Decision ID: 55a1045b-c5b8-41f5-8109-1895b1d008dc
Year: 2013
Language: de
Court: ZH_SVG
Chamber: ZH_SVG_001
Canton: ZH
Region: Zürich
Law Area: social_law

Sachverhalt:
1.
X._
, geboren 1968, ist bei der
Atupri
Krankenkasse (nachfolgend:
Atupri
) obligatorisch krankenpflegeversichert. Am 2
4.
August 2011 stellte
Dr.
med.
Y._
, Facharzt FMH für Innere Medizin und Häma
tologie,
Z._
, der
Atupri
für eine
Eiseninfusi
ons
behandlung
der Versicherten mit dem Medikament
Ferinject
in der Zeit vom 2
7.
Juni bis 1
8.
August 2011
Fr.
734.80
in Rechnung (
Urk.
6/14).
Nach Einholung zusätzlicher Auskünfte bei
Dr.
Y._
und
beim
Gynä
ko
logen der Versicherten (vgl.
Urk.
6/3 und
Urk.
6/7) sowie Konsultation ihres Vertrauensarztes (vgl.
Urk.
6/10) verneinte die
Atupri
mit Verfügung vom 1
1.
April 2012 (
Urk.
6/12) ihre Leistungspflicht für die
Eiseninfusionsbehand
lung
der Versicherten. Die von der Versicherten dagegen am 2
6.
April 2012 er
hobene Einsprache (
Urk.
6/13) wies die
Atupri
mit Entscheid vom 1
9.
Juli 2012 (
Urk.
2) ab.
2.
Gegen den
Einspracheentscheid
vom 1
9.
Juli 2012 (
Urk.
2) erhob die Versicherte am 1
3.
August 2013 Beschwerde (
Urk.
1) und beantragte die Übernahme der Kosten der von
Dr.
Y._
durchgeführten Eiseninfusionsbehandlung.
Mit Beschwerdeantwort vom 1
7.
September 2012 (
Urk.
5) schloss die
Atupri
auf Abweisung der Beschwerde, was der Beschwerdeführerin am 1
8.
September 2012 zur Kenntnis gebracht wurde (
Urk.
8).
Der Einzelrichter

zieht in Erwägung:
1.
Da der Streitwert
Fr.
20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beur
tei
lung der Be
schwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (
§
11
Abs.
1 des Ge
setzes über das Sozialversicherungsgericht,
GSVGer
).
2.
2.1
Art.
24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) verpflichtet die Krankenkassen, aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die Kosten für die in
Art.
25-31 KVG aufgelisteten Leistungen nach Massgabe der in
Art.
32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen.
2.2
Gemäss
Art.
25
Abs.
1 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegever
sicherung
die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung
einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (
Art.
25
Abs.
1 KVG). Diese Leistungen umfassen unter anderem die ärztlich verordneten Arzneimittel (
Art.
25
Abs.
2
lit
. b KVG). Voraussetzung für eine Kostenübernahme ist die Wirksamkeit,
Zweckmässigkeit
und Wirtschaftlichkeit der Behandlung, wobei die Wirksamkeit nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein muss (
Art.
32
Abs.
1 KVG). Die Wirksamkeit, die
Zweckmässigkeit
und die Wirtschaftlichkeit der Leistungen werden periodisch überprüft (
Art.
32
Abs.
2 KVG).
2.3
Die Vergütungspflicht erstreckt sich nach
Art.
52
Abs.
1
lit
. b KVG grundsätz
lich nur auf Arzneimittel, die in der Spezialitätenliste (SL) aufgeführt sind. Die SL zählt die pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel im Sinne einer Positivliste
abschliessend
auf. Aufgenommen werden nur Spe
zi
a
li
täten, für welche die Pharmahersteller oder Importeure einen Antrag stellen (BGE 139 V 375 E. 4.2 mit Hinweisen).
2.4
Kassenpflichtig sind pharmazeutische Spezialitäten des Weiter
e
n nur im Rah
men von Indikationen und Anwendungsvorschriften, die bei
Swissmedic
regis
triert sind
.
Die Anwendung eines Arzneimittels
ausserhalb
der registrierten Indikationen und Anwendungsvorschriften macht dieses zu einem solchen „
ausserhalb
der Liste" beziehungsweise zu einem „off-label-
use
" und damit grundsätzlich zur Nichtpflichtleistung (BGE 139 V 375 E. 4.3 mit Hinweisen).
3.
3.1
Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin für die in der Zeit vom 2
7.
Juni bis 1
8.
