Decision ID: ced53c40-db64-49d0-866b-5455903c3920
Year: 2013
Language: de
Court: ZH_SVG
Chamber: ZH_SVG_001
Canton: ZH
Region: Zürich
Law Area: social_law

Sachverhalt:
1.
X._
, geboren
1956, ist
bei der Helsana Versicherungen AG (nach
folgend: Helsana)
obligatorisch krankenpflege
versichert und
verfügt ausserdem über eine Zusatzversicherung bei der Helsana (vgl. Urk. 2 S. 2 oben).
Mit Schrei
ben
vom 27. Mai 2010 (Urk.
6/2) ers
u
c
hte Dr. med.
Y._
vom
Z._
,
A._
, die Helsana um Übernahm
e der Kosten für
einen Irrigator zur Verbesserung der Entleerung
des
an einer
Entle
erungs
störung
leiden
den
Versicherten
(vgl. auch Rückforderungsbeleg vom 30. April 2010, Urk.
6/1)
.
Mit Verfügung vom 24. November
2011 (Urk. 6/12) lehnte
die Helsana die Über
nahme der Kosten für einen Irrigator
aus
der obligatorischen
Kranken
pflege
ver
sicherung
ab
.
Die vom Versicherten dagegen am 17. Dezember 2011 erhobene Ein
sprache (Urk. 6
/
14) wies die Helsana mit Entscheid vom 6. Februar 2012 (Urk. 2) ab
.
2.
Gegen den
Einspracheentscheid
vom 6. Februar 2012 (Urk. 2) erhob der Ver
sicherte am 4. März 2012 Beschwerde und beantragte die Übernahme der Kosten
für
einen
Irrigator aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Urk.
1
S. 4
unten). Mit Beschwerdeantwort vom 10. April 2012 (Urk. 5) schloss die Helsana auf Abweisung der Beschwerde, was dem
Versicherten
am 12. April 2012 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk.
7).
Die Eingabe des Versicherten vom 3. Juni 2012 (Urk. 8) wurde der Helsana in der Folge am 8. Juni 2012 (Urk. 9) ebenfalls zur Ke
nntnis ge
bracht.
3.
Nachdem der
Beschwerdeführer
in seiner Beschwerde vom 4. März 2012 zudem be
antragt hatte, es sei zu prüfen, ob die Helsana (Zusatzversicherungen AG) für den Irrigator aus der von ihm abgeschlossenen Zusatzversicherung
leistungs
pflichtig
sei (Urk. 1 S. 5), wurde seine Beschwerde gleichzeitig auch als Klage ent
gegengenommen und ein Verfahren unter
der
Prozessnumme
r
KK.2012.0006 an
gelegt. Am 3.
Ju
ni 2012 zog
der Kläger
seine
Kla
ge betreffend Übernahme der
Kos
ten für einen Irrigator aus der Zusatzversicherung zurück (
vgl. Urk. 8
)
, wo
rauf
hin der Prozess Nr. KK.2012.0006 m
it Verfügung vom 11. Juni 2012 als durch
Rückzug d
er Klage erledigt abgeschrieben
wurde.
Die Einzelrichterin

zieht in Erwägung:
1
.
Da der Streitwert Fr. 20’000.-- nicht übersteigt
(vgl. Urk. 6/1)
, fällt die Beur
tei
lung der
Beschwerde
in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Ge
setzes über das Sozialversicherungsgericht,
GSVGer
).
2.
2.1
Art. 24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) verpflichtet die Krankenkassen, aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die Kosten für die in Art. 25-31 KVG aufgelisteten Leistungen nach Massgabe der in Art.
32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen.
Gemäss Art. 25
Abs. 1 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für
jene Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Kra
nkheit und ihrer Folgen dienen. Diese Leistungen umfassen unter anderem die ärztlich ver
ord
neten, der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und G
egen
stände
(Art. 25 Abs
. 2
l
it
. b KVG).
In Art. 32 Abs. 1 KVG wird als generelle Voraussetzung für die Pflicht zur
Kos
ten
übernahme
verlangt, dass die Leistungen nach Art. 25-31 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind, wobei die Wirksamkeit nach wissen
schaft
lichen Methoden nachgewiesen sein muss.
