Decision ID: 1baac626-921d-50c9-9899-0b33389e795c
Year: 2013
Language: de
Court: SG_VSG
Chamber: SG_VSG_001
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

in Sachen
A._,
Beschwerdeführerin,
vertreten durch Rechtsanwalt lic. iur. Werner Bodenmann, Waisenhausstrasse 17,
Postfach, 9001 St. Gallen,
gegen
IV-Stelle des Kantons St. Gallen, Postfach 368, 9016 St. Gallen,
Beschwerdegegnerin,
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betreffend
Rente
Sachverhalt:
A.
A.a A._ meldete sich im Juli 2001 wegen Blutdruck- und Herzproblemen bei der
Invalidenversicherung zum Bezug von Leistungen der IV an und beantragte namentlich
eine Rente. Gestützt auf ein (rheumatologisches/psychiatrisches) Gutachten der
Ärztlichen Begutachtungsinstitut (ABI) GmbH vom 19. September 2002, wonach der
Versicherten (wegen hypertensiver Herzkrankheit mit therapieresistenter arterieller
Hypertonie und chronisch rezidivierenden Lumbovertebralsyndroms) die bisherige
Tätigkeit in einer Fabrik seit dem 26. Mai 2000 nicht mehr zumutbar sei, eine adaptierte
Arbeit hingegen zu 80 %, lehnte die IV-Stelle des Kantons St. Gallen am 5. Juni 2003
einen Rentenanspruch der Versicherten ab und wies eine dagegen gerichtete
Einsprache am 27. August 2003 ab. Eine BEFAS-Abklärung wäre angesichts der
mangelnden Schulbildung und der fehlenden Eingliederungswilligkeit der Versicherten
unverhältnismässig. Das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen wies die von der
Versicherten erhobene Beschwerde am 30. März 2004 (IV 2003/92) und das
Eidgenössische Versicherungsgericht die Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit Urteil
vom 4. November 2004 ab.
A.b Am 10. Dezember 2004 liess die Versicherte ein "Revisionsgesuch" stellen (IV-
act. 55-1 ff.). Ihr Gesundheitszustand habe sich seit Ende 2002 verschlechtert. Am
29. Dezember 2004 erfolgte eine Neuanmeldung der Versicherten bei der IV-Stelle (IV-
act. 60-1 ff.). Die IV-Stelle wies das Revisionsgesuch mit Verfügung vom 13. Juni 2006
ab (IV-act. 77-1 f.), widerrief jedoch auf Einsprache hin am 28. November 2006 die
Verfügung (IV-act. 106-1 f.) und schloss das Einspracheverfahren ab (IV-act. 107). Die
ABI GmbH führte, nachdem sie bereits am 16. März 2006 ein polydisziplinäres Gut
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achten erstellt hatte (IV-act. 73-1 ff.), im von der IV-Stelle erneut in Auftrag gegebenen
Gutachten vom 16. Januar 2008 aus, es bestehe eine ganztägig verwertbare Arbeits-
und Leistungsfähigkeit von 80 % (IV-act. 117-1 ff.). Mit Verfügung vom 9. Juni 2008
wies die IV-Stelle einen Anspruch der Versicherten auf eine Rente ab. Der
Invaliditätsgrad betrage 32 %. Das Gutachten sei nachvollziehbar (IV-act. 129-1 ff.). In
der Folge hiess das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen die gegen die
Verfügung erhobene Beschwerde mit Entscheid vom 22. Januar 2010 (IV 2008/310)
teilweise gut, hob die angefochtene Verfügung vom 9. Juni 2008 auf und wies die
Sache zur Vornahme ergänzender Abklärungen im Sinne der Erwägungen und zu
entsprechender neuer Verfügung an die IV-Stelle zurück (IV-act. 142-1 ff.). Der
Entscheid erwuchs unangefochten in Rechtskraft.
A.c Im Auftrag der IV-Stelle erstattete die medizinische Abklärungsstelle (MEDAS)
Ostschweiz am 21. Oktober 2010 ein polydisziplinäres medizinisches Gutachten unter
Einschluss eines orthopädischen und psychiatrisches Consiliargutachtens mit
ambulanten Untersuchungsdaten vom 6. und 8. September 2010 (IV-act. 147-1 ff.). Die
Gutachter nannten als Hauptdiagnosen mit Einschränkung der zumutbaren
Arbeitsfähigkeit eine Angst- und depressive Störung gemischt (ICD-10 F41.2), eine
arterielle Hypertonie und eine hypertensive Herzkrankheit (ICD-10 I10 / I11.9) mit
konzentrischer linksventrikulärer Hypertrophie (ICD-10 I51.7), ein chronisches
lumbospondylogenes Schmerzsyndrom (ICD-10 M54.5), ein chronisches cerviko-
cephales Schmerzsyndrom (ICD-10 M53.0), eine vaskuläre Leukenzephalopathie sowie
einen unsystematischen Schwindel ohne Hinweise auf peripher-vestibuläre
Funktionsstörung (ICD-10 H82) und attestierten eine 20 %ige Arbeitsunfähigkeit in
orthopädisch adaptierten körperlich leichten Tätigkeiten (IV-act. 147-17, 147-20).
A.d In einer internen Stellungnahme vom 17. Februar 2011 wurde vom IV-internen
regionalen ärztlichen Dienst (RAD) ausgeführt, dass ein ausführliches, in sich wider
spruchsfreies, konsistentes und nachvollziehbares Gutachten vorliege. Vergleichend zu
den Vorgutachten seit 2001 könnten die MEDAS-Gutachter keine entscheidend neuen
objektivierbaren medizinischen Befunde mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit er
heben. Neu hinzugekommen sei lediglich eine verminderte Belastbarkeit der rechten
Hand (IV-act. 148-1 f.).
