Decision ID: af865eb4-6655-4384-b0db-ba27b8b7c05c
Year: 2018
Language: de
Court: SG_KGN
Chamber: SG_KGN_999
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

Sachverhalt
A.
A.a A._ wurde im Juli 2011 bei Diagnose einer seit Geburt bestehenden
Curschmann-Steinert Muskeldystrophie bei der IV-Stelle des Kantons St. Gallen für
medizinische Massnahmen angemeldet (IV-act. 1, vgl. IV-act. 7, 12). Am 29. November
2011 teilte die IV-Stelle den Eltern des Versicherten mit, dass sie für die Behandlung
des Geburtsgebrechens Ziff. 303 des Anhangs der Verordnung über Geburtsgebrechen
(GgV) die bis am 31. Juli 2013 anfallenden Kosten und für die Behandlung des
Geburtsgebrechens Ziff. 184 Anh. GgV die bis am 31. Juli 2021 anfallenden Kosten
sowie die ärztlich verordneten Behandlungsgeräte übernehme (IV-act. 16 f.).
A.b Mit Verfügung vom 10. Mai 2012 erteilte die IV-Stelle im Zusammenhang mit dem
Geburtsgebrechen Ziff. 184 Anh. GgV eine Kostengutsprache für die Leistungen der
Kinderspitex vom 25. August 2011 bis 7. Oktober 2011 im Umfang von fünf Stunden
pro Monat für die erstmalige Abklärung, drei Stunden pro Monat für die weitere
Beratung und 13 Stunden pro Monat für die Untersuchung und Behandlung (IV-act.
40).
A.c Am 18. Oktober 2012 reichte die Kinderspitex dem Krankenversicherer des
Versicherten, der Swica Krankenversicherung AG (Swica), eine Bedarfsmeldung für
Spitex-Massnahmen nach Art. 7 der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) im
Umfang von einer Stunde pro Monat für die Abklärung und die Beratung sowie drei
Stunden pro Woche für die Grundpflege ein (KV-act. 1; vgl. auch KV-act. 7).
A.d Am 23. Februar und 21. Mai 2013 erteilte die IV-Stelle weitere Kostengutsprachen
für die Behandlung des Geburtsgebrechens Ziff. 425 Anh. GgV vom 8. November 2012
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bis am 31. Juli 2022 (IV-act. 110) sowie für die Behandlung des Geburtsgebrechens
Ziff. 355 Anh. GgV vom 27. Mai 2013 bis am 31. Mai 2015 (IV-act. 124).
A.e Am 21. Juni 2013 reichte die Kinderspitex der IV-Stelle diverse Rechnungen über
erbrachte KLV-Pflichtleistungen ein. Daraufhin informierte die IV-Stelle die Kinderspitex
am 3. Juli 2013 darüber, dass die Kostengutsprache bis zum 7. Oktober 2011 befristet
gewesen und noch kein neuer Antrag eingegangen sei (KV-act. 2, IV-act. 127 f.).
A.f Mit Verfügung vom 6. Mai 2014 sprach die IV-Stelle dem Versicherten für den
Zeitraum vom 1. September 2013 bis 31. März 2014 eine Entschädigung wegen einer
Hilflosigkeit leichten Grades und ab dem 1. April 2014 bis am 30. September 2017 eine
Entschädigung wegen einer Hilflosigkeit mittleren Grades zu. Die Abklärungen hätten
ergeben, dass der Versicherte im Vergleich zu Gleichaltrigen in den Bereichen
Aufstehen/Absitzen/Abliegen und Fortbewegung auf vermehrte Hilfe angewiesen sei.
Ab 1. April 2014 könnten zusätzlich die Bereiche Essen und Notdurftverrichtung
berücksichtigt werden. Ein Anspruch auf einen Intensivpflegezuschlag bestehe nicht,
weil der tägliche invaliditätsbedingte Betreuungsaufwand weniger als vier Stunden
betrage (IV-act. 176, vgl. auch IV-act. 74).
A.g Am 14. Mai 2014 reichte die Kinderspitex der IV-Stelle eine Spitex-Verordnung
betreffend den Versicherten ein. Diese sah einen Zeitaufwand von fünf Stunden pro
Jahr für die Abklärung und die Dokumentation des Pflegebedarfs, zwölf Stunden pro
Jahr für die Beratung und die Instruktion der nichtberuflich an der Krankenpflege
Mitwirkenden und 60 Minuten pro Einsatz (sieben Einsätze pro Woche) für die
Überwachung und die Beurteilung bei im Vordergrund stehenden komplexen
Hautproblemen (Wundpflege) und für physiotherapeutische Behandlung im Stehbett
beziehungsweise einen Gesamtaufwand von sieben Stunden pro Woche für die
Untersuchung und die Behandlung sowie vier Stunden pro Monat für die Abklärung
und die Beratung vor (IV-act. 179).
B.
B.a Im Juni 2014 ging bei der Swica ein neues Spitex-Meldeformular ein. Die
Kinderspitex meldete einen Pflegeleistungsbedarf im Umfang von vier Stunden pro
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Monat für die Abklärung und die Beratung sowie von je sieben Stunden pro Woche für
die Untersuchung und Behandlung und für die Grundpflege des Versicherten, gültig ab
dem 1. Mai 2014 für drei Monate (KV-act. 3). Daraufhin teilte die Swica der
Kinderspitex mit, dass die pflegerischen Leistungen im Zusammenhang mit dem
Geburtsgebrechen Ziff. 184 Anh. GgV stünden und die Unterlagen ab dem 1. Mai 2014
der IV-Stelle einzureichen seien (KV-act. 4).
B.b Am 18. September 2014 (Eingang) meldete die Kinderspitex der Swica, dass ab
dem 7. Juli 2014 für eine unbefristete Dauer ein Pflegeleistungsbedarf von zwei
Stunden pro Monat für die Abklärung und die Beratung sowie fünf Stunden pro Woche
für die Grundpflege bestehe (KV-act. 5).
