Decision ID: b262cc51-f7cd-435d-b2b4-2958ba41829c
Year: 2015
Language: de
Court: ZH_SVG
Chamber: ZH_SVG_001
Canton: ZH
Region: Zürich
Law Area: social_law

Sachverhalt:
1.
1.1
X._
, geboren 1980, bezog Taggelder der Arbeitslosenver
sicherung und war dadurch bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt
(SUVA) gegen Unfälle versichert. Am 2
2.
November 2007 wurde sie als Fuss
gäng
erin von einem Auto angefahren (
Urk.
10/1), wobei sie sich eine laterale
Tibiakopfspalt
-Impressionsfraktur sowie eine Schädelprellung mit
Rissquetsch
wunde
supraorbital rechts zuzog (
Urk.
10/5). Die Erstversorgung erfolgte im Spita
l
Y._
, wo am 2
7.
November 2007 (
Urk.
10/4) eine offene Reposition mit
Unterfütterung der lateralen Gelenksfläche mit Spongiosa vom Beckenkamm und
eine Plattenosteosynthese lateraler
Tibiakopf
rechts vorgenommen wurde.
Die SUVA trat auf den Schaden ein und gewährte Heilbehandlung sowie Tag
geld.
1.2
Aufgrund
persistierender Schmerzen
wurde am
6.
November 2008
eine Arthro
sko
pie samt Entfernung des
Osteosynthesematerial
s
durchgeführt
(
Urk.
10/
49
), wo
bei in der Folge eine posttraumatische
laterale Gona
rthrose
diagnostiziert
wurde
(
Urk.
10/
57
). Nach
einem stationären Aufenthalt in der
Z._
vom 1
2.
Januar bis 1
1.
Februar 2009 (
Urk.
10/
64
)
erfolgte am 2
4.
April 2009
eine Arthroskopie mit Knorpelglättung lateral sowie Gelenktoilette und am 2
9.
Mai 2009 eine
infrakondyläre
zuklappende
Varisations
-Osteotomie (
Urk.
10/79
/2-
4
).
Am
5.
März 2010
wurde
- bei störendem Implantat -
erneut
eine Arthroskopie samt
Osteosynthes
e
materialentfernung
an der proximalen Tibia
sowie
Patellazentrierung
durch medialen Release und laterale
Retina
culum-Raffung
sowie Narbenkorrektur
vorgenommen (
Urk.
10/116/2-3).
In der Folge verschwanden die medialen Knieschmerzen vollständig, doch verblieben
antero
laterale
Restbeschwerden
parapatellär
sowie eine eingeschränkte
Kniege
lenks
beweglichkeit
mit Limitierung der Knieflexion (
Urk.
10/130 und
Urk.
10/169)
.
Nachdem die Versicherte weiterhin über chronische Schmerzen im Bereich des
rechten Kniegelenks sowie Schwellungszustände geklagt hatte, wurde am
7.
Juni
2011 (
Urk.
10/235) wiederum eine Arthroskopie durchgeführt mit Innen- und
Aussenmeniskusteilresektion, Reduktion der
tibialen
Gelenkstufe,
Teilsy
novek
to
mie
, Entfernung freier Gelenkkörper, Knorpelglättung
retropatellär
u
nd
im Be
reich beider Belastungszonen sowie Einlage einer Redon-Drainage.
Posto
perativ verblieben
ventrolaterale
Be
l
astungsschmerzen, Beschwerden entlang der
längs
ver
laufenden
lateralen früheren Narbe sowie ein Druckschmerz über der
Patellar
sehne
bei klinischer Bursitis (
Urk.
10/264).
Eine anfangs 2012 - bei der Diag
nose einer hochgradigen lateralbetonten Gonarthrose rechtes Kniege
lenk
–
emp
fohlene Versorgung mit einer Gelenkprothese (
Urk.
10/270) lehnte die Versi
cher
te angesichts ihres noch jungen Alters ab (
Urk.
10/280 S. 5). Auch eine im Mai
2012 (
Urk.
10/281) thematisierte Rückosteotomie im Hinblick auf eine spätere prothetische Versorgung (
Urk.
10/281 S. 2) wurde nach Empfehlung durch den behandelnden Spezialisten abgelehnt (
Urk.
10/282 und
Urk.
10/284).
1.3
Mit Verfügung vom 1
0.
August 2012 (
Urk.
10/297) sprach die SUVA der Versi
cherten - ausgehend von
einer
vollumfänglichen Arbeitsfähigkeit
in einer ange
passten Tätigkeit -
mit Wirkung ab
1.
August 2012
eine Invalidenrente basie
rend auf einer Erwerbsunfähigkeit von 13
%
und eine Integritätsentschädigung
basierend
auf einer Inte
g
ritätseinbusse von 17
%
zu.
Hiergegen erhob die Versicherte am 1
2.
September
2012 (
Urk.
10/306) unter Auf
lage eines Berichtes von
Dr.
med.
A._
, Spezialarzt FMH für Ortho
pä
di
sche Chirurgie, vom 3
0.
August 2012 (
Urk.
10/305) Einsprache, worauf die SUVA eine orthopädische Untersuchung durch ihre Versicherungsmediziner
Dr.
med.
B._
, Facharzt für Chirurgie FMH sowie Facharzt für Orthopädische Chi
rurgie und Traumatologie d
es Bewegungsapparates, und
Dr.
m
ed.
C._
, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungs
appa
ra
t
es, veranlasste (Bericht vom
6.
Mai 2013,
Urk.
10/324). Hierzu liess sich die Ver
sicherte unter Auflage einer Stellung
n
ahme von
Dr.
A._
vom 3
1.
Mai 2013 (
Urk.
10/326) vernehmen (
Urk.
10/327). Am 2
2.
Juli 2013 (
Urk.
10/329) er
folgte eine weitere Stellungnahme der
Dres
.
B._
und
C._
(
Urk.
10/329).
Mit Entscheid vom 2
5.
Juli 2013 (
Urk.
2) hiess die SUVA die Einsprache in dem Sinne gut, dass
sie
der Versicherten eine Integritätsentschädigung basierend auf einer Einbusse von 20
%
(anstelle von 17
%
) zusprach. Im
Übrigen
wies sie die Einsprache ab.
2.
Hiergegen erhob die Versicherte
unter Auflage einer Stellungnahme von
Dr.
A._
vom
4.
September 2013 (
Urk.
3/2)
am 1
1.
September 2013 Be
schwerde mit den folgenden Anträgen (
Urk.
1 S. 2):
„1.
Der Beschwerdeführerin sei in Aufhebung des Einsprache-Entscheides der Beschwerdegegnerin vom 2
5.
Juli 2013 ab dem
1.
August 2012 eine Invalidenrente auf der Basis eines IV-Grades von 57
%
in der Höhe von monatlich
Fr.
1‘849.00 zzgl. Teuerungszulage sowie
eine
Integritätsentschädigung von 40
%
bzw.
Fr.
42‘720.00 zuzusprechen.
Eventualiter sei vom angerufenen
Gericht
ein orthopädisches Gutachten in Auftrag zu geben und der Beschwerdeführerin im Anschluss auf die Einholung des Gutachtens die gesetzli
chen Leistungen zuzusprechen.
Subeventualiter
sei die Sache zur weiteren
Sachverhaltsab
klärung
und Neubeurteilung an die Vorinstanz zurückzuwei
sen.
2.
Der Beschwerdeführerin sei von der Beschwerdegegnerin für die im Zusammenhang mit dem geführten
Beschwerdever
fahren
entstandenen anwaltlichen Aufwendungen eine an
gemessene Entschädigung (zzgl. 8
%
MwSt
) zu bezahlen.“
Die SUVA schloss unter Auflage einer neuen Beurteilung ihrer
Dres
.
B._
und
C._
vom 2
8.
Oktober 2013 (
Urk.
9) am 1
9.
November 2013 (
Urk.
8) auf Abweisung der Beschwerde. Im Rahmen des zweiten Schriftenwechsels hielten die Parteien an ihren Anträgen fest (
Urk.
15 und
Urk.
19
) und reichten ergän
zende ärztliche Berichte beziehungsweise Stellungnahmen ein (
Urk.
16/1-3 und
Urk.
20). Hierauf nahm die Versicherte am 1
0.
Juli 2014 (
Urk.
2
5) Stellung und
legte eine neue
Stellungnahme von
Dr.
A._
vom
9.
Juli 2014 (
Urk.
26/1
) auf, was der SUVA am 1
5.
Juli 2014 (
Urk.
27) mitgeteilt wurde. Am
1
6.
September 2014 (
Urk.
30) äusserte sich die Versicherte unter Hinweis auf ei
nen
Bericht von
Dr.
med.
D._
, Neurologie FMH, vom 2
6.
August 2014 (
Urk.
31) erneut, wozu sich die SUVA am 2
8.
Oktober 2014 (
Urk.
35) vernehmen liess. Dies wurde der Versicherten am
4.
November 2014 (
Urk.
36) zur Kenntnis gebracht.
3.
Mit Verfügung vom 2
2.
Januar 2014
sprach
die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle,
der Versicherten eine befristet Rente zu.
Das Urteil im diesbezüglichen Beschwerdeverfahren ergeht mit heutigem Datum.
Das Gericht

zieht in Erwägung:
1.
1.1
Wird die versicherte Person infolge eines Unfalles zu mindestens 10
%
invalid (Art. 8 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des
Sozialversi
cherungs
rechts
, ATSG), so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente (Art. 18 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung, UVG). Invalidität ist die voraus
sicht
lich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Er
werbs
un
fähigkeit (Art. 8 Abs. 1 ATSG). Für die Bestimmung des
Invaliditätsgra
des
wird das Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach Eintritt der
unfall
be
dingten
Invalidität und nach Durchführung allfälliger Eingliederungs
massnah
men durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei ausgeglichener
Arbeits
marktlage
erzielen könnte, in Beziehung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht invalid geworden wäre (Art. 16 ATSG).
1.2
1.2.1
Das Sozialversicherungsgericht hat den Sachverhalt von Amtes wegen festzu
stellen und alle Beweismittel objektiv zu prüfen, unabhängig davon, von wem
sie stammen, und danach zu entscheiden, ob sie eine zuverlässige Beurteilung des
strittigen Leistungsanspruches gestatten. Insbesondere darf es beim Vorlie
gen einander widersprechender medizinischer Be
richte den Prozess nicht erledi
gen, ohne das gesamte Beweisma
terial zu würdigen und die Gründe anzugeben, wa
rum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt (ZAK 1986 S.
