Decision ID: faa72e12-36f6-4535-98ac-62ae350493f1
Year: 2012
Language: de
Court: SG_KGN
Chamber: SG_KGN_999
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

in Sachen
A._,
Beschwerdeführer,
vertreten durch Fürsprecher Marco Büchel, LL.M., c/o K & B Rechtsanwälte,
Freudenbergstrasse 24, Postfach 213, 9240 Uzwil,
gegen
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (Suva), Fluhmattstrasse 1, Postfach 4358,
6002 Luzern,
Beschwerdegegnerin,
betreffend
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Invalidenrente und Integritätsentschädigung
Sachverhalt:
A.
A.a A._ war als Gärtner-Vorarbeiter bei B._ angestellt und dadurch bei der Suva
unfallversichert, als sich am 11. April 2007 beim Einschlagen eines Eisenpfahls der
Hammerkopf vom Stiel löste und den Versicherten am Kopf traf (UV-act. 1). Im Bericht
vom 16. Juli 2007 diagnostizierte Dr. med. C._, Allg. Medizin FMH, eine
Felsenbeinlängsfraktur rechts, eine periphere Vestibulopathie rechts, einen
persistierenden Tinnitus sowie intermittierende Schwindelbeschwerden (UV-act. 13).
Die Ärzte des Kantonsspitals E._ bescheinigten am 6. September 2007 zusätzlich
einen neu aufgetretenen, massiven Tremor (Zittern) im Kopf-/Halsbereich (UV-act. 17).
Nach Durchführung von somatischen und psychiatrischen Behandlungen und
Abklärungen und nachdem der Versicherte die ursprüngliche Arbeitsfähigkeit
zwischenzeitlich nicht wieder erlangt hatte, sprach ihm die Suva für die verbliebene
Hörbeeinträchtigung (Innenohrschädigung als Folge der Felsenbein-Fraktur) mit
Verfügung vom 21. September 2009 eine Integritätsentschädigung auf der Basis einer
Integritätseinbusse von 30% zu (UV-act. 127). Dagegen liess der Versicherte durch
Fürsprecher M. Büchel, LL.M, Uzwil, Einsprache erheben (UV-act. 133). Mit Verfügung
vom 3. Juni 2010 sprach die Sozialversicherungsanstalt des Kantons St. Gallen dem
Versicherten auf der Basis eines Invaliditätsgrads von 100% ab 1. April 2008 eine
ganze Rente der Invalidenversicherung zu (UV-act. 169).
A.b Nach Durchführung von weiteren Abklärungen stellte die Suva die
Versicherungsleistungen mit Verfügung vom 20. Juli 2010 auf Ende Juli 2010 ein mit
der Begründung, dass die geklagten Beschwerden organisch nicht hinreichend
nachweisbar seien und die adäquate Unfallkausalität zu verneinen sei (UV-act. 171).
Die gegen diese Verfügung von Fürsprecher Büchel erhobene Einsprache (UV-act. 173)
sowie die Einsprache gegen die Verfügung vom 21. September 2009 wies die Suva mit
Einspracheentscheid vom 14. April 2011 ab (UV-act. 179).
B.
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B.a Gegen diesen Einspracheentscheid erhob Fürsprecher Büchel für den Versicherten
am 26. Mai 2011 Beschwerde mit den Anträgen, der Einspracheentscheid sowie die
Verfügungen vom 21. September 2009 und vom 20. Juli 2010 seien aufzuheben. Dem
Beschwerdeführer sei eine Integritätsentschädigung unter Berücksichtigung des
Tremors bzw. der dissoziativen Bewegungsstörung zuzusprechen. Die
Beschwerdegegnerin sei deshalb anzuweisen, eine Neubeurteilung des
Integritätsschadens vorzunehmen. Sie sei zu verpflichten, dem Beschwerdeführer eine
Suva-Rente, basierend auf einer Erwerbsunfähigkeit von 80%, zu entrichten.
Eventualiter sei durch das angerufene Gericht ein interdisziplinäres Obergutachten zu
erstellen. Es seien auch die Akten der Invalidenversicherung zu edieren. Zur
Begründung führte der Rechtsvertreter unter anderem aus, nicht korrekt sei, dass der
Tremor beim Beschwerdeführer erst Ende August 2007 (vgl. UV-act. 17) aufgetreten
sei. Das Gutachten der Rehaklinik D._ vom 11. März 2009 sei offensichtlich falsch
(UV-act. 98 S. 10), weshalb beantragt werde, ein neues, gerichtliches interdisziplinäres
Gutachten zu erstellen. Es treffe auch nicht zu, dass die psychische Problematik beim
Beschwerdeführer im Vordergrund gestanden habe. Die adäquate Unfallkausalität der
organisch nicht nachweisbaren Funktionsausfälle (in casu dissoziative
Bewegungsstörung bzw. Konversionsstörung) sei nach der Rechtsprechung zu den
Unfällen mit schleudertraumaähnlichen Verletzungen zu prüfen. Sechs von sieben
Adäquanzkriterien seien erfüllt, davon mindestens vier in besonders ausgeprägter
Weise. Die adäquate Unfallkausalität sei von der Beschwerdegegnerin zu Unrecht
verneint worden. Beim Integritätsschaden seien nicht nur der Hörverlust und der
Tinnitus zu berücksichtigen, sondern auch die organisch nicht nachweisbare, teilweise
unfallkausale Konversionsstörung.
