Decision ID: 875ea3ed-48a4-505a-ac4c-f7db7f128775
Year: 2011
Language: de
Court: ZH_SVG
Chamber: ZH_SVG_001
Canton: ZH
Region: Zürich
Law Area: social_law

Sachverhalt:
1.
1.1 X._, geboren 1995, wurde durch seine Eltern am 22. Dezember 2003 bei der Eidgenössischen Invalidenversicherung zum Bezug von medizinischen Massnahmen angemeldet (Urk. 7/1). Zur Art der Behinderung gaben sie an, er sei unkonzentriert, könne nicht still sitzen, sei stark ablenkbar und habe Mühe im sozialen Verhalten (Ziff. 5.2). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, holte einen medizinischen Bericht (Urk. 7/3) ein und teilte mit Verfügung vom 4. März 2004 (Urk. 7/6) mit, dass sie die Kosten für die Behandlung des Geburtsgebrechens Nr. 404 ab dem 1. September 2003 bis zum 31. August 2008 übernehme. Eine Kostengutsprache für eine Psychomotorik-Therapie erfolge ab dem 1. September 2003 bis zum 31. August 2005, EEG-Kontrollen könnten in begründeten Fällen übernommen werden.
1.2 Mit Schreiben vom 10. Februar 2009 wurde eine Verlängerung der Kosten-gutsprache für medizinische Massnahmen für das Geburtsgebrechen Nr. 404 beantragt (Urk. 7/13). In der Folge holte die IV-Stelle einen medizinischen Bericht bei Dr. Z._ (Urk. 7/16) ein, in welchem Ritalinmedikation sowie eine psychotherapeutische Behandlung empfohlen wurden. Mit Schreiben vom 14. Juli 2009 (Urk. 7/20) teilte die IV-Stelle mit, dass sie die Kosten für die Behandlung des Geburtsgebrechens Nr. 404 weiterhin bis zum 30. September 2012 übernehme.
Betreffend Psychotherapie wurde mit Vorbescheid vom 14. Juli 2009 (Urk. 7/18) die Abweisung des Leistungsbegehrens in Aussicht gestellt, da keine „hinzureichende“ Psychotherapie stattfinde. Nach Einwand des Vaters des Versicherten vom 26. Juli 2009 (Urk. 7/23) wies die IV-Stelle das Gesuch um Kostengutsprache für eine Psychotherapie mit Verfügung vom 1. Dezember 2009 ab (Urk. 7/28 = Urk. 2).
2. Gegen die Verfügung vom 1. Dezember 2009 (Urk. 2) erhoben die Eltern des Versicherten am 4. Januar 2010 Beschwerde (Urk. 1) und beantragten sinngemäss, diese sei aufzuheben und die IV-Stelle sei zu verpflichten, die Kosten für die Psychotherapie zu übernehmen. Mit Vernehmlassung vom 25. Januar 2010 (Urk. 6) beantragte die IV-Stelle die Abweisung der Beschwerde. Diese Eingabe wurde den Eltern des Versicherten am 22. Februar 2010 (Urk. 8) zur Kenntnis gebracht.

Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG) notwendigen medizinischen Massnahmen (Art. 13 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung, IVG). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (Art. 13 Abs. 2 IVG). Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 Satz 1 der Verordnung über Geburtsgebrechen; GgV). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (Art. 1 Abs. 1 GgV). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufgeführt. Das Eidgenössische Departement des Innern kann die Liste jährlich anpassen, sofern die Mehrausgaben einer solchen Anpassung für die Versicherung insgesamt drei Millionen Franken pro Jahr nicht übersteigen (Art. 1 Abs. 2 GgV). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV).
1.2 Nach Art. 12 IVG und Art. 2 Abs. 1 der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV) besteht ein Anspruch auf Übernahme medizinischer Massnahmen durch die Invalidenversicherung, wenn durch diese Vorkehr stabile oder wenigstens relativ stabilisierte Folgezustände von Geburtsgebrechen, Krankheit oder Unfall - im Einzelnen: Beeinträchtigungen der Körperbewegung, der Sinneswahrnehmung oder der Kontaktfähigkeit - behoben oder gemildert werden, um die Erwerbsfähigkeit dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren (BGE 120 V 279 Erw. 3a; AHI 2003 S. 104 Erw. 2; SVR 1995 IV Nr. 34 S. 89 f. Erw. 1a).
