Decision ID: e193c941-72b2-5f71-b346-869a35e92e3f
Year: 2010
Language: de
Court: SG_VSG
Chamber: SG_VSG_001
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

in Sachen
H._,
Beschwerdeführerin,
vertreten durch die Amtsvormundschaft A._,
gegen
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St.Galler Gerichte
IV-Stelle des Kantons St. Gallen, Postfach 368, 9016 St. Gallen,
Beschwerdegegnerin,
betreffend
Rentenrevision
Sachverhalt:
A.
H._ (Jg. 1957) meldete sich am 1. Februar 2002 zum Bezug von IV-Leistungen an. Im
Gesuchsformular gab sie u.a. an, sie habe am Spital B._ eine einjährige Ausbildung
zur Pflegeassistentin absolviert. Sie sei nach wie vor in diesem Beruf beim Spital
B._tätig. Die Versicherte war verbeiständet. In einem Begleitschreiben vom 15.
Februar 2002 zur IV-Anmeldung führte die Personalberaterin des Spitals B._aus, die
Versicherte sei bei vielen Arbeiten überfordert. Es sei für die Versicherte nicht möglich,
verschiedene Arbeitssituationen zu erfassen und entsprechend zu handeln. Unter
genauer Anleitung könne die Versicherte ihre Arbeit gut erledigen. Auch
Routinearbeiten seien möglich. Die effektive Arbeitsleistung der Versicherten werde von
den Vorgesetzten als sehr tief eingeschätzt. In einer der Anmeldung beigelegten
Jahresqualifikation vom Mai 2001 war festgehalten worden, die Versicherte könne
einen Auftrag nur dann gut ausführen, wenn sie einen klar definierten und
abgegrenzten Auftrag bekomme. Andernfalls habe sie Mühe, den Auftrag richtig zu
verstehen und auszuführen. Es falle ihr auch schwer abzuschätzen, ob die Zeit zur
Ausführung eines Auftrags ausreiche oder nicht. Wenn die Versicherte aufgefordert
werde, eine bestimmte Arbeit zu erledigen, gebe sie oft zur Antwort, das habe sie
gerade machen wollen. Dennoch gehe es dann doch häufig nicht ohne Aufforderung.
Trotz 20-jähriger Berufserfahrung komme es vor, dass die Versicherte plötzlich
Routinearbeiten nicht mehr wisse oder diese falsch ausführe. Wenn sie das realisiere,
frage sie nicht nach, sondern warte einfach zu. An die ihr erteilten Aufträge ausserhalb
der täglichen Routine müsse die Versicherte immer wieder erinnert werden. Die
Versicherte sei häufig und lange von der Station weg, ohne dass man wisse, was sie
mache. Sie sage dann zwar irgendjemandem, aber nicht der tagesverantwortlichen
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Person, dass sie weggehe. Die Versicherte sei flexibel in bezug auf die Arbeitszeiten,
ihre Hilfsbereitschaft sei überdurchschnittlich und sie habe ein speditives
Arbeitstempo. Sie gebe aber selten bekannt, wenn sie ihre Arbeit erledigt habe und
deshalb Kapazitäten für eine andere Arbeit habe. Sie müsse immer gefragt werden. Bei
Unklarheiten frage die Versicherte wenig oder erst nach einiger Zeit nach. In einem
Protokoll eines Gesprächs mit der Personalberaterin vom 2. Oktober 2000 war
festgehalten worden, die Versicherte müsse bei der Körperpflege von Patienten sehr
gut angeleitet werden. Sie nehme Druckstellen, Rötungen usw. nicht oder nur
ungenügend wahr und reagiere auch nicht adäquat darauf. Mit Konflikten könne die
Versicherte nicht umgehen. Sie könne nur einfache Informationen weitergeben. Sie
habe Mühe, ihr Fachwissen zu erweitern und sie vergesse das Gelernte schnell wieder.
Im Bereich der hauswirtschaftlichen Tätigkeiten sehe die Versicherte beispielsweise
nicht, dass die Pflanzen kein Wasser mehr hätten oder bereits verblüht seien, dass der
Luftbefeuchter kein Wasser mehr habe, die Vorhänge noch zugezogen seien oder in
den Zimmern Unordnung herrsche. Beim Auffüllen von Pflegeutensilien in den Zimmern
fehlten oft einige Sachen oder es seien zu viele Sachen eingeräumt. Bei neuen
Tätigkeiten brauche die Versicherten viel Zeit und eine gute Anleitung. Feinmotorische
Arbeiten seien ihr nicht möglich. Im Umgang mit den Patienten fehle ihr das Feingefühl.
