Decision ID: a28a2661-f2f7-444e-8a0e-5a95b8bb29a5
Year: 2008
Language: de
Court: SG_KGN
Chamber: SG_KGN_999
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

in Sachen
R._,
Beschwerdeführer,
G._,
gegen
Helsana Versicherungen AG, Postfach, 8081 Zürich,
Beschwerdegegnerin,
betreffend
Versicherungsleistungen
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St.Galler Gerichte
Sachverhalt:
A.
A.a Der 1972 geborene R._ leidet an einer schweren spastischen Cerebralparese
mit massiver geistiger Behinderung und lebt in einem betreuten Wohnheim der X.-
Stiftung. Er war bei der Helsana Versicherungen AG (nachfolgend: Helsana)
obligatorisch gegen die Folgen von Krankheit versichert. Am 28. September 2005
unterzog er sich im Kantonsspital Glarus einer unter Narkose durchgeführten
zahnärztlichen Behandlung (act. G 5.1/1, 3). Behandlungskosten in der Höhe von Fr.
1'233.40 wurden der Helsana in Rechnung gestellt (act. G 5.1/1). Mit Schreiben vom
10. November 2005 lehnte die Helsana ihre Leistungspflicht für die zahnärztliche
Behandlung ab. Im Krankenversicherungsgesetz sei abschliessend definiert, welche
Leistungen aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung erbracht werden
könnten. Beiträge an Zahnbehandlungen und dazugehörige Leistungen seien nicht
vorgesehen (act. G 5.1/4). G._, Bereichsleiterin der X.- Stiftung, hielt im Schreiben
vom 3. Mai 2006 (act. G 5.1/8) fest, dass es sich gemäss Rücksprache mit der
Ombudsstelle Krankenversicherung um eine Behandlung nach Art. 19a Ziff. 37 der
Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung
(KLV; SR 832.112.31) handle, weshalb die Kosten der für die Zahnbehandlung
notwendigen Narkose zu übernehmen seien.
it Verfügung vom 19. Juli 2006 hielt die Helsana fest, dass sie gestützt auf Art. 31 des
Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) aus der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung keine Kosten für die am 28. September
2005 durchgeführte Behandlung übernehmen könnten. Die Angaben zur Mundhygiene
vom 1. März 2006 würden bestätigen, dass mit viel Aufwand eine normale
Zahnreinigung durch das Pflegepersonal möglich sei. Die erfolgte Zahnbehandlung
stelle keine Pflichtleistung laut Art. 18 Abs. 1 lit. c Ziff. 7 KLV dar, da die Mundhygiene
lediglich erschwert und nicht verunmöglicht sei. Bei diesem Behandlungskomplex sei
die Zahnbehandlung die Haupt- und die Narkose die Nebenleistung. Da die
Hauptleistung, in diesem Fall die Zahnbehandlung, keine Pflichtleistung darstelle,
würden auch die Kosten der Nebenleistung nicht zulasten der Krankenversicherung
gehen. Die Kriterien für eine Übernahme der Narkosekosten aus der obligatorischen
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Krankenpflegeversicherung seien nicht erfüllt. Die gegen diese Verfügung erhobene
Einsprache wies die Helsana mit Einspracheentscheid vom 6. Februar 2007 (act. G
5.1/14) ab.
B.
B.a Dagegen richtet sich die von G._ im Namen des Versicherten eingereichte
Beschwerde vom 5. März 2007 mit dem Antrag, es seien die bei der
Zahnarztbehandlung angefallenen Kosten der Narkose im Betrag von Fr. 1'233.40
durch die Beschwerdegegnerin zu übernehmen. Zur Begründung wird im Wesentlichen
ausgeführt, dass der Beschwerdeführer an einer schweren spastischen Cerebralparese
mit massiver geistiger Behinderung leide und eine Zahnbehandlung bzw. Zahnkontrolle
daher ohne Narkose nicht möglich sei, weshalb gemäss Art. 18 lit. c Ziff. 7 KLV eine
Leistungspflicht durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung bestehe. Eine
adäquate Zahnreinigung sei beim Beschwerdeführer trotz grossem Aufwand durch das
Pflegepersonal nicht möglich. Sodann sei eine Narkose auch bei der regelmässigen
Zahnkontrolle, unabhängig ob Karies vorliege oder nicht, notwendig, weshalb das
Argument der Vermeidbarkeit kein Kriterium darstelle.