Nicht erwerbstätige Personen vor dem vollendeten 20. Altersjahr gelten als invalid, wenn die Beeinträchtigung ihrer körperlichen oder geistigen oder psychischen Gesundheit voraussichtlich eine ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit zur Folge haben wird (Art. 5 Abs. 2 IVG in Verbindung mit Art. 8 Abs. 2 ATSG). Vom strikten Erfordernis der Korrektur stabiler Funktionsausfälle oder Defekte ist im Falle von Minderjährigen gegebenenfalls abzusehen (vgl. Art. 5 Abs. 2 IVG; vgl. auch Art. 8 Abs. 2 ATSG). Hier können medizinische Vorkehren schon dann überwiegend der beruflichen Eingliederung dienen und trotz des einstweilen noch labilen Charakters des Leidens von der Invalidenversicherung übernommen werden, wenn ohne diese Vorkehren eine Heilung mit Defekt oder ein anderer stabilisierter Zustand einträte, welcher die Berufsbildung oder die Erwerbsfähigkeit voraussichtlich beeinträchtigen würde. Die entsprechenden Kosten werden bei Minderjährigen also von der Invalidenversicherung getragen, wenn das Leiden mit hinreichender Wahrscheinlichkeit zu einem schwer korrigierbaren, die spätere Ausbildung und Erwerbsfähig-keit erheblich behindernden stabilen pathologischen Zustand führen würde (BGE 131 V 21 Erw. 4.2 mit Hinweisen).
1.3 Verwaltungsweisungen richten sich an die Durchführungsstellen und sind für das Sozialversicherungsgericht nicht verbindlich. Dieses soll sie bei seiner Entscheidung aber berücksichtigen, sofern sie eine dem Einzelfall angepasste und gerecht werdende Auslegung der anwendbaren gesetzlichen Bestimmungen zulassen. Das Gericht weicht also nicht ohne triftigen Grund von Verwaltungsweisungen ab, wenn diese eine überzeugende Konkretisierung der rechtlichen Vorgaben darstellen. Insofern wird dem Bestreben der Verwaltung, durch interne Weisungen eine rechtsgleiche Gesetzesanwendung zu gewährleisten, Rechnung getragen (BGE 133 V 587 E. 6.1 S. 591; 133 V 257 E. 3.2 S. 258 mit Hinweisen; vgl. BGE 133 II 305 E. 8.1 S. 315).
2.
2.1 Streitig und zu prüfen ist, ob der Versicherte gegenüber der Beschwerdegegnerin Anspruch auf medizinische Massnahmen in Form von Psychotherapie hat.
2.2 Die Beschwerdegegnerin begründete ihre Verfügung vom 1. Dezember 2009 (Urk. 2) damit, dass die Behandlung schwerer psychischer Leiden übernommen werde, wenn nach fachgerechter Behandlung während eines Jahres keine genügende Besserung erzielt worden sei. Gemäss ihren Abklärungen würden jedoch keine regelmässigen Therapiebesuche stattfinden. Die erfolgenden Kontrolluntersuchungen würden keine adäquate Psychotherapie darstellen. Dr. Z._ habe ausserdem mitgeteilt, dass der Versicherte in ein Internat eintrete und dass somit bei ihr keine Therapie mehr stattfinden werde (S. 1).
2.3 In der Beschwerde vom 4. Januar 2010 (Urk. 1) wurde geltend gemacht, dass der Versicherte eine Psychotherapie benötige. Wenn die Massnahme unterbunden werde, werde seine Integration ins Berufsleben gefährdet. Dr. Z._, die Therapeutin des Versicherten, sei sehr ausgebucht. Die Eltern hätten deshalb verschiedene andere Therapiestellen angefragt, wobei sich das gleiche Bild ergeben habe; viele seien ausgebucht oder könnten kurzfristig keine Therapie anbieten (S. 1). Nach aufwendiger Suche hätten sie am 5. November 2009 bei A._ einen ersten Termin für eine Therapie erhalten. Der Zustand des Versicherten habe sich jedoch derart verschlechtert, dass eine Timeout-Massnahme habe vorgezogen werden müssen. Diese werde in einem Christlichen Internat in E._ durchgeführt und dauere bis Ende Januar 2010 (S. 2).
3.