Sie arbeite gut mit einer Pflegenden zusammen, wenn sie dieser zur Hand gehen
könne.
B.
Die IV-Stelle gab eine psychiatrische Abklärung in Auftrag. Dr. med. C._ berichtete in
seinem Gutachten vom 31. Juli 2002, bei der Versicherten lasse sich keine eindeutige
psychische (und körperliche) Krankheit diagnostizieren. Allerdings falle auf, dass die
Versicherte am Arbeitsplatz häufig überfordert sei, vor allem wenn es gelte,
Zusammenhänge zu erfassen und komplexere Arbeitsabläufe zu erfüllen. Die
Versicherte klage über Konzentrationsschwierigkeiten. Es müssten
Teilleistungsstörungen vermutet werden. Weiter bestehe mutmasslich eine
Kontrollproblematik, was sich im Umgang mit Geld gezeigt habe. Auch falle eine
grosse Unsicherheit und Hemmung in der Beziehung zu Männern auf. Zusammen mit
der Angabe einer schwierigen Schwangerschaft der Mutter sei sehr wahrscheinlich,
dass die Versicherte an einer kongenitalen Hirnfunktionsstörung leide, die sich in
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Teilleistungsstörungen, Auffassungs- und Konzentrationsstörungen und in
Verhaltensstörungen (v.a. betreffend das Beziehungsverhalten) manifestierten. Die
Störung sei kompensiert gewesen, solange im privaten und im Berufsleben Rücksicht
auf die Versicherte genommen und sie nicht überfordert worden sei. Die Versicherte
habe es in ihrer umgänglichen Art immer wieder geschafft, den Kontakt zu Menschen
aufrecht zu erhalten und bei Mitarbeitern und Vorgesetzten Wohlwollen, Rücksicht und
Schonung zu erreichen. Es scheine, dass sich nicht die Versicherte, sondern die
Anforderungen und Erwartungen der Umgebung vor allem am Arbeitsplatz geändert
hätten. Dr. med. C._ gab folgende Diagnose an: Verdacht eine auf kombinierte
umschriebene Entwicklungsstörung mit kognitiver Störung (ICD-10 F83) und Störung
im Sozialverhalten (ICD-10 F91.8). Um die Vermutung einer kongenitalen
Hirnfunktionsstörung zu verifizieren und zu quantifizieren, müsste die Versicherte
neuropsychologisch untersucht werden. Es sei aber sehr unwahrscheinlich, dass dabei
(qualitativ) neue Erkenntnisse gewonnen werden könnten. Es sei nachvollziehbar, dass
die Versicherte in der heutigen Arbeitswelt in ihrem Beruf keine volle Leistung erbringe.
Das hänge vermutlich mit den veränderten Anforderungen und Erwartungen
zusammen. Wären die Anforderungen immer so gewesen wie jetzt, hätte die
Versicherte immer nur 50% Leistung erbracht. Dr. med. D._ vom RAD hielt dazu am
26. August 2002 fest, bei der aktuellen Arbeitsstelle der Versicherten handle es sich um
einen Nischenarbeitsplatz. Der Verlust dieses Arbeitsplatzes würde zu einer
vollständigen Arbeitsunfähigkeit führen. Eine Arbeitsplatzabklärung könnte höchstens
den Sinn haben, zusammen mit dem Arbeitgeber zu klären, wie die Versicherte
weiterhin dort eingegliedert bleiben könne. Der Eingliederungsberater der IV-Stelle hielt
am 4. Oktober 2002 fest, die Versicherte bleibe zu den möglichen 50% beim jetzigen
Arbeitgeber. Ausgehend von einem Invaliditätsgrad von 50% sprach die IV-Stelle der
Versicherten am 13. Februar 2003 rückwirkend ab Juni 2002 eine halbe Invalidenrente
zu.
C.
