Decision ID: 0fc54893-504d-4af5-afc0-5803c07d9118
Year: 2015
Language: de
Court: SG_KGN
Chamber: SG_KGN_999
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

Sachverhalt
A.
A.a A._ (nachfolgend Versicherter oder Kläger) hatte am 28. November 2011 bei
den KPT Versicherungen AG (nachfolgend KPT oder Beklagte) Anträge für mehrere
Zusatzversicherungen gestellt, darunter eine solche für Tod und Invalidität infolge
Krankheit (act. G 5.1). Gleichzeitig hatte er bei der KPT Krankenkasse AG die
obligatorische Krankenpflegeversicherung beantragt. Die genannten Versicherungen
wurden mit Beginn am 1. Januar 2012 abgeschlossen (Police Nummer XXXXXXX act.
G 1.3). Am 29. Januar 2012 hatte der Versicherte den hausärztlichen Notfalldienst am
Kantonsspital St. Gallen aufgesucht wegen Angst und Engegefühl in der Brust (Bericht
Dr. med. B._ vom 29. Januar 2012, act. G 9.9). Ab dem 2. Februar 2012 weilte er
stationär im Psychiatrischen Zentrum C._ wegen Erkrankung an einer Schizophrenie
beziehungsweise an einer schizotypen, wahnhaften Störung (vgl. Kostengutsprache-
Gesuch und Eintrittszeugnis vom 3. Februar 2012, act. G 5.2). Im Austrittsbericht vom
21. Juni 2012 nannten die behandelnden med. pract. D._ und Dr. med. E._ vom
Psychiatrischen Zentrum C._ als Diagnosen: "Verdacht auf hebephrene
Schizophrenie (ICD-10: F20.1), Beobachtungszeitraum < 1 Jahr, Differentialdiagnose
schizophreniforme Störung" (act. G 5.8). Anschliessend an den stationären Aufenthalt
im Psychiatrischen Zentrum C._ wurde der Versicherte ambulant behandelt (vgl. act.
G 5.6 f., Berichte an die Invalidenversicherung [IV] von Dr. med. F._, Facharzt für
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Psychiatrie und Psychotherapie, vom 18. Dezember 2012, sowie von Dr. med. G._,
Facharzt für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie, vom 14. Januar
2013).
A.b Am 12. März 2012 hatte sich der Versicherte auch zum Leistungsbezug bei der
IV angemeldet (act. G 5.3). Von dieser Sozialversicherung wurde ihm mit Verfügung
vom 11. Juli 2013 rückwirkend ab 1. Februar 2013 bei einem Invaliditätsgrad von 89%
eine ganze Invalidenrente zugesprochen (act. G 16.1).
A.c Mit Schreiben vom 10. September 2013 bat der Versicherte die KPT, zu
überprüfen, ob er, gestützt auf die Rentenzusprechung durch die IV, Anspruch auf das
versicherte Invaliditätskapital von Fr. 100'000.-- habe (act. G 1.4). Am 21. März 2014
lehnte die KPT einen Leistungsanspruch aus der Versicherung für Tod und Invalidität
infolge Krankheit ab (act. G 1.5). Zur Begründung führte sie aus, aufgrund von Art. 4
der Besonderen Versicherungsbedingungen seien Beeinträchtigungen der geistigen
oder psychischen Gesundheit nur versichert, soweit sie auf eine während der
Versicherungsdauer eingetretene erhebliche organische Schädigung des
Nervensystems zurückzuführen seien und ein psychiatrisch fass- und objektivierbares
medizinisches Substrat darstellten. Ein organisches Substrat beziehungsweise eine
erhebliche organische Schädigung liege bei seiner Krankheit (akute schizophreniforme
psychotische Störung [ICD-10: F23.2, Differentialdiagnose hebephrene Schizophrenie])
nicht vor.
B.
B.a Am 27. Juni 2014 erhob der Versicherte, vertreten durch Rechtsanwalt Dr. iur.
E. Ronald Pedergnana, St. Gallen, Klage beim Versicherungsgericht (act. G 1). Er
beantragte, die Beklagte sei zu verpflichten, dem Kläger das Invaliditätskapital über
Fr. 100'000.-- infolge nachgewiesener voller Invalidität gemäss AVB auszuzahlen, samt
5% Zins ab 1. Oktober 2013. Für das gesamte Verfahren sowie auch die
vorprozessualen Kosten sei unentgeltliche Rechtspflege und Rechtsverbeiständung zu
gewähren; unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu Lasten der Beklagten. Zur
Begründung führte er insbesondere an, er leide unter einer hebephrenen Schizophrenie
(ICD-10: F20.1), was laut fachärztlicher Beurteilung einer erheblichen organischen
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Schädigung des Nervensystems entspreche und durch die psychopathologische
Befunderhebung ein fass- und objektivierbares medizinisches Substrat darstelle
(Zeugnis Dr. F._ vom 10. April 2014, act. G 1.7). Zur einlässlicheren Klärung der
Frage nach den Ursachen der Krankheit beantragte er die Einholung eines
versicherungsmedizinischen Gutachtens bei Dr. med. H._, Facharzt für Psychiatrie
und Psychotherapie FMH. Weiter führte er aus, die KPT sei für das Invaliditätskapital
leistungspflichtig, da die Krankheit nach Abschluss der Versicherung erstmals
aufgetreten und daher die dadurch verursachte Invalidität versichert sei.
B.b Mit Klageantwort vom 19. September 2014 beantragte die Beklagte die
Abweisung der Klage unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu Lasten des Klägers
(act. G 5). Zur Begründung führte sie vor allem die mehrfachen Hinweise in den Akten
auf ein Vorläuferstadium an, fachmedizinisch als Prodromalstadium bezeichnet.
