Decision ID: 0ceb60aa-6cab-4359-bc6f-298c52843da4
Year: 2015
Language: de
Court: SG_KGN
Chamber: SG_KGN_999
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

in Sachen
A._,
Beschwerdeführer,
vertreten durch B._ und C._,
diese wiederum vertreten durch Rechtsanwalt lic. oec. Hermann Grosser,
Kriessernstrasse 40, 9450 Altstätten,
gegen
IV-Stelle des Kantons St. Gallen, Postfach 368, 9016 St. Gallen,
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Beschwerdegegnerin,
betreffend
medizinische Massnahmen (pflegerische Massnahmen; Kinderspitex
ab 1.3.2012 - 30.9.2013)
Sachverhalt:
A.
A.a A._ wurde im Monat seiner Geburt von seinen Eltern bei der IV-Stelle des
Kantons St. Gallen zum Bezug von Leistungen der Invalidenversicherung angemeldet
(IV-act. 1). Er litt insbesondere an einer Mikrocephalie und an einer symptomatischen
Epilepsie (vgl. IV-act. 133). Auf eine Anfrage der IV-Stelle zum Pflege- und
Betreuungsaufwand des Versicherten (vgl. IV-act. 8) teilte der Schweizer Kinderspitex
Verein am 25. Juli 2011 mit (IV-act. 33), es falle ein einmaliger Aufwand von fünf
Stunden für die Erstabklärung und die Beratung, ein monatlicher Aufwand von (gemeint
wohl: mindestens) drei Stunden für die Beratung im weiteren Verlauf sowie ein
wöchentlicher Aufwand von knapp zehn Stunden für die tägliche Beurteilung des
Allgemeinzustandes (zehn Minuten pro Tag), das Einführen von Sonden und deren
Fixierung (zehn Minuten pro Tag), medizinische Massnahmen im Zuge der Sonden-
Ernährung (4 × 20 Minuten pro Tag), die Verabreichung von Medikamenten per Sonde
(3 × 15 Minuten pro Tag), die Überwachung mit medizinischer Notfallintervention
(Anfälle mit Atemstillstand; 420 Minuten pro Tag) und physiotherapeutische
Massnahmen (30 Minuten pro Tag) an. Mit einer Verfügung vom 17. Oktober 2011 (IV-
act. 46) erteilte die IV-Stelle eine Kostengutsprache für durch die Kinderspitex
durchgeführte pflegerische Massnahmen im Umfang von 60 Stunden pro Monat, fünf
Stunden für die Erstabklärung und „danach vier Stunden für die weitere Abklärung und
Beratung“ für den Zeitraum vom 31. März 2011 bis zum 31. August 2011. Mit einer
weiteren Verfügung erteilte die IV-Stelle am 18. Oktober 2011 (IV-act. 47) eine
Kostengutsprache für durch die Kinderspitex durchgeführte pflegerische Massnahmen
im Umfang von vier Stunden pro Monat für die Abklärung und Beratung. Zur
Begründung führte sie aus, aufgrund der grosszügigen Kostengutsprache in erhöhtem
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Ausmass für die ersten fünf Lebensmonate des Versicherten sei davon auszugehen,
dass die Spitex dessen Eltern genügend habe instruieren und in der Pflege anleiten
können. Die epileptischen Anfälle träten gemäss den Akten ungefähr alle 36 Stunden
auf. Es sei unverhältnismässig, eine ständige Anwesenheit der Kinderspitex
sicherzustellen. Die Notfallmassnahmen müssten deshalb durch die Eltern selber
gewährleistet werden. Auch der Umgang mit der Ernährungssonde (mit Ausnahme des
Anbringens der Sonde) sei den Eltern möglich. Dagegen liess der Versicherte am
19. November 2011 (Postaufgabe) eine Beschwerde erheben (IV 2012/3, act. G 1).
A.b Am 28. Februar 2012 forderte die IV-Stelle das Ostschweizer Kinderspital auf (IV-
act. 80), eine neue Verordnung für die Kinderspitex unter Berücksichtigung des IV-
Rundschreibens Nr. 308 auszustellen. Am 6. August 2012 ging ihr eine neue
Verordnung zu (IV-act. 101). In dieser Verordnung waren ein jährlicher Aufwand von 40
Stunden für die Beratung und die Abklärung und ein wöchentlicher Aufwand von 25,5
Stunden (Beurteilung des Allgemeinzustandes, zweimal täglich, Einführen der
Magensonde, einmal täglich, Verabreichung von Flüssigkeit und Nahrung, viermal
täglich, Verabreichung von Medikamenten, dreimal täglich, Fixation der Magensonde,
einmal täglich, und Darmmassage, dreimal wöchentlich) veranschlagt worden. Die
Eltern des Versicherten gaben am 7. August 2012 telefonisch an (IV-act. 102), die
Kinderspitex besuche die Familie viermal pro Woche für jeweils einen halben Tag bzw.
