Decision ID: faefdeda-b825-5342-ab99-ce2ae3d2670d
Year: 2003
Language: it
Court: TI_TCAS
Chamber: TI_TCAS_001
Canton: TI
Region: Ticino
Law Area: social_law

ritenuto,
in fatto
1.1. In data 15 settembre 2000, _
- dipendente della Casa per anziani _ in qualità di assistente geriatrica - è rimasta coinvolta, al volante della propria autovettura, in un incidente della circolazione stradale avvenuto in territorio del Comune di _.
I sanitari del Servizio di PS dell'Ospedale regionale di _, dove l'infortunata è stata visitata il 18 settembre 2000, hanno diagnosticato una distorsione del rachide cervicale del tipo "colpo di frusta", in assenza di lesioni ossee.
Dal profilo terapeutico, le è stato prescritto l'utilizzo di un collare morbido e l'assunzione di un antinfiammatorio (cfr. doc. _).
Il caso è stato assunto dalla _, la quale ha regolarmente corrisposto le prestazioni di legge.
L'assicuratore infortuni ha dichiarato _
totalmente abile al lavoro a decorrere dal 1° aprile 2001 ed il nesso di causalità naturale con l'evento assicurato estinto a far tempo dal 1° agosto 2001 (cfr. doc. _).
1.2. Nel corso del mese di novembre 2001, il datore di lavoro dell'assicurata ha annunciato all'assicuratore LAINF una ricaduta dell'infortunio del 15 settembre 2001 (doc. _).
1.3. Con decisione formale del 10 gennaio 2002, la _ ha nuovamente negato la propria responsabilità a contare dal 1° agosto 2001, facendo difetto, da tale data in poi, una relazione di causalità naturale con l'infortunio del settembre 2000 (cfr. doc_).
A seguito dell'opposizione interposta dall'avv. _ per conto dell'assicurata (cfr. doc. _), l'assicuratore LAINF, in data 21 maggio 2002, ha sostanzialmente confermato il contenuto della sua prima decisione (cfr. doc. _).
1.4. Con tempestivo ricorso del 23 agosto 2002, _, sempre patrocinata dall'avv. _, ha chiesto che la _ venga condannata a versarle ulteriori prestazioni posteriormente al 31 luglio 2001 (cfr. I, p. 5).
Questi, segnatamente, gli argomenti sviluppati dall'insorgente a sostegno delle proprie pretese ricorsuali:
"
(...).
2. La signora _
non
è una malata immaginaria! Essa ha infatti tentato a più riprese di riprendere il suo lavoro al 100% presso la casa per anziani _.
Purtroppo le conseguenze del colpo subito durante il citato incidente le hanno provocato dolori tali da non poter proseguire a tempo pieno l'attività, assai pesante, presso la casa per anziani. Questo è del resto stato documentato dalla signora _, che ha fornito le dichiarazioni del proprio medico curante e le attestazioni delle cure fisioterapiche cui ha dovuto sottoporsi per la riabilitazione conseguente all'incidente.
(...)
3. Sulla base delle indicazioni contenute nella lettera 28 agosto 2001, la _ ha dichiarato di non ritenersi più tenuta a versare ulteriori indennità in relazione all'inabilità provocata dal citato infortunio, rinviando semmai all'intervento dell'assicurazione malattia della signora _.
Essa, come già indicato nello scritto 11 dicembre 2001 indirizzato alla _, non può accettare questo rifiuto della _, fondato su motivi che non trovano riscontro nella documentazione prodotta dalla signora _, e che mettono in dubbio senza ulteriore miglior prova, le dichiarazioni dei medici curanti dell'assicurata.
Infatti non è né corretto né provato che i dolori che a tutt'oggi causano degli impedimenti al lavoro, siano di origine precedente all'infortunio, come si vuol far credere nella qui contestata decisione.
La signora _ tiene a precisare, e ritiene di averlo sufficientemente documentato, che
mai prima di subire l'incidente
essa aveva avuto problemi a livello di vertebre cervicali.
Tutte le sedute di fisioterapia riabilitativa ordinate dal medico curante, di concerto con il dr. _, specialista fiduciario dell'Assicurazione _, consultato a partire dal 23.10.2000 dalla signora _ su richiesta della _, sono avvenute
in seguito e in conseguenza
dell'infortunio subito. Prima dello stesso la signora _
non ha fatto ricorso a cure fisioterapiche per problemi di cervicale. Va pure sottolineato come la qui ricorrente abbia davvero dato prova di voler riprendere pienamente le proprie funzioni di assistente geriatrica: essa aveva infatti concordato con il dr. _ una ripresa del lavoro
all'
1.4.01. Purtroppo malgrado tale buona volontà, l'esercizio al 100% delle proprie mansioni presso la Casa per Anziani _ è risultato impossibile, visti i forti dolori cervicali (cfr. allegata dichiarazione della Casa _).
E
non risponde al vero che la paziente fosse stata informata dal dr. _ della probabile chiusura del suo caso al 1.8.01 (cfr. decisione impugnata pag. 2): anzi il dr. _ aveva detto alla paziente che l'avrebbe riconvocata per una valutazione del grado di IMI.
Il dr. _
,
nel citato certificato del 25.09.01, ha confermato questa situazione. Non è quindi né legittimo né accettabile fissare il termine del 31 luglio 2001 quale definitiva scadenza dei diritti della signora _ relativi all'infortunio descritto al precedente punto 1.
Da qui la necessità dell'opposizione alla decisione negativa della _ e il conseguente presente ricorso, visto il reiterato ed infondato rifiuto della _ di far fronte ai suoi obblighi contrattuali.
(...).
4. In tutta la decisione
10.1.02,
a suo tempo impugnata, si è rimproverato alla infortunata di non aver mai tempestivamente sollevato contestazioni ai vari documenti in possesso della _. Se ciò è avvenuto è anche dovuto al fatto che tale documentazione non è mai stata sottoposta direttamente in visione alla paziente.
(...).
5. La motivazione del rifiuto della _ di proseguire nella copertura assicurativa infortunistica, si fonda essenzialmente sul preavviso del suo medico fiduciario dr. _, il quale ha ritenuto che non vi sia più nesso causale tra l'incidente e gli attuali disturbi della signora _: anzi egli ha addirittura concluso che vi fosse una predisposizione della paziente a tali cervicalgie, ritenendo quindi il caso di competenza dell'Assicurazione malattia.
a) Il rapporto del dr. _ del 6.11.2000, steso in seguito alla prima visita del 23.10.2000, contiene delle palesi inesattezze quanto a precedenti dolori cervicali (mai lamentati!) della signora _. La documentazione medica qui annessa (certificati medici 27.9.01 dr. _ e cert. med. 1.10.01 dr. _
)
attesta come mai prima dell'incidente la ricorrente fosse stata in cura per i dolori cervicali. Allo stesso modo il datore di lavoro della signora _, Casa per Anziani _, rileva nella sua dichiarazione giugno 2002 che le assenze della signora _ prima dell'incidente rientravano nella media, mentre dopo lo stesso essa non ha più potuto svolgere regolarmente la propria attività.
La paziente, quando le è stata data, tardivamente, visione del rapporto del medico fiduciario dr. _, in data
07.09.01
, ha rilevato queste incongruenze, che si riferiscono a eventi degli anni '80, non noti al dr. _, dai quali egli aveva tratto supposizioni perlomeno imprecise e prive di miglior fondamento. Come rileva opportunamente il dr. _, nella sua valutazione specialistica dell'8 marzo 2002, l'esame radiologo conferma che dal confronto delle lastre del 1985 e quelle eseguite nel settembre 2000 la situazione relativa alla leggera discopatia della paziente risulta
invariata
: ne consegue che è del tutto arbitrario parlare di "predisposizione" o del "ripetersi di sintomatologie alla regione cervicale"
(
cfr.
decisione impugnata p.to 2 pag. 3). Evidentemente l'Assicurazione adotta un'interpretazione del tutto parziale di fati che la perizia medica del dr. _ ha esplicitamente escluso. Si ribadisce semmai l'esigenza di una perizia neutra, chiesta dalla qui ricorrente all'assicurazione e mai eseguita, al fine di definitivamente spazzare via ogni dubbio!
Comunque la signora _ si è dunque fatta documentare , con attestati dei suoi medici curanti risalenti agli anni 1987-1999,
che le cure chiropratiche dalla stessa assunte negli anni 90, non si riferivano ad alcun dolore cervicale né vi avevano un nesso
. Le certificazioni che lo attestano sono state allegate allo scritto 11.12.01 dell'avv. _ all'assicurazione _, con il quale già si contestava la proposta di chiudere il caso al 31.7.01.
(...).
6. Dopo la ripresa lavorativa al 100% dal 1.4.01, concordata dalla paziente con il dr. _, il medico curante della signora _ le ha prescritto una serie di sedute di fisioterapia dal 18.4.01 a tutt'oggi, ed ha comunque rilevato un'inabilità lavorativa al 25% (vedi documentazione agli atti).
a) Il dr. _ e la fisioterapista _, hanno chiaramente indicato alla paziente e per essa anche all'assicurazione _, che in caso di attività al 100% le terapie riabilitative post infortunio si rivelano poco fruttuose.
Tant'è che il dr. _ ha emanato un foglio certificato LAINF, in cui si attesta quanto precede.
b) Allo stesso modo il rapporto 8 marzo 02 del dr. _
conferma esplicitamente l'esistenza del nesso causale tra incidente e disturbi attuali della paziente:
"la sintomatologia algica è da considerare verosimilmente ancora in nesso di causalità adeguato con il trauma occorso il 15.9.2000.. "
c) Anche nel suo ultimo certificato medico 25 giugno 2002 il dr. _ ribadisce nuovamente l'esistenza diretta del nesso causale con l'incidente, le cui conseguenze hanno un
"decorso lentamente, favorevole".
Gli atti medici necessari a comprovare l'esistenza di nesso causale sono quindi del tutto esistenti e sono stato consegnati dall'assicurata alla _. Il nesso causale tra infortunio e inabilità lavorativa è dimostrato e palese.
In ogni caso potrà essere effettuata una perizia specialistica, affinché la questione del nesso causale sia definitivamente chiarita, e confutata la qui assolutamente contestata esistenza di predisposizione a dolori cervicali, che l'assicurazione _ vorrebbe mettere a carico della Cassa malattia." (I)
1.5. La _, in risposta, ha postulato un'integrale reiezione del ricorso, con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. III).
