Decision ID: 22aab477-a6ce-4fe7-b288-67a297fa8c9c
Year: 2009
Language: de
Court: SG_KGN
Chamber: SG_KGN_999
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

Entscheid Versicherungsgericht, 23.03.2009 Art. 17 lit. c Ziff. 3 KLV. Leistungspflicht auf Grund einer Osteopathie des Kieferknochens mit Beteiligung des Kieferkörpers ist per se und ohne weitere fachärztliche Untersuchung gegeben beim Nachweis einer extremen Atrophie. Vorliegend infolge unklarer Sachverhaltsabklärung Rückweisung an die Vorinstanz (Entscheid des Versicherungsgerichts vom 23. März 2009, KV 2008/8).
Präsident Martin Rutishauser, Versicherungsrichterinnen Christiane Gallati Schneider
und Lisbeth Mattle Frei; Gerichtsschreiberin Jeannine Bodmer
Entscheid vom 23. März 2009
in Sachen
P._,
Beschwerdeführerin,
gegen
Progrès Versicherungen AG, Postfach, 8081 Zürich,
Beschwerdegegnerin,
betreffend
Versicherungsleistungen
Sachverhalt:
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A.
A.a P._, geboren 1953, ist bei der Progrès Versicherungen AG (nachfolgend:
Progrès) obligatorisch krankenversichert. Im Juni 2007 liess sie durch ihren
behandelnden Zahnarzt Dr. med. dent. A._, Spezialist für Implantologie und
Oralchirurgie, der Progrès einen Kostenvoranschlag für verschiedene Behandlungen
einreichen. Die zahnärztliche Diagnose lautete auf eine Cawood-Kl. VI bei massivsten
Resorptionen der Maxilla mit Schlotterkammbildung im Sinn von Art. 17 lit. c der
Verordnung des Eidgenössischen Departements des Innern über Leistungen in der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV; SR 832.112.31; act. G 6.3). Die
Kosten für eine Beckenknochenentnahme mit stationärem Aufenthalt in der Klinik B._
wurden gemäss Kostenvoranschlag auf Fr. 9'533.95 und jene für vier Implantate sowie
das Anfertigen einer neuen Prothese inklusive Behandlungen durch Dr. A._ auf
Fr. 12'583.90 veranschlagt (act. G 6.3). Die Progrès liess die Orthopantomographie-
Aufnahmen (OPT-Aufnahmen) der Versicherten durch ihren Vertrauenskieferchirurgen
Dr. Dr. med. C._, Facharzt FMH für Kiefer- & Gesichtschirurgie, prüfen. Dieser
verneinte am 26. September 2007 das Vorliegen eines Cawood VI sowie jenes einer
schweren Atrophie (act. G 6.6), weshalb die Progrès mit Schreiben vom 26. September
2007 eine Kostenübernahme ablehnte (act. G 6.7). Mit Schreiben vom 20. November
2007 (act. G 6.8) ersuchte die Versicherte die Progrès um nochmalige Prüfung ihres
Leistungsbegehrens und liess ihr eine gleichentags datierte Beurteilung von Dr. A._
zukommen (act. G 6.9). Gemäss diesem war es trotz mehrmaligen Umbau- und
Umfütterungsmassnahmen keinem Zahnarzt mehr möglich gewesen, die vorhandene
Prothese, ausser mit Haftcreme, zum Halten zu bringen. Es sei daher absehbar, dass
dies auch mit einer neuen Prothese nicht gelingen werde. Bereits jetzt habe sich ein
Schlotterkamm gebildet, der einen Prothesenhalt verunmögliche. Der noch vorhandene
Knochen sei für ein Implantat zu dünn und ebenfalls einem massiven Abbauprozess
unterworfen. Für die Prothesenversorgung sei daher im Oberkiefer ein Knochenaufbau
mit Beckenknochen sowie das Setzen von vier Implantaten nötig.
A.b Mit Verfügung vom 11. Dezember 2007 lehnte die Progrès eine Kostenübernahme
mit der Begründung ab, dass eine Kostenübernahme gemäss Art. 17 lit. c Ziff. 3 KLV
nur bei einer extremen Atrophie nach Cawood VI möglich sei, es vorliegend gemäss
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der Beurteilung ihres Vertrauenskieferchirurgen jedoch an einer Atrophie von dieser
Schwere fehle (act. G 6.11).
