Decision ID: dc74c38f-c3b7-4b85-8564-31688fc8fe05
Year: 2007
Language: de
Court: ZH_SVG
Chamber: ZH_SVG_001
Canton: ZH
Region: Zürich
Law Area: social_law

Sachverhalt:
1. S._, geboren 1994, leidet seit Kleinkindsalter an einer polymorbiden Adipositas (Urk. 3/1, Urk. 3/3 S. 4). Er ist bei der Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung (nachfolgend Concordia) obligatorisch krankenpflegeversichert (Urk. 14/19-21).
Mit Schreiben vom 2. August 2004 überwies der behandelnde Dr. med. A._, Facharzt FMH für Allgemeinmedizin, den Versicherten der Kinderklinik B._ für eine stationäre Behandlung zur Verhinderung einer Chronifizierung des Krankheitsbildes (Urk. 3/1). Daraufhin nahm die Klinik am 6. August 2004 eine vier- bis sechswöchige stationäre Behandlung in Aussicht und ersuchte die Concordia hiefür um Kostengutsprache (Urk. 3/2).
Aufgrund der Empfehlung ihres Vertrauensarztes lehnte die Concordia eine Kostenübernahme am 23. August 2004 (Urk. 3/4) sowie - auf erneutes Gesuch vom 18. Januar 2005 (Urk. 3/5) hin - am 3. Februar 2005 ab (Urk. 3/6). Auf weiteres Gesuch des Hausarztes vom 2. April 2005 (Urk. 3/7) bestätigte die Concordia am 8. April 2005 ihre ablehnende Haltung (Urk. 3/8).
Daran hielt sie mit Verfügung vom 5. Oktober 2005 (Urk. 3/10) und diese bestätigendem Einspracheentscheid vom 16. Januar 2006 fest (Urk. 14/1 = Urk. 2).
2. Hiegegen erhob der Versicherte am 16. Februar 2006 Beschwerde und stellte Antrag auf Erteilung der Kostengutsprache für den stationären Aufenthalt in der Kinderklinik B._ (Urk. 1 S. 2). Nachdem der Versicherte am 22. Februar und am 6. März 2006 weitere Akten nachgereicht hatte (Urk. 6, Urk. 11), schloss die Concordia mit Vernehmlassung vom 24. März 2006 auf Abweisung der Beschwerde, soweit darauf einzutreten sei (Urk. 13 S. 2).
Die Krankenkasse teilte dem Gericht vernehmlassungsweise mit, dass weitere analog gelagerte Fälle betreffend eine stationäre Adipositasbehandlung in der Kinderklinik B._ zur Beurteilung vorlägen (Urk. 13 S. 2), weshalb das Gericht am 31. März 2006 eine Sistierung des Verfahrens in Aussicht nahm, bis über die anderen Fälle entschieden sei (Urk. 15). Da hiezu zunächst nichts Weiteres zu erfahren war, wurde mit Gerichtsverfügung vom 18. April 2006 der Schriftenwechsel geschlossen (Urk. 21).
Am 25. April 2006 reichte die Concordia das beim Eidgenössischen Ver-sicherungsgericht (EVG) angefochtene Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern betreffend einen analog gelagerten Fall zu den Akten (Urk. 23-24). Daraufhin sistierte das Gericht das vorliegende Verfahren bis zum Erlass des höchstgerichtlichen Urteils (Urk. 25), welches am 27. November 2006 erging (K 68/06, Urk. 29).
Dazu nahmen die Parteien am 17. Januar 2007 (Urk. 32) und am 24. Januar 2007 Stellung (Urk. 35), wobei sie ihre jeweiligen Rechtsbegehren erneuerten.

Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Die obligatorische Krankenversicherung übernimmt nach Art. 24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) die Kosten für die Leistungen gemäss Art. 25-31 KVG nach Massgabe der in Art. 32-34 festgelegten Voraussetzungen. Nach Art. 32 Abs. 1 KVG müssen die Leistungen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein; die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein.
