Decision ID: 3e4a7c6e-cf37-545e-8cd1-ffb294d956e4
Year: 2009
Language: de
Court: ZH_SVG
Chamber: ZH_SVG_001
Canton: ZH
Region: Zürich
Law Area: social_law

Sachverhalt:
1.
1.1 X._, geboren 1952, arbeitete seit August 2001 in einem Teilzeitpensum als Krankenschwester in der Klinik Y._ und war damit bei der Visana Versicherungen AG gegen Unfälle versichert. Am 28. November 2005 erlitt sie einen Auffahrunfall, als sie wegen eines parkierenden Autos abbremsen musste und der hinter ihr fahrende Lenker in ihr Fahrzeug hineinfuhr (Unfallmeldung vom 16. Dezember 2005, Urk. 6/1). Dabei zog sie sich eine Distorsion der Halswirbelsäule (HWS) zu (Bericht von Dr. med. Z._ vom 26. April 2006, Urk. 6/13), wobei sich bildgebend keine Fraktur nachweisen liess (MR-Untersuchungs-Bericht des Stadtspitals A._ vom 27. Januar 2006, Urk. 6/6). Die Visana trat auf den Schaden ein und erbrachte die gesetzlichen Leistungen (Heilbehandlung).
Eine Arbeitsunfähigkeit bestand nicht (vgl. Bericht Dr. Z._ vom 2. September 2006, Urk. 6/14), und unter Physiotherapie besserte sich die Situation (Schmerzen rechts zervikal mit gelegentlichem Taubheitsgefühl im rechten Arm sowie leicht eingeschränkte Kopfbeweglichkeit nach rechts). Im Frühling 2006 wurde bei praktischer Beschwerdefreiheit die Therapie abgeschlossen (Bericht von Dr. Z._ vom 11. Dezember 2006, Urk. 6/16).
1.2 Am 22. April 2006 erlitt X._ erneut einen Unfall, als ihr ein Kalksandstein auf den rechten Fuss fiel (vgl. Urk. 6/22). Dabei zog sie sich eine Taluskontusion (ohne Fraktur) zu (Urk. 6/16). In der Folge klagte sie über (teils brennende) Schmerzen im Fuss mit zunehmenden Ausstrahlungen sowie verminderte Kraft. Sodann traten erneut Nackenschmerzen auf. Die Visana erbrachte wiederum die gesetzlichen Leistungen (Heilbehandlung).
Die behandelnde Dr. med. B._, Fachärztin FMH Rheumatologie und Innere Medizin, Manuelle Medizin, erachtete die Beschwerden am 30. April 2007 (Urk. 6/22) nur als wahrscheinlich (und nicht überwiegend wahrscheinlich) auf die beiden Unfälle zurückführbar.
1.3 Hierauf stellte die Visana ihre Leistungen mit Verfügung vom 22. Mai 2007 (Urk. 6/29) mangels Kausalität per sofort ein. Die vom Krankenversicherer (EGK-Gesundheitskasse) am 1. Juni 2007 (Urk. 6/31) erhobene Einsprache wurde am 14. Juni 2007 (Urk. 6/34-35) zurückgezogen. X._ ihrerseits erhob am 15. Juni 2007 (Urk. 6/36) Einsprache, welche mit Entscheid vom 12. September 2007 (Urk. 2) abgewiesen wurde.
2. Hiergegen erhob X._ am 1. Oktober 2007 (Urk. 1) Beschwerde und ersuchte um Kostenübernahme für die Heilbehandlung. Nachdem die Visana am 16. Oktober 2007 (Urk. 5) die Abweisung der Beschwerde beantragt hatte, wurde der Schriftenwechsel mit Verfügung vom 23. Oktober 2007 (Urk. 7) als geschlossen erklärt.
Am 9. Juli 2008 (Urk. 8) orientierte die Beschwerdeführerin das Gericht über eine Behandlung in der C._ und stellte die Einreichung des Berichts des dort behandelnden Dr. med. D._, Neurologie FMH, in Aussicht. Mit Zuschrift vom 4. Februar 2009 (Urk. 9) ersuchte sie um gerichtliche Einholung des Berichtes, da ihr dieser bislang nicht zugestellt worden sei, und legte einen Bericht der Uniklinik E._ vom 26. Juni 2008 (Urk. 10) auf. Mit Verfügung vom 13. Februar 2009 (Urk. 11) holte das Gericht den fraglichen Bericht bei Dr. D._ sowie ergänzende Auskünfte von der Uniklinik E._ ein. Letztere berichtete am 30. März 2009 (Urk. 18), währenddem Dr. D._ am 26. März 2009 (Urk. 19) den Austrittsbericht vom 21. Dezember 2007 betreffend Hospitalisation vom 12. November bis 1. Dezember 2007 (Urk. 20/1) einreichte. Hierzu liessen sich die Parteien am 22. April 2009 (Urk. 23) bzw. 1. Mai 2009 (Urk. 25) vernehmen.