B.b In der Beschwerdeantwort vom 7. Mai 2007 beantragt die Beschwerdegegnerin
Abweisung der Beschwerde. In der Stellungnahme der Stiftung vom 1. März 2006
werde ausgeführt, dass eine normale Zahnreinigung mit viel Aufwand des
Pflegepersonals möglich sei. Diese Aussage werde jedoch sowohl in der Einsprache
als auch in der Beschwerdeschrift dahingehend abgeändert, dass eine Zahnpflege
aufgrund des Leidens oftmals nicht zu Ende geführt werden könne. Es sei mit
überwiegender Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass die Zahnhygiene zwar
erschwert, jedoch nicht unmöglich gewesen sei. Nachdem die Zahnbehandlung keine
Pflichtleistung begründe, sei auch die Narkose nicht von der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung zu übernehmen.
B.c Mit Replik vom 23. Mai 2007 liess der Beschwerdeführer an seinem Antrag
festhalten. Zusätzlich wurde ausgeführt, dass bereits aus der Systematik von KVG und
KVV (Art. 19a Abs. 2 Ziff. 37 KLV) hervorgehe, dass bei schweren angeborenen Leiden,
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die Zahnbehandlung/Zahnkontrolle und die Narkose als krankenkassenpflichtige
Leistungen zu übernehmen seien.
B.d Mit Duplik vom 7. Juni 2007 hielt die Beschwerdegegnerin an ihrem Antrag auf
Abweisung der Beschwerde fest.

Erwägungen:
1.
Streitig ist vorliegend, ob die Beschwerdegegnerin die geltend gemachten Kosten der
anlässlich einer Zahnbehandlung vorgenommenen Narkose im Betrag von Fr. 1'233.40
zu übernehmen hat.
2.
2.1 Die Leistungen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung
bei Krankheit zu übernehmen sind, werden in Art. 25 KVG in allgemeiner Weise
umschrieben. Die zahnärztlichen Leistungen sind in der genannten Bestimmung nicht
aufgeführt. Die Kosten dieser Leistungen sollen im Krankheitsfall der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung nur in eingeschränktem Masse überbunden werden,
nämlich wenn die zahnärztliche Behandlung durch eine schwere, nicht vermeidbare
Erkrankung des Kausystems (Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG) oder durch eine schwere
Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt (Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG) oder zur
Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist (Art.
31 Abs. 1 lit. c KVG).
2.2 Gestützt auf Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG in Verbindung mit Art. 33 lit. d der
Verordnung über die Krankenversicherung (KVV; SR 832.102) hat das EDI in der KLV
ausführende Artikel zu Art. 31 Abs. 1 KVG erlassen, welche die Voraussetzungen für
die Kostenübernahme einer zahnärztlichen Behandlung festlegen. Art. 19a KLV befasst
sich dabei mit der Kostenübernahme für zahnärztliche Behandlungen bei bestimmten
Geburtsgebrechen, wenn sie nach dem 20. Lebensjahr notwendig sind (lit. a) oder
wenn sie bei einer nicht bei der eidgenössischen Invalidenversicherung versicherten
Person vor dem 20. Lebensjahr notwendig sind (lit. b).
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3.
3.1 Damit eine zahnärztliche Behandlung, die durch ein Geburtsgebrechen gemäss
Art. 19a KLV bedingt ist, in den Leistungsbereich der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung fällt, müssen die Voraussetzungen von Art. 31 Abs. 1 KVG
erfüllt sein (BGE 130 V 459 Erw. 1.2). Es gilt somit zu prüfen, ob beim
Beschwerdeführer ein in Art. 19a KLV aufgeführtes Geburtsgebrechen vorliegt, die
Behandlung nach dem 20. Lebensjahr notwendig war (Art. 19a Abs. 1 lit. a KLV) und ob
die Voraussetzungen für die Kostenübernahme der zahnärztlichen Behandlung gemäss
Art. 31 Abs. 1 KVG erfüllt sind.
3.2 Dr. med. A._, Allgemeine Medizin FMH, hält im ärztlichen Zeugnis vom 23.
Dezember 2005 (act. G 5.1/5) fest, dass der Beschwerdeführer an einer schweren
spastischen Cerebralparese mit massiver geistiger Behinderung leidet. Dr. med. dent.
B._, bestätigt im Schreiben vom 11. September 2007 (act. G 12 Beilage), dass der
Beschwerdeführer an einem Geburtsgebrechen gemäss Art. 19a Abs. 2 Ziff. 37 KLV
leidet. Die Beschwerdegegnerin hat sich bezüglich der Krankheit lediglich dahingehend
geäussert, dass es in casu keinen Unterschied mache, ob ein angeborenes oder ein
erworbenes Gebrechen vorliege. Aufgrund der Aktenlage kann als rechtsgenüglich
erstellt gelten, dass der Beschwerdeführer an einer angeborenen spastischen
Cerebralparese und somit an einem Geburtsgebrechen gemäss Art. 19a Abs. 2 Ziff. 37
KLV leidet. Die zahnärztliche Behandlung ist unbestrittenermassen nach dem 20.
