Decision ID: e6810c23-b8ed-5f5c-a990-545e8a402cbb
Year: 2006
Language: it
Court: TI_TCAS
Chamber: TI_TCAS_001
Canton: TI
Region: Ticino
Law Area: social_law

ritenuto, in fatto
1.1. RI 1, nata nel _, è assicurata contro le malattie presso la Cassa malati CO 1 dal 1.1.2004. La ragazza è affetta dalla nascita da un Ritardo Mentale (RM), F70 (la cui causa è una sindrome non specificata, che fenotipicamente è stata descritta come una possibile sindrome di Rubinstein-Taybi) e da un irsutismo generalizzato (doc. XIX).
La Dr.ssa _, specialista FMH in malattie dell’infanzia, il 19 luglio 2003, rivolgendosi all’assicuratore, ha così descritto la situazione:
" L’irsutismo è da nascita e è collegato al sindrome dismorfico facciale della paziente (_80% sicuro, con vitio cordis, scoliosi, dismorfia facciale e irsutismo). Il Dott. _ (endocrinologo per bambini a _) ha escluso un disturbo della funzione delle ghiandole surrenali. Alla prima consultazione ho notato il ritardo mentale, la dismorfia facciale, e soprattutto un forte irsutismo generale assolutamente fuori della norma. La madre mi ha confermato che alla nascita RI 1 era tutta coperta di tantissimi e piuttosto robusti capelli. Con il stimolo della pubertà questo irsutismo si è così aggravato che si può dire che RI 1 ha una “barba”. La gente ha cominciato a girarsi per osservare la RI 1. Questo fatto è molto sgradevole per i genitori e per la RI 1 non è positivo. RI 1 ha bisogno di una depilazione efficace che dura (Laser). Prendendo in considerazione che l’irsutismo è collegato al sindrome dismorfica facciale congenita e che alla nascita esisteva già un forte irsutismo generale fuori norma la prego di prendere a carico vostro i costi dell’epilazione." (doc. A4).
La ragazza è stata visitata, in data 12 novembre 2004, anche dal Dr. med. _, specialista FMH psichiatria e psicoterapia per bambini e adolescenti, il quale ha affermato:
" Certifico che la ragazza RI 1, nata il _, visitata da me in data odierna, soffre d’una fobia sociale (ICD-10: F40.1) e d’una sindrome depressiva reattiva (ICD-10:F43.21). Questi disturbi psichici sono causati da una ipertricosi congenita che coinvolge tutto il corpo, ma prevalentemente la faccia e gli arti.
La cura della ipertricosi, non solo della faccia ma anche delle altre parti del corpo, è indispensabile per il miglioramento dei disturbi psichici di cui RI 1 soffre." (doc. A2)
1.2. Con decisione formale dell’8 dicembre 2004 l’assicuratore, a differenza della precedente Cassa malati, ha rifiutato di assumere i costi della depilazione al laser, eccetto per quanto concerne il viso, poiché la cura non sarebbe efficace, idonea ed economica. CO 1 fa in particolare valere che “il trattamento d’epilazione, in maniera generale, e per mezzo del laser, in particolare, non è stato esaminato dalla Commissione federale delle prestazioni e non costituisce quindi, in linea di principio, una prestazione a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.” (doc. 10).
La Cassa ha confermato la propria posizione tramite decisione su opposizione del 4 febbraio 2005 dove ha affermato che “per quanto concerne il trattamento di depilazione in generale, la giurisprudenza, in casi del tutto differenti da quello in esame, l’ha riconosciuta come prestazione a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, a condizione che sia stata prescritta da un medico. Tuttavia, nel caso in esame, trattandosi di depilazione a mezzo laser è risaputo che tale trattamento, nel campo dell’estetica, ha spesso mostrato i propri limiti a livello d’efficacia. A questo proposito, a titolo abbondanziale, va rilevato come nel tariffario delle prestazioni mediche Tarmed, attualmente in vigore, tale prestazione non è prevista tra quelle riconosciute come a carico dell’assicurazione obbligatoria ai sensi della LAMal.” (doc.15)
1.3. Contro la predetta decisione su opposizione è tempestivamente insorta l’assicurata, rappresentata dal padre, chiedendo l’assunzione dei costi della depilazione di tutto il corpo tramite il laser (doc. I).
