Decision ID: d7e8d61f-b0ff-5835-8db7-f06b7157269f
Year: 2020
Language: it
Court: TI_TCAS
Chamber: TI_TCAS_001
Canton: TI
Region: Ticino
Law Area: social_law

ritenuto, in fatto
1.1. RI 1, nata nel 1989, è affiliata presso CO 1 (di seguito: CO 1) per l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.
1.2. L’8 maggio 2019 il medico curante, dr. med. _, medico aggiunto, specialista in allergologia, immunologia clinica e medicina interna, membro FMH, presso l’Ospedale _ di _, ha chiesto una garanzia per l’assunzione dei costi del medicamento Privigen®. La domanda è stata respinta il 9 luglio 2019 a causa dell’assenza della prova dell’efficacia del medicamento. Stessa sorte ha avuto la richiesta del 15 luglio 2019.
1.3. Il 4 settembre 2019 è stata inoltrata una nuova domanda comprensiva del diario tenuto dall’assicurata. Dopo ulteriori scambi di corrispondenza, il 7 novembre 2019 CO 1 ha fornito la garanzia per l’assunzione dei costi del farmaco Privigen per tre mesi, seguiti da tre mesi di pausa al fine di esaminarne l’efficacia. Il trattamento ha avuto inizio il 15 novembre 2019. Il 13 febbraio 2020 l’assicuratore ha confermato la garanzia per tre mesi, precisando che se durante la pausa di tre mesi lo stato di salute dell’interessata fosse peggiorato drasticamente, sarebbe stato possibile presentare in qualsiasi momento una domanda di riesame. Il 14 febbraio 2020 l’interessata ha chiesto il riesame, rispettivamente l’emissione di una decisione formale.
1.4. Con decisione formale del 2 marzo 2020 l’assicuratore ha rifiutato di prolungare la garanzia per i seguenti motivi:
" (...)
2.5 Nel caso dell’assicurata, al centro dell’attenzione vi è il farmaco Privigen. Secondo l’ES, per Privigen è indicata una limitatio: ammesso soltanto nei casi di sindromi provocate immunodeficienza comune variabile e di porpora trombocitopenica idiopatica, sindrome di Guillain-Barré, malattia di Kawasaki e polineuropatia cronica infiammatoria demielinizzante (CIDP).
Nel presente caso non è la limitazione del preparato a rappresentare un problema, bensì la sua efficacia (criteri EAE, art. 32 LAMal) nel caso concreto dell’assicurata.
2.6 Come già spiegato in sede di esposizione dei fatti, l’efficacia del Privigen è stata messa in dubbio già nel luglio 2019. Dopo l’inoltro della documentazione richiesta è stata rilasciata una garanzia di assunzione dei costi per provvisoriamente tre mesi non da ultimo al fine di dimostrare o escludere l’effettiva efficacia del farmaco. Al contempo è stata raccomandata una pausa di tre mesi dalla terapia.
2.7 La garanzia di assunzione dei costi del 7 novembre 2019 è stata attuata immediatamente: già il 15 novembre 2019 è avvenuto il primo trattamento con Privigen. Praticamente in contemporanea è però stata richiesta una proroga senza prima aspettare una prova concreta dell’efficacia del farmaco. Anche il rapporto inviato per mail il 7 febbraio 2020 dall’avv. RA 1 non cambia il fatto che manca una dimostrazione oggettiva dell’efficacia.
Dal punto di vista medico-assicurativo non è possibile condividere la posizione secondo cui dopo tre mesi di terapia l’efficacia sarebbe effettivamente dimostrata. Come spiegato in precedenza, in casu l’efficacia può però essere dimostrata solo alternando fasi di terapia con fasi di pausa, ma attualmente la pausa non è ancora avvenuta.
2.8 Riassumendo, è possibile stabilire che l’efficacia della terapia con Privigen non è stata dimostrata in modo oggettivo. Per la fase di terapia manca il valore di paragone con la fase di pausa, che andrebbe ancora fornita.
Come già indicato all’avv. RA 1, confermiamo la posizione presa con la garanzia di assunzione dei costi del 7 novembre 2019. Qualora lo stato di salute dell’assicurata dovesse peggiorare drasticamente durante la pausa della terapia è naturalmente possibile chiedere in ogni momento un riesame allegando un rapporto medico.” (doc. 9)
1.5. Con decisione su opposizione del 26 marzo 2020 CO 1 ha prolungato eccezionalmente la garanzia di ulteriori tre mesi in ragione della pandemia di COVID-19, poiché l’assicurata è considerata una giovane paziente a rischio. Per il resto ha respinto le censure dell’interessata (doc. A).