188 E.
2a). Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Gut
achtens ist im Lichte dieser Grundsätze ent
scheidend, ob es für die Beantwor
tung der gestellten Fragen umfassend ist, auf den erforderlichen allseitigen Un
tersuchun
gen beruht, die geklagten Beschwerden berücksichtigt und sich mit diesen sowie dem Verhalten der untersuchten Person auseinander setzt - was vor allem bei psychischen Fehlent
wicklungen nö
tig ist -, in Kenntnis der und gegebenenfalls in Auseinander
setzung mit den
Vorakten
abgegeben worden ist, ob es in der Dar
legung der medizinischen Zustände und Zusammenhänge ein
leuchtet, ob die Schlussfolgerungen der medizinischen Exper
ten in einer Weise begründet sind, dass die rechtsanwendende Person sie prüfend nachvollziehen kann, ob der Ex
perte oder die Expertin nicht auszu
räumende Unsicherheiten und Unklarheiten, welche die Be
antwortung der Fragen erschweren oder ver
unmöglichen, gegebe
nenfalls deutlich macht (BGE 134 V 231 E. 5.1; 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversi
cherung, BJM 1989, S.
30 f.; derselbe in H.
Fredenhagen
, Das ärztliche Gutach
ten,
3.
Aufl. 1994, S.
24 f.).
1.2.2
Die Rechtsprechung, wonach das Gericht „nicht ohne zwingende Gründe" von der Einschätzung der medizinischen Experten abweicht, hat den Beweiswert von
Gerichtsgutachten zum Gegenstand und findet auf versicherungsinterne ärztli
che
Beurteilungen nicht Anwendung. Berichte und Gutachten
versicherungsin
terner
Ärztinnen und Ärzte unterliegen wie andere Beweismittel der freien rich
ter
li
chen Beweiswürdigung. Es kann ihnen Beweiswert beigemessen werden, so
fern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich wi
der
spruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen. Im Übri
gen ist richtig, dass an die Unparteilichkeit auch der versicherungsinternen Gut
achterinnen und Gutachter ein strenger Massstab anzulegen ist (BGE 123 V 331 E. 1c mit Hinweisen).
2.
2.1
SUVA-Arzt Dr. med.
E._
, Facharzt FMH für Physikalische Medizin und Rehabilitation, schilderte im Bericht über die kreisärztliche Untersuchung vom
14. Juni 2010 (Urk. 10/143) eine verminderte Belastungstoleranz des rechten Knie
gelenk
s
bei Entwicklung einer
femorot
i
bial
en
lateralen
Arthrose und
Femo
ro
patellararthrose
nach lateraler
Tibiakopfspaltimpressionsfraktur
. Er führte aus, d
ie Beweglichkeit ha
be
sich im Vergleich zu
den früheren Angaben verbessert
und die Beschwerdeführerin setze die verbliebene Leistungsfähigkeit adäquat ein,
m
ü
ss
e
eventuell bezüglich
Belastbarkeit bei sportlichen Aktivitäten vielleicht eher mal zu einer Zurückhaltung angehalten
werden.
Mittelfristig m
ü
ss
e
mit einer Progression der
arthrotischen
Veränderungen im rechten Kniegelenk ge
rech
net werden, sodass auch eine
endoprothetische
Versorgung erforderlich werde.
Aufgrund des Alters
der
Beschwerdeführerin
sollte man na
türlich alles unternehmen, um diesen Zeitpunkt soweit als möglich
hinauszu
schieben.
Dr.
E._
beschrieb folgendes
Zumutbarkeit
sprofil einer angepassten Tätig
keit:
Leichte wechselbelastende
Tätigkeiten ganztags, wobei die einzelnen ste
henden und gehenden Anteile 15
min.
nicht übersteigen sollten
;
dabei kein Tra
gen und Hantieren
von Lasten über 7
.
5 kg
;
Treppenste
i
gen sollte weitgehend vermieden werden
;
kein Gehen auf unebenem
Gelände
;
k
eine Tätigkeiten
i
n
kniender und hockender Position (S. 3).
2.2
Kreisarzt
Prof.
Dr.
med.
F._
,
Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurg
i
e FMH
,
verwies in seinem Bericht vom 8. Mai 2012 (Urk. 10/280) über die Untersu
chung
vom selben Tag auf
eine geringe Bewegungseinschränkung
des rechten Kniege
lenks in Extension und Flexion sowie eine vermehrte
mediale
Aufklapp
barkeit
im Seitenvergleich. Er führte weiter aus, in den bildgebenden Befunden (Rönt
gen
und MRI) zeig
t
en sich eine
Chondropathia
Grad III-IV im lateralen
femo
ro
t
i
bia
len
Kompartiment
mit Inkongruenz der Knochenoberfläche sowie zentralem
Knochenstrichplateaueinbruch mit Knochenmarködem und
Geröll
zysten
. Darü
ber
hinaus
bestünden
eine Aussenmeniskusmazeration
im
Vorder
ho
rn
, eine
Chon
dropath
i
a
patella
Grad II am medialen
Tibiap
l
ateau
und
ein
vo
lumenreduzierter
Innenmeniskus ohne sichere erneute Rissbildung.
Im Vergleich zur letzten
kreis
ärztlichen
Untersuchung vom 1
4. Juni
2010
(E. 2.1)
zeig
t
en sich keine
rele
van
ten Differenzen der funktionellen Beeinträchtigungen des rechten Kniegelenkes.
2.3
In seiner ersten Stellungnahme vom 30. August 2012 (Urk. 10/305) führte Dr.
A._
aus, b
is zum heutigen Zeitpunkt
sei
das rechte Knie insgesamt
sieben Mal operiert worden.
Es finde sich eine
Pangonarthrose
lateralbetont mit einer Beinverkürzung
rechts von gut 2 cm und nun mit Auswirkungen der
va
rischen
Ü
berkorrektur im rechten
Tibiakopf
in die rechte Hüfte sowie in das
rechte obere
Sprunggelenk (OSG). Die SUVA-Beurteilung durch Prof. Dr.
F._
sei
unvollständig: Die schlechte Stellung des rechten Rückfusses werde bei
spiels
weise
nicht erwähnt, die
Ü
berkorrektur der
Varisation
ebenfalls nicht.
Zum jetzigen Zeitpunkt besteh
e
recht eigentlich eine invalidisierende Situation mit
einer
Geh
strecke
von knapp 15
min. (S. 6).
Zur Arbeitsfähigkeit
hielt er
fest, dass aufgrund der etablierten
Femoropatellar
arthrose
eine ganztägige sitzende Tätigkeit nicht mehr in Frage komm
e. Zumut
bar sei
eine leichte, vorwiegend sitzende Tätigkeit mit der Möglichkeit, vermehrt Pausen einzulegen,
herumzugehen oder abzuliegen. Nicht zumutbar s
e
i
e
n län
ge
re Gehstrecken
über 50
m
und Tragen von Gewichten über 5 kg.
Eine solche der Behinderung optimal angepasste Tätigkeit
se
i heute aufgrund der
oben ge
machten Einschränkungen höchstens noch in einem 50
%
Pensum
zumutbar (S.
6 f.).
In therapeutischer Hinsicht diskutierte er zwei
Optionen:
Eine
Rekorrektur
der
Varisation
sowie
das Einsetzen einer
Knietotalendoprothese
rechts nach
Rekor
rektur
der
Ü
bervarisierung
im
Tibiaplateau
, deren
Erfolg
er
nach all den vorher
gegangenen Operationen
indes anzweifelte (S. 7).
Den Integritätsschaden verglich er basierend auf der SUVA-
Tabelle 5 „
Inte
gri
tätsschaden
bei Arthrosen"
mit
eine
m
Listenfall
für eine
Knietotalendopro
these
mit schlechtem Erfolg
beziehungsweise
einer schweren
Pangonarthrose
und be
zifferte den Schaden mit 40 % (S. 6).
2.4
2.4.1
Im Bericht vom
6.
Mai 2013 (
Urk.
10/324) über die Untersuchung vom 1
0.
April 2013 verwiesen die
Dres
.
B._
und
C._
auf die geklagten Beschwer
den und führten aus, die Beschwerdeführerin beschreibe Schmerzen, welche nach
kurzer Belastungszeit des Kniegelenkes zunähmen. Das Knie blockiere.
Sie ver
spüre einen Kraftverlust. Längeres Sitzen und längeres Stehen seien nicht mehr
möglich. Dann würden die Schmerzen zu stark und sie müsse aufstehen und etwas
hin und her gehen.
Gegen Nachmittag schwelle das Knie an. Dann be
komme sie ein hartes Gefühl im Kniegelenk. Sie
verhelfe sich mit
Cold
-Packs,
mache noch Physiotherapie, welche aber nach Abschluss des Zyklus in eine MT
T
(Medizinische
Trainings
-Therapie) übergeführt werde. Zusätzlich werde im Moment
auch
mit Nadeln behandelt, was aber nicht weiter helfe, Medikamente nehme sie keine. Sie benötige auch
keine Hilfsmittel wie Schienen, Bandagen oder Stöcke. Die Nachtruhe sei gestört, nach etwa einer
bis zwei Stunden Schlaf
erwache sie wegen Schmerzen und müsse sich umlagern. Seit dem ewigen Hin
ken
verspüre sie auch Schmerzen im rechten F
uss
und Ziehen in der rechten
Schul
ter mit Einschlafgefühl. Sportlich könne sie nichts mehr machen ausser den Übungen im Trainingszentrum
(S. 3 f.).
2.4.2
Die Befunde im rechten Kniegelenk schilderten sie wie folgt: „
Im Stehen
Va
lgusstellung
des linken Kniegelenkes. Rechts deutliche
Varusstellung
im Knie
gelenk.
Beweglichkeit rechts Extension/Flexion 0/0/120°, links 0/0/140°.
Streck
hebung
beidseits kräftig
durchführbar.
“ Sie fügten an, a
m rechten Knie
gelenk
befinde sich eine langgezogene gerade laterale Narbe entlang der Patella
bis zum
Tibiakopf
, m
edial im Bereich des
Pes
anserinus
eine
gebogene
kranio
-lateral konvexe Inzisionsnarbe.
Beide Narben s
e
i
e
n reizlos. Daneben s
e
i
e
n di
verse reiz
lose Inzisionsnarben nach den Arthroskopien
sichtbar. Lateral der langgezo
ge
nen lateralen Narbe
bestehe eine
Hypästhesie
, e
twas weniger auch
zwischen den beiden Narben unterhalb der Kniescheibe und distal der geboge
nen Narbe am medialen
proximalen
Tibiakopf
.
Palpatorisch
gebe es
keine
Er
gussbildung
des rechten Kniegelenkes, keine tanzende Patella
, diese liege
mit normalem
zen
trier
tem Trecking. Bei der Stabilitätsprüfung beidseits bestehe eine
leichtes
Lach
man
zeichen
1+, aber
mit
gute
m
Anschlag.
Im r
echte
n
Knie
bestehe
mit medialer Auf- und
Zuklappbarkeit
endgradig
ein
harter Anschlag, links stabile Verhält
nisse der Seitenbänder. Der Pivot
Shift
sei wegen Schmerzabwehr nicht prüfbar. Be
i
Lachman
von 1+ mit gut spürbarem
Anschlag sowie sym
metrischer
Schub
la
denprüfung
mit kn
app 1+ dürfte auch der
Lachman
-
Test ne
gativ ausfallen
(S.