1.4. La Cassa, da parte sua, propone la reiezione del ricorso, riprendendo gli argomenti esposti nella decisione su opposizione (doc. VI).
1.5. Pendente causa il TCA ha interpellato il Dr. med. _ ed ha fatto allestire una perizia ad opera della Dr.ssa med. _, specialista FMH psichiatria e psicoterapia, sulla quale le parti hanno potuto esprimersi in merito (doc. da IX a XXVI).

in diritto
2.1. Oggetto del contendere è la questione a sapere se l’assicuratore deve rimborsare i costi derivanti dal trattamento tramite laser dell’ipertricosi di cui soffre la ricorrente.
2.2. Per l’art. 3 cpv. 1 LPGA è considerata malattia qualsiasi danno alla salute fisica, mentale o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura medica oppure provochi un’incapacità al lavoro.
Giusta l'art. 25 cpv. 1 LAMal, in caso di malattia, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia ed i relativi postumi.
Secondo quanto stabilito dal capoverso 2 della stessa disposizione, queste prestazioni comprendono, in particolare, gli esami, le terapie e le cure dispensate ambulatoriamente, al domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa di cura dal medico, dal chiropratico e da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione medica (lett. a), le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico o, nei limiti stabiliti dal Consiglio federale, dal chiropratico (lett. b) nonché la degenza nel reparto comune di un ospedale (lett. e).
Conformemente all'art. 24 LAMal l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite negli art. 25-31, giusta le condizioni di cui agli art. 32-34.
Per l'art. 32 cpv. 1 LAMal, le prestazioni di cui agli art. 25-31 LAMal devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici.
Il Consiglio federale può designare le prestazioni fornite da un medico o chiropratico che non sono assunte dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie o lo sono soltanto a determinate condizioni (art. 33 cpv. 1 LAMal in relazione con l'art. 33 lett. a OAMal). Questa disposizione si fonda sulla presunzione che medici e chiropratici applichino trattamenti e misure conformi all'art. 32 cpv. 1 LAMal. E' pertanto compito del Consiglio federale stilare una lista negativa di prestazioni che non rispettano questi criteri o che li rispettano solo parzialmente o a determinate condizioni (RAMI 2000 no. KV 113 pag. 130 consid. 4a; DTF 125 V 28 consid. 5b). L'Esecutivo federale determina inoltre in quale misura l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi d'una prestazione, nuova o contestata, la cui efficacia, idoneità o economicità sono ancora in fase di valutazione (art. 33 cpv. 3 LAMal in relazione con l'art. 33 lett. c OAMal). Questa autorità può delegare al Dipartimento o all'Ufficio federale le competenze di cui ai capoversi 1-3 (art. 33 cpv. 5 LAMal).
Le citate competenze sono state delegate al Dipartimento federale dell'interno (DFI) che, in data 29 settembre 1995, ha promulgato l'Ordinanza sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (Ordinanza sulle prestazioni, OPre).
Va qui rammentato che nel commento all’art. 33 cpv. 1 (art. 27 del Progetto) il Consiglio federale ha affermato quanto segue:
" ... Occorre considerare questa disposizione potestativa come una presunzione favorevole nei loro confronti (n.d.r.: dei medici). Essa prevede infatti che tutte le prestazioni fornite da un medico o da un chiropratico siano reputate a priori a carico dell’assicurazione delle cure medico-sanitarie. Non può essere conseguentemente stabilito alcun catalogo “positivo“ - esauriente - di dette prestazioni, bensì soltanto un ristretto catalogo “negativo” o “condizionale”.
