Decision ID: f980bb4f-fcb9-4dcb-8370-9c5455069d90
Year: 2017
Language: de
Court: ZH_SVG
Chamber: ZH_SVG_001
Canton: ZH
Region: Zürich
Law Area: social_law

Sachverhalt:
1.
1.1
Der 1970 geborene X._
arbeitete ab 1.
November 2006
für die Firma
Y._ als Bauarbeiter
(Urk. 7/3/5, 7/13). Am 4. Mai 2009 ver
letzte sich der Versicherte bei der Arbeit am rechten Unter
arm. Der zuständige Unfallversicherer, die Schweizerische Unfallversicherungs
anstalt (Suva), qualifi
zierte den Gesundheitsschaden als unfallähnliche Körper
schädigung und bezahlte wegen der daraus folgenden Arbeitsunfähigkeit bis zum 31. Januar 2011 Taggelder. Für die danach fortbestehenden Beschwerden war das Unfaller
eignis vom 4. Mai 2009 nach Ansicht der Suva nicht mehr ursächlich (Urk. 7/21/8); dieser Standpunkt wurde letztmals mit dem in Rechtskraft erwachsenen Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich UV.2011.00166 vom 29. Januar 2013 bestätigt.
1.2
Am 24. Juni 2010 meldete der Versicherte sich wegen andauernden und invalidi
sierenden Schmerzen am rechten Unterarm bei der Sozialversicherungs
anstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, für die Berufliche Integration und für eine Rente an (Urk. 7/3). Die IV-Stelle zog die Akten der Suva bei (vgl. Urk. 7/14, 7/21). Mit Vorbescheid vom 31. Mai 2011 kündigte sie an, ab Mai 2010 bis Ende Januar 2011 bestehe ein Anspruch auf eine ganze Invalidenrente; ab Februar 2011 bestehe kein Rentenanspruch mehr (Urk. 7/27-28). Aufgrund der daraufhin erfolgten Einwendungen (Urk. 7/40) nahm die IV-Stelle ergänzende Abklärungen vor und forderte bei den behandelnden Ärzten Berichte an (vgl. Urk. 7/41 bis 7/50). Sie führte eine Eingliederungsberatung durch, welche sie per 1. Februar 2013 abschloss (Urk. 7/58, 7/59). Schliesslich ordnete die IV-Stelle mit Mitteilungen vom 17. Januar 2014 und vom 13. Februar 2014 eine polydisziplinäre Begutachtung bei der Z._ an (Urk. 7/72, 7/76). Nach Vorliegen des Gutachtens vom 23. Juni 2014 (Urk. 7/80) und erneutem Vorbescheidverfahren (Urk. 7/83) sowie nach Einholen der zusätzlichen gutachterlichen Stellungnahme vom 28. Mai 2015 (Urk. 7/107; vgl. auch Urk. 7/108) wies die IV-Stelle das Leistungsbegeh
ren mit Verfügung vom 14. Januar 2016 ab (Urk. 2).
2.
2.1
Dagegen richtet sich die Beschwerde des Versicherten vom 12. Februar 2016 mit den Rechtsbegehren, die Verfügung vom 14. Januar 2016 sei aufzuheben und er sei im Rahmen der neuromuskulären Sprechstunde im A._ oder in einem anderen Myositiden-Fachzentrum zu begutachten und es sei dort die Arbeitsfähigkeit zu beurteilen, sodann seien ihm so rasch als möglich beruf
liche Massnahmen und Eingliederungsmassnahmen zu gewähren (Integrations
massnahmen, Umschulung auf eine leidensangepasste Tätigkeit, Hilfe bei der Arbeitsvermittlung etc.) und bis zu deren Abschluss Taggelder oder eine ange
messene Rente auszurichten, und es sei die ihm ab Mai 2010 zustehende ganze Invalidenrente nicht auf Ende Januar 2011 zu befristen, sondern ihm weiterhin eine angemessene Rente zuzusprechen bis zum Zeitpunkt, an dem berufliche Massnahmen oder Eingliederungsmassnahmen durchgeführt werden könnten (Urk. 1 S. 2). In der Beschwerdeantwort vom 22. März 2016 schloss die IV-Stelle auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 6).
2.2
Mit in Rechtskraft erwachsenem Urteil vom 19. Februar 2016 wies das Sozialver
sicherungsgericht die Klage von X._ gegen die Schweizerische Mobiliar Versicherungsgesellschaft AG auf Zusprechung von Krankentaggeldern ab (Verfahren KK.2014.00021).

Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
1.1
Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1
des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts,
ATSG).
Sie kann Folge von Geburtsgebrechen, Krankheit oder Unfall sein (Art. 4 Abs. 1
des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung,
IVG).
Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beein
trächtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verur
sachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommen
den ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesund
heitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG).
1.2
Sowohl B
eeinträchtigungen der
körperlichen, geistigen oder
psychischen Gesund
heit
können
eine Invalidität im Sinne von Art. 4 Abs. 1 IVG in Verbin
dung mit Art. 8 ATSG bewirken
.
Dabei ist in jedem Fall ein medizinisches Sub
strat unabdingbar, das (fach-)ärztlicherseits schlüssig festgestellt wird und nachgewiesenermassen die Arbeits- und Erwerbsfähigkeit wesentlich beein
trächtigt (Urteil des Bundesgerichts 8C_932/2011 vom 7. März 2012 E. 2.6; vgl. auch Urteil des Bundesgerichts I 655/05 vom 20. März 2006 E. 3).
Beruht die Leistungseinschränkung auf Aggravation oder einer ähnlichen Kons
tellation, liegt regelmässig keine versicherte Gesundheitsschädigung vor (siehe Meyer-Blaser, Der Rechtsbegriff der Arbeitsunfähigkeit und seine Bedeutung in der Sozialversicherung, namentlich für den Einkommensvergleich in der Invali
ditätsbemessung, Schaffhauser/Schlauri [Hrsg.], Schmerz und Arbeitsunfähig
keit, St. Gallen 2003, S. 92 f.). Eine solche Ausgangslage ist etwa gegeben, wenn: eine erhebliche Diskrepanz zwischen den geschilderten Schmerzen und dem gezeigten Verhalten oder der Anamnese besteht; intensive Schmerzen angegeben werden, deren Charakterisierung jedoch vage bleibt; keine medizi
nische Behandlung und Therapie in Anspruch genommen wird; demonstrativ vorgetragene Klagen auf den Sachverständigen unglaubwürdig wirken; schwere Einschränkungen im Alltag behauptet werden, das psychosoziale Umfeld jedoch weitgehend intakt ist (siehe Kopp/Willi/Klippstein, Im Graubereich zwischen Körper, Psyche und sozialen Schwierigkeiten, in: Schweizerische Medizinische Wochenschrift 1997, S.1434, mit Hinweis auf eine grundlegende Untersuchung von Winckler und Foerster; BGE 131 V 51).
1.3
Invalide o
der von einer Invalidität (Art.
8 ATSG) bedroht
e Versicherte haben gemäss Art.
8 IVG Anspruch auf Eingliederungsmassnahmen, soweit
(Abs. 1)
:
a.
diese notwendig und geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, wieder herzustellen, zu erhalten oder zu verbessern; und
b.
die Voraussetzungen für den Anspruch auf die einzelne
n Massnahmen erfüllt sind
.
Die Eingliederungsmassnahmen bestehen
gemäss Abs. 3 in
me
dizinischen Mass
nahmen (lit. a),
Integrationsmassnahmen zur Vorbereitung auf die
beruf
liche Eingliederung (lit.
a
bis
),
Massnahmen beruflicher Art (Berufsberatung, erstmalige berufliche Ausbildung, Umschulung, Arbeitsverm
ittlung, Kapital
hilfe; lit. b) und in
der Abgabe von Hilfsmitteln (lit.
d).
1.4
Anspruch auf eine Rente haben gemäss
Art.
28
Abs.
1 IVG Versicherte, die:
a.
ihre Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betäti
gen, nicht durch zumutbare Eingliederungsmassnahmen wieder herstellen, erhalten oder verbessern können;
b.
während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch durchschnittlich mindes
tens 40 % arbeitsunfähig (
Art.
6 ATSG) gewesen sind; und
c.
nach Ablauf dieses Jahres zu mindestens 40 % invalid (
Art.
8 ATSG) sind.
Bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 % besteht Anspruch auf eine Vier
telsrente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 % auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 % auf eine Dreiviertels
rente und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 % auf eine ganze Rente (
Art.
28
Abs.
2 IVG).
Bei erwerbstätigen Versicherten ist der Invaliditäts
grad gemäss Art. 16 ATSG in Verbindung mit Art. 28a Abs. 1 IVG aufgrund eines Einkommensvergleichs zu bestimmen. Dazu wird das Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach Eintritt der Invalidität und nach Durchführung der medizinischen Behandlung und allfälliger Eingliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei aus
geglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte (sog. Invalidenein
kommen), in Bezie
hung gesetzt zum Erwerbseinkom
men, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht in
valid geworden wäre (sog. Vali
deneinkommen). Der Einkommensvergleich hat in der Regel in der Weise zu erfolgen, dass die b
eiden hypothetischen Erwerbsein
kommen ziffernmässig möglichst genau ermittelt und einander gegenübergestellt werden, worauf sich aus der Einkommensdifferenz der Invaliditätsgrad bestimmen lässt (sog. allge
meine Methode des Ein
kommensvergleichs; BGE 130 V 343 E. 3.4.2 mit Hin
weisen).
