Decision ID: d458fda1-83a7-5699-9fcc-5bcedd6dd8ec
Year: 2015
Language: de
Court: SG_VSG
Chamber: SG_VSG_001
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

Sachverhalt
A.
A.a A._ (nachfolgend Versicherte oder Klägerin) hatte am 13. Mai 2013 bei der
Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung AG die obligatorische
Krankenpflegeversicherung sowie bei der Concordia Versicherungen AG (nachfolgend
Concordia, Versicherung oder Beklagte) Zusatzversicherungen beantragt (act. G 1.3).
Zum zweiten, privatversicherungsrechtlichen Antrag war auch eine
Gesundheitserklärung auszufüllen, wobei sie alle gestellten Fragen nach Erkrankungen
und früheren Behandlungen mit "nein" beantwortete. Sie wurde in der Folge von der
Versicherung in zwei Zusatzversicherungen aufgenommen (offenbar per 1. Juni 2013,
vgl. act. G 1.3 S. 4 und Police vom 5. Oktober 2013, act. G 1.2).
A.b Wegen Verdachts auf eine Endometriose ist auf einem Kostengutsprache-
Gesuch des Kantonsspitals St. Gallen (nachfolgend Kantonsspital) vom 7. Februar
2014 an die Krankenversicherung eine Einweisung durch Dr. med. B._, Fachärztin für
Gynäkologie und Geburtshilfe, vermerkt (act. G 3.2). Im Schreiben vom 12. Februar
2014 erklärte sich die Concordia noch nicht in der Lage, ihre Leistungspflicht für die
Zusatzversicherungen (Spitalversicherung) zu beurteilen, und behielt sich gegenüber
der Patientenadministration des Kantonsspitals auch deren Ablehnung vor (act. G 3.3).
Die behandelnden Ärzte an der Frauenklinik des Kantonsspitals, Dr. med. C._,
Assistenzarzt, und med. pract. D._, Oberarzt Gynäkologie und Geburtshilfe, nannten
im Kurzaustrittsbericht an Dr. B._ vom 9. April 2014 als Hauptdiagnosen einen
postentzündlichen Adhäsionssitus und ausgedehnte Endometriose, eine primäre
Paarsterilität seit 2010 und einen Nikotinabusus (act. G 1.4). Dr. B._ berichtete dem
Vertrauensarzt der Concordia am 9. April 2014 (act. G 1.8), die Patientin habe zuletzt
am 16. April 2013 in ihrer Behandlung gestanden, die keinen Zusammenhang mit der
Hospitalisation vom 13. Februar 2014 habe. Ihr seien keine frühere solche Behandlung
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 3/18
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
und keine Krankheiten oder Unfälle bekannt, welche damit in Zusammenhang stünden.
Auch die Spitaleinweisung sei nicht durch sie erfolgt, und es sei ihr nicht bekannt, wer
diese veranlasst habe.
A.c In der Beurteilung vom 24. April 2014 (act. G 1.7) hielt Dr. med. E._,
Vertrauensärztin der Concordia, fest, weder die Sterilitätsbehandlung seit 2010 noch
die ausgedehnte Endometriose seien am 13. Mai 2013 in der Gesundheitsdeklaration
erwähnt worden. Es handle sich somit klar um eine Anzeigepflicht-Verletzung. Am
24. April 2014 teilte die Concordia der Versicherten mit (act. G 1.6), sie habe bei der
Gesundheitserklärung für die Zusatzversicherungen vom 13. Mai 2013 die Fragen 1,
2 und 14 nicht wahrheitsgetreu beantwortet und sich als vollständig gesund erklärt. Bei
wahrheitsgetreuer Beantwortung bereits bei der Antragstellung hätten sie ärztliche
Abklärungen vorgenommen und praxisgemäss den Abschluss der beantragten
Zusatzversicherungen sofort abgelehnt. Gemäss Art. 6 des Bundesgesetzes über den
Versicherungsvertrag (VVG) kündige sie den Vertrag. Für Krankheiten und Unfälle, die
im kausalen Zusammenhang mit dieser Anzeigepflicht-Verletzung stünden, würden aus
den Zusatzversicherungen auch rückwirkend keine Leistungen ausgerichtet.
A.d Eine entsprechende Intervention durch den Rechtsvertreter der Versicherten,
Rechtsanwalt Rainer Braun, Mels, am 17. Juni 2014 (act. G 1.9) beantwortete die Ver
sicherung am 4. Juli 2014 abschlägig (act. G 1.10).
B.
B.a Am 19. August 2014 erhob die Versicherte, weiterhin vertreten durch
Rechtsanwalt Rainer Braun, Klage beim Versicherungsgericht (act. G 1) und
beantragte, die Beklagte sei zu verpflichten, der Klägerin den Betrag von Fr. 9'667.50
nebst 5% Zins seit 5. Juni 2014 zu bezahlen, unter Entschädigungsfolgen zu Lasten
der Beklagten. Zur Begründung machte sie insbesondere geltend, eine
Sterilitätsbehandlung habe bei ihr bis zum Versicherungsantrag nicht stattgefunden.
Deren Beginn schon 2010 stimme nicht mit den Tatsachen überein und sei vom
Kantonsspital falsch aufgenommen worden. Von einer Endometriose habe sie im
November 2013 erstmals als Verdachtsdiagnose gehört, was auch durch Dr. B._
bestätigt werde. Sie habe den Versicherungsantrag und die Gesundheitserklärung
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 4/18
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
wahrheitsgetreu ausgefüllt. Die Beklagte werfe ihr daher zu Unrecht falsche
Antragsdeklaration vor, und ein Leistungsausschluss für die Behandlung im
Kantonsspital vom Februar 2014 sei auf jeden Fall nicht berechtigt gewesen. Die
Beklagte schulde ihr dafür den bisher nicht gedeckten Teil von Fr. 9'667.50 und Zins
von 5% seit 5. Juni 2014.
