Decision ID: a96eb799-b6c2-57f1-af60-1da5409a8687
Year: 2010
Language: de
Court: SG_VSG
Chamber: SG_VSG_001
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

in Sachen
J._,
Beschwerdeführerin,
vertreten durch Rechtsanwalt lic. iur. Daniel Ehrenzeller, Engelgasse 214, 9053 Teufen,
gegen
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (Suva), Fluhmattstrasse 1, Postfach 4358,
6002 Luzern,
Beschwerdegegnerin,
vertreten durch Rechtsanwalt lic. iur. Reto Bachmann, Schwanenplatz 4, 6004 Luzern,
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betreffend
Versicherungsleistungen
Sachverhalt:
A.
A.a J._, seit 1. Februar 2003 Bezügerin einer halben Rente der
Invalidenversicherung (IV) bei einem Invaliditätsgrad von 50% (Suva-act. 7) und zuletzt
als Maschinenstickerin bzw. Näherin tätig, war seit dem 1. Dezember 2006 arbeitslos
und damit über die Kantonale Arbeitslosenkasse St. Gallen bei der Schweizerischen
Unfallversicherungsanstalt (nachfolgend: Suva) obligatorisch gegen Unfallfolgen
versichert, als sie am 30. Dezember 2007 eine Kellertreppe hinunterstürzte (Suva-act.
1). Sie erlitt dabei eine Patellaquerfraktur rechts, die am 3. Januar 2008 im Spital
Altstätten mit einer offenen Reposition und einer Zuggurtungsosteosynthese versorgt
wurde (Suva-act. 3, 4). Die Suva erbrachte Taggeldleistungen und kam für die
Heilungskosten auf.
A.b Mit Schreiben vom 15. Mai 2008 teilte die Suva der Versicherten gestützt auf die
bis dahin vorgenommenen medizinischen Abklärungen (Suva-act. 9, 11, 17, 18) mit,
dass per 19. Mai 2008 wieder eine volle Arbeitsfähigkeit bestehe. Die
Taggeldleistungen würden deshalb per vorgenanntem Datum eingestellt. Die Kosten
der noch notwendigen Heilbehandlungen würden weiterhin übernommen (Suva-act.
19).
A.c Am 31. Juli 2008 erlitt die Versicherte eine Schambeinastfraktur und am 29.
Oktober 2008 wurde bei ihr wegen einer Femurkopfnekrose im linken Hüftgelenk eine
Totalprothese implantiert (Suva-act. 30, 49).
A.d Am 27. April 2009 erfolgte im Spital Altstätten die Metallentfernung im rechten
Knie (Suva-act. 28), worauf der Versicherten erneut Taggelder ausgerichtet wurden
(Suva-act. 32). In der Folge klagte sie über beständige Schmerzen im rechten Knie
(Suva-act. 31).
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A.e Nach Bestätigung einer 100%-igen Arbeitsfähigkeit durch Suva-Kreisarzt Prof. Dr.
med. A._, FMH Orthopädische Chirurgie (Suva-act. 40), teilte die Suva dem
Rechtsvertreter der Versicherten, Rechtsanwalt lic. iur. D. Ehrenzeller, Teufen, die
Einstellung der Taggeldleistungen ab 1. Juli 2009 mit. Die Kosten der noch
notwendigen Heilbehandlungen würden weiterhin übernommen (Suva-act. 41).
A.f Mit Verfügung vom 13. August 2009 teilte die Suva dem Rechtsanwalt Ehrenzeller
gestützt auf die Ergebnisse der am 11. August 2009 durch Prof. A._ erfolgten
kreisärztlichen Abschlussuntersuchung (Suva-act. 49) und Beurteilung des
Integritätsschadens (Suva-act. 50) mit, dass eine ärztliche Behandlung nicht mehr
notwendig sei und diese daher als abgeschlossen betrachtet werde. Für die
verbliebene Beeinträchtigung aus dem Unfall vom 30. Dezember 2007 werde der
Versicherten eine Integritätsentschädigung von Fr. 5'340.-- basierend auf einem
massgebenden Jahresverdienst von Fr. 106'800.-- und einem Integritätsschaden von
5% ausgerichtet (Suva-act. 52).
B.
Die gegen diese Verfügung am 14. August 2009 erhobene (Suva-act. 53) und am 24.
September 2009 ergänzte Einsprache (Suva-act. 56) wies die Suva nach Einholung
einer weiteren Stellungnahme bei Prof. A._ vom 9. Oktober 2009 (Suva-act. 60) sowie
nach Einreichung weiterer ärztlicher Berichte durch den Rechtsvertreter (Suva-act. 61)
mit Einspracheentscheid vom 18. November 2009 ab (Suva-act. 67). Den Akten liegt
sodann ein Untersuchungsbericht von Dr. med. B._, Orthopädie, vom 28. Oktober
2009 bei (Suva-act. 63).
C.
C.a Gegen den Einspracheentscheid vom 18. November 2009 richtet sich die von
Rechtsanwalt Ehrenzeller für die Versicherte erhobene Beschwerde vom 21. Dezember
2009. Der Rechtsvertreter beantragt, der Einspracheentscheid vom 18. November 2009
sei aufzuheben und der Beschwerdeführerin auch über den 1. Juli 2009 hinaus ein
halbes Taggeld auszurichten. Eventualiter sei ab dem 1. Juli 2009 eine 50%-ige UVG-
Rente zuzusprechen. Die zugesprochene Integritätsentschädigung von 5% sei auf
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mindestens 10% zu erhöhen, unter Kosten- und Entschädigungsfolge. Der
Beschwerdeführerin sei für das vorliegende Beschwerdeverfahren die unentgeltliche
Prozessführung unter Einsetzung des Unterzeichnenden als Rechtsvertreter zu
gewähren.
C.b In der Beschwerdeantwort vom 20. Januar 2010 beantragte der Rechtsvertreter
der Beschwerdegegnerin, Rechtsanwalt lic. iur. R. Bachmann, Luzern, Abweisung der
Beschwerde, soweit darauf einzutreten sei.
C.c Mit Schreiben vom 25. Januar 2010 zog der Rechtsvertreter der
Beschwerdeführerin das Gesuch um unentgeltliche Rechtsverbeiständung zurück.
C.d Mit Replik vom 15. April 2010 hielt der Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin an
seinen Anträgen fest. Mit Duplik vom 4. Mai 2010 bekräftigte der Rechtsvertreter der
Beschwerdegegnerin seinerseits sein Rechtsbegehren.
C.e Auf die Begründungen in den einzelnen Rechtsschriften sowie die Ausführungen
in den medizinischen Berichten wird, soweit erforderlich, in den nachfolgenden
Erwägungen eingegangen.

Erwägungen:
1.
1.1 In formeller Hinsicht ist zu entscheiden, ob auf die Beschwerde hinsichtlich des
Antrags auf einen halben Taggeldanspruch über den 1. Juli 2009 hinaus und
eventualiter auf Zusprechung einer 50%-igen Invalidenrente ab dem 1. Juli 2009
eingetreten werden kann. Unbestritten ist, dass im vorliegenden Beschwerdeverfahren
die Höhe des Anspruchs der Beschwerdeführerin auf eine Integritätsentschädigung
streitig und zu prüfen ist. - Der Entscheid in der Sache ist ebenso wie das Verfahren
grundsätzlich auf den Streitgegenstand begrenzt. Streitgegenstand im vorliegenden
Verfahren ist das Rechtsverhältnis, welches - im Rahmen des durch den
vorinstanzlichen Entscheid bestimmten Anfechtungsgegenstandes - den aufgrund der
Beschwerdebegehren effektiv angefochtenen Anfechtungsgegenstand bildet (BGE 117
V 295 E. 2a). Mit Bezug auf den Anfechtungsgegenstand ist festzuhalten, dass im
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verwaltungsgerichtlichen Beschwerdeverfahren grundsätzlich nur Rechtsverhältnisse
zu überprüfen bzw. zu beurteilen sind, zu denen die zuständige Verwaltungsbehörde
vorgängig verbindlich - in Form einer Verfügung (oder auch eines
Einspracheentscheids) - Stellung genommen hat. Insoweit bestimmt die Verfügung den