Dadurch sei erwiesen, dass dem Ausbruch der Krankheit im Januar 2012 ein
mehrmonatiges und eventuell mehrjähriges Prodromalstadium vorangegangen sei und
diese bei Versicherungsbeginn schon bestanden habe. Sollten die Hinweise darauf in
den Akten nicht genügen, beantragte sie ein psychiatrisches Gutachten bei Prof.
Dr. med. I._, Gesundheitszentrum.
B.c Zusammen mit der Replik vom 21. November 2014 (act. G 9) reichte der Kläger
dem Gericht diverse Unterlagen ein (act. G 9.1-G 9.14), darunter eine Beurteilung zum
Prodromalstadium und zu dessen Bedeutung in Bezug auf den vorliegenden
Sachverhalt von Dr. H._ vom 4. November 2014, Berichte über die früheren
medizinischen Untersuchungen in J._ und deren Übersetzung sowie verschiedene
Bestätigungen und ärztliche Zeugnisse. Der Rechtsvertreter des Klägers führte gestützt
auf diese Unterlagen und die übrigen Akten insbesondere aus, dass bei diesem ein
Prodromalstadium nicht fachärztlich nachgewiesen worden sei und ein solches daher
nicht gegen eine Leistungspflicht der Beklagten angeführt werden könne.
B.d Die KPT stellte mit der Duplik vom 9. Februar 2015 (act. G 13) die zusätzlich
eingereichten Unterlagen in Frage. Zur Beurteilung von Dr. H._ führte sie
insbesondere an, diesem hätte nur die Stellungnahme von Dr. med. J._ vom
18. September 2014 (act. G 5.4) zur Verfügung gestanden, weshalb seine
Stellungnahme nicht in umfassender Kenntnis der Vorakten abgegeben worden sei und
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ihr kein Beweiswert zukomme. Weiter führte sie aus, dem Kläger gelinge es nicht, die
verschiedenen aktenkundigen Hinweise auf ein Prodromalstadium zu entkräften.
B.e Da sich herausstellte, dass das mit der Klage eingereichte Dokument (act.
G 1.2) unvollständig war, forderte das Gericht am 13. August 2015 beim Kläger die
vollständige, fünf Seiten umfassende Verfügung der IV nach (act. G 16 f.).
C.
Auf die weiteren Begründungen in den einzelnen Rechtsschriften sowie den Inhalt der

übrigen Akten wird, soweit erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen
eingegangen.
Erwägungen:
1.
1.1 Das vorliegende Verfahren beschlägt Leistungen aus einer Zusatzversicherung zur
sozialen Krankenversicherung. Die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) der
Beklagten zu den Zusatzversicherungen nach VVG (Bundesgesetz über den
Versicherungsvertrag [Versicherungsvertragsgesetz; SR 221.229.1]) enthalten, soweit
sie dem Gericht vorliegen (act. G 1.8), keine ausdrückliche Regelung des
Gerichtsstands. Hingegen finden sich sowohl in den AVB (Art. 15) als auch in den
besonderen Bedingungen der Versicherung für Tod und Invalidität infolge Krankheit
(oder Krankheit und Unfall [nachfolgend Besondere Bedingungen]; Art. 14) Regelungen
des Erfüllungsortes für die Versicherungsleistungen. Die genannten Versicherungs
bedingungen sehen dafür den schweizerischen Wohnsitz des Versicherungsnehmers
beziehungsweise der anspruchsberechtigten Person vor. Der Kläger ist sowohl
Versicherungsnehmer als auch anspruchsberechtigte Person. Er hat das Gericht an
seinem Wohnsitz angerufen. Gemäss Art. 31 der Schweizerischen Zivilprozessordnung
(ZPO; SR 272) ist für Klagen aus Vertrag das Gericht am Wohnsitz oder Sitz der
beklagten Partei oder an dem Ort zuständig, an dem die charakteristische Leistung zu
erbringen ist. Bei Versicherungsverträgen gilt die Leistung des Versicherers als
charakteristische Leistung (Noëlle Kaiser Job in: Basler Kommentar zur ZPO, 2. Aufl.
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Basel 2013, Art. 31 N 8 ff., besonders N 16), weshalb im vorliegenden Streitfall das
Gericht am Wohnsitz des Klägers örtlich zuständig ist.
1.2 Das Versicherungsgericht entscheidet gemäss Art. 9 des sankt-gallischen
Einführungsgesetzes zur Schweizerischen Zivilprozessordnung (EGZPO; sGS 961.2) in
Verbindung mit Art. 7 ZPO als einzige kantonale Instanz über Streitigkeiten aus
Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach dem Bundesgesetz über
die Krankenversicherung (KVG, SR 832.10). Damit ist vorliegend auch die
Voraussetzung der sachlichen Zuständigkeit erfüllt.
1.3 Vor der Klageanhebung beim Versicherungsgericht ist kein Schlichtungsverfahren
gemäss Art. 197 ff. ZPO durchzuführen (vgl. BGE 138 III 558). Die
Eintretensvoraussetzungen sind damit erfüllt, auf die Klage vom 27. Juni 2014 ist daher
einzutreten.
1.4 Die rechtskundig vertretenen Parteien haben auf eine mündliche Verhandlung
verzichtet (act. G14 f.; vgl. dazu auch Urteil des Bundesgerichts vom 1. September
2014, 4A_65/2014, auszugsweise publiziert als BGE 140 III 450). Stattdessen wurde ein
doppelter Schriftenwechsel durchgeführt (vgl. Art. 246 Abs. 2 ZPO).
2.
Streitig und zu prüfen ist, ob der Kläger Anspruch hat auf das Invaliditätskapital von
Fr. 100'000.-- aus der bei der Beklagten bestehenden Zusatzversicherung für Tod und
Invalidität infolge Krankheit.
3.