B.
Die gegen diese Verfügung erhobene Einsprache (act. G 6.12), welche mit der
Stellungnahme von Dr. A._ vom 13. Februar 2008 (act. G 6.13) begründet wurde (act.
G 6.13), wies die Progrès nach nochmaliger Prüfung durch Dr. Dr. C._ (act. G 6.15)
mit Entscheid vom 29. April 2008 ab (act. G 6.14).
C.
C.a Dagegen richtet sich die Beschwerde vom 19. Mai 2008 mit den Anträgen, der
Einspracheentscheid vom 29. April 2008 sei aufzuheben und die Beschwerdegegnerin
zu verpflichten, die Kosten für die gesamte Behandlung mit Knochenaufbau,
Implantaten und Prothese zu übernehmen. Zur Begründung verweist die
Beschwerdeführerin auf die Beurteilungen von Dr. A._ vom 20. November 2007 und
13. Februar 2008. Sie macht im Wesentlichen geltend, dass auf den Röntgenbildern
nicht eindeutig erkennbar sei, ob es sich um eine schwere Atrophie nach Cawood VI
handle, weshalb die Zweitmeinung eines Spezialisten einzuholen sei (act. G 1).
C.b In der Beschwerdeantwort vom 26. August 2008 beantragt die
Beschwerdegegnerin die Abweisung der Beschwerde (act. G 6). Sie stützt sich dabei
auf die Beurteilung von Dr. Dr. C._ vom 19. Juni 2008 (act. G 6.17) und hält
insbesondere fest, dass die Beurteilung des Schweregrads einer Kieferatrophie sowie
die Klassifikation nach Cawood einzig auf Grund des Röntgenbildes erfolge. Auf der
OPT-Aufnahme der Beschwerdeführerin sei eindeutig zu erkennen, dass zirkulär noch
ein Teil des Alveolarknochens vorhanden sei, was einer Atrophie nach Cawood IV bis V
entspreche. Eine schwere Atrophie nach Cawood VI liege dagegen nicht vor. Da die
Beschwerdeführerin nach eigenen Angaben ihre Zähne bereits im Alter von 18 Jahren
verloren habe und die Zahnlosigkeit somit bereits seit über 30 Jahren bestehe, sei eine
derart fortgeschrittene Atrophie entsprechend Cawood IV bis V nicht ungewöhnlich. Sie
lasse sich nachvollziehbar durch die lange Zahnlosigkeit erklären und habe keinen
Krankheitswert.
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C.c Die Beschwerdeführerin hat auf die Einreichung einer Replik verzichtet (act. G 8).

Erwägungen:
1.
1.1 Streitig und zu prüfen ist, ob die Kosten für den Knochenaufbau, die Implantate
sowie die Zahnprothese von der Beschwerdegegnerin als gesetzliche Pflichtleistungen
zu übernehmen sind.
1.2 Die Leistungen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung
zu übernehmen sind, werden in Art. 25 des Bundesgesetzes über die
Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) in allgemeiner Weise umschrieben. Im
Vordergrund stehen die Leistungen der Ärzte und Ärztinnen, dann aber auch der
Chiropraktoren und Chiropraktorinnen sowie der Personen, die im Auftrag eines Arztes
oder einer Ärztin Leistungen erbringen. Die zahnärztlichen Leistungen sind in der
genannten Bestimmung nicht aufgeführt. Die Kosten dieser Leistungen sollen im
Krankheitsfall der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nur in eingeschränktem
Mass überbunden werden, nämlich wenn die zahnärztliche Behandlung durch eine
schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems (Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG) oder
durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt (Art. 31 Abs. 1 lit. b
KVG) oder zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen
notwendig ist (Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG). Voraussetzung ist, dass das Leiden
Krankheitswert erreicht; die Behandlung ist nur so weit von der Versicherung zu
übernehmen, wie es der Krankheitswert des Leidens notwendig macht (Art. 17 Ingress
KLV in Verbindung mit Art. 33 lit. d der Verordnung über die Krankenversicherung [KVV;
SR 832.102] und Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG; Urteil des Bundesgerichts vom 10. Juli
2007 i/S K. [9C_50/2007] E. 4.1).