beschwerdeweise weiterziehbaren Anfechtungsgegenstand. Umgekehrt fehlt es an
einem Anfechtungsgegenstand, wenn und insoweit keine Verfügung ergangen ist (BGE
110 V 51; ZAK 84, 166; RKUV 1991 Nr. U 120 S. 85).
1.2 Anfechtungsgegenstand des vorliegenden Verfahrens bildet der
Einspracheentscheid vom 18. November 2009 (Suva-act. 67). Diesem liegt die
Verfügung vom 13. August 2009 zu Grunde (Suva-act. 52). Die Beschwerdegegnerin
hielt verfügungsweise fest, die kreisärztliche Abschlussuntersuchung vom 11. August
2009 habe ergeben, dass eine ärztliche Behandlung nicht mehr notwendig sei. Die
Behandlung werde daher als abgeschlossen betrachtet. Für die verbliebene
Beeinträchtigung aus dem Unfall vom 30. Dezember 2007 werde eine
Integritätsentschädigung basierend auf einer Integritätseinbusse von 5% ausgerichtet.
Dieser Verfügungswortlaut enthält grundsätzlich weder eine konkrete Feststellung bzw.
Begründung, dass bzw. weshalb die Taggeldleistungen per 1. Juli 2009 eingestellt
werden, noch die Aussage, die Beschwerdeführerin habe keinen Anspruch auf eine
Invalidenrente. Verfügungen sind jedoch nach ihrem tatsächlichen rechtlichen Gehalt
und nicht nach ihrem (zuweilen nicht sehr zutreffend verfassten) Wortlaut zu verstehen.
Zu prüfen ist deshalb, welche Rechtsfolge die entscheidende Instanz in Wirklichkeit
anordnen wollte (BGE 120 V 497 E. 1). Mit der Aussage betreffend
Heilbehandlungsabschluss bzw. der Verneinung eines Anspruchs auf weitere
Heilbehandlung der Unfallfolgen (vgl. dazu Art. 10 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die
Unfallversicherung [UVG; SR 832.20]) wird grundsätzlich auch zur Frage der Dauer der
vorübergehenden Taggeldleistungen Stellung bezogen (vgl. dazu BGE 133 V 65 E. 6.7
und Art. 19 Abs. 1 UVG). Im Anschluss an die vorübergehenden Taggeldleistungen
entsteht sodann - bei Erfüllung der konkreten Anspruchsvoraussetzungen - der
Anspruch auf eine Invalidenrente als Dauerleistung (Art. 19 Abs. 1 UVG). Damit lässt
sich der Schluss ziehen, dass die Beschwerdegegnerin in der Verfügung vom 13.
August 2009 den vorliegenden Schadenfall bezüglich aller gesetzlichen
Versicherungsleistungen des Unfallversicherungsrechts abschliessen wollte. Diese
Schlussfolgerung ist auch insofern gerechtfertigt, als bei der Beschwerdegegnerin die
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Rechtskenntnis darüber vorauszusetzen ist, dass sie im Einspracheverfahren bzw.
Einspracheentscheid nicht über Rechtsfragen entscheiden kann, die nicht auch Inhalt
der Verfügung gebildet haben. In diesem Sinn hat sie auf die umfassende
Antragstellung des Rechtsvertreters der Beschwerdeführerin in der Einsprache vom 14.
August 2009 hin keinen (teilweisen) Nichteintretensentscheid gefällt. Vielmehr hat sie
festgehalten, dass von einer weiteren Behandlung der abgeheilten Unfallfolgen keine
namhafte Besserung mehr zu erwarten gewesen sei, weshalb die Taggeldleistungen
per 1. Juli 2009 einzustellen gewesen seien. Die unfallbedingte Beeinträchtigung von
Seiten einer beginnenden Patellararthrose beeinträchtige die Erwerbsfähigkeit der
Beschwerdeführerin sodann nicht, weshalb kein Anspruch auf eine Invalidenrente der
Beschwerdegegnerin bestehe. Zusammenfassend ist demzufolge festzuhalten, dass
Streitgegenstand des vorliegenden Beschwerdeverfahrens neben der Frage der Höhe
des Anspruchs auf eine Integritätsentschädigung auch die Frage des Anspruchs auf
weitergehende Taggeldleistungen und gegebenenfalls des Anspruchs auf eine
Invalidenrente bildet.
2.
Ist die versicherte Person infolge des Unfalls voll oder teilweise arbeitsunfähig (Art. 6
des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG;
SR 830.1]), so hat sie Anspruch auf ein Taggeld (Art. 16 Abs. 1 UVG). Sie hat zudem
Anspruch auf die zweckmässige Behandlung der Unfallfolgen (Art. 10 Abs. 1 UVG). Ist
die versicherte Person infolge des Unfalls zu mindestens 10 Prozent invalid (Art. 8
ATSG), so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente (Art. 18 Abs. 1 UVG). Erleidet die
versicherte Person durch den Unfall eine dauernde erhebliche Schädigung der
körperlichen oder geistigen Integrität, so hat sie Anspruch auf eine angemessene Inte
gritätsentschädigung (Art. 24 Abs. 1 UVG). Der Unfallversicherer ist demnach nur für
Gesundheitsschäden leistungspflichtig, die natürlich- und adäquat-kausal mit einem
versicherten Unfallereignis zusammenhängen (vgl. dazu BGE 129 V 181; Rumo-Jungo,
Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz
über die Unfallversicherung, 3. Aufl. Zürich 2003, S. 42 ff.). Aufgabe der Ärztin oder des
Arztes ist es, den natürlichen Kausalzusammenhang zu beurteilen, während es dem
Gericht obliegt, die Frage nach dem adäquaten Kausalzusammenhang zu beantworten
(PVG 1984 Nr. 82, 174). Bei physischen Unfallfolgen spielt indessen die Adäquanz als
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rechtliche Eingrenzung der aus dem natürlichen Kausalzusammenhang sich
ergebenden Haftung des Unfallversicherers praktisch keine Rolle (BGE 117 V 365 mit
Hinweis; SVR 2000 Nr. 14 S. 45).
3.
3.1 Streitig ist zunächst, welche Gesundheitsschäden der Beschwerdeführerin
unfallkausal und damit in die Beurteilung der Frage, welche konkreten
Unfallversicherungsleistungen der Beschwerdeführerin zustehen, mit einzubeziehen
sind.
3.2
3.2.1 Unbestritten und mit medizinischen Akten belegt ist, dass bei der
Beschwerdeführerin infolge ihrer Verletzung des rechten Knies bzw. der
Patellaquerfraktur rechts vom 30. Dezember 2007 gewisse organische Restfolgen
bestehen. Von Seiten der Beschwerdeführerin wird insbesondere eine
Funktionseinschränkung, ein Schmerzempfinden, nicht zuletzt durch ein
"Reibephänomen", sowie eine - gegenüber der linken, nicht verletzten Seite -
vergrösserte rechte Kniescheibe geklagt (Suva-act. 49; Beschwerde).
3.2.2 Eine erste MRI-Untersuchung des rechten Knies im Stephanshorn
Radiologie Zentrum vom 18. März 2008 zeigte leichtgradig chondropathisch veränderte
Gelenkknorpel im femoro-tibialen Gelenk, wobei im Untersuchungsbericht auch
festgehalten wurde, dass der retropatelläre Knorpel aufgrund der Metallartefakte nicht
habe beurteilt werden können (Suva-act. 11, 21). Nach der Metallentfernung vom 27.
