Decision ID: 1a2556cd-ecf3-49a8-8417-6867b1d6de91
Year: 2016
Language: de
Court: SG_KGN
Chamber: SG_KGN_999
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

Sachverhalt
A.
A.a A._ war bei der Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung AG
(nachfolgend Concordia) im Rahmen der obligatorischen Krankenpflege versichert (vgl.
act. G5.1). Dr. med. B._, Facharzt FMH für Angiologie, diagnostizierte bei ihr am 13.
September 2011 ein Lipödem beidseits, eine diskrete primäre Varikose und eine seit
ca. 1994 bestehende Psoriasisarthritis (act. G5.66). Die Concordia übernahm die
Kosten für die im Jahr 2011 durchgeführten manuellen Lymphdrainagen, welche Dr.
med. C._, Rheumatologie FMH, unter Angabe der Diagnose Psoriasisarthritis und
Lymphödem verordnet hatte (act. G5.67 bis G5.70). Dr. med. D._, plastisch-
rekonstruktive und ästhetische Chirurgie FMH, und Dr. C._ ersuchten die Concordia
zwischen Oktober 2011 und März 2012 mehrfach um Kostengutsprache für eine
aufgrund des Lipödems geplante Liposuktion (Fettabsaugen; vgl. act. G5.64, G5.61,
G5.56, G5.52). Die Concordia lehnte die Gesuche nach Einholung von Stellungnahmen
der Vertrauensärzte Dr. med. E._ (vgl. act. G5.63, G5.60, G5.57, G5.54, G5.48) und
Dr. med. F._ (vgl. act. G5.44) jeweils ab (act. G5.62, G5.59, G5.53, G5.50, G5.47,
G5.43). Hingegen übernahm sie die Kosten für zwei im September und Oktober 2011
massangefertigte Paar Kompressionsstrümpfe (act. G5.55).
A.b Dr. D._ nahm die Liposuktion am 17. April 2012 vor (act. G1.17). Im Mai 2012
vergütete die Concordia der Versicherten ein Paar konfektionierte
Kompressionsstrumpfhosen (act. G5.40). Am 17. August 2012 ersuchte die
beigezogene Rechtschutzversicherung die Concordia um Kostenübernahme für die
Liposuktion (act. G5.35). Die Concordia lehnte nach Beurteilung durch Dr. E._ (act.
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 3/20
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
G5.34) ihre Leistungspflicht wiederum ab, da keine medizinische Indikation bzw. kein
genügender Krankheitswert für eine Liposuktion bestanden habe (act. G5.33). Auch
nach dem Schreiben von Dr. D._ vom 10. Oktober 2012 (act. G5.32) hielt die
Concordia an ihrem ablehnenden Entscheid fest (Schreiben vom 22. Oktober 2012, act.
G5.31). An die Kosten der im September und November 2012 massangefertigten
Kompressionsstrümpfe Klasse II vergütete die Concordia den Maximalbetrag für
konfektionierte Kompressionsstrümpfe Klasse II (vgl. act. G5.30, G5.28, G5.26). Nach
Aufforderung der Rechtsvertreterin der Versicherten zur Übernahme der Kosten für die
Liposuktion und der Kompressionstherapie (Schreiben vom 30. März 2013; act. G5.23)
und diesbezüglicher Stellungnahme von Dr. E._ vom 29. April 2013 (act. G5.22)
verfügte die Concordia am 1. Juli 2013 formell die Ablehnung der Kostenübernahme für
die Liposuktion und die Kompressions-Massstrümpfe (act. G5.19).
B.
B.a Gegen die Verfügung vom 1. Juli 2013 erhob die Versicherte am 4. September
2013 Einsprache und beantragte, es seien ihr die Kosten der Operation vom 17. April
2012 (Liposuktion) rückzuerstatten und die Kosten für Kompressions-Massstrümpfe zu
übernehmen. Sie führte aus, die Liposuktion sei eine notwendige, zweckmässige und
wirtschaftliche Behandlung des Lipödems gewesen und die Kosten dafür daher zu
vergüten. Ohne Fortführung der Kompressionstherapie mit massangefertigten
Kompressionsstrümpfen bestehe das Risiko, dass die Krankheit erneut fortschreite und
Beschwerden verursache (act. G5.15).
B.b Am 2. September 2013 berichtete Dr. med. G._, Chirurgie FMH/Phlebologie
SGP, über ein Lipödem vom Ganzbeintyp (voroperiert). Die Beschwerden seien nach
der Liposuktion teilweise verschwunden, ein Druck- und Spannungsgefühl in den
Beinen sei aber noch immer vorhanden. Bei diesem Beschwerdebild halte er es
medizinisch für sinnvoll, die bestehenden Fettzellen durch eine erneute Liposuktion
komplett zu entfernen. Aktuell halte er das Tragen einer Kompressionsstrumpfhose für
notwendig (act. G5.16).
B.c Im April 2014 wurde die Versicherte durch Dr. med. H._ und Dr. med. E._,
Vertrauensärzte der Concordia, untersucht. Diese hielten in ihren Berichten vom 14.
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 4/20
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
und 30. April 2014 fest, weder ein behandlungsbedürftiger Befund noch ein eigentlich
somatisch begründeter Leidensdruck habe je bestanden. Es habe niemals ein
krankheitswertiger Befund vorgelegen. Daraus könne kein Anspruch gegenüber der
Concordia abgeleitet werden. Es gebe auch keine Indikation für
Kompressionsstrümpfe, zumal solche bei dem minim ausgeprägten Lipödem der
Beschwerdeführerin ohne begleitendes Lymphödem gar nichts brächten (act. G5.10
und G5.8).
B.d Mit Einspracheentscheid vom 16. Mai 2014 (act. G1.2) wies die Concordia die
Einsprache ab und bestätigte ihre Verfügung vom 1. Juli 2013.
C.
