Decision ID: 9ff70952-a1d6-47db-a787-38890a2287df
Year: 2007
Language: de
Court: SG_KGN
Chamber: SG_KGN_999
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

in Sachen
L._,
Beschwerdeführerin,
vertreten durch X._
gegen
Helsana Versicherungen AG, Postfach, 8081 Zürich,
Beschwerdegegnerin,
betreffend
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Versicherungsleistungen
Sachverhalt:
A.
Die 1921 geborene L._ (nachstehend: Versicherte) war bei der Helsana
Versicherungen AG obligatorisch krankenpflegeversichert. Mit Schreiben vom 27. Juni
2006 wies die Helsana den Spitexverband St. Gallen darauf hin, dass für
Spitexleistungen, welche rückwirkend ärztlich verordnet würden, keine Leistungspflicht
der obligatorischen Krankenpflegeversicherung bestehe. Bei
Verordnungsverlängerungen werde eine Toleranzfrist von ca. 4 Wochen gewährt. Zur
gesetzeskonformen Anpassung der Praxis werde eine Übergangsfrist bis Ende
September 2006 gewährt (act. G 5.1 /2). Im Bedarfsmeldeformular zuhanden der
Helsana vom 16. Oktober 2006 ermittelte der Krankenpflegeverein Gossau für die
Versicherte für die Zeit ab 16. September 2006 einen monatlichen Pflegebedarf von 20
Stunden. Am 23. Oktober 2006 erteilte Dr. med. A._, Allgemeine Medizin FMH, den
entsprechenden ärztlichen Auftrag (act. G 5.1 /3). Am 16. November 2006 eröffnete die
Helsana der Versicherten verfügungsweise, die Pflegeleistungen vom 16. September
bis 22. Oktober 2006 würden nicht vergütet, da die ärztliche Anordnung erst am 23.
Oktober 2003 unterzeichnet worden sei (act. G 5.1 /5). Die hiegegen erhobene
Einsprache (act. G 5.1 /6) wies die Helsana mit Einspracheentscheid vom 5. April 2007
ab.
B.
B.a Gegen diesen Entscheid liess die Versicherte durch X._ mit Eingabe vom 24.
April 2007 Beschwerde erheben mit den Anträgen, der Entscheid sei aufzuheben, und
für die Zeit vom 16. September bis 22. Oktober 2006 seien die Spitexleistungen durch
die Beschwerdegegnerin zu übernehmen; eventualiter seien diese Kosten der
Spitexorganisation Gossau in Rechnung zu stellen. Zur Begründung führte der
Rechtsvertreter aus, während mehrerer Jahre habe sich seine Mutter selber täglich
Spritzen gegen Altersdiabetes verabreicht - und damit der Beschwerdegegnerin
beträchtliche Kosten gespart, weil sie keine externe Hilfe beansprucht habe. Seit
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September 2005 würden Krankenschwestern der Spitexorganisation Gossau seine
Mutter täglich besuchen, um ihr Insulin zu spritzen, da aufgrund ihres Alters und ihrer
Vergesslichkeit anders die regelmässige Einnahme nicht sicherzustellen sei. Es bestehe
angesichts der Diagnose Alterzucker keine Aussicht, dass seine Mutter je wieder werde
auf diese Medikamente verzichten können, weshalb die halbjährliche Verschreibung
dieser Dienstleistung durch den Hausarzt eine rein formelle Angelegenheit darstelle. Die
Beschwerdegegnerin habe mit einem Schreiben an die Spitexorganisationen eine
Verschärfung ihrer Praxis in Bezug auf Leistungsverschreibungen angekündigt, von der
seine Mutter keine Kenntnis gehabt habe. Sie solle nun dafür aufkommen, dass die
hausärztliche Verschreibung nicht rechtzeitig erneuert worden sei. Die Kosten dieses
vermeidbaren Verfahrens würden den zur Diskussion stehenden Betrag von weniger als
Fr. 1'000.-- um ein Mehrfaches übersteigen. Es könne nicht sein, dass eine
gedächtnisschwache 86jährige Frau die Kosten dafür tragen solle, dass ihre
Krankenkasse und die Spitex sich wegen eines Arzttermins in den Haaren liegen
würden. Zum Eventualantrag: Im Schreiben vom 8. November (2006) habe die
Beschwerdegegnerin festgestellt, die nicht übernommenen Kosten gingen zu Lasten
der Spitexorganisation. Wenn dies zutreffe, dann solle die Beschwerdegegnerin diese
Kosten direkt dem Krankenpflegeverein Gossau in Rechnung stellen.