April 2009 (Suva-act. 28) sprach Dr. med. C._, Arzt für Allgemeine Medizin, im
Zwischenbericht vom 19. Mai 2009 infolge des Hinweises der Beschwerdeführerin auf
eine Unebenheit der Patella-Vorderfläche rechts im Vergleich mit links
vermutungsweise von einer Kallusbildung (Suva-act. 30). Eine Röntgenuntersuchung im
Spital Altstätten zeigte laut Bericht vom 12. Juni 2009 ausgeprägte Osteophyten
sowohl am kranialen als auch am kaudalen Patellapol. Diese wurden als Zeichen einer
Retropatellararthrose gesehen. Hinsichtlich Kausalität wurde festgehalten, dass die
Beschwerdeführerin wegen des Unfalls, aber auch wegen ihres Übergewichts (BMI
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39.86 [Suva-act. 49]) an der Retropatellararthrose leide. Die klinischen Befunde zeigten
sich im Wesentlichen unauffällig. Erhoben wurde insbesondere eine freie Beweglichkeit
bei guter Kraft (Suva-act. 36). Normale Befunde wurden sodann auch von Dr. med.
D._, Arzt für Allgemeinmedizin, im Bericht vom 15. Juni 2009 festgehalten (Suva-act.
38.1). Eine weitere MRI-Untersuchung des rechten Knies im Stephanshorn Radiologie
Zentrum vom 19. Juni 2009 zeigte gegenüber derjenigen im März 2008 eine ca. 5mm x
5mm grosse corticale/subcorticale zystoide Strukturalteration retropatellär an der
medialen Patellafacette mit gleichzeitig auch deutlicher medial betonter Chondropathia
patellae (Grad II bis III) sowie eine stationäre leichtgradige Chondropathie femoral
betont im medialen Kompartiment (Suva-act. 37). Gestützt auf seine
Abschlussuntersuchung vom 11. August 2009 führte Kreisarzt Dr. A._ im
gleichentags erstellten Untersuchungsbericht aus, dass die objektive Funktion des
rechten Kniegelenks nach der Patellafraktur und inzwischen durchgeführter
Metallentfernung gut und in hohem Masse vergleichbar mit der linken Seite sei. Auch
links werde retropatellär eine Schmerzhaftigkeit angegeben. Die Vergrösserung der
rechtsseitigen Patella nach Fraktur hänge mit der geringfügigen Verknöcherung des
Ansatzes des Ligamentum patellae am unteren Patellapol zusammen, eine häufig zu
findende Belanglosigkeit, die nicht als Osteophyt angesprochen werden dürfe, wie das
wohl versehentlich anlässlich der Kontrolle im Juni 2008 (recte: Juni 2009) im Spital
Altstätten erfolgt sei. Bei konventionell radiologisch wie kernspintomographisch im Juni
(2009) nachgewiesener stufenfreier Konsolidation der Patella mit allerdings einer
Aufhellungszone könne diesbezüglich von einem guten Resultat gesprochen werden.
Nicht zu übersehen sei, dass die Beschwerdeführerin auf dem Röntgenbild vom Juni
2009 einen Osteophyten am medialen Gelenkspalt aufweise, der als eigenständiges
krankhaftes Accessoire einer Gonarthrose im Initialstadium anzusehen sei. Dass
residuelle Beschwerden seitens des rechten Knies im Bereich der retropatellaren
Gleitfläche auftreten würden, sei auch bei minuziös reponierten Patellafrakturen nicht
unüblich. So komme es in der Regel auch zu Knorpelkontusionen (Suva-act. 49). In der
Beurteilung des Integritätsschadens vom 11. August 2009 hielt Prof. A._ fest, dass
bei der Beschwerdeführerin eine an sich günstige Situation im Hinblick auf die
Kniegelenksfunktion bestehe. Allerdings sei subjektiv eine gewisse
Beschwerdehaftigkeit vorhanden, die nur zum Teil Ausdruck eines tatsächlichen
posttraumatischen Gelenkschadens, zum Teil aber irrelevant für die Kniefunktion sei
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(so zum Beispiel die exostosenartige Verknöcherung im Ligamentum patellae am
unteren Patellapol). Bei normalem Bewegungsumfang, ergussfreiem Kniegelenk und
praktisch seitengleicher Bemuskelung der Oberschenkel (soweit das bei der
vorliegenden Adipositas überprüft werden könne) bestehe nur ein leichter
posttraumatischer Knorpelschaden, der sich allerdings über längere Zeit in eine leichte,
allenfalls mässige Retropatellararthrose auswachsen könne. Zurzeit liege noch keine
mässige Arthrose vor, die eine Gelenkspaltverschmälerung beinhalte und mit
Osteophyten und Zystenbildungen einhergehen müsste (Suva-act. 50). In seiner
Stellungnahme vom 9. Oktober 2009 schrieb Prof. A._ sodann, dass die in
anatomisch perfekter Stellung konsolidierte Patellafraktur, ohne retropatellare
Stufenbildung, im Sinn der modernen Frakturbehandlung zu einer Restitutio ad
integrum geführt habe. Entgegenkommenderweise sei schon bei der im MRT
nachweisbaren Knorpelaufweichung eine eventuell nach vielen Jahren entstehende
retropatellare Arthrose antizipiert worden. Rein aus unfallmechanischen Gründen hätte
diese nicht auftreten müssen. Vorliegend sei eine Chrondromalazie Grad II bis III
nachgewiesen, die ohne längere Diskussion als unfallkausal angesehen werden könne.
Zweifelsohne moderiere das Übergewicht die weitere Entwicklung der momentan
dezent pathologischen Verhältnisse am rechten Kniegelenk im Sinn der Akzeleration
(Suva-act. 60).
3.2.3 Als Pathologien des rechten Knies wurden somit in den obgenannten
medizinischen Akten Osteophyten, eine Chondropathia patellae Grad II bis III, eine
Retropatellararthrose sowie eine Gonarthrose festgehalten. Letztere stellt
unbestrittenermassen ein von der Patellaquerfraktur unabhängiges und damit
unfallfremdes bzw. degeneratives Geschehen dar. Bei den übrigen
Gesundheitsstörungen handelt es sich sodann um drei Pathologien, die grundsätzlich
zusammen einen degenerativen Prozess des Kniegelenks darzustellen vermögen, der
bei Heilung ohne anatomisch exakte Reposition (Stufen im Gelenk) traumatisch bedingt
sein kann (vgl. dazu Alfred M. Debrunner, Orthopädie, Orthopädische Chirurgie, 4. Aufl.
Bern 2005, S. 579 ff.).
3.2.4 Laut medizinischen Akten ist zwar davon auszugehen, dass die
Patellaquerfraktur der Beschwerdeführerin stufenfrei konsolidiert ist (Suva-act. 36, 49).
Dennoch zeigten sich laut Berichten vom 12. bzw. 22. Juni 2009 über die
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Röntgenuntersuchung im Spital Altstätten und die MRI-Untersuchung im Stephanshorn
Radiologie Zentrum ausgeprägte Osteophyten, welche als Zeichen einer (teilweise)
unfallkausalen Retropatellararthrose gesehen wurden, sowie eine deutlich medial
betonte Chondropathia patellae Grad II bis III (Suva-act. 36, 37). Ob bei diesem
bildgebend objektivierten Zustand von einem nur leichten posttraumatischen
Knorpelschaden und einer geringfügigen Verknöcherung in Form einer häufig zu
findenden Belanglosigkeit, die nicht als Osteophyt angesprochen werden könne bzw.
einem diesbezüglichen Versehen des Spitals Altstätten sowie einem Entgegenkommen
in Bezug auf die im MRT nachweisbare Knorpelaufweichung gesprochen werden kann,
scheint fraglich. Ebenso scheint fraglich, ob bei dieser Ausgangslage eine leichte,
allenfalls mässige Retropatellararthrose erst als mögliche Prognose zu formulieren ist
und entsprechend eine diskrete posttraumatische Chondropathie der Patella nur im
Sinn einer Präarthrose diagnostiziert werden kann. Wie es sich damit genau verhält,
kann indessen offen bleiben. Denn immerhin führt auch Prof. A._ aus, dass residuelle
Beschwerden auch bei minuziös reponierten Patellafrakturen nicht unüblich seien; es
komme in der Regel auch zu Knorpelkontusionen und vorliegend sei eine
Chondromalazie Grad II bis III nachgewiesen, die ohne längere Diskussion als
unfallkausal angesehen werden könne. Mithin kann ohne weiteres auf die Ergebnisse
der bildgebenden Untersuchungen, d.h. der Röntgenuntersuchung des Spitals
Altstätten vom Juni 2009 (Suva-act. 36) sowie der MRI-Untersuchung des
Stephanshorn Radiologie Zentrums vom 19. Juni 2009 abgestellt werden (Suva-act.
