Decision ID: 23c40b15-de9c-5dc5-aaa0-2a9db031377c
Year: 2017
Language: it
Court: TI_TCAS
Chamber: TI_TCAS_001
Canton: TI
Region: Ticino
Law Area: social_law

ritenuto,
in fatto
1.1. In data 7 maggio 2013, RI 1, dipendente della _ di _ (con un
pensum
del 50%) in qualità di aiuto venditrice e, perciò, assicurata d’obbligo contro gli infortuni presso l’CO 1, è rimasta vittima di un trauma contusivo alla spalla sinistra mentre stava scaricando delle casse da una paletta.
L’esame di artro-RMN dell’11 settembre 2013 ha evidenziato, segnatamente, un’importante tendinosi del sovraspinato con lesione parziale verso omerale (doc. 39).
Il caso è stato assunto dall’istituto assicuratore, il quale ha regolarmente corrisposto le prestazioni di legge.
Nel corso del mese di gennaio 2014, l’assicurata è stata sottoposta a un intervento artroscopico con ricostruzione dei tendini sottoscapolare e sovraspinato, acromioplastica e tenotomia del capolungo del bicipite della spalla sinistra (cfr. doc. 63).
1.2. Il 13 gennaio 2015, l’assicurata è rimasta vittima di un secondo evento infortunistico: scendendo la scala esterna di casa, è scivolata e ha contuso la parte sinistra del corpo, dal piede alla spalla (cfr. doc. 162).
1.3. In data 3 febbraio 2016 ha avuto luogo un’ulteriore artroscopia con prelievi bioptici e artrolisi con dosata decompressione sottoacromiale della spalla sinistra (cfr. doc. 222).
1.4. Alla chiusura del caso, con decisione formale del 15 settembre 2016, l’CO 1 ha posto l’assicurata al beneficio di una rendita d’invalidità dell’11% a contare dal 1° settembre 2016 e di un’indennità per menomazione all’integrità (IMI) del 15% (cfr. doc. 281).
A seguito dell’opposizione interposta dal RA 1 per conto dell’assicurata (cfr. doc. 290 e doc. 297), in data 24 novembre 2016, l’amministrazione ha confermato il contenuto della sua prima decisione (cfr. doc. 300).
1.5. Con tempestivo ricorso del 5 gennaio 2017, RI 1, sempre rappresentata dall’RA 1, ha chiesto,
in via principale
, il rinvio degli atti all’assicuratore convenuto per complemento istruttorio e,
in via subordinata
, che venga confermata l’incapacità lavorativa del 50% in attività leggera e ricalcolato il grado di rendita in suo favore, argomentando in particolare quanto segue:
"
(...) In data 13 dicembre 2016, il Dr. _ riferisce dei risultati di un’ecografia dinamica della spalla sx dalla quale si evince una tendinosi del sovraspinato e del biceps C.L, capsulite retrattile ed alterazioni cicatrizziali a livello della borsa sottoacromiale con funzionalità ridotta.
Dal profilo clinico sia per quanto riguarda l’infortunio alla spalla sx del 7 maggio 2013 (...), sia, a dire del dr. _, anche alla luce delle possibili conseguenze post infortunistiche dell’infortunio del 13 gennaio 2015 (...) sarebbe necessaria una nuova valutazione della situazione clinica dell’assicurata, in particolare eseguendo un ulteriore artro TAC così come indicato dal dr. _ (Doc. B, C, D, E).
In ogni qual modo, le nuove indagini effettuate già oggettivano uno stato clinico diverso da quello ritenuto dalla CO 1 che merita di essere rivalutato, chiediamo dunque che venga dato il mandato alla CO 1 di svolgere una nuova Artro TAC e che in seguito venga rivalutata la capacità lavorativa residua e le limitazioni funzionali dell’assicurata alla luce delle nuove risultanze oggettive e di una più accurata valutazione della funzionalità, eventualmente anche tenendo conto di possibili postumi infortunistici legati all’infortunio del 13 gennaio 2015.” (doc. I, p. 5)
1.6. L’CO 1, in risposta, ha postulato che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. doc. III).
1.7. Il 9 marzo 2017, l’assicurata ha prodotto ulteriore documentazione medica e si è in sostanza riconfermata nelle proprie allegazioni e conclusioni (doc. X + allegati).
L’istituto assicuratore ha preso posizione in proposito il 23 marzo 2017, producendo un apprezzamento, datata 20 marzo 2017, del dott. _ (doc. XII + allegato).
1.8. Nel corso del mese di maggio 2017, l’insorgente ha versato agli atti una nuova certificazione del dott. _ e il rapporto relativo all’artro-RMN della spalla sinistra effettuata il 27 aprile 2017 (doc. XVIII + allegati).
L’amministrazione si è espressa in proposito in data 1° giugno 2017 (doc. XX).
1.9. Il 7 giugno 2017, questa Corte ha interpellato il medico _ dell’CO 1, il quale è stato invitato a pronunciarsi sugli esiti dell’artro-RMN della spalla sinistra del 27 aprile 2017 (doc. XXII).
La risposta del dott. _ è pervenuta il 14 giugno 2017 (allegato al doc. XXIII).
L’assicuratore convenuto ha formulato le proprie osservazioni il 22 giugno 2017 (cfr. doc. XXVI), mentre la ricorrente lo ha fatto in data 14 luglio 2017 (doc. XXIX + allegati).
Il 22 agosto 2017, l’istituto assicuratore ha versato agli atti un ulteriore apprezzamento del proprio medico fiduciario (cfr. doc. XXXII + allegato).
La relativa presa di posizione dell’assicurata è datata 13 settembre 2017 (doc. XXXVI).

in diritto
2.1. Nella concreta evenienza, l’oggetto della lite è circoscritto all’entità della rendita d’invalidità spettante a RI 1, a dipendenza degli infortuni assicurati.
2.2. Giusta l'art. 18 cpv. 1 LAINF, l'assicurato invalido (art. 8 LPGA) almeno al 10 per cento a seguito d'infortunio ha diritto alla rendita di invalidità.
