Decision ID: ffe7e81c-f08c-4841-a899-29346a2b5fe3
Year: 2020
Language: de
Court: ZH_SVG
Chamber: ZH_SVG_001
Canton: ZH
Region: Zürich
Law Area: social_law

Sachverhalt:
1.
X._
, geboren 1953, war seit 2001 bei der
Y._
als Lüftungsanla
gebauer tätig und damit bei der Suva unfallversichert, als er sich am 2
3.
Novem
ber 2017 bei einem Sprung aus zirka 80 cm Höhe Verletzungen am rechten Knie zuzog (
Urk.
12/1,
Urk.
12/10).
Die Suva stellte die von ihr erbrachten Leistungen mit Verfügung vom 1
1.
Juni 2018 per
4.
Januar 2018 ein (
Urk.
12/34). Die dagegen am 1
3.
Juli 2018 erhobene (
Urk.
12/35) und am 1
6.
August 2018 begründete Einsprache (
Urk.
12/37) wies sie mit
Einspracheentscheid
vom
5.
September 2018 ab (
Urk.
12/45 =
Urk.
2).
2.
Der Versicherte erhob am
4.
Oktober 2018 Beschwerde gegen den
Einspracheent
scheid
vom
5.
September 2018 (
Urk.
2) mit den Anträgen (
Urk.
1 S. 2), dieser sei aufzuheben und es seien ihm die gesetzlichen Leistungen zuzusprechen (
Ziff.
1), eventuell sei die Sache zurückzuweisen (
Ziff.
2).
Die Suva beantragte mit Beschwerdeantwort vom 1
1.
Dezember 2018 (
Urk.
10) die Abweisung der Beschwerde. Am 2
9.
Januar 2019 erstattete der Beschwerde
führer eine Replik (
Urk.
18). Am 2
0.
Februar 2019 erstattete die Beschwerdegeg
nerin eine Duplik (
Urk.
21). Am
6.
Juni 2019 reichte der Beschwerdeführer eine weitere Stellungnahme - Triplik - ein (
Urk.
28). Dazu nahm die Beschwerdegeg
nerin am
2.
August 2019 Stellung (
Urk.
32), die dem Beschwerdeführer am 1
3.
September 2019 zur Kenntnis gebracht wurde (
Urk.
34). Dieser stellte am
2.
Oktober 2019 eine weitere Stellungnahme innert einer zu gewährenden Fris
terstreckung von 30 Tagen in Aussicht (
Urk.
35).
Das Gericht

zieht in Erwägung:
1.
1.1
Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss dem
Bundesgesetz über die Unfallversicherung (UVG)
setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausal
zusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammen
hangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Um
schreibung ist für die
Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht er
forderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un
mittelbare Ursache gesundheitli
cher Störungen ist; es genügt, dass das schädi
gende Ereignis zusammen mit an
deren Bedingungen die körperliche oder geis
tige Integrität der versicherten Per
son beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge
sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b).
1.2
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Ver
waltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm ob
liegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Be
weisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Mög
lichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsan
spruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b).
1.3
UV170060
Kausalzusammenhang natürlich, Vorzustand krankhaft, Beweiswürdigung
01.2015
Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursa
chen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vor
zustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr.
U 142 S.
75 E.
4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U
172/94 vom 26.
April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegen
den Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr.
U 363 S.
45; BGE
119 V 7 E. 3c/
aa
). Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalles genügt nicht. Da es sich hierbei um eine anspruchs
aufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast – anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist – nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr.
U 206 S.
328
f. E.
3b, 1992 Nr.
U 142 S. 76). Diese Beweisgrund
sätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei Rückfällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten massgebend (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11.
März 2014 E. 2.3.1).
Mit dem Erreichen des Status quo sine
vel
ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch der Status quo sine
vel
ante noch nicht wieder
erreicht
ist, hat der Unfallversicherer gestützt auf Art. 36 Abs. 1 UVG in aller Regel neben den Taggeldern auch Pflegeleistungen und Kos
tenvergütungen zu übernehmen, worunter auch die Heilbehandlungskosten nach Art. 10 UVG fallen (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.2).
1.4
Nach der Rechtsprechung kann eine – nicht besonders schwerwiegende – Ver
let
zung des rechtlichen Gehörs ausnahmsweise als geheilt gelten, wenn die be
troffene Person die Möglichkeit erhält, sich vor einer Beschwerdeinstanz zu äus
sern, die sowohl den Sachverhalt wie die Rechtslage frei überprüfen kann (BGE 127 V 431 E. 3d/
aa
). Von einer Rückweisung der Sache an die Verwaltung ist selbst bei einer schwerwiegenden Verletzung des rechtlichen Gehörs dann abzu
sehen, wenn und soweit die Rückweisung zu einem formalistischen Leerlauf und damit zu unnötigen Verzögerungen führen würde, die mit dem (der Anhörung gleichgestellten) Interesse der betroffenen Partei an einer
beförderlichen
Beurtei
lung der Sache nicht zu vereinbaren wären (BGE 132 V 387 E. 5.1).