3.1 Klagen aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung sind
gemäss Art. 243 Abs. 2 lit. f ZPO ohne Rücksicht auf den Streitwert im vereinfachten
Verfahren zu behandeln, wobei gemäss Art. 219 ZPO die Bestimmungen über das
ordentliche Verfahren sinngemäss gelten (vgl. Christoph Leuenberger/Beatrice Uffer-
Tobler, Schweizerisches Zivilprozessrecht, Bern 2010, N 11.154, N 11.157). Art. 247
Abs. 2 ZPO sieht vor, dass das Gericht in solchen Streitigkeiten den Sachverhalt von
Amtes wegen feststellt. Diese sogenannte abgeschwächte oder soziale
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Untersuchungsmaxime gebietet es dem Gericht zwar, den Sachverhalt mit eigenen
Mitteln abzuklären und mit vertretbarem Aufwand zu einem hinreichend sicheren
Beweisergebnis zu gelangen. Es ist dabei aber nicht an die Beweisanträge gebunden
und kann von sich aus Beweis erheben. Die Parteien werden dadurch auch nicht von
der Mitwirkung an der Erhebung der Beweise und der Erstellung des Sachverhalts
entbunden. Sie bleiben mitverantwortlich für die Beweisführung und haben
insbesondere die Beweismittel zu benennen und beizubringen (vgl. Peter Guyan in:
Basler Kommentar zur ZPO, a.a.O., Art. 153 N 3 ff., insbesondere N 9; Franz
Hasenböhler in: Thomas Sutter-Somm/Franz Hasenböhler/Christoph Leuenberger
[Hrsg.], ZPO Kommentar, 2. Aufl. Zürich/Basel/Genf 2013 [nachfolgend zitiert mit ZPO
Kommentar], Art. 153 N 5 ff.; Bernd Hauck in: ZPO Kommentar, Art. 247 N 33; sowie
BGE 130 III 107 E. 2.2, 125 III 238 f. E. 4a und 107 II 236 E. 2c mit weiteren Hinweisen).
Die Untersuchungsmaxime ändert auch nichts an der formellen Beweislast. Kann etwa
das Bestehen einer entscheiderheblichen Tatsache durch das Gericht weder bejaht
noch verneint werden, entscheidet es trotz Untersuchungsmaxime gemäss Art. 8 des
Schweizerischen Zivilgesetzbuches (ZGB; SR 210) nach Beweislastgesichtspunkten
(Urteil des Bundesgerichts vom 28. Juli 2000, 4C.283/1999, E. 2b; Hauck, a.a.O.,
Art. 247 N 37).
3.2 Im Zivilprozess gilt der Grundsatz der freien Beweiswürdigung (Art. 157 ZPO).
Das Gericht hat bei der Bewertung der erhobenen Beweise unabhängig von abstrakten
(schablonenhaften) Regeln nach seiner eigenen Überzeugung darüber zu befinden, ob
es eine behauptete Tatsache als wahr oder unwahr einstuft. Dabei bleibt es dem
Gericht überlassen, die Kraft eines Beweismittels nach seiner Überzeugung
festzulegen. Aus Sicht der ZPO sind die verschiedenen Beweismittel gleichwertig (vgl.
Hasenböhler, a.a.O., Art. 157 N 8 f.). Erachtet das Gericht die rechtserheblichen
tatsächlichen Entscheidgrundlagen bei pflichtgemässer Beweiswürdigung als
schlüssig, darf es den Prozess ohne Weiterungen abschliessen. Ob das Gericht ein
(medizinisches) Gutachten anzuordnen hat und welche Regeln allenfalls dafür gelten,
bestimmt sich nach Art. 183 ff. ZPO (vgl. auch Thomas Weibel in: ZPO Kommentar,
Art. 183 N 8 ff.).
3.3 Hinsichtlich des Beweiswerts eines Arztberichts ist analog zur Rechtsprechung
im Sozialversicherungsrecht entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange
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umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten
Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten beziehungsweise der Anamnese
abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in
der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen
der Fachperson begründet sind (BGE 134 V 232 E. 5.1, 125 V 352 E. 3a mit Hinweis).
Bei der Würdigung von Berichten behandelnder Ärztinnen und Ärzte ist (ebenfalls
analog zur Rechtsprechung im Sozialversicherungsrecht) zu beachten, dass sie in der
Regel nicht den Zweck verfolgen, zu einem medizinischen Sachverhalt abschliessend
Stellung zu nehmen und eine objektive Beurteilung von Versicherungsansprüchen zu
erlauben, denn ihre Verfasserinnen und Verfasser sind auf die Behandlung der
versicherten Person konzentriert. Aufgrund ihrer auftragsrechtlichen Stellung sagen sie
im Zweifelsfall auch eher zu Gunsten ihrer Patientinnen und Patienten aus. Dennoch
sind ihre Berichte korrekt zu würdigen und sind Anhaltspunkte zu beachten, wonach
die Feststellungen der begutachtenden oder von versicherungsinternen Fachpersonen
als nicht schlüssig erscheinen (vgl. BGE 135 V 470 f. E. 4.5 f., 125 V 353 E. 3b/cc sowie
Urteile des Bundesgerichts vom 1. Oktober 2013, 4A_172/2013, E. 3.3, mit weiteren
Hinweisen, vom 12. Februar 2010, 8C_907/2009, E. 1.1, und vom 27. Mai 2008,
9C_24/2008, E. 2.3.2).
4.
4.1 Aufgrund der Versicherung für Tod und Invalidität infolge Krankheit hat der
Kläger Anspruch auf ein Invaliditätskapital von Fr. 100'000.--, sofern er wegen einer
Krankheit gänzlich invalid geworden ist (act. G 1.3, G 1.8). Am 2. Februar 2012 wurde
er wegen einer Erkrankung aus dem Formenkreis der Schizophrenie hospitalisiert
(ICD-10: F2; act. G 5.2). Die Diagnose "Ersthospitalisation bei erster Episode einer
akuten schizophreniformen psychotischen Störung (ICD-10: F23.2),
Differentialdiagnose hebephrene Schizophrenie (ICD-10: F22.1)" in den Gesuchen um
Verlängerung der Kostengutsprache (act. G 1.9 f.) beziehungsweise "Akute
schizophreniforme psychotische Störung (ICD-10: F23.2), Differentialdiagnose
hebephrene Schizophrenie (ICD-10: F22.1)" im Bericht vom 4. April 2012 an die IV (act.