Lebensjahr notwendig geworden, wonach die Voraussetzung von Art. 19a Abs. 1 lit. a
KLV ebenfalls erfüllt ist.
3.3 Es ist in jedem Einzelfall zu prüfen, ob das in Frage stehende Geburtsgebrechen
eine schwere Kausystemerkrankung gemäss Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG oder eine
schwere Allgemeinerkrankung im Sinn von Art. 31 Abs. 1 lit. b oder c KVG darstellt
(Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht,
Band XIV: Soziale Sicherheit, 2. Aufl., Basel 2007, Rz. 444). Im vorliegenden Fall ist
lediglich eine Subsumption des Geburtsgebrechens unter Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG
möglich. Es bleibt dementsprechend zu prüfen, ob die zahnärztliche Behandlung
aufgrund der Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig wurde.
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3.3.1 Als Folge der spastischen Cerebralparese ist denkbar, dass eine
ungenügende Zahn- und Mundhygiene für die Zahnbehandlung verantwortlich war.
Diesbezüglich ist zu erwähnen, dass Art. 31 Abs. 1 lit. b in Verbindung mit Art. 18 KLV -
obschon in diesen Bestimmungen nicht ausdrücklich erwähnt - analog zu Art. 31 Abs.
1 lit. a KVG in Verbindung mit Art. 17 KLV nur bei nicht vermeidbaren Erkrankungen
des Kausystems eine Pflichtleistung auslöst. Zu betonen ist dabei, dass nicht die
schwere Allgemeinerkrankung, sondern die Kausystemerkrankung unvermeidbar
gewesen sein muss (BGE 128 V 70 Erw. 4a). Somit besteht auch bei Folgen von
Geburtsgebrechen keine Leistungspflicht der sozialen Krankenversicherung, soweit die
entstandenen Kausystemschäden mit Hilfe von Zahn- und Mundhygiene vermeidbar
gewesen wären (Eugster, a.a.O., Rz. 442). Dieser Auslegung liegt der Gedanke zu
Grunde, dass von einer versicherten Person eine genügende Mundhygiene erwartet
wird. Diese verlangt Anstrengungen in Form täglicher Verrichtungen, namentlich die
Reinigung und Selbstkontrolle der Zähne. Unter vermeidbar fällt alles, was durch die
genügende Mundhygiene vermieden werden könnte. Abzustellen ist dabei
grundsätzlich auf eine objektive Vermeidbarkeit der Kausystemerkrankung.
Massgebend ist demzufolge, ob beispielsweise Karies oder Paradontitis hätte
vermieden werden können, wenn die Mundhygiene genügend gewesen wäre, dies
ohne Rücksicht darauf, ob die versäumte Prophylaxe im Einzelfall als subjektiv
entschuldbar zu betrachten ist (BGE 128 V 70 Erw. 4). Die Kausystemerkrankung muss
mithin medizinisch-theoretisch als vermeidbar gelten und die versicherte Person,
nötigenfalls unter Beizug sozialer Hilfen, zu einer genügenden Mund- und Zahnhygiene
in gesundheitlicher Hinsicht objektiv in der Lage sein (Eugster, a.a.O., Rz. 435).
3.3.2 Am 1. März 2006 (act. G 5.1/6) teilte die Vertreterin des
Beschwerdeführers der Beschwerdegegnerin mit, dass der Beschwerdeführer aufgrund
seiner geistigen und körperlichen Beeinträchtigung nicht in der Lage sei, selbständig
eine Zahnpflege durchzuführen. Hingegen sei eine normale Zahnreinigung mit viel
Aufwand durch das Pflegepersonal möglich. In der Einsprache vom 17. August 2006
(act. G 5.1/13) führte sie zudem aus, dass die Zahnhygiene zwar grundsätzlich
vorgenommen werden könne und auch vom Pflegepersonal versucht werde. Die
Zahnhygiene scheitere jedoch oft aufgrund des Leidens des Beschwerdeführers, da er
sich weigere den Mund zu öffnen und auch die Zahnpasta bzw. das Spülmittel
hinunterschlucke oder eine angefangene Zahnhygiene nicht zu Ende führen lasse. Dr.
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B._ hielt im Schreiben vom 11. September 2007 fest, dass der Beschwerdeführer
aufgrund seiner Behinderung mental und motorisch nicht fähig sei, die Mundhygiene
selbständig durchzuführen. Sie könne auch nicht von Drittpersonen etabliert werden,
da er sich jeder Intervention in seinem Mund widersetze. Es könne keine zahnärztliche
Befundaufnahme, geschweige denn eine zahnärztliche Behandlung durchgeführt
werden. Es bleibe deshalb nichts anderes übrig, als den Beschwerdeführer in
Vollnarkose zu untersuchen und ad hoc eine zweckmässige, kostengünstige
Behandlung durchzuführen.
