Decision ID: 244761e4-afb7-5958-9e27-fdf3fdf98554
Year: 2019
Language: de
Court: SG_VSG
Chamber: SG_VSG_001
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

Sachverhalt
A.
A.a A._ (nachfolgend Versicherter bzw. Kläger) arbeitete ab 1. September 2009
zuerst für die B._ AG und anschliessend für die C._ AG. Über die Arbeitgeberin war
er bei der CSS Versicherung AG, Luzern (nachfolgend Versicherung bzw. Beklagte),
Krankentaggeldversicherung für Unternehmungen, angeschlossen (act. G 1.2, G 1.4).
A.b Ab dem 20. Februar 2014 war der Versicherte wegen einer Depression bei Dr.
med. D._, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie FMH, in Behandlung (IV-
Fremdakten, 25). Mit Schreiben vom 27. Juni 2014 kündigte die Arbeitgeberin das
Arbeitsverhältnis mit dem Versicherten per 30. September 2014. Im Juli 2014 schloss
die Arbeitgeberin mit dem Versicherten einen neuen Arbeitsvertrag ab dem 1.
September 2014 (IV-Fremdakten, 15-7 f.). Wegen des depressiven Leidens konnte der
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Versicherte die Arbeit am neuen Arbeitsort nicht aufnehmen (100%ige
Arbeitsunfähigkeit ab 1. September 2014; act. G 1.6, G 8.4). Am 9. September 2014
informierte die Arbeitgeberin die Versicherung über die krankheitsbedingte
Arbeitsunfähigkeit des Versicherten (act. G 8.2).
A.c Vom 11. bis 15. September 2014 und vom 27. September bis 20. Oktober 2014
wurde der Versicherte stationär im Kriseninterventionszentrum und danach im
Ambulatorium des Psychiatrischen Zentrums E._ behandelt. Im Austrittsbericht vom
29. Oktober 2014 diagnostizierten med. prakt. F._ und med. prakt. G._ eine
mittelgradige depressive Episode mit somatischem Syndrom (ICD-10: F32.1). Sie
gingen weiterhin von einer 100%igen Arbeitsunfähigkeit aus (act. G 1.12).
A.d Nach Ablauf der Wartefrist von 60 Tagen richtete die Versicherung
Krankentaggelder ab dem 31. Oktober 2014 an die Arbeitgeberin und ab dem 1.
Dezember 2014 direkt an den Versicherten aus (act. G 1.14, G 8.3).
A.e Am 9. Januar 2015 untersuchte Dr. med. H._, Facharzt für Psychiatrie und
Psychotherapie FMH, Facharzt für Pharmazeutische Medizin FMH, im Auftrag der
Versicherung den Versicherten (act. G 8.7 f.). Im Untersuchungsbericht vom 16.
Februar 2015 erklärte Dr. H._, dass diagnostisch nach Vorgeschichte,
Beschwerdeschilderung, bisherigem Krankheitsverlauf und aktuellem Befund eine
mittelgradige depressive Episode (ICD-10: F32.1) vorgelegen habe, die inzwischen am
Abklingen und aktuell nur noch leichtgradig ausgeprägt sei. Er vermutete, dass sich die
Symptomatik vollständig zurückbilden werde. Zum damaligen Zeitpunkt erachtete er
eine ärztliche bzw. psychotherapeutische Behandlung vorläufig, d.h. bis zur
vollständigen Depressionslösung, noch als erforderlich, jedoch nicht darüber
hinausgehende psychiatrische Behandlungsmassnahmen. Angesichts des deutlich
rückläufigen klinischen Befunds ging Dr. H._ nur noch bis Ende Februar 2015 von
einer vollständigen und für die Monate März und April 2015 noch von einer 50%igen
Arbeitsunfähigkeit aus. Ab Mai 2015 erachtete er eine vollständige Arbeitsfähigkeit als
umsetzbar. Zur Arbeitsfähigkeitseinschätzung führte Dr. H._ aus, dass eine
fortgesetzte Attestierung einer vollständigen Arbeitsunfähigkeit keinen Vorteil bieten
würde, denn eine längerfristige Arbeitsdispensation würde der Dekonditionierung und
dem Vermeidungsverhalten geradezu Vorschub leisten und womöglich eine Spirale in
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Gang setzen, die über ängstliche Zurückhaltung vor neuen Herausforderungen zu einer
Verstärkung dieser Vermeidungshaltung und somit zu einem weiteren Rückzug führen
würde (act. G 1.24).
A.f Mit Schreiben vom 26. Februar 2015 teilte die Versicherung dem Versicherten mit,
dass sie gestützt auf den Untersuchungsbericht von Dr. H._ davon ausgehe, dass in
der zuletzt ausgeübten Tätigkeit als Inlinedrucker oder im erlernten Beruf als
Offsetdrucker ab dem 1. März 2015 eine Arbeitsleistung von 50% und ab dem 1. Mai
2015 wieder eine volle Arbeitsfähigkeit zumutbar sei. Deshalb werde das versicherte
Taggeld nach Vorlage eines Arztzeugnisses für den Februar 2015 noch zu 100% und
anschliessend bis maximal 30. April 2015 zu 50% ausgerichtet. Danach würden die
Taggelder eingestellt (act. G 8.10).
A.g Im Arztbericht des Ambulatoriums des Psychiatrischen Zentrums E._ vom 9.
März 2015 diagnostizierten Dr. med. I._ und med. prakt. J._ eine mittelgradige
depressive Episode mit somatischem Syndrom (ICD-10: F32.11). Sie erklärten, dass
aufgrund des konstanten depressiven Zustandsbildes sowie bei bestehender
Antriebslosigkeit, Morgentief, Kraftlosigkeit, erhöhter Ermüdbarkeit, mehrfacher
depressiver Stimmungseinbrüche am Tag zurzeit keine Arbeitsfähigkeit gegeben sei.
Die Prognose von Dr. H._ mit einer 50%igen Arbeits¬fähigkeit ab 1. März 2015 sei
daher eher nicht realistisch. Da sich die Symptomatik nicht verbessert habe, werde der
Versicherte nun während etwa drei Monaten teilstationär behandelt. Während dieser
Zeit bestehe eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit (act. G 1.13).
A.h Mit Schreiben vom 23. März 2015 forderte der Rechtsvertreter des Versicherten,
Rechtsanwalt Rainer Niedermann, St. Gallen, die Versicherung auf, das Taggeld bis auf
weiteres zu 100% auszurichten (act. G 8.12).
A.i Mit Schreiben vom 30. März 2015 teilte die Versicherung mit, da weder eine
Verschlechterung des Gesundheitszustandes noch eine neue Krankheit belegt sei,
werde unverändert am Entscheid vom 26. Februar 2015 festgehalten. Zur Begründung
wurde ausgeführt, dass gemäss Dr. H._ zwar eine psychotherapeutische Behandlung
vorläufig noch erforderlich sei, jedoch ein stationärer psychischer Klinikaufenthalt nicht
mehr angezeigt sei. Eine Arbeitsfähigkeit sei aus rein medizinischer und
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versicherungsrechtlicher Sicht in der angestammten Tätigkeit möglich und zumutbar
(act. G 1.22).
