Decision ID: 59ac4ff5-2c49-5239-9348-81771222fe74
Year: 2020
Language: de
Court: SG_VSG
Chamber: SG_VSG_001
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

Sachverhalt
A.
A._ wurde vom Krankentaggeld-Versicherer am 1. April 2009 infolge eines
Rückenleidens zur Früherfassung bei der Invalidenversicherung angemeldet (vgl. IV-
act. 1). Am 20./23. April 2009 (IV-act. 4) meldete sie sich zum Bezug von Leistungen
an. Sie habe im Ausland während vier Jahren eine Berufsausbildung zur _technikerin
absolviert, sei im Jahr 2000 in die Schweiz gekommen, Mutter von zwei unmündigen
Kindern (19_ und 20_) und [seit 2008, IV-act. 84] geschieden. 2006 habe sie während
rund vier Monaten einen Kurs "Pflegehelferin SRK" absolviert (zuzüglich Praktikum) und
arbeite seit 1. August 2008 vollzeitlich als solche. - Gemäss Arbeitgeberbescheinigung
vom 13. Mai 2009 (IV-act. 11) war die Versicherte befristet vom 1. August 2008 bis
31. Oktober 2009 im Spital B._ angestellt gewesen, ab Januar 2009 zu 90 %. - Der
Regionale Ärztliche Dienst (RAD) der Invalidenversicherung hielt am 26. Mai 2009 (IV-
act. 16) fest, die Versicherte habe bei ihrer Arbeit als Schwesternhilfe im Dezember
2008 ein Hebetrauma erlitten. Seither bestehe wegen Lumboischialgien bei
nachgewiesenem Diskusprolaps L5/S1 eine volle Arbeitsunfähigkeit. - Die Klinik C._
gab in einem Bericht vom 26. Juni 2009 (IV-act. 28-4) als Diagnosen ein
lumbospondylogenes Schmerzsyndrom links mit intermittierender radikulärer
Reizsymptomatik L5 und/oder S1 links bei breitbasiger, linksbetonter Diskusprotrusion
L5/S1, Diskusprotrusion paramedian rechts L4/5, und St. n. Sakralblock unter BV
[Bildverstärker] am 6. Mai 2009 sowie Adipositas permagna an. Auch im aktuellen MRI
der LWS finde sich für die beschriebenen Beschwerden kein eindeutiges Korrelat. -
Dr. med. D._, Innere Medizin, gab in ihrem Arztbericht vom 1. Dezember 2009 (IV-
act. 33) an, es liege bei der Versicherten eine Lumboischialgie linksbetont bei
paramedianer Diskusprotrusion L5/S1 und L4/5 vor. Es sei wahrscheinlich eine
Operation erforderlich. - Die Klinik für Orthopädische Chirurgie am Kantonsspital
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St. Gallen (Dr. med. E._, Facharzt Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des
Bewegungsapparates) nannte im IV-Arztbericht vom 15. Januar 2010 (IV-act. 38) die
Diagnose einer ischialgiformen Schmerzsymptomatik links. Die Schmerzen schränkten
die Versicherte bei der Arbeit als Krankenpflegerin in körperlicher und psychischer
Weise ein; es müsse an eine alternative Arbeit gedacht werden. - Die Klinik C._ gab
im IV-Arztbericht vom 11. März 2010 (IV-act. 44) bekannt, als Pflegehelferin sei die
Versicherte sicherlich vermindert leistungsfähig. - Berufliche IV-Massnahmen wurden in
der Folge als nicht möglich betrachtet, weil die Versicherte sich als in keiner Tätigkeit
arbeitsfähig betrachtete (IV-act. 47 f.); sie wurden mit Verfügung vom 15. Juli 2010 (IV-
act. 63) abgelehnt. Der RAD hatte inzwischen am 20. April 2010 (IV-act. 51)
festgehalten, gemäss der Klinik für Orthopädische Chirurgie am Kantonsspital sei ein
operativer Eingriff an der Wirbelsäule weder indiziert noch geplant (IV-act. 51). - Am
9. Februar 2011 (IV-act. 69) erstatteten die Gutachter F._, Facharzt für
Rheumatologie und Innere Medizin, und Dr. med. G._, Psychiatrie und
Psychotherapie FMH (Untergutachten IV-act. 70), das in Auftrag gegebene Gutachten.
Als Diagnosen mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit nannten sie (erstens) ein lumbo-
spondylogenes Schmerzsyndrom links mit intermittierend möglicher Wurzelreizung L5/
S1 links, degenerativen Veränderungen der LWS mit segmentaler Instabilität L2/3 und
Fehlstatik bei muskulärer Insuffizienz und "Dg. 3", und (zweitens) einen V.a.
Symptomausweitung/Schmerzverarbeitungsstörung bei psychosozialer
Problemkonstellation und sekundärem Krankheitsgewinn. Ohne Einfluss auf die
Arbeitsfähigkeit seien psychiatrisch gesehen psychologische Faktoren und
Verhaltensfaktoren bei andernorts klassifizierten Erkrankungen
(Lumbovertebralsyndrom). Die Tätigkeit als Pflegehelferin scheine vorerst nicht mehr
zumutbar zu sein. Besser leidensadaptierte, körperlich leicht belastende Tätigkeiten
sollten in einem vorerst zumindest 80 % betragenden Pensum bewältigt werden
können. Die Realisierung der Arbeitsfähigkeit werde durch IV-fremde Kofaktoren wie
subjektive Invaliditätsüberzeugung begrenzt. Ein sekundärer Krankheitsgewinn scheine
möglich (vgl. IV-act. 69-14). - Die Sozialversicherungsanstalt/IV-Stelle des Kantons
St. Gallen wies einen Anspruch der Versicherten auf eine Rente mit Verfügung vom
26. April 2011 (IV-act. 83) bei einem Invaliditätsgrad von 14.28 % (Valideneinkommen
Fr. 47'940.--; Invalideneinkommen Fr. 41'094.--, ausgehend von Fr. 51'368.-- und von
80 % Arbeitsfähigkeit) ab.
B.
Am 3. Juni 2015 (IV-act. 84) meldete das Spital H._ als Arbeitgeber die
Versicherte aufgrund einer Arbeitsunfähigkeit ab 2. Februar 2015 wegen Rückenleidens
B.a.
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nach Sturz vom 29. Dezember 2014 zur Früherfassung an. Sie sei seit 16. August 2010
als Pflegehelferin in einem Pensum von 70 % angestellt. - Nach einem telefonischen
Früherfassungsgespräch vom 10. August 2015 (IV-act. 89) meldete sich die Versicherte
am 15./17. August 2015 (IV-act. 91) bei der Invalidenversicherung an. Sie habe noch
eine Ausbildung als medizinische _ (nicht abgeschlossen) und eine dreimonatige _-
Ausbildung gemacht. - Auf Anforderung von Nachweisen einer relevanten Veränderung
(vgl. IV-act. 95) reichte die Versicherte diverse Arztberichte ein (IV-act. 96). Danach war
am 13. April 2015 eine mikrochirurgische Sequestronukleotomie L4/5 links
vorgenommen worden (IV-act. 96-14). Die Psychiatrie-Dienste I._ hatten gemäss
Bericht vom 15. Juli 2015 (IV-act. 96-26 f.) eine schwere Depression ohne psychotische
Symptome diagnostiziert. - In der Klinik C._ war ein Verlaufs-MRI erstellt worden (vgl.
Bericht vom 28. Juli 2015, IV-act. 96-30 f.). Die beklagten links ausstrahlenden
Schmerzen, die Sensibilitätsstörungen und die eingeschränkte Gehfähigkeit fänden
aufgrund der MRI-Untersuchung keine Erklärung. - Berufliche Massnahmen wies die
Sozialversicherungsanstalt/IV-Stelle am 7. September 2015 ab (IV-act. 103; angesichts
des vom RAD als noch nicht stabil betrachteten Gesundheitszustands, IV-act. 100-2).
Am 12. Oktober 2015 (IV-act. 108) befürwortete der RAD, aus somatischer Sicht an der
Arbeitsfähigkeitsbeurteilung gemäss dem bidisziplinären Gutachten von 80 %
festzuhalten. - Am 10. Februar 2016 (IV-act. 119-7 f.) erfolgte an der Klinik J._ eine
epiduroskopische Lösung von Adhäsionen (L5 und S1). Die Klinik berichtete am
22. März 2016 (IV-act. 123-2 f.), bei (andernorts durchgeführten) Facetteninfiltrationen
sei es zu keinem Steroideffekt gekommen. Die Versicherte sei zurzeit 100 %
arbeitsunfähig. Mit IV-Arztbericht vom 9. Mai 2016 (Eingang; IV-act. 127) gab Dr. med.