August 2011 durchgeführte intravenöse Behandlung der Be
schwerdeführerin mit dem Medikament
Ferinject
leistungspflichtig ist.
3.2
Die Beschwerdegegnerin verneinte ihre Leistungspflicht im angefochtenen Ent
scheid (
Urk.
2) mit der Begründung, bei der Beschwerdeführerin sei der Einsatz von
Ferinject
ausserhalb der von der
Swissmedic
genehmigten Zulassung ein
gesetzt worden, da bei ihr ein
Ferritinwert
von 53 μg/l vorgelegen habe und somit gestützt auf die Beurteilung ihres Vertrauensarztes nicht von einem Eisenmangel gesprochen werden könne (S. 5
Ziff.
15). Sodann seien auch die Voraussetzungen für einen off-label-
use
nicht gegeben (S. 5
Ziff.
17).
3.3
Die Beschwerdeführerin machte in ihrer Beschwerde (
Urk.
1) demgegenüber im Wesentlichen geltend, seit vielen Jahren an überdurchschnittlich starken Monats
blutungen gelitten zu haben. 2006/2007 sei es ihr sehr schlecht gegan
gen und sie sei von ihrem damaligen Hausarzt an
Dr.
Y._
überwiesen worden, nachdem eine orale Eisentherapie nicht angeschlagen und sie nur noch einen
Ferritinwert
von 8 μg/l aufgewiesen habe. Mittels
den in der Folge durch
geführten
Eiseninfusionen (damals noch mit dem Medikament
Venofer
) sei es ihr sehr schnell viel besser gegangen. Im Rahmen der Kontrollen und Beobach
tungen ihres Zustandes über die letzten Jahre habe sich herausgestellt, dass sie bereits bei noch relativ hohen Werten (noch über 50 μg/l) Symptome habe und sich krank fühle (S. 1). Im Juni/Juli 2011 habe sie Probleme mit der Gebärmut
ter und sehr starke Blutungen gehabt und ihre Werte seien - trotzt einer Infu
sion Ende Juni 2011 - schon wieder auf 53 μg/l gesunken. Es sei ihr sehr schlecht gegangen und erst die Eiseninfusion im August 2011 habe eine grosse Besserung gebracht (S. 2 Mitte). Dass sie erst bei Werten unter 30 μg/l Anspruch auf eine Eiseninfusion haben solle und dann zuerst wieder eine medikamentöse Behandlung ausprobieren müsse, bevor sie Hilfe durch eine Infusion erhalte, sei für sie unverständlich, da sie offensichtlich schon viel früher krank werde, wie ihre „
Ferritin
-Geschichte“ zeige und sie darunter sehr leide (S. 2 unten). Ihr Fall sei etwas speziell und ein Grenzfall, der sich nicht einfach „nach Lehrbuch“ und festgelegten fixen Werten beurteilen lasse (S. 3 Mitte).
4.
4.1
Am 2
2.
September 2011 füllte
Dr.
Y._
den Fragebogen der
Beschwer
degegnerin
betreffend die Behandlung der Beschwerdeführerin mit
Ferinject
aus (
Urk.
6/3). Er gab an, die Diagnose „Eisenmangel“ beruhe auf dem bei der Be
schwerdeführerin am
8.
August 2011 erhobenen
Ferritinwert
von 53 μg/l. Eine Therapie mit oraler Verabreichung sei zuletzt vor Jahren durchgeführt worden, aktuell nicht mehr. Schliesslich bemerkte er, bei der Beschwerdeführerin bestehe eine ausgeprägte
Hypermenorrhoe
.
4.2
Dr.
med.
A._
, Facharzt FMH für Gynäkologie und Geburtshilfe, teilte der Beschwerdegegnerin am
9.
November 2011 (
Urk.
6/7) mit, er habe keinen
Ferritinwert
bestimmt, diese Therapie werde durch
Dr.
Y._
durchge
führt. Er habe auch keine Therapie mit oraler Medikamentenverabreichung durchgeführt. Schliesslich bemerkte er, die Beschwerdeführerin leide unter
Meno
-
Metrorrhagien und
anämisierender
Hypermenorrhoe
sowie Dysmenorrhoe bei Uterus
myomatosus
. Sie überlege sich eine Hysterektomie, wofür präoperativ ein guter Ausgangswert wünschenswert sei.
4.3
Nachdem die Beschwerdegegnerin mit Schreiben vom
5.
Oktober 2011 (
Urk.
6/4) ihre Leistungspflicht verneint hatte, ersuchte
Dr.
Y._
die
se
am 2
4.
