Decision ID: 51f79e8f-a51e-5374-91d2-392d13232bf4
Year: 2018
Language: de
Court: SG_VSG
Chamber: SG_VSG_001
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

Sachverhalt
A.
A.a B._, wohnhaft im Kanton St. Gallen, war obligatorisch bei der Assura-Basis SA
(nachfolgend: Krankenkasse) krankenversichert (Police Nr. 119....). Am 7. September
2015 teilte die Sozialversicherungsanstalt des Kantons St. Gallen (nachfolgend:
Sozialversicherungsanstalt) der Versicherten mit, dass sie auf die Liste der
obligatorisch krankenversicherten Personen, die ihrer Prämienpflicht trotz Betreibung
nicht nachkommen, aufgenommen worden sei (act. G 4.2).
A.b Auf Anfrage hin informierte die Krankenkasse die Versicherte am 25. Februar 2016
telefonisch, dass die Kosten für die (bevorstehende) Geburt nicht übernommen
würden, solange die Versicherte nicht alle (ausstehenden) Prämien bezahlt habe (act. G
4.3). Im Zusammenhang mit einer im März 2016 erfolgten Behandlung teilte die
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 3/17
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
Krankenkasse dem Kantonsspital St. Gallen (nachfolgend: Kantonsspital) am 24. Mai
2016 mit, dass die Behandlungskosten gemäss Art. 64a Abs. 7 KVG gegenwärtig nicht
vergütet werden könnten (act. G 4.4).
A.c Am 13. Juni 2016 trat die Versicherte zur Entbindung ins Kantonsspital ein. Der
Austritt erfolgte am 14. Juni 2016 (act. G 1.2). Am 8. Juli 2016 stellte das Kantonsspital
der Krankenkasse für den stationären Aufenthalt der Versicherten eine innert 30 Tagen
zahlbare Rechnung über den Betrag von Fr. 1'656.70 (act. G 1.2). Am 18. August 2016
stellte das Kantonsspital der Krankenkasse für den stationären Aufenthalt des
Neugeborenen vom 13. bis 14. Juni 2016 eine innert 30 Tagen zahlbare Rechnung in
der Höhe von Fr. 635.80 (act. G 1.3).
A.d In der Folge lehnte die Krankenkasse die Übernahme der Behandlungskosten von
Fr. 1'656.70 und Fr. 635.80 ab. Am 14. Oktober 2016 teilte die Krankenkasse dem
Kantonsspital im Zusammenhang mit den abgelehnten Rechnungen mit, dass der in
Art. 64a Abs. 7 KVG erwähnte Notfallbegriff zwingend restriktiv auszulegen sei (act. G
1.4). Der Notfallbegriff sei bei plan- bzw. schon weit vorab absehbaren Behandlungen
(beispielsweise einer Entbindung) klar nicht erfüllt. Es dürfe nämlich erwartet werden,
dass die versicherte Person ihre Prämiensituation vor der jeweiligen Behandlung ins
Reine bringe.
B.
B.a Das Kantonsspital (nachfolgend: Klägerin) beantragte mit einer Klage vom 27. April
2017 (act. G 1), die Krankenkasse (nachfolgend: Beklagte) sei zu verpflichten, die
Kosten für die stationäre Behandlung von B._, Police Nr. 119...., im Kantonsspital
vom 13. Juni 2016 bis 14. Juni 2016 (Geburt eines Sohnes) in der Höhe von Fr.
1'656.70 nebst 5 % Zins seit 1. September 2016 sowie Fr. 635.80 nebst 5 % Zins seit
1. Oktober 2016 zu bezahlen; unter Kosten- und Entschädigungsfolge (zuzüglich
MWST) zulasten der Beklagten. Zur Begründung machte die Klägerin geltend, ein
medizinischer Notfall im Sinne von Art. 64a Abs. 7 KVG könne dahingehend
umschrieben werden, dass eine medizinische Behandlung oder Massnahme nicht
aufgeschoben werden könne, ohne dass eine gesundheitliche Schädigung und/oder
vitale Gefährdung drohen würde. Die Frage, ob eine medizinische Behandlung als
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 4/17
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
aufschiebbar oder unaufschiebbar zu betrachten sei, sei immer anhand der Situation,
die zum Behandlungszeitpunkt vorgelegen habe, zu beantworten. Als Leitlinie könne
dabei die Frage herangezogen werden, ob der Leistungserbringer eine Pflichtverletzung
begehen würde, sollte er die Behandlung aufschieben. Dass eine Entbindung bzw. die
damit zusammenhängenden medizinischen Massnahmen nicht aufschiebbar seien,
liege in der Natur der Sache und sei gerichtsnotorisch. Bei einer Entbindung handle es
sich also um eine Notfallbehandlung im Sinne von Art. 64a Abs. 7 KVG. Das Vorbringen
der Beklagten, es dürfe erwartet werden, dass die versicherte Person ihre
Prämiensituation vor der jeweiligen Behandlung ins Reine bringe, ziele ins Leere. Hätte
eine Betreibung zum Ziel geführt, bestünde nämlich kein Leistungsaufschub. Eine
Person, gegenüber welcher ein Leistungsaufschub verfügt worden sei, verfüge also
nachweislich nicht über die erforderlichen finanziellen Mittel, um die Ausstände zu
begleichen. Würde der Argumentation der Beklagten gefolgt, gäbe es gar nie
Notfallbehandlungen im Sinne von Art. 64a Abs. 7 KVG, zumal die versicherten
Personen immer genug Zeit hätten, um die Prämiensituation zu regeln, damit gar kein
Leistungsaufschub verfügt würde.