B.b In der Beschwerdeantwort vom 27. Juni 2011 beantragte die Beschwerdegegnerin
Abweisung der Beschwerde. Zur Begründung verwies sie auf die Darlegungen im
angefochtenen Entscheid und führte unter anderem aus, eine somatisch-strukturelle
Schädigung als Ursache der Beschwerden (Tremor, dissoziative Bewegungsstörung,
Konversionsstörung) liege - abgesehen von der vorliegend nicht strittigen
Hörbeeinträchtigung - nicht vor. Unzutreffend sei, dass sich der Neurologe der
Rehaklinik D._ bei seiner Beurteilung vom 11. März 2009 auf eine falsche
Sachverhaltsannahme gestützt habe. Beim Beschwerdeführer habe im Zeitpunkt der
Adäquanzprüfung die psychische Problematik im Vordergrund gestanden. Der
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adäquate Kausalzusammenhang sei daher praxisgemäss unter dem Gesichtspunkt
einer psychiatrischen Fehlentwicklung zu prüfen. In Bezug auf den vorliegenden
mittelschweren Unfall sei lediglich das Kriterium der Dauerschmerzen - jedoch nicht in
besonders ausgeprägter Weise - erfüllt. Somit sei der adäquate Kausalzusammenhang
zwischen den psychisch bedingten Beschwerden und dem Unfall vom 11. April 2007
zu verneinen. Die psychisch bedingten Beschwerden würden somit weder eine (höhere)
Integritätsentschädigung noch einen Rentenanspruch begründen.
B.c Mit Replik vom 22. August 2011 (act. G 6) und Duplik vom 14. September 2011
(act. G 8) bestätigten die Parteien ihre Standpunkte.

Erwägungen:
1.
1.1 Streitig ist, ob die Beschwerdegegnerin die Versicherungsleistungen, welche sie für
die Folgen des Unfalls vom 11. April 2007 ausgerichtet hatte, zu Recht auf den 31. Juli
2010 einstellte. Mit der mit dem angefochtenen Entscheid (UV-act. 166) bestätigten
Verfügung vom 20. Juli 2010 (UV-act. 171) verneinte die Beschwerdegegnerin den
Anspruch auf Versicherungsleistungen mit Hinweis auf die fehlende Adäquanz in
genereller Weise und bezog auch jenen auf Rente mit ein (UV-act. 145). Der
angefochtene Entscheid hat somit die Frage des Anspruchs auf Rente insofern zum
Gegenstand, als mit ihm die Verfügung vom 20. Juli 2010 vollumfänglich bestätigt
wurde. Vorliegend stellt sich vorab die Frage der Unfallkausalität der beim
Beschwerdeführer bestehenden gesundheitlichen Probleme. Streitig und zu prüfen ist
im Weiteren die Höhe des durch das Unfallereignis vom 11. April 2007 bedingten
Integritätsschadens.
1.2 Gemäss ständiger Praxis des Bundesgerichts (bis 31. Dezember 2006
Eidgenössisches Versicherungsgericht [EVG]) kann ein nach einem versicherten Unfall
neu aufgetretenes Leiden nur dann als dessen Folge betrachtet werden, wenn und
soweit es sicher oder doch zumindest überwiegend wahrscheinlich von jenem Unfall
herrührt (natürliche Kausalität; BGE 115 V 133 sowie 117 V 359 und 134 V 109). Die
blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung des
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Leistungsanspruchs nicht (BGE 129 V 181 E. 3.1; BGE 119 V 338 E. 1 und 118 V 289 E.
1b je mit Hinweisen). Der Unfallversicherer haftet sodann nur für jene Folgen, die mit
dem Unfall adäquat-kausal zusammenhängen (SVR 2000 UV Nr. 14 S. 45). Während es
Aufgabe des Arztes oder der Ärztin ist, den natürlichen Kausalzusammenhang zu
beurteilen, obliegt es dem Gericht, die Fragen nach dem adäquaten
Kausalzusammenhang zu beurteilen (BGE 123 III 110 E. 3a). Im Bereich klar
ausgewiesener organischer Unfallfolgen im Sinn von nachweisbaren strukturellen
Veränderungen (ein organisches Substrat konnte mit Bild gebenden
Untersuchungsmethoden [Röntgen, Computertomogramm, EEG] nachgewiesen
werden) spielt die Adäquanz als rechtliche Eingrenzung der sich aus dem natürlichen
Kausalzusammenhang ergebenden Haftung des Unfallversicherers praktisch keine
Rolle. Sie ist bei ausgewiesener natürlicher Kausalität ohne weiteres zu bejahen (BGE
127 V 103 E. 5b/bb, 123 V 102 E. 3b, 118 V 291 E. 3a, 117 V 365 E. 5d/bb mit
Hinweisen). Sind dagegen die Unfallfolgen organisch nicht (hinreichend) fassbar, ist
eine eigenständige Adäquanzbeurteilung durchzuführen, bei welcher wie folgt zu
differenzieren ist: Hat die versicherte Person beim Unfall kein Schleudertrauma bzw.
keine schleudertraumaähnliche Verletzung erlitten, gelangt die Rechtsprechung
gemäss BGE 115 V 140 E. 6c/aa zur Anwendung. Ergeben die Abklärungen indessen
das Vorliegen einer Schleudertraumaverletzung, muss geprüft werden, ob die zum
typischen Beschwerdebild einer solchen Verletzung gehörenden Beeinträchtigungen
zwar teilweise vorliegen, im Vergleich zur psychischen Problematik aber ganz in den
Hintergrund treten. Trifft dies zu, sind für die Adäquanzbeurteilung ebenfalls die in BGE
115 V 140 E. 6c/aa für Unfälle mit psychischen Folgen aufgestellten Grundsätze
massgebend (BGE 123 V 99 E. 2a). Andernfalls erfolgt die Beurteilung der Adäquanz
gemäss den in BGE 117 V 359 festgelegten und in BGE 134 V 109 präzisierten
Kriterien. Die Anwendung der Rechtsprechung zum adäquaten Kausalzusammenhang
bei Schleudertraumen der HWS setzt voraus, dass die psychischen Beschwerden aus
dem Unfall hervorgehen und zusammen mit den organischen Beschwerden, die
ebenfalls auf das Unfallereignis zurückzuführen sind, ein komplexes Gesamtbild
ergeben (RKUV 2000 Nr. U 397 S. 328 E. 3b).