Im Rahmen eines von Amtes wegen eingeleiteten Revisionsverfahrens berichtete Dr.
med. E._ der IV-Stelle am 22. Oktober 2004, die Versicherte fühle sich subjektiv nach
wie vor gesund. Auch objektiv habe sich der Gesundheitszustand nicht verändert. Die
Versicherte arbeite während der vollen Arbeitszeit mit einem Leistungsvermögen von
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50%. Über den Verlauf am Arbeitsplatz müsse der Arbeitgeber Auskunft geben.
Gemäss einer Mitteilung der IV-Stelle vom 18. November 2004 blieb es bei der halben
Invalidenrente.
D.
Die Versicherte stellte zusammen mit der Personalberaterin des Spitals B._ am
12. März 2008 einen "Antrag zur Überprüfung der aktuellen Rentenhöhe". In einem
Begleitschreiben vom gleichen Tag führte die Personalberaterin aus, die Versicherte
arbeite seit dreissig Jahren als Pflegeassistentin am Spital B._. Die direkte
Vorgesetzte umschreibe die Arbeitsleistung der Versicherten als belastend und nicht
mehr tragbar für Team, Stationsleitung und Patienten. Die meisten Arbeiten könnten
von der Versicherten nur ausgeführt werden, wenn sie 1:1 betreut werde. Die
Versicherte erledige ihre Aufgaben einmal, das nächste Mal aber nicht oder sie führe
Routinearbeiten falsch aus. Für die Patientenpflege könne die Versicherte seit einem
halben Jahr nicht mehr eingesetzt werden, da dies gegenüber den Patienten und für
die Betriebssicherheit nicht mehr zu verantworten sei. Auch bei einfachen Arbeiten wie
"auf die Glocke gehen", Kaffee machen, Wäsche richten, Blumen giessen usw. variiere
es stark, wie die Versicherte die Aufträge erledige. Die Versicherte selbst finde ihre
Arbeitsleistung gut. Ihre kognitiven Fähigkeiten seien schwach. Der Tod der Mutter sei
für die Versicherte einschneidend gewesen. Die Arbeit am Spital sei ein sehr wichtiger
Lebensinhalt. Die Versicherte verfüge nicht über ein soziales Netz. Die Anforderungen
der Arbeit auf der Station seien im Lauf der Jahre viel anspruchsvoller geworden. Die
Arbeitsleistung der Versicherten sei aber auch früher nie zufriedenstellend gewesen.
Die Versicherte sei all die Jahre mitgetragen worden. Das Spital prüfe die Möglichkeit,
die Versicherte Hilfsarbeiten erledigen zu lassen, welche die Station nicht belasteten.
Gemäss einer Telephonnotiz vom 30. Mai 2008 hatte die Bereichsleiterin Personal des
Spitals B._angegeben, die Versicherte sei seit längerer Zeit nicht mehr tragbar. Es sei
so schwierig mit ihr geworden, dass die tägliche Arbeitszeit per 1. Mai 2008 auf vier
Stunden reduziert worden sei. Zuvor habe die Versicherte mit einer Arbeitszeit von
100% eine Leistung von 50% erbracht. Nun sei der Einsatz 50% und die Leistung
gleich Null. Die Versicherte halte sich nicht an Anweisungen, überschreite
Kompetenzen und werde so zu einer Gefahr für die Patienten. Es sei ein deutlicher
Abbau im Intellekt feststellbar.
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E.
Die IV-Stelle beauftragte Dr. med. F._ mit einer psychiatrischen Abklärung. Er
berichtete in seinem Gutachten vom 19. Juni 2008, die Versicherte sei bei der
Untersuchung bei klarem Bewusstsein und in den üblichen Belangen orientiert
gewesen. Die Gedächtnisleistung habe sich als erstaunlich gut erwiesen. Die
Aufmerksamkeit sei in unauffälliger Weise vorhanden und im Verlauf des beinahe
dreistündigen Gesprächs gleich bleibend gewesen. Der Denkprozess sei geordnet, in
praktischen Belangen zielgerichtet, bei etwas abstrakteren Themen schnell die
Orientierung verlierend und sich im Kreis bewegend, bei nicht alltäglichen
Fragestellungen in Argumentationsnotstand geratend, insgesamt formal und inhaltlich
eher einfach strukturiert, sonst aber in psychopathologischer Hinsicht unauffällig
gewesen. Das Intelligenzniveau sei unterdurchschnittlich, wobei für die Alltagsbelange
kompensatorisch eine gute Fassade zu bestehen scheine. Die Grundstimmung bei der
Exploration habe bald erste weinerliche Einbrüche beim Thema Berentung erlitten.
