Decision ID: 55dff512-6757-5c3a-9ff6-23a006349d38
Year: 2022
Language: fr
Court: FR_TC
Chamber: FR_TC_011
Canton: FR
Region: Espace_Mittelland
Law Area: social_law

considérant en fait
A. A._, né en 1967, domicilié à B._, ancien chef de vente devenu directeur d'entreprise, a été victime d'un accident au cours d'un match de judo comptant pour le championnat suisse de ligue nationale A le 15 novembre 2003, accident qui lui a occasionné une lésion complexe au niveau du genou droit, avec luxation et, notamment, rupture des deux ligaments croisés ainsi que du ménisque externe.
Il a été opéré le 21 novembre 2003 et s'est par la suite vu contraint de se déplacer avec des cannes pendant quelque temps.
Plus tard, des douleurs sont apparues au niveau du genou gauche.
B. Par décision du 17 août 2005, partiellement confirmée sur opposition le 13 septembre 2006, son assureur-accidents, Helsana Assurances SA (ci-après Helsana, l’intimée), lui a octroyé une indemnité pour atteinte à l'intégrité de 20%.
S'il lui a également alloué des prestations jusqu'au 1er mai 2005, ceci en relation avec l'atteinte au niveau du genou droit, il a en revanche nié sa responsabilité pour l'atteinte située au niveau du genou gauche, celle-ci découlant selon lui d'un accident survenu en 1988.
Cette décision a été confirmée, sur ce dernier point, par le Tribunal cantonal le 12 juin 2008, l’assuré ayant par ailleurs accepté la fin de la prise en charge des prestations pour ce qui concernait le genou droit (arrêt TC 5S 2006 364).
C. L’assuré se plaignant à nouveau de douleurs au genou droit en 2009, Helsana a accepté de reprendre sa prise en charge du traitement, au titre d’une rechute, ceci à raison de deux ou trois injections articulaires d’Ostenil par année au maximum, traitement consistant en une viscosupplémentation (= injection d'acide hyaluronique directement dans l'articulation touchée par l'arthrose, pour compenser la perte de qualité (élasticité) et de quantité d'acide hyaluronique présent naturellement dans le liquide synovial. Ce traitement a pour but de diminuer la douleur articulaire et d'améliorer l'état fonctionnel de l'articulation arthrosique, plus particulièrement le genou ou la hanche).
D. Estimant finalement, sur la base de son médecin-conseil, qu’un tel traitement n’était plus approprié au regard de l’atteinte arthrosique qui évoluait très lentement, sans pour autant nécessiter la pose d’une prothèse, ce qui revenait à considérer que l’état de santé était même stabilisé depuis 2016, Helsana a mis fin à la prise en charge de tout traitement du genou droit par décision du 19 janvier 2021, confirmée sur opposition le 12 mars 2021.
Elle a indiqué en outre que le traitement par Ostenil (= solution visco-élastique à injecter) ne figurait pas au catalogue des traitements médicaux pris en charge, au vu de la LAA comme de la LAMal.
Il aurait été pris en charge à bien plaire, dans l’attente de la pose d’une prothèse.
E. Représenté par Mes Alexis Overney et Sarah Riat, avocats, A._ interjette recours contre cette dernière décision sur opposition le 27 avril 2021, concluant, avec suite de frais et d’une indemnité de partie, à son annulation et, partant, principalement, à la poursuite de la prise en charge, sans interruption, d’un traitement sous la forme d’une viscosupplémentation à raison de trois
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injections annuelles articulaires d’Ostenil, subsidiairement, au renvoi de la cause à l’assureur intimé pour la mise en œuvre d’une expertise orthopédique. A l’appui de son recours, il soutient pour l’essentiel, critiquant en cela l’avis du médecin-conseil, que ce traitement dont il réclame la poursuite de la prise en charge demeure adéquat, efficace et proportionné. Il estime enfin devoir être protégé dans sa bonne foi dès lors qu’il a bénéficié durant onze ans d’un traitement dont rien ne justifie l’interruption soudaine, au motif que son état de santé serait stabilisé depuis 2006.
Il requiert, comme mesures d’instruction à ordonner par la Cour, la mise en œuvre d’une expertise orthopédique ainsi que la « tenue d’une audience » au sens de l’art. 61 let. e LPGA, « afin de pouvoir être entendu sur la nécessité de pouvoir continuer à bénéficier du traitement par viscosupplémentation ».
