Decision ID: ab7446a0-9438-46db-bb07-03dde694c2ee
Year: 2012
Language: de
Court: SG_KGN
Chamber: SG_KGN_999
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

in Sachen
Progrès Versicherungen AG, Versicherungsrecht, Postfach, 8081 Zürich,
Beschwerdeführerin,
gegen
IV-Stelle des Kantons St. Gallen, Postfach 368, 9016 St. Gallen,
Beschwerdegegnerin,
und
A._,
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Beigeladene,
vertreten durch Eltern B._,
betreffend
medizinische Massnahmen (GgV 313, Synagis) für A._
Sachverhalt:
A.
A.a A._ wurde am 9. Juni 2006 wegen Geburtsgebrechen zum Leistungsbezug
(medizinische Massnahmen) bei der Invalidenversicherung angemeldet (IV-act. 1). Sie
war am 28. Mai 2006 in der 38. Schwangerschaftswoche nach vorzeitigem
Blasensprung durch Kaiserschnitt geboren worden. Am 29. Mai 2006 wurde die
Bauchdecke verschlossen. Daraufhin musste die Versicherte drei Monate lang, am
Anfang mit zusätzlichem Sauerstoff, beatmet werden. Der postoperative Verlauf war
mit Komplikationen verbunden (Thrombose um den ZVK, mit ausgeprägtem
Chylothorax, Oligurie mit eingeschränkter Diurese, pulmonal-kritischen Situationen und
Infektionen). Am 26. Oktober 2006 konnte die Versicherte nach Hause entlassen
werden (IV-act. 53).
A.b Die IV-Stelle des Kantons St. Gallen gewährte nach der Anmeldung diverse
medizinische Massnahmen (IV-act. 15, 16, 44, 45, 50, 68, 77) zur Behandlung folgender
Geburtsgebrechen gemäss Anhang zur Verordnung vom 9. Dezember 1985 über
Geburtsgebrechen (GgV; SR 831.232.21): Ziff. 162, Fissura sterni congenita; Ziff. 281,
angeborene Zwerchfellmissbildungen; Ziff. 302, Omphalozele; Ziff. 313, Herz- und
Gefässmissbildungen; Ziff. 346, Reflux der ableitenden Harnwege; Ziff. 390, cerebrale
Lähmungen und Ziff. 395, leichte cerebrale Bewegungsstörungen (vgl. IV-act. 9, 25, 41,
44, 63, 65).
A.c In einem Bericht vom 18. September 2006 zuhanden der IV-Stelle hielt Dr. med.
C._, Oberärztin, Ostschweizer Kinderspital, Interdisziplinäre Intensivstation, unter
anderem fest, bei der Versicherten bestehe aufgrund der chronischen
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Lungenerkrankung und der pulmonalen Hypertension eine hohe Gefährdung für RSV-
Infektionen in der kommenden Herbst- und Wintersaison und für schwere,
lebensbedrohliche Verläufe. Daher sei diesbezüglich die Gabe von Synagis® in den
folgenden Monaten angezeigt. Deshalb stellte die Oberärztin ein Gesuch um
Kostenübernahme für die Abgabe von Synagis® (IV-act. 12). Gemäss Stellungnahme
des Regionalen Ärztlichen Dienstes der Invalidenversicherung (RAD) Ostschweiz vom
19. Dezember 2006 soll es sich bei Synagis® um einen präventiv eingesetzten
Antikörper gegen RSV-Infektionen (passive Impfung) handeln. Die Kosten für die
Abgabe von Synagis® seien durch die Invalidenversicherung nicht zu decken.
Hingegen komme eine Kostenübernahme durch die Krankenkasse bei bestimmten
Indikationen in Betracht (IV-act. 28). Mit Schreiben vom 11. Januar 2007 teilte die IV-
Stelle dem Ostschweizer Kinderspital mit, die Invalidenversicherung komme für die
Abgabe von Synagis® nicht auf (IV-act. 34).
