Decision ID: 5872527a-3bc3-5002-b592-9e507df065ac
Year: 2018
Language: de
Court: SG_VSG
Chamber: SG_VSG_001
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

Sachverhalt
A.
A.a A._ (nachfolgend: Versicherter), war aufgrund seiner unselbstständigen
Erwerbstätigkeit bei der Suva gegen die Folgen von Unfällen und Berufskrankheiten
versichert, als ihm am 6. September 2010 während der Arbeit auf einer Baustelle ein
Bagger über den linken Fuss fuhr (siehe die Schadenmeldung vom 8. September 2010,
UV-act. 1, und die Unfallschilderung des Versicherten in UV-act. 20). Dabei erlitt er ein
Quetschtrauma am linken Fuss mit: basaler, intraartikulärer, dorsaler Abscherfraktur
des Os naviculare; dislozierter extraartikulärer, basisnaher Grundphalanxfraktur Dig II
und dorsaler Luxation im PIP Dig IV und V. Gleichentags wurde er im Departement
Chirurgie am Kantonsspital Winterthur von Oberarzt Dr. B._ am linken Fuss operiert
(geschlossene Reposition P1 „Dig IV“, geschlossene Reposition PIP IV und V,
Schraubenosteosynthese am Os naviculare; siehe Operationsbericht vom 8.
September 2010, UV-act. 6). Die Suva erbrachte Heilbehandlungs- und
Taggeldleistungen.
A.b Dr. C._, berichtete am 7. März 2011, konventionell lägen radiologisch korrekte
Verhältnisse vor. Klinisch fehle der Verdacht auf ein CRPS. Die vom Versicherten
geklagten Schmerzen seien durch das erhebliche Weichteiltrauma erklärt (UV-act. 37).
Am 13. April 2011 wurde der Versicherte von Kreisarzt Dr. D._, Facharzt FMH für
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Chirurgie, untersucht. Dieser diagnostizierte ein Überrolltrauma am 6. September 2010
und persistierende starke Schmerzen im linken Fuss (DD: neuropathische Schmerzen
nach Kontusion, DD: Schmerzverarbeitungsstörung). Subjektiv bestünden starke
Schmerzen von brennendem, bzw. stichartigem Charakter. Objektiv bestehe eine
leichte Einschränkung der Gelenkfunktion. Für die Beurteilung der Frage, ob die vom
Versicherten geklagten starken Schmerzen neuropathischer Natur oder auf eine
Schmerzverarbeitungsstörung zurückzuführen seien, empfahl der Kreisarzt eine
neurologische Untersuchung. Eine Zumutbarkeitsbeurteilung vor Klärung des
neurologischen Sachverhalts sei noch verfrüht. Falls sich die Schmerzsituation bessern
sollte, wäre aus rein somatischer Sicht eine leichte, vorwiegend sitzende Tätigkeit
jedoch möglich. Bis zur Klärung des neurologischen Sachverhalts sei aber weiterhin
von einer 100%igen Arbeitsunfähigkeit auszugehen (UV-act. 44).
A.c Im Auftrag der Suva wurde der Versicherte am 27. April und 5. Mai 2011 von Dr.
E._, Facharzt FMH für Neurologie sowie für Psychiatrie und Psychotherapie,
Altstätten, untersucht. Dieser diagnostizierte ein neuropathisches Schmerzsyndrom am
linken Fuss, DD: chronisches regionales Schmerzsyndrom (CRPS; Bericht vom 10. Mai
2011, UV-act. 52). Nachdem die Vornahme von Infiltrationen lediglich zu kurzzeitigen
minimalen Beschwerdelinderungen geführt hatte, schloss Dr. C._ die Behandlung ab
(Verlaufsbericht vom 28. Juni 2011, UV-act. 64). Auf kreisärztliche Empfehlung vom 17.
August 2011 hin (UV-act. 77) nahm der Versicherte eine Behandlung im
Schmerzzentrum des Kantonsspitals St. Gallen (KSSG) in Anspruch (siehe Bericht vom
13. Oktober 2011, UV-act. 92). Dort wurde am 3. und 29. November 2011 eine
Blockade des lumbalen Sympathikus durchgeführt. Bedauerlicherweise habe der
Versicherte über nur sehr kurzanhaltende Schmerzlinderungen berichtet. Daher sei der
Entschluss gefasst worden, die medikamentöse Therapie auszubauen und auf weitere
Interventionen zu verzichten (Verlaufsbericht vom 20. Dezember 2011, UV-act. 129).
Am 5. Januar 2012 berichtete der Versicherte, die Schmerzsituation sei unverändert
(UV-act. 130).
A.d Am 19. Januar 2012 nahm Kreisarzt Dr. F._, Facharzt für Chirurgie FMH, eine
Abschlussuntersuchung vor. Er schätzte die Arbeitsfähigkeit für leidensangepasste
Tätigkeiten auf 100% (Untersuchungsbericht vom 19. Januar 2012, UV-act. 140) und
den Integritätsschaden auf 5%. Beim Versicherten sei höchstens eine beginnende
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Arthrose im Talonavikularbereich als Unfallfolge verblieben. Zusätzlich möglich sei eine
neuropathische Komponente durch das Quetschtrauma, so dass der Wert von 5% aus
strukturellen Befunden gerechtfertigt erscheine (Beurteilung des Integritätsschadens
vom 23. Januar 2012, UV-act. 139; vgl. auch die ergänzende Beurteilung vom 13. Juni
2012, UV-act. 186).