G 5.5), änderten med. pract. D._ und Dr. E._ im Austrittsbericht vom 21. Juni 2012
(act. G 5.8) auf "Verdacht auf hebephrene Schizophrenie (ICD-10: F20.1),
Beobachtungszeitraum < 1 Jahr, Differentialdiagnose schizophreniforme Störung".
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Dr. G._ wiederholte in seinem Bericht an die IV vom 14. Januar 2013 die Diagnosen
gemäss dem Austrittsbericht (act. G 5.7), während Dr. F._ in seinem Bericht an die IV
vom 18. Dezember 2012 nur die Verdachtsdiagnose wiederholte und als
Differentialdiagnose Erkrankung aus dem schizophrenen Formenkreis angab (act.
G 5.6). Die psychische Erkrankung führte laut Verfügung der IV-Stelle St. Gallen vom
11. Juli 2013 (act. G 16.1) zu einer 100%igen Arbeitsunfähigkeit des Klägers im ersten
Arbeitsmarkt und es wurde ihm eine ganze Invalidenrente zugesprochen.
4.2 Die Beklagte führt gegen den Anspruch des Klägers auf das Invaliditätskapital
die Regelungen von Art. 4 Abs. 3 und Art. 10 Abs. 2 1. Einzug ihrer Besonderen
Bedingungen an. Sie stimmt dem Kläger zu, dass die bei ihm aufgetretene
schizophrene Störung ein psychiatrisch fass- und objektivierbares medizinisches
Substrat darstellt. Hingegen lässt sie als möglich aber nicht belegt offen, dass dieses
auf eine erhebliche organische Schädigung des Nervensystems zurückzuführen sei.
Ihre Leistungspflicht verneint sie vor allem deshalb, weil sich aus mehreren Hinweisen
in den Akten ergebe, dass dem Akut-Werden im Januar 2012 ein längeres
Prodromalstadium vorangegangen sei. Dadurch sei erwiesen, dass er schon beim
Abschluss der Versicherung beziehungsweise bei deren Inkrafttreten an einer
psychotischen Störung gelitten habe. Die Erkrankung sei daher nicht erst während der
Versicherungsdauer eingetreten und es fehle an der entsprechenden
Leistungsvoraussetzung gemäss den Versicherungsbedingungen.
4.3
4.3.1 Damit überprüft werden kann, ob der Kläger Anspruch auf das Invaliditätskapital
hat, muss zuerst Klarheit über den vorliegend anwendbaren Krankheitsbegriff
geschaffen werden.
4.3.2 Art. 2 AVB (act. G 1.8) verweist für die Umschreibung des Krankheitsbegriffs auf
die analoge Anwendung des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des
Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1). Dessen Art. 3 Abs. 1 definiert Krankheit
als jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die
nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder
Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat. Während es bei dieser
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Umschreibung nicht darauf ankommt, ob es sich um eine Beeinträchtigung der
körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit handelt, unterscheiden die
Besonderen Bedingungen der Beklagten (act. G 1.8) in Art. 4 zwischen Krankheit bei
Beeinträchtigung der körperlichen Gesundheit (Abs. 1) und Krankheit bei
Beeinträchtigungen der geistigen und psychischen Gesundheit (Abs. 3). Letztere
Umschreibung lautet: "Versichert sind Beeinträchtigungen der geistigen und
psychischen Gesundheit nur, soweit sie auf eine während der Versicherungsdauer
eingetretene erhebliche organische Schädigung des Nervensystems zurückzuführen
sind und ein psychiatrisch fass- und objektivierbares medizinisches Substrat
darstellen." In Abs. 4 von Art. 4 der Besonderen Bedingungen wird weiter festgehalten,
dass insbesondere Befindlichkeitsstörungen auf Grund psychosozialer und
soziokultureller Belastungsfaktoren, ohne verselbständigte pathologische Störung im
Sinne des vorangegangenen Abschnittes (Abs. 3), nicht versichert seien.
4.3.3 Die AVB und die Besonderen Bedingungen der Beklagten (act. G 1.8) stellen
allgemeine Vertragsbedingungen dar. Wie bei individuell verfassten Vertragsklauseln ist
auch vorliegend der mutmassliche Parteiwille nach dem Vertrauensgrundsatz zu
ermitteln, wobei vom Wortlaut auszugehen ist (vgl. Gerhard Stoessel in: Basler
Kommentar zum VVG, Basel 2001, Vorbemerkung zu Art. 1-3 N 23 ff. mit weiteren
Hinweisen; Alfred Maurer, Schweizerisches Privatversicherungsrecht, 3. Aufl. Bern
1995, S. 160 ff.). Nach seinem Wortlaut schränkt Art. 4 Abs. 3 der Besonderen
Bedingungen den Krankheitsbegriff von Art. 2 AVB (nach Art. 3 Abs. 1 ATSG) für
geistige und psychische Gesundheitsbeeinträchtigungen wesentlich ein. Die
Beeinträchtigung der geistigen und psychischen Gesundheit muss auf eine während
der Versicherungsdauer eingetretene erhebliche organische Schädigung des
Nervensystems zurückzuführen sein und zudem ein psychiatrisch fass- und
objektivierbares medizinisches Substrat darstellen.
