Decision ID: f0490b65-2864-525e-a5c7-230172898031
Year: 2021
Language: it
Court: TI_TCAS
Chamber: TI_TCAS_001
Canton: TI
Region: Ticino
Law Area: social_law

ritenuto
in fatto
1.1. RI 1, 1972, beneficia di un quarto di rendita (grado AI 45%) dal 1° maggio 2013 (docc. 137-139) in presenza di una inabilità lavorativa totale nell'attività abituale dal 24 gennaio 2007 e del 50% in attività adeguate dal 23 gennaio 2013 così come stabilito dal perito reumatologo nel 2013 (doc. 124). Il 28 gennaio 2019 (doc. 158) il dr. med. _ ha chiesto all'Ufficio assicurazione invalidità di rivedere il diritto alla rendita dell'assicurata a causa di un notevole peggioramento a livello del ginocchio sinistro con una deambulazione limitata.
Con apposito formulario il 1° aprile 2019 (doc. 170) l'assicurata ha chiesto la revisione della sua rendita segnalando che da dicembre 2018 erano aumentati i dolori alla deambulazione.
1.2. L'Ufficio AI ha raccolto documentazione medica presso i curanti dell'assicurata e il 10 maggio 2019 (doc. 174) il Servizio Medico Regionale ha ritenuto necessaria una perizia reumatologica presso il dr. med. _ che l'ha peritata nel 2013 (doc. 177).
Sulla scorta del rapporto finale del 9 ottobre 2019 (doc. 179) dell'SMR, l'amministrazione ha emesso il 12 dicembre 2019 (doc. 181) un progetto di decisione di non aumento del grado di invalidità vista l'inabilità lavorativa del 50% in attività adeguate.
1.3. A seguito delle osservazioni dell'assicurata (doc. 190) e dei pareri medici allegati (docc. D-F), il dr. med. _ del Servizio Medico Regionale ha predisposto il 5 febbraio 2020 (doc. 191) una perizia pluridisciplinare (doc. 205) che ha avuto luogo nella estate 2020 (doc. 217), a cui ha fatto seguito il 22 settembre 2020 (doc. 216) il rapporto finale SMR.
Le osservazioni dell'assicurata del 9 novembre 2020 (doc. 221) al rapporto peritale sono state esaminate dal dr. med. _, il quale non ha ritenuto di dovere sottoporre ai periti le domande supplementari presentate a posteriori dall'assicurata.
1.4. Con decisione del 13 novembre 2020 (doc. A) l'Ufficio AI ha confermato di non aumentare il grado di invalidità, perché dalla perizia reumatologica del 10 settembre 2019 del dr. _ è risultata un'incapacità lavorativa totale nella sua attività abituale e un'incapacità lavorativa del 50% in attività adeguate, quindi la situazione è rimasta stabile rispetto al 2013. È stato dunque confermato il diritto a un quarto di rendita AI.
1.5. Il 13 dicembre 2020 (doc. I) RI 1, patrocinata dall'avv. RA 1, si è rivolta al Tribunale chiedendo di annullare la decisione dell'Ufficio AI e di rinviargli gli atti per esperire un complemento di indagine peritale in ambito ortopedico e psichiatrico e che poi si ripronunci sulla richiesta di rendita intera basata su un'incapacità di almeno il 70%.
La ricorrente, dopo avere ricordato che importanti disturbi ad entrambe le ginocchia sono insorti agli inizi degli anni 2000 e che hanno portato ad un intervento di protesi al ginocchio destro nel 2011, dopo l'ottenimento nel 2013 di un quarto di rendita il suo stato di salute non si è però evoluto come si aspettava. I disturbi all'apparato locomotore non sono regrediti e anche per il ginocchio sinistro si prospettava una protesi.
Preso atto della perizia del _, il 9 novembre 2020 l'assicurata ha contestato le risultanze del referto ortopedico e psichiatrico (doc. B) chiedendo un complemento di perizia e formulando due domande, che però l'Ufficio AI ha ignorato e ha subito emesso la decisione formale non ritenendo esservi nuovi elementi medici.