A.e Am 20. Februar 2012 berichteten die medizinischen Fachpersonen des
Schmerzzentrums am KSSG, eine psychologische Abklärung vom 12. Dezember 2011
habe einen Verdacht auf eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung (ICD-10:
F45.4) und auf eine posttraumatische Belastungsstörung (ICD-10: F43.1) ergeben (UV-
act. 153).
A.f Am 29. Februar 2012 teilte die Suva dem Versicherten mit, dass keine weiteren
medizinischen Massnahmen „notwendig“ seien, die zu einer Verbesserung seines
Gesundheitszustands führten. Die Heilkostenleistungen für die körperlichen
Beschwerden würden „mit dem heutigen Tag“ eingestellt. Gleichzeitig würden die
Taggeldleistungen eingestellt, da er für eine leidensangepasste Tätigkeit über eine
100%ige Arbeitsfähigkeit verfüge (UV-act. 160). Mit Verfügung vom 29. Februar 2012
sprach die Suva dem Versicherten eine 5%ige Integritätsentschädigung zu (UV-act.
158). Die dagegen am 30. März 2012 erhobene Einsprache (UV-act. 166; vgl. auch die
Angaben des Versicherten vom 4. April 2012, UV-act. 168) wies die Suva mit
Einspracheentscheid vom 18. April 2012 ab (UV-act. 171).
B.
B.a In der Beschwerde vom 23. Mai 2012 beantragte der Beschwerdeführer die
Aufhebung des Einspracheentscheids vom 18. April 2012 und die Zusprache einer
angemessenen Integritätsentschädigung (act. G 1 im Verfahren UV 2012/51). Er reichte
u.a. einen Bericht des behandelnden Dr. G._, Facharzt für Psychiatrie und
Psychotherapie FMH, vom 1. Mai 2012 ein. Dieser diagnostizierte eine
Anpassungsstörung mit längerer depressiver Reaktion bei Schmerzsyndrom am linken
Fuss nach Quetschtrauma (ICD-10: F43.21) und bescheinigte dem Beschwerdeführer
eine 40%ige Arbeitsunfähigkeit für jegliche Tätigkeit (act. G 1.7 im Verfahren UV
2012/51). Auf Antrag des Beschwerdeführers sistierte die Verfahrensleitung des
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Versicherungsgerichts das Beschwerdeverfahren bis zum Vorliegen eines
Rentenentscheids (act. G 4 im Verfahren UV 2012/51).
B.b In der psychiatrischen Aktenbeurteilung vom 23. Juni 2012 führte Dr. H._,
Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie FMH, Versicherungspsychiatrischer Dienst
der Suva St. Gallen, aus, die zentrale Frage, ob und inwieweit die gegenwärtige
psychische Problematik auf den Unfall zurückzuführen sei oder ob eine
Wechselwirkung zwischen dem Schmerzsyndrom und den psychischen
Belastungendes Beschwerdeführers bestehe, lasse sich mit dem vorliegenden Material
nicht abschliessend beantworten. Aufgrund der Divergenzen in der diagnostischen
Einschätzung des Schmerzsyndroms sei die Abwägung der psychischen Komponenten
im Schmerzerleben nicht möglich. Dr. H._ empfahl, beim behandelnden Dr. G._
ergänzende Auskünfte einzuholen. Des Weiteren schlug er zur abschliessenden
Diagnosefestlegung des Schmerzsyndroms eine orthopädisch-neurologische
Beurteilung vor (UV-act. 185).
B.c Am 16. Juli 2012 verfügte die Suva die Einstellung der Heilkostenleistungen für die
körperlichen Beschwerden per 29. Februar 2012. Sie werde allerdings nachträglich „im
Sinne einer Anpassungszeit auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt“ Taggelder bis 31. Mai
2012 „zu 50%“ ausrichten und anschliessend die Taggeldleistungen per 31. Mai 2012
einstellen, da dem Beschwerdeführer auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt eine
vollschichtige Tätigkeit zumutbar sei. Mangels adäquaten Kausalzusammenhangs
würden die Versicherungsleistungen für die psychischen Beschwerden per sofort
eingestellt. Der Anspruch auf Rentenleistungen sei noch in Abklärung (UV-act. 194).
Gegen diese Verfügung erhob der Beschwerdeführer am 15. August 2012 Einsprache
und beantragte, es seien ihm die Taggeld- und Heilkostenleistungen auch über den 31.
Mai 2012 hinaus zu erbringen. Zudem sei über seinen Gesundheitszustand ein externes
orthopädisches, neurologisches und psychiatrisches Gutachten einzuholen (UV-act.
201). Die Suva widerrief die Verfügung vom 16. Juli 2012 und erbrachte über den 31.
Mai 2012 hinaus Heilbehandlungs- und Taggeldleistungen, letztere für eine 50%ige
Arbeitsunfähigkeit (Mitteilung vom 2. Oktober 2012, UV-act. 211; siehe zu den bis 31.
Mai 2014 geleisteten Taggeldern UV-act. 289-2).