1.2 Gestützt auf Art. 33 Abs. 1 KVG kann der Bundesrat die von Ärzten und Ärztinnen erbrachten Leistungen bezeichnen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen übernommen werden. Das Eidgenössische Departement des Innern (EDI), an welches der Bundesrat diese Aufgabe übertragen hat (vgl. Art. 33 Abs. 5 KVG in Verbindung mit Art. 33 lit. a und c der Verordnung über die Krankenversicherung, KVV), hat gemäss Art. 1 der Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) im Anhang 1 zur KLV die ärztlichen Leistungen aufgeführt, welche vorbehaltlos, unter gewissen Voraussetzungen oder überhaupt nicht zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gehen.
1.3 In Ziff. 4 ("Pädiatrie, Kinderpsychiatrie") des Anhangs 1 zur KLV wird - mit Geltung ab 1. Januar 2005 - festgehalten, dass die stationäre wohnortferne Behandlung bei schwerem Übergewicht von der Leistungspflicht des obligatorischen Krankenversicherers ausgenommen ist.
1.4 Die Leistungspflicht für stationäre Behandlung im Allgemeinen setzt zunächst voraus, dass sich die versicherte Person in einem Spital aufhält, das der stationären Behandlung akuter Krankheiten oder der stationären Durchführung von Massnahmen der medizinischen Rehabilitation dient (Art. 39 Abs. 1 KVG). Des Weiteren muss eine Krankheit vorliegen, welche eine Akutbehandlung oder medizinische Rehabilitation unter Spitalbedingungen erforderlich macht.
Spitalbedürftigkeit in diesem Sinne ist einerseits dann gegeben, wenn die notwendigen diagnostischen und therapeutischen Massnahmen nur in einem Spital zweckmässig durchgeführt werden können, anderseits auch dann, wenn die Möglichkeiten ambulanter Behandlung erschöpft sind und nur noch im Rahmen eines Spitalaufenthaltes Aussicht auf einen Behandlungserfolg besteht. Dabei kann eine Leistungspflicht für den Spitalaufenthalt auch dann bestehen, wenn der Krankheitszustand der versicherten Person einen solchen nicht unbedingt erforderlich macht, die medizinische Behandlung jedoch wegen besonderer persönlicher Lebensumstände nicht anders als im Spital durchgeführt werden kann (BGE 126 V 326 Erw. 2b mit Hinweisen; Urteil des EVG vom 27. November 2006 in Sachen B., K 68/06, Erw. 1.2 = Urk. 29).
2.
2.1 Streitig ist die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin nach Massgabe der obligatorischen Krankenpflegeversicherung in Bezug auf den achtwöchigen Aufenthalt von Fabian Scherer in der Kinderklinik B._ zur Behandlung der polymorbiden Adipositas.
2.2 Die Beschwerdegegnerin berief sich auf den Entscheid des EDI, der sich auf die Empfehlung der Eidgenössischen Leistungskommission (ELK) stützte, wonach die Wirksamkeit einer stationären Behandlung von Kindern fern von deren Wohnort eine hohe Rückfallgefahr berge, so dass die Wirksamkeit der Behandlung nicht bejaht werden könne. Sodann sei hier kein stationärer Aufenthalt erforderlich, da den sozialen und medizinischen Folgeproblemen mit ambulanten Massnahmen begegnet werden könne (Urk. 2 S. 2-3, Urk. 3/10 S. 2, Urk. 13 S. 3-4). Das EDI habe denn auch das Gesuch der Kinderklinik B._ um Zulassung als Erbringer der stationären Adipositastherapie mangels Wirksamkeit der Behandlung abgewiesen (Urk. 13 S. 2 und S. 4 f. und S. 6).
Dagegen machte der Beschwerdeführer geltend, er habe sich seit dem Jahr 2000 erfolglos verschiedenen Therapien, Diäten und ärztlichen Behandlungen unterzogen (Urk. 1 S. 5 und S. 9). Es könne nur mit der von der Kinderklinik B._ angebotenen komplexen Behandlungsmethode mit Sport-, Ernährungs- und Verhaltenstherapien ein langfristiger Erfolg herbeigeführt werden (vgl. auch Urk. 6 S. 2 f., Urk. 7/15-24, Urk. 11-12). Mit einer Verweigerung der Leistung werde eine lebenslange Leistungspflicht und spätere Invalidität riskiert, weil die Behandlung zu spät angegangen werde (Urk. 1 S. 7). Zudem leide er nicht bloss an Übergewicht, sondern an einem komplexen Beschwerdebild, bei dem bei Kindern und Jugendlichen eine stationäre Rehabilitationstherapie gute Chancen habe; es sei daher stossend, Kinder - nicht dagegen Erwachsene - von der Behandlung auszuschliessen. Angesichts des Krankheitsbildes sei die stationäre Rehabilitation durchaus indiziert (Urk. 1 S. 8).
