Decision ID: 9ce9fac5-2b46-5a9d-b07b-0a53e2b18243
Year: 2013
Language: de
Court: SG_VSG
Chamber: SG_VSG_001
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

in Sachen
A._,
Kläger,
vertreten durch Rechtsanwalt lic. iur. Paul Rechsteiner, Oberer Graben 44,9000 St.
Gallen,
gegen
CSS Versicherung AG, Recht & Compliance, Tribschenstrasse 21,Postfach 2568,
6002 Luzern,
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Beklagte,
betreffend
Taggeldleistungen
Sachverhalt:
A.
A.a Der am 14. August 1950 geborene A._ (nachfolgend: Versicherter) war seit 6.
Januar 1986 bei der B._ AG, Maschinenbau, als Export-Kaufmann (später als Leiter
Export und Finanzen) angestellt. Im Anstellungsvertrag vom 6. September 1985 war
vereinbart worden, dass der Lohn u.a. im Falle von Krankheit und Unfall während 6
Monaten voll und ab dem 6. Monat bis zu 2 Jahren mindestens zu 80% ausbezahlt
werde. Das Lohnausfallrisiko wurde durch eine Lohnausfallversicherung bzw.
Krankentaggeldversicherung - ursprünglich bei der Artisana, später bei der CSS
Versicherung AG (nachfolgend: CSS) - gedeckt (act. G 1.1 f.).
A.b Mit Schreiben vom 26. September 2011 kündigte die Arbeitgeberin das
Arbeitsverhältnis mit dem Versicherten auf den 31. Dezember 2011 (act. G 1.3). Am 21.
Oktober 2011 teilte der Rechtsvertreter des Versicherten, Rechtsanwalt lic. iur. P.
Rechsteiner, St. Gallen, der Arbeitgeberin mit, die Kündigung erscheine im Sinne von
Art. 336 des Bundesgesetzes betreffend die Ergänzung des Schweizerischen
Zivilgesetzbuches (Fünfter Teil: Obligationenrecht; OR; SR 220) missbräuchlich,
weshalb gemäss Art. 336b OR Einsprache erhoben werde (act. G 1.4). Mit Arztbericht
vom 3. Januar 2011 (richtig: 2012) attestierte der Hausarzt des Versicherten, Dr. med.
C._, Allgemeinmedizin FMH, dem Versicherten ab 17. Oktober 2011 bis auf weiteres
eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit. Als Ursache der Arbeitsunfähigkeit nannte er
"Krankheit" und hielt die Diagnose einer Anpassungsstörung mit depressiver Reaktion
(ICD-10: F 43.2) fest. Mit der Wiederaufnahme der bisherigen Tätigkeit könne nicht
mehr gerechnet werden. Hingegen sei eine andere Tätigkeit als Kaufmann möglich (act.
G 1.6).
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A.c Am 10. Januar 2012 erteilte die CSS ihrem Vertrauensarzt Dr. med. D._, Facharzt
FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, den Auftrag, den Versicherten
versicherungsmedizinisch zu beurteilen. Am 3. Februar 2012 fand eine persönliche
Untersuchung statt, deren Ergebnisse Dr. D._ in einem Bericht vom 11. Februar 2012
zu Handen Dr. med. E._, Gesellschaftsärztin, CSS Versicherung, festhielt. Er stellte
ebenfalls die Diagnose einer Anpassungsstörung mit längerer depressiver Reaktion
(ICD-10: F43.21), bezeichnete das Krankheitsbild jedoch als mittlerweile bereits fast
vollständig abgeklungen und attestierte dem Versicherten ab 3. Februar 2012 wieder
eine volle Arbeitsfähigkeit (act. G 1.7). Mit Schreiben vom 29. Februar 2012 teilte die
CSS dem Versicherten mit, die medizinischen Abklärungen bei Dr. D._ hätten
ergeben, dass er in seiner zuletzt ausgeübten Tätigkeit als Export-Kaufmann/
Finanzbuchhalter ab sofort eine 100%ige Arbeitsleistung erbringen könne. Das Taggeld
werde entgegenkommenderweise bis zum 11. März 2012 ausgerichtet. Danach würden
die Leistungen eingestellt. Falls sich der Gesundheitszustand bis zum 11. März 2012
erheblich verschlechtere, werde umgehend ein ausführlicher medizinischer Bericht des
behandelnden Arztes benötigt (act. G 1.8).
A.d Mit Schreiben vom 7. März 2012 gab Dr. C._ der CSS bekannt, dass sich der
Gesundheitszustand des Versicherten seit ca. 2 Wochen zunehmend verschlechtert
habe, weshalb einer Zuweisung an F._, Eidgenössischer Facharzt für Psychiatrie und
Psychotherapie, St. Gallen, erfolgt sei. An eine Wiederaufnahme der Tätigkeit sei aus
psychischen Gründen momentan nicht zu denken und der Versicherte werde weiterhin
als 100% arbeitsunfähig beurteilt (act. G 1.9). Mit Schreiben vom 9. März 2012 wies der
Rechtsvertreter des Versicherten die CSS darauf hin, dass mit dem Bericht von Dr.
