Decision ID: f9422196-62d1-5c1b-852c-1ae90af7566a
Year: 2020
Language: de
Court: SG_VSG
Chamber: SG_VSG_001
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

Sachverhalt
A.
A._ wurde am 19. Oktober 2011 wegen einer psychisch bedingten
Arbeitsunfähigkeit seit dem 25. Juli 2011 durch die Krankentaggeldversicherung zur
Früherfassung bei der Invalidenversicherung gemeldet (IV-act. 1). Dr. med. B._,
Innere Medizin FMH, hatte der Versicherung am 15. September 2011 (Fremd-act. 2-17)
von einer chronischen Angst- und Panikstörung, depressiven Episoden, Adipositas,
chronischer Hyperventilation und Tachykardie der Versicherten berichtet. Schon ca.
2008 seien bei einer Stresssituation ähnliche Probleme aufgetreten. Die Versicherte sei
im März/April 2011 arbeitsunfähig gewesen (teilweise und ganz). - Gemäss dem IV-
Gesprächsprotokoll vom 10./11. November 2011 (IV-act. 3) gab die Versicherte an, die
seit September 2009 innegehabte Stelle im _ sei ihr auf Oktober 2011 gekündigt
worden. Seit März 2011 könne sie nicht atmen, liege ein Stein auf ihrer Brust, habe sie
jede Sekunde Angst vor einem Herzinfarkt und schlafe sie schlecht. Sie habe ein
schwieriges Leben hinter sich. Es sei alles zu viel geworden. Sie könne sich bei der
Arbeit nicht konzentrieren, habe überall Schmerzen (an allen Knochen, am Herzen,
geschwollene Knie) und keine Lust aufzustehen. Eine Person in ihr sage dies, eine
andere das; sie wisse dann nicht, was sie jetzt tun solle. Sie brauche Therapie und Zeit.
Die Medikamente (Cipralex, Troxan, Trimipramin) würden ihr bereits helfen. - Auf
Anraten der IV meldete sich die Versicherte am 17./18. November 2011 (IV-act. 5) zum
Bezug von Leistungen an. Sie habe in der Heimat eine Ausbildung als _ gemacht, sei
seit 1996 in der Schweiz, geschieden und Mutter eines Kindes. Im November 2011 sei
Vormundschaft für sie beantragt worden. - Die Arbeitgeberin gab in ihrer
Bescheinigung vom 28. November 2011 (IV-act. 12) an, die Versicherte sei bis Ende
Oktober 2011 (bei vollzeitlichem Pensum) angestellt gewesen und im Stundenlohn
entlöhnt worden. Es sei ihr gekündigt worden, weil sie für die Unternehmung nicht
A.a.
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mehr tragbar gewesen sei. Sie habe nicht mehr arbeiten wollen. Andernfalls hätte sie
immer noch eine Stelle. - Gemäss IK-Auszug (IV-act. 11; vgl. Lebenslauf, IV-act. 6)
hatte die Versicherte (vor der oben erwähnten Stelle) längere Anstellungen bei einem
Arbeitgeber (_) von Oktober 2000 bis September 2001 sowie von April 2008 bis
September 2009, bei einer Arbeitgeberin (als _) von März 2002 bis April 2005 und bei
einer weiteren Arbeitgeberin (_) von Januar 2006 bis März 2007 gehabt. - Das
Psychiatrische Zentrum C._ (Dr. med. D._, Psychiatrie und Psychotherapie) gab
dem Regionalen Ärztlichen Dienst (RAD) der Invalidenversicherung am 8. Dezember
2011 (IV-act. 13, 22) an, es bestünden bei der Versicherten ein V. a. akzentuierte
Persönlichkeitszüge (DD emotional instabile Persönlichkeit) vor dem Hintergrund lang
anhaltender Gewalterfahrung und eine depressiv geprägte Störung in noch instabiler
Remission, aktuell unter Schonbedingungen leichtgradig. Die Behandlung habe am
14. April 2011 begonnen, die Arbeitsunfähigkeit am 25. Juli 2011. In einem ruhigen, klar
strukturierten, wertschätzenden Umfeld sei das Störungsbild mittlerweile funktionell
weniger einschränkend. Ein Pensum von 50 % - während einer halbtägigen
Anwesenheit - ohne weitere Leistungseinschränkung könne versuchsweise befürwortet
werden. Auch ein höheres zeitliches Pensum bei verminderter Leistung sei je nach
Arbeitsplatzgestaltung eventuell möglich. Eine schrittweise Steigerung auf 80 bis
100 % Arbeitsfähigkeit sei innerhalb eines Jahres zu erhoffen. - Die IV-
Eingliederungsverantwortliche hielt am 13. Januar 2012 (IV-act. 26) fest, die Versicherte
mache einen gesundheitlich etwas besseren Eindruck, spreche jedoch von Stimmen,
die sie höre. Sie halte sich für nicht arbeitsfähig. - In einem IV-Arztbericht vom 2. Mai
2012 (IV-act. 33) gab die Psychiatrische Tagesklinik (Dr. med. E._, Psychiatrie und
Psychotherapie) an, es bestünden bei der seit 27. Februar 2012 teilstationär
behandelten Versicherten rezidivierende mittelgradig depressive Episoden vor dem
Hintergrund einer episodisch paroxysmalen Angst und einer
Persönlichkeitsakzentuierung mit vorwiegend dependenten und histrionen Zügen, ein
V.a. PTSB [wohl: PTBS, posttraumatische Belastungsstörung] sowie eine
Sensibilitätsstörung und eingeschränkte Beweglichkeit Dig. IV und V sowie der
angrenzenden Handinnenfläche li. mit V.a. Nervus ulnaris-Syndrom. Die Versicherte
habe von bereits in der Kindheit bzw. Jugendzeit vorhandenen psychischen Problemen
berichtet (Überforderung durch Verantwortung, Adoleszenzkrise) mit SMVen und zwei
psychiatrischen Hospitalisationen (einmal zwei Monate, einmal drei Tage). Trotz
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deutlicher Verbesserung des depressiven Zustandsbildes bestehe eine deutlich
verminderte Belastbarkeit. Druck und Stress seien ihr derzeit wegen der Gefahr einer
erneuten Dekompensation nicht zumutbar. Ab Eintritt einer Stabilisierung könne mit
einer Wiederaufnahme der Tätigkeit zu 20 bis 30 % gerechnet werden. Am 18. Juni
2012 rechnete die behandelnde Ärztin (Dr. E._) mit einer Arbeitsfähigkeit der
Versicherten von 50 % ab dem Lauf von August (IV-act. 35-2), im Austrittsbericht vom
3. Juli 2012 (Austrittstag, auch angegeben 29. Juni 2012; IV-act. 39) attestierte sie ihr
dann eine Arbeitsunfähigkeit von 60 % ab 3. August 2012. Diagnostiziert waren
rezidivierende mittel- bis schwergradig depressive Episoden, derzeit leichtgradige
Episode, eine Panikstörung mit agoraphobischen Ängsten DD Depression und Angst
gemischt, vor dem Hintergrund akzentuierter Persönlichkeitszüge mit vorwiegend
Anteilen vom Cluster B, ein chronischer Nikotinabusus und eine Binge-Eating-Disorder.
Weil die Tätigkeit im _ nicht mehr zumutbar und es der Wunsch der Versicherten
sei, in der Pflege zu arbeiten (vgl. IV-act. 47), sprach die Sozialversicherungsanstalt/IV-
Stelle des Kantons St. Gallen der Versicherten am 24. September 2012 (IV-act. 49) als
Integrationsmassnahme ein Aufbautraining in einer Institution für die Dauer vom
12. September 2012 bis 11. März 2013 zu. Diese erstattete diverse Zwischenberichte
(IV-act. 54, 57, 60 f., 63, 71, 75, 80).
A.b.
Dr. med. F._, Psychiatrie und Psychotherapie FMH, hatte in seinem für die
Krankentaggeldversicherung erstellten, der IV im November 2012 bekannt gewordenen
psychiatrischen Gutachten vom 12. Juni 2012 (Fremd-act. 11-38 ff.) eine rezidivierende
depressive Störung, mittelgradige depressive Episode ab Frühjahr 2011, inzwischen
teilremittiert, in leicht- bis mittelgradiger Ausprägung, sowie eine Panikstörung mit
agoraphobischen Ängsten, inzwischen teilremittiert, diagnostiziert, daneben - ohne
Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit - akzentuierte Persönlichkeitszüge mit
histrionischen und emotional-instabilen Anteilen, eine Binge-Eating-Disorder und
Adipositas. Die Versicherte sei seit Juli 2011 voll arbeitsunfähig gewesen, und sei seit
Ende Mai 2012 zu ca. 70 % arbeitsunfähig, angesichts der andauernden
tagesklinischen Behandlung bis voraussichtlich Ende Juni 2012 definitionsgemäss aber
noch zu 100 %, ab Anfang Juli 2012 zu ca. 70 % mit schrittweiser Besserungstendenz.
Eine Tätigkeit im geschützten Rahmen sei nicht erforderlich (Fremd-act. 11-49 f.).
Voraussichtlich spätestens ab Juli oder August 2012 sei mit einem möglichen
A.c.
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Arbeitspensum von ca. 50 % zu rechnen (Fremd-act. 11-50) bzw. nach Abschluss der
tagesklinischen Behandlung [voraussichtlich Ende Juni 2012] mit einer
Arbeitsunfähigkeit von 40 bis 50 % mit weiterer kurzfristiger Besserungstendenz
(Fremd-act. 11-51 f.), innerhalb der nächsten drei bis vier Monate mit einer
Arbeitsfähigkeit ohne wesentliche Einschränkung (IV-act. 11-52). - In einem (zweiten)
psychiatrischen Gutachten vom 5. November 2012 (Fremd-act. 11-1 bis 15) gab
Dr. F._ als (Haupt-) Diagnose (verkürzt wiedergegeben) einzig eine rezidivierende
depressive Störung, noch leichte depressive Episode, an. Die Arbeitsunfähigkeit habe
ab Beginn von Juli 2012 ca. 70 % und ab August 2012 50 % betragen. Seit Oktober
2012 mache die Arbeitsunfähigkeit noch ca. 20 % aus (Fremd-act. 11-12). Die
Restarbeitsfähigkeit sei eindeutig in der freien Wirtschaft realisierbar. Eine weitere
Verbesserung im Bereich von ca. 10 bis 20 % sei bei Behandlung voraussichtlich in
den nächsten zwei bis drei Monaten zu erwarten (Fremd-act. 11-13). Die Versicherte
schätze ihre Arbeitsunfähigkeit etwas zu hoch ein. Die behandelnden Ärzte und
Therapeuten sollten die Versicherte realistisch unterstützen, ihr etwas zutrauen und sie
nicht erneut verunsichern (Fremd-act. 11-14). - Auf Vorlage (vgl. IV-act. 56) dieser
beiden Gutachten von Dr. F._ vom 12. Juni 2012 und vom 5. November 2012 hin
hielt der RAD am 26. November 2012 (IV-act. 58) dafür, es scheine wegen der weiterhin
bestehenden erhöhten Vulnerabilität der Versicherten und Rückfallgefahr nicht
zweckmässig, die laufende abgestufte Integration(-smassnahme) abzubrechen oder
wesentlich zu beschleunigen.