B.b Mit Klageantwort vom 25. September 2014 (act. G 3) beantragte die Beklagte
die Abweisung der Klage unter Kosten- und Entschädigungsfolge. Zur Begründung
schloss sie aus der Argumentation der Klägerin, dass Abklärungen zur Sterilität bereits
früher stattgefunden hätten. Auch müsse sie von anderen Ärzten behandelt worden
sein, wenn Dr. B._ ausdrücklich bestätige, dass sie keine Einweisung ans
Kantonsspital vorgenommen habe. Das könnte beim Institut F._, der Fall gewesen
sein, wo laut Kurzaustrittsbericht des Kantonsspitals die ambulante Nachkontrolle bei
med. pract. D._ stattfinden sollte. Die Klägerin sei zu den behandelnden Ärzten und
Instituten und dazu zu befragen, wann und aus welchem Grund Abklärungen und
Behandlungen stattgefunden hätten. Da die Diagnosen im Kurzaustrittsbericht des
Kantonsspitals eindeutig seien, sei sie zu Recht von einer Verletzung der Anzeigepflicht
beim Abschluss der Zusatzversicherungen durch Verschweigen erheblicher
Gefahrstatsachen ausgegangen und berechtigt gewesen, den Vertrag zu kündigen und
ihre rückwirkende Leistungspflicht zu verneinen.
B.c Auf Rückfrage des Gerichts verzichtete die Klägerin am 16. Oktober 2014
ausdrücklich auf eine mündliche Verhandlung zugunsten eines zweiten
Schriftenwechsels (act. G 4 f.). Die Beklagte tat dies konkludent (vgl. act. G 6).
B.d In der Replik vom 21. November 2014 (act. G 7) führte der Rechtsvertreter der
Klägerin den zeitlichen Ablauf der Abklärungen, die ihrem Spitalaufenthalt
vorausgegangen waren, detailliert aus und betonte, dass der Ersttermin im F._ im
November 2013 bei med. pract. D._ stattgefunden habe und dabei erstmals der
Verdacht auf eine Endometriose ausgesprochen worden sei. Anlässlich des Eingriffs im
Februar 2014 sei dann erstmals die Endometriose diagnostiziert worden.
B.e Die Beklagte führte in der Duplik vom 2. Dezember 2014 aus (act. G 9), die
Klägerin sei den Beweis, dass die Paarsterilität nicht schon seit 2010 bestanden habe,
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 5/18
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
wie der Kurzaustrittsbericht des Kantonsspitals ausführe, weiterhin schuldig. Dies,
obwohl die Beweispflicht dafür bei der Klägerin liege.
C.
C.a Auf Anfrage des Gerichts (act. G 13) teilte med. pract. D._ am 2. September
2015 mit (act. G 14), die Patientin stehe seit dem 11. November 2013 in seiner
Behandlung. Die Vorstellung sei auf Zuweisung durch den Urologen Dr. med. G._ mit
Schreiben vom 27. September 2013 erfolgt. Dort sei der Partner zu einer Abklärung
vorstellig geworden. Aufgrund der Anamnese sowie der sonographischen Befunde bei
der Versicherten habe er die Verdachtsdiagnose einer Endometriose/Adenomyosis
gestellt und die Patientin zur genauen Abklärung und gegebenenfalls Behandlung zu
einer Hysteroskopie und Laparoskopie am Kantonsspital St. Gallen angemeldet. Die
Verdachtsdiagnose habe sich im Rahmen des operativen Eingriffs am 13. Februar 2014
bestätigt.
C.b Auf die Möglichkeit, zum Schreiben von med. pract. D._ Stellung zu nehmen,
verzichtete die Klägerin am 22. September 2015 ausdrücklich (act. G 15 f.). Die
Concordia hielt zu dessen Antworten am 28. September 2015 fest (act. G 17), aus
diesen gehe zwar hervor, dass die Klägerin erstmals am 11. November 2013 bei ihm in
Behandlung gewesen sei. Hingegen sei daraus nicht ersichtlich, wann der Verdacht auf
Endometriose erstmals vorgelegen habe. Vielmehr sei aus dem Kurzaustrittsbericht des
Kantonsspitals St. Gallen vom 14. Februar 2014 klar ersichtlich, dass eine primäre
Paarsterilität und ein Verdacht auf Endometriose bereits seit 2010 vorgelegen habe
(vgl. Kläg. Bel. 4). Von der Klägerin sei nicht belegt worden, dass dieser Arztbericht
nicht korrekt sein solle. Daher sei nach wie vor davon auszugehen, dass die
Endometriose bereits zu einem früheren Zeitpunkt (das heisse vor Abschluss der
Zusatzversicherung) vorgelegen habe und der Klägerin bekannt gewesen sein müsste.
Daher beantragte die Beklagte weiterhin die Abweisung der Klage vom 19. August
2014. Diese Stellungnahme wurde der Klägerin am 30. September 2015 zur Kenntnis
gebracht (act. G 18).
D.
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 6/18
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
Auf die weiteren Begründungen in den einzelnen Rechtsschriften sowie den Inhalt der
übrigen Akten wird, soweit erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen
eingegangen.

Erwägungen
1.
1.1 Das vorliegende Verfahren beschlägt Leistungen aus einer Zusatzversicherung zur
sozialen Krankenversicherung. Gemäss Art. 37.2 der Allgemeinen Versicherungs
bedingungen (AVB) Pflegezusatzversicherungen (act. G 1.2) steht der
Versicherungsnehmerin bzw. der Versicherten bei Streitigkeiten aus dem Vertrag
wahlweise der Gerichtsstand Luzern oder der Gerichtsstand ihres schweizerischen
Wohnsitzes zur Verfügung. Die Klägerin hat das Gericht an ihrem Wohnsitz angerufen,
dessen örtliche Zuständigkeit aufgrund der zitierten Gerichtsstands-Regelung gegeben
ist.