37), deren teilweise Unfallkausalität auch von Prof. A._ anerkannt wird. Dies
entspricht auch dem Ergebnis der Untersuchung von Dr. B._ im Oktober 2009. Laut
Untersuchungsbericht vom 28. Oktober 2009 zeigte seine Röntgenuntersuchung eine
mässige Arthrose der Patella und zwar Unregelmässigkeiten eher medial mit kleineren
Osteophyten sowie eine mässige Verschmälerung des Gelenkspalts der Patella. Als
Diagnose wurde eine Chondropathia patellae posttraumatisch Knie rechts gestellt
(Suva-act. 63).
3.3 Im Rahmen seiner Eingaben macht der Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin
sodann eine Unfallkausalität der zunehmenden Beschwerden im linken Knie geltend.
Durch die Benützung von Gehhilfen wegen des rechten Knies während 14 Monaten sei
eine einseitige Überbelastung entstanden. Fraglich sei auch eine Unfallkausalität der
zunehmenden Beschwerden in beiden Füssen und der LWS-Beschwerden.
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3.3.1 Der Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin spricht in der Beschwerde von
einer erheblichen und in Richtung einer chronischen Schmerzhaftigkeit verstärkten
Gonarthrose links und geht damit von einem Vorzustand im linken Knie aus. Wie die
nachfolgenden Erwägungen zeigen, lassen sich jedoch den Akten keinerlei Hinweise
auf die geltend gemachte, indirekte Unfallkausalität (Fehlbelastung/Überbelastung
wegen der unfallbedingten Verletzung des rechten Knies) entnehmen.
Kniebeschwerden links wurden von beschwerdeführender Seite erstmals in der
Einspracheergänzung vom 24. September 2009 angeführt (Suva-act. 56). Insbesondere
anlässlich der kreisärztlichen Untersuchung vom 11. August 2009 wurden von der
Beschwerdeführerin keine solchen beklagt (Suva-act. 49). Auffallend ist ausserdem,
dass das linke Knie offensichtlich nicht Bestandteil der Untersuchung in der Orthopädie
am Rosenberg im Oktober 2009 gewesen ist bzw. vom untersuchenden Arzt, Dr. B._,
in keiner Weise erwähnt wurde (Suva-act. 63). Ein bildgebendes
Untersuchungsergebnis betreffend das linke Knie ist schliesslich nicht aktenkundig.
Bekannt ist indessen, dass der Beschwerdeführerin am 29. Oktober 2008 wegen einer
Coxarthrose/Femurkopfnekrose links eine Hüfttotalprothese implantiert worden ist
(Suva-act. 12, 30, 49). Prof. A._ führt dazu in seiner Stellungnahme vom 9. Oktober
2009 nachvollziehbar aus, es sei bekannt, dass Hüftgelenkprobleme nicht immer als
Symptome im engeren Hüftbereich auftreten würden, sondern sich als Knieschmerzen
manifestierten. Insofern wäre abzuklären, ob die linksseitige Hüfttotalprothese
einwandfrei funktioniere und die Knieschmerzen nicht eher ihren Ursprung aus einer
Hüftproblematik hätten. Dazu sei grundsätzlich auf den in orthopädisch-
wissenschaftlichen Kreisen seit langem bekannten Zusammenhang zwischen
Übergewicht und Gonarthrose sowie deren Verlaufsbeschleunigung durch das
Übergewicht hinzuweisen. Im konkreten Fall liege der BMI 39.86 exzessiv über dem in
der Literatur als erheblichen Risikofaktor angegebenen BMI von 29. Somit stehe ausser
Frage, dass bei der heute 51-jährigen, stark übergewichtigen Beschwerdeführerin die
diversen Gelenkleiden mit medizinisch praktischer Sicherheit durch die Adipositas in
ihrer Nosologie determiniert würden. Die Beschwerden im linken Kniegelenk seien im
Lichte dieser Erkenntnisse eine Bestätigung eines Ursache-Wirkungs-Prinzips in der
Medizin (Suva-act. 60; vgl. dazu auch Debrunner, a.a.O., S. 579 f.). Der Einwand des
Rechtsvertreters der Beschwerdeführerin, deren Arbeitsfähigkeit sei durch den starken
Körperbau während 32 Jahren nicht beeinträchtigt gewesen, vermag die kreisärztlichen
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Ausführungen nicht in Frage zu stellen. Eine chronische Degeneration ist ein laufender
Prozess, der unmerklich schleichend, aber auch unvermittelt und schlagartig,
kompliziert werden kann. Die meisten Arthrosen manifestieren sich nach dem
fünfzigsten oder sechzigsten Altersjahr und werden im höheren Alter häufiger. Gerade
Hüft-, Knie- und Fussgelenke sind häufig von Arthrose betroffen (Debrunner, a.a.O., S.
585, 878). Im Übrigen hat auch Dr. C._ in seinem Bericht vom 19. März 2008 auf den
möglichen Zusammenhang zwischen Knie- und Hüftbeschwerden hingewiesen, indem
er äusserte, es sei schwierig zu entscheiden, ob die Behinderung am rechten Knie
mehr durch das rechte Knie in Folge der Fraktur oder durch die vorhandene
ausgeprägte Coxarthrose links bedingt sei (Suva-act. 12). Auch wenn die Kausalität
zwischen einer unfallbedingten Fehlbelastung sowie einem nicht direkt traumatisch
tangierten Körperteil allgemein nicht ohne weiteres ausgeschlossen werden kann (vgl.
dazu Urteile des Eidgenössischen Versicherungsgerichts [EVG; seit 1. Januar 2007:
Sozialrechtliche Abteilungen des Bundesgerichts] vom 5. Juni 2003 i/S B. [U38/01] und
vom 25. November 2002 i/S H. [U 380/00]), kann angesichts der vorangehend
angeführten, zumindest ebenso wahrscheinlichen Kausalitäten, eine Verschlimmerung
der offensichtlich vorbestehenden Gonarthrose durch die geltend gemachte
Überbelastung in keiner Weise als überwiegend wahrscheinlich nachgewiesen gelten.
Insbesondere ist eine Abgrenzung derselben von den weiteren vorgebrachten
Komponenten (Adipositas, Hüftproblemaktik) nicht möglich. Beizufügen ist nicht zuletzt
der Umstand, dass die Beschwerdeführerin nicht nur an den Knien, sondern eben auch
an der Hüfte sowie an beiden Füssen Arthrosen aufweist. Dies lässt allgemein auf
solche bei der Beschwerdeführerin wirkende, unfallunabhängige, arthrotische
Vorgänge schliessen.
3.3.2 Ebenfalls nicht leistungspflichtig ist die Beschwerdegegnerin in Bezug auf
die Beschwerden in beiden Füssen. Die Beschwerdeführerin weist hier eine Lisfranc
arthrose auf. Ein Bezug zur Knieproblematik rechts wird von ärztlicher Seite nicht
hergestellt (Suva-act. 61). Der Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin selbst
beschränkt sich in seiner Argumentation auf den blossen Hinweis auf die arthrotischen
Befunde bzw. die zunehmenden Beschwerden in beiden Füssen. Allein dieser Umstand
vermag jedoch noch keinen Ansatzpunkt im Hinblick auf eine indirekte Unfallkausalität
darzustellen. Die Beschwerdeführerin wurde wegen ihrer Fussbeschwerden am 28.
