Decision ID: 7a6dd7ed-78b5-402a-a7d2-ff3c9afb08c5
Year: 2016
Language: de
Court: SG_KGN
Chamber: SG_KGN_999
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

Sachverhalt
A.
A.a A._ wurde im August 2004 unter Hinweis auf ein Geburtsgebrechen zum Bezug
von Leistungen der Invalidenversicherung angemeldet (IV-act. 1). Am 21. Dezember
2004 teilte Dr. med. D._ vom Ostschweizer Kinderspital mit (IV-act. 12), die
Versicherte leide unter heredo-degenerativen Erkrankungen des Nervensystems mit
einer Encephalopathie, einem schweren Entwicklungsrückstand, einer generalisierten
Spastizität, Schluckstörungen, Irritabilität und Schlafstörungen. Sie benötige seit
August 2004 während 30 Stunden pro Woche eine ärztlich verordnete
Behandlungspflege im Zusammenhang mit der Ernährung, dem Verabreichen von
Medikamenten, Massnahmen zur Verhütung beziehungsweise Behebung von Decubiti
oder Dermopathien, medizinische Kontrollen und im Zusammenhang mit der
Darmentleerung sowie eine Atem-, eine Physio- und eine basale Stimulationstherapie.
Am 10. August 2005 teilte die IV-Stelle der Versicherten mit (IV-act. 37), dass sie die
Kosten der medizinischen Pflege während maximal 30 Stunden pro Woche im Zeitraum
vom 1. August 2004 bis zum 30. April 2005 und während maximal 15 Stunden pro
Woche im Zeitraum vom 1. Mai 2005 bis zum 30. Juli 2006 übernehmen werde. Am 22.
Juni 2006 ersuchte der Schweizerische Kinderspitex Verein um eine Verlängerung der
Kostengutsprache, jedoch nur noch im Umfang von neun Stunden pro Woche ab dem
1. Juli 2006 (IV-act. 61). Am 11. September 2006 teilte die IV-Stelle der Versicherten
mit, dass sie bis zum 30. Juli 2008 die Kosten für die medizinische Pflege im Umfang
von maximal neun Stunden pro Woche vergüten werde (IV-act. 68). Am 16. Mai 2007
wies Dr. med. E._ vom Ostschweizer Kinderspital die IV-Stelle darauf hin (IV-act. 78),
dass die Versicherte phasenweise mehr als neun Stunden Pflege pro Woche benötige.
Er ersuche deshalb um eine zeitlich begrenzte Aufstockung von neun auf zwölf
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Stunden. Am 29. Mai 2007 teilte die IV-Stelle der Versicherten mit, sie modifiziere ihre
Kostengutsprache vom 11. September 2006 und werde maximal zwölf Stunden Pflege
pro Woche vergüten (IV-act. 79). Am 2. Juli 2008 beantragten Dr. E._ und der
Schweizerische Kinderspitex Verein eine Verlängerung der Kostengutsprache für nun
wieder neun Stunden pro Woche (IV-act. 102). Am 26. August 2008 teilte die IV-Stelle
der Versicherten mit, dass sie für die Zeit vom 1. August 2008 bis zum 31. Juli 2009 die
Kosten der medizinischen Pflege im Umfang von maximal neun Stunden pro Woche
übernehmen werde (IV-act. 105). Am 26. Mai 2009 ersuchten Dr. E._ und der
Schweizerische Kinderspitex Verein um eine weitere Verlängerung der
Kostengutsprache (IV-act. 128). Am 8. Juni 2009 verlängerte die IV-Stelle die
Kostengutsprache bis zum 31. Juli 2010 (IV-act. 129). Am 24. Juni 2010 ersuchten Dr.
E._ und der Schweizerische Kinderspitex Verein um eine Verlängerung der
Kostengutsprache für maximal neun Stunden Pflege pro Woche über den 31. Juli 2010
hinaus (IV-act. 203). Am 2. November 2010 teilte die IV-Stelle der Versicherten mit,
dass sie die Kostengutsprache nur bis zum 31. Dezember 2010 verlängern könne, da in
Kürze neue Richtlinien erlassen würden (IV-act. 204).
