Decision ID: 297ee289-2e3a-4bba-b7a4-86f74e7f02f9
Year: 2014
Language: de
Court: SG_KGN
Chamber: SG_KGN_999
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

in Sachen
A._,
Beschwerdeführer,
vertreten durch B._,
diese wiederum vertreten durch Rechtsanwältin lic. iur. Irja Zuber Hofer, c/o Procap
Schweiz, Frohburgstrasse 4, Postfach, 4601 Olten,
gegen
IV-Stelle des Kantons St. Gallen, Postfach 368, 9016 St. Gallen,
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St.Galler Gerichte
Beschwerdegegnerin,
betreffend
medizinische Massnahmen
Sachverhalt:
A.
A.a A._, geboren 20_, wurde von seinen Eltern wenige Tage nach seiner Geburt
zum Bezug von Leistungen bei der IV-Stelle des Kantons St. Gallen angemeldet (IV-act.
1). Dr. med. C._, leitende Ärztin der Klinik für Ohren-, Nasen-, Hals- und
Gesichtschirurgie am Universitätsspital Zürich, berichtete Dr. med. D._, FMH
Fachärztin für Kinder- und Jugendmedizin, am 6. Juli 2011 (IV-act. 8), sie habe eine
Atresia auris congenita beidseits mit hochgradiger, vermutlich vorwiegend
schallleitungsbedingter, Schwerhörigkeit diagnostiziert und eine Hörgeräteversorgung,
die Einleitung einer audiopädagogischen Betreuung des Versicherten an der Sprach
heilschule E._ sowie einen Antrag an die IV-Stelle St. Gallen um Kostenübernahme
für medizinische Massnahmen im Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen Ziffer
441 beantragt. Am 21. Juli 2011 (IV-act. 9) teilte Dr. med. F._, Oberärztin am
Kantonsspital Chur, mit, sie habe ein Dysmorphie-Syndrom (mit einer partiellen
Monosomie 18 und partiellen Trisomie 18, einer Anotie beidseits, einer Retro/
Mikrognathie, einer Sandalenfurche beidseits, einer Vierfingerfurche links, einem
Spaltwirbel Th10, einem Halbwirbel Th5 und einem Hypertelorismus) und einen
muskulären Ventrikelseptumdefekt (VSD) diagnostiziert. Der Gesundheitszustand
werde sich auf den Schulbesuch auswirken. Der klinische Verlauf sei aufgrund des
genetischen Mosaiks schwierig voraussehbar und zum jetzigen Zeitpunkt nicht
festzulegen. Es lägen die Geburtsgebrechen Ziffern 152, 313 und 441 vor. Dr. med.
G._ vomIV-internen regionalen ärztlichen Dienst (RAD) hielt am 18. Oktober 2011
fest, der Versicherte leide an den Geburtsgebrechen Ziffern 152, 313, 441 und 446 (IV-
act. 13). Gleichentags beantragte die Mutter des Versicherten die Ausrichtung weiterer
Leistungen unter Hinweis auf das Geburtsgebrechen Ziffer 303 (IV-act. 14; vgl. auch IV-
act. 34). Am 11. November 2011 (IV-act. 21 ff.) erteilte die IV-Stelle Kostengutsprache
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für die Behandlung der Geburtsgebrechen Ziffern 152, 313, 441 und 446. Am 25.
Januar 2012 wurde auch für das Geburtsgebrechen Ziffer 303 (samt verordneten
Behandlungsgeräten) Kostengutssprache erteilt (IV-act. 37). Am 10. Februar 2012
erteilte die IV-Stelle zudem Kostengutsprache für die Hörhilfe mit knochenverankerter
Komponente (IV-act. 43).