K._, Allgemeine Medizin FMH, an, es lägen bei der Versicherten (verkürzt
wiedergegeben) ein chronic back pain, chronic leg pain, und eine Anpassungsstörung
mit depressiver Reaktion, daneben eine Muskelzerrung im Bereich der Hüftadduktoren
rechts am 05.08.2014 und eine fortgeschrittene Coxarthrose links mit grosser Zyste im
Hüftkopf, vor. Schon seit mehreren Jahren bestünden intermittierend
belastungsabhängige Rückenschmerzen ohne wesentliche Arbeitsausfälle. Nach einem
Stolpersturz seien die Beschwerden exazerbiert. Seither bestünden invalidisierende
Schmerzen. Zahlreiche Abklärungen und Therapieversuche hätten keinen wesentlichen
Erfolg gebracht. Im Verlauf habe sich eine Depression entwickelt. Seit 2. Februar 2015
sei die Versicherte voll arbeitsunfähig.
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Am 1. Juni 2016 ging ein Gutachten der PMEDA Polydisziplinäre Medizinische
Abklärungen zuhanden des Lohnausfallversicherers des letzten Arbeitgebers vom
24. Mai 2016 (Fremd-act. 8, in zwei Teilen, psychiatrisch Fremd-act. 8-1 bis 11,
rheumatologisch Fremd-act. 8-12 ff.; Begutachtungen vom 31. März 2016) bei der
Sozialversicherungsanstalt des Kantons St. Gallen ein. Für eine rheumatologische
Erkrankung mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit habe sich kein ausreichender
Anhaltspunkt ergeben. Es bestehe eine Adipositas permagna. Für die zuletzt
ausgeübte und jede vergleichbare oder andere Tätigkeit sei die Versicherte voll
arbeitsfähig. Auch in psychiatrischer Hinsicht sei die Versicherte voll arbeitsfähig.
B.b.
Am 16. Juni 2016 teilten die St. Gallischen Psychiatrie-Dienste I._ mit (IV-act.
131), die Versicherte habe vom Hausarzt ein Arbeitsfähigkeitsattest von 20 % erhalten.
Eine volle Arbeitsfähigkeit wie vom Gutachten attestiert, sei nach den behandelnden
Ärzten nicht realistisch. Die Versicherte habe sich beim Regionalen
Arbeitsvermittlungszentrum (RAV) angemeldet. Sie wolle dort einen Arbeitseinstieg mit
einem Einsatzprogramm versuchen.
B.c.
Der RAD erklärte am 1. Juli 2016 (IV-act. 133), es bestehe eine volle
Arbeitsfähigkeit in angestammter und adaptierter Tätigkeit. - Nach einem Vorbescheid
vom 7. Juli 2016 (IV-act. 137), wonach berufliche Massnahmen abgelehnt würden,
erklärte die Versicherte telefonisch (vgl. IV-act. 138), sie sei (auch gemäss Dr. K._)
nicht arbeitsfähig, und beanstandete die rheumatologische Begutachtung. Die Klinik
J._ gab bekannt, am 29. September 2016 sei eine Operation vorgesehen (IV-act. 139;
vgl. Berichte IV-act. 159 und 161). Dr. K._ teilte am 12. Juli 2016 (IV-act. 142) mit, die
Beurteilung des PMEDA-Gutachtens stimme nicht mit derjenigen der behandelnden
Ärzte überein. Es sei eine Reevaluation erforderlich, zumindest eine Untersuchung
durch einen Vertrauensarzt der Sozialversicherungsanstalt. In der klinischen
Untersuchung hätten deutliche sensomotorische Ausfälle an der linken unteren
Extremität mit positivem Lasègue links, leichter Zehenheberschwäche, fehlendem
Patellarsehnenreflex und Hyposensibilität am medialen Fussrand bestanden. Die
zumutbare Gehstrecke mit Gehstöcken liege bei ca. 200 m. - Der RAD befürwortete am
2. August 2016 (IV-act. 165), die erwähnte Intervention abzuwarten. - Am 23. Oktober
2016 (IV-act. 168-8 f.) berichtete Dr. K._, bei neurologischen und rheumatologischen
Untersuchungen sei die radiologisch nachgewiesene Coxarthrose links in den Fokus
B.d.
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gerückt und es werde eine neurochirurgische Abklärung der möglichweise
symptomatischen Arachnoidalzysten durchgeführt werden. Es komme in immer
kürzeren Abständen zu Schmerzexazerbationen. Die Analgetikadosierung nähere sich
dem Maximum. Die Klinik C._ hatte in einem Bericht vom 7. Oktober 2016 (IV-
act. 168-1 ff.) als vorliegende Diagnosen u.a. bezeichnet (verkürzt wiedergegeben) ein
chronifiziertes lumboischialgiformes Schmerzsyndrom linksbetont, radiologisch eine
deutliche Coxarthrose links, eine Arachnoidalzyste BWK 8-9 (MRI 04/16), eine
Rhizarthrose beidseits und eine Anpassungsstörung mit schwerer depressiver
Reaktion. Die Beurteilung der PMEDA werde nicht geteilt. Nur schon die degenerativen
Veränderungen der Lendenwirbelsäule, aber auch ein chronifiziertes Schmerzsyndrom,
führten zu einer Einschränkung der Arbeitsfähigkeit. Die radiologisch bestätigte
fortgeschrittene Coxarthrose werde wie die Rhizarthrose nicht erwähnt. Zumindest für
mittelschwere bis schwere körperliche Tätigkeiten und Tätigkeiten mit längerem Stehen
oder Gehen sei eine allfällige Arbeitsfähigkeit eingeschränkt. - Das Spital L._ hatte
am 14. Oktober 2016 (IV-act. 171) von dem Verdacht einer symptomatischen spinalen
Arachnoidalzyste berichtet, deren therapeutische Option neurochirurgisch zu beurteilen
sei. - Die Klinik J._ berichtete am 4. November 2016 (IV-act. 173-2 ff.), die
Elektrophysiologie habe keine Auffälligkeiten gezeigt. Die Befunddiskrepanz zum Spital
L._ (dort pathologischer SEP) sei Anlass zu einer wirbelsäulenchirurgischen
Evaluierung in der Klinik C._. In der angestammten Tätigkeit sei die Versicherte
zurzeit nicht arbeitsfähig. - Der RAD hielt am 9. November 2016 (IV-act. 175) dafür,
derzeit bestehe keine Arbeitsfähigkeit. - In einem IV-Arztbericht vom 13. April 2017 (IV-
act. 180) teilte das Spital L._ mit, eine Arbeitsunfähigkeit über den
operationsassoziierten Zeitraum vom 15. Januar bis 23. Februar 2017 hinaus sei nicht
attestiert worden. Eine körperlich betonte Arbeit sei nicht möglich. Bei hochgradigem
Verdacht auf eine Schmerzverarbeitungsstörung bzw. Schmerzüberlagerungsstörung
könne die Versicherte den Haushalt nicht machen; es empfehle sich diesbezüglich eine
gutachterliche Beurteilung. Am 10. April 2017 (IV-act. 180-8 f.) hatte das Spital u.a. von
einem St. n. Hüft-TP links (MIS vom 16.01.2017) und chronifiziertem
lumboischialgiformem Schmerzsyndrom linksbetont berichtet. Die
Hüftgelenksschmerzen hätten deutlich gebessert. Eine neue Stufendiagnostik der
Lendenwirbelsäule sei nach den erfolgten Abklärungen nicht sinnvoll. Da jedoch in den
letzten Monaten eine Schmerzexazerbation eingetreten sei, sollte die konservative
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Behandlung intensiviert werden. Die Versicherte wolle eine stationäre Rehabilitation
nach Möglichkeit zusammen mit ihrem Sohn im heimatnahen Ausland durchführen. -
Der RAD befürwortete, von einer Arbeitsfähigkeit von 80 % auszugehen (IV-act. 182). -
Berufliche Massnahmen wurden am 9. Mai 2017 (IV-act. 187) als nicht angezeigt
betrachtet, da sich die Versicherte nicht in der Lage fühle, bei
Eingliederungsbemühungen mitzuwirken.