2.2
Gemäss
Art. 52 Abs. 1
lit
. a Ziff. 3 KVG erlässt das
Eidgenössische
Departement
des Innern (EDI
)
Bestimmungen über die Leistungspflicht und den Umfang der Vergütung bei Mitteln und Gegenstä
nden
, die der Unter
suchung oder Behand
lung dienen. N
ach Anhören der zuständigen Kommission
bezeichnet es
die von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmenden Mittel und Ge
genstände nach Art. 52 Abs.
1
lit
. a Ziff. 3 KVG (Art. 33
lit
. e
der Verordnung über die Krankenversicherung,
KVV).
Gemäss
Art. 20 der Verordnung über Leistungen in der obligatorischen
Kran
ken
pflegeversicherung
(Krankenpf
lege-Leistungs
verordnung, KLV) leistet die Ver
sicherung eine Vergütung an Mittel und Gegenstände, die der Behandlung oder der Untersuchung im Sinne einer Überwachung der Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen, die auf ärztliche Anordnung von einer Abgabestelle nach Art. 55 KVV abgegeben werden und von der versicherten Person selbst oder mit Hilfe einer nichtberuflich an der Untersuchung oder der Behandlung mitwirkenden Person
angewendet werden.
D
ie Mittel und Gegenstände
sind
in der Mittel- und Gegenstände-Liste (
MiGeL
)
im Anhang 2 der KLV
nach Arten und Produktgruppen aufgeführ
t
(Art. 20
a
Abs. 1 KLV).
2.3
Nach de
r Rechtsprechung
handelt es sich bei der
MiGeL
um
eine abschliessende
(Positiv-) Liste
. Mittel und Gegenstände, die nicht
auf der
MiGeL
aufgeführt sind, gehen
nicht zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung
(
Urteil des Bundesgerichts 9C_678/2009 vom 25. Februar 2010
,
E. 2.2
mit Hin
weisen
).
Die
Verrech
n
ung unter einer ähnlichen Positionsnummer ist unzulässig
(RKUV 2006 Nr. KV 360 S. 134 E
. 5.1).
3
.
I
n seinem
Kostenübernahmegesuch
vom 27. Mai 2010 (Urk. 6/2)
führte Dr.
Y._
aus, der Beschwerdeführer leide an einer sehr schweren
Entleerungs
störung
. Für die Verbesserung der Entleeru
ng benötige er einen Irrigator.
Nachdem die Beschwerdegegnerin mit Schreiben vom 9. Juni 2010 (Urk. 6/3)
ihre Leistungspflicht verneint hatte,
ersuchte
Dr.
Y._
die Beschwerdegegnerin
mit Schreiben vom 16. Juni 2010 (Urk. 6/4)
um eine Vergütung des Irrigators gestützt auf
Position Nr.
29.01.01.00.1
MiGeL
.
Nach Konsultation ihres Vertrauensarztes (Urk. 6/6)
erkundigte sich
die
Be
schwer
degegnerin
mit Schreiben vom
30. Juni 2010
(Urk. 6/7) bei Dr.
Y._
, ob
b
eim Beschwerdeführer eine
Colostomie
bestehe
. Mit Antwortschreiben vom 7
.
Juli 2010
(Urk. 6/8)
teilte Dr.
Y._
der Beschwerdegegnerin mit, der Be
schwer
deführer leide an einer Verstopfungs-Symptomatik
, welche sicher auch teil
weise funktionell bedingt sei. Mit Hilfe des Irrigators könne er sich einiger
massen gut entleeren. Dadurch werde es in Zukunft sicherlich auch zu einer Re
duktion der Arztbesuche kommen beziehungsweise sei dieser Apparat die wahr
scheinlich kostengünstigste Lösung für den Beschwerdeführer.
4.
4.1
Voraussetzung
für eine
Leistungspflicht
der Beschwerdegegnerin
aus der obli
ga
torischen Krankenpflegeversicherun
g ist
, dass der Irrigator der
Produktebe
schreibung
einer
MiGeL
-
Positio
n
entspricht
(vgl. vorstehend E. 2.2-3)
.
4.2
Der Beschwerdeführer machte eine Vergütungspflicht der Beschwerdegegnerin
ge
stützt auf Position Nr. 29.01.01.00.1
MiGeL
(Material für
Colostomie
versor
gung
)
geltend (Urk. 1 S. 3).
