Decision ID: 8956d15c-a38d-5d6f-a2e2-d1a6f558a044
Year: 2020
Language: de
Court: ZH_SVG
Chamber: ZH_SVG_001
Canton: ZH
Region: Zürich
Law Area: social_law

Sachverhalt:
1.
Die 2008 geborene
X._
leidet am Geburtsgebrechen 387 (angeborene Epi
lepsie) gemäss Anhang zur Verordnung über Geburtsgebrechen (
GgV
-Anhang), weswegen ihre Eltern sie am 1
7.
August 2017 bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug anmeldeten (
Urk.
6/1
). Die Sozialversicherungsanstalt des
Kan
tons Zürich, IV-Stelle, holte in der Folge beim
S
pital
Z._
einen Arzt
bericht ein (
Urk.
6/4) und teilte der Mutter der Versicherten am 3
1.
Oktober 2017 mit, dass sie die Kosten für die Behandlung des Geburtsgebrechens und die ärzt
lich verordneten Behandlungsgeräte in einfacher und zweckmässiger Ausführung vom 2
1.
August 2016 bis am 3
1.
August 2021 übernehme (
Urk.
6/5).
Im weiteren Verlauf erteilte die
IV-S
telle Kostengutsprache für Ernährungs
be
ratung
und eine
ketogene
Diät nach ärztlicher Verordnung (
Urk.
6/13)
.
E
in Gesu
ch um Hilfl
osenentschädigung
hingegen
wurde mit Verfügung vom 2
4.
Juni 2019 abgewiesen (
Urk.
6/26).
Mit Schreiben vom
4.
April 2019 ersuchten die Eltern der Versicherten um Zusprechung eines monatlichen oder jährlichen Ergänzungs
beitrages
,
da die Diät
nicht ohne zusätzliche teure kohlenhydratarme Produkte durchführbar sei
(
Urk.
6/21). Die IV-Stelle holte
daraufhin
beim
S
pital
Z._
weitere Informationen zu den
Zusatzkosten der
ketogenen
Diät ein (
Urk.
6/32
)
und legte die Sache dem Regionalärztlichen Dienst (RAD) zur Stel
lungnahme vor (
Urk.
6/35). Mit Vorbescheid vom
4.
Oktober 2019 stellte
die IV-Stelle
die Abweisung des Leistungsbegehrens in Aussicht (
Urk.
6/36). Nachdem am 3
1.
Oktober 2019
gegen den vorgesehenen Entscheid Einwände
erhoben
worden waren
(
Urk.
6/39)
,
wies die IV-Stelle das Begehren mit Verfügung vom 1
3.
November 2019 ab (
Urk.
6/42 =
Urk.
2).
2.
Gegen diese Verfügung
erhob
die Mutter der Versicherten
,
Y
._
,
als deren
gesetzlich
e
V
ertrete
rin
am 1
1.
Dezember 2019 Beschwerde mit dem Rechtsbegehren,
die angefochtene Verfügung sei aufzuheben und die Beschwer
de
gegnerin sei zu verpflichten, die Kosten für die
ketogene
Diät zu übernehmen (
Urk.
1 S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 3
0.
Januar 2020 schloss die Beschwer
degegnerin auf Abweisung der Beschwerde (
Urk.
5), worüber die Beschwerde
führerin mit Verfügung vom 3
1.
Januar 2020 in Kenntnis gesetzt wurde (
Urk.
7).
Das Gericht

zieht in Erwägung:
1.
1.1
Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Be
handlung von Geburtsgebrechen (
Art.
3
Abs.
2
des Bundesgesetzes über den All
gemeinen Teil des Sozialversicherungsrech
ts, ATSG
) notwendigen medizinischen Massnahmen (
Art.
13
Abs.
1
des Bundesgesetzes über
die Invalidenversicherung, IVG
). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (
Art.
13 Abs. 2 IVG).
Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (
Art.
2
Abs.
3
GgV
).
1.2
Bei einem Kreisschreiben handelt es sich um eine von der Aufsichtsbehörde für richtig befundene Auslegung von Gesetz und Verordnung. Die Weisung ist ihrer Natur nach keine Rechtsnorm, sondern eine im Interesse der gleichmässigen Gesetzesanwendung abgegebene Meinungsäusserung der sachlich zuständigen Aufsichtsbehörde. Solche Verwaltungsweisungen sind wohl für die Durchfüh
rungsorgane, nicht aber für die Gerichtsinstanzen verbindlich (BGE 118 V 206 E.