September 2009 bzw. rund zwei Jahre nach dem Unfallereignis vom 2007 von Dr.
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B._ untersucht. Ein von einem Trauma unabhängiger, rein degenerativer Prozess ist
innerhalb des vorgenannten Zeitraums ohne weiteres denkbar (vgl. dazu Debrunner,
a.a.O., S. 585). Zumindest drängt sich die Annahme einer Teilkausalität zum Unfall in
keiner Weise auf. Der rein zeitliche Aspekt, d.h. die Tatsache, dass Beschwerden nach
einem Unfall aufgetreten sind, reicht schliesslich nach konstanter bundesgerichtlicher
Rechtsprechung für die Begründung der überwiegenden Wahrscheinlichkeit einer
Unfallkausalität nicht aus, da er allein keine wissenschaftlich genügende
Erklärungskraft besitzt. Andernfalls würde man sich mit dem blossen Anschein des
Beweises bzw. mit der blossen Möglichkeit begnügen und davon ausgehen, dass eine
gesundheitliche Schädigung schon dann durch den Unfall verursacht sei, wenn sie
nach diesem auftrat (Alfred Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, Bern
1989, S. 460 N 1205; BGE 119 V 340 E. 2b/bb).
3.3.3 Schliesslich liegen auch hinsichtlich der geltend gemachten, zunehmenden
LWS-Beschwerden massgebende Hinweise vor, welche eine indirekte Unfallkausalität
mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit ausschliessen oder eine
solche gegenüber einer unfallfremden Ursache zumindest nicht als wahrscheinlicher
gelten lassen. Die Beschwerdeführerin litt bereits vor dem Unfall unter chronischen
Dorsalgien und Lumbalgien bei pathologischer Kyphosierung des thoracolumbalen
Übergangs (Suva-act. 38.1, 49). Dr. D._ sieht sodann einen Kausalzusammenhang
zwischen dem verkürzten Bein und der Zunahme der lumboischialgieformen
Schmerzen (Suva-act. 38.1).
3.4 Zusammenfassend ist festzuhalten, dass als organische Restfolgen des Unfalls
vom 30. Dezember 2007 einzig Gesundheitsstörungen im Kniegelenk rechts
nachgewiesen sind.
3.5 Die Invalidenversicherung richtet der Beschwerdeführerin mit Wirkung ab 1.
Februar 2003 aufgrund unfallfremder, vorbestehender psychischer Beeinträchtigungen
basierend auf einem Invaliditätsgrad von 50% eine halbe Invalidenrente aus (Suva-act.
9). Der Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin macht geltend, die psychische
Komorbidität von erheblicher Schwere beeinflusse die Überwindung von Schmerzen.
Eine durch das Unfallgeschehen vom 30. Dezember 2007 natürlich-kausale
Verschlimmerung des psychischen Vorzustands wird von ihm in Form einer unter die
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Kategorie der psychischen Leiden fallenden somatoformen Schmerzstörung oder
Schmerzverarbeitungsstörung (AHI 2000 S. 159 E. 4b mit Hinweisen) gesehen. Zu
prüfen bleibt somit, ob die Beschwerdegegnerin für eine psychische
Gesundheitsschädigung leistungspflichtig ist.
3.5.1 Medizinische Akten mit Aussagen hinsichtlich der Frage des tatsächlichen
Vorliegens einer somatoformen Schmerzstörung oder Schmerzverarbeitungsstörung
bei der Beschwerdeführerin oder ihrer natürlichen Kausalität zum Unfallereignis vom
30. Dezember 2007 liegen keine vor. Nachdem aber - wie nachfolgend zu zeigen sein
wird - das Bestehen des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen den geltend
gemachten psychischen Beschwerden der Beschwerdeführerin und dem Unfall vom
30. Dezember 2007 zu verneinen ist, kann die Frage des tatsächlichen Vorliegens der
fraglichen psychischen Komponenten offen bleiben.
3.5.2 Für die Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem
Unfall und psychischen Beeinträchtigungen ist im Einzelfall zu verlangen, dass dem
Unfall für die Entstehung der Arbeits- bzw. Erwerbsunfähigkeit eine massgebende
Bedeutung zukommt. Dies trifft dann zu, wenn dieser objektiv eine gewisse Schwere
aufweist oder ernsthaft ins Gewicht fällt. Für die Beurteilung dieser Frage ist an das
Unfallereignis anzuknüpfen, wobei - ausgehend vom augenfälligen Geschehensablauf -
eine Einteilung in leichte, mittelschwere und schwere Unfälle vorgenommen wird. Bei
leichten Unfällen, wie z.B. einem geringfügigen Anschlagen des Kopfs oder Übertreten
des Fusses, kann der adäquate Kausalzusammenhang zwischen Unfall und
nachfolgenden Gesundheitsstörungen in der Regel ohne weiteres verneint werden, weil
aufgrund der allgemeinen Lebenserfahrung davon ausgegangen werden darf, dass ein
solcher Unfall nicht geeignet ist, einen invalidisierenden psychischen
Gesundheitsschaden zu verursachen. Bei schweren Unfällen dagegen ist der adäquate
Kausalzusammenhang zwischen Unfall und psychischer Gesundheitsstörung in der
Regel zu bejahen. Bei Unfällen im mittleren Bereich lässt sich die Frage, ob zwischen
Unfall und psychisch bedingter Erwerbsunfähigkeit ein adäquater
Kausalzusammenhang besteht, nicht allein aufgrund des Unfalls schlüssig
beantworten. Vielmehr sind weitere, objektiv erfassbare Umstände, welche unmittelbar
mit dem Unfall im Zusammenhang stehen oder als direkte bzw. indirekte Folgen davon
erscheinen, in eine Gesamtwürdigung einzubeziehen. Als wichtige Kriterien sind zu
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nennen: Besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des
Unfalls, die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen, insbesondere ihre
erfahrungsgemässe Eignung, psychische Fehlentwicklungen auszulösen, ungewöhnlich
lange Dauer der ärztlichen Behandlung, körperliche Dauerschmerzen, eine ärztliche
Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert, ein schwieriger
Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen sowie der Grad und die Dauer der
physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit (BGE 115 V 135 ff.; BGE 117 V 369 ff.). Je nach
den konkreten Umständen kann für die Bejahung der Adäquanz das Vorliegen eines
einzigen Kriteriums genügen, wenn es in besonders ausgeprägter Weise erfüllt ist.
Kommt keinem Einzelkriterium besonderes bzw. ausschlaggebendes Gewicht zu, so
müssen mehrere unfallbezogene Kriterien herangezogen werden und diesfalls in
gehäufter oder auffallender Weise erfüllt sein (vgl. BGE 115 V 140 f. E. 6c/aa). Die
einzelnen Zusatzkriterien sind sodann nur im Zusammenhang mit den unfallkausalen
somatischen Gesundheitsschäden zu beurteilen. Die psychischen Beschwerden
können, wo es um die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen
Unfall und psychisch bedingter Arbeits- bzw. Erwerbsunfähigkeit geht, keine
Berücksichtigung finden (vgl. BGE 115 V 133 E. 6c). Sollten also somatische
Beschwerden aufgrund psychischer Probleme intensiver empfunden werden, so
können im vorliegenden Fall dennoch nur die organisch objektivierten
Kniegelenksprobleme rechts berücksichtigt werden. - Laut Unfallmeldung und
Arztberichten fiel die Beschwerdeführerin am 30. Dezember 2007 eine Kellertreppe
hinunter und zog sich dabei eine Patellaquerfraktur rechts zu. Ein solcher Unfall ist
aufgrund des augenfälligen Geschehensablaufs, der Praxis des EVG folgend,
klarerweise den mittelschweren Unfällen zuzuordnen (vgl. zur Kasuistik Alexandra
Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum UVG, 2003, S. 57 ff.).
