindeutig zu kurz. Die Beklagte war danach gehalten,
der Klägerin eine angemessene Frist von drei bis fünf Monaten zu gewähren, um die
Wiederaufnahme einer Erwerbstätigkeit in einer angepassten Tätigkeit vorzubereiten.
Da auf das Attest von Dr. S._ abzustellen ist, hätte die Mitteilung frühestens am
11. Mai 2012, dem Datum ihres Berichtes an die IV-Stelle (IV-act. 49), bzw. wenige
Tage danach erfolgen können. Angesichts der vollen Arbeitsunfähigkeit ohne
Unterbruch seit September 2010 und der Tatsache, dass im Mai 2012 eine
Arbeitsfähigkeit von zunächst nur 30% in einer angepassten Tätigkeit attestiert wurde,
erscheint eine eher längere Frist von zirka fünf Monaten als angemessen. Deren
Festsetzung kann aber letztlich offen bleiben, da zwischen dem 11. Mai 2012 und dem
4. September 2012 weniger als vier Monate verblieben. Dieser Zeitrahmen ist der
Klägerin auf jeden Fall zuzugestehen. Während demselben blieb die Beklagte für die
vollen Taggelder leistungspflichtig, weshalb sie ihre Taggeldzahlungen nicht vor Ablauf
der Nachdeckung am 4. September 2012 einstellen konnte.
6.
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6.1 Die Klage lautet auf Fr. 20'181.50 nebst Zins zu 5% seit 17. Januar 2013. Den
eingeklagten Betrag errechnete die Klägerin aus der Differenzzahlung von 50% für Mai
2012 (31 Tage à Fr. 90.50 = Fr. 2'805.50) und den 96 Taggeldern für die Zeit vom
1. Juni bis 4. September 2012 (96 x Fr. 181.-- = Fr. 17'376.--). Er trifft zu und ist
grundsätzlich geschuldet.
6.2 Die Beklagte machte mit ihrer Stellungnahme vom 27. September 2013 zu den IV-
Akten eine Überversicherung geltend und beantragte sinngemäss Abzüge von
allfälligen Taggeldleistungen (act. G 21). Gemäss Art. 9.2 GB werden von der Sympany
keine Leistungen übernommen, die zulasten von Sozialversicherungen (KV, UV, IV, MV,
AHV, AVI etc.) gehen, und der Leistungsanspruch ist bei der entsprechenden
Sozialversicherung anzumelden. Art. 9.4 GB regelt, dass den versicherten Personen
aus den Leistungen nach diesen Versicherungsbedingungen unter Berücksichtigung
der Leistungen von Dritten kein Gewinn erwachsen darf und die Leistungen bei einer
Überversicherung entsprechend gekürzt werden.
6.2.1 Trotz entsprechender Rückfrage bei der Beklagten durch die instruierende
Gerichtsschreiberin am 28. Mai 2014 (act. G 25), aufgrund welcher Zahlen sie die Höhe
der allfälligen Überversicherung berechnen würde, gab die Sympany im Schreiben vom
12. Juni 2014 (act. G 26) lediglich an, gemäss ihren Berechnungen ergebe sich für den
Zeitraum vom 1. Juni 2012 bis und mit 4. September 2012 eine IV-Rente in der Höhe
von Fr. 4'408.60. Weitere Angaben zur Berechnung eines allfälligen Gewinns der
Klägerin bei Auszahlung der ungekürzten Krankentaggelder neben der IV-Rente lieferte
sie nicht.
6.2.2 Die Invalidenrente der Klägerin betrug laut Mitteilung der
Sozialversicherungsanstalt (SVA) des Kantons St. Gallen vom 21. August 2013 an die
Beklagte (act. G 21.2) im Jahr 2012 monatlich Fr. 1'407.-- (bzw. umgerechnet pro Tag
Fr. 46.90). Für den Monat Mai 2012 machte die Beklagte keine Überversicherung
geltend. Für die Monate Juni bis August 2012 wurden der Klägerin je Fr. 1'407.--,
insgesamt Fr. 4'221.--, an IV-Renten ausbezahlt. Für die vier Tage im September 2012
sind Fr. 187.60 (4 x Fr. 46.90) hinzuzählen, was einen IV-Rentenbetrag von insgesamt
Fr. 4'408.60 für den Zeitraum vom 1. Juni bis 4. September 2012 ergibt, wie die
Beklagte korrekt ermittelt hat (vgl. act. G 26). Damit die Klägerin keinen Gewinn erzielt,
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darf daher die Summe der IV-Renten und Krankentaggelder für diesen Zeitraum den
Verdienst nicht übersteigen, den sie mutmasslich in der gleichen Zeit erzielt hätte. Da
die Beklagte dazu keine anderen Zahlen lieferte, ist vom AHV-pflichtigen Einkommen
der Klägerin auszugehen. Laut Auszug aus ihrem individuellen Konto sowie den
übereinstimmenden Angaben ihrer ehemaligen Arbeitgeberin gegenüber der IV-Stelle
betrug dieses 2010 Fr. 87'212.-- (IV-act. 11-6, 14-2). Selbst ohne Anpassung an die
Nominallohnentwicklung bis 2012 übersteigt dessen Anteil für den Zeitraum vom
1. Juni bis 4. September 2012 von Fr. 22'937.95 (Fr. 87'212.-- : 365 x 96) den Betrag
von Fr. 21'784.60, den die IV-Renten von Fr. 4'408.60 und die ungekürzten
Krankentaggelder von Fr. 17'376.-- (96 x Fr. 181.--) zusammen ausmachen. Somit
besteht für den Zeitraum vom 1. Juni bis 4. September 2012 keine Überversicherung.