1.3 Gestützt auf die Ermächtigung in Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG in Verbindung mit
Art. 33 lit. d KVV hat das Eidgenössische Departement des Innern in der KLV zu jedem
der erwähnten Unterabsätze von Art. 31 Abs. 1 KVG eine eigene Bestimmung erlassen,
nämlich zu lit. a den Art. 17 KLV, zu lit. b den Art. 18 KLV und zu lit. c den Art. 19 KLV.
In Art. 17 KLV werden die schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des
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Kausystems aufgezählt, bei denen daraus resultierende zahnärztliche Behandlungen
von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen sind. In Art. 18
KLV werden die schweren Allgemeinerkrankungen und ihre Folgen aufgelistet, die zu
zahnärztlicher Behandlung führen können und deren Kosten von der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung zu tragen sind. In Art. 19 KLV hat das Departement die
schweren Allgemeinerkrankungen aufgezählt, bei denen die zahnärztliche Massnahme
notwendiger Bestandteil der Behandlung darstellt. Art. 19a KLV schliesslich betrifft die
zahnärztlichen Behandlungen, die durch ein Geburtsgebrechen bedingt sind. Gemäss
bundesgerichtlicher Rechtsprechung sind die in Art. 17 - 19 KLV erwähnten
Erkrankungen, welche von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu
übernehmende zahnärztliche Behandlungen bedingen, abschliessend aufgezählt (BGE
124 V 185, 129 V 275 = Pra. 93 Nr. 166 E. 3.2, 127 V 328 E. 3a).
1.4 Zu den schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems gehören
namentlich Erkrankungen des Kieferknochens und der Weichteile, u.a. Osteopathien
des Kiefers und die Osteomyelitis der Kiefer (Art. 17 lit. c Ziff. 3 und 5 KLV). Alle in
Art. 17 lit. a-f KLV aufgezählten Erkrankungen des Kausystems gelten grundsätzlich als
schwer im Sinn des Ingresses dieser Bestimmung. Bei feststehender Diagnose stellt
sich die Frage der Schwere der Erkrankung, von hier nicht interessierenden
Ausnahmen abgesehen, nicht. Allgemein setzt eine schwere, nicht vermeidbare
Erkrankung des Kausystems im Sinn von Art. 17 Ingress KLV ein durch prophylaktische
Massnahmen im Sinn und im Rahmen zumutbarer Mund- und Zahnhygiene nicht zu
verhinderndes pathologisches Geschehen voraus, welches zu erheblichen Schäden an
Zähnen, Kieferknochen oder Weichteilen geführt hat oder nach klinischem und
allenfalls radiologischem Befund mit hoher Wahrscheinlichkeit dazu führen würde
(Urteil des Bundesgerichts vom 10. Juli 2007 i/S K. [9C_50/2007] E. 4.1 f. mit
Hinweisen).
1.5 Der Sozialversicherungsprozess ist vom Untersuchungsgrundsatz beherrscht.
Danach hat die Verwaltung und im Beschwerdefall das Gericht den Sachverhalt von
Amtes wegen festzustellen und demnach zu prüfen, ob die vorliegenden Beweismittel
eine zuverlässige Beurteilung des strittigen Leistungsanspruchs gestatten. Dieser
Grundsatz gilt indessen nicht uneingeschränkt; er findet sein Korrelat in den
Mitwirkungspflichten der Parteien (BGE 122 V 158 E. 1a und 121 V 210 E. 6c, je mit
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Hinweisen). Hinsichtlich des Beweiswerts eines Arztberichts ist entscheidend, ob der
Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht,
auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten abgegeben
worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der
Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des
Experten begründet sind (BGE 125 V 352 E. 3a). Was Parteigutachten anbelangt,
rechtfertigt der Umstand allein, dass eine ärztliche Stellungnahme von einer Partei
eingeholt und in das Verfahren eingebracht wird, nicht Zweifel an ihrem Beweiswert
(ZAK 1986 S. 189 E. 2a in fine, BGE 122 V 161 E. 1c).
2.
2.1 Nach Lage der Akten geht es vorliegend vorab um die Frage, ob ein
Anwendungsfall von Art. 17 lit. c Ziff. 3 KLV, d.h. eine Osteopathie des Kieferknochens
gegeben ist.