B.c Mit Verfügung vom 20. Oktober 2014 erteilte die IV-Stelle eine ergänzende
Kostengutsprache für die Spitexleistungen im Zusammenhang mit dem
Geburtsgebrechen Ziff. 184 Anh. GgV im Umfang von 30 Minuten pro Einsatz für
Massnahmen zur Hautpflege während der Tragedauer der Gipse und bei Betreuung zu
Hause im Zeitraum vom 6. bis 21. Mai 2014 sowie von einmalig einer Stunde für die
erstmalige Abklärung (IV-act. 205).
B.d Am 11. November 2015 reichte die Kinderspitex der Swica Rechnungen für die in
den Monaten Mai 2014 bis Januar 2015 sowie März bis September 2015 erbrachten
Leistungen ein (vgl. KV-act. 19, act. G 1.1 S. 2). Diese Rechnungen wurden von der
Swica mit Ausnahme derjenigen vom September 2015 am 16. November 2015 mit der
Begründung retourniert, dass sie auf einer unzulässigen rückwirkenden ärztlichen
Verordnung basierten (KV-act. 6). Auf eine Rückfrage der Kinderspitex hin stellte die
Swica fest, dass der Bedarfsmeldung für die Monate Mai bis Juli 2014 keine
rückwirkende Verordnung zugrunde gelegen hatte, weshalb sie die Rechnungen für
diese drei Monate beglich (vgl. act. G 1.1 S. 2).
B.e In einem Schreiben vom 15. August 2016 informierte die Swica die Kinderspitex
über die betreffend die zukünftige Bearbeitung von Rechnungen und
Bedarfsmeldungen aufgestellten Regeln (KV-act. 8).
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B.f Am 31. August 2016 meldete die Kinderspitex der Swica einen unbefristeten
wöchentlichen Pflegeleistungsbedarf ab dem 1. September 2016 im Umfang von 0.67
Stunden für die Abklärung und die Beratung, 0.33 Stunden für die Untersuchung und
die Behandlung sowie vier Stunden für die Grundpflege (KV-act. 9). Am 15. September
2016 retournierte die Swica die Bedarfsmeldung mit einer Kopie des Schreibens vom
15. August 2016. Am 3. Oktober 2016 reichte die Kinderspitex der Swica ein
Leistungsplanungsblatt als zusätzliche Information zur Bedarfsmeldung ein. Dieses
wurde von der Swica am 17. Oktober 2016 wiederum mit Verweis auf das Schreiben
vom 15. August 2016 retourniert. Daraufhin reichte die Kinderspitex am 30. November
2016 ein angepasstes Leistungsplanungsblatt ein. Die Swica retournierte am 14.
Dezember 2016 auch dieses Leistungsplanungsblatt unter Beilage einer Kopie des
Schreibens vom 15. August 2016 (vgl. zum Ganzen KV-act. 10 ff.).
B.g Am 19. Dezember 2016 ersuchte die Swica die Kinderspitex telefonisch, eine
Begründung für den geltend gemachten pflegerischen Mehraufwand ab dem 1.
September 2016 im Vergleich zum Jahr 2014 einzureichen. Gleichentags teilte die
Kinderspitex der Swica mit, dass sich der Bedarf nicht geändert habe. Die
Bedarfsmeldung sei somit nur die Bitte um Verlängerung der bis zum 31. August 2016
befristeten Kostenübernahme (KV-act. 15).
B.h Mit Schreiben vom 29. Dezember 2016 gewährte die Swica eine
Kostenübernahme der Spitexleistungen vom 1. September bis 31. Dezember 2016 im
Umfang von neun Stunden Grundpflege pro Monat. Sie hielt fest, dass die
Bedarfsmeldungen nicht dem entsprächen, was in Rechnung gestellt worden sei. Bei
einem anerkannten Geburtsgebrechen würden zudem weder die Abklärung und die
Beratung noch die Untersuchung und die Behandlung übernommen (KV-act. 16).
B.i Am 18. Januar 2017 ersuchte die Kinderspitex um Erlass von einsprachefähigen
Verfügungen betreffend die Ablehnung der Spitexleistungen im Umfang von fünf
Stunden pro Woche und zwei Stunden pro Monat ab dem 7. Juli 2014 sowie betreffend
die Ablehnung der Pflegeleistungen im Umfang von fünf Stunden Grundpflege pro
Woche ab dem 1. September 2016 (KV-act. 18).
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B.j Am 7. Februar 2017 reichte die Kinderspitex der IV-Stelle eine neue
Spitexverordnung betreffend den Versicherten, gültig ab dem 1. September 2016, ein.
Diese sah einen Zeitaufwand von fünf Stunden pro Jahr für die Abklärung und die
Dokumentation des Pflegebedarfs, 45 Stunden pro Jahr für die Beratung und die
Instruktion der nichtberuflich an der Krankenpflege Mitwirkenden, zehn Minuten pro
Einsatz (sieben Einsätze pro Woche) für die Beurteilung des Allgemeinzustandes und
sieben Minuten pro Einsatz (sieben Einsätze pro Woche) für die Verabreichung von
Medikamenten beziehungsweise einen Gesamtaufwand von zwei Stunden pro Woche
für die Untersuchung und die Behandlung, 45 Stunden pro Woche für die Grundpflege
sowie vier Stunden pro Monat für die Abklärung und die Beratung vor (IV-act. 314).
C.
