Decision ID: 33485a33-002d-4746-ad85-3db80350066b
Year: 2015
Language: de
Court: ZH_SVG
Chamber: ZH_SVG_001
Canton: ZH
Region: Zürich
Law Area: social_law

Sachverhalt:
1.
X._
, geboren 1965, war bis zum
31. Januar
2012 bei der
Y._
GmbH, als Informatiker
angestellt
und dadurch bei der Zürich
Versi
che
rungs
-Gesellschaft AG (nachfolgend:
ZURICH
) im Rahmen einer
Kollektiv-Kran
ken
taggeldversicherung
nach dem Bundesgesetz über den
Versicherungs
vertrag
(VVG) gegen Erwerbsausfall bei Krankheit versichert (
Urk.
14/1/16 S. 3,
Urk. 14/
3
, Urk. 14/1/4
).
Am 30. Januar 2011 verdrehte er bei einer Skifahrt den Bereich des Rumpfes und war a
b
dem
31. Januar 2011
aufgrund von
Rückenbe
schwerden
und einer Diskushernie in unterschiedlichem Ausmasse
arbeitsun
fä
hig
geschrieben
(Urk. 14/ZM1
-3)
.
Die ZURICH richtete i
m
Rahmen einer Vor
leis
tung
rückwirkend
vom 1. bis 7. März 2011
Taggelder
an die
Y._
GmbH
aus
(
vgl. Schreiben vom 21. Mai 2012,
Urk. 14/
1/4-5
;
Urk. 14/5
)
.
Dagegen
oppo
nier
te
der Versicherte am 23. Juli 2012 und verlangte deren
Weiterausrich
tung
(Urk. 14/1/12).
Gestützt auf weitere
medizinische
Abklärungen akzeptierte die
ZURICH
daraufhin eine weitergehende krankheitsbedingte vollständige Arbeits
unfähigkeit bis 30. Juni 2011 (
Schreiben vom 15. November 2012,
Urk. 14/1/33
,
und vom 2
5.
Februar 2013,
Urk. 13/1/40
) und überwies die ent
spre
chenden
Tag
gelder der
ehe
maligen
Arbeitgeberin
des Versicherten (vgl. Urk. 14/6, Urk. 14/7).
2.
Am 28. Juni 2013 erhob
X._
Klage gegen die
ZURICH
mit dem An
trag, diese sei zu verpflichten, Krankentaggelder
für die bestehende Arbeits
un
fähigkeit (75 bis 100
%
beziehungs
weise
gemäss Arztzeugnissen
)
im Zeit
raum vom 31. Januar 2011 bis 31. Januar 2013 in Höhe von total Fr. 42‘500.-- (
richtig: Fr. 52‘500.--) zu erbringen (Taggelder für das Jahr 2011 im Betrag von Fr. 35‘000.-- reduziert um die
bereits
an d
i
e ehemalige Arbeitgeber
in
ausge
richteten Fr. 12‘000.-- sowie Taggelder für das Jahr 2012 im Betrag von Fr. 27‘000.--
zuzüglich
Verzugszi
ns zu 5 % seit dem 1. Juli 2011).
Des Weiteren sei die öffentliche Arbeitslosenkasse des Kantons
Z._
anzuweisen, die Zah
lun
gen vorzuschiessen, bis die
ZURICH
ihren V
erpflichtungen nachgekommen sei
(Urk. 1 S. 1 f.)
.
Mit Eingabe vom 9. Oktober 2013 machte
der Kläger
zusätzlich einen
Verzugs
schaden
geltend
, ohne diesen jedoch zu beziffern
(Urk. 10).
Die ZURICH beantragte mit Klageantwort vom 5. November 2013 die Abwei
sung der Klage (Urk. 13). Nachdem das Gericht einen zweiten Schriftenwechsel angeordnet hatte (Urk. 15), verzichtete der Kläger auf eine Replik
(vgl. Urk. 19). Die Beklagte liess sich
am
23. Januar 2014 zur klägerischen Eingabe vom
9. Oktober 2013 vernehmen (Urk. 21), was dem Kläger am 5. Februar 2014 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 22).
