Decision ID: 8cd78352-6c30-4764-acf1-9c2684c03de1
Year: 2019
Language: de
Court: SG_KGN
Chamber: SG_KGN_999
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

Sachverhalt
A.
A._ meldete sich am 12. Januar 1996 erstmals zum Bezug von IV-Leistungen an
(IV-act. 5-1 ff.). Die IV-Stelle gewährte ihr berufliche Massnahmen in Form einer
Umschulung zur B._ (vgl. IV-act. 1-3). Im Jahr 2000 schloss die Versicherte die
Umschulung erfolgreich ab. Gleichzeitig teilte sie der IV-Stelle mit, dass sie berufliche
Aktivitäten ausser Haus zurückstellen müsse, da sie ein Kind erwarte (IV-act. 1-6; IV-
act. 8-11).
A.a.
Am 15. Januar 2007 meldete die Versicherte sich erneut zum Bezug von IV-
Leistungen an (IV-act. 5-15 ff.). Dem Bericht der Klinik C._, Dr. med. D._ und
Dr. med. E._, vom 22. September 2006 sind folgende Diagnosen zu entnehmen:
mittelschwere depressive Episode mit ausgeprägter Angst, akzentuierte Persönlichkeit
mit histrionischen und emotional instabilen Anteilen, pathologischer PAP (IV/V), Status
nach Anorexie, Bulimie im frühen Erwachsenenalter, Status nach Spontangeburt 2000
und Status nach Interruptio 1/2006 (IV-act. 10-2 f.). Der behandelnde Psychiater,
Dr. med. F._, FMH Psychiatrie / Psychotherapie, diagnostizierte im Arztbericht vom
5. Februar 2007 eine Agoraphobie (F40.0) und einen starken Verdacht auf eine
emotional instabile Persönlichkeitsstörung vom Borderline-Typ (F60.31).
A.b.
Mit Gutachten vom 28. November 2007 diagnostizierte Dr. med. G._, Klinik
H._, eine Agoraphobie mit Panikstörung (F40.01). Die Arbeitsfähigkeit im
angestammten Beruf als Primarlehrerin betrage 0%; die Tätigkeit sei der Versicherten
aber nach einer Therapie sicherlich wieder zumutbar. Als B._ und I._ bestehe eine
Arbeitsfähigkeit von 100% (IV-act. 12-7 f.). In Ergänzung zum Gutachten hielt Dr. med.
J._, Klinik H._, am 28. Dezember 2007 fest, in der Vergangenheit sei die
Arbeitsunfähigkeit durch depressive Episoden bedingt gewesen, diese seien jedoch in
A.c.
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Remission. Aktuell sei die Arbeitsfähigkeit durch die Angststörung beeinträchtigt (IV-
act. 12-12).
Mit Verfügung vom 10. Oktober 2008 wies die IV-Stelle das Gesuch um
Invalidenrente ab (IV-act. 31).
A.d.
Am 12. Januar 2009 meldete die Versicherte sich wiederum zum Leistungsbezug
an (IV-act. 38). Mit Schreiben vom 27. Januar 2009 teilte Dr. med. K._, FMH
Psychiatrie und Psychotherapie, mit, er habe den Eindruck, dass nicht nur phobische
Symptome ihre Arbeitsfähigkeit kompromittieren, sondern "zusätzlich eine
Persönlichkeitsstörung (histrionisch? ängstlich-vermeidend?)" vorliege (vgl. IV-act. 48).
A.e.
Mit Gutachten vom 16. November 2009 diagnostizierte Dr. med. L._, Facharzt
FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, eine Agoraphobie mit Panikstörung (F40.01)
und eine rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig remittiert (F33.4; IV-
act. 64-43). Als I._ und Z._ sei die Versicherte in ihrer Arbeitsfähigkeit nicht
eingeschränkt. Es sei zu erwarten, dass sich die Agoraphobie durch eine konsequente
Behandlung deutlich zurückbilde. Die Eingliederungsmotivation der Versicherten sei
aber gering (vgl. IV-act. 64-54 f.; IV-act. 64-59).
A.f.
Am 3. März 2010 bzw. 26. Mai 2010 wies die IV-Stelle das Leistungsbegehren der
Versicherten ab (IV-act. 68 und 72).
A.g.
Am 29. Juli 2014 meldete die Versicherte sich erneut zum Bezug von Leistungen
der Invalidenversicherung an (IV-act. 78). Als gesundheitliche Beeinträchtigung gab sie
"psychische Erkrankung" seit 2006 an (IV-act. 78-5 f.).
A.h.
Mit Bericht vom 20. November 2014 teilte Dr. med. M._, Psychiatrie-Dienste
N._, der IV-Stelle mit, die Versicherte befinde sich seit dem 16. Mai 2013 in
Behandlung. Ihre Angststörungen wie soziale Phobie und posttraumatische
Belastungsstörung würden ihre täglichen Aktivitäten stark behindern, sodass sie
intensive Hilfe von Drittpersonen benötige. Sie leide auch an einer schizotypen
Störung. Diese erschwere zusammen mit den Angststörungen eine effektive Therapie.
Da keine Selbst- oder Fremdgefährdung feststellbar sei, könne die stationäre
psychiatrische Therapie nicht angewendet werden. Eine Möglichkeit wäre, die
A.i.
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Versicherte zu einer teilstationären Therapie zu motivieren. Wegen der sozialen Phobie
werde diese Alternative nur langsam und stufenweise durchführbar sein. Die
Versicherte sei 100% arbeitsunfähig (IV-act. 92). Mit Bericht vom 13. März 2015 führten
die Pflegefachfrau O._ und Dr. M._ weiter aus, im Vordergrund stehe die
Behandlung der Versicherten in ihrem privaten, sozialen und familiären Umfeld. Sie
erhalte wöchentlich ca. zwei Stunden Unterstützung in der Alltagsbewältigung und der
Erarbeitung einer Tagesstruktur durch den aufsuchenden psychiatrischen Dienst. Die
Pflegefachfrau O._ und Dr. M._ beschrieben anhand von Beispielen und des Mini-
ICF-Ratings den sozialpraktischen Hilfsbedarf der Versicherten (IV-act. 101).
Am 6. Mai 2015 fand eine Abklärung vor Ort statt. Angaben zu den
Einschränkungen im Haushalt konnten jedoch nicht gemacht werden, da ein
strukturiertes Gespräch mit der Versicherten nicht möglich war. Der Haushalt werde
aber gemacht (vgl. IV-act. 106).
A.j.
Mit ausführlicher Stellungnahme vom 12. Oktober 2015 stellte der RAD-Arzt
Dr. med. P._, Facharzt für Neurologie sowie für Psychiatrie und Psychotherapie,
folgende Diagnosen: (dekompensierte) abhängige Persönlichkeitsstörung mit emotional
instabilen Anteilen (F60.7/F61.0; DD fraglich psychosenahe), progrediente
chronifizierende Agoraphobie mit Panikstörung (F40.01), rezidivierende depressive
Störung, gegenwärtig remittiert (F33.4), wobei die Remission unter Schonbedingungen
nur symptomatisch sei. Spätestens mit Beginn der psychiatrischen Behandlung im
Psychiatriezentrum N._ im Mai 2013 könne der aktuell vorhandene Schweregrad als
sicher ausgewiesen betrachtet werden und sei die Versicherte 100% arbeitsunfähig.
Dass Dr. L._ keine Persönlichkeitsstörung diagnostiziert hat, begründet Dr. P._ im
Wesentlichen damit, dass in der ersten Lebenshälfte maskierende Faktoren vorlägen.
Einem jungen Menschen würden eher eine Experimentierphase mit ungewöhnlichem
Lebensumfeld, Stellenwechsel und Anstellungspausen zugestanden. Bei
zunehmendem Alter werde der Abstand zu einer regulären, unbeeinträchtigten
Persönlichkeitsfestigung sichtbarer (IV-act. 107).
A.k.
Am 24. November 2015 teilte die IV-Stelle der Versicherten mit, dass medizinische
Abklärungen notwendig seien und eine Begutachtung in Auftrag gegeben worden sei.
Da die Versicherte geltend machte, sie könne ihr Haus so gut wie gar nicht verlassen,
A.l.
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stornierte die IV-Stelle den bereits erteilten Begutachtungsauftrag und beauftragte am
3. Dezember 2015 neu Dr. med. Q._, Psychiatrie und Psychotherapie FMH, dessen
Praxis dem Wohnort der Beschwerdeführerin relativ nahe lag, mit der Begutachtung
(IV-act. 111 ff.). In der Folge machte die Versicherte im Wesentlichen geltend, diese
Begutachtung sei für sie eine enorme Belastung und sie könne nicht nach R._ reisen.
