Decision ID: c1ad71cf-b5a6-5f83-b1b4-e65c9f941773
Year: 2011
Language: de
Court: SG_VSG
Chamber: SG_VSG_001
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

in Sachen
K._,
Beschwerdeführer,
vertreten durch Rechtsanwalt Dr. iur. Andres Büsser, Marktgasse 20, 9000 St. Gallen,
gegen
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (Suva), Fluhmattstrasse 1, Postfach 4358,
6002 Luzern,
Beschwerdegegnerin,
vertreten durch Rechtsanwalt lic. iur. Reto Bachmann, Schwanenplatz 4, 6004 Luzern,
betreffend
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Versicherungsleistungen
Sachverhalt:
A.
A.a K._ war als Lastwagenfahrer bei der A._ tätig und dadurch bei der Suva
unfallversichert, als er am 11. April 2006 mit einem Elektrohubwagen in einen
Blechverschlag fuhr und sich dabei das linke Bein zwischen den Blechen und einer
Maschine einklemmte (UV-act. 1). Vom 11. bis 28. April 2006 war er im Kantonsspital
Olten hospitalisiert, wo eine erstgradige offene Unterschenkelfraktur links diagnostiziert
und ein operativer Eingriff (offene Reposition und Plattenosteosynthese) vorgenommen
wurde (UV-act. 2, 3). Dr. med. B._, Spezialarzt FMH für Orthopädische Chirurgie,
bescheinigte am 29. Januar 2007 eine weiterhin volle Arbeitsunfähigkeit in der
angestammten Tätigkeit. Für körperlich leichte Tätigkeiten sei der Patient 100 %
einsetzbar (UV-act. 13). Am 4. Juni 2007 nahm der Versicherte die Arbeit wieder
teilweise auf, wobei von einer 25 %igen Arbeitsfähigkeit ausgegangen wurde (UV-act.
22-24). Nach einem weiteren operativen Eingriff vom 11. September 2007 (UV-act. 28)
bescheinigte Dr. B._ ab 4. November 2007 eine 50 %ige Arbeitsfähigkeit (UV-act.
31), welche der Versicherte auch realisierte (UV-act. 32-35).
A.b Mit Schreiben vom 28. April 2008 gab die Suva dem Versicherten gestützt auf die
kreisärztliche Untersuchung vom 20. März 2008 (UV-act. 42) die Einstellung der
Taggeldleistungen auf den 1. September 2008 bekannt mit der Begründung, dass ihm
ab diesem Zeitpunkt eine Tätigkeit in sitzender oder wechselbelastender Position zu
100 % zumutbar sei (UV-act. 48). Dr. B._ hatte jedoch ab 21. April 2008 eine volle
Arbeitsunfähigkeit bescheinigt (UV-act. 49). Die Arbeitgeberin löste das
Arbeitsverhältnis am 14. Mai 2008 auf Ende August 2008 auf (UV-act. 54). Im Schreiben
vom 25. Juli 2008 akzeptierte die Suva eine volle Arbeitsunfähigkeit vom 21. April bis
29. Juli 2008 und hielt fest, dass der Versicherte ab dem 30. Juli 2008 als zu 50 %
arbeitsfähig gelte. Ab dem 1. September 2008 sei ihm eine Tätigkeit in sitzender oder
wechselbelastender Position zu 100 % zumutbar (UV-act. 65). In der Verfügung vom
15. September 2008 errechnete die Invalidenversicherung unter Zugrundelegung einer
uneingeschränkten Arbeitsfähigkeit in einer leidensadaptierten Tätigkeit einen IV-Grad
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von 22 % und verneinte einen Rentenanspruch (UV-act. 72). Diese Verfügung wurde
am 4. November 2008 widerrufen (UV-act. 86), jedoch im Vorbescheid vom 9. Januar
2009 in der ursprünglichen Form wieder bestätigt (UV-act. 93).
A.c Am 29. Januar 2009 liess der Versicherte durch die Kantonale Arbeitslosenkasse
eine Rückfallmeldung einreichen (UV-act. 96). Nach Durchführung von Abklärungen
bestätigte die Suva gegenüber dem Rechtsvertreter des Versicherten, Rechtsanwalt
Dr. A. Büsser, St. Gallen, mit Verfügung vom 17. August 2009 ihren Standpunkt, dass
dem Versicherten seit dem 1. September 2008 eine Tätigkeit in sitzender oder
wechselbelastender Position zu 100 % zumutbar sei. Unter Berücksichtigung einer
Anpassungsfrist sei spätestens ab 8. Oktober 2008 von einer vollen Arbeitsfähigkeit
auszugehen (UV-act. 131). Nachdem der Versicherte gegen diese Verfügung hatte
Einsprache erheben lassen (UV-act. 134) und weitere Abklärungen durchgeführt
worden waren, widerrief die Suva diese Verfügung am 7. Januar 2010, hielt jedoch
daran fest, dass dem Versicherten ab 1. September 2008 eine Arbeit in sitzender oder
wechselbelastender Position zumutbar sei und stellte die Heilkostenleistungen per 11.
Januar 2010 ein. Eine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit in der früheren Tätigkeit oder
in einer Verweistätigkeit könne nicht mit organischen oder strukturellen neurologischen
Unfallfolgen begründet werden. Die Voraussetzungen für die Ausrichtung einer
Invalidenrente und einer Integritätsentschädigung seien nicht erfüllt (UV-act. 146). Die
gegen diese Verfügung erhobene Einsprache (UV-act. 145) wies die Suva mit
Einspracheentscheid vom 19. Februar 2010 ab.