drei bis vier Stunden. Die Pflegepersonen kümmerten sich um eine, manchmal um zwei
Sondenmahlzeiten, um die Verabreichung der Medikamente und um das Wickeln und
Baden des Versicherten. Dr. med. D._ vom IV-internen regionalen ärztlichen Dienst
(RAD) führte am 24. August 2012 in einer Aktenbeurteilung aus (IV-act. 105), die
Ernährungssituation scheine ihm etwas auffällig. Es werde betont, dass die Sonde bei
jedem oralen Trinkversuch gewechselt werden müsse, während bei vielen anderen
Kindern Trinkversuche bei liegender Sonde durchgeführt würden. Dem Versicherten
seien zudem eine Pumpe, ein Tischständer und ein Infusionsständer zugesprochen
worden, was bedeute, dass die Sondennahrung nicht mehr von Hand, sondern via
Pumpe eingegeben werde. In dieser Situation erscheine es ungewöhnlich, die Sonde
täglich wechseln zu wollen. Innerhalb des von der Mutter des Versicherten
angegebenen Zeitraumes von drei bis vier Stunden pro Tag könne bei
Pumpenernährung maximal ein Ernährungs- und Medikamenteneinsatz erfolgen. Die
Darmmassage müsse wegen des schlaffen Darms erfolgen. Dies sei allerdings eine
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Aufgabe der Eltern. Zusammenfassend scheine ein Einsatz von 60–65 Minuten pro Tag
gerechtfertigt, was 18 Stunden pro Monat entspreche. Für die Abklärung und die
Beratung dürften zwei Stunden pro Monat genügen, da ja auch noch eine direkte
Beratung durch das Therapiezentrum und die Ärzte erfolge. Mit einem Vorbescheid
vom 5. September 2012 teilte die IV-Stelle dem Versicherten mit, dass die Übernahme
der Kosten von 18 plus zwei Stunden pro Monat für von der Kinderspitex erbrachte
Pflegeleistungen vorgesehen sei (IV-act. 110). Dagegen wandten die Eltern des
Versicherten am 5. Oktober 2012 ein (IV-act. 118), sie könnten den vorgesehenen
Entscheid nicht nachvollziehen. Sie kümmerten sich rund um die Uhr um ihren
schwerstbehinderten Sohn und seien dringend auf jede Unterstützung angewiesen.
Eine Stunde pro Tag reiche mitnichten für die gesamte Pflege aus. Sie seien den
ganzen Tag über mit ihrem Sohn beschäftigt, spielten mit ihm, förderten ihn und
fütterten ihn mit der Magensonde fast rund um die Uhr. Die Nächte seien ebenfalls
anspruchsvoll und anstrengend. Eine Unterstützung von drei bis vier Stunden am Tag
sei doch nicht zu viel verlangt. Am 23. Oktober 2012 ging der IV-Stelle eine korrigierte
Spitex-Verordnung zu (IV-act. 120). In dieser wurde ein Aufwand von 40 Stunden pro
Jahr und 38,2 Stunden pro Woche veranschlagt, unter anderem zusätzlich auch für die
Hautpflege und die Kontrolle der Sondeneinstichstelle (zweimal täglich) sowie für die
Überwachung des Versicherten aufgrund der hohen Aspirationsgefahr. Am
5. November 2012 liessen die Eltern des Versicherten ergänzend einwenden, es sei auf
die Spitex-Verordnung abzustellen. Andernfalls seien ergänzende Abklärungen
notwendig. Am 18. März 2013 verfügte die IV-Stelle die Zeit vom 1. März 2012 bis zum
30. September 2013 eine Kostengutsprache für von der Kinderspitex erbrachte
Leistungen im Umfang von 18 plus zwei Stunden pro Monat (IV-act. 136).
A.c Bereits am 16. Januar 2012 hatte eine Abklärung zur Ermittlung der Hilflosigkeit
des Versicherten im Haushalt seiner Eltern stattgefunden (IV-act. 73). Die
Abklärungsperson hatte in ihrem Bericht vom 1. Februar 2012 festgehalten, die
Behandlungspflege nehme täglich rund fünfeinhalb Stunden (326 Minuten) in Anspruch.
Davon sei der altersentsprechende Aufwand von 105 Minuten für die Ernährung in
Abzug zu bringen. Bis zum 31. August 2011 seien sodann die Spitexleistungen von 15
Stunden pro Woche bzw. gut zwei Stunden pro Tag (126 Minuten) in Abzug zu bringen.