Diese Stimmungstiefs hätten sich beim Thema Arbeit regelmässig wiederholt. Die
Versicherte habe sich in das heulende Elend hineingesteigert. Es sei eine grosse
Kränkung zu spüren gewesen, als ob der Versicherten ein Unrecht geschehen sei. Die
Versicherte habe die "Machenschaften" der neuen Chefin als Frechheit bezeichnet,
denn an der geleisteten Arbeit liege es absolut nicht. Dr. med. F._ führte weiter aus,
die Versicherte fühle sich psychisch und physisch beschwerdefrei. Sie sehe sich in der
Lage, ganztags einer Erwerbstätigkeit nachzugehen. Dr. med. F._ betrachtete den
völligen Mangel an Selbstkritik und die trotz Kompensationsbemühungen erkennbare
Minderintelligenz als die auffälligsten psychopathologischen Befunde. Er
diagnostizierte eine leichte Intelligenzminderung sowie als deren Folge eine vermutlich
kombinierte, aber nicht im Einzelnen explorierte Entwicklungsstörung, deren eine
Komponente eine Rechtschreibstörung sei. Trotz offenbar guter Alltagsbewältigung
entspreche die Persönlichkeitsentwicklung einem unreifen Niveau. Dank geschütztem
Wohn- und Arbeitsmilieu und dem Bestreben der Versicherten, sich ihre Störung nicht
anmerken zu lassen, sei über lange Jahre – wenigstens auf dem Papier – eine 100%ige
Arbeitsfähigkeit möglich gewesen. Obwohl sich der Gesundheitszustand in den letzten
Jahren nicht wesentlich geändert habe, sei die objektiv beschriebene Arbeitsleistung
aber schlechter geworden, was einerseits mit dem Tod der Mutter und andererseits mit
der neuen personellen Konstellation am Arbeitsplatz zusammenhängen könne. Es sollte
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diskutiert werden, ob die bisherige Arbeitsfähigkeit durch einen Wechsel in eine andere
Station erhalten werden könne.
F.
Dr. med. G._ vom RAD hielt am 29. Juli 2008 fest, der Gutachter sei zum Schluss
gekommen, dass sich am Gesundheitszustand nichts Wesentliches geändert habe.
Dieser Auffassung sei auch die Schwester der Versicherten. Das bedeute, dass kein
medizinischer Revisionsgrund vorliege. Die IV-Stelle ermittelte einen Invaliditätsgrad
von 51%. Mit einem Vorbescheid vom 15. August 2008 teilte sie der Beiständin der
Versicherten mit, dass sie beabsichtige, die laufende halbe Rente nicht zu erhöhen. Die
Beiständin wandte am 2. September 2008 ein, es müsse eine Bewertung am
Arbeitsplatz vorgenommen werden, damit ein ganzheitliches Bild der Leistungsfähigkeit
der Versicherten entstehe. Die IV-Stelle wies das Revisionsbegehren am 26. September
2008 ab. Sie bezeichnete die neue personelle Konstellation am Arbeitsplatz als "iv-
fremden" Grund der vom Arbeitgeber angegebenen Verschlechterung der Leistung der
Versicherten.
G.
Die Versicherte erhob am 28. Oktober 2008 Beschwerde gegen diese
Abweisungsverfügung. Sie machte geltend, die Annahme, der Gesundheitszustand
habe sich seit 2002 nicht relevant verändert, stehe ein einem starken Widerspruch zur
Bewertung der Arbeitsfähigkeit durch die Vorgesetzten, die einen Betreuungsaufwand
von 1:1 nachwiesen. Eine Bewertung am Arbeitsplatz sei unumgänglich.
H.
Die IV-Stelle beantragte am 29. Dezember 2008 die Abweisung der Beschwerde. Sie
wies darauf hin, dass es keine Belege gebe, die für eine Verschlechterung der
medizinischen Situation sprächen. Weiter machte sie geltend, es sei durchaus
vorstellbar, dass sich die Verhältnisse am Arbeitsplatz verändert hätten oder dass die
Leistungen der Beschwerdeführerin nun anders wahrgenommen würden. Trotzdem
müsse davon ausgegangen werden, dass die Versicherte an der jetzigen Stelle
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angemessen eingegliedert sei. Deshalb habe sich auch diesbezüglich keine Änderung
des Sachverhalts ergeben.