Die Begutachtung wurde deshalb zuerst hinausgeschoben und erst am 29. September
2016 in R._ durchgeführt (IV-act. 124 ff.).
Mit Gutachten vom 5. November 2016 hielt Dr. Q._ als Diagnose mit
Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit eine Agoraphobie mit Panikstörung (F40.01) fest.
Als Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit würden psychische und
Verhaltensstörungen durch Sedativa und Hypnotika, Verdacht auf
Abhängigkeitssyndrom von Benzodiazepinen (F13.2), rezidivierende depressive
Störung (F33.4), weiterhin voll remittiert, sowie akzentuierte Persönlichkeitszüge mit
histrionisch-unreifen und emotional-instabilen Anteilen (Z73.1) vorliegen. In der
angestammten Tätigkeit als I._ und Z._ sowie in anderen adaptierten Tätigkeiten
bestehe seit der Vorbegutachtung im Jahr 2009 durchgehend eine Arbeitsfähigkeit von
100%. Im Haushalt bestehe bei der Möglichkeit zur freien Zeiteinteilung eine
Leistungsfähigkeit von 100% (IV-act. 148-33). Dr. Q._ führte aus, bei der Versicherten
liege mit Sicherheit keine schizotype Störung vor. Ihre teilweise ungewöhnlichen,
exzentrischen Äusserungen seien sämtlich im Rahmen der akzentuierten
Persönlichkeitszüge zu erklären. Eine tatsächliche psychotische Symptomatik habe bei
der Versicherten nie verifiziert werden können. Auch in der aktuellen Exploration hätten
für eine solche Symptomatik keinerlei Hinweise gefunden werden können. Dr. M._
baue seine Einschätzung der Arbeitsunfähigkeit überwiegend auf den subjektiven
Beschwerden der Versicherten auf und beziehe die im IV-Verfahren nicht zu
berücksichtigenden psychosozialen Belastungsfaktoren in seine Beurteilung mit ein.
Der RAD-Arzt Dr. P._ habe die Versicherte nicht persönlich untersucht, was aber bei
dieser Versicherten unerlässlich sei. Zudem stütze er sich auf den Bericht einer
Psychiatriepflegefachfrau und eine Haushaltsabklärung, welche bei mangelnder
Motivation der Versicherten nicht fachgerecht habe durchgeführt werden können. Bei
solch widersprüchlichen Angaben und Fakten könne durch eine reine Aktenbeurteilung
keine tragfähige medizinische Einschätzung erfolgen. Das ausgeprägte manipulative
A.m.
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und kontrollierende Verhalten der Versicherten, die ihre Interessen und Wünsche
souverän durchsetze, spreche eben gegen eine schwerwiegende psychiatrische
Störung und belege anschaulich, welche Ressourcen und Kompetenzen und welche
emotionale Unabhängigkeit, Belastbarkeit und Flexibilität bei der Versicherten
vorhanden seien (IV-act. 148-35 f.). Eine Agoraphobie mit Panikstörung liege weiterhin
vor, wobei es in den letzten ein bis zwei Jahren nicht mehr zum Auftreten von
Panikattacken gekommen sei, also eine tendenzielle Verbesserung des psychischen
Zustands eingetreten sei. Eine adäquate Behandlung lehne die Versicherte bei
sekundärem Krankheitsgewinn ab. Sie zeige sehr viele Ressourcen und Fähigkeiten in
der Freizeit, die sie auch im beruflichen Bereich einsetzen könne. Zusätzlich bestehe
nun eine neue Lebenssituation, da ihre Tochter inzwischen fast erwachsen sei. Die
Versicherte habe deshalb sehr viel mehr freie Zeit, welche sie für eine berufliche
Wiedereingliederung nutzen könne, wenn sie interessiert sei (IV-act. 148-37).
Mit Stellungnahme vom 29. November 2016 hielt RAD-Arzt Dr. P._ fest, das
Gutachten von Dr. Q._ folge den formal vorgesehenen Kriterien (IV-act. 149).
A.n.
Mit Vorbescheid vom 2. Dezember 2016 stellte die IV-Stelle der Versicherten eine
Abweisung des Leistungsbegehrens in Aussicht (IV-act. 152).
A.o.
Gegen diesen Vorbescheid erhob die Versicherte, vertreten durch S._,
Sozialversicherungsfachfrau, Procap T._, am 23. Januar 2017 Einwand (IV-
act. 159-1). Sie legte eine Stellungnahme Dr. M._s vom 20. Januar 2017 vor, mit der
dieser vorbrachte, die Versicherte habe in ihrer Kindheit und Pubertät Traumata erlebt,
welche die Persönlichkeitsentwicklung pathologisch vielseitig beeinflusst hätten. Dies
erkläre, weshalb Gutachter und Behandler bei der Versicherten so oft
Persönlichkeitsstörungen und akzentuierte Persönlichkeitszüge diagnostiziert hätten.
Es sei nicht zutreffend, dass Dr. Q._ nur akzentuierte Persönlichkeitszüge erwähne,
anstatt eine Persönlichkeitsstörung zu diagnostizieren. Aus fachlicher Sicht sei es
daneben nicht vertretbar, bei der Begutachtung auf die Durchführung einer
fachpsychologischen Persönlichkeitstestung zu verzichten. Auch wenn Dr. P._ die
Versicherte nicht persönlich untersucht habe, könne kein so grosser Unterschied in der
Diagnosestellung entstehen. Den Bericht der Pflegefachfrau O._, welche die Patientin
seit fast vier Jahren jede Woche besuche und sehr gut kenne, müsse man bei der
A.p.
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Beurteilung des psychischen Zustandes der Versicherten berücksichtigen, was in der
aktuellen Begutachtung nicht geschehen sei. Die Versicherte habe zwei Begleiter und
zwei Tabletten Temesta gebraucht, um die Reise zur Begutachtung bei Dr. Q._ zu
schaffen. Die Angst, die Unsicherheit, das regressive Verhalten sowie die
Stimmungsschwankungen, welche die Reise ausgelöst hätten, hätten die Kooperation
der Versicherten während der Begutachtung weitgehend negativ beeinflusst. Es
bestehe keine Benzodiazepinabhängigkeit. Sie nehme unregelmässig 0.5 bis 1 mg
Temesta ein, um sich zu beruhigen, wenn ihre bekannten Angstsymptome aufträten.
Die Versicherte habe dem Gutachter erzählt, dass sie vor ihrem Umzug in einem uralten
Haus gewohnt habe. Dort habe es starke negative Einflüsse gehabt, Wasseradern und
schlechte, gesundheitsschädliche Bausubstanz. Zudem böse Nachbarn und Probleme
mit den verstorbenen Personen, die früher in diesem Haus gelebt hätten. Wegen
Sorgen um ihre Gesundheit sei sie schliesslich umgezogen. Der Gutachter hätte das
"magische Denken" der Versicherten, ihren schizotypen Anteil also beobachten und
folglich auch diagnostizieren können. Die Agoraphobie mit Panikstörung in
Kombination mit der komplexen Persönlichkeitsstörung würden die
Mitwirkungsfähigkeit der Versicherten erheblich beeinträchtigen. Deshalb könne sie
kaum in der Behandlung kooperieren (IV-act. 159-3 ff.).
Am 23. März 2017 nahm Dr. Q._ zu den Ausführungen Dr. M._s vom
20. Januar 2017 Stellung. Die akzentuierten Persönlichkeitszüge hätten keine
Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit, aber auf die Motivation der Versicherten in der
aktuellen psychiatrisch-psychotherapeutischen Behandlung. Die Versicherte verhalte
sich häufig manipulativ. Sie habe ihr eigenes, scheinbar unflexibles Krankheitskonzept,
das sie den Betreuenden seit Jahren "aufzuzwingen" versuche. Sie stelle sich als Opfer
dar. Dieses dysfunktionale Verhalten werde von den behandelnden Therapeuten
scheinbar seit Jahren unterstützt, sodass die Versicherte es nicht ändern müsse. Sie
sei jedoch trotz scheinbar schwerer psychischer Einschränkungen sehr gut in der Lage,
ihre Tochter zu versorgen. Das passe nicht zusammen. Eine Agoraphobie mit
Panikstörung sei behandelbar. Eine Behandlung lege artis sei der Versicherten
zumutbar, jedoch bisher nicht durchgeführt worden. Eine neuropsychologische
Testung sei 2009 durchgeführt worden. Seither seien keine neuen psychischen
Symptome oder neue Störungen hinzugekommen. Eine manifeste voll ausgebildete
A.q.
