Decision ID: 73e43342-c365-47dd-a535-d1b5c197d6cb
Year: 2012
Language: de
Court: SG_KGN
Chamber: SG_KGN_999
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

in Sachen
A._,
Beschwerdeführer,
gegen
KPT Krankenkasse AG, Tellstrasse 18, Postfach 8624, 3001 Bern,
Beschwerdegegnerin,
betreffend
Versicherungsleistungen (Zahnschaden)
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Sachverhalt:
A.
A.a A._ war bei seiner Krankenversicherung, der KPT Versicherungen AG
(nachfolgend KPT) im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nach
dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) auch gegen
Unfälle versichert (act. G 1.5). Am 1. November 2010 reichte sein Zahnarzt,
Dr. med. dent. B._ der KPT einen Kostenvoranschlag für eine Neuanfertigung der
sechsgliedrigen Brücke 12 auf 17 über insgesamt CHF 6'475.70 ein, begleitet von der
handschriftlichen Schilderung des Versicherten über einen Unfall am 6. Februar 2010
(act. G 1.1): Er sei von drei jungen Mädchen mit Skiern auf den Schultern überholt
worden. Als sich eine von ihnen umdrehte, weil ihr etwas zugerufen worden sei, habe
sie ihm mit den Ski-Enden direkt in die rechte untere Hälfte des Gesichts geschlagen.
Er sei wie betäubt gewesen und hätte Mühe gehabt, seinen Gepäckwagen weiterhin zu
halten. Der untere Teil seines Gesichts sei einige Tage lang wie taub gewesen und
habe sich dann aber erholt, ohne dass Spuren zurückgeblieben seien. Kürzlich habe
die rechte obere Zahnreihe plötzlich auf "kalt und warm" reagiert, weshalb er zum
Zahnarzt gegangen sei, der den Schaden festgestellt habe. Die KPT unterbreitete die
Unterlagen ihrem beratenden Zahnarzt, Dr. med. dent. C._, und lehnte gestützt auf
dessen Stellungnahme (act. G 3.1-3) mit Schreiben vom 28. März 2011 eine
Leistungspflicht ab (act. G 1.2; Ablehnung gegenüber Dr. B._ mit Kopie an den
Versicherten). Auf dieses Schreiben hin verlangte der Versicherte am 3. April 2011 ein
anfechtbare Verfügung (act. G 1.3). Nachdem Dr. med. dent. D._ der Versicherung
die Stellungnahme von Dr. C._ als richtig bestätigt hatte (act. G 3.1-3), hielt diese mit
Verfügung vom 12. Mai 2011 weiterhin an ihrer Ablehnung fest (act. G 1.4 f.).
A.b Die Einsprache des Versicherten vom 27. Mai 2011 wies die KPT mit Entscheid
vom 1. September 2011 ab (act. G 1.6 f.).
B.
B.a Dagegen richtet sich die Beschwerde vom 18. September 2011 mit dem Antrag,
die KPT habe den durch den Unfall verursachten Schaden zu übernehmen. Zur
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Begründung führt der Versicherte an, die Wahrscheinlichkeit spreche dafür, dass der
Zahnschaden durch den Unfall verursacht worden sei. Einige Tage nach dem Unfall
habe er bemerkt, dass die Brücke beim Kauen ganz leicht "federte". Da er sonst
keinerlei Beschwerden gehabt habe, habe er dem keine Bedeutung zugemessen. Für
einen Laien sei ja nicht ersichtlich und nicht spürbar, wenn zwei Verankerungen durch
einen Schlag gebrochen seien. Er sei erst auf den Schaden aufmerksam geworden, als
die betroffene Stelle begonnen habe auf "kalt und warm" zu reagieren.
B.b Mit Beschwerdeantwort vom 4. Oktober 2011 beantragte die Beschwerdegegnerin
die Abweisung der Beschwerde vom 18. September 2011 unter Kosten- und
Entschädigungsfolgen. Zur Begründung verwies sie auf ihren Einspracheentscheid vom
1. September 2011 und führte zusätzlich an, sie könne den natürlichen Kausalverlauf
nicht als erwiesen betrachten. Sie stütze sich dabei auf die Begutachtung des Falls
durch zwei Vertrauenszahnärzte, die übereinstimmend die Meinung äusserten, die
erweiterte Spannweite der Brücke 17xxx1312 habe zu deren unfallunabhängigem
Retentionsverlust geführt. Zehn Monate nach dem Vorfall könnten unzählige andere
Ursachen dazwischen gekommen sein, welche die Brücke gelockert haben könnten.