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A.e Mit Vorbescheid vom 24. Februar 2011 stellte die IV-Stelle bei einem Invaliditäts
grad von 32 % die Abweisung des Rentengesuchs in Aussicht (IV-act. 151-1 f.).
A.f Gegen die vorgesehene Abweisung des Rentengesuchs liess die Versicherte am
1. April 2011 diverse Einwände erheben. Sie beantragte, ihr sei eine Invalidenrente bei
einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 % zuzusprechen; eventualiter seien weitere
medizinische Abklärungen in die Wege zu leiten und das vorliegende Verfahren sei bis
zum Vorliegen der Ergebnisse der urologischen Untersuchung zu sistieren (IV-act.
152-1 ff.). Dem Einwandschreiben wurde der vorläufige Austrittsbericht des Spitals
X._ vom 11. Februar 2011 betreffend eine Hospitalisation vom 6. bis 11. Februar
2011 beigelegt (IV-act. 152-7 ff.).
A.g In einer internen Stellungnahme vom 5. April 2011 führte RAD-Arzt Dr. B._,
Facharzt für Allgemeinmedizin FMH, aus, dass die notfallmässige Hospitalisation der
Versicherten wegen einer hypertensiven Krise erfolgt sei. Bereits in den vergangenen
Jahren seien solche Episoden aufgetreten. Eine bleibende erhebliche Gesundheits
zustandsverschlechterung ergebe sich nicht. Die Nephrolithiasis beidseits, die seit
Jahrzehnten bekannt sei, begründe ebenfalls keine anhaltende erhebliche
Gesundheitszustandsverschlechterung. Mit überwiegender Wahrscheinlichkeit könne in
diesem Fall von einer nur vorübergehenden Verschlechterung ohne bleibende
Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit ausgegangen werden (IV-act. 153-1 f.).
A.h Mit Verfügung vom 5. April 2011 lehnte die IV-Stelle den Antrag der Versicherten
auf eine Invalidenrente ab. Da der Invaliditätsgrad bei einer Arbeitsfähigkeit von 80 % in
adaptierter Tätigkeit lediglich 32 % betrage, bestehe kein Rentenanspruch (IV-act.
154-1 ff.).
B.
B.a Gegen diese Verfügung richtet sich die von Rechtsanwalt lic. iur. Werner Boden
mann für die Betroffene am 10. Mai 2011 erhobene Beschwerde. Er beantragt, die an
gefochtene Verfügung sei aufzuheben und der Beschwerdeführerin sei eine Invaliden
rente basierend auf einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 % zuzusprechen. Even
tualiter sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, weitere medizinische Abklärungen
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in die Wege zu leiten, das vorliegende Beschwerdeverfahren sei bis zum Vorliegen der
Ergebnisse der urologischen Untersuchungen zu sistieren und der Beschwerdeführerin
sei die unentgeltliche Prozessführung für das Beschwerdeverfahren zu gewähren. Als
Begründung wird im Wesentlichen ausgeführt, der Austrittsbericht des Spitals X._
vom 11. Februar 2011 diagnostiziere der Beschwerdeführerin eine Ureterolithiasis
rechts mit 12 x 9 mm grossem Konkrement und bereits atropher Niere rechts. Da nicht
ausgeschlossen werden könne, dass aufgrund der im vorläufigen Austrittsbericht des
Spitals X._ gestellten Diagnosen eine gesundheitliche Problematik vorliegen könne,
die weit über jene hinausgehe, die im MEDAS-Gutachten beobachtet worden sei, sei
vorderhand der Bericht der Klinik für Urologie am Kantonsspital St. Gallen abzuwarten.
Weiter beklage die Beschwerdeführerin diverse gesundheitliche Beschwerden wie etwa
eine kontinuierlich vorhandene Konzentrationsschwierigkeit sowie
Durchschlafstörungen aufgrund der Schmerzen. Berücksichtige man zudem, dass sie
an einem Diabetes mellitus leide und zusätzlich noch eine Bewegungseinschränkung
der rechten, dominanten Hand hinzugekommen sei, so sei es durchaus
nachvollziehbar, dass die Beschwerdeführerin an diversen Beschwerden leide, die
Einfluss auf ihren Arbeitsfähigkeitsgrad haben dürften. Gestützt auf die Aktenlage und
die diversen Beschwerden der Beschwerdeführerin überzeugten die Argumentation
und Schlussfolgerungen der MEDAS-Gutachter nicht. Es sei daher von einem weit
höheren Arbeitsunfähigkeitsgrad auszugehen. Schliesslich sei aufgrund des Alters, des
deutlich höheren Krankheitsrisikos, der nicht besonders guten Deutschkenntnisse, der
fehlenden Ausbildung sowie der längeren Abwesenheit vom Arbeitsprozess vom
Invalideneinkommen ein Leidensabzug von 25 % vorzunehmen. Dies ergäbe ein
Invaliditätsgrad von über 40 %, womit die Beschwerdeführerin selbst beim Abstellen
auf das MEDAS-Gutachten Anspruch auf eine Viertelsrente der Invalidenversicherung
hätte (act. G 1).