2.2 Gemäss KVG-Leitfaden 1999 der Schweizerischen Gesellschaft für Kiefer- und
Gesichtschirurgie (SGKG) treten Osteopathien der Kiefer im Sinn von Art. 17 lit. c Ziff. 3
KLV als pathologische Skelettrarifizierung (z.B. primäre/sekundäre Osteoporose) auf,
als echte Mineralisationsstörungen (z.B. Osteomalazie), als lokale pathologische
Knochenneubildungen mit Funktionseinschränkung (z.B. lokale Osteodystrophie) oder
als extreme, nicht altersentsprechende Atrophie des Kieferknochens (z.B. Morbus
Blunschli/Uehlinger). Nach dem Atlas der Erkrankungen mit Auswirkungen auf das
Kausystem der Schweizerischen Zahnärzte-Gesellschaft SSO (3. Aufl. Bern 2008,
S. 39 f.; nachfolgend KVG-Atlas) zeigt sich das klinische Erscheinungsbild im
Kieferbereich als extreme Atrophie des Kieferknochens, auch den Kieferkörper
betreffend, so dass aus anatomisch-morphologischen Gründen kein Zahnersatz
eingegliedert werden kann. Nach Cawood werden sechs Atrophiegrade unterschieden.
Der Atrophiegrad VI wird so definiert, dass der ganze Alveolarfortsatz bis auf die
Kieferbasis abgebaut sein muss, was nicht allein auf Zahnverlust zurückzuführen ist.
Gründe für diesen vollständigen Abbau führt der KVG-Atlas jedoch nicht auf.
Demgegenüber beschreibt die Schweizer Monatsschrift für Zahnmedizin (Vol 108:
9/1998, S. 872 mit Hinweisen) die Ursachen der Alveolarfortsatzresorption nach dem
Zahnverlust als vielfältig und zu einem grossen Teil auch noch nicht völlig geklärt.
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Durch das Fehlen eines adäquaten Reizes, welcher vom be- und entlasteten Parodont
ausgehe, werde im Rahmen des physiologischen Alveolarknochen–"Turnovers" mehr
ab- als angebaut. Auch die Häufigkeit, Richtung und das Ausmass der auf den
zahnlosen Kieferkamm einwirkenden Kräfte (Lippen-, Wangen-, und Zungendruck)
würden ebenso eine Rolle spielen wie die Konstruktion und der Sitz der prothetischen
Versorgung. Zusätzlich könnten systemische Faktoren (Alter, Geschlecht), aber auch
Störungen des Hormonhaushalts, metabolische Faktoren sowie lokale entzündliche
Vorgänge zu einer Beschleunigung des Abbauprozesses und zu einer Verringerung der
lokalen Knochenqualität (welche durch die Knochendichte und die Architektur der
Spongiosatrabekel charakterisiert sei) beitragen. Welche Ursachen bzw. Krankheiten
aber speziell oder ausschliesslich zu einem Cawood VI führen, werden auch hier nicht
weiter erörtert.
2.3 Die ursprüngliche Diagnose von Dr. A._ vom 12. Juni 2007 lautete auf einen
Cawood VI sowie massivste Resorptionen der Maxilla mit Schlotterkammbildung. Am
20. November 2007 hielt er fest, dass der noch vorhandene Knochen für Implantate zu
dünn und ebenfalls einem massiven Abbauprozess unterworfen sei. Ohne Implantate
sei daher kein Halt mehr möglich und der Knochenabbau vorprogrammiert. Schliesslich
sei es ziemlich zynisch, wenn für eine Kostenübernahme abgewartet werden müsste,
bis der Knochen entsprechend zurückgegangen sei. In der Stellungnahme vom
13. Februar 2008 machte Dr. A._ geltend, dass für eine Beurteilung des
leistungsbegründenden Sachverhalts die Kaufähigkeit der Beschwerdeführerin
massgebend sei, resp. die Einteilung nach Cawood. Bei der Beschwerdeführerin
existiere keinerlei fixierter Alveolarfortsatz, die vorhandene Schleimhaut und der
knöcherne Anteil seien circumferent vollkommen beweglich, so dass eine absolute
Kauunfähigkeit bestehe. Da auf dem Orthopantomogramm der klinische Zustand nicht
zu erkennen sei, empfehle er eine Untersuchung durch den versicherungsinternen