1.2 Das Versicherungsgericht entscheidet gemäss Art. 9 des Einführungsgesetzes zur
Schweizerischen Zivilprozessordnung (EGZPO; sGS 961.2) in Verbindung mit Art. 7 der
Schweizerischen Zivilprozessordnung (ZPO; SR 272) als einzige kantonale Instanz über
Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach dem
Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG, SR 832.10). Damit ist vorliegend
auch die Voraussetzung der sachlichen Zuständigkeit erfüllt.
1.3 Vor der Klageanhebung beim Versicherungsgericht ist kein Schlichtungsverfahren
gemäss Art. 197 ff. ZPO durchzuführen (vgl. BGE 138 III 558). Die Eintretensvoraus
setzungen sind damit erfüllt, auf die Klage vom 19. August 2014 ist daher einzutreten.
2.
2.1
2.1.1 Klagen aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung sind
gemäss Art. 243 Abs. 2 lit. f ZPO ohne Rücksicht auf den Streitwert im vereinfachten
Verfahren zu behandeln, wobei gemäss Art. 219 ZPO die Bestimmungen über das
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 7/18
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
ordentliche Verfahren sinngemäss gelten (vgl. Christoph Leuenberger/Beatrice Uffer-
Tobler, Schweizerisches Zivilprozessrecht, Bern 2010, N 11.154, N 11.157). Art. 247
Abs. 2 ZPO sieht vor, dass das Gericht in solchen Streitigkeiten den Sachverhalt von
Amtes wegen feststellt. Diese sogenannte abgeschwächte oder soziale
Untersuchungsmaxime gebietet es dem Gericht zwar, den Sachverhalt mit eigenen
Mitteln abzuklären und mit vertretbarem Aufwand zu einem hinreichend sicheren
Beweisergebnis zu gelangen. Es ist dabei aber nicht an die Beweisanträge gebunden
und kann von sich aus Beweis erheben. Die Parteien werden dadurch auch nicht von
der Mitwirkung an der Erhebung der Beweise und der Erstellung des Sachverhalts
entbunden. Sie bleiben mitverantwortlich für die Beweisführung und haben
insbesondere die Beweismittel zu benennen und beizubringen (vgl. Peter Guyan in:
Basler Kommentar zur ZPO, 2. Aufl. Basel 2013, Art. 153 N 3 ff., insbesondere N 9;
Franz Hasenböhler in: Thomas Sutter-Somm/Franz Hasenböhler/
Christoph Leuenberger [Hrsg.], ZPO Kommentar, 2. Aufl. Zürich/Basel/Genf 2013
[nachfolgend zitiert mit ZPO Kommentar], Art. 153 N 5 ff.; Bernd Hauck in: ZPO
Kommentar, Art. 247 N 33; sowie BGE 130 III 107 E. 2.2, 125 III 238 f. E. 4a und 107 II
236 E. 2c mit weiteren Hinweisen). Die Untersuchungsmaxime ändert auch nichts an
der formellen Beweislast. Kann etwa das Bestehen einer entscheiderheblichen
Tatsache durch das Gericht weder bejaht noch verneint werden, entscheidet es trotz
Untersuchungsmaxime gemäss Art. 8 des Schweizerischen Zivilgesetzbuches (ZGB;
SR 210) nach Beweislastgesichtspunkten (Urteil des Bundesgerichts vom 28. Juli 2000,
4C.283/1999, E. 2b; Hauck, a.a.O., Art. 247 N 37).
2.1.2 Im Zivilprozess gilt der Grundsatz der freien Beweiswürdigung (Art. 157 ZPO).
Das Gericht hat bei der Bewertung der erhobenen Beweise unabhängig von abstrakten
(schablonenhaften) Regeln nach seiner eigenen Überzeugung darüber zu befinden, ob
es eine behauptete Tatsache als wahr oder unwahr einstuft. Dabei bleibt es dem
Gericht überlassen, die Kraft eines Beweismittels nach seiner Überzeugung
festzulegen. Aus Sicht der ZPO sind die verschiedenen Beweismittel gleichwertig (vgl.
Hasenböhler, a.a.O., Art. 157 N 8 f.). Erachtet das Gericht die rechtserheblichen
tatsächlichen Entscheidgrundlagen bei pflichtgemässer Beweiswürdigung als
schlüssig, darf es den Prozess ohne Weiterungen abschliessen. Ob das Gericht ein
(medizinisches) Gutachten anzuordnen hat und welche Regeln allenfalls dafür gelten,
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 8/18
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
bestimmt sich nach Art. 183 ff. ZPO (vgl. auch Thomas Weibel in: ZPO Kommentar,
Art. 183 N 8 ff.).
2.1.3 Hinsichtlich des Beweiswerts eines Arztberichts ist analog zur Rechtsprechung
im Sozialversicherungsrecht entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange
umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten
Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten bzw. der Anamnese abgegeben
worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der
Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen der
Fachperson begründet sind (BGE 134 V 232 E. 5.1, 125 V 352 E. 3a mit Hinweis). Bei
der Würdigung von Berichten behandelnder Ärztinnen und Ärzte ist (ebenfalls analog
zur Rechtsprechung im Sozialversicherungsrecht) zu beachten, dass sie in der Regel
nicht den Zweck verfolgen, zu einem medizinischen Sachverhalt abschliessend
Stellung zu nehmen und eine objektive Beurteilung von Versicherungsansprüchen zu
erlauben, denn ihre Verfasserinnen und Verfasser sind auf die Behandlung der
versicherten Person konzentriert. Aufgrund ihrer auftragsrechtlichen Stellung sagen sie
im Zweifelsfall auch eher zu Gunsten ihrer Patientinnen und Patienten aus. Dennoch
sind ihre Berichte korrekt zu würdigen und sind Anhaltspunkte zu beachten, wonach
die Feststellungen der begutachtenden oder von versicherungsinternen Fachpersonen
als nicht schlüssig erscheinen (vgl. BGE 135 V 470 f. E. 4.5 f., 125 V 353 E. 3b/cc sowie
Urteile des Bundesgerichts vom 1. Oktober 2013, 4A_172/2013, E. 3.3, mit weiteren
Hinweisen, vom 12. Februar 2010, 8C_907/2009, E. 1.1, und vom 27. Mai 2008,
9C_24/2008, E. 2.3.2).