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B.d Im Schreiben vom 8. Oktober 2012 beantwortete Dr. G._ die Fragen der Suva
(UV-act. 210) zum psychischen Gesundheitszustand des Beschwerdeführers. Er führte
aus, dieser habe seit Jahren unter enormen psychischen Belastungen wegen der
schweren depressiven Erkrankung der Ehefrau gestanden. Seit dem Unfall gehe es ihm
psychisch noch schlechter. Er leide unter einer Anpassungsstörung mit längerer
depressiver Reaktion im Rahmen eines Schmerzsyndroms am linken Fuss bei Status
nach Quetschtrauma am 6. September 2010 (UV-act. 212). Med. pract. I._, Facharzt
für Psychiatrie und Psychotherapie FMH, Versicherungspsychiatrischer Dienst der
Suva St. Gallen, vertrat in der psychiatrischen Aktenbeurteilung vom 23. Oktober 2012
die Ansicht, die aktuell vom Beschwerdeführer geklagten Schmerzen seien
„womöglich“ auf eine neuropathisch bedingte Schmerzstörung zurückzuführen. Die in
der kreisärztlichen Untersuchung festgehaltenen Divergenzen beträfen den Unterschied
zwischen den subjektiv wahrgenommenen Schmerzen und den in der
Abschlussuntersuchung festgestellten objektiven Befunden. Bei weiter bestehender
körperlicher Schmerzursache erübrige sich eine abschliessende Abklärung des
Schmerzsyndroms zur Beurteilung eines psychosomatischen Anteils „zum späteren
Zeitpunkt“ (UV-act. 214). Dr. J._, Fachärztin für Neurologie, Suva,
Versicherungsmedizin, Kompetenzzentrum, führte nach einer Würdigung der Akten
aus, alle Versuche zur Behandlung der vom Beschwerdeführer angegebenen
Schmerzen hätten nach dessen Angaben keinen Effekt gezeigt. Grundsätzlich sei
diesbezüglich anzumerken, dass ein vollkommenes Nichtansprechen von 450 mg
Lyrica für neuropathische Schmerzen nicht typisch wäre. Zudem ergäben sich aus den
Akten Hinweise auf Inkonsistenzen. Eine begründete neurologische Stellungnahme zu
den Fragen, ob aktuell eine neuropathische Schmerzstörung ausgewiesen sei, welche
Behandlungen allfällig noch durchzuführen seien und wie die Leistungsfähigkeit des
Beschwerdeführers sei, fehle. Daher sei eine persönliche neurologische Untersuchung
notwendig (neurologische Aktenbeurteilung vom 24. Mai 2013, UV-act. 248).
B.e Im Auftrag der Suva wurde der Beschwerdeführer am 14. Mai 2014 von Dr. K._,
Facharzt für Neurologie FMH, begutachtet. Zusammenfassend hielt dieser fest, für die
vom Beschwerdeführer geklagten Störungen und Schmerzen hätte sich weder im
neurologischen Untersuchungsbefund noch in sämtlichen durchgeführten Zusatzunter-
suchungen ein Korrelat finden lassen. Die Diagnose eines neuropathischen Schmerzes
könne nicht gestellt werden, da die auslösende Bedingung, nämlich die definierte
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Schädigung einer neuronalen Struktur als Ursache, fehle. Die erforderlichen Kriterien
für die Diagnose eines CRPS seien nicht erfüllt. Dr. K._ diagnostizierte: 1. Schmerzen
und Gefühlsstörungen am linken Fuss, subjektiv nach Trauma am 6. September 2010
ohne objektives klinisches und auch apparatives neurologisches Korrelat; 2. Angabe
von Tiefensensibilitätsstörungen in beiden Füssen ohne sensible Ataxie,
Reflexabschwächung oder neurografische Veränderungen; 3. ein (unfallfremdes)
leichtes, funktionell irrelevantes L5-Syndrom links bei lumbaler Diskushernie (siehe
hierzu auch den Bericht der Klinik für Neurochirurgie am KSSG vom 15. Juli 2014, UV-
act. 305). Ergänzend fügte er an, dass die Ergebnisse der Blutuntersuchung auf eine
ungenügende Medikamenteneinnahme hinweisen würden. Zudem bestünden
Diskrepanzen zwischen den geklagten Beschwerden sowie den geschilderten
Einschränkungen einerseits und dem klinischen Befund andererseits. Auf
neurologischem Fachgebiet seien keine Unfallfolgen erkennbar, die mit überwiegender
Wahrscheinlichkeit eine wesentliche Einschränkung der beruflichen Leistungsfähigkeit
verursacht hätten (Gutachten vom 28. Mai 2014, UV-act. 292).
B.f Kreisärztin L._, Fachärztin für Chirurgie FMH, ging in der Stellungnahme vom 25.
Juli 2014 davon aus, mit überwiegender Wahrscheinlichkeit könne von weiteren
Behandlungsmassnahmen keine Besserung des unfallbedingt beeinträchtigten
Gesundheitszustands erwartet werden (UV-act. 307). Dr. G._ bescheinigte dem
Beschwerdeführer aufgrund einer leichten bis mittelgradigen depressiven Episode aus
rein psychiatrischer Sicht eine „unveränderte ca. 30%ige Arbeitsunfähigkeit“ (Bericht
vom 29. Juli 2014, UV-act. 308).
B.g Im Schreiben vom 15. Oktober 2014 teilte die Suva dem Beschwerdeführer mit,
die Heilkosten- und Taggeldleistungen würden per 19. Oktober 2014 eingestellt, da von
weiteren Behandlungen keine Zustandsverbesserung mehr erwartet werden könne
(UV-act. 322). Mit Verfügung vom 24. Oktober 2014 wies sie das Rentengesuch
ausgehend von einer 100%igen Arbeitsfähigkeit des Beschwerdeführers für
leidensangepasste Tätigkeiten ab (UV-act. 325). Am 13. November 2014 erhob der
Beschwerdeführer „zweifache“ Einsprache. Er beantragte die Weiterausrichtung von
Heilkosten und die Ausrichtung einer Invalidenrente (UV-act. 328; siehe auch die
ergänzende Begründung vom 22. Dezember 2014, UV-act. 332). Mit weiterem
Schreiben vom 27. Februar 2015 (UV-act. 338) reichte er ein von ihm in Auftrag
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gegebenes Gutachten von Dr. M._, Spezialarzt für Neurologie FMH, vom 20. Februar
2015 zur Erschütterung der Beweiskraft des Gutachtens von Dr. K._ ein. Der
Privatgutachter stellte die Hauptdiagnose eines zentralen neuropathischen
Schmerzsyndroms und hielt dafür, aus neurologischer Sicht bestehe eine
Einschränkung der beruflichen Belastbarkeit von mehr als 50%. Eine
Integritätsentschädigung von 55% halte er „gegenwärtig“ für angemessen (UV-act.