Schliesslich erweise sich KLV Anhang 1 Ziff. 4 mit dem Ausschluss der Leistungspflicht für Kinder als verfassungswidrig, was das Gericht festzustellen habe (Urk. 1 S. 8-9). Die Verweigerung der Übernahme der wohnortfremden stationären Rehabilitation von Kindern diskriminiere diese gegenüber adipösen Erwachsenen, die in den vollen Genuss der Krankenkassenleistungen kämen; dadurch sei das Gleichbehandlungsgebot verletzt (Urk. 1 S. 11).
2.3 Im Entscheid vom 27. November 2006 (Urk. 29) im ähnlich gelagerten Fall in Sachen B., K 68/06, betreffend eine stationäre Adipositasbehandlung eines Kindes in der Kinderklinik B._ (vgl. auch Urk. 23), schloss das EVG einerseits, dass aufgrund der gesundheitlichen Situation ein mehrwöchiger Spitalaufenthalt nicht zwingend notwendig gewesen sei (Erw. 2.1). Andererseits erwog es im Hinblick auf die persönlichen Umstände, welche eine Hospitalisation als notwendig erscheinen lassen könnten, Folgendes (Urk. 29, Erw. 2.2.1):
„Im Übrigen ist allseits unbestritten, dass gerade bei Kindern und Jugendlichen mit Gewichtsproblemen zwingend auch das soziale und insbesondere das familiäre Umfeld in die Interventionen einzubeziehen sind. Diesem Anliegen kann aber im Rahmen einer am Wohnort erfolgenden Behandlung zweifellos besser Rechnung getragen werden, als wenn sich das Therapiezentrum - wie im vorliegenden Fall - im doch entfernten B._ befindet, zumal die Gefahr, dass das Kind bei seiner Rückkehr in die gewohnte Umgebung wieder in sein altes Essverhalten verfällt, nicht gering sein dürfte. Es sind somit auch keine besonderen persönlichen Lebensumstände ersichtlich, welche ausnahmsweise eine stationäre Diätkur notwendig gemacht hätten.“
Der auch im vorliegenden Verfahren erhobenen Rüge, durch die Ablehnung der Kostenübernahme werde das verfassungsrechtlich verankerte Gebot der rechtsgleichen Behandlung (Art. 8 Abs. 1 der Bundesverfassung, BV) verletzt, indem entsprechende Behandlungsformen bei adipösen Erwachsenen durch die obligatorische Krankenversicherung vergütet würden, während man dies bei übergewichtigen Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen ablehne (Urk. 1 S. 11 f.), folgte das EVG im genannten Entscheid nicht. Hiezu führte es aus, zwar seien bei erwachsenen Personen gemäss Ziff. 1.1 des Anhangs 1 zur KLV unter bestimmten Voraussetzungen die Kosten einer operativen Adipositasbehandlung zu übernehmen, die Diagnose von schwerem Über-gewicht stelle indes auch bei Erwachsenen noch nicht per se die medizinische Indikation für einen stationären Aufenthalt dar (Urk. 29, Erw. 2.2.2).
Weiter verneinte das EVG im zitierten Urteil eine Verletzung des Diskriminierungsverbotes nach Art. 8. Abs. 2 BV und erwog dazu, die Ablehnung der Kostenübernahme des Klinikaufenthaltes erfolge nicht, weil die versicherte Person übergewichtig sei, sondern aus dem Grund, dass weder eine Spitalbedürftigkeit bestehe, noch andere besondere Umstände vorlägen, welche eine stationäre Behandlung erforderlich machten. Dieser Grundsatz gelte für alle Versicherten gleichermassen, so dass nicht von einem diskriminierenden Verhalten gesprochen werden könne (Urk. 29, Erw. 2.2.3).