1.6. In replica, l'assicurata ha versato agli atti un rapporto, datato 23 ottobre 2002, del dott. _, spec. FMH in reumatologia (doc. _), ed ha chiesto l'allestimento di una perizia medica giudiziaria (cfr. VII).
1.7. Con ordinanza del 18 novembre 2002, questa Corte ha ordinato una perizia giudiziaria, affidandone l'allestimento al dottor _, spec. FMH in neurologia (XI).
1.8. In data 22 aprile 2003, il dottor _ ha consegnato al TCA il proprio referto peritale (XVIII), il quale è stato immediatamente intimato alle parti per osservazioni (XXIII).
1.9. L'assicuratore convenuto ha preso posizione il 22 maggio 2003 basandosi essenzialmente sul referto 20 maggio 2003 del dott. _ (cfr. XXIV + allegato), mentre _ lo ha fatto in data 23 maggio 2003 (XXV).
1.10. In data 29 luglio 2003, il TCA ha nuovamente interpellato il dottor _ e gli ha chiesto di prendere posizione sulle obiezioni sollevate dal medico di fiducia dell'assicuratore convenuto (XXXIII).
1.11. Il complemento peritale allestito dal perito giudiziario è stato ricevuto dal TCA il 14 agosto 2003 (XXXIV)
.
Alle parti è stata concessa la facoltà di formulare delle osservazioni (cfr. XXXV).
L'assicuratore LAINF, in data 27 agosto 2003, ha ribadito le proprie censure nei confronti della valutazione manifestata dal perito giudiziario (cfr. XXXVI e rapporto 22 agosto 2003 del dott. _).

in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
Nel merito
2.2. Il 1° gennaio 2003 è entrata in vigore la Legge sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) del 6 ottobre 2000. Con la stessa sono state modificate numerose disposizioni nel settore dell'assicurazione contro gli infortuni. Poiché dal profilo temporale il giudice delle assicurazioni sociali non può, per principio, tenere conto di modifiche di legge e di fatto subentrate successivamente al momento determinante della decisione in lite (cfr. SVR 2003 ALV Nr. 3; DTF 127 V 467 consid. 1; DTF 126 V 166 consid. 4b) e poiché, inoltre, il Tribunale delle assicurazioni valuta la legalità di una decisione in base alla situazione di fatto esistente al momento in cui essa è stata emessa (cfr. SVR 2003 ALV Nr. 3; DTF 121 V 366 consid. 1b; qui: il 21 maggio 2002), nel presente caso sono applicabili le disposizioni in vigore fino al 31 dicembre 2002.
2.3. Oggetto della lite è la questione a sapere se la _ Assicurazioni era o meno legittimata a dichiarare estinto il nesso di causalità naturale con l'infortunio assicurato e, pertanto, il diritto alle prestazioni, a far tempo dal 1° agosto 2001.
2.4. Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali. Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46; cfr. pure sentenza inedita 17 ottobre 1989 in re F.).
Ne discende che ove l'esistenza di un nesso di causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
2.5. Il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.
Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.6. Diversa invece è la situazione per quel che riguarda le affezioni di carattere psichico, dove la nozione di causalità adeguata assume un'importanza fondamentale.
In merito all’adeguatezza del rapporto causale fra infortunio e disturbi di natura psichica manifestatisi dopo di esso, il TFA ha avuto modo di esprimersi ripetutamente e la sua giurisprudenza è stata sottoposta a profonde trasformazioni.
Di questa evoluzione significative sono le sentenze in DTF 112 V 37 (l'adeguatezza è riconosciuta solo nei casi in cui l'infortunio riveste un'importanza rilevante nell'insieme delle circostanze; l'idoneità del trauma a provocare turbe psicogene non si misura più per rapporto alle reazioni di una persona "normale"); in DTF 113 V 316 e 324 (l'adeguatezza difficilmente può essere negata se alla luce della personalità pretraumatica dell'assicurato l'infortunio non è, con le circostanze concomitanti, relegato all'irrilevanza); in RAMI 1988 U 47 pag. 225 in cui il TFA ha ribaltato la precedente formulazione negativa esigendo che l'infortunio rivesta "una certa importanza" per rapporto a tutto il complesso delle circostanze; e infine in DTF 115 V 133, in cui la somma istanza ha ritenuto utile procedere ad una classificazione degli infortuni sulla base di criteri oggettivi
anziché fondarsi direttamente sul modo in cui la vittima ha vissuto ed elaborato il trauma.
Il TFA conferisce valore paradigmatico non all'esperienza dell'infortunio (Unfallerlebnis) ma all'evento infortunistico come tale (Unfallereignis), valutato oggettivamente (objektivierte Betrachtungsweise) in funzione del modo in cui é avvenuto l'infortunio propriamente detto (cfr. DTF 115 V 408 consid. 5; RAMI 1992 U 154 p. 246ss).
"
A seconda della dinamica dell'infortunio, esso è classificato in una delle tre categorie seguenti: nella categoria degli eventi insignificanti o leggeri, in quella degli eventi gravi e in quella degli eventi di grado medio."
Di regola l'adeguatezza del nesso causale viene ammessa nel caso di infortuni gravi ("secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita gli infortuni gravi sono in effetti idonei a provocare danni invalidanti alla salute psichica").
Per contro, nel caso di infortuni insignificanti ("l'assicurato per esempio ha leggermente battuto la testa o si è slogato il piede") o leggeri (ad esempio caduta o scivolata banale) l'adeguatezza può di regola essere negata a priori (RAMI 1992 U 154, p. 246ss.). L'infortunio sarà tutt'al più ritenuto la causa fortuita delle turbe nondimeno manifestatesi. La vera causa è da ricercare in fattori extra-infortunistici, per esempio nella predisposizione costituzionale. "E' noto per esperienza che gli infortuni della presente categoria, data la loro minima importanza, non possono influire sulla salute psichica dell'infortunato".
Per quanto attiene, invece, agli infortuni di grado medio - cioè a quegli "eventi che non possono essere classificati nelle due predette categorie" - l'adeguatezza non può essere stabilita facendo semplicemente riferimento all'evento infortunistico.
"
Occorre piuttosto tener conto, da un profilo oggettivo, di tutte le circostanze che sono strettamente connesse con l'infortunio o che risultano essere un effetto diretto o indiretto dell'evento assicurato. Esse possono servire da criterio di apprezzamento nella misura in cui secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita sono tali da provocare o aggravare, assieme all'infortunio, un'incapacità lavorativa e di guadagno di origine psichica."
I criteri di maggior rilievo sono:
- le circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare spettacolarità dell'infortunio;
- la gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente la loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare disturbi psichici;
- la durata eccezionalmente lunga della cura medica;
- i disturbi somatici persistenti;
- la cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;
- il decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;
- il grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche.
Il TFA opera all'interno della classe medio-grave un'ulteriore, doppia distinzione.
Gli infortuni medio-gravi si dividono in tre sottogruppi a seconda della loro relativa gravità:
- infortuni la cui gravità raggiunge il punto più alto della categoria e li avvicina addirittura agli infortuni della categoria superiore;
- infortuni di media gravità all'interno della categoria medio- grave;
- infortuni di poca rilevanza, al limite della categoria inferiore (infortuni insignificanti o leggeri).
Nel primo caso basta la presenza di uno solo dei fattori sopra elencati.
Nel secondo bisogna nuovamente distinguere:
- se un fattore è particolarmente incisivo (ad esempio durata particolarmente lunga dell'incapacità lavorativa per l'intervento di complicazioni durante la cura), l'adeguatezza è ammessa;
- in caso contrario occorre l'intervento di più fattori.
Nel terzo sottogruppo è richiesta alternativamente:
- la presenza, cumulativamente, di tutti i fattori elencati, o
- la particolare intensità dei fattori effettivamente intervenuti.
Solo a queste condizioni si ammetterà l'adeguatezza del nesso causale.
Se però queste condizioni sono adempiute, non si dovrà più ricercare se vi siano altre cause atte a spiegare le turbe psichiche, per esempio in relazione alla predisposizione costituzionale della vittima.
Può essere infatti affermato che se l'infortunio e i fattori concomitanti sono particolarmente importanti, al punto da poter causare le turbe psichiche anche se la personalità della vittima non vi sia particolarmente predisposta, l'infortunio avrà la valenza di "causa sopravveniente", che eclissa gli altri fattori. Basta da solo a scompensare la psiche e relega all'irrilevanza la sua eventuale particolare vulnerabilità.
Non importa che qualsiasi altro choc avrebbe potuto scompensarla; l'infortunio è in ipotesi idoneo in sé a produrre quel risultato ed è irrilevante che altri traumi avrebbero potuto provocarlo in sua vece.
In RAMI 1995 U 215, p. 90ss., il TFA ha ribadito che la qualifica degli infortuni va effettuata secondo criteri puramente oggettivi senza far riferimento al vissuto dell'infortunio elaborato dalla persona coinvolta.
2.7. Anche in materia d’infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale, vige una particolare giurisprudenza relativa alla questione della causalità.
Nella giurisprudenza applicabile sino all’emanazione della sentenza di principio 4 febbraio 1991 in re S., pubblicata in DTF 117 V 359ss. e RAMI 1991 U 121, p. 95ss., il TFA considerava che in assenza di deficit neurologici e d’alterazioni visibili attraverso radiografie, delle lesioni neuropsichiche non erano, in generale, atte a provocare dei disturbi evolutivi di natura patologica, di modo che - trattandosi d’infortuni del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale - senza prova di deficit funzionale organico e senza alterazioni radiologicamente oggettivabili, l’esistenza di una relazione di causalità adeguata era negata, facendo difetto dei postumi durevoli derivanti da un infortunio di quel tipo (DTF 117 V 359 consid. 5c).
Con la DTF 117 V 359, il TFA ha definito il quadro clinico tipico di una lesione del tipo “colpo di frusta”. In presenza di un tale quadro, si può, di regola, ammettere l’esistenza di una relazione di causalità naturale fra l’infortunio e la susseguente incapacità lavorativa, rispettivamente lucrativa. Questo quadro clinico é caratterizzato da disturbi multipli, quali diffusi mal di testa, vomito, vertigini, disturbi della concentrazione e della memoria, facile stanchevolezza, disturbi visivi, irritabilità, labilità affettiva, depressione, cambiamento della personalità, ecc.. Tale giurisprudenza é stata ulteriormente confermata (DTF 119 V 334; DTF 122 V 415 = SVR 1997 UV 85, p. 309ss.; DTF 123 V 98 = SVR 1997 UV 96, p. 349ss.; cfr., inoltre, gli estratti pubblicati in RAMI 1995 U 221, p. 109ss.).
