Decision ID: 9c1d8dbf-584b-5f3c-9c3a-9a03c28f3f5f
Year: 2015
Language: de
Court: SG_VSG
Chamber: SG_VSG_001
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

Sachverhalt
A.
A.a A._ wurde von seinem Vater am 8. August 2013 zum Bezug von IV-Leistungen
angemeldet (IV-act. 1). Dr. med. B._, Orthopädie C._, berichtete der IV-Stelle am
26. August 2013 (IV-act. 6), im Mai 2013 sei eine Osteochondritis dissecans Grad II am
rechten Knie diagnostiziert worden. Am 6. Juni 2013 sei in der Klinik D._ eine
Kniegelenksarthroskopie mit Anbohren des Dissekatherdes erfolgt. Mittels einer MRT-
Untersuchung sei am 9. August 2013 eine deutliche Konsolidation des Fragments
festgestellt worden. Die Situation sei hocherfreulich. Im November 2013 werde eine
erneute MRT-Untersuchung erfolgen. Dr. med. E._ vom RAD notierte am 11.
November 2013 (IV-act. 7), aus medizinischer Sicht sei die Kniegelenksarthroskopie
klar eine Leidensbehandlung gewesen. Angestrebt worden sei nämlich die Heilung
oder Linderung eines labilen pathologischen Geschehens.
A.b Die zuständige Sachbearbeiter der IV-Stelle hielt am 13. November 2013 fest (IV-
act. 9), bei der Operation habe es sich überwiegend um eine Leidensbehandlung ge
handelt, die unabhängig von der künftigen beruflichen Eingliederung habe durchgeführt
werden müssen. Mit einem Vorbescheid vom 15. November 2013 kündigte die IV-Stelle
dem Vater des Versicherten und der SWICA Gesundheitsorganisation die Abweisung
des Leistungsbegehrens an (IV-act. 10). Die SWICA Gesundheitsorganisation wandte
am 11. Dezember 2013 ein (IV-act. 14), bei der Osteochondritis dissecans handle es
sich um eine Form der Osteochondrose, die in der Rz 736/936.1 KSME geregelt sei. Es
sei davon auszugehen, dass mit der Operation späteren schwer korrigierbaren
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Defekten, die sich wesentlich auf die Erwerbstätigkeit oder die Berufsbildung
ausgewirkt hätten, vorgebeugt worden sei. Demnach handle es sich bei der
eingeleiteten Massnahme um eine medizinische Eingliederung gemäss Art. 12 IVG. Mit
einer Verfügung vom 28. Januar 2014 wies die IV-Stelle das Leistungsbegehren ab (IV-
act. 15). Sie führte zur Begründung zusätzlich an, gemäss der Rz 736 KSME stelle eine
Osteochondrose ein labiles pathologisches Geschehen dar. Massnahmen zur
konservativen Behandlung seien keine IV-Leistungen.
B.
B.a Die SWICA Gesundheitsorganisation (Beschwerdeführerin) erhob am 28.
Februar 2014 Beschwerde gegen die Abweisung der Verfügung (act. G 1). Sie stellte
den Antrag, die IV-Stelle (Beschwerdegegnerin) sei zu verpflichten, die Kosten der
Behandlung der Osteochondritis dissecans am rechten Kniegelenk (Operation und
Physiotherapie) zu übernehmen. Als Krankenversicherer des Versicherten sei sie
gemäss Art. 59 ATSG zur Beschwerde legitimiert. Sie habe die
Behandlungsrechnungen im Rahmen ihrer Vorleistungspflicht bereits beglichen.
Unbestrittenermassen habe kein stabiler pathologischer Zustand vorgelegen. Gemäss
der weiterhin anwendbaren altrechtlichen Rechtsprechung könne bei Personen, die das
20. Altersjahr noch nicht vollendet hätten, auch bei einem labilen Krankheitsgeschehen
ein Leistungsanspruch bestehen, falls ohne eine Behandlung eine Heilung mit Defekt
oder sonstwie ein stabiler Zustand eintreten würde, die/der die Berufsbildung oder die
Erwerbsfähigkeit beeinträchtigen würde. Die Beschwerdeführerin führte weiter aus, der
Leiter ihres Vertrauensärztlichen Dienstes, Dr. med. F._, habe angegeben, eine
Osteochondritis dissecans heile praktisch nie alleine aus. Sie stelle eine präarthrotische
Deformität dar, die unweigerlich nach kurzer oder längerer Zeit (zwei bis fünf Jahre) in
einer Arthrose des Gelenks münde. Bei einem Verzicht auf eine Operation sei mit einer
früheren Gonarthrose mit relevanten bleibenden Einschränkungen der Zumutbarkeit
(Rennen, Knien, Tragen mittelschwerer und schwerer Lasten) und mit zusätzlichen
zeitlichen Einschränkungen (halbtags) zu rechnen. Die Beschwerdeführerin folgerte
daraus, dass die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin gestützt auf Art. 12 IVG
somit in klassischer Weise erfüllt sei. Eine schwere Gonarthrose hätte zweifellos die
Berufsbildung oder die Erwerbsfähigkeit des Versicherten beeinträchtigt.
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B.b Die Beschwerdegegnerin beantragte am 20. Mai 2014 die Abweisung der
Beschwerde (act. G 4). Sie verwies auf eine Stellungnahme von Dr. med. G._ vom
RAD. Dr. G._ hatte am 7. Mai 2014 festgehalten, sie stelle die Indikation zur
durchgeführten Therapie bei Osteochondritis dissecans Stadium II nicht in Frage. In der
Literatur werde von einer schlechteren Prognose ausgegangen, wenn es zur Dissektion
komme. Bei Kindern und Jugendlichen wiesen ca. 22% nach durchschnittlich 3,2
Jahren ein abnormes Kniegelenk auf. Komme es zur Dissektion, seien die Resultate der
operativen Behandlung besser als diejenigen der konservativen Behandlung. Beim
Versicherten seien die operative Behandlung und die physiotherapeutische
Nachbehandlung vor allem wegen der bestehenden Schmerzen und wegen der
Einschränkungen im privaten Alltag indiziert gewesen. Der Eingriff wäre also auch völlig
unabhängig von der beruflichen Eingliederung durchgeführt worden.
B.c In ihrer Replik vom 30. Juni 2014 wandte die Beschwerdeführerin ein (act. G 6),
Dr. G._ habe die Ausführungen von Dr. F._ inhaltlich vollauf bestätigt. Die Aussage
in der medizinischen Literatur, dass bei Kindern und Jugendlichen ca. 22% der
Patienten nach durchschnittlich 3,2 Jahren ein abnormes Kniegelenk aufwiesen, sei
von der Beschwerdegegnerin falsch ausgelegt worden, indem diese behauptet habe,
es sei nicht überwiegend wahrscheinlich, dass die Erwerbsfähigkeit ohne eine
Operation innerhalb von zwei bis fünf Jahren erheblich eingeschränkt wäre. Damit sei
nämlich die Aussage von Dr. F._ nicht widerlegt, denn weitaus mehr als 22% aller
Kinder und Jugendlichen mit einer Osteochondritis dissecans hätten im Alter von 16
bis 19 Jahren eine verfrühte Arthrose entwickelt. Die Beschwerdegegnerin habe zu
Recht nicht bestritten, dass eine Arthrose am Kniegelenk die Berufsbildung und die
Erwerbsfähigkeit erheblich einschränken würde. Somit sei unerheblich, dass der
Versicherte zum Zeitpunkt der Operation nur im Alltag unter Beschwerden gelitten
habe. Die Argumentation der Beschwerdegegnerin, die Operation wäre auch völlig
unabhängig von der beruflichen Eingliederung durchgeführt worden, ziele ins Leere.
Damit bestätige die Beschwerdegegnerin nämlich nur, dass Rz 54 KSME (vorbeugende
medizinische Eingliederungsmassnahme) anwendbar sei.
B.d Die Beschwerdegegnerin verzichtete am 11. Juli 2014 auf eine Duplik (act. G 8).
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B.e Das Gericht lud den (unmündigen) Versicherten, vertreten durch seinen Vater,
ein, sich am Beschwerdeverfahren zu beteiligen (act. G 9). Diese Gelegenheit wurde
nicht benutzt.

Erwägungen
1. Der Versicherte hat darauf verzichtet, gegen die Abweisungsverfügung vom
28. Januar 2014 Beschwerde zu erheben. In dem durch die SWICA
Gesundheitsorganisation (Beschwerdeführerin) veranlassten Beschwerdeverfahren hat
ihn die Gerichtsleitung beigeladen. Er hat nicht auf diese Beiladung reagiert und damit
konkludent darauf verzichtet, sich formell am Beschwerdeverfahren zu beteiligen.
Parteien des Beschwerdeverfahrens sind deshalb nur die Beschwerdeführerin und die
IV-Stelle des Kantons St. Gallen (Beschwerdegegnerin). Da das Rechtsverhältnis
zwischen dem Versicherten und der Beschwerdegegnerin den Streitgegenstand des
Beschwerdeverfahrens bildet, wird das Urteil aber notwendigerweise auch gegenüber
dem Versicherten Verbindlichkeit entfalten.
2. Gemäss Art. 12 Abs. 1 IVG (in der seit dem 1. Januar 2008 geltenden Fassung
der 5. IV-Revision) haben Versicherte bis zum vollendeten 20. Altersjahr einen
Anspruch auf medizinische Massnahmen, die nicht auf die Behandlung des Leidens an
sich, sondern unmittelbar auf die Eingliederung in das Erwerbsleben gerichtet und
geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor
einer wesentlichen Beeinträchtigung zu bewahren. Dem Wortlaut dieser Bestimmung
lässt sich nicht entnehmen, was unter einer medizinischen Massnahme zu verstehen
ist. Der Gesetzgeber hat auf eine Umschreibung der medizinischen Massnahmen
verzichtet, weil er offenbar davon ausgegangen ist, dass sich die Bedeutung aus den
Bestimmungen anderer Sozialversicherungszweige (Krankenversicherung,
Unfallversicherung, Militärversicherung) betreffend die Heilbehandlungsleistungen
ableiten lasse. Deshalb rechtfertigt es sich, etwa den Regelungsinhalt des Art. 25 KVG
per analogiam zu übernehmen: Medizinische Massnahmen bestehen in der Diagnose
und der Behandlung von Krankheiten. Da in Fällen wie dem vorliegenden auch die
Leistungsvoraussetzungen der obligatorischen Krankenversicherung (KV) erfüllt sind,
besteht ein Koordinationsbedarf, denn es macht offensichtlich keinen Sinn, einer
versicherten Person eine Sachleistung (Art. 14 ATSG) zweimal zu erbringen, d.h. sie
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sozusagen „doppelt“ medizinisch behandeln zu lassen. Damit kommt als
Koordinationslösung nur die ausschliessliche Leistungspflicht eines der beiden
grundsätzlich leistungspflichtigen Sozialversicherungszweige IV und KV in Frage (Art.
64 Abs. 1 ATSG). Dabei geht die IV der KV vor (Art. 64 Abs. 2 ATSG), allerdings nur
wenn im konkreten Fall die Leistungsvoraussetzungen der IV erfüllt sind. Tatsächlich
enthält Art. 12 Abs. 1 IVG einen entsprechenden Vorbehalt: Die Heilbehandlung darf
nicht der Behandlung des Leidens an sich dienen; vielmehr muss sie unmittelbar auf
die Eingliederung ins Erwerbsleben gerichtet sein. Nur wenn sie diese Bedingung
erfüllt, geht die Pflicht der IV, die Heilbehandlung zu übernehmen, der entsprechenden
Pflicht der KV vor. Die gesetzliche Regelung der Leistungspflicht der KV weist keine
Einschränkung auf. Zu prüfen ist somit, ob die Knieoperation (und die Physiotherapie)
unmittelbar auf die Eingliederung gerichtet und zudem geeignet gewesen ist, die
Erwerbsfähigkeit des Versicherten vor einer wesentlichen Beeinträchtigung zu
bewahren. Entgegen der Auffassung der Beschwerdegegnerin ist es also irrelevant,
dass die Operation unabhängig von einer möglichen Leistungspflicht der
Beschwerdegegnerin auf jeden Fall durchgeführt worden wäre.
3. Praxisgemäss dienen medizinischen Massnahmen bei Personen, die das 20.
Altersjahr noch nicht vollendet haben, „schon dann überwiegend der beruflichen
Eingliederung [...], wenn ohne diese Vorkehren eine Heilung mit Defekt oder ein
sonstwie stabilisierter Zustand einträte, wodurch die Berufsbildung oder die
Erwerbsfähigkeit oder beide beeinträchtigt würden“ (Rechtsprechung des
Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die
Invalidenversicherung, bearbeitet von Ulrich Meyer und Marco Reichmuth, 3. A., S.
142). Die Beschwerdegegnerin hat zur Begründung ihrer Abweisung des
Leistungsgesuches auch geltend gemacht, es sei nicht ausreichend wahrscheinlich
gewesen, dass die Osteochondritis dissecans Stadium II, wäre sie nicht behandelt
worden, zu einer Heilung mit Defekt oder zu einem sonstwie stabilisierten Zustand
geführt hätte, der dann die Berufsbildung und/oder die Erwerbsfähigkeit des
Versicherten beeinträchtigt hätte. Dr. F._, Vertrauensarzt der Beschwerdeführerin, hat
die Auffassung vertreten, die Osteochondritis dissecans, an welcher der Versicherte litt,
hätte unweigerlich nach kurzer oder längerer Zeit (2-5 Jahre) zu einer Arthrose des
Kniegelenks geführt, wenn sie nicht behandelt worden wäre. Der Versicherte wäre
aufgrund der Gonarthrose nur noch mit erheblichen bleibenden Einschränkungen fähig
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gewesen zu rennen, zu knien oder mittelschwere und schwere Lasten zu tragen.
Ausserdem wäre es schliesslich zu einer zeitlichen Leistungseinschränkung (nur noch
halbtags arbeitsfähig) gekommen. Eine Gonarthrose ist keine Heilung mit Defekt,
sondern eine grundsätzlich labile Krankheit. Sie ist aber insofern als stabilisierter
Krankheitszustand zu qualifizieren, als sie eine dauerhafte Beeinträchtigung der
Funktionsfähigkeit des Kniegelenks zur Folge hat. Die Beschwerdegegnerin hat dem
entgegen gehalten, Dr. G._ vom RAD habe die Einschätzung von Dr. F._ nicht
bestätigt, wonach es ohne eine Behandlung der Osteochondritis dissecans zu einer
Gonarthrose gekommen wäre. Dr. G._ habe vielmehr, gestützt auf die entsprechende
medizinische Literatur, ausgeführt, dass es nur in 22% aller Fälle innerhalb von einigen
Jahren zu einem abnormen Kniegelenk komme. Demnach sei der Eintritt eines
stabilisierten (Defekt-) Zustandes (bei einem fiktiven Unterbleiben der Behandlung) im
Falle des Versicherten nicht überwiegend wahrscheinlich gewesen. Diese
Argumentation beruht auf einer Fehlinterpretation der Angaben von Dr. G._. Diese
hat nämlich die Operationsindikation ausdrücklich bestätigt, d.h. sie ist auch davon
ausgegangen, dass die Osteochondritis dissecans des Versicherten unbehandelt nicht
einfach folgenlos (bzw. mit einer geringen und damit irrelevanten Beeinträchtigung der
Funktion des Kniegelenks) abgeheilt wäre. Ob sich die Aussage von Dr. G._, dass in
22% der Fälle nach durchschnittlich 3,2 Jahren ein abnormes Kniegelenk vorliege, auf
das Auftreten einer Dissektion bei einer vorbestehenden Osteochondritis (hier also
irrelevant) oder aber auf das Eintreten eines stabilisierten Zustandes bei einem
Unterbleiben einer (an sich indizierten) Operation bezogen hat (wobei gegen die zweite
Variante spricht, dass es kaum ausreichendes statistisches Material gegeben haben
dürfte, weil eine indizierte Operation in aller Regel auch durchgeführt wird, d.h. weil
kaum Fälle auftreten dürften, in denen eine indizierte Operation unterblieben ist), kann
offen bleiben. Auch wenn nur in 22% der Fälle mit einer Osteochondritis dissecans, in
denen eine Operation unterbleibt, ein stabilisierter Zustand eintritt, der die Funktion des
Kniegelenks erheblich beeinträchtigt, muss das ausreichen, um im Fall des
Versicherten eine Eingliederungsrelevanz der Operation (und der Physiotherapie) zu
bejahen (wie es im Übrigen auch Dr. G._ getan hat). Es wäre nämlich unzumutbar,
von einem Versicherten - unter Verweis auf dessen spezifische
Schadenminderungspflicht - zu verlangen, auf eine Operation in der Hoffnung zu
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verzichten, dass er zu den 78% der Fälle gehöre, in denen die Osteochondritis
dissecans ohne Operation praktisch folgenlos abheilt.
4. Zu beurteilen bleibt, ob die Konsequenz eines (fiktiven) Unterbleibens der
Operation, nämlich der Eintritt eines stabilisierten Gesundheitszustandes, die
Berufsbildung und/oder die Erwerbsfähigkeit des Versicherten erheblich beeinträchtigt
hätte. Grundsätzlich könnte die Auffassung vertreten werden, der Versicherte hätte
eine Beeinträchtigung seiner Berufsausbildung dadurch verhindern können (und
müssen), dass er einen Beruf gewählt hätte, bei dessen Ausübung er durch die
reduzierte Funktionsfähigkeit seines rechten Kniegelenks nicht benachteiligt gewesen
wäre. Die Berufsbildungsfähigkeit wäre dann nämlich nur für jene (belastenden) Berufe
aufgehoben gewesen, in denen sich die Funktionseinschränkung des rechten
Kniegelenks auf die Arbeitsfähigkeit ausgewirkt hätte. Diese Argumentation ist
offensichtlich nicht stichhaltig, denn damit würde die Zahl der für den Versicherten
noch in Frage kommenden Berufe erheblich vermindert. Dadurch wäre der Versicherte
in seiner Berufswahl so stark eingeschränkt, dass die grundsätzlich bestehende, auf
die Vermeidung eines Bedarfs nach einer Leistung nach Art. 12 IVG gerichtete
Schadenminderungspflicht in völlig unzumutbarer Weise überdehnt würde. Die Kosten
für die Diagnosestellung, die Operation und die anschliessende Therapie, die dadurch
eingespart werden könnten, stünden nämlich in einem offensichtlichen Missverhältnis
zur Einschränkung des Versicherten in Bezug auf seine berufliche Zukunft (zumal
gemäss den glaubhaften Angaben von Dr. F._ selbst in einem der Beeinträchtigung
angepassten Beruf längerfristig eine Teilarbeitsunfähigkeit aufgetreten wäre). Ein
Verzicht auf eine operative Behandlung der Osteochondritis dissecans wäre also
unzumutbar gewesen.
5. Schliesslich ist zu prüfen, ob die Operation geeignet war, den Eintritt eines die
Berufsbildungsfähigkeit beeinträchtigenden stabilisierten Krankheitszustandes zu
verhindern, ob also nicht trotz der Operation die Gefahr bestanden hat, dass eine
erhebliche Funktionseinbusse des rechten Kniegelenks auftreten würde. Der Bericht
des behandelnden Arztes (vgl. IV-act. 6), in dem auch festgehalten worden ist, welche
Informationen dem Versicherten und dessen Vater vor der Operation vermittelt worden
sind, enthält keinen Hinweis darauf, dass der längerfristige Erfolg der Operation
unsicher gewesen wäre. Dabei hätte es sich nämlich um eine für den Entscheid für
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oder gegen die Operation sehr wichtige Information gehandelt. Aus dem Fehlen eines
solchen Hinweises im Bericht des behandelnden Arztes kann mit dem Beweisgrad der
überwiegenden Wahrscheinlichkeit abgeleitet werden, dass die durchgeführte
Operation und die Physiotherapie geeignet waren, die Berufsbildungsfähigkeit, aber
auch die spätere Erwerbsfähigkeit des Versicherten vor einer wesentlichen
Beeinträchtigung zu bewahren.
6. Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die Beschwerdegegnerin zu Unrecht
die Anwendbarkeit des Art. 12 IVG und damit einen Leistungsanspruch des
Versicherten verneint hat. Die Beschwerdegegnerin ist deshalb zu verpflichten, die
Kosten der Operation der Osteochondritis dissecans Stadium II am rechten
Kniegelenk, der vorangehenden Diagnosestellung, der zur Rehabilitation erforderlichen
Physiotherapie und allfälliger weiterer medizinisch notwendiger Therapieleistungen zu
übernehmen. Die Beschwerdegegnerin wird in diesem Sinne neu zu verfügen haben.
Dazu ist die Sache an sie zurückzuweisen. Die obsiegende Beschwerdeführerin hat
keinen Anspruch auf eine Parteientschädigung, da sie in Erfüllung ihres Auftrages, das
KVG zu vollziehen, Beschwerde geführt hat. Der geleistete Kostenvorschuss von Fr.
600.-- wird ihr vom Gericht zurückerstattet. Die unterliegende Beschwerdegegnerin hat
die Gerichtsgebühr zu bezahlen, die praxisgemäss auf Fr. 600.-- festgesetzt wird.