Decision ID: a0138d56-6823-4a99-b14f-bf96063edca7
Year: 2016
Language: de
Court: SG_KGN
Chamber: SG_KGN_999
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

Sachverhalt
A.
A.a A._ wurde am 18. November 2014 von seiner Mutter für medizinische
Massnahmen bei der IV-Stelle des Kantons St. Gallen angemeldet (IV-act. 1). Dr. med.
B._, Fachärztin für Kinder- und Jugendheilkunde, gab im Anmeldeformular an, dass
der Versicherte an einem Psycho-Organischen Syndrom (POS, Geburtsgebrechen Ziff.
404) leide. Der Anmeldung lag ein von Dr. phil. C._ unterzeichneter Untersuchungs-
Report des ADHD-Kompetenzzentrums Ostschweiz vom April 2014 bei (IV-act. 3). Dr.
phil. C._ hatte angegeben, dass die fünf Kriterien für das Vorliegen des
Geburtsgebrechens Ziff. 404 erfüllt seien: Die neuropsychologische Untersuchung, die
Schilderungen der Mutter und die Angaben im Fragebogen hätten das Vorliegen einer
Aufmerksamkeitsstörung bestätigt. Eine Impulshemmungsstörung, eine
Impulskontrollstörung und eine Antriebsstörung seien aufgrund der Aussagen der
Mutter sowohl zu Hause als auch in der Schule ausgewiesen. Die Testergebnisse,
insbesondere die Biomarker, hätten darauf hingewiesen, dass es dem Versicherten
schlecht gelinge, Impulse zu steuern oder zu kontrollieren. Eine Störung der
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Wahrnehmung sei durch die Ergebnisse der testpsychologischen Untersuchungen
ausgewiesen. Dem Versicherten gelinge es nur schlecht, emotionale Anteile zu lesen
und zu verstehen. Zudem hätten sich Auffälligkeiten gezeigt, die sich in einer
mangelnden Wahrnehmungsdifferenzierung niedergeschlagen hätten. Im auditiven,
nicht aber im visuellen Bereich, hätten Störungen der Merkfähigkeit vorgelegen. Dem
Versicherten gelinge es nur schlecht, frei gehörte Elemente zu behalten und
wiederzugeben. Die Lehrerin des Versicherten habe über eine Störung der
Emotionsregulation berichtet. Auch liege eine Evidenz vor, wonach die Schwierigkeiten
sich im schulischen Zusammenleben auswirkten. Aufgrund der Testergebnisse (CFT1-
R-Test) könne von einem IQ im Normbereich ausgegangen werden.
A.b Dr. B._ berichtete am 15. Dezember 2014, dass der Versicherte an
hyperkinetischen Störungen (Aufmerksamkeitsstörung, ICD-10: F90) leide (IV-act. 8).
Sie habe diese Diagnose am 28. März 2014 erstmals gestellt. Der Gesundheitszustand
wirke sich auf den Schulbesuch aus (Konzentration, Mitarbeit,
Hausaufgabenerledigung). Es liege das Geburtsgebrechen Ziff. 404 vor. Die
Möglichkeit einer späteren Eingliederung ins Erwerbsleben könne durch ein
psychotherapeutisches Coaching und eventuell durch die Einnahme von
Methylphenidat wesentlich verbessert werden. Die Kinderärztin gab weiter an, dass die
Befunde im ADHD-Kompetenzzentrum Ostschweiz erhoben worden seien. Die Mutter
habe den Versicherten erst nach der Diagnosestellung (durch das ADHD-
Kompe¬tenzzentrum) zur Anmeldung bei der IV in ihrer Praxis vorgestellt. Sie habe den
Versicherten zuvor nur drei Mal wegen Infekten behandelt.
A.c Die Mutter des Versicherten teilte der IV-Stelle am 23. Januar 2015 mit, dass der
Versicherte keine Medikamente einnehme (IV-act. 14). Seit Anfang Januar sei er bei Dr.
phil. C._ in therapeutischer Behandlung. Dem Schreiben lag eine Bestätigung von Dr.
phil. C._ bei, wonach die Therapie am 9. Januar 2015 begonnen habe. Anlässlich
eines telefonischen Gesprächs vom 10. Februar 2015 erklärte die Mutter gegenüber
einer IV-Sachbearbeiterin, dass die Therapie bei Dr. phil. C._ einmal wöchentlich
stattfinde (IV-act. 16). Es handle sich dabei nicht um eine Psychotherapie, sondern um
eine psychosomatisch-energetische Austestung. Dr. phil. C._ nenne dies aber eine
Psychotherapie. Die Therapie sei von einem Arzt delegiert worden, welcher ebenfalls im
ADHD-Kompetenzzentrum arbeite. Dessen Name sei ihr jedoch nicht bekannt.
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A.d Am 24. Februar 2015 berichtete Dr. B._, dass die Psychotherapie einmal
wöchentlich stattfinde und mindestens ein Jahr lang dauern werde (IV-act. 18). Als
Therapieindikation gab sie eine Aufmerksamkeitsstörung, eine Impulshemmungs- und
Impulskontrollstörung sowie eine Störung der Emotionsregulation an. Die Problematik
im Alltag bestehe im Zusammenleben im häuslichen sowie im schulischen Bereich. Das
Therapieziel sei es, eine Verbesserung in den aufgeführten Punkten zu erzielen und
eine Hilfestellung zur besseren Bewältigung des schulischen Alltags zu leisten.