A.d Am 9. Juni 2010 stellte die Progrès Versicherung AG als Krankenversicherer der
Versicherten bei der IV-Stelle einen Antrag auf Rückerstattung der Kosten in der Höhe
von Fr. 6 ́661.60 für eine Behandlung des Geburtsgebrechens Ziff. 313 mit dem
Präparat Synagis® in der Zeitspanne von Dezember 2006 bis März 2007 (IV-act. 79).
Diesen Antrag lehnte die IV-Stelle mit Schreiben vom 2. August 2010 ab (IV-act. 85).
Sie führte auf Gesuch des Krankenversicheres ein Vorbescheidsverfahren durch (IV-
act. 89, 92, 95) und verfügte am 27. Oktober 2010 die Ablehnung der
Kostenübernahme. Zur Begründung führte sie aus, die Invalidenversicherung könne
keine präventiven Massnahmen übernehmen. Bei Synagis® handle es sich um einen
Impfstoff, welcher als Präventivmassnahme einzustufen sei. Gemäss Vertrag zwischen
der Firma Abbot, Herstellerin des Impfstoffes, und der Santé Suisse könne die
Kostenübernahme durch die Krankenkasse unter Umständen erfolgen. Dies sei der Fall
bei Frühgeborenen mit bronchopulmonaler Dysplasie und Kindern mit Herzfehlern (IV-
act. 96).
B.
B.a Gegen die Verfügung vom 27. Oktober 2010 richtet sich die Beschwerde der
Progrès Versicherungen AG vom 9. November 2010. Die Beschwerdeführerin beantragt
darin - unter Kostenfolge – die Aufhebung der angefochtenen Verfügung und die
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Übernahme der Kosten für die Behandlung mit Synagis® durch die
Invalidenversicherung. Eventualiter sei das Verfahren zur weiteren Abklärung an die
SVA St. Gallen zurückzuweisen. Zur Begründung führt sie im Wesentlichen aus, die
Weisung im KSME, wonach die Leistungspflicht für Impfungen mit therapeutischem
Charakter zu verneinen sei, entbehre einer Grundlage in Verordnung oder Gesetz und
sei deshalb nicht anwendbar. Das Präparat Synagis® werde als Mittel zur Bekämpfung
von RS-Viren bei Kindern mit angeborenen Herz- und Gefässmissbildungen eingesetzt
und könne nicht als Impfstoff qualifiziert werden. Bei gesunden Kindern sei eine solche
Behandlung nicht notwendig, weshalb das Präparat auch nur bei Erfüllung der strengen
Limitatio eingesetzt werden dürfe. Vorliegend handle es sich um eine nach bewährter
Erkenntnis der medizinischen Wissenschaften angezeigte Behandlung des
Geburtsgebrechens Nr. 313 und nicht um eine prophylaktische Massnahme. Deshalb
seien die Kosten durch die Beschwerdegegnerin zu tragen (IV-act. G 1).
B.b Mit der Beschwerdeantwort vom 20. Dezember 2010 stellt sich die
Beschwerdegegnerin gestützt auf eine Stellungnahme des RAD-Arztes vom 23. August
2010 auf den Standpunkt, es handle sich beim strittigen Präparat Synagis® um ein
Prophylaktikum. Synagis® werde nicht zur Behandlung des Geburtsgebrechens Ziff.
313 GgV eingesetzt, sondern es solle Patienten mit Herzfehlern vor einer Infektion mit
RSV schützen. Es sei damit auch kein Medikament zur Bekämpfung von Viren bei
lungenkranken Kindern. Sie habe bereits mit Schreiben vom 11. Januar 2007 die
Kostenübernahme für das Präparat Synagis® abgelehnt (act. G. 4).
B.c Die Beschwerdeführerin hat am 7. Januar 2011 auf eine Replik verzichtet (act.
