Decision ID: 39b82e93-3832-4f8f-9c5b-fc65fd83b284
Year: 2022
Language: de
Court: GR_VG
Chamber: GR_VG_003
Canton: GR
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: social_law

I. Sachverhalt:
1. A._, geboren 1963, ist gelernte Damencoiffeuse; zuletzt war sie
als Kassiererin bzw. Verkäuferin tätig. Sie hatte sich in der Vergangenheit
bereits mehrmals bei der IV-Stelle des Kantons Graubünden zum
Leistungsbezug angemeldet – zuletzt wegen chronischer Schmerzen in der
Hand links (CRPS = komplexes regionales Schmerzsyndrom, nach CTS
[Karpaltunnelsyndrom]-Operation; trotz implantiertem
Neurostimulationsgerät), Verdacht auf Multiple Sklerose, Schmerzen in
Armen und Beinen sowie im Nackenbereich (nach Reposition der
Elektroden). Abgesehen von einem Rückzug der Anmeldung war die IV-
Stelle auf die Leistungsbegehren nicht eingetreten oder hatte sie gestützt
auf die getätigten medizinischen Abklärungen abschlägig beurteilt.
2. Letztmals hatte die IV-Stelle mit rechtskräftiger Verfügung vom 5. August
2014 den Anspruch von A._ auf eine Invalidenrente mangels
rentenbegründendem Invaliditätsgrad von 15 % verneint, nachdem sie ein
neurologisches Gutachten von Dr. med. B._ vom 27. November
2012 samt ergänzender Stellungnahme vom 31. Juli 2013 und einen
psychiatrischen RAD-Abklärungsbericht von Dr. med. C._ vom
21. Mai 2013 eingeholt hatte. Darin hatte Letzterer eine anhaltend
somatoforme Schmerzstörung (ICD-10 F45.4) sowie dissoziative
Bewegungs-, Sensibilitäts- und Empfindungsstörungen, gemischt (ICD-10
F44.7), diagnostiziert. Dr. med. B._ hatte in seinem Gutachten
ausgeführt, auf neurologischem Fachgebiet liessen sich keine relevanten
und organisch objektivierbaren Defizite feststellen. Es gebe weder
Hinweise für eine Multiple Sklerose noch für ein clinically isolated sydnrome
noch für einen Morbus Sudeck (= ältere Bezeichnung für CRPS vom Typ I)
oder eine fortbestehende Kompressionsneuropathie. Die Minderung der
Arbeitsfähigkeit um ca. 20 % sei psychiatrisch bedingt. In seiner
Stellungnahme vom 31. Juli 2013 hatte Dr. med. B._ zudem die
vom behandelnden Arzt, Dr. med. D._, mit Bericht vom 14. Juni
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2013 gestellte Diagnose einer (genetisch) bedingten Epilepsie
ausgeschlossen.
3. Am 18. Oktober 2019 erfolgten eine Tumorexzision am Thenar rechts
(Daumenballen) und, vom 21. Februar 2020 bis zum 23. April 2020, ein
stationärer Aufenthalt in der Rehaklinik E._ zur
psychosomatischen Rehabilitation. Während dieses Aufenthalts wurde
A._, am 1. April 2020, erneut bei der IV-Stelle zum
Leistungsbezug angemeldet. Anlässlich dieser stationären Behandlung
wurden namentlich eine chronische Schmerzstörung mit somatischen und
psychischen Faktoren (ICD-10 F45.4), eine mittelgradige depressive
Episode mit somatischem Syndrom im Sinne einer Erschöpfung (ICD-10
F32.11), eine dissoziative Störung gemischt (ICD-10 F44.7; Störung von
Bewegung und Sensibilität) sowie eine anhaltende
Persönlichkeitsveränderung nach langem Krankheitsverlauf (ICD-10
F62.0) diagnostiziert. Daraufhin tätigte die IV-Stelle erwerbliche und
medizinische Abklärungen. Insbesondere liess sie A._ durch die
Swiss Medical Assessment- and Business-Center AG (nachfolgend SMAB)
polydisziplinär in den Fachdisziplinen Allgemeine Innere Medizin,
Neurologie, Psychiatrie und Psychotherapie sowie Rheumatologie mit
Durchführung einer Evaluation der funktionellen Leistungsfähigkeit (EFL)
begutachten. Im Gutachten vom 25. März 2021 wiesen die Gutachterinnen
und Gutachter eine chronische Schmerzstörung mit somatischen und
psychischen Faktoren (ICD-10 F45.41) sowie eine dissoziative Störung
gemischt (ICD-10 F44.7) aus, die sie den Diagnosen mit Einfluss auf die
Arbeitsfähigkeit zuordneten. Insgesamt erachteten sie A._ sowohl
in der bisherigen als auch in einer angepassten Tätigkeit als zu 80 %
arbeitsfähig (ganztags verwertbar mit einer 20%igen Leistungsminderung).
Daraufhin teilte die IV-Stelle A._ mit, dass sie mangels subjektiver
Eingliederungsfähigkeit keinen Anspruch auf berufliche Massnahmen
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habe. Zudem stellte sie ihr mit Vorbescheid vom 6. Mai 2021 die Ablehnung
des Leistungsbegehrens auf eine Invalidenrente in Aussicht. Zur
Begründung führte sie aus, dass gestützt auf das eingeholte SMAB-
Gutachten weiterhin eine Arbeitsfähigkeit von 80 % bestehe. Bei einem in
Bezug auf die Tätigkeit als Kassiererin bzw. Verkäuferin ermittelten, der
Nominallohnentwicklung angepassten Valideneinkommen von
CHF 51'341.-- und einem gestützt auf die LSE-Tabellenlöhne (LSE 2018,
Zentralwert aller Wirtschaftszweige, Kompetenzniveau 1, weiblich,
Leistungsfähigkeit 80 %, aufindexiert) errechneten Invalideneinkommen
von CHF 45'031.-- resultiere ein rentenausschliessender Invaliditätsgrad
von 12.29 %. Dagegen erhob A._ am 4. Juni 2021 vorsorglich und
am 10. Juni 2021 bzw. am 5. Juli 2021 einen begründeten Einwand. Mit
Verfügung vom 6. August 2021 entschied die IV-Stelle wie vorbeschieden
und verneinte einen Anspruch von A._ auf eine Invalidenrente.
4. Gegen diese Verfügung erhob A._ (nachfolgend
Beschwerdeführerin) am 23. August 2021 (Poststempel 30. August 2021)
Beschwerde an das Verwaltungsgericht des Kantons Graubünden. Sie
beantragte die kosten- und entschädigungsfällige Aufhebung der
angefochtenen Verfügung sowie die Zusprechung einer Invalidenrente. In
prozessualer Hinsicht ersuchte sie um Gewährung der unentgeltlichen
Prozessführung. Zur Begründung führte sie im Wesentlichen aus, ihr
Gesundheitszustand habe sich seit der letzten Verfügung im Jahr 2014
verschlechtert, was ihre behandelnden Ärztinnen Dres. med. F._
und G._ mit Arztbericht vom 25. Juni 2021 bestätigten. Diese
attestierten ihr aufgrund eines CRPS der linken Hand sowie eines
postoperativen, neuropathischen Krankheitsbildes eine anhaltende
Arbeitsunfähigkeit sowohl in der angestammten Tätigkeit als Coiffeuse
bzw. Angestellte bei H._ als auch in einer angepassten Tätigkeit.
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5. Mit Vernehmlassung vom 14. September 2021 schloss die IV-Stelle
(nachfolgend Beschwerdegegnerin) auf kostenfällige Abweisung der
Beschwerde. Zur Begründung verwies sie auf die angefochtene Verfügung.
Auf die Begründung in der angefochtenen Verfügung sowie auf die
weiteren Ausführungen der Parteien in ihren Rechtsschriften wird, soweit
entscheidrelevant, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen.

II. Das Gericht zieht in Erwägung:
1. Nach Art. 69 Abs. 1 lit. a des Bundesgesetzes über die
Invalidenversicherung (IVG; SR 831.20) sind Verfügungen der kantonalen
IV-Stellen direkt vor dem Versicherungsgericht am Ort der IV-Stelle
anfechtbar. Vorliegend stellt die angefochtene Verfügung der IV-Stelle des
Kantons Graubünden vom 6. August 2021 (Akten der Beschwerdeführerin
[Bf-act.] 1, Akten der IV-Stelle [IV-act.] 196) ein taugliches
Anfechtungsobjekt für ein Verfahren vor dem Verwaltungsgericht des
Kantons Graubünden dar. Die sachliche Zuständigkeit des
Verwaltungsgerichts ergibt sich aus Art. 57 des Bundesgesetzes über den
Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1)
zusammen mit Art. 49 Abs. 2 lit. a des Gesetzes über die
Verwaltungsrechtspflege (VRG; BR 370.100). Als Adressatin der strittigen
Verfügung ist die Beschwerdeführerin von dieser berührt und weist ein
schutzwürdiges Interesse an deren Aufhebung oder Änderung auf (Art. 1
Abs. 1 IVG i.V.m. Art. 59 ATSG). Auf die im Übrigen frist- und formgerecht
(Art. 60 und Art. 61 ATSG) eingereichte Beschwerde ist somit einzutreten.
2. Streitgegenstand bildet die Frage des Rentenanspruchs der
Beschwerdeführerin, der angesichts der Neuanmeldung im April 2020
gestützt auf Art. 29 Abs. 1 IVG frühestens ab dem 1. Oktober 2020 (d.h.
sechs Monate nach Geltendmachung des Leistungsanspruchs) entsteht,
sofern bis dahin das Wartejahr nach Art. 28 Abs. 1 lit. b IVG erfüllt ist.
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Letzteres trifft unstreitig zu, zumal die Beschwerdegegnerin dazu
ausführte, per 14. März 2020 habe erstmals ununterbrochen während
eines Jahres eine durchschnittliche 40%ige Arbeitsunfähigkeit vorgelegen
(vgl. angefochtene Verfügung [Bf-act.1/IV-act. 196 S. 2] und Case Report
[IV-act. 197 S. 24]). Streitig ist das Vorliegen eines Gesundheitsschadens
mit Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit, der im hier massgeblichen Zeitraum ab dem 1. Oktober 2020 einen Rentenanspruch begründen
könnte. Dass die Arbeitsfähigkeit insbesondere nach der Tumorexzision
am Thenar rechts am 18. Oktober 2019 sowie anlässlich des stationären
Aufenthalts in der Rehaklinik E._ vom 21. Februar 2020 bis zum
23. April 2020 vorübergehend aufgehoben war, ist somit (auch unter
Berücksichtigung von Art. 88a der Verordnung über die
Invalidenversicherung [IVV; 831.201]) nicht von Belang.
3. In der angefochtenen Verfügung vom 6. August 2020 legte die Vorinstanz
dar, dass die Beschwerdeführerin seit dem 5. August 2014 in ihrer
Arbeitsfähigkeit zu 20 % eingeschränkt sei und sich der
Gesundheitszustand ab dem 18. Oktober 2019 verschlechtert habe,
sodass per 14. März 2020 erstmals ununterbrochen während eines Jahres
eine durchschnittliche 40%ige Arbeitsunfähigkeit vorgelegen habe. Bei der
Beurteilung des Gesundheitszustands könne auf das interdisziplinäre
MEDAS-Gutachten der SMAB AG vom 25. März 2021 abgestellt werden.
Demnach gelte die Beschwerdeführerin, nach einer vorübergehenden
Verschlechterung des Gesundheitszustands, seit Austritt aus der
Rehaklinik E._ sowohl in der angestammten Tätigkeit als auch in
angepassten, leichten Tätigkeiten als zu 80 % arbeitsfähig. Der
Einschätzung der behandelnden Ärztinnen, die eine vollständige
Arbeitsunfähigkeit attestierten, könne nicht gefolgt werden, zumal diese die
objektiven Befunde der Gutachterinnen und Gutachter der SMAB AG
(keine nervalen Dehnungsbefunde in der klinisch-neurologischen
Untersuchung, keine für die Arbeitsunfähigkeit relevanten
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rheumatologischen Befunde sowie ein im Rahmen der Evaluation der
funktionellen Leistungsfähigkeit nachgewiesenes Belastbarkeitsniveau,
das einer leichten Tätigkeit ganztags entspricht) nicht zu erschüttern
vermöchten. Dass sich die Einschätzungen der verschiedenen Ärztinnen
und Ärzte widersprächen, sei nicht ungewöhnlich, zumal die behandelnden
Ärztinnen sich auch an IV-fremden Gegebenheiten und den
Behandlungszielen orientierten, während die Gutachterinnen und
Gutachter der MEDAS-Stelle und des RAD-Ostschweiz darauf spezialisiert
seien, den Gesundheitszustand von Versicherten und die IV-rechtliche
Arbeitsfähigkeit objektiv zu beurteilen. Die Beschwerdegegnerin
errechnete einen Invaliditätsgrad von 12.29 % und verneinte daher den
Anspruch auf eine Invalidenrente.