2.
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2.1 Eine Abklärung in der HNO-Klinik des Kantonsspitals E._ ergab gemäss Bericht
vom 5. Juni 2007, dass beim Beschwerdeführer am ehesten von einer leichten
Schädigung des Vestibularorgans rechts auszugehen sei; diese könne sich im weiteren
Verlauf noch zurückbilden (UV-act. 87). Die Ärzte der Klinik für Neurologie am
Kantonsspital E._ diagnostizierten am 8. Oktober 2007 einen psychogenen Tremor,
eine reaktive depressive Episode und einen Status nach Schädelkontusion am 11. April
2007. Eine Störung des rechten Vestibularorgans habe nicht verifiziert werden können.
Klinisch-neurologisch zeige sich, abgesehen von einer Hypacusis rechts in der
subjektiven Gehörprüfung, ein unauffälliger neurologischer Status (UV-act. 19). Im
Austrittsbericht der Rehaklinik D._ vom 9. Januar 2008 wurden (bezogen auf den
Unfall vom 11. April 2007) eine wahrscheinliche MTBI, eine Felsenbeinlängsfraktur
rechts, eine persistierende Hypacusis rechts, eine reaktive depressive Episode und ein
Verdacht auf psychogenen Tremor und Ataxie bestätigt. Als aktuelle Probleme führten
die Klinikärzte eine anhaltende Kopfschmerzsymptomatik, ein Kopfzittern, eine
Hörminderung rechts, eine Gangunsicherheit sowie eine leichte neuropsychologische
Störung nach Unfall vom 11. April 2007 mit Kopfverletzung (jedoch ohne Nachweis
einer hirnorganischen Läsion) und möglicher MTBI sowie im Rahmen einer leichten
depressiven Störung an. Zusätzlich zu den muskuloskelettal bedingten
Einschränkungen bestehe eine leichte Leistungsminderung infolge der psychischen
Störung mit Krankheitswert. Die berufliche Tätigkeit als Friedhofgärtner sei halbtags (4
Stunden pro Tag) zumutbar (UV-act. 43). Dr. med. F._, Facharzt FMH für Psychiatrie
und Psychotherapie, berichtete am 27. Februar 2008, dass er den Beschwerdeführer
seit 10. Januar 2008 psychiatrisch betreue. Es liege eine reaktive depressive Episode,
gegenwärtig remittiert, vor. Zur Diagnose eines psychogenen Tremors setze er ein
Fragezeichen. Dies sei allenfalls eine "Ausschlussdiagnose", wenn für die Symptomatik
keine somatische/hirnorganische Ursache verantwortlich gemacht werden könne. Er
schlage diesbezüglich eine interdisziplinäre/neurologische Beurteilung vor (UV-act. 51).
Im Bericht der HNO-Klinik des Kantonsspitals E._ vom 13. März 2008 wurden die
Diagnosen eines Verdachts auf abgelaufene Vestibulopathie rechts und eines
Verdachts auf einen psychogenen Tremor und Ataxie bestätigt. Es sei eine weitere
Verschlechterung der Hörfunktion rechtsbetont eingetreten, so dass eine Indikation zur
Versorgung mit Hörgeräten bestehe (UV-act. 54). Suva-Arzt Dr. med. Z._, Facharzt
FMH für Ohren-, Nasen- und Halskrankheiten, schätzte gestützt hierauf den
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unfallbedingten Integritätsschaden in Anwendung von Suva-Tabelle 12 auf 30% (UV-
act. 63).
2.2 Eine MRI-Abklärung des Schädels in der Klinik G._ ergab gemäss Bericht vom
28. Januar 2009 das Fehlen eines Nachweises einer posttraumatischen intrakraniellen
Läsion, eine diskrete chronische Pansinusitis und im Übrigen einen
altersentsprechenden Befund (UV-act. 93). Im Bericht der Rehaklinik D._ vom 11.
März 2009 betreffend eine interdisziplinäre Abklärung des Beschwerdeführers wurde
unter anderem festgehalten, neurologischerseits habe das Unfallereignis vom 11. April
2007 zu einer leichten traumatischen Hirnverletzung geführt. Darüber hinaus ergebe
sich kein Anhalt für eine persistierende somatisch-strukturelle Schädigung des
Nervensystems. Es bestehe ein unregelmässiger Kopftremor mit Kippung nach rechts
und links. Es liege sodann eine leichte neuropsychologische Störung vor.