Erwägungen:
1.
Gemäss Art. 17 Abs. 1 ATSG ist eine Invalidenrente für die Zukunft zu erhöhen,
herabzusetzen oder aufzuheben, wenn sich der Invaliditätsgrad erheblich verändert.
Die Revision ist dazu bestimmt, rechtskräftig zugesprochene, laufende Invalidenrenten
einer nachträglichen Änderung des anspruchsbegründenden Sachverhalts anzupassen.
Solange der anspruchsbegründende Sachverhalt unverändert andauert, ist die Revision
ausgeschlossen. Die formell rechtskräftige Verfügung, die der laufenden Invalidenrente
zugrunde liegt, kann also nicht abgeändert werden, selbst wenn eine aktuelle
Invaliditätsbemessung aus irgendeinem anderen Grund als einer nachträglichen
Sachverhaltsveränderung ein erheblich vom früheren abweichendes Ergebnis liefert
(vgl. das Urteil des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 6. August 2008,
IV 2007/119 Erw. 1). Sowohl die Bemessung des Validen- als auch die Bemessung des
Invalideneinkommens (Art. 16 ATSG) beruht auf einer Kombination von medizinischen
und erwerblichen Gegebenheiten. Das Valideneinkommen stützt sich in medizinischer
Hinsicht auf die Fiktion einer vollständig erhaltenen Gesundheit und damit einer
Arbeitsfähigkeit von 100%. In erwerblicher Hinsicht sind die beruflichen Kenntnisse und
Erfahrungen der versicherten Person, genauer das "Erwerbspotential" der versicherten
Person massgebend. Da die Fiktion der vollständig erhaltenen Gesundheit und damit
einer Arbeitsfähigkeit von 100% unveränderlich sein muss, kann sich nur bei der
erwerblichen Komponente der Validenkarriere eine nachträgliche
Sachverhaltsveränderung einstellen. Derartige Veränderungen sind allerdings
ausserordentlich selten und stehen im vorliegenden Fall auch nicht zur Diskussion.
Beim zumutbaren Invalideneinkommen kann sich sowohl bei den medizinischen wie bei
den erwerblichen Gegebenheiten eine nachträgliche Sachverhaltsveränderung
einstellen. Der weitaus häufigste Fall ist die Veränderung der medizinischen Situation,
i.d.R. in der Form einer Erhöhung oder Verminderung des Arbeitsfähigkeitsgrades.
Rentenrelevante Veränderungen der erwerblichen Gegebenheiten sind eher selten. Im
vorliegenden Fall ist die Beschwerdegegnerin davon ausgegangen, dass sich in
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medizinischer Hinsicht keine Veränderung ergeben habe, die Arbeitsfähigkeit also nach
wie vor 50% betrage. In bezug auf die erwerblichen Umstände der Invalidenkarriere hat
die Beschwerdegegnerin die Frage nach einer allfälligen Veränderung in der
Beschwerdeantwort offen gelassen, im Ergebnis aber doch aus der Annahme, dass die
Beschwerdeführerin an ihrer konkreten Arbeitsstelle angemessen eingegliedert sei, auf
das Fehlen einer revisionsrechtlich relevanten nachträglichen Sachverhaltsveränderung
geschlossen.
2.
Der Nachweis einer nachträglichen Sachverhaltsveränderung setzt grundsätzlich
voraus, dass der ursprüngliche Sachverhalt mit dem Beweisgrad der überwiegenden
Wahrscheinlichkeit feststeht, denn andernfalls fehlt die notwendige Vergleichsbasis, an
welcher der aktuelle Sachverhalt auf eine allfällige Veränderung geprüft werden kann.
Die Beschwerdegegnerin hat sich bei der ursprünglichen Rentenzusprache im Jahr
2003 in medizinischer Hinsicht auf das psychiatrische Gutachten von Dr. med. C._
vom 31. Juli 2002 und auf die Einschätzung von Dr. med. D._ vom 26. August 2002
abgestützt. Dr. med. C._ hatte einen Verdacht auf eine kombinierte umschriebene
Entwicklungsstörung mit kognitiver Störung und einer Störung im Sozialverhalten
diagnostiziert und eine Arbeitsunfähigkeit an der konkreten Arbeitsstelle von 50%
angenommen. Dr. med. D._ hatte darauf hingewiesen, dass sich die
Leistungseinbusse von 50% eigentlich anhand des Gutachtens nicht nachvollziehen
lasse. Trotzdem hatte sie die Arbeitsunfähigkeit von 50% als medizinisch plausibel
akzeptiert. Bei einer Analyse des Gutachtens zeigt sich jedoch, dass Dr. med. C._
sowohl seine Diagnose als auch seine Arbeitsfähigkeitsschätzung – zumindest
beweisrechtlich betrachtet - auf unzureichende medizinische Abklärungen gestützt hat.
