Decision ID: c2dd3926-4aec-5c9d-98ab-32efe117ac79
Year: 2017
Language: de
Court: SG_VSG
Chamber: SG_VSG_001
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

Sachverhalt
A.
A.a A._ unterzog sich wegen einer Gonarthrose am rechten Knie am 2. Juli 2014 in
der Klinik B._ einer von Dr. med. C._ durchgeführten Operation (Implantation einer
Knie-Totalprothese rechts; Operationsbericht vom 3. Juli 2014; act. G 3.6). Im an die
Kolping Krankenkasse AG (nachfolgend: die Kolping) gerichteten
Kostengutsprachegesuch für eine stationäre Rehabilitation vom 9. Juli 2014 führte Dr.
C._ aus, der Versicherte leide an einem Status nach Knie-TP rechts, einem
postoperativen Hämatom, Gangunsicherheit und Schmerzen. Die Schmerzen würden
den Versicherten in der Mobilität einschränken. Vom Alter her sei er zusätzlich noch
unsicher in koordinativen Belangen. Vorerst müsse der Versicherte stationär in der
Klinik B._ verbleiben (act. G 3.6). Vom 10. Juli bis 19. Juli 2014 befand sich der
Versicherte zur stationären Rehabilitation in der Klinik D._ (undatierter Bericht von
E._, Facharzt für Allgemeinmedizin, Klinik D._, act. G 1.4). Gestützt auf die
vertrauensärztliche Beurteilung von Dr. med. F._, Facharzt u.a. für Physikalische
Medizin und Rehabilitation, vom 18. März 2015 (act. G 3.13) verfügte die Kolping am
23. März 2015 die Abweisung des Kostengutsprachegesuchs mit der Begründung,
dass eine stationäre Rehabilitation nicht notwendig sei (act. G 3.14).
A.b Die dagegen vom Versicherten am 14. April 2015 erhobene Einsprache (act. G
3.15) wies die Kolping mit Einspracheentscheid vom 22. April 2015 ab (act. G 3.16).
B.
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B.a Gegen den Einspracheentscheid vom 22. April 2015 richtet sich die vorliegende
Beschwerde vom 4. Mai 2015. Der Beschwerdeführer beantragt darin sinngemäss
dessen Aufhebung und die Zusprache der gesetzlichen Leistungen. Er stellt sich auf
den Standpunkt, dass nach dem Aufenthalt in der Klinik B._ eine stationäre
Rehabilitation erforderlich gewesen sei (act. G 1).
B.b Die Beschwerdegegnerin beantragt in der Beschwerdeantwort vom 4. Juni 2015
die Abweisung der Beschwerde. Sie bringt ergänzend vor, die stationäre Rehabilitation
im Anschluss an den Spitalaufenthalt sei im Voraus geplant gewesen, was belege, dass
der tatsächliche Gesundheitszustand des Beschwerdeführers nach der Operation für
das Kostengutsprachegesuch gar keine Rolle gespielt habe (act. G 3).
B.c In der Replik vom 29. Juni 2015 hat der Beschwerdeführer unverändert an der
Beschwerde festgehalten (act. G 5). Er hat eine Stellungnahme von Dr. C._ zur
stationären Rehabilitationsbedürftigkeit vom 29. Juni 2015 eingereicht (act. G 5.1).
B.d Die Beschwerdegegnerin hat in der Duplik vom 9. Juli 2015 an der beantragten
Beschwerdeabweisung festgehalten (act. G 7).

Erwägungen
1.
Zwischen den Parteien umstritten und nachfolgend zu prüfen ist die Leistungspflicht
der Beschwerdegegnerin für die Kosten der in der Klinik D._ erfolgten stationären
Rehabilitation vom 10. bis 19. Juli 2014 (vgl. hierzu act. G 3.10).
1.1 Die obligatorische Krankenversicherung übernimmt nach Art. 24 Abs. 1 des
Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) die Kosten für die
Leistungen gemäss Art. 25-31 KVG nach Massgabe der in Art. 32-34 festgelegten
Voraussetzungen. Die Leistungen umfassen u.a. die Untersuchungen und
Behandlungen, die ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim, sowie die
Pflegeleistungen, die in einem Spital durchgeführt werden von Ärzten und Ärztinnen,
von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen oder von Personen, die auf Anordnung oder
im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin beziehungsweise eines Chiropraktors oder
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einer Chiropraktorin Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG), die ärztlich
durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation (Art.
25 Abs. 2 lit. d KVG) und den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der
allgemeinen Abteilung (Art. 25 Abs. 2 lit. e KVG).