3.1 Dr. med. Z._, Spezialärztin FMH für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie, nannte im Bericht vom 16. Januar 2004 (Urk. 7/3/1-3) zuhanden der Beschwerdegegnerin die Diagnose eines ADHS (Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung; lit. A). Es liege ein Geburtsgebrechen gemäss Ziff. 404 GgV vor (lit. B). Der Versicherte stehe seit September 2003 bei ihr in Behandlung. Es handle sich um eine kinderpsychiatrische Behandlung inklusive Elternberatung und medikamentöser Therapie (lit. D.1 und D.7). Des Weiteren sei eine sensorische Integrationstherapie in der B._ Therapiestelle in K._ vorgesehen; der Behandlungsbeginn sei noch nicht bekannt (lit. D.7).
Dr. Z._ führte zur Anamnese aus, dass bis zum Alter von fünf Jahren eine unauffällige psychomotorische Entwicklung erfolgt sei. Der Versicherte sei als Kind seit jeher sehr aktiv gewesen und habe im Kindergarten erste Auffälligkeiten gezeigt. Er habe sich nicht an Regeln halten können und habe eine starke Impulsivität und Hyperaktivität gezeigt (lit. D.3). Aktuell besuche er die 2. Regelklasse, wobei er in den Fächern Rechnen und Sprache integrativ in einer Kleingruppe geschult werde. Zu den Befunden führte Dr. Z._ aus, die Intelligenz des Versicherten liege im unteren Bereich der Norm. Zudem sei er sehr stimmungslabil, habe einen grossen Geltungsdrang bei niedrigem Selbstwertgefühl und eine geringe Frustrationstoleranz. Des Weiteren sei er grob- wie feinmotorisch auffällig, sehr unruhig, zappelig und dauernd in Bewegung. Ausserdem zeige der Versicherte ein stark vermindertes Durchhaltevermögen. Er müsse sehr engmaschig geführt werden, damit er eine Arbeit beenden könne. Auch sei er in der visuellen räumlichen Wahrnehmung eingeschränkt. Schliesslich ecke er an, weil er „grossmaulig“ auftrete, sich mit vielen Kindern streite und oft in Schlägereien verwickelt sei (lit. D.5/6).
3.2 Im Bericht vom 15. März 2009 (Urk. 7/16) zuhanden der Beschwerdegegnerin nannte Dr. Z._ als Diagnosen ein ADHS sowie einen Status nach Schädelfraktur im Jahre 2006 (Ziff. 1.1). Den Gesundheitszustand des Versicherten beurteilte sie als besserungsfähig. Durch medizinische Massnahmen könne die Möglichkeit einer späteren Eingliederung ins Erwerbsleben wesentlich verbessert werden (Ziff. 1.4 und 1.5). Der Versicherte benötige Ritalinmedikation und eine kinderpsychiatrische Begleitung (Ziff. 1.6). Es sei eine psychotherapeutische Behandlung indiziert. Zurzeit verweigere der Versicherte eine intensivere Behandlung. Ziel sei eine regelmässige Therapie bei ihr, alle 14 Tage (Ziff. 2.7). Der Versicherte habe sich in der neuen Schulumgebung stabilisieren und vor allem im Rechnen aufholen können. Das aggressive Verhalten habe in der Intensität deutlich abgenommen, stelle jedoch immer noch ein Problem dar. Zurzeit sei der Versicherte sehr stark durch die Pubertät zusätzlich irritiert. Eine Therapie sei dringend notwendig (S. 5 unten).
3.3 Dr. med. C._, FMH Orthopädische Chirurgie und Traumatologie, Regionaler Ärztlicher Dienst (RAD) der Beschwerdegegnerin, führte in der Stellungnahme vom 6. Mai 2009 (Urk. 7/21) aus, beim 14-jährigen Versicherten sei das Geburtsgebrechen Nr. 404 unter Berücksichtigung der gesamten Aktenlage aus medizinischer Sicht weiterhin ausgewiesen. Bezüglich der beantragten Psychotherapie könne eine Kostengutsprache im Rahmen des Geburtsgebrechens Nr. 404 für zwei weitere Jahre erfolgen.
3.4 Auf telefonische Anfrage vom 13. Juli 2009 (Urk. 7/17) gab Dr. Z._ an, dass keine regelmässige Psychotherapie stattfinde. Ab und zu würden Kontrollgespräche erfolgen. Der Versicherte bedürfe einer regelmässigen, intensiven Therapie, die jedoch nicht stattfinde.
