Decision ID: f791e248-7c76-5fc1-8c37-f0727e701327
Year: 2011
Language: it
Court: TI_TCAS
Chamber: TI_TCAS_001
Canton: TI
Region: Ticino
Law Area: social_law

ritenuto,
in fatto
A. RI 1, nata nel 1961, da ultimo attiva quale ausiliaria nella ristorazione, ha inoltrato, l’8 settembre 2008, una domanda tendente all’ottenimento di prestazioni AI par adulti, a causa di una fibromialgia e di una sindrome lomboradicolare L4 dx cronica (doc. AI 1).
B. Esperiti gli accertamenti medici ed economici ritenuti necessari, l’UAI con decisione del 27 aprile 2009 ha respinto la domanda (doc. AI 36).
C. Contro la predetta decisione, RI 1, allora rappresentata dall’avv. _, è insorta al TCA (doc. AI 39).
D. Con decreto del 21 luglio 2009 il Giudice delegato del TCA ha stralciato la causa dai ruoli per intervenuta transazione e rinviato gli atti all’UAI per nuovi accertamenti (inc. 32.2009.113).
E. Dopo aver fatto allestire una perizia bidisciplinare ad opera del dr. med. _, specialista FMH in reumatologia e del dr. med. _, FMH specialista in psichiatria e psicoterapia, ed aver esperito gli accertamenti economici ritenuti necessari, tramite decisione del 6 ottobre 2010, preavvisata dal progetto del 14 giugno 2010, l’UAI ha respinto la domanda essendo il grado d’invalidità inferiore al 40% (doc. B).
F. RI 1, rappresentata dalla RA 1 è insorta anche contro la predetta decisione, chiedendo, con atto separato, di essere posta al beneficio dell’assistenza giudiziaria e del gratuito patrocinio (doc. I e II).
La ricorrente chiede il rinvio degli atti all’UAI per l’allestimento di una nuova perizia psichiatrica, eventualmente il riconoscimento del diritto ad una mezza rendita dal 1° agosto 2008 al 30 novembre 2008.
L’insorgente, dopo aver riassunto la fattispecie, contesta la perizia del dr. med. _, rilevando che non risponde ai crismi stabiliti dalla dottrina e dalla giurisprudenza per riconoscere pieno valore probatorio ad una perizia psichiatrica.
Innanzitutto, secondo l’insorgente, agli atti manca un rapporto dello psichiatra curante e della Clinica _ dove è stata degente per oltre un mese. Per la ricorrente è indispensabile, per una valutazione corretta della patologia, conoscere la valutazione del medico che l’ha seguita su un periodo di tempo prolungato ed è quindi in grado di fornire un’analisi dettagliata ed accurata dell’evoluzione dello stato di salute e dei problemi esistenti, visto che i periziandi si dimostrano reticenti circa la reale portata dei loro problemi. L’insorgente cita ad esempio la perizia della dr.ssa _, FMH psichiatria e psicoterapia, per la _ dove l’interessata aveva affermato che tutti i suoi fratelli e sorelle erano viventi e sani, mentre non ha indicato che una sorella è morta per impiccagione e l’altra vive costantemente in una clinica psichiatrica. Inoltre la problematica psichiatrica è presente da molto tempo, ma l’insorgente ha sempre rifiutato una presa a carico specialistica.
Al momento della perizia del dr. med. _, si trovavano agli atti unicamente la perizia della dr.ssa med. _ dell’agosto 2008, una comunicazione della Dr.ssa _ riguardo al tentamen medicamentoso del giugno 2009, il rapporto d’uscita dell’Ospedale di _ alla Clinica _ e il rapporto d’uscita breve di quest’ultima.
La valutazione del dr. med. _ si fonda solo su un breve colloquio di poco più di un’ora.
L’insorgente ravvede una seconda lacuna nella perizia psichiatrica.
Il perito si è infatti avvalso dell’aiuto di una delle figlie dell’assicurata per la traduzione. A questo riguardo la ricorrente rammenta che dottrina e giurisprudenza non sono concordi circa la presenza di famigliari durante la visita peritale. Secondo la dottrina la presenza di un famigliare rappresenterebbe un grave rischio per l’attendibilità del referto. Per la giurisprudenza invece la presenza di un famigliare durante un esame peritale e il suo ruolo di traduttore non compromettono a priori la qualità del referto a meno che non vi siano indizi concreti del fatto che il famigliare ha tradotto in modo errato o che la sua presenza ha influenzato le dichiarazioni del peritando (cfr. I 451/00 del 30 dicembre 2003: la presenza del marito e il suo ruolo di traduttore durante la perizia poteva aver influenzato le dichiarazioni dell’assicurata, dal momento che essa era del tutto dipendente dal marito; cfr. invece U 331/03 del 20 agosto 2004). Per la ricorrente, determinante per l’Alta Corte sembra quindi essere non tanto la presenza e il ruolo di traduttore di un famigliare, ma la questione di sapere se questo famigliare possa con la sua presenza influenzare le dichiarazioni dell’assicurato o, addirittura, possa per sue carenze linguistiche o volontariamente tradurre in modo falsato quanto espresso da perito o periziato.
In concreto l’insorgente rileva di aver attuato un tentamen dopo un litigio con la figlia, la stessa figlia che l’ha poi accompagnata durante l’esame peritale e che ha svolto il ruolo di traduttrice. Il Dr. _ non ha riscontrato durante l’esame idee suicidali, contrariamente a quanto riportato dal Dr. med. _ il 29 luglio 2010. Per cui non si può escludere che la presenza della figlia abbia avuto un influsso sulle dichiarazioni dell’assicurata, in particolar modo per quanto concerne le idee suicidali. L’insorgente, non volendo turbare la figlia, ha preferito non esprimere il suo disagio durante il colloquio con il perito. Questo comportamento, per la ricorrente, è stato favorito dal suo carattere schivo e riservato, che già in passato l’aveva portata a nascondere dettagli importanti durante un esame peritale (quello ordinato da _ alla dr.ssa med. _).
In concreto, per la ricorrente, alla perizia del dr. med. _, non può essere riconosciuto pieno valore probatorio, poiché la presenza della figlia durante l’esame ha influenzato le sue dichiarazioni. Per non turbarla eccessivamente ha evitato di parlare delle idee suicidali e di mostrare la reale portata dei suoi problemi. Non avendo inoltre a disposizione nessun rapporto dello psichiatra curante, il perito non è stato in grado, anche a causa della breve durata del colloquio, di valutare la reale entità del problema. La presenza o meno di costanti idee suicidali può influire in modo determinante sulla capacità lavorativa dell’assicurata.
Per l’insorgente la decisione è errata anche se si volesse ritenere corretta la valutazione del dr. med. _, poiché le andrebbe riconosciuto il diritto ad una rendita transitoria d’invalidità.
La ricorrente rileva che dalle annotazioni del 28 gennaio 2010 del dr. med. _, medico SMR, emergono le seguenti inabilità lavorative: nella precedente attività: 50% dal 7.8.2007 al 9.12.2007, 100% dal 10.12.2007 al 22.12.2007, 50% dal 23.12.2007 al 23.6.2008, 100% dal 24.6.2008 al 24.8.2008, 50% dal 25.8.2008 al 28.6.2009, 100% dal 29.6.2009 al 5.8.2009 e 50% dal 6.8.2009 in poi; in attività adeguate allo stato di salute: 0% dal 7.8.2007 al 23.6.2008, 100% dal 24.6.2008 al 24.8.2008, 0% dal 25.8.2008 al 30.4.2009, 40% dal 1.5.2009 al 28.6.2009, 100% dal 29.6.2009 al 5.8.2009 e 40% dal 6.8.2009 in poi.
Per l’insorgente, in applicazione del vecchio art. 29 LAI, che la ricorrente ritiene applicabile in concreto poiché l’anno di attesa é sorto prima del 1° gennaio 2008, é scaduto nel 2008 e l’assicurata ha inoltrato la domanda nel corso del 2008, l’anno di attesa, iniziato il 7.8.2007, è terminato il 6.8.2008. A quel momento la ricorrente afferma di aver presentato un’inabilità lavorativa totale in qualsiasi attività a seguito dell’intervento di decompressione del canale carpale a destra. Visto che l’inabilità lavorativa totale è terminata il 24.8.2008, l’assicurata ritiene di aver diritto a mezza rendita dal 1° agosto 2008 al 30 novembre 2008 (3 mesi dopo il miglioramento giusta l’art. 88a cpv. 1 OAI).