November 2011 (
Urk.
6/9) um nochmalige Prüfung der
Kost
enüber
nahme
für die
Eiseninfusionen. Als Diagnose nannte er Eisenmangel bei
Hyper
menorrhoe
. Zur Begründung führte er aus, durch die extrem starke Men
strua
tion verliere die Beschwerdeführerin jeden Monat sehr viel Blut. Ihren Angaben
zufolge würden bei noch relativ hohen
Ferritinwerten
Symptome auf
treten (Panikattacken, Taubheitsgefühle, Schwindel und Müdigkeit) und sie sei durch diese im Alltag sehr eingeschränkt. Gemäss Angaben ihres ehemaligen Haus
arztes werde die orale Eiseneinnahme von ihrem Körper nicht gespeichert und sie sei somit auf die intravenöse Therapie angewiesen.
4.4
In seinem Schreiben an
Dr.
Y._
vom
7.
Dezember 2011 (
Urk.
6/10) führte der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin,
Dr.
med.
B._
, Spezialarzt für Innere Medizin, aus,
Ferinject
und
Venofer
seien durch
Swiss
medic
bei nachgewiesenem Eisenmangel zugelassen, wenn eine orale
Eisen
therapie
ungenügend wirksam, unwirksam oder nicht durchführbar sei. Ein Eisenmangel sei bei
Ferritinspiegeln
unter 30 μg/l erwiesen. Dieser Grenzwert basiere auf einer Analyse der Literatur, einer Besprechung mit Prof.
C._
, Hämatologie
D._
, und einer ausführlichen Diskussion mit
Dr.
E._
, dem medizinischen Direktor der Herstellerfirma
F._
. Manches Labor setze den unteren Grenzwert bereits bei 10 μg/l an und das Standard-
Textbook
„Harrison“ erkläre 30 μg/l gar zum normalen durchschnittlichen
Ferritinspiegel
bei Frauen. Im Grenzbereich zwischen 30 und 50 μg/l seien zur Diagnose eines Eisenman
gel
s weitere Abklärungen notwendig,
wie zum Beispiel eine Bestimmung der
Transferrinsättigung
(
TSat
). Liege diese unter 20
%
, so sei v
on einem Eisenman
gel auszugehen
. Falsch hohe
Ferritinwerte
könnten bei Entzündungen und chronischen Erkrankungen vorliegen. Diese müssten nachgewiesen werden. In diesen Fällen sei der Eisenmangel durch geeignete andere Bestimmungen zu dokumentieren (S. 1). Zur Behandlung funktionellen oder latenten Eisenmangels seien die parenteralen Eisenpräparate nicht zugelassen. Eine Verwendung bei Spiegeln über 30 μg/l sei somit als off-label-
use
zu taxieren und damit nicht vergütungspflichtig (S. 2).
5.
5.1
In der Spezialitäten
liste ist
das Arzneimittel
Ferinject
bei den
Antianaemica
aufgeführt
(vgl. Spezialitätenlist
e 1.7.2009, S. 273
;
Spezialitätenliste 1.7.2011, S. 312
), womit es - im Rahmen der bei der
Swissmedic
registrierten Indikation - kassenpflichtig ist.
Wie die Beschwerdegegnerin zutreffend erkannt hat, lautet die Indikation für
Ferinject
folgendermassen
: „Eisenmangel bei Patienten, bei welchen eine orale Eisentherapie ungenügend wirksam, unwirksam oder nicht durchführbar ist, wie bei Unverträglichkeit oraler Eisenpräparate, bei entzündlichen Magen-Darmer
krankungen z.B.
Colitis
ulcerosa
, die sich durch eine orale Eisentherapie ver
schlimmern können, oder wie bei therapierefraktären Eisenmangelzuständen mit
Verdacht auf unzuverlässige Einnahme oraler Eisenpräparate.
Ferinject
soll nur verabreicht werden, wenn der Eisenmangel diagnostisch gesichert und durch geeignete Laboranalysen (z.B.
Ferritin
-Plasmaspiegel, Hämoglobin,
Hämatokrit
,
Erythrozytenzahl
, M
CV und MCH) bestätigt ist
“
(vgl.
Arzneimittel-Kompendium der
Schweiz auf www.kompendium.ch).
5.2
Die Beschwerdegegnerin
stellte sich auf den Standpunkt,
bei der Beschwerde
führerin
habe keine Indikation zur Verabreichung
von
Ferinject
bestanden, da aufgrund des
von
Dr.
