Decision ID: 852558e5-2293-5afd-93ff-a2a3ed65f16a
Year: 2013
Language: de
Court: SG_VSG
Chamber: SG_VSG_001
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

in Sachen
A._,
Beschwerdeführer,
vertreten durch Rechtsanwalt Dr. iur. Marcel Köppel, Grossfeldstrasse 45,
7320 Sargans,
gegen
Vaudoise Allgemeine Versicherungs-Gesellschaft AG, Place de Milan, Case postale
120, 1001 Lausanne,
Beschwerdegegnerin,
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betreffend
Versicherungsleistungen
Sachverhalt:
A
A.a A._ (nachfolgend: Versicherter) war als Aussendienstmitarbeiter bei der Vaudoise
Allgemeine Versicherungs-Gesellschaft AG (nachfolgend: Vaudoise) in B._ tätig und
bei dieser Arbeitgeberin gegen die Folgen von Unfällen versichert. Laut Bagatell-
Unfallmeldung UVG vom 9. Mai 2006 hielt der Versicherte am 17. April 2006 mit seinem
Roller vor einem Fussgängerstreifen an, um eine Fussgängerin die Strasse überqueren
zu lassen. Dabei sei ein Personenwagen ungebremst von hinten auf seinen Roller
aufgefahren. Der Roller sei ca. vier Meter nach vorne geschleudert worden, sei dabei
nach rechts gekippt und es habe dem Versicherten den Lenker an den rechten
Unterschenkel unterhalb des Knies an den Innenmeniskus geschlagen (act. G 3.1/1).
Die Notfallärztin Dr. med. C._, FMH Innere Medizin, bestätigte im Arztzeugnis vom
18. Mai 2008 eine Erstbehandlung am 17. April 2006 und stellte die Verdachtsdiagnose
einer traumatischen medialen Meniskusläsion am rechten Knie. Eine Arbeitsunfähigkeit
wurde nicht attestiert (act. G 3.1/3). Am 21. April 2006 war die Weiterbehandlung durch
den damaligen Hausarzt Dr. med. D._, Allgemeine Medizin FMH, erfolgt. Dieser
schloss die Behandlung am 8. Mai 2006 ab (act. G 3.1/4). Die Vaudoise erbrachte für
den Unfall vom 17. April 2006 die gesetzlichen Leistungen (Heilkosten).
A.b Im Januar 2009 meldete der Versicherte einen Rückfall zum Unfall vom 17. April
2006. Er gab an, seit dem Unfall ununterbrochen bei jeder Drehbewegung und beim
Aufstehen vom Stuhl unter Schmerzen im rechten Knie zu leiden. Bei schnellerem
Gehen würden die Schmerzen zunehmen. Rennen und Sport seien seit dem Unfall
nicht mehr möglich. Die Schmerzen würden messerstichartig, besonders auf der
Innenseite des Knies, auftreten (act. G 3.1/6). Eine auf Zuweisung der neuen Hausärztin
des Versicherten, Dr. med. E._, FMH Innere Medizin, am 23. Dezember 2008 im
Spital F._ durchgeführte MRI-Untersuchung des rechten Knies hatte beginnende
Degenerationen des medialen Femurcondylus sowie femoropatellar, komplexe
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Rissbildungen und winzige dorsale Ganglien von Pars intermedia und Cornu posterius
des Meniscus medialis sowie eine Chondropathia patellae Grad II ergeben (act.
G3.1/12, 13). Am 24. Februar 2009 wurde beim Versicherten im Spital F._ eine
Kniegelenkarthroskopie mit Teilmeniskektomie medial und Knorpeldébridement
durchgeführt (act. G 3.1/25). Nachfolgend wurde ihm eine 100%-ige bzw. 50%-ige
Arbeitsunfähigkeit attestiert. Im Austrittsbericht stellte das Spital F._ die
Hauptdiagnose einer medialen Meniskusläsion sowie einer Chondropathie Grad III des
medialen Kondylus und der Patella rechts (act. G 3.1/10). Die Vaudoise kam für die
Operationskosten auf und erbrachte Taggeldleistungen (act. G 3.1/19, 21 ff., 27 ff.).
A.c In einem ärztlichen Zwischenbericht vom 14. September 2009 hielt Dr. E._ fest,
dass der postoperative Verlauf unbefriedigend sei bzw. der Versicherte unverändert
unter einem Belastungsschmerz leide (act. G 3.1/32). Auf ihre Zuweisung wurde der
Versicherte am 25. September 2009 durch Dr. med. G._, Orthopädie H._,
untersucht (act. G 3.1/33). Am 25. Januar 2010 folgte im Radiologie Institut im
Medizinischen Zentrum I._ eine weitere MRI-Untersuchung des rechten Kniegelenks
(act. G 3.1/38).
A.d Nach Einholung einer Beurteilung durch ihren Vertrauensarzt, Dr. med. J._, FMH
Orthopädische Chirurgie, Lausanne (act. G 3.1/39, 40), eröffnete die Vaudoise dem
Versicherten mit Verfügung vom 1. Juni 2010, dass die aktuellen Kniebeschwerden
krankheitsbedingter Natur seien. Der Kausalzusammenhang könne maximal während
vier bis sechs Monaten nach dem operativen Eingriff vom 24. Februar 2009 akzeptiert
werden. Die Versicherungsleistungen müssten deshalb per 31. August 2009 eingestellt
werden. Auf die Rückforderung der zu Unrecht nach diesem Datum erbrachten
Leistungen werde jedoch verzichtet (act. G 3.1/41).
A.e Die gegen diese Verfügung am 29. Juni 2010 erhobene Einsprache des
Rechtsvertreters des Versicherten, Rechtsanwalt Dr. iur. M. Köppel, Sargans (act. G
3.1/43), wies die Vaudoise mit Einspracheentscheid vom 9. November 2010 ab (act. G
3.1/47).