A.b Am 18. März 2011 forderte die IV-Stelle Dr. E._ auf (IV-act. 228), darzulegen, ob
die bisher erbrachten Pflegeleistungen nicht auch von den Eltern der Versicherten
erbracht werden könnten. Am selben Tag verlängerte sie die Kostengutsprache für
maximal neun Stunden Pflege pro Woche bis zum 30. April 2011 (IV-act. 229). Mit
einem Vorbescheid vom 19. Mai 2011 teilte die IV-Stelle der Versicherten mit (IV-act.
236), dass sie das Leistungsbegehren abweisen respektive die Kostengutsprache nicht
über den 30. April 2011 hinaus verlängern werde. Die Abklärungen hätten nämlich
ergeben, dass sich keine der von der Spitex erbrachten Leistungen den im neuen IV-
Rundschreiben Nr. 297 erwähnten Kategorien zuordnen lasse. Dagegen wandte der
Schweizerische Kinderspitex Verein am 25. Mai 2011 ein (IV-act. 240), sämtliche
Pflegemassnahmen müssten durch medizinisches Fachpersonal erbracht werden,
weshalb die entsprechenden Kosten weiterhin von der IV-Stelle zu vergüten seien. Am
7. Juli 2011 verfügte die IV-Stelle gemäss ihrem Vorbescheid vom 19. Mai 2011 (IV-act.
243).
B.
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B.a Am 7. September 2011 liess die durch den Schweizerischen Kinderspitex Verein
vertretene Versicherte (nachfolgend: die Beschwerdeführerin) eine Beschwerde gegen
die Verfügung vom 7. Juli 2011 erheben (act. G 1). Ihr Vertreter beantragte die
Vergütung der Kosten für die medizinische Pflege im Umfang von maximal sechs
Stunden pro Woche und von zusätzlich mindestens drei Stunden pro Monat. Zur
Begründung verwies er auf einen Bericht von Dr. E._ vom 2. September 2011 (act. G
1.2), laut dem die Beschwerdeführerin neu eine medizinische Pflege während sechs
Stunden pro Woche plus drei Stunden pro Monat benötigte. Das IV-Rundschreiben Nr.
297 sei gesetzeswidrig. Die Eltern der Beschwerdeführerin könnten nicht verpflichtet
werden, die medizinische Pflege zu übernehmen.
B.b Am 10. Juni 2013 verstarb die Beschwerdeführerin (act. G 9). Laut einer
Erbbescheinigung vom 5. Juni 2015 waren die Eltern die einzigen Erben der
Beschwerdeführerin (act. G 17.1). Diese traten in die Stellung als Beschwerdeführer in
das Verfahren ein (act. G 24).
B.c Am 1. Februar 2016 beantragte die neue Rechtsvertreterin der Beschwerdeführer
in einer Beschwerdeergänzung (act. G 26) die Vergütung der im Zeitraum vom 1. Mai
2011 bis zum 10. Juni 2013 geleisteten Pflegemassnahmen, die Feststellung, dass zur
Bestimmung der medizinischen Qualifikation der Pflegeleistungen „die Verordnung
325.11“ die massgebende Rechtsgrundlage bilde, dass diese Verordnung auch für die
IV-Stelle (nachfolgend: die Beschwerdegegnerin) und für deren Aufsichtsbehörde (das
Bundesamt für Sozialversicherungen) massgebend sei, die Feststellung, dass für
Vorkehren, die eine medizinische Qualifikation erforderten, nicht der im IV-
Rundschreiben Nr. 297 erwähnte Tarif zur Anwendung gelange, sondern die effektiven
Kosten zu vergüten seien, sowie eventualiter die Vergütung der im Zeitraum vom 1. Mai
2011 bis zum 10. Juni 2013 erbrachten Pflegeleistungen zu einem kostendeckenden
Tarif. Zur Begründung führte sie aus, es gehe nicht an, den ausgewiesenen
Pflegebedarf zu kürzen. Die Eltern seien mit der Pflege überfordert gewesen und hätten
die notwendige medizinische Überwachung nicht gewährleisten können. Die
Beschwerdeführerin sei an einem Atemstillstand verstorben, der mangels einer
Überwachung durch eine medizinische Fachperson nicht rechtzeitig bemerkt worden
sei.
