Decision ID: 37d0b501-b5d4-4863-8a60-f8885eb736a4
Year: 2014
Language: de
Court: ZH_SVG
Chamber: ZH_SVG_001
Canton: ZH
Region: Zürich
Law Area: social_law

Sachverhalt:
1.
X._
, geboren 1960
war bei der
Visana
obligatorisch unfall
versichert, als sie sich am 2
9.
Dezember 2008 bei einem Treppensturz verletzte (
Urk.
9/3
Ziff.
1-9).
Mit Verfügung vom
3.
Februar 2012 (
Urk.
9/184) verneinte die
Visana
ein
e
Leis
tungspflicht
im Zusammenhang mit Beschwerden in den Knien und den Füssen sowie psychischen Beschwerden (S. 4 unten
Ziff.
1). Die Heilungskosten im Zusammenhang mit Rückenbeschwerden stellte sie per 2
9.
Dezember 2009 ein (S. 4 unten
Ziff.
2)
und hielt fest, ab
1.
Januar 2010 bestehe kein
Taggeld
anspruch
mehr (S. 4 unten
Ziff.
3).
Die vom zuständigen Krankenversicherer erhobene Einsprache (
Urk.
9/186) wurde von diesem wieder zurückgezogen (
Urk.
9/190).
Die von der Versicherten am
8.
März 2012 erhobene Einsprache (
Urk.
9/191) wies die
Visana
mit
Ein
spracheentscheid
vom 1
1.
Januar 2013 (
Urk.
9/212 =
Urk.
2) ab.
2.
Gegen den
Einspracheentscheid
vom 1
1.
Januar 2013 (
Urk.
2) erhob die Versi
cherte am 1
3.
Februar 2013 Beschwerde (
Urk.
1) und beantragte, dieser sei auf
zuheben (S. 2
Ziff.
1) und die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, die ge
setzlichen Versicherungsleistungen (Taggeld, Heilungskosten, Rente,
Integritäts
entschädigung
) auszurichten (S. 2
Ziff.
2).
Die
Visana
beantragte mit Beschwerdeantwort vom 2
8.
Mai 2013 (
Urk.
8) die Abweisung der Beschwerde, was der Beschwerdeführerin am 2
8.
Oktober 2013 zur Kenntnis gebracht wurde (
Urk.
10).
3.
Mit Urteil des hiesigen Gerichts vom 2
0.
August 2013 im Verfahren Nr. IV.2012.
00
546 wurde über die invalidenversicherungsrechtlichen Ansprüche der Beschwerdeführer
in
entschieden.
Das Gericht

zieht in Erwägung:
1.
1.1
Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss dem Bundesgesetz über die Unfallversicherung (UVG) setzt zunächst voraus, dass zwischen dem
Unfaller
eignis
und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürli
cher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sin
ne des natürlichen Kausal
zusammenhangs sind alle Um
stände, ohne deren Vorhandensein der eingetre
tene Erfolg nicht als einge
treten oder nicht als in der gleichen Weise bezie
hungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entspre
chend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürli
chen Kau
salzusam
menhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die al
leinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schä
digende Ereig
nis zu
sammen mit anderen Bedingungen die kör
perliche oder geistige Integrität der versicherten Person beein
trächtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht wegge
dacht werden kann, ohne dass auch die ein
getretene gesund
heitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 406 E. 4.3.1, 123 V 45 E. 2b, 119 V 335 E. 1, 118 V 289 E. 1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesund
heitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang be
steht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im
Be
schwerdefall
das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden
Be
weis
würdigung
nach dem im Sozialversicherungsrecht übli
chen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines
Leistungs
anspruches
nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinwei
sen).
1.2
Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder über
haupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 E. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U 172/94 vom 2
6.
April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines
Ge
sundheitsschadens
muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen
Beweis
grad
der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000
Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 7 E. 3c/
aa
). Da es sich
hiebei
um eine anspruchs
-
aufhe
bende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast - anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammen
-
hang ge
geben ist - nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallver
sicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. E. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76).
1.3
Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwi
schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kau
salzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem ge
wöhnlichen
Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebens
erfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Er
folges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2, 405 E. 2.2, 125 V 456 E. 5a).
1.4
Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der
Vorak
ten
(Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zu
sammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).
2.
2.1
Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Entscheid (
Urk.
2) davon aus, es sei auf das am 1
7.
November 2010 und 1
9.
Januar 2011 erstattete (und am 2
3.
und 3
0.
Mai 2011 sowie 2
5.
September 2012 ergänzte) Gutachten von
Dr.
Y._
und
Dr.
Z._
abzustellen (S. 10
Ziff.
10). Dementsprechend sei bezüglich Halswirbelsäule und lumbaler Schmerzen per Ende Dezember 2009 der Status quo sine eingetreten. Durch den Befund am linken Handgelenk (nach beim Unfall erlittener Fraktur) sei die Arbeitsfähigkeit nicht eingeschränkt. Be
züglich psychischer Beschwerden sei mit überwiegender Wahrscheinlichkeit Ende Juni 2009 der Status quo ante eingetreten. Die Beschwerden in den Knien und den Füssen seien nicht auf den Unfall von 2009 zurückzuführen (S. 10 f.
Ziff.
11).
Falls es zur vom Gutachter vorgeschlagenen Operation am linken Handgelenk kommen sollte, werde sie die Kosten übernehmen. Nach der Operation und dem Erreichen des Endzustandes würden ein allfälliger Rentenanspruch und eine allfällige Integritätsentschädigung beurteilt (S. 10 oben).