B.b Das Sistierungsgesuch der Beschwerdeführerin wurde bis 30. September 2011
bewilligt (act. G 2, G 8). Mit Beschwerdeergänzung vom 30. September 2011 (act. G 9)
reichte die Beschwerdeführerin den Bericht der Klinik für Urologie des Kantonsspitals
St. Gallen (KSSG) vom 14. April 2011 (act. G 9.1) ein und führte aus, dass die im
Bericht genannte Diagnose der funktionslosen Niere im MEDAS-Gutachten vom
21. Oktober 2010 so noch nicht gestellt worden sei. Festzuhalten sei allerdings, dass
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hier offensichtlich eine aktuelle Einnierigkeit vorliege, und die Frage, ob bezüglich der
Restnephrolithiasis eine Therapie einzuleiten sein werde, offen sei.
B.c In ihrer Beschwerdeantwort vom 28. November 2011 beantragt die Beschwerde
gegnerin die Abweisung der Beschwerde. Der RAD habe zum Vorbringen der Ver
schlechterung des Gesundheitszustandes dezidiert Stellung genommen und auch den
Bericht des Spitals X._ in der Stellungnahme vom 5. April 2011 beurteilt. Der RAD
lege nachvollziehbar dar, dass die Hospitalisation wegen einer hypertensiven Krise
erfolgt sei, welche sich medikamentös gut behandeln lasse und keine bleibende
Arbeitsunfähigkeit begründe. Das Nierensteinleiden sei seit Jahrzehnten bekannt und
begründe ebenfalls keine anhaltende, erhebliche Verschlechterung des
Gesundheitszustandes, zumal von Seiten der Beschwerdeführerin diesbezüglich keine
Beschwerden angegeben worden seien. Die Beschwerden am Handgelenk seien im
Gutachten bereits thematisiert und gewürdigt worden. Hinzu komme, dass Diagnosen
allein nie IV-rechtlich bedeutsame Einschränkungen der Erwerbsfähigkeit bedeuteten.
Erst wenn allfällige medizinische Massnahmen zur Behandlung abgeschlossen seien
und feststehe, dass ein bleibender Gesundheitsschaden vorliege, der zudem auch die
Arbeitsfähigkeit in einer adaptierten Tätigkeit einschränke, könne es zu einer
Einschränkung der Erwerbsfähigkeit kommen. Auch wenn die erwähnte Operation nötig
werden sollte, sei nicht davon auszugehen, dass diese eine grössere
Erwerbsunfähigkeit verursachen würde. Im Gegenteil sei davon auszugehen, dass sich
der Gesundheitszustand nach einer Genesungszeit verbessere. Der am 30. September
2011 nachgereichte Bericht des KSSG vom 14. April 2011 gebe keinen Anlass, von der
MEDAS-Einschätzung bzw. RAD-Einschätzung abzuweichen. Dem Bericht lasse sich
ohne weiteres entnehmen, dass die Beschwerdeführerin trotz einer funktionslosen
Niere beschwerdefrei sei und auf die Nephrektomie verzichtet werde. Auch die
Nephrolithiasis würde keine Beschwerden verursachen, weswegen sie vorderhand
nicht behandelt würde (act. G 11).
B.d Die Verfahrensleitung bewilligte am 29. November 2011 das Gesuch um
unentgeltliche Rechtspflege (Befreiung von den Gerichtskosten und Bewilligung der
unentgeltlichen Rechtsverbeiständung) für das Gerichtsverfahren (act. G 12).
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B.e In seiner Replik vom 16. Januar 2012 macht der Rechtsvertreter der Beschwerde
führerin im Wesentlichen folgendes geltend: Tatsache sei, dass auch der RAD nicht
nachvollziehbar darlege, weshalb davon ausgegangen werden könne, dass sich die
gesundheitliche Situation der Beschwerdeführerin wieder verbessert hätte, wenn un
bestritten zumindest eine vorübergehende Verschlechterung eingetreten sei. Dies
werde im Übrigen auch in der Beschwerdeantwort nicht nachvollziehbar erläutert.
Daher lägen keine genügenden Gründe vor, um das Gesuch der Beschwerdeführerin
um Ausrichtung von Invalidenleistungen abzuweisen. Vielmehr lägen klare
Anhaltspunkte dafür vor, dass die Beschwerdeführerin in einem
invaliditätsbegründenden Ausmass arbeitsunfähig sei (act. G 14).
B.f Die Beschwerdegegnerin hält mit Schreiben vom 24. Januar 2012 an ihrem Antrag
fest (act. G 16).

Erwägungen:
1.
Die IV-Stelle verneinte 2003 unter Annahme einer 80 %igen Arbeitsfähigkeit in einer
leidensadaptierten Tätigkeit einen Rentenanspruch der Beschwerdeführerin (IV-act.
31-1 f., 44-1 ff.). Auf die Neuanmeldung der Beschwerdeführerin im Dezember 2004
trat die Beschwerdegegnerin ein und veranlasste unter anderem eine Begutachtung
durch die ABI GmbH (Gutachten vom 16. Januar 2008, IV-act. 117-1 ff.), auf welche sie
sich in der Folge abstützte und den Rentenanspruch mit Verfügung vom 9. Juni 2008
(IV-act. 129-1 ff.) erneut verneinte. Das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen
hob mit Entscheid vom 22. Januar 2010 (IV 2008/310) die Verfügung vom 9. Juni 2008
auf und wies die Streitsache zu ergänzenden medizinischen Abklärungen und zu ent
sprechender neuer Verfügung an die Beschwerdegegnerin zurück (IV-act. 142-1 ff.). In
der Folge veranlasste die Beschwerdegegnerin die Begutachtung durch die MEDAS
Ostschweiz, welche der Beschwerdeführerin im Gutachten vom 21. Oktober 2010
erneut eine 80 % Arbeitsfähigkeit in einer leidensadaptierten Tätigkeit attestierte (IV-
act. 147-1 ff.). Die angefochtene Verfügung vom 5. April 2011 (IV-act. 154-1 ff.) ver
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neinte daraufhin einen Rentenanspruch der Beschwerdeführerin. Streitig und zu prüfen
ist vorliegend der Anspruch der Beschwerdeführerin auf eine Rente der Invaliden
versicherung, wobei zu beachten ist, dass über die Neuanmeldung im Dezember 2004
noch nicht rechtskräftig entschieden wurde.