B.b In der Beschwerdeantwort vom 3. Juli 2007 beantragte die Beschwerdegegnerin
Abweisung der Beschwerde. Zur Begründung legte sie unter anderem dar, es stehe
fest, dass die strittigen Spitexleistungen nicht vorgängig ärztlich angeordnet worden
seien und daher keine Pflichtleistungen darstellen würden. Im Schreiben vom 27. Juni
2006 habe die Beschwerdegegnerin ausdrücklich festgehalten, dass rückwirkende
Anordnungen nach einer Übergangsfrist nicht mehr akzeptiert würden. Dem
Krankenpflegeverein Gossau hätte daher bekannt sein müssen, dass vorliegend keine
Pflichtleistung vorgelegen habe. Er wäre demgemäss verpflichtet gewesen, die
Beschwerdeführerin auf diese Tatsache hinzuweisen. Da er dies unterlassen habe,
dürfe er für seine Leistung keine Rechnung stellen.
B.c Mit Replik vom 13. Juli 2007 hielt der Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin an
seinem Standpunkt fest. Die Beschwerdegegnerin verzichtete auf eine Duplik.

Erwägungen:
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1.
1.1 Die Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung umfassen unter
anderem Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant, bei
Hausbesuchen, stationär, teilstationär oder in einem Pflegeheim durch Personen
durchgeführt werden, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin
Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 3 KVG). Gemäss Art. 33 Abs. 2 KVG
bezeichnet der Bundesrat unter anderem die nicht von Ärzten oder Ärztinnen oder von
Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen nach Art. 25 Abs. 2 KVG
näher. Gestützt auf Art. 33 Abs. 5 KVG hat der Bundesrat diese Aufgabe mit Art. 33 lit.
b KVV dem Eidgenössischen Departement des Innern (EDI) übertragen. Aufgrund
dieser Kompetenznorm hat das Departement in Art. 7 KLV den Leistungsbereich bei
Krankenpflege zu Hause, ambulant oder im Pflegeheim bestimmt. Nach Abs. 1 dieser
Norm übernimmt die Versicherung unter anderem die von Krankenschwestern oder
Krankenpflegern (Art. 49 KVV) oder Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu
Hause auf ärztliche Anordnung oder im ärztlichen Auftrag erbrachten Leistungen.
Gemäss Abs. 2 umfassen die Leistungen im Sinn von Abs. 1 Massnahmen der
Abklärung und Beratung (lit. a), der Untersuchung und Behandlung (lit. b) sowie der
Grundpflege (lit. c).
1.2 Grundlage für den Entschädigungsanspruch von Leistungen der
Krankenschwestern und Krankenpfleger oder der Organisationen der Krankenpflege
und Hilfe zu Hause bildet der ärztliche Auftrag oder die ärztliche Anordnung, welche
aufgrund der Bedarfsabklärung und der gemeinsamen Planung der notwendigen
Massnahmen näher zu umschreiben ist (Art. 8 Abs. 1 KLV). Die Bedarfsabklärung
umfasst die Beurteilung der Gesamtsituation des Patienten oder der Patientin sowie die
Abklärung des Umfeldes und des individuellen Pflege- und Hilfebedarfs (Art. 8 Abs. 2
KLV). Sie erfolgt aufgrund einheitlicher Kriterien. Das Ergebnis wird auf einem von den
Tarifpartnern geschaffenen Formular festgehalten, worin insbesondere der
voraussichtliche Zeitbedarf anzugeben ist (Art. 8 Abs. 3 KLV). Der ärztliche Auftrag oder
die ärztliche Anordnung sind zu befristen. Sie können bei Akutkranken für maximal drei
Monate und bei Langzeitpatienten oder -patientinnen für maximal sechs Monate erteilt
werden (Art. 8 Abs. 6 KLV). Der ärztliche Auftrag oder die ärztliche Anordnung können
wiederholt werden (Art. 8 Abs. 7 KLV).