3.1. In ihrer Beschwerde vom 23. August 2021 macht die Beschwerdeführerin
geltend, ihr Gesundheitszustand habe sich seit dem Jahr 2014
verschlechtert. Aufgrund ihrer gesundheitlichen Beschwerden sei sie
weder in der angestammten noch in einer angepassten Tätigkeit in der
Lage, ein rentenausschliessendes Einkommen zu erzielen, es sei fraglich,
wie die Gutachter auf die Einschätzung einer 80%igen Arbeitsfähigkeit
kämen. Gemäss den behandelnden Ärztinnen Dres. med. G._ und
F._ im Bericht vom 25. Juni 2021, sei sie, entgegen den
Ausführungen im SMAB-Gutachten, seit dem Jahr 2005 funktionell durch
das CRPS arbeitsunfähig. Dies falle angesichts der Anwendung des
Neurostimulators klinisch weniger ins Auge, doch seien Kraft und Motorik
der linken Hand anhaltend eingeschränkt. Seit der Operation im Jahr 2014
seien die Schmerzen in viel grösserem Ausmass spürbar, seither seien
auch Morphium-Pflaster, regelmässige Physiotherapie, Psychotherapie
und Termine in der Schmerzklink notwendig, was zuvor nicht der Fall
gewesen sei. Die behandelnden Ärztinnen betonten, dass das sich im
Rahmen der Elektrodendislokationsrevisionsoperation im 2014 entwickelte
zweite Krankheitsbild ignoriert worden sei. Dessen Diagnostik sei nicht
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eruierbar, weil ein MRI aufgrund des Neurostimulators nicht durchgeführt
werden könne, das heisse jedoch nicht, dass keine Diagnose vorliegen
könne. Aus diesem Grund sei auch die Konsistenzprüfung nicht verwertbar.
Ergänzend fügt die Beschwerdeführerin an, die gutachterlichen
Untersuchungen seien im Corona-Lockdown durchgeführt worden, was bei
ihr enormen Stress ausgelöst habe. Zudem sei es an beiden Terminen sehr
kalt gewesen und die Restaurants und Aufenthaltsräume seien
geschlossen gewesen. Sie habe unter der Kälte und unter der fehlenden
Möglichkeit gelitten, sich zur Linderung der Schmerzen hinlegen zu
können.
3.2. In ihrer Vernehmlassung vom 14. September 2021 bestätigte die
Beschwerdegegnerin die angefochtene Verfügung, an der sie mangels
neuer rechtserheblicher Vorbringen der Beschwerdeführerin vollumfänglich
festhielt.
4. Im Nachfolgenden ist die Frage des Rentenanspruchs zu prüfen, wobei der
Sachverhalt bis zum 6. August 2021 (Erlass der angefochtenen Verfügung)
massgeblich ist.
4.1. Nach Art. 8 Abs. 1 ATSG gilt als Invalidität die voraussichtlich bleibende
oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit. Ein
Anspruch auf eine Rente ist gemäss Art. 28 Abs. 1 IVG gegeben, wenn
eine versicherte Person ihre Erwerbsfähigkeit nicht durch zumutbare
Eingliederungsmassnahmen wiederherstellen, erhalten oder verbessern
kann (lit. a), während mindestens eines Jahres ohne wesentlichen
Unterbruch durchschnittlich mindestens 40 % im bisherigen Beruf oder
Aufgabenbereich eingeschränkt gewesen ist (lit. b) und nach Ablauf dieses
Jahres zu mindestens 40 % invalid ist (lit. c). Sind diese Voraussetzungen
erfüllt, so steht der versicherten Person bei einem Invaliditätsgrad von
mindestens 40 % eine Viertelsrente, bei einem Invaliditätsgrad von
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mindestens 50 % eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von
mindestens 60 % eine Dreiviertelsrente und bei einem Invaliditätsgrad von
mindestens 70 % eine ganze Rente zu (aArt. 28 Abs. 2 IVG).
4.2. Gemäss Art. 16 ATSG i.V.m. Art. 28a Abs. 1 IVG wird für die Bestimmung
des Invaliditätsgrades (bei erwerbstätigen Versicherten) das
Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach Eintritt der Invalidität
und nach Durchführung der medizinischen Behandlung und allfälliger
Eingliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei
ausgeglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte (Invalideneinkommen), in
Beziehung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn
sie nicht invalid geworden wäre (Valideneinkommen) (allgemeine Methode
des Einkommensvergleichs; vgl. BGE 142 V 290 E.4, BGE 130 V 343
E.3.4.2, BGE 128 V 29 E.1). Der Einkommensvergleich hat in der Weise zu
erfolgen, dass Validen- und Invalideneinkommen ziffernmässig möglichst
genau ermittelt und einander gegenübergestellt werden, worauf sich aus
der Einkommensdifferenz der Invaliditätsgrad bestimmen lässt (BGE 130 V
343 E.3.4.2, BGE 128 V 29 E.1).
4.3. Wurde eine Rente wegen eines zu geringen Invaliditätsgrades verweigert,
wird eine neue Anmeldung nur geprüft, wenn die gesuchstellende Person
glaubhaft macht, dass sich der Grad der Invalidität in einer für den
Anspruch erheblichen Weise geändert hat (Art. 87 Abs. 3 i.V.m. Art. 87
Abs. 2 IVV). Die IV-Stelle hat in diesem Fall in analoger Weise wie bei
einem Revisionsfall nach aArt. 17 ATSG vorzugehen (BGE 133 V 108
E.5.2, BGE 130 V 71 E.3; Urteile des Bundesgerichts 8C_262/2021 vom
10. September 2021 E.3.2, 8C_455/2020 vom 20. Oktober 2020 E.3.1 und
8C_367/2020 vom 4. August 2020 E.2.1), weshalb zunächst eine
anspruchsrelevante Veränderung des Sachverhalts vorliegen muss
(BGE 144 I 103 E.2.1; Urteil des Bundesgerichts 8C_379/2019 vom
21. August 2019 E.2.2).
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Eine relevante Änderung der tatsächlichen Verhältnisse, die geeignet ist,
den Invaliditätsgrad und damit den Rentenanspruch zu beeinflussen, kann
namentlich in einer Verschlechterung des Gesundheitszustandes mit
entsprechend verminderter Arbeitsfähigkeit oder in geänderten
erwerblichen Auswirkungen einer im Wesentlichen gleich gebliebenen
Beeinträchtigung der Gesundheit liegen (BGE 144 I 103 E.2.1; Urteil des
Bundesgerichts 8C_207/2020 vom 5. August 2020 E.4.1). Demgegenüber
ist die lediglich unterschiedliche Beurteilung eines im Wesentlichen gleich
gebliebenen Sachverhalts im revisionsrechtlichen Kontext unbeachtlich
(BGE 144 I 103 E.2.1, BGE 141 V 9 E.2.3; Urteile des Bundesgerichts
9C_135/2021 vom 27. April 2021 E.2., 8C_703/2020 vom 4. März 2021
E.5.2.1.1 und 9C_59/2019 vom 29. Mai 2019 E.3.2). Das heisst, es
genügen weder eine im Vergleich zu früheren ärztlichen Einschätzungen
ungleich attestierte Arbeitsunfähigkeit noch eine unterschiedliche
diagnostische Einordnung des geltend gemachten Leidens, um auf einen
veränderten Gesundheitszustand zu schliessen; notwendig ist vielmehr
eine veränderte Befundlage (Urteil des Bundesgerichts 8C_262/2021 vom
10. September 2021 E.3.3).
4.4. Als Vergleichsbasis für die Beurteilung der Frage, ob bis zum Abschluss
des aktuellen Verwaltungsverfahrens eine anspruchserhebliche Änderung
des Invaliditätsgrades eingetreten ist, dient die letzte rechtskräftige
Verfügung, die auf einer materiellen Prüfung des Rentenanspruchs mit
rechtskonformer Sachverhaltsabklärung, Beweiswürdigung und
Durchführung eines Einkommensvergleichs beruht (BGE 134 V 131 E.3,
BGE 133 V 108 E.5.4; Urteile des Bundesgerichts 9C_235/2020 vom 8. Juli
2020 E.3.1 und 9C_23/2019 vom 10. Mai 2019 E.4.2.2). Jener
massgebliche Sachverhalt ist dem aktuellen Gesundheitszustand der
Beschwerdeführerin gegenüberzustellen (Urteil des Bundesgerichts
9C_244/2017 vom 26. Oktober 2017 E.4.2). Wird bei dieser
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Gegenüberstellung festgestellt, dass der Invaliditätsgrad im zur Beurteilung
stehenden Zeitraum keine rechtserhebliche Änderung erfahren hat, bleibt
es beim bisherigen Rechtszustand (Urteile des Bundesgerichts
8C_336/2017 vom 11. Oktober 2017 E.4.1 und 8C_441/2012 vom 25. Juli
2013 E.3.1.3).
4.5. Ist eine anspruchserhebliche Änderung glaubhaft gemacht und tritt die
Verwaltung somit, wie vorliegend (Bf-act. 1/IV-act. 196 S. 1, mit Hinweis
auf das Schreiben vom 4. Juni 2020, IV-act. 145), auf das Gesuch ein, ist
sie verpflichtet, das neue Leistungsbegehren in tatsächlicher und
rechtlicher Hinsicht umfassend ("allseitig") zu prüfen, d.h. zu beurteilen, ob
die festgestellte Veränderung genügt, um nunmehr eine
anspruchsbegründende Invalidität zu bejahen (BGE 141 V 9 E.2.3; Urteile
des Bundesgerichts 8C_262/2021 vom 10. September 2021 E.3.2,
8C_455/2020 vom 20. Oktober 2020 E.3.1, 8C_207/2020 vom 5. August
2020 E.4.2, 8C_367/2020 vom 4. August 2020 E.2.1 und 8C_746/2013
vom 10. Juni 2014 E.2); dabei besteht keine Bindung an frühere
Beurteilungen (BGE 141 V 9 E.2.3, 6.1 und 6.4, BGE 117 V 198 E.3a und
4b; Urteile des Bundesgerichts 9C_11/2019 vom 16. Juli 2019 E.3.3 und
8C_825/2018 vom 6. März 2019 E.6.7). Im Beschwerdefall obliegt die
gleiche materielle Prüfungspflicht auch dem Gericht (Urteile des
Bundesgerichts 8C_477/2020 vom 25. November 2020 E.4.3 und
9C_351/2020 vom 21. September 2020 E.3.1; BGE 133 V 108 E.5.2,
BGE 117 V 198 E.3a; vgl. auch KIESER, ATSG-Kommentar, 4. Aufl., Zürich
2020, Art. 53 Rz. 38; MEYER/REICHMUTH, in: STAUFFER/CARDINAUX,
Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht,
Bundesgesetz über die Invalidenversicherung, 3. Aufl., Zürich 2014,
Art. 30-31 Rz. 13 ff. und Rz. 120).