339).
B.h Dr. G._ berichtete am 16. April 2015, der Beschwerdeführer leide an einer
mittelschweren bis schweren Symptomatik, die auf eine Verschlechterung des
Gesundheitszustands und den Tod seiner Ehefrau zurückzuführen sei (UV-act. 346).
B.i Am 10. Juni 2015 nahm Dr. K._ Stellung zum Privatgutachten und den Fragen
der Parteien (siehe hierzu UV-act. 347). Für ihn sei die Beurteilung von Dr. M._ nicht
nachvollziehbar. Die vom Beschwerdeführer vorgetragenen Leiden fänden keine
Erklärung auf neurologischem Fachgebiet (UV-act. 352). Hierzu äusserten sich der
Beschwerdeführer am 4. September 2015 (UV-act. 360) und Dr. M._ am 25.
September 2015 (UV-act. 367) kritisch.
B.j Die Beschwerdegegnerin wies die Einsprache vom 13. November 2014 am 27.
Oktober 2015 ab, soweit sie darauf eintrat. Gegenstand der Einsprache könne lediglich
die Verfügung vom 24. Oktober 2014 und der darin enthaltene Rentenentscheid bilden
(UV-act. 368).
C.
C.a Am 27. November 2015 hat der Beschwerdeführer Beschwerde erhoben und
beantragt, „die Einsprache vom 13. November 2014 (mit Begründung vom 22.12.2014)
sei gutzuheissen und die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, eine Rente von 50%
auszurichten“. Eventualiter sei ein Gutachten bei Prof. N._ anzuordnen; alles unter
Kosten- und Entschädigungsfolge. Zur Begründung bringt er im Wesentlichen vor, die
Einschätzung von Dr. K._ sei nicht beweiskräftig (act. G 1).
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C.b Die Verfahrensleitung hat am 3. Dezember 2015 die Sistierung im Verfahren UV
2012/51 aufgehoben und es mit dem Verfahren UV 2015/80 vereinigt (act. G 2 im
Verfahren UV 2015/80).
C.c Mit Präsidialverfügung vom 7. Januar 2016 ist dem Gesuch des
Beschwerdeführers um Bewilligung der unentgeltlichen Rechtspflege für die beiden
Beschwerdeverfahren entsprochen worden (act. G 6 im Verfahren UV 2015/80).
C.d Die Beschwerdegegnerin beantragt in der Beschwerdeantwort vom 14. Januar
2016 die Abweisung der Beschwerden. In Bezug auf den Integritätsschaden dränge
sich
aufgrund fehlenden Anspruchs eine reformatio in peius auf (act. G 7 im Verfahren UV
2015/80).
C.e Anstelle einer schriftlichen Replik hat der Rechtsvertreter des Beschwerdeführers
am 27. Januar 2016 eine mündliche Verhandlung beantragt. Er werde Dr. M._ bitten,
als Sachverständiger an der Verhandlung teilzunehmen „auf Kosten des
Beschwerdeführers“ (act. G 9 im Verfahren UV 2015/80). Das Versicherungsgericht
teilte dem Beschwerdeführer am 16. Mai 2017 mit, es sehe keinen Anlass, M._,
dessen Stellungnahmen aktenkundig seien, als Sachverständigen zu befragen, nicht
zuletzt auch, weil er im Medizinalberuferegister bereits seit 2009 mit dem
Bewilligungsstatus pensioniert geführt werde (act. G 11 im Verfahren UV 2015/80). Am
19. Mai 2017 lud es die Parteien zu einer mündlichen Verhandlung vor (act. G 12 f. im
Verfahren UV 2015/80). Die Beschwerdegegnerin zeigte am 24. Mai 2017 an, sie werde
auf eine Teilnahme verzichten (act. G 14 im Verfahren UV 2015/80). Das
Versicherungsgericht teilte dem Beschwerdeführer daraufhin mit, auf die Durchführung
der angesetzten Verhandlung werde verzichtet, und eröffnete ihm eine Frist für eine
Replik (act. G 15 im Verfahren UV 2015/80). Der Beschwerdeführer erwiderte im
Schreiben vom 19. Juni 2017, er werde eine schriftliche Replik verfassen und sich
vorbehalten, dennoch eine mündliche Verhandlung zu beantragen (act. G 16 im
Verfahren UV 2015/80). In der Replik vom 31. Oktober 2017 hält der Beschwerdeführer
an den Rechtsbegehren fest. In Präzisierung des Rechtsbegehrens Ziff. 2 der
Beschwerde vom 23. Mai 2012 (act. G 1 im Verfahren UV 2012/51) werde eine
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Integritätsentschädigung von 55% beantragt. Ausserdem seien die Kosten für die
Begutachtung bei Dr. M._ von der Beschwerdegegnerin zu tragen. Einen Antrag auf
die Durchführung einer mündlichen Verhandlung nach Abschluss des
Schriftenwechsels hat der Beschwerdeführer nicht gestellt. Dagegen stellte er weitere
medizinische Berichte des KSSG in Aussicht (act. G 22 im Verfahren UV 2015/80).