2.
2.1 Am 1. Januar 2008 sind die im Zuge der 5. IV-Revision revidierten Bestimmungen
des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG; SR 831.20), der Verordnung
über die Invalidenversicherung (IVV; SR 831.201) und des Bundesgesetzes über den
Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) in Kraft getreten. Der
zu beurteilende Sachverhalt beschlägt teilweise den Zeitraum vor Inkrafttreten der 4.
und der 5. IV-Revision. Da sich die Definition der Invalidität und die damit zu
sammenhängenden Begriffe mit diesen Revisionen nicht geändert haben, werden
nachfolgend die seit dem 1. Januar 2008 gültigen Bestimmungen wiedergegeben.
2.2 Invalidität im Sinne von Art. 8 ATSG ist die voraussichtlich bleibende oder längere
Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit. Erwerbsunfähigkeit ist der
durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit
verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze
oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden
ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Anspruch auf eine ganze
Invalidenrente besteht gemäss Art. 28 Abs. 2 IVG, wenn die versicherte Person
mindestens zu 70%, derjenige auf eine Dreiviertelsrente, wenn sie wenigstens zu 60 %
invalid ist. Liegt ein Invaliditätsgrad von mindestens 50 % vor, wird eine halbe Rente
zugesprochen und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 % eine Viertelsrente.
Eine Invalidität von weniger als 40 % wird von der Invalidenversicherung rentenmässig
nicht entschädigt.
2.3 Um das Ausmass der Arbeitsunfähigkeit beurteilen und somit den Invaliditätsgrad
bemessen zu können, ist die Verwaltung und im Beschwerdefall das Gericht auf Unter
lagen angewiesen, die ärztliche und gegebenenfalls auch andere Fachleute zur Ver
fügung zu stellen haben. Aufgabe des Arztes oder der Ärztin ist es, den Gesundheits
zustand zu beurteilen und dazu Stellung zu nehmen, in welchem Umfang und bezüglich
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welcher Tätigkeiten die versicherte Person arbeitsunfähig ist (BGE 125 V 261 E. 4). Das
Gericht hat den Sachverhalt von Amtes wegen festzustellen und demnach zu prüfen,
ob die vorliegenden Beweismittel eine zuverlässige Beurteilung des strittigen
Leistungsanspruchs gestatten. Die Rechtsprechung hat es mit dem Grundsatz der
freien Beweiswürdigung als vereinbar erachtet, in Bezug auf bestimmte Formen
medizinischer Berichte und Gutachten Richtlinien für die Beweiswürdigung aufzustellen
(BGE 125 V 351 E. 3b). Das im Rahmen des Verwaltungsverfahrens eingeholte
Gutachten von externen Spezialärzten, die aufgrund eingehender Beobachtungen und
Untersuchungen sowie nach Einsicht in die Akten Bericht erstatten und bei der
Erörterung der Befunde zu schlüssigen Ergebnissen gelangen, besitzt bei der
Beweiswürdigung volle Beweiskraft, solange nicht konkrete Indizien gegen die
Zuverlässigkeit der Expertise sprechen (BGE 125 V 351 E. 3b/bb). Im Grundsatzurteil
BGE 137 V 210 hat das Bundesgericht einlässlich und in Berücksichtigung aller in
Betracht fallenden Gesichtspunkte zur Beschaffung medizinischer
Entscheidungsgrundlagen durch externe Begutachtungsinstitute wie die MEDAS in der
Invalidenversicherung Stellung genommen und diese – wie bereits früher (vgl. statt
vieler Urteil des Bundesgerichts 9C_500/2009 vom 24. Juni 2009, E. 2.1 mit Hinweis) –
als verfassungs- und konventionskonform erklärt.
3.
Vorab ist die Frage zu beantworten, ob die medizinische Aktenlage bzw. die ergänzen
den Abklärungen der Beschwerdegegnerin nach Erlass des Urteils des Versicherungs
gerichts des Kantons St. Gallen vom 22. Januar 2010 eine rechtsgenügliche
Beurteilung der Restarbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin erlaubt.