G 6)
B.d Die gesetzlichen Vertreter der im Beschwerdeverfahren beigeladenen
Versicherten haben die bis 31. Januar 2011 angesetzte Frist für eine Stellungnahme
unbenützt verstreichen lassen (act. G 7 und 8).
C.
Auf die Begründungen in den einzelnen Rechtschriften sowie den Inhalt der weiteren

Akten wird, soweit entscheidnotwendig, in den nachfolgenden Erwägungen
eingegangen.
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Erwägungen:
1.
Die Beschwerdegegnerin hatte bereits am 11. Januar 2007 dem Ostschweizer
Kinderspital mitgeteilt, dass die Invalidenversicherung die Kosten für die Abgabe des
Präparats Synagis® nicht übernehme (IV-act. 34). Selbst wenn diese Mitteilung als
formlose Verfügung zu betrachten wäre, ist vorab festzuhalten, dass sie keine
rechtskräftige Wirkung gegenüber dem Krankenversicherer zu entfalten vermag, an den
sie nicht adressiert war.
2.
Die Krankenversicherung ist gemäss Art. 70 Abs. 2 lit. a des Bundesgesetzes über den
Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) für Sachleistungen,
deren Übernahme durch die Invalidenversicherung umstritten ist, vorleistungspflichtig.
Vorliegend kam die Beschwerdeführerin im Zusammenhang mit der Behandlung des
Geburtsgebrechens Ziffer 313 für die Kosten der Abgabe des Präparates Synagis® in
der Höhe von Fr. 6 ́661.60 auf. Strittig ist, ob die Beschwerdegegnerin die
Rückforderung der Beschwerdeführerin für die erbrachte Leistung zu Recht abgelehnt
hat. Dabei ist zu prüfen, ob die Verabreichung des Präparates Synagis® im zu
beurteilenden Fall als medizinische Massnahme im Sinne des
Invalidenversicherungsgesetzes betrachtet werden kann.
2.1 Invalide oder von einer Invalidität bedrohte versicherte Personen haben laut Art. 8
Abs. 1 und 3 lit. a des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG; SR 831.20)
Anspruch auf Eingliederungsmassnahmen, unter anderem auf medizinische
Massnahmen, wenn diese geeignet, erforderlich und eingliederungswirksam sind
(vgl. BGE 122 V 214 E. 2c; BGE 135 I 164 E. 4.1). Unter Invalidität versteht Art. 8 Abs. 1
ATSG i.V.m. Art. 4 IVG den voraussichtlich bleibenden oder für längere Zeit
andauernden Verlust der Erwerbsmöglichkeiten infolge von Geburtsgebrechen,
Krankheit oder Unfall. Unabhängig von der Möglichkeit einer Eingliederung ins
Erwerbsleben haben gemäss Art. 13 Abs. 1 IVG versicherte Personen bis zum
vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen
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(Art. 3 Abs. 2 ATSG) notwendigen medizinischen Massnahmen. Die medizinischen
Massnahmen umfassen nach Art. 14 Abs. 1 lit. b IVG unter anderem die Abgabe der
vom Arzt verordneten Arzneien. Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche
medizinische Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn
das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (Abs. 2). Die Geburtsgebrechen sind in
der Liste im Anhang der Verordnung über Geburtsgebrechen aufgeführt (Art. 1 Abs. 2
GgV). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens
notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der
medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in
einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV).
2.2 Die Beschwerdegegnerin geht in der angefochtenen Verfügung davon aus, dass
die Abgabe des Präparates Synagis® keine medizinische Massnahme für die
Behandlung des Geburtsgebrechens Ziff. 313 GgV darstelle, sondern eine
Schutzmassnahme bezüglich einer Infektion mit RSV bei Patienten mit Herzfehlern sei.
