Decision ID: b07d06bc-1173-4159-9688-190662f94a12
Year: 2022
Language: de
Court: CH_BVGE
Chamber: CH_BVGE_001
Canton: CH
Region: Federation
Law Area: 

Sachverhalt:
A.
Die X._ AG (im Folgenden: Zulassungsinhaberin oder Beschwer-
deführerin) ist Zulassungsinhaberin des seit 1. September 2006 in der Spe-
zialitätenliste (im Folgenden auch: SL) in unterschiedlichen Dosierungen
und Packungsgrössen aufgeführten Arzneimittels A._ (im Folgen-
den: A._), welches den Wirkstoff B._ enthält. Laut Fachin-
formationen ist A._ zur Behandlung von [Angaben zur Indikation]
indiziert (http:www.spezialitätenliste.ch > aktueller Datenstamm [Excel-
Liste]; https://compendium.ch/[...]; aufgerufen am 17. November 2022).
A.a Per 1. Februar 2017 haben der Bundesrat und das Eidgenössische
Departement des Innern (EDI) Anpassungen der Verordnung vom 27. Juni
1995 über die Krankenversicherung (KVV, SR 832.102) und der Kranken-
pflege-Leistungsverordnung vom 29. September 1995 (KLV, SR
832.112.31) beschlossen, die per 1. März 2017 in Kraft getreten sind und
auch das Verfahren der Überprüfung der Aufnahmebedingungen in die
Spezialitätenliste betreffen. Das Bundesamt für Gesundheit (im Folgenden:
BAG oder Vorinstanz) informierte die Zulassungsinhaberin mit Rundschrei-
ben vom 13. Dezember 2017 über die Umsetzung der dreijährlichen Über-
prüfung der Aufnahmebedingungen im Jahr 2017 und ersuchte um Ein-
gabe der entsprechenden Daten in die bereitgestellte Internet-Applikation
bis zum 15. Februar 2018. Insbesondere wurden Angaben zur Wirksamkeit
und Zweckmässigkeit sowie – mit Blick auf das Kriterium der Wirtschaft-
lichkeit – zu den Grundlagen des von der Zulassungsinhaberin vorgenom-
menen therapeutischen Quervergleichs (TQV) gefordert (Akten der Vor-
instanz [BAG-act.] 1).
A.b Die Zulassungsinhaberin berücksichtigte am 15. Februar 2018 für den
TQV von A._ (Wirkstoff: B._) das Vergleichsarzneimittel
C._ (im Folgenden: C._; Wirkstoff: D._). Sie war der
Ansicht, dass (...) mcg/h B._ dem (...) Verhältnis von (...) mcg/h +
(...) mcg/h D._ entsprächen, welches dem TQV zugrunde zu legen
sei (BAG-act. 8).
A.c Nach erfolgter E-Mail Korrespondenz zwischen dem BAG und dem Ex-
perten vom 17. und 19. Mai 2018 (BAG-act. 7) äusserte sich die Vorinstanz
in ihrer Rückmeldung vom 12. Juni 2018 dahingehend, dass sie nicht mit
den für den TQV relevanten zugrunde gelegten (...) Dosierungen einver-
standen sei. In der Literatur bewegten sich die Angaben zur (...) Potenz
von B._ im Verhältnis zu E._ im Bereich von (...) bis zu (...).
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Direktvergleichende Studien zum (...) Verhältnis von A._ zu
C._ fehlten. Es fänden sich ältere retrospektive Kohortenstudien
niedrigen Evidenzgrades. Der F._rechner vom Universitätsspital
(...) ergebe ein anderes (...) Verhältnis als der F._rechner vom Uni-
versitätsspital (...). In den Unterlagen zum Neuaufnahmegesuch von
A._ sei die Zulassungsinhaberin ebenfalls von einem (...) Verhältnis
von A._ (...) mcg/h zu C._ (...) mcg/h ausgegangen, d.h.
A._ (...) mg/h sei bezogen auf die freigesetzte Wirkstoffmenge pro
Tag ähnlich (...) wirksam wie C._ (...) mcg/h. Das BAG geht für die
Ermittlung des TQV von A._ ebenfalls davon aus, dass A._
(...) mcg/h bezüglich (...) Wirkung mit C._ (...) mcg/h vergleichbar
sei (BAG-act. 6).
A.d In ihrer Stellungnahme vom 25. Juni 2018 hielt die Zulassungsinhabe-
rin daran fest, A._ (...) mcg/h mit C._ (...) mcg + (...) mcg/h
zu vergleichen und gab mit Verweis auf eine Publikation zur Begründung
an, dass direkte Vergleiche mit (...) appliziertem D._ fehlten. Es
seien aber klinische Erfahrungen gesammelt worden, welche in das von
der Zulassungsinhaberin vertretene Umrechnungsverhältnis (B._
(...) mcg/h versus D._ (...) mcg) eingeflossen seien (BAG-act. 5).
A.e Das BAG legte hingegen in seiner zweiten Rückmeldung vom 13. Juli
2018 mit Verweis auf eine Studie dar, dass es sich um eine prospektive,
direktvergleichende Studie handle, welche das vom BAG zugrunde gelegte
(...) Verhältnis von A._ zu C._ nicht a priori widerlegen
könne. Bei der von der Zulassungsinhaberin eingereichten Publikation
stellte das BAG Mängel fest, welche mit der Durchführung einer prospekti-
ven, randomisierte klinischen Studie zur (...) behoben werden könnten. Es
sei übereilt, basierend auf diese Publikation ein anderes (...) Verhältnis für
B._ zugrunde zu legen. Mit Verweis auf die (...) der Universitätsspi-
täler (...) und (...) führte das BAG weiter aus, es bewege sich mit dem an-
genommenen Verhältnis für A._ zu C._ (A._ (...)
mcg/h ist äquivalent zu C._ (...) mcg/h) im Ermessensspielraum,
der dem BAG zustehe; es halte am durchgeführten TQV fest (BAG-act. 4).
A.f Die Zulassungsinhaberin hielt in der Folge in den Stellungnahmen vom
20. Juli und 20. August 2018 an ihren Standpunkten fest (BAG-act. 2 f.).
A.g Mit Verfügung vom 21. September 2018 (BAG-act. 1) setzte das BAG
per 1. Dezember 2018 die Publikumspreise (im Folgenden auch: PP) fol-
gendermassen fest (Ziff. 1 Dispositiv):
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Arzneimittel
PP neu
A._ [...] [...]
A._ [...] [...]
A._ [...] [...]
A._ [...] [...]
A._ [...] [...]
A._ [...] [...]
Die Preise würden im Bulletin des BAG veröffentlicht (Ziff. 2 Dispositiv). Zur
Begründung führte das BAG im Wesentlichen mit Verweis auf die Beilagen
zum APV und zum TQV aus, der aktuelle FAP der umsatzstärksten Pa-
ckung in der Schweiz betrage Fr. [...], wohingegen der APV einen durch-
schnittlichen FAP in den Referenzländern von umgerechnet Fr. [...] erge-
ben habe. Der TQV sei auf Grundlage der Indikation, der Packung sowie
mit dem Vergleichsarzneimittel C._ (...) mcg/h (...) Stk durchgeführt
worden; das TQV-Niveau betrage Fr. [...]. Folgende FAP wurden vom BAG
als wirtschaftlich erachtet:
Arzneimittel
FAP bisher
FAP neu
A._ [...] [...] [...]
A._ [...] [...] [...]
A._ [...] [...] [...]
A._ [...] [...] [...]
A._ [...] [...] [...]
A._ [...] [...] [...]
Bei hälftiger Gewichtung der Ergebnisse resultiere ein definitiver Sen-
kungssatz von [...] % (gerundet). Gemäss der Überprüfung sei das Arznei-
mittel nicht mehr wirtschaftlich und eine Preissenkung erforderlich.
B.
B.a Gegen die Verfügung vom 21. September 2018 erhob die Beschwer-
deführerin, vertreten durch die Rechtsanwälte Andreas Wildi und Benno Fi-
scher am 24. Oktober 2018 beim Bundesverwaltungsgericht Beschwerde
und verlangte deren Aufhebung unter Kosten- und Entschädigungsfolgen
zulasten der Vorinstanz (BVGer-act. 1).