G. Con risposta del 25 novembre 2010 l’UAI propone la reiezione del ricorso con argomentazioni che, laddove necessario, saranno riprese in corso di motivazione (doc. V).
H. Il 30 novembre 2010 la ricorrente ha prodotto il certificato per l’ammissione all’assistenza giudiziaria, con i relativi allegati (doc. VIII + Bis), mentre il 9 dicembre 2010 ha presentato ulteriori osservazioni.
L’insorgente ha ribadito, citando il referto del dr. med. _, di essere stata periziata in presenza della figlia, di cui chiede l’audizione, e che l’ha aiutata con i problemi linguistici.
In secondo luogo ha precisato che il litigio che ha portato al tentamen medicamentoso non è avvenuto con la figlia che ha funto da traduttrice durante la perizia. Quest’ultima, al momento del colloquio con lo specialista, viveva ancora in casa e, anche a causa della convivenza, si sentiva maggiormente responsabile per il benessere dell’assicurata. Non si può pertanto escludere che la sua presenza durante il colloquio abbia inibito l’assicurata rispetto ad affermazioni riguardo la sua suicidalità.
Circa l’inizio del diritto alla rendita, la ricorrente cita la lettera circolare numero 253 del 12 dicembre 2007 dell’UFAS, per la quale “
(...) la réglementation précisant que la rente peut être versée au plus tôt six mois après le dépôt de la demande n’est pas applicable dans les cas pour lesquels le délai d’attente a commencé avant le 1er janvier 2008 et a échu dans l’anneé 2008. Dans ce cas, il suffit que le demande soit déposée le 31 janvier 2008 au plus tard. En dérogation à l’art. 29, al. 1, nLAI, la rente peut alors être versée dès que l’année d’attente est achevée.
Des directives suivront encore à ce propos
” (sottolineature originali). La ricorrente sostiene che nella fattispecie l’anno di attesa è iniziato il 7 agosto 2007 e quindi prima del gennaio 2008 ed è scaduto il 6 agosto 2008, ossia durante l’anno 2008. Per cui secondo il citato scritto non si applica il nuovo art. 29 cpv. 1 LAI. Per l’insorgente, essendo la domanda stata depositata il 9 settembre 2008, prima del 31 dicembre 2008, la rendita deve essere versata a partire dalla scadenza dell’anno di attesa, ossia dal 7 agosto 2008. A quel momento l’interessata presentava ancora un’incapacità totale in qualsiasi attività a causa dell’intervento al tunnel carpale (doc. IX).
I. Chiamato a presentare eventuali osservazioni scritte in merito l’UAI è rimasto silente (doc. X).

in diritto
in ordine
1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria
(cfr. STF 9C_211/2010 del 18 febbraio 2011; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999).
Nel merito
2. O
ggetto della vertenza è la questione di sapere se la ricorrente ha diritto ad una rendita dell’AI.
3. Secondo l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata, cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo la surriferita definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o psichica conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente incapacità di guadagno. Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato una diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto all'assicurazione per l'invalidità (Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, tesi Ginevra 1991, pp. 216ss).
Nel tenore in vigore dal 1° gennaio 2004, l'art. 28 cpv. 1 LAI (cpv. 2 dal 1° gennaio 2008) prescrive che gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno al 70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40%.
Ai sensi dell'art. 16 LPGA, il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo l'insorgenza dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'eserci-zio di un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da invalido) e il reddito del lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido (reddito da valido).
Si confronta perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto invalido con quello che egli può tuttora realizzare, benché invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente esigibili in condizioni normali del mercato del lavoro, previa adozione di eventuali provvedimenti integrativi (metodo generale del raffronto dei redditi; DTF 128 V 30 consid. 1, 104 V 136 consid. 2a e 2b; Pratique VSI 2000 p. 84 consid. 1b).
Nella DTF 107 V 21 consid. 2c, la nostra Corte federale ha stabilito che l'assicurazione per l'invalidità non è tenuta a rispondere, qualora l'assicurato, in ragione della sua età, di una carente formazione oppure a causa di difficoltà di apprendimento o linguistiche, non riesce a trovare concretamente un'occupazione (giurisprudenza confermata dal TFA con una sentenza
del 14 luglio 2006 nella causa A., U 156/05, consid. 5).
La misura dell'attività ragionevolmente esigibile dipende, d'altra parte, dalla situazione personale dell'assicurato e dalla possibilità di applicazione di misure reintegrative. La situazione personale dell'assicurato è essenziale per la valutazione della residua capacità al guadagno.
Secondo il Tribunale federale delle assicurazioni (dal 1° gennaio 2007: Tribunale federale) i due redditi, dalla cui differenza emerge il grado dell'incapacità di guadagno, vanno stabiliti in maniera precisa. Se ciò non è possibile, devono essere calcolati sulla base di una valutazione fondata sulle circostanze concrete (SVR 1996 IV Nr. 74 consid. 2a, DTF 114 V 313 consid. 3a).
Al proposito, va precisato che, secondo la DTF 128 V 174, resa in ambito LAINF, per il raffronto dei redditi ipotetici fa stato il momento dell’inizio dell’eventuale diritto alla rendita (e non quello della decisione su opposizione).
L’Alta Corte ha anche precisato che l’amministrazione è comunque tenuta, prima di pronunciarsi sul diritto a una prestazione, a esaminare se nel periodo successivo all’inizio di tale diritto non sia eventualmente subentrata una modifica di rilievo dei dati ipotetici di riferimento. In questa eventualità essa dovrà pertanto procedere a un ulteriore raffronto dei redditi prima di decidere.
Tale principio è poi stato esteso anche all’assicurazione per l’invalidità
(DTF 129 V 222; cfr., pure,
STFA del 26 giugno 2003 nella causa R. consid. 3.1, I 600/01, del 3 febbraio 2003 nella causa R., I 670/01 pubblicata in SVR 2002 IV Nr. 24, del 18 ottobre 2002 nella causa L. consid. 3.1, I 761/01 pubblicata in SVR 2003 IV Nr. 11 e del 9 agosto 2002 nella causa S. consid. 3.1, I 26/02; cfr., inoltre, STFA del 13 giugno 2003 nella causa G. consid. 4.2, I 475/01).
4. Secondo l’art. 17 cpv. 1 LPGA, se il grado d’invalidità del beneficiario della rendita subisce una notevole modificazione, per il futuro la rendita è aumentata o ridotta proporzionalmente o soppressa, d’ufficio o su richiesta.
Qualsiasi cambiamento importante delle circostanze suscettibile di incidere sul grado d’invalidità e, quindi, sul diritto alla rendita, può fondare una revisione giusta l’art. 17 LPGA.
La rendita può essere oggetto di revisione non soltanto nel caso di una modifica sensibile dello stato di salute, ma anche qualora le conseguenze dello stesso sulla capacità di guadagno, pur essendo esso stato rimasto immutato, abbiano subito una modificazione notevole (DTF 130 V 349 consid. 3.5, 113 V 275 consid. 1a; vedi pure DTF 112 V 372 consid. 2b e 390 consid. 1b).
Una semplice valutazione diversa delle circostanze di fatto, che sono rimaste sostanzialmente invariate, non giustifica comunque una revisione ai sensi dell’art. 17 LPGA (DTF 112 V 372 consid. 2b e 390 consid. 1b).
Per sapere se è intervenuta una modificazione notevole, si deve confrontare la situazione di fatto al momento della decisione iniziale di assegnazione della rendita con quella vigente all’epoca del provvedimento litigioso (DTF 130 V 351 consid. 3.5.2). Da questo punto di vista un provvedimento che si limita a confermare una prima decisione di rendita non è rilevante (DTF 125 V 369 consid.
2 con riferimenti, 109 V 262, 105 V 30; Valterio, op. cit., pag. 268; Meyer-Blaser, Bundesgesetz über die Invalidenversicherung, in: Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, 1997, ad art. 41, pag. 258).