2.
2.1
Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Entscheid (
Urk.
2) davon aus, gemäss
kreis
ärztlicher Beurteilung habe der
Unfall nur zu
einer vorübergehenden
Verschlimmerung
eines
krankhaften Vorzustandes am re
chten
Knie geführt,
der
Status quo sine sei nach 6 Wochen erreicht
gewesen
(S. 10 f.
Ziff.
4c)
.
Auch der
erst
behandelnde Arzt
habe anfänglich festgehalten, die Behandlung könne bei der diagnostizierten Kniedistorsion/-kontusion voraussichtlich in 4 bis 6 Wochen abgeschlossen werden
(S. 9
Ziff.
4a)
.
2.
2
Der Beschwerdeführer stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt (
Urk.
1), e
s genüge nicht, wenn die
Beschwerdegegnerin
einzig auf die Stellungnahmen ihres Versicherungsarztes abstelle
(S. 6
Ziff.
23)
, welcher
ihn
persönlich gar nie gese
hen habe
(S
. 6
Ziff.
20)
. Die
Beschwerdegegnerin habe damit die Untersuchungs
maxime
verletzt
(S. 7
Ziff.
27).
Auch falls davon ausgegangen würde, der Sach
verhalt sei genügend abgeklärt, wäre
die
Sache
wegen Verletzung des rechtlichen Gehörs
an
die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen (S. 7
Ziff.
25), denn er habe zum
im
Einspracheverfahren
eingeholten kreisärztlichen Bericht
keine Stellung nehmen können
(S. 8
Ziff.
28)
.
2.3
Strittig und zu prüfen ist, ob im Zeitpunkt der verfügten Leistungseinstellung der Status quo sine erreicht war.
2.4
Eine allfällige Gehörsverletzung ist als geheilt zu beurteilen, denn nachdem der Beschwerdeführer im vorliegenden Verfahren dreimal Stellung genommen und eine vierte Stellungnahme in Aussicht gestellt, dann aber unterlassen hat, würde eine Rückweisung offensichtlich einen Leerlauf darstellen (vgl. vorstehend E. 1.4).
3.
3.1
Gemäss Unfallmeldung sprang der Beschwerdeführer am 2
3.
November 2017 aus einem Lieferwagen aus zirka 80 cm Höhe und verspürte dabei einen
«
Blitz
»
im rechten Knie (
Urk.
12/1
).
3.2
Die Erstbehandlung erfolgte am 3
0.
Novemb
er 2017 durch med.
pract
. Z._
, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, der im Zeugnis vom 1
0.
Januar 2018 (
Urk.
12/10) als Befund Folgendes festhielt: Schwellung Kniegelenk, Menis
kuszeichen negativ, Zeichen eines Gelenkergusses, MRT Knie:
subchondrale
Infraktion lateraler
Femurkondylus
(
Ziff.
4). Als Diagnose nannte er eine Kniedis
torsion/
-
k
ontusion rechts (
Ziff.
5). Er attestierte eine Arbeitsunfähigkeit von 100
%
ab 3
0.
November 2017 und bis auf Weiteres (
Ziff.
8) und führte aus, Be
handlungsabschluss sei voraussichtlich in 4-6 Wochen (
Ziff.
10).
3.3
Dr.
med. A._
,
Facharzt
für
Chirurgie,
berichtete am 1
3.
Dezember 2017 über seine am Vortag erfolgte Untersuchung (
Urk.
12/11). Er nannte die folgenden Diagnosen (S. 1 Mitte):
-
Status nach Kniedistorsion/-k
ontusion rechts am 2
3.
November 2017
-
MR-tomografisch
subchondrale
Infraktion lateraler
Femurkondylus
mit ausgedehntem
Bone
Bruise
, Differentialdiagnose (DD) beginnende va
skuläre
(richtig wohl:
avaskuläre
)
Nekrose
femoral
-
geringgradige
Chondromalazie
femoral
medial
-
teilrupturierte
Bakerzyste
,
periartikuläres
subkutanes Ödem
-
metabolisches Syndrom
-
Adipositas,
Dislipidämie
-
Hypertonie
-
Diabetes mellitus, medikamentös behandelt
-
Verdacht auf beginnende periphere arterielle Verschlusskrankheit (
pVAK
) Stadium I rechts mit klinisch Wadenkrämpfen bei Bergaufgehen
-
obstruktive
Pneumopathie
-
chronisch rezidivierendes
Lumbovertebralsyndrom
rechts Juli 2016
-
Hypothyreose, medikamentös substituiert
-
Rotationsanomalie abdominal
Anamnestisch hielt er fest, der Beschwerdeführer sei am 2
3.