C-6095/2018
Seite 5
B.b Die Beschwerdeführerin wurde mit Zwischenverfügung vom 31. Okto-
ber 2018 aufgefordert, bis zum 30. November 2018 einen Kostenvorschuss
in der Höhe von Fr. 5‘000.– zu leisten, andernfalls auf die Beschwerde nicht
eingetreten werde. Der verlangte Kostenvorschuss ging am 8. November
2018 bei der Gerichtskasse ein (BVGer-act. 3, 5).
B.c Die Vorinstanz beantragte in ihrer Vernehmlassung vom 28. Februar
2019 die Abweisung der Beschwerde, unter Kostenfolge zu Lasten der Be-
schwerdeführerin (BVGer-act. 11).
B.d Mit Replik vom 23. Mai 2019, Duplik vom 26. August 2019, Triplik vom
30. September 2019, Quadruplik vom 29. Oktober 2019 sowie mit einer
Stellungnahme zur Quadruplik vom 2. Dezember 2019 hielten die Parteien
an ihren Rechtsbegehren fest (BVGer-act. 15, 19, 21, 23, 25).
C.
Auf die weiteren Vorbringen der Parteien und die eingereichten Akten ist –
soweit für die Entscheidfindung erforderlich – in den nachfolgenden Erwä-
gungen einzugehen.

Das Bundesverwaltungsgericht zieht in Erwägung:
1.
Die Zuständigkeit des Bundesverwaltungsgerichts zur Beurteilung der Be-
schwerde vom 22. Februar 2018 gegen die als Verfügung im Sinn von
Art. 5 Abs. 1 VwVG zu qualifizierende Anordnung der Vorinstanz vom
21. September 2018 ergibt sich aus Art. 31, 32 und 33 Bst. d VGG. Die
Beschwerdeführerin hat am vorinstanzlichen Verfahren teilgenommen, ist
als Adressatin durch die angefochtene Verfügung besonders berührt und
hat an deren Aufhebung beziehungsweise Abänderung ein schutzwürdiges
Interesse, weshalb sie beschwerdelegitimiert ist (Art. 48 Abs. 1 VwVG). Da
die Beschwerde im Übrigen frist- und formgerecht (Art. 50 Abs. 1 und
Art. 52 Abs. 1 VwVG) eingereicht und der Kostenvorschuss innert Frist ge-
leistet wurden, ist auf die Beschwerde einzutreten.
2.
Anfechtungsobjekt und damit Begrenzung des Streitgegenstandes des
vorliegenden Beschwerdeverfahrens bildet die Verfügung der Vorinstanz
vom 21. September 2018 (BAG-act. 1), mit welcher im Rahmen der Über-
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prüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre die PP des von der Be-
schwerdeführerin vertriebenen Arzneimittels A._ nach Durchfüh-
rung von APV und TQV per 1. Dezember 2018 um [...] % (gerundet) ge-
senkt worden ist.
3.
3.1 Das Bundesverwaltungsgericht prüft die Verletzung von Bundesrecht
einschliesslich der Überschreitung oder des Missbrauchs des Ermessens,
die unrichtige oder unvollständige Feststellung des rechtserheblichen
Sachverhalts und die Unangemessenheit (Art. 49 VwVG).
3.2 Nach der Rechtsprechung hat auch eine Rechtsmittelbehörde, der
volle Kognition zusteht, in Ermessensfragen einen Entscheidungsspiel-
raum der Vorinstanz zu respektieren. Sie hat eine unangemessene Ent-
scheidung zu korrigieren, kann aber der Vorinstanz die Wahl unter mehre-
ren angemessenen Lösungen überlassen (BGE 133 II 35 E. 3). Das Bun-
desverwaltungsgericht hat daher nur den Entscheid der unteren Instanz zu
überprüfen und sich nicht an deren Stelle zu setzen (vgl. BGE 126 V 75
E. 6). Insbesondere dann, wenn die Ermessensausübung, die Anwendung
unbestimmter Rechtsbegriffe oder die Sachverhaltswürdigung hochste-
hende, spezialisierte technische, wissenschaftliche oder wirtschaftliche
Kenntnisse erfordert, ist eine Zurückhaltung des Gerichts bei der Überprü-
fung vorinstanzlicher Bewertungen angezeigt (vgl. BGE 135 II 296 E. 4.4.3;
133 II 35 E. 3; 128 V 159 E. 3b/cc). In Bezug auf die Umsetzung der Be-
stimmungen betreffend die Spezialitätenliste haben Gesetz- und Verord-
nungsgeber dem BAG als rechtsanwendender Behörde einen erheblichen
Beurteilungsspielraum zugestanden, den es in rechtmässiger, insbeson-
dere verhältnismässiger, rechtsgleicher und willkürfreier Weise zu nutzen
hat (vgl. BVGE 2010/22 E. 4.4).
3.3 Zur Sicherstellung einer rechtmässigen Praxis hat das BAG das Hand-
buch betreffend die Spezialitätenliste 2017 (< www.bag.admin.ch > Versi-
cherungen > Krankenversicherung > Bezeichnung der Leistungen > An-
tragsprozesse > Antragsprozesse Arzneimittel, aufgerufen am 17. Novem-
ber 2022, im Folgenden: SL-Handbuch) erlassen, bei dem es sich um eine
Verwaltungsverordnung handelt, also um eine generalisierte Dienstanwei-
sung, welche der Gewährleistung einer einheitlichen, verhältnismässigen
Verwaltungspraxis und der Sicherstellung der willkürfreien und rechtsglei-
chen Behandlung dient. Verwaltungsverordnungen müssen in jedem Fall
durch ausreichende rechtssatzmässige Regelungen gedeckt sein. Sie sind
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zwar nicht als unmittelbar anwendbare Rechtssätze zu qualifizieren, kön-
nen jedoch als Auslegungshilfen herangezogen werden, insbesondere
dann, wenn es um die Anwendung unbestimmter Rechtsbegriffe im kon-
kreten Einzelfall geht (BGE 145 V 289 E. 5.4.2 zur Beweiswertigkeit des
SL-Handbuchs). Sie binden das Gericht aber nicht (BGE 129 V 67 E. 1.1.1
m.H).
3.4 Das Bundesverwaltungsgericht ist gemäss dem Grundsatz der Rechts-
anwendung von Amtes wegen nicht an die Begründung der Begehren der
Parteien gebunden (Art. 62 Abs. 4 VwVG). Im Rahmen seiner Kognition
kann es die Beschwerde auch aus anderen als den geltend gemachten
Gründen gutheissen oder den angefochtenen Entscheid im Ergebnis mit
einer Begründung bestätigen, die von jener der Vorinstanz abweicht (vgl.
Urteil des BGer 2C_393/2015 vom 26. Januar 2016 E. 1.2; BGE 132 II 47
E. 1.3 m.H.).
3.5 In zeitlicher Hinsicht beurteilt sich die Sache – vorbehältlich besonderer
übergangsrechtlicher Regelungen – nach denjenigen materiellen Rechts-
sätzen, die bei der Erfüllung des zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes
Geltung hatten (vgl. BGE 130 V 329 E. 2.3). Massgebend sind vorliegend
grundsätzlich die im Zeitpunkt der Verfügung, also am 21. September
2018, geltenden materiellen Bestimmungen. Dazu gehören namentlich das
KVG (SR 832.10) in der seit 1. Januar 2018 geltenden Fassung, die KVV
in der seit 1. Januar 2018 geltenden Fassung und die Verordnung des EDI
über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV,
SR 832.112.31) in der seit 1. Januar 2018 geltenden Fassung.
4.
Für die Bestimmung und Überprüfung der SL-Preise von Arzneimitteln sind
im Wesentlichen die folgenden Bestimmungen massgebend:
4.1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten
für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit oder
ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen umfassen un-
ter anderem die ärztlich oder unter den vom Bundesrat bestimmten
Voraussetzungen von Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen verordneten
Arzneimittel (Art. 25 Abs. 2 Bst. b KVG). Die Leistungen nach Art. 25 KVG
müssen laut Art. 32 Abs. 1 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich
sein (Satz 1; WZW-Kriterien). Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftli-
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chen Methoden nachgewiesen sein (Satz 2). Nach Art. 32 Abs. 2 KVG wer-
den die Wirksamkeit, die Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit der
Leistungen periodisch überprüft.