Mit Vorbescheid vom 6. Juni 2017 (IV-act. 193) stellte die
Sozialversicherungsanstalt/IV-Stelle des Kantons St. Gallen der Versicherten eine
Abweisung des Rentenanspruchs bei einem Invaliditätsgrad von 8 % in Aussicht. In der
Erwerbstätigkeit mit einem Anteil von 70 % liege der Invaliditätsgrad bei 12 %
(Valideneinkommen Fr. 48'833.--, Invalideneinkommen Fr. 43'034.--), im restlichen
Haushaltsteil bestehe keine Einschränkung. - Die Versicherte erklärte sich damit nicht
einverstanden (IV-act. 194). Dr. K._ erklärte in einem Bericht vom 20. Juni 2017 (IV-
act. 195), die Versicherte sei zurzeit maximal zu 20 % arbeitsfähig. Ende Mai/Anfang
Juni seien sensomotorische Ausfälle am linken Bein aufgetreten bzw. hätten
zugenommen. Das Spital L._ hatte am 2. Juni 2017 (IV-act. 196) angegeben,
kernspintomographisch finde sich eine Kompression der Nervenwurzel L3 links als
mögliches Korrelat für die Schmerzen und die Hüftbeugerparese. Die sensomotorische
Symptomatik gehe aber über das Versorgungsgebiet der Nervenwurzel L3 links hinaus.
Am 19. Juni 2017 (IV-act. 198) wurde festgehalten, eine CT-gesteuerte PRT
[periradikuläre Therapie] lumbal L3 links habe keine Besserung ergeben. - Am
14. August 2017 (IV-act. 206) beantragte der zugezogene Rechtsvertreter für die
Versicherte, ein polydisziplinäres Gutachten in Auftrag zu geben. Dasjenige der PMEDA
sei unvollständig und nicht korrekt. Die ausgeprägte Coxarthrose sei nicht gewürdigt
worden bzw. vergessen gegangen. Die Versicherte müsse weiterhin an Stöcken gehen
und sei in ihrer Arbeitsfähigkeit deutlich eingeschränkt. Sie sei auf den 30. Juni 2017 zu
einer rheumatologischen Untersuchung am Spital L._ aufgeboten worden.
Ausserdem sei sie nun auch in psychiatrischer Behandlung bei Dr. med. M._, FMH
Psychiatrie und Psychotherapie. Mit Verfügung vom 26. April 2011 sei sie zudem als
Vollerwerbstätige betrachtet worden; davon dürfe nicht abgewichen werden. Dass sie
lediglich zu 70 % arbeitstätig gewesen sei, liege an den bereits vorhandenen
somatischen Beschwerden.
B.e.
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Dr. M._ erklärte in seinem IV-Arztbericht vom 1. September 2017 (IV-act. 209), es
lägen bei der Versicherten eine mittelgradige depressive Episode, eine chronische
Schmerzstörung, primär somatisch bedingt, mit psychischen Einflüssen, und ein V. a.
schädlichen Gebrauch von opioidhaltigen Schmerzmitteln (nebst zahlreichen
somatischen Diagnosen) vor. Die Versicherte sei (in der bisherigen und einer
angepassten Tätigkeit) zu 50 % arbeitsunfähig. Das Spital L._ berichtete am
13. Oktober 2017 (IV-act. 214-2) von einem chronischen Schmerzsyndrom, auch im
Sinn eines sogenannten zentralen Schmerzes.
B.f.
Das Ärztliche Begutachtungsinstitut ABI gab im Gutachten vom 16. Mai 2018 (IV-
act. 228; Begutachtungen am 17. April 2018) folgende Diagnosen mit Einfluss auf die
Arbeitsfähigkeit (stark verkürzt wiedergegeben) an: ein chronisches lumbovertebrales
Schmerzsyndrom (mit St. n. Sakralblock, sechzehn namentlich aufgelisteten
Infiltrationen, mikrochirurgischer Sequestronukleotomie LWK3/4 links, BV-gesteuerter
Einlage eines Periduralkatheters, epiduroskopischer Lösung von Adhäsionen,
testweiser Anlage zweier Elektroden zur Hochfrequenzstimulation an der BWS, mit
radiologisch Diskushernie LWK3/4 links ohne klare Zeichen der Neurokompression,
und keinem aktuellen radikulären Defizit) und eine symptomatische Rhizarthrose der
dominanten rechten Seite. Ohne Einfluss seien u.a. eine leichte depressive Episode,
eine chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren, eine
Störung durch Opioide, ständige Einnahme eines Opioidanalgetikums, ein St. n.
Implantation einer Hüft-Totalprothese und eine thorakale Arachnoidalzyste BWK5/6
ohne neurologisches Korrelat (vgl. IV-act. 228-7 ff.). Für körperlich mittelschwere und
schwer belastende berufliche Tätigkeiten und die Tätigkeit als Pflegehelferin sei die
Versicherte nicht arbeitsfähig. In einer adaptierten, sehr leichten Tätigkeit bestehe eine
Arbeits- und Leistungsfähigkeit von 100 %. Eine länger andauernde höhergradige
Arbeitsunfähigkeit habe in einer gut adaptierten Tätigkeit in der Vergangenheit nie
bestanden. Die Gewichtslimite lasse sich nach etwaiger Resektionsarthroplastik im
Bereich des rechten Daumens (von derzeit 5 kg) auf etwa 10 kg steigern. Angeraten
würden eine Gewichtsreduktion und eine Sistierung des Nikotinkonsums (vgl. IV-
act. 228-11 f. i.V.m. IV-act. 228-56). - Der Begutachtung lagen diverse (als - im
Vergleich zum IV-Dossier - "nachträglich" eingegangen bezeichnete) Unterlagen
zugrunde (vgl. IV-act. 228-60 ff.). So war etwa von der Klinik C._ am 22. November
B.g.
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2016 (IV-act. 228-62 ff.) u.a. berichtet worden, eine lumbale Neurokompression
bestehe nicht und die thorakale Konturanomalie des Myelons sei wahrscheinlich
asymptomatisch. Von einem wirbelsäulenchirurgischen Eingriff werde abgeraten.
Einem Bericht der Klinik für Radiologie und Nuklearmedizin am Kantonsspital St. Gallen
vom 28. Dezember 2017 (IV-act. 228-92 f.) war zu entnehmen, es liege eine
Schwanenhalsdeformität des 2. und 3. Strahls der Hände wie bei rheumatoider Arthritis
vor, ansonsten gebe es jedoch keine entzündlichen/postentzündlichen Veränderungen.
Ausserdem bestünden primär arthrotische Veränderungen im DIP II beidseits und eine
schwergradige Rhizarthrose beidseits, daneben eine initiale mediale Gonarthrose
rechts. Am 10. Januar 2018 (IV-act. 228-90 f.) war in der Folge nach einem MRI der
Hand rechts von einer fortgeschrittenen Rhizarthrose, einer Frakturierung des Os
trapezium, DD: im Rahmen der Arthrose, DD avaskuläre Nekrose, und einem
angrenzenden trapezo-trapezoidalen Gelenksganglion mit reaktiver Synovialitis
berichtet worden. Aktive oder chronisch entzündliche Veränderungen gebe es nicht,
insbesondere keine Hinweise auf eine rheumatoide Arthritis.
Dr. M._ schrieb der Sozialversicherungsanstalt/IV-Stelle am 7. Juni 2018 (IV-act.
231-3 f.), aus psychiatrischer Sicht bestehe eine Arbeitsfähigkeit von 50 % bei
mittelgradiger depressiver Episode. Es frage sich, ob bei der (ABI-)Begutachtung die
Schwelle für chronische Schmerzerkrankungen nach alter Rechtsprechung sehr hoch
gehalten worden sei. Ein Mini-ICF-Beurteilungstool fehle. Ein sekundärer
Krankheitsgewinn sei zu bejahen.
B.h.
Der Rechtsvertreter der Versicherten brachte am 14. Juni 2018 (IV-act. 231-1 f.)
vor, da gemäss dem ABI-Gutachten lediglich noch sehr leichte Tätigkeiten möglich
seien, handle es sich nicht mehr um eine auf dem ersten Arbeitsmarkt verwertbare
Arbeitsfähigkeit. Die gegenteilige Annahme wäre erst in einem konkreten
Arbeitsversuch zu prüfen. Es sei ferner ein Arztbericht der Klinik N._ einzuholen, wo
sich die Versicherte noch habe behandeln lassen müssen. - Am 26. Juni 2018 (IV-
act. 234) berichtete er von einer wegen notwendiger stationärer psychiatrischer
Therapie geplanten Vorbesprechung in der Klinik O._ und legte einen Bericht von
Dr. K._ vom gleichen Tag ein (IV-act. 241), am 11. Juli 2018 (IV-act. 237) reichte er
zwei Austrittsberichte der Klinik N._ vom 5. Juli 2018 und vom 21. Juni 2018 über
einen stationären Aufenthalt vom 15. Mai bis 11. Juni 2018 ein.