A.f Die gegen diesen Entscheid erhobene Beschwerde vom 8. Dezember 2010 (act. G
3.1/48a) wurde mit Entscheid des st. gallischen Versicherungsgerichts vom 7. Juli 2011
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(UV 2010/95; act. G 3.1/55) dahingehend gutgeheissen, dass der Einspracheentscheid
aufgehoben und die Angelegenheit zur Durchführung ergänzender Abklärungen im Sinn
der Erwägungen und neuen Verfügung an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen
wurden.
A.g Am 10. April 2012 liess die Vaudoise bei Dr. med. K._, Co-Chefarzt/Leiter OD
KRZ, Zertifizierter medizinischer Gutachter SIM, Kantonsspital Graubünden, eine
orthopädische Begutachtung des Versicherten vornehmen, über welche dieser am 15.
Mai 2012 berichtete (act. G 3.1/63). Mit Schreiben vom 20. Juni 2012 nahm der
Rechtsvertreter des Versicherten zum Gutachten von Dr. K._ Stellung (act. G 3.1/65).
A.h Gestützt auf die Begutachtung von Dr. K._ bestätigte die Vaudoise mit
Verfügung vom 12. Juli 2012 nochmals ihre Leistungseinstellung per 31. August 2009
(act. G 3.1/66). Die dagegen am 10. August 2012 erhobene Einsprache (act. G 3.1/70)
wurde mit Einspracheentscheid vom 26. November 2012 (act. G 3.1/77) abgewiesen.
B.
B.a Mit Eingabe vom 20. Dezember 2012 liess der Versicherte durch seinen
Rechtsvertreter Beschwerde erheben mit dem Antrag, der Einspracheentscheid vom
26. November 2012 sei aufzuheben und es sei festzustellen, dass die bestehenden
Kniebeschwerden rechts nach wie vor, d.h. über den 31. August 2009 hinaus,
ausschliesslich auf das Unfallereignis vom 17. April 2006 zurückzuführen und mithin
unfallbedingt seien. Die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, dem
Beschwerdeführer ihre Leistungen gestützt auf das Unfallversicherungsgesetz auch
über den 31. August 2009 hinaus und bis auf weiteres vollumfänglich zu erbringen;
unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zulasten der Beschwerdegegnerin (act. G 1).
B.b In der Beschwerdeantwort vom 30. Januar 2013 beantragte die
Beschwerdegegnerin Abweisung der Beschwerde (act. G 3).
B.c Mit Schreiben vom 25. Februar 2013 verzichtete der Rechtsvertreter des
Beschwerdeführers auf die Einreichung einer Replik (act. G 5).
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B.d Auf die weiteren Begründungen und Ausführungen in den einzelnen
Rechtsschriften bzw. medizinischen Akten wird, soweit erforderlich, in den
nachfolgenden Erwägungen eingegangen.

Erwägungen:
1.
Streitig und zu prüfen ist, ob die beim Beschwerdeführer nach der am 24. Februar 2009
durchgeführten Kniegelenkarthroskopie mit Teilmeniskektomie medial und
Knorpeldébridement anhaltenden Belastungsschmerzen über den 31. August 2009
hinaus auf den Unfall vom 17. April 2006 zurückzuführen sind.
2.
2.1 Die Beschwerdegegnerin legte im angefochtenen Einspracheentscheid die
rechtlichen Voraussetzungen des Vorliegens eines natürlichen Kausalzusammenhangs
zwischen Unfall und in dessen Folge eingetretener Gesundheitsschädigung zutreffend
dar (Erwägung 2.2; BGE 129 V 181 f. E. 3.1). Darauf kann verwiesen werden. Die
Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem
Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang
besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines
Erfolgs zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der
allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des
eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolgs also durch das Ereignis
allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 181 E. 3.2). Innerhalb des
Sozialversicherungsrechts spielt jedoch die Adäquanz als rechtliche Eingrenzung der
sich aus dem natürlichen Kausalzusammenhang ergebenden Haftung des
Unfallversicherers im Bereich klar ausgewiesener organischer Unfallfolgen praktisch
keine Rolle (BGE 127 V 103 E. 5b/bb). Zu ergänzen ist im Weiteren, dass der
Unfallversicherer im Rahmen von Art. 6 Abs. 3 des Bundesgesetzes über die
Unfallversicherung (UVG; SR 832.20) für Schäden einzustehen hat, die durch
Krankenpflegemassnahmen (Heilbehandlung) im Anschluss an versicherte Unfälle
herbeigeführt werden, ohne dass die behandlungsbedingte Schadensverursachung
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den Unfallbegriff, den Tatbestand des haftpflichtrechtlichen Kunstfehlers oder der
strafrechtlich relevanten Körperschädigung erfüllen muss (BGE 118 V 286).
2.2 Gemäss Art. 11 der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV; SR 832.202)
werden Versicherungsleistungen auch für Rückfälle und Spätfolgen gewährt, welche
besondere revisionsrechtliche Tatbestände im Sinn von Art. 22 UVG darstellen (vgl.
BGE 118 V 293; RKUV 1994 Nr. U 206 S. 326). Praxisgemäss handelt es sich bei
einem Rückfall um das Wiederaufflackern einer vermeintlich geheilten Krankheit bzw.
vermeintlich geheilter Unfallfolgen, so dass es zu ärztlicher Behandlung,
möglicherweise zu einer weiteren Arbeitsunfähigkeit kommt, während von Spätfolgen
dann gesprochen wird, wenn ein scheinbar geheiltes Leiden im Lauf längerer Zeit
organische oder psychische Folgen bewirkt, die zu einem andersgearteten
Krankheitsbild führen können. Rückfälle und Spätfolgen schliessen folglich begrifflich
an ein in der Vergangenheit bestandenes Unfallereignis an. Dementsprechend können
sie eine Leistungspflicht des (damals haftbaren Unfallversicherers) nur dann auslösen,
wenn zwischen den erneut vorgebrachten Beschwerden und der seinerzeit beim
versicherten Unfall erlittenen Gesundheitsschädigung ein natürlicher
Kausalzusammenhang besteht (BGE 118 V 296 f. E. 2c).
