Decision ID: 3139c7eb-f56e-5b3a-accf-3b75b49fc55a
Year: 2014
Language: de
Court: ZH_SVG
Chamber: ZH_SVG_001
Canton: ZH
Region: Zürich
Law Area: social_law

Sachverhalt:
1.
X._
, geboren 2000,
ist bei der
KLuG
Krankenversiche
rung (nachfolgend:
KLuG
) obligatorisch krankenversichert. Die Versicherte lei
det am
Rett
-Syndrom
(vgl. Urk. 1 S. 1).
Mit
Fragebogen vom 7. März
2013
(
Urk.
7/19/11)
gab
die
Kinder-Spitex
einen
zeitlichen Aufwand
von je
180 Minuten pro Einsatztag
für
Grundpflege und
Überwachung
an
.
Die
KLuG
lehnte mit Verfügung vom 21. März 2013 (Urk. 8/8/11) die Kostenübernahme von Leistungen der
Kinder-Spitex
, welche über die Grundpflegeleistungen im Umfang von drei Stunden pro Einsatztag beziehungsweise 13.5 Stunden pro Monat hinausgehen
,
ab.
Dagegen erhob die
Ver
sicherte
,
vertreten
durch ihre Mutter, mit Eingaben vom
25. März
(Urk. 8/8/9) und
15. April 2013 (Urk. 2/8)
Einsprache und beantragte die Weiterausrichtung der Spitex-Leistungen für die Grund
pflege
und
die
Überwachung im bisherigen Umfang
.
Mit
Einspracheentscheid
vom 30. Juli 2013 wies die
KLuG
die Ein
sprache ab (Urk. 8/2).
2.
2.1
Ebenfalls a
m 30. Juli 2013
(Datum Poststempel)
erhob die Versicherte Rechtsverzögerungsbeschwerde
(Prozess-Nr. KV.2013.00067)
mit den Anträgen, es sei festzustellen, dass die per 1. März 2013 erfolgte Leistungskürzung Art
.
54 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) verletze
,
und es sei die
KLuG
anzuweisen, per sofort und während des laufenden Verfahrens Kostengutsprache im bisherigen Umfang zu leisten (
Urk. 1 S. 3).
Mit
Vernehmlassung
vom 16. Oktober 2013
stellte die
KLuG
den Antrag auf Beschwerdeabweisung (
Urk.
6).
2.2
Gegen den
Einspracheentscheid
vom 30. Juli 2013 (Urk. 8/2) erhob die Versi
cherte am 27. August 2013 (Datum Poststempel)
Beschwerde
(Prozess-Nr. KV.2013.00077)
mit dem Antrag, der Entscheid sei aufzuheben und die
KLuG
sei zu verpflichten, im bisherigen Umfang Kostengutsprache für ärztlich ange
ordnete Spitex
-L
eistungen gemäss Bedarfsmeldeformular vom 5. Juni 201
2
zu leisten; eventuell sei die Sache zu weiteren Sachverhaltsabklärungen und zum neuen Entscheid zurückzuweisen
. Ferner sei die
KLuG
zu verpflichten, während des laufenden Verfahrens Kostengutsprache im bisherigen Umfang zu leisten (Urk. 8/1 S. 2).
Mit Beschwerdeantwort vom 30. Oktober 2013 (Urk. 7) bean
tragte die
KLuG
die Abweisung der Beschwerde.
2.3
Mit Verfügung vom 1. November
2013 (Urk. 9) wurde der Prozess Nr. KV.2013.00077 in Sachen der Parteien mit dem vorliegenden Prozess
Nr. KV.2013.00067 vereinigt und unter dieser Prozessnummer weitergeführt. Der Prozess Nr. KV.2013.00077 wurde als dadurch erledigt abgeschrieben.
2.4
Mit Eingabe vom 24. November 2013 (Urk. 11) liess sich die
Beschwerde
führerin
nochmals vernehmen und beantragte
unter anderem
die Durchführung einer öffentlichen Verhandlung.
Das Gericht

zieht in Erwägung:
1.
Soweit die Beschwerdeführerin mit Beschwerde vom 3
0.
Juli 2013 (
Urk.
1) beantragte, es sei festzustellen, dass die Beschwerdegegnerin eine Rechtsverwei
gerung respektive Rechtsverzögerung begangen habe, ist darauf - nachdem
die
Beschwerdegegnerin am gleichen Tag, an dem die Rechtsverzögerungs- respek
tive Rechtsverweigerungsbeschwerde erhoben wurde,
in der Sache entschieden hat -
mangels Rechtsschutzinteresses nicht einzutreten (
vgl.
