Decision ID: 649783aa-850e-4619-9982-b577e88b3e84
Year: 2020
Language: de
Court: SG_VSG
Chamber: SG_VSG_001
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

Sachverhalt
A.
A._ arbeitete seit 1. Dezember 1999 bei der B._ AG und war dadurch bei der
National Versicherung (heute: Helvetia Versicherungen) obligatorisch unfallversichert.
Wegen elektrischer Arbeiten wurde an ihrem Arbeitsplatz ein Deckel von einem kleinen
Bodenschacht entfernt. Die Versicherte trat am 14. April 2005 beim Schrankeinräumen
rückwärts in diesen Schacht und «knickste» sich dabei das Bein (Unfallmeldung vom
19. April 2005, act. UM 1) bzw. erlitt eine Kniedistorsion rechts. Eine am 19. April 2005
durchgeführte MRI-Abklärung ergab keine wesentliche unfallbedingte Pathologie
(Krankengeschichte von Dr. med. C._, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und
Traumatologie des Bewegungsapparates, vom 10. Juni 2005, act. M 3; zum MRI-
Bericht des Röntgeninstituts D._ vom 19. April 2005 siehe act. M 2). Die
Unfallversicherin erbrachte in der Folge die gesetzlichen Leistungen (Heilbehandlung
und Taggeld; zu den Taggeldleistungen für eine Arbeitsunfähigkeit von 100% bzw.
50% siehe act. K6). Dr. med. E._, Facharzt für Orthopädische Chirurgie, berichtete
am 14. Februar 2006, am rechten Kniegelenk liege ein eindeutiger intraartikulärer
Erguss vor. Es bestehe ein dringender Verdacht auf eine Meniskusläsion. Er empfahl
eine Arthroskopie (act. M 4), die er am 1. September 2006 durchführte («Arthroskopie,
arthroskopische Plicaresektion lateral Kniegelenk rechts», act. M 6). Im Schreiben vom
10. Oktober 2006 führte Dr. E._ aus, es liege «ein katastrophaler Zustand mit einem
Extensionsdefizit von -20 Grad und einer maximalen Flexion von 70 Grad vor. Das
A.a.
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[rechte] Knie ist vollständig verklebt und nicht untersuchbar. Das postoperative
Hämatom ist organisiert und kann nicht punktiert werden» (act. M 7). Am 13. Oktober
2006 führte er wegen der massiven Verklebungen ein arthroskopisches Débridement
am rechten Kniegelenk durch (act. M 8). Wegen eines Infekts am rechten Kniegelenk
operierte Dr. E._ die Versicherte am 4. November 2006 erneut («Arthroskopie,
Lavage, Synovektomie, Débridement Kniegelenk rechts»). Eine anschliessende
bakteriologische Untersuchung ergab einen Infekt mit Staphylococcus aureus (act.
M 9; zum mikrobiologischen Endbefund des Instituts für Medizinische Mikrobiologie an
der Universität Zürich vom 7. November 2006 siehe act. M 110). Wegen des
persistierenden Kniegelenksinfekts mit Bewegungseinschränkung rechts führte
Dr. med. F._, Leitender Arzt Orthopädie an der Klinik G._ am 1. Dezember 2006
eine Arthroskopie, eine transarthroskopische Synovektomie sowie eine Lavage rechts
durch (siehe Bericht vom 4. Dezember 2006, act. M 12).
Im Bericht zur Notfall-Konsultation vom 15. Februar 2007 führte Dr. med. H._,
Assistenzarzt am Zentrum für Fusschirurgie an der Klinik G._, aus, die Versicherte sei
einen Tag zuvor aus dem Bett gestiegen und habe vergessen, das rechte Bein mit dem
Gegenbein zu unterstützen. Dabei sei es zu einer abrupten Flexionsbewegung des
rechten Kniegelenks gekommen. Im weiteren Verlauf habe die Versicherte eine etwas
vermehrte Schmerzhaftigkeit verspürt. Es bestehe eine Überreizung des rechten
Kniegelenks. Am bisherigen Therapieregime (physiotherapeutische Behandlung) müsse
nichts verändert werden (act. M 15).
A.b.
Da sich im weiteren Verlauf eine therapeutisch nicht beeinflussbare ausgeprägte
Arthrofibrose und eine algodystrophe Begleitreaktion entwickelten, erfolgte am
11. September 2007 ein weiterer operativer Eingriff durch Dr. F._ (Arthrotomie rechts,
Synovektomie, Arthrolyse, Knorpeldébridement des medialen und lateralen
Femurkondylus, Microfracturing des medialen Femurkondylus, Chondroglide des
lateralen Femurkondylus und Rezentrierung der Patella; act. M 21; zum Austrittsbericht
der Klinik G._ vom 17. September 2007, wo die Versicherte vom 10. bis
17. September 2007 hospitalisiert war, siehe act. M 22). Der postoperative Verlauf war
unbefriedigend. Im Vordergrund standen nach wie vor eine Bewegungseinschränkung,
Schmerzen und insbesondere eine Frustration über den Verlauf und die aktuelle
Situation (Verlaufsbericht von Dr. F._ vom 5. Dezember 2007, act. M 24). Am 8. Mai
A.c.
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2008 berichtete Dr. F._, der Gesundheitszustand sei in etwa unverändert. Er habe
weiterhin eine 50%ige Arbeitsfähigkeit bescheinigt. Mittelfristig werde der
endoprothetische Ersatz kaum zu umgehen sein (act. M 29).
Die Unfallversicherin holte bei ihrem beratenden Arzt Dr. med. I._, Facharzt für
Chirurgie, eine Beurteilung ein. Dieser vertrat die Auffassung, die Arbeitsunfähigkeit der
Versicherten stehe wohl in einem überwiegend wahrscheinlichen Zusammenhang mit
dem Unfallereignis vom 14. April 2005, d.h. vor allem mit den in der Folge nötig
gewordenen Operationen. Es erstaune, dass ein banales Trauma vom 14. April 2005 zu
solch einer Komplikationenkette geführt habe. Nach der Operation vom 1. September
2006 sei es zu unglücklich verlaufenen weiteren Operationen gekommen, die
zusammengefasst eher «Rückwärts-Operationen als Vorwärts-Operationen» gewesen
seien. «Alles in allem ein sehr unglücklicher Verlauf» (Aktenbeurteilung vom 17. Juni
2009, act. M 38, insbesondere S. 3 und 4).
A.d.
Auf Veranlassung der Versicherten erstattete Prof. Dr. med. J._, Facharzt für
Orthopädie und Handchirurgie, am 18. Juni 2010 eine Zweitmeinung bezüglich einer
Remobilisation des Kniegelenks mit Kniegelenkstotalprothese. Er gelangte zum
Schluss, «in Anbetracht der "high risk"-Problematik mit Gefahr einer Reaktivierung des
Kniegelenksinfekts bei liegendem Implantat, nur minimaler funktioneller Verbesserung,
eventueller Notwendigkeit einer Prothesenentfernung, Einsetzen eines Spacers und
Kniegelenksarthrodese mit Verkürzung, etc.» habe er der Versicherten von einem
weiteren Eingriff abgeraten (act. M 49).
A.e.