B.
B.a Gegen diesen Entscheid erhob Rechtsanwalt Büsser für den Versicherten mit
Eingabe vom 22. März 2010 Beschwerde mit den Anträgen, der Einspracheentscheid
sei aufzuheben und dem Beschwerdeführer seien die gesetzlichen
Versicherungsleistungen ab gesetzlichem Zeitpunkt zu gewähren. Es sei die
Beschwerdegegnerin vorweg anzuweisen, durch ein unabhängiges polydisziplinäres
fachmedizinisches Gutachten die Unfallkausalität und die funktionale
Leistungsfähigkeit des Beschwerdeführers abzuklären und gestützt auf die
unabhängige gutachterliche Beurteilung über die gesetzlichen Leistungen der
Unfallversicherung ab gesetzlichem Zeitpunkt zu verfügen. Zur Begründung legte der
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Rechtsvertreter unter anderem dar, im angefochtenen Entscheid werde die
Unfallkausalität der gesundheitlichen Beschwerden bestritten, obwohl die ärztlichen
Befunde von Dr. med. C._, FMH für Orthopädische Chirurgie, die Unfallkausalität
ausdrücklich bestätigen würden. Sowohl die Beurteilungen von Dr. C._ als auch die
Beurteilung von PD Dr. med. D._, Kantonsspital St. Gallen, würden auch eine
erhebliche Einschränkung des Beschwerdeführers aufgrund der unfallbedingten
gesundheitlichen Beschwerden bestätigen. Die Sachverhaltsdarstellung im
Einspracheentscheid sei einseitig und unvollständig. Die Beschwerdegegnerin suche
nun auf Grund der von ihrem Kreisarzt selber nicht erkannten Nervenschädigung intern
nach Argumenten, um diese wegzureden. Dr. B._ habe eine Nervenschädigung
selber nie erwogen und auch die dafür notwendigen Untersuchungen nicht veranlasst
(wie dies Dr. C._ dann gemacht habe). Die Beschwerdegegnerin beharre auf dem
Befund von Suva-Arzt Dr. med. E._, Facharzt für Neurologie FMH sowie Facharzt für
Psychiatrie und Psychotherapie, der den Beschwerdeführer nie selber untersucht und
sich nie ein eigenes Bild gemacht habe. Sei in Anbetracht von erheblich divergierenden
fachmedizinischen Auffassungen eine schlüssige Beurteilung von schmerzhaften
Funktionseinschränkungen, ihrer Ursache und der Arbeitsunfähigkeit nicht möglich,
müsse ein unabhängiges Gutachten eingeholt werden, das die Verfahrensvorschriften
des ATSG erfülle. Die neuropathischen Schmerzen könnten nicht mit einem chronic
regional pain syndrome (CRPS) gleichgesetzt werden. Zwar könnten bei einem CRPS
neuropathische Schmerzen auftreten, umgekehrt trete aber nicht automatisch bei
neuropathischen Schmerzen ein CRPS auf. Auch eine Dokumentation von reizlosen
Wundverhältnissen lasse keine Rückschlüsse hinsichtlich einer möglichen
Nerventeilläsion zu. Neuropathische Schmerzen könnten durchaus auch vorliegen,
wenn nicht alle Kriterien einer operationalisierten Diagnosestellung erfüllt sein sollten,
weil diese Krankheitsentität nicht immer objektiv fassbar sei. Das Gleiche gelte für die
Neurophysiologie, die keine 100 %ige Sensitivität bezüglich eines Nervenschadens
aufweise. Das fehlende Ansprechen auf eine schmerzmodulierende Therapie spreche
ebenfalls nicht zwangsläufig gegen ein neuropathisches Schmerzsyndrom, da diese
nicht immer anspreche. Die angeblich inkonsistenten Angaben des Patienten würden
offenbar auf einer ungenügenden Dokumentation bzw. Erfragung des
Beschwerdebildes beruhen. Dies könne durchaus mit den schlechten
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Deutschkenntnissen des Beschwerdeführers verbunden sein, weshalb eine
unabhängige Begutachtung im Beisein eines Dolmetschers erfolgen müsse.
B.b In der Beschwerdeantwort vom 30. April 2010 beantragte Rechtsanwalt lic. iur.
Reto Bachmann, Luzern, Abweisung der Beschwerde und Bestätigung des
angefochtenen Entscheids. Zur Begründung verwies er auf die Darlegungen im
angefochtenen Entscheid und führte unter anderem aus, aus orthopädischer Sicht liege
keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit vor. Aus neurologischer Sicht sei keine
objektivierbare Einschränkung ausgewiesen. Aus der Verdachtsdiagnose des
Nichtfacharztes für Neurologie Dr. C._ lasse sich nichts zu Gunsten des
Beschwerdeführers ableiten. Auf die gut nachvollziehbare neurologische Beurteilung
von Dr. E._ sei abzustellen. Aktengutachten seien zulässig, wenn (wie dies vorliegend
der Fall sei) die von der Rechtsprechung aufgestellten Voraussetzungen erfüllt seien.
Syndromale Zustände seien bloss klinisch fassbare Befunde und eben nicht organisch
objektivierbaren Befunden gleichzusetzen. Objektivierbare Befunde lägen nicht vor.
Berichte der behandelnden Ärzte seien aufgrund deren auftragsrechtlichen
Vertrauensstellung zum Patienten mit Vorbehalt zu würdigen. Insbesondere das
Schreiben von Dr. C._ vom 9. November 2009 (richtig: 9. September 2009; UV-act.