Vorbestehend sei anamnestisch eine Teilleistungsschwäche (Legasthenie). Das
Testprofil könne nicht als typisch für eine somatisch-strukturelle Unfallfolge angesehen
werden. Psychiatrischerseits bestehe eine Konversionsstörung, welche geeignet sei,
sowohl die Bewegungsstörung des Beschwerdeführers als auch die
neuropsychologische Leistungsminderung zu erklären. Das Unfallereignis müsse für
das Auftreten der Symptomatik als teilkausaler Faktor angesehen werden. Es liege eine
psychiatrisch begründete Arbeitsunfähigkeit von etwa 80% vor. Die Einschränkung der
Zumutbarkeit einer leichten körperlichen Tätigkeit (auf 3 Stunden pro Tag) erkläre sich
ausschliesslich psychiatrisch. Somatisch-organisch liege keine Reduktion der
Arbeitsfähigkeit oder Einschränkung der Zumutbarkeit vor. Eine somatisch-organisch
bedingte Integritätseinbusse liege nicht vor. Eine psychiatrisch bedingte
Integritätseinbusse bestehe ebenfalls nicht, da das Kriterium der Dauerhaftigkeit nicht
erfüllt sei (UV-act. 98 S. 12f).
2.3 Suva-Arzt Dr. med. H._ kam in der Beurteilung vom 23. September 2009 zum
Schluss, dass nach Lage der Akten eine wesentliche Verbesserung des
Gesundheitszustands nicht zu erwarten sei. Wiederholte Physiotherapie-Serien dürften
zu einer Stabilisierung führen (UV-act. 129). Med. pract. I._ und Dr. med. J._,
Psychiatrie und Psychotherapie FMH, bestätigten am 12. Oktober 2009 unter anderem,
dass hinsichtlich der Frage, ob aufgrund weiterer psychiatrischer Behandlungen eine
namhafte Besserung zu erwarten sei, eine Prognose schwer möglich sei. Der bisherige
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Verlauf zeige ein positives Ansprechen auf die eingeleiteten therapeutischen
Massnahmen (UV-act. 132). Dr. H._ empfahl am 21. Oktober 2009, noch mindestens
weitere sechs Monate mit der allfälligen Festsetzung des Endzustands zuzuwarten (UV-
act. 136). Med. pract. I._ und Dr. J._ berichteten am 21. Dezember 2009 über den
aktuellen Behandlungsverlauf. Sie bestätigten die Diagnosen einer verzögerten
posttraumatischen Belastungsstörung mit Entwicklung einer dissoziativen
Bewegungsstörung sowie einen Status nach reaktiver depressiver Episode und wiesen
unter anderem darauf hin, dass der Tod des Vaters (Oktober 2009) zu vermehrten
Therapie-Sitzungen geführt habe. Es sei eine Verstärkung der Fixierung der
Symptomatik und ein langfristiger Prozess zu erwarten (UV-act. 152). Am 3. Juni 2010
gab Suva-Arzt med. pract. K._, Facharzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie,
eine psychiatrische Beurteilung ab (UV-act. 170).
3.
3.1 Von organisch-strukturell objektiv ausgewiesenen Unfallfolgen kann erst dann
gesprochen werden, wenn sich die erhobenen Befunde mit apparativen/bildgebenden
Abklärungen bestätigen lassen (vgl. BGE 134 V 109 E. 9, 117 V 359 E. 5d/aa; SVR 2007
UV Nr. 25 S. 81 E. 5.4 mit Hinweisen [U 479/05]). Diese Untersuchungsmethoden
müssen zudem wissenschaftlich anerkannt sein (BGE 134 V 231 E. 5.1 mit Hinweisen;
Urteil des Bundesgerichts vom 17. Oktober 2008, 8C_124/2008, mit vielen Hinweisen,
sowie vom 7. Februar 2008, U 13/07, E. 3.2 und 3.3). Aufgrund der in E. 2 geschilderten
Aktenlage kann beim Beschwerdeführer ein eigentlicher, durch den Unfall vom 11. April
2007 bedingter hirnorganischer (struktureller) Schaden nicht als nachgewiesen gelten
(vgl. insbesondere UV-act. 19, 43, 93, 98 S. 12). Die Schlussfolgerung im Bericht der
Rehaklinik D._ vom 11. März 2009, wonach die psychiatrische Konversionsstörung
sowohl die Bewegungsstörung (Tremor) als auch die neuropsychologische
Funktionsstörung zu erklären vermöge (UV-act. 98 S. 9f und S. 12), bestätigten med.
pract. I._ und Dr. J._ insofern, als auch sie die dissoziative Bewegungsstörung
bzw. den Tremor einer psychiatrischen Diagnose (verzögerte posttraumatische
Belastungsstörung) zuordneten (UV-act. 132, 152). Gemäss Bericht des Kantonsspitals
E._ vom 6. September 2007 trat der Tremor im Kopf/Hals-Bereich damals neu (seit
einer Woche) auf (UV-act. 17). Die früheren Akten vermerkten zwar eine
Gangunsicherheit bzw. eine verminderte Motorik und zeitweilige Probleme beim
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Sprechen, führten das vorerwähnte Beschwerdebild (Tremor) jedoch nicht auf (vgl. UV-
act. 3, 6, 10, 13, 87), und auch der Beschwerdeführer selbst erwähnte es nicht (vgl. UV-
act. 10, 12). Die Feststellung der Gutachter der Rehaklinik D._, wonach der Tremor
ca. vier Monate nach dem Unfall aufgetreten sei (UV-act. 98 S. 10), steht damit mit den
Akten in Einklang. Hiervon abweichende Aussagen des Beschwerdeführers (act. G 1 S.