Insbesondere ist eine neuropsychologische Untersuchung unterblieben, obwohl die
festgestellten und von Arbeitgeberseite detailliert geschilderten Schwächen der
Beschwerdeführerin nicht auf eine rein psychiatrische Diagnose, sondern auf eine
kongenitale Entwicklungsstörung mit kognitiver Störung hingewiesen haben. Die
Schwere und damit die Folgen einer solchen Beeinträchtigung hätten aus
neuropsychologischer Sicht geklärt werden müssen. Zumindest hat Dr. med. C._
nicht für den medizinischen Laien nachvollziehbar begründet, warum seiner Meinung
nach eine neuropsychologische Abklärung hat unterbleiben können, ohne die
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Überzeugungskraft seiner Arbeitsfähigkeitsschätzung zu kompromittieren. Deshalb
muss davon ausgegangen werden, dass die Schwere und damit die Folgen einer
solchen Beeinträchtigung für die Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin
neuropsychologisch hätten geklärt werden müssen. Das bedeutet, dass Dr. med. C._
gar nicht in der Lage gewesen, seine Arbeitsfähigkeitsschätzung ausreichend zu
begründen, zumal er die konkreten Probleme der Beschwerdeführerin am Arbeitsplatz
nicht im Detail gekannt hat, deshalb nicht in seine medizinische Beurteilung
einbezogen hat und auch nicht in die Arbeitsfähigkeitsschätzung hat einfliessen lassen.
Es mag sein, dass Dr. med. C._ aufgrund seiner grossen Gutachtererfahrung
tatsächlich in der Lage gewesen ist, die Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin auch
ohne die Ergebnisse einer neuropsychologischen Untersuchung mit der erforderlichen
Wahrscheinlichkeit zu bemessen. Aber das lässt sich anhand seines Gutachtens nicht
nachvollziehen und belegen. Mangels entsprechender Abklärungen der
Beschwerdegegnerin haben weder ihm noch Dr. med. D._ die Anforderungen des
Arbeitsplatzes der Beschwerdeführerin bekannt sein können. Dass diese
Anforderungen aber für die Arbeitsfähigkeitsschätzung von grosser Bedeutung
gewesen sind, zeigt die Behauptung von Dr. med. D._, dass es sich um einen
Nischenarbeitsplatz gehandelt habe und dass die Beschwerdeführerin bei einem
Verlust dieses Arbeitsplatzes mit Sicherheit vollständig arbeitsunfähig würde. Warum
es sich im Jahr 2002 noch um einen idealen Arbeitsplatz handelte, wurde von Dr. med.
D._ allerdings nicht erläutert. Das bedeutet, dass die der Verfügung vom 13. Februar
2003 zugrunde liegende Invaliditätsbemessung zumindest in bezug auf das zumutbare
Invalideneinkommen weder in medizinischer noch in erwerblicher Hinsicht auf einem
mit überwiegender Wahrscheinlichkeit erstellten Sachverhalt beruhte. Fehlt die
Vergleichsbasis, kann die Frage nach einer revisionsrelevanten nachträglichen
Sachverhaltsveränderung nicht mit dem erforderlichen Beweisgrad der überwiegenden
Wahrscheinlichkeit beantwortet werden. Da die Revisionsmöglichkeit in einem solchen
Fall nicht einfach fehlen kann, bleibt nichts anderes übrig, als einen der damaligen
Invaliditätsbemessung soweit wie möglich entsprechenden Sachverhalt zu fingieren
und damit eine "künstliche" Vergleichsbasis zu schaffen. Das kann im vorliegenden Fall
nur eine Arbeitsunfähigkeit der Beschwerdeführerin an ihrer Arbeitsstelle beim Spital
B._von 50% sein.
3.