4.3.4 Die Art und die Bedeutung dieser Einschränkungen erschliesst sich dem
versicherungsmedizinischen Laien nicht ohne weiteres. Um sie zu verstehen, müsste
der Versicherungsnehmer vertiefte Kenntnisse über geistige und psychische
Erkrankungen haben. Selbst mit solchen Kenntnissen, über die die Mitglieder des
Versicherungsgerichts verfügen, bleiben Zweifel darüber, wie weit der
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Versicherungsschutz für geistige und psychische Erkrankungen durch Art. 4 Abs. 3 der
Besonderen Bedingungen wirklich eingeschränkt wird.
4.3.5 Für die systematische Auslegung von Art. 4 Abs. 3 der Besonderen Bedingungen
ist aus der Tatsache, dass geistige und psychische Krankheiten nicht im Ausschluss
von der Versicherung nach Art. 4 Abs. 4 der Besonderen Bedingungen aufgeführt sind,
zu schliessen, dass bei solchen grundsätzlich Versicherungsschutz gewährt wird.
Hingegen führt die Bedingung einer erheblichen organischen Schädigung des
Nervensystems die so umschriebenen Beeinträchtigungen der geistigen oder
psychischen Gesundheit gleichsam auf eine Beeinträchtigung der körperlichen
Gesundheit zurück. Sie hat zur Konsequenz, dass für geistige und psychische
Krankheiten erst dann Versicherungsschutz bestände, wenn sie sich auch körperlich
manifestieren. Mindestens teilweise hebt sich die so verstandene Regelung von Art. 4
Abs. 3 der Besonderen Bedingungen selbst wieder auf.
4.3.6 Nach den Auslegungsregeln geht Art. 4 Abs. 3 der Besonderen Bedingungen für
Beeinträchtigungen der geistigen oder psychischen Gesundheit dem Krankheitsbegriff
von Art. 2 AVB vor (vgl. Stoessel in: Basler Kommentar zum VVG, a.a.O.,
Vorbemerkung zu Art. 1-3 N 25; Maurer, a.a.O., S. 158). Es ist jedoch nicht klar, ob er
den AVB-Artikel gänzlich ersetzt oder ob zusätzlich erforderlich ist, dass die so
umschriebene Beeinträchtigung der geistigen oder psychischen Gesundheit eine
medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordern oder eine Arbeitsunfähigkeit
zur Folge haben muss, damit sie als Krankheit im Sinne der Versicherungsbedingungen
anerkannt werden kann. Der Beginn einer geistigen oder psychischen Erkrankung kann
jedenfalls ohne Einbezug der Erfordernisse der Untersuchungs- oder
Behandlungsbedürftigkeit beziehungsweise der Verursachung einer Arbeitsunfähigkeit
nicht bestimmt werden.
4.3.7 Art. 4 Abs. 3 der Besonderen Bedingungen ist nach den vorstehenden
Erwägungen als solcher und im Kontext zu den anderen Absätzen (1 und 4) und den
AVB unklar. In Anwendung von Art. 33 VVG ist diese Besondere Bedingung jedenfalls
zu Lasten der Versicherung auszulegen (vgl. Stephan Fuhrer in: Basler Kommentar zum
VVG, a.a.O., Art 33 N 11 ff.). Das Ergebnis dieser Auslegung nach der Unklarheitenregel
kann jedoch offen gelassen werden.
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4.3.8 Auf die Bestimmung von Art. 4 Abs. 3 der Besonderen Bedingungen ist nämlich
auch die Ungewöhnlichkeitsregel anwendbar (vgl. BGE 138 III 412 f. E. 3.1; Gerhard
Stoessel in: Basler Kommentar zum VVG, Nachführungsband, Basel 2012,
Vorbemerkung zu Art. 1-3 ad N 31, Stoessel in: Basler Kommentar zum VVG, a.a.O.,
Vorbemerkung zu Art. 1-3 N 31). Nach dieser sind ungewöhnliche Klauseln von der
pauschalen Zustimmung des Versicherungsnehmers zu den
Versicherungsbedingungen ausgenommen, wenn die schwächere oder weniger
geschäftserfahrene Partei nicht speziell auf sie aufmerksam gemacht wurde. Mit dieser
Bestimmung hätte der Anspruch auf die Kapitalleistung bei Tod oder Invalidität infolge
einer Beeinträchtigung der geistigen oder psychischen Gesundheit möglicherweise (je
nach Ergebnis der Auslegung) auf wenige Fälle eingeschränkt werden sollen. Sie muss
aus Sicht des Klägers als ungewöhnlich eingestuft werden, war er doch im Zeitpunkt
des Versicherungsantrags beziehungsweise Versicherungsabschlusses branchenfremd
(vgl. BGE 138 III 412 E. 3.1). Angesichts der grundsätzlichen Geltung des
sozialversicherungsrechtlichen Krankheitsbegriffs nach Art. 2 AVB stellt die Ausnahme
von Art. 4 Abs. 3 der Besonderen Bedingungen, die den Vertragscharakter wesentlich
einschränkt, auch objektiv eine Ungewöhnlichkeit dar (vgl. BGE 138 III 412 f. E. 3.1).
Die Beklagte macht nicht geltend oder weist gar nach, dass sie den Kläger bei
Abschluss der Versicherung ausdrücklich auf diese ungewöhnliche Regelung
aufmerksam gemacht habe. Daher konnte Art. 4 Abs. 3 der Besonderen Bedingungen
nicht Bestandteil des Vertrages zur Versicherung für Tod und Invalidität infolge
Krankheit zwischen den Parteien werden.
4.3.9 Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die Regelung von Art. 4 Abs. 3 der
Besonderen Bedingungen nicht Bestandteil des Vertrages zur Versicherung für Tod
und Invalidität infolge Krankheit zwischen den Parteien wurde, insbesondere weil sie
ungewöhnlich ist. Es ist daher auf den Krankheitsbegriff von Art. 2 AVB und damit von
Art. 3 Abs. 1 ATSG abzustellen. Beeinträchtigungen der geistigen oder psychischen
Gesundheit stellen demnach dann eine Krankheit dar (sofern sie nicht Unfallfolgen
sind), wenn sie eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordern oder eine
Arbeitsunfähigkeit zur Folge haben.