12, UV-act. 96 S. 9) stehen der echtzeitlichen Aktenlage entgegen, weshalb die D._-
Gutachter in der zusammenfassenden (interdisziplinären) Beurteilung (UV-act. 98 S. 8ff)
auch nicht darauf abstellten. Eine Befragung der Ehefrau und des Sohnes des
Beschwerdeführers (act. G 6 S. 3) vermöchte am aktenmässig klar dokumentierten
Sachverhalt für die Zeit unmittelbar nach dem Unfall überwiegend wahrscheinlich
nichts zu ändern. Für weitere medizinische Abklärungen bzw. für die Anordnung eines
gerichtlichen Gutachtens (act. G 1 S. 5) fehlt es - bei übereinstimmenden ärztlichen
Äusserungen - an einem Anlass.
Es gibt Fälle, in denen bei sonst unauffälligen Untersuchungsbefunden neuro
psychologische Abklärungen Hirnleistungsstörungen aufzeigen können und der
neuropsychologische Befund der einzige verlässliche Parameter ist (BGE 117 V 378
E. 3d). Jedenfalls bei eindeutigem, nicht diffusem Befund kann der
neuropsychologischen Diagnostik - im Rahmen einer neurologischen
Gesamtwürdigung - nach der Rechtsprechung auch bei der Kausalitätsbeurteilung ein
Aussagewert zukommen (BGE 119 V 343 E. 3c). Hingegen vermag es die
Neuropsychologie nach derzeitigem Wissensstand nicht, selbständig die Beurteilung
der Genese abschliessend vorzunehmen (RKUV 2000, 316 E. 3). Nach B.P. Radanov
(Über den Stellenwert der neuropsychologischen Diagnostik bei Patienten nach HWS-
Distorsion, SZS 1996, S. 471 ff) sind psychologische Probleme (und die
eingenommenen Medikamente) geeignet, die kognitiven Leistungen negativ zu
beeinflussen (S. 477). Psychologische Probleme bzw. die Interrelation psychologischer
und kognitiver Funktionen könnten die reduzierte Leistungsfähigkeit mit erklären (S.
475). - Aufgrund der in E. 2 dargelegten medizinischen Akten (vgl. UV-act. 43 und 98 S.
12) ist von einer Beeinflussung/Überlagerung der kognitiven Funktionen beim
Beschwerdeführer durch den psychischen Befund auszugehen, womit die
neuropsychologischen Einschränkungen eine vielschichtige Ursache aufweisen. Damit
können neuropsychologische Unfall-Restfolgen im Sinn eines selbständigen, klar
abgrenzbaren Befunds nicht als nachgewiesen gelten. Neuropsychologische
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Einschränkungen - wie auch diejenigen psychischer Art - können hingegen Teil des
typischen Beschwerdebilds nach leichtem Schädelhirn-Trauma bilden.
3.2 Ist ein Schleudertrauma der HWS oder eine äquivalente Verletzung (unter anderem
ein Status nach leichter traumatischer Hirnverletzung) diagnostiziert und liegt - bezogen
auf diese Diagnose - kein fassbarer organischer (unfallbedingter) Befund vor, muss für
die Bejahung der natürlichen Kausalität ein typisches Beschwerdebild mit einer
Häufung von Beschwerden wie diffuse Kopfschmerzen, Schwindel, Konzentrations-
und Gedächtnisstörungen, Übelkeit, rasche Ermüdbarkeit und Visusstörungen,
Reizbarkeit, Affektlabilität, Depression, Wesensveränderung usw. gegeben sein (BGE
117 V 359 E. 4b; vgl. auch BGE 117 V 369 E. 3e; Bestätigung in BGE 134 V 109 E. 9).
Nach Lage der Akten ist in der Zeit nach dem Unfall vom 11. April 2007 grundsätzlich
vom Auftreten eines typischen Beschwerdebilds mit einer gewissen Häufung von
Beschwerden (Schwindel, Tinnitus, , Verlangsamung, Kopfschmerzen,
Wortfindungsstörungen, Vergesslichkeit, neuropsychologische Störung; UV-act. 3, 10
S. 2, 13, 19, 43) auszugehen. Ärztlicherseits wurde eine unfallbedingte
Bewusstseinsbeeinträchtigung/Amnesie verneint (vgl. UV-act. 3) und eine
Felsenbeinlängsfraktur rechts (UV-act. 6) sowie eine (wahrscheinliche) leichte
traumatische Hirnverletzung (MTBI; UV-act. 43 sowie UV-act. 98 S. 12) bestätigt (vgl.
dazu auch S. Johannes/R. Schaumann-von Stosch, Grundlegende Aspekte der
leichten traumatischen Hirnverletzung, Medizinische Mitteilungen der SUVA Nr. 78
[2007], 74ff). Die Beschwerdegegnerin ging im Resultat von einem unfallkausalen
Beschwerdebild aus, indem sie ihre Leistungspflicht anerkannte und Leistungen bis
Ende Juli 2010 erbrachte.
3.3 Auch bei Vorliegen einer schleudertraumaähnlichen Verletzung steht der Nachweis
offen, dass es sich bei den nach einem Unfall aufgetretenen psychischen Störungen
nicht um eine unfallkausale psychische Beeinträchtigung handelt (RKUV 2001, 79) oder
dass eine ausgeprägte psychische Problematik ganz im Vordergrund steht (RKUV
1999, 407 E. 3b). Sodann ist - wie in den vorerwähnten Fällen - dort, wo keine mit dem
Status nach leichter traumatischer Hirnverletzung in engem Zusammenhang stehende
psychische Problematik, sondern eine selbständige sekundäre Gesundheitsschädigung
vorliegt, die Adäquanzbeurteilung auch dann nach BGE 115 V 133 vorzunehmen, wenn
das psychische Beschwerdebild die körperlichen Beschwerden nicht eindeutig in den
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Hintergrund gedrängt hat (Urteil des EVG vom 23. Mai 2006, U 5/06, E. 3.2.2 mit
Hinweisen; vgl. auch Urteil des Bundesgerichts vom 17. Oktober 2008, 8C_124/2008,
E. 7.2, mit welchem der st. gallische Entscheid vom 20. Dezember 2007, UV 2007/24,
bestätigt wurde).