4)
.
2.4.3
Die aufliegenden
Röntgen
- und CT-Bilder kommentierten sie (ab 2012) wie folgt (S. 6):
MRI rechtes Knie
vom
2.
Februar
2012
:
„
Lateral eingesunkene Gelenksfläche.
Da
runter deutliches Knochenödem im lateralen
Tibiakopf
. Die
Osteotomiezone
ist teilweise noch sichtbar, im Gesamten aber durchgebaut. Praktisch kein Knor
pel
mehr am lateralen
Kondylus
und an der lateralen Tibia in der
Druckbelas
tungszone
.
Vorderes Kreuzband in der Kontinuität erhalten. Hinteres Kreuzband intakt. Medialer
Meniskus in der Breite verkürzt, laterale
r
Meniskus am freien Rand ausgefranst. Meniskuszyste
im Vorderhornbereich.
“
C
omputertomographie
rechtes Knie mit
3
D-Rekonstruktion
vom 1
8.
Mai 2012:
„Ge
genüber der MRI-Untersuchung stellen sich die Knochenstrukturen im CT besser dar. Man sieht die
Varusverkippung
des medialen
Tibiaplateaus
gegen
über
der Unterschenkelachse.
Man sieht auch die Inkongruenz der lateralen
Tibia
fläche
. Der
anteriore
mediale Teil
der Gelenksfläche ist nicht mehr anato
misch
konvex, sondern imprimiert und konkav. Der Schaden dehnt sich über drei
vier
tel
der Gelenksfläche aus. Die mediale Gelenksfläche zeigt ebenfalls Unregel
mässig
keiten bei noch intakter anatomischer Ausbild
u
ng.
“
Knie
a
p
beidseits und rechtes Knie seitlich
vom 1
7.
August 2012: „
Wie auf den
früheren
Röntgenaufnahmen
ist das
Tibiaplateau
in
Varus
. Die Osteotomie ist geheilt.
Gegenüber den Aufnahmen vom 2.1.2009 ist die Knochenstruktur nor
ma
lisiert, die
osteopenische
Entkalkung ist wieder kompensiert. Die Arthrose ist im Vergleich zu
den Voraufnahmen, insbesondere des
Orthoradiogrammes
vom 7.12.2010 gleich
geblieben.
“
2.4.4
Zum Zumutbarkeitsprofil einer Arbeitstätigkeit hielten die Ärzte fest, i
m Ver
gleich zu den beiden kreisärztlichen
Voru
ntersuchungen
(E. 2.1-2.2)
ha
be
sich
die Situation weder klinisch noch radiologisch wesentlich
verändert. Die aktu
elle Zumutbarkeit entspr
e
ch
e
den früheren Einschätzungen: Leichte
wechselbe
lastende Tätigkeiten s
e
i
e
n ganztags möglich. Die einzelnen Phasen mit stehen
der
und gehender
Tätigkeit soll
t
en 15
min.
nicht übersteigen. Gehen auf unebe
nem Gelände
sei
selten zumutbar.
Treppen- und
Leiternbesteigen
sei
selten zu
mutbar. Tragen von Lasten über 7
.
5 kg
sei
nicht
zumutbar. Tätigkeiten in kniender und hockender Position s
e
i
e
n nicht zumutbar
(S. 7)
.
2.4.5
Zur Höhe der erlittenen Integritätsschädigung hielten die Ärzte fest, die
aktuel
len Röntgenbilder vom 1
7.
August
2012 des rechten Kniegelenkes zeig
t
en im Vergleich mit den
früheren Aufnahmen vor der Beurteilung des
Integritätsscha
dens
eine fast gleich gebliebene Situation.
Die Gelenkspaltverschmälerung ha
be
nur gering zugenommen. Verbessert, respektive weitgehend normalisiert habe sich
die Knochenstruktur (Abnahme der
Osteopenie
). Zur Beurteilung dien
e
der
Kellgren
-Lawrence-Score. Es f
ä
nden sich leichte
Osteophyten
(
1
Punkt), eine g
e
ringe Gelenks
paltverschmälerung (1 Punkt), eine
subchondrale
Sklerose ohne
Ge
röll
z
ysten
(
1
Punkt) und eine
deutliche
Deformierung (2 Punkte), bedingt durch den Zustand nach Osteotomie. Total erg
ä
ben sich 5
Punkte (Maximum = 10), was einer m
ä
ssigen Arthrose entspr
e
ch
e
.
Dr.
A._
Einschätzung vom 3
0.
August
2012
(E.
2
.
3
)
k
ö
nn
e
nicht ge
folgt werden. Der Integritätsschaden
einer m
ä
ssigen
Pangonarthrose
beziffer
e
die
UVG-Tabelle 5
„
Arthrosen" zwischen 10 und 30
%
. Unter
Berücksichtigung der langsamen Zunahme der Arthrose
sei eine
Erhöhung auf 20
%
angebracht,
jedoch nicht auf 40
%
. Gemäss Bundesgericht (EVG-Urteil vom
4.
September
2003, U
313/02)
sei
bei
Endoprothesen
auf den Zustand vor der Operation ab
zu
stellen, weshalb die diesbezügliche Argumentation
von
Dr.
A._
nicht zutr
e
ff
e (S. 7).
2.5
Am 3
1.
Mai 2013 (
Urk.
10/326)
widersprach
Dr.
A._
dieser Einschät
zung und führte aus, s
owohl das MR
I
des rechten Kniegelenks vom
2.
Februar
2012 wie
auch das CT des rechten
Kniegelenks
vom 1
8.
Mai
2012 zeig
t
en
eine Sklerose mit Zysten. Im CT-Befund f
ä
nden sich
intraossäre
Zysten im medialen
Femurkondylus
anterior
und am lateralen
Tibiaplateau
finde sich eine Sklerose
subchondral
und
intraossäre
Zysten angrenzend an die Gelenksfläche. Im MRI
vom
2.
Februar
2012 f
ä
nden sich in der Beurteilung unter
2.
„resp.
Plateauein
bruch
mit
Knochenmarködem und Geröllzysten."
Wenn man hier den
Kellgren
-
Lawrence-Score richtig anwende,
finde sich eine Sklerose mit Zystenbildung, das
erg
e
b
e
3 Punkte, und es g
e
b
e
einen
Gelenkspalt, der fortgeschritten ver
schmä
lert
se
i, das erg
e
b
e
2 Punkte, die
Osteophyten
erg
ä
ben 1 Punkt und die deutliche Deformierung erg
e
b
e
2 Punkte. Zusammengefasst erh
a
lt
e
man dann 8 Punkte und das
Knie f
a
ll
e
damit in den Grad III nach dem
Ke
llg
ren
-Lawrence-Score
,
welcher Folgendem
entspreche
: „Knorpelschaden mit deutlich
erkennba
ren
Knor
pel
verlusten
, Knorpelabbrüchen und Schädigung aller Knorpelschichten
bis auf den Knochen reichend."
Das
sei vorliegend der Fall
(S. 2)
.
Dr.
A._
bestritt namentlich die Aussage, dass sich i
m Vergleich zu den
beiden kreisärztlichen Untersuchungen 2010 und 2012 die Situation weder kli
nisch noch radiologisch wesentlich verändert
habe
,
und wies auf die Ausfüh
run
g
en von
Prof.
Dr.
F._
hin
(E. 2.2, unter anderem Beschreibung von
Geröll
zys
ten
). Er schloss auf eine klare Progredienz der
Arthrose seit der letzten Beur
tei
lung. Das Zumutbarkeitsprofil
befand er
für
nicht haltbar (S. 3).
Angesichts der geschilderten Schäden schloss
Dr.
A._
in Bezug auf eine Integritätsschädigung (gemäss
Listenfall
) von 30 bis 40
%
, eine
Endo
pro
these
mit schlechtem Erfolg, was hier sicher
resultieren w
e
rd
e
,
erg
e
b
e
ebenfalls
eine Integritätsentschädigung von 40
%
. Eine Integritätsentschädigung von min
destens 30
%
wäre
auch für eine m
ä
ssige Arthrose gemäss Tabelle 5 geschuldet
(S. 3)
.
2.6
In ihrer Beurteilung vom 2
2.
Juli 2013 (
Urk.
10/329) führten die
Dres
.
B._
und
C._
aus, b
eim Vergleich der funktionellen Fähigkeiten und Ein
schränkungen mit denjenigen der kreisärztlichen
Untersuchung durch
Prof.
Dr.
F._
f
ä
nden sich keine wesentlichen Unterschiede.
Die Beugung des rechten Kniegelenkes
sei unverändert
120°, die Streckung
sei unverändert
voll erreicht.
Die Differenz der Muskelumfangmasse
habe
bei der Messung durch Prof.
Dr.
F._
je nach Höhe der Messung 0.5 bis 2 cm zu Ungunsten der rechten Seite
betra
gen
.
Bei der Untersuchung
am 1
0.
April
2013
seien
die Differenzen ebenfalls
1
cm zu
Ungunsten der rechten Seite
gewesen
.
Die Umfangmessung der Kniegelenke
hab
e im Jahr 2012
eine Verdickung rechts von 2
.
5 cm und
ak
tuell
2 cm
ergeben.
Beide Untersuchungen
hätten
die gleichen Instabilitäten
und
keinen
Gelenks
er
guss
ergeben
. Zusammengefasst k
ö
nn
e
gesagt werden, dass die klinis
c
hen
Be
funde
sicher keine wesentlichen Verschlechterungen zeig
t
en, eher sogar eine geringe Verbesserung
(S. 2).
Zur Integritätsschädigung und den von
Dr.
A._
thematisierten
Geröll
zysten
hielten sie fest, d
er
Kellgren
-Lawrence-Score
sei
zur
Quantifizierung von Arthrosen im konventionellen Röntgenbild konzipiert
worden
, lange bevor CT
und
MRI-Untersuchungen möglich
gewesen seien.
Dieser Score zur Beurteilung
der Röntgenaufnahmen
(unter Ausklammerung von CT-
und
MRI-Bildern)
ha
be
sich aber in der Fachwelt seit Jahrzehnten bewährt und als Ein
s
chätzung des
Arthrosegrades
durchgesetzt
. Auf den Röntgenaufnahmen seien die Geröllzysten nicht erkennbar (S. 2).
Die Ärzte führten weiter aus,
die MRI-Bilder vom
2.
Februar
2012
zei
g
ten
die
Knorpelbeschädigungen lateral. Im lateralen
Tibiakopf
seien die
Schraubenlö
cher
nach den
Osteosynthesen sichtbar, sie s
e
i
e
n mit Flüssigkeit gefüllt.
Flüssig
keits
ansammlungen
(
Ödeme
)
s
e
i
e
n auch im weiteren Bereich des lateralen
Tibi
a
kopfes
zu sehen. Die MRI-Bilder zeig
t
en aber
auch, dass die Situation auf der
Innenseite des Gelenkes viel besser
se
i. Hier
se
i der Knorpel
praktisch vollstän
dig
erhalten, der mediale Menis
k
us und die Bänder s
e
i
e
n intakt. Auch das
dritte Kom
partiment, das
Femoro
-Patellargelenk zeig
e
wenig Pathologisches,
eine
leichte Knorpelverdünnung
k
ondylär
, sonst aber keine Anzeichen einer Arth
rose.