4c, vgl. auch 123 II 16 E. 7, 119 V 255 E. 3a mit Hinweisen). Das Gericht soll sie bei seiner Entscheidung mitberücksichtigen, sofern sie eine dem Einzelfall an
gepasste und gerecht werdende Auslegung der anwendbaren gesetzlichen Bestim
mungen zulassen. Es weicht anderseits insoweit von den Weisungen ab, als sie mit den anwendbaren gesetzlichen Bestimmungen nicht vereinbar sind (BGE 123 V 70 E. 4a mit Hinweisen).
2.
2.1
Die Beschwerdegegnerin begründete die angefochtene Verfügung vom 1
3.
Nove
m
ber 2019 dahingehend, dass sie nur die Kosten für die Diät-Produkte gemäss Liste im Anhang 2 des Kreisschreibens über die medizinischen Eingliederungs
mas
s
nahmen der Invalidenversicherung (KSME)
berücksichtigen könne. Die Kosten für andere Produkte könnten nicht übernommen werden (
Urk.
2 S. 2).
In der Beschwerdeantwort ergänzte sie, dass gemäss Anhang 2, Beilage 1
lit.
a) und d) des KSME Pauschalbeträge für eine Spezialdiät lediglich bei
Gliadinin
toleranz
gewährt würden. Im Umkehrschluss werde bei anderen Geburtsge
brechen keine Spezialdiät übernommen. Deshalb könne sie im vorliegenden Fall keine Beiträge an die
ketogene
Diät übernehmen (
Urk.
5 S. 1 f.).
2.2
Die Beschwerdeführerin
liess ausführen
,
für sie sei die Abweisung des B
egehrens nicht nachvollziehbar. Es sei nicht glaubhaft, dass die Beschwerdegegnerin die am
3.
Oktober 2019 eingegangene Auflistung der Zusatzkosten seriös geprüft habe, da sie bereits am nächsten Tag den Vorbescheid erlassen habe.
Die Be
schwerdegegnerin habe
die Kosten für die
ketogene
Diät zu übernehmen. Zur
medizinischen
Begründung verwies sie auf das beiliegende
Schreiben
von
Dr.
med.
A._
, Oberärztin am
S
pital
Z._
, vom
1
2.
Dezember 2019
(
Urk.
1 S. 2, vgl.
Urk.
3/4)
.
3.
3.1
Im Bericht vom
7.
Septem
b
er 2019
der Abteilung für Klinische Neuro
phy
sio
lo
gie/EEG des
S
pitals
Z._
(
Urk.
6/4/5-7) nannten Prof.
Dr.
med.
B._
, Leitender Arzt, und
Dr.
med.
C._
, Assistenzärztin, als
Diag
nose
eine idiopathisch generalisierte Epilepsie (Differentialdiagnose
:
Glucose-Transporter-Defekt
)
mit/bei
-
Anfallssemiologie:
-
k
urze
Absencen
-ähnliche Zustände mit starrem Blick, ausdruckslosem Ge
sicht und vereinzelten oralen Automatismen
-
z
umeist ans Aufwachen gebundene Episoden mit psychomotorischer Ver
langsamung und wirrem
Sprechen über wenige Minuten
-
p
rolongiertes Ereignis (ca. 3 h) mit psychomotorischer Verlangsamung,
Hypersalivation, eingeschränkter verbaler Kommunikationsfähigkeit, Ne
steln
, wirrem Sprechen und Agitiertheit im Juni 2017
-
a
namnestisch grobmotor
ischer Ungeschicklichkeit
-
Schulschwierigkeiten mit integriertem Förderbedarf in Mathe und Deutsch
Zum aktuellen
Zeitpunkt
sei die Prognose nicht absehbar, bei fehlender wesent
licher Befundbesserung
sei
bei der nächsten Verlaufskontrolle eine genetische Diag
nostik auf einen
Glukosetranspo
rterdefekt
angezeigt
.