D._ die Frage der Arbeitsfähigkeit des Versicherten an seiner bisherigen Arbeitsstelle
- die durch die Sperrfrist verlängerte Kündigungsfrist laufe noch wenige Monate - nicht
geklärt sei (act. G 1.10). Auf Ersuchen der CSS zu dieser Frage Stellung zu nehmen
(act. G 1.11), erklärte Dr. D._ mit Schreiben vom 17. März 2012, dass eine volle
Arbeitsfähigkeit ab dem Datum seiner Untersuchung vom 3. Februar 2012 auch an der
bisherigen Arbeitsstelle gegeben gewesen sei (act. G 1.12). Mit Schreiben vom 23. April
2012 nahm F._ zum Gesundheitszustand des Versicherten Stellung (act. G 1.13).
Gestützt auf eine Beurteilung ihrer Gesellschaftsärztin teilte die CSS dem
Rechtsvertreter des Versicherten mit Schreiben vom 8. Mai 2012 mit, dass mit dem
Bericht von F._ keine neuen medizinischen Fakten oder Befunde vorgebracht würden
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und sich die medizinische Situation daher unverändert darstelle. Weitere Abklärungen
seien aufgrund des bereits vorliegenden unabhängigen fachärztlichen Gutachtens nicht
mehr angezeigt und sie halte an ihrem Entscheid vom 29. Februar 2012 fest, ab 12.
März 2012 keine weiteren Krankentaggelder mehr zu erbringen (act. G 1.15). Mit
Schreiben vom 9. Mai 2012 gab sich der Rechtsvertreter des Versicherten verwundert
in Bezug auf die Feststellung, es würden keine neuen medizinischen Fakten vorliegen,
und ersuchte um Zusendung des Berichts der Gesellschaftsärztin (act. G 1.16). Am 21.
Mai 2012 teilte die CSS mit, dass kein solcher vorliege (act. G 1.17), worauf der
Rechtsvertreter des Versicherten antwortete, es müsse demzufolge wenigstens gesagt
werden können, um wen es sich bei der Gesellschaftsärztin handle. Offensichtlich
müsse nun der Rechtsweg beschritten werden (act. G 1.18).
B.
B.a Mit Klage vom 5. Juli 2012 beantragte der Rechtsvertreter des Versicherten, die
Beklagte sei zu verpflichten, dem Kläger Fr. 25'249.20 samt 5% Zins seit Klageein
leitung zu bezahlen, unter Kosten- und Entschädigungsfolge (act. G 1).
B.b In der Klageantwort vom 4. September 2012 beantragte die Beklagte Abweisung
der Klage, unter Kosten- und Entschädigungsfolge zu Lasten des Klägers (act. G 3).
B.c Mit Replik vom 9. Oktober 2012 hielt der Rechtsvertreter des Klägers an seinem
Antrag fest (act. G 8) und legte einen weiteren Bericht von F._ vom 2. Oktober 2012
vor (act. G 8.1).
B.d Mit Duplik vom 30. Oktober 2012 hielt die Beklagte ihrerseits an ihrem Antrag auf
Abweisung der Klage fest (act. G 10).
B.e Auf die näheren Begründungen in den Rechtsschriften sowie die Ausführungen in
den weiteren Akten wird, soweit entscheidnotwendig, in den nachfolgenden
Erwägungen eingegangen.

Erwägungen:
1.
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1.1 Das vorliegende Verfahren beschlägt Leistungen aus einer Zusatzversicherung zur
sozialen Krankenversicherung. Gemäss Art. 24 der Allgemeinen
Versicherungsbedingungen für die Krankentaggeldversicherung für Unternehmen und
BVG-Koordinationsdeckung der Beklagten (Ausgabe Januar 2008; act. G 20;
nachfolgend: AVB) kann der Versicherungsnehmer oder die versicherte Person gegen
die CSS in Luzern, am schweizerischen Wohn- oder Arbeitsort Klage erheben. Der
Kläger wohnt in S._. Somit ist die örtliche Zuständigkeit erfüllt. Das
Versicherungsgericht entscheidet gemäss Art. 9 des Einführungsgesetzes zur
Schweizerischen Zivilprozessordnung (EGZPO; sGS 961.2) in Verbindung mit Art. 7 der
Schweizerischen Zivilprozessordnung (ZPO; SR 272) als einzige kantonale Instanz über
Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach dem
Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10). Damit ist auch die
sachliche Zuständigkeit gegeben. Auf die Klage ist einzutreten.
1.2 Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung unterstehen gemäss Art.
12 Abs. 2 und 3 KVG dem Versicherungsvertragsgesetz (VVG; SR 221.229.1).
Streitigkeiten aus solchen Versicherungen sind privatrechtlicher Natur (BGE 133 III 439
E. 2.1). Nach Art. 243 Abs. 2 lit. f ZPO gilt für vermögensrechtliche Streitigkeiten aus
Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach KVG ohne Rücksicht auf
den Streitwert das vereinfachte Verfahren. Das Gericht stellt den Sachverhalt von
Amtes wegen fest (Art. 247 Abs. 2 lit. a ZPO; Untersuchungsmaxime). Auch im
Geltungsbereich der Untersuchungsmaxime ist nach den Regeln der Beweislast zu
urteilen, d.h. diejenige Partei verliert regelmässig den Prozess, welche die Beweislast
trägt (Art. 8 des Schweizerischen Zivilgesetzbuches [ZGB; SR 210]; Urteil des
Bundesgerichts vom 28. Juli 2000, 4C.283/1999, E. 2b; Sutter-Somm/Hasenböhler/
Leuenberger, Kommentar zur Schweizerisches Zivilprozessordnung [ZPO], Art. 55 N 13
ff, 75 f.).