A.e RAD-Ärztin Dr. med. D._ notierte am 26. März 2015, dass die versicherungs-
medizinischen Anspruchsvoraussetzungen für medizinische Massnahmen nach Art. 13
IVG resp. nach Ziff. 404 des Anhangs zur GgV nicht ausgewiesen seien, da eine ärztlich
gestellte POS-Diagnose nicht nachvollziehbar dokumentiert sei (IV-act. 19). Die ADHS/
POS-Diagnose sei nicht durch die Kinderärztin Dr. B._ selbst gestellt worden. Die
Ab-klärung und die Dokumentation seien ausschliesslich durch Dr. phil. C._ erfolgt.
Zur Feststellung, ob gegebenenfalls ein POS vorliege und die sonstigen
Zusprachekriterien erfüllt seien, wäre eine ärztliche Abklärung erforderlich. Am 30. März
2015 notierte dieselbe RAD-Ärztin, dass auch die versicherungsmedizinischen
Anspruchsvoraussetzungen für medizinische Massnahmen nach Art. 12 IVG nicht
gegeben seien, da die ärztlich gestellte Diagnose und die Psychotherapieindikation
nicht nachvollziehbar dokumentiert seien (IV-act. 20). Die Kinderärztin habe den
Versicherten offenkundig nie selber untersucht. Zur Klärung, ob eine
Psychotherapieindikation vorliege, wäre eine fachärztliche Abklärung erforderlich.
A.f Mit Vorbescheid vom 20. April 2015 stellte die IV-Stelle dem Versicherten in
Aussicht, dass die Kosten für die Psychotherapie nicht übernommen würden (IV-act.
22). Zur Begründung brachte sie vor, die Abklärungen des RAD hätten ergeben, dass
aufgrund der aktuell vorliegenden medizinischen Unterlagen die Voraussetzungen zur
Anerkennung des Geburtsgebrechens Ziff. 404 nicht erfüllt seien. Es liege keine ärztlich
gestellte POS-Diagnose vor. Die Abklärung und die Dokumentation seien
ausschliesslich durch den Psychotherapeuten Dr. phil. C._ erfolgt. Eine ärztlich
gestellte Diagnose, eine Verordnung und sowie eine Psychotherapieindikation fehlten.
Die Voraussetzungen für eine mögliche Kostenübernahme gestützt auf Art. 12 IVG
seien ebenfalls nicht erfüllt. Die Eltern des Versicherten erklärten am 7. Mai 2015, dass
sie mit dem Vorbescheid nicht einverstanden seien (IV-act. 25). Sie reichten eine
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Verordnung zur delegierten Psychotherapie von Dr. med. E._ an Dr. phil. C._ vom
10. Januar 2015 ein. Darin hatte Dr. med. E._ angegeben, dass der Versicherte an
einer ADHD DSM 4, 314, kombinierter Typ, einer schweren Lern- und Leistungsstörung
sowie an einer familiären Dysregulation leide. Die Untersuchung habe eine massive
Aufmerksamkeitsstörung mit entsprechenden Schwierigkeiten in der kognitiven
Anpassung an die Herausforderungen der Schule ergeben. Der Versicherte möge dem
Unterricht nur knapp zu folgen. Die Zusammenarbeit zwischen den Eltern und der
Lehrperson sei mangelhaft. Ebenfalls ergäben sich Schwierigkeiten auf der Elternachse
durch die Trennung der Eltern. Die psychotherapeutische Unterstützung des
Versicherten sei dringend angezeigt und notwendig. Die Psychotherapie solle durch
Einzelpsychotherapie im Sinne der verhaltenstherapeutischen Therapie mit und ohne
apparative Unterstützung, mit Unterstützung der Elternachse in Erziehungsfragen in
Familiensitzungen, mit Teilnahme an Helfersitzungen und mit Verbesserung der
Arbeitsspeicherung durchgeführt werden. Das Ziel sei eine Verbesserung der
dysfunktionalen ADHD-Muster, insbesondere eine Verbesserung der exekutiven
Funktionen, eine Stabilisierung der Emotionsregulation, eine Stärkung des
Selbst(wertgefühls?), eine Stärkung der Elternachse in Erziehungsfragen,
Strukturierungshilfen und Klärungen im biosozialen System. Dr. med. E._ wandte am
4. Mai 2015 ein, es sei nicht richtig, dass keine ärztlich gestellte POS-Diagnose vorliege
(IV-act. 25-2). Er habe die Diagnose aufgrund der sorgfältig erhobenen Befunde und
der vorliegenden Unterlagen gestellt. Beim Versicherten lägen alle fünf Kriterien für ein
POS eindeutig vor. Dr. phil. C._ habe den Bericht an die Kinderärztin auf seine
Weisung hin erstellt. Die SWICA Krankenversicherung AG wendete am 20. Mai 2015
gegen den Vorbescheid ein, dass die delegierte Psychotherapie durch Dr. med. E._
verordnet worden sei (IV-act. 26).
A.g RAD-Ärztin Dr. D._ notierte am 8. Juli 2015, dass die Diagnose vor dem 9.
Geburtstag des Versicherten (29. Januar 2015) gestellt worden sei (IV-act. 27). Die
zentrale Frage sei, ob die Befunderhebung durch den Arzt oder allein durch Dr. phil.
C._ erfolgt sei. Zudem sei unklar, ob beim Versicherten tatsächlich eine
Psychotherapie im eigentlichen Sinne erfolge. Die Mutter habe nämlich angegeben,
dass es sich um eine psychosomatisch-energetische Austestung handle. Im Bericht
des ADHD-Kompetenzzentrums sei die Diagnose eines POS gar nicht enthalten.
