Decision ID: 3278e8db-4878-4f5c-bf71-74dba8d0ff7a
Year: 2009
Language: de
Court: SG_KGN
Chamber: SG_KGN_999
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

in Sachen
L._,
Beschwerdeführerin,
vertreten durch Rechtsanwältin lic. iur. Fabienne Brandenberger-Amrhein,
Kirchstrasse 24a, Postfach 1332, 8580 Amriswil,
gegen
AXA Versicherungen AG, General Guisan-Str. 40, Postfach 357, 8401 Winterthur,
Beschwerdegegnerin,
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betreffend
Versicherungsleistungen
Sachverhalt:
A.
L._, geboren 1947, war seit 1. September 1997 als Pflegeassistentin im A._
angestellt und dadurch bei den AXA Versicherungen AG (AXA; früher AXA Winterthur
Schweizerische Versicherungs-Gesellschaft und davor Winterthur Versicherungen)
obligatorisch gegen die Folgen von Unfällen versichert (UV-act. 1). Bereits am
27. Dezember 2001 hatte die Versicherte bei einem Auffahrunfall ein HWS-
Schleudertrauma erlitten. Damals waren neben den akuten Beschwerden in Form von
reissenden Kopf- und Nackenschmerzen sowie Verspannungen der Schulter- und
Nackenmuskulatur auch erhebliche degenerative Veränderungen der Halswirbelsäule
auf der Höhe C6/7 festgestellt worden (UV-act. M1 f. zum Unfall vom 27. Dezember
2001). Unter manueller und myofaszialer Behandlung bei Dr. med. B._, Facharzt für
Allgemeinmedizin FMH, hatte die Arbeitsfähigkeit der Versicherten innerhalb von zwei
Monaten wieder gänzlich hergestellt werden können und waren weitere Behandlungen
ab April 2002 nur noch bei Verschlechterungen nötig (UV-act. M7 zum Unfall vom
27. Dezember 2001). Im Spätsommer 2003 wurde eine Serie von vier Behandlungen
bei Dr. B._ wegen eines Rezidivs durchgeführt (nicht nummerierte Berichte Dr. B._
vom 5. September und 27. Oktober 2003 zum Unfall vom 27. Dezember 2001).
B.
B.a Am Abend des 12. September 2005 hielt die Versicherte ihren Personenwagen an,
um bei einer Verengung der Strasse mittels Betonblöcken, den Gegenverkehr
passieren zu lassen. Der nachfolgende Fahrzeuglenker wurde von der untergehenden
Sonne geblendet, konnte nicht mehr rechtzeitig anhalten und fuhr auf ihr Heck auf (UV-
act. A8). Unmittelbar nach dem Unfall zitterte sie am ganzen Körper und war sehr
nervös. Am folgenden Morgen weckten sie starke Nackenschmerzen, die sich bis zum
Hinterkopf erstreckten, sowie ein "Hämmern" bis gegen die Augen. Weiter plagte sie
ein Ohrensausen. Sie konnte nicht arbeiten gehen. Innerhalb eines Tages nach der
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Kollision trat Schwindel und später auch Übelkeit auf (Fragebogen zur
Beschwerdeanamnese, Beilage zu UV-act. A8). Da für den 15. September 2005 wegen
einer Blasenentzündung bereits eine Konsultation bei ihrem Hausarzt, Dr. med. C._,
Facharzt für Allgemeinmedizin FMH, vereinbart war, wartete die Versicherte mit dem
Arztbesuch bis dahin zu (UV-act. A8). Der Hausarzt diagnostizierte ein
posttraumatisches Cervikalsyndrom, verschrieb Medikamente, einen Halskragen und
Schonung und attestierte volle Arbeitsunfähigkeit (UV-act. M1 f.). Am 10. Oktober 2005
nahm Dr. B._ auf Verordnung durch Dr. C._ die manuelle und myofasziale
Behandlung der Versicherten auf. Im Bericht vom 17. Oktober 2005 hielt er massive
zervikale Schmerzen, Kopfschmerzen, Nausea, Tinnitus und Konzentrationsprobleme
fest und stellte der Versicherten eine gute Prognose. Seine Röntgenaufnahmen
bestätigten die "leichte Osteochondrose C6/7 wie bereits vor einigen Jahren" (UV-act.
M3). Die spezialärztliche Abklärung unbekannten Datums bei Dr. med. D._, Facharzt
für Oto-Rhino-Laryngologie FMH, ergab ausser beidseits positivem Rinne-Versuch
einen unauffälligen ORL-Status. Den beidseitigen Tinnitus von 8 kHz mit 16 dB
bezeichnete Dr. D._ als nicht sehr laut und damit auch nicht sehr störend. Er empfahl
die Weiterführung der Therapie mit Betaserc durch den Hausarzt und eine erneute
Zuweisung, sollten die Beschwerden anhalten (UV-act. M8).
B.b Da sich die körperlichen Leiden kaum veränderten und zunehmend psychische
Symptome auftraten, verschrieb Dr. C._ am 16. November 2005 neben der
bisherigen Behandlung ein Antidepressivum und eine Abklärung im
sozialpsychiatrischen Dienst (UV-act. M5). Vom Unfall bis Ende Dezember 2005 war die
Versicherte gänzlich arbeitsunfähig, Januar und Februar 2006 wurde ihr eine
Arbeitsfähigkeit von 25% attestiert. Der beratende Arzt der AXA, Dr. med. E._,
Facharzt für Innere Medizin FMH, nahm telefonisch Kontakt mit den behandelnden
Ärzten Dr. B._ und Dr. C._ auf. Im Bericht vom 1. März 2006 hielt er fest, dass
beide Ärzte der Versicherten eine gute Prognose stellten. Deren frühere Tätigkeit im
Nachtdienst schätzten sie als günstiger für die Heilung ein als die körperlich
belastendere Arbeit im Tagesdienst, die sie jetzt nach dem Unfall zu 25% verrichte und
nur unter Einnahme von entzündungshemmenden und schmerzlindernden
Medikamenten in hoher Dosierung ausüben könne. Dr. B._ empfahl eine
Arbeitsplatzanalyse und allenfalls das Gespräch mit der Heimleitung, um das
optimalere Prozedere für die Versicherte zu finden. Er zeigte sich dennoch
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zuversichtlich, dass diese ihre Arbeitsfähigkeit ab 1. März 2006 auf 50% steigern
könnte (UV-act. M7). Hauptsächlich aus psychiatrischen Gründen fiel die
Arbeitsfähigkeit der Versicherten von 50% ab 1. März 2006 ab 16. März 2006 wieder
dahin (UV-act. M9 und A12). Ab diesem Datum ging sie zu Dr. med. F._, Fachärztin
für Psychiatrie und Psychotherapie FMH, in die Gesprächstherapie (UV-act. M11,
A16 f.). Im Gespräch der Unfallversicherung mit der Arbeitgeberin vom 21. März 2006
bestätigte die Heimleitung die Schwierigkeiten der Versicherten während ihrer
Arbeitstätigkeit von Januar bis Mitte März 2006. Neben einem Stellenbeschrieb wurde
der Versicherung auch eine Gesprächsnotiz vom 18. Oktober bzw. 21. November 2005
ausgehändigt, wonach der Arbeitnehmerin mitgeteilt worden war, dass ihre Stelle aus
betriebswirtschaftlichen Gründen neu besetzt werde (UV-act. A12 und Beilagen). - Auf
Veranlassung der behandelnden Psychiaterin machte die Versicherte ab 12. Juni 2006
einen therapeutischen Arbeitseinsatz von 20%. Dieser musste jedoch nach zwei
Wochen wieder abgebrochen werden (UV-act. M11, A16 f. und A20).