Se la capacità al guadagno dell'assicurato migliora, v'è motivo di ammettere che il cambiamento determinante sopprime, all'occorrenza, tutto o parte del diritto a prestazioni dal momento in cui si può supporre che il miglioramento costatato perduri. Lo si deve in ogni caso tenere in considerazione allorché è durato tre mesi, senza interruzione notevole, e che presumibilmente continuerà a durare (art. 88 a cpv. 1 OAI). Analogamente, in caso di aggravamento dell'incapacità al guadagno, occorre tener conto del cambiamento determinante il diritto a prestazioni, non appena esso perdura da tre mesi senza interruzione notevole (art. 88 a cpv. 2 OAI). Queste norme sono applicabili non soltanto in caso di revisione della rendita, ma anche di assegnazione con effetto retroattivo di una prestazione limitata nel tempo (STFA 29 maggio 1991; RCC 1984 p. 137).
Circa gli effetti della modificazione di un diritto ad una rendita d’invalidità (o ad un assegno per grandi invalidi), l
’art. 88bis cpv. 2 lett. a OAI stabilisce che l
a riduzione o la soppressione della rendita o dell’assegno per grandi invalidi è messa in atto il più presto, il primo giorno del secondo mese che segue la notifica della decisione.
L’art. 88bis cpv. 2 lett. b OAI prevede che la riduzione o la soppressione della rendita o dell’assegno per grandi invalidi è messa in atto retroattivamente dalla data in cui avvenne la modificazione determinante se l’erogazione illecita è causa dell’ottenimento indebito di una prestazione per l’assicurato o se quest’ultimo ha violato l’obbligo di informare, impostogli ragionevolmente dall’articolo 77 OAI.
5.
Per quanto riguarda in particolare l'invalidità cagionata da un danno alla salute psichica, l’allora TFA (dal 1° gennaio 2007: TF) ha stabilito che é decisivo al proposito che il danno sia di gravità tale da non poter praticamente esigere dall'assicurato di valersi della sua capacità lavorativa sul mercato del lavoro, o che ciò sia persino intollerabile per la società (DTF 127 V 298 consid. 4c, 102 V 165= RCC 1977 pag. 169; Pratique VSI 1996 pag. 318, 321, 324; RCC
1992 pag. 180; ZAK 1984 pag. 342, 607; STFA del 29 settembre 1998 nella causa I 148/98, pag. 10 consid. 3b; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrecht, Berna 2003, pag. 128).
Al riguardo l’Alta Corte ha inoltre avuto modo di precisare che:
"
(...)
Tra i danni alla salute psichica, i quali come i danni fisici, possono determinare un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI, devono essere annoverati - oltre alle malattie mentali propriamente dette - le anomalie psichiche parificabili a malattia. Non sono considerati effetti di uno stato psichico morboso, e dunque non costituiscono turbe a carico dell'assicurazione per l'invalidità le limitazioni della capacità di guadagno cui l'assicurato potrebbe ovviare dando prova di buona volontà; la misura di quanto è ragionevolmente esigibile dev'essere apprezzata nel modo più oggettivo possibile. Bisogna dunque stabilire se, e in quale misura al caso, un assicurato può, nonostante il danno alla salute mentale, esercitare un'attività lucrativa che il mercato del lavoro gli offre, tenuto conto delle sue attitudini. In quest'ambito il punto è quello di sapere quale attività si può da lui ragionevolmente esigere. Ai fini di stabilire l'esistenza di un'incapacità di guadagno causata da un danno alla salute psichica non è quindi decisivo accertare se l'assicurato eserciti o meno un'attività lucrativa insufficiente; di maggior rilievo è piuttosto domandarsi se si debba ammettere che l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in pratica più essere da lui pretesa oppure che essa sarebbe persino insopportabile per la società (DTF 102 V 166; VSI 2001 pag. 224 consid. 2b e sentenze ivi citate; cfr. anche DTF 127 V 298 consid. 4c in fine).
(...)" (STFA del 30 giugno 2004
nella causa W., I 166/03, consid. 3.2)."
Secondo la giurisprudenza dell’allora TFA siffatti principi valgono fra l'altro per le psicopatie, le alterazioni dello sviluppo psichico (psychische Fehlentwicklungen), l'alcolismo, la farmacomania, la tossicomania e le nevrosi (STFA del 18 ottobre 1999 nella causa I 441/99; STFA del 29 settembre 1998 nella causa I 148/98, pag. 10 consid. 3b; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a con riferimenti).
In una sentenza I 384/06 del 4 luglio 2007 il TF ha ribadito che “(...) il riconoscimento di un danno alla salute psichica presuppone in particolare la diagnosi espressa da uno specialista in psichiatria, poggiata sui criteri posti da un sistema di classificazione riconosciuto scientificamente (cfr. DTF 130 V 396 segg.; cfr. pure la recente sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni I 621/05 del 13 luglio 2006, consid. 4). (...)” (STF del 4 luglio 2007, I 384/06).
Va altresì rilevato che secondo la giurisprudenza del TFA (dal 1° gennaio 2007: TF), un disturbo somatoforme da dolore persistente non è di regola atto, in quanto tale, a determinare una limitazione di lunga durata della capacità lavorativa suscettiva di cagionare un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI. A determinate condizioni tale disturbo può causare un’incapacità lavorativa e spetta comunque allo specialista psichiatrico nell'ambito di una classificazione riconosciuta pronunciarsi sulla gravità dell'affezione, rispettivamente sull’esigibilità della ripresa lavorativa da parte dell’assicurato.
Al riguardo, nella sentenza 12 marzo 2004, pubblicata in DTF 130 V 352 (confermata in DTF 131 V 49), l’Alta Corte ha precisato che un’inesigibilità presuppone in ogni caso la presenza manifesta di una morbosità psichiatrica di notevole gravità, intensità e durata oppure la presenza costante e intensa di altri criteri. Tali criteri sono
(1) l'esistenza di concomitanti affezioni organiche croniche accompagnate da un decorso patologico pluriennale con sintomi stabili o in evoluzione senza remissione duratura, (2) la perdita d'integrazione sociale in tutti gli ambiti della vita, (3) uno stato psichico consolidato, senza possibilità di evoluzione sul piano terapeutico, indicante simultaneamente l’insuccesso e la liberazione dal processo risolutivo del conflitto psichico (profitto primario tratto dalla malattia; "primärer Krankheitsgewinn") ed, infine, (4) l'insuccesso di trattamenti ambulatoriali o stazionari conformi alle regole dell'arte nonché di provvedimenti riabilitativi a dispetto degli sforzi profusi dalla persona assicurata (DTF 130 V 354 consid. 2.2.3; STFA inedita 28 maggio 2004 nella causa I 702/03 consid. 5 e del 21 aprile 2004 nella causa I 870/02, consid.
3.3.2; Pratique VSI 2000 pag. 155 consid. 2c; Meyer-Blaser, Der Rechtsbegriff der Arbeitsunfähigkeit und seine Bedeutung in der Sozialversiche-rung, namentlich für den Einkommensvergleich in der Invaliditätsbemessung, in: René Schaffhauser /Franz Schlauri [editori], Schmerz und Arbeits-unfähigkeit, San Gallo 2003, pag. 76 segg. e 80 segg.).
Infine, va fatto presente che l’allora TFA si é confermato nella propria giurisprudenza e l'ha estesa anche al caso della fibriomalgia (DTF 132 V 65; STFA del 19 maggio 2006 nella causa O. (I 873/05).
6. In concreto dagli atti emerge che il 2 settembre 2009 la dr.ssa med. _, medico curante della ricorrente, ha affermato:
"
(...)
Dopo la mia ultima lettera del 14.05.2009, l’evoluzione è stata molto negativa, in quanto la paziente ha fatto un tentamen medicamentoso in data 29.06.2009 e per il quale è stata ricoverata in cure intense all’Ospedale _ (v. allegato). Lo psichiatra consulente Dr. _ ha diagnosticato una depressione ricorrente medio-severa con chiara suicidalità. La paziente è stata poi ricoverata alla Clinica _ dal 29.06 al 5.08.2009 (v. allegato).
E’ attualmente seguita dal Dr. _ e inabile al lavoro al 100% per motivi psichiatrici. Nel frattempo, su proposta del Dr. _ ha anche consultato il Dr. _ per i dolori persistenti alla spalla ds. (v. allegato).” (doc. AI 51-1)
Dall’allegato rapporto del dipartimento di medicina intensiva dell’_ dell’Ospedale Regionale di _ del 2 luglio 2009, emerge:
"
Diagnosi principali
1.
Tentamen medicamentoso con 500 mg di Saroten
- sindrome ansioso-depressiva medio grave
2.