4.2 Die Vergütung der Leistungen erfolgt nach Tarifen oder Preisen. Diese
werden in den vom Gesetz bestimmten Fällen von der zuständigen Be-
hörde festgesetzt, welche darauf achtet, dass eine qualitativ hochstehende
und zweckmässige gesundheitliche Versorgung zu möglichst günstigen
Kosten erreicht wird (Art. 43 Abs. 1, 4 und 6 KVG).
4.3 Nach Art. 52 Abs. 1 Bst. b KVG erstellt das Bundesamt nach Anhören
der zuständigen Kommissionen und unter Berücksichtigung der Grund-
sätze nach den Art. 32 Abs. 1 KVG und Art. 43 Abs. 6 KVG eine Liste der
pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel mit Prei-
sen (Spezialitätenliste; SL). Diese hat auch die mit den Originalpräparaten
austauschbaren preisgünstigeren Generika zu enthalten. Die Aufnahme ei-
nes Arzneimittels in diese abschliessende und verbindliche Liste ist grund-
sätzlich Voraussetzung für die Übernahme der Medikamentenkosten durch
die obligatorische Krankenpflegeversicherung (BGE 145 V 289 E. 2.1
m.H.). Arzneimittel dürfen höchstens nach den Preisen gemäss Absatz 1
verrechnet werden (Art. 52 Abs. 3 KVG).
4.4 Gestützt auf Art. 96 KVG hat der Bundesrat in den Art. 64a ff. KVV (for-
melle und materielle) Ausführungsbestimmungen zur Spezialitätenliste er-
lassen. Weitere diesbezügliche Vorschriften finden sich in Art. 30 ff. KLV,
die das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) gestützt auf Art. (...)
KVV erlassen hat (BGE 145 V 289 E. 2.2 m.H.).
4.4.1 Die Spezialitätenliste enthält die bei Abgabe durch Apothekerinnen
und Apotheker, Ärztinnen und Ärzte sowie Spitäler und Pflegeheime
massgebenden Höchstpreise (Art. 67 Abs. 1 KVV). Der Höchstpreis be-
steht aus dem Fabrikabgabepreis und dem Vertriebsanteil (Art. 67 Abs. 1bis
KVV).
4.4.2 Die Aufnahme eines Arzneimittels in die Spezialitätenliste setzt vo-
raus, dass es wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich ist und eine gültige
Zulassung des Heilmittelinstituts (Swissmedic) vorliegt (Art. 65 Abs. 1 und
3 KVV und Art. 30 Abs. 1 KLV). Ein in der Spezialitätenliste aufgeführtes
Arzneimittel wird unter anderem gestrichen, wenn es nicht mehr alle Auf-
nahmebedingungen erfüllt (Art. 68 Abs. 1 Bst. a KVV). Nach Art. 65d
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Abs. 1 KVV überprüft das BAG sämtliche Arzneimittel, die in der SL aufge-
führt sind, alle drei Jahre daraufhin, ob sie die Aufnahmebedingungen noch
erfüllen.
4.4.3 Ein Arzneimittel gilt nach Art. 65b Abs. 1 KVV als wirtschaftlich, wenn
es die indizierte Heilwirkung mit möglichst geringem finanziellem Aufwand
gewährleistet. Die Wirtschaftlichkeit wird gemäss Art. 65b Abs. 2 KVV auf-
grund eines Vergleichs mit dem Preis in Referenzländern (Auslandpreis-
vergleich; Bst. a) und einem Vergleich mit anderen Arzneimitteln (therapeu-
tischer Quervergleich; Bst. b) beurteilt.
Beim Auslandpreisvergleich wird mit dem Fabrikabgabepreis verglichen.
Bestehen keine öffentlich zugänglichen Fabrikabgabepreise, so wird der
Apothekeneinstandspreis oder, falls dieser auch nicht öffentlich zugänglich
ist, der Grosshandelspreis berücksichtigt; vom Apothekeneinstandspreis
oder vom Grosshandelspreis werden Grosshandelsmargen abgezogen.
Das EDI legt die Höhe des Abzugs aufgrund der durchschnittlich gewähr-
ten Grosshandelsmargen fest. Es kann vorsehen, dass die effektiven an-
statt der durchschnittlich gewährten Grosshandelsmargen abgezogen wer-
den (Art. 65b Abs. 3 KVV). Von den Fabrikabgabepreisen der Referenzlän-
der werden in einem Referenzland verbindliche Herstellerrabatte abgezo-
gen. Das EDI legt fest, welche verbindlichen Herstellerrabatte für den Ab-
zug zu berücksichtigen sind. Es kann vorsehen, dass anstatt dieser Her-
stellerrabatte die effektiven Herstellerrabatte abgezogen werden (Art. 65b
Abs. 4 KVV).
Beim therapeutischen Quervergleich wird gemäss Art. 65b Abs. 4bis KVV
Folgendes überprüft:
a. die Wirksamkeit im Verhältnis zu anderen Arzneimitteln, die zur Be-
handlung derselben Krankheit eingesetzt werden;
b. die Kosten des Arzneimittels pro Tag oder Kur im Verhältnis zu den
Kosten von Arzneimitteln, die zur Behandlung derselben Krankheit
eingesetzt werden.
Dabei werden diejenigen Originalpräparate berücksichtigt, die zum Zeit-
punkt der Überprüfung in der Spezialitätenliste aufgeführt sind und zur Be-
handlung derselben Krankheit eingesetzt werden (Art. 34f Abs. 1 KLV).
4.5 Nach der Ermittlung des durchschnittlichen Preises der Referenzländer
im Auslandpreisvergleich und des durchschnittlichen Preises anderer Arz-
neimittel im therapeutischen Quervergleich werden beide Preise je hälftig
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gewichtet (Art. 65b Abs. 5 KVV). Bei der Beurteilung der Wirtschaftlichkeit
eines Originalpräparates werden zudem die Kosten für Forschung und Ent-
wicklung berücksichtigt, es sei denn, es handelt sich beim Originalpräparat
um ein Nachfolgepräparat, das gegenüber dem bisher in der Spezialitäten-
liste aufgeführten Originalpräparat keinen therapeutischen Fortschritt
bringt (Art. 65b Abs. 6 KVV). Bringt das Arzneimittel einen bedeutenden
therapeutischen Fortschritt, so wird im Rahmen des therapeutischen Quer-
vergleichs während höchstens 15 Jahren ein Innovationszuschlag berück-
sichtigt (Art. 65b Abs. 7 KVV).
4.6 Der therapeutische Quervergleich wird nach Art. 65d Abs. 3 KVV auf
der Basis der kleinsten Packung und Dosierung durchgeführt, es sei denn,
die kleinste Packung und Dosierung erlaubt insbesondere aufgrund unter-
schiedlicher Dosierungen bei Therapiebeginn oder unterschiedlicher Do-
sierungen oder unterschiedlicher Packungsgrössen keinen adäquaten Ver-
gleich.
4.7 Ergibt die Überprüfung, dass der geltende Höchstpreis zu hoch ist, so
verfügt das BAG gemäss Art. 65d Abs. 4 KVV auf den 1. Dezember des
Überprüfungsjahres eine Preissenkung auf den nach Art. 65b Abs. 5 und
Art. 67 Abs. 1quater KVV ermittelten Höchstpreis. Liegt der dem geltenden
Höchstpreis zugrundeliegende Fabrikabgabepreis unter dem nach Art. 65b
Abs. 5 KVV ermittelten Fabrikabgabepreis, so rechtfertigt dies keine Preis-
erhöhung.
5.