Secondo l'art. 8 cpv. 1 LPGA, è considerata invalidità l'incapacità al guadagno totale o parziale presumibilmente permanente o di lunga durata.
Il TFA, in una sentenza U 192/03 del 22 giugno 2004, pubblicata in RAMI 2004 U 529, p. 572ss., ha rilevato che l'art. 18 LAINF rinvia direttamente all'art. 8 LPGA; l'art. 8 cpv. 1 LPGA, a sua volta, corrisponde al previgente art. 18 cpv. 2 prima frase LAINF, motivo per il quale occorre concludere che non vi sono stati cambiamenti di rilievo in seguito all'introduzione della LPGA.
Da parte sua, l'art. 16 LPGA prevede, che per valutare il grado d’invalidità, il reddito che l’assicurato invalido potrebbe conseguire esercitando l’attività ragionevolmente esigibile da lui dopo la cura medica e l’eventuale esecuzione di provvedimenti d’integrazione, tenuto conto di una situazione equilibrata del mercato del lavoro, è confrontato con il reddito che egli avrebbe potuto ottenere se non fosse diventato invalido.
L'Alta Corte, nella
sentenza U 192/03 del 22 giugno 2004, citata in precedenza, ha rilevato che anche l'art. 16 LPGA non ha modificato la valutazione del grado di invalidità dell'assicurato previsto dai previgenti art. 28 cpv. 2 LAI e art. 18 cpv. 2 seconda frase LAINF.
Nella stessa pronuncia la nostra Massima Istanza ha quindi concluso che in ambito LAINF la giurisprudenza relativa ai concetti di inabilità lavorativa, inabilità al guadagno e invalidità continua a mantenere la sua validità anche in seguito all'introduzione della LPGA.
Su questi aspetti si veda pure la DTF 130 V 343.
Due sono, dunque, di norma gli elementi costitutivi dell'invalidità:
1. il danno alla salute fisica o psichica (fattore medico)
2. la diminuzione della capacità di guadagno (fattore economico).
Tra il danno alla salute e l'incapacità di guadagno deve inoltre intercorrere un nesso causale adeguato (fattore causale).
Nell'assicurazione obbligatoria contro gli infortuni deve esserci inoltre un nesso causale, naturale ed adeguato, tra il danno alla salute e l'infortunio.
2.3. L'invalidità, concetto essenzialmente economico, si misura in base alla riduzione della capacità di guadagno e non secondo il grado di menomazione dello stato di salute.
D'altro canto, poiché l'incapacità di guadagno importa unicamente nella misura in cui dipende da un danno alla salute, la determinazione dell'invalidità presuppone preliminarmente adeguati accertamenti medici che rilevino il danno in questione.
Spetta al medico fornire una precisa descrizione dello stato di salute dell'assicurato e di tracciare un esatto quadro degli impedimenti che egli incontra nell'esplicare determinate funzioni.
Il medico indicherà per prima cosa se l'assicurato può ancora svolgere la sua professione, precisando quali sono le controindicazioni in quell'attività e in altre analoghe.
Egli valuterà finalmente il grado dell'incapacità lavorativa che gli impedimenti provocano sia nella professione attuale sia nelle altre relativamente confacenti (cfr., su questi aspetti, la
STFA I 871/02 del 20 aprile 2004 e
la
STFA I 162/01 del 18 marzo 2002).
L'invalidità, proprio perché concetto essenzialmente economico, si misura raffrontando il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto invalido con quello che egli può tuttora o potrebbe realizzare, benché invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente esigibili, in un mercato del lavoro equilibrato, dopo l'adozione di eventuali provvedimenti integrativi (cfr. art. 16 LPGA).
I due redditi da porre a raffronto sono necessariamente ipotetici. L'ipotesi deve però poggiare su solide basi, avere un fondamento oggettivo.
La giurisprudenza federale ha, più volte, confermato il principio che, nella determinazione dell'invalidità, non c'è la possibilità di fondarsi su una valutazione medico-teorica del danno alla salute dovuto all'infortunio e che occorre, sempre, basarsi sulle conseguenze economiche di tale danno.
Il TFA ha avuto modo di confermare che alla perdita di guadagno effettiva in un rapporto di lavoro stabile si può far capo solo eccezionalmente, se l'assicurato può esaurire pienamente presso la ditta in cui da lungo tempo lavora tutta la sua residua capacità lavorativa (STFA U 25/94 del 30 giugno 1994).
La perdita di guadagno effettiva può corrispondere alla perdita di guadagno computabile soltanto se - le condizioni sono cumulative - ogni riferimento al mercato del lavoro in generale, tenuto conto dei rapporti di lavoro particolarmente stabili, si avvera praticamente inutile, se l'assicurato esercita un'attività ragionevolmente esigibile nella quale si deve considerare che sfrutti al massimo la sua capacità di lavoro residua e se il reddito corrisponde ad una prestazione di lavoro e non a un salario sociale (RAMI 1991 U 130, p. 270ss. consid. 4a; conferma di giurisprudenza).
Le ragioni, inerenti l'azienda, che rendono impossibile l'utilizzazione ottimale della rimanente capacità di produzione, devono essere considerate soltanto se, sul mercato del lavoro generale, non esiste una possibilità d'impiego, esigibile dall'assicurato, che gli permetterebbe di valorizzare meglio la propria residua capacità di lavoro (RAMI 1991 succitata, consid. 4d).
I. Termine:
reddito da invalido
La misura dell'attività che si può ragionevolmente esigere dall'invalido va valutata in funzione del danno alla salute, avuto riguardo alle circostanze personali come l'età, le attitudini psico-fisiche, l'istruzione, la formazione professionale.
Secondo la giurisprudenza, per la fissazione dei redditi ipotetici, non vanno considerate circostanze che non riguardano l'invalidità vera e propria. Particolarità quali formazione professionale o conoscenza linguistiche carenti hanno, in quest'ambito, rilevanza se sono causa di un reddito inferiore alla media. In tal caso, esse vanno o considerate nella determinazione dei due redditi da porre a confronto o non considerati affatto (RAMI 1993 U 168, p. 97ss., consid. 5a, b).