134.1) lasse den Schluss zu, dass dessen Beurteilungen nicht neutral seien und
deswegen nicht darauf abgestellt werden könne. Da der Beschwerdeführer trotz nicht
gegebener objektivierbarer unfallkausaler Schädigungen über Beschwerden klage, sei
zu prüfen, ob diese Beschwerden in einem Kausalzusammenhang zum Unfall vom 11.
April 2006 stehen würden. Diesbezüglich sei mit überwiegender Wahrscheinlichkeit
kein natürlicher Kausalzusammenhang zwischen allfälligen psychisch bedingten
Einschränkungen und dem Ereignis vom 11. April 2006 ausgewiesen. Weitere
Beweisvorkehren zur natürlichen Kausalität seien nicht notwendig, zumal auch die
adäquate Unfallkausalität zu verneinen sei. Es lägen Berichte von Fachärzten
verschiedener Fachrichtungen vor. Insofern bedürfe es keiner weiteren Begutachtung.
Zudem könnten weitere Abklärungen die vorliegenden Unterlagen nicht widerlegen,
weshalb in antizipierter Beweiswürdigung von weiteren Abklärungen abgesehen
werden könne. Sollte entgegen der Ansicht der Beschwerdegegnerin von einem mit
überwiegender Wahrscheinlichkeit bestehenden natürlichen Kausalzusammenhang
zwischen den nicht objektivierbaren Beschwerden und dem Unfallereignis
ausgegangen werden, sei die Adäquanz zu verneinen.
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B.c Mit Replik vom 18. Juni 2010 (act. G 7) und Duplik vom 8. Juli 2010 (act. G 10)
hielten die Parteien an ihren Standpunkten fest.

Erwägungen:
1.
1.1 Streitig ist, ob bzw. inwiefern die beim Beschwerdeführer seit dem 1. September
2008 weiter bestehenden gesundheitlichen Probleme noch in einem Zusammenhang
zum Unfall vom 11. April 2006 stehen. Zu prüfen ist, ob ab dem 1. September 2008 von
einer (unfallkausalen) Arbeitsunfähigkeit und ab dem 11. Januar 2010 von einer
weiteren Behandlungsbedürftigkeit auszugehen ist, und ob Anspruch auf eine
Integritätsentschädigung besteht (vgl. UV-act. 146). Die rechtlichen Voraussetzungen
der Unfallkausalität, der Taggeldausrichtung, des Heilkostenanspruchs und des
Anspruchs auf Integritätsentschädigung legte die Beschwerdegegnerin im
angefochtenen Entscheid (Erw. 1, 3, 5b und 6b) zutreffend dar; darauf ist zu verweisen.
1.2 Wenn der Unfallversicherer den natürlichen Kausalzusammenhang zwischen dem
Unfall und einer Gesundheitsschädigung einmal anerkannt hat und entsprechende
Leistungen erbringt, so trägt er die Beweislast für den Wegfall der Kausalität (RKUV
2000 Nr. U 363 S. 45, 1994 Nr. U 206 S. 328 Erw. 3b). Der Unfallversicherer hat dabei
nicht den Beweis für unfallfremde Ursachen zu erbringen, sondern nur darzutun, dass
die unfallbedingten Ursachen des Gesundheitsschadens ihre kausale Bedeutung
verloren haben (Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts [EVG; seit 1. Januar
2007: sozialrechtliche Abteilungen des Bundesgerichts] vom 27. Februar 2004 i.S. A.
[U 29/03]).
2.
2.1 Eine kreisärztliche Untersuchung vom 20. März 2008 ergab gemäss Bericht von
Dr. med. F._, Facharzt FMH für Chirurgie, vom 25. März 2008 die Diagnose von
persistierenden Beschwerden im Bereich des Malleolus medialis sowie des medialen
OSG links, bedingt durch eine posttraumatische Arthrose nach erstgradig offener
Unterschenkelfraktur. Ein Endzustand sei zur Zeit noch nicht erreicht. In der
angestammten Tätigkeit als Lastwagenchauffeur im Stückguttransport sei die
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Obergrenze der Arbeitsfähigkeit mit 50 % erreicht. Die Belastbarkeit des oberen
Sprunggelenks werde eingeschränkt bleiben. Die Einsatzfähigkeit in sitzender Position
oder in wechselbelastenden Tätigkeiten betrage 100 %. Das Tragen von Lasten sei bis
10 kg regelmässig, bis 15 kg ausnahmsweise und über 20 kg nie möglich. Unter
Beachtung dieser Rahmenbedingungen sei eine 100 %ige Arbeitsfähigkeit gegeben
(UV-act. 42). Nachdem er ab 21. April 2008 eine volle Arbeitsunfähigkeit bescheinigt
hatte (UV-act. 49), hielt der behandelnde orthopädische Chirurg Dr. B._ im Bericht
vom 9. Juni 2008 fest, aufgrund einer erneut stark zunehmenden
Beschwerdesymptomatik seit Anfang April 2004 (richtig: 2008) sei eine MRI-Abklärung
erfolgt, welche jedoch keine weiteren Behandlungsoptionen ergeben habe. Aufgrund
der ausgeprägten Beschwerdesymptomatik habe er eine 100 %ige Arbeitsunfähigkeit
(in der angestammten Tätigkeit) attestiert. Es müsse eine Anpassung des
Arbeitsplatzes ohne Heben von Lasten erfolgen. Ideal wäre der Patient zum Beispiel als
Buschauffeur einsetzbar. Für eine körperlich angepasste Tätigkeit wäre der Patient
sicherlich aktuell 100 % arbeitsfähig und voll einsetzbar (UV-act. 61). Am 22. August
2008 bestätigte der Arzt diese Einschätzung trotz starker subjektiver Beschwerden und
hielt fest, dass seinerseits keine weiteren Behandlungen mehr vorgesehen seien (UV-
act. 68; vgl. auch UV-act. 73). Der Hausarzt Dr. med. G._, Facharzt FMH für Innere
Medizin, gab am 26. September 2008 bekannt, auch er sei - mit dem Patienten - der
Meinung, dass dieser zu 100 % leichte Arbeiten durchführen könne. Nur denke er, dass
eine Umschulung durch die IV angebracht wäre (UV-act. 80, 89). Eine kreisärztliche
Untersuchung ergab gemäss Bericht von Prof. Dr. med. H._, Facharzt FMH für
Orthopädische Chirurgie, vom 7. Oktober 2008, unter anderem, dass der Verlauf aus
objektiver Sicht günstig sei. Erstens sei eine knöcherne Heilung und Durchbauung
eingetreten, zweitens sei das obere Sprunggelenk praktisch anatomisch wieder
hergestellt. Die Arbeitsfähigkeit könne ab sofort (8. Oktober 2008) auf 100 % festgelegt
werden. Es handle sich um einen Arbeitsplatz auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt, also
nicht spezifisch eine Lastwagenchauffeurtätigkeit mit dem unter Umständen intensiven
Belasten der Beine beim Ein- und Ausladen (UV-act. 78).