3.5.3 Besonders dramatische Begleitumstände oder eine besondere
Eindrücklichkeit des Unfalls vom 30. Dezember 2007 sind nicht gegeben. In der
Unfallmeldung der Arbeitslosenkasse vom 3. Januar 2008 wird ein Sturz ohne weitere
Besonderheiten festgehalten. Solche werden auch vom Rechtsvertreter der
Beschwerdeführerin in den Rechtsschriften nicht geltend gemacht. Was die beim Unfall
erlittene Verletzung anbelangt, ist zu sagen, dass zwar mit Bezug auf das rechte Knie
sicher keine leichte, aber auch keine ausgesprochen schwere Verletzung vorlag.
Gewisse somatische Unfallrestfolgen sind in Form einer Retropatellararthrose rechts
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nachgewiesen, doch kann auch diese nicht als schwer bezeichnet werden.
Insbesondere können ihre Auswirkungen nicht als gravierend gelten (vgl. dazu
nachfolgende Erwägung 5). Eine Knieverletzung kann schliesslich nicht als
erfahrungsgemäss geeignet bezeichnet werden, psychische Fehlentwicklungen
auszulösen. Die Knieverletzung traf konkret jedoch eine versicherte Person mit
vorbestandener psychischer Komorbidität bzw. Prädisposition, womit sie als
Verletzung besonderer Art zu qualifizieren ist (vgl. Urteil des Bundesgerichts vom
11. Juni 2008 [8C_785/2007] i/S J., E. 4.4). Der Beschwerdeführerin wird seit dem
1. Februar 2003 wegen einer psychischen Problematik eine halbe Invalidenrente der
Invalidenversicherung ausgerichtet. Konkret geht jedoch aus den Akten in keiner Weise
hervor, inwiefern und in welchem Ausmass diese als besondere Prädisposition
einzustufen wäre. Auch von Seiten des Rechtsvertreters des Beschwerdeführers wird
in keiner Weise substantiiert, inwiefern die (alleinige) Massgeblichkeit einer
Prädisposition zu erklären sei. Gemäss Erwägungen 3.5.3 und 5 kommt im Übrigen
dem bei der Beschwerdeführerin objektivierbaren Schmerzumfang und der damit
zusammenhängenden Einschränkung in der Arbeitsfähigkeit nicht ein Ausmass zu,
welches von einer unabhängigen, psychisch bedingten somatoformen
Schmerzstörung, basierend auf einer Prädisposition ausgehen liesse. Das Kriterium der
besonderen Art der erlittenen Verletzung ist damit zwar als erfüllt anzusehen, jedoch
nicht in besonders ausgeprägtem Mass. Die versicherte Person hat solange Anspruch
auf die zweckmässige Behandlung (Art. 10 Abs. 1 UVG) der Unfallfolgen, als von ihrer
Fortsetzung eine namhafte Besserung des Gesundheitszustands erwartet werden kann
(Art. 19 Abs. 1 UVG e contrario). Im Nachgang zum Unfall vom 30. Dezember 2007
erfolgte am 3. Januar 2008 die Behebung der unmittelbaren Unfallfolgen - der
Patellaquerfraktur rechts - mit einem operativen Eingriff bzw. einer
Zuggurtungsosteosynthese der Patella rechts (Suva-act. 4). Am 27. April 2009 schloss
sich die Entfernung des Osteosynthesematerials an (Suva-act. 28). Nachfolgend befand
sich die Beschwerdeführerin unter Kontrolle ihres Hausarztes und es wurden
verschiedene Abklärungen durchgeführt. Eigentliche Heilbehandlungen wurden jedoch
keine mehr vorgenommen. Sowohl der untersuchende Arzt im Spital Altstätten, Dr.
med. E._, Oberarzt Orthopädie, als auch Dr. D._ hielten in ihren Berichten vom 12.
und 15. Juni 2009 durchwegs normale Befunde fest (Suva-act. 36, 38.1). Letzterer wies
zwar darauf hin, dass bei progredientem Verlauf ein Teilprothesen-Gelenkersatz zu
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erwarten sei, äusserte sich damit aber nur prognostisch. Dr. B._ sprach sodann in
seinem Bericht vom 28. Oktober 2009 von grenzwertigen Veränderungen, bei welchen
er nichts unternehmen würde. Der operative Behandlungsversuch führe wahrscheinlich
zu keiner Besserung der Beschwerden. Die Beschwerdeführerin habe die Muskulatur
noch nicht vollständig rehabilitiert, so dass noch mit einer Verbesserung der
subjektiven Beschwerden bei Verbesserung der Muskulatur zu rechnen sei. Er glaube
nicht, dass eine traumatische Verschlechterung eintrete, sondern dass es sich hier um
einen langsam sich verschlechternden, eher wechselnden Prozess handle, der durch
operative Eingriffe in seinem Verlauf eher negativ beeinflusst werde. Zusammenfassend
solle man also bei der Patella nichts unternehmen (Suva-act. 63). Insgesamt ist damit
davon auszugehen, dass die Heilbehandlung rund eindreiviertel Jahre nach dem Unfall
abgeschlossen war. Diese Zeitspanne kann zwar nicht ohne weiteres als kurz
bezeichnet werden. Die geforderte Schwere der ungewöhnlich langen Dauer ist damit
aber trotz allem noch nicht erreicht. Die operativen Eingriffe verliefen an sich
komplikationslos, so dass auch nicht von einem schwierigen Heilungsverlauf oder
erheblichen Komplikationen gesprochen werden kann. Das Zusatzkriterium
Dauerschmerzen ist ebenfalls nicht im geforderten Mass nachgewiesen. Anlässlich der
kreisärztlichen Abschlussuntersuchung vom 11. August 2009 gab die
Beschwerdeführerin Prof. A._ als aktuelle, auf das rechte Kniegelenk bezogene
Beschwerden, eine gegenüber der nicht verletzten, linken Seite grössere Kniescheibe,
eine Beeinträchtigung beim Treppensteigen, indem sie sich am Handlauf festhalten
müsse, Schwellungszustände im Kniegelenk sowie eine Hyposensibilität im
Narbenbereich an (Suva-act. 49). Dr. E._ hatte im Untersuchungsbericht vom 12. Juni
2009 ebenfalls "nur" Schmerzen beim Treppen heruntersteigen vermerkt (Suva-act.
36). Laut ärztlichem Zwischenbericht von Dr. D._ vom 29. Juni 2009 hat die
Beschwerdeführerin im ganzen Kniebereich rechts Schmerzen. Konkret wird ein Gefühl
einer Stabilitätsstörung mit begleitenden, plötzlich einschiessenden starken Schmerzen
angeführt (Suva-act. 42). Der Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin spricht in seinen
Rechtsschriften von chronischen Schmerzen im rechten Knie. - Regelmässig, in
konkreten Situationen auftretende Schmerzen können damit nicht ausgeschlossen
werden. Deren Gleichsetzung mit verbleibenden körperlichen Dauerschmerzen kann
jedoch nicht mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit angenommen
werden. So bilden denn auch abgrenzbare Schmerzen in Form von sogenannten
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Anlaufschmerzen oder nach Anstrengungen, und nicht eigentliche Dauerschmerzen,
ein typisches Symptom bei Arthrose (Debrunner, a.a.O., S. 586). Entsprechend steht
auch in den Rechtsschriften des Rechtsvertreters der Beschwerdeführerin vor allem die
Aussage im Vordergrund, dass die Beschwerdeführerin aufgrund ihrer Schmerzen
keine sitzende Tätigkeit ausüben könne. Das Stillhalten des Knies führe zum Ansteigen
der Schmerzen. Letztlich vermögen auch die von Prof. A._ erhobenen Befunde keine
Dauerschmerzen zu belegen. Laut Bericht über die kreisärztliche
Abschlussuntersuchung zeigte sich die Umgebung der längseingestellten vertikalen
Narbe am rechten Kniegelenk hyposensibel und nur ein kräftiger Anpressdruck löste
rechts retropatelläre Schmerzen aus (Suva-act. 49). In der Replik vom 15. April 2010
macht der Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin sodann geltend, es habe eine
ärztliche Fehlbehandlung stattgefunden, indem die bei der Zuggurtungsosteosynthese
eingesetzten Drähte locker gewesen seien. Sie habe mehrmals bei den Ärzten in
Altstätten reklamiert und sich über das immer geschwollene und schmerzhafte Knie
beschwert. - Tatsächlich hat die MRI-Untersuchung vom 18. März 2008 verschiedene
somatische Befunde ergeben. Die Beurteilung im gleichentags erstellten
Untersuchungsbericht, die Frakturlinie sei noch als vermehrte Sklerosierung
abgrenzbar und das Femoro-Patellargelenk sei wegen der (Metall-)Artefakten (vgl.