2.
2.1 Die Beklagte hat unstreitig für die am 17. Oktober 2011 eingetretene 100%ige
Arbeitsunfähigkeit des Klägers bis 11. März 2012 aus der Krankentaggeldversicherung
für Unternehmen - hier für die B._ AG - Leistungen erbracht (vgl. dazu act. G 1.8, G
1.19). Streitig ist, ob die Beklagte für die Zeit vom 12. März 2012 bis 31. Mai 2012
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(eingeklagter Zeitraum) weitere Krankentaggelder wegen krankheitsbedingter
Arbeitsunfähigkeit zu bezahlen hat (vgl. dazu Art. 1, Art. 2.5, Art. 13 und 15.1 AVB).
2.2 Gemäss Art. 13.3 AVB ist Arbeitsunfähigkeit die durch eine Beeinträchtigung der
körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit bedingte, volle oder teilweise
Unfähigkeit, eine im bisherigen Beruf oder Aufgabenbereich zumutbare Arbeit zu
leisten. Bei langer Dauer wird auch die zumutbare Tätigkeit in einem anderen Beruf
oder Aufgabenbereich berücksichtigt. Um das Bestehen einer Arbeitsunfähigkeit bzw.
deren Ausmass beurteilen zu können, ist die Verwaltung und im Klagefall das Gericht
auf Unterlagen angewiesen, die ärztliche und gegebenenfalls auch andere Fachleute
zur Verfügung zu stellen haben. Aufgabe des Arztes oder der Ärztin ist es, den
Gesundheitszustand zu beurteilen und dazu Stellung zu nehmen, in welchem Umfang
und bezüglich welcher Tätigkeiten die versicherte Person arbeitsunfähig ist (BGE 125 V
256 E. 4; vgl. dazu auch Art. 15.6 und Art. 20 AVB).
2.3 Hinsichtlich des Beweiswerts eines Arztberichts ist entscheidend, ob der Bericht
für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch
die
geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten bzw. der Anamnese
abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in
der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen
der Fachperson begründet sind (BGE 125 V 351 E. 3a mit Hinweis). Erachtet das
Gericht die rechtserheblichen tatsächlichen Entscheidgrundlagen bei pflichtgemässer
Beweiswürdigung als schlüssig, darf es den Prozess ohne Weiterungen - insbesondere
ohne Anordnung eines Gerichtsgutachtens - abschliessen (RKUV 1997 Nr. U 281 S.
281 E. 1a).
3.
3.1 Mit Bericht vom 3. Januar 2011 (richtig: 2012) attestierte Dr. C._ dem Kläger ab
17. Oktober 2011 bis auf Weiteres eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit infolge der
unerwarteten Kündigung seines Arbeitsverhältnisses durch die Arbeitgeberin am 27.
September 2011 nach über 26-jähriger Anstellung im Alter von 61 Jahren und stellte
die Diagnose einer Anpassungsstörung mit depressiver Reaktion (ICD-10: F 43.2; act.
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G 1.6). Am 3. Februar 2012 fand die konsiliarische psychiatrische Untersuchung durch
Dr. D._ statt. Dieser berichtete am 11. Februar 2012, der psychopathologische
Befund sei im Zeitpunkt der Evaluation durch eine weitgehend wieder ausgeglichene
Stimmungslage gekennzeichnet und die affektive Auslenkbarkeit sei intakt gewesen. Im
Affekt habe der Kläger allerdings nach wie vor besorgt hinsichtlich seiner beruflichen
Zukunft, vor allem aber weiterhin stark verbittert und gekränkt gewirkt.
Psychomotorisch sei er wieder ausgeglichen gewesen, auch wenn er subjektiv noch
über Antriebsschwäche und Erschöpfung geklagt habe. Die kognitiven Fähigkeiten
seien im Rahmen der klinischen Prüfung während der Evaluation intakt gewesen,
obschon der Kläger auch hier über Konzentrationseinbussen geklagt habe. Das
inhaltliche Denken sei im Rahmen der Evaluation situationsentsprechend auf die
Schilderung der Biographie und Krankheitsentwicklung gerichtet gewesen. Es habe
eine erhebliche Beschäftigung mit der zurzeit ungeklärten beruflichen Perspektive und
der daraus resultierenden schwierigen Situation dominiert. Der Kläger habe sich davon
überzeugt gezeigt, dass eine Wiederaufnahme von Berufstätigkeit in seinem
Lebensalter und unter den momentanen wirtschaftlichen Bedingungen sehr schwierig
sei. Zusammenfassend bezeichnete Dr. D._ diesen Befund mit einer reaktiven
Depression vereinbar, die inzwischen fast vollständig rückläufig sei. Im Augenblick sei
der Kläger allerdings nach wie vor mit der Entlassung aus dem langjährigen
Arbeitsverhältnis befasst und auf eine finanzielle Entschädigungsleistung fixiert. Die
jetzt noch bestehenden Beschwerden seien als unspezifisch zu werten. Gestützt auf
die Vorgeschichte, die Beschwerdeschilderung, den bisherigen Krankheitsverlauf sowie
den aktuellen Befund stellte Dr. D._ sodann ebenfalls die Diagnose einer
Anpassungsstörung mit längerer depressiver Reaktion (ICD-10: F43.21), fügte jedoch
nochmals an, dass das Krankheitsbild mittlerweile bereits vollständig abgeklungen sei.
