Decision ID: 67f729a9-d89f-5262-8cc1-0b6b84b4c91c
Year: 2010
Language: de
Court: SG_VSG
Chamber: SG_VSG_001
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

in Sachen
A._,
Beschwerdeführer,
vertreten durch Fürsprecher lic. iur. Daniel Küng, Rosenbergstrasse 51, Postfach 1121,
9001 St. Gallen,
gegen
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (Suva), Fluhmattstrasse 1, Postfach 4358,
6002 Luzern,
Beschwerdegegnerin,
vertreten durch Rechtsanwalt Dr. iur. Urs Glaus, Marktplatz 4, 9004 St. Gallen,
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betreffend
Versicherungsleistungen
Sachverhalt:
A.
A.a A._ war bei der B._ als Betriebsmitarbeiter angestellt und dadurch bei der
Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (Suva) gegen die Folgen von Berufs- und
Nichtberufsunfällen versichert. Am 19. September 2007 kam es auf dem Parkplatz
seiner Arbeitgeberin zu einer tätlichen Auseinandersetzung mit seinem Arbeitskollegen
C._. Am Ereignisort ebenfalls anwesend waren die Söhne A._ und D._ (Suva-act.
1, 2, 19, 21). Der Versicherte konsultierte noch am Unfalltag seinen Hausarzt Dr. med.
E._, der ihn der HNO-Klinik, Hals- und Gesichtschirurgie, des Kantonsspitals St.
Gallen (KSSG) überwies (Suva-act. 6). Der dortige untersuchende Arzt Dr. med. Dr.
med. dent. F._ diagnostizierte eine Fraktur des Collum mandibulae rechts, die er am
20. September 2007 mit der Einligierung von Schienen im Ober- und Unterkiefer sowie
einer intermaxillären Fixation in habitueller Okklusion mit Draht operativ behandelte
(Suva-act. 7, 12). Am 21. September 2007 suchte er wegen stärkerer Schmerzen im
rechten Hemithorax, Schulter- und Oberarmschmerzen sowie linksseitiger
Kopfschmerzen Dr. med. G._, Innere Medizin FMH, auf. Dieser diagnostizierte neben
der Unterkieferfraktur diverse Prellungen und Hämatome mit Thorax- und
Schulterkontusion rechtsbetont, Oberarmhämatome beidseits sowie eine kleine
Kontusionsmarke lumbal. Bei einer zweiten Konsultation von Dr. G._ am
25. September 2007 berichtete der Versicherte von starken Schlafstörungen mit
Angstträumen sowie Angst- bis Panikattacken tagsüber mit Palpitationen, Schwitzen
und sozialem Rückzug (Suva-act. 23). Ab 14. November 2007 befand sich der
Versicherte bei Dr. med. H._, Ambulatorium am Psychiatrischen Zentrum St. Gallen,
in ambulanter Behandlung (Suva-act. 27). Anlässlich der kieferchirurgischen Kontrolle
vom 10. Dezember 2007 klagte der Versicherte über Schmerzen im Kieferbereich
rechts, vor allem beim Kauen, worauf ihn Dr. F._ wegen extremer Parafunktionen
(Zähneknirschen) für eine Aufbissschienenbehandlung sowie das Einschleifen der
Zähne Dr. med. dent. I._ überwies (Suva-act. 14, 26, 36). Anlässlich einer
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telefonischen Besprechung vom 8. Januar 2008 hielt Dr. G._ gegenüber der Suva
fest, dass die letzte Konsultation am 7. Januar 2008 stattgefunden habe. Es bestehe
volle Arbeitsunfähigkeit aus rein psychischen Gründen. Relevante körperliche
Beeinträchtigungen seien keine vorhanden (Suva-act. 16). Am 11. Februar 2008 trat der
Versicherte in die Tagesklinik am Psychiatrischen Zentrum St. Gallen ein. Die
behandelnden Ärzte diagnostizierten eine Anpassungsstörung mit Angst, Depression,
Sorgen, Anspannung und Ärger (ICD-10 F43.23); PTSD-nahe Symptome seien eher
subsyndromal (Suva-act. 27). Laut Bericht von Dr. G._ vom 22. Februar 2008 hatte
der Versicherte ausserdem mehrmals Schwindelbeschwerden verbunden mit Ohrdruck
und Tinnitus rechts beklagt, weshalb er selbständig auch Dr. med. J._, FMH für ORL
sowie Hals- und Gesichtschirurgie, aufgesucht hat (Suva-act. 23). Mit Schreiben vom
20. März 2008 kündigte die B._ das Arbeitsverhältnis mit dem Versicherten per 31.
Mai 2008 (Suva-act. 28). Mit Schreiben vom 22. bzw. 26. Mai 2008 nahmen Dr. F._
und Dr. I._ gegenüber der Suva zur Frage Stellung, ob zum heutigen Zeitpunkt noch
organisch-somatische Unfallfolgen vorliegen würden, und falls ja, ob diese durch
weitere medizinische Massnahmen noch wesentlich verbessert werden könnten. Sollte
eine Verbesserung noch möglich sein, werde um die Einschätzung ersucht, wie lange
ungefähr die medizinischen Massnahmen dauern würden (Suva-act. 30, 31). Die Ärzte
konnten keine konkreten medizinischen Verbesserungsmassnahmen nennen (Suva-act.