Kieferchirurgen. Dagegen hielt Dr. Dr. C._ in seiner Stellungnahme vom 19. Juni 2008
fest, dass die Beurteilung des Schweregrads einer Kieferatrophie und die Klassifikation
nach Cawood einzig auf Grund des Röntgenbildes erfolge. Er legte bezüglich der
Klassifikation der Kieferatrophie durch Einteilung nach Cawood (Grad I-VI) dar, dass
Grad I den Normalzustand des bezahnten Kiefers ohne Knochenatrophie und Grad II
den Zustand des Kiefers unmittelbar nach Zahnextraktion ohne Knochenschwund
bezeichneten. Die eigentliche Atrophie des Kiefers werde mit Grad III bis VI klassifiziert,
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wobei Grad VI dem schwersten Zustand mit vollständigem Verlust des
Alveolarknochens entspreche. Die Atrophiegrade III bis V würden Zustände
bezeichnen, welche normale Folgen des Zahnverlusts seien. Grad VI jedoch definiere
eine weit fortgeschrittene, sozusagen krankhafte Atrophie des Kiefers, weshalb das
Eidgenössische Versicherungsgericht (EVG; seit 1. Januar 2007: Sozialrechtliche
Abteilungen des Bundesgerichts) mit Urteil vom 21. November 2001 i/S G. (K 113/99)
eine Kieferatrophie nach Cawood VI im Oberkiefer als Osteopathie im Sinn von Art. 17
lit. c Ziff. 3 KLV anerkannt habe. Demgegenüber stellten die Atrophiegrade III-V keinen
Zustand dar, welcher eine Pflichtleistung begründe. Das Ausmass der Kieferatrophie
bzw. des Knochenschwundes hänge von verschiedenen Faktoren ab. Hauptsächlicher
Faktor sei die Dauer der Zahnlosigkeit. Je länger die Zahnlosigkeit andauere, desto
grösser sei der Knochenschwund. Der allmähliche Abbau des (zahntragenden)
Alveolarknochens beginne bereits einige Wochen nach der Zahnextraktion. Er schreite
zu Beginn schneller und im Lauf der Zeit langsamer voran. Als weitere Faktoren nennt
Dr. Dr. C._ die Ursachen des Zahnverlusts. So sei bei einem Zahnverlust als Folge
einer (vermeidbaren) Parodontitis der Alveolarknochen bereits zum Zeitpunkt des
Zahnverlusts zu einem erheblichen Anteil verlorengegangen, weshalb mit einer
stärkeren Kieferatrophie zu rechnen sei. Zusätzlich würden auch schlecht sitzende
Zahnprothesen oder mangelnde Prothesennachsorge beim Zahnarzt die Kieferatrophie
erheblich beschleunigen. Die klinische Situation der Weichteile des zahnlosen Kiefers
lasse jedoch keine direkten Rückschlüsse über den tatsächlichen Zustand des
Kieferknochens zu. Bereits bei mittleren Atrophiegraden könne der Prothesenhalt durch
Prothesenfibrome oder Schlotterkammbildung erheblich gestört sein. Die Situation der
Weichteile und der (ungenügende) Prothesenhalt spiele keine Rolle bei der Beurteilung,
ob eine Osteopathie nach Art. 17 lit. c Ziff. 3 KLV vorliege. Im Übrigen sei es vorliegend
lediglich Aufgabe des Vertrauensarztes der Beschwerdegegnerin abzuklären, ob für die
beantragte Behandlung eine Leistungspflicht bestehe, nicht dagegen die
Behandlungsindikation zu beurteilen. Dazu genüge eine Beurteilung des Röntgenbilds.
Da auf der OPT-Aufnahme vom 12. Juni 2007 eindeutig erkennbar sei, dass zirkulär
noch ein Teil des Alveolarknochens bestehe, entspreche dies einem Cawood IV bis V.
Damit sei der eine Leistungspflicht nach KLV begründende Grad VI nicht gegeben.
Schliesslich sei eine derart fortgeschrittene Atrophie nicht ungewöhnlich, sondern
infolge der bereits seit über 30 Jahren bestehenden Zahnlosigkeit der
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Beschwerdeführerin gut erklärbar. Aus diesen Gründen ergebe sich folglich auch keine
Notwendigkeit zur klinischen Untersuchung der Beschwerdeführerin durch den
Vertrauensarzt.
3.