Die eingeklagte Forderung von Fr. 20'181.50 ist daher nicht zu kürzen und der Klägerin
vollumfänglich zuzusprechen.
6.3 Die Klägerin macht mit der Klage vom 17. Januar 2013 auch Zinsen zu 5% seit
17. Januar 2013 als Verzugszinsen geltend. Die Versicherungsbedingungen enthalten
keine Bestimmungen über allfällige Verzugsfolgen. Der Leistungs- oder Zahlungsverzug
ist auch im VVG nicht geregelt. Daher kommen die gesetzlichen Regeln von Art. 102 ff.
des Bundesgesetzes betreffend die Ergänzung des Schweizerischen Zivilgesetzbuches
(Fünfter Teil: Obligationenrecht, OR; SR 220) zur Anwendung. Die Klage vom
17. Januar 2013 beim Versicherungsgericht stellt gleichzeitig eine Mahnung der fälligen
Taggeldleistungen dar (vgl. Wolfgang Wiegand in: Basler Kommentar zum OR I, 5. Aufl.
Basel 2011, Art. 102 N 9). Den Verzug der Beklagten beseitigende oder
ausschliessende Gründe sind nicht dargetan und ergeben sich auch nicht aus den
Akten. Mit 5% verlangt die Klägerin den gesetzlichen Verzugszins gemäss Art. 104
Abs. 1 OR. Da keine abweichende Vereinbarung höherer Zinsen vorliegt, schuldet die
Beklagte der Klägerin auf dem Betrag von Fr. 20'181.50 auch 5% Verzugszins seit
17. Januar 2013.
7.
7.1 Mit der Replik vom 1. Juli 2013 ergänzte die Klägerin die Klage vom 17. Januar
2013 um das Begehren, es sei festzustellen, dass der Versicherungsvertrag mit der
Erschöpfung der Bezugsrechte per 4. September 2012 erloschen sei.
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7.2 Ein Feststellungsbegehren setzt ein schutzwürdiges Interesse an der Beseitigung
einer Rechtsungewissheit voraus, das die klagende Partei nachzuweisen hat (Art. 59
Abs. 2 lit. a ZPO). Dabei wird vorausgesetzt, dass die Ungewissheit, die Unsicherheit
oder die Gefährdung der Rechtsstellung der Klägerin so stark ist, dass die Fortdauer
dieser Rechtsungewissheit als unzumutbar erkannt wird. Ebenfalls wird vorausgesetzt,
dass die Rechtsungewissheit nicht auf andere Weise, insbesondere nicht durch eine
Leistungs- oder Gestaltungsklage behoben werden kann (vgl. Balthasar Bessenich/
Lukas Bopp in: ZPO Kommentar, Art. 88 N 7; Marc Weber in: Basler Kommentar zur
ZPO, Art. 88 N 9 ff.). Die Klägerin führte zur Begründung ihres Feststellungsbehrens
aus, die Beklagte habe ihr am 12. April 2013 Prämien für die Einzeltaggeldversicherung
für den Monat Mai 2013 im Betrag von Fr. 1'351.90 in Rechnung gestellt (act. G 13.1
bzw. kläg. act. 22), obwohl der Versicherungsvertrag gemäss Art. 5.3 lit. d GB bei
endgültiger Erschöpfung der Bezugsrechte für sämtliche Leistungen in einer
Versicherungsabteilung erlösche. Die Beklagte vertrete offenbar einen gegenteiligen
Standpunkt und es sei zu befürchten, dass sie im Fall des Unterliegens einen
Verrechnungsanspruch für angeblich nicht geleistete Prämien geltend mache.
7.3 Der Anspruch der Klägerin auf Taggelder wegen ihrer psychischen Erkrankung im
September 2010 endete infolge Ausschöpfens der maximalen Leistungsdauer von 730
Tagen unbestrittenermassen am 4. September 2012 (vgl. act. G 10.16, G 10.26). Die
entsprechende Leistungspflicht der Beklagten stützte sich seit 1. Januar 2012 auf die
Einzel-Lohnausfallversicherung Compensa der Klägerin (vgl. act. G 10.54, G 10.26). Mit
den Prämienrechnungen vom 12. April 2013 und 3. Mai 2013 stellte ihr die Sympany
Prämien von je Fr. 1'351.90 für die Einzeltaggeldversicherung der Rechnungsperioden
1. bis 31. Mai 2013 bzw. 1. bis 30. Juni 2013 in Rechnung (act. G 13.1). Da der Klägerin
mit dem vorliegenden Urteil Taggelder bis am 4. September 2012 zugesprochen
werden, sind ihre Bezugsrechte für Taggelder zu diesem Zeitpunkt endgültig erschöpft.