3. Auf die einzelnen Vorbringen der Parteien und die Akten wird, sofern für die Entscheidfindung erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen.

Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Nach Art. 10 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmässige Behandlung ihrer Unfallfolgen.
Den gesetzlich umschriebenen Anspruch auf Heilbehandlung hat die versicherte Person so lange, als von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung eine namhafte Verbesserung ihres Gesundheitszustandes erwartet werden kann.
1.2 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 406 Erw. 4.3.1, 123 V 45 Erw. 2b, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).
2.
2.1 Dr. B._, welche die Beschwerdeführerin auf Zuweisung der Hausärztin konsiliarisch untersucht hatte (vgl. Urk. 6/16), berichtete am 30. April 2007 (Urk. 6/22) von einer im Anschluss an den Verkehrsunfall mit HWS-Distorsion eingeschränkten Nackenbeweglichkeit mit Ausstrahlungen in den rechten Arm bis in die Finger rechts. Unter physiotherapeutischen Massnahmen seien diese Beschwerden abgeklungen, seit Mai 2006 seien jedoch wieder zunehmende Nackenschmerzen aufgetreten mit teilweiser Ausstrahlung ins rechte Auge und in den rechten Kiefer.
Seit dem zweiten Unfall vom 22. April 2006 (Kalksandstein auf den rechten Fuss gefallen) bestünden Schmerzen im Bereich des Fusses mit zunehmender Ausstrahlung in den ventralen Unterschenkel bis zum Knie und zum Teil auch der Ferse mit Ausstrahlung in die Leiste. Seit Mitte Dezember 2006 bestünden nun brennende Schmerzen in der rechten unteren Extremität als auch im Bereich des rechten Armes, welche mehr oder weniger vorhanden seien. Sehr störend sei vor allem eine verminderte Kraft im rechten Arm und Bein.
In objektiver Hinsicht berichtete Dr. B._ von einer allseits diskret eingeschränkten HWS-Beweglichkeit mit Schmerzen bei Rotation und Lateralflexion nach rechts. Die übrige Wirbelsäulenbeweglichkeit sei unauffällig und indolent. Es fänden sich Myogelosen im Bereich des rechten Beckenkammes und über dem Musculus piriformis rechts. Im Bereich der oberen sowie unteren Extremität seien sämtliche Gelenke frei beweglich und indolent, die Muskulatur sei jedoch auf der rechten Seite druckdolent, vor allem an den Sehnenansatzstellen. Synovitiden oder Tenosynovitiden fänden sich nirgends. Im Bereich des rechten Fusses finde sich am Ort der ehemaligen Kontusion eine leichte Druckdolenz. Neurologisch sei der Zehen- und Fersengang unauffällig durchführbar, sämtliche Reflexe der oberen und unteren Extremitäten seien symmetrisch auslösbar. Im Bereich des gesamten rechten Beines werde eine Hyposensibilität ohne Dermatomabhängigkeit angegeben.
Dr. B._ diagnostizierte (1) ein chronisches Schmerzsyndrom der rechten Körperhälfte bei Status nach HWS-Distorsion, Status nach Fusskontusion rechts, ohne neurologische Ausfälle und bei Verdacht auf Somatisierungsstörung, (2) einen Vitamin-D-Mangel sowie (3) eine Hypothyreose. Die HWS-Beschwerden seien wahrscheinlich kausal, jedoch nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf den Autounfall zurückzuführen. Die Beschwerden im rechten Arm seien sehr diffus, wobei sich trotz neurologischer konsiliarischer Abklärung keine Ausfälle gefunden hätten. Die Beschwerden im rechten Fuss seien am Ort der Kontusion ebenfalls wahrscheinlich kausal auf das Unfallereignis (Stein auf Fuss gefallen) zurückzuführen, die Schmerzausstrahlung im Bein könnte durch die falsche Belastung ebenfalls erklärt werden. Unklar sei jedoch die lange Dauer der Beschwerden.