4.6. Um beurteilen zu können, in welchem Umfang und bezüglich welcher
Tätigkeiten einer Versicherten noch eine Erwerbstätigkeit zugemutet
werden kann, sind die Verwaltung und das im Beschwerdefall angerufene
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Gericht auf Unterlagen angewiesen, die ärztliche und gegebenenfalls
andere Fachleute zur Verfügung stellen (BGE 132 V 93 E.4). Dabei können
sich die IV-Stellen und im Streitfall die Sozialversicherungsgerichte auf die
Regionalen Ärztlichen Dienste (RAD; Art. 59 Abs. 2bis Satz 1 IVG), auf die
Berichte der behandelnden Ärztinnen und Ärzte oder auf externe
medizinische Sachverständige abstützen (Art. 59 Abs. 3 IVG). Das
Bundesrecht schreibt nicht vor, wie die einzelnen Beweismittel zu würdigen
sind, vielmehr gilt für das gesamte Verwaltungs- und
Verwaltungsgerichtsbeschwerdeverfahren der Grundsatz der freien
Beweiswürdigung (BGE 143 V 124 E.2.2.2, BGE 125 V 351 E.3). Danach
haben Versicherungsträger und Sozialversicherungsgerichte die Beweise
frei, d.h. ohne Bindung an förmliche Beweisregeln, sowie umfassend und
pflichtgemäss zu würdigen. Für das Beschwerdeverfahren bedeutet dies,
dass das Gericht alle Beweismittel, unabhängig davon, von wem sie
stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden hat, ob die
verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen
Rechtsanspruchs gestatten. Insbesondere darf es bei einander
widersprechenden medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigen,
ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe
anzugeben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische
These abstellt (vgl. zum Ganzen BGE 143 V 124 E.2.2.2 und BGE 125 V
351 E.3a).
4.7. Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob der
Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen
Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt,
in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der
Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und der medizinischen
Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des Experten
begründet sind (BGE 134 V 231 E.5.1, BGE 125 V 351 E.3a).
Ausschlaggebend für den Beweiswert ist grundsätzlich somit weder die
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Herkunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder
in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten (BGE 143
V 124 E.2.2.2, BGE 125 V 351 E.3a). Dennoch hat es die Rechtsprechung
mit dem Grundsatz der freien Beweiswürdigung als vereinbar erachtet, in
Bezug auf bestimmte Formen medizinischer Berichte und Gutachten
Richtlinien für die Beweiswürdigung aufzustellen (BGE 125 V 351 E.3b).
Den im Rahmen des Verwaltungsverfahrens eingeholten Gutachten von
externen Spezialärzten, die aufgrund eingehender Beobachtungen und
Untersuchungen sowie nach Einsicht in die Akten Bericht erstatten und bei
der Erörterung der Befunde zu schlüssigen Ergebnissen gelangen, ist bei
der Beweiswürdigung volle Beweiskraft zuzuerkennen, solange nicht
konkrete Indizien gegen die Zuverlässigkeit der Expertise sprechen
(BGE 137 V 210 E.1.3.4, BGE 125 V 351 E.3b/bb). In Bezug auf Berichte
von Hausärztinnen und Hausärzten darf und soll das Gericht auch der
Erfahrungstatsache Rechnung tragen, dass Hausärztinnen und Hausärzte
mitunter im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung in
Zweifelsfällen eher zu Gunsten ihrer Patienten aussagen (BGE 135 V 465
E.4.5, BGE 125 V 351 E.3a und 3b). Sodann kommt auch den Berichten
und Gutachten versicherungsinterner Ärztinnen und Ärzte Beweiswert zu,
sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in
sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit
bestehen (vgl. BGE 139 V 225 E.5.2, BGE 135 V 465 E.4.4, BGE 125 V
351 E.3b/ee; Urteile des Bundesgerichts 8C_246/2020 vom 10. September
2020 E.2.3 und 8C_161/2012 vom 5. Juni 2012 E.3.2).
4.8. Der Beweiswert eines zwecks Rentenrevision erstellten Gutachtens hängt
wesentlich davon ab, ob es sich ausreichend auf das Beweisthema –
erhebliche Änderung(en) des Sachverhalts – bezieht. Einer für sich allein
betrachtet vollständigen, nachvollziehbaren und schlüssigen
medizinischen Beurteilung, die im Hinblick auf eine erstmalige Beurteilung
der Rentenberechtigung beweisend wäre, mangelt es daher in der Regel
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am rechtlich erforderlichen Beweiswert, wenn sich die (von einer früheren
abweichenden) ärztliche Einschätzung nicht hinreichend darüber
ausspricht, inwiefern eine effektive Veränderung des
Gesundheitszustandes stattgefunden hat. Vorbehalten bleiben Sachlagen,
in denen es evident ist, dass die gesundheitlichen Verhältnisse sich
verändert haben (zum Ganzen: Urteile des Bundesgerichts 8C_556/2020
vom 12. Oktober 2020 E.2.2, 8C_845/2018 vom 17. Mai 2019 E.2.2 und
9C_137/2017 vom 8. November 2017 E.3.1).
5. Die Beschwerdeführerin reichte der IV-Stelle am 1. April 2020 eine
"Wiederanmeldung" mit dem Hinweis auf einen wesentlich
verschlechterten Gesundheitszustand ein (IV-act. 142, 154). Die
Beschwerdegegnerin trat auf das neue Gesuch ein (IV-act. 170 S. 2),
verneinte dann aber mit Verfügung vom 6. August 2021 (Bf-act. 1, IV-
act. 196) einen Rentenanspruch namentlich mit der Begründung, gestützt
auf die medizinischen Abklärungen habe sich der Gesundheitszustand der
Beschwerdeführerin seit dem letzten materiellen Entscheid nicht wesentlich
verändert, die Beschwerdeführerin sei in einer angepassten Tätigkeit
weiterhin zu 80 % arbeitsfähig (ganztags verwertbar mit 20%iger
Leistungsminderung). Dabei stützte sich die Beschwerdegegnerin nebst der
RAD-Abschlussbeurteilung vom 16. April 2021 (Case Report, IV-act. 197,
S. 22 f.) insbesondere auf das polydisziplinäre SMAB-Gutachten vom
25. März 2021 (IV-act. 176) ab.
5.1. Als Vergleichsbasis (vgl. dazu Erwägung 4.4 f.) ist vorliegend die
Verfügung vom 5. August 2014 (IV-act. 131) massgeblich, zumal seither
keine den Voraussetzungen von aArt. 17 Abs. 1 ATSG bzw. Art. 87 Abs. 2
und Abs. 3 IVV entsprechende materielle Überprüfung des
Rentenanspruchs stattgefunden hat. In jener Verfügung hatte die
Beschwerdegegnerin festgestellt, dass sich der Gesundheitszustand seit
der Verfügung vom 20. Mai 2009 bzw. seit der MEDAS-Begutachtung vom
- 15 -
28. Januar 2009 nicht wesentlich verändert habe und sie weiterhin sowohl
in der angestammten als auch in einer adaptierten Tätigkeit zu 80 %
arbeitsfähig sei. Die Beschwerdegegnerin hatte dabei im Wesentlichen auf
die beiden neurologischen Berichte von Dr. med. B._ vom
27. November 2012 (Gutachten; IV-act. 106) und vom 31. Juli 2013
(Ergänzung) (IV-act. 115) sowie auf die psychiatrische RAD-Beurteilung
vom 24. April 2013 (mit Bericht vom 21. Mai 2013; IV-act. 112) und die
RAD-Abschlussbeurteilung von Dr. med. I._ vom 4. Juni 2013
(Case Report, IV-act. 132, S. 14 ff.) abgestellt.
Aus diesen Akten sowie aus den vorangegangenen medizinischen
Unterlagen geht im Wesentlichen Folgendes hervor:
- Bericht vom 13. Dezember 2005 von Dr. med. J._, FMH
Innere Medizin (speziell Rheumatologie) (IV-act. 11): Diagnose eines
Morbus Sudeck der linken Hand (Restbeschwerden) bei St. n. CTS-
Operation am 20. Mai 2005 und chronischem Handgelenksschmerz
seit über einem Jahr sowie ein CTS (= Carpal-Tunnel-Syndrom)
rechts.
- Bericht vom 15. März 2006 von Dr. med. K._, LA Allgemein-
und Unfallchirurgie des Y._ Spitals (IV-act. 19, S. 5 ff.):
Diagnose eines chronischen Schmerzsyndroms an der linken Hand,
im linken Handgelenk und im linken Vorderarm bei St. n. CTS-
Operation und leichtes Karpaltunnelsyndrom rechts. Die
neurographischen Befunde an der linken Hand hätten sich – nach
durchgeführten bildgebenden, handchirurgischen, rheumatologischen
und neurologischen Abklärungen – vollständig normalisiert und ein
Rezidiv eines Karpaltunnelsyndroms sei nicht feststellbar.
Handchirurgisch würden im Wesentlichen unauffällige Verhältnisse
beschrieben. Es werde die Verdachtsdiagnose eines Morbus Sudeck
- 16 -
gestellt, ausserdem eventuell vorübergehende Veränderungen im
Sinne einer Dupuytren'schen Kontraktur. Dr. med. K._
erachtete die Beschwerdeführerin als in einer adaptierten Tätigkeit
ganztägig mit voller Leistung arbeitsfähig.
- Operationsberichte vom 17. November 2006 und vom 24. November
2006 von Dr. med. L._, Facharzt für Neurochirurgie (IV-
act. 27, S. 3 ff., IV-act. 27, S. 6 f., IV-act. 55, S. 56 f.): Diagnose eines
komplexen Schmerzsyndroms der linken Hand (CRPS) sowie eines
chronischen unbeeinflussbaren Schmerzes (ICD-10 R52.1);
infolgedessen Einsetzen einer spinalen Neurostimulationselektrode
zervikal am 16. November 2006 und am 23. November 2006 einen
spinalen Neurostimulator abdominal (Anschluss an die zervikale
Elektrode). Gemäss Bericht vom 23. Januar 2007 (IV-act. 55. S. 56 f.)
deutlich verbesserte Gebrauchsfähigkeit der Hand bei weitgehender
Schmerzfreiheit während der Testphase.
- Bericht der Abteilung für Wirbelsäulenmedizin und Schmerztherapie
der M._ Klinik N._ vom 30. Oktober 2007 (IV-act. 55,
S. 54 f.): Einordnung als chronifiziertes, gemischtes Schmerzsyndrom
bei St. n. Sudecksyndrom im linken Arm. Deutliche Verbesserung
durch die erfolgreiche Implantation des Rückenmarkstimulators.
- Operationsbericht vom 28. März 2008 von Dr. med. O._,
stellvertretender Chefarzt Chirurgie des Spitals P._ (IV-
act. 55, S. 45): Operationsdiagnose einer Tendovaginitis stenosans
der Flexor pollicis longus-Sehne links, Operation: Ringbandspaltung
sowie Spühlung der Sehnenscheide, und Operationsbericht vom
11. Juni 2008 (IV-act. 55, S. 44): Operationsdiagnose eines
elektroneurographisch bestätigten Karpaltunnelsyndroms rechts,
Operation: Dekompression des Karpalkanals mittels Spaltung des
Retinaculum flexorum rechts.
- 17 -
- Polydisziplinäres Gutachten des Servizio accertamento Medico (SAM)
vom 28. Januar 2009 (mit den Fachdisziplinen Rheumatologie,
Neurologie und Psychiatrie [IV-act. 55]): Diagnose einer somatoformen
Schmerzstörung (ICD-10 F45.4) sowie einer Konversionsstörung (ICD-
10 F44) mit Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit (S. 16). Ohne
Einfluss darauf seien u.a. die vorherigen Dekompressionsoperationen
des Nervus medianus am Karpaltunnel links am 20. Mai 2005 und
rechts am 11. Juni 2008 sowie die vorherige spinale
Neurostimulatorplatzierung auf zervikaler Ebene im November 2006
(S. 16 f). Die Gutachter führten dazu aus, die Beschwerdeführerin weise
somatoforme Schmerz- und Konversionsstörungen auf, die
hauptsächlich die linke obere Extremität und die Lendenwirbelsäule bis
hin zu den Extremitäten der beiden unteren Gliedmassen beträfen. In
der Vergangenheit habe sie unter einer Reihe von schmerzhaften
Beschwerden im Unterleib gelitten, ohne dass eine Ursache für diese
Symptomatik gefunden worden sei. Die Untersuchungen dieser
klinischen Symptome, die im Laufe von 20 Jahren durchgeführt worden
seien (Symptome auf der Ebene des Unterbauchs, von
unbestimmbarem Typ, wenig systematisierbar und wandernd;
zahlreiche chirurgische Eingriffe), sowie das, was während der
psychiatrischen Untersuchung habe beobachtet werden können
(Tendenz zur Verdrängung und Verleugnung der intrapsychischen
Konflikte, verdrängte Trieb-Erfahrungen, verführerisches Auftreten,
Konflikte mit der Mutter) liessen auf eine vorherrschende
konvertierende Form der psychosomatischen Beschwerden schliessen
(S. 18). Das Krankheitsbild deute auf eine Angststörung und
Depression hin und habe einen chronischen Verlauf (S. 18). Aus
psychiatrischer Sicht weise die Beschwerdeführerin eine Minderung der
Arbeitsfähigkeit von 20 % ab Ende 2005 auf. Die Abnahme der
Arbeitsfähigkeit sei auf die ständigen Somatisierungen zurückzuführen,
vor allem auf den Kraftverlust und die Schmerzen in der linken oberen
- 18 -
Extremität, in der Lendenwirbelsäule und in den Gliedmassen; all dies
mache die Beschwerdeführerin langsam, unpräzise und
diskontinuierlich und führe zu einer erhöhten Ermüdbarkeit sowie einer
geringeren Belastbarkeit bei der Arbeit. Leider sei die
Beschwerdeführerin davon überzeugt, dass ihre Beschwerden rein
organischer Natur seien, und sie leugne jeden Zusammenhang mit
ihren unbewältigten intrapsychischen Konflikten (S. 18 f.). Aus
rheumatologischer und neurologischer Sicht bestehe keine
Einschränkung der Arbeitsfähigkeit in einer leidensangepassten
Tätigkeit (S. 21 f.).