Nel valutare la possibilità di sfruttare la residua capacità lavorativa e tradurla in capacità di guadagno non si terrà conto di difficoltà contingenti del mercato del lavoro ma ci si collocherà nell'ipotesi di un mercato equilibrato, nella situazione, cioè, in cui offerta e domanda sostanzialmente si controbilancino (cfr. RAMI 1994 U 187, p. 90 consid. 2b; DTF 115 V 133; STFA del 30 giugno 1994 succitata).
Specifica dell'assicurazione obbligatoria contro gli infortuni è la norma di cui all'art. 28 cpv. 4 OAINF:
"
Se a causa della sua età l'assicurato non riprende più un'attività lucrativa dopo l'infortunio o se la diminuzione della capacità di guadagno è essenzialmente dovuta alla sua età avanzata, sono determinanti per valutare il grado d'invalidità i redditi che potrebbe eseguire un assicurato di mezza età vittima di un danno alla salute della stessa gravità."
II. Termine:
reddito conseguibile senza invalidità
:
Nel determinare il reddito conseguibile senza invalidità ci si baserà per quanto possibile sulla situazione antecedente l'infortunio. Se ne ipotizzerà l'evoluzione futura partendo dall'assunto che senza di esso la situazione si sarebbe mantenuta sostanzialmente stabile (cfr. STFA del 15 dicembre 1992 nella causa G.I.M.). Ci si discosterà da questa proiezione solo se le premesse per modifiche di qualche rilievo sono già date al momento dell'infortunio o se particolari circostanze ne rendono il verificarsi altamente probabile (cfr. RAMI 1993 U 168, p. 97ss., consid. 5b; 4a, b).
Il grado di invalidità corrisponde alla differenza, espressa in percentuale, tra il reddito ipotetico conseguibile senza invalidità e quello, non meno ipotetico, conseguibile da invalido
.
2.4. Nella concreta evenienza, l’assicuratore LAINF convenuto ha assegnato all’assicurata una rendita d’invalidità dell’11% a contare dal 1° settembre 2016, facendo essenzialmente capo, per quanto riguarda l’esigibilità lavorativa, alla relativa valutazione espressa dal medico _ a margine della visita di chiusura del 25 luglio 2016 (cfr. doc. 300, p. 5 s.).
In quell’occasione, dopo aver definito stabilizzate le condizioni di salute infortunistiche (“Da ulteriori provvedimenti medici non vi è da attendere un netto sostanziale miglioramento.”), il dott. _, spec. FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia, ha così descritto l’esigibilità lavorativa dell’assicurata:
"
(...) L’assicurata può molto spesso sollevare pesi leggeri fino a 5 kg fino all’altezza dei fianchi. Talvolta pesi fino a 10 kg ma mai più pesi superiori ai 10 kg. L’assicurata può molto spesso sollevare anche oltre l’altezza del petto pesi fino a 5 kg ma mai superiori ai 5 kg. Molto spesso può effettuare lavori leggeri di precisione. Talvolta lavori medi ma mai più lavori pesanti o molto pesanti. Molto spesso può effettuare lavori che comportano la rotazione della mano. Non può mai più fare lavori sopra la testa. Molto spesso può fare la rotazione del busto, mantenere la posizione seduta e inclinata in avanti così come quella in piedi inclinata in avanti. Molto spesso può mantenere la posizione inginocchiata e con ginocchia in flessione. Nessuna limitazione per quanto riguarda la posizione seduta e in piedi. Nessuna limitazione per quanto riguarda gli spostamenti, tranne salire e scendere le scale a pioli che può essere effettuato soltanto talvolta.
L’uso delle mani può essere utilizzato molto spesso.
Nessun problema per quanto riguarda l’equilibrio.” (doc. 262, p. 5)
Dalle carte processuali emerge inoltre che, nel corso del mese di ottobre 2016, l’assicurata ha privatamente consultato il chirurgo ortopedico dott. _, il quale ha consigliato l’esecuzione di un’artro-TAC della spalla sinistra per verificare il sospetto di una lesione della cuffia dei rotatori. Per quanto riguarda la capacità lavorativa, egli ha ritenuto adeguata un’inabilità del 50% nella professione di cassiera presso la _ di _ (cfr. doc. 295).
Chiamato a prendere posizione sul contenuto del rapporto del dott. _, con apprezzamento del 21 novembre 2016, il medico di _ ha segnatamente espresso le seguenti considerazioni:
"
(...) Il rapporto del dott. med. _ non apporta nessuna valutazione oggettiva che si discosta dalla mia valutazione clinica al momento della chiusura del 25.07.2016.
È onere dell’assicurata di dimostrare un netto e sostanziale peggioramento oggettivabile rispetto alla visita di chiusura. Un’artro-TAC quindi ritengo debba essere assunta dalla rispettiva cassa malati. Del resto trovo abbastanza strano il fatto che dapprima l’assicurata si rivolge al dott. med. _ per cercare un aiuto nel migliorare l’attuale situazione, d’altra parte si dichiara molto timorosa nell’affrontare un ulteriore percorso terapeutico peraltro non chirurgico come proposto dal dott. med. _ e l’assicurata si riserva quindi di consultarsi con i famigliari.” (doc. 299, p. 2)
Unitamente alla propria impugnativa, l’insorgente ha prodotto ulteriore documentazione medica.
L’esame di RMN cervicale del 16 novembre 2016 ha evidenziato la presenza di una lieve antero-listesi di C3 su C4 su base degenerativa per grave faccettopatia a destra, come pure di una stenosi multifattoriale del neuroforame destro con possibile conflitto sulla radice di C4 a destra (cfr. doc. 305).
Questo invece il tenore del referto 13 dicembre 2016 del dott. _, spec. FMH in reumatologia:
"
(...) L’ecografia [della spalla sinistra, n.d.r.] eseguita il giorno successivo mostra tendinosi del sovraspinato e del bicipite, capsulite retrattile ed alterazioni cicatriziali della BSAD con ridotta funzionalità.
In questo quadro non può essere sganciato dall’intervento precedente che è stato effettuato in regime LAINF e quindi deve ancora essere ascritto a LAINF, il paziente può giovarsi di una terapia infiltrativa con ozono, mobilizzazione e fisioterapia intensiva e eventualmente anche blocco del sovraspinato (in terapia del dolore, da anestesista) con mobilizzazione successiva.
A mio giudizio questo deve essere il procedimento anche per evitare ulteriori peggioramenti.” (doc. 306)
Agli atti figura il referto afferente all’ecografia dinamica della spalla sinistra a cui ha fatto accenno il dott. _, dal quale risulta che RI 1 è portatrice di una tendinosi del sovraspinato e del capolungo del bicipite, di una capsulite retrattile e d’alterazioni cicatriziali a livello della borsa sottoacromiale (cfr. doc. F 1).
Con apprezzamento del 20 marzo 2017, il medico fiduciario dell’amministrazione ha criticamente commentato il contenuto delle certificazioni agli atti dello specialista consultato dalla ricorrente. In particolare, egli si è espresso nei seguenti termini:
"
(...) devo qui sostenere che in occasione della mia valutazione di esigibilità sostenevo che la paziente poteva sollevare pesi fino a 5 kg frequentemente. Poteva sollevare con limitazioni pesi fino a 10 kg e fino all’altezza dei fianchi. Poteva sollevare oltre il livello del petto pesi fino a 5 kg frequentemente ma mai più pesi oltre i 5 kg. Si tratta di un’esigibilità quindi molto ridotta che non necessita di particolari prove dinamiche effettive. La valutazione funzionale con pesi effettivi viene riservata a quei casi in cui si sospetti e si verifichi una importante discrepanza tra i reperti oggettivi e i disturbi accusati dall’assicurata. (...).
Nel caso specifico essendo la limitazione funzionale da me espressa molto ridotta, non ritenevo necessario sottoporre l’assicurata ad un esame EFL a _. La ecografia dinamica della spalla eseguita dal dott. med. _ ha evidenziato uno stato aderenziale, cicatriziale ma nessun segno per una nuova rottura della cuffia ciò che conferma anche l’ipotesi espressa dal dott. med. _. I dati emersi dalla ecografia dinamica del dott. med. _ quindi non aggiungono nessuna novità a quanto non si sapesse già in precedenza.
Per quanto riguarda la problematica della colonna cervicale preciso qui che sia a seguito dell’infortunio del 2013 che dell’infortunio del 2015 non emerge che la colonna cervicale sia stata mai coinvolta nell’infortunio. (...).
Tali indagini [radiografia e RMN cervicale, n.d.r.] hanno escluso una patologia di origine post-traumatica in relazione agli infortuni sopradescritti. Per quanto riguarda l’eventuale esame elettroneuromiografico con visita neurologica proposta dal dott. med. _ ritengo che questa non vada a carico della CO 1 in quanto mai in nessun rapporto dal 2013 a oggi è stata verificata una patologia di origine neurologica conseguente all’infortunio. Tale indagine servirebbe quindi a modificare e accertare una problematica complessiva della radice C4 come dalla risonanza magnetica della colonna cervicale non concernente i problemi post-infortunistici.
(...).
Più sotto si legge che l’esame obbiettivo della spalla sinistra presenza scrosci e scatti con limitazione funzionale determinata più dalla astenia che dal dolore. Questa mancanza di forza condiziona una limitazione funzionale soggettiva mentre la mobilizzazione passiva non mostra questi limiti. Trattandosi di una capsulite adesiva retrattile non si capisce come mai la mobilizzazione passiva non mostra delle limitazioni funzionali, del resto lo stesso dott. med. _ sostiene che la mancanza di forza condiziona una limitazione funzionale soggettiva ciò significa che neppure il dott. med. _ riesce a oggettivare la mancanza della forza.” (doc. XII 1, p. 3 s.)
Qui di seguito la replica del dott. _, contenuta nel suo rapporto del 5 aprile 2017:
"
(...) anche in base a questo apprezzamento risulta che la valutazione del porto dei pesi non è stata fatta ma sicuramente in base all’esame clinico i pesi sopportabili presupposti da dr. _ risultano utopici.
Oltretutto dall’ecografia risulta anche una cicatrice ed una capsulite retrattile, e la cicatrice deriva di solito da un evento lesionale. Si allega l’ecografia della spalla che oggettivamente contraddice quanto sostenuto dal Dr. _; (...).
Allo scopo era anche stata richiesta una visita neurologica con esame elettromiografico per compendiare questa valutazione anche dal punto di vista neurologico ma questa non è stata fatta. Pertanto, per una corretta valutazione, a mio giudizio, è necessario che venga verificato anche il versante neurologico e che si pongano dei limiti ponderali ben precisi, questi vengano valutati in maniera idonea e non in maniera presuntiva visto che da questa valutazione dipende il futuro economico della paziente e il suo destino professionale.” (allegato al doc. XVIII)
In corso di causa, il TCA ha chiesto al dott. _ di esaminare il referto relativo all’artro-RMN della spalla sinistra eseguita nel frattempo (il 27 aprile 2017) e di comunicare se dal medesimo emergono elementi suscettibili di modificare la sua valutazione dell’esigibilità lavorativa (doc. XXII).
Questa la risposta fornita dal medico _ dell’CO 1 il 12 giugno 2017:
"
(...) La artro-RM eseguita in data 27.04.2017 ha evidenziato una lesione parziale borsale del sovraspinato. Queste lesioni sulla superficie borsale e non intra-articolari sono dovute ad un problema di attrito sotto-acromiale e non di origine post-traumatica.
Per quanto riguarda questa rottura parziale alla inserzione del sottoscapolare non è stata evidenziata durante l’artroscopia eseguita dal prof. dott. med. _ in data 03.02.2016 che ha visionato la cuffia rotatoria sia dal punto di vista intra-articolare che dal punto di vista extra-articolare.
Durante tale intervento la cuffia era stata giudicata completamente intatta. Questa eventuale lesione parziale del sottoscapolare è quindi non in relazione causale con l’infortunio in causa, del resto di questa situazione post-traumatica non risolta è stata debitamente tenuta in considerazione nella mia visita di chiusura del 25.07.2016 dove ponevo delle evidenti limitazioni nel sollevamento di pesi oltre i 5 kg nei lavori sopra l’orizzontale e per attività più gravose.” (doc. XXIII)
Da parte sua, il dott. _ ha osservato in particolare quanto segue:
"
(...) Come già indicato in precedenza, un intervento chirurgico alla spalla che ha comportato, tra l’altro, una capsulotomia circonferenziale che incide sulla risalita della testa omerale, intervento proposto per una sinovialite residua in una cuffia dei rotatori definita dal perito CO 1 “integra”, dato riferito però al rapporto del Prof. _ dell’anno prima, non può non aver modificato direzionalmente l’evoluzione del degrado di tale spalla che, oltretutto, è vittima di due ulteriori infortuni di cui l’ultimo in data 14.3.2017. Pertanto i postumi chirurgici hanno indotto una modifica direzionale dell’eventuale patologia degenerativa che colpisce chi invecchia. In base a questi dati e agli ulteriori esami, l’apprezzamento che risulta fondato su un rapporto antecedente di un anno, (quello del Professor _), risulta obsoleto e superato.” (allegato al doc. XXIX)
Infine, in data 21 agosto 2017, il chirurgo ortopedico dott. _ ha ancora formulato alcune osservazioni in merito a quanto sostenuto dal reumatologo consultato dall’assicurata:
"
(...) Tengo subito a precisare che per quanto riguarda il peggioramento direzionale non ho nulla da obbiettare a quanto sostenuto dal dott. med. _. Anche ammesso che vi fosse stata una patologia degenerativa preesistente all’infortunio del 2013 i successivi interventi ne hanno sicuramente cambiato direzionalmente l’evoluzione.
Per quanto riguarda inoltre la valutazione della mia esigibilità tengo a precisare che questa esigibilità è stata da me redatta in base all’esame clinico da me effettuato all’assicurata in data 25.07.2016 in occasione della visita di chiusura. La valutazione del prof. _ intraoperatoria per quanto riguarda l’integrità della cuffia rotatoria non ha assolutamente influito sulla mia decisione per quanto riguarda l’esigibilità. Esigibilità che tiene conto dello stato critico della spalla sinistra dell’assicurata con un’importante limitazione funzionale. (...)” (allegato al doc. XXXII)
2.5. Secondo la giurisprudenza, il giudice delle assicurazioni sociali è tenuto a vagliare oggettivamente tutti i mezzi di prova, a prescindere dalla loro provenienza, e a decidere se la documentazione a disposizione permette di rendere un giudizio corretto sull'oggetto della lite. Qualora i referti medici fossero contradditori fra loro, non gli è consentito di liquidare il caso senza valutare l'insieme delle prove e senza indicare le ragioni per le quali si fonda su un parere piuttosto che su un altro (DTF 125 V 352). Determinante è, del resto, che il rapporto sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160ss, consid. 1c e riferimenti).
L'elemento rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10, p. 33ss. e RAMI 1999 U 356, p. 572)
, la Corte federale ha stabilito che ai rapporti allestiti da
medici alle dipendenze di un'assicurazione
deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti,
compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Per quel che riguarda le
perizie allestite da
specialisti esterni all'amministrazione
, il TFA ha pure loro riconosciuto pieno valore probante, fintantoché non vi sono degli indizi concreti che facciano dubitare della loro attendibilità (cfr. STFA U 168/02 del 10 luglio 2003; DTF 125 V 353, consid. 3b/bb).
In una sentenza 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze dell’amministrazione, a condizione che non sussista alcun dubbio a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.
2.6.
Chiamato a pronunciarsi
nella concreta evenienza
, tutto ben considerato, il TCA ritiene di poter validamente far capo alla valutazione dell’esigibilità lavorativa espressa dal medico di _, specialista proprio nella materia che qui interessa, a margine della visita di chiusura del
25 luglio 2016 (cfr. doc. 300), senza che si riveli necessario procedere a ulteriori atti istruttori, ragione per la quale, tenuto conto del solo danno infortunistico, la ricorrente va ritenuta totalmente abile in attività leggere dal profilo del sollevamento/trasporto di pesi e della manipolazione di attrezzi, che non implicano l’utilizzo degli arti superiori al di sopra del piano orizzontale.
Del resto, gli impedimenti funzionali che presenta l’insorgente, sono quelli che si riscontrano, usualmente, in assicurati che hanno subito danni alle spalle: in sostanza, si tratta dell'impossibilità di sollevare, rispettivamente, trasportare pesi anche solo relativamente importanti nonché d'ingaggiare l'arto superiore interessato in mansioni da eseguire al di sopra dell'orizzontale (cfr., fra le tante, STCA 35.1998.63 del 23 novembre 1998 e 35.1998.117 del 29 luglio 1999, confermata dal TFA con pronunzia U 296/99 del 3 gennaio 2000).
La valutazione dell’esigibilità lavorativa del medico _, risulta plausibile anche alla luce dei precedenti giurisprudenziali riportati qui di seguito, riguardanti assicurati che hanno lamentato limitazioni nell’utilizzo degli arti superiori.
Ad esempio, in una sentenza inedita del 12 novembre 1996 nella causa I., il TFA ha ritenuto realistica la possibilità di mettere a frutto la restante capacità lavorativa in attività alternative, trattandosi di un assicurato cinquantacinquenne che - a causa dei postumi infortunistici interessanti, in particolare, la spalla destra - era impedito nel sollevare pesi superiori ai 10 kg lungo tutto l'asse corporeo. La mobilità era ridotta di 2/3, certi movimenti non erano più possibili, come ad esempio, il sollevamento del braccio oltre i 60°, di modo che il braccio destro poteva unicamente servire come aiuto per il braccio
adominante
.
In una sentenza 35.1997.23 dell'11 settembre 2000 - integralmente confermata dal TFA con sentenza U 449/00 dell'8 maggio 2002 -, questo Tribunale ha dichiarato totalmente abile in attività sostitutive confacenti, specificatamente
in professioni nell'esercizio delle quali la mano sinistra, adominante, avesse funzione ausiliaria, un'operaia che, secondo l'avviso dei medici, presentava una mano sinistra infortunata praticamente inutilizzabile, fatta eccezione per delle prese a tre dita senza forza.
Il TFA è pervenuto alla medesima conclusione in una sentenza U 240/99 del 7 agosto 2001, parzialmente pubblicata in RAMI 2001 U 439, p. 347ss., concernente un assicurato di professione autista che, a causa dei disturbi e dei deficit funzionali all'estremità superiore destra, è stato dichiarato in grado di svolgere a tempo pieno lavori manuali molto leggeri, che non richiedono l'impiego di forza con la mano destra, e il sollevamento di pesi superiori ai 2 kg (e pertanto ritenuto praticamente monco di una mano).
In una sentenza 35.2002.88 del 14 aprile 2003 consid. 2.6., questa Corte ha giudicato completamente abile in attività leggere dal profilo dell'impegno fisico, comportanti in prevalenza dei compiti di sorveglianza, un assicurato che, a causa di un, citiamo: "importante deficit funzionale e ipotrofia muscolare all'emicinto scapolare destro. Flessione attiva 100°, abduzione 90° solo con il gomito flesso, rotazione interna solo fino all'altezza del trocantere. Ipersensibilità nella regione del deltoide in corrispondenza del territorio di innervazione del nervo ascellare", il medico di fiducia dell'assicuratore aveva ritenuto, citiamo: "... limitato nelle attività lavorative che richiedono l'ingaggio dell'arto superiore destro al di sopra della vita, scostato dal tronco, così come nei movimenti di rotazione. Limitato l'uso di utensili, rispettivamente, macchinari vibranti e contundenti. Trasporto di pesi possibile solo con il braccio pendente, sollevamento di pesi solo al massimo fino al di sotto della vita, tenendo l'arto superiore destro accostato al tronco.".
Nella STFA U 200/02 del 20 maggio 2003 consid. 2.2, riguardante un’assicurata, la quale, a causa di un infortunio professionale alla mano sinistra adominante, aveva subito l’amputazione del pollice, dell’indice e del medio, come pure una frattura pluriframmentaria della falange basale con instabilità a livello delle articolazioni interfalangee dell’anulare, divenendo praticamente monca di una mano, l’Alta Corte ha ammesso una piena capacità lavorativa dal profilo ortopedico.
In un giudizio I 27/06 e U 18/06 del 24 agosto 2006 consid. 5.2.3, il TFA ha considerato in grado di svolgere a tempo pieno semplici mansioni di sorveglianza, rispettivamente, di controllo, così come lavori in un chiosco nonché attività ausiliarie nel campo della gastronomia o in un magazzino, un assicurato, nato nel 1948, che soffriva di dolori cronici alla spalla destra con irradiazione al braccio destro, di un’importante rottura della cuffia dei rotatori a destra (con rottura completa del tendine dei muscoli sovra- e infraspinato, rottura parziale del tendine sottoscapolare e lussazione del tendine del bicipite), di un’artrosi dell’articolazione acromio-claveare e di una persistente pseudoparalisi del braccio destro (diagnosi differenziale: spalla congelata post-traumatica).
In una sentenza 8C_260/2011 del 25 luglio 2011, il TF ha dichiarato in grado di svolgere a tempo pieno attività lavorative leggere non bimanuali, un assicurato che presentava una paralisi, da parziale a completa, della muscolatura della spalla e del braccio destro dominante.
In una sentenza 35.2013.74 dell’8 settembre 2014 consid. 2.3.4., cresciuta incontestata in giudicato, questo Tribunale ha accertato l’esistenza di una piena abilità in attività lavorative adeguate, trattandosi di un assicurato che aveva subito l’amputazione dell’avambraccio destro nell’utilizzare una sega circolare.
Infine, in una sentenza 35.2017.10 del 22 giugno 2017, il TCA ha giudicato completamente abile al lavoro in attività sostitutive adeguate, un assicurato che presentava uno stato dopo contusione del dorso della mano destra con sviluppo di una malattia di Sudeck che aveva portato a esiti tragici in una situazione paragonabile a un amputato del braccio destro.
Questo Tribunale non ignora il tenore delle obiezioni sollevate dallo specialista privatamente consultato dall’assicurata (cfr.
supra
, consid. 2.4.), tuttavia le medesime non appaiono suscettibili di generare dei dubbi - nemmeno lievi - circa la fondatezza dell’apprezzamento enunciato dal medico di _ (la medesima conclusione s’impone peraltro anche per il referto 20 ottobre 2016 del dott. _ – doc. 295).
Da un lato, non può essere ignorato che, così come da lui stesso precisato (cfr. doc. XXIII e allegato al doc. XXXII), il dott. _ ha valutato l’esigibilità lavorativa in funzione di uno stato
non risolto
a livello della spalla sinistra (e le gravi limitazioni funzionali da lui descritte ne sono la dimostrazione).
Dall’altro, va ribadito che l’esigibilità lavorativa formulata dal medico di _ rientra perfettamente nella casistica di coloro che hanno riportato dei danni agli arti superiori.
Va inoltre rilevato che il concetto d’invalidità è riferito a un mercato del lavoro equilibrato, nozione quest’ultima teorica e astratta implicante, da una parte, un certo equilibrio tra offerta e domanda di manodopera e, dall’altra,
un mercato del lavoro strutturato in modo tale da offrire una gamma di posti di lavoro diversificati
(cfr. DTF 110 V 273 e
Jean-Maurice Frésard/Margit Moser-Szeless,
in
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Soziale Sicherheit, 2a edizione, n. 170 p. 899).
Il mercato del lavoro accessibile ai lavoratori non qualificati è in generale limitato a dei lavori di manodopera o ad altre attività fisiche (RCC 1989 p. 331 consid. 4a). Tuttavia, nell'industria e nell'artigianato, le attività fisicamente pesanti vengono eseguite sempre più spesso tramite delle macchine, motivo per cui aumentano le
attività di controllo e sorveglianza
che possono essere svolte da
personale non qualificato o semi qualificato
(SVR 2002
UV Nr. 15 p. 49 consid. 3b; RCC 1991 p. 332 consid. 3b; STF 8C_709/2008 del 3 aprile 2009 consid. 2.3.).
In una sentenza 8C_971/2008 del 23 marzo 2009, l’Alta Corte ha ribadito che anche per gli
assicurati funzionalmente monchi di un braccio
, esiste un mercato del lavoro sufficientemente ampio:
"
Wie die Rechtsprechung wiederholt bestätigt hat, gibt es auf einem ausgeglichenen Arbeitsmarkt genügend realistische Betätigungsmöglichkeiten für Personen, welche funktionell als Einarmige zu betrachten sind und überdies nur noch leichte Arbeit verrichten können. Längst nicht alle im Arbeitsprozess im weitesten Sinne notwendigen Aufgaben und Funktionen im Rahmen der Überwachung und Prüfung werden durch Computer und automatische Maschinen ausgeführt. Abgesehen davon müssen solche Geräte auch bedient und ihr Einsatz ebenfalls überwacht und kontrolliert werden. Die Gerichtspraxis ist bisher regelmässig bei Versicherten, welche ihre dominante Hand gesundheitlich bedingt nur sehr eingeschränkt als unbelastete Zudienhand einsetzen können, von einem hinreichend grossen Arbeitsmarkt mit realistischen Betätigungsmöglichkeiten ausgegangen (Urteil 9C_418/2008 vom 17. September 2008, E. 3.2.2)."
Questa giurisprudenza è stata ulteriormente confermata con la STF 8C_451/2016 del 17 ottobre 2016 consid. 5.1, pubblicata in SVR 2017 Nr. 20 consid. 5.1, in cui l’Alta Corte ha ribadito che sul mercato equilibrato del lavoro vi sono possibilità d’occupazione sufficientemente realistiche per persone che vanno ritenute funzionalmente monche di un braccio e che inoltre possono ancora eseguire soltanto dei lavori leggeri.
Il TCA precisa infine che il parere del dott. _ merita di essere seguito anche nella misura in cui ha negato l’esistenza di un nesso di causalità naturale tra gli infortuni assicurati e la problematica interessante il
rachide cervicale
(cfr., in particolare, il doc. XII 1, p. 4). D’altronde, anche se si volesse ammettere che l’uno o l’altro degli eventi traumatici occorsi a RI 1 ha (tutt’al più) aggravato transitoriamente lo stato morboso preesistente a livello della colonna cervicale (al riguardo, si vedano le risultanze della RMN del 16 novembre 2016 – doc. 305), è utile segnalare che, secondo la giurisprudenza federale (la quale ha ripreso l’opinione della dottrina medica dominante), un aggravamento post-traumatico (senza lesione strutturale associata) di uno stato degenerativo anteriore della colonna vertebrale, precedentemente asintomatico,
cessa di produrre i propri effetti trascorsi dai sei ai nove mesi, al più tardi dopo un anno
(cfr. SVR 2009 UV Nr. 1 p. 1; STF 8C_562/2010 del 3 agosto 2011 consid. 5.1, 8C_314/2011 del 12 luglio 2011 consid. 7.2.3, 8C_416/2010 del 29 novembre 2010 consid. 3.3 e 8C_679/2010 del 10 novembre 2010 consid. 3.3). Un aggravamento significativo e quindi duraturo di un'affezione degenerativa preesistente alla colonna vertebrale in seguito a un infortunio è dimostrato soltanto quando l'indagine radiologica mette in evidenza una compressione improvvisa delle vertebre nonché la comparsa o il peggioramento di lesioni successivamente a un trauma (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 s.), ciò che non è il caso nella presente fattispecie.
2.7. Si tratta
ora
di valutare le conseguenze economiche del danno alla salute infortunistico.
Per quanto concerne il
reddito da valido
, secondo l’assicuratore infortuni resistente, senza il danno alla salute, la ricorrente, nel 2016,
avrebbe realizzato un guadagno annuo lordo pari a
fr. 50'475.10
(cfr. doc. 279).
Questo dato - desunto dalle informazioni fornite dal datore di lavoro (cfr. doc. 268) e peraltro non contestato dall’insorgente -, può essere fatto proprio dal TCA.
2.8. Per quanto riguarda il
reddito da invalido
, la giurisprudenza federale si fonda sui criteri fissati nelle sentenze pubblicate in DTF 126 V 75 seg. e in DTF 129 V 472 seg.
Nella prima sentenza di principio la Corte ha stabilito che ai fini della determinazione del reddito da invalido fa stato in primo luogo la situazione professionale e salariale concreta dell'interessato, a condizione però che quest'ultimo sfrutti in maniera completa e ragionevole la capacità lavorativa residua e che il reddito derivante dall'attività effettivamente svolta sia adeguato e non costituisca un salario sociale ("Soziallohn") (DTF 126 V 76 consid. 3b/aa e riferimenti). Qualora difettino indicazioni economiche effettive, possono, conformemente alla giurisprudenza, essere ritenuti i dati forniti dalle statistiche salariali. La questione a sapere se, e in quale misura al caso, i salari fondati su dati statistici debbano essere ridotti, dipende dall'insieme delle circostanze personali e professionali del caso concreto (limitazione addebitabile al danno alla salute, età, anni di servizio, nazionalità e tipo di permesso di dimora, grado di occupazione), criteri questi che l'amministrazione è tenuta a valutare globalmente. La Corte ha precisato, al riguardo, come una deduzione massima del 25% del salario statistico permettesse di tener conto delle varie particolarità suscettibili di influire sul reddito del lavoro. Il Tribunale federale delle assicurazioni ha poi ancora rilevato, nella medesima sentenza, che, chiamato a pronunciarsi sulla deduzione globale, la quale procede da una stima che l'amministrazione deve succintamente motivare, il giudice non può senza valido motivo sostituire il suo apprezzamento a quello degli organi dell'assicurazione.
Nella seconda sentenza di principio il TFA ha fissato i criteri da adempiere affinché il reddito da invalido possa essere validamente determinato sulla base dei salari DPL (“Descrizione dei posti di lavoro”).
In quella sede, la nostra Corte federale ha rilevato che, oltre a produrre almeno cinque DPL, l’assicuratore infortuni è tenuto a fornire indicazioni sul numero totale dei posti di lavoro entranti in linea di considerazione a dipendenza dell’impedimento concreto, come pure sul salario più elevato, su quello più basso, nonché su quello medio del gruppo cui è fatto riferimento.
L’Alta Corte, relativamente ai dati statistici, ha stabilito che sono esclusivamente applicabili, in difetto di indicazioni economiche concrete, i dati salariali nazionali risultanti dalla tabella di riferimento TA1 dell’inchiesta sulla struttura dei salari edita dall’Ufficio federale di statistica e non i valori desumibili dalla tabella TA13, che riferisce dei valori in relazione alle grandi regioni (SVR 2007 UV nr. 17, STFA del 5 settembre 2006 nella causa P., I 222/04).
In una sentenza 32.2007.165 del 7 aprile 2008 questa Corte, fondandosi sulla sentenza U 8/7 del 20 febbraio 2008, ha stabilito che “(...)
quando il salario da valido conseguito in Ticino in una determinata professione è inferiore al salario medio nazionale in quella stessa professione, anche il reddito da invalido va ridotto nella medesima percentuale
(al riguardo cfr.
Grisanti
, Nuove regole per la valutazione dell’invalidità., in: RtiD II-2006, p. 311 seg., in particolare p. 326-327) (...)”.
Con sentenza 8C_399/2007 del 23 aprile 2008 al consid. 6.2, il Tribunale federale ha lasciato aperta la questione a sapere se l’adeguamento va ammesso solo nel caso in cui il valore fosse chiaramente sotto la media (“
deutliche Abweichung
”). Tale è di regola stata ritenuta una differenza del 10% (SVR 2004 UV no. 12 p. 45 consid. 6.2; dell’8% nella sentenza U 463/06 del 20 novembre 2007; nella sentenza pubblicata in SVR 2008 IV Nr. 49 consid. 2.3. l’Alta Corte non ha ritenuto rilevante un gap salariale del 4%).
La questione è stata definitivamente risolta con la DTF 135 V 297, sentenza in cui la nostra Massima Istanza ha stabilito che se il guadagno effettivamente conseguito diverge di almeno il 5% dal salario statistico usuale nel settore, esso è considerevolmente inferiore alla media ai sensi della DTF 134 V 322 consid. 4 p. 325 e può giustificare - soddisfatte le ulteriori condizioni -, un parallelismo dei redditi da raffrontare. Questo parallelismo si effettua però soltanto per la parte percentuale eccedente la soglia del 5%. Inoltre, le condizioni per una deduzione a titolo di parallelismo e per circostanze personali e professionali sono interdipendenti, nel senso che i medesimi fattori che incidono sul reddito non possono giustificare contemporaneamente una deduzione a titolo di parallelismo e una deduzione per circostanze personali e professionali.
Questa giurisprudenza è stata confermata ancora di recente dal TF, segnatamente nella DTF 141 V 1 consid. 5.
2.9. Nella presente fattispecie, l’istituto assicuratore ha determinato il reddito ancora esigibile dall’assicurata, mediante il metodo delle DPL.
È pertanto risultato che nelle attività sostitutive che l'insorgente sarebbe in grado di esercitare tenuto conto del danno alla salute, e meglio l’impiegato al montaggio presso la _ di _, l’addetto al controllo della qualità presso la _ di _, l’aiuto orologiaio presso la _ di _, l’operatore laser presso la _ di _ e, infine, lo specialista in fibre ottiche presso la _ di _, i dipendenti di tali ditte percepivano in media nel 2016 un reddito annuo pari a fr. 44'743.40 (doc. 279).
D’altro canto, sempre in conformità alla giurisprudenza suevocata, l'assicuratore infortuni ha fornito informazioni sul numero globale dei posti di lavoro che entrano in linea di conto alla luce degli impedimenti presentati dall'assicurato, sul salario massimo e minimo, così come sul salario medio.
In effetti, dalla tabella di cui al doc. 279 si evince che sono 76 i posti di lavoro che entrano in considerazione, che i salari minimo e massimo ammontano, rispettivamente, a fr. 32’312 e a fr. 65'000, e infine che quello medio è di fr. 44'927.
Il TCA constata che il valore considerato dall’assicuratore LAINF convenuto (fr. 44'743.40) è
inferiore
alla media dei salari medi (fr. 44'927), ragione per la quale non vi possono essere dubbi circa la rappresentatività del reddito da invalido stabilito in base alle DPL.
In conclusione - assodato che i cinque posti di lavoro segnalati dall’amministrazione rispettano le limitazioni funzionali derivanti dal danno alla salute che entra in linea di conto, aspetto riguardo al quale l’insorgente non ha d’altronde sollevato alcuna specifica obiezione -, il reddito da invalido è stato validamente determinato in base alle DPL.
Esso ammonta a
fr. 44'743.40
.
Decurtazioni sul reddito da invalido stabilito in applicazione delle DPL non possono entrare in linea di conto, considerato il sistema stesso su cui si fonda questa modalità di fissazione del reddito (cfr. DTF 129 V 472, consid. 4.2.3).
2.10.
Il grado di invalidità della ricorrente - determinato confrontando i fr. 44'743.40 al reddito che ella avrebbe potuto conseguire senza il danno alla salute, e cioè fr. 50'475.10, risulta essere dell’11.35%, arrotondato al
11%
secondo la giurisprudenza di cui alla DTF 130 V 121 consid. 3.2. (= SVR 2004 UV Nr. 11 p. 41).
Visto che con la decisione su opposizione impugnata all’assicurata è stata accordata proprio una rendita d’invalidità dell’11%, il suo ricorso non può essere accolto.