B.c Am 15. August 2006 führte Dr. B._ am Telefon mit dem Sachbearbeiter der
Unfallversicherung aus, die Versicherte reagiere plötzlich besser auf seine Therapie. Er
gehe davon aus, dass die Behandlung bei Dr. F._ die psychischen Blockaden
langsam löse. In absehbarer Zeit könne auch nach Meinung der Versicherten an eine
Wiederaufnahme der Arbeit gedacht werden. Problematisch sei diesbezüglich, dass sie
unfallfremd an einer schweren Hüftarthrose leide, welche möglichst bald operativ
angegangen werden müsse (UV-act. A21). Dr. F._ ging im Kurzbericht vom
14. November 2006 bei nicht wesentlich verändertem psychischem
Gesundheitszustand der Versicherten von einer (theoretischen) Arbeitsfähigkeit von ca.
20% ab 31. August 2006 aus (UV-act. M14). Die Hüftoperation mit Implantation einer
Totalprothese erfolgte am 30. November 2006 (UV-act. M15). Dr. med. G._, Facharzt
für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparats FMH,
bestätigte der Unfallversicherung am 25. Januar 2007, dass nach der Hüftoperation bei
körperlich belastender Tätigkeit (zum Beispiel Pflegeberufe) mit einer vollen
Arbeitsunfähigkeit von mindestens drei Monaten zu rechnen sei. Allenfalls müsste diese
auch verlängert werden. Anschliessend bestehe für ein bis zwei Monate meistens
Teilarbeitsunfähigkeit und insgesamt meist nach sechs Monaten wieder volle
Arbeitsfähigkeit (UV-act. M17).
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B.d Das A._ teilte der AXA am 13. Februar 2007 telefonisch mit, dass man nach
reiflicher Überlegung zum Schluss gekommen sei, das Arbeitsverhältnis mit der
Versicherten per Ende Mai 2007 aufzulösen (UV-act. A33). Aus dem
Kündigungsschreiben vom 22. Februar 2007 bzw. 4. Mai 2007 sowie dem Schreiben
der Arbeitgeberin vom 7. September 2007 geht hervor, dass die Kündigung per Ende
September 2007 wirksam wurde (act. G 1.1/10b; UV-act. A44 und A56).
B.e Am 23. April 2007 berichtete Dr. F._ der Unfallversicherung, die Versicherte
habe die Hüftgelenksoperation gut überstanden und sei von daher kaum noch
beeinträchtigt. Auch der psychische Zustand habe sich weitgehend gebessert (UV-act.
M19). Dr. B._ führte im Bericht vom 30. April 2007 als aktuelle Befunde zervikale
Verspannungen zufolge Myogelosen nach HWS-Distorsion, Konzentrationsstörungen
und Zerstreutheit an (UV-act. M20). Bezogen auf die Folgen des Hüftleidens ging
Dr. G._ im Bericht vom 1. Mai 2007 von voller Arbeitsunfähigkeit vom 29. November
2006 bis 31. März 2007 und von 50%iger vom 1. April bis 31. Mai 2007 mit 50%
Präsenz bei voller Leistung aus und hielt fest, dass die Patientin im angestammten
Beruf diesbezüglich wieder voll arbeitsfähig werde (UV-act. M21).
C.
C.a Die AXA legte die Akten Dr. E._ zur Stellungnahme vor. Dieser kam im Bericht
vom 18. Mai 2007 zum Schluss, der natürliche Kausalzusammenhang sei nach seinem
Dafürhalten nicht mehr gegeben und der Status quo ante / quo sine, bezogen auf die
HWS-Kontusion, per Ende 2006 erreicht (UV-act. M22). Dr. med. H._, Facharzt für
Psychiatrie und Psychotherapie FMH, nahm als beratender Psychiater der
Unfallversicherung aufgrund der Akten am 14. Juni 2007 schriftlich Stellung. Er hielt
fest, die psychischen Beschwerden der Versicherten hätten ab Juni 2006 im
Vordergrund gestanden, für die volle Arbeitsunfähigkeit schon ab 16. März 2006.
C.b Gestützt auf diese Berichte gewährte die AXA der Versicherten bzw. deren
Rechtsvertreterin Ende Juni 2007 mündlich und am 17. Juli 2007 schriftlich das
rechtliche Gehör zur geplanten Einstellung der Versicherungsleistungen per 1. Juli 2007
(UV-act. A44 und A47). Dazu nahm diese mit Schreiben vom 23. August 2007 Stellung
(UV-act. A51). Am 12. September 2007 verfügte die AXA die Einstellung der
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Versicherungsleistungen aus der obligatorischen Unfallversicherung per 30. Juni 2007
(UV-act. A57). Dagegen liess die Versicherte am 16. Oktober 2007 Einsprache erheben
(UV-act. A62). Die Unfallversicherung holte beim beratenden Arzt, Dr. med. I._,
Facharzt für Chirurgie FMH, eine schriftliche Stellungnahme zu den medizinischen
Akten ein, die dieser am 22. Mai 2008 abgab (UV-act. M24 f.). Am 29. Mai 2008 nahm
Dr. I._ zusätzlich zum interdisziplinären MEDAS-Gutachten vom 4. Dezember 2007
Stellung, welches die IV-Stelle des Kantons St. Gallen in Auftrag gegeben hatte (UV-
act. M26 f.). In dessen Rahmen war durch J._, Eidg. Facharzt für Psychiatrie und
Psychotherapie FMH, am 3. Oktober 2007 ein psychiatrisches Konsiliargutachten
verfasst worden. Die MEDAS-Gutachter empfahlen die Weiterführung der
psychiatrisch-psychotherapeutischen Therapie und verneinten aus
rheumaorthopädischer Sicht die Indikation für weitere Therapien. Gestützt auch auf
diese zusätzlichen medizinischen Unterlagen wies die AXA die Einsprache mit
Entscheid vom 9. Juli 2008 ab.
D.
D.a Dagegen richtet sich die Beschwerde vom 8. September 2008 mit den Anträgen,
der Einspracheentscheid vom 9. Juli 2008 sowie die Verfügung vom 12. September
2007 seien aufzuheben und es seien der Beschwerdeführerin ab 1. Juli 2007 die
gesetzlich geschuldeten Leistungen weiterhin zu erbringen; eventualiter seien der
Einspracheentscheid vom 9. Juli 2008 sowie die Verfügung vom 12. September 2007
aufzuheben und es sei die Angelegenheit zur Vornahme weiterer Abklärungen an die
Beschwerdegegnerin zurückzuweisen; alles unter Kosten- und Entschädigungsfolge zu
Lasten der Beschwerdegegnerin. Zur Begründung wird angeführt, es sei nicht
rechtsgenüglich nachgewiesen, dass der natürliche Kausalzusammenhang weggefallen
sei, da die Ausführungen der beratenden Ärzte aus mehreren Gründen nicht
beweistauglich seien und den Berichten der behandelnden Ärzte die Beweistauglichkeit
zu Unrecht abgesprochen werde. Es habe sich um einen schweren Unfall gehandelt
und die Adäquanz sei nach der Schleudertrauma-Praxis von BGE 134 V 109 zu prüfen
und nicht nach derjenigen bei psychischer Fehlentwicklung mit Krankheitswert gemäss
BGE 115 V 133, da die psychische Symptomatik nicht nachweislich im Vordergrund
gestanden habe. Die Adäquanz sei gegeben, da fünf der sieben einschlägigen Kriterien
erfüllt seien.
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D.b Mit Beschwerdeantwort vom 12. Dezember 2007 beantragt die
Beschwerdegegnerin, die Beschwerde sei vollumfänglich abzuweisen. Sie entgegnet
die Kritik an den Stellungnahmen der beratenden Ärzte und hält fest, der natürliche
Kausalzusammenhang sei spätestens per Ende 2006 nicht mehr gegeben. Es sei
aufgrund der medizinischen Akten klar, dass die psychische Problematik im
Vordergrund stehe und die Adäquanz nach der Praxis bei psychischer Fehlentwicklung
zu prüfen sei. Es habe sich um einen mittelschweren Unfall an der Grenze zu den
leichten gehandelt und kein einziges Adäquanzkriterium sei erfüllt, auch nicht nach der
Schleudertrauma-Praxis.
D.c Mit Replik vom 12. Februar 2009 und Duplik vom 30. März 2009 halten die
Parteien an ihren Standpunkten fest. Auf die Begründungen in den einzelnen
Rechtsschriften sowie den Inhalt der weiteren Akten wird, soweit entscheidnotwendig,

in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen.
Erwägungen:
1.
Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin zu Recht die
Versicherungsleistungen aus der obligatorischen Unfallversicherung für die Folgen des
Unfalls vom 12. September 2005 per 30. Juni 2007 eingestellt hat.
2.
2.1 In erster Linie ist streitig, ob im Einstellungs- bzw. Beurteilungszeitpunkt noch ein
natürlicher Kausalzusammenhang der Beschwerden zum Unfall vom 12. September
2005 bestand. Die Beschwerdegegnerin hat die einschlägigen rechtlichen Grundlagen
im Einspracheentscheid zutreffend dargelegt (Erwägung 2.3 1. Absatz). Darauf kann
verwiesen werden. Zu ergänzen ist, dass die anerkannte Leistungspflicht des
Unfallversicherers erst entfällt, wenn der Unfall nicht die natürliche und adäquate
Ursache des Gesundheitsschadens darstellt, wenn also Letzterer nur noch und
ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder
der (krankhafte) Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat
(Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem
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schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher
oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist. Ebenso wie der
leistungsbegründende natürliche Kausalzusammenhang muss das Dahinfallen jeder
kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens mit
dem im Sozialversicherungsrecht allgemein üblichen Beweisgrad der überwiegenden
Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein. Die blosse Möglichkeit, dass sich der Unfall
nicht mehr ursächlich auswirkt, genügt nicht. Da es sich hierbei um eine
anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt die entsprechende Beweislast - anders
als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang
gegeben ist - nicht beim Versicherten, sondern beim Unfallversicherer. Bevor sich aber
überhaupt die Frage der Beweislast stellt, ist der Sachverhalt im Rahmen des
Untersuchungsgrundsatzes richtig und vollständig zu klären (Art. 43 des
Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG;
SR 830.1]; SVR 2009 UV Nr. 3 E. 2.2 mit Hinweis).
2.2 Die Beschwerdegegnerin hatte die Kausalität der physischen und psychischen
Beschwerden durch Übernahme der Behandlungskosten und vorbehaltlose
Ausrichtung der Taggelder anerkannt (vgl. auch UV-act. A24). Nur die Hüftarthrose,
deren Behandlung und die daraus resultierende Arbeitsunfähigkeit wurden
unmissverständlich als unfallfremd von ihrer Leistungspflicht ausgeschlossen (UV-act.
A21, A24 bis A26, A32 und A41). Im Einspracheentscheid vom 9. Juli 2008 stützte sich
die Beschwerdegegnerin auf die Stellungnahmen ihrer beratenden Ärzte Dr. E._,
Dr. H._ (zumindest indirekt) und Dr. I._ ab und hielt fest, nach deren schlüssigen
Ausführungen könne nur bis Ende 2006 vom Bestehen eines natürlichen
Kausalzusammenhangs zwischen dem Unfall und den Gesundheitsbeeinträchtigungen
der Beschwerdeführerin ausgegangen werden. Hinsichtlich des Beweiswerts eines
Arztberichts ist nach der höchstrichterlichen Rechtsprechung entscheidend, ob der
Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht,
auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten bzw. der
Anamnese abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen
Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und
ob die Schlussfolgerungen der medizinischen Fachperson begründet und
nachvollziehbar sind. Ausschlaggebend für den Beweiswert ist grundsätzlich somit
weder die Herkunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder
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in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten, sondern dessen
Inhalt (BGE 134 V 231 E. 5.1 S. 232 und BGE 125 V 351 E. 3a S. 352 mit Hinweis).
Auch den Berichten versicherungsinterner Ärztinnen und Ärzte kann
rechtsprechungsgemäss Beweiswert beigemessen werden, sofern sie als schlüssig
erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine
Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 125 V 351 E. 3b/ee S. 353f. mit
Hinweis).
2.3 Die jüngsten Berichte der behandelnden Ärzte Dr. B._ und Dr. F._, welche die
Beschwerdegegnerin vor Erlass der Verfügung vom 12. September 2007 einverlangt
hatte, erlauben keinen klaren Schluss auf die natürliche Kausalität der weiterhin
bestehenden Beschwerden zum Unfall vom 12. September 2005:
2.3.1 Dr. B._ berichtete am 28. Februar 2007 (UV-act. M18) über die
Weiterführung seiner Behandlung auch während der Rehabilitationsphase nach der
Hüftoperation und hielt fest, die Patientin realisiere jetzt klar die Wirkung seiner
Behandlung. Sie leide zurzeit noch oft an morgendlichen Kopfschmerzen und könne
den Kopf nicht lange in der gleichen Haltung behalten. Er habe der Patientin zusätzlich
isometrische Übungen instruiert und sie physiotherapeutisch kräftigen lassen. Leider
seien noch emotionale (Aspekte) wie der Tod des Vaters hinzugekommen. Er erhoffe
sich, dass nach Abschluss der Hüft-Rehabilitation eine langsame sukzessive
Integration in den Arbeitsprozess vorgenommen werden könne. - In seinen Antworten
vom 30. April 2007 (UV-act. M20) auf einen ausführlichen Fragekatalog der
Beschwerdegegnerin hielt Dr. B._ als Befund zervikale Verspannungen zufolge
Myogelosen nach HWS-Distorsion, Konzentrationsstörungen und Zerstreutheit fest und
diagnostizierte ein chronisches Zervikalsyndrom nach HWS-Distorsion. Die Frage nach
unfallfremden Faktoren beantwortete er widersprüchlich: Einerseits verneinte er
unfallfremde Faktoren, führte aber im zweiten Satz aus, die Patientin habe früher schon
einmal einen Unfall gehabt und damals sehr gut auf die gezielte manuelle und
myofasziale Behandlung angesprochen. Jetzt sei der Verlauf leider schleppend.
Interessanterweise klage sie über Konzentrationsstörungen, die sich so auswirkten,
dass sie immer wieder Termine verschwitze (...), obwohl die Behandlung jetzt
besonders wichtig geworden wäre, da die Hüfte ja operiert sei und sie gehofft hätten,
dass durch die verlängerte Rekonvaleszenz nach Hüftoperation der Nacken zur Ruhe
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komme. Auf die Frage nach den medizinischen Gründen für die volle Arbeitsunfähigkeit
antwortete der behandelnde Arzt, die Patientin habe ihre Arbeit wegen zunehmender
Verschlechterung der Schmerzsituation nicht mehr aufnehmen können. Sie habe immer
von den Behandlungen bei ihm profitiert, obwohl nicht mehr so durchgreifend wie vor
einigen Jahren. Trotzdem seien psychosoziale Faktoren unübersehbar. Zu den Fragen
nach der unfallbedingten Arbeitsunfähigkeit der Versicherten in ihrer beruflichen
Tätigkeit als Pflegeassistentin/Pflegehilfe sowie in einer anderweitigen
leidensangepassten Tätigkeit hielt Dr. B._ ein Gutachten für fällig.
2.3.2 Dr. F._ hielt in ihrem Bericht vom 23. April 2007 (UV-act. M19) neben
einer weitgehenden Besserung des psychischen Zustands (und der Tatsache, dass ihre
Patientin wegen der Hüfte kaum mehr Beeinträchtigungen verspüre) fest: "Frau L._
klagt vor allen Dingen über eine rasche Ermüdbarkeit, Erschöpfungszustände bei
körperlichen und geistigen Belastungen, Stimmungsschwankungen. Beeinträchtigt ist
Frau L._ vor allen Dingen durch Schmerzen beim Heben und Tragen von Lasten, bei
schweren Hausarbeiten, wodurch Schwindel und Übelkeit ausgelöst werden. Daraufhin
sei sie dann meistens recht depressiv, weil sie nicht mehr so leistungsfähig sei. Auch
brauche sie längere Zeit um sich zu erholen." Weiter führte die behandelnde
Psychiaterin physische Beeinträchtigungen an, die sie auf das Schleudertrauma
zurückführte: Kopfweh, Schwindel und Schmerzzustände im Nackenbereich sowie
Tinnitus. Neben der Weiterbehandlung mit Antidepressiva verwies sie auf die
Hauptbehandlung durch den Hausarzt wegen der Folgen des Schleudertraumas.
2.3.3 Der jüngste Bericht von Hausarzt Dr. C._ in den medizinischen Akten der
Beschwerdegegnerin datiert bereits vom 25. Oktober 2006 (UV-act. M13). Er hatte
damals festgehalten: "Frau L._ erlitt im September 2005 einen Verkehrsunfall und
zog sich dabei ein Zervikalsyndrom zu. Die Behandlung zieht sich wegen chronischer
Nacken- und Kopfschmerzen in die Länge. Überlagert werden die Beschwerden durch
psychosomatische Symptome, vorwiegend Angstzustände im Auto, aber auch
Nervosität, Zittern und Konzentrationsstörungen. Durch die chronischen
Nackenbeschwerden mit den geschilderten psychosomatischen Beschwerden
entwickelte sich in der Folge ein depressiver Erschöpfungszustand." Neben den
Behandlungen bei Dr. B._ und Dr. F._ führte der Hausarzt weiter aus, dass sich die
Rehabilitation durch eine Arthrose der rechten Hüfte verzögere, wegen welcher der
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Patientin in den nächsten Wochen eine Hüftprothese eingesetzt werde. Abschliessend
hielt Dr. C._ fest: "Aufgrund des beschriebenen chronischen Verlaufes ist eine
Invalidisierung zu erwarten. Die Patientin wurde bei der IV angemeldet. Vorerst besteht
immer noch eine vollständige Arbeitsunfähigkeit, eine Änderung dieser Beurteilung ist
derzeit nicht abzusehen."
2.3.4 Soweit aus den Akten, die dem Gericht zur Verfügung stehen, ersichtlich
ist, wurden Dr. C._ und Dr. F._ durch die Beschwerdegegnerin unmittelbar vor der
Verfügung nicht (mehr) nach der Unfallkausalität gefragt. Dr. B._ verwies (im
Zusammenhang mit der Arbeitsunfähigkeit der Beschwerdeführerin) auf eine
Begutachtung und äusserte sich, wie ausgeführt (Erwägung 2.3.1), widersprüchlich zur
Unfallkausalität. Aus den Berichten der behandelnden Ärzte kann das Dahinfallen der
weiteren Unfallkausalität bzw. das allfällige Erreichen des Status quo sine nicht
hergeleitet werden, schon gar nicht mit dem geforderten Wahrscheinlichkeitsgrad der
überwiegenden Wahrscheinlichkeit.
2.4 Dr. E._ hatte für seine schriftliche Beurteilung vom 1. März 2006 vorgängig mit
den behandelnden Ärzten Dr. C._ und Dr. B._ telefoniert (UV-act. M7). Am
30. August 2006 beurteilte er die Situation aufgrund nicht klar bezeichneter Kontakte
erneut schriftlich (UV-act. M12). Seine dritte schriftliche Stellungnahme, die die
Beschwerdegegnerin zur Einstellung der Leistungen mit Verfügung vom 12. September
2007 veranlasste und die nachfolgend zu diskutieren ist, gab Dr. E._ am 18. Mai
2007 "aufgrund der Unterlagen" ab (UV-act. M-22). Er führte dabei nicht näher aus,
welche Unterlagen ihm zur Verfügung standen; ob dies die bisherigen medizinischen
Akten, das gesamte Dossier oder die medizinischen und ausgewählte allgemeine Akten
waren. Nur aufgrund dieser nicht klar bezeichneten Akten und ohne die
Beschwerdeführerin je gesehen, geschweige denn untersucht zu haben, formulierte
Dr. E._ mit "psychosomatisches Syndrom im Sinne einer somatoformen Störung"
eine neue, in den Akten bisher nicht gestellte, psychiatrische Diagnose, für die er als
Facharzt für Innere Medizin FMH nicht kompetent ist. Auch seine Begründungen sind
nicht schlüssig: Dr. E._ listete auf Seite 1 Fakten als Risikofaktoren auf ("Arbeiten in
verschiedenen Tätigkeiten wie Verkäuferin, Filialleiterin in einer Bäckerei, Wirtin,
Serviertochter ..."; "... lebte mit dem Sohn in einem gemeinsamen Haushalt [41⁄2
Zimmerwohnung]. Dieser Sohn ist mittlerweile ausgezogen. "), ohne darzustellen, wie
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sie - seiner Meinung nach - zu Risikofaktoren wurden und vermischte sie mit
Tatsachen, denen die Risikoeigenschaft eher zugesprochen werden kann ("... und
zuletzt als Hilfspflegerin mit der Notwendigkeit, hohe körperliche Einsätze zu leisten,
trotz zunehmender Beschwerden von Seiten des Hüftgelenkes welches nach ihren
eigenen Angaben bezüglich der Operationsnotwendigkeit und Durchführung etwas
'verzogen' wurde. Die Patientin ist nach zwei Heiraten geschieden, ..."; "Anfangs Jahr
verstarb noch der Vater der Patientin, dann wurde ihr zu guter Letzt die Arbeitsstelle
gekündigt ..."). Mit der Bemerkung zur Kündigung der Arbeitsstelle, "... mit dem
Hinweis, dass man mit ihrer Arbeit nun längere Zeit nicht mehr zufrieden war", machte
er gar eine klar aktenwidrige Feststellung, wie die Beschwerdeführerin zu Recht rügt.
Auf Seite 2 seiner Stellungnahme stellte der beratende Arzt in zeitlicher Hinsicht eine
aktenwidrige Abfolge dar: Die Anpassungsstörung wurde von Dr. F._ zu Beginn ihrer
psychiatrisch-psychotherapeutischen Behandlung im März 2006 diagnostiziert, klar
bevor im August 2006 die Coxarthrose aktenkundig wurde (UV-act. A21) und Ende
2006 / Anfang 2007 Therapieunterbrüche wegen der Hüftoperation stattfanden. Die
Ausführungen von Dr. E._, "Die Schwierigkeiten, ... werden nun im Sinne eines
Kausalitätsbedürfnisses am Unfall aufgehängt." beruhen auf Interpretation und lassen
sich durch die Akten gerade nicht abstützen. Auch die Herleitung "Hier darf man von
einer mangelnden Fähigkeit der Konflikt-, bzw. Problemverarbeitung ausgehen,
entsprechend handelt es sich um eine psychische Erkrankung (somatoforme Störung),
..." ist keineswegs schlüssig. Dr. E._ spiegelte die Entwicklung und leichte
Besserung des (unfallbedingten physischen und des psychischen)
Gesundheitszustands der Beschwerdeführerin in seiner Stellungnahme nicht. Vielmehr
zitierte er aus allen ärztlichen Berichten lediglich diejenigen Stellen, die seine
Argumentation stützten. Die "psychosozialen Faktoren", die Dr. B._ in seinem Bericht
vom 30. April 2007 (UV-act. M20) nannte, interpretierte Dr. E._ mit seiner
Klammerbemerkung "Schicksalsschläge und sozioökonomische Katastrophen, die in
letzter Zeit sich eingestellt hatten" in unzulässiger Weise. In der Wiederholung von
Frage 1 und der Antwort darauf wurde weiter statt dem richtigen Unfalldatum vom
12. September 2005 mit 12. Mai 2005 ein um vier Monate früheres Datum genannt und
die natürliche Kausalität damit in der Antwort auf Frage 2 vermeintlich nach 191⁄2 statt
nach effektiv 151⁄2 Monaten verneint. Der Zeitpunkt Ende 2006, per welchem der Status
quo ante / quo sine gemäss Dr. E._ erreicht war, wurde nicht näher begründet und
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erscheint daher willkürlich gewählt. - Zusammengefasst kann die Stellungnahme von
Dr. E._ vom 18. Mai 2007 (UV-act. M22) nicht als schlüssig bezeichnet werden. Seine
Begründungen sind - soweit vorhanden - nicht widerspruchsfrei und nachvollziehbar.
Besonders mit der Kompetenzanmassung einer psychiatrischen Diagnose besteht
auch ein schwerwiegendes Indiz gegen die Zuverlässigkeit der Stellungnahme.
2.5 Auch der Bericht des beratenden Psychiaters, Dr. H._, vom 14. Juni 2007 (UV-
act. M23) erfüllt die Voraussetzungen der Rechtsprechung nicht, damit ihm voller
Beweiswert zukommen könnte: Auch Dr. H._ führte nicht aus, welche Akten ihm zur
Verfügung standen. Es ist anzunehmen, dass es neben den medizinischen Akten auch
wesentliche weitere Abklärungsergebnisse der Beschwerdegegnerin waren, denn
Dr. H._ schrieb, dass er alle ihm vorliegenden medizinischen Akten studiert habe,
und erwähnte unter Bemerkungen Aussagen der Versicherten gegenüber dem
Schadeninspektor Herrn M._ am 1. März 2007.
Solche Aussagen der Versicherten gegenüber einem Schadeninspektor am 1. März
2007 - allenfalls gegenüber der AXA als Motorfahrzeug-Haftpflichtversicherung des
Unfallverursachers gemacht - sind in den Akten der Beschwerdegegnerin nicht
enthalten und stehen dem Gericht nicht zur Verfügung. Indem sie diese Aussagen dem
beratenden Psychiater zur Verfügung stellte, jedoch nicht in ihr Unfall-Aktendossier
aufnahm, verletzte die Beschwerdegegnerin jedenfalls ihre Aktenführungspflicht
gemäss Art. 46 ATSG.
Mit seinen Ausführungen, die Schmerzen müssten aufgrund der ausgeprägten
Hüftarthrose bereits im September 2005 (das heisst im Zeitpunkt des Unfalls)
mindestens zeitweise erheblich gewesen sein, mutmasste Dr. H._ lediglich. Aufgrund
der Berichte der behandelnden Ärzte Dr. B._ und Dr. C._ (UV-act. M1 bis M6 und
M9 f.), sind bemerkenswerte Hüftschmerzen der Beschwerdeführerin vor Mitte 2006
jedenfalls nicht nachgewiesen. Ausser im Zeugnisformular, das Dr. C._ am
30. September 2005 ausgefüllt hatte (UV-act. M2) und in der Fragestellung an
Dr. F._, die sie mit Bericht vom 29. Juni 2006 beantwortet hatte (UV-act. M11), stellte
zwar die Beschwerdegegnerin die Kausalitätsfrage bzw. die Frage nach weiteren
(unfallfremden) Leiden vor Mitte 2006, soweit ersichtlich, nicht ausdrücklich. Die
Ausführungen der Ärzte im fraglichen Zeitraum enthalten jedoch keinerlei
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Anhaltspunkte, dass sie bemerkenswerte Hüftbeschwerden ihrer Patientin
verschwiegen hätten. Auch die Abklärungen der Beschwerdegegnerin am Arbeitsplatz
der Beschwerdeführerin am 21. März 2006 ergaben keinerlei Hinweise auf eine
Hüftarthrose, geschweige denn auf (schmerzbedingte) Einschränkungen deswegen
(UV-act. A12). - Abgesehen von der Mutmassung betreffend Schmerzen von Seiten der
rechten Hüfte sind die Antworten von Dr. H._ auf die Fragen 1 bis 3 klar und
nachvollziehbar begründet. Auch bedingt durch die Fragestellung der
Beschwerdegegnerin beleuchtete Dr. H._ die weitere Entwicklung der (psychischen)
Beschwerden jedoch nicht. Der Schluss des beratenden Psychiaters in seiner ersten
Bemerkung, "Sie hat schon vor dem Unfall in Nachtschicht gearbeitet, war also von
Seite der Hüfte in ihrer Einsatzfähigkeit bereits eingeschränkt." ist aufgrund der
Informationen, die er in seiner Stellungnahme angibt, weder zulässig noch
nachvollziehbar. Er stimmt auch nicht mit den Angaben der Arbeitgeberin überein, wie
vorstehend dargelegt. Unberücksichtigt blieben auch die Feststellungen der
Vorgesetzten anlässlich der Besprechung vom 21. März 2006 (UV-act. A12): "Man sei
(...) mit den Leistungen von Frau L._ immer zufrieden gewesen. Seit dem Unfall vom
12. September 2005 sei sie jedoch ein ganz anderer Mensch geworden. (...)" - Bei
seiner zweiten Bemerkung ging Dr. H._ einerseits von einem falschen Tatbestand aus
("Frau L._ wohnt mit ihrem Partner, ihrem 26-jährigen Sohn und dessen Freundin in
einer gemeinsamen 41⁄2-Zimmer-Wohnung."), wie die Beschwerdeführerin zu Recht
rügt. Andererseits machte er Unterstellungen, die allein aufgrund nicht klar
bezeichneter Akten unzulässig sind ("Offenbar hat sie erhebliche Schwierigkeiten, dass
ihre Bedürfnisse wahrgenommen werden und kann sich auch nur schlecht
durchsetzen. Hilfe scheint sie fast nur von Seiten des Gesundheitswesens zu
bekommen."), und die sich auch tatsächlich als falsch erwiesen (vgl. Ausführungen der
Beschwerdeführerin anlässlich der Besprechung vom 21. März 2006, UV-act. A12,
wonach die Freundin des Sohnes täglich vorbeikomme und bei ihr putze und
aufräume).
2.6 Die Beschwerdeführerin lässt mit dem Schreiben von Dr. F._ vom 12. Oktober
2007 (act. G 1.1/11) eine Stellungnahme der behandelnden Psychiaterin einreichen, die
sie der Beschwerdegegnerin bereits mit ihrer Einsprache vom 16. Oktober 2007 (UV-
act. A61) als Beilage 2 zugestellt hatte. - Auch diese und die übrigen Beilagen zur
Einsprache sowie das separate Aktenverzeichnis der Beschwerdeführerin hatte die
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Beschwerdegegnerin in Verletzung ihrer Aktenführungspflicht gemäss Art. 46 ATSG
nicht in ihre Akten aufgenommen, die sie dem Gericht zur Verfügung stellte. - Dr. F._
hielt auf Anfrage der Rechtsvertreterin der Beschwerdeführerin, ob die psychischen
Beschwerden seit dem Unfall vom 11. September 2005 (Gemäss Angaben in der
Unfallmeldung [UV-act. A1] und gegenüber dem Schadeninspektor am 25. Januar 2006
[UV-act. A8 mit Beilagen] hatte sich der Unfall am 12. September 2005 ereignet.) bis
zum heutigen Zeitpunkt gegenüber den psychischen Beschwerden völlig in den
Hintergrund getreten seien, fest: "Die körperlichen Beschwerden vom Unfall vom
11. September 2005 von Frau L._ stehen absolut im Vordergrund und sind auch der
Grund für ihre Arbeitsunfähigkeit." Frage 2, ob es sich bei den psychischen
Beschwerden um eine selbständige sekundäre Gesundheitsschädigung handle,
beantwortete die behandelnde Psychiaterin mit: "Die psychischen Beschwerden von
Frau L._ sind eine Folge der körperlichen Beschwerden. Unter der psychiatrischen
Behandlung haben sich die psychischen Beschwerden weitgehend gebessert." - Die
Beschwerdegegnerin spricht dieser Stellungnahme und weiteren Berichten von
Dr. F._ Beweiskraft ab mit dem Hinweis auf die Rechtsprechung, wonach Hausärzte
mitunter im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung in Zweifelsfällen eher
zu Gunsten ihrer Patientin aussagten (vgl. BGE 125 V 351 E. 3b/cc S. 353 mit
Hinweisen). Dazu ist festzuhalten, dass Frau Dr. F._ zwar behandelnde Psychiaterin
der Beschwerdeführerin ist, jedoch nicht als ihre Hausärztin bezeichnet werden kann.
Ihre Stellungnahme vom 12. Oktober 2007 ist wohl kritisch zu würdigen, jedoch kann
ihr nicht allein aufgrund der Urheberschaft die Beweiskraft abgesprochen werden. Sie
ist nach der Rechtsprechung analog einem Parteigutachten nicht allein deshalb von
zweifelhaftem Beweiswert, weil sie von der Beschwerdeführerin bzw. ihrer
Rechtsvertreterin eingeholt und in das Verfahren eingebracht wurde (vgl. BGE 125 V
351 E. 3b/dd S. 353 mit Hinweisen). - Mit der Stellungnahme der behandelnden
Psychiaterin vom 12. Oktober 2007, die eigens zur Stützung des (Einsprache- und)
Beschwerdestandpunkts einverlangt und erstellt worden war, werden Indizien aus den
übrigen medizinischen Akten unterlegt, wonach die psychische Erkrankung der
Beschwerdeführerin nicht über die ganze Heilphase im Vordergrund gestanden hatte
und wonach sich ihr psychischer Gesundheitszustand erheblich verbessert hatte.
Hingegen vermag die Stellungnahme nicht, die Zweifel am natürlichen
Kausalzusammenhang zwischen den psychischen Beschwerden, die über den
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Einstellungszeitpunkt hin bestehen, und dem Unfall vom 12. September 2005 zu
entkräften.
2.7 Dr. I._, dem die Angelegenheit vor Erlass des Einspracheentscheids vom 9. Juli
2008 unterbreitet worden war, standen nach seinen Angaben die medizinischen Akten
der Beschwerdegegnerin zur Verfügung. Er ging in seiner Stellungnahme vom 22. Mai
2008 (UV-act. M25 [Fragestellung M24]) zur Frage 1 nach den Beschwerden, die auch
nach dem 30. Juni 2007 mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf den Unfall
zurückzuführen seien, von einer falschen Arbeitsunfähigkeit vom Unfallzeitpunkt bis
Ende Februar 2006 aus, wie auch die Beschwerdegegnerin zugesteht
(Beschwerdeantwort S. 7 unten). Die Beschwerdeführerin war vom Unfallfolgetag
(13. September 2005) bis 31. Dezember 2005 voll und während der Monate Januar und
Februar 2006 75% arbeitsunfähig, wie Dr. C._ im Bericht vom 7. April 2006 (UV-act.
M9) festgehalten hatte. Am 1. März 2005 steigerte sie ihre Arbeitsfähigkeit weiter auf
50%, wurde dann jedoch weitgehend aus psychiatrischen Gründen wieder voll
arbeitsunfähig. Zumindest bis Mitte März 2006 und somit während eines halben Jahres
wirkten sich die Unfallfolgen entsprechend einem üblichen Verlauf degressiv aus und
trafen die Ausführungen von Dr. I._, der fälschlicherweise bis Ende Februar 2006 von
lediglich 25% Arbeitsunfähigkeit ausging, nicht zu. Die Tatsache, dass die
Beschwerdeführerin im Tagdienst nach dem Unfall einen körperlich erheblich
strengeren Einsatz leisten musste, als im Nachtdienst vor dem Unfall, wie von Dr. E._
anlässlich der Telefongespräche mit den behandelnden Ärzten thematisiert und im
Bericht vom 1. März 2007 (UV-act. M7) festgehalten sowie als nicht optimal für die
Heilung der Patientin beurteilt wurde, wurde auch von Dr. I._ nicht berücksichtigt. Er
erklärte die Beurteilung von Dr. E._, dass per Ende 2006 von einem Status quo sine
auszugehen sei, als nachvollziehbar und führte in Antwort 4 aus, er könne sie voll
unterstützen, ohne dies näher zu erläutern. - Bezüglich Tinnitus (Frage 2) stützte sich
Dr. I._ allein auf die ohrenärztliche Abklärung (Bericht Dr. D._ vom 5. April 2006,
UV-act. M8), einen Bericht, der nicht einmal das Untersuchungsdatum enthält. Die
Feststellungen von Dr. C._ im Dokumentationsbogen für die Erstkonsultation (UV-
act. M1), dass die Patientin auch unter Ohrensausen leide, und die Tatsache, dass der
Hausarzt bereits am 28. Oktober 2005 berichtete, die Patientin sei "wegen eines neu
aufgetretenen Tinnitus" konsiliarisch an den Ohrenarzt überwiesen worden, blieben
unberücksichtigt. Unter Berücksichtigung aller Umstände sind die Ausführungen von
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Dr. I._ zur Kausalität des Tinnitus reine Mutmassungen. - Auch in Antwort 5 erläuterte
der beratende Arzt nicht schlüssig, weshalb der Status quo sine unter
Berücksichtigung des ersten Unfalls vom 27. Dezember 2001 per Ende 2006 erreicht
sein solle. In Antwort 6 postulierte er, für ein Gutachten müsste neben den
medizinischen Akten die psychosoziale Situation genau bekannt sein, was für seine
Beurteilung gerade nicht zutraf, da ihm nur die medizinischen Akten zur Verfügung
standen und diese, wie in Erwägung 2.4 und 2.5 dargelegt, erwiesenermassen
Unwahrheiten enthielten. - Zusammengefasst kommt auch der Aktenbeurteilung vom
22. Mai 2008 durch Dr. I._ kein voller Beweiswert zu.
2.8 Zuhanden der IV-Stelle des Kantons St. Gallen hatte die MEDAS Ostschweiz am
4. Dezember 2007 aufgrund von ambulanten somatischen und psychiatrischen
Untersuchungen der Beschwerdeführerin vom 24. bis 26. September 2007 ein
polydisziplinäres Gutachten erstellt (act. G 1.1/5). Sie hatte dafür über das
Aktendossier der Invalidenversicherung (IV), darunter auch die wichtigsten Akten der
AXA (Gutachten S. 7 bis 9 und S. 12 f.), verfügt. Die Fragestellung der IV-Stelle enthielt
keine Fragen zur Unfallkausalität. Dementsprechend nahmen die Gutachter keine
eingehende Kausalitätsbeurteilung vor und unterschieden nicht nach den Ursachen der
geschilderten Gesundheitsbeeinträchtigungen, sondern streiften die
Kausalitätsproblematik lediglich. Sie diagnostizierten bei der Versicherten eine leichte
bis mittelgradige depressive Störung bei somatischem Syndrom, ein
Zervikokranialsyndrom mit myofaszialem Schmerzsyndrom am Schultergürtel,
beidseits Varusgonarthrosen, beidseits Polyarthrosen der Fingermittelgelenke, ein
Rezidiv des linksseitigen Hallux valgus sowie ein anamnestisch intermittierendes
Lumbovertebralsyndrom. Die Angaben im MEDAS-Gutachten genügen nicht als
Beweisgrundlage, um abschliessend für oder gegen das Weiterbestehen eines
natürlichen Kausalzusammenhangs zu entscheiden.
2.9 Ebenfalls vor Erlass des Einspracheentscheids vom 9. Juli 2008 hatte die
Beschwerdegegnerin vom MEDAS-Gutachten Kenntnis genommen und es Dr. I._ zur
Stellungnahme vorgelegt, die er am 29. Mai 2008 erstattete (UV-act. M27
[Fragestellung M26]). Es fällt auf, dass der beratende Chirurg die degenerativen
Veränderungen an der Halswirbelsäule der Beschwerdeführerin als Einziger als
"massiv" bezeichnete. Dr. B._ hatte demgegenüber in den Berichten vom
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17. Oktober 2005 und vom 12. Dezember 2005 eine "leichte Osteochondrose C6/7"
beschrieben und darauf hingewiesen, dass diese gegenüber den Bildern nach dem
Unfall vom 27. Dezember 2001 unverändert sei (UV-act. M3 und M6). Die MEDAS-
Gutachter zählten bei der Diagnose unter anderem "mässige Degeneration C5/C6 und
C6/C7 mit bilateraler Einengung der Neuroforamina (degenerativ) ohne
posttraumatische Strukturalterationen (MRI 18. Juli 2006)" auf (Gutachten S. 17) und
beschrieben aufgrund der bildgebenden Abklärungen "deutliche Osteochondrosen C5/
C6 und C6/C7" (Gutachten S. 21). Ausser dem verstärkenden Prädikat "massiv" für die
degenerativen Veränderungen verfälschte Dr. I._ die Beurteilung der vertebrospinalen
Computertomografie C2 bis C7 vom 9. Januar 2002 durch Dr. med. K._, Facharzt für
Radiologie FMH, (UV-act. M2 zum Unfall vom 27. Dezember 2001) in unzulässiger
Weise, indem er dessen Vermutungen auf begleitende diskale Protrusion und
Wurzelirritation C7 links als erwiesene Tatsachen hinstellte. Dies obwohl der Radiologe
unmissverständlich darauf hingewiesen hatte, dass zur konklusiveren Beurteilung der
Diskopathie bzw. allfälliger diskaler Herniationen je nach klinischem Verlauf eine
zusätzliche Kernspintomografie in Erwägung zu ziehen sei, was nach den Akten nicht
geschehen war.
Dennoch stützte sich der beratende Chirurg auf die Beurteilung durch Dr. K._,
dramatisierte mit dem verfälschten Zitat die Feststellungen im Rahmen der Behandlung
nach dem Unfall vom 27. Dezember 2001 und erweckte den Eindruck, die fraglichen
Folgen des Unfalls vom 12. September 2005 seien geringer. Die Stellungnahme von
Dr. I._ vom 29. Mai 2008 führte dadurch - neben der zutreffenden Feststellung, das
MEDAS-Gutachten unterlasse eine klare Kausalitätsbeurteilung - zu einer einseitigen
Darstellung des Gutachtens, die sich vor allem eignete, die früheren Schlüsse aus den
(medizinischen) Akten als zutreffend darzustellen.
2.10 Zusammengefasst enthalten die medizinischen Akten, einschliesslich der auf
Anfrage der Beschwerdeführerin verfassten Stellungnahme von Dr. F._ vom
12. Oktober 2007 sowie des MEDAS-Gutachtens, keine genügenden, schlüssigen
Grundlagen, wonach der natürliche Kausalzusammenhang der über den
Einstellungszeitpunkt bestehenden Gesundheitsbeeinträchtigungen der Beschwer
deführerin zum Unfall mit überwiegender Wahrscheinlichkeit dahingefallen wäre. Da -
wie nachstehend festgehalten wird - die medizinischen Unterlagen auch nicht genügen,
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um die Adäquanz der Unfallfolgen zu beurteilen, ist die Streitsache an die
Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit sie die Akten vervollständige. Dazu sind
das erstmalige Auftreten und die Entwicklung der Hüftbeschwerden sowie der Verlauf
des Tinnitus zu dokumentieren. Weiter fehlen in den Akten die Abklärungsergebnisse
des sozialpsychiatrischen Diensts. Auch der Zeitpunkt ab welchem von einer weiteren
Behandlung der Unfallfolgen allenfalls keine namhafte Besserung mehr zu erwarten
wäre, ist klar zu eruieren. Letzteres sollte zweckmässigerweise, zusammen mit der
Klärung der Unfallkausalität, durch externe Sachverständige geschehen. Wie Dr. I._
im Bericht vom 22. Mai 2008 zu Recht ausführte, müsste den Gutachtern auch die
psychosoziale Situation der Beschwerdeführerin genau bekannt sein (UV-act. M25
Ad 6). Dazu gehören neben der Dokumentation über ihre private Situation auch die
Aufzeichnungen über ihren Arbeitsplatz sowie die diesbezüglichen Gespräche mit der
Arbeitgeberin.
3.
3.1 Der jüngeren Rechtsprechung des Bundesgerichts, die Adäquanz von
Unfallfolgen (nach Schleudertraumata) unter Offenlassen der natürlichen Kausalität zu
prüfen (vgl. Urteile des Bundesgerichts 8C_172/2009 vom 31. Juli 2009 E. 4.3,
8C_154/2009 vom 5. Juni 2009 E. 4 und 8C_89/2008 vom 3. Oktober 2008 E. 5.3 mit
Hinweisen), kann in dieser Streitsache nicht gefolgt werden. Die weiteren
(medizinischen) Abklärungen, zu welchen die Rückweisung an die Beschwerdegegnerin
erfolgt, sind teilweise auch Vorbedingung für eine rechts- und
rechtsprechungskonforme Adäquanzprüfung:
3.2 Der Zeitpunkt der Adäquanzprüfung kann nicht rechtsprechungskonform
überprüft werden, da aufgrund der Akten, die dem Gericht zur Verfügung stehen, nicht
klar ist, ab welchem Zeitpunkt von einer weiteren Behandlung der Unfallfolgen allenfalls
keine namhafte Besserung mehr zu erwarten wäre (vgl. BGE 134 V 109 E. 4.1 S. 113f.
und dort angeführte Entscheide). Der Fallabschluss durch den Unfallversicherer
bedingt laut Urteil des Bundesgerichts 8C_467/2008 vom 4. November 2008
(E. 5.2.2.2) allerdings lediglich, dass von weiteren medizinischen Massnahmen keine
namhafte Besserung des Gesundheitszustands mehr erwartet werden kann, nicht aber,
dass eine ärztliche Behandlung nicht länger erforderlich ist (vgl. auch Urteil des
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Bundesgerichts 8C_590/2008 vom 3. Dezember 2008 E. 4.2). Der Gesundheitszustand
der versicherten Person ist dabei prognostisch und nicht aufgrund retrospektiver
Feststellungen zu beurteilen (RKUV 2005 Nr. U 557 S. 388 E. 3.1 [U 244/04]). Die
Gutachter der MEDAS hielten aufgrund der Untersuchungen vom 24. bis
26. September 2007 im schriftlichen Bericht vom 4. Dezember 2007 die Weiterführung
der psychiatrisch-psychotherapeutischen, nicht jedoch der rheumaorthopädischen
Behandlung für angezeigt (act. G 1.1/5 S. 25). Sie hielten keine Behandlungsoption für
geeignet, die Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin namhaft zu verbessern,
äusserten sich jedoch nicht zum Zeitpunkt, ab welchem von weiteren medizinischen
Massnahmen keine namhafte Besserung des Gesundheitszustands, soweit er
unfallbedingt beeinträchtigt war, mehr erwartet werden könne.
3.3 Fest steht hingegen, dass bei der Beschwerdeführerin kein organisch
nachweisbares Substrat als Folge des Unfalls nachgewiesen worden ist. Als solche
gelten "reproduzierbare, von der untersuchenden Person und den Angaben der
Versicherten unabhängige Abklärungsergebnisse, die mit apparativen/bildgebenden
Verfahren erhoben werden können" (vgl. BGE 134 V 109 E. 9 Ingress S. 121 f.; SVR
2007 UV Nr. 25, 81 ff. E. 5.4 sowie Urteil des Bundesgerichts 8C_124/2008 vom
17. Oktober 2008 E. 6.1 mit weiteren Hinweisen). Entgegen den Ausführungen der
Beschwerdeführerin ist demnach auch der Tinnitus keine organisch nachweisbare
Unfallfolge. Aufgrund der Unterlagen steht jedoch nicht fest, dass der Tinnitus weiterhin
besteht: Nach der ohrenärztlichen Abklärung durch Dr. D._ und seinem Bericht vom
5. April 2006 (UV-act. M8) ist diese Gesundheitsbeeinträchtigung noch im Bericht von
Dr. F._ vom 23. April 2007 (UV-act. M19) und im MEDAS-Gutachten vom
4. Dezember 2007 als Angabe der Patientin erwähnt worden (act. G 1.1/5 Ziffern
1.1.4 f. S. 4). In den Angaben der Gutachter zum Status und in den Diagnosen findet
sich der Tinnitus hingegen nicht (a.a.O. Ziff. 2.1 S. 13f.). - Bildgebend dokumentiert und
unbestritten vorbestehend sowie durch den Unfall vom 12. September 2005 nicht
verschlimmert worden, ist die Osteochondrose C6/7.
3.4 Anknüpfungspunkt für die Beurteilung der Adäquanz eines Unfallereignisses ist
die Schwere des Unfalls. Sie bestimmt sich nach dem konkreten, augenfälligen
Geschehensablauf mit den sich dabei entwickelnden Kräften. Nach der
Rechtsprechung werden Auffahrkollisionen auf ein (haltendes) Fahrzeug regelmässig in
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die Kategorie der mittelschweren Ereignisse im Grenzbereich zu den leichten Unfällen
eingereiht (vgl. RKUV 2005 U 549 236 ff. E. 5.1.2 sowie Urteile des Bundesgerichts
8C_262/2008 vom 11. Februar 2009 und 8C_477/2008 vom 19. Dezember 2008 je mit
Hinweisen). Die Beschwerdeführerin stand mit ihrem Fahrzeug am 12. September 2005
still und wartete, bis der Gegenverkehr passiert hatte. Dies bemerkte der nachfolgende
Fahrzeuglenker zu spät, konnte nicht mehr rechtzeitig bremsen und fuhr ins Heck der
Beschwerdeführerin (UV-act. A1 und A8). Nicht erstellt ist, dass der Unfallverursacher
ungebremst auffuhr, wie in der Beschwerde ausgeführt wird. Der Totalschaden am
Personenwagen der Beschwerdeführerin kann ein Hinweis darauf sein, wie heftig die
Kollision war. Dass ein Totalschaden angenommen worden war, hängt jedoch vom
Wert des Fahrzeugs ohne unfallbedingte Beschädigungen und dessen Verhältnis zu
den mutmasslichen Reparaturkosten ab. Erwiesen ist jedenfalls, dass der
Personenwagen der Beschwerdeführerin nach dem Unfall noch fahrtauglich war, hatte
ihn doch ihr Sohn noch nach Hause gefahren (UV-act. A8). Da beide Fahrzeuge
erheblich beschädigt wurden (Fragebogen zum Unfallmechanismus, Beilage zu UV-act.
A8), kann von einer etwas heftigeren Kollision ausgegangen werden. Eine Unfallanalyse
wäre der Einordnung des Unfalls vom 12. September 2005 betreffend Schwere zwar
dienlich, ist aber nicht nötig. Denn aufgrund der höchstrichterlichen Rechtsprechung zu
ähnlichen Fällen kann der Unfall höchstens als mittelschwer "im engeren Sinn"
eingestuft werden (vgl. Urteile des Bundesgerichts 8C_374/2009 vom 19. August 2009
E. 4.1, 8C_80/2009 vom 5. Juni 2009 E. 6.1, 8C_949/2008 vom 4. Mai 2009 E. 4.1
sowie 8C_860/2008 vom 19. Dezember 2008 E. 3.2 je mit Hinweisen). Die Adäquanz
eines Kausalzusammenhangs wäre somit nur dann zu bejahen, wenn eines der
relevanten Adäquanzkriterien in besonders ausgeprägter oder mehrere dieser Kriterien
in gehäufter Weise erfüllt wären (vgl. BGE 134 V 109 E. 10.1 S. 126 f. mit Hinweisen
bzw. BGE 115 V 133 E. 6c/aa S. 140).
3.5 Unter Berücksichtigung der vorstehend geschilderten Eckpunkte ist die
Adäquanzprüfung nach Vorliegen der zusätzlichen Abklärungsergebnisse erneut
vorzunehmen. Dabei ist wahrscheinlich nach der sogenannten Schleudertrauma-Praxis
gemäss BGE 134 V 109 und nicht nach der Praxis bei psychischer Fehlentwicklung mit
Krankheitswert gemäss BGE 115 V 133 vorzugehen. Damit die Adäquanz nach der
letztgenannten Praxis zu prüfen ist, muss die psychische Problematik schon kurz nach
dem Unfall als eigenständiges psychisches Leiden aufgetreten sein und die übrigen
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Gesundheitsstörungen im gesamten Verlauf bis zum massgebenden Zeitpunkt des
Fallabschlusses bzw. des Erlasses des Einspracheentscheids eindeutig dominiert
haben (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_249/2009 vom 3. August 2009 E. 6.3 mit
Hinweisen). Dies lässt sich aufgrund der bisher verfügbaren Unterlagen und bei einer
Prüfung der Adäquanz spätestens per Ende 2007 nicht mit der erforderlichen
Wahrscheinlichkeit sagen, was auch Dr. H._ in seiner Stellungnahme vom 14. Juni
2007 bestätigt hatte (UV-act. M23, kritisch gewürdigt in Erwägung 2.5).
4.
4.1 Im Sinn der vorstehenden Erwägungen ist die Beschwerde unter Aufhebung des
Einspracheentscheids vom 9. Juli 2008 gutzuheissen und die Angelegenheit zur
Vornahme der nötigen Abklärungen und allfälliger neuer Verfügung an die
Beschwerdegegnerin zurückzuweisen.
4.2 Gerichtskosten sind keine zu erheben (Art. 61 lit. a ATSG). Gemäss Art. 61 lit. g
ATSG hat die obsiegende Beschwerde führende Partei Anspruch auf Ersatz der
Parteikosten. Als Obsiegen gilt auch die Rückweisung der Sache an die Verwaltung
zwecks ergänzender Abklärungen (BGE 127 V 234 E. 2b/bb). Die Parteientschädigung
ist angesichts der Komplexität der Streitsache auf Fr. 4'500.--, einschliesslich
Barauslagen und Mehrwertsteuer, festzulegen.
Demgemäss hat das Versicherungsgericht
im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 53 GerG