2.2 Der um eine Zweitmeinung angefragte Dr. med. I._, Orthopädie am Rosenberg,
hielt im Schreiben vom 16. Oktober 2008 fest, es mache keinen Sinn, dass der Patient
nochmals von einem Orthopäden untersucht werde, da dies an den Feststellungen des
Kreisarztes nichts ändern würde (UV-act. 85). Dr. B._ bestätigte am 3. November
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2008, dass der Beschwerdeführer für den allgemeinen Arbeitsmarkt zu 100 %
arbeitsfähig sei (UV-act. 92). Hierauf berichteten die Ärzte des Muskelzentrums am
Kantonsspital St. Gallen am 24. November 2008, es liege ein neuropathisches
chronifiziertes Schmerzsyndrom vor, vermutlich wegen einer Teilläsion des Nervus
saphenus links (UV-act. 115). Es finde sich eine ältere Teilläsion mit axonaler
Beteiligung des Nervus peronaeus links bei ansonsten unauffälligen Befunden am
linken Bein. Insbesondere finde sich keine eindeutige Schädigung des Nervus
saphenus links, wobei diese Untersuchungstechnik nicht selten artefaktüberlagert sei.
Ein Zusammenhang der alten Peronaeus-Schädigung links (mit abgeschlossenen
Reinnervationsvorgängen) mit dem Schmerzsyndrom sei lokalisatorisch nicht
anzunehmen (UV-act. 115.1). Der orthopädische Chirurg Dr. C._ berichtete am
22. Dezember 2008 gestützt auf einen Untersuch des Beschwerdeführers, klinisch und
morphologisch seien die Beschwerden als neuropathischer, posttraumatischer
Schaden zu sehen. Diese Nervenschädigung habe zu einem chronifizierten
Schmerzsyndrom geführt, wobei eine Teilläsion des Nervus saphenus und des Nervus
peronaeus vorliege. Die neurologischen Kollegen hätten eine Membran stabilisierende
Therapie empfohlen. Für eine Tätigkeit als LKW-Chauffeur sei der Beschwerdeführer
momentan nicht arbeitsfähig (UV-act. 90). Dr. C._ führte am 13. Januar 2009 sodann
aus, der Beschwerdeführer habe zwischenzeitlich eine Arbeitsstelle im Rahmen eines
Arbeitslosenprojektes im Bereich Recycling zu 50 % aufgenommen. Er habe eine
Arbeitsunfähigkeit von 50 % attestiert, da der Arbeitsplatz eine überwiegend sitzende
Tätigkeit mit sich bringe (UV-act. 95). Am 17. Februar 2009 hielt Dr. C._ fest, die
Vermutungsdiagnose eines chronischen neuropathischen Schmerzsyndroms des linken
Unterschenkels sei durch die fachneurologisch-neurophysiolo-gische Diagnostik im
Muskelzentrum des Kantonsspitals St. Gallen bestätigt worden. Die neurologische
Diagnose sei in der kreisärztlichen Untersuchung vom 7. Oktober 2008 nicht
berücksichtigt worden. Im Moment bestehe (in sitzender und wechselbelastender
Position) eine maximale Arbeitsfähigkeit von 50 % (UV-act. 106; vgl. auch UV-act.
134.1). Prof. H._ führte am 25. Februar 2009 aus, ein neurologisches Gutachten sei
zum jetzigen Zeitpunkt nicht indiziert, da erst eine Therapie begonnen worden und
deren Erfolg abzuwarten sei. Wenn der allgemeine Arbeitsmarkt zur Beurteilung
herangezogen werde, sei der Beschwerdeführer zu 100 % arbeitsfähig (UV-act. 109).