1.5
1.5.1
Das Sozialversicherungsgericht hat den Sachverhalt von Amtes wegen fest
zustel
len und alle Beweismittel objektiv zu prüfen, unabhängig davon, von wem sie stammen, und danach zu entscheiden, ob sie eine zuverlässige Beur
teilung des strittigen Leistungsanspruches gestatten. Insbesondere darf es beim Vor
liegen einander widersprechender medizinischer Berichte den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzu
geben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt (ZAK 1986 S. 188 E. 2a). Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Gutachtens ist im Lichte dieser Grundsätze entscheidend, ob es für die Beant
wortung der gestellten Fragen umfassend ist, auf den erforderlichen allseitigen Untersuchungen beruht, die geklagten Beschwerden berücksichtigt und sich mit diesen sowie dem Verhalten der untersuchten Person auseinander setzt – was vor allem bei psychischen Fehlentwicklungen nötig ist –, in Kenntnis der und gegebenenfalls in Auseinandersetzung mit den Vorakten abgegeben worden ist, ob es in der Darlegung der medizinischen Zustände und Zusammenhänge ein
leuchtet, ob die Schlussfolgerungen der medizinischen Experten in einer Weise begründet sind, dass die rechtsanwendende Person sie prüfend nachvollziehen kann, ob der Experte oder die Expertin nicht auszuräumende Unsicherheiten und Unklarheiten, welche die Beantwortung der Fragen erschweren oder ver
unmöglichen, gegebenenfalls deutlich macht (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c; Ulrich Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversiche
rung, BJM 1989, S. 30 f.; derselbe in: Hermann Fredenhagen, Das ärztliche Gut
achten, 4. Auflage 2003, S. 24 f.).
1.5.2
Die Verwaltung als verfügende Instanz und – im Beschwerdefall – das Gericht dürfen eine Tatsache nur dann als bewiesen annehmen, wenn sie von ihrem Bestehen überzeugt sind. Im Sozialversicherungsrecht hat das Gericht seinen Entscheid, sofern das Gesetz nicht etwas Abweichendes vorsieht, nach dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu fällen. Die blosse Mög
lichkeit eines bestimmten Sachverhalts genügt den Beweisanforderungen nicht. Das Gericht folgt vielmehr jener Sachverhaltsdarstellung, die es von allen mög
lichen Geschehensabläufen als die wahrscheinlichste würdigt (BGE 126 V 353
E. 5b mit Hinweisen; vgl. BGE 130 III 321 E. 3.2 und 3.3).
1.5.3
Für anspruchsbegründende Tatsachen trägt die versicherte Person die objektive Beweislast, das heisst sie trägt die Folgen der Beweislosigkeit. Die Annahme einer Beweislosigkeit ist erst möglich, wenn es sich als unmöglich erweist, im Rahmen der Abklärungspflicht aufgrund einer Beweiswürdigung einen Sach
verhalt zu ermitteln, der zumindest die Wahrscheinlichkeit für sich hat, der Wirklichkeit zu entsprechen (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_254/2017 vom 21. August 2017 E. 4.4). Die Untersuchungspflicht dauert so lange, bis über die für die Beurteilung des streitigen Anspruchs erforderlichen Tatsachen hin
reichende Klarheit besteht (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_700/2011 vom 19. Juni 2013 E. 3.2.1).
2.
2.1
Die IV-Stelle verneinte im Vorbescheid vom 20. August 2014 und in der ange
fochtenen Verfügung den Anspruch auf berufliche Massnahmen und auf eine Rente (vgl. Urk. 7/83, 2). Dabei ging sie davon aus, gemäss dem Gutachten der Z._ vom 23. Juni 2014, welches umfassend und überzeugend sei, liege keine gesundheitliche Störung vor, die eine Arbeitsunfähigkeit begründe. Es bestehe kein IV-relevanter Gesundheitsschaden (Urk. 7/83, 2). In der Beschwer
deantwort vom 22. März 2016 wies sie zusätzlich auf die gutachterliche Stel
lungnahme vom 28. Mai 2015 hin (Urk. 6).
2.2
Der Beschwerdeführer liess in der Beschwerde vom 12. Februar 2016 geltend machen, die gesundheitlichen Einschränkungen an seinem rechten Arm führten zu einer 100%igen Arbeitsunfähigkeit in der angestammten Tätigkeit (Urk. 1 S. 3). Er leide an einer therapierefraktären, fokalen Myositis des rechten Unter
arms, die äusserst schmerzhaft sei und ihn in der Benutzung des rechten Armes sehr stark einschränke. Dieses Leiden könne aufgrund der Befunde objektiviert werden (Urk. 1 S. 3). Das Gutachten der Z._ erfülle die Anforderungen nicht, ihm komme kein Beweiswert zu (Urk. 1 S. 4). Die Schlussfolgerungen im Gutachten, wonach eine artifizielle Störung zu erwägen sei, seien nicht schlüs
sig dargetan und würden bestritten. Gegen diese Mutmassungen sprächen die objektivierbaren Befunde in den MRI’s sowie die Normalisierung der Muskelen
zyme unter Immunsuppression (Urk. 1 S. 4). Weder der untersuchende Neuro
loge noch der untersuchende Rheumatologe seien von ihrem Werdegang oder ihrem Fachwissen her qualifiziert, die vorliegende seltene Problematik zu beur
teilen. Dies zeige sich unter anderem auch in der unqualifizierten Beurteilung der Auswirkungen der objektiven Befunde auf die Leistungs- und Arbeitsfähig
keit der Versicherten. Die Gutachter legten sogar rückwirkend die Arbeitsfähig
keit fest (Urk. 1 S. 5). Es werde auf die Stellungnahme zum Z._-Gutachten von Frau Dr. B._ vom 9. Oktober 2014 verwiesen (Urk. 1 S. 5). Er sei in einem Myositiden-Fachzentrum zu beurteilen (Urk. 1 S. 5). Die Diagnose der fokalen Myositis sei auch von den Ärzten des C._ gestellt worden (Urk. 1 S. 6). Aus den Berichten ergebe sich klar, dass er in der bisheri
gen Tätigkeit zu 100 % arbeitsunfähig sei. Es werde beantragt, dass er so rasch als möglich an Eingliederungsmassnahmen teilnehmen könne. Aufgrund seiner Krankheit sei er auf die Hilfe der Invalidenversicherung angewiesen (Urk. 1
S. 7 f.).
2.3
Strittig und zu prüfen ist somit, ob nach Mai 2009 und bis zum Zeitpunkt der angefochtenen Verfügung eine gesundheitliche Störung mit Auswirkung auf die Arbeits- und Erwerbsfähigkeit vorlag.
3.
3.1
Der
Beschwerdeführer hatte
bereits vor dem
4.
Mai 2009 drei kleinere Unfälle:
Am 28. September 2007 rutschte er während seiner Arbeit als Schaler auf einem Gerüst aus, schlug mit dem vorderen Unterschenkel an einem harten Gegen
stand auf und erlitt eine 1,5 cm lange Rissquetschwunde, welche genäht werden musste.
Die Hausärztin
Dr.
med.
D._
berichtete am 1
1.
Dezember 2007 vom Abschluss
der
Behandlung
.
Am
3.
Dezember 2007 erlitt
der Beschwerde
führer
beim Arbeiten auf dem Bau eine Kontusion des linken Unterschenkels, als ihm eine schwere Kiste auf den Unterschenkel fiel.
Hinweise auf eine struk
turelle Schädigung wurden von den behandelnden Ärzten nicht gefunden. Dr. D._ berichtete am 27. Dezember 2007, dass der Verdacht auf eine Symptom-ausweitung bestehe, und die Wieder
aufnahme der Arbeit am 7. Januar 2008 erfolge. Am 31. Dezember 2008 schnitt sich der Beschwerdeführer in den linken Zeigefinger. Die Schnittwunde musste genäht wer
den, und der Beschwerde
führer wurde mittels Physio- und Ergotherapie behandelt. Am 3. März 2009 wurde ihm wieder eine 100%ige Arbeitsfähigkeit attestiert (Urk. 7/21/20-22).
3.
2
Am
7.
Mai 2009 meldete der
Beschwerdeführer
, er habe am
4.
Mai 2009 einen Arbeitsunfall erlitten; beim Ziehen an einer Eisenstange habe er plötzlich hef
tige Schmerzen im rechten Unterarm verspürt (
Urk. 7/14/106
). Die gleichentags notfallmässig konsultierten Ärzte der Medizinischen Poliklinik
des
E._
diagnostizierten in ihrem Bericht vom 4. Mai 2009 einen Mus
kelfaserriss der Extensoren des rechten Unterarms. Die Röntgen- und Ultra
schalluntersuchung des rechten Arms habe eine intakte Bizepssehne ergeben. Hinweise auf frische ossäre Läsionen, ein eigentliches Hämatom oder einen Muskelfaserunterbruch hätten sich nicht feststellen lassen (Urk. 7/14/105).
Auf MRI-Bildern des rechten Unterarms
vom 19. Mai 2009, welche wegen der klinisch erhobenen Druckdolenz und Schwellung
zur Klärung der Frage nach dem Vorliegen eines Hämatoms, eines Seroms oder eines Muskelfaserrisses angefertigt wurden,
zeigte sich eine unauffällige Unterarmmuskulatur. Die Ver
laufs-MRI-Untersuchung vom 2
5.
Juni 2009
brachte
hingegen
nach einer Kon
trastmittelgabe
Veränderungen im proximalen Anteil
des Musculus brachio- radialis und Musculus extensor carpi radialis longus und brevis auf einer Länge von 11 cm und Flüssigkeitseinlagerungen zur Darstellung (Urk. 7/14/96, 7/14/95; vgl. auch Urk. 7/16/34-42).
Im Bericht vom 27. Juni 2009 über die ambulante Behandlung vom 26. Juni 2009 diagnostizierten die behandelnden Ärzte der
Medizinischen Poliklinik des
E._
eine posttraumatische Myositis (entzündliche Reak
tion von Muskeln), differentialdiagnostisch eine erneute Zerrung der Musculi brachioradialis und extensor
carpi radialis longus und brevis bei Status nach Muskelfaserriss in den Extensoren des rechten Unterarms am 4. Mai 2009. Laut dem Beschwerdeführer bestünden seit dem 24. Juni 2009 eine intermittierende Schwellung und Schmerzen wechselnder Intensität im Bereich der dorsalen Unterarmmus
kulatur. Schmerzmittel hälfen
jeweils nur wenig. Die klinische Untersuchung habe eine Schwellung und Rötung des rechten Unterarms, eine Differenz bezüglich des Umfangs zwischen dem linken
und dem rechten Unter
arm von 2,5 cm (links 30,5 cm, rechts 33 cm) und Schmerzen im Unterarm über den Extensoren bei der Extension und Flexion des Handgelenks und der Lang
finger ergeben. Der MRI-Befund vom 25. Juni 2009 spreche am Ehesten für das Vorliegen einer posttraumatischen Myositis /
Nekrose
, wobei aber ungewöhn
lich sei, dass die Veränderungen auf den MRI-Voraufnahmen nicht zu sehen gewesen seien. Der
Beschwerdeführer
sei in seiner angestammten
Tätigkeit als Akkordarbeiter vom 2
7.