Im Auftrag der Unfallversicherin wurde die Versicherte am 7. Oktober 2009 durch
die Dres. med. K._, Facharzt für Orthopädie und Chirurgie, und I._, Facharzt für
Chirurgie, in der SMCA Swiss Medical Clearing Agency Zürich untersucht. Im
pluridisziplinären Untersuchungsbericht vom 23. Juni 2010 diagnostizierten die
Experten eine chronische Gonalgie rechts mit starker Hypomobilität im Sinn eines
frozen knee (ICD-10: M25.6/M25.8). Es bestehe eine eingeschränkte Gehfähigkeit und
eine eingeschränkte Beweglichkeit am rechten Knie. Unter Einbezug von Dr. med.
L._, Facharzt für Orthopädie, seien alle drei Experten der Meinung, dass eine weitere
Operation mit Arthrotomie und Adhäsiolyse indiziert sei, um bei dieser jungen
Versicherten eine bessere Beweglichkeit zu erhalten. Das Operationsrisiko sei gross,
A.f.
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weil nicht ausgeschlossen sei, dass die Versicherte immer noch einen Mikroinfekt
habe. Eine eventuelle Prothesenimplantation werde vor allem von Dr. L._ vehement
abgelehnt, weil es einer inneren Amputation gleichkomme (act. M 51, insbesondere
S. 8). Am 15. September 2010 liess die Versicherte ihr rechtes Knie von Dr. L._
operieren (grosse ventrale Arthrolyse, femoropatellare Zentrierung und
Kongruenzierung, lateral release; act. M53). Dr. K._ führte am 17. November 2010
eine geschlossene Mobilisation unter arthroskopischer Kontrolle und Arthrolyse des
Recessus suprapatellaris durch (act. M 59). Wegen einer erneuten Fibrose des rechten
Kniegelenks bei Status nach grosser ventraler Arthrolyse und nach Mobilisation
unterzog sich die Versicherte am 12. August 2011 einer erneuten, durch Dr. L._
durchgeführten Operation (mediale und laterale Miniarthrotomie und ventrale Arthrolyse
mit lateralem Release rechtes Kniegelenk; act. M 69). Dr. med. M._, Facharzt für
Anästhesiologie, führte am 29. März (act. M 80), am 19. April (act. M 82) und am 3. Mai
2012 (act. M 83) Infiltrationen des lumbalen Grenzstranges auf der Höhe L4 rechts
durch. Diese Interventionen führten nicht zum erhofften Erfolg (siehe die Notiz zum
Telefongespräch zwischen der Versicherten und der Unfallversicherin vom 14. Juni
2012, act. M 84).
Im Auftrag der Unfallversicherin wurde die Versicherte von den Dres. med. N._,
Fachärztin für Orthopädie und Traumatologie des Bewegungsapparates, und O._,
Facharzt für Neurologie, am 22. und 28. August 2012 abschliessend bidisziplinär
begutachtet. Als Diagnosen, welche die Arbeitsfähigkeit beeinflussen würden, erhoben
Dres. N._ und O._: eine deutlich verminderte Belastbarkeit des rechten Beins bei
erheblichen Funktionseinschränkungen des rechten Kniegelenks; chronisch
rezidivierende Lumbalbeschwerden durch die langjährige Fehlbelastung bei
Gehbehinderung seit etwa 2007; eine inaktivitätsbedingte Atrophie der
Oberschenkelmuskulatur rechts und eine verminderte psychische Belastbarkeit. Von
weiteren operativen Massnahmen solle Abstand genommen werden. Bezüglich der
natürlichen Unfallkausalität gelangten die Experten zum Schluss, der Status quo sei
erreicht (bidisziplinäres Gutachten vom 14. September 2012, act. M 92, insbesondere
S. 14 ff.; zum neurologischen Teilgutachten vom 28. August 2012 siehe act. M 85). Die
Versicherte reichte der Unfallversicherin mit ihrer Stellungnahme vom 15. Januar 2013
(act. K 108) ein von Dr. med. P._, Spezialarzt für Orthopädische Chirurgie, am
A.g.
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9. Januar 2013 erstattetes Privatgutachten ein. Dieser Arzt vertrat darin die Auffassung,
die Unfallkausalität für die Beschwerden am rechten Knie sei weiterhin gegeben (act.
M 94, insbesondere S. 28).Dr. med. P._, Leitender Arzt Kniechirurgie am
Kantonsspital St. Gallen (KSSG), nahm zur Abklärung intra- gegenüber extraartikulären
Schmerzursachen am 28. Juli 2014 eine Punktion am rechten Kniegelenk mit Infiltration
von Bupivacain vor (act. M 99). Er berichtete am 29. September 2014, die
diagnostische Bupivacain-Infiltration sei frustran verlaufen. Aufgrund der sehr starken
Verklebungen sei er auch nicht sicher, ob das verabreichte Bupivacain überhaupt den
Intraartikulärraum erreicht habe. Mit der Versicherten seien verschiedene
Therapieoptionen besprochen worden. Bei vorliegendem Arthrosebild und der stets
persistierenden Schmerzklinik sei sicherlich ein künstlicher Kniegelenksersatz
anzudenken. Diesbezüglich sei er jedoch aufgrund des Infekts, der bereits 2006
stattgefunden habe, und des zu Verklebungen neigenden Kniegelenks nicht sicher, ob
dies die beste Alternative darstelle. Eine Arthrodese würde der Versicherten sicherlich
den Schmerz nehmen. Aufgrund deren noch jungen Alters und ihrer Ablehnung
gegenüber dieser Operation rate er jedoch davon ab (act. M 100; siehe zur Diskussion
von therapeutischen Optionen auch den Bericht von Dr. P._ vom 10. November
2014, act. M 102).
Im Auftrag der Unfallversicherin wurde die Versicherte am 2. Juli 2015 von
Dr. med. Q._, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des
Bewegungsapparates, begutachtet. Er diagnostizierte eine Kniesteife rechts (mit/bei:
Zustand nach Kniegelenksarthroskopie am 1. September 2006 mit postoperativer
Staphylococcus aureus Gonitis; konsekutiver schwerer postinfektiöser Gonarthrose
und Zustand nach mehrfachen Revisionsoperationen) und einen Verdacht auf eine
depressive Erkrankung. Die schweren Schäden des rechten Kniegelenks seien wohl
nicht direkte unfallbedingte Schäden, sie seien aber der unfallbedingten Behandlung
und Diagnostik geschuldet und damit als indirekte Unfallfolgen zu betrachten. Aus rein
orthopädischer Sicht sei die Arbeitsunfähigkeit mit 33% zu veranschlagen. Die
Einschränkung liege in der chronischen, somatisch erklärbaren Schmerzproblematik
begründet, die für sich und durch die medikamentöse Therapie die Konzentrations-
und Leistungsfähigkeit beeinflusse. Die Arbeitsunfähigkeit werde nicht durch die
bestehende, schwere Funktionseinschränkung des Kniegelenks beeinflusst, da die
A.h.