Ihr Feststellungsinteresse und die übrigen Voraussetzungen ihres
Feststellungsbegehrens sind bei dieser Ausgangslage zu bejahen und es ist
festzustellen, dass ihre Einzeltaggeldversicherung gestützt auf Art. 5.3 lit. d GB per
4. September 2012 erloschen ist.
8.
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8.1 Aufgrund der vorstehenden Erwägungen ist die Klage vom 17. Januar 2013
gutzuheissen und die Beklagte zu verpflichten, der Klägerin den Betrag von
Fr. 20'181.50 zuzüglich Zins zu 5% seit 17. Januar 2013 zu bezahlen. Weiter ist
festzustellen, dass ihr Einzel-Taggeldversicherungsvertrag Compensa mit der
Beklagten per 4. September 2012 erloschen ist.
8.2 Gemäss Art. 106 Abs. 1 ZPO werden die Prozesskosten der unterliegenden Partei
auferlegt. Prozesskosten sind gemäss Art. 95 Abs. 1 ZPO die Gerichtskosten (lit. a) und
die Parteientschädigung (lit. b).
8.2.1 Gerichtskosten sind gemäss Art. 114 lit. e ZPO keine aufzuerlegen.
8.2.2 Die obsiegende, anwaltlich vertretene Klägerin hat eine Parteientschädigung
beantragt. Die Parteientschädigung spricht das Gericht nach den kantonalen Tarifen zu
(Art. 105 Abs. 2 in Verbindung mit Art. 96 ZPO). Das mittlere Honorar im Zivilprozess
beträgt nach Art. 14 lit. c der Honorarordnung für Rechtsanwälte und Rechtsagenten
(HonO; sGS 963.75) Fr. 1'850.-- bei einem Streitwert von über Fr. 20'000.-- bis
Fr. 50'000.--, wobei 12,3% des Streitwerts hinzuzuzählen sind. Der Streitwert richtet
sich laut Art. 13 Abs. 1 HonO nach den Bestimmungen der ZPO. Gemäss Art. 91 ZPO
wird der Streitwert durch das Klagebegehren bestimmt. Dieses lautete auf
Fr. 20'181.50 (zuzüglich Verzugszinsen; act. G 1). Der Streitwert der negativen
Feststellungsklage betrug bei deren Erhebung am 1. Juli 2013 maximal den Gegenwert
der seit September 2012 aufgelaufenen Versicherungsprämien von höchstens
Fr. 11'572.20 (4 Monatsprämien 2012 zu Fr. 865.20 [vgl. act. G 10.54] = Fr. 3'460.80
zuzüglich 6 Monatsprämien 2013 zu Fr. 1'351.90 [act. G 13.1] = Fr. 8'111.40). Er war
damit tiefer als derjenige des Leistungsbegehrens. Nach Lehre und Rechtsprechung
bemisst sich der Streitwert nach dem höheren Rechtsbegehren, wenn eine Partei in
einem Verfahren einen Forderungsanspruch und einen negativen
Feststellungsanspruch geltend macht, und es findet keine Zusammenrechnung statt
(vgl. Matthias Stein-Wigger in: ZPO Kommentar, Art. 91 N 10, Art. 94 N 9 mit
Hinweisen). Beim so ermittelten Streitwert resultiert ein ungekürztes mittleres Honorar
von Fr. 4'332.30 (Fr. 1'850.-- + 12,3% von Fr. 20'181.50). Da das Versicherungsgericht
in Streitigkeiten betreffend die Krankenzusatzversicherung anstelle des
Kantonsgerichts als erste Instanz im Sinne von Art. 15 HonO entscheidet, ist die
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Parteientschädigung um einen Fünftel zu erhöhen, womit sich ein Betrag von
Fr. 5'198.75 ergibt. Da das vorliegende Verfahren in rechtlicher Hinsicht nicht als
schwierig zu beurteilen ist, ist die Herabsetzung des so ermittelten mittleren Honorars
in Anwendung von Art. 17 HonO um einen Viertel gerechtfertigt. Diese Reduktion trägt
auch dem notwendigen Zeitaufwand Rechnung. Es resultiert ein mittleres Honorar von
Fr. 3'899.10. Gemäss Art. 28 Abs. 1 HonO besteht Anspruch auf den pauschalen
Ersatz für Barauslagen von 4% des Honorars, höchstens Fr. 1'000.--. Beim Honorar
von Fr. 3'899.10 beträgt dieser Fr. 155.95. Die Mehrwertsteuer von 8% wird zum
Honorar und zu den Barauslagen hinzugerechnet (Art. 29 HonO) und beträgt vorliegend
gerundet Fr. 324.40.
Demgemäss hat das Versicherungsgericht im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 14 der
sankt-gallischen Verordnung über die Organisation und den Geschäftsgang des
Versicherungsgerichts (Org V; sGS 941.114)