2.2
Die Beschwerdeführerin stellte sich demgegenüber in ihrer Beschwerde (
Urk.
1) auf den Standpunkt, der Gutachter
Dr.
Y._
erwecke aufgrund seiner Wortwahl den Eindruck der Befangenheit (S. 5 f.
Ziff.
4). Sodann leide das Gut
achten auch materiell an - näher dargelegten - Mängeln (S. 6 ff.
Ziff.
5 ff.). Der Sachverhalt sei deshalb nicht
rechtsgenüglich
erstellt, womit sich Verfügung und
Einspracheentscheid
als unzutreffend erwiesen
(S. 10
Ziff.
8).
3.
3.1
Dr.
med.
A._
, Facharzt FMH für Allge
meinmedizin, nannte in seinem Bericht vom 1
5.
Dezember 2008 (
Urk.
9/2) als Diagnosen eine
Tarsalgie
rechts, ein chronisches
Lumbovertebralsyndrom
sowie eine Adipositas (
Ziff.
1). Er führte aus, die Beschwerde
führerin leide an starken belastungsabhängigen und den Gang behindernden Schmerzen an der rechten Ferse (
Ziff.
2), dies sei krankheitsbedingt (
Ziff.
3); die Arbeitsunfähigkeit betrage 100
%
ab 2
3.
Oktober 2008 (
Ziff.
5).
3.2
Am 2
9.
Dezember 2008 stürzte die Beschwerdeführerin in den Ferien rückwärts von einer steilen Holztreppe und zog sich eine distale Radiusfraktur links und eine Rissquetschwunde an der Stirn zu. Am
2.
Januar 2009 stellte sie sich in der Notaufnahme des Spitals
B._
vor, wo am
6.
Januar 2009 die Radiusfraktur operiert wurde (
Urk.
9/11; vgl.
Urk.
9/3
Ziff.
6)
.
3.3
Mit Bericht vom
6.
April 2009 nannte
Dr.
C._
, Oberarzt Spital
B._
, als Diagnose ein
complex
regional
pain
syndrome
(CRPS) bei distaler
Ra
diusfraktur
und Plattenosteosynthese vom
6.
Januar 2009 und attestierte eine Arbeitsunfähigkeit von 100
%
vom 2
9.
Dezember 2008 bis
1.
Mai 2005
(
Urk.
9/23).
Im unter anderen von ihm erstatteten Bericht vom 1
8.
Juni 2009 (
Urk.
9/35) führte
Dr.
C._
aus, er habe für die Tätigkeit als selbständige Schneiderin ei
nen Arbeitsversuch mit einer diesbezüglichen Arbeitsunfähigkeit von 50
%
ab 2
2.
Juni 2009 festgelegt (S. 2 oben). Am
5.
August 2009 berichtete
Dr.
C._
, die Arbeitsunfähigkeit müsse auf 75
%
hochgestuft werden (
Urk.
9/45 S. 1 un
ten).
Am
1.
Oktober 2009
wurde
im Spital
B._
die
Osteosynthesematerialentfern
ung
(OSME) vorgenommen
(
Urk.
9/48).
3.4
Die Ärzte der Schmerzklinik
D._
stellten in ihrem Bericht vom 1
6.
Novem
ber 2009 (
Urk.
9/49) folgende Diagnosen (S. 1):
persistierende Handschmerzen links mit Ausstrahlung in Unterarm, Ober
arm, Schulter bis in den Nacken nach Osteosynthese einer
Radius
fraktur
1
3.
August 2009: kein Hinweis für CRPS
Adipositas durch übermässige Kalorienzufuhr
Kalkaneussporn
beidseits
Kreuzschmerz mit Ausstrahlung in beide Oberschenkel
myofaszieller
Ge
nese
Nackenschmerzen
myofaszieller
Genese
Die Ärzte führten aus, dass es aktuell keine Hinweise für das Vorliegen eines CRPS oder auch eines neuropathischen Schmerzsyndroms am linken Arm gebe. Für das Vorliegen einer Läsion innerhalb des Nervensystems als Ursache des sensiblen
Hemisyndroms
links habe sich sowohl klinisch-neurologisch wie auch elektrophysiologisch kein Hinweis ergeben. Es handle sich hierbei um eine funktionelle Störung, wie sie häufig bei chronischen Schmerzsyndromen vor
gefunden werde. Eine spezifische Diagnose wie zum Beispiel ein CRPS lasse sich davon nicht ableiten (S. 2 unten).
In ihrem Bericht vom 2
1.
Dezember 2009 ergänzten sie die bereits gestellten Diagnosen um einen Armschmerz rechts, welcher neurologisch nicht zuorden
bar sei, Di
fferenzialdiagnose (DD):
myofasz
ielle
Genese (
Urk.
9/57 S. 1).
3.5
Die Ärzte des Spitals
B._
führten mit Bericht vom
6.
Januar 2010 (
Urk.
9/61) unter anderem aus,
die Beschwerdeführerin habe bei der ersten
Verlaufskon
trolle
nach der OSME
eine massive Besserung der
Schmerzsymptoma
tik
angege
ben. Nun habe sie jedoch wieder mehr Schmerzen bei Belastung (S. 1).
Vom 1.
Januar 2009 bis 2
8.
Februar 2010 sei die Beschwerdeführerin zu 100
%
ar
beitsunfähig (S. 2).
Am
9.
Februar 2010 (
Urk.