2.3 Ist die Unfallkausalität des Rückfalls einmal mit überwiegender Wahrscheinlichkeit
erstellt, so entfällt eine Leistungspflicht des Unfallversicherers erst dann, wenn der
Rückfall nicht mehr eine natürliche und adäquate Ursache des Grundfalls darstellt, d.h.
wenn die rückfallmässig gemeldeten Beschwerden nur noch und ausschliesslich auf
unfallfremden Ursachen beruhen. Das Dahinfallen der kausalen Bedeutung von
unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im
Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit
nachgewiesen sein. Die blosse Möglichkeit gänzlich fehlender Auswirkungen des
Unfalls genügt nicht. Da es sich hierbei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage
handelt, liegt die Beweislast beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. E.
3b).
3.
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3.1 Am 17. April 2006 erlitt der Beschwerdeführer bei einem Unfall mit seinem Roller
eine Kontusion des rechten Knies. Der Unfall hatte keine Arbeitsunfähigkeit zur Folge
und die ärztliche Behandlung durch Dr. D._ wurde am 8. Mai 2006 abgeschlossen.
Eine radiologische Untersuchung wurde damals nicht durchgeführt (Art. G 3.1/1, 3, 4,
31). Die Beschwerdegegnerin hat im Rahmen des Grundfalls die Leistungspflicht für
das fragliche Unfallereignis anerkannt und ist für die Kosten der Heilbehandlung
aufgekommen. Infolge Belastungsschmerzen im rechten Knie wurde beim
Beschwerdeführer am 23. Dezember 2008 eine MRI-Untersuchung durchgeführt,
welche insbesondere komplexe Rissbildungen und winzige dorsale Ganglien im
Mittelteil und Hinterhorn des medialen Meniskus hervorbrachte (act. G 3.1/13). Im
Januar 2009 erfolgte eine entsprechende Schaden- bzw. Rückfallmeldung unter
Hinweis auf das Unfallereignis vom 17. April 2006 (act. G 3.1/6). Am 24. Februar 2009
wurde die mediale Meniskusläsion mit einer Kniegelenkarthroskopie mit
Teilmeniskektomie medial und Knorpeldébridment therapiert (act. G 3.1/10). Die
Beschwerdegegnerin anerkannte auch im Rahmen des Rückfalls ihre Leistungspflicht.
Sie ist für die Operationskosten sowie weitere Heilbehandlungskosten aufgekommen
und hat während der Arbeitsunfähigkeit Taggelder geleistet (act. G 3.1/21, 22, 26, 29,
30). Das Versicherungsgericht stellte in seinem Urteil vom 7. Juli 2011 (UV 2010/95, E.
3.2; G 3.1/55) fest, die Kostenübernahme der Beschwerdegegnerin und damit die
Anerkennung der Unfallkausalität für den Rückfall erscheine aufgrund der vorliegenden
Akten zumindest plausibel.
3.2 Nach der Operation vom 24. Februar 2009 litt der Beschwerdeführer weiterhin unter
Knieschmerzen, worauf am 25. Januar 2010 erneut eine MRI-Untersuchung des
rechten Kniegelenks durchgeführt wurde (act. G 3.1/38). Die Beschwerdegegnerin
erachtete die dabei erhobenen Befunde bzw. die damit verbundenen Beschwerden per
31. August 2009 nicht mehr als unfallkausal und stellte ihre Versicherungsleistungen
auf dieses Datum hin ein. Auf die Rückforderung der nach diesem Datum erbrachten
Leistungen hat sie jedoch verzichtet. Bei der Leistungseinstellung stützte sie sich auf
die Beurteilung ihres Vertrauensarztes Dr. J._ vom 29. April 2010, der sich auf den
Standpunkt stellte, ein Kausalzusammenhang zwischen den Beschwerden und der als
unfallkausal erachteten Meniskusoperation könne nur während vier bis sechs Monaten
nach der Operation bejaht werden. Im Übrigen liege eine erhebliche degenerative
Pathologie vor, die mit dem Unfall vom 17. April 2006 nichts zu tun habe, sondern als
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Krankheit betrachtet werden müsse (act. G 3.1/39, 40). Das Versicherungsgericht
(Urteil vom 7. Juli 2011, UV 2010/95, E. 4.2.2 f.; act. G 3.1/55) stellte dazu fest, Dr.
J._ bzw. die Beschwerdegegnerin würden damit die Unfallkausalität während der
Heilungsdauer der unmittelbaren Operationsfolgen (Wundheilung, postoperative
Schmerzphase, Einnahme von Medikamenten, Schonungsphase mit möglicher
Arbeitsunfähigkeit usw.) bejahen und danach von einem rein degenerativ geschädigten
Gesundheitszustand ausgehen. Es sei jedoch zu beachten, dass mit einer Operation
auch bleibende Änderungen an einem Körperteil vorgenommen würden und in diesem
Sinn Heilungsstörungen, beispielsweise durch Behandlungsfehler (vgl. dazu Art. 6 Abs.