B.b Die Beklagte beantragte in der Klageantwort vom 21. Juni 2017 (act. G 4) die
vollumfängliche Abweisung der Klage; unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu
Lasten der Klägerin. Zur Begründung führte sie aus, dass einzig bei der Interpretation
des Notfallbegriffes nach Art. 64a Abs. 7 KVG Differenzen bestünden. Der Gesetzgeber
habe mit Art. 64a Abs. 7 KVG den Leistungsanspruch von Zahlungsunwilligen auf
Notfälle beschränken wollen. Der Zahlungsunwillige soll nicht einen unbeschränkten
Zugang zu einem Sozialversicherungssystem haben, das er nicht mitfinanzieren wolle.
Unter Berücksichtigung der ratio legis von Art. 64a Abs. 7 KVG sei der Notfallbegriff im
vorliegenden Kontext daher restriktiv auszulegen. Insbesondere sei dem Element der
Vorhersehbarkeit besonderes Gewicht zu verleihen. Sei eine Behandlung absehbar/
vorhersehbar, sei es dem Zahlungsunwilligen zuzumuten, seine Prämiensituation vor
der Beanspruchung der geplanten Behandlung zu bereinigen. Im alltäglichen
Sprachgebrauch würden mit einem Notfall Vorfälle wie lebensbedrohliche
Unfallverletzungen, Herz-Kreislauf-Stillstände, schwere akute Krankheitsgeschehen
und ähnliches verbunden. Ein über Monate hinaus planbares Ereignis wie eine
Entbindung als Notfall zu qualifizieren, sei mit diesem Verständnis des Notfallbegriffs
nicht vereinbar. Eine rein medizinische Auslegung des Notfallbegriffs sei im Kontext
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 5/17
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
von Art. 64a Abs. 7 KVG nicht stringent, weil so die zahlungsunwillige versicherte
Person zur Sicherung der Kostenübernahme seitens der Krankenkasse eine
Behandlung so lange aufschieben könnte, bis aus medizinischer Sicht mit der
Behandlung nicht mehr weiter zugewartet werden könne. Zwar sei die Entbindung im
Zeitpunkt des Eintritts ins Spital unaufschiebbar gewesen. Die Versicherte habe jedoch
vor der termin- und plangerechten Geburt vier Monate Zeit gehabt, im Hinblick auf die
vorhersehbare Beanspruchung des Sozialversicherungssystems ihre Prämiensituation
in Ordnung zu bringen; dies habe sie nicht getan. Bei dieser Konstellation den
Geburtstermin abzuwarten und dann einen Notfall im Sinne von Art. 64a Abs. 7 KVG
geltend zu machen, mute falsch an. Die Klägerin scheine die Aufnahmepflicht von
Spitälern mit dem Notfallbegriff i.S.v. Art. 64a Abs. 7 KVG gleichzusetzen. Damit
vermische sie in unzulässiger Art und Weise zwei Paar Schuhe. Die Aufnahmepflicht
von Spitälern gehe viel weiter als der Pflichtleistungskatalog der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung. Es könne also vorkommen, dass die Aufnahmepflicht
bejaht werden müsse, ohne dass die Behandlungskosten auf die obligatorische
Krankenversicherung abgewälzt werden könnten.
B.c Die Klägerin hielt in ihrer Replik vom 11. August 2017 an ihren Rechtsbegehren
fest (act. G 6). Zur Begründung machte sie ergänzend geltend, dass eine
Unterscheidung zwischen zahlungsunwilligen und zahlungsunfähigen Versicherten
weder angebracht noch vom Gesetzgeber gewollt gewesen sei. Ebenfalls widersinnig
sei es, zwischen einer restriktiven und einer grosszügigen Auslegung des Notfallbegriffs
zu unterscheiden. Die von der Beklagten erwähnte Unvorhersehbarkeit sei nur insofern
von Relevanz, als Wahlbehandlungen vom Notfallbegriff ausgeschlossen seien. Bei
einer Entbindung handle es sich nicht um eine Wahlbehandlung, zumal der effektive
Zeitpunkt der Entbindung nicht vorhersehbar und die Entbindung nicht aufschiebbar
sei. Würde die Auffassung der Beklagten zutreffen, hätten die behandelnden Ärzte die
Versicherte für die Entbindung vor die Türe oder nach Hause schicken müssen; eine
Behandlung hätten sie erst vornehmen dürfen, wenn die Mutter und/oder das Kind an
Leib und Leben gefährdet gewesen wären. Auch müssten die Ärzte einem Patienten,
der sich auf der schwarzen Liste befinde und vor Monaten eine Krebsdiagnose erhalten
habe, eine Chemotherapie oder eine Behandlung auf der Palliativstation verweigern
und ihn zum Sterben nach Hause schicken, da eine solche Behandlung gemäss der
Argumentation der Beklagten vorhersehbar gewesen wäre. Würden die Ärzte solche
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 6/17
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
Behandlungen verweigern, würden sie sich strafbar machen; dies sei schon der Beweis
dafür, dass es sich bei den erwähnten Beispielen um Notfallbehandlungen im Sinne
von Art. 64a Abs. 7 KVG handeln müsse. Gemäss der Rechtsprechung seien vom
Notfallbegriff auch Situationen erfasst, in denen es darum gehe, heftige Schmerzen,
hohes Fieber oder vergleichbar schwerwiegende Symptome sofort zu behandeln bzw.