Bereits rund vier Monate nach dem Unfall vermerkten die Ärzte des Kantonsspitals
E._ - bei fehlendem Nachweis einer Störung des rechten Vestibulärorgans und
unauffälligem neurologischem Status - eine reaktive depressive Episode mit
psychogenem Tremor (UV-act. 19). Dies bestätigte sich anlässlich des Aufenthalts des
Beschwerdeführers in der Rehaklinik D._ im November/Dezember 2007 (UV-act. 43)
sowie im Bericht der HNO-Klinik vom 13. März 2008 (UV-act. 54). Der vom
behandelnden Psychiater Dr. F._ im Bericht vom 27. Februar 2008 vermutete
somatisch/hirnorganische Hintergrund der Beschwerden (UV-act. 51) liess sich
anlässlich der erneuten und umfassenden Abklärung in der Rehaklinik D._ vom
Januar 2009 nicht verifizieren. Vielmehr erachteten die dortigen Ärzte die
psychiatrischerseits festgestellte Konversionsstörung als erklärend für die
Bewegungsstörung (Tremor) und die neuropsychologische Leistungsminderung. Die
Arbeitsfähigkeitseinschränkung begründeten sie ausschliesslich mit dem (teilweise
unfallkausalen) psychiatrischen Befund (UV-act. 93 und 98 S. 12). Bei der geschilderten
Aktenlage ist überwiegend wahrscheinlich davon auszugehen, dass jedenfalls seit der
Begutachtung in der Rehaklinik D._ im Jahr 2009 eine psychische Problematik ganz
im Vordergrund stand und allfällige somatische Aspekte überdeckte. Hieran vermag
der Einwand des Beschwerdeführers, dass zum Zeitpunkt der Abklärung in der
Rehaklinik D._ keine depressive Störung mehr bestanden habe und das
Unfallereignis als teilkausaler Faktor für das Auftreten der Symptomatik angesehen
werden müsse (act. G 1 S. 9f), offensichtlich nichts zu ändern. Die ärztliche
Anerkennung der (natürlichen) Unfall-Teilkausalität des Beschwerdebildes sagt für sich
allein nichts über die Art der Prüfung des adäquaten Kausalzusammenhangs aus und
ermöglicht auch nicht den Verzicht auf eine gesonderte Adäquanzprüfung. Unter den
dargelegten Umständen ist die Beurteilung praxisgemäss unter dem Gesichtspunkt
einer psychischen Fehlentwicklung nach Unfall vorzunehmen (BGE 123 V 98 E. 2a mit
Hinweisen). Die Rechtsprechung, wonach bei der Prüfung der adäquaten Kausalität
zwischen psychisch und physisch bedingten Beschwerden nicht unterschieden wird
(RKUV 1999, 407 E. 3b), kommt dabei nicht zur Anwendung.
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3.4 Die Ärzte der Rehaklinik D._ kamen im Bericht vom 11. März 2009 (im
Zusammenhang mit dem unregelmässigen Kopftremor) zum Schluss, es sei zu
erwarten, dass durch regelmässige Physiotherapie eine gewisse Besserung der
Schmerzen im rechten Schulter- und Halsbereich zu erzielen sei, wobei hierdurch aber
keine Auswirkungen auf die Bewegungsstörung als solche zu erwarten sei. Die
Aussichten auf eine therapeutische Beeinflussung von Konversionsstörungen seien im
Allgemeinen ungünstig. Wahrscheinlich sei die eingeschränkte Ressourcenlage auf der
Ebene der Persönlichkeitsstruktur der Hauptgrund für die Verfestigung der
Symptomatik - dies bei einem Unfall, der wirklich nicht als schwer traumatisierend
bezeichnet werden könne und in einer beruflichen Konfliktsituation, die viele Menschen
in chronischer Form erleben würden. Zu überlegen sei, ob mit einer Wiederaufnahme
der ambulanten Psychotherapie, welche auf die biographischen Traumata eingehe,
doch noch ein Fortschritt erzielt werden könnte. Die therapeutischen Aussichten seien
beim jetzigen Stand unsicher bis eher ungünstig, aber der Beschwerdeführer sei aus
psychiatrischer Sicht nicht austherapiert (UV-act. 98 S. 12f). Die Psychiater med. pract.
I._ und Dr. J._ führten am 12. Oktober 2009 aus, dass eine Prognose hinsichtlich
Erreichbarkeit einer namhaften Verbesserung des Gesundheitszustands nur schwer
möglich sei (UV-act. 132). Am 21. Dezember 2009 bestätigten sie eine durch
unfallunabhängige Umstände eingetretene Verschlechterung und Fixierung der
Symptomatik (UV-act. 152). Gestützt auf diese Aktenlage ist davon auszugehen, dass
somatisch seit Anfang 2009 keine unfallbedingte Behandlungsbedürftigkeit mit
Aussicht auf eine namhafte Verbesserung des Gesundheitszustands mehr vorlag und
die Therapien (bei unsicherem Behandlungserfolg) im Wesentlichen zur
Aufrechterhaltung der bestehenden (teilweisen) Arbeitsfähigkeit und des
Gesundheitszustands bzw. zur Schmerzlinderung vorgeschlagen wurden. Der
Abschluss des Falls durch den Unfallversicherer im Sinn von Art. 19 Abs. 1 UVG
bedingt lediglich, dass von weiteren medizinischen Massnahmen keine namhafte
Besserung des Gesundheitszustands mehr erwartet werden kann, nicht aber, dass eine
ärztliche Behandlung nicht länger erforderlich ist (vgl. Urteil des Bundesgerichts vom 4.