Dans ses observations du 25 juin 2021, Helsana propose le rejet du recours.
A l’issue d’un second échange des écritures, les parties campent sur leurs positions, le recourant modifiant ses conclusions dans le sens de la prise en charge, désormais, d’un traitement à base d’injections d’acide hyaluronique, Helsana estimant qu’un tel traitement, procédant toujours d’une viscosupplémentation, serait pareillement exclu du catalogue des prestations.
Il sera fait état du détail des arguments développés par les parties à l’appui de leurs conclusions dans les considérants en droit du présent arrêt, dans lesquels seront notamment examinés leurs moyens de preuve.

en droit
1.
Interjeté en temps utile et dans les formes légales auprès de l'autorité judiciaire compétente par un assuré directement touché par la décision sur opposition attaquée et dûment représenté, le recours est recevable.
2.
En vertu de l'art. 6 al. 1 de la loi du 20 mars 1981 sur l'assurance-accidents (LAA; RS 832.20), les prestations d'assurance sont allouées en cas d'accident professionnel, d'accident non professionnel et de maladie professionnelle.
Une fois que le traitement médical d’un événement assuré a cessé, des mesures médicales ne peuvent être prises en charge qu'aux conditions de l'art. 21 LAA et seulement si l'assuré a été mis au bénéfice d'une rente. S'il n'a pas droit à une telle prestation, il appartient à l'assurance-maladie de prendre en charge le traitement.
Demeure réservée l'annonce d'une rechute ou de séquelles tardives nécessitant un traitement médical (art. 11 de l’ordonnance du 20 décembre 1982 sur l’assurance-accidents [OLAA; RS 832.202]). Dans ce cas, l'assureur-accidents accordera les prestations indépendamment des conditions fixées à l'art. 21 LAA.
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3.
Dans le catalogue des prestations de l'assurance-accidents figure notamment le droit au traitement médical approprié (art. 10 et 54 LAA).
3.1. Le traitement doit être en adéquation avec son but, c'est à dire de nature à apporter une amélioration sensible de l'état de l'assuré. Les mesures médicales doivent se limiter à ce qui est exigé par le but du traitement (voir art. 54 LAA).
3.2. De jurisprudence constante, l'assuré a un droit à la prise en charge des traitements médicaux et aux indemnités journalières tant qu'il y a lieu d'attendre de la continuation du traitement médical une sensible amélioration de son état de santé et pour autant que les éventuelles mesures de réadaptation de l'assurance-invalidité aient été menées à terme. Lorsque ces conditions ne sont plus remplies, le droit à ces prestations cesse et le droit à la rente commence (arrêt TF 8C_403/2011 du 11 octobre 2011 consid. 3.1.1; ATF 134 V 109 consid. 4.1 et les références citées).
3.3. Ce qu'il faut entendre par « sensible amélioration de l'état de santé de l'assuré » n'est pas décrit par le texte de la disposition légale. Eu égard au fait que l'assurance-accidents sociale vise, selon sa conception même, les personnes exerçant une activité lucrative (cf. art. 1a et 4 LAA), cette notion est définie notamment par la mesure de l'amélioration attendue de la capacité de travail ou celle de sa reprise, pour autant que celle-là ait été influencée par un accident (ATF 134 V 109 consid. 4.3).
Cette disposition délimite du point de vue temporel le droit au traitement médical et le droit à une rente d'invalidité, le moment déterminant étant celui auquel l'état de santé peut être considéré comme relativement stabilisé. Il ne suffit donc pas que le traitement médical laisse présager une amélioration de peu d'importance (cf. ATF 134 V 109 consid. 4.3; RAMA 2005 p. 366), ou qu'une amélioration sensible ne puisse être envisagée dans un avenir incertain (arrêts TF U 305/03 du 31 août 2004 et U 89/95 du 21 novembre 1995; Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, 2e éd. 1989, p. 274).
3.4. Pour déterminer si les mesures médicales sollicitées amélioreraient notablement l'état de santé de l'assuré ou si elles empêcheraient que celui-ci ne subisse une notable détérioration, il convient d'apprécier le traitement proposé en se fondant essentiellement sur des renseignements d'ordre médical. Il s'agit ensuite de se déterminer en se conformant à la règle du degré de vraisemblance prépondérante appliquée généralement à l'appréciation des preuves dans l'assurance sociale (ATF 125 V 195 consid. 2).