Die IV-Eingliederungsverantwortliche beantragte am 25. Februar 2013 eine
Verlängerung der Integrationsmassnahme. Die Versicherte sei zurzeit sehr instabil und
mache eher Rückschritte (vgl. IV-act. 64, 66). Die Sozialversicherungsanstalt/IV-Stelle
verfügte daraufhin eine Verlängerung bis 11. Juni 2013 (IV-act. 67). Aufgrund eines
Berichts der Institution vom 13. März 2013 (IV-act. 71) wurde in einem Strategie-
Protokoll festgehalten, der Gesundheitszustand der Versicherten sei instabil, es sei zu
Absenzen gekommen, private Probleme raubten der Versicherten Energien, sie
besuche den Deutschkurs nicht mehr und an eine Arbeitsfähigkeit im ersten
Arbeitsmarkt sei nicht zu denken, weshalb abgeklärt werden sollte, ob ein stationärer
oder teilstationärer Aufenthalt erforderlich sei (IV-act. 76). - In einem Schlussbericht
Verlängerung-AT vom 10. Juni 2013 (IV-act. 81) gab die Institution bekannt, auch eine
A.d.
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Teilanstellung im allgemeinen Arbeitsmarkt wäre zurzeit eine Überforderung der
Versicherten. Sie bedürfe einer Begleitung am Arbeitsplatz (IV-act. 81-4). - Am 30. Juli
2013 (IV-act. 85) erfolgte der Abschluss der beruflichen IV-Massnahmen, weil die Ziele
nicht hätten erreicht werden können. Die Versicherte werde wahrscheinlich an einem
Einsatzprogramm des Regionalen Arbeitsvermittlungszentrums (RAV) teilnehmen
können.
In einem IV-Arztbericht vom 20. Januar 2014 (IV-act. 93) gab Dr. med. G._,
Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie, als Diagnosen der Versicherten
rezidivierende depressive Episoden, aktuell remittiert, eine entzündliche ZNS-
Erkrankung, eine Persönlichkeitsakzentuierung mit emotional-instabilen Zügen und eine
Panikstörung an. Die Behandlung finde seit November 2012 statt. Die Stimmung der
Versicherten sei labil, die Berichterstattung erfolge klagsam, es bestünden eine
Grübelneigung, Ängste und ein Vermeidungsverhalten. Bei einer Konfrontation mit
angstauslösenden Situationen erfolge eine Vermeidung oder eine
Symptomverschlechterung. Die Befunde bewirkten eine Leistungsreduktion um ca.
30 %. Adaptiert sei eine gut strukturierte Tätigkeit ohne besondere Herausforderungen
bei der Entscheidungsfähigkeit und bei sozialen Anforderungen. Längerfristig sei eine
Steigerung von 70 % auf 80 % Arbeitsfähigkeit möglich. Gemäss einem beigelegten
Bericht der Klinik für Neurologie am Kantonsspital St. Gallen vom 9. Januar 2014 (IV-
act. 93-9 ff) waren dort eine entzündliche ZNS-Erkrankung, eine Migräne ohne Aura,
rezidivierende linksseitige Thoraxschmerzen und anamnestisch rezidivierende
Panikattacken diagnostiziert worden. - Dr. B._ hatte am 3. Februar 2014 (IV-act. 94)
unter Beilage von Berichten der Klinik für Neurologie am Kantonsspital St. Gallen vom
20. Dezember 2013, vom 9. und vom 16. Januar 2014 über neue Diagnosen informiert.
- Am 11. März 2014 (IV-act. 96) wurde festgehalten, aufgrund der von den
behandelnden Stellen beschriebenen deutlichen Verbesserung des
Gesundheitszustands würden die beruflichen Massnahmen wieder aufgenommen. - In
einem Bericht vom 24. März 2014 (IV-act. 100) gab die Klinik für Neurologie am
Kantonsspital St. Gallen als bei der Versicherten vorliegende Diagnose in erster Linie
ein klinisch isoliertes Syndrom (ICD-10: G35.0 [Multiple Sklerose, Encephalomyelitis
disseminata]) an. - Im _ 2014 (IV-act. 101) überprüfte das Migrationsamt das
Aufenthaltsverhältnis der Versicherten (durch Anfrage beim RAV).
A.e.
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Der RAD nahm aufgrund der Berichte und des eindrücklichen sozialpraktischen
Befunds (Bericht der IV-Eingliederungsverantwortlichen) keine Arbeitsfähigkeit an (IV-
act. 102-2). Die IV-Eingliederungsverantwortliche berichtete am 23. Juni 2014 (IV-
act. 106), die Versicherte sei nicht in der Lage, auf dem ersten Arbeitsmarkt einer Arbeit
nachzugehen. Sie habe oft abwesend gewirkt. Zur schwierigen gesundheitlichen
Situation kämen erschwerende psychosoziale Faktoren wie Schulden, Probleme mit
dem Kind, drohende Aussteuerung, Anmeldung auf dem Sozialamt.
A.f.
Nach einer psychologischen Untersuchung berichtete die Psychologin der Klinik
für Neurologie am Kantonsspital St. Gallen am 18. Juni 2014 (IV-act. 109), es hätten
sich "vordergründig" eine schwankende Anstrengungsbereitschaft und eine gestörte
Antriebs- und Aufmerksamkeitsaktivierung objektiviert. In einem Verfahren zur
Symptomvalidierung hätten sich Hinweise auf eine reduzierte Anstrengungsbereitschaft
der Versicherten ergeben. Es sei in den durchgeführten Testverfahren zu vielen schwer
verminderten Resultaten gekommen. Einzig im Lesen und Schreiben und in der Figur-
Grundwahrnehmung hätten sich keine Einschränkungen gezeigt. Es hätten sich
Hinweise auf eine deutlich ausgeprägte Fatigue und eine reduzierte psychophysische
Belastbarkeit ergeben. In der Verhaltensbeobachtung hätten sich Hinweise auf eine
depressive Symptomatik ergeben. Die kognitiven Funktionsstörungen und die
schwankende Anstrengungsbereitschaft würden "vordergründig" auf die psychiatrische
Erkrankung zurückgeführt. Die Minderung der Anstrengungsbereitschaft, des Antriebs
und der Aufmerksamkeitsaktivierung dürfte die Arbeitsfähigkeit deutlich einschränken. -
Dr. G._ teilte am 8. August 2014 (IV-act. 113) mit, im Lauf des Jahres 2013 hätten die
depressive Symptomatik, der ängstliche Rückzug und die affektive Labilität
abgenommen. Seit ca. zu Beginn des Jahres 2014, zeitlich zusammenhängend mit der
ZNS-Diagnose, sei eine Verschlechterung der psychischen Befindlichkeit zu
beobachten. Es entstehe der Eindruck, die psychischen Kompensationsmechanismen
seien unzureichend wirksam, und es bestünden zunehmende Ratlosigkeit und
psychische Destabilisierung. - Die Klinik für Neurologie am Kantonsspital St. Gallen
berichtete am 7. August 2014 (IV-act. 115) von seit Juni 2014 bestehenden
psychogenen hyperkinetischen Bewegungsstörungen. Grund dafür könnte die
bestehende psychosoziale Belastungssituation (finanzielle Probleme, Ängste in Bezug
auf das Kind, bisher nicht erfolgte Krankheitsverarbeitung) sein. Die Versicherte hatte
A.g.
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erklärt, die Unruhe sei klar abhängig von Stress. Zuhause verschwinde sie zum Teil
sogar ganz, insbesondere wenn sie allein sei und abschalten könne. - Der RAD hielt am
25. August 2014 (IV-act. 117) dafür, die Versicherte sei seit Juli 2011 nicht arbeitsfähig.
Von einem Gutachten sei kein besser begründetes Resultat zu erwarten. Die Sozialver
sicherungsanstalt/IV-Stelle gab am 24. September 2014 (IV-act. 119) bekannt,
berufliche Eingliederungsmassnahmen seien nicht (mehr) möglich.
Nachdem der Versicherten am 23. April 2015 (IV-act. 126) mitgeteilt worden war,
es habe eine polydisziplinäre Begutachtung zu erfolgen, ersuchte sie am 1. Mai 2015
(IV-act. 128) darum, einen Gutachter in der örtlichen Nähe zu wählen, da sie grosse
Schwierigkeiten mit langen Anfahrten habe. Ausserdem werde sie Ende Juli ihre Familie
in der Heimat besuchen. Beauftragt wurde in der Folge die asim Begutachtung am
Universitätsspital Basel (fortan kurz: asim; IV-act. 135).
A.h.
Die asim gab in ihrem Gutachten vom 19. November 2015 (IV-act. 147) als bei der
Versicherten vorhandene Diagnosen (verkürzt wiedergegeben) an: eine
demyelinisierende ZNS-Erkrankung (aktuell ohne immunmodulierende Therapie; St. n.
immunmodulatorischer Therapie von 01/2014 bis 02/2014, abgesetzt wegen
Spritzenangst und dermalen Nebenwirkungen), chronische Kopfschmerzen vom
Spannungstyp (aktuell zusätzlich V. a. Kopfschmerz bei Medikamentenübergebrauch),
eine episodische Migräne mit Aura und eine hyperkinetische Bewegungsstörung
unklarer Ätiologie. Ohne Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit seien eine depressive Episode,
gegenwärtig remittiert, eine Agoraphobie und akzentuierte Persönlichkeitszüge mit
emotional instabilen und histrionen Anteilen. Die Versicherte sei in der zuletzt
ausgeübten Tätigkeit wie in körperlich leichten und mittelschweren angepassten
Verweisungstätigkeiten zu 70 % arbeitsfähig. Die Einschränkung sei durch einen
erhöhten Pausenbedarf aufgrund der neurologischen Diagnosen begründet. Aus
psychiatrischer Sicht sei die Versicherte voll arbeitsfähig. Berufliche Massnahmen seien
sofort zumutbar.
A.i.
Am 22. Februar 2016 (IV-act. 150) teilte die Rechtsvertreterin der Versicherten unter
Beilage eines Berichts der Klinik für Neurologie am Kantonsspital St. Gallen vom
3. Februar 2016 (IV-act. 151) mit, deren Gesundheitszustand habe sich verschlechtert.
Im Bericht war die Diagnose einer multiplen Sklerose, schubförmiger Verlauf, ED
A.j.