B.i.
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C.
Gegen diese Verfügung richtet sich die von Rechtsanwalt MLaw Mark A. Glavas für die
Betroffene am 24. September 2018 erhobene Beschwerde (act. G 1). Der
Rechtsvertreter beantragt, die angefochtene Verfügung sei aufzuheben und der
Beschwerdeführerin sei eine Invalidenrente auszurichten, eventualiter sei die Sache zu
weiteren Abklärungen an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. Ausserdem sei der
Beschwerdeführerin die unentgeltliche Rechtspflege und Rechtsverbeiständung zu
gewähren. Dass die Beschwerdeführerin noch die gemäss den Gutachtern zumutbare
sehr leichte Tätigkeit verwirklichen könne, sei realitätsfern. Ein Invalideneinkommen
werde sie nicht erzielen können, weshalb ihr eine ganze Rente zustehe. Es sei eine
neue neutrale polydisziplinäre Begutachtung notwendig, andernfalls der
Untersuchungsgrundsatz verletzt werde. Die bisherigen Abklärungen seien
unvollständig und ungenügend. Der Gutachter der Psychiatrie habe den psychischen
Zustand der Beschwerdeführerin beschönigt; das hätten der behandelnde Facharzt
und die indizierte stationäre Behandlung gezeigt. Der Gutachter könne seine Diagnose
nicht hinreichend abstützen. Er habe festgehalten, die Beschwerdeführerin befinde sich
in konsequenter Psychotherapie und nehme die Antidepressiva ein und sie habe sich
aus sozialen Kontakten zurückgezogen. Dass noch Aktivitäten wie die Benutzung
öffentlicher Verkehrsmittel stattfänden, spreche vielleicht gegen eine schwere, aber
sicherlich nicht gegen eine mittelgradige Depression. Zurzeit sei bei der
Beschwerdeführerin gemäss Dr. M._ und der Klinik N._ nebst der chronischen
Schmerzstörung eine mittelgradige depressive Episode zu diagnostizieren und eine
Arbeitsunfähigkeit von 50 % anzunehmen. Zumindest im Nachgang zur Begutachtung
sei es zu einer Verschlechterung des psychischen Gesundheitszustands gekommen.
Die psychischen Beschwerden beeinflussten die Leistungsfähigkeit der
Beschwerdeführerin zweifelsohne negativ. Der Gutachter der Neurologie habe
versucht, die somatische Problematik auf eine angebliche Schmerzausweitung zu
schieben, habe aber zugestehen müssen, dass zumindest die bisherige Tätigkeit nicht
mehr möglich sei. Dass für sehr leichte Verrichtungen unter Wechselbelastung mit
wiederholtem Heben und Tragen von Lasten von 5 kg noch eine Arbeitsfähigkeit
vorliege, begründe der Gutachter der Orthopädie mit diffus gezeigten Beschwerden.
Nachdem der RAD an seiner Stellungnahme vom 30. Mai 2018 (IV-act. 229; volle
Arbeitsfähigkeit der Versicherten) festgehalten hatte (vgl. IV-act. 242), wies die
Sozialversicherungsanstalt/IV-Stelle des Kantons St. Gallen den Rentenanspruch der
Versicherten mit Verfügung vom 23. August 2018 (IV-act. 243; gemäss dem
Vorbescheid vom 6. Juni 2017) ab.
B.j.
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Die somatischen Beschwerden würden sich jedoch anhand von Bildmaterial verifizieren
lassen. Eine solche sehr leichte Tätigkeit könne die Beschwerdeführerin auf dem ersten
Arbeitsmarkt nicht mehr verwerten, erst recht nicht, wenn auch die psychischen
Beschwerden berücksichtigt würden und zumal ständig neue Operationen und
Behandlungen notwendig seien. - Dr. K._ hatte der Beschwerdegegnerin am
4. September 2018 (IV-act. 246) geschrieben, die Beschwerdeführerin sei ohne Hilfe
nicht einmal in der Lage, den Alltag zu bewältigen. Sie sei zurzeit im interdisziplinären
Schmerzprogramm des Spitals L._ eingebunden. Die Depression sei so schwer, dass
die Beschwerdeführerin demnächst stationär behandelt werde. Durch den RAD-
Entscheid werde sie sozialhilfeabhängig gemacht, was eine einschneidende
Verschlechterung ihrer Lebensqualität bedeute. Diagnostiziert wurde u.a. eine
Anpassungsstörung mit schwerer depressiver Reaktion, aktuell Aggravation durch
Existenzängste bei negativem IV-Bescheid.
D.
In ihrer Beschwerdeantwort vom 23. November 2018 (act. G 5) beantragt die
Beschwerdegegnerin die Abweisung der Beschwerde. Das ABI-Gutachten habe
gewürdigt, dass Dr. M._ eine mittelgradige depressive Episode diagnostiziert habe.
Gemäss seinem Schreiben vom 7. Juni 2018 sei für Dr. M._ auch die Diagnose einer
leichten depressiven Episode vertretbar, habe er doch erwähnt, das lasse sich so oder
anders sehen. Weder sein noch der Bericht der Klinik N._ würden neue medizinische
Informationen enthalten. Das ABI-Gutachten entspreche den Anforderungen der
Rechtsprechung und es könne auf dessen Ergebnis abgestellt werden. Wie der
Gutachter der Psychiatrie habe jener der Orthopädie Inkonsistenzen beschrieben. Nach
einer äusserst detaillierten und schlüssigen Auseinandersetzung sei festgehalten
worden, die im Alltag geltend gemachten Einschränkungen könnten insgesamt nicht
nachvollzogen werden. Auch das bidisziplinäre Gutachten vom 9. Februar 2011 sei zur
Beurteilung einer Arbeitsfähigkeit von 80 % in körperlich leichten bis höchstens
mittelschweren wechselbelastenden Tätigkeiten gelangt. Die Beurteilung einer vollen
Arbeitsfähigkeit für sehr leichte wechselbelastende Tätigkeiten sei daher gut plausibel.
Die Arbeitsfähigkeit sei auch verwertbar.
E.
Am 28. November 2018 (act. G 6) hat die Gerichtsleitung dem Gesuch um Bewilligung
der unentgeltlichen Rechtspflege (Befreiung von den Gerichtskosten und Bewilligung
der unentgeltlichen Rechtsverbeiständung) entsprochen.
F.
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Mit Replik vom 14. Februar 2019 (act. G 10) bekräftigt der Rechtsvertreter der
Beschwerdeführerin, es sei im Nachgang zur Begutachtung zu einer Verschlechterung
gekommen. Fünf Tage nach Erlass der Verfügung habe die stationäre Behandlung
angetreten werden müssen. Ein definitiver Zustand habe somit nicht vorgelegen. Es sei
utopisch anzunehmen, dass der Beschwerdeführerin bei ihren manifesten zahlreichen
Einschränkungen noch Stellen auf dem Arbeitsmarkt zur Verfügung stehen könnten.
Die Rechtsprechung betreffend vorhandene Nischenarbeitsplätze sei längst überholt.
Soziales Engagement werde durch Arbeitgeber nicht mehr geboten. Selbst
genossenschaftliche Arbeitgeber würden Arbeitnehmer entlassen, sobald sie
gesundheitlich angeschlagen seien. - In einem beigelegten Bericht vom 17. Oktober
2018 (act. G 10.1) hatte die Klinik O._ bekanntgegeben, es lägen bei der
Beschwerdeführerin u.a. eine mittelgradige depressive Episode und eine chronische
Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren vor. Während des
Verlaufs der stationären Behandlung habe sich die Symptomatik verstärkt. Zurzeit gehe
man aufgrund der Chronifizierung und der Schwere des Störungsbilds von einer
anhaltenden Arbeitsunfähigkeit der Beschwerdeführerin aus.

Erwägungen
1.
Streitgegenstand bildet die Verfügung vom 23. August 2018, mit welcher die
Beschwerdegegnerin den Rentenanspruch der Beschwerdeführerin, gestellt durch
Neuanmeldung vom 15./17. August 2015 (nach einer ersten Abweisung vom 26. April
2011), abgewiesen hat.
2.
Nach Art. 28 IVG besteht der Anspruch auf eine ganze Invalidenrente, wenn die
versicherte Person mindestens zu 70 %, derjenige auf eine Dreiviertelsrente, wenn sie
mindestens zu 60 % invalid ist. Bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 %
besteht Anspruch auf eine halbe Rente und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens
40 % Anspruch auf eine Viertelsrente.
