Decision ID: cafd1e8d-eb96-5126-84b5-8fc2ad307954
Year: 2021
Language: de
Court: SG_VSG
Chamber: SG_VSG_001
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

Sachverhalt
A.
A._ litt an diversen Geburtsgebrechen. Die IV-Stelle sprach ihr nach einer
Abklärung der Hilflosigkeit zuhause mit einer Verfügung vom 29. Januar 2010 per 1.
September 2008 eine Entschädigung bei einer Hilflosigkeit leichten Grades und per 1.
Februar 2009 eine Entschädigung bei einer Hilflosigkeit mittleren Grades sowie per 1.
September 2008 einen Intensivpflegezuschlag zu (IV-act. 128). Bereits am 25.
November 2008 hatte die IV-Stelle der Versicherten die Vergütung von medizinischen
Pflegeleistungen (Kinderspitex) im Umfang von maximal 49 Stunden pro Woche
zugesichert (IV-act. 60). Im August 2012 machte der Schweizerische Kinderspitex
Verein einen Pflegeaufwand von knapp 37 Stunden pro Woche für medizinische
Pflegeleistungen und zusätzlich einen Aufwand von 56 Stunden pro Woche für die rund
um die Uhr notwendige medizinische Überwachung der Sauerstoffsättigung geltend
(IV-act. 243). Nachdem die IV-Stelle verschiedene Sachverhaltsabklärungen getätigt
hatte, erliess sie am 24. Mai 2013 eine Verfügung, mit der sie ihre Kostengutsprache für
medizinische Pflegeleistungen per 1. Juni 2013 auf maximal 35 Stunden pro Monat
herabsetzte (IV-act. 285). Zur Begründung führte sie aus, von montags bis freitags
könne pro Einsatz nur ein Aufwand von maximal 70 Minuten berücksichtigt werden. Für
die Samstagseinsätze werde ein Aufwand von jeweils maximal 135 Minuten
berücksichtigt. Die Kürzung der Kostengutsprache für die medizinische Pflege wirke
sich auf den Intensivpflegezuschlag aus. Mit einer Verfügung vom 29. Mai 2013 erhöhte
die IV-Stelle den Intensivpflegezuschlag mit Wirkung ab dem 1. Juni 2013 auf einen
Zuschlag bei einem behinderungsbedingten Mehraufwand von über acht Stunden pro
Tag (IV-act. 288).
A.a.
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St.Galler Gerichte
Im Februar 2015 fand eine weitere Abklärung der Hilflosigkeit in der Wohnung der
Eltern der Versicherten statt (IV-act. 423). Die Abklärungsbeauftragte der IV-Stelle
berichtete, die Versicherte sei bei allen alltäglichen Lebensverrichtungen auf eine
regelmässige und erhebliche Dritthilfe angewiesen. Sie benötige zudem eine dauernde
Hilfe im Rahmen der Behandlungspflege sowie eine ständige persönliche
Überwachung. Der behinderungsbedingte Mehraufwand belaufe sich – inklusive einer
Überwachungspauschale von zwei Stunden und des Aufwandes für die
Behandlungspflege – auf sechs Stunden und 37 Minuten pro Tag. Die
Hilflosenentschädigung müsse folglich revisionsweise rückwirkend per 1. November
2014 auf eine Entschädigung bei einer Hilflosigkeit schweren Grades erhöht werden;
der Intensivpflegezuschlag sei dagegen auf den nächstmöglichen Termin zu
reduzieren, da der massgebende Mehraufwand nun weniger als acht Stunden pro Tag
betrage. Am 28. Mai 2015 verfügte die IV-Stelle die revisionsweise Erhöhung der
Hilflosenentschädigung per 1. November 2014 und die Herabsetzung des
Intensivpflegezuschlages auf das Ende des der Zustellung der Verfügung folgenden
Monats (IV-act. 429).
A.b.
Bereits im Januar 2015 war der IV-Stelle eine Verordnung für eine medizinische
Pflege zugegangen, laut der sich der medizinische Pflegeaufwand nun auf etwas mehr
als 27 Stunden pro Woche für medizinische Pflegeleistungen und zusätzlich auf 56
Stunden pro Woche für die Überwachung der Sauerstoffsättigung belief (IV-act. 407).