November 2017 aus zirka 80 cm Höhe auf den Boden gesprungen und habe anschliessend starke Knie
schmerzen vers
pürt. Als diese nicht nachgelassen hätten, habe er (am 3
0.
Novem
ber 2017) med.
pract
.
Z._
aufgesucht (S. 1 unten).
D
ie
von
diesem
veranlasste MR
-Tomographie
(vgl. nachstehend E. 3.4) habe vor allem einen Hauptbefund am lateralen
Femurkondylus
mit Infraktion der
sub
chondralen
Grenzlamellen gezeigt (S. 2 oben). Vorgesehen sei eine klinische Nachkontrolle durch med.
pract
.
Z._
nach Neujahr. Die Steigerung der Ar
beitsfähigkeit richte sich nach den Beschwerden des Patienten (S. 2).
3.4
Die Beurteilung de
r
mit 1
5.
Dezember 2017 datierten
MR-Tomografie (
MR
T)
des rechten Knies (
Urk.
12/12) durch
Dr.
med.
B._
, Oberärztin Radiologie,
C._
,
lautete:
-
ausgedehntes
Bone
bruise
der lateralen
Femurkondyle
mit
subchondraler
Infraktion; eine fokale
avaskuläre
femorale
Nekrose m
ü
ss
e
im Verlauf ausgeschlossen werden
-
vorbestehend
geringgradige
Chondromalazie
medial
femoral
; Gelenker
guss;
teilrupturierte
Bakerzyste
;
periartikuläres
subkutanes Ödem
3.5
Die Beurteilung eine
r
am
7.
Februar 2018 erstellten MR
T
des rechten Knies (
Urk.
12/51) durch
Dr.
med.
D._
, Facharzt für Radiologie,
C._
, lau
tete: Zum 1
5.
Dezember 2017 zeig
e
sich lokal im lateralen
Femurkondylus
eine
regrediente
Aktivität bei allerdings immer noch Zeichen der ablaufenden
Osteo
nekrose
; hier kein unterdessen aufgetretener Knocheneinbruch. Allerdings neu aufgetretene Aktivität im medialen
femorotibialen
Gelenksraum, wie es jeweils im Rahmen von degenerativen Veränderungen gesehen w
e
rd
e
. Allerdings ver
bleib
e
unklar, weshalb es hier plötzlich zu einer Aktivität kommen sollte; eine unterdessen entstandene Meniskusläsion lieg
e
nicht vor. Wenig Erguss mit Hin
weis auf eine derzeitige
Synovitis
.
3.6
Kreisarzt
Dr.
med. E._
, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, beantwortete a
m 2
8.
Februar 2018
ihm unterbreitete Fragen (
Urk.
12/22
S. 2) und führte aus, d
ie aktuell geltend gemach
ten Kniebeschwerden seien nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf den Unfall vom 2
3.
November 20
17 zurückzuführen. Die
avaskuläre
Nekrose des la
teralen
Femurkondyls
sei bereits im Röntgen 7 Tage nach dem Ereignis bildge
bend dargestellt, das Ereignis sei nicht
geeignet, eine solche binnen 7 Tage
n
her
beizuführen. D
ie
MR
T
vom 1
5.
Dezember 20
17 habe den Röntgenbefund lediglich bestätigt, aber keine unfallkausalen Veränderungen bildgebend dargestellt. Das Ereignis sei eine Zerrung gewesen, der Status quo sine sei nach 6 Wochen einge
treten.
3.7
Med.
pract
.
Z._
führte in seiner Stellungnahme vom
4.
Juni 2018 (
Urk.
12/37/6) aus, der Beschwerdeführer leide an einem ausgedehnten
Bone
bruise
der lateralen
Femurkondyle
mit
subchondraler
Infraktion und prolongier
ten lateralen Knieschmerzen seit dem 2
3.
November 2017 (
Ziff.
1). Diese Läsion sei auf das am 2
3.
November 2017 erlittene Trauma zurückzuführen (
Ziff.
2). Sie sei nicht vorbestehend gewesen und habe sich über die letzten Monate unter Aus
schöpfung sämtlicher konservativer Massnahmen zögerlich verbessert (
Ziff.
3). Es habe kein Vorzustand bestanden. Es sei davon auszugehen, dass die i
n der
MR
T vom 15.