Juni bis 1
9.
Juli 2009 zu 100
% arbeitsunfähig gewesen (Urk. 7/14/100-101
).
Die am 3. Juli 2009 durch die Ärzte des E._, Rheumakli
nik mit Institut für Physiotherapie und Poliklinik, durchgeführte Exzisions
biopsie am Unterarm rechts mit Faszien- und Muskelanteilen ergab fokale Nekrosen des Fettgewebes mit minimal ausgeprägter Entzündung. Dieser Befund sei in erster Linie mit einer posttraumatischen Panikulitis vereinbar (Urk. 7/16/25-26; vgl. auch Urk. 7/16/27-30).
Die folgenden MRI-Untersuchungen vom 10. August und 4. September
2009 zeigten jeweils eine deutliche Befundverbesserung im Vergleich zu den Vorun
tersuchungen (Urk. 7/14/94, 7/14/88 = 7/16/22).
Nachdem sie den Beschwerdeführer vom 26. August bis 7. September 2009 stati
o
när behan
delt hatten, stellten die Ärzte des E._, Rheumakli
nik und Institut für Physiotherapie mit Poliklinik, im Bericht vom 7. September 2009 folgende Diagnosen:
-
Persistierende Schmerzen Musculi brachioradialis und extensor carpi radia
lis longus und brevis rechts mit/bei
-
Status nach Zerrung am 4. Mai 2009
-
zunehmenden
Hauteffloreszenzen (Differentialdiagnose: Hämatome)
am 3. Juli 2009 und Verdacht auf Erythema nodosum, nicht bestätigt
-
Regredienz der Myositis/Nekrose im Musculus brachioradialis, Muscu
lus extensor carpi radialis longus und brevis mit möglicherweise leichter Atrophie und sehr diskreter fettiger Degeneration der Exten
sorengruppe (MRI vom 25. Juni, 10. August und 4. September 2009)
-
Status nach Exzisionsbiopsie Unterarm rechts mit Faszien und Mus
kelanteilen (Musculus brachioradialis)
-
Histologie vom 3. Juli 2009: fokale Nekrosen des Fettgewebes mit mini
mal ausgeprägter Entzündung, am ehesten mit posttraumatischer Panikulitis vereinbar; keine weiteren Anhaltspunkte für entzündliche Prozesse an Faszien- und Muskelfragmenten
-
Bekannte Kopfschmerzen
-
Status nach unauffälligem Schädel-CT vom September 2008.
Zum Abschluss sei der Arm gepolstert und für sechs Tage einbandagiert wor
den. Bei der anschliessenden Sonographie und MRI-Untersuchung sei wie schon am 10. August 2009 eine Regredienz der ödematosen Veränderungen festge
stellt worden. Nachdem die durchgeführten
Untersuchungen keinerlei fassbare pathologi
sche Befunde ergeben hätten, sei der
Beschwerdeführer
mit dem Ziel, den Arm wieder funktio
nell zu beanspruchen, zur Ergotherapie
angemeldet worden. Die Suva werde ersucht, die Wiedereingliederung am bisherigen Arbeitsplatz zu prüfen (Urk. 7/14/83-86; vgl. auch Urk. 7/10).
Die Ärzte des E._, Medizinische Klinik, hielten im Bericht vom 28. September 2009 fest, bei der neurologischen und elektromyogra
phischen Untersuchung vom 28. September 2009 sei kein neuropathisches oder myopathisches Muster festgestellt worden, weshalb sie weiterhin von einer traumatisch bedingten schweren Muskelzerrung ausgingen (Urk. 7/16/16-17).
Die Ärzte der F._ berichteten von der ambulanten Untersu
chung vom 28. April 2010 und hielten als Diagnose unklare Unterarm
schmerzen rechts fest. Aufgrund der durchgeführten ausgedehnten Abklärungen ohne Befund durch die Neurologie, die Rheumatologie und die Orthopädie, sei es wahrscheinlich am sinnvollsten, wenn die persistierenden, nicht einordbaren Schmerzen einer multidisziplinären Sprechstunde zugeführt würden (Urk. 7/14/22; vgl. auch Urk. 7/15/6).
Nach den Angaben der G._ vom 6. Juli 2010 habe sich der Ver
sicherte nicht auf berufsorientierte Themen und neue berufliche Perspektiven einlassen können. Er klage über Schmerzen, die ihn hinderten, irgendwelche Perspektiven auszuloten. Die Voraussetzungen für erfolgsversprechende beruf
liche Eingliederungsmassnahmen seien aktuell nicht gegeben (Urk. 7/14/16).
Die Neurologin Dr. H._ von der Abteilung Versicherungsmedizin der Suva gelangte gestützt auf ihre Untersuchung des Beschwerdeführers vom 27. Oktober 2010 in ihrer versicherungsmedizinischen Beur
teilung vom 25. Januar 2011 zum Schluss, dass das Ereignis vom 4. Mai 2009 nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit eine andauernde strukturelle Lä
sion im Bereich des rechten Unterarms zur Folge gehabt habe. Aufgrund der Befunde und des Verlaufes lasse sich die Diagnose eines Muskelfaserrisses nicht auf
rechterhalten. Gegen die von den behandelnden Ärzten differentialdiagnostisch angeführte posttrau
matische Muskelentzündung spreche der unauffällige MRI-Befund vom 19. Mai 2009, welcher auch aus Sicht der behandelnden Ärzte nur schwer nachvollzieh
bar sei. Auch eine potentielle Muskelentzündung im Rah
men einer systemischen Erkrankung (Sarkoidose) sei von den behandelnden Ärzten anlässlich des Auf
tretens eines Erythema nodosum (auch Knotenrose; entzündliche Erkrankung des Unterhautfettgewebes mit Auftreten von rötlich gefärbten Flecken bezie
hungsweise Knötchen unter der Haut) geprüft und ver
worfen worden. Eine Muskelbiopsie habe keinen pathologischen Befund erge
ben. Die von den behan
delnden Ärzten ebenfalls diskutierte Diagnose einer „posttraumatischen“ Panni
kulitis (Entzündung des Unterhautfettgewebes) sei auch nicht plausibel, weil ein Zusammenhang zwischen dem Schädigungsme
chanismus - dem Ziehen an einem Gegenstand am 4. Mai 2009 - und einer Irritation der Muskulatur sowie einer Wochen später auftretenden Entzündung im Unterhautfettgewebe medizi
nisch in keiner Weise nachvollziehbar sei. Das Krankheitsbild spreche auch nicht für das Vorliegen eines Complex Regional Pain Syndrome (CRPS). Erwäh
nenswert sei, dass in einem wissenschaftlichen Artikel aus dem Jahr 1985 fünf Fälle beschrieben worden seien, in denen sich die betroffenen Personen durch stumpfe Selbstverletzung Pannikulitiden zuge
fügt hätten. Häufigste Lokalisatio
nen dieser Form einer artifiziellen Störung seien die Streckseiten der Unter
schenkel, Unterarme und Hände. Bemerkenswert sei, dass die Anfang Juli 2009 neu aufgetretenen Hautveränderungen von den behandelnden Ärzten differenti
aldiagnostisch als Hämatome eingeordnet wor
den seien, was als ein Hinweis für eine nach dem 4. Mai 2009 aufgetretene Verletzung gedeutet werden könne. Es müsse deshalb auch an eine artifizielle Störung gedacht werden. Zu dieser Theorie passe auch die Latenz, mit welcher die visuell objektivierbaren Verän
derungen aufgetreten seien, die jeweilige Besserung der Veränderungen bei ärztlich verordneter Ruhigstellung durch einen Gipsverband oder eine Bandage und die fehlende Einschränkung des Beschwerdeführers in den Aktivitäten des täglichen Lebens, bei gleichzeitig geltend gemachter Unmöglichkeit, Arbeitsversuche vor
zunehmen. Diese An
nahme werde auch dadurch gestützt, dass das gemäss Angaben des Beschwerde
führers aktuell eingenommene Medikament Lyrica beziehungs
weise der Wirkstoff Pregabalin in der Laboruntersuchung vom 27. Oktober 2010 nicht habe nachgewiesen werden können. Dies sei mit überwiegender Wahr
schein
lichkeit nicht auf die Halbwertszeit der Substanz oder eine abweichende indivi
duelle Geschwindigkeit in der Metabolisierung zurückzuführen, sondern auf eine Nichteinnahme des
Medikamentes. Die im MRI vom 25. Juni 2009 dar
ge
stellten Auffälligkeiten liessen sich also auch auf eine zwischenzeitlich erfolgte Muskelkontusion zurückführen. Letztlich könne aber auch eine derar
tige Verlet
zung das Ausmass der vom
Beschwerdeführer
angegebenen
Schmerzen – aktu
ell 5 bis 6 auf einer Skala von 0 bis 10 - nicht begründen, zumal der Beschwer
deführer wäh
rend der gesamten Untersuchung nicht schmerzbeeinträchtigt gewirkt habe. Bemerkenswert sei, dass aus chirurgi
scher, orthopädisch-chirur
gischer, rheu
matologischer und auch neurologischer Sicht keine definitive Diagnose habe gestellt werden können, welche die geklagten Symptome zu erklären vermöchte (Urk. 7/21/28-38).