3.5. Selon la jurisprudence, l'assureur-accidents a la possibilité de mettre fin avec effet ex nunc et pro futuro à son obligation de prester, qu'il avait initialement reconnue en versant des indemnités journalières et en prenant en charge les frais de traitement, sans devoir se fonder sur un motif de révocation (reconsidération ou révision procédurale), c'est-à-dire liquider le cas en invoquant le fait qu'un événement assuré - selon une appréciation correcte de la situation - n'est jamais survenu (ATF 130 V 380 consid. 2).
4.
Le principe du caractère approprié des soins est également reconnu dans le domaine de l’assurance-maladie obligatoire.
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4.1. Selon l’art. 32 al. 1 de la loi fédérale sur l’assurance-maladie du 18 mars 1994 (LAMal ; RS 832.10), les prestations (...) doivent être efficaces, appropriées et économiques.
L’efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques.
4.2. Le Département fédéral de l’Intérieur (DFI) a dès lors établi une Ordonnance du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie (OPAS ; RS 832.112.31), dont l’annexe 1 dresse une liste des traitements faisant ou non l’objet d’une prise en charge.
Son chiffre 1.3. concerne plus particulièrement la chirurgie de l’appareil locomoteur.
Il ressort de ce dernier chiffre que la greffe ostéochondrale en mosaïque pour couvrir des lésions du tissu osseux ou cartilagineux et que la greffe autologue de chondrocytes sont obligatoirement à la charge de l’assurance.
En revanche, la pose de coussinets en gel dans le cas d’une prothèse totale du genou, l’implant de ménisque au collagène ou la méniscectomie au laser ne le sont pas.
Une liste des médicaments avec tarif (LMT) accompagne encore l’OPAS, constituant son annexe 4.
5.
De manière générale, en droit des assurances sociales, il n'existe pas un principe selon lequel l'administration ou le juge devrait statuer, dans le doute, en faveur de l'assuré. Le défaut de preuve va au détriment de la partie qui entendait tirer un droit du fait non prouvé (ATF 126 V 319 consid. 5.a et les références citées).
5.1. La procédure est régie par le principe inquisitoire, selon lequel les faits pertinents de la cause doivent être constatés d'office par le tribunal, lequel apprécie librement les preuves sans être lié par des règles formelles (art. 108 al. 1 let. c LAA). Mais ce principe n'est pas absolu. Celui-ci comprend en particulier l'obligation des parties d'apporter, dans la mesure où cela peut être raisonnablement exigé d'elles, les preuves commandées par la nature du litige et des faits invoqués, faute de quoi elles risquent de devoir supporter les conséquences de l'absence de preuves (ATF 125 V 195 consid. 2). Car si le principe inquisitoire dispense les parties de l'obligation de prouver, il ne les libère pas du fardeau de la preuve: en cas d'absence de preuve, c'est à la partie qui voulait en déduire un droit d'en supporter les conséquences (ATF 117 V 264 consid. 3), sauf si l'impossibilité de prouver un fait peut être imputée à l'adverse partie (ATF 124 V 375 consid. 3; RAMA 1999 n° U 344, p. 418 consid. 3).
5.2. Selon la jurisprudence et la doctrine, l'autorité administrative ou le juge ne doivent considérer un fait comme prouvé que lorsqu'ils sont convaincus de sa réalité. Dans le domaine des assurances sociales, le juge fonde sa décision, sauf dispositions contraires de la loi, sur les faits qui, faute d'être établis de manière irréfutable, apparaissent comme les plus vraisemblables, c'est-à-dire qui présentent un degré de vraisemblance prépondérante. Il ne suffit donc pas qu'un fait puisse être considéré seulement comme une hypothèse possible. Parmi tous les éléments de fait allégués ou envisageables, le juge doit, le cas échéant, retenir ceux qui lui paraissent les plus probables (ATF 126 V 360 consid. 5b; 125 V 195 consid. 2 et les références citées; cf. ATF 130 III 324 s. consid. 3.2 et 3.3).