36, 40). Die am 6. Juni 2008 im Stephanshorn Radiologie Zentrum, St. Gallen,
durchgeführte cranio-cerebrale Kernspintomographie zeigte - abgesehen von
vereinzelten bis 9 x 5,5 mm grossen Herdläsionen im supratentoriellen Marklager,
frontal sowie paracingulär beidseits gelegen, in erster Linie gliösen Veränderungen
(Glianarben) entsprechend - ein altersentsprechendes normales Bild ohne Nachweis
einer intracraniellen tumorösen Raumforderung und ohne Hinweis auf das Vorliegen
intracranieller Hämosiderinablagerungen (Suva-act. 34). Am 12. Juni 2008 berichtete
Dr. F._ über eine Kontrolle des Versicherten vom 10. Juni 2008 (Suva-act. 41). Am
26. Juni 2008 ersuchte die Suva auch den Kreisarzt-Stellvertreter Dr. med. K._ um
Beurteilung, ob beim Versicherten aktuell noch erhebliche, organisch-somatische
Unfallfolgen vorliegen würden (Suva-act. 37). Dr. K._ bejahte dies am 1. Juli 2008 in
Bezug auf das Gebiss und wahrscheinlich die Kaumuskulatur. Die Behandlung
derselben müsse von der Suva noch übernommen werden. Daneben bestünden die
psychischen Probleme (Suva-act. 38). Am 7. Juli 2008 berichteten die Ärzte der
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Tagesklinik am Psychiatrischen Zentrum über den psychischen Gesundheitszustand
des Versicherten. In der bei ihnen durchgeführten psychotraumatologischen
Sprechstunde sei die Diagnose einer posttraumatischen Belastungsstörung (ICD-10
F43.1) nach tätlichem Angriff mit Verletzungsfolge mit Fäusten und Baseballschläger
am 19. September 2007 gestellt worden, die sich bereits in einem chronifizierten
Stadium befinde. Gegenwärtig finde eine traumaspezifische Behandlung statt, die nach
Austritt aus der Tagesklinik (geplant für den 11. Juli 2008) im Ambulatorium fortgeführt
werde (Suva-act. 44).
A.b Mit Verfügung vom 8. Juli 2008 teilte die Suva dem Rechtsvertreter des
Versicherten, Rechtsanwalt lic. iur. D. Küng, St. Gallen, mit, dass die heute noch
geklagten Beschwerden, mit Ausnahme der Beschwerden im Bereich des Gebisses,
organisch nicht hinreichend nachweisbar seien. Es sei daher die Adäquanz nach der
Rechtsprechung von BGE 115 V 133 zu prüfen. Nachdem auch diese zu verneinen sei,
würden die Leistungen per 31. Juli 2008 eingestellt. Davon ausgenommen sei die
weitere Behandlung des Gebisses inklusive der zahnärztlichen Behandlung. Hierfür
komme die Suva weiterhin auf (Suva-act. 42).
B.
B.a Mit Eingabe vom 8. September 2008 erhob der Rechtsvertreter des Versicherten
gegen die Verfügung vom 8. Juli 2008 unter Beilage des Psychotraumatologischen
Abklärungsberichts vom 21. Mai 2008 über die gleichentags im Ambulatorium am
Psychiatrischen Zentrum durchgeführte psychotraumatologische Spezialsprechstunde
und des Austrittsberichts vom 7. August 2008 über die Behandlung des Versicherten in
der Tagesklinik am Psychiatrischen Zentrum vom 11. Februar bis 11. Juli 2008
Einsprache (Suva-act. 49). Am 31. Oktober 2008 reichte der Rechtsvertreter eine
Einspracheergänzung ein (Suva-act. 56).
B.b Mit Einspracheentscheid vom 5. November 2008 wies die Suva die Einsprache
des Versicherten vom 8. September/31. Oktober 2008 ab (Suva-act. 58).
C.
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C.a Gegen diesen Einspracheentscheid richtet sich die von Rechtsanwalt Küng für
den Versicherten am 4. Dezember 2008 eingereichte Beschwerde. Der Rechtsvertreter
beantragt, der angefochtene Einspracheentscheid und die diesem zugrunde liegende
Verfügung vom 8. Juli 2008 seien aufzuheben, soweit sie eine weitergehende
Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin verneinen würden. Es seien dem
Beschwerdeführer aus dem Ereignis vom 19. September 2007 weiterhin die
gesetzlichen Leistungen, insbesondere die medizinischen Leistungen und die
Taggelder, zuzusprechen und zu entrichten; sobald der medizinische Endzustand
erreicht sein werde, sei mittels anfechtbarer Verfügung über weitere
Leistungsansprüche, insbesondere über die Ansprüche auf Rente und
Integritätsentschädigung etc. zu entscheiden. Eventualiter seien weitere Abklärungen
im Sinne der nachfolgenden Begründung vorzunehmen und alsdann sei mittels
anfechtbarer Verfügung über die Leistungsansprüche des Beschwerdeführers zu
befinden, unter Kosten- und Entschädigungsfolge. Am 23. Februar 2009 reichte der
Rechtsvertreter des Beschwerdeführers eine Beschwerdeergänzung ein.
C.b In der Beschwerdeantwort vom 11. Juni 2009 beantragte die
Beschwerdegegnerin, vertreten durch Rechtsanwalt Dr. iur. U. Glaus, St. Gallen,
Abweisung der Beschwerde.
C.c Mit Replik vom 18. September 2009 bestätigte der Rechtsvertreter des
Beschwerdeführers seine Anträge und reichte ein vom Krankenversicherer des
Beschwerdeführers (Visana) in Auftrag gegebenes Psychiatrisches Gutachten zur
Arbeitsfähigkeit, erstellt durch das Institut für interdisziplinäre
versicherungsmedizinische Begutachtungen und Beratungen, Kloten, vom 24. Februar
2009 ein.
C.d Mit Duplik vom 26. Oktober 2009 hielt der Rechtsvertreter der
Beschwerdegegnerin seinerseits an seinem Antrag auf Abweisung der Beschwerde
fest.