Nicht strittig ist, dass A._ nach wie vor eine gültige Zulassung des
Heilmittelinstituts (Swissmedic) besitzt (vgl. Sachverhalt Ziff. A) und die Zu-
lassungsvoraussetzungen der Wirksamkeit und Zweckmässigkeit noch er-
füllt. Im Rahmen der dreijährlichen Überprüfung der Aufnahmebedingun-
gen hat die Vorinstanz am 21. September 2018 eine Preisreduktion im Um-
fang von [...] % (gerundet) verfügt. Die Beschwerdeführerin bemängelt die
Rechtmässigkeit des im Rahmen der Wirtschaftlichkeit durchgeführten
APV nicht. Sie beanstandet die angefochtene Verfügung einzig hinsichtlich
des TQV. Mit Blick auf diesen bestreitet sie weder, dass dieser mit
C._ als Vergleichspräparat zu erfolgen hat, noch, dass ein Ausnah-
metatbestand vorliegt, aufgrund welchen es sich rechtfertigt, von dem in
Art. 65d Abs. 3 KVV verankerten Grundsatz der Durchführung des TQV auf
der Basis der kleinsten Packung und Dosierung abzuweichen. Uneinig sind
sich die Parteien jedoch darüber, welche Packungen für einen adäquaten
Vergleich heranzuziehen sind. Um die richtige Packungsgrösse zu finden,
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Seite 11
hat die Vorinstanz zunächst das (...) Dosierungsverhältnis zwischen
A._ und C._ ermittelt. Die Beschwerdeführerin hat dagegen
nicht opponiert; hingegen beanstandet sie, wie die Vorinstanz dieses Ver-
hältnis festgelegt hat.
5.1 Die Beschwerdeführerin bringt im Wesentlichen vor, dass die Fachin-
formationen keinen direkten Vergleich zwischen (...) B._ und (...)
D._ vorsähen. Um die Dosisstärke im Verhältnis zu anderen
F._ berechnen zu können, legten Fachinformationen von
A._ aber einen Vergleich mit E._ fest. Vorliegend sehe die
Fachinformation von A._ zwischen dem Wirkstoff B._
(Mehrfachgabe) und E._ eine Dosisäquivalenz von (...) – (...) vor;
im Mittel also (...). Dieses Mittel entspreche im Wesentlichen der
Dosisäquivalenz, welche die Fachinformation von C._ zwischen
dem Wirkstoff D._ und E._ vorsehe. D._ (für
Erwachsene mit stabiler und gut tolerierter F._-Therapie) habe mit
E._ eine Dosisäquivalenz von (...). Folglich würden die Fachinfor-
mationen zwischen B._ und D._ bzw. zwischen A._
und C._ ein (...) Dosierungsverhältnis von rund (...) festlegen. Aus
diesem Grund sei im TQV A._ (...) mcg/h mit C._ (...) mcg
(...) mcg/h Packung + (...) mcg/h Packung) zu vergleichen (BVGer-act. 1,
Rz. 28 f.). Gemäss bundesverwaltungsgerichtlicher Rechtsprechung sei
bei der Beurteilung des TQV auf die Fachinformation der Swissmedic ab-
zustellen. Eine Abweichung von der Fachinformation sei nur denkbar, wenn
die einschlägige Literatur einhellig für eine Abweichung spreche oder sich
in der Praxis eindeutig und hinreichend substantiiert herausgestellt habe,
dass die Anwendung gemäss Fachinformationen nicht mehr praktikabel
sei. Dies sei vorliegend gerade nicht der Fall (act. 1, Rz. 39 f.). Mit Verweis
auf die beigelegten Unterlagen machte sie weiter geltend, auch die
Fachliteratur, klinische Studien und Praxis sprächen – wie die Fach-
informationen – dafür, von einem (...) Dosisverhältnis zwischen A._
und C._ von (...) auszugehen. Es gebe auch deshalb keinen Grund,
von den Fachinformationen abzuweichen (BVGer-act. 1, Rz. 40).
5.2 Die Vorinstanz wendet dagegen ein, gemäss den einschlägigen
Fachinformationen, den Studien, der Fachliteratur und den Praxisempfeh-
lungen betrage das (...) Dosierungsverhältnis zwischen A._ und
C._ nicht (...). Der TQV könne nicht zwischen A._ (...) mcg/h
und C._ (...) mcg durchgeführt werden, sondern sei wie bei Auf-
nahme in die SL zwischen A._ (...) mcg/h und C._ (...) mcg/h
durchzuführen (BVGer-act. 11, Rz. 16). Gemäss der Fachinformation von
C-6095/2018
Seite 12
A._ bestehe zwischen B._ (A._) und E._ eine
Dosisäquivalenz von (...) bis (...) (mittlere Dosisäquivalenz: (...)). Laut
Fachinformation von C._ besteht zwischen D._
(C._) und E._ eine Dosisäquivalenz von (...) (Tabelle 3) bis
(...) (Tabelle 2). Mit Verweis auf ihre Berechnungen führt die Vorinstanz
weiter aus, dass A._ (...) mcg/h bzw. C._ (...) mcg/ h in etwa
derselben E._menge entsprächen, woraus wiederum gefolgert wer-
den könne, dass A._ (...) mcg/h ähnlich (...) wirksam sei wie
C._ (...) mcg/h. Dies werde durch die Fachinformationen gestützt.
Hingegen führe der von der Beschwerdeführerin geforderte Vergleich zwi-
schen A._ (...) mcg/h und C._ (...) mcg/h zu einer deutlichen
Abweichung von den Angaben der Fachinformationen (BVGer-act. 11,
Rz. 20, 49 – 52).
6.
Die Vorinstanz hat angenommen, es liege ein Ausnahmetatbestand zu
dem in Art. 65 Abs. 3 KVV verankerten Grundsatz vor. Obwohl die Be-
schwerdeführerin diesbezüglich keine Einwände vorbringt, hat das Bun-
desverwaltungsgericht dennoch im Rahmen seiner obliegenden Anwen-
dung des Rechts von Amtes zu überprüfen, ob vorliegend von der in
Art. 65d Abs. 3 KVV normierten Regelung abgewichen werden kann (vgl.
E. 3.4).
6.1 Der TQV wird in der Regel, wie hiervor dargelegt (E. 4.6), mit der kleins-
ten Packung und niedrigsten Dosierung durchgeführt. Es werden die Be-
handlungskosten je Tag basierend auf dem FAP der kleinsten Packungs-
grösse und niedrigsten Dosisstärke verglichen (siehe auch Ziff. C.1.1.5,
C.7 und C.10.1 ff. SL-Handbuch). Ein Abweichen von dieser Regelung ist
beispielsweise möglich, wenn ein Vergleich auf der Basis der kleinsten Pa-
ckung der tiefsten Dosierung nicht sinnvoll ist, weil mindestens bei einem
der im Vergleich berücksichtigten Arzneimittel die tiefste Dosisstärke nur
zur Auftitrierung zu Beginn der Therapie benötigt wird oder wenn mindes-
tens ein Vergleichspräparat keine Kleinpackung anbietet (Urteil des BGer
9C_537/2020 vom 13. April 2021 E. 6.5.3.1 m.w.H.).
6.2 Vorliegend beinhaltet die kleinste Packung mit der niedrigsten Dosie-
rung des zu überprüfenden Arzneimittels A._ (...) Beutel mit (...)
mcg/h. Die kleinste Packung des Vergleichsarzneimittels C._ ent-
hält (...) Stück mit (...) mcg/h (vgl. aktuelle Excel-Liste, Sachverhalt Bst. A);
dessen Fachinformation enthält den Hinweis, dass diese Stärke der Do-
sistitration diene, denn die Dosis sei individuell auf der Grundlage der
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Seite 13
durchschnittlichen täglichen Anwendung ergänzender G._ zu titrie-
ren, bis das Gleichgewicht zwischen (...) Wirkung und Verträglichkeit er-
reicht sei (Fachinformation von C._, "Darreichungsform und Wirk-
stoffmenge pro Einheit" und "Dosistitration"). Somit liegt – entsprechend
den Annahmen der Parteien – klar ein Ausnahmetatbestand vor, aufgrund
welchen es sich rechtfertigt, vom Prinzip des auf der Basis der kleinsten in
der SL aufgeführten Packung und Dosierung vorzunehmenden TQV abzu-
weichen. Das diesbezügliche Vorgehen der Vorinstanz ist somit nicht zu
bemängeln.
7.