Dokumentiert sei lediglich eine Aufmerksamkeitsstörung. Ausserdem sei der Bericht
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nur von Dr. phil. C._ unterschrieben worden. Die Kriterien zur Anerkennung des
Geburtsgebrechens Ziff. 404 seien weiterhin nicht erfüllt. Ob die POS-Diagnostik,
insbesondere die Erhebung der POS-Symptome, tatsächlich durch Dr. med. E._
persönlich erfolgt sei, sei offen. Des Weiteren seien die Angaben zur bei Dr. phil. C._
wöchentlich stattfindenden Therapie widersprüchlich. Bei der Psychosomatischen
Energetik (PSE) handle es sich nicht um ein psychotherapeutisches, allgemein
schulmedizinisches Verfahren. Sollte Dr. phil. C._ tatsächlich als Therapie ein
Verfahren aus dem Bereich der PSE anwenden, lägen die Zusprachekriterien ohnehin
nicht vor. Schliesslich stelle sich noch die Frage, ob die Diagnostik und Therapie im
ADHD-Kompetenzzentrum im Rahmen einer laufenden Studie erfolgten und ob sich
daraus allenfalls leistungsrechtliche Konsequenzen ergäben. Vor einer abschliessenden
Stellungnahme müssten die dargelegten Unklarheiten geklärt werden.
A.h Dr. phil. C._ berichtete der IV-Stelle am 22. August 2015, dass es sich bei der
Therapie um eine Einzelpsychotherapie (Verhaltenstherapie, kognitiv-sensomotorische
Verhaltenstherapie), um eine Familienberatung im Sinne der systemischen
Psychotherapie und um Helfersitzungen handle (IV-act. 32). Eine psychosomatisch-
energetische Austestung erfolge nicht. Die Untersuchungen seien aufgrund der
Anmeldung der Kinderärztin erfolgt, welche beim Versicherten eine grosse Unruhe
festgestellt habe. Die laufenden Behandlungen hätten nichts mit einer Studie zu tun,
sondern dienten einzig und allein der Behandlung der durch Dr. med. E._
festgestellten Defizite. Dr. med. E._ berichtete am 26. August 2015, dass er Dr. phil.
C._ nach dem Interview im Rahmen der delegierten Psychotherapie mit der
Durchführung der Untersuchungen beauftragt habe (IV-act. 35). Dr. phil. C._ habe
ihm anschliessend die Ergebnisse unterbreitet. In Zusammenarbeit mit Dr. phil. C._
habe er die einzelnen POS-spezifischen Kriterien als ausreichend für das Vorliegen
eines Geburtsgebrechens qualifiziert. Die Abklärungen des Versicherten seien nicht im
Rahmen einer Studie erfolgt.
A.i RAD-Ärztin Dr. D._ hielt am 5. Oktober 2015 fest, dass weiterhin einige
Ungereimtheiten und Inplausibilitäten bestünden, beispielsweise ob die Zuweisung zur
POS-Abklärung durch die Kinderärztin erfolgt sei oder nicht (IV-act. 36). Trotzdem
müsse nunmehr davon ausgegangen werden, dass die POS-Abklärung unter
weitgehend ärztlicher Führung und unter Anleitung und Kooperation mit dem
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Psychologen Dr. phil. C._ erfolgt sei. Daher müsse davon ausgegangen werden, dass
eine medizinische Abklärung erfolgt sei und eine ärztlich gestellte Diagnose und
Therapieindikation vorlägen. In der Anamnese fänden sich keine Hinweise für eine
erworbene hirnorganische Schädigung oder relevante psychosoziale
Belastungsfaktoren. Die Diagnosestellung sei am 28. März 2014 und somit vor
Abschluss des 9. Lebensjahres erfolgt. Die Psychotherapie sei am 9. Januar 2015 und
damit ebenfalls vor dem 9. Geburtstag begonnen worden. Des Weiteren könne davon
ausgegangen werden, dass der Versicherte über eine normale Intelligenz verfüge. Die
im Kreisschreiben (KSME) definierten POS-spezifischen Befunde seien hinreichend
dokumentiert (Auffälligkeiten im Verhalten, im Antrieb, beim Erfassen, in der
Konzentration und in der Merkfähigkeit). Aus RAD-ärztlicher Sicht lägen die
Zusprachekriterien − bei einer sehr gedehnten Definition einer ärztlichen Abklärung und
Diagnosestellung − für das Geburtsgebrechen Ziff. 404 vor. Die Therapiekosten
könnten ab dem Zeitpunkt der Diagnosestellung übernommen werden. Allerdings
müsse es dem Rechtsanwender überlassen bleiben, gegebenenfalls die Anforderungen
an eine ärztliche Abklärung und Diagnosestellung enger zu definieren und in der
Konsequenz allenfalls die erfolgte Abklärung, Diagnosestellung und Indikationsstellung
für die Psychotherapie im ADHD-Kompetenzzentrum Ostschweiz zu verneinen.
A.j Mit Verfügung vom 2. November 2015 wies die IV-Stelle das Gesuch um
Übernahme der Kosten für die Psychotherapie aus den im Vorbescheid angegebenen
Gründen ab (IV-act. 38). Zu den Einwendungen hielt sie fest, dass keine direkte
Untersuchung durch einen anerkannten Arzt stattgefunden habe. Gesetzlich werde
jedoch festgehalten, dass die Abklärungen und Befunde ärztlich erhoben und
dokumentiert werden müssten. Zwar sei verständlich, dass gewisse Testverfahren
durch einen Psychotherapeuten durchgeführt würden. Die Beurteilung des Verhaltens,
die Erhebung der Anamnese etc. müsse jedoch durch einen Arzt erfolgen. Eine
persönliche Untersuchung durch den Arzt sei daher zwingend notwendig. Die
Voraussetzungen für eine Kostenübernahme gestützt auf Art. 12 IVG seien aus
demselben Grund nicht erfüllt.