Dezember 201
7
beschriebene
Chondromalazie
vorbestehend sei, aller
dings sei diese leichte strukturelle Schädigung bislang nicht symptomatisch ge
wesen (Ziff.
4).
3.8
Dr.
E._
(vorstehend E. 3.6) wies in seiner am
8.
Juni 2018 abgegebenen Be
urteilung (
Urk.
12/33
) darauf hin, dass der Beschwerdeführer
2014 eine identische Erkrankung am linken Kniegelenk gehabt habe,
deren Verlauf
aufgrund der Ak
tenlage nicht bekannt
sei
. Als Risikofaktoren für eine vaskuläre
(richtig wohl:
avaskuläre
)
Nekrose bestünden Prädilektionsalter, Adipositas,
Dyslipidämie
, Dia
betes mellitus, periphere arterielle Verschlusskrankheit und Hypothyreose. Mit MR
T
vom 1
5.
Dezember 20
17 bildgebend dargestellt sei eine beginnende
a
vasku
läre
Nekrose im Bereich des lateralen
Femurkondylus
. D
ie beschriebene
sub
chondrale
Infraktion sei pathognomonisch für eine ausgedehnte
a
vaskuläre
Nek
rose und führe im Verlauf entweder zu einer
Restitutio
ad
integrum
oder zu einer Nekrose des
Femurkondylus
. Med
izinisch
beziehungsweise
krankheitsbedingt sei der Verlauf zu beobachten.
U
nfallkausale Veränderungen seien bild
gebend nicht dargestellt worden. Die aktuell geltend gemachten Beschwerden seien nicht überwiegend wahrscheinlich unfallkausal. Das Ereignis sei eine Prellung gewesen, der Status quo sine sei nach einer Prellung regelhaft nach 6 Wochen erreicht (S. 3).
3.9
Eine MRT des rechten Fusses vom 2
4.
Juli 2018 (
Urk.
22/1) ergab folgenden Be
fund: Keine Hinweise auf eine Stressfraktur. Zum Teil kleinknotige, fleckförmige Knochenmarködeme sowie Kontrastmittel-Aufnahme im fast gesamten Fussske
lett mit zusätzlichem flächenförmigen Knochenmarködem und Kontrastmittel-Aufnahme auf Höhe des Talus, Os
cuboideum
sowie
Metatarsalköpfchen
Dig
. Il, III, IV und V. Ausgeprägtes, perifokales Weichteilödem sowie diffuses Weichteil
ödem subkutan am
Fussrücken.
Aspektmässig
und zusammen mit dem CT-Befund lieg
e
weiterhin
ein
Verdacht auf eine ausgeprägte
Algodystrophie
vor.
3.10
In seiner Beurteilung vom 2
0.
August 2018 (
Urk.
12/39
; vgl.
Urk.
12/43
) führte
Dr.
E._
aus, d
ie durch med.
pra
c
t
.
Z._
gestellte Diagnose
(vorstehend E. 3.7)
sei nicht überwiegend wahrscheinlich.
Eine
«posttraumatische» Ätiologie des
Bruise
beziehungsweise
der
avaskulären
N
ekrose sei (lediglich)
möglich. Der
Beschwerdefüh
rer h
abe 2014 die gleiche Krankheit am li
nken
Knie gehabt und habe mehrere Risikofaktoren, welche diese Krankheit begünstig
e
n würden.
Überwiegend wahr
scheinlich handle es sich bei der
avaskulären
Osteonekrose
des lateralen
Femor
kondyls
um eine Krankheit (S. 2
Ziff.
1).
Die Läsion sei nicht überwiegend wahrscheinlich unfallkausal, nur möglich. Wäre
eine
axiale Überbelastung durch den Sprung die Ursache eines
Bone
bruise
, würde dieses überwiegend wahrscheinlich primär an
Tibiaplateau
und sekundär am
Femurkondyl
entstehen. Das
Tibiaplateau
zeige aber keine Zeichen einer axialen Überbelastung.
Der Beschwerdeführer
habe weitere Krankheiten, welche als mög
liche Ursachen für die Krankheit
avaskuläre
Nekrose in Frage kämen
. Die gleiche Krankheit habe 2014 im linken Knie vorgelegen und liege heute am rechten Fuss vor. Somit dürfe vermutet werden, dass eine mehrfach an verschiedenen Körper
regionen wiederholt auftretende Krankheit bish
er nicht lege
artis
behandelt
wor
den sei
(S. 2 f.
Ziff.
2).
B
ildgebend seien bereits 3 Wochen nach dem Ereignis ausgedehnte Veränderun
gen festzustellen, die älter als 3 Wochen seien. Dass nun wieder die Krankheit «
avaskuläre
Nekrose» vorliege, sei ein med
izinisches
Alarmzeichen, geeignete Be
handlungsmassnahmen seien indiziert
(S. 3
Ziff.