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5.3. Le simple fait que le médecin consulté soit lié à l'assureur par un rapport de travail ne permet pas encore de douter de l'objectivité de son appréciation ni de soupçonner une présomption à l'égard de l'assuré. Ce n'est qu'en présence de circonstances particulières que les doutes au sujet de l'impartialité de son appréciation peuvent être considérés comme objectivement fondés. Etant donné l'importance conférée aux rapports médicaux dans le droit des assurances sociales, il y a lieu toutefois de poser des exigences sévères en ce qui concerne l'impartialité de l'expert (ATF 122 V 157 consid. 1c et les références).
Dans le même temps, s'agissant des rapports médicaux des médecins traitants, le juge peut et doit même tenir compte du fait que ceux-ci se trouvent dans le cadre d'une relation de confiance issue du mandat qui leur a été confié. Ainsi, il y a lieu d’attacher plus de poids à l’opinion motivée d’un expert qu’à l’appréciation de l’incapacité de travail par le médecin traitant dès lors que celui-ci, vu la relation de confiance qui l’unit à son patient, est généralement enclin, en cas de doute, à prendre parti pour lui et à s’exprimer plutôt dans un sens qui lui serait favorable (ATF 125 V 351 consid. 3b/cc et les références citées; RCC 1988, p. 504 consid. 2).
5.4. Cela étant, pour que l'assuré ait une chance raisonnable de soumettre sa cause au juge, sans être clairement désavantagé par rapport à l'assureur (sur l'inégalité relativement importante entre les parties en faveur de l'assurance, cf. ATF 135 V 165 consid. 4.3.1 in fine), le tribunal ne peut pas, lorsqu'il existe des doutes quant à la fiabilité et la pertinence des constatations des médecins internes à l'assurance, procéder à une appréciation des preuves définitive en se fondant d'une part sur les rapports produits par l'assuré et, d'autre part, sur ceux des médecins internes à l'assurance. Pour lever de tels doutes, il doit soit ordonner une expertise judiciaire, soit renvoyer la cause à l'organe de l'assurance pour qu'il mette en œuvre une expertise dans le cadre de la procédure prévue par l'art. 44 LPGA (ATF 135 V 465 consid. 4.5 et 4.6).
6.
Est en l’espèce litigieuse la poursuite d’un traitement par viscocomplémentation, à raison de trois injections intra-articulaires annuelles.
Pour le recourant, celui-ci, pris en charge à partir de l’année 2009, devrait continuer à l’être car il demeure adéquat, efficace, et proportionné.
Par ailleurs, Helsana ayant accepté cette prise en charge, elle ne saurait aujourd’hui la remettre soudainement en cause sans attenter au principe de la bonne foi dont il invoque la protection.
Cette dernière soutient pour sa part que si elle avait pris à sa charge un tel traitement, c’était à bien plaire et dans l’attente de la pose d’une prothèse totale du genou droit dont elle aurait à répondre : la non-évolution de la situation au cours du temps achèverait de démontrer que ce traitement n’était dans les faits plus efficace depuis l’année 2006 et la stabilisation, à cette époque, de l’état du genou droit.
Qu’en est-il ?
6.1. Accident et suites
Le recourant avait à l’époque subi un accident en pratiquant le judo.
6.1.1. Cet évènement, survenu le 15 novembre 2003, avait entraîné une luxation latérale du genou droit avec dislocation de tout l’appareil ligamentaire (cf. arrêt TC 5S 2006 364, consid. 3), sous la
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forme d’une « rupture des deux ligaments croisés ainsi que du ménisque interne » (présentation du cas au médecin-conseil du 20 janvier 2020, dossier Helsana, pièce 53).
Le Dr C._, de la clinique de chirurgie orthopédique de l’Hôpital cantonal, indiquait que les ligaments touchés avaient été reconstruits: « cet accident a entraîné la rupture des deux ligaments croisés, des éléments capsulaires et ligamentaires internes, de la partie latérale de Ia capsule dorsale, une élongation du complexe stabilisateur externe (ligament collatéral externe, capsule externe, tractus iliotibialis et ligamentum popliteum arcuatum). On notait également une rupture en anse de seau du ménisque externe. Le 21.11.2003, il a été procédé à une plastie de reconstruction des deux ligaments croisés, Ie croisé antérieur à I'aide du quadriceps ipsilatéral et le croisé postérieur à l'aide du ligament rotulien ipsilatéral » (rapport du 6 mars 2006, dossier Helsana, pièce 34).