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01/2016 (ICD 10: G 35.1), gestellt und es war eine Therapie mit Gilenya in Aussicht
genommen worden (nach ophthalmologischer und dermatologischer Abklärung). Am
20. Juni 2016 (IV-act. 157) reichte die Rechtsvertreterin einen Verlaufsbericht der
erwähnten Klinik vom 10. Juni 2016 (IV-act. 158) ein. Diese (die Klinik für Neurologie am
Kantonsspital St. Gallen) gab ferner in einem IV-Arztbericht vom 11. August 2016
(Eingangsdatum, IV-act. 164; letzte Verlaufskontrolle noch vor dem augenärztlichen
Bericht vom 12. Juli 2016, nachfolgend) unter anderem an, aufgrund der stark
psychogen überlagerten Symptomatik sei die Arbeitsfähigkeit schwer beurteilbar. Eine
Krankschreibung durch die Klinik sei nicht erfolgt. Die Versicherte sei glaubhaft im
Visus beidseits (wahrscheinlich liege ein St. n. Retrobulbärneuritis vor) und durch eine
Gangstörung eingeschränkt. Der Gang sei möglicherweise leicht ataktisch, aber
deutlich durch die funktionelle Gangstörung überlagert. Paresen, die die Gehfähigkeit
einschränken könnten, bestünden nicht. Aus neurologischer Sicht sei die Versicherte
für angepasste Tätigkeiten (ohne lange Geh- und Stehbelastung, ohne Erfordernisse
eines sehr guten Visus) voll arbeitsfähig. Aufgrund der Kopfschmerzen könnte ein
vermehrter Pausenbedarf bestehen. Die psychogene Einschränkung sei von einem
entsprechenden Spezialisten zu beurteilen. - Von ophthalmologischer Seite hatte sich
am 13. Juni 2016 (vgl. Bericht vom 12. Juli 2016, IV-act. 161) keine Arbeitsunfähigkeit
ergeben, dermatologisch gesehen im Februar 2016 (vgl. IV-act. 160) ebenfalls nicht. -
Dr. B._ teilte im IV-Arztbericht vom 11. August 2016 (IV-act. 165) mit, die Versicherte
sei seit mehr als zwei Jahren zu rund 60 % arbeitsunfähig. Sie leide immer wieder an
starken Schwindelanfällen und könne dann das Haus nicht verlassen. Teilweise lägen
auch Ängste und ein sozialer Rückzug vor. Höchstens eine Teilzeitarbeit von 40 bis
50 % im geschützten Rahmen sei denkbar. - Der RAD befürwortete am 16. August
2016 (IV-act. 166) eine erneute MEDAS-Begutachtung. Das asim-Gutachten sei als
Momentaufnahme in damals instabilem Gesundheitszustand der Versicherten zu
sehen, inzwischen sei die Diagnose einer multiplen Sklerose formal bestätigt worden
und schon im asim-Gutachten sei eine neuropsychologische Verlaufsdiagnostik
diskutiert worden. - Mit Schreiben vom 3. Oktober 2016 (IV-act. 170) liess die
Versicherte einen Verlaufsbericht der Klinik für Neurologie am Kantonsspital St. Gallen
vom 23. September 2016 (IV-act. 171) einreichen. Es gehe ihr körperlich und psychisch
sehr schlecht. Im Bericht war festgehalten worden, diagnostisch sei der Zustand
gemäss dem letzten MRI vom 23. August 2016 stationär ohne Krankheitsmanifestation.
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- Dr. G._ gab in einem IV-Verlaufsbericht vom 14. Oktober 2016 (IV-act. 173) an, der
Verlauf gestalte sich schwierig; zurzeit bestehe eine geringe Behandlungskontinuität.
Es zeichne sich ein Wechsel zwischen Antriebsarmut und einem gesteigerten Antrieb
ab. Die Stimmung sei wechselhaft von deprimiert bis reizbar. Es bestünden eine
wechselhafte Aufmerksamkeit, Vergesslichkeit, ein sprunghafter, ausweichender
formaler Gedankengang, Hinweise für Pseudohalluzinationen, Wahnideen,
anamnestisch ein sozialer Rückzug und Streitbarkeit. Seit ca. 2014 seien keine
(ausreichende) psychische Stabilität und kein verwertbares berufliches
Leistungsvermögen vorhanden. - Am 27. Januar 2017 (IV-act. 184) reichte die
Rechtsvertreterin der Versicherten einen audio-neurootologischen Bericht von Dr. med.
H._, Spezialarzt FMH für Otorhinolaryngologie, Hals- und Gesichtschirurgie, vom
28. November 2016 (IV-act. 185) ein, am 2. Mai 2017 (IV-act. 190) einen
Operationsbericht (Septumrekonstruktion, submuköse Turbinoplastik beidseits) der
Hals-Nasen-Ohrenklinik am Kantonsspital St. Gallen vom 7. März 2017 (IV-act. 191)
und einen Verlaufsbericht der Klinik für Neurologie am Kantonsspital St. Gallen vom
9. März 2017 (IV-act. 192), am 22. Mai 2017 (IV-act. 198) ausserdem ein ärztliches
Zeugnis von Dr. B._ vom 3. Mai 2017 (IV-act. 199-1) und ein Schreiben von Dr. G._
vom 12. Mai 2017 (IV-act. 199-2). In Letzterem hatte die Psychiaterin erklärt,
anzustreben sei eine Tätigkeit der Versicherten im geschützten Arbeitsmarkt,
beginnend mit ca. 20 % mit Steigerung auf maximal 40 %. Das wäre für die psychische
Gesundheit vorteilhaft.
Das Swiss Medical Assessment- and Business-Center SMAB erhob gemäss dem
Gutachten vom 28. Juli 2017 (IV-act. 209) als Diagnose mit Auswirkung auf die Arbeits
fähigkeit eine Encephalomyelitis disseminata, schubförmiger Verlauf, Erstmanifestation
2013. Ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit seien ein Verdacht auf klassische
Migräne und ein solcher auf Spannungskopfschmerzen, ausserdem rezidivierende
Depressionen, zurzeit remittiert, episodisch paroxysmale Angst (Panikstörung), eine
kombinierte Persönlichkeitsstörung, eine dissoziative Bewegungsstörung, eine
Bronchitis und eine Hyperurikämie. Die Versicherte sei in ihrer bisherigen Tätigkeit zu
70 % arbeitsfähig, in einer leidensadaptierten Tätigkeit zu 80 %.
A.k.
Nachdem der RAD die Arbeitsunfähigkeit von 20 % als trotz der beschriebenen
Inkonsistenzen ausreichend objektiviert betrachtet hatte (IV-act. 210), stellte die
A.l.
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Sozialversicherungsanstalt/IV-Stelle des Kantons St. Gallen der Versicherten am
14. August 2017 (IV-act. 213) eine Abweisung des Rentenanspruchs bei einem
Invaliditätsgrad von 20 % in Aussicht. - Ihre Rechtsvertreterin beantragte dagegen am
15. Dezember 2017 (IV-act. 219), es seien der Versicherten die gesetzlichen Leistungen
und (als Verfahrensantrag) ein vor der Rentenprüfung noch zu prüfender Anspruch auf
berufliche Massnahmen zuzusprechen. Die gutachterliche Arbeitsfähigkeitsschätzung
habe mit ihrer effektiven Leistungsfähigkeit nichts zu tun und widerspreche diametral
der Beurteilung der Psychiaterin und des Hausarztes. In Verletzung des
Untersuchungsgrundsatzes seien nach der Verschlechterung des Gesundheitszustands
mit gesicherter MS-Diagnose im Januar 2016 keine beruflichen Massnahmen mehr
geprüft worden. Erforderlich seien dringend ein Aufbau- und dann ein
Belastbarkeitstraining, allenfalls mit einer EFL- bzw. BEFAS-Abklärung über mehrere
Wochen hinweg. - Am 1. Februar 2018 (IV-act. 223) teilte die
Sozialversicherungsanstalt/IV-Stelle unter Eröffnung einer neuerlichen Stellungnahme
des RAD vom 18. Januar 2018 (IV-act. 222) mit, sie halte am vorgesehenen Entscheid
fest. - In ihrem Einwand vom 2. März 2018 (IV-act. 229) rügte die Rechtsvertreterin der
Versicherten, die Sozialversicherungsanstalt/IV-Stelle sei auf den Einwand, namentlich
den Antrag betreffend den Grundsatz Eingliederung vor Rente, in Verletzung des
Anspruchs auf rechtliches Gehör mit keinem Wort eingegangen. Die RAD-
Stellungnahme gehe an der Sache vorbei. Eine Arbeitsfähigkeit der Versicherten auf
dem ersten Arbeitsmarkt von 80 % anzunehmen, sei absurd. Das Aufbautraining
2012/2013 habe gezeigt, dass eine Arbeitstätigkeit auf dem ersten Arbeitsmarkt nicht
realistisch sei. Auch der RAD habe damals die Auffassung der Notwendigkeit einer
Tagesstruktur im geschützten Rahmen geteilt. Seither sei die MS-Erkrankung
dazugekommen und der Gesundheitszustand der Versicherten habe sich noch
verschlechtert. Neu stelle Dr. G._ gemäss dem beigelegten Bericht vom 28. Februar
2018 (IV-act. 228) die Diagnose einer dissoziativen Störung. Das SMAB-Gutachten
werde darin als falsch bestritten. Es seien die neuesten MS-Sprechstundenberichte
einzuholen. - Dr. G._ hatte im erwähnten Schreiben berichtet, als neue Diagnose sei
anamnestisch seit ca. dem 30. Lebensjahr der Versicherten von einer nicht näher
bezeichneten dissoziativen Störung auszugehen. Sie beschrieb die Ergebnisse eines
Strukturierten Klinischen Interviews für DSM-IV, dissoziative Störungen, und erklärte,
das dissoziative Störungsbild könne erheblich zum Verständnis der klinisch über die
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B.
Gegen diese Verfügung richtet sich die von Rechtsanwältin lic. iur. Ch. Rempfler für die
Betroffene am 14. Juni 2018 erhobene Beschwerde. Die Rechtsvertreterin beantragt,
die angefochtene Verfügung sei aufzuheben und es seien der Beschwerdeführerin die
gesetzlichen Leistungen zuzusprechen, eventualiter sei durch das Gericht bei einer
Spezialistin für dissoziative Störungen ein neues Gutachten zu den Fragen von
Diagnose, Arbeitsfähigkeit und Plausibilität der bisherigen Testergebnisse einzuholen.
Ausserdem sei der Beschwerdeführerin die unentgeltliche Prozessführung zu
bewilligen. Strittig sei der Anspruch auf eine Rente, während berufliche Massnahmen
aufgrund des schlechten Gesundheitszustands der Beschwerdeführerin nicht
umsetzbar seien. Die aktuelle Arbeitsfähigkeitsschätzung von 70 % werde bestritten;
sie habe mit der Realität leider nichts zu tun. Die behandelnden Ärzte und früher
teilweise auch der RAD hätten für die Notwendigkeit eines geschützten Arbeitsplatzes
plädiert. Aus der Stellungnahme des RAD vom 14. Mai 2018 lasse sich herauslesen,
dass er und Dr. G._ sich darüber einig seien, dass die Einschätzung der
Arbeitsfähigkeit mit der Diagnose (der dissoziativen Störung) äusserst komplex sei. Wie
Jahre zu beobachtenden Verschlechterung der psychischen Befindlichkeit beitragen.
Eine therapeutische Arbeit sei wegen Abwehr und Verdrängung, Amnesien,
Ambivalenzen, Schwankungen der Stimmung und der Leistungsfähigkeit nach ihrer
Erfahrung kaum möglich. - Gemäss einem eingeholten Bericht der Klinik für Neurologie
am Kantonsspital St. Gallen vom 28. Februar 2018 (IV-act. 231-2 ff.) waren dort keine
wesentlichen Anhaltspunkte für relevant veränderte Befunde erhoben worden. - Der
RAD hielt am 14. Mai 2018 (IV-act. 232) fest, die aktuell vorgelegten Berichte enthielten
keine neuen Aspekte. Unterschiedliche Bewertungen der diagnostischen Einordnung
und der Arbeitsfähigkeit würden nicht automatisch auf fachliche Mängel oder Irrtümer
der einen oder anderen Seite hindeuten.