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2.3 Im Bericht vom 19. Mai 2009 vermerkte Dr. G._ unter anderem, dass der
Beschwerdeführer in psychiatrischer Behandlung stehe. Seit Anfang 2009 bestehe eine
50 %ige Arbeitsfähigkeit (UV-act. 124). In einer weiteren Stellungnahme vom 27. Mai
2009 erklärte Prof. H._, der von der Schmerzambulanz diagnostizierte
posttraumatische neuropathische Schmerzzustand müsse als Traumafolge angesehen
werden. Es sei daran festzuhalten, dass zumindest für sitzende Tätigkeiten eine 100
%ige Arbeitsfähigkeit bestehe. Da nicht klar sei, ob noch eine Behandlung stattfinde
oder in Aussicht gestellt werde, könne unter Umständen noch nicht von einem
Endzustand gesprochen werden (UV-act. 123). Dr. med. J._, Facharzt für Neurologie
sowie Psychiatrie und Psychotherapie, bescheinigte im Bericht vom 9. Juli 2009 die
Diagnose einer längerdauernden depressiven Reaktion. Eine Fortsetzung der
Behandlung sei vorgesehen. Aus psychiatrischer Sicht sei die Arbeitsfähigkeit derzeit
nicht eingeschränkt (UV-act. 128). Zuvor hatte Dr. J._ am 9. Juli 2009 telefonisch
bekannt gegeben, die Behandlung bei ihm stehe nicht im Zusammenhang mit dem
Unfall (UV-act. 127). In der Beurteilung vom 4. August 2009 kam Prof. H._ zum
Schluss, aus orthopädisch-traumatologischer Sicht sei der Endzustand erreicht mit
dem in der kreisärztlichen Untersuchung vom 7. Oktober 2008 beschriebenen
Heilungsresultat. Es lägen noch leichtere neuropathische Störungen im Bereich des
Fussrückens vor, die je nach Coping-Strategien des Beschwerdeführers
unterschiedliche Ausprägung hätten; teilweise sei er auch beschwerdefrei. Eine
Integritätsentschädigung sei nicht geschuldet. Für stehende, gehende und sitzende
Tätigkeiten, zum Beispiel Lastwagenchauffeur, bestehe eine 100 %ige Arbeitsfähigkeit.
Eine Zumutbarkeit sei für Arbeiten nicht gegeben, die das Besteigen von Leitern und
Gerüsten oder das Gehen auf unebenem Boden, womöglich unter gleichzeitigem
Tragen von Lasten über 10 kg, beinhalten würden (UV-act. 130). In der Beurteilung vom
16. September 2009 legten die Ärzte des Muskelzentrums des Kantonsspitals St.
Gallen unter anderem dar, die bisherigen Bemühungen der Schmerzmodulation hätten
keinen ausreichenden Affekt (gemeint wohl: Effekt) gezeigt. Die Arbeitsfähigkeit sei
durch die organisch bedingten Schmerzen eingeschränkt. Ideal sei eine überwiegend
sitzende Tätigkeit mit Wechselbelastung unter Vermeidung schwerer körperlicher
Tätigkeit oder längerer Gehstrecken sowie Hebearbeiten. Daneben sollte die Arbeit
ausreichend Möglichkeiten für kurze Pausen geben. Eine Tätigkeit als Lastkraftfahrer
scheine kaum mehr gegeben, zumal der Beschwerdeführer über gelegentliche
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Blockierung im Bereich des linken Fusses berichte. Unter Zusammenschau der
Einschränkungen werde die Arbeitsfähigkeit für körperlich anstrengende Tätigkeiten auf
50 % angesetzt mit einer vornehmlichen Einschränkung der zeitlichen
Leistungsfähigkeit. Bei einem adaptierten Arbeitsplatz wäre die Leistungsfähigkeit
vermutlich etwas höher. Therapeutisch werde eine medikamentöse Therapie
vorgeschlagen (UV-act. 138). Eine neurologische Beurteilung durch Suva-Arzt Dr. E._
ergab gemäss Bericht vom 2. November 2009, dass in den gesamten Unterlagen seit
dem Unterschenkeltrauma links im April 2006 keine Befunde dokumentiert seien, die
für eine wahrscheinlich unfallbedingte und relevante organische Schädigung von
Anteilen des peripheren Nervensystems sprechen würden. Eine dauernde und
erhebliche Schädigung im Bereich des peripheren oder zentralen Nervensystems sei
als Folge des Unfalls vom 11. April 2006 nicht feststellbar. Eine Einschränkung der
zeitlichen oder leistungsmässigen Arbeitsfähigkeit in der früheren Tätigkeit oder in einer
Verweistätigkeit könne nicht mit organischen oder strukturellen neurologischen
Unfallfolgen begründet werden (UV-act. 141). Prof. H._ vermerkte am 12. November
und 29. Dezember 2009 unter anderem, es müsse von einer 100 %igen Arbeitsfähigkeit
im früheren Rahmen (LKW/Stückgut) ausgegangen werden, da keine unfallkausale
neurologische Diagnose gestellt worden und der Knochenbruch "perfekt" abgeheilt sei.
Auch für andere Verweistätigkeiten bestehe keine Einschränkung aus Gründen, die mit
dem Unfall und seinen Folgen in Zusammenhang gebracht werden könnten (UV-act.
142f).
3.
3.1 Zu klären ist vorab die Frage des Vorliegens einer unfallbedingten
Arbeitsunfähigkeit nach dem 1. September 2008, wobei der Zeitraum bis 19. Februar
2010 (Datum des angefochtenen Entscheids) in Frage steht. Nachdem der Kreisarzt Dr.