Y._
bei der Beschwerdeführerin
gemessenen
Ferritinwertes
von 53
μg/l
(vgl. vorstehend E.
4.1)
kein Eisenmangel vorgelegen
habe
. Dabei stützte sie sich auf die Beurteilung ihres Vertrauensarztes
Dr.
B._
, gemäss welchem ein Eisenmangel nur bei
Ferritinspiegeln
unter 30 μg/l erwie
sen
sei (vgl. vorstehend E. 4.4).
Zur Begründung seiner Beurteilung berief sich
Dr.
B._
auf die Literatur, nament
lich
ei
n
en
in den Akten befindlich Beitrag von Prof.
Dr.
med. Jörg Fehr et al.
in der PRAXIS
(Praxis
2009; 98: S. 1445 bis 1451
;
Urk.
6/15), sowie eine Besprechung mit einem
Hä
matologen
des
D._
und eine Diskussion
mit dem medizinischen Direktor ein
er Herstellerfirma.
5.3
Die Beurteilung durch
Dr.
B._
wird
nach Lage der Akten
nicht hinreichend durch medizinische Belege
wie zum Beispiel
im Rahmen von medizinischen
Studien gewonnene
Erkenn
tnisse
gestützt. Soweit sich
Dr.
B._
auf den Beitrag von Prof. Fehr in der PRAXIS berief, ist festzuhalten, dass sich daraus nicht ergibt, dass Eisenmangel lediglich bei einem
Ferritinwert
von unter 30
μg/l
zu diagnostizieren ist. Prof. Fehr führte vielmehr aus, dass es derzeit gerade keine allgemein anerkannten Grenzwerte für die Diagnose eines Eisenmangels ohne Anämie gäbe und auch argumentiert werde, dass die optimalen
Serumferritin
werte
von Patient zu Patient variieren könnten (
Urk.
6/15 S. 1448,
erste Spalte Mitte).
S
odann
lässt sich
auch
de
r
von der Beschwerdegegnerin e
ingereichten,
im Jahr 2011 im Journal „
blood
“ der American Society
of
Hematology
veröffentlichten Studie zu Eisenmangel und Müdigkeit von
Dr.
Pierre-Alexandr
e
Krayenbühl
et.
al (
Urk.
6/16) nicht entnehmen, d
ass ein Eisenmangel nur bei
Ferritinwerten
unter 30 μg/l
als erwiesen gelten kann.
Eine
hinreichende Grundlage für eine
entsprechende Schlussfolgerung kann
schliesslich
auch nicht
in den
von
Dr.
B._
mit
Berufskollegen
g
eführten Diskuss
ionen erblickt werden.
5.4
Nach dem Gesagten e
rgibt sich, dass
die von der Beschwerdegegnerin getroffene Annahme, wonach sich Eisenmangel (einzig) dadurch definiere, dass der
Ferri
tinspiegel
unter 30 μg/l lieg
e,
als eine nicht hinreichend durch medizinische Belege untermauerte Behauptung
ist
und die Beschwerdegegnerin damit
den
Nachweis für den
von ihr geltend gemachten
fehlenden
Pflichtleis
t
ungscharak
ter
der
vorliegend
in Frage stehenden
Eiseninfusionen n
icht erbracht hat.
Mit Blick darauf, dass
der
behandelnde Hämatologe
Dr.
Y._
bei der Beschwerdeführerin einen Eisenmangel bei
Hypermenorrhoe
diagnostizierte und - nachdem die beim vormaligen Hausarzt durchgeführte orale Therapie nicht angeschlagen hatte - die Indikation für die intravenöse Verabreichung von
Ferinject
bejahte (vgl. vorstehend E. 4.1 und E. 4.3)
und auch der Gynäkologe
Dr.
A._
bestätigte, d
ass die Beschwerdeführerin
(
unter anderem
)
unter
anämi
sierender
Hypermenorrhoe
leidet
(vgl. vorstehend E. 4.2)
,
ist davon auszugehen, dass
Fer
inject
vorliegend im Rahmen der bei der
Swissmedic
registrierten Indi
kation verabreicht wurde, womit die Beschwerdegegnerin für die in Frage ste
henden Eiseninfusionen leistungspflichtig ist.
Der angefochtene Entscheid ist daher in Gutheissung der Beschwerde aufzuhe
ben
und die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, die Kosten für die in der Zeit vom 2
7.
Juni bis 1
8.
August 2011 durchgeführten Eiseninfusionen (Rechnung vom 2
4.
August 2011 im Betrag von
Fr.
734.80) im g
esetzlichen Umfang zu übernehmen.