Al riguardo dobbiamo insistere sul fatto che questa possibilità, d’ora in poi iscritta nella legge stessa per motivi di sistematica e di trasparenza, non è nuova. Essa corrisponde alla prassi attuale in materia di prestazioni generali, il cui principio non è mai stato rimesso in discussione (art. 21 OIII, RS 832.140; ODFI 9 RS 832.141.13). Stando alle esperienze effettuate sinora, tutto induce a credere che soltanto le prestazioni nuove o contestate non saranno coperte o saranno assunte solo parzialmente provvisoriamente oppure saranno sottoposte a speciali condizioni (ad es., una prestazione può aver luogo soltanto in un determinato centro poiché soltanto quest’ultimo dispone dell’esperienza sufficiente).
..." (Messaggio, pag. 66 e 67)
Il concetto espresso dal legislatore è stato ripreso dal TFA:
" .... cette disposition se fonde sur la présomption que médecins et chiropraticiens appliquent des traitements et mesures qui répondent aux conditions posées par l’art 32 al 1 LAMal (ATF 125 V 28 consid. 5b). Il incombe ainsi au Conséil fédéral de dresser une liste “négative” des prestations qui ne répondraient pas à ces critères ou qui n’y répondraient que partiellement ou sous condition.
..." (STFA 8.9.1999 nella causa V-A consid. 1a)
Dunque, la legge ha posto la presunzione secondo cui le prestazioni fornite dai medici soddisfano i principi stabiliti dall'art. 32 LAMal, in particolare soddisfano il criterio dell'efficacia/ riconoscimento scientifico.
Per una questione di chiarezza, di sicurezza del diritto e di garanzia della parità di trattamento degli assicurati, il Consiglio federale è stato incaricato di allestire una lista delle prestazioni che, invece, non soddisfano i presupposti di tale disposto (cfr. STCA del 25 marzo 2000 nella causa P., inc. 36.1999.148).
2.3. Nel caso di specie va innanzitutto esaminato se l’assicuratore è tenuto ad intervenire nel coprire i costi della cura dell’irsutismo di cui soffre la ricorrente.
Il 25 luglio 2005 il TCA ha interpellato il dr. med. _, specialista FMH psichiatria e psicoterapia, ponendogli diverse domande (doc. IX).
Il medico ha risposto affermando di avere “poco da aggiungere al mio certificato del 12.11.2004.” (doc. X), avendo visitato la ragazza solo in quell’occasione.
Al fine di chiarire la fattispecie il TCA ha deciso di far allestire una perizia dalla dr. med. _, specialista FMH psichiatria e psicoterapia.
La specialista, dopo aver descritto l’anamnesi personale, ha posto la diagnosi di “ritardo mentale lieve, QI 57 F70 ICD-10, sindrome non altrimenti specificata, Fobia Sociale F40.1 ICD-10.” (doc. XIX)
Nella descrizione dell’anamnesi personale il perito rammenta che in seguito alla diagnosi di “iperandrogenismo surrenale funzionale di intensità moderata” posta il 2 dicembre 2000, il dr. med. _ ha proposto una visita specialistica genetica, che è stata effettuata presso la divisione di genetica del _ di _.
Il prof. _ e la dr.ssa med. _, nel rapporto del 20 marzo 2001, descrivono la presenza di irsutismo generalizzato, sopraciglia arcuate e spesse, epicanto, ptosi palpebrale, miopia, ritardo mentale, disfmorfismo, anomalia cardiaca, iperlassità articolare e scoliosi severa.
Pur riscontrando diversi elementi che potrebbero indurre a ritenere alla presenza della sindrome di Rubinstein-Taybi, gli specialisti ritengono che vi sia un’assenza di segni specifici, lasciando aperta la diagnostica differenziale sindromica.
Successivamente la ricorrente si è recata dal Dr. med. _, dermatologo, il quale ha proposto la depilazione con il laser.