Würde man sich allein auf
das MRI abstützen, müsste man einen viel ge
ring
eren
Arthrosegrad
schätzen, da das mediale
und das
retropatelläre
Kompar
timent fast normal zur Darstellung k
ämen
. Nur auf
das
MRI gestützt
würde man sogar von einer
femoro-tibialen
Arthrose und nicht von einer
Pan
g
onarthrose
sprechen
(S. 5)
.
Die klinische Situation zur Beurteilung des Integritätsschadens führ
e
zu einer deutlich geringeren
Schätzung. Denn ein Erguss lieg
e
nicht vor. Das rechte Knie
gelenk der Versicherten
weis
e
mit einer vollen Streckung und einer Beu
gung von 120° einen nahezu normalen Bewegungsumfang
auf. Als Norm bei jungen Menschen g
e
lt
e
140° Beugung und volle Streckung,
wobei die Beugung über 120° nur in wenigen Extremfunktionen, z. B. bei Yoga, benötigt
w
e
rd
e
. Für den Alltagsgebrauch, wie das Sitzen auf einem tiefen Sessel, s
e
i
e
n 120° ausrei
chend,
für das Treppensteigen genüg
t
en 90°. Viel störender als die leichte Ein
b
usse der Beugung wäre ein Streckdefizit, was bei der Versicherten nicht vor
liege
(S. 5)
.
Die Stabilität des Kniegelenkes
sei sodann
nicht
in einem Ausmass be
einträchtig, dass eine höhere Schätzung nach der Tabelle 6 begründet
wäre.
Im Quervergleich mit anderen Tabellenwerten (v
öllige Gebrauchsunfähigkeit ei
nes Beines
:
50
%
,
Amputation eines Beines unterhalb des Kniegelenkes
:
35
%
,
Ab
trennung des Beines auf Höhe des Kniegelenkes
:
40
%
,
Arthrodese
des Knie
ge
lenkes
:
25
%
,
in Beugestellung von 20°
eingesteiftes
Kniegelenk
:
20
%
,
Knie beweglich zwischen 0 bis 90°
:
10
%
) erachteten die Ärzte einen Wert von 20
%
als gerechtfertigt
(S. 7)
.
2.7
2.7.1
Am
4.
September
2013 (
Urk.
3/2) verfasste
Dr.
A._
eine „Replik zum
Einspracheentscheid
der Suva vom 25.07.2013“ und schilderte die anlässlich der Untersuchung vom 2
8.
August 2013 erhobenen Befunde wie folgt:
„
Die Explorandin geht mit einem deutlichen Schon-
Duchenne
-Trendelenburg-Hinken
auf der rechten Seite. Das ganze rechte Bein macht einen ku
rv
ierten Eindruck. Insbesondere ist der
Rückfuss
auf der rechten Seite deutlich
varisch
, links besteht hier
dagegen ein unauffälliger Befund bzw. der
Rückfuss
links ist
plantigrad
. Die
Poplitealfalte
auf der rechten Seite ist deutlich tiefer als links. Die Patientin macht beim
normalen Dastehen eine Ausweichhaltung indem sie auf dem durchgestreckten linken
Bein steht.
Im
Sitzen betrachtet sind die bei
den Oberschenkel gleich lang
(S.
1 f.).
Kniebeweglichkeit rechts:
Flexion 120°, Extension voll. Die Flexion von 120° ist aber äusserst schmerzhaft. Bei
der
Flexion von 120° zeigt sie Schmerzen im
vorderen
Knieanteil medial. Die Flexio
n
von 120° kann keine Minute Ausgehalten werden wegen der Schmerzhaftigkeit. In
Streckstellung findet sich ein + - ++ Aufklappbarkeit medial. Der
Lachman
ist +, der
Z
o
hlen
ist eindeutig positiv. Die mediale
Druckdolenz
ist erträglich, lateral am Gelenkspalt
sowie
peripatel
lä
r
ist die
Druckdolenz
am
ausgeprägtes
ten
. Zum jetzigen
Zeitpunkt besteht kein Knieerguss. Das Knie ist wegen dem Muskeltonus praktisch
nicht untersuchbar.
Die Oberschenkelumfänge zei
gen 15 cm und 8 cm ab Patella 0.
5 cm und 2 cm Differenz
zu Ungunsten der rechten Seite
.“
(S. 2)
.
2.7.2
Dr.
A._
kritisierte, dass die Ärzte der Beschwerdegegnerin a
uf die
Va
russtellung
des Kniegelenks und die daraus resultierende
Varusstellung
des
Rück
fusses
, auf die
Beinverkürzung von gut 2 cm und die damit generierten thora
ka
len Beschwerden der
Beschwerdeführerin
nicht eingegan
gen sei
en
(S. 3).
2.7.3
Er verwies sodann auf ein aktuelles Röntgenbild (vom 2
3.
August 2013), wel
ches
eine starke Mineralisationsstörung im
Tibiakopf
rechts
zei
ge
, d
ie Achse
des
Tibiaplateaus
bzw. die Gelenkfläche des
Tibiaplateaus
sei
um gute 18° abgekippt
nach medial
. M
edial f
ä
nden sich am
Tibiaplateau
jetzt mehr als deutliche
Oste
ophyten
,
wulstartig, ebenfalls medial am
Femurkondyl
. Der Gelenkspalt medial existier
e
praktisch nicht mehr.
Auf der lateralen Seite finde sich am
Tibiapla
te
au
auch eine ausgeprägte
Osteophytenbildung
.
Das ganze Knie steh
e
mit die
ser Fehlstellung nach
Tibiakopfosteotomie
im
Varus
. Der
Femur
shifte
bereits deut
lich, d.h. über 4 mm nach medial über das
Tibiaplateau
hinaus. Die Patella steh
e
gegenüber links deutlich tiefer und
sei
nach latera
l
geshiftet
.
Er schloss, die Arthro
se habe insbesondere medial deutlich zugenommen (S. 4).
2.7.4
Betreffend Zumutbarkeitsprofil
hielt
Dr.
A._
fest, die Knieflexion von 12
0
° sei für die Beschwerdeführerin extrem schmerzhaft. Es könne
auch ein Sit
zen mit normal gebeugtem
Knie von etwa 90° nur für knappe 10
min.
ausge
hal
ten werden.
Es bestehe weiterhin
eine invalidisierende Situation mit einer
Geh
strecke
von knapp 15
min.
Ideal wäre eine wechselbelastende Tätigkeit,
wo sie
in Intervallen von 10-15 min. stehen, sitzen oder herumgehen könnte. Nicht mehr
zumutbar s
e
i
e
n kniebelastende Tätigkeiten,
B
esteigen von Leitern
und Ge
hen auf unebenen Böden. Ebenfalls s
e
i
e
n längere Gehstrecken über 50 m und
Tragen von Gewichten über 5 kg körpernah nicht zumutbar.
Aufgrund von neu aufgetretenen Becken
-,
Iliosakralgelenk
-
(durch Beinverkürzung und Abkippen
des Rückfusses sowie dadurch hervorgerufene Kompensationsbemühungen) so
wie
Rückenbeschwerden sei eine
vornübergeneigte
Tätigkeit nicht mehr zumut
bar
(S. 5 f.).
Weiter
sei
aufgrund der im rechten Knie auch beim unbelasteten normalen Ste
hen
und Gehen und, wie ausgewiesen, auch beim normalen Sitzen, ohne dass dabei irgendwelche
Arbeitstätigkeit ausgeführt w
e
rd
e
, nach gut 10
min.
eine
starke Schmerzsituation vorhanden, die erstens zum Haltungswechsel zwinge und
längerfristig
sich allein dadurch nicht beherrschen l
a
ss
e. H
ier s
e
i
e
n ganz klar
längere Pausen der vollständigen Entlastung (Liegen) nötig. Aufgrund die
ses klar
ausgewiesenen vermehrten Pausenbedarfs sei ein Ganztagespensum unrealis
tisch.
Es w
er
d
e
deshalb aufgrund des oben Geschilderten nur noch ein halbes Pensum erreicht.
Idealerweise sollte dieses Pensum nicht am Stück, d.h. nicht über eine Zeit
von 4
1⁄4
Stunden geleistet werden, sondern ideal aufgeteilt in 2 x 2
1/8
Stunden
(S. 6)
.
2.7.5
Zur Integritätsentschädigung führte
Dr.
A._
aus,
dass nach der von
der SUVA verwendeten Einteilung von „Schweizer et al.“ der schwerste
Grad vorliege (Zy
s
tenbildung mit Knorpelaufbruch,
Knochen
a
b
schliffe
,
Osteo
phy
tenbildung
). Bereits heute sei das Knie nicht mehr gebrauchs
fähig. Mit dem Einsetzen einer Totalprothese, bei einer Situation mit bereits sie
ben
Vorope
rationen
, w
e
rd
e
die Chance
,
eine deutliche Verbesserung zu erzielen, unwahr
scheinlich.
Deshalb k
ö
nn
e
man ruhig die
Integritätsentschädigung
von 40
%
für eine
Knietotalendoprothese
mit schlechtem
Erfolg geben (S. 7).
2.8
In ihrer Beurteilung vom 2
8.
Oktober 2013 (
Urk.
9) nahmen die
Dres
.
B._
und
C._
vorweg zum neuen Röntgenbild (E.
2.7
.3
) Stellung und
konn
ten dabei keine Unterschiede zu den Aufnahmen vom 1
7.
August 2012 (E.
2.4.5)
erkennen: Die Stellung des Unterschenkels nach Korrektur-Osteotomie sei
gleich.
Die Gelenks
palten medial
und lateral s
e
i
e
n gleich breit. Die
Osteophyten
k
ä
men
in gleicher Gr
ö
sse zur Darstellung. Auch der
Kalksalzgehalt ha
be sich nicht verringert (S. 2).
Zu der von
Dr.
A._
beschriebenen Beinlängendifferenz führten die Ärzte
aus,
d
ie beiden Kniegelenke
hätten voll gestreckt werden können.
Auch
Dr.
A._
bestätig
e
in seinen Berichten, dass das rechte Kniegelenk eine volle Extension
zeig
e
. Die 0-Bein-Fehlstellung - entstanden durch die Korrek
tur-Osteotomie - habe nicht zur erkennbaren
Beckenkippung
geführt, das heisse,
eine klinisch relevante
funktionelle oder reelle Beinverkürzung rechts
habe
nicht vor
gelegen
.
Es habe sich
denn auch ein horizontales Becken
gezeigt
. Die Wirbelsäule
sei
im Lot und auch der Schulterstand
horizontal
gewesen
. Da
mit lieg
e
weder eine reelle noch funktionelle Beinverkürzung vor
(S. 5)
.