C.e Auf die weiteren Begründungen und Ausführungen in den einzelnen
Rechtsschriften bzw. medizinischen Akten wird, soweit entscheidnotwendig, in den
nachfolgenden Erwägungen eingegangen.
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Erwägungen:
1.
Vorliegend erbrachte die Beschwerdegegnerin zunächst für die Folgen des Ereignisses
vom 19. September 2007 Versicherungsleistungen. Streitig ist, inwieweit sie auch über
den 31. Juli 2008 hinaus Leistungen schuldet. Im angefochtenen Einspracheentscheid
und in der diesem zugrundliegenden Verfügung vom 8. Juli 2008 hat die
Beschwerdegegnerin in Bezug auf den vorgenannten Zeitpunkt das Vorliegen von
Unfallrestfolgen im Bereich des Gebisses bzw. des rechten Kiefergelenks des
Beschwerdeführers und eine diesbezügliche Leistungspflicht weiterhin anerkannt.
Hinsichtlich der weiteren, über den 31. Juli 2007 hinaus bestehenden gesundheitlichen
Probleme in Form von Kopfschmerzen, Schwindel mit Ohrdruck und Tinnitus rechts,
Konzentrationsstörungen, Depression etc. hat sie hingegen eine Unfallkausalität bzw.
eine Leistungspflicht verneint. Vorliegend ist mithin streitig, ob die vorgenannten
Beschwerden auf den Unfall vom 19. September 2007 zurückzuführen sind und der
Beschwerdeführer damit diesbezüglich einen Anspruch auf Versicherungsleistungen
der Beschwerdegegnerin über den Zeitpunkt der Leistungseinstellung hat.
2.
Die Beschwerdegegnerin legte im angefochtenen Einspracheentscheid die
Bestimmung über die Leistungspflicht des Unfallversicherers nach Art. 6 Abs. 1 des
Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG; SR 832.20) zutreffend dar. Gleiches
gilt in Bezug auf die Ausführungen über die gemäss Art. 6 Abs. 1 UVG geltende
Voraussetzung des Bestehens eines natürlichen und adäquaten
Kausalzusammenhangs zwischen dem Unfall und den in Frage stehenden
Gesundheitsstörungen (BGE 129 V 181 f. E. 3 mit Hinweisen). Darauf ist zu verweisen.
Die Beurteilung des natürlichen Kausalzusammenhangs erfolgt aufgrund der
Feststellungen bei den medizinischen Untersuchungen und ist Aufgabe des Arztes oder
der Ärztin. Demgegenüber obliegt es dem Gericht, die Frage nach dem adäquaten
Kausalzusammenhang zu beantworten (BGE 123 III 110 und 112 V 30; PVG 1984 Nr.
82, 174). Im Bereich klar ausgewiesener organischer Unfallfolgen im Sinn von
nachweisbaren strukturellen Veränderungen (organisches Substrat konnte mit
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bildgebenden Untersuchungsmethoden [Röntgen, Computertomogramm, EEG]
nachgewiesen werden) spielt die Adäquanz als rechtliche Eingrenzung der sich aus
dem natürlichen Kausalzusammenhang ergebenden Haftung des Unfallversicherers
praktisch keine Rolle. Sie ist bei ausgewiesener natürlicher Kausalität ohne weiteres zu
bejahen (BGE 127 V 102 E. 3b, 118 V 291 E. 3a, 117 V 365 E. 5d/bb mit Hinweisen).
Sind dagegen die Unfallfolgen organisch nicht (hinreichend) fassbar, bewirkt die
Bejahung der natürlichen Kausalität nicht automatisch auch die Bejahung der
adäquaten Kausalität. In diesen Fällen ist eine eigenständige Adäquanzbeurteilung
durchzuführen, bei welcher wie folgt zu differenzieren ist: Es ist zunächst abzuklären,
ob die versicherte Person beim Unfall ein Schleudertrauma erlitten hat. Ist dies nicht
der Fall, gelangt die Rechtsprechung gemäss BGE 115 V 140 E. 6c/aa zur Anwendung.
Ergeben die Abklärungen indessen, dass eine versicherte Person eine
Schleudertraumaverletzung erlitten hat, muss geprüft werden, ob die zum typischen
Beschwerdebild einer solchen Verletzung gehörenden Beeinträchtigungen zwar
teilweise vorliegen, im Vergleich zur psychischen Problematik aber ganz in den
Hintergrund treten. Trifft dies zu, sind für die Adäquanzbeurteilung ebenfalls die in BGE
115 V 140 E. 6c/aa für Unfälle mit psychischen Unfallfolgen aufgestellten Grundsätze
massgebend (BGE 123 V 99 E. 2a), andernfalls erfolgt die Beurteilung der Adäquanz
gemäss den in BGE 117 V 359 festgelegten bzw. den mit BGE 134 V 109 modifizierten
Kriterien. Die Anwendung der Rechtsprechung zum adäquaten Kausalzusammenhang
bei Schleudertraumen der HWS setzt voraus, dass die psychischen Beschwerden aus
dem Unfall hervorgehen und zusammen mit den organischen Beschwerden, die
ebenfalls auf das Unfallereignis zurückzuführen sind, ein komplexes Gesamtbild
ergeben (RKUV 2000 Nr. U 397 S. 328 E. 3b). Zu präzisieren bleibt, dass die zu den
Verletzungen nach klassischem Schleudertrauma entwickelte Rechtsprechung zum
natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhang (BGE 119 V 335, 117 V 359) auch
auf analoge Verletzungen wie Distorsionen der HWS sowie Schädel-Hirntraumata
anwendbar ist, wenn und soweit sich dessen Folgen mit jenen eines Schleudertraumas
vergleichen lassen (vgl. Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts [EVG; seit 1.