Sindrome lombo-radicolare irritativa L4 cronica su
- sub-stenosi del canale L3/L4
- ernia discale centrale L4/L5 paramediana e destra
- discopatie pluri-segmentali L1-S1 (MR colonna 30.05.2007)
3.
Cervico-brachialgie a destra
4.
Fibromialgia generalizzata in trattamento con Saroten, Cimbalta e Zaldiar
Anamnesi
La paziente è nota per una fibromialgia per cui è in trattamento con Cimbalta, Zaldiar e Saroten (che non assume tutti i giorni). Non sarebbe in terapia psichiatrica. Il 28.06.2009 mattina, dopo un litigio con la figlia si mette a dormire, in serata la figlia la sveglia ma al tentativo di uscire di casa la madre presenta una lipotimia. Ammette di aver assunto 20 pastiglie di Saroten 25 mg alle 13 (8 ore prima del ricovero) per cui la figlia allerta l’ambulanza, al cui arrivo si riscontra un GCS 15, pressione arteriosa bassa ma stabile.
Interrogata sul motivo del suo gesto riferisce di voler morire e che non è la prima volta che l’ha pensato. Anni fa avrebbe già fatto un tentamen medicamentoso.
(...)
Per la problematica psichiatrica contattiamo il nostro consulente Dr. _ che, dopo un lungo colloquio con la paziente, riscontra una sindrome depressiva di entità medio grave (verosimilmente su problemi di tipo familiare, economici e lavorativi) presente probabilmente già da lunga data, per cui anche il medico curante aveva proposto una presa a carico psichiatrica che la paziente avrebbe sempre rifiutato. Si rende quindi necessario l’inizio di terapia adeguata e per la conferma da parte del Dr. _ dell’attuale suicidalità della signora, si consiglia un ricovero presso la clinica _. _. Discutiamo quindi la situazione con la paziente che inizialmente riferisce di voler andare a casa e rifiuta chiaramente il ricovero; dopo lunga discussione anche con due delle tre figlie la paziente si convince ed accetta spontaneamente di recarsi in clinica per cui non si rende necessario un ricovero coatto (...)” (doc. AI 51-2)
Dal rapporto d’uscita breve del 4 agosto 2009, della Clinica _, emerge:
"
(...)
Diagnosi psichiatriche:
Sindrome depressiva ricorrente, attuale episodio di media gravità (ICD 10: F 33.1)
Valutazione e decorso:
Paziente inviata presso la nostra struttura per un tentamen medicamentoso in paziente con sindrome depressiva ricorrente. Dopo adattamento della terapia farmacologica, placata l’ansia e ristabilito il tono dell’umore, la paziente viene dimessa ed inviata al proprio domicilio. Proseguirà le cure presso il suo medico curante.” (doc. 51-5)
Successivamente, la ricorrente è stata sottoposta ad una perizia bidisciplinare ad opera del SAM. Dal referto del 17 dicembre 2009 (doc. 55), emerge che l’interessata è stata a disposizione del SAM il 12 e 14 ottobre 2009 ed è stata sottoposta agli esami del dr. med. _, specialista FMH reumatologia e del dr. med. _, specialista FMH psichiatria e psicoterapia.
Con referto del 27 ottobre 2009, il dr. med. _, dopo aver descritto l’anamnesi e lo stato psichico, ha posto la diagnosi di sindrome depressiva ricorrente episodio attuale di grado medio (ICD 10 F33.1) con sindrome biologica e sindrome somatoforme da dolore persistente (ICD 10 F 45.4). Il perito ha affermato:
"
L’assicurata presenta una sindrome depressiva ricorrente di grado medio, con una sindrome biologica. Si evidenzia un deterioramento delle funzioni volitive e in parte quelle cognitive.
Si tratta di una sintomatologia che è emersa nel corso degli ultimi mesi dal 2008, ed è la conseguenza della caduta dei meccanismi di compensazione psichica. Sebbene sia evidente una conflittualità famigliare con una problematica di coppia, in cui si è assistito alla separazione dal marito nel 2005, nonché la partenza di casa delle figlie, va ricordata una predisposizione familiare per quadri psicopatologici gravi nel nucleo della sua famiglia di origine. Pertanto va considerata l’eziologia endogena dell’attuale patologia.
Inoltre si constata un processo patologico di tipo psicosomatico dato da una sintomatologia algica che segue un decorso cronico, insorto nel 2007. Questa impressione è confermata dalla tendenza del soggetto alla somatizzazione dei conflitti intrapsichici e ad un’inadeguata modulazione dei sentimenti di rabbia e tristezza.”
Il perito ha affermato che l’assicurata presenta una incapacità lavorativa nella misura del 40% per ragioni psichiatriche sia nell’attività da ultimo svolta, dal mese di maggio 2009, sia in altre attività adatte. Inoltre lo stato d’angoscia, l’ansia elevata, la ruminazione di pensieri pessimistici, l’alterazione delle funzioni cognitive e la sintomatologia algica la rendono più lenta, meno precisa, con una maggiore esauribilità, una minore precisione e una minore tenuta e caricabilità lavorativa.
Da parte sua il dr. med. _, nel referto redatto il 19 ottobre 2009, dopo aver descritto l’anamnesi, i dati soggettivi dell’assicurata e i dati oggettivi, ha posto la diagnosi con ripercussione sulla capacità lavorativa di sindrome del dolore cronico (DD: sindrome fibromialgica primaria, sindrome somatoforme); sindrome lombospondilogena cronica a dx su evidenti turbe statiche della colonna con conseguente sbilancio muscolare, discopatie L3-L4 ed L4-L5 con possibile contatto sulla radice L4 bilaterale; sindrome cervico-vertebrale/-spondilogena cronica a dx su iniziale discopatia C5-C6; periartropatia omero-scapolare tendinopatia cronica a dx su uncino acromiale con impigement cronico del sopraspinato; sindrome ansio-depressiva cronica di media gravità con recente tentamen medicamentoso e le diagnosi senza ripercussione sulla capacità lavorativa di abuso nicotinico cronico e stato dopo intervento di decompressione del nervo mediano al polso dx per sindrome del tunnel carpale il 24.06.2008 (doc. AI 55-19).
Il perito ha, tra l’altro, affermato:
"
(...)
Per quanto concerne la valutazione della sua capacità lavorativa, ritengo che l’assicurata debba essere considerata 50% inabile allo svolgimento di un lavoro fisicamente assai pesante come quello di ausiliaria di cucina presso un ristorante, attività da lei sempre svolta con grosso impegno presso il medesimo ristorante di _ fino all’agosto 2007 (da quando si sono accentuati i problemi di salute ed ha perciò poi dovuto ridurre l’orario lavorativo).
Non credo che misure medicamentose, fisiatriche o chirurgiche possano migliorare la sua capacità lavorativa per questa professione. Per attività fisicamente leggere, che non implichino sforzi particolari per la colonna vertebrale (sollevamento ripetuto di pesi superiori ai 10 kg, movimenti ripetuti di flessione ed estensione del tronco, lavori prolungati in posizioni inergonomiche), nonché che evitino il sollevamento ripetuto della spalla dx al di sopra dell’orizzontale, ritengo che l’assicurata presenti una solo parziale riduzione della capacità lavorativa di non oltre il 30%.
Sarà comunque estremamente difficile reinserire la signora RI 1 in altro ambito lavorativo, in considerazione non solo dell’ormai subentrata cronicizzazione dei dolori e della loro forte componente somatoforme, ma anche delle sue scarse conoscenze linguistiche. Impossibile pensare a misure di riqualifica professionale (non è in grado di leggere e scrivere in italiano e conosce in modo solo approssimativo la lingua parlata). Sarà perciò in grado di svolgere unicamente lavori non qualificati, che generalmente richiedono da parte del lavoratore una piena disponibilità delle proprie capacità fisiche.
Personalmente ritengo che la soluzione migliore per l’assicurata sia quella di riprendere a svolgere il suo lavoro presso il ristorante di _, dove è già ben conosciuta e stimata, lavoro che comunque non potrà svolgere in una misura maggiore del 50% (intera giornata lavorativa, ma con rendimento ridotto). Bisognerà insistere sulla continuazione delle cure psichiatriche (attualmente è in cura dal dr. _), nonché sulla continuazione delle cure fisiatriche per migliorare la generale tonicità muscolare sia a livello del tronco che delle estremità. Difficilmente invece, nelle sue attuali condizioni di salute, sarà possibile farla assumere da qualsiasi altro datore di lavoro.” (doc. AI 55-21)
Sulla base dei citati consulti i periti del SAM hanno valutato la capacità lavorativa della ricorrente nel 50% come ausiliaria nella ristorazione (lavoro a tempo pieno, con una riduzione del rendimento nella misura del 50%), affermando:
"
L’A. presenta limitazioni a livello psichiatrico e reumatologico.
