Decision ID: 5d150f8e-9c80-50b0-b460-bed0e6a4f1e8
Year: 2021
Language: it
Court: TI_TCAS
Chamber: TI_TCAS_001
Canton: TI
Region: Ticino
Law Area: social_law

ritenuto
in fatto
1.1. Da sempre attiva come estetista, nel maggio 2009 (doc. 9) RI 1, 1977, ha introdotto una prima domanda di prestazioni all'assicurazione invalidità per depressione, stati d'ansia e di panico che, stante la ripresa dell'attività lavorativa completa prevista per settembre 2009 (doc. 27), è sfociata nella decisione di reiezione del 29 settembre 2009 (doc. 31) emessa dall'Ufficio assicurazione invalidità per assenza di una malattia di lunga durata e dell'anno di attesa.
1.2. Il 10 dicembre 2018 (doc. 36) l'assicurata ha introdotto una nuova domanda AI per epicondilite destra e sinistra presente da un paio d'anni, ma che dal 10 settembre precedente l'aveva resa inabile all'80% nell'attività di estetista. L'Ufficio AI ha richiamato la documentazione medica che ha raccolto l'assicuratore malattia che ha versato le indennità per perdita di guadagno, in particolare gli esiti delle visite fiduciarie reumatologiche dei dr. med. _ (doc. 43) e _ (doc. 48). Sulla scorta di quest'ultima valutazione del 26 marzo 2019, il Servizio Medico Regionale ha emesso il 25 giugno 2019 (doc. 49) il suo rapporto finale, secondo cui dall'11 giugno 2019 l'assicurata era totalmente abile come estetista.
I nuovi certificati medici raccolti sempre presso l'assicuratore malattia, fra cui l'esito della visita fiduciaria psichiatrica da parte della dr.ssa med. _ (doc. 66), sono stati sottoposti all'esame della dr.ssa med. _, che nel suo nuovo rapporto finale del 25 maggio 2020 (doc. 79) ha ritenuto l'interessata inabile all'80% come estetista dal 1° gennaio 2020 per cervicalgia bilaterale ed epicondilite, mentre abile al 100% in attività adeguate dall'11 giugno 2019.
1.3. Sentito il consulente in integrazione professionale (doc. 83), con progetto di decisione del 26 giugno 2020 (doc. 85) l'Ufficio AI ha respinto la richiesta di prestazioni dell'assicurata poiché, ritenuta una totale abilità lavorativa in attività adeguate, è emerso un grado di invalidità nullo tenuto conto di una riduzione del 10% del reddito statistico da invalida.
Le osservazioni del 13 ottobre 2020 (doc. 97) e del 12 novembre 2020 (doc. 98), corredate dai certificati della _ di _ e della dr.ssa med. _, medico curante, sono state sottoposte alla dr.ssa med. _, che il 9 dicembre 2020 (doc. 103) ha confermato il suo rapporto finale.
Preso atto del nuovo parere del consulente in integrazione professionale (doc. 106), con decisione del 15 dicembre 2020 (doc. B) l'Ufficio AI ha confermato il rifiuto dell'attribuzione di una rendita di invalidità e di provvedimenti professionali, prendendo posizione sulle censure mediche, economiche e reintegrative.
1.4. Il 29 gennaio 2021 (doc. I) RI 1, sempre patrocinata dall'avv. RA 1, si è rivolta al TCA chiedendo in via principale di rinviare gli atti all'Ufficio AI per procedere con provvedimenti di integrazione atti a stabilire le risorse lavorative ancora presenti e, successivamente, verificati i dati economici ed esperiti accertamenti medici pluridisciplinari, emettere una nuova decisione.
In via subordinata, la ricorrente ha chiesto di riconoscerle il diritto a una rendita di invalidità.
L'assicurata ha in primo luogo osservato che poiché non sono stati eseguiti provvedimenti d'integrazione prima di procedere con il calcolo del grado di invalidità, la decisione impugnata contrasta con il principio dell'integrazione prima della rendita, in specie giustificato e necessario come pure ritenuto dall'Ufficio AI (doc. H), perciò va annullata e gli atti rinviati a detto Ufficio per intraprendere, prima di determinarsi sul grado AI, i necessari provvedimenti d'integrazione atti a stabilire le reali risorse lavorative. Essa ha evidenziato che se è vero che in un primo tempo non aveva dato la sua disponibilità ad eseguire tali provvedimenti, in un secondo momento ha compreso l'iter procedurale e ha dato la sua piena collaborazione in tal senso (docc. E ed F). Il ricorso va perciò accolto sotto questo aspetto.
L'insorgente ha poi rimproverato all'amministrazione di essersi basata unicamente sugli accertamenti effettuati dall'assicuratore malattia, secondo il quale, peraltro, l'accertamento medico alla base della sua decisione non era sufficientemente preciso ed esaustivo e necessitava di essere ulteriormente indagato, ciò che non ha avuto luogo per il prorogarsi dei tempi a causa della pandemia, ma che non le ha causato un pregiudizio avendo ottenuto comunque le indennità giornaliere. Tuttavia, in ambito AI, questo fatto costituisce una lacuna grave che contrasta con il principio secondo cui l'amministrazione deve procedere con gli accertamenti necessari e ciò d'ufficio (art. 43 cpv. 1 LPGA). Di conseguenza, la documentazione medica posta alla base della decisione contestata non è sufficientemente precisa e completa ed essa va pertanto annullata con rinvio degli atti all'Ufficio AI per procedere ad ulteriori accertamenti e il ricorso accolto.
Ciò, a maggior ragione, se si ritiene che sull'esigibilità di una attività adeguata i medici interpellati dall'assicuratore non si sono mai pronunciati e quindi tale aspetto merita di essere completato con una perizia pluridisciplinare stanti più patologie invalidanti.
Dal profilo economico, la ricorrente ha contestato il reddito da valida ritenuto, poiché si tratta di un reddito a carattere sociale garantito dal papà, suo datore di lavoro, giacché l'attività prestata non è mai stata confacentemente fornita. Non potendo basarsi sul reddito conseguito nel 2018 visto che già da tempo presentava inabilità lavorative, va piuttosto fatto capo ai dati statistici come estetista impiegata al 100%. Il reddito dichiarato dal papà doveva comunque essere indicizzato all'anno di riferimento e "parallelizzato" al reddito ipotetico, ciò che non è stato fatto e che porta a non condividere la decisione impugnata.
Per il reddito ipotetico da invalido, oltre a tenere conto della incapacità lavorativa in attività adeguate di almeno il 50%, va considerata una riduzione sociale maggiore di quella accordata.
Pertanto, la decisione va annullata e gli atti rinviati per un ricalcolo del grado di invalidità o, subordinatamente, partendo dalla medesima base di salario statistica, dalla riduzione medica anche in attività adeguate e da un'ulteriore riduzione a carattere sociale, l'assicurata ha diritto a una rendita di invalidità.
La ricorrente ha prodotto due certificati del suo medico curante, dr.ssa med. _, attestanti un'inabilità lavorativa totale per i mesi di gennaio e febbraio 2021 (docc. IV/1-2).
1.5. Sentiti la dr.ssa med. _ il 17 febbraio 2021 (doc. VI/1) e il dr. med. _ il 23 febbraio 2021 (doc. VI/2) del Servizio Medico Regionale che si sono pronunciati sugli ultimi referti dei medici curanti della ricorrente, nella risposta del 25 febbraio 2021 (doc. VI) l'Ufficio assicurazione invalidità ha proposto al Tribunale di respingere il ricorso, confermando le conclusioni finali rese a livello medico-funzionale riprese nella decisione impugnata.
Sulla questione della reintegrazione dell'insorgente l'Ufficio AI ha ricordato che all'assicurata sono state proposte determinate misure e che l'amministrazione rimane a disposizione.
Dal lato economico, l'amministrazione ha confermato il reddito da valida di Fr. 26'517.- scaturente dal conto individuale dell'assicurata. Ad ogni modo, quand'anche si ritenesse il reddito più elevato del 2013 di Fr. 51'300.- risultante dall'estratto del conto individuale, dal raffronto dei redditi non risulterebbe comunque un diritto a una rendita di invalidità.
1.6. Il 4 febbraio 2021 (doc. VIII) la ricorrente ha osservato che l'Ufficio AI non ha preso posizione sulle contestazioni ricorsuali, perciò essa si è riconfermata nel suo ricorso, soprattutto se si considera che la sola presa di posizione dello psichiatra dell'SMR non inficia la necessità di dovere procedere con l'allestimento di una perizia pluridisciplinare e con una concreta prova di lavoro per stabilire le sue reali potenzialità.