B.
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B.a Gegen diese Verfügung liess die SWICA Krankenversicherung AG (nachfolgend:
Beschwerdeführende Krankenversicherung) am 27. November 2015 Beschwerde
erheben (act. G 1, IV 2015/403). Sie beantragte, die IV-Stelle (nachfolgend:
Beschwerdegegnerin) sei zu verpflichten, dem Versicherten Kostengutsprache für die
Behandlung des Geburtsgebrechens Ziff. 404 zu erteilen und ihr (d.h. der
Krankenversicherung) die erbrachten Vorleistungen zurückzuerstatten. Eventualiter sei
die Sache zur Durchführung weiterer medizinischer Abklärungen an die
Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. Zur Begründung machte die
beschwerdeführende Krankenversicherung geltend, dass die Voraussetzungen für die
Anerkennung eines Geburtsgebrechens Ziff. 404 in medizinischer Hinsicht erfüllt seien.
Die rigide Auslegung der Beschwerdegegnerin, welche Mindeststandards eine ärztliche
Abklärung und Diagnosestellung erfüllen müsse, finde weder im Gesetzeswortlaut noch
im Kreisschreiben eine Stütze. Aufgrund welcher Überlegungen sich die
Beschwerdegegnerin entgegen dem RAD entschieden habe, das Geburtsgebrechen
Ziff. 404 nicht anzuerkennen, sei nicht nachvollziehbar. Die Abklärungen wie auch die
Diagnosestellung seien im Rahmen einer fachübergreifenden Teamarbeit erfolgt. Es
bestünden keinerlei Anhaltspunkte dafür, dass die vorausgegangenen Abklärungen
durch den Psychotherapeuten fachlich ungenügend seien. Selbst wenn dem so wäre,
sähe das Kreisschreiben nicht eine Leistungsablehnung, sondern eine spezialärztliche
Untersuchung vor.
B.b Die Eltern des Versicherten (nachfolgend: Beschwerdeführer) liessen gegen die
Verfügung am 2. Dezember 2015 ebenfalls Beschwerde erheben (act. G 1, IV
2015/407). Ihr Rechtsvertreter beantragte die Aufhebung der Verfügung und die
Anweisung der Beschwerdegegnerin, dem Beschwerdeführer Kostengutsprache für die
Behandlung des Geburtsgebrechens Ziff. 404 zu erteilen. Eventualiter sei die Sache zur
Durchführung weiterer medizinischer Abklärungen und zur Neubeurteilung an die
Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. Zur Begründung machte der Rechtsvertreter
geltend, dass allein die Kinderärztin die Diagnose gestellt habe. Sie kenne den
Beschwerdeführer seit seiner Geburt. Der Bericht des ADHD-Kompetenzzentrums
habe die Kinderärztin in ihrer Diagnose bestätigt und sie veranlasst, die IV-Anmeldung
vorzunehmen. Dr. med. E._ habe klar dargetan, dass seine Arbeit darin bestanden
habe, die vorliegenden medizinischen Kriterien zusammenzutragen und im Rahmen
eines Konsiliums zu beurteilen. Allein schon der Umfang des Untersuchungs-Reports
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zeige, dass der Arzt auf die grosse Mitarbeit eines Psychotherapeuten angewiesen sei.
Der Arzt müsse sich auf die Untersuchungsergebnisse seiner Mitarbeiter verlassen. Die
enge Auslegung der Beschwerdegegnerin, welche Mindeststandards eine ärztliche
Abklärung und Diagnosestellung erfüllen müsse, widerspreche der Beurteilung der
RAD-Ärztin und finde im Gesetzeswortlaut keine Stütze.
B.c Am 11. Dezember 2015 teilte das Gericht den Parteien mit, dass beabsichtigt
werde, die Beschwerdeverfahren IV 2015/403 und IV 2015/407 zu vereinigen, da sie
sich gegen dieselbe Verfügung richteten (act. G 3, IV 2015/403; act. G 2, IV 2014/407).
B.d Der Fachbereich HE/Sachleistungen der Beschwerdegegnerin hielt in seiner
Stellungnahme vom 22. Dezember 2015 fest, im Anhang 7 unter Punkt 2.1 des
Kreisschreibens werde erwähnt, dass die Symptome bis zum 9. Altersjahr ärztlich
festgestellt werden müssten (IV-act. 47). Im vorliegenden Fall seien die Symptome
durch den Psychotherapeuten beurteilt worden. Dr. med. E._ habe lediglich die
Akten studiert, nicht aber das Verhalten des Beschwerdeführers beobachtet und sich
eine eigene Meinung gebildet. Die Anforderungen des Kreisschreibens seien daher
nicht erfüllt.
B.e Die Beschwerdegegnerin beantragte am 26. Januar 2016 die Abweisung beider
Beschwerden (act. G 4, IV 2015/403; act. G 3, IV 2015/407). Zur Begründung führte sie
an, dass gemäss dem Leitfaden zum GG 404 (IV-Rundschreiben Nr. 298) der Arzt
selbst die Befunde erheben, sich ein umfassendes Bild machen und anschliessend die
Diagnose stellen müsse. In medizinischer Hinsicht seien die
Anerkennungsvoraussetzungen gemäss dem RAD zwar erfüllt. In technischer Hinsicht
seien sie gewissermassen jedoch nicht erfüllt. Da im Zeitpunkt der angefochtenen
Verfügung das Wartejahr noch nicht abgelaufen gewesen sei, sei der Anspruch auf
Psychotherapie gestützt auf Art. 12 IVG noch nicht geprüft bzw. abgelehnt worden. Die
Beschwerdegegnerin erklärte die Stellungnahme ihres Fachbereichs vom 22.