4.4
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4.4.1 Laut der absolut zwingenden Bestimmung (vgl. Art. 97 VVG) von Art. 9 VVG ist
ein Versicherungsvertrag unter anderem dann nichtig, wenn bei Vertragsabschluss das
befürchtete Ereignis schon eingetreten war. Die Gefahr, gegen deren Folgen versichert
wird, muss sich auf ein zukünftiges Ereignis beziehen; ist dieses bereits eingetreten, ist
eine künftige Verwirklichung der Gefahr nicht möglich. Eine sogenannte
Rückwärtsversicherung, bei welcher der Versicherer die Deckung für ein bereits vor
Vertragsschluss eingetretenes Ereignis übernimmt, ist grundsätzlich unzulässig,
unabhängig davon, ob der entsprechende Schaden vor oder nach Vertragsschluss
eintritt. Ob die Vertragsparteien vom Eintritt des Ereignisses bei Vertragsabschluss
Kenntnis hatten, ist unerheblich (BGE 136 III 339 f. E. 3, 127 III 23 E. 2b/aa mit
Hinweisen und Urteile des Bundesgerichts vom 30. März 2015, 4A_491/2014, E. 2.1
Ingress, und vom 7. April 2009, 4A_39/2009, E. 3.5.2; vgl. auch Urs Ch. Nef in: Basler
Kommentar zum VVG, a.a.O., Art. 9 N 1 und N 14 f. und Urs Ch. Nef/Clemens von
Zedtwitz in: Basler Kommentar zum VVG, Nachführungsband, a.a.O., Art. 9 ad
N 14/15).
4.4.2 Für das Invaliditätskapital regelt Art. 10 Abs. 2 1. Einzug der Besonderen
Bedingungen der Beklagten das Rückwärtsversicherungsverbot (act. G 1.8). Danach
sind ebenfalls vom Versicherungsvertrag ausgeschlossen (wie die in Abs. 1
aufgezählten) "Krankheits- und Unfallfolgen, die beim Vertragsabschluss schon
bestanden haben oder für die ein Vorbehalt besteht." Die Police Nummer XXXXXXX
vom 4. Dezember 2011 (act. G 1.3) enthält keine Vorbehalte. Somit können lediglich
Krankheitsfolgen von der Versicherung für Tod und Invalidität infolge Krankheit
ausgeschlossen sein, die bei Vertragsabschluss am 4. Dezember 2011
beziehungsweise per 1. Januar 2012 schon bestanden hatten.
4.4.3 Nach dem vorliegend anwendbaren Krankheitsbegriff von Art. 2 AVB und damit
von Art. 3 Abs. 1 ATSG liegt eine Krankheit erst dann vor, wenn die Beeinträchtigung
der Gesundheit medizinisch untersucht oder behandelt werden muss, oder wenn sie
eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat (vgl. auch vorstehende E. 4.3, besonders E. 4.3.8).
Beim Kläger trat am 2. Februar 2012 eine erste Episode einer akuten
schizophreniformen psychotischen Störung (ICD-10: F23.2) auf, wie sich insbesondere
aus den Kostengutsprache-Verlängerungsgesuchen von med. pract. D._ und
med. pract. E._ vom 19. März 2012 und 2. Mai 2012 (act. G 1.9 f.) sowie aus deren
http://relevancy.bger.ch/php/aza/http/index.php?lang=de&type=highlight_simple_query&page=1&from_date=&to_date=&sort=relevance&insertion_date=&top_subcollection_aza=all&query_words=4A_39%2F2009&rank=0&azaclir=aza&highlight_docid=atf%3A%2F%2F127-III-21%3Ade&number_of_ranks=0#page21
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Austrittsbericht vom 21. Juni 2012 (act. G 5.8) ergibt. In Letzterem hielten sie auch fest,
dass die Hospitalisation vom 2. Februar 2012 bis 21. Juni 2012 die erste stationäre
oder ambulante psychiatrische Behandlung des Patienten sei. Im Bericht an die IV-
Stelle vom 4. April 2012 vermerkten med. pract. D._ und med. pract. E._
ausdrücklich, die akute schizophreniforme psychotische Störung (ICD-10: F23.2) und
Differentialdiagnose hebephrene Schizophrenie (ICD-10: F20.1) sei seit 01/12 akut (act.
G 5.5). Dr. B._ diagnostizierte anlässlich der Untersuchung vom 29. Januar 2012 im
hausärztlichen Notfalldienst des Kantonsspitals St. Gallen "Hyperventilation mit
Unruhezustand, Schlaflosigkeit infolge Schulprobleme, leichte Erkältung mit Rhinitis",
wobei der Patient seit einem Gespräch mit dem Schulleiter vor fünf Tagen nervös sei
und wegen Angst und Engegefühl in der Brust ärztliche Hilfe aufsuche (act. G 9.9). Die
Beklagte bestreitet nicht, dass die Erkrankung des Klägers im Januar beziehungsweise
Anfang Februar 2012 erstmals akut geworden beziehungsweise erkennbar in
Erscheinung getreten sei.
4.4.4 Hingegen macht sie geltend, in den Akten fänden sich mehrere Hinweise auf ein
Prodromalstadium, das dem Akut-Werden am 2. Februar 2012 vorausgegangen sei.