2.1.
Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich
die Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine
2.2.
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3.
Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht
überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG, vgl. auch BGE 102 V 165). - Sämtliche
psychischen Erkrankungen sind nach der bundesgerichtlichen Rechtsprechung (vgl.
BGE 143 V 418 E. 7.1 f.) grundsätzlich (bei Ausnahmen nach dem jeweiligen
Beweisbedarf) einem strukturierten Beweisverfahren nach BGE 141 V 281 zu
unterziehen. Für die Beurteilung des funktionellen Leistungsvermögens sind
demgemäss in der Regel diverse Standardindikatoren beachtlich, die in zwei
Kategorien systematisiert werden, nämlich einerseits in der Kategorie des funktionellen
Schweregrads und anderseits in jener der Konsistenz. Zum funktionellen Schweregrad
sind die Komplexe "Gesundheitsschädigung" (mit den Aspekten der Ausprägung der
diagnoserelevanten Befunde, des Behandlungs- und Eingliederungserfolgs oder der
entsprechenden Resistenz und der Komorbiditäten), "Persönlichkeit" (mit
Persönlichkeitsdiagnostik und persönlichen Ressourcen) und "Sozialer Kontext" zu
berücksichtigen.
Zu prüfen ist zunächst, ob der medizinische Sachverhalt für die Beurteilung der
Leistungsfähigkeit der Beschwerdeführerin hinreichend abgeklärt ist. Die
Beschwerdegegnerin stützte sich in der angefochtenen Verfügung hauptsächlich auf
das von ihr eingeholte polydisziplinäre Gutachten des ABI vom 16. Mai 2018 ab. Die
Beschwerdeführerin bestreitet die Beweistauglichkeit dieses Gutachtens, welches
unvollständig und nicht schlüssig sei.
3.1.
Gemäss dem Gutachten des ABI vom 16. Mai 2018 fanden in
allgemeininternistischer (fallführend, vgl. IV-act. 228-27 ff.), psychiatrischer (vgl. IV-
act. 228-33 ff.), neurologischer (vgl. IV-act. 228-40 ff.) und orthopädischer (vgl. IV-
act. 228-46 ff.) Hinsicht gutachterliche Abklärungen einschliesslich von
Laboruntersuchungen (IV-act. 228-30, -60) statt. Wie sich aus dem Gutachten ergibt,
waren als Basis der Beurteilung die IV-Vorakten aufgenommen (vgl. IV-act. 228-13 ff.)
und daneben weitere Berichte (vgl. IV-act. 228-21 ff.) berücksichtigt worden. Die von
der Beschwerdeführerin geklagten Beschwerden (insgesamt: BWS bis Oberschenkel
links; Knie, Unterschenkel, Fuss und Zehen links; dominante rechte Hand mit
Handgelenk und Daumen; rechtes Knie; Katarakt links; Schmerzen, Schlafstörung,
Müdigkeit; Rückenschmerzen; keine Lebensqualität; vgl. IV-act. 228-27, -33, -41 und
-46 f.) und übrigen anamnestischen Angaben der Beschwerdeführerin (spontan und auf
Befragung) waren ebenfalls jeweils erhoben und beachtet worden.
3.2.
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In allgemeininternistischer und in psychiatrischer Disziplin wurden keine Diagnosen
erhoben, derentwegen die Leistungsfähigkeit der Beschwerdeführerin eingeschränkt
wäre. - Bei der neurologischen Exploration wurde ein degeneratives LWS-Syndrom (mit
Zustand nach mikrochirurgischer Diskektomie L3/4 2015 bei radiologisch 01/2015
beschriebener Kompromittierung der Wurzel L3 links ohne aktuelles radikuläres Defizit)
gefunden. Ohne Einfluss sei nebst einer Schmerzfehlverarbeitung eine thorakale
Arachnoidalzyste BWK5/6 ohne neurologisches Korrelat. Da für rückenbelastende
Tätigkeiten Limitationen bestünden, gebe es bei der Tätigkeit als Pflegehelferin
(während voller Arbeitszeit) eine Einschränkung der Leistungs- bzw. Arbeitsfähigkeit.
Für deren Ausmass wurde auf das orthopädische Gutachten verwiesen. Die
Einschränkung der Arbeitsfähigkeit bestehe wahrscheinlich seit Januar 2015. Eine
optimal leidensangepasste Tätigkeit müsse im Wechsel zwischen Stehen, Gehen und
Sitzen ausgeübt werden können und dürfe keine rückenbelastenden Tätigkeiten
umfassen. Sie sei voll zumutbar. - Die orthopädische Begutachtung ergab ein
chronisches lumbovertebrales Schmerzsyndrom und eine symptomatische
Rhizarthrose der dominanten rechten Seite. Die Tätigkeit als Pflegehelferin sei nicht
mehr zumutbar. Für eine körperlich sehr leichte, wechselbelastende Tätigkeit sei die
Arbeitsfähigkeit zeitlich und leistungsmässig uneingeschränkt. Ein wiederholtes Heben
und Tragen von Lasten über 5 kg und die Einnahme von Zwangshaltungen sollten
vermieden werden. Allenfalls könne nach einer Resektionsarthroplastik im Bereich des
rechten Daumens insofern eine qualitativ verbesserte Arbeitsfähigkeit möglich werden,
als eine höhere Gewichtslimite von dann 10 kg zumutbar werde.
3.3.
Was zunächst den somatischen Aspekt betrifft (zum psychiatrischen Teil mit den
Standardindikatoren vgl. im Einzelnen unten E. 3.5), wurden die Diagnosen und
Arbeitsfähigkeitsbeurteilungen, wie sich aus den Darlegungen im ABI-Gutachten ergibt,
aufgrund von jeweils detaillierten Untersuchungen der einzelnen Gutachter abgegeben.
Diese stützten ihre Beurteilung auf die jeweils erhobenen und beschriebenen Befunde
(vgl. allgemeininternistisch IV-act. 228-29 f., neurologisch IV-act. 228-42 f.,
orthopädisch IV-act. 228-48 bis 50). Das ABI-Gutachten erscheint diesbezüglich
umfassend. Namentlich war etwa bekannt, dass radiologisch eine deutliche
Rhizarthrose beidseits gesehen worden war (Bericht [des Spitals L._] vom 10. Januar
2018). Angesichts der neurologischen und orthopädischen Beschreibung des Befundes
der Hände (vgl. IV-act. 228-42 und IV-act. 228-49 f.) erscheint (auch) die
diesbezügliche Diagnose nachvollziehbar begründet.
3.4.
Die Experten der somatischen Disziplinen befassten sich auch mit der Frage
nach der Konsistenz. Die Gutachter, welche solche erkannten, benannten die
3.4.1.
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Inkonsistenzen. So wurde etwa festgehalten, der neurologische Untersuchungsgang
sei von einer erheblichen Klagsamkeit und Schmerzausweitung gekennzeichnet
gewesen. Die präsentierte Parese des linken Beins sei mit dem Gangbild - auch wenn
mit Unterarmgehstützen - nicht kompatibel gewesen. Für eine funktionelle Komponente
bzw. bewusstseinsnahe Schmerzausweitung habe das diskrepante Verhalten beim
Prüfen des Lasègue gesprochen. Der gesamte Untersuchungsbefund sei durch die
Ausweitung überlagert worden, so dass ein möglicher kleiner organischer Kern, z.B. im
Sinn eines leichten residuellen radikulären Syndroms, gar nicht fassbar geworden sei.
In objektiver Hinsicht falle der neurologische Status indessen regelrecht aus (vgl. IV-
act. 228-43 f.). Die Symptomatik sei mit den objektiven Befunden nicht konsistent. Der
bisherige Verlauf an Abklärungen und Behandlungen sei von einer
Schmerzfehlverarbeitung gekennzeichnet, in deren Rahmen die Beschwerdeführerin
auf immer weiteren Abklärungen bestehen werde. Diese Schmerzausweitung bzw. die
Differenzialdiagnose einer somatoformen Schmerzstörung werde im psychiatrischen
Teilgutachten erörtert (vgl. IV-act. 228-44). - Bei der orthopädischen Begutachtung
wurden ebenfalls einerseits in der Untersuchungssituation vorgefundene
Inkonsistenzen wie etwa sehr auffällige Druckdolenzen (vgl. IV-act. 228-52 f.;
Waddellzeichen, vgl. IV-act. 228-53, PMEDA vgl. Fremd-act. 8-28) beschrieben. Ein
gewisser Leidensdruck sei angesichts der erfolgten lumbalen Diskektomie und der
persistierenden Diskopathie durchaus nachvollziehbar. Das anamnestisch fehlende
Ansprechen auf zahllose interventionelle Massnahmen und die erheblichen
Inkonsistenzen würden jedoch an eine ausgeprägte nicht-somatische
Beschwerdekomponente denken lassen (vgl. IV-act. 228-53). Auch bei der Prüfung der
Konsistenz in Bezug auf das Alltagsverhalten wurde gutachterlich festgehalten, die
geltend gemachten Einschränkungen - erwähnt wird namentlich der beschriebene
völlig passive Lebensstil mit Überwindung lediglich kurzer Gehdistanzen - könnten
insgesamt nicht nachvollzogen werden (vgl. IV-act. 228-53). Die entsprechenden
Darlegungen sind begründet worden.