Il perito, nell’ambito dell’esame psichiatrico, ha affermato:
" Dall’età di 12 anni si presenta il problema sociale determinato dall’irsutismo. Questo condurrà i genitori a chiedere le visite specialistiche sopra descritte, la madre inizierà allora a rasarla e depilarla con regolarità.
RI 1 presenta una peluria diffusa già nell’infanzia ma è con lo sviluppo puberale che si manifesta l’ipertricosi.
Verso i 14 anni RI 1 manifesterà personalmente il disagio procurato dalla consapevolezza del suo aspetto e della derisione di cui è vittima.
Le manifestazioni di questo disagio sono soprattutto agite e solo parzialmente verbalizzate. RI 1 sviluppa una sintomatologia fobica d’evitamento rifiutandosi di frequentare la piscina estiva, come invece faceva con regolarità e piacere negli anni precedenti, rinchiudendosi in camera durante le vacanze marittime per non indossare il costume da bagno, rifiutando di indossare abiti a maniche corte.
I genitori noteranno una relazione tra gli sguardi sociali, di curiosità o scherno, e l’amplificarsi di comportamenti di chiusura e isolamento di RI 1.
Le educatrici dell’_ riferiscono che frequentando le compagne coetanee ha condiviso con loro l’attenzione alla cura e attenzione al proprio corpo, manifestando sempre maggior fastidio per la eccessiva pelosità. RI 1, pur con i limiti posti dalle sue competenze cognitive ha posto in atto un processo d’identificazione con gli aspetti di femminilità che riconosce nella madre e nelle compagne.
Ha cura per il suo aspetto, pone attenzione al proprio abbigliamento, ama utilizzare gli accessori di moda.
Pur essendo descritta come frettolosa, a volte superficiale nell’esecuzione dei compiti che le sono assegnati, ogni mattina è la prima ad alzarsi e a presentarsi ben vestita. Sotto la spinta di normali pulsioni adolescenziali sessuali ha molto interesse per il mondo maschile, vive innamoramenti e prova a sperimentare i primi contatti con i coetanei.
In questo contesto, dove il corpo e la sua valenza seduttiva sono avvertiti da RI 1 in modo importante, si è manifestato un episodio autolesionistico significativo. Durante l’autunno 2005, all’insaputa di educatrici e genitori, RI 1 si è rasata le braccia, senza la necessaria cura, provocandosi lesioni cutanee e infezioni."
La specialista ha poi risposto ai quesiti postile:
" 1. RI 1 è affetta da una malattia di carattere psichico (quale e da quando)? La diagnosi posta dal medico curante (doc. X) è corretta?
RI 1 è affetta dalla nascita di un Ritardo Mentale (RM), F70, la cui causa è una sindrome non specificata, che fenotipicamente è stata descritta come una possibile sindrome di Rubinstein-Taybi.
Il RM è gravato da una maggiore incidenza, rispetto alla popolazione generale, di disturbi psichiatrici e comportamentali, fino al 56% delle persone affette da RM possono soffrire di una malattia psichiatrica.
RI 1 soffre dall’età di circa 14/15 anni di una sindrome fobica, F40, più specificamente di una fobia sociale, F40.1, come indicato dal dr. med. _, nel certificato del 12.11.2004.
Il certificato menziona la presenza di una depressione reattiva che non ho attualmente riscontrato.
2. La sindrome di Rubenstein-Taybi (in particolare l’ipertricosi congenita) causa disturbi psichici aventi valore di malattia?
La sindrome di Rubinstein-Taybi causa RM. Molte sindromi sono causa di RM. L’ipertricosi, nella situazione specifica, è in relazione allo sviluppo della sindrome fobica.
Non vi è relazione tra il RM e la sindrome fobica.
3. Qual è la rilevanza dei disturbi psichici? Gli stessi pongono in secondo piano altri motivi quali quelli di carattere estetico? La malattia psichica di cui soffre RI 1 è dovuta unicamente all’ipertricosi congenita oppure ad altri fattori (quali?) in che misura contribuiscono alla presenza della malattia psichica?