Mit Verfügung vom 14. Mai 2018 (IV-act. 233) wies die Sozialversicherungs
anstalt/IV-Stelle des Kantons St. Gallen den Rentenanspruch der Versicherten ab
(Valideneinkommen Fr. 51'444.--, Invalideneinkommen Fr. 41'155.--). Einerseits werde
beschrieben, es bestehe kein verwertbares berufliches Leistungsvermögen, anderseits
werde um berufliche Massnahmen ersucht. Der Forderung könne bei diesem
Widerspruch nicht gefolgt werden. Die RAD-Stellungnahme vom 14. Mai 2018 bilde
Bestandteil der Verfügung.
A.m.
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 13/30
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der RAD-Arzt zu Recht festhalte, sei die Qualität der gutachterlichen Bewertung davon
abhängig, in wie weit es gelinge, dass sich die Probandin im gutachterlichen Kontakt
seelisch öffne. Das dürfe der Beschwerdeführerin nicht zum Nachteil gereichen. Bei ihr
gehe es nicht darum, dass sie nicht wolle, sondern es liege ein krankhaftes Nicht-
Können vor. Die angeblichen Inkonsistenzen, Diskrepanzen, Verdeutlichungstendenzen
und eine Aggravation würden daher bestritten. Dr. G._, welche die
Beschwerdeführerin seit Jahren bestens kenne, habe eingeräumt, die Schwere der
dissoziativen Störung anfänglich unterschätzt zu haben. Das sei auch im SMAB-
Gutachten geschehen. Das betreffende Krankheitsbild entziehe sich jeder Logik. Die
Beschwerdeführerin habe ihr (der Rechtsvertreterin) mitgeteilt, dass sie anfangs Juni
2018 wegen eines vermuteten neuen MS-Schubs ein MRI machen lassen müsse. - Am
17. August 2018 ergänzt die Rechtsvertreterin die Anträge durch den
Subeventualantrag, es sei eine mehrwöchige BEFAS-Abklärung anzuordnen. Die
stetige Verschlechterung des Gesundheitszustands der Beschwerdeführerin sei für sie,
welche sie schon vor der eingetretenen Arbeitsunfähigkeit gekannt habe, erkenntlich
gewesen. Obwohl der entsprechende Bedarf bereits nach den ersten IV-Abklärungen
bekannt gewesen sei, sei der Beschwerdeführerin nie eine Tätigkeit im geschützten
Rahmen zugewiesen worden. Am 25. August 2014 habe der RAD festgehalten, eine
Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin für den ersten Arbeitsmarkt bestehe nicht und
es sei zurzeit nicht wahrscheinlich, dass ein erneutes Gutachten ein besser
begründetes Resultat ergäbe. Trotzdem sei die Beschwerdeführerin in der Folge im
Auftrag der Beschwerdegegnerin zweimal begutachtet worden. Die Ergebnisse seien
mehrfach bestritten worden. Die Beschwerdeführerin sei weiterhin auf sich allein
gestellt und isoliert, verbringe teilweise bis zu 48 Stunden im Bett und fühle sich enorm
müde. Diesbezüglich sei auf den beigelegten Bericht des Lungenzentrums (Klinik für
Pneumologie und Schlafmedizin) am Kantonsspital St. Gallen vom 24. Juli 2018
hinzuweisen, wo noch Abklärungen pendent seien. Die Beschwerdeführerin sei wegen
der fehlenden Kraft in den Beinen sehr unsicher und habe mit ihren grossen
psychischen Problemen zu kämpfen. Die Beschwerdegegnerin verkenne deren
Tragweite und Schweregrad. Es sei nicht ersichtlich, wie ohne jede Unterstützung
durch die IV und bei Hinzukommen der neuen Diagnose einer MS seit der RAD-
Beurteilung vom August 2014 (keine Arbeitsfähigkeit) eine Verbesserung zu einer
Arbeitsfähigkeit von 70 % eingetreten sein sollte. Dr. G._ habe am 14. Oktober 2016
erklärt, es sei seit ca. 2014 kein verwertbares berufliches Leistungsvermögen der
Beschwerdeführerin zu erkennen. Eingereicht würden zudem Berichte über ein MRI
vom 1. Juni 2018, über eine MS-Sprechstunde vom 8. Mai 2018 (Bericht vom 5. Juni
2018), ein Arztzeugnis von Dr. B._ vom 4. Juni 2018 (richtig: Medikamentenblatt mit
Diagnose vom 16. Juni 2018) und ein Arztzeugnis von Dr. G._ vom 25. Juli 2018.
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Spätestens eine BEFAS-Abklärung würde offensichtlich belegen, dass der
Beschwerdeführerin eine verwertbare Leistungsfähigkeit fehle. - Im erwähnten Bericht
der Klinik für Pneumologie und Schlafmedizin am Kantonsspital St. Gallen vom 24. Juli
2018 (IV-act. 242-6 ff.) war in erster Linie ein hochgradiger V. a. Asthma bronchiale,
GINA Stufe 3, diagnostiziert worden. Bei eingeschränkter Mitarbeit habe die Diagnose
nicht definitiv gesichert werden können, doch habe sich nach Bronchodilatation eine
deutliche Besserung der FEV1 - wenn auch die Grenze von 12 % nicht erreichend -
gezeigt. Die Beschwerdeführerin habe über ausgeprägte Tagesmüdigkeit und schwere
Einschränkung im Alltag geklagt, weswegen sie den Haushalt nicht mehr machen
könne. - Die Klinik für Neurologie am Kantonsspital St. Gallen hatte am 5. Juni 2018
(IV-act. 242-13 ff.) unter anderem erklärt, ein MRI-Neurokranium mit HWS habe einen
stationären Befund, also keine neuen demyelinisierenden Läsionen, gezeigt. Die wegen
der bei der Kontrolle erhobenen deutlichen Visusverschlechterung und subjektiven
Angabe einer entsprechenden Minderung veranlasste augenärztliche Untersuchung
habe keine relevante Pathologie aufgezeigt. - Dr. G._ hatte der Versicherten am
25. Juli 2018 (IV-act. 242-19) eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % attestiert.
C.
In ihrer Beschwerdeantwort vom 26. September 2018 beantragt die
Beschwerdegegnerin die Abweisung der Beschwerde. Es gebe keine Hinweise darauf,
dass das SMAB die geltend gemachten Leiden nicht umfassend und kompetent
abgeklärt habe. Im Gutachten sei auch zum Schweregrad ausreichend Stellung
genommen worden. Aus den objektiven Befunden ergebe sich, dass es sich nicht um
ein schweres Leiden handle. Es sei ausserdem darauf hingewiesen worden, dass keine
gleichmässige Einschränkung des Aktivitätsniveaus in den vergleichbaren
Lebensbereichen bestehe. Es finde keine medikamentöse antidepressive Therapie statt
und die Eingliederungsanamnese sei leer. Bei dieser Sachlage mit den Inkonsistenzen
sei eine BEFAS-Abklärung nicht zielführend. Die Frage der zumutbaren
Arbeitsleistungen sei ausserdem in erster Linie durch Ärzte (und nicht durch
Eingliederungsfachleute) zu beantworten. Bei seiner Beurteilung vom August 2014
habe sich der RAD auf die Berichte der behandelnden Ärzte gestützt und die
Beschwerdeführerin nicht selbst untersucht. Im SMAB-Gutachten seien die
anderslautenden ärztlichen Einschätzungen hinreichend gewürdigt worden. Die im
Beschwerdeverfahren eingereichten Arztberichte seien dem RAD zur Stellungnahme
vorgelegt worden. Er habe am 14. September 2018 festgehalten, diese änderten nichts
an der bisherigen Einschätzung. Auf das Gutachten könne abgestellt werden; weitere
Abklärungen seien nicht angezeigt.
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 15/30
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D.
Am 4. Oktober 2018 ist dem Gesuch um Bewilligung der unentgeltlichen Rechtspflege
(Befreiung von den Gerichtskosten und Bewilligung der unentgeltlichen
Rechtsverbeiständung) entsprochen worden.
E.
Mit Replik vom 21. Januar 2019 bringt die Rechtsvertreterin der Beschwerdeführerin
vor, aus einem beigelegten Bericht der Klinik für Neurologie am Kantonsspital
St. Gallen vom 5. November 2018 gehe hervor, dass nicht abschliessend beurteilt
werden könne, inwiefern eine Verschlechterung der Gehfähigkeit der
Beschwerdeführerin vorliege, weshalb im Februar 2019 eine weitere MRI-Untersuchung
durchzuführen sei. Deren Ergebnis müsse aufgrund des Untersuchungsgrundsatzes
zwingend abgewartet werden. Ausserdem werde ein Bericht von Dr. G._ vom
10. Dezember 2018 eingereicht. Die Psychiaterin könne das sehr komplexe
Krankheitsbild sicherlich besser einschätzen, als eine Gutachterstelle dies in kurzer Zeit
(in einer bis zwei Stunden) an einem Tag vermöge. Der Sachverhalt sei zulasten der
Beschwerdeführerin rechtswidrig nicht genügend abgeklärt. Die Angabe, es seien
erhebliche Ressourcen vorhanden, werde als falsch zurückgewiesen. Die
Beschwerdeführerin sei am Vortag der Begutachtung mit dem Zug angereist, um diese
durchstehen zu können. Sie lebe sehr zurückgezogen und allein. - Die Klinik für
Neurologie am Kantonsspital St. Gallen hatte im erwähnten Bericht vom 5. November
2018 erklärt, Hinweise auf ein eindeutiges Schubereignis hätten sich nicht finden
lassen. Inwiefern eine Verschlechterung der Gehfähigkeit vorliege, könne nicht
abschliessend beurteilt werden. - Dr. G._ hatte am 10. Dezember 2018 berichtet, aus
ihrer Kenntnis der Beschwerdeführerin und der medizinischen Befunde widerspreche
sie der Arbeitsfähigkeitsschätzung von 20 %. In den letzten Jahren sei zunehmend zum
Vorschein gekommen, dass eine dissoziative Symptomatik das Krankheitsbild
entscheidend präge. Die Dissoziation habe mit einer Simulation nichts zu tun. So
gesehen seien die mehrfach erwähnten Inkonsistenzen medizinisch begründbar. Die
endgültige Einschätzung der Leistungsfähigkeit erfordere eine Beurteilung durch eine
auf die Behandlung dissoziativer Störungen spezialisierte Fachperson. Bis anhin seien
die Symptome der Beschwerdeführerin zu ihrem Nachteil ausgelegt worden.
F.
Die Beschwerdegegnerin hat von der ihr gebotenen Gelegenheit zur Einreichung einer
Duplik keinen Gebrauch gemacht.
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 16/30
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Erwägungen
1.
Im Streit liegt die Verfügung vom 14. Mai 2018, mit welcher die Beschwerdegegnerin
einen Rentenanspruch der Beschwerdeführerin abwies. Diese lässt im
Hauptstandpunkt eine Zusprache der gesetzlichen Rentenleistungen (nicht aber von
beruflichen Massnahmen) beantragen.