Das EVG erkannte zusammenfassend, dass eine Übernahme der Kosten der stationären Adipositasbehandlung in der Kinderklinik B._ aufgrund mangelnder Spitalbedürftigkeit beziehungsweise anderer besonderer Lebensumstände zu Recht abgelehnt worden sei (Urk. 29, Erw. 2.3).
2.4 In der hiezu eingeholten Stellungnahme stellte sich die Beschwerdegegnerin am 24. Januar 2007 auf den Standpunkt, auch im hier zu beurteilenden Fall seien die Therapien aus medizinischer Sicht nicht zwingend in einem stationären Umfeld durchzuführen; vielmehr könne der Beschwerdeführer weiterhin ambulant behandelt werden (Urk. 35).
Dagegen bejahte der Beschwerdeführer seine Spitalbedürftigkeit. Seine Be-schwerden seien viel problematischer als jene des vom EVG-Urteil vom 27. November 2006 (Urk. 29) betroffenen Versicherten. Er habe die ambulanten Massnahmen erfolglos ausgeschöpft, womit als nächster Schritt eine stationäre Behandlung folgen müsse. Auch die persönlichen Umstände liessen hier einen Spitalaufenthalt als zweckmässig erscheinen. Sodann hielt er an seiner Rüge der Verletzung des Diskriminierungsverbotes fest (Urk. 32 S. 3 f.).
Strittig und zu prüfen ist somit, ob hier - in Abweichung zum Entscheid des EVG vom 27. November 2006 (Urk. 29) - die Spitalbedürftigkeit gegeben ist.
3.
3.1 Im Überweisungsschreiben vom 2. August 2004 gab der behandelnde Dr. A._ als Grund für die Zuweisung in die Kinderklinik B._ die Adipositas per magna und eine kombinierte Störung des Sozialverhaltens an (Urk. 3/1).
3.2 Dr. med. C._, FMH Pädiatrie, Pneumologie und Sportmedizin, Kinderklinik B._, diagnostizierte nach eigener ambulanter Untersuchung im Bericht vom 30. März 2005 eine primäre Adipositas mit Dekonditionierung, Insulinresistenz, Hypercholesterinämie, Hyperurikämie, Leberfunktionsstörungen und muskuloskelettalen Deformitäten (Urk. 14/9), welche Beschwerden er als Komorbiditäten zur Adipositas bezeichnete (vgl. Urk. 14/9 S. 4 oben). Weiter erwähnte er eine psychosoziale Belastungssituation und einen Verdacht auf Asthma bronchiale (Urk. 14/9 S. 1-2).
Diese Diagnosen bestätigte Dr. A._ im Gesuch um Kostengutsprache vom 2. April 2005 und erklärte in Übereinstimmung mit Dr. C._, der stationäre Aufenthalt sei vor diesem Hintergrund absolut zwingend (vgl. Urk. 3/7).
3.3 Wie im Urteil des EVG vom 27. November 2006 (Urk. 29) ist hier der Grund für den stationären Aufenthalt zur Hauptsache in der morbiden Adipositas zu erblicken. Bei den übrigen von Dr. C._ erhobenen Diagnosen handelt es sich nicht um - in Kombination mit der Übergewichtsproblematik - derart schwerwiegende Komorbiditäten, welche im damaligen Zeitpunkt einen Spitaleintritt sowie einen mehrwöchigen Klinikaufenthalt zwingend erfordert hätten. Soweit ersichtlich haben der Beschwerdeführer wie die behandelnden Ärzte in Anbetracht der fehlenden Kostengutsprache denn auch von der fraglichen Hospitalisation Abstand genommen.
Aus dem Leistungsgesuch von Dr. A._ und dem Bericht von Dr. C._ ergibt sich zudem, dass der stationäre Aufenthalt in der Kinderklinik offenbar primär auf das - zwar grundsätzlich als positiv zu wertende, letztlich aber nicht in erster Linie auf akute Gesundheitsprobleme zurückzuführende - Bestreben hin erfolgte, mit der Hospitalisation könnte den Gewichts- und psychosozialen Problemen effizienter begegnet werden. Dies reicht zur Bejahung der Spitalbedürftigkeit jedoch nicht aus.