A.b Bereits am 21. Oktober 2011 (IV-act. 15) hatte Dr. H._ der IV-Stelle das
Vorliegen des Geburtsgebrechens Ziffer 395 angezeigt. Er hatte ausgeführt, es lägen
klare Hinweise für eine cerebrale Bewegungsstörung vor. Eine entsprechende
Physiotherapie sei bereits begonnen worden. Am 6. Dezember 2011 (IV-act. 26) hatte
Dr. H._ berichtet, es liege ein komplexes Dysmorphiesyndrom vor. Der Versicherte
leide unter anderem an einem gemischten Entwicklungsrückstand mit insbesondere
ausgeprägter Rumpfhypotonie, auffällig abnormen Bewegungsmustern und
insbesondere fehlenden fidgety movements als Ausdruck einer sich anbahnenden
cerebralen Parese. Seiner Ansicht nach werde der Versicherte später am ehesten eine
bilateral-spastische cerebrale Parese aufweisen. Aktuell lasse sich diese Diagnose aber
noch nicht stellen. Die Kriterien für eine cerebrale Bewegungsstörung seien jedoch voll
erfüllt. RAD-Arzt Dr. med. I._, FMH Praktischer Arzt, hatte am 3. Januar 2012 (IV-
act. 28) Stellung zu den Ausführungen von Dr. H._ genommen und ausgeführt, als
Geburtsgebrechen Ziffer 395 gälten leichte cerebrale Bewegungsstörungen
(Behandlung bis Ende des zweiten Lebensjahrs); eine muskuläre Hypotonie allein
erfülle versicherungsmedizinisch die Kriterien des Geburtsgebrechens Ziffer 390
(angeborene cerebrale Lähmungen) nicht. Eine angeborene hirnbedingte Lähmung sei
zwar nicht selten Frühsymptom einer cerebralen Bewegungsstörung und könnte
deshalb als Geburtsgebrechen Ziffer 395 qualifiziert werden, wenn keine andere
Ätiologie als wahrscheinlich gelten müsse. Die versicherungsmedizinischen
Voraussetzungen seien im vorliegenden Fall aber nicht erfüllt, weil mit überwiegender
Wahrscheinlichkeit die derzeit ausgeprägte Rumpfhypotonie ätiologisch auf das
Dysmorphie-Syndrom zurückzuführen sei. Die fehlenden fidgety movements als
bedeutsamer Prädikator für die Entwicklung einer cerebralen Parese änderten daran
nichts. Mit einem Vorbescheid vom 5. Januar 2012 (IV-act. 31) hatte die IV-Stelle dem
Vater des Versicherten mitgeteilt, dass sie keine Kostengutsprache für medizinische
Massnahmen im Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen Ziffer 395 leisten werde,
weil die Voraussetzungen für die Anerkennung dieses Geburtsgebrechens nicht erfüllt
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seien. Eine Kostenübernahme der Physiotherapie sei gestützt auf Art. 12 IVG nicht
möglich, da es sich um eine Behandlung des Leidens an sich handle.
A.c Die Eltern hatten am 24. Januar 2012 eingewendet, dass die angeführte Be
gründung der überwiegenden Wahrscheinlichkeit des Dysmorphie-Syndroms nicht be
weisbar sei (IV-act. 40). Mit einer Verfügung vom 20. Februar 2012 (IV-act. 44) lehnte
die IV-Stelle die Kostenübernahme für medizinische Massnahmen gestützt auf das
Geburtsgebrechen Ziffer 395 ab. Sie führte aus, dem Schreiben vom 24. Januar 2012
liessen sich keine neuen Aspekte entnehmen. Die medizinischen Abklärungen hätten
ergeben, dass die Anspruchsvoraussetzungen für eine Zusprache des Geburtsge
brechens Ziffer 395 nicht erfüllt seien.
A.d Am 29. Februar 2012 (IV-act. 45) wandte sich Dr. H._ direkt an RAD-Arzt
Dr. I._. Er führte aus, er sei befremdet darüber, dass die IV-Stelle ihn als be
antragenden Arzt nicht konsultiert habe. Der Versicherte leide nicht an einer allge
meinen muskulären Hypotonie, die beispielsweise bei Trisomie 21 zu beobachten sei,
sondern an einer schwersten Rumpfhypotonie, die aller Wahrscheinlichkeit nach später
in eine bilateral-spastische cerebrale Parese übergehen werde. Die Cerebralparese sei
ja nur ein Überbegriff für eine Reihe von Störungen, die prä-, peri- oder auch postnatal
zumindest in den ersten Lebenswochen auf das noch unreife und sich entwickelnde
Gehirn eingewirkt hätten. Eine nachgewiesene genetische Störung schliesse seiner
Meinung nach eine cerebrale Parese in keinster Weise aus. In Bezug auf den
Versicherten müsse nicht eine spastische, athetoide oder ataktische cerebrale Parese
nachgewiesen werden. Vielmehr genüge der Nachweis, dass eine cerebrale
Bewegungsstörung vorliege, die gegebenenfalls im Alter von zwei Jahren dann in eine
entsprechende cerebrale Parese (Geburtsgebrechen Ziffer 390) „umgewandelt werden
könne“. Bei Kindern unter zwei Jahren seien die typischen Zeichen einer cerebralen
Parese, die seitens der IV-Stelle gefordert würden, häufig noch gar nicht ausgebildet.
Er verstehe nicht, dass eine primär genetische Diagnose letztlich die Anerkennung des
Geburtsgebrechens Ziffer 395 verunmöglichen solle resp. a priori angenommen werde,
dass die Veränderungen des Kindes im Zusammenhang mit dieser genetischen
Fehlbildung stünden. Natürlich sei die Fehlbildung ursächlich für den
Entwicklungsrückstand und auch für die Bewegungsstörungen, jedoch führe das
Dysmorphiesyndrom zu einer gestörten Hirnentwicklung und dadurch auch zu einer
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entsprechenden Bewegungsstörung. Die Ablehnung des Geburtsgebrechens Ziffer 395
sei in keinster Weise nachvollziehbar und widerspreche dem bisherigen Vorgehen der
IV-Stelle, denn zumindest wenn Hinweise für eine Bewegungsstörung vorgelegen
hätten, sei auch bei Kindern mit syndromaler Störung eine Kostengutsprache für das
Geburtsgebrechen Ziffer 395 geleistet worden. Die IV-Stelle antwortete Dr. H._ am
16. März 2012 (IV-act. 46), die Eltern des Versicherten hätten mit ihrem Einwand keine
neuen Fakten oder stichhaltige Argumente geliefert, welche nicht bereits aus den Akten
ersichtlich seien. Deshalb bestehe auch kein Anlass, den Fall erneut dem RAD
vorzulegen. Es sei nicht die Pflicht der Invalidenversicherung, bei einem Einwand ohne
konkrete Hinweise weitere (medizinische) Unterlagen einzuholen. Unter Verweis auf das
Kreisschreiben über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der
Invalidenversicherung (KSME), Randziffer 390.2, seien die Bewegungsstörungen des
Versicherten mit überwiegender Wahrscheinlichkeit eine Folge des Dysmorphie-
Syndroms. Sollte zu einem späteren Zeitpunkt eine cerebrale Parese mit klaren
Befunden nachgewiesen werden können, könnten die Eltern erneut einen Antrag zur
Überprüfung stellen. In der Vergangenheit habe man die Kostengutsprache betreffend
das Geburtsgebrechen Ziffer 395 sehr kulant und versicherungsfreundlich (gemeint:
versichertenfreundlich) beurteilt. Nach internen Kontrollen durch das Bundesamt für
Sozialversicherung sei man gezwungen, sich an die gesetzlichen Weisungen zu halten.
Aus versicherungsmedizinischer Sicht seien im vorliegenden Fall die Voraussetzungen
für eine Kostengutsprache nicht erfüllt.
B.
B.a Gegen die Verfügung vom 20. Februar 2012 lässt der Versicherte (nachfolgend:
Beschwerdeführer) am 22. März 2012 Beschwerde erheben (act. G 1). Er lässt die
Anerkennung des Geburtsgebrechens Ziffer 390 (gemeint: 395), die Kostengutsprache
für die Physiotherapie und eventualiter die Rückweisung der Angelegenheit zu weiteren
Abklärungen an die Beschwerdegegnerin beantragen. Zur Begründung lässt er im
Wesentlichen ausführen, die ausgeprägte Rumpfhypotonie sei gemäss einer
ausführlichen fachärztlichen Stellungnahme (Dr. H._, 14. März 2012, act. G 1.3) nicht
auf das Dysmorphie-Syndrom zurückzuführen. Zudem gehe es nicht um die
Anerkennung des Geburtsgebrechens Ziffer 390, sondern um eine cerebrale
Bewegungsstörung. Das Vorliegen der chromosomalen Störung schliesse die
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Anerkennung des Geburtsgebrechens Ziffer 395 nicht aus. Vermutlich wäre dieses
anerkannt worden, wenn nicht eine genetische Abklärung durchgeführt worden wäre.