2.2
2.2.1 Dr. med. F._ von der Uniklinik E._, Orthopädie, berichtete am 26. Juni 2008 (Urk. 10) über die ambulante Untersuchung wegen Fuss- und Beinschmerzen rechts in der Fusssprechstunde vom 14. März 2008 und diagnostizierte einen Verdacht auf eine L5-Reizung des Beines rechts bei leichter Diskusprotrusion L5/S1 rechts sowie unklare Fussschmerzen rechts bei Status nach Kontusion des Mittelfusses rechts im April 2006. Er führte aus, nach starken initialen Schmerzen seien die Beinschmerzen erst nach zwei bis drei Monaten aufgetreten. Aktuell am störendsten seien die Rücken- und Beinschmerzen rechtsseitig. Am Fuss selber gebe die Beschwerdeführerin diffuse Schmerzen an, im Bereich der Achillessehne wie auch im Subtalargelenk und im Talonavikulargelenk mit Ausstrahlung intermetatarsal I/II.
Dr. F._ befand das klinische Bild passend zu einer Nervenwurzelreizung L5. Die diffusen, zum Teil belastungsabhängigen Schmerzen mit Fussheber/-senkerschwäche könnten nicht allein durch eine Fusspathologie erklärt werden. Durch die verminderte Kraft am Fuss rechts seien funktionelle Überlastungen der Gelenke möglich, wobei diese sicher aus orthopädisch-chirurgischer Sicht nicht verbessert werden könnten. Ausstehend bleibe, ob sich im Bereich des Talonavikulargelenkes nach dieser Kontusion eine Arthrose ausgebildet habe, welche zu ausstrahlenden Schmerzen führe.
2.2.2 Im Bericht vom 30. März 2009 (Urk. 18) verwies Dr. F._ auf die vom 14. März bis 29. Mai 2008 durchgeführten Konsultationen und Untersuchungen, wobei ein MRI des rechten Fusses vom 1. April 2008 auf dem Rück- und Mittelfussbereich keinen pathologischen Befund gezeigt habe, im Vorfussbereich dagegen Zeichen eines verdickten Zwischenzehen-Nervenastes, welcher die Beschwerden indes nicht erkläre. Er sah einen Zusammenhang zum Fuss-Unfall als wahrscheinlich, habe doch die Beschwerdeführerin bis dahin keinerlei Fussbeschwerden gehabt, eine klare Zuordnung der Beschwerden zum Unfall sei indes schwierig. Immerhin habe der Befund am Vorfuss sicher nichts mit dem Unfall zu tun.
2.3 Der Neurologe Dr. med. D._ von der Klinik C._ diagnostizierte in seinem Austrittsbericht vom 21. Dezember 2007 (Urk. 20/1) betreffend die stationäre Neurorehabilitation vom 12. November bis 1. Dezember 2007 einen Status nach HWS-Distorsionstrauma im November 2005 und einen Status nach Fusskontusion rechts im März 2006 (mit Knochenkontusion am Talushals mit leichter Kortikalimpression), residuell mit (1) leichtem Zervikal- und Zervikobrachialsyndrom, (2) psychogener Beinschwäche rechts (DD Konversionsneurose, Symptomausweitung), (3) Beinschmerzen rechts unklarer Genese (DD Sympathikus-Innervationsstörung) sowie (4) Fühlstörungen der rechten Hand (DD Karpaltunnelsyndrom).
In den klinischen (neurologischen) Untersuchungen fand Dr. D._ keine „hard facts“, ausgenommen eine Hypästhesie im Medianus-Versorgungsgebiet rechts und ein positives Tinelzeichen am Handgelenk rechts. Die geklagte Beinschwäche rechts sei stark sakkadiert und passe zu keinem anatomischen (peripheren oder zentralen) neurologischen Korrelat. Im Rahmen der bisherigen bildgebenden Diagnostik erkannte er keine Hinweise auf eine Läsion des Zerebrums oder auf eine Kompression lumbaler Radices.