B.c Aufgrund der Akteneinsicht beim Versicherungsgericht vom gleichen Tag hielt der
Beschwerdeführer mit Replik vom 20. Oktober 2011 an seinem Antrag auf Gutheissung
der Beschwerde fest. Weiter beantragte er, vom Gericht sei ein unabhängiger externer
zahnärztlicher Experte zu bestimmen, um die bestehenden Unklarheiten zu klären.
Zudem führte er aus, die Lockerung der im Frontbereich liegenden Pfeilerzähne 12/13
sei durch den Unfall zu erklären, weil sie im Unfallbereich lägen. Dr. B._ habe ihm
erklärt, dass eine Pfeilerlockerung bei einer Brücke, die über mehr als zwei Pfeiler
getragen sei, auch durch Zahnärzte schwer diagnostizierbar sei und für den Patienten
erst spürbar werde, wenn Karies oder sonstige Beschwerden aufträten.
B.d Mit Duplik vom 8. November 2011 hielt die Beschwerdegegnerin entgegen, ihre
ablehnende Haltung stütze sich hauptsächlich auf den Umstand, dass erst zehn
Monate nach dem Vorfall vom 6. Februar 2010 eine Lockerung der Brücke festgestellt
worden sei. Die Folgen der Beweislosigkeit träfen den Beschwerdeführer, der nicht mit
überwiegender Wahrscheinlichkeit beweisen könne, dass die Lockerung der Brücke
auf den Vorfall vom 6. Februar 2010 zurückzuführen sei. Es bestehe kein Anlass für ein
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unabhängiges Gutachten, da die zugezogenen Vertrauenszahnärzte einer Meinung
seien und keine fachlich begründete Meinungsäusserung entgegen stehe.
B.e Auf die Begründungen in den einzelnen Rechtsschriften, sowie den Inhalt der
übrigen Akten wird, soweit für den Entscheid erforderlich, in den nachfolgenden

Erwägungen näher eingegangen.
Erwägungen:
1.
Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin zu Recht einen überwiegend
wahrscheinlichen Kausalzusammenhang zwischen dem Vorfall vom 6. Februar 2010
und der Lockerung der Zahnbrücke 12 auf 17 (17xxx1312) verneint und gestützt darauf
eine Leistungspflicht für den Ersatz der Zahnbrücke abgelehnt hat.
2.
2.1 Die Beschwerdegegnerin hat die anwendbaren Gesetzesbestimmungen von
Art. 1a Abs. 2 lit. b des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG; SR
832.10), von Art. 31 Abs. 2, Art. 32 und von Art. 36 bis 40 KVG über die
Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung bei einem Unfall
zutreffend dargestellt (E. 4 des angefochtenen Einspracheentscheids). Das gleiche gilt
für Art. 4 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des
Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) zum Unfallbegriff und die Würdigung des
Ereignisses vom 6. Februar 2010 als Unfall im Sinn des Gesetzes (E. 5 des
angefochtenen Einspracheentscheids). Darauf kann verwiesen werden.