Hinweise auf eine affektive Erkrankung mit episodenartigem Verlauf einer Depression
oder einer bipolaren Störung fänden sich nicht. Die dem Kläger ärztlich attestierte
Arbeitsunfähigkeit von zuletzt 100% als Finanzbuchhalter sei aus psychiatrischer Sicht
dem Krankheitsbild und dessen klinischer Ausprägung bislang angemessen gewesen.
Nach jetziger Befundlage gehe er allerdings davon aus, dass beim Kläger per Datum
der Untersuchung vom 3. Februar 2012 wieder eine volle Arbeitsfähigkeit bestehe.
Hinsichtlich der Prognose des weiteren Krankheitsverlaufs sei er zuversichtlich. Er habe
dem Kläger empfohlen, vorläufig weiterhin in ärztlicher Behandlung zu bleiben und
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zusätzlich vorübergehend eine begleitende psychotherapeutische Behandlung in
Anspruch zu nehmen (act. G 1.7). Ohne neue Untersuchung des Klägers bejahte Dr.
D._ in seiner Stellungnahme vom 17. März 2012 die Rückfrage, ob der Kläger auch
an seiner bisherigen Arbeitsstelle ab dem Datum seiner Untersuchung vom 3. Februar
2012 wieder als vollständig arbeitsfähig zu beurteilen gewesen sei (act. G 1.12). Dr.
C._ hatte demgegenüber der Beklagten mit Schreiben vom 7. März 2012 mitgeteilt,
dass sich der Gesundheitszustand des Klägers seit ca. 2 Wochen, d.h. seit ca. 21.
Februar 2012, zunehmend verschlechtert habe, weshalb eine vordringliche Zuweisung
zu F._ erfolgt sei. An eine Wiederaufnahme der Tätigkeit sei aus psychiatrischen
Gründen momentan nicht zu denken (act. G 1.9). F._ bestätigte in seinem Bericht
vom 23. April 2012 eine hausärztliche Zuweisung des Klägers am 7. März 2012 wegen
einer Verschlechterung des psychischen Zustands sowie eine 100%ige
Arbeitsunfähigkeit am bisherigen Arbeitsplatz. Eine Arbeitsfähigkeit in einer anderen
Tätigkeit bezeichnete er hingegen als zumutbar. Beim Ersttermin am 12. März 2012
habe der Kläger ein angstbetontes, depressives Zustandsbild gezeigt. Es habe sich
herausgestellt, dass er sich mit dem Gedanken auseinandergesetzt habe, wieder am
alten Arbeitsplatz erscheinen zu müssen. Aktuell habe der Kläger Angst, wieder an den
Arbeitsplatz zurückkehren zu müssen. Er habe dabei mit deutlich angstbetonter
agitierter depressiver Symptomatik reagiert, die sich aus seiner - ärztlicher - Sicht bei
Rückkehr an den Arbeitsplatz noch weiter verschlechtern würde. Im Moment sei dem
Kläger der ehemalige Arbeitsplatz nicht zumutbar (act. G 1.13). Am 2. Oktober 2012
präzisierte F._ in Bezug auf die psychische Problematik, der Kläger habe ihm beim
Ersttermin am 12. März 2012 von einer deutlich herabgesetzten Grundstimmung
berichtet, und habe dabei auch in der Schwingungsfähigkeit eingeschränkt gewirkt. Er
habe von Angstzuständen, Schweissausbrüchen, dauernder Unruhe und gleichzeitiger
Lähmung im Antrieb berichtet. Im Weiteren habe er von Ein- und Durchschlafstörungen
sowie von Appetitlosigkeit erzählt. Da diese Symptomatik im Rahmen einer besonderen
Veränderung im Leben aufgetreten sei, die zu einer anhaltenden unangenehmen
Situation geführt habe, erachte er die genannte Symptomatik als Anpassungsstörung
mit längerer depressiver Reaktion (ICD-10: F43.21; act. G 8.1).
3.2 Der Kläger anerkennt offensichtlich, dass er anlässlich der Untersuchung durch
Dr. D._ vom 3. Februar 2012 nach weitgehend abgeklungener Anpassungsstörung
mit längerer depressiver Reaktion wieder voll arbeitsfähig war. Unbestritten ist sodann,
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dass er laut F._ für die Zeit nach der vertrauensärztlichen Begutachtung ausser am
bisherigen Arbeitsplatz in jeder anderen Tätigkeit 100% arbeitsfähig war. Streitig und
zu prüfen ist jedoch, ob beim Kläger ab Einstellung der Taggeldleistungen, d.h. ab 12.