Il RM, inteso come una condizione di incompleto sviluppo psichico, ha grande rilevanza nella vita di RI 1 tanto da averla resa inabile alla frequenza della scolarità dell’obbligo e con alta probabilità la renderà inabile alla vita lavorativa.
La sindrome fobica le procura una condizione di sofferenza personale e delle relazioni interpersonali, non incide sulla frequenza scolastica.
La misura della sua rilevanza nella quotidianità della vita di RI 1 è di difficile quantificazione, vista l’impossibilità di RI 1 stessa di descriverla compiutamente.
I manifesti disturbi comportamentali, quali i sintomi d’evitamento e l’agito autolesivo, sono di rilevanza nel delineare il disturbo psichico, di tipo fobico.
I motivi di carattere estetico, intesi come quegli elementi di una corporeità armoniosa, all’interno di canoni e criteri condivisi e riconosciuti dalla nostra società, vanno a formare la struttura di personalità che si va a configurare come identità di genere, e non, in questo caso, come elementi di manipolazione del corpo con l’obiettivo di raggiungere canoni di bellezza idealizzati, e per questo vanno posti sullo stesso piano di quelli di rilevanza di sofferenza psichica.
La sindrome fobica ha inerenza all’ipertricosi, il RM no.
4. Vi è un nesso causale tra la malattia psichica di cui è affetta RI 1 e la sindrome di Rubinstein-Taybi (in particolare con l’ipertricosi congenita; la sola possibilità non basta anche se non è imposto un nesso scientifico)?
La sindrome non specificata di cui è affetta RI 1 determina il RM e probabilmente l’ipertricosi è congenita ed è presente dalla vita intrauterina.
La sintomatologia fobica che si manifesta come rifiuto a recarsi in piscina, rifiuto ad indossare abiti estivi, crisi di rabbia e disperazione quali equivalenti di manifestazioni d’ansia, agiti autolesivi è insorta all’età di 14 anni, età in cui RI 1 diviene consapevole della sua ipertricosi e delle difficoltà sociali in termini di vergogna e scherno che questa comporta e ha un nesso specifico con l’ipertricosi.
La classificazione del OMS ICD-10 definisce il quadro di Fobia sociale in questi termini. Queste fobie spesso iniziano nell’adolescenza e sono centrate su una paura del giudizio di altre persone con conseguente evitamento delle situazioni sociali, sono abitualmente associate a una bassa stima di sé e alla paura di essere criticati, l’evitamento è spesso marcato, e nei casi estremi può condurre ad un isolamento sociale pressoché completo.
Si tratta di un problema d’ansia che può progredire fino ad attacchi di panico.
5. Un intervento di depilazione del corpo (o di parti del corpo) farebbe guarire o comunque migliorerebbe le condizioni di salute, dal punto di vista psichico, di RI 1? In particolare sarebbe necessaria una depilazione completa o sarebbe sufficiente un intervento su alcune parti del corpo (quali?). L’intervento prospettato dal dr. med. _ (trattamento dell’ipertricosi tramite depilazione con il laser, doc. 1B e seguenti) ha quale scopo l’eliminazione dei disturbi psichici?
La sindrome e il conseguente RM non risentiranno dell’intervento di depilazione.
Per quanto riguarda la sintomatologia fobica, vi sono buone probabilità di miglioramento fino alla guarigione.
RI 1 ha apprezzato il miglioramento che il trattamento ha apportato al viso dove la barba è quasi scomparsa, in questo modo si è risolto lo scherno che le rendeva difficile alcune situazioni sociali.
Il resto del corpo, tuttora ricoperto di peli duri e neri, è ancora fonte d’ansia e l’esposizione resta per RI 1 molto traumatica.