Helsana avait mis fin à la prise en charge du traitement en relation avec le genou droit au 31 avril 2005, ce que le recourant n’avait nullement contesté.
Il souhaitait alors uniquement que la prise en charge soit désormais étendue au genou gauche qui le faisait également souffrir, mais dont l’atteinte (« arthrose apparue après une intervention chirurgicale par plastie du ligament croisé et menisectomie ») avait été causée par un accident plus ancien survenu en 1988 n’engageant pas la responsabilité d’Helsana, ce que la Cour de céans confirma du reste.
Une indemnité pour atteinte à l’intégrité de 20% lui avait tout de même été octroyée en compensation du dommage laissé par les séquelles au genou droit.
La fin de la prise en charge de tout traitement avait ainsi acquis force de chose décidée pour ce qui concernait ce dernier genou.
6.1.2. Pour autant, l’hypothèse d’une aggravation dans le futur se posait déjà en 2006.
Le Dr C._ disait en effet qu’il fallait s’attendre dans l’avenir à une telle péjoration du genou droit, dans la mesure où la surface cartilagineuse ne pourrait pas retrouver une surface normale : « l'incongruence fémoro-patellaire est une des causes principales de l'état douloureux actuel. Cette incongruence entraîne une surcharge fémoro-patellaire faisant courir un risque d'arthrose précoce à ce niveau. J'estime qu'une nouvelle intervention chirurgicale ayant pour but la réparation cartilagineuse de la trochlée et le rétablissement d'une mécanique fémoro-patellaire normale pourra ralentir l'évolution de cette arthrose, et probablement même améliorer l'état douloureux actuel. Une telle reconstruction cartilagineuse ne permettra cependant certainement pas de retrouver une surface cartilagineuse normale. En I'absence de reprise chirurgicale, l'évolution se dirigera probablement vers une péjoration graduelle de l'état douloureux, pouvant faire nécessiter la prise de cannes pour la marche. La capacité de travail dans I'activité actuelle resterait cependant encore conservée durant longtemps » (rapport du 6 mars 2006 précité, dossier Helsana, pièce 53).
Une arthrose secondaire majeure était ainsi également envisagée comme une probabilité par le Dr D._, médecin-conseil d’Helsana : « l'expertise du Dr C._ est correcte. Il est clair qu'un status post plastie du LCA d'un genou n'est jamais un retour à la normalité. La plastie est une approximation du ligament originel. Ceci entraîne que statistiquement 20% au moins des cas vont aller vers des complications importantes à moyen-long terme (en particulier arthrose secondaire majeure) » (dossier Helsana, pièce 33).
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6.2. Annonce d’une rechute et nouvelle prise en charge d’un traitement
Au mois de septembre 2009, le recourant a abordé Helsana pour solliciter la prise en charge d’un traitement à base d’injection d’Ostenil pour son genou droit qui continuait à le faire souffrir et s’assurer que cette dernière paierait, cas échéant, la pose d’une prothèse.
6.2.1. Cette requête, assimilable à une annonce de rechute, a été soumise au médecin-conseil qui l’a préavisée favorablement : « pour la garantie de la prothèse, pas de problème. Pour les injections articulaires, cela peut être acceptable, mais pas trop souvent (2 à 3 x par an) » (dossier Helsana, pièce 16).
6.2.2. Le recourant était suivi par le Dr E._, généraliste FMH.
Au printemps 2010, celui-ci relevait « une évolution insatisfaisante après un gros traumatisme avec multiples épanchements et douleurs évoquant une atteinte cartilagineuse débutante traitée par physiothérapie et anti-inflammatoires ».
Il confirmait la mise en place d’un traitement par viscosupplémentation : « Ponction d’épanchements épisodiques et viscosupplémentation » (rapport du 20 mai 2010, dossier Helsana, pièce 15).
Il annonçait qu’il s’agissait-là d’un « traitement chronique ».
6.2.3. Au début de l’année 2011, l’évolution était « partiellement suffisante », rythmée par des poussées régulières nécessitant la poursuite du traitement par « viscosupplémentation périodique » (rapport du Dr E._ du 10 février 2011, dossier Helsana, pièce 22).
Le médecin-conseil en validait la prise en charge (dossier Helsana, pièce 21).
6.2.4. Au mois d’octobre 2011, 5 nouvelles injections étaient spontanément facturées par le recourant, qui furent toutes admises (dossier Helsana, pièce 20).