Dal lato psichiatrico l’A. presenta una sindrome depressiva ricorrente attualmente di grado medio, con una sindrome biologica, che è emersa nel corso degli ultimi mesi del 2008 ed è la conseguenza della caduta dei meccanismi di compensazione psichica. Sebbene si evidenzi una conflittualità famigliare, va ricordata l’eziologia endogena dell’attuale patologia. Inoltre si constata un processo patologico di tipo psicosomatico, dato da una sintomatologia algica che segue un decorso cronico, insorto nel 2007. Vi è la tendenza alla somatizzazione dei conflitti intrapsichici e ad un’inadeguata modulazione dei sentimenti di rabbia e tristezza. Lo stato d’angoscia, l’ansia elevata, la ruminazione di pensieri pessimistici, l’alterazione delle funzioni cognitive e la sintomatologia algica rendono l’A. più lenta, meno precisa, con una maggiore esauribilità, una minore precisione ed una minore tenuta e caricabilità lavorativa. Il trattamento psicofarmacologico è adeguato. E’ necessario instaurare un programma di presa a carico psicosociale, mirato a creare un maggior adattamento sociale. La prognosi dipenderà dal decorso del quadro clinico e dall’adeguato trattamento.
Dal lato reumatologico l’A. presenta una sindrome del dolore cronico, una sindrome lombospondilogena cronica a ds., una sindrome cervicovertebrale/-spondilogena cronica a ds. ed una periartropatia omero scapolare tendinopatia cronica a ds.. Nello stato neurologico non vi sono chiari segni per una radicolopatia acuta. I dolori lamentati dall’A. sono solo parzialmente spiegabili con le alterazioni degenerative a livello della colonna vertebrale e della spalla ds.. L’intero quadro clinico è caratterizzato invece da una sindrome del dolore cronico, con probabile componente somatoforme. Sotto l’aspetto terapeutico sarà perciò molto difficile poter maggiormente influenzare i suoi cronici dolori, che d’altronde non hanno mai ben reagito alle molteplici terapie medicamentose e fisiatriche già eseguite nel corso degli anni. L’A. è pure stata sottoposta a delle infiltrazioni mirate a livello lombare, senza alcun beneficio, ciò che relativizza l’origine veramente radicolare dei suoi disturbi. Per i problemi alla colonna bisognerà continuare con un approccio conservativo, comprendente sia misure antalgiche, sia soprattutto misure attive per migliorare la tonicità della muscolatura del tronco.
Per quanto concerne i problemi alla spalla ds. è effettivamente presente un impingement sottoacromiale, causato dall’importante uncino dell’acromio stesso. In linea teorica sarebbe indicato un intervento di acromioplastica per creare maggiore spazio per le strutture tendinee. Come già ben sottolineato dal Dr. _ che ha recentemente visitato l’A., bisognerà comunque considerare la presenza della sindrome del dolore cronico, che rende incerto l’esito dell’intervento. Concordiamo con il collega, sottolineando l’importanza dapprima di un miglioramento delle sue condizioni psichiche, prima di eventualmente sottoporre l’A. ad un intervento chirurgico. La pluripatologia reumatologica riduce la caricabilità della colonna vertebrale, limita movimenti ripetuti di flessione ed estensione del tronco, lavori prolungati in posizioni inergonomiche, nonché il sollevamento ripetuto del braccio ds. al disopra dell’orizzontale. Non crediamo che misure medicamentose, fisiatriche o chirurgiche possano migliorare la capacità lavorativa reumatologica. Anche dal punto di vista reumatologico è importante insistere sulla continuazione delle cure psichiatriche.
L’attuale capacità lavorativa del 50% come ausiliaria nella ristorazione è valida a partire dal 7.08.2007. Per il periodo dal 10.12. al 22.12.2007 si può codificare una capacità lavorativa dello 0% per riabilitazione stazionaria presso l’Ospedale di _. Per il periodo dal 24.06 al 24.08.2008 si può codificare una capacità lavorativa dello 0% nell’ambito dell’intervento di decompressione del canale carpale a ds.. Per il periodo dal 29.06 al 5.08.2009 si può codificare una capacità lavorativa dello 0% a causa del ricovero presso la Clinica psichiatrica _.” (doc. AI 55-22/23)
Per quanto concerne la capacità lavorativa in attività adeguate, i periti hanno affermato:
"
Per attività lavorative fisicamente leggere, che non implichino sforzi particolari per la colonna vertebrale (sollevamento ripetuto di pesi superiori ai 10 kg, movimenti ripetuti di flessione ed estensione del tronco, lavori prolungati in posizioni inergonomiche), nonché che evitino il sollevamento ripetuto del braccio ds. al disopra dell’orizzontale, l’A. presenta una capacità lavorativa del 60%, determinata in prima linea dalla patologia psichiatrica ed in minor misura dalla patologia reumatologica.
Riteniamo che la soluzione migliore per l’A. sia quella di riprendere a svolgere il suo lavoro presso il _.” (doc. AI 55-23)
Sulla base della citata perizia il dr. med. _, ha indicato i seguenti periodi di inabilità lavorativa:
nell’attività abituale: 50% dall’8.2007, 100% dal 24.6.2008, 50% dal 25.8.2008, 100% dal 29.6.2009, 50% dal 6.8.2009;
nell’attività adeguata: 0% dall’8.2007 “
con periodi di IL completa come a lato
” (cfr. doc. AI 57-2), 40% dal 5.2009, 100% dal 29.6.2009, 40% dal 6.8.2009.
Il 29 luglio 2010 il dr. med. _, FMH psichiatria e psicoterapia, curante dell’assicurata, ha affermato:
"
(...)
La paziente è seguita regolarmente presso il mio studio medico dal 06.08.2009 a tuttora.
In pratica, è entrata in mia cura subito dopo un suo ricovero presso la Clinica _ dove è stata degente dal 29.06.2009 al 05.08.2009, in seguito ad un grave tentamen suicidale ed essa veniva trasferita dalle cure intense dell’Ospedale _ di _ presso la suddetta clinica a causa della sua grave depressione ed importanti sintomi ed una suicidalità ben presente. In effetti, la paziente lasciava la clinica con la diagnosi di sindrome depressiva ricorrente ed un’importante psicofarmacoterapia che essa tuttora è al beneficio. Nei miei rapporti, ho confermato l’importanza della sofferenza psichica della paziente ed essa, attualmente presenta una sindrome depressiva ricorrente episodio attuale di media gravità (ICD-10 F 33.1), oltre a varie somatizzazioni anche degli importanti dolori alla colonna vertebrale, come già diagnosticato, ernia discale centrale L4/L5, discopatie plurisegmentali L1-S1, cervicalgie ed una sindrome lomboradicolare nota e confermata oltre che dal medico curante Dr.ssa med. _ anche da vari specialisti.
Sono perfettamente d’accordo con lei per quel che riguarda la valutazione del Dr. med. _, che ci sono delle discrepanze tra lo stato oggettivo della paziente e le conclusioni del collega, che poi purtroppo non è la prima volta che succede. Il collega mette in evidenza effettivamente la diagnosi di una sindrome depressiva ricorrente di media gravità con sindrome biologica (ICD-10 F 33.1) ed una sindrome somatoforme da dolore persistente (ICD-10 F 45.4) e dichiara che essa è capace di svolgere un’attività lavorativa nella misura del 60% già dall’ottobre 2009, che è assolutamente fuori luogo.
La paziente, oltre ai vari sintomi classici di una depressione (vedi rapp. d’uscita dalla Clinica _) presenta tuttora delle vaghe idee suicidali quasi in modo costante, che il collega non ha nemmeno accennato nel suo rapporto. Tali idee, preoccupano in modo costante le figlie che la devono sorvegliare praticamente di continuo, inoltre recentemente la figlia che vive a casa con lei ha deciso gradualmente di vivere la sua vita andando via di casa e la paziente sta attraversando un periodo molto difficile e delicato, ragion per la quale è seguita regolarmente dal sottoscritto e dal medico di famiglia ed è al beneficio di colloqui di sostegno individuali e con i famigliari, proprio per prevenire un eventuale gesto suicidale, che abbiamo sempre sottolineato essere un pericolo reale.