Wie vorstehend dargelegt, ist der TQV nicht auf der Basis der kleinsten
Packung und Dosierung durchzuführen (E. 6.2). Die Vorinstanz hat dies
beachtet und zunächst das (...) Dosierungsverhältnis zwischen A._
und C._ ermittelt, um die vergleichbare Dosisstärke und damit die
für den TQV geeigneten Packungsgrössen zu eruieren. Sie ist zum Schluss
gekommen, dass das zu überprüfende Arzneimittel A._ auf Basis
der Packung mit (...) mcg/h mit C._ mit der Dosierung von (...)
mcg/h zu vergleichen sei. Die Beschwerdeführerin beanstandet das Vor-
gehen der Vorinstanz grundsätzlich nicht. Auch ist sie – gleich wie die Vo-
rinstanz – der Meinung, dass betreffend die Anwendungsvorschriften und
Indikationen in erster Linie auf die Fachinformationen abzustellen sei. Sie
fordert jedoch einen Vergleich zwischen A._ in der Dosierung mit
(...) mcg/h und C._ in der Dosierung mit (...) mcg (Packung mit (...)
mcg/h + Packung mit (...) mcg/h), denn ihrer Ansicht nach ist das (...) Do-
sierungsverhältnis von B._ zu D._ etwa (...).
7.1 Im Folgenden ist die strittige Frage zu beantworten, welches das (...)
Dosierungsverhältnisses von B._ zu D._ ist. Dabei ist in ei-
nem ersten Schritt zu beurteilen, auf welche Weise bzw. gestützt auf wel-
che Grundlage dieses Verhältnis zu ermitteln ist.
7.1.1 Das Bundesgericht hat sich im Urteil 9C_612/2020 vom 22. Septem-
ber 2021, publiziert in BGE 147 V 470, mit der Frage auseinandergesetzt,
welche Voraussetzungen die Fachinformationen zu erfüllen haben, damit
im Rahmen der Ermittlung des TQV darauf abgestützt werden kann. Be-
treffend die durchschnittliche Erhaltungsdosis hat es festgehalten, dass die
Fachinformation dem TQV zugrunde zu legen sei, wenn sie eine klare Aus-
sage zur empfohlenen oder üblichen Dosierung enthalte. Fehle es an der-
artigen präzisen Angaben, sei grundsätzlich die gesamte in der Fachinfor-
C-6095/2018
Seite 14
mation aufgeführte Dosisspanne zu beachten, wobei deren Mittelwert her-
anzuziehen sei. Die Dosisspanne bilde jedoch dann keine hinreichende
Grundlage, wenn beispielsweise direkte Vergleichsstudien vorlägen, wel-
che sachdienliche Informationen zur empfohlenen oder üblichen Erhal-
tungsdosis beinhalten; diesfalls sei darauf abzustellen. Ergäben sich aus
der Fachinformation keinerlei Auskünfte zur durchschnittlichen Erhaltungs-
dosis – auch nicht in Form von Dosisspannen –, könnten Äquivalenzdosen
aus Leitlinien, klinischen Studien, ausländischen Zulassungsunterlagen
etc. beigezogen werden (vgl. dazu auch die im Rundschreiben des BAG
betreffend "Umsetzung der Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle
drei Jahre im Jahr 2020" vom 2. Dezember 2019 beschriebene "Kaskade").
7.1.2 Zwar hat sich das Bundesgericht in seiner hiervor zitierten Recht-
sprechung lediglich mit der Frage auseinandergesetzt, welche Grundlagen
für den TQV bezüglich der mittleren Erhaltungsdosierung im Rahmen der
Berechnung der Tagestherapiekosten eines Arzneimittels heranzuziehen
sind. Es hat jedoch allgemein festgehalten, dass die Arzneimittelinformati-
onen sowohl Indikations- und Diagnoseformulierungen als auch Anwen-
dungsvorschriften enthielten und das BAG auf diese abzustellen habe, so-
fern sie klare Aussagen zur Dosierung enthielten. Vorliegend ist das (...)
Dosierungsverhältnis von B._ zu D._ zu ermitteln. Die
Fachinformation von C._ enthält unter dem Titel "Dosierung/An-
wendung" die Anleitung, wie die Umrechnung der (...) Potenz zu erfolgen
hat. Hingegen finden sich in der Fachinformation von A._ diesbe-
züglich unter diesem Titel keine Informationen, sondern sie äussert sich
lediglich zur "Umstellung von einem anderen starken G._ auf
A._". Unter "Eigenschaften/Wirkungen" wird jedoch ausgeführt,
dass die Eigenschaften von B._ mit jenen von E._ vergleich-
bar scheinen. An dieser Stelle wird die relative Potenz von B._ im
Verhältnis zu E._ angegeben. Aufgrund der Darstellung in den
Fachinformationen kann nach dem Gesagten davon ausgegangen werden,
dass es sich bei den Angaben zum (...) Dosierungsverhältnis, ähnlich wie
der mittleren Erhaltungsdosis, um Anwendungsvorschriften handelt. Des-
halb ist mit Blick auf die vorstehend dargelegte Rechtsprechung das (...)
Dosierungsverhältnis zwischen A._ und C._ im Rahmen des
TQV anhand des dargelegten "Kaskadenmodells" zu ermitteln. Der TQV
ist folglich auf der Basis der jeweils gemäss Fachinformation angegebenen
Umrechnungen der (...) Potenz zu bestimmen, sofern und soweit entspre-
chende Angaben vorhanden sind. Trifft Letzteres zu, bleibt kein Raum für
das Heranziehen von Leitlinien, Studien oder anderer Unterlagen.
C-6095/2018
Seite 15
7.2 Es ist zunächst zu klären, ob die Fachinformationen von A._
und C._ genügend klare Aussagen enthalten, um basierend darauf
das (...) Dosierungsverhältnis zwischen den beiden Arzneimitteln eruieren
zu können.
7.3 Die Fachinformationen betreffend A._ (Stand: November 2021;
https://compendium.ch/[...], aufgerufen am 1. März 2022) sowie des Ver-
gleichsmedikaments C._ (Stand: Januar 2021; https://compen-
dium.ch/[...], aufgerufen am 17. November 2022) stellen sich folgender-
massen dar:
7.3.1 A._ enthält den Wirkstoff B._ und ist indiziert: [Anga-
ben zur Indikation, Darreichungsform und Dosierung].
7.3.2 Das Vergleichsarzneimittel C._ enthält den Wirkstoff
D._ und [Angaben zur Indikation, Darreichungsform und Dosierung]
(vgl. Fachinformation von C._ "Indikationen/Anwendungsmöglich-
keiten").
Der Abschnitt "Dosierung / Anwendung" ist in der Fachinformation in ver-
schiedene Titel gegliedert:
7.3.2.1 Unter dem Titel "Bestimmung der Anfangsdosis" festgehalten, dass
die geeignete Anfangsdosis von C._ [Angaben zur Dosierung].
7.3.2.2 Im Titel "Dosierung - Erwachsene" [Angaben zur Dosierung].
7.3.2.3 Schliesslich ist unter dem Titel "Umrechnung der (...)" die Vorge-
hensweise der Umrechnung dargelegt:
"1. [...].
2. [...].
3. [...].
a. [...].
b. [...]."
7.3.3 Die aufgelisteten Fachinformationen beinhalten zwar keinen direkten
Vergleich des (...) Verhältnis zwischen B._ und D._, jedoch
legen beide einen Vergleich mit E._ fest. So gibt die Fachinforma-
tion von A._ Auskunft über die (...) von E._, zum anderen
C-6095/2018
Seite 16
enthält die Fachinformation von C._ klare Anleitungen, wie die Um-
rechnung auf (...)E._ zu erfolgen hat. Angesichts der klaren Formu-
lierung resp. Anleitung eignen sich die Fachinformationen von A._
und C._ für die Berechnung des (...) Dosierungsverhältnisses von
B._ zu D._. Der TQV ist folglich auf der Basis der in den
Fachinformationen angegebenen Umrechnungen der (...) zu bestimmen
(vgl. E. 7.3.1 f.).