F._ im März 2008 in der angestammtenTätigkeit als Lastwagenchauffeur im
Stückguttransport eine Obergrenze der Arbeitsfähigkeit mit 50 % als erreicht
angesehen (UV-act. 42) und spätere Berichte diesbezüglich noch von einer teilweisen
Einschränkung oder sogar von einer vollumfänglichen Arbeitsunfähigkeit ausgegangen
waren (Dres. B._ und C._ sowie Kantonsspital St. Gallen; UV-act. 61, 64 [Kreisarzt],
90, 138), bescheinigte Prof. H._ im August und November/Dezember 2009 eine
uneingeschränkte Arbeitsfähigkeit (UV-act. 130, 142). Eine gesundheitliche
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Verbesserung hatte sich zwischenzeitlich nach Lage der Akten nicht ergeben. Ähnlich
uneinheitlich präsentieren sich die ärztlichen Einschätzungen der Arbeitsfähigkeit für
eine adaptierte Tätigkeit. Während die Dres. F._, B._, G._ und H._ diese in den
Bestätigungen von 2008 unter Beachtung von Gewichtslimiten für das Tragen von
Lasten noch als uneingeschränkt gegeben erachteten (UV-act. 42, 61, 68, 78, 80, 89,
92), bescheinigte Dr. C._ im Januar und Februar 2009 eine 50 %ige Arbeitsfähigkeit
für eine überwiegend sitzende bzw. wechselbelastende Tätigkeit (UV-act. 95). Auch Dr.
G._ erachtete seit Anfang 2009 in Abweichung zu seiner früheren Bestätigung
lediglich noch eine 50 %ige Arbeitsfähigkeit als gegeben (UV-act. 124). Prof. H._ hielt
demgegenüber an seiner Einschätzung fest (UV-act. 123, 130, 142f). Die Ärzte des
Kantonsspitals St. Gallen umschrieben die Leistungsfähigkeit bei einer adaptierten
Tätigkeit im September 2009 dahingehend, dass diese "vermutlich etwas höher" sei als
die 50 %, welche sie für körperlich anstrengende Tätigkeiten bescheinigten (UV-act.
138). Dr. E._ verneinte sodann im November 2009 im Wesentlichen aus
neurologischer Sicht eine unfallbedingte Arbeitsunfähigkeit (UV-act. 141).
3.2 In den Berichten des Kantonsspitals vom 24. November 2008 wurde ein
neuropathisches Schmerzsyndrom zum einen "vermutlich wegen einer Teilläsion des
N. saphenus links" (UV-act. 115) als gegeben erachtet, zum anderen jedoch
festgehalten, dass sich "keine eindeutige Schädigung des N. saphenus links" finde
(UV-act. 115.1). Sodann wurde auf eine ältere Teilläsion mit axonaler Beteiligung des
Nervus peronaeus links hingewiesen, jedoch festgehalten, ein Zusammenhang der
alten Peronaeus-Schädigung links mit dem Schmerzsyndrom sei lokalisatorisch nicht
anzunehmen (UV-act. 115.1). Die Ärzte des Kantonsspitals bestätigten hierauf gestützt
auf eine erneute Untersuchung des Beschwerdeführers im Bericht vom 16. September
2009 die Diagnose eines chronifizierten Schmerzsyndroms am linken Unterschenkel bei
Status nach Trümmerfraktur. Ihre Arbeitsfähigkeitsschätzung begründeten sie mit
Hinweis darauf, dass klinisch an dem neuropathischen Schmerzsyndrom des Nervus
saphenus keine Zweifel bestehen würden. Zusätzlich habe sich heute auch klinisch der
Hinweis auf eine leichte Läsion des Nervus peronaeus superficialis links unter
Aussparung des Nervus peraeus profundus gefunden. Zusammen mit der leichten
Besserung des Schmerzsyndroms nach Infiltration um den Nervus saphenus links
unterstütze dies die Annahme des neuropathischen Schmerzsyndroms, welche nicht
mit erheblich veränderten Neurographien einhergehen müsse. Die Arbeitsfähigkeit sei
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durch die organisch bedingten Schmerzen eingeschränkt (UV-act. 138).
Demgegenüber kam Dr. E._ im Bericht vom 2. November 2009 zum Schluss, dass in
den gesamten Unterlagen seit dem Unterschenkeltrauma links im April 2006 keine
Befunde dokumentiert seien, die für eine wahrscheinlich unfallbedingte und relevante
organische Schädigung von Anteilen des peripheren Nervensystems sprechen würden.
Die vom Beschwerdeführer nach dem Unfall vom April 2006 angegebenen
(spontanen?) Exazerbationen (Verstärkungen) von subjektiven Beschwerden im August
und Dezember 2007 sowie im April 2008 würden nicht mit objektivierbaren oder
reproduzierbaren pathologischen neurologischen Befunden korrelieren. Die von den
Untersuchern des Kantonsspitals mehr als zwei Jahre nach dem Unfall geäusserte
Vermutung einer Teilläsion des Nervus saphenus links müsse als ausschliessliche
Verdachtsdiagnose gewertet werden. Abstrahiert von den inkonsistenten Angaben des
Beschwerdeführers bezüglich subjektiver Gefühlsstörungen in den Untersuchungen
vom 7. Oktober und 21. November 2008 könne aus den vorliegenden Unterlagen kein
Nachweis einer relevanten und/oder dauerhaften unfallbedingten Schädigung des
peripheren Nervensystems festgestellt werden. Die in der Neurologie des
Kantonsspitals am 21. November 2008 aufgestellte Hypothese eines chronischen
neuropathischen Schmerzsyndroms habe auch nicht indirekt durch einen
Behandlungserfolg mit einer Medikation, welche üblicherweise bei neuropathischen
Schmerzen eine deutliche Wirkung zeige, untermauert werden können. Der jeweils
erhebliche zeitliche Abstand der Klage einer Schmerzexazerbation zum Unfall bzw. zu
operativen Eingriffen lasse einen Kausalzusammenhang mit direkten oder indirekten
Unfallfolgen zusätzlich unwahrscheinlich erscheinen. Eine neuropathische Komponente
bei den geklagten Beschwerden könne höchstens als eine Möglichkeit eingeschätzt
werden. Eine neurologische Erklärung für die Angabe der Ärzte des Kantonsspitals,
dass "sich heute auch klinisch der Hinweis auf eine leichte Läsion des Nervus
peronaeus superficialis" gefunden habe, sei von den Untersuchern nicht ausgeführt
worden. Es erscheine unerklärlich, dass zwischen November 2008 und September
2009 eine (neurophysiologisch nachweisbare) "leichte Neuropathie des Nervus
peronaeus links motorisch wie sensibel" neu habe entstehen können; eine
Unfallkausalität dieses Befundes müsse verneint werden. Eine dauernde und
erhebliche Schädigung im Bereich des peripheren oder zentralen Nervensystems sei
beim Beschwerdeführer als Folge des Unfalls vom 11. April 2006 nicht feststellbar. Eine
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Einschränkung der zeitlichen oder leistungsmässigen Arbeitsfähigkeit in der früheren
Tätigkeit oder in einer Verweistätigkeit könne nicht mit organischen oder strukturellen
neurologischen Unfallfolgen begründet werden (UV-act. 141).