3)
.
Medizinisch von grösster Bedeut
ung sei die Tatsache, dass der Beschwerdeführer
gegenwärtig an den Folgen einer Minderdurchblutung im rechten Fuss leide und zum damaligen Zeitpunkt eine Minderdurchblutung im rechten Kniegelenk ge
habt habe. Sein behandelnder Arzt möge ihn so bald als möglich lege
artis
un
tersuchen und behandeln
(S. 4
Ziff.
6)
.
3.1
1
Mit Schreiben vom 1
9.
Oktober 2018 (
Urk.
6) führte m
ed.
pract
.
Z._
aus, d
ie Diagnose des ausgeprägten
bone
bruise
(Knochenödem) sei eine bildmorpho
logische Diagnose
, welche anlässlich der Befundung de
r
MR
T
vom 15.
Dezember 2017 (vgl. vorstehend E. 3.4) gestellt worden sei.
Es handle sich dabei um eine reversible
postkontusionelle
(posttraumatische) Veränderung, die in der Regel vollkommen abheile. Eine
avaskuläre
Nekrose beschreibe einen irreversiblen End
zustand durch
sog
enannte
Mikrofrakturen eines Knochens. Die Ursache hierfür könne ebenfalls posttraumatisch sein, wie
beispielsweise
durch starke Belastun
gen des Kniegelenks oder starke Erschütterungen. Die Veränderungen seien aus seiner Sicht klar als unfallkausal anzusehen.
3.1
2
Am 3
0.
November 2018 erstattete
med.
pract
.
F._
, Facharzt
für
Chirurgie
,
G._
,
eine chirurgische Beur
teilung (
Urk.
11)
, wobei ihm auch die Akten der am 1
5.
April 2014 erlittenen Verletzung am linken Knie vorlagen (S. 3 f.)
.
Er wies darauf hin, dass
in keinem der med
izinischen
Berichte klinische Zeichen eines Anpralls auf das re
chte
Kniegelenk beschrieben
würden
. Auch
in der zirka 3
Wochen späteren MR
T hätten sich
keine Zeichen eines Anpralls
gefunden. Eine
Bakerzyste
befinde sich rückseitig am Kniegelenk und sei somit bei einem Sturz nach vorn nicht gefährdet. Es sei nicht überwiegend wahrscheinlich, dass das rechte Kniegelenk erheblich geprellt worden sei (S. 5 oben)
.
Es sei aus näher dargelegten Gründen
nicht überwiegend wahrscheinlich, dass die von
Dr.
B._
beschriebene diskrete Abflachung im Bereich des lateralen
Femurkondylus
(vorstehend E. 3.4)
Folge eines Anpralltraumas mit Einbruch der Knochenoberfläche sei
, oder
die bildgebend dokumentierten Veränderungen der Oberfläche des lateralen
Femurkondylus
Folge einer schweren Kniegelenksdistor
sion seien
(S. 6 oben), oder
die Veränderung der Oberfläche des lateralen
Femur
kondylus
des rechten Kniegelenks,
welche
die Radiologin als lokalisierte Infrak
tion benenne, Folge eine
s relevanten axialen Stauchungs
traumas des rechten Kniegelenks sei
(S. 6 Mitte)
.
Als
avaskuläre
Nekrose des Knochens bezeichne man
eine
Erkrankung, die mit einer lokalen Verminderung der Blutversorgung des Knochens (Ischämie) einher
gehe (S. 6 unten). Die Erkrankung sei in frühen Stadien
reversibel, in fortgeschrit
tenen Stadien komme es zu irreversiblen Veränderungen
,
und die Nekrosen führ
ten dann zu Einbrüchen tragender Anteile des betroffenen Knochens und damit zur Zerstörung des betroffenen Gelenks.
Mit dem
MRT-
Befund vom
7.
Februar 20
18
(vorstehend E. 3.5)
würden keine Knocheneinbrüche mehr beschrieben, ein Stadium 3 einer
avaskulären
Nekrose liege damit nicht vor. An der Klassifikation der bildgebend dargestellten Veränderungen als
avaskuläre
Nekrose ergäben sich Zweifel
(S. 7 oben).
Das Postulat von med.
pract
.
Z._
, bei der
avaskulären
Nekrose handle es sich um einen irreversiblen Endzustand durch Mikrofrakturen des Knochens, ent
spreche nicht den aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen.
Knochenmarkö
deme aufgrund einer starken Belastung würden nicht als
avaskuläre
Nekrosen bezeichnet
(S. 7 Mitte)
.
Die am rechten Kniegelenk mittels zweier MRT im Abstand von
zi
rka 10 Wochen (vorstehend E. 3.