In seguito ai nostri colloqui, con i famigliari abbiamo deciso di stimolarla ulteriormente, anche se veramente è stato difficile ed essa doveva praticamente a partire dal 15.07.2010 riprendere un’abilità lavorativa nella misura del 40% con l’aiuto del servizio sociale ed un eventuale aiuto da parte del servizio regionale, per poter magari provare nel riprendere un’attività lavorativa adeguata alla sua situazione psichica, nella misura del 40%.
Credo che già questa misura è anche troppo da quello che ci aspettiamo dalla paziente, vista la persistenza dei suoi disturbi depressivi di tipo:
umore depressivo costante, perdita d’interesse e di piacere per le attività normalmente piacevoli, diminuzione dell’energia e dello slancio vitale, sentimenti di autocolpevolizzazione e diminuzione dell’autostima, diminuzione della concentrazione accompagnato da un rallentamento psicomotorio, disturbi del sonno e come già accennato, vaghe idee suicidali e tutto ciò malgrado una psicofarmacoterapia importante e sono chiari i sintomi di un’importante depressione e mi sembra più che evidente il quadro psichico che essa presenta tuttora e come già accennato, attualmente causa un’inabilità lavorativa puramente dal punto di vista psichiatrico nella misura del 60%.” (doc. AI 69-2)
In data 6 settembre 2010 il dr. med. _, FMH medicina generale ed la dr.ssa med. _, specialista in psichiatria, dopo aver esaminato lo scritto del dr. med. _, hanno affermato:
"
(...)
la nuova documentazione non argomenta per quali motivi si discosti circa la IL definita dal perito Dr _ a fronte di diagnosi cliniche e status psicopatologico sovrapponibile, anche per quanto riguarda i limiti funzionali. Viene sottolineata la presenza di “vaghe idee auto lesive” che invece il Dr _ ne escludeva la presenza nello status psicopatologico dai lui riscontrato.
Anche la terapia farmacologica è rimasta costante e non appare per dosaggio e numero di medicamenti importante (infatti è prescritta una basse dose di ansiolitico mentre l’antidepressivo è prescritto ad una dose media efficace).
La documentazione non apporta elementi per i quali discostarsi dalla valutazione SAM.” (doc. AI 71-1)
7. Affinché un rapporto medico abbia valore probatorio è determinante che esso valuti ed esamini in maniera completa i punti litigiosi, si fondi su degli esami approfonditi, prenda conto di tutti i mali di cui si lamenta l'assicurato, sia stabilito in piena conoscenza dei suoi antecedenti (anamnesi) e sia, chiaro nell'esposizione delle correlazioni mediche o nell'apprezzamento della situazione medica; le conclusioni dell'esperto devono inoltre essere motivate (sentenza del 26 agosto 2004 nella causa I 355/03, consid. 5; sentenza dei 25 febbraio 2003 U 329/01 ed U 330/01; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid.
1 c; Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 2001 pag. 108 consid.
3a, 1997 pag. 123; STFA dei 18 marzo 2002 nella causa M [I 162/01], consid. 2b).
A proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa il TFA ha già avuto modo di evidenziare che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena, se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176, 122 V 161, 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pag. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189).
In un'altra sentenza inedita il TFA ha inoltre considerato rilevante una perizia giudiziaria fatta esperire dal TCA al SAM. Secondo l'Alta Corte questo servizio non può essere considerato parte in causa, nel senso che sussiste un vincolo per cui l'istituto sarebbe obbligato a tenere in particolare considerazione gli interessi specifici dell'assicurazione invalidità (cfr. anche DTF 123 V 178 consid. 4b; Pratique VSI 2001 pag. 110 consid. 3c).
Nell'ambito del libero apprezzamento delle prove è in linea di principio consentito all'amministrazione e al giudice fondare la propria decisione su basi di giudizio interne all'istituto assicuratore. Per quanto riguarda l'imparzialità e l'attendibilità di simili prove, devono tuttavia essere poste delle esigenze severe (DTF 122 V 157).
Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV 10, pag. 33ss.), l’Alta Corte ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità (DTF 125 V 352 consid. 3a). Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento (DTF 125 V 354 consid. 3b/bb)
.
Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; ZAK 1986 pag. 188; RAMI 1993 pag. 95).
Le perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; sentenza del 26 agosto 2004 nella causa I 355/03, consid. 5).
Per quel che riguarda i rapporti concernenti il medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (sentenza del 25 febbraio 2003 nelle cause U 329/01 ed U 330/ 01; DTF 125 V 353 consid.
3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; MEYER-BLASER, Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungs-recht, Zurigo 1997, pag. 230).
S
e vi sono dei rapporti medici contraddittori il giudice non può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (sentenza del 25 febbraio 2003 nelle cause U 329/01 ed U 330/01).
8. Nella concreta fattispecie, chiamato a verificare se lo stato di salute della ricorrente è stato accuratamente vagliato dall’amministrazione prima dell’emissione della decisione impugnata, questo Tribunale, dopo attenta analisi della documentazione medica agli atti, non può confermare l’operato dell’amministrazione, in quanto la problematica psichiatrica non è stata chiarita in modo soddisfacente.
Se da una parte, infatti, il TCA non ha motivo per distanziarsi dalla valutazione della patologia reumatologica dell’assicurata, approfonditamente vagliata dai medici del SAM nel referto peritale del 17 dicembre 2009, peraltro, rimasta incontestata da parte dell’assicurata, analogo discorso non può invece valere con riferimento ai disturbi di natura psichica dell’insorgente, che necessitano per contro di essere ulteriormente indagati.
9. Infatti il TCA non può, in mancanza di ulteriori approfondimenti, confermare la correttezza della valutazione peritale eseguita nell’ambito della perizia SAM da parte del dr. med. _,
alla luce delle critiche sollevate dallo psichiatra curante.
9.1.
Secondo la giurisprudenza, il giudice delle assicurazioni sociali è tenuto a vagliare oggettivamente tutti i mezzi di prova, a prescindere dalla loro provenienza, e a decidere se la documentazione a disposizione permette di rendere un giudizio corretto sull'oggetto della lite. Qualora i referti medici fossero contradditori fra loro, non gli è consentito di liquidare il caso senza valutare l'insieme delle prove e senza indicare le ragioni per le quali si fonda su un parere piuttosto che su un altro (DTF 125 V 352). Determinante è, del resto, che il rapporto sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160ss, consid. 1c e riferimenti).
L'elemento rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10, p. 33ss. e RAMI 1999 U 356, p. 572)
, la nostra Corte federale ha stabilito che ai rapporti allestiti da
medici alle dipendenze di un'assicurazione
deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti,
compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In una sentenza 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze dell’amministrazione,
a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno il più lieve
,
a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.
9.2. Nel referto peritale del 27 ottobre 2009, redatto nell’ambito della perizia SAM, il dr. med. _, FMH in psichiatria e psicoterapia, poste le diagnosi di “
sindrome depressiva ricorrente episodio attuale di grado medio (ICD 10 F 33.1) con sindrome biologica
” e “
sindrome somatoforme da dolore persistente (ICD 10 F 45.4)
”, ha considerato l’assicurata incapace al lavoro al 40% sia nell’ultima attività svolta che in qualsiasi altra professione (doc. AI 56-5-7).
Queste conclusioni peritali del
dr. med. _ sono state contestate
dallo psichiatra curante, dr. med. _, anch’egli FMH psichiatria e psicoterapia, con scritto del 29 luglio 2010 (doc. AI 69-1).
L’UAI ha sottoposto le critiche dello psichiatra curante al vaglio del SMR, il quale ha ritenuto che quanto indicato dal dr. med. _ non possa modificare la valutazione peritale del dr. med. _ (doc. AI 71-1).