März 2012, infolge einer Verschlechterung des psychischen Gesundheitszustands
erneut eine vollständige Arbeitsunfähigkeit am bisherigen Arbeitsplatz bestand.
3.3 Der Rechtsvertreter des Klägers wendet ein, Dr. D._ habe seine Beurteilung vom
17. März 2012 ohne neue Untersuchung und ohne Kenntnisnahme der
Verschlechterung des psychischen Gesundheitszustands abgegeben, womit ihr jede
Aussagekraft fehle. Indem Dr. D._ am 17. März 2012 die noch offene Frage zu
beantworten hatte, ob seine Beurteilung der Arbeitsfähigkeit vom 11. Februar 2012
auch für das bisherige Arbeitsverhältnis gelte, welches im Untersuchungszeitpunkt vom
3. Februar 2012 noch angedauert habe, und er von einer angeblichen Verschlechterung
des psychischen Gesundheitszustands keine Kenntnis hatte, bestand für ihn keine
Veranlassung, eine erneute Untersuchung durchzuführen, und er durfte seine
Beurteilung gestützt auf seine damaligen Untersuchungsergebnisse vornehmen.
Allerdings steht damit auch fest, dass sich die nachgereichte Beurteilung lediglich auf
das Datum vom 3. Februar 2012 beziehen konnte. Nachdem jedoch die Einstellung der
Taggeldleistungen erst per 11. März 2012 erfolgte und in der Zwischenzeit - wie von
klägerischer Seite geltend gemacht - eine Verschlechterung des Gesundheitszustands
eintreten konnte, welche zu einer erneuten Arbeitsunfähigkeit führte, ist der Beweiswert
der vertrauensärztlichen Beurteilung für die Zeit ab dem 12. März 2012 massgeblich
eingeschränkt.
3.4
3.4.1 Bei der Schätzung der Arbeitsunfähigkeit ist darauf abzustellen, in welchem Mass
die versicherte Person aus gesundheitlichen Gründen im bisherigen Beruf oder
Aufgabenbereich nicht mehr nutzbringend tätig sein kann. Der Blickwinkel für die
Festlegung der Arbeitsfähigkeit ist somit rückwärts ("bisherig") gewandt. Deshalb ist in
einer individuellen Betrachtungsweise zu entscheiden, wie sich die genannte
Beeinträchtigung in der konkreten Tätigkeit auswirkt (Ueli Kieser, ATSG-Kommentar, 2.
Aufl. Zürich/Basel/Genf 2009, Art. 6 N 3). Insofern ist die Arbeitsfähigkeit einer
versicherten Person nicht nur in Bezug auf die an einem Arbeitsplatz ausgeübte
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Tätigkeit (im Falle des Klägers diejenige als Kaufmann), sondern auch hinsichtlich der
konkreten Arbeitsstelle (im Falle des Klägers bei der B._ AG) zu beurteilen. Gerade
die sozialen Beziehungen an einem Arbeitsplatz, insbesondere diejenigen mit den
Vorgesetzten, spielen eine wesentliche Rolle für das Wohlempfinden eines
Arbeitnehmers. Ein gestörtes Beziehungsverhältnis kann die Arbeitsfreude und
Arbeitslust beeinträchtigen. Insofern spricht die Beklagte in der Klageantwort vom 4.
September 2012 (act. G 3) zutreffenderweise von einer Arbeitsplatzproblematik
respektive von psychosozialen Belastungsfaktoren. Diese vermögen jedoch im
Einzelfall ein Ausmass zu erlangen, welches den Krankenstand eines Arbeitnehmers
erhöht. Soziale Situationen tangieren bekanntlich die Psyche und können im Extremfall
in einer Krankheit münden. Leidet eine versicherte Person unter psychischen
Beschwerden mit Krankheitswert, die eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge haben, kann
also durchaus auch ein Leistungsfall der Krankentaggeldversicherung vorliegen, wenn
deren Ursache im konkreten Arbeitsklima liegt (vgl. Art. 2.5, 13 und 15.1 AVB; Alfred
Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, Basel 1996, S. 28 ff.).