9/
70
) stellten die Ärzte des Spitals
B._
folgende Diag
nosen
(S. 1)
:
ulnares
Impaktionssyndrom
bei Überlänge der distalen
Ulna
links mit
Be
lastungsschmerzen
Status nach
palmarer
Plattenosteosynthese einer distalen intraartikulä
ren Radiusfraktur links vom
6.
Januar 2009, im Verlauf Auftreten eines CRPS I,
Osteosynthese-Materia
lentfernung vom
1.
Oktober 2009
aktuell ausgeprägte
Kettentendinose
der oberen Extremität (beidseitig mit Linksbetonung
)
Adipositas
Die
ulnaren
Schmerzen der Beschwerdeführerin seien reproduzierbar und auch in der Lokalisation präzise. Die belastungsabhängigen Schmerzen
radiopalmar
auf Höhe des radiokarpalen Gelenkes dürften am ehesten auf der dortigen Knorpelläsion beruhen, im Sinne einer posttraumatischen Arthrose. Die
ulnaren
Schmerzen seien als
ulnares
Impaktionssyndrom
eindeutig
provozierbar
und korrelierten ebenfalls mit den Röntgen respektive MRI-Befunden. Angesichts der Gesamtsituation mit den multipelsten Schmerzpunkten und gesamthaft lei
dender Beschwerdeführerin sei es fraglich, in wieweit sie von einer
Ulna-Ver
kürzungsosteo
to
mie
profitieren würde. Eine wesentliche Verbesserung des ge
samten Zustandsbildes ergäbe sich durch diese Operation kaum. Der Be
schwer
deführerin sei zu einer lokalen Depot-Steroidinjektion geraten worden
(S. 2).
In ihrem Bericht vom 1
0.
März 2010 (
Urk.
9/
78
) ergänzten die Ärzte des Spitals
B._
die einen Monat zuvor gestellten Diagnosen um ein generalisiertes Schmerzsyndrom im Nacken-/Schulter-Armbereich beidseits mit Ausbildung ei
ner beidseitigen
Kettentendinose
und den Verdacht auf eine depressive Ent
wicklung
(S. 1 Mitte)
.
Die Beschwerdeführerin sei durch die Steroid-Injektion in das linke Handgelenk deutlich beschwerdeärmer geworden und habe weniger Belastungsschmerzen. Im Vordergrund stünden für die Beschwerdeführerin ak
tuell diverse
Schmerzpunkte
an der oberen Extremität beidseitig, welche nach ihren Angaben vom Nacken ausgingen. Die Beschwerdeführerin sei in der Schmerzklinik
D._
in Behandlung und werde dort auch noch weiter abge
klärt.
Von Seiten der Radiusfraktur links sei ein Endzustand erreicht. Trotz
int
r
a
artiku
lärer Fraktur habe ein gutes anatomisches Resultat erreicht werden kön
nen, wie es auch die bildgebenden Untersuchungen vom Dezember 2009 bestä
tigt hätten (S. 1).
Von Seiten des linken Handgelenkes sei leichtere manuelle Arbeit zumutbar und sicherlich ohne Gefährdung der Gesundheit möglich, auch wenn dies im Rahmen der Gesamtsituation nicht beschwerdefrei möglich sein werde (S. 2).
3.6
Am 1
9.
Januar 2011 erstatteten
Dr.
med.
Y._
, Facharzt FMH für
Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates
, und
Dr.
med.
Z._
, Facharzt FMH für Psychiatrie und für Psychothera
pie,
E._
,
ein
von der
Invaliden
versicherung
veranlasste
s
orthopädisch-psychiatrische
s
Gutachten (
Urk.
9/
131
). Sie stellten zusammenfassend folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Ar
beitsfähigkeit (S. 30
Ziff.
8.1):
Diskusprotrusion
mit Einengung des
Neuroforamens
C3/4 und C4/5 beid
seits rechtsbetont sowie bilateraler
foraminaler
Einengung C5/6 und möglicher Reizung der Nervenwurzel C4/5 rechts sowie C6 beidseits mit Spondylose C4/5 bis C6/7
Diskushernie L5/S1 rechts lateral mit Kontakt zur Nervenwurzel S1
reces
sal
rechts und vermutlich auch der Nervenwurzel L5
foraminal
rechts sowie hypertrophe Facettengelenksarthrosen tief lumbal
leichter
Ulnavorschub
bei Status nach Osteosynthese einer distalen intra
ar
ti
k
ulären mehrfragmentären Radiusfraktur links Dezember 2008 mit minimaler TFCC-Läsion sowie Zysten im Os
naviculare
und O
s
lu
natum
Fersensporn bei Senk-/Spreizfuss beidseits
Adipositas
Anpassungsstörungen mit längerer depressiver Reaktion, bestehend seit etwa Januar 2009 mit Übergang in eine chronisch depressive Verstim
mung im Sinne einer
Dysthymie
(ICD-10 F43.21, F34.1)
anhaltende
somatoforme
Schmerzstörung, bestehend seit 2009
Als
Diagnose ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit
nannten sie einen Ver
dacht auf
Chondropathie
des rechten Kniegelenkes bei Nullachse
(S. 30
Ziff.
8.2)
.
I
n der bisherigen Tätigkeit als Schneiderin habe seit dem 2
9.
Dezember 2008 im Rahmen der postoperativen Rehabili
tation nach Osteosy
nthese einer distalen intraartik
ulären Radiusfraktur links eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit bestanden. Seit Januar 2010 bestehe gesamt
haft bei voller Stundenpräsenz eine Arbeitsfä
higkeit von 65
%
(Arbeitsunfähig
keit von 35
%
), da vorwiegend sitzende Tätig
keiten mit häufig inklinierten Kör
perhaltungen nicht mehr vollumfänglich zu
gemutet werden könnten (S. 31 Ziff. 9.1).