Januar 2007: Sozialrechtliche Abteilungen des Bundesgerichts] vom 17. August 2004
[U 243/03] i/S O.G.; RKUV 2000 Nr. U 395 S. 317, E. 3; BGE 117 V 369).
3.
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Den medizinischen Akten sind keine Anhaltspunkte zu entnehmen, wonach die vom
Beschwerdeführer über den 31. Juli 2008 hinaus geklagten Beschwerden in Form von
Kopf- und Nackenschmerzen, Schwindel mit Ohrdruck und Tinnitus rechts und
Konzentrationsstörungen mit klar ausgewiesenen organischen Befunden im Sinn
nachweisbarer unfallkausaler struktureller Veränderungen erklärbar wären. Die cranio-
cerebrale kernspintomographische Untersuchung im Stephanshorn Radiologie Zentrum
ergab - abgesehen von vereinzelten Herdläsionen im supratentoriellen Marklager, in
erster Linie gliösen Veränderungen (Glianarben) entsprechend - ein altersentsprechend
normales Bild (Suva-act. 34). Als Folge des Unfallereignisses vom 19. September 2008
wurden die Glianarben in den medizinischen Akten nachvollziehbar nirgends diskutiert
(vgl. dazu auch Suva-act. 39). Diese sind denn auch regelmässig als Folge von
Krankheiten und im Rahmen des Degenerationsprozesses bekannt (vgl. Roche
Lexikon, Medizin, 5. Aufl. München 2003, S. 714; Wikipedia http://de.wikipedia.org/
wiki/Gliazelle, Abfrage vom 13. April 2010). Unbestrittenermassen erlitt der
Beschwerdeführer beim Unfall vom 19. September 2007 neben der Unterkieferfraktur
rechts Prellungen und Hämatome an verschiedenen Körperteilen (Gesicht, Thorax,
Schulter, Oberarm, LWS) [Suva-act. 21/6, 23]). Eine radiologische Abklärung der
rechten Schulter sowie der LWS ergab keine Traumafolgen und keine fortgeschrittenen
degenerativen Veränderungen (Suva-act. 23). Es entspricht einer medizinischen
Erfahrungstatsache, dass Prellungen ohne strukturelle Läsionen normalerweise innert
kurzer Zeit abheilen und sich die damit verbundenen Beschwerden gänzlich
zurückbilden. Hinsichtlich der vom Beschwerdeführer erlittenen Prellungen bzw. den
damit verbundenen Verspannungen und Schmerzen im Bereich der Schulter-, Nacken-,
Oberarm- sowie der Lumbalregion, aber auch den Thoraxschmerzen bei
Rippenkontusion rechts ergibt sich aus dem Bericht von Dr. G._ vom 22. Februar
2008 ein entsprechender Ablauf (Suva-act. 23). Wegen der Kopfschmerzen, des
Schwindels sowie des Tinnitus hat sich der Beschwerdeführer sodann bei Dr. J._
abklären lassen. Laut Bericht von Dr. G._ vom 22. Februar 2008 konnte dieser jedoch
keine entsprechenden eindeutigen pathologischen Befunde erheben (Suva-act. 23).
4.
4.1 Der Rechtsvertreter des Beschwerdeführers sieht jedoch einen über den
Zeitpunkt der Leistungseinstellung weiter bestehenden Leistungsanspruch gegenüber
http://de.wikipedia.org/wiki/Gliazelle http://de.wikipedia.org/wiki/Gliazelle
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der Beschwerdegegnerin in einem beim Unfall vom 19. September 2007 erlittenen
Schleudertrauma begründet.
4.2 Ist ein Schleudertrauma oder eine dem Schleudertrauma äquivalente Verletzung
diagnostiziert und liegt ein für diese Verletzung typisches Beschwerdebild mit einer
Häufung von Beschwerden wie diffuse Kopfschmerzen, Schwindel, Konzentrations-
und Gedächtnisstörungen, Übelkeit, rasche Ermüdbarkeit, Wesensveränderung usw.
vor, so ist der natürliche Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und der danach
eingetretenen Arbeits- und Erwerbsunfähigkeit in der Regel anzunehmen (BGE 117 V
359 E. 4b; vgl. auch BGE 117 V 369 E. 3e). Nach der aktuellen Rechtsprechung des
Bundesgerichts (Urteile vom 30. Januar 2007 [U 215/05] i/S T. und vom 15. März 2007
[U 258/06] i/S G.) muss bei einer HWS-Verletzung das typische Beschwerdebild mit
einer Häufung von Beschwerden nicht in seiner umfassenden Ausprägung innerhalb
von 24 bis höchstens 72 Stunden nach dem Unfall auftreten. Vielmehr genügt es, wenn
sich in diesem Zeitraum Beschwerden in der Halsregion oder an der HWS - bei einem
Schädel-Hirntrauma in Form von Kopfschmerzen - manifestieren. Die anderen im
Rahmen eines Schleudertraumas oder einer äquivalenten Verletzung typischerweise
auftretenden Beschwerden müssen sich jedoch immerhin in einem Zeitraum
manifestieren, der es erlaubt, vom Vorhandensein eines natürlichen
Kausalzusammenhangs auszugehen.
5.