3 UVG), auftreten könnten, durch die das Erreichen des angestrebten Operationsziels
in Frage gestellt werde. Entscheidrelevant sei bezüglich beider Situationen, in welchem
Zeitpunkt die Operationsfolgen als abgeheilt zu betrachten seien. Das Dahinfallen der
Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin sei aufgrund der vorliegenden Aktenlage
nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nachgewiesen. Immerhin benenne der
Befund der MRI-Untersuchung vom 25. Januar 2010 grundsätzlich eine nicht
vollständig operativ therapierte Meniskusläsion. Nachdem am 24. Februar 2009
lediglich eine Teilmeniskektomie, d.h. eine der Läsion entsprechende partielle
Resektion, durchgeführt worden sei, liesse sich ein Rezidiv nach einer Meniskektomie
durchaus erklären. Nachdem die Beschwerdegegnerin ihre Leistungspflicht für die am
24. Februar 2009 operativ therapierte Meniskusläsion anerkannt habe, wäre sie auch
für allfällige Heilungsstörungen im Zusammenhang mit der Operation leistungspflichtig
gewesen. Die am 25. Januar 2010 radiologisch erhobene Meniskusläsion sei von Dr.
J._ im Bericht vom 29. April 2010 hinsichtlich ihrer Ursache - rein degenerativer
Prozess oder erfolglos operativ therapiert - in keiner Weise gewertet worden. Seine
Beurteilung habe sich lediglich auf die Heilungsdauer der unmittelbaren
Operationsfolgen bezogen. Es obliege der Beschwerdegegnerin, bis zum Zeitpunkt des
Einspracheentscheids anhand fachärztlicher Unterlagen zu belegen, ob, und wenn ja,
ab welchem Zeitpunkt der Unfall jegliche Ursächlichkeit für die streitigen
gesundheitlichen Leiden verloren habe. Die Beschwerdegegnerin kam dieser Pflicht
nach, indem sie am 10. April 2012 bei Dr. K._ eine orthopädische Begutachtung des
Beschwerdeführers vornehmen liess, über welche dieser am 15. Mai 2012 berichtete
(act. G 3.1/63).
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3.3 Im angefochtenen Einspracheentscheid vom 26. November 2012 (act. G 3.1/77)
hielt die Beschwerdegegnerin an ihrer Leistungseinstellung per 31. August 2009 fest
und stützte sich dabei auf das Gutachten von Dr. K._. Entsprechend den
Erwägungen des Versicherungsgerichtsentscheids vom 7. Juli 2011 (UV 2010/95; act.
G 3.1/55) nahm dieser in seinem Gutachten zur Frage Stellung, ob die am 25. Januar
2010 radiologisch erhobene mediale Meniskusläsion rechts nach der am 24. Februar
2009 durchgeführten Teilmeniskektomie am rechten Knie als allfällige unfallbedingte
Heilungsstörung mit Sicherheit oder zumindest überwiegend im natürlichen
Kausalzusammenhang mit dem Vorfall vom 17. April 2006 und der Operation vom 24.
Februar 2009 zu sehen oder als allfällige krankheitsbedingte und degenerative
Veränderung zu betrachten wäre (Frage 5.2). In der Antwort auf diese Frage verweist
Dr. K._ im Wesentlichen auf seine Ausführungen im Zusammenhang mit der weiteren
Frage, ob alle oder ein Teil (welche?) der festgestellten Beschwerden mit Sicherheit,
zumindest überwiegend wahrscheinlich, nur möglicherweise oder ausgeschlossen im
natürlichen Kausalzusammenhang zum versicherten Unfall vom 17. April 2006 ständen
(Frage 5.1). Der Gutachter verwies hier zunächst auf das Vorliegen eines Intervalls ohne
klare ärztliche Beurteilung von gut 1 1⁄2 Jahren seit der Abschlussbehandlung bei Dr.
D._ am 8. Mai 2006 (act. G 3.1/4), was einen natürlichen Kausalzusammenhang zum
Unfallereignis zwar möglich, aber nicht überwiegend wahrscheinlich mache. Hätte der
Beschwerdeführer als Versicherungsfachmann nach dem Unfallereignis erhebliche
weitere Schmerzen im Kniegelenk rechts gehabt, hätten seines Erachtens nicht 1 1⁄2
Jahre bis zu einer entsprechenden Neuevaluation verstreichen dürfen. Es sei nicht
nachvollziehbar, dass der Hausarzt nicht darauf reagiert hätte. Es sei denkbar, dass der
Beschwerdeführer nach dem Unfall vom 17. April 2006 über längere Zeit ein
beschwerdefreies oder mindestens beschwerdearmes Intervall durchgemacht habe.
Dr. K._ wies sodann auf den Umstand hin, dass der Beschwerdeführer einen Varus-
Morphotyp am Kniegelenk aufweise und anamnestisch schon im Jahre 2002 eine
Meniskektomie am Gegenknie habe durchgeführt werden müssen. Die
Wahrscheinlichkeit einer zufälligen Parallelentwicklung einer degenerativen
Meniskuspathologie respektive medialer Gonarthrose sei damit als wesentlich höher
einzustufen. Es sei also davon auszugehen, dass der Beschwerdeführer bereits im
Zeitpunkt des Unfalls an einer degenerativen Meniskuspathologie oder
Knorpelschädigung gelitten habe. Im Weiteren sei die Beschreibung des
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Unfallereignisses im Sinn einer direkten Kontusion des Motorradlenkers auf den
rechten oberen Anteil des Unterschenkels auf der Innenseite nur bedingt geeignet, eine
Meniskusläsion allein auszulösen, da weitere Angaben über zusätzlich
Drehmechanismen fehlen würden. Hinsichtlich des Varus-Morphotyps fügte er in der
Antwort auf die Frage 5.2 ergänzend hinzu, dass es sich dabei um leichte O-Beine
handle. Damit gehe die Hauptbelastungslinie der mechanischen Belastung auf der
Innenseite der Kniegelenke durch. Somit sei eine vermehrte Belastung der Innenseite
und insbesondere des Innenmeniskus als morpho-typische Konsequenz anzusehen.