3.5 Dr. Z._ hielt am 3. Oktober 2009 (Urk. 7/25) zuhanden der Beschwer-degegnerin fest, der Versicherte sei dringend auf Therapie angewiesen. Seine Eltern seien sehr bemüht, einen regelmässigen Therapiebesuch zu gewährleisten, was zurzeit noch nicht ganz klappe. Die letzte Therapiestunde habe am 23. September stattgefunden, die nächste sei auf den 21. Oktober angesetzt. Der lange Intervall sei bedingt durch ihre Auslandtätigkeit für Terre des Hommes in Afrika.
3.6 Der Aufnahmebestätigung des Christlichen Internates D._ vom 30. November 2009 (Urk. 3/2) ist zu entnehmen, dass der Versicherte am 16. November 2009 eingetreten ist und am gleichen Tag in die Time-Out-Station nach E._ gebracht wurde (S. 1). Nachdem sich die ersten Tage sehr schwierig gestaltet hätten, habe sich der Versicherte nach kurzer Zeit der Gruppe und auch dem täglichen Geschehen anpassen können. Es sei vorgesehen, dass der Versicherte - unterbrochen durch die Weihnachtsferien zuhause bei den Eltern - bis zum 25. Januar 2010 in E._ bleibe und anschliessend bis zum 29. Januar 2010 im D._ schnuppere (S. 2).
4.
4.1 Aufgrund der vorliegenden Berichte der Psychiaterin Dr. Z._ ist ein The-rapiebedarf des Versicherten ausgewiesen. Gleichzeitig ergibt sich, dass bis zum Zeitpunkt der angefochtenen Verfügung (Dezember 2009) noch keine regelmässige, intensive Psychotherapie - wie sie indiziert wäre - stattgefunden hat. Zu bemerken ist, dass das Fehlen von regelmässigen Therapiebesuchen zumindest teilweise auch darauf zurückzuführen ist, dass Dr. Z._ sehr ausgebucht war. Aufgrund dessen haben die Eltern des Versicherten offenbar eine neue Therapeutin gesucht und mit ihr einen Termin auf den 13. November 2009 vereinbart (vgl. Urk. 1; Urk. 3/1). Der Zustand des Versicherten hat sich dann jedoch verschlechtert, so dass eine Timeout-Massnahme nötig war, welche der Versicherte von Mitte November 2009 bis Ende Januar 2010 in E._ absolvierte (vgl. Urk. 1; Urk. 3/2).
4.2 Die Invalidenversicherung übernimmt die Psychotherapie, wenn die psychischen Störungen Symptome oder Folgen eines Geburtsgebrechens sind (Rz 1045 des Kreisschreibens des Bundesamtes für Sozialversicherung über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen in der Invalidenversicherung, KSME, gültig ab 1. Januar 2010).
Unter die Geburtsgebrechen im Sinne von Ziffer 404 GgV Anhang fallen kongenitale Hirnstörungen mit vorwiegend psychischen und kognitiven Symptomen bei normaler Intelligenz, sofern sie mit bereits gestellter Diagnose als solche vor Vollendung des 9. Altersjahres behandelt worden sind.
Ein psychoorganisches Syndrom (POS) kann sowohl angeboren (prae- oder perinatale Entstehung) als auch erworben sein. Wird die Störung vor dem vollendeten 9. Lebensjahr als solche diagnostiziert und behandelt und ist keine schwere Hirnerkrankung oder kein schweres Schädelhirntrauma vorausgegangen, darf vermutet werden, sie sei angeboren. Kongenitale Hirnstörungen, die erst nach Vollendung des 9. Lebensjahres tatsächlich behandelt werden, sind wie andere psychische Störungen von Kindern im Lichte von Art. 12 IVG zu beurteilen (Rz 404.2 und 404.3 KSME).