Suva-act. 21) nicht beurteilbar, beinhaltet indessen in keiner Weise einen Hinweis auf
eine Fehlbehandlung, sondern weist lediglich auf die sich zum damaligen Zeitpunkt
praktisch noch schwer gestaltende Beurteilung retropatellär hin. Bei den erhobenen
Befunden eines leichtgradig chondropathisch veränderten Gelenkknorpels im femoro-
tibialen Gelenk sowie den Veränderungen der Hinterhörner der Menisken handelt es
sich sodann um unfallfremde, degenerativ bedingte Veränderungen (Suva-act. 11). Mit
dem Hinweis des Rechtsvertreters der Beschwerdeführerin auf das von Dr. C._ bei
seiner Untersuchung im März 2008 festgestellte auffallende Geräusch retropatellär
rechts (Suva-act. 12) sind zwar gewisse Beschwerden dargetan, doch können diese in
keiner Weise mit einer Fehlbehandlung in Zusammenhang gebracht werden. Dr. med.
F._, Orthopädie, hielt in seinem Bericht vom 21. April 2008 fest, dass die
Metalldrähte proximal ein wenig vorstehen würden und stören könnten. Allerdings
warne er davor, das Metall frühzeitig zu entfernen. Gerade bei der erheblichen
Adipositas der Beschwerdeführerin sei mit einer Refrakturgefahr zu rechnen (Suva-act.
17). Die Metallentfernung erfolgte sodann tatsächlich wegen Irritation der Drähte bzw.
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einer scheinbaren Auslockerung am 27. April 2009 im Spital Altstätten, wobei sich aber
der peri- und postoperative Verlauf unauffällig gestaltete (Suva-act. 25, 28, 49). Dr.
E._ hielt schliesslich in seinem Untersuchungsbericht vom 12. Juni 2009 fest, dass
das Material bereits ein halbes Jahr nach der ersten Operation hätte entfernt werden
sollen, was leider nicht geschehen sei (Suva-act. 36). - Die alleinige Irritation durch
Operationsmetall ist in der Medizin ein bekanntes Phänomen und kann in keiner Weise
einer Fehlbehandlung gleichgesetzt werden. Die Metallentfernung wurde
möglicherweise erst spät vorgenommen; der störende Faktor wurde dadurch jedoch
beseitigt. Selbst Dr. E._ hielt letztlich fest, dass die Metallentfernung "dann jedoch"
problemlos verlaufen sei. Die Beschwerdeführerin leidet unbestrittenermassen unter
gewissen Unfallrestfolgen im rechten Kniegelenk. Dass diese jedoch durch die ärztliche
Behandlung verursacht oder verschlechtert worden wären, lässt sich aus den Akten
nicht entnehmen. Eine ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich
verschlimmert hätte, ist mithin nicht ersichtlich. Ob Grad und Dauer der physisch
bedingten Arbeitsunfähigkeit als weiteres Kriterium erfüllt ist, kann offen bleiben. Von
sieben massgebenden Kriterien wären damit ohnehin nur zwei in nicht ausgeprägter
Form erfüllt (vgl. dazu auch nachfolgende Erwägung 5). Abschliessend ist damit davon
auszugehen, dass der erlittene Unfall nicht geeignet war, psychische Beschwerden
adäquat-kausal zu bewirken.
4.
4.1 Aufgrund der Bejahung unfallkausaler Restfolgen im Bereich des rechten
Kniegelenks stellt sich die Frage, welche konkreten unfallversicherungsrechtlichen
Leistungen der Beschwerdeführerin zustehen.
4.2 Streitig ist zunächst, ob die Beschwerdegegnerin berechtigt war, über einen
möglichen Rentenanspruch der Beschwerdeführerin ab 1. Juli 2009 zu entscheiden
und damit davon auszugehen, dass von weiteren ärztlichen Behandlungen keine
namhafte Besserung des unfallbedingten Gesundheitszustands im rechten Knie mehr
zu erwarten sei. - Gemäss Art. 19 Abs. 1 UVG entsteht ein Rentenanspruch, wenn von
der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des
Gesundheitszustands der versicherten Person mehr erwartet werden kann (Art. 10 Abs.
1 UVG; siehe auch Erw. 3.5.3) und allfällige Eingliederungsmassnahmen der
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Invalidenversicherung abgeschlossen sind. Entsprechend erlischt der Anspruch auf das
Taggeld unter anderem mit dem Beginn einer Rente. Das Erreichen des medizinischen
Endzustands bildet demgemäss die Voraussetzung für die Prüfung der Rentenfrage
und der Integritätsentschädigung. Gemäss Art. 24 Abs. 2 UVG wird eine
Integritätsentschädigung mit der Invalidenrente festgesetzt oder, falls kein
Rentenanspruch besteht, bei der Beendigung der ärztlichen Behandlung gewährt. -
Konkret geht die Beschwerdegegnerin davon aus, der medizinische Endzustand sei per
30. Juni 2009 erreicht gewesen, wohingegen der Rechtsvertreter der
Beschwerdeführerin geltend macht, ein endgültiger medizinischer Endzustand sei bis
zum heutigen Zeitpunkt nicht erreicht. Die Frage nach weiteren Heilbehandlungen, die
einen Erfolg bringen könnten, sei noch offen. Entsprechend den Ausführungen in
Erwägung 3.5.3 lässt sich jedoch dieser Standpunkt nicht stützen und es kann
vorliegend ein medizinischer Endzustand für die unfallkausale Gesundheitsschädigung
am rechten Kniegelenk per 30. Juni 2009 als erreicht betrachtet werden. Andauernde
Schmerzen ändern daran nichts. Sie geben der versicherten Person keinen Anspruch,
die Fortsetzung der Therapie zu verlangen (Rumo-Jungo, a.a.O., S. 145). Im Folgenden
gilt es somit die Höhe des Invalidenrenten- und Integritätsentschädigungsanspruchs
der Beschwerdeführerin zu prüfen. Die Beschwerdegegnerin legte die rechtlichen
Voraussetzungen für die Ausrichtung der entsprechenden Versicherungsleistungen im
angefochtenen Einspracheentscheid zutreffend dar (Erwägung 1); darauf kann
verwiesen werden.
5.
5.1 In Bezug auf die Rentenfrage ist zunächst zu prüfen, inwiefern der
Beschwerdeführerin eine an ihre Knieproblematik (vgl. Erwägung 3.2) adaptierte
Tätigkeit zumutbar ist.