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B.
kombinierte Persönlichkeitsstörung habe vom Behandler und auch vom RAD-Arzt nicht
ausreichend belegt werden können (IV-act. 162).
Mit Eingabe vom 7. April 2017 machte die Versicherte geltend, die Begutachtung
sei zu oberflächlich durchgeführt worden. Seit Jahren habe sie kein soziales Umfeld
mehr und verbringe ihr Leben fast ausschliesslich in ihrer Wohnung. Der Gutachter
verkenne, dass es Teil ihrer Diagnose sei, wenn sie nicht bei einer adäquaten
Behandlung mitmachen könne (IV-act. 165).
A.r.
Mit Verfügung vom 11. April 2017 wies die IV-Stelle das Gesuch um Invalidenrente
ab (IV-act. 166).
A.s.
Gegen diese Verfügung erhob A._, nun vertreten durch Rechtsanwältin Irja
Zuber, Procap Schweiz, am 23. Mai 2017 Beschwerde. Sie beantragt, die Verfügung
vom 11. April 2017 sei aufzuheben und ihr sei eine Invalidenrente zuzusprechen.
Eventualiter sei die Angelegenheit zur Vornahme weiterer Abklärungen an die
Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. Ihr sei die unentgeltliche Prozessführung und
die unentgeltliche Rechtsverbeiständung zu gewähren, unter Kosten- und
Entschädigungsfolgen zulasten der Beschwerdegegnerin. Die medizinische Aktenlage
sei sehr umfangreich und decke die Zeit seit 1996 ab. Bei den Diagnosen seien sich die
Ärztinnen und Ärzte nicht einig, was die Komplexität der psychischen Situation der
Beschwerdeführerin widerspiegle. Der Gutachter Dr. Q._ scheine die Fakten aus den
Berichten Dr. M._s und auch die sexuellen Missbräuche sowie die emotionale
Vernachlässigung ausgeblendet zu haben. Die Einschätzungen des RAD-Arztes und
des behandelnden Psychiaters seien weitaus überzeugender und stringenter als das
Gutachten. Es sei von einer vollständigen Arbeitsunfähigkeit in jeder Tätigkeit
auszugehen (act. G1). Ihrer Beschwerde legte die Versicherte unter anderem einen
Arztbericht Dr. M._s vom 16. Mai 2017 bei. Darin äussert Dr. M._, wie auch die
frühere Behandlerin Dr. D._ bestätige, die Beschwerdeführerin habe in ihrer Kindheit
und Jugend mehrmals sexuelle Missbräuche und emotionale Vernachlässigung erlebt.
Diese Ereignisse hätten die Persönlichkeitsentwicklung der Beschwerdeführerin schwer
beeinträchtigt. Die erwähnte Tatsache spiele in der Entstehung der kombinierten
Persönlichkeitsstörung eine sehr wichtige Rolle. Die Agoraphobie mit Panikstörung und
B.a.
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die kombinierte Persönlichkeitsstörung würden die Kooperation der
Beschwerdeführerin bezüglich der psychiatrisch-psychotherapeutischen Behandlung
bedeutend beeinträchtigen. Insbesondere interpretiere die Beschwerdeführerin die
Wirkungen der Psychopharmaka ungewöhnlich. Sie habe nämlich Angst davor, dass
diese ihre Beziehung zu den sogenannten ausserirdischen, spirituellen Kräften stören
würden. Aufgrund ihres Krankheitsbildes könne die Beschwerdeführerin bezüglich
Therapie nur eingeschränkt mitwirken. Die Krankheitsgeschichte zeige, dass die
psychischen Störungen bei der Beschwerdeführerin seit Jahrzenten vorliegen würden.
Die ungünstige psychosoziale Situation sei Folge davon, nicht umgekehrt. Die Ängste
der Beschwerdeführerin würden ihre manipulatorischen Tendenzen auslösen. Die
Beschwerdeführerin habe aufgrund ihrer Erkrankung Schwierigkeiten, die
vorgeschlagenen Therapien zu akzeptieren. Ihr Leidensdruck bleibe aber bedeutend.
Ziel der Behandler sei deshalb eine Stabilisierung des Zustands und eine Linderung
des Leidens, welches die Störungen im Alltag verursache (act. G1.4).
Mit Beschwerdeantwort vom 13. Juli 2017 beantragt die Beschwerdegegnerin die
Abweisung der Beschwerde. Die angefochtene Verfügung stütze sich in medizinischer
Hinsicht auf das psychiatrische Gutachten von Dr. Q._ vom 5. November 2016. Die
Beschwerdeführerin lasse den fundamentalen Unterschied zwischen Begutachtungs-
und Behandlungsauftrag, welche in einem unvereinbaren Zielkonflikt zueinander stehen
würden, ausser Acht. Eine psychiatrische Begutachtung könne naturgemäss nicht
ermessensfrei erfolgen. Ein medizinisches Administrativgutachten könne nicht stets
dann in Frage gestellt werden, wenn die behandelnden Ärzte eine abweichende
Auffassung vertreten würden. Das psychiatrische Gutachten Dr. Q._s erfülle die
Anforderungen an ein lege artis erstelltes Gutachten. Es sei zwar verständlich, dass
dem behandelnden Facharzt Dr. M._ das Wohlergehen seiner Patientin ein Anliegen
sei. Indem aber die Einschätzung Dr. M._s von dieser Sichtweise beeinflusst sei,
könne er nicht beanspruchen, die Arbeitsfähigkeit seiner Patientin unbefangen und
neutral einzuschätzen. Gestützt auf das beweiskräftige psychiatrische Gutachten von
Dr. Q._ sei davon auszugehen, dass bei der Beschwerdeführerin kein psychisches
Leiden im für eine Rentenzusprache erforderlichen Schweregrad bestehe (act. G5).
B.b.
Am 25. Juli 2017 bewilligte die damalige Verfahrensleitung das Gesuch der
Beschwerdeführerin um unentgeltliche Rechtspflege (act. G6).
B.c.
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Erwägungen
1.
Mit Replik vom 28. September 2017 macht die Beschwerdeführerin geltend, der
RAD habe in seiner Stellungnahme vom 12. Oktober 2015 die Tragweite der Störung
erkannt und komme zum Schluss, dass eine vollständige Arbeitsunfähigkeit vorliege.
Die Beschwerdeführerin leide an einer schweren psychischen Störung, deren
Auswirkungen massiv seien. Sie gehe nicht freiwillig aus dem Haus. Die Teilnahme an
Veranstaltungen der Tochter sei ihr nicht möglich, Ausflüge und Ferien undenkbar. Sie
habe kaum Kontakt zur Aussenwelt. Die finanzielle Situation sei seit Jahren sehr eng
und der Druck des Sozialamtes hoch. Die Einschätzung des Gutachters sei für
Dr. M._ unverständlich. Dieser unterstreiche im Bericht vom 8. September 2017
nochmals die Schwere der psychischen Störung und weise auf die eingetretene
Chronifizierung hin. Gleichzeitig hebe er die Widersprüche im Gutachten hervor, indem
er aufzeige, dass die Schwere der Erkrankung durchaus den Grad einer
Persönlichkeitsstörung erreiche. Der Gutachter habe lediglich biografische Details
erfragt. Wenn die Beschwerdeführerin habe erzählen wollen, habe er sie unterbrochen.
Insofern sei es nachvollziehbar, dass er die ganze Tragweite der psychischen Störung
nicht erfasst habe (act. G10).
B.d.
Die Beschwerdegegnerin verzichtete mit Schreiben vom 10. Oktober 2017 auf eine
Duplik (act. G12).
B.e.
Anspruch auf eine Invalidenrente haben gemäss Art. 28 Abs. 1 des
Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG; SR 831.20) versicherte Personen,
die ihre Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen,
nicht durch zumutbare Eingliederungsmassnahmen wieder herstellen, erhalten oder
verbessern können, während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch
durchschnittlich mindestens 40% arbeitsunfähig gewesen sind und nach Ablauf dieses
Jahres zu mindestens 40% invalid sind. Als Invalidität gilt laut Art. 8 Abs. 1 des
Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG;
SR 830.1) die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder
teilweise Erwerbsunfähigkeit. Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der
körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer
Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der
1.1.
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2.
Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt
(Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurteilung einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich
die Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen.
Erwerbsunfähigkeit liegt nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist
(Art. 7 Abs. 2 ATSG).
Nach Art. 28 Abs. 2 IVG besteht Anspruch auf eine ganze Invalidenrente, wenn die
versicherte Person mindestens zu 70%, derjenige auf eine Dreiviertelsrente, wenn sie
mindestens zu 60% invalid ist. Bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50% besteht
ein Anspruch auf eine halbe Rente und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40%
ein Anspruch auf eine Viertelsrente. Der Rentenanspruch entsteht frühestens nach
Ablauf von sechs Monaten nach Geltendmachung (vgl. Art. 29 Abs. 1 IVG).
1.2.
Um den Invaliditätsgrad bemessen zu können, ist die Verwaltung (und im
Beschwerdefall das Gericht) auf Unterlagen angewiesen, die ärztliche und
gegebenenfalls auch andere Fachleute zur Verfügung zu stellen haben. Aufgabe des
Arztes oder der Ärztin ist es, den Gesundheitszustand zu beurteilen und dazu Stellung
zu nehmen, in welchem Umfang und bezüglich welcher Tätigkeiten die versicherte
Person arbeitsunfähig ist (BGE 125 V 261 E. 4).
2.1.
Im Sozialversicherungsrecht gelten der Untersuchungsgrundsatz und der
Grundsatz der freien Beweiswürdigung (Art. 61 lit. c ATSG). Verwaltung und
Sozialversicherungsgericht haben von sich aus für die richtige und vollständige
Abklärung des rechtserheblichen Sachverhaltes zu sorgen (BGE 122 V 158 E. 1a).
Rechtserheblich sind alle Tatsachen, von deren Vorliegen es abhängt, ob über den
streitigen Anspruch so oder anders zu entscheiden ist. In diesem Rahmen haben
Verwaltungsbehörden und das Sozialversicherungsgericht zusätzliche Abklärungen
stets dann vorzunehmen oder zu veranlassen, wenn hierzu aufgrund der
Parteivorbringen oder anderer sich aus den Akten ergebenden Anhaltspunkte
hinreichender Anlass besteht (BGE 117 V 282 E. 4a). Die urteilenden Instanzen haben
die Beweise frei, d.h. ohne Bindung an förmliche Beweisregeln, sowie umfassend und
pflichtgemäss zu würdigen.
2.2.
Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob der Bericht
für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, die
geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese)
abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und in
2.3.
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3.
der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen
des Experten begründet sind (BGE 125 V 351 E. 3a mit Hinweisen).
Im Sozialversicherungsrecht hat das Gericht seinen Entscheid, sofern das Gesetz
nicht etwas Abweichendes vorsieht, nach dem Beweisgrad der überwiegenden
Wahrscheinlichkeit zu fällen (vgl. BGE 126 V 360 E. 5b; BGE 125 V 195 E. 2, je mit
Hinweisen).
2.4.
Die Beschwerdeführerin rügt, das Gutachten Dr. Q._s enthalte Widersprüche
und bedeutende Unsicherheiten. Der Gutachter habe die Komplexität ihres
psychischen Gesundheitszustandes nicht richtig erfasst und Fakten ausgeblendet. Es
ist daher zu prüfen, ob das Gutachten Dr. Q._s vom 5. November 2016 die
gesetzlichen Anforderungen erfüllt und eine rechtsgenügliche Beurteilung der
Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin zulässt.
3.1.
Vorab ist anzumerken, dass Dr. Q._ sich der Komplexität der medizinischen
Sachlage bewusst war, wies er doch – im Zusammenhang mit der Notwendigkeit einer
persönlichen Untersuchung der Beschwerdeführerin für eine korrekte Begutachtung –
selbst darauf hin (IV-act. 148-36).
3.2.
Das Gutachten stützt sich unstreitig auf die vollständigen Vorakten sowie auf eine
persönliche Untersuchung. Keine Partei macht geltend, dass für die Begutachtung
Fachärzte aus anderen Fachgebieten hätten beigezogen werden müssen und auch aus
den Akten ergibt sich keine Notwendigkeit dafür. Das Gutachten erfüllt somit die
Anforderung, auf allseitigen Untersuchungen zu beruhen und in Kenntnis der Vorakten
erfolgt zu sein.
3.3.
Die Beschwerdeführerin hatte Gelegenheit, dem Gutachter ihre Beschwerden
vorzutragen. Soweit sie vorbringt, Dr. Q._ habe lediglich biografische Details erfragt
und sie nicht erzählen lassen (act. G10), ist darauf hinzuweisen, dass im Rahmen einer
Begutachtung naturgemäss nicht unbegrenzt Zeit zur Verfügung steht. Aus den Akten
ergibt sich sodann eine Tendenz der Beschwerdeführerin, sehr ausführlich zu erzählen
(siehe hierzu beispielhaft den Abklärungsbericht Haushalt vom 1. September 2015, in
welchem die Abklärungsperson schilderte, die Beschwerdeführerin erzähle "sehr
detailreich und teils mehrfach erwähnend ihre Lebensgeschichte". Ein strukturiertes
Gespräch sei während ihres dreistündigen Besuchs nicht möglich gewesen. Immer
wieder habe die Beschwerdeführerin das Gespräch auf ihre übersinnlichen Fähigkeiten
und Begegnungen mit den Männern in ihrem Leben gelenkt; IV-act. 106-9). Auch
3.4.
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4.
Dr. Q._ hielt fest, die Beschwerdeführerin habe von Beginn an versucht, den
Gesprächsverlauf zu kontrollieren (IV-act. 148-22). Ausserdem weist auch die
Tatsache, dass Dr. Q._ in der Anamnese teilweise einen Abschnitt mit einem ",
usw..." abschloss (IV-act. 148-17 und 148-19) auf ausführliche Schilderungen der
Beschwerdeführerin hin.
Dr. Q._ setzte sich mit den Angaben der Beschwerdeführerin ebenso
auseinander wie mit den Vorakten, sodass die geklagten Beschwerden im Gutachten
grundsätzlich berücksichtigt wurden. Seine Beurteilung der medizinischen Situation ist
begründet, nachvollziehbar und einleuchtend, sodass das Gutachten als für die
streitigen Belange umfassend erscheint. Es bleibt zu prüfen, ob die Vorbringen der
Beschwerdeführerin am Beweiswert des Gutachtens Zweifel zu erwecken vermögen.
3.5.
Die Beschwerdeführerin lässt geltend machen, sie habe in ihrer Kindheit und
Pubertät mehrmals Traumata erlebt. Dr. Q._ habe den sexuellen Missbrauch und die
emotionale Vernachlässigung ausgeblendet.
4.1.
Diejenigen Ärzte, die eine Traumatisierung in der Kindheit und Jugend
thematisieren, stützen sich für die entsprechenden Ereignisse einzig auf die Angaben
der Beschwerdeführerin. Objektivierbare Drittangaben, z.B. von den Eltern, der
Schwester, dem damals behandelnden Arzt (frühe Krankengeschichte), Freundinnen
oder Expartnern liegen ebenso wenig im Recht wie amtliche Dokumente,
beispielsweise Gefährdungsmeldungen, Akten aus den Ausbildungsinstitutionen oder
aus allfälligen Strafverfahren.
4.1.1.
Bereits dem früheren Gutachter Dr. L._ waren im Jahr 2009 sowohl aus den
Vorakten als auch aus der persönlichen Untersuchung der Beschwerdeführerin alle
Ereignisse bekannt, welche die Beschwerdeführerin nun als Auslöser der
Traumatisierung bzw. der Retraumatisierung ansieht. Insbesondere schilderte sie
bereits damals, dass sie sich als Kind unerwünscht und vernachlässigt gefühlt habe
und als Jugendliche zweimal fast vergewaltigt worden sei. Sie erzählte dem Gutachter
auch von ihrer Beziehung zu einem psychisch kranken Asylbewerber, während welcher
es zu sexuellen Übergriffen und einer ungewollten Schwangerschaft (welche durch eine
Interruptio Anfang 2006 beendet wurde) gekommen sei. Sie sei von diesem Mann auch
nach der Beendigung der Beziehung verfolgt und bedroht worden. Seit 2006 sei die
Angst ein Thema. Sie habe Angst, verfolgt und vergewaltigt zu werden (vgl. IV-
act. 64-22 ff., insbesondere IV-act. 64-28). Dennoch haben damals weder Dr. L._
4.1.2.