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Tätigkeit als Bankangestellte als der Störung optimal angepasst gewertet werden
könne. Die Behandlung von arthrotischen Beschwerden habe sich immer nach dem
subjektiven Empfinden der geschädigten Person zu richten. Im Fall der Versicherten
zeige sich eine allen therapeutischen Bemühungen trotzende Kniesteife, die in den
funktionellen Auswirkungen denjenigen einer Kniearthrodese entspreche. Es könne
davon ausgegangen werden, dass das von den Schmerzen dominierte
Beschwerdebild, soweit es alleine orthopädisch begründet sei, durch eine
Kniearthrodese namhaft gebessert werden könne. Es sei aber nicht davon auszugehen,
dass gelenkerhaltende oder endoprothetische Eingriffe die Funktion des Kniegelenks
wesentlich verbessern könnten. Gelenkserhaltende Eingriffe seien auch nicht geeignet,
die bestehende Schmerzproblematik zu bessern. Eine operative Knieversteifung
(Arthrodese) bewirke bei erfolgreichem Verlauf eine schmerzfreie Belastbarkeit des
Beins innerhalb von 3 Monaten. Sie sei nicht geeignet, Einschränkungen, die sich aus
der bestehenden Bewegungsbeschränkung ergäben, zu bessern. Zum Erhalt des
aktuellen Zustandsbilds ohne die empfohlene Heilbehandlung bedürfe die Versicherte
weiterhin einer medikamentösen Schmerztherapie sowie einmal wöchentlich
Physiotherapie. Die vorgeschlagene Heilbehandlung (Arthrodese) könne auch bei einer
weiteren Verschlechterung noch durchgeführt werden (Gutachten vom 11. Juli 2015,
act. M 104, insbesondere S. 18 f. und 21 ff.). Auf Rückfrage der Unfallversicherin (act.
M 105) ergänzte Dr. Q._ am 11. August 2015, bei der vorgeschlagenen
Kniearthrodese handle es sich um einen erheblichen Eingriff. Er sei vergesellschaftet
mit einem erhöhten Risiko aufgrund des Blutverlusts und möglicher Thrombosen. Die
Ausheilungsrate werde in der Literatur mit 69 bis 91% unterschiedlich angegeben. Es
sei davon auszugehen, dass der Erfolg des Eingriffs mit überwiegender
Wahrscheinlichkeit eintrete. Bei erfolgreicher Operation könne davon ausgegangen
werden, dass die Schmerzproblematik und damit auch die medikamentös bedingte
Konzentrations- und Leistungseinbusse behoben würden (act. M 106). Die Versicherte
äusserte sich im Schreiben vom 9. November 2015 gegenüber der Durchführung einer
Kniearthrodese ablehnend und gegenüber der Einschätzung von Dr. Q._ kritisch.
Zudem beantragte sie eine Abklärung ihrer psychischen Situation (act. K 155).
Dr. Q._ nahm hierzu am 11. Februar 2017 Stellung und hielt an seiner Einschätzung
fest (act. M 107).
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Mit Schreiben vom 23. Februar 2017 forderte die Unfallversicherin die Versicherte
unter Hinweis auf die ihr obliegende Schadenminderungspflicht auf, eine
Kniearthrodese innert zweier Monaten durchführen zu lassen. Falls sie diesen Eingriff
nicht durchführen werde, gehe sie (die Unfallversicherin) davon aus, dass die Operation
spätestens Ende April 2017 hätte durchgeführt werden können und die Versicherte ab
August 2017 für weitgehend sitzende Tätigkeiten wieder zu 100% arbeitsfähig sein
würde (act. K 159). Dr. M._ äusserte sich gegenüber der Versicherten im Schreiben
vom 4. März 2017 kritisch zur Kniearthrodese. Seines Erachtens sei ihr Knieschmerz
nicht «weitgehend ausschliesslich» ein mechanisch-orthopädisches Problem, sondern
auch ein «Software-Problem» im Sinn einer wesentlichen Komponente
neuropathischen Schmerzes, mit in der Verlaufsgeschichte enthaltenen Elementen
eines M. Sudeck bzw. eines CRPS (act. G 1.7). Die Versicherte teilte der
Unfallversicherin am 23. März 2017 ihre Ablehnung des angemahnten Eingriffs mit (act.
K 160). Diese forderte die Versicherte am 4. April 2017 erneut auf, sich neu bis
spätestens 31. Mai 2017 einer Kniearthrodese zu unterziehen (act. K 161). Die
Versicherte äusserte sich im Schreiben vom 22. Mai 2017 erneut ablehnend gegenüber
einer Kniearthrodese (act. K 162) und reichte der Unfallversicherin eine von ihr
veranlasste Zweitmeinung von Dr. med. R._, Facharzt für Orthopädische Chirurgie
und Traumatologie des Bewegungsapparates, vom 20. April 2017 ein. Dieser gab an,
dass drei Therapieoptionen bestünden: 1. Belassen der Situation und Akzeptanz
derselben durch die Versicherte; 2. achsengeführte Knietotalprothese rechts oder
3. Kniearthrodese rechts. Obschon er persönlich mit Kniearthrodesen keine
Erfahrungen besitze, halte er fest, dass ein solcher Eingriff eine tatsächliche
Verbesserung der Situation der Versicherten nicht garantiere (act. K 162.1).
A.i.
Mit Verfügung vom 26. Juli 2017 stellte die Unfallversicherin die vorübergehenden
Leistungen (Heilbehandlung und Taggeld) ab 1. September 2017 ein, da die Versicherte
sich einer zumutbaren Behandlung entziehe. Das Rentengesuch wies sie ab. Hingegen
sprach sie der Versicherten eine 40%ige Integritätsentschädigung zu (act. K 163). Die
Versicherte teilte der Unfallversicherin am 31. Juli 2017 mit, sie habe bisher keinen Arzt
gefunden, der bereit wäre, eine Arthrodese durchzuführen (act. K 169).
A.j.
Auf Anfrage der zuständigen Krankenversicherin beantwortete deren
Vertrauensarzt Dr. med. S._, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, die Frage,
A.k.
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B.
«Wäre die gewünschte Operation von der Helvetia (Knie-Arthrodese) für die Versicherte
zumutbar?» mit «fraglich» (act. M 113). Der seit 24. Mai 2017 behandelnde Dr. med.
T._, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, berichtete der Unfallversicherin am
12. September 2017, die Versicherte leide an einer chronischen Schmerzstörung mit
somatischen und psychischen Faktoren (ICD-10: F45.41) sowie an einer
rezidivierenden depressiven Störung, derzeit mittelgradige Episode mit somatischem
Syndrom (ICD-10: F32.11). Gegen die von orthopädischer Seite vorgebrachte
Empfehlung einer Arthrodese gebe es (über die bereits auf orthopädischem Fachgebiet
formulierten Bedenken hinaus) auch aus psychiatrischer Perspektive schwerwiegende
Einwände mit dem Ergebnis, dass ein solches Vorgehen nicht zweckmässig und
psychologisch sowie medizinethisch auch nicht verantwortbar sei. Die Vorstellung,
dass die Versicherte im chirurgisch ruhig gestellten Knie keinen nennenswerten
Schmerz mehr empfinden werde, sei naiv. Denn diese Vorstellung widerspreche der
klinischen Erfahrung und basiere auf stark veralteten Konzepten über die
Aufrechterhaltung von Schmerzen. Ein arthrodetisch vollständig versteiftes Bein würde
dem Selbstansehen der Versicherten weiter schaden und die Depression vertiefen (act.
M 111, insbesondere S. 7 ff.).
Am 13. September 2017 erhob die Versicherte gegen die Verfügung vom 26. Juli
2017 Einsprache mit den Anträgen: 1. Die angefochtene Verfügung sei aufzuheben und
es seien ihr weiterhin Heilbehandlungen und Taggelder auszurichten, eventualiter eine
Invalidenrente. Die Integritätsentschädigung von 40% sei ihr auszubezahlen. 2. Es sei
ihr vorerst Kostengutsprache zu gewähren für die notwendigen Vorabklärungen, ob
eine Knie-Total-Prothese mit einem vertretbaren Risiko eingesetzt werden könne.
3. Über die Frage der Arthrodese sei erst anschliessend zu verfügen. 4. Eventualiter sei
ein Obergutachten zu veranlassen. Zur Begründung führte die Versicherte im
Wesentlichen aus, die von der Unfallversicherin geforderte Arthrodese bzw. Versteifung
des rechten Beins sei nicht zumutbar (act. K 177). Mit der Einsprache reichte sie eine
Stellungnahme von Dr. M._ vom 28. August 2017 ein, worin sich dieser kritisch zur
Durchführung einer Arthrodese äusserte (act. K 177.1). Dr. R._ teilte der Versicherten
am 1. November 2017 mit, aufgrund der schwierigen Situation und der ablehnenden
Haltung der Krankenversichererin bezüglich der Kostenübernahme für eine SPECT-
B.a.
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Untersuchung ziehe er sich von der Behandlung zurück (act. G 1.5). Die
Krankenversicherin erhob am 14. September 2017 ebenfalls Einsprache und teilte die
Auffassung der Versicherten, dass eine Knie-Arthrodese nicht zumutbar sei (act.
K 179).
Weil die Beschwerden weiter zugenommen hatten, liess die Versicherte der
Unfallversicherin am 6. November 2017 mitteilen, sie sei bereit, alles zu tun, was ihr
empfohlen werde, wenn nötig auch eine Versteifung des Kniegelenks. Sie finde derzeit
aber keinen Arzt, der entweder eine Prothese einsetzen oder eine Arthrodese machen
wolle (act. K 188). Prof. Dr. med. U._, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und
Traumatologie des Bewegungsapparates, berichtete am 10. Januar 2018,
grundsätzlich könnten verschiedene Behandlungen zur Anwendung kommen:
1. Zustand belassen, um keine weiteren Komplikationen zu riskieren. 2. Arthrodese:
Damit könnten die Schmerzen mit grosser Wahrscheinlichkeit beseitigt werden.
Allerdings wäre die Versicherte eingeschränkter, da die noch bestehende
Flexionsamplitude von 20° wegfalle. Nach der Arthrodese wäre die Versteifung nicht
mehr rückgängig zu machen. 3. Knie-Totalendoprothese: Bei dieser stark reduzierten
Beweglichkeit sei erfahrungsgemäss der Erfolg einer Knie-Totalendoprothese sehr
gering. Zurzeit sei eine Knie-Totalendoprothese nicht empfehlenswert. 4. Mobilisation
in Narkose: Da der Flexionsstopp nicht vollständig hart sei, sondern eine gewisse
Elastizität zu verspüren sei, sollte man einen Versuch durchführen. Falls es gelinge,
dauerhaft auf 90° zu kommen, käme eine Knie-Totalendoprothese in Frage. 5. Offene
oder arthroskopische Arthrolyse: Diese Möglichkeit sei abzulehnen, da dies schon
mehrfach erfolglos versucht worden sei. Die Versicherte wolle die Möglichkeit einer
Mobilisation in Narkose wahrnehmen (act. M 114). Diese ersuchte die Unfallversicherin
in der ergänzenden Einsprache vom 18. Januar 2018 um Wiederausrichtung der
vorübergehenden Leistungen. Sie sei bereit, die Knieversteifung vorzunehmen, falls die
am 24. Januar 2018 vorgesehene Mobilisation unter Narkose keinen Erfolg bringe (act.
K 197). Die Unfallversicherin wies die Einsprache im Entscheid vom 24. Januar 2018 ab
(act. K 198). Gleichentags unterzog sich die Versicherte der von Prof. U._
durchgeführten Mobilisation des rechten Knies (Operationsbericht vom 30. Januar
2018, act. G 1.20). Unter der Narkose habe das Kniegelenk sehr gut flektiert werden
können. Unter Analgesie habe eine sehr gute Beweglichkeit erreicht werden können.
B.b.
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C.
Nach der EDA-Behandlung habe die Beweglichkeit wieder nachgelassen. Bei Austritt
habe aber eine Flexion von 90° bestanden (Austrittsbericht des Zentrums für
Endoprothetik und Gelenkchirurgie an der Klinik V._ vom 8. Februar 2018 betreffend
die Hospitalisation vom 24. bis 30. Januar 2018, act. G 1.19).
Gegen den Einspracheentscheid vom 24. Januar 2018 erhob die Versicherte am
22. Februar 2018 Beschwerde. Sie beantragte darin dessen Aufhebung. Es seien ihr
weiterhin Heilungskosten und Taggelder auszurichten, eventualiter eine Invalidenrente.
Eventualiter sei ein gerichtliches Gutachten beim asim, Basel, einzuholen; alles unter
Kosten- und Entschädigungsfolge. Im Wesentlichen brachte sie vor, die geforderte
Versteifung des rechten Knies sei ihr nicht zumutbar. Des Weiteren sei die Frist für das
Mahn- und Bedenkzeitverfahren ungenügend gewesen und die Beschwerdegegnerin
habe die psychische Situation nicht abgeklärt (act. G 1).
C.a.
Die Beschwerdegegnerin beantragte in der Beschwerdeantwort vom 28. März
2018 die Abweisung der Beschwerde. Sie hielt daran fest, dass die Durchführung einer
Arthrodese vorliegend zumutbar sei. Die Kniearthrodese sei zwar nicht als einzig
mögliche Operation zur Behandlung der Leiden der Beschwerdeführerin einzustufen,
wohl aber als einzig mögliche Operation, die zeitnah und mit grosser
Wahrscheinlichkeit zur raschen Beschwerdelinderung und Wiederherstellung einer
vollen Arbeitsfähigkeit führen würde. Die Einsetzung einer Knietotalendoprothese sei
mit grösseren Risiken behaftet. Das Vorliegen einer psychischen Problematik sei erst
nach der Einstellung der Leistungen aufgeworfen worden (act. G 3).
C.b.
In der Replik vom 19. April 2018 hielt die Beschwerdeführerin unverändert an den
gestellten Anträgen fest. Die am 24. Januar 2018 von Prof. U._ durchgeführte
Operation zeige bisher einen guten Erfolg. Sie erreiche heute noch eine Biegung des
Knies von 90°. Aus diesem Grund sei die Knietotalendoprothese nach wie vor der zu
bevorzugende Eingriff, selbst wenn er auch mit gewissen Risiken verbunden sei (act.
G 6). Mit der Replik reichte sie eine Stellungnahme der Expertengruppe Knie der swiss
orthopaedics vom 31. März 2018 zur Anfrage der Beschwerdeführerin vom 9. Februar
2018 ein. Darin führte die Expertengruppe u.a. aus, eine Arthrodese des Kniegelenks
sei ein massiver Eingriff in die körperliche Integrität eines Patienten mit hoher
C.c.
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Komplikationsrate und massiven, meist bleibenden funktionellen Einbussen und
sekundären Spätschäden. Sie werde heute nur als ultima ratio durchgeführt (siehe act.
G 6.1). Am 25. April 2018 reichte die Beschwerdeführerin einen Bericht von Dr. med.
W._, Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie, vom 23. April 2018 ein und
ersuchte um Übernahme der Kosten dieses Berichts durch die Beschwerdegegnerin
(act. G 8). Darin führte die Psychiaterin aus, die Beschwerdeführerin sei bei ihr im
Zeitraum vom 2. Februar 2012 bis 22. August 2013 in Behandlung gestanden. Sie habe
eine mittelgradige depressive Episode (im Verlauf leicht-, mittel- bis schwergradig;
ICD-10: F32.1) und chronische Knieschmerzen diagnostiziert (act. G 8.1).
Die Beschwerdegegnerin hielt in der Duplik vom 18. Mai 2018 unverändert an der
beantragten Beschwerdeabweisung fest (act. G 10).
C.d.
In der Eingabe vom 23. Juli 2018 orientierte die Beschwerdeführerin über einen
weiteren von Prof. U._ durchgeführten Eingriff am rechten Knie (Mobilisation des
Knies). Es habe eine Biegung von 115° erreicht werden können. Ohne Physiotherapie
sei die Flexion immer noch über 90°, die Extension fast vollständig. Sie könne nach den
beiden Mobilisationen nunmehr wieder normal gehen, weshalb Prof. U._ von einer
Knieprothese abrate bzw. diese zurückgestellt habe. Die Schmerzsituation sei im
Wesentlichen unverändert, die Arbeitsfähigkeit weiterhin bei 50% (act. G 12; zum
Bericht von Prof. U._ vom 10. Juli 2018 siehe act. G 12.1).
C.e.
Die Beschwerdegegnerin hielt in der Stellungnahme vom 14. August 2018 an der
Rechtmässigkeit des angefochtenen Einspracheentscheids fest. Wie die
Beschwerdeführerin ausgeführt habe, habe sich die Beweglichkeit des Knies
verbessert, wohingegen die Schmerzsituation und auch die bescheinigte
Arbeitsunfähigkeit unverändert geblieben seien. Eine namhafte Besserung der Situation
im Sinn einer Steigerung der Arbeitsfähigkeit sei also nicht erreicht worden (act. G 14).
C.f.
Am 7. Januar 2020 reichte der Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin eine
Honorarnote im Betrag von Fr. 5'990.25 (einschliesslich Barauslagen und
Mehrwertsteuer) ein (act. G 17).
C.g.
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Erwägungen
1.
2.
Gegenstand des angefochtenen Einspracheentscheids und des vorliegenden
Beschwerdeverfahrens ist ausschliesslich ein Sanktionsentscheid im Sinn von Art. 21
Abs. 4 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts
(ATSG; SR 830.1). Dieser beinhaltet die Einstellung der vorübergehenden Leistungen
(Heilbehandlung und Taggelder) und die Abweisung des Rentengesuchs. Zwischen den
Parteien streitig und zu prüfen sind die Fragen, ob die Beschwerdeführerin wegen der
von ihr bislang verweigerten medizinischen Behandlung in Form einer Arthrodese des
rechten Kniegelenks die ihr obliegende Schadenminderungspflicht verletzte und die
gestützt darauf durch die Beschwerdegegnerin erfolgte Verweigerung weiterer
Leistungen rechtmässig ist.
1.1.
Für die richterliche Beurteilung sind grundsätzlich die tatsächlichen Verhältnisse
zur Zeit des Abschlusses des Verwaltungsverfahrens massgebend. Indes sind
Tatsachen, die sich erst später verwirklichen, soweit zu berücksichtigen, als sie mit
dem Streitgegenstand in engem Sachzusammenhang stehen und geeignet sind, die
Beurteilung im Zeitpunkt des Erlasses des Einspracheentscheids zu beeinflussen (vgl.
BGE 138 V 535 f. E. 2.2).
1.2.
Am 1. Januar 2017 sind die revidierten Bestimmungen des Bundesgesetzes über
die Unfallversicherung (UVG; SR 832.20) und der Verordnung über die
Unfallversicherung (UVV; SR 832.202) in Kraft getreten. Gemäss Abs. 1 der
Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. September 2015 werden
Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor deren Inkrafttreten ereignet haben,
und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausgebrochen sind, nach
bisherigem Recht gewährt. Vorliegend finden daher, nachdem die Folgen eines
Ereignisses aus dem Jahr 2005 zur Diskussion stehen, die bis 31. Dezember 2016
gültigen Bestimmungen Anwendung.
2.1.
Eine Verletzung der Schadenminderungspflicht bei einer unterbliebenen
medizinischen Behandlung oder einer unterbliebenen erwerblichen Eingliederung bildet
Gegenstand von Art. 21 Abs. 4 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des
Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1): Entzieht oder widersetzt sich eine
versicherte Person einer zumutbaren Behandlung oder Eingliederung ins Erwerbsleben,
2.2.
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3.
Zu prüfen ist zunächst, ob die von der Beschwerdegegnerin geforderte Behandlung
(Arthrodese des rechten Kniegelenks) der Beschwerdeführerin zugemutet werden kann.
die eine wesentliche Verbesserung der Erwerbsfähigkeit oder eine neue
Erwerbsmöglichkeit verspricht, oder trägt sie nicht aus eigenem Antrieb das ihr
Zumutbare dazu bei, so können ihr die Leistungen vorübergehend oder dauernd
gekürzt oder verweigert werden (Satz 1). Gemäss Art. 21 Abs. 4 Satz 2 ATSG kann eine
Verletzung der Behandlungs- oder Eingliederungspflicht erst angenommen werden,
nachdem die versicherte Person mit schriftlicher Mahnung auf die betreffenden
Rechtsfolgen hingewiesen und ihr eine angemessene Bedenkzeit eingeräumt wurde.
Art. 61 UVV konkretisiert und präzisiert die Folgen einer Weigerung der Versicherten im
Bereich der Unfallversicherung. Er sieht vor, dass die Versicherten den Anteil des
Schadens tragen müssen, den sie selbst verschuldet haben. Einer versicherten Person,
die sich ohne zureichenden Grund weigert, sich einer zumutbaren Behandlung oder
Eingliederungsmassnahme zu unterziehen, werden gemäss Art. 61 UVV nur diejenigen
Leistungen des UVG gewährt, die beim Erfolg dieser Massnahmen wahrscheinlich
hätten entrichtet werden müssen. Dieser Bestimmung kommt keine selbstständige
Tragweite zu. Sie muss vielmehr in Beziehung mit Art. 21 Abs. 4 ATSG gesetzt werden
(vgl. Praxis 2/2009 Nr. 27 S. 156 f. E. 2.1 ff. = BGE 134 V 189 ff.).
Für die Beantwortung der Frage der Zumutbarkeit einer Behandlung oder von
Eingliederungsmassnahmen sind die gesamten objektiven und subjektiven Verhältnisse
des Einzelfalls zu berücksichtigen, insbesondere die berufliche und soziale Stellung der
versicherten Person (vgl. ZAK 1982 S. 495 E. 3). Die gesetzliche Vorgabe, wonach
Massnahmen, die eine Gefahr für Leben und Gesundheit darstellen, nicht zumutbar
sind (Art. 21 Abs. 4 Satz 3 ATSG), bedeutet nicht, dass eine Vorkehr, die keine Gefahr
für Leben und Gesundheit darstellt, automatisch zumutbar sei; sie weist aber doch
darauf hin, dass nur Gründe von einer gewissen Schwere Unzumutbarkeit annehmen
lassen. Die Zumutbarkeit ist in Beziehung einerseits zur Tragweite der Massnahme,
andererseits zur Bedeutung der in Frage stehenden Leistung zu beurteilen. Bei
medizinischen Massnahmen, die einen starken Eingriff in die persönliche Integrität der
versicherten Person darstellen können, unterliegt die Zumutbarkeit einem strengen
Massstab. Umgekehrt ist die Zumutbarkeit umso eher zu bejahen, wenn es sich um
einen erfahrungsgemäss unbedenklichen, nicht mit Lebensgefahr verbundenen Eingriff
handelt, der mit Sicherheit oder grosser Wahrscheinlichkeit völlige Heilung oder doch
erhebliche Besserung des Leidens und damit verbunden eine wesentliche Erhöhung
3.1.
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der Erwerbsfähigkeit erwarten lässt, nicht zu einer normalerweisen sichtbaren
Entstellung führt und nicht übermässige Schmerzen verursacht (RKUV 1995 Nr. U 213
S. 68 E. 2b, mit Hinweisen). Sodann sind die Anforderungen an die
Schadenminderungspflicht dort strenger, wo eine erhöhte Inanspruchnahme der
Sozialversicherung in Frage steht, namentlich wenn der Verzicht auf
schadenmindernde Vorkehren Rentenleistungen auslöst (BGE 113 V 32 f. E. 4d, vgl.
zum Ganzen Urteil des Bundesgerichts vom 13. März 2007, I 824/06, E. 3.1.1; siehe
zum Ganzen den Entscheid des Versicherungsgerichts vom 11. Januar 2010, UV
2008/96, E. 3.1 mit Hinweisen).
Bei der Beurteilung der subjektiven Zumutbarkeit der in Frage stehenden
Operation ist in einem ersten Schritt die Leidensentwicklung näher zu beleuchten (zur
Bedeutung der subjektiven Verhältnisse siehe vorstehende E. 3.1 am Anfang).
Vorliegend fällt ins Gewicht, dass der Gesundheitsschaden und seine weitere
Verschlimmerung nicht unmittelbar durch das Unfallereignis hervorgerufen wurden.
Vielmehr sind die eigentliche Entstehung des andauernden Gesundheitsschadens,
dessen Verschlimmerung und die langjährige Leidensgeschichte der
Beschwerdeführerin durch die zahlreichen medizinischen Eingriffe am rechten Knie
geprägt. So berichtete Dr. I._ am 17. Juni 2009, es erstaune, dass ein banales
Trauma vom 14. April 2005 zu solch einer Komplikationskette geführt habe. Nach der
Operation vom 1. September 2006 (Arthroskopie und arthroskopische Plica-Resektion)
sei es zu unglücklich verlaufenen weiteren Operationen gekommen, die
zusammengefasst «eher Rückwärts-Operationen als Vorwärts-Operationen» gewesen
seien. «Alles in allem ein sehr unglücklicher Verlauf» (act. M 38, S. 4; zu den
«Folgeoperationen bei Verwachsungen und Infekt» siehe auch act. M 92-12 unten). Die
Arbeitsunfähigkeit stehe vor allem mit den in der Folge des Unfallereignisses vom
14. April 2005 nötig gewordenen Operationen in Zusammenhang (act. M 38, S. 3; zum
«tragischen Fall» der Versicherten siehe auch die Notiz zum Telefongespräch zwischen
dem Sachbearbeiter der Beschwerdegegnerin und Dr. I._ vom 8. Oktober 2009, act.
K 25). Auch Dr. N._ vertrat im Gutachten vom 14. September 2012 die Ansicht, der
Krankheitsverlauf nach zweiter Arthroskopie, rasch gefolgt von einem weiteren Eingriff
bei Verklebungen und später auch bei Infekt dürfe «als sehr aussergewöhnlich und
tragisch» bezeichnet werden (act. M 92-14). Im Gutachten vom 11. Juli 2015 legte
Dr. Q._ ebenfalls dar, dass die am 10. April 2006 empfohlene und am 1. September
2006 durchgeführte Arthroskopie die seltene Komplikation eines schweren Infekts zur
Folge hatte, die zu der nachweisbaren und sämtlichen therapeutischen Bemühungen
trotzenden Kniesteife und mittlerweile schweren Arthrose geführt habe (act. M 104,
S. 18). Im Rahmen einer umfassenden Zumutbarkeitsprüfung darf diese
3.2.
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Leidensgeschichte nicht ausser Acht bleiben. Vielmehr ist es verständlich, dass die
Beschwerdeführerin aufgrund ihrer durch zahlreiche aussergewöhnlich tragisch
verlaufene (Folge-)Operationen belasteten Vorgeschichte bei der Entscheidung, ob und
gegebenenfalls welche weiteren operativen Massnahmen an ihrem Kniegelenk
durchgeführt werden sollen, grösste Vorsicht und Zurückhaltung walten lässt. Dies gilt
bezüglich einer Arthrodese des rechten Kniegelenks bzw. Knieversteifung umso mehr,
als es sich hierbei um einen nicht wieder rückgängig zu machenden Eingriff handelt
(act. M 114, S. 2), der gemäss plausibler Einschätzung der swiss orthopaedics das
letzte Mittel («ultima ratio», act. G 6.1) darstellt. Vorliegend kommt hinzu, dass die
Arthrodese eine weitere Einschränkung des Knies zur Folge hätte (siehe hierzu die
Ausführung von Prof. U._ im Bericht vom 10. Januar 2018, act. M 114, S. 2 Mitte). Zu
ergänzen ist, dass die Option einer Arthrodese des rechten Kniegelenks auch nach
Einsetzen einer Knietotalendoprothese grundsätzlich noch möglich wäre (siehe
Universitätsklinik Balgrist, Risiken und Revisionsoperationen nach einem künstlichen
Kniegelenksersatz, Download unter: <https://www.balgrist.ch/fileadmin/user_upload/
Fachbereiche/ Orthopaedie/Knie/ Balgrist_Knie_Risiken.pdf>; abgerufen am
17. Dezember 2019). Aus den zahlreichen durchgeführten (Folge-)Operationen und den
vielen, umfangreichen medizinischen Stellungnahmen verschiedener ausgewiesener
orthopädischer Spezialisten geht eindrücklich hervor, dass die Beschwerdeführerin
während Jahren in Erfüllung ihrer Schadenminderungspflicht unablässig um
Behandlungsratschläge und Behandlungen bemüht war und auch weiterhin ist (siehe
etwa die am 24. Januar 2018 durchgeführte Mobilisation, act. G 1.19 f.). Die
Beschwerdeführerin hat nach dem Gesagten jederzeit die Bereitschaft zu einer andern
ebenfalls in Betracht fallenden Variante erklärt (siehe auch ihre Angaben anlässlich des
Telefongesprächs vom 6. November 2017, worin sie auch eine Arthrodese nicht [mehr]
ausschloss, act. K 188; zur Bedeutung dieses Gesichtspunkts bei der
Zumutbarkeitsbeurteilung siehe das Urteil des Bundesgerichts vom 25. Juni 2015,
8C_128/2015, E. 2.4 am Schluss).
Im Rahmen einer umfassenden Zumutbarkeitsprüfung sind allfällige psychische
Gesundheitsschäden, namentlich Hinweise auf psychosomatische Anteile oder gar eine
depressive Erkrankung, ebenfalls von Bedeutung (Urteil des EVG vom 16. August 2006,
I 462/05, E. 6.2.2 e contrario).
3.3.
Wie bereits ausgeführt (siehe vorstehende E. 3.2), war und ist die
Beschwerdeführerin bzw. deren physischer Gesundheitszustand durch den
aussergewöhnlichen, tragischen Verlauf zahlreicher (Folge-)Operationen stark
beeinträchtigt. Dies blieb nicht ohne Folgen für den psychischen Gesundheitszustand.
3.3.1.
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Dr. F._ berichtete bereits am 5. Dezember 2007, dass u.a. die Frustration der
Beschwerdeführerin über den Verlauf und die aktuelle Situation im Vordergrund stehe
(act. M 24). Anlässlich der Untersuchung in der SMCA am 7. Oktober 2009 gab die
Beschwerdeführerin nachvollziehbar an, die Knieoperationen seien ein dramatischer
Einschnitt in ihrem Lebenslauf gewesen (act. M 51, S. 5). Gegenüber dem
Sachbearbeiter der Beschwerdegegnerin erwähnte sie am 29. April 2010 im
Zusammenhang mit einem operativen Eingriff, sie habe Angst und sei beunruhigt. Der
Sachbearbeiter riet ihr daraufhin, sich bei Bedarf an eine Fachperson «(Psychologe)» zu
wenden (act. K 39). Die Beschwerdeführerin stand im Jahr 2012 zur
Krankheitsverarbeitung in psychotherapeutischer Behandlung (siehe das neurologische
Gutachten von Dr. O._ vom 28. August 2012, act. M 85, S. 7 oben; siehe auch die
Angabe von Dr. Q._ in act. M 104, S. 12 unten; zur vom 2. Februar 2012 bis
22. August 2013 durchgeführten psychotherapeutischen Behandlung siehe act. G 8.1).
Dr. N._ beschrieb im bidisziplinären Gutachten vom 14. September 2012 eine
verzweifelte psychische Stimmungslage (act. M 92, S. 7 oben). Dr. Q._ äusserte im
Gutachten vom 11. Juli 2015 einen Verdacht auf eine Depression (act. M 104, S. 17
und S. 20 Mitte). Er empfahl zur Abklärung eines Einflusses der zu vermutenden
depressiven Erkrankung auf die Arbeitsfähigkeit eine psychiatrische Abklärung (act.
M 104, S. 20 unten und S. 21 oben). Die Behauptung der Beschwerdegegnerin, bis
zum Verfügungserlass vom 26. Juli 2017 habe kein Hinweis auf eine psychische
Problematik bestanden (act. G 3, II. Rz 10), ist damit aktenwidrig. Dass die
Knieproblematik zumindest teilursächlich für diese Entwicklung war und ist, liegt auf
der Hand und kann nicht angezweifelt werden.
In damit zu vereinbarender Weise und mit ausführlicher Begründung legte
Dr. T._ im Bericht vom 12. September 2017 nachvollziehbar dar, dass die
Beschwerdeführerin an einer chronischen Schmerzstörung mit somatischen und
psychischen Faktoren (ICD-10: F45.41) und an einer rezidivierenden depressiven
Störung, derzeit mittelgradige Episode mit somatischem Syndrom (ICD-10: F32.11),
leide. Er vertrat den Standpunkt, dass eine Knieversteifung die Depression vertiefen
würde (act. M 111, S. 9) und zog in Zweifel, dass die Schmerzen mit einer
Knieversteifung beseitigt würden (act. M 111, S. 8). In ähnlicher Weise hatte sich
bereits Dr. M._ im Bericht vom 4. März 2017 geäussert, indem er die Meinung
vertreten hatte, dass nicht ausschliesslich ein mechanisch-orthopädisches Problem
vorliege, und infrage gestellt hatte, dass eine rein orthopädische «Sanierung» die
Schmerzen wesentlich und nachhaltig verbessern werde (act. G 1.7).
3.3.2.
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Im Licht der genannten Verhältnisse bestehen deutliche Hinweise auf
selbstständige psychische Erkrankungen, namentlich ein vom somatischen Leidensbild
verselbstständigtes Schmerzsyndrom, welche die Beschwerdegegnerin bei der
Beurteilung der Zumutbarkeit der Knieversteifung und deren Auswirkungen
insbesondere auf die Schmerzsituation ausser Acht liess. Unverständlich ist vor diesem
Hintergrund u.a., weshalb die Beschwerdegegnerin die psychosomatischen
Beurteilungen nicht Dr. Q._ zu einer Stellungnahme vorlegte, zumal dieser selbst ja
gerade einen psychiatrischen Abklärungsbedarf beschrieb. Jedenfalls hätte die
Beurteilung operativer Empfehlungen zur Behandlung der Schmerzsituation einer
interdisziplinären Beurteilung unter Einbezug psychiatrischen Sachverstands bedurft.
Die Beschwerdegegnerin wäre daher bei Zweifeln an der bestehenden psychiatrischen
Einschätzung von Dr. T._ im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes von Amtes
wegen zur Vornahme dieser notwendigen Abklärungen verpflichtet gewesen, was sie
bei ihrem Vorbringen, «das Vorliegen einer psychischen Problematik schliesslich wurde
erst nach Einstellung der Leistungen aufgeworfen» (act. G 3, II. Rz 7), verkennt. Da die
Empfehlung einer Knieversteifung durch Dr. Q._ lediglich aus rein orthopädischer
Sicht unter Ausblendung der psychiatrischen und psychosomatischen Situation
erfolgte, war sie unvollständig. Folglich ist die Beurteilung der Auswirkungen einer
Knieversteifung nicht umfassend unter Einbezug des gesamten Leidensbilds erfolgt.
Die Auswirkungen bleiben letztlich unklar, weshalb es der Beschwerdeführerin auch
nicht zugemutet werden kann, sich der auf einer ungenügenden medizinischen
Beurteilung beruhenden Knieversteifung zu unterziehen.
3.3.3.