Gestützt darauf erfolgte die Kostengutsprache der Beschwerdegegnerin für medizinische Massnahmen vom 3
1.
O
k
tober 2017 (
Urk.
6/5).
3.2
Im Bericht der
Abteilung für Klinische Neu
ro
physiologie/EEG des Kinderspitals
Z._
vom 1
7.
August 2018 führten
Dr.
A._
und
Dr.
C._
aus, die Verdachtsdiagnose eines Glukosetransporter-Defekts habe mittels Lumbal
punk
tion bek
r
äftigt werden können. Es sei eine
keto
g
ene
D
iät etabliert worden. Vor diese
m
Hintergrund sei
eine
Anbindung an
die Ernährungsberatung nötig. Somit stehe die Ernährungsberatung im Zusammenhang mit dem Geburtsge
brechen
der Epilepsie (
Urk.
6/11/5).
3.3
In seiner Stellungnahme vom 2
7.
September 2018 führte
Dr.
med.
D._
, Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin
vom RAD,
aus,
es
liege eine angeborene Energiestoffwechselstörung vor,
deren Leitsymptom eine metabolische Epilepsie darstelle,
die durch eine
ketogene
Diät behandelbar sei
. Er empfahl die Über
nahme der Kosten für die Ernährungsberatung und die
ketogene
Diät (
Urk.
6/12/2)
.
Die Kostengutsprache für die Ernährungsberatung und die
k
etogene
Diät erfolgte mit Mitteilung der Beschwerdegegnerin vom 2
8.
September 2018 (
Urk.
6/13).
3.
4
Am 1
3.
September 2018 berichtete
Dr.
A._
von einem sehr erfreu
lichen Verlauf unter
ketogener
Diät mit Anfallsfreiheit seit Mai 2018 und posi
tiven Auswirkungen auf das Verhalten, die Geschwindigkeit sowie die Fein- und die Grobmotorik. Die Resultate der genetischen Untersuchungen seien noch aus
stehend (
Urk.
6/14/2).
3.
5
Im Vorbescheidverfahren führte
Dr.
D._
in seiner Stellungnahme vom
1
7.
Juni 2019
aus
, gemäss KSME Anhang 2 würden Pauschalen lediglich bei
Gliadin
in
toleranz
gewährt. Eine Pauschale im Zusammenhang mit der
ketogenen
Diät sei unüblich, könne jedoch den Aufwand der Antragsstellung und Rechnungsbe
arbeitung deutlich vereinfachen (
Urk.
6/35/2).
Nachdem am
3.
Oktober 2019 die bei der Ernährungsberatung des
S
pitals
Z._
eingeholte Auflistung der Zusatzkosten eingegangen und ihm vorgelegt
worden war, ergänzte
Dr.
D._
gleichentags,
aus versicherungsmedizinischer Sicht
seien im Rahmen der
ketogenen
Diät nicht die vollständigen Ernährungskosten zu übernehmen, sondern nur die in der Diätmittelliste aufgeführten Mittel, die nachweisbar medizinisch notwendig und ärztlich verordnet seien. Diese Ver
ordnung müsse die genaue Dosierung der Diätmittel enthalten
und die Dauer der Verabreichung beinhalten. Für die darüber hinaus geltend gemachten Diätmittel, die nicht auf der Diätmittelliste stünden, könnte nur anteilig ein Arzneimittel
charakter angenommen werden,
der etwa
mit
Fr.
90.-- bis
Fr.
100.-- pro Monat
zu bemessen sei
(
Urk.
6/35/3).
3.
6
Dr.
A._
führte am 3
1.
Oktober 2019 in ihrer Stellungnahme zum Vorbescheid aus, die Beschwerdeführerin leide an einem Glucose-Transporter-1-Defekt. Diese Erkrankung führe zu verminderter Glukose im Liquor und damit zu einem Glukosemangel für die Nervenzellen des Gehirns
. Die
ketogene
Diät diene dazu, dem Gehirn Alternativenergielieferanten zur Verfügung zu stellen (Fettab
bauprodukte statt Glukose). Die medizinische Ernährungstherapie «
ketogene
Diät» sei daher die Therapie der Wahl, um die Epilepsie zu behandeln
und um
die Entwicklung der Beschwerdeführerin zu verbessern. Sie sei seit der E
i
nführung der
ketogenen
Diät anfallsfrei, im Verlauf auch ohne zusätzliche
Antiepileptika
(
Urk.