Sie bezieht sich dazu auf den Bericht von med. pract. D._ und med. pract. E._ an
die IV-Stelle vom 4. April 2012 (act. G 5.5), worin diese ein Prodromalstadium seit
einigen Jahren vermerkten und die Angabe der Mutter des Klägers wiedergaben, der
Schulleiter habe sie aufgrund der abnehmenden schulischen Leistungen zum Gespräch
gebeten. Aus dem Austrittsbericht vom 21. Juni 2012 (act. G 5.8) geht hervor, dass die
Mutter des Patienten Angaben zum Vorzustand gemacht und eine längere
Prodromalzeit der psychotischen Symptomatik über mehrere Monate, allenfalls sogar
Jahre, mit auffälligem Verhalten geschildert hatte (S. 1). Auf Seite 2 unten werden
Berichte der Mutter über vielfältige Auffälligkeiten bereits als Kind zitiert. Dr. F._
relativierte seine Ausführungen im Bericht an die IV vom 18. Dezember 2012 (act.
G 5.6) "Nach Angaben der Mutter wäre der Patient schon vor der stationären
Behandlung auffällig geworden." in der Stellungnahme vom 30. September 2014
dahingehend, dass es sich dabei um die Symptome wenige Tage vor dem Eintritt in die
Krisenstation des Psychiatrischen Zentrums C._ gehandelt habe (act. G 9.14). Der
Patient habe anamnestisch an Schlafstörungen und Herzrasen gelitten. Dr. G._ gab
in seinem Bericht an die IV vom 14. Januar 2013 an (act. G 5.7), laut Kindsmutter sei
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die Psychose nach einer Prodromalphase von über einem Jahr mit vor allem
Konzentrationsproblemen ausgebrochen.
4.4.5 Die zitierten ärztlichen Hinweise auf ein Prodromalstadium haben alle
gemeinsam, dass sie sich nicht auf eine ärztliche Feststellung eines solchen abstützen,
sondern die Angaben der Mutter des Klägers wiedergeben, die diese anlässlich der
verschiedenen anamnestischen Erhebungen durch die behandelnden Ärzte, mithin
nach Ausbruch der psychischen Krankheit und damit aus der rückblickenden
Perspektive, gemacht hatte. Diese indirekt zitierten Angaben der Mutter vor allem über
Konzentrationsprobleme und nicht näher beschriebene Auffälligkeiten in der Kindheit
sowie die Tatsache, dass vor dem Krankheitsausbruch Ende Januar beziehungsweise
Anfang Februar 2012 keine einschlägige ärztliche oder psychologische Untersuchung
stattgefunden hat, zeigen auf, dass eine medizinische Untersuchung oder Behandlung
vor dem Krankheitsausbruch nicht für notwendig erachtet wurde. In Anwendung des
vorliegend anwendbaren Krankheitsbegriffs (vgl. vorstehende E. 4.3, besonders
E. 4.3.8) bedeutet dies, dass die psychische Krankheit des Klägers erst mit deren Akut-
Werden Ende Januar beziehungsweise Anfang Februar 2012 begonnen hat. Mithin
wurde die Versicherung für Tod und Invalidität infolge Krankheit vor deren Ausbruch
abgeschlossen und begann der Versicherungsschutz per 1. Januar 2012 ebenfalls
vorher. Es handelt sich daher auch nicht um eine Rückwärtsversicherung im Sinne der
dargelegten Bestimmungen (vgl. vorstehende E. 4.4.1). An diesen Tatsachen würde
auch ein psychiatrisches Gutachten nichts ändern, weshalb darauf verzichtet werden
kann (vgl. BGE 136 I 236 f. E. 5.3 und Urteil des Bundesgerichts vom 21. Juli 2015,
2C_204/2015, E. 3.1, je mit Hinweisen).
4.5
4.5.1 Liegt damit eine versicherte Krankheit vor, gilt es zu prüfen, ob der Kläger
Leistungen aus der Versicherung für Tod und Invalidität infolge Krankheit
beanspruchen kann und wie hoch diese sind.
4.5.2 Der Kläger hat mit der Beklagten laut Antrag vom 28. November 2011 und Police
Nummer XXXXXXX ein Invaliditätskapital von Fr. 100'000.-- vereinbart (act. G 5.1,
G 1.3). Gemäss Art. 6 der Besonderen Bedingungen (act. G 1.8) entrichtet die Beklagte
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dem Kläger das versicherte Invaliditätskapital bei voraussehbar dauernder Invalidität
infolge Krankheit (Abs. 1). Grundsätzlich richtet sich die Höhe des Invaliditätskapitals
nach dem von der Invalidenversicherung rechtskräftig festgestellten Invaliditätsgrad
(Abs. 2). Art. 7 der Besonderen Bedingungen schränkt diesen Grundsatz für
Invaliditätsgrade bis 40% und über 70% ein und hält fest, bei einem Invaliditätsgrad
von 70% und mehr bestehe Anspruch auf die vollen Leistungen (3. Satz).
4.5.3 Mit Verfügung vom 11. Juli 2013 hatte die IV dem Kläger eine ganze
Invalidenrente bei einem Invaliditätsgrad von 89% zugesprochen (act. G 16.1). Dieser
Invaliditätsgrad liegt deutlich über 70%, weshalb dem Kläger gemäss Art. 6 und Art. 7
der Besonderen Bedingungen das volle Invaliditätskapital von Fr. 100'000.-- zusteht.
4.6
4.6.1 Der Kläger beantragt in der Klage vom 27. Juni 2014 das Invaliditätskapital von
Fr. 100'000.-- samt 5% Zins ab 1. Oktober 2013. Obwohl er dies nicht entsprechend
bezeichnet, ist davon auszugehen, dass es sich bei der Zinsforderung um einen
Verzugszins handelt.
4.6.2 Schuldnerverzug setzt gemäss Art. 102 des Bundesgesetzes betreffend die
Ergänzung des Schweizerischen Zivilgesetzbuches (Fünfter Teil: Obligationenrecht,
OR; SR 220) die Fälligkeit der Forderung und eine Mahnung oder einen bestimmten
Verfalltag voraus (vgl. auch Wolfgang Wiegand in: Basler Kommentar zum OR I, 5. Aufl.