Des Weiteren darf bei einer umfassenden Zumutbarkeitsprüfung einer
Operationsmassnahme - entgegen der nicht näher begründeten Ansicht der
Beschwerdegegnerin (act. G 14, S. 2) - nicht allein auf die allfälligen Auswirkungen auf
die Arbeitsfähigkeit abgestellt werden. Der Anspruch auf Heilbehandlungsmassnahmen
setzt denn auch keine Steigerungsmöglichkeit einer Arbeitsfähigkeit bzw. keine
Arbeitsunfähigkeit voraus, die damit verbessert werden könnte. Massgebend für einen
Anspruch nach Art. 10 UVG ist allein eine unfallbedingte Behandlungsbedürftigkeit
(Urteil des Bundesgerichts vom 10. Juli 2014, 8C_354/2014, E. 3.2; siehe auch Ueli
Kieser, ATSG-Kommentar, 3. Auflage, Zürich/Basel/Genf 2015, Rz 120 zu Art. 21).
Jedenfalls sind auch allfällige mit der medizinischen Behandlung verbundene
Auswirkungen auf die Alltagsfunktionen zu würdigen. Die Funktionalität eines
versteiften Knies ist im Alltag geringer als diejenige eines nicht versteiften Knies, wie
sich etwa plausibel aus der Stellungnahme von Dr. T._ ergibt (act. M 111, S. 9, Rz 2).
Die Beschwerdeführerin würde mit einer Knieversteifung die verbliebene Beweglichkeit
des rechten Knies endgültig einbüssen (siehe die Ausführung von Prof. U._ in act.
3.4.
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4.
M 114, S. 2) und es würde ihr jegliche therapeutische Option auf eine verbesserte
Beweglichkeit genommen. Ohne diese Massnahme behält die Beschwerdeführerin
wenigstens eine - therapeutisch sogar noch angehbare (zur am 24. Januar 2018 von
Prof. U._ durchgeführten Mobilisation siehe act. G 1.20) - Restfunktion.
Nach dem Gesagten erweist sich die von der Beschwerdegegnerin eingeforderte
medizinische Behandlung in Form einer Knieversteifung, jedenfalls im relevanten
Zeitpunkt, als nicht zumutbar, weshalb der Beschwerdeführerin auch keine Verletzung
der Schadenminderungspflicht vorzuwerfen ist. Der von der Beschwerdegegnerin
angeordnete Sanktionsentscheid in Form der Einstellung der vorübergehenden
Leistungen (Heilbehandlung und Taggeld) und Abweisung des Rentengesuchs erweist
sich damit als unrechtmässig und ist ersatzlos aufzuheben.
3.5.
ln Gutheissung der Beschwerde ist der Einspracheentscheid vom 24. Januar 2018
aufzuheben.
4.1.
Gerichtskosten sind keine zu erheben (Art. 61 lit. a ATSG).4.2.
Bei diesem Verfahrensausgang hat die Beschwerdeführerin Anspruch auf eine
Parteientschädigung. Die Parteientschädigung wird vom Versicherungsgericht
festgesetzt und ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache
und nach der Schwierigkeit des Prozesses bemessen (Art. 61 lit. g ATSG). In der
Verwaltungsrechtspflege beträgt das Honorar vor Versicherungsgericht nach Art. 22
Abs. 1 lit. b der Honorarordnung (HonO; sGS 963.75) pauschal Fr. 1'500.-- bis
Fr. 15'000.--. Im Vergleich mit ähnlich gelagerten Fällen mit zweifachem
Schriftenwechsel erscheint eine Parteientschädigung von pauschal Fr. 4'000.--
(inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) der Bedeutung und der Komplexität der
Streitsache angemessen (vgl. etwa die Entscheide des Versicherungsgerichts des
Kantons St. Gallen vom 11. Januar 2010, UV 2008/96, und vom 2. April 2019,
UV 2017/37).
4.3.
Der Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin macht in der Honorarnote bei einem
Zeitaufwand von 21.60 Stunden eine Parteientschädigung von Fr. 5'990.25
(einschliesslich Barauslagen und Mehrwertsteuer) geltend (act. G 17.1). Zur
Begründung des ausserordentlich hohen Aufwands verweist er einerseits auf den
zweifachen Schriftenwechsel und andererseits auf den aussergewöhnlichen
4.3.1.
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Streitgegenstand, der grössere Literaturrecherchen notwendig gemacht habe (act.
G 17).
Vorweg ist darauf hinzuweisen, dass nicht unbesehen der geltend gemachte,
sondern nur der notwendige Aufwand einer Rechtsvertretung im Beschwerdeverfahren
zu entschädigen ist (Urteil des Bundesgerichts vom 25. Februar 2009, 8C_140/2008,
E. 11.4 mit Hinweisen). Die in vergleichbaren Fällen vom Versicherungsgericht
praxisgemäss zugesprochenen Pauschalentschädigungen (siehe die Hinweise in
vorstehender E. 4.3 am Schluss) berücksichtigen bereits den Aufwand für einen
zweifachen Schriftenwechsel. Des Weiteren begründet der Rechtsvertreter der
Beschwerdeführerin nicht, weshalb es sich beim vorliegenden Streitgegenstand um
einen aussergewöhnlichen handelt, welcher grössere Literaturrecherchen notwendig
gemacht hätte (act. G 17). Entscheidend ist ausserdem, dass sich der Rechtsvertreter
bereits im Verwaltungsverfahren ausführlich sowohl in tatsächlicher als auch rechtlicher
Sicht - unter Einbezug verschiedener Lehrmeinungen (act. K 177, Rz 19 f.) sowie der
einschlägigen Rechtsprechung - zum Streitgegenstand zu äussern vermochte (siehe
etwa die Ausführungen in der neunseitigen Einsprache vom 13. September 2017,
act. K177, in der Einspracheergänzung vom 18. Januar 2018, act. K197, insbesondere
Rz 3, oder in der Stellungnahme vom 22. Mai 2017, act. K 162, insbesondere Rz 7).
Nachdem der Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin bereits am 16. Februar 2018
einen Aufwand für eine «neue Vollmacht» geltend macht (act. G 17.1, S. 1), ist im
Übrigen nicht nachvollziehbar, weshalb ein weiterer Aufwand vom 31. August 2018 für
eine wiederum «neue Vollmacht» für das Beschwerdeverfahren notwendig gewesen
wäre (act. G 17.1, S. 2). Zu berücksichtigen ist allerdings, dass nach dem zweifachen
Schriftenwechsel noch ein weiterer Schriftenwechsel stattfand (act. G 12 und act.
G 14). Angesichts dieser Umstände erscheint dem für das Beschwerdeverfahren
notwendigen Aufwand des Rechtsvertreters eine Parteientschädigung von Fr. 4'500.--
als angemessen.
4.3.2.
Unter dem Titel der Parteikosten im Sinn von Art. 61 lit. g ATSG sind, über die
Entschädigung für die Kosten einer anwaltlichen Vertretung hinaus, diejenigen
Auslagen zu entschädigen, die der beschwerdeführenden Partei für
Abklärungsmassnahmen entstanden sind, welche durch den Versicherungsträger oder
das kantonale Versicherungsgericht anzuordnen gewesen wären (Kieser, a.a.O., Rz 197
zu Art. 61). Die Beschwerdeführerin ersucht um Übernahme der Kosten für den Bericht
von Dr. med. W._, Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie, vom 23. April 2018
im Betrag von Fr. 100.-- (act. G 8). Darin äussert sich Dr. W._ zur vom 2. Februar
2012 bis 22. August 2013 durchgeführten psychotherapeutischen Behandlung.
4.4.
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