3.1 Die Beschwerdegegnerin stützt sich in der angefochtenen Verfügung auf die Be
gutachtung durch die MEDAS Ostschweiz. Diese hat nach der Untersuchung der
Beschwerdeführerin im September 2010 am 21. Oktober 2010 als Hauptdiagnosen
mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit eine Angst- und depressive Störung gemischt
(ICD-10 F41.2), eine arterielle Hypertonie und eine hypertensive Herzkrankheit (ICD-10
I10/I11.9) mit konzentrischer linksventrikulärer Hypertrophie (ICD-10 I51.7) bei normaler
linksventrikulärer systolischer Pumpfunktion und leichter diastolischer Relaxations
störung, ein chronisches lumbospondylogenes Schmerzsyndrom (ICD-10 M54.5) bei
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einem Status nach lumboradikulärem Syndrom links mit aktuell residuellem sensiblem
Ausfallsyndrom S1 links bei einem Status nach linksseitiger mediolateraler, nach
proximal sequestrierender Diskushernie L5/S1 (MRI der LWS vom September 1998),
sowie bei einer Wirbelsäulenfehlform, -fehlhaltung und deutlich muskulärer Dysbalance
mit Haltungsinsuffizienz und muskulärer Dekonditionierung, ein chronisches cerviko-
cephales Schmerzsyndrom (ICD-10 M53.0), eine vaskuläre Leukenzephalopathie, am
ehesten hypertensiver Genese, sowie einen unsystematischen Schwindel ohne Hinweis
auf peripher-vestibuläre Funktionsstörung (ICD-10 H82) genannt. Als Nebendiagnosen
ohne wesentliche Einschränkung der Arbeitsfähigkeit wurden ein metabolisches
Syndrom (ICD-10 E88.9) mit/bei Übergewicht (BMI 28.0 kg/m , ICD-10 E66.0),
Diabetes mellitus Typ 2 (ICD-10 E11.9) sowie arterieller Hypertonie, eine chronische
Sinusitis maxillaris rechts (ICD-10 J32.9), ein chronisches Otitis media links mit
Schallleitungs-Schwerhörigkeit links (ICD-10 H66.2), ein Status nach Nephrolithiasis
1983, 2000, ein Status nach Eradikationstherapie Helicobacter-pylori-Infektion 2002
sowie histrionische Persönlichkeitszüge in der Grundpersönlichkeit (ICD-10 Z73.1)
genannt. Polydisziplinär (orthopädisch, psychiatrisch, neurologisch) ergebe sich eine
20 %ige Arbeitsunfähigkeit in orthopädisch adaptierten körperlich leichten Tätigkeiten.
Dies aufgrund des im Wesentlichen unveränderten Untersuchungsbefundes seit der
ersten ABI-Begutachtung, spätestens jedoch ab dem Zeitpunkt der aktuellen
Begutachtung durch die MEDAS. Als Prognose wurde ausgeführt, dass aus
neurologischer, psychiatrischer und orthopädischer Sicht insgesamt ein stabiler Verlauf
anzunehmen sei (IV-act. 147-17, 147-20 f.).
3.1.1 In psychiatrischer Hinsicht erfolgte die Begutachtung am 8. September
2010 durch Dr. med. D._, eidg. Facharzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie.
Dieser führte in seinem psychiatrischen Consiliargutachten vom 16. September 2010
(IV-act. 147-24 ff.) aus, wie mehrfach in Vorgutachten festgehalten und basierend auf
objektivierbaren Angaben, welche zur Diagnose einer Angst- und depressiven Störung
gemischt führten, sei die Beschwerdeführerin aus psychiatrischer Sicht für körperlich
adaptierte Tätigkeiten zu höchstens 20 % arbeitsunfähig. Aus psychiatrischer Sicht be
stehe bei der Beschwerdeführerin nach wie vor eine Angst und Depression gemischt,
insbesondere basierend auf einem eigenen Krankheitskonzept, das zu einer Selbst
limitierung ihrer sozio-familiären Funktionen, darunter auch Arbeit, führe. Es bestehe
bei der Beschwerdeführerin keine psychiatrische Krankheit von einer derartigen
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Schwere oder Ausprägung, die sie, wie in ihrer Selbsteinschätzung verdeutlicht, derart
in ihrer Arbeitsfähigkeit in körperlich adaptierten Tätigkeiten einschränke (IV-act.
147-29 f.).
3.1.2 Die orthopädische Begutachtung ergab die Diagnosen einer Spondylose
und Unkarthrose C4-C7, einer Osteochondrose und Spondylose L5/S1 sowie einer Be
wegungseinschränkung nach Osteosynthese einer distalen Radiusfraktur rechts (IV-
act. 147-33). Der Gutachter Dr. med. E._, Orthopädische Chirurgie FMH, welche
seine Diagnosen unter anderem auf die am 8. September 2010 angefertigten
Röntgenbilder der HWS ap/seitlich sowie der LWS ap/seitlich stützte, führte im ortho
pädischen Consiliargutachten vom 9. September 2010 (IV-act. 147-31 ff.) aus, die Be
weglichkeit der gesamten Wirbelsäule sei sowohl anlässlich der rheumatologischen
Untersuchung vom 31. Oktober 2007 als auch beim aktuellen Untersuch gleich
gewesen; allgemein stimmten die Befunde am Bewegungsapparat überein. Die Be
schwerdeführerin habe sich bei der Exploration gelegentlich an der Liege abgestützt,
es habe aber keine deutliche Stehunsicherheit wie 2007 ausgemacht werden können,
die ein Eingreifen des Untersuchers erfordert hätte. Bei der Prüfung der Beweglichkeit
an der oberen Extremität habe die Beschwerdeführerin frei gestanden. Für die
beklagten Beschwerden an Hals- und Lendenwirbelsäule fänden sich radiologische
Korrelate in Form von degenerativen Veränderungen, welche für das Auslösen der
erwähnten Schmerzen geeignet seien, ohne dass die Beweglichkeit stark beeinträchtigt
werde. So blieben auch die Auswirkungen der Diagnosen am Bewegungsapparat auf
die Arbeitsfähigkeit unverändert. Es müsse eine wechselbelastende Tätigkeit zwischen
Sitzen, Stehen und Gehen gefordert werden und kein Lastenheben über 10 kg erfolgen.