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B.d Die Beschwerdegegnerin beantragte am 18. Februar 2016 ein Nichteintreten
mangels Rechtsschutzinteresse und eventualiter die Abweisung der Beschwerde,
soweit auf diese einzutreten sei (act. G 28). Zur Begründung führte sie aus, sie habe
der Beschwerdeführerin entgegen der Verfügung vom 7. Juli 2011 über den 30. April
2011 hinaus weiterhin – „kulanterweise“ die Kosten im bisherigen Umfang ausgerichtet.
Die angefochtene Verfügung habe deshalb „rein monetär“ gar keine Wirkung entfalten
können. Ab dem 1. März 2012 habe sie der Beschwerdeführerin unter
Berücksichtigung des neuen IV-Rundschreibens Nr. 308 pflegerische Massnahmen im
Umfang von 45 Minuten pro Einsatz zugesprochen. Ab dem 1. November 2012 habe
ein Anspruch auf 100 Minuten pro Einsatz bestanden. Die entsprechende Verfügung sei
unangefochten in formelle Rechtskraft erwachsen.
B.e Mit einer Replik vom 8. April 2016 liessen die Beschwerdeführer an ihren Anträgen
festhalten (act. G 30).
B.f Die Beschwerdegegnerin verzichtete auf eine Duplik (act. G 32).

Erwägungen
1.
Die Beschwerdegegnerin hat der Tochter der Beschwerdeführer ab dem 1. August
2004 die Kosten für die medizinische Pflege vergütet. Die Kostengutsprache ist
allerdings nicht unbefristet erteilt worden, sondern zunächst bis 30. April 2005 und –
nach mehreren Verlängerungen – schliesslich bis 30. April 2011 befristet gewesen. Die
ersten befristeten Kostengutsprachen hat die Beschwerdegegnerin jeweils ohne
weiteres verlängert. Trotzdem dürfte sie davon ausgegangen sein, dass sie den
Leistungsanspruch jeweils umfassend habe prüfen müssen. Nur so lässt sich nämlich
erklären, dass im Dispositiv der angefochtenen Verfügung vom 7. Juli 2011 nicht die
bis Ende April 2011 gewährten Leistungen (revisionsweise) aufgehoben werden,
sondern vielmehr „das Leistungsbegehren (...) abgewiesen“ wird. Der eigentliche
Grund für die Leistungsaufhebung ist aber in der im IV-Rundschreiben Nr. 297
enthaltenen Änderung der Verwaltungspraxis der Beschwerdegegnerin zu finden. Mit
anderen Worten ist davon auszugehen, dass die Beschwerdegegnerin ihre
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Kostengutsprache erneut ohne weiteres verlängert hätte, wenn ihre Aufsichtsbehörde
nicht das erwähnte Rundschreiben erlassen hätte. Es ist fraglich, ob diese
Praxisänderung, die sich nur auf den maximalen zeitlichen Aufwand im Sinne eines
„Kostendachs“ bezogen hat (vgl. den Entscheid IV 2012/12 des St. Galler
Versicherungsgerichtes vom 14. März 2016, E. 1.2), einen ausreichenden Grund für
eine Modifikation der Dauerleistung „medizinische Pflege“ gebildet hätte. Diese Frage
kann aber offen bleiben, denn die Mitteilung vom 18. März 2011, mit der die
Beschwerdegegnerin ihre Kostengutsprache per 30. April 2011 befristet hat, ist
jedenfalls verbindlich geworden, weshalb die Beschwerdegegnerin den
Leistungsanspruch für die Zeit ab dem 1. Mai 2011 umfassend neu hat prüfen können.