Körperlich leichte Tätigkeiten in temperierten Räumen, die abwechslungsweise sitzend und stehend ausgeübt werden könnten, ohne dass dabei häufig inkli
nierte und
reklinierte
sowie rotierte Körperhaltungen eingenommen und Gegen
stände über 5 kg gehoben oder getragen werden müssten, und die nicht mit
Kraftanwendung
des linken Handgelenks verbunden seien, sowie Arbeiten ohne erhöhte emotionale Belastung, ohne Stressbelastung, ohne erforderliche geistige Flexibilität, ohne erforderliche überdurchschnittliche Konzentrationsfä
higkeit und ohne überdurchschnittliche Dauerbelastung könnten gesamthaft bei voller Stundenpräsenz seit Januar 2010 vollumfänglich (Arbeitsunfähigkeit
0
%
) zu
gemutet werden
(S. 31
Ziff.
9.2).
Zur Frage nach unfallfremden Faktoren führten die Gutachter aus, es liessen sich (in psychiatrischer Hinsicht, vgl. S. 27
Ziff.
3.11) nach anfänglichen
unfall
kausalen
Faktoren nach etwa
6
Monaten überwiegend psychosozial belastende Faktoren (wie familiäre Probleme, Partnerprobleme, mangelnde Sprachbeherr
schung, mangelnde Integration) annehmen. Unfallfremd seien ferner die Dis
kus
-
protrusionen
C3/4 und C4/5, die Diskushernie L5/S1, der Fersensporn, die Adi
-
positas
, die Anpassungsstörungen und die anhaltende
somatoforme
Schmerz
-
störung (S. 33 f.
Ziff.
9.8.1).
3.7
Auf Nachfrage der Beschwerdegegnerin führte
Dr.
Z._
3
0.
Mai 2011
aus, aus psychiatrischer Sicht könne mit überwiegender Wahrscheinlichkeit ange
nommen werden, dass etwa 6 Monate nach dem Unfallgeschehen der Status quo sine eingetreten sei und die in der Folge anhaltende psychische
Beschwerde
symptomatik
vor allem auf die psychosozial belastenden Faktoren zurückzu
führen sei
(
Urk.
9/154
S. 2
Ziff.
4.3
)
.
Dr.
Y._
nahm am
2
3.
Mai 2011
zu den Ergänzungsfragen der
Beschwerde
gegnerin
Stellung
(
Urk.
9/155)
. Er führte aus, der Unfall von 2008 habe die vorher stummen degenerativen Veränderungen der Halswirbelsäule insofern verschlimmert, als dass diese symptomatisch geworden seien. Dasselbe gelte für die lumbalen Schmerzen. Die Radiusfraktur sei eindeutig auf den Un
fall zurückzuführen. Die Kniegelenksschmerzen und die Fersenschmerzen hätten keinen ursächlichen Zusammenhang mit dem Unfall (S. 1
Ziff.
4). Der Status quo ante sei normalerweise nach 6-12 Monaten erreicht; bezüglich der
Hand
gelenksbeschwerden
sei der
status
quo ante nicht erreicht und könne nur chi
rurgisch wieder herbeigeführt werden (S. 2
Ziff.
4.3). Mit einer Operation am linken Handgelenk könne eine Besserung der diesbezüglichen Beschwerden er
wartet werden (S. 2
Ziff.
5).
3.8
Die Ärzte der Rheumapoliklinik,
F._
, stellten in ih
rem Bericht vom 2
8.
Juni 2011 (
Urk.
9
/191/2
) folgende Diagnosen (S. 1):
1.
Schulter-Arm-Syndrom
Differenzialdiagnose Schmerzausweitung der Handgelenksschmerzen bei posttraumatischer Arthrose und
ulnarem
Impaktionssyndrom
Status nach offener Reposition und
palmarer
Plattenosteosynthese am 6. Januar 2009 bei distaler Radiusfraktur nach Sturz von einer Holz
-
treppe am 2
9.
Dezember 2008
Status nach OSME am
1.
Oktober 2009 (Spital
B._
)
aktenanamnestisch Verdacht auf CRPS I mit entsprechender Behandlung
ulnares
Impaktionssyndrom
bei Überlänge der distalen
Ulna
links mit
Be
lastungsschmerzen
Arthro
-MRI Handgelenk links 1
4.
Dezember 2009 (Spital
B._
):
deut
-
li
che
posttraumatische Arthrose insbesondere im Bereich des Ra
dius. Deutliche Überlänge der
Ulna
mit
Sklerosierung
des
Triquetrum
Test-Infiltration am
9.
Februar 2010 (Spital
B._
) sehr gutes Anspre
chen
2.
Fibromyalgie
Differenzialdiagnose bei deutlichem Vitamin D-Mangel,
Dekondi
tio
nie
rung
Dolorimetrie
vom
4.
Mai 2011 mit 12/24 positiven Punkten, 2/8 Kon
troll
punkte
lumbovertebrales
bis -
spondylogenes
Schmerzsyndrom sowie
cervico
ver
tebrales
und
cervicocephales
Schmerzsyndrom
Fehlhaltung bei Hyperlordose und Muskelinsuffizienz
Coccygodynie
3.
Vitamin D-Mangel
4.
Adipositas, BMI 33kg/m
2
5.
depressive Stimmungslage
regelmässige Konsultation bei
Dr.