Auch dürften keine Arbeiten in Zwangshaltung von Kopf oder Oberkörper vorkommen.
Neu berücksichtigt werden müsse die Situation am rechten Handgelenk, welche keine
kraftvolle Tätigkeiten mit der dominanten Hand erlaube, auch keine Schläge und
wiederholte Drehbewegungen des Vorderarms. Die schon lange zurückliegende zuletzt
ausgeübte Tätigkeit scheine mit Ausnahme des Lastenhebens diesen Forderungen zu
entsprechen und führe deshalb aus heutiger Sicht nicht zur vollständigen
Arbeitsunfähigkeit (IV-act. 147-33 f.).
3.2 Soweit in der Beschwerde geltend gemacht wird, die von den Sachverständigen
im MEDAS-Gutachten bescheinigte Arbeitsunfähigkeit von bloss 20 % lasse sich
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aufgrund der seither eingetretenen Verschlechterung des Gesundheitszustandes nicht
halten, kann dem nicht beigepflichtet werden, wurden doch die von den behandelnden
Ärzten im Bericht der Klinik für Urologie des KSSG vom 14. April 2011 (act. G 9.1)
genannte Restnephrolithiasis links, die arterielle Hypertonie sowie der Diabetes mellitus
Typ 2 in der Diagnosestellung des MEDAS-Gutachtens bereits miterfasst (IV-act.
147-17). Eine Verschlechterung der Auswirkungen dieser Diagnosen ist nicht belegt. Im
Bericht der Klinik für Urologie des KSSG wird ausgeführt, dass bezüglich der
Restnephrolithiasis auf der linken Seite von ca. 1 cm aufgrund aktueller Einnierigkeit
und Beschwerdefreiheit von eine sofortigen Therapie der Nephrolithiasis links
abgesehen werde. Obwohl die Diagnose einer funktionslosen Niere bei obstruierendem
distalen 12x9 mm Ureterkonkrement rechts im MEDAS-Gutachten nicht genannt
wurde, geht aus dem Bericht der Klinik für Urologie des KSSG hervor, dass aufgrund
der Beschwerdefreiheit der Patientin trotz funktionsloser Niere auf eine Nephrektomie
auf der rechten Seite verzichtet worden sei (act. G 9.1, S. 2). Den medizinischen Akten
sind keine Hinweise zu entnehmen, dass es zu einer Beschwerdezunahme gekommen
ist, so dass die im Bericht der Klinik für Urologie des KSSG diagnostizierte
funktionslose Niere sowie die Restnephrolithiasis links mit überwiegender
Wahrscheinlichkeit bisher zu keiner bleibenden Einschränkung der zumutbaren
Arbeitsfähigkeit geführt haben. Es ist mit dem RAD zudem darin einigzugehen, dass die
Diagnose einer Niereninsuffizienz bis dato nicht gestellt werden konnte (IV-act. 153-2).
Sodann ist festzustellen, dass die Hospitalisation der Beschwerdeführerin im Spital
X._ in der Zeit vom 6. bis 11. Februar 2011 gemäss Bericht vom 11. Februar 2011
(IV-act. 152-7 ff.) aufgrund deren massiven, in der Nacht aufgetretenen Kopfschmerzen
sowie Zittern und Unruhe erfolgt ist. Laut Stellungnahme von RAD-Arzt St. B._ vom
5. April 2011 seien bereits in den vergangenen Jahren solche Episoden einer
hypertensiven Krise aufgetreten, die Beschwerden liessen sich medikamentös gut
behandeln und begründeten keine bleibende Arbeitsunfähigkeit (IV-act. 153-2). So
führte denn Dr. med. F._, Assistenzarzt in der Medizinischen Klinik des Spitals X._,
auch aus, eine venöse Blutgasanalyse und ein EKG hätten keine pathologischen
Befunde ergeben. Computertomografisch habe eine Blutung ausgeschlossen werden
können, der Blutdruckwert habe sich rasch normalisiert. Der weitere klinische Verlauf
habe sich komplikationslos gestaltet. In der Zusammenschau sei man von einer
psychosozialen Ursache der Blutdruckentgleisung ausgegangen, woraus sich keine
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weiteren diagnostischen oder therapeutischen Konsequenzen ergeben hätten. Die
Blutdruckmedikation sei nicht geändert worden (IV-act. 152-8). Insgesamt lassen sich
in den medizinischen Akten keine hinreichenden Anhaltspunkte dafür finden, dass bis
zum Zeitpunkt der angefochtenen Verfügung eine relevante anhaltende
Verschlechterung des Gesundheitszustandes der Beschwerdeführerin eingetreten ist.
Mithin ist mit überwiegender Wahrscheinlichkeit von einem seit dem MEDAS-
Gutachten stationär gebliebenem Gesundheitszustand auszugehen.