Die Nichtanerkennung des Geburtsgebrechens Ziffer 395 sei klar zu Unrecht erfolgt.
Die Kostenübernahme für die Physiotherapie sei gestützt auf das Geburtsgebrechen
395 zu erteilen.
B.b Am 15. Mai 2013 (act. G 6) beantragt die Beschwerdegegnerin die Abweisung der
Beschwerde. Zur Begründung führt sie unter Hinweis auf Rz. 395 und 390.2 KSME aus,
die ausgeprägte Rumpfhypotonie sei überwiegend wahrscheinlich auf das Dysmorphie-
Syndrom zurückzuführen. Das Schreiben von Dr. H._ vom 29. Februar 2012 ändere
an dieser Einschätzung nichts, zumal Dr. H._ sogar bestätige, dass die genetische
Fehlbildung ursächlich für den Entwicklungsrückstand und auch die
Bewegungsstörung sei.

Erwägungen:
1.
1.1 Versicherte haben gemäss Art. 13 Abs. 1 IVG bis zum vollendeten 20. Altersjahr
Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen notwendigen medizinischen
Massnahmen. Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter
Geburt bestanden haben (Art. 3 Abs. 2 ATSG). Der Bundesrat ist der Aufgabe, eine
Liste der anerkannten Geburtsgebrechen zu erstellen (vgl. Art. 13 Abs. 2 IVG), mit dem
Erlass der GgV nachgekommen (vgl. Art. 3 IVV). Diese sieht in Ziff. 390 ihres Anhangs
vor, dass angeborene cerebrale Lähmungen (spastischer, dyskinetischer oder
ataktischer Art) als Geburtsgebrechen anzuerkennen sind. Gemäss Ziff. 395 des
Anhangs zur GgV sind auch leichte cerebrale Bewegungsstörungen als
Geburtsgebrechen anzuerkennen, wobei die Behandlung nur bis zur Vollendung des
zweiten Altersjahres vorgesehen ist. Laut Rz. 390.2 KSME begründet eine muskuläre
Hypotonie allein versicherungsmedizinisch kein Geburtsgebrechen gemäss Ziffer 390.
Hypotonien sind gemäss den Ausführungen des Bundesamtes nicht selten
Frühsymptome einer cerebralen Bewegungsstörung und können deshalb ein
Geburtsgebrechen Ziffer 395 begründen, wenn keine andere Ätiologie, wie
beispielsweise eine Trisomie 21, als wahrscheinlicher gelten muss. Gemäss Rz. 395
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KSME gelten als leichte cerebrale Bewegungsstörungen transitorisch neurologische
respektive cerebral-motorische Symptome in den ersten zwei Lebensjahren, also
eindeutig pathologische Bewegungsmuster mit Asymmetrie, eingeschränkter
Variabilität und mit im weiteren Verlauf zunehmenden Symptomen, wie
asymmetrischem Haltungsmuster, Opisthotonus, persistierender Primitivreaktionen
oder Auffälligkeiten des Muskeltonus, welche als mögliche Frühsymptome einer
cerebralen Lähmung gelten.
1.2 Im Beschwerdeantrag hat der Beschwerdeführer die Anerkennung eines Geburts
gebrechens im Sinne von Ziffer 390 des Anhangs zur GgV beantragen lassen. Dabei
muss es sich um einen Schreibfehler handeln, denn im Übrigen ist sowohl von beiden
Parteien als auch vom behandelnden Facharzt Dr. H._, auf dessen Ausführungen der
Beschwerdeführer seine Argumentation gestützt hat, anerkannt, dass die Voraus
setzungen für eine Anerkennung eines Geburtsgebrechens im Sinne von Ziffer 390 im
hier massgebenden Zeitraum bis zum Erlass der angefochtenen Verfügung nicht erfüllt
gewesen sind. Zwischen den Parteien ist vielmehr bzw. einzig streitig, ob ein
Geburtsgebrechen im Sinne von Ziffer 395 des Anhangs zur GgV vorliegt bzw. ob ein
Anspruch auf Physiotherapie
besteht.
2.