Ab dem Zeitpunkt der Reduktion der Spitexleistungen per 1. September 2011 sei bloss
noch eine Stunde pro Woche abzuziehen (neun Minuten pro Tag). Der
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behinderungsbedingte Mehraufwand betrage also eine Stunde und 35 Minuten (bis
31. August 2011) bzw. drei Stunden und 32 Minuten pro Tag.
B.
B.a Gegen die Verfügung vom 18. März 2013 betreffend Kinderspitex-Leistungen
liessen die Eltern des Versicherten (nachfolgend: Beschwerdeführer) am 3. Mai 2013
eine Beschwerde erheben (act. G 1). Sie liessen die Zusprache von pflegerischen
Massnahmen im bisherigen Rahmen beantragen. Zur Begründung liessen sie im
Wesentlichen ausführen (vgl. act. G 2 und G 6), die Beschränkung der Kostenvergütung
für eine Betreuung rund um die Uhr im IV-Rundschreiben Nr. 308 sei gesetzwidrig.
Zudem habe sich der Gesundheitszustand des Beschwerdeführers nicht wesentlich
verändert, weshalb es unzulässig gewesen sei, die Leistungen anzupassen.
Schliesslich setze eine Anpassung eine Abklärung vor Ort voraus.
B.b Die Beschwerdegegnerin beantragte am 16. September 2013 die Abweisung der
Beschwerde (act. G 10). Zur Begründung führte sie im Wesentlichen aus, der Höchst
betrag gemäss dem IV-Rundschreiben Nr. 308 sei vorliegend irrelevant, weil dem
Beschwerdeführer ein tieferer Betrag zugesprochen worden sei. Der zu vergütende
Pflegeaufwand sei anhand der Angaben der Kinderspitex, der Eltern des
Beschwerdeführers und einer fachärztlichen Einschätzung ermittelt worden. Für die
nicht medizinischen Pflegeleistungen erhalte der Beschwerdeführer eine
Hilflosenentschädigung (samt Intensivpflegezuschlag). Weiter wies die
Beschwerdegegnerin - bezugnehmend auf das Verfahren IV 2012/3 betreffend die
Verfügung vom 18. Oktober 2011 - darauf hin, dass bis Ende Februar 2012 Leistungen
im früheren Ausmass ausgerichtet worden seien, weshalb der Beschwerdeführer
diesbezüglich faktisch nicht beschwert sei.
B.c Am 25. November 2013 liess der Beschwerdeführer an seinem Antrag festhalten
und die Abschreibung des Verfahrens IV 2012/3 zufolge Gegenstandslosigkeit
beantragen (act. G 15).
B.d Mit einem Entscheid vom 10. Dezember 2013 (IV 2012/3, vgl. oben Erw. A.a)
wurde das Beschwerdeverfahren betreffend die Verfügung vom 18. Oktober 2011
zufolge Gegenstandslosigkeit abgeschrieben.
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B.e Am 24. März 2014 gingen dem Versicherungsgericht die Zeiterfassungen der
Kinderspitex für den Zeitraum von März 2012 bis September 2013 zu (act. G 20).

Erwägungen:
1. Aufgrund des in formelle Rechtskraft erwachsenen Entscheides IV 2012/3 vom
10. Dezember 2013 ist der Anspruch auf pflegerische Massnahmen für den Zeitraum
von Mai 2011 bis und mit Februar 2012 nicht mehr zu beurteilen. Das vorliegende
Verfahren betrifft nur den Anspruch auf pflegerische Massnahmen ab dem 1. März
2012.
2. Der Beschwerdeführer lässt geltend machen, die Voraussetzungen für eine
Anpassung der Kostengutsprache für Pflegeleistungen seien nicht erfüllt gewesen, weil
sich der massgebende Sachverhalt seit der Leistungszusprache bzw. der letztmaligen
Leistungsanpassung nicht verändert habe. Zwar mag zutreffen, dass sich der
massgebende Sachverhalt im relevanten Zeitraum nicht wesentlich verändert hat. Eine
solche Veränderung ist allerdings auch nicht der Grund für die Neufestsetzung der
Kostengutsprache ab 1. März 2012 gewesen. Vielmehr hatte die Beschwerdegegnerin
ihre Kostengutsprache befristet. Nach Ablauf der Befristung hat sie dann die
Leistungsvoraussetzungen umfassend neu geprüft. Gemäss der konstanten
bundesgerichtlichen Rechtsprechung muss die Zulässigkeit einer solchen
umfassenden Überprüfung wohl bejaht werden (vgl. BGE 125 V 410 E. 2 S. 412 f., das
Urteil des Bundesgerichts I 81/99 vom 15. Februar 2000, E. 2a, und BGE I 489/05 vom
4. April 2007, E. 6.1 zur verwandten Frage der Eintretensvoraussetzungen auf eine
Neuanmeldung nach einer befristeten Leistungszusprache, das Urteil des
Bundesgerichts I 88/04 vom 24. Mai 2005, E. 3.1, zur Befristung im Allgemeinen und
das Urteil des Bundesgerichts 9C_965/2012, 9C_21/2013 vom 5. August 2013 zur
Pflicht zur umfassenden Prüfung eines Leistungsanspruchs im Rahmen einer
Neuanmeldung bzw. eines Revisionsverfahren). Folglich ist nicht zu beanstanden, dass
die Beschwerdegegnerin den Anspruch auf Vergütung von Pflegeleistungen umfassend
neu geprüft hat.