2.2
2.2.1 Gemäss Art. 4 des Bundesgesetzes über den Versicherungsvertrag
(Versicherungsvertragsgesetz, VVG; SR 221.229.1) trifft den Antragsteller beim
Vertragsabschluss eine Anzeigepflicht. Dieser unterliegen nur jene Gefahrstatsachen,
die für die Beurteilung der Gefahr erheblich sind (Art. 4 Abs. 1 VVG). Gemäss Art. 4
Abs. 3 VVG wird die Erheblichkeit derjenigen Gefahrstatsachen vermutet, nach denen
der Versicherer "in bestimmter, unzweideutiger Fassung" gefragt hat. Dem
Versicherten bleibt jedoch der Beweis des Gegenteils offen, dass nämlich die
Gefahrstatsache, obwohl nach ihr in bestimmter und unzweideutiger Weise gefragt
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 9/18
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
wurde, für den Versicherer unerheblich gewesen sei (vgl. Urs Ch. Nef in: Basler
Kommentar zum VVG, Basel 2001, Art. 4 N 56). Eine Gefahrstatsache ist gemäss Art. 4
Abs. 2 VVG nur dann erheblich, wenn sie objektiv geeignet ist, "auf den Entschluss des
Versicherers, den Vertrag überhaupt oder zu den vereinbarten Bedingungen
abzuschliessen, einen Einfluss auszuüben". Es genügt dabei die Möglichkeit, dass der
Versicherer den Vertrag bei richtiger Mitteilung nicht oder nur mit inhaltlichen
Abweichungen abgeschlossen hätte (vgl. Nef, a.a.O., Art. 4 N 54, und Urs Ch. Nef/
Clemens von Zedtwitz in: Basler Kommentar zum VVG, Nachführungsband, Basel
2012, Art. 4 ad N 54/55).
2.2.2 Art. 6 ff. VVG regelt die Folgen einer Verletzung der Anzeigepflicht. Der
Versicherer ist danach berechtigt, den Vertrag durch schriftliche Erklärung zu kündigen,
wenn der Anzeigepflichtige eine erhebliche Gefahrstatsache, die er kannte oder kennen
musste und über die er schriftlich befragt worden ist, unrichtig mitgeteilt oder
verschwiegen hat (Art. 6 Abs. 1 VVG). Wird der Vertrag durch Kündigung aufgelöst, so
erlischt auch die Leistungspflicht des Versicherers für bereits eingetretene Schäden,
deren Eintritt oder Umfang durch die nicht oder unrichtig angezeigte erhebliche
Gefahrstatsache beeinflusst worden ist. Soweit die Leistungspflicht schon erfüllt
wurde, hat der Versicherer Anspruch auf Rückerstattung (Art. 6 Abs. 3 VVG). In der
vorstehend auszugsweise zitierten Fassung trat Art. 6 VVG per 1. Januar 2006 in Kraft
(vgl. AS 2005 5245).
2.2.3 Wann die Anzeigepflicht verletzt ist, beurteilt sich verschuldensunabhängig nach
subjektiven wie auch nach objektiven Kriterien. Denn nach dem Wortlaut von Art. 4
und 6 VVG hat die Antrag stellende Person dem Versicherer in Beantwortung
entsprechender Fragen nicht nur die ihm tatsächlich bekannten (von seinem positiven
Wissen erfassten) erheblichen Gefahrstatsachen mitzuteilen, sondern auch diejenigen,
die ihm bekannt sein müssen. Damit stellt das Gesetz ein objektives (vom tatsächlichen
Wissen der Antrag stellenden Person über den konkreten Sachverhalt unabhängiges)
Kriterium auf, bei dessen Anwendung jedoch die Umstände des einzelnen Falles,
insbesondere die persönlichen Eigenschaften (Intelligenz, Bildungsgrad, Erfahrung) und
die persönlichen Verhältnisse der Antrag stellenden Person, zu berücksichtigen sind.
Entscheidend ist somit, ob und inwieweit eine Antrag stellende Person nach ihrer
Kenntnis der Verhältnisse und gegebenenfalls nach den ihr von fachkundiger Seite
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 10/18
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
erteilten Aufschlüssen eine Frage des Versicherers in guten Treuen verneinen durfte.
Sie genügt ihrer Anzeigepflicht nur, wenn sie ausser den ihr ohne weiteres bekannten
Tatsachen auch diejenigen angibt, deren Vorhandensein ihr nicht entgehen kann, wenn
sie über die Fragen des Versicherers ernsthaft nachdenkt (vgl. BGE 134 III 514 E. 3.3.3
mit weiteren Hinweisen).
3.
3.1 Die Beklagte macht geltend, die Klägerin sei schon vor dem
Versicherungsantrag beziehungsweise der Gesundheitserklärung vom 13. Mai 2013
wegen Endometriose und Kinderwunsch/Sterilität behandelt beziehungsweise
abgeklärt worden und es habe schon seit 2010 eine primäre Paarsterilität bestanden.
Sie beruft sich dazu auf den Kurzaustrittsbericht des Kantonsspitals vom 14. Februar
2014, den Bericht von Dr. B._ vom 9. April 2014 und die Beurteilung durch ihre
Vertrauensärztin vom 24. April 2014 sowie die Ausführungen in den Rechtsschriften der
Klägerin (act. G 1, G 1.4, G 1.7 f., G 7).