C.a Mit Verfügung vom 6. März 2017 lehnte die Swica die Übernahme der Rechnungen
ab dem 7. Juli 2014 bis zum 31. August 2015 ab. Zur Begründung führte sie an, dass
die Bedarfsmeldung unzulässigerweise rückwirkend von einem Arzt unterzeichnet
worden sei. Zudem sei ein Leistungsanspruch für die strittige Periode entgegen der
vorgeschriebenen monatlichen Rechnungsstellung erst am 11. November 2015 geltend
gemacht worden (KV-act. 19). Mit einer zweiten Verfügung gleichen Datums übernahm
die Swica die Leistungen vom 1. September bis 31. Dezember 2016 im Rahmen von 44
Stunden Grundpflege. Sie hielt fest, dass die Zuständigkeit der Kostenübernahme für
die Abklärung und Beratung sowie für die Untersuchung und Behandlung bei der SVA
St. Gallen liege. Es lägen keine Dokumente vor, die begründeten, dass die gemeldeten
Leistungen nicht im Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen stünden. Die
Kostenübernahme vom 29. Dezember 2016 sei zur Reduktion der administrativen
Aufwendungen gesprochen worden. Eine Rechnung für den Monat September 2016
sei der Swica zu diesem Zeitpunkt nicht vorgelegen. Vom 1. September 2015 bis zum
31. August 2016 seien 127.92 Stunden in der Grundpflege in Rechnung gestellt
worden. Das ergebe einen Durchschnitt von rund 11 Stunden pro Monat. Die
gemeldeten vier Stunden Grundpflege pro Woche würden pro Monat ca. 17 Stunden
und pro Jahr 208 Stunden betragen. Die Differenz zu den bis anhin verrechneten
Leistungen betrage somit rund 80 Stunden pro Jahr oder 6.67 Stunden pro Monat.
Diese entsprächen nicht dem voraussichtlichen Bedarf an Pflegeleistungen basierend
auf der Pflegesituation zu Beginn der Verordnungsperiode. Im Verhältnis zur
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Invalidenversicherung bestehe im Übrigen weder eine subsidiäre Leistungspflicht noch
eine Vorleistungspflicht der Swica als obligatorischem Krankenpflegeversicherer,
zumindest so lange nicht, bis der Leistungsumfang der Invalidenversicherung (IV)
rechtskräftig festgelegt worden sei. Dass der Leistungsumfang der IV bereits definitiv
feststehe, sei vorliegend bislang nicht behauptet worden (KV-act. 20).
C.b Am 6. April 2017 erhob die Kinderspitex Einsprachen gegen die Verfügungen vom
6. März 2017. Sie beantragte die Kostengutsprache ab dem 7. Juli 2014 und ab dem 1.
September 2016 gemäss den Bedarfsmeldungen vom 7. Juli 2014 und 8. August 2016.
Ausserdem sei anzuerkennen, dass die Swica für alle KLV-Pflichtleistungen
vorleistungspflichtig sei, soweit diese von der IV noch nicht rechtskräftig verfügt
worden seien. Zudem sei anzuerkennen, dass die Swica subsidiär leistungspflichtig zur
IV sei für alle KLV-Pflichtleistungen ab dem 7. Juli 2014 bzw. 1. September 2016,
soweit diese von der IV nicht verfügt würden. Sie machte im Wesentlichen geltend,
dass die Vorleistungspflicht der Krankenversicherer zum Tragen kommen müsste,
solange unklar sei, welche KLV-Pflichtleistungen von der IV anerkannt und welche
abgewiesen würden. Die frühere Feststellung des Versicherungsgerichts, dass der
maximale Gesamtbedarf ermittelt und verfügt werden müsse und nicht nur die
nachträgliche Feststellung des von Pflegefachkräften geleisteten Bedarfs, sei ganz im
Sinne der Krankenversicherer, denn dadurch würde die „Gefahr der subsidiären
Leistungspflicht“ praktisch eliminiert (KV-act. 21 f.).
C.c Am 21. Juni 2017 wies die Swica die Einsprachen ab. Zur Begründung führte sie im
Wesentlichen an, das Versicherungsgericht habe im Entscheid IV 2016/143 vom 29.
November 2016 die von der Swica auch in anderen Verfahren vertretene Haltung
bestätigt, wonach der obligatorische Krankenpflegeversicherer bei einer Anerkennung
von medizinischen Massnahmen aufgrund eines Geburtsgebrechens nicht mehr als
den medizinisch-objektiv notwendigen Pflegeaufwand zu übernehmen habe. Eine
subsidiäre Leistungspflicht der Swica bestehe deshalb nicht. Aufgrund der neuen
Pflegefinanzierung des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) hätte der
Krankenversicherer ohnehin nur einen Beitrag an die Kosten von
Grundpflegeleistungen i.S.v. Art. 25a KVG zu leisten. Dazu komme, dass gemäss
Rechtsprechung des Bundesgerichtes die Bestimmungen des Art. 13 und 14 des
Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) keine zeitliche Höchstgrenze für
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die Vergütung von Kinderspitex-Leistungen festlegten. Art. 13 IVG bezwecke die
vollumfängliche Vergütung sämtlicher notwendiger medizinischer Behandlungs- und
Pflegekosten. Berücksichtige man auch noch die weiteren auf dem IVG basierenden
Finanzierungsquellen, bleibe erst recht kein Raum für Zusatzleistungen der
obligatorischen Krankenpflegeversicherer. Im Weiteren bestehe kein Anspruch auf eine
Feststellung, dass die Swica gegenüber der IV vorleistungspflichtig sei. Eine
Vorleistung der Krankenversicherung könne nur beansprucht werden, wenn eine
Leistungspflicht grundsätzlich in Frage komme. Ob die im Kostengutsprachegesuch
vom 7. Februar 2017 geltend gemachten 45 Stunden Grundpflege pro Woche
medizinisch-objektiv notwendiger Pflegeaufwand seien, hätten die IV-Stelle sowie
gegebenenfalls die nachfolgenden Rechtsmittelinstanzen zu entscheiden. Erst nach
Vorliegen eines rechtskräftigen Urteils zu dieser Frage könne beurteilt werden, ob die
Swica als obligatorischer Krankenpflegeversicherer noch eine über den Anspruch aus
dem IVG hinausgehende Leistungspflicht treffe. Indem man für die Periode August bis
Dezember 2016 auf den Durchschnitt der zwölf vorausgehenden Monate abgestellt und
den Anspruch auf 44 Stunden Grundpflege anerkannt habe, sei man dem Versicherten
unbürokratisch entgegengekommen. Inwiefern das Abstellen auf den
durchschnittlichen Pflegeaufwand unrechtmässig sei und aus welchen Gründen ein
noch höherer Anspruch als elf Stunden Grundpflege pro Monate bestehen solle, werde
nicht begründet. Die Einsprache gegen die Verfügung betreffend das
Kostengutsprachegesuch ab 7. Juli 2014 sei mangels genügender Substantiierung
abzuweisen (act. G 1.1).