6/38/1).
Am 1
2.
Dezember 2019 ergänzte
Dr.
A._
, die
ketogene
Diät sei bei der Beschwerdeführerin
die antiepileptische Therapie
(
Urk.
3/4).
4.
4.1
Unbestrittenermassen leidet die Beschwerdeführerin an einer angeborenen Epilepsie im Sinne von Ziffer 387
GgV
-Anhang.
De
r
damit im Zusammenhang
stehende Glucose-Transporter-Defekt
macht nach der Beurteilung sowohl der
be
handelnden Ärzte
als auch
derjenigen
de
s
RAD-Arzt
es
eine
ketogene
d
iät
etische Ernährung erforderlich
. Mit dieser Ernährung konnte eine Anfallsfreiheit erreicht und die Absetzung der medikamentösen Behandlung mit
Antiepileptika
ermög
licht werden
(
Urk.
6/11/5,
Urk.
6/12/2,
Urk.
6/38/1
,
Urk.
3/4
)
.
D
ie Beschwerde
gegnerin hat
denn auch
eine Kostengutsprache für Ernährungsberatung und
ketogene
Diät
gewährt (
Urk.
6/13). Die Mutter der Beschwerdeführerin
beantragt
e
jedoch unter Hinweis auf
die erheblichen
Preis
e
für
kohlenhydratarme Produkte
die Übernahme dieser Zusatzkosten in Form
eines monatlichen oder jährlichen Ergänzungsbe
i
trages
(
Urk.
6/21
).
4.2
Gemäss R
and
z
iffer
1207
KSME
in der
ab
1.
Juli
2019
gültigen Fassung
werden
insbesondere
Nährmittel und Diätetika, auch wenn sie ärztlich verordnet sind
,
von der Invalidenversicherung grundsätzlich
nicht übernommen
.
Die Ausnahmen
sind
in Anhang 2, Beilagen 1 und 2 KSME
geregelt
.
Anhang 2
lit. a
KSME sieht vor, dass die Invalidenversicherung bei Versicherten, die an einem Geburtsgebrechen leiden und deshalb auf Diätmittel mit Arznei
mittelcharakter angewiesen sind, bis zum vollendeten 2
0.
Lebensjahr die in der Liste (Beilage 1
lit. a-d
) aufgeführten Mittel übernimmt. Die Mittel müssen nach
weisbar medizinisch notwendig und ärztlich verordnet sein. Die Verordnung muss die Dosierung der Diätmittel und die Dauer der Verabreichung beinhalten.
Betreffend den GLUT-1-Defekt und die Epilepsie werden in der Beilage 1 unter lit. a und lit. c verschiedene von der Invalidenversicherung zu übernehmende Pro
dukte bezeichnet.
Die
Kosten für diese Produkte
vergütet die Beschwerde
geg
nerin der Beschwerdeführerin
bereits
(
Urk.
6/13
,
Urk.
6/21
; vgl. auch
Urk.
6/35/
3
).
Die in
der durch die Ernährungsberatung des
S
p
itals
Z._
und in der von der
Mutter der Beschwerdeführerin erstellten
Auflistung der Zusatzkosten ge
nannten Lebensmittel wie zum Beispiel Doppelrahm, Beeren, Nüsse oder kohlen
hydratarme Mehle und Getränkekonzentrate
(
Urk.
3/2,
Urk.
6/34)
,
sind jedoch
in der Liste gemäss Beilage 1
nicht erwähnt und
sind
daher
nicht Teil des Vor
behaltes
gemäss
R
and
z
iffer
1207 KSME.
4.3
Werden
Diätmittel geltend gemacht, die in der Beilage 1 nicht aufgeführt sind oder für Geburtsgebrechen, für welche die Liste keine Abgabe vorsieht, sind die Akten zur Beurteilung der nachvollziehbaren medizinischen Notwendigkeit und Zweckmässigkeit dem RAD vorzulegen. Dieser prüft, ob die Präparate im direkten Zusammenhang mit dem verfügten Geburtsgebrechen stehen und im Sinne des Arzneimittelcharakters notwendig sind. In Zweifelsfällen sind die Akten dem Bundesamt für Sozialversicherungen (BSV) zu unterbreiten
(Anhang 2 lit. d KSME)
. Bei den von der Ernährungsberatung des
S
pitals
Z._
(
Urk.