3.2
3.2.1 Auf der Anfrage des Kantonsspitals um Kostengutsprache vom 7. Februar 2014
sowie der Rechnung vom 6. Mai 2014 wurde als Behandlungsgrund übereinstimmend
"V. a. Endometriose" genannt, was "Verdacht auf Endometriose" bedeutet (act. G 3.2,
G 1.5). Im Gesuch um Kostengutsprache vom 2. April 2014 für die Hospitalisation ab
15. April 2014 ist demgegenüber - offenbar entsprechend dem Befund vom 13. Februar
2014 - "Endometriose" aufgeführt (act. G 3.4). Dies spricht dafür, dass vor dem Eingriff
vom 13. Februar 2014 lediglich ein Verdacht auf eine Endometriose bestanden hatte,
was med. pract. D._ in seiner Antwort vom 2. September 2015 bestätigte (act. G 14).
3.2.2 Der Behandlungsgrund für die Hospitalisation der Klägerin vom 13. bis
15. Februar 2014 ("Verdacht auf Endometriose", act. G 3.2, G 1.5) steht weder im
Widerspruch zum Kurzaustrittsbericht des Kantonsspitals noch zum Bericht von
Dr. B._. Vielmehr ist naheliegend, dass die behandelnden Ärzte am Kantonsspital in
ihrem Bericht vom 14. Februar 2014 unter Diagnose 1 die Diagnosen und Befunde
auflisteten, die ihre Untersuchungen vom Vortag ergeben hatten (act. G 1.4). Dr. C._
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 11/18
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
und med. pract. D._ hatten am 13. Februar 2014 eine diagnostische Hysteroskopie
mit selektiver Tubenperfusion sowie eine therapeutische Laparoskopie mit
Endometriose-Sanierung und Chromopertubation durchgeführt (vgl. "Prozeduren" auf
S. 2 von act. G 1.4). Bezüglich "primäre Paarsterilität seit 2010" führten sie in
Diagnose 2 demgegenüber klinisch und sonographisch einen Verdacht auf
Endometriose neben PCO like ovaries beidseits mit Verdacht auf Dysovulation und
einen männlichen Faktor auf. Letztere Liste enthält offenbar die Indikationen, die zur
Abklärung und Hospitalisation der Klägerin am 13. Februar 2014 geführt hatten. Auch
die Ausführungen von med. pract. D._ vom 2. September 2015 (act. G 14) bestätigen
diese Interpretation des Kurzaustrittsberichts vom 14. Februar 2014 (act. G 1.4)
bezüglich der Verdachtsdiagnose einer Endometriose.
3.2.3 Aus der Diagnose 2 und der Jahreszahl 2010 kann - sofern letztere zutrifft (vgl.
nachfolgende E. 3.3.2 f.) - höchstens geschlossen werden, dass die Paarsterilität seit
2010 Gegenstand von Abklärungen und Behandlungen war, nicht aber, dass die Unter-
beziehungsweise Verdachtsdiagnosen zu Diagnose 2 (klinisch und sonographisch
Verdacht auf Endometriose, PCO like ovaries beidseits mit Verdacht auf Dysovulation,
männlicher Faktor) seit 2010 gestellt worden waren. Es ist nämlich kaum
wahrscheinlich, dass bei der 2010 knapp 19-jährigen Klägerin für die Verifizierung der
Verdachtsdiagnosen noch vier Jahre zugewartet wurde. Das gilt ebenfalls für den
denkbaren Sachverhalt, dass diese Verdachtsdiagnosen bis kurz vor dem
Versicherungsantrag und der Gesundheitserklärung vom 13. Mai 2013 gestellt worden
wären: Es ist wenig wahrscheinlich, dass zwischen den Verdachtsdiagnosen und deren
Verifizierung zehn Monate und länger zugewartet wurde. Vielmehr sind die Angaben
der Klägerin plausibel, dass im November 2013 erstmals eine Abklärung durch
med. pract. D._ stattgefunden habe - dies, nachdem auch eine zweite
Spermiographie bei ihrem Partner im August/September 2013 keine klaren Befunde
ergeben hatte - und dabei erstmals der Verdacht auf eine Endometriose gestellt
worden sei. Dieser wurde am 13. Februar 2014 mittels diagnostischer Hysteroskopie
mit selektiver Tubenperfusion verifiziert (vgl. act. G 1.4). Bei der gleichen Gelegenheit
wurden eine therapeutische Laparoskopie mit Endometriose-Sanierung und eine
Chromopertubation durchgeführt. Die Angaben der Klägerin stehen damit im Einklang
mit dem vorliegenden Bericht der behandelnden Ärzte am Kantonsspital vom
14. Februar 2014 (act. G 1.4). Auch die Antworten von med. pract. D._ vom
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 12/18
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
2. September 2015 belegen die Angaben der Klägerin (act. G 14). Der Gynäkologe hielt
darin ausdrücklich fest, dass sich die Klägerin am 11. November 2013 in Begleitung
ihres Partners zum Erstgespräch vorgestellt habe, dass das Paar mit Schreiben vom
27. September 2013 durch den Urologen G._ zugewiesen worden war und dass
Letzterer den Partner der Klägerin abgeklärt habe. Weiter führte er aus, dass er den
Verdacht auf eine Endometriose/Adenomyosis aufgrund der Anamnese sowie der
sonographischen Befunde bei der Klägerin beim Erstgespräch gestellt habe und dass
diese Diagnose im Rahmen des operativen Eingriffs im Kantonsspital St. Gallen am
13. Februar 2014 bestätigt worden sei.
3.2.4 Auch der Bericht von Dr. B._ vom 9. April 2014 (act. G 1.8) enthält keine An
gaben, die denjenigen der Klägerin widersprechen. Die Gynäkologin hält darin fest, sie
habe die Patientin am 16. April 2013 letztmals behandelt und die damalige Behandlung
habe in keinem Zusammenhang mit der Hospitalisation vom 13. Februar 2014
gestanden. Sie gab die gynäkologischen Diagnosen wieder, wie sie ihr über die
Behandlung am Kantonsspital vom 13. Februar 2014 berichtet worden waren. Diese
entsprechen wörtlich dem Kurzaustrittsbericht des Kantonsspitals vom 14. Februar
2014 (act. G 1.4). Bei ihren weiteren Ausführungen zu einer Diagnosestellung,
Behandlung oder Spitaleinweisung, die jener vorausgegangen wären, bezog sie sich
auf die nach dem Kurzaustrittsbericht wiederholten Diagnosen und verneinte die
Fragen der Beklagten.