4
und 3.
5
)
dokumentierten Veränderungen könnten durch ein K
n
ochenmarködem
-S
yndrom gut erklärt werden. Auch
der
Befall des Kniege
lenks links vor
drei
Jahren und am rechten Fuss fänden damit eine gute Erklärung
(S. 7 unten).
Mit dem MRT-Befund vom 1
5.
Dezember 2017 (vorstehend E. 3.
4
) werde die Ruptur einer
Bakerzyste
des rechten Kniegelenks zusammen mit einem
periarti
kulären
Weichteilödem beschrieben. Der geschilderte Hergang des Ereignisses könne eine Ruptur einer - unfallfremd vorbestehenden -
Bakerzyste
verursachen. Die dabei austretende Flüssigkeit erkläre die Flüssigkeitsansammlung im umlie
genden Gewebe hinreichend. Auch plötzlich einschiessende Schmerzen seien da
mit hinreichend erklärt (S. 9
oben
).
Die Flüssigkeitsansammlung sei bei der MRT vom
7.
Februar 2018 (vorstehend E.
3
.5
) vollständig zurückgebildet. Dies bestätige, dass es sich bei der Ruptur einer
Bakerzyste
um eine leichte Verletzung handle. Es handle sich um eine vorüber
gehende Verschlimmerung eines vorbestehenden Leidens, eine
Richtungsgebung
könne daraus nicht überwiegend wahrscheinlich abgeleitet werden (S. 9).
Die im Mai 2014 dokumentierten Veränderungen am linken Kniegelenk fänden im Verlauf keine Erwähnung mehr. Dies spreche für die Richtigkeit der (damali
gen) Diagnose des Radiologen, der von einem Knochenmarködem ausgegangen sei. Eine
avaskuläre
Nekrose hingegen hätte zwischenzeitlich zu einer Zerstörung der Gelenkfläche des Kniegelenks und damit einer schweren Arthrose geführt, mit welcher der Versicherte nicht mehr in der Lage gewesen wäre, aus einer Höhe von zirka 80 cm herunterzuspringen (S. 9 unten).
Dies führte med.
pract
.
F._
zur
Schlussfolgerung
, es sei nicht überwiegend wahrscheinlich, dass die bildgebend dargestellten Veränderungen des lateralen
Femurkondylus
Folge des Unfalls vom 2
3.
November 2017 seien. Die
Ursache des Knochenmarködems des rechten Kniegelenks
, das eine wechselnde Ausdehnung und Lokalisation im Verlauf gezeigt habe,
sei nicht eindeutig gesichert, eine
avas
kuläre
Nekrose als Ursache aber überwiegend unwahrscheinlich. Eine solche wäre
zudem
auch nicht überwiegend wahrscheinlich unfallkausal. Überwiegend wahr
scheinlich sei es beim Unfall vom 2
3.
November 20
17 zu einer Ruptur der vorbe
stehenden und unfallfremden
Bakerzyste
gekommen
. D
er dadurch verursachte Austritt von Flüssigkeit sei
medizinisch-theoretisch im Zeitpunkt der Leistungs
einstellung
(
4.
Januar 2018) abgeheilt gewesen. Die Resorption der ausgetretenen Flüssigkeit
sei
mit der MRT vom
7.
Februar 2018 objektiviert (S.
10 oben).
Die Befunde am linken Kniegelenk sprächen mit überwiegender Wahrscheinlich
keit nicht für das Vorliegen einer
avaskulären
Nekrose, sondern für das Vorliegen eines Knochenmarködem-Syndroms (S. 10
Ziff.
1).
Der
Status quo sine sei überwiegend wahrscheinlich am
4.
Januar 2018 erreicht (S. 11
Ziff.
4b).
Unfallkausal sei keine bleibende Einschränkung der
Arbeitsfähig
keit in der vorherigen Tätigkeit zu begründen (S. 11
Ziff.
6).
3.1
3
Dr.
med.
H._
, Praxis
Dr.
A._
(vorstehend E. 3.3)
,
nannte im Bericht vom
7.
November 2018 (
Urk.
29) über die gleichentags erfolgte Untersuchung (Nachkontrolle) folgende Diagnosen (S. 1):
-
Complex
Regional
Pain
Syndrome (CRPS) Typ I oberes Sprunggelenk (OSG) und Fuss rechts nach OSG-Distorsion vom 2
6.