3.
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3.1 Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr einen Anspruch auf die zur
Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendigen Massnahmen (Art. 13 Abs. 1 IVG).
Die medizinischen Massnahmen umfassen die Behandlung, die vom Arzt selbst oder
auf seine Anordnung von medizinischen Hilfspersonen vorgenommen wird (Art. 14
Abs. 1 lit. a IVG). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines
Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter
Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen
Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV). Von den
medizinischen Massnahmen zu unterscheiden sind die Betreuungsleistungen, die einen
Anspruch auf eine Hilflosenentschädigung entstehen lassen. Die
Hilflosenentschädigung für Minderjährige, die zusätzlich eine intensive Betreuung
brauchen, wird um einen Intensivpflegezuschlag erhöht. Während Behandlungskosten
in effektiver Höhe vergütet werden, ist der Intensivpflegezuschlag in drei Stufen
pauschaliert (Art. 42 Abs. 3 IVG). Anrechenbar als Betreuung ist der Bedarf an
Behandlungs- und „Grundpflege“ im Vergleich zu nicht behinderten Minderjährigen
gleichen Alters. Nicht anrechenbar ist der Zeitaufwand für ärztlich verordnete
medizinische Massnahmen, die durch medizinische Hilfspersonen vorgenommen
werden (Art. 39 Abs. 2 Satz 2 IVV).
3.2 Nicht jede Pflegeleistung ist eine medizinische Massnahme im Sinne von Art. 13
Abs. 1 i.V.m. Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG. Eine Pflegeleistung kann nämlich auch eine
Betreuung einer hilflosen Person sein. Medizinische Massnahmen begründen einen
Anspruch auf die Vergütung der effektiven Kosten. Betreuungsleistungen für hilflose
Personen begründen dagegen einen Anspruch auf eine Entschädigungspauschale in
der Form des Intensivpflegezuschlages (Art. 42 Abs. 3 IVG). Hinsichtlich des
Entschädigungsanspruchs ist folglich relevant, ob eine Pflegeleistung als eine
medizinische Massnahme oder als eine Betreuungsleistung für eine hilflose Person zu
qualifizieren ist. Um eine medizinische Massnahme handelt es sich bei jenen
Pflegeleistungen, die vom Arzt selbst oder auf dessen Anordnung von einer
medizinischen Hilfsperson vorgenommen werden (Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG i.V.m. Art. 39
Abs. 2 Satz 2 IVV). Darüber hinaus muss sie ihrer Natur nach aber auch medizinischer
Art sein, das heisst es muss sich um eine Leistung handeln, die nur von einer
medizinischen Hilfsperson erbracht werden darf. Massgebend ist somit nicht allein die
Qualifikation der die Leistung erbringenden Person, sondern auch die Qualität der
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erbrachten Leistung. Die in den beiden IV-Rundschreiben Nr. 297 und Nr. 308
enthaltenen Listen können diese Interpretation der massgebenden Gesetzes- und
Verordnungsbestimmungen weder einschränken noch erweitern, denn das wäre durch
die Aufsichtsfunktion des zuständigen Bundesamtes nicht gedeckt. Die beiden
Rundschreiben können also nicht mehr sein als eine Hilfe bei der Interpretation der
massgebenden Gesetzes- und Verordnungsbestimmungen, indem sie jene
Pflegeleistungen aufzählen, die typischerweise medizinische Massnahmen sind, weil
sie die notwendige medizinische Qualität aufweisen und weil sie im Normalfall durch
eine bei der Kinderspitex beschäftigte medizinische Hilfsperson ausgeführt werden.
Dies schliesst es aus, die Listen als abschliessend zu betrachten, denn sonst würde
der Anwendungsbereich der massgebenden Gesetzes- und
Verordnungsbestimmungen allenfalls unzulässigerweise eingeschränkt. Es ist aber
auch nicht zulässig, die beiden Listen so zu interpretieren, dass nur die medizinische
Qualität der erbrachten Leistungen, nicht aber die Qualifikation der Pflegenden
massgebend sei, denn eine Pflegeleistung ist nach dem Sinn und Zweck der
massgebenden Gesetzes- und Verordnungsbestimmungen unabhängig von ihrer
medizinischen Qualität nur dann eine medizinische Massnahme, wenn sie von einer
medizinischen Hilfsperson geleistet wird.