Die Ärzte verwiesen sodann auf festgestellte statische Veränderungen im
Rücken
bereich
, namentlich
eine
ventrale
Beckenkippung
,
eine
lumbale Hyper
lordose und
ein
thorakaler
Flachrücken.
Sie führten aus, es
handl
e
sich um
w
achstums
bedingte
, oft familiäre Formvarianten des Achsenskelettes. Diese Veränderung
en
führ
t
en gehäuft zur Schmerzsymptomatik im Rücken und
Iliosakralgelenk
(
ISG
)
. Der ganze Beschwerde-Komplex
sei
mit überwiegender Wahrscheinlich
keit nicht Folge des
Unfalls
, sondern dieser
Haltungsverände
rungen
des
Achsens
kelettes
(S. 5)
.
Das von
Dr.
A._
geschilderte Schonhinken bestätigten die Ärzte, nicht aber das
Duchenne
-Trend
e
lenburg-Hinken, welches
bei Hüftbeschwerden bzw.
Schwäche
der Hüftmuskulatur auftrete (S. 6).
In Bezug auf die thematisierte Rückfussproblematik schilderten die Ärzte einen
plantigraden
Rückfuss
,
das heiss
e,
der Winkel zwischen
Rückfuss
und Unter
schenkel
sei
normgerecht. Auch
seien
aus
der Vorgeschichte weder Erkrankun
gen noch Verletzungen des Fusses zu erheben. Durch die
0-Beinstellung im Knie/Unterschenkel rechts
(
verursacht
durch
die Osteotomie
)
komm
e
es beim Auf
setzen
des Fusse
s
zur
Ü
berlastung der Aussenseite, was die Beschwerden der Versicherten erklär
e (S. 7).
2.9
Am 1
4.
März 2014 (
Urk.
16/3)
verwies
Dr.
A._
vorweg auf die
bildge
benden
Untersuchungsresultate des PD
Dr.
med.
G._
, Leitender Arzt Radiolo
gie,
H._
, vom
4.
März 2014 (
Urk.
16/1), wo schwere degenera
tive/
post
t
raumatische Veränderungen im rechten Kniegelenk im lateralen, etwas weniger
auch im medialen Gelenkskompartiment
geschildert worden seien (S. 1).
Dr.
A._
hielt sodann am Befund einer
funktionelle
n
Beinverkürzung
fest und verwies auf die Untersuchungsresultate des PD
Dr.
G._
, welcher das Entstehen einer
Fehlbelastung des rechten Rückfusses
a
ufgrund der
Varusfehl
stellung
des
rechten Knies
geschildert hatte. Er hielt fest, im L
iegen gemessen
sei
am medialen
Malleolus
das rechte Bein
gut 1
cm kürzer. Die
Beschwerde
führerin
zeig
e
ein deutliches Verkürzungs- und Schonhinken,
es imponier
e
wie ein
Duchenne
-
/Trendelenburghinken, da sie mit dem Becken bei
jedem Schritt etwas abkipp
e
.
Die
funktionelle Mehrbelastung mit resultierenden
Schmerzen im rechten ISG und tieflumbal
sei
klar
eine
Folge des hier
relevanten Unfalls b
zw.
der daraus resultierten Beinverkürzung rechts
(S. 2)
.
2.10
Am 2
8.
Apri
l
2014 (
Urk.
20) kommentierten die
Dres
.
B._
und
C._
die neusten Untersuchungsresultate und führten aus, die neuen Röntgenbilder des
Kniegelenks vom
4.
März 2014
zeig
t
en im Vergleich mit den verschiedenen
Voraufnahmen keine Zunahme der degenerat
iven Veränderungen. Die Gelenk
s
palten s
e
i
e
n gleich breit erhalten, die
Osteophyten
h
ätten
nicht zugenommen
(S. 2)
.
Die vom Radiologen im Kurzbericht vom
4.
März 2014 gemachte kursorische Aus
sage, es handle sich um
„
schwere degen
erative posttraumatische
Verände
rungen
im rechten Kniegelenk"
,
sei
nicht nachvollziehbar. Der Radiologe be
gründe seine Einschätzung nicht
. Insbesondere quantifiziere er die Arthrose nicht
anhand eines gebräuchlichen
Scores
(S. 3).
Zur Thematik der Rückfuss-Achsen hielten die Ärzte fest,
Winkeldifferenzen zwischen
1
bis 3°, wie in den Röntgenbildern vom
4.
März
2014 gemessen, wirk
t
en
sich klinisch nicht
aus.
Sodann sei d
ie Aussage des Radiologen
„
Auf
grund der
Varusfehlstellung
des rechten Knies entsteht aber eine Fehlbelastung des
rechten Rückfusses. D
iese relative Fehlstellung komm
t
in den
Rückfuss
mess
ungen
nicht zum Ausdruck, da die Rückfussachse in Bezug auf die
Tibiaachse
gemessen wird, ohne Berücksichtigung
der Knieachsen
.
"
f
alsch.
Denn die
Varus
-
Stellung sei nicht im Kniegelenk, sondern in der Tibia lokali
siert. Die Osteoto
mi
e
sei
ausserhalb und unterhalb des Kniegelenkes - in der Fachsprache
extra-arti
kulär
- durchgeführt
worden
.
Eine zusätzliche
Fehlstel
lung
des Kniegelenkes be
steh
e
nicht, wie alle Röntgenaufnahmen des
Kniege
lenkes zeig
t
en. Der media
le
Kniegelenkspalt bleibe bei Belastung normal breit und werde nicht schmäler (S.
4).
In Bezug auf die Beinlängendifferenz verwiesen die Ärzte auf die neusten radio
logischen Bilder, welche beidseits
Be
inlängen von 71.4 cm ergeben hätten.
Der
Achsenknick von 8° rechts führe aus geometrischen Gründen zur Verkürzung von
4 mm
.
Ein Unterschied von 4 mm lieg
e
im Bereich der Mess
u
ngenauigkeit und unterhalb des klinisch erkennbaren
Masses. Eine Beinlängendifferenz grösseren
Ausmasses müsste sich zwingend in einem Beckenschiefstand mani
festieren. Aber
selbst der Radiologe
habe bestätigt, dass
das Becken
in dem
im Stehen durch
geführten
Ortho
-Radiogramm horizontal steh
e (S. 4)
.
2.11
Dr.
A._
fügte am
9.
Juli 2014
(
Urk.
26/1) an, eine beigelegte
Videose
quenz
(
Urk.
26/2)
zeig
e
klar den unnatürlichen Gang der
Beschwerdeführerin
, es resultier
e
ein Verkürzungshinken
durch die verstärkte
Varusstellung
des rechten Unterschenkels und ein
klares Schiften des Oberkörpers in der Belastungsphase auf die kranke Seite.
Das Ganze imponier
e
wie ein leichtes
Duchenne-Tren
de
len
burg-Hinken
.
Die starke
Varusfehlstellung
im rechten
Rückfuss
sei
augen
fällig.
Der ganze rechte F
uss
w
e
rd
e
nur noch auf der Aussenkante belastet.
Es dürfte klar sein, dass dieser unnatürliche Gang zu Fuss-/ISG- und Rücken-Be
schwerden führ
e.
Man seh
e
ebenfalls deu
tlich, dass die
Poplitealfalte
(
Querfalte hinten im
Knie
)
auf der kranken, das heisst auf der rechten Seite deutlich tiefer steh
e
.
Das auffällige Anheben der Zehen auf der kranken
Seite
zeig
e
, dass
ein Problem des
Musculus
tibialis
anterior
besteh
e
, da hier die Zehenheber zur An
hebung des rechten Fusses gebraucht würden. Die genaue klinische Untersu
chung
zeig
e
, dass ein grosses Sensibilitätsdefizit am
rechten Unterschenkel be
steh
e
so
wie ein Umfangdefizit von 2 cm
(S. 2)
.
Dr.
A._
schloss weiterhin auf eine schwere Veränderung im rechten Kniegelenk, eine Integritätsschädigung von 40
%
(Listenfall für
Knietotalen
do
prothese
mit schlechtem Erfolg bzw.
Pangonarthrose
), eine unfallbedingte
Genese
der OSG-, ISG- und lumbalen Beschwerden durch die Fehlstellung im
varisch
durchgebogenen rechten Unterschenkel und durch die dadurch resultie
rende
Fehl
belastung
des rechten Rückfusses bzw. des ganzen Achsenskelettes sowie schliesslich auf den Bedarf eine
r
neurologischen Abklärung des auffälligen Auf
stellens bzw. Extendierens der Zehe am recht
e
n Fuss (S. 3).
Letztere Abklärung ergab - bei geklagten neuropathischen Beschwerden - die Diagnose einer
leichtgradigen
axonalen
Läsion des
Nervus
peronaeus
superfi
cialis
rechts (Bericht von
Dr.
D._
vom 2
6.
August 2014,
Urk.
31).
3.
3.1
Zwischen den Parteien unbestritten und durch die Akten
ausgewiesen
ist, dass die Voraussetzungen für den Fallabschluss per
1.
August 2012 gegeben waren, konnte doch
von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes
mehr
erwartet werden (
Art.
19
Abs.
1
Satz 1
UVG).
Zur Diskussion stand im Wesentlichen noch die Versorgung mit einer
Knieprothese, von welcher indes keine massgebliche Steigerung der Arbeitsfä
hig
keit erwartet wurde (
BGE 134 V 109 E. 4.3
).
3.2
3.2.1
Die durch den Unfall verursachten verbleibenden Restschäden a
m
rechten Knie
der Beschwerdeführerin sind - nach mehrfachen
Operationen
und Untersuchun
gen auch in bildgebender Hinsicht - ausgewiesen und
grundsätzlich nicht be
stritten.
Die beim Unfall erlittene laterale
Tibiakopfspalt
-Impressionsfraktur musste verschiedentlich operativ angegangen werden, wobei sich bis zuletzt kein
befriedigendes Resultat einstellte.
3.2.2
Die Röntgen-
,
MRI-
und CT-
Bilder zeigten
rund um den
Zeitpunkt des
Fallab
schlusses
eine
Chondropathia
Grad III-IV im lateralen
femorot
i
bialen
Kompar
timent
mit Inkongruenz der Knochenoberfläche sowie zentralem
Knochenstrich
plateaueinbruch
mit Knochenmarködem und Geröllzysten, dan
e
ben eine
Aus
sen
meniskusmazeration
im Vorderho
rn
, eine
Chondropath
i
a
patella
Grad II am me
dialen
Tibiap
l
ateau
und
ein
en
volumenreduzierte
n
Innenmeniskus
(E. 2.2).
Die Beschreibungen lauteten auch auf lateral eingesunkene Gelenksfläche, da
runter Kn
o
chenödem im lateralen
Tibiakopf
, praktisch kein Knorpel mehr am lateralen
Kondylus
und an der
lateralen
Tibia, Meniskuszy
s
te im
Vorderhorn
bereich
,
Ver
kippung
des medialen
Tibiaplateaus
, imprimie
r
te und konkave
Ge
lenksfläche
über
dreiviertel der Gelenksfläche (E. 2.4.3).