D.
D.a Dagegen erhob die Kinderspitex für den Versicherten undatierte, am 23. August
2017 der Post übergebene Beschwerden und beantragte, der Einspracheentscheid der
Swica vom 21. Juni 2017 sei aufzuheben und es sei anzuerkennen, dass der
Beschwerdeführer ab 7. Juli 2014 unbefristet bzw. ab 1. September 2016 einen
Anspruch auf Kinderspitexleistungen habe. Ausserdem sei anzuerkennen, dass die
Swica für alle KLV-Pflichtleistungen vorleistungspflichtig sei, soweit diese von der IV
noch nicht rechtskräftig verfügt worden seien. Im Weiteren sei anzuerkennen, dass die
Swica subsidiär leistungspflichtig zur IV sei für alle Pflichtleistungen ab dem 7. Juli
2014 bzw. 1. September 2016, soweit diese nicht von der IV verfügt würden. Zudem
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wurde um Einräumung einer angemessenen Nachfrist zur ergänzenden
Beschwerdebegründung ersucht (KV 2017/9 act. G 1, KV 2017/10 act. G 1).
D.b Mit Beschwerdeergänzung vom 9. Oktober 2017 machte die Kinderspitex für den
Beschwerdeführer im Wesentlichen das bereits in den Einsprachen Vorgebrachte
geltend, nämlich eine subsidiäre Leistungspflicht sowie eine Vorleistungspflicht der
Beschwerdegegnerin. Daneben brachte sie vor, dass der ärztlich ausgewiesene
Gesamtpflegeaufwand von August 2014 bis August 2017 7‘592 Stunden (3 x 365 x
416min) betrage, wovon die Kinderspitex 495.10 Stunden geleistet habe. Somit
übernähmen die Eltern kostenlos mehr als 93% des Pflegeaufwandes und die
Kinderspitex stelle weniger als 7% der ärztlich angeordneten Pflichtleistungen in
Rechnung. Die Beschwerdegegnerin habe davon trotzdem 282.25 Stunden noch nicht
bezahlt (act. G 3 in beiden Verfahren).
D.c Die IV-Stelle hatte zwischenzeitlich mit Verfügung vom 18. September 2017 eine
teilweise Kostengutsprache für Kinderspitex-Leistungen vom 1. September 2016 bis
zum 31. August 2018 im Umfang von einer Stunde pro Monat für die Beratung und die
Instruktion der Eltern, zwei Stunden für die erstmalige/erneute (einmalige)
Bedarfsabklärung und zehn Minuten pro Einsatz für die Untersuchung und Behandlung
erteilt. Die zehn Minuten pro Einsatz setzten sich aus fünf Minuten für die Beurteilung
des Allgemeinzustandes und fünf Minuten für die Verabreichung von Medikamenten
zusammen. Gemäss den durchgeführten Abklärungen finde täglich jeweils ein Einsatz
morgens von rund einer Stunde statt. In dieser Zeit werde überwiegend die
Grundpflege durchgeführt, weil die Mutter des Versicherten zwei Kinder mit demselben
Leiden zu versorgen habe. Die grundpflegerischen Massnahmen fielen nicht in den
Zuständigkeitsbereich der Invalidenversicherung (IV-act. 375). Nachdem die
Kinderspitex für den Versicherten gegen diese Verfügung Beschwerde am
Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen erhoben hatte (IV-act. 384), widerrief die
IV-Stelle die Verfügung am 15. Dezember 2017 (IV-act. 394). Daraufhin schrieb das
Versicherungsgericht das Verfahren am 18. Dezember 2017 ab (IV-act. 397).
D.d Mit Beschwerdeantwort vom 14. Februar 2018 beantragte die
Beschwerdegegnerin die Abweisung der Beschwerden und die Vereinigung der
Verfahren KV 2017/9 und KV 2017/10. Sie verwies im Wesentlichen auf den
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Einspracheentscheid vom 21. Juni 2017. Darüber hinaus führte sie an, die Kinderspitex
gehe in ihrer Beschwerde nicht substantiiert auf den Einspracheentscheid ein. Soweit
geltend gemacht werde, der Beschwerdeführer habe einen Anspruch auf eine
Kostengutsprache für ein maximal abrufbares Leistungspaket, sei dies im Bereich des
KVG nicht zutreffend. Unbestritten sei, dass die von Organisationen der Krankenpflege
erbrachten Leistungen in Art. 7 Abs. 2 lit. a-c KLV geregelt seien. Für eine Abgeltung
durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung kämen dabei zum Vornherein nur
Leistungen in Betracht, die durch medizinisch geschulte Fachpersonen erbracht
würden, wozu in aller Regel die Eltern oder sonstige Angehörige eines invaliden Kindes
nicht gehörten. Nur diese Leistungen seien der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung zu melden. Die von der Kinderspitex produzierten
Unterlagen stellten keine klaren Bedarfsabklärungen dar. Indem sie der
Beschwerdegegnerin keine Angaben zu den durch medizinisches Fachpersonal der
Kinderspitex geleisteten Stunden gemacht habe, sorge sie selbst dafür, dass dem
Beschwerdeführer nicht mitgeteilt werden könne, wie viele Pflegestunden aus dem
KVG entschädigt würden (act. G 12).
D.e Am 20. Februar 2018 wurden die beiden Verfahren KV 2017/9 und KV 2017/10
vereinigt (act. G 13).
D.f Mit Replik vom 12. März 2018 und Duplik vom 25. April 2018 hielten die Parteien
an ihren jeweiligen Standpunkten fest (act. G 14, G 16).
D.g Am 22. Juni 2018 lud das Versicherungsgericht die IV-Stelle des Kantons St.
Gallen ein, sich an den vereinigten Beschwerdeverfahren zu beteiligen (act. G 22).
Diese Gelegenheit wurde nicht benutzt.
D.h Mit einem Vorbescheid vom 22. Juni 2018 stellte die IV-Stelle dem Versicherten die
teilweise Kostengutsprache im Umfang von einer Stunde pro Monat für die Beratung
und Instruktion der Eltern, drei Stunden für die einmalige Bedarfsabklärung und 15
Minuten pro Einsatz für die Untersuchung und Behandlung in Aussicht. Die 15 Minuten
pro Einsatz würden sich aus fünf Minuten für die Beurteilung des Allgemeinzustandes,
fünf Minuten für die Beurteilung der Durchblutung, Motorik und Sensibilität, drei
Minuten für das Richten der Medikamente und zwei Minuten für die orale
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Verabreichung der Medikamente zusammensetzen. Sie wies im Weiteren darauf hin,
dass die Übernahme der Grundpflege bei der Vergütung von Spitexleistungen durch
die IV ausgeschlossen sei (bei act. G 24).
D.i Das Versicherungsgericht zog die Akten der Invalidenversicherung betreffend den
Beschwerdeführer bei (vgl. act. G 17 ff., act. G 23 f.) und gab den Parteien Gelegenheit
zur Kenntnis- und allfälligen Stellungnahme, worauf diese jedoch verzichteten.

Erwägungen
1.
1.1 Anfechtungsgegenstand des vorliegenden Beschwerdeverfahrens bildet der
Einspracheentscheid vom 21. Juni 2017. Diesem liegen die Verfügungen vom 6. März
2017 zugrunde, mit welchen die Beschwerdegegnerin die Kostenübernahme der
Kinderspitexleistungen für die Zeit ab 7. Juli 2014 bis 31. August 2015 und 1.
September bis 31. Dezember 2016 abgelehnt hat (KV-act. 19 f.). Streitig und vorliegend
zu prüfen ist damit, ob die Leistungsablehnung zu Recht erfolgt ist.
1.2 Der 2011 geborene Beschwerdeführer leidet an mehreren anerkannten
Geburtsgebrechen (Ziff. 184, 303, 355 und 425 Anh. GgV). Die Invalidenversicherung
hat für diese Geburtsgebrechen die Behandlungskosten übernommen (IV-act. 16 f.,
110, 124). Für das Geburtsgebrechen Ziff. 184 (Dystrophia musculorum progressiva
und andere congenitale Myopathien) hat sie zudem eine Kostengutsprache für die von
der Kinderspitex erbrachten Pflegeleistungen in der Zeit vom 25. August bis 7. Oktober
2011 und vom 6. bis 21. Mai 2014 erteilt (IV-act. 40, 205). Ausserdem hat sie dem
Beschwerdeführer eine Hilflosenentschädigung (ab 1. September 2013 wegen einer
Hilflosigkeit leichten Grades und ab 1. April 2014 wegen einer Hilflosigkeit mittleren
Grades) zugesprochen. Einen Anspruch auf einen Intensivpflegezuschlag hat sie mit
der Begründung verneint, dass der tägliche invaliditätsbedingte Betreuungsaufwand
weniger als vier Stunden betrage (IV-act. 176). Die Kinderspitex hat in der Folge sowohl
der IV als auch der Beschwerdegegnerin als dem obligatorischen Krankenversicherer
Rechnungen über erbrachte Pflegeleistungen eingereicht bzw. entsprechende
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Leistungsansprüche geltend gemacht. Zu prüfen ist daher zunächst, welche Leistungen
vorliegend überhaupt zur Diskussion stehen.
2.
2.1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung (KV) übernimmt gemäss Art. 25 Abs.
1 KVG die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder der Behandlung einer
Krankheit und ihrer Folgen dienen. Leistungen, die unter die Übernahmepflicht der
Krankenversicherer fallen, sind u.a. die Untersuchungen und die Behandlungen, die
ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim, sowie die Pflegeleistungen, die in einem
Spital durchgeführt werden. Die Leistungen müssen von Ärzten oder Chiropraktoren
oder auf deren Anordnung hin bzw. in deren Auftrag durch eine andere Person erbracht
werden (Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG; vgl. zu den zugelassenen Leistungserbringern auch
Art. 35 Abs. 2 KVG). Die KV leistet zudem einen Beitrag an die Pflegeleistungen, welche
aufgrund einer ärztlichen Anordnung und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant
oder im Pflegeheim erbracht werden (Art. 25a Abs. 1 KVG i.V.m. mit Art. 33 lit. i KVV).
Der Bundesrat hat die Bezeichnung der nicht von Ärzten oder von Chiropraktoren
erbrachten Leistungen gemäss Art. 25 Abs. 2 und Art. 25a Abs. 1 und 2 KVG an das
Eidgenössische Departement des Innern (EDI) subdelegiert (Art. 33 Abs. 1 KVG i.V.m.
Art. 33 lit. b KVV). Gestützt auf diese Kompetenznormen ist in Art. 7 KLV der
Leistungsbereich bei Krankenpflege zu Hause, ambulant oder im Pflegeheim näher
umschrieben worden.
2.2 Art. 7 KLV unterscheidet zwischen Massnahmen der Abklärung, der Beratung und
der Koordination (Abs. 2 lit. a), Massnahmen der Untersuchung und Behandlung (lit. b)
und Massnahmen der Grundpflege (lit. c). Die Leistungen der ambulanten
Krankenpflege sind von Pflegefachpersonen gemäss Art. 49 KVV oder von
Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause gemäss Art. 51 KVV – also
Spitexorganisationen – zu erbringen. Die Spitexorganisationen müssen neben einer
kantonalen Zulassung einen örtlichen, zeitlichen, sachlichen und personellen
Tätigkeitsbereich festgelegt haben und über die diesem Bereich entsprechende
Einrichtung verfügen. Sie müssen ferner über die notwendigen Fachpersonen verfügen,
welche eine dem Tätigkeitsbereich entsprechende Ausbildung haben (Art. 51 lit. a-e
KVV). Während die Pflegefachpersonen u.a. ein anerkanntes Diplom vorweisen können
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müssen (vgl. Art. 49 Abs. 1 lit. a KVV), wird dies vom Pflegepersonal von
Spitexorganisationen nicht verlangt. Insbesondere dürfen Spitexorganisationen für die
Grundpflege auch Personen ohne Pflegefachausbildung einsetzen (vgl. zum Ganzen
auch GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherung, in: Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht, Bd. XIV, Soziale Sicherheit, 3. Aufl. Basel 2016, N 771 f. mit
Verweis u.a. auf das Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts [EVG; seit 1.