2.
3.
Nach Art. 28 IVG besteht der Anspruch auf eine ganze Invalidenrente, wenn die
versicherte Person mindestens zu 70 %, derjenige auf eine Dreiviertelsrente, wenn sie
mindestens zu 60 % invalid ist. Bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 %
besteht Anspruch auf eine halbe Rente und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens
40 % Anspruch auf eine Viertelsrente.
2.1.
Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind nach Art. 7 Abs. 2
ATSG ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu
berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver
Sicht nicht überwindbar ist (vgl. auch BGE 102 V 165). - Nach der bundesgerichtlichen
Rechtsprechung (BGE 143 V 418 E. 7.1 f.) sind grundsätzlich (bei Ausnahmen nach
dem jeweiligen Beweisbedarf) sämtliche psychischen Erkrankungen einem
strukturierten Beweisverfahren nach BGE 141 V 281 zu unterziehen. Für die Beurteilung
des funktionellen Leistungsvermögens sind danach in der Regel diverse
Standardindikatoren beachtlich, die in zwei Kategorien systematisiert werden, nämlich
einerseits in der Kategorie des funktionellen Schweregrads und anderseits in jener der
Konsistenz. Denn die diagnostische Einordnung einer psychischen Störung allein legt
das (dennoch) objektiv bestehende tatsächliche Leistungsvermögen nicht fest (vgl.
BGE 143 V 418 E. 4.1.2).
2.2.
Aufgabe des Arztes oder der Ärztin ist es, den Gesundheitszustand zu beschreiben
und dazu Stellung zu nehmen, in welchem Umfang und bezüglich welcher Tätigkeiten
die versicherte Person arbeitsunfähig ist. Die ärztlichen Auskünfte sind im Weiteren
eine wichtige Grundlage für die Beurteilung der Frage, welche Arbeitsleistungen der
versicherten Person noch zugemutet werden können (BGE 132 V 99 f. E. 4, vgl. BGE
141 V 281 E. 5.2.1).
2.3.
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 17/30
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Im Lauf des vorliegend (aufgrund der IV-Anmeldung vom 17./18. November 2011) zu
beurteilenden langen Zeitraums (bis zum 14. Mai 2018) wurden zahlreiche ärztliche
Berichte abgegeben. Der Gesundheitszustand und die Arbeitsfähigkeit der
Beschwerdeführerin wurden insbesondere mehrfach begutachtet. Die
Beurteilungsgrundlage in medizinischer Hinsicht stellt sich danach wie folgt dar:
4.
Das jüngste Gutachten, jenes des SMAB vom 28. Juli 2017, basiert auf
polydisziplinären Abklärungen. Es fanden Expertisen in psychiatrischer und
neurologischer Disziplin (vom selben Gutachter; mit separater neuropsychologischer
Beurteilung durch eine gutachterliche Fachpsychologin) und in internistischer
Fachrichtung statt. Die Gutachter erfassten die Vorakten (vgl. IV-act. 209-3 bis 18) und
erfragten die Anamnese und die beklagten Leiden. Die Beschwerdeführerin berichtete
beim einen Gutachter von Kopfschmerzen, Seh- und Blasenstörungen und überall
vorhandenen Schmerzen (vgl. IV-act. 209-34), beim andern von Schmerzen im Sinn
eines Ganzkörperschmerzes (vor allem an Kopf und Beinen, ganzer Muskulatur,
Thorax, Wirbelsäule), ausgeprägter Müdigkeit und Nervosität (vgl. IV-act. 209-55 f.).
4.1.
Nach der internistischen Befunderhebung wurde keine Erkrankung mit Einfluss auf
die Arbeitsfähigkeit vorgefunden (vgl. IV-act. 209-58 ff.).
4.2.
Auch neurologisch wurden gutachterlich die Befunde erhoben (vgl. IV-
act. 209-37 f.). Es wurden dabei auch die neuropsychologischen Ergebnisse
berücksichtigt (vgl. IV-act. 209-38). Dort hatte sich ergeben, dass die
Beschwerdeführerin keine ausreichende Anstrengungsbereitschaft aufgewiesen habe,
was sich in mehreren, stark auffälligen Symptomvalidierungstests gezeigt habe. Die
gezeigten Leistungen hätten in allen geprüften Funktionsbereichen im schwer
beeinträchtigten Bereich gelegen. Mit den gezeigten Alltagsleistungen (z.B.
selbständiges Aufsuchen der Abklärungsstelle, unauffälliges Instruktionsverständnis
und ebensolches Gesprächsverhalten) habe das nicht übereingestimmt. Die Befunde
seien somit nicht aussagekräftig. Über das kognitive Funktionsniveau hätten
(wiederum) keine validen Informationen erhoben werden können (vgl. IV-act. 209-65).
Der Gutachter hielt fest, angesichts der bekannten Diagnose einer multiplen Sklerose
seien manche der vorgetragenen Symptome nachvollziehbar, andere wieder nicht bzw.
sie seien psychisch so sehr überlagert, dass sie nicht mehr beurteilbar seien, wie etwa
die generalisierten multilokulären Schmerzen und der Kräftemangel in allen
Extremitäten. Die Mitarbeit bei der neurologischen Untersuchung sei nicht immer aus
reichend gewesen. Zum Teil habe sich der Eindruck geradezu aufgedrängt, dass die
4.3.
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 18/30
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Beschwerdeführerin gezielt falsch reagiert habe (z.B. im Finger-Nase-Versuch). Auch
das Ergebnis im Romberg-Test (nach Ablenkung unauffällig) sei in diesem
Zusammenhang erwähnenswert (vgl. IV-act. 209-39). Es sei der Eindruck einer
Aggravation entstanden (vgl. IV-act. 209-38). Eine zur Gänze aussagekräftige
neurologische Untersuchung sei auch angesichts der vielen Inkonsistenzen,
Diskrepanzen und Verdeutlichungstendenzen nicht möglich gewesen. Es könne aber
zumindest festgestellt werden, dass die grobe Kraft und die Feinmotorik nicht in dem
Ausmass betroffen sein könnten, wie es die Beschwerdeführerin vorgebe. Sie habe
ausserdem für ein Fatigue-Syndrom typische Beschwerden beklagt, eine Erschöpfung
sei aber im Rahmen der neurologischen Untersuchung am frühen Nachmittag nicht
aufgefallen. Es könne zumindest die Einschätzung abgegeben werden, dass langes
Stehen und Gehen nicht günstig wäre. Eine Einschränkung der Gehstrecke wäre
vorstellbar. Ausserdem dürften die körperliche und psychomentale Dauerbelastbarkeit
vermindert sein, was betriebsunübliche Pausen bedinge. Denn eine MS in diesem
Stadium gehe meist mit einem Fatigue-Syndrom - wenn auch einem leichten - einher
(vgl. IV-act. 209-39). Die Arbeitsfähigkeit in der zuletzt ausgeübten Tätigkeit und
Verweistätigkeiten (sc. mit motorischer Belastung) betrage deshalb 70 %. Bei einer
leidensadaptierten Tätigkeit (ohne körperliche Belastung im engeren Sinn) ergebe sich
eine Arbeitsfähigkeit von 80 % (dort nur verringerte psychomentale Belastbarkeit und
Fatigue relevant). Die Einschätzung des Vorgutachtens vom November 2015 sei
retrospektiv nachvollziehbar, allerdings ergebe sich spätestens ab jenem Gutachten
eine Arbeitsfähigkeit für adaptierte Tätigkeiten von 80 % (vgl. IV-act. 209-39 f.).
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 19/30
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Nach der Befunderhebung in psychiatrischer Hinsicht (vgl. IV-act. 209-47 f.) stellte
der Gutachter die diesbezüglichen Diagnosen (allesamt ohne Einfluss auf die Arbeits
fähigkeit) und hielt dafür, es habe sich ein mannigfaltiges Bild mit diversen Symptomen
gezeigt. Dabei komme es diagnostisch wahrscheinlich auch zu Überlappungen; es
könnte sich bei dem einen oder anderen Syndrom um einen Teilbereich des andern
handeln. So könnten etwa die dissoziativ anmutenden (psychogenen) Zuckungen auch
Teil der histrionischen Persönlichkeitsstörung sein. Eine Depression im engeren Sinn
liege nicht vor. Die affektiven Einbrüche seien vielmehr vor dem Hintergrund der
Persönlichkeitsstörung der Beschwerdeführerin zu interpretieren. Wie auch immer er
definiert und benannt werde, so sei relevant, dass der psychiatrische Gesamtkomplex
schon seit Jahrzehnten bestehe. Neu - seit 2014 vorliegend - sei lediglich die
hyperkinetische Bewegungsstörung, die aber im Alltag kein Handicap darstelle und
weder die Arbeitsfähigkeit noch das Belastungsprofil einschränke. Die
Beschwerdeführerin habe dennoch mit Ausnahme depressiver Phasen bis vor einigen
Jahren vollzeitlich gearbeitet (vgl. IV-act. 209-49).
4.4.
Der Gutachter befasste sich im psychiatrischen Teil auch mit dem Schweregrad
der Befunde. Diese seien mässig ausgeprägt und ohne Hinweis für eine (relevante)
Zunahme. Dass die beschriebenen Symptome trotz der seit Jahren sehr
hochfrequenten Behandlung vorlägen, lasse darauf schliessen, dass entweder eine
Behandlungsresistenz bestehe oder der Behandlungsansatz nicht mehr geeignet sei. In
den Komplexen Realitätsprüfung, Urteilsbildung, Beziehungsfähigkeit,
Kontaktgestaltung, Interaktionskompetenz, Selbstwertregulation, Regressionsfähigkeit
und Intentionalität zeige die Beschwerdeführerin Defizite. Der Antrieb sei ausreichend
vorhanden und sie sei in der Lage, Willenskräfte zu mobilisieren. Es bestehe ein
gewisser Rückzug aus sozialen Bereichen; das unmittelbare soziale Umfeld sei sehr
begrenzt. Psychosoziale Faktoren seien ausgeschlossen worden. Die
psychotherapeutischen Behandlungseinheiten nehme die Beschwerdeführerin offenbar
wahr. Das langjährig eingenommene Neuroleptikum wolle sie reduzieren und absetzen,
eine antidepressive medikamentöse Therapie finde nicht statt (vgl. IV-act. 209-50 ff.).
4.4.1.
Der Gutachter folgerte, rein psychiatrisch betrachtet sei die Arbeitsfähigkeit der
Beschwerdeführerin nicht eingeschränkt (vgl. IV-act. 209-49). Tätigkeiten mit hohem
Stresspegel und hoher Verantwortung, Multitasking und Teamarbeit sowie Tätigkeiten
in engen Räumen und grösseren Gruppen seien jedoch ungeeignet (vgl. IV-
act. 209-52).
4.4.2.
Polydisziplinär wurde festgehalten, durch die Persönlichkeitsstörung komme es zu
einer psychischen Überlagerung der neurologischen und neuropsychologischen
4.5.
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 20/30
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5.