Dr. med. I._, ebenfalls von der Abteilung Versicherungsmedizin der Suva, untersuchte den Beschwerdeführer auch am 27. Oktober 2010. Sie fand keine Hinweise für eine relevante psychische Störung und wies darauf hin, die ver
fügbaren Informationen sprächen dafür, dass sich der Beschwerdeführer in einer schwieri
gen sozialen Lage befinde, aus der er ohne Beratung nur schwer herausfinden werde (Urk. 7/21/19).
Die Suva stellte daraufhin mit Verfügung vom 26. Januar 2011 die Leistungen per 31. Januar 2011 ein (Urk. 7/21/8-9).
3.3
Dr. D._ hielt am 14. Februar 2011 fest, der Versicherte habe sich erneut ans E._ gewandt, wo noch weitere Abklärungen durch
geführt würden. Besonders störend sei, dass die Blutanalyse keinen Pregabalin-Spiegel habe nachweisen können, und auch der Tramal-Spiegel sei kleiner als 0,01 % gewesen. Dies, obwohl der Versicherte die Medikamente angeblich regelmässig wegen unerträglicher Schmerzen einnehme. Sobald die Abklärun
gen im E._ abgeschlossen seien, werde sie die Arbeitsun
fähigkeit nicht mehr weiter verlängern (Urk. 7/19).
Auf MRI-Bildern vom 18. März 2011 zeigte sich erneut eine deutliche ödemat
öse Veränderung im Musculus brachialis und im Musculus extensor carpi radia
lis longus und brevis. Gleichzeitig gelangte eine ödematöse Veränderung der umgebenden Faszie zur Darstellung. Nach Kontrastmittelgabe zeigten sich fer
ner deutliche Veränderungen der Faszie und des Muskels. Die Verlaufs-MRI-Untersuchung vom 10. November 2011 ergab einen Rückgang der Befunde, die Flüssigkeitsansammlung erschien gar erheblich bis teilweise vollständig regre
dient (Urk. 7/89/2).
Die Ärzte des E._, Medizinische Poliklinik, diagnostizier
ten eine fokale Myositis am Unterarm rechts (Angaben vom 29. November 2011 und vom 9. Februar 2012, Urk. 7/43, 7/48) beziehungsweise am 22. Mai 2012 eine therapierefraktäre fokale Myositis sowie einen Verdacht auf eine depressive Episode (Urk. 7/50).
Dr. J._
, Oberärztin der Rheumaklinik des
C._
,
unter
suchte den Beschwerdeführer am 28. Juni und 14. August 2012 ambulant. Gemäss Bericht
vom 2
0.
August 2012
gab der Beschwerdeführer an, aktuell unter einem Dauerschmerz, der trotz Analgesie nur bedingt beherrscht und als zermürbend empfunden werde, zu leiden. Laut Dr. J._ imponierte klinisch eine Umfangdifferenz des rechten Unterarms von 3 cm gegenüber links, ferner eine allenfalls schmerzbedingte Reduktion der groben Kraft des gesamten rech
ten Arms. Die klinisch-neurolo
gische und die konventionell-radiologische Untersuchung hätten keine Auffällig
keiten ergeben. Mittels früherer labor
chemischer Untersuchungen habe eine infektiöse Ursache der Beschwerden ausge
schlossen werden
können, insbeson
dere seien weder die myositis-spezifischen noch die myositis-assoziierten Auto
antikörper positiv gewesen. Aktuelle MRI-Bilder vom 1
3.
Juli 2012 hätten im
Vergleich zum letzten MRI vom November 2011 ein stationäres Ausmass der intramuskulären Flüssigkeits
ansammlung und der Kontrastmittelaufnahme im Musculus extensor carpi radialis longus und brevis ergeben. Mittels einer aktuellen ENMG habe eine neurogene Komponente
ausgeschlossen werden können, wobei auch Zeichen einer Myopathie/Myositis nicht nachweisbar gewesen seien. Der festgestellte Bindegewebeumbau des Musculus extensor carpi radialis sei in jedem Fall pathologisch, jedoch sei unklar,
ob dieser Befund als Folge des initialen Traumas oder der nachweis
lichen Entzündung zu inter
pretieren sei. Insgesamt könne die bereits von den Ärzten des E._ gestellte Diagnose einer fokalen Myositis des rechten Unterarms, bestehend seit 2009, nur bestätigt werden
. Bei dieser Diagnose handle es sich um ein extrem seltenes Krankheitsbild, für welches
in der Literatur nur wenige 100 Fälle beschrieben seien
. In der Regel würden sich diese Patienten durch eine hohe Remissionsrate und ein sehr gutes Ansprechen auf eine Prednisontherapie kennzeichnen. Da beim
Beschwerdeführer
erst zwei Jahre nach dem Unfall mit einer anti
entzündlichen Therapie
begonnen worden sei, sei denkbar, dass bereits ein gewisser bindegewebiger Umbau stattgefunden habe, welcher eventuell das reduzierte Ansprechen auf die anti-entzündliche Therapie erklären könnte. Allerdings dokumentierten die Labor- und MRI-Be
funde vier Wochen nach Beginn der Prednisontherapie einen
Rückgang der ent
zündlichen Aktivität. Aufgrund der Seltenheit des Krankheitsbildes lägen keine evidenzbasierten Therapien vor. Die Arbeitsfähigkeit werde durch die teilweise schmerzbedingte, teilweise entzündlich bedingte Muskelschwäche
im rechten Arm eingeschränkt. Weiterhin liege ein wahrscheinlich bindegewebiger Umbau vor, der eine weitere Reduktion der Muskelkraft möglich erscheinen lasse (Urk. 7/54/1-4). Im Bericht vom 1. März 2013 präzisierte Dr. J._ ihre Aus
führungen dahin
gehend, dass aufgrund der am 14. August 2012 erhobenen Untersuchungsbe
funde nicht nur in beruflicher Hinsicht, sondern bereits bei Alltagsaktivitäten eine massive Einschränkung bestehe;
der
Beschwerdeführer
könne den rechten Arm wegen der fokalen Myositis quasi nicht einsetzen.
Des
halb sei er - basierend auf den damaligen Untersuchungsbefunden – sowohl im angestammten Beruf als Bau
arbeiter als auch in einer behinderungsangepassten
Tätigkeit zu 100
%
arbeits
unfähig gewesen (Urk. 7/61/7
).
MRI-
Bilder vom 5. März 2013 zeigten im Vergleich zur Voruntersuchung vom 13. Juli 2012 nach Beginn einer immunsuppressiven Therapie mit Myco
phenolat bis 12. Januar 2013 sowie Prednison 15mg einen Rückgang der Befunde (Urk. 7/89/2-3).
In ihrem Verlaufsbericht vom 8. März 2013 diagnostizierten die behandelnden Ärzte der
Medizinischen Poliklinik des
E._ eine
thera
pierefraktäre fokale Myositis des rechten Unterarms
nach einem
Trauma, erst
mals 2009 diagnostiziert. Die Ärzte hielten fest, unter einer Prednisolon-Thera
pie seien mehrere Therapieversuche (Methotrexat, Azathioprin und Myco
phenolat
-Mofetil) unternommen worden. Aufgrund starker Nebenwirkungen oder fehlendem Ansprechen hätten diese Therapien gestoppt werden müssen. Eine für den Beschwerdeführer einigermassen erträgliche Lebensqualität könne nur durch den Einsatz von Morphin-Präparaten gewährleistet werden. Aufgrund der Chro
nizität der Beschwerden mit seit 2009 ungenügendem Ansprechen auf die The
rapie sei die Prognose nicht gut, es sei von einer dauerhaften Einschrän
kung
auszugehen. Aufgrund der lokalen Entzündung, der Schmerzen und der ver
minderten Kraft im rechten Unterarm sei ein Einsatz dieses Arms in der bis
heri
gen Tätigkeit nicht möglich. Zudem
bestehe aufgrund der aktuellen medika
mentösen Therapie
eine ausgeprägte Müdigkeit. Ab etwa Mitte März werde eine Arbeitsfähigkeit von vorerst 20
%
in einer leidensadaptierten Tätigkeit ange
strebt (
Urk. 7/62/2-4
).
Das Verlaufs-MRI vom 13. März 2014 ergab nach dem Stopp der immun-suppressi
ven Therapie mit Mycophenolat am 12. Januar 2013, aber unter fort
laufender Therapie mit Prednison 5mg progrediente Signalalterationen, ins
be
sondere im Bereich des Musculus extensor carpi radialis longus und brevis, des radialen Anteils des Musculus extensor digitorum superficialis sowie des Mus
culus supinator. Weiter zeigte sich ein weitgehend unverändertes subkuta
nes Ödem und eine etwas progrediente schmale intermuskuläre Flüssigkeitsla
melle (Urk. 7/80/30).
3.4
Das polydisziplinäre medizinische Gutachten der
Z._
vom 2
3.
Juni 2014 erging gestützt auf die zur Verfügung gestellten medizinischen Vorakten (
Urk. 7/80
/2-12), fachärztlich-internistische und –neurologische Untersuchun
gen vom 1
8.
März 2014 (
7/80
/12-23), fachärztlich-rheumatologische und
–psychiatrische Untersuchungen vom 2
6.
März 2014 (
7/80
/23-38) sowie eine interdisziplinäre Konsensbildung unter Mitwirkung des Leiters der Gutach
ter
stelle Prof.
Dr. K._
, Facharzt für Neurologie (
Urk. 7/80
/38-44).
Der
Beschwerdeführer
gab an, unter chronischen Beschwerden im rechten Unter
arm in Form von Schmerzen unterschiedlicher Intensität und einer ver
minderten Kraft zu leiden. Aktuell habe er Schmerzen mit einer Intensität von 7-8 auf einer Skala von 0 bis 1
0.
Mit dem rechten Arm könne er keine Arbeiten ausführen.
Die internistische Untersuchung ergab eine Adipositas sowie den Verdacht auf eine arterielle Hypertonie, wobei sich diese Diagnosen nach Ansicht der Gut
achter nicht auf die Arbeitsfähigkeit auswirkten (
Urk. 7/80
/15).