Januar 2007 sozialrechtliche Abteilungen des Bundesgerichts] vom 21. Juni 2006, K
156/04). Die KV übernimmt für die von Pflegefachpersonen und von
Spitexorganisationen erbrachten Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 jeweils einen
pauschalen Stundenbeitrag (Art. 7a Abs. 1 und 2 KLV).
2.3 Neben der KV sieht auch die IV verschiedene medizinische Leistungen vor.
Gemäss Art. 13 IVG haben versicherte Personen bis zum vollendeten 20. Altersjahr
Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 ATSG)
notwendigen medizinische Massnahmen. Die von der IV anerkannten
Geburtsgebrechen sind im Anhang der Verordnung über Geburtsgebrechen aufgelistet
(Art. 1 Abs. 2 Satz 1 GgV). Der Leistungsanspruch beschränkt sich dabei gemäss Art. 2
Abs. 3 GgV auf diejenigen Vorkehren, die nach der bewährten Erkenntnis der
medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und die den therapeutischen Erfolg in einer
einfachen und zweckmässigen Weise anstreben. Damit gelten dieselben Grundsätze
wie in der Krankenpflegeversicherung gemäss KVG (vgl. Art. 32 Abs. 1 KVG; vgl. auch
Rz. 6 des Kreisschreibens über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der
Invalidenversicherung, KSME). Die Wirksamkeit, die Zweckmässigkeit und die
Wirtschaftlichkeit (sog. WZW-Kriterien) der medizinischen Massnahme sind dabei im
Rahmen des konkreten Einzelfalles zu prüfen. Die bei Geburtsgebrechen notwendigen
medizinischen Massnahmen nach Art. 13 Abs. 1 IVG umfassen insb. die von einem Arzt
oder auf seine Anordnung hin durch medizinische Hilfspersonen in der Haus- oder
Anstaltspflege vorgenommenen Behandlungen (Art. 14 Abs. 1 IVG). Neben den
medizinischen Massnahmen nach Art. 13 f. IVG sieht die IV die Hilflosenentschädigung
(Art. 42 IVG) vor, welche bei Minderjährigen, die zusätzlich eine intensive Betreuung
benötigen, um einen Intensivpflegezuschlag erhöht wird. Beim Intensivpflegezuschlag
ist der Mehrbedarf an Behandlungs- und Grundpflege im Vergleich zu nicht
behinderten Minderjährigen gleichen Alters als Betreuung anrechenbar (Art. 42ter Abs.
3 IVG).
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2.4 Die von der IV vorgesehenen Leistungsarten unterscheiden sich im Wesentlichen
dadurch, dass als medizinische Massnahmen nach Art. 13 f. IVG nur Leistungen in
Betracht fallen, die eine medizinische Qualität aufweisen und zwingend von
medizinisch ausgebildeten Fachpersonen erbracht werden müssen (sog. medizinische
Pflegemassnahmen; vgl. Art. 14 Abs. 1 lit. a i.V.m. Art 39 Abs. 2 Satz 2 IVV). Dagegen
setzt die in den Anwendungsbereich der Hilflosenentschädigung fallende Grundpflege,
also die sog. nicht medizinischen Pflege- und Betreuungsmassnahmen, keine
medizinische Berufsqualifikation voraus und kann demnach auch von Personen ohne
medizinische Fachkenntnisse erbracht werden (vgl. auch das IV-Rundschreiben Nr. 362
vom 23. März 2017 mit Verweis auf BGE 136 V 209 E. 7, E. 10). Mit anderen Worten
werden die von der IV zu übernehmenden Leistungsarten zweigeteilt: Einerseits in
medizinische Pflegemassnahmen, welche in Art. 13 f. IVG geregelt sind, und
andererseits in nicht medizinische Pflegemassnahmen (Grundpflege), welche (nach der
Intention des Gesetzgebers) über die Hilflosenentschädigung bzw. den
Intensivpflegezuschlag nach Art. 42 ff. IVG abgedeckt sind (siehe zur konkreten
Ausgestaltung nachstehende E. 3.3).
3.
3.1 Da nach dem Gesagten sowohl die IV als auch die KV medizinische
Pflegemassnahmen einerseits und nicht medizinische Grundpflegemassnahmen
andererseits und damit gleichartige Pflegeleistungen vorsehen, stellt sich die Frage
nach der Koordination der jeweiligen Leistungsarten.
3.2 Bei den medizinischen (Pflege-)Massnahmen nach Art. 13 f. IVG ergibt sich das
koordinationsrechtliche Verhältnis der IV- und KV-Leistungen bereits aus den
Materialien zum IVG. Diesen ist zu entnehmen, dass der historische Gesetzgeber mit
der Bestimmung des Art. 13 IVG bei Geburtsgebrechen weitergehende Massnahmen
hat gewähren wollen, da solche Leistungen damals begrifflich weder von der
Krankenversicherung noch von der Unfallversicherung (bzw. vom damals geltenden
KUVG) erfasst wurden. Der Gesetzgeber hat insbesondere festgehalten, dass
geburtsgebrechliche Personen im Hinblick auf ihre besondere Lage Anspruch auf alle
zur Behandlung des Geburtsgebrechen notwendigen medizinischen Massnahmen
hätten (BBl 1958 II 1178 f.). Der Gesetzgeber hat somit beabsichtigt, dass bei einem
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Geburtsgebrechen sämtliche medizinischen Leistungen – im Sinne einer der
Krankenpflegeversicherung entsprechenden, umfassenden Versicherungslösung – von
der IV übernommen werden sollen. Dies hat er in Art. 13 IVG kodifiziert. Mit der
Revision der Krankenversicherung ist diese Ausschliesslichkeit nochmals verdeutlicht
worden, indem festgehalten worden ist, dass die (seit 1994 obligatorische)
Krankenpflegeversicherung die Kosten der erforderlichen Leistungen bei
Geburtsgebrechen nur in zwei Fällen übernehme, nämlich wenn das Geburtsgebrechen
aus der abschliessenden Liste im Anhang zur GgV gestrichen worden oder wenn die
versicherte Person über 20 Jahre alt sei. In beiden Fällen ist das Geburtsgebrechen
nicht (mehr) von der IV gedeckt (vgl. BBl 1992 I 154 f., 264). Diese gesetzliche Ordnung
hat mangels grundlegender Änderungen bis heute Gültigkeit (vgl. Art. 27 KVG; vgl.
auch das Urteil des Bundesgerichtes vom 10. Juni 2011, 9C_886/2010, E. 4, insb. E.