In Nachachtung von BGE 140 III 450 wurden die Parteien mit Verfügung vom 9. Dezember 2014 (Urk. 23) aufgefordert, innert einer Frist von 20 Tagen schrift
lich mitzuteilen, falls eine Hauptverhandlung gewünscht werde. Während sich der Kläger nicht vernehmen liess, teilte die Beklagte am 18. Dezember 2014 ihren Verzicht auf die Durchführung einer Hauptverhandlung mit (Urk. 25).
Das Gericht

zieht in Erwägung:
1.
1.1
Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach dem Bundes
ge
setz über die Krankenversicher
ung (KVG) unterstehen nach Art. 12 Abs.
3 KVG dem Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag (VVG). Die K
antone können ge
stützt auf Art.
7 der Schweizerischen Zivilprozessordnung (ZPO) ein Gericht bezeichnen, welches als einzige kantonale Instanz für Streitigkeiten in diesem Ge
biet sachlich zuständig ist. Im Kanton Zürich liegt die Zuständigkeit bei
m Sozialversicherungsgericht (§ 2 Abs. 2
lit
.
b des Gesetzes über das
Sozial
ver
si
che
rungsgericht
,
GSVGer
). Das Verfahren richtet sich nach der ZPO, wobei das einfache Verfah
ren zur Anwendung gelangt (Art. 243 Abs. 2
lit
.
f ZPO) und die Klage direkt beim Gericht anhängig zu
machen ist (BGE 138 III 558 E.
3.2 und 4.6).
Die sachliche und örtliche Zuständigkeit des hiesigen Gerichts zur Beurteilung der eingereichten Klage ist gegeben.
1.2
Streitigkeiten aus den Zusatzversicherungen gemäss VVG sind dem Privatrecht zuzuordnen (BGE 124 III 46 E. 1a). Das Schweizerische Obligationenrecht (OR) gilt immer subsidiär, wenn das VVG, das hinsichtlich des
Versicherungsvertra
ges
zahlreiche vom OR abweichende oder dieses ergänzende Bestimmungen enthält, ein
e Frage nicht regelt (vgl. Art. 100 Abs.
1 VVG).
1.3
Das Gericht stellt den Sachverhalt unabhängig vom Streitwert von Amtes we
gen fest (
Art.
247
Abs.
2
lit
. a ZPO). Der Untersuchungsgrundsatz, wonach das Gericht alle rechtserheblichen Sachverhaltselemente zu berücksichtigen hat, die sich im Verlaufe des Verfahrens ergeben, auch wenn die Parteien diese nicht angeführt haben, gilt nicht uneingeschränkt; er findet sein Korrelat in den
Mit
wirkungspflichten
der Parteien. Er entbindet die Parteien nicht davon, Beweise beizubringen und bei der Erstellung des Sachverhalts mitzuwirken (BGE 125 III
231 E. 4a;
Mazan
in: Basler Kommentar zur Schweizerischen Zivilprozessord
nung,
2.
Auflage, 2013, N 9 und N 13 zu
Art.
247). Ebenso schliesst er die anti
zipierte Beweiswürdigung nicht aus (Urteil des Bundesgerichts 5C.206/2006 vom
9.
November 2006 E. 2.1) und verleiht den Parteien keinen Anspruch, dass alle möglichen Beweise abgenommen werden, und auch keinen Anspruch auf ein bestimmtes Beweismittel (BGE 125 III 231; Urteil des Bundesgerichts 5C.34/2006 vom 2
7.
Juni 2006 E. 2a).
1.4
Gemäss Art.
8 des Zivilgesetzbuches (ZGB) hat, wo es das Gesetz nicht anders bestimmt, derjenige das Vorhandensein einer behaupteten Tatsache zu bewei
sen, der aus ihr Rechte ableitet. Demgemäss hat die Partei, die einen Anspruch geltend macht, die rechtsbegründenden Tatsachen zu beweisen, während die Beweislast für die rechtsaufhebenden beziehungsweise rechtsvernichtenden oder
rechtshindernden Tatsachen bei der Partei liegt, die den Untergang des An
spruchs
behauptet oder dessen Entstehung oder Durchsetzbarkeit bestreitet. Nach der höchstrichterlichen Rechtsprechung müssen im
Privatversicherungs
recht
die
anspruchs
begründenden
Tatsachen lediglich mit dem Beweisgrad der über
wie
gen
den Wahrscheinlichkeit erwiesen sein (BGE 130 III 321 E. 3.1 und 3.5). Das gilt auch für den Beweis von anspruchshindernden Tatsachen (Praxis 80/1991, Nr. 230, S. 964 f. E. 3b [Urteil des Bundesgerichts vom 2
2.