Die ABI-Gutachter der somatischen Disziplinen setzten sich auch mit den
vorhandenen früheren fachspezifischen medizinischen Beurteilungen auseinander (vgl.
IV-act. 228-30, -44, -53 ff.) und beschrieben, weshalb sie mit diesen übereinstimmen
oder weswegen nicht. So erklärte der Gutachter der Neurologie, es bestehe
Übereinstimmung mit der Beurteilung der Klinik C._ vom (22.) November 2016 (vgl.
IV-act. 228-44). Eine neurologische Abklärung vom Juli 2016 betreffend die
Arachnoidalzyste auf Höhe BWK8/9 habe keine Ausfälle aufgezeigt. Es sei rückblickend
der Einschätzung zuzustimmen, wonach die Konturanomalie des Myelons
3.4.2.
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asymptomatisch sei (vgl. IV-act. 228-43). Dagegen halte er den Bericht des Spitals
L._ vom Juni 2017 für etwas widersprüchlich (Verschlechterung bei aber erheblicher
Symptomausweitung) und seien die Muskeleigenreflexe der Beschwerdeführerin bei
der Begutachtung auch an den unteren Extremitäten seitengleich erhältlich gewesen
(vgl. IV-act. 228-44). Der Gutachter erwähnte weiter, die Indikation für den erfolglosen
Eingriff vom April 2015 (Diskektomie) sei von orthopädischer Seite mitzubeurteilen; es
finde sich nämlich trotz sehr umfangreicher Aktenlage kein detaillierter präoperativer
neurologischer Befund, insbesondere kein Nachweis eines relevanten Defizits (vgl. IV-
act. 228-43). - Bei der orthopädischen Beurteilung wurde festgehalten, dass diversen
Einschätzungen gut gefolgt werden könne, so etwa jener der Klinik für Orthopädische
Chirurgie am Kantonsspital St. Gallen vom 18. Januar 2010 (Fehlen einer klaren
pathologisch-anatomischen Veränderung, vgl. IV-act. 228-53), diversen Berichten der
Klinik C._, z.B. vom 28. Juli 2015 (fehlendes Korrelat für links ausstrahlende
Schmerzen), vom 9. September 2015 (keine Indikation für invasives Vorgehen; vgl. IV-
act. 228-16) und vom 22. November 2016 (gemäss MRI vom 18. Juli 2016
grössenregrediente kleine foraminale Diskushernie LWK3/4 ohne Neurokompression,
vgl. IV-act. 228-62 ff.; vgl. IV-act. 228-55), sowie den rheumatologischen Gutachten
vom Februar 2011 und vom Mai 2016 (vgl. IV-act. 228-54). Die Einschätzung der Klinik
C._ vom 7. Oktober 2016 dagegen sei keinesfalls zu teilen, denn es scheine kein
Augenmerk auf die Inkonsistenzen gerichtet, sondern auf eine somatische
Schmerzursache abgestellt worden zu sein, die angesichts der zahllosen Infiltrationen
nicht zu bestätigen sei. Die Coxarthrose sei inzwischen erfolgreich behandelt worden
und auch die Rhizarthrose sei grundsätzlich gut behandelbar (vgl. IV-act. 228-55).
Für eine körperlich sehr leichte Arbeit hat nach stichhaltig begründeten Angaben
des Gutachters der Orthopädie dementsprechend auch in der zurückliegenden Zeit
keine längerdauernde Arbeitsunfähigkeit im Sinn einer invalidisierenden Erkrankung
vorgelegen (vgl. IV-act. 228-56). Auch wenn zwischenzeitlich von behandelnden Stellen
erheblichere somatische Diagnosen gestellt, mehrere Behandlungen vorgenommen
und Phasen voller Arbeitsunfähigkeit attestiert wurden, ist demnach nicht von einer für
die Erfüllung einer Wartezeit (Art. 28 Abs. 1 lit. b IVG) ausreichenden Arbeitsunfähigkeit
auszugehen. - Es ist darauf hinzuweisen, dass die - wie die Beschwerdeführerin zu
Recht vorbringt auch bildgebend belegten - vorhandenen somatischen Schädigungen
bei der ABI-Begutachtung ebenso Berücksichtigung fanden wie der Umstand der
teilweise mangelnden Erklärbarkeit von Beschwerden und der ausbleibenden
Behandlungserfolge (vgl. etwa Berichte vom 28. Juli 2015 [keine Erklärung für beklagte
Schmerzen], 22. März 2016 [kein Steroideffekt], 9. Mai 2016 [kein Behandlungserfolg],
3.4.3.
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4. November 2016 [Elektrophysiologie ohne Auffälligkeiten], 19. Juni 2017 [PRT ohne
Besserung]). - Besonderes Gewicht gibt beweismässig ausserdem die - bezüglich
Rentenrelevanz im Wesentlichen festzustellende - Übereinstimmung von Ergebnissen
der Begutachtungen.
Was die psychiatrische Begutachtung im Einzelnen betrifft, hielt der Gutachter
unter anderem zum Untersuchungsbefund (nach AMDP) fest, die Stimmung der
Beschwerdeführerin sei depressiv gewesen mit verminderter Freude und einem
gewissen Interessensverlust. Sie habe nächtliche Schlafstörungen und eine erhöhte
Ermüdbarkeit am Tag angegeben. Bezüglich der gesundheitlichen und beruflichen
Situation hätten negative Zukunftsperspektiven bestanden. Der Antrieb sei
herabgesetzt gewesen (vgl. IV-act. 228-36); der Gutachter hielt dazu in der Folge fest,
die Beschwerdeführerin mache nicht mehr viel, sie lasse sich fast überallhin vom Sohn
fahren (vgl. IV-act. 228-37). Unter verschiedenen Aspekten (etwa Selbstwert,
Aufmerksamkeit usw.) waren beim Befund dagegen erhalten gebliebene Qualitäten
erwähnt worden (vgl. IV-act. 228-36).
3.5.
Aufgrund der beschriebenen Einschränkungen diagnostizierte der Gutachter die
leichte depressive Episode (vgl. IV-act. 228-37). Es bestünden mögliche
lebensgeschichtliche Belastungen und psychosoziale Faktoren, die eine Rolle spielen
könnten, vor allem mit einer nun angespannten finanziellen Situation mit Abhängigkeit
vom Sozialamt. Das Unfallereignis und die Schmerzen, die trotz Behandlungen nicht
gebessert hätten, hätten psychisch zu einer Verunsicherung und Enttäuschung geführt.
Lebensgeschichtliche Enttäuschungen könnten reaktiviert werden (gewaltsamer Tod
des _; zweite Ehe, derentwegen die Beschwerdeführerin in die Schweiz gekommen
sei, gescheitert; anhaltende Arbeitsunfähigkeitsschreibung).
3.5.1.
Der Gutachter legte ausserdem dar, der Beschwerdeführerin sei ein
Opioidanalgetikum verschrieben, auf das sie nicht so einfach verzichten könne. Ein
Medikamentenspiegel sei unter dem therapeutischen Bereich nachweisbar gewesen;
diagnostisch sei jedoch von einer Abhängigkeit auszugehen. Bei psychisch
überlagerten Schmerzen sollten solche Mittel nicht verordnet werden; das Medikament
könnte vielleicht ausgeschlichen werden. Die Beschwerdeführerin sei auch in
ambulanter psychiatrisch-psychotherapeutischer Behandlung und erhalte eine
antidepressive Medikation, deren Spiegel im therapeutischen Bereich gelegen habe.
Das weise auf eine gute Compliance der Beschwerdeführerin hin.
3.5.2.
Als Aspekte der Ressourcen bezeichnete der Gutachter der Psychiatrie (vgl. IV-
act. 228-38) einen Berufsabschluss, eine abgeschlossene Ausbildung in der Pflege und
3.5.3.
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vor allem eine mehrjährige Berufserfahrung (nebst u.a. gepflegten Kontakten). Die
Beschwerdeführerin hatte ihm erklärt, in ihrer Heimat nach zweijähriger Berufsschule
ein Diplom als _technikerin erlangt und dann in zwei Anstellungsverhältnissen (von
1984 bis 1987 und von 1987 bis 1992) in _fabriken gearbeitet zu haben. Von 1995 bis
2000 habe sie als Pflegehelferin gearbeitet, auch nach der Einreise noch in Heimen (vgl.
IV-act. 228-28). Der Gutachter hat somit die entsprechenden Angaben der
Beschwerdeführerin berücksichtigt. Gemäss IK-Auszug (vgl. IV-act. 190) hat die
Beschwerdeführerin im Übrigen hierzulande unter anderem (ab Mai 2001) während
rund zweieinhalb Jahren in einer Fabrik, dann von August 2008 bis Oktober 2009 und
von August 2010 bis Dezember 2015 in Spitälern, ausserdem ab 2007 zeitweise (bis
April 2015) bei Personal-Unternehmungen gearbeitet. - Der Gutachter wies darauf hin,
dass die Beschwerdeführerin es sich aber (sc. trotz der Ressourcen) nicht mehr
vorstellen könne, zu arbeiten (vgl. IV-act. 228-38).
Der Gutachter der Psychiatrie stellte sich auch der Frage nach Konsistenz und
Plausibilität in der Untersuchungssituation und im Vergleich zum Alltag (vgl. IV-act.
228-37 f.; Tagesablauf vgl. IV-act. 228-35). Dabei wurde darauf hingewiesen, dass die
Beschwerdeführerin während der ganzen Explorationsdauer ruhig auf dem Stuhl habe
bleiben können, obwohl sie angegeben habe, ständig zwischen Liegen und
Herumgehen wechseln zu müssen (vgl. IV-act. 228-35 und -37). Deutliche
Konzentrationsstörungen hätten ausserdem nicht bestanden. Da der
Beschwerdeführerin (im Alltag) von den Kindern, einer Kollegin und einer Nachbarin viel
abgenommen werde, könne ein sekundärer Krankheitsgewinn entstehen (vgl. IV-
act. 228-38).
3.5.4.
Mit den Vorberichten setzte sich der Gutachter der Psychiatrie ebenfalls
auseinander. Er erklärte, bei Vorliegen einer mittelgradigen Depression könne eine
Arbeitsunfähigkeit von 50 %, wie von Dr. M._ 2017 diagnostiziert, nachvollzogen
werden. Es liege jedoch bei der Beschwerdeführerin unter Berücksichtigung der
diagnostischen Kriterien nach ICD-10 nur eine leicht ausgeprägte Depression vor. Das
Psychiatrie-Zentrum (Psychiatrie-Dienste I._) habe zudem 2015 von einer schweren
depressiven Episode ohne psychotische Symptome berichtet. Wie erwähnt treffe die
Diagnose indessen nicht zu. Der Beschwerdeführerin seien durchaus Tätigkeiten und
Aktivitäten zumutbar und sie könne allein mit dem Zug zum Psychiater fahren.
Ansonsten lasse sie sich allerdings wie erwähnt fast überallhin von ihrem Sohn fahren
(vgl. IV-act. 228-38). Im Zusammenhang mit den Ressourcen der Beschwerdeführerin
erwähnte der Gutachter, sie pflege durchaus Kontakte in ihrem Umfeld, wenn auch
nicht viele. Sie könne sich ausserdem gut Hilfe organisieren (vgl. IV-act. 228-38). - Als
3.5.5.
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4.
Würdigung der erhobenen Befunde durch den Experten der Psychiatrie ist der
diagnostischen Beurteilung im Gutachten zu folgen. - Der Einwand, die noch
vorhandenen Aktivitäten würden lediglich eine schwere, aber nicht eine mittelgradige
Depression ausschliessen, vermag dagegen nicht anzukommen. Des Weiteren hielt Dr.
M._ zwar am 7. Juni 2018 fest, die Beschwerdeführerin beeindrucke nach aussen
durch ihre Erscheinung und ihr Auftreten, dahinter steckten indessen ein fragiler
Selbstwert und krisenhafte Zeiten, die sich in zwei Stunden Anamneseerhebung nicht
unbedingt zeigten. Aus dem Gutachten ergibt sich aber kein relevanter Anhaltspunkt
für ein diesbezügliches Manko der Begutachtung. - Der behandelnde Psychiater
räumte zudem ein, je nach Auslegung der ICD-10 könne man die Diagnose so oder
anders sehen. - Des Weiteren hat der Gutachter der Psychiatrie zu Recht festgestellt,
dass im PMEDA-Gutachten ebenfalls keine (psychiatrische) Diagnose mit Einfluss auf
die Arbeitsfähigkeit erhoben worden sei (vgl. IV-act. 228-38).
Die Arbeitsfähigkeitsschätzung unter psychiatrischem Gesichtspunkt ist
demnach nachvollziehbar begründet worden. Rückblickend wurde dabei darauf
hingewiesen, dass eine punktuelle Arbeitsunfähigkeit der Beschwerdeführerin bei einer
schwerer ausgeprägten depressiven Episode durchaus nachvollziehbar sei. Eine
anhaltende psychiatrische Arbeitsunfähigkeit könne bei ihr aber auch für den
Sachverhalt im Verlauf der Zeit nicht begründet werden (vgl. IV-act. 228-38). Diese
Beurteilung erscheint nach der Aktenlage überzeugend.
3.5.6.
Polydisziplinär schliesslich wurde die gutachterliche Beurteilung unter
Berücksichtigung der massgeblichen Gesichtspunkte zusammenfassend begründet
(vgl. IV-act. 228-9 ff.). Dabei zeigt sich, dass die ABI-Begutachtung keinen Anlass zur
Beanstandung gibt, so dass auf ihr Ergebnis - samt namentlich der
Arbeitsfähigkeitsschätzung - für den damaligen und den zurückliegenden Zeitraum
abgestellt werden kann. - Davon abweichenden Einschätzungen kommt kein höherer
Beweiswert zu, zumal retrospektiv auch insgesamt eine weitreichende
Übereinstimmung mit den früheren Begutachtungsergebnissen festzustellen ist.
3.6.
Die Beschwerdeführerin lässt in der Beschwerde vom 24. September 2018 weiter
vorbringen, es liege bei ihr zurzeit gemäss dem Bericht von Dr. M._ vom 7. Juni 2018
neben der chronischen Schmerzstörung eine mittelgradige depressive Episode vor.
Auch die Ärzte der Klinik N._ hätten im Austrittsbericht vom 21. Juni 2018 diese
beiden Leiden diagnostiziert. Damit habe sich bestätigt, dass es zumindest im
Nachgang zur Begutachtung aus psychiatrischer Sicht zu einer Verschlechterung
4.1.
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5.
gekommen sei. – Dr. M._ hatte jedoch schon am 1. September 2017 vom Vorliegen
unter anderem einer mittelgradigen depressiven Episode und einer chronischen
Schmerzstörung berichtet und der Beschwerdeführerin eine Arbeitsunfähigkeit von
50 % attestiert. Mit dieser medizinischen diagnostischen Auffassung hat sich der
Gutachter der Psychiatrie wie oben erwähnt bereits auseinandergesetzt. Eine relevante
Änderung der Sachlage ist nicht aufgezeigt geworden. - Dr. K._ hingegen gab am
4. September 2018 (IV-act. 246) an, es liege bei der Beschwerdeführerin eine
Anpassungsstörung mit schwerer depressiver Reaktion, aktuell Aggravation durch
Existenzängste bei negativem IV-Bescheid, vor. Der Bescheid bedeute für sie eine
einschneidende Verschlechterung der Lebensqualität. Damit liegt zwar ein Hinweis auf
eine mögliche Verschlechterung vor, allerdings wird ersichtlich, dass es sich um eine
Anpassungsstörung und nach ärztlicher Beschreibung um ein reaktives depressives
Geschehen handelte. Des Weiteren ist darauf hinzuweisen, dass die Klinik O._ am
17. Oktober 2018 (zwar von einer Chronifizierung, aber nicht von einer schweren
depressiven Episode, sondern) von einer mittelgradigen depressiven Episode und einer
chronischen Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren ausging, wie
sie Dr. M._ wie erwähnt schon vor der Begutachtung beschrieben hat. Erhebliche
neue Anhaltspunkte sind nicht ersichtlich (bestätigt werden dagegen die Bedeutung
belastender Lebensumstände, S. 4, und die vorhandenen Ressourcen, S. 3). Demnach
ist mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht von einer massgeblichen
Verschlechterung des Gesundheitszustands der Beschwerdeführerin zwischen der Zeit
der ABI-Begutachtung und dem Zeitpunkt des Erlasses der angefochtenen Verfügung
vom 23. August 2018 auszugehen.