BGE 125 V 374 E.
1). Ungeachtet der formellen Natur der Rüge der Rechtsverzögerung
respek
tive Rechtsverweigerung
besteht nach Wegfall des aktuellen Interesses auch konventionsrechtlich kein Anspruch auf Feststellung, dass die
gerügte
Rechts
ver
letzung stattgefunden hat (BGE 123 II 287 E. 4a mit Hinweis).
2
.
2
.1
Nach
Art.
24
des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG)
über
nimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leistun
gen gemäss den
Art.
25 bis 31 nach Massgabe der in den
Art.
32 bis 34 KVG festgelegten Voraussetzungen. Die Leistungen umfassen unter anderem Unter
suchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant, bei Hausbe
suchen, stationär, teilstationär oder in einem Pflegeheim durch Personen durch
geführt werden, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen (
Art.
25
Abs.
2
lit
. a
Ziff.
3 KVG).
2
.2
Gestützt auf
Art.
33
Abs.
2 und 5 KVG in Verbindung mit
Art.
33
lit
. b der Ver
ordnung über die Krankenversicherung (KVV) hat das Departement des Inneren (EDI) den Leistungsbereich der
ambulant
oder im Pflegeheim erbrachten
Krankenpflege in
Art.
7 ff.
der Krankenpflege-Leistungsverordnung
(
KLV)
näher um
schrieben.
Nach
Art.
7
Abs.
1 KLV übernimmt die Versicherung nach
lit
. a die von Pflegefachfrauen und Pflegefachmännern (
Art.
49 KVV) oder nach
lit
. b von Organi
sationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause (
Art.
51 KVV) aufgrund der Bedarfsabklärung auf ärztliche Anordnung hin oder im ärztlichen Auftrag
erbrachten Leistungen. Gemäss
Abs.
2 sind Leistungen im Sinne von
Abs.
1 Massnahmen der Abklärung und Beratung (
lit
. a), der Untersuchung und Behandlung (
lit
. b) sowie der Grundpflege (
lit
. c).
Auch psychisch erkrankte Personen haben zunächst wie die körperlich Erkrank
ten Anspruch
auf
Massnahmen der Abklärung und Beratung gemäss
Art.
7
Abs.
2
lit
. a KLV. Diese Massnahmen umfassen die Abklärung des Pflegebedarfs und des Umfeldes der versicherten Person sowie die Planung der notwendigen Massnahmen einerseits (
Ziff.
1) und die Beratung des Patienten oder der Pati
entin sowie gegebenenfalls der nichtberuflich an der Krankenpflege Mitwirken
den bei der Durchführung der Krankenpflege andererseits (
Ziff.
2). Unter der Behandlungspflege gemäss
Art.
7
Abs.
2
lit
. b KLV sind sodann Pflegemassnahmen mit diagnostischer und therapeutischer Zielsetzung zu verstehen. Ent
sprechende Massnahmen fallen auch bei psychisch erkrankten Personen in die Leistungspflicht der Krankenversicherer. Dagegen können keine Massnahmen vergütet werden, die psychotherapeutischen Charakter aufweisen (BGE 131 V 178 E. 2.2.1 f.).
Gemäss
Art.
7
Abs.
2
lit
. c KLV haben sowohl körperlich wie auch psychisch erkrankte Personen Anspruch auf Massnahmen der Grundpflege. Dazu gehört einerseits die allgemeine Grundpflege bei Patienten oder Patientinnen, welche
die Tätigkeiten nicht selber ausführen können, wie Beine einbinden,
Kompressionsstrümpfe anlegen; Betten, Lagern; Bewegungsübungen, Mobili
sieren;
Dekubitusprophylaxe
, Massnahmen zur Verhütung oder Behebung von behandlungsbedingten Schädigungen der Haut; Hilfe bei der Mund- und Kör
perpflege, beim An- und Auskleiden, beim Essen und Trinken (
Ziff.
1). Bei psy
chisch erkrankten Personen wurden zusätzlich Massnahmen zur Überwachung und Unterstützung in der grundlegenden Alltagsbewältigung als leistungspflichtig erklärt wie: Erarbeitung und Einübung einer angepassten Tagesstruktur, zielgerichtetes Training zur Gestaltung und Förderung sozialer Kontakte, Unterstützung beim Einsatz von Orientierungshilfen und Sicherheitsmass
nahmen (
Ziff.
2).
2
.3
Die Leistungspflicht nach
Art.