A.j Im Austrittsbericht des Psychiatrischen Zentrums E._ vom 3. Juli 2015
(teilstationärer Aufenthalt in der Tagesklinik vom 9. März bis 26. Juni 2015,
Abschlussgespräch am 1. Juli 2015) diagnostizierten Dr. med. K._, Oberarzt, und lic.
phil. L._, Psychologin, in psychiatrischer Hinsicht eine mittelgradige depressive
Episode mit somatischem Syndrom (ICD-10: F32.11) und eine posttraumatische
Belastungsstörung (ICD-10: F43.1). Im Weiteren wurde ausgeführt, dass die Zuweisung
zur teilstationären Behandlung aufgrund einer erneuten Verschlechterung der
depressiven Symptomatik und fehlender Tagesstruktur erfolgt sei. Beim Austritt sei der
Psychostatus im Vergleich zum Eintritt im Wesentlichen unverändert gewesen. Die von
Dr. H._ am 16. Februar 2015 gestellten Arbeitsfähigkeitsprognose (50% ab März
2015, 100% ab Mai 2015) habe sich aufgrund der Beobachtungen als nicht realistisch
herausgestellt. Auszugehen sei von einer 100%igen Arbeitsunfähigkeit ab Beginn der
tagesklinischen Behandlung am 9. März 2015 bis zum ersten Termin im Ambulatorium
am 8. Juli 2015. Danach schätzten sie die Arbeitsfähigkeit in einer der Behinderung
angepassten Tätigkeit auf 40%, mit der Prognose einer Erreichung einer 50%igen
Arbeitsfähigkeit innerhalb von sechs Monaten (act. G 1.31).
A.k Mit Schreiben vom 14. Juli 2015 informierte die neue Rechtsvertreterin des
Versicherten, Rechtsanwältin Karin Herzog, St. Gallen, die Versicherung, dass der
Versicherte am 30. Mai 2015 wegen einer Blinddarmentzündung habe operiert werden
müssen. Geltend gemacht wurde, dass gestützt auf den Austrittsbericht des
Psychiatrischen Zentrums E._ sowohl während der Behandlung in der Tagesklinik als
auch danach von einer 100%igen Arbeitsunfähigkeit (im ersten Arbeitsmarkt)
auszugehen und deshalb ab 1. März 2015 weiterhin ein volles Taggeld auszurichten sei
(act. G 8.15, G 8.19).
A.l Am 31. Juli 2015 bat die Versicherung Dr. H._ um eine erneute Beurteilung der
gesundheitlichen Situation des Versicherten anhand der Aktenlage. Dem Arzt wurden
neu die Arztberichte des Psychiatrischen Zentrums E._ vom 9. März und 3. Juli 2015
vorgelegt. In der Stellungnahme vom 20. August 2015 erklärte Dr. H._, dass die
Einschätzung durch die Ärzte des Psychiatriezentrums E._ für ihn überraschend sei.
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Erklären liesse sich diese nur, wenn nach seiner Beurteilung eine unvorhergesehene
Verschlechterung des Krankheitsbildes eingetreten sei. Er empfahl der Versicherung
eine nochmalige Begutachtung des Versicherten (act. G 1.25).
A.m In einer auf den Akten basierenden Stellungnahme vom 27. August 2015 erklärte
RAD-Ärztin M._, Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie, dass auf die
Begutachtung von Dr. H._ und seine Arbeitsfähigkeitseinschätzung nicht mehr
abgestellt werden könne. Die RAD-Ärztin ging von einer 100%igen Arbeitsunfähigkeit
für alle Tätigkeiten vom 3. März bis 8. Juli 2015 aus. In medizinisch-theoretischer
Hinsicht könne der Versicherte eine Präsenzzeit von ca. 4 Stunden pro Tag erbringen
(IV-Fremdakten, 42).
A.n Gleichentags informierte die Versicherung den Versicherten über die vorgesehene
Nachbegutachtung am 16. September 2015 durch Dr. H._ und erklärte, dass nach
Vorliegen des Berichts die Leistungspflicht nochmals beurteilt werde (act. G 8.21, G
8.23).
A.o Im Arztbericht des Ambulatoriums des Psychiatrischen Zentrums E._ vom 11.
September 2015 diagnostizierten Dr. I._ und med. prakt. N._ eine mittelgradige
depressive Episode mit somatischem Syndrom (ICD-10: F32.11) und Störungen durch
Sedativa oder Hypnotika, schädlicher Gebrauch (ICD-10: F13.1). Die Arbeitsfähigkeit
schätzten sie derzeit und bis 31. Oktober 2015 auf 20% (act. G 1.27). Sie erklärten,
dass der Versicherte aufgrund des psychischen Zustands und bei seiner negativen
emotionalen Reaktion nach dem ersten Gespräch mit Dr. H._ nicht in der Lage sei,
den Untersuchungstermin wahrzunehmen, denn es sei zu befürchten, dass er die
Impulskontrolle verliere. Eine Abklärung bei einem anderen Vertrauensarzt sei dagegen
denkbar. Mit Fax-Nachricht vom 14. September 2015 teilte die Rechtsvertreterin Dr.
H._ mit, dass der Versicherte aus gesundheitlichen Gründen den
Untersuchungstermin am 16. September 2015 nicht wahrnehmen könne (act. G 1.28).
Mit Schreiben vom 24. September 2015 erklärte die Versicherung, da der Versicherte
den Begutachtungstermin nicht wahrgenommen habe und aus dem Arztbericht des
Psychiatrischen Zentrums E._ vom 11. September 2015 keine medizinischen,
objektiven Gründe ersichtlich seien, welche das Fernbleiben von der Begutachtung und
eine weitere Arbeitsunfähigkeit zu begründen vermöchten, liege eine Verletzung der
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Schadensminderungs- und Mitwirkungspflicht vor. Da die Leistungspflicht nicht habe
überprüft werden können, werde am leistungseinstellenden Entscheid vom 26. Februar
2015 festgehalten (act. G 1.23).
A.p Zirka Mitte November 2015 wurde die Behandlung des Versicherten im
Ambulatorium des Psychiatrischen Zentrums E._ im gegenseitigen Einverständnis
abgebrochen. Attestiert wurde noch eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit bis Ende
November 2015 (IV-Fremdakten, 50, 53).
A.q Daraufhin forderte die Arbeitgeberin den Versicherten mit Schreiben vom 10.
Dezember 2015 auf, seine Arbeit wieder aufzunehmen. Im Weiteren wies sie den
Versicherten darauf hin, dass bei Arbeitsunfähigkeit bis zum Ende des
Arbeitsverhältnisses am 29. Februar 2016 stets aktuelle ärztliche Atteste eingereicht
werden müssten (act. G 8.27).
A.r Im Dezember 2015 konsultierte der Versicherte zweimal Dr. med. O._, Facharzt
für Psychiatrie und Psychotherapie. Der Arzt erachtete zum damaligen Zeitpunkt die
Voraussetzungen für eine erfolgreiche therapeutische Arbeit als nicht gegeben (IV-
Fremdakten, 50 f.). Ab dem 26. Januar 2016 begab sich der Versicherte in Behandlung
bei Dr. med. P._, Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie FMH, St. (act. G
1.26). Mit ärztlichem Zeugnis vom 1. März 2016 bestätigte Dr. med. Q._, Allgemeine
Medizin FMH, dem Versicherten "überbrückend" eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit vom
1. Januar bis 29. Februar 2016 (IV-Fremdakten, 58, 72-4). Gemäss der Gesprächsnotiz
der IV-Stelle mit der Rechtsvertreterin des Versicherten vom 6. Mai 2016 hätten bis zu
diesem Zeitpunkt etwa zehn Konsultation bei Dr. P._ stattgefunden. Der Ärztin reiche
dies noch nicht, um einen aussagekräftigen Arztbericht erstellen zu können (IV-
Fremdakten, 68). In den Arztberichten vom 1. Juni und 17. Juli 2016 diagnostizierte Dr.