Il referto del 5 marzo 2021 (doc. X/1) della dottoressa _ attesta un'inabilità lavorativa del 100% per il mese di marzo.
1.7. L'amministrazione non ha formulato ulteriori considerazioni (doc. XI), mentre la ricorrente ha prodotto un referto della curante certificante l'inabilità lavorativa anche per aprile 2021 (doc. XII/1).
considerato

in diritto
2.1. Secondo l'art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli artt. 7 e 8 LPGA, con invalidità s'intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata, cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio.
Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo la surriferita definizione, sono dunque un danno alla salute fisica o psichica conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente incapacità di guadagno.
Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato una diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto all'assicurazione per l'invalidità (
Scartazzini
, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea e Francoforte sul Meno 1991, pag. 216 segg.).
Per incapacità al lavoro s'intende qualsiasi incapacità, totale o parziale, derivante da un danno alla salute fisica, mentale o psichica di compiere un lavoro ragionevolmente esigibile nella professione o nel campo di attività abituale. In caso d'incapacità al lavoro di lunga durata possono essere prese in considerazione anche le mansioni esigibili in un'altra professione o campo d'attività (art. 6 LPGA).
L'incapacità al guadagno è definita all'art. 7 LPGA e consiste nella perdita, totale o parziale, della possibilità di guadagno sul mercato del lavoro equilibrato che entra in considerazione, provocata da un danno alla salute fisica, mentale o psichica e che perdura dopo aver sottoposto l'assicurato alle cure ed alle misure d'integrazione ragionevolmente esigibili.
Secondo l'art. 8 cpv. 1 LPGA, è considerata invalidità l'incapacità al guadagno totale o parziale presumibilmente permanente o di lunga durata.
La nozione d'invalidità di cui agli artt. 4 cpv. 1 LAI e 8 cpv. 1 LPGA è di carattere giuridico economico, non medico (DTF 116 V 249 consid. 1b).
L'art. 28 cpv. 1 LAI prevede che l'assicurato ha diritto ad una rendita se: a. la sua capacità al guadagno o la sua capacità di svolgere le mansioni consuete non può essere ristabilita, mantenuta o migliorata mediante provvedimenti d'integrazione ragionevolmente esigibili; b. ha avuto un'incapacità al lavoro (art. 6 LPGA) almeno del 40% in media durante un anno senza notevole interruzione; e c. al termine di questo anno è invalido (art. 8 LPGA) almeno al 40%.
L'art. 28 cpv. 2 LAI prescrive che gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno al 70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40%.
Tuttavia, il diritto alla rendita nasce al più presto dopo 6 mesi dalla data in cui l'assicurato ha rivendicato il diritto alle prestazioni conformemente all'art. 29 cpv. 1 LPGA, ma al più presto a partire dal mese seguente il compimento dei 18 anni (art. 29 cpv. 1 LAI).
In virtù dell'art. 28a cpv. 1 LAI,
per valutare l'invalidità di un assicurato che esercita un'attività lucrativa si applica l'articolo 16 LPGA. Il Consiglio federale definisce il reddito lavorativo determinante per la valutazione dell'invalidità.
Ai sensi dell'art. 16 LPGA, il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe dopo l'insorgenza dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di mercato del lavoro (
reddito da invalido
) ed il reddito del lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido (
reddito da valido
).
Si confronta perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto invalido con quello che egli può tuttora realizzare, benché invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente esigibili in condizioni normali del mercato del lavoro, previa adozione di eventuali provvedimenti integrativi (
metodo generale del raffronto dei redditi
; DTF 128 V 30 consid. 1, 104 V 136 consid. 2a e 2b; Pratique VSI 2000 pag. 84 consid. 1b).
Nel confronto dei redditi la giurisprudenza - di regola - non tiene conto di fattori estranei all'invalidità, come ad esempio la formazione professionale, le attitudini fisiche e psichiche e l'età dell'assicurato (RCC 1989 p. 325; DTF 107 V 21;
Scartazzini
, op. cit., pag. 232). La misura dell'attività ragionevolmente esigibile dipende, d'altra parte, dalla situazione personale dell'assicurato e dalla possibilità di applicazione di misure reintegrative. La situazione personale dell'assicurato è essenziale per la valutazione della residua capacità al guadagno. Secondo il TFA i due redditi, dalla cui differenza emerge il grado dell'incapacità di guadagno, vanno stabiliti in maniera precisa. Se ciò non è possibile, devono essere calcolati sulla base di una valutazione fondata sulle circostanze concrete (SVR 1996 IV Nr. 74 consid. 2a, DTF 114 V 313 consid. 3a).
Nella DTF 107 V 21 consid. 2c, la Corte federale ha stabilito che l'assicurazione per l'invalidità non è tenuta a rispondere qualora l'assicurato, in ragione della sua età, di una carente formazione oppure a causa di difficoltà di apprendimento o linguistiche, non riesce a trovare concretamente un'occupazione (giurisprudenza confermata con STFA
U 156/05 del 14 luglio 2006, consid. 5).
2.2.
Per costante giurisprudenza (STF 9C_13/2007 del 31 marzo 2008),
al fine di poter graduare l'invalidità, all'amministrazione (o al giudice in caso di ricorso) è necessario disporre di documenti che devono essere rassegnati dal medico o eventualmente da altri specialisti, il compito del medico consistendo nel porre un giudizio sullo stato di salute, nell'indicare in quale misura e in quali attività l'assicurato è incapace al lavoro come pure nel fornire un importante elemento di giudizio per determinare quali lavori siano ancora ragionevolmente esigibili dall'assicurato (
DTF 125 V 256
consid.
4 pag. 261;
115 V 133
consid. 2 pag. 134;
114 V 310
consid. 3c pag. 314;
105 V 156
consid.
1 pag. 158). Spetta in seguito al consulente professionale, avuto riguardo alle indicazioni sanitarie, valutare quali attività professionali siano concretamente ipotizzabili (
Meyer-Blaser
, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, pag. 228 seg.).
Quanto al valore probatorio di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c;
Meyer-Blaser
, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123)
, bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).
Per
costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale, mentre nella fase che precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (
RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA U 259/02 dell'8 luglio 2003, consid. 2.1.1).
Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10 e RAMI 1999 U 356, p. 572), la nostra Corte federale ha ribadito che ai
rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione
deve essere riconosciuto valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento (cfr. anche Pratique VSI 2001 pag. 108 segg.).
Nella
sentenza 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da
medici interni che si trovano alle dipendenze dell'amministrazione
, a condizione che non sussista un minimo dubbio sull'affidabilità e sulla concludenza delle conclusioni contenute in tali rapporti (fra le ultime, STF 8C_583/2020 del 4 marzo 2021, consid. 4.1). Sempre secondo l'Alta Corte, dal principio della parità delle armi che la Corte europea dei diritti dell'uomo ha dedotto dall'art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l'affidabilità dei rapporti dei medici interni all'amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.
Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da
medici esterni
(DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).
Per quel che riguarda le
perizie allestite da
specialisti esterni all'amministrazione
o
da servizi specializzati indipendenti
in sede di istruttoria amministrativa,
il TFA ha
stabilito che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (
DTF 125 V 353, consid. 3b/bb;
DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008;
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 168/02 del 10 luglio 2003;
Pratique VSI 2001 pag. 109 consid.
3b)bb; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189;
Locher
, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 1994, pag. 332).
Ancora recentemente (STF 8C_532/2020 del 3 febbraio 2021, consid. 4.1), l'Alta Corte ha ribadito che diversamente dai (semplici) rapporti medici interni all'assicuratore, ove è sufficiente un minimo dubbio sull'affidabilità e sulla concludenza degli stessi perché l'assicurato sia sottoposto a esame medico esterno, alle
perizie esperite nell'ambito della procedura amministrativa (art. 44 LPGA) o giudiziaria da medici specialisti esterni
deve essere riconosciuta piena forza probante nell'ambito dell'accertamento dei fatti, nella misura in cui non si presentano indizi concreti sull'affidabilità della perizia stessa (DTF 135 V 465 consid. 4.4 pag. 470; 125 V 351 consid. 3b/bb pag. 353). Tali perizie non possono essere messe in dubbio soltanto perché esse dovessero giungere a conclusioni diverse dai medici curanti. Rimangono riservati i casi in cui si dovesse imporre un complemento al fine di chiarire alcuni aspetti o direttamente una conclusione opposta, poiché i medici curanti lasciano emergere aspetti importanti e non solo un'interpretazione medica puramente soggettiva. A tal riguardo occorre ricordare la natura differente del mandato di cura e di perito (fra tante sentenze 8C_55/2018 del 30 maggio 2018 consid. 6.2 e 8C_820/2016 del 27 settembre 2017 consid. 5.3).