3.1 Wie bereits von Dr. Dr. C._ vorgebracht, anerkannte das EVG im Entscheid vom
21. November 2001 eine Alveolarkammatrophie Cawood VI im Oberkiefer als
Osteopathie im Sinn von Art. 17 lit. c Ziff. 3 KLV, nicht aber eine viel geringere
Unterkieferatrophie (Urteil K 113/99, E. 3). Welchem Cawood Grad eine "viel geringere
Atrophie" entspricht, liess das EVG dabei offen. Auch im Urteil vom 10. Juli 2007
(9C_50/2007, E 5.1 f.) befasste sich das Bundesgericht mit der Frage der
Leistungspflicht bei einer Atrophie des Alveolarknochens. Hier stellte es auf einen
Sachverhalt ab, bei welchem nach ärztlichen Abklärungen keine Hinweise auf eine
Erkrankung des Kieferknochens und der Weichteile in Form einer Osteopathie
vorlagen. In grundsätzlicher Weise und mit Bezugnahme auf ein medizinisches
Gutachten führte das Bundesgericht aus, dass der Alveolarknochen solange bestehen
bleibe, wie Zähne vorhanden seien. Gehe der Zahn verloren, so gehe auch der
mechanische Stress auf den Knochen verloren und es finde eine Involutionsatrophie
desselben statt. Da im dort beurteilten Fall sowohl der Knochen des Ober- wie auch
des Unterkiefers bezüglich Struktur und Verlauf abgesehen von einem leichten
horizontalen Abbau unauffällig waren und im Oberkiefer ein transversaler
Knochenabbau zwar stattgefunden hatte, ein solcher nach den ärztlichen
Ausführungen jedoch mit einer 99 %-igen Wahrscheinlichkeit auf den Zahnverlust
zurückgeführt werden konnte, betrachtete das Bundesgericht den Knochenabbau auf
Grund überwiegender Wahrscheinlichkeit als Folge der in jungen Jahren gezogenen
Zähne. Insgesamt befand es daher eine extreme auch den Kieferkörper betreffende
Atrophie Cawood VI als nicht gegeben, weshalb die Leistungspflicht verneint wurde.
Gemäss neuester Rechtsprechung kann beim Nachweis einer extremen Atrophie per
se und ohne weitere fachärztliche Untersuchung eine Osteopathie des Kieferknochens
mit Beteiligung des Kieferkörpers angenommen werden, was eine Leistungspflicht
nach Art. 17 lit. c Ziff. 3 KLV bewirkt. Dies ist der Fall, wenn der ganze Alveolarfortsatz
des Alveolarknochens bis auf die Kieferbasis abgebaut ist (Urteil des Bundesgerichts
vom 3. November 2008 i/S V. [9C_584/2008] E. 3.3). Zusammenfassend kann auf
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Grund dieser Ausführungen festgehalten werden, dass beim Vorliegen einer Atrophie
Cawood VI von einer pathologischen Atrophie auszugehen ist, während bei einem
bloss teilweisen, aber nicht ganzen Abbau des Alveolarfortsatzes im gesamten Ober-
oder Unterkiefer die Leistungspflicht der Krankenpflegeversicherung vom zusätzlichen
Nachweis einer Osteoporose, einer Osteomalazie oder einer Osteodystrophie abhängig
ist.
3.2 Vorliegend ist festzuhalten, dass der Alveolarfortsatz nach den Stellungnahmen
von Dr. Dr. C._ und Dr. A._ zwar nicht vollständig abgebaut ist, sich die
Beurteilungen bezüglich der genauen Klassifizierung nach Cawood jedoch
widersprechen. Aus diesem Grund kann nicht mit dem Beweisgrad der überwiegenden
Wahrscheinlichkeit auf eine der beiden Aussagen abgestellt werden. Ausserdem sind
weder die Ursachen des ursprünglichen Zahnverlusts bei der Beschwerdeführerin
bekannt - im Schreiben vom 20. November 2007 gab sie lediglich an, dass die Zähne
aus gesundheitlichen Gründen gezogen werden mussten -, noch wurde abgeklärt, ob
andere Erkrankungen des Kieferknochens wie insbesondere eine Osteoporose, eine
Osteomalazie oder eine Osteodystrophie ausgeschlossen werden können. Zur
Vornahme dieser Abklärungen wäre die Beschwerdegegnerin auf Grund des
Untersuchungsgrundsatzes indessen verpflichtet gewesen.