7 KLV setzt bei psychisch erkrankten Personen voraus, dass ein
behandlungsbedürftiger
psychischer Gesundheitsschaden
vor
liegt. Grundlage für den Entschädigungsanspruch von Leistungen bildet der ärztliche Auftrag oder die ärztliche Anordnung, welche aufgrund der Bedarfsabklärung und der gemeinsamen Planung der notwendigen Massnahmen näher umschrieben sind (
Art.
8
Abs.
1 KLV). Aus diesem Erfordernis folgt des Weite
ren, dass die erkrankte Person in ärztlicher Behandlung stehen muss. Keine ärztliche Behandlung im Sinne des KVG bilden psychotherapeutische
Mass
nahmen, die lediglich zum Zweck der Selbsterfahrung, der Selbstverwirklichung oder der Persönlichkeitsreifung oder zu einem anderen nicht auf die Behand
lung einer Krankheit gerichteten Zweck durchgeführt werden (
Art.
2
Abs.
2 KLV). In solchen Fällen besteht auch kein Anspruch auf Pflegemassnahmen nach
Art.
7 KLV. Entscheidend für die Leistungspflicht des Krankenversicherers ist somit, dass es sich um krankheitsbedingte Pflegemassnahmen und nicht um Massnahmen handelt, die aus andern persönlichen oder sozialen Gründen erfor
derlich sind (Urteil des Bundesgerichts, K 101/04 vom 1
8.
März 2005 E. 1.2 und E. 2.2).
3
.
3
.1
Zu prüfen ist die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin im Rahmen
der obliga
torischen Krankenpflegeversicherung.
Der Anspruch auf
Kinder-
Spitex
leistungen
selbst
ist grundsätzlich unbestritten, ebenso der Anspruch auf Grundpflege im Sinne von Art. 7 Abs. 2
lit
. c
Ziff.
1 KLV.
Strittig und zu prüfen ist
hingegen
, ob die Beschwerdegegnerin Leistungen der
Kinder-Spitex
im Aufwand von drei Stunden pro Einsatztag für Überwa
chung
gemäss
Art.
7
Abs.
2
lit
. c
Ziff.
2 KLV zu vergüten hat
,
wobei insbeson
dere umstritten ist
, ob das
Rett
-Syndrom als psych
ische
Krankheit
im Sinne der vorgenannten Bestimmung gilt
.
3.2
Die Beschwerdegegnerin stellte sich im angefochtenen Entscheid auf den Stand
punkt, dass es sich bei der
Rett
-Krankheit nicht um eine psychische Krankheit im Sinne von
Art.
7
Abs.
2
lit
. c
Ziff.
2 KLV handle. Aber selbst wenn eine psy
chische Krankheit vorläge, würden die geltend gemachten Leistungen im Zusammenhang mit der Förderung der psychosozialen Lebensgestaltung und Beziehungen nicht in den Anwendungsbereich von
Art.
7 KLV fallen und dem
entsprechend auch keine Pflichtleistungen darstellen, da sie hauptsächlich darauf ausgerichtet seien, die Beschwerdeführerin physisch oder psychisch zu begleiten und dabei zu helfen, ihre persönlichen Kapazitäten, wie auch ihre sozialen Beziehungen zu entwickeln (
Urk.
8/2 S. 4
Ziff.
3.2).
3
.3
Demgegenüber vertrat die Beschwerdeführerin die Auffassung, beim
Rett
-Syn
drom liege eine Erkrankung des Nervensystems vor, welche sowohl mit körper
lichen wie auch mit schwerwiegenden psychischen Beeinträchtigungen einher
gehe. Dementsprechend stünden
ihr zusätzliche
Massnahmen zur Grundpflege gemäss
Art.
7
Abs.
2
lit
. c
Ziff.
2 KLV in Form von Überwachung und Unter
stützung zu (
Urk.
1 S. 5 f.
Ziff.
2.5).
4
.
4.1
Es ist unbestritten und aufgrund der Akten erstellt, dass die Beschwerdeführerin am
Rett
-Syndrom leidet (vgl. Urk. 7/19/8).
Strittig und vorab zu klären ist jedoch, ob es sich dabei um eine psychische Krankheit im Sinne von
Art.
7
Abs.
2
lit
. c
Ziff.
2 KLV handelt.
4.2
Zwar spricht für die Annahme der Beschwerdegegnerin, beim
Rett
-Syndrom handle es sich nicht um eine psychische Krankheit, der Umstand, dass dieses beschrieben wird als wahrscheinlich X-
chromosomal
-dominante erbliche Erkrankung mit Hirnatrophie, verringerter
Dendritenzahl
kortikaler Neuronen und Hypopigmentierung der
Substantia
nigra
sowie
Hyperammonämie
, die fast ausschliesslich bei Mädchen auftritt
(Pschyr
embel, Klinisches Wörterbuch, 259
.