A la fin de l’année 2011, le Dr E._ signalait un « effet positif » après viscosupplémentation (rapport du 5 décembre 2011, dossier Helsana, pièce 19).
Il annonçait son intention de soumettre son patient à un chirurgien en cas de péjoration, ce que le médecin-conseil approuvait en apposant un « eo » (= en ordre).
6.2.5. Au début de l’année 2013, les douleurs augmentant, le recourant demandait la prise en charge de trois piqûres par année, ce que le médecin-conseil approuvait encore, précisant toutefois qu’il s’agissait là d’un maximum (dossier Helsana, pièces 7-8).
Le Dr E._ évoquait à cette époque une « évolution en dents de scie » (dossier Helsana, pièce 6).
Pour le médecin-conseil, la pose d’une prothèse serait envisageable lorsque le recourant aurait atteint l’âge 50 ans, prévoyant à cette occasion une incapacité de travail passagère de 3 à 4 mois, mais relevant d’ores et déjà qu’une telle opération n’aurait aucune incidence sur l’invalidité (dossier Helsana, pièce 5).
6.2.6. Au début de l’année 2014, le recourant est allé consulté les spécialistes de la Clinique d’orthopédie du Sonnenhof, à savoir les Drs F._ et G._, lesquels constatèrent la présence d’une chondropathie généralisée dans tous les compartiments du genou droit, que la
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pratique du sport ne ferait que péjorer. Pour l’heure cependant, l’état demeurait relativement stable: « Das Kniegelenk des Patienten zeigt in allen Kompartimenten mässige bis fortgeschrittene degenerative Veränderungen im Form von vor allem Chondropathien. Wir haben die jetzige Situation mit dem Patienten ausführlich besprochen und ihn deutlich darauf hingewiesen, das Kniegelenk provozierende Sportarten (Tennis, Judo) die restliche Lebensdauer des Kniegelenkes sehr wahrscheinlich verkürzen werden. Der Patient wurde von uns angehalten, schmerzauslösende Tätigkeiten möglichst zu meiden. Mit Rücksicht auf das erlebte Trauma und die damals entstandenen Läsionen zeigt das Kniegelenk sowohl MR-tomographisch als auch vor allem subjektiv noch ein insgesamt erfreulich stabilen Zustand auf » (rapport du 18 février 2014, dossier Helsana, pièce 43).
Si la perspective d’une aggravation justifiant la pose d’une prothèse demeurait, pour autant, aucune solution chirurgicale ne s’imposait encore, dans la mesure où les douleurs, supportables, pouvaient être circonscrites par les médicaments et la physiothérapie : « Trotzdem ist ein Fortschreiten der degenerativen Veränderungen sicher und langfristig nur durch die lmplantation einer Knietotalprothese behandelbar. Dies ist dem Patienten auch bewüsst. Momentan ist das Leiden des Patienten noch sehr gering, so dass wir ihm geraten haben sein Knie bei schmezauslösenden Situationen zu schonen und uns wieder aufzusuchen, sollten sich die Beschwerden deutlich verschlimmern. ln diesem Fall könnten wir eine therapeutische Kniearthrsokopie mit Knorpeldébridment und Gelenkstoilette anbieten. Dies sicherlich jedoch nur als Versuch des Hinauszögerns eines grösseren Eingriffes. Zur Behandlung der aktuellen entzündlichen Knieschwellung wurde dem Patienten unserseits lrfen 800 retard sowie eine Physiotherapieverordnung ausgehändigt ».
6.2.7. A l’automne 2015, le Dr E._ continuait à solliciter la poursuite du traitement « chronique » et des injections, laissant toutefois entendre que ce traitement ne durerait que jusqu’à la pose d’une prothèse (rapport du 4 novembre 2015, dossier Helsana, pièce 45).
La prise en charge était une nouvelle fois acceptée par le médecin-conseil (dossier Helsana, pièce 46).
6.2.8. Au début de l’année 2017, le Dr E._ mentionnait la « progression d’une gonathrose post-traumatique après fracture luxation majeure du genou droit » qui nécessitait de nouvelles viscosupplémentations (rapport du 24 janvier 2017, dossier Helsana, pièce 48).
Et la prise en charge du traitement était à nouveau admise par le médecin-conseil (dossier Helsana, pièce 49).