C.f In der Duplik vom 4. Dezember 2017 hält die Beschwerdegegnerin unverändert an
der beantragten Beschwerdeabweisung fest. Die in der Replik erfolgten Weiterungen
der Rechtsbegehren erachtet sie als unbeachtlich, weil sie dem Gericht ausserhalb der
30-tägigen Rechtsmittelfrist unterbreitet worden seien (act. G 24 im Verfahren UV
2015/80). Sie hat dem Gericht das von der IV-Stelle bei der PMEDA Polydisziplinäre
Medizinische Abklärungen, Zürich, eingeholte polydisziplinäre (internistische,
neurologische, orthopädische, psychiatrische und neuropsychologische) Gutachten
vom 4. August 2016 eingereicht. Die PMEDA-Gutachter bescheinigten darin dem
Beschwerdeführer für leidensangepasste Tätigkeiten eine 100%ige Arbeitsfähigkeit. Als
arbeits¬fähigkeitsrelevanter objektiver Befund liege eine beidseitige Coxarthrose vor
(act. G 24.1 im Verfahren UV 2015/80).

Erwägungen
1.
Hinsichtlich des Anfechtungsgegenstands im Verfahren UV 2015/80 ist zu beachten,
dass im verwaltungsgerichtlichen Beschwerdeverfahren grundsätzlich lediglich
Rechtsverhältnisse zu überprüfen bzw. zu beurteilen sind, zu denen die zuständige
Verwaltungsbehörde vorgängig verbindlich - in Form einer Verfügung bzw. eines
Einspracheentscheids - Stellung genommen hat. Insoweit bestimmt (vorliegend) der
Einspracheentscheid den beschwerdeweise weiterziehbaren Anfechtungsgegenstand.
Umgekehrt fehlt es an einem Anfechtungsgegenstand und somit an einer Sachurteils-
voraussetzung, wenn und insoweit kein Einspracheentscheid ergangen ist (BGE 131 V
164 E. 2.1).
1.1 Die Beschwerdegegnerin ist auf die Einsprache ausschliesslich im Rentenpunkt
eingetreten. Nicht als Anfechtungsgegenstand betrachtete sie den Anspruch auf Heil-
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behandlungskosten, weshalb sie auf das entsprechende Begehren nicht eintrat (UV-
act. 368-5,
Rz 1 b).
1.2 Über den Anspruch auf Heilbehandlungskosten hat die Beschwerdegegnerin in der
Mitteilung vom 15. Oktober 2014 befunden (Einstellung der Leistungen per 19. Oktober
2014, UV-act. 322). Die Einstellung bzw. Abweisung des Gesuchs um
Kostenübernahme über den Einstellungszeitpunkt hinaus erfolgte formwidrig, d.h. nicht
wie im Fall der Verweigerung von Versicherungsleistungen gefordert in Form einer
Verfügung (vgl. dazu Art. 49 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des
Sozialversicherungsrechts [ATSG; SR 830.1]; Art. 124 lit. b der Verordnung über die
Unfallversicherung [UVV; SR 832.202]). Aus der mit „zweifache Einsprache“
bezeichneten Eingabe vom 13. November 2014 geht das fehlende Einverständnis des
Beschwerdeführers mit der formwidrig angeordneten Einstellung der Heilkosten hervor,
weshalb die Beschwerdegegnerin verpflichtet gewesen wäre, eine Verfügung zu
erlassen, gegen die hätte Einsprache erhoben werden können (BGE 134 V 145). Dies
hat sie offenbar bislang (zu Unrecht) unterlassen. Dennoch erweist es sich als
rechtmässig, dass die Beschwerdegegnerin im angefochtenen Einspracheentscheid
vom 27. Oktober 2015 auf die Einsprache betreffend die Einstellung der Heilkosten
nicht eingetreten ist. Der Beschwerdeführer bringt denn auch nichts Gegenteiliges vor.
Im Verfahren UV 2015/80 ist demnach einzig der Anspruch des Beschwerdeführers auf
eine Invalidenrente zu prüfen. Über den Anspruch auf Heilbehandlung wird die
Beschwerdegegnerin noch eine Verfügung zu erlassen haben.
2.
Zu prüfen sind nachfolgend die Ansprüche des Beschwerdeführers auf
Rentenleistungen. Der Anspruch auf Integritätsentschädigung ist nicht mehr zu prüfen,
nachdem der Beschwerdeführer die Beschwerde vom 23. Mai 2012 gegen den
Einspracheentscheid vom 18. April 2012 am 7. März 2018 zurückgezogen hat und das
davon betroffene Verfahren UV 2012/51 mit separatem Entscheid des
Versicherungsgerichts abgeschrieben worden ist.
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2.1 Am 1. Januar 2017 sind die revidierten Bestimmungen des Bundesgesetzes über
die Unfallversicherung (UVG; SR 832.20) und der UVV in Kraft getreten. Gemäss Abs. 1
der Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. September 2015 werden
Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor deren Inkrafttreten ereignet haben,
und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausgebrochen sind, nach
bisherigem Recht gewährt. Vorliegend finden daher die bis 31. Dezember 2016 gültigen
Bestimmungen Anwendung.
2.2 Ist die versicherte Person infolge des Unfalls zu mindestens 10% invalid (Art. 8
ATSG), so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente (Art. 18 Abs. 1 UVG). Invalidität ist
gemäss Art. 8 Abs. 1 ATSG die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde
ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (zum Begriff der Erwerbsunfähigkeit siehe Art.