La ricorrente ha evidenziato come l'amministrazione non sembri abbia compreso la sua richiesta di complemento peritale per acquisire ulteriori elementi determinanti per stabilire la sua capacità lavorativa, visto che la riga e mezza con cui ha liquidato la sua richiesta non è pertinente e nemmeno costituisce una motivazione, tanto che la decisione andrebbe annullata.
L'assicurato ha contestato l'affermazione secondo cui non avrebbe argomentato con motivi medici, proprio perché essi devono essere oggetto di un complemento peritale, a cui l'Ufficio AI non ha però voluto dare seguito.
In concreto, il perito ortopedico non avrebbe tenuto conto che essa soffre da tempo di importanti disturbi anche al ginocchio sinistro, che secondo il dr. med. _ è destinato ad essere operato, rimandando il più possibile l'intervento stante la sua giovane età. Pertanto, il ginocchio già operato e l'intero apparato locomotore sono sottoposti a un maggior onere. Tuttavia, il perito non ha accertato se lo stato del ginocchio sinistro, non operato, influisce sulla capacità lavorativa e in che misura.
Per quanto concerne la perizia psichiatrica, dalla stessa non emerge che si sia tenuto conto di una serie di difficoltà che la ricorrente ha dovuto affrontare legate sia all'aspetto motorio, all'intervento che l'ha portata a perdere quasi 50 kg, al riabituarsi a un'alimentazione corretta e sia alle trasformazioni radicali del suo corpo. Si deve perciò chiedere al perito se e in che misura l'impatto di questi interventi ha avuto sulla sua salute psichica e sulla capacità lavorativa, combinato agli altri problemi di salute.
La decisione deve pertanto essere annullata e l'istruttoria completata come indicato, dandole poi modo di formulare delle osservazioni sulle risultanze del complemento peritale. L'Ufficio AI dovrà in seguito emanare una decisione che, a suo dire, si indirizzerà verso la concessione di una rendita del 100%, visto che i nuovi accertamenti evidenzieranno un'incapacità non inferiore al 70%.
Le conclusioni del perito secondo cui l'assicurata è inabile al 100% nella sua attività, ma al 50% in attività alternative, non trovano quindi il suo accordo, visto che anche il dr. med. _ ritiene che la sua incapacità sia almeno del 70%, ciò che comporterebbe il riconoscimento di una mezza rendita e non dell'attuale quarto.
1.6. Il 15 gennaio 2021 (doc. IV) l'Ufficio assicurazione invalidità ha risposto che la documentazione medica agli atti non fornisce elementi che permettano di ritenere in maniera convincente ed oggettivabile l'esistenza di un'incapacità lavorativa superiore a quella accertata e che giustifichino di effettuare ulteriori indagini di carattere medico.
Per l'aspetto medico l'amministrazione ha fondato la valutazione della residua capacità lavorativa sulle dettagliate, complete ed approfondite perizie del dr. _ e del _, avallate pure dall'SMR. Da parte sua, la ricorrente ha sollevato critiche puramente soggettive nei confronti della valutazione che essa ha operato e non ha prodotto con il ricorso eventuali elementi oggettivi, in particolare di natura medica, a sostegno delle proprie argomentazioni. In assenza di prove, dunque, l'Ufficio AI ha ritenuto entrambe le perizie valide basi di giudizio.
1.7. Il 1° febbraio 2021 (doc. VI) l'insorgente ha prodotto il certificato del dr. med. _ del 21 gennaio 2021 (doc. C2) che conferma tutti i suoi disturbi ancora presenti dopo la perizia, ha ribadito che il 9 novembre 2020 ha posto all'Ufficio AI dei quesiti peritali di completazione di natura ortopedica e psichiatrica che li ha respinti senza motivazione e ha evidenziato che la perizia psichiatrica è stata eseguita in lingua tedesca con un traduttore, ma che tale procedere ha impedito un'esatta sua valutazione. Pertanto, la ricorrente ha altresì chiesto di esperire una nuova perizia psichiatrica in lingua italiana e in subordine di completarla con il quesito formulato il 9 novembre 2020.