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noch die vormals behandelnden Ärzte, namentlich die Dres. D._, F._, G._ und
K._, eine posttraumatische Belastungsstörung diagnostiziert. Vielmehr standen eine
depressive Symptomatik (remittierte depressive Störung) und eine Agoraphobie mit
Panikstörung im Vordergrund. 2009 lag demnach überwiegend wahrscheinlich keine
Traumafolgestörung vor.
Zwar erklärte die Beschwerdeführerin gegenüber Dr. Q._, sie habe keine
einfache Angststörung oder eine depressive Störung. Sie habe eine posttraumatische
Belastungsstörung. Wenn ihr etwas hochkomme, sei sie wie gelähmt und es sei ein
Aufruhr in ihr. Dann könne sie nicht mehr sprechen, auch nicht mit Freunden, ihre
Tochter könne das alles ja bestätigen (IV-act. 148-18). Gemäss ICD-10 folgt die
Belastungsstörung dem Trauma aber mit einer Latenz von wenigen Wochen bis
Monaten (F43.1 ICD-10). Zwischen der Begutachtung 2009 und der Wiederanmeldung
zum Leistungsbezug bei der Beschwerdegegnerin bzw. der Begutachtung durch
Dr. Q._ im Jahr 2016 werden keine Erlebnisse geltend gemacht, welche zu einer
(Re-)Traumatisierung geführt hätten. Ein solches einschneidendes Ereignis ist aus den
Akten auch nicht ersichtlich.
4.1.3.
Die ICD-10 nennt als typische Merkmale einer posttraumatischen
Belastungsstörung das wiederholte Erleben des Traumas in sich aufdrängenden
Erinnerungen, Träumen oder Albträumen, die vor dem Hintergrund eines andauernden
Gefühls von Betäubtsein und emotionaler Stumpfheit auftreten. Ferner finden sich
Gleichgültigkeit gegenüber anderen Menschen, Teilnahmslosigkeit der Umgebung
gegenüber, Freudlosigkeit sowie Vermeidung von Aktivitäten und Situationen, die
Erinnerungen an das Trauma wachrufen könnten. Meist tritt ein Zustand von
vegetativer Übererregtheit mit Vigilanzsteigerung, einer übermäßigen Schreckhaftigkeit
und Schlafstörung auf. Angst und Depression sind häufig mit den genannten
Symptomen und Merkmalen assoziiert und Suizidgedanken sind nicht selten (F43.1
ICD-10). Diese Symptomatik wird von Dr. M._ höchstens ansatzweise beschrieben.
Zwar geht Dr. D._ in ihrem Bericht vom 22. Dezember 2015 rückblickend davon aus,
dass 2006 eine komplexe Traumafolgestörung aufgetreten sei (IV-act. 128). Diese
Einschätzung erfolgte jedoch über neun Jahre nachdem sie die Beschwerdeführerin
behandelt hatte auf deren telefonisch geäusserten Wunsch hin. Die Ärztin stützte sich
denn auch wesentlich auf die subjektiven Angaben der Beschwerdeführerin und räumte
ein, dass der einmalig erfolgte telefonische Kontakt bei Weitem nicht ausreiche, um
eine fundierte Beurteilung abgeben zu können (vgl. IV-act. 128).
4.1.4.
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Es erscheint somit nicht überwiegend wahrscheinlich, dass die
Beschwerdeführerin unter einer posttraumatischen Belastungsstörung oder einer
anderen Traumafolgestörung leidet. Dr. Q._ hat denn auch keine solche Störung
diagnostiziert. Insofern ist seine Begutachtung nicht zu beanstanden.
4.1.5.
Die Beschwerdeführerin kritisiert weiter, es sei nicht zutreffend, lediglich eine
Akzentuierung der Persönlichkeit und keine Persönlichkeitsstörung zu diagnostizieren.
4.2.
Gemäss ICD-10 treten Persönlichkeitsstörungen meist in der Kindheit oder in der
Adoleszenz in Erscheinung und bestehen während des Erwachsenenalters weiter (F60
ICD). Wie sowohl Dr. Q._ als auch Dr. L._ feststellen, war es der
Beschwerdeführerin möglich, die Schule und die Ausbildung zur Lehrerin zu
absolvieren und danach zwei Jahre ordentlich als Lehrerin zu arbeiten. Auch konnte sie
nach der Geburt ihrer Tochter von 2003 bis 2005 in einem kleinen Teilzeitpensum an
einer Schule arbeiten (vgl. IV-act. 13-10 und 16). In dieser Zeit wie auch in den
nachfolgenden Jahren (bis zur Verdachtsdiagnose 2007) wurde keine
Persönlichkeitsstörung bei ihr diagnostiziert. Die behauptete Persönlichkeitsstörung
trat somit in der Kindheit oder Adoleszenz nicht als solche in Erscheinung, was
tendenziell gegen ihr Vorliegen spricht.
4.2.1.
Dr. D._ von der Klinik C._ hat sich 2006 mit der Frage auseinandergesetzt,
ob eine Persönlichkeitsstörung vorliege. Sie kam damals zum Schluss,
psychopathologisch liege am ehesten eine akzentuierte Persönlichkeit vor. Von einer
Persönlichkeitsstörung im eigentlichen Sinne könne nicht gesprochen werden (IV-
act. 10-3). In diesem Zusammenhang ist bedeutsam, dass die Beschwerdeführerin in
der Klinik C._ zweimal, einmal für vier Wochen und einmal für sechs Wochen,
stationär behandelt wurde (vgl. IV-act. 10-2), sodass ihr Verhalten über längere Zeit
direkt beobachtet werden konnte. Auch in ihrem Schreiben vom 22. Dezember 2015
stellte Dr. D._ keine explizite Diagnose einer Persönlichkeitsstörung (vgl. IV-act. 128).
Da sie sich einzig auf ihre Vorakten und die subjektiven Angaben der
Beschwerdeführerin anlässlich des bereits erwähnten Telefonats (vgl. E. 4.1.4
vorstehend) stützte, wäre die Korrektur ihrer früheren Diagnose hin zu einer
Persönlichkeitsstörung auch nicht nachvollziehbar.
4.2.2.
Dr. F._ äusserte in seinem Bericht vom 5. Februar 2007 zwar einen starken
Verdacht auf eine emotional instabile Persönlichkeitsstörung vom Borderline-Typ. Zu
jenem Zeitpunkt befand sich die Beschwerdeführerin indes erst seit rund zwei Monaten
in seiner Behandlung (IV-act. 10-19). Dr. F._ stellte denn auch eine blosse
Verdachtsdiagnose, die er später nicht bestätigte.
4.2.3.
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Auch bei Dr. K._ befand sich die Beschwerdeführerin erst seit rund zwei
Monaten in Behandlung, als er mit Bericht vom 27. Januar 2009 mitteilte, dass nicht
bloss phobische Symptome vorlägen, sondern zusätzlich eine Persönlichkeitsstörung.
Dr. K._ konnte zudem nicht festlegen, welche Art der Persönlichkeitsstörung
vorliegen sollte ("histrionisch? ängstlich-vermeidend?" vgl. IV-act. 48). Auch er
bestätigte seinen Eindruck später nicht mittels definitiver, gefestigter Diagnose.
4.2.4.
Dr. L._ handelte in seinem Gutachten ausführlich ab, weshalb eine
Persönlichkeitsstörung nicht in Betracht falle. Seines Erachtens fehlte insbesondere die
entsprechende Symptomatik. Dr. L._ setzte sich auch mit den Diagnosen Dr. F._s
und Dr. K._s auseinander. Er hielt dazu fest, auffällig sei insbesondere, dass ganz
unterschiedliche Persönlichkeitszüge beschrieben würden. Unbestritten sei, dass die
Beschwerdeführerin eine recht auffällige Biographie habe und auf einigermassen
spezielle Art und Weise mit ihrer Krankheit umgehe. Dies sei aber nicht diagnostisch zu
verwerten. Die Tatsache, dass die Beschwerdeführerin erfolgreich das Lehrerseminar
abgeschlossen habe und zwei Jahre lang offenbar ohne Probleme als Lehrerin
gearbeitet habe, spreche eher gegen das Vorliegen einer Persönlichkeitsstörung,
ebenso wie die erfolgreiche Zusatzausbildung zur B._ und I._. Die Diagnose der
Persönlichkeitsstörung sei nur zulässig, wenn das auffällige Verhaltensmuster
andauernd und gleichförmig sei und nicht auf Episoden psychischer Krankheiten
begrenzt sei (IV-act. 64-52 f.).