Nella succitata pronunzia, la Corte federale ha ricordato che, secondo le ultime pubblicazioni scientifiche, in caso di “colpo di frusta” alla colonna cervicale, dei deficit funzionali molto diversi possono apparire a distanza di anni, anche senza uno stato patologico oggettivabile. Il fatto che in molti casi i disturbi tipici del “colpo di frusta” non siano oggettivabili con gli attuali mezzi tecnici (RX, TAC, EEG) non deve indurre a qualificarli di puri disturbi soggettivi e, pertanto, a negare ogni rilevanza nell’ambito dell’assicurazione contro gli infortuni.
Il TFA ha considerato - modificando così la sua giurisprudenza anteriore - che un infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale é, secondo il corso ordinario delle cose e l’esperienza della vita, suscettibile di provocare un’incapacità lavorativa o di guadagno, anche se la natura organica dei deficit funzionali non é stata dimostrata. Ne ha pure dedotto che, per decidere circa l’adeguatezza della relazione di causalità, non é determinante sapere se, da un profilo medico, i disturbi consecutivi al “colpo di frusta” devono essere qualificati piuttosto di natura fisica che psichica, nella misura in cui una tale distinzione, in certi casi, potrebbe essere la causa di notevoli difficoltà d’apprezzamento, vista la complessità e la varietà del quadro clinico.
L'Alta Corte ha, peraltro, stabilito che la sua vecchia prassi non avrebbe più potuto essere mantenuta, in quanto, per valutare il carattere adeguato del nesso causale, essa si basava esclusivamente sulle lesioni riportate a seguito dell’infortunio, quando, in ossequio alla giurisprudenza elaborata in materia di turbe psichiche, la medesima questione dev’essere apprezzata riferendosi all’evento infortunistico ed alle circostanze concomitanti ad esso. La particolare natura delle lesioni subite costituisce, in questo ambito, soltanto uno dei criteri che devono essere presi in considerazione.
Se ne deduce che, trattandosi di un infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale, senza prova di un deficit funzionale oggettivo, la questione della causalità adeguata deve essere valutata basandosi sull’evento infortunistico nonché sull’insieme delle circostanze che, da un punto di vista oggettivo, sono strettamente connesse con lo stesso o che risultano essere un effetto diretto o indiretto dell'evento assicurato, di modo che, secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita, sono atte a provocare o aggravare, assieme all'infortunio, un'incapacità lavorativa o di guadagno.
Posto che, tanto in caso di turbe psichiche consecutive ad infortunio quanto in caso di disturbi provocati da un “colpo di frusta” alla colonna cervicale, ci si trova confrontati a deficit che non é possibile oggettivare da un profilo organico, il TFA ha precisato che, per valutare l’adeguatezza del nesso di causalità fra un infortunio ed un’incapacità al lavoro o lucrativa consecutiva ad un “colpo di frusta” alla colonna cervicale, conviene applicare, per analogia, il metodo elaborato per le turbe psichiche. La Corte federale ha, in effetti, statuito che, dal momento in cui la causalità adeguata é stata ammessa in caso d’incapacità al lavoro o di guadagno d’origine psichica anche in assenza di lesione organica oggettivabile, sarebbe contrario al principio dell’uguaglianza di trattamento fra gli assicurati esigere la prova di una tale lesione in caso d’infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale (DTF 117 V 359, consid. 5d/bb).
Un discorso analogo, del resto, è stato sviluppato in relazione ai traumi cranio-cerebrali, allorquando le lesioni
non possono essere sufficientemente dimostrate da un profilo organico (cfr. DTF 117 V 382s. consid. 4b; cfr., pure, S. Leuzinger, Versicherungsrechtliche Kriterien bei psychischen Unfallfolgen - zur Leistungspflicht im Rahmen der obligatorischen Unfallversicherung, in P. Zangger/ D. Erb Egli (Hrsg.), Die verunfallte Psyche, Zurigo 1999, p. 90).
2.8. Alla luce dei principi evocati al precedente considerando - qualora ci si trovi confrontati a dei sintomi sprovvisti di sostrato organico oggettivabile - é necessario, dapprima, chiedersi se, tenuto conto della dinamica dell’infortunio e dei disturbi diagnosticati, si é o meno in presenza di un infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale:
"
Das Vorliegen eines Schleudertraumas wie seine Folgen müssen somit durch zuverlässige ärztliche Angaben gesichert sein. Trifft dies zu und ist die natürliche Kausalität - aufgrund fachärztlicher Feststellungen in einem konkreten Fall - unbestritten, so kann der natürliche Kausalzusammenhang ebenso aus rechtlicher Sicht als erstellt gelten, ohne dass ausführliche Darlegungen zur Beweiswürdigung nötig wären (BGE 119 V 340 E. 2b/aa).”
(DTF 122 V 415 = SVR 1997 UV 85, p. 309ss.).
L’esistenza di un infortunio del tipo “colpo di frusta” così come delle sue conseguenze, presuppone, dunque, delle attendibili certificazioni medico-specialistiche (cfr. RAMI 2000 U 395, p. 316ss. consid. 3 = SVR 2001 UV 1, p. 1ss.; DTF 122 V 415 = SVR 1997 UV 85, p. 309ss.; DTF 119 V 340 consid. 2b/aa; STFA del 12 maggio 2000 nella causa B., consid. 4b/bb, U 404/99
; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, op. cit., p. 104).
Per costante giurisprudenza, decisivo dev’essere ritenuto l’apprezzamento diagnostico espresso da uno specialista in neurologia, oltre, beninteso, la presenza del quadro tipico dei disturbi, contraddistinto da un’accumulazione di disturbi (P. Gomm, Kausalität in der Unfallversicherung, Plädoyer 3/97, p. 29; J. Senn, Das “Schleudertrauma” der Halswirbelsäule - Bemerkungen zum Stand der Diskussion, SZS 4/1996, p. 322; cfr., pure, sentenza 10.8.1998 del TA del Canton Lucerna, pubblicata in Plädoyer 5/98, p. 80ss.).
Se l’esistenza del nesso di causalità naturale é stata ammessa, é ancora necessario pronunciarsi sulla questione riguardante il rapporto di causalità adeguata, questione che dev’essere valutata secondo il metodo elaborato per le turbe psichiche (DTF 115 V 138 consid. 6):
"
Entgegen der Auffassung des kantonalen Gerichts besteht kein Anlass, bei medizinisch zwar angenommenem, jedoch nicht (hinreichend) organisch nachweisbarem natürlichem Kausalzusammenhang zwischen einem Unfall mit Schleudertrauma der HWS und andauernden Beschwerden, welche die Arbeits- und Erwerbsfähigkeit einschränken, von einer Prüfung der Adequanz abzusehen, welche grundsätzlich bei sämtlichen Gesundheitsschädigungen, die aus ärztlicher Sicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit als natürliche Unfallfolgen gelten können, Platz zu greifen hat (BGE 121 V 49 E. 3a mit Hinweisen; MAURER, a.a.O., S. 460; MEYER-BLASER, a.a..O., S. 82)."
(DTF 122 V 417 = SVR 1997 UV 85, p. 310).
2.9. Volendo sintetizzare quanto esposto ai precedenti considerandi - si tratta, in primo luogo, di valutare se l'interessato è rimasto vittima di un trauma d'accelerazione alla colonna cervicale, di un trauma equivalente (cfr. SVR 1995 UV 23, p. 67 consid. 2) oppure di un trauma cerebrale
(cfr. DTF 117 V 382 consid. 4).
Se ciò dovesse essere il caso, per gli infortuni di grado medio, è necessario applicare i criteri elencati dalla giurisprudenza di cui alla DTF 117 V 366 consid. 6a e 382 consid. 4b. In caso contrario, la valutazione dell'adeguatezza del nesso causale va operata, trattandosi sempre degli infortuni di grado medio, secondo i fattori elaborati dal TFA nella DTF 115 V 140 consid. c/aa (cfr. RAMI 2000 U 395, p. 316ss. consid. 3 = SVR 2001 UV 1, p. 1ss.).
A differenza degli infortuni che hanno comportato un trauma d'accelerazione al rachide cervicale, per l'apprezzamento della causalità adeguata, in caso di disturbi psicogeni, bisogna differenziare le componenti psichiche da quelle somatiche, giacché solo queste ultime vanno considerate.
Deve ancora essere aggiunto che l'applicabilità della giurisprudenza federale in materia di causalità adeguata in caso di trauma d'accelerazione alla colonna cervicale, giusta la quale è irrilevante determinare se i disturbi accusati dall'assicurato siano di natura organica e/o psichica (cfr. DTF 117 V 363 consid. 5d/aa), presuppone che questi disturbi siano a tal punto intrecciati fra loro che "eine Differenzierung angesichts des komplexen und vierschichtigen Beschwerdebildes in heiklen Fällen gelegentlich grosse Schwierigkeiten bereitet" (DTF 117 V 363 consid. 5d/aa). Per applicare questa prassi è dunque necessario che i disturbi psichici siano stati provocati dall'infortunio e che unitamente ai disturbi somatici, anch'essi di natura traumatica, formino un complesso
di disturbi psicosomatici difficilmente differenziabili
(cfr. SVR 2001 UV 13, p. 47ss. =
RAMI 2000 U 397, p. 327ss.
).
Per contro, il tema dell'esistenza del nesso di causalità adeguata va affrontato alla luce dei principi applicabili nel caso di evoluzione psichica abnorme conseguente ad infortunio (DTF 115 V 133) - e, quindi, non alla luce dei criteri che sono stati sviluppati in materia di colpo di frusta alla colonna cervicale (cfr. DTF 117 V 359) - quando le menomazioni rientranti nel quadro tipico dei postumi di un “colpo di frusta” alla colonna cervicale, ancorché, in parte accertate, sono relegate in secondo piano rispetto a marcate turbe psichiche (
RAMI 2000 U 397, p. 327ss.,
DTF 123 V 98ss. = SVR 1997 UV 96, p. 349ss.; STFA del 17 marzo 1995 nella causa Z., STFA del 6 gennaio 1995 pubblicata parz. in RAMI 1995 U 221, p. 177; STFA 9 settembre 1994 pubblicata parz. in RAMI 1995 U 221, p. 115).