Auf den später erstellten Bildern (August 2013) waren
eine
Mineralisationsstö
rung
im
Tibiakopf
rechts
zu sehen, weiter eine abgekippte
Achse
des
Tibiapla
teaus
bzw. de
r Gelenkfläche des
Tibiaplateaus
,
Osteophyten
,
ein aufgehobener
medial
er Gelenkspalt
und eine
nach lateral
geshiftete
Patella (E. 2.7
.3
). Auf den im März 2014 erstellten Bildern wurden
schwere degenerative/posttraumatische Veränderungen im rechten Kniegelenk im lateralen, etwas weniger auch im me
dialen Gelenkskompartiment geschildert
(E. 2.9).
3.2.3
Auch die
Beschwerdeschilderungen
sind aktenkundig und unbestritten: Die Be
schwerdeführerin beschrieb belastungsabhängige Schmerzen, Knieblockaden,
Kraft
verlust
, Unmöglichkeit
von längerem
Sitzen und Stehen, Anschwellen des
Knies gegen Nachmittag, gestörte
Nachtruhe
sowie
Schmerzen im rechten F
uss
wegen des Hinkens (E. 2.4.1).
In klinischer Hinsicht zeigte sich rechts eine mögliche Flexion bis 120° (links bis 140°), allerdings unter Schmerzen. Es bestanden sodann verschiedene reizlose Narben, Ergüsse waren nicht mehr zu sehen, hingegen zeigte sich eine vermin
derte Stabilität (E.
2.4.2).
Weiter ergab sich ein Hinken sowie durch die
Fehl
stellung
ein
e Fussproblematik beim Gehen
(E. 2.7
-11
).
3.3
3.3.1
Bei grundsätzlich unbestrittenen Befunden sind sich die Parteien uneinig, in welchem Umfang die Beschwerdeführer
in
in einer optimal knieschonenden Tä
tig
keit noch arbeitsfähig ist.
Währenddem
die Ärzte der Beschwerdegegnerin auf
eine vollumfängliche Arbeitsfähigkeit schlossen, ging
Dr.
A._
von einer
hälftig eingeschränkten aus.
3.3.2
Vorwegzuschicken ist, dass die Berichte der
Dres
.
B._
und
C._
be
treffend Einschätzung der Arbeitsfähigkeit
den praxisgemässen Anforderungen
an den Beweiswert einer Expertise entsprechen.
So sind sie für die Beantwor
tung
der Frage nach der Arbeitsfähigkeit
umfassend
, beruhen auf
den erforder
lichen
Untersuchungen, berücksichtigen die geklagten Beschwerden und setzen sich
mit
diesen auseinander
, wurden
in Kenntnis der und in Auseinanderset
zung mit den
umfangreichen
Vorakten
abgegeben, leuchten in der Darlegung der medizini
sche
n Zustände und Zusammenhänge ein
und
die Schlussfolgerun
gen
sind
in einer Weise begründet
, dass die rechtsanwendende Person sie prüfend nachvoll
ziehen kann
.
Aufgrund der dargelegten Aktenlage,
der geschilderten Beschwerden,
der
bild
ge
benden
Untersuchungsresul
t
at
e
sowie der klinischen Befunde ist oh
ne weite
res
nachvollziehbar, dass die Beschwerdeführerin keine kniebelastende Tätigkeit mehr
ausüben kann, eine angepasste Tätigkeit indes
noch ausführen kann.
Dr.
A._
begründete sein Arbeitsunfähigkeitsattest (50
%
) einzig damit, dass die Beschwerdeführerin vermehrter Pa
usen bedürfe, müsse sie doch auch
beim
unbelasteten normalen Stehen
,
Gehen und Sitzen
- wegen Schmerzen -
nach gut 10
min.
die Haltung wechseln
und
liessen sich diese
längerfristig
nicht allein
dadurch beherrschen
; nötig seien
längere
Paus
en der vollständigen Ent
lastung, in denen sie liegen müsse (E. 2.7
.4
).
3.3.3
Hierzu ist festzuhalten, dass das unbestrittene Zumutbarkeitsprofil gerade die ent
sprechenden Haltungswechsel beinhaltet, sind sich die Ärzte doch einig, dass nach 15 min. grundsätzlich ein Haltungswechsel nötig wird (zumindest nach
S
tehen oder
G
ehen,
E.
2.1,
E.
2.4.4 und E.
2.7
.4
). Dies überzeugt, ist doch in ei
ner
wechselnd sitzenden/gehenden/stehenden Tätigkeit eine Entlastung des be
troff
e
nen Knies ohne weiteres möglich
und wird durch das formulierte Profil auch dem
Umstand Rechnung getragen, dass sich bei abgewinkeltem Knie (so nament
lich bei 90° im Sitzen) nach einer gewissen Zeit Beschwerden bilden (E.
2.7
.4
).
Dr.
A._
unterliess es, in diesem Zusammenhang zu begründen, wes
halb
die Beschwerdeführerin nicht durch Hochlagern des Beines Entlastung erfah
ren
kann.
Geht man von der Zumutbarkeit einer grundsätzlich sitzenden Tätigkeit aus, welche die Möglichkeit bietet, aufzustehen
(zum Beispiel mit Ar
beit an einem
Stehpult)
und umherzugehen, kann die Beschwerdeführerin durch Verwendung einer Beinstütze auch während der Arbeit (beispielsweise am Com
puter oder am Telefon) die Position einnehmen, welche
Dr.
A._
ver
langt und ein
e
ge
streckte Beinhaltung ermöglicht. Dass die Beschwerdeführerin deswegen den halben
Arbeitstag
liegen müsste, i
st nicht nachvollzieh
bar und wurde denn auch
nicht
so
geschildert. Damit ist grundsätzlich von einer vollzeitlichen Arbeits
fähig
keit auszugehen (vgl. zur Annahme einer vollzeitlichen Arbeitsfähigkeit auch bei nötigen Haltungswechseln des Beines
:
Urteil des Bundesgerichts
8C_210/2010 vom
2.
Juli 2010 E. 5).
Dass es der Beschwerdeführerin sehr wohl möglich ist, das Bein auch länger
dauernd in einer sitzenden Haltung zu belassen, zeigt der Umstand, dass sie re
gelmässig nach
I._
reist. De
r Flug
dauert - sofern sie
nicht gar den Land
weg benützt
- zweieinhalb Stunden.
Eine Tätigkeit mit möglichen
Haltungs
wech
seln
ist offensichtlich wesentlich weniger belastend und demgemäss auch länger, d.h. vollzeitlich, zumutbar.
4
.
4.1
4.1.1
Der Einkommensvergleich blieb ansonsten unbestritten
, gibt aber zu folgenden Bemerkungen Anlass:
Die Beschwerdegegnerin ging auf Seiten des
Valideneinkommens
von dem Ein
kommen
von Fr. 49‘800.--
aus
(Urk.
2 S.
13)
, das der Beschwerdeführerin
ge
mäss
Auskunft der Arbeitgeberin
bei
(unfallbedingt nicht mehr möglichem) Antritt ihrer Stelle bei der
J._
im Jahr 2012 (bei einem 100
%
-Pensum) aus
bezahlt worden wäre (
Urk.
10/293
).
Dieses ist aufgrund der Akten ausgewiesen und blieb zu Recht unbestritten.
4.1.2
Zu beachten ist indes Folgendes: Bezog eine versicherte Person aus
invaliditäts
fremden
Gründen (z.B. geringe Schulbildung, fehlende berufliche Ausbildung,
mang
elnde Deutschkenntnisse, beschränkte Anstellungsmöglichkeiten wegen
Sai
son
nierstatus
) ein deutlich unterdurchschnittliches Einkommen, ist diesem Um
stand bei der Invaliditätsbemessung nach
Art.
16 ATSG Rechnung zu tragen, so
fern keine Anhaltspunkte dafür bestehen, dass sie sich aus freien Stücken mit einem bescheideneren Einkommensniveau begnügen
wollte
. Nur dadurch ist der
Grundsatz gewahrt, dass die auf invaliditätsfremde Gesichtspunkte zurückzu
füh
renden Lohneinbussen entweder überhaupt nicht oder aber bei beiden
Ver
gleichs
einkommen
gleichmässig zu berücksichtigen sind. Diese Parallelisierung der Ein
kommen kann praxisgemäss entweder auf Seiten des
Valideneinkom
mens
durch eine entsprechende Heraufsetzung des effektiv erzielten Einkom
mens oder aber
auf Seiten des Invalideneinkommens durch eine entsprechende Herabsetzung des
statistischen Wertes erfolgen (BGE 135 V 58 E.
3.1, 134 V 322 E.
4.1 mit Hin
weisen). Eine Parallelisierung ist indessen nur vorzunehmen, wenn die Differenz zum massgebenden Durchschnitt deutlich ist.
D
eutlich un
terdurchschnittlich im Sinne von
BGE 134 V 322
E. 4
ist
der tatsächlich erzielte Verdienst
, wenn er
mindestens 5
%
vom branchenüblichen
LSE-
Tabellenlohn ab
w
eicht (
vgl.
BGE 135 V 297
E. 6.1.2).
Die Parallelisierung der Einkommen trägt somit dem Umstand Rechnung, dass die versicherte Person als Invalide
realistischerweise
nicht den Tabellenlohn er
zie
len kann, weshalb ein entsprechend tieferes Invalideneinkommen anzuneh
men ist (BGE 135 V 58 E.
3.4.3, Urteil des Bundesgerichts 9C_488/2008 vom
5.
Septem
ber 2008 E.
6.4, zusammengefasst in: SZS 2008 S.
570; Urteile des Bundesge
richts I 428/04 vom
7.
Juni
2006 E.
7.2.2; I 630/02
vom 5. Dezember 2003 E.
2.2.2).
Bei der Durchführung der Parallelisierung ist mit Blick auf eine dem Grundsatz der Rechtsgleichheit genügende Invaliditätsgradermittlung zu vermeiden, dass diese - bei einer kontinuierlich ansteigenden Differenz zwi
schen tatsächlich erzieltem Lohn und branchenüblichem Durchschnittseinkom
men - ab Erreichen des
Erheblichkeitsgrenzwertes
von mindestens 5
%
gegebe
nenfalls eine sprung
hafte Erhöhung des Invaliditätsgrades zur Folge hat. Es ist daher nur in dem Umfang zu parallelisieren, in welchem die prozentuale Ab
weichung den
Erheb
lichkeitsgrenzwert
von 5
%
übersteigt, bezweckt doch die Parallelisierung
praxis
gemäss
nur die Ausgleichung einer deutlichen - also nicht jeder kleinsten
–
Ab
weichung des tatsächlich erzielten Verdienstes vom tabellarisch bestimmten bran
chenüblichen Referenzeinkommen (
vgl.
BGE 135 V 297 E. 6.1.3).