Dezember 2015 zum integrierenden Bestandteil der Beschwerdeantwort.
B.f In ihrer Replik vom 26. Februar 2016 (act. G 7, IV 2015/403) brachte die
beschwerdeführende Krankenversicherung vor, dass sich weder aus dem
medizinischen Leitfaden zum GG 404 noch aus dem Kreisschreiben, dem Gesetz, der
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dazugehörigen Verordnung oder der höchstrichterlichen Rechtsprechung entnehmen
lasse, dass „technische Gründe“ gegenüber medizinischen Gründen ein derart
überwiegendes Gewicht hätten, dass sie eine in jedem Punkt korrekte medizinische
Beurteilung ausser Kraft setzen könnten. Dies gelte jedenfalls in Fällen wie dem
vorliegenden, in denen die vermeintlich „technischen Gründe“ ebenfalls ausschliesslich
medizinisch geprägt seien: Die Beschwerdegegnerin habe die durch sie als richtig
anerkannte medizinische Beurteilung nicht als falsch, sondern als irrelevant bezeichnet,
weil angeblich die Diagnose nicht von einem Mediziner gestellt worden sei. Eine solche
Sichtweise lasse sich weder in rechtlicher Hinsicht noch mit einem gesunden
Menschenverstand rechtfertigen. In Kompetenzzentren wirkten Fachleute
unterschiedlicher Richtungen und Ansätze zusammen, um ein möglichst umfassendes
medizinisches Bild zu gewinnen. Die fachliche Qualifikation beinhalte auch die
Legitimation des Mediziners, Untersuchungen und Abklärungen an andere
Fachpersonen des Kompetenzzentrums zu delegieren. Innerhalb des
Kompetenzzentrums müsse es legitim sein, dass der Mediziner aufgrund seines
Fachwissens und seiner spezifischen Erfahrung mit dem Problemkreis POS/ADHS/
ADHD die vorliegenden Unterlagen nach medizinischen Gesichtspunkten bewerte und
zu einer Diagnose gelange. Ob Dr. med. E._ den Versicherten je gesehen und
persönlich untersucht habe (was seitens der beschwerdeführenden
Krankenversicherung mit Nichtwissen bestritten werde), sei für den Leistungsanspruch
gar nicht relevant. Ansonsten wären auch alle Stellungnahmen und Gutachten des
RAD, welche ohne persönliche Untersuchung der versicherten Personen abgegeben
worden seien, wertlos, was der Rechtsprechung bekanntlich widerspreche.
B.g In seiner Replik vom 22. März 2016 (act. G 7, IV 2015/407) brachte der
Rechtsvertreter des Beschwerdeführers vor, die Beschwerdegegnerin habe in der
Beschwerdeantwort bestätigt, dass beim Beschwerdeführer aus medizinischer Sicht
ein Geburtsgebrechen Ziff. 404 vorliege. In der Praxis sei der Arzt darauf angewiesen,
dass psychologische Fachkräfte ihn bei Untersuchungen unterstützten. Nur dadurch
sei der Arzt zeitnah und wirtschaftlich tragbar in der Lage, anhand aller Ergebnisse
einen Gesamtüberblick zu erhalten und eine Diagnose zu stellen. Die persönliche
Durchführung von Tests und anderen Untersuchungen würden weder vom Gesetz
noch von der Rechtsprechung gefordert. Hinzu komme, dass die RAD-Ärztin die
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Beschwerdegegnerin in allen Berichten erfolglos aufgefordert habe, weitere ärztliche
Abklärungen zu veranlassen.
B.h Die Beschwerdegegnerin verzichtete in beiden Verfahren auf eine Duplik (act. G 9,
IV 2015/403; act. G 9, IV 2015/407).
B.i Am 4. April 2016 räumte die Abteilungspräsidentin den beschwerdeführenden
Parteien die Gelegenheit ein, zur Beschwerde der jeweils anderen Partei Stellung zu
nehmen (act. G 10, IV 2015/403; act. G 10, IV 2015/407). Der Rechtsvertreter des
Beschwerdeführers antwortete am 7. April 2016, dass sich der Beschwerdeführer
vollumfänglich den Ausführungen der beschwerdeführenden Krankenversicherung
anschliesse und die Gutheissung der Beschwerde im Verfahren IV 2015/403 beantrage
(act. G 11, IV 2015/403). Gegen die Ausfertigung eines einzigen Urteils für beide
Beschwerdeverfahren sei nichts einzuwenden. Die Krankenversicherung erklärte am
selben Tag, dass sie sich den Ausführungen des Beschwerdeführers in dem von ihm
angehobenen Beschwerdeverfahren vollumfänglich anschliesse (act. G 11, IV
2015/407). Sie beantragte ebenfalls die Gutheissung der Beschwerde im Verfahren IV
2015/407 und erklärte, nichts gegen die Ausfertigung eines einzigen Urteils für beide
Beschwerdeverfahren einzuwenden.

Erwägungen
1.