Der neurologische Gutachter erhob mit Ausnahme einer geringgradigen Schwel
lung des proximalen radialen Unterarms keine auffälligen Befunde. Der
Beschwerdeführer
wirkte auf ihn nicht schmerzbeeinträchtigt und gab nur während der Untersu
chung des rechten Arms an, Schmerzen zu haben. Eine eindeutige Parese des rechten Arms liess sich nicht nachweisen, da der
Beschwerdeführer
bei den Kraftprüfungen abrupt nachgab und eine ungenü
gende Willküranstrengung zeigte. Die erhobe
nen Hämatome im Bereich des Unterarms führte der Gutachter auf ein lokales Trauma
zurück, da er die diesbe
zügliche Angabe des Versicher
ten, die Hämatome würden von einer Wärme
applikation herrühren, als nicht plausibel einstufte. Hinsichtlich
der mehrmals auch auf MRI-Bildern dokumen
tierten ödematösen Schwellungen des Unterarms führte der Gutachter aus, zweimalig durchgeführte Elektromyographien hätten keine genügenden Anhaltspunkte für neurogene Veränderungen ergeben, wobei solchenfalls nach mehrjährigem Verlauf auch eine Muskelatrophie zu erwarten gewesen wäre.
Zwei im Juli 2009 und am 4. Mai 2011 durchgeführte Muskel
biopsien hätten eine minimal ausgeprägte Entzündung beziehungsweise verein
zelte entzündli
che Infiltrate in der betroffenen
Muskulatur gezeigt. Diese Befunde seien nicht geeignet, die Beschwerden zu erklären. Auch die weiteren histologischen Befunde könnten eine spezifische Erkrankung
nicht belegen
. Sowohl aufgrund der klinischen Befunde als auch mit Blick auf die Ergebnisse der apparativen Voruntersuchungen bestünden keine ausreichenden Anhalts
punkte für das Vorliegen eines
CRPS
.
Angesichts des bisherigen Verlaufs ohne eindeutigen Progress sei eine progrediente Muskelerkrankung nicht wahr
scheinlich
. Äusserst ungewöhnlich sei das Auftreten einer fokalen Myositis nach einem Trauma. In der medizinischen Literatur habe er keinen solchen doku
mentierten Fall finden können. Da
die Schwellung im Bereich des rechten Unterarms und die damit zusammenhängenden Klagen nicht mit ausreichender Wahrscheinlichkeit einer unfallbedingten, entzündlichen oder anderweitigen endogenen biologischen Ursache zugeordnet werden könnten, seien diese nur möglicherweise, nicht aber mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf eine fokale Myositis zurückzuführen. Aufgrund der erhobenen Hämatome und der in den Akten dokumentierten Hauteffloreszenzen sei als Ursache eine Artefakt
störung mit bewusster Selbst
verletzung des Unterarms (Morbus Münchhausen [ICD-10: F 68.1]) zumindest ebenso wahrscheinlich. Die fehlenden Zeichen einer Inaktivitätshypotrophie des dominanten rechten Arms und die sich aufgrund der anamnestischen Angaben andeutende rege Freizeitaktivität seien – was auch für die Vergangenheit gelte – mit den geltend gemachten Einschrä
nkun
gen nicht vereinbar (Urk. 7/80
/16-23).
Dem rheumatologischen Gutachter fiel vor allem eine Diskrepanz zwischen den bei der formalen Untersuchung
des rechten Unterarms
gezeigten Einschränkun
gen und der deutlich besseren spontanen Mobilität auf. Drei von fünf Waddel-Zeichen waren positiv. So gab der
Beschwerdeführer
bei der formalen Prüfung des Unter
arms einen deutlichen Druckschmerz auf der Exte
nsorenseite rechts an, unter Ab
lenkung konnte der Gutachter
aber
über längere Zeit einen lokalen Druck ausüben, auch eine tiefe Palpation, ohne
eine
Schmerzreaktion des
Beschwerdeführers her
vorzurufen
.
Bei den Alltagsaktivitäten war keine wesent
liche Einschränkung der dominanten rechten Extremität - sowohl des Hand
einsatzes als auch der Arm
funktion, sowohl grob- als auch feinmotorisch - zu beobachten. Laut dem Gut
achter war d
as Gewebe
bindegewebig und fest indu
riert
, ohne eine Überwär
mung oder
Rötung. Zusätzlich fänden sich zwei zirka 2 cm grosse Hämatome am Unterarm. Angesichts der ebenfalls erhobenen fehlen
den Inaktivitätshypo
trophie des rechten Arms und der seitengleichen Beschwielung der Hände sei nicht von einer namhaften alltagsrelevanten Ein
schränkung auszugehen
. Die g
eklagte erhebliche Schmerzintensität stehe in Widerspruch zum beobachteten Verhalten und den
klinischen Befunden.
Kern
spintomographisch nachgewiesen sei eine unspezifische lokale Signalalteration der rechtsseitigen Unterarmstre
ckermuskulatur. Die Ursache für diesen Befund sei jedoch offen, da er nicht pathognomonisch (bereits für sich alleine genom
men hinreichend für eine sichere Diagnosestellung) für eine Myositis sei und ebenso gut auf eine Arte
faktstörung zurückgehen könne. Da klinische Zeichen einer floriden lokalen Entzündung fehlten und eine gravierende Funktionsein
schränkung
klinisch nicht konsistent belegt sei, sei die Diagnose einer lokalen Myositis der Unter
arm-Extensoren rechts bloss als möglich einzustufen. Für das Vorliegen einer Artefaktstörung sprächen demgegenüber die lokalen Hämatome (Urk. 7/80/23-31).
Die psychiatrische Exploration ergab keine hinreichenden Anhaltspunkte für das Vorliegen einer psychischen Erkrankung mit Einfluss a
uf die Arbeitsfähig
keit (Urk. 7/80
/32-38).
In der abschliessenden zusammenfassenden Konsensbeurteilung erwähnten die Gutachter keine Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit. Bei den Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit führten sie eine mögliche lokale Myositis der Unterarm-Extensoren rechts auf. Sie wiesen darauf hin, dass die formalen Auffälligkeiten der somatischen klinischen Befunde mindestens ebenso gut auf eine Artefaktstörung zurückgeführt werden könnten. Darauf habe bereits Dr. med. H._, Fachärztin für Neurologie von der Abteilung Versicherungsmedizin der Suva, in ihrem Gutachten vom 25. Januar 2011 hin
gewiesen. Der Versicherte sei in der zuletzt ausgeübten und in jedweder ver
gleichbaren Tätigkeit, zumindest aber in einer körperlich leichten, wechselbe
lastenden oder überwiegend sitzend ausgeübten Tätigkeit per sofort als zu 100 % arbeitsfähig einzustufen. Angesichts der Untersuchungsergebnisse sei auch retrospektiv keine Arbeitsunfähigkeit mit der gebotenen Wahrscheinlich
keit ausgewiesen. Die vom Beschwerdeführer angegebene Analgetika-Medika
tion sei nicht leitliniengerecht und mit Nebenwirkungen wie Kopfschmerzen behaftet und müsse deshalb schrittweise zurückgeführt werden. Ohnehin ergebe sich aus den Vorakten, dass der Beschwerdeführer die Einnahme von Analgetika angegeben habe, wel
che bei einer Überprüfung mittels Blutentnahme nicht ausreichend nachweisbar gewesen seien. Die dokumentierten rheumatologischen Vorbewertungen seien mangelhaft, weil die offensichtlich mit zu erwägende Artefaktstörung unbe
rücksichtigt geblieben sei,
die fehlende biologische Plausi
bilität einer „post
traumatischen fokalen Myositis“ missachtet worden sei und die Unspezifität der bildmorphologischen Befunde eine kritische Reevaluation der diagnostischen Grundannahme erfordert hätte. Nicht zuletzt seien die kli
nischen Hinweise auf eine bewusstseinsnahe demonstrative
Darbietung von Einschränkungen und Beschwerden, der fehlende schmerzbeeinträchtigte kli
nische Eindruck, die anamnestisch wahrscheinlich rege Alltagsaktivität, die fehlenden Zeichen einer Inaktivitätshypotrophie und die mit Selbstverletzungen zu vereinbarenden Lokalbefunde nicht einbezogen worden. Deshalb sei auch die Einschätzung der Arbeitsfähigkeit seitens der behandelnden Ärzte versiche
rungsmedizinisch nicht haltbar (Urk. 7/80/38-44).
3.5
Eine weitere MRI-Untersuchung vom 3. Oktober 2014 ergab im Vergleich zur Voruntersuchung vom 13. März 2014 einen deutlich progredienten Befund mit unveränderten Signalalterationen in den Musculi extensor carpi radialis longus und brevis sowie supinator, hingegen eine progrediente Signalalteration des Musculus brachioradialis und des Musculus extensor digitorum superficialis und neu eine Beteiligung der Musculi extensor pollicis brevis und abductor pollicis longus. Das subkutane Ödem und die intermuskulären Flüssigkeitsansammlun
gen waren dagegen stationär (Urk. 7/89/3).
Dr. B._ von der Medizinischen Poliklinik des E._ diag
nostizierte in ihrem Bericht vom 9. Oktober 2014 eine therapierefraktäre fokale Myositis im rechten Unterarm. Die Diagnose beruhe auf den zahlreichen, seit 25. Juni 2009 repetitiven MRI-Befunden und den Muskelbiopsien, welche mit einer fokalen Myositis vereinbar seien. Im Juli 2012 sei eine immunsuppressive Therapie mit verschiedenen Substanzen begonnen worden, welche zu einem mittels der MRI-Bilder objektivierten Rückgang der bildgebend sichtbar gewor
denen Veränderungen geführt habe, mit Normalisierung der zuvor erhöhten Creatinin Kinase (CK)
.