2.2 Liegt ein Unfall im Sinn von Art. 4 ATSG vor, was die Beschwerdegegnerin zu
Recht bejaht hat und was unbestritten ist, ist weiter zu prüfen, ob die geklagte
Gesundheitsbeeinträchtigung natürlich und adäquat kausal zum Ereignis ist (vgl. auch
E. 6 des angefochtenen Einspracheentscheids), wobei beide Kausalitäten gegeben sein
müssen. Ursachen im Sinn des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle
Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten
oder nicht als in der gleichen Weise bzw. nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht
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werden kann. Nicht erforderlich ist, dass der Unfall die alleinige oder die unmittelbare
Ursache der gesundheitlichen Schädigung ist; es genügt, dass das Unfallereignis
zusammen mit anderen Bedingungen zu dieser Folge geführt hat, der Unfall mit
anderen Worten als Teilursache nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die
eingetretene Folge entfiele (vgl. BGE 119 V 337 f. E. 1 mit Hinweisen). Der
Versicherungsträger hat aufgrund der ihm vorliegenden Erkenntnisse über den
Sachverhalt (die er nach dem Untersuchungsgrundsatz selbst zusammenzutragen hat),
darüber zu entscheiden, ob das Unfallereignis mit dem Beweisgrad der überwiegenden
Wahrscheinlichkeit zur festgestellten Gesundheitsschädigung geführt hat. Dabei hat die
Regel "post hoc ergo propter hoc" nach deren Bedeutung eine gesundheitliche
Schädigung schon dann als durch den Unfall verursacht gilt, weil sie nach diesem
aufgetreten ist (oder "danach ist deswegen") keine beweisrechtliche Bedeutung (vgl.
Ueli Kieser, ATSG-Kommentar, 2. Aufl. Zürich 2009, N 43 f. zu Art. 4; BGE 119 V 341 f.
E. 2b/bb am Ende, SVR 2009 UV Nr. 13 [8C_590/2007], S. 52, E. 7.2.4, sowie SVR
2008 UV Nr. 11 [U 290/06], S. 34, E. 4.2.3, je mit Hinweisen). Ob zwischen einem
schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher
Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung bzw. im
Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach
dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden
Wahrscheinlichkeit zu befinden hat (BGE 129 V 181 E. 3.1 mit Hinweisen). Je grösser
der zeitliche Abstand zwischen dem Unfall und dem Auftreten der
Gesundheitsbeeinträchtigung ist, desto strengere Anforderungen sind an den
Wahrscheinlichkeitsbeweis des natürlichen Kausalzusammenhangs zu stellen. Die
blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines
Leistungsanspruchs nicht (RKUV 1997 Nr. U 275 S. 191 E. 1c und RKUV 1994
Nr. U 206 S. 328 E. 3b mit Hinweisen).
2.3 Macht die versicherte Person später andere oder sich gar widersprechende
Aussagen, kommt den "Aussagen der ersten Stunde" in der Regel grösseres Gewicht
zu. Diese sind meistens unbefangener und zuverlässiger als spätere Darstellungen, die
bewusst oder unbewusst von nachträglichen Überlegungen versicherungsrechtlicher
oder anderer Art beeinflusst sein können (vgl. BGE 121 V 47 E. 2a sowie Alexandra
Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht,
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Bundesgesetz über die Unfallversicherung, 3. Aufl. Zürich 2003, S. 343, je mit
Hinweisen).
3.
3.1 Dr. B._ hatte bei der Befundaufnahme vom 27. Oktober 2010 als unfallbedingt
eine Kontusion (Anschlagen) der Brücke mit Lockerung der Pfeiler 12 und 13
angegeben (vgl. Kostenvoranschlag vom 1. November 2010 Ziff. 3.4, act. G 1.1). Zum
Hergang des Unfalls verwies er auf die handgeschriebene Schilderung des Vorfalls vom
6. Februar 2010 durch seinen Patienten. Darin führte dieser zu den Folgen wörtlich aus:
"Der untere Teil meines Gesichtes war einige Tage lang wie taub erholte sich dann aber
ohne Spuren zu hinterlassen. Kürzlich reagierte die rechte obere Zahnreihe plötzlich auf
'kalt und warm', weshalb ich zum Zahnarzt ging, der den Schaden feststellte." (act.