P._ eine schizotype Störung (ICD-10: F21) und eine kombinierte
Persönlichkeitsstörung mit paranoiden, schizoiden und emotional instabilen Anteilen
(ICD-10: F61). Erste Symptome seien nach dem Tod der ersten Ehefrau im März 2013
aufgetreten. Die Ärztin ging von einer 100%igen Arbeitsunfähigkeit seit dem 1.
September 2014 bis auf weiteres aus (act. G 1.29, G 1.32). Auf Empfehlung des RAD-
Arztes Dr. med. R._ (vgl. IV-Fremdakten, 74-4) erteilte die IV-Stelle am 29. Juli 2016
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den Auftrag für eine Begutachtung an Dr. S._, Facharzt für Neurologie FMH, Facharzt
für Psychiatrie und Psychotherapie (IV-Fremdakten, 77 f.).
A.s Im Schreiben vom 10. August 2016 an die Versicherung machte die
Rechtsvertreterin geltend, dass die erneute Begutachtung im September 2015 durch
Dr. H._ nicht zumutbar gewesen sei, denn die behandelnden Ärzte hätten empfohlen,
den Untersuchungstermin im September 2015 bei Dr. H._ abzusagen. Deshalb
dürften, da keine verschuldete Pflichtverletzung vorliege, die Versicherungsleistungen
weder verweigert noch gekürzt werden (act. G 1.26).
A.t Mit Schreiben vom 5. September 2016 teilte die Versicherung mit, da die
eingereichten Unterlagen keine neuen medizinischen Tatsachen enthielten, welche eine
Verschlimmerung des Gesundheitszustandes oder eine neue Krankheit belegen
würden, werde am Entscheid vom 26. Februar 2015 festgehalten. Zugesichert wurde,
die Leistungspflicht erneut zu prüfen, wenn der Entscheid der Invalidenversicherung
vorliege (act. G 1.21).
A.u Im psychiatrischen Gutachten vom 27. Februar 2017 (IV-Fremdakten, 95)
diagnostizierte Dr. S._ gestützt auf die Aktenlage und die beiden Untersuchungen
des Versicherten am 2. und 8. September 2016 eine neurotische Störung, nicht näher
bezeichnet (ICD-10: F48.9). Dr. S._ erklärte, dass er eine leichte psychische, jedoch
keine rezidivierende depressive Störung habe feststellen können. Vom Vorliegen einer
Persönlichkeitsstörung sei er nicht überzeugt. Die Auffälligkeiten im Verhalten seien
vielleicht mehr durch Religion/Kultur und soziales Aussenseitertum erklärbar, jedenfalls
durch krankheitsfremde Faktoren. Plausibel sei, dass es nach dem Tod der ersten
Ehefrau und der abgebrochenen Schwangerschaft der zweiten Ehefrau zu einer
Trauerreaktion im Sinne einer gehemmten oder prolongierten Trauer gekommen sei.
Eine posttraumatische Belastungsstörung hielt er jedoch nicht für nachgewiesen. Zu
den früheren ärztlichen Einschätzungen führte er aus, dass der Einfluss der sozialen
Faktoren nur ungenügend gewürdigt worden sei bzw. eine Abgrenzung der
Auswirkungen medizinisch-psychiatrischer Faktoren von krankheitsfernen sozialen
Faktoren fehle. Die von der Tagesklinik erhobene posttraumatische Belastungsstörung
sei nicht nachvollziehbar, denn es fehle eine anschauliche Wiedergabe von
Beschwerdeschilderungen, die eine posttraumatische Belastungsstörung ergeben
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würden. Ebenfalls nicht nachvollziehbar sei, wieso eine mittelschwere Depression eine
volle Arbeitsunfähigkeit begründe. Dass die krankheitsbedingten Beschwerden eine
Arbeit verunmöglichten, im Alltag Leistungen jedoch möglich seien, sei nicht plausibel.
Medizinische Gründe, die verhinderten, dass der Versicherte die bisherige Tätigkeit in
einem vollzeitlichen Pensum ausübe, fehlten. Ferner gebe es keine wesentlichen und
anhaltenden Funktionsdefizite, die nicht durch guten Willen und zumutbare Aktivierung
von Ressourcen fast vollständig kompensierbar wären. Zudem gebe es keinen von
Funktionsdefiziten unabhängigen, die Arbeitsfähigkeit wesentlich vermindernden länger
dauernden Schonbedarf, der im Sinne einer Rückfallprophylaxe oder um konkrete
Behandlungen durchzuführen notwendig wäre. Medizinisch-theoretisch betrage die
störungsbedingte Leistungsminderung zurzeit schätzungsweise 10%.
B.
B.a Mit Klage vom 24. Februar 2017 stellt die Rechtsvertreterin des Klägers folgendes
Rechtsbegehren (act. G 1): 1. Es sei die Beklagte zu verpflichten dem Kläger Fr.
5'279.90 nebst Zins zu 5% seit dem 15. November 2014, Fr. 5'194.80 nebst Zins zu
5% seit dem 1. April 2015 sowie Fr. 83'116.15 nebst Zins zu 5% seit dem 1. Januar
2016 zu bezahlen. Unter Kosten- und Entschädigungsfolge zuzüglich Mehrwertsteuer
zu Lasten der Beklagten. Begründet wird die Klage insbesondere damit, dass die
Leistungseinstellung per 1. Mai 2015 unberechtigt erfolgt sei, da die
behandlungsbedürftigen psychischen Leiden (posttraumatische Belastungsstörung,
schizoide Störung, Persönlichkeitsstörung) die Arbeitsaufnahme verhindert hätten. Im
Weiteren wird geltend gemacht, dass auf den Untersuchungsbericht von Dr. H._
nicht abgestellt werden dürfe, da sich der Arzt weder mit den weiteren Arztberichten
auseinandergesetzt noch die Befunderhebung und Diagnosestellung korrekt
durchgeführt und sich die Arbeitsfähigkeitsprognose auch nicht bewahrheitet habe.
B.b Mit Schreiben vom 20. März 2017 beantragt die Beklagte das Verfahren bis zum
Vorliegen des von der IV in Auftrag gegebenen Gutachtens zu sistieren (act. G 3).
B.c Mit Schreiben vom 21. März 2017 teilte die Verfahrensleitung den Parteien mit,
dass die IV-Akten des Klägers beigezogen würden (act. G 4). Nach Eingang der IV-
Akten - beinhaltend auch das psychiatrische Gutachten von Dr. S._ vom 27. Februar
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2017 (IV-Fremdakten, 95) - wurde die Beklagte zur Stellungnahme aufgefordert (act. G
7).
B.d In der Klageantwort vom 2. Mai 2017 (act. G 8) beantragt die Beklagte die
Abweisung der Klage unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu Lasten des Klägers.