Das Dispositiv der angefochtenen Verfügung („das Leistungsbegehren wird
abgewiesen“) ist deshalb ernst zu nehmen. Das bedeutet, dass die angefochtene
Verfügung als ein umfassender Entscheid über ein Leistungsbegehren (für die Zeit ab
dem 1. Mai 2011) zu qualifizieren ist. An sich handelt es sich dabei um eine
Feststellungsverfügung, weil sie nur den maximalen zeitlichen Aufwand für die
medizinische Pflege im Sinne eines „Kostendachs“ regeln will. Die
Beschwerdegegnerin hat sich also darauf beschränkt, nur eines von mehreren
Teilelementen der Übernahme der Pflegekosten zu regeln. Sie hat denn auch gar keine
rechtsgestaltende Verfügung erlassen können, weil der tatsächliche Pflegeaufwand ex
ante noch gar nicht hat feststehen können. Die effektive (rechtsgestaltende) Vergütung
der tatsächlich angefallenen Kosten ist jeweils erst ex post möglich gewesen. Das
notwendige schutzwürdige Interesse an einer Feststellung der maximalen Zahl von
Pflegestunden pro Tag ex ante besteht darin, dass die Beschwerdeführer und der
Kinderspitex-Verein nur so die Pflegeleistungen IV-rechtlich korrekt planen und
durchführen können (vgl. den Entscheid IV 2012/12 des St. Galler
Versicherungsgerichtes vom 14. März 2016, E. 1.2). Angesichts des Ergebnisses dieser
Prüfung (maximaler Pflegebedarf von null Stunden) hat vorliegend allerdings direkt
gestaltend entschieden, das heisst das Leistungsbegehren direkt abgewiesen werden
können. Dies ändert aber nichts daran, dass sich der Gegenstand der angefochtenen
Verfügung auf die Feststellung des „Kostendachs“ beziehungsweise des maximalen
zeitlichen Aufwandes der medizinischen Pflege beschränkt hat. Diesem Umstand trägt
die Beschwerde vom 7. September 2011 insofern Rechnung, als die Beschwerdeführer
sich darauf beschränkt haben, auch für die Zeit ab dem 1. Mai 2011 (respektive über
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den 30. April 2011 hinaus) ein „Kostendach“ in einem leicht tieferen Umfang
zugesichert zu erhalten. Sie haben nämlich nur die Feststellung verlangt, dass sie einen
Anspruch auf maximal sechs Stunden pro Woche und drei Stunden pro Monat
medizinischer Pflege hätten. Damit ist der Gegenstand dieses Beschwerdeverfahrens
definiert: Er besteht in der (freien, „erstmaligen“) Feststellung über den maximalen
zeitlichen Aufwand der medizinischen Pflege im Sinne eines „Kostendachs“ für die Zeit
ab dem 1. Mai 2011.
2.
Laut dem Art. 53 Abs. 3 ATSG kann ein Versicherungsträger eine Verfügung, gegen die
eine Beschwerde erhoben worden ist, so lange wiedererwägen, bis er gegenüber dem
Versicherungsgericht Stellung nimmt. Ein solcher Widerruf führt gemäss der
Rechtsprechung des Bundesgerichtes zur Gegenstandslosigkeit des
Beschwerdeverfahrens, soweit die neue Verfügung den Anträgen der Beschwerde
führenden Person entspricht (vgl. BGE 107 V 191; Art. 58 VwVG). Die
Beschwerdegegnerin hat ihre eigene Verfügung, die angefochtene Verfügung vom 7.
Juli 2011, faktisch ignoriert und den Beschwerdeführern über den 30. April 2011 hinaus
die Pflegeleistungen vergütet, wie wenn die in der Mitteilung vom 14. März 2011
gewährte Kostengutsprache über den 30. April 2011 hinaus verlängert worden wäre.
Das Versicherungsgericht hat ein solches Vorgehen im Entscheid IV 2011/268 vom 16.