November 2008, 8C_467/2008, E. 5.2.2.2.). Die Behandlung einer im Wesentlichen
durch unfallfremde Gegebenheiten unterhaltenen Konversionsstörung stellt (bei
unsicherer Behandlungsprognose) keinen zureichenden Grund dar, den Fallabschluss
im Sinn von Art. 19 Abs. 1 UVG zeitlich zu verschieben. Es genügt für eine
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weiterdauernde Übernahme der Behandlungskosten nicht, dass eine Therapie lediglich
eine unbedeutende Besserung erhoffen lässt oder dass für eine namhafte Besserung
nur eine weit entfernte Möglichkeit besteht (A. Maurer, Unfallversicherungsrecht, 2. A.,
Bern 1989, 274). Von einer namhaften Besserung des Gesundheitszustands kann auch
dann nicht gesprochen werden, wenn eine therapeutische Massnahme mit
überwiegender Wahrscheinlichkeit nur die sich aus einem stationären
Gesundheitsschaden ergebenden Beschwerden für eine begrenzte Zeit zu lindern
vermag (RKUV 2005, 388). Für die Bejahung eines medizinischen Endzustands wird
keine vollständige Schmerzfreiheit vorausgesetzt (vgl. Rumo-Jungo, Bundesgesetz
über die Unfallversicherung, 3. A., S. 145). Die Beschwerdegegnerin nahm somit auf
das verfügte Einstelldatum zu Recht den Fallabschluss im Sinn von Art. 19 Abs. 1 UVG
- als Voraussetzung für die Adäquanzprüfung (BGE 134 V 109) - an, was auch der
Beschwerdeführer nicht in Abrede stellt.
4.
4.1 Nach Lage der Akten wurde der Beschwerdeführer am 11. April 2007 beim
Einschlagen eines Eisenpfahls vom Hammerkopf, der sich zuvor vom Stiel gelöst hatte,
am Kopf getroffen, wodurch eine Felsenbeinlängsfraktur resultierte. Eine
Bewusstseinsstörung oder Amnesie trat nicht ein (UV-act. 1, 3). Nach Behandlung der
Felsenbeinlängsfraktur rechts verblieben im Wesentlichen eine Hörbeeinträchtigung
(Innenohrschädigung) und psychische Beschwerden (vgl. UV-act. 98 S. 12f). Der in
Frage stehende Unfall kann nicht als ausserordentlich schweres, lebensbedrohliches
Geschehen (dargestellt in RKUV 1995 Nr. U 215 S. 91) eingestuft werden, bei welchen
die Adäquanz praxisgemäss ohne weiteres zu bejahren wäre (vgl. auch Urteil des EVG
vom 13. Juni 2005, U 276/04, E. 2.3). Die Unterscheidung zwischen mittelschweren
Unfällen im Grenzbereich zu den schweren Unfällen und solchen im mittleren Bereich
ist insofern von Bedeutung, als bei Unfällen im mittelschweren Bereich nach der Praxis
mehrere Zusatzkriterien erfüllt sein müssen, um die Adäquanz bejahen zu können,
wobei die Zahl um so geringer sein kann, je näher das Ereignis bei den schweren
Unfällen liegt (vgl. dazu BGE 115 V 133 E. 6c/bb). Es scheint konkret gerechtfertigt, von
einem mittelschweren Unfall auszugehen, allerdings nicht im Grenzbereich zu den
schweren Ereignissen (vgl. dazu etwa den Sachverhalt im Urteil des EVG vom 12.
November 2001, U 85/01, E. 2b/bb). Die Adäquanz des Kausalzusammenhangs wäre
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somit zu bejahen, wenn ein einzelnes der in die Beurteilung einzubeziehenden Kriterien
in besonders ausgeprägter Weise vorliegt oder die zu berücksichtigenden Kriterien in
gehäufter oder auffallender Weise gegeben sind (BGE 117 V 359 E. 6b). Von besonders
dramatischen Begleitumständen oder einer besonderen Eindrücklichkeit des Unfalls
vom 11. April 2007 kann nicht gesprochen werden. Subjektive Angstgefühle allein -
dem Beschwerdeführer sei in der Notfallaufnahme gesagt worden, dass er genauso gut
hätte tot sein können, was ihm "eingefahren" sei (act. G 1 S. 12) - vermögen dieses
Kriterium nicht zu erfüllen. Der unfallbedingte somatische/körperliche
Gesundheitsschaden war nicht unerheblich. Hingegen sind eine besondere Schwere
der für Schädel-Hirn-Traumen typischen Beschwerden oder besondere Umstände,
welche das Beschwerdebild beeinflusst haben könnten, nicht ersichtlich. Auch die
Hörbeeinträchtigung, welche durch eine Hörgeräteversorgung so gut wie möglich
kompensiert wurde und welche zu einer Integritätseinbusse führte, stellt keinen
Umstand dar, welcher geeignet wäre, das beim Beschwerdeführer vorliegende
psychische Beschwerdebild auszulösen (vgl. Urteil des EVG vom 26. September 2000,
U 446/99, E. 2b).
