Decision ID: bb410996-e50e-4637-9534-89a9228baf70
Year: 2013
Language: de
Court: ZH_SVG
Chamber: ZH_SVG_001
Canton: ZH
Region: Zürich
Law Area: social_law

Sachverhalt:
1.
Der 1972
geborene
X._
arbeitete
ab
Juni 2006 mit einem Beschäftigungsgrad von 80 % in einem befristeten Arbeitsverhältnis als Banksachbearbeiter bei der
Z._
und war dadurch bei der
Zürich Versicherungs-Gesellschaft AG
obligatorisch
unfall
versichert
. Am 20. Septem
ber 2006 erlitt er beim Hallenfussball eine Luxationsfraktur des rechten oberen Sprunggelenks (OSG), welche am 26. September 2006 im
Spital A._
osteosynthetisch versorgt wurde
(Urk. 10/1, Urk. 11/2).
Nach
dem der Versicherte vom 7. bis 27. November 2006 wegen eines Schmerzsyndroms am rechten Fuss erneut im
A._
hospitalisiert gewesen war (Urk. 11/9), erfolgten Re
habilitationsaufenthalte in der
Klinik B._
(27. November 2006 bis
18
. Januar 2007;
Urk.
11
/15)
und
in der
Klinik C._
(
22. Juni bis 19. Juli 2007
(Urk. 11/23)
.
Gestützt auf ein von ihr eingeholtes
interdisziplinä
res
Gutachten vom 18. August 2009 (Urk. 11/60) stellte die
Zürich
Versiche
rungs
-Gesellschaft AG
mit
Verfügung vom
7
. April 2010
die Heilbehandlung per Verfügungsdatum und die Taggelder per 30. Juni 2010 ein
(Urk. 10/85).
Daran hielt sie auf
Ein
sprache
hin
(Urk. 10/90, Urk. 10/100) mit Entscheid vom 13. Januar 2012
fest
(Urk. 2).
2.
Gegen den
Einspracheentscheid
vom 13. Januar 2012 erhob der Versicherte am 16. Februar 2012 Beschwerde mit folgendem Rechtsbegehren:
"1.
a.
Es sei der Beschwerdeführer im
D._
be
gutachten zu lassen, um die Ursachen der
seit
dem Unfall bestehenden Be
schwerden abzuklären.
b.
Eventualiter seien die Akten an die Vorinstanz zurückzuweisen, welche an
zuweisen ist, das in Ziff. 1a erwähnte Gutachten in Auftrag zu geben und hernach die beantragten Leistungen aus UVG neu zu beurteilen.
2.
Es seien dem Beschwerdeführer die gesetzlichen Leistungen gemäss UVG auszurichten. Insbesondere sei ihm eine UVG-Rente, welche seiner tatsäch
lichen Erwerbsunfähigkeit entspricht, ab dem 1. Juli 2010 zuzusprechen so
wie eine angemessene Integritätsentschädigung auszurichten;
unter Entschädigungsfolgen zu Lasten der Beschwerdegegnerin."
Die
Zürich Versicherungs-Gesellschaft AG
schloss mit Beschwerdeantwort vom 30. März 2012 (Urk. 9) auf Abweisung der Beschwerde,
was dem Beschwerde
führer am 3. April 2012 zur Kenntnis gebracht wurde (
Urk.
12).
Das Gericht

zieht in Erwägung:
1.
1.1
Nach
Art.
10
Abs.
1
des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (
UVG
)
hat die versicherte Person Anspruch auf die zweck
mässige Behandlung ihrer Un
fallfolgen. Ist sie infolge des Unfalles voll oder
teilweise arbeitsunfähig (Art.
6 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG]), so steht ihr gemäss
Art.
16
Abs.
1 UVG ein Taggeld zu. Wird sie in
folge des Unfalles zu mindestens 10 Prozent invalid (
Art.
8 ATSG), so hat sie Anspruch auf eine Inval
idenrente (
Art.
18
Abs.
1 UVG).
Erleidet die versicherte Person durch den Unfall eine dauernde erhebliche Schä
digung der körperlichen, geistigen oder psychischen Integrität, so hat sie An
spruch auf eine angemessene Integritätsentschädigung
(Art. 24 Abs. 1 UVG).
1.2
Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sin
ne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Um
stände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als einge
treten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entspre
chend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des na
türli
chen Kau
salzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die al
leinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schä
digende Ereignis zu
sammen mit anderen Bedingungen die kör
perliche oder geistige Integrität der versicherten Person beein
trächtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht wegge
dacht werden kann, ohne dass auch die ein
getretene gesund
heitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 406 E. 4.3.1, 123 V 45 E. 2b, 119 V 335 E. 1, 118 V 289 E. 1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesund
heitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang be
steht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht übli
chen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines
Leistungs
anspruches
nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinwei
sen).
1.3
1.3.1
Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwi
schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kau
salzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem ge
wöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebens
erfahrung an sich geeignet ist,
einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Er
folges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2, 405 E. 2.2, 125 V 456 E. 5a).
1.3.2
Die Adäquanz als rechtliche Eingrenzung der sich aus dem natürlichen Kausal
zusammenhang ergebenden Haftung des Unfallversicherers
spielt
im Bereich or
ganisch objektiv ausgewiesener Unfallfolgen praktisch keine Rolle, da sich hier die adäquate weitgehend mit der natürlichen Kau
salität deckt (BGE 127 V 102 E.
5b/
bb
mit Hinweisen). Anders verhält es sich bei natürlich unfallkausalen, aber organisch nicht objektiv ausgewiesenen Beschwerden. Hier ist bei der Be
urteilung der Adäquanz vom augenfälligen Geschehensablauf auszugehen, und es sind je nachdem weitere unfallbezogene Kriterien
einzubeziehen (BGE 117 V 359 E. 6, 117 V 369 E.
4
, 115 V 133 E.
6). Bei psychischen Fehlentwicklungen nach Unfall werden diese Adäquanzkriterien unter Ausschluss psychischer Aspekte g
eprüft (BGE 115 V 133 E. 6c/
aa
), während bei Schleudertraumen (BGE 117 V 359 E. 6a) und äquivalenten Verletzungen der
Halswirbelsäule (
HWS
)
sowie Schädel-Hirntra
umen (BGE 117 V 369 E. 4b
) auf eine Differenzierung zwischen physischen und psychischen Komponenten verzichtet wird (vgl. zum Ganzen
:
BGE 134 V 109 E. 2.1
).
1.3.3
Für die Beurteilung der Frage, ob ein Unfall nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und der allgemeinen Lebenserfahrung geeignet ist, eine psychische
Ge
sundheitsschädigung
herbeizuführen, ist nach der in BGE 115 V 133 ergange
nen Rechtsprechung auf eine weite Bandbreite von Versicherten abzustellen. Dazu gehören auch jene Versicherten, die aufgrund ihrer Veranlagung für psy
chische Störungen anfälliger sind und einen Unfall seelisch weniger gut ver
kraften als Gesunde, somit im Hinblick auf die erlebnismässige Verarbeitung des Unfalles zu einer Gruppe mit erhöhtem Risiko gehören, weil sie aus
versiche
rungsmässiger
Sicht auf einen Unfall nicht optimal reagieren (BGE 115 V 133 E. 4b).
Für die Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhanges zwischen dem Unfall und psychischen Gesundheitsschädigungen ist im Einzelfall zu verlangen, dass dem Unfall für die Entstehung der Arbeits- beziehungsweise Erwerbsunfähigkeit eine massgebende Bedeutung zukommt. Dies trifft dann zu, wenn er objektiv eine gewisse Schwere aufweist oder mit anderen Worten ernsthaft ins Gewicht fällt (vgl. RKUV 1996 Nr. U 264 S. 288 E. 3b; BGE 115 V 133 E. 7 mit Hin
wei
sen). Für die Beurteilung dieser Frage ist an das Unfallereignis anzuknüpfen, wobei – ausgehend vom augenfälligen Geschehensablauf – folgende Einteilung vorgenommen wurde: banale beziehungsweise leichte Unfälle einerseits, schwe
re Unfälle anderseits und schliesslich der dazwischen liegende mittlere Bereich
(BGE 115 V 133 E. 6; vgl. auch BGE 134 V 109 E. 6.1, 120 V 352 E. 5b/
aa
; SVR 1999 UV Nr. 10 E. 2).
Dabei ist nicht das Unfallerlebnis des Betroffenen mass
gebend, sondern das objektiv erfassbare Unfallereignis (vgl. BGE 120 V 352 E. 5b/
aa
, 115 V 133 E. 6; SVR 1999 UV Nr. 10 E. 2; RKUV 2005 Nr. U 549 S. 237, 1995 Nr. U 215 S. 91).
1.3.4
Bei banalen Unfällen wie z.B. bei geringfügigem Anschlagen des Kopfes oder Übertreten des
Fusses und bei leichten Unfällen wie z.B. einem gewöhnlichen Sturz oder Ausrutschen kann der adäquate Kausalzusammenhang zwischen Un
fall und psychischen Gesundheitsstörungen in der Regel ohne weiteres verneint werden, weil aufgrund
der allgemeinen Lebenserfahrung aber auch unter Einbe
zug unfallmedizinischer Erkenntnisse davon ausgegangen werden darf, dass ein solcher Unfall nicht geeignet ist, einen erheblichen Gesundheitsschaden zu ver
ursachen (BGE 120 V 352 E. 5b/
aa
, 115 V 133 E. 6a).
1.3.5
Bei Unfällen aus dem mittleren Bereich lässt sich die Frage, ob zwischen Unfall und Folgen ein adäquater Kausalzusammenhang besteht, nicht aufgrund des Unfalles allein schlüssig beantworten. Es sind daher weitere, objektiv erfassbare Umstände, welche unmittelbar mit dem Unfall im Zusammenhang stehen oder als direkte beziehungsweise indirekte Folgen davon erscheinen, in eine
Gesamt
würdigung
einzubeziehen. Als Kriterien sind zu nennen: Besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des Un
falls; die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen, insbesondere ihre
er
fahrungs
gemässe
Eignung, psychische Fehlentwicklungen auszulösen; unge
wöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung; körperliche Dauerschmerzen; ärztliche
Fehlbehand
lung
, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert; schwieriger
Heilungs
verlauf
und erhebliche Komplikationen; Grad und Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit (BGE 134 V 109 E. 6.1, 115 V 133 E. 6c/
aa
).
1.4
Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der
Vor
ak
ten
(Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuch
tet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).
Auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte und Ärztinnen kommt Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar be
gründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen. Die Tatsache allein, dass der befragte Arzt oder die befragte Ärztin in einem Anstellungsverhältnis zum Versicherungsträger steht,
lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und auf Befangenheit schliessen. Es bedarf vielmehr besonderer Umstände, welche das Misstrauen in die Unpar
teilichkeit der Beurteilung objektiv als begründet erscheinen lassen. Im Hinblick auf die erhebliche Bedeutung, welche den Arztberichten im
Sozialversiche
rungsrecht
zukommt, ist an die Unparteilichkeit des Gutachters oder der Gut
achterin allerdings ein strenger Massstab anzulegen (RKUV 1999 Nr. U 356 S. 572; BGE 122 V 157 E. 1c; vgl. auch 123 V 331 E. 1c).
2.
2.1
Streitig und zu prüfen ist die Einstellung der Versicherungsleistungen per
7. April (Heilbehandlung)
respektive
30.
Juni 2010
(Taggeld
)
.
2.2
Die Beschwerdegegnerin
stellte sich
im angefochtenen
E
ntscheid
auf den Stand
punkt
,
anhand der medizinischen Aktenlage stehe fest, dass im Zeitpunkt der Leistungseinstellung
keine organischen Unfallfolgen mehr bestanden hätten. Weitere Abklärungen seien diesbezüglich
nicht erforderlich.
Ob die psychischen Beschwerden
natürlich kausal auf das Unfallereignis vom 20. September 2006
zurück
zuführen seien, könne offen gelassen werden. Denn in Bezug
auf
die nicht organischen Beschwerden sei die Adäquanz ausgehend von einem leichten Ereignis
nach
der Rechtsprechung gemäss BGE 115 V 133 zu verneinen
(Urk. 2 S. 5 ff.).
2.3
Dem hielt der Beschwerdeführer im Wesentlichen entgegen,
es sei nicht nach
vollziehbar, dass die psychische Verfassung für seine Beschwerden verantwort
lich sein soll. Aus den Arztberichten gehe hervor, dass die heutigen Befunde gut zu einer Nervenschädigung passten, die auch das CRPS ausgelöst haben könne. Aus dem Unfall vom 20. September 2006 habe sich ein schwerwiegendes Syn
drom entwickelt, dessen komplexer Verlauf nur eine hoch spezialisierte Klinik mit der nötigen Erfahrung kompetent und interdisziplinär beurteilen könne.
Da
her sei eine Begutachtung im
D._
erforder
lich. Die objektiven Befunde stünden in einem natürlichen Kausalzusammen
hang zum Unfall
, vor welchem er
beschwerdefrei gewesen
sei
. Die Beschwerden seien erst nach diesem
respektive
nach der Operation
sowie
der anschlies
senden Gipsentfernung aufgetreten und
damit zum Unfall adäquat kausal. Sämt
liche
behandelnde
n
Ärzte hätten die Unfallkausalität der aktuellen Beschwerden be
jaht.
Im Übrigen
sei
die Adäquanz zum als mittelschwer einzustufenden Un
fall
selbst bei Annahme
einer psychischen Problematik – wofür aufgrund der Akten jedoch keinerlei Hinweise
vorlägen
–
gegeben
(Urk. 1).
3.
3.1
In der
Zusammenfassung der Krankengeschichte
des
A._
, Klinik für Unfall
chi
rurgie, vom 13. November 2006
stellte
der
Klinikdirektor und
Operateur Prof.
Dr.
med.
E._
,
folgende Diagnose:
Schmerzsyndrom Fuss rechts
St. n Osteosynthese einer OSG-Luxationsfraktur rechts am 26.09.06
Knocheninfarkt distale Tibia
postero
-medial (MRI vom 22.11.06)
Thrombose der V.
fibularis
Höhe mittlerer Unterschenkel (Ultraschall vom 10.11.06; D-Dimere Norm)
Er
konstatierte
,
die
nach dem Wechsel respektive der Entfernung des Gipses aufgetretene
Schmerzsymptomatik
sei i
nsgesamt
unklar. I
nsbesondere
zeigten sich klinisch und laborchemisch keine
Infektzeichen
, und r
adiologisch sei die Fraktur bei intaktem und unverändertem
Osteosynthesematerial
konsolidiert
.
Bei der Differentialdiagnose eines beginnenden komplexen regionalen
Schmerz
syndroms
(
Complex
Regional
Pain
Syndrome [CRPS]) sei
trotz Fehlens weiterer klinischer Zeichen eine entsprechende Therapie eingeleitet worden (Urk. 11/9).
Nachdem
in der
B._
d
ie (Verdachts-)Diagnose eines C
R
P
S am rechten Fuss gestellt worden war (Urk. 11/12, Urk. 11/15)
, berichtete P
rof. Dr.
E._
am 16. April
2007
be
i unveränder
ter Diagnosestellung,
in der aktuellen
Röntgenkontrolle zeige
sich die Fraktur einwandfrei verheilt.
Da
zur Zeit
sicher
keine
Algodystrophie
vorliege, werde d
em
Beschwerdeführer
geraten, nun – nach Ausheilung der Fraktur – die Implantate
zu
entfernen und danach nochmals eine MR-Bilanzierung des OSG durchführen zu lassen
(Urk
. 11/18).
3.
2
Dr. med.
F._
, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Be
wegungsapparates,
G._
und
H._
, welcher den Beschwerdeführer am
4. Mai 2007
erstmals
zwecks Einholung
eine
r
Zweit
meinung
untersucht
hatte, schloss im Bericht vom 7. Mai 2007 diagnostisch auf eine
protrahierte, noch nicht ganz abgelaufene
Algodystrophie
(Stadium I) und
empfahl den Aufenthalt in der
C._
vom 22. Juni bis 19. Juli 2007 (Urk. 11/
20-21
). Am 18. Dezember 2007 berichtete er,
laut
Angaben des Beschwerdeführers habe sich keine Besserung ergeben. Objektiv symptomatisch
habe sich die Gesamtsituation im rechten OSG allerdings deutlich verbessert
, so dass er aufg
rund des objektiven Befundes viel weniger Schmerzen verspüren
müsste.
Insbesondere seien
in
der Untersuchung
vom 26. Oktober 2007
keine starken Entzündungszeichen mehr vorhanden
gewesen
, und radiologisch habe sich die Dystrophie ebenfalls zurückgebildet. Insgesamt sei die Situation
jedoch
weiterhin stark prekär. Der Beschwerdeführer sei psychisch völlig
dekompe
n
siert
, weise eine tiefe Depres
sion und
eine völlig
gestörte
Schmerzverarbeitung auf
(Urk. 11/31).
3.3
Der
vom 21. Februar bis 13. Juni 2008
behandelnde
lic
. phil.
I._
,
Fachpsy
chologe
für Psy
chotherapie un
d für Klinische Psy
chologie FSP,
J._
,
nannte in seinem undatierten Bericht die Diagnosen
ei
ne
r
nicht näher bezeichnete
n
Schmerzstörung
und einer
Anpassungsstörung mit längerer depressiver Reaktion und
Angst gemischt (ICD-10 F43.22). Er
erklärte, das avisierte Therapieziel der Aufhellung der Stimmung und der Entspannung sowie der Verringerung der Schmerzintensität habe sich nicht erreichen lassen (
Urk. 11/47
).
3.4
Dr. med.
K._
, Fachärztin für Anästhesiolo
gie,
Schmerzambulato
rium
des
A._
, wo
sich
der Beschwerde
führer ab März 2007 behandel
n liess
, nannte im Bericht vom 19. September 2008 folgende Diagnosen:
Chronisches Schmerzsyndrom Bein rechts bei/mit
St. n. OSG-Luxationsfraktur rechts am 20.9.2006
St. n. Osteosynthese rechts am 26.9.2006
Knocheninfarkt distale Tibia
postero
-medial (MRI vom 22.11.2006)
Thrombose der V.
fibularis
mittlerer Höhe Unterschenkel (Ultraschall vom 10.11.2006)
V.a. CRPS Typ I bei persistierenden, starken Schmerzen, Hinweise für eine sympathische Dysregulation (kältere Extremität)
V.a. depressive Reaktio
n
/Anpassung bei familiärer Belastungssituation, schwere
r
Krankheit und Tod des Vaters, Arbeitslosigkeit
Die Prognose sei unklar. Bisher hätten alle medikamentösen und physiothera
peutischen Massnahmen das Beschwerdebild nicht wesentlich verändert, wes
halb dringend eine multidisziplinäre Abklärung empfohlen werde
(
Urk. 11/49).
3.5
Im von der
Be
schwerdegegnerin
veranlassten interdisziplinären
Gutachten
des
Spitals L._
vom 18. August 2009,
gezeichnet von Dr. med.
M._
, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin und Rheumatologie, Dr. med.
N._
, Facharzt für
Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewe
gungsapparates
, sowie Dr. med.
O._
, Facharzt für
Psychiatrie und Psy
chotherapie
,
lautete die Diagnosestellung wie folgt
(Urk. 11/60 S. 16):
Chronifizierter
Fussschmerz rechts (ICD-10 M79.6)
Status nach Osteosynthese einer OSG-Luxationsfraktur Typ B rechts mit
Syndesmosen
- und ventraler Kapselnaht 26.09.2006
(
fecit
Prof.
Dr.
E._
)
nach OSG-Distorsion 20.09.2006
Status nach
CRPS
Typ
I
Grad I-II (ICD-10 M89.07), aktuell nicht mehr nachweisbar
Knocheninfarkt distale Tibia
postero
-medial (MRI 22.11.06)
Thrombose
Vena
fibularis
Höhe mittlerer Unterschenkel (Ultraschall 10.11.06 [D-Dimere im Normbereich])
Verdacht auf arterielle Hypertonie (Abklärungsbedarf): aktueller Blut
druck 140/110
mmHg
links sitzend in Ruhe
Adipositas (BMI 32.1 kg/m2)
Mittelgradige depressive Episode (ICD-10 F32.1),
DD
m
edikamenten-induziert
Akzentuierte narzisstische und zwanghafte Persönlichkeitszüge (ICD-10 Z73.1)
Verdacht auf Störung der Schmerzverarbeitung mit Verdacht auf Symp
tomausweitung
Verdacht auf dissoziative Störung / dissoziative Bewegungsstörung (ICD-10 F44.4)
Befragt zur
Unfallk
ausalität führten die
Gutachter
aus,
zwischen dem postope
rativ aufgetretenen CRPS Typ I und dem Unfall vom 20. September 2006 beste
he mit überwiegen
der Wahrscheinlichkeit
ein Kausal
zusammenhang. Nachdem sich klinisch im Verlauf der Rehabilita
tion ein Rück
gang des CRPS Typ I
Grad II zu Grad I und darunter liegend gezeigt
habe, seien aktuell keine organischen Restbes
chwerden oder typische Beschwer
den im Sinne einer strukturellen orga
nischen Störu
ng oder eines CRPS mehr objekti
vierbar
(rein somatisch
Restitutio
ad
integrum
)
. Klinisch
-radiologisch finde sich eine mehr als zu
friedenstellende Si
tuation nach operativ versorgter
OSG-
Luxationsfraktur
rechts
. Bestehen bleibe einzig die subjektiv empfundene
Hyperpathie
im Bereich des rechten Fusses,
welche
auch im Zusammenhang mit der Schmerzverarbeitun
gsproblematik in
terpretiert wer
den könne, so dass die Schmerzsituation im
Begutachtungszeit
punkt
(30. März 2009 [Urk. 11/59])
möglicher
weise in einem Kausalzusammen
hang mit dem Unfall gesehen werden könne. Nach
diesem
habe der Beschwer
deführer aus psychiatrischer Sicht neben der Schmerzverarbeitungsstörung mit Verdacht auf Symptomausweitung auch eine depressive Episode entwickelt. Seine Persönlichk
eitsstruktur zeige eine psychi
sche Konstellation, aufg
rund de
rer der Un
fall mit Entwicklung eines typi
scherweise schmerzhaften CRPS als ur
sächlich gewertet werden könne für die sich folgend manifestierende psychi
sche Fehlentwicklung der Schmerzver
arbei
tungsstörung. Diese
Verarbeitungs
proble
matik
sei auf das Ereignis und die da
mit zusammenhängenden Schmer
zen, aber au
ch auf eine präexistente Vulner
abilität und psychosoziale Belas
tungssituation (Krankheit und Tod des Vaters, Non-Hodgkin-Lymphom des Bru
ders) zur
ück
zu
führen (Urk. 11/60 S. 21).
3.
6
Auf Veranlassung des behandelnden Dr. med.
P._
, Facharzt für
Or
thopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates
, wurde am
11. Mai 2010
in der
Klinik Q._
mit der Fragestellung "C
R
P
S II. Knocheninfarkt der Tibia. Anderes." eine MR-Untersuchung des rechten OSG durchgeführt. Gemäss Beurteilung des Dr. med.
R._
, Facharzt für Radio
logie, vom Untersuchungstag zeigten sich posttraumatische Veränderungen in der Tibia, jedoch
kein
Knochenmarksinfarkt. Ein CRP
S sei MR-tomographisch grund
sätzlich nicht ausschliessbar, indirekte Hinweise für ein solches Leiden seien jedoch nicht vorhanden (Urk. 11/63).
3.
7
Dr. med.
S._
, Fachärztin für Neurologie,
T._
,
beurteilte
am 10. Juni 2010, die klinischen und elektroneurographischen
Unter
suchungsbefunde
vo
m 7. Juni 2010
(vgl. Bericht vom 7. Juni 2010 [Urk. 11/66])
passten
gut zu einer stattgehab
ten
Peronaeus
-
Läsion (Atrophie des M.
extensor
digitorum
brevis
,
Sensibilitäts
störung
im Innervationsgebiet des N.
peronaeus
superficialis
, pathologische
Pe
ronaeus-Neurographie
) und
Tibialis
-Läsion
(Atro
phie der Mm.
interossei
dor
sales, pathologisches
Tibialis
-SSEP rechts)
rechts,
entweder
ausgelöst durch eine Traktionsläsion anlässlich der distalen
Tibiafrak
tur
und/oder durch eine Druckschädigung anlässlich der Ruhigstellung im Gips. Residual bestehe ein neuropathisches Schmerzsyndrom vorwiegend im
Innerva
tionsgebiet
des N
.
peronaeus
superficialis
rechts
. Aufg
rund der anhaltenden neuropathischen Beschwerden sei die Fortsetzung der Medikation mit
Lyrica
und die Applikation eines
Neurodolpflasters
auf den überempfindlichen Stellen zu empfehlen
(Urk. 11/67).
3.
8
Dr. med.
U._
, Facharzt für
Physikalische Medizin und Rehabilitation
, h
ielt am 14. Juni 2010 fest, aufg
rund der Anamnese, der vorliegenden Akten und der klinischen Untersuchung vom 10. Juni 2010 bestehe ein Status nach CRPS I am rechten Fuss, wobei
sich gegenwärtig
keine Hinweise mehr
auf
eine
floride
Algodystrophie
zeigten
. Die vom Beschwerdeführer geäusserten sensiblen Ver
änderungen und die Funktionseinbusse seien als Restbeschwerden zu werten
(Urk. 11/64)
.
3.
9
Prof.
Dr.
med.
V._
, Facharzt für Neu
ro
logie
,
W._
, vom Medical Support der
Beschwerdegegne
rin
erklärte a
m
20. September 2010
,
die von Dr. S._
ermittelten elektroneurographischen Werte
zeigten
keine Nervenschädigung, sondern
Normalb
efunde. Die Untersuchung habe einzig eine verminderte Am
plitude links im Gegensatz zu
rechts
ergeben
. Jedoch sei die
Amplitude –
welche
einen groben Anhalt über die Anzahl der weiter
leitenden Nervenfasern
gebe
– häufig asymmetrisch und sehr abhängig von der Lage und Form der Ableitelektrode. Zur Erkennung einer Nerven- und/oder
Muskelschädi
gung
sei nebst der von der Neurologin durchgeführten Elektro
neurographie zwingend auch eine
Nadelmyographie
(
Elektromyographie
[EMG]) notwendig, welche bislang
noch
nicht durchgeführt worden sei (Urk. 11/68).
3.
10
Im Auftrag der Beschwerdegegnerin wurde der Beschwerdeführer
am 23. No
vember 2010
durch Dr. med.
AA._
,
Facharzt für Neurologie,
W._
klinisch-neurologisch und
elektroneuromyographisch
untersucht. Im Bericht vom
Folgetag beurteilte Dr.
AA._
, bis auf einen im Seitenvergleich etwas weniger gut tastbaren
Musculus
extensor
digitorum
brevis
pedis
rechts fänden sich
im klinischen Neurostatus keine von der Kooperation unabhängigen pathologischen Befunde.
Die elektromyographischen Resultate seien b
is auf eine mindest
ens zum Teil schmerzbedingte Ak
tivitätsmusterlichtung
in den
Nadel
myograph
ien
aus dem rechten
Musculus
ex
tensor
digitorum
brevis
und dem
Musculus
flexor
digitorum
brevis
pedis
unauffällig. Mit den ihm zur Verfügung stehenden Untersuchungsmethoden könne er keine die Beschwerden befriedi
gend erklärende Nervenschädigung am
rechten Unterschenkel respektive Fuss diagnostizieren (Urk. 11/69).
3.
11
Die Neurologin Dr. S._
führte am 21. Januar 2011 aus, auch bei der im Ok
tober 2010 in der Klinik
W._
ohne
somato
-sensibel evozierte Potentiale durchgeführten elektrophysiologischen Untersuchung habe sich im
Seitenver
gleich
eine Amplitudenminderung der motorischen Reizantwort des rechtsseiti
gen
Nervus
peronaeus
bei Ableitung vom
Musculus
extensor
digitorum
brevis
gezeigt, wobei angesichts der drei Jahre zurückliegenden Nervenläsion
nadel
myographisch
keine
Denervationszeichen
mehr nachweisbar gewesen seien. Die aktuelle Verlaufsuntersuchung (vgl. Urk. 11/70) der im Juni 2010 abgeleiteten
Tibialis
-
SSEP habe hingegen als Korrelat für die anhaltende Sensibilitätsstörung unverändert einen pathologischen Befund rechts ergeben (Urk. 11/71).
3.
12
Dr. med.
BB._
, Facharzt für Anästhesiologie,
Q._
,
wel
cher den Beschwerdeführer ab dem 19. Juli 2010 schmerztherapeutisch
mitbe
treute
,
erklärte im Bericht vom 8. Dezember 2011,
das
klinische Bild
und
die Anamnese sprächen für ein neuropathisches Schmerzs
yndrom nach durchge
machte
m
CRPS I
im Rahmen des Traumas und der anschliessenden Behandlung. Im Verlauf
sei
punktuell eine
geringgradige
Verbesserung der
Schmerzsympto
matik
,
aber k
ein durchschlagender Erfolg erreicht
worden
. Der Beschwerdefüh
rer leide nach wie vor unter starken Schmerzen und den Nebenwirkungen der
Opioidtherapie
,
wobei
bei
vormals
voller Gesundheit und sportlic
her Betätigung
davon ausgegangen werden müsse, dass die Beschwerden im Rahmen d
es
Trau
mas und der anschliessenden Be
handlung aufgetreten seien (Urk. 11/72 S. 2 f.).
4.
4.1
Aus der dargelegten medizinischen Aktenlage
erhellt
, dass
die am 26. Septem
ber 2006
in der Klinik für Unfallchirurgie des
A._
osteosyn
thetisch versorgte rechtsseitige OSG-Luxationsfraktur zeit
- und regel
recht abheilte
(
E. 3.1 hiervor
).
Bezüglich der
im Verlauf
aufgetretenen
Schmerzen am rechten Fuss
wurde
die (Verdachts-)Diagnose eines
CRPS I
gestellt
.
Das CRPS ist eine zusammenfassen
de Bezeichnung für Krankheitsbilder, welche die Extremitäten betreffen, sich nach einem schädigenden Ereignis entwickeln und durch anhaltenden Schmerz mit Störungen des vegetativen Nervensystems, der Sensibilität und der Motori
k gekennzeichnet sind. Das CRPS
I
(sympathische
Algodystrophie
, Sudeck-Syn
drom; frühe
r sympathische Reflexdystrophie)
ist eine Erkrankung der Extremi
tät,
welche
ohne definierte Nervenläsion nach relativ geringfügigem Trauma ohne Bezug zum Innervati
onsgebiet eines Nervs auftritt, und wird in d
rei Sta
dien
e
ingeteilt
(
I: Entzündungsstadium; II: Dystrophie; III: Atrophie
[
irrever
si
bel
]
). Das CRPS II
(früher Kausalgie
)
bezeichnet brennende Schmerzen und Störungen des sympathetischen Nervensystems als Folge einer definierten peri
phe
ren Nervenläsion (Pschyrembel, K
li
nisches Wörterbuch, 26
3.
Auflage,
Berlin 2012, S.
1875).
Im Zeitpunkt der
Leistungseinstellung
(
7. April beziehungsweise
30.
Juni 2010
)
war
das vormals diagnostizierte CRPS I
längst
abgeheilt
.
Bereits Dr.
F._
– welcher am 7. Mai 2007 von einer noch nicht ganz abgelaufenen
Algodystrophie
(Stadium I) ausgegangen war – erwähnte im Bericht vom 18. Dezember 2007 kein CRPS mehr und stellte die psychische Situation in den Vordergrund (E. 3.2 hiervor), worauf der Beschwerdeführer kurzzeitig eine ent
sprechende Behandlung in Anspruch nahm (E. 3.3 hiervor).
Anlässlich der
Ex
ploration
im
L._
vom 30. März 2009
konnte
schliesslich
kein
CRPS
mehr nachgewiesen werden
. Die Sachverständi
gen konnten keine or
gani
sche Gesundheitsschädigung mehr feststellen und schlossen in somatischer Hin
sicht auf eine
Restitutio
ad
int
egrum
(E. 3.5 hiervor)
.
Unbestrittenermassen wur
de im gesamten Verlauf nach dem Unfall
ereignis
vom 20. September 2006 von keinem der involvierten Ärzte d
ie Diagnose eines
CRPS II –
welche
sich
defini
tionsgemäss
durch eine Ner
venläsion
auszeichnet –
gestellt
.
Gestützt auf die von ihm durchgeführten Untersuchungen verneinte d
er Neurologe
Dr.
AA._
das Vorliegen einer Nervenschädigung ausdrücklich (E. 3.
10
hiervor).
Im Lichte der Eindeutigkeit der von den übrigen Ärzten gezogenen Schlussfolgerungen vermag die
vom Beschwerdeführer (Urk. 1 S.
4 f.
) angerufene
Einschätzung
von
Dr. S._
,
welche
sich
als einzige
Medizinalperson
für
eine Nervenschädigung
a
us
sprach
(E. 3.
7
und E.
3.
11
hiervor), nicht zu überzeugen. Der
Neurologe
Dr.
V._
befand
denn
auch, der von
Dr. S._
er
hobene
B
efund
einer
im Seitenvergleich
verminderte
n Amplitude
sei
für sich alleine
nicht geeignet, eine Nervenläsion
zu belegen
, und empfahl die
hernach
von Dr.
AA._
ergän
zend durchgeführt
e
Nadelmyographie
(E. 3.
9
hiervor).
Somit ergibt sich
, dass t
rotz umfassender medizinischer Abklärungen kein
orga
nisch klar fassbares, unfallbedingtes Korrelat nachweisbar
ist
, welches die
über den vorliegend massgebenden Zeitpunkt der Leistungseinstellung hinaus ge
klagten
B
eschwerden erklären
würde
.
Insbesondere ist
eine
Nervenschädigung
entgegen der
Ansicht des Beschwerdeführers
(Urk. 1 S. 4 f.)
nicht mit dem im Sozialversicherungsrecht massgebenden Beweisgrad der überwiegenden Wahr
scheinlichkeit
(E. 1.2 hiervor)
belegt.
An dieser Feststellung vermögen auch die beschwerdeweise ins Recht gelegten medizinischen Berichte (Urk. 3/3-5) nichts zu ändern, da sie ebenfalls keinen Nachweis für eine
unfallbedingte
Nervenlä
sion
oder anderweitige
organis
ch objektiv ausgewiesene
S
chädi
gung
erbringen.
Ein solcher wäre
jedoch
erforderlich. Denn aus d
em Vorliegen von Schmerzen kann nicht auf organisch (hinreichend) nachweisbare Unfallfolgen geschlossen werden. Da
sich
die Feststellung von Schmerzen einer wissenschaftlichen Be
wei
s
führung entzieht, muss eben verlangt werden, dass Schmerzangaben durch damit korrelierende, schlüssig feststellbare Befunde hinreichend erklärbar sind, andernfalls sich eine rechtsgleiche Beurteilung der Leistungsansprüche nicht gewährleisten liesse (Urteil des Bun
desgerichts 8C_736/2009 vom 20.
Januar 2010 E. 3.2).
4.2
Es
ist nicht ersichtlich
und wurde beschwerdeweise auch nicht näher dargelegt
, inwiefern zur Beantwortung der unfallversicherungsrechtlichen Fragestellungen
von weiteren
medizinischen
Abklärungen
zusätzliche
Erkenntnisse zu erwarten
sind. Insbesondere ist
mit Blick auf
die
Aktenlage
in Bezug auf die
Objektivier
barkeit allfälliger Unfallfolgen von weiteren Beweismassnahmen
einschliesslich der
beschwerdeweise
beantragten Begutachtung im
D._
(Urk. 1 S.
2 und
6)
kein
neue
r
entscheidwesentliche
r
Aufschluss
zu erwarten, weshalb in antizipierter Beweiswürdigung
(vgl. BGE
136 I 229 E.
5.3
)
davon abzusehen
ist.
5.
5.1
Steht
nach dem Dargelegten fest, dass keine
organisch objektiv ausgewiesene Unfallfolge vorliegt, welche die
über
den
Zeitpunkt der Leistungseinstellung
hinaus fortbestehenden
gesundheitlichen
B
eeinträchtigungen
zu erklären ver
mag,
ist eine
besondere
Adäquanzpr
üfung
vorzunehmen
(E.
1.3.2
hiervor
). Diese hat unstreitig nach den für psychische Fehlentwicklungen nach Unfall
gelten
den
Grundsätzen
(
E. 1.3.2 und E. 1.3.3
hiervor
)
zu erfolgen.
5.2
Eigenen Angaben zufolge
ist
der Beschwerdeführer am 20. September 2006 beim Fussball spielen
unter
Kollegen ohne Dritteinwirkung mit dem Schuh am Turnhallenboden hängen respektive kleben geblieben, worauf er sich das rechte Bein verdreht habe (Urk. 1
0
/1, Urk. 10/59).
Dieses Unfallereignis ist als
leicht einzustufen, weshalb die Adäquanz
rechtsprechungsgemäss
ohne weiteres zu
verneinen ist (E. 1.
3.4
hiervor).
Eine höhere Einstufung ist
–
ent
gegen der Auffassung des Beschwerdeführers, welcher
den Vorfall
unter Hin
weis auf die ärztlichen Berichte und insbesondere den Bericht der
Q._
vom 14. Februar 2012 (Urk. 3/3) im mittleren Bereich
angesiedelt
haben will (Urk. 1 S. 6 f.)
–
nicht gerechtfertigt.
M
assgebend
bei der Beurteilung der Unfallschwere
ist der augenfällige Geschehensablauf mit den sich dabei ent
wickelnden Kräften, nicht jedoch Folgen des Unfalles oder Begleitumstände,
welche
nicht direkt dem Unfallgeschehen zugeordnet werden können
(Urteil
des Bundesgerichts
8C_100/2011 vom
1.
Juni 2011 E. 3.4 Ingress, nicht
publ
. in: BGE 137 V 199)
5.3
Ein Grund, trotz V
orliegens eines leichten Unfall
ereigniss
e
s die
Adäquanzbeur
teilung
in Anwendung der von der Rechtsprechung für mittelschwere Unfälle entwickel
ten Kriterien (BGE
115 V 140 E
.
6c/
aa
) vorzunehmen, ist nicht gege
ben.
Denn e
in Ausnahmefall in dem Sinne, dass die unmittelbaren körperlichen Unfallfolgen eine psychische Fehlentwicklung nicht mehr als offensichtlich
un
fallunabhängig
erscheinen lassen
(RKUV 1998 Nr. U 297 S.
243 mit Hinweis auf nicht veröffentlichtes Urteil
U
93/91
vom 6. Juli 1993;
Urteil
des Bundesgerichts
8C_887/2
009 vom 21. Januar 2010 E. 5.2),
liegt ni
cht vor
. Dies wurde vom Be
schwerdeführer auch nicht
postuliert
.
5.4
Selbst wenn
indes
die Kriterien für Unfälle im mittleren Bereich
(E. 1.3.5 hier
vor)
herangezogen würden, müsste die Adäquanz
entgegen der
Betrachtungs
weise
des Beschwerdefüh
rers (Urk. 1 S. 6 f.)
verneint werden.
D
er
Unfall vom 20. Septem
ber 2006 ereignete sich weder unter besonders dramatischen
Begleit
u
mständen noch
war
er
von besonderer
E
indr
ücklichkeit
. Bei der
dabei
erlitte
nen rechts
seitigen OSG-Luxationsfraktur handelte es sich sodann nicht um eine schwere Verletzung,
welche
erfahrungsgemäss besonders geeignet wäre, eine psy
chische Fehlentwicklung auszulösen.
Die
se
Fraktur wurde sechs Tage nach dem
Unfalle
reignis
osteosyn
thetisch versorgt, wobei
sich der
peri
- und post
operative Verlauf komplikationslos gestaltete
(Urk. 11/2-3, Urk. 11/9)
und der
Be
schwerdeführer bis am 6. November
2006 einen
Unterschenkelg
ips tragen muss
te (Urk. 11/6).
Hernach
beschränkte sich
die Behandlung
der somatischen Be
schwerden auf
die
Einnahme von
Medikamenten
und
manualtherapeutische
Vor
kehren.
Damit kann nicht von einer ungewöhnlich langen Dauer der ärztli
chen Behandlung somatischer Unfallfolgen gesprochen werden.
Anhaltspunkte für eine ärztliche Fehlbehandlung liegen nicht vor.
Z
ufolge psychischer Überla
gerung der somatischen Leiden
sind
s
chliesslich die beiden Kriterien des Grades und der Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit sowie der körperli
chen Dauerschmerzen ebenfalls nicht erfüllt.
Hinzu kommt, dass
die Feststellun
gen der Gutachter des
L._
(Urk. 11/60 S. 13-15 und 18)
auf eine erhebliche Diskrepanz zwischen den geklagten und den tatsächlichen Be
schwerden
schliessen lassen. Somit wären – s
elbst wenn
aufgrund
des sich ent
wickelnden CRPS Typ I von einem
schwierige
n
Heilungsverlauf
a
usgegangen
würde –
weder ein einziges Kriterium in besonders ausgeprägter Weise noch die massgebenden Kriterien in gehäufter o
der auffallender Weise erfüllt.
Insofern
ist die Adäquanz eines etwaigen natürlichen Kausalzusammenhangs zwischen dem Unfallereignis vom
20. September 2006
und den
im Zeitpunkt der
Leistungsein
stellung
noch geklagten Beschwerden
zu verneinen.
6
.
Demzufolge ist nicht zu beanstanden, dass die
Beschwerdegegnerin
im an
gefochtenen Entscheid ihre Leistungspflicht
über den
7. April
beziehungsweise
3
0
.
Juni 2010 hinaus
verneinte.
Damit erweist sich die Beschwerde als unbe
gründet und ist abzuweisen.