5.1 Distorsionen der HWS sind Folgen von Beschleunigungskräften, die im Sinn einer
Überdehnung und Überbiegung auf die HWS einwirken und mit einem Kopfanprall
verbunden sein können. Ein eigentliches Schleudertrauma liegt nur dann vor, wenn bei
einer Auffahrkollision durch die plötzliche Beschleunigung des getroffenen Fahrzeugs
der Kopf des Insassen - ohne anzuprallen - zuerst nach hinten zu knicken scheint und
anschliessend nach vorne beschleunigt wird. Führt der Beschleunigungsmechanismus
zu einem Kopfanprall, sollte nicht von einem Schleudertrauma, sondern von einer
HWS-Distorsion gesprochen werden (vgl. diesbezüglich Thomas Locher, HWS-
Distorsionen [Schleudertrauma] - Einführung in die Rechtslage nach schweizerischem
Recht, in: Murer/Niederer/Radanov/Rumo-Jungo/Sturzenegger/Walz [Hrsg.], Das
sogenannte "Schleudertrauma" - medizinische, biomechanische und rechtliche
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Aspekte der Distorsionen der Halswirbelsäule, Bern 2001, S. 31 f.). Ein Schädel-
Hirntrauma ist die Folge einer Krafteinwirkung auf die als Einheit anzusehende
Körperregion Schädel (Weichteile, Knochen) und Gehirn (Hirnhäute, Hirnsubstanz,
Gefässe). Betroffen sind in unterschiedlichem Masse immer beide Formationen (Roche
Lexikon, a.a.O., S. 1641 f.). - Gemäss der von C._ und D._ in weiten Teilen
bestrittenen Unfallschilderung des Beschwerdeführers wurde dieser am 19. September
2007 von den beiden Männern mit den Fäusten verprügelt und mit einem
Baseballschläger unter anderem auf den Kopf geschlagen. Bei einem solchen
Unfallereignis würde ein eigentliches Schleudertrauma zum vornherein ausser Betracht
fallen. Angenommen, der Unfall hätte sich tatsächlich so zugetragen, wie vom
Beschwerdeführer dargestellt, erschiene jedoch insbesondere eine Commotio cerebri
bzw. ein leichtes Schädel-Hirntrauma und/oder ferner eine HWS-Distorsion
grundsätzlich denkbar. Aufgrund der Akten erscheint es allerdings fraglich, ob beim
Beschwerdeführer nach dem Unfall eine solche schleudertraumaähnliche Verletzung
vorgelegen hat. In sämtlichen medizinischen Akten, insbesondere den echtzeitlichen,
wurde keine entsprechende Diagnose gestellt. Eine dem Schleudertrauma äquivalente
Diagnose wird eigentlich nur von Seiten des Rechtsvertreters des Beschwerdeführers
zur Sprache gebracht. Im Psychiatrischen Gutachten des Instituts für interdisziplinäre
versicherungsmedizinische Begutachtungen und Beratungen vom 24. Februar 2009
(act. G 17.1, S. 24) wird bloss festgehalten, dass eine leichte Hirnerschütterung
durchaus stattgefunden haben möge, eine solche jedoch die heutige Symptompalette
nicht erklären könne. Eine leichte Hirnerschütterung heile innert weniger Tage bis
Wochen ohne Residuen aus und führe nicht zu andauernder Arbeitsunfähigkeit bzw.
voller Invalidität. Den Berichten von Dr. L._ und Dr. G._ vom 1. Oktober 2007 bzw.
22. Februar 2008 zu Folge wies der Beschwerdeführer nach dem Unfall im HWS-/
Schädelbereich neben der Unterkieferfraktur einzig ein Hämatom im Gesicht (rechte
Seite Jochbeinbereich) auf (Suva-act. 21/6). Der Beschwerdeführer erlitt damit zwar
objektivierbare Verletzungen am Schädel - unter anderem sogar struktureller Art -,
jedoch im Bereich des Gesichtsschädels und nicht auch des Hirnschädels, wie sie bei
einem Schädel-Hirntrauma zu erwarten wären. Solche, auf eine schwerere Hirnschädel-
Kontusion hinweisende Befunde (Bewusstlosigkeit, Übelkeit, Erbrechen,
Blutdruckschwierigkeiten [Wikipedia http://www.pflegewiki.de/wiki/Schädelprellung,
Abfrage vom 13. April 2010]) sind in den Akten ebenfalls nicht vermerkt, was das
http://www.pflegewiki.de/wiki/Sch%C3%A4delprellung
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Geschehen einer schleudertraumaähnlichen Verletzung ebenfalls unwahrscheinlich
erscheinen lässt. Nach der tätlichen Auseinandersetzung fuhr der Beschwerdeführer
sogar selber mit dem Auto zu seinem Hausarzt (vgl. Suva-act. 19). Die Annahme einer
schleudertraumaähnlichen Verletzung kann angesichts dieser Umstände nicht mit
überwiegender Wahrscheinlichkeit als erstellt gelten.
5.2 Diese Beurteilung ergibt sich auch angesichts der konkreten Darstellung des
Beschwerdebildes im Zeitverlauf.
5.2.1 Anlässlich der Konsultation bei Dr. G._ vom 21. September 2007 klagte
der Beschwerdeführer über linksseitige Kopfschmerzen. Bei der zweiten Konsultation
vom 25. September 2007 beklagte er starke Schlafstörungen mit Angstträumen sowie
auch tagsüber immer wieder Angst- bis Panikattacken mit Palpitationen, Schwitzen
und sozialem Rückzug. In der Folge, d.h. im Verlauf des November 2007, klagte der
Beschwerdeführer gegenüber Dr. G._ mehrmals auch über Schwindelbeschwerden
verbunden mit Ohrdruck und Tinnitus rechts und eine Zunahme der Kopfschmerzen
(Suva-act. 23). Die Ärzte der Tagesklinik am Psychiatrischen Zentrum stellten sodann in
ihrem Bericht vom 31. März 2008 die Diagnose einer Anpassungsstörung mit Angst,
Depression, Sorgen, Anspannung und Ärger (ICD-10 F 43.23), PTSD-nahe Symptome
seien eher subsyndromal (Suva-act. 27). Am 21. Mai 2008 wurde beim
Beschwerdeführer eine psychotraumatische Abklärung im Ambulatorium am
Psychiatrischen Zentrum durchgeführt (Suva-act. 49). Gestützt auf diese stellte die
Tagesklinik am Psychiatrischen Zentrum im Austrittsbericht vom 7. August 2008 die
Diagnose einer posttraumatischen Belastungsstörung (ICD-10 F43.1) nach tätlichem
Angriff am 19. September 2007 mit Fraktur collum mandibulae rechts mit Schienung
und intermaxillärer Fixation am 20. September 2007 und posttraumatischer
Myotendinose der Kaumuskulatur rechts sowie rezidivierenden Kopfschmerzen und
Schwindel (Suva-act. 49).