Die Beschwerden der Verfahren IV 2015/403 und IV 2015/407 richten sich gegen
dieselbe Verfügung der Beschwerdegegnerin. Würden die beiden Beschwerden
getrennt behandelt, bestünde die Gefahr, dass widersprüchliche Entscheide in der
gleichen Sache resultierten. Um dies zu verhindern, ist die Vereinigung der beiden
Verfahren und damit deren Erledigung in einem Urteil zwingend notwendig.
2.
Gemäss Art. 59 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des
Sozialversicherungsrechts (ATSG, SR 830.1) ist zur Beschwerde berechtigt, wer durch
die angefochtene Verfügung oder den Einspracheentscheid berührt ist und ein
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schutzwürdiges Interesse an deren Aufhebung oder Änderung hat. Als
Spezialbestimmung regelt Art. 49 Abs. 4 ATSG, dass ein Versicherungsträger eine
Verfügung, die die Leistungspflicht eines anderen Trägers berührt, auch diesem zu
eröffnen hat und dieser dieselben Rechtsmittel ergreifen kann wie die versicherte
Person. Die beschwerdeführende Krankenversicherung ist die Krankenversicherung
des Beschwerdeführers (d.h. des Versicherten). Verneint die Beschwerdegegnerin ihre
Leistungspflicht für die Psychotherapie, so wird die beschwerdeführende
Krankenversicherung die Therapiekosten übernehmen müssen. Die
beschwerdeführende Krankenversicherung ist durch die angefochtene Verfügung also
berührt und demnach zur Beschwerdeführung legitimiert.
3.
Die Beschwerdegegnerin hat nach Erlass des Vorbescheids vom 20. April 2015 bei Dr.
phil. C._ und Dr. med. E._ weitere Berichte eingeholt. Dr. phil. C._ und Dr. med.
E._ haben sich in ihren Berichten vom 22. resp. 26. August 2015 zum
entscheidrelevanten Thema, ob eine ärztliche Diagnosestellung erfolgt sei, geäussert.
Die Beschwerdegegnerin hat diese Berichte und ihre Absicht, an der mit dem
Vorbescheid angekündigten Abweisung festzuhalten, den beschwerdeführenden
Parteien vor Erlass der angefochtenen Verfügung nicht zur Kenntnis gebracht. Die
beschwerdeführenden Parteien haben folglich keine Gelegenheit gehabt, vor
Verfügungserlass zu den neuen Unterlagen Stellung zu nehmen. Indem die
Beschwerdegegnerin kein zweites Vorbescheidsverfahren durchgeführt hat, hat sie den
Anspruch auf rechtliches Gehör der beschwerdeführenden Parteien resp. die ihr
obliegende Vorbescheidspflicht (Art. 57a IVG) verletzt. Da die beschwerdeführenden
Parteien in ihren Beschwerden jedoch (konkludent) klargestellt haben, dass sie eine
materielle Beurteilung und keine Rückweisung der Sache zur Durchführung eines
korrekten Vorbescheidsverfahren wünschen, ist im vorliegenden Beschwerdeverfahren
trotz der Gehörsverletzung ein Entscheid in der Sache zu fällen.
4.
4.1 Nach Art. 13 IVG haben versicherte Personen bis zum vollendeten 20. Altersjahr
Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen notwendigen medizinischen
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Massnahmen (Abs. 1). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese
Massnahmen gewährt werden; er kann die Leistung ausschliessen, wenn das
Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (Abs. 2). Als Geburtsgebrechen im Sinne
von Art. 13 IVG gelten Gebrechen, die bei vollendeter Geburt bestehen; die
Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufgeführt (Art. 1 der Verordnung über
Geburtsgebrechen, GgV, SR 831.232.21). Als medizinische Massnahmen, die für die
Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die
nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den
therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3
GgV). Ziff. 404 der Geburtsgebrechenliste umschreibt folgendes Geburtsgebrechen:
Störungen des Verhaltens bei Kindern mit normaler Intelligenz, im Sinne krankhafter
Beeinträchtigung der Affektivität (Gefühlsansprechbarkeit) oder Kontaktfähigkeit, bei
Störungen des Antriebes, des Erfassens, der perzeptiven Funktionen (Funktionen des
Wahrnehmens), der Wahrnehmung, der Konzentrationsfähigkeit sowie der
Merkfähigkeit, sofern sie mit bereits gestellter Diagnose als solche vor der Vollendung
des 9. Altersjahres auch behandelt worden sind; kongenitale Oligophrenie (angeborene
Schwachsinnigkeit) ist ausschliesslich als Ziffer 403 zu behandeln. Rz. 404.2 des
Kreisschreibens über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der
Invalidenversicherung (KSME, Stand 1. Januar 2015) hält fest, dass die Störung
zwingend vor dem vollendeten 9. Lebensjahr als solche diagnostiziert, dokumentiert
und auch behandelt worden sein muss. Erworbene Störungen müssen sicher
ausgeschlossen sein.
4.2 Im März und April 2014 ist im ADHD-Kompetenzzentrum Ostschweiz abgeklärt
worden, ob der Beschwerdeführer an einer Aufmerksamkeitsdefizit-/
Hyperaktivitätsstörung (ADHS oder ADHD) leidet. Die notwendigen Untersuchungen
hat der Psychologe Dr. phil. C._ im Auftrag von Dr. med. E._, einem Facharzt für
Kinder- und Jugendmedizin (siehe http://www.doctorfmh.ch), durchgeführt. In
Zusammenarbeit mit Dr. phil. C._ hat Dr. med. E._ die einzelnen POS-spezifischen
Kriterien anschliessend als ausreichend für das Vorliegen des Geburtsgebrechens Ziff.