Aufl.,
Berlin/New York 2002, S. 1447), und dass es dementsprechend auch in der Verordnung über Geburtsgebrechen (
GgV
) nicht unter den psychischen Erkrankungen und Entwicklungsrückständen (Ziffer 401-406) sondern unter Ziffer 383 als
heredo
-degenerative Erkrankung des Nervensystems aufgeführt wird.
4.3
Entscheidend erscheint aber, dass das
Rett
-Syndrom in der internationalen Klassi
fikation psychischer Störungen,
ICD-10 Kapitel V [F],
unter einer eigenen Ziffer (F84.2) unter den Entwicklungsstörungen figuriert. Es wird dort als ein Zustandsbild unklarer Genese dargestellt, das bisher nur bei Mädchen be
schrieben, das aber auf der Grundlage eines charakteristischen Beginns, Ver
laufs und Symptom-Musters differenziert worden sei. Einer scheinbar normalen oder weitgehend normalen frühen Entwicklung folge typischerweise ein teil
weiser oder vollständiger Verlust von erworbenen Fähigkeiten im Gebrauch der Hände und der Sprache, zusammen mit einer Verlangsamung des Kopfwachstums, mit einem Krankheitsbeginn meist zwischen dem
7.
und 24. Lebensmonat. Der Verlust zielgerichteter Handbewegungen, Stereotypien in Form wringender Handbewegungen und Hyperventilation seien besonders charakteristisch. So
zial- und Spielentwicklung seien in den ersten zwei oder drei Jahren gehemmt, ein gewisses soziales Interesse werde jedoch meist aufrechterhalten. Während des mittleren Kindesalters bestehe die Tendenz zur Entwicklung einer Rumpfataxie und
Apraxie
einhergehend mit Skoliose oder
Kyphoskoliose
, und manchmal bestünden
choreo-athetoide
Bewegungen. Es resultiere immer eine schwere intellektuelle Beeinträchtigung. Häufig entwickelten sich Anfälle während der frühen oder mittleren Kindheit (vgl.
Dilling
/
M
ombour
/S
chmidt
[Hrsg.],
Internationale
Klassifikation psychischer Störungen, ICD-10 Kapitel V [F], Klinisch-diagnostische Leitlinien,
8.
Aufl. 2011, S.
347
).
In der allgemeinen Einleitung wird zudem festgehalten, dass
heute - trotz immer noch bestehender Unsicherheit über ihre
nosologische
Zuordnung - ausreichende Informationen vorlägen, die die Einordnung des
Rett
-Syndroms wie auch des
Asperger
-Syn
droms in die Gruppe der tiefgreifenden Entwicklungsstörungen (F84) rechtfer
tigten (vgl.
Dilling
/
Mombour
/Schmidt [Hrsg.], a. a. O., S. 39 unten).
4.4
Zusammengefasst kann demnach davon ausgegangen werden, dass bei der
Rett
-Krankheit (auch) ein psychischer Gesundheitsschaden mit Krankheitswert vor
liegt, der grundsätzlich Anspruch auf Leistungen nach
Art.
7 KLV zu begründen vermag.
5
.
5
.1
Demnach
ist weiter zu klären
,
in welchem Umfang die
Beschwerdegegnerin unter dem Titel „Massnahmen zur Überwachung und Unterstützung psychisch kranker Personen bei der grundlegenden Alltagsbewältigung“ im Sinne von Art. 7 Abs. 2
lit
. c Ziff. 2 KLV für die von der Spitex erbrachten Pflegeleistungen aufzukommen hat.
5
.2
Das streitige Leistungsbegehren stützt sich auf eine ärztliche Anordnung von Dr. med.
Z._
, Kinderarzt FMH, vom
5
. Juni 2012 (Urk. 7/19
/
13), wel
cher einen Spitex
-B
edarf von 28 Stunden Grundpflege
pro Monat
im Sinne von Art. 7 Abs. 2
lit
.
c KLV
als notwendig erachtete
.
Aus dem Fragebogen zum
Kin
der-
Spitex
einsatz
vom 7. März 2013 (Urk. 7/19
/
11
) und gestützt auf die Pflegedokumentatio
n vom 8. Januar 2013 (Urk. 7/19/
9-10) ergibt sich
sodann
ein zeitlicher Aufwand von 180 Minuten
für die Grundpflege
und ein solcher von ebenfalls 180 Minuten für
die Überwachung pro Einsatztag. Hochgerechnet auf einen Monat (bei Annahme von vier Einsatztagen, Urk. 7/2 S. 2
,
Urk.