1.6. RI 1, rappresentata dall’avv. RA 1, è insorta al TCA contro la predetta decisione su opposizione, chiedendone la riforma, nel senso che deve esserle garantita la copertura dei costi per la somministrazione del farmaco Privigen® fino ad avviso contrario del dr. med. _ e comunque almeno fino al 31.12.2020 (doc. I). Ella chiede inoltre che sia data facoltà di rivalutazione della situazione per il prosieguo della copertura delle spese cagionata dal farmaco anche dopo quella data, da stabilirsi inderogabilmente entro il 30 novembre 2020 sulla scorta del parere del Dr. _, di cui chiede l’audizione (doc. I).
La ricorrente, che richiama dall’assicuratore l’intero incarto, riassunta la fattispecie, solleva la violazione del principio di proporzionalità, del diritto di essere sentita, del divieto di arbitrio. L’assicuratore avrebbe inoltre violato il proprio potere di apprezzamento.
L’interessata sostiene che la decisione su opposizione impugnata non sarebbe sufficientemente motivata giacché l’assicuratore si limita ad affermare che manca la prova dell’efficacia del farmaco.
In secondo luogo ella evidenzia che il provvedimento è arbitrario poiché non è chiaro il motivo per il quale la garanzia è stata prolungata solo per tre mesi e non, come da prassi, almeno per un anno.
L’insorgente rileva che l’efficacia del medicamento, nel caso di specie, è manifestamente data, anche perché lo stesso assicuratore ha prolungato la garanzia a causa del COVID-19. Ella fa inoltre riferimento a quanto asserito dal proprio curante, dr. med. _, e afferma che la richiesta dell’assicuratore di provare tre mesi il medicamento, seguiti da tre mesi di astinenza e poi nuovamente da tre mesi di assunzione, è illogica e contropoducente. Da cui l’arbitrarietà e la violazione del principio di proporzionalità. Sarebbe sufficiente esaminare il suo stato prima e dopo il trattamento con il farmaco per rilevare il miglioramento della sua salute.
1.7. Con risposta del 18 maggio 2020, l’assicuratore, rappresentato dall’avv. RA 2, chiede in ordine che il ricorso sia dichiarato irricevibile in quanto con la decisione su opposizione avrebbe accolto la richiesta dell’assicurata di prolungare di ulteriori tre mesi la garanzia per cui non vi sarebbe più un interesse degno di protezione (doc. IV). Nel merito chiede la reiezione del ricorso poiché, in particolare, la limitatio del medicamento non sarebbe rispettata, il farmaco non sarebbe efficace ed il principio di economicità non sarebbe adempiuto.
1.8. Le parti si sono ulteriormente espresse il 2 giugno 2020 (doc. VII), il 9 giugno 2020 (doc. X), il 19 giugno 2020 (doc. XIV), il 26 giugno 2020 (doc. XVI) ed il 24 luglio 2020 (doc. XX).
1.9. Il 18 agosto 2020 il TCA ha interpellato il dr. med. _ (doc. XXII) che ha risposto il 1° settembre 2020 (doc. XXIII).
1.10. L’assicuratore ha presentato le sue osservazioni il 24 settembre 2020, unitamente ad una presa di posizione del suo medico fiduciario, dr. med. _ (doc. XXV), la ricorrente il 25 settembre 2020 (doc. XXVI). Il 28 settembre 2020 il TCA ha trasmesso le rispettive prese di posizione alle parti per conoscenza (doc. XXVII e XXVIII).

in diritto
in ordine
2.1. L’assicurata fa valere una violazione del diritto di essere sentita poiché la decisione su opposizione impugnata non è sufficientemente motivata.
Ai sensi dell'art. 29 cpv. 2 Cost. le parti hanno diritto d'essere sentite. Per costante giurisprudenza, dal diritto di essere sentito deve in particolare essere dedotto il diritto per l'interessato di esprimersi prima della resa di una decisione sfavorevole nei suoi confronti, quello di fornire prove circa i fatti suscettibili di influire sul provvedimento, quello di poter prendere visione dell'incarto, quello di partecipare all'assunzione delle prove, di prenderne conoscenza e di determinarsi al riguardo (STFA del 29 giugno 2006 nella causa J. e D., H 97/04; DTF 129 II 504 consid. 2.2, 127 I 56 consid. 2b, 127 III 578 consid. 2c, 126 V 131 consid. 2b; cfr. riguardo al previgente art. 4 cpv. 1 vCost., la cui giurisprudenza si applica anche alla nuova norma, DTF 126 I 16 consid. 2a/aa, 124 V 181 consid. 1a, 375 consid. 3b e sentenze ivi citate).
Il diritto di essere sentito comprende l’obbligo per l’autorità di motivare le proprie decisioni. Tale obbligo ha lo scopo, da un lato, di porre la persona interessata nelle condizioni di afferrare le ragioni poste a fondamento della decisione, di rendersi conto della portata del provvedimento e di poterlo impugnare con cognizione di causa, e dall’altro, di permettere all’autorità di ricorso di esaminare la fondatezza della decisione medesima.