Präventivmassnahmen seien von der Invalidenversicherung nicht zu übernehmen. Die
Beschwerdegegnerin stützt sich dabei auf das Kreisschreiben über die medizinischen
Eingliederungsmassnahmen in der Invalidenversicherung (KSME), wonach Impfungen
von der Invalidenversicherung grundsätzlich nicht übernommen werden, auch wenn
diese einen therapeutischen Charakter haben (Rz. 1023), und auf einen Brief der Abbott
AG vom 31. Oktober 2008, gemäss welchem das Präparat Synagis® als
kassenzulässige RSV-Prophylaxe für Frühgeborene und Kleinkinder und bewährte
Impfprophylaxe bezeichnet wird (IV-act. 96). Verwaltungsweisungen können zwar eine
überzeugende Konkretisierung der rechtlichen Vorgaben darstellen (BGE 132 V 125
E. 4.4; BGE 131 V 45 E. 2.3); sie sind eine – für das Gericht nicht verbindliche –
Auslegungshilfe und geben als solche keine genügende Grundlage ab, um zusätzliche
materiellrechtliche Anspruchserfordernisse aufzustellen, die im Gesetz nicht enthalten
sind (BGE 129 V 67 E. 1.1.1). Weiter kann eine Aussage des Herstellers gegenüber den
behandelnden Ärzten über die "Kassenzulässigkeit" des Präparats Synagis® keine
Beantwortung der Frage abgeben, ob im konkreten Fall die Invalidenversicherung für
die Kosten des Medikaments aufzukommen hat.
2.3 Massgeblich ist demnach vorliegend, ob die Verschreibung von Synagis® nach
dem Massstab des Art. 2 Abs. 3 GgV als notwendige medizinische Massnahme zu
betrachten ist.
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2.3.1 Das Bundesgericht hat mit Urteil 9C_530/2010 vom 31. Mai 2011 in einem
ähnlich gelagerten Sachverhalt entschieden, dass ein Anspruch auf die Vergütung des
Präparats Synagis® durch die Invalidenversicherung bei der Behandlung des
Geburtsgebrechens Ziff. 313 GgV bestehen kann. Es hielt fest, die Tatsache, dass
Synagis® ein antivirales Präparat darstelle, das bei Kindern der Entwicklung von
allgemeinen Lungeninfektionen durch das Respiratory Syncytial Virus (RSV) vorbeugen
soll, und prophylaktische Massnahmen grundsätzlich von der Invalidenversicherung
nicht zu übernehmen seien (E. 5.1), sei im Zusammenhang mit der Behandlung des
Geburtsgebrechens Ziff. 313 mit Synagis® nicht relevant. Der Anspruch gemäss Art. 2
Abs. 2 GgV umfasse alle medizinische Massnahmen, die zur Behandlung des
Geburtsgebrechens notwendig seien, das heisse nach Art. 2 Abs. 3 GgV diejenigen, die
medizinisch-wissenschaftlich indiziert seien und den therapeutischen Erfolg in
einfacher und zweckmässiger Weise anstrebten. Das Präparat Synagis® sei in der
durch das Bundesamt für Gesundheit (BAG) erstellten Liste der pharmazeutischen
Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel (Spezialitätenliste, nachfolgend SL)
enthalten (Art. 52 Abs. 1 lit. b des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung [KVG;
832.10]; Art. 64 der Verordnung über die Krankenversicherung [KVV; 832.102]), welche
die verwendungsfertigen Arzneimittel aufnehme, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit
und Wirtschaftlichkeit nachgewiesen seien (Art. 65 ff. KVV; Art. 30 ff. der Verordnung
des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung [KLV;
832.112.31]). Synagis® sei auf 1. Oktober 2000 unter Ziff. 08.03 in die SL
aufgenommen worden und sei zur Anwendung bei Kindern bis zu einem Alter von zwei
Jahren mit hämodynamisch signifikanter, angeborener Herzerkrankung angezeigt. Eine
entsprechende medizinische Indikation rechtfertige die Übernahme der Kosten durch
die Invalidenversicherung, da die Abgabe von Synagis® einen notwendigen Bestandteil
der Behandlung des Geburtsgebrechens darstelle (E. 5.2 und 5.3). Angesichts dieser
Rechtsprechung des Bundesgerichts kann an der bisherigen Praxis, wonach Synagis®
nicht als Teil der medizinischen Behandlung betrachtet wurde, nicht festgehalten
werden (vgl. dazu den früheren Entscheid des Versicherungsgerichts St. Gallen vom 9.