Aufgrund der Aktenlage und der Behinderung des Beschwerdeführers ist eine
selbständige Mundhygiene offensichtlich nicht durchführbar. Dr. B._ führt im
Schreiben vom 11. September 2007 nachvollziehbar aus, dass sich der
Beschwerdeführer jeder Intervention im Mund widersetze. Aufgrund der medizinischen
Aktenlage und den Ausführungen der Rechtsvertreterin des Beschwerdeführers ist mit
überwiegender Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass eine regelmässige,
adäquate Mundhygiene auch unter grossem Aufwand des Pflegepersonals nicht im
erforderlichen Ausmass möglich ist. Trotz regelmässigen Versuchen eine Zahn- und
Mundhygiene durchzuführen, lässt objektiv betrachtet die Erkrankung des
Beschwerdeführers die notwendige Zahnpflege nicht zu. Des Weiteren kann als
allgemein bekannt betrachtet werden, dass sich ohne eine adäquate Mundhygiene
Schäden am Kausystem wie Karies einstellen. Die Kausalität zwischen den Folgen des
Geburtsgebrechen und der Zahnbehandlung ist demnach zu bejahen, nachdem die
Erkrankung des Kausystems objektiv betrachtet nicht vermeidbar war. An dieser
Schlussfolgerung vermögen auch die Einwendungen der Beschwerdegegnerin nichts
zu ändern, wonach der Beschwerdeführer aus versicherungsrechtlichen Überlegungen
die Aussage, eine normale Zahnreinigung sei mit viel Aufwand des Pflegepersonals
möglich, im Laufe des Verfahrens dahingehend geändert habe, die Zahnpflege könne
aufgrund des Leidens oftmals nicht zu Ende geführt werden. Die Aussagen stimmen
mit der Beurteilung von Dr. B._ überein und sind nicht widersprüchlich. Vielmehr
handelt es sich bei der zweiten Aussage des Beschwerdeführers um eine Präzisierung,
wonach das Pflegepersonal zwar mit viel Aufwand eine Zahnpflege vornimmt, diese
allerdings aufgrund der Behinderung oftmals nicht zu Ende geführt werden kann und
damit eben ungenügend und nicht normal ist.
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3.4 Zusammenfassend gilt es festzuhalten, dass die Zahnbehandlung und die dafür
notwendige Narkose auf die Folgen des Geburtsgebrechens des Beschwerdeführers
zurückzuführen sind und somit eine Leistungspflicht der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung begründen. Die Beschwerdegegnerin hat
dementsprechend antragsgemäss für die bei der Zahnbehandlung entstandenen
Narkosekosten aufzukommen. Ob - wie vom Beschwerdeführer geltend gemacht - eine
Leistungspflicht auch bezüglich einer schweren psychischen Erkrankung mit
konsekutiver schwerer Beeinträchtigung der Kaufunktion (Art. 18 Abs. 1 lit. c Ziff. 7
KLV) besteht, kann offen gelassen werden, nachdem eine Leistungspflicht der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung bereits aufgrund der obigen Ausführungen
gegeben ist.
4.
4.1 Im Sinn der vorstehenden Erwägungen ist die Beschwerde unter Aufhebung des
angefochtenen Einspracheentscheids vom 6. Februar 2007 gutzuheissen und die
Beschwerdegegnerin zu verpflichten, die Kosten der Narkose, welche im Rahmen der
Zahnbehandlung notwendig wurde, gemäss Antrag des Beschwerdeführers zu
übernehmen. Gerichtskosten sind keine zu erheben (Art. 61 lit. a ATSG).
4.2 Gemäss Art. 61 lit. g ATSG hat die obsiegende Beschwerde führende Partei
Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Unter Parteikosten werden in der bisherigen
Rechtsprechung insbesondere die Vertretungskosten verstanden. Allerdings entfällt ein
Anspruch auf Parteientschädigung nicht deshalb, weil das Vertretungsverhältnis
unentgeltlich war. Gemäss Rechtsprechung können auch versicherte Personen, die
durch Verbände, Rechtsdienste oder Rechtsschutzversicherungen vertreten werden,
Anspruch auf eine Parteientschädigung erheben. In verfahrensrechtlicher Hinsicht wird
ein Antrag auf Ausrichtung einer Parteientschädigung nicht verlangt (Ueli Kieser, ATSG-
Kommentar, Art. 61 Rz. 94ff.). G._ hat im vorliegenden Verfahren die Interessen des
Beschwerdeführers unentgeltlich vertreten. Beim vorliegenden Verfahrensausgang
besteht somit ein Anspruch auf Entschädigung des entstandenen Zeitaufwands. Eine
Parteientschädigung von Fr. 1'000.-- erscheint den konkreten Umständen als
angemessen.
Demgemäss hat das Versicherungsgericht
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im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 53 GerG