Befunde, die dann entweder nicht verwertbar seien oder deutlicher in Erscheinung
träten. Ausserdem werde die MS mit Sicherheit Auswirkungen auf die kognitiven und
psychischen Funktionen haben. Die Wechselwirkungen führten zu Überlappungen oder
Verstärkungen, aber auch zu Inkonsistenzen hinsichtlich der funktionellen
Auswirkungen in allen Lebensbereichen. Der Beschwerdeführerin sei etwa das
Aufsuchen der Abklärungsstelle mit öffentlichen Verkehrsmitteln möglich gewesen und
sie habe danach drei Begutachtungen an einem Tag durchstehen können (vgl. IV-
act. 209-26). Es hätten eindeutige Hinweise unter anderem auf Verdeutlichungstendenz
und Aggravation in einer Ausprägung bestanden, die eine Beurteilung erschwert habe
(vgl. IV-act. 209-23).
Auch beim Vorgutachten der asim vom 19. November 2015 handelt es sich um ein
polydisziplinäres Gutachten internistischer, psychiatrischer und neurologischer
Fachrichtung. Auch damals waren die Vorakten zur Kenntnis genommen (vgl. IV-
act. 147-2 bis 14) und die anamnestischen Angaben der Beschwerdeführerin
aufgenommen worden (vgl. IV-act. 147-15 bis 18). Die Beschwerdeführerin hatte
damals ebenfalls (u.a.) über psychische Störungen und Panikattacken, Müdigkeit,
Nervosität, Kopfschmerzen, Seh-, Schlaf- und Bewegungsstörungen geklagt (vgl. IV-
act. 147-15 f.).
5.1.
Bei der internmedizinischen Untersuchung war gemäss dem Gutachten ein
unauffälliger Befund erhoben worden. Die angegebenen Analgetika- und Neuroleptika-
Spiegel hätten bei der Messung nicht im therapeutischen Bereich gelegen (vgl. IV-
act. 147-18 f. und -30).
5.2.
Nach der gutachterlichen neurologischen Befundaufnahme (vgl. IV-act. 147-56 f.)
war unter anderem dargelegt worden, man habe bei der Untersuchung die seit ca.
2006 geschilderten verschiedenen, episodisch auftretenden neurologischen Symptome
nur bedingt nachvollziehen können (vgl. IV-act. 147-59). Bei Anstrengungen und
unangenehmen Fragen habe eine deutliche Zunahme der Hyperkinesien beobachtet
werden können, bei Ablenkung sei es zu einem deutlichen Nachlassen gekommen. Die
Beschwerdeführerin habe angegeben, allein in Ruhe keinen Leidensdruck zu
verspüren. Nur in grossen Menschenansammlungen bei Anspannung komme es zu
deutlicher Bewegungszunahme. Feinmotorische Tätigkeiten wie z.B. Stricken seien
problemlos möglich (vgl. IV-act. 147-59 f.). Die gutachterlich attestierte neurologisch
bedingte Einschränkung der Arbeitsfähigkeit von 30 % war mit der Fatigue-
Symptomatik mit Aufmerksamkeits- und Konzentrationsstörungen begründet worden,
5.3.
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 21/30
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die durch die demyelinisierende ZNS-Erkrankung mitbedingt seien. Die chronischen
Kopfschmerzen für sich allein bewirkten eine Einschränkung von maximal 20 % und es
sei nach einem Analgetikaentzug eine relevante Besserung zu erwarten (vgl. IV-
act. 147-61). Die Gutachterin der Neurologie schilderte - offenbar gemäss den
angegebenen Dosen (vgl. IV-act. 147-54) - einen regelmässigen Analgetikakonsum der
Beschwerdeführerin, dessen Ausmass zu einem analgetika-induzierten Kopfschmerz
führen könnte. Polydisziplinär wurde diesbezüglich erklärend darauf hingewiesen, dass
die gemessenen Analgetikaspiegel nicht im Wirkbereich gewesen seien, dass aber die
kurze Halbwertszeit zu berücksichtigen sei, da die Laboruntersuchung erst am
Nachmittag stattgefunden habe (IV-act. 147-29).
Der Gutachter der Psychiatrie hatte ebenfalls fachärztlich den Befund
aufgenommen (vgl. IV-act. 147-45 f.). Anhaltspunkte für eine schwerwiegende
Persönlichkeitspathologie seien nicht vorhanden gewesen. Die Beschwerdeführerin
habe ein Bild mit oberflächlichen, stark wechselhaften Affekten geboten und sich mit
Aufmerksamkeit suchendem Verhalten, mittelgradig ausgeprägter Theatralik und
leichter Suggestibilität präsentiert. Inwiefern das bewusstseinsnah gewesen sei, könne
nicht abschliessend beurteilt werden. Die Explorierbarkeit sei - ohne direkte
Anhaltspunkte für Malingering - stark eingeschränkt gewesen. Es sei eine starke
Identifizierung der Beschwerdeführerin mit der Krankenrolle anzunehmen, obwohl sie
auch von einem Anreiz berichtet habe, IV-Leistungen zu beziehen, weil die abgelaufene
Aufenthaltsbewilligung sonst nicht verlängert werde (vgl. IV-act. 147-46). Die Angaben
seien zudem stark pauschal und defizitorientiert gewesen. Die Angabe eines starken
sozialen Rückzugs sei nicht präzisierbar und wenig konklusiv gewesen. Das
Erscheinungsbild lasse eine um einiges aktivere Tagesgestaltung vermuten, als die
Beschwerdeführerin es geschildert habe. In den Bereichen Psychomotorik, Hedonie
und Affektivität habe die Beschwerdeführerin zwar gravierende Defizite beklagt, sei
aber lediglich von den Affekten her leichtgradig labil gewesen. Es falle auch eine
erhebliche Diskrepanz zwischen der Intensität der beklagten Symptome und der
Intensität der Fachhilfe auf (auch kein Antidepressivum; vgl. IV-act. 147-47). Die
beklagte Fatigue habe im psychopathologischen Befund keine Entsprechung
gefunden. Die im neuropsychologischen Bericht von Juni 2014 beschriebene reduzierte
psychophysische Belastbarkeit sei allenfalls teilweise zum Vorschein gekommen, doch
sei die Beschwerdeführerin durchgehend imstand gewesen, an der Exploration
mitzuwirken, und habe nach Abklingen der jeweiligen Affektpräsentationen keine
solchen Hinweise gezeigt. Es sei zu vermuten, dass zwar eine demyelinisierende
Erkrankung bestehe, dass die dadurch bewirkte Belastung aber zu gering sei, als dass
sie klinisch zum Vorschein käme (vgl. IV-act. 147-48). Zusammenfassend hätten sich
5.4.
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 22/30
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6.
keine psychiatrischen Defizite gezeigt, die einer vollschichtigen Tätigkeit
entgegenstünden (vgl. IV-act. 147-49). Die Beschwerdeführerin sei diesbezüglich voll
arbeitsfähig.
Polydisziplinär war die attestierte Arbeitsunfähigkeit (von 30 %) mit den objektiv
vorgefundenen Defiziten begründet worden, die eine Fatigue-Symptomatik mit
Aufmerksamkeits- und Konzentrationsstörungen bewirkten (vgl. IV-act. 147-30 f.). Es
sei auch möglich, dass eine ZNS-Erkrankung und hysteriforme Momente
zusammenfielen (vgl. IV-act. 147-30). Persönlichkeitsaspekte seien ohne Auswirkung
auf die Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin. Es war eine Selbstlimitierung
beschrieben worden, aber ohne Zeichen einer Aggravation (vgl. IV-act. 147-31).
5.5.
Im Mai 2012 und im Oktober 2012 hatten bereits (monodisziplinäre) psychiatrische
Begutachtungen durch Dr. F._ (für die Krankentaggeldversicherung) stattgefunden
(Gutachten vom 12. Juni 2012 und vom 5. November 2012). - Auch dieser Psychiater
hatte im ersten Gutachten die damals vorhandenen Vorberichte der behandelnden
Ärzteschaft erfasst, die Anamnese und die geklagten Beschwerden der
Beschwerdeführerin aufgenommen (vgl. Fremd-act. 11-39 bis 45) und den Befund
erhoben (vgl. Fremd-act. 11-46). Zur Begutachtungszeit (Mai 2012) hätten noch leichte
bis allenfalls punktuell mittelgradige Einschränkungen der Arbeits- und
Leistungsfähigkeit bestanden, die durch leichtgradige Einschränkungen der
Aufmerksamkeit, der Ausdauer und der Konzentrationsfähigkeit bedingt seien.
Ausserdem hätten eine verminderte Stress- und Frustrationstoleranz, leichte Defizite
der sozialen Kompetenzen und eine leicht verminderte Konflikt- und
Abgrenzungsfähigkeit bestanden (vgl. Fremd-act. 11-48). Die Beschwerdeführerin
schätze sich selbst als noch deutlich eingeschränkt arbeitsfähig ein. Es bestünden
ausserdem ein sekundärer Krankheitsgewinn, ein teilweise dysfunktionales Schon- und
Krankheitsverhalten und eine ganze Reihe von psychosozialen Belastungsfaktoren (vgl.
Fremd-act. 11-50). Bei guten Ressourcen sei eine weitere Besserung des psychischen
Zustands zu erwarten (vgl. Fremd-act. 11-48). Der Gutachter hatte die
Arbeitsunfähigkeit der Beschwerdeführerin zur Begutachtungszeit mit 70 % beurteilt
(infolge der damals noch andauernden teilstationären Behandlung sei ihr
definitionsgemäss aber eine solche von 100 % zu attestieren) und in drei bis vier
Monaten bei Beachtung der gutachterlichen Empfehlungen mit voller Arbeitsfähigkeit
gerechnet. Retrospektiv habe seit Juli 2011 eine Arbeitsunfähigkeit von 100 %
bestanden (vgl. Fremd-act. 11-49, -51). So hätten die behandelnden Psychiater die
Arbeitsunfähigkeit eingeschätzt (vgl. Fremd-act. 11-51). Um eine Invalidität, also eine
6.1.
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 23/30
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7.
andauernde Einschränkung der Arbeitsfähigkeit aus psychischen Gründen, gehe es bei
der Beschwerdeführerin aber nicht (vgl. Fremd-act. 11-51).
Im Gutachten vom 5. November 2012 hatte der Gutachter der Psychiatrie eine
Arbeitsunfähigkeit der Beschwerdeführerin (ab Juli 2012 von 70 %, ab August 2012
von 50 % und) ab Oktober 2012 von noch etwa 20 % mit schrittweiser weiterer
Besserungstendenz angenommen (vgl. Fremd-act. 11-12).
6.2.
Nach dem Dargelegten ist davon auszugehen, dass (nebst den monodisziplinär
psychiatrischen Gutachten von Dr. F._) zwei polydisziplinäre Begutachtungen
verschiedener Stelle erfolgt sind, bezüglich deren Abstützung auf die jeweilige
Aktenkenntnis oder auf die fachärztlichen Abklärungen sich kein Anhaltspunkt für eine
Unvollständigkeit oder für ein Ungenügen zeigt.
7.1.