404 qualifiziert. Die RAD-Ärztin hat an der Abklärung selber und an der
Schlussfolgerung, dass der Beschwerdeführer am Geburtsgebrechen Ziff. 404 leidet,
keine Kritik geübt. Aus medizinischer Sicht kann folglich davon ausgegangen werden,
dass die durchgeführten Untersuchungen adäquat und die gestützt auf die Befunde
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angegebene Diagnose einleuchtend sind. Anzumerken bleibt, dass sich der
Psychologe Dr. phil. C._ bei der Befunderhebung unter anderem auf die Aussagen
der Mutter des Beschwerdeführers abgestützt hat. Gerade bei der Abklärung, ob bei
einem Kind eine Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung vorliegt, ist es
unabdingbar, auch die Aussagen der Eltern bzw. der engsten Bezugspersonen in die
Abklärung miteinzubeziehen, da die Abklärungspersonen selber das Verhalten des
betroffenen Kindes in der Schule und im Alltag nicht beobachten können. Solange die
Aussagen der Bezugspersonen konsistent und schlüssig sind und mit den übrigen
Untersuchungsergebnissen übereinstimmen, erscheint es also durchaus sinnvoll, deren
Angaben im Rahmen der Befunderhebung zu berücksichtigen. Die
Beschwerdegegnerin hat das Vorliegen des Geburtsgebrechens Ziff. 404 deshalb
verneint, weil die Untersuchungen nicht durch den Arzt persönlich, sondern durch
einen Psychologen erfolgt sind. Beim ADHD-Kompetenzzentrum Ostschweiz handelt
es sich, wie der Name schon sagt, um eine auf die Abklärung von
Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörungen spezialisierte Institution. Daher ist
davon auszugehen, dass Dr. phil. C._ über ein grosses Fachwissen bei der Erhebung
der relevanten Befunde verfügt. Es sind keine Gründe ersichtlich, weshalb ein Arzt
besser geeignet sein sollte, die für die Diagnose einer ADHD/ADHS entscheidenden
Befunde zu erheben als ein in diesem Gebiet spezialisierter Psychologe. Vielmehr wäre
es für die möglichst genaue medizinische Sachverhaltsermittlung kontraproduktiv,
wenn der Arzt keine Hilfspersonen mit Spezialkenntnissen für die Diagnosestellung
beiziehen dürfte. Zudem verlangt das KSME entgegen der Behauptung der
Beschwerdegegnerin nicht ausdrücklich, dass die Befunde von einem Arzt persönlich
erhoben werden. In der vom Fachbereich zitierten Stelle (Ziff. 2.1 Anhang KSME) steht
folgendes: „Wenn bis zum 9. Geburtstag nur einzelne der erwähnten Symptome
ärztlich festgestellt werden, sind die Voraussetzungen für ein GG Ziffer 404 GgV nicht
erfüllt.“ Das Bundesamt für Sozialversicherungen (BSV) hat mit der Aussage, dass die
Symptome ärztlich festgestellt werden müssen, ausdrücken wollen, dass es nicht
ausreichend ist, wenn beispielsweise die Eltern oder Lehrpersonen nach Vollendung
des 9. Altersjahres des betroffenen Kindes geltend machen, dass sie die Symptomatik
bereits vor dem 9. Altersjahr festgestellt hätten. Dass lediglich von ärztlich
festgestellten Symptomen gesprochen wird, ist darauf zurückzuführen, dass die
Befunderhebung in der Medizin in der Regel tatsächlich durch den Arzt selber
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vorgenommen wird. Damit hat aber offensichtlich der Beizug medizinischer
Hilfspersonen mit spezifischen Fachkenntnissen durch den Arzt nicht ausgeschlossen
werden sollen. Da an der Qualität der Abklärungen nichts zu bemängeln ist und da die
Diagnose durch Dr. med. E._ persönlich gestellt worden ist, ist auf die Diagnose des
ADHD-Kompetenzzentrums Ostschweiz abzustellen. Der Beschwerdeführer leidet
somit mit überwiegender Wahrscheinlichkeit an einer ADHD/ ADHS.
4.3 Der Beschwerdeführer ist am _. Januar 2015 9-jährig geworden. Die Diagnose
einer ADHD/ADHS ist im März/April 2014 und damit vor der Vollendung des 9.
Altersjahres gestellt worden. Die Beschwerdegegnerin hat die übrigen
Anspruchsvoraussetzungen des Geburtsgebrechens Ziff. 404 nicht geprüft, da sie
davon ausgegangen ist, dass es bereits an einer rechtsgenüglichen Diagnose fehlt. Die
Sache ist deshalb zur Prüfung der übrigen Anspruchsvoraussetzungen des
Geburtsgebrechens Ziff. 404 an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen.
Diesbezüglich bleibt anzumerken, dass die bundesgerichtliche Rechtsprechung,
wonach die Anspruchsvoraussetzungen im Sinne von Ziff. 404 Anhang GgV bereits
erfüllt sind, wenn die Diagnose einer ADHD/ADHS recht¬zeitig gestellt und die
Behandlung ebenfalls rechtzeitig erfolgt ist (vgl. BGE 122 V 113 E. 2 f.), nicht
überzeugt. Gemäss der bundesgerichtlichen Rechtsprechung hätte nämlich eine
versicherte Person, die wegen einer diagnostizierten ADHD/ADHS vor Vollendung des
9. Altersjahres therapiert worden ist, jedoch nachweislich nicht an einem angeborenen,
sondern an einer erworbenen ADHD/ADHS leidet, gestützt auf Art. 13 IVG Anspruch
auf Vergütung der Behandlungskosten durch die Invalidenversicherung. Als
Geburtsgebrechen i.S.v. Art. 13 IVG gelten jedoch nur diejenigen Krankheiten, die bei
vollendeter Geburt bestehen, also angeboren sind (Art. 3 Abs. 2 ATSG). Die zitierte
Rechtsprechung des Bundesgerichts ist somit nicht gesetzeskonform. Bei der
Regelung, dass die Diagnosestellung und die Therapie vor Vollendung des 9.