zu lindern. Dass eine Entbindung mit heftigen Schmerzen einhergehe, dürfte jede
Mutter bestätigen. Eine Geburt könne auch eine Gefahr für die Mutter und das Kind
darstellen und im schlimmsten Fall ein immediates Handeln erfordern. Der Notfallbegriff
könne, müsse aber nicht eine vitale Gefährdung implizieren. Die Ärzte müssten bei
Personen, die sich auf der schwarzen Liste befänden, mit Sicherheit nicht zuwarten, bis
eine vitale Gefährdung vorliege, bis sie mit einer Behandlung beginnen bzw. bis die
Leistungen zulasten der Grundversicherung abgerechnet werden dürften. Die
Feststellung der Beklagten, es könne eine Aufnahmepflicht gemäss Art. 33 des
kantonalen Gesundheitsgesetzes (GesG) vorliegen, ohne dass ein Notfall und damit
eine Leistungspflicht der Grundversicherung vorlägen, sei falsch; Sinn und Zweck von
Art. 64a Abs. 7 KVG sei nämlich nicht die Überwälzung der Behandlungskosten von der
Grundversicherung auf die Leistungserbringer.
B.d Die Beklagte hielt in der Duplik vom 28. August 2017 an den von ihr gestellten
Begehren fest (act. G 8). Zur Begründung brachte sie ergänzend vor, die Klägerin
werde auf ihr Zugeständnis, dass Behandlungen, bei welchen ein Behandlungstermin
vereinbart werde, als Wahlbehandlungen gälten, behaftet. Es sei notorisch, dass bei
einer Termingeburt bereits während der Schwangerschaft eine Spitalanmeldung
erfolge. Die einzige Nuance im Vergleich zu anderen Wahlbehandlungen liege darin,
dass bei natürlichen Geburten der genaue Behandlungstermin vom Eintritt der Wehen
abhänge. Noch deutlicher zeige sich die Planbarkeit und Vorhersehbarkeit der Geburt
bei einem geplanten Kaiserschnitt, der sich von der Planbarkeit her nicht von einem
elektiven Eingriff, z.B. der Entfernung einer Zyste, unterscheide. Dass es sich bei der
Entfernung einer Zyste nicht um einen Notfall handle, liege auf der Hand. Gleich
verhalte es sich bei einer Geburt.
B.e Die Parteien erklärten sich mit den Wahlvorschlägen des Gerichtspräsidenten für
die Besetzung des Schiedsgerichts einverstanden (act. G 10 ff.). Am 11. Januar 2018
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 7/17
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
wählte der Gerichtspräsident die vorgeschlagenen Schiedsrichterinnen und
Schiedsrichter (act. G 13).
B.f Am 14. Februar 2018 reichte die Beklagte den angeforderten massgebenden
Tarifvertrag inkl. der Anhänge ein (act. G 17).

Erwägungen
1.
Die sachliche und örtliche Zuständigkeit des Schiedsgerichts (Art. 89 Abs. 1, 2 und 4
des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung [KVG, SR 832.10] i.V.m. Art. 5 des
kantonalen Einführungsgesetzes zur Bundesgesetzgebung über die
Krankenversicherung [EG-KVG, sGS 331.11] i.V.m. Art. 65 Abs. 1 lit. a des Gesetzes
über die Verwaltungsrechtspflege [VRP, sGS 951.1]) ist von den Parteien zu Recht
bejaht worden (act. G 1 Rz. 2 f.; act. G 4/II./1.). Auf die Klage ist daher einzutreten.
2.
2.1 Zwischen den Parteien umstritten und nachfolgend zu prüfen ist die
Leistungspflicht der Beklagten für die von der Klägerin geltend gemachten Kosten von
Fr. 1'656.70 nebst 5 % Zins seit 1. September 2016 sowie von Fr. 635.80 nebst 5 %
Zins seit 1. Oktober 2016 für die stationäre Behandlung von S.W. vom 13. bis 14. Juni
2016 zur − soweit ersichtlich (act. G 1.2 und G 1.3) ohne Komplikationen verlaufenen −
Entbindung ihres Sohnes.
2.2 Nach Art. 3 Abs. 1 KVG muss sich jede Person mit Wohnsitz in der Schweiz innert
drei Monaten nach der Wohnsitznahme oder der Geburt in der Schweiz für
Krankenpflege versichern (siehe auch Art. 1 Abs. 1 der Verordnung über die
Krankenversicherung [KVV, SR 832.102]). Die Prämien sind im Voraus und in der Regel
monatlich zu bezahlen (Art. 90 KVV). Die Kantone können versicherte Personen, die
ihrer Prämienpflicht trotz Betreibung nicht nachkommen, auf einer Liste erfassen,
welche nur den Leistungserbringern, der Gemeinde und dem Kanton zugänglich ist. Die
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 8/17
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
Versicherer schieben für diese Versicherten auf Meldung des Kantons die Übernahme
der Kosten für Leistungen mit Ausnahme der Notfallbehandlungen auf und erstatten
der zuständigen kantonalen Behörde Meldung über den Leistungsaufschub und
dessen Aufhebung nach Begleichung der ausstehenden Forderungen (Art. 64a Abs. 7
KVG).