November 2012 als eine faktische Widerrufsverfügung im Sinne des Art. 53 Abs. 3
ATSG qualifiziert und dementsprechend das Beschwerdeverfahren in sinngemässer
Anwendung des Art. 58 Abs. 3 VwVG als gegenstandslos abgeschrieben. An dieser
Rechtsprechung kann aber nicht festgehalten werden, weil bei der damaligen
Interpretation fälschlicherweise unberücksichtigt geblieben ist, dass die
Beschwerdegegnerin nur „kulanterweise“ entgegen ihrer anderslautenden Verfügung
die Leistungen im bisherigen Umfang ausgerichtet hatte. In diesem Zusammenhang
kann mit „Kulanz“ nämlich nur „ohne eine Rechtspflicht“ gemeint sein, was bedeutet,
dass die Beschwerdegegnerin eben gerade keine neue Verfügung hat erlassen wollen.
Im Vorgehen der Beschwerdegegnerin kann aus demselben Grund auch kein Antrag an
das Gericht um Gutheissung der Beschwerde erblickt werden, denn das würde ja
bedeuten, dass die Beschwerdegegnerin die „Ersetzung“ ihrer Kulanzleistungen durch
rechtmässig geschuldete Leistungen hätte beantragen wollen, was sich weder mit ihrer
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ursprünglichen Intention noch mit ihrem in der Beschwerdeantwort gestellten Antrag
auf Nichteintreten vereinbaren liesse. Im Übrigen ist das Versicherungsgericht ohnehin
nicht an die Anträge der Parteien gebunden (Art. 61 lit. d ATSG), weshalb selbst bei
übereinstimmenden Anträgen der Entscheid anders als beantragt ausfallen könnte. Die
Ausrichtung der per definitionem gegen das Legalitätsprinzip und das
Gleichbehandlungsgebot verstossenden Kulanzleistungen erweist sich somit als für die
Beurteilung der vorliegenden Beschwerde irrelevant.
3.
Gemäss dem Art. 13 Abs. 1 IVG haben Versicherte bis zur Vollendung des 20.
Altersjahres einen Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen
notwendigen medizinischen Massnahmen. Zu diesen Massnahmen gehört laut dem
Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG unter anderem die Behandlung, die von einem Arzt selbst oder
auf seine Anordnung durch medizinische Hilfspersonen vorgenommen wird. Dazu zählt
auch die medizinische Pflege. Diese ist von der durch die (allenfalls um einen
Intensivpflegezuschlag erhöhten) Hilflosenentschädigung abgedeckte „nicht-
medizinische“ Pflege (vgl. Art. 42 ff. IVG) zu unterscheiden. Diese Unterscheidung war
in der Praxis lange Zeit nicht genügend klar vorgenommen worden, weshalb sich das
Bundesgericht veranlasst gesehen hat, im BGE 136 V 209 darauf hinzuweisen, dass
nur medizinische Pflegemassnahmen, die eine medizinische Berufsqualifikation der
Pflegeperson erfordern, unter den Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG zu subsumieren seien,
während alle anderen Pflegemassnahmen, also solche nicht-medizinischer Art oder
solche, die ohne eine medizinische Berufsqualifikation durchgeführt werden können,
nicht als medizinische Massnahmen, sondern als Pflege- und Betreuungsmassnahmen
im Sinne der Art. 42 ff. IVG zu qualifizieren seien. Das in der Folge ergangene IV-
Rundschreiben Nr. 297 hat den Versuch der Aufsichtsbehörde dargestellt, den IV-
Stellen eine Interpretationshilfe zur Unterscheidung zwischen Pflegemassnahmen im
Sinne des Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG und solchen im Sinne der Art. 42 ff. IVG zur
Verfügung zu stellen. Dieser Versuch ist gescheitert; das IV-Rundschreiben Nr. 297 ist
nach weniger als einem Jahr durch das IV-Rundschreiben Nr. 308 ersetzt worden. Das
bedeutet, dass das IV-Rundschreiben Nr. 297 sogar nach Ansicht der das
Rundschreiben erlassenden Aufsichtsbehörde keine geeignete Grundlage für die
Abgrenzung von medizinischen und nicht-medizinischen Pflegemassnahmen
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dargestellt hat. Retrospektiv kann sich die für die Beschwerdegegnerin massgebende
„Rechtslage“ nicht vor dem Erlass des IV-Rundschreibens Nr. 308 (dessen
Gesetzmässigkeit in diesem Verfahren nicht zu prüfen ist) geändert haben. Das
bedeutet aber, dass die Rechtslage am 1. Mai 2011 genau dieselbe wie am 30. April
2011 gewesen ist und dass sich nur der Sachverhalt insofern verändert hat, als bloss
noch ein „Kostendach“ von sechs Stunden pro Woche plus drei Stunden pro Monat
nötig gewesen ist. Es liesse sich deshalb nicht erklären, wenn das „Kostendach“ noch
tiefer angesetzt würde. Die Beschwerdeführer haben folglich ab dem 1. Mai 2011 einen
Anspruch auf maximal sechs Stunden pro Woche plus drei Stunden pro Monat
medizinischer Pflege gehabt.