4.1.3
Nach der Schweizerischen Lohnstrukturerhebung (LSE) 2010 belief sich der
Tabel
lenlohn
für Frauen, welche im Bereich Detailhandel einfache und repeti
tive Tätigkeiten ausführen,
auf
Fr.
4‘
164
.-- (Tabelle TA 1 Rubrik 47). Aufgerechnet
auf die massgebliche Arbeitszeit, welche dem Vergleichslohn bei der
J._
zugrunde liegt (41 Stunden pro Woche gemäss Landes-Gesamtarbeitsver
trag, abrufbar unter www.migros.ch) und unter Berücksichtigung der
Lohnent
wick
lung
bis ins massgebende Jahr 2012 (Index 2579 auf 2630, Die Volkswirt
schaft
3/4-2015
S.
89
Tabelle B10.3) ergibt sich ein Jahreslohn von
Fr.
52‘
230
.-- (zur Massgeblichkeit des arbeitszeitbereinigten Minderverdienstes:
z
ur Publikation vorgesehenes
Urteil des Bundesgerichts 8C_494/2014 vom 1
1.
Dezember 2014
E. 5.6-7). Der von der Beschwerdeführerin (bei gleicher Arbeitszeit) erzielbare Lohn
von
Fr.
49‘800.-- liegt demgemäss um
4
.6
%
unter dem branchenüblichen Tabellenlohn, weshalb
eine
Einkommensparallelisierung
nicht in Betracht fällt (E. 4.1.2)
.
4.2
4.2.1
Das Invalideneinkommen berechnete die Beschwerdegegnerin ausgehend vom Tabellenlohn
von Frauen
für einfache und repetitive Tätigkeiten über sämtliche Branchen, was nicht zu beanstanden ist. Ausgehend vom Lohn von
Fr.
4‘225.-- unter Aufrechnung an die durchschnittliche Arbeitszeit im Jahr 2012 von 41.7 Stun
den (Die Volkswirtschaft
3/4-2015
S.
88
Tabelle B9.2) sowie unter Berück
sichti
gung der Nominallohnentwicklung (vgl. E. 4.1
.3
) ergibt sich ein mögliches Ein
kommen von
Fr.
53‘900.--.
4.2.2
Die Beschwerdegegnerin gewährte einen Abzug vom Tabellenlohn (vgl. zum Ganzen
BGE 126 V 75) von 20
%
, welcher nicht bestritten.
Vorwegzuschicken ist, dass
das Sozialversicherungsgericht sein Ermessen nicht ohne triftigen Grund an die Stelle desjenigen der Verwaltung setzen darf und
diesfalls
Gegebenheiten darlegen muss, welche seine abweichende
Ermes
sens
ausübung
als naheliegender erscheinen lassen (BGE 126 V 75 E. 6 mit Hin
wei
sen).
Ein Abweichen ist grundsätzlich nur bei Unangemessenheit möglich (BGE 137 V 71 E. 5.1).
Der Beschwerdeführerin steht trotz ihrer Behinderung ein breites Betätigungs
feld
- wohl am ehesten im administrativen Ber
e
ich -
offen.
So verfügt sie über gute Kenntnisse der deutschen Sprache,
verfügt
über EDV-Grundkenntnisse so
wie über Erfahrung (auch) im administrativen Bereich (Lebenslauf,
Urk.
10/51/4-5).
Nach der Rechtsprechung ist namentlich d
er Umstand, dass die versicherte Per
son
gemäss
den medizinischen Angaben auf eine Tätigkeit angewiesen ist, die im Sitzen verrichtet werden kann und die Möglichkeit zu gelegentlichen
Posi
tionswechseln
bietet, ihre Einsatzmöglichkeiten daher begrenzt sind, im Hin
blick auf den allein
massgeblichen
ausgeglichenen Arbeitsmarkt (
Art.
16 ATSG;
BGE 134 V 64
E. 4.2.1) nicht abzugsrelevant
(vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_176/2012 vom 3. September 2012 E. 8)
.
Auch d
as
Angewiesensein
auf das
Entgegenkommen eines verständnisvollen Arbeitgebers
(bei der Einrichtung des
Arbeitsplatzes) stellt
praxisgemäss
kein anerkanntes eigenständiges
Abzugskri
te
rium
dar (vgl.
Urteil
e
des Bundesgerichts 8C_176/
2012 vom 3. September 2012 E. 8 und
8C_91/2013 vom 2
2.
August 2013 E. 3.3.4
)
.
4.2.3
Damit ist der Abzug vom Tabellenlohn
von 20
%
nicht zu beanstanden.
Auch bei einer zusätzlichen Berücksichtigung der Rückenproblematik, deren Kaus
a
li
tät indes nicht erstellt ist, und einer zusätzlichen Einschränkung (keine
vorn
über
geneigte
Tätigkeiten), ergäbe sich kein höherer Wert. Zusammenfassend resul
tiert
ein Invalideneinkommen von
Fr.
43‘120.-- (
Fr.
53‘900.-- x 0.8).
4.3
Der Vergleich des
Validen
ein
kommens
von
Fr.
49
‘
800
.--
mit dem
Invalidenein
kommen
von
Fr.
43‘120.-- ergibt eine Lohneinbusse von
Fr.
6‘
680
.--
und damit einen Invaliditätsgrad von
gerundet
13
%
,
so dass
die Beschwerde
insoweit ab
zu
weisen
ist.
5.
5.1
Nach Art. 24 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf eine ange
messene Integritätsentschädigung, wenn sie durch den Unfall eine dauernde er
hebliche Schädigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Integrität er
leidet. Die
Inte
gritätsentschädigung
wird in Form einer Kapitalleistung gewährt. Sie darf den am Unfalltag geltenden Höchstbetrag des versicherten
Jahresver
dienstes
nicht übersteigen und wird entsprechend der Schwere des
Integritäts
schadens
abge
stuft (Art. 25 Abs. 1 UVG).
Gemäss Art. 25 Abs. 2 UVG regelt der Bundesrat die Bemessung der Entschädi
gung. Von dieser Befugnis hat er in Art. 36 der Verordnung über die Unfallver
sicherung (UVV) Gebrauch gemacht. Abs. 1 dieser Vorschrift bestimmt, dass ein
Integritätsschaden als dauernd gilt, wenn er voraussichtlich während des gan
zen
Lebens minde
stens in gleichem Umfang besteht. Er ist erheblich, wenn die kör
perliche oder geistige Integrität, unabhängig von der Erwerbsfähigkeit, au
gen
fällig oder stark beeinträchtigt wird. Gemäss Abs. 2 gelten für die Bemes
sung der
Integri
tätsentschädigung
die Richtlinien des Anhanges
3.
Die Bemessung der Integritätsentschädigung richtet sich laut Art. 25 Abs. 1 UVG
nach der Schwere des
Integri
tätsschadens
. Diese beurteilt sich nach dem medi
zinischen Befund. Bei gleichem
medizinischem
Befund ist der
Integri
täts
schaden
für alle Versicherten gleich; er wird abstrakt und egalitär bemessen. Die
Integri
tätsentschädigung
der Unfallversicherung unterscheidet sich daher von der privat
rechtlichen Genugtuung, mit welcher der immaterielle Nach
teil indivi
duell unter Würdigung der besonderen Umstände bemessen wird. Es lassen sich im
Gegensatz zur Bemessung der Genugtuungssumme im Zivilrecht (vgl. BGE 112 II
131 E. 2) ähnliche Unfallfolgen miteinander vergleichen und auf medizi
ni
scher Grundlage allgemein gültige Regeln zur Bemessung des
Integritätsscha
dens
auf
stellen; spezielle Behinderungen der Betroffenen durch den
Integritäts
schaden
bleiben dabei unberücksichtigt. Die Bemessung des
Integri
tätsschadens
hängt somit nicht von den besonderen Umständen des Einzelfalles ab; auch geht es bei ihr nicht um die Schätzung erlittener Unbill, sondern um die medi
zinisch-theoretische Ermittlung der Beeinträchtigung der körper
lichen oder geistigen Integrität, wobei subjektive Faktoren ausser Acht zu lassen sind (BGE 115 V 147 E. 1, 113 V 218 E. 4b mit Hinweisen; RKUV 2001 Nr. U 445 S. 555 ff.).
Im Anhang 3 zur UVV hat der Bundesrat Richtlinien für die Bemessung der
Inte
gritätsschäden
aufgestellt und in einer als gesetzmässig erkannten, nicht
abschliessenden Skala (BGE 124 V 29 E. 1b mit Hinweisen) wichtige und typi
sch
e Schäden prozentual gewichtet (RKUV 2004 Nr. U 514 S. 416). Für die darin ge
nannten Integritätsschäden entspricht die Entschädigung im Regelfall dem ange
gebenen Prozentsatz des Höchstbetrages des versicherten Verdienstes (
Ziff.
1
Abs.
1). Die Entschädigung für spezielle oder nicht aufgeführte
Integri
tätsschä
den
wird nach dem Grad der Schwere vom Skalenwert abgeleitet (
Ziff.
1
Abs.
2)
.
Integritätsschäden, die gemäss der Skala 5 Prozent nicht erreichen, ge
ben keinen
Anspruch auf Entschädigung (
Ziff.
1
Abs.
3). Die völlige
Gebrauchs
unfähigkeit
eines Organs wird dem Verlust gleichgestellt; bei teilweisem Verlust und teil
weiser Gebrauchsunfähigkeit wird der Integritätsschaden entsprechend geringer, wobei die Entschädigung jedoch ganz entfällt, wenn der
Integritäts
schaden
weni
ger als 5 Prozent des Höchstbetrages des versicherten Verdienstes ergäbe (
Ziff.
2).
Die Medizinische Abteilung SUVA hat in Weiterentwicklung der
bundesrätli
chen
Skala weitere Bemessungsgrundlagen in tabellarischer Form (sog.
Fein
raster
) erarbeitet. Diese von der Verwaltung herausgegebenen Tabellen stellen zwar keine Rechtssätze dar und sind für die Parteien nicht verbindlich, umso mehr als
Ziff.
1 von Anhang 3 zur UVV bestimmt, dass der in der Skala ange
gebene Prozentsatz des Integritätsschadens für den „Regelfall“ gilt, welcher im Einzelfall Abweichungen nach unten wie nach oben ermöglicht. Soweit sie je
doch lediglich Richtwerte enthalten, mit denen die Gleichbehandlung aller Ver
sicherten gewährleistet werden soll, sind sie mit dem Anhang 3 zur UVV ver
einbar (BGE 124 V 29 E. 1c, 116 V 156 E. 3a).
5.2
5.2.1
Währenddem
die Beschwerdegegnerin von einer Integritätseinbusse von 20
%
aus
ging, schloss die Beschwerdeführerin auf eine solche von 40
%
.
5.2.2
Die Beschwerdegegnerin zog im angefochtenen
Einspracheentscheid
Querver
gleiche
zu verschiedenen in ihren Feinrastern enthaltenen Schädigungen (
Urk.