Aufgrund des Gesundheitszustandes war demnach ein Spitalaufenthalt nicht unbedingt erforderlich.
4.
4.1 Fraglich bleibt, ob die Möglichkeiten ambulanter Behandlung erschöpft waren, und nur noch im Rahmen eines Spitalaufenthaltes Aussicht auf einen Behandlungserfolg bestand, was eine Spitalbedürftigkeit begründen könnte.
Dazu machte der Beschwerdeführer geltend, ambulante Therapieverfahren seien hier - im Abweichung zu den im EVG-Urteil vom 27. November 2006 beurteilten Umständen - ausgeschöpft. Verschiedene Diäten, mehrjährige starke Ernährungskontrolle, wöchentliche Psycho-, Familien-, Sport- (Ballet) und Ernährungstherapie für die Mutter seien erfolglos geblieben (Urk. 32 S. 2).
4.2 Dem Überweisungsschreiben des behandelnden Dr. A._ vom 2. August 2004 ist nichts zu entnehmen über (von ihm) bereits durchgeführte, auf die Gewichtskontrolle gerichtete Behandlungsmassnahmen (Urk. 3/1). Aus seinem Schreiben vom 2. April 2005 geht hervor, dass das Gewicht des Beschwerdeführers immer wieder Thema in der Sprechstunde gewesen sei, doch zahlreiche Versuche, das Gewicht unter Kontrolle zu bringen, seien gescheitert, weshalb er nunmehr eine stationäre Behandlung als indiziert erachtete (Urk. 14/8).
4.3 Aufgrund der Aktenlage ist entgegen den Ausführungen des Beschwerdeführers nicht erstellt, dass zielgerichtete, unter ärztlicher Aufsicht und unter Einbezug der Familie vorgenommene Massnahmen zur Gewichtsreduktion im Sinne einer interdisziplinären, nach festem Therapieplan durchgeführten Betreuung in ambulantem Rahmen bereits stattgefunden hätten. Vielmehr muss geschlossen werden, dass der Beschwerdeführer im Wesentlichen selbst oder allenfalls unter der Mithilfe der Mutter versucht hat, sein Gewicht unter Kontrolle zu bringen, was Dr. C._ anamnestisch bestätigte (vgl. Urk. 14/9 S. 2 und S. 4 Mitte). Auch Dr. A._ berichtete, die gescheiterten Versuche der Gewichtskontrolle seien mit den Eltern erfolgt (Urk. 3/1), jedoch ist keine Rede von einer strengen ärztlichen oder interdisziplinären Begleitung.
Dr. C._ sprach von einer seit September 2004 durchgeführten Familien-therapie und einer von der Mutter absolvierten Ernährungstherapie; weiter nehme der Beschwerdeführer seit Oktober 2005 (angesichts des Datums des Berichts wohl richtig: 2004; Urk. 14/9 S. 1) Ballettstunden, was eine leichte Besserung der Haltung gebracht habe (Urk. 14/9 S. 2). Sodann ist ausgewiesen, dass der Beschwerdeführer seit März 2003 eine Psychomotoriktherapie besuchte (Urk. 3/14) und seit März 2004 (schul-)psychologisch betreut wurde (Urk. 3/12-14).
Der beschwerdeführerische Standpunkt, dass es sich beim stationären Aufenthalt quasi um die ultima ratio gehandelt hätte, da alle anderen in Frage kommenden Möglichkeiten erfolglos ausgeschöpft worden seien, geht vor diesem Hintergrund fehl, da eine strenge ambulante Therapie unter fachärztlicher Aufsicht bis anhin unterblieb. Zudem konnte der Beschwerdeführer zu vermehrter Bewegung (Ballett) angehalten werden und hinsichtlich seiner Haltung Verbesserungen erzielen. Es ist daher nicht ausgeschlossen, dass eine gezielte ambulante Sporttherapie die gewünschten Ergebnisse bringt.