November 1990]).
2.
2.1
Der Kläger begründet seine Klage damit,
dass er
den
erlittenen
Skiunfall, wel
cher
(auch aus Sicht der Unfallversicherung, vgl. Urk. 2/15-16)
mittlerweile als Krankheit taxiert worden sei,
der Beklagten
korrekt und fristgerecht im Februar 2011 gemeldet und seither immer die aktuellen Arztzeugnisse eingereicht habe.
Die Beklagte habe vom 1. Februar bis 30. Juni 2011 Taggeldleistungen aner
kannt, seither aber trotz teilweiser Arbeitsunfähigkeit kein Taggeld mehr ausge
richtet (Urk. 1 S. 2).
2.2
Demgegenüber stellte sich die Beklagte auf den Standpunkt, sie habe für den Zeitra
um vom 1. März bis 30. Juni 2011
Taggelder gestützt auf eine Arbeitsun
fähigkeit von 100 % ausgerichtet
, obwohl eine solche gestützt auf das einge
holte Gutachten von Dr. med.
A._
vom 15. Oktober 2012 nur bis 7. März 2011 ausgewiesen gewesen sei. Nach Ansicht der Gutachterin sei eine vol
lständige Arbeitsunfähigkeit vom 31. Januar bis a
nfang
s
März 2011 nach
voll
ziehbar, danach habe eine 80%ige Arbeitsfähigkeit des Klägers bestanden, ab 11. Oktober 2011 eine solche von 90 %. Da gemäss den Vertragsbedin
gungen eine Arbeitsunfähigkeit von weniger als 25 % keinen Anspruch auf
Leistungen gebe,
h
ä
tte
dem Kläger ab dem 8. März 2011 kein Taggeldanspruch mehr zugestanden (Urk. 13 S. 4 ff.).
3.
Unter den Parteien ist unbestritten, dass Ansprüche aus der Kollektivtaggeldver
sicherung strittig sind. Vereinbart wurde gemäss Police (Urk. 14/3) ein
Kran
ken
taggeld
von 80 % des Verdienstes mit einer Leistungsdauer von 730 Tagen pro Fall und einer Wartefrist von 30 Tagen.
Gemäss Ziff
. 2
lit
. a
der Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) der Be
klagten für die kollektive Kranken-Lohnausfallversicherung nach VVG, Ausgabe 1/2007 (Urk. 14/4)
,
gilt
als Krankheit
jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeits
unfähigkeit zur Folge hat.
Sind Gesundheitsstörungen nur zum Teil auf versicherte Krankheiten zurückzuführen, werden die Leistungen angemessen gekürzt (
lit
. c).
Gemäss Ziff. 6 AVB
ist
die Arbeitsfähigkeit die durch eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit bedingte, volle oder teil
weise Unfähigkeit, im bisherigen
Beruf
zumutbare Arbeit zu leisten. Bei langer Dauer wird auch die zumutbare Tätigkeit in einem anderen Beruf berücksichtigt.
Eine Arbeitsunfähigkeit von weniger als 25 % gibt kein
en Anspruch auf Leis
tungen (Ziff
. 8.8 AVB).
4.
4.1
Am
23. Februar 2011
berichtete
der
seit 9. Februar 2011
erstbehandelnde Arzt Dr. med.
B._
, Facharzt für Chirurgie, der Unfallversicherung des Klägers betreffend d
as
Ereignis vom 30. Januar 2011 (Urk. 14/2/ZM1). Als Be
funde erhob
er
lumbale Rückenschmerzen
sowie
eine Sensibilitätsstörung in der linken Fusssohle und
er
diagnostizierte eine Diskushernie S1 (Ziff. 2).