7 Abs. 1 und 2 ATSG). Für die Bestimmung des Invaliditätsgrads wird das
Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach Eintritt der Invalidität und nach
Durchführung der medizinischen Behandlung und allfälliger
Eingliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei ausgeglichener
Arbeitsmarktlage erzielen könnte, in Beziehung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das
sie erzielen könnte, wenn sie nicht invalid geworden wäre (Art. 16 ATSG). Die
Invalidenrente beträgt bei Vollinvalidität 80% des versicherten Verdienstes; bei
Teilinvalidität wird sie entsprechend gekürzt (Art. 20 Abs. 1 UVG). Der Rentenanspruch
entsteht, wenn von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte
Besserung des Gesundheitszustands der versicherten Person mehr erwartet werden
kann und allfällige Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung
abgeschlossen sind (Art. 19 Abs. 1 UVG).
2.3 Die Unfallkausalität bildet Anspruchsvoraussetzung für sämtliche Versicherungs-
leistungen der Unfallversicherung. Eine Leistungspflicht des Unfallversicherers besteht
demnach nur für Gesundheitsschäden, die natürlich und adäquat-kausal mit einem
versicherten Unfallereignis zusammenhängen (vgl. dazu BGE 129 V 181 f. E. 3.1 f.). Für
die Beantwortung der Frage nach dem Bestehen natürlicher Kausalzusammenhänge im
Bereich der Medizin ist das Gericht in der Regel auf Angaben ärztlicher Experten oder
Expertinnen angewiesen. Die Frage nach dem adäquaten Kausalzusammenhang ist
demgegenüber eine Rechtsfrage, die vom Gericht nach den von Doktrin und Praxis
entwickelten Regeln zu beurteilen ist.
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2.4 Hinsichtlich des Beweiswerts eines Arztberichts ist entscheidend, ob der Bericht
für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch
die beklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese)
abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Situation einleuchtet und
ob die Schlussfolgerungen des Experten oder der Expertin begründet sind.
Ausschlaggebend für den Beweiswert eines ärztlichen Gutachtens ist grundsätzlich
weder dessen Herkunft noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag
gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten (BGE 125 V 352 E. 3a).
3.
Zunächst ist die Kausalität zwischen dem Unfallereignis vom 6. September 2010 und
den vom Beschwerdeführer (mit Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit) geklagten
Leiden zu prüfen.
3.1 Dr. K._ gelangte im Rahmen seiner Begutachtung zur Auffassung, es bestehe
kein relevantes objektivierbares neurologisches Korrelat zu den vom Beschwerdeführer
geklagten Leiden (UV-act. 292-26). Insbesondere hätten sich keine objektivierbaren
Störungen im Bereich des linken Fusses nachweisen lassen, die auf eine eindeutige
Nervenschädigung hindeuten würden (UV-act. 292-25). In damit zu vereinbarender
Weise hielt Dr. E._ fest, die (teilweise) recht diffusen Angaben des
Beschwerdeführers bzw. die sensiblen Störungen könnten keinem Versorgungsgebiet
zugeordnet werden. Die Neurographie ergab Normalbefunde. Als einziger Hinweis auf
eine neurogene Läsion nannte er eine pathologische Spontanaktivität, die im EMG des
M. abductor hallucis aufgetreten sei (UV-act. 53-3 f.). Bezüglich der Spontanaktivität
legte Dr. K._ ausführlich und schlüssig dar, weshalb diese keine mit überwiegender
Wahrscheinlichkeit objektivierbare Unfallfolge darzustellen vermöge. Zunächst wies er
zutreffend auf die diesbezüglich widersprüchlichen Angaben von Dr. E._ und die
erhöhte Fehleranfälligkeit der angewandten, sonst eher selten durchgeführten
Untersuchungsmethode hin. Von Bedeutung ist sodann, dass gemäss plausibler
Beurteilung von Dr. K._ aus der Spontanaktivität für sich allein nicht auf die
Unfallkausalität geschlossen werden könne und insbesondere auch die im MRI
nachgewiesene (unbestrittenermassen unfallfremde) lumbale Diskushernie bzw. die
übrigen degenerativen Veränderungen als Ursache in Betracht fielen (UV-act. 292-24 f.;
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zur Lumboischialgie links mit/bei breitbasiger Diskushernie L4/5 siehe den Bericht der
Klinik für Neurochirurgie am KSSG vom 15. Juli 2014, UV-act. 305).
3.2 Aus dem Privatgutachten von Dr. M._ ergeben sich keine objektiv wesentlichen
Gesichtspunkte, die Dr. K._ ausser Acht gelassen hätte. Vielmehr gehen die
privatgutachterlichen Ausführungen in einer unkritischen Übernahme der vom
Beschwerdeführer geschilderten Leiden (UV-act. 339-9; siehe auch UV-act. 367-1) und
in einer allgemeinen Wiedergabe medizinischer Literatur (siehe etwa UV-act. 339-5 ff.)