Beide genannten polydisziplinären Begutachtungen gelangten zu einem
weitgehend übereinstimmenden Ergebnis. Das gibt diesem beweismässig ein
erhebliches, vorliegend insgesamt ein ausschlaggebendes Gewicht. Die dagegen
erhobenen Einwände halten nicht stand:
7.2.
Die Beschwerdeführerin lässt vorbringen, es liege bei ihr eine im Schweregrad
unterschätzte dissoziative Störung vor. Dr. G._ geht diagnostisch von einer solchen
Störung aus und datiert deren Eintritt auf das 30. Altersjahr der Beschwerdeführerin. Im
SMAB-Gutachten wurde dargelegt, es scheine im Sinn einer "dissoziativen Störung" zu
einem teilweisen Verlust der normalen Integration in Form einer teilweisen
Entkoppelung von körperlichen Funktionen zu kommen, die sich auf die Kontrolle von
Körperbewegungen beziehe (vgl. IV-act. 209-50). Die dissoziativ anmutenden
(psychogenen) Zuckungen könnten auch Teil der histrionischen Persönlichkeitsstörung
sein (vgl. IV-act. 209-49). Dieser Aspekt wurde demnach gutachterlich erfasst, was
angesichts der gesamten Aktenlage als ausreichend zu betrachten ist.
7.3.
Diagnostische (bzw. diagnostisch klassifikatorische) Unterschiede sind bei dem
mannigfaltigen Bild mit diversen, wahrscheinlich sich überlappenden Symptomen (vgl.
IV-act. 209-49) der Beschwerdeführerin möglich. Auch wenn (zumindest ehemals)
grundsätzlich zusätzliche Abklärungen noch weitere seltenere neurologische
Erkrankungen hätten ausschliessen lassen können (vgl. IV-act. 147-60), so ist von
weiteren medizinischen Untersuchungen (oder einer allfälligen BEFAS, deren
Beurteilung nur - aber immerhin - unter gewissen Voraussetzungen ernsthafte Zweifel
7.3.1.
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an einer medizinischen Beurteilung der Leistungsfähigkeit zu begründen vermöchten,
vgl. Bundesgerichtsurteil vom 27. Juni 2018, 8C_48/2018 E. 4.3.1) nach der Aktenlage
nun keine relevante zusätzliche Erkenntnis mehr zu erwarten. Vielmehr erscheint, wenn
auch nicht der Beweisgrad der Sicherheit, so doch jener der massgeblichen
überwiegenden Wahrscheinlichkeit bezüglich des medizinischen Sachverhalts erreicht.
Wesentlicher als die Bezeichnung der zutreffenden Diagnose ist
invalidenversicherungsrechtlich betrachtet, welche Auswirkungen eine Erkrankung auf
die Arbeitsfähigkeit hat, also welcher psychopathologische Befund und welcher
Schweregrad der Symptomatik vorliegt (vgl. Bundesgerichtsentscheide vom 15. März
2016, 9C_634/2015/9C_665/2015 E. 6.1). Diese Auswirkungen wurden in den
Gutachten anhand der jeweiligen erhobenen Befunde gewürdigt und beurteilt.
Angemerkt werden kann diesbezüglich auch, dass psychiatrische Untersuchungen von
der Natur der Sache her nicht ermessensfrei erfolgen können und praktisch immer
einen gewissen Spielraum eröffnen, innerhalb dessen verschiedene medizinisch-
psychiatrische Interpretationen möglich und zulässig und zu respektieren sind, sofern
der Experte lege artis vorgegangen ist (vgl. Bundesgerichtsentscheid vom 5. April
2019, 9C_668/2018 E. 3.5). Von Letzterem kann für die erfolgten Begutachtungen
ebenfalls ausgegangen werden. Die neurologischen und psychiatrischen Auswirkungen
mit ihren Überlappungen wurden insgesamt je in polydisziplinären Gesamtwürdigungen
beurteilt (vgl. oben E. 4.5 und 5.5). Psychiatrisch gesehen wurden sowohl das Leiden
wie Aggravationsaspekte (vgl. Bundesgerichtsurteil vom 19. Mai 2020, 9C_18/2020)
berücksichtigt.
Wenn vorgebracht wird, die behandelnde Psychiaterin könne das sehr komplexe
Krankheitsbild der Beschwerdeführerin sicherlich besser einschätzen, als dies bei einer
Begutachtung möglich sei, so ist bei der Beweiswürdigung tatsächlich zu
berücksichtigen, dass behandelnde Ärzte die (vorteilhafte) Möglichkeit einer längeren
Beobachtungszeit (vgl. dazu Bundesgerichtsentscheid vom 21. Dezember 2005, 4P.
254/2005 E. 4.2) haben. Sie haben aber auch einen therapeutischen Auftrag (vgl.
Bundesgerichtsentscheid vom 25. Mai 2007, I 514/2006) und befinden sich zudem in
einer Vertrauensstellung zu ihren Patienten (vgl. Bundesgerichtsentscheid vom
27. August 2008, 8C_588/2007; BGE 125 V 353 E. 3b/cc), so dass es nicht ihre Sache
sein kann, deren Arbeitsfähigkeit objektiv einschätzen zu müssen (vgl.
Bundesgerichtsentscheid vom 22. April 2014, 9C_184/2014). Gegen den Beweiswert
des polydisziplinären SMAB-Gutachtens vermag die abweichende
Arbeitsfähigkeitsschätzung von Dr. G._ nicht anzukommen.
7.3.2.
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In Zusammenhang mit der Beurteilung behandelnder Ärzte ist betreffend den
neurologischen Aspekt auch darauf hinzuweisen, dass die Klinik für Neurologie am
Kantonsspital St. Gallen die Beschwerdeführerin am 11. August 2016 (IV-act. 164), also
nach bereits erhobener neurologischer Diagnose einer MS, für eine adaptierte Tätigkeit
(neurologisch gesehen) als voll arbeitsfähig betrachtete (selbst bei Annahme auch
visueller Störungen, wobei sich eine diesbezügliche Arbeitsunfähigkeit später nicht
bestätigte). Aufgrund der Kopfschmerzen könnte ein vermehrter Pausenbedarf
bestehen. Dem Verdacht auf Migräne und Spannungskopfschmerz wurde im SMAB-
Gutachten schliesslich kein Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit beigemessen.
7.3.3.
Was ferner die Objektivierung der psychischen Beeinträchtigungen anhand der
Standardindikatoren betrifft, befasste sich das SMAB-Gutachten wie oben dargelegt
mit diesen Kennzeichen gemäss BGE 141 V 281. Es wurden die vorgefundenen
psychischen Defizite beschrieben und die psychiatrischen Befunde als mässig
ausgeprägt beurteilt. Seit Jahren finde eine Behandlung in hoher Frequenz statt.
Berücksichtigt wurde namentlich das (erschwerende) Zusammenfallen von Leiden,
nämlich dass es durch die Persönlichkeitsstörung zu einer Überlagerung der
neurologischen und neuropsychologischen Befunde komme, und dass das
neurologische Leiden (die MS) sicherlich Auswirkungen auf die kognitiven und
psychischen Faktoren habe. Auch auf die Bedeutung der psychosozialen
Belastungsfaktoren wurde Augenmerk gelegt. Des Weiteren wurde beachtet, dass ein
gewisser Rückzug aus den sozialen Bereichen stattfinde und das unmittelbare soziale
Umfeld sehr begrenzt sei. Schliesslich wurde festgehalten, das Aktivitätsniveau sei
nicht in allen (sc. mit einer Arbeitstätigkeit vergleichbaren) Lebensbereichen der
Beschwerdeführerin gleichmässig eingeschränkt; vielmehr bestünden Diskrepanzen
zwischen (wohl: Diskrepanzen des Niveaus für eine Arbeitstätigkeit zum Niveau in) den
Bereichen Haushalt, Freizeitgestaltung, Benutzung von Verkehrsmitteln und Führungs-
und Kontrollfunktionen (vgl. IV-act. 209-51). - Zum Zeitpunkt der asim-Begutachtung
(Juli 2015; und erst recht der Begutachtungen durch Dr. F._ vom Mai und Oktober
2012) war BGE 141 V 281 (vom 3. Juni 2015; Publikationsdatum nicht bekannt) noch
nicht etabliert gewesen. Früher waren gemäss BGE 130 V 352 (vom 12. März 2004) für
pathogenetisch-ätiologisch unklare syndromale Beschwerdebilder ohne nachweisbare
organische Grundlage - nicht aber für eine schwerwiegende (selbständige) depressive
Symptomatik (vgl. Bundesgerichtsurteil vom 24. Juni 2014, 8C_278/2014 E. 5.2) - die
sogenannten Foerster'schen Kriterien zur Prüfung der Unzumutbarkeit einer
willentlichen Schmerzüberwindung zu beachten gewesen. Ein solches Beschwerdebild
hatte der Gutachter der Psychiatrie der asim allerdings nicht diagnostiziert, weshalb
keine Auseinandersetzung mit den Kriterien stattgefunden hatte. Vor BGE 141 V 281
7.4.
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erstattete medizinische Gutachten verlieren ihren Beweiswert nicht per se (vgl.
BGE 141 V 281 E. 8; vgl. Bundesgerichtsurteil vom 18. Mai 2017, 8C_842/2016). Dem
Gutachten der asim (wie jenem von Dr. F._) lassen sich Angaben zu den
massgeblichen Aspekten entnehmen. Bei der asim-Begutachtung waren die Angaben
der Beschwerdeführerin zu einem sozialen Rückzug wenig konklusiv gewesen. Es war
damals eine erhebliche Diskrepanz zwischen der Intensität der beklagten Symptome
und derjenigen der Fachhilfe aufgefallen. Insbesondere ist darauf hinzuweisen, dass
auch damals bereits festgehalten wurde, das Erscheinungsbild der Beschwerdeführerin
lasse eine um einiges aktivere Tagesgestaltung vermuten, als sie sie geschildert habe.
Auch unter diesem Gesichtspunkt (der der Objektivierung dienenden
Standardindikatoren) spricht nichts gegen die Stichhaltigkeit der polydisziplinären
Gutachten.
Die Beschwerdeführerin lässt jedoch insbesondere geltend machen, die
festgestellten Inkonsistenzen seien mit gesundheitlichen Beeinträchtigungen erklärbar.
Im Lauf des langen Verfahrens und der mehrfachen Abklärungen wurden (wie gezeigt)
immer wieder verschiedene Diskrepanzen beschrieben. So erwähnte etwa schon
Dr. F._, es bestehe ein deutliches dysfunktionales Schon-, Krankheits- und
Vermeidungsverhalten der Beschwerdeführerin. Auch die Gutachter der asim hielten
fest, deren neurologischen Symptome könnten nur bedingt nachvollzogen werden (vgl.