Il dr. med. _ e la dr.ssa med. _ del SMR, nelle loro annotazioni del 6 settembre 2010, hanno sottolineato come il referto del 29 luglio 2010 non argomenta per quali motivi si discosta dall’incapacità lavorativa definita dal perito a fronte di diagnosi e status psicopatologico sovrapponibili anche per quanto riguarda i limiti funzionali. I medici SMR evidenziano che “
viene sottolineata la presenza di “vaghe idee auto lesive” che invece il Dr _ ne escludeva la presenza nello status psicopatologico dai lui riscontrato
”. Inoltre anche la terapia farmacologica è rimasta costante e non appare per dosaggio e numero di medicamenti importante (doc. AI 71-1).
Il TCA non può concordare con queste considerazioni dei medici del SMR, per i motivi qui di seguito esposti.
Innanzitutto il TCA sottolinea che avendo l’Ufficio AI deciso di ordinare l’esecuzione di una perizia esterna SAM anziché effettuarla direttamente tramite il SMR, sarebbe stato opportuno che il SMR, a fronte delle critiche ben motivate sollevate dal dr. med. _ nel suo scritto del 29 luglio 2010, avesse provveduto ad interpellare il perito psichiatra prima di esprimere le proprie considerazioni riguardo alle obiezioni dello psichiatra curante.
Ciò si giustifica a maggior ragione se si pon mente al fatto che il medico curante ha evidenziato la presenza di “
vaghe idee suicidali quasi in modo costante
” e la necessità di un seguito tramite colloqui di sostegno individuali per prevenire un eventuale gesto estremo (doc. AI 69-1/2), allorché il perito, nel referto del 27 ottobre 2009, e malgrado un tentamen medicamentoso avvenuto pochi mesi prima (il 28 giugno 2009), con successivo ricovero presso una struttura specializzata, pur avendolo menzionato, aveva evidenziato che “
non sono presenti idee di morte né idee autolesionistiche
” (doc. AI 56-4).
La presenza delle idee suicidali, visto il passaggio all’atto del 28 giugno 2009 e le chiare affermazioni del medico curante, non poteva e non può essere sottovalutata.
Chiamato a pronunciarsi, il TCA, in applicazione della giurisprudenza di cui alla STF 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465 sopra esposta, ritiene che, nel caso di specie - alla luce della divergenza di valutazione esistente, quanto alla gravità della patologia dell’interessata e all’influsso che la stessa ha sulla sua capacità lavorativa tra quanto stabilito dal dr. med. _ e quanto invece valutato dal dr. med. _ non sia possibile, in mancanza di ulteriori approfondimenti, stabilire con precisione quale sia l’entità della patologia depressiva dell’assicurata e la conseguente esigibilità lavorativa della stessa.
È vero che, secondo un principio ripetutamente riconosciuto dalla nostra Massima Istanza, le certificazioni del medico curante - anche se specialista (cfr. STFA U 202/01 del 7 dicembre 2001, consid. 2b/bb) - hanno un valore di prova ridotto, ciò in ragione del rapporto di fiducia che lo lega al suo paziente
(cfr. RAMI 2001 U 422, p. 113ss.
(= AJP 1/2002, p. 83); DTF 125 V 353 consid. 3b/cc; DTF 124 I 175 consid.
4; DTF 122 V 161; RCC 1988 p. 504; R. Spira, La preuve en droit des assurances sociales, in Mélanges en l'honneur de Henri-Robert Schüpbach, Basilea 2000, p. 269s.).
Il TF ha affermato che in ragione della diversità dell’incarico assunto (a scopo di trattamento anziché di perizia) in caso di lite non ci si può di regola fondare sulla posizione del medico curante, anche se specialista (cfr. STF I 1102/06 del 31 gennaio 2008; STFA I 701/05 del 5 gennaio 2007 consid. 2).
Ad esempio, nella sentenza 9C_289/2007 del 29 gennaio 2008 il Tribunale federale ha sottolineato che:
"
(...)
Par ailleurs, il y a lieu d'ajouter qu'au vu de la divergence consacrée par la jurisprudence entre un mandat de soins et un mandat d'expertise (cf. arrêt I 701/05 du 5 janvier 2007, consid. 2 et les nombreux arrêts cités, dont en particulier l'ATF 124 I 170 consid. 4 p. 175), on ne saurait remettre en cause une expertise ordonnée par l'administration ou le juge et procéder à de nouvelles investigations du seul fait qu'un ou plusieurs médecins traitants ont une opinion contradictoire. Il n'en va différemment que si ces médecins traitants font état d'éléments objectifs ayant été ignorés dans le cadre de l'expertise et qui sont suffisamment pertinents pour remettre en cause les conclusions de l'expertise. Cette hypothèse n'étant toutefois pas donnée dans le cas d'espèce, c'est à juste titre que les premiers juges se sont fondés, sans violer le droit fédéral, sur les conclusions du SMR et qu'ils ont confirmé la décision attaquée.
(...)"
D’altra parte, tuttavia, questa Corte non può che rilevare come, alla luce delle patologie dell’assicurata, del pregresso tentamen medicamentoso, il perito non poteva accontentarsi di un unico colloquio con l’interessata, ma avrebbe dovuto disporre di un’osservazione di lunga durata al fine di poter esprimere una valutazione corretta e completa.
Il perito, del resto, al momento della visita, non aveva a disposizione tutta la documentazione necessaria per la valutazione dello stato di salute della ricorrente, non avendo chiesto un rapporto medico al curante, che meglio conosceva la situazione, e non avendo interpellato la Clinica _ dove l’insorgente è stata degente per più di un mese in seguito al tentamen.
La necessità di far capo alla citata documentazione viene rafforzata dalla reticenza, evidenziata dallo stesso perito, con la quale l’interessata si è espressa nel corso della visita del 12 ottobre 2009 (“
l’eloquio non è spontaneo. L’assicurata dev’essere sollecitata per parlare. La produttività verbale è ipoproduttiva. Si esprime male in italiano
”), che non ha permesso di aver un quadro completo della situazione.
Non va poi dimenticato, come rileva del resto l’insorgente, che alla visita peritale era presente anche una figlia dell’assicurata (cfr. doc. AI 56-2: “
la figlia aggiunge che ricorda fin da piccola (...)
”). Ora, il medico curante ha evidenziato che le idee suicidali “
preoccupano in modo costante le figlie che la devono sorvegliare praticamente di continuo, inoltre recentemente la figlia che vive a casa con lei ha deciso gradualmente di vivere la sua vita andando via di casa e la paziente sta attraversando un periodo molto difficile e delicato, (...)
” (doc. AI 69).
Per cui anche se, come ammesso dall’insorgente (cfr. doc. IX), la figlia presente alla visita peritale non era la figlia con la quale aveva litigato prima di attuare il tentamen medicamentoso (cfr. doc. AI 51-2 e IX), bensì quella che viveva ancora in casa con la ricorrente (doc. IX), non può essere escluso, con la dovuta tranquillità, che la sua presenza abbia comunque inibito ed influenzato l’insorgente che, come visto in precedenza, è stata molto restia ad esprimersi nel corso del colloquio con il dr. med. _ (cfr., per un caso in cui la presenza del marito come traduttore nel corso della visita peritale è stata considerata perlomeno problematica, la sentenza I 451/00 del 30 dicembre 2003, SVR 2004 IV nr. 29 pag. 90;”
Es kommt dazu, dass aufgrund der Dominanz des Ehemannes - die Beschwerdeführerin bezeichnete sich gegenüber dem Experten als total von ihm abhängig - eine die Untersuchung verfälschende Beeinflussung der Explorandin nicht auszuschliessen ist”
e sentenza 9C 25/2008 del 30 giugno 2008, consid.4.3, nell’ambito dell’inchiesta economica a domicilio:”
Der Ehemann fungierte jeweils als Dolmetscher, was zumindest als problematisch bezeichnet werden muss (vgl. SVR 2004 IV Nr. 29 S. 90 [I 451/00])
”).
Per cui il TCA, anche alla luce della lacunosità della perizia allestita in ambito amministrativo, deve tener conto delle critiche sollevate dal medico curante.
In tale contesto va ricordato che il Tribunale federale - a proposito del principio sopra esposto secondo cui alle certificazioni del medico curante, anche se specialista, va riconosciuto un valore di prova limitato in ragione del rapporto di fiducia che lo lega al suo paziente - ha già avuto modo di sottolineare che non va tuttavia dimenticata la potenziale forza dei rapporti del medico curante, alla luce del fatto che quest’ultimo ha l’occasione di osservare il paziente durante un periodo di tempo prolungato (cfr. Pladoyer 3/09 p. 74 e STF 9C_468/2009 del 9 settembre 2009; D. Cattaneo, in “
Les expertises en droit des assurances sociales”, in Cahiers genevois et romands de sécurité sociale n° 44-2010 pag. 124).