2.3 Der Kanton St. Gallen hat von dieser Möglichkeit, eine solche Liste zu erstellen,
Gebrauch gemacht. Gemäss Art. 8c EG-KVG führt die Sozialversicherungsanstalt eine
Liste der versicherten Personen nach Art. 64a Abs. 7 KVG, die ihrer Prämienpflicht trotz
Betreibung nicht nachkommen. Von der Aufnahme in die Liste sind versicherte
Personen, die finanzielle Sozialhilfe oder Ergänzungsleistungen beziehen sowie Kinder
bis zum vollendeten 18. Altersjahr ausgenommen. Die weiteren Einzelheiten, welchen
im Rahmen der vorliegenden Streitigkeit keine Bedeutung zukommt, sind in den Art. 8c
Abs. 3, 8d, 8e und 8f EG-KVG geregelt.
3.
3.1 Die Rechnung vom 18. August 2016 über den Betrag von Fr. 635.80 hat die
Behandlung des Neugeborenen betroffen (act. G 1.3). Die obligatorische
Krankenpflegeversicherung übernimmt neben den Kosten für die gleichen Leistungen
wie bei Krankheit die Kosten der besonderen Leistungen bei Mutterschaft (Art. 29 Abs.
1 KVG). Diese Leistungen umfassen unter anderem die Pflege und den Aufenthalt des
gesunden Neugeborenen, solange es sich mit der Mutter im Spital aufhält (Art. 29 Abs.
2 lit. d KVG). Somit fallen auch die Behandlungskosten des Neugeborenen in der Höhe
von Fr. 635.80 unter die obligatorische Krankenpflegeversicherung der Versicherten.
3.2 Nicht umstritten ist, dass die Versicherte bei der beklagten Krankenkasse
obligatorisch krankenversichert ist und dass sie sich auf der "schwarzen Liste" gemäss
Art. 8c Abs. 1 EG-KVG befindet, weil sie ihrer Prämienpflicht trotz Betreibung nicht
nachgekommen ist. Im Zeitpunkt des stationären Aufenthalts vom 13. bis 14. Juni 2016
hat somit eine Leistungssistierung bzw. ein Leistungsaufschub bestanden. Die
Beklagte muss die Kosten für die stationäre Behandlung vom 13. bis 14. Juni 2016 zur
Entbindung somit nur übernehmen, wenn es sich hierbei um eine Notfallbehandlung im
Sinne von Art. 64a Abs. 7 KVG gehandelt hat. Nachfolgend ist daher zu prüfen, von
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 9/17
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
welchem Notfallbegriff im Zusammenhang mit dem Leistungsaufschub nach Art. 64a
Abs. 7 KVG auszugehen ist.
3.3 Ausgangspunkt jeder Auslegung bildet der Wortlaut der massgeblichen Norm. Ist
der Text nicht ganz klar und sind verschiedene Interpretationen möglich, so muss nach
der wahren Tragweite der Bestimmung gesucht werden, wobei alle
Auslegungselemente zu berücksichtigen sind (Methodenpluralismus). Dabei kommt es
namentlich auf den Zweck der Regelung, die dem Text zugrunde liegenden Wertungen
sowie auf den Sinnzusammenhang an, in dem die Norm steht. Die
Entstehungsgeschichte ist zwar nicht unmittelbar entscheidend, dient aber als
Hilfsmittel, um den Sinn der Norm zu erkennen. Namentlich zur Auslegung neuerer
Texte, die noch auf wenig veränderte Umstände und ein kaum gewandeltes
Rechtsverständnis treffen, kommt den Materialien eine besondere Bedeutung zu. Vom
Wortlaut darf abgewichen werden, wenn triftige Gründe dafür bestehen, dass er nicht
den wahren Sinn der Regelung wiedergibt. Sind mehrere Auslegungen möglich, ist jene
zu wählen, die der Verfassung am besten entspricht (BGE 141 V 206 E. 3.2). Der in Art.
64a Abs. 7 KVG verwendete Begriff "Notfallbehandlungen" lässt einen weiten
Interpretationsspielraum zu. Naheliegend wäre es, auf den medizinischen Notfallbegriff
abzustellen: Gemäss dem medizinischen Wörterbuch PSCHYREMBEL handelt es sich
bei einem medizinischen Notfall um einen akuten, lebensbedrohlichen Zustand durch
Störung der Vitalfunktionen oder Gefahr plötzlich eintretender, irreversibler
Organschädigung infolge Trauma, akuter Erkrankung oder Intoxikation
(PSCHYREMBEL, Klinisches Wörterbuch, 267. Auflage, Berlin 2017, S. 1282). Ohne
sofortige Hilfeleistung sind erhebliche gesundheitliche Schäden oder der Tod des
Patienten zu befürchten (ROCHE LEXIKON, Medizin, 5. Auflage, München 2003, S.
1342). Der medizinische Notfallbegriff ist also sehr eng gefasst; eine komplikationslose
Entbindung würde wohl nicht darunter fallen. Nachfolgend ist zu prüfen, ob diese enge
Interpretation des Notfallbegriffs vor der historischen, teleologischen und
systematischen Auslegung des Art. 64a Abs. 7 KVG standhält.