Bei Vorliegen erworbener psychischer Leiden, die mit grosser Wahrscheinlichkeit zu einem erheblichen, schwer korrigierbaren stabilen Defekt führen, der die spätere Ausbildung und Erwerbstätigkeit wesentlich behindert oder verunmöglicht, kann die Invalidenversicherung die erforderliche Psychotherapie (gemäss Art. 12 IVG) übernehmen (Rz 645-647/845-847.3 KSME). Die Voraussetzungen zur Kostenübernahme sind gegeben (Rz 645-647/845-847.5 KSME):
-
„wenn nach intensiver fachgerechter Behandlung von einem Jahr Dauer keine genügende Besserung erzielt wurde und gemäss spezialärztlicher Feststellung bei einer weiteren Behandlung erwartet werden darf, dass der drohende Defekt mit seinen negativen Wirkungen auf die Berufsausbildung und Erwerbsfähigkeit zu einem grossen Teil verhindert werden kann. Vor Erteilung der Kostengutsprache zur psychotherapeutischen Behandlung wird vom behandelnden Leistungserbringer zwecks Beurteilung der Indikation und der Angemessenheit ein Bericht eingeholt. Dieser enthält Angaben zur Diagnose, zu den Befunden mit Auswirkung auf Arbeit oder Schule, zum bisherigen Verlauf, zur vorgesehenen Behandlungsmethode, zum Ziel und zum Zweck sowie zur geplanten Dauer der Behandlung (Anzahl Sitzungen). Er wird vom RAD geprüft. Die Kostenübernahme erfolgt ab dem 2. Behandlungsjahr. Die Psychotherapie ist dabei jeweils für maximal 2 Jahre zu verfügen.
-
Psychotherapeutische Massnahmen gehen nicht zu Lasten der Invalidenversicherung, wenn die Prognose unbestimmt ist und/oder die Behandlung eine medizinische Vorkehr von zeitlich unbegrenzter Dauer darstellt.“
4.3 Vorliegend ist unbestritten, dass beim Versicherten ein Geburtsgebrechen im Sinne von Ziffer 404 GgV Anhang vorliegt. Damit hat er gemäss Art. 13 IVG grundsätzlich Anspruch auf die zu dessen Behandlung notwendigen medizinischen Massnahmen. Die beim Versicherten vorliegenden psychischen Störungen sind Symptome des ADHS, mithin des Geburtsgebrechens. Damit beurteilt sich sein Anspruch auf Psychotherapie nach Art. 13 IVG. Davon ging auch RAD-Arzt Dr. C._ aus, führte er doch in seiner Stellungnahme vom 14. Juli 2009 (Urk. 7/21) aus, dass bezüglich der beantragten Psychotherapie eine Kostengutsprache im Rahmen des Geburtsgebrechens Nr. 404 für zwei (weitere) Jahre erfolgen könne.
4.4 Die Beschwerdegegnerin stützte sich in der angefochtenen Verfügung auf Rz 645-647/845-847.5 KSME (vgl. oben, Erw. 4.2), wonach die Kostenübernahme für eine Psychotherapie eine intensive fachgerechte Behandlung von einem Jahr Dauer voraussetzt. Diese Randziffern beziehen sich jedoch nicht auf die hier anwendbare Bestimmung des Art. 13 IVG, sondern auf Art. 12 IVG, wie sich aus der Systematik des KSME klar ergibt. So finden sich die Randziffern 645-647/845-847.5 im 1. Teil, 2. Kapitel „Der Anspruch auf medizinische Eingliederungsmassnahmen gemäss Art. 12 IVG“.
Auf die Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 13 IVG) findet die Voraussetzung der 1-jährigen, intensiven Behandlung jedoch keine Anwendung. Vielmehr reicht es für die Übernahme der Kosten der Psychotherapie durch die Invalidenversicherung, wie dargelegt (Erw. 4.2), aus, dass die psychischen Störungen Symptome eines Geburtsgebrechens sind. Dies ist vorliegend der Fall.
4.5 Die Beschwerdegegnerin machte ausserdem geltend, dass aktuell keine regelmässigen Therapiebesuche stattfinden würden und die Therapie mit Eintritt des Versicherten in ein Internat eingestellt werde (Urk. 2 S. 1 unten). Dies steht dem Anspruch des Versicherten auf Psychotherapie indessen nicht entgegen, erscheint doch eine Therapie gerade auch nach dem Time-Out respektive dem Aufenthalt im Internat als angezeigt und sinnvoll.
5. In Gutheissung der Beschwerde ist die angefochtene Verfügung vom 1. De-zember 2009 (Urk. 2) daher aufzuheben, mit der Feststellung, dass ein Anspruch des Versicherten auf Übernahme der Kosten für Psychotherapie besteht.
6. Die Kosten gemäss Art. 69 Abs. 1
bis
IVG sind ermessensweise auf Fr. 700.-- festzusetzen und der unterliegenden Beschwerdegegnerin aufzuerlegen.