Hinsichtlich der eingeklagten Taggelder für die Zeit vom 31. Oktober bis 30. November
2014 wird eingewendet, dass diese bereits an die ehemalige Arbeitgeberin ausgerichtet
worden seien (vgl. act. G 8.3). Ein Anspruch auf weitere Taggelder wird mit
Bezugnahme auf die Untersuchungsberichte von Dr. H._ und Dr. S._ abgelehnt, da
es nicht erwiesen sei, dass nach dem Dezember 2014 noch wesentliche Auswirkungen
eines depressiven Syndroms vorhanden gewesen seien.
B.e Die Parteien verzichteten auf die Durchführung einer mündlichen Verhandlung (vgl.
act. G 9, G 11 f.).
B.f In der Replik vom 18. September 2017 reduziert der Kläger seine
Krankentaggeldforderung. Eingeklagt werden noch Fr. 5'194.80 nebst Zins zu 5% seit
dem 1. April 2015 sowie Fr. 83'116.15 nebst Zins zu 5% seit dem 1. Januar 2016, unter
Kosten- und Entschädigungsfolge zu Lasten der Beklagten. Zum IV-Gutachten von Dr.
S._ vom 27. Februar 2017 wird erklärt, dass auf dieses nicht abgestellt werden dürfe,
denn es bestünden Mängel bei der Diagnosestellung und die
Arbeitsfähigkeitseinschätzung weiche komplett von derjenigen der behandelnden Ärzte
ab (act. G 15).
B.g In der Duplik vom 16. Oktober 2017 hält die Beklagte unverändert an den
Anträgen fest und verzichtet ansonsten auf weitere Ausführungen (act. G 17).

Erwägungen
1.
1.1 Das vorliegende Verfahren beschlägt Leistungen aus einer Zusatzversicherung zur
sozialen Krankenversicherung. Die Versicherungsbedingungen und -leistungen richten
sich insbesondere nach der Kollektiv-Krankentaggeldversicherungspolice Nr. XXXXXX
(act. G 1.2, nachfolgend: Versicherungsvertrag) und den Allgemeinen
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Versicherungsbedingungen für die "Krankentaggeldversicherung für Unternehmungen,
BVG-Koordinationsdeckung", Ausgabe 01.2008 (act. G 1.3; nachfolgend: AVB).
1.2 Gemäss Art. 24 AVB kann die versicherte Person am schweizerischen Wohnort
oder am schweizerischen Arbeitsort Klage erheben. Der Kläger hat seinen Wohnsitz in
T._. Folglich ist die örtliche Zuständigkeit des Versicherungsgerichts des Kantons St.
Gallen gegeben.
1.3 Das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen entscheidet gemäss Art. 9 des
Einführungsgesetzes zur Schweizerischen Zivilprozessordnung (EG-ZPO; sGS 961.2) in
Verbindung mit Art. 7 der ZPO als einzige kantonale Instanz über Streitigkeiten aus
Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach dem Bundesgesetz über
die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10). Darunter werden praxisgemäss auch
Zusatzversicherungen subsumiert, auf die das VVG zur Anwendung gelangt (vgl. etwa
BGE 138 III 2 E. 1.1). Damit ist vorliegend auch die Voraussetzung der sachlichen
Zuständigkeit erfüllt.
1.4 Vor der Klageanhebung beim Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen muss
kein Schlichtungsverfahren gemäss Art. 197 ff. ZPO durchgeführt werden (vgl. BGE
138 III 558 E. 4.6).
1.5 Die Eintretensvoraussetzungen sind somit erfüllt und auf die Klage ist einzutreten.
2.
2.1 Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung unterstehen gemäss Art.
2 Abs. 2 des Bundesgesetzes betreffend die Aufsicht über die soziale
Krankenversicherung (KVAG; SR 832.12) dem VVG. Streitigkeiten aus solchen
Versicherungen sind privatrechtlicher Natur (BGE 133 III 439 E. 2.1). Nach Art. 243 Abs.
2 lit. f ZPO gilt für vermögensrechtliche Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur
sozialen Krankenversicherung nach KVG ohne Rücksicht auf den Streitwert das
vereinfachte Verfahren.
2.2 Art. 247 Abs. 2 ZPO sieht vor, dass das Gericht den Sachverhalt im vereinfachten
Verfahren von Amtes wegen feststellt. Im Anwendungsbereich dieses beschränkten
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Untersuchungsgrundsatzes hat die Initiative für die Beweiserhebung primär von den
Parteien auszugehen, denen es obliegt, die abzunehmenden Beweise zu bezeichnen
und entsprechende Beweisanträge zu stellen. Die Mitwirkung des Gerichts besteht in
der Ausübung seiner Fragepflicht, indem es die Parteien dazu auffordert, (weitere)
Beweismittel beizubringen oder zu bezeichnen. Von sich aus kann das Gericht Beweis
abnehmen, wenn sich aus den Sachvorbringen einer Partei ergibt, dass mit einem
Beweismittel eine entscheidrelevante Tatsache bewiesen werden könnte, aber kein
entsprechender Beweisantrag gestellt worden ist (FRANZ HASENBÖHLER in: Thomas
Sutter-Somm/Franz Hasenböhler/Christoph Leuenberger [Hrsg.], ZPO Kommentar, 3.
Aufl. Zürich/Basel/Genf 2016 [nachfolgend: ZPO Kommentar], Art. 153 N 5 ff.; BERND
HAUCK in: ZPO Kommentar, Art. 247 N 33).
2.3 Das grundsätzlich anwendbare VVG enthält mit Ausnahme von Art. 87 VVG, der
das selbstständige Forderungsrecht des Begünstigten in der kollektiven Unfall- oder
Krankenversicherung normiert, keine spezifischen Bestimmungen zum Krankentaggeld.
Deshalb sind vorab die vertraglichen Vereinbarungen der Parteien massgebend.
2.4 Nach Art. 8 des Schweizerischen Zivilgesetzbuchs (ZGB; SR 210) hat, wo es das
Gesetz nicht anders bestimmt, derjenige das Vorhandensein einer behaupteten
Tatsache zu beweisen, der aus ihr Rechte ableitet. Demgemäss hat die Partei, die
einen Anspruch geltend macht, die rechtsbegründenden Tatsachen zu beweisen,
während die Beweislast für die rechtsaufhebenden bzw. rechtsvernichtenden oder
rechtshindernden Tatsachen bei der Partei liegt, die den Untergang des Anspruchs
behauptet oder dessen Entstehung oder Durchsetzbarkeit bestreitet (vgl. BGE 141 III
241 E. 3.1 mit weiteren Hinweisen). Da der Nachweis rechtsbegründender Tatsachen
im Bereich des Versicherungsvertrags regelmässig mit Schwierigkeiten verbunden ist,
geniesst die anspruchsberechtigte Person insofern eine Beweiserleichterung, als sie
nur eine überwiegende Wahrscheinlichkeit für das Bestehen des geltend gemachten
Versicherungsanspruchs darzutun hat. Beim Beweismass der überwiegenden
Wahrscheinlichkeit ist verlangt, dass die Möglichkeit, es könnte sich auch anders
verhalten, zwar nicht ausgeschlossen ist, sie aber für die betreffende Tatsache weder
eine massgebende Rolle spielen noch vernünftigerweise in Betracht fallen darf (Urteil
des Bundesgerichts vom 11. März 2015, 4A_516/2014, E. 4.1 mit Hinweis u.a. auf BGE
130 III 325 E. 3.3).
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2.5 Im Zivilprozess gilt der Grundsatz der freien Beweiswürdigung (Art. 157 ZPO). Das
Gericht hat bei der Bewertung der erhobenen Beweise unabhängig von abstrakten
Regeln nach seiner eigenen Überzeugung darüber zu befinden, ob es eine behauptete
Tatsache als wahr oder unwahr einstuft. Dabei bleibt es dem Gericht überlassen, die
Kraft eines Beweismittels nach seiner Überzeugung festzulegen (vgl. HASENBÖHLER,
ZPO Kommentar, Art. 157 N 14 ff.).