In Pladoyer 3/09 p. 74, l’Alta Corte ha infatti indicato che:
"
(...)
Bei der Abschätzung des Beweiswerts im Rahmen einer freien und umfassenden Beweiswürdigung dürfen allerdings auch die potentiellen Stärken der Berichte behandelnder Ärzte nicht vergessen werden. Der Umstand allein, dass eine Einschätzung vom behandelnden Mediziner stammt, darf nicht dazu führen, sie als von vornherein unbeachtlich einzustufen; die einen längeren Zeitraum abdeckende und umfassende Betreuung durch behandelnde Ärzte bringt oft wertvolle Erkenntnisse hervor.”
Nella STF 9C_468/2009 del 9 settembre 2009, la nostra Massima Istanza ha ribadito che:
"
(...)
Bei der Abschätzung des Beweiswerts im Rahmen einer freien und umfassenden Beweiswürdigung dürfen allerdings auch die potentiellen Stärken der Berichte behandelnder Ärzte nicht vergessen werden. Der Umstand allein, dass eine Einschätzung vom behandelnden Mediziner stammt, bedeutet nicht, dass sie von vornherein unbeachtlich ist. Das Gericht kann also auch auf die speziellen, etwa dank der langjährigen medizinischen Betreuung nur einem Hausarzt zugänglichen Kenntnisse des Gesundheitszustandes eines Versicherten abstellen (Urteil I 255/96 vom 11.
Juni 1997 E. 3a).”
Nello stesso senso si è espresso anche il Tribunale amministrativo federale, il quale, in una sentenza C-2693/2007 del 5 dicembre 2008 in materia di prestazioni AI per assicurati residenti all’estero, dopo avere rilevato che la patologia psichiatrica che affliggeva l’assicurato (sindrome depressiva di gravità medio grave) fosse caratterizzata da fasi di quiescenza e fasi di riacutizzazione, ha ritenuto non sufficientemente probante la valutazione psichiatrica peritale eseguita da uno specialista in psichiatria, fondata su un unico colloquio anziché, come sarebbe stato più opportuno, estendersi su di un periodo di tempo più lungo, con colloqui approfonditi ed accompagnata dall’esecuzione di test indicativi e da un’attenta analisi delle dichiarazioni del paziente.
I giudici federali hanno infatti esposto le seguenti motivazioni:
"
(...)
Alla luce dei precedenti rapporti e vista la principale caratteristica della patologia in esame che consiste in fasi di quiescenza e fasi di riacutizzazione, la perizia psichiatrica avrebbe dovuto estendersi su di
un lasso di tempo più lungo, segnato da colloqui approfonditi ed accompagnato dall'esecuzione di test indicativi ed un'attenta analisi delle dichiarazioni del paziente. In altre parole, il parere del Dott. T., fondato su di un unico colloquio ed una scarsa motivazione, non può essere tenuto quale fondamento della soppressione della rendita AI. A titolo di confronto si può paragonare la perizia del Dott. T. con quella della Dott.ssa C., ove, specialmente nelle rubriche “disturbi lamentati dall'assicurato ed esame oggettivo” si spiega in maniera convincente tutta la problematica, affinché l'amministrazione (ed eventualmente il giudice) possano esprimere il loro parere in modo convincente e senza esitazioni. Se, il giorno della visita specialistica, il perito non ha riscontrato nulla di patologico ed invalidante può essere anche imputabile alla circostanza che l'interessato fosse in un periodo di relativa quiescienza del male. Va qui segnalato, oltretutto, che egli assume dosi di antidepressivi massicce; questa posologia è verosimilmente stata cambiata in occasione del ricovero presso la Clinica di riabilitazione di N..
(...)
Nel suo rapporto del 3 aprile 2007, lo psichiatra curante indica che il paziente riceve ben 80mg die di Citalopram e 0,75 mg die di Xanax, che la sindrome depressiva è solo in parziale remissione e che la decisione dell'AI penalizza in maniera grave il paziente nella sua volontà di riscatto. A questo proposito questo tribunale osserva che anche un esame sugli effetti secondari della terapia in un'ottica di capacità al lavoro sarebbe necessario, atteso che dosi così massicce di medicinali provocano, oltre al resto, uno stato di iporeattività generale. Nel suo rapporto del 14 agosto 2007, il Dott. X. riferisce un quadro nettamente patologico ed invalidante, nonostante le terapie in atto; l'esame oggettivo attesta una situazione psicologica grave e debilitante. Vero è che questo rapporto, come osservato dall'UAI cantonale e dal proprio medico di fiducia, esula dal periodo di cognizione giudiziaria, tuttavia il giudice delle assicurazioni sociali può tenere conto dei fatti verificatisi dopo la data dell'impugnata decisione quando essi possono imporsi quali elementi di accertamento retrospettivo della situazione anteriore alla decisione stessa (DTF 121 V 366 consid. 1b, 116 V 248 consid. 1a, 99 V 102).
In conclusione quindi, questo tribunale non può trarre idonei, conclusivi e convincenti pareri dalla perizia del Dott. T. nella misura in cui lo stato di salute del paziente ivi descritto e la conseguente valutazione della capacità di lavoro, sembra piuttosto riferita ad una fase di momentaneo benessere che non ad una situazione temporalmente più corrispondente alla realtà. (...).”
Analogamente a quanto indicato nelle sentenze appena esposte, il TCA ritiene che anche nel caso di specie, il dr. med. _, alla luce della natura labile della patologia dell’assicurata (sindrome depressiva ricorrente episodio attuale di grado medio con sindrome biologica, oltre alla sindrome somatoforme da dolore persistente), non potesse limitarsi ad esprimere la propria valutazione al termine di un solo colloquio peritale, ma avrebbe dovuto effettuare un numero maggiore di osservazioni o perlomeno far capo a rapporti degli specialisti che hanno avuto in cura l’interessata.
In queste condizioni il TCA ritiene indispensabile un approfondimento delle patologie dell’assicurata dal profilo psichiatrico.
Gli atti vanno quindi rinviati all’UAI affinché, dopo aver chiesto un rapporto medico dettagliato al dr. med. _ ed aver richiamato la documentazione medica completa relativa ai ricoveri della ricorrente in ambito psichiatrico (in particolare quello successivo al tentamen medicamentoso del 28 giugno 2009), faccia allestire una nuova perizia psichiatrica, in assenza dei famigliari, se necessario con un traduttore, al fine di chiarire sia l'aspetto diagnostico, sia le ripercussioni dei disturbi sulla capacità lavorativa della ricorrente ed emetta una nuova decisione.
Alla luce di quanto sopra esposto le ulteriori censure sollevate dalla ricorrente, in particolare quelle circa l’inizio di un eventuale diritto ad una rendita transitoria, non vanno ancora esaminate. Spetterà tuttavia all’UAI, quando emanerà il nuovo provvedimento, se non le darà soddisfazione, esaminare anche le ulteriori richieste dell’insorgente.
10. In queste circostanze la domanda dell’assicurata tendente all’assunzione di ulteriori prove (in particolare la testimonianza della figlia della ricorrente presente alla visita peritale, cfr. doc. IX), si rivela superflua.
Va qui rammentato che conformemente alla costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria da effettuare d’ufficio conduca l’amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, pag. 212 no. 450, Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no. 320; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223 consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale modo di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere sentito desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).
11.
V
isto
l'esito favorevole del ricorso, l'assicurata, patrocinata da un avvocato della RA 1, ha diritto al versamento da parte dell’Ufficio AI di ripetibili.
Secondo la costante giurisprudenza del Tribunale federale l’assegnazione di ripetibili rende priva d'oggetto l'istanza di assistenza giudiziaria con gratuito patrocinio (DTF 124 V 309 consid. 6,
sentenza del 9 aprile 2003 U 164/02
).
Secondo l’art. 69 cpv. 1bis LAI la procedura di ricorso in caso di controversie relative all’assegnazione o al rifiuto di prestazioni AI dinanzi al tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese. L’entità delle spese è determinata fra 200.-- e 1’000.-- franchi in funzione delle spese di procedura e senza riguardo al valore litigioso.
Visto l’esito della vertenza, le spese per fr. 500.-- sono poste a carico dell’UAI.