5.2 Laut Beurteilung von Prof. A._ im Bericht über die kreisärztliche
Abschlussuntersuchung vom 11. August 2009 sind für die Beschwerdeführerin alle
Tätigkeiten zumutbar, die im Sitzen ausgeübt werden können, wobei das rechte Bein
wechselnd positioniert werden sollte im Sinn der Streckung oder Beugung. Die
Limitierung für das Heben von Lasten und das Zurücklegen von Wegstrecken werde
nicht durch die Suva-versicherten Unfallfolgen limitiert, sondern sei Konsequenz aus
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weiteren zum Teil erheblichen gesundheitlichen Störungen, wie die Diagnoseliste
ergebe (Suva-act. 49). Der Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin bestreitet diese
Zumutbarkeitsbeurteilung mit der Begründung, die chronischen Schmerzen im rechten
Knie seien für sich allein - respektive unter Zurechnung der Schmerzverstärkung im
linken Knie - Grund genug, um eine sitzende Tätigkeit nicht ausüben zu können. Den
Beschwerden könne nicht mit gelegentlichem Bewegen des Knies begegnet werden.
Aus den gleichen Gründen sei aber auch Stehen und Gehen nicht möglich. - Diesen
Einwänden ist entgegenzuhalten, dass in die Zumutbarkeitsbeurteilung lediglich die
unfallkausalen Gesundheitsschäden einzubeziehen sind und solche nur im rechten,
nicht aber im linken Knie der Beschwerdeführerin vorliegen. Wie bereits ausgeführt (vgl.
Erw. 3.2) ist diesbezüglich auf die radiologisch objektivierten Unfallrestfolgen
abzustellen. Die im Ergebnis auf übereinstimmenden Befunden gemachte
Zumutbarkeitsbeurteilung von Prof. A._ vermag auch angesichts der nachfolgenden
Überlegungen zu überzeugen. Die konkreten Diagnosen bilden zweifelsohne einen
wichtigen, jedoch nicht den einzigen Bestandteil einer Zumutbarkeitsbeurteilung. Zu
berücksichtigen sind vor allem auch die klinisch erhobenen Befunde sowie die im
Einzelfall bestehende Schmerzsituation. Im konkreten Fall liegen keine Anhaltspunkte
für einen Dauerschmerz vor (vgl. Erw. 3.5.3). Teilweise in den Akten vermerkt sind aber
situationsbezogene Schmerzen, die mit der Zumutbarkeitsbeurteilung von Prof. A._
durchaus übereinstimmen. Die von ihm durchgeführte Beweglichkeitsprüfung hat
sodann einen normalen Beweglichkeitsumfang ergeben (Suva-act. 49; vgl. dazu
Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, 260. Aufl., S. 1273). Auch die Untersuchung bei
Dr. B._ im Oktober 2009 ergab keine Befunde, die gegen die von Prof. A._ als
zumutbar erachtete Tätigkeit sprechen würden (Suva-act. 63).
5.3 Aus der Zumutbarkeitsbeurteilung von Prof. A._ darf sodann ohne weiteres
gefolgert werden, dass der Beschwerdeführerin im darin umschriebenen Rahmen ein
ganztägiger Einsatz mit voller Leistung zumutbar ist. Gesundheitlichen Störungen kann
nicht nur mit einem eingeschränkten Arbeitsfähigkeitsgrad, sondern - wie von Prof.
A._ getätigt - auch mit einer angepassten Tätigkeit Rechnung getragen werden. Auch
wenn der Kreisarzt den Arbeitsfähigkeitsgrad von 100% hinsichtlich der konkret
zumutbaren Tätigkeit nicht ausdrücklich erwähnt, geht insgesamt aus seinen Angaben
doch unmissverständlich hervor, dass er eine Einschränkung im Pensum nicht für
notwendig erachtet. Angesichts der aktenmässig belegten Schmerzsituation im rechten
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Kniegelenk der Beschwerdeführerin sowie dessen Bewegungsumfangs erscheint ein
Arbeitsfähigkeitsgrad von 100% in einer adaptierten Tätigkeit realisierbar.
5.4 Die Beschwerdeführerin ist seit dem 1. Dezember 2006 arbeitslos, arbeitete davor
jedoch während 32 Jahren als Maschinenstickerin bzw. Näherin. Diese angestammte
Tätigkeit entspricht erfahrungsgemäss der von Prof. A._ für die Beschwerdeführerin
als zumutbar erachteten Tätigkeit. Insofern erübrigt sich im vorliegenden Fall die
Durchführung eines Einkommensvergleichs. Die dabei massgebenden
Vergleichsgrössen Validen- und Invalideneinkommen sind identisch und vermögen
damit keinen Anspruch auf eine Invalidenrente zu begründen.
6.
6.1 Umstritten ist schliesslich die von der Beschwerdegegnerin auf 5% festgesetzte
Integritätsentschädigung. Die Beschwerdegegnerin legte im angefochtenen
Einspracheentscheid (Erwägung 1) auch die rechtlichen Voraussetzungen der
Ausrichtung von Integritätsentschädigungen zutreffend dar; darauf kann ebenfalls
verwiesen werden. Der Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin beantragt die
Neufestsetzung der Integritätsentschädigung auf mindestens 10%. Der Vollständigkeit
halber ist zu wiederholen, dass auch in Bezug auf die Integritätsentschädigung lediglich
die unfallkausalen Gesundheitsschäden bei der Bemessung berücksichtigt werden
können. Allfällige Gesundheitsschäden im Bereich des linken Knies ergäben damit
keinen Anspruch auf eine Integritätsentschädigung.
6.2 Der Wert des im vorliegenden Fall festgesetzten Integritätsschadens von 5%
basiert auf der medizinischen Beurteilung von Prof. A._ vom 11. August 2009. Grund
lage für seine Einschätzung bildet die Suva-Feinrastertabelle 5 bei Arthrosen, wonach
für eine mässige Femoropatellar-Arthrose eine Integritätseinbusse von 5 bis 10%
vorgesehen ist. Der Kreisarzt erwog zwar, dass in Folge der Patellaquerfraktur ein
leichter posttraumatischer Knorpelschaden bei normalem Bewegungsumfang,
ergussfreiem Kniegelenk und praktisch seitengleicher Bemuskelung der Oberschenkel
bestehe. Im Sinn von Art. 36 Abs. 4 der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV;
SR 832.202), wonach voraussehbare Verschlimmerungen des Integritätsschadens
berücksichtigt werden, hielt er jedoch im Weiteren fest, dass sich der leichte
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posttraumatische Knorpelschaden über längere Zeit in eine leichte, allenfalls mässige
Retropatellararthrose auswachsen könne. Seine Einschätzung greife der Entwicklung
voraus, da zur Zeit noch keine mässige Arthrose vorliege, die eine
Gelenkspaltverschmälerung beinhalte und mit Osteophyten und Zystenbildungen
einhergehen müsste (Suva-act. 50). Wie in Erwägung 3.2 ausgeführt, ist der
Integritätsschaden, den Prof. A._ seiner Integritätsschadensschätzung zu Grunde
legte, möglicherweise weiter fortgeschritten, als von ihm angenommen. Mehr als eine
leichte oder mässige Retropatellararthrose liegt indessen - wie gezeigt - sicher nicht
vor. Eine solche aber vermag den Rahmen der von ihm für eine mässige
Femoropatellar-Arthrose gemäss Suva-Tabelle 5 vorgesehenen Integritätseinbusse von
5 % nicht zu sprengen. Nachdem eine Verschlimmerung des Zustands über eine
mässige Femoropatellar-Arthrose hinaus den medizinischen Akten nicht zu entnehmen
ist und sich im konkreten Fall die Arthrosesymptome - Belastungs- und Dauerschmerz,
Bewegungseinschränkungen - nicht ausgeprägt zeigen, besteht kein Grund, von der
kreisärztlichen Beurteilung des Integritätsschadens abzuweichen. Die von der
Beschwerdegegnerin festgelegte Integritätseinbusse von 5% ist damit nicht zu
beanstanden.
7.
Im Sinn der vorstehenden Erwägungen ist die Beschwerde abzuweisen. Gerichtskosten
sind keine zu erheben (Art. 61 lit. a ATSG).
Demgemäss hat das Versicherungsgericht
im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 53 GerG