auf, ohne dass daraus eine individuell-konkrete Würdigung der Verhältnisse des
Beschwerdeführers oder ein objektivierbarer unfallbedingter Befund erkennbar wird
(vgl. auch die Kritik von Dr. K._ in UV-act. 352-3). Von Bedeutung ist sodann, dass
Dr. M._ keinen Grund sah, an der korrekten Durchführung der von Dr. K._
vorgenommenen Untersuchungen und deren Beurteilungen zu zweifeln. Dessen
Gutachten sei professionell und fachgerecht ausgeführt (UV-act. 339-1). Gegen die
Überzeugungskraft des Privatgutachtens sprechen sodann die nicht hinterfragten
Schlussfolgerungen, die Dr. M._ zieht („Krankheitsbilder, die zweifellos
unfallverursacht sind“, UV-act. 339-5). Das verträgt sich schlecht mit der Tatsache,
dass er hierfür weder eine nähere Begründung noch objektive Befunde benennt und
die Aktenlage diesbezüglich ein kontroverses Bild vermittelt. Ergänzend kann auf die
schlüssige und sachliche Stellungnahme von Dr. K._ vom 10. Juni 2015 verwiesen
werden (UV-act. 352). Aus der Beurteilung von Dr. M._ vom 25. September 2015
(UV-act. 367) ergeben sich ebenfalls keine objektivierbaren Befunde für ein
unfallkausales Leiden oder objektiv relevante Gesichtspunkte, die Dr. K._ übersehen
oder falsch gewürdigt hätte. Wie die Beschwerdegegnerin zutreffend ausgeführt hat,
vermag die Kritik von Dr. M._ betreffend den Verzicht auf eine sensible Neurografie
keine Zweifel an der Beurteilung von Dr. K._ zu begründen (act. G 7, Rz 5.2 lit. f im
Verfahren UV 2015/80). Der Vollständigkeit halber ist zu bemerken, dass Dr. M._
gemäss Eintrag im Medizinalberuferegister seit 2009 „pensioniert“ ist bzw. über keine
aktive Berufsausübungsbewilligung mehr verfügt (<https://www.medregom.admin.ch>,
abgerufen am 4. Januar 2017). Vor diesem Hintergrund erscheinen gewisse Zweifel in
Bezug auf die Aktualität seiner Fachkenntnisse nicht aus der Luft gegriffen und seine
zumindest formell gesetzwidrige Gutachtertätigkeit nicht unbedenklich (vgl. Urteil des
Bundesgerichts vom 3. Dezember 2012, 8C_436/2012, E. 3.4, sowie das Schreiben
des Versicherungsgerichts vom 16. Mai 2017, act. G 11 im Verfahren UV 2015/80).
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3.3 Dr. O._, Spezialarzt Orthopädie FMH, schloss im Bericht vom 17. Februar 2011
aus orthopädischer Sicht ebenfalls einen wesentlichen pathologischen Befund aus (UV-
act. 73). Des Weiteren ergaben sich auch aus den in der Klinik für Nuklearmedizin am
KSSG am 11. Februar 2011 durchgeführten Untersuchungen keine objektiv relevanten
Befunde (Bericht vom 14. Februar 2011, UV-act. 76; siehe auch den Bericht über die
radiologischen Untersuchungen am linken Fuss und am oberen linken Sprunggelenk
vom 19. Januar 2012, UV-act. 143).
3.4 Aus den Ausführungen des Beschwerdeführers (act. G 1 und G 22 im Verfahren UV
2015/80) gehen ebenfalls keine Hinweise auf einen objektivierbaren unfallbedingten
Befund hervor. Sie enthalten auch keine Ausführungen, die geeignet wären, die dies-
bezügliche Beurteilung von Dr. K._ in Zweifel zu ziehen. Vielmehr fokussieren sich die
Vorbringen auf die Frage der Simulation bzw. auf die Leidenspräsentation (act. G 1, Rz
18 ff. im Verfahren UV 2015/80). Die Kritik des Beschwerdeführers, Dr. K._ habe das
von Dr. M._ beschriebene Hinken übersehen (act. G 1, Rz 13 und Rz 20 im Verfahren
UV 2015/80) und sei deshalb „kein guter Beobachter“, zielt im Übrigen ins Leere. Denn
Dr. K._ berichtete ebenfalls von wahrgenommenem Schonhinken („im Gangbild
Schonhinken links“, UV-act. 292-18). Entgegen der nicht näher begründeten Ansicht
des Beschwerdeführers (act. G 1, Rz 26) sind keine Anhaltspunkte erkennbar, die
geeignet wären, Zweifel an der Unvoreingenommenheit von Dr. K._ zu begründen.
3.5 Die Einschätzung von Dr. K._ findet ferner ihre Bestätigung in den Beurteilungen
des neurologischen und orthopädischen PMEDA-Gutachters. Ersterer gelangte
ebenfalls zur Auffassung, dass sich kein neurologisches Korrelat der anamnestisch
geschilderten Beschwerden finde (act. G 24.1, S. 18, im Verfahren UV 2015/80).
Letzterer stellte dar, dass die in 2010 stattgehabte Verletzung des linken Fusses als
abgeheilt anzusehen sei. Das objektive funktionelle Ergebnis sei gut. Einschränkungen
der Arbeitsfähigkeit führte er ausschliesslich auf die nicht unfallbedingte Coxarthrose
zurück (act. G 24.1, S. 23, im Verfahren UV 2015/80).
3.6 Mit der Beschwerdegegnerin (siehe act. G 7 im Verfahren UV 2015/80, Rz 5.2 d) ist
damit davon auszugehen, dass der Beschwerdeführer aus neurologischer Sicht nicht
an organisch ausgewiesenen Schmerzen leidet. Die Beschwerdegegnerin hat im
Einspracheentscheid vom 27. Oktober 2015 die normativen Grundlagen für die
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vorliegend anzunehmende Adäquanzprüfung zutreffend dargelegt (BGE 115 V 133).