3.3 Laut Roche Lexikon Medizin (S. 1540) handelt es sich bei einem Syndrom um ein
sich stets mit etwa den gleichen Krankheitszeichen, d.h. einer Symptomatik mit
weitgehend identischem "Symptommuster" manifestierendes Krankheitsbild mit
unbekannter, vieldeutiger, durch vielfältige Ursachen bedingter oder nur teilweise
bekannter Ätiogenese. Für die Annahme unfallkausaler somatischer Restfolgen, wie
unter anderem Schmerzen, wird im Regelfall eine strukturelle Läsion bzw. eine schlecht
verheilte strukturelle Läsion als objektivierendes Korrelat verlangt. Liegt kein solches
vor, wird häufig davon ausgegangen, dass der Schmerz durch eine psychische
Komponente unterhalten wird. Darüber hinaus gibt es jedoch auch anerkannte
unfallkausale organische Schmerzsyndrome wie das CRPS (komplexes regionales
Schmerzsyndrom), die eintreten, obwohl die Verheilung einer strukturellen Läsion
grundsätzlich günstig verlaufen ist (vgl. dazu Alfred M. Debrunner, Orthopädie,
orthopädische Chirurgie, 4. Aufl. Bern 2002, S. 695 ff.). In der Zeit nach dem Unfall
berichtete der Beschwerdeführer immer wieder über das Vorliegen von
Restbeschwerden im Bereich des linken Fussgelenks (UV-act. 12, 16, 23). Im August
2007 schilderte er gegenüber Dr. B._ stark zunehmende Belastungsschmerzen und
gürtelförmige Schmerzen im Bereich des medialen Unterschenkels (UV-act 31). Diese
Schmerzschilderungen blieben auch im Nachgang zur Plattenentfernung im
Wesentlichen unverändert (UV-act. 31, 33, 34, 68, 73, 90). In der Beurteilung vom 11.
März 2008 bestätigte Dr. med. L._, Radiologie Stephanshorn, eine weitgehende
Frakturkonsolidation bei jedoch nicht vollständiger Ossifikation im Bereich der distalen
Tibiaphyse, eine (vermutlich) noch nicht vollständig konsolidierte Fraktur-Defektzone
sowie (als Differentialdiagnose) eine reaktive Osteodystrophie im Rahmen einer
Fehlbelastung, residuell posttraumatisch/postoperativ (UV-act. 41). Allein mit dem
Hinweis von Dr. E._, dass die Beschwerdeschilderungen inkonsistent seien, lässt
sich die fehlende (bzw. weggefallene) Unfallkausalität des Beschwerdebildes nicht
begründen, zumal dieses im Zeitverlauf in unterschiedlichem Ausmass zu Tage treten
kann. Hinzu kommt, dass Dr. E._ den Beschwerdeführer nie persönlich untersucht
hat und so auch keine Gelegenheit bestand, allfällige Unklarheiten durch
entsprechende Fragen an den Beschwerdeführer zu bereinigen. Obwohl sich die
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geschilderten Einwände von Dr. E._ nicht durchwegs von der Hand weisen lassen,
erscheint doch von Bedeutung, dass auch er eine neuropathische Komponente wie
dargelegt immerhin als möglich erachtet bzw. eine solche nicht gänzlich ausschliesst
(UV-act. 141 S. 5 unten). Sodann hatte Suva-Arzt Prof. H._ bereits im Bericht vom
25. Februar 2009 festgehalten, was für eine Läsion neuraler Strukturen im distalen
Unterschenkelbereich spreche (wohl nicht der Nervus saphenus), sei einerseits die
offene Fraktur mit erheblicher Dislokation anlässlich des Unfalls selbst und anderseits
die arthroskopische Untersuchung des oberen Sprunggelenks anlässlich der
Metallentfernung am 11. September 2007. Bekannterweise könne durch das Setzen
von Portalen zur Arthroskopie des oberen Sprunggelenks eine neurogene Schädigung
erfolgen. Ein spezielles neurologisches Gutachten erachtete Prof. H._ jedoch nicht
indiziert und wies darauf hin, dass das Muskelzentrum im Kantonsspital durchaus in
der Lage sei, eine suffiziente neurologische Beurteilung zu machen, was ja auch erfolgt
sei (UV-act. 109 S. 2). Im Februar 2009 hatte somit auch Prof. H._ eine
neuropathische Schädigung nicht ausgeschlossen bzw. in Erwägung gezogen.