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3.1 Auch Dr. med. F._ hat keine neuropsychologische Abklärung veranlasst, obwohl
er ebenfalls von einer Diagnose ausgegangen ist, die nicht rein psychiatrischer Art
gewesen ist. Weder die Herleitung der Diagnose noch die Höhe der Arbeitsunfähigkeit
(weiterhin 50%) ist von Dr. med. F._ nachvollziehbar begründet worden. Ausserdem
ist Dr. med. F._ die Antwort auf die Frage nach einer allfälligen Veränderung
eigentlich schuldig geblieben, denn er hat sich auf die Feststellung beschränkt, dass
die beschriebene Arbeitsleistung der Beschwerdeführerin schlechter geworden sei. Aus
all diesen Gründen vermag das Gutachten von Dr. med. F._ die angegebene
Arbeitsfähigkeit von nach wie vor 50% nicht mit dem erforderlichen Beweisgrad der
überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu belegen. Deshalb ist die Sache zur weiteren
medizinischen (psychiatrischen und neuropsychologischen) Abklärung an die
Beschwerdegegnerin zurückzuweisen.
3.2 Neben einer allfälligen Veränderung des Gesundheitszustandes der
Beschwerdeführerin kann sich auch die erwerbliche Situation seit 2003 geändert
haben. Von Arbeitgeberseite ist sinngemäss geltend gemacht worden, das
Arbeitsumfeld einer Pflegeassistentin habe sich in den vergangenen Jahren erheblich
verändert. Es sei komplexer, hektischer und anspruchsvoller geworden, so dass die
Beschwerdeführerin immer stärker überfordert sei. Die Beschwerdeführerin hat im
Verwaltungsverfahren beantragt, die Situation an ihrem Arbeitsplatz in Augenschein zu
nehmen. Die Beschwerdegegnerin ist diesem Beweisbegehren nicht nachgekommen,
ohne dies aber zu begründen. Da die Arbeitsfähigkeit auch eine "qualitative" Seite hat,
kann ein medizinischer Sachverständiger nur dann eine überzeugende
Arbeitsfähigkeitsschätzung abgeben, wenn er weiss, auf welche Art von Arbeit sich
seine Einschätzung zu beziehen hat. Bei Hilfsarbeiterinnen ist das in aller Regel kein
Problem, da der medizinische Sachverständige seiner Arbeitsfähigkeitsschätzung
einfach eine ideal behinderungsadaptierte Hilfsarbeit zugrunde legen kann, denn einer
Hilfsarbeiterin ist der Wechsel in eine andere Hilfsarbeit in jedem Fall zumutbar. Im Fall
der Beschwerdeführerin gilt das nicht, denn es geht um einen bestimmten Beruf, der
nicht wie eine Hilfsarbeit das ganze Spektrum von körperlich sehr belastend bis
körperlich völlig anspruchslos und von hohen Anforderungen an Intellekt,
Konzentrationsfähigkeit, Aufmerksamkeitsleistung, Verantwortungsgefühl usw. bis zu
reiner "geistloser" Routine umfasst. Eine Tätigkeit als Pflegeassistentin stellt nicht nur
an die beruflichen Kenntnisse, sondern auch an die Zuverlässigkeit, die
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Aufmerksamkeit, die Konzentrationsfähigkeit und die Selbständigkeit hohe
Anforderungen. Dr. med. F._ ist zwar Arzt und deshalb an sich wenigstens in groben
Zügen mit dem Profil der Tätigkeit einer Pflegeassistentin vertraut. Es muss aber davon
ausgegangen werden, dass dieses Wissen nicht ausgereicht hat, um die
Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin an ihrem konkreten Arbeitsplatz mit
ausreichender Sicherheit zu bestimmen, denn aufgrund der vom Arbeitgeber
beschriebenen besonderen Einschränkungen der Beschwerdeführerin dürfte die ganz
konkrete Arbeitsumgebung besonders relevant für die Arbeitsfähigkeit sein. Die
Beschwerdegegnerin hätte durch einen spezialisierten Berufsberater auf der Grundlage
eines Augenscheins und gestützt auf die Befragung der Mitarbeitenden ein detailliertes
Stellenprofil erstellen müssen. Dieses Stellenprofil hätte Dr. med. F._ zur Verfügung
gestellt werden müssen, damit er eine überzeugende Arbeitsfähigkeitsschätzung
bezogen auf die konkrete Arbeit der Beschwerdeführerin hätte abgeben können. Die
Beschwerdegegnerin wird diese Abklärung nachzuholen haben, weshalb die Sache
auch in diesem Punkt an sie zurückzuweisen ist.