5.2.2 Kopfschmerzen, Angst, Schlafstörungen, Schwindel und Tinnitus gehören
grundsätzlich zum typischerweise nach einer schleudertraumaähnlichen Verletzung
auftretenden Beschwerdebild (vgl. dazu Liste in H. Schmidt/J. Senn Hrsg.,
Schleudertrauma - neuester Stand: Medizin, Biomechanik, Recht und Case
Management, 1. Aufl. Zürich 2004, S. 14 f.). Die Kopfschmerzen wurden innerhalb der
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erforderlichen Latenzzeit beklagt. Die Schlafstörungen und Ängste folgten kurze Zeit
danach und die weiteren Beschwerden könnten mit rund eineinhalb Monaten
Latenzzeit grundsätzlich ebenfalls einer schleudertraumaähnlichen Verletzung
zugeordnet werden. Zu beachten ist jedoch im vorliegenden Fall, dass die
psychiatrischen Diagnosen einer Anpassungsstörung sowie einer Belastungsstörung
eindeutig nicht auf ein komplexes Gesamtbild von aus dem Unfall hervorgehenden
organischen und psychischen Beschwerden hinweisen, sondern als eigenständige
psychiatrische Diagnosen zu betrachten sind. Entsprechend werden die verschiedenen
Beschwerden von den Ärzten der Psychiatrischen Tagesklinik allesamt als Symptome
dieser psychischen Gesundheitsstörungen bezeichnet, womit sie als alleinstehende
schleudertraumatypische Beschwerden ausser Betracht fallen. Dr. J._ beurteilte laut
Bericht von Dr. G._ vom 22. Februar 2008 die zunehmenden Kopfschmerzen, den
Schwindel sowie den Tinnitus damit übereinstimmend einerseits im Rahmen der Angst-
und Panikstörung, der teilweise damit verbundenen Hyperventilation sowie
wahrscheinlich auch einer funktionellen Genese, d.h. nicht als somatisch bedingt
(Suva-act. 23). Dr. G._ selber spricht ebenfalls von einem psychischen Konflikt. Das
Grundproblem stelle die Rückkehr an den alten Arbeitsplatz dar, wo der
Beschwerdeführer unweigerlich mit seinem Kontrahenten dauernd in Kontrakt treten
müsste. Diese Situation sei für ihn offenbar unerträglich, was eine Rückkehr in das
bisherige Arbeitsverhältnis praktisch unmöglich mache (Suva-act. 23). Auch im
psychiatrischen Gutachten des Instituts für interdisziplinäre versicherungsmedizinische
Begutachtungen und Beratungen vom 24. Februar 2009 werden eigenständige, d.h.
kein Mischbild mit psychischen Folgen einer schleudertraumaähnlichen Verletzung
darstellende, psychiatrische Diagnosen gestellt und das Vorliegen
schleudertraumaähnlicher Verletzungsfolgen ausgeschlossen. Es handle sich um einen
gereizt-dysphorischen Verärgerungs- und Verstimmungszustand. Anteilig lägen einige
typische Merkmale einer sogenannten posttraumatischen Verbitterungsstörung vor,
aber es sei auch an eine Schmerzverarbeitungsstörung bzw. Symtomausweitung zu
denken. Die Diagnose einer PTBS dürfe nicht gestellt werden. Auch sei weder über
einen Status nach Schädelhirntrauma noch HWS-Distorsion zu diskutieren (act. G 17.1,
S. 28). Schliesslich spricht auch der Kreisarzt-Stellvertreter Dr. K._ in seiner
Beurteilung vom 1. Juli 2008 von psychischen Problemen (Suva-act. 38).
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5.3 Zusammenfassend ist mithin festzuhalten, dass im Falle des Beschwerdeführers
nicht mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit davon ausgegangen
werden kann, dass er einen Unfall mit schleudertraumaähnlicher Verletzung erlitten hat.
Es ist überwiegend wahrscheinlich anzunehmen, dass die zur Diskussion stehenden
Beeinträchtigungen von Anfang an auf einer psychischen Grundlage beruhten. Mit
Blick auf die dargelegten Umstände erübrigt sich die bei schleudertraumaähnlichen
Verletzungen geforderte Durchführung einer polydisziplinären Begutachtung (vgl. BGE
134 V 109).
6.
6.1 Eine Adäquanzprüfung nach Massgabe der in BGE 134 V 109 begründeten
Rechtsprechung bzw. der sogenannten "Schleudertrauma-Praxis" fällt nach dem
Gesagten (Erwägung 5) ausser Betracht. In Frage kommt lediglich eine solche nach
Massgabe der in BGE 115 V 133 begründeten Rechtsprechung zu den psychogenen
Unfallfolgen. Wie die nachfolgenden Erwägungen (Erwägung 6.2) zeigen, muss eine
Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin in Bezug auf die psychische Problematik
verneint werden. Denn selbst wenn deren natürliche Kausalität zum Unfallereignis
bejaht wird, fehlt es letztlich am kumulativ vorausgesetzten adäquaten
Kausalzusammenhang. Die Beschwerdegegnerin legte im angefochtenen
Einspracheentscheid die rechtlichen Voraussetzungen des Vorliegens eines adäquat
kausalen Zusammenhangs bei psychogenen Unfallfolgen zutreffend dar (Erwägung 2b);
darauf ist zu verweisen.