3.3 Im IV-Rundschreiben Nr. 297 ist darauf hingewiesen worden, dass nur derjenige
Zeitbedarf angerechnet werden dürfe, den eine Pflegeperson effektiv benötigt habe.
Für Leistungen, die von nicht beruflich an der Krankenpflege mitwirkenden Personen
(mit oder ohne vorangegangene Instruktion durch die Pflegefachperson) selbständig
durchgeführt werden könnten, dürfe kein Zeitaufwand angerechnet werden. Daraus
folgt, dass jene in der Liste aufgeführten Massnahmen, die beispielsweise von den
Eltern einer versicherten Person oder von anderen Bezugspersonen übernommen
werden, nicht als medizinische Massnahme vergütet werden dürfen. Dies entspricht
dem Wortlaut des Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG, denn es handelt sich zwar um
Behandlungsmassnahmen, die aus medizinischer Sicht den medizinischen
Hilfspersonen vorbehalten sind. Diese Behandlungsmassnahmen werden nun aber
statt durch medizinische Hilfspersonen durch die über keine medizinische Qualifikation
verfügenden Eltern oder durch andere Bezugspersonen ausgeführt. Eine der beiden
kumulativ zu erfüllenden Bedingungen eines Vergütungsanspruches gemäss Art. 13
Abs. 1 i.V.m. Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG ist somit nicht erfüllt. Wollte man trotzdem einen
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Vergütungsanspruch anerkennen, müsste der Wortlaut des Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG
lückenfüllend ergänzt werden, indem für die von den Eltern oder von anderen
Bezugspersonen erbrachten medizinischen Massnahmen richterrechtlich
ausnahmsweise auf das Erfordernis der Ausführung durch eine medizinische
Hilfsperson verzichtet würde. Ein einfacher Analogieschluss von Art. 42 Abs. 3 IVG,
der auch die Vergütung des Betreuungsaufwandes der Eltern zulässt, auf den
Regelungsinhalt des Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG kommt nicht in Frage, denn der
Intensivpflegezuschlag ist eine Leistungspauschale, die sich nicht nach den an
fallenden Kosten, sondern ausschliesslich nach dem Ausmass des erforderlichen Be
treuungsaufwandes richtet, während Art. 13 Abs. 1 IVG die Vergütung der effektiv an
fallenden Kosten anordnet. Hinzu kommt, dass der medizinische Charakter der unter
Art. 13 Abs. 1 IVG zu subsumierenden Pflegemassnahmen ein ganz anderer ist als
derjenige der Betreuungsmassnahmen nach Art. 42 Abs. 3 IVG. Von einer
ausfüllungsbedürftigen Lücke mit dem oben dargelegten Inhalt könnte also nur
ausgegangen werden, wenn der Sinn und Zweck des Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG es
zwingend erfordern würde, auch die von den Eltern erbrachten medizinischen
Massnahmen zu vergüten, obwohl die Eltern keine medizinischen Hilfspersonen sind
und obwohl ihnen durch die Ausführung medizinischer Massnahmen keine direkten
Kosten entstehen. In der Krankenversicherung wäre eine derartige Kostenvergütung an
die Eltern zum vornherein ausgeschlossen, da diese nicht als Leistungserbringer
aufgelistet sind. Diese Auflistung der Leistungserbringer dürfte denselben Zweck
verfolgen wie Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG, nämlich zu verhindern, dass von unzureichend
qualifizierten Personen erbrachte Leistungen vergütet werden müssen. Zu beachten ist
auch, dass medizinische Massnahmen bei fehlerhaftem Vorgehen oder bei einer
unvorhergesehenen Verschlechterung des Gesundheitszustandes, auf die der
medizinische Laie nicht vorbereitet ist, zu einer erheblichen Gefährdung der Gesundheit
führen können. Der Sinn und Zweck der Beschränkung der Leistungspflicht gemäss
Art. 13 Abs. 1 i.V.m. Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG auf medizinische Massnahmen, die von
medizinischen Hilfspersonen erbracht werden, lässt also keine lückenfüllende
Ausdehnung des Anwendungsbereichs auf von den Eltern der versicherten Person
geleistete medizinische Massnahmen zu.
4.