4.5; sowie BGE 136 V 209 E. 10). Zusammenfassend ist es Sinn und Zweck von Art. 13
IVG, eine inhaltlich derjenigen des KVG entsprechende, umfassende
Krankenpflegeversicherung für von der IV anerkannte Geburtsgebrechen zur Verfügung
zu stellen. Damit sind gestützt auf Art. 13 f. IVG sämtliche medizinischen
Pflegemassnahmen, die zur Behandlung eines Geburtsgebrechens und dessen Folgen
notwendig sind, ausschliesslich von der IV zu übernehmen. Mit anderen Worten liegt
eine koordinationsrechtliche Exklusivität vor; für eine (subsidiäre) Leistungspflicht der
Krankenversicherung bleibt bei den medizinischen Pflegemassnahmen nach Art. 13 f.
IVG kein Raum (Art. 64 ATSG; vgl. auch U. KIESER, ATSG-Kommentar, 3. Aufl. 2015, N
19 zu Art. 64).
3.3 Anders verhält es sich bei den nicht medizinischen Pflege- und
Betreuungsmassnahmen, also bei denjenigen Massnahmen, die auch von Personen
ohne medizinische Fachkenntnisse erbracht werden können (vgl. vorstehende E. 2.4).
Im Unterschied zu den medizinischen Pflegemassnahmen nach Art. 13 f. IVG, bei
welchen der effektive Pflegeaufwand vergütet wird und die Kostenübernahme somit
dem in Anspruch genommenen Bedarf an medizinischen Massnahmen entspricht,
werden die nicht medizinischen Grundpflegemassnahmen über die
Hilflosenentschädigung pauschal von der IV entschädigt. Minderjährige, die zusätzlich
einen Betreuungsaufwand von mindestens vier Stunden pro Tag benötigen, haben
zudem Anspruch auf einen pauschalen Intensivpflegezuschlag. Sowohl die
Hilflosenentschädigung als auch der Intensivpflegezuschlag ist in drei Stufen
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pauschaliert und berechnet sich nach Tagesansätzen (vgl. Art. 42ter Abs. 1 und 3 IVG).
In koordinationsrechtlicher Hinsicht besteht anders als bei der eigentlichen
Heilbehandlung (vgl. Art. 64 Abs. 2 ATSG; vgl. auch KIESER, a.a.O., N 8 ff. zu Art. 64
ATSG) hinsichtlich der nicht medizinischen Grundpflege keine gesetzliche Regelung.
Allerdings hat der Verordnungsgeber in Art. 110 KVV vorgesehen, dass bei
gleichartigen Leistungen von KV und IV jene der IV vorgehen (vgl. zum Ganzen
EUGSTER, a.a.O., N 380). Wenn somit die von der IV geleistete Pauschale
(Hilflosenentschädigung und Intensivpflegezuschlag) nicht ausreicht, um die Kosten
des ausgewiesenen nicht medizinischen Grundpflegebedarfs vollständig zu decken,
hat die KV die darüber hinaus erforderlichen Grundpflegeleistungen gemäss Art. 7 Abs.
2 lit. c KLV zu übernehmen. Es ist somit Sache der KV, eine allfällige
Überentschädigung zu vermeiden, zumal die Hilflosenentschädigung von einer Kürzung
generell ausgeschlossen ist (Art. 69 Abs. 3 ATSG).
4.
4.1 Wie eingangs dargelegt (vgl. E. 1), ist im vorliegenden Fall streitig, in welchem
Umfang die Beschwerdegegnerin als obligatorischer Krankenpflegeversicherer
Kinderspitex-Leistungen zu vergüten hat. Dabei erweist sich bereits die Ermittlung des
Umfangs der von der IV zu übernehmenden medizinischen Pflegemassnahmen im
Einzelfall regelmässig als komplex, denn erfahrungsgemäss erbringt die Spitex
während ihrer Einsätze nicht nur medizinische Pflegemassnahmen, sondern eben auch
nicht medizinische Pflege- und Betreuungsmassnahmen. Dies dürfte auch in der
vorliegend zu beurteilenden Angelegenheit der Fall sein. Aufgrund der notwendigen
Abgrenzung zwischen den medizinischen Pflegemassnahmen und den nicht
medizinischen Grundpflege- und Betreuungsleistungen besteht für die IV ein komplexer
Abklärungsbedarf. Dabei müssen die IV-Stellen nicht nur ermitteln, welche
medizinischen Pflegeleistungen effektiv erbracht werden, sondern auch, in welchem
Umfang diese notwendig sind. Ein Abstellen auf Erfahrungstatsachen genügt dabei
nicht. Eine Verfügung über die Kostenvergütung für die von der IV zu übernehmenden
medizinischen Pflegemassnahmen muss sich folglich auf eine umfassende Abklärung
bezüglich der im Einzelfall erbrachten Leistungen und der medizinischen Indikation
dieser Leistungen stützen können. Diesbezüglich ist darauf hinzuweisen, dass die
Verordnungen des Schweizerischen Kinderspitexvereins keine ausreichende
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Sachverhaltsgrundlage bilden, weil eine Spitex als privatrechtlicher Verein nach Art. 60
ff. ZGB nicht im selben Mass zur Unabhängigkeit und Objektivität verpflichtet ist wie
die IV-Stellen als öffentlich-rechtliche Anstalten. Darüber hinaus basieren die Angaben
in den Kinderspitex-Verordnungen überwiegend auf dem Bedarf, der aus
therapeutischer Sicht für eine optimale Pflege notwendig ist. Aus
sozialversicherungsrechtlicher Sicht besteht jedoch nur ein Anspruch auf eine einfache
und zweckmässige Behandlung (vgl. E. 2.3), d.h. für die IV (und zwangsläufig für die
KV) ist nur jener Bedarf massgebend, der für die zumutbare Behandlung erforderlich
ist. Dementsprechend vermögen die Spitex-Verordnungen für sich allein den
massgebenden Sachverhalt nicht mit dem erforderlichen Beweisgrad der
überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu belegen. Auch eine von einem Arzt des
Regionalen Ärztlichen Dienstes (RAD) korrigierte Fassung einer Spitex-Verordnung
kann in der Regel keine ausreichende Beweisgrundlage bilden, denn bei der
Einschätzung des RAD-Arztes handelt es sich in der Regel lediglich um eine
Aktenbeurteilung ohne die zwingend notwendige, aus einer eigenen Untersuchung
resultierende Sachverhaltskenntnis. Auch eine solche Einschätzung bildet also noch
keine genügende Grundlage einer Kostenvergütung. Erst wenn der von der IV zu
erbringende Leistungsumfang gestützt auf eine umfassende Sachverhaltsabklärung
(eigene Untersuchung und spezifizierte Abklärung an Ort und Stelle) rechtskräftig
verfügt worden ist, kann die Frage nach den von der KV zu erbringenden Leistungen
beantwortet werden.