6.2
6.2.1 Der Beschwerdeführer schilderte am 22. September 2007 gegenüber der
Kantonspolizei St. Gallen den Unfall. Sie hätten am 19. September 2007 in der B._
viel Arbeit und dementsprechend Stress gehabt. Ein Arbeitskollege, C._, sei am
Morgen kurz bei ihnen in der Abteilung gewesen und habe sie "angezündet". Zwischen
C._ und ihm sei es zu einem verbalen Streit wegen der Arbeit gekommen. Am
Nachmittag habe er zu C._ in die Abteilung gehen müssen, um zu arbeiten. Dort sei
es um ca. 15.00 Uhr abermals zu einem Streit gekommen. C._ habe zu ihm gesagt,
er solle nach der Arbeit auf ihn warten. Er würde ihn dann zusammenschlagen. Kurz
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nach 16.00 Uhr sei er in die Garderobe gegangen, um sich umzuziehen. C._ sei
ebenfalls in der Garderobe gewesen und habe zu ihm gesagt, jetzt werde er es
draussen sehen. Er sei anschliessend mit seinem Sohn zusammen zu seinem
Autoparkplatz vor dem Betriebsgebäude gegangen. Als er sein Auto habe
aufschliessen wollen, sei C._ auf ihn zugerannt. Er habe ihn mit den Fäusten ins
Gesicht geschlagen. Der erste Schlag habe ihn auf die linke Wange getroffen. Wohin
die nächsten Schläge gegangen seien, könne er nicht mehr sagen. Er habe jedoch eine
Verletzung auf der Brust gehabt. Wenige Sekunden später sei noch der Sohn von
C._, D._, mit einem blauen Baseballschläger aus Aluminium bewaffnet eingetroffen
und habe ihm damit ins Gesicht und weiter gegen den Kopf geschlagen. Er sei auch an
der linken Schulter getroffen worden. Auch C._ habe mit den Fäusten weiter auf ihn
eingeschlagen. Er habe versucht, sich mit den Armen und Händen zu schützen. Er
habe auch Angst um seinen eigenen Sohn gehabt, der alles habe mit ansehen müssen.
Das ganze habe ca. zehn Minuten gedauert (Suva-act. 19). C._ wurde am 25. Januar
2008 von der Kantonspolizei befragt. Laut dessen Aussagen warteten der
Beschwerdeführer und sein Sohn nach der Arbeit bereits vor seinem Auto. Der
Beschwerdeführer sei ihm mit einem Schraubenzieher entgegen getreten. Im gleichen
Moment habe ihm dessen Sohn mit der Faust ins Gesicht geschlagen und mit dem
Fuss in die Hüfte getreten. Er habe sich natürlich gewehrt bzw. den Beschwerdeführer
ebenfalls geschlagen, jedoch nur aus Notwehr (Suva-act. 21/4). D._ bestätigte, dass
sein Vater den Beschwerdeführer mit der Faust geschlagen habe. Sein Vater habe
jedoch von diesem und dessen Sohn ebenfalls Schläge und Tritte bekommen. Er
selber habe sich 30 bis 35 Meter vom Unfallgeschehen entfernt aufgehalten. Es stimme
also nicht, dass er auf den Beschwerdeführer und dessen Sohn eingeschlagen habe
(Suva-act. 21/5).
6.2.2 Bezüglich der im Rahmen der Prüfung des adäquaten
Kausalzusammenhangs vorzunehmenden Katalogisierung des Unfalls aufgrund des
Geschehensablaufs nimmt die Beschwerdegegnerin - wie offensichtlich auch der
Rechtsvertreter des Beschwerdeführers - im konkreten Fall ein mittelschweres Ereignis
an. Ausgehend von den obigen Sachverhaltsschilderungen erscheint diese Einstufung
angemessen (vgl. dazu auch RKUV 2001 Nr. U 440 S. 350). Die Adäquanz des
Kausalzusammenhangs ist demnach zu bejahen, falls ein einzelnes der
unfallbezogenen Kriterien in besonders ausgeprägter Weise gegeben ist oder die zu
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berücksichtigenden Kriterien insgesamt in gehäufter oder auffallender Weise erfüllt sind
(BGE 117 V 359). Allgemein ist vorwegzunehmen, dass die einzelnen Zusatzkriterien
nur im Zusammenhang mit den somatischen Gesundheitsschäden zu beurteilen sind.
Die psychischen Beschwerden können gerade hier, wo es um die Beurteilung des
adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen Unfall und psychisch bedingter Arbeits-
bzw. Erwerbsunfähigkeit geht, keine Berücksichtigung finden (BGE 123 V 99 E. 2a).
Sollten also somatische Beschwerden aufgrund psychischer Probleme intensiver
empfunden werden, so können im vorliegenden Fall dennoch nur die objektivierten
organischen Beschwerden berücksichtigt werden.
6.2.3 Geht man davon aus, dass auf den Beschwerdeführer wiederholt mit
Fäusten und einem Baseballschläger eingeschlagen wurde, ist dem Unfall vom 19.