Die konkrete Frage 5.2 abschliessend beantwortend, erklärte Dr. K._ sodann, dass
die residuellen, wahrscheinlich verbliebenen Rissbildungen im Bereich des
Restmeniskus als natürlicher, weiterer degenerativer Ablauf, auch nach
Meniskusentfernung, anzusehen seien. Auf die weitere Frage 5.4, ab welchem
Zeitpunkt - bei Bejahung von unfallfremden Faktoren - der Status quo ante bzw. Status
quo sine nach dem Ereignis vom 17. April 2006 wieder erreicht worden sei, antwortete
Dr. K._, dass nach der Abschlussbehandlung von Dr. D._ am 8. Mai 2006 der
Status quo sine weitgehend erreicht worden sei. Auch hier verwies er darauf, dass
mindestens Mitte bis spätestens Ende 2006 eine ärztliche Behandlung stattgefunden
haben müsste, wenn in der Folge eine klare Pathologie mit erheblicher Einschränkung
eingetreten wäre. Es sei nicht nachvollziehbar, dass die gegenwärtig oder zum
Zeitpunkt von Anfang 2009 beklagten Beschwerden schon zu einem früheren Zeitpunkt
so stark ausgeprägt gewesen sein sollten.
3.4 Der Rechtsvertreter des Beschwerdeführers beanstandet, dass sich Dr. K._ in
seinem Gutachten allein zur Frage äussere, ob die von ihm im Zug seiner
Untersuchung am 12. April 2012 beim Beschwerdeführer festgestellten Beschwerden
auf den Unfall zurückzuführen seien, nicht aber zur Frage, ob und mit welcher
Wahrscheinlichkeit die Beschwerden zum Zeitpunkt der Anerkennung des Rückfalls
durch die Beschwerdegegnerin auf den Unfall zurückzuführen seien. Für diese per
Anerkennung des Rückfalls durch die Beschwerdegegnerin bestehenden Beschwerden
bleibe es bei der Feststellung, dass diese als überwiegend wahrscheinlich auf den
Unfall zurückzuführen seien. Mit dieser Annahme habe die Beschwerdegegnerin ihre
Leistungspflicht bezüglich des Rückfalls unwiderruflich und bedingungslos anerkannt
und auch entsprechende Versicherungsleistungen erbracht. Es könne nicht angehen,
dass die Beschwerdegegnerin diese Anerkennung im Nachhinein widerrufe.
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3.5 Dem Rechtsvertreter des Beschwerdeführers ist darin zuzustimmen, dass sich Dr.
K._ in seiner Antwort bzw. seinen Ausführungen im Grunde insofern nicht an die von
der Beschwerdegegnerin gestellte Frage hält, als er an den Ursprung des Schadenfalls
zurückgeht bzw. argumentiert, es habe eigentlich bereits für den Rückfall bzw. die
Operation vom 24. Februar 2009 keine überwiegend wahrscheinliche Unfallkausalität
bestanden. Damit wäre die diesbezügliche Leistungsanerkennung zu Unrecht erfolgt.
Die nach der Operation andauernden Beschwerden sowie eine deswegen allenfalls
weitere durchzuführende Operation könnten somit ebenfalls keinen Anspruch auf
Leistungen der Unfallversicherung begründen. Die Beschwerdegegnerin hat allerdings
ihre Leistungspflicht in Bezug auf den Rückfall vom Januar 2009 anerkannt und die
Leistungen ab dem 31. August 2009 eingestellt, womit im vorliegenden Fall eine
anspruchsaufhebende Tatfrage zur Diskussion steht, für welche die Beweislast bei der
Beschwerdegegnerin liegt (vgl. dazu Alexandra Rumo-Jungo, Rechtsprechung des
Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die
Unfallversicherung, 3. Aufl. Zürich/Basel/Genf 2003, S. 72; RKUV 1994 Nr. U 06 S. 328
f. E. 3b). Der Umstand, dass die Leistungseinstellung im angefochtenen
Einspracheentscheid unter Anführung einer sozusagen neuen Begründung - Kausalität
bereits in Bezug auf die Meniskektomie vom 24. Februar 2009 und nicht erst bezüglich
des nachfolgenden Rezidivs bzw. der am 25. Januar 2010 radiologisch erhobenen
Meniskusläsion nur möglich - erfolgt ist, ändert an dieser Beweislastverteilung nichts.
Im vorliegenden Verfahren gilt es die Frage nach der Richtigkeit der
Leistungseinstellung zu prüfen. Gemäss BGE 130 V 380 hat der Unfallversicherer - wie
von der Beschwerdegegnerin dargelegt - bei Leistungseinstellungen die Möglichkeit,
die durch Ausrichtung von Heilbehandlung und Taggeld anerkannte Leistungspflicht
mit Wirkung ex nunc et pro futuro ohne Berufung auf den Rückkommenstitel der
Wiedererwägung oder der prozessualen Revision einzustellen, da eine solche
Leistungseinstellung kein Rückkommen auf die bisher gewährten
Versicherungsleistungen bedeutet. Die Beschwerdegegnerin durfte also auf ihren
Entscheid der Rückfallanerkennung ex nunc et pro futuro ohne Berufung auf einen
Rückkommenstitel zurückkommen, dies mit der Begründung, es habe bereits in Bezug
auf den Rückfall keine Unfallkausalität vorgelegen. Es gilt im vorliegenden Verfahren die
Frage zu prüfen, ob die Beschwerdegegnerin für die am 25. Januar 2010 radiologisch
erhobene Meniskusläsion leistungspflichtig ist und dies grundsätzlich in
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Auseinandersetzung mit allen rechtlich zutreffenden Begründungen einer
Leistungszusprechung bzw. -abweisung. Wie die nachfolgenden Erwägungen zeigen,
gilt es diese Frage unter zu Grundlegung des Gutachtens von Dr. K._ zu verneinen.