C.a Gegen den Einspracheentscheid vom 16. Mai 2014 (vgl. act. G1.2) richtet sich die
vorliegende Beschwerde vom 17. Juni 2014 (act. G1). Die Beschwerdeführerin
beantragt darin dessen Aufhebung. Weiter sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten,
der Beschwerdeführerin die Kosten der Operation vom 17. April 2012 (Liposuktion)
zurückzuerstatten und die Kosten der Beschwerdeführerin für Kompressions-
Massstrümpfe zu übernehmen; unter Entschädigungsfolge. Sie begründet, das
Lipödem sei nicht etwa “nur“ eine blosse Befindlichkeitsstörung, sondern eine echte
Krankheit. Die konservative Therapie, welche unter anderem Lymphdrainage und
konsequente Kompressionstherapie umfasse, sei nur kurzfristig erfolgreich, sodass sie
konsequent angewandt und lebenslang wiederholt werden müsse. Eine Reduktion des
krankhaft vermehrten Fettgewebes sei nur durch Liposuktion möglich. Bisherige
Studien belegten, dass die Beschwerden – namentlich die Schmerzen – dadurch
deutlich gebessert werden könnten, und die behandelnden Ärzte der
Beschwerdeführerin hätten die Behandlungsbedürftigkeit des Lipödems durch
Liposuktion bejaht.
C.b In ihrer Beschwerdeantwort vom 16. September 2014 beantragt die
Beschwerdegegnerin die Abweisung der Beschwerde; unter Kosten- und
Entschädigungsfolge (act. G5). Sie bringt vor, bezüglich der Liposuktion lägen weder
umfassende Studien noch Langzeitergebnisse vor. Das diagnostizierte Lipödem
Stadium I habe nicht eine Schwere aufgewiesen, welche mit dem im
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 5/20
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit
als krankheitswertig zu bezeichnen sei. Erhebliche Beschwerden – wie von der
Rechtsprechung für die Kostenübernahme einer vorwiegend ästhetisch motivierten
Operation verlangt – seien ebenfalls nicht mit dem Beweisgrad der überwiegenden
Wahrscheinlichkeit ausgewiesen.
C.c Mit Replik vom 5. Januar 2015 hält die Beschwerdeführerin an ihren Anträgen fest
(act. G11). Sie führt aus, die Diagnose des Lipödems beinhalte per se Schmerzen. Bei
ihr sei das Lipödem – und damit die Schmerzhaftigkeit der Erkrankung – diagnostiziert
worden. Die Liposuktion führe nicht zur Heilung der Krankheit, wohl aber zu einer
erheblichen Besserung der Beschwerden. Sie stützt sich bei ihren Ausführungen unter
anderem auf einen eingereichten Bericht von Dr. med. I._, Arzt für Angiologie, vom
29. Dezember 2014 (act. G11.2).
C.d Mit Duplik vom 6. Mai 2015 hält die Beschwerdegegnerin an ihren Rechtsbegehren
und Ausführungen vollumfänglich fest (act. G19). Sie bringt vor, die Erkrankung der
Beschwerdeführerin sei nicht behandlungsbedürftig gewesen. Es werde bestritten,
dass die Beschwerdeführerin durch die Liposuktion eine erhebliche Schmerzlinderung
erfahren habe, zumal sie bereits vor der Operation in Bezug auf das Lipödem keine
Schmerzen gehabt habe. Gängige Kompressionsstrümpfe erfüllten den Zweck ebenso
wie die vielfach teureren massangefertigten Kompressionsstrümpfe. Die
Beschwerdegegnerin legte mit ihrer Duplik eine Stellungnahme von Dr. H._ vom 30.
Januar 2015 ins Recht (act. G19.1).

Erwägungen
1.
Zwischen den Parteien umstritten und vorliegend zu prüfen ist die Pflicht zur
Kostenübernahme der Beschwerdegegnerin für die Liposuktion vom 17. April 2012 und
die massangefertigten Kompressionsstrümpfe.
1.1 Nach Art. 25 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG; SR
832.10) übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die
Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 6/20
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
dienen. Art. 25 Abs. 2 KVG enthält einen Katalog von Leistungen, die unter die
Übernahmepflicht der Krankenversicherer fallen. Als Pflichtleistung aufgeführt sind
unter anderem die von einem Arzt oder einer Ärztin ambulant, stationär oder in einem
Pflegeheim durchgeführten Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen
(lit. a Ziff. 1) sowie der Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der
allgemeinen Abteilung (lit. e).
1.2 Die Übernahmepflicht des Krankenversicherers wird durch Art. 32 Abs. 1 KVG
begrenzt. Danach sind nur jene Leistungen zu vergüten, welche wirksam, zweckmässig
und wirtschaftlich sind, wobei die Wirksamkeit nach wissenschaftlichen Methoden
nachgewiesen sein muss. Der Leistungserbringer muss sich in seinen Leistungen auf
das Mass beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den
Behandlungszweck erforderlich ist (Art. 56 Abs. 1 KVG).
1.3 Der Sozialversicherungsprozess ist vom Untersuchungsgrundsatz beherrscht.
Danach hat die Verwaltung und im Beschwerdefall das Gericht von Amtes wegen für
die richtige und vollständige Abklärung des rechtserheblichen Sachverhalts zu sorgen.
Dieser Grundsatz gilt indessen nicht uneingeschränkt; er findet sein Korrelat in den
Mitwirkungspflichten der Parteien (BGE 122 V 158 E. 1a, BGE 121 V 210 E. 6c). Der
Untersuchungsgrundsatz schliesst die Beweislast im Sinn einer Beweisführungslast
begriffsnotwendig aus. Im Sozialversicherungsrecht tragen mithin die Parteien in der
Regel eine Beweislast nur insofern, als im Fall der Beweislosigkeit der Entscheid zu
Ungunsten jener Partei ausfällt, die aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt
Rechte ableiten wollte; bei einer leistungsaufhebenden Tatfrage liegt die Beweislast
somit beim Versicherer, bei einer leistungsbegründenden Tatfrage bei der versicherten
Person. Diese Beweisregel greift allerdings erst Platz, wenn es sich als unmöglich
erweist, im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes auf Grund einer Beweiswürdigung
einen Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest die Wahrscheinlichkeit für sich hat, der
Wirklichkeit zu entsprechen (BGE 117 V 264 E. 3b mit Hinweisen).
1.4 Im Sozialversicherungsprozess gelten gemäss Art. 61 lit. c des Bundesgesetzes
über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) die
Grundsätze der Untersuchungspflicht und der freien Beweiswürdigung. Demgemäss
hat der Versicherungsträger bzw. im Beschwerdefall das Gericht den rechtserheblichen
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 7/20
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
Sachverhalt von Amtes wegen abzuklären, ohne dabei an die Anträge der Parteien
gebunden zu sein. Verwaltungsbehörden und Sozialversicherungsgerichte haben
zusätzliche Abklärungen stets vorzunehmen, wenn hierzu aufgrund der
Parteivorbringen oder anderer sich aus den Akten ergebender Anhaltspunkte
hinreichender Anlass besteht (BGE 110 V 53 E. 4a am Schluss). Hinsichtlich des
Beweiswerts eines Arztberichts ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen
Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten
Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten bzw. der Anamnese abgegeben
worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der
Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen der
Fachperson begründet sind (BGE 125 V 352 E. 3a mit Hinweis). Auch den Berichten
versicherungsinterner Ärztinnen und Ärzten bzw. von Vertrauensärzten der Versicherer
kann rechtsprechungsgemäss Beweiswert beigemessen werden, sofern sie als
schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind
und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 135 V 467 ff. E. 4 und
BGE 125 V 353 f. E. 3b/ee, je mit Hinweisen).
2.
Zu prüfen ist vorerst, ob es sich beim Lipödem der Beschwerdeführerin um eine
Krankheit handelt. Die Beschwerdegegnerin verneint den Krankheitswert des Lipödems
der Beschwerdeführerin gestützt auf die Stellungnahmen der Vertrauensärzte Dr. E._,
Dr. F._ und Dr. H._ (vgl. insb. act. G5.63, G5.60, G5.48, G5.44, G5.22, G5.10). Die
Beschwerdeführerin vertritt demgegenüber gestützt auf die Berichte ihrer
behandelnden Ärzte die Auffassung, beim Lipödem handle es sich um eine Krankheit,
welche Beschwerden, insb. Schmerzen, verursache und behandlungsbedürftig sei (act.
G1, G11).
2.1 Krankheit ist gemäss Art. 3 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil
des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) jede Beeinträchtigung der
körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist
und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine
Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat. Die gesundheitliche Störung wird durch ein
pathologisches Geschehen verursacht oder hat – anders ausgedrückt – eine
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 8/20
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
medizinische Grundlage. Das subjektive “Sichkrankfühlen“ erfüllt für sich allein den
Krankheitsbegriff im Rechtssinn noch nicht. Die Störung oder Beeinträchtigung der
Gesundheit muss so gewichtig sein, dass eine medizinische Behandlung oder doch
Untersuchung nötig ist. Die Behandlungsnotwendigkeit oder das Vorliegen einer
Arbeitsunfähigkeit muss objektiv durch den Arzt oder die Ärztin festgestellt werden.
Das Sozialversicherungsrecht verlangt somit eine durch Medizinalpersonen
objektivierbare und festgestellte Beeinträchtigung der Gesundheit, damit eine Leistung
beansprucht werden kann (THOMAS LOCHER und THOMAS GÄCHTER, Grundriss des
Sozialversicherungsrechts, 4. Aufl. Bern/Zürich 2014, S. 72 f.). Die Trennlinie zur
Nichtkrankheit wird in der Rechtsprechung vielfach mit dem Begriff des
Krankheitswerts gezogen. Die gesundheitliche Beeinträchtigung muss ein gewisses
Mindestmass erreichen, um Krankheitswert zu erlangen bzw. das Krankheitskriterium
der Behandlungsbedürftigkeit zu erfüllen (GEBHARD EUGSTER, Bundesgesetz über
die Krankenversicherung, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum
Sozialversicherungsrecht, Freiburg/Basel 2010, Art. 1a Rz 6 mit Hinweisen).
2.2 Schönheitsfehler, die im Rahmen der natürlichen Entwicklung entstehen, sind nicht
Krankheit, soweit damit keine erheblichen Funktionsstörungen verbunden oder konkret
zu erwarten sind. Doch kann ein weit von der Norm abweichender ästhetischer Mangel
Krankheitscharakter haben (GEBHARD EUGSTER, a.a.O., Art. 1a Rz 8 mit Hinweisen).
Eine Leistungspflicht besteht dann, wenn der Eingriff medizinisch indiziert ist bzw. die
Beschwerden erheblich sind und andere, vor allem ästhetische Motive genügend
zurückdrängen (BGE 121 V 211 E. 4; siehe auch das Urteil 9C_890/2015 vom 14. April
2016 E. 3.3, in dem das Bundesgericht eine Orientierung an den in BGE 121 V 211 für
eine Korrektur einer Mammahypertrophie erstellten Grundsätzen auch im
Zusammenhang mit der Leistungspflicht für eine Liposuktion bei Lipödemen als
sachgerecht bezeichnete).
2.3 Das Lipödem ist nach ICD klassifiziert (ICD-10: R60.9; Ödem, nicht näher
bezeichnet), woraus abzuleiten ist, dass ihm im Einzelfall durchaus Krankheitswert
zukommen kann. Die von der Beschwerdeführerin eingereichten wissenschaftlichen
Beiträge (act. G1.21 bis G1.24, G1.26, G1.27) sprechen von der Erkrankung, der
Krankheit bzw. dem Krankheitsbild Lipödem und stellen verschiedene
Therapiemöglichkeiten dar. Allgemein zum Krankheitswert eines Lipödems führte Dr.
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 9/20
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
D._ mit Schreiben vom 26. Oktober 2011 aus, bei einem Lipödem werde Flüssigkeit
übermässig in die Fettzellen aufgenommen. Die Situation sei medizinisch nur zu
verbessern, indem man die Fettzellen reduziere, weshalb keine andere Lösung in Frage
komme als die Liposuktion (act. G5.61). Mit Schreiben vom 16. Februar 2012 hielt er
sodann fest, es handle sich um ein behandlungsbedürftiges Krankheitsbild (act. G5.52).
Auch Dr. G._ und Dr. J._ sahen das Lipödem als Krankheit bzw. Erkrankung an
(act. G5.16, G5.36). Dr. B._,
Dr. C._, Dr. K._ und Dr. I._ erwähnten mögliche Therapien des Lipödems und
gingen folglich mindestens implizit von einer behandlungsbedürftigen Krankheit aus
(act. G5.66, G5.56, G5.24, G11.2). Dem Lipödem kann somit mindestens im Einzelfall
Krankheitswert zukommen.
2.4 Laut Bericht von Dr. B._ vom 13. September 2011 klagte die
Beschwerdeführerin über eine relativ akute Schwellung beider Ober- und
Unterschenkel seit März 2011. Auch sei ihr eine starke Schwellung der Innenseite der
Knie beidseits aufgefallen. Starke Schmerzen habe sie jetzt immer wieder in beiden
Fusssohlen rechts mehr als links und diffus in beiden Unterschenkeln sowie an der
Innenseite der Knie. Aufgrund der anamnestischen Angaben sowie der klinischen und
farbduplexsonographischen Befunde diagnostizierte Dr. B._ gemäss Bericht vom 13.
September 2011 ein Lipödem Stadium I beidseits, welches die typische
Schwellungsneigung im Bereich der Ober- und Unterschenkel sowie im medialen
Kniebereich mit Aussparung der Knöchel und Füsse erkläre (act. G5.66). Dr. D._
berichtete am 7. Oktober 2011, die Beschwerdeführerin werde seit der Diagnose des
Lipödems mit Lymphdrainagen und Kompressionsstrümpfen behandelt. Was dazu
gekommen sei, seien ihre Schmerzen im Bereich der Fettansammlungen (act. G5.64).
Dr. C._ beschrieb am 1. Februar 2012 bei der Beschwerdeführerin eine chronische
und komplexe Beinproblematik mit multiplen Enthesopathien im Rahmen einer
Psoriasisarthritis sowie eines Lipödems an den Ober- und Unterschenkeln. Die
Beinbeschwerden liessen sich durch medikamentöse Behandlung der Enthesopathien
und physikalische Behandlung des Lipödems nur ungenügend beeinflussen (act.
G5.56). Dr. G._ stellte bei einer Untersuchung im August 2013 fest, das Lipödem
könne auch nach der Liposuktion (vom 17. April 2012) noch als Blickdiagnose
diagnostiziert werden. Im Bereich der noch vorhandenen Fettansammlungen bestehe
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 10/20
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
immer noch deutlicher Druckschmerz. Die bestehende Schwellneigung an beiden
Beinen und die geschilderten Beschwerden seien am ehesten mit dem bestehenden
Lipödem zu erklären (act. G5.16). Dr. I._ berichtete im Dezember 2014, bei der
Beschwerdeführerin sei es im Frühjahr 2011 zu typischen Beinbeschwerden mit
Schwellungsneigung und Stauungs- bis Berstungsgefühl, in beiden Beinen gleich
ausgeprägt, gekommen. Eine Hämatomneigung habe schon seit Jahren bestanden
(act. G11.2). In ihrem Schreiben vom 25. Juni 2012 an die Beschwerdegegnerin hatte
die Beschwerdeführerin vorgebracht, ihre Beine hätten sich Anfang 2010 äusserlich
stark verändert. Im März 2011 habe sie Schmerzen in den Unterschenkeln und einige
Wochen später zusätzlich in den Knieinnenseiten bekommen. Dazu seien starke
Berührungsschmerzen gekommen, welche sich eindeutig von den Arthritisschmerzen
unterschieden hätten. Nach den täglichen Spaziergängen habe sie schmerzende,
geschwollene Beine gehabt. Seltsamerweise habe sie auch nicht mehr richtig Wasser
lösen können (act. G5.38). Die genannten körperlichen Beschwerden können durchaus
als diagnosetypische Beschwerden mit Krankheitswert gelten (vgl. act. G1.21 ff.).
2.5 Dr. E._ erwähnte am 18. Oktober 2011 bezüglich Kostenübernahme einer
Liposuktion, der ästhetische Aspekt stehe ganz im Vordergrund, es bestehe keine
Pathologie, die zwingend behandelt werden müsse (act. G5.63). Am 4. November 2011
befand er dann, es sei ein Problem der Ästhetik ohne jeden Krankheitswert (act.
G5.60). Dr. E._ hielt im weiteren Verfahren an seiner Stellungnahme fest (act. G5.57,
G5.48, G5.34, G5.22) und Dr. F._ schloss sich dieser an (act. G5.44). Die äusserst
kurz gehaltenen Stellungnahmen der Vertrauensärzte enthalten keine detaillierte
Begründung für die Einschätzung, wonach das Lipödem der Beschwerdeführerin
keinen Krankheitswert habe. Sie verweisen auf die von Dr. D._ eingereichten
Aufnahmen der Beine der Beschwerdeführerin (vgl. act. G1.12), woraus sich ersehen
lasse, dass es sich um ein Problem der Ästhetik ohne jeden Krankheitswert handle und
keine Liposuktion nötig gewesen sei. Es liege eine leichte sogenannte
“Reithosenadipositas“ vor, welche völlig in der Norm liege und sicher keinen
krankheitswertigen Befund darstelle (act. G5.22, G5.60, G63). Diese Einschätzung ist
jedoch nicht nachvollziehbar, zumal sich - wie von Dr. D._ sinngemäss vorgebracht
(vgl. act. G5.58) - alleine aus den Bildern (vgl. act. G11.2) kein eindeutiger Anlass für
eine ästhetische Korrektur erkennen lässt, sondern die Beinform der nicht
übergewichtigen Beschwerdeführerin (vgl. act. G11.2, act. G5.36) kaum von der heute
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 11/20
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
gängigen gesellschaftlichen Norm abzuweichen scheint. Eine Auseinandersetzung mit
den von der Beschwerdeführerin gegenüber den behandelnden Ärzten vorgebrachten
Beschwerden enthalten die Stellungnahmen der Vertrauensärzte nicht. Wie sich den
Berichten über die vertrauensärztliche Untersuchung vom 2. April 2014 entnehmen
lässt, gaben die unterschiedlichen Überzeugungen der Beschwerdeführerin und der
Vertrauensärzte bezüglich des Krankheitswerts des Lipödems sowie die Notwendigkeit
und den Erfolg der durchgeführten Behandlungen Anlass zu Diskussion (act. G5.8,
G5.10). Abgesehen von den erwähnten Bildern enthalten die Berichte keine
Begründung für die Verneinung des Krankheitswerts. Zudem erwähnt der Bericht vom
14. April 2014 (act. G5.10) zwar, die Beschwerdeführerin habe Beinschmerzen erwähnt,
geht jedoch nicht darauf ein. Gemäss Beschwerdeführerin erkundigten sich die
Vertrauensärzte gar nicht über allfällige Schmerzen (vgl. act. G1) und eine
entsprechende Nachfrage lässt sich dem Bericht auch nicht entnehmen. Wie die
Beschwerdeführerin richtig vorbringt, ist zudem nicht nachvollziehbar, weshalb die
Vertrauensärzte ihre Beine nicht untersuchten (vgl. act. G1). Selbst nach durchgeführter
Liposuktion hätten sich allfällige Hinweise auf präoperativ bestandene Beschwerden,
insb. Druckschmerzen, ergeben können. Die Einschätzungen der Vertrauensärzte
bezüglich des Krankheitswerts des Lipödems der Beschwerdeführerin sind somit
insgesamt nicht nachvollziehbar, stützen sich nicht auf eigene Untersuchungen und
sind nicht geeignet die Beurteilung der behandelnden Ärzte in Frage zu stellen.
2.6 Die dargelegte medizinische Aktenlage enthält eindeutige Indizien für die Annahme
eines Krankheitswerts der geklagten Beschwerden. Dr. D._ geht davon aus, dass es
sich um eine Krankheit handelt, welche durch eine Liposuktion zu behandeln ist (act.
G5.58, G5.61). Zumindest im Rahmen einer konservativen Therapie lassen die
Ausführungen von Dr. B._ eine Behandlungsnotwendigkeit, allenfalls im
Zusammenhang mit der parallel bestehenden Psoriasisarthritis der
Beschwerdeführerin, annehmen (act. G5.66). Auch Dr. C._ (act. G5.56) und Dr. G._
(act. G5.16) stellten eine Behandlungsbedürftigkeit fest. Beim Lipödem der
Beschwerdeführerin handelt es sich somit mit überwiegender Wahrscheinlichkeit um
eine Krankheit i.S.v. Art. 25 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 3 Abs. 1 ATSG.
3.
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 12/20
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
Weiter stellt sich die Frage, ob die Beschwerdegegnerin die Kosten der im April 2012
durchgeführte Liposuktion unter Berücksichtigung der gesetzlichen Voraussetzungen
von Art. 32 Abs. 1 KVG zu übernehmen hat.
3.1 Die Wirksamkeit einer Leistung ist dann gegeben, wenn die betreffende
Behandlung objektiv geeignet ist, das angestrebte diagnostische oder therapeutische
Ziel zu erreichen (BGE 128 V 159 E. 5c/aa). Gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG muss die
Wirksamkeit nach wissenschaftlichen Methoden erwiesen sein. Es reicht nicht aus, die
Wirksamkeit einer Behandlungsmethode einzelfallbezogen und retrospektiv auf Grund
der jeweiligen konkreten Behandlungsergebnisse zu beurteilen. In der klassischen
universitären Medizin gilt der Wirksamkeitsnachweis als erbracht, wenn die
Behandlungsmethode für das in Frage stehende Behandlungsziel wissenschaftlich
anerkannt ist, d.h. von Forschern und Praktikern der medizinischen Wissenschaft auf
breiter Basis akzeptiert wird. Wichtig ist, dass die Methode auf soliden, ausreichenden
experimentellen Unterlagen beruht. Auch die Erfolgsdauer kann ein wesentlicher Faktor
sein (GEBHARD EUGSTER, a.a.O., Art. 32 Rz 4 f. mit weiteren Hinweisen).
Zweckmässigkeit setzt Wirksamkeit voraus und versteht sich als “angemessene
Eignung im Einzelfall“. Zweckmässig ist jene Anwendung, welche gemessen am
angestrebten Erfolg und unter Berücksichtigung der Risiken den besten diagnostischen
oder therapeutischen Nutzen aufweist (GEBHARD EUGSTER, a.a.O., Art. 32 Rz 7 mit
weiteren Hinweisen). Wirtschaftlichkeit setzt Wirksamkeit und Zweckmässigkeit voraus.
Sie ist das massgebende Kriterium für die Auswahl unter den zweckmässigen
Behandlungsalternativen. Wirtschaftlich ist bei vergleichbarem medizinischem Nutzen
die kostengünstigere Alternative. Unnötige therapeutische Massnahmen oder solche,
die durch weniger kostspielige ersetzt werden können, sind daher nicht kassenpflichtig
(GEBHARD EUGSTER, a.a.O., Art. 32 Rz 11 mit weiteren Hinweisen).
3.2 Eine Liposuktion wird meist aus kosmetischen Gründen durchgeführt (vgl. dazu
Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, 264. Aufl. Berlin 2012, S. 1215).
Unbestrittenermassen kann jedoch auch ein Lipödem im Grundsatz mit einer
Liposuktion behandelt werden (vgl. u.a. act. G1.21 bis G1.28, http://www.awmf.org/
uploads/tx_szleitlinien/037-012l_S1_Lipoedem_2016-01.pdf, abgerufen am 2.
November 2016).
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 13/20
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
3.2.1 Die Beschwerdegegnerin stellt sich gestützt auf die Einschätzung ihrer
Vertrauensärzte auf den Standpunkt, die Liposuktion sei keine anerkannte
Behandlungsmethode, und es lägen weder umfassende Studien noch
Langzeitergebnisse zur Liposuktion vor (act. G5, G5.54, G5.53). Die
Beschwerdeführerin führt hingegen aus, eine eigentliche kausale Behandlung des
Lipödems existiere derzeit nicht, da die genaue Ursache unbekannt sei. Der Erfolg der
konservativen Therapiemassnahmen sei nur kurzfristig, so dass sie konsequent
angewandt und lebenslang wiederholt werden müssten. Eine Reduktion des krankhaft
vermehrten Fettgewebes sei nur durch das operative Verfahren der Liposuktion
möglich. Bisherige Studien belegten, dass die Beschwerden – namentlich die
Schmerzen – dadurch deutlich gebessert werden könnten. Negative Folgen des
Eingriffs hätten sich bislang nicht feststellen lassen. Die behandelnden Ärzte der
Beschwerdeführerin hätten die Behandlungsbedürftigkeit teils mit Vehemenz bejaht
(act. G1).
3.2.2 Die Beschwerdeführerin stützt ihre Ausführungen auf wissenschaftliche
Beiträge (act. G1.21 bis G1.28). Diese zählen als etablierte konservative Therapie
physikalische Entstauungstherapie, regelmässige Lymphdrainagen und das Tragen von
Kompressionsstrümpfen sowie Bewegungstherapie und Hautpflege auf (act. G1.21,
G1.22). Die Liposuktion wird als neuere Behandlungsmethode beschrieben (act. G1.22,
G1.24). Wie die Beschwerdeführerin vorbringt, weisen die Beiträge, abgesehen von den
Risiken der Operation an sich, auf keine negativen Folgen einer Liposuktion hin. Die im
Oktober 2015 aktualisierte Version der Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für
Phlebologie (vgl. http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/
037-012l_S1_Lipoedem_2016-01.pdf, abgerufen am 2. November 2016) spricht von
ausgeprägten Verbesserungen von Spontan- und Druckschmerz sowie geringerer
Ödem- und Hämatomneigung und einer Verminderung der konservativen Therapie, z.T.
sogar einer Therapiefreiheit durch die Liposuktion. Die Befundbesserungen blieben
mehrheitlich über viele Jahre bestehen. Den weiteren aktenkundigen
wissenschaftlichen Beiträgen lassen sich zwar kurzfristige positive Auswirkungen der
Liposuktion entnehmen (vgl. act. G1.22), die Einschätzungen zur Langzeitwirkung
stützen sich jedoch auf einige wenige Studien (vgl. insb. act. G1.22, G1.24 und G1.27),
welche auf eine positive Wirkung in einem Zeitraum von rund 4 bzw. bis zu 8 Jahren
hindeuten. Zudem existieren auch Studien, welche die Liposuktion als nicht etablierte
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 14/20
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
Behandlung eines Lipödems bezeichnen (vgl. Entscheid des Versicherungsgerichts
St.Gallen vom 11. Juli 2013, KV 2012/20 E. 6.2.1).
3.2.3 Dr. I._ führt aus, die Vornahme einer Liposuktion bedeute nicht, dass die
Patientin im Anschluss garantiert beschwerdefrei sei. Es gebe über den Effekt der
Liposuktion im Zusammenhang mit dem Lipödem kaum Studien. Eine der ganz
wenigen Studien habe zeigen können, dass fast alle Patientinnen profitierten, aber nur
einige wenige ganz beschwerdefrei geworden seien und auf jegliche Therapie hätten
verzichten können (act. G11.2). In der Sendung “Puls“ vom 24. November 2014
kommentierte Dr. I._ unter anderem, der langfristige Effekt einer Liposuktion sei noch
nicht gesichert, da die Veranlagung für ein Lipödem nicht behandelbar sei. Das
Problem des Lipödems könne damit nicht behoben werden. Er weise seine Patienten
jeweils auf die Option einer Liposuktion hin, erwähne aber auch, dass der
Langzeiteffekt unsicher sei (act. G11.1).
3.2.4 Insgesamt können die wenigen dafür sprechenden Studien die grundsätzliche
Wirksamkeit der Liposuktion nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit belegen.
Auch bei der Beschwerdeführerin scheint die Wirksamkeit der durchgeführten
Liposuktion fraglich. Dr. G._ riet ihr im September 2013, mithin nur rund 1 Jahr und 5
Monate nach der ersten Liposuktion, zu einer erneuten Liposuktion. Die Liposuktion sei
sicherlich sehr gut durchgeführt worden und das Lipödem an sich in seinem Ausmass
deutlich reduziert. Es fänden sich jedoch Fettansammlungen, welche dem Lipödem
zugeordnet werden könnten. Auch bestehe immer noch ein lokaler Druckschmerz (act.
G5.44). Die Beschwerdeführerin äusserte im Dezember 2014 gegenüber Dr. I._ eine
deutliche Reduktion der Beschwerden, bei Belastungssituationen verspüre sie jedoch
immer noch in geringerem Ausmass die gleichen Beschwerden wie vor dem Eingriff
(act. G11.2).
3.3 Bei nicht überwiegend wahrscheinlicher Wirksamkeit der Liposuktion als
Behandlung eines Lipödems ist die Zweckmässigkeit i.S.v. Art. 32 Abs. 1 KVG nicht
weiter zu prüfen. Es sei jedoch darauf hingewiesen, dass aufgrund der Aktenlage
Zweifel an der Zweckmässigkeit bestehen. So hielt einzig Dr. D._ eine Liposuktion
bedingt durch das Lipödem für eindeutig indiziert (act. G5.64, G5.61, G5.52). Dr. B._
sprach von einem von medizinischer Seite her unbedenklichen Lipödem Stadium I. Da
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 15/20
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
die Beschwerdeführerin aber doch erheblich durch das Lipödem gestört sei, habe er
mit ihr die Möglichkeit einer Liposuktion besprochen und ihr angeraten, bei einem
Wunsch nach der invasiven Therapie einen entsprechend versierten Kollegen
aufzusuchen (act. G5.66, vgl. auch seine Stellungnahme dazu in act. G5.4). Die Leitlinie
der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie erwähnt, in der Liposuktion erfahrene
Operateure rieten zu einer kritischen Indikationsstellung bei einem Körpergewicht >
120kg oder einem BMI > 32kg/m2. Primär sollte ein Therapieversuch mit konservativen
Massnahmen unternommen werden. Bleibe eine entsprechende Besserung der
Beschwerden aus, sei eine Liposuktion zu erwägen (http://www.awmf.org/uploads/
tx_szleitlinien/037-012l_S1_Lipoedem_2016-01.pdf, S. 13 und 15). In der Sendung
“Puls“ vom 24. November 2014 wurde die Liposuktion als letzte Möglichkeit
beschrieben, wenn alle weiteren Behandlungsmöglichkeiten nicht helfen (act. G11.1).
Die Zweckmässigkeit der Liposuktion bei der normalgewichtigen Beschwerdeführerin
(vgl. act. G5.36) bei einem Lipödem Stadium I, mithin der geringstmöglichen
Ausprägung, ist somit ebenfalls nicht überwiegend wahrscheinlich.
3.4 Letztlich ist auch nicht nachgewiesen, dass im konkreten Fall keine geeignetere
und kostengünstigere Behandlungsmethode als eine Operation für die durch das
Lipödem bewirkten Beschwerden in Frage kam. Die Beschwerdeführerin begann mit
einer konservativen Behandlung in Form von Lymphdrainagen und
Kompressionsstrümpfen. Dr. D._ hielt fest, bei einem Lipödem komme zur
medizinischen Verbesserung der Situation einzig eine Liposuktion in Betracht. Zudem
sei eine Langzeitbehandlung mit Kompressionsstrümpfen notwendig (act. G5.61).
Chirurgisch könne das Lipödem nur durch eine Verringerung der Fettmenge im Bereich
des gesamten Beines verbessert werden. Konservativ kämen für den Rest des Lebens
Entstauungen und Kompressionsbehandlungen in Frage. Dieser Behandlungsbedarf
entfalle oder verringere sich stark nach der Liposuktion (act. G5.58). Er setzte sich bei
seinen Ausführungen nicht vertieft mit der Situation der Beschwerdeführerin und der
Weiterführung der konservativen Therapie auseinander. Unter Beachtung des
Umstands, dass die Beschwerdeführerin auch nach der Liposuktion aufgrund weiterhin
bestehender Beschwerden eine Kompressionstherapie durchführt (vgl. act. 11.2), ist
die Wirtschaftlichkeit einer Liposuktion im Falle der Beschwerdeführerin zusätzlich in
Frage gestellt.
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 16/20
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
3.5 Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die Voraussetzungen der
Kostenübernahme gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG für die im April 2012 durchgeführte
Liposuktion nicht erfüllt sind.
4.
Schliesslich ist zu prüfen, ob die Beschwerdegegnerin die Kosten von Kompressions-
Massstrümpfen zu übernehmen hat.
4.1 Die eingereichten Studien zählen die Kompressionstherapie in Form des Tragens
von Kompressionsstrümpfen als Teil der im Vordergrund stehenden konservativen
Therapie eines Lipödems auf (vgl. act. G1.21, G1.22, G1.23, G1.24). Die behandelnden
Ärzte empfahlen das Tragen eines Kompressionsstrumpfs zur Linderung der
Beschwerden des Lipödems (act. G5.66, G5.61, G5.36). Auch nach der Liposuktion
gingen Dr. B._,
Dr. K._ und Dr. G._ davon aus, die Kompressionstherapie sei medizinisch indiziert
(act. G5.4, G5.24, G5.16). Die Beschwerdegegnerin anerkannte mit ihrem Schreiben
vom 4. September 2012, dass die Beschwerden bei einem Lipödem das konsequente
Tragen von Kompressionsstrümpfen notwendig machen (act. G5.33). Einzig die
Vertrauensärzte stellten die Wirksamkeit einer Kompression nach der Liposuktion und
nunmehr geringer Ausprägung des Lipödems grundsätzlich in Frage. Sie stellten fest,
das Tragen von Kompressionsstrümpfen bringe bei einem Lipödem ohne begleitendes
Lymphödem gar nichts, ohne ihre von den behandelnden Ärzten abweichende
Einschätzung zu begründen (vgl. act. G5.10, G5.8). Die Beurteilung der
Vertrauensärzte, welche die Beschwerdeführerin weder selbst untersuchten, noch
detailliert zu den Gründen für die Kompression befragten, sind somit nicht
nachvollziehbar. Folglich ist die Wirksamkeit von Kompressionsstrümpfen, ob
massangefertigt oder konfektioniert, zur Behandlung des Lipödems überwiegend
wahrscheinlich.
4.2 Dr. B._ riet der Beschwerdeführerin im September 2011, zur Reduktion der
orthostatischen Schwellungsneigung zunächst einen Versuch mit Stützstrumpfhosen
zu machen, wie sie in jedem Warenhaus erhältlich seien. Sollte es dadurch zu einer
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 17/20
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
Besserung kommen und sie diese Kompressionstherapie gut ertragen, so könnte dann
eine medizinische Kompressionstherapie mit schenkelhohen Kompressionsstrümpfen
der Kompressionsklasse II begonnen werden (act. G5.66). Später präzisierte Dr. B._,
er rate Patientinnen bei fehlender vorgängiger Therapie vorerst meistens zu
konfektionierten Kompressionsstrümpfen, damit diese sehen könnten, ob sie eine
Kompressionstherapie überhaupt tolerierten und was sie ihnen nütze. Allenfalls sei
dann die Kompressionstherapie zu intensivieren und je nach Situation seien dann auch
flachgestrickte Kompressionsstrümpfe notwendig. Gewisse Patientinnen ertrügen nur
flachgestrickte (massangefertigte) und keine rundgestrickten Kompressionsstrümpfe.
Dass die Beschwerdeführerin ohne dadurch verspürte Beschwerdeminderung trotzdem
eine Kompressionstherapie mit flachgestrickten Kompressionsstrumpfhosen
durchführe, sei sehr unwahrscheinlich (Bericht vom 9. Juni 2014; act. G5.4). Dr. C._
teilte im Januar 2013 mit, die Beschwerdeführerin sei wegen eines chronischen
Lipödems und Lymphödems in Behandlung, weshalb Kompressionsstrümpfe Klasse II
flachgestrickt und angepasst seit September 2012 indiziert seien (act. G5.27). Dr. K._
führte am 26. März 2013 (also nach der Liposuktion) aus, die üblichen konfektionierten
Kompressionsstrumpfhosen hätten bei der Beschwerdeführerin im Fuss-/
Knöchelbereich und im Kniebereich derart eingeschnitten, dass es schon nach
wenigen Stunden zu einer Verstärkung der Beinbeschwerden gekommen sei. Aus
diesem Grund habe sie auf einen für Lymph- und Lipödeme spezialisierten
massangefertigten Strumpf ausweichen müssen. Der Druckgradient sei bei den
rundgestrickten Kompressionsstrümpfen oftmals ungenügend und das sogenannte
Einschneiden bekannt. Für die Beschwerdeführerin sei es unbedingt notwendig, einen
massangefertigten Kompressionsstrumpf zu tragen (act. G5.24). Auch die L._ AG
gab an, rundgestrickte Kompressionsstrümpfe böten bei einem Lymph-Lipödem nicht
genug Druck und würden einschneiden, wodurch sich das Ödem verstärken könne
(act. G5.25). Dr. I._ führte aus, Flachstrickstrümpfe würden im Vergleich zu
Rundstrickstrümpfen deutlich weniger stark ermüden und seien damit im Tagesverlauf
effektiver, da sie eine geringere Einschwellung zuliessen. Da Patienten mit einem
Lipödem Beschwerden verspürten, wenn Flüssigkeit eingelagert werde, liege es nahe,
dass man möglichst kurzzugige Kompressionsstrümpfe einsetzen möchte. Kurzzugige
Kompressionsstrümpfe seien in der Regel vom Flachstricktyp, welche immer
massangefertigt werden müssten. Die Erfahrungen zeigten, dass Lipödem-Patientinnen
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 18/20
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
selten mit einem Rundstrickstrumpf adäquat versorgt werden könnten, sondern meist
einen Flachstrickstrumpf dazu benötigten (act. G11.2). In den Akten findet sich eine im
Mai 2012, mithin kurz nach der Liposuktion, ausgestellte Rechnung für konfektionierte
Kompressionsstrumpfhosen (act. G5.40). Dies deutet darauf hin, dass die
Beschwerdeführerin zuerst das Tragen von konfektionierten Strümpfen versuchte und
erst nach fehlendem Therapieerfolg flachgestrickte Strümpfe massangefertigt wurden.
Es ist zwar richtig, dass, wie von der Beschwerdegegnerin vorgebracht, keine
wissenschaftlichen Studien zur Maschentechnik von Kompressionsstrümpfen bekannt
sind (vgl. act. G19.1). Die Ausführungen der behandelnden Ärzte sprechen aber
übereinstimmend und nachvollziehbar für die Indikation von massangefertigten
Kompressionsstrümpfen. Die Schreiben von Dr. C._ (vgl. act. G5.27) und der L._
AG (vgl. act. G5.25) erwähnen auch die für die Beschwerdeführerin unzutreffende
Diagnose Lymphödem. Die Ausführungen von Dr. K._ (act. G5.24) und Dr. I._ (act.
G11.2) lassen jedoch selbst bei einem Lipödem auf die Zweckmässigkeit der
massangefertigten Kompressionsstrümpfe schliessen. Auch gemäss den Leitlinien der
Deutschen Gesellschaft für Phlebologie ist aufgrund der Extremitätenform und der
Gewebebeschaffenheit in der Regel eine Massanfertigung von Flachstrickstrümpfen
erforderlich (http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/
037-012l_S1_Lipoedem_2016-01.pdf, S. 11). Schliesslich führt auch der Ratgeber
Lipödem der BSN-Jobst GmbH aus, Flachstrick- hätten einen wesentlich höheren
therapeutischen Nutzen als Rundstrickstrümpfe. Da die Beinumfänge beim Lipödem
meist deutlich ausserhalb der Normmasse lägen, seien in der Regel massgefertigte
flachgestrickte Strümpfe notwendig. Sie sollten durch ihren Druck auf Haut und
Unterhaut ein “Nachlaufen“ der Ödeme verhindern (abrufbar unter http://
www.lipoedem-schweiz.ch/das-lipödem/broschüren/, eingesehen am 2. November
2016). Insgesamt ist die Zweckmässigkeit somit zu bejahen.
4.3 Massangefertigte Kompressionsstrümpfe sind unbestritten wesentlich teurer als
konfektionierte (vgl. act. G19.1, G5.40, G5.30). Wie dargelegt und von den
behandelnden Ärzten bestätigt, ist jedoch ein konfektionierter Kompressionsstrumpf für
die Beschwerdeführerin ungeeignet und hat keinen vergleichbaren medizinischen
Nutzen wie ein massangefertigter Kompressionsstrumpf. Die Wirtschaftlichkeit ist somit
ebenfalls zu bejahen.
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 19/20
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
4.4 Ob die Vergütung der im September und Oktober 2011 angefertigten
Massanfertigungen von Kompressionsstrümpfen durch die Beschwerdegegnerin wie
von ihr vorgebracht auf der fälschlicherweise im System erfassten Diagnose
Lymphödem und der darauf basierenden Einschätzung einer Sachbearbeiterin, wonach
Massanfertigungen indiziert seien, erfolgte oder die Indikation tatsächlich durch einen
Vertrauensarzt bejaht wurde, kann offen bleiben (vgl. act. G5, G5.51). Der Umstand,
dass die Beschwerdegegnerin an die im Dezember 2012 massangefertigten
Kompressionsstrümpfe den Maximalbeitrag für konfektionierte
Kompressionsstrumpfhosen vergütete, deutet jedenfalls darauf hin, dass die
Beschwerdegegnerin trotz gegenteiliger Ausführungen eine gewisse Indikation für eine
Kompressionstherapie als gegeben erachtete (vgl. act. G5.19).
5.
5.1 Im Sinne der vorstehenden Erwägungen ist der Einspracheentscheid vom 16. Mai
2014 insofern aufzuheben und die Beschwerde teilweise gutzuheissen, als die
Beschwerdegegnerin zu verpflichten ist, die Kosten für massangefertigte
Kompressionsstrümpfe der Beschwerdeführerin zu übernehmen. Im Übrigen ist die
Beschwerde abzuweisen.
5.2 Gerichtskosten sind gemäss Art. 61 lit. a ATSG keine zu erheben.
5.3 Bei diesem Verfahrensausgang hat die Beschwerdeführerin Anspruch auf eine
Parteientschädigung (Art. 61 lit. g ATSG). Diese ist bei teilweisem Obsiegen auf
pauschal Fr. 2‘000.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen. Eine
höhere Entschädigung erscheint nicht ausgewiesen.