4.4 Gemäss den aufliegenden Berichten der behandelnden Psychologen wurde bereits im Juli 2004 eine ganzheitliche Therapie unter Berücksichtigung der körperlichen und psychischen Aspekte in einem stationären Rahmen nahe gelegt (Urk. 3/14 S. 2 in fine, Urk. 3/13 in fine, Urk. 3/12 S. 3), wobei die Psychomotoriktherapeutin eine ausserfamiliäre Platzierung unter anderem empfahl, um alle Beteiligten, namentlich die Familie zu entlasten (Urk. 3/14 S. 2 in fine). Damit übereinstimmend erwähnte auch Dr. A._ eine Überforderung in der Familiensituation (Urk. 3/1), was darauf schliessen lässt, dass sie nicht bloss aus medizinischen Gründen, sondern auch wegen der psychosozialen Belastungssituation (vgl. auch Bericht Dr. C._, Urk. 3/3) eine stationäre Behandlung nahe legten.
Dem Konzept der Kinderklinik B._ zur Adipositastherapie ist zu entnehmen, dass während der Hospitalisation Ernährungsschulung sowie Sport- und Verhaltenstherapien durchführt werden, welche eine konsequente Nachsorge bedingten, um eine nachhaltige Wirkung zu erreichen (Urk. 7/19 S. 2 unten). Im Urteil K 68/06 hat das EVG entschieden, dass derartige Vorkehren auf ambulanter Basis durchaus möglich sind, zumal davon ausgegangen werden müsse, dass universitäre Zentren ambulante Gewichtsreduktionsprogramme anbieten (Urk. 29, Erw. 2.2.1).
Im Übrigen ist zu beachten, dass gerade bei Kindern und Jugendlichen mit Gewichtsproblemen zwingend auch das soziale und insbesondere das familiäre Umfeld in die Interventionen einzubeziehen sind. Davon gehen auch die Ärzte der Kinderklinik B._ aus, wie sich ihrem Therapiekonzept entnehmen lässt (Urk. 7/19 S. 2 Mitte). Die Behandlung adipöser Kinder und Jugendlicher muss sich mit den spezifischen Lebens- und Ernährungsgewohnheiten der betroffenen Familie auseinander setzen. Diesem Anliegen kann aber im Rahmen einer am Wohnort erfolgenden Behandlung zweifellos besser Rechnung getragen werden, als wenn sich das Therapiezentrum - wie im vorliegenden Fall - im doch entfernten B._ befindet, zumal die Gefahr, dass das Kind bei seiner Rückkehr in die gewohnte Umgebung wieder in sein altes Essverhalten verfällt, nicht gering sein dürfte (vgl. dazu auch Urteil des EVG, Urk. 29, Erw. 2.2.1).
Es sind somit auch vorliegend keine besonderen persönlichen Lebensumstände ersichtlich, welche ausnahmsweise eine stationäre Behandlung notwendig gemacht hätten.
Nach dem Gesagten steht fest, dass die Beschwerdegegnerin die Kostenübernahme des stationären Aufenthalt des Versicherten in der Klinik B._ zu Recht auf Grund mangelnder Spitalbedürftigkeit beziehungsweise anderer besonderer Lebensumstände abgelehnt hat.
5. Da hier die Leistungspflicht der Kasse - gleich wie im Entscheid des EVG vom 27. November 2006 (Urk. 29) - an der fehlenden Spitalbedürftigkeit scheitert, greift die Rüge des Beschwerdeführers einer Verletzung des Diskriminierungsverbotes (Urk. 32 S. 4) ins Leere. Wie er bereits selber erkannte, verneinte das EVG im genannten Urteil mit umfassender Begründung eine Verletzung des Diskriminierungsverbotes nach Art. 8. Abs. 2 BV (Urk. 29 Erw. 2.2.3). Darauf ist zu verweisen.
Insoweit der Beschwerdeführer geltend machte, eine neue Prüfung sei erforderlich, weil vorliegend die Spitalbedürftigkeit zu bejahen sei (Urk. 32 S. 4), kann ihm nach dem Gesagten nicht gefolgt werden. Vielmehr muss es bei der höchstgerichtlichen Beurteilung dieser Frage sein Bewenden haben.