Im Juni 2015 notierte Prof. Dr. med. B._ vom IV-internen regionalen ärztlichen Dienst
(RAD; IV-act. 440), für die Nachteinsätze sei nur ein Aufwand von jeweils viereinhalb
Stunden zu berücksichtigen. Pro Woche fänden maximal drei solche Einsätze statt. Für
den einen Tageseinsatz pro Woche sei von einem Aufwand von einer Stunde
auszugehen. Zusätzlich seien pro Monat drei Stunden für die Beratung zu
berücksichtigen. Mit einer Verfügung vom 24. September 2015 sprach die IV-Stelle der
Versicherten für die Zeit vom 1. Januar 2015 bis zum 30. Juni 2016 pro Nachteinsatz
(zwei- bis dreimal pro Woche) zweieinhalb und pro Tageseinsatz (einmal pro Woche)
eine Stunde medizinische Pflege sowie zusätzlich drei Stunden pro Monat für die
Beratung und Instruktion zu (IV-act. 468). Das Versicherungsgericht hob diese
Verfügung mit einem Entscheid vom 29. November 2016 auf (IV 2015/352). Es hielt fest
(vgl. IV-act. 534), das „Kostendach“ für die medizinische Pflege müsse so festgesetzt
A.c.
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werden, dass es den maximal notwendigen Aufwand abdecke. Bezüglich der
Häufigkeit der Nachteinsätze sei deshalb nicht die tatsächliche aktuelle Situation (zwei
bis drei Einsätze pro Woche), sondern der Umstand massgebend, dass die Versicherte
jede Nacht eine medizinische Pflege und Überwachung benötige. Da eine
Pflegefachperson jeweils die ganze Nacht anwesend sein müsse, müsse das
„Kostendach“ acht Stunden pro Nachteinsatz abdecken. Unter Berücksichtigung des
jeweils eine Stunde dauernden Einsatzes am Samstag sei das „Kostendach“ auf 7 × 8
+ 1 = 57 Stunden pro Woche festzusetzen. Das Bundesgericht hob diesen Entscheid
zwar mit einem Urteil vom 6. Juni 2017 auf (9C_46/2017), bestätigte aber inhaltlich die
Ausführungen des Versicherungsgerichtes (vgl. IV-act. 573). Mit einer Verfügung vom 3.
Januar 2018 erteilte die IV-Stelle eine Kostengutsprache für die medizinische Pflege
durch die Kinderspitex im Zeitraum vom 1. Januar 2015 bis zum 30. Juni 2019 im
Umfang von maximal drei Stunden pro Monat für die Beratung und Instruktion, von
maximal acht Stunden pro Nachteinsatz und von maximal einer Stunde pro
Tageseinsatz (IV-act. 605). Eine dagegen erhobene Beschwerde wurde vom
Versicherungsgericht mit einem Entscheid vom 27. August 2019 abgewiesen (IV
2018/59; vgl. IV-act. 741).
Bereits im August 2017 hatte eine Sachbearbeiterin der IV-Stelle notiert (IV-act.
582), aufgrund der „Erhöhung der Spitexleistungen in der Nacht (BG-Urteil)“ ergebe
sich eine Änderung des Intensivpflegezuschlages: Bislang seien inklusive Über
wachung 430 Minuten pro Tag berücksichtigt worden, aber davon müssten nun die von
der Invalidenversicherung vergüteten Spitexleistungen von total 1410 Minuten pro
Woche (zwei- bis dreimal neun Stunden und einmal eine Stunde pro Woche)
abgezogen werden. Das ergebe einen Aufwand von lediglich noch drei Stunden und 49
Minuten. Da gemäss den aktuellsten Rechnungen nicht immer mindestens zwei bis drei
Spitex-Einsätze pro Woche stattgefunden hätten, würden die Abzüge variieren, was
wiederum einen Einfluss auf den Intensivpflegezuschlag habe: Der Aufwand der Eltern
liege oft bei knapp über vier Stunden. Deshalb werde „kulanterweise“ der
Intensivpflegezuschlag nicht aufgehoben, sondern auf „den Vier-Stünder“
herabgesetzt. Die Herabsetzung habe rückwirkend per 1. Juli 2015 zu erfolgen. Daraus
resultiere eine Rückforderung von 9’282 Franken, die direkt mit den zukünftigen
Leistungen zu verrechnen sei. Am 3. Januar 2018 verfügte die IV-Stelle entsprechend
A.d.