Betreffend de
n
Ereignishergang anfangs Februar hielt er
auftretende Schmerzen fest, ver
nein
te jedoch ein Unfallereignis
(Ziff. 3a) und attestierte
dem Kläger
eine 50%ige Arbeitsunfähigkeit als Informatiker
ab dem
31. Januar 2011
(Ziff. 6) und
mit Arztzeugnis vom 22. März 2011 (Urk. 14/2/ZM2)
ab
8. März 2011
eine 20%ige Arbeits
un
fähigkeit.
M
it Zeugnis vom 6. Juli 2011 (Urk. 14/2/ZM3)
attestierte er
ohne Angaben von Gründen
eine Arbeitsunfähigkeit im Umfang von 50 % vom 1. bis 30. Juni
2011
.
4.2
Am 10. Juni 2011 berichtete Dr. med.
C._
, Facharzt für Orthopä
dische Chirurgie, dem behandelnden Arzt Dr.
B._
(Urk. 14/2/ZM9). Er nannte als
Diagnose eine Diskushernie L5/S1 links mit persistierender
Radikul
pathie
S1 links und führte aus, seit dem 30. Januar 2011 beklage der Kläger tieflumbale Rückenschmerzen und vor allem dominante
radikulopathische
Schmerzen im linken Bein, entsprechend klassisch S1 ohne wesentliche
Besse
rungstendenz
bis heute. Die Nachtruhe sei gestört, die Aktivitäten seien einge
schränkt und die Belastung nehme zu.
Als Behandlung empfahl er
zunächst eine
epidurale
Infiltration L5/S1 links (S. 1).
4.3
Mit Bericht vom 6. Juli 2011 wies Dr. med.
D._
, Facharzt für Allge
meine Innere Medizin, den Kläger einem Spezialisten zur klinischen Beurteilung eines konservativen Vorgehens zu (Urk. 14/2/ZM5a-b).
Als Diagnose nannte er ein
lumboradikuläres
Schmerz- und leichtes Ausfallsyndrom S1 links sowie einen Status nach
einem
thorakolumbale
n
M
orbus
Scheuermann (S. 1 oben). In der Anamnese hielt er unter anderem fest, dass der Kläger bisher in einem Pensum von 80 % gearbeitet habe
(S. 1 unten).
4.
4
Die am 18. Juli 2011 im
E._
durchgeführte
bildgebende Untersuchung ergab eine leichte
skolioti
sche
Fehlhaltung mit Hyperlordose der Lendenwirbelsäule (LWS) ohne
Gefüge
störung
, eine
Chrondrosis
intervertebralis
der unteren Brustwirbelsäule (BWS)
,
eine fortgeschrittene
Chondrosis
intervertebralis
Lendenwirbelkörper (
LWK
)
5/
S
a
kral
wirbelkörper
(S
WK
)
1 mit bilateralen
Spondylarthrosen
, keine
höher
gradige
ossäre
Einengung des Spinalkanals sowie weder ein
en
Fraktur
nachweis
noch umschriebene
Osteolysen
(Urk. 14/2/ZM4).
4.5
Ab dem 9. Juli 2011 stand der Kläger bei Dr. med.
F._
, Facharzt
für
Allgemeine Innere Medizin
, in Behandlung. Dieser diagnostizierte im Bericht vom
23. Dezember 2011 (Urk. 14/2/ZM17) ein
lumboradikuläres
Schmerzsyn
drom
S1 links
,
traumatisch seit dem Unfall vom 30. Januar 2011
,
und
eine sequestrierte Diskushernie L5-S1
mediolateral
links mit sensiblem Defizit bei einwandfreier Motorik S2 links. Er hielt
rückblickend
in seiner Erstbeurteilung fest, bezüglich Diagnosestellung seien Klinik und Bildgebung absolut kongru
ent. Zuvor habe der Kläger nie Rückenschmerzen gehabt, die Gewalteinwirkung beim Skiunfall Ende Januar 2011 auf die Wirbelsäule sei massiv gewesen, wes
halb er
,
Dr.
F._
,
von einer traumatischen Genese ausgehe. Seit Wochen
sei
keine Verbesserung mehr
eingetreten
.
In der Verlaufsbeurteilung
erwähnte
Dr.