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4.1 Der Beschwerdeführer hat die Zusprache von durch die Kinderspitex erbrachten
Pflegeleistungen im Umfang von 38,2 Stunden pro Woche plus 40 Stunden pro Jahr
beantragen lassen. Der wöchentliche Aufwand hat sich gemäss der Spitex-Verordnung
wie folgt zusammengesetzt: Zweimal täglich zehn Minuten für die Beurteilung des
Allgemeinzustandes, zweimal täglich 15 Minuten für Atemtherapie, einmal täglich 30
Minuten für das Einführen der Magensonde, viermal täglich 30 Minuten für Essversuche
und die Verabreichung von Nahrung mittels der Magensonde, dreimal täglich zehn
Minuten für die Verabreichung von Medikamenten, zweimal täglich zehn Minuten für
die Hautpflege und die Kontrolle der Sondeneinstichstelle, dreimal wöchentlich 20
Minuten für die Darmmassage und einmal täglich 480 Minuten für Überwachung wegen
der Aspirationsgefahr (vgl. IV-act. 120). Gemäss den telefonischen Angaben der Eltern
des Beschwerdeführers soll die Kinderspitex allerdings effektiv bloss an vier Tagen pro
Woche während je drei bis vier Stunden anwesend gewesen sein und sich dabei unter
anderem auch um das Wickeln und Baden des Beschwerdeführers gekümmert haben
(vgl. IV-act. 102). Die Beschwerdegegnerin hat die entsprechende Telefonnotiz
allerdings nicht unterzeichnen lassen, weshalb ihr nur Indizcharakter zukommen kann.
Die Angaben der Eltern des Beschwerdeführers werden allerdings in zeitlicher Hinsicht
durch die Arbeitszeitstatistik der Spitex (act. G 20.1) bestätigt, gemäss welcher die
Spitex durchschnittlich etwa 14 Stunden pro Woche im Einsatz gewesen ist. In Bezug
auf die während der Einsätze verrichteten Leistungen der Spitex hat der RAD-Arzt
Dr. D._ zu Recht darauf hingewiesen, dass es sich bei einem Teil der Leistungen
nicht um Pflegeleistungen im Sinne von medizinischen Massnahmen, sondern um
Leistungen ohne die entsprechende Qualität, das heisst um Betreuungsleistungen, die
mit der Hilflosenentschädigung abgegolten würden, handle. Dasselbe gilt auch für die
Überwachung, denn trotz der mit den Anfällen des Beschwerdeführers verbundenen
Gefahren ist keine Überwachung durch medizinisches Fachpersonal rund um die Uhr
erfolgt. Dies kann seinen Grund nur darin gehabt haben, dass eine rechtzeitige
Reaktion der Eltern des Beschwerdeführers als ausreichend qualifiziert worden ist und
es ausgereicht hat, wenn diese in einem zweiten Schritt medizinisches Fachpersonal
informiert haben. Eine ständige Überwachung ist demnach medizinisch nicht indiziert
gewesen. Folglich vermag die Spitex-Verordnung den überwiegend wahrscheinlich
notwendigen Pflegeaufwand nicht zu belegen. Für die Festlegung des im Sinne einer
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medizinischen Massnahme zu vergütenden Aufwandes kann somit nicht auf diese
Verordnung abgestellt werden.
4.2 Die Beschwerdegegnerin hat hinsichtlich des relevanten Pflegeaufwandes keine
eigenen Abklärungen getätigt, sondern auf eine sich auf die Akten stützende
Einschätzung des RAD-Arztes Dr. D._ abgestellt. So hat sie einen Aufwand für die
allgemeine Abklärung und Beratung von zwei Stunden pro Monat bzw. 24 Stunden pro
Jahr (anstelle der beantragten 40 Stunden pro Jahr) ermittelt und ihrer
Kostengutsprache die Annahme zugrunde gelegt, es fänden durchschnittlich bloss 17
Einsätze pro Monat statt, bei denen jeweils eine Stunde lang medizinische
Pflegeleistungen erbracht würden (vgl. IV-act. 105). Diese Einschätzung ist allerdings
ebenfalls nicht geeignet, die Pflegebedürftigkeit des Beschwerdeführers mit
überwiegender Wahrscheinlichkeit zu belegen. Es handelt sich dabei nämlich um eine
reine Aktenbeurteilung gestützt auf eine (diesbezüglich) dürftige Aktenlage. Dies zeigt
sich unter anderem auch daran, dass die Beurteilung des RAD-Arztes einen nicht
unerheblichen Anteil an Mutmassungen enthält. Da sich bei den Akten keine weiteren
Beweismittel befinden, anhand derer die Pflegebedürftigkeit des Beschwerdeführers
mit überwiegender Wahrscheinlichkeit belegt werden könnte, erweist sich der
massgebende Sachverhalt als unzureichend abgeklärt. Da der Gesetzgeber hinsichtlich
der Kostenvergütung für pflegerische Massnahmen eine möglichst hohe
„Einzelfallgerechtigkeit“ hat schaffen wollen, ist erforderlich, dass in jedem einzelnen
Fall konkret abgeklärt wird, welche Leistungen in welchem Umfang effektiv notwendig
sind. Jegliche Pauschalierung ist zum Vorneherein ausgeschlossen, weil damit der
Wille des Gesetzgebers unterlaufen würde. Das hohe Mass an „Einzelfallgerechtigkeit“
erfordert ein ebenso hohes Mass an Abklärungsaufwand. Nur wenn der massgebende
Sachverhalt bzw. der effektive, konkrete Pflegebedarf exakt abgeklärt worden ist,
können die effektiven Kosten „präzise“ entschädigt werden. Dieses hohe Mass an
Genauigkeit kann nur durch einen Augenschein unter Beizug einer Pflegefachperson
erreicht werden. Erforderlich ist, dass diese Fachperson die pflegerischen
Massnahmen beobachtet und sich gestützt auf diese Beobachtungen ein Urteil darüber
bildet, welche Massnahmen aus medizinischer Sicht indiziert sind und wie viel Zeit sie
jeweils in Anspruch nehmen. Als Beweismittel kommt demnach nur der Augenschein in
Frage, denn kein anderes Beweismittel ist geeignet, den massgebenden Sachverhalt
mit dem erforderlichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu ermitteln
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(vgl. auch den Entscheid IV 2013/215 des Versicherungsgerichtes des Kantons
St. Gallen vom 2. Mai 2014). Im vorliegenden Fall kann der Sachverhalt allerdings nicht
mehr mittels eines solchen Augenscheins erstellt werden, denn der Beschwerdeführer
wäre im Zeitpunkt des Augenscheins bereits vier Jahre alt, während der Pflegebedarf
im zweiten Lebensjahr ermittelt werden müsste. Aufgrund der grossen Veränderungen,
die zwischen den zweiten und dem vierten Lebensjahr eintreten, liesse der aktuelle
medizinische Pflegebedarf keine überzeugenden Rückschlüsse auf den
entsprechenden Bedarf im zweiten Lebensjahr zu. Folglich liegt bezüglich des
notwendigen medizinischen Pflegebedarfs im massgebenden Zeitraum eine durch die
mangelnden Abklärungen der Beschwerdegegnerin verschuldete unzureichende
Beweislage vor, die nicht mehr verbessert werden. Allerdings kann der Sachverhalt
anhand der vorhandenen Akten einigermassen plausibilisiert werden. Im Interesse des
Beschwerdeführers, der diese unzureichende Beweislage nicht verschuldet hat, muss
eine den tatsächlichen Verhältnissen bestmöglich Rechnung tragende Lösung
gefunden werden. Dazu ist auf die plausibelste Sachverhaltsvariante abzustellen, auch
wenn diese nicht in sämtlichen Punkten den an sich erforderlichen Beweisgrad der
überwiegenden Wahrscheinlichkeit erfüllt.
4.3 Anhand der Arbeitszeitstatistik der Spitex sind drei bis vier Einsätze von jeweils drei
bis vier Stunden Dauer pro Woche nachgewiesen. Aufgrund der telefonischen Angaben
der Eltern des Beschwerdeführers ist allerdings nicht überwiegend wahrscheinlich,
dass während dieser Einsätze ausschliesslich medizinische Pflegeleistungen erbracht
worden sind. In der unterschriebenen Verordnung, die der Beschwerdegegnerin am
23. Oktober 2012 zugegangen ist (IV-act. 20), werden folgende medizinischen
Leistungen angeführt: Beurteilung des Allgemeinzustandes (zehn Minuten),
Massnahmen zur Atemtherapie (15 Minuten), PEG-Sonde (30 Minuten), Essversuche
(30 Minuten), Medikamentenverabreichung via Sonde (zehn Minuten), Hautpflege (zehn
Minuten) und Darmmassage (20 Minuten). Pro Einsatz ergibt dies eine Gesamtdauer
von 125 Minuten für medizinische Pflegeleistungen. Diese Leistungen werden zwar
gemäss der Verordnung mindestens täglich, das heisst teilweise sogar mehrmals
täglich erbracht, doch ist aufgrund der Arbeitszeitstatistik und der Angaben der Eltern
des Beschwerdeführers von lediglich vier Einsätzen pro Woche auszugehen, wobei die
einzelnen Leistungen bloss einmal pro Einsatz berücksichtigt werden können. Davon
ausgenommen ist die Sondenernährung, denn während eines drei- bis vierstündigen
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Einsatzes sind zwei Ernährungsdurchgänge denkbar. Die Arbeitszeitstatistik widerlegt
im Übrigen auch die Angabe, der Versicherte sei wöchentlich während 56 Stunden auf
eine medizinische Überwachung angewiesen gewesen. Die Beschwerdegegnerin hat
die Atemtherapie, die Fixation der Magensonde und die Darmmassage nicht
berücksichtigt. Zur Atemtherapie hat sie, soweit aus den Akten ersichtlich, keine
Stellung genommen. Angesichts der Beschreibung in der Spitex-Verordnung ist davon
auszugehen, dass es sich dabei um eine medizinische Leistung handelt, die von
medizinischem Fachpersonal durchgeführt werden muss und die notwendig ist. Der
entsprechende Aufwand ist folglich als medizinische Massnahme zu berücksichtigen.
Hinsichtlich der Fixation der Magensonde hat der RAD-Arzt Dr. D._ ausführlich
dargelegt, weshalb nicht der gesamte angegebene Aufwand berücksichtigt werden
könne. Er hat darauf hingewiesen, dass dem Beschwerdeführer eine Pumpe, ein
Tischständer und ein Infusionsständer zugesprochen worden seien, weshalb die
Sondennahrung via Pumpe verabreicht werden könne. Ein täglicher Wechsel der
Sonde erscheine in dieser Situation als ungewöhnlich. Die Trinkversuche könnten
erfahrungsgemäss auch bei liegender Sonde vorgenommen werden. Diese
Ausführungen sind überzeugend, weshalb in Abweichung von der Verordnung und der
Einschätzung der Beschwerdegegnerin folgend von einem medizinisch indizierten
Aufwand von 20 Minuten pro Einsatz für das Legen der Magensonde und das Pflegen
der Wunde auszugehen ist. Bezüglich der Darmmassage hat der RAD-Arzt Dr. D._
darauf hingewiesen, dass diese von medizinischen Laien durchgeführt werden könne,
weshalb es sich nicht um eine Spitex-Leistung handle. Auch dies erscheint als
plausibel, weshalb der entsprechende Aufwand gemäss der Spitex-Verordnung nicht
als medizinische Massnahme zu berücksichtigen ist. Die übrigen in der Spitex-
Verordnung angeführten Leistungen sind von der Beschwerdegegnerin als
medizinische Massnahmen qualifiziert, aber teilweise in zeitlicher Hinsicht gekürzt
worden. Eine Begründung für diese Kürzungen fehlt. Die angegebenen Leistungen
erscheinen im Hinblick auf die dafür aufgewendete Arbeitszeit als angemessen,
weshalb die (nicht begründeten) Kürzungen der Beschwerdegegnerin nicht zu
berücksichtigen sind. Folglich ist pro Einsatz von einer Dauer von 85 Minuten für
medizinische Pflegeleistungen auszugehen, was bei 17 Einsätzen pro Monat (vgl. IV-
act. 105) einen monatlichen Aufwand von 24 Stunden ergibt. Hinzu kommen monatlich
zwei Stunden für Beratung. Die angefochtene Verfügung ist deshalb aufzuheben und
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 14/15
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St.Galler Gerichte
durch eine Kostengutsprache für medizinische Massnahmen im Umfang von 26
Stunden pro Monat für den massgebenden Zeitraum ab dem 1. März 2012 zu ersetzen.
5. Folglich ist die Beschwerde teilweise gutzuheissen. Hinsichtlich der Kosten- und
Entschädigungsfolgen ist indes von einem vollen Obsiegen des Beschwerdeführers
auszugehen, da dieser mit seinem Hauptantrag, der Aufhebung der angefochtenen
Verfügung, durchgedrungen ist und durch das „Überklagen“ keinen
Verfahrensmehraufwand verursacht hat. Die unterliegende Beschwerdegegnerin hat die
gemäss Art. 69 Abs. 1 IVG zu erhebenden und angesichts des durchschnittlichen
Verfahrensaufwandes auf 600 Franken festzusetzenden Gerichtskosten zu bezahlen.
Dem Beschwerdeführer wird der (formal im Verfahren IV 2012/3 geleistete)
Kostenvorschuss zurückerstattet. Die Beschwerdegegnerin hat dem obsiegenden
Beschwerdeführer eine Parteientschädigung auszurichten. Angesichts des
unterdurchschnittlichen Vertretungsaufwandes und unter Berücksichtigung der
Tatsache, dass der Rechtsvertreter des Beschwerdeführers parallel weitere
Beschwerden betreffend dasselbe Rechtsproblem eingereicht hat, rechtfertigt sich nur
die Zusprache einer deutlich unterdurchschnittlichen Parteientschädigung. Diese
Entschädigung ist allerdings um den Aufwand im Verfahren IV 2012/3 angemessen zu
erhöhten. Gesamthaft erscheint eine Parteientschädigung von 2’400 Franken
(einschliesslich Barauslagen und Mehrwertsteuer) als angemessen.
Demgemäss hat das Versicherungsgericht
im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39 VRP