6.3. Fin de la prise en charge
6.3.1. Au début de l’année 2019, l’évolution se péjorait lentement, le traitement par viscosupplémentation demeurant, selon le Dr E._, toujours nécessaire jusqu’à la pose d’une prothèse (rapport du 13 mars 2019, dossier Helsana pièce 52).
6.3.2. Quelques mois plus tard, au début de l’année 2020, le médecin-conseil le Dr D._ finissait toutefois par estimer, au vu de l’évolution « très très lente » ainsi que « du peu de traitement et l’absence de nécessité d’un contrôle radiologique » que l’état du genou était en fait stabilisé « depuis longtemps », probablement même « depuis l’expertise de 2006 » (rapport du 20 janvier 2020, dossier Helsana, pièce 53).
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Il considérait dès lors même que la pose d’une prothèse, dont il n’était au demeurant plus sûr qu’elle ne devienne nécessaire « vu l’âge et le délai depuis l’accident », ne pouvait plus être considérée comme le moment déterminant où l’état de santé serait stabilisé.
6.3.3. C’est sur la base de cette dernière appréciation qu’Helsana décidait de mettre fin à la prise en charge du traitement, précisant à cet égard qu’elle l’avait acceptée « à bien plaire » depuis onze ans, cela alors même que l’Ostenil ne figurait pas sur la liste des produits remboursables (cf. décision du 19 janvier 2021, dossier Helsana, pièce 62).
Cette dernière décision fut confirmée, sur opposition, le 12 mars 2021 (dossier Helsana, pièce 66).
Dans ses écritures, Helsana précise encore que tout traitement par injections d’acide hyaluronique serait pareillement exclu de la liste des prestations remboursables.
7.
Discussion
La question implicitement soulevée par le recourant, qui soutient que la poursuite du traitement instauré depuis plusieurs années est toujours appropriée, est de savoir si l’interruption de celui-ci mènerait à une péjoration inéluctable de son état de santé, susceptible, cas échéant, de nécessiter la pose, si souvent évoquée, d’une prothèse totale du genou droit.
Auquel cas, le traitement, moins incisif, pourrait être considéré comme « approprié ».
Or, si l’on se réfère au dossier, on s’aperçoit que l’on ne saurait apporter de réponse définitive à cette question.
7.1. En 2006, le Dr C._ annonçait déjà une péjoration inéluctable au vu de la surface cartilagineuse endommagée du genou, faisant courir un risque d’arthrose précoce.
Le médecin-conseil de l’assurance semblait alors d’accord avec ce dernier, rappelant que des complications pouvaient être attendues après une plastie des ligaments.
Précisément, c’est une lente péjoration qui est décrite par le médecin traitant depuis la fin de l’année 2009 et la nouvelle prise en charge du cas après rechute et réapparition des douleurs.
A partir du moment où Helsana acceptait d’assumer les coûts d’un nouveau traitement, le scénario de la pose d’une prothèse totale était envisagé, opération que l’intimée se disait, et se dit toujours, prête à financer, dans le sens au demeurant des demandes de garantie de son assuré.
Pour ce dernier, citant son médecin traitant, la poursuite du traitement est de nature à enrayer le processus inévitable de dégradation de son genou.
7.2. Helsana se fonde pour sa part sur les dernières prises de position de son médecin-conseil pour constater qu’elle n’aurait jamais dû reprendre le cas à sa charge en 2009, dès lors que l’état du genou, qui n’a guère évolué depuis, devait être considéré comme déjà stabilisé en 2006.
Comme s’en indigne le recourant, le médecin-conseil se remet aujourd’hui totalement en question puisqu’il a cautionné, durant plus de onze ans, la prise en charge d’un traitement par injections visant à redonner son élasticité au genou.
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Traitement dont le recourant loue donc l’efficacité.
Or, si les déclarations du médecin-conseil étaient à l’époque peu motivées, elles ne le sont guère plus aujourd’hui, ce dernier spécialiste s’exprimant plutôt sommairement.
On ne saurait ainsi affirmer que son dernier avis est aujourd’hui plus probant uniquement parce qu’il est plus récent.
A aucun moment le médecin-conseil n’explique d’ailleurs pourquoi il avait à l’époque estimé que le traitement proposé et pris en charge était approprié, si celui-ci ne produisait alors plus aucun effet escompté sur un genou dont il déclare aujourd’hui que l’état était déjà stabilisé.