F._
eine signifikante
subjektive
Ver
besserung bezüglic
h Schmerz und Schmerzmanagement;
objektiv bestehe ein zunehmendes sensomotorisches Defizit S1 links. Seit dem 1. September 2011 bestehe eine 75%ige Arbeitsunfähigkeit,
wobei er
aufgrund der Fortschritte per Januar 2012 für drei bis fünf Monate
von einer Reduktion der Arbeitsunfähig
keit
auf 60 %
ausgehe
(S. 1).
Mit ärztlichen Zeugnissen attestierte Dr.
F._
eine vollständige Arbeits
un
fähig
keit vom 1. Juli bis 30. August 2011 (Urk. 14/2/ZM13), eine solche von 75 % vom 1. September bis 31. Dezember 2011 (Urk. 14/2/ZM14-15), eine sol
che von 60 % vom 2. bis 29. Februar 2012 (Urk. 14/2/ZM16) und eine solche von 60 % vom 1. März bis 31. Mai 2012 (Urk. 14/2/ZM19).
4.6
Am 15. Oktober 2012 erstatte Dr. med.
A._
, Fachärztin für Rheu
ma
tologie und Allgemeine Innere Medizin, ihr von der Beklagten in Auftrag ge
gebene
s
rheumatologisch/allgemeininternistische
s
Gutachten (Urk. 14/2/ZM21).
Sie stützte sich dabei auf die ihr zur Verfügung gestellten Akten (S. 3 ff.),
die
Anamnese (S. 8 ff.)
sowie
auf ihre am 27. September 2012 durchgeführte rheu
matologische und allgemeininternistische Untersuchung (S. 12 ff.)
.
Als Diagnose mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit nannte sie ein chroni
sches
lumboradikuläres
Reizsyndrom S1 links und einen Morbus Scheuermann mit
residuellen
Läsionen (S. 13 Ziff. 6.1). Als Diagnose ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit nannte sie eine Fussdeformität mit Knick-Senk-Spreizfuss beidseit
s
(S. 13 Ziff. 6.2).
In ihrer Beurteilung führte die Gutachterin aus, der Kläger habe im Januar 2011 bei einer Skifahrt eine Verdrehung im Bereich des Rumpfes bemerkt, ohne gestü
r
zt zu sein. Anschliessend habe er sofort starke Rückenschmerzen im
Len
denwirbelsäulenbereich
bemerkt. Erst ein paar Wochen später respektive zwei bis drei Wochen nach diesem Ereignis habe er eine Ausstrahlung in das linke Bein mit zusätzlich dort angegebenem Taubheitsgefühl verspürt.
Ein
e
i
m Feb
ruar 2011
durchgeführte bildgebende Untersuchung der Lendenwirbelsäule habe eine Diskushernie auf Höhe L5/S1 mit Affektion der Nervenwurzel S1 links bestätigt. Die durchgeführte analgetische Therapie sei wenig effizient gewesen. Der zuvor als Informatiker tätig gewesene Kläger habe dann seine
Arbeitstätig
keit
nicht mehr wie gewohnt durchführen können, da er auch schwere Lasten von mehr als fünf Kilogramm Gewicht habe
heben müssen (S. 13 Ziff. 13).
Nach
dem drei Monate nach dem Ereignis
von
Ende Januar 2011 trotz analgeti
scher Therapie kein Effekt vorhanden gewesen sei, habe
Dr.
C._
,
Arzt in der
Wirbelsäulenchirurgie in der
G._
Klinik
,
eine Schmerzin
t
ervention mit
tels einer
epiduralen
Infiltration auf Höhe L5/S1 linksseitig
empfohlen
, was aber vom Kläger nicht gewünscht worden sei. Aufgrund der progredienten,
thera
pie
re
fraktären
Situation
habe sich
der Kläger dann
bei Dr.
F._
in Behandlung begeben, wobei physiotherapeutische Massnahmen bis dahin nicht stattgefun
den h
ätten
. Unter der Therapie in der Spiraldynamik
hätten
sich nun Verbesse
rungen der Schmerzsituation
gezeigt
. Aus den Einträgen der Krankengeschichte sei
jedoch
nicht nachvollziehbar, warum ab 1. Juli 2011 wieder eine vollstän
dige Arbeitsunfähigkeit attestiert worden sei, da zuvor im Zeitraum ab 8. März 2011 eine Arbeitsfähigkeit von nahezu 80 % bestanden habe und am 12. Juli 2011 von Dr.