Juni 2018
-
chronisches rezidivierendes
Lumbovertebral
-Syndrom rechts Juli 20
1
6
-
metabolisches Syndrom mit Adipositas, Hypertonie und Diabetes mellitus Typ II
-
Verdacht auf beginnende PAVK Stadium I rechts mit klinisch Waden
krämpfen beim Bergaufgehen
-
obstruktive
Pneumopathie
-
Hypothyreose, medikamentös substituiert
-
Rotations-Anomalie abdominal
Unter der CRPS-Therapie zeige sich ein sehr schöner Verlauf mit kompletter
Be
schwerderegredienz
. Er schliesse seine Therapie ab (S. 1 unten). Entsprechend folge ein schrittweiser Ausbau der Arbeitsfähigkeit auf 100
%
per 2
6.
November 2018 (S. 1 f.).
3.14
Am 2
2.
Juli 2019 erstatte med.
pract
.
F._
(vorstehend E. 3.12) eine weitere chirurgische Beurteilung (
Urk.
33).
Er wies darauf hin, dass sich der Bericht von
Dr.
H._
(vorstehend E. 3.13)
nicht auf die Knieverletzung vom 2
3.
November 2017, sondern
auf die Fussverletzung vom 2
6.
Juni 2018 bezieh
e
(S. 7
Ziff.
1). Er setzte sich eingehend mit jedem der Vorbringen in der Triplik vom
6.
Juni 2019 (
Urk.
28) auseinander, was ihn zum Schluss führte, die medizinische Argumenta
tion des Rechtsvertreters des Versicherten vermöge nicht zu überzeugen. Sie sei Ausdruck fehlender medizinischer Kenntnisse und daraus abgeleiteter Schlussfol
gerungen (S. 7 unten
Ziff.
2).
4.
4.1
Das MRT vom 1
5.
Dezember 2017 (vorstehend E. 3.4) ergab als Befund unter an
derem einen ausgedehnten
Bone
bruise
des lateralen
Femurkondylus
mit
sub
chondraler
Infraktion. Dazu wurde festgehalten, im Verlauf müsse eine
avasku
läre
femorale
Nekrose ausgeschlossen werden.
Der Chirurg
Dr.
A._
, der die MRT veranlasst hatte, nannte a
ls Diagnose eine Kniedistorsion/-k
ontusion mit unter anderem (als MRT-Befund) einer
subchond
ralen
Infraktion des lateralen
Femurkondylus
mit ausgedehntem
Bone
bruise
. Eine beginnende
avaskuläre
femorale
Nekrose
nannte
er als Differentialdiagnose (vorstehend E. 3.3).
Kreisarzt
Dr.
E._
führte im Februar 2018 aus, die
avaskuläre
Nekrose sei bereits 7 Tage nach
dem Ereignis bildgebend (Röntgen) dargestellt worden, was zu kurz dafür sei, dass sie vom Unfall hätte verursacht werden können. Die MRT vom 1
5.
Dezember 2017 habe den Röntgenbefund bestätigt und kein
e
unfallkau
salen Veränderungen
bildgebend dargestellt. Der Status quo sine sei nach 6 Wo
chen eingetreten (vorstehend E. 3.6). Im Juni 2018 führte er aus, die MRT vom Dezember 2017 habe eine beginnende
avaskuläre
Nekrose dargestellt. Die identi
sche Krankheit habe der Beschwerdeführer 2014 am linken Kniegelenk gehabt und er weise diesbezüglich näher genannte Risikofaktoren auf (vorstehend E. 3.8). Dies führte er auch im August 2018 aus, verbunden mit dem Hinweis, dass die gleiche Beeinträchtigung nun auch am rechten Fuss vorliege und - als Krankheit - dringend behandlungsbedürftig sei (vorstehend E. 3.10).
Der Allgemeinpraktiker med.
pract
.
Z._
erwähnte in seine
m Bericht im Januar 2018 als MRT-Befund die
subchondrale
Infraktion des lateralen
Femur
kondylus
, ohne Erwähnung
einer
avaskulären
Nekrose (vorstehend E. 3.2). Im Juni 2018 nahm er Bezug auf einen ausgedehnten
Bone
bruise
des lateralen
Femurkondylus
mit
subchondraler
Infraktion und prolongierten lateralen Knie
schmerzen, was auf den Unfall zurückzuführen sei, mit einer seitherigen zögerli
chen Verbesserung (vorstehend E. 3.7). Im Oktober 2018 führte er aus, der
Bone
bruise
(Knochenödem) sei eine reversible
postkontusionelle
Veränderung, die in der Regel vollkommen abheile. Auch die Ursache für eine
avaskuläre
Nekrose könne posttraumatisch sein. Die Veränderungen seien aus seiner Sicht klar als unfallkausal anzusehen (vorstehend E. 3.11).
Der Chirurg med.
pract
.