3.2.5 Zusammenfassend ist der Beweis nicht erbracht, die Diagnose einer
Endometriose beziehungsweise eines Verdachts auf eine solche sei vor dem 13. Mai
2013 gestellt worden und die Klägerin habe diese Tatsachen anlässlich der
Gesundheitserklärung vom gleichen Datum gekannt oder kennen müssen. Beim
Ausfüllen derselben konnte sie daher diesbezüglich ihre Anzeigepflicht nicht verletzen.
3.3
3.3.1 Im Kurzaustrittsbericht des Kantonsspitals vom 14. Februar 2014 wird weiter
eine primäre Paarsterilität seit 2010 als Hauptdiagnose angeführt (act. G 1.4). Die
Beklagte leitet daraus eine Sterilitätsbehandlung der Klägerin seit 2010 ab und
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 13/18
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
begründet auch damit die Anzeigepflicht-Verletzung anlässlich der
Gesundheitserklärung vom 13. Mai 2013 (act. G 1.3).
3.3.2 Die Klägerin wendet dagegen ein, bei ihr sei nie eine Sterilität diagnostiziert
worden und die Jahreszahl 2010 müsse versehentlich in den Bericht des
Kantonsspitals gelangt sein. Sie führt weiter aus, sie sei mit ihrem Partner erst seit
2011 zusammen und der Babywunsch sei erst 2012 entstanden. Da sie nicht sofort
schwanger geworden sei, habe sie Dr. B._ darauf angesprochen. Diese habe ihr
geraten, vorerst einmal abzuwarten. Die üblichen gynäkologischen Untersuchungen
durch Dr. B._ hätten später ergeben, dass bei ihr "alles in Ordnung" sei. Im Hinblick
auf den bisher nicht erfüllten Kinderwunsch habe die Gynäkologin empfohlen, dass ihr
Partner eine Spermiographie machen lasse. Eine solche sei dann im Februar 2013 und
nochmals im August/September 2013 bei Dr. G._ in Buchs durchgeführt worden.
Beide hätten keine klaren Befunde ergeben, weshalb Dr. G._, der Urologe ihres
Partners, eine Anmeldung ans Institut F._ gemacht habe. Diese Angaben werden
wiederum durch die Antworten belegt, die med. pract. D._ am 2. September 2015
gab (act. G 14). Darin bestätigte er die Zuweisung durch Dr. G._ mit Schreiben vom
27. September 2013, nachdem der Partner der Klägerin vom Urologen abgeklärt
worden war, und dass sich das Paar gemeinsam zum Erstgespräch vom 11. November
2013 vorgestellt habe.
3.3.3 Gegen die Richtigkeit der Jahreszahl 2010 spricht allein schon das Alter der
Klägerin. Sie vollendete 2010 ihr 19. Lebensjahr. Würde die Jahreszahl 2010 zutreffen,
hätte sie sich also bereits rund 18-jährig wegen eines unerfüllten Kinderwunsches
behandeln lassen. Auch ihre Angabe, sie habe 2012 erstmals schwanger werden
wollen, ist angesichts ihres Geburtsdatums plausibel.
3.3.4 Die Ausführungen der Klägerin decken sich auch mit dem Bericht von Dr. B._
vom 9. April 2014 (act. G 1.8). Diese nennt als letzten Behandlungstermin bei ihr den
16. April 2013 und dass die damalige Behandlung in keinem Zusammenhang mit der
Hospitalisation vom 13. Februar 2014 gestanden habe.
3.3.5 Wie bereits in der vorstehenden Erwägung 3.2.3 ausgeführt, kann aus dem
Kurzaustrittsbericht von Dr. C._ und med. pract. D._ vom 14. Februar 2014 (act.
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 14/18
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
G 1.4) nicht geschlossen werden, dass sämtliche Details zur Hauptdiagnose 2
(Primäre Paarsterilität seit 2010) - nämlich klinisch und sonographisch Verdacht auf
Endometriose, PCO like ovaries beidseits mit Verdacht auf Dysovulation, männlicher
Faktor - bereits zu Beginn der diesbezüglichen Abklärungen feststanden. Unabhängig
davon, wann entsprechende Abklärungen begonnen hatten, ist vielmehr davon
auszugehen, dass diese Indikationen wenige Wochen oder höchstens einige Monate
vor der diagnostischen Hysteroskopie vom 13. Februar 2014 feststanden und damit
wenig wahrscheinlich bereits vor der Gesundheitserklärung vom 13. Mai 2013.
Med. pract. D._, der den Kurzaustrittsbericht vom 14. Februar 2014 (act. G 1.4)
mitunterzeichnet hatte, bestätigte in seinen Antworten vom 2. September 2015 (act.
G 14) genau diesen Ablauf mit Verdachtsdiagnose anlässlich des Erstgesprächs vom
11. November 2013.
3.3.6 Die Akten lassen die Angaben der Klägerin durchwegs plausibel erscheinen.
Anlässlich der Gesundheitserklärung vom 13. Mai 2013 war ihr demnach bekannt, dass
ihr seit 2012 bestehender Kinderwunsch bisher unerfüllt geblieben war. Ihre
Gynäkologin, Dr. B._, hatte ihr auf entsprechende Anfrage hin geraten, vorerst einmal
abzuwarten. Nachdem die gynäkologische Untersuchung ergeben hatte, dass bei ihr
"alles in Ordnung" sei, wurde eine Pathologie bei ihrem Partner vermutet. Offenbar
waren auch anlässlich der Behandlung bei Dr. B._ am 16. April 2013 keine
einschlägigen Befunde erhoben worden (vgl. act. G 1.8). Die Klägerin durfte daher am
13. Mai 2013, mithin rund einen Monat später, die Fragen 1 und 2 der
Gesundheitserklärung, die auf gegenwärtige Gesundheitsbeeinträchtigungen, aktuelle
oder zukünftige Behandlungen gerichtet sind (vgl. act. G 1.3), ohne weiteres verneinen.