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2.
2.1 Streitig ist vorliegend, ob die für die Beschwerdeführerin in der Zeit vom 16.
September bis 22. Oktober 2006 erbrachten Spitexleistungen durch die
Beschwerdegegnerin im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu
übernehmen sind. Alle nichtärztlichen Vorkehrungen von Medizinalpersonen nach Art.
25 Abs. 2 lit. a Ziffer 3 KVG bedürfen grundsätzlich einer vorgängigen ärztlichen
Anordnung. Nur der Arzt bzw. die Ärztin sollen diagnostische, therapeutische oder
pflegerische Anordnungen zulasten der sozialen Krankenversicherung treffen können.
In der spitalexternen Krankenpflege gelten besondere Anforderungen an die ärztliche
Anordnung (Art. 8 Abs. 1 und 4 KLV). Als verordnet kann eine Massnahme nur gelten,
wenn sie vor ihrer Durchführung angeordnet wurde. Anders als das alte Recht (vgl.
BGE 103 V 79, 82 = Pra 67 Nr. 87) verlangt das KVG keine vorgängige schriftliche
Anordnung, was indes tarifvertraglich vorgeschrieben sein kann. Der Beweis einer
vorgängigen ärztlichen Anordnung kann daher nachträglich noch aufgrund der
Eintragungen in der Patientenkarte oder anderer Beweismittel erbracht werden
(Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht,
Band XIV, Soziale Sicherheit, 2. A., Rz 340).
2.2 In der Einsprache machte der Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin geltend,
Anlass für die Leistungsablehnung sei die rein formale, zeitlich verspätete Verordnung
des ununterbrochen fortgesetzten Auftrages durch den Hausarzt. Angesichts der
gesamten Umstände erscheine der Entscheid, die bisher standardmässig
übernommenen Kosten für die Zeit zwischen Ablauf des alten Zeugnisses und dem
Datum der Bestätigung nicht zu bezahlen, als unverhältnismässig. Im Schreiben vom
27. Juni 2006 habe die Beschwerdegegnerin festgehalten, dass für die neuerliche
Unterzeichnung einer Verordnung eine tolerierbare Frist von 4 Wochen gewährt werde,
falls es sich um einen fortgesetzten Auftrag handle. Diese Situation sei bei der
Beschwerdeführerin gegeben, so dass noch zwei Wochen zwischen
Verordnungstermin und Fortsetzung der Dienstleistung "fehlen" würden. Diese
Verspätung sei darauf zurückzuführen, dass der Hausarzt bei der Anmeldung durch die
Spitex vor seinen Ferien keinen Termin mehr gefunden habe und seine Ferien die
Anordnung zusätzlich verspätet hätten (act. G 1.3). Im Schreiben vom 27. Juni 2006 an
den Spitexverband St. Gallen hatte die Beschwerdegegnerin unter anderem
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festgehalten, bei Verordnungsverlängerungen werde eine Toleranzfrist von ca. 4
Wochen gewährt (act. G 5.1 /2). Die Beschwerdegegnerin stellt sich diesbezüglich auf
den Standpunkt, eine Toleranzfrist sei nur solange zulässig, als sie die
Übermittlungszeit der ärztlichen Verordnung an die Krankenversicherung
berücksichtige, was wenigen Tagen entspreche. Demgemäss sei weder eine
Toleranzfrist von 4 noch von 6 Wochen zulässig. Aus der fälschlicherweise
eingeräumten Toleranzfrist könne die Beschwerdeführerin nichts für sich ableiten, weil
kein Anspruch auf Gleichbehandlung im Unrecht bestehe (Einspracheentscheid vom 5.