4.2.5.
Im ersten Bericht, den Dr. M._ der Beschwerdegegnerin einreichte, stellte er
keine mit den Vorbehandlern übereinstimmende Diagnose für eine
Persönlichkeitsstörung. Er sprach vielmehr von Angststörung, sozialer Phobie,
posttraumatischer Belastungsstörung und schizotyper Störung. Die schwergradige,
kombinierte Form von Angststörungen sei weiterhin im Vordergrund. Die Kombination
dieser Angststörungen mit einer schizotypen Störung erschwere bedeutend eine
effektive Therapie (Bericht vom 20. November 2014, IV-act. 92). Auch in seinem
Schreiben vom 9. Dezember 2015 und in seinem E-Mail vom 22. August 2016 nahm
Dr. M._ auf dieselben Gesundheitseinschränkungen Bezug (vgl. IV-act. 125 und 144)
und führte keine Diagnose einer (kombinierten) Persönlichkeitsstörung an. Erst in seiner
Stellungnahme vom 20. Januar 2017 erläuterte Dr. M._, die Traumata in der Kindheit
und Pubertät hätten die Persönlichkeitsentwicklung der Beschwerdeführerin
pathologisch mehrmals und sehr komplex beeinflusst. Der Umstand, dass die
Beschwerdeführerin dazu neige, gewisse Ereignisse, Tatsachen und Heilungsmethoden
ungewöhnlich zu interpretieren, begründe seine Beobachtung, dass sie in Folge ihrer
gestörten Persönlichkeitsentwicklung schizotype Persönlichkeitsteile entwickelt habe.
4.2.6.
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Deswegen habe er in seinen früheren Berichten die Diagnose schizotype
Persönlichkeitsstörung gestellt. Diese Diagnose könne differenzialdiagnostisch im
Rahmen einer kombinierten Persönlichkeitsstörung interpretiert werden (IV-act. 159-3
ff.). Schliesslich stellt Dr. M._ in seinem Bericht vom 16. Mai 2017 – mithin nach
Erlass der Verfügung vom 11. April 2017 – nebst einer Agoraphobie mit Panikstörung
die Diagnose einer kombinierten Persönlichkeitsstörung mit emotional instabilen,
schizotypen, histrionischen und ängstlich-vermeidenden Anteilen (act. G1.4) und
versammelt damit unter anderem mehrere früher als Verdachtsdiagnosen genannten
Persönlichkeitsstörungen. Insgesamt entsteht der Eindruck, dass Dr. M._ von
gravierenden psychiatrischen Erkrankungen ausgeht, dabei aber nicht überzeugend
festlegen kann, welche Diagnosen bei der Beschwerdeführerin zutreffen. Weder seine
Diagnose einer schizotypen Störung noch jene einer kombinierten
Persönlichkeitsstörung erklärt die Ressourcen und Defizite der Beschwerdeführerin
hinreichend.
RAD-Arzt Dr. P._ diagnostizierte am 12. Oktober 2015 als erster involvierter
Arzt eine (dekompensierte) abhängige Persönlichkeitsstörung (mit emotional instabilen
Anteilen). Personen mit dieser Persönlichkeitsstörung verlassen sich bei
Entscheidungen passiv auf andere Menschen. Die Störung ist ferner durch große
Trennungsangst, Gefühle von Hilflosigkeit und Inkompetenz, durch eine Neigung, sich
den Wünschen anderer unterzuordnen sowie durch ein Versagen gegenüber den
Anforderungen des täglichen Lebens gekennzeichnet. Die Kraftlosigkeit kann sich im
intellektuellen oder emotionalen Bereich zeigen; bei Schwierigkeiten besteht die
Tendenz, die Verantwortung anderen zuzuschieben (F60.7 ICD-10). Diese
Beschreibung scheint auf die Beschwerdeführerin kaum zuzutreffen. So übernahm sie
bei der Haushaltsabklärung von sich aus die Gesprächsführung (vgl. IV-act. 106-9) und
auch Dr. Q._ beschrieb, die Beschwerdeführerin habe sich ihm gegenüber
keineswegs zurückhaltend, selbstunsicher oder ängstlich gezeigt, sondern sei von
Beginn der Untersuchung an fordernd, distanzlos, kontrollierend und manipulativ in
ihrem Verhalten aufgetreten und habe versucht, den Gesprächsverlauf in ihrem Sinne
zu bestimmen (IV-act. 148-24). Seine fachärztliche Meinung zur Medikation habe die
Beschwerdeführerin nicht interessiert. Sie habe angegeben, sie wisse besser als ein
Arzt, was für sie gut sei, welche Medikamente sie vertrage und welche nicht (IV-
act. 148-25). Weshalb das Therapiesetting (Hausbesuche Dr. M._s) beibehalten
werde, lasse sich nur vermuten und eventuell mit dem fordernden Verhalten der
Beschwerdeführerin erklären, die quasi mit Panikattacken "drohe", wenn man ihren
sehr konkreten Wünschen nach nicht erforderlicher Schonung nicht entspreche (IV-
4.2.7.
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act. 148-23). Auch ein früherer Hausarzt der Beschwerdeführerin, Dr. med. U._, FMH
Allgemeine Medizin, hielt in einem Bericht vom 2. Mai 2007 fest: "Die Behandlung [der
Beschwerdeführerin] gestaltet sich ausgesprochen schwierig, da sie sehr misstrauisch
ist, schulmedizinische Behandlungsprinzipien nicht akzeptiert und in jeder Beziehung
sehr ambivalent reagiert" (IV-act. 10-28). Gegen eine adäquate psychiatrische
Behandlung habe sich die Beschwerdeführerin immer vehement gewehrt (IV-
act. 10-29). Auch gegenüber Dr. U._ verhielt sich die Beschwerdeführerin also nicht
passiv und verliess sich nicht auf seine fachliche Meinung. Die Diagnose Dr. P._s
überzeugt somit nicht. Auch wenn in der ersten Lebenshälfte maskierende Faktoren
vorliegen mögen, erscheint nicht überwiegend wahrscheinlich, dass diese eine
Persönlichkeitsstörung (und nicht nur eine Persönlichkeitsakzentuierung) maskiert
hätten.
Der Gutachter Dr. Q._ selbst legte seine Einschätzung, wonach bei der
Beschwerdeführerin akzentuierte Persönlichkeitszüge bestehen, ausführlich und
nachvollziehbar dar (siehe insbesondere IV-act. 148-21 f. 148-25 f.). Er kam zum
Schluss, dass eine voll ausgebildete kombinierte Persönlichkeitsstörung anhand der
Untersuchungsbefunde weiterhin nicht verifiziert werden könne (IV-act. 148-25). Die
Einschätzung der Arbeitsunfähigkeit müsse auf objektiv feststellbaren psychischen
Symptomen und Einschränkungen, und nicht auf subjektiven Angaben der Explorandin
oder der behandelnden Therapeuten beruhen und könne zudem psychosoziale
Faktoren, die als IV-fremd gelten würden, nicht mit einbeziehen (IV-act. 148-37).
Zusammenfassend ist das Vorliegen einer Persönlichkeitsstörung gestützt auf die
vorliegenden Akten nicht überwiegend wahrscheinlich.
4.2.8.
Die Beschwerdeführerin bemängelt, dass Dr. Q._ keine fachpsychologische
Persönlichkeitstestung vorgenommen habe. Dr. Q._ rechtfertigte dies damit, eine
neuropsychologische Testung sei 2009 durchgeführt worden (vgl. IV-act. 64-35 ff.).
Seither seien keine neuen psychischen Symptome oder neue Störungen
hinzugekommen (IV-act. 162). Dies wird von der Beschwerdeführerin nicht bestritten.
Von einer neuerlichen Testung sind daher keine wesentlichen neuen Erkenntnisse zu
erwarten. Dr. Q._ durfte somit auf eine fachpsychologische Persönlichkeitstestung
verzichten, ohne dass damit der Beweiswert des Gutachtens kompromittiert wird.
4.3.
Die Beschwerdeführerin kritisiert weiter, Dr. Q._ habe den Bericht der
Pflegefachfrau O._ zu Unrecht nicht berücksichtigt. Ausserdem hätten Angst,
Unsicherheit, regressives Verhalten und Stimmungsschwankungen, ausgelöst durch
die Anreise für die Begutachtung, für welche die Beschwerdeführerin zwei Begleiter
und zwei Tabletten Temesta gebraucht habe, ihre Kooperation während des
4.4.