4.
Die neue Rechtsvertreterin der Beschwerdeführer hat in ihrer Beschwerdeergänzung
Anträge gestellt, die über den oben definierten Beschwerdegegenstand (vgl. E. 1)
hinausgehen. Sie hat nämlich die Vergütung der im Zeitraum vom 1. Mai 2011 bis zum
10. Juni 2013 geleisteten Pflegemassnahmen und Feststellungen zur massgebenden
Grundlage für die Unterscheidung von medizinischen und nicht-medizinischen
Pflegemassnahmen sowie zum anwendbaren Tarif beantragt. Würde sich das
Versicherungsgericht mit diesen Anträgen materiell befassen, würde es den
Gegenstand des Beschwerdeverfahrens unzulässig ausdehnen. Die angefochtene
Verfügung hat nämlich nicht die (retrospektive) Vergütung der tatsächlich geleisteten
Pflege, sondern nur die (prospektive) Festlegung eines „Kostendachs“ zum
Gegenstand gehabt und kann sich ohnehin nur auf den Zeitraum vom 1. Mai 2011 bis
zum 29. Februar 2012 beziehen, weil für die Zeit ab dem 1. März 2012 bereits formell
rechtskräftig ein „Kostendach“ festgelegt worden ist. Sodann kann das
Versicherungsgericht die Beschwerdegegnerin nicht generell, für alle zukünftig zu
erlassenden Verfügungen, verbindlich zu einer bestimmten Interpretation der
massgebenden Gesetzesbestimmungen verpflichten, denn dies ist Sache der
Aufsichtsbehörde, nicht der Rechtsmittelinstanz. Schliesslich gehört der Tarif nicht zum
Gegenstand der angefochtenen Verfügung. Das Versicherungsgericht ist denn auch
nicht zuständig für die Festsetzung respektive für die Überprüfung der Tarife (vgl. den
Entscheid IVSCH 2013/2 vom 18. August 2016). Das Beschwerdeverfahren hat sich
zusammenfassend auf den in der E. 1 definierten Gegenstand zu beschränken, das
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heisst auf die Feststellung bezüglich des „Kostendachs“ für die Zeit vom 1. Mai 2011
bis zum 29. Februar 2012.
5.
Die angefochtene Verfügung vom 7. Juli 2011 ist zusammenfassend in Gutheissung der
Beschwerde, soweit auf diese einzutreten ist, aufzuheben und durch die Feststellung
zu ersetzen, dass die Beschwerdeführer für die Zeit vom 1. Mai 2011 bis zum 29.
Februar 2012 einen Anspruch auf maximal sechs Stunden pro Woche plus drei
Stunden pro Monat medizinischer Pflege gehabt haben. Die Beschwerdeführer dringen
folglich mit ihrem Anliegen der Korrektur der von ihnen als rechtswidrig erachteten
Verfügung vollumfänglich durch, weshalb die Gerichtskosten, die angesichts des
durchschnittlichen Verfahrensaufwandes auf 600 Franken festzusetzen sind, der
Beschwerdegegnerin aufzuerlegen sind. Den Beschwerdeführern wird der von ihnen
geleistete Kostenvorschuss von 600 Franken zurückerstattet. Die nicht durch eine im
Anwaltsregister eingetragene Rechtsvertreterin vertretenen Beschwerdeführer haben
keinen Anspruch auf eine Parteientschädigung.