3.6 Die Feststellung des Versicherungsgerichts im Entscheid vom 7. Juli 2011 (UV
2010/95, E. 3.2; act. G 3.1/55), die Kostenübernahme der Beschwerdegegnerin und
damit die Anerkennung der Unfallkausalität für den Rückfall erscheine aufgrund der
vorliegenden Akten zumindest plausibel, hatte für die Beschwerdegegnerin keine
Bindungswirkung zur Folge. Mit dieser Aussage wurde einzig eine Plausibilität der
Anerkennung der Rückfallkausalität aufgrund der (damals) vorliegenden Akten
festgehalten. Da sich anhand der damals vorliegenden Akten nicht mit überwiegender
Wahrscheinlichkeit nachweisen liess, dass die Unfallkausalität im Zeitpunkt der
Leistungseinstellung am 31. August 2009 weggefallen war, wurde die Sache zur
Veranlassung der nötigen medizinischen Abklärungen und neuen Entscheidung an die
Beschwerdegegnerin zurückgewiesen, wobei es die diesbezüglich massgebenden
Fragen zu beantworten galt. Die Feststellungen bzw. Fragen wurden vom
Versicherungsgericht gestützt auf dessen damaligen Wissensstand formuliert.
Überzeugt jedoch das Gutachten von Dr. K._, so lassen sich die Annahmen des
Versicherungsgerichts im Entscheid vom 7. Juli 2011 (UV 2010/95) gestützt auf die
aktuelle Aktenlage nicht mehr halten. Dr. K._ konnte bzw. durfte in seiner
Begutachtung nicht einfach auf einen bestimmten Zeitpunkt, d.h. denjenigen des
anlässlich der MRI-Untersuchung vom 25. Januar 2010 erneut erhobenen Defekts des
medialen Meniskus, zurückgehen und zuvor allenfalls relevante medizinische Fragen
als abschliessend beantwortet annehmen. Er hatte der medizinischen Wahrheit auf den
Grund zu gehen, was die Berücksichtigung des gesamten medizinischen Sachverhalts
voraussetzt. Bei der Beantwortung der Frage 5.2 erachtete er es - wie bereits gesagt -
offensichtlich als erforderlich bzw. als richtig, an den Ursprung des Schadenfalls
zurückzugehen und damit die ursprüngliche Annahme des Versicherungsgerichts zu
widerlegen. Wenn also die Frage des Versicherungsgerichts grundsätzlich formell
durch Dr. K._ nicht als beantwortet betrachtet werden kann, so ist sie es - wie die
nachfolgenden Erwägungen aufzeigen - doch materiell.
4.
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4.1 Anlässlich der Arthroskopie vom 24. Februar 2009 liessen sich beim
Beschwerdeführer ein ausgedehnter III.-IV.-gradiger Knorpelschaden am medialen
Kondylus, eine ausgedehnte mediale Meniskusläsion mit Radiärriss am Übergang
intermediär/Hinterhorn sowie zusätzlicher horizontaler Risskomponente und
femoropatellar eine II.-III.-gradige Malazie der Patellarückfläche erkennen. Die mediale
Meniskusläsion wurde mit einer Teilmeniskektomie und einem Knorpeldébridment
therapiert (act. G 3.1/25). Bereits die zuvor durchgeführte MRI-Untersuchung vom 23.
Dezember 2008 hatte im Bereich des Femurcondylus, femoropatellar sowie im Bereich
des Meniskus Gesundheitsschäden gezeigt (vgl. Sachverhalt A.b). Die MRI-
Untersuchung vom 25. Januar 2010 hat im Vordergrund stehend einen Defekt des
medialen Meniskus nach ausgedehnter Teilmeniskektomie, schwere Knorpelschäden
mit grossflächigen tief greifenden Läsionen des medialen femorotibialen
Gelenkkompartimentes mit reaktiven Foci von Knochenmarksödemen am medialen
Femurcondylus zentral und im medialen Randbereich des Tibiaplateaus, eine
residuelle, wahrscheinlich verbliebene Rissbildung im Bereich der Pars intermedia des
medialen Meniskus sowie eine schwere patellofemorale Chondromalazie ergeben (act.
G 3.1/38). Bei diesen Gesundheitsschäden handelt es sich zweifelsohne um klare
organische, strukturelle Substrate, die grundsätzlich als Ursache der fortwährend
geklagten Schmerzen im Bereich des Kniegelenks in Frage kommen. Dr. K._ stellt
sich in seinem Gutachten vom 15. Mai 2012 (act. G 3.1/63) auf den Standpunkt, dass
hinsichtlich der am 25. Januar 2010 radiologisch erhobenen Rissbildungen im Bereich
des medialen Restmeniskus höchstens ein möglicher, nicht jedoch überwiegend
wahrscheinlicher Kausalzusammenhang zum versicherten Unfall vom 17. April 2006
gegeben sei. Aus den medizinischen Akten geht hervor und ist von Seiten der
Verfahrensparteien grundsätzlich unbestritten, dass von einer natürlichen Kausalität
zwischen dem streitigen Unfallereignis und den im MRI vom 25. Januar 2010 erkannten
Rissbildungen dann ausgegangen werden kann, wenn bereits zwischen dem
Unfallereignis und der am 24. Februar 2009 durchgeführten Meniskusoperation ein
natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Dr. K._ nennt für die Prüfung der
Unfallkausalität die zeitlichen Abläufe, die gesamte Kniesituation des
Beschwerdeführers, insbesondere die Situation seines rechten Knies, sowie den
Unfallmechanismus als richtungweisend. Seine Beurteilung umfasst damit
grundsätzlich solche im Rahmen der Kausalitätsprüfung massgebende Kriterien, zu
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denen er - wie die nachfolgenden Erwägungen zeigen - in Bezug auf den konkreten Fall
durchaus schlüssig und nachvollziehbar Stellung nimmt.