September 2007 eine gewisse Eindrücklichkeit nicht abzusprechen. Objektiv und nicht
das subjektive Empfinden bzw. Angstgefühl der versicherten Person betrachtet (vgl.
dazu Urteil des Bundesgerichts vom 15. November 2004 i/S K. und F. [U 306/03];
RKUV 1999 Nr. U 335 S. 209 E. 3b/cc) ereignete sich jedoch der Unfall nicht unter
derart dramatischen Begleitumständen oder war derart eindrücklich, dass diesem
Einzelkriterium jenes ausschlaggebende Gewicht zukäme, das es rechtfertigen würde,
die aufgetretenen rein psychogenen Probleme als adäquat zu bezeichnen. In Bezug auf
eine Schlägerei sind sodann Faustschläge - im Vergleich zu tätlichen Angriffen mit
gefährlichen Schlagwaffen oder einem Angriff mit einer Feuerwaffe - nicht als
aussergewöhnlich bzw. besonders eindrücklich zu betrachten. In Anbetracht der
verschiedenen Sachverhaltsschilderungen ist ausserdem unklar, inwiefern auch der
Beschwerdeführer an der Schlägerei beteiligt gewesen bzw. auch von seiner Seite eine
Provokation ausgegangen ist. Der Umstand, dass man eine Schlägerei auf sich
zukommen sieht oder sich einer solchen sogar bewusst aussetzt, vermindert jedenfalls
die Eindrücklichkeit eines Geschehens massgebend. Der Beschwerdeführer erlitt
aufgrund des Unfalls vom 19. September 2007 verschiedene Prellungen und
Hämatome, die innert weniger Wochen abgeheilt sind. Im Weiteren wurde ihm eine
Unterkieferfraktur zugefügt. Diese Verletzung ist sicher keine leichte, aber auch nicht
eine ausgesprochen schwere Verletzung. Gewisse körperliche Restschäden waren im
Zeitpunkt des Erlasses des angefochtenen Einspracheentscheids (vgl. BGE 131 V 243
E. 2.1, 121 V 366 E. 1b mit Hinweisen; RKUV 2001 Nr. U 419 S. 101 E. 2a) zwar
gegeben, indem der Beschwerdeführer im Bereich des Unterkiefers offensichtlich noch
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Beschwerden hatte und die Heilbehandlung noch andauerte (Suva-act. 40, 41), doch
können auch diese nicht als schwer bezeichnet werden. Im Übrigen ist zu beachten,
dass Dr. F._ und Dr. I._ in ihren Berichten vom 22. bzw. 26. Mai und 12. Juni 2008
im Zusammenhang mit den Kieferbeschwerden insbesondere auch auf die
vorbestehenden multiplen Zahnlücken und die nicht optimale Okklusion wegen
ebenfalls vorbestehender Zahnfehlstellung hinwiesen, weshalb bezüglich der
Kaufunktion auch nach vollständiger Ausheilung keine perfekte Situation erwartet
werden dürfe (Suva-act. 36, 40). Eine Kieferverletzung kann schliesslich nicht als
erfahrungsgemäss geeignet bezeichnet werden, psychische Fehlentwicklungen
auszulösen. Die weiteren Zusatzkriterien (schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche
Komplikationen sowie ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung) können
ebenfalls zumindest nicht in der geforderten Schwere (schwierig, erheblich,
ungewöhnlich lange) als erfüllt betrachtet werden. Beim Beschwerdeführer musste
lediglich ein komplikationsloser operativer Eingriff unmittelbar nach dem Unfall
vorgenommen werden. In der Folge wurde ihm vom Zahnarzt eine Schiene angepasst
und die Okklusion eingeschliffen (Suva-act. 40). Wegen der myofacialen Schmerzen
wurde ihm sodann eine Physiotherapie verordnet (Suva-act. 41). Hinzu kommen die
offensichtlich alle paar Monate durchgeführten ärztlichen Kontrollen. Insgesamt kann
damit in keiner Weise gesagt werden, der Kläger habe sich ununterbrochen in intensive
ärztliche Behandlung begeben müssen (vgl. dazu Urteil des Bundesgerichts vom 2.
Februar 2007 i/S S. [U 41/06], E. 10.4). Die psychiatrischen Heilbehandlungen können,
wie in Erwägung 6.2.2 erwähnt, nicht in die Adäquanzbeurteilung einbezogen werden.
Für eine ärztliche Fehlbehandlung fehlen jegliche Anhaltspunkte. In Folge des Unfalls,
d.h. der dabei erlittenen Kontusionen und Unterkieferfraktur, war der Beschwerdeführer
aus physischen Gründen arbeitsunfähig (Suva-ct. 6, 12). Bereits im Januar 2008
verneinte Dr. G._ das Vorliegen relevanter körperlicher Beeinträchtigungen und ging
von einer weiterhin bestehenden vollen Arbeitsunfähigkeit aus psychischen Gründen
aus (Suva-act. 16, 23). Auch Dr. F._ und Dr. I._ hielten in ihren Berichten im
Zusammenhang mit der Kieferproblematik verbunden mit Kopf- und myofacialen
Schmerzen jedenfalls keine Arbeitsunfähigkeit mehr fest (Suva-act. 36, 41, 40). Eine
lange Dauer der Arbeitsunfähigkeit lässt sich daher bezogen auf die somatischen
Unfallfolgen nicht bejahen. Auch wenn das Kriterium der körperlichen Dauerschmerzen
in Bezug auf die mit der Kieferproblematik verbundenen Kopf- und myofacialen
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Schmerzen bejaht würde, wäre auch damit von sieben massgebenden Kriterien
höchstens eines erfüllt, womit der adäquate Kausalzusammenhang zwischen dem
Unfall und den psychischen Beschwerden verneint werden müsste.
7.
Im Sinn der vorstehenden Erwägungen ist die Beschwerde unter Bestätigung des
Einspracheentscheids vom 5. November 2008 abzuweisen. Gerichtskosten sind keine
zu erheben (Art. 61 lit. a. des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des
Sozialversicherungsrechts [ATSG; SR 830.1]).
Demgemäss hat das Versicherungsgericht
im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 53 GerG