2.1 Der Beschwerdeführer leidet (nebst weiteren, anerkannten Geburtsgebrechen) laut
dem behandelnden Facharzt Dr. H._ an einem komplexen Dysmorphiesyndrom mit
insbesondere ausgeprägter Rumpfhypotonie, auffällig abnormen Bewegungsmustern
und fehlenden fidgety movements als Ausdruck einer sich anbahnenden cerebralen
Parese. Nach Ansicht von Dr. H._ wird der Versicherte später am ehesten eine
bilateral-spastische cerebrale Parese aufweisen. Diese von den RAD-Ärzten nicht
bezweifelten Symptome bzw. Beschwerden können unter den (medizinisch
unspezifischen) Begriff der leichten Bewegungsstörungen subsumiert werden, wobei
allerdings gemäss Ziffer 395 des Anhangs zur GgV entscheidend ist, dass die
Bewegungsstörungen cerebral verursacht sind. Dr. H._ hat zwar nachvollziehbar
dargelegt, weshalb seiner Ansicht nach eine solche cerebrale Ursache anzunehmen ist.
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Der Versicherte leidet aber unter anderem auch an einer partiellen Monosomie 18 und
an einer partiellen Trisomie 18, welche gemäss den Ausführungen der RAD-Ärzte
ebenfalls die Ursache für die von Dr. H._ beschriebenen Bewegungsstörungen sein
können. Eine zentrale Frage ist somit, was die Ursache für diese Bewegungsstörungen
ist. Wenn in Rz. 390.2 KSME ausgeführt wird, dass keine andere Ursache
wahrscheinlicher sein dürfe als eine cerebrale, wird damit bloss ein genereller
Grundsatz des Sozialversicherungsrechts spezifiziert, dass nämlich die
Rechtsanwendung gestützt auf einen überwiegend wahrscheinlichen Sachverhalt
erfolgen muss. Ist nicht überwiegend wahrscheinlich, dass die Bewegungsstörungen
cerebraler Art sind, können sie nicht als Geburtsgebrechen im Sinne von Ziffer 395
anerkannt werden. Eine cerebrale Ursache ist, nach Lage der Akten, nicht
wahrscheinlicher als eine genetische, nicht cerebrale Ursache. Den Akten lässt sich
nicht entnehmen, ob mittels weiterer Abklärungen festgestellt werden kann, welche der
beiden Ursachen überwiegend wahrscheinlich ist. Die RAD-Ärzte haben sich zu dieser
Frage nicht geäussert. Bei dieser Sachlage darf nicht auf Beweislosigkeit geschlossen
werden. Es ist daher weiter abzuklären, ob eine leichte cerebrale Bewegungsstörung
vorliegt.
2.2 Was den ebenfalls streitigen Anspruch auf Physiotherapie betrifft, so ist zwar
davon auszugehen, dass die Anerkennung des Geburtsgebrechens Ziffer 395 auch
eine entsprechende Kostengutsprache zur Folge haben wird. Ein Anspruch auf
Physiotherapie kann aber allenfalls auch aufgrund eines anderen bereits anerkannten
Geburtsgebrechen bejaht werden, weshalb die Beschwerdegegnerin auch abzuklären
hat, ob die Kosten für die Physiotherapie aufgrund eines anderen Geburtsgebrechens
übernommen werden können.
2.3 Die Sache ist zur Durchführung dieser weiteren Abklärungen und zur anschlies
senden Neuverfügung an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. Weil eine Rück
weisung zu weiteren Abklärungen praxisgemäss hinsichtlich der Kosten- und Ent
schädigungsfolgen als vollständiges Obsiegen der Beschwerde führenden Partei zu
qualifizieren ist, hat die Beschwerdegegnerin die gemäss Art. 69 Abs. 1 IVG zu er
hebenden und angesichts des durchschnittlichen Aufwandes auf 600 Franken festzu
setzenden Gerichtskosten zu bezahlen. Dem Beschwerdeführer wird der von ihm ge
leistete Kostenvorschuss zurückerstattet. Sodann hat die Beschwerdegegnerin dem
bis
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Beschwerdeführer eine Parteientschädigung von 3’500 Franken (einschliesslich Bar
auslagen und Mehrwertsteuer) auszurichten.
Demgemäss hat das Versicherungsgericht
im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39 VRP