Decision ID: 2a671096-75a1-52c0-bb3b-f78b03d43249
Year: 2019
Language: de
Court: SG_VSG
Chamber: SG_VSG_001
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

Sachverhalt
A.
A._ meldete sich am 22. August 2008 bei der Invalidenversicherung (IV) zum
Leistungsbezug an. Sie war am 14. Februar 2008 auf dem Fussgängerstreifen vor ihrer
Wohnung angefahren worden und hatte dabei ein Schädelhirntrauma ersten Grades,
eine Riss-Quetschwunde suborbital links, eine Basisfraktur Endglied Dig I rechts mit
Ausriss des radialen Kollateralbandes, ein Glutealhämatom links, einen
Syndesmosenruptus OSG rechts und eine Fraktur des Malleolus medialis rechts
erlitten. Die Verletzungen des Sprunggelenks und des Daumens waren operativ
behandelt worden (Schraubenosteosynthese am Malleolus medialis rechts und
tibiofibulare Stellschrauben; Reposition und Spickdraht sowie Osteosynthese Daumen
rechts; IV-act. 1; Ergänzungsblatt R zur Anmeldung IV-act. 9, Angaben vom
5. September 2008; Unfallschein UVG, IV-act. 22-143; Arztzeugnis UVG [undatiert], mit
Verweis auch Sprechstunden- und Austrittsbericht, IV-act. 22-141; Polizeiliche
Einvernahme vom 18. Februar 2008, IV-act. 22-70 ff.; Austrittsbericht Klinik für
Orthopädische Chirurgie KSSG vom 20. Februar 2008, IV-act. 22-139 f.;
Operationsberichte IV-act. 22-135 ff.). Dr. med. B._, Psychiatrie und Psychotherapie
FMH, hatte gemäss Bericht vom 16. Juni 2008 eine leichte posttraumatische
Belastungsstörung (ICD-10: F43.1) diagnostiziert und die Versicherte in ca.
dreiwöchentlichem Rhythmus gesprächs- und verhaltenstherapeutisch behandelt (IV-
act. 22-48 f.).
A.a.
Anlässlich eines Aufenthalts in der Rehaklinik Bellikon vom 12. bis 30. Januar 2009
wurde die Versicherte im Auftrag des Unfallversicherers neurologisch,
neuropsychologisch, psychiatrisch und physikalisch-medizinisch abgeklärt bzw.
begutachtet (IV-act. 29). Polydisziplinär wurde für Tätigkeiten, die keine hohen
A.b.
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Anforderungen an die Geschicklichkeit des rechten Daumens stellten oder ein längeres
Gehen oder Stehen, keine kraftvolle Greiffunktion rechts oder ein Heben oder Tragen
über 15 - 20 kg erforderten, aus psychiatrischer Sicht eine um maximal 20% reduzierte
Arbeitsfähigkeit angenommen (Gutachten vom 30. April 2009, IV-act. 29-14, 15, 36).
Am 25. Juni 2009 sprach die IV-Stelle der Versicherten Arbeitsvermittlung zu (IV-
act. 31). Während einer beruflichen Abklärung bei C._ vom 4. Januar bis 2. April 2010
kamen die Betreuenden zum Schluss, aus dem Arbeitsverhalten der Versicherten sei zu
schliessen, dass es ihr aktuell nicht möglich sei, sich auf eine Arbeitsstelle in der freien
Wirtschaft zu bewerben (Fehlzeit von beinahe 50% bei anfänglich halbtägiger
Präsenzzeit). Die Versicherte erbringe unter optimalen Voraussetzungen und guten
Arbeitsbedingungen eine durchschnittliche Leistung von ca. 20% - 30% einer
Hilfsarbeiterin bei einer Präsenzzeit von 100% (IV-act. 53).
A.c.
Am 17., 18. und 26. November 2009 sowie am 29. und 30. Juni 2010 wurde die
Versicherte im Auftrag des Haftpflichtversicherers des Unfallgegners observiert. Dabei
konnte sie, zusammengefasst, in unterschiedlichem Ausmass hinkend und stets von
ihrem Ehemann chauffiert, bei offenbaren Arztbesuchen, bei einer Einkaufstour in der
D._ und bis zum offenbaren Abflug im Flughafen E._ beobachtet werden (vgl. IV-
act. 93). In einem weiteren, orthopädischen Gutachten vom 10. November 2010 (IV-
act. 82-4 ff.) zuhanden des Unfallversicherers kam Dr. med. F._ zum Ergebnis, in
einer vorwiegend sitzenden Tätigkeit sei die Versicherte voll arbeitsfähig (IV-act. 82-15).
A.d.
Nach Durchführung des Vorbescheidverfahrens (Vorbescheid vom 14. November
2011, IV-act. 100; Einwand vom 16. Januar 2012, IV-act. 105; Stellungnahmen vom
29. Februar 2012, IV-act. 111, vom 31. Mai 2012, IV-act. 117, vom 6. Juni 2012, IV-
act. 118 und vom 11. Juni 2012, IV-act. 128-2 ff.) wies die IV-Stelle das
Leistungsgesuch mit Verfügung vom 4. Januar 2013 ab (IV-act. 123). Eine hiergegen
am 22. Januar 2013 (IV-act. 126) erhobene Beschwerde hiess das
Versicherungsgericht am 28. August 2014 teilweise gut und wies die Sache zur
ergänzenden Abklärung und neuer Verfügung im Sinne der Erwägungen an die IV-Stelle
zurück (IV-act. 141, IV 2013/33). Es erwog, das Gutachten der Rehaklinik Bellikon vom
30. April 2009 bilde in zeitlicher Hinsicht und da es sich auf
unfallversicherungsrechtliche Aspekte beschränke (E. 3.4) keine genügende Grundlage
A.e.
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für die im invalidenversicherungsrechtlichen Verfahren vorzunehmende
Leistungsfähigkeitsschätzung und die Sache erweise sich mangels ausreichend
abgeklärter medizinischer Situation als noch nicht spruchreif. Es erscheine eine
umfassende medizinische Abklärung nötig, bei der auch der Verlauf des
Gesundheitszustandes zu erheben sein werde (E. 3.5).
Am 12. Januar 2015 zog sich die Versicherte eine mehrfragmentäre Radiusfraktur
links mit dorsaler Trümmerzone zu, die am 13. Januar 2015 durch eine Reposition und
Plattenosteosynthese versorgt werden musste (Operationsbericht Orthopädie G._,
IV-act. 156-9 f.; Bericht Dr. med. H._, Fachärztin Orthopädische Chirurgie und
Traumatologie des Bewegungsapparates FMH, Orthopädie am G._, vom 13. Januar
2015, IV-act. 156-8).
A.f.
Mit Mitteilung vom 28. September 2015 eröffnete die IV-Stelle der Versicherten die
Anordnung einer psychiatrisch/orthopädischen Begutachtung (IV-act. 167), worauf die
Versicherte am 30. September 2015 eine polydisziplinäre (psychiatrische,
rheumatologische, neurologische, orthopädische, neuropsychologische) Begutachtung
verlangte (IV-act. 169). Die IV-Stelle kündigte mit Mitteilung vom 15. Oktober 2015 eine
psychiatrisch/rheumatologische Begutachtung an (IV-act. 171), worauf die Versicherte
am 26. Oktober 2015 erneut eine polydisziplinäre Begutachtung einforderte (IV-
act. 172). Dies wies die IV-Stelle mit Zwischenverfügung vom 30. Oktober 2015 ab (IV-
act. 173), gegen welche die Versicherte am 27. November 2015 Beschwerde erhob (IV-
act. 175-2 ff.), welche das Versicherungsgericht mit Entscheid vom 8. März 2016
guthiess (IV-act. 184; IV 2015/402).
A.g.
Am 9. Februar 2016 erfolgte die Metallentfernung am distalen Radius mit Teno
arthrolyse des Handgelenks (Operationsbericht Orthopädie G._, IV-act. 188-1).
A.h.
In Nachachtung der versicherungsgerichtlichen Entscheide vom 28. August 2014
und vom 8. März 2016 wurde die Versicherte durch die medexperts AG begutachtet
(Gutachten vom 7. September 2016; Dr. med. I._, Allgemeine Innere Medizin;
Dr. med. J._, Neurologie; Dr. phil. K._, Neuropsychologie; Dr. med. L._,
Orthopädische Chirurgie; Dr. med. M._, Psychiatrie; Dr. med. N._, Rheumatologie;
Untersuchungen 2. bis 10. August 2016; IV-act. 196). Die Begutachtenden
A.i.
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diagnostizierten als Gesundheitsschäden mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (IV-
act. 196-62) (1.) eine endgradig schmerzhafte Bewegungseinschränkung und
Schwellneigung am rechten OSG, Status nach Malleolarfraktur und
Syndesmosenruptur des OSG am 14. Februar 2008, osteosynthetisch versorgt, ohne
wesentliche degenerative Veränderungen, (2.) eine endgradige Einschränkung der
Beugefähigkeit des Mittelgelenks des rechten Daumens bei Status nach Basisfraktur
Dig I rechts mit Ausriss des radialen Kollateralbandes (Reposition und
Spickdrahtosteosynthese am 15. Februar 2008), (3.) eine endgradige schmerzhafte
Bewegungseinschränkung des linken Handgelenks bei Status nach distaler
Radiusfraktur, osteosynthetisch versorgt am 13. Januar 2015, Status nach
Metallentfernung und Tenoarthrolyse am Handgelenk links am 9. Februar 2016, (4.)
Beschwerden am PIP und DIP D II und D III rechts, radiologisch geringe degenerative
Veränderungen als Zeichen beginnender Fingerpolyarthrosen speziell II und III, (5.)
Schmerzen an den Daumengelenken beidseits bei radiologischer Rhizarthrose rechts
und STT-Arthrose links sowie (6.) ein cervicolumbales belastungsabhängiges
Schmerzsyndrom bei radiologisch mässigen degenerativen Veränderungen und
lumbosakraler Übergangsstörung. Aus polydisziplinärer Sicht bestünden in der letzten
Tätigkeit Beeinträchtigungen in der Geh- und Stehfähigkeit sowie bei der
feinmotorischen manuellen Tätigkeit. Die Arbeitsunfähigkeit dürfte in dieser Tätigkeit
quantitativ 50%, ausgehend von einem vollschichtigen Arbeitspensum (100%),
ausmachen. Zudem bestünden qualitative Einschränkungen. In adaptierten Tätigkeiten
sei die Versicherte seit 30. April 2009 (Gutachten Rehaklinik Bellikon) mit Unterbruch
durch die am 13. Januar 2015 operativ versorgte Radiusfraktur bis etwa drei Monate
nach der letzten Operation (vom 9. Februar 2016) 100% arbeitsfähig (IV-act. 196-70).
IV-Ärztin Dr. med. O._ nahm am 3. Oktober 2016 Stellung, das Gutachten sei
umfassend und weise keine formellen Mängel auf. Die Ableitung der Diagnosen und die
Rückschlüsse auf die Arbeitsfähigkeit seien widerspruchsfrei, schlüssig und
nachvollziehbar begründet. Die Auseinandersetzung mit den Indikatoren sei schlüssig
und umfassend. Auf das Gutachten könne vollumfänglich abgestellt werden (IV-
act. 198-2). In einer adaptierten, vorwiegend sitzenden, leichten und wenig manuell
belastenden Tätigkeit bestehe seit April 2009 (Gutachten Rehaklinik Bellikon) aus
A.j.
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polydisziplinärer Sicht eine 100%ige Arbeitsfähigkeit mit einem Unterbruch für drei
Monate nach der Operation der distalen Radiusfraktur im Januar 2015 (IV-act. 198-3).
Die IV-Stelle gewährte der Versicherten mit Vorbescheid vom 30. Januar 2017 das
rechtliche Gehör zur vorgesehenen Abweisung des Leistungsgesuchs (IV-act. 199). Mit
Einwand vom 3. März 2017 (IV-act. 201-1 ff.) liess die Versicherte vorbringen, gemäss
Bericht von Dr. H._ vom 9. Februar 2017 (IV-act. 201-10 f.) habe sich der Zustand
ihrer Hände weiter verschlechtert. Eine vorwiegend sitzende, leichte und wenig manuell
belastende Tätigkeit existiere im ersten Arbeitsmarkt nicht. Das Gutachten übergehe
ihre Sehstörungen. Auch der phobische Attackenschwindel habe Auswirkungen auf die
Arbeitsfähigkeit. Diese seien weiter abzuklären. Das linke Handgelenk sei schmerzhaft
bewegungseingeschränkt. Dies gelte aufgrund des diagnostizierten
Karpaltunnelsyndroms und des Daumenschnappens auch für die rechte Hand. Sie sei
offensichtlich nicht nur bei eigentlichen feinmanuellen Tätigkeiten eingeschränkt. Das
Gutachten sei nicht schlüssig, weil auch die angestammte Tätigkeit nicht eigentlich
feinmanuell gewesen sei. Es sei nicht einzusehen, worin der Unterschied zu einer
adaptierten Tätigkeit liege. In einer adaptierten Tätigkeit sei sie demnach ebenso um
mindestens 50% eingeschränkt. Zusätzlich bestehe eine bei einer Erwerbstätigkeit
zusätzlich limitierende HWS- und LWS-Problematik. Die objektivierten
Hüftbeschwerden würden sich vor allem einstellen, wenn sie den ganzen Tag sitzend
einer Erwerbstätigkeit nachgehen müsste. Die Konzentration während Stunden würde
zu vermehrten Kopfschmerzen, HWS-Schmerzen und Verspannungen führen. Dies sei
von den Gutachtern nicht berücksichtigt worden. Es fehle insbesondere an einer
gesamthaften Betrachtung. Dass die verschiedenen Diagnosen korrelierten und eine
Tätigkeit empfindlich erschweren respektive verunmöglichen würden, habe sich ja
bereits beim Arbeitsversuch gezeigt. Die Diagnosen einer rezidivierenden depressiven
Störung einerseits und einer chronischen Anpassungsstörung andererseits seien in sich
widersprüchlich. Auch sei die Störung nicht kompensiert. Dass die soziokulturelle
Eingewöhnung und schlechte Sprachkenntnisse als psychosoziale Belastungsfaktoren
vorlägen, treffe nicht zu, zumal sie im Jahr 20_ eingebürgert worden sei. Die
medikamentöse Unterdrückung der Beschwerden stelle für sie - weil sie nur eine Niere
habe - eine sehr grosse Belastung dar, welche durch die Diagnose einer
Anpassungsstörung nicht adäquat gewertet werde. Bezüglich des psychischen
A.k.
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B.
Zustandes müsste auch eine nachvollziehbare Längsschnittbeurteilung vorgenommen
werden. Aus diesen Gründen sei das Gutachten ungenügend. Die durch die
neuropsychologische Gutachterin festgehaltenen Diskrepanzen seien nicht
nachvollziehbar, zumal sie von allen anderen Gutachtern als konsistent und aktiv und
interessiert mitarbeitend beschrieben worden sei. Zudem habe sie bei dieser Testung
eine Sehstörung angegeben. Hätte sie bewusst eine Verzerrung vornehmen wollen,
hätte sie primär bei den anspruchsvolleren Aufgaben eine schlechte Leistung gezeigt,
was aber gerade nicht der Fall gewesen sei. Die Observation habe gerade gezeigt,
dass sie vor dem Haus abgeholt worden sei, mehrheitlich einen behutsamen Gang und
sogar ein unterschiedlich ausgeprägtes Hinken gezeigt habe.
Mit Verfügung vom 6. April 2017 wies die IV-Stelle das Leistungsgesuch ab. Zum
Einwand hielt sie fest, die Handproblematik sei bei der Begutachtung bekannt gewesen
und auch gebührend berücksichtigt worden. Aus den Akten ergäben sich keine
Anzeichen für eine relevante Verschlechterung. Die Einschränkung in einer
leidensadaptierten Tätigkeit sei primär aus rheumatologischer Sicht begründet worden.
Der Rheumatologe sei von einer stehenden und gehenden angestammten Tätigkeit
ausgegangen. Die Einschränkung von 40% bis 50% in einer solchen Tätigkeit sei
überwiegend wegen persistierender und belastungsabhängiger OSG-Beschwerden
angenommen worden. Es sei plausibel und nachvollziehbar, dass diese in einer
vorwiegend sitzenden Tätigkeit nicht wesentlich zum Tragen kämen und daher die
Arbeitsfähigkeit nicht einschränkten. Es sei davon auszugehen, dass auf dem
invalidenversicherungsrechtlich relevanten ausgeglichenen Arbeitsmarkt genügend
geeignete Stellen verfügbar seien. Die geschilderten Sehstörungen seien nicht
objektiviert. Die Eigenangaben der Versicherten seien mit Vorsicht zu prüfen, nachdem
die Validierungstests sehr auffällige Resultate gezeigt hätten. Zudem habe die
Versicherte trotz der angegebenen Sehstörungen visuell anspruchsvolle Tests
bewältigen können. Die eigene Arbeitsfähigkeitsschätzung vermöge die gutachterliche
nicht in Frage zu stellen. Der psychiatrische Gutachter habe nicht nur die aktuelle
Situation beschrieben, sondern den gesamten Verlauf rückblickend skizziert. Im
Gutachten sei eine ausführliche Konsensbeurteilung abgebildet.
A.l.
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Gegen die Verfügung vom 6. April 2017 lässt A._, vertreten durch Rechtsanwalt
lic. iur. D. Ehrenzeller, am 15. Mai 2017 Beschwerde erheben. Sie beantragt, die
angefochtene Verfügung sei unter Kosten- und Entschädigungsfolge aufzuheben und
es sei ihr spätestens ab Februar 2009 mindestens eine halbe Rente zuzusprechen.
Eventualiter sei in Aufhebung der angefochtenen Verfügung die Angelegenheit an die
Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. Subeventualiter sei ein gerichtliches
Obergutachten anzuordnen. Aus einem beigelegten Bericht der hno Praxis Dr. med.
P._ vom 31. März 2017 (act. G 1.2) gehe hervor, dass sich in letzter Zeit am Hals eine
Raumforderung gezeigt habe, die im Oktober 2017 weiter abgeklärt werden müsse.
Das Gutachten postuliere in angestammter Tätigkeit eine Arbeitsfähigkeit von maximal
50% unter Berücksichtigung, dass nur noch eine grobmanuelle Tätigkeit in Frage
komme. Adaptiert werde hingegen eine volle Arbeitsfähigkeit attestiert für eine
"vorwiegend sitzende, leichte und wenig manuell belastende Tätigkeit". Die
Beschwerdegegnerin finde auch kein Beispiel einer Arbeitsplatzbeschreibung/Stelle
einer adaptierten Tätigkeit. Eine adaptierte Tätigkeit sei rein von der manuellen
Beanspruchung her vergleichbar mit der angestammten Tätigkeit, könne aber
gleichzeitig wegen der Hüft-, Knie- und OSG-Beschwerden nur noch sitzend ausgeübt
werden. Die Arbeitsunfähigkeit in einer adaptierten Tätigkeit sei somit höher als in der
angestammten. Bezüglich der Sehstörungen anerkenne die Beschwerdegegnerin, dass
diese nicht abgeklärt seien, was eine Verletzung des Untersuchungsgrundsatzes
bedeute. Die neuropsychologische Testung sei mehrheitlich in Papierform und nicht am
Computer erfolgt, sodass keine stundenlange Fixation notwendig gewesen sei. Die
Untersuchungssituation könne auch nicht mit einer achtstündigen Erwerbstätigkeit
verglichen werden. Psychiatrisch bestehe darin ein innerer Widerspruch, dass
einerseits eine Anpassungsstörung mit Übergang in eine rezidivierende depressive
Störung und andererseits lediglich eine chronische Anpassungsstörung diagnostiziert
werde. Es sei nach wie vor von einer rezidivierenden depressiven Störung auszugehen,
zumal der Gutachter empfohlen habe, die Therapie fortzuführen, was ebenfalls innerlich
widersprüchlich sei. Die psychologischen Belastungsfaktoren würden mit jedem Jahr
schwerwiegender, vor allem im Zusammenhang mit der Angst der Schädigung der
verbliebenen Niere wegen des chronischen Medikamentengebrauchs. Probleme der
soziokulturellen Eingewöhnung lägen nicht vor. Es sei deshalb nicht nachvollziehbar,
dass invaliditätsfremde Gründe am psychischen Zustand mitbeteiligt seien. In
B.a.
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Anbetracht der steigenden Angst um ihre Niere habe sich die psychische Situation seit
2012 sicher nicht verbessert; die Annahme, die depressive Störung sei "kompensiert",
sei sachfremd. Sie habe erklärt, sie habe bessere und schlechtere Tage, so dass eine
Längsschnittbeurteilung vorzunehmen wäre, die auch bei der psychischen
Komponente fehle. Das Gutachten diskutiere die gegenseitigen Auswirkungen der
diagnostizierten Erkrankungen nicht. Die Unterdrückung der Beschwerden mit
Medikamenten stelle eine grosse Belastung für sie dar wegen der Angst um die
verbliebene Niere. Obwohl fünf von sechs Gutachtern ausdrücklich erklärt hätten, die
Beschwerdeführerin habe sich als konsistent erwiesen und auch aktiv und interessiert
mitgearbeitet, falle die neuropsychologische Testung diesbezüglich anders aus. Sie
hätte jedoch - wenn schon - bei den schwierigeren Aufgaben ein limitiertes Verhalten
gezeigt und nicht bei den einfacheren. Bereits 2009 sei auf eine stark verlangsamte
Arbeitsgeschwindigkeit hingewiesen worden. Das erwähnte Verhalten anlässlich der
neuropsychologischen Beurteilung (eher schwacher Druck und zittrige Bewegungen
beim Schreiben/Zeichnen) sei auf die Unfallfolgen zurückzuführen. Sie habe sich auf
die Führung des Schreibwerkzeugs konzentrieren müssen, was sie in anderen
Überlegungen eingeschränkt habe. Das ihr angelastete Verhalten in der
neuropsychologischen Begutachtung sei daher nachvollziehbar. Auf eine bewusste
Schlechterstellung oder Aggravation könne nicht geschlossen werden. Auf das
Vorbringen zur Observation sei die Beschwerdegegnerin nicht eingegangen.
Zusammenfassend sei das vorliegende Gutachten mangelhaft (act. G 1).
Mit Beschwerdeantwort vom 5. Juli 2017 beantragt die Beschwerdegegnerin die
Abweisung der Beschwerde (act. G 7). Das Observationsmaterial sei durch den
Haftpflichtversicherer beigebracht worden. Dieser handle nicht hoheitlich und
unterstehe daher nicht den Garantien der EMRK. Das Observationsmaterial sei somit
ohne Weiteres verwertbar. Bezüglich der neu entdeckten Raumforderung am Hals
bestehe kein Anhaltspunkt für eine Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit. Die multiple
Problematik an den Händen sei seit Langem bekannt. Es werde lediglich beschrieben,
die Beschwerdeführerin habe von verstärkten Beschwerden berichtet. Anzeichen für
eine Veränderung ausserhalb des Rahmens der zu erwartenden Schwankungen seien
nicht erkennbar. In der Konsensbeurteilung der Arbeitsfähigkeit (in angestammter
Tätigkeit) gingen die Gutachter von einer vorwiegend stehenden, ansonsten leichten,
B.b.
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aber auch feinmotorisch anspruchsvollen Tätigkeit aus und nähmen dabei eine
erhebliche Einschränkung an. Als Adaptationskriterien nennten sie eine vorwiegend
sitzende, leichte und wenig manuell belastende Tätigkeit ohne feinmotorisch hohe
Ansprüche. Dass die Beschwerdeführerin in einer sitzenden Tätigkeit deutlich
leistungsfähiger sei als in einer vorwiegend stehenden Arbeit mit hohen Ansprüchen an
die Feinmotorik, leuchte ohne Weiteres ein. Dass sie dabei auch keine wesentlichen
qualitativen Einbussen hinnehmen müsse, wenn keine feinmotorisch hohen Ansprüche
herrschten, sei ebenso plausibel. Daher sei kein innerer Widerspruch erkennbar in der
Differenz zwischen den beiden Einschätzungen. Der ausgeglichene Arbeitsmarkt weise
genügend offene Stellen auf, die den umschriebenen Adaptationskriterien genügten.
Der ausgeglichene Arbeitsmarkt sei ein abstrakter Begriff, weshalb es ihr, der
Beschwerdegegnerin, nicht obliege, konkrete Stellenbeispiele zu nennen. Die
Adaptationskriterien seien nicht so eng gefasst, dass die Restarbeitsfähigkeit nicht
mehr verwertbar sei (act. G 7).
Mit Replik vom 14. September 2019 legt die Versicherte einen Bericht von
Dr. H._ vom 29. August 2017 betreffend Beschwerden und Infiltration der Finger ins
Recht (act. G 10-1). Weiter trägt sie vor, ob der Haftpflichtversicherer den EMRK-
Garantien unterstehe, könne offen bleiben. Wesentlich sei, dass die Aufnahmen
zeigten, dass sie an diversen gesundheitlichen Problemen und Einschränkungen leide.
Die gutachterliche Einschätzung der Arbeitsfähigkeit sei unter der Prämisse erfolgt,
dass sie im Normalfall keine oder nur wenige Medikamente benötige. Tatsächlich wäre
bei einer Erwerbstätigkeit der Medikamentenbedarf ein Mehrfaches höher und damit
(aufgrund der Tatsache, dass sie nur über eine Niere verfüge), ein relevantes Hindernis
für die Leistungs- und Arbeitsfähigkeit. Die Schwankungen der Ausprägung der
Beschwerden hätten ein für die Arbeitsfähigkeit relevantes Ausmass. Bezüglich der
Hände bestünden aufgrund der Schmerz- und Arthroseproblematik objektivierbare
Behinderungen der Funktionalität. Eine sitzende manuelle Tätigkeit sei zweifellos mit
feinmanuellen Anforderungen verbunden. Für gemäss Gutachten adaptierte Tätigkeiten
bestehe kein ausgeglichener Arbeitsmarkt. Sie sei in einer vorwiegend sitzenden
Tätigkeit deutlich leistungsfähiger als in einer vorwiegend stehenden Tätigkeit mit
hohen Ansprüchen an die Feinmotorik. Damit werde im Prinzip die angestammte
Tätigkeit umschrieben. Aktuell werde ihr weder von den Gutachtern noch von der
B.c.
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Beschwerdegegnerin unterstellt, eine adaptierte Tätigkeit könnte vorwiegend stehend
ausgeführt werden. Tätigkeiten mit einer chronischen Beanspruchung des rechten
Handgelenks würden zu einem baldigen schmerzbedingten Abbruch führen. In
Anbetracht dessen seien von der Beschwerdegegnerin konkrete Stellenbeschriebe
(nicht offene Stellen) zu nennen. Die Einschränkung durch die problematische
Sehfähigkeit bzw. den Schwindel liesse sich beispielsweise durch ein Arbeitstraining
objektivieren (act. G 10).
Die Beschwerdegegnerin macht mit Duplik vom 20. Oktober 2017 geltend, das
Observationsmaterial wäre auch verwertbar, wenn dies nach denselben Kriterien wie
bei durch Sozialversicherungen angeordneten Überwachungen zu beurteilen wäre. Aus
der Replik und den neu ins Recht gelegten Arztberichten ergebe sich keine
Verschlechterung des Gesundheitszustands. Die Adaptationskriterien umfassten keine
feinmotorisch hohen Ansprüche. Die Beschwerdeführerin gehe aber von Tätigkeiten
ohne feinmanuellen Anforderungen aus. Damit würden die Anforderungen künstlich
erhöht bzw. werde das Spektrum der in Frage kommenden Arbeiten unzulässig
eingeschränkt. Eine Tätigkeit an der Kasse eines Ladens wäre der Beschwerdeführerin
zumutbar (act. G 12).
B.d.
Mit Eingabe vom 23. Januar 2019 reicht die Beschwerdeführerin weitere
medizinische Akten ein: Berichte von Dr. H._ vom 19. Januar 2018 (act. G 14.1), vom
1. März 2018 (act. G 14.2), vom 7. Juli 2018 (act. G 14.3), vom 30. August 2018
(act. G 14.4), einen Verlegungsbericht der Klinik für Neurologie des Kantonsspitals
St. Gallen (KSSG) vom 11. September 2018 (act. G 14.5), einen Austrittsbericht der
Klinik Q._ vom 6. Dezember 2018 über den dortigen Aufenthalt vom 11. September
bis 6. Oktober 2018 (act. G 14.6) sowie einen Bericht von Dr. B._ vom 18. Januar
2019 (act. G 14.7). Die genannten Berichte belegten eine Verschlechterung des
Gesundheitszustandes und hätten auch Gültigkeit für die Zeit vor Erlass der Verfügung
vom 6. April 2017. Sie widerlegten die gutachterliche Einschätzung der Arbeitsfähigkeit
(act. G 14).
B.e.
Die Beschwerdegegnerin nimmt am 18. Februar 2019 Stellung, aus den neu
eingereichten Berichten lasse sich nichts herleiten, was die angefochtene Verfügung
als rechtswidrig erscheinen lassen könnte. Differenzen zur gutachterlichen
B.f.
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Erwägungen
1.
Einschätzung erklärten sich durch die unterschiedlichen Rollen von behandelnden
Ärzten und Gutachtern, allenfalls auch durch eine hier nicht relevante gesundheitliche
Entwicklung seit dem Verfügungsdatum (act. G 16).
Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des
Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) umschreibt Invalidität als voraussichtlich
bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit.
Erwerbsunfähigkeit ist der durch die gesundheitliche Beeinträchtigung verursachte und
nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende Verlust der
Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt
(Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind
ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen.
Eine Erwerbsunfähigkeit liegt nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar
ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG).
1.1.
Ein invalidenversicherungsrechtlich relevanter Gesundheitsschaden setzt eine auf
objektivierten Beschwerden beruhende fachärztlich gestellte Diagnose nach einem
wissenschaftlich anerkannten Klassifikationssystem voraus (BGE 130 V 396 E. 5.3 und
E. 6, BGE 141 V 289 E. 3.2; Urteil des Bundesgerichts vom 22. Februar 2016,
8C_1/2016, E. 4.3). Erforderlich ist zudem, dass die geltend gemachten Beschwerden
objektiviert werden können und sich auf die Arbeits- bzw. Erwerbsfähigkeit auswirken
(vgl. Urteile des Bundesgerichts vom 30. November 2017, 8C_350/2017, E. 5.4, und
vom 27. März 2015, 8C_673/2014, E. 5.1.1; BGE 143 V 427 E. 6). Für somatisch
unklare Beschwerdebilder (somatoforme Schmerzstörung und gleichgestellte
Diagnosen) sowie psychische Erkrankungen wie namentlich Depressionen ist der
Beweis nach dem strukturierten Verfahren mittels Indikatoren zu führen (vgl. dazu BGE
141 V 281 und BGE 143 V 428, E. 7.1). Der Beweis für eine lang andauernde und
erhebliche gesundheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit kann nur dann als geleistet
betrachtet werden, wenn die Prüfung der massgeblichen Beweisthemen im Rahmen
einer umfassenden Betrachtung ein stimmiges Gesamtbild einer Einschränkung in allen
Lebensbereichen (Konsistenz) für die Bejahung einer Arbeitsunfähigkeit zeigt (BGE 143
V 427, E. 6 a. E.).
1.2.
Nach Art. 28 Abs. 2 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG; SR
831.20) besteht Anspruch auf eine ganze Invalidenrente, wenn die versicherte Person
1.3.
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mindestens zu 70%, auf eine Dreiviertelsrente, wenn sie wenigstens zu 60%, auf eine
halbe Rente, wenn sie mindestens zu 50%, und auf eine Viertelsrente, wenn sie
mindestens zu 40% invalid ist. Für die Bestimmung des Invaliditätsgrades wird das
Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach Eintritt der Invalidität und nach
Durchführung der medizinischen Behandlung und allfälliger
Eingliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei ausgeglichener
Arbeitsmarktlage erzielen könnte (Invalideneinkommen), in Beziehung gesetzt zum
Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht invalid geworden wäre
(Valideneinkommen, Art. 16 ATSG).
Um den Invaliditätsgrad bemessen zu können, ist die Verwaltung (und im
Beschwerdefall das Gericht) auf Unterlagen angewiesen, die ärztliche und
gegebenenfalls auch andere Fachleute zur Verfügung zu stellen haben. Aufgabe des
Arztes oder der Ärztin ist es, den Gesundheitszustand zu beurteilen und dazu Stellung
zu nehmen, in welchem Umfang und bezüglich welcher Tätigkeiten die versicherte
Person arbeitsunfähig ist (BGE 125 V 261 E. 4 mit Hinweisen). Hinsichtlich des
Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen
Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, die geklagten
Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden
ist, in der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und der medizinischen
Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen der Fachperson begründet sind
(BGE 125 V 352 E. 3a mit Hinweisen; BGE 141 V 14 E. 6.3.1). Im Sinne einer Richtlinie
ist den im Rahmen des Verwaltungsverfahrens eingeholten Gutachten von externen
Spezialärzten und -ärztinnen, welche aufgrund eingehender Beobachtungen und
Untersuchungen sowie nach Einsicht in die Akten Bericht erstatten und bei der
Erörterung der Befunde zu schlüssigen Ergebnissen gelangen, volle Beweiskraft
zuzuerkennen, solange nicht konkrete Indizien gegen die Zuverlässigkeit der Expertise
sprechen (BGE 137 V 227 E. 1.3.4; BGE 125 V 353 E. 3b/bb).
1.4.
Im Sozialversicherungsrecht gilt der Untersuchungsgrundsatz. Verwaltung und
Sozialversicherungsgericht haben von sich aus für die richtige und vollständige
Abklärung des rechtserheblichen Sachverhaltes zu sorgen (BGE 122 V 158 E. 1a).
Rechtserheblich sind alle Tatsachen, von deren Vorliegen es abhängt, ob über den
streitigen Anspruch so oder anders zu entscheiden ist. In diesem Rahmen haben
Verwaltungsbehörden und das Sozialversicherungsgericht zusätzliche Abklärungen
stets dann vorzunehmen oder zu veranlassen, wenn hierzu aufgrund der
Parteivorbringen oder anderer sich aus den Akten ergebenden Anhaltspunkte
hinreichender Anlass besteht (BGE 117 V 282 E. 4a). Im Sozialversicherungsrecht hat
1.5.
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2.
Zu befinden ist über die Beweistauglichkeit des Gutachtes der medexperts AG vom
7. September 2016.
das Gericht seinen Entscheid, sofern das Gesetz nicht etwas Abweichendes vorsieht,
nach dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu fällen (vgl. BGE 126 V
360 E. 5b; BGE 125 V 195 E. 2, je mit Hinweisen).
Die Begutachtung erfolgte in Kenntnis der Ergebnisse der Observation vom November
2009 und Juni 2010 (IV-act. 93). Das Bundesgericht erkannte das Fehlen einer
ausreichenden gesetzlichen Grundlage auch im IVG. Mithin sei die Observation an und
für sich rechtswidrig, das heisse in Verletzung von Art. 8 der Konvention zum Schutze
der Menschenrechte und Grundfreiheiten (EMRK; SR 0.101) bzw. Art. 13 der
Bundesverfassung der Schweizerischen Eidgenossenschaft (BV; SR 101), erfolgt (BGE
143 I 377, E. 4; vgl. auch Urteil vom 18. August 2017, 8C_69/2017, E. 4.1). Indes
beurteile sich die beweismässige Verwertbarkeit der Observationsergebnisse nach
schweizerischem Recht und sei aufgrund eines überwiegenden Interessens an der
Missbrauchsbekämpfung gegeben, sofern die versicherte Person im öffentlichen Raum
überwacht und nicht beeinflusst wurde, ein hinreichender Anfangsverdacht bestand
und die versicherte Person nicht systematisch oder ständig überwacht wurde (BGE 143
I 377 E. 5.1.1). Die Überwachung im öffentlichen Raum betrifft Tatsachen, welche sich
im öffentlichen Raum verwirklichen und von jedermann wahrgenommen werden
können, ohne dass körperliche oder rechtlich-moralische Schranken überwunden
werden müssten (BGE 137 I 336 E. 6.1 f.).
2.1.
Bei der neuropsychologischen Untersuchung in der Klinik Bellikon vom 27. Januar
2009 zeigte eine mittelschwere bis schwere, unspezifische neuropsychologische
Störung, die die Beschwerdeführerin deutlich einschränke und eine verwertbare
Arbeitsleistung verunmögliche (IV-act. 29-22). Die Symptomvalidierung ergab deutliche
Anzeichen für eine bewusstseinsferne Verdeutlichung der Beschwerden (IV-act. 29-21).
Zudem verzögerte sich die Heilung der Unfallfolgen offensichtlich. Somit bestand ein
hinreichender Anfangsverdacht für die Observation. Dies gilt erst recht für die zweite
Beobachtungsphase, nachdem die Eingliederung bei B._ gescheitert war (vgl. IV-
act. 53). In zeitlicher und örtlicher Hinsicht war die Observation rechtmässig. Hinzu
kommt, dass zwischen dem observierten Verhalten einerseits und den berichteten
Beschwerden und Befunden andererseits keine relevante Diskrepanz besteht (s. dazu
unterstehende E. 3), so dass in antizipierter Beweiswürdigung davon auszugehen ist,
eine erneute Begutachtung ohne Berücksichtigung des Observationsmaterials würde
2.2.
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3.
keine wesentlich andere Beurteilung der Arbeitsfähigkeit ergeben. Dass den
Gutachtern das Observationsmaterial zur Verfügung stand, vermag somit die
Beweistauglichkeit des Gutachtens nicht aufzuheben.
Anlässlich der Begutachtung beklagte die Beschwerdeführerin im Vordergrund
stehende stechende Schmerzen am rechten Sprunggelenk. Das Gehen auf ebener
Erde sei einigermassen möglich. Treppen könne sie ganz schlecht steigen. Sie habe in
den vorangegangenen zwei Jahren häufig Schwellungen am rechten Knöchel, abends
mehr als morgens, sodass sie häufig zwei unterschiedliche Schuhgrössen verwende.
Sie könne etwa einen bis zwei Kilometer gehen, manchmal müsse sie hinken (IV-
act. 196-32, 44). Seit der Sprunggelenksfraktur spüre sie eine
Beweglichkeitseinschränkung am rechten Sprunggelenk, so dass sie nicht mehr in die
Hocke gehen, rennen oder wandern könne (IV-act. 196-49). Der orthopädische
Gutachter erhob im Befund, das Gangbild sei rechts hinkend, ohne Abrollen des
rechten Fusses. Spitzen- und Fersenstand rechts seien reduziert (IV-act. 196-34, 67).
Am rechten OSG finde sich eine leichte Umfangvermehrung. Die
Bewegungsüberprüfung sei schmerzhaft, rechtsseitig endgradig eingeschränkt (IV-
act. 196-35, 68). Der Röntgenbefund des rechten OSG zeigte eine vollständig knöchern
konsolidierte Fraktur, geringgradige Randosteophyten und eine Verschmälerung des
distalen fibulotalaren Gelenkabschnitts sowie eine kleine schalenförmige knöcherne
Struktur an der Fibulaspitze und eine geringgradige Auflockerung der Knochenstruktur
in der lateralen Talusschulter (IV-act. 196-37, 68). Das rechte OSG zeige zwei von
kaudal eingebrachte Osteosyntheseschrauben ohne Materialbruch- oder
Lockerungszeichen und ohne Stufenbildung im Bereich der Gelenkfläche (IV-
act. 196-68). Gemäss Gutachten der Rehaklinik Bellikon vom 30. April 2009 könne die
Beschwerdeführerin während etwa einer Stunde am Stück gehen und stehen. Danach
sei eine Pause mit Hochlagern des rechten Beines erforderlich. Heben und Tragen
seien aufgrund der reduzierten Standfähigkeit bis 15 bis 20 kg möglich (IV-act. 196-97).
Daran und somit an der Arbeitsfähigkeit in der bisherigen Tätigkeit als
Versandmitarbeiterin habe sich (bezüglich des Sprunggelenks aus orthopädischer
Sicht) seither nichts verändert (IV-act. 196-68). Der rheumatologische Gutachter führte
aus, das Unfallereignis bzw. die Operation am Malleolus medialis rechts habe zu
belastungsabhängigen Dauerschmerzen geführt. Der Gang sei hinkfrei, wobei sich
beim Aufstehen ein leichtes Anlaufhinken rechts zeige (IV-act. 196-44, 45). Der
neurologische Gutachter hielt zu den Beschwerden durch das Sprunggelenk fest, bei
Zustand nach Sprunggelenksfraktur rechts bestünden keine Symptome einer
3.1.
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Nervenläsion der Nn. peronaeus und tibialis rechts, die auch bislang nicht dokumentiert
seien. Die von der Versicherten berichtete Einschränkung der Fussbeweglichkeit rechts
dürfte bei aktiv und auch passiv eingeschränkter Beweglichkeit durch
Sprunggelenksarthrose bedingt sein, ebenso die sprunggelenksbedingten
Einschränkungen bei längerem Gehen, Hocken und schnellem Laufen (IV-act. 196-53).
Aus rheumatologischer und polydisziplinärer Sicht diagnostizierten die Gutachter
hinsichtlich des Sprunggelenks eine endgradig schmerzhafte
Bewegungseinschränkung und Schwellneigung am rechten OSG, Status nach
Malleolarfraktur und Syndesmoseruptur des OSG am 14. Februar 2008,
osteosynthetisch versorgt, ohne wesentliche degenerative Veränderungen (IV-
act. 196-62), und kamen zum Schluss, in der bisherigen Tätigkeit als Mitarbeiterin eines
Versandhauses (Prüfung und Bearbeitung der Retouren) bestehe überwiegend wegen
persistierender und belastungsabhängiger OSG-Beschwerden eine Einschränkung der
Arbeitsfähigkeit von (40% bis) 50% (IV-act. 196-46, 70). In adaptierten, (unter anderem)
überwiegend sitzenden Tätigkeiten liege keine wesentliche Arbeitsunfähigkeit vor (IV-
act. 196-46, 47, 70).
3.2.
Bezüglich Armen und Händen schilderte die Beschwerdeführerin, sie habe
Schmerzen am linken Handgelenk und an beiden Daumen. Sie könne beispielsweise
mit der rechten Hand schlecht eine Flasche öffnen (IV-act. 196-32). Die Fingergelenke
seien häufig geschwollen, manchmal bestünden Kribbelgefühle Dig I bis Dig III rechts
(IV-act. 196-32 f.). Der rechte Arm sei immer geschwollen. Sie habe eine Arthrose und
im rechten Daumen wenig Kraft (IV-act. 196-38).
3.2.1.
Die im Rahmen der Begutachtung angefertigten Röntgenbefunde vom
10. August 2016 der Hand und des Handgelenks ergaben eine fortgeschrittene
Rhizarthrose rechts und eine STT-Arthrose rechts, eine vollständig knöchern
konsolidierte distale Radiusfraktur, geringe degenerative Veränderungen der
Fingergelenke Punctum maximum DIP II beidseits, ein geringfügiges Ulna-plus wohl bei
etwas verkürztem Radius sowie eine moderate Irregularität der subchondralen
Knochenlamelle nach stattgehabter intraartikulärer Fraktur (IV-act. 196-36). Der
orthopädische Gutachter beschrieb eine schmerzhafte Bewegungseinschränkung
endgradig des linken Handgelenks geringen Ausmasses. Das rechte
Daumensattelgelenk sei in der Beugefähigkeit eingeschränkt. Es bestehe eine
Druckdolenz in den Daumensattelgelenken beidseits, links mehr als rechts.
Gelenkschwellungen seien nicht vorhanden, der Faustschluss sei vollständig.
3.2.2.
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Sämtliche Langfinger könnten frei bewegt werden. Aktuell seien keine
Gefühlsstörungen vorhanden, insbesondere nicht bei Dig I bis II rechts (IV-
act. 196-34 f.). Der rheumatologische Gutachter führte aus, die Operation der Fraktur
am Endglied des rechten Daumens habe zu belastungsabhängigen persistierenden
Schmerzen geführt. In der rechten Hand habe die Beschwerdeführerin weniger Kraft
und sei feinmotorisch beeinträchtigt. Hinzugekommen sei "dieses Jahr" (2016) auch
eine Gefühlsstörung in den Fingern II bis IV rechts. Die oberen Extremitäten seien frei
beweglich bei beginnenden Fingerpolyarthrosen an den Fingern II und III. Es bestehe
eine leichte Krepitation in den Daumenwurzelgelenken mit Druckdolenz und ebenso in
den Grundgelenken. Die Griffkraft betrage bereits unter Grimassieren 0 kg (IV-
act. 196-45 f.). Aus rheumatologischer Sicht reduzierten die vorwiegend degenerativ
bedingten Einschränkungen an den Fingergelenken zusammen mit den sich vorrangig
auswirkenden Beschwerden des OSG die Arbeitsfähigkeit in der angestammten
Tätigkeit um 40% bis 50% (IV-act. 196-47). Der neurologische Gutachter notierte, am
rechten Daumen sei nach der unfallbedingten Fraktur eine Bewegungseinschränkung
zurückgeblieben, so dass sie bei Tätigkeiten wie beim Annähen von Knöpfen oder beim
Öffnen einer Flasche nicht mehr so geschicklich sei. Gelegentlich habe sie stichartige
Schmerzen am Daumenrücken. Seit Juni 2016 leide sie an einem Taubheitsgefühl der
Fingerkuppen des 2. bis 4. Fingers rechts (IV-act. 196-48). Diese seien nach bereits
erfolgter neurologischer Diagnostik Folge einer sensiblen Druckschädigung des N.
medianus am rechten Handgelenk, wohl im Sinne eines Carpaltunnelsyndroms. Sie
seien auch nicht nervenwurzeltypisch verteilt. Sollten sie zunehmen, könnte durch
konservative und gegebenenfalls operative Behandlung Besserung erzielt werden. Eine
neurogene Ursache der Beweglichkeitseinschränkung in Kombination mit Schmerzen
am rechten Daumen finde sich nicht (IV-act. 196-53). Der rheumatologische Gutachter
berücksichtigte linksbetonte Rhizarthrosen beidseits, belastungsabhängige
Restbeschwerden bei Status nach Basisfraktur des Endglieds des rechten Daumens
sowie beginnende Fingerpolyarthrosen speziell II und III (IV-act. 196-68). Polydisziplinär
diagnostizierten die Gutachter eine endgradige Einschränkung der Beugefähigkeit des
Mittelgelenks des rechten Daumens bei Status nach Basisfraktur Dig I rechts mit
Ausriss des radialen Kollateralbandes (Reposition und Spickdrahtosteosynthese am
15. Februar 2008), eine endgradige schmerzhafte Bewegungseinschränkung des linken
Handgelenks bei Status nach distaler Radiusfraktur am 13. Januar 2015,
osteosynthetisch versorgt, Status nach Metallentfernung und Tenoarthrolyse am
Handgelenk links am 9. Februar 2016, Beschwerden am PIP und DIP D II und D III
rechts, radiologisch geringe degenerative Veränderungen als Zeichen beginnender
Fingerpolyarthrosen speziell II und III, sowie Schmerzen an den Daumengelenken
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beidseits bei radiologischer Rhizarthrose rechts und STT-Arthrose links (IV-
act. 196-62).
Dr. H._ berichtete am 9. Februar 2017 über eine beginnende Bouchard-
Arthrose, eine Heberdenarthrose D II/D III, eine bekannte Rhizarthrose links und über
eine leichte Bewegungseinschränkung DIP D I rechts. Eine Spritze im Bereich des
linken STT-Gelenkes und des Daumensattelgelenkes habe der Beschwerdeführerin
vorübergehend geholfen. Ausserdem beklage die Beschwerdeführerin Schmerzen am
Handrücken links. Sie erhob eine Druckdolenz über dem Daumensattelgelenk links,
eine Schmerzhaftigkeit bei der Opposition und beim Stauchen (wohl des
Daumensattelgelenks), ein Schmerzhaftigkeit über den Strecksehnen und den
Metacarpalia am Handrücken beim Faustschluss sowie eine leichte Verdickung aller
Gelenke im Sinne einer beginnenden Polyarthrose beider Hände (IV-act. 201-10 f.).
Diese Befunde entsprechen in etwa jenen zum Zeitpunkt der Begutachtung, ausser
dass damals eine zeitweise Schwellung der Fingergelenke bereits beklagt, im
orthopädischen Befund jedoch nicht festgehalten wurde, und dass neu von einem
schmerzhaften Handrücken beim Faustschluss berichtet wird. Am 19. Januar 2018
beschreibt Dr. H._ einen nach erfolgter Infiltrationen gut gelingenden Faustschluss
und eine freie Fingerstreckbarkeit bei allerdings vorhandener Druckdolenz und
Schwellung über den PIP-Gelenken vom Zeige- bis zum Ringfinger (act. G 14.1), womit
der Zustand jenem zum Zeitpunkt der Begutachtung nahe gekommen sein dürfte. Erst
in den Berichten vom 1. März 2018 (act. G 14.2) und vom 7. Juli 2018 (act. G 14.3)
berichtet sie von einer durch Infiltration wiederum verbesserten Verplumpung des
Daumensattelgelenks und einer Verplumpung und Verdickung weiterer Fingermittel-
und -endgelenke. Im Bericht vom 30. August 2018 beschreibt sie im Befund
ausgeprägte Heberdenarthrosen der Langfinger, insbesondere D II/III rechts und D II
links sowie Bouchardarthrosen D II/III (act. G 14.3). Aufgrund des von Dr. H._
berichteten Verlaufs ist davon auszugehen, dass sich im massgeblichen Zeitpunkt des
Erlasses der angefochtenen Verfügung im April 2017 der Zustand hinsichtlich der
Finger noch in etwa gleich präsentierte wie von den Gutachtern erhoben.
Anhaltspunkte für eine massgebliche Verschlechterung mit Auswirkung auf die
Funktionsfähigkeit der Hände ergeben sich erst aus den Berichten vom 7. Juli und
30. August 2018. Diese wäre gegebenenfalls im Rahmen einer Wiederanmeldung bzw.
eines Revisionsgesuchs zu berücksichtigen.
3.2.3.
Der rheumatologische Gutachter hielt fest, es bestünden Einschränkungen der
kraftmässigen oder feinmotorischen Beanspruchungen der rechten Hand (IV-
act. 196-46). Orthopädischerseits wurde ausgeführt, seit den Begutachtungen vom
3.2.4.
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30. April 2009 und vom 10. November 2010 sei eine qualitative Einschränkung durch
die schmerzhafte Bewegungseinschränkung des linken Handgelenks nach distaler
Radiusfraktur links vom 2. Januar 2015 hinzugekommen. Es bestünden
Beeinträchtigungen bei manuellen Tätigkeiten (IV-act. 196-68). Als qualitative
Einschränkung der Arbeitsfähigkeit seien feinmotorische manuelle Tätigkeiten nicht
mehr zumutbar (IV-act. 196-70). Für die bisherige Tätigkeit nahm der rheumatologische
Gutachter eine Einschränkung von 40% bis 50% an, die er jedoch überwiegend mit
den durch die Beschwerden des Sprunggelenks verursachten Einschränkungen
begründete (IV-act. 196-46, 70). Bereits im physikalisch-medizinischen Bericht der
Rehaklinik Bellikon war hinsichtlich des Daumens ausgeführt worden, der rechte
Daumen sei in seiner Beweglichkeit aufgrund der beim Unfall erlittenen Verletzung und
der anschliessend durchgeführten operativen Versorgung reduziert. Die Versicherte sei
hier in der Greiffunktion, die erhöhte Anforderungen an Feinmotorik und Kraft stelle,
leicht eingeschränkt. Darüber hinaus seien diese Beschwerden nicht erklärbar (IV-
act. 29-36). In Anbetracht dessen, dass zum Begutachtungs- und Verfügungszeitpunkt
zwar die Beschwerden am Daumensattelgelenk bestanden, die Arthrosen in der
Mittelhand und den übrigen Fingern jedoch noch nicht sehr ausgeprägt waren,
erscheint nachvollziehbar, dass die Gutachter aus Sicht der Handbeschwerden eine
manuelle Tätigkeit ohne besonderen feinmotorischen Anforderungen zu 100%
zumutbar erachteten.
Die Beschwerdeführerin gab an, sie leide seit dem Unfall vorwiegend bei
Wetterwechsel regelmässig unter ein bis maximal drei Tage anhaltenden
Kopfschmerzen bzw. unter Nackenschmerzen mit Ausstrahlung zum Hinterkopf rechts
sowie unter "Blitzschwindelattacken". Wenn sie Kopfschmerzen habe, verdunkle sie
die Wohnung und lege sich ins Bett. Die kurz dauernden Schwindelattacken träten
täglich teils auch mehrfach auf in Form eines attackenartigen Gefühl eines
Körperschwankens. Sie befürchte jeweils zu stürzen, was bisher nur einmalig
vorgekommen sei (IV-act. 196-38, 44, 48). Weiter habe sie seit dem Unfall Schmerzen
an den Hüften, links mehr als rechts, und mitunter an der HWS und an der LWS (IV-
act. 196-33). Der neurologische Gutachter der Rehaklinik Bellikon hatte dazu
ausgeführt, beim Kopfschmerz handle es sich um einen
Medikamentenübergebrauchskopfschmerz. Die Symptomatik könne nicht auf eine
somatisch-strukturelle Verletzung des Nervensystems zurückgeführt werden (IV-
act. 29-11). Im aktuellen neurologischen Teilgutachten wurde dazu festgehalten, unter
Berücksichtigung der Informationen zu den Unfallfolgen lasse sich ein
Schädelhirntrauma leichterer Art feststellen, am ehesten im Sinne einer
Gehirnerschütterung. Auch bei sehr leichten hirntraumatischen Schädigungen könne es
3.3.
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zu Kopfschmerzen kommen, dies allerdings nur für einen begrenzten Zeitraum (IV-
act. 196-52). Die Beschwerdeführerin gebe aktuell keine Dauerkopfschmerzen an,
sondern Kopfschmerzattacken maximal wöchentlich, beeinflussbar durch Paracetamol
und Novalgin. Die Kopfschmerzen liessen sich unter Berücksichtigung der
Diagnosekriterien am ehesten als Migräne mit einfachen Attacken einordnen bzw. es
lasse sich die Diagnose einer beginnend chronifizierenden Migräne stellen (vgl. IV-
act. 196-62). Bei guten Therapieoptionen ergäben sich keine dauerhaften
Einschränkungen der Arbeitsfähigkeit. Die Auswirkungen der chronischen
Nackenschmerzsymptomatik seien orthopädisch zu beurteilen, da keine cervikale
Wurzelreizsymptomatik vorliege. Auch bestehe keine cervikale Wurzelkompression,
denn sensomotorische Störungen mit Wurzelbezug fehlten (IV-act. 196-53). Für die
Schwindelattacken fänden sich keine Hinweise auf eine neurologische Ursache.
Insofern handle es sich am ehesten um einen phobischen Attackenschwankschwindel,
der eine gute therapeutische Prognose habe. Bis zur Erreichung der Besserung sollten
keine Tätigkeiten durchgeführt werden, die eine gute Rumpfsicherheit verlangten (IV-
act. 196-54).
Die Röntgenaufnahmen vom 10. August 2016 zeigen eine geringfügige
Höhenminderung HWK 4/5 und eine mässige Höhenminderung der Bandscheibe HWK
5/6, mässige bis mittelgradige Unkarthrosen betont im unteren HWS-Bereich sowie
eine geringe Degeneration der Gelenksfacetten (IV-act. 196-36, 68). Weiter zeigten sich
bildgebend eine Übergangsstörung an der LWS (IV-act. 196-36), am rechten
Hüftgelenk eine geringgradige Hüftdysplasie mit reduzierter Überdachung des
Femurkopfes ohne Zeichen einer signifikanten Arthrose (IV-act. 196-36, 68) und am
linken Hüftgelenk ein kleiner acetabulärer Randosteophyt mit angedeuteter
Pseudozyste (IV-act. 196-37, 68). Im klinischen Befund erhob die orthopädische
Gutachterin einen Kalottenklopfschmerz sowie eine Druckdolenz und schmerzhafte
Bewegungseinschränkung der HWS, im unteren Abschnitt der LWS einen Druck- und
Klopfschmerz und eine schmerzhaft eingeschränkte Inklination (IV-act. 196-34). Die
Beweglichkeit der Hüfte war im Bewegungsausmass frei, verursachte aber rechts mehr
als links Schmerzen (IV-act. 196-35). Der rheumatologische Gutachter fand
ausgedehnte myofasziale Druckdolenzen der oberen Nackenregion und am Kopf
beidseits occipital, temporal und mandibulär und ausgeprägt am linken Trochanter
maior, wo die Beschwerdeführerin nach dem Unfall 2008 während langer Zeit ein
grosses Hämatom gehabt habe (IV-act. 196-45). Im rheumatologischen Befund ist nicht
vermerkt, dass die fibromyalgietypischen Punkte geprüft wurden, doch ist aufgrund der
Vielfalt der Beschwerden und des dadurch beträchtlichen Informationsgehalts des
Gutachtens anzunehmen, dass der Befund negativ war und deshalb nicht erwähnt
3.4.
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 21/32
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wurde. Die orthopädische Gutachterin hielt fest, aktuell klage die Beschwerdeführerin
über chronische Nacken- und Rückenschmerzen (IV-act. 196-68), und erfasste
diagnostisch ein cervicolumbales belastungsabhängiges Schmerzsyndrom bei
radiologisch mässigen degenerativen Veränderungen und lumbosakraler
Übergangsstörung (IV-act. 196-62). Dies schränke zwar die Arbeitsfähigkeit ein (vgl. IV-
act. 196-62), jedoch nicht über das Ausmass der anderen Beeinträchtigungen hinaus
(vgl. IV-act. 196-68). Zu den Hüftbeschwerden war im physikalisch-medizinischen
Bericht der Rehaklinik Bellikon festgehalten worden, es sei wahrscheinlich, dass es
sich hierbei um Residuen eines grossflächigen glutealen Hämatoms handle, welches
nach dem Unfall bestanden habe. Die Hüftgelenksbeweglichkeit linksseitig sei
vollumfänglich möglich, lediglich endgradig schmerzhaft im Bereich des Trochanter
maior. Diese weichteilbedingten Beschwerden liessen sich durch die dokumentierbaren
strukturellen Läsionen nicht erklären, insbesondere sei nicht plausibel, dass die
Belastbarkeit der Versicherten hierdurch eingeschränkt sei (IV-act. 29-36). Auch
Dr. med. R._, Facharzt für orthopädische Chirurgie und Traumatologie des
Bewegungsapparates, fand im Arztbericht vom 25. Dezember 2009 für die weiterhin
beklagten Beschwerden im Bereich beider Hüftregionen kein pathomorphologisches
Korrelat (IV-act. 35-7). Die Röntgenbefunde der Hüfte vom 10. August 2016 (vgl. IV-
act. 196-36 f.) weisen gegenüber der von Dr. R._ kommentierten
Beckenübersichtaufnahme vom 7. Oktober 2008 insoweit keine zusätzlichen relevanten
Pathologien auf, als bereits damals flache Pfannenanlagen beidseits mit mangelnder
Kopfüberdachung beider Hüftgelenke, deutliche craniale Erker-Exophyten beidseits
und eine angedeutete epiphysäre Kopfkonfiguration rechts beschrieben wurden (IV-
act. 35-7). Somit ist nachvollziehbar, dass die orthopädische Gutachterin offenbar
bezüglich der Hüfte nicht von einer seitherigen Veränderung ausgeht, da diese sonst im
nachfolgenden Abschnitt, der sich ausdrücklich auf die seit 2009 eingetretenen neuen
Befunde bzw. Diagnosen bezieht, erwähnt worden wäre (vgl. IV-act. 196-68). Es ist
somit davon auszugehen, dass diese Beschwerden nach wie vor nicht erklärbar bzw.
einer somatischen Diagnose zuzuordnen sind.
3.5.
Die Beschwerdeführerin schilderte weiter, sie sei sehr vergesslich geworden. Sie
vergesse Gelesenes schnell und könne Filmen während einer halben Stunde folgen (IV-
act. 196-38, 49).
3.5.1.
Die neuropsychologische Gutachterin berichtete, die Untersuchung und das
Anamnesegespräch hätten nicht standardisiert durchgeführt werden können. Es hätten
3.5.2.
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sich schwere Verhaltensauffälligkeiten im Test- und Arbeitsverhalten auch in Form
eines aktiven Abbrechens von Aufgaben während der Bearbeitung gezeigt (IV-
act. 197-7). Die Beschwerdeführerin habe keinen Augenkontakt aufgenommen. Sie
habe sich benommen, wie wenn sie kein Deutsch verstünde und sich in ihrer
Muttersprache (Dolmetscherin) nicht unterhalten könnte, und habe Sprachstörungen
geltend gemacht. Ihre Angaben seien diffus und vage geblieben. Das Arbeitstempo sei
sehr langsam, das Vorgehen zähflüssig und zögerlich gewesen. Insgesamt habe ein
maximales Vermeidungsverhalten bestanden. Demgegenüber habe sie sich in den
Pausen schnell und problemlos entfernen und danach den Untersuchungsort wieder
selbständig finden können. Sie habe ausführlich und differenziert über Beschwerden
und Symptome berichten können (IV-act. 197-5). In den untersuchten kognitiven
Bereichen hätten sich abgesehen von wenigen Ausnahmen mittelschwere bis schwere,
schwere und sehr schwere Auffälligkeiten gezeigt. Die inhaltliche Bearbeitung von
(auch komplexeren) Aufgaben sei weitaus besser als die zeitliche gegeben gewesen
(IV-act. 197-7). In einem Symptomvalidierungsverfahren zur Aufmerksamkeit hätten die
Ergebnisse auf Zufallsniveau gelegen. Die Versicherte habe eine Sehstörung
(Doppelbilder) angegeben, wobei sie aber bis zum Schluss auch visuell anspruchsvolle
Aufgaben problemlos gezielt und genau habe ausführen können. Hier zeige sich
sowohl im Aufmerksamkeits- als auch im visuellen Bereich eine maximale Diskrepanz.
Auch in anderen Testverfahren hätten sich Hinweise für Ergebnisse auf Zufallsniveau
ergeben, in einem Testverfahren sogar darunter. Es bestünden Diskrepanzen innerhalb
von und zwischen kognitiven Funktionen, zwischen kognitiven Funktionen und
Fähigkeitsebene sowie zwischen Fähigkeits- und Partizipationsebene. Im Vergleich zur
neuropsychologischen Erstuntersuchung hätten sich quantitativ hoch signifikante
Verschlechterungen bei qualitativ aber ähnlichen Befunden gezeigt. Bereits damals sei
die Symptomvalidierung auffällig gewesen. Es ergebe sich aus der
neuropsychologischen Testung die Evidenz einer wahrscheinlichen kognitiven
Antwortverzerrung. Es müsse von Aggravation ausgegangen werden (IV-act. 197-7).
Der psychiatrische Gutachter konnte beklagte Konzentrationsstörungen über die
ganze Untersuchung nicht objektivieren. Die Beschwerdeführerin habe prompt und
geordnet auf die gestellten Fragen eingehen können. Gedächtnis,
Konzentrationsvermögen und Aufmerksamkeit hätten keine groben Auffälligkeiten
aufgewiesen. Es hätten sich keine Hinweise auf Verdeutlichung und/oder Aggravation
gefunden (IV-act. 196-39). Zur Konsistenz führte der psychiatrische Gutachter aus, die
Angaben der Beschwerdeführerin seien in sich konsistent. Es bestünden Diskrepanzen
zwischen den geschilderten Symptomen und dem gezeigten Verhalten in der
3.5.3.
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Untersuchungssituation. In der neuropsychologischen Untersuchung dominiere ein
dysfunktionales Testverhalten mit Aggravation (IV-act. 196-42). Der neurologische
Gutachter führte im neurologischen Status aus, die Beschwerdeführerin habe etwas
abgespannt gewirkt, fraglich etwas müde, habe jedoch im Verlauf des Gesprächs keine
weiteren Ermüdungserscheinungen und keine Einschränkung von Aufmerksamkeit und
Konzentration gezeigt. Alle Informationen seien ohne Zuhilfenahme mitgebrachter
Unterlagen erinnert worden. Die Beschwerdeführerin sei durchaus so aufmerksam
gewesen, dass sie kleine Fehlerfassungen des Referenten habe identifizieren und
korrigieren können. Der Gesprächsfluss sei relativ schnell gewesen und es hätten keine
verzögerten Antwortlatenzen beobachtet werden können. Fragen seien klar und präzise
beantwortet worden. Sie habe die Intention des Referenten erfassen und auch logisch-
abstrakte Gedankengänge durchführen können. Hinweise für konsistente
Gedächtnisstörungen, Aphasie, Apraxie oder Agnosie hätten sich nicht ergeben (IV-
act. 196-50 f., 53). Zwar könne es auch bei sehr leichten hirntraumatischen
Schädigungen zu neurokognitiven Einschränkungen kommen, dies allerdings nur für
einen begrenzten Zeitraum (IV-act. 196-52). Nach der aktuellen Untersuchung und
unter Berücksichtigung der neuropsychologischen Befunde bestünden keine
ausreichenden Hinweise für eine hirnorganische neurokognitive Einschränkung und/
oder hirnorganische Wesensänderung. Die Beschwerdeführerin berichte unspezifische
neurokognitive Einschränkungen wie Störungen der Konzentration und der
Aufmerksamkeit, die dann auch zum Gefühl der Merkfähigkeitsstörung beitrügen. Die
Merkfähigkeit sei jedoch abhängig von der Situation. Im Alltagsbereich stelle sie sich
nicht so deutlich dar wie spezifisch beim Lesen und sei auch geringer beim Fernsehen.
Gravierende Fehlleistungen im Alltag würden nicht dargestellt. Die
neuropsychologischen Untersuchungen, auch jene aus dem Jahr 2009, ergäben kein
Bild eines typischen Schädigungsmusters einer traumatischen
Hirnsubstanzschädigung (IV-act. 196-52). Das bei den Testungen demonstrierte eher
deutliche neurokognitive Defizit sei somatisch, auch unter klinisch-neurologischen
Gesichtspunkten, nicht erklärbar. Aus neurologischer Sicht könne trotz angegebener
neurokognitiver - unspezifischer - Störungen keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit
erkannt werden, weil die angegebenen Defizite nicht hirnsubstanziell zu begründen
seien (IV-act. 196-53).
Insgesamt sind die neuropsychologischen Testergebnisse nicht nur in sich
inkonsistent, sondern auch zum Befund der psychiatrischen und neurologischen
Untersuchung. Die Diskrepanzen lassen sich weder psychiatrisch noch neurologisch
erklären. Jedenfalls ist der gesamtgutachterliche Schluss, eine neurokognitive
3.5.4.
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Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit lasse sich nicht feststellen, nachvollziehbar.
Bereits in der neuropsychologischen Untersuchung vom 27. Januar 2009 hatten sich
deutliche Beeinträchtigungen bei der Aufmerksamkeitsbelastung, der visuell-
räumlichen und sprachlichen Merkfähigkeit sowie der figuralen und phonematischen
Fluenz gezeigt. Computergestützte Verfahren zur Prüfung der
Aufmerksamkeitsfunktionen hatten schwere Störungen der geteilten Aufmerksamkeit
sowie leicht bis mittelgradige Defizite im Bereich der selektiven Aufmerksamkeit
ergeben. Zudem hatten eine deutliche Verlangsamung sowie eine sehr geringe
psychophysische Belastbarkeit mit allgemein limitierender Auswirkung auf die kognitive
Leistungsfähigkeit bestanden. Insgesamt entsprachen die Befunde einer
mittelschweren bis schweren neuropsychologischen Störung. Die Symptomvalidierung
hatte deutliche Anzeichen für eine bewusstseinsferne Verdeutlichung der Beschwerden
ergeben, unter anderem verbunden mit einem sekundären Krankheitsgewinn. Eine
bewusstseinsnahe Aggravation wurde eher ausgeschlossen (IV-act. 29-21).
Unabhängig davon, ob die auffälligen neuropsychologischen Testergebnisse auf einer
bewussten Aggravation, auf Nichtzurechtkommen mit den Testmethoden, auf
schlichter Unwilligkeit oder auf Abneigung beruhen, ist nicht zu erwarten, dass eine
erneute neuropsychologische Testung zu einem zuverlässigen Ergebnis führen könnte.
Mit dem psychiatrischen und neurologischen Gutachter, die anlässlich ihrer
Untersuchung übereinstimmend keine schwerere Beeinträchtigung des Gedächtnisses,
der Konzentration oder Aufmerksamkeit feststellen konnten, ist daher davon
auszugehen, dass keine sich auf die Arbeitsfähigkeit auswirkenden neurokognitiven
Defizite bestehen. Zum Einwand, dass die Beschwerdeführerin in der
neuropsychologischen Testung ein limitierendes Verhalten nicht bei einfachen, sondern
bei schwierigen Aufgaben gezeigt hätte, sei darauf hingewiesen, dass die
Neuropsychologie mitunter auch Testverfahren verwendet, die schwierig erscheinen, in
Wirklichkeit aber einfach sind (sog. Testdeckeneffekt, vgl. Urteil des
Versicherungsgerichts vom 16. August 2018, IV 2016/315, E. 3.3).
Der psychiatrische Gutachter konstatierte, die Diagnose einer posttraumatischen
Belastungsstörung setzte voraus, dass die betroffene Person einem belastenden
Ereignis oder einer Situation aussergewöhnlicher Bedrohung oder katastrophenartigen
Ausmasses ausgesetzt gewesen sei, die bei nahezu jedem tiefgreifende Verzweiflung
hervorrufen würde. Der erlittene Unfall könne nicht als solche angesehen werden. Er
verneinte die Diagnose einer posttraumatischen Belastungsstörung im Sinne der
ICD-10:F43.1 nachvollziehbar sowohl hinsichtlich des Unfalls als auslösendem
belastendem Ereignis als auch hinsichtlich der angegebenen Symptomatik (IV-
act. 196-40 f). Dies vermag auch die im Bericht der Klinik für Neurologie des KSSG
3.6.
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vom 11. September 2018 (act. G 14.5) erwähnte erneute Diagnose einer
posttraumatischen Belastungsstörung nicht in Frage zu stellen, denn es wird dort nicht
ausgeführt, inwiefern die vom Gutachter verneinten Diagnosekriterien dennoch
objektiviert seien. Weiter führte der Gutachter aus, die Versicherte habe nach dem
Unfall eine Anpassungsstörung mit Angst und Depression gemischt (ICD-10: F43.22)
entwickelt mit leichten Ängsten und Befürchtungen und Symptomen einer
posttraumatischen Belastungsstörung. Der chronische Verlauf der Anpassungsstörung
sei in eine rezidivierende depressive Störung übergegangen, zum Teil mit Symptomen
einer generalisierten Angststörung schwankenden Ausmasses, immer im
Zusammenhang mit Schmerzempfindung und mit psychosozialen Belastungsfaktoren.
Unter Berücksichtigung der DSM-5 Klassifikation könne zusammenfassend von einer
chronischen Anpassungsstörung ausgegangen werden, multifaktoriell bedingt,
bestehend aus einer Verarbeitungsstörung der Unfallfolgen sowohl in somatischer als
auch in psychischer Hinsicht einerseits, andererseits im Zusammenhang mit
psychosozialen Belastungsfaktoren wie Invalidität des Ehemannes, mangelnde
Sprachkenntnisse und mutmasslich Schwierigkeiten bei der soziokulturellen
Eingewöhnung. Differenzialdiagnostisch komme auch eine somatoforme
Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren in Frage, denn zum
Fortbestehen der Schmerzempfindung trügen psychosoziale Belastungsfaktoren bei.
Die geschilderten Beschwerden wie Müdigkeit, Nachlassen der Kräfte und Mühe bei
der Konzentration seien unspezifisch und könnten alleine die Diagnose einer
rezidivierenden depressiven Störung nicht rechtfertigen. Aus psychiatrisch-
versicherungsmedizinischer Sicht könne keine Störung mit Auswirkung auf die
Arbeitsfähigkeit diagnostiziert werden (IV-act. 196-41); ohne Auswirkungen auf die
Arbeitsfähigkeit bestehe ein Status nach leichter Anpassungsstörung mit Angst und
Depression gemischt sowie eine rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig
remittiert (IV-act. 196-62). Der psychiatrische Gutachter legte mit Bezug auf Berichte
von Dr. B._ vom 6. Oktober 2009, vom 29. März 2010 und vom 10. Januar 2012 dar,
die Diagnose einer leichten Anpassungsstörung sei nachvollziehbar, diese sei in eine
rezidivierende depressive Störung übergegangen (IV-act. 196-40 f.). Die (von Dr. B._)
attestierte Arbeitsunfähigkeit von 50% ab Januar 2012 könne weder anhand des
psychopathologischen Zustandsbildes von damals noch durch den Verlauf oder die
aktuelle Diagnosestellung nachvollzogen werden (IV-act. 196-43). Dr. B._ hatte auch
gemäss Arztbericht vom 24. Dezember 2014 eine rezidivierende depressive Störung,
gegenwärtig mittelgradige Episode, mit somatischen Syndromen diagnostiziert
(ICD-10: F33.8). Im Befund hatte er unter anderem eine im Verlauf des Gesprächs
zunehmend nachlassende Konzentrationsfähigkeit, eine starke Einengung auf die
negative Zukunftsperspektive, einen deprimierten, resignierten, mürrischen Affekt und
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einen verminderten Antrieb erhoben und eine theoretische Arbeitsfähigkeit in der
bisherigen Tätigkeit von 50% angegeben. Diese bestehe seit einer Zunahme der
depressiven Symptome im Herbst 2011 (IV-act. 153-3 f.). Der im psychiatrischen
Gutachten beschriebene Psychostatus, u.a. ausgeglichene Stimmung bei guter
Modulationsfähigkeit, gut aufnehmbarer affektiver Rapport, unauffällige Mimik, Gestik,
Antrieb und Psychomotorik (vgl. IV-act. 196-39), lässt nachvollziehbar erscheinen, dass
die depressive Symptomatik im Zeitpunkt der Begutachtung unter fortdauernder
therapeutischer und medikamentöser Behandlung remittiert war. Nach Angabe der
Beschwerdeführerin steht sie seit 2008 - offenbar durchgehend - in ambulanter
psychiatrisch-psychotherapeutischer Behandlung mit ein- bis zweimaligen Sitzungen
pro Monat und war einige Male in tagesklinischer Behandlung (IV-act. 196-38 und 40).
In einem Bericht vom 19. Januar 2019 bestätigte Dr. B._ die Diagnose einer
rezidivierenden depressiven Störung, gegenwärtig mittelgradige Episode, mit
somatischen Symptomen (ICD-10: F33.11). Er nannte als vorliegende Diagnosekriterien
eine ersichtliche depressive Grundstimmung, Freudlosigkeit und Interesselosigkeit,
Antriebsstörungen, eine rasche körperliche und geistige Ermüdbarkeit, eine
eingeschränkte Konzentrationsdauer, eine Selbstwertproblematik, Schlafstörungen
sowie Appetitschwankungen. Weiter führte er aus, seit 23. Januar 2017 hätten
insgesamt 16 therapeutische Sitzungen stattgefunden. Es müsse von einem bereits
chronifizierten und grösstenteils therapieresistenten Krankheitsverlauf ausgegangen
werden. Die Versicherte sei in einer Tätigkeit ohne sehr hohe Anforderungen an die
Konzentrationsdauer, die geistige Flexibilität und Schnelligkeit sowie an die sozialen
Interaktionen höchstens 50% arbeitsfähig. Die 50%ige Arbeitsunfähigkeit sei auf
eingeschränkte Konzentrationsdauer, eingeschränkte geistige Flexibilität aufgrund der
formalen Denkstörungen und Konzentrationsstörungen, eingeschränkte allgemeine
psychophysische Belastbarkeit mit rascher körperlicher und geistiger Ermüdung und
vermehrtem Erholungsbedarf, Antriebsstörungen und verlangsamte Psychomotorik
zurückzuführen. Handschriftlich trägt der Bericht den Vermerk "seit Sommer
17" (act. G 14.7). Die Intensität der Behandlung entspricht nach wie vor ein bis zwei
Sitzungen monatlich (16 Sitzungen seit Januar 2017), allerdings wurde offenbar nach
der Begutachtung die Medikation (Cipralex, Lyrika) erhöht (vgl. IV-act. 196-38 und
act. G 14.6-3). Dr. B._ attestierte im Bericht vom 19. Januar 2019 keine höhere
Arbeitsunfähigkeit als seit 2012. Somit ist zwar von kurzfristigen Schwankungen im
Verlauf auszugehen, die jeweils durch Anpassung der Therapie aufgefangen werden.
Dies war namentlich 2011 und wohl auch im Sommer 2017 (nach Erlass der
angefochtenen Verfügung vom 6. April 2017 und damit grundsätzlich ausserhalb des
vorliegend massgebenden Zeitraums, vgl. BGE 131 V 243 E. 2.1; BGE 129 V 4 E. 1.2
und Urteil des Bundesgerichts vom 27. Mai 2008, 9C_24/2008, E. 2.3.1, mit Verweisen)
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der Fall. Doch lassen der Verlauf der Therapieintensität und der
Arbeitsfähigkeitsbescheinigungen den Schluss zu, dass eine längerfristige Veränderung
der depressiven Symptomatik seit 2012 nicht eingetreten ist. Somit erscheint die
gutachterliche Beurteilung auch im Längsverlauf nachvollziehbar.
Die internistische Gutachterin vermerkte, aus allgemein-internistischer Sicht
bestünden keine Beschwerden. Seit 1996 sei die Beschwerdeführerin nephrektomiert,
die entnommene Niere sei ihrem Ehemann transplantiert worden (IV-act. 196-59).
Nephrologisch bestehe eine normale Nierenfunktion. Diese sei trotz nur Einnierigkeit
bisher normal geblieben, eine signifikante Proteinurie bestehe nicht. Es sei nicht zu
erwarten, dass eine relevante Nierenfunktionsstörung auftrete. Laborchemisch sei eine
mittelgradig eingeschränkte Nierenfunktion festzustellen, die letzte Kontrolle
diesbezüglich im Jahr 2014 sei noch unauffällig gewesen. Die Gutachterin
diagnostizierte eine chronische Nierenkrankheit, Stadium 2, Status nach Nephrektomie
rechts (IV-act. 196-60). Aus allgemein-internistischer Sicht bestehe keine
Einschränkung der Arbeitsfähigkeit (IV-act. 196-61). Diese Ausführungen sind
widerspruchsfrei so zu verstehen, dass durch das Fehlen einer Niere die gesamte
Nierenfunktion analog zu einer chronischen Nierenkrankheit, Stadium 2, eingeschränkt
ist, die vorhandene Niere jedoch nach wie vor gesund ist und einwandfrei funktioniert.
Aus den vorhandenen Akten ist nicht ersichtlich, dass die medikamentösen
Therapiemöglichkeiten aufgrund der insgesamt reduzierten Nierenfunktion
eingeschränkt wären. Das diesbezügliche Vorbringen der Beschwerdeführerin findet
somit in den Akten keine Stütze. Insbesondere auch den ergänzend eingereichten
Arztberichten (vgl. Sachverhalt B.e) ist entsprechendes nicht zu entnehmen. Aufgrund
des neu als medikamenteninduziert erkannten Kopfschmerzes wurde ein Entzug von
NSAR durchgeführt und ist die Beschwerdeführerin gehalten, künftig maximal 10 x
wöchentlich NSAR zur Schmerzbekämpfung einzusetzen (act. G14.5 und 14.6).
3.7.
Schliesslich macht die Beschwerdeführerin Sehstörungen (Doppelbilder) geltend.
Gemäss Diagnose von Dr. med. S._, Facharzt FMH für Augenheilkunde vom
7. September 2011, leidet die Beschwerdeführerin unter einem zur Zeit nicht adäquat
ausgeglichenen Refraktionsfehler beider Augen (oculus uterque). Auffällige
Organbefunde habe er nicht festgestellt und der Beschwerdeführerin das
entsprechende Brillenrezept ausgehändigt (IV-act. 156-27). Der neurologische
Gutachter befand, das angegebene Verschwommensehen sei eher akkomodativ. Es
lägen keine Hinweise für eine Visusreduktion, für Gesichtsfelddefekte oder
Augenbewegungsstörungen vor. Von augenärztlicher Seite werde im Bericht von Dr.
S._ eine volle Sehschärfe mitgeteilt (IV-act. 196-54). Somit ist auch diesbezüglich
3.8.
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4.
nicht von einer schwereren und dauerhaften Einschränkung der Arbeitsfähigkeit
auszugehen, auch weil die Beschwerdeführerin anlässlich der neuropsychologischen
Begutachtung trotz angegebener Sehstörung weiterhin visuell anspruchsvolle
Aufgaben ausführen konnte (IV-act. 197-7).
Das Gutachten der medexperts AG vom 7. September 2016 berücksichtigt die im
Zeitpunkt der Begutachtung vorhandenen Beschwerden und die vorhandenen
medizinischen Akten vollständig. Soweit die Beschwerdeführerin vorbringt, es bestehe
ein Widerspruch zwischen der Annahme einer lediglich 50%igen Arbeitsfähigkeit in der
bisherigen und einer 100%igen Arbeitsfähigkeit in einer adaptierten Tätigkeit, ist zu
berücksichtigen, dass der rheumatologische Gutachter die quantitative Einschränkung
überwiegend mit den OSG-Beschwerden begründete (vgl. IV-act. 196-46). Es werden
auch soziokulturelle und psychosoziale Belastungsfaktoren definiert und
ausgeschieden wie Invalidität des Ehemannes, mangelnde Sprachkenntnisse und
mutmasslich Schwierigkeiten bei der soziokulturellen Eingewöhnung (IV-act. 196-41).
Falls die invaliditätsfremden Belastungsfaktoren, wie von der Beschwerdeführerin
letztlich geltend gemacht, effektiv geringer wären als vom psychiatrischen Gutachter
angenommen, ergäbe sich daraus in erster Linie ein entsprechend grösseres
Ressourcenpotential, dem nicht ohne Weiteres eine Erhöhung des funktionellen
Schweregrads der Beeinträchtigungen entspricht. Das Vorbringen, dass die
Beschwerdeführerin eingebürgert und somit sprachlich und kulturell ausreichend
eingegliedert sei, vermag somit für sich alleine die gutachterliche
Arbeitsfähigkeitsschätzung nicht (massgeblich) zu entkräften. Die Gutachter beziehen
auch Konsistenzerwägungen in ihre Beurteilung ein, wobei insbesondere die geltend
gemachten neuropsychologischen bzw. kognitiven Einschränkungen als inkonsistent
erscheinen, nicht aber die von der Beschwerdeführerin angegebenen somatischen
Einschränkungen. Insgesamt sind Einschränkungen, Ressourcen und Konsistenz
berücksichtigt und die diagnostischen und arbeitsfähigkeitsbezogenen Beurteilungen
nachvollziehbar und schlüssig. Auf das Gutachten der medexperts vom 7. September
2016 ist daher abzustellen.
3.9.
Die Beschwerdeführerin war an ihrem letzten Arbeitsplatz im Versandhandel im
Stundenlohn angestellt, weshalb sie schwankende Einkommen erzielte (vgl. IV-act. 23).
Die Arbeitgeberin bezifferte ihren monatlichen Durchschnittslohn mit Fr. 4'285.-- (IV-
act. 22-110), sodass von einem Jahreseinkommen von Fr. 51'420.-- auszugehen ist.
Dieses Einkommen entspricht ziemlich genau dem damaligen
Durchschnittseinkommen gemäss Lohnstrukturerhebung (LSE) 2008 des Bundesamtes
4.1.
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für Statistik (BFS), Anforderungsniveau 4, Frauen von Fr. 51'368.-- (Infostelle AHV/IV, IV
2015, Bern 2015, Anhang 2), welches Grundlage für die Bemessung des
Invalideneinkommens bildet. Es kann somit ein Prozentvergleich vorgenommen
werden.
Gemäss Gutachten der medexperts AG ist die Beschwerdeführerin seit ihrem
Unfall vom 14. Februar 2008 in ihrer angestammten, stehenden Tätigkeit zu 50%
arbeitsunfähig (IV-act. 196-70). Das Wartejahr gemäss Art. 28 Abs. 1 lit. b IVG war
demnach im Februar 2009 abgeschlossen. Die Beschwerdeführerin meldete sich am
22. August 2008 zum Leistungsbezug an, so dass ein allfälliger Rentenanspruch
frühestens ab 1. Februar 2009 besteht (Art. 29 Abs. 1 und 3 IVG). In einer adaptierten,
vorwiegend im Sitzen zu verrichtenden Tätigkeit ohne Heben über 10 kg, ohne
besonderen Anforderungen an die Gleichgewichtsregulation, ohne Überwinden von
Höhendifferenzen und ohne erhöhten Anforderungen an die Rumpfsicherheit besteht
seit 30. April 2009 eine volle Arbeitsfähigkeit, ab 13. Januar 2015 mit zusätzlicher
Einschränkung bezüglich feinmotorischer manueller Tätigkeiten (IV-act. 196-70). Bis
zum 1. Mai 2015 ist gemäss psychiatrischem Gutachten der Rehaklinik Bellikon von
einer Arbeitsunfähigkeit von 20% auszugehen (IV-act. 29-15; IV-act. 29-30).
4.2.
Zwischen dem potentiellen Beginn eines Rentenanspruchs am 1. Februar 2009
und dem Beginn der 100%igen Arbeitsfähigkeit am 30. April 2009 waren die
Einschränkungen aufgrund des Unfalls vom Januar 2015 noch nicht vorhanden. Der
Umstand, dass die Beschwerdeführerin durch die Beschwerden einerseits am OSG
und andererseits am Daumensattelgelenk eingeschränkt war, rechtfertigt einen
Tabellenlohnabzug von 10%. Somit resultiert für diese Zeitdauer ein Invaliditätsgrad
von 28% (1 - [0,9 x 80%]). Aufgrund der anschliessenden 100%igen Arbeitsfähigkeit
bestünde selbst unter Berücksichtigung des maximalen Tabellenlohnabzugs von 25%
(BGE 126 V 80 E. 5b/bb-cc; 134 V 327 f. E. 5.2; Urteil 9C_368/2009 vom 17. Juli 2009
E. 2.1) kein rentenbegründender Invaliditätsgrad.
4.3.
4.4.
Der als ausgeglichen unterstellte Arbeitsmarkt umfasst auch sogenannte
Nischenarbeitsplätze, also Stellen- und Arbeitsangebote, bei welchen Behinderte mit
einem sozialen Entgegenkommen vonseiten des Arbeitgebers rechnen können. Von
einer Arbeitsgelegenheit kann gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung nur dann
nicht mehr gesprochen werden, wenn die zumutbare Tätigkeit nurmehr in so
eingeschränkter Form möglich ist, dass sie der ausgeglichene Arbeitsmarkt praktisch
nicht kennt oder sie nur unter nicht realistischem Entgegenkommen eines
4.4.1.
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durchschnittlichen Arbeitgebers möglich wäre und das Finden einer entsprechenden
Stelle daher von vornherein als ausgeschlossen erscheint (Urteile des Bundesgerichts
vom 28. April 2010, 8C_1050/2009, E. 3.3, mit Hinweisen, und vom 29. August 2007,
9C_95/2007, E. 4.3). Das fortgeschrittene Alter wird, obgleich an sich ein
invaliditätsfremder Faktor, in der Rechtsprechung als Kriterium anerkannt, welches
zusammen mit weiteren persönlichen und beruflichen Gegebenheiten dazu führen
kann, dass die einer versicherten Person verbliebene Resterwerbsfähigkeit auf dem
ausgeglichenen Arbeitsmarkt realistischerweise nicht mehr nachgefragt wird, und dass
ihr deren Verwertung auch gestützt auf die Selbsteingliederungslast nicht mehr
zumutbar ist. Fehlt es an einer wirtschaftlich verwertbaren Resterwerbsfähigkeit, liegt
eine vollständige Erwerbsunfähigkeit vor, die einen Anspruch auf eine ganze
Invalidenrente begründet. Der Einfluss des Lebensalters auf die Möglichkeit, das
verbliebene Leistungsvermögen auf dem ausgeglichenen Arbeitsmarkt zu verwerten,
lässt sich nicht nach einer allgemeinen Regel bemessen, sondern hängt von den
Umständen des Einzelfalls ab. Massgebend können die Art und Beschaffenheit des
Gesundheitsschadens und seiner Folgen, der absehbare Umstellungs- und
Einarbeitungsaufwand und in diesem Zusammenhang auch Persönlichkeitsstruktur,
vorhandene Begabungen und Fertigkeiten, Ausbildung, beruflicher Werdegang oder
Anwendbarkeit von Berufserfahrung aus dem angestammten Bereich sein (BGE 138 V
460 E. 3.1 mit weiteren Hinweisen; Urteile des Bundesgerichts vom 22. März 2012,
9C_153/2011, E. 3.1; und vom 28. Mai 2009, 9C_918/2008, E. 4.2.2 mit Hinweisen).
Massgebend für die Beurteilung der Verwertbarkeit der Restarbeitsfähigkeit ist der
Zeitpunkt des Feststehens der medizinischen Zumutbarkeit einer
(Teil-)Erwerbstätigkeit. Dies ist gegeben, sobald die medizinischen Unterlagen eine
zuverlässige Sachverhaltsfeststellung erlauben (BGE 138 V 461 f. E. 3.3 f.).
Im Zeitpunkt der Erstattung des Gutachtens am 7. September 2016 war die
Beschwerdeführerin beinahe 60 Jahre alt. Da sie sowohl in stehenden und gehenden
als auch in manuell-motorisch anspruchsvollen Tätigkeiten eingeschränkt ist und somit
eine ungünstige Kombination von Beeinträchtigungen besteht, stellt sich die Frage
nach der Verwertbarkeit der Restarbeitsfähigkeit. Mit Blick auf die vom Bundesgericht
selbst als streng bezeichnete Rechtsprechung (vgl. dazu M. Weiss, Verwertung der
Restarbeitsfähigkeit aufgrund vorgerückten Alters - Rechtsprechungstendenzen, in:
SZS 62/2018, S. 630 ff., mit Verweis auf Urteil des Bundesgerichts vom 27. September
2010, 8C_482/2010, E. 4.3) ist diese vorliegend zum Zeitpunkt der angefochtenen
Verfügung als gegeben zu beurteilen. Diesbezüglich fällt auch ins Gewicht, dass die
Beschwerdeführerin seit der Beurteilung der Rehaklinik Bellikon davon ausgehen
4.4.2.
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5.