Wegen der subjektiv fehlenden Schmerzverbesserung und relevanten Nebenwirkungen sei diese Therapie gestoppt worden, werde nun aber angesichts der deutlichen Zunahme der Befunde und deren Ausweitung auf bis
her nicht beteiligte Muskeln gemäss den aktuellsten MRI-Bildern reevaluiert. Die Diagnose einer fokalen Myositis sei im Rahmen einer Zweitmeinung durch die Kollegen des C._ (Bericht der Sprechstunde für Kollagenosen und Vaskulitiden vom 20. August 2012, elektrodiagnostische Untersuchung vom 13. Juli 2012) bestätigt worden.
Eine fokale Myositis gehe aufgrund der Entzündung typischerweise mit einer lokalen Schwellung, welche auf den MRI-Bildern objektiviert worden sei, einher, entgegen der Ansicht des rheumatologischen Gutachters der
Z._
aber nicht mit einer Atrophie. Ent
gegen der Aussage des neurologischen Gutachters, es existiere keine Literatur, werde im Bericht des
C._
vom 2
0.
August 2012 auf ent
sprechende Literatur mit Fallbeschrieben hingewiesen.
Im entsprechenden Bericht würden auch ausführlich die Therapie und die Schwierigkeit der Behand
lung besprochen. Sowohl die rheumatologische als auch die neurolo
gische Beurteilung im Z._-Gutachten stützten sich auf Aktenbefunde, welche oberflächlich beschrieben, jedoch in ihrer Qualität und Wertigkeit nicht kom
mentiert und gewichtet würden. Zusätzlich hätten die Gutachter lediglich klini
sche Befunde als Argumente angeführt, um die Diagnose anzuzweifeln, hätten jedoch keine aktuellen objektivierbaren Befunde erhoben. Zudem hätten sie es unterlassen, den durch objektivierbare Befunde (MRI, CK) dokumentierten Krankheitsverlauf beim Beschwerdeführer unter Bezugnahme auf den allgemein zu erwar
tenden klinischen Verlauf einer fokalen Myositis zu würdigen.
Die von den Gutachtern als Ursache für die Befunde in den Raum gestellte Selbstverlet
zung vermöge sicher nicht die durch die MRI-Bilder dokumentierte Verbesse
rung der objektivierbaren Befunde sowie die Normalisierung der Muskelenzyme (CK) unter immunsuppressiver Medikation zu erklären. Deshalb seien die rheu
mato
logischen und neurologischen Teilgutachten des
Z._
ungenügend. Weder würden sie auf eine fundierte Erfahrung der Gutachter zur Beurteilung der spe
ziellen und seltenen Fragestellung schliessen lassen, noch würdigten die Gut
achter die objektivierbaren Befunde im Hinblick auf eine Heilung und Arbeits
fähigkeit. Zur Erstellung einer der Erkrankung des
Beschwerdeführer
s gerecht werdenden
Beurteilung werde eine externe Begutachtung vorgeschlagen (Urk. 7/89).
Mit Schreiben vom 28. Mai 2015 (Urk. 7/107) äusserten sich die Z._-Gutach
ter insbesondere zum Bericht von Dr. B._ vom 9. April 2014 und zu den Histologiebefunden des C._ vom 3. Juli 2009 und vom 4. Mai 2011 (Urk. 7/89, 7/96) und hielten fest, die vorgelegten Histologie
befunde seien ebenso gut mit Gewebeveränderungen nach Selbstverletzungen vereinbar, nämlich unspezifisch und nicht eine Myositis beweisend oder über
wiegend wahrscheinlich machend. Sie - die Gutachter - würden sodann keine Einzelmeinung vertreten; es sei auf die Beurteilung von Dr. H._ hinzu
weisen. Der neurologische Gutachter sei sodann hoch erfahren, insbesondere auch bezüglich der hier im Raum stehenden Diagnosen. Sie hätten in Abwä
gung aller – vor allem auch der aktenkundigen – Daten eine Myositis nicht ver
neint, sondern vielmehr auf die unzureichende überwiegende Wahrscheinlich
keit dieser Diagnose hingewiesen (Urk. 7/107/2). Die von den Ärzten des E._ als belegt behauptete Myositis werde im histologischen Bericht als „myopathisches Bild“, also im Sinne einer unspezifischen Verände
rung beschrieben, die ebenso gut auf eine andere Ursache (auch auf sich selbst beigebrachte Traumata) zurückgehen könne. Der seitens der Ärzte des E._ zitierte EMG-Befund belege eben keine Myositis, ein amplitudengemindertes elektromyographisches Muster (das Achsenkriterium einer Muskelerkrankung) werde dezidiert nicht umschrieben. Eine „rarefizierte Willküraktivität“ des Muskels sei bekanntlich bereits bei jeder mangelhaften Willküranstrengung auch bei Gesunden zu beobachten und stelle hier also kei
nen pathologischen Befund dar. Auch das von den Ärzten des E._ angenommene Ansprechen auf eine immunmodulierende Medika
tion sei allenfalls spekulativ. Der Muskelenzymwert CK könne auch bei Selbst
verletzungen schwanken (fallen oder ansteigen, entsprechend deren Intensität und Wiederholung) und die Behandler hätten die Pharmaka-Compliance in Korrelation zu den eingesetzten Medikamenten und den Laborbefunden auch gar nicht geprüft. Ein spezifisches Labormuster einer Myositis sei niemals schlüssig nachgewiesen worden. Die grundsätzliche Existenz fokaler Myositiden sei in ihrem Gutachten nicht bestritten worden. Sie hätten jedoch auf die schwache Datenlage zu der aktenkundigen Erwägung einer posttraumatischen myositischen Genese der Beschwerden und Befunde hingewiesen. Chronische Myositiden mündeten regelmässig in eine Atrophie ein, eben diese liege beim Versicherten nicht vor (könne aber auch bei fortgesetzten Selbstverletzungen in Abhängigkeit von deren Ausmass noch entstehen). Die behandelnden Ärzte des E._ hätten also basierend auf unspezifischen Befunden die Diagnose einer Myositis gestellt und es dabei versäumt, weitere Ursachen hinreichend kritisch zu prüfen (Urk. 7/107/2-3).
Dr. J._ vom C._ führte im Bericht vom 4. Januar 2016 über die letzte Untersuchung vom 12. November 2014 aus, es habe damals weiterhin eine ausgeprägte fokale Myositis des rechten Unterarmes bestanden, wodurch sich der Versicherte für jegliche manuelle Tätigkeiten disqualifiziert habe (Urk. 7/117/1-8; vgl. auch die Stellungnahmen und Ausführungen des Regionalen Ärztlichen Dienstes [RAD], Urk. 7/118).
4.
4.1
Strittig und zu prüfen ist, ob der Beschwerdeführer
an
der von den behandeln
den Ärzten diagnostizierten
fokalen Myositis im rechten Unterarm
mit Auswir
kung auf die Arbeits- und Erwerbsfähigkeit leidet, beziehungsweise ob ein IV-relevanter Gesundheitsschaden besteht. Dabei ist insbesondere zu prüfen, ob auf das von der IV-Stelle eingeholte Z._-Gutachten vom 23. Juni 2014 abge
stellt werden kann, oder ob ergänzende Abklärungen zu veranlassen sind.
Dass die
von den behandelnden Ärzten
teilweise ebenfalls diagnostizierte depres
sive Episode (
vgl. etwa Urk. 7/50/4, 7/61/6, 7/62/2
) sich
längerfristig
auf die Arbeitsfä
higkeit ausgewirkt hätte, wird von keiner Seite geltend gemacht, wobei sich aus den Akten auch keine Anhaltspunkte für das Bestehen einer psy
chischen Krankheit mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit ergeben (vgl.
etwa Urk. 7/21/19, 7/80/37
).
4.2
Im den Beschwerdeführer betreffenden Urteil KK.2014.00021 vom 19. Februar 2016 E. 5.2 führte das Sozialversicherungsgericht Folgendes aus:
„An der Erstellung des multidisziplinären Z._-Gutachtens vom 20. August 2012 waren fünf Gutachter aus vier medizinischen Fachdisziplinen beteiligt. Auch mit Blick auf die Menge an gewürdigten medizinischen Vorakten handelt es sich um die umfassendste bei den Akten liegende medizinische Beurteilung des Klägers. Als Einzige haben sich die Gutachter bei der Erstellung ihrer Expertise sowohl mit der unfallversicherungsmedizinischen Beurteilung von Dr. H._ als auch mit den Berichten der behandelnden Ärzte auseinan
dergesetzt und zu abweichenden Beurteilungen Stellung genommen. Die medi
zinischen Zusammenhänge und die Beurteilung der medizinischen Situation werden nachvollziehbar dargelegt und begründet, insbesondere auch unter Berücksichtigung der überzeugenden Ausführungen von Dr. H._ in ihrer Beurteilung vom 25. Januar 2011 zur möglichen Zufügung der Befunde durch Selbstverletzung, worauf die Gutachter ausdrücklich verwiesen.