3.
3.1 Der Kläger hat Taggelder eingeklagt wegen krankheitsbedingter 100%iger
Arbeitsunfähigkeit für die Zeit vom 31. Oktober bis 30. November 2014 (31 volle
Taggelder), vom 1. März bis 30. April 2015 (61 Taggelder, Differenzbetrag zwischen
50% und 100%iger Arbeitsunfähigkeit) und vom 1. Mai 2015 bis 30. August 2016 (488
volle Taggelder).
3.2 Der Kläger trat seine Stelle bei der Arbeitgeberin am 1. September 2009 an (vgl.
act. G 1.4). Als Angestellter gehört er zum versicherten Personenkreis (vgl. Art. 3.1 und
Art. 7.1 AVB). Folglich ist der Kläger seit seinem Stellenantritt unabhängig von den
unternehmensinternen Wechseln bei der Beklagten krankentaggeldversichert.
3.3 Der Versicherungsschutz endet gemäss den Vertragsbedingungen für die
versicherte Person u.a. mit dem Ausschöpfen der vertraglich vereinbarten
Leistungsdauer, welche gemäss Versicherungsvertrag pro Fall 730 Tage inklusive
Wartefrist von 60 Tagen beträgt (vgl. act. G 1.2-3, Art. 7.2 AVB), beim Ausscheiden aus
dem Kreis der versicherten Personen und im Fall einer Kündigung durch den
Arbeitgeber per Austrittsdatum aus dem versicherten Unternehmen (Art. 7.2 AVB).
Beim Austritt aus dem Kreis der versicherten Personen besteht das Recht innert dreier
Monate in die Einzelversicherung überzutreten (Art. 8.2 AVB). Unterlässt der
Versicherungsnehmer den ausscheidenden Arbeitnehmer spätestens am letzten
Arbeitstag schriftlich über sein Übertrittsrecht in die Einzelversicherung und die Frist zu
informieren, so verbleibt die versicherte Person in der Kollektivversicherung (Art. 8.1
AVB). Ist die versicherte Person zur Zeit des Übertritts arbeitsunfähig, werden Tage, für
die aus dem Kollektivvertrag Leistungen erbracht worden sind, an die Leistungsdauer
der neuen Einzelversicherung angerechnet (Art. 8.7 AVB). Aus den Akten ergeben sich
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weder Anhaltspunkte noch wurde vom Kläger geltend gemacht, dass er innert dreier
Monate nach Beendigung des Arbeitsverhältnisses per Ende Februar 2016 von der
Übertrittmöglichkeit in die Einzelversicherung Gebrauch gemacht hätte. Auch wird
nicht geltend gemacht, dass er nicht über die Übertrittmöglichkeit informiert worden
war.
3.4 Hinsichtlich der eingeklagten Taggelder für den Zeitraum vom 31. Oktober bis 30.
November 2014 ist festzustellen, dass der Kläger seine diesbezügliche Klage in der
Replik zurückgezogen hat, nachdem die Beklagte in der Klageantwort geltend machte,
die Taggelder für diesen Zeitraum seien bereits an die ehemalige Arbeitgeberin des
Klägers ausgerichtet worden (vgl. act G 1, G 8-2, G 15-2).
4.
Nachfolgend bleibt zu prüfen, ob in Bezug auf den noch relevanten Zeitraum vom 1.
März 2015 bis 29. Februar 2016 ein versichertes Ereignis vorlag, welches einen
Krankentaggeldanspruch zu begründen vermag.
4.1 Der Kläger vertritt den Standpunkt, dass er weder in der bisherigen Tätigkeit noch
in einer leidensangepassten Tätigkeit arbeitsfähig sei. Als Beweis führt er die Berichte
und Stellungnahmen der ihn behandelnden Fachärzte an (vgl. act. G 1.13, G 1.31). Die
Beklagte dagegen vertritt den Standpunkt, dass es für die geltend gemachte
Arbeitsunfähigkeit keine objektiven, medizinisch nachweisbaren Gründe gebe, und
stützt sich dabei insbesondere auf die Arztberichte von Dr. H._ vom 16. Februar und
20. August 2015 (act. G 1.24, G 1.25). Im Weiteren macht die Beklagte geltend, da der
Kläger seiner Schadenminderungs- und Mitwirkungspflicht nicht nachgekommen sei,
indem er den Begutachtungstermin vom 16. September 2015 bei Dr. H._ nicht
wahrgenommen habe, bestehe ihrerseits keine Leistungspflicht (vgl. act. G 8.25).
4.2 Der Kläger ist gemäss dem Versicherungsvertrag i.V.m. Art. 1 und 13.1 AVB u.a.
für die wirtschaftlichen Folgen von Krankheiten versichert. Als Krankheit gilt nach Art.
2.5 AVB jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen Gesundheit, die nicht Folge
eines Unfalls ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert
oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat.
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4.3 Die Versicherungsleistungen richten sich nach den Bestimmungen der
Versicherungspolice und den Art. 13 bis 19 AVB. Gemäss Art. 15.1 AVB bezahlt die
Beklagte den nachgewiesenen Erwerbsausfall, der durch eine versicherte
Arbeitsunfähigkeit entstanden ist. Arbeitsunfähigkeit ist nach Art. 13.3 AVB die durch
eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit
bedingte, volle oder teilweise Unfähigkeit, eine im bisherigen Beruf oder
Aufgabenbereich zumutbare Arbeit zu leisten. Bei langer Dauer wird auch die
zumutbare Tätigkeit in einem anderen Beruf oder Aufgabenbereich berücksichtigt.
Leistungsvoraussetzung ist eine ärztlich bestätigte Arbeitsunfähigkeit (vgl. Art. 15.6
AVB).
4.4 Um das Bestehen einer Arbeitsunfähigkeit bzw. deren Ausmass beurteilen zu
können, ist die Versicherung und im Klagefall das Gericht auf Unterlagen angewiesen,
die ärztliche und gegebenenfalls auch andere Fachleute zur Verfügung zu stellen
haben. Aufgabe des Arztes oder der Ärztin ist es, den Gesundheitszustand zu
beurteilen und dazu Stellung zu nehmen, in welchem Umfang und bezüglich welcher
Tätigkeiten die versicherte Person arbeitsunfähig ist (BGE 125 V 256 E. 4; vgl. dazu
auch Art. 15.6 AVB). Hinsichtlich des Beweiswerts eines Arztberichts ist analog zur
Rechtsprechung im Sozialversicherungsrecht entscheidend, ob der Bericht für die
streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die
geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten bzw. der Anamnese
abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in
der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen
der Fachperson begründet sind (BGE 125 V 351 E. 3a).
4.5 Nachfolgend sind die Arbeitsunfähigkeitszeugnisse insbesondere unter den
Vorgaben von Art. 15.6 AVB sowie hinsichtlich der Beweisführung und
Beweislastverteilung (vgl. Erwägung 2.4) zu würdigen.