- Bericht vom 2. April 2009 von Dr. med. O._, stellvertretender
Chefarzt Chirurgie des Spitals P._ (IV-act. 64, S. 3):
Diagnose eines dringenden Verdachts auf ein clinically isolated
syndrome (CIS) als Früh-Befund einer Multiplen Sklerose. Es gebe
einige Hinweise auf das Vorliegen einer demyelinisierenden
Erkrankung. Jedoch könne aufgrund des liegenden Neurostimulators
kein MRI des Neurokraniums durchgeführt werden. Die daraufhin
veranlasste CT habe aber keine nennenswerte Pathologie gezeigt.
Das Gesamtvolumen der Liquorräume sei auch nicht erhöht, die
Zeichen einer fortgeschrittenen demyelinisierenden Erkrankung seien
ebenfalls nicht zu finden. Eine medikamentöse Behandlung solle von
fachneurologischer Seite her geführt werden, da er sich hierfür nicht
als genügend kompetent einschätze.
- Beurteilung vom 4. Mai 2009 von RAD-Arzt Dr. med. I._ (IV-
act. 68, S. 11 f.): Die von Dr. med. O._ als Chirurg und nicht-
neurologischem Facharzt gestellte Verdachtsdiagnose einer Früh-MS
könne durch die Befunde des neurologischen SAM-Gutachters nicht
erhärtet werden.
- 19 -
- Verlaufsbericht vom 16. Juli 2012 von Hausarzt Dr. med. Q._
(IV-act. 95): Diagnosen einer anhaltenden somatoformen
Schmerzstörung (ICD-10 F45.4), Konversionssyndrom (ICD-10 F44)
und Karpaltunnelsyndrom links. Die linke Hand könne bei der Arbeit
nur marginal eingesetzt werden, weshalb eine Tätigkeit als Coiffeuse
nicht möglich sei. In angepasster Tätigkeit unter Schonung der linken
Hand sollte eine Arbeitsfähigkeit von 80-100 % möglich sein (S. 3).
Der Zustand habe sich seit dem letzten materiellen Entscheid nicht
wesentlich verändert (S. 7).
- Bericht vom 6. August 2012 von Dr. med. O._,
stellvertretender Chefarzt Chirurgie des Spitals P._ (IV-
act. 99, S. 3): Linker Karpalkanal am 18. Juli 2012 nochmals revidiert,
woraufhin die Kribbelparästhesien der linken Hand verschwunden, die
Schmerzen jedoch unverändert geblieben seien. Abgesehen von der
Chronifizierung der Schmerzsymptomatik und sicherlich
psychosomatischen Überlagerung des gesamten Geschehens könne
trotz mangelndem Nachweis der oligoklonalen Banden im
Zervikospinalpunktat eine MS nicht mit Sicherheit ausgeschlossen
werden.
- Fachneurologischen Gutachten vom 27. November 2012 von
Dr. med. B._ (IV-act. 106): Diagnose einer somatoformen
Schmerzstörung, einer Konversionsstörung und einer Neurasthenie
(S. 19). Auf neurologischem Fachgebiet liessen sich aktuell keine
relevanten und organisch objektivierbaren Defizite feststellen. Es gebe
weder Hinweise für eine Multiple Sklerose noch für ein clinically
isolated sydnrome noch für einen Morbus Sudeck oder eine
fortbestehende Kompressionsneuropathie (S. 16). Zu dieser
Beurteilung gelangte Dr. med. B._ neben der klinischen
Untersuchung, anlässlich der er Diskrepanzen in der
Bewegungsfähigkeit der Beschwerdeführerin feststellte, gestützt auf
- 20 -
die von ihm durchgeführten elektrophysiologischen Untersuchungen.
Dabei hätten sich unauffällige Befunde ergeben. Die Neurographie der
Armnerven links zeige normale Werte, insbesondere gebe es keinerlei
Hinweise mehr auf eine Kompressionsneuropathie wie z.B. ein
Karpaltunnelsyndrom. Der sympathische Hautreflex, der bei Vorliegen
eines komplexen regionalen Schmerzsyndroms (Synonym für Morbus
Sudeck) erloschen bzw. stark verzögert sei, sei ebenfalls unauffällig.
Auch die somatosensibel evozierten Potenziale lägen mit ihren
kortikalen Latenzen beidseits im Normbereich. Hinweise für eine
Störung der zentralen sensiblen Überleitungszeit gebe es somit nicht.
Diese Messung wäre geeignet, einen Verdacht auf eine
Demyelinisierungserkrankung, wie etwa die Multiple Sklerose, zu
unterstützen. Die Elektroenzephalographie habe ebenfalls einen
unauffälligen Befund erbracht. Hinweise für eine relevante zerebrale
Funktionsstörung gebe es somit ebenfalls nicht (S. 16). Auf
neurologischem Fachgebiet liege keine Erkrankung vor, die eine
Minderung der Arbeitsfähigkeit bedingen würde (S. 18). Die
Beeinträchtigungen der Beschwerdeführerin lägen ausschliesslich auf
der psychischen Ebene (S. 19).
- RAD-Abklärungsbericht vom 21. Mai 2013 von Dr. med. C._
(IV-act. 112): Diagnose einer anhaltend somatoformen
Schmerzstörung (ICD-10 F45.4) sowie einer dissoziativen
Bewegungs-, Sensibilitäts- und Empfindungsstörung gemischt (ICD-
10 F44.7) (S. 8). Im Rahmen der aktuellen Untersuchung fänden sich
keine Hinweise auf bewusste Aggravation oder Simulation von
Beschwerden, was dafür spreche, dass die Beschwerdeführerin die
Beschwerden tatsächlich so empfinde, wie sie sie schildere. Dies
stütze die früher gestellten Diagnosen der dissoziativen bzw.
somatoformen Störung. Wie der geschilderte Tagesablauf, die
aufgezählten Hobbys wie Kochen und Beobachtungen in der Natur
- 21 -
sowie der Psychostatus zeigten, liege momentan eindeutig keine
depressive Symptomatik vor. Wie der Tagesablauf mit Erledigung von
Hausarbeiten, Betätigung im Garten, Versorgung des Hundes und der
Einsatz im Rahmen der Untersuchung zeigten, sei die
Beschwerdeführerin durchaus in der Lage, trotz ihrer Beschwerden
Arbeiten zu verrichten. Es lasse sich in keiner Weise aus der aktuellen
Anamnese und dem aktuellen Befund eine Verschlechterung der
gesundheitlichen Situation im Vergleich zum SAM-Gutachten
erkennen. Aus psychiatrischer Sicht teilte Dr. med. C._ die
Beurteilung der Arbeitsfähigkeit wie im SAM-Gutachten festgestellt
(S. 9).
- Bericht vom 14. Juni 2013 von Dr. med. D._, Neurologe (IV-
act. 113): Diagnose einer symptomatisch-partiellen Epilepsie.
- Stellungnahme vom 31. Juli 2013 von Dr. med. B._ (. 115): Anlässlich der gutachterlichen Untersuchung im November
2012 seien bei der Beschwerdeführerin in der Anamnese keine
Hinweise für eine Epilepsie in der Vergangenheit erhoben worden.
Ebenso wenig seien Bewusstseinsstörungen, wie im Bericht von
Dr. med. D._ aufgeführt, erwähnt worden. Auch sei die
Beschwerdeführerin zur Familienanamnese befragt worden, sie habe
dabei von ihrer Mutter, ohne Erwähnung eines Epilepsieleidens, und
von ihrem Halbbruder berichtet, der gesund sei. Die
Beschwerdeführerin, wie auch der von ihr erwähnte Halbbruder,
könnten unmöglich an dem von Dr. med. D._ vermuteten
Dravet-Syndrom leiden, handle es sich dabei um ein schweres
Epilepsie-Syndrom, das im Alter von etwa drei Jahren beginne und
dadurch gekennzeichnet sei, dass die Betroffenen bereits in frühen
Jahren unter einer schwerwiegenden mentalen Retardierung und
zunehmend neurologischen Symptomen litten. Es stelle sich daher die
Frage, ob die Beschwerdeführerin generell an einer Epilepsie leide.
- 22 -
Zum Begutachtungszeitpunkt habe sie keinerlei Angaben gemacht,
die darauf hindeuten würden. Zudem sei eine
Elektroenzephalographie angefertigt worden, die bei der
Beschwerdeführerin einen unauffälligen Befund erbracht habe. Für
diesen Zeitpunkt könne somit eine Epilepsie sicher ausgeschlossen
werden. Auch für die Zeit nach der Begutachtung sei eine genetische
Epilepsievariante bei der Beschwerdeführerin im Alter von 50 Jahren
eher unwahrscheinlich; für die Neu-Entwicklung einer Epilepsie
bedürfte es einer strukturellen Läsion am Gehirn. Entsprechende,
durch eine strukturelle Hirnläsion ausgelöste neurologische
Symptome, d.h. neurologische Defizite, würden aber auch von
Dr. med. D._ nicht dargelegt. Aus dessen Arztbericht lasse
sich die Diagnose einer (genetisch) bedingten Epilepsie nicht
erhärten. Seine Einschätzung gemäss Gutachten vom 27. November
2012 bleibe daher unverändert bestehen.
- Bericht vom 16. Dezember 2013 von dipl. med. R._,
Neurochirurgie des KSGR (IV-act. 144, S. 11), zur Sprechstunde vom
21. November 2013: Im CT des Schädels komme ein regelrecht
dargestelltes Neurocranium zur Darstellung ohne Nachweis eines
pathologichen Enhancement. Im Bereich der HWS zeige sich die
epidurale Platte, implantiert etwa auf Höhe BWK1 bis BWK6 mit
jedoch deutlicher Lateralisierung im kranialen Abschnitt und damit
wahrscheinlich auch Tangierung der abgehenden Nervenwurzeln.
Operation vom 24. März 2014 durch dipl. med. R._:
Entfernung der liegenden Plattenelektrode zervikal, Einlage einer
Stabelektrode zur DRG-Stimulation (S. 12). Sprechstunde vom 3. Juni
2014: Postoperativ habe die Beschwerdeführerin über eine Minderung
des VAS-Werts von 10 auf etwa 2 berichtet (S. 13).
5.2. Nach Erlass der Verfügung vom 5. August 2014 (IV-act. 131) zeigen die
medizinischen Unterlagen folgenden Gesundheitszustand:
- 23 -
- Operation vom 8. Oktober 2014 durch dipl. med. R._,
Neurochirurgie des KSGR (IV-act. 144, S. 13): Refixation des
Impulsgebers links abdominal (nach dessen Dislokation).
Sprechstunde vom 28. November 2014: Von Seiten der
Schmerzsymptomatik sei die Beschwerdeführerin seit der
Implantation der Stabelektrode am Ganglion sehr zufrieden. Motorisch
habe sich an der linken Hand nichts verändert (S. 14).
- Bericht Schmerzklinik Basel vom 3. März 2015 (IV-act. 144, S.1-4):
Stationärer Aufenthalt vom 26. Januar 2015 bis zum 14. Februar 2015
im Rahmen der multimodalen Schmerztherapie aufgrund einer
chronischen Schmerzstörung mit therapierefraktären Beschwerden,
angesichts der im Vorfeld gescheiterten Therapiemassnahmen bzw.
der trotz eines Wechsels des Stimulators aufgetretenen erneuten
Schmerzexazerbation sowie der nachlassenden Handkraft links.