In una sentenza del 18 giugno 2002 nella causa W., U 164/01, consid. 3a e b, parzialmente pubblicata in RAMI 2002 U 465, p. 437ss., la Corte federale ha ulteriormente precisato la propria prassi.
Essa ha, in effetti, stabilito che l'esame della causalità adeguata può essere effettuato sulla base dei principi applicabili nel caso di evoluzione psichica abnorme conseguente ad infortunio, conformemente a quanto sancito dalla DTF 123 V 99 consid. 2a, soltanto se la problematica psichica predomina in maniera chiara già immediatamente dopo l'incidente, ritenuto che, in caso contrario, un'ulteriore applicazione di tale giurisprudenza in un momento successivo si giustifica solo se, nel corso dell'intera evoluzione - dall'infortunio fino al momento determinante per il giudizio -, i disturbi fisici, complessivamente, hanno giocato un ruolo assai secondario e sono stati completamente relegati in secondo piano.
Il TFA ha così motivato la sua precisazione giurisprudenziale:
"
De
r Rechtsprechung gemäss BGE 123 V 99 Erw. 2a liegt der Sachverhalt zu Grunde, dass sehr bald nach einem Unfall mit Schleudertrauma der HWS oder äquivalenten Verletzungen, gleichsam an diesen anschliessend, die psychische Problematik derart überwiegt, dass die mit dem Schleudertrauma einhergehenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen (buntes Beschwerdebild) völlig in den Hintergrund treten. Die Formulierung in BGE 123 V 99 Erw. 2b, «das in den ersten Monaten nach dem Unfall durch die Schleuderverletzung geprägte Beschwerdebild (habe) in der Folge in eine psychische Überlagerung umgeschlagen, welche schliesslich eindeutige Dominanz aufwies», ist insofern nicht unmissverständlich, als die Wendung «in der Folge» unter Umständen auf eine gewisse zeitliche Distanz zum Unfall schliessen lassen könnte. Die in BGE 123 V 99 Erw. 2a zitierten Urteile (Urteil C. vom 28. November 1994, U 107/94, auszugsweise publiziert in RKUV 1995 S. 116 Nr. 8 und F. vom 6. Januar 1995, U 185/94, auszugsweise publiziert in RKUV 1995 S. 117 Nr. 9) zeigen aber ganz klar, dass die psychische Problematik unmittelbar nach dem Unfall eindeutige Dominanz aufweisen muss, damit anstelle von BGE 117 V 351 die zur Adäquanz bei Unfällen mit anschliessend einsetzender psychischer Fehlentwicklung geltende Rechtsprechung Anwendung findet. Würde auf das Erfordernis eines nahen zeitlichen Zusammenhangs zwischen Unfall und überwiegender psychischer Problematik verzichtet, hätte dies zur Folge, dass der adäquate Kausalzusammenhang bei den meisten Versicherten, die ein Schleudertrauma der HWS oder eine äquivalente Verletzung erlitten haben und im Zusammenhang mit diesem Unfall auch an psychogenen Beschwerden leiden, nach BGE 115 V 133 zu beurteilen wäre. Denn bei Opfern eines Schleudertraumas der HWS, bei welchem keine organischen Befunde vorliegen, steht mit zunehmender zeitlicher Distanz zum Unfall immer häufiger die psychische Problematik im Vordergrund. Damit würde jedoch die Rechtsprechung zum adäquaten Kausalzusammenhang bei Schleudertraumen der HWS ohne organisch nachweisbare Befunde (BGE 117 V 359) unterlaufen, für deren Anwendung eben gerade nicht entscheidend ist, ob Beschwerden medizinisch eher als organischer und/oder psychischer Natur bezeichnet werden
"
(RAMI succitata, consid. 3a).
2.10. Nella presente fattispecie
, in data 15 settembre 2000, _ é rimasta coinvolta in un incidente della circolazione stradale avvenuto a _.
Dalle tavole processuali emerge che l'autovettura condotta dall'assicurata, si era arrestata ad un semaforo, quando il conducente del furgoncino che la seguiva l'ha tamponata. La vettura della ricorrente è quindi stata spinta contro quella che la precedeva (cfr. doc. _).
Il 18 settembre 2000, l'assicurata si è recata presso il Servizio di PS dell'Ospedale regionale di _, dove i sanitari hanno diagnosticato una lesione del tipo "colpo di frusta" al rachide cervicale. Dal profilo terapeutico, le è stato prescritto l'utilizzo di un collare morbido, nonché l'assunzione di un antinfiammatorio (cfr. doc. _).
In data 20 settembre 2000, _ ha consultato il proprio medico curante, dott. _, generalista, il quale ha constatato, all'esame clinico, lievi dolori cervicali al movimento in tutte le direzioni, lieve dolenzia alla palpazione da C4 a C6, miogelosi paracervicale, lievi dolori alla palpazione lombare bassa e paralombare bilaterale ed ha infine certificato una totale incapacità lavorativa per una durata da determinare (cfr. doc. _).
In occasione del consulto del 3 ottobre 2000, il dott. _
ha dichiarato l'insorgente abile al lavoro nella misura del 50% a far tempo dal 6 ottobre 2000 (cfr. doc. _).
Il 23 ottobre 2000 la ricorrente è stata vista dal medico di fiducia della _, dott. _, medico-chirurgo, il quale l'ha dichiarata abile al lavoro al 75% entro la fine del mese di novembre ed in misura totale entro la fine del mese di dicembre 2000:
"
(...).
CONCLUSIONE:
esiti di incidente della circolazione in data 15 settembre 2000 nel quale la paziente ha subito
- trauma di accelerazione e decelerazione della colonna cervicale di grado 0 secondo Herdmann e di grado 0 secondo classe Québec in presenza di alterazioni statico degenerative del rachide cervicale;
- contusione lombosacrale senza sintomatologia rilevamento allo stato attuale.
Permangono prevalentemente dolori in sede base cervicale con trapezialgie e saltuarie cefalgie.
CAUSALITÀ:
la causalità naturale fra l'evento ed i disturbi è tuttora preponderante.
PROCEDERE:
la paziente prosegue la cura fisioterapeutica ed i controlli clinici.
CAPACITÀ LAVORATIVA:
la paziente ha maturato inabilità al lavoro in misura completa dal 15.9.2000;
inabilità lavorativa in misura del 50% dal 6.10.2000.
Si ritiene possibile un aumento della capacità lavorativa al 75% entro fine novembre 2000 mentre la ripresa totale è prevedibile entro fine del corrente anno.
"
(doc. _)
_ ha effettivamente potuto riprendere la propria attività professionale in misura del 75% a partire dal 20 novembre 2000 ed in misura completa a contare dal 1° gennaio 2001 (cfr. doc. _).
Nel prosieguo, l'assicurata ha alternato periodi di totale capacità lavorativa a periodi di parziale inabilità: 25% dall'8 al 28 gennaio 2001 (doc. _) e 25% dal 6 febbraio al 30 marzo 2001 (cfr. doc. _).
In data 27 marzo 2001, la ricorrente è stata nuovamente sottoposta ad una visita di controllo da parte del dott. _, a mente del quale - "in assenza di dimostrazioni di lesioni post-traumatiche effettive" - la relazione di causalità naturale fra l'infortunio ed i disturbi lamentati si sarebbe estinta nel corso dei successivi 3 o 4 mesi:
"
(...).
CAUSALITÀ:
tenuto conto del tempo trascorso, le causalità iniziano a scemare.
Possiamo ritenere ancora un nesso di causalità naturale per ulteriori 3 o 4 mesi circa.
Poi, in assenza di dimostrazioni di lesioni post-traumatiche effettive, le preesistenze avranno il sopravvento, riservandoci di argomentare questo aspetto qualora si rendesse necessario.
PROCEDERE:
è forse opportuno non concludere completamente la fisioterapia ma diradare le sedute, proseguendo ancora la terapia per almeno 2 mesi circa.
CAPACITÀ LAVORATIVA:
attualmente vi è in atto una inabilità lavorativa in misura del 25% che decorre dal 6.2.2001.
La signora _ viene dichiarata abile al 100% dal 1.4.2001.
La paziente è informata e concorda con quanto stabilito.
"
(doc. _).
Il 5 aprile 2001 l'assicuratore infortuni ha quindi dichiarato _
totalmente abile al lavoro a decorrere dal 1° aprile 2001 ed estinto il nesso di causalità naturale con l'evento assicurato a far tempo dal 1° agosto 2001 (cfr. doc. _).
Con certificato dell'8 giugno 2001, il dott. _ ha attestato un'incapacità del 25% a decorrere dal 9 maggio 2001, affermando che, citiamo: "dopo una passeggera ripresa del lavoro in misura completa il 1.4.01 ha dovuto ridurre il pensum causa esacerbazione dei dolori cervicali, ulteriormente accentuatisi a partire dal 19.5.01. Accusa ora pure dolori al braccio. Oggettivamente disestesia nel territorio C7 (evocabili inclinando la testa verso dx)" (doc. _).
Questa parziale inabilità è durata sino al 4 luglio 2001 (cfr. doc. _).
_ ha nuovamente presentato una parziale incapacità lavorativa (25%) durante il periodo 20 agosto - 25 settembre 2001 (cfr. doc. _) e, successivamente, a far tempo dal 19 dicembre 2001 (cfr. doc. _).
Con decisione formale del 10 gennaio 2002, la _
Assicurazioni ha confermato l'estinzione del nesso di causalità naturale a contare dal 1° agosto 2001 (doc. _).
Nel corso del marzo 2002, l'insorgente ha privatamente consultato il dott. _, spec. FMH in malattie reumatiche, il quale ha allestito il referto versato agli atti sub doc. _.
Queste, in particolare, le considerazioni espresse dal sanitario:
"
(...).
In stato dopo pregresse cervicalgie dal 1985, poi risoltesi specialmente con trattamento chiropratico, la paziente ha manifestato cervicalgie dopo un incidente di accelerazione/decelerazione cervicale occorso il 15.09.2000. La sintomatologia algica, come può accadere in traumi con meccanismo di tipo whiplash, è ancor oggi accompagnata da fenomeni funzionali, come cefalee e nausea specialmente nelle fasi più acute nonché disturbi della concentrazione.
Il quadro clinico algico cervicale, di tipo tendomiopatico, assume ora un carattere fibromialgico con punti tipici dolorosi diffusi a tutto l'apparato locomotore.
Radiologicamente è presente una discopatia C5/6, globalmente invariata sulle lastre del 15.09 e 18.09.2000 rispetto a quelle del 1985, noto segni di discreta uncartrosi sulle lastre del 1985, leggermente accentuata al controllo del 15.09.2000, si tratta comunque di problemi degenerativi di grado minore che non spiegano sufficientemente il quadro clinico presentato.
Sono inoltre presenti toracolombalgie intercorrenti, la paziente è al momento da tale punto di vista oligoasintomatica.
In stato dopo morso da cane all'avambraccio sinistro persistono discrete parestesie all'estensione del polso senza indizi per tendinite attuale né disturbi della sensibilità tattile.
Vi è poi una chiara adipositas.
Esiste di certo un nesso di causalità naturale fra l'incidente del 15.09.2000 e i disturbi evocati dalla paziente. A 18 mesi dal trauma (e a maggior ragione il 31.07.2001, data di chiusura del caso), la sintomatologia algica è da considerare verosimilmente ancora in nesso di causalità adeguato con il trauma occorso il 15.09.2000, le lesioni radiologiche preesistenti sono di grado minore, la paziente avrebbe avuto un intervallo libero da cervicalgie dal 1987 fino al giorno dell'incidente.
Incapacità lavorativa come assistente geriatrica (la paziente lavora per sua scelta all'80%): nel limite del possibile, 100% dell'80%. Sono possibili intercorrenti periodi di incapacità lavorativa parziale.
Teoricamente, per un lavoro adattato leggero, la paziente potrebbe
essere probabilmente abile totalmente.
PROCEDERE:
Se necessario, a scopo tecnico-assicurativo, potrà ancora venir eseguito un esame neuropsicologico (contatto: dott. _, Clinica _ oppure nel contesto di una perizia interdisciplinare neutra).
Farmaci:
- Dafalgan 500mg : al bisogno fino a 4gr/giorno
- Flector EP Tissugel : al bisogno
- Voltaren emulgel : al bisogno
- eventualmente AINS, ad es. Vioxx 25mg 1-0-0 al bisogno
A dipendenza dell'evoluzione, anche nel tentativo di migliorare i dolori di tipo fibromialgico, si potrebbe introdurre un antidepressivo a scopo antidolore, ad es. Tryptizol, iniziando da 10mg/giorno.
Fisioterapia:
Applicazioni calde in riserva.
Mobilizzazione segmentale cervicale prudente, eventualmente elettroterapia, rieducazione propriocettiva posturale dell'asse vertebrale e ginnastica di stabilizzazione tramite training muscolare progressivo prudente (MTT).
Inoltre ginnastica in acqua.
Altro:
un calo ponderale è auspicabile.
Misure di rilassamento come training autogeno oppure secondo Jacobson ... hanno pure un posto nella globalità del trattamento: resto a disposizione eventualmente per gli indirizzi. (...)
"
(doc. _).
In data 23 ottobre 2002, su richiesta della patrocinatrice dell'assicurata, il dott. _ ha precisato il contenuto del suesposto suo rapporto, segnatamente in relazione alla questione dell'eziologia dei disturbi presentati da _:
"
(...).
Avevo ritenuto che i reperti riscontrati alla mia visita del 07.03.2002 fossero ancora compatibili con il grado della verosimiglianza e della causalità preponderante con l'evento distorsivo del 15.09.2000, fatto questo concordante con quanto di solito accettato nella letteratura.
Il termine "nesso di causalità adeguato" riportato nel mio rapporto del 08.03.2002 effettivamente in maniera inadeguata essendo di competenza giuridica, è da intendere come la probabilità che il tipo di infortunio del 15.09.2000 possa ancora correlare con la persistenza di disturbi al momento della visita del 07.03.2002.
Come precisato sopra, la parola "adeguato" è stata pertanto da me utilizzata nel senso della pertinenza di una probabile correlazione di causa e effetto dal punto di vista medico fra evento e disturbi.
"
(doc. _).
2.11. Allo scopo di chiarire la fattispecie da un profilo medico, il TCA ha ordinato una perizia giudiziaria, affidandone l'allestimento al dott. _, spec. FMH in neurologia, Direttore medico del Dipartimento di neurologia presso l'_ nonché medico aggiunto presso il Servizio di neurologia del _ (XI).
Dopo aver ricostruito, in maniera minuziosa, l'anamnesi della ricorrente (cfr. XVIII, p. 2-9) ed averne altrettanto puntualmente descritto lo
status
neurologico (cfr. XVIII, p. 9-11), il dottor _ si è scostato dalla valutazione enunciata, a suo tempo, dal medico di fiducia della _ Assicurazioni, nel senso che egli ha affermato che né lo
status quo ante
né lo
status quo sine
è ancora stato raggiunto da _ a margine dell'evento traumatico assicurato (cfr. XVIII, risposta al quesito n. 5 di parte convenuta: " Le status quo ante/sine n'est pas atteint").
A tale proposito, egli ha precisato che l'infortunio del settembre 2000 ha causato l'aggravamento di uno stato patologico preesistente (in particolare, una diffusa sindrome fibromialgica), i cui effetti sussistono a tutt'oggi sotto forma di cervicalgie e di recidivanti cefalee (le quali costituiscono, almeno parzialmente, una naturale conseguenza dell'evento assicurato):
"
(...).
2.
Existe-t-il un état pathologique préexistant à l'accident et dans l'affirmative, lequel?
Il s'agit, pour le dire très brièvement, d'un tableau de type fibromyalgique et des séquelles mineures de divers traumatismes.
3.
Quels sont les troubles qui sont en lien de causalité naturelle au moins probable avec l'événement assuré?
Des cervicalgies chroniques (dont la patiente ne s'était plainte qu'en 1985) et des céphalées sont les conséquences naturelles de l'événement assuré.
4.
Les troubles présents aujourd'hui sont-ils à mettre en relation avec l'état pathologique? Si oui, dans quelle mesure?
Les troubles d'aujourd'hui relèvent de l'état antérieur et de l'état pathologique post-traumatique. (...)
"
(cfr. XVIII, risposta ai quesiti n. 2, 3 e 4 di parte convenuta).
L'esperto designato dal TCA ha quindi dichiarato di non condividere appieno l'opinione espressa dal dott. _ (a mente del quale la sintomatologia accusata da _ sarebbe esclusivamente conseguenza dell'infortunio del settembre 2000), ribadendo che i disturbi attualmente accusati dalla ricorrente sono riconducibili, in parte, allo stato preesistente e, in parte, all'evento traumatico assicurato (cfr. XVIII, risposta al quesito n. 3 di parte ricorrente).
Da notare inoltre che il dott. _ ha esplicitamente negato che i disturbi localizzati al rachide toraco-lombare ed agli arti inferiori possano essere ricondotti all'infortunio del 15 settembre 2000 (cfr. XVIII, p. 12: "A cela s'ajoutent des douleurs qui sont certainement en relation avec des antécédents et notamment des dorso-lombalgies, des thalalgies et des douleurs aux genoux" - la sottolineatura è del redattore).
Il perito giudiziario ha motivato le proprie conclusioni nel seguente modo:
"
(...).
Mme _ est âgée aujourd'hui de 46 ans. Elle est mère de famille et travaille comme infirmière assistante dans une maison gériatrique.
Son travail est effectué actuellement dans la mesure de 80 %, répartis sur 4 jours hebdomadaires : cela lui permet de poursuivre son activité professionnelle malgré des douleurs résiduelles.
Les antécédents médicaux sont relativement importants et amplement relatés plus haut. A partir de 1978 jusqu'à y compris l'accident qui nous intéresse, la patiente a été examinée et vue pour des douleurs de différentes localisations, y compris au niveau cervical en 1985. Les différentes parties de l'axe (plus particulièrement lombo-vertébral) et des membres (les deux épaules et les genoux) ont été impliquées, soit dans des traumatismes reconnus, soit la patiente a développé des douleurs dans le cadre de son activité professionnelle.
Les différents aspects de l'anamnèse sont relatés dans les rapports à disposition, d'une façon que la patiente trouve imprécise, voire parfois inexacte. Ainsi, elle conteste les affirmations du Dr _, comme quoi elle souffrirait de cervicalgies chroniques depuis 1985 (rapport d'août 2000).
II apparaît cependant que la patiente a présenté, quelques semaines (3 - 4) avant l'accident qui nous intéresse, un tableau évoquant un syndrome fibromyalgique diffus, et que dans ce cas elle présentait effectivement des douleurs cervicales lors de l'examen de la motilité cervicale (cf. la p. 2 du rapport du 25.8.2000 par le Dr. _). II s'agit donc d'une constatation et non pas d'une donnée anamnestique, la patiente ne se plaignant pas spontanément de douleurs avec cette localisation.
Dans ce cadre survient un traumatisme : il s'agit d'un traumatisme par transfert d'énergie au niveau cervical. II n'y a pas eu de lésion traumatique évidente au niveau de l'appareil ostéo-ligamentaire cervical : les RX pratiquées le jour-même et trois jours plus tard confirment cela.
II n'y a pas eu non plus d'implication des structures neurologiques : l'anamnèse est assez précise dans ce sens et le
status
neurologique d'aujourd'hui est normal.
Par contre, ce traumatisme entraîne le développement d'un syndrome cervical et céphalique. La distorsion cervicale est modérée, avec discrète rigidité à la mobilisation de la colonne.
Céphalées et cervicalgies demeurent d'ailleurs la plainte principale au cours des deux ans qui suivent. Les céphalées ne sont jamais signalées antérieurement.
Aujourd'hui même, Mme _ se plaint de cervicalgies et de céphalées orbitaires et supra-orbitaires gauches intermittentes. Les céphalées surviennent un jour sur deux en moyenne. A cela s'ajoutent des douleurs qui sont certainement en relation avec des antécédents et notamment des dorsolombalgies, des thalalgies et des douleurs aux genoux.
Au
status,
on trouve une motilité cervicale légèrement limitée par des douleurs en fin de course en rotation latérale.
Les constatations sont superposables à celles notées quelques semaines avant l'accident par le Dr _ qui, rappelons-le, évaluait lors de cet examen un accident antérieur par morsure de chien.