4.6 Die Arbeitgeberin meldete der Beklagten am 9. September 2014 die
krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit des Klägers (act. G 8.2). Die Beklagte entrichtete
infolgedessen Krankentaggelder ab 31. Oktober 2014 bis 28. Februar 2015 auf der
Basis einer 100%igen Arbeitsunfähigkeit und vom 1. März bis 30. April 2015 auf der
Basis einer 50%igen Arbeitsunfähigkeit. Danach stellte sie die Taggeldzahlungen
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gestützt auf den Untersuchungsbericht von Dr. H._ vom 16. Februar 2015 (vgl. act. G
1.24) ein. Dr. H._ ging von einem verbesserten Gesundheitszustand und nur noch
einer leichtgradigen Depression aus und erachtete lediglich noch eine ambulante, nicht
jedoch eine stationäre Behandlung für erforderlich. Infolgedessen ging er von einer
Arbeitsfähigkeit von 50% für die Monate März und April 2015 und von 100% ab Mai
2015 aus (vgl. auch Sachverhalt A.e.). Die von Dr. H._ prognostizierte Arbeitsfähigkeit
trat jedoch nicht ein bzw. liess sich nicht umsetzten, denn der Kläger liess sich auf
Anraten der ihn behandelnden Ärzte des Psychiatrischen Zentrums E._ vom 9. März
bis 26. Juni 2015 teilstationär behandeln. Die vorliegenden Arztberichte des
Psychiatrischen Zentrums E._ vom 9. März und 3. Juli 2015 (act. G 1.13, G 1.31)
belegen hinreichend, dass eine behandlungsbedürftige Krankheit vorlag, welche eine
Arbeitsunfähigkeit und damit einen Taggeldanspruch zu begründen vermag. Der
aufgrund der Untersuchung des Versicherten am 9. Januar 2015 von Dr. H._ erstellte
Untersuchungsbericht mit der prognostizierten Arbeitsfähigkeit ab März 2015 genügt
folglich nicht für die Einstellung der Taggeldleistungen, da rechtsprechungsgemäss
ärztlich angeordnete (stationäre und teilstationäre) Klinikaufenthalte regelmässig eine
gänzliche Arbeitsunfähigkeit zu begründen vermögen. RAD-Ärztin Dr. M._ erklärte in
der Stellungnahme vom 27. August 2015 ebenfalls, dass auf den Untersuchungsbericht
von Dr. H._ nicht mehr abgestellt werden könne, da dieser überholt sei (vgl. IV-
Fremdakten, 42). Selbst Dr. H._ empfahl in der Stellungnahme vom 20. August 2015
aufgrund der neuen Arztberichte der behandelnden Ärzte eine erneute Begutachtung
des Versicherten (act. G 1.25). Wovon beim Kläger in diagnostischer Hinsicht genau
auszugehen war (vgl. diesbezüglich den Austrittsbericht vom 3. Juli 2015, act. G 1.31,
einerseits bzw. die Ausführungen dazu von Dr. S._, Fremdakten 95-34, andererseits),
ist in diesem Kontext für sich allein betrachtet nicht relevant. Dass Dr. S._ die
Indikation für die teilstationäre Therapie nachträglich implizit in Frage gestellt hat, kann
der Beklagten nicht als Beweis gegen das Vorliegen einer Arbeitsunfähigkeit des
Klägers dienen. Die Zuweisung zur tagesklinischen Behandlung erfolgte nach einer
Verschlechterung der depressiven Symptomatik (vgl. Seite 1 des Austrittsberichts),
sodass die positive Prognose von Dr. H._ zeitlich offenbar einen zu kurzen Horizont
hatte. Im Übrigen ist auf Art. 20.9 AVB hinzuweisen, wonach der Versicherte u.a.
ärztlich empfohlene Therapien im Rahmen der Zumutbarkeit Folge zu leisten hat und
nach Art. 20.14 AVB bei Verletzung dieser Verhaltenspflicht die Kürzung oder
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Verweigerung von Taggeldleistungen möglich gewesen wäre. Da die tagesklinische
Behandlung an 5 Tagen wöchentlich erfolgte, wäre daneben keine Arbeitsleistung
möglich gewesen. Bei dieser Ausgangslage sind für den Zeitraum der teilstationären
Behandlung des Versicherten in der Tagesklinik des Psychiatrischen Zentrums E._
basierend auf dem Austrittsbericht des Psychiatrischen Zentrums E._ vom 3. Juli
2015 die in den AVB gestellten Anforderungen an den Nachweis der Arbeitsunfähigkeit
als erfüllt zu betrachten. Ebenfalls von einer 100%igen Arbeitsunfähigkeit (vgl. Art. 1
i.V.m. Art. 13.3 AVB) ist auch in Bezug auf die wenigen Tage vor dem Eintritt in die
Tagesklinik auszugehen, dies betrifft die Zeit vom 1. bis 8. März 2015. Folglich hat der
Kläger für die Zeit ab 1. März bis 26. Juni 2015 (letzter Behandlungstag in der
Tagesklinik des Psychiatrischen Zentrums E._, act. G 1.31-1) Anspruch auf
Taggelder auf der Basis einer 100%igen Arbeitsunfähigkeit.
5.
Für die Zeit nach der teilstationären Behandlung in der Tagesklinik des Psychiatrischen
Zentrums E._ präsentiert sich die Situation wie folgt:
5.1 Im Austrittsbericht der Tagesklinik des Psychiatrischen Zentrums E._ vom 3. Juli
2015 gingen die Ärzte für die Zeit nach dem teilstationären Aufenthalt von einer
schrittweisen Reintegration aus und schätzten den möglichen Umfang in einer der
Behinderung angepassten Tätigkeit auf max. drei bis vier Stunden pro Tag an vier bis
fünf Tagen pro Woche mit der Prognose einer Erreichung einer 50%igen
Arbeitsfähigkeit innerhalb von sechs Monaten (vgl. act. G 1.31). Der von der Beklagten
um eine Stellungnahme gebetene Dr. H._ erklärte am 20. August 2015, dass ihn die
Einschätzung der behandelnden Ärzte des Psychiatrischen Zentrums E._ erstaune,
weshalb er eine erneute Begutachtung empfehle (vgl. act. G 8.20). Die Beklagte
veranlasste daraufhin eine erneute Begutachtung durch Dr. H._, welche am 16.
September 2015 hätte stattfinden sollen, jedoch vom Kläger abgelehnt wurde (vgl. act.
G 8.21 ff., G 8.25). Im Arztbericht des Ambulatoriums des Psychiatrischen Zentrums
E._ wurde die Arbeitsfähigkeit bis zum 31. Oktober 2015 auf 20% eingeschätzt (vgl.
act. G 8.24). Mitte November 2015 wurde die ambulante Behandlung im
Psychiatrischen Zentrum E._ abgeschlossen. Dem Kläger wurde jedoch noch eine
100%ige Arbeitsunfähigkeit bis Ende November 2015 attestiert (vgl. IV-Fremdakten,
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50, 53, vgl. auch act. G 8.27: der Arbeitgeber ging aufgrund der erhaltenen ärztlichen
Auskunft von einer 100%igen Arbeitsfähigkeit ab dem 1. Dezember 2015 aus).
5.2 Vorfrageweise ist zu prüfen, ob infolge der Nichtteilnahme an der angeordneten
Begutachtung eine Verletzung von Verhaltens- und Mitwirkungspflichten vorliegt,
welche – wie von der Beklagten geltend gemacht – dazu berechtigt,
Versicherungsleistungen zu verweigern.