Dr. D._ schilderte sodann die Ergebnisse einer elektroneuromyographischen Untersuchung, welche weder Hinweise auf eine periphere Neuropathie noch eine radikuläre oder myopathische Genese als Ursache der geschilderten Beschwerden ergeben habe. Zur psychogenen Beinschwäche rechts führte er aus, im Anschluss an das Trauma des rechten Mittel-/Vorfusses mit Knochenkontusion von Talushals, Os metatarsale II und einer Kortikalisimpression sei es zum Auftreten von starken Fussschmerzen und einer Schwäche für Fusshebung und -senkung gekommen. Im weiteren Verlauf sei eine Zunahme der Beschwerden mit Veränderung der Schmerzcharakteristik mit radikulär anmutender Komponente und Ausweitung der Beschwerden auf das gesamte rechte Bein aufgetreten. Danach sei es zum Auftreten einer hemikorporellen Schmerzsymptomatik rechts gekommen. Die neurologische Untersuchung habe eine schwer fassbare Schwäche im Bereich der Fusshebung und -senkung von fluktuierendem Charakter und Intensität bei lebhaften, symmetrischen Muskeleigenreflexen und nicht radikulär zuzuordnender Hypästhesie am rechten lateralen Unterschenkel ergeben. Aufgrund der Anamnese (stark funktionell erscheinende Klinik) und Zusatzdiagnostik handle es sich um eine rein funktionell-psychogene Beinschwäche rechts.
Dr. D._ berichtete sodann, dass unter intensiver Physio- und Ergotherapie sowie mit begleitender Psychotherapie eine gewisse Kräftigung des „gelähmten“ rechten Beines gelungen sei. Die ausführlichen Visiten-Gespräche mit dem Ziel, der Beschwerdeführerin den funktionellen Charakter der Beschwerden zu erklären oder bewusst zu machen, hätten ihr Ziel nicht erfüllt, so dass die Dauer des Rehabilitationsaufenthaltes begrenzt worden sei.
3.
3.1 Aus den medizinischen Berichten ergibt sich, dass die Beschwerdeführerin nach ihrem Auffahrunfall an Nackenschmerzen litt, welche sich unter Physiotherapie besserten und deren Behandlung im Frühling 2006 bei praktischer Beschwerdefreiheit abgeschlossen werden konnte (Urk. 6/16). Auch wenn offenbar eine gewisse Restproblematik verblieb (vgl. Urk. 20/1 S. 2), fanden sich keine klinischen Auffälligkeiten mehr. Die bildgebenden Untersuchungsresultate zeigten von Beginn weg keine Fraktur (Urk. 6/6), und es stellte sich auch zu keiner Zeit eine Arbeitsunfähigkeit ein (Urk. 6/13 und Urk. 6/16).
3.2 In Bezug auf die Fussverletzung ergibt sich, dass die Beschwerdeführerin anlässlich des Falls des Steines auf ihren rechten Fuss eine Kontusion des Mittelfusses erlitten hatte. Ausstrahlungen ins gesamte rechte Bein stellten sich indes erst nach zwei bis drei Monaten ein. Die Fussschmerzen wurden in der Folge diffus geschildert. Über zwei Jahre nach dem Unfall wurde die Fusspathologie von den Ärzten nicht mehr als derart beurteilt, dass damit die geklagten Beschwerden erklärt werden könnten. Sodann wurde von weiteren orthopädisch-chirurgischen Massnahmen kein Erfolg erwartet (Urk. 10). Dies erstaunt insofern nicht, als MRI-Bilder vom April 2008 auf dem Rück- und Mittelfussbereich keinen pathologischen Befund ergaben und eine Auffälligkeit im Vorfussbereich (verdickter Zwischenzehen-Nervenast) aktenkundig nicht mit dem Unfall im Zusammenhang steht (Urk. 18).
Diese Einschätzung der Uniklinik E._ wurde von Dr. D._ von der Klinik C._ insofern gestützt, als auch er in seinen Untersuchungen keine organische Pathologie feststellen konnte, abgesehen von offensichtlich unfallunabhängigen Handbeschwerden (Hypästhesie im Medianus-Versorgungsgebiet sowie positives Tinelzeichen am Handgelenk). Die hemikorporelle Schmerzsymptomatik wurde als rein funktionell-psychogen bezeichnet. Namentlich ergaben neurologische Untersuchungen eine bloss schwer fassbare Schwäche im Bereich der Fusshebung und -senkung bei radikulär nicht zuzuordnender Hypästhesie am rechten lateralen Unterschenkel (Urk. 20/1).