4.2 Im vorliegenden Fall hat die IV-Stelle das Bestehen von leistungsbegründenden
Geburtsgebrechen verbindlich festgestellt (E. 1.2, IV-act. 16 f., 110, 124). Dies bedeutet
nach dem vorstehend Dargelegten, dass sämtliche zur Behandlung dieser
Geburtsgebrechen notwendigen medizinischen Pflegeleistungen nach Art. 13 f. IVG
ausschliesslich von der IV zu übernehmen sind und für eine Kostenübernahme durch
die Beschwerdegegnerin kein Raum bleibt (vgl. E. 3.2). Eine Übernahme der Kosten der
medizinischen Pflegeleistungen durch die Beschwerdegegnerin fällt somit aufgrund der
koordinationsrechtlichen Exklusivität von Vornherein ausser Betracht.
4.3 Im Bereich der nicht medizinischen Pflegemassnahmen hat die IV dem
Beschwerdeführer eine Hilflosenentschädigung zugesprochen (E. 1.1, IV-act. 176), d.h.
ein Teil der von der Kinderspitex geleisteten Grundpflegemassnahmen wird – dem
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Leistungszweck gemäss – ebenfalls von der IV übernommen. Den restlichen Teil des
Grundpflegebedarfs hat die Beschwerdegegnerin zu übernehmen (allenfalls unter
Abzug der von den Eltern zumutbarerweise erbrachten Leistungen). In Bezug auf diese
im Vordergrund stehende koordinationsrechtliche Fragestellung im Bereich der nicht
medizinischen Grundpflegemassnahmen hat es die Beschwerdegegnerin unterlassen,
die notwendigen Abklärungen vorzunehmen. Damit erweist sich der –
unbestrittenermassen komplexe – Sachverhalt als ungenügend abgeklärt. Die
Abgrenzung ihrer eigenen Leistungspflicht von derjenigen der IV-Stelle ist durch die
Beschwerdegegnerin vorzunehmen. Es kann nicht die Aufgabe des
Versicherungsgerichtes sein, diesbezügliche Abklärungen anstelle der
Beschwerdegegnerin durchzuführen. Der angefochtene Einspracheentscheid stützt
sich somit auf eine ungenügende Sachverhaltsgrundlage und ist entsprechend in
Verletzung des Untersuchungsgrundsatzes ergangen. Die Sache ist deshalb zur
Vornahme der notwendigen Abklärungen und zur anschliessenden neuen Verfügung an
die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. Dabei wird die Beschwerdegegnerin zur
Ermittlung der von ihr zu übernehmenden Leistungen in einem ersten Schritt in
Erfahrung zu bringen haben, wie hoch der ausgewiesene Grundpflegebedarf des
Beschwerdeführers effektiv ist. Diesbezüglich böte sich beispielsweise die
Durchführung eines Augenscheins unter Beizug einer unabhängigen Pflegefachperson
an. In einem zweiten Schritt wird sie zu prüfen haben, in welchem Umfang die
Kinderspitex effektiv Grundpflegeleistungen erbracht hat und welchen Anteil die IV im
Rahmen der Hilflosenentschädigung (umgerechnet in eine pauschale Stundenleistung)
übernommen bzw. zu übernehmen hat. Lediglich für den noch nicht über die IV-
Leistungen abgedeckten Anteil an Grundpflegeleistungen besteht (unter Beachtung der
Überentschädigungsgrenze, vgl. E. 3.3) ein Anspruch des Beschwerdeführers auf
Kostenübernahme durch die Beschwerdegegnerin.
4.4 Der Vollständigkeit halber ist anzumerken, dass der Leistungsanspruch des
Beschwerdeführers durch die zu klärende, koordinationsrechtliche Frage der
Leistungspflicht nicht tangiert wird, eine reformatio in peius damit ausser Betracht fällt.
5.
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5.1 Die Beschwerde ist dahingehend gutzuheissen, dass der angefochtene
Einspracheentscheid vom 21. Juni 2017 aufgehoben und die Sache zur Durchführung
weiterer Abklärungen und zur anschliessenden neuen Verfügung im Sinne der
Erwägungen an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen wird. Der nicht durch einen
im kantonalen Anwaltsregister eingetragenen Rechtsvertreter vertretene
Beschwerdeführer hat keinen Anspruch auf eine Parteientschädigung.
5.2 Gerichtskosten sind keine zu erheben (Art. 61 lit. a ATSG).