3.3.1 Die vom 1. Januar 2006 bis am 31. Dezember 2011 gültig gewesene Fassung
des Art. 64a KVG hat den Aufschub der Kostenübernahme für Leistungen vorgesehen,
wenn die versicherte Person fällige Prämien oder Kostenbeteiligungen trotz Mahnung
nicht bezahlt hatte und im Betreibungsverfahren bereits ein Fortsetzungsbegehren
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 10/17
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
gestellt worden war (Abs. 2). In der Folge hatten die Fälle mit nicht bezahlten Prämien
für die soziale Krankenversicherung und die Zahl der Leistungssistierungen
zugenommen. Entsprechend hatten die Leistungserbringer auf unbezahlten
Rechnungen gesessen, was sie zum Teil in finanzielle Schwierigkeiten gebracht hatte.
Die Kommission für soziale Sicherheit und Gesundheit des Nationalrates hat das
Obligatorium der sozialen Krankenversicherung mit den Leistungssistierungen in Frage
gestellt gesehen. Zudem hat sie auf die negativen Auswirkungen für die betroffenen
Versicherten hingewiesen, die aufgrund der Leistungssistierung keine adäquate
Gesundheitsversorgung mehr erhalten hatten. Die Kommission hat deshalb eine
Gesetzesrevision vorgeschlagen, die die Leistungssistierung nicht mehr vorgesehen
hat. Sie hat auch davon abgesehen, für zahlungsfähige, aber zahlungsunwillige
Versicherte eine Spezialregelung einzuführen. Die Kommission hat dies damit
begründet, es könne bei zahlungsfähigen, aber zahlungsunwilligen Versicherten davon
ausgegangen werden, dass sie unter dem Druck des Betreibungsverfahrens früher
oder später ihren finanziellen Verpflichtungen gegenüber den Versicherern nachkämen
(Parlamentarische Initiative, Artikel 64a KVG und unbezahlte Prämien, Bericht der
Kommission für soziale Sicherheit und Gesundheit des Nationalrates vom 28. August
2009, BBl 2009 6617, S. 6618 f.). Der hier in Frage stehende Art. 64a Abs. 7 KVG ist
erst während der parlamentarischen Beratung in die Revisionsvorlage aufgenommen
worden (Parlamentarische Initiative SGK-NR., Artikel 64a KVG und unbezahlte Prämien,
www.parlament.ch/de/ratsbetrieb/suche-curia-vista/geschaeft?AffairId=20090425,
besucht am 23. April 2018). Die Gesetzesmaterialien zu diesem Artikel sind daher
dürftig. Bereits in der parlamentarischen Beratung war darauf hingewiesen worden,
dass sich bei der Definition des medizinischen Notfalls Probleme ergeben würden
(Voten St. Rossini, AB 2009 N 1788, AB 2010 N 49; Votum D. Burkhalter, AB 2010 N
48).
3.3.2 Die Einführung des Art. 64a Abs. 7 KVG hat darauf abgezielt, den Druck auf
versicherte Personen, die zwar zahlungsfähig, aber zahlungsunwillig sind, zu erhöhen
(siehe z.B. Votum T. Bortoluzzi, AB 2009 N 1787 und Votum Th. Weibel, AB 2010 N 47).
Isoliert (Art. 64a Abs. 7 KVG) betrachtet, würde der Wille des Gesetzgebers also eher
für eine restriktive Auslegung des Notfallbegriffs sprechen; je weniger medizinische
Behandlungen von der Krankenpflegeversicherung während eines Leistungsaufschubs
bezahlt werden, desto höher ist der Druck auf die versicherte Person, die
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 11/17
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
ausstehenden Prämien und Kostenbeteiligungen zu bezahlen. Allerdings ist mit der
Gesetzesrevision gerade auch angestrebt worden, die Leistungssistierung
abzuschaffen, da die Anzahl Fälle von nicht bezahlten Prämien trotz des "Druckmittels"
der Leistungssistierung angestiegen war, die Leistungserbringer finanzielle Einbussen
erlitten hatten und die betroffenen Versicherten keine adäquate
Gesundheitsversorgung mehr erhalten hatten. Diese Aspekte sprechen also klar gegen
eine zu enge Auslegung des Begriffs der Notfallbehandlungen im Sinne von Art. 64a
Abs. 7 KVG. Bezüglich der finanziellen Einbussen der Leistungserbringer ist
festzuhalten, dass diese bzw. die Medizinalpersonen gesetzlich verpflichtet sind, in
dringenden Fällen Beistand zu leisten (Art. 40 Abs. 1 lit. g des eidgenössischen
Medizinalberufegesetzes, MedBG, SR 811.11, Art. 50 Gesundheitsgesetz, GesG, sGS
311.1). Mit der Beistandspflicht ist die Hilfestellung in Notsituationen gemeint
(Botschaft zum Bundesgesetz über die universitären Medizinalberufe, BBl 2005 173, S.
229). Die Beistandspflicht geht weiter als der medizinische Notfallbegriff. Sie verlangt
von den Medizinalpersonen nicht nur eine Hilfeleistung bei Lebensgefahr der
betroffenen Person, sondern allgemein eine solche in "dringenden" Fällen. Dringend ist
ein Fall auch dann, wenn zwar keine Lebensgefahr besteht, die betroffene Person aber
umgehend Hilfe braucht, weil ihre Gesundheit ansonsten ernsthaft beeinträchtigt
werden könnte (MARIO MARTI/PHILIPP STRAUB, Arzt und Berufsrecht, in: MORITZ W.
KUHN/TOMAS Poledna [Hrsg.], Arztrecht in der Praxis, 2. Auflage, Zürich 2007, S.
251). Würde der Begriff der Notfallbehandlung im Sinne von Art. 64a Abs. 7 KVG also
eng ausgelegt, so hätte dies zur Folge, dass die Leistungserbringer weiterhin auf ihren
Rechnungen sitzen blieben. Gesamthaft betrachtet spricht die Entstehungsgeschichte
des Art. 64a KVG demnach gegen eine enge Auslegung des Begriffs der
Notfallbehandlung im Sinne von Art. 64a Abs. 7 KVG. Zu diesem Schluss ist auch die
Regierung des Kantons St. Gallen gekommen. Sie hat in der Botschaft und dem
Entwurf vom 25. Oktober 2011 (V. Nachtrag zum EG-KVG) erklärt, dass von der
Leistungssistierung die Kosten von Notfallbehandlungen, für welche nach Art. 40 Abs.
1 lit. g des MedBG und Art. 50 GesG eine Behandlungspflicht bestehe, ausgenommen
seien. Die Beurteilung, ob eine Notfallsituation vorliege, erfolge durch den
Leistungserbringer (ABl 2011 S. 3334). Die Regierung hat also den Begriff der
Notfallbehandlung mit der Beistandspflicht von Medizinalpersonen in dringenden Fällen
gleichgesetzt. Zudem hat sie den Entscheid, ob eine Notfallsituation vorliegt oder nicht,
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 12/17
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
dem Leistungserbringer überlassen wollen. Allerdings ist zu beachten, dass es sich bei
Art. 64a Abs. 7 KVG um eine bundesrechtliche Norm handelt. Es würde gegen das
verfassungsrechtlich verankerte Gleichbehandlungsgebot (Art. 8 der Bundesverfassung
der Schweizerischen Eidgenossenschaft [BV, SR 101]) verstossen, wenn jeder Kanton
− oder sogar jeder Leistungserbringer − den Begriff der Notfallbehandlung
unterschiedlich auslegen würde. Der Begriff der "Notfallbehandlung" im Sinne von Art.
64a Abs. 7 KVG bedarf daher einer einheitlichen, bundesweit geltenden Auslegung.
Demnach kann nicht ohne weiteres auf die Gesetzesinterpretation der Regierung des
Kantons St. Gallen abgestellt werden.
3.3.3 Bei der Auslegung des Art. 64a Abs. 7 KVG ist auch der Sinn und Zweck der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu berücksichtigen. Die obligatorische
Krankenpflegeversicherung soll eine qualitativ hoch stehende und umfassende
Grundversorgung für alle gewährleisten (www.bag.admin.ch/bag/de/home/themen/
versicherungen/krankenversicherung.html, besucht am 23. April 2018). Das Ziel der
umfassenden Grundversorgung wird durch Art. 64a Abs. 7 KVG beschnitten, indem
diese Bestimmung den Anspruch einer bestimmten Personengruppe auf
Notfallbehandlungen beschränkt. Wie bereits erwähnt, ist es der historische Sinn und
Zweck von Art. 64a Abs. 7 KVG gewesen, zahlungsunwillige, aber zahlungsfähige
Personen dazu zu bewegen, die ausstehenden Forderungen der Krankenversicherer zu
begleichen. Von der Regelung in Art. 64a Abs. 7 KVG sind, wie die Klägerin zu Recht
vorgebracht hat, jedoch nicht nur zahlungsfähige, aber zahlungsunwillige Personen
betroffen, sondern auch zahlungs-unfähige Personen. Zwar sind Personen, die
Sozialhilfe oder Ergänzungsleistungen beziehen, gemäss Art. 8c Abs. 2 EG-KVG von
der Aufnahme in die schwarze Liste ausgenommen. Nur weil eine Person keine
Sozialhilfe oder Ergänzungsleistungen bezieht, bedeutet dies jedoch nicht, dass sie
zahlungsfähig ist. Der Umstand, dass eine Person nur auf der schwarzen Liste erfasst
werden kann, wenn sie erfolglos betrieben worden ist, deutet vielmehr darauf hin, dass
die auf der schwarzen Liste erfassten Personen in der Regel nicht über die
erforderlichen finanziellen Mittel verfügen, um die ausstehenden Prämien und/oder
Kostenbeteiligungen zu bezahlen. Bei der Gruppe der zahlungsunfähigen Personen, die
sich auf der schwarzen Liste befindet, verfehlt Art. 64a Abs. 7 KVG seine Wirkung; eine
zahlungsunfähige Person wird auch unter Druckausübung nicht in der Lage sein, ihre
Schulden zu begleichen. Da die Leistungssistierung auch zahlungsunfähige Personen
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 13/17
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
betreffen kann, ist die Vorhersehbarkeit einer medizinischen Behandlung, wie dies die
Beklagte vorgebracht hat, kein geeignetes Abgrenzungskriterium für die Frage, ob eine
Notfallbehandlung im Sinne von Art. 64a Abs. 7 KVG vorliegt oder nicht. Eine derart
enge Auslegung des Notfallbegriffs würde auch das Ziel der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung, d.h. die Gewährleistung einer umfassenden
Grundversorgung für alle, aushöhlen. Für die Beurteilung, ob es sich bei einer
medizinischen Behandlung um eine Notfallbehandlung im Sinne von Art. 64a Abs. 7
KVG handelt, kann somit weder deren Vorhersehbarkeit noch der enge medizinische
Notfallbegriff entscheidend sein. Unter Berücksichtigung des Gesagten und
insbesondere vor dem Hintergrund, dass es eines der Hauptziele der am 1. Januar
2012 in Kraft getretenen Revision des KVG gewesen ist, zu vermeiden, dass die
Leistungserbringer wegen Leistungssistierungen auf unbezahlten Rechnungen sitzen
bleiben, erscheint die in Erw. 3.3.2 zitierte Gesetzesinterpretation der Regierung des
Kantons St. Gallen sachgerecht. Das Schiedsgericht gelangt nach dem Gesagten zum
Schluss, dass in denjenigen Fällen, in denen den Medizinalpersonen eine
Beistandspflicht zukommt, von einer Notfallbehandlung im Sinne von Art. 64a Abs. 7
KVG auszugehen ist. Im vorliegenden Fall ist nicht umstritten, dass die Entbindung −
und damit die medizinische Hilfe − im Zeitpunkt des Eintritts ins Kantonsspital am 13.