Diagnose einer chronischen Schmerzerkrankung mit psychischen und
somatischen Faktoren (ICD-10 F45.41) bei St. n. Implantation eines
Neurostimulators zur Behandlung eines CRPS der linken
Hand/Unterarmregion und chronischen Schulter-, Nacken- und
Kopfschmerzen mit erheblicher Schmerzexazerbation seit Mitte 2014
sowie u.a. ein St. n. Wanderung des Impulsgebers und Refixation links
abdominal. Während ihres Aufenthalts wurden der
Beschwerdeführerin Procain-Baseninfusionen (= Lokalanästhetikum)
verabreicht, deren Weiterführung auch nach dem Austritt empfohlen
wurde (S. 4).
- Bericht vom 5. Oktober 2017 Dr. med. F._, Leitung
Schmerztherapie KSGR, und Dr. med. G._ (IV-act. 144, S. 5
ff.): Erstkonsultation am 4. Oktober 2017. Diagnosen: chronisches
Schmerzsyndrom extremitätenbetont mit Beginn der Symptomatik im
2009, DD unklar (möglicherweise im Rahmen von zervikalen
- 24 -
Adhäsionen nach Einlage von Stimulationselektroden,
zentralnervöser demyelinisierender Prozess, myofasziale
Erkrankung), MRI-Diagnostik aufgrund des Neurostimulators nicht
durchführbar, stationärer Aufenthalt in der Schmerzklinik Basel im
2014 mit Procain-Dauerinfusion, weitere in Bad Ragaz, nach
Unverträglichkeit mittlerweile sistiert, sowie aktenanamnestisch
Verdacht auf eine demyelinisierende zentralnervöse Erkrankung
(ZDMS) unklarer Aetiologie bei Liquorpunktion 06/2011 ohne
ätiologische Hinweise, zweimalig pathologische EEG-Befunde ohne
klare Diagnose und keine Berichte vorliegend sowie St. n. CRPS nach
CTS-Operation links 2005. Die Anamnese der Beschwerdeführerin
beginne mit der Entwicklung eines CRPS nach CTS-Operation links.
Die damalige Schmerzsymptomatik habe durch die Implantation eines
zervikalen Neurostimulators im Jahr 2006 zu einem weitgehend
zufriedenstellenden Ausmass reduziert werden können. Übrig
geblieben seien motorische, insbesondere feinmotorische Ausfälle der
linken adominanten Hand. Im Jahr 2009 habe sich eine weitere
chronische Schmerzsymptomatik extremitätenbetont entwickelt.
Deren Ätiologie sei ungeklärt. Die möglichen Differenzialdiagnosen
seien oben erwähnt, aber infolge der Unmöglichkeit eines MRI nicht
erhärtbar. Die Beschwerden seien hier einerseits Hypästhesien und
Parästhesien der Beine sowie plötzlich einschiessende Schmerzen
der unteren und oberen Extremitäten. Diese Schmerzen kämen und
gingen sehr plötzlich. Eine weitere Schmerzlokalisation sei nach
operativer Revision der zervikalen Elektroden im dortigen
Narbenbereich entstanden. Die dortige Schmerzqualität werde als
neuropathisch beschrieben.
- Bericht vom 6. September 2018 der Dres. med. F._ und
G._ (IV-act. 144, S. 19 ff.): Nach Auflistung der bekannten
Diagnosen bestehe zusammengefasst seit einer CTS-Operation links
- 25 -
im Jahr 2005 ein CRPS der Hand links, das mit einem zervikalen
Neurostimulator relativ gut behandelt sei. Im Jahr 2013 seien die
zervikalen Elektroden disloziert und daher im Jahr 2014 zervikal neu
implantiert worden. Seitdem seien die Handgelenksschmerzen
weiterhin recht gut eingestellt. Es bestehe aber seit der zervikalen
Operation zusätzlich ein neuropathisch betontes zervikales
Schmerzsyndrom hauptsächlich im Narbenbereich. Zudem bestehe
eine motorische Einschränkung der Finger I-III der linken Hand.
Daneben habe die Beschwerdeführerin bereits vor der Implantation
des Neurostimulators eine unklare generalisierte Schmerzentwicklung
erlitten, deren Diagnose anamnestisch nicht habe geklärt werden
können. Hauptsächlich bestünden dumpfe, teilweise auch brennende
Schmerzen in beiden unteren Extremitäten rechtsbetont. Zudem
bestehe ein Einknicken der Beine und auch der Lagesinn der Füsse
sei teilweise gestört. Ferner bestehe ein Kribbeln beider Hände, das
nur nachts vorhanden sei. Anamnestisch sei im Jahr 2009 eine CT
wahrscheinlich des Neurokraniums durchgeführt worden, die
anamnestisch nichts Wegweisendes dargestellt habe. Zudem sei im
selben Jahr eine Liquorpunktion durchgeführt worden, die nichts
weiter Konklusives hervorgebracht habe. Bei dem vorliegenden
Neurostimulator handle es sich um ein Gerät, welches nicht MRI-
kompatibel sei. Zusammenfassend sei der Verdacht auf eine
demyelinisierende zentralnervöse Erkrankung unklarer Ätiologie
gestellt worden. Es lägen diesbezüglich keine Berichte vor. Nach dem
bisherigen Verlauf stünden hauptsächlich die Schmerzentwicklung im
Vordergrund. Die Beschwerdeführerin beklage ein jede Nacht
bestehendes Taubheitsgefühl beider Hände. Zudem sei die
neurologische Veränderung der Beine schwer zu fassen, aber
sicherlich vorhanden. Es lägen leider keinerlei neurologischen
Berichte vor.
- 26 -
- Operationsbericht vom 18. Oktober 2019 von Dr. med. S._
(IV-act. 144, S. 27): Tumorexzision am rechten Thenar.
- Bericht vom 24. Januar 2020 der Dres. med. F._ und
G._ (IV-act. 144, S. 30 ff.): Behandlung mit Fentanyl
transdermal (= synthetisches Opioid) aufgrund des neuropathischen
Schmerzsyndroms im Bereich zervikal und des Schulter-
/Nackenbereichs sowie mit Temesta in der Nacht weitergeführt. Im
Herbst 2019 habe sich eine psychische Dekompensation entwickelt,
weshalb eine regelmässige ambulante Psychotherapie veranlasst
worden sei. Dennoch habe die psychische und psychosomatische
Verschlechterung nicht aufgehalten werden können. Die Indikation für
eine stationäre psychosomatische Rehabilitation sei nun vorhanden.
- Austrittsbericht vom 27. April 2020 der Rehaklinik E._ zum
stationären Aufenthalt vom 21. Februar 2020 bis zum 23. April 2020
(Bf-act. 5/IV-act. 144, S. 33 ff.): Diagnose chronische Schmerzstörung
mit somatischen und psychischen Faktoren (ICD-10 F45.4),
mittelgradige depressive Episode mit somatischem Syndrom im Sinne
einer Erschöpfung (ICD-10 F32.11), dissoziative Störung gemischt
(ICD-10 F44.7; Störung von Bewegung und Sensibilität) sowie
anhaltende Persönlichkeitsveränderung nach langem
Krankheitsverlauf (ICD-10 F62.0) (S. 33). In Bezug auf einen
verbesserten Umgang mit Schmerzen im Alltag habe im Rahmen der
stationären Behandlung keine Verbesserung erreicht werden können.
Die Schmerzen hätten während des Aufenthalts nicht beeinflusst
werden können. Die allgemeine spezifische Belastbarkeit, Kraft und
Ausdauer bei zu langem Stehen und Spazieren habe nicht gesteigert
werden können. Die Beschwerdeführerin habe chronische Schmerzen
gezeigt, welche im Rahmen einer Schmerzstörung mit somatischen
und psychischen Faktoren interpretiert würden, sowie eine
mittelgradige depressive Episode mit deutlicher psychophysischer
- 27 -
Erschöpfung. Auch habe die Beschwerdeführerin wiederkehrende
Panikattacken erlitten, die aufgrund von anschliessenden
somatosensorischen Ausfällen am ehesten im Rahmen einer
dissoziativen Störung interpretiert worden sind. Der Verdacht, dass die
Beschwerdeführerin eine anhaltende Persönlichkeitsveränderung
nach langem Krankheitsverlauf haben könnte, habe sich im Verlauf
der Behandlung bestätigt. Während des Aufenthalts habe die
Beschwerdeführerin neben einer gewissen Erholung und
Regeneration für sich wichtige Erklärungen gefunden, um das
dringend benötigte Gefühl der Kontrolle wiederzuerlangen. Dadurch
habe eine Reduktion der panikartigen Attacken, die häufig mit
massiven Schmerzen und Lähmungserscheinungen einhergingen,
verzeichnet werden können. Es werde empfohlen, weiterhin an den
begonnenen Therapien zu arbeiten. Insbesondere solle dabei die
aktuelle emotionale und symptomatische Belastung durch die
Verarbeitung einiger belastender Lebensereignisse gefördert werden
(S. 36 ff.).
- Verlaufsbericht vom 6. Oktober 2020 von lic. psych. T._
(behandelnde Psycholgin) (IV-act. 166): Diagnosen mit Auswirkung
auf die Arbeitsfähigkeit: mittelgradige depressive Episode mit
somatischem Syndrom (ICD-10 F32.11) im Sinne einer Erschöpfung,
anhaltende Persönlichkeitsänderung nach langem Krankheitsverlauf
(ICD-10 F62.0) sowie Panikstörung (ICD-10 F41.0). Sie beschrieb die
Beschwerdeführerin als zu 100 % arbeitsunfähig.
5.3. In der angefochtenen Verfügung vom 5. August 2021 (Bf-act. 1, IV-
act. 196), mit der die Beschwerdegegnerin das Vorliegen einer relevanten
Gesundheitsverschlechterung verneinte, stellte sie im Wesentlichen auf
das SMAB-Gutachten vom 25. März 2021 ab (IV-act. 176). Demgegenüber
erachtete die Beschwerdeführerin eine Verschlechterung des
- 28 -
Gesundheitszustands gestützt auf den Bericht der Dres. med. F._
und G._ vom 25. Juni 2021 (Bf-act. 6/IV-act. 190, S. f.) als
ausgewiesen.
- SMAB-Gutachten vom 25. März 2021 (IV-act. 176): Die
Gutachterinnen und Gutachter diagnostizierten eine chronische
Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren (ICD-10
F45.41) sowie eine dissoziative Störung gemischt (ICD-10 F44.7) mit
Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit. Als ohne Auswirkungen auf die
Arbeitsfähigkeit erachteten sie u.a. folgende Diagnosen: die
Tumorexzision am Thenar rechts am 18. Oktober 2019, die
Tendovaginits stenosans am Daumenbeuger links am 28. März 2008
mit Öffnung des Ringbandes und Spülung der Sehnenscheide, die
Dekompressionsoperationen des Nervus medianus am Karpaltunnel
rechts am 11. Juni 2008 und 2014 sowie die
Dekompressionsoperation des Nervus medianus am Karpaltunnel
links am 20. Mai 2005 und operativer Revision mit Neurolyse und
Fasciculolyse des Nervus medianus links am 18. Juli 2012 mit St. n.
Implantation eines Neurostimulators 11/2006 links inguinal,
Stimulation epidural C7/Th1, St. n. Systemwechsel auf St. Jude
Axium-System MN20-200 Impulsgenerator mit 4-poliger
Stabelektrode zervikal im Bereich des Neuroforamens C7 links
03/2014, mit Wanderung des Impulsgebers und Refixation des
Impulsgebers links abdominal zur DRG-Stimulation C7 links am
8. Oktober 2014 (S. 10). Insgesamt erachteten sie die
Beschwerdeführerin sowohl in der bisherigen als auch in einer
angepassten Tätigkeit als zu 80 % arbeitsfähig (ganztags verwertbar
mit einer 20%igen Leistungsminderung), wobei die Einschränkung der
Arbeitsfähigkeit psychiatrisch bedingt sei (S. 12). Dazu wurde in der
Konsensbeurteilung (S. 7 ff.) ausgeführt, die Beschwerdeführerin
klage vorrangig über Schmerzen im Bewegungsapparat. Diese seien
- 29 -
gemäss aktuellem rheumatologischen Gutachten nicht ausreichend
organmedizinisch erklärbar. Unter Berücksichtigung der
anamnestischen Angaben und Unterlagen sei darüber hinaus von
einer psychogenen Mitverursachung der Schmerzsymptomatik
auszugehen. Die Beschwerdeführerin sei erheblichen biographischen
Belastungen ausgesetzt gewesen. Die Eltern hätten sich getrennt, als
sie vier Jahre alt gewesen sei. Die Mutter sei "narzisstisch" gewesen
und habe die Beschwerdeführerin oft geschlagen. Von der ersten bis
zur sechsten Schulklasse habe sie in einem Heim gelebt. Es sei
anzunehmen, dass die Beschwerdeführerin mit ihren emotionalen
Bedürfnissen, Wünschen etc. nicht ausreichend gesehen worden sei.