3.3.7 Frage 14 der Gesundheitserklärung lautet (act. G 1.3): "Haben andere Krank
heiten/Unfälle jemals eine ambulante, stationäre, ärztliche/naturärztliche/therapeutische
Behandlung oder Untersuchung notwendig gemacht?" Die Klägerin macht dazu
geltend, sie habe den unerfüllten Kinderwunsch nicht als Krankheit wahrgenommen,
zumal Dr. B._ bei ihr nichts festgestellt habe und die Ursache dafür bei ihrem Partner
gesucht worden sei. Bestärkt durch die Auskunft der Gynäkologin, die sie in ihrem
Bericht vom 9. April 2014 - zumindest indirekt - bestätigte (act. G 1.8), musste sie
dieser Störung nach Lehre und Rechtsprechung keinen Krankheitswert beimessen (vgl.
vorstehende E. 2.2.3 sowie Nef/von Zedtwitz, a.a.O., Art. 4 ad N 26). Demnach durfte
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 15/18
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
die Klägerin auch die Frage 14 der Gesundheitserklärung verneinen, ohne ihre
Anzeigepflicht zu verletzen.
3.4
3.4.1 Wie vorstehend dargelegt, fehlt es an einer Verletzung der Anzeigepflicht
(besonders E. 3.2.5, E. 3.3.6 f.). Selbst wenn eine solche aufgrund der fehlenden
Anzeige des unerfüllten Kinderwunsches bejaht werden müsste und der
Zusatzversicherungs-Vertrag deshalb zu Recht gekündigt worden wäre, wäre die
Leistungspflicht der Beklagten gemäss Art. 6 Abs. 3 VVG für bereits eingetretene
Schäden lediglich dann erloschen, wenn deren Eintritt oder Umfang durch die nicht
oder unrichtig angezeigte erhebliche Gefahrstatsache beeinflusst worden wäre (vgl.
vorstehende E. 2.2.2).
3.4.2 Hätte die Klägerin den unerfüllten Kinderwunsch als gesundheitliche Störung mit
Krankheitswert wahrgenommen, hätte sie anlässlich der Gesundheitserklärung vom
13. Mai 2013 nach ihrem damaligen Wissensstand lediglich angeben können, sie habe
Dr. B._ darauf angesprochen, worauf bei ihr kein Befund erhoben und bei ihrem
Partner eine Spermiographie empfohlen worden sei. Im Februar 2013 habe diese
keinen klaren Befund ergeben und werde daher im August/September 2013 wiederholt
werden. Es ist zwar denkbar, dass die Beklagte aufgrund dieser Angaben bei Dr. B._
einen Bericht einverlangt hätte. Wie die Gynäkologin auf Rückfrage der Beklagten am
9. April 2014 ausführte (act. G 1.8), hatte ihre Behandlung vom 16. April 2013, rund
einen Monat vor der Gesundheitserklärung, nicht im Zusammenhang mit der
Hospitalisation vom 13. Februar 2014 gestanden. Zu den Diagnosen, die anlässlich
derselben zehn Monate später gestellt worden waren, hätte Dr. B._ in einem Bericht
im Mai/Juni 2013 mithin keine Angaben machen können. Es ist nicht wahrscheinlich,
dass ein solcher Bericht von Dr. B._ die Beklagte im Mai/Juni 2013 zu weiteren
Abklärungen veranlasst hätte. Gänzlich unwahrscheinlich sind bei diesen Angaben
weitergehende gynäkologische oder reproduktionsmedizinische Untersuchungen oder
gar eine diagnostische Hysteroskopie, wie sie nach der Verdachtsdiagnose im
November 2013 am 13. Februar 2014 durchgeführt wurde.
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 16/18
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
3.4.3 Sind weiterführende Abklärungen durch die Beklagte, die zumindest den
Verdacht auf eine Endometriose zu Tage gebracht hätten, unwahrscheinlich, fehlt es
am nötigen Kausalzusammenhang zwischen mangelnden Angaben der Klägerin zum
unerfüllten Kinderwunsch und dem Schaden durch ihre Hospitalisation vom 13. bis
15. Februar 2014 in der halbprivaten Abteilung. Daher bleibt die Leistungspflicht der
Beklagten für die Mehrkosten bei dieser Hospitalisation der Klägerin selbst bei diesem
Eventualszenario bestehen.
4.
4.1 Die Klage ist gemäss den vorstehenden Ausführungen einzelrichterlich gutzu
heissen (Art. 17 Abs. 2 des sankt-gallischen Gerichtsgesetzes [GerG; sGS 941.1] i.V.m.
Art. 19 der sankt-gallischen Verordnung über die Organisation und den Geschäftsgang
des Versicherungsgerichts [OrgV; sGS 941.114]).
4.2 Die Klägerin klagte den Betrag von Fr. 9'667.50 nebst 5% Zins seit 5. Juni 2014
ein. Der Betrag von Fr. 9'667.50 entspricht der Rechnung des Kantonsspitals vom
6. Mai 2014 (act. G 1.5) für die stationäre Unterbringung vom 13. bis 15. Februar 2014
in der halbprivaten Abteilung und ist demnach ausgewiesen.
4.3
4.3.1 Obwohl die Klägerin den Zins von 5% seit 5. Juni 2014 nicht als solchen
bezeichnet, ist davon auszugehen, dass es sich um einen Verzugszins handelt.