April 2007 S. 3).
Wenn - wie die Beschwerdeführerin geltend machen lässt und von der
Beschwerdegegnerin nicht bestritten wurde - es zutrifft, dass vorliegend von einer
Verlängerung der ärztlichen Anordnung von Spitexhilfe auszugehen ist, so durfte der
Spitexverband St. Gallen auf die erwähnten Darlegungen im Schreiben vom 27. Juni
2006 grundsätzlich vertrauen und konnte sich im Kontakt mit seinen Kunden - und
damit der Beschwerdeführerin - entsprechend danach ausrichten. Welche
Schlussfolgerungen hieraus zu ziehen sind, kann jedoch offen bleiben. Denn wie
dargelegt kann - und dies erscheint hier entscheidend - der Beweis einer vorgängigen
ärztlichen Anordnung nachträglich noch aufgrund der Eintragungen in der
Patientenkarte oder mit anderen Beweismitteln erbracht werden, zumal die
Beschwerdegegnerin zu Recht nicht behauptet, die vorgängige schriftliche Anordnung
sei tarifvertraglich vereinbart worden. Der von ihr in der Verfügung vom 16. November
2006 in diesem Zusammenhang angeführte Gerichtsentscheid (BGE 103 V 79 S. 80)
bezieht sich auf das alte, hier nicht anwendbare Recht (Art. 12 Abs. 2 Ziffer 1 lit. b
KUVG), welches eine vorgängige schriftliche Anordnung verlangte. Die
Beschwerdeführerin liess wie erwähnt in der Einsprache ausführen, die hausärztliche
Verordnung der Verlängerung der Spitexhilfe zuhanden der Beschwerdegegnerin sei -
bei unverändertem medizinischem Sachverhalt - einzig wegen der Ferienabwesenheit
des Arztes verspätet erfolgt. Die Beschwerdegegnerin ging diesen Einwänden im
Einspracheverfahren nicht nach. Es stand daher auch nicht fest, ob der
Krankenpflegeverein Gossau - wie die Beschwerdegegnerin geltend macht
(Einspracheentscheid S. 3; act. G 5 S. 4) - verpflichtet gewesen wäre, die
Beschwerdeführerin darauf hinzuweisen, dass (wegen nicht vorgängiger ärztlicher
Anordnung) keine Pflichtleistung vorlag und bei Unterlassen dieses Hinweises keine
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Rechnung gestellt werden könne. Die Abklärungen wird die Beschwerdegegnerin noch
nachzuholen und bei Dr. med. A._ entsprechende Auskünfte einzuholen haben. Sollte
sich dabei ergeben, dass die Verspätung der schriftlichen Anordnung zuhanden der
Beschwerdegegnerin ihre Ursache einzig in der Ferienabwesenheit des Arztes hatte
und die (vor dem 16. September 2006 erfolgten) Eintragungen in der Patientenakte der
Beschwerdeführerin klar auf die Notwendigkeit der Weiterführung der Spitexhilfe
schliessen lassen - wofür die geschilderte Pathologie bei der Beschwerdeführerin doch
mit einiger Wahrscheinlichkeit spricht -, so wäre von einer vorgängigen Anordnung im
erwähnten Sinn auszugehen.
3.
Im Sinn der vorstehenden Erwägungen ist die Beschwerde in dem Sinn gutzuheissen,
dass der Einspracheentscheid vom 5. April 2007 aufzuheben und die Sache an die
Beschwerdegegnerin zur Durchführung von weiteren Abklärungen und zu neuer
Verfügung zurückzuweisen ist. Gerichtskosten sind keine zu erheben (Art. 61 lit. a
ATSG).
Demgemäss hat das Versicherungsgericht
im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 53 GerG