1.2 Die Leistungspflicht für stationäre Behandlung setzt zunächst voraus, dass sich die
versicherte Person in einem Spital, d.h. einer Anstalt oder deren Abteilung aufhält, das
der stationären Behandlung akuter Krankheiten oder der stationären Durchführung von
Massnahmen der medizinischen Rehabilitation dient (Art. 39 Abs. 1 KVG). Des Weiteren
muss eine Krankheit vorliegen, welche eine Akutbehandlung oder medizinische
Rehabilitation unter Spitalbedingungen erforderlich macht. Spitalbedürftigkeit in diesem
Sinn ist einerseits dann gegeben, wenn die notwendigen diagnostischen und
therapeutischen Massnahmen nur in einem Spital zweckmässig durchgeführt werden
können, anderseits auch dann, wenn die Möglichkeiten ambulanter Behandlung
erschöpft sind und nur noch im Rahmen eines Spitalaufenthalts Aussicht auf einen
Behandlungserfolg besteht. Dabei kann eine Leistungspflicht für den Spitalaufenthalt
auch dann bestehen, wenn der Krankheitszustand der versicherten Person einen
solchen nicht unbedingt erforderlich macht, die medizinische Behandlung jedoch
wegen besonderer persönlicher Lebensumstände nicht anders als im Spital
durchgeführt werden kann (BGE 126 V 326 E. 2b mit Hinweisen).
1.3 Im Gesetz nicht näher umschrieben wird der Begriff der medizinischen
Rehabilitation im Sinn von Art. 25 Abs. 2 lit. d KVG. Das besondere Merkmal der
medizinischen Rehabilitation besteht darin, dass die Behandlung der Krankheit an sich
abgeschlossen ist und Therapieformen zur Nachbehandlung von Krankheiten zur
Anwendung gelangen. Die medizinische Rehabilitation schliesst an die eigentliche
Krankheitsbehandlung an und bezweckt, die durch die Krankheit oder die Behandlung
selbst bewirkte Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Leistungsfähigkeit mit
Hilfe medizinischer Massnahmen ganz oder teilweise zu beheben. Sie kann ambulant,
teilstationär, in einer Kuranstalt, in einem Pflegeheim oder in einer spezialisierten
Rehabilitationsklinik erfolgen, wobei im letzten Fall eine Spitalbedürftigkeit
vorausgesetzt ist (BGE 126 V 326 f. E. 2c; siehe zur Spitalbedürftigkeit vorstehende E.
1.2).
2.
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Aus den Akten geht hervor (act. G 3.6) und zwischen den Parteien ist unbestritten
(siehe etwa act. G 3.7, G 3.13, G 3.14 und G 3.16, S. 2), dass nach der Operation ein
Rehabilitationsbedarf beim Beschwerdeführer bestanden hat. Umstritten und zu prüfen
bleibt die Spitalbedürftigkeit des Beschwerdeführers.
2.1 Im Kostengutsprachegesuch vom 9. Juli 2014 berichtete Dr. C._, dass der
intraoperative Verlauf zwar problemlos gewesen sei. Postoperativ zeige sich eine
deutliche Hämatombildung. In diesem Zusammenhang seien auch immer noch
Schmerzen vorhanden, die den Beschwerdeführer in der Mobilität einschränkten. Vom
Alter her sei er zusätzlich noch unsicher in koordinativen Belangen (act. G 1.3). In damit
zu vereinbarender Weise berichtete Dr. C._ am 29. Juni 2015, es sei nach dem
Eingriff eine recht starke Blutergussbildung aufgetreten und der Beschwerdeführer
habe nur verzögert mobilisiert werden können. Auch der Kraft- und
Beweglichkeitsaufbau habe sich verzögert. Sodann machte er erneut auf den Einfluss
des Alters des Beschwerdeführers auf die Behandlungsform aufmerksam (act. G 5.1).