4.2 Hinsichtlich Meniskusläsionen gilt es zu beachten, dass die Kniegelenkmenisken
zur Degeneration neigen. Zudem sind sie starker mechanischer Beanspruchung
ausgesetzt. Meniskusläsionen können aber auch als Folge eines Traumas auftreten,
indem die Menisken bei akuten schweren Knieverletzungen ein- oder abreissen (vgl.
Alfred M. Debrunner, Orthopädie, Orthopädische Chirurgie, 4. Aufl. Bern 2002, S. 1056
f.). Die bereits früh, d.h. anlässlich der MRI-Untersuchung vom 23. Dezember 2008
erhobenen Gesundheitsschäden im Bereich des Femurcondylus sowie femoropatellar
wurden explizit als degenerativ bezeichnet (act. G 3.1/13). Bei der Chondromalazie
bzw. Varusgonarthrose handelt es sich sodann auch um häufige degenerative, also
nicht traumatisch bedingte degenerative Kniegelenkserkrankungen. Die fraglichen
Gesundheitsstörungen können gegenüber der Meniskusläsion als unfallkausalem
Gesundheitsschaden lediglich sekundär, d.h. als Spätfolge einer primären Verletzung,
aber auch einer angeborenen Fehlstellung, auftreten (vgl. dazu Alfred M. Debrunner,
a.a.O., S. 579 ff., 618, 693 ff., 1067; Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, 262. Aufl., S.
169 f., 372 f.). Beim Beschwerdeführer besteht sodann eine unstreitig unfallfremde
Achsenfehlstellung in Form eines Varusknies. Es ist mithin von einer massgebenden
unfallfremden Abweichung von der normalen Grundstruktur des Bewegungsapparats
mit umfassender degenerativer Problematik im Bereich des rechten Kniegelenks
auszugehen. Für letzteres spricht auch der Umstand, dass den radiologischen
Untersuchungsergebnissen sowie dem Arthroskopiebefund ein fortschreitender
degenerativer Prozess zu entnehmen ist. So wies der Beschwerdeführer zunächst
beginnende und später ausgedehnte bzw. schwere Knorpelschäden und in der MRI-
Untersuchung vom 25. Januar 2010 einen neuen schweren Knorpelschaden im
femorotibialen Gelenkskompartiment auf. Allein aus dem theoretischen Umstand, dass
eine Meniskusläsion grundsätzlich als Folge eines Traumas auftreten kann, lässt sich
keine überwiegend wahrscheinliche Unfallkausalität der operativ therapierten
Meniskusläsion und somit des am 25.Januar 2010 radiologisch erhobenen Rezidivs
ableiten. Viel wahrscheinlicher erscheint bei obiger Sachlage ein über Jahre
stattgefundenes degeneratives Geschehen ohne Erwägung einer zusätzlichen kausalen
Bedeutung des Unfallereignisses vom 17. April 2006. Als zentral erachtet Dr. K._ das
Varusknie des Beschwerdeführers. Diese Achsenfehlstellung wirkt sich ungünstig auf
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die Druckverteilung im Kniegelenk aus, womit Überlastungserscheinungen auftreten,
die u.a. zu Meniskusläsionen und schliesslich zu Kniegelenksarthrose führen können
(Alfred M. Debrunner, a.a.O., S. 612 f., 1068 ff.). Entsprechend verweist auch Dr. G._
in seinem Bericht vom 28. September 2009 auf die fragliche Achsenfehlstellung und
hält fest, dass hier im Verlauf des Alters mit einer überlastungsbedingten
Varusgonarthrose zu rechnen sei (act. G 3.1/33). Als weiteren, für eine rein degenerativ
bedingte Meniskusläsion sprechenden und überzeugenden Umstand nennt Dr. K._
sodann die anamnestisch schon im Jahr 2002 durchgeführte Meniskektomie im
Gegenknie, wodurch die Wahrscheinlichkeit einer zufälligen Parallelentwicklung einer
degenerativen Meniskuspathologie zusätzlich als wesentlich höher einzustufen sei.
4.3 Ein massgebendes zusätzliches Indiz für einen rein degenerativen Prozess bildet
sodann auch der zeitliche Abstand von rund 1 1⁄2 Jahren zwischen dem Abschluss der
Unfallbehandlung bei Dr. D._ am 8. Mai 2006 und der - ohne weiteren aktenkundigen
ärztlichen Behandlungen - erst wieder am 17. Januar 2008 erfolgten Konsultation von
Dr. D._ wegen eines anderen Ereignisses (vgl. act. G 3.1/31). Die Entstehung einer
rein degenerativ bedingten Meniskusläsion ist innerhalb dieses Zeitraums ohne
weiteres möglich. Laut Arztbericht von Dr. D._ vom 24. Juni 2009 (act. G 3.1/31)
hatte der Beschwerdeführer am 17. Januar 2008 zwar erwähnt, am rechten Knie
gelegentlich noch Beschwerden zu haben, welche sicher auf den Unfall vom 17. April
2006 zurückzuführen seien. Dieser Umstand vermag jedoch weder am Vorliegen des
behandlungsfreien Intervalls etwas zu ändern, noch einen überzeugenden Beweis für
eine damals bestandene unfallkausale Meniskusläsion zu liefern. Die fragliche
Äusserung war laut Dr. D._ nur nebenbei erfolgt und führte zu keinen grösseren
Untersuchungen. Im Regelfall ist jedoch davon auszugehen, dass offenkundige und als
massgeblich vorgebrachte Beschwerden zu entsprechenden ärztlichen
Untersuchungen und einer Befunderhebung führen oder zumindest vom Patienten eine
Untersuchung gefordert wird. Vielmehr verging jedoch im konkreten Fall bis zur
nächsten Konsultation eines Arztes wiederum beinahe ein Jahr. So hat Dr. D._ den
Beschwerdeführer laut Bericht vom 24. Juni 2009 (act. G 3.1/31) letztmals am 25.