Häufig "lernten" Betroffene von dieser Situation, dass sie Zuwendung
und Aufmerksamkeit nur dann erhielten, wenn sie über körperliche
Beschwerden klagten. Im Rahmen der polydisziplinären
Begutachtung im Jahr 2009 sei die Diagnose einer somatoformen
Schmerzstörung (ICD-10 F45.4) gestellt worden. Diese Diagnose
spiegle eine psychogene Mitbeteiligung hinsichtlich der Schmerzen
wider, welche auch aktuell gesehen werde. Zutreffender sei aber die
im Austrittsbericht der Rehaklinik E._ vom 27. April 2020
genannte Diagnose einer chronischen Schmerzstörung mit
somatischen und psychischen Faktoren (ICD-10 F45.4), da diese nicht
voraussetze, dass emotionale Konflikte oder psychosoziale Faktoren
auch die Hauptursache für die Entstehung der Schmerzen darstelle.
Die Beschwerdeführerin klage des Weiteren über eine
Funktionseinschränkung der linken Hand sowie fast täglich
vorkommendes Ameisenlaufen im Bereich der Arme und Beine. Eine
neurologische Erklärung für diese Symptomatik gebe es gemäss
aktuellem neurologischem Gutachten nicht. Bereits im Rahmen der
polydisziplinären Begutachtung im Jahr 2009 wurde die Diagnose
einer dissoziativen Störung gestellt. Diese sei auch im Austrittsbericht
der Rehaklinik E._ vom 27. April 2020 aufgeführt und sei
- 30 -
auch aus aktueller Sicht zutreffend. Es ergebe sich demnach die
Diagnose dissoziative Störung gemischt (ICD-10 F44.7). Die
Beschwerdeführerin berichte zudem über Panikattacken, wobei in
Übereinstimmung mit der Rehaklinik E._ davon ausgegangen
werde, dass diese als Teil der dissoziativen Störung zu interpretieren
seien, und keine eigenständige Diagnose einer Panikstörung
darstellten. Abgesehen von der genauen diagnostischen Zuordnung
handle es sich um eine mässig ausgeprägte, von der
Beschwerdeführerin selbst gut begrenzbare, nicht häufig auftretende
Symptomatik. Schliesslich habe die Beschwerdeführerin im Dezember
2019 eine belastende Trennung erlebt. Die sich daraus entwickelte
mittelgradige depressive Episode sei inzwischen abgeklungen (S. 7
f.).
- Bericht vom 25. Juni 2021 der Dres. med. F._ und
G._ (Bf-act. 4/IV-act. 190, S. 6 f.): Die Beschwerdeführerin sei sowohl aufgrund des im Jahre 2005 diagnostizierten CRPS der
linken Hand, als auch in einem noch stärkeren Ausmass wegen des
nach der Elektrodenrevisionsoperation im März 2014 aufgetretenen
Krankheitsbildes mit neuropathischen Zügen im Bereich der
cervicalen Narbe sowie der generalisierten Schmerzen nicht mehr
arbeitsfähig. Die Ätiologie des Gesamtbeschwerdebildes habe
Fibromyalgie-ähnliche Züge, qualifiziere aber insgesamt nicht für eine
Fibromyalgie. Im Vorfeld sei das Vorliegen einer Multiplen Sklerose
abgeklärt worden, was jedoch an der fehlenden Durchführbarkeit
eines MRI aufgrund des Neurostimolators gescheitert sei. Eine
demyelinisierende zentrale nervöse Erkrankung könne weder
bestätigt noch verworfen werden. Für das Vorliegen dieses
Krankheitsbildes werde daher im Gutachten und in den zwei
vorangehend durchgeführten Beurteilungen der IV zu wenig
Rechnung getragen (S. 6 f.).
- 31 -
5.4. Im Folgenden ist zu prüfen, ob die Beschwerdegegnerin zu Recht auf das
SMAB-Gutachten vom 25. März 2021 (IV-act. 176) mit den entsprechenden
Feststellungen zur Arbeitsfähigkeit (80 %) abgestellt hat oder ob die übrige
Aktenlage, insbesondere der Bericht der Dres. med. F._ und
G._ vom 25. Juni 2021 (Bf-act. 6/IV-act. 190, S. 6 f.), dieses in
Zweifel zu ziehen vermag.
5.4.1. Soweit die Dres. med. F._ und G._ in ihrem Bericht vom
25. Juni 2021 (Bf-act. 6/IV-act. 190, S. 6 f.) kritisieren, im SMAB-Gutachten
sei die Diagnose des CRPS der linken Hand als nicht
arbeitsfähigkeitslimitierend beurteilt worden, obschon die
Beschwerdeführerin seit dem Jahre 2005 funktionell durch das CRPS
arbeitsunfähig sei, kann der sich darauf abstützenden Beschwerdeführerin
nicht gefolgt werden. Denn die Dres. med. F._ und G._
halten im genannten Bericht sogleich selber fest, dass in der aktuellen
Beurteilung, die unter Anwendung des Neurostimulators (SCS)
durchgeführt wurde, das CRPS weniger in den klinischen Augenschein
falle, zumal die Anwendung des Neurostimulators die Schmerzsituation
deutlich unterdrücke (Bf-act. 6/IV-act. 190, S. 6). Gleichermassen hielten
sie in ihren Berichten vom 5. Oktober 2017 und 6. September 2018 fest,
dass die Schmerzsymptomatik durch die Implantation eines zervikalen
Neurostimulators auf ein weitgehend zufriedenstellendes Ausmass habe
reduziert werden können bzw. dass die Handgelenksschmerzen seither
weiterhin recht gut eingestellt seien (IV-act. 144, S. 7, und IV-act. 144,
S. 20; vgl. ferner Berichte der Dres. med. F._ und G._
vom 26. August 2019 [IV-act. 144, S. 23], vom 7. November 2019 [IV-
act. 144, S. 29] und vom 24. Januar 2020 [IV-act. 144, S. 31]). Auch die
Beschwerdeführerin gab anlässlich der SMAB-Begutachtung selber an,
dass sie aufgrund des Neurostimulators in der linken Hand keine
Schmerzen mehr habe (vgl. IV-act. 176, S. 34). Zeitigt somit ein
- 32 -
Gesundheitsschaden keine namhaften Auswirkungen auf das funktionelle
Leistungsvermögen, ist nicht zu beanstanden, wenn die SMAB-Gutachter
die Dekompressionsoperation des Nervus medianus am Karpaltunnel links
am 20. Mai 2005 und die operative Revision mit Neurolyse und
Fasciculolyse des Nervus medianus links am 18. Juli 2012 mit St. n.
Implantation Neurostimulator 11/2006, links inguinal implantiert,
Stimulation epidural C7/Th1, St. n. Systemwechsel auf St. Jude Axium-
System MN20-200 Impulsgenerator mit 4-poliger Stabelelektrode zervikal
im Bereich des Neuroforamen C7 links 03/2014, mit Wanderung des
Impulsgebers und Refixation des Impulsgebers links abdominal zur DRG-
Stimulation C7 links am 8. Oktober 2014 den Diagnosen ohne
Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit zuordneten (IV-act. 176, S. 10).
Daran vermag der Umstand, wonach die starken Schmerzen in der linken
Hand während der aufgrund einer Elektordendislokation im Jahr 2014
stimulationsfreien Zeit wieder aufgetreten seien, aus besagtem Grund
nichts zu ändern. Hinzuweisen ist zudem auf den Bericht von Dr. med.
K._, LA Allgemein- und Unfallchirurgie des Y._ Spitals,
vom 15. März 2006, in dem dieser bei diagnostiziertem chronischen
Schmerzsyndrom an der linken Hand, im linken Handgelenk und im linken
Vorderarm bei St. n. CTS-Operation am 20. Mai 2005 und postoperativem
Verdacht auf einen Morbus Sudeck festhielt, der Beschwerdeführerin seien
prinzipiell alle Tätigkeiten zuzumuten, die nur eine geringgradige bis
minimale Belastung der linken Hand voraussetzten. In Frage kämen z.B.
Kontrolltätigkeiten, Überwachungsarbeiten oder leichtere Büroarbeiten. In
einer adaptierten Tätigkeit sei die Beschwerdeführerin ganztägig mit voller
Leistung arbeitsfähig (IV-act. 19, S. 8 f.). Insofern bestand aus
medizinischer Sicht bereits vor der Implantation eines Neurostimulators
eine uneingeschränkte Arbeitsfähigkeit in einer leidensangepassten
Tätigkeit (vgl. hierzu rechtskräftiger Einspracheentscheid der
Beschwerdegegnerin vom 7. Juni 2007 [IV-act. 29]).
- 33 -
5.4.2. Soweit die Dres. med. F._ und G._ eine durch das CRPS
verursachte, anhaltende Einschränkung der Kraft und Feinmotorik der
linken Hand ausweisen, vermögen sie das SMAB-Gutachten dadurch nicht
in Zweifel zu ziehen. Abgesehen davon, dass diese Beeinträchtigungen
ohnehin keine vollständige Arbeitsunfähigkeit zu begründen vermöchten,
setzte sich der im Rahmen der SMAB-Begutachtung eingeholte Bericht
vom 12. Februar 2021 des Zentrums Arbeitsmedizin Winterthur zur
durchgeführten EFL damit auseinander. Darin wird ausgeführt, die
Beschwerdeführerin habe bei den Tests der Handkraft links und der
Handkoordination wenig Effort gezeigt. Sie habe linkshändig ein
vermindertes Tempo aufgewiesen und den Zeigefinger nur vermindert
eingesetzt; dasselbe gelte für die Drehung des Unterarms. Es sei schwierig
zu beurteilen, ob dies durch die Diagnose medizinisch plausibel erscheine
(IV-act. 176, S. 92). Die rheumatologische SMAB-Gutachterin Dr. med.
U._ hat sich in ihrem Teilgutachten dazu geäussert und
festgehalten, für die demonstrierten funktionellen Einschränkungen an der
linken Hand gebe es keine somatische Erklärung (IV-act. 176, S. 69). Dies
ist aufgrund der von ihr erhobenen, weitgehend unauffälligen klinischen
Untersuchungsbefunde zu den Händen nachvollziehbar. Dr. med.
U._ hielt dazu namentlich fest, der Gänslen-Handgriff sei beidseits
negativ. Es bestehe kein Volarbeugeschmerz, kein Handrückenödem und
keine Beugekontrakturen. Der kleine und grosse Faustschluss seien
ordentlich durchführbar, die Streckung und Beugung in allen Fingern
komplett. Der Grobgriff sowie Spitz-/Schlüsselgriff seien feinmotorisch
ordentlich einnehmbar, wobei die Beschwerdeführerin angegeben habe,
keine Kraft im Daumen- und Zeigefingerbereich zu haben und es ihr nicht
möglich sei, am Stift zu ziehen. Die Griffkraft rechts betrage 2 x 20 kg, links
beim ersten Mal 10 kg und beim zweiten Mal nurmehr 5 kg. Es bestehe
keine Druckdolenz an den MCP-, PIP- und DIP-Reihen beidseits, ausser
im Bereich PIP II rechts. Aktuell seien keine Ergüsse, Synovitiden und
Tendosynovitiden tastbar. Es liege keine Druckdolenz im Bereich der
- 34 -
Handgelenke beidseits vor. Es seien keine trophischen Störungen bei
seitengleicher Temperatur und Behaarung, keine livid-rote Hautverfärbung,
kein Weichteilödem und kein vermehrtes Schwitzen feststellbar (IV-
act. 176, S. 68; vgl. hierzu bereits die Befunderhebungen im Bericht von
Dr. med. K._ vom 15. März 2006 [IV-act. 19, S. 7] und im
rheumatologischen SAM-Gutachten vom 28. Januar 2009 [IV-act. 55, S. 25
f. und IV-act. 55, S. 28]). Daraus schloss Dr. med. U._ plausibel,
dass im Bereich der linken Hand klinische Zeichen für einen Morbus
Sudeck fehlten (IV-act. 176, S. 70; so auch schon Dr. med. B._ im
fachneurologischen Gutachten vom 27. November 2012 [IV-act. 106,
S. 16]). Zudem sei in der Laboranalyse keine pathologische, entzündliche
Aktivität nachzuweisen (IV-act. 176, S. 70). Bei zusätzlich fehlender
Muskelatrophie und normalem Bewegungsumfang gebe es für die
Schwäche in der Hand keine objektive Erklärung (IV-act. 176, S. 73). Auch
der neurologische SMAB-Gutachter Dr. med. V._ führte in seinem
Teilgutachten aus, bei Status nach jeweils zweifacher Operation eines
Karpaltunnelsyndroms auf beiden Seiten liege residuell eine diskrete
Minderung des Oberflächen- und Schmerzempfindens und eine leichte
Einschränkung der Zwei-Punkte-Diskrimination bei normaler epikritischer
Sensibilität an der Beere des Mittelfingers links vor. Daraus resultiere aber
keine namhafte Beeinträchtigung der Leistungsfähigkeit (IV-act. 176,
S. 87). Gleichermassen räumte die Beschwerdeführerin anlässlich der
SMAB-Begutachtung denn auch selber ein, dass sie durch die
eingeschränkte Funktion der linken Hand nur noch wenig beeinträchtigt sei
(vgl. IV-act. 176, S. 34). Insofern vermögen die seitens der Dres. med.
F._ und G._ beschriebenen Einschränkungen der linken
Hand aus rheumatologischer und neurologischer Sicht keine quantitative
Arbeitsunfähigkeit in einer adaptierten Tätigkeit zu begründen. Dies steht
denn auch im Einklang mit den rheumatologischen und neurologischen
Beurteilungen im SAM-Gutachten vom 28. Januar 2009, wonach die von
der Beschwerdeführerin geklagten Schmerzen bei der durchgeführten
- 35 -
klinisch-radiologischen Untersuchung keine ausreichende
rheumatologische Erklärung fänden bzw. wonach die Diskrepanz zwischen
den subjektiven Symptomen und den objektiven Zeichen bzw. den
normalen spontanen Bewegungen der linken oberen Extremitäten
eindeutig gegen eine organische neurologische Grundpathologie sprächen
(IV-act. 55, S. 19 f.). Mit anderen Worten fanden die SAM-Gutachter keinen
organischen Ursprung für die Beschwerden der oberen linken Extremität
(IV-act. 55, S. 20). Desgleichen kam Dr. med. B._ in seinem
fachneurologischen Gutachten vom 27. November 2012 zum Schluss,
dass sich auf neurologischem Fachgebiet keine relevanten und organisch
objektivierbaren Defizite feststellen liessen (IV-act. 106, S. 16).
5.4.3. Im Weiteren moniert die Beschwerdeführerin gestützt auf den Bericht der
Dres. med. F._ und G._ vom 25. Juni 2021, dass das
nach der neurochirurgischen Revisionsoperation im März 2014
aufgetretene Krankheitsbild mit neuropathischen Zügen im Bereich der
zervicalen Narbe und die generalisierten Schmerzepisoden im Gutachten
ignoriert worden sei. Dies findet keine Stütze in den Akten. Das SMAB-
Gutachten vom 25. März 2021 wurde in Kenntnis der Anamnese und
Vorakten (IV-act. 176, S. 16 ff.), insbesondere auch der verschiedenen
Berichte der Dres. med. F._ und G._ (IV-act. 176, S. 28
ff.), verfasst. Es basiert auf eigenen klinischen, bildgebenden und
laborchemischen Untersuchungen und berücksichtigt die von der
Beschwerdeführerin geklagten Beschwerden (vgl. IV-act. 176, S. 7, IV-
act. 176, S. 9, IV-act. 176, S. 34 ff., IV-act. 176, S. 51 f., IV-act. 176, S. 62
f., IV-act. 176, S. 80). So hielt namentlich der neurologische SMAB-
Gutachter Dr. med. V._ ausdrücklich fest, die Beschwerdeführerin
habe anlässlich der Exploration im Kern über seit Jahren bestehende
permanente Schmerzen im Nacken mit diffuser Ausstrahlung bis zu den
Schultern beidseits und der oberen Brustwirbelsäule geklagt (IV-act. 176,
S. 84). Anlässlich der Befragung gab sie präzisierend an, die Schmerzen
- 36 -
im Nacken hätten nach der zweiten Elektrodenimplantation im Jahr 2014
zugenommen. Sie seien brennend und verspannt, in der Intensität
schwankend zwischen 5-10/10, bei körperlicher Tätigkeit verstärkt und
strahlten zu den Schultern und in die obere BWS aus (IV-act. 176, S. 80).
In Würdigung seiner klinisch-neurologischen Untersuchungsbefunde führte
Dr. med. V._ sodann aus, es zeigten sich keine nervalen
Dehnungszeichen, weder zervikal noch lumbal. Die Hirnnervenfunktion
stelle sich in allen Einzelheiten regelrecht dar. Manifeste oder latente
Paresen hätten ebenso wenig vorgelegen wie Muskelatrophien oder
Faszikulationen. Die Reflextätigkeit habe sich seitengleich auf
mittellebhaftem Niveau normal dargestellt und es habe sich eine Intaktheit
der Reflexbögen gezeigt. Hinweise auf Rückenmarkschädigungen hätten
sich nicht ergeben. Bei der Überprüfung der Sensibilität seien für alle
Qualitäten ein normales Empfinden angegeben worden, mit Ausnahme
einer diskreten Hypästhesie und Hypalgesie bei erhaltener Spitz-/Stumpf-
Diskrimination im Bereich der Fingerbeere des Mittelfingers links, wo auch
die Zwei-Punkte-Diskrimination bei normaler epikritischer Sensibilität
diskret reduziert gewesen sei. Sämtliche koordinative und vegetative
Funktionen seien regelrecht (IV-act. 176, S. 85). Anlässlich der
Untersuchung beobachtete Dr. med. V._ ferner, dass die
Beschwerdeführerin den Kopf spontan frei in alle Richtungen habe wenden
können. Das An- und Auskleiden sei selbstständig und geschickt gelungen.
Während der Untersuchung hätten kein schmerzgeplagter Eindruck, kein
Schonsitz oder -gang und keine Schonhaltung bestanden (IV-act. 176,
S. 82). Angesichts dieser Untersuchungsbefunde, insbesondere der
fehlenden Schmerzäusserung und dem Fehlen nervaler Dehnungs-
oder Einklemmungszeichen zervikal, erscheint es plausibel, dass Dr. med.
V._ aus neurologischer Sicht auch vor dem Hintergrund der
geklagten, im Nachgang zur Implantation der Stabelektrode im März 2014
aufgetretenen Schmerzsymptomatik im Nackenbereich keine
Einschränkung der Arbeitsfähigkeit auswies (IV-act. 176, S. 87 f.).
- 37 -
5.4.4. Mit den gemäss den Dres. med. F._ und G._ seit dem
Jahr 2009 bestehenden (vgl. hierzu IV-act. 144, S. 7, IV-act. 144, S. 9, IV-
act. 144, S. 16 f., IV-act. 144, S. 19 f., IV-act. 144, S. 22 f., IV-act. 144,
S. 28 f., IV-act. 144, S. 30 f.) und von der Beschwerdeführerin geklagten
generalisierten chronischen Schmerzen setzte sich die rheumatologische
SMAB-Gutachterin in ihrem Teilgutachten eingehend auseinander (IV-
act. 176, S. 66 ff.). Gestützt auf ihre eigene Befunderhebung sowie den
laborchemischen und bildgebenden Untersuchungen kam sie plausibel
zum Schluss, die beschriebenen Körperschmerzen und vor allem deren
generell invalidisierendes Ausmass seien aus rheumatologischer Sicht
mangels morphologisch-strukturellem Korrelat nicht nachvollziehbar und
nicht objektivierbar. Insgesamt liessen sich die von der Beschwerdeführerin
demonstrierten und geschilderten Beschwerden nicht objektivieren (IV-
act. 176, S. 73). Zum selben Schluss gelangte bereits der
rheumatologische SAM-Experte im Gutachten vom 28. Januar 2009, indem
er festhielt, die geklagten Schmerzen hätten bei der durchgeführten
klinisch-radiologischen Untersuchung keine ausreichende
rheumatologische Erklärung gefunden (IV-act. 55, S. 19). Während er eine
fibromyalgische Tendenz feststellte (IV-act. 55, S. 19), verneinte die
rheumatologische SMAB-Gutachterin Dr. med. U._ in
Übereinstimmung mit den Dres. med. F._ und G._ im
Bericht vom 25. Juni 2021 das Vorliegen eines Fibromyalgiesyndroms, da
eine ausgeprägte Tagesmüdigkeit, eine Erschöpfbarkeit und ein unerholtes
Aufwachen bei der Beschwerdeführerin fehlten (IV-act. 176, S. 71). Soweit
die Dres. med. F._ und G._ eine demyelinisierende
zentrale nervöse Erkrankung als Ursache für die chronische
Schmerzsymptomatik vermuten (vgl. IV-act. 190, S. 6 f., IV-act. 144, S. 7,
IV-act. 144, S. 17), ist dazu anzumerken, dass sie diesen Verdacht
anamnestisch hergeleitet und (wohl von Dr. med. O._, vgl.
Ausführungen oben zu seinen Berichten) übernommen haben, obwohl
- 38 -
ihnen dazu nach eigenen Angaben keinerlei (neurologischen) Berichte
vorgelegen haben und die ihnen wiederum anamnestisch bekannten
Untersuchungen (CT und Liquorpunktion) nichts weiter Konklusives
gezeigt hätten (vgl. Bericht Dres. med. F._ und G._ vom
6. September 2018 [IV-act. 144, S. 19]). Demgegenüber hielt bereits der
neurologische SAM-Gutachter im Gutachten vom 28. Januar 2009 in
Würdigung seiner eigenen Befunde, des Krankheitsverlaufs und der
Anamnese zusammenfassend fest, es lägen weder objektive
neurologische Anzeichen für eine Pathologie, die das periphere
Nervensystem, einschliesslich der lumbalen und zervikalen Nervenwurzeln
betreffe, noch Anzeichen für eine Pathologie, die das enzephalitische oder
medulläre zentrale Nervensystem beträfen, vor. Die Diskrepanz zwischen
den subjektiven Symptomen und den objektiven Zeichen bzw. den
normalen Bewegungen auch der linken oberen Gliedmassen in einigen
spontanen Momenten, spreche eindeutig gegen eine organische
neurologische Grundpathologie (IV-act. 55, S. 34). Auch im
fachneurologischen Gutachten vom 27. November 2012 führte Dr. med.
B._ aus, auf neurologischem Fachgebiet liessen sich keine
relevanten und organisch objektivierbaren Defizite feststellen. Es gebe
weder Hinweise für eine Multiple Sklerose noch für ein clinically isolated
sydnrome noch für einen Morbus Sudeck oder eine fortbestehende
Kompressionsneuropathie (IV-act. 106, S. 16). Auch die von ihm
durchgeführten ergänzenden elektrophysiologischen Untersuchungen
hätten alle unauffällige Befunde ergeben. Die somatosensibel evozierten
Potenziale lägen mit ihren kortikalen Latenzen beidseits im Normbereich.
Hinweise für eine Störung der zentralen sensiblen Überleitungszeit gebe
es somit nicht. Diese Messung wäre geeignet, einen Verdacht auf eine
Demyelinisierungserkrankung, wie etwa die Multiple Sklerose, zu
unterstützen. Die Elektroenzephalographie habe ebenfalls einen
unauffälligen Befund erbracht. Hinweise für eine relevante zerebrale
Funktionsstörung gebe es somit ebenfalls nicht (IV-act. 106, S. 16).