Gemäss unbestritten gebliebener, plausibler Schilderung der Tochter des
Beschwerdeführers sei der starke Bluterguss unterhalb des Gesässes bis an den Fuss
aufgetreten. Das Knie sei stark geschwollen gewesen (act. G 3.8; siehe auch die
Schilderung in act. G 1). Der in der Klinik D._ behandelnde Arzt sprach ebenfalls von
postoperativen Schmerzen beim Gehen unter Teilbelastung. Zudem wies er auf einen
"dringenden Bedarf" für eine Rehabilitation hin. Nur durch intensive Physiotherapie und
Einsatz einer Kinetic-Bewegungsschiene habe das gute Abschlussergebnis erreicht
werden können. Rehabilitationsziele seien die Verbesserung der Steh- und
Gehfähigkeit sowie der Muskelaufbau gewesen (act. G 1.4, S. 1). Aus diesen Aussagen
geht einerseits hervor, dass sich der postoperative Verlauf nicht komplikationslos
gestaltet hat und dass andererseits aufgrund des fortgeschrittenen Alters des
Beschwerdeführers (Jahrgang 1930) ein persönlicher Umstand vorgelegen ist, der bei
der Wahl der Rehabilitationsform nicht ausser Acht gelassen werden darf. Vielmehr hat
Dr. C._ nachvollziehbar dargelegt, weshalb eine Spitalbedürftigkeit bzw. ein Bedarf
nach einer stationären Rehabilitation bestanden hat. Hinzu kommt, dass der
Beschwerdeführer unbestrittenermassen abseits ambulanter medizinischer Versorgung
lebt (siehe das von Dr. C._ ausgefüllte Formular "Einweisung zur klinisch-stationären
Behandlung/Rehabilitation", act. G 3.2; zur fehlenden Betreuungsmöglichkeiten durch
die Ehegattin siehe act. G 3.8). Die Spitalbedürftigkeit bzw. das Erfordernis eines
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stationären Rahmens der Rehabilitation wird auch dadurch bekräftigt, dass der
Beschwerdeführer bis zum Eintritt in eine stationäre Rehabilitation in der Klinik B._
hat hospitalisiert werden müssen (act. G 1.3). Daran ändert nichts, dass der
Beschwerdeführer abgesehen von dem durch den operativen Eingriff beeinträchtigten
Körperteil von einem ansonsten guten Allgemeinzustand gesprochen hat (siehe etwa
act. G 1).
2.2 Aus der schwer leserlichen, rudimentären Handnotiz des Vertrauensarztes vom 18.
März 2015 (act. G 3.13) vermag die Beschwerdegegnerin nichts zu ihren Gunsten
abzuleiten. Zunächst hat der Vertrauensarzt den Beschwerdeführer nicht persönlich
untersucht und es erscheint fraglich, ob er sich vor seiner stichwortartigen Beurteilung
ein umfassendes Bild über die konkreten Verhältnisse gemacht hat. Andererseits lässt
sich aus seinen knappen Ausführungen nicht ableiten, dass er sich mit der
anderslautenden Einschätzung des behandelnden Dr. C._ auseinandergesetzt hätte.
Seine Ansicht, es hätten keine postoperativen Komplikationen bestanden, erweist sich
denn auch als aktenwidrig (siehe hierzu vorstehende E. 2.1). Aus der Stellungnahme
des Vertrauensarztes ergeben sich keine Gesichtspunkte, die Zweifel an der übrigen
medizinischen Aktenlage entstehen lassen. Schliesslich liess er die übrigen
persönlichen Umstände wie das fortgeschrittene Alter sowie die fehlenden
Betreuungsmöglichkeiten zu Hause offenbar unberücksichtigt.
2.3 Nachdem aus den nach der Operation aufgetretenen tatsächlichen Verhältnissen
(siehe vorstehende E. 2.1) mit überwiegender Wahrscheinlichkeit von der
Notwendigkeit einer stationären Rehabilitation auszugehen ist, bleibt unklar, was die
Beschwerdegegnerin aus dem vor der Operation erfolgten Kostengutsprachegesuch
von Dr. C._ vom 25. Januar 2014 (act. G 3.2) gegen diese Betrachtungsweise
ableiten will (zur Argumentation der Beschwerdegegnerin siehe etwa act. G 7). Vielmehr
wurde die darin prognostisch gestützt auf die Erfahrung von Dr. C._ geäusserte
Notwendigkeit einer stationären Rehabilitation im Nachhinein durch die tatsächlichen
Verhältnisse bestätigt.
3.
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Hinweise, dass die weiteren Voraussetzungen für eine Leistungspflicht der
Beschwerdegegnerin (siehe hierzu vorstehende E. 1.1 ff.) nicht erfüllt wären, ergeben
sich weder aus den Ausführungen der Beschwerdegegnerin noch den Akten. Vor
diesem Hintergrund kann offen bleiben, ob der Beschwerdeführer mit Blick auf Art. 25a
KVG vorliegend gestützt auf eine Austauschbefugnis einen Anspruch auf eine
Kostenvergütung hätte.
4.
Nach dem Gesagten ist die Beschwerde gutzuheissen und der Einspracheentscheid
vom 22. April 2015 aufzuheben. Die Beschwerdegegnerin ist zu verpflichten, die
Kosten für die stationäre Massnahme in der Klinik D._ vom 10. bis 19. Juli 2014 zu
übernehmen. Zur betraglichen Festsetzung und Ausrichtung der Leistung ist die Sache
an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. Gerichtskosten sind keine zu erheben
(Art. 61 lit. a des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des
Sozialversicherungsrechts [ASTG; SR 830.1]).