Januar 2008 gesehen, wobei der Arztwechsel zu Dr. E._ erst im Dezember 2008
erfolgt ist (vgl. act. G 3.1/6). Die Diagnose einer Meniskusläsion wurde sodann erstmals
anlässlich der MRI-Untersuchung im Spital F._ vom 23. Dezember 2008 gestellt (act.
G 3.1/13). In Übereinstimmung mit Dr. K._ ist es als erstaunlich zu bezeichnen, wenn
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der Beschwerdeführer - hat er nach dem Unfallereignis tatsächlich unter ausgeprägten
weiteren Schmerzen im Kniegelenk gelitten - so lange keinen Arzt mehr aufsuchte. Es
gibt zudem keinen Anlass, an den Angaben von Dr. D._ im Bericht vom 24. Juni 2009
zu zweifeln, d.h. es kann in antizipierter Beweiswürdigung auf eine Edition sämtlicher
Behandlungsunterlagen durch Dr. D._ verzichtet werden (BGE 124 V 90 E. 4b, 136 I
229 E. 5.3). Der Beschwerdeführer vermag sich nur unbestimmt bzw. vage an einen
einzigen weiteren Termin bei seinem ehemaligen Hausarzt innerhalb des 1 1⁄2-jährigen
Zeitraums zu erinnern. Selbst ein solcher würde jedoch keine massgebend andere
Sachlage begründen, zumal in keiner Weise dargetan ist, dass eine solche Konsultation
wegen Beschwerden im rechten Knie erfolgt wäre. Laut Angaben von Dr. D._ fanden
nämlich auch andere Konsultationen statt, beispielsweise diejenige am 25. Januar
2008, jedoch nie mehr wegen des Knies. Angesichts des dargelegten Sachverhalts
liegt somit die Annahme nahe, dass der Beschwerdeführer - wie von Dr. K._ erwogen
- nach dem Unfall vom 17. April 2006 über längere Zeit ein beschwerdefreies oder
mindestens beschwerdearmes Intervall durchgemacht hat. Je grösser der zeitliche
Abstand zwischen dem Unfall und dem Auftreten der gesundheitlichen
Beeinträchtigung ist, desto strengere Anforderungen sind an den
Wahrscheinlichkeitsbeweis des natürlichen Kausalzusammenhangs zu stellen.
Angesichts des zeitlichen Ablaufs im vorliegenden Fall kann jedoch höchstens die
Möglichkeit eines Zusammenhangs angenommen werden. Entsprechend äusserte sich
auch Dr. D._ in seinem Bericht vom 24. Juni 2009 (act. G 3.1/31).
4.4 Ebenfalls nur als möglich erscheint eine Unfallkausalität mit Blick auf den
Unfallmechanismus bzw. die Art und Weise der Einwirkung auf den betroffenen
Körperteil. Die Ereignisschilderung in der Bagatell-Unfallmeldung vom 9. Mai 2006 (act.
G 3.1/1) entspricht einem Kontusionsvorgang des Motorradlenkers auf den rechten
oberen Anteil des Unterschenkels auf der Innenseite, der gemäss Dr. K._ nur bedingt
geeignet ist, eine Meniskusläsion auszulösen. Grundsätzlich typisch für die
Verursachung einer Meniskusläsion ist die Distorsion (vgl. dazu Alfred M. Debrunner,
a.a.O., S. 1057). Ein solcher Unfallmechanismus lässt sich jedoch anhand der Akten
nicht nachweisen.
4.5 Im Ergebnis ist somit festzuhalten, dass die natürliche Kausalität zwischen dem
Unfall vom 17. April 2006 und der am 24. Februar 2009 operativ therapierten
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Meniskusläsion und damit auch der anlässlich der MRI-Untersuchung vom 25. Januar
2010 erneut erhobenen Rissbildung im Bereich des medialen Meniskus nicht mit der
notwendigen überwiegenden Wahrscheinlichkeit bejaht werden kann. Die Beurteilung
von Dr. K._ (act. G 3.1/63) erscheint in der Schlussfolgerung einer höchstens
möglichen Unfallkausalität schlüssig und überzeugend. Die Leistungseinstellung der
Beschwerdegegnerin per 31. August 2009 ist daher zu Recht erfolgt.
5.
Im Sinn der vorstehenden Erwägungen ist die Beschwerde abzuweisen. Gerichtskosten
sind keine zu erheben (Art. 61 lit. a des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des
Sozialversicherungsrechts [ATSG; SR 830.1]).
Demgemäss hat das Versicherungsgericht im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39
VRP entschieden:
1. Die Beschwerde wird abgewiesen.
2. Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
Publikationsplattform St.Galler Gerichte Entscheid Versicherungsgericht, 13.05.2013 Zulässigkeit der Einstellung der ursprünglich durch Ausrichtung von Heilbehandlung und Taggeld anerkannte Leistungspflicht mit Wirkung ex nunc et pro futuro bejaht. Art. 6 UVG, Art. 11 UVV: Verneinung der Unfallkausalität in Bezug auf eine Läsion des medialen Meniskus bei Status nach medialer Meniskektomie (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St.Gallen vom 13. Mai 2013, UV 2012/101).
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