5.3 Art. 20 AVB regelt die Verhaltenspflichten im Krankheitsfall. So muss die
versicherte Person alles Zumutbare unternehmen, was von ihr erwartet werden kann,
um den Schaden zu verringern (Art. 20.5 AVB). Bei länger andauernden
Arbeitsunfähigkeiten ist der Versicherung monatlich ein Zwischenzeugnis einzureichen
(Art. 20.7 AVB). Gemäss Art. 20.8 AVB steht der Versicherung das Recht zu, die
versicherte Person zusätzlich von einem durch sie beauftragten Arzt untersuchen zu
lassen. Nach Art. 20.14 AVB kann die Versicherung bei Verletzung von
Verhaltenspflichten die Leistungen nach ihrem Ermessen kürzen oder verweigern.
5.4 Die Nichtteilnahme an der Begutachtung stellte eine Vertragsverletzung gemäss
Art. 20.8 AVB dar. Die Stellungnahme der behandelnden Ärzte vom 11. September
2015, dass aufgrund des aktuellen psychischen Zustands und bei der negativen
emotionalen Reaktion des Klägers nach dem ersten Gespräch mit Dr. H._ der Kläger
aus psychiatrischer Sicht derzeit nicht in der Lage sei, den Termin bei Dr. H._
wahrzunehmen, ist unbehelflich, denn es wurden weder von den behandelnden Ärzten
noch vom Kläger bzw. dessen Rechtsvertreterin gewichtige konkrete (bspw. fachliche
oder persönliche) Einwände vorgebracht, wonach eine Begutachtung durch Dr. H._
für den Kläger nicht zumutbar gewesen wäre. Zudem ist beachtlich, dass gemäss dem
Arztbericht vom 11. September 2015 der Kläger nur "derzeit" nicht in der Lage sei, den
Termin bei Dr. H._ wahrzunehmen. Folglich wäre es am Kläger bzw. dessen
Rechtsvertreterin gelegen, unverzüglich mit der Beklagten Kontakt aufzunehmen und
das weitere Vorgehen abzusprechen, indem bspw. ein späterer Begutachtungstermin
vereinbart worden wäre. Die Rechtsvertreterin des Klägers tat zwar in der Fax-
Nachricht vom 14. September 2015 an Dr. H._ kund, dass sie die Angelegenheit mit
der Beklagten klären werde (act. G 1.28). Entsprechende Bemühungen seitens des
Klägers sind jedoch nicht aktenkundig. Selbst als die Beklagte mit Schreiben vom 24.
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September 2015 eine Vertragsverletzung durch den Kläger geltend machte und
erklärte, da sie die Leistungspflicht nicht überprüfen könne, halte sie am Entscheid vom
26. Februar 2015 fest (act. G 8.25), kontaktierten weder der Kläger noch dessen
Rechtsvertreterin zeitnah die Beklagte. Erst Monate später wandte sich die
Rechtsvertreterin des Klägers mit Schreiben vom 10. August 2016 an die Beklagte und
rechtfertigte die Nichtteilnahme an der Begutachtung und wiederholte zugleich die
Taggeldforderung auf Basis einer 100%igen Arbeitsunfähigkeit (act. G 1.26).
5.5 Da die Geltendmachung eines Taggeldanspruches gemäss den AVB lediglich ein
von der versicherten Person beizubringendes ärztliches Arbeitsunfähigkeitsattest
voraussetzt, hat sich die Versicherung in den AVB das Recht vorbehalten, erkrankte
bzw. arbeitsunfähige Personen durch einen von ihr bestimmten Arzt begutachten zu
lassen, um so die von den behandelnden Ärzten attestierte Arbeitsunfähigkeit
überprüfen und auf diese Weise ungerechtfertigte Taggeldforderungen abweisen zu
können. Durch die Weigerung des Klägers an der Begutachtung teilzunehmen, konnte
die Beklagte die geltend gemachte 100%ige Arbeitsunfähigkeit und den erhobenen
Taggeldanspruch nicht - wie in den AVB explizit vorgesehen - fachärztlich überprüfen
lassen. Es ist daher grundsätzlich gerechtfertigt, dass die Beklagte mit Verweis auf die
Nichteinhaltung bzw. Nichterfüllung von Vertragsbestimmungen (Verletzung von
Mitwirkungspflichten, Verweigerung der Teilnahme an der angeordneten Begutachtung
vom 16. September 2015) Taggeldleistungen verweigert hat, informierte sie doch die
Rechtsvertreterin des Klägers mit Schreiben von 24. September 2015 über die Folgen
der Verweigerung der Teilnahme an der angeordneten Begutachtung (act. G 8.25, vgl.
act. G 8.28). Angemessen und gerechtfertigt erscheint vorliegend die Verweigerung von
Taggeldern für die Zeit nach Beendigung der teilstationären Behandlung in der
Tagesklinik des Psychiatrischen Zentrums E._, d.h. ab dem 27. Juni 2015. Folglich ist
die eingeklagte Taggeldforderung für die Zeit ab dem 27. Juni 2015 wegen erheblicher
Verletzung von Mitwirkungspflichten bzw. dem damit zusammenhängenden Misslingen
des Nachweises des Andauerns der Arbeitsunfähigkeit nach Beendigung der
teilstationären Therapie abzuweisen.
6.
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Zusammenfassend ist festzuhalten, dass im eingeklagten Zeitraum vom 1. März 2015
bis 30. August 2016 mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit
lediglich in der Zeit vom 1. März 2015 bis 26. Juni 2015 von einer 100%igen
Arbeitsunfähigkeit des Klägers auszugehen ist. Für die Zeit vom 27. Juni 2015 bis 30.
August 2016 hat der Kläger den Nachweis einer taggeldbegründenden
Arbeitsunfähigkeit nicht rechtsgenüglich erbracht bzw. mit der Weigerung an der
angeordneten Begutachtung teilzunehmen in erheblicher Weise die vertraglichen
Obliegenheiten (Mitwirkungspflicht) verletzt und damit die Überprüfung der geltend
gemachten Arbeitsunfähigkeit durch die Beklagte verhindert, so dass eine
Leistungsverweigerung gestützt auf die Vertragsbestimmungen als gerechtfertigt
erscheint. Bei diesem Ergebnis kann auf die Anordnung eines gerichtlichen Gutachtens
zur Arbeitsfähigkeit des Klägers verzichtet werden.
7.
7.1 Im Sinn der vorherstehenden Erwägungen ist die Klage teilweise gutzuheissen und
die Beklagte zu verpflichten, dem Kläger Taggelder gründend auf einer 100%igen
Arbeitsunfähigkeit vom 1. März bis 26. Juni 2015 zu bezahlen, wobei zu
berücksichtigen ist, dass die Beklagte für die Zeit vom 1. März bis 30. April 2015
bereits Taggelder auf der Basis einer 50%igen Arbeitsunfähigkeit ausgerichtet hat. Die
Beklagte hat dem Kläger folglich Fr. 5'194.75 (61 Krankentaggelder zu Fr. 85.16 pro
Tag) und Fr. 9'708.25 (57 Krankentaggelder zu Fr. 170.32 pro Tag) zu bezahlen (vgl.
act. G 8.3).