Altersjahres erfolgen müssen, kann es sich also nicht um Anspruchsvoraussetzungen
handeln. Die Beschwerdegegnerin wird daher insbesondere prüfen müssen, ob es sich
bei der diagnostizierten Störung um ein angeborenes oder um ein erworbenes Leiden
handelt. Hierzu hat die RAD-Ärztin zwar erklärt, dass sich in der Anamnese keine
Hinweise für eine erworbene hirnorganische Schädigung oder relevante psychosoziale
Belastungsfaktoren fänden. Allerdings geht aus den Akten hervor, dass sich die Eltern
getrennt haben, was für den Beschwerdeführer ein erheblicher Belastungsfaktor
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gewesen sein kann (siehe Psychotherapieverordnung vom 10. Januar 2015, IV-act.
25-3). Schliesslich wird die Beschwerdegegnerin auch prüfen müssen, ob die am 9.
Januar 2015 begonnene Psychotherapie zur Behandlung der ADHS/ADHD notwendig
(gewesen) ist und ob es sich bei dieser um eine einfache und zweckmässige
medizinische Massnahme handelt (vgl. Art. 2 Abs. 3 GgV).
4.4 Auf den Antrag der beschwerdeführenden Krankenversicherung, die
Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, ihr die erbrachten Vorleistungen
zurückzuerstatten, kann nicht eingetreten werden, da sich der Streitgegenstand auf die
Frage beschränkt, ob es sich bei der am 9. Januar 2015 begonnenen Psychotherapie
um eine von der Invalidenversicherung zu bezahlende medizinische
Eingliederungsmassnahme handelt.
4.5 Demnach ist festzustellen, dass der Beschwerdeführer an einer
Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung leidet und diese Diagnose vor der
Vollendung des 9. Altersjahres diagnostiziert worden ist. In teilweiser Gutheissung der
Beschwerde ist die Sache zur Prüfung der übrigen Anspruchsvoraussetzungen des
Geburtsgebrechens Ziff. 404 an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen.
5.
5.1 Das Beschwerdeverfahren ist kostenpflichtig. Die Kosten werden nach dem
Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert im Rahmen von Fr. 200.-- bis Fr.
1'000.-- festgelegt (Art. 69 Abs. 1bis IVG). Dem vorliegenden Entscheid liegen zwei
separat geführte Verfahren zugrunde. Praxisgemäss wird in einem durchschnittlichen
IV-Fall pro Verfahren eine Gerichtsgebühr von Fr. 600.-- erhoben. Da die nach
Abschluss des Schriftenwechsels vereinigten Verfahren dasselbe Anfechtungsobjekt
(d.h. dieselbe Verfügung) zum Gegenstand gehabt haben, erscheint eine
Gerichtsgebühr von je Fr. 450.-- pro Verfahren als angemessen. Dem Ausgang der
Verfahren entsprechend sind die Gebühren beider Verfahren vollumfänglich der
Beschwerdegegnerin aufzuerlegen. Vom Beschwerdeführer ist im Verfahren IV
2015/407 kein Kostenvorschuss erhoben worden. Der im Verfahren IV 2015/403
geleistete Kostenvorschuss von Fr. 600.-- ist der beschwerdeführenden
Krankenversicherung zurückzuerstatten.
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5.2 Gemäss Art. 61 lit. g ATSG hat die obsiegende beschwerdeführende Partei
Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Im Gegensatz zum obsiegenden
Beschwerdeführer hat die ebenfalls obsiegende beschwerdeführende
Krankenversicherung keinen Anspruch auf eine Parteientschädigung, da sie in Erfüllung
ihres Auftrages, das KVG zu vollziehen, Beschwerde geführt hat. Die
Parteientschädigung des Beschwerdeführers wird vom Versicherungsgericht
festgesetzt und ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache
und nach der Schwierigkeit des Prozesses bemessen. In der Verwaltungsrechtspflege
beträgt das Honorar vor Versicherungsgericht nach Art. 22 Abs. 1 lit. b HonO (sGS
963.75) pauschal Fr. 1'000.-- bis Fr. 12'000.--. Der Rechtsvertreter hat keine
Honorarnote eingereicht. Praxisgemäss spricht das Versicherungsgericht in Fällen mit
mittlerem Aufwand und Schwierigkeitsgrad eine Entschädigung von Fr. 3‘500.-- zu.
Das Aktendossier ist im vorliegenden Fall dünn gewesen, d.h. der Aufwand für das
Aktenstudium ist kleiner gewesen als in einem durchschnittlichen IV-Fall. Zudem hat
sich der Streit auf eine einzige Rechtsfrage beschränkt. Hingegen hat der
Rechtsvertreter im Vergleich mit einem gewöhnlichen IV-Fall insoweit einen
Mehraufwand gehabt, als er auch zu den Eingaben der beschwerdeführenden
Krankenversicherung im Verfahren IV 2015/403 hat Stellung nehmen können. Eine
Parteientschädigung von Fr. 3‘000.-- erscheint daher im vorliegenden Fall als
angemessen. Die Beschwerdegegnerin hat den Beschwerdeführer entsprechend mit
Fr. 3‘000.-- (einschliesslich Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu entschädigen.