Schuldnerverzug setzt gemäss Art. 102 des Bundesgesetzes betreffend die Ergänzung
des Schweizerischen Zivilgesetzbuches (Fünfter Teil: Obligationenrecht, OR; SR 220)
die Fälligkeit der Forderung und eine Mahnung oder einen bestimmten Verfalltag
voraus (vgl. auch Wolfgang Wiegand in: Basler Kommentar zum OR I, 5. Aufl. Basel
2011, Art. 102 N 3). Die Versicherungsbedingungen der Beklagten enthalten keine
Bestimmung über die Fälligkeit ihrer Leistungen aus Zusatzversicherungen. Diese
richtet sich daher nach Art. 41 VVG und ist dahingehend speziell geregelt, als sie erst
vier Wochen nach dem Zeitpunkt eintreten kann, in dem der Versicherer Angaben
erhalten hat, aus denen er sich von der Richtigkeit des Anspruchs überzeugen kann
(sogenannte Deliberationsfrist; vgl. Jürg Nef in: Basler Kommentar zum VVG, a.a.O.,
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 17/18
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
Art. 41 N 12 ff.). Auch nach Ablauf der vierwöchigen Deliberationsfrist gerät der
Versicherer grundsätzlich erst durch Mahnung in Verzug (vgl. Urteil des Bundesgerichts
vom 19. Juni 2009, 4A_487/2007, E. 8.2; Pascal Grolimund/Alain Villard in: Basler
Kommentar zum VVG, Nachführungsband, a.a.O., Art. 41 ad N 20; Nef, a.a.O., Art. 41
N 20 mit Hinweisen). Lehnt die Versicherung freilich zu Unrecht ihre Leistungspflicht
definitiv ab, bedarf es keiner Mahnung der versicherten Person. Fälligkeit und Verzug
treten dann sofort ein, und eine Deliberationsfrist wird überflüssig (Grolimund/Villard,
a.a.O., Art. 41 ad N 20 2. Abschnitt, mit Hinweis auf das Urteil des
Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 27. März 2006, KK.2005.00009,
E. 8.2 ff., und Nef, a.a.O., Art. 41 N 20). Denn diesfalls erklärt der Schuldner
unmissverständlich, dass er nicht leisten werde, weshalb sich eine Mahnung als
überflüssig erweisen würde. Der Gläubiger kann daher analog Art. 108 Ziff. 1 OR auf sie
verzichten. Dies gilt auch dann, wenn die eindeutige und definitive Verweigerungs
erklärung schon vor Fälligkeit der Forderung abgegeben wurde (antizipierter
Vertragsbruch; Wiegand, a.a.O., Art. 102 N 11).
4.3.2 Die Beklagte verneinte ihre Leistungspflicht und kündigte die
Zusatzversicherungs-Verträge per 2. Mai 2014 mit Schreiben vom 24. April 2014 (act.
G 1.6). Die Klägerin hatte die Rechnung des Kantonsspitals vom 6. Mai 2014 innert 30
Tagen zu bezahlen (vgl. act. G 1.5). Der Rechnungsbetrag war somit am 5. Juni 2014
fällig. Da die Beklagte ihre Leistungspflicht schon vorgängig abgelehnt hatte, geriet sie
bereits bei der Fälligkeit des Rechnungsbetrages in Verzug. Ein Verzugszins von 5%
(vgl. Art. 104 Abs. 1 OR) ist daher ab dem 5. Juni 2014 geschuldet.
5.
5.1 Aufgrund der vorstehenden Erwägungen ist die Klage vom 19. August 2014
gutzuheissen und die Beklagte ist zu verpflichten, der Klägerin Fr. 9'667.50 nebst Zins
zu 5% seit 5. Juni 2014 zu bezahlen.
5.2
5.2.1 Gemäss Art. 106 Abs. 1 ZPO werden die Prozesskosten der unterliegenden
Partei auferlegt. Prozesskosten sind gemäss Art. 95 Abs. 1 ZPO die Gerichtskosten
(lit. a) und die Parteientschädigung (lit. b).
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 18/18
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
5.2.2 Gerichtskosten sind gemäss Art. 114 lit. e ZPO keine aufzuerlegen.
5.2.3 Die obsiegende, anwaltlich vertretene Klägerin hat eine Parteientschädigung
beantragt. Die Parteientschädigung spricht das Gericht nach den kantonalen Tarifen zu
(Art. 105 Abs. 2 in Verbindung mit Art. 96 ZPO). Das mittlere Honorar im Zivilprozess
beträgt nach Art. 14 lit. b der sankt-gallischen Honorarordnung für Rechtsanwälte und
Rechtsagenten (HonO; sGS 963.75) Fr. 1'230.-- bei einem Streitwert von Fr. 5'000.--
bis Fr. 20'000.--, wobei 15,4% des Streitwerts hinzuzuzählen sind. Der Streitwert
beläuft sich auf Fr. 9'667.50, sodass sich ein ungekürztes mittleres Honorar von
Fr. 2'718.80 ergibt (Fr. 1'230.-- plus 15,4% von Fr. 9'667.50). Da das
Versicherungsgericht in Streitigkeiten betreffend eine Zusatzversicherung zur sozialen
Krankenversicherung anstelle des Kantonsgerichts als erste Instanz im Sinne von
Art. 15 HonO entscheidet, ist die Parteientschädigung um einen Fünftel zu erhöhen,
womit sich ein Betrag von gerundet Fr. 3'263.-- ergibt. Gemäss Art. 28bis Abs. 1 HonO
besteht Anspruch auf den pauschalen Ersatz für Barauslagen von 4% des Honorars,
höchstens Fr. 1'000.--. Beim Honorar von Fr. 3'263.-- beträgt dieser Fr. 131.--. Die
Mehrwertsteuer von 8% wird zum Honorar und zu den Barauslagen hinzugerechnet
(Art. 29 HonO) und beträgt vorliegend gerundet Fr. 272.--.