7.4 In diesem Zusammenhang ist der Beschwerdeführerin zuzustimmen,
wenn sie geltend macht, dass aufgrund der Eindeutigkeit der Fachinforma-
tionen von C._ sowie A._ sich jedes weitere Abstellen auf
zusätzliche, die Fachinformation auslegende wissenschaftliche Arbeiten
erübrigt (BVGer-act. 15, Rz. 14 f.). Aus diesem Grund sind auf die von ihr
eingereichten wissenschaftlichen Artikel, Studien, Hinweise auf die
F._ der Universitätsspitäler (...) und (...) sowie auf das Gutachten
von (...) nicht weiter einzugehen, denn wie sie selbst ausführt, sind diese
wissenschaftlichen Betrachtungen von tiefem Evidenzgrad und die Praxis-
empfehlungen uneinheitlich.
7.5 Die Parteien sind sich einig darüber, dass für die Ermittlung des (...)
mangels direkten Vergleich, dieser über E._ zu erfolgen habe. Fer-
ner gehen sie davon aus, dass betreffend die Umrechnung von B._
auf E._ der Mittelwert vom in der Fachinformation von A._
genannten Umrechnungsfaktor herzunehmen sei und somit das Verhältnis
(...) betrage (BVGer-act. 11, Rz. 20; BVGer-act. 15, Rz. 7). Dieser Wert
lässt sich klar aus der Fachinformation entnehmen und ist als richtig zu
erachten. Hinsichtlich der Umrechnung der (...) von D._ zu
E._ (vgl. E. 7.3.2.3) hingegen nehmen die Parteien einen unter-
schiedlichen Standpunkt ein. Während die Beschwerdeführerin der Ansicht
ist, dass nur die Tabelle 3 der Fachinformation anwendbar sei und deshalb
der Umrechnungsfaktor von E._ auf D._ etwa (...) entspre-
che, ist die Vorinstanz der Auffassung, dass neben der Tabelle 3 auch die
Tabelle 2 zu berücksichtigen und deren Mittelwert heranzuziehen sei. Nach
ihr beträgt der Umrechnungsfaktor von E._ auf D._ (...) ([(...)
+ (...) / 2]).
7.5.1 Die Beschwerdeführerin bringt zur Untermauerung ihrer Argumente
replikweise vor, dass die Tabelle 2 eine Titrationstabelle, hingegen die Ta-
belle 3 die für die Dauertherapie massgebende Tabelle sei. Der TQV habe
sich am Steady-State einer Therapie zu orientieren und nicht an Dosierun-
gen bei Einstellungen der richtigen Dosis, d.h. nicht an der Titrationsphase
C-6095/2018
Seite 17
(BVGer-act. 15, Rz. 10 f.). Damit sei die Dosisäquivalenz zwischen
E._ und C._ gemäss der Fachinformation von C._
unmissverständlich (...) (BVGer-act. 15, Rz. 12).
7.5.2 Die Vorinstanz hält dem in ihrer Vernehmlassung und Duplik entge-
gen, die Tabellen 2 und 3 beträfen unterschiedliche Patientenpopulationen.
Entsprechend sei davon auszugehen, dass in der Praxis beide Tabellen
zur Anwendung gelangten. Deshalb müssten beide Tabellen berücksichtigt
werden. Die mittlere Dosisäquivalenz betrage gemäss den Fachinformati-
onen für A._ (...) und für C._ (...) (Mittelwert zwischen (...)
und (...) und nicht (...), wie die Beschwerdeführerin fälschlicherweise an-
nehme (BVGer-act. 11, Rz. 17). Die Zulassungsinhaberin von C._
habe unmissverständlich angegeben, dass es sich bei der Tabelle 2 nicht
um eine Titrationstabelle handle; beide Tabellen müssten berücksichtigt
werden. Im Übrigen gehe es bei der Ermittlung der Äquivalenzdosis um
technische Einzelheiten, welche spezialisierte wissenschaftliche Kennt-
nisse erforderten (BVGer-act. 23, Rz. 10). Die Beantwortung solcher Fra-
gestellungen liege im weiten Ermessen der Vorinstanz (BVGer-act. 19,
Rz. 8, 12).
7.5.3 Die Beschwerdeführerin macht zu den Darlegungen der Vorinstanz
in ihrer Triplik sowie weiteren Stellungnahme geltend, die Indikation von
A._ sei deckungsgleich mit jener von C._. Die Tabelle 2 der
Fachinformation von C._ zeige die empfohlene Erstdosierung; die
Tabelle 3 zeige demgegenüber die empfohlene Erstdosierung für Patienten
mit einer stabilen und gut tolerierten F._-Therapie. Korrekt sei, dass
es sich um andere Patientengruppen handle. Hier sei jedoch entscheidend,
welche Patientengruppe diejenigen Patienten ausmache, die dauerhaft mit
einem F._ therapiert würden, d.h. die im Sinne der Fachinformatio-
nen von A._ und von C._ diejenigen Patienten umfasse, für
die beide Arzneimittel konzipiert seien. Diesbezüglich sei eindeutig, dass
nicht die Patienten gemäss Tabelle 2, sondern die Patienten gemäss Ta-
belle 3 eine E._(...) erhielten, die mit A._ zu vergleichen sei,
denn es seien die Patienten gemäss Tabelle 3, die langfristig, gut einge-
stellt, F._ gut tolerierend, im Sinne der C._-Indikation be-
handelt würden. Diese Patienten stellten den Hauptharst der mit
A._ / C._ behandelten Patienten dar. Es wäre sachlich nicht
richtig und zudem wider die vorinstanzliche Praxis, nicht auf die Dosen ab-
zustellen, die beim Hauptharst der Patienten gemäss Fachinformation an-
fielen, sondern auf Einstellungsdosen bei noch nicht stabil eingestellten
Patienten (BVGer-act. 21, Rz. 11 – 13, 18 f.). Gestützt auf ein von ihr in
C-6095/2018
Seite 18
Auftrag gegebenes Gutachten machte die Beschwerdeführerin geltend, die
Tabelle 2 sei nicht auf die stabile Situation anzuwenden. Deren Anwendung
zu umgekehrten Umstellung von C._ auf E._ würde zu einer
Überdosierung führen (BVGer-act. 25, Rz. 6 f.).
7.6 Es ist im Folgenden zu beurteilen, wie das Umrechnungsverhältnis zwi-
schen E._ auf D._ festzulegen ist. In diesem Zusammen-
hang ist insbesondere die Frage zu beantworten, wie die Angaben in der
Fachinformation von C._ betreffend die Umrechnung der (...) zu in-
terpretieren sind.
7.6.1 Zunächst fällt auf, dass die in Erwägung E. 7.3.2.1 – 7.3.2.3 erwähn-
ten Titel der Fachinformation von C._ in der gleichen Hierarchie-
ebene dargestellt sind. Unter dem Titel "Dosierung für Erwachsene" wer-
den Empfehlungen zur Dosierung von F._-naiven als auch bei
F._-toleranten Patienten gegeben. Dabei wird bei beiden Patienten-
gruppen anlässlich der Umstellung von F._ auf C._ empfoh-
len, die Dosis schrittweise anzupassen, um die tiefste geeignete Dosis zu
erzielen (E. 7.3.2.2). Somit ist die Dosis bei der Umstellung von F._
auf C._ – unabhängig von der Patientengruppe – jeweils zu titrie-
ren.
7.6.2 Unter dem Titel "Umrechnung der (...)" ist die nach den Ziffern 1 bis 3
der in Erwägung E. 7.3.2.3 beschriebenen Vorgehensweise für die Berech-
nung der Dosisstärke von C._ dargestellt. Die Tabelle 1 enthält
Wirkstoffe, unter anderem E._ und B._, sowie deren (...) Do-
sis, wobei die Werte jeweils einzeln aufgelistet sind (vgl. Fachinformation
C._, S. 2). Vom errechneten Wert (...) E._dosis) ist dann die
Dosisstärke von C._ abzuleiten. Dabei sind die Tabellen 2 oder 3
zu verwenden. In Ziff. 3 wird unter a) die Verwendung der Tabelle 2 be-
schrieben, unter b) jene der Tabelle 3. Ferner sind auf den Seiten 2 und 3
der Fachinformation die jeweiligen Tabellen dargestellt. Die Tabelle 2 bein-
haltet die empfohlene Erstdosierung für C._ anhand der täglichen
E._dosis. Dabei wird E._ für 24 h (mg/Tag) und die entspre-
chende C._-Dosis aufgeführt. Die Tabelle 3 beinhaltet die empfoh-
lene Erstdosierung für C._ basierend auf der täglichen
E._dosis (für Patienten, mit einer stabilen und gut tolerierten
F._-Therapie). Wiederum wird E._ für 24 h (mg/Tag) und die
entsprechende C._-Dosis aufgeführt. Die Dosis von E._ ist
allerdings tiefer als in Tabelle 2, was im Ergebnis den in Ziff. 3 Bst. a res-
C-6095/2018
Seite 19
pektive Ziff. 3 Bst. b unter dem Titel "Umrechnung der (...) Potenz" aufge-
führten Umrechnungsfaktoren von (...) für Tabelle 2 resp. (...) für Tabelle 3
entspricht (E. 7.3.2.3). Unter dem systematischen Blickwinkel ergibt sich
nach dem Dargelegten klar, dass die Tabellen 2 und 3 unterschiedliche Pa-
tientengruppen betreffen und unabhängig voneinander anzuwenden sind.
Somit kann aufgrund des Aufbaus der Fachinformation von C._
nicht geschlossen werden, dass Tabelle 2 der Tabelle 3 vorgehen würde.
7.6.3 Nichts anderes ergibt sich, wenn man die Fachinformation von
C._ nach dem Wortlaut auslegt: Gemäss dem hiervor dargelegten
Vorgehen betreffend die Umrechnung der (...) Potenz ist klar nach der Rei-
henfolge gemäss der Ziffern 1 bis 3 vorzugehen. In Ziffer 3 ist explizit vor-
gegeben, dass für die Ermittlung der Dosisstärke von C._ entweder
Tabelle 2 oder 3 zu verwenden ist. Die Alternativen sind mit der Konjunktion
"oder" verknüpft, was gemäss Duden, also im allgemeinen Sprachge-
brauch, v.a. ausdrückt, dass von zwei Möglichkeiten jeweils nur eine, oder
mindestens eine Tatsache zutrifft; beziehungsweise, dass zwei oder meh-
rere Möglichkeiten, die zur Wahl stehen, verbunden sind, wobei man sich
für eine einzige davon entscheiden muss (https://www.duden.de/recht-
schreibung/oder; aufgerufen am 17. November 2022). Diese Formulierung
bringt deutlich zum Ausdruck, dass entweder Tabelle 2 oder Tabelle 3 an-
zuwenden ist und zwar abhängig davon, welche Patientengruppe betroffen
ist. Rein aus dem Wortlaut der Fachinformation kann daher – entgegen der
Annahme der Beschwerdeführerin – nicht geschlossen werden, dass es
sich bei Tabelle 2 um eine Titrationstabelle handle, die für Patienten ge-
dacht sei, welche "noch" nicht stabil eingestellt seien (BVGer-act. 21,
Rz. 11 – 13, 18). Folgert die Beschwerdeführerin, dass Tabelle 2 vorüber-
gehend zur Einstellung der richtigen Dosis angewendet wird, bis die Pati-
enten die Therapie mit F._ gut tolerieren würden und danach eine
Dosierung nach Tabelle 3 erfolgen würde und aus diesem Grund nur Ta-
belle 3 für den TQV heranzuziehen sei (BVGer-act. 15, Rz. 10 f.), zielt ihre
Überlegung ins Leere.
7.6.4 Die Beschwerdeführerin argumentiert in diesem Zusammenhang,
dass gemäss den Indikationen der Fachinformationen von A._ und
C._ das Kriterium der Behandlungsdauer entscheidend sei. Des-
halb sei ausschlaggebend, welche Patientengruppe längerfristig mit
F._ behandelt werde. Allein Tabelle 3 beziehe sich auf diese Pati-
entengruppe; sie stelle den Hauptharst dar, weshalb nur sie im TQV zu
berücksichtigen und der Umrechnungsfaktor von (...) anzuwenden sei. Da-
bei verkennt die Beschwerdeführerin, dass lediglich die Fachinformation
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Seite 20
von C._ ausdrücklich einen Verweis zur Therapiedauer enthält;
nämlich, dass D._ zur Behandlung über einen längeren Zeitraum
indiziert ist (vgl. Fachinformation von C._ "Indikationen / Anwen-
dungsmöglichkeiten"). Hingegen findet sich in der Fachinformation von
A._ kein solcher Hinweis (vgl. Fachinformation von A._ "In-
dikationen / Anwendungsmöglichkeiten"). Beide Arzneimitteln sind jedoch
zur Behandlung von [Angaben zur Indikation] angezeigt. Inwiefern nun die
Beschwerdeführerin daraus ableitet, dass sowohl A._ als auch
C._ für eine dauerhafte Behandlung entwickelt worden seien und
deshalb hauptsächlich an Patienten gemäss der Tabelle 3 angewandt wür-
den, ist nicht nachvollziehbar. Ebenso sind die replik- und triplikweise vor-
gebrachten Argumente der Beschwerdeführerin unbehelflich, wenn sie
ausführt, dass die Tabelle 3 die grösste resp. wichtigste Patientengruppe
darstelle, welche dauerhaft F._ nehme und deshalb allein zu be-
rücksichtigen sei. Zum einen ist diese Aussage unbelegt und zum anderen
mangels Entscheidrelevanz unerheblich.
7.6.5 Insgesamt ist nach dem Gesagten klar erstellt, dass bei der Umrech-
nung der (...) Potenz gemäss der Fachinformation von C._ sowohl
Tabelle 2 (Umrechnungsfaktor: ([...]) als auch Tabelle 3 ([...]) zu berücksich-
tigen sind.
7.7 Es ist nun zu prüfen, welche Packungen für den TQV von A._
mit dem Vergleichsarzneimittel C._ heranzuziehen sind. Dabei ist
die (...) Potenz von B._ resp. D._ und E._ gemäss
den entsprechenden Fachinformationen über E._ zu ermitteln.
7.7.1 Gemäss der Fachinformation des zu überprüfenden Arzneimittels
A._ beträgt die relative Potenz von B._ und E._
zwischen (...) bis (...). Die für den TQV heranzuziehende Packung des zu
überprüfenden Arzneimittels A._ in der Dosierung von (...) mcg/h
(vgl. E. 6.2) enthält für 24 Stunden eine Wirkstoffmenge von (...) mcg
B._. Der Umrechnungsfaktor von (...) entspricht der Menge von
(...) mg E._ pro Tag ([(...) / 1000] x (...)). Bei einem
Umrechnungsfaktor von (...) beträgt die Wirkstoffmenge von E._
(...) mg ([(...) / 1000] x (...)). Demzufolge entspricht A._ in der
Dosierung von (...) mcg/h E._ in der Bandbreite von (...) – (...) mg.
7.7.2 Für das Vergleichsarzneimittel C._ beträgt die relative Potenz
– wie hiervor ausgeführt (E. 7.6.5) – zwischen (...) bis (...). Die Packung mit
(...) mcg/h enthält umgerechnet auf 24 Stunden eine Wirkstoffmenge von
C-6095/2018
Seite 21
(...) mcg D._. Dies entspricht bei einem Umrechnungsfaktor von
(...) einer Wirkstoffmenge von (...) mg E._ ([(...) / 1000] x (...));
hingegen (...) mg mit dem Umrechnungsfaktor von (...). Somit kommt
C._ in der Dosierung von (...) mcg/h E._ in der Bandbreite
von (...) – (...) mg gleich, was in etwa A._ in der in der Dosierung
von (...) mcg/h entspricht.
7.7.3 Demgegenüber führt ein Vergleich, wie ihn die Beschwerdeführerin
verlangt, zu einem Missverhältnis: Die von ihr vorgeschlagenen
Packungen C._ (...) mcg/h und (...) mcg/h enthalten für 24 Stunden
eine Wirkstoffmenge von (...) mcg ((...) x 24). Bei einem
Umrechnungsfaktor von (...) entspricht dies einer Wirkstoffmenge von (...)
mcg E._ ([(...) / 1000] x (...)). Da sowohl Tabelle 2 als auch Tabelle
3 zu berücksichtigen sind, ist der Umrechnungsfaktor von (...) ebenfalls in
die Berechnung miteinzubeziehen. Mit diesem errechnet sich ein Wert von
(...) mcg E._. Somit entspricht die Dosierung von (...) mcg
D._ einem Wert von (...) bis (...) mg E._. Die Packungen
C._ (...) mcg/h und (...) mcg/h kommen – entgegen den
Darlegungen der Beschwerdeführerin – nicht dem (...) Dosierungs-
verhältnis von A._ (...) mcg/h gleich.
7.7.4 Aus dem Gesagten ergibt sich, dass A._ mit (...) mcg/h be-
züglich der (...) Wirkung mit C._ in der Dosierung von (...) mcg/h
vergleichbar ist. Der TQV von A._ (...) mcg/h ist somit – entspre-
chend dem Vorgehen der Vorinstanz – mit der Packung C._ mit der
Dosierung (...) mcg/h durchzuführen.
7.8 An diesem Ergebnis vermögen auch die übrigen, von der Beschwerde-
führerin vorgebrachten Rügen nichts zu ändern.
7.8.1 Soweit die Beschwerdeführerin rügt, die Vorinstanz sei bei der Ermitt-
lung des (...) Dosierungsverhältnisses unzulässigerweise von den Fachin-
formationen abgewichen (BVGer-act. 1, Rz. 39), kann sie nicht gehört wer-
den, denn die in der Vernehmlassung aufgezeigten Berechnungen basie-
ren auf den Angaben in den aktuellen Fachinformationen. Ferner braucht
der Frage, inwieweit der TQV anlässlich der dreijährlichen Überprüfung mit
den gleichen Packungen wie bei der Aufnahme durchzuführen sei, bei die-
ser Rechtslage nicht weiter nachgegangen zu werden. Gleichzeitig erübri-
gen sich auch Weiterungen zur Frage, ob und inwieweit die Vorinstanz bei
den Berechnungen des (...) Dosierungsverhältnisses ein Ermessen zu-
kommt.
C-6095/2018
Seite 22
8.
Obwohl die Beschwerdeführerin die rechnerische Bestimmung des Sen-
kungssatzes an sich nicht bemängelt, sondern lediglich geltend macht, die
Preissenkung sei aufgrund der Anwendung des falschen (...) Dosierungs-
verhältnisses ungerechtfertigt erfolgt, ist im Rahmen der Untersuchungs-
maxime (E. 3.1) die Berechnung des Senkungssatzes zu überprüfen.
8.1 Die Berechnung einer etwaigen Preissenkung erfolgt in mehreren
Schritten: Der erste Schritt stellt die Berechnung des APV mit der umsatz-
stärksten Packung dar. In einem zweiten Schritt ist der TQV zu berechnen.
Als dritter Schritt erfolgt die hälftige Gewichtung von APV und TQV und die
Festlegung des definitiven Senkungssatzes in Prozent. Schliesslich ist an-
hand des neuen FAP der neue PP zu berechnen.
8.1.1 Wie bereits ausgeführt, ist der APV vorliegend nicht umstritten. Die
Vorinstanz hat dabei festgestellt, dass der aktuelle FAP der umsatzstärks-
ten Packung (A._ [Angaben zur Packungsgrösse]) in der Schweiz
Fr. [...] beträgt, wohingegen der APV einen durchschnittlichen FAP in den
Referenzländern von umgerechnet Fr. [...] ergeben hat. Es resultiert ein
prozentualer Unterschied zwischen dem FAP in der Schweiz und den
durchschnittlichen FAP der Referenzländer in Höhe von -[...] % bzw. ge-
rundet -[...] % (vgl. Beilage 2 zu BAG-act. 1).
8.1.2 Der TQV von A._ ist unbestrittenermassen mit dem Arzneimit-
tel C._ durchzuführen. Dabei sind für beide Präparate zunächst die
Tagestherapiekosten (TTK) und im Anschluss das TQV-Niveau zu ermit-
teln.
8.1.3 Die für den TQV herzunehmende kleinste Packung von A._
ist in der Dosierung von (...) mcg/h und der Packungsgrösse von [...] Pflas-
tern erhältlich. Der FAP beträgt Fr. [...]. Das Pflaster sollte gemäss Fachin-
formation nach (...) Stunden, also (...) Tagen, ersetzt werden. Somit resul-
tieren TKK von Fr. [...] (Fr. [...] / [...] Stück / [...] Tage). Die für den Vergleich
beigezogene Packung von C._ ist hingegen mit (...) mcg/h, (...)
Pflastern und einem FAP von Fr. [...] verfügbar. Das Pflaster ist alle (...)
Tage zu wechseln. Die TTK betragen folglich Fr. [...] (Fr. [...] / [...] Stück /
[...] Tage).
8.1.4 Das ermittelte TQV-Niveau von Fr. [...] liegt somit Fr. [...] (Fr. [...] -
Fr. [...]) resp. gerundet [...] % ([[...] x 100] / [...]) unter den durchschnittli-
chen Tagestherapiekosten von A._. Die Packung von A._
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Seite 23
(...) mcg/h zu 4 Pflaster dürfte somit einen FAP von gerundet Fr. [...]
(Fr. [...] - [[...] % x Fr. [...] / 100]) aufweisen.
8.2 Der sich aufgrund des TQV ergebende Senkungssatz von gerundet [...]
% ist auf die umsatzstärkste Packung von A._ anzuwenden, was
unbestritten die Packung A._ (...) mcg/h [...] Stk mit einem FAP von
Fr. [...] ist. Die Differenz von [...] % zum FAP von Fr. [...] entspricht einem
Wert von Fr. [...]. Somit ist als Zwischenergebnis festzuhalten, dass bezüg-
lich der Berechnung des Preises aus dem TQV bezogen auf die umsatz-
stärkste Packung als Zwischenergebnis ein FAP von gerundet Fr. [...]
(Fr. [...] - Fr. [...]) resultiert.
8.2.1 Aus der hälftigen Gewichtung des APV (Fr. [...]) und TQV (Fr. [...])
resultiert ein neuer FAP von (gerundet) Fr. [...] ([Fr. [...] + Fr. [...]] / 2), wel-
cher um Fr. [...] tiefer liegt als der bisherige FAP von Fr. [...]. Dies ent-
spricht dem von der Vorinstanz berechneten Senkungssatz von [...] %.
8.3 Zusammengefasst hat die Vorinstanz den TQV von A._ unter
Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen und verwaltungsrechtlichen
Grundsätze rechtmässig durchgeführt. Ebenso hat sie die Preissenkung
von gerundet [...] % richtig ermittelt. Die angefochtene Verfügung ist somit
nicht zu beanstanden und die Beschwerde deshalb abzuweisen.
9.
Damit bleibt über die Verfahrenskosten und die Parteientschädigung zu be-
finden.
9.1 Dem Verfahrensausgang entsprechend sind die Verfahrenskosten der
Beschwerdeführerin aufzuerlegen (Art. 63 Abs. 1 VwVG). Diese sind unter
Berücksichtigung des Streitwerts sowie des Umfangs und der Schwierig-
keit der Streitsache, Art der Prozessführung und finanzieller Lage der Par-
teien (vgl. Art. 63 Abs. 4bis VwVG in Verbindung mit Art. 2 Abs. 1 und Art. 4
des Reglements vom 21. Februar 2008 über die Kosten und Entschädigun-
gen vor dem Bundesverwaltungsgericht [VGKE, SR 173.320.2]) hier auf
Fr. 5'000.- festzusetzen. Der einbezahlte Kostenvorschuss ist zur Bezah-
lung der Verfahrenskosten zu verwenden.
9.2 Der Beschwerdeführerin ist bei diesem Verfahrensausgang keine Par-
teientschädigung zuzusprechen (Art. 64 Abs. 1 VwVG). Die obsiegende
Vorinstanz hat als Bundesbehörde ebenfalls keinen Anspruch auf Partei-
entschädigung (Art. 7 Abs. 3 VGKE).
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Seite 24
(Dispositiv: nächste Seite)