F._
führte i
n seiner Beurteilung vo
m November 2018
(vorstehend E. 3.12)
unter anderem aus, aus näher dargelegten Gründen bestün
den Zweifel an der
Klassifikation der bildgebend dargestellten Veränderungen als
avaskuläre
Nekrose (S. 7 oben). Die Veränderungen könnten hingegen durch ein Knochenmarksödem gut erklärt werden, was auch für die Beeinträchtigungen am linken Knie vor drei Jahren und aktuell am rechten Fuss gelte (S. 7 unten). Eine
avaskuläre
Nekrose als Ursache des Knochenmarködems sei überwiegend un
wahrscheinlich und eine solche wäre ihrerseits nicht überwiegend wahrscheinlich unfallkausal (S. 10 oben).
4.2
In Würdigung der vorstehend wiedergegebenen Beurteilung
en
fällt entscheidend ins Gewicht, dass eine
avaskuläre
Nekrose erstmals im Zusammenhang mit dem MRT-Befund vom 1
5.
Dezember 2017 erwähnt wurde, aber lediglich dahinge
hend, dass sich eine solche im Nachgang zum effektiv festgehaltenen
Bone
bruise
entwickeln könnte («muss im Verlauf ausgeschlossen werden»). Bei
Dr.
A._
er
schien sie sodann als Differentialdiagnose, Kreisarzt
Dr.
E._
erachtete sie als bestehend (aber unfallfremd), und der Allgemein
praktiker med.
pract
.
Z._
erwähnte sie kurz und bezeichnete sie ohne nähere Begründung als unfallkausal.
Der Versicherungsmediziner und Chirurg med.
pract
.
F._
legte demgegenüber schlüssig dar, aus welchen nachvollziehbaren Gründen nicht von einer
avasku
lären
Nekrose - die überdies nicht unfallkausal wäre - auszugehen sei. Dieser Einschätzung ist zu folgen.
4.3
Med.
pract
.
F._
legte in seiner Beurteilung vom November 2018 (vorstehend E. 3.12) weiter dar, aus welchen Gründen nicht davon auszugehen sei, dass es beim Unfall zu einer Kniegelenksdistorsion (S. 6 oben) oder zu einem Anprall- oder einem relevanten axialen Stauchungstrauma gekommen sei (S. 6 Mitte).
Die Bildgebung lasse vielmehr darauf schliessen, dass - wie bereits 2014 am linken Knie und aktuell am rechten Fuss - am rechten Knie ein Knochenmarködem auf
getreten sei (S. 7 unten), dessen Ursache nicht eindeutig gesichert sei. Hingegen sei der Ereignishergang gut geeignet gewesen, die Ruptur einer
Bakerzyste
zu verursachen, was sowohl die Flüssigkeitsansammlung im umliegenden Gewebe als auch plötzlich einschiessende Schmerzen hinreichend erkläre (S. 9 oben). Mit
hin sei es beim Ereignis vom 2
3.
November 2017 zur Ruptur einer
vorbestehenden
Bakerzyste
gekommen und der dadurch verursachte Flüssigkeitsaustritt sei am
4.
Januar 2018 abgeheilt gewesen (S. 10 oben).
4.4
Die Darlegung der Unfallfolgen durch med.
pract
.
F._
wird vollumfänglich durch die bildgebenden Befunde vom 1
5.
Dezember 2017 und
7.
Februar 2018 gestützt: Im Dezember 2017 wurden sowohl eine
teilrupturierte
Bakerzyste
als auch ein
periartikuläres
subkutanes Ödem festgestellt (vorstehend E. 3.4), und im Februar 2018 nicht mehr über ein Ödem berichtet (vorstehend E. 3.5).
Die fachärztliche Beurteilung durch med.
pract
.
F._
erweist sich demnach als in jeder Hinsicht überzeugend. Nachdem überdies nach ihr keine ihr widerspre
chenden medizinischen Stellungnahmen erstattet wurden, ist sie als massgebend zu
erachten.
Auf weitere Beweismassnahmen,
insbesondere eine Einvernahme von med.
pract
.
Z._
(
Urk.
1 S. 2
Ziff.
3),
kann in antizipierter Beweiswür
digung
(BGE 124 V 90 E. 4b; 122 V 157 E. 1d)
verzichtet werden
, zumal med.
pract
.
Z._
als Facharzt für Allgemeine Innere Medizin nicht über die für die vorliegend strittigen medizinischen Fragen notwendige Fachausbildung ver
fügt.
4.5
Med.
pract
.
F._
hat
in
seiner - wie eben dargelegt schlüssigen - Beurteilung bestätigt, dass am
4.
Januar 2018 der Status quo sine eingetreten ist. Der ange
fochtene Entscheid erweist sich damit als rechtens, was zur Abweisung der dage
gen erhobenen Beschwerde führt.