IV-act. 147-59), und sie wiesen auf die Fähigkeit zu feinmotorischen Tätigkeiten (vgl. IV-
act. 147-60) hin. Bei Ablenkung habe die Beschwerdeführerin in normalem Tempo und
sicher gehen können (vgl. IV-act. 147-57). Im psychopathologischen Befund hatte für
die beklagte Fatigue keine Entsprechung gefunden werden können. Die
psychophysische Belastbarkeitsverminderung sei allenfalls teilweise zu beobachten
gewesen, die Beschwerdeführerin habe aber nach Abklingen von Affektpräsentationen
keine Hinweise darauf gezeigt (vgl. IV-act. 147-48). Aufgrund der Abklärungen durch
das SMAB wurde auch in jenem Gutachten festgehalten, manche der vorgetragenen
Symptome seien nicht nachvollziehbar gewesen. Es wurde unter anderem auf das
Ergebnis des Romberg-Tests und auf eine besser als angegeben erhalten gebliebene
Kraft und Feinmotorik hingewiesen sowie von einer nicht immer genügenden
Mitwirkung der Beschwerdeführerin und wie erwähnt einem Eindruck teilweise gezielt
unrichtiger Reaktion von ihrer Seite berichtet. - Die behandelnde Klinik für Neurologie
am Kantonsspital St. Gallen berichtete am 10. Juni 2016 (IV-act. 158), dass eine
schwere Dysphagie angegeben worden sei, jedoch eher einem Widerstand gegen das
Abschlucken als einem Verschlucken entsprechend, und dass Doppelbilder beim Blick
nach links aufgetreten seien ohne nachvollziehbare Augenmuskelparese. Am 9. März
2017 (IV-act. 192) gab sie an, die Befunderhebung sei insgesamt deutlich erschwert
7.5.
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8.
gewesen, und erwähnte eine nicht reproduzierbare Fallneigung im Romberg-
Stehversuch nach hinten. Der Befund sei nur eingeschränkt verwertbar. - Bei der
diesbezüglichen Beweiswürdigung ist insbesondere von Bedeutung, dass bei den
polydisziplinären Begutachtungen jeweils Vergleiche mit den Alltagsaktivitäten der
Beschwerdeführerin gezogen wurden (vgl. auch E. 7.3.3). Auch die diesbezüglich durch
das SMAB vorgenommene Einschätzung erscheint, auch wenn die Beschwerdeführerin
bereits am Vortag zu jener Begutachtung angereist war, nicht unzutreffend (vgl. dazu
ausserdem den Hinweis auf eine Diskrepanz zwischen der angenommenen und der
vorhandenen Reisefähigkeit bei IV-act. 128; vgl. IV-act. 78 und 79). Da sich mehrere
Gutachter mit der Frage der relevanten medizinischen Zumutbarkeit einer
Arbeitstätigkeit der Beschwerdeführerin befasst haben und die Ergebnisse der beiden
polydisziplinären Begutachtungen weitgehend (Arbeitsunfähigkeit 30 % und 20 %)
übereinstimmen, kann das Vorbringen, es handle sich bei den festgestellten
Inkonsistenzen und Diskrepanzen - in einem über das von den Gutachtern
berücksichtigten Mass - um Nicht-Können (vgl. zu dieser Frage bei dissoziativen
Störungen und Inkonsistenzen Bundesgerichtsurteil vom 22. Oktober 2019,
9C_520/2019, E. 7.4.2 und E. 7.5 e contrario), zwar nicht sicher, aber mit
überwiegender Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen werden.
Die abweichenden ärztlichen Berichte vermögen an der Stichhaltigkeit der
Ergebnisse der beiden polydisziplinären Begutachtungen demnach wie erwähnt nichts
zu ändern. Das gilt nach dem oben Dargelegten namentlich auch, obwohl der RAD in
seiner Beurteilung vom 25. August 2014 (vgl. IV-act. 117) noch angenommen hatte,
unter dem Einfluss der bestehenden neurologischen Diagnose einer multiplen Sklerose
(bei diagnostiziertem klinisch isoliertem Syndrom [mit Codierung MS], aber damals
noch Feststellung, dass die Kriterien für eine multiple Sklerose weiterhin nicht erfüllt
seien, IV-act. 100-1 f.) bestehe eine Arbeitsfähigkeit für den ersten Arbeitsmarkt nicht.
7.6.
Zusammenfassend liegen keine Hinweise darauf vor, dass in den Gutachten des
SMAB und der asim wesentliche Gesichtspunkte unberücksichtigt geblieben sein
könnten, so dass diesbezüglich keine konkreten Indizien gegen die Zuverlässigkeit der
Expertisen sprechen (vgl. hierzu Bundesgerichtsurteil vom 14. Dezember 2017,
8C_616/2017 E. 6.2.2; BGE 137 V 210 E. 2.2.2 und 1.3.4). Auf die polydisziplinären
gutachterlichen Ergebnisse kann abgestellt werden.
7.7.
Zur Retrospektive wurde im SMAB-Gutachten festgehalten, aufgrund der
inkonsistenten Angaben der Beschwerdeführerin mit verdeutlichenden und
8.1.
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 28/30
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aggravierenden Tendenzen seien anamnestisch zum retrospektiven Verlauf keine
brauchbaren Rückschlüsse möglich. Die Arbeitsfähigkeitsschätzung im Vorgutachten
vom November 2015 (asim) sei retrospektiv nachvollziehbar. Eine länger dauernde
Arbeitsunfähigkeit aus psychiatrischer Sicht wäre allenfalls infolge der mehrmonatigen
Depression für die Zeit vom Beginn im Frühjahr 2011 bis zur wesentlichen Besserung in
der ersten Hälfte des Folgejahres anzunehmen. - Im asim-Gutachten war retrospektiv
darauf hingewiesen worden, dass die entzündliche ZNS-Erkrankung erst nach der
Begutachtung durch Dr. F._ bekannt geworden sei. Es habe sich unter der
psychiatrischen Behandlung eine Stabilisierung ergeben; diesbezüglich könne keine
Arbeitsunfähigkeit mehr begründet werden (vgl. IV-act. 147-32). Dr. F._ selbst hatte
der Beschwerdeführerin bei seinen monodisziplinären Begutachtungen vom Mai 2012
und Oktober 2012 nach einer vollen Arbeitsunfähigkeit für die Zeit von Juli 2011 bis Mai
2012 bzw. wegen der teilstationären Behandlung bis Juni 2012 für Juli 2012 noch eine
Arbeitsunfähigkeit von 70 % und für August und September 2012 von 50 % attestiert,
somit Arbeitsunfähigkeiten, die im Vergleich zu den unter sich nicht weit
auseinanderfallenden Ergebnissen der späteren beiden polydisziplinären Gutachten (30
bzw. 20 % Arbeitsunfähigkeit) erheblich höher waren. Schon im Mai 2012 hatte auch er
aber wiederholt die Besserungstendenz betont und (innert drei bis vier Monaten) mit
dem Wiedererreichen voller Arbeitsfähigkeit gerechnet. Ab Oktober 2012 war er dann
ebenfalls von einer Arbeitsunfähigkeit von 20 % ausgegangen. Ein Vergleich der
Beschreibung der Befunde durch Dr. F._ mit den Befundbeschreibungen durch die
polydisziplinären Gutachten deutet jedoch eher auf einen damals geringen
Schweregrad der psychischen Einschränkungen der Beschwerdeführerin hin. Es
wurden keine schweren Befunde beschrieben. Auch hinsichtlich dieser frühesten
Begutachtung sind allgemein alle Aspekte einer Objektivierung (Standardindikatoren)
zu berücksichtigen, welche angesichts der Hinweise auf die guten Ressourcen und den
sekundären Krankheitsgewinn (vgl. dazu Bundesgerichtsurteil vom 17. Januar 2013,
9C_521/2012 E. 4.4, BGE 130 V 352 E. 3.3.2) gegen eine damals längerdauernde
erhebliche Arbeitsunfähigkeit sprechen. Beim retrospektiven Attest einer vollen
Arbeitsunfähigkeit ab Juli 2011 hatte sich Dr. F._ nach der Aktenlage zudem an den
Angaben der behandelnden Ärzteschaft orientiert. Schliesslich hatte Dr. F._ wie
erwähnt ausdrücklich festgehalten, um eine andauernde Einschränkung der
Arbeitsfähigkeit aus psychischen Gründen gehe es bei der Beschwerdeführerin nicht.
Aufgrund der gesamten Aktenlage rechtfertigt es sich demnach nicht, rückblickend
eine für eine allfällige, ein Jahr andauernde Wartezeit mit anschliessender
rentenerheblicher Invalidität relevante Arbeitsunfähigkeit der Beschwerdeführerin
anzunehmen.
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 29/30
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9.
Bei einer Arbeitsunfähigkeit von nicht mehr als 30 % ergibt sich kein Invaliditätsgrad,
der Anspruch auf eine Rente begründen würde (sondern höchstens ein solcher von
37 %). Denn das Valideneinkommen der Beschwerdeführerin ist mangels konkreterer
Bestimmbarkeit anhand von statistischen Werten festzusetzen. Die Verwertbarkeit der
verbleibenden Restarbeitsfähigkeit auf dem massgeblichen ausgeglichenen
Arbeitsmarkt ist nicht als unrealistisch zu betrachten. Und ein Abzug von mehr als
10 % vom Tabellenlohn - wie er schon für das Valideneinkommen gewählt wird - ist bei
der Bemessung des Invalideneinkommens jedenfalls nicht erforderlich, da die
bestehenden Einschränkungen in der medizinischen Arbeitsunfähigkeitsschätzung
berücksichtigt sind und vollzeitliche Präsenz bei erforderlichem vermehrtem
Pausenbedarf nicht ausgeschlossen ist. Die angefochtene Verfügung erweist sich
demnach als rechtmässig.
10.
Betreffend die Zeit nach der jüngsten Begutachtung kann darauf hingewiesen
werden, dass die Klinik für Neurologie am Kantonsspital St. Gallen noch gemäss dem
Bericht vom 5. Juni 2018 einen stationären Befund erhoben hatte. Für die (richterliche)
Beurteilung sind grundsätzlich die tatsächlichen Verhältnisse massgebend, wie sie sich
bis zum Zeitpunkt der angefochtenen Verwaltungsverfügung entwickelt haben (BGE
121 V 362 E. 1b; BGE 125 V 150 E. 2c). Nach dem Zeitpunkt des Erlasses der
angefochtenen Verfügung vom 14. Mai 2018 erhobene Befunde sind für die
vorliegende Beurteilung somit lediglich noch insofern von Bedeutung, als sie einen
vorbestehenden Zustand beschreiben bzw. als sie mit dem Streitgegenstand in engem
Sachzusammenhang stehen und geeignet sind, die Beurteilung im Zeitpunkt des
Verfügungserlasses zu beeinflussen (zu Letzterem vgl. Bundesgerichtsurteil vom 7.
Oktober 2016, 8C_357/2016 E. 3.2; vgl. BGE 99 V 102). Ob weitere Abklärungen
infolge des Berichts der Klinik für Neurologie am Kantonsspital St. Gallen vom
5. November 2018 eine allfällige Verschlechterung des Gesundheitszustands nach dem
Zeitpunkt der angefochtenen Verfügung aufgezeigt haben könnten, ist hier demnach
offen zu lassen.
8.2.
Im Sinn der vorstehenden Erwägungen ist die Beschwerde abzuweisen.10.1.
Nach Art. 69 Abs. 1 IVG ist das IV-Beschwerdeverfahren bei Streitigkeiten um
die Bewilligung oder die Verweigerung von IV-Leistungen vor dem kantonalen
Versicherungsgericht kostenpflichtig. Die Kosten werden nach dem Verfahrensaufwand
10.2. bis
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