Was im Weiteren den Einwand des Rechtsvertreters der Beschwerdegegnerin betrifft,
wonach das Schreiben von Dr. C._ vom 9. November 2009 (richtig 9. September
2009; UV-act. 134.1) den Schluss zulasse, dass dessen Beurteilungen nicht neutral
seien (act. G 3 S. 6), ist festzuhalten, dass der orthopädische Chirurg Dr. C._ im
erwähnten Schreiben nicht selbst eine neurologische Beurteilung abgab, sondern im
Wesentlichen auf die damals bereits vorliegende und eine noch vorzunehmende
neurologische Beurteilung des Kantonsspitals verwies. Inwiefern hierin eine fehlende
"Neutralität" liegen sollte und welche Schlüsse hieraus gegebenenfalls zu ziehen
wären, wird nicht dargetan. In diesem Zusammenhang stellt sich im Weiteren -
insbesondere mit Blick auf die Ausführungen des Psychiaters Dr. J._ (UV-act. 128) -
die Frage, ob es sich bei dem von Dr. C._ und den Untersuchern des Kantonsspitals
bestätigten neuropathischen Schmerzsyndrom um ein ausschliesslich psychisches
Geschehen oder um eines mit somatischem Anteil handelt. Dazu ist vorab festzuhalten,
dass auch Dr. E._ und Prof. H._ sich nicht auf den Standpunkt stellten, die vom
Beschwerdeführer geltend gemachten Schmerzen hätten einen ausschliesslich
psychischen Hintergrund. Vielmehr hatte Prof. H._ wie erwähnt ein (somatisch
begründetes) neuropathisches Problem noch im Februar 2009 nicht ausgeschlossen
und diesbezüglich auf die Beurteilung des Kantonsspitals verwiesen (UV-act. 109 S. 2).
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Die Ärzte des Kantonsspitals wiederum bezeichneten die beim Beschwerdeführer
bestehenden Schmerzen ausdrücklich als organisch bedingt (UV-act. 138 S. 2), womit
sie offenbar von einem vom psychiatrischen Geschehen unabhängigen Befund mit
einem - wie auch immer gearteten - somatischen Hintergrund ausgingen. Damit lässt
sich nicht ausschliessen, dass das neuropathische Schmerzsyndrom zumindest eine
organische (unfallbedingte) Teilursache beinhaltet. Bestehen auch nur geringe Zweifel
an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen
Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 122 V 157 Erw.
1d). Das Gericht als rechtsanwendende Behörde ist bei der geschilderten Aktenlage
nicht im Stand, abschliessend zu entscheiden, welcher der dargelegten medizinischen
Standpunkte der zutreffende ist. Als Folge davon lässt sich die unfallbedingte
Arbeitsfähigkeit nicht festlegen. Auch die Fragen, ob nach dem 11. Januar 2010
weiterhin behandlungsbedürftige Unfallfolgen und ein
Integritätsentschädigungsanspruch bestehen, lassen sich nicht beantworten. Dies wird
die Beschwerdegegnerin durch Veranlassung eines externen medizinischen
(orthopädisch/neurologisch/psychiatrischen) Gutachtens noch zu klären haben.
3.4 Konkret geht es vorab um die Frage des Vorliegens von organisch objektiv
ausgewiesenen Unfallfolgen, bei deren Bejahung auch die Adäquanz ohne weiteres als
gegeben zu erachten wäre (vgl. BGE 134 V 109 Erw. 2.1). Die Frage der Adäquanz
unter dem Titel von "psychischen Beschwerden" bildete denn auch weder Gegenstand
des angefochtenen Entscheids noch der ihm zugrunde liegenden Verfügung. Sie kam
im vorliegenden Verfahren erstmals zur Sprache. Nach Vorliegen der Resultate der
medizinischen Abklärung wird die Beschwerdegegnerin gegebenenfalls auch diese
Frage noch zu prüfen und das Ergebnis entsprechend zu verfügen haben. Im heutigen
Zeitpunkt könnte hierüber allenfalls gemutmasst, aber nicht abschliessend befunden
werden, zumal die Beurteilung eines Teils der einschlägigen Kriterien (BGE 115 V 133
Erw. 6c) vom Ergebnis der noch vorzunehmenden medizinischen Abklärung abhängig
ist.
4.
Im Sinn der vorstehenden Erwägungen ist die Beschwerde in dem Sinn gutzuheissen,
dass der Einspracheentscheid vom 19. Februar 2010 aufgehoben und die Sache zur
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Veranlassung eines externen medizinischen (orthopädisch/neurologisch/psychia
trischen) Gutachtens (Klärung der Frage der unfallbedingten Arbeitsfähigkeit des
Beschwerdeführers seit 1. September 2008 und der Behandlungsbedürftigkeit seit 11.
Januar 2010) und zu anschliessender neuer Verfügung an die Beschwerdegegnerin
zurückzuweisen. Gerichtskosten sind keine zu erheben (Art. 61 lit. a ATSG). Der
Beschwerdeführer hat Anspruch auf eine Parteientschädigung (Art. 61 lit. g ATSG). Es
rechtfertigt sich, die Entschädigung - wie in vergleichbaren Fällen üblich - auf pauschal
Fr. 4'000.-- (einschliesslich Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzulegen.
Demgemäss hat das Versicherungsgericht
im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39 VRP