G._
Die Ärzte führten aus, die Beschwerdeführerin sei am 1
2.
April, am
2.
Mai und am 2
7.
Juni 2011 in ihrer Sprechstunde gewesen. Gemäss Anamnese
und
Be
schwer
deverlauf
bestehe ein chronisches Schulter-Arm-Syndrom ausgehend von den Handgelenksschmerzen nach operativer Versor
gung einer Radiusfraktur mit anschliessender Schmerzausweitung. Trotz ander
weitigen Beschwerden, welche seit dem Unfallereignis bestünden, sei die Beschwerdeführerin durch die Arm-
und Rückenschmerzen eingeschränkt. Gemäss den vorliegenden Akten sei im Rahmen der persistierenden Handgelenksschmerzen eine ausführli
che Abklä
rung erfolgt und es sei die Diagnose eines
ulnaren
Impaktionssyn
drom
s
bei Überlänge der distalen
Ulna
links mit Belastungsschmerzen formu
liert worden. Die Test-Infiltration vom 9. Dezember 2010 habe denn auch zu ei
ner prompten Schmerzfreiheit geführt. In diesem Rahmen empfehle sich eine erneute Zuwei
sung in die handchirurgische Sprechstunde mit der Frage nach einer
Ulna-Ver
kürzungsosteotomie
,
wa
s bereits vorgeschlagen worden sei. Die Rückenschmer
zen liessen sich durch eine Fehlhaltung bei muskulärer Insuf
fizienz erklären. Die
Zuweisungsdiagnose
einer Fibromyalgie habe sich gemäss der veranlassten
Do
lori
metrie
bestätigen lassen. Differentialdiagnostisch könn
ten die
Weichteil
schmerzen
aber auch im Rahmen eines deutlichen Vitamin D-Mangels und der allge
meinen
Dekonditionierung
auftreten. Empfohlen
würden
eine konsequente medi
zinische Trainings-Therapie und die regelmässigen psy
chiatrischen Kon
sul
tationen (S. 4 Mitte).
3.9
Laut angefochtenem Entscheid (
Urk.
2) nahm
Dr.
Y._
am
3.
November 2011 zum Bericht der Ärzte des
F._
Stellung (S. 8 unten) und führe dazu aus,
die Diagnose Schulter-Arm-Syndrom sei eine unspezifische Diagnose, die dem
entsprechend therapeutisch nicht verwertbar sei, da die Ursache der Beschwer
den damit nicht klar definiert worden sei. Zudem sei differentialdiagnostisch eine Schmerzausweitung bei posttraumatischer Arthrose und
ulnarem
Impakti
onssyndrom
erwähnt worden, wobei vergessen worden sei anzugeben, ob rechts oder links. Dass die Differentialdiagnose „Schmerzausweitung“ erwähnt werde, zeige, dass die Ärzte des
F._
die Ursache der Schmerzen nicht definitiv einord
nen könnten. Weshalb die Rheumaklinik von einer Arthrose spreche
,
bleibe un
klar, zumal das letzte MRI der linken Hand vom 2
2.
Dezember 2010 noch keine Arthrose gezeigt habe.
K
orrekt
sei (nur)
die Diagnose leichter
Ulnavorschub
res
pektive leichtes
ulnares
Impaktionssyndrom
. Die Diagnose Fibromyalgie sei längst überholt und mittlerweile obsolet und die
entsprechenden Beschwerden würden nicht mehr vom Rheumatologen
,
sondern vom Psychiater beurteilt. An der gutachterlichen Beurteilung vom 1
6.
November 2010 werde
festgehalten
(S
.
8 f.).
3.
10
Dr.
G._
erstattete am
2
8.
Juni 2012
der Beschwerdegegnerin einen Be
richt
(
Urk.
9/202)
. Darin nannte sie als Diagnose eine mittelgradige depressive Episode mit somatischem Syndrom (S. 1
Ziff.
1). Diese bestehe mindestens seit dem Behandlungsbeginn bei ihr, also seit September 2009; der Verlauf sei un
günstig (S. 1
Ziff.
3). Ihres Wissens habe die Versicherte vor dem Unfall nicht an psychischen Beschwerden gelitten (S. 2
Ziff.
4). Als nebst dem Unfall beste
hende andere psychisch belastende Faktoren nannte sie infolge der Schmerzen und der Arbeitsunfähigkeit verschiedene
Sequelen
(S. 2
Ziff.
5). Die Patientin könne ihre frühere Arbeit als Schneiderin
infolge schneller Erschöpfbarkeit, kognitiver Beeinträchtigung (Konzentration, Denkvermögen, Gedächtnis) nicht mehr ausführen. Sie (
Dr.
G._
) sehe auch keine andere Möglichkeit einer Arbeit im freien Arbeitsmarkt (S. 2
Ziff.
7). Die Frage nach dem Anteil
unfall
fremder
Faktoren könne sie nicht beantworten. Es sei aber vor Augen zu halten, dass der Unfall mit den körperlichen Konsequenzen auch eine Kaskade von psy
chosozialen Konsequenzen ausgelöst habe, so dass unfallfremde Faktoren ihrer Ansicht nach nicht vorlägen (S. 2
Ziff.
8).
3.11
Dr.
Z._
nahm am
2
5.
September 2012
ein weiteres Mal Stellung
(
Urk.
9/206)
.
Er nannte die anlässlich der Begutachtung erhobenen Befunde, die ihn veranlassten, eine leichte depressive Störung zu diagnostizieren (S. 2); im Unterschied zur von
Dr.