Basel 2011, Art. 102 N 3). Die Versicherungsbedingungen der Beklagten enthalten
keine Bestimmung über die Fälligkeit ihrer Leistungen aus Zusatzversicherungen. Diese
richtet sich daher nach Art. 41 VVG und ist dahingehend speziell geregelt, als sie erst
vier Wochen nach dem Zeitpunkt eintreten kann, in dem der Versicherer Angaben
erhalten hat, aus denen er sich von der Richtigkeit des Anspruchs überzeugen kann
(sogenannte Deliberationsfrist; vgl. Jürg Nef in: Basler Kommentar zum VVG, a.a.O.,
Art. 41 N 12 ff.). Auch nach Ablauf der vierwöchigen Deliberationsfrist gerät der
Versicherer grundsätzlich erst durch Mahnung in Verzug (vgl. Urteil des Bundesgerichts
vom 19. Juni 2009, 4A_487/2007, E. 8.2; Pascal Grolimund/Alain Villard in: Basler
Kommentar zum VVG, Nachführungsband, a.a.O., Art. 41 ad N 20; J. Nef, a.a.O.,
Art. 41 N 20 mit Hinweisen). Lehnt die Versicherung freilich zu Unrecht ihre
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Leistungspflicht definitiv ab, bedarf es keiner Mahnung der versicherten Person.
Fälligkeit und Verzug treten dann sofort ein, und eine Deliberationsfrist wird überflüssig
(Grolimund/Villard, a.a.O., Art. 41 ad N 20 2. Abschnitt, mit Hinweis auf das Urteil des
Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 27. März 2006, KK.2005.00009,
E. 8.2 ff., und J. Nef, a.a.O., Art. 41 N 20). Denn diesfalls erklärt die Schuldnerin
unmissverständlich, dass sie nicht leisten werde, weshalb sich eine Mahnung als
überflüssig erweisen würde. Der Gläubiger kann daher analog Art. 108 Ziff. 1 OR auf sie
verzichten (vgl. Wiegand, a.a.O., Art. 102 N 11).
4.6.3 Der Kläger machte die Auszahlung des Invaliditätskapitals mit Schreiben vom
10. September 2013 geltend. Die Beklagte lehnte ihre Leistungspflicht am 21. März
2014 gänzlich ab. Damit geriet sie nach den vorstehenden Ausführungen (E. 4.6.2) in
Verzug. Der geforderte Verzugszins von 5% (vgl. Art. 104 Abs. 1 OR) ist daher ab dem
21. März 2014 geschuldet.
5.
5.1 Aufgrund der vorstehenden Erwägungen ist die Klage vom 27. Juni 2014
gutzuheissen und die Beklagte ist zu verpflichten, dem Kläger Fr. 100'000.-- nebst Zins
zu 5% seit 21. März 2014 zu bezahlen.
5.2
5.2.1 Gemäss Art. 106 Abs. 1 ZPO werden die Prozesskosten der unterliegenden
Partei auferlegt. Prozesskosten sind gemäss Art. 95 Abs. 1 ZPO die Gerichtskosten
(lit. a) und die Parteientschädigung (lit. b).
5.2.2 Gerichtskosten sind gemäss Art. 114 lit. e ZPO keine aufzuerlegen.
5.2.3 Der obsiegende, anwaltlich vertretene Kläger hat eine Parteientschädigung
beantragt. Die Parteientschädigung spricht das Gericht nach den kantonalen Tarifen zu
(Art. 105 Abs. 2 in Verbindung mit Art. 96 ZPO). Das mittlere Honorar im Zivilprozess
beträgt nach Art. 14 lit. d der sankt-gallischen Honorarordnung für Rechtsanwälte und
Rechtsagenten (HonO; sGS 963.75) Fr. 3'600.-- bei einem Streitwert von Fr. 50'000.--
bis Fr. 100'000.--, wobei 8,8% des Streitwerts hinzuzuzählen sind. Der Streitwert
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beläuft sich gemäss Art. 91 Abs. 1 ZPO auf Fr. 100'000.--, sodass sich ein ungekürztes
mittleres Honorar von Fr. 12'400.-- ergibt (Fr. 3'600.-- plus 8,8% von Fr. 100'000.--).
Da das Versicherungsgericht in Streitigkeiten betreffend eine Zusatzversicherung zur
sozialen Krankenversicherung anstelle des Kantonsgerichts als erste Instanz im Sinne
von Art. 15 HonO entscheidet, ist die Parteientschädigung um einen Fünftel zu
erhöhen, womit sich ein Betrag von Fr. 14'880.-- ergibt. Da das vorliegende Verfahren
in rechtlicher Hinsicht nicht als schwierig zu beurteilen ist, ist die Herabsetzung des so
ermittelten mittleren Honorars in Anwendung von Art. 17 HonO um einen Viertel
gerechtfertigt. Es resultiert ein mittleres Honorar von Fr. 11'160.--. Gemäss Art. 28bis
Abs. 1 HonO besteht Anspruch auf den pauschalen Ersatz für Barauslagen von 4% des
Honorars, höchstens Fr. 1'000.--. Beim Honorar von Fr. 11'160.-- beträgt dieser
Fr. 446.40. Die Mehrwertsteuer von 8% wird zum Honorar und zu den Barauslagen
hinzugerechnet (Art. 29 HonO) und beträgt vorliegend gerundet Fr. 928.50. Das so
ermittelte Honorar von insgesamt Fr. 12'534.90 steht jedoch in einem krassen
Missverhältnis zu den Bemühungen von Rechtsanwalt Pedergnana. In Anwendung von
Art. 3 HonO wird es daher halbiert und der Pauschalbetrag von Fr. 6‘000.--, inklusive
Barauslagen und Mehrwertsteuer, zugesprochen. Das vorsorglich gestellte Begehren
um unentgeltliche Rechtspflege und Rechtsverbeiständung wird damit gegenstandslos.