En conclusion
, Mme _ développe progressivement, au fil des dix ans qui précèdent le traumatisme qui nous intéresse, un syndrome fibromyalgique diffus. Elle souffre de plus de douleurs d'origine traumatique, avec diverses localisations. Elle se plaint de cervicalgies exclusivement en 1985 : cette plainte n'apparaît plus par la suite. Quelques semaines avant l'accident, un médecin constate cependant que la mobilisation cervicale est douloureuse (en fin de course).
Le traumatisme cervical par transfert d'énergie, avec distorsion cervicale, du 15.9.2000, aggrave ce tableau et une aggravation subsiste encore actuellement : il s'agit de cervicalgies et céphalées récidivantes.
Les publications récentes, à propos de ce type de traumatisme et leurs suites à long terme, nous permettent de comprendre la situation actuelle. D'une part le syndrome fibromyalgique est considéré comme étant un syndrome d'origine finalement neurologique, dans le cadre d'une sensibilisation anormale de longue durée du système nerveux central à la douleur périphérique, avec une diminution du seuil douloureux. L'origine de ce syndrome, qui est particulièrement fréquent chez les personnes de sexe féminin de l'âge de Mme _, demeure encore mal connue, mais trouvera vraisemblablement une explication à caractère neurochimique dans les années qui viennent (réf. n°1).
Le whiplash est considéré comme un puissant facteur pouvant déclencher, voire entretenir et aggraver un syndrome central d'hypersensibilité tout à fait analogue (réf. n°2). Un travail très récent (mars 2003, réf. n°3) compare des blessés qui ont subi un traumatisme articulaire distal, à la cheville, à ceux qui ont subi un traumatisme cervical, en mettant en évidence le fait que ceux qui subissent un traumatisme cervical développent des douleurs plus prolongées et plus fréquentes, associées à des troubles neuropsychologiques qui évoquent un dysfonctionnement cérébral (comme fatigue et troubles de la concentration).
Cela a été noté dans l'évolution de Mme _ après le traumatisme. L'éditorial de cette même revue neurologique internationale (réf. n°4) souligne le fait qu'il s'agit dans ce cas ni de lésions cérébrales en elles-mêmes, ni de simulation, mais bien d'une caractéristique propre des douleurs, en relation avec les lésions de la région traumatisée : la région cervicale. Cette localisation particulièrement sensible va donc amener au développement de douleurs prolongées, avec des répercussions centrales particulières, comme celles décrites par Mme _.
Au vu de ce qui précède, on se rend compte que l'état de Mme _ n'est pas seulement la conséquence d'un état antérieur, mais aussi la conséquence du traumatisme lui-même, aboutissant à une aggravation d'un état antérieur.
La complexité des antécédents médicaux de la patiente permet de comprendre les inexactitudes rapportées dans différents rapports médicaux antérieurs. Il reste toutefois établi que, même dans les semaines qui précédaient l'accident, Mme _ présentait un syndrome douloureux diffus de type fibromyalgique, qui impliquait aussi la colonne cervicale, alors même qu'elle ne se plaignait pas de cette localisation particulière de la douleur et qu'un traitement transitoire à ce niveau uniquement avait été envisagé une quinzaine d'années auparavant." (XVIII)
2.12. Unitamente alle proprie osservazioni (XXIV), l’assicuratore infortuni convenuto ha prodotto un referto, datato 20 maggio 2003, del dottor _.
Egli si è espresso in termini critici a proposito del contenuto della perizia giudiziaria del 16 aprile 2003, dichiarando di non condividere le conclusioni:
"
(...).
Dapprima segnalo come, a pagina 5 della relazione peritale, il dott. _ rimarca che l'anamnesi remota sui diversi rapporti é lacunosa e non corrispondente alla verità. A questo riguardo si osserva come il dott. _, nel suo rapporto dell'8.3.2002, indicava che la paziente nel 1985 nel sollevare due borse della spesa aveva accusato delle cervicalgie, descrizione ben diversa rispetto a quanto l'interessata ha riferito al dott. _ il quale segnala che le algie sarebbero intervenute dopo aver sollevato una persona invalida nell'ambito delle sue mansioni di aiuto infermiera.
Entrambe queste indicazioni sono state ricavate da quanto riferito dalla paziente in occasioni diverse: qual è la versione esatta?
Trovo pure non esatto quanto affermato dal dott. _ a pagina 11 del rapporto, relativamente al fatto che la paziente contesterebbe le indicazioni riportate sul rapporto dell'agosto 2000 del dott. _ circa la presenza di cervicalgie croniche dal 1985: infatti in nessun punto del rapporto del Dott. _ risulta questa indicazione che, invece, viene segnalata dal dott. _
nel suo rapporto dell'8.3.2002.
Tralasciando, nondimeno, queste bagatelle, il punto cruciale della questione si trova a pagina 12 del rapporto del dott. _ ed è, testualmente, il seguente: "
allo status il rilevamento clinico è sovrapponibile a quello accertato dal Dott. _ qualche settimana prima dell'incidente del 15.9.20000, esame effettuato per tutt'altre motivazioni
".
Il dott. _ indica poi come la paziente, "
diverse settimane prima dell'infortunio in causa, lamentava disturbi di tipo fibromialgico, diffusi, comprendenti anche dolori in sede cervicale, pur senza una coscienza del dolore da parte della paziente in questa particolare localizzazione
".
Veniamo alle risposte specifiche dei quesiti: vi è una mescolanza di opinioni, per esempio, alla risposta del quesito n. 2 (esisteva uno stato patologico preesistente all'incidente e in caso affermativo quale); il dott. _ risponde che "
per dirla molto brevemente, si tratta di un quadro di tipo fibromialgico e di postumi minori di diversi traumi
" (è bene precisare in merito al fatto del 1985 che il sollevare due borse della spesa non equivale prettamente ad un evento infortunistico).
Al quesito n. 3 (quali sono i disturbi che hanno una causalità naturale almeno probabile con l'avvenimento assicurato), il perito risponde: "
cervicalgie croniche (delle quali la paziente si lamentò unicamente nel 1985) e cefalee conseguenze naturali della fattispecie
". Questo contrasta nettamente con la risposta data al quesito n. 4 (i disturbi attuali sono da porre in relazione allo stato patologico, se sì, in quale misura) i disturbi attuali rispecchiano lo stato precedente e lo stato patologico post-traumatico.
Alle osservazioni, il perito afferma che, tenuto conto dello stato antecedente si potrebbe eventualmente ammettere che, a lungo termine, la paziente avrebbe sviluppato disturbi analoghi agli attuali a livello cervicale senza traumi, aggiungendo che le cervicalgie e cefalee fanno comunque parte del quadro della fibromialgia.
Rispondendo complessivamente alle domande 1 e 2 di pagina 16, il perito afferma che non esistono sintomi tipici del colpo di frusta in quanto effettivamente gli stessi si ritrovano in un quadro fibromialgico, stabilendo unicamente che la peritanda, prima dell'infortunio non accusava coscientemente importanti cervicalgie o cefalee, presenti invece dopo l'incidente del settembre 2000; ci si chiede pertanto se si tratta solo di una presa di coscienza della paziente dei dolori al livello cervicale sopravvenuti dopo l'incidente ritenuto come il rilevamento clinico dei dottori _, prima dell'infortunio, e _
dopo l'evento sono risultati perfettamente sovrapponibili, con dolori alle escursioni laterali massimali; si può quindi dedurre che l'incidente non ha fatto che risvegliare la coscienza della paziente e focalizzare i disturbi fibromialgici a livello cervicale con associate cefalee.
Infine, se l'opinione del dott. _ è quella di dividere i disturbi lamentati fra lo stato preesistente e quello dopo l'infortunio non è più possibile parlare di causalità preponderante con l'infortunio.
In tutta franchezza, l'impressione complessiva che si trae dalla relazione peritale è quella di un insieme di componenti difficilmente scindibili: infatti non a caso la questione ruota sui rilevamenti clinici eseguiti dal dott. _ qualche settimana prima dell'incidente in causa e dal dott. _ in occasione della valutazione peritale esperita su incarico del Tribunale, risultati assolutamente identici e pertanto uno stato quo ante incidente è risultato uguale ad uno stato post infortunistico: ne consegue che un nesso di causalità naturale non può più essere ammesso.
"
(XXIV bis)
Alla luce delle censure sollevate dal proprio medico di fiducia, la _ Assicurazioni ha postulato che questa Corte abbia ad ordinare una superperizia giudiziaria (cfr. XXIV: "Con la presente, nella misura in cui codesto Giudice non volesse attenersi alle perizie già versate agli atti, si formula richiesta di una
superperizia
perché il Dr. _ ha dimostrato di non essere purtroppo all'altezza del compito affidatogli").
Il TCA ha sottoposto al perito giudiziario il menzionato referto, chiedendogli di prendere posizione in merito (cfr. XXXIII).
Con il complemento dell'11 agosto 2003, il dott. _ ha così avuto modo di confermare il contenuto della sua perizia 16 aprile 2003:
"
(...).
J’ai bien reçu votre pli ainsi que la prise de position du Dr_ (20 mai 2003) et celle du 22 mai 2003 de l’Avocat _. Il n’y a pas lieu de polémiquer sur le ton et l’esprit de cette dernière prise de position. Je me limite à préciser des faits et à répondre au Dr. _.
Préalablement, il y a lieu d’affirmer que l’expertise évalue une douleur chronique sans signes biologiques d’accompagnement. En particulier les données objectives (constatations médicales) ne sont pas probantes. L’importance des plaintes de la patiente est donc fondamentale.
ã
Par définition, la douleur chronique est une expérience personnelle subjective et consciente d’une personne vigile s’exprimant normalement. Tel est bien le cas de Madame _.
ã
Lorsqu’on parle de «statu quo» (ante ou sine) on ne parle pas seulement des constatations (rilevamenti clinici), mais bien de l’ensemble du tableau clinique et dans ce cas, surtout des plaintes.
ã
L’évaluation de l’expert porte sur la notion de causalité naturelle, la seule causalité connue en médecine: lorsqu’on parle de «causalité prépondérante» on se réfère à des critères juridiques. Dès lors, je ne discute pas de l’avant dernier paragraphe de la prise de position du Dr. _.