3.3 Sollten die berufsberaterische und die anschliessende medizinische Abklärung
ergeben, dass die konkrete Arbeitsstelle der Beschwerdeführerin am Spital B._ nicht
mehr ideal behinderungsadaptiert ist, wird die Beschwerdegegnerin abzuklären haben,
ob es geeignetere Stelle für die Beschwerdeführerin gibt, an der diese ihre beruflichen
Kenntnisse und Erfahrungen als Pflegeassistentin mit einem höheren
Arbeitsfähigkeitsgrad und damit auch mit einem höheren Einkommen verwerten kann.
Sollte sich ergeben, dass es tatsächlich geeignetere Stellen gibt, müsste das
zumutbare Invalideneinkommen anhand des an einem solchen besser angepassten
Arbeitsplatz erzielbaren Einkommens ermittelt werden, denn massgebend ist das
objektiv zumutbare Invalideneinkommen, das sich nicht danach richten kann, ob ein
Stellenwechsel subjektiv zumutbar und angesichts der Arbeitsmarktsituation überhaupt
in Betracht zu ziehen ist. Das ergibt sich aus dem Konzept des allgemeinen und
ausgeglichenen Arbeitsmarktes, der dazu dient, das Risiko "Arbeitslosigkeit" bei der
Invaliditätsbemessung auszuschliessen. Würde man das zumutbare
Invalideneinkommen anhand des am konkreten, nicht adaptierten Arbeitsplatz erzielten
Einkommens bemessen, weil es der versicherten Person subjektiv nicht zumutbar
wäre, die – ungeeignete – Arbeitsstelle aufzugeben, weil sie dadurch mit grosser
Wahrscheinlichkeit auf Dauer arbeitslos würde, flösse indirekt das Risiko der
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"Arbeitslosigkeit" in die Invaliditätsbemessung ein. Es würde nämlich nicht das auf dem
allgemeinen und ausgeglichenen Arbeitsmarkt erzielbare (höhere), sondern das effektiv
erzielte (tiefere) Einkommen als zumutbares Invalideneinkommen angerechnet. Damit
würde ein höherer Invaliditätsgrad resultieren als bei einer versicherten Person mit
demselben Beruf und derselben Arbeitsunfähigkeit, die aber im Zeitpunkt der
Invaliditätsbemessung bereits arbeitslos wäre, denn dieser versicherten Person würde
mit Selbstverständlichkeit das auf dem allgemeinen und ausgeglichenen Arbeitsmarkt
erzielbare (höhere) Einkommen als zumutbares Invalideneinkommen angerechnet.
Sollte die Beschwerdeführerin also an einem besser adaptierten Arbeitsplatz als
Pflegeassistentin in einem höheren Mass arbeitsfähig sein und damit ein höheres
Erwerbseinkommen erzielen können als an ihrem jetzigen Arbeitsplatz (an dem ihr im
übrigen wohl ein beträchtlicher sogenannter Soziallohn ausgerichtet wird), so müsste
auf dieses höhere Einkommen als zumutbares Invalideneinkommen abgestellt werden.
4.
Entsprechend den vorstehenden Ausführungen ist die Verfügung vom 26. September
2008 aufzuheben und die Sache ist zur weiteren Abklärung und zur anschliessenden
neuen Verfügung an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. Bei diesem
Verfahrensausgang ist praxisgemäss in bezug auf die Kosten des Verfahrens von
einem vollständigen Obsiegen der Beschwerdeführerin auszugehen. Die
Gerichtskosten sind deshalb vollumfänglich durch die Beschwerdegegnerin zu tragen.
Diese Kosten bemessen sich nach dem Verfahrensaufwand (Art. 69 Abs. 1 IVG). Da
es sich in dieser Hinsicht um ein durchschnittliches Verfahren gehandelt hat, erscheint
eine Gerichtsgebühr von Fr. 600.- als angemessen. Der von der Beschwerdeführerin
geleistete Kostenvorschuss von Fr. 600.- ist zurückzuerstatten.
Demgemäss hat das Versicherungsgericht
im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 53 GerG