2 S. 17 f.)
, welche
später
auch ihre Är
zte anbrachten (E. 2.6)
:
-
völlige Gebrauchsunfähigkeit eines Beines: 50
%
(Tabelle
2
)
-
Amputation eines Beines unterhalb des Kniegelenks: 35
%
(Tabelle 4 Nr. 13)
-
Knieexartikulation (Abtrennung des Beines auf Höhe des Kniegelenks): 40
%
(Tabelle 4 Nr. 14)
-
Arthrodese
des Kniegelenks: 25
%
(Tabelle 5)
-
in Beugestellung von 20°
eingesteiftes
Kniegelenk: 20
%
(richtig: 30
%
, Tabelle 2)
-
Knie beweglich zwischen 0 bis 90°: 10
%
(Tabelle 2)
Die Ärzte der Beschwerdegegnerin
verwiesen sodann auf den
Kellgren
-Law
rence-Score und
gingen
bei 5 von maximal 10 Punkten
von
eine
r
mässige
n
Arthrose
aus und
hielten fest, dass die Tabelle 5 „Arthrosen“ eine mässige
Pangon
ar
thro
se
zwischen 10 und 30
%
beziffere (E. 2.4.5).
5.2.3
Dr.
A._
schloss dagegen auf einen Zustand entsprechend einer schwe
ren
Pangonarthrose
bzw. auf eine absehbare
Knietotalendoprothese
mit schlech
tem Erfolg und ging von einem Integritätsschaden von
40
%
aus (E. 2.3). Er be
mängelte sodann die Berechnung de
s
Kellgren
-Lawrence-
Scores
und schloss auf einen wesentlich höheren Wert (E. 2.5). Er verwies sodann auf eine alternative Beurteilungsart der Schwere und ging von einem nicht mehr ge
brauchsfähigen Knie aus (E. 2.7
.5
).
5.3
5.3.1
Die im Vordergrund stehe
nde
Schädigung des rechten Knies wurde von den Ärz
ten als Gonarthrose beschrieben. Nach der Tabelle 5 werden
Pangonar
throsen
(Kniearthrose mit Beteiligung mehrer
er
Gelenksteile) bei mässiger Aus
prägung mit 10-30
%
und bei schwerer Ausprägung mit 30-40
%
beziffert. Eine
Endop
rothese
mit gutem Erfolg ergibt einen Wert von 20
%
und mit schlechtem Erfolg einen solchen von 40
%
.
5.3.2
Die MRI-Aufnahme vom
2.
Februar 2012 (E. 2.4.3) zeigte eine massiv geschä
digte laterale (äussere) Seite des Gelenkes. Hier war
praktisch
kein Knorpel mehr am lateralen
Kondylus
und an der lateralen Tibia zu sehen
. Weiter wurde eine
Meniskuszyste im Vorderhornbereich geschildert. Im CT vom 1
8.
Mai 2012 (E.
2.4.3)
wurde ein nicht mehr anatomisch konvexer
anteriorer
medialer Teil des Gelenksfläche beschrieben mit einer Schadensausdehnung über dreiviertel der Gelenksfläche mit Unregelmässigkeiten auch der medialen Gelenksfläche.
Dr.
A._
ersah aus diesen Bildern weiter
intraossäre
Zysten im media
len
Femurkondylus
anterior
sowie eine
subchondrale
Sklerose am lateralen
Tibia
plateau
samt
intraossären
Zysten angrenzend an die Gelenksfläche. Sodann be
schrieb er einen Plateaueinbruch mit Knochenmarködem und Geröllzysten (E.
2.5).
5.3.3
Angesichts der dokumentierten Schäden des rechten Kniegelenks gingen die Ärzte einhellig vom Vorliegen einer
Pangonarthrose
aus. Dies ist nicht zu be
an
standen, finden sich doch
arthrotische
Veränderungen nicht nur auf der la
te
ra
len Seite des Kniegelenks, sondern auch auf der medialen und Veränderun
gen im Meniskusbereich. Auch wenn die
Dres
.
B._
und
C._
gestützt auf die MRI-Bilder das Vorliegen einzig einer
femoro-tibialen
Arthrose thema
ti
sier
ten, schlossen si
e
doch auch auf die Diagnose einer
Pangonarthrose
. Zu
treffend ist, dass die Innenseite des Kniegelenkes
–
wie
die
Dres
.
B._
und
C._
ausführen - viel besser erhalten ist. Allerdings war der Knorpel auch auf dieser medialen Seite nicht vollständig erhalten. Im
Femoro
-Patellargelenk fand sich sodann eine leichte Knorpelverdünnung (E. 2.6).
5.3.4
Umstritten ist dagegen, ob die
Pangonarthrose
als
mässig oder schwer zu fassen ist. Die Versicherungsärzte argumentierten diesbezüglich mit dem
Kellgren
-Lawrence-Score
und kamen auf einen Wert von 5 (von 10, E. 2.4.5),
während
dem
Dr.
A._
auf einen Wert von 8 schloss (E. 2.5).
Beide medizinischen Beurteilungen bestätigten die
Osteophyten
(1 Punkt) sowie
einen
verschmälerten
Gelenkspalt, wobei sie sich über die Ausprägung nicht ei
nig
waren. Auf späteren Bildern ersah
Dr.
A._
einen praktisch nicht mehr existenten medialen Gelenkspalt (E. 2.7
.3
), was die
Dres
.
B._
und
C._
nicht bestritten,
jedoch
auf
gleich breite Gelenkspalten verwiesen
, ohne dies
näher zu erläutern
(E. 2.8).
Letztere Ärzte
negierten
sodann
die ausgewiese
nen
Geröllzysten mit der Begründung, auf den durch sie interpretierten
(Rönt
gen-)
Bildern seien diese nicht zu sehen gewesen (E.
2.6). Dies überzeugt nicht, ist doch der Befund, welcher ein Kriterium für die Beurteilung ist, unbestritte
ner
massen vorhanden. Mit welcher Untersuchungsmethode dieser Befund erho
ben wurde, ist für die Beurteilung der Integritä
t
sschädigung nicht von Bedeu
tung.
Bei
zudem
unbestrittener
Sklerosierung
ergibt sich damit jedenfalls ein höherer Wert. Die Deformierung beurteilten beide als deutlich.
Damit steht fest, dass die Einschätzung der
Dres
.
B._
und
C._
zu optimistisch ausgefallen ist und sich jedenfalls ein höherer Score ergibt. Nicht weiter zu kommentieren ist in diesem Zusammenhang der Umstand, dass diese Ärzte „zur Veranschaulichung für den nichtmedizinischen Leser“ zur Illustration eine radiologische Aufnahme einer schweren Arthrose abbildeten (
Urk.
20 S. 3), welche nach den unbestritten gebliebenen Ausführungen von
Dr.
A._
ein destruiertes Knie mit vielen anderen Befunden zeigt (
Urk.
26/1). In der Tat sind in der Literatur Bilder zu sehen, auf welchen eine schwere Arthrose
auch
„für den nich
t
medizinischen Leser“
gänzlich anders zur Darstellung gelangt.
5.3.5
Zu beachten ist sodann, dass die Kn
iesituation nach den verschiedenen operati
ven Eingriffen derart ist, dass sämtliche Ärzte den Einsatz einer
Totalendopro
these
empfahlen und davon nur aufgrund des noch jungen Alters der Be
schwer
deführerin einstweilen abrieten. Bei dieser medizinischen Aktenlage ist davon auszugehen, dass die Versorgung mit einer Prothese erfolgen wird.
Nach der Rechtsprechung hat die Berechnung der Integritätsschädigung bei Ver
sorgung mit einer Prothese nach dem
unkorrigierten
Zustand
zu erfolgen (Urteil des damaligen
Eidgenössischen
Versicherungsgerichts U 313/02 vom
4.
Septem
ber 2003 E. 4.3, zuletzt bestätigt durch Urteil des Bundesgerichts 8C_561/2014 vom 3
1.
Oktober 2014 E. 2.3).
Vorliegend ist zu beachten, dass die funktionellen Auswirkungen des
Kniescha
dens
erheblich sind. Wohl kann die Beschwerdeführerin das Kniegelenk bis 120° beugen, dies aber nur unter Schmerzen. In sitzender Position (90°-Winkel) ist ein Verharren während längerer Dauer nicht möglich. Weiter besteht eine Insta
bilität des Knies
und ist die Beschwerdeführerin ferner durch die Fehlstellung sowie das Schonhinken eingeschränkt.
5.3.6
Bei dieser Aktenlage erscheint die Bemessung der Integritätsschädigung mit 20
%
als klar zu tief. Die
Pangonarthrose
erscheint - aufgrund der erwähnten bildgebenden Untersuchungsresultate - an der Schwelle zwischen mässig und schwer
, was
eine
Bemessung der Schädigung mit 30
%
als
naheliegend
erschei
nen lässt.
Immerhin ging auch der Radiologe PD
Dr.
G._
von der
H._
von schweren Veränderungen im lateralen, etwas weniger im medialen Kniegelenk aus (E. 2.9),
womit sich
ebenfalls ein Mittelwert
aufdrängt
. Dass er
seine Einschätzung nicht näher begründete, ändert an der Aussage an sich nichts,
wurde er doch nicht danach gefragt und lassen auch die sonstigen radi
ologi
schen Bilder auf dieses Ergebnis schliessen.
Die absehbare Versorgung mittels
Endoprothese
führt bereits zu einem
Mindest
wert
von 20
%
, bei einem schlechten Erfolg ist von einem Wert von 40
%
aus
zu
gehen (Tabelle 5). Dass sich ein schlechter Erfolg (wegen bereits mehrfachen
Operationen, E. 2.7) einstellen wird, ist nicht ausgewiesen.
Allerdings zeigten Bilder vom 2
3.
August 2013 (mithin nach Erlass des angefochtenen
Einsprache
entscheids
) eine Mineralisationsstörung im
Tibiakopf
(E. 2.7
.5
), was die Erfolgs
chancen sicherlich nicht erhöht.
5.3.7
Die von der Beschwerdegegnerin bzw. ihren Ärzten angeführten Quervergleiche zu verwandten Schädigungen führten zu keiner anderen Einschätzung, passen diese doch wesentlich weniger präzise zur vorliegenden, explizit tabellarisch geregelten Pathologie. Damit ist von einer Integritätsschädigung von 30
%
aus
zugehen, welche dem von
Dr.
A._
genannten Mindestwert entspricht (E. 2.5).
Di
e Beschwerde
ist demgemäss
diesbezüglich teilweise gutzuheis
sen.
6.
Bei diesem Ausgang des Verfahrens steht der Beschwerdeführerin nach
§
34
Abs.
1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht eine
Prozessentsch
ä
di
gung
zu, welche gemäss
Abs.
3 derselben Bestimmung - namentlich unter Be
rück
sichtigung der Kürzung aufgrund des überwiegenden Unterliegens - mit
Fr.
8
00.-- (inkl. Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu bemessen ist.