Position Nr. 29.01
MiGeL
(
Colostomie
) ist eine Untergruppe von
Position Nr. 29
MiGeL
, welche die
Vergütung von
Stomaartikeln
regelt
. Als
Stomaartikel
werden
Produkte bezeichnet, die der Versorgung von operativ angelegten Körperöffnung
en
von Dünndarm, Dickdarm oder Harnleiter in der vorderen Bauchdecke die
nen (Zif
f. 5.29 der kommentierten
MiGeL
).
Die seit 1. Januar 1996 unverändert in Kraft stehende
Position Nr. 29.01.01.00.1
MiGeL
sieht eine Vergütung für Ma
terial für
Colostomieversorgung
in der Höhe von Fr. 6‘300.-- pro Jahr vor.
Der
Beschwerdeführer
leidet
ausweislich
des Berichts von Dr.
Y._
vom 7. Juli 2010
a
n einer Verstopfungssymptomatik
. Dass er (aktuell) mit einem künst
lichen Darmausgang versorgt wäre, wurde von Dr.
Y._
auf Anfrage der
Be
schwer
degegnerin
hin nicht bestätigt (
vgl. vorstehend E. 3)
und vom Beschwer
de
führer auch nicht geltend gemacht.
Wie die Beschwerdegegnerin zutreffend festgehalten hat
(
Urk. 2 S. 4, Urk. 5 S. 4 Ziff. 7), ist das Vorliegen eine
r
Colos
tomie
jedoch Voraussetzung für eine Vergütung von Material für die
Colos
tomie
versorgung
. Nachdem die
MiGeL
als abschliessende Liste zu verstehen ist, reicht namentlich das Vorliegen einer - wie vom Beschwerdeführer geltend ge
macht (Urk. 1 S. 4 oben) - „gleichwertigen Problematik“ nicht aus
, um eine
Vergütungspflicht der Beschwerdegegnerin zu begründen.
Für eine Vergütung von
Material, welches der
Colostomieversorgung
dient, jedoch nicht zu diesem Zweck verwendet wird, besteht
gestützt auf die
MiGeL
kein Raum
,
weshalb vor
liegend die Vergütung eines Irrigators gestützt auf Position Nr. 29.01.01.00.1
MiGeL
von v
ornherein ausser Betracht fällt
.
Es ist d
aher nicht weiter zu prüfen,
ob
es sich bei
m vom Beschwerdeführer beantragten
Irrigator
um
Material für
die
Colostomieversorgung
im Sinne
von Position Nr. 29.01.01.00.1
MiGeL
handelt.
Soweit der Beschwerdeführer geltend machte, im Rahmen der Behandlung eines Geburtsgebrechens zu einem früheren Zeitpunkt mit einem
Colostoma
versorgt gewesen zu sein (Urk. 1 S. 4 Mitte), kann daraus nicht auf eine
Vergütungs
pflicht
der Beschwerdegegnerin für einen Irrigator geschlossen werden, nach
dem
im vorliegend zu beurteilenden Zeitpunkt unbestrittenermassen kein
e
Colos
tomie
bestand, dies jedoch Voraussetzung für eine Vergütungspflicht gestützt auf Po
si
tion Nr. 29.01.01.00.1
MiGeL
ist.
4.3
Eine Vergütungspflicht der Beschwerdegegnerin ergibt sich schliesslich auch nicht gestützt auf eine
andere
MiGeL
-
Position
.
Wie die Beschwerdegegnerin in ihrer Beschwerdeantwort zutreffend ausgeführt hat (Urk. 5 S. 4 f. Ziff. 8)
,
lässt
sich der Irrigator
im Falle des Beschwerdeführers
insbesondere auch nicht unter die seit 1. Januar 2012 in Kraft stehende Position Nr. 15.17.01.00.1
MiGeL
(anale
Irrigation) subsumieren, nachdem beim Beschwerdeführer keine der in dieser
Po
sitionsnummer
genannten Diagnosen ausgewiesen ist, und es - aufgrund des abschliessenden Charakters der
MiGeL
- auch diesbezüglich nicht ausreicht, dass eine - wie vom Beschwerdeführer geltend gemacht (Urk. 8 S. 2) - „gleich
wertige“ Krankheit vorliegt.
4.
4
Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die
Beschwerdegegnerin
ihre
Leistungs
pflicht
für
einen
Irrigator
zu Recht verneint hat. Die Beschwerde ist daher abzu
weisen.