Juni 2016 notwendig und unaufschiebbar gewesen ist. Bei der Entbindung (und der
anschliessenden Erstversorgung der Versicherten und des Neugeborenen) hat es sich
somit um eine Notfallbehandlung im Sinne von Art. 64a Abs. 7 KVG gehandelt.
3.3.4 Der Vollständigkeit halber ist anzumerken, dass der vorliegende Fall insoweit
speziell ist, als nicht nur die Rechte der Versicherten, sondern auch jene des ungebo-
renen Kindes betroffen sind. Das Kind der Versicherten war zum Zeitpunkt des
Spitaleintritts ein für die Geburt bereiter Fötus. Zwar beginnt die Persönlichkeit gemäss
Art. 31 Abs. 1 des Schweizerischen Zivilgesetzbuches (ZGB, SR 210) erst mit dem
Leben nach der vollendeten Geburt. Die internationale Rechtsentwicklung zeigt aber,
dass die extrauterine Lebensfähigkeit sich zunehmend als entscheidende Zäsur für den
subjektiv-rechtlichen Schutz etabliert (ANDREA BÜCHLER/MARCO FREI, Der
Lebensbeginn aus juristischer Sicht − unter besonderer Berücksichtigung der
Problematik des Schwangerschaftsabbruchs, in: Jusletter 29. August 2011, S. 16). Das
Recht auf Leben und auf körperliche und geistige Unversehrtheit des geburtsbereiten
Kindes überwiegt klar die Interessen der Krankenversicherer an der Durchsetzung ihrer
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 14/17
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
Forderungen aus ausstehenden Prämien oder Kostenbeteiligungen der Kindsmutter.
Würden die Kosten für die Geburt unter den Kostenaufschub fallen, so bestünde das
Risiko, dass sich die Kindsmutter aus Kostengründen für die Geburt nicht in adäquate
medizinische Behandlung begeben und dadurch das ungeborene Kind gefährdet
würde. Demnach wäre ein Kostenaufschub im Zusammenhang mit einer Entbindung
auch unter Berücksichtigung der Rechte des ungeborenen Kindes unhaltbar.
3.4 Zusammenfassend ist festzuhalten, dass der stationäre Aufenthalt der Versicherten
vom 13. bis 14. Juni 2016 im Kantonsspital zwecks der Entbindung unter den Begriff
der Notfallbehandlung im Sinne von Art. 64a Abs. 7 KVG fällt. Die Beklagte ist als
obligatorische Krankenpflegeversicherung der Versicherten somit leistungspflichtig.
3.5 Die eingeklagten Forderungsbeträge für die Behandlung in der Höhe von Fr.
1'656.70 und von Fr. 635.80 hat die Klägerin mit den eingereichten
Leistungsabrechnungen ausreichend belegt (act. G 1.2 und 1.3). Dieser Kostenumfang
ist von der Beklagten auch unbestritten geblieben. Auf die eingeklagten Beträge von Fr.
1'656.70 und von Fr. 635.80 kann somit abgestellt werden.