Bei der von den behandelnden Ärzten diagnostizierten fokalen Myositis handelt es sich um ein extrem seltenes, von der medizinischen Wissenschaft nur spär
lich erforschtes Krankheitsbild, welches sich zudem in aller Regel nach einer Prednisontherapie (gemäss Angaben von Dr. J._ im Bericht vom 20. August 2012 [Urk. 7/54] oder ohne Behandlung spontan (gemäss Angaben auf dem Portal für seltene Krankheiten Orphanet;
www.orpha.net
) zurückbil
det. Der Ver
lauf der gesundheitlichen Störung des Klägers weicht vom üblichen Ablauf einer fokalen Myositis ab. Als einzigen, mit dieser Diagnose zu verein
barenden pathologischen Befund erhoben die Gutachter die auch mehrmals auf MRI-Bil
dern dokumentierten ödematösen Schwellungen und einen Bindegewe
beumbau einzelner Muskeln im rechten Unterarm. Dieser Befund ist aber nicht patho
gnomonisch (bereits für sich allein hinreichend für eine sichere Diagnose
stel
lung) und kann, wie auch Dr. H._ mit Bezugnahme auf das ähnliche Krankheitsbild einer Pannikulitis überzeugend dargelegt hat, durch eine (absichtliche) Kontusion/Prellung mittels direkter stumpfer Gewalteinwirkung hervorgerufen werden. Auch Dr. J._ hat in ihrem Bericht vom 20. August 2012 (Urk. 7/54) darauf hingewiesen, dass der pathologische Befund ebenfalls auf ein Trauma zurückgehen könne. Für eine derartige Verursachung sprechen die erstmals im Bericht der Ärzte des E._ vom 27. Juni 2009 (Urk. 7/14/100-101; vgl. auch den späteren Bericht vom 7. September 2009 [Urk. 7/14/83]) und später immer wieder, zuletzt anlässlich der Begutach
tung im Z._, festgestellten Hautrötungen, welche mit Hämatomen vereinbar waren und kein typischer Befund für eine fokale Myositis sind. Auch das im Bericht des E._ vom 27. Juni 2009 als auffällig ver
merkte Fehlen der später erhobenen Veränderungen auf den MRI-Erstaufnah
men nach dem Unfall vom 4. Mai 2009 (Urk. 7/14/100-101) sowie die vorwie
gend auf den MRI-Bildern, aber auch in den übrigen Untersuchungsbefunden dokumentierte Ver
besserung, erneute Verschlechterung und die nach Beginn einer anti-entzündli
chen Therapie von Dr. J._ festgestellte neuerliche Ver
besserung des Befunds (Urk. 7/54/3) lässt sich mit wiederholten Selbstverlet
zungen erklären.
Auffal
lend ist dabei, das die
erneute
Befundverschlechterung kurze Zeit nach der Ein
stellung der Unfalltaggelder per Ende Januar 2011
(Urk. 7/21/8)
auf den MRI-Bildern vom 1
8.
März 2011 zur Darstellung gelangte, nachdem zuvor während rund eineinhalb Jahren keine MRI-Untersuchungen mehr durchgeführt worden waren (
Urk. 7/89/2
).
Weiter wiesen die Gutachter, wie vor ihnen bereits Dr. H._, auf das auffallend inkonsistente Verhalten des Klägers hin. Sie beobachteten, dass er, ausser bei der formalen klinischen Untersuchung des rechten Arms, trotz Angabe starker Schmerzen nicht
schmerzbeeinträchtigt wirkte und die Funktion des rechten Unterarms in unbe
obachteten Momenten nicht
eingeschränkt
war, wozu auch die von
ihnen
erho
bene seitengleiche Beschwielung der Hände passte. Nicht
zuletzt führte
der
Klä
ger
für
die anläss
lich der Begutachtung festgestellten zwei kleinen Hämatome im rechten Unter
arm, welche laut den Gutachtern auf ein stumpfes Trauma zurückgeführt wer
den könnten,
eine medizinisch nicht plausible Begründung
an, weswegen es nicht ausgeschlossen werden kann, dass es sich dabei um eine Schutzbehaup
tung gehandelt hat.
Aufgrund dieser Überlegungen kann auf die von den Gutachtern vorgenom
mene diagnostische Einordnung der Gesundheitsstörung des Klägers – dass diese nur möglicherweise auf eine fokale Myositis der Unterarm-Extensoren rechts zurückzuführen sei und ebenso gut durch bewusste Selbstverletzungen im Rahmen einer Artefaktstörung (
Morbus Münchhausen [ICD-10: F 68.1]
) ver
ursacht sein könne - abgestellt werden.“
4.3
Weiter führte das Gericht in E. 5.3 des genannten Urteils aus:
„Dr. B._ kritisierte in ihrem Bericht vom 9. Oktober 2014 (Urk. 7/89) insbeson
dere die rheumatologischen und neurologischen Beurteilungen im Z._-Gut
achten als ungenügend. Soweit sie geltend machte, die Gutachter hätten zu wenig Erfahrung zur Beurteilung der mit der seltenen Diagnose fokale Myositis einhergehenden Befunde, kann angesichts der extremen Seltenheit und spärli
chen Erforschung dieses Krankheitsbilds davon ausgegangen werden, dass Dr. B._ – wie die allermeisten Ärzte – ebenfalls nicht über viel einschlägige Erfahrung verfügt, zumal sie sich in ihrem Bericht nicht als erfahrene Spezialis
tin mit Bezug auf dieses Krankheitsbild auswies. Ihr Vorwurf, der rheumatologi
sche Gutachter sei fälschlicherweise davon ausgegangen,
dass eine fokale Myo
sitis nicht mit einer Schwellung, sondern mit einer Atrophie einhergehe, mag zutreffen. Eine solche Fehlannahme genügt aber für sich allein angesichts der bei der Diagnosestellung zu berücksichtigenden zahlreichen weiteren Aspekte nicht zur
Minderung
der Beweiskraft des Gutachtens.
Sodann negierte der neu
rologische Gutachter entgegen der Ansicht von Dr. B._ nicht die generelle Existenz von Literatur zur fokalen Myositis. Soweit sie den mittels der MRI-Bil
der objektivierten Rückgang der sichtbar gewordenen Veränderungen nach Beginn der immunsuppressiven Therapie im Juli 2012 als Argument für die von ihr gestellte Diagnose anführte, muss ihr entgegengehalten werden, dass die Befunde bereits im Jahr 2009, ebenfalls belegt durch mehrere MRI-Untersu
chungen, im zeitlichen Verlauf zurückgingen. Da sich nicht nur ein gewöhnli
ches, durch Selbstverletzung beigefügtes Hämatom, sondern auch eine fokale Myositis nach dem in der vorstehenden Erwägung Gesagten spontan ohne Therapie zurückbilden kann, ist bereits der von Dr. B._ postulierte Kausalzu
sammenhang zwischen dem Rückgang der Befunde und der immunsuppressiven Therapie keinesfalls zwingend, zumal gemäss Dr. J._ bisher noch keine evi
denzbasierte Therapie der fokalen Myositis existiert (Urk. 7/54). Die weitere von Dr. B._ gegen das Z._-Gutachten erhobene Kritik ist angesichts der in der vorstehenden Erwägung wiedergegebenen überzeugenden Ausführungen im Gutachten nicht nachvollziehbar.
Die übrigen Beurteilungen der behandelnden Ärzte ergingen ohne Beachtung des selbstlimitierenden und inkonsistenten Verhaltens des Klägers; die in versi
cherungsmedizinischen Fragen unabdingbare Prüfung der Plausibilität der Angaben des Klägers wurde von den behandelnden Ärzten folglich versäumt. Dabei sprechen die von ihnen erhobenen Befunde durchaus nicht eindeutig für das Vorliegen der diagnostizierten fokalen Myositis. So fällt auf, dass etwa Dr. J._ von der Rheumaklinik des C._ in ihrer aus
führlichen Beurteilung vom 20. August 2012 darauf hinwies, mittels labor-chemischer Untersuchungen habe eine infektiöse Ursache der Beschwerden aus
ge
schlossen werden können und weder die myositis-spezifischen noch die myosi
tis-assoziierten Autoantikörper seien positiv gewesen (Urk. 7/54).
Hinsichtlich der Beweiskraft der Beurteilungen der behandelnden Ärzte fällt auch ins Gewicht, dass der Behandlungsauftrag einerseits und der Gutach
tensauftrag andererseits sich wesensmässig unterscheiden und – gerade auch in Fällen, wo der Verdacht auf eine artifizielle Störung im Raum steht – miteinan
der in Konflikt geraten können. Die Pflichten eines Sachverständigen lassen sich nicht mit dem besonderen Vertrauensverhältnis, das dem Behandlungs-vertrag mit dem Patienten eigentümlich ist, vereinbaren. In umstrittenen Fällen ist deshalb in der Regel nicht ohne triftigen Grund von der Beurteilung der sach
verständigen Gutachter abzuweichen (vgl. dazu etwa die Urteile des Bun
desge
richts 9C_319/2014 vom 8. September 2014 E. 3.2, I 676/05 vom
13. März 2006 E. 2.4 sowie I 506/00 vom 13. Juni 2001 E. 2b). Auch dieser Aspekt spricht also dafür, auf die den behandelnden Ärzten widersprechende Beurtei
lung der Z._-Gutachter abzustellen. Auf einen besonders starken Interes
senkonflikt der behandelnden Ärzte deutet der Umstand hin, dass Dr. B._ in ihrem Bericht vom 9. Oktober 2014 nicht abschliessend Stellung nehmen wollte, sondern eine externe Begutachtung empfahl (Urk. 7/89/4).
Soweit der Kläger geltend macht, auf die Beurteilung von Dr. H._ vom 25. Januar 2011 könne nicht abgestellt werden, weil die dortigen Schlussfolge
rungen angesichts der später erfolgten Diagnose einer fokalen Myositis überholt seien, kann ihm nicht gefolgt werden. Zumindest die überzeugenden Ausfüh
rungen von Dr. H._ zur möglichen Zufügung der Befunde durch Selbst
verletzung mit Bezugnahme auf das der fokalen Myositis ähnliche Krankheits
bild einer Pannikulitis sind nach wie vor aktuell, wie auch die Darlegungen der Z._-Gutachter zeigen.“
4.4
4.4.1
Die in E. 4.2. und E. 4.3 zitierten Ausführungen gelten auch für das vorliegende invalidenversicherungsrechtliche Verfahren.
Ergänzend zu berücksichtigen ist das Schreiben der Z._-Gutachter vom 28. Mai 2015 (Urk. 7/107), welches im Verfahren KK.2014.00021 nicht vorgele
gen hatte, und worin die Gutachter zu den Ausführungen von Dr. B._ im Bericht vom 9. Oktober 2014 (Urk. 7/89) Stellung nehmen, sowie der weitere Verlauf bis zum Zeitpunkt der angefochtenen Verfügung vom 14. Januar 2016 (vgl. Urk. 7/117/1-8, 7/118).