G._
gestellten Diagnose hätten sich anlässlich seiner Untersuchung keine Hinweise für eine mittelgradige depressive Störung erheben lassen (S. 2 unten). Es bestehe keine psychische Komorbidität von er
heblicher Schwere, Ausprägung und Dauer; damit verfüge die Versicherte über die notwendigen Ressourcen für den Umgang mit den Schmerzen (S. 2 f.).
Anpassungsstörungen dauerten definitionsgemäss meist nicht länger als 6 Mo
nate an, somit könne aus psychiatrischer Sicht mit überwiegender Wahrschein
lichkeit angenommen werden, dass ohne Berücksichtigung der körperlich be
gründbaren Beschwerden etwa 6 Monate nach dem Unfall der Status quo sine eingetreten sei. Die in der Folge anhaltenden psychischen Störungen seien vor allem auf die psychosozial belastenden Faktoren zurückzuführen (S. 3 Mitte).
4.
4.1
Die Beschwerdeführerin brachte gegen das
E._
-Gutachten vor, dieses sei nicht verwertbar, da sich der orthopädisch begutachtende Arzt unsachlich über ihre Sprachkenntnisse geäussert habe (
Urk.
1 S. 5 f.
Ziff.
4).
Die Äusserungen zu den Sprachkenntnissen der Beschwerdeführerin
mögen in der erfolgten Art und Weise wenig
angebracht
gewesen sein
,
stellen
jedoch kei
nen Grund dar, welcher auf Befangenheit des Gutachters schliessen lassen w
ürde, sind doch keinerlei Hinweise darauf ersichtlich, dass die kritische An
merkung zu den bescheidenen Sprachkenntnissen irgendeinen Einfluss auf die Befunderhebung und Beurteilung gehabt hätte
.
In Bezug auf das psychiatrische Teilgutachten von
Dr.
Z._
rügte die Be
schwerdeführerin weiter, dass dieser keine Kenntnis der Beurteilung seitens der behandelnden Psy
chiaterin gehabt habe (
Urk.
1 S.
8 ff.
Ziff.
7)
. Zwar sind zur Abklärung einer psychischen
Störungen eine Fremdanamnese ebenso wie (schriftliche oder mündliche) Auskünfte der behandelnden Ärzte häufig wün
schenswert, jedoch nicht zwingend erforderlich (Urteil des Bundesgerichts 9C_482/10 vom 2
1.
September 2010, E. 4.1, mit Hin
weisen). Den übrigen Akten sind überdies keine Hinweise zu entnehmen, welche auf eine schwerwiegendere Problematik als die von den
E._
-Gutachtern diagnostizierte
Dysthymie
schliessen lassen würden. Auch hat es die Beschwer
deführerin ihrerseits konse
quent unterlassen, einen entsprechenden Bericht ein
zureichen. Sie wurde an
lässlich der psychiatrischen
E._
-Begutachtung ein
gehend abgeklärt, wobei
Dr.
Z._
darum wusste, dass sich die Beschwerde
führerin in psychiatrischer Therapie
befand
.
Die
von der Beschwerdeführerin vorgebrachte Kritik
vermag insgesamt
die Ver
wertbarkeit des
E._
-Gutachtens nicht in Zweifel zu ziehen
.
4.2
Im Vordergrund steht die Frage der Unfallkausalität der festgestellten
Gesund
heitsbeeinträchtigungen
.
Fraglos unfallfremd sind die Fuss- und Kniebeschwerden
sowie die Adipositas
, wurden erstere doch schon vor dem Unfall behandelt und als krankheitsbedingt eingestuft (vorstehend E. 3.1). Soweit das Unfallgeschehen
einen
Vorzustand im Bereich der Halswirbelsäule und in der Lumbalregion vorübergehend aktiviert haben sollte, steht die vom Gutachter vorgenommene Terminierung - Erreichen des Status quo sine nach rund 6 Monaten - im Einklang mit der massgebenden Rechtsprechung, worauf im angefochtenen Entscheid richtig hingewiesen wurde (
Urk.
2 S. 7).
Umgekehrt ist die Unfallkausalität der Handgelenksbeschwerden unbestritten. Auf die Frage, inwiefern sich daraus Leistungsansprüche ergeben, ist somit zu
rückzukommen.
4.3
Bezüglich
der psychischen Beschwerden
ist die Beschwerdegegnerin gestützt auf das eingeholte Gutachten davon
ausgegangen, rund 6 Monate nach dem Unfall sei der Status quo sine erreicht gewesen, womit es am natürlichen Kausalzu
sammenhang fehle.
Der psychiatrische Gutachter erachtete die von ihm
im Januar
2011 gestellte
Diagnose als seit (
Anfang
)
2009 bestehend
. Das ist insofern nicht ohne weiteres nachvollziehbar, als in den Berichten der Ärzte des Spitals
B._
(vorstehend
E. 3.3 und 3.5) wie auch der Schmerzklinik
D._
(vorstehend E. 3.4) im Jahr 2009 und 2010 keine psychiatrischen Diagnosen genannt worden waren. Die Ärzte des
F._
nannten im Juni 2011 eine depressive Stimmungslage (vorste
hend E. 3.8); eine psychiatrische Behandlung wurde im September 2009 begon
nen (vorstehend E. 3.10).
Vor diesem Hintergrund erscheint es als
angezeigt
, die Frage des natürlichen Kausalzusammenhangs offen
zu lassen und zu prüfen, wie es sich mit dem - kumulativ vorausgesetzten (vorstehend E. 1.3)
-
adäquaten Kausalzusammen
hang verhält.