3.3 Nach dem Gesagten steht fest, dass sich keine objektivierbaren Anhaltspunkte für pathologische Veränderungen im Nacken oder dem rechten Fuss ergeben, welche mit den beiden Unfällen im Zusammenhang stehen könnten. Im Gegenteil vermutete Dr. F._ von der Uniklinik E._ eine L5-Reizung bei leichter Diskusprotrusion L5/S1 als mögliche Ursache für die Beinschmerzen, und damit einen klar unfallfremden Befund. Sodann verwies bereits Dr. B._ auf einen Verdacht einer Somatisierungsstörung (Urk. 6/22) und konnte keinen überwiegend wahrscheinlichen Zusammenhang zwischen den Unfällen und den noch bestehenden Beschwerden bestätigen. Dr. D._ beurteilte schliesslich die Beschwerden als funktionell bzw. psychogen und nicht organisch begründbar (Urk. 20/1).
3.4 Die von der Beschwerdeführerin erhobenen Rügen vermögen an diesem Ergebnis nichts zu ändern. Soweit sie beschwerdeweise auf die seit den Unfällen vorliegenden Beschwerden verweist, ist festzuhalten, dass die Rechtsfigur „post hoc ergo propter hoc“, bei der eine Schädigung bereits deshalb als durch einen Unfall verursacht erachtet wird, weil sie nach diesem aufgetreten ist (vgl. Alfred Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, 2. Auflage Bern 1989, S. 460, Anm. 1205), für die Annahme eines Kausalzusammenhangs rechtsprechungsgemäss nicht genügt (BGE 119 V 341 f. Erw. 2b/bb). Demgemäss kann aus dem Hinweis von Dr. F._, dass die Beschwerdeführerin vor dem Unfall keine Fussbeschwerden gehabt habe (Urk. 18), und aus der gleichlautenden Aussage von Dr. D._ (Urk. 19) nicht auf eine Kausalität geschlossen werden.
Zuzustimmen ist der Beschwerdeführerin derweil insofern, dass unerklärbar ist, weshalb Dr. D._ ihr gegenüber am 15. Juli 2008 (Urk. 26/1) behauptet hat, ein Austrittsbericht liege noch nicht vor, obwohl dieser bereits am 21. Dezember 2007 (Urk. 20/1) abgefasst worden war. Diese Auffälligkeit ändert indes nichts am Umstand, dass keiner der involvierten Ärzte ein organisches Korrelat für die von der Beschwerdeführerin geklagten Beschwerden finden konnte.
Wenn die Beschwerdeführerin Dr. D._ entgegenhält, er habe ihr gegenüber mehrmals bestätigt, dass die Beschwerden und Schmerzen auf den Fussunfall zurückzuführen seien (Urk. 26/2), so ist unter Hinweis auf sein Schreiben vom 26. März 2009 (Urk. 19) festzuhalten, dass Dr. D._ tatsächlich Beschwerden vor dem Unfall verneinte und insofern einen gewissen (rechtlich allerdings irrelevanten) Zusammenhang indizierte. Für eine Leistungspflicht der Unfallversicherung ist indes notwendig, dass die Beschwerden mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf die Unfälle zurückzuführen sind. Und dies ist angesichts der fehlenden objektivierbaren Pathologie nicht der Fall.
3.5 Anzufügen bleibt, dass angesichts der zwei bagatellären Unfälle die Voraussetzung für die Annahme einer adäquaten Kausalität allfälliger psychischer Probleme von vornherein kein Raum besteht. Denn bei solchen leichten Unfällen kann der adäquate Kausalzusammenhang zwischen Unfall und psychischen Gesundheitsstörungen nach der Rechtsprechung in der Regel ohne weiteres verneint werden, weil aufgrund der allgemeinen Lebenserfahrung, aber auch unter Einbezug unfallmedizinischer Erkenntnisse, davon ausgegangen werden darf, dass ein solcher Unfall nicht geeignet ist, einen erheblichen Gesundheitsschaden zu verursachen (BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa, 115 V 139 Erw. 6a).
4. Zusammenfassend steht fest, dass die noch verbleibenden Beschwerden der Beschwerdeführerin ebenso wenig mit überwiegender Wahrscheinlichkeit im Zusammenhang mit den beiden erlittenen Unfällen stehen wie eine allfällige psychische Problematik. Damit trifft die Beschwerdegegnerin für Behandlung der noch geklagten Leiden keine Leistungspflicht mehr, weshalb diese den Fall zu Recht per 22. Mai 2007 abgeschlossen hat. Demgemäss ist die Beschwerde abzuweisen.