4.2 Von einer ungewöhnlich langen Dauer der ärztlichen Behandlung kann bezüglich
der somatischen Verletzungen nicht gesprochen werden. Sodann lagen - aus
somatischer Sicht - weder ein schwieriger Heilungsverlauf noch erhebliche
Komplikationen oder eine die Unfallfolgen erheblich verschlechternde ärztliche
Behandlung vor. Hierzu bedürfte es besonderer Gründe, welche die Genesung
(unfallbedingt) beeinträchtigt oder verzögert haben (Urteil des Bundesgerichts vom 25.
Januar 2008, U 56/07, E. 6.6). Solche Umstände sind konkret nicht gegeben. Die
Felsenbeinlängsfraktur heilte innert weniger Monate ab bei verbleibender
Hörbeeinträchtigung mit Hörgeräteversorgung. Die späteren ärztlichen Bemühungen
führten im Wesentlichen zur Feststellung von psychischen Befunden und unfallfremden
gesundheitlichen Problemen (vgl. UV-act. 98 S. 12 und UV-act. 152). Die Rehaklinik
D._ bescheinigte am 11. März 2009 eine 80%ige Arbeitsunfähigkeit, wobei sie den
Grund hierfür in der psychischen Erkrankung ortete, sowie aus somatischer Sicht die
uneingeschränkte Zumutbarkeit einer Arbeit (UV-act. 98 S. 13). Soweit aus den
ärztlichen Berichten ab 2009 eine Arbeitsunfähigkeit hervorgeht, ergingen diese
Einschätzungen im Wesentlichen unter Berücksichtigung der psychischen
Beschwerden, die vorliegend ausser Acht bleiben müssen. Nachdem das
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Schmerzempfinden durch die psychische Komponente beeinflusst war, können körper
liche Dauerschmerzen - wenn überhaupt - höchstens in geringem Umfang bejaht
werden, wenn der als organischen Unfallfolge anerkannten Hörschädigung
(Integritätsschaden von 30%) eine dem Dauerschmerz vergleichbare Wirkung
zuerkannt wird (vgl. act. G 3 S. 9). Unter diesen Umständen muss der adäquate
Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und den psychischen Beschwerden - bei
einem geringgradigen erfüllten Adäquanzkriterium - verneint werden.
5.
5.1 Die Gutachter der Rehaklinik D._ verneinten eine somatisch-organisch bedingte
Arbeitsunfähigkeit (vgl. UV-act. 98 S. 13). Anderslautende ärztliche Einschätzungen
werden vom Beschwerdeführer weder geltend gemacht noch finden sich solche in den
Akten. Bei Fehlen einer unfallbedingten Arbeitsunfähigkeit in der angestammten
Tätigkeit als Gärtner aus somatischer Sicht - die psychische (nicht organische)
Einschränkung fällt wie dargelegt als nicht unfallkausal ausser Betracht - kann zum
vornherein kein Unfallrentenanspruch im Sinn von Art. 18 Abs. 1 UVG in Verbindung mit
Art. 7 und 16 ATSG zur Diskussion stehen.
5.2 Zu prüfen bleibt die Höhe des unfallbedingten Integritätsschadens. Die
Beschwerdegegnerin legte die rechtlichen Voraussetzungen für die Zusprechung einer
Integritätsentschädigung im angefochtenen Entscheid (E. 8a) zutreffend dar.
Anhaltspunkte für eine Unrichtigkeit der Einschätzung des Integritätsschadens
aufgrund der unfallbedingten Hörbeeinträchtigung durch Dr. Z._ (UV-act. 63) lassen
sich den Akten nicht entnehmen. Solche werden auch vom Beschwerdeführer nicht
geltend gemacht. Wie bereits dargelegt (E. 3.1) erklärten die Ärzte der Rehaklinik D._
am 11. März 2009 sowohl die Bewegungsstörung (Tremor) als auch die
neuropsychologische Funktionsstörung mit der psychiatrischen Konversionsstörung
(UV-act. 98 S. 12), und auch med. pract. I._ und Dr. J._ führten die dissoziative
Bewegungsstörung bzw. den Tremor eindeutig im Kontext der psychiatrischen
Diagnose einer verzögerten posttraumatischen Belastungsstörung auf (UV-act. 132,
152). Hieraus lässt sich somit, da es an der adäquaten Unfallkausalität des
psychiatrischen/nichtorganischen Befunds fehlt, kein zusätzlicher unfallbedingter
Integritätsschaden ableiten.
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6.
Der Beschwerdeführer lässt die Edition der Akten der Invalidenversicherung
beantragen (act. G 1 S. 3). Diese sprach ihm eine ganze Rente auf der Basis eines
Invaliditätsgrads von 100% zu. Auf Anfrage der Beschwerdegegnerin teilte die
Invalidenversicherung mit, dass bei der Festlegung der Erwerbsunfähigkeit auch nicht
unfallbedingte Gegebenheiten mit einbezogen worden seien (UV-act. 141). Unter
diesen Umständen ist davon auszugehen, dass der beantragte Aktenbeizug aller
Voraussicht nach keine zusätzlichen Erkenntnisse bringen dürfte, zumal die
unfallversicherungsrechtliche Adäquanzprüfung in der Invalidenversicherung nicht zur
Anwendung kommt. Auf den Beizug ist unter diesen Umständen zu verzichten.
7.
Im Sinn er vorstehenden Erwägungen ist die Beschwerde unter Bestätigung des
Einspracheentscheids vom 14. April 2011 abzuweisen. Gerichtskosten sind keine zu
erheben (Art. 61 lit. a ATSG).
Demgemäss hat das Versicherungsgericht im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39
VRP