Für die Beurteilung der Frage, ob ein Unfall nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und der allgemeinen Lebenserfahrung geeignet ist, eine psychische
Ge
sundheitsschädigung
herbeizuführen, ist nach der in BGE 115 V 133 ergange
nen Rechtsprechung auf eine weite Bandbreite von Versicherten abzustellen. Dazu gehören auch jene Versicherten, die aufgrund ihrer Veranlagung für psy
chische Störungen anfälliger sind und einen Unfall seelisch weniger gut ver
kraften als Gesunde, somit im Hinblick auf die erlebnismässige Verarbeitung des Unfalles zu einer Gruppe mit erhöhtem Risiko gehören, weil sie aus
versiche
rungsmässiger
Sicht auf einen Unfall nicht optimal reagieren (BGE 115 V 133
E. 4b).
Für die Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhanges zwischen dem Unfall und psychischen Gesundheitsschädigungen ist im Einzelfall zu verlangen, dass dem Unfall für die Entstehung der Arbeits- beziehungsweise Erwerbsunfähigkeit eine massgebende Bedeutung zukommt. Dies trifft dann zu, wenn er objektiv eine gewisse Schwere aufweist oder mit anderen Worten ernsthaft ins Gewicht fällt (vgl. RKUV 1996 Nr. U 264 S. 288 E. 3b; BGE 115 V 133 E. 7 mit Hinwei
sen). Für die Beurteilung dieser Frage ist an das Unfallereignis anzuknüpfen, wobei - ausgehend vom augenfälligen Geschehensablauf - folgende Einteilung vorgenommen wurde: banale beziehungsweise leichte Unfälle einerseits,
schwere Unfälle anderseits und schliesslich der dazwischen liegende mittlere Bereich (BGE 115 V 133 E. 6; vgl. auch BGE 134 V 109 E. 6.1, 120 V 352
E. 5b/
aa
; SVR 1999 UV Nr. 10 E. 2).
Bei Unfällen aus dem mittleren Bereich lässt sich die Frage, ob zwischen Unfall und Folgen ein adäquater Kausalzusammenhang besteht, nicht aufgrund des Unfalles allein schlüssig beantworten. Es sind daher weitere, objektiv erfassbare Umstände, welche unmittelbar mit dem Unfall im Zusammenhang stehen oder als direkte beziehungsweise indirekte Folgen davon erscheinen, in eine
Ge
samtwürdigung
einzubeziehen. Als wichtigste Kriterien sind zu nennen (BGE 134 V 109 E. 6.1, 115 V 133 E. 6c/
aa
):
besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des Un
falls;
die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen, insbesondere ihre
erfahrungsgemässe
Eignung, psychische Fehlentwicklungen auszulösen;
ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung;
körperliche Dauerschmerzen;
ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert;
schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen;
Grad und Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit.
Der Einbezug sämtlicher objektiver Kriterien in die Gesamtwürdigung ist nicht in jedem Fall erforderlich. Je nach den konkreten Umständen kann für die Be
urteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs ein einziges Kriterium genügen. Dies trifft einerseits dann zu, wenn es sich um einen Unfall handelt, welcher zu den schwereren Fällen im mittleren Bereich zu zählen oder sogar als Grenzfall zu einem schweren Unfall zu qualifizieren ist (vgl. RKUV 1999 Nr. U 346
S. 428, 1999 Nr. U 335 S. 207 ff.; 1999 Nr. U 330 S. 122 ff.; SVR 1996 UV
Nr. 58). Anderseits kann im gesamten mittleren Bereich ein einziges Kriterium genügen, wenn es in besonders ausgeprägter Weise erfüllt ist, wie z.B. eine auffallend lange Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit infolge schwierigen Heilungsverlaufes. Kommt keinem Einzelkriterium besonderes be
ziehungsweise ausschlaggebendes Gewicht zu, so müssen mehrere
unfallbe
-
zo
gene
Kriterien herangezogen werden. Dies gilt umso mehr, je leichter der Unfall ist. Handelt es sich beispielsweise um einen Unfall im mittleren Bereich, der aber dem
Grenz
bereich
zu den leichten Unfällen zuzuordnen ist, müssen die weiteren zu be
rücksichtigenden Kriterien in gehäufter oder auffallender Weise erfüllt sein, damit die Adäquanz bejaht werden kann. Diese Würdigung des Unfalles zu
sammen mit den objektiven Kriterien führt zur Bejahung oder Ver
neinung der Adäquanz. Damit entfällt die Notwendigkeit, nach andern Ursachen zu for
schen, die möglicherweise die psychisch bedingte Erwerbs
-
unfähigkeit
mitbe
günstigt
haben könnten (BGE 115 V 133 E. 6c/
bb
, vgl. auch BGE 120 V 352 E. 5b/
aa
; RKUV 2001 Nr. U 442 S. 544 ff., Nr. U 449 S. 53 ff., 1998 Nr. U 307 S. 448 ff., 1996 Nr. U 256 S. 215 ff.; SVR 1999 UV Nr. 10 E. 2).
4.4
Gemäss Bericht des Spitals
B._
vom
8.
Januar 2009 sei die Beschwerdeführe
rin am 2
9.
Dezember 2012 rückwärts eine steile Holztreppe hinunter gestürzt und habe sich dabei mehrmals überschlagen (
Urk.
9/11). Die
Beschwerdegegne
rin
wies darauf hin, dass sich die Beschwerdeführerin gemäss den Angaben in einem im Juni 2009 erstatteten Gutachten nicht überschlagen, sondern überrollt habe (
Urk.