F._
vermerkt worden sei, dass ein chronischer stabiler Zustand
ohne Verbesserungstendenz
seit Monaten bestehe (S. 14).
Dagegen sehe sie b
ezüg
lich der Arbeitsfähigkeit
die attestierten Arbeitsunfähigkeiten vom 31. Januar bis 30. Juni 2011 als richtig und nachvollziehbar an, obwohl die Arbeitsunfähigkeit in dieser Zeit nur noch 20 % betragen habe und der Kläger seine
r
Arbeitstätigkeit bis Ende Juni
2011 habe nachgehen können
. Dies
sei
auch
noch nachvollziehbar
, da mit den konservativen Therapiemassnahmen mit einer Genesung innerhalb von sechs Monaten nach
einem
Diskushernien-Ereig
nis gerechnet werden könne
(S. 15 f.).
4.
7
Auf die Frage der Beklagten nach einer Beurteilung der krankheitsbedingten Arbeitsunfähigkeit ab dem 31. Januar 2011 bis 31. Januar 2012 nahm die Gut
achterin
(gestützt auf die
Angaben in der Krankengeschichte
von Dr.
F._
)
wie folgt Stellung (S. 19 Ziff. 8.4):
Die attestierte Arbeitsunfähigkeit vom 31. Januar bis 8. März 2011
von
50 % sei nachvollziehbar, da davon ausgegangen werden müsse, dass
sich
bei sympto
matischen Diskushernien im Rahmen von konservativen Therapien erst nach zirka
drei
Monaten eine deutliche Besserung einstellen könne. Der Zustand sei aber auch von Dr.
F._
als chronisch stabil beschrieben worden,
was bedeute
, eine Änderung des Gesundheitszustandes habe nicht stattgefunden. Indessen habe
der Kläger
aber trotzdem bereits im März die Arbeitsunfähigkeit von 50 auf 80 % s
teigern und bis
zum
30. Juni 2011 erhalten
können
. Die von Dr.
F._
für den 1. Juli bis einschliesslich 31. August 2011 attestierte
voll
ständige Arbeitsunfähigkeit des Klägers sowie diejenige von 75 % seit dem 1. September 2011 und von 60 % seit dem 2. Januar 2012 seien nicht nachvoll
ziehbar (S. 19 f.).
Gestützt auf die
Dokumentation
von Dr.
F._
betreffend die Krankengeschichte
würde
sie aus rheumatologischer Sicht eine Arbeitsfähigkeit von 50 % wieder ab 1. November 2011 sowie im
weiteren
Verlaufe eine Stei
gerung dieser auf 75 % spätestens im Dezember 2011
sehen
, da im Bericht von Dr.
F._
erwähnt werde, dass es sich um signifikante Verbesserungen handeln würde, welche sicherlich nicht erst seit
seinem
Bericht vom 23. Dezember 2011 eingetreten seien, sondern schon zuvor. Eine vollumfängliche
Arbeitsfähigkeit
von 100 % im angestammten Beruf hätte
demzufolge
ab
1.
Januar 2012 wieder gegeben sein müssen. Anzumerken bleibe, dass der Kläger aber
ab Januar 2012
weiterhin in seiner angestammten Tätigkeit in adap
tierter Form (ohne Heben schwerer Lasten von mehr als 10 kg sowie repetitiven Arbeiten
Überkopf
und gebückt) arbeiten sollte
(S. 20
f.
). Zusätzlich
seien
repetitive Rumpfrotationen sowie langes Sitzen, Gehen und Stehen
zu vermeiden
. Zudem sollte ein erhöhter
Pausenbedarf noch berücksichtigt werden, welche
r
mit einer Leistungseinbusse von maximal 10 % zu bemessen wäre (S. 21).
5.
5.1
Der Kläger beantragt
die
Zusprache
von
Taggelder
n
über den
30. Juni 2011 hin
aus (Urk. 1 S. 1). Es ist somit zu prüfen, wie es sich
ab
diesem Zeitpunkt mit seiner Arbeitsfähigkeit verhält.