1.8. Con osservazioni del 10 febbraio 2021 (doc. VIII) l'Ufficio AI ha rilevato che quanto certificato dal dr. _ è una ripetizione di quanto affermato in precedenza e dunque è già stato vagliato dai periti e dall'SMR, così come il rapporto dell'_ del 23 ottobre 2019 (doc. C3) essendo presente agli atti al momento della perizia. In assenza di nuovi referti medici, l'Ufficio AI ha perciò rinunciato a sottoporre al Servizio Medico Regionale la documentazione prodotta.
In merito ai nuovi quesiti peritali, l'amministrazione ha osservato che all'assicurata è stata data la possibilità di porre delle domande agli esperti quando è stata predisposta la perizia pluridisciplinare e che alle sue osservazioni al progetto di decisione il dr. med. _ ha risposto di non ritenere necessario sottoporre i due quesiti ai periti, ritenendo che la perizia fosse completa ed esaustiva.
Sulla presunta problematica linguistica legata alla valutazione psichiatrica, l'Ufficio AI ha evidenziato che la ricorrente non ha mai accennato a che vi siano state delle incomprensioni a livello linguistico, perciò la censura va ritenuta tardiva e contraria al principio della buona fede, non avendo inoltre contestato che la perizia sia avvenuta in tedesco con l'aiuto di un interprete.
In ogni caso, l'assicurata non ha apportato nuovi atti medici specialistici in grado di sovvertire le convincenti valutazioni del perito psichiatra.
1.9. L'assicurata non ha espresso nuove considerazioni (doc. IX).
considerato

in diritto
2.1. Oggetto del contendere è sapere se è a giusta ragione che l'Ufficio assicurazione invalidità non ha aumentato il diritto attuale della ricorrente di un quarto a una rendita intera di invalidità, poiché sulla base della perizia reumatologica del 7 ottobre 2019 è stata ribadita la totale inabilità lavorativa dell'assicurata nella sua attività abituale e del 50% in attività adeguate come già stabilito nel 2013.
2.2. Secondo l'art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli artt. 7 e 8 LPGA, con invalidità s'intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata, cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio.
Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo la surriferita definizione, sono dunque un danno alla salute fisica o psichica conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente incapacità di guadagno.
Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato una diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto all'assicurazione per l'invalidità (
Scartazzini
, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea e Francoforte sul Meno 1991, pag. 216 segg.).
Per incapacità al lavoro s'intende qualsiasi incapacità, totale o parziale, derivante da un danno alla salute fisica, mentale o psichica di compiere un lavoro ragionevolmente esigibile nella professione o nel campo di attività abituale. In caso d'incapacità al lavoro di lunga durata possono essere prese in considerazione anche le mansioni esigibili in un'altra professione o campo d'attività (art. 6 LPGA).
L'incapacità al guadagno è definita all'art. 7 LPGA e consiste nella perdita, totale o parziale, della possibilità di guadagno sul mercato del lavoro equilibrato che entra in considerazione, provocata da un danno alla salute fisica, mentale o psichica e che perdura dopo aver sottoposto l'assicurato alle cure ed alle misure d'integrazione ragionevolmente esigibili.
Secondo l'art. 8 cpv. 1 LPGA, è considerata invalidità l'incapacità al guadagno totale o parziale presumibilmente permanente o di lunga durata.
La nozione d'invalidità di cui agli artt. 4 cpv. 1 LAI e 8 cpv. 1 LPGA è di carattere giuridico economico, non medico (DTF 116 V 249 consid. 1b).
L'art. 28 cpv. 1 LAI prevede che l'assicurato ha diritto ad una rendita se: a. la sua capacità al guadagno o la sua capacità di svolgere le mansioni consuete non può essere ristabilita, mantenuta o migliorata mediante provvedimenti d'integrazione ragionevolmente esigibili; b. ha avuto un'incapacità al lavoro (art. 6 LPGA) almeno del 40% in media durante un anno senza notevole interruzione; e c. al termine di questo anno è invalido (art. 8 LPGA) almeno al 40%.
L'art. 28 cpv. 2 LAI prescrive che gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno al 70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40%.
Tuttavia, il diritto alla rendita nasce al più presto dopo 6 mesi dalla data in cui l'assicurato ha rivendicato il diritto alle prestazioni conformemente all'art. 29 cpv. 1 LPGA, ma al più presto a partire dal mese seguente il compimento dei 18 anni (art. 29 cpv. 1 LAI).
In virtù dell'art. 28a cpv. 1 LAI,
per valutare l'invalidità di un assicurato che esercita un'attività lucrativa si applica l'articolo 16 LPGA. Il Consiglio federale definisce il reddito lavorativo determinante per la valutazione dell'invalidità.
Ai sensi dell'art. 16 LPGA, il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe dopo l'insorgenza dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di mercato del lavoro (
reddito da invalido
) ed il reddito del lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido (
reddito da valido
).
Si confronta perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto invalido con quello che egli può tuttora realizzare, benché invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente esigibili in condizioni normali del mercato del lavoro, previa adozione di eventuali provvedimenti integrativi (
metodo generale del raffronto dei redditi
; DTF 128 V 30 consid. 1, 104 V 136 consid. 2a e 2b; Pratique VSI 2000 pag. 84 consid. 1b).
Nel confronto dei redditi la giurisprudenza - di regola - non tiene conto di fattori estranei all'invalidità, come ad esempio la formazione professionale, le attitudini fisiche e psichiche e l'età dell'assicurato (RCC 1989 p. 325; DTF 107 V 21;
Scartazzini
, op. cit., pag. 232). La misura dell'attività ragionevolmente esigibile dipende, d'altra parte, dalla situazione personale dell'assicurato e dalla possibilità di applicazione di misure reintegrative. La situazione personale dell'assicurato è essenziale per la valutazione della residua capacità al guadagno. Secondo il TFA i due redditi, dalla cui differenza emerge il grado dell'incapacità di guadagno, vanno stabiliti in maniera precisa. Se ciò non è possibile, devono essere calcolati sulla base di una valutazione fondata sulle circostanze concrete (SVR 1996 IV Nr. 74 consid. 2a, DTF 114 V 313 consid. 3a).
Nella DTF 107 V 21 consid. 2c, la Corte federale ha stabilito che l'assicurazione per l'invalidità non è tenuta a rispondere qualora l'assicurato, in ragione della sua età, di una carente formazione oppure a causa di difficoltà di apprendimento o linguistiche, non riesce a trovare concretamente un'occupazione (giurisprudenza confermata con STFA
U 156/05 del 14 luglio 2006, consid. 5).
2.3. Se il grado di invalidità del beneficiario della rendita subisce una notevole modifica, che incide quindi in modo rilevante sul diritto alla rendita, questa sarà, per il futuro, aumentata o ridotta proporzionalmente o soppressa, d'ufficio o su richiesta (art. 17 cpv. 1 LPGA). Qualsiasi cambiamento importante delle circostanze suscettibile di incidere sul grado d'invalidità e, quindi, sul diritto alla rendita, può fondare una revisione giusta l'art. 17 LPGA.
I principi giurisprudenziali sviluppati in materia di revisione di rendite sotto il regime del vecchio art. 41 LAI sono applicabili anche all'art. 17 LPGA (DTF 130 V 343 consid. 3.5).
La revisione avviene d'ufficio quando
, in previsione di una possibile modifica importante del grado d'invalidità o della grande invalidità
oppure del bisogno di assistenza o di aiuto dovuto all'invalidità
, è stato stabilito un termine al momento della fissazione della rendita, dell'assegno per grandi invalidi
o del contributo per l'assistenza (art. 87 cpv. 1 lett. a OAI);
o allorché si conoscono fatti o si ordinano provvedimenti che possono provocare una notevole modifica del grado d'invalidità, della grande invalidità
oppure del bisogno di assistenza o di aiuto dovuto all'invalidità
(art. 87 cpv. 1 lett. b OAI).
Invece, se è fatta domanda di revisione, nella domanda si deve dimostrare che il grado d'invalidità
o di grande invalidità o il bisogno di assistenza o di aiuto dovuto all'invalidità è
cambiato in misura rilevante per il diritto alle prestazioni (art. 87 cpv. 2 OAI). Infine, qualora
la rendita, l'assegno per grandi invalidi o il contributo per l'assistenza siano stati negati perché il grado d'invalidità era insufficiente, perché non è stata riconosciuta una grande invalidità o perché il bisogno di aiuto era troppo esiguo per avere diritto al contributo per l'assistenza, una nuova richiesta è riesaminata soltanto se sono soddisfatte le condizioni previste nel capoverso 2 (
art. 87 cpv. 3 OAI).
Se la capacità al guadagno dell'assicurato migliora, v'è motivo di ammettere che il cambiamento determinante sopprime, all'occorrenza, tutto o parte del diritto a prestazioni dal momento in cui si può supporre che il miglioramento costatato perduri. Lo si deve in ogni caso tenere in considerazione allorché è durato tre mesi, senza interruzione notevole, e che presumibilmente continuerà a durare (art. 88a cpv. 1 OAI).
Analogamente, in caso di aggravamento dell'incapacità al guadagno, occorre tener conto del cambiamento determinante il diritto a prestazioni, non appena esso perdura da tre mesi senza interruzione notevole (art. 88a cpv. 2 OAI).
Queste norme sono applicabili non soltanto in caso di revisione della rendita, ma anche di assegnazione con effetto retroattivo di una prestazione limitata nel tempo (STF 8C_94/2013 dell'8 luglio 2013 consid. 4.1 e STFA 29 maggio 1991 nella causa St.; RCC 1984 pag. 137).
L'art. 88a cpv. 2 OAI è applicabile nei casi in cui al momento del cambiamento determinante il diritto a prestazioni esisteva già un'invalidità che dava diritto ad una rendita (STF 8C_303/2012 e 8C_340/2012 del 6 dicembre 2012, consid. 5.3).
Giusta l'art. 29bis OAI, se la rendita è stata soppressa a causa dell'abbassamento del grado di invalidità e l'assicurato, nel susseguente periodo di tre anni, presenta di nuovo un grado di invalidità suscettibile di far nascere il diritto alla rendita per incapacità al lavoro della stessa origine, il periodo precedente la prima erogazione verrà dedotto dal periodo d'attesa impostogli dall'art. 28 cpv. 1 lett. b LAI.
Infine, una diversa valutazione di uno stato di fatto rimasto invariato ed inizialmente approfonditamente esaminato non costituisce né un caso di revisione, né un caso di riconsiderazione (STFA I 8/04 del 12 ottobre 2005 pubblicata in Plaidoyer 1/06, pag. 64-65).
Quanto agli effetti della revisione di una rendita, per l'art. 88bis cpv. 2 OAI la riduzione o la soppressione della rendita è messa in atto, al più presto, il primo giorno del secondo mese che segue la notifica della decisione (lett. a).
Essa può però intervenire anche
retroattivamente
dalla data in cui avvenne la modificazione determinante, se l'erogazione illecita è causa dell'ottenimento indebito di una prestazione per l'assicurato oppure se quest'ultimo ha violato l'obbligo di informare, impostogli ragionevolmente dall'art. 77 (lett. b).
L'art. 88bis OAI è applicabile non solo in caso di revisione, ma anche in caso di modifica del diritto alla rendita stabilito in via di riesame (riconsiderazione) (
Meyer
, Rechtsprechung des Bundesgerichtes zum IVG, 2a edizione 2010, ad art. 30/31 (17 ATSG), pag. 395;
Müller
, Die materiellen Voraussetzungen der Rentenrevision in der Invalidenversicherung, 2003, pag. 95).
Condizione necessaria per l'applicazione dell'art. 88bis OAI è che l'errore giustificante una riconsiderazione concerna un argomento specifico dell'AI. La riduzione o soppressione della rendita a seguito di riconsiderazione avviene quindi di principio, giusta l'art. 88bis cpv. 2 lett. a OAI, con effetto
pro futuro,
eccezion fatta per i casi in cui l'assicurato ha violato il suo obbligo di informare, nel qual caso una modifica ha effetto
ex tunc
(art. 88bis cpv. 2 lett. b OAI; DTF 110 V 297 e 330, 119 V 432;
Müller
, op. cit., pag. 95 segg.). Il TFA ha pure stabilito che l'inizio della soppressione con effetto
ex nunc
della rendita va stabilito in applicazione analogica dell'art. 88bis cpv. 2 lett. a OAI (DTF 111 V 197).
2.4. La costante giurisprudenza ha stabilito che le rendite AI sono soggette a revisione non solo in caso di modifica rilevante dello stato di salute che ha un influsso sull'attività lucrativa, ma anche quando lo stato di salute è rimasto invariato, se le sue conseguenze sulla capacità di guadagno hanno subìto un cambiamento importante (DTF 130 V 349 consid. 3.5; DTF 113 V 275 consid. 1a; DTF 112 V 372 consid. 2b e 390 consid. 1b; DTF 109 V 116; DTF 105 V 30; RCC 1989 p. 323).
Affinché sia possibile la revisione di una rendita AI è dunque necessario che le condizioni cliniche e/o economiche dell'assicurato abbiano subìto una modifica, tale da influire sulla perdita di guadagno. Una semplice valutazione diversa delle circostanze di fatto, che sono rimaste sostanzialmente invariate, non giustifica comunque una revisione ai sensi dell'art. 17 LPGA (DTF 130 V 351; DTF 112 V 372 consid. 2b e 390 consid. 1b).
Per stabilire in una situazione concreta se vi sia motivo di revisione, da un punto di vista temporale vanno in particolare paragonati i fatti esistenti al momento della decisione formale iniziale con quelli esistenti nell'istante della pronuncia della nuova decisione (DTF 130 V 351 consid. 3.5.2; cfr. anche DTF 133 V 108). Da questo punto di vista un provvedimento che si limita a confermare una prima decisione di rendita non è rilevante (DTF 125 V 369
, 109 V 262, 105 V 30;
Meyer-Blaser
, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, 2010, p. 379).
A proposito della notevole modifica del grado d'invalidità quale condizione di revisione prevista dall'art. 17 cpv. 1 LPGA, nella DTF 133 V 545 la nostra Massima Istanza ha precisato che per le rendite dell'assicurazione invalidità, anche una modifica di poco conto nello stato di fatto determinante può dare luogo a una revisione se tale modifica determina un superamento (per eccesso o per difetto) di una soglia minima (cfr. consid. 6).
La revisione si occupa di modifiche nella situazione personale della persona assicurata (stato di salute, fattore economico). Modifiche di poco conto dei dati statistici non giustificano per contro una revisione di una rendita d'invalidità, nemmeno se a seguito di queste modifiche il valore soglia viene superato (per eccesso o per difetto; cfr. consid. 7).
Nella STF 9C_158/2012 del 5 aprile 2013 il Tribunale federale ha rammentato che una riduzione o soppressione può essere adottata quando le circostanze di fatto (di natura valetudinaria e/o economica) rilevanti per il diritto alla rendita si sono modificate in maniera considerevole (DTF 130 V 343 consid. 3.5).
Secondo il principio dell'onere probatorio materiale, la situazione giuridica precedente deve permanere se una modifica rilevante della fattispecie non è dimostrabile con il grado della verosimiglianza preponderante (SVR 2012 IV n. 18 pag. 81, STF 9C_418/2010, consid. 3.1; cfr. anche sentenza 9C_32/2012 del 23 gennaio 2013, consid. 2).
Inoltre, nella successiva STF 9C_745/2012 del 30 aprile 2013, l'Alta Corte ha ricordato che a differenza di quanto prescritto dall'art. 17 cpv. 2 LPGA per le altre prestazioni durevoli, l'art. 17 cpv. 1 LPGA non esige in relazione alla revisione di una rendita d'invalidità una modifica notevole dello stato di fatto, ma (solo) una modifica notevole del grado d'invalidità. Questa modifica può risiedere sia in un cambiamento dello stato di salute sia in una modifica della componente lucrativa (STF 9C_886/2011 del 29 giugno 2012 consid. 3.1; DTF 133 V 545 consid. 6.1-6.3).
Da ultimo, nella DTF 141 V 9 (SVR 2015 IV Nr. 21) il Tribunale federale ha stabilito che se i fatti determinanti per il diritto alla rendita si sono modificati a tal punto da lasciare apparire una notevole modificazione dello stato di salute da giustificare una revisione, il grado d'invalidità deve essere stabilito nuovamente sulla base di fatti accertati in maniera corretta e completa, senza rinvii a precedenti valutazioni dell'invalidità (DTF 117 V 198 consid. 4b pag. 200; STF 9C_710/2016 del 18 aprile 2017 consid. 4.1; STF 9C_378/2014 del 21 ottobre 2014 consid. 4.2; STF 9C_226/2013 del 4 settembre 2013). Per questa ragione, nel quadro di una nuova valutazione dello stato di salute e della capacità di lavoro, un trauma alla spalla aggiuntivo al quadro clinico esistente non osta alla soppressione di una rendita (cfr. consid. 5 e 6).
2.5. Nel caso di specie, dal 1° gennaio 2012 l'assicurata è stata al beneficio di una rendita intera di invalidità e dal 1° maggio 2013 ha diritto a un quarto di rendita con grado AI del 45% stante un'incapacità lavorativa totale nella sua abituale attività e del 50% in attività adeguate, che è stata determinata il 21 febbraio 2013 (doc. 124) dal dr. med. _, FMH reumatologia e medicina interna, per conto dell'Ufficio assicurazione invalidità.
La domanda di revisione dell'assicurata del gennaio 2019 per un presunto peggioramento dal dicembre 2018 ha portato l'Ufficio AI a sottoporla nuovamente a una perizia reumatologica presso lo stesso dr. med. _, che l'ha visitata il 10 settembre 2019 e il 7 ottobre 2019 (doc. 178) ha reso la sua valutazione.
Il perito ha elencato gli atti medici che sono stati messi a sua disposizione per il periodo successivo al 2013 e i disturbi soggettivi lamentati dall'assicurata alle ginocchia e alla schiena. È poi seguita l'anamnesi sociale, professionale e i disturbi attuali.
Eseguito l'esame clinico sul sistema neurologico e sullo status osteo-articolare con rachide, testa e tronco, arti superiori, arti inferiori, il perito ha posto le diagnosi con ripercussioni sulla capacità lavorativa di:
Gonartrosi bilaterale su/con:
- artroscopia ginocchio sx con sinovectomia, lisaggio con il "VAP" del menisco interno e condroplastica della rotula 03/2018.
- artroscopia/artrolisi ginocchio dx e lavaggio artroscopico 07/2017.
- artroplastica totale ginocchio dx 03/2012.
- artroscopia ginocchio dx con parziale denervazione della rotula 01/2012.
- artroscopia/artrolisi ginocchio dx, condroplastica patellare e condilare interna, desinovializzazione patellare con il "VAP" 03/2011.
- artroscopia/artrolisi d.d.p., condroplastica rotula e condilea dx, meniscetomia antero-interna, desinovializzazione d.d.p. e ablazione del materiale di osteo-sintesi tibiale d.d.p. 03/2010.
- osteotomia tibiale sec. Emslie-Maquet, artrolisi con sezione del "aléron" esterno, a dx 06/2010, a sx 01/2007.
- artroscopia/artrolisi d.d.p., condroplastica e meniscectomia interna dx 10/2005.
- marcata componente funzionale.
Lombalgie croniche, senza neurologia né alterazioni radiologiche.
Quali diagnosi senza ripercussioni il reumatologo ha individuato una sindrome polialgica diffusa di natura funzionale (allodinia generalizzata), un bypass gastrico nel 2013 con successivi numerosi interventi di chirurgia plastica correttiva, l'ipotiroidismo sostituito in stato dopo morbo di Basedow e alcune allergie.
Nella sua valutazione lo specialista ha rilevato che il ginocchio destro, come nel 2013, presentava un quadro iperalgico aspecifico e diffuso, con una mobilità soddisfacente (flessione-estensione 120-0-0°), migliorata rispetto alla precedente perizia. Clinicamente, anche per il ginocchio sinistro v'era uno stato iperalgico diffuso e rispetto al 2013 era oggettivabile una lieve limitazione della flessione del ginocchio, passata da 120° a 100°. Il quadro doloroso iperalgico lamentato dall'assicurata non riguardava inoltre solo le ginocchia, ma in modo diffuso anche gli arti inferiori, quelli superiori, così come tutta la colonna vertebrale. Per il reumatologo, questa sindrome dolorosa generalizzata oltrepassava chiaramente il concetto di una sindrome fibromialgica, anche se i tender points erano tutti positivi. La problematica funzionale influenzava non solo la sintomatologia algica, ma si ripercuoteva anche più in generale.
Questa sindrome funzionale del dolore spiegava inoltre il fatto che i dolori erano per lo più refrattari a qualsiasi terapia farmacologica, infiltrativa e chirurgica. Ne risultava una grande discrepanza tra l'impotenza funzionale soggettiva e quella che si doveva considerare oggettivamente in base ai reperti oggettivi.
Oggettivamente, la funzione del ginocchio protesizzato era chiaramente migliorata rispetto al 2013, mentre i dolori non lo erano per niente, ciò che era comunque da ricondurre a fattori di natura non somatica. Rispetto al 2013 v'era per contro una diminuzione oggettiva della mobilità del ginocchio sinistro, con una flessione passata da 120° a 100°. Come il ginocchio destro, anche i dolori al ginocchio sinistro non sarebbero migliorati molto probabilmente con un intervento protesico, come peraltro ritenuto dal dr. med. _. Globalmente, il perito ha ritenuto che rispetto al 2013 il quadro clinico globale non era peggiorato, nel senso che era leggermente migliorato il ginocchio destro e leggermente peggiorato quello sinistro, mentre in precedenza la sofferenza riguardava più il ginocchio destro di quello sinistro.
La diminuzione del peso corporeo di quasi 40 kg rispetto a prima dell'intervento di bypass gastrico ha senz'altro avuto un effetto positivo rallentando l'evoluzione del danno strutturale cartilagineo, mentre non poteva evidentemente migliorare il dolore in se stesso.
I dolori lombari apparsi da 18 mesi non erano stati ancora indagati; clinicamente risultava una limitazione dolorosa della mobilità lombare di circa 1/3, senza disturbi neurologici irritativi o deficitari agli arti inferiori e senza alcun correlato sulla radiografia della colonna lombare eseguita in occasione della perizia. Anche qui il quadro algico era del tutto aspecifico e diffuso.
Nonostante tutte le terapie e gli interventi chirurgici non v'è mai stato praticamente alcun miglioramento soggettivo dei dolori alle ginocchia, ciò che è da riferire principalmente alla sindrome funzionale del dolore. Come per il ginocchio destro, anche per quello sinistro un ulteriore intervento chirurgico di tipo protetico non avrebbe potuto migliorare questo stato di cose; i dolori e la caricabilità del ginocchio destro non erano soggettivamente migliorati nonostante una mobilità articolare oggettivamente migliorata.
Nel rispondere ai quesiti peritali, l'esperto ha indicato che, come già affermato nella sua precedente perizia, nell'attività abituale l'assicurata era totalmente inabile al lavoro dal gennaio 2012. In un'attività adatta, ossia in un'attività leggera e variata, ma prevalentemente sedentaria, con i limiti funzionali allora stabiliti (poteva rimanere in