3.3 Entgegen der Darlegung der Beschwerdeführerin besteht auch keine
Veranlassung, von der im Gutachten der MEDAS vorgenommenen Beurteilung
abzuweichen. Dieses wurde aufgrund der Akten, insbesondere auch unter
Berücksichtigung der Gutachten der ABI GmbH vom 19. September 2002, 16. März
2006 und 16. Januar 2008, sowie eigener Untersuchungen (unter anderem Labor,
Röntgen, PACT-Test, Ruhe-EKG) erstellt.Es ist umfassend, berücksichtigt die geltend
gemachten Beschwerden und begründet in nachvollziehbarer Weise die
Schlussfolgerungen der Experten; auch wird die Art der zumutbaren Arbeiten
dargelegt. So wird denn die neu hinzugekommene Bewegungseinschränkung der
rechten, dominanten Hand als qualitative Einschränkung der Arbeitsfähigkeit in der
Beschreibung der zumutbaren Arbeit berücksichtigt (IV-act. 147-20). Damit vermag das
Gutachten den höchstrichterlich geltenden Anforderungen an ein solches (BGE 125 V
352 E. 3a mit Hinweisen) zu genügen. Was in der Beschwerde dagegen vorgebracht
wird, vermag zu keinem anderen Ergebnis zu führen. Beim Zusammentreffen
verschiedener Gesundheitsbeeinträchtigungen ist der Grad der Arbeitsunfähigkeit
aufgrund einer sämtliche Behinderungen umfassenden ärztlichen Gesamtbeurteilung
zu bestimmen. Eine blosse Addition der mit Bezug auf einzelne Funktionsstörungen
und Beschwerdebilder geschätzten Arbeitsunfähigkeitsgrade ist daher nicht zulässig
(Urteil des Bundesgerichts I 85/04 vom 27. August 2004 E. 2.3). Die im Urteil des
Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 22. Januar 2010 aufgeworfenen
Fragen, welche an der Stichhaltigkeit des Begutachtungsergebnisses der ABI GmbH
vom 16. Januar 2008 ernsthafte Zweifel haben entstehen lassen, wurden im MEDAS-
Gutachten hinreichend beantwortet. So wird darin ausgeführt, aus neurologischer Sicht
liege keine hypertensive Enzephalopathie vor. Dies sei ein akutes Krankheitsbild,
welches im Rahmen einer akuten hypertensiven Entgleisung zu Bewusstseins-,
Sehstörungen und epileptischen Anfällen sowie kernspintomographisch nachweisbaren
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akuten leukenzephalopathischen Veränderungen überwiegend in den posterioren
Stromgebieten führe. Beim gesicherten cerebralen Multiinfarkt-Geschehen handle es
sich um eine vaskuläre Enzephalopathie mit kleinen lakunären Defekten insbesondere
im Thalamus rechts, welche bereits in einer CT von 2002 in unveränderter Form zur
Darstellung gekommen sei. Zusammenfassend handle es sich um eine vaskuläre
Leukenzephalopathie und nicht um ein Multiinfarkt-Geschehen. Der geklagte
Schwindel entspreche zum einen einem phobischen Schwankschwindel, was dadurch
gestützt werde, dass der Schwindel bei Ablenkung sistiert habe. Ursprünglicher Aus
löser für die Entwicklung des phobischen Schwankschwindels sei mutmasslich die
vaskuläre Leukenzephalopathie, welche Ausdruck der schlechten Einstellung der
vaskulären Risikofaktoren über viele Jahre sei. Dem werde von neurologischer Seite
Rechnung getragen mit einer maximalen 20 %igen Einschränkung der Arbeitsfähigkeit.
Eine erneute bildgebende Untersuchung sei aus neurologischer Sicht bei fehlenden
anamnestischen Hinweisen und fehlenden klinischen Befunden für stattgehabte
cerebrale Infarkte verzichtbar. Von orthopädisch-rheumatologischer Seite ergebe sich
ebenfalls ein unveränderter Befund verglichen mit den Befunden in den Vorgutachten.
Auch aus internistischer Sicht habe sich keine wesentliche Änderung der Arbeits
fähigkeit ergeben. Weiterhin sollten körperlich belastende Tätigkeiten und intensive
isometrische Belastungen vermieden werden (IV-act. 147-21). Angesichts der um
fassenden medizinischen Abklärung besteht im Übrigen in antizipierter Beweis
würdigung kein Anlass zu weiteren ärztlichen Untersuchungen, weil davon für den
massgeblichen Zeitpunkt des Verfügungserlasses (5. April 2011) keine neuen Erkennt
nisse zu erwarten sind. Mithin ist zumindest bis zum Erlass der angefochtenen Ver
fügung vom 5. April 2011 gemäss MEDAS-Gutachten und RAD von einer Arbeits
fähigkeit von 80 % in einer adaptierten Tätigkeit auszugehen.
4.
4.1 Für die Bemessung der Invalidität von erwerbstätigen Versicherten ist gemäss
Art. 28a Abs. 1 IVG Art. 16 ATSG anwendbar. Danach wird für die Bestimmung des
Invaliditätsgrades das Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach Eintritt der
Invalidität und nach Durchführung der medizinischen Behandlung und allfälliger Ein
gliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei ausgeglichener
Arbeitsmarktlage erzielen könnte, in Beziehung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das
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sie erzielen könnte, wenn sie nicht invalid geworden wäre. Der Einkommensvergleich
hat in der Regel in der Weise zu erfolgen, dass die beiden hypothetischen
Erwerbseinkommen ziffernmässig möglichst genau ermittelt und einander
gegenübergestellt werden; sie können aber auch nach Massgabe der im Einzelfall
bekannten Umstände geschätzt werden (AHI 1998 S. 119).
4.2 Das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen ging im Entscheid vom
30. März 2004 von einem Valideneinkommen von Fr. 48'994.-- sowie von einem
Invalideneinkommen von Fr. 37'532.-- (jeweils Basis im Jahr 2001) aus, was das Eidg.