4.4.2
Die Ausführungen der Z._-Gutachter vom 28. Mai 2015 untermauern im Wesentlichen die vom Gericht im Verfahren KK.2014.00021 gezogenen Schlussfolgerungen. Die Gutachter legten dar, dass die verschiedenen im Ver
lauf erhobenen Befunde das Bestehen einer fokalen Myositis für sich nicht bele
gen könnten, dass vielmehr insbesondere auch eine (wiederholte) Muskelkontu
sion im Sinne eines Artefakts dieselben Befunde hervorbringen könne. Damit fehlt es – wie bereits dargetan (vgl. E. 4.2) – an pathognomonischen Befunden. Festzuhalten bleibt, dass auch Dr. B._ keine pathognomonischen Befunde geltend machte, sondern nur festhielt, verschiedene Befunde seien vereinbar mit einer fokalen Myositis oder eindeutig pathologisch (vgl. Urk. 7/89/3). Auch der Rückgang der Befunde unter Immunsuppression führt nach der nachvollzieh
baren Einschätzung der Z._-Gutachter nicht notwendigerweise zum Nach
weis einer fokalen Myositis (vgl. auch E. 4.3). In der Beschwerde wurde zudem nicht geltend gemacht, und auch aus den Akten ist nicht ersichtlich, dass der weitere Verlauf bis im Januar 2016 neue Erkenntnisse gebracht hätte (vgl. Urk. 7/117/1-8). Der Einschätzung der Z._-Gutachter, welche – anders als die behandelnden Ärztinnen und Ärzte - neben den objektiven Befunden und dem Verlauf auch die Konsistenz der Angaben des Versicherten geprüft haben, kommt damit von vorneherein höheres Gewicht zu (vgl. auch die Ausführungen in E. 4.2 und E. 4.3).
Der rheumatologische Gutachter der Z._ führte im Gutachten vom 23. Juni 2014 aus, es bestünden keine Zeichen einer Inaktivitätshypotrophie des rechten Arms (Urk. 7/80/27, 7/80/31). Dr. B._ schloss daraus, der rheumatologi
sche Gutachter sei fälschlicherweise davon ausgegangen,
dass eine fokale Myo
sitis nicht mit einer Schwellung, sondern mit einer Atrophie einhergehe
(Urk. 7/89/4; vgl. E. 4.3). Diesem Verständnis der Ausführungen des Rheumatologen kann nicht gefolgt werden. Eine Inaktivitätshypotrophie beziehungswese -atrophie ist eine Atrophie infolge mangelnder oder fehlender funktioneller Inanspruch
nahme (vgl.
www.gesundheit.de
). Der rheumatologische Gutachter prüfte mit
hin, ob die vom Versicherten geltend gemachten funktionellen Beeinträchtigun
gen, nämlich mit dem rechten Arm keine Aktivitäten ausführen zu können, und die geltend gemachten erheblichen Schmerzen (vgl. Urk. 7/80/23), mit einer in dieser Situation zu erwartenden Inaktivitätsatrophie einhergingen (vgl. Urk. 7/80/27, 7/80/31). Es ist sodann anzunehmen, dass sich bei Nichtgebrauch des gesamten Arms neben der begrenzten lokalen Schwellung am Unterarm zusätzlich auch eine Atrophie weiterer Muskeln einstellen könnte. Die diesbe
züglichen Einwendungen von Dr. B._ vermögen das Gutachten jedenfalls nicht in Frage zu stellen (vgl. E. 4.3). Im Bericht vom 28. Mai 2015 führten die Z._-Gutachter hierzu – und soweit unwidersprochen aus - aus, chronische Myositiden mündeten regelmässig in eine Atrophie ein (Urk. 7/107/3).
Beschwerdeweise liess der Versicherte sodann geltend machen, die echtzeit
lichen medizinischen Akten belegten eine Arbeitsunfähigkeit. Die Beurteilung der Z._-Gutachter, auch rückwirkend habe eine Arbeitsfähigkeit bestanden, sei aktenwidrig und werde seiner Situation nicht gerecht (Urk. 1 S. 5). Ange
sichts der gutachterlichen Einschätzung, ein somatisches Leiden habe nie mit hinreichender Wahrscheinlichkeit vorgelegen, ist die Schlussfolgerung, für die Vergangenheit sei auch keine Arbeits- und Erwerbsunfähigkeit ausgewiesen, zwingend (vgl. Urk. 7/80/38-43). Was den Rentenanspruch betrifft ist zudem festzuhalten, dass aufgrund der Anmeldung vom 24. Juni 2010 ein allfälliger Rentenanspruch nach Art. 29 Abs. 1 IVG frühestens am 1. Dezember 2010 hätte entstehen können. Gemäss der Beurteilung von Dr. H._ vom 25. Januar 2011, welcher die Untersuchung vom 27. Oktober 2010 zu Grunde lag, bestan
den auch zum damaligen Zeitpunkt aufgrund von Inkonsistenzen bereits erheb
liche Zweifel an den vom Versicherten angegebenen erheblichen Schmerzen und der Plausibilität der anamnestischen Angaben (vgl. Urk. 7/21/37-38). Die von den behandelnden Ärzten in der Folge gestützt auf die nicht ausreichend gesicherte Diagnose einer fokalen Myositis und ohne hinreichende Prüfung der Nachvollziehbarkeit der geltend gemachten Einschränkungen attestierte Arbeitsunfähigkeit (Urk. 7/43, 7/48, 7/50, 7/61/7, 7/62/3) vermag deshalb nicht zu überzeugen, und keine, auch keine nur vorübergehende Arbeits- oder Erwerbsunfähigkeit zu belegen (vgl. auch nachfolgende E. 4.5).
Festzuhalten bleibt, dass e
ine abweichende Auffa
ssung behandelnder Ärzte
für sich allein keinen Grund
bildet
, von den Ergebnissen des in Wahrung der Mit
wirkungsrechte nach
Art.
44 ATSG extern in Auftrag gegebenen Administrativ
gutachtens abzuweichen. Es bedarf objektiv fassbarer Gesichtspunkte, welche geeignet sind, Zweifel an den Ergebnissen
dieser Begutachtung zu erwecken (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_658/2015 vom 7. Dezember 2015 E. 4.2). Solche objektiv fassbaren Gesichtspunkte fehlen vorliegend, und a
uf weitere Beweismassnahmen wie
die vom Beschwerdeführer
beantragte
Anord
nung eines Gerichtsgutachtens in einem Myositiden-Fachzentrum
ist zu verzichten
.
Auf die umfassende und überzeugende Beurteilung im Z._-Gutachten vom 23. Juni 2014 ist abzustellen. Damit war bis zum Verfügungszeitpunkt kein (soma
tisches) Leiden mit Auswirkung auf die Arbeits- und Erwerbsfähigkeit hinrei
chend nachgewiesen.
4.5
Im Urteil des Sozialversicherungsgerichts KK.2014.00021 vom 19. Februar 2016 E. 6.1 wurde sodann weiter festgehalten:
„Selbst
wenn
,
entgegen der in den vorstehenden Erwägungen vertretenen Ansicht,
die Diagnose einer fokalen Myositis ausgewiesen wäre, könnte der Klä
ger daraus nichts zu seinen Gunsten ableiten. Wie bereits ausge
führt, unterlies
sen es die behandelnden Ärzte, die Plausibilität der angegebenen Beeinträch
tigungen zu überprüfen
. So ging etwa
Dr. J._
in ihrem Bericht vom
1.
März 2013 davon aus, der Kläger könne den rechten Arm wegen der fokalen Myositis quasi nicht einsetzen (
Urk. 7/61/7
), was in deutlichem Wider
spruch zu den glaubhaften Beobachtungen der
Z._-Gutachter steht. Deshalb kann auf die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit seitens der behandelnden Ärzte nicht abgestellt werden.
Die Z._-Gutachter haben demgegenüber überzeugend dargetan, dass nur geringfügige pathologische Befunde erhoben werden konnten, welche aufgrund des in den Vorakten dokumentierten gesundheitlichen Verlaufs im relevanten Zeitraum vor der Begutachtung jedenfalls nicht wesentlich schlimmer waren. Der Kläger wirkte anlässlich der Begutachtung nicht schmerzbeeinträchtigt, die Hände waren seitengleich beschwielt und es war keine wesentliche Einschrän
kung der dominanten rechten Extremität - sowohl des Handeinsatzes als auch der Armfunktion, sowohl grob- als auch feinmotorisch - zu beobachten. Seine
anamnestischen Angaben
liessen auf eine
rege Freizeitaktivität
schliessen. Fer
ner legten die Gutachter dar, dass die verordnete Analgetika-Medikation nicht leitliniengerecht war und vom Kläger vermutlich gar nicht eingenommen wurde. Auf diesen Umstand wies bereits Dr. H._ hin. Deshalb ist auch nicht davon auszugehen, dass der Kläger unter Nebenwirkungen wie starke Müdigkeit und Kopfschmerzen litt, welche die Arbeitsfähigkeit erheblich ein
schränkten. Zu beachten ist auch, dass der Kläger noch relativ jung ist und Anhaltspunkte für weitere körperliche Beeinträchtigungen in den Akten fehlen. Unter diesen Umständen ist die gutachterliche Schlussfolgerung, dass er in der zuletzt ausgeübten Tätigkeit – auch retrospektiv - zu 100 % arbeitsfähig sei, einleuchtend, und es kann darauf abgestellt werden.“
Auch diese Ausführungen haben für das vorliegende Verfahren Gültigkeit. Für den massgebenden Zeitraum bis zur angefochtenen Verfügung vom 14. Januar 2016 ist damit jedenfalls eine Arbeits- und Erwerbsunfähigkeit zu verneinen.
4.6
Damit wurde der Anspruch auf berufliche Massnahmen und der Anspruch auf eine Rente zu Recht verneint. Die Beschwerde ist abzuweisen.
5.
Das Beschwerdeverfahren vor dem kantonalen Versicherungsgericht ist bei Strei
tigkeiten um die Bewilligung oder die Verweigerung von Versicherungs-leistungen kostenpflichtig (Art. 69 Abs. 1
bis
IVG).
Die Kosten des Verfahrens sind auf Fr. 800.-- festzusetzen und dem unterliegen-den Beschwerdeführer aufzuerlegen.