2 S. 7 oben). Weitere Informationen über den Ereignishergang sind nicht verfügbar. Es rechtfertigt sich daher, von einem mittelschweren Unfall auszugehen.
Für besonders dramatische Begleitumstände oder
eine
besondere Eindrücklich
keit des Un
falls - abgesehen davon, dass jedem Sturz eine gewisse Eindrück
lichkeit eignet - gibt es keine Anhaltspunkte, desgleichen für die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen (nämlich hauptsächlich eine
Hand
gelenksfraktur
), insbesondere ihre
er
fahrungs
gemässe
Eignung, psychische Fehl
entwicklungen auszulösen. Die unfallbedingte ärztliche Behandlung erscheint mit der
Osteosynthesematerialentfernung
gut neun Monate nach dem Unfall nicht als ungewöhnlich lange. Sodann gibt es keine Hinweise auf eine allfällige ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert hätte oder auf einen schwierigen Heilungsverlauf und erhebliche Komplikatio
nen.
Erfüllt sein dürfte angesichts der geklagten Handgelenksbeschwerden das Krite
rium körperlicher Dauerschmerzen, wenn auch nicht in ausgeprägter Weise. Ob mit der während 12-13 Monaten attestierten Arbeitsunfähigkeit von 100
%
und einer anschliessenden Arbeitsfähigkeit von 65
%
das Kriterium von Grad und Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit erfüllt ist, kann offen bleiben, wären doch auch bejahendenfalls lediglich zwei der massgebenden Kriterien erfüllt, was zur Bejahung der Adäquanz nicht ausreicht.
Somit stehen allfällige psychische Beschwerden nicht in
rechtsgenüglichem
Kau
salzusammenhang mit dem erlittenen Unfall.
4.
5
Es bleibt zu prüfen, wie es sich mit den noch bestehenden
Handgelenksbe
-
schwer
den
verhält.
Die Beschwerdegegnerin hat ausdrücklich anerkannt, dass sie für weitere
Heilbe
handlungskosten
aufkommen wird. Ferner hat sie in Aussicht gestellt, in einem späteren Zeitpunkt - nach Erreichen des medizinischen Endzustands - betreffend Integritätsentschädigung und Invalidenrente zu entscheiden.
Soweit in der Beschwerde die eben genannten Leistungen beantragt wurden, hat die Beschwerdegegnerin
im einen Fall
ihre Leistungspflicht gar nicht verneint
, womit es an einer Beschwer
fehlt;
in den anderen
Fällen
hat sie noch nicht verfügt
, womit es an einem Anfechtungsobjekt
fehlt.
Insoweit ist somit auf die Beschwerde nicht einzutreten.
4.6
Strittig ist
damit
einzig ein allfälliger Taggeldanspruch ab Januar 2010, für wel
chen eine unfallbedingte Arbeitsunfähigkeit vorausgesetzt ist (
Art.
16
Abs.
1 UVG).
Die Gutachter kamen zum Schluss, die Arbeitsfähigkeit in der bisherigen Tätig
keit sei um 35
%
reduziert, da vorwiegend sitzende Tätigkeiten mit häufig inkli
nierten Körperhaltungen nicht mehr zugemutet werden könnten. Als
leidensan
gepasst
bezeichneten sie körperlich leichte Tätigkeiten in temperierten Räumen, die abwechslungsweise sitzend und stehend ausgeübt werden könnten, ohne dass dabei häufig inkli
nierte und
reklinierte
sowie rotierte Körperhaltungen ein
genommen und Gegen
stände über 5 kg gehoben oder getragen werden müssten, und die nicht mit
Kraft
anwendung
des linken Handgelenks verbunden seien, sowie Arbeiten ohne erhöhte emotionale Belastung, ohne Stressbelastung, ohne erforderliche geistige Flexibilität, ohne erforderliche überdurchschnittliche Kon
zentrationsfä
higkeit und ohne überdurchschnittliche Dauerbelastung (vorste
hend E. 3.6).
Die postulierte Einschränkung in der angestammten Tätigkeit ergibt sich offen
sichtlich nicht aus den hier zu beurteilenden Handgelenksbeschwerden, sondern aus unfallfremden Beeinträchtigungen. Dies
wird durch das für angepasste Tä
tigkeiten formulierte Anforderungsprofil bestätigt, wo sich von den mannigfa
chen Einschränkungen lediglich die zu vermeidende Kraftanwendung des linken Handgelenks auf die unfallkausale Beeinträchtigung zurückführen lässt.
Damit übereinstimmend führten die Ärzte des Spitals
B._
schon im März 2010 unter anderem aus, von Seiten des linken Handgelenks sei leichtere manuelle Arbeit zumutbar und sicherlich ohne Gefährdung der Gesundheit zumutbar, auch wenn dies nicht beschwerdefrei möglich sein werde (vorstehend E. 3.5).
Aus den genannten Beurteilungen ergibt sich deutlich, dass die fortdauernden Beschwerden im (
adominanten
) linken Handgelenk die Arbeitsfähigkeit der Be
schwerdeführerin in der angestammten Tätigkeit als Schneiderin nicht in rele
vantem Umfang beeinträchtigen.
Somit besteht mangels
unfallkausaler
Arbeitsunfähigkeit kein weiterer
Taggeld
anspruch
.
4.
7
Der angefochtene Entscheid erweist sich
mithin
als rechtens. Damit ist die dage
gen erhobene Beschwerde abzuweisen, soweit auf sie eingetreten wird.