Les précisions au niveau de l’anamnèse sont finalement considérées par le Dr. _ lui-même comme des bagatelles: comme le suggère le Dr. _ elles ne changent pas la question de fond. Dès lors, on ne comprend pas pourquoi Maître _
contredit son propre expert par le deuxième paragraphe de sa lettre.
Ce qui importe est d’affirmer que l’état clinique de Madame _ est déterminé par des causes accidentelles et par des causes non accidentelles, maladives.
La contradiction relevée par le Dr. _, entre la réponse à la question 3 et à la question 4, concerne le questionnaire rédigé en italien, mais pas le texte en français, langue acceptée pour l’expertise. En français on parle d’état pathologique sans précision, le mot précision, le mot préexistant n’ayant pas été traduit. Si on retient «état pathologique préexistant», la réponse sera: troubles polymorphes et douleurs de diverses localisations dans le cadre d’un syndrome fibromyalgique.
Par la suite, la réponse du Dr. _ est un peu confuse. En effet, si des constations médicales sont identiques entre la situation d’avant et après le traumatisme (une douleur à la mobilisation cervicale en fin de course est une banalité chez une majorité de personnes d’une population générale !), les plaintes de Madame _ sont différentes entre la période précédent le traumatisme et la période après le traumatisme.
De plus, on ne peut soutenir qu’une douleur chronique est «inconsciente» et par la suite devienne consciente à la faveur d’un événement traumatique. La conscience de la douleur chronique est la douleur elle-même!
Il n’y a qu’une situation qui permettrait d’écarter, dans l’évaluation, l’importance des plaintes de la patiente: démontrer que madame _ feint ou simule ou encore cache un état préexistant. Cette démonstration n’étant pas faite, il n’y a pas d’argument valable permettant d’écarter l’expertise et ses conclusions.”
(XXXIV)
In data 27 agosto 2003, la _ Assicurazioni - consultato di nuovo il dott. _ (cfr. rapporto 22.8.2003 accluso a XXXVI) - ha ulteriormente ribadito il proprio dissenso nei confronti della valutazione della fattispecie operata dal perito giudiziario.
In caso di perizia giudiziaria, il giudice - di regola - non si scosta, senza motivi imperativi dalle conclusioni del perito medico, il cui ruolo consiste, appunto, nella messa a disposizione della giustizia della propria scienza medica per fornire un'interpretazione scientifica dei fatti considerati (DTF 125 V 352 consid. 3b/aa e riferimenti ivi menzionati).
Il giudice può disattendere le conclusioni del perito giudiziario nel caso in cui il rapporto peritale contenesse delle contraddizioni oppure sulla base di una controperizia richiesta dal medesimo tribunale, che porti ad un diverso risultato (DTF 101 IV 130).
Il giudice può scostarsene anche nel caso in cui, fondandosi sulla diversa opinione di altri esperti, ritiene di avere sufficienti motivi per mettere in dubbio l'esattezza della perizia giudiziaria.
Deve tuttavia essere sottolineato che il perito giudiziario ha uno statuto speciale nel senso che egli esercita, in virtù del mandato giudiziario che lo sottopone alla comminatoria di cui all'art. 307 del Codice penale, una funzione qualificata al servizio della giustizia (cfr. STFA del 15 gennaio 2001 nella causa B., U 288/99, consid. 3a, nonché dottrina e giurisprudenza ivi citate). Al contrario, lo specialista consultato dall'assicuratore contro gli infortuni non è sottoposto alla comminatoria di cui all'art. 307 CPS, disposizione che concerne esclusivamente la procedura giudiziaria. Quindi, nell'ambito del libero apprezzamento delle prove, una perizia amministrativa riveste un valore probatorio limitato rispetto ad una perizia giudiziaria (cfr. STFA del 15 gennaio 2001 succitata, consid. 3a: "
Ein Administrativgutachten lässt sich somit hinsichtlich seines Stellenwerts im Rahmen der Beweiswürdigung und Rechtsfindung nur sehr beschränkt mit einer gerichtlich angeordneten Expertise vergleichen
").
In concreto, il rapporto peritale del dott. _ -
maître d'enseignement
presso la Facoltà di medicina dell'Università di _ nonché medico _ presso il Servizio di neurologia dell'Ospedale _, attività che gli ha indubbiamente consentito di acquisire una vasta esperienza ad un alto livello scientifico - non contiene contraddizioni.
Il TCA constata, invece, che la _ Assicurazioni ed il suo medico fiduciario (cfr., ad esempio, il rapporto accluso a XXXVI: "Rilevo peraltro che, in ambito procedurale Lainf, rimane
obbligo del paziente dimostrare oggettivamente
con riscontri clinici, radiografici o mediante altri esami la validità delle proprie sensazioni soggettive quando queste, espletati gli accertamenti da parte dell'ente assicurativo, non hanno potuto essere rese manifeste in maniera obiettivabile ma, al contrario, senza poter dimostrare nulla di concreto" e il doc. _: "(...). Poi, in assenza di dimostrazioni di lesioni post-traumatiche effettive, le preesistenze avranno il sopravvento, riservandoci di argomentare questo aspetto qualora si rendesse necessario" - la sottolineatura è del redattore) sembrano misconoscere il fatto che - in presenza di un trauma d'accelerazione alla colonna cervicale (o di un trauma analogo oppure ancora di un trauma cranio-cerebrale) - è tipico che i disturbi soggettivamente accusati dall'assicurato non trovino sufficiente riscontro sul piano oggettivo. L'assenza di correlazione, secondo una giurisprudenza federale inaugurata nel 1991, non basta comunque per negarne ogni rilevanza nell'ambito dell'assicurazione contro gli infortuni (cfr. DTF 127 V 103 consid. 5b/bb, 117 V 378 consid. 3d, 369 consid. 3f).
Del resto, in una recente sentenza del 9 luglio 2003 nella causa C., U 261/01, la nostra Corte federale ha affermato, nel caso di un assicurato vittima di una distorsione cervicale, che è da ritenere manifestamente errata, la decisione dell'assicuratore LAINF che nega la causalità naturale siccome i disturbi lamentati non sono oggettivabili.
Pertanto - nella misura in cui partono da un presupposto errato - le obiezioni avanzate dall'assicuratore convenuto risultano prive di fondamento, tanto sul piano scientifico, quanto su quello giuridico.
Per il resto - contrariamente a quanto sostenuto dalla _ Assicurazioni (cfr. XXIV: "Non è infatti immaginabile, ad esempio, che un perito giudiziario il quale constata come lo status quo ante sia risultato uguale a quello rilevato dopo l'evento, dica che non è subentrato lo status quo ante né quo sine (risposta n° 5 pag. 15)") - l'esperto giudiziario non è caduto in contraddizione sostenendo che _ non ha a tutt'oggi ancora ritrovato lo
status quo ante/sine
.
In effetti, pur riconoscendo che il dott. _, circa un mese prima dell'infortunio, aveva constatato una colonna cervicale dolorosa nella fase terminale della rotazione e della reclinazione, al dott. _ non è sfuggito che è soltanto dopo questo medesimo evento che l'assicurata ha iniziato ad accusare delle cervicalgie spontanee associate a delle cefalee, disturbi che persistono sino ad oggi (cfr. XVIII, p. 13s.: "Au vu de ce qui précède, on se rend compte que l'état de Mme _ n'est pas seulement la conséquence d'un état antérieur, mais aussi la conséquence du traumatisme lui-même, aboutissant à une aggravation d'un état antérieur. La complexité des antécédent médicaux de la patiente permet de comprendre les inexactitudes rapportées dans différents rapports médicaux antérieurs. Il reste toutefois établi que, même dans les semaines qui précédaient l'accident, Mme _ présentait un syndrome douloureux diffus de type fibromyalgique, qui impliquait aussi la colonne cervicale, alors même qu'elle ne se plaignait pas de cette localisation particulière de la douleur et qu'un traitement transitoire à ce niveau uniquement avait été envisagé une quinzaine d'années auparavant"; cfr., inoltre, risposta al quesito n. 4.2. di parte convenuta: "En effet, le dr. _ décrit des douleurs "en fin de course" à la mobilité cervicale environ un mois avant l'accident de l'assurée. La patiente ne se plaignait pas spontanément de ces douleurs. De plus, il n'y avait pas de céphalées, conséquence connue de la distorsion cervicale" e, soprattutto, XXXIV: "Par la suite, la réponse du Dr. _ est un peu confuse. En effet, si des constatations médicales sont identiques entre la situation d'avant et d'après le traumatisme (une douleur à la mobilisation cervicale en fin de course est une banalité chez la majorité de personnes d'une population générale!), les plaintes de Madame _ sont différentes entre la période précédent le traumatisme et la période après le traumatisme").
Non è nemmeno evidente comprendere per quale ragione la risposta al quesito n. 3 di parte convenuta contrasterebbe nettamente con quella fornita al quesito n. 4 sempre di parte convenuta (cfr. XXIV bis, p. 2: "Al quesito n. 3 (quali sono i disturbi che hanno una causalità naturale almeno probabile con l'avvenimento assicurato), il perito risponde: "
cervicalgie croniche (delle quali la paziente si lamentò unicamente nel 1985) e cefalee conseguenze naturali della fattispecie
". Questo contrasta nettamente con la risposta data al quesito n. 4 (...)").
Il dott. _ ha infatti spiegato che i disturbi di cui soffre _ sono solo parzialmente una naturale conseguenza dell'evento infortunistico assicurato, il quale va considerato responsabile dell'aggravamento di un preesistente stato patologico (sindrome fibromialgia diffusa).
Ora, al proposito va ricordato che, conformemente ad una costante giurisprudenza, per ammettere il nesso di causalità naturale non è necessario che l'infortunio rappresenti la sola causa oppure la causa diretta del danno alla salute. È sufficiente che l'evento traumatico, unitamente ad altri fattori, abbia pregiudicato l'integrità fisica e/o psichica dell'assicurato e ne costituisca, in questo senso, una concausa (cfr. DTF 112 V 32 consid. 1a, 115 V 134 consid. 3, DTF 117 V 376s. consid. 3a; cfr., inoltre, U. Meyer-Blaser, op. cit., p. 101).
In questo ordine di idee, appare pertanto priva di fondamento l'affermazione del dott. _, secondo la quale, citiamo: "..., se l'opinione del dott. _ è quella di dividere i disturbi lamentati fra lo stato preesistente e quello dopo l'infortunio non è più possibile parlare di causalità preponderante con l'infortunio" (XXIV bis, p. 2).