7/10
) beläuft sich der Aufwand auf total 27 Stunden.
Aus den Akten ist sodann ersichtlich, dass der
voraussichtliche
Pflegebedarf gemäss Bedarfsformular seit Juli 2008
bei 20 Stunden pro Monat
lag (vgl.
Urk. 7/19
/
18,
Urk.
7/19/
20
,
Urk.
7/19/
36
)
und per Juni 2012 auf 28 Stun
den anstieg (Urk. 7/19
/
13), was Dr.
Z._
in seinem Schreiben vom 22. März 2013 an den Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin mit vermehrte
m
Aufwand (Ver
schlechterung des Gesamtbildes, zunehmende Skoliose, Operation im No
vember 2012) begründete (Urk. 7/19
/
8).
Ferner wurden die von der Kinder-Spitex bis
lang eingereichten Rechnungen bis anhin von der Beschwerdegegnerin ohne Beanstandungen bezahlt (Urk. 8/8/2).
5
.3
Während die Grundpflege
im Umfang von 180 Minuten pro Einsatztag
von den Parteien unbestritten blieb, beanstandete die Beschwerdegegnerin die geltend
gemachten 180 Minuten für die Überwachung. Diese ist gemäss vorgenanntem Fragebogen vom 7. März 2013 umschrieben mit „stetige Überwachung notwen
dig, Epilepsie, Unfall- und Verletzungsgefahr, psychosoziale Lebensgestaltung/Beziehungen fördern“ (Urk. 7/19
/
11).
Die von der
Kinder-S
pitex in
diesem Zusammenhang
erbrachten
Überwachungs- und Unterstützungsleist
ungen sind klar als Massnahmen zur Bewältigung grund
legender alltäglicher Lebensverrichtungen zu qualifizieren, welche die
Beschwerdeführerin
aufgrund der krankheitsbedingten Einschränkungen ihrer kognitiven Fähigkeiten nicht selbst
ständig
vornehmen kann
.
Sie
haben nicht primär einen therapeutischen Zweck, sondern richten sich vorab gegen die Auswirkungen der psychischen Beeinträchtigungen im Alltag.
Dazu gehört auch eine minimale Fähigkeit zur Kommunikation und Kontaktnahme mit der Umwelt
(vgl. dazu Urteil des Bundesgerichts
K 113/04 vom 1
8.
März 2005 E.
4.3)
, weshalb auch die
hier
durchgeführten Massnahmen zur
psychosozialen Lebensgestaltung und Förderung von
Beziehung
en
- entgegen der Auffassung der Beschwerdegegnerin (vgl.
Urk.
8/2 S. 4
Ziff.
3.2) -
unter die psychiatrische Grundpflege
fallen
.
Es geht dabei um Personen-, nicht um Sachhilfe, welche sowohl dem Wohlbefinden als auch der Sicherheit
der
Beschwerdeführerin
dient
, die aufgrund unkoordinierter Bewegungen unfall- und verletzungsgefährdet ist und bei der das Risiko von Epilepsie- und Asthmaanfällen und zudem eine Kontrakturen- und
Dekubitusgefahr
bestehen (vgl.
Urk.
7/19/16
Ziff.
12).
5.4
Nach dem Gesagten sind die Anspruchsvoraussetzungen im Sinne von Art. 7 Abs. 2
lit
. c Ziff. 2 KLV mit Bezug auf die von der Spitex erbrachten Mass
nahmen zur Überwachung und Unterstützung der Beschwerdeführerin erfüllt.
Hinsichtlich des genauen Umfangs dieser Leistungen ist auf die Angaben der Spitex beziehungsweise auf die ärztliche Anordnung vom 5. Juni 2012 (Urk. 7/19 S. 13) abzustellen, wonach ein Bedarf von
Spitexleistungen
im Umfang von 28 Stunden pro Pflegemonat im Sinne von Art. 7 Abs. 2
lit
. c KLV ausgewiesen ist.
Dies führt zur Gutheissung der Beschwerde und zur Aufhebung des angefochte
nen
Einspracheentscheids
mit der Feststellung, dass die Beschwerdeführerin auch ab März 2013 weiterhin Anspruch auf Vergütung von Pflegeleistungen im ausgewiesenen Umfang von 28 Stunden pro Monat hat.
Mit dem Entscheid in der Sache erweist sich das Gesuch betreffend vorsorgliche Massnahmen als gegenstandslos. Zudem erübrigt sich bei diesem Ausgang des Verfahrens die von der Beschwerdeführerin beantragte Durchführung einer öffentlichen Verhandlung (vgl.
Urk.
11).