3.6 Die Klägerin hat für die eingeklagten Forderungen einen Verzugszins von 5 %
beantragt. Die Beklagte hat sich hierzu nicht vernehmen lassen. Gemäss der
bundesgerichtlichen Rechtsprechung bildet Art. 26 Abs. 2 des Bundesgesetzes über
den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG, SR 830.1) im Verhältnis
zwischen sozialen Krankenversicherern und Leistungserbringern gemäss Art. 35 KVG
keine (direkte) Grundlage für die Verpflichtung zur Leistung von Verzugszinsen. Da sich
eine solche auch nicht aus einem allgemeinen Rechtsgrundsatz herleiten lasse, sei es
Sache der am Tarifvertrag beteiligten Parteien, bei den Vertragsverhandlungen die
Verzugszinspflicht zu berücksichtigen (BGE 139 V 82 E. 3.2.3 f. und E. 3.3.1 ff.; siehe
auch Art. 1 Abs. 2 lit. b und e KVG). Gemäss Ziff. 12 i.V.m. Ziff. 1.4 Anhang 2 des
Tarifvertrags SwissDRG gemäss KVG vom Februar 2012 betreffend
Leistungsabgeltung für stationäre akut-somatische Behandlungen gemäss KVG
zwischen Kantonsspital St. Gallen und Assura/Supra (act. G 17) erfolgt die Vergütung
vertrags- und gesetzeskonformer Rechnungen innerhalb von 30 Tagen seit Erhalt der
Rechnung. Die Vergütungsfrist gemäss Ziff. 1.4 Anhang 2 wird jedoch unterbrochen,
wenn der Versicherer nach erfolgter Prüfung die Vertrags- oder Gesetzeskonformität
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 15/17
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
der Rechnung schriftlich und begründet bestreitet. Die Frist beginnt ab dem Zeitpunkt
der Beilegung der Differenzen neu zu laufen (Ziff. 1.6 Anhang 2). Nach Ablauf der
Zahlungsfrist schuldet der Versicherer einen Verzugszins von 5 % p.a. auf die
ausstehenden Rechnungsbeträge (Ziff. 1.7 Anhang 2). Die strittigen Rechnungen
datieren vom 8. Juli 2016 und vom 18. August 2016. Aus den Akten ist nicht ersichtlich,
wann die Beklagte die Rechnungen erhalten hat. Es liegt lediglich ein Schreiben vom
14. Oktober 2016 (act. G 1.4) im Recht, in welchem die Beklagte begründet hat,
weshalb sie die Rechnungen abgelehnt hat. Die Zahlungsfrist ist also spätestens mit
dem Schreiben vom 14. Oktober 2016 unterbrochen worden. Zwar hat die Klägerin die
Bezahlung eines Verzugszinses beantragt (act. G 1). Allerdings hat die Klägerin ihr
Begehren nicht begründet und auch die Beklagte hat sich bezüglich dieses Begehrens
nicht geäussert. Unter Berücksichtigung, dass im vorliegenden Schiedsverfahren eine
beschränkte Untersuchungsmaxime gilt (Art. 89 Abs. 5 KVG), kann dahingestellt
bleiben, ob die Zahlungsfrist rechtzeitig unterbrochen worden ist. Denn wäre die
Zahlungsfrist tatsächlich erst mit dem Schreiben von 14. Oktober 2016 unterbrochen
worden, wäre lediglich für einen kurzen Zeitraum − nämlich für die Zeit nach Ablauf der
30-tägigen Frist gemäss Ziff. 1.4 Anhang 2 des Tarifvertrags bis zur Unterbrechung im
Oktober 2016 − ein Verzugszins geschuldet gewesen. Da die Zahlungsfrist spätestens
im Oktober 2016 durch die begründete Bestreitung der Rechnung unter¬brochen
worden ist und bis zum Zeitpunkt der Beilegung der Differenzen ruht, kann das
Schiedsgericht die Beklagte nicht zur Bezahlung von Verzugszinsen verpflichten.
3.7 Demnach ist die Klage gutzuheissen. Die Beklagte ist zu verpflichten, der Klägerin
die Kosten für die stationäre Behandlung vom 13. bis 14. Juni 2016 zur Entbindung im
Betrag von Fr. 1'656.70 (Rechnung vom 8. Juli 2016) und von Fr. 635.80 (Rechnung
vom 18. August 2016) aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu erstatten.
Der Antrag der Klägerin auf Entrichtung von Verzugszinsen ist abzuweisen.
4.
4.1 Art. 89 Abs. 5 KVG schreibt für das Verfahren vor dem Schiedsgericht keine
Kostenlosigkeit vor, womit für die Kostenfrage ausschliesslich kantonales Recht
massgeblich ist. Nach Art. 95 Abs. 1 VRP hat in Streitigkeiten jener Beteiligte die
Verfahrenskosten zu tragen, dessen Begehren ganz oder teilweise abgewiesen werden.
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 16/17
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
Art. 7 Abs. 1 Ziff. 122 der Gerichtskostenverordnung (sGS 941.12) sieht für
Endentscheide des Versicherungsgerichts einen Gebührenrahmen von Fr. 500.-- bis Fr.
15'000.-- vor. Für das vorliegende Klageverfahren erscheint mit Rücksicht auf den vom
Gericht zu erbringenden Aufwand und die Bedeutung der Streitsache die Festlegung
einer Gerichtsgebühr von Fr. 5'000.-- als gerechtfertigt. Im vorliegenden Verfahren ist
trotz der Abweisung des Antrags auf Verzugszinsen von einem überwiegenden
Obsiegen der Klägerin auszugehen. Die Gerichtsgebühr ist daher vollumfänglich der
Beklagten aufzuerlegen. Der Klägerin ist der von ihr geleistete Kostenvorschuss von Fr.
1'000.-- zurückzuerstatten.
4.2 Nach Art. 98 Abs. 1 und Art. 98bis VRP ist der Anspruch auf ausseramtliche
Kosten nach dem Ausmass des Obsiegens und Unterliegens festzusetzen. In der
Verwaltungsrechtspflege beträgt das Honorar vor Versicherungsgericht nach Art. 22
Abs. 1 lit. b der Honorarordnung für Rechtsanwälte und Rechtsagenten (sGS 963.75)
pauschal Fr. 1'000.-- bis Fr. 12'000.--. Die Parteientschädigung wird vom
Versicherungsgericht festgesetzt und ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der
Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses bemessen. Für
die vorliegend zu beurteilende Klage erscheint eine pauschale Parteientschädigung
zugunsten der Klägerin von insgesamt Fr. 4'000.-- (inklusive Barauslagen und
Mehrwertsteuer) als angemessen. Ausgangsgemäss hat die Beklagte keinen Anspruch
auf eine Parteientschädigung.