5.2
Versicherungsträger und Sozialversicherungsgerichte haben die Beweise frei, das heisst ohne Bindung an förmliche Beweisregeln, sowie umfassend und pflicht
gemäss zu w
ürdigen. Für das Klageverfahren
bedeutet dies, dass das Sozial
versicherungsgericht alle Beweismittel, unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden hat, ob die verfüg
baren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruches gestatten. Insbesondere darf es bei einander widersprechenden medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt. Hinsichtlich des Beweiswertes eines
Arztbe
richtes
ist also entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfas
send ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwer
den berücksichtigt, in Kenntnis der
Vorakten
(Anamnese) abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schluss
folgerungen begründet sind. Ausschlaggebend für den Beweiswert ist grund
sätzlich somit weder die Herkunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gut
achten (BGE 134 V 231 E. 5.1; 125 V 351 E. 3a).
5.3
Dem Gutachten von Dr.
A._
(vgl. vorstehend E. 4.6)
kommt voller
Beweis
wert
zu, da es schlüssig erscheint, nachvollziehbar begründet sowie in sich wi
der
spruchsfrei ist
und die in E. 5.2
genannte
n
Kriterien vollumfänglich erfüllt.
Dr.
A._
führt
in ihrem Gutachten
schlüssig aus, dass die vom 31. Januar bis 30. Juni 2011 attestierten Arbeitsunfähigkeiten nachvollziehbar seien, hin
ge
gen ab 1. Juli 2011 weiterhin eine 80%ige Arbeitsfähigkeit hätte bestehen müssen, da
weder
aus den Einträgen der Krankengeschichte
Hinweise für eine Verschlechterung des Gesundheitszustandes des Klägers ersichtlich sei
en
noch
eine
gesundheitliche
Verschlechterung
medizinisch erklärbar sei
.
Auch in der Krankengeschichte von Dr.
F._
sei einzig vermerkt, dass ein chronisch stabiler Zustand seit Monaten ohne Besserungstendenz
bestanden
habe
, weshalb auch
daraus nicht auf eine Verschlechterung geschlossen werd
en könne (vgl. vorstehend
E. 4.6
)
.
Für d
ie Richtigkeit der Einschätzung der Gutachterin
spricht
sowohl
die Beurtei
lung durch Dr.
B._
, welcher den Kläger bis
am
7. März 2011
als
zu
50
%
und hernach
als
zu
80 % arbeitsfähig erklärte (vgl. vorstehend E. 4.1)
,
als auch
der Umstand
, dass
es dem
Kläger
möglich war,
wieder
in einem Pensum von
80 %
zu arbeiten
(vgl. vorstehend E. 4.3).
Zusammenfassend ist somit davon auszugehen, dass der Kläger seit Ende Januar 2011 bis 7. März 2011 in seiner angestammten Tätigkeit zu 50 % eingeschränkt und hernach zu 80 % arbeitsfähig gewesen war. Aufgrund des stabilen Zustan
des
des Klägers
ist auch nicht auf eine Verschlechterung des Ge
sundheits
zustandes ab Juli 2011 zu schliessen
, sondern
gemäss den Arztberichten
in der zweiten Jahreshälfte gar auf eine Verbesserung. Einzig aufgrund eines erhöhten Pausenbedarfs
und des Belastungsprofils
ist
beim Kläger
von
eine
r
verminderte
n
Leistungsfähigkeit von 10 %
auszugehen
.
5.4
Nicht abgestellt werden kann
demgegenüber auf die Einschätzung des behan
deln
den Arztes Dr.
F._
, welcher als einziger Arzt
und entgegen der Verfü
gung der Unfallversicherung vom 24. Mai 2012 (vgl. Korrespondenz Kranken
versicherung VISANA, Urk. 2/15-16)
den
Skiunfall
vom
30. Januar 2011
als Unfall im Rechtssinne qualifizierte
und seither
von keiner
objektiven
Verbesse
rung des Gesundheitszustandes des Kläge
rs ausging (vgl. vorstehend E. 4.5
). Namentlich begründete
er
die
attestierten Arbeitsunfäh
igkeiten
-
insbesondere die
angebliche
vollständige Arbeitsunfähigkeit des Klä
gers vom 1. Juli bis 30. August 2011
-
nicht
,
womit er
den Widerspruch
zwi
schen dem
von ihm beschriebenen
(
Urk.