3.4.2 Die Erkenntnis von F._, es habe sich herausgestellt, dass sich der Kläger mit
dem Gedanken auseinander gesetzt habe, wieder am alten Arbeitsplatz erscheinen zu
müssen, was ihm Angst bereite bzw. er reagiere dabei mit deutlich angstbetonter
agitierter depressiver Symptomatik, die sich aus seiner Sicht bei Rückkehr an den
Arbeitsplatz noch weiter verschlechtern würde, weshalb ihm im Moment der ehemalige
Arbeitsplatz nicht zumutbar sei (act. G 1.13), beschreibt eine belastende
Arbeitsplatzproblematik, die angesichts der Vorgeschichte, welche sich zwischen dem
Kläger und seiner Arbeitgeberin abgespielt hat, ohne Weiteres nachvollziehbar ist. Im
Grundsatz werden diese Zusammenhänge auch von der Beklagten nicht in Frage
gestellt (vgl. act. G 3 Ziff. 4.3) und von Dr. D._ im Bericht vom 11. Februar 2012 als
nachvollziehbar bezeichnet (act. G 1.7). Es stellt sich nun die nachfolgende Frage, ob
die beschriebene Angst als krankheitswertig mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit zu
beurteilen ist. Tatsächlich stellte F._ in seinem Bericht vom 23. April 2012 noch keine
konkrete psychiatrische Diagnose mit Krankheitswert bzw. nach dem
Diagnoseklassifikationssystem der ICD (vgl. dazu H. Dilling/H.J. Freyberger [Hrsg.],
Taschenführer zur ICD-10-Klassifikation psychischer Störungen, 5. Aufl. Bern 2010).
Eine solche führt zwar nicht in jedem Fall zwingend zu einer Arbeitsunfähigkeit, doch
stellt sie die Grundlage für eine solche dar. Im Bericht vom 2. Oktober 2012 hält F._
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sodann die Diagnose einer Anpassungsstörung mit längerer depressiver Reaktion
(ICD-10: F43.21) fest, die er angesichts der besonderen, entscheidenden Veränderung
im Leben des Klägers, d.h. der Kündigung des langjährigen Arbeitsverhältnisses durch
die Arbeitgeberin mit nachfolgendem Auftreten einer entsprechenden
Beschwerdesymptomatik, als gegeben erachtete (act. G 8.1). Zwar stützt er seine
Diagnose - wie von der Beklagten festgestellt - auch auf subjektive Angaben des
Klägers ab. Gerade die psychische Exploration berücksichtigt jedoch von der Natur der
Sache her - die Psychiatrie kann sich im Regelfall nicht an objektivierbaren,
strukturellen Gesundheitsschäden orientieren - wesentlich die vom Patienten
beschriebenen und anlässlich einer Untersuchung nicht allesamt sichtbaren
Empfindungen, Gefühle und Umstände, wie herabgesetzte Grundstimmung,
Angstzustände, Schweissausbrüche, Unruhe, Lähmung im Antrieb, Ein- und
Durchschlafstörungen und Appetitlosigkeit. Die begutachtende psychiatrische
Fachperson hat die subjektiven Angaben nach den Grundsätzen der Psychiatrie und
gestützt auf die eigenen Untersuchungsbefunde zu definieren bzw. zu deuten, als
glaubwürdig oder unglaubwürdig einzustufen und in dem Sinn zu objektivieren. F._
stellte beim Kläger entsprechend der von diesem geschilderten deutlich
herabgesetzten Grundstimmung eine eingeschränkte Schwingungsfähigkeit fest. Im
Übrigen erachtete er die von ihm gestellte Diagnose angesichts der weiteren subjektiv
geschilderten Symptome als gegeben.
3.4.3 Bis zum Datum seiner Untersuchung vom 3. Februar 2012 hatte Dr. D._
dieselbe Diagnose gestellt wie F._ und Dr. C._ und in Bezug auf den bisherigen
Arbeitsplatz ebenfalls eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit bestätigt. Seinem Bericht sind
im weiteren Befunde und subjektive Angaben des Klägers, wie eine psychophysische
Erschöpfung, Durchschlafstörungen, Antriebsschwäche, zu entnehmen, welche im
Wesentlichen denjenigen von F._ entsprechen bzw. diese einschliessen. Wenn nun
also in Übereinstimmung mit F._ von einer Verschlechterung des
Gesundheitszustands ab 12. März 2012 auszugehen ist, ist daraus auch eine erneute
Arbeitsunfähigkeit zu folgern.