- 39 -
Dr. med. B._ berichtete zudem von einer im Juni 2011
durchgeführten Lumbalpunktion, bei der ein normales Gesamteiweiss mit
nur einer einzigen oligoklonalen Bande festgestellt worden war (IV-
act. 106, S. 6, und IV-act. 106, S. 17). Vor diesem Hintergrund erscheint es
schlüssig, wenn der neurologische SMAB-Gutachter Dr. med. V._
gestützt auf seine eigenen Untersuchungen und der Anamnese folgerte, es
gebe weder aktenkundig noch aktuell Belege für das Vorliegen einer
organneurologischen Erkrankung (IV-act. 176, S. 85 f.).
5.4.5. Unabhängig von der Diagnostik wurde zur Beurteilung des funktionellen
Leistungsvermögens aus somatischer Sicht Anfang Januar 2021 eine EFL-
Abklärung durchgeführt, die eine Leistungsfähigkeit ganztags für leichte
Arbeiten mit nur selten möglichem Rotieren im Sitzen, vorgeneigten Stehen
und Sitzen, wiederholten Kniebeugen und Einnahme einer Hockestellung
bzw. manchmal möglichem Ziehen, Stossen und Arbeiten über
Schulterhöhe, Rotieren im Stehen, Stehen an Ort, Stehen und Gehen,
Leiter- und Treppensteigen, Kriechen und Knien ergab (IV-act. 176, S. 92).
Dementsprechend formulierte die rheumatologische SMAB-Gutachterin
Dr. med. U._ ein Belastungsprofil, wonach der
Beschwerdeführerin leichte bis mittelschwere, wechselbelastende
Tätigkeiten ohne langandauernde Arbeiten in
Wirbelsäulenzwangshaltungen bzw. in ergonomisch ungünstiger
Wirbelsäulenhaltung zumutbar seien (IV-act. 176, S. 74). Die
Arbeitsfähigkeit in einer solchen wie auch der bisherigen Tätigkeit beurteilte
sie als uneingeschränkt und bestehend seit der letzten Begutachtung vom
28. Januar 2009 (IV-act. 176, S. 75), anlässlich welcher der
rheumatologische SAM-Gutachter ebenfalls von einer 100%igen
Arbeitsunfähigkeit ausging (IV-act. 55, S. 29). Da für die geklagten
Beschwerden keine ausreichende rheumatologische Erklärung gefunden
und insbesondere namhafte organneurologische Defizite in den
aktenkundigen Berichten weder belegt noch solche im SAM-Gutachten
- 40 -
vom 28. Januar 2009 (IV-act. 55, S. 33 f.), im fachneurologischen
Gutachten von Dr. med. B._ vom 27. November 2012 (IV-act. 106,
S. 16 ff.) und in der aktuellen SMAB-Begutachtung aus neurologischer
Sicht festgestellt werden konnten (vgl. IV-act. 176, S. 85 f.), ist entgegen
der Auffassung der Beschwerdeführerin nicht zu beanstanden, wenn in der
Konsistenzprüfung auf die Diskrepanz zwischen den objektivierbaren
Befunden und den Beschwerdeangaben der Beschwerdeführerin
hingewiesen wird (IV-act. 176, S. 11).
5.4.6. Angesichts des Umstands, dass sich die von der Beschwerdeführerin
geklagten Beschwerden nicht bzw. nicht ausreichend organmedizinisch
begründen lassen, erscheint es nachvollziehbar, von einer psychogenen
Mitverursachung der Symptomatik auszugehen. Diese erfasst der
psychiatrische SMAB-Gutachter Dr. med. W._ in einer
schlüssigen Herleitung der Diagnosen einer chronischen Schmerzstörung
mit somatischen und psychischen Faktoren (ICD-10 F45.41) und einer
dissoziativen Störung gemischt (ICD-10 F44.7) (IV-act. 176, S. 40 f.; vgl.
hierzu auch Ausführungen zum SMAB-Gutachten oben). Diese Einordnung
des Beschwerdebildes der Beschwerdeführerin deckt sich denn auch im
Kern mit jener im polydisziplinären SAM-Gutachten vom 28. Januar 2009
(IV-act. 55, S. 18 f.), im RAD-Abklärungsbericht vom 21. Mai 2013 (IV-
act. 112, S. 8 f.), dem Behandlungsbericht der Schmerzklinik Basel vom
3. März 2015 (IV-act. 144, S. 4) und im Austrittsbericht vom 27. April 2020
der Rehaklinik E._ (IV-act. 144, S. 33 und S. 37; vgl.
entsprechende Ausführungen zu den Berichten oben). Im Bericht der
Dres. med. F._ und G._ vom 25. Juni 2021 wird in
psychischer Hinsicht ausgeführt, dass sich im Verlauf hauptsächlich die
psychische Situation der Beschwerdeführerin verschlechtert habe (IV-
act. 190/7). Soweit sie damit auf die in ihrem Bericht vom 24. Januar 2020
beschriebene psychische Dekompensation gegen Ende des Jahres 2019
hinweisen (IV-act. 144, S. 31), ist anzumerken, dass sich der
- 41 -
psychiatrische SMAB-Gutachter Dr. med. W._ damit
auseinandergesetzt und festgehalten hat, die Beschwerdeführerin habe im
Dezember 2019 eine belastende Trennung erlebt. Aufgrund dieser
Trennungssituation habe sie eine mittelgradig depressive Episode
entwickelt, die aber inzwischen abgeklungen sei (IV-act. 176, S. 41). Dies
erscheint aufgrund der anlässlich der psychiatrischen Begutachtung
erhobenen Untersuchungsbefunde (insbesondere rasch herstellbarer,
tragfähiger und durchgehend aufrechterhaltener Kontakt, keine
Erschwerung der Auffassung, keine Beeinträchtigung der Konzentration
[auch nicht gegen Ende der Untersuchung], der Merkfähigkeit oder des
Kurzzeit- bzw. Langzeitgedächtnisses, ausreichend strukturierte,
regelrechte Willenskräfte, kein reduzierter Antrieb, überwiegend lebhafte
Gestik und Mimik, psychomotorisch synthym unterstrichene Stimmung und
Affekt, gute Modulierbarkeit und Ablenkbarkeit über neutrale Themen,
keine Beeinträchtigung der affektiven Schwingungsfähigkeit, keine
Affektlabilität oder Affektinkontinenz, keine Interessenlosigkeit, kein
ausgewiesener Rückzug) als nachvollziehbar (IV-act. 176, S. 39 f.). Wenn
die behandelnde Psychologin lic. psych. T._ mit Verlaufsbericht
vom 6. Oktober 2020 auch über den Zeitpunkt des stationären,
psychosomatischen Aufenthalts in der Rehaklinik E._ hinaus auf
eine mittelgradige depressive Episode schliesst (IV-act. 166), kann ihr nicht
gefolgt werden. Vielmehr gab die Beschwerdeführerin anlässlich der
psychiatrischen SMAB-Begutachtung selber an, dass sie die Trennung
mittlerweile akzeptiert habe und dass sie aus der Depression, in welche sie
aufgrund dieses belastenden Ereignisses geraten sei, heraus sei (IV-
act. 176, S. 36).
5.5. Zusammenfassend ist festzuhalten, dass der Bericht der Dres. med.
F._ und G._ vom 25. Juni 2021 und die sich darauf
abstützenden Vorbringen der Beschwerdeführerin das SMAB-Gutachten
vom 25. März 2021 nicht in Zweifel zu ziehen vermögen. Letzteres erfüllt
- 42 -
die von der höchstrichterlichen Rechtsprechung an den Beweiswert eines
medizinischen Berichts gestellten Anforderungen (vgl. dazu BGE 134 V
231 E.5.1, BGE 125 V 351 E.3a, BGE 122 V 157 E.1c mit Hinweisen; vgl.
auch BGE 144 V 50 E.4.3). Die Gutachterinnen und Gutachter haben sich
in ihren Beurteilungen in Kenntnis der medizinischen Vorakten (vgl. IV-
act. 176, S. 16 ff.) mit den gesundheitlichen Einschränkungen der
Beschwerdeführerin, den geklagten Beschwerden sowie mit ihrer Vor- bzw.
Krankheitsgeschichte auseinandergesetzt und ihre Schlussfolgerungen
gestützt auf die eigenen Explorationen sowie den bildgebenden und
laborchemischen Untersuchungen getroffen (vgl. IV-act. 176, S. 34 ff., IV-
act. 176, S. 54 ff., IV-act. 176, S. 66 ff., IV-act. 176, S. 82 ff.). Die
Ausführungen in der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge sind
einleuchtend (vgl. IV-act. 176, S. 7 ff.) und die gezogenen
Schlussfolgerungen zum Gesundheitszustand sowie zur
versicherungsrechtlich relevanten Einschätzung der Arbeitsfähigkeit
nachvollziehbar begründet (vgl. IV-act. 176, S. 42 ff., IV-act. 176, S. 55 ff.,
IV-act. 176, S. 70 ff., IV-act. 176, S. 84 ff.). Diese stehen denn auch
weitgehend im Einklang mit den aktenkundigen Vorgutachten des SAM
vom 28. Januar 2009 und von Dr. med. B._ vom 27. November
2012 sowie dem psychiatrischen RAD-Abklärungsbericht vom 21. Mai
2013, weshalb nicht zu beanstanden ist, wenn die Beschwerdegegnerin in
der angefochtenen Verfügung vom 6. August 2021 (IV-act. 196/Bf-act. 1)
zum Schluss gelangte, der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin
habe sich seit dem letzten materiellen Entscheid nicht wesentlich
verändert. Demnach durfte sie weiterhin und auch für die Zeit ab dem
1. Oktober 2020 von einer 80%igen Arbeitsfähigkeit in der bisherigen bzw.
in einer angepassten Tätigkeit ausgehen. Dass bzw. inwiefern die
Umstände der SMAB-Begutachtung keine zuverlässige Beurteilung des
Gesundheitszustands der Beschwerdeführerin erlaubt hätten, ist nicht
ersichtlich.
- 43 -
5.6. Mithin resultiert bei einem unbestritten gebliebenen, auf der Tätigkeit als
Verkäuferin bzw. Kassiererin beruhenden und der Nominallohnentwicklung
angepassten Valideneinkommen von CHF 51'341.-- und einem anhand der
Tabellenlöhnen ermittelten Invalideneinkommen von CHF 45'031.-- (LSE
2018, TA 1, weiblich, Kompetenzniveau 1, Arbeitsfähigkeit 80 %,
umgerechnet auf die durchschnittliche wöchentliche Arbeitszeit von 41.7
Stunden, aufindexiert = CHF 4'371.-- x 12 : 40 x 41.7 x 1.009117 x 1.01 x
1.01 x 0.8) ein Invaliditätsgrad von gerundet 12 %, womit ein Anspruch auf
eine Invalidenrente entfällt. Die Beschwerde erweist sich somit als
unbegründet und ist abzuweisen.
6. Nach Art. 69 Abs. 1bis IVG i.V.m. Art. 61 lit. fbis ATSG ist das
Beschwerdeverfahren bei Streitigkeiten über IV-Leistungen vor dem
kantonalen Versicherungsgericht kostenpflichtig. Die Kosten werden nach
dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert im Rahmen von
CHF 200.-- bis CHF 1'000.-- festgelegt. In Fällen wie dem vorliegenden, in
denen ein durchschnittlicher Aufwand entstanden ist, setzt das Gericht die
Kosten in Berücksichtigung des bundesrechtlichen Kostenrahmens auf
CHF 700.-- fest.
6.1. Beim vorliegenden Prozessausgang wird die unterliegende
Beschwerdeführerin grundsätzlich kostenpflichtig (Art. 73 Abs. 1 VRG).
Allerdings hat sie um unentgeltliche Rechtspflege ersucht. Die
Voraussetzungen dafür sind offensichtlich gegeben, zumal die
Beschwerdeführerin Sozialhilfebezügerin ist (vgl. Bestätigung betreffend
öffentlich-rechtliche Unterstützung vom 23. August 2021 der Gemeinde
X._ [Dossier URP]), weshalb dem Gesuch entsprochen werden
kann. Die Beschwerdeführerin ist damit von der Kostentragepflicht befreit
(Art. 76 VRG).
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6.2. Der obsiegenden Beschwerdegegnerin steht kein Anspruch auf Ersatz der
Parteikosten zu (vgl. Art. 61 lit. g ATSG e contrario).
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