14/2/ZM10)
seit Monaten bestehenden chronisch stabilen Zustand
sowie
der – im Vergleich zu den vorbehandelnden
Ärzten –
attestierten
Erhöhung
der Arbeits
un
fähigkeit auf 100 % nicht aufzulösen
vermag
.
Selbst wenn die Gutachterin die Sichtwe
ise des behandelnden Arztes Dr.
F._
einnehmen und dessen Ansicht
en
folgen würde,
käme
sie aus rheumatologi
scher Sicht zu anderen Schlüssen
betreffend
die
Arbeitsfähigkeit
des Klägers
(vgl. vorstehend E. 4.
7
).
5.5
Nach dem
Gesagten
ist nicht zu beanstanden, dass die Beklagte gestützt auf die medizinische Einschätzung
durch
Dr.
A._
von einer
nahezu
vollständi
gen Arbeitsfähigkeit ab 1. Juli 2011 ausging
. Eine
solche ist
aufgrund der medi
zinischen Akten
überwiegend wahrscheinlich
und wird nicht zuletzt bestätigt
durch
die
tatsächliche Aktivität (80%
ige
Arbeits
t
ä
t
igkeit
)
des Klägers
bereits
ab
dem
8. März 201
1.
E
ine Verschlechterung
ist
nicht glaubhaft dargelegt
worden
.
Damit ist zusammenfassend festzuhalten, dass ab dem 1. Juli 2011 keine
leis
tungsbegründende
Arbeitsunfähigkeit
mehr
ausg
e
wiesen
war.
Der Kläger hat
somit
keine weiteren Ansprüche aus der Kollektivtaggeldversicherung der Beklagten.
Bei diesem Ergebnis erübrigt sich auch die Behandlung der weiteren
klageweise geltend gemachten Begehren (vgl. Urk. 1 S. 1, Urk. 10 S. 2).
Demnach ist die Klage vollumfänglich abzuweisen.
6.
6.1
Gemäss Art. 114
lit
.
e ZPO ist das Verfahren kostenlos.
6.2
6.2.1
Nach der zu
altArt
. 47 Abs. 3 des Versicherungsaufsichtsgesetzes (VAG) ergan
genen, weiterhin gültigen höchstrichterlichen Rechtsprechung hat der obsie
gen
de Versicherungsträger Anspruch auf eine Parteientschädigung, falls er durch einen externen Anwalt vertreten ist (Urteil des Bundesgerichtes 4A_194/2010 vom 17. November 2010, E. 2.2.1, nicht publiziert in: BGE 137 III 47; Urteil des Bu
ndesgerichts 5C.244/2000 vom 9.
Januar 2001, E. 5 mit Hin
weisen).
Nachdem die obsiegende Beklagte durch einen externen Anwalt vertreten ist, steht ihr eine Parteientschädigung zu.
6.2.2
Die Kantone sind zuständig, die Tarife für die Prozesskosten festzusetzen (Art.
96 ZPO). Das zürcherische Ausführungsgesetz zur ZPO, das GOG, enthält keine für das Sozialversicherungsgericht anwendbare Tarifbestimmung (vgl. 7.
Teil des GOG). Dasselbe gilt für die Verordnung über die Anwaltsgebühren (LS 215.3). Diese regelt ausdrücklich nur die Parteientschädigungen vor den Schlichtungsbehörden, den Zivilgerichten und den Strafbehörden. Die Bemes
sung der Parteientschäd
igung richtet sich somit nach §
34
GSVGe
r
sowie den §§
1, 5 und 7 der Verordnung über die Gebühren, Kosten und Entschädigungen vor dem Sozialversicherungsgericht (
GebV
SVGer
). Gemäss §
34 Abs.
1
GSVGer
ist die Höhe der gerichtlich festzusetzenden Entschädigung nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens, jedoch ohne Rücksicht auf den Streitwert festzusetzen.
Die Beklagte hat den Antrag auf Zusprechung einer Parteientschädigung zu Lasten des
Klägers
gestellt und ist anwaltlich vertreten. Aufgrund der genann
ten Kriterien ersche
int eine ermessensweise auf Fr.
1'
6
00.--
festzusetzende Ent
schädigung
(inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) als gerechtfertigt.