3.4.4 Die Argumentation der Beklagten, beim Kläger habe keine massgebliche
Gesundheitsverschlechterung stattgefunden bzw. die Symptomatik habe nicht sehr
gravierend sein können, ansonsten ihn F._ nicht für jegliche Tätigkeiten ausserhalb
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des bisherigen Arbeitsplatzes voll arbeitsfähig beurteilt hätte, und mithin die Differenz
zu einer vollständigen Arbeitsunfähigkeit sehr gross gewesen sei, vermag nicht zu
überzeugen. Im konkreten Fall ist die psychische Gesundheitsstörung auf die sozialen
Beziehungen am Arbeitsplatz, d.h. auf das Verhältnis zum ehemaligen Patron bei der
Arbeitgeberin zurückzuführen. Im Gegensatz zu physischen
Gesundheitseinschränkungen, denen mit einer Reduktion der Arbeitszeit (einem
Teilzeitpensum oder allfälligen zusätzlichen Pausen) oder einer angepassten Tätigkeit
Rechnung getragen werden kann, liegt es bei zwischenmenschlichen Beziehungen in
der Natur der Sache, dass die gesundheitliche Belastung mit einer teilweisen
Reduktion der sozialen Kontakte nicht abnimmt, sondern im Regelfall einzig deren
vollständige Einstellung eine Heilung verspricht. Auch Dr. D._ scheint grundsätzlich
nicht von einem anderen Ansatz auszugehen, wenn er den Kläger bis zum 3. Februar
2012 zu 100% arbeitsunfähig eingeschätzt hat. Im Weiteren erscheint es
nachvollziehbar, dass sich die gesundheitliche Situation im Hinblick auf den
bevorstehenden Arbeitsbeginn verschlechterte. Der Hinweis der Beklagten auf den
Umstand, dass die Erstkonsultation bei F._ exakt am ersten Tag der
Leistungseinstellung stattgefunden habe, was nicht gerade für einen unwillkürlichen
Gesundheitsverlauf spreche, vermag die Beurteilung des behandelnden Arztes auch
dann nicht in Frage zu stellen, wenn ein solcher Zusammenhang möglich ist. Er ist
lediglich als Indiz für eine nachträgliche Überlegung versicherungsrechtlicher Art zu
werten. Wie bereits erwähnt, erscheint es jedoch im konkreten Fall naheliegender, dass
die psychische Belastung des Klägers mit dem nahenden Arbeitsbeginn zugenommen
und damit zu einer fortlaufenden Verschlechterung des psychischen
Gesundheitszustands geführt hat. So ist ausserdem zu beachten, dass Dr. C._ die
Beklagte bereits mit Schreiben vom 7. März 2012 über eine seit ca. 2 Wochen
zunehmende Verschlechterung des Gesundheitszustands und die Zuweisung an F._
informierte, der bereit sei, den Kläger relativ kurzfristig zu sehen (act. G 1.9). Nicht zu
zweifeln ist daran, dass die Erstkonsultation am 11. März 2012 stattgefunden hat und
sich die Untersuchungsergebnisse von F._ auf dieses Datum bis auf weiteres
beziehen. Auch die Feststellung der Beklagten, es sei für den behandelnden Arzt schon
allein aus zeitlichen Gründen nicht möglich gewesen, den Krankheitsverlauf vor der
Erstbehandlung vom 12. März 2012 zu beurteilen, ist in Bezug auf die Beweiskraft der
Arbeitsfähigkeitsschätzung von F._ nicht stichhaltig. So versteht sich von selbst,
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dass ein Arzt grundsätzlich die Befunde und Diagnosen im Untersuchungszeitpunkt
erhebt bzw. stellt. Nachdem die Leistungseinstellung per 11. März 2012 erfolgt war,
hatte F._ keine Veranlassung, einen früheren Gesundheitszustand zu beurteilen.
Selbstverständlich hat ein Arzt die Anamnese in seine Beurteilung miteinzubeziehen
(vgl. dazu Erwägung 2.3). Es bestehen jedoch keinerlei Hinweise, dass F._ diesem
Erfordernis nicht nachgekommen wäre. Die Beklagte argumentiert weiter, sie hätte
unter Berücksichtigung des bereits vorgängig belasteten Arbeitsverhältnisses und der
relativ kurzen und absehbaren Dauer von rund 3 Monaten eine Rückkehr an den
bisherigen Arbeitsplatz, allenfalls mit therapeutischer Begleitung, als zumutbar
erachtet. Die für einen Anspruch auf Krankentaggeldleistungen zu erfüllenden
Voraussetzungen sind in den AVB der Beklagten geregelt (vgl. Erwägung 2) und
orientieren sich an sozialversicherungsrechtlichen Grundsätzen bzw. deren Kriterien.
Der Krankentaggeldanspruch basiert entsprechend auf einer medizinisch begründeten
Arbeitsunfähigkeit einer versicherten Person infolge Krankheit. So ist auch der Begriff
"zumutbare Arbeit" (vgl. Art. 13.3 der AVB) mit Blick auf deren körperliche, geistige und
psychische bzw. medizinische Gesundheit auszulegen. Die Obliegenheit der
versicherten Person bzw. ihre Verhaltenspflicht im Krankheitsfall gemäss Art. 20.5 AVB,
alles Zumutbare zu unternehmen, was von ihr erwartet werden kann, um den Schaden
zu verringern, lehnt an die vom Arzt oder der Ärztin für die versicherte Person als
zumutbar betrachtete Arbeitsfähigkeit nach Art. 13.3 AVB an und beinhaltet damit
grundsätzlich keine weiteren, darüber hinaus gehenden Obliegenheiten. In Art. 20.13
AVB ist insbesondere festgehalten, dass sich die Schadenminderungspflicht nach den
sozialversicherungsrechtlichen Kriterien beurteilt. Arbeitsrechtliche Pflichten und
Rechte - wie beispielsweise Ferien- oder Überstundenansprüche - gilt es davon
abzugrenzen bzw. können nicht als Kompensation für die sozialversicherungsrechtliche
Arbeitsfähigkeit herangezogen werden. Die Empfehlung von Dr. D._ an den Kläger,
zusätzlich vorübergehend eine begleitende psychotherapeutische Behandlung in
Anspruch zu nehmen, erfolgte sodann sogar im Zeitpunkt der Rückläufigkeit der
reaktiven Depression. Der Kläger kam dieser Empfehlung im Zeitpunkt der
Verschlechterung seines Gesundheitszustands nach. Für die Annahme, dass die
Durchführung einer solchen Behandlung die Arbeitsfähigkeitsschätzung von F._
aufheben würde, bestehen keinerlei Anhaltspunkte.