März 2011, IV 2010/427).
2.3.2 Vorliegend hat die Versicherte am 16. Dezember 2006, am 26. Januar 2007,
am 28. Februar 2007 und 28. März 2007 das Präparat Synagis® verabreicht
bekommen. Die Abklärungen der Beschwerdeführerin haben ergeben, dass es sich um
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ärztliche Verordnungen im Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen Ziff. 313 GgV
handelte (IV-act. 79). Am 29. Mai 2006, einen Tag nach ihrer Geburt, war die
Versicherte aufgrund der diagnostizierten Omphalocele operiert worden. Postoperativ
waren hohe Beatmungsparameter mit Bedarf nach supermaximaler Beatmungstherapie
ab dem 20. Lebenstag festgestellt worden. In der Folge hatte sich eine schwere
chronische Lungenerkrankung bei pulmonaler Hypertension entwickelt. Eine
Sauerstofftherapie erfolgte intermittierend bis März 2007 (IV-act. 65/4). Oberärztin Dr.
G. C._ hatte bereits im Verlaufsbericht vom 18. September 2006 angegeben, von
Seiten der kardialen Situation habe sich die massive pulmonale Hypertension zwar
deutlich zurückgebildet, sei jedoch nach wie vor vorhanden. Die Fortführung der
Therapie mit dem Medikament Sildenafil zur Behandlung der pulmonalen Hypertension
sei bis auf weiteres erforderlich. Aufgrund der chronischen Lungenerkrankung und der
pulmonalen Hypertension bestehe eine hohe Gefährdung für RSV-Infektionen, weshalb
die Verabreichung von Synagis® indiziert sei (IV-act. 12). Aus all dem geht hervor, dass
die Abgabe von Synagis® auf die seit Geburt bestehende Herzmissbildung mit
pulmonaler Hypertension und Kreislaufinsuffizienz zurückzuführen ist.
2.4 Mithin ist vorliegend die Verabreichung des Präparates Synagis® als notwendige
medizinische Massnahme im Sinne von Art. 2 Abs. 3 GgV anzusehen, weshalb die
Invalidenversicherung für die Kosten dieses Medikamentes aufzukommen hat.
3.
3.1 Nach dem Gesagten ist die Beschwerde unter Aufhebung der angefochtenen
Verfügung vom 27. Oktober 2010 gutzuheissen und die Beschwerdegegnerin ist zu
verpflichten, der Beschwerdeführerin die erbrachten Leistungen in Bezug auf die
Verabreichung von Synagis® im Betrag von Fr. 6'661.60 zurückzuerstatten.
3.2 Gemäss Art. 69 Abs. 1 IVG ist das Beschwerdeverfahren bei Streitigkeiten um
die Bewilligung oder die Verweigerung von Leistungen der Invalidenversicherung vor
dem kantonalen Versicherungsgericht kostenpflichtig. Die Kosten werden nach dem
Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert im Rahmen von Fr. 200.-- bis
Fr. 1’000.-- festgelegt. Eine Gerichtsgebühr von Fr. 600.-- erscheint in der vorliegend
zu beurteilenden Angelegenheit als angemessen. Nach Art. 95 Abs. 1 VRP hat in
bis
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Streitigkeiten jener Beteiligte die Kosten zu tragen, dessen Begehren ganz oder
teilweise abgewiesen werden. Die Beschwerdegegnerin unterliegt. Ihr ist deshalb die
gesamte Gerichtsgebühr aufzuerlegen. Der geleistete Kostenvorschuss von Fr. 600.--
(act. G 2) ist der Beschwerdeführerin zurückzuerstatten.
Demgemäss hat das Versicherungsgericht
im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39 VRP