Der medizinische Sachverhalt ist ausreichend abgeklärt. Es kann mit
überwiegender Wahrscheinlichkeit angenommen werden, dass die Beschwerdeführerin
für körperlich mittelschwere und schwer belastende berufliche Tätigkeiten (wie als
Pflegehelferin) nicht mehr arbeitsfähig ist, in einer angepassten Tätigkeit aber eine
vollumfängliche Arbeitsfähigkeit besteht (vgl. IV-act. 228-11).
4.2.
Für die Bemessung der Invalidität von erwerbstätigen und von teilerwerbstätigen
versicherten Personen (für diesen Teil) ist gemäss Art. 28a Abs. 1 und 3 IVG Art. 16
ATSG anwendbar. Danach wird für die Bestimmung des Invaliditätsgrads das
Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach Eintritt der Invalidität und nach
Durchführung der medizinischen Behandlung und allfälliger
Eingliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei ausgeglichener
Arbeitsmarktlage erzielen könnte (Invalideneinkommen), in Beziehung gesetzt zum
5.1.
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Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht invalid geworden wäre
(Valideneinkommen). Waren versicherte Personen daneben im Aufgabenbereich tätig,
wird die Invalidität für diesen Teil nach Abs. 2 - d.h. nach dem Mass der Unfähigkeit,
sich im Aufgabenbereich zu betätigen - festgelegt (vgl. Art. 28a Abs. 3 IVG).
Die Beschwerdegegnerin hat die Invalidität der Beschwerdeführerin anhand der
gemischten Methode mit einer Aufteilung in 70 % Erwerbstätigkeit und 30 % Haushalt
tätigkeit bestimmt. Das jüngste Kind der Beschwerdeführerin war bei der
Neuanmeldung _jährig. Sie hat bei der ABI-Begutachtung angegeben, an ihrer letzten
Stelle deshalb im Umfang von 70 % gearbeitet zu haben, weil keine Stelle mit höherem
Pensum verfügbar gewesen sei (vgl. IV-act. 228-34). Letzteres spricht für die
Qualifizierung der Beschwerdeführerin als Vollerwerbstätige; jedenfalls ist aber nach
der Aktenlage kein unter 70 % liegender Erwerbstätigkeitsbereich anzunehmen. -
Darüber hinaus kann die anzuwendende Methode vorliegend angesichts der vollen
Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin für angepasste sehr leichte Tätigkeiten
mangels Rentenrelevanz offen bleiben, selbst wenn davon ausgegangen werden kann,
dass in einer Haushaltstätigkeit auch ein Anteil an körperlich mittelschweren Arbeiten
enthalten ist (vgl. unten E. 5.4).
5.2.
Letzteres gilt allerdings nur unter der Voraussetzung, dass ihre verbleibende
Arbeitsfähigkeit erwerblich auch verwertbar ist. Das wird bestritten.
5.3.
Zunächst ist hierzu festzuhalten, dass bei der Invaliditätsbemessung, wie in
Art. 16 ATSG angeordnet, eine ausgeglichene Arbeitsmarktlage angenommen wird. Es
kommt demnach nicht darauf an, ob eine invalide Person unter den konkreten
Arbeitsmarktverhältnissen tatsächlich an eine Stelle vermittelt werden kann, sondern
einzig darauf, ob und in welchem Rahmen sie die ihr verbliebene Arbeitskraft noch
wirtschaftlich nutzen könnte, wenn die verfügbaren Arbeitsplätze dem Angebot an
Arbeitskräften entsprächen (vgl. Bundesgerichtsurteil vom 4. Mai 2018, 9C_294/2017
E. 5.4.2., AHI 1998 S. 287 E. 3b). Ein ausgeglichener Arbeitsmarkt weist, was die
verlangten beruflichen und intellektuellen Voraussetzungen wie auch den körperlichen
Einsatz angeht, einen Fächer verschiedenster Tätigkeiten auf (vgl.
Bundesgerichtsentscheide vom 5. November 2018, 9C_304/2018 E. 5.1.1, und vom
10. April 2019, 8C_811/2018 E. 4.4.1). Nach der Rechtsprechung des Bundesgerichts
umfasst er selbst sogenannte Nischenarbeitsplätze, also Stellen- und Arbeitsangebote,
bei welchen gesundheitlich Beeinträchtigte mit einem sozialen Entgegenkommen von
Seiten des Arbeitgebers rechnen können (vgl. Bundesgerichtsurteile vom 18. Dezember
2019, 9C_693/2019 E. 5.1.3, und vom 28. November 2014, 9C_485/2014).
5.3.1.
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Realitätsfremde Einsatzmöglichkeiten dürfen bei der Invaliditätsbemessung aber nicht
berücksichtigt werden. Von einer zumutbaren Tätigkeit im Sinn von Art. 16 ATSG kann
insbesondere dort nicht gesprochen werden, wo sie nur in so eingeschränkter Form
möglich ist, dass sie der allgemeine Arbeitsmarkt praktisch nicht kennt, oder dass sie
nur unter nicht realistischem Entgegenkommen eines durchschnittlichen Arbeitgebers
möglich wäre und das Finden einer entsprechenden Stelle deshalb von vornherein als
ausgeschlossen erscheint (vgl. Bundesgerichtsurteile vom 8. Oktober 2015,
8C_582/2015, und vom 25. September 2018, 8C_290/2018 E. 5.4, ZAK 1991 S. 318
E. 3b).
Eine für die Beschwerdeführerin adaptierte Tätigkeit stellt die Erfordernisse, dass
sie im Wechsel zwischen Stehen, Gehen und Sitzen ausgeübt werden kann und keine
rückenbelastenden Tätigkeiten enthält (vgl. IV-act. 228-45) und dass sie sehr leicht ist.
Wiederholtes Heben und Tragen von Lasten über 5 kg und das Einnehmen von
Zwangshaltungen sollten zudem vermieden werden (vgl. IV-act. 228-56). Zwar sind
damit diverse Adaptationskriterien zu erfüllen, doch sind diese Einschränkungen nicht
als so einengend zu betrachten, dass das Finden einer Stelle auf dem ausgeglichenen
Arbeitsmarkt als realitätsfremd zu bezeichnen und eine Unverwertbarkeit gemäss der
Rechtsprechung (vgl. etwa Bundesgerichtsurteil vom 29. März 2018, 8C_733/2017
E. 5: sehr leichte wechselbelastende Tätigkeit) anzunehmen wäre. Der Einwand der
Beschwerdeführerin, es habe auf dem Arbeitsmarkt ein Wandel stattgefunden und die
Arbeitgeber würden kein soziales Engagement mehr zeigen, zielt auf den tatsächlichen
Arbeitsmarkt. Der massgebliche theoretische und abstrakte ausgeglichene Markt (vgl.
BGE 134 V 64, BGE 129 V 480 E. 4.2.2) hat aber rein hypothetischen Charakter und
dient ausserdem dazu, die Risiken von Arbeitslosigkeit und Invalidität voneinander
abzugrenzen (vgl. Entscheid des Eidgenössischen Versicherungsgerichts [seit
1. Januar 2007: Schweizerisches Bundesgericht] vom 10. Juli 2006, I 186/05 E. 2.3,
Bundesgerichtsurteil vom 23. September 2014, 9C_192/2014 E. 3.1; BGE 110 V 276
E. 4b, vgl. auch BGE 134 V 64, BGE 129 V 480 E. 4.2.2). Die Arbeitsfähigkeit der
Beschwerdeführerin, die vor Eintritt der Invalidität nicht einzig im Pflegebereich tätig
gewesen war und der noch ein längerer Zeitraum des Erwerbslebens bevorsteht, ist
daher als verwertbar zu beurteilen.
5.3.2.
Ein im Vergleich zu den statistisch erhobenen Einkommen gemäss LSE
überdurchschnittliches Valideneinkommen ist bei der Beschwerdeführerin nicht zu
verzeichnen. Selbst wenn bei der Bemessung ihres Invalideneinkommens von den
genannten Durchschnittseinkommen ein als maximal zu betrachtender Abzug von
10 % als angezeigt zu erachten wäre, und auch selbst wenn die gemischte Methode
5.4.
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 23/24
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
6.