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Gutachtens negativ beeinflusst. Dem kann nicht zugestimmt werden. Dr. Q._ hat den
Bericht der Pflegefachfrau zur Kenntnis genommen, vertrat aber die Ansicht, bei solch
widersprüchlichen Angaben in den Akten könne nicht einfach darauf abgestellt werden,
ebenso wenig wie auf den Bericht über die Haushaltsabklärung (vgl. IV-act. 148-36).
Die Beschwerdeführerin stelle sich als Opfer dar, demonstriere eine gelernte
Hilflosigkeit und zeige ein dysfunktionales Verhalten. Sie verhalte sich auch gegenüber
ihrem Helfernetz manipulativ (vgl. beispielhaft IV-act. 148-24, 148-36 und 162-2). Es ist
deshalb nachvollziehbar, dass Dr. Q._ auch den Bericht der Pflegefachfrau O._
unter diesem Blickwinkel betrachtete. So fällt beispielsweise auf, dass O._ in ihrem
Bericht vom 13. März 2015 unter anderem schilderte, bei einer Begleitung zum
Sozialamt habe die Beschwerdeführerin kaum eingestiegen ins Auto hörbar schneller
zu atmen begonnen. Auf dem Parkplatz vor Ort habe sie es erst nach Atemübungen
geschafft, auszusteigen (IV-act. 101-1). Gegenüber Dr. Q._ gab die
Beschwerdeführerin ebenfalls an, sie leide aktuell unter akuter Atemnot und könne sich
kaum konzentrieren (IV-act. 148-17). Dr. Q._ beschrieb dann aber klinisch keine
Atemnot und stellte eine gute Aufmerksamkeit, gutes Auffassungsvermögen, keine
Störung der Ausdauer und keine Störung der Konzentration fest (vgl. IV-act. 148-21).
Auffällig sei gewesen, dass sich die angegebenen Ängste in der ausführlichen und
gründlichen Exploration und dem teilweise anstrengenden Gespräch, das einen
gewissen stressauslösenden Charakter für die Beschwerdeführerin hätte haben
müssen, nicht gezeigt hätten (IV-act. 148-24). Dass die Beschwerdeführerin aus
gesundheitlichen Gründen der Untersuchungssituation nicht gewachsen war, lässt sich
anhand der Beschreibung Dr. Q._s somit nicht ausmachen.
Die Beschwerdeführerin bringt vor, bei ihr bestehe keine
Benzodiazepinabhängigkeit. Sie nehme unregelmässig 0.5 bis 1 mg Temesta ein, um
sich zu beruhigen, wenn ihre bekannten Angstsymptome aufträten. Dr. Q._ hat die
Benzodiazepinabhängigkeit lediglich als Verdachtsdiagnose gestellt. Als solche ist sie
angesichts der folgenden Hinweise in den Akten nachvollziehbar: Dr. G._ hielt im
Bericht vom 28. November 2007 fest, der Beschwerdeführerin sei anlässlich der
zweiten stationären Hospitalisation in der Klinik C._ im Spätsommer 2006 als
Reservemedikation Temesta abgegeben worden. Später habe die Beschwerdeführerin
dieses Medikament zur Selbstmedikation eingesetzt (IV-act. 12-3 f.). RAD-Arzt
Dr. V._ wies bereits am 8. Oktober 2008 darauf hin, dass Temesta für eine
Angststörung eine denkbar ungünstige Behandlung sei, da das Benzodiazepin
längerfristig eine Abhängigkeit provoziere, ohne die Angst zu bessern (IV-act. 11-12).
Gegenüber Dr. L._ äusserte die Beschwerdeführerin, sie nehme im Durchschnitt 1.5
mg Lorasifar am Tag (IV-act. 64-29; der Wirkstoff in Lorasifar ist der gleiche, der auch
4.5.
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in Temesta enthalten ist). Dr. Q._ erzählte die Beschwerdeführerin, sie habe 2011
einen Temesta-Entzug gemacht (IV-act. 148-16). Keine Partei macht geltend, die von
Dr. Q._ vermutete Benzodiazepinabhängigkeit bzw. die Einnahme von Temesta
beeinflusse die Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin. Unabhängig davon, ob bei ihr
eine Benzodiazepinabhängigkeit besteht oder nicht, ist das Gutachten deshalb in
dieser Hinsicht nicht zu beanstanden.
Die Beschwerdeführerin lässt sodann vorbringen, Dr. Q._ hätte ihr "magisches
Denken" beobachten können. Er hätte deshalb auch ihre schizotypen Anteile feststellen
und eine schizotype Störung diagnostizieren müssen.
4.6.
Vorab ist anzumerken, dass Dr. L._ im Rahmen seiner Untersuchung 2009
keinerlei Hinweise für das Vorliegen einer organischen, einschliesslich einer
symptomatischen psychischen Störung, einer Störung durch psychotrope Substanzen,
einer Schizophrenie, einer schizotypen oder wahnhaften Störung fand (IV-act. 64-50).
4.6.1.
Dr. Q._ hat die Angaben der Beschwerdeführerin, welche von Dr. M._ als
"magisches Denken" bezeichnet werden, in sein Gutachten aufgenommen. Er hat sie
indes anders interpretiert als Dr. M._, nämlich im Rahmen der
Persönlichkeitsakzentuierung mit histrionisch-unreifen und emotional-instabilen
Anteilen. Dr. M._ führte selbst aus, differenzialdiagnostisch könne statt einer
schizotypen Störung auch eine kombinierte Persönlichkeitsstörung interpretiert werden
(IV-act. 159-5). Wird die Differenzialdiagnose herangezogen, so sind sich der Behandler
und der Gutachter nur noch über das Ausmass der Beeinträchtigung (Akzentuierung
oder Störung) uneinig. Dass Dr. Q._ die Erzählungen der Beschwerdeführerin nicht
als Hinweis auf eine schizotype Störung interpretiert hat, weckt somit keine Zweifel an
der Richtigkeit des Gutachtens.
4.6.2.
Invalidenversicherungsrechtlich kommt es zwar grundsätzlich nicht auf die
Diagnose an, sondern einzig darauf, welche Auswirkungen eine Erkrankung auf die
Arbeitsfähigkeit hat. Massgebend ist in erster Linie der lege artis erhobene
psychopathologische Befund und der Schweregrad der Symptomatik sowie die damit
verbundenen Funktionseinschränkungen (Urteil des Bundesgerichts vom 28. Juni 2018,
9C_273/2018, E. 4.2 mit Hinweisen). Vorliegend erklären aber die verschiedenen
Diagnosen auch die unterschiedlichen Meinungen über die Arbeitsfähigkeit der
Beschwerdeführerin. Während Dr. M._ aufgrund des kombinierten Störungsbildes
von einer vollständigen Arbeitsunfähigkeit und einer fehlenden Therapierbarkeit
ausgeht, legte Dr. Q._ ausführlich dar, dass bei einer blossen
4.6.3.
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Persönlichkeitsakzentuierung und diversen Ressourcen der Beschwerdeführerin eine
volle Arbeitsfähigkeit bestehe.
Aus den voranstehenden Ausführungen wird ersichtlich, dass die Begutachtung
entgegen der Ansicht der Beschwerdeführerin nicht bloss oberflächlich erfolgt ist.
4.7.
Dr. M._ argumentiert sodann, es sei Teil des Krankheitsbildes der
Beschwerdeführerin, dass sie eine adäquate Behandlung ablehne.
4.8.
Das würde möglicherweise zutreffen, wenn bei ihr eine schizotype Störung
vorliegen würde. Da das Vorliegen einer schizotypen Störung nicht überwiegend
wahrscheinlich ist und der Gutachter nachvollziehbar eine blosse
Persönlichkeitsakzentuierung diagnostizierte, überzeugt diese Argumentation indes
nicht.
4.8.1.
Zwar beschrieb Dr. K._ schon im Arztbericht vom 23 April 2009 "phobisch
anmutende Ängste vor Psychopharmaka" (IV-act. 50-3), sodass eine mangelnde
Bereitschaft zur Annahme einer adäquaten Medikation allenfalls auch auf eine
Angststörung bzw. eine ängstliche Persönlichkeitsstörung zurückgeführt werden
könnte. Dagegen spricht indes, dass die Beschwerdeführerin ihre Ablehnung einer
ärztlich empfohlenen Medikation nicht mit Ängsten oder Vorbehalten begründet,
sondern angibt, sie wisse selber, was für sie gut sei (vgl. IV-act. 148-25) bzw.
gegenüber Dr. M._ offenbar geäussert hat, die Wirkung von Psychopharmaka
würden ihre Beziehung zu den ausserirdischen, spirituellen Kräften stören (act. G1.4).