Ihre Qualifikation des Unfallereignisses als mittelschwer im engeren Sinn und ihre
Ausführungen zum Fehlen der für die Bejahung der Adäquanz erforderlichen Anzahl
Kriterien sind in allen Punkten überzeugend. Darauf kann verwiesen werden (UV-act.
368-15), zumal der Beschwerdeführer dagegen nichts Substanziiertes ins Feld führt.
Demnach stehen weder die nicht organisch ausgewiesenen geklagten Schmerzen noch
das depressive Leiden (siehe hierzu etwa den Bericht von Dr. G._ vom 29. Juli 2014,
UV-act. 308 bzw. noch deutlicher seinen Bericht vom 16. April 2015, UV-act. 346) in
einem adäquaten Zusammenhang zum Unfallereignis vom 6. September 2010. Unter
diesen Umständen kann offen bleiben, wie die vom Beschwerdeführer geklagten
Leiden neurologisch exakt zu diagnostizieren sind und ob sowie gegebenenfalls in
welchem Ausmass sie zu einer Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit führen. Ebenso
erübrigen sich Weiterungen zur Frage nach deren natürlichen Unfallkausalität. Unter
diesen Umständen ist ein Bedarf für die vom Beschwerdeführer beantragten weiteren
medizinischen Abklärungen (act. G 1, Rz 26, sowie act. G 22, Rz 19 f., im Verfahren UV
2015/80) zu verneinen.
3.7 Die Beschwerdegegnerin anerkennt allein aus orthopädischer Sicht einen unfall-
bedingten Gesundheitsschaden (siehe UV-act. 368-15 unten). Gemäss Aktenlage
ergeben sich daraus für leidensangepasste Tätigkeiten keine quantitativen
Einschränkungen der Arbeitsfähigkeit (UV-act. 140-7). Dies deckt sich mit der
Beurteilung durch den orthopädischen PMEDA-Gutachter (act. G 24.1, S. 23, im
Verfahren UV 2015/80). Die Beschwerdegegnerin hat zutreffend dargelegt, dass bei
einer 100%igen Arbeitsfähigkeit für leidensangepasste Tätigkeiten der
rentenbegründende Mindestinvaliditätsgrad von 10% (Art. 18 Abs. 1 UVG) nicht
erreicht wird. Darauf kann verwiesen werden, zumal der Beschwerdeführer die
Ermittlung des Invaliditätsgrads durch die Beschwerdegegnerin an und für sich nicht
beanstandet hat.
3.8 Zusammenfassend sind unfallbedingte Beeinträchtigungen der Arbeitsfähigkeit für
leidensangepasste Tätigkeiten nicht ausgewiesen. Die Beschwerdegegnerin hat das
Rentengesuch des Beschwerdeführers mangels rentenbegründenden Invaliditätsgrads
zu Recht abgewiesen.
4.
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4.1 Nach dem Gesagten ist die Beschwerde abzuweisen.
4.2 Gerichtskosten sind keine zu erheben (Art. 61 lit. a ATSG).
4.3 Ausgangsgemäss hat der Beschwerdeführer keinen Anspruch auf eine Partei-
entschädigung. Dem Beschwerdeführer ist die unentgeltliche Rechtsverbeiständung
am 7. Januar 2016 bewilligt worden (act. G 6 im Verfahren UV 2015/80). Eine Partei,
der die unentgeltliche Rechtspflege gewährt wurde, ist zur Nachzahlung verpflichtet,
sobald sie dazu in der Lage ist (Art. 99 Abs. 2 des Gesetzes über die
Verwaltungsrechtspflege[VRP; sGS 951.1] i.V.m. Art. 123 Abs. 1 der Schweizerischen
Zivilprozessordnung [ZPO/CH; SR 272]). Die Parteientschädigung wird vom
Versicherungsgericht festgesetzt und ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der
Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses bemessen (Art.
61 lit. g ATSG). In der Verwaltungsrechtspflege beträgt das Honorar vor
Versicherungsgericht nach Art. 22 Abs. 1 lit. b HonO pauschal Fr. 1'000.-- bis Fr.
12'000.--. Dieses ist im Fall der unentgeltlichen Rechtsverbeiständung um einen Fünftel
zu kürzen (Art. 31 Abs. 3 AnwG).
4.3.1 Für die Rechtsvertretung im Beschwerdeverfahren UV 2015/80 erscheint mit
Blick auf die Anforderungen und Komplexität der Streitsache eine pauschale Partei-
entschädigung von Fr. 3‘750.-- angemessen. Somit hat der Staat den Rechtsvertreter
des Beschwerdeführers unter Berücksichtigung der Fünftelskürzung pauschal mit Fr.
3‘000.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu entschädigen.
4.4 Der Beschwerdeführer beantragt schliesslich, die Kosten für das Privatgutachten
von Dr. M._ seien von der Beschwerdegegnerin zu tragen (act. G 22 im Verfahren UV
2015/80). Die Ausführungen von Dr. M._ sind für die Beurteilung des Leistungs-
anspruchs des Beschwerdeführers nicht massgeblich gewesen (vgl. vorstehende E.
3.2). Die Voraussetzungen für eine Kostenübernahme durch die Beschwerdegegnerin
sind damit nicht erfüllt (Art. 45 ATSG; Urteile des Bundesgerichts vom 29. Juni 2010,
9C_158/2010, E. 6.2, und vom 16. April 2013, 8C_708/2012, E. 6). Da das
Privatgutachten im Verwaltungsverfahren bezüglich Rente ergangen ist, werden dessen
Kosten auch nicht von der für das Beschwerdeverfahren gewährten unentgeltlichen
Rechtspflege erfasst.
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