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(IV-act. 604). Diese Verfügung wurde noch während der laufenden Rechtsmittelfrist am
25. Januar 2018 durch eine identische, aber mit dem Zusatz versehene Verfügung
ersetzt, dass ein Teil der Rückforderung bereits beglichen worden sei (IV-act. 612). Das
Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen hob diese Verfügung mit einem Entscheid
vom 27. August 2019 auf; es wies die Sache zur weiteren Abklärung an die IV-Stelle
zurück (IV 2018/88; vgl. IV-act. 741). Zur Begründung führte es aus, wenn die IV-Stelle
von Beginn weg klar zwischen dem Aufwand für eine medizinische Pflege und dem von
der Hilflosenentschädigung respektive dem Intensivpflegezuschlag erfassten Aufwand
für die „nicht-medizinische“ Pflege und Betreuung unterschieden hätte, hätte die
Anpassung des „Kostendachs“ für die medizinische Pflege ohne Einfluss auf die
Hilflosenentschädigung und den Intensivpflegezuschlag bleiben müssen. Bei der
ursprünglichen Festsetzung des Intensivpflegezuschlages für die Zeit ab dem 1. Juli
2015 sei es hier aber zu einer Vermischung von medizinischen und „nicht-
medizinischen“ Pflegeleistungen gekommen. Da die IV-Stelle den für die
Hilflosenentschädigung und den Intensivpflegezuschlag massgebenden Sachverhalt
nicht mit einer neuerlichen Abklärung in der Wohnung der Eltern der Versicherten
ermittelt habe, fehlten in den Akten die notwendigen aktuellen Angaben zum „rein
nicht-medizinischen“ Sachverhalt. Die angefochtene Verfügung sei folglich in
Verletzung der Untersuchungspflicht ergangen, weshalb sie aufzuheben sei. Die Sache
sei zur Vervollständigung der Sachverhaltsabklärung an die IV-Stelle zurückzuweisen.
Am 20. September 2019 erstellte ein Sachbearbeiter der IV-Stelle einen neuen
Abklärungsbericht (IV-act. 749). Er führte aus, das Versicherungsgericht habe in seinem
Entscheid vom 27. August 2019 leider übersehen, dass im Februar 2015 eine
Abklärung in der Wohnung der Eltern der Versicherten erfolgt sei. Die aufgehobene
Verfügung vom 25. Januar 2018 habe sich also nicht auf einen Abklärungsbericht aus
dem Jahr 2009 gestützt, wie das Versicherungsgericht angenommen habe, sondern auf
jenen vom Februar 2015. Da der Bericht aus dem Jahr 2015 aktuell genug sei, erübrige
sich eine weitere Abklärung in der Wohnung der Eltern der Versicherten. Der damalige
Bericht müsse nur neu so gegliedert werden, dass er klar aufzeige, welcher Aufwand
für die „nicht-medizinische“ Pflege anfalle. Der für den Intensivpflegezuschlag
massgebende behinderungsbedingte Mehraufwand für die
„Grundpflege“ (Unterstützung bei den alltäglichen Lebensverrichtungen) belaufe sich
A.e.
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auf drei Stunden und zwei Minuten pro Tag. Bezüglich der dauernden Hilfe im Rahmen
der medizinischen Behandlungspflege müsse entgegen der – vom Sachbearbeiter
augenscheinlich missinterpretierten – Ausführungen des Versicherungsgerichtes
unterschieden werden: Nur jene medizinischen Pflegeleistungen, die zwingend von
einer medizinischen Fachperson erbracht werden müssten, könnten in Anwendung des
Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG vergütet werden; medizinische Pflegeleistungen, die nicht
zwingend von einer medizinischen Fachperson zu erbringen seien, gehörten zum für
die Hilflosenentschädigung und den Intensivpflegezuschlag massgebenden Aufwand.
Wenn im Einzelfall medizinische Hilfspersonen zur Entlastung der Eltern eingesetzt
würden, müsse diesem Umstand bei der Festsetzung der Hilflosenentschädigung
respektive des Intensivpflegezuschlages Rechnung getragen werden. Der
Gesamtaufwand für die „Behandlungspflege“ belaufe sich auf vier Stunden und elf
Minuten pro Tag. Effektiv habe der Schweizerische Kinderspitex Verein im Jahr 2015
jeweils während zwei Stunden und 42 Minuten pro Tag medizinische Leistungen durch
medizinisches Fachpersonal erbracht; ab Januar 2016 hätten sich diese Leistungen auf
zwei Stunden und 18 Minuten pro Tag belaufen. Diese Leistungen seien vom
Gesamtaufwand für die „Behandlungspflege“ abzuziehen, sodass sich ein für den
Intensivpflegezuschlag massgebender Aufwand für die „Behandlungspflege“ von einer
Stunde und 29 Minuten pro Tag ab Juli 2015 und von einer Stunde und 53 Minuten pro
Tag ab Januar 2016 ergebe. Der gesamte behinderungsbedingte Mehraufwand habe
sich folglich ab Juli 2015 auf vier Stunden und 31 Minuten und ab Januar 2016 auf vier
Stunden und 55 Minuten pro Tag belaufen. Der Intensivpflegezuschlag sei folglich
rückwirkend herabzusetzen.
Mit einem Vorbescheid vom 2. Oktober 2019 teilte die IV-Stelle der Versicherten
mit (IV-act. 751), dass sie die rückwirkende Herabsetzung des
Intensivpflegezuschlages per 1. Juli 2015 auf einen Zuschlag bei einem
behinderungsbedingten Mehraufwand von zwischen vier und sechs Stunden pro Tag
vorsehe. Zur Begründung führte sie an, dass sich der massgebende Mehraufwand ab
Juli 2015 auf lediglich noch vier bis fünf Stunden pro Tag belaufen habe. Dagegen liess
die Versicherte am 4. November 2019 einwenden (IV-act. 766), die IV-Stelle sei vom
Versicherungsgericht verpflichtet worden, eine neue Abklärung durchzuführen. Auch
wenn die letzte Abklärung nicht im Jahr 2009, sondern im Jahr 2015 erfolgt sei, fehle es
A.f.
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B.
nach wie vor an einer Abklärung unter Einbezug der an der Pflege beteiligten
Fachpersonen sowie an einer differenzierten Begründung dafür, weshalb die IV-Stelle
nicht auf die ärztlich festgestellten und angeordneten Vorkehren abgestellt habe. Mit
einer Verfügung vom 26. Mai 2020 setzte die IV-Stelle, wie im Vorbescheid
angekündigt, den Intensivpflegezuschlag rückwirkend per 1. Juli 2015 herab (IV-act.
796).
Am 26. Juni 2020 liess die durch den Schweizerischen Kinderspitex Verein
vertretene Versicherte (nachfolgend: die Beschwerdeführerin) eine Beschwerde gegen
die Verfügung vom 26. Mai 2020 erheben (act. G 1). Ihr Vertreter beantragte die
Aufhebung der angefochtenen Verfügung, eine gerichtliche Feststellung, dass ein
Intensivpflegezuschlag von über acht Stunden pro Tag geschuldet sei, und eventualiter
die Rückweisung der Sache an die IV-Stelle (nachfolgend: die Beschwerdegegnerin)
zur weiteren Abklärung, alles unter Kosten- und Entschädigungsfolge zulasten der
Beschwerdegegnerin. Zur Begründung führte er aus, die Beschwerdegegnerin habe
entgegen der Anweisung des Versicherungsgerichtes keine neue Abklärung
vorgenommen. Der Abklärungsbericht aus dem Jahr 2015 sei nicht nur veraltet,
sondern auch überholt, nachdem das Bundesgericht das „Kostendach“ für die
medizinische Pflege im Jahr 2017 massiv erhöht habe.
B.a.
Die Beschwerdegegnerin beantragte am 8. September 2020 die Abweisung der
Beschwerde (act. G 4). Zur Begründung führte sie an, die Anweisung des
Versicherungsgerichtes, dass eine weitere Abklärung durchzuführen sei, habe auf
einem Sachverhaltsirrtum des Versicherungsgerichtes beruht. Eine neue Abklärung
würde keine bessere Kenntnis vom Hilfebedarf der Beschwerdeführerin im Jahr 2015
verschaffen. Der Einbezug von Pflegefachpersonen sei entgegen der Ansicht der
Beschwerdeführerin nicht notwendig, denn der Beweiswert eines Berichtes über eine
Abklärung an Ort und Stelle setze nach der bundesgerichtlichen Rechtsprechung
lediglich voraus, dass bei der Abklärung eine qualifizierte Person mitwirke, die
Kenntnisse der räumlichen Verhältnisse und der gestellten Diagnosen mit den sich
daraus ergebenden Beeinträchtigungen der zu pflegenden Person habe. Das sei in
casu der Fall gewesen. In einer internen Stellungnahme (IV-act. 807) habe ein
B.b.
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Erwägungen
1.
Die Beschwerdegegnerin hat den Intensivpflegezuschlag ursprünglich mit einer
Verfügung vom 28. Mai 2015 per 1. Juli 2015 revisionsweise im Sinne des Art. 17 Abs.
2 ATSG erhöht. Den massgeblichen Grund dafür hatte eine neu notwendig gewordene
Überwachung der Sauerstoffsättigung rund um die Uhr gebildet. Dabei hatte es sich
allerdings nicht um einen für die Bemessung des Intensivpflegezuschlages
massgebenden behinderungsbedingten Mehraufwand, sondern um einen
medizinischen Pflegeaufwand gehandelt, der fälschlicherweise nicht unter den Art. 14
Abs. 1 lit. a IVG subsumiert, sondern – der damaligen, nicht strikt zwischen der
medizinischen Pflege und der nicht-medizinischen Pflege beziehungsweise Betreuung
unterscheidenden Praxis entsprechend – bei der Festsetzung des
Intensivpflegezuschlages berücksichtigt worden war. Die insofern materiell falsche
Verfügung vom 28. Mai 2015 ist unangefochten in formelle Rechtskraft erwachsen und
damit verbindlich geworden. Später hat allerdings das Bundesgericht in seinem Urteil
9C_46/2017 vom 6. Juni 2017 diesen Pflegeaufwand als einen Aufwand für
medizinische Pflege im Sinne des Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG qualifiziert. Da das Urteil des
Bundesgerichtes mit seiner Eröffnung formell rechtskräftig und damit verbindlich
geworden ist, wäre die Beschwerdegegnerin ab jenem Zeitpunkt formal an sich
verpflichtet gewesen, ein und dieselbe Pflegeleistung (die dauernde Überwachung der
Sauerstoffsättigung) doppelt zu vergüten, nämlich sowohl als eine medizinische
Pflegeleistung im Sinne des Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG als auch im Rahmen des
Intensivpflegezuschlages. Die Beschwerdegegnerin hat deshalb am 3. Januar 2018
eine als sogenannt prozessuale Revision (Art. 53 Abs. 1 ATSG) bezeichnete Verfügung
erlassen, mit der sie ihre Revisionsverfügung vom 28. Mai 2015 integral ersetzt hat:
Anstelle einer revisionsweisen Erhöhung des Intensivpflegezuschlages im Sinne des
Sachbearbeiter überzeugend dargelegt, dass eine doppelte Berücksichtigung von
Pflegeleistungen vermieden werden müsse, weil sonst ein falscher Anreiz zum Beizug
von Spitex-Pflegepersonal geschaffen werde. Der revidierte Abklärungsbericht
betreffend die Abklärung vom Februar 2015 weise nun eine klare Trennung zwischen
den medizinischen Pflegeleistungen und den „nicht-medizinischen“ Pflegeleistungen
aus, wie sie vom Versicherungsgericht gefordert worden sei.
Die Beschwerdeführerin liess am 12. Oktober 2020 an ihren Anträgen festhalten
(act. G 7). Die Beschwerdegegnerin verzichtete auf eine Duplik (vgl. act. G 8 f.).
B.c.
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Art. 17 Abs. 2 ATSG per 1. Juli 2015 hat nun eine (in Anwendung des Art. 53 Abs. 1
ATSG korrigierte) revisionsweise Herabsetzung des Intensivpflegezuschlages im Sinne
des Art. 17 Abs. 2 ATSG per 1. Juli 2015 resultiert. Diese sogenannt prozessuale
Revisionsverfügung vom 3. Januar 2018 ist dann von der Beschwerdegegnerin
allerdings noch während der laufenden Rechtsmittelfrist – also lite pendente – durch
eine neue, von ihrer rechtsgestaltenden Wirkung her identische Verfügung vom 25.
Januar 2018 ersetzt worden. Die Verfügung vom 25. Januar 2018 ist also ein Widerruf
pendente lite (Art. 53 Abs. 3 ATSG) der sogenannt prozessualen Revisionsverfügung
vom 3. Januar 2018 gewesen, mit der die ursprüngliche Revisionsverfügung im Sinne
des Art. 17 Abs. 2 ATSG vom 28. Mai 2015 ersetzt worden war. Das
Versicherungsgericht hat die Verfügung vom 25. Januar 2018 aufgehoben und die
Sache zur weiteren Sachverhaltsabklärung und zur anschliessenden neuen Verfügung
an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen (Entscheid IV 2018/88 des St. Galler Ver
sicherungsgerichtes vom 27. August 2019). Das hat zur Folge gehabt, dass die
Beschwerdegegnerin jenes Verwaltungsverfahren wieder hat aufnehmen und fortsetzen
müssen, dass sie ursprünglich am 3. Januar 2018 abgeschlossen hatte. Sie hat sich
folglich wieder in einem Verfahren betreffend eine sogenannt prozessuale Revision im
Sinne des Art. 53 Abs. 1 ATSG bezüglich der ursprünglichen Revisionsverfügung vom
28. Mai 2015 befunden. Daran hat der Hinweis im Entscheid IV 2018/88 des
Versicherungsgerichtes des Kantons St. Gallen vom 27. August 2019, die Verfügung
vom 25. Januar 2018 könne keine Verfügung im Sinne des Art. 53 Abs. 1 ATSG,
sondern nur ein Widerruf pendente lite im Sinne des Art. 53 Abs. 3 ATSG sein,
selbstverständlich nichts geändert. Mit der angefochtenen Verfügung vom 26. Mai
2020 hat die Beschwerdegegnerin also ein Verfahren betreffend eine sogenannt
prozessuale Revision der Revisionsverfügung vom 28. Mai 2015 abgeschlossen. Da
diese sogenannt prozessuale Revision auf eine integrale Korrektur der
Revisionsverfügung vom 28. Mai 2015 abgezielt hat, hat das ursprünglich am 28. Mai
2015 abgeschlossene Revisionsverfahren im Sinne des Art. 17 Abs. 2 ATSG als Folge
der rückwirkenden Korrektur wieder aufgelebt und erneut – nun materiell richtig –
abgeschlossen werden müssen. Als Revisionsverfahren im Sinne des Art. 17 Abs. 2
ATSG hat es sich auf eine Anpassung des laufenden Intensivpflegezuschlages an eine
massgebliche Sachverhaltsveränderung beschränken müssen; es hat keine Korrektur
des Intensivpflegezuschlages wegen eines früher begangenen Fehlers beinhalten
dürfen.
2.
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In materieller Hinsicht ist ein intrasystemisches Koordinationsproblem zu lösen:
Welche Pflegeleistungen sind in Anwendung des Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG zu vergüten
und welche Pflegeleistungen zählen zum behinderungsbedingten Mehraufwand, der für
die Bemessung des Intensivpflegezuschlages (vgl. Art. 42 Abs. 3 IVG) massgebend
ist? Es liegt auf der Hand, dass jede einzelne Pflegeleistung nur entweder unter den
Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG oder aber unter den Art. 42 Abs. 3 IVG subsumiert werden
kann, denn nur so kann vermieden werden, dass ein und dieselbe Pflegeleistung
doppelt (oder aber gar nicht) zu vergüten wäre. Für die Lösung dieses
intrasystemischen Koordinationsproblems läge es an sich nahe, eine Zuordnung der
einzelnen Pflegeleistungen zu den medizinischen Massnahmen oder zum
Intensivpflegezuschlag anhand der Art respektive des Zwecks der konkreten
Pflegeleistung vorzunehmen. Diese Lösung findet sich im KVG, wo zwischen der
sogenannten Behandlungspflege und der sogenannten Grundpflege unterschieden
wird: Als Untersuchungs- und Behandlungsmassnahmen gelten Pflegeleistungen, die
ein diagnostisches oder therapeutisches Ziel verfolgen; als grundpflegerische
Massnahmen sind dagegen Verrichtungen zu qualifizieren, die kein diagnostisches
oder therapeutisches Ziel verfolgen, sondern die Kompensation von
gesundheitsbedingt eingetretenen Selbstversorgungsdefiziten bezwecken (vgl. BSK
KVG-Landolt, Art. 25a N 56, mit Hinweisen). Diese Lösung kann aber nicht unbesehen
auf das IVG übertragen werden, denn die Regelung im Anwendungsbereich des IVG
unterscheidet sich in einem Punkt grundlegend von jener im Anwendungsbereich des
KVG: Die „nicht-medizinischen“ Pflegeleistungen („Behandlungspflege“) werden nicht
mit Vergütungen der Invalidenversicherung an die eingesetzten Pflegefachpersonen
nach deren Aufwand entschädigt, wie das im Anwendungsbereich des KVG der Fall ist,
sondern sie werden mit einer Pauschalzahlung an die versicherte Person selbst
respektive an deren Eltern abgegolten. Im Anwendungsbereich des IVG stellt sich
deshalb nicht nur (wie im Anwendungsbereich des KVG) die Frage, mit welchem Tarif
die einzelne Pflegeleistung zu vergüten ist, sondern vielmehr die Frage, ob es sich um
eine Pflegeleistung handelt, die mit dem Intensivpflegezuschlag bereits abgedeckt ist,
oder ob es sich um eine Pflegeleistung handelt, die eine Vergütung an eine
Pflegefachperson in Anwendung des Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG nach sich ziehen muss.
Dieser Unterschied ist nicht von Bedeutung, wenn alle Pflegeleistungen, die ihrer Art
nach medizinischer Natur sind (Behandlungspflege), konsequent ausschliesslich von
medizinischen Pflegefachpersonen erbracht werden, während alle „nicht-
medizinischen“ Pflegeleistungen (Grundpflege) von den Angehörigen übernommen
werden, denn in diesem Idealfall besteht eine Parallelität zwischen der Leistungsart und
dem Leistungserbringer. In der Realität liegt selten ein solcher Idealfall vor, denn in aller
Regel werden die Angehörigen der versicherten Person mit der Zeit „angelernt“, das
2.1.
ter
ter
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heisst sie eignen sich das Fachwissen an, das für die Erbringung von spezifischen
medizinischen Pflegeleistungen (Behandlungspflege) erforderlich ist, sodass sie dann in
der Lage sind, diese Leistungen selbst zu erbringen. Soweit sie diese Pflegeleistungen
effektiv selbst erbringen, besteht das Problem, dass eine Pflegeleistung, die ihrer Art
nach medizinischer Natur ist und folglich dem Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG zugeordnet
werden müsste, von einem „nicht-medizinischen“ Leistungserbringer erbracht wird, der
nicht „abrechnungsberechtigt“ im Sinne des Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG ist, sondern nach
der gesetzlichen Konzeption als durch den Intensivpflegezuschlag entschädigt gilt.
Wenn im Anwendungsbereich des IVG die Zuordnung einer Pflegeleistung zum Art. 14
Abs. 1 lit. a IVG oder zum Art. 42 Abs. 3 IVG – wie im Anwendungsbereich des KVG –
nach der Art respektive dem Zweck der Pflegeleistung erfolgen würde, müssten jene
Angehörigen, die Massnahmen der Behandlungspflege erbringen, in Anwendung des
Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG entschädigt werden. Das lässt der Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG aber
offenkundig nicht zu, denn er erlaubt nur Vergütungen an Ärzte oder an medizinische
Hilfspersonen, die im Auftrag eines Arztes, tätig sind, und er beruht auf der Konzeption,
dass seine Anwendung einen effektiven Geldfluss, das heisst eine Rechnungsstellung
durch eine Drittperson, voraussetzt. Die Anwendung des Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG knüpft
also nicht in erster Linie an der Art oder am Zweck der Pflegeleistung, sondern an der
Person des Leistungserbringers an. Würde man dessen ungeachtet, sich an der Art
beziehungsweise am Zweck der einzelnen Leistung orientierend, Leistungen der
Behandlungspflege stets dem Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG und Leistungen der Grundpflege
stets dem Art. 42 Abs. 3 IVG zuordnen, könnten medizinische Pflegeleistungen
(Behandlungspflege), die nicht von medizinischen Fachpersonen, sondern von
„angelernten“ Angehörigen erbracht werden, also gar nicht vergütet werden, wie der
Sachbearbeiter der Beschwerdegegnerin im überarbeiteten Abklärungsbericht zu
Recht festgehalten hat. Folglich muss sich die Zuordnung der Leistungen nicht an der
Art oder am Zweck der einzelnen Leistung, sondern allein daran orientieren, ob die
Leistung nach Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG vergütet werden kann; ist das nicht der Fall,
gehört die Leistung zum für den Intensivpflegezuschlag massgebenden
behinderungsbedingten Mehraufwand. Nur so kann verhindert werden, dass die von
den Angehörigen effektiv erbrachten medizinischen Pflegeleistungen
(Behandlungspflege) gar nicht vergütet werden können. Zusammenfassend können
also nur Pflegeleistungen in Anwendung des Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG vergütet werden,
die zur sogenannten Behandlungspflege gehören und die von medizinischen
Fachpersonen erbracht werden. Leistungen, die nicht zur Behandlungs-, sondern zur
Grundpflege gehören, gelten als vom Intensivpflegezuschlag abgegolten, selbst wenn
sie von einer medizinischen Fachperson erbracht werden sollten. Ebenso gelten
Leistungen, die zwar zur Behandlungspflege gehören, aber von „angelernten“
ter
ter
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Angehörigen statt von einer medizinischen Fachperson erbracht werden, als vom
Intensivpflegezuschlag abgegolten. Entgegen der noch im Entscheid IV 2018/88 vom
27. August 2019 vertretenen Auffassung bemisst sich der Intensivpflegezuschlag damit
am gesamten Zeitaufwand für die Pflege – Behandlungs- und Grundpflege – abzüglich
jenes Zeitaufwandes, der über den Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG entschädigt worden ist.
Obwohl den Eltern der Beschwerdeführerin (und auch dem Schweizerischen
Kinderspitexverein) spätestens nach der Eröffnung des Bundesgerichtsurteils
9C_46/2017 vom 6. Juni 2017 hat klar sein müssen, dass die Überwachung der
Sauerstoffsättigung durch eine medizinische Fachperson für jede Nacht durch ein
„Kostendach“ im Sinne des Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG abgedeckt gewesen ist, haben die
Eltern weiterhin die Sauerstoffsättigung während der meisten Nächte selbst überwacht.
Dadurch haben sie – als medizinische Laien – weiterhin medizinische Pflegeleistungen
im Sinne einer Behandlungspflege erbracht. Damit haben sie ein entsprechendes
Risiko einer möglichen Gesundheitsbeeinträchtigung der Beschwerdeführerin in Kauf
genommen, da sie auf unvorhergesehene Ereignisse wohl nicht ebenso fachgerecht
wie eine medizinische Fachperson hätten reagieren können; dieses Risiko ist allerdings
vom behandelnden Arzt offensichtlich als vertretbar qualifiziert worden. Nach der im
Entscheid IV 2018/88 vom 27. August 2019 vertretenen Auffassung wäre dieser
Aufwand weder entschädigungspflichtig im Sinne des Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG noch
massgebend für die Bemessung des Intensivpflegezuschlages. Die angefochtene
Verfügung der Beschwerdegegnerin vom 26. Mai 2020 hätte aufgehoben und zur
weiteren Abklärung zurückgewiesen werden müssen, wobei letztlich tendenziell mit
einer (weiteren) Reduktion des Intensivpflegezuschlages zu rechnen gewesen wäre. Der
Zeitaufwand der Eltern für die nächtliche Überwachung der Sauerstoffsättigung hätte
also weder in Anwendung des Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG noch über den
Intensivpflegezuschlag vergütet werden können. Dieses Ergebnis wäre stossend
gewesen, worauf auch der Sachbearbeiter der Beschwerdegegnerin zu Recht
hingewiesen hat. Zwar kann die Entschädigung dieses Aufwandes über den
Intensivpflegezuschlag nur als ein „Trinkgeld“ qualifiziert werden, das zudem – auf die
Stunde umgerechnet – umso tiefer ausfällt, je höher der Pflegeaufwand ist, den die
Eltern der Beschwerdeführerin erbringen, aber die gesetzliche Konzeption lässt keine
höhere Entschädigung zu. Mit dieser Praxisänderung resultiert wenigstens eine
geringfügige Entschädigung. Im Sinne eines obiter dictum ist nochmals darauf
hinzuweisen, dass das bestehende „Kostendach“ die Eltern der Beschwerdeführerin
vollständig von der Überwachung der Sauerstoffsättigung während der Nacht entlasten
würde.
2.2.
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 13/13
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St.Galler Gerichte
3.
Die Beschwerde ist folglich abzuweisen. Die angesichts des durchschnittlichen
Verfahrensaufwandes auf 600 Franken festzusetzenden Gerichtskosten sind der
unterliegenden Beschwerdeführerin aufzuerlegen. Sie sind durch den von ihr
geleisteten Kostenvorschuss von 600 Franken gedeckt. Die unterliegende
Beschwerdeführerin hat keinen Anspruch auf eine Parteientschädigung.