Zudem hielt bereits Dr. F._ mit Arztbericht vom 5. Februar 2007 fest, die
Beschwerdeführerin lehne eine medikamentöse Behandlung ab, da sie subjektiv schon
bei geringen Dosen an vielen Nebenwirkungen leide (IV-act. 10-19), was impliziert, dass
solche Nebenwirkungen nicht objektiviert werden konnten.
4.8.2.
Es ist deshalb nicht zu beanstanden, wenn Dr. Q._ eine Expositionstherapie
sowie eine angepasste medikamentöse Behandlung als der Beschwerdeführerin
zumutbar qualifiziert (vgl. insbesondere IV-act. 148-25).
4.8.3.
Soweit die Beschwerdeführerin sinngemäss geltend macht, sie sei nicht
arbeitsfähig, ist zu beachten, dass sie ihre Leistungsfähigkeit subjektiv bereits in der
Vergangenheit deutlich zu tief eingeschätzt hat (vgl. auch IV-act. 148-27). So gab sie
beispielsweise gegenüber Dr. L._ an, dass sie rasch ermüde. Sie zeigte aber
während des Untersuchs keine Anzeichen von Müdigkeit, Erschöpfung oder Überdruss
(IV-act. 64-37). In der für die Begutachtung von Dr. L._ vorgenommenen Testung
wurde festgehalten: "Die Testergebnisse zeigen, dass die Testperson fähig ist, ihr
4.9.
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berufliches Fachwissen (Grundschullehrerin, I._) optimal einzusetzen (...) Sie weisen
allerdings gleichzeitig darauf hin, dass die Testperson ihre fachlichen Kompetenzen als
äusserst gering einschätzt" (IV-act. 64-38). Dem Verlaufsprotokoll der damals
zuständigen IV-Stelle vom 2. März 2010 ist zu entnehmen, dass aus Sicht der
Arbeitsvermittlung nach wie vor keine Basis für den ersten Schritt in die Arbeitswelt
bestehe. Die Beschwerdeführerin ziehe sich bei der kleinsten Unannehmlichkeit zurück
und verschliesse sich gegen alles von aussen (IV-act. 69-5). Die Beschwerdeführerin
befürchtet sodann offenbar das Auftreten von Panikattacken, auch wenn diese
tatsächlich seit langer Zeit nicht mehr aufgetreten sind (vgl. IV-act. 148-37 oder IV-
act. 64-32). In ihrem Haushalt erscheint die Beschwerdeführerin hingegen nicht
eingeschränkt. Die Pflegefachfrau O._ schreibt dazu: "Die Pflege des Hauses, des
Gartens und Zubereitung von Mahlzeiten, sowie die Versorgung ihrer drei Katzen und
Meerschweine bedeuten für sie Abwechslung im Alltag und erledigt sie beispielhaft. Im
Umgang mit Tieren zeigt sie sich fürsorglich und adäquat. An Tagen wo sie sich
erschöpft fühlt, muss sie sich dazu zwingen, lebenspraktischen Aktivitäten
nachzukommen." Zu ihrer Tochter pflege sie einen herzlichen, fürsorglichen Umgang
(IV-act. 101-3). Auch die Haushaltsabklärung ergab keine Einschränkungen im
Haushalt, wobei eine Abfrage im üblichen Sinn nicht möglich war, die
Beschwerdeführerin aber betonte, bei ihr sei es immer schon sauber und rein (IV-
act. 106-7 und 106-9). Gegenüber Dr. Q._ schilderte sie ebenfalls einen Tagesablauf
mit diversen Aktivitäten, namentlich Haushalt- und Gartenarbeiten, selten Kochen,
Versorgung der Haustiere, ab und zu Besuch oder Chatten im Internet (IV-act. 148-19).
Dr. Q._ erachtete daher das Aktivitätsniveau in der Freizeit als weitgehend
normalisiert und sah Ressourcen und Fähigkeiten, welche auch im beruflichen Bereich
eingesetzt werden könnten (IV-act. 148-26 und 148-37).
Schliesslich bringt die Beschwerdeführerin vor, die Berichte ihres behandelnden
Psychiaters Dr. M._s sowie des RAD-Arztes Dr. P._ seien weitaus überzeugender
und stringenter als das Fachgutachten Dr. Q._s.
4.10.
Die Beschwerdegegnerin verweist in diesem Zusammenhang auf die
Erfahrungstatsache, dass behandelnde Ärztinnen und Ärzte mit Blick auf ihre
auftragsrechtliche Vertrauensstellung im Zweifel eher zugunsten ihrer Patienten
aussagen und deshalb zurückhaltend zu werten seien (vgl. hierzu etwa BGE 125 V 351
E. 3b/cc oder BGE 135 V 465 E. 4.5). Dabei handelt es sich um eine Richtlinie, die als
solche mit dem Grundsatz der freien Beweiswürdigung (Art. 61 lit. c ATSG) vereinbar
ist. Bei der Abschätzung des Beweiswerts im Rahmen einer freien und umfassenden
Beweiswürdigung dürfen allerdings auch die potentiellen Stärken der Berichte
4.10.1.
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5.
behandelnder Ärzte nicht vergessen werden. Der Umstand allein, dass eine
Einschätzung vom behandelnden Mediziner stammt, darf nicht dazu führen, sie als von
vornherein unbeachtlich einzustufen; die einen längeren Zeitraum abdeckende und
umfassende Betreuung durch behandelnde Ärzte bringt oft wertvolle Erkenntnisse
hervor. Auf der anderen Seite lässt es die unterschiedliche Natur von
Behandlungsauftrag des therapeutisch tätigen (Fach-)Arztes einerseits und
Begutachtungsauftrag des amtlich bestellten fachmedizinischen Experten anderseits
nicht zu, ein Administrativ- oder Gerichtsgutachten stets in Frage zu stellen und zum
Anlass weiterer Abklärungen zu nehmen, wenn die behandelnden Ärzte zu
anderslautenden Einschätzungen gelangen. Vorbehalten bleiben Fälle, in denen sich
eine abweichende Beurteilung aufdrängt, weil die behandelnden Ärzte wichtige – und
nicht rein subjektiver ärztlicher Interpretation entspringende – Aspekte benennen, die
im Rahmen der Begutachtung unerkannt oder ungewürdigt geblieben sind (Entscheid
des Bundesgerichts vom 27. Mai 2008, 9C_24/2008, E. 2.3.2 mit Hinweisen). Zudem ist
auch dem Umstand, dass die ärztliche Beurteilung von der Natur der Sache her
unausweichlich Ermessenszüge trägt, Rechnung zu tragen (Entscheid des
Bundesgerichts vom 23. Januar 2019, 9C_804/2018, E. 2.2 mit Hinweisen).
Vorliegend befindet sich die Beschwerdeführerin zwar seit Jahren in Dr. M._s
Behandlung, sodass dieser sie sehr gut kennt. Wie aus den voranstehenden
Ausführungen hervorgeht, hat er jedoch keine wesentlichen objektiven Gesichtspunkte
benannt, welche Dr. Q._ ausser Acht gelassen hätte. Seine abweichende
Einschätzung sowohl betreffend Diagnosen wie auch bezüglich der funktionellen
Einschränkungen der Beschwerdeführerin vermögen daher keinen Mangel am
Gutachten offenzulegen. Weshalb nicht auf die Einschätzung von Dr. P._ abgestellt
werden kann, wurde bereits ausführlich dargelegt (siehe vorstehende E. 4.2.7).
4.10.2.
Zusammenfassend ist somit auf das Gutachten Dr. Q._s vom 5. November
2016 abzustellen.
4.11.
Aus diesem Grund ist die Beschwerdeführerin als zu 100% arbeitsfähig in ihrer
angestammten Tätigkeit als B._ und I._ sowie in anderen adaptierten Tätigkeiten
anzusehen. Da sie zudem fähig ist, ihren Haushalt zu besorgen, liegt auch im
Aufgabenbereich keine Invalidität vor. Folglich hat die Beschwerdeführerin keinen
Anspruch auf eine Invalidenrente. Die Beschwerde ist somit abzuweisen.
5.1.
Das Beschwerdeverfahren ist kostenpflichtig. Die Kosten werden nach dem
Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert im Rahmen von Fr. 200.-- bis
5.2.
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 24/24
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte