Decision ID: 6b59862f-cbd4-5dcb-a5f4-0d1a27fce394
Year: 2022
Language: it
Court: TI_TCAS
Chamber: TI_TCAS_001
Canton: TI
Region: Ticino
Law Area: social_law

ritenuto,
in fatto
1.1. RI 1, nato il _ 1961 - dipendente in qualità di panettiere al 100% a tempo indeterminato dal 5 luglio 1993 presso la _ di _, in malattia dal 20 giugno 2017 - in data 30 ottobre/6 novembre 2017 ha inoltrato una domanda volta all’ottenimento di prestazioni AI per adulti, in quanto affetto da ernia ombelicale, diastasi muscoli retti, fistola anale (pag. 6-11, 27, 43-48, 81 e 147 incarto AI).
Il 19 aprile 2018 il datore di lavoro ha notificato a RI 1 “
l’interruzione del rapporto di lavoro
” dal 31 luglio 2018, “
considerata la sua prolungata assenza e non avendo un impiego da garantire, scaduto il periodo di protezione dal licenziamento
” (pag. 101-102 incarto AI)
Esperiti gli accertamenti medici ed economici del caso, l’Ufficio assicurazione invalidità (di seguito: UAI) con decisione del 9 gennaio 2019 (preavvisata il 9 novembre 2018; pag. 253-157 incarto AI) ha rifiutato all'assicurato il diritto a prestazioni AI,
stabilendo un grado di invalidità del 16% (pag. 168-172 incarto AI).
1.2. Con decreto 32.2019.38 del 20 marzo 2019 (pag. 208-211 incarto AI), il TCA ha stralciato la causa “
dai ruoli per intervenuta transazione, nota alle parti e consistente nell'annullamento della decisione impugnata del 9 gennaio 2019, nel rinvio degli atti all'Ufficio assicurazione invalidità al fine di espletare i necessari accertamenti, e all'emissione di una successiva nuova decisione, che viene omologata
” (pag. 210 incarto AI).
Questa decisione è cresciuta, incontestata, in giudicato.
1.3. RI 1 è a carico della pubblica assistenza dal 1° agosto 2019 (doc. 260 incarto AI).
1.4. Ritornati gli atti, l’UAI ha esperito gli accertamenti medici ed economici del caso e, in particolare, ha acquisito agli atti la perizia pluridisciplinare (medicina interna, chirurgia, reuma-tologia, neurologia, psichiatria e psicoterapia con test psicodiagnostici) del _ (di seguito: _) di _ del 18 dicembre 2020 (pag. 286-452 incarto AI), il rapporto finale dell’11 gennaio 2021 della consulente in integrazione professionale (di seguito: CIP; pag. 462-464 incarto AI), il rapporto finale del 12 gennaio 2021 del medico SMR (dr. med. _; pag. 465-469 incarto AI) e il calcolo economico (pag. 470-479 incarto AI).
1.5. L’amministrazione, con progetto di decisione del 14 gennaio 2021 ha preavvisato all’assicurato il riconoscimento di una rendita intera di invalidità (grado di invalidità del 100%) dal 1° luglio 2018 (alla scadenza dell'anno di attesa ex art. 28 LAI) limitatamente al 31 gennaio 2019 (trascorsi 3 mesi dall'ogget-tivato miglioramento dello stato di salute a partire dal 1° novembre 2013 ex art. 88a cpv. 1 OAI), stabilendo, per il periodo successivo, un grado di invalidità del 24% (pag. 483-487 incarto AI). Nella medesima occasione ha pure precisato quanto segue: “(...)
Misure d’ordine professionale non sono attuabili. Si resta a disposizione, su specifica richiesta, per un aiuto al collocamento. (...)
” (pag. 485 incarto AI).
1.6. Dopo aver ricevuto le osservazioni del 10 febbraio 2021 dell’as-sicurato, patrocinato dall’avv. RA 1 (pag. 495-496 incarto AI), l’UAI, con decisione del 16 marzo 2021, ha confer-mato integralmente il progetto di decisione (pag. 507-509 e 500-504 incarto AI).
1.7. Contro la precitata decisione l’avv. RA 1, per conto dell’assicurato, ha inoltrato un tempestivo ricorso al TCA postulandone l'annullamento e, in via principale, “
il signor RI 1 è posto a beneficio di rendita di invalidità, sub. Il ricorrente è posto a beneficio dei necessari provvedimenti di integrazione (provvedimenti di reinserimento e provvedimenti professionali)
” rispettivamente, in via subordinata, “
gli atti sono ritornati all’UAI al quale è ordinato di esperire nuovi accertamenti medici e di emanare di seguito un nuovo progetto di decisione
” (doc. I, pag. 10).
Sostanzialmente il rappresentante del ricorrente contesta la valutazione medica (in particolare chirurgica e psichiatrica) operata dall’amministrazione, ribadendo anche in questa sede che il suo assistito è inabile al 100% sia in attività adeguate sia nell’attività abituale, a causa degli impedimenti riconducibili alle patologie psichiatriche a cui si aggiungono le affezioni di natura somatica (incontinenza fecale e importanti algie). In particolare rileva quanto segue:
"
(...) L'asserita, non data capacità lavorativa al 90% sarebbe data esclusivamente in attività manuale leggera semplice e ripetitiva in un ambiente supportivo e tollerante, senza grandi richieste di performance e pianificazione.
Si tratta a ben vedere di un'attività che non esiste, né è sufficientemente rappresentata nel mercato del lavoro svizzero, ancorché equilibrato. L'attività si avvicina ed anzi a nostro modo di vedere sfocia in un'attività protetta inesistente nel mercato equilibrato del lavoro e che non può pertanto essere considerata.
Ne discende che non è possibile ammettere una quasi piena capacità lavorativa in capo al signor RI 1, il quale presenta tutta una serie di impedimenti di natura motoria e valetudinaria (limiti nello svolgere lavoro manuali, leggeri, medio-pesanti e pesanti, con neces-sità di cambiare la postura), soffre di crisi e scariche intestinali ricorrenti e d'incontinenza (interruzioni del lavoro, impossibilità a pianificare il lavoro e il tempo, riduzione della resa, pause, ecc.) e presenta una grave patologia psichiatrica che ne limita ampiamente la resa, la capacità lavorativa e l'interazione con i terzi (rischio di passare all'atto).
18.
Infine, anche il Dr. _, con rapporto del 22 febbraio 2021, conferma l'avvenuto aggravamento della condizione psichica del suo paziente, aggravamento portato in parte dalle condizioni economiche e legato dai disagi legati all'incontinenza fecale e al successivo licenziamento.
Egli chiede una nuova valutazione delle condizioni psichiche (cfr. rapporto medico).
Le conclusioni della perizia psichiatrica effettuata per ordine dell'UAI, sono dunque ancora una volta recisamente contestate.
Si consideri poi, in aggiunta a tutto quanto precede, che il ricorrente oltre alla patologia psichiatrica soffre d'incontinenza fecale, dolori diffusi e gastrite. Queste circostanze benché rilevate in sede peritale non sono state considerate influenti ai fini della valutazione della sua residua capacità lavorativa.
Ad esempio non si considera, a torto, il fatto che il problema dell'incontinenza fecale impone l'interruzione regolare dell'attività lavorativa e la permanenza in bagno ripetuta (7-8 volte al giorno come da atti medici). Già solo questi aspetti - sui quali il ricorrente non ha alcun margine di manovra - riducono non solo il tempo di lavoro disponibile, ma pure la resa.
I problemi d'incontinenza comportano limitazioni tali da ridurre la capacità lavorativa del ricorrente da intendere quale durata del lavoro, dovendo egli intercalare diverse pause per gestire i dolori e l'incontinenza.
Si rimanda in tal senso alle certificazioni agli atti dei medici che si sono occupati e che si occupano tutt'ora del signor RI 1 e che accertano un'IL del 100%.
Difatti il SMR non considera quale impedimento la necessità di fare delle pause. Evidentemente a torto.
A ciò si aggiunga il fatto che il ricorrente non può concentrarsi, né dedicarsi ad attività intense o che impongano una certa durata costante. Egli deve necessariamente trovarsi nelle vicinanze di un bagno. La paura dell'urgenza e l'urgenza stessa ne limitano la capacità di concentrazione e la resa.
La capacità lavorativa dell'assicurato dev'essere dunque considerata nel suo complesso e non può essere ammessa secondo la Dr.ssa _ in nessuna misura (...).” (doc. I, pag. 7 e 8)
A suffragio delle proprie argomentazioni ha prodotto il rapporto medico del 3 marzo 2021 della dr.ssa med. _, specialista FMH in psichiatria e psicoterapia (doc. A4) e il rapporto medico del 22 febbraio 2021 del dr. med. _, specialista FMH in medicina generale e medico di famiglia dell’assicurato (doc. A 5).
Il rappresentante del ricorrente contesta pure la valutazione economica operata dall’amministrazione, in particolare il reddito da invalido, con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. I, pag. 8 e 9).
Concludendo, il patrocinatore dell’insorgente osserva pure che:
"
21.
In ogni caso non è dato comprendere - e la decisione in tal senso è pure contestata - per quali motivi non sia possibile porre l'assicurato al beneficio dei necessari provvedimenti professionali e/o di integrazione. Si rinnova dunque la richiesta di accordare provvedimenti professionali al ricorrente viste le indubbie difficoltà di quest'ultimo a reintegrare il mondo del lavoro.
22.
Di conseguenza, tenuto altresì conto di quanto discusso per gli aspetti medici, la decisione dell'UAI dev'essere annullata e va riconosciuta al ricorrente una rendita d'invalidità.
23.
Nella denegata ipotesi in cui cod. lod. Tribunale non intendesse aderire a quanto precede, tenuto conto che di tutta evidenza le conclusioni della perizia pluridisciplinare sono errate, l'assicurato presentando impedimenti che non sono stati - a torto - considerati e, riconducibili alle note ed oggettivate patologie psichiatriche e somatiche, chiediamo che la decisione dell'UAI sia annullata e che sia ordinato all'UAI di far esperire una nuova perizia in particolare in ambito psichiatrico. (...)”. (doc. I, pag. 9)
1.8. Nella risposta del 18 giugno 2021 l'UAI, ha postulato la reiezione del ricorso - sulla base del complemento peritale del _ del 27 maggio 2021 (doc. V-1) - con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. VI).
1.9. Il 30 giugno 2021 l’avv. RA 1 ha comunicato al TCA quanto segue:
"
(...) Il signor RI 1 non può, che contestare la risposta dell'UAI, nonché il complemento medico prodotto dall'amministrazione. Ciò vale sia per quanto attiene al contenuto e alle conclusioni, sia poiché gli aspetti di natura medica avrebbero dovuto essere istruiti ai sensi della LPGA e della LAI in sede di procedura amministrativa e non nel contesto della procedura contenziosa giudiziaria dinanzi a codesto lod. Tribunale.
Egli stigmatizza altresì il fatto di aver dovuto attivare una procedura ricorsuale onerosa per veder l'amministrazione eseguire gli accertamenti (lo si ribadisce, contestati) che avrebbe comunque dovuto fare in fase pre-processuale. (...)” (doc. VIII)
1.10. Il 12 luglio 2014 (
recte:
2021) l’avv. RA 1 si è riconfermato soffermandosi su alcuni punti (in particolare, puntualizzando che le “
conclusioni rese dai medici Al, peraltro - Io si ribadisce - in ambito ricorsuale, ovvero contenzioso, circostanza che di per sé priva le considerazioni della Dr.ssa _ di qualsivoglia equidistanza e valenza probante. Ciò vale a fortiori laddove l'UAl non ha nemmeno rispettato i diritti di partecipazione che la legge riconosce all'assicurato, violando al contempo il suo diritto di essere sentito nella sua declinazione della partecipazione all'assunzione delle prove.
”; doc. X, pag. 10), nelle proprie tesi e domande, con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. X). A suffragio delle proprie argomentazioni ha prodotto il rapporto medico del 12 luglio 2021 della dr.ssa med. _ (doc. B).
1.11. Nelle osservazioni del 10 settembre 2021 l'UAI, ha postulato la reiezione del ricorso - sulla base del complemento peritale del _ del 23 agosto 2021 (doc. XIV-1) - con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. XIV).
1.12. Il 29 settembre 2021 l’avv. RA 1 ha comunicato al TCA quanto segue:
"
(...) Premetto che l'UAI, nella misura in cui ha ritenuto necessario chiedere nuovamente il parere di uno specialista, avrebbe dovuto interpellarne un diverso, posto come d'ingresso era evidente che la Dr.ssa _ avrebbe riconfermato una posizione già ribadita a più riprese.
(...).
In particolare, si nota che si è ancora in presenza di una differente valutazione del caso da parte delle due specialiste che indicano due diverse diagnosi.
(...).
La posizione della Dr.ssa _ era e resta dunque senz'altro atta a far nascere più di un ragionevole dubbio in merito alle conclusioni della Dr.ssa _.
(...).
Visto quanto precede, sono a confermare integralmente la richiesta di accoglimento del ricorso di data 5.5.2021, con richiesta aggiuntiva a cod. Lod. Tribunale di far esperire una perizia giudiziaria.” (doc. XVI)
A suffragio delle proprie argomentazioni ha prodotto il rapporto medico del 25 settembre 2021 della dr.ssa med. _ (doc. C).
1.13. Nelle osservazioni del 12 novembre 2021 l'UAI, ha postulato la reiezione del ricorso - sulla base del complemento peritale del _ del 25 ottobre 2021 (doc. XX-1) e del complemento peritale dell’8 ottobre 2021 della dr.ssa med. _, specialista FMH in psichiatria e psicoterapia (doc. XX-2) - con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. XX).
1.14. Il 29 novembre 2021 l’avv. RA 1 ha comunicato al TCA quanto segue:
"
(...) appare d’acchito evidente che permane una netta discrepanza tra le valutazioni esperite dalla Dr.ssa _ e quelle della curante.
(...).
Visto quanto precede, sono a confermare integralmente la richiesta di accoglimento del ricorso di data 5.5.2021, con richiesta aggiuntiva a cod. Lod. Tribunale di far esperire una perizia giudiziaria, in effetti, si nota che permane una netta discrepanza di posizione tra le due specialiste senz'altro atta a far nascere più di un ragionevole dubbio in merito alle conclusioni del perito assicurativo. (...)” (doc. XXII)
A suffragio delle proprie argomentazioni ha prodotto il rapporto medico del 26 novembre 2021 della dr.ssa med. _ (doc. C).
1.15. Nelle osservazioni del 21 novembre 2021 l'UAI, ha postulato la reiezione del ricorso - sulla base del complemento peritale del _ del 15 dicembre 2021 (doc. XXVI-1) - con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. XXVI).
1.16. Il 27 dicembre 2021 l’avv. RA 1 si è riconfermato nelle proprie tesi e domande (doc. XXVIII). Il doc. XXVIII è stato trasmesso, per conoscenza, all’UAI (doc. XXIX).

in diritto
in ordine
2.1. Per quanto riguarda la tempestività del ricorso, il legale dell’insorgente rileva di aver ricevuto la decisione contestata, inviata per posta semplice, il 22 marzo 2021 (doc. I, pag. 2).
Secondo la giurisprudenza, l’onere della prova dell’avvenuta notifica di una decisione incombe all’autorità amministrativa (DTF 115 V 113 con riferimenti). Qualora la notifica o la relativa data siano contestate, in caso di dubbio fa stato la versione fornita dal destinatario (DTF 103 V 66 consid. 2a).
Nel caso concreto, nella risposta di causa l’Ufficio AI ha fatto presente di non essere in grado di accertare la data di ricezione della decisione contestata da parte dell’assicurato, poiché non inviata per raccomandata ma per posta semplice (doc. VI, pag. 2).
Siccome non vi sono motivi per dubitare della versione del ricorrente, il presente ricorso è da ritenere tempestivo, essendo stato inoltrato all’ufficio postale il 5 maggio 2021 (cfr. traccia-mento invio raccomandata n. _ in
https://service.post.ch/ekp-web/ui/list
), ossia entro 30 giorni dalla notifica della decisione impugnata (cfr. art. 60 cpv. 1 LPGA), tenuto conto della sospensione dei termini dal settimo giorno precedente la Pasqua al settimo giorno successivo alla Pasqua incluso (cfr. art. 11 lett. a Lptca).
Ne consegue che il ricorso è tempestivo.
nel merito
2.2. Oggetto del contendere è sapere se è l'assicurato ha diritto ad una rendita di invalidità intera anche successivamente al 31 gennaio 2019 oppure se tale prestazione deve essere soppressa.
Il rappresentante dell’assicurato non contesta difatti la decisione dell’UAI, nella misura in cui ha riconosciuto al suo cliente, una rendita intera (grado di invalidità: 100%) di invalidità dal 1° luglio 2018 (alla scadenza dell'anno di attesa ex art. 28 LAI) fino al 31 gennaio 2019. Per contro egli censura invece che essa sia stata limitata al 30 gennaio 2019, visto che lo stato di salute del suo assistito non sarebbe migliorato a decorrere dal 1° novembre 2018, contrariamente a quanto ritenuto dall’amministrazione, in base a quanto indicato dai periti del _ e dal SMR.
2.3. Secondo l'art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli artt. 7 e 8 LPGA, con invalidità s'intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata, cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio.
Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo la surriferita definizione, sono dunque un danno alla salute fisica o psichica conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente incapacità di guadagno.
Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato una diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto all'assicurazione per l'invalidità (
Scartazzini
, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea e Francoforte sul Meno 1991, pag. 216 segg.).
Per incapacità al lavoro s'intende qualsiasi incapacità, totale o parziale, derivante da un danno alla salute fisica, mentale o psichica di compiere un lavoro ragionevolmente esigibile nella professione o nel campo di attività abituale. In caso d'incapacità al lavoro di lunga durata possono essere prese in considerazione anche le mansioni esigibili in un'altra professione o campo d'attività (art. 6 LPGA).
L'incapacità al guadagno è definita all'art. 7 LPGA e consiste nella perdita, totale o parziale, della possibilità di guadagno sul mercato del lavoro equilibrato che entra in considerazione, provocata da un danno alla salute fisica, mentale o psichica e che perdura dopo aver sottoposto l'assicurato alle cure ed alle misure d'integrazione ragionevolmente esigibili.
Secondo l’art. 8 cpv. 1 LPGA, è considerata invalidità l’incapacità al guadagno totale o parziale presumibilmente permanente o di lunga durata.
La nozione d'invalidità di cui all'art. 4 cpv. 1 LAI e 8 cpv. 1 LPGA è di carattere giuridico economico, non medico (DTF 116 V 249 consid. 1b).
L'art. 28 cpv. 1 LAI prevede che l'assicurato ha diritto ad una rendita se: a. la sua capacità al guadagno o la sua capacità di svolgere le mansioni consuete non può essere ristabilita, mantenuta o migliorata mediante provvedimenti d'integrazione ragionevolmente esigibili; b. ha avuto un'incapacità al lavoro (art. 6 LPGA) almeno del 40% in media durante un anno senza notevole interruzione; e c. al termine di questo anno è invalido (art. 8 LPGA) almeno al 40%.
L'art. 28 cpv. 2 LAI prescrive che gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno al 70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40%.
Tuttavia, il diritto alla rendita nasce al più presto dopo 6 mesi dalla data in cui l'assicurato ha rivendicato il diritto alle prestazioni conformemente all'art. 29 cpv. 1 LPGA, ma al più presto a partire dal mese seguente il compimento dei 18 anni (art. 29 cpv. 1 LAI).
In virtù dell'art. 28a cpv. 1 LAI, per valutare l'invalidità di un assicurato che esercita un'attività lucrativa si applica l'articolo 16 LPGA. Il Consiglio federale definisce il reddito lavorativo determinante per la valutazione dell'invalidità.
Ai sensi dell'art. 16 LPGA, il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe dopo l'insorgenza dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da invalido) ed il reddito del lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido (reddito da valido).
Si confronta perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto invalido con quello che egli può tuttora realizzare, benché invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente esigibili in condizioni normali del mercato del lavoro, previa adozione di eventuali provvedimenti integrativi (metodo generale del raffronto dei redditi; DTF 128 V 30 consid. 1, 104 V 136 consid. 2a e 2b; Pratique VSI 2000 pag. 84 consid. 1b).
Nel confronto dei redditi la giurisprudenza - di regola - non tiene conto di fattori estranei all'invalidità, come ad esempio la formazione professionale, le attitudini fisiche e psichiche e l'età dell'assicurato (RCC 1989 p. 325; DTF 107 V 21;
Scartazzini
, op. cit., pag. 232). La misura dell'attività ragionevolmente esigibile dipende, d'altra parte, dalla situazione personale dell'assicurato e dalla possibilità di applicazione di misure reintegrative. La situazione personale dell'assicurato è essenziale per la valutazione della residua capacità al guadagno. Secondo il TF i due redditi, dalla cui differenza emerge il grado dell'incapacità di guadagno, vanno stabiliti in maniera precisa. Se ciò non è possibile, devono essere calcolati sulla base di una valutazione fondata sulle circostanze concrete (SVR 1996 IV Nr. 74 consid. 2a, DTF 114 V 313 consid. 3a).
Nella DTF 107 V 21 consid. 2c, la Corte federale ha stabilito che l'assicurazione per l'invalidità non è tenuta a rispondere qualora l'assicurato, in ragione della sua età, di una carente formazione oppure a causa di difficoltà di apprendimento o linguistiche, non riesce a trovare concretamente un'occupazione (giurisprudenza confermata dall'allora TF con sentenza U 156/05 del 14 luglio 2006, consid. 5).
2.4. Per costante giurisprudenza, quando l’amministrazione con un’unica decisione attribuisce una rendita per un certo periodo e, contemporaneamente, la riduce o la sopprime per un periodo successivo, devono essere applicate per analogia le regole sulla revisione di decisioni amministrative ex art. 17 LPGA (DTF 131 V 164, 131 V 120, 125 V 143; SVR 2006 IV Nr. 13; STF I 597/04 del 10 gennaio 2006; I 689/04 del 27 dicembre 2005; I 38/05 del 19 ottobre 2005; I 12/04 del 14 aprile 2005; I 528/04 del 24 febbraio 2005 e I 299/03 del 29 giugno 2004).
L’art. 17 cpv. 1 LPGA stabilisce che se il grado d’invalidità del beneficiario della rendita subisce una notevole modificazione, per il futuro la rendita è aumentata o ridotta proporzionalmente o soppressa, d’ufficio o su richiesta.
I principi giurisprudenziali sviluppati in materia di revisione di rendite sotto il regime del vecchio art. 41 LAI sono applicabili anche a proposito dell’art. 17 LPGA (DTF 130 V 343 consid. 3.5).
Se la capacità al guadagno dell'assicurato migliora, v'è motivo di ammettere che il cambiamento determinante sopprime, all'occorrenza, tutto o parte del diritto a prestazioni dal momento in cui si può supporre che il miglioramento costatato perduri. Lo si deve in ogni caso tenere in considerazione allorché è durato tre mesi, senza interruzione notevole, e che presumibilmente continuerà a durare (art. 88a cpv. 1 OAI). Analogamente, in caso di aggravamento dell'incapacità al guadagno, occorre tener conto del cambiamento determinante il diritto a prestazioni, non appena esso perdura da tre mesi senza interruzione notevole. L’art. 29bis è applicabile per analogia (art. 88a cpv. 2 OAI).
Queste norme sono applicabili non soltanto in caso di revisione della rendita, ma anche di assegnazione con effetto retroattivo di una prestazione limitata nel tempo (STF 8C_94/2013 dell’8 luglio 2013 consid. 4.1 e STF 29 maggio 1991 nella causa St.; RCC 1984 pag. 137). L’art. 88a cpv. 2 OAI è applicabile nei casi in cui al momento del cambiamento determinante il diritto a prestazioni esisteva già un’invalidità che dava diritto ad una rendita (STF 8C_303/2012 e 8C_340/2012 del 6 dicembre 2012, consid. 5.3).
Giusta l’art. 29bis OAI, se la rendita è stata soppressa a causa dell’abbassamento del grado di invalidità e l’assicurato, nel susseguente periodo di tre anni, presenta di nuovo un grado di invalidità suscettibile di far nascere il diritto alla rendita per incapacità al lavoro della stessa origine, il periodo precedente la prima erogazione verrà dedotto dal periodo d’attesa impostogli dall’art. 28 cpv. 1 lett. b LAI.
Infine, una diversa valutazione di uno stato di fatto rimasto invariato ed inizialmente approfonditamente esaminato non costituisce né un caso di revisione, né un caso di riconsiderazione (STF I 8/04 del 12 ottobre 2005 pubblicata in Plaidoyer 1/06, pag. 64-65).
(STCA 32.2019.137 del 25 maggio 2020, consid. 2.5, STCA 32.2019.168 del 9 giugno 2020, consid. 2.3, STCA 32.2020.63 del 23 novembre 2020, consid. 2.3 e STCA 32.2020.92 del 18 gennaio 2021, consid. 2.4).
2.5. Per quel che concerne l’invalidità psichica, con due sentenze 8C_841/2016 e 8C_130/2017 del 30 novembre 2017, pubblicate in DTF 143 V 409 e 143 V 418, il Tribunale federale ha stabilito che la giurisprudenza sviluppata per i dolori somatoformi persistenti secondo cui la reale capacità lavorativa e di rendimento della persona interessata siano da accertare alla luce di indicatori, troverà in futuro applicazione per tutte le malattie psichiche. Ciò significa, in particolare per depressioni lievi fino a medio-gravi, che non avrà più il medesimo significato il precedente criterio della “resistenza alle terapie” come condizione necessaria per la concessione di una rendita AI (cfr. comunicato stampa del Tribunale federale del 14 dicembre 2017).
Nel 2015 il Tribunale federale aveva modificato la sua prassi per l’accertamento del diritto a una rendita AI in presenza di disturbi somatoformi senza cause organiche oggettivabili (dolori somatoformi) e analoghe affezioni psicosomatiche (DTF 141 V 281; comunicato stampa del Tribunale federale del 17 giugno 2015). In questi casi la decisione sul diritto a una rendita AI deve avvenire attraverso una procedura probatoria strutturata. In tale ambito, occorre valutare l'effettivo potenziale di rendimento raggiungibile dalla persona interessata, considerando da un lato i fattori di carico esterno di diminuzione del potenziale da un altro lato i fattori positivi di compensazione (risorse) in una valutazione complessiva commisurata al caso singolo. Determinanti come indicatori sono tra l'altro l'intensità della diagnosi e dei sintomi, l'assunzione effettiva di una terapia, il decorso e l'esito di terapie come anche gli sforzi per il reinserimento professionale, le patologie associate, sviluppo e la struttura della personalità, il contesto sociale della persona interessata e l'insorgenza delle limitazioni fatte valere nei diversi ambiti della vita (lavoro e tempo libero). Come in precedenza la persona assicurata sopporta l'onere della prova (cfr. comunicato stampa del Tribunale federale del 14 dicembre 2017).
Nelle due sentenze del 30 novembre 2017 il Tribunale federale è giunto alla conclusione che la procedura appena descritta deve essere applicata in futuro all'esame di tutti i casi ove è richiesta una rendita AI in presenza di disturbi psichici, ossia in particolare anche nell'eventualità di depressione lieve fino a medio-grave.
Le malattie psichiche possono essere individuate e dimostrate in linea di principio soltanto in maniera limitata con criteri oggettivi. Anche se una classificazione medica è necessaria e secondo la scienza è presupposta una diagnosi, dal profilo giuridico non è possibile accontentarsi solo di questo. Piuttosto è decisiva la questione delle ripercussioni funzionali di un disturbo. Per la valutazione delle conseguenze di un’affezione psichica la diagnosi non è più centrale.
Soltanto da quell'elemento non emerge alcuna attestazione sulle prestazioni lavorative della persona toccata. È proprio per questa ragione che per tutte le malattie psichiche deve essere applicata una procedura probatoria fondata su indicatori, soprattutto in presenza di simili disturbi che in sostanza si accomunano per problemi probatori. Eventualmente si dovrà secondo la specifica sindrome nella valutazione dei singoli indicatori provvedere ad alcuni adattamenti. Per motivi scaturenti dal principio di proporzionalità, si potrà prescindere da un procedimento probatorio strutturato, laddove si dimostrasse inutile o addirittura inadatto. La realizzazione di questa evenienza deve essere valutata secondo la necessità probatoria concreta. La prova di un'invalidità pensionabile può in genere essere ritenuta apportata, se nell'ambito di un esame complessivo risulta un quadro coerente di limitazione della capacità lavorativa in tutti gli ambiti della vita. La mancanza di tale indicazione fa comportare conseguentemente l'assenza di prova atta a dimostrare una limitazione della capacità lavorativa, aspetto che si ripercuote conseguentemente a sfavore della persona toccata.
Secondo la giurisprudenza precedente del Tribunale federale riguardante le depressioni da lievi a medio gravi, le malattie corrispondenti potevano essere considerate invalidanti, solo se era stata dimostrata una "resistenza alle terapie". Con il cambiamento di prassi adottato dal Tribunale federale questo concetto non vale più in maniera assoluta.
Ora invece, come nelle altre malattie psichiche, la questione decisiva è se la persona interessata riesca a presentare sulla base di un metro di valutazione oggettivo la prova di un'incapacità lavorativa e al guadagno invalidante. La possibilità di terapia, in genere ammessa, in presenza di depressioni lievi fino a medio-gravi deve ad ogni modo ancora essere considerata complessivamente nell'apprezzamento delle prove, tuttavia considerando esigibile una terapia conseguente e adeguata (cfr. comunicato stampa del Tribunale federale del 14 dicembre 2017).
Con sentenza 9C_845/2016 del 27 dicembre 2017 il TF, con riferimento alle pronunzie 8C_841/2016 e 8C_130/2017 del 30 novembre 2017, al consid. 3.5.1., ha ribadito che le perizie raccolte secondo il vecchio standard processuale non perdono di per sé il loro valore probatorio. Piuttosto si dovrà decidere nel contesto dell’esame del singolo caso, alla luce delle sue specifiche caratteristiche e delle critiche sollevate nel ricorso, se il fatto di fondarsi esclusivamente sui mezzi di prova disponibili per prendere la decisione impugnata è o no conforme al diritto federale (STCA 32.2017.116 del 22 febbraio 2018, consid. 2.3 e 32.2017.137 del 26 febbraio 2018, consid. 2.3).
Questa giurisprudenza è stata confermata in una sentenza 8C_409/2017 del 21 marzo 2018, pubblicata in DTF 144 V 50 (STCA 32.2017.176 del 14 agosto 2018, consid. 2.6).
Il Tribunale federale ha confermato la giurisprudenza di cui alle DTF 143 V 409 e 143 V 418 anche in seguito (cfr. STF 9C_672/2017 dell'11 luglio 2018 consid. 3.3.1 e 3.3.2; 8C_6/2018 del 2 agosto 2018 consid. 4.1, 4.2 e 4.3; 8C_309/2018 del 2 agosto 2018 consid. 3.2; 9C_77/2018 dell'8 agosto 2018 consid. 2.2.).
Vedi pure STCA 32.2018.145 del 21 ottobre 2019, consid. 2.3, STCA 32.2019.47 del 24 febbraio 2020, consid. 2.3, STCA 32.2020.8 del 20 agosto 2020, consid. 2.4, STCA 32.2020.42 del 21 dicembre 2020, consid. 2.5, STCA 32.2020.92 del 18 gennaio 2021, consid. 2.5 e STCA 32.2020.88 del 31 maggio 2021, consid. 2.4).
2.6. Quanto alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate.
Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto bensì il suo contenuto (DTF 125 V 352 consid. 3 e 122 V 160 consid. 1c; in fine con rinvii).
Le perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008). Per quel che concerne il Servizio di Accertamento Medico (SAM) dell'assicurazione invalidità, l'Alta Corte nella DTF 132 V 376 ha rilevato che se un Centro d'accertamento medico è incaricato di rendere una perizia, devono essere osservati i diritti di partecipazione conferiti dall'art. 44 LPGA (consid. 6 e 7). In merito al valore probatorio delle perizie SAM, sotto il profilo dell'indipendenza, dell'equità del processo e della parità delle armi vedi la DTF 136 V 376.
Nella DTF 137 V 210 il TF ha concluso che l'acquisizione delle basi mediche per poter emettere una decisione attraverso perizie effettuate da istituti esterni come i SAM nell'assicurazione invalidità svizzera, come pure il loro utilizzo nelle procedure giudiziarie, è di per sé conforme alla Costituzione e alla Convenzione europea (consid. 2.1-2.3). Contestualmente la nostra Massima Istanza ha inoltre ritenuto necessario adottare dei correttivi tanto a livello amministrativo (assegnazione a caso dei mandati; differenze minime delle tariffe della perizia; miglioramento e uniformizzazione dei criteri di qualità e di controllo e rafforzamento dei diritti di partecipazione; consid. dal 3.2 al 3.3, 3.4.2.6 e 3.4.2.9) quanto a livello dell’autorità giudiziaria (in caso di accertata necessità di ulteriori chiarimenti, il Tribunale cantonale o il Tribunale federale amministrativo devono per principio essi stessi ordinare una perizia medica i cui costi sono posti a carico dell'assicurazione invalidità; consid. 4.4.1.3, 4.4.1.4 e 4.4.2).
Se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale e indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008).
Va infine evidenziato che in ragione della diversità dell'incarico assunto (a scopo di trattamento anziché di perizia), in caso di lite non ci si può di regola fondare sulla posizione del medico curante, anche se specialista (STF 9C_38/2008 del 15 gennaio 2009, STF 9C_602/2007 dell'11 aprile 2008, consid. 5.3), poiché alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid. 3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc;
Meyer
, Bundesgesetz über die Invalidenversicherung, in: Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungs-recht, 2010, ad art. 28a, pag. 353) e che il solo fatto che uno o più medici curanti esprimano un’opinione contraddittoria non è sufficiente a rimettere in discussione una perizia ordinata dal giudice o dall’amministrazione e a imporre nuovi accertamenti (STF 9C_710/2011 del 20 marzo 2012 consid. 4.5 e 9C_9/2010 del 29 settembre 2010 consid. 3.4, entrambe con i rinvii giurisprudenziali ivi menzionati).
Va poi rilevato che, affinché un esame medico in ambito psichiatrico sia ritenuto affidabile deve adempiere diverse condizioni (
Cattaneo
, “La promozione dell'autonomia del disabile: esempi scelti dalle assicurazioni sociali”, in RDAT 2003-II p. 628-629, in particolare la nota 158, nella quale vengono citate alcune sentenze federali e cantonali, in particolare la DTF 127 V 294). In quest’ultima sentenza l'Alta Corte ha fatto proprie le considerazioni di Mosimann. In particolare, secondo questo autore (Somatoforme Störungen: Gerichte und [psychiatrische] Gutachten, in: SZS/RSAS 1999 p. 105 ss), in ambito psichiatrico l’esperto deve innanzitutto porre una diagnosi secondo una classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione.
Il perito deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di un'attività lucrativa da parte dell'assicurato. Tale prognosi deve tener conto di diversi criteri, quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e quelle organiche croniche, la perdita d'integrazione sociale, un eventuale profitto tratto dalla malattia, il carattere cronico della malattia, la durata pluriennale della stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità di ricorrere a trattamenti medici secondo la regola d'arte. La prognosi sfavorevole deve essere fatta in base all’insieme dei succitati criteri. Inoltre, l'esperto deve esprimersi sull'aspetto psico-sociale della persona esaminata.
Del resto, un rifiuto di una rendita deve ugualmente basarsi su diversi criteri, tra i quali le divergenze tra i dolori descritti e quelli osservati, le allegazioni sull'intensità dei dolori la cui descrizione rimane sul vago, l'assenza di una richiesta di cura, le evidenti divergenze tra le informazioni fornite dal paziente e quelle risultanti dall'anamnesi, il fatto che le lamentele molto dimostrative lascino l'esperto insensibile, come pure le allegazioni di grandi handicap nonostante un ambiente psico-sociale intatto (STF I 683/03 del 12 marzo 2004 pubblicata in DTF 130 V 352; STCA 32.1999.124 del 27 settembre 2001; STCA 32.2019.174 del 13 luglio 2020, consid. 2.10).
Vedi pure STCA 32.2020.42 del 21 dicembre 2020, consid. 2.6, STCA 32.2020.92 del 18 gennaio 2021, consid. 2.6 e STCA 32.2020.88 del 31 maggio 2021, consid. 2.5.
2.7. Ad una perizia allestita esclusivamente sulla base degli atti dell'incarto può essere riconosciuto valore probante nella misura in cui quest'ultimo contenga sufficienti apprezzamenti medici che, a loro volta, si fondano su un esame personale dell'assicurato (cfr. RAMI 1988 U 56, p. 370s. consid. 5b ed il riferimento; “
Aktegutachten
”).
Tale giurisprudenza va tuttavia relativizzata quando si tratta di valutare delle questioni che necessitano di una perizia psichiatrica, nel senso che una perizia in questo settore della medicina, di principio, deve essere allestita sulla base di un consulto personale (cfr. DTF 127 I 54 consid. 2e-g e riferimenti, citata in RAMI 2001 U 438, p. 345 s.; STCA dell'8 agosto 2002 nella causa T., 35.2000.34; STCA 35.2005.9 dell'8 novembre 2005, consid. 2.9; STCA 32.2005.134 dell'8 maggio 2006; STCA 32.2013.157 del 29 settembre 2014, consid. 2.9; STCA 35.2014.111 del 13 aprile 2015, consid. 2.10; STCA 35.2018.11 del 9 maggio 2018, consid. 2.8; STCA 32.2018.158 del 30 luglio 2019, consid. 2.5; STCA 32.2019.47 del 24 febbraio 2020, consid. 2.5; STCA 32.2019.145 del 9 giugno 2020, consid. 2.12).
Vedi pure STCA 32.2020.42 del 21 dicembre 2020, consid. 2.7, STCA 32.2020.92 del 18 gennaio 2021, consid. 2.7 e STCA 32.2020.88 del 31 maggio 2021, consid. 2.6.
2.8.
2.8.1. Nella presente fattispecie con la decisione avversata l’UAI ha riconosciuto all’assicurato una rendita intera di invalidità (grado di invalidità del 100%) dal 1° luglio 2018 (alla scadenza dell'anno di attesa ex art. 28 LAI) limitatamente al 31 gennaio 2019 (trascorsi 3 mesi dall'oggettivato miglioramento dello stato di salute a partire dal 1° novembre 2018 ex art. 88a cpv. 1 OAI), ritenendolo inabile al lavoro, nell’attività abituale di “panettiere”, in percentuali variabili tra il 100% e il 50% dal 20 giugno 2017 al 31 dicembre 2019 e al 65% dal 1 gennaio 2019 e continua rispettivamente, in attività adeguate, al 100% dal 20 giugno 2017 all’11 settembre 2017, 0% dal 12 settembre al 30 novembre 2017, 100% dal 1° dicembre 2017 al 16 aprile 2018, 100% dal 1° luglio 2018 al 31 ottobre 2018, 10% dal 1° novembre 2018 al 30 ottobre 2019, 100% dal 31 ottobre 2019 al 18 novembre 2019 (“
Periodo IL inferiore a 3 mesi (art. 88a OAI)
”: pag. 500 incarto AI) e 10% (presenza a tempo pieno con riduzione del rendimento del 10%) dal 19 novembre 2019 e continua.
2.8.2. L’UAI ha acquisito agli atti l’incarto LAMal (pag. 543-608 incarto AI). Esso contiene la perizia del 26 settembre 2018 (pag. 570-576 incarto AI) del dr. med. _, specialista FMH in psichiatria e psicoterapia, che - dopo avere riassunto la relazione medica del 17 settembre 2018 della dr.ssa _, specialista FMH in psichiatria e psicoterapia (giusta la quale l’assicurato era affetto da “
sindrome da disadattamento con rischio di evoluzione in depresione reattiva (F 32.1).
”) - ha posto la diagnosi di “
Disturbo dell’adattamento con reazione ansiosa-depressiva (F43.22)
” e ha concluso quanto segue: “(...).
Dal profilo medico-psichiatrico, in base alle risultanze del mio esame clinico odierno, posso confermare la presenza di uno stato ansioso-depressivo che non è tuttavia di entità tale da giustificare un'inabilità lavorativa prolungata. In questo senso, considerati anche i previsti nuovi accertamenti internistici (la cui data non sembra essere stata ancora fissata) ritengo ragionevolmente proponibile e
esigibile la ripresa completa di un'attività lavorativa come quella precedentemente svolta a partire dal 01.11.2018, salvo complicazioni.
La ripresa di un'attività lavorativa sarebbe indicata anche dal profilo terapeutico e non costituirebbe un rischio aggiuntivo per le condizioni di salute dell'interessato.
Saranno poi eventualmente i medici internisti a stabilire eventuali ulteriori limitazioni della capacità lavorativa dal profilo somatico/gastroenterologico.
Non sono tuttavia escluse resistenze anche per ragioni psicosociali.
” (pag. 575-576 incarto AI; n.d.r.: il grassetto non è della redattrice).
2.8.3. L’UAI ha inoltre incaricato il _ (di seguito: _) di eseguire un accertamento pluridisciplinare (medicina interna, chirurgia, reumatologia, neurologia, psichiatria e psicoterapia con test psicodiagnotici). La perizia del _ è datata 18 dicembre 2020 (pag. 286-452 incarto AI).
In tale ambito i medici del _, dopo aver elencato gli atti ed esposto dettagliatamente l'anamnesi (famigliare, personale-sociale, professionale, patologica e sistemica), le constatazioni soggettive ed obiettive, la descrizione della giornata, la terapia, gli esami di laboratorio del 5 marzo 2020 (ematologico, ematochimico, screening tiroideo, altri esami di laboratorio, tasso psicofarmaci, tasso analgesici, esame delle urine) e gli esami psicodiagnostici del 17 marzo 2020 (MMPI-2-RF e SIMS) dello psicologo _, hanno sottoposto l'assicurato ad un consulto internistico (dr.ssa med. _), ad un consulto chirurgico (dr. med. _), ad un consulto neurologico (dr. med. _), ad un consulto reumatologico (dr. med. _), ad un consulto psichiatrico (dr.ssa med. _).
2.8.4.
Dal profilo internistico
, l’assicurato è stato sottoposto ad un accurato esame nell’ambito della perizia _, grazie al consulto specialistico del 26 febbraio 2020 (dalle ore 13.36 alle ore 16.35, con 15 minuti di pausa) della dr.ssa med. _, specialista FMH in medicina interna generale, che - dopo avere posto la diagnosi senza influsso sulla capacità lavorativa di “
Ipovitaminosi D non sostituita. Iperglicemia (a digiuno?) a 8,2 mmol/l (5.3.2020): Gastrite cronica con GERD. Stato dopo eradicazione HP
” - ha attestato, dal profilo internistico, una piena capacità lavorativa dell’assicurato (pag. 320, 321 e 325 e 326 incarto AI), riconoscendo le incapacità lavorative totali durante le ospedalizzazioni: dal 6 all’8 dicembre 2017 (primo intervento fistola anale), dal 16 al 18 marzo 2018 (secondo intervento fistola anale); dal 5 all’8 luglio 2019 (intervento neurochirurgico al rachide lombare) e dal 31 ottobre al 18 novembre 2019 (ospedalizzazione presso la Clinica _; pag. 325 incarto AI).
2.8.5. Per quanto riguarda la
patologia reumatologica
, l’assicurato è stato sottoposto ad un accurato esame nell’ambito della perizia _, grazie al consulto specialistico del 27 maggio 2020 del dr. med. _, specialista FMH in reumatologia, il quale, nel referto del 28 maggio 2020 (pag. 345-357), dopo aver descritto l'anamnesi e l’esame clinico, ha attestato la presenza
con
ripercussione sulla capacità lavorativa di “
Sindrome lombo-vertebrale con leggera componente spondilogena a destra in stato dopo sindrome irritativa radicolare compressiva deficitaria motorica e sensitiva L4 a destra per un'ernia discale L4-L5, lussata caudalmente con compressione della radice di L4 e stato dopo intervento chirurgico decompressivo con sequestrectomia L4-L5 a destra il 5.7.2019. Iniziale rizartrosi a destra più che a sinistra e artrosi alle articolazioni interfalangee prossimali del pollice destro più che a sinistra.
” e la presenza
senza
ripercus-sione sulla capacità lavorativa di “
Tendenza ad un iniziale sviluppo di reumatismo delle parti molli, prevalentemente sul lato destro. Metatarsalgia a sinistra, su piede piano trasverso, alluce valgo e tendenza a piede piatto.
” (pag. 353 e 354 incarto AI).
Per quanto riguarda la capacità lavorativa dell’assicurato, il perito ha ritenuto quanto segue:
"
(...)
8.1 Capacità lavorativa nell'attività svolta finora
Ritengo che l'assicurato presenti una capacità lavorativa del 50% nell'ultima attività professionale svolta e questo a partire dall'inizio di gennaio del 2020.
Egli presenta per quest'attività professionale una riduzione del rendimento del 50%. Si tratta di un'attività piuttosto stressante, durante la quale l'assicurato deve entrare e uscire ripetutamente dai congelatori e lavorare accanto a forni molto caldi. Deve trasportare dei vassoi che possono raggiungere anche pesi superiori ai 10 kg. Deve alzare questi vassoi, trasportarli. Deve eseguire movimenti di rotazione della colonna vertebrale e deve anche tenere questi vassoi con le mani. Alle volte deve impastare e quasi sempre deve informare e togliere questi vassoi dal forno. Da maggio 2019 fino a gennaio 2020 abile allo 0%.
Per quanto riguarda l'attività di casalingo da sempre abile al lavoro nella forma completa. Si tratta di un'economia domestica di una sola persona. L'assicurato fa tutto da solo.
8.2 Capacità lavorativa in un'attività adeguata
Ritengo che per quanto riguarda un'attività lavorativa adeguata, che tenga in considerazione le limitazioni funzionali da me sopra elencate, l'assicurato presenti una capacità lavorativa nella forma completa, con un rendimento al 100% sull'arco di un'intera giornata dall'inizio di gennaio 2020. (...)” (pag. 356 incarto AI; n.d.r.: il grassetto e le sottolineature non sono della redattrice)
2.8.6.
Per quanto riguarda la
patologia chirurgica
, l’assicurato è stato sottoposto ad un accurato esame nell’ambito della perizia _, grazie al consulto specialistico del 3 marzo e del 25 maggio 2020 del dr. med. _, specialista FMH in chirurgia e chirurgia viscerale, il quale, nel referto del 17 agosto 2020 (pag. 358-377), dopo aver descritto l'anamnesi e l’esame clinico, ha attestato la presenza
con
ripercussione sulla capacità lavorativa di una “
Ernia ombelicale asintomatica con diastasi dei retti addominali al momento priva di indicazioni chirurgiche.
” (pag. 322 incarto AI) e la presenza
senza
ripercussione sulla capacità lavorativa di:
"
(...)
• Esiti di incisione di ascesso perianale con resezione di polipo fibroepiteliale anteriore (marisca) nel Gennaio 2016 con:
• Diagnosi di fistola anale posteriore (ore 6 in SSL) mediante endosonografia 19.12.2017 evento di fistulectomia posteriore con copertura dell'ostio interno mediante lembo mucoso
• St. dopo fistulotomia perianale per fistola anale recidivante
16.03.2018
• Microincontinenza su "soiling" con sintomi perianali irritativi
• Obesità,
• Pregresso abuso nicotinico (ca. 27 pacck/years.
• St. dopo eradicazione per Gastrite H. pylori positive con:
o Test dell'ureasi risultato positivo per Helicobacter Pylori per il quale riferisce di avere eseguito un trattamento antibiotico senza successivo controllo dell'avvenuta eradicazione (7.2017).
o esami bioumorali 15.10.2018 con riscontro di anticorpi per celiachia negativi; riferita intolleranza al lattosio negativa; pregressa infezione HBV (vedi valori anticorpali); AST 20 U/I, ALT 42U/I, ALP 50 U/I, GGT 88U/I 15.10.2018)
• 05.07.2019 St. dopo sequestrectomia L4-L5 destra per ernia discale L4-L5 lussata cranialmente determinante radicolopatia L4destra.
▪ Sindrome ansioso-depressiva.” (pag. 272 e 373 incarto AI)
Per quanto riguarda la capacità lavorativa dell’assicurato, il perito ha ritenuto quanto segue:
"
8.1 Capacità lavorativa nell'attività finora svolta
• Quante ore di presenza può garantire l'assicurato nell'attività svolta in precedenza?
8-9 ore per le patologie inerenti la sfera chirurgico addominale.
• Durante questo periodo di presenza si manifesta anche una limitazione della capacità di rendimento? In caso affermativo, in che misura e perché?
Per gli aspetti di competenza strettamente chirurgico-addominali vi è riduzione del rendimento del 50% che si giustifica per le limitazioni dovute all'ernia della parete addominale (l'A dovrebbe essere dispensato a sollevare pesi oltre 7-10 kg).
• Come valuta complessivamente la capacità lavorativa nell'attività svolta finora, in rapporto a un grado d'occupazione del 100%?
Capacità lavorativa del 50% per la mia specialità.
Come si sviluppa nel tempo questa capacità lavorativa?
Per patologia di pertinenza chirurgico-addominale si giustifica l'inabilità lavorativa completa dal 20.6.2017 (ernia ombelicale), abile al 50% dal 12.9.2017 al 30.11.2017 per miglioramento, poi nuovamente inabile al 100% (per fistola anale) dall'1.12.2017 fino al 16 aprile 2018 (a un mese dall'ultimo intervento di recidiva per fistola anale). Quindi abile al 50% in modo definitivo (limitazioni per ernia ombelicale).
8.2 Capacità lavorativa in un'attività adeguata
• Quali requisiti dovrebbe soddisfare un'attività adeguata in modo ottimale alla disabilità?
Attività lavorativa con dispensazione da sollevamento pesi oltre 7-9 kg.
• Quante ore di presenza al giorno potrebbe garantire al massimo l'assicurato in un'attività di questo tipo?
8-9 ore
• Durante questo periodo di presenza si assiste a una limitazione della capacità di rendimento anche in un'attività adeguata? In caso affermativo, in che misura e perché?
Da un punto di vista somatico e funzionale penso non vi siano limitazioni importanti in una attività adeguata come descritto in precedenza.
• Come valuta complessivamente la capacità lavorativa in un'attività adeguata nel libero mercato del lavoro, in rapporto a un grado d'occupazione del 100%?
100 % in attività adeguata.
• Come si sviluppa nel tempo questa capacità lavorativa?
Per patologia di pertinenza chirurgico-addominale in attività adatta si giustifica l'inabilità lavorativa completa dal 20.6.2017 (ernia ombelicale), abile al 100% dal 12.9.2017 al 30.11.2017 per miglioramento, poi nuovamente inabile al 100% dal 1.12.2017 (per fistola anale) fino al 16 aprile 2018 (a un mese dall'ultimo intervento di recidiva per fistola anale). Quindi abile al 100%. (...)”
(pag. 374-376 incarto AI; n.d.r.: il grassetto non è della redattrice)
2.8.7. Per quanto riguarda la
patologia neurologica
, l’assicurato è stato sottoposto ad un accurato esame nell’ambito della perizia _, grazie al consulto specialistico del 17 marzo 2020 del dr. med. _, il quale, nel referto del 18 marzo 2020 (pag. 378-384), dopo aver descritto l'anamnesi e l’esame clinico, ha attestato la presenza
con
ripercussione sulla capacità lavorativa di uno “
Stato da intervento di discectomia L4/5 a destra (5.07.2019) con iniziale sindrome radicolare deficitaria L4 a destra, attualmente solo con minimi residui radicolari.
” (pag. 382 incarto AI).
Per quanto riguarda la capacità lavorativa dell’assicurato, il perito ha ritenuto quanto segue:
"
(...)
8.1 Capacità lavorativa nell'attività finora svolta
• Quante ore di presenza può garantire l'assicurato nell'attività svolta in precedenza?
Dal punto di vista neurologico l'A. potrebbe garantire un'attività di 8 ore al giorno.
• Durante questo periodo di presenza si manifesta anche una limitazione della capacità di rendimento? In caso affermativo, in che misura e perché?
Vi è una limitazione del rendimento valutabile attualmente al 10% dal punto di vista neurologico. Questa è dettata dal fatto che il paziente presenta comunque tuttora lievi deficit di tipo L4 alla gamba destra che potrebbero accentuarsi in caso di un carico rilevante della colonna lombare.
• Come valuta complessivamente la capacità lavorativa nell'attività svolta finora, in rapporto a un grado d'occupazione del 100%?
Dal punto di vista neurologico la capacità lavorativa nell'attività svolta fino ad ora è del 90%
• Come si sviluppa nel tempo questa capacità lavorativa?
Il paziente ha avuto un periodo di incapacità lavorativa nella fase perioperatoria in luglio 2019. La fase più acuta si era sviluppata in giugno 2019 e possiamo ritenere che almeno fino al 30 settembre 2019 il paziente era inabile al lavoro al 100%. A partire dal primo ottobre 2019 la situazione neurologica era complessivamente stabilizzata e abbastanza favorevole per cui l'indicazione di una incapacità lavorativa del 10% dal punto di vista neurologico vale a partire dal 1° ottobre 2019.
8.2 Capacità lavorativa in un'attività adeguata
Quali requisiti dovrebbe soddisfare un'attività adeguata in modo ottimale alla disabilità?
Dal punto di vista neurologico sarebbe favorevole che il paziente non debba effettuare sforzi rilevanti con la colonna lombare, non debba sollevare pesi e che abbia la possibilità di cambiare frequentemente posizione.
Quante ore di presenza al giorno potrebbe garantire al massimo l'assicurato in un'attività di
questo tipo?
8 ore al giorno.
Durante questo periodo di presenza si assiste a una limitazione della capacità di rendimento anche in un'attività adeguata? In caso affermativo, in che misura e perché?
Dal punto di vista neurologico non vi è limitazione della capacità di rendimento anche in attività adeguata.
Come valuta complessivamente la capacità lavorativa in un'attività adeguata nel libero mercato del lavoro, in rapporto a un grado d'occupazione del 100%?
100%.
Come si sviluppa nel tempo questa capacità lavorativa?
Il paziente ha avuto un periodo di incapacità lavorativa nella fase perioperatoria in luglio 2019. La fase più acuta si era sviluppata in giugno 2019 e possiamo ritenere che almeno fino al 30 settembre 2019 il paziente era inabile al lavoro al 100% per qualunque attività. A partire dal primo ottobre 2019 vale una capacità lavorativa del 100% anche in attività adatta. (...)” (pag. 383-384 incarto AI; n.d.r.: il grassetto non è della redattrice)
Nel complemento del 5 novembre 2020 il perito neurologo ha precisato che la leggera/moderata paresi facciale periferica a sinistra idiopatica risultante dal rapporto del 28 febbraio 2020 dell’Ospedale _ di _ era praticamente risolta al momento della sua valutazione del 17 marzo 2020 (pag. 385 incarto AI).
2.8.8.
Dal profilo psichiatrico
, l’assicurato è stato sottoposto al consulto specialistico del 12 marzo 2020 (della durata di 95 minuti) e del 27 aprile 2020 (della durata di 90 minuti) della dr.ssa med. _, la quale, nel rapporto dell’11 maggio 2020 (pag. 386-409) - dopo elencato gli atti ed esposto dettaglia-tamente l'anamnesi, le constatazioni soggettive, la descrizione della giornata, la terapia, i dosaggi ematici dei farmaci, e gli esami psicodiagnostici del 17 marzo 2020 (MMPI-2-RF e SIMS) dello psicologo _, lo
status
psichico secondo i criteri AMDP System e il colloquio telefonico del 4 maggio 2021 con la psichiatra curante, dr.ssa med. _ - ha posto la diagnosi
con
influenza sulla capacità lavorativa di “
Sindrome ansioso-depressiva con aspetti di somatizzazione (ICD-10; F. 41.2), evoluzione da precedente sindrome da disadattamento reazione mista ansioso depressiva in tratti narcisistici-impulsivi
.
” (pag. 404 incarto AI; n.d.r.: la sottolineatura non è della redattrice).
Per quanto riguarda la capacità lavorativa dell’assicurato, la perita ha ritenuto quanto segue:
"
(...)
8.1 CL nell'attività abituale
Si stima che dal lato esclusivamente psichiatrico sussista nell'attività abituale di panettiere-panificatore una CL dell'70% (riduzione del rendimento) a decorrere dal 1.11.2018. La riduzione è dovuta alla sintomatologia ansioso-depressiva con somatizzazioni che causa una riduzione della flessibilità e persistenza in un'attività piuttosto gravosa sul piano dell'impegno fisico e degli orari. Precedentemente si attestano i periodi di CL certificata dalla curante dr. med. _ e dal dr. med. _. Durante il periodo di ricovero stazionario presso la Clinica _ la CL è da considerarsi nulla.
8.2 CL nell'attività adeguata
In attività adatta, non particolarmente gravosa sul piano fisico, con orari regolari, mansioni semplici e ripetitive, compatibili con l'iter formativo e le inclinazioni personali, si stima una CL del 90% (riduzione del rendimento) a decorrere dal 1.11.2018. Precedentemente si attesta la CL certificata dalla curante dr. med. _ dal dr. med. _. Durante il periodo di ricovero stazionario presso la Clinica _ la CL è da considerarsi nulla.” (pag. 407 e 408 incarto AI; n.d.r.: il grassetto non è della redattrice).
Nel complemento del 9 novembre 2020 la perita psichiatra ha precisato che il rapporto di dimissioni della Clinica _ del 17 gennaio 2020 e gli appunti della figlia dell’assicurato del 31 ottobre 2018 sono stati già esaminati e non apportano modifiche rispetto alle conclusioni peritali formulate in data 11 maggio 2020, rilevando che il
"
(...) primo documento era già stato preso in considerazione il rapporto breve di dimissioni dalla clinica _ del 17.01.2020, citato agli atti della perizia alla pagina 8.
Le differenti conclusioni diagnostiche sono state argomentate al punto 6 della valutazione peritale.
In merito al secondo documento, ovvero gli appunti della figlia del 31.10.2020, pure esso era stato preso in considerazione, citato agli atti alla pagina 5 della perizia, in quanto era stato consegnato direttamente dall'assicurato al momento della valutazione peritale” (pag. 410 incarto AI; n.d.r.: la sottolineatura non è della redattrice)
2.8.9.
Globalmente
, quindi, nel rapporto peritale del 18 dicembre 2020 i medici del _, sulla base delle risultanze dei singoli consulti e delle visite ambulatoriali della ricorrente presso il citato centro d’accertamento come pure di una esauriente discussione avvenuta tra di loro in data 17 dicembre 2020 tramite teleconferenza (pag. 328), hanno posto le seguenti diagnosi (pag. 335):
"
(...)
B. Diagnosi rilevanti con e senza ripercussioni sulla capacità lavorativa
B.1 Diagnosi rilevanti con ripercussioni sulla capacità lavorativa
Ernia ombelicale asintomatica con diastasi dei retti addominali al momento apparentemente priva di indicazioni chirurgiche.
Sindrome ansioso-depressiva con aspetti di somatizzazione (ICD-10 F41.2), evoluzione da precedente sindrome da disadattamento reazione mista ansioso-depressiva in tratti narcisistico-impulsivi.
Sindrome lombovertebrale con leggera componente spondilogena a ds. in stato dopo sindrome irritativa radicolare compressiva deficitaria motorica e sensitiva L4 a ds. per un'ernia discale L4-L5, lussata caudalmente con compressione della radice di L4 e stato dopo intervento chirurgico decompressivo con sequestrectomia L4-L5 a ds. il 5.7.2019, con iniziale sindrome radicolare deficitaria L4 a ds., attualmente con solo minimi residui radicolari.
Iniziale rizartrosi a ds. più che a sin, e artrosi alle articolazioni interfalangee prossimali del pollice ds. più che a sin.
B.2 Diagnosi rilevanti senza ripercussioni sulla capacità lavorativa
Tendenza ad un iniziale sviluppo di reumatismo delle parti molli, prevalentemente sul lato ds.
Metatarsalgia a sin, su piede piano trasverso, alluce valgo e tendenza a piede piatto.
Obesità.
Pregresso abuso nicotinico (ca. 27 pack/years).
Stato dopo eradicazione per gastrite Helicobacer pylori positiva con:
- test dell'ureasi risultato positivo per Helicobacter pylori per il quale riferisce di avere eseguito un trattamento antibiotico senza successivo controllo dell'avvenuta eradicazione (luglio 2017),
- esami bioumorali, 15.10.2018, con riscontro di anticorpi per celiachia negativi; riferita intolleranza al lattosio negativa; pregressa infezione HBV (vedi valori anticorpali); AST 20 U/I, ALT 42 U/I, ALP 50 U/I, GGT 88 U/I 15.10.2018).
lpovitaminosi D non sostituita.
Iperglicemia (a digiuno?) a 8,2 mmo1/1 (5.3.2020).” (pag. 335 incarto AI; n.d.r.: il grassetto non è della redattrice)
I periti hanno puntualizzato (pag. 336-337) quanto segue:
"
(...)
C Ripercussioni funzionali dei reperti / delle diagnosi
Per l'aspetto reumatologico, l'A. svolgeva un'attività lavorativa piuttosto stressante, durante la quale deve entrare e uscire ripetutamente dal congelatore e lavorare accanto a forni molto caldi. Deve trasportare dei vassoi, che possono raggiungere anche pesi >10 kg. Deve alzare questi vassoi, trasportarli. Deve eseguire movimenti di rotazione della colonna vertebrale, deve anche tenere questi vassoi con le mani. Alle volte deve impastare e quasi sempre deve infornare e togliere questi vassoi dal forno. L'A. è dunque limitato in attività lavorative non ergonomiche per la colonna vertebrale, particolarmente pesanti, in cui debba alzare ripetutamente pesi >8-10 kg, limitato nel mantenere posizioni statiche prolungate. È limitato nei movimenti ripetitivi di rotazione e torsione del tronco e limitato nel salire e scendere ripetutamente le scale. Limitato in parte, seppur non in maniera eccessiva, dai disturbi alle articolazioni delle dita delle mani in attività in cui debba svolgere lavori manuali fini o debba con le mani fare forza, stringere oggetti o tenere oggetti pesanti.
Per l'aspetto addominale, l'A. dovrebbe essere dispensato dal sollevare pesi >7-10 kg per il problema dell'ernia ombelicale, che attualmente non ha indicazione per essere operata.
Per l'aspetto neurologico, sarebbe favorevole, che il paziente non dovesse effettuare sforzi rilevanti con la colonna lombare, non debba sollevare pesi e che abbia la possibilità di cambiare frequentemente posizione.
Sul piano psichiatrico, in base al MINI ICF -APP- si sono riscontrate limitazioni moderate a carico della flessibilità e persistenza in attività abituale, lieve dell'assertività. Le stime derivano dalla sola sintomatologia ansioso-depressiva oggettivata. In caso di adattamento dell'attività lavorativa, prevedendo compiti meno gravosi sul piano fisico e degli orari, le limitazioni a carico della flessibilità e persistenza sarebbero lievi.
D Discussioni di aspetti della personalità eventualmente rilevanti
Pur non ravvisandosi a livello biografico elementi di criticità nelle diverse aree di funzionamento, tali da configurare un franco disturbo della personalità, come già osservato dalla Dr.ssa med. med. _, sono emerse caratteristiche sotto soglia di tipo narcisistico ed impulsivo con ridotte abilità metacognitive, soprattutto in merito alla capacità di decentramento e gestione dell'emotività. La vulnerabilità e reattività emotiva alle disconferme elicita sentimenti di rabbia con tendenza a veicolare il proprio malessere e i propri affetti negativi attraverso l'accentuazione dei sintomi sia a livello psichico che somatico.
E Discussione di fattori di stress e risorse
Per l'aspetto psichiatrico si tratta di un A. che non presenta sintomi depressivi o ansiosi pervasivi, il cognitivo è integro e così pure la sua capacità di affrontare in autonomia gli impegni, in cui è motivato e la routine quotidiana. Sussistono fattori stressanti d'ordine psico-sociale ed economico e tratti personologici, che influiscono sull'espressività e
mantenimento della sintomatologia. Il sintomo debolezza-stanchezza limita la flessibilità e la persistenza soprattutto in presenza di compiti gravosi. L'età non più giovane ed i vissuti negativi rispetto all'ultima attività svolta sono fattori sfavorevoli al reinserimento. Appare piuttosto incistato in una posizione che esclude il reintegro, il che ostacola l'adozione di modalità di coping alternative.
Per la Dr.ssa med. _, al MINI ICF -APP- si sono riscontrate limitazioni moderate a carico della flessibilità e persistenza in attività abituale e lieve dell'assertività. Le stime derivano dalla sola sintomatologia ansioso-depressiva oggettivata. In caso di adattamento delle attività lavorative, prevedendo compiti meno gravosi sul piano fisico e degli orari, le limitazioni a carico della flessibilità e persistenza sarebbero lievi.
L'ex-moglie a beneficio di una rendita Al e l'A. beneficia della Pubblica Assistenza: fattori che limitano la mobilizzazione di eventuali risorse.
F. Verifica della coerenza
Per la Dr.ssa med. _, psichiatra consulente, la gravità dei sintomi denunciata non è pienamente plausibile rispetto a quanto obiettivato all'esame psichico e alla strutturazione della giornata descritta. Integrando tali elementi con la valutazione testistica del Dott. _ si osserva quanto segue. ll punteggio totale del SIMS è ritenuto essere l'indicatore maggiormente sensibile nell'identificazione di potenziali stili di risposta tendenti all'aggravamento/simulazione, tuttavia il cut off tradizionale >14 ha dimostrato un'elevata sensibilità (pochi falsi negativi), ma una specificità insoddisfacente (elevato numero di falsi positivi), per cui studi successivi indicano, che un cut-off> 24 sia vivamente raccomandato qualora somministrato a persone con disturbi psichici. Anche adottando l'interpretazione più prudenziale del punteggio SIMS si evidenzia, comunque, un significativo superamento del cut off (punteggio di 47), che insieme alla tendenza all'overreporting (MMPI-2-RF) e a quanto obiettivato clinicamente porta a concludere per una comunicazione accentuata dello stato di sofferenza depressiva e somatica. Ciò è verosimilmente imputabile in parte ad aspetti personologici, in parte a fattori psico-sociali. (n.d.r.: il grassetto non è della redattrice)
Quanto alla capacità lavorativa medico - teorica globale, i medici del _ hanno ritenuto (pag. 337-339) quanto segue:
"
G Capacità lavorativa nell'attività svolta finora, in relazione ad un'attività lavorativa svolta al 100%
L'A. può raggiungere complessivamente una capacità lavorativa medico-teorica del 35% nell'ultimo impiego di panettiere.
H Capacità lavorativa in un'attività adeguata, in relazione ad un'attività lavorativa svolta al 100%
In attività lavorativa adeguata, l'A. può raggiungere una capacità lavorativa complessiva medico-teorica del 90%.
I Motivazione della capacità e dell'incapacità lavorative complessive (le incapacità lavorative parziali sono interamente o parzialmente addizionabili o non lo sono affatto)
Le incapacità lavorative dovute alla patologia somatiche (di pertinenza chirurgico-addominale, neurologica e reumatologica) vanno parzialmente addizionate a quella psichiatrica in quanto gli aspetti di somatizzazione sono peggiorati dalle patologie somatiche.
I.1 Descrivere l'evoluzione della capacità lavorativa nel tempo nell'attività svolta
Si giustificano i seguenti periodi di incapacità lavorativa:
incapacità lavorativa del 100% dal 20.6.2017 all'11.9.2017 per patologia addominale (ernia addominale);
incapacità lavorativa del 50% dal 12.9.2017 al 30.11.2017 per miglioramento della patologia addominale;
incapacità lavorativa del 100% dall’1.12.2017 al 16.4.2018 (per problematica di fistole anali due volte operate);
incapacità lavorativa del 50% dal 17.4.2018 al 30.6.2018 (per persistenza della patologia addominale -ernia addominale-);
incapacità lavorativa del 100% dall'1.7.2018 al 31.10.2018 (incapacità lavorativa totale per problemi psichiatrici, così come certificato dalla psichiatra referente Dr.ssa med. _ e successivamente dal perito Dr. med. _ per la _);
incapacità lavorativa del 55% dall'1.11.2018 al 30.4.2019 (somma parziale delle incapacità lavorative per motivi psichiatrici del 30% e per motivi di chirurgia addominale del 50%);
incapacità lavorativa del 100% dall'1.5.2019 al 31.12.2019 (incapacità lavorativa totale dovuta a patologia reumatologica);
incapacità lavorativa del 65% dall'1.1.2020 a continua per somma parziale delle incapacità lavorative per motivi di chirurgia addominale (del 50%), patologia psichiatrica (del 30%), patologia neurologica (del 10%) e patologia reumatologica (del 50%).
Le incapacità totali durante le ospedalizzazioni sono incluse in questa evoluzione della capacità lavorativa
I.2 Descrivere l'evoluzione della capacità lavorativa nel tempo in un'attività adatta
In attività lavorative adatte si giustificano i seguenti periodi di incapacità lavorativa:
- incapacità lavorativa del 100% dal 20.6.2017 all'11.9.2017 per problematica di chirurgia addominale;
- incapacità lavorativa dello 0% dal 12.9.2017 al 30.11.2017 per miglioramento della patologia chirurgico-addominale;
- incapacità lavorativa del 100% dall'1.12.2017 al 16.4.2018 (peggioramento di chirurgia addominale con presenza di fistola anale recidivante operata due volte);
- incapacità lavorativa dello 0% dal 17.4.2018 al 30.6.2018;
- incapacità lavorativa del 100% dall'1.7.2018 al 31.10.2018 per patologia psichiatrica, così come certificato dalla Dr.ssa med. _, referente psichiatria, e dal Dr. med. _, perito psichiatra per _);
- incapacità lavorativa del 10% dall'1.11.2018 e continua con riduzione della capacità lavorativa del 10%, dovuta a patologia psichiatrica.
Va considerata una incapacità lavorativa totale dal 31.10.2019 al 18.11.2019 per ospedalizzazione psichiatrica alla Clinica _.” (n.d.r.: il grassetto non è della redattrice)
2.8.10. Nel rapporto finale del 12 gennaio 2021, il medico SMR, dr. med. _, ha sostanzialmente ripreso le diagnosi
con
e
senza
influenza sulla capacità lavorativa rispettivamente le inabilità lavorative in attività abituale e adeguata e le limitazioni funzionali stabilite dai periti del _ (pag. 465-469 incarto AI).
2.8.11. Davanti al TCA, il patrocinatore del ricorrente ha prodotto il rapporto medico del 3 marzo 2021 della dr.ssa med. _, specialista FMH in psichiatria e psicoterapia (doc. A4), giusta il quale:
"
(...)
Rapporto medico-psicologico e riflessioni sulla perizia psichiatrica della dr.ssa _.
Con il presente rapporto medico intendo riflettere sullo stato attuale del paziente ed entrare nel merito della Perizia psichiatrica sopracitata.
L'assicurato, a tuttora presenta una condizione di sofferenza psicologica oltremodo grave e uno stato depressivo e ansioso persistente.
Seguo il paziente con regolarità e questo rapporto si basa sia sulla lettura della Perizia della dr.ssa _, sia su una rivalutazione anamnestica accurata e sia su tre incontri con l'Assicurato avvenuti nel mese di febbraio, per la durata oltre 200' (il 19/2/2021; il 24/2/2021 e il 26/2/2021).
Stato psichico attuale
(...).
Diagnosi psichiatrica
• Sindrome depressiva ricorrente, attuale episodio di grado medio-grave
• Sindrome ansiosa
• Sofferenza di personalità di tipo anancastico
Psicofarmacologica in corso
• Fluoxetina 20 mg 1-0-0-0
• Tranxilium 10 mg 1 cp die
Condizione soggettiva
(...).
A livello intestinale-anale ä sempre disturbato, con dolori e fastidi continui e alterazioni costanti dell'alvo oltre a incontinenza fecale: tutto questo ha un impatto altamente negativo sul suo stato psicologico. Soffre di costanti "perdite di materiale fecale" di tipo liquido e questo lo fa sentire estremamente depresso, con vissuti di umiliazione e vergogna.
Giornata:
sta in casa, pressoché tutto il giorno, per stanchezza, rabbia e tristezza. Cammina un po', avanti e indietro, per vissuto di grande nervosismo, guarda un poco la T\/ ma non riesce granché a concentrarsi.
(...).
Osservazioni sulla perizia della dr.ssa _
Dapprima mi riferisco alla Diagnosi Psichiatrica indicata sulla lettera di dimissione della Clinica _: i medici che hanno seguito con cura il paziente per quasi 1 mese hanno posto la diagnosi di
Sindrome depressiva ricorrente
(ovvero vi sarebbe nella storia clinica del paziente un primo episodio depressivo e un secondo episodio depressivo, distanziati da un periodo di stabilità psichica).
Io stessa confermo questa tesi diagnostica, che si basa su rilievi anamnestici, anche confermati dalla lettera di dimissione di una autorevole clinica presso cui il paziente ha ricevuto cure ed è stato a lungo osservato.
L' Assicurato infatti riferisce che nel 2015 ha presentato un vissuto di Mobbing nella panetteria e ha presentato una problematica depressiva reattiva con intenso nervosismo, vissuto di pressione, ansietà e sfinimento generale.
Si era manifestato un vissuto di intenso malessere e quindi configurabile come uno stato Depressivo di grado medio; ne aveva parlato anche con il suo medico di famiglia.
Si sono poi svolti molti conflitti con il capo, minacce da parte sua, vissuto di umiliazione, e tale situazione è perdurata per oltre 1 anno.
Nel giugno 2017 L'Assicurato è entrato in malattia per via delle fistole anali e da allora sono ulteriormente peggiorate anche le condizioni psicologiche. Da dopo gli interventi chirurgici, per la situazione addominale e anale, anche lo stato
psichico conseguentemente peggiorato ulteriormente.
Francamente mi stupisce che la Perita dott.ssa _ "scarti" a priori la diagnosi dei Colleghi della _.
Tra l'altro, nella lettera di dimissione della _, è chiaramente spiegato che l'onset psicopatologico dell'A. sarebbe avvenuto alcuni anni prima del licenziamento, ovvero nel 2015, in seguito a intensi vissuti di pressione lavorativa.
Per le ragioni sopraesposte anche io confermo la diagnosi di Sindrome depressiva ricorrente.
MINI ICF APP
Mi riferisco alla valutazione MINI ICF e i risultati della Perita _, che appaiono in molti punti in netto contrasto alla effettiva situazione dell'Assicurato in base alla mia osservazione clinica prolungata.
2. Organizzazione dei compiti
: disabilità grave! Per le modalità ritirate di routine quotidiane e per la fatica a svolgere le normali attività della quotidianità, a causa dello stato depressivo e somatico.
4 Competenze
: disabilità rilevante! Vi è infatti la condizione depressiva e la modalità ideativa e rimuginativa e il vissuto di essere "cambiato" anche in relazione ai problemi fisici e di incontinenza fecale costanti che influenzano pesantemente lo stato psichico.
5.Giudizio
: disabilità grave! Per il vissuto di rabbia, disforia, isolamento e modalità proiettive, che creano un intenso e costante malessere e ritiro relazionale.
6. Persistenza
: Disabilità è grave per i disturbi intestinali e le intense algie croniche.
8.Contatto con gli altri
: grave disabilità. È spesso nervoso, molto irritabile, si isola perché non riesce stare con gli altri e subito "si infiamma" (con amici e paesani), per un vissuto di rabbia, di vergogna, per la propria condizione di salute. Non ha amici, da quando ha smesso di lavorare ha un carattere che si è modificato, si arrabbia facilmente, per vissuti depressivi e di vergogna. I problemi fecali-intestinali hanno ulteriormente peggiorato la situazione psichica e relazionale.
10.Relazioni intime
: grave disabilità, non ha più desideri in questo senso, libido assente e ha un profondo vissuto di vergogna e umiliazione, sia per le ragioni di disfunzione fecale, sia per motivi legati allo stato Depressivo.
11.Attività spontanee
: estrema difficoltà, dato che negli ultimi 4-5 anni si è completamente isolato dal mondo e dalle relazioni, per ragioni correlate allo stato depressivo e al vissuto di rabbia.
Contestazioni sull'esecuzione del Test MMPI
Lo Psicologo che ha somministrato il test MMPI, quel giorno ha effettuato l'incontro preliminare via skipe, già questo elemento è da considerarsi complesso per il paziente, come da lui a me riferito, perché ha molto complicato l'espletamento e la comprensione del test.
L' Assicurato non si è sentito supportato, né aiutato dallo Psicologo e non ha ben compreso le istruzioni per affrontare il test.
L' Assicurato mi ha riferito che è stato molto difficile effettuare il test, non comprendeva le domande nella loro struttura.
Non aveva portato con se gli occhiali, li aveva dimenticati a casa; non era stato avvertito della necessità di portare con sé gli occhiali o che ci fosse da leggere o da scrivere, né tantomeno che dovesse effettuare un test scritto.
Solo negli ultimi minuti prima della fine dell'esecuzione del test, l'Assicurato ha chiesto in prestito un paio di occhiali alla Segreteria.
E' stata tra l'altro la Segretaria stessa si è accorta che il paziente aveva gli occhi molto arrossati e gli ha chiesto se avesse bisogno di qualcosa, per esempio di occhiali (e solo a quel punto, verso la fine del test, glieli avrebbe prestati).
Quel giorno del test l'Assicurato presentava dei disturbi neurologici legati ad una condizione di
paralisi di Bell
di recente insorgenza (che avrebbe dovuto invalidare il test stesso) e questo peggiorava il suo stato psichico, la lettura e il suo stato mentale.
L' Assicurato ha impiegato
più di due ore
a svolgere il test, perché non riusciva a capire il testo, non leggeva bene il testo sia per motivi di comprensione del testo, sia perché non aveva portato con sé gli occhiali, si sentiva nervoso, non si sentiva preparato a rispondere a quella complessità; c'erano parole il cui significato era per lui assolutamente incomprensibile e per lo più non riusciva a rispondere adeguatamente con VERO o FALSO non riusciva a interpretare la domanda.
Tra l'altro lo stesso giorno del tests, alle h. 16.00 I'Assicurato ha dovuto andare a _ per una altra visita peritale presso il dr. _ alle h. 16.00!!
Questo altro appuntamento ha creato molta allerta e angoscia al paziente, che si è sentito in dovere di sbrigarsi a terminare i tests MMPI nel tempo più rapido.
Ritengo che questa modalità di organizzare le visite peritali per i peritandi sia molto poco etica e svilente e molto affaticante e a mio giudizio invalida completamente il risultato del test.
Ricordo che il paziente ha frequentato la terza elementare in terra portoghese (e non in Lingua italiana) e la terza classe peraltro NON l'ha neppure terminata, e quindi non ha ottenuto il Diploma di Scuola Elementare!
Non ha terminato gli studi perché doveva lavorare nella azienda agricola del padre e così era sempre affaticato e stanco a scuola a volte dormiva in classe!
Ha svolto l'apprendistato di panettiere in _, tutto a livello solo pratico.
Ha a tuttora rilevanti difficoltà di lettura, in italiano, legge lentamente e con estrema difficoltà comprende testi semplici scritti in italiano.
Non vi sono, a mio avviso e secondo la mia osservazione clinica e psicopatologica di questi mesi, temi narcisistici in senso patologico, né tantomeno impulsivi, semmai possiamo parlare di una struttura anancastica, con altissimo ideale del Se.
La complessa problematica somatica dei dolori articolari e delle dis-funzioni dell'alvo appare completamente obliata dalla perita _, o quanto meno non emerge dalla sua perizia e questo appare per me incomprensibile: la Perita _ sembra aver accantonato gli influssi psichici della difficoltà del paziente rispetto ai disturbi anali e fecali e il loro impatto sulle relazioni intime, affettive e sociali e professionali.
Per le ragioni sopraesposte, ritengo che i risultati del MMPI sarebbero da invalidare.
Per le considerazioni fin qui esposte, ritengo che l'Assicurato presenti una seria condizione depressiva (Sindrome depressiva ricorrente, attuale episodic di grado medio-grave), di ritiro sociale e grave isolamento relazionale, correlato alla patologia anale post-operatoria, che vive come invalidante e una vera e propria disabilità.
Per le ragioni sopraesposte confermo la inabilità lavorativa attuale dell'Assicurato per la parte psichiatrica, in misura del 100%.” (doc. A4, pag. 1-6;
n.d.r.
: il grassetto, il corsivo e le sottolineature non sono della redattrice)
Davanti al TCA, il rappresentante dell’insorgente ha prodotto anche il rapporto medico 22 febbraio 2021 del dr. med. _, specialista FMH in medicina generale e medico di famiglia dell’assicurato (doc. A 5), giusta il quale:
"
(...). Per le patologie di fistole anali diagnosticati nel 2016, motivo per la quale il paziente ha subito più interventi chirurgici dal Dr. _ e Dr. _, credo che non possa influire più di tanto sull'attività lavorativa del Signor RI 1, anche se un'incontinenza fecale in un paziente che sta nel campo alimentare "panettiere" credo che sia un fattore di disagio ed ostacolo al lavoro per motivi di igiene.
Per la problematica riguardante la colonna lombare che è stata diagnosticata un'ernia discale L5 lussata nel 2019, dove é stata eseguita una sequestrectomia a livello di L4-L5 a 07/2019 e
dove alla visita di controllo segnalavano che la situazione era nettamente migliorata con una deambulazione simmetrica senza deficit di forza muscolare, sintomatologia migliorata, confermata anche alla visita con il neurologo Dr. _, sempre nel 2019. Credo che il problema neurologico causato dall'ernia discale sia stato risolto con l'intervento.
Mi soffermerei piuttosto sulla questione psichica, che è stata valutata per la prima volta dalla Dr.ssa _ il 30.07.2018, dove veniva posta diagnosi di una sindrome ansioso-depressiva endoreattiva a problemi di natura socio-professionale, e sempre la Dr.ssa _ il 17.09.2018 scriveva "qual ora dovesse perdere le IPG la situazione economica precaria che si verrà a creare potrebbe destabilizzare ulteriormente il quadro clinico". Quindi la Dr.ssa _ non escludeva un peggioramento della situazione.
Anche il Dr. _ in data 26.09.2018 confermava la presenza di uno stato ansioso-depressivo, dove scriveva "non sono tuttavia escluse resistenze anche per ragioni psico-sociali".
Concetto confermato anche dall'attuale psichiatra Dr.ssa _, che in data 21.01.2021 mi scrive (vedi allegato); il paziente presenta una rilevante condizione depressiva-ansiosa ed insonnia e lo stato attuale non appare compatibile con una ripresa lavorativa.
Dal punto di vista mio, come medico di famiglia, posso confermare un aggravamento della condizione psichica del paziente, aggravamento portato in parte dalle condizioni economiche del paziente in questione che sembrerebbero peggiorate, come aveva previsto la Dr.ssa _ e il Dr. _ negli anni precedenti.
Sono convinto che l'incontinenza fecale in un paziente che lavora nell'ambito alimentare possa aver portato grandi disagi e che, il successivo licenziamento e le condizioni economiche che sono andate a peggiorare, abbiano influito negativamente sulla patologia di depressione e ansia. Trovo quindi indicata, sulle base dell'anamnesi sul rapporto inviatomi dalla sua attuale psichiatra, una nuova rivalutazione da parte dell'Al in quanto le condizioni psichiche sono peggiorate.” (doc. A5, pag. 1 e 2)
2.8.12. Con la risposta del 18 giugno 2021 l'UAI ha prodotto il comple-mento peritale del _ del 27 maggio 2021 (doc. V-1), che include la presa di posizione del 13 maggio 2021 dello psico-logo _ e la presa di posizione del 21 maggio 2021 della perita psichiatra.
Lo psicologo ha osservato segnatamente quanto segue:
"
(...) ho riesaminato i test relativi all'assicurato RI 1, nello specifico il test MMPI2 RF e il test SIMS. In ambedue i reattivi l'assicurato ha evidenziato una tendenza ad esagerare la sintomatologia i. Il test SIMS inoltre è strutturato per individuare i tentativi di simulazione e il punteggio finale è ben oltre il punteggio limite di 14 collocandosi su un punteggio di 47.
Nel test MMPI2RF ben 5 scale su 5 indicanti l'esagerazione dei sintomi sono risultate oltre la norma mentre le due scale che segnalano il tentativo di presentarsi in modo migliorativo risultano ben sotto il limite. Quindi la confusione sia per il MMPI che per II SIMS ha coinvolto solo le scale che segnalano o enfatizzano la patologia. Le scale VRIN e TRIN che segnalano eventuali incoerenze o difficoltà di comprensione sono nella norma'
L'annullamento del MMPI2RF richiesto dall'assicurato è stato in parte soddisfatto poiché l'interpretazione di un test con numerose scale di validità superiori alla norma non è possibile, come indicato a suo tempo.
Rimane solo la nota relativa all'esagerazione dei sintomi.
Considerando la particolarità del periodo e le necessarie modalità di somministrazione, non posso escludere che il sig. RI 1 non abbia trovato il modo di manifestare in modo adeguato il suo disagio legato alla lettura, anche se nella lettera di convocazione è specificato di dotarsi di occhiali là dove necessario.
Concludendo, i dati a mia disposizione non giustificano l'annullamento del test tuttavia è indubbio che le modalità di somministrazione abbiano risentito dell'eccezionalità del periodo.”
La perita psichiatra ha osservato segnatamente quanto segue:
"
(...)
2. Rispondo con le seguenti osservazioni allo scritto della dr.ssa med. _, psichiatra
Il suo rapporto è riportato essere basato su tre elementi: una rivalutazione dell'anamnesi, riflessioni relative alla mia perizia, tre incontri con l'assicurato a distanza di pochi giorni l'uno dall'altro, in data 19.02, 24.02 e 26.02.2021 per un totale di 200 minuti. I primi due elementi, di per sé, non aggiungono eventi clinici nuovi rispetto alla mia valutazione peritale del 11.05.2020 ma verranno comunque presi in debita considerazione. Il terzo elemento è costituito da incontri avvenuti in epoca posteriore alla mia valutazione, quasi ad un anno di distanza.
• Mi soffermo dapprima su questo terzo elemento osservando come la curante non riporti un peggioramento intercorso tra la mia valutazione peritale del maggio 2020 e la sua ultime valutazione di febbraio 2021: "
l'assicurato, a tuttora presenta una condizione di sofferenza psicologica oltremodo grave ed uno stato depressivo ansioso persistente
".
(...).
Dunque oltre a non imputare il quadro osservato ad un peggioramento successivo alla mia valutazione e a descrivere sintomi contraddittori, pare poco spiegabile il fatto che, a fronte di una si grave sintomatologia, come quella descritta, con marcati disturbi biologici tra cui del sonno, la terapia ipnoinducente sia rimasta invariata, né implementata né rimaneggiata nella molecola, mentre quella antidepressiva risulta addirittura diminuita rispetto a quanto emergeva nella mia valutazione peritale del maggio 2020 con passaggio di Fluoxetine da 40 a20 mg/die. Peraltro, oltre a diminuire le terapie, non sono intercorse altre variazioni nel setting trattamentale (es. assenza di ricoveri stazionari).
• La curante torna poi nello specifico a contestare la diagnosi posta dalla scrivente di
Sindrome ansioso-depressiva con aspetti di somatizzazione (ICD 10 F41.2), evoluzione da precedente sindrome da disadattamento reazione mista ansioso-depressiva in tratti narcisistico-impulsivi
. Ricordo, come già nel colloquio telefonico intercorso in data 4.05.2020, riportato in perizia alla pagina
18 (paragrafo informazioni da terzi), aveva manifestato il suo disallineamento diagnostico rispetto al perito e l'accoglimento della diagnosi posta nell'ambito del ricovero stazionario presso la Clinica _, ovvero di sindrome depressiva ricorrente. Preciso che tale diagnosi non è stata affatto scartata "a priori': al contrario, come ogni altra diagnosi risultante agli atti, è stata oggetto di attenta valutazione e vaglio, attraverso un'analisi di decorso che ha tenuto conto tanto del riferito anamnestico dell'assicurato quanto dell'interezza dei documenti presenti.
(...).