In una sentenza pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto conforme al principio del libero apprezzamento delle prove definire delle direttive per la valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In particolare per quanto concerne le
perizie giudiziarie
, la giurisprudenza ha statuito che il giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli esperti, il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le loro conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una certa fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per farlo (Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati;
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007;
STFA
U 329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).
Occorre ancora evidenziare che l'allora TFA, in una decisione del 24 agosto 2006
concernente un caso di assicurazione per l
'
invalidità
(I 938/05), ha evidenziato il valore probatorio delle opinioni espresse dai
medici SMR
nell'ambito dell'assicurazione per l'invalidità, sottolineando che in caso di divergenza tra il medico curante ed il medico SMR non è per principio necessario procedere ad una nuova perizia.
In quell'occasione l'Alta Corte ha sviluppato la seguente considerazione:
"
3.2 L'on ne saurait certes mettre sur le même pied un rapport d'expertise émanant d'un Centre d'observation médicale de l'AI (COMAI) - dont la jurisprudence a admis que l'impartialité et l'indépendance à l'égard de l'administration et de l'OFAS sont garanties (ATF 123 V 175) - et un rapport médical établi par le SMR; toutefois, cela ne signifie pas encore qu'en cas de divergence d'opinion entre médecins du SMR et médecins traitants, il est, de manière générale, nécessaire de mettre en oeuvre une nouvelle expertise.
La valeur probante des rapports médicaux des uns et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels précédemment énumérés (cf. consid. 3.1 supra). Il n'y a dès lors aucune raison d'écarter le rapport du SMR ici en cause ou de lui préférer celui du médecin traitant, pour le seul motif que c'est le service médical régional de l'AI qui l'a établi. Au regard du déroulement de l'examen clinique pratiqué par les médecins du SMR et du contenu de leur rapport, on ne relève, du reste, aucune circonstance particulière propre à faire naître un doute sur l'impartialité de ceux-ci.
La recourante ne fait d'ailleurs rien valoir de tel. (...)".
Per quel che riguarda i rapporti del
medico curante
, secondo la generale esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che,
in ragione della diversità dell'incarico assunto (a scopo di trattamento anziché di perizia), in caso di lite non ci si può di regola fondare sulla posizione del medico curante, anche se specialista (STF 9C_38/2008 del 15 gennaio 2009, STF 9C_602/ 2007 dell'11 aprile 2008, consid. 5.3), poiché alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, a suo favore
(
STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid.
3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc;
Meyer
, Bundesgesetz über die Invalidenversicherung, in: Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, 2010, ad art. 28a, pag. 353).
Inoltre, il solo fatto che uno o più medici curanti esprimano un'opinione contraddittoria non è sufficiente a rimettere in discussione una perizia ordinata dal giudice o dall'amministrazione e a imporre nuovi accertamenti (STF 9C_710/2011 del 20 marzo 2012 consid. 4.5 e 9C_9/2010 del 29 settembre 2010 consid. 3.4).
L'Alta Corte, nella sentenza 9C_142/2008 del 16 ottobre 2008 -concetto ribadito ancora nella STF 9C_721/2012 del 24 ottobre 2012 in un caso ticinese -, per quanto riguarda le divergenze di opinioni tra medici curanti e periti interpellati dall'amministrazione o dal giudice, ha precisato quanto segue:
"
(...) On ajoutera qu'en cas de divergence d'opinion entre experts et médecins traitants, il n'est pas, de manière générale, nécessaire de mettre en oeuvre une nouvelle expertise. La valeur probante des rapports médicaux des uns et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels (ATF 125 V 351 consid. 3a p. 352) qui permettent de leur reconnaître pleine valeur probante. A cet égard, il convient de rappeler qu'au vu de la divergence consacrée par la jurisprudence entre un mandat thérapeutique et un mandat d'expertise (ATF 124 I 170 consid. 4 p. 175; SVR 2008 IV Nr. 15 p. 43 consid. 2.2.1 et les références [arrêt I 514/06 du 25 mai 2007]), on ne saurait remettre en cause une expertise ordonnée par l'administration ou le juge et procéder à de nouvelles investigations du seul fait qu'un ou plusieurs médecins traitants ont une opinion contradictoire. Il n'en va différemment que si ces médecins traitants font état d'éléments objectivement vérifiables ayant été ignorés dans le cadre de l'expertise et qui sont suffisamment pertinents pour remettre en cause les conclusions de l'expert.
(...)".
Infine, va ricordato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008,
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
2.3. Va ancora rilevato che affinché un esame medico in ambito psichiatrico sia ritenuto affidabile, esso deve adempiere diverse condizioni (DTF 127 V 294;
D. Cattaneo
, “La promozione dell'autonomia del disabile: esempi scelti dalle assicurazioni sociali”, in RDAT II-2003, pag. 571 seg., in particolare la nota 158, pag. 628-629;
D. Cattaneo
, “Le perizie nelle assicurazioni sociali”, in: Le perizie giudiziarie, Ed. CFPG, Lugano e Helbing & Lichtenhahn, Basilea 2008, pagg. 203 e segg. (249-254).
Innanzitutto la diagnosi deve essere espressa da uno specialista in psichiatria e fondata sui criteri posti da un sistema di classificazione riconosciuto scientificamente (STF 9C_815/2012 del 12 dicembre 2012; DTF 131 V 49; DTF 130 V 396 segg.; DTF 127 V 294;
Mosimann
, Somatoforme Störungen: Gerichte und [psychiatrische] Gutachten, in: SZS/RSAS 1999 pag. 105 segg.).
Il medico deve inoltre pronunciarsi sulla gravità dell'affezione e
deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di un'attività lucrativa da parte dell'assicurato.
Tale prognosi deve tener conto di diversi criteri, quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e quelle organiche croniche, la perdita d'integrazione sociale, un eventuale profitto tratto dalla malattia, il carattere cronico della malattia, la durata pluriennale della stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità di ricorrere a trattamenti medici secondo la regola d'arte. La prognosi sfavorevole deve essere fatta in base all'insieme dei succitati criteri.
L'esperto deve inoltre esprimersi sull'aspetto psicosociale della persona esaminata.
Del resto, il rifiuto del carattere invalidante deve ugualmente basarsi su diversi criteri, tra i quali le divergenze tra i dolori descritti e quelli osservati, le allegazioni sull'intensità dei dolori la cui descrizione rimane sul vago, l'assenza di una richiesta di cura, le evidenti divergenze tra le informazioni fornite dal paziente e quelle risultanti dall'anamnesi, il fatto che le lamentele molto dimostrative lascino l'esperto insensibile, come pure le allegazioni di grandi handicap nonostante un ambiente psico-sociale intatto (STCA 32.1999.124 del 27 settembre 2001).
Inoltre,
per quanto riguarda in particolare l'invalidità cagionata da un danno alla salute psichica, il TFA ha stabilito che è decisivo al proposito che il danno sia di gravità tale da non poter praticamente esigere dall'assicurato di valersi della sua capacità lavorativa sul mercato del lavoro, o che ciò sia persino intollerabile per la società (DTF 127 V 298 consid. 4c, 102 V 165 = RCC 1977 pag. 169; Pratique VSI 1996 pag. 318, 321, 324; RCC 1992 pag. 180; ZAK 1984 pag. 342, 607; STFA I 148/98 del 29 settembre 1998 consid. 3b;
Locher/Gächter
, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 2014, pag. 98).
Al riguardo, nella STFA I 166/03 del 30 giugno 2004 al consid. 3.2 l'Alta Corte ha inoltre avuto modo di precisare:
"
(...) Tra i danni alla salute psichica, i quali come i danni fisici, possono determinare un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI, devono essere annoverati - oltre alle malattie mentali propriamente dette - le anomalie psichiche parificabili a malattia. Non sono considerati effetti di uno stato psichico morboso, e dunque non costituiscono turbe a carico dell'assicurazione per l'invalidità le limitazioni della capacità di guadagno cui l'assicurato potrebbe ovviare dando prova di buona volontà; la misura di quanto è ragionevolmente esigibile dev'essere apprezzata nel modo più oggettivo possibile. Bisogna dunque stabilire se, e in quale misura al caso, un assicurato può, nonostante il danno alla salute mentale, esercitare un'attività lucrativa che il mercato del lavoro gli offre, tenuto conto delle sue attitudini. In quest'ambito il punto è quello di sapere quale attività si può da lui ragionevolmente esigere. Ai fini di stabilire l'esistenza di un'incapacità di guadagno causata da un danno alla salute psichica non è quindi decisivo accertare se l'assicurato eserciti o meno un'attività lucrativa insufficiente; di maggior rilievo è piuttosto domandarsi se si debba ammettere che l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in pratica più essere da lui pretesa oppure che essa sarebbe persino insopportabile per la società (DTF 102 V 166; VSI 2001 pag. 224 consid. 2b e sentenze ivi citate; cfr. anche DTF 127 V 298 consid. 4c in fine). (...)".
Secondo la giurisprudenza del TFA, siffatti principi valgono fra l'altro per le psicopatie, le alterazioni dello sviluppo psichico (
psychische Fehlentwicklungen
), l'alcolismo, la farmacomania, la tossicomania e le nevrosi (STFA I 441/99 del 18 ottobre 1999; STFA I 148/98 del 29 settembre 1998, consid. 3b; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a con riferimenti).
Nella STF I 384/06 del 4 luglio 2007 il TF ha ribadito che "
(...) il riconoscimento di un danno alla salute psichica presuppone in particolare la diagnosi espressa da uno specialista in psichiatria, poggiata sui criteri posti da un sistema di classificazione riconosciuto scientificamente (cfr. DTF 130 V 396 segg.; cfr. pure la sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni I 621/05 del 13 luglio 2006, consid. 4).
(...)
".
Con DTF 130 V 352 la nostra Massima Istanza ha precisato i criteri per potere concludere che un disturbo da dolore somatoforme (ICD-10; F45.4) provoca un'incapacità di guadagno duratura (sul tema cfr.
D. Cattaneo
, Le perizie nelle assicurazioni sociali, op. cit., pagg. 254-257).
Nella STF I 770/03 del 16 dicembre 2004, pubblicata in DTF 131 V 49, il Tribunale federale, dopo avere confermato che l'esame dell'effetto invalidante di un disturbo da dolore somatoforme richiede una verifica completa della situazione sulla base dei criteri summenzionati, ha aggiunto che si devono considerare anche gli elementi a sostegno della non sussistenza dell'obbligo di prestazione sull'assicurazione per l'invalidità.
Pertanto, se le limitazioni nell'esercizio di un'attività risultano da un'esagerazione dei sintomi o simili, di regola non sussiste un danno alla salute che dà diritto a prestazioni dell'assicurazione.
Questa situazione è data quando: vi è una notevole discrepanza tra i dolori descritti e il comportamento osservato/l'anamnesi; l'assicurato afferma di essere afflitto da dolori intensi, ma li caratterizza in modo vago; l'assicurato non fa richiesta di cure mediche o terapie; i lamenti dell'assicurato sembrano ostentati e quindi poco credibili al perito; l'assicurato sostiene di subire gravi limitazioni nella vita quotidiana, nonostante il contesto psicosociale sia pressoché intatto (
Kopp/Willi/Klipstein
, Im Graubereich zwischen Körper, Psyche und sozialen Schwierigkeiten, in: Schweizerische Medizinische Wochenschrift 1997, pag. 1434, con riferimento ad uno studio approfondito di Winchkler e Foerster).
Questa giurisprudenza è poi stata progressivamente estesa ad altre affezioni, come risulta dalla DTF 137 V 64 sull'ipersonnia, nella quale l'Alta Corte si è così pronunciata:
"
(...)
4.2 Diese im Bereich der somatoformen Schmerzstörungen entwickelten Grundsätze werden rechtsprechungsgemäss bei der Würdigung des invalidisierenden Charakters von Fibromyalgien (BGE 132 V 65 E. 4 S. 70), dissoziativen Sensibilitäts- und Empfindungsstörungen (SVR 2007 IV Nr. 45 S. 150, I 9/07 E. 4 am Ende), Chronic Fatigue Syndrome (CFS; chronisches Müdigkeitssyndrom) und Neurassthenie (Urteile 9C_662/2009 vom 17. August 2010 E. 2.3, 9C_98/2010 vom 28. April 2010 E. 2.2.2 und I 70/07 vom 14. April 2008 E. 5) sowie bei dissoziativen Bewegungsstörungen (Urteil 9C_903/2007 vom 30. April 2008 E. 3.4) analog angewendet. Ferner entschied das Bundesgericht in BGE 136 V 279, dass sich ebenfalls sinngemäss nach der in E. 4.1 hievor dargelegten Rechtsprechung beurteilt, ob eine spezifische und unfalladäquate HWS-Verletzung (Schleudertrauma) ohne organisch nachweisbare Funktionsausfälle invalidisierend wirkt.
(...)".
Con la STF 9C_492/2014 del 3 giugno 2015, pubblicata in DTF 141 V 281, il Tribunale federale ha modificato la propria giurisprudenza relativa
alle affezioni psicosomatiche, compresi i disturbi somatoformi dolorosi (cfr. comunicato stampa del 17 giugno 2015, in:
www.bger.ch
). La capacità di lavoro deve essere valutata nell'ambito di una procedura in cui i fatti sono stabiliti in maniera strutturata, alla luce delle circostanze del caso particolare e senza risultati predefiniti.
In particolare, la
presunzione
secondo cui questi disturbi possono generalmente essere sormontati con uno sforzo di volontà ragionevolmente esigibile è stata abbandonata.
In due sentenze del 30 novembre 2017 (DTF 143 V 409 e DTF 143 V 418), il Tribunale federale è giunto alla conclusione che la nuova procedura probatoria illustrata nella DTF 141 V 281 per i dolori somatoformi persistenti, secondo cui la reale capacità lavorativa e di rendimento della persona interessata siano da accertare alla luce di indicatori, deve ora essere applicata non solo in caso di depressioni da
lievi
fino a
medio-gravi
(
DTF 143 V 409
)
, ma anche per
tutte le malattie psichiche
(DTF 143 V 418).
Secondo la giurisprudenza precedente del Tribunale federale riguardante le depressioni da
lievi
fino a
medio-gravi
(cfr., fra le ultime, STF 9C_775/2016 del 2 giugno 2017 consid. 6.2; STF 8C_650/2016 del 9 marzo 2017 consid. 5.1.3 = SVR 2017 IV Nr. 62; STF 9C_434/2016 del 14 ottobre 2016 consid. 6.3; DTF 140 V 193 consid. 3.3), le malattie corrispondenti potevano essere considerate invalidanti solo se era dimostrata una “
resistenza alle terapie
”, condizione necessaria per la concessione di una rendita AI. Con il cambiamento di prassi adottato dal Tribunale federale questo concetto non vale più in maniera assoluta. Ora, invece, come nelle altre malattie psichiche, la questione decisiva è sapere se la persona interessata riesca a presentare, sulla base di un metro di valutazione oggettivo, la prova di un'incapacità lavorativa e al guadagno invalidante. La possibilità di terapia, in genere ammessa, in presenza di depressioni
lievi
fino a
medio-gravi
deve ad ogni modo ancora essere considerata complessivamente nell'apprezzamento delle prove, tuttavia considerando esigibile una terapia conseguente e adeguata (
cfr. comunicato stampa del 14 dicembre 2017, in:
www.bger.ch
)
.
2.4. Nel mese di dicembre 2018 l'assicurata ha inoltrato una nuova domanda di prestazioni a causa di epicondilite ad entrambe le braccia presente da due anni, ma che l'aveva resa inabile all'80% dal 10 settembre 2018 come estetista. L'Ufficio AI ha richiamato dall'assicuratore malattia per perdita di guadagno che si è assunto il caso e versato le indennità giornaliere i certificati medici da esso raccolti e li ha aggiornati fino al 2019.
In particolare, il dr. _, FMH malattie reumatiche, fisiatria e riabilitazione, ha visitato l'assicurata il 26 marzo 2019 e nel referto di pari data (doc. 132) ha esposto l'anamnesi (familiare, personale remota, sociale, attuale, la terapia attuale farmacologica, fisioterapica, ergoterapica e altro), lo stato reumatologico della colonna vertebrale e delle articolazioni periferiche, lo stato neurologico periferico e gli esiti dell'esame radiologico della colonna cervicale eseguito quel giorno.
Il reumatologo ha posto la diagnosi di sindrome (cervico-) brachiale cronica, maggiore a destra (in paziente mancina) con componente miofasciale e leggera epicondilopatia radiale in/con turbe statiche del rachide e insufficienza del portamento; sindrome ansiosa in trattamento specialistico (dato anamnestico).
L'esperto ha osservato che all'origine dell'incapacità lavorativa dell'assicurata certificata all'80% v'era una sintomatologia dolorosa che coinvolgeva gli arti superiori con predominanza a destra, inizialmente con disturbi anche cervicali, poi regrediti. La sofferenza si localizzava principalmente nei gomiti, a destra coinvolgendo però anche la zona del braccio e dell'avambraccio. L'assicurata non ha tratto beneficio dalle cure proposte dal collega precedentemente consultato, in particolare dalla fisioterapia e dall'ergoterapia, mentre un parziale sollievo l'ha avuto dalle sedute di agopuntura e dall'assunzione di FANS e analgesici assunti giornalmente.
Dall'esame clinico è emersa un'insufficienza del portamento con una messa in tensione della muscolatura del cinto scapolare; non v'erano limitazioni funzionali né del rachide nel suo insieme né delle articolazioni periferiche con particolare riferimento anche ai gomiti. V'era una modica irritazione degli estensori agli avambracci, senza però una sollecitazione di disturbi nella loro messa in tensione. Nessun segno artritico indicativo per una eventuale affezione sistemica di natura primariamente infiammatoria dell'apparato locomotorio, né i criteri per un reumatismo generalizzato delle parti molli (fibromialgia).
Il reumatologo ha interpretato il quadro nell'ambito della insufficienza del portamento con un'irritabilità muscolo-tendinea delle braccia, sollecitabile con attività manuali, soprattutto quelli ripetitivi e richiedenti un certo sforzo. Pur essendoci una certa discrepanza tra l'intensità della sofferenza segnalata rispettivamente degli impedimenti per il lavoro e le constatazioni obiettive, egli non ha trovato indizi per una componente significativa di natura somatoforme. Malgrado la cronicizzazione in corso, a suo dire l'assicurata poteva ancora riprendere la sua attività di sempre anche in misura normale, soprattutto se avesse potuto sostituire le mansioni particolarmente irritanti per i dolori (cerette) con quelle manualmente più leggere (cura delle unghie, pulizia del viso, ecc.). Egli ha perciò concordato con l'interessata una ripresa lavorativa nella misura del 50% a partire da subito (riduzione dei clienti da trattare) con la prospettiva di un ulteriore aumento della capacità lavorativa nel tempo e meglio al 75% dopo 6 settimane (13 maggio 2019) e al 100% dopo un altro mese (dall'11 giugno 2019 in poi).
Infine, lo specialista ha suggerito di tralasciare le misure specifiche per la problematica dolorosa dei gomiti intraprendendo invece un'attività fisica più generica allo scopo di rinforzare la muscolatura del portamento, eventualmente associandola a misure distensive (nuoto, pilates, yoga, training autogeno). Ciò stante, una valutazione dell'esigibilità in previsione di una modifica dell'indirizzo professionale appariva prematura e sarebbe intervenuta qualora la ripresa lavorativa come indicato non fosse stata realizzabile.
Sulla scorta di queste informazioni e della valutazione peritale del dr. med. _, il 25 giugno 2019 (doc. 49) il Servizio Medico Regionale ha reso un primo rapporto intermedio in cui ha stabilito che dal 10 settembre 2018 l'incapacità lavorativa dell'assicurata era dell'80%, dal 27 marzo 2019 del 50%, dal 13 maggio 2019 del 25% e dall'11 giugno 2019 dello 0% per la sindrome cervico-brachiale cronica e leggera epicondilopatia radiale individuata dal reumatologo e ciò sia nell'attività abituale di estetista sia in attività adeguate.
L'SMR ha indicato quale diagnosi senza influsso sulla capacità lavorativa anamnesticamente una sindrome ansiosa in trattamento specialistico e una fibromialgia diagnosticata anni fa.
Il 15 luglio 2019 (doc. 147) il dottor _ ha preso posizione sui referti resi il 18 giugno 2019 (doc. 143) dal dr. med. _, FMH reumatologia, in cui quest'ultimo ha riferito di dolori al gomito destro nel contesto di una epicondilite laterale e mediale cronica destra che non rendeva possibile l'aumento della capacità lavorativa di estetista e che egli curava con delle infiltrazioni con plasma autologo condizionato.
Al riguardo, lo specialista interpellato dall'assicuratore malattia ha indicato che dal profilo diagnostico non v'erano nuovi aspetti. Inoltre, l'intensità della sintomatologia era considerata dal collega ancora tale da giustificare un'incapacità lavorativa, tuttavia non l'ha quantificata. Il dr. _ non aveva motivi per dubitare delle affermazioni del collega, ma nutriva dei dubbi che il trattamento attuato desse una svolta a un quadro che ormai risultava cronicizzato con una probabile invalidità permanente per il lavoro svolto, aspetto che andava approfondito con l'AI. Per l'inabilità lavorativa attuale facevano stato le conclusioni del dr. _.
Quest'ultimo, nello scritto del 23 luglio 2019 (doc. G) indirizzato alla dr.ssa med. _, FMH medicina interna e medico curante dell'assicurata, ha riferito che essa riusciva a lavorare come estetista soltanto al 50% e ha segnalato la presenza di una probabile somatizzazione del dolore nell'ambito della nota sindrome depressiva.
Nel rapporto medico intermedio compilato il 1° settembre 2019 (doc. 152) il reumatologo curante ha ribadito la diagnosi di epicondilite laterale e mediale destra e ha indicato un'evoluzione abbastanza favorevole dopo la cura con plasma autologo, seppure permanevano dolori meccanici al gomito con limitazione funzionale e riduzione della forza.
Pertanto, dal 25 maggio al 28 giugno 2019 l'incapacità lavorativa era del 50% e poi nulla.
Il referto del 4 dicembre 2019 (doc. G) del dr. med. _, capoclinica di ortopedia presso la _ di _, ha riferito della visita avvenuta quel giorno, diagnosticando cervico-brachialgia bilaterale, a destra disturbi di origine non chiara, molto probabilmente muscolare / a causa di un uso eccessivo. Dalla risonanza magnetica della colonna cervicale non sono risultati sospetti di patologie degenerative o neurocompressive.
Nella sua valutazione lo specialista ha precisato che dal profilo ortopedico non v'erano chiare patologie. Era presente una diffusa grave cervicobrachialgia, la RMI della colonna cervicale non ha mostrato reperti anormali, soltanto l'articolazione destra mostrava una leggera dolenzia alla digitopressione, ciò che sicuramente non spiegava completamente i dolori della paziente. Il tentativo di infiltrazione nell'area dell'articolazione non sembrava essere molto promettente, ma poteva essere discusso. Il pesante carico di lavoro della paziente faceva scattare i dolori e occorreva chiarire fino a che punto questo lavoro poteva ancora essere svolto, eventualmente anche con una riqualifica in un'attività meno gravosa.
L'assicuratore malattia ha sottoposto l'assicurata il 23 gennaio 2020 (doc. 65) a un esame fiduciario presso la dr.ssa med. _, FMH psichiatria e psicoterapia, la quale nel suo rapporto del 25 gennaio 2020 (doc. G) ha esposto l'anamnesi personale, socioprofessionale e psicopatologica, gli esiti dell'esame clinico secondo i criteri AMDP-System, la descrizione della giornata e il trattamento psichiatrico in corso.
Quale diagnosi con ripercussione sulla capacità lavorativa la psichiatrica non ne ha posta nessuna, mentre quale diagnosi senza influsso sulla capacità lavorativa ha individuato una sindrome mista ansioso-depressiva.
Nella discussione la specialista ha osservato che da circa 10 anni l'assicurata soffriva di una sintomatologia per la quale era in cura dal dr. med. _, specialista in psichiatria e psicoterapia e beneficiava in modo continuativo di una terapia antidepressiva e ansiolitica. Da 7 anni godeva di una condizione di stabilità clinica che ha portato a nessun periodo di inabilità lavorativa per malattie psichiche.
L'esame clinico condotto dall'esperta ha permesso di escludere che a quel momento vi fosse una condizione psichica alla base dell'esistente inabilità lavorativa. Attualmente l'assicurata, seppur preoccupata per la questione legata al braccio e per la mancata risoluzione del problema, appariva in una condizione di compenso psichico: non si erano infatti palesati sintomi depressivi né ansiosi tanto permeanti da potersi ripercuotere sulla capacità lavorativa. Non v'era alcuna limitazione per ciò che concerneva la persistenza, la flessibilità, l'adattabilità, il contatto con altri, la caricabilità.
Pertanto, "
dal profilo strettamente psichiatrico, l'assicurata era da ritenersi abile al lavoro (in attività adeguata e in attività confacente) in misura completa
".
Il 16 marzo 2020 (doc. 67) l'assicuratore malattia ha informato l'Ufficio AI che era prevista una visita fiduciaria reumatologica ma, in considerazione della comparsa del COVID-19 e del raggiungimento del termine delle prestazioni a settembre 2020, il 12 maggio 2020 (doc. 74) ha comunicato che non v'era più il tempo necessario per procedere con tale esame e quindi dal 1° gennaio 2020 è stata riconosciuta all'assicurata un'inabilità lavorativa dell'80% non disponendo di nuovi elementi.
La dr.ssa med. _ ha quindi reso il 25 maggio 2020 (doc. 79) il suo nuovo rapporto finale SMR in sostituzione del precedente a seguito della nuova documentazione medica.
Tenuto conto della visita del 9 dicembre 2018 del dr. med. _, della visita fiduciaria del 26 marzo 2019 del dr. med. _ che non ha rilevato indizi per una componente di natura somatoforme, della visita del 4 dicembre 2019 presso la _ che non ha riscontrato una patologia ortopedica e della visita fiduciaria del 25 gennaio 2020 della dr.ssa med. _ che non ha diagnosticato malattie psichiatriche con influsso sulla capacità lavorativa, il Servizio Medico Regionale ha diagnosticato una cervicalgia bilaterale di origine non chiara, maggiormente a destra, senza trauma, non notturna, con una RM cervicale del 26 settembre 2018 che non ha evidenziato segni di neurocompressione o di degenerazione; una epicondilite destra maggiore a sinistra ed epicondilopatia radiale a destra con dolori accentuati nella primavera 2018 e una radiografia bilaterale senza particolarità il 4 dicembre 2019.
Le diagnosi senza ripercussione sulla capacità lavorativa erano di sindrome mista ansioso-depressiva, orticaria su penicillina e fibromialgia nel 2015 che ha dato luogo ad un'inabilità lavorativa.
Per l'SMR, dunque, l'iniziale inabilità lavorativa dell'80% come estetista insorta il 10 settembre 2018 è diventata del 50% dal 10 giugno 2019, del 60% dal 1° ottobre 2019 e nuovamente dell'80% dal 1° gennaio 2020.
In attività adeguate, l'incapacità lavorativa dell'80% apparsa il 10 settembre 2018 si è protratta fino al 26 marzo 2017, dopodiché è scesa dal 27 marzo 2019 al 50% e al 25% dal 13 maggio 2019, per essere poi nulla dall'11 giugno 2019.
Al riguardo, la dr.ssa _ ha osservato che tali percentuali valevano per lavori fisicamente leggeri e senza sforzi per gli arti superiori e che gli ulteriori accertamenti medici effettuati non consentivano di discostarsi dalla valutazione del dottor _ del 26 marzo 2019. Il carico massimo era dunque di 5 kg e l'assicurata non doveva manipolare attrezzi pesanti o molto pesanti, né fare movimenti contro forza con gli arti superiori.
Il 26 giugno 2020 (doc. 85) l'Ufficio AI ha emesso il progetto di decisione di rifiuto di attribuzione di una rendita di invalidità stante un grado di invalidità nullo.
2.5. La dr.ssa med. _, FMH medicina interna, il 17 luglio 2020 (doc. 92) si è rivolta alla _ per un parere, visto che l'assicurata continuava a lamentare dolori sempre localizzati agli epicondili bilaterali nonché alla spalla soprattutto a destra, che irradiavano le cervicali. Questi disturbi la limitavano nell'attività di estetista in cui riusciva comunque a rendere al 50%. La diagnosi posta era di cervicobrachialgia bilaterale più accentuata a destra; conflitto acromion-claveare spalla destra; epicondilite radiale avambraccio bilaterale; sindrome ansioso-depressiva con attacchi di panico pregressi e disturbo della personalità tipo misto.
Il 22 settembre 2020 il dr. med. _ ha visitato l'assicurata e nel suo rapporto del 6 ottobre 2020 (doc. 97) ha posto la diagnosi di cervicobrachialgia bilaterale, a destra disturbi di origine non chiara, molto probabilmente muscolare / a causa di un uso eccessivo. Dalla artro-MRI della colonna cervicale eseguita quel giorno non sono risultati sospetti di patologie degenerative o neurocompressive. Dalla risonanza magnetica alla spalla destra non v'erano sospetti di patologie strutturali o degenerative. L'RMI ha mostrato risultati blandi. Non c'era assolutamente alcun sospetto clinico di una spalla rigida. Per ulteriori chiarimenti si consigliava una valutazione reumatologica approfondita in caso di disturbi alle articolazioni plurioculari e ai tessuti molli. Se questo risultava blando, l'ortopedico ha raccomandato un trattamento terapeutico manuale.
Questa visita specialistica ha avuto luogo il 30 ottobre 2020 e il dr. med. _, capoclinica di reumatologia presso la _ di _, ne ha riferito nel suo referto del 2 novembre 2020 (doc. 98), diagnosticando per quanto di sua competenza un'epicondilite radiale dell'omero cronicizzata con predominanza a destra. Il reumatologo ha ritenuto la presenza di dolori cronicizzati all'epicondilo radiale, che erano così pronunciati che il lavoro come estetista poteva al massimo essere esercitato in ragione del 20%. Una nuova infiltrazione non era attualmente indicata se non si osservavano reperti ecograficamente poco appariscenti. La terapia manuale regolare era essenziale per il trattamento del dolore. Essendo l'assicurata molto sofferente, è stata certificata un'inabilità lavorativa del 100% per un mese in modo che potesse migliorare il problema del dolore muscolare con l'ergoterapia. Essa doveva continuare ad effettuare regolarmente la terapia craniosacrale. La curante avrebbe dovuto rivalutare la capacità di lavoro entro un mese.
L'11 novembre 2020 (doc. 98) la dr.ssa med. _, medicina interna FMH, ha certificato un'inabilità lavorativa del 100% dal 1° al 30 novembre 2020, così come pendente causa dal 1° al 31 gennaio 2021 (doc. IV/1), dal 1° al 28 febbraio 2021 (doc. IV/2), dal 1° al 31 marzo 2021 (doc. X/1) e dal 1° al 30 aprile 2021 (doc. XI/1).
La dr.ssa _ del Servizio Medico Regionale ha preso posizione il 9 dicembre 2020 (doc. 103) sulla lettera della curante dr.ssa _ all'ortopedico della _, sull'esito della visita ortopedica effettuata il 22 settembre 2019 dal dr. med. _, sull'esame del reumatologo dr. med. _ del 30 ottobre 2020 e sul certificato di inabilità lavorativa della dr.ssa _, affermando che "
La documentazione medica non consente di discostarsi dalle valutazioni peritali effettuate del Dr. _, reumatologo e dalla Dott.ssa MR _, psichiatra. Il RAF del 25.05.2020 rimane invariato.
".
Il 15 dicembre 2020 è stata emanata la decisione di conferma del rifiuto di attribuire una rendita di invalidità all'assicurata, poiché dal raffronto dei redditi è risultato un grado AI pari a zero.
2.6. Con il ricorso, oltre a produrre il parere del 26 marzo 2009 (doc. G) della dr.ssa med. _, del 30 marzo 2015 (doc. G) del dr. med. _, del 20 maggio 2015 del dr. med. _ e del 25 gennaio 2020 della dr.ssa med. _, tutti FMH psichiatria e psicoterapia, l'assicurata ha trasmesso al Tribunale il rapporto del 18 gennaio 2021 (doc. G) del suo psichiatra curante. Il dottor _ ha rinviato al suo precedente del 2015 per l'esposizione della diagnosi e della terapia e ha osservato come i pareri dei colleghi in parte divergano, ma tutti siano concordi - eccetto il dr. _ - nel riferire che l'interessata "
è portatrice di un disagio emotivo-affettivo con vulnerabilità aumentata agli stressor's.
".
Nel riferire sulla situazione attuale, lo psichiatra curante ha affermato che gli aspetti che determinavano l'inabilità clinica erano dovuti alla presenza di un quadro clinico ortopedico-reumatologico contenuto nei rapporti specialistici dei dr. med. _ e _ che descrivevano una diagnosi di cervico-brachialgia bilaterale più accentuata a destra; epicondilite mediale e laterale destra con probabile componente somatoforme.
Perciò potrebbe esservi un disturbo che rientrava nella diagnosi di sindrome somatoforme da dolore persistente (ICD-10: F45.4) in cui il dolore predominante è un dolore intenso e penoso, che non può essere completamente spiegato da un processo fisiologico e da una malattia somatica.
Egli ha inoltre riconosciuto di non avere più certificato inabilità lavorative di natura psichiatrica dal 2015 essendo l'assicurata apparsa psichicamente stabile per gli aspetti emotivi-affettivi (cfr. rapporto dottoressa _). Pertanto, a suo dire, si era "
in una "terra di frontiera" dove il psichico si adombra nel somatico o viceversa il somatico nasconde il psichico.
". Dato un quadro clinico complesso che attualmente si esprimeva soprattutto con la componente somatoforme in struttura di personalità evitante-dipendente, con episodi di riacutizzazione distimici-depressivi, per lo psichiatra curante si sarebbe delineato un quadro clinico complesso che sarebbe rientrato e risultato conforme ai criteri di Mosimann Foerster: "
Esistenza di una comorbidità psichica di notevole gravità, intensità e durata; esistenza di concomitanti affezioni organiche croniche, accompagnate da un decorso patologico pluriennale con sintomi stabili e evoluzione senza remissione duratura, insuccesso dei trattamenti effettuati, un eventuale profitto tratto dalla malattia.
".
Su tale base, a suo parere poteva evidenziarsi una riduzione dell'attività lavorativa attuale attorno al 40-50%.
La dr.ssa med. _ del Servizio Medico Regionale ha preso posizione il 17 febbraio 2021 (doc. VI/1) sul rapporto del 23 luglio 2019 (doc. G) che il dr. med. _, FMH reumatologia, ha inviato alla dr.ssa _ con attinenza alle visite dell'assicurata effettuate dal 20 maggio al 18 giugno 2019. Essa ha osservato che tale rapporto era già presente negli atti dell'Ufficio AI e che era già stato valutato nell'ambito dell'allestimento del rapporto finale del 25 maggio 2020.
L'aspetto psichiatrico è stato valutato dal dr. med. _, FMH psichiatria e psicoterapia, anch'egli attivo presso l'SMR, che il 23 febbraio 2021 si è pronunciato come segue:
"
Ho preso visione del dossier e della documentazione medica. Nel rapporto medico del 18.01.2021 (...) dell'attuale medico psichiatra curante, il dr. med. _ precisa come lui dal maggio 2015 non ha più certificato IL a causa di patologia psichiatrica, in quanto l'assicurata è apparsa stabile psichicamente per gli aspetti emotivi-affettivi. Il medico psichiatra precisa inoltre come la situazione clinica odierna dell'assicurata e la conseguente eventuale IL, è dovuta alla presenza di un quadro clinico afferente alle discipline ortopedia-reumatologia e non psichiatria. Pertanto la stima che il dr. med. _ fornisce alla fine del suo rapporto medico di una IL dell'assicurata del 40-50% in attività abituale, non è giustificabile, essendo contraddittoria rispetto a quanto scritto dal medico nello stesso rapporto medico. Inoltre l'IL non è quantificata in modo preciso (40% o 50% non sono la stessa cosa) e non è precisato da quando e per quali periodi tale IL sussisterebbe. Viene infine formulata una ipotesi di diagnosi, facendo riferimento ad una definizione aspecifica di una patologia, la sindrome somatoforme da dolore persistente (ICD10 F45.4) senza alcun elemento descrittivo che si riferisca inequivocabilmente e direttamente alla vita dell'assicurata. A conferma indiretta della non applicabilità della ipotesi diagnostica del dr. med. _, gli altri medici psichiatri che hanno avuto modo di valutare l'assicurata non hanno formulato tale diagnosi. Il dr. med. _, non esplicita i limiti funzionali che deriverebbero dall'ipotetica patologia psichiatrica nell'attività abituale dell'assicurata e, in definitiva, non c'è oggettivazione medica di una diagnosi psichiatrica che potrebbe giustificare l'eventuale IL. La rimanente documentazione era già stata esaminata prima della precedente presa di posizione.
Si conferma la precedente presa di posizione dell'Ufficio.".
2.7. Questo Tribunale, chiamato a verificare se l'Ufficio AI abbia accuratamente vagliato le condizioni di salute dell'assicurata prima dell'emanazione della decisione impugnata, alla luce della documentazione medica agli atti, non può confermare l'operato dell'amministrazione.
Per quanto concerne la questione somatica, le conclusioni tratte il 25 maggio 2020 dal Servizio Medico Regionale, e ribadite espressamente nelle annotazioni del 9 dicembre 2020 e del 17 febbraio 2021 dalla dr.ssa med. _ dopo avere esaminato i referti della dr.ssa _ e dei medici della Clinica _ prodotti sia prima sia dopo il progetto di decisione quale osservazioni, non danno un quadro chiaro, completo e non contraddittorio delle condizioni di salute della ricorrente.
In effetti, inizialmente l'SMR ha avuto modo di analizzare la documentazione medica trasmessa dall'assicuratore per perdita di guadagno dal profilo reumatologico consistente nella valutazione eseguita il 26 marzo 2019 dal dr. med. _, che aveva ritenuto possibile una ripresa graduale dell'attività lavorativa di estetista fino ad arrivare a una piena abilità dopo 10 settimane, ossia l'11 giugno 2019, soprattutto se l'assicurata avesse potuto sostituire le mansioni irritanti per i dolori alle braccia con quelle manualmente più leggere.
In un secondo momento, nel suo rapporto finale SMR del 25 maggio 2020 la stessa dr.ssa med. _ ha stabilito all'80% l'inabilità lavorativa della ricorrente nella sua attività di estetista. Essa ha infatti ritenuto che a causa della cervicalgia bilaterale e dell'epicondilite destra e dell'epicondilopatia radiale a destra, dal 10 settembre 2018 l'assicurata non era in grado di svolgere la sua abituale attività nella misura dell'80%, dal 10 giugno 2019 al 50%, dal 1° ottobre 2019 al 60% (doc. 56) e dal 1° gennaio 2020 nuovamente in ragione dell'80%.
Per giungere a tale conclusione, il Servizio Medico Regionale ha tenuto conto del parere dello specialista ortopedico attivo presso la Clinica _ di _, dr. med. _, che il 4 dicembre 2019 non ha riscontrato alcuna chiara patologia dal profilo ortopedico. Nemmeno l'RMI della colonna cervicale ha mostrato dei risultati anormali; non v'erano inoltre modifiche degenerative né del gomito né delle spalle. Un'infiltrazione non avrebbe portato al risultato sperato. Il carico di lavoro pesante della paziente faceva sorgere i disturbi e l'ortopedico ha osservato che occorreva chiarire fino a che punto il lavoro di estetista poteva ancora essere svolto, eventualmente anche di prendere in considerazione una riqualifica in un'attività meno pesante ("
Die starke Arbeitsbelastung der Patientin triggert die Beschwerden und es ist abzuklären inwieweit diese Arbeit noch durgeführt werden kann gegebenenfalls auch Umschulung zu einer weniger belastenden Tätigkeit.
").
Inoltre, la dr.ssa med. _ ha considerato che il 17 dicembre 2019 (doc. 63) la dr.ssa med. _ ha certificato un'inabilità lavorativa dell'80% per il mese di gennaio 2020 e che l'assicuratore malattia ha ritenuto l'interessata inabile al lavoro all'80% dal 1° gennaio 2020, riconoscendole quindi fino a settembre 2020 le relative indennità giornaliere per perdita di guadagno (doc. 74).
Questa situazione è stata confermata dal Servizio Medico Regionale il 9 dicembre 2020, ovvero anche dopo avere preso atto dei referti di altri specialisti intervenuti, quali l'ortopedico e il reumatologo della Clinica _ di _.
In effetti, dalla artro-RMI eseguita un anno dopo, il 22 settembre 2020, il dr. med. _ non ha individuato sospetti di patologie strutturali o degenerative della spalla destra, non v'era assolutamente nessun sospetto di rigidità della spalla, perciò ha consigliato un consulto reumatologico, dal quale il 30 ottobre 2020 è emerso un problema di dolore cronico all'epicondilo radiale dell'omero. Il dr. med. _ ha rilevato che i dolori erano così pronunciati che il lavoro di estetista poteva essere svolto al massimo al 20%. Un'altra infiltrazione non era indicata, mentre determinante era continuare con i trattamenti terapeutici manuali come l'ergoterapia e la terapia craniosacrale.
In conclusione, quindi, sulla scorta di queste indicazioni i medici curanti erano perciò concordi con quanto stabilito il 25 maggio 2020 dalla dr.ssa _ dell'SMR, e meglio che a causa della cervicalgia e dell'epicondilite la ricorrente era inabile all'80% nello svolgimento dell'attività di estetista.
I gradi di inabilità lavorativa stabiliti così dal Servizio Medico Regionale per l'attività abituale esercitata dall'assicurata, che corrispondono in sostanza a quelli ritenuti dall'assicuratore malattia (doc. 67), non sono stati contestati dalla ricorrente.
Il Tribunale ritiene quindi di poterli condividere, essendo stati avallati dai medici curanti e in particolare, per quanto concerne il grado di inabilità lavorativa dell'80% valido dal 1° gennaio 2020, dallo specialista reumatologo il 2 novembre 2020, e quindi posteriormente al parere della dr.ssa _ del 25 maggio 2020, seppure il dr. med. _ non abbia indicato a partire da quando era valida la sua valutazione.
2.8. Diversa è la valutazione per il grado di incapacità lavorativa stabilito dall'SMR in attività adeguate.
Nel suo rapporto finale del 25 maggio 2020 la dr.ssa _ si è infatti basata su quanto valutato dal dottor _ il 26 marzo 2019, secondo cui l'assicurata era inabile all'80% dal 10 settembre 2018, al 50% dal 27 marzo 2019, al 25% dal 13 maggio 2019 e allo 0% dall'11 giugno 2019.
Tuttavia, la valutazione del dottor _ del 26 marzo 2019 (doc. 132) è chiaramente riferita all'attività abituale di estetista e non può pertanto essere trasposta ad un'attività adeguata come effettuato dal Servizio Medico Regionale.
In quell'occasione, infatti, il reumatologo ha affermato che "
Malgrado la cronicizzazione in corso ritengo possibile che la signora possa ancora riprendere la sua attività di sempre anche in misura normale, soprattutto se potrà sostituire le mansioni particolarmente irritanti per i dolori (cerette) con quelle manualmente più leggere (cura delle unghie, pulizia del viso, ecc.).
" (pag. 6). Pertanto, insieme all'interessata ha concordato una ripresa lavorativa graduale che prevedeva un immediato inizio nella misura del 50%, un aumento al 75% dopo 6 settimane (dal 13 maggio 2019) e dopo un ulteriore mese (dall'11 giugno 2019) una ripresa totale.
Inoltre, egli ha terminato la sua valutazione concludendo che "
Una valutazione dell'esigibilità in previsione di una modifica dell'indirizzo professionale appare prematura; occorrerà qualora la ripresa lavorativa come indicato sopra non fosse realizzabile.
" (pag. 7).
La conclusione dell'SMR non è quindi corretta, nella misura in cui i gradi di incapacità lavorativa
quale estetista
stabiliti dal reumatologo sono stati utilizzati dalla dr.ssa med. _ per definire la
capacità residua
della ricorrente
in attività adeguate
.
Il dr. med. _ ha ritenuto che l'assicurata potesse riprendere la sua attività di estetista in misura normale svolgendo mansioni leggere. L'interessata era quindi in grado verosimilmente di svolgere anche un'attività adeguata alle sue condizioni di salute.
Con il trascorrere del tempo, però, la salute della ricorrente è peggiorata, tanto che l'SMR stesso l'ha ritenuta incapace all'80% nell'attività abituale di estetista dal 2020 e quindi la valutazione svolta dal dr. med. Goldinger nel 2019 non è più attuale e non può essere posta alla base di una valutazione senza migliore verifica.
Il dr. med. Goldinger non si è inoltre espresso specificatamente sulla possibilità per la ricorrente di svolgere attività adeguate.
Vero è che la dottoressa _ ha poi completato la sua valutazione del 25 maggio 2020 precisando che le percentuali di inabilità lavorativa indicate valevano per delle attività adatte che comportassero lavori fisicamente leggeri e senza sforzi per gli arti superiori, con pesi non superiori a 5 kg, senza manipolare attrezzi pesanti o molto pesanti e senza dovere fare dei movimenti contro forza con gli arti superiori.
Tuttavia, in assenza di una valutazione medico-teorica specialistica per giungere alle conclusioni cui è pervenuta la dr.ssa med. Cortesi, visto che né il dr. med. _ né il dr. med. _ e nemmeno l'ortopedico dr. _ della Clinica _ né altro specialista si è pronunciato al riguardo, occorre verificare puntualmente in che misura la ricorrente era in grado di svolgere delle attività adeguate al suo stato di salute.
Gli atti prodotti non permettono di accertare tale rilevante aspetto.
Le conclusioni tratte dalla dr.ssa med. _ si presentano al riguardo come contraddittorie, soprattutto se si pone mente che il 9 dicembre 2020, di fronte al parere di alcuni medici curanti, e in particolare del reumatologo dr. med. _, essa ha semplicemente affermato che non v'erano motivi per scostarsi dalle valutazioni effettuate dal dr. med. _, sebbene lo stesso SMR, il 25 maggio 2020, si era distanziato dalle conclusioni di quest'ultimo reumatologo nella definizione della capacità lavorativa dell'assicurata nell'attività abituale, mentre l'aveva fatta propria - erroneamente - in attività adeguate.
2.9. Di norma, l'incarto può essere rinviato all'Ufficio AI (
DTF 137 V 210)
o perché
vi sono accertamenti peritali svolti dall'amministrazione che necessitano di un complemento
(“
Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen
”; cfr. STCA 32.2011.107 del 27 ottobre 2011)
, o perché
vi sono carenze negli accertamenti peritali svolti dall'amministrazione (“
Eine Rückweisung an die IV-Stelle bleibt hingegen möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer bisher vollständig ungeklärten Frage begründet ist.
Ausserdem bleibt es dem kantonalen Gericht (unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen erforderlich ist
”; cfr. STCA 32.2017.203 del 22 ottobre 2018; STCA 32.2017.129 del 3 aprile 2018; STCA 32.2014.134 del 21 luglio 2015; STCA 32.2011.115 del 27 ottobre 2011)
.
Ricordato che determinante è il momento dell'emanazione della decisione impugnata, che limita il potere cognitivo temporale del giudice delle assicurazioni sociali (citata STF 8C_329/2017 consid. 3.2), questo Tribunale, riscontrata quindi una lacuna istruttoria che non permette di pronunciarsi sullo stato di salute della ricorrente con attinenza alla sua capacità lavorativa in attività adeguata, e di conseguenza sulla determinazione del grado di invalidità conformemente all'art. 28a cpv. 1 LAI e all'art. 16 LPGA, ritiene che la situazione debba dunque essere meglio chiarita e, semmai, ulteriormente indagata da specialisti del ramo.
2.10. Alla luce di quanto ritenuto si giustifica l’annullamento della decisione impugnata e il rinvio degli atti all’amministrazione che chiarirà la capacità medico-teorica della ricorrente in attività adeguate, se necessario mediante ulteriori accertamenti medici o provvedimenti d'integrazione qualora la ricorrente sia, questa volta, disposta a sottoporvisi.
A seguito di tali verifiche l’amministrazione si pronuncerà di nuovo, osservato qui come gli aspetti psichiatrici siano già stati adeguatamente indagati e l’UAI li abbia ritenuti correttamente alla luce della valutazione conclusiva del dr. med. _ del 23 febbraio 2021.
2.11. Per l'art. 69 cpv. 1bis LAI in vigore dal 1° gennaio 2021 ed applicabile in concreto (in virtù della disposizione transitoria dell'art. 83 LPGA a contrario in combinazione con gli art. 61 lett. a e fbis LPGA, anch'essi nel tenore in vigore dal 1° gennaio 2021), la procedura di ricorso dinanzi al tribunale cantonale delle assicurazioni in caso di controversie relative a prestazioni dell’AI è soggetta a spese.
L'entità delle spese è determinata fra Fr. 200.- e Fr. 1'000.- in funzione delle spese di procedura e senza riguardo al valore litigioso (DTF 133 V 402; STF 9C_156/2009 del 7 aprile 2009; STF 8C_393/2008 del 24 settembre 2008).
Visto l'esito della vertenza, le spese per complessivi Fr. 500.- vanno poste a carico dell'amministrazione e alla ricorrente, vincente in causa e patrocinata da un legale, vanno attribuite delle ripetibili (art. 61 lett. g LPGA).