7.2 Die Rechtsvertreterin des Klägers beantragt die Verzinsung des
Taggeldausstandes zu 5% ab mittlerem Verfall (vgl. act. G 1, G 15).
7.2.1 Gemäss Art. 102 des Bundesgesetzes betreffend die Ergänzung des
Schweizerischen Zivilgesetzbuches (Fünfter Teil: Obligationenrecht, OR; SR 220) setzt
der Schuldnerverzug die Fälligkeit der Forderung und eine Mahnung oder einen
bestimmten Verfalltag voraus (vgl. auch WOLFGANG WIEGAND in: Basler Kommentar
zum OR I, 5. Aufl. Basel 2011 [nachfolgend BSK OR I], Art. 102 N 3). Lehnt die
Versicherung zu Unrecht ihre Leistungspflicht definitiv ab, bedarf es keiner Mahnung
der versicherten Person. Fälligkeit und Verzug treten dann sofort ein, und eine
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Deliberationsfrist wird überflüssig (PASCAL GROLIMUND/ALAIN VILLARD in: Basler
Kommentar zum VVG, Nachführungsband, Basel 2012 (nachfolgend BSK VVG), Art. 41
ad N 20, 2. Abschnitt). Denn diesfalls erklärt der Schuldner unmissverständlich, dass er
nicht leisten werde, weshalb sich eine Mahnung als überflüssig erweisen würde. Der
Gläubiger kann daher analog zu Art. 108 Ziff. 1 OR auf sie verzichten. Dies gilt auch
dann, wenn die eindeutige und definitive Verweigerungserklärung schon vor Fälligkeit
der Forderung abgegeben wurde (antizipierter Vertragsbruch; WIEGAND in: BSK OR I,
Art. 102 N 11).
7.2.2 Nach den vorstehenden Ausführungen geriet die Beklagte mit der definitiven
Ablehnung ihrer Leistungspflicht mit den einzelnen Taggeldern jeweils am Tag der
Fälligkeit in Verzug. Eine ausdrückliche Mahnung der Taggeldleistungen durch den
Kläger war nicht erforderlich. Aus praktischen Gründen rechtfertigt es sich, von einem
mittleren Verfall der zugesprochenen Taggelder von Fr. 5'194.75 am 31. März 2015 (1.
März 2015 zuzüglich halbe Leistungsdauer von 30 Tagen [61 Tage : 2]) und von Fr.
9'708.25 am 29. Mai 2015 (1. Mai 2015 zuzüglich halbe Leistungsdauer von 28 Tagen
[57 Tage : 2]) auszugehen; analog zum mittleren Verfall von Schadenszinsen (vgl.
CHRISTIAN HEIERLI/ANTON K. SCHNYDER in: BSK OR I, Art. 42 N 5). Gemäss Art.
100 VVG i.V.m. Art. 104 Abs. 1 OR beträgt der Verzugszins 5% pro Jahr.
7.3 Gemäss Art. 106 Abs. 1 ZPO werden die Prozesskosten der unterliegenden Partei
auferlegt. Prozesskosten sind gemäss Art. 95 Abs. 1 ZPO die Gerichtskosten (lit. a) und
die Parteientschädigung (lit. b).
7.3.1 Gerichtskosten sind keine aufzuerlegen (vgl. Art. 114 lit. e ZPO).
7.3.2 Bei der Parteientschädigung richtet sich das Gericht grundsätzlich nach den
kantonalen Tarifen (Art. 105 Abs. 2 in Verbindung mit Art. 96 ZPO). Das mittlere
Honorar im Zivilprozess beträgt nach Art. 14 lit. c der Honorarordnung für
Rechtsanwälte und Rechtsagenten (HonO; sGS 963.75; in der vorliegend
anwendbaren, seit 1. Januar 2019 gültigen Fassung, siehe Art. 30bis HonO) Fr. 3'500.-
bei einem Streitwert über Fr. 30'000.- bis Fr. 100'000.-, wobei 9% des Streitwerts
hinzuzuzählen sind. Der Streitwert beläuft sich nach der eingeklagten Forderung
gemäss Klage vom 24. Februar 2017 auf Fr. 93'590.85 (Fr. 5'279.90 + Fr. 5'194.80 + Fr.
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83'116.15; vgl. act. G 1), sodass sich ein mittleres Honorar von Fr. 11'923.20 ergibt (Fr.
3'500.- plus 9% von Fr. 93'590.85). Da dem Kläger von der eingeklagten Forderung
von Fr. 93'590.85 jedoch nur Fr. 14'903.- (Fr. 5'194.75 + Fr. 9'708.25) zugesprochen
werden, was einem teilweisen Obsiegen im Umfang von 15.9% entspricht, ist das
Honorar entsprechend anzupassen. Damit resultiert ein Honorar von Fr. 1'895.80
(15.9% von Fr. 11'923.20). Gemäss Art. 28bis Abs. 1 HonO besteht Anspruch auf den
pauschalen Ersatz für Barauslagen von 4% des Honorars, höchstens Fr. 1'000.-. Beim
Honorar von Fr. 1'895.80 beträgt dieser Fr. 75.85. Da der in der Klage vom 24. Februar
2017 beantragte Mehrwertsteuerzuschlag begründet ist und die Leistungserbringung
im Jahr 2017 erfolgte (Schriftenwechsel wurde im Oktober 2017 abgeschlossen, vgl.
act. G 18), ist der bis 31. Dezember 2017 gültige Steuersatz von 8% (vgl. Information
der Eidgenössischen Steuerverwaltung vom 11. Oktober 2017, abrufbar unter:
www.gate.estv.admin.ch/mwst-webpublikationen/public/pages/taxInfos/
cipherDisplay.xhtml?publicationId=1003601&componentId=1003638) zum Honorar und
zu den Barauslagen hinzuzurechnen (Art. 29 HonO) und beträgt vorliegend gerundet Fr.
157.75 (0.08 x [Fr. 1'895.80 + Fr. 75.80]). Damit beträgt die Parteientschädigung
bemessen nach den kantonalen Tarifen Fr. 2'129.40 (inkl. Barauslagen und MwSt.). Die
Beklagte hat den teilweise obsiegenden Kläger mit Fr. 2'129.40 (inkl. Barauslagen und
Mehrwertsteuer) zu entschädigen.
7.3.3 Die teilweise obsiegende Beklagte beantragte ebenfalls eine Entschädigung
(vgl. act. G 8, G 17). Sie liess das vorliegende Verfahren durch Angestellte ihres
Rechtsdienstes führen. Solche gelten nicht als berufsmässige Vertreter im Sinn von Art.
95 Abs. 3 lit. b ZPO (vgl. VIKTOR RÜEGG in: Spühler/Tenchio/Infanger [Hrsg.], Basler
Kommentar zur ZPO, 3. Aufl. 2017, Art. 95 N 18; BENEDIKT A. SUTER/ CRISTINA VON
HOLZEN in: ZPO Kommentar, Art. 95 N 36). Daher besteht unter diesem Titel kein
Anspruch auf eine Parteientschädigung. Es liegt auch kein begründeter Fall gemäss
Art. 95 Abs. 3 lit. c ZPO vor, wonach der Beklagten eine angemessene
Umtriebsentschädigung zuzusprechen wäre. Ersatz für notwendige Auslagen gemäss
Art. 95 Abs. 3 lit. a ZPO wird ebenfalls nicht geltend gemacht. Der Beklagten ist daher
keine Parteientschädigung zuzusprechen.