Decision ID: e5c5bc9e-5eb6-5d9b-b822-019f4d885393
Year: 2020
Language: de
Court: ZH_SVG
Chamber: ZH_SVG_001
Canton: ZH
Region: Zürich
Law Area: social_law

Sachverhalt:
1.
1.1
Bei
X._
, geboren 1966,
trat
wäh
rend eines vom 2
4.
April bis 9.
Mai 1995 dauernden Wiederholungskurses
(WK)
eine Sehstörung
mit beidsei
tigen Gesichtsfeldausfällen (
Urk.
9/28)
auf. Die Suva, Abteilung Militärversiche
rung, anerkannte mit Schreiben vom 1
2.
Juli 1995 ihre Leistungspflicht, behielt sich eine spätere Haftungsprüfung aber vor (
Urk.
9/31). Im August 1995 trat zusätzlich eine linksseitige Sensibil
itäts
störung auf, wobei ärztlichersei
ts erneut
der Verdacht
auf
das
Vorliegen einer Multiple
n
Sklerose (
MS) geäussert wurde (Urk.
9/36), welche Diagnose im September 1995 von
Dr.
med.
Y._
, Facharzt FMH für Neurologie, bestätigt wurde (Diagnose einer
Encephalom
yelitis
disse
minata
,
Urk.
9/39).
Im
Verlauf holte die Suva
bei
der Neurologischen Poliklinik des Universi
täts
spitals
Z._
das Gutachten vom
3.
November 1998 (
Urk.
9/73
a
)
sowie bezüglich der im November/Dezember 1998 stattgefundenen Behandlung des Kribbelns an der linken Hand die Stellungnahme von
Dr.
med.
A._
vom ärztlichen Dienst d
er MV-Sektion 5 St. Gallen vom
6.
Mai 1999 (
Urk.
9/86) ein.
Nach
den
wegen der fortdauernden Symptomatik und der Geltendmachung einer
Integritätsschadenrente veranlassten
ergänz
enden Untersuchungen (vgl.
Urk.
9/94,
9/107) und aufgrund der Beurteilung von
Dr.
med.
B._
, Facharzt FMH für Chirurgie, vom ärztlichen Dienst der MV-Sektion 5 St. Gallen vom 16. Mai 2001
(
Urk.
9/108)
stellte die Suva
mit
Schreiben vom 1
7.
Mai 2001 fest, die Haftungs
voraussetzungen der Militärversicherung für die angemeldete Gesundheitsschädi
gung (Multiple Sklerose) gemäss Artikel 5 des Bundesgesetzes über die Militär
versicherung seien erfüllt und
dem Versicherten stünden
die
gesetzlichen Leis
tungen zu
(
Urk.
9/109). Mit Verfügu
ng vom
2.
Oktober 2001 (
Urk.
9/1
21
) sprach die Suva dem Versicherten für die Multiple Sklerose mit Beeinträchtigung des Sehvermögens, mit Sensibilitätsstörungen an der linken oberen Extremität und
in
der linken Gesichtshälfte sowie mit Gleichge
wichtsstörungen eine Integrität
s
schadenrente von 7.5
%
zu.
1.2
Im September 2007 teilte der Versicherte mit, dass ein erneuter MS-Schub
auf
getreten sei
und am 2
4.
Oktober 2007 erfolgte die entsprechend
e
Anmeldung
(
Urk.
9/129
-131
).
Die Suva nahm Abklärungen vor und anerkannte
gestützt da
rauf
ihre Leistungspflicht
mit Schreiben vom
4.
Dezember 2007 (
Urk.
9/132,
9/136, 9/137).
Das 2010 aufgetretene Schmerzsyndrom thorakal mit Engegefühl und Schmerz
attacken mit
vegetativen Begleitsympt
omen war gemäss Bericht von Dr.
med.
C._
, Ärztin für
Neurologie FMH, vom 2
2.
Mai 201
1 überwunden, wobei sich im aktuellen spinalen MRI
als wahrscheinliches Korrelat der Schmerz
at
tack
en
eine neue Läsion auf Höhe Th
7/8 zeige (
Urk.
10/37).
1.3
Im
Juni
2013 trat erneut ein Krankheitsschub auf (vgl.
Urk.
10/39-
10/
44
). Ende März 2014 zeigte
n
sich Verschlechterungen mit daraus fo
lgenden
Arbeitsun
fähig
keit
en
(
Urk.
9/
45-56), wobei der Versicherte sich
schliesslich
vom
1
3.
März bis zum 21.
Mai 2015 zur stationä
ren Neurorehabilitation in der R
ehaklinik
D._
(
Urk.
10/109
)
befand
. Beim Versicherten lag in der Folge eine fortge
setzte Arbeitsunfähigkeit vor (
vgl.
Urk.
9/120 S. 1, 9/123).
Die
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle,
sprach
dem Versi
cherten
ab
1.
Januar 2016
bei einem Invaliditätsgrad von 75
%
eine ganze Inva
lidenrente zu
(
Verfügung vom
8.
Juli 2016,
Urk. 10/155
; vgl. auch
Urk.
10/150
).
Die Suva veranlasste
in der Folge
die versicherungsmedizinische Beurteilung von
Dr.
med.
E._
, Fachärztin für Innere Medizin,
von der Suva Versicherungs
medi
zin, Medizinische Fachstelle Militärversicherung
,
vom 17.
Januar
2017 (
Urk.
10/180
S. 5). Mit Verfügung vom 1
5.
Juni 2017 lehnte
sie
eine weitere Haftung für die Schubkrankheit MS ab und stellte die Leistungen (Heilkosten und Barleistungen)
per 3
0.
Juni 2017 ein (
Urk.
10/199
).
Daran hielt sie
mit Ein
spra
cheentscheid vom
2
8.
November 2018 fest (
Urk.
2).
2.
Gegen den E
ntscheid
vom 2
8.
November 2018 richtet sich die Beschwerde des Versiche
rten vom 1
4.
Januar 2019 mit den
Rechtsbegehren, der Einspracheent
scheid sei aufzuheben, es sei festzustellen, dass die Militärversicherung für die Krankheit Multiple Sklerose (MS) hafte
und es seien ihm weiterhin Leistungen zu erbringen, namentlich sei ab dem frühestmöglichen Zeitpunkt eine Rente aus
zurichten (
Urk.
1 S. 2).
In der Beschwerdeantwort vom 2
0.
März 2019 schloss die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der Beschwerde (
Urk.
8). Am
9.
Mai 2019
verzichtete
der Be
schwerdeführer auf eine Replik (
Urk.
12), worüber die Beschwerdegegnerin
mit Verfügung vom
1
3.
Mai 2019
(
Urk.
13)
in Kenntnis gesetzt wurde.
Das Gericht

zieht in Erwägung:
1.
1.1
Nach
Art.
5
Abs.
1 des Bundesgesetzes über die Militärversicherung (MVG) erstreckt
sich die Haftung der Militärversicherung auf jede Gesundheits
schädi
gung, die während des Dienstes in Erscheinung tritt und gemeldet oder sonst
wie festgestellt wird. Die Militärversicherung haftet nicht, wenn sie den Beweis erbringt, dass die Gesundheitsschädigung sicher vordienstlich ist oder sicher nicht während des Dienstes verursacht we
rden konnte (
Art.
5
Abs.
2
lit.
a MVG), und wenn sie zusätzlich den Beweis erbringt, dass die
se
Gesundheitsschädigung sicher während des Dienstes weder verschlimmert noch in ihrem Ablauf beschleunigt
worden ist (
Art.
5
Abs.
2
lit.
b MVG). Wird der nach Absatz 2 Buchstabe a ge
forderte Beweis erbracht, dagegen nicht derjenige nach Absatz 2 Buchstabe b, so haftet die Militärversicherung für die Verschlimmerung der Gesundheitsschädi
gung.
Der nach Absatz 2 Buchstabe b geforderte Beweis gilt auch für die Bemes
sung des versicherten Schadens (
Art.
5
Abs.
3
MVG).
Wird die Gesundheitsschädigung erst nach Schluss des Dienstes durch einen Arzt, Zahnarzt oder Chiropraktor festgestellt und bei der Militärversicherung angemel
det,
oder werden Spätfolgen oder Rückfälle geltend gemacht,
so haftet die Militär
versicherung nur, wenn die Gesundheitsschädigung mit überwiegender Wahr
scheinlichkeit während des
Dienstes verursacht
oder verschlimmert
worden ist oder wenn es sich
mit überwiegender Wahrscheinlichkeit um Spätfolgen oder Rückfälle einer versicherten Gesundheitsschädigung handelt (
Art.
6 MVG).
1.2
Die Haftung gemäss
Art.
5 MVG einerseits sowie
Art.
6 MVG anderseits unter
scheidet sich darin, dass im ersten Fall der adäquate Kausalzusammenhang zwi
schen den Einwirkungen während des Dienstes und der Gesundheitsschädigung vermutet wird und nur durch den gegenteiligen Sicherheitsbeweis ausgeschlossen werden kann, während im zweiten Fall das Vorliegen adäquat kausaler Folgen von Einwirkungen während des Dienstes erste
llt sein muss (BGE 111 V 372 E
. 1b
mit Hinweis
).
Der Sicherheitsbeweis gilt als geleistet, wenn feststeht, dass nach der medizinischen Erfahrung eine Einwirkung verschlimmernder Faktoren wäh
rend des Dienstes praktisch ausgeschlossen ist (Urteil des Bundesgerichts 8C_18
5/2019 vom 1
1.
Oktober 2019 E. 5
.2).
1.3
Vordienstlich im Sinne von
Art.
5
Abs.
2
lit.
a MVG ist eine Gesundheits
schä
digung, wenn sie bereits vor Beginn des Dienstes bestanden hat. Es muss sich um einen Unfall beziehungsweise Unfallfolgen oder eine Krankheit handeln; eine blosse Krankheitsdisposition stellt noch keine Gesundheitsschädigung dar. Die Ge
sundheitsschädigung muss in irgendeiner Form (Symptome oder Beschwerden)
in Erscheinung getreten oder ärztlich fes
tgestellt worden sein. Einer Be
hand
lungsbedürftigkeit oder Arbeits- beziehungsweise Erwerbsunfähigkeit
bedarf es nicht (
Maeschi
, Kommentar zum Bunde
sgesetz über die Militärversicheru
ng
,
Bern
2000,
N 25 zu
Art.
5 MVG mit Hinweisen
, S. 85
).
Bei Krankheiten mit unbe
kannter
Ursache, wie beispielsweise bei multipler Sklerose oder Morbus Bechterew
,
be
ginnt die Krankheit mit dem Auftreten der typischen Symptome oder Beschwer
den (
Maeschi
, a.a.O., N 28.7 zu
Art.
5 MVG, S. 87).
Anstelle des Entlastungsbeweises
der konkreten
Vordienstlichkeit
kann die Mili
tärversicherung den Nachweis dafür erbringen, dass die Gesundheitsschädigung sicher nicht während des Dienstes verursacht werden konnte (abstrakter Beweis der
Vordienstlichkeit
;
Maeschi
, a.a.O.,
N 29 ff. zu
Art.
5
MVG
, S. 87 f.
).
1.4
Die eine Haftung begründende Verschlimmerung kann auslösender Natur sein, indem sie eine latente Gesundheitsschädigung in eine klinisch manifeste Form überführt, oder sie kann eine klinisch man
ifeste Gesundheitsschädigung un
güns
tig beeinflussen. Im zweiten Fall kann die vorbestanden
e Gesundheitsschädigung statio
när oder labil (allenfalls auch pro
gredient) gewesen sein. Die Ver
schlimme
rung selbst kann vorübergehend oder dauernd sein; sie kann auch richtungge
bend
sein. Ist die Verschlimmerung dauernd (oder richtunggebend), haftet die Militär
versicherung auf unbestimmte Zeit, ist
sie lediglich vorüberge
hend, kann die Haftung befristet werden. Vora
ussetzung für eine zeitliche Be
grenzung der Ha
f
tung ist, dass die Verschlimme
rung mit Sicherheit behoben ist (vgl.
Maeschi
,
a.a.O.,
N 40 und
N
41 zu
Art.
5 MVG mit Hinweisen
, S. 89 f.
).
Die Verschlimme
rung gilt als behoben, wen
n der Status quo ante
(Gesund
heitszustand, in welchem sich de
r Versicherte vor dem Dienst be
funden hat) oder der Status quo sine
(Gesundheitszustand, in welchem sich der Versicherte befinden würde, wenn er den Einwirkungen w
ährend des Dienstes nicht ausge
setzt g
ewesen wäre) erreicht ist (
Maeschi
,
a.a.O.
, N 41 zu
Art.
5
MVG
mit Hinweisen
, S. 90
).
1.5
1.5.1
Wird nachdienstlich eine Gesundheitsschädigung festgestellt und gemeldet, nach
dem bereits früher eine Bundeshaftung anerkannt worden ist, stellt sich die Frage
nach dem Fortbestand (beziehungsweise dem Wiederaufleben) der bisheri
gen Haf
tung oder dem Vorliegen eines neuen Versicherungsfalls. Liegt ein neuer Ver
sicherungsfall vor, beurteilt s
ich die Haftung nach
Art.
6 MVG und damit nach dem Kausalitätsprinzip.
Bei Identität des Versicherungsfalls erstreckt sich die bisherige Haftung auch auf die neu gemeldete Gesundheitsschädigung, wobei je
nach Ausgangslage die Haftungs- und Beweisregeln von
Art.
5 MVG oder dieje
nigen von
Art.
6 MVG zur Anwendung gelangen (
Maeschi
, a.a.O., N 11 zu
Art.
6
, S. 94
).
Um den gleichen Versicherungsfall handelt es sich praxisgemäss, wenn die zur Anmeldung gelangende Gesundheitsschädigung in einem sachlichen und zeit
li
chen Zusammenhang mit der ursprünglichen Gesundheitsschädigung steht (
Maeschi
,
a.a.O., N 42 der Vorbemerkungen zu den
Art.
5 - 7 MVG
, S. 78
).
Ein
neuer Versicherungsfall liegt vor, wenn die nachdienstlich gemeldete Gesund
heit
s
schädigung nicht zum Symptomkreis der versicherten Gesundheitsschädi
gung gehört. Bei gleicher Gesundheitsschädig
ung wird praxisgemäss ein neuer
Versi
che
rungsfall angenommen, wenn ein längeres beschwerdefreies Intervall vor
liegt,
welches auf eine Abheilung der ursprünglichen Gesundheitsschädigung schliessen
lässt, und keine Brückensymptome vorhanden sind, die auf ein konti
nuierliches Fortbestehen des als versichert anerkannten Leidens schliessen lassen (
Maeschi
, a.a.O., N 12 zu
Art.
6
, S. 94
).
1.5.2
Die Haftung für Rückfälle und Spätfolgen greift Platz, wenn trotz Identität der Gesundheitsschädigung ein neuer Versicherungsfall anzunehmen ist. Liegt kein neuer Versicherungsfall vor, gilt bei Identität der Gesundheitsschädigung weiter
hin die bisherige Haftung nach
Art.
5 oder
Art.
6 MVG. Werden Spätfolgen oder Rückfälle geltend gemacht, ist daher vorab zu prüfen, ob ein neuer Versiche
rungsfall gegeben ist (
Maeschi
, a.a.O., N 43 zu Vorbemerkungen zu
Art.
5 - 7
MVG,
N 23 zu
Art.
6 MVG, S. 78 und S.
97, je mit Hinweisen).
N
ach dem Wortlaut des Gesetzes besteht bei Rückfällen und Spätfolgen zwar insofern eine Besonderheit, als sich die vorau
sgesetzte Kausalität auf den Zu
sammenhang mit der versicherten ursprüng
lichen Gesundheitsschädigung bezieht.
Schon im Hinblick dar
auf, dass für Spä
tfolgen und Rückfälle auch nach
dienst
liche zivile Einwirkungen ursächlich sein können, kann die Identität der gem
el
deten Spätfolge oder des Rück
falls mit
der ursprünglichen Gesundheits
schädi
gung f
ür sich allein jedoch nicht haf
tu
ngsbegründend sein. Vielmehr be
darf es darüber h
inaus eines natürlichen und adä
quaten Kausalzusammenhangs der Spätfolgen oder des Rückfalls mit Einwirkungen während des Dienstes (
Maeschi
, a.a.O., N 24 zu
Art.
6 MVG, S. 97 f.).
1.5.3
Besondere Regeln hat die Praxis für die s
ogenannten Schubkrankheiten auf
ge
stellt. Unter Schub wird im Allgemeinen e
in akuter Krankheitsprozess ver
standen, welcher zu einer dauerhaften Veränderung des Krankheitsbildes führt. Der Begriff wird jedoch nicht einheitlich aufgefasst und von d
er Rechtsprechung auch auf Krank
heiten (wie Asthma,
Rheuma, Ulcus und Morbus Bechte
rew) angewendet,
deren Verlauf dadurch gekennzeichnet ist, dass sich Pha
sen der Exazerbation und der Re
mission abwechs
eln. Die Praxis zu diesen Schub
krankheiten geht von der Vorstellung aus, dass nicht das Grundleiden, sondern die einzelnen Krankheits
manifestationen als Gesundheitsschädigung im Sinne des MVG zu gelten haben, weil es für jeden Schub auslösender Faktoren bedarf. Massgebend für die
An
nahme einer neuen Gesundheits
schädigung ist daher, ob der einzelne Krank
heitsschub als geheilt gelt
en kann. Dabei kann darauf abge
stellt werden, ob ein längeres beschwerdefreies Intervall vorliegt (vgl.
Maeschi
, a.a.O., N 14 und 15 zu
Art.
6
, S. 95 f.
; vgl. auch Urteil des Bundesgerichts M 11/04 vom 1
9.
Mai 2005 E. 1
).
Im Urteil M 9/84 vom 1
4.
April 1986
E. 4a
ging das Bundesgericht
in Bezug auf einen an Morbus Bechterew erkrankten Versicherten
davon aus, es könne nicht mit Sicherheit ausgeschlossen werden, dass
dienstliche Einwirkungen die
Grund
k
rankheit
selbst
-
und mithin nicht nur den Beschwerdeschub
–
ausgelöst
hätten
und es bejahte die weitere Haftung für den Morbus Bechterew
(vgl. auch Urteil des Bundesgerichts 8C_522/2016 vom
1.
Dezember 2016 E. 6.1;
Maeschi
, a.a.O., N 32 zu
Art.
5 MVG
, S. 88
).
2.
2.1
Die Beschwerdegegnerin ging im Einspracheentscheid
vom 2
8.
November 2018 und
in der
Beschwerde
antwort vom 20
.
März
2019
davon aus, dass
gestützt auf die medizi
nischen Berichte
medizinisch praktisch sicher die MS nicht durch Ein
wirkungen im
WK
von
1995 verursacht worden sei, dass aber anderseits der im WK
von
1995 aufgetretene virale Infekt den ersten MS-Schub ausgelöst habe, dass medizinisch praktisch sicher der erste und der zweite Schub spätestens im November 1998 remittiert gewesen seien und medizinisch praktisch sicher die nachfolgenden Schübe in keinem Zusammenhang mehr mit dem WK
von
1995 gestanden hätten
, da dafür andere auslösende Faktoren als der WK
von
1995 verantwortlich ge
wesen seien
(
Urk.
2 S. 7
, 8 S. 5
). Die einmal anerkannte Leis
tungspflicht stehe einer erneuten Überprüfung und einer Einstellung der Leis
tung
en ex
nunc
e
t
pro
futuro
nicht entgegen
(
Urk.
2 S.
8
,
Urk.
8 S. 5
). Seit April 2014 sei von einer anhaltenden Schubsituation mit distal betonter Hemiparese links, sensibler Ataxie, mittelschwerer Fatigue und Konzentrationsstörungen mit entsprechender Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit auszugehen. Bei dieser Aktenlage
sei
die Feststellung
von Dr.
E._
, das Schubverhalten habe sich im Frühjahr 2014 deutlich verändert, sicher nicht verkehrt (
Urk.
8 S. 7).
2.2
Der Beschwerdeführer machte demgegenüber geltend, die Beschwerdegegnerin gehe von einem neuen Versicherungsfall aus und beurteile die Haftung nach Art.
6 MVG. In Verneinung eines Kausalzusammenhangs der Spätfolgen und der
Rückfälle mit der Einwirkung während des Dienstes werde eine weitere Haftung abgelehnt. Bestritten werde zum einen die medizinische Beurteilung und zum anderen die Haftungsregel nach
Art.
6 MVG
(
Urk.
1 S. 4)
.
Es sei nicht einzusehen, weshalb die MS-Schübe ab 2014 anders beurteilt würden als die Schübe davor, zumal bis anhin keine chronisch progrediente Form der MS vorliege. Entgegen der Annahme der Beschwerdegegnerin bedürfe es bei einer ein
mal aktiven Erkrankung für einen Schub keines auslösenden Faktors. Ohne die erste Aktivierung der Autoimmunerkrankung im WK
von
1995 wäre es allen
falls nie zu einer Krankheit
smanifestation gekommen (
S. 5). Der Beschwerde
gegnerin gelinge der Sicherheitsbeweis nach
Art.
5 MVG nicht, namentlich könne der Sicherheitsbeweis für das vordienstliche Bestehen der Gesundheitsschädigung nicht mit medizinisch-praktischer Sicherheit erbracht
werden
.
Sodann bestehe die Möglichkeit, dass die MS – nicht nur der einzelne Schub - 1995 ohne den exo
genen Faktor (Virusinfekt) nicht ausgelöst worden wäre
(S. 8)
.
Erwiesen sei zu
dem, dass der virale Infekt im WK die Entstehung und den Verlauf der MS massgeblich beeinflusst habe.
Die Militärversicherung hafte aufgrund des
Kon
temporalitätsprinzips
für die
MS (
S. 9
ff.
).
3
.
3
.1
Der
Beschwerdegegnerin l
ag
bei
ihrem
Entscheid vom 1
7.
Mai 2001
unter ande
rem
das Gutachten
der Ärzte der Neurologischen Poliklinik des Universitätsspitals
Z._
vom
3.
November 1998
(
Urk.
9/73a)
vor
, welche
eine
Encephalomyelitis
disseminata
, schubförmig remittierend, E
rstmanifestation am 2
7.
April 1
995, «klinisch» sicher nach Poser-Kriterien, bei letztem Schub im August 1995 und
bei
residueller
taktiler Dysästhesie der linken Hand diagnostizierten (S. 8).
Nach deren
Beurteilung
sei die
Encephalomyelitis
disseminata
(
nachfolgend:
MS) eine Erkran
kung, an deren Genese genetische, immunologische und exogene Faktoren be
teiligt seien. Es sei allgemein bekannt, dass exogene Faktoren nur dann eine MS
auslösen könnten, wenn die betroffene Person die entsprechende genetische und/
oder immunologische Prädisposition in sich trage. Verschiedene wissen
schaft
liche Arbeiten deuteten darauf hin, dass virale Infektionen des oberen Respira
tionstraktes gehäuft mit einem MS-Schub assoziiert seien, statistisch ge
sehen also schubauslösend seien. Andere Umweltfaktoren wie aussergewöhnliche mecha
ni
sche Erschütterung, Stress oder Traumata seien ohne sichere Korrelation in retro
spektiven und prospektiven Studien. Beim Versicherten sei die Erstmani
festation am
4.
Tag des Wiederholungskurses zusammen mit einer wahrscheinlich im Wie
derholungskurs akquirierten viralen Infektion der oberen Luftwege erfolgt. Darau
s schlössen sie, dass die Erstmanifestation der MS (eine Gesundheits
schä
digung
, die zur Ausmusterung Anlass gab)
durch
Einwirkungen im Wieder
ho
lungskurs verursacht worden sein könne, nämlich getriggert durch die wahr
scheinlich im Militär akquirierte virale Entzündung
. Die Gesundheitsstörung sei
zur Zeit
keine wesentliche, aber eine dauernde in Form anhaltender Gefühls
verminderung und –
verfälschung
der linken Hand
(S. 9 f.)
. Bei der schubförmig-remittierenden Form bestehe immer die Gefahr eines Rückfalls in Form von neuen Schüben. Das überzufällige Zusammentreffen einer akuten viralen Infektion und eines MS-Schubes dürfe aber nicht dahingehend ausgeweitet werden, dass ein derartiger viraler Infekt als eigentliche Ursache einer MS zu betrachten wäre. Zwar habe möglicherweise die im Militär erworbene virale Entzündung einen erstmaligen MS-Schub ausgelöst, nicht aber die MS selber als eine chronische Krankheit mit der damit verbun
denen Rückfall
gefahr (MS-Schübe)
verursacht
(S.
10 f
.).
Am
6.
Mai 1999
beurteilte
MV-Arzt
Dr.
A._
die
Kribbelparästhesien der linken Hand
als ein
persistierendes Symptom der MS, ohne dass damit ein neuer Schub, ein Rückfall oder eine Spätfolge bezeichn
et sein wolle (
Urk.
9/86 S. 3).
Die Ärzte der Neurologischen Poliklinik des Universitätsspitals
Z._
stellten im Rahmen ihrer erneuten Untersuchung vom 1
0.
Juli 2000 keine wesentliche Veränderung im Vergleich zur Untersuchung vom November 1998 fest (
Urk.
9/94).
Oberarzt
Dr.
med.
F._
von der Augenklinik des Universitätsspitals
Z._
führte
nach den Untersuchungen vom Januar 2001
aus, d
ie
festgestellte
Optikusatrophie
beid
seits und die damit verbundenen Gesichtsfeldeinschränkungen seien angesichts der Grunderkrankung eindeutig auf eine MS zurückzuführen. Eine Besserung sei
nicht zu erwarten (
Urk.
9/107).
Daraufhin kam
MV-Arzt
Dr.
B._
in seiner Aktenbeurteilung vom 1
4.
Mai 2001 zum Schluss, während des Dienstes seien
mit Auftreten der homonymen
Hemianopsie nach rechts erstmals Symptome einer
MS in Erscheinung getreten. Bei der MS handle es sich um eine chronische Erkra
n
kung, die schubweise verlaufe und nie ausheile. Der Beweis für ein vordienstliches Bestehen der Gesundheitsschädigung könne nicht mit medizinischer praktischer Sicherheit erbracht werden. Obwohl im künftigen Verlauf mit weiteren Krank
heits
schüben zu rechnen sei, könne davon ausgegangen werden, dass seit 1.5
Jahren ein genügend stabiler Gesundheitszustand bestehe, der sich therapeu
tisch nicht mehr positiv beeinflussen lasse, sodass eine Untersuchung
zur Beurtei
lung des Integritätsschadens nun
durchgeführt werden könne (
Urk.
9/108 S.
7
;
vgl. auch den Bericht vom 2
6.
Juni 2001 nach erfolgter Untersuchung,
Urk.
9/115
)
.
Unter Bezugnahme auf diese Beurteilung von
Dr.
B._
bejahte die Be
schw
er
degegnerin die Haftungsvoraussetzungen nach
Art.
5 MVG und den Anspruch auf die gesetzlichen Leistungen mit Schreiben vom 1
7.
Mai 2001
(
Urk.
9/109). Den Integritätsschaden bemass sie in der Folge mit 7.5
%
(
Urk.
9
/117 S. 4
, 9
/127
).
3
.2
Dr.
G._
berichtete am 2
5.
Oktober 2007, der Beschwerdeführer habe im Juni 2007 ein Taubheitsgefühl und ein Kribbeln an den Oberschenkeln beidseits bemerkt. Später sei noch ein Taubheitsgefühl bis zur
Brustmitte hinzugekommen und es seien Schwierigkeiten beim Gehen aufgetreten. Aktuell klage der Ver
sicherte vor allem über eine Beeinträchtigung beim Gehen, die auch den Arbeits
kollegen aufgefallen sei. Es sei von einer schubartig verlaufenden MS auszugehen mit vermutlich zweitem Schub im August 2005 (richtig: 2007
;
Urk.
9/133). MV-Arzt
Dr.
B._
führte in seiner versicherungsmedizinischen Stellungnahme vom 3
0.
November 2007 aus, für die Multiple Sklerose habe die Militärversiche
rung die volle Haftung anerkannt. Bei dem neuen Beschwerdeschub handle es sich überwiegend wahrscheinlich um einen Krankheitsschub derselben Erkran
kung, welche während des Dienstes 1995 erstmals in Erscheinung getreten sei und in der Zwischenzeit nie mehr vollständig abgeheilt sei (
Urk.
9/136). Ent
sprechend teilte die Beschwerdegegnerin dem Beschwerdeführer
am 4.
Dezember 2007 mit, für den
«
MS-Beschwerdeschub als Rückfall
; Taubheitsgefühl im Ober
schenkel beidseits
»
stünden ihm die gesetzli
chen Leistungen zu (
Urk.
9/137).
3
.3
Aufgrund
Anfang 2010
aufgetretener Magenbeschwerden mit abdominellen Krämpfen erfolgte nach ergänzenden Abklärungen eine medikamentöse Umstel
lung (vgl.
den Bericht von
Dr.
G._
vom 1
8.
März 2010,
Urk.
9/149; vgl. auch
Urk.
9/144-147)
und schliesslich das Absetzen der
immun
modulatorischen
Thera
pie (vgl. den Bericht von
Dr.
C._
vom
2.
November 2010,
Urk.
9/156.1). MV-Arzt
Dr.
med.
H._
, Kreisarzt-Stellvertreter, Facharzt für Chirurgie, führte am 1
5.
Dezember 2010 aus, die Neurologie erkläre die Schmerzen und die vege
tative Symptomatik als Folgen der MS-beding
ten Entzündungen im Rückenmark
(
Urk.
9/157).
Dr.
C._
berichtete am 22.
Mai 2011, dass es dem Versicher
ten
wieder
hervorragend gehe. Als wahrscheinliches Korrelat der
erlittenen
Schmerzattacken zeige sich im aktuellen spinalen MRI eine im Vergleich zu 2010 neue Läsion auf Höhe Th7/8 (
Urk.
10/37).
3
.4
Am
2.
Ju
li
2013 meldete der Versicherte einen neuen Krankheitsschub
vom 27. Juni 2013
(
Urk.
10
/39) und am 1
7.
Juli 2013 berichtete
Dr.
C._
von einer guten Rückbildung des Schubs mit Parese des rechten Beins
nach Schub
therapie (
Urk.
10
/43).
Im
März
2014 trat ein
Schub mit
Fussheberparese
links und sensibler Ataxie auf (vgl.
Urk.
10/54). Nach den Angaben von
Dr.
C._
sei die Gehfähigkeit massiv eingeschränkt. Das MRI
cerebral
und spinal vom April 2014 habe neue Läsionen spinal und
cerebral
ergeben (
Urk.
10/49).
Aufgrund der verschlechterten gesundheitlichen Situation wurde die Arbeitgeberin erstmals über die Krankheit MS informiert (vgl.
Urk.
10/61) und
Dr.
C._
wies den Versicherten am 22. Januar 2015 zur klinisch-stationären Neuro-Rehabilitation zu (
Urk.
10/65).
MV-Kreisarzt
Dr.
med.
I._
, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Trau
matologie des Bewegungsapparates FMH, erachtete die Rehabilitation aufgrund der militärversicherten Gesundheitsschädigung als indiziert (
Urk.
10/66 S. 2).
Beim Versicherten wurde ab
dem
2
2.
Januar 2015 eine 40
%
ige Arbeitsunfähigkeit attestiert (
Urk.
10/68, 10/72
, 10/74, 10/79
) und Taggelder
wurden
ausbezahlt (vgl.
Urk.
10/69). Gemäss den Angaben von
Dr.
C._
vom 3
0.
Januar 2015 zeig
t
e sich als Ursache für die vermehrte Müdigkeit und Konzentrationsstörung im
cerebralen
MRI
vom 29. Januar 2015
eine anhaltende Aktivität
der MS. Sie
diagnostizierte seit Januar 2015 eine
anhaltende
mittelschwere Fatigue und
Konzentrationsstörung
mit erneutem Schub (
Urk.
10/73 S. 1
; vgl. auch
Urk.
10
/81
).
3.5
Der Versicherte befand sich vom 1
3.
März bis 2
1.
Mai 2015 in der Rehaklinik
D._
. Gemäss deren
Austrittsbericht vom 2
7.
Juli 2015
(
Urk.
10/109
; vgl. auch
Urk.
10/110 [korrigierte Fassung
vom
5.
August 2015
]
und
weitere Fassung
vom 1
2.
August 2015,
Urk.
10/210
)
leidet der Versiche
rte an einer MS
mit schub
förmigem
Verlauf, bei im April 2014 aufgetretenem Schub mit
anhaltend
distal betonter Parese des
linken Beines, sensibler Ataxie, mittelschwerer Fatigue und Konzentrationsstörungen. Bei Austritt habe sich eine leichte bis mittelschwere kognitive Störung mit mittelschwerer Fatigue-Symptomatik (motorisch und kog
nitiv), mit objektivierbaren Leistungsminderungen im Bereich der komplexen Aufmerksamkeit und einer noch bestehenden mentalen Belastbarkeitsminderung gezeigt. Er bewege sich als Fussgänger frei ohne Hilfsmittel. Die
Fussheberschiene
nutze er nur für längere Gehstrecken (
Urk.
10/109 S. 1). In den basale
n
und komplexen ADL sei er vollständig selbständig.
Gemäss Bericht von
Dr.
C._
vom 3
1.
Juli 2017 (
Urk.
3 S. 2)
sei der
Expanded
Disability
Status Scale
(
EDSS
)
durch die Reha
klinik
D._
korrigiert und neu anstelle von
1
.5
mit 4
beziffert worden (
vgl.
Urk.
3 S.
2; Austrittsbericht vom 1
2.
August 2015,
Urk.
10/210
).
Im Nachgang zum Aufen
t
halt in der Rehaklinik
D._
wurde
eine voll
ständige Arbeitsunfähigkeit attestiert und im Anschluss die Arbeit
versuchsweise reduziert
wieder
aufgenommen
(vgl.
Urk.
10/96, 10/102 S. 2, 10/104, 10/107).
Gemäss dem Verlaufsberi
cht von
Dr.
C._
vom 29.
September 2015 nach Vorliegen des erneuten MRI
des
Neurokraniums
vom 2
5.
September 2015 bestand
neu
rechtshirnig
ein sehr kleiner, aber leicht aktiver Herd.
Der Versicherte arbeite im Moment 40
%
, der Arbeitgeber beurteile seine Leistungsfähigkeit jedoch nur mit 25
%
(
Urk.
10/120, 10/121). Sie attestierte entsprechend eine 75%ige Arbeits
unfähigkeit bei 25%iger Le
istungsfähigkeit (Attest vom 2.
Dezember
2015,
Urk.
10/123
; vgl. auch
Urk.
10/154, 10/163
, 10/169
, 10/175
).
Dr.
med.
J._
, Fachärztin f
ür Neurologie, berichtete am 3.
November 2016, es bestehe der Verdacht auf Vorliegen eines akuten Schubes mit Doppelbildern beim Blick nach oben. Zur Frage eines neuen Schubes sei notfallmässig ein CMRT (vgl.
Urk.
10/171) angemeldet worden, welches keinen aktiven Herd, jedoch gegenüber dem Vorbefund von September 2015 zwei neue Herde zeige (
Urk.
10/167 S. 2).
3.6
Nach der im Hinblick auf die Zusprechung von Dauerleistungen eing
eholten Beur
teilung von MV-Ä
rztin
Dr.
E._
vom 1
7.
Januar 2017 sei die 1995 diagnos
ti
zierte
Multiple Sklerose vorerst schubweise verlaufen wie dies für eine Erkran
kung typisch sei, vor allem in der Anfangsphase. Die ersten Schübe seien deutlich voneinander trennbar gewesen und sie seien in grösseren zeitlichen Abständen
(1995, 2007, 2010, 2013)
vorgekommen
, wie dies die Zusammenfassung der Akte
n
lage aufzeige
. Zudem seien die neurologischen Defizite rückläufig gewesen und entsprechend habe die Arbeitsfähigkeit bis 2014 voll aufrechterhalten werden können. Das habe sich im Frühjahr 2014 geändert. Es sei zu einem grösseren Schub gekommen. Ferner sei eine Fatigue aufgetreten (mittelschweren Grades), wie sie für die MS typisch sei. Diese sei schwer behandelbar und schränke die Arbeitsfähigkeit ein. Was die Schübe betreffe, so habe sich ab 2014 das Schub
verhalten, wie die Aktenzusammenstellung zeige, verändert: Einzelne Schübe könnten nur noch schwer voneinander abgegrenzt werden.
Bei jeder radiolo
gi
schen Kontrolle f
änden sich neue Herde, wobei nun
die aktiven Herde nicht mehr voll mit der akuten Klinik übereinstimmten. Die behandelnde Neurologin spreche denn auch von einer anhaltenden Aktivität und versuche den Versicherten von einer erneuten immunmodulier
e
nden Behandlung zu überzeugen. Was die ver
sicherung
s
mässige Abgrenzung (
Vordienstlichkeit
, Kausalität zum Dienst) betreffe,
so sei auf das neurologische Gutachten vom
3.
November 1998 zu
verweisen. Die dort gemachten Aussagen entsprächen immer noch dem heutigen wissen
schaft
lichen Kenntnisstand der Medizin. Aus ihrer Sicht sei die Krankheit MS nun
in
eine chronisch progrediente Form übergegangen und habe im Vergleich zu 2001 zusätzliche Dauerschäden gesetzt. Mit einer nennenswerten Besserung sei nicht zu rechnen (
Urk.
10/180 S. 5).
3.7
Dr.
C._
berichtete am 3
0.
Juni 2017 von einem aktuellen Schub mit
Opticusneuritis
rechts (
Urk.
10/209).
In ihrer Stellungnahme vom 3
1.
Juli 2017 führte
Dr.
C._
aus,
vom ersten Schub sei
beim Versicherten ein Schaden am
Sehnerv zurückgeblieben und auch vom zweiten Schub seien Defizite mit Taubheit und Koordinationsstörung zurückgeblieben. E
ntgegen der Darstellung
von
Dr.
E._
bestehe nach wie vor eine schubförmige MS mit Aktivität im MRI und nicht eine chronisch progrediente Erkrankung. Nach wie vor habe der Be
schwerdeführer eindeutig abgrenzbare Schübe, lei
der nur noch mit T
eilremission (wie dies auch zu Erkrankungsbeginn häufig der Fall gewesen sei).
Durch die Kumulation von Entzündungen bei einem Schub mit Schäden im Gehirn (Narben) und der zurückbleibenden Symptome – Schub-Residuen – komme es zu einer zunehmenden Behinderung. Das sei keine sekundäre Progredienz,
sondern eine Folge der Schübe
(
Urk.
3 S. 2)
.
Die Hälfte aller MS-Erkrankungen verlaufe stumm.
Man könne eine MS mit den dafür typischen MS-Herden im Gehirn haben und nichts davon merken (
Urk.
3 S. 3). Zudem gebe es auch gutartige Verläufe und bei denen es im Laufe des Lebens zu keiner wesentlichen Behinderung komme
(
Urk.
3 S. 3).
Statistisch trete nach einer ersten klinischen Aktivität der Erkran
kung mit Symptomen – also einem Schub – bei 70 bis 80
%
innerhalb der nächs
ten zwei Jahre wieder ein Schub auf, aber 20 bis 30
%
blieben
auch ohne Therapie längerfristig schubfrei
(
Urk.
3 S. 4)
.
4.
4.1
Vorab ist festzuhalten, dass entg
egen den Ausführungen im angefochtenen Ein
spracheentscheid v
om 28.
November 2018 (vgl.
Urk.
2 S. 1 f.) die Beschwer
de
gegnerin ihre
Leistungspflicht für die im WK aufgetretenen Sehstörungen als Erst
manifestation einer MS
mit dem Schreiben vom 1
7.
Mai 2001 ausdrücklich aner
kannt
hat
. Auch für die Zeit ab 2014
und die ab diesem Zeitpunkt einge
tretenen
Krankheitsmanifestationen
erbrachte die Beschwerdegegnerin die gesetzlichen Leistungen, namentlich Heilbehandlungskosten und Taggeld, und anerkannte da
mit ihre Leistungspflicht für die aufgetretenen Beschwe
rden und die Arbeitsun
fähigkeit
(
vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_210/2007 vom 1
5.
Mai 2008 E. 4.3.1
)
.
Strittig und zu prüfen ist, ob sie eine Haftung über den 3
0.
Juni 2017 hinaus zu Recht verneint hat
und sie auf die Anerkennung der Leistungspflicht zurück
kommen durfte
.
4.2
Im Hinblick auf die in diesem Zusammenhang zu beantwortende Frage, ob ab 2014 ein neuer oder laufender Versicherungsfall
(vgl. E. 1.5
.1
)
vorlag, ist
fest
zustellen
,
welches die
ursprünglich
versicherte
Gesundheitsschädigung war
. Die
Beschwerdegegnerin
geht diesbezüglich
davon aus, es sei nicht die MS als Grund
krankheit
im WK
von
1995 verursacht
, sondern nur der erste Beschwerdeschub
ausgelöst
worden (
Urk.
2 S. 7
,
Urk.
8 S. 5
).
Der Beschwerdeführer demgegenüber
macht geltend, die Beschwerdegegnerin hafte
aufgrund des
Kontemporalitäts
prinzips
für die MS als solche (
Urk.
1 S. 9).
Dem
Entscheid vom 1
7.
Mai 2001 (
Urk.
9/109; vgl. auch
Urk.
9/121 S. 2) können insoweit keine abschliessenden Feststellungen entnommen werden
, was von den Parteien auch nicht geltend ge
macht wird
.
Bei der Prüfung dieser Frage zu beachten ist, dass d
ie Praxis zu den Schub
krankheiten
, wonach grundsätzlich nur
die einzelnen Krankheitsmanifestationen als Gesundheitsschädigung im Sinne des MVG
gelten
(E. 1.5.3
)
, der
Annahme einer dienstlichen Verschlimmerung einer
Schubkrankheit
(über einen Schub hinaus)
oder gar einer dienstlichen Verursachung einer Schubkrankheit im kon
kreten Fall nicht entgegen
steht
(vgl. zur Bechterew-Erkran
kung:
Urteil des Bun
desgerich
ts M 9/84 vom 1
4.
April 1986 E.
4a sowie 8C_522/2016 vom
1.
Dezem
ber 2016 E. 6.1; v
gl. auch Urteil M 11/04 vom 19.
Mai 2005 E. 2.1).
Auch bei einer Leistungseinstellung nur für die Zukunft hat die Beschwerdegegnerin den gemäss
Art.
5 MVG erforderlichen Sicherheitsbeweis zu erbringen (Urteil des Bun
desgerichts 8C_185/2019 vom 11.
Oktober 2019 E. 6.2).
4
.3
Die Ärzte der Neurologischen Poliklinik des Universitätsspitals
Z._
gingen im Gutachten vom
3.
November 1998 unter anderem davon aus, im WK sei ein erstmaliger MS-Schub ausgelöst, jedoch nicht die Krankheit MS selbst als chronische Krankheit mit der damit verbundenen Rückfallgefahr (MS-Schübe) verursacht worden. Sie gingen davon aus, dass dieser an sich banale virale Infekt einen MS-Schub habe auslösen können, weil der Beschwerdeführer die Prädis
position, möglicherweise sogar die Krankheit selbst subklinisch aufgewiesen habe. Gleichzeitig hielten sie fest, es sei durchaus möglich, dass durch den viralen Infekt im WK
von
1995 die wesentliche Gesundheitsstörung, als die die MS bezeichnet werden müsse, um Monate
oder
Jahre früher manifest geworden sei (
Urk.
9/73a S. 11). Sodann wiesen die Ärzte darauf
hin, dass eine MS in seltenen
Fällen sogar lebenslang im subklinischen Stadium bleiben könne (
Urk.
9/
7
3a S.
11).
MV-Ärztin
Dr.
E._
schloss sich diesen Ausführungen an (
Urk.
10/180 S.
5).
Gemäss
Dr.
C._
ist
davon auszugehen, dass die Hälfte aller MS-Erkranku
ngen stumm verläuft
, dass aber nach einem ersten Schub in rund 70 bis 80
%
der Fälle in den folgenden zwei Ja
hren ein erneuter Schub auftritt
(
Urk.
3 S. 3
).
Aufgrund dieser ärztlichen Feststellungen ist ohne Weiteres davon auszugehen, dass die dienstlichen Einwirkungen im Rahmen des WK
von
1995 nicht nur den ersten MS-Schub ausgelöst, sondern auch die chronische Krankheit MS selbst zumindest in ihrem Verlauf beeinflusst
haben
. Der in diesem Zusammenhang erforderliche Sicherheitsbeweis einer im Dienst weder verschlimmerten noch in
ihrem Ablauf beschleunigten MS-Erkrankung
(in der schubförmig remittierenden Form)
kann nicht als geleistet gelten.
4.4
Die genauen Ursachen der MS sind nach wie vor unbekannt, wobei ein Zu
sammenspiel verschiedener Faktoren wie genetische Veranlagung un
d Umwelt
ein
flüsse vermutet wird
. Beispiele dafür
sind
bestimmte Viren als Infektionser
reger, Vitamin D-Mangel oder geografische Besonderheit
en (vgl. zu den Ursachen der MS:
w
ww.multiplesklerose.ch/de/ueber-ms/multiple-sklerose/ursachen
; vgl. auch Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch
2012
,
26
3.
Auflage,
Berlin 2011,
S. 1361
).
Gemäss den Ausführungen der Ärzte der Neurologischen Klinik des Uni
versitätsspitals
Z._
vom
3.
November 1998 (
Urk.
9/73a S. 9) sind an der MS genetische, immunologische und exogene Faktoren beteiligt. Exogene Faktoren
könn
t
en nur dann eine MS auslösen, wenn die betroffene Person die entspre
chen
de genetische und/oder immun
ologische Prädisposition trage.
Nach der Rechtspre
chung des Bundesgerichts genügt
jedoch
selbst eine im konkreten Fall festge
stellte nachgewiesene genetische Prädisposition allein nicht für einen Haftungs
ausschluss der Militärversicherung, wenn eine Aktivierung der Krankheit erfolgen kann durch Auslöser, die im Einzelnen nicht bekannt sind (Urteil des Bundes
gerichts 8C_522/2016 vom
1.
Dezember 2016 E. 6.1).
Im vorliegenden Fall ist als wahrscheinlicher Auslöser die im Dienst eingetretene virale Infektion der oberen Luftwege zu betrachten (vgl.
Urk.
9/73a S. 9). Soweit somit beim Beschwerde
führer vor dem WK 1995 nur eine genetische oder immunologische Prädisposition für die MS vorlag, kann die Beschwerdegegnerin den erforderlichen Sicherheits
beweis für die
nicht-
dienstliche Verursachung der
Grundkrankheit
MS
(
in der schubförmig-remittierenden Form
)
selbst nicht
erbringen.
Gemäss den Ärzten der Neurologischen Poliklinik des Universitätsspitals
Z._
hatte der Versicherte möglicherweise die Krankheit MS subklinisch bereits auf
gewiesen (
Urk.
9/73a
S.
11
). Nach den Ausführungen von
MV-Ärztin
Dr.
E._
zeigte das
cerebrale
MRI vom
9.
Mai 1995 im Grosshirn mehrere
Demyelini
sie
rungsherde
, wobei die meisten Herde ohne Aktivitätszeichen seien, also älteren Datums seien. Einzig ein Herd frontal links zeige
ein geringes Kontrastmittel-
En
hancement
als Ausdruck eines frischeren Entzündungsherdes (
Urk.
10/180 S. 1).
Letzteres könnte darauf hindeuten, dass die Krankheit des Versicherten als soge
nannt «stumme MS» bereits vorbestanden hatte
(vgl. dazu die Ausführungen von
Dr.
C._
vom 3
1.
Juli 2017
,
Urk.
3
S. 3)
.
Ob der Versicherte die MS als Grundkrankheit somit im WK
von
1995 mit Sicherheit latent bereits aufwies, und sie im Rahmen des WK
von 1995
in eine klinisch manifeste Gesundheitsschädigung überführt wurde, mithin (einzig) von einer im WK eingetretenen Verschlimmerung auszugehen ist (vgl.
Maeschi
, a.a.O.,
N 40 zu
Art.
5 MVG
, S. 89 f.
) oder ob die Krankheit als im WK verursacht zu gelten hat, lässt sich aufgrund der vorliegenden Berichte nicht abschliessend beantworten.
4.5
Wäre
(einzig) eine Verschlimmerung
oder Beschleunigung
anzunehmen
, so wäre zu prüfen,
ob diese
ab 2014
als
sicher behoben gelten konnte
(
Art.
5
Abs.
2 MVG)
,
was dann zutreffen würde,
wenn entweder der
Status quo ante (Gesund
heits
zu
stand, in welchem sich der Versicherte vor dem Dienst befunden hat)
oder aber
der Status quo sine (Gesundheitszustand, in welchem sich der Versicherte befin
den würde, wenn er den Einwirkungen während des Dienstes nicht ausgesetzt gewesen wäre)
erreicht worden ist
.
MV-Ärztin
Dr.
E._
nahm mit ihren Ausführungen vom 1
7.
Januar 2017 (Urk. 10/180) keine
ausdrückliche
Beurteilung des Kausalzusammenhangs vor.
Sie
führte insoweit einzig aus, seit 2014 sei von einem neuen Schubverhalten und von einer chronisch progredienten Form der MS-Erkrankung auszugehen. Dem Vorliegen einer nun chronisch progredienten Form der Erkrankung wird von der behandelnden Fachärztin für Neurologie widersprochen (
Urk.
3 S.
2
), womit diesbezüglich zumindest gewisse Zweifel an der versicherungsmedizinischen Beurteilung von
Dr.
E._
bestehen, da sie selbst nicht Fachärztin für Neurologie ist und ihr auch als MV-Ärztin nicht ohne Weiteres ausreichende Fachkenntnisse in diesem Bereich zuzubillige
n sind (anders bezüglich traumato
logischer
Beur
tei
lungen von Suva-Ärzten:
Urteil des Bundesgerichts 8C_319/2019 vom
2
4.
Okto
ber 2019 E.
5.4
). Zudem hielt
Dr.
E._
relativierend fest, aus ihrer Sicht
sei die Krankheit MS nun in eine chronisch progrediente Form übergegangen.
Den Wegfall des Kausalzusammenhangs lässt sich auch deshalb nicht allein mit den Ausführungen von
MV-Ärztin
Dr.
E._
, wonach nun eine neue progrediente Form der MS vorliege, begründen, weil die MS drei typische Verläufe kennt. Als typische Verläufe gelten die primär chronisch progrediente MS (von Anfang an dauernd zunehmend), die schubförmig remittierende MS (remittierende = zurück
bildende) und die sekundär chronisch progrediente MS (zu einem späteren Zeit
punkt zunehmend; vgl. die Angaben der Schweizerischen Multiple Sklerose Ge
sell
schaft zum Verlauf unter www.multiplesklerose.ch/de/ueber-ms/multiple-sklerose/verlauf/). Der Übergang von einer vorerst schubförmig verlaufen
d
en in
eine chronisch progrediente Form stellt damit insgesamt ebenfalls einen typi
schen
Verlauf dar.
Aktuelle (ä
rztliche) Angaben dazu, welche Aspekte für den weiteren Verlauf nach
der Erstmanifestation einer MS-Erkrankung entscheidend sind und beim Be
schwe
r
deführer
entscheidend
waren,
und ob darüber überhaupt gesicherte Erkenntnisse
bestehen,
fehlen sodann (vgl. Urteil des Bundesgerichts M 11/04 vom 1
9.
Mai 2005 E. 2.2.2).
Soweit die Beschwerdegegnerin in ihrem Einspracheentscheid unter anderem festhielt,
zu den möglichen Risikofaktoren, die MS-Schübe be
güns
tigen könnten, zählten unter anderem Stresssituationen, so entspricht dies offenbar nicht aktueller Erkenntnis (vgl. die Ausführungen zur MS unter
de.wiki
pedia
.org/
wiki
/
Multiple_Sklerose
; vgl. auch
Urk.
9/73a S. 10
).
4.6
Zusammenfassend lässt sich m
angels ausreichender ärztlicher Feststellungen
weder die Frage nach einer dienstlichen Verursachung der Grundkrankheit MS
(in der schubförmig-remittierenden Form)
noch
danach, ob die
1995 eingetretene Verschlimmerung beziehungsweise Beschleunigung der
Grundkrankheit
MS
ab 2014
sicher behoben war
,
abschlies
s
end
beantworten
.
Damit lässt sich auch nicht festlegen,
was als ursprüngliche Gesundheitsschädigung zu gelten hat
und
ob ab 2014 ein neuer Versicherungsfall oder ob die Haftung aufgrund der ursprüng
li
chen dienstlichen Gesundheitsschädigung anzunehmen ist.
5.
5.1
Für die Beurteilung der Leistungspflicht nach dem 3
0.
Juni 2017 sind somit ergänzende Abklärungen (vgl. E. 4.4, E. 4.5) notwendig. Diese haben in der Form eines versicherungsexternen neurologischen Gutachtens zu erfolgen, welches die Beschwerdegegnerin einzuholen hat.
5.2
Ist die MS selbst
(im Sinne der
Grundkrankheit
)
als dienstliche Gesundheits
schädigung zu betrachten, so
ist
für die Frage,
ob
mittlerweile von
einer neuen Gesundheitsschädigung
auszugehen ist,
insbesondere
zu prüfen, ob das Krank
heits
geschehen
über 2014
hinaus eine Einheit bildet
e (vgl.
Maeschi
, a.a.O., N 12 zu
Art.
6
, S. 94
)
.
Dafür spricht, dass es sich bei der MS um eine chronische Erkrankung handelt, die nie ausheilt (vgl.
Urk.
9/108 S. 7).
Im Hinblick auf die Beurteilung von MV-Ärztin
Dr.
E._
, wonach nun eine neue Form der MS vor
liege, sind jedoch auch für die Frage der Einheit des Krankheitsgeschehens
ergän
zende ä
rztliche Auskünfte erforderlich
(vgl. E. 4.5)
.
Dabei ist, bei
vorerst bejahtem sachlichem und zeitlichem Zusammenhang
die Annahme einer neuen Gesundheitsschädigung
nur rechtmässig, wenn das Dahin
fallen jeder kausalen Bedeutung der
im WK ausgelösten MS
mit überwiegender Wahrscheinlichkeit erstellt ist, wofür die MV die Beweislast trägt (Urteil
e
des
Bundesgerichts 8C_210/2007 vom 1
5.
Mai 2008 4.3.1
und M 8/05 vom 2
6.
August
2006 E. 5.3; vgl. auch
Maeschi
, a.a.O., N 17 f. zu
Art.
6 MVG, S. 96
).
Festzuhalten ist diesbezüglich aber auch, dass die
Grundkrankheit
MS aner
kanntermassen bleibende
Schädigungen wie Sehstörungen, Sensibilitätsstö
rungen
an der linken oberen Extremität und der linken Gesichtshälfte und Gleichge
wichtsstörungen (vgl.
Urk.
9/121 S. 4)
gesetzt hat und damit kein beschwer
de
freies Intervall anzunehmen ist.
5.3
Wäre als ursprüngliche Gesundheitsschädigung
(nur) die
im WK
von
1995
vor
übergehend verschlimmerte/beschleunigte MS zu betrachten, so wäre ebenfalls zu prüfen, ob im Hinblick darauf ein neuer Versicherungsfall
anzunehmen ist
(vgl.
Maeschi
, a.a.O., N 15 zu
Art.
6 MVG
, S. 96
)
.
5.4
Wäre
von
einem neuen Versicherungsfall
auszugehen,
so
wäre
im Anschluss
zu
prüfen,
ob die nach
2014
aufgetretenen
Krankheitsmanifestationen mit über
wie
gender Wahrscheinlichkeit natü
rlich-adäqu
at kausale Folgen
der Einwirkungen während des Dienstes
sind
(
vgl.
Maeschi
, a.a.O., N 17 zu
Art.
6 MVG, S. 96
).
Auch insoweit trägt die Beschwerdegegnerin die Beweislast
(Urteil des Bundesgerichts 8C_210/2007
vom 1
5.
Mai 2008
4.3.1)
und
sind gegebenenfalls
ergänzende Angaben erforderlich
.
Ärztliche
Angaben
zur Kausalität liegen wie erwähnt nicht vor
, da sich namentlich
MV-Ärztin
Dr.
E._
nicht zu diesen Fragen geäussert hat
(vgl.
Urk.
10/180
und vorne E. 4.5
).
5.5
Die Beschwerde ist damit in dem Sinne gutzuheissen, dass
der angefochtene Ein
spracheentscheid
aufzuheben und die Sache für ergänzende Abklärungen im Sinne der Erwägungen
(vgl. E. 4.4, E. 4.5 sowie E. 5.2-5.4)
zurückzuweisen ist.
6
.
Ausgangsgemäss steht dem Beschwerdeführer eine Prozessentschädigung zu, welche auf
Fr.
2'6
00.-
(inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzulegen ist.
Auf die Geltendmachung der Kosten der fachmedi
zinischen Stellungnahme von Dr.
C._
vom 3
1.
Juli 2017 verzichtete der Beschwerdeführer
nach
träglich
(vgl.
Urk.
1 S. 2 und
Urk.
14).
Das Gericht
erkennt:
1.
Die Beschwerde wird in
dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Einspracheent
scheid vom 2
8.
November 2018 aufgehoben und die Sache an die Suva, Abteilung Militärversicherung, zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen
,
über die
weitere
Leistungspflicht
ab dem
1.
Juli 2017
für die Multiple Sklerose
neu verfüge.
2.
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
Die Beschwerdegegnerin wird
verpflichtet,
dem Beschwerdeführer
eine Prozessent
schädigung von
Fr.
2’6
00
.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen.
4.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
Rechtsanwältin Nadja
D'Amico
-
Suva, Abteilung Militärversicherung
-
Bundesamt für Gesundheit, Aufsicht Militärversicherung
5.