6/34) und der Mutter der Beschwerdeführerin (
Urk.
3/2) aufgelisteten Produkten han
delt es sich
um Nahrungsmittel und nicht um eigentliche Diätetika mit Arznei
mittelcharakter im Sinne von Anhang 2 lit. d KSME. Es fehlt zudem auch insbesondere die in Anhang 2 lit. a wie auch in der Produkteliste laut Beilage 1 KSME geforderte ärztliche Verordnung der Produkte mit genauer Festlegung der Dosierung und der Dauer der Verabreichung
. Die Produkte stellen somit keine Arznei dar, weshalb die Beschwerdegegnerin
nach Einholung der Stellungnahme des RAD (vgl.
Urk.
6/35/2 f.,
Urk.
6/39/2)
zu Recht davon abgesehen hat, die Sache
ergänzend auch
dem BSV zu unterbreiten.
4.4
Bei
Gliadinintoleranz
(Zöliakie) werden bei Versicherten bis zum vollendeten 2
0.
Lebensjahr an die Kosten für
eine
ärztlich verordnete und überwachte Spezial
diät jährliche Pauschalbeiträge ausgerichtet (
Anhang 2
lit. b
KSME
). Bei ange
borenen Aminosäuren-Stoffwechselerkrankungen, speziell Phenylketonurie, wer
den
bei Versicherten bis zum vollendeten 2
0.
Lebensjahr die Kosten für
eine
ärztlich verordnete und überwachte Spezialdiät mit eiweissarmen Lebensmitteln vergütet (
Anhang 2
lit. c
KSME
).
In Beilage 2 zu
m
Anhang 2 KSME wird ausdrücklich festgehalten, dass «lediglich» bei
Gliadinintoleranz
jährliche Pauschalbeiträge gewährt werden. Vergütet wer
den ausserdem im Einzelnen bezeichnete eiweissarme Spezialnahrungsmittel bei angeborenen Aminosäuren-Stoffwechselerkrankungen wie Phenylketonurie (vgl. auch BGE 142 V
425 E.
3.3 und E.
5.4). Da bei der
Beschwerdeführer
in
unbestrittenermassen keine der in
Anhang 2 lit. b und c KSME beziehungsweise der
Beilage 2 abschliessend genannten Erkrankungen diagnostiziert wurde, fällt die Zusprechung eines Pauschalbeitrages folglich ausser Betracht, obschon aus ärztlicher Sicht die
ket
ogene
Diät indiziert ist (
Urk.
3/4
). Dieser Schlussfolgerung steht im Übrigen auch nicht entgegen, dass das KSME als Verwaltungsweisung für das Sozialversicherungsgericht nicht verbindlich ist, zumal kein begründeter Anlass ersichtlich ist oder geltend gemacht wurde, weshalb davon abzuweichen wäre. So bestehen insbesondere keine Anhaltspunkte dafür, dass die einschlä
gigen Weisungen den anwendbaren gesetzlichen Bestimmungen widerspr
echen (vgl. E. 1.2 vorstehend).
4.5
Insgesamt
mangelt es an einer hinreichenden Rechtsgrundlage, um die IV-Stelle bei GLUT-1-Defekt zur Übernahme
der Kosten für die von
der Beschwerdeführerin genannt
en Nahrungsmittel oder zur Ausrichtung
von Pauschalbeiträgen zu ver
pflichten.
Nach dem Gesagten ist die angefochtene Verfügung vom 1
3.
November 2019 (
Urk.
2) nicht zu beanstanden,
was
zur Abweisung der Beschwerde
führt
.
5.
Da die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen zu prüfen war, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind unabhängig vom Streitwert nach dem Verfahrensaufwand festzulegen (
Art.
69
Abs.
1
bis
IVG) und auf
Fr.
400.-- anzusetzen. Entsprechend dem Ausgang des Verfahrens sind sie de
r
unterliegenden Beschwerdeführer
in
aufzuerlegen.