Il donnait au contraire plutôt à penser que ce traitement était susceptible de reporter la mise en place d’une prothèse.
On peut ainsi se demander, lorsqu’il déclare que la pose d’une prothèse ne serait plus même d’actualité, si ce traitement n’a justement pas atteint son but, ce qui prouvait ainsi son efficacité et, par là même, son caractère approprié.
Sur cette question précise, un avis médical manque au dossier.
7.3. Quoi qu’il en soit, la contradiction fondamentale, induite par le revirement total qui ressort de la prise de position récente du médecin-conseil ne peut manifestement amener à invalider, en l’état du dossier, les rapports du médecin traitant, constants et cautionnés depuis des années, que l’on ne saurait par ailleurs qualifier de moins bien motivés.
Il y a là, au sens de la jurisprudence du TF, un doute à tout le moins léger qu’il s’agira de lever.
S’opposant vivement au revirement de l’assurance, le recourant invoque la protection de sa bonne foi, mais, dans les faits, c’est bien plutôt l’absence de bonne foi de l’administration, respectivement le côté arbitraire de la fin de la prise en charge, qu’il dénonce, dans le droit sens de l’art. 9 CC.
7.4. Pour justifier cette fin de prise en charge, Helsana soutient encore qu’un traitement par Ostenil ou par injection de toute autre solution à base d’acide hyaluronique (= l'acide hyaluronique aide à protéger les articulations en augmentant la viscosité du liquide synovial et en rendant le cartilage plus élastique. Dans la peau, il comble les espaces intercellulaires et participe à l'hydratation et la cohésion des tissus) serait exclu de la liste des produits à prendre en charge, selon l’OPAS et ses annexes.
La lecture de l’OPAS et de ses annexes et tout spécialement du chiffre invoqué par Helsana dans ses prises de positions (ch. 1.3. de l’annexe 1) ne permet pas de comprendre comment cette dernière est parvenue à une telle conclusion, à savoir que ces traitements ne devraient pas être remboursés, ceux-ci n’étant (pas?) apparemment pas expressément exclus, ni dans l’ordonnance, ni dans l’annexe 1, ni même dans l’annexe 4.
A côté de cela et même si, sur le principe, il devrait pouvoir être mis fin en tout temps à la prise en charge « à bien plaire » d’un traitement, il peut paraître étonnant que, durant plus de onze ans, ses spécialistes scientifiques et juridiques n’aient pas soulevé ce dernier argument qui aurait dû conduire au refus, d’emblée, de toute prise en charge de tels traitements.
7.5. Pour les raisons qui précèdent, le renvoi de la cause à Helsana se justifie en l’espèce.
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Celle-ci soumettra son dossier à l’avis d’un spécialiste indépendant qui répondra à la question de savoir si le traitement entrepris il y a onze ans est de nature à retarder la péjoration de l’état du genou droit pour éviter, cas échéant reporter, la pose d’une prothèse.
Il se prononcera également sur les conséquences, au niveau du genou, de l’interruption d’un tel traitement.
Sur la base de quoi Helsana devrait être en mesure de dire si ce traitement, respectivement sa poursuite, est toujours approprié au sens des dispositions applicables.
8.
Bien fondé, le recours est ainsi admis et la décision querellée est annulée, dans le sens de ce qui précède.
Il n’est pas nécessaire, dans ces conditions, d’organiser une séance d’audition orale, la requête déposée par le recourant devenant sans objet.
9.
La procédure étant gratuite, il n’est pas perçu de frais de justice.
Bien qu’invité à le faire le 30 juin 2021, le mandataire n’a pas déposé sa liste d’honoraires.
L’indemnité de partie à allouer sera ainsi fixée forfaitairement, au vu du travail strictement nécessaire à effectuer dans ce genre d’affaire ne présentant pas de difficultés particulière, affaire au demeurant instruite dans une procédure régie par la maxime d’office.
Une dizaine d’heures de travail pouvait ainsi se justifier.
C’est dès lors un montant de CHF 2'500.- qui doit être retenu, incluant frais et débours.
Auquel s’ajoute une TVA de 7,7 % (= CHF 192.50).
Pour un montant total de CHF 2'692.50, mis à la charge de l’assureur qui succombe.
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