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3.5 Zusammenfassend ist festzuhalten, dass angesichts der Darlegungen in Erwägung
3.4.1 ff. bzw. gestützt auf die Berichte von F._ vom 23. April und 2. Oktober 2012
(act. G 1.13, act. G 8.1) von einer 100%igen Arbeitsunfähigkeit des Klägers für die Zeit
ab 12. März 2012 bis 31. Mai 2012 auszugehen ist.
4.
4.1 Im Sinn der vorstehenden Erwägungen ist die Klage vollumfänglich gutzuheissen
und die Beklagte zu verpflichten, dem Kläger gründend auf einer 100%igen
Arbeitsunfähigkeit vom 12. März bis 31. Mai 2012 81 Taggelder zu Fr. 311.72 (Fr.
8'752.-- [vgl. act. G 1.19] x 13 / 365 [vgl. Art. 15.4 AVB] = Fr. 311.715), also insgesamt
Fr. 25'249.30 (Forderung März: 20 Tage à Fr. 311.72 = Fr. 6'234.40; Forderung April: 30
Tage à Fr. 311.72 = Fr. 9'351.60; Forderung Mai: 31 Tage à Fr. 311.72 = Fr. 9'663.30
[und nicht - wie in der Klage vom 5. Juli 2012 wohl zufolge eines Tipp- oder
Rechnungsfehlers angegeben - Fr. 9'663.20]) zu bezahlen. Gemäss Art. 100 des
Bundesgesetzes über den Versicherungsvertrag (VVG; SR 221.229.1) in Verbindung mit
Art. 104 Abs. 1 OR hat die Beklagte bei Verzug Verzugszinsen zu 5% pro Jahr zu
bezahlen. Geldforderungen sind in der Mahnung in der Regel zu beziffern (Urteil des
Bundesgerichts vom 16. Mai 2003, 4C.22/2003, E. 3.2.2). Vorliegend ist keine Mahnung
(mit Bezifferung eines Betrags) aktenkundig. Unter diesen Umständen sind - wie
beantragt - ab Datum der Klageeinreichung 5% Verzugszinsen zu entrichten.
4.2 Gerichtskosten sind keine aufzuerlegen (Art. 114 lit. e ZPO). Die
Parteientschädigung spricht das Gericht nach den kantonalen Tarifen zu (Art. 105 Abs.
2 i.V.m. Art. 96 ZPO). Das mittlere Honorar im Zivilprozess beträgt nach Art. 14 Abs. 1
lit. c der Honorarordnung für Rechtsanwälte und Rechtsagenten (HonO; sGS 963.75)
Fr. 1'850.-- bei einem Streitwert von Fr. 20'000.-- bis Fr. 50'000.-- zuzüglich 12.3% des
Streitwerts. Bei einem Streitwert von Fr. 25'249.30 würde damit eine
Parteientschädigung von Fr. 4'955.65 (Fr. 1'850.-- + 12.3% von Fr. 25'249.30)
resultieren. Angesichts der Tatsache, dass der vorliegende Fall in rechtlicher Weise
nicht als schwierig zu bezeichnen ist, erweist sich jedoch in Anwendung von Art. 17
HonO eine Herabsetzung des mittleren Honorars um einen Viertel als angemessen.
Somit hat die Beklagte den Kläger mit Fr. 3'716.75 (Fr. 4'955.65 abzüglich 25%)
zuzüglich Barauslagen von Fr. 148.65 (4% gemäss Art. 28bis Abs. 1 HonO) sowie der
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Mehrwertsteuer von Fr. 309.25 (8% von Fr. 3'865.40), d.h. mit insgesamt Fr. 4'174.65
zu entschädigen.
Demgemäss hat das Versicherungsgericht im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39
VRP entschieden:
1. Die Klage wird in dem Sinn gutgeheissen, dass die Beklagte verpflichtet wird, dem
Kläger Fr. 25'249.30 nebst Zins zu 5% seit 5. Juli 2012 zu entrichten.
2. Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3. Die Beklagte hat den Kläger mit Fr. 4'174.65 (inklusive Barauslagen und
Mehrwertsteuer) zu entschädigen.
Publikationsplattform St.Galler Gerichte Entscheid Versicherungsgericht, 11.04.2013 Anspruch aus Krankentaggeldversicherung als Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung wegen psychisch bedingter 100%iger Arbeitsunfähigkeit bejaht. Dem Kläger wurde das Arbeitsverhältnis nach 26-jährigem Anstellungsverhältnis von der Arbeitgeberin gekündigt, worauf bei ihm eine Anpassungsstörung mit depressiver Reaktion diagnostiziert wurde. Nach vorübergehender Besserung seines Gesundheitszustands trat bei ihm beim Ausblick auf eine Rückkehr an den bisherigen Arbeitsplatz erneut eine Verschlechterung des Gesundheitszustands ein (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St.Gallen vom 11. April 2013, KV-Z 2012/5).
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2021-09-19T12:54:33+0200 "9001 St.Gallen" Publikationsplattform Kanton St.Gallen