Sarebbe necessario completare la depilazione. L’intervento viene eseguito ripetutamente dalla madre di RI 1 ma con il trattamento dell’ipertricosi tramite depilazione con il laser non necessiterebbe più della ripetizione sottraendo RI 1 alla spina irritativa, per la sua psiche, determinata dalla ricrescita che la confronta continuamente alla sua diversità. In questo senso la depilazione avrebbe, sulla sintomatologia fobica, lo scopo di eliminare il disturbo psichico specifico." (doc. XIX)
Il 27 marzo 2006 il padre della ricorrente ha rilevato come la perizia abbia confermato che “la terapia laser alle braccia e alle gambe, sicuramente sarebbe efficace per eliminare questa affezione psichica di RI 1.” (doc. XXIII)
Da parte sua la Cassa ha affermato che “dopo aver consultato il nostro servizio medico, ed in particolare, il nostro medico di fiducia, vi comunichiamo di non aver nulla da sollevare in merito a tale referto peritale.” L’assicuratore ha però ribadito che:
" il metodo di depilazione in oggetto, ossia la cosiddetta “depilazione definitiva al laser” non rappresenta una prestazione idonea, efficace ed economica ai sensi della LAMal. A questo proposito, siamo dell’opinione che la condizione d’efficacia non sia adempiuta per tale trattamento, e ciò per i motivi già citati in precedenza.
Tale tipo di trattamento, nell’ambito della specifica affezione di cui soffre RI 1, non è contemplato nella lista esaustiva delle prestazioni obbligatoriamente a carico degli assicuratori-malattia presente nell’Ordinanza federale sulle prestazioni dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (OPre), e non è stata ancora esaminato ed approvato dalla competente Commissione federale.
A questo proposito, e considerata la natura dell’affezione di cui soffre RI 1, c’è da chiedersi se il caso, e le relative prestazioni, non siano di competenza, e, quindi, a carico, dell’Assicurazione invalidità.
Il tariffario ufficiale TarMed (tariffario delle prestazioni mediche) non prevede alcuna posizione tariffaria che corrisponda al trattamento prodigato a RI 1. Al contrario, le posizioni utilizzate dal medico curante che ha provveduto ad una prima depilazione al laser al viso di RI 1 (posizioni TarMed no. 40.0370 e 04.0380) sono l’oggetto di una limitazione relativamente alla natura dell’affezione in oggetto.
Tali posizioni, sotto la voce “interpretazione medica” prevedono una limitazione per ciò che concerne l’indicazione medica al trattamento, ossia
“Lista esaustiva delle indicazioni: emangioma, telangectasie primarie (anche varicosità teleangiectasiche) e secondarie, venose lake, angiofibromi/angiocheratomi, granuloma pyogenicum, M. Osler; vale anche per laser a diodi 810 nm”.
L’affezione patita da RI 1 non rientra in tale lista.
Tale dato di fatto depone in favore della nostra tesi secondo la quale il trattamento in oggetto non costituisce, al momento attuale e per l’affezione in questione, una prestazione obbligatoriamente a carico dell’assicurazione-malattia ai sensi della LAMal.
Nel frattempo, e come convenuto a suo tempo con i genitori di RI 1, CO 1 ha provveduto, a titolo del tutto eccezionale e “à bien plaire”, a prendere a suo carico le spese legate alla depilazione al laser limitatamente al viso (come da accordo extra-legale avvenuto in precedenza), ed ha onorato due fatture del Dottor _ di fr. 1'504,40 e fr. 177,55. Teniamo tuttavia nuovamente a sottolineare il fatto che l’assunzione di tali costi non costituisce assolutamente un riconoscimento, da parte nostra, di un qualsivoglia diritto a favore dell’assicurata od obbligo da parte nostra." (doc. XXIV)
2.4. Secondo la giurisprudenza, quanto alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STFA del 26 agosto 2004 nella causa S., I 355/03, consid. 5; STFA del 25 febbraio 2003 nelle cause G., U 329/01 ed S., U 330/01; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c; MEYER-BLASER, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123), bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).