G 1.1). In der Einsprache vom 27. Mai 2011 hielt der Beschwerdeführer unter anderem
fest: "Die Brücke mit der überhöhten Spannweite hatte jahrelang ohne Probleme
gehalten. Aber einige Tage nach dem Zwischenfall - als sich das Gesicht langsam vom
Schlag erholte - bemerkte ich jedoch, dass die Brücke beim Kauen ganz leicht 'federt',
was sie vorher nicht getan hatte. Dadurch sind kleine Speiseresten hängen geblieben
und Bakterien konnten sich einnisten. Durch die dadurch entstandene Entzündung
reagierte die betroffene Stelle auf 'kalt und warm'. Ich bin ganz sicher, dass die
Verankerungen der Brücke ohne äussere Einwirkung nicht brechen oder sich lösen
konnten. Der Rückschluss, dass die Verankerungen durch den Schlag beschädigt
worden sind, ist deshalb sehr nahe liegend." (act. G 1.6). Diese Schilderung führt er - in
kürzerer Form - auch in der Beschwerde vom 18. September 2011 an, indem er
darlegt, er habe einige Tage nach dem Unfall bemerkt, dass die Brücke beim Kauen
ganz leicht "gefedert" habe. Mit diesen nachträglichen Schilderungen setzte sich der
Beschwerdeführer in Widerspruch zu den ersten (undatierten) Angaben, die er durch
seinen Zahnarzt zusammen mit dessen Kostenvoranschlag der Krankenversicherung
einreichen liess (act. G 1.1). Es ist unwahrscheinlich, dass er darin erklärte, nach
einigen Tagen habe sich der durch den Schlag taub gewordene Teil seines Gesichts
erholt, ohne Spuren zu hinterlassen, wenn er - wie er in Einsprache und Beschwerde
ausführte - damals ein leichtes "Federn" der Zahnbrücke wahr nahm. Im Sinn der
zitierten Rechtsprechung (vgl. E. 2.3) ist die nachträgliche Schilderung, wonach er
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schon einige Tage nach dem Unfall vom 6. Februar 2010 ein "Federn" wahrgenommen
haben will, daher unbeachtlich.
3.2 Beide von der Beschwerdegegnerin um Stellungnahmen angegangenen Zahnärzte,
Dr. C._ und Dr. D._, wiesen darauf hin, dass der Beschwerdeführer erst acht bzw.
achteinhalb Monate nach dem Unfall vom 6. Februar 2010 eine Veränderung
festgestellt habe. Nach dieser Zeit erachteten sie übereinstimmend den
Kausalzusammenhang als nicht gegeben. Dr. C._ führte als möglichen Grund für die
Lockerung der Brücke einen unfallunabhängigen Retentionsverlust an, da diese
(17xxx1312) eine erhöhte Spannweite aufweise (act. G 3.1-3). Aufgrund der
Stellungnahmen durch die Vertrauenszahnärzte ist ausgewiesen, dass der
Zusammenhang zwischen dem Unfall vom 6. Februar 2010 und der Lockerung der
Zahnbrücke lediglich möglich ist, dass es aber auch andere Möglichkeiten gibt, welche
die Lockerung der Zahnbrücke verursacht haben könnten. Wie ausgeführt (E. 2.2),
genügt jedoch die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs für die Begründung eines
Leistungsanspruchs nicht. Bei dieser Ausgangslage sind von zusätzlichen Erhebungen
durch Fachleute für Zahnmedizin keine entscheidrelevanten neuen Aufschlüsse zu
erwarten, weshalb sich die Einholung eines zahnmedizinischen Gutachtens durch das
Gericht erübrigt (antizipierte Beweiswürdigung; BGE 136 I 236 E. 5.3; BGE 134 I 148
E. 5.3 und BGE 124 V 94 E. 4b).
3.3 In der Replik führt der Beschwerdeführer an, die Brücke sei am 11. September
1996 eingegliedert worden und habe also 14 Jahre lang ihren Dienst erbracht. Die
Lebensdauer von Zahnbrücken wird von unterschiedlichen Quellen unterschiedlich
angegeben: Ab 10 Jahre über durchschnittlich 10 bis 15 Jahre bis zu einer
Lebensdauer von bis zu 20 Jahren finden sich bei einer Internetrecherche alle
Möglichkeiten. Übereinstimmend wird ausgeführt, dass die Lebensdauer von Brücken
(und Kronen) durch eine gute Mundhygiene verlängert wird und vom verwendeten
Material abhängt (vgl. <http://www.prothesen.at/zahnersatz/zahnbruecken/
index.html>, <http://www.flymedic.de/zahnersatz>, <http://www.zahne.com/
zahnbruecke.html>; alle abgerufen am 5. April 2012). Aufgrund der Lebensdauer der
Zahnbrücke 12 auf 17 von 14 Jahren kann jedenfalls eine alters- bzw.
abnützungsbedingte Ursache für die Lockerung derselben nicht ausgeschlossen
http://relevancy.bger.ch/php/aza/http/index.php?lang=de&type=highlight_simple_query&page=1&from_date=01.09.2009&to_date=06.09.2011&sort=relevance&subcollection_mI35=on&insertion_date=&top_subcollection_aza=any&query_words=%22BGE+124+V+29%22&rank=0&azaclir=aza&highlight_docid=atf%3A%2F%2F136-I-229%3Ade&number_of_ranks=0#page229 http://relevancy.bger.ch/php/aza/http/index.php?lang=de&type=highlight_simple_query&page=1&from_date=01.09.2009&to_date=06.09.2011&sort=relevance&subcollection_mI35=on&insertion_date=&top_subcollection_aza=any&query_words=%22BGE+124+V+29%22&rank=0&azaclir=aza&highlight_docid=atf%3A%2F%2F134-I-140%3Ade&number_of_ranks=0#page140 http://relevancy.bger.ch/php/aza/http/index.php?lang=de&type=highlight_simple_query&page=1&from_date=01.09.2009&to_date=06.09.2011&sort=relevance&subcollection_mI35=on&insertion_date=&top_subcollection_aza=any&query_words=%22BGE+124+V+29%22&rank=0&azaclir=aza&highlight_docid=atf%3A%2F%2F124-V-90%3Ade&number_of_ranks=0#page90
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werden und sie stellt sich neben einer unfallbedingten Ursache als weitere, mindestens
gleich wahrscheinliche Möglichkeit dar.
3.4 In der Replik fragt der Beschwerdeführer auch, weshalb sich beim Zahnarztbesuch
vom 22. Oktober 2010 (gemeint ist wohl der 27. Oktober wie in act. G 1.1 vermerkt) die
Lockerung von den zwei nah zusammenstehenden und im Frontbereich liegenden
Pfeilerzähnen 12/13 (Unfallbereich) gezeigt habe und nicht die Lockerung des einzigen
Pfeilerzahns im Molarenbereich. Dieser habe ja als einziger Pfeilerzahn mehr Kau-
Belastung zu tragen als die zwei zusammenliegenden Frontzähne. Die Antwort gibt er
mit dem Schlag auf die Frontzähne (beim Unfall vom 6. Februar 2010) und schliesst
eine Folge von Alterung oder Abnützung aus. Teilweise widersprechen auch diese
Ausführungen zur Lockerung der Pfeilerzähne im Frontbereich der ersten
Hergangsschilderung vom Herbst 2010: Dort hatte er ausgeführt, die Ski-Enden seien
ihm in die rechte untere Gesichtshälfte geschlagen worden. Wäre der Schlag frontal
erfolgt, wie er in der Replik ausführt, hätte die ursprüngliche Schilderung "frontal ins
Gesicht geschlagen" oder ähnlich lauten müssen. Seine ursprüngliche Schilderung
lässt demgegenüber viel eher auf einen seitlichen Schlag schliessen. Es mag sein, dass
der Zahn 17 eine höhere Kau-Belastung zu tragen hat als die zwei zusammen und im
Frontbereich liegenden Zähne 12 und 13. Allerdings werden letztere zum Abbeissen
benutzt und die dabei wirkenden Kräfte weichen bereits in ihrer Art von denjenigen ab,
denen die Backenzähne beim Kauen ausgesetzt sind. Aus der Argumentation in der
Replik lässt sich damit nichts ableiten, das eine unfallbedingte Verursachung der
Lockerung überwiegend wahrscheinlich darstellen und die Leistungspflicht der
Beschwerdegegnerin begründen würde.
4.
Im Sinn der vorstehenden Erwägungen ist damit ein Anspruch des Beschwerdeführers
auf Versicherungsleistungen der Beschwerdegegnerin für den Ersatz der
sechsgliedrigen Zahnbrücke 12 auf 17 zu verneinen und die Beschwerde abzuweisen.
Gerichtskosten sind keine zu erheben (Art. 61 lit. a ATSG).
Demgemäss hat das Versicherungsgericht im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39
VRP
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