Il solo fatto che il dottor _ abbia manifestato un apprezzamento divergente rispetto a quanto fatto dal medico fiduciario della _ - il quale, in qualità di medico-chirurgo, non appare peraltro particolarmente qualificato a valutare un caso come quello
sub judice
(cfr. la dottrina e la giurisprudenza citate al consid. 2.8.) - non basta ovviamente per qualificare come contraddittoria la sua perizia.
Se così fosse, il TCA si troverebbe - sistematicamente - a doversi scostare dalle conclusioni peritali, non appena il medico di fiducia dell'assicuratore interessato esprime un diverso apprezzamento della fattispecie (ciò che, naturalmente, accade con una certa frequenza, in presenza di referti peritali sfavorevoli all'assicuratore).
D’altra parte, la perizia giudiziaria presenta tutti i requisiti posti dalla giurisprudenza affinché possa essere riconosciuto, ad un apprezzamento medico, piena forza probante (cfr. RJJ 1995 pag. 44; RAMI 1991 U 133, p. 311ss. consid. 1b): in particolare, l’esperto giudiziario ha espresso la sua valutazione in modo chiaro, motivato e convincente, dopo aver proceduto ad un esame approfondito del caso.
Questo Tribunale non vede quindi ragioni che gli impediscano di fare proprie le conclusioni a cui é pervenuto il dott. _.
Occorre pertanto ritenere che - contrariamente a quanto fatto valere dall'assicuratore LAINF convenuto, secondo il quale i dolori lamentati dall'insorgente a livello cervico-cefalico, posteriormente al 31 luglio 2001, sarebbero stati estranei all'infortunio assicurato - _ continua, in realtà, a soffrire di disturbi, specificatamente delle recidivanti cervicalgie e cefalee, in relazione di causalità naturale, perlomeno parziale, con l’evento infortunistico del 15 settembre 2000.
2.13. L'esistenza di un rapporto di causalità naturale non è comunque sufficiente per impegnare la responsabilità della _ Assicurazioni oltre il 31 luglio 2001.
In effetti, si tratta ancora di esaminare l’adeguatezza del legame causale fra i disturbi di cui è portatrice la ricorrente e l'evento infortunistico assicurato.
Considerata la dinamica dell'evento del 15 settembre 2000 e la natura dei disturbi accusati da _, può essere ammesso che essa ha riportato un trauma di accelerazione alla colonna cervicale, diagnosi che, del resto, è stata formulata da più di uno specialista, in particolare dal perito giudiziario stesso (cfr. XVIII, p. 12: "Dans ce cadre survient un traumatisme: il s'agit d'un traumatisme par transfert d'énergie au niveau cervical" - la sottolineatura è del redattore).
L'esame del nesso di causalità adeguata va pertanto eseguito alla luce dei principi elaborati dal TFA nella sentenza pubblicata in DTF 117 V 369.
Dalle tavole processuali emerge che _ i, al volante della propria autovettura, si trovava ferma ad un semaforo, quando è stata tamponata dal conducente di un furgoncino che la seguiva. L'autovettura dell'assicurata è quindi stata spinta contro quella che la precedeva. La vettura della ricorrente ha riportato danni materiali tutto sommato assai contenuti, così come si evince dalla documentazione fotografica presente nell'incarto (cfr. XIV bis).
Chiamato ora a classificare questo sinistro, lo scrivente Tribunale ritiene che si tratti di un infortunio di grado medio al limite della categoria degli infortuni leggeri o insignificanti, conformemente ad una ormai consolidata prassi federale (cfr. STFA del 6 novembre 2002 nella causa G., U 99/01, consid. 4.1.: "Der erlittene Verkehrsunfall ist mit der Vorinstanz im mittleren Bereich, hier aber eher an der Grenze zu den leichten Unfällen anzusiedeln. Dies entspricht auch der Praxis des Eidgenössischen Versicherungsgerichts, welches Auffahrkollisionen auf ein haltendes Fahrzeug in der Regel als mittelschweren Unfall im Grenzbereich zu den leichten Unfällen qualifiziert (Urteil B. vom 22. Mai 2002, U 339/01)" - la sottolineatura è del redattore; cfr., pure, STFA del 21 giugno 1999 nella causa E., U 128/98, consid. 3 e riferimenti; U. Müller, Die Rechtsprechung des EVG zum adäquaten Kausalzusammenhang beim sog. Schleudertrauma der HWS: Leitsätze, Kasuistik und Tendenzen, in SZS 2001, p. 431ss.).
Il giudice é quindi tenuto a valutare le circostanze connesse con l’infortunio, secondo i criteri di rilievo elaborati dal TFA.
Per ammettere l’adeguatezza sarebbe, pertanto, necessaria, alternativamente, la presenza, cumulativa, di tutti i fattori elencati o la particolare intensità dei fattori effettivamente intervenuti.
In una sentenza del 12 maggio 2000 nella causa F., U 339/98, il TFA ha precisato che, in presenza di un evento infortunistico di grado medio, al limite della categoria inferiore, tre criteri soddisfatti con una particolare intensità sono sufficienti per ammettere l'esistenza di un legame causale adeguato (cfr., pure, STCA del 28 settembre 2001 nella causa C., inc. n. 35.2000.20, consid. 2.6., confermata dal TFA con giudizio del 17 ottobre 2002, U 371/01; M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Soziale Sicherheit, n. 41 p. 18).
D'altro canto, in una sentenza del 6 giugno 1997 nella causa C. D., U 187/95, riguardante un incidente della circolazione stradale classificato fra gli infortuni di grado medio, al limite della categoria inferiore, la Corte federale ha negato l'esistenza del nesso di causalità adeguata, poiché soltanto due dei criteri di rilievo apparivano realizzati (criterio dei disturbi persistenti e quello del grado e della durata dell'incapacità lavorativa).
Il TFA è pervenuto alla medesima conclusione in una sentenza del 19 dicembre 1998 nella causa M. A., U 100/97.
L’incidente della circolazione stradale del _non si é svolto secondo circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o spettacolari.
La ricorrente non ha riportato delle lesioni particolarmente gravi (cfr. STFA del 21 giugno 1999 succitata, in cui il TFA ha espressamente negato la realizzazione di quest'ultimo criterio di rilievo, trattandosi di un assicurato che aveva riportato un trauma di accelerazione al rachide cervicale a causa di un incidente della circolazione stradale; cfr., sempre nello stesso senso, la STFA del 31 maggio 2001 nella causa W., U 190/00).
Dagli atti di causa non risulta neppure che l'assicurata sarebbe rimasta vittima di errori nella cura medica, i quali avrebbero notevolmente aggravato gli esiti dell'evento traumatico.
La durata della cura medica non appare come anormalmente lunga. Dagli atti di causa emerge che _ è in particolare stata sottoposta a 9 cicli di fisioterapia, durante il periodo 4 ottobre 2000-29 maggio 2002 (cfr. doc. _). Da parte sua, il perito giudiziario ha evidenziato che, successivamente, il trattamento delle cervicalgie e delle cefalee è consistito (e consiste), per l'essenziale, nel riposo (cfr. XVIII, p. 8).
Al riguardo, va rilevato che, in una recente sentenza del 30 maggio 2003 nella causa H., U 353/02 e U 354/02, al consid. 3.3, il TFA ha stabilito che la necessità di cure durante un lasso di tempo di 2/3 anni dopo un trauma d'accelerazione al rachide cervicale, è da ritenere del tutto consueta.
Il decorso della cura non può essere qualificato come sfavorevole e, d'altra parte, non sono intervenute rilevanti complicazioni. A questo proposito, occorre ricordare che la ricorrente è stata in grado di riprendere rapidamente l'esercizio della propria attività professionale, al 50% dopo neppure un mese, al 75% dopo circa due mesi ed in misura completa dopo tre mesi e mezzo.
In simili condizioni a mente del TCA, può rimanere indeciso se siano soddisfatti in concreto il criterio del grado e della durata dell'incapacità lavorativa e quello dei dolori somatici persistenti, poiché questi criteri da soli non potrebbero comunque giustificare l’adeguatezza del nesso di causalità (cfr. la giurisprudenza suevocata).
Questa conclusione si giustifica tanto più se si considera che il primo di questi ultimi due criteri non può in ogni caso essere considerato realizzato con una particolare intensità, ciò che invece sarebbe richiesto dalla giurisprudenza trattandosi di un infortunio di grado medio al limite degli infortuni leggeri (cfr. consid. 2.6).
Il TFA è peraltro pervenuto a questa medesima conclusione nella summenzionata sentenza del 30 maggio 2003 nella causa H., riguardante un'assicurata, vittima di una lesione del tipo "colpo di frusta" alla colonna cervicale, che aveva presentato una totale inabilità lavorativa durante i primi due mesi dopo il sinistro e, in seguito, un'incapacità lavorativa permanente del 50% (ragione per cui essa era stata posta al beneficio di una mezza rendita _):
"
(...).
Ebenso gegeben ist das Kriterium des Grades und der Dauer der Arbeitsunfähigkeit, war die Versicherte doch nach dem Unfall zunächst während zweier Monate voll und anschliessend dauernd zu 50 % arbeitsunfähig. Auch wenn mit dem kantonalen Gericht auf den nach Erlass des Einspracheentscheides erstatteten Bericht des Dr. R._ vom 27. August 2001 abgestellt wird, wonach infolge eines posttraumatischen zerviko-zephalen Schmerzsyndroms weiterhin eine hälftige Arbeitsunfähigkeit bestand und überdies dem Umstand Rechnung getragen wird, dass die Versicherte seit 1. September 2001 bei einem Invaliditätsgrad von 50 % eine halbe Rente der Invalidenversicherung bezieht, kann nicht gesagt werden, das Kriterium des Grades und der Dauer der Arbeitsunfähigkeit sei in besonders ausgeprägter Weise erfüllt (vgl. die Zusammenstellung in RKUV 2001 Nr. U 442 S. 544)"
(STFA succitata, consid. 3.3 - la sottolineatura è del redattore).
A mente del TCA l’infortunio del 15 settembre 2000 non ha dunque avuto, secondo il corso ordinario delle cose e l’esperienza della vita, un significato decisivo per l’instaurazione dei disturbi di cui _ è sofferente.
In simili condizioni, si deve negare l’esistenza del nesso causale adeguato e, con esso, la responsabilità dell'assicuratore LAINF convenuto.