3.3 Gemäss der Beurteilung von Dr. A._ vom 13. Februar 2008 ist der klinische
Zustand auf der OPT-Aufnahme nicht zu erkennen. Demgegenüber geht Dr. Dr. C._
in seinem Bericht vom 19. Juni 2008 gestützt auf die OPT-Aufnahmen vom 12. Juni
2007 von einem teilweisen Bestehen des Alveolarknochens aus. Angesichts dieses
Widerspruchs ist fraglich, ob die vorliegenden OPT-Aufnahmen allein genügen, um den
Abbau des Alveolarfortsatzes in seinem ganzen Ausmass aufzuzeigen. Nach den heute
üblichen Untersuchungsmethoden lässt sich das Ausmass der noch vorhandenen
Knochenmasse im Kiefer durch eine Computertomographie (CT) ziemlich genau
bestimmen. Dagegen unterliegt die Aussagekraft einer OPT-Aufnahme jenem
bildgebenden Resultat deutlich (vgl. Ausschnitt aus: U. Hirschfelder, Radiologische
Übersichtsdarstellung des Gebisses: Dental-CT versus Orthopantomographie,
Klinische Untersuchung der Poliklinik für Kieferorthopädie der Universität Erlangen
1993, http://www.springerlink.com/content/f1062w2r0071x728/; K. Kalhori,
Volumetrische Bestimmung des Knochenangebotes vor und nach Sinuslift-Operation
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mittels Computertomographie, Diplomarbeit Medizinische Universität Wien 2008,
S. 13 f.). Nachdem die Klärung zusätzlicher Fragen ohnehin notwendig ist, hat die
Beschwerdegegnerin auch die radiologischen Beweisgrundlagen nochmals durch eine
unabhängige Fachperson prüfen zu lassen.
3.4 Unklar bleibt zudem, ob in naher Zukunft davon auszugehen ist, dass der
Rückbildungsprozess des noch vorhandenen Alveolarfortsatzes fortschreiten wird und
eine Atrophie Cawood VI zu erwarten ist. Nach dem KVG-Atlas entsteht eine Atrophie
Cawood VI nicht allein infolge eines Zahnverlusts. Daraus ist zu schliessen, dass eine
krankhafte Entwicklung hinzukommen muss, damit dieser Zustand überhaupt erreicht
werden kann. Würde eine begründete, nachvollziehbare ärztliche Prognose nach dem
Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit, wie vorliegend von Dr. A._
geltend gemacht wird, tatsächlich die Entwicklung hin zu einem Cawood VI aufzeigen,
wäre ein solcher Prozess bereits heute als pathologisch zu betrachten. Bezüglich
dieser Frage besteht somit ebenfalls Klärungsbedarf.
4.
Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die vorliegenden medizinischen Akten
hinsichtlich der für die Beurteilung der Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin
massgebenden Fragen keine mit dem Beweisgrad der überwiegenden
Wahrscheinlichkeit abschliessende Beurteilung zulassen. Hinsichtlich einer
Leistungspflicht gestützt auf Art. 17 lit. c Ziff. 3 KLV ist zunächst offen, in welchem
Ausmass der Abbau des Alveolarfortsatzes fortgeschritten ist. Diese Beurteilung hat
gestützt auf klare radiologische Grundlagen nach dem Beweisgrad der überwiegenden
Wahrscheinlichkeit zu erfolgen. Im Weiteren sind im Rahmen des Möglichen sowohl die
Ursachen des Knochenabbaus abzuklären, als auch die zu erwartende Entwicklung der
Atrophie aufzuzeigen. Schliesslich ist abzuklären, ob das Vorliegen einer Osteoporose,
einer Osteomalazie oder einer Osteodystrophie ausgeschlossen werden kann. Die
Beschwerdegegnerin wird betreffend der eben dargelegten Fragen eine klärende
Beurteilung durch eine unabhängige Fachperson einholen müssen.
5.
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Im Sinn der vorstehenden Erwägungen ist die Beschwerde unter Aufhebung des
Einspracheentscheids vom 29. April 2008 teilweise gutzuheissen und die
Angelegenheit zur Vornahme weiterer Abklärungen und neuer Verfügung an die
Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. Gerichtskosten sind keine zu erheben (Art. 61 lit.
a des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts
[ATSG; SR 830.1]).
Demgemäss hat das Versicherungsgericht
im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 53 GerG