Versicherungsgericht im Entscheid vom 4. November 2004 nicht beanstandete. Von
diesen Grundlagen des Jahres 2001 ist demnach auch im Folgenden auszugehen,
zumal wie erläutert weiterhin von einer Arbeitsfähigkeit von 80 % auszugehen ist. Es
gibt namentlich keine Anhaltspunkte dafür, dass die berufliche Laufbahn der Be
schwerdeführerin im Gesundheitsfall anders verlaufen wäre.
4.3 Der Invaliditätsgrad ist damit auf der Basis der Arbeitsfähigkeit in optimal leidens
adaptierten Tätigkeiten zu bemessen. Es rechtfertigt sich, für den Einkommensver
gleich die Zahlen für das Jahr 2011 heranzuziehen. Das Valideneinkommen im Jahr
2011 inklusive Teuerung und Reallohnerhöhung beläuft sich nach dem Gesagten auf
Fr. 56'829.-- (Valideneinkommen 2001: Fr. 48'994.--, Nominallohnindex Frauen 2001:
2245 / 2011: 2604).
4.4
4.4.1 Bei der erwähnten Basis für das Invalideneinkommen von Fr. 37'532.- im
Jahr 2001 (ermittelt unter Beizug der Tabellenlöhne der Schweizerischen
Lohnstrukturerhebung, vgl. E. 6a des Entscheids des Versicherungsgerichts des
Kantons St. Gallen vom 30. März 2004) ist für das Jahr 2011 angepasst an die
Nominallohnentwicklung von einem Wert von Fr. 43'534.- auszugehen
(Invalideneinkommen 2001: Fr. 37'532.--, Nominallohnindex Frauen 2001: 2245 / 2011:
2604).
4.4.2 Umstritten und zu prüfen bleibt die Bemessung eines allfälligen
Tabellenlohnabzugs. Dabei ist vorliegend entscheidend, dass die Beschwerdeführerin
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in orthopädisch adaptierten körperlich leichten Tätigkeiten über eine 80 %ige
Arbeitsfähigkeit verfügt. Unter Berücksichtigung eines allfälligen erhöhten
Krankheitsrisikos der Beschwerdeführerin, ihres Alters sowie ihres Teilpensums
(bezogen auf die Leistung), der Angst- und depressiven Störung gemischt mit
überwiegend körperbezogenen Ängsten, welche besondere Rücksichtnahme und
besonderes Verständnis seitens des Arbeitgebers und der Arbeitskollegen erfordern
(IV-act. 147-20), und der langen Arbeitsabsenz rechtfertigt sich ein Abzug von 15 %.
Für das Jahr 2011 ergibt sich mithin ein Invalideneinkommen von Fr. 37'004.--
(Fr. 43'534.-- x 0.85). Bei einem Valideneinkommen von Fr. 56'829.-- und einem
Invalideneinkommen von Fr. 37'004.-- resultiert ein Erwerbsausfall von Fr. 19'825.--
und ein Invaliditätsgrad von gerundet 35 %. Es besteht demzufolge kein
Rentenanspruch. Die angefochtene Verfügung ist daher nicht zu beanstanden.
5.
5.1 Nach dem Ausgeführten ist die Beschwerde abzuweisen.
5.2 Der Beschwerdeführerin wurde am 29. November 2011 die unentgeltliche
Rechtspflege (Befreiung von den Gerichtskosten und Bewilligung der unentgeltlichen
Rechtsverbeiständung) bewilligt. Wenn es ihre wirtschaftlichen Verhältnisse gestatten,
kann sie jedoch zur Nachzahlung der Gerichtskosten und der Auslagen für die Ver
tretung verpflichtet werden (Art. 123 der Schweizerischen Zivilprozessordnung [ZPO;
SR 272] i.V.m. Art. 99 Abs. 2 des Gesetzes über die Verwaltungsrechtspflege [VRP;
sGS 951.1]).
5.3 Das Beschwerdeverfahren ist kostenpflichtig. Die Kosten werden nach dem
Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert im Rahmen von Fr. 200.-- bis
Fr. 1’000.-- festgelegt (Art. 69 Abs. 1 IVG). Der unterliegenden Beschwerdeführerin
sind die Gerichtskosten in der Höhe von Fr. 600.-- aufzuerlegen. Zufolge
unentgeltlicher Rechtspflege ist sie von der Bezahlung zu befreien.
5.4 Die anwaltlich vertretene Beschwerdeführerin hat aufgrund der bewilligten un
entgeltlichen Rechtspflege sodann grundsätzlich Anspruch auf Ersatz der Parteikosten,
die vom Gericht ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache
bis
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und nach der Schwierigkeit des Prozesses bemessen werden (Art. 61 lit. g ATSG;
vgl. auch Art. 98 ff. VRP). Angemessen erscheint eine Entschädigung von pauschal
Fr. 3’500.-- (einschliesslich Barauslagen und Mehrwertsteuer).
5.5 Der Staat ist zufolge unentgeltlicher Rechtsverbeiständung zu verpflichten, für die
Kosten der Rechtsvertretung des Beschwerdeführers aufzukommen. Die
entsprechende Entschädigung ist gemäss Art. 31 Abs. 3 des Anwaltsgesetzes (AnwG;
sGS 963.70) um einen Fünftel zu kürzen. Somit hat der Staat den Rechtsvertreter des
Beschwerdeführers mit Fr. 2’800.-- (einschliesslich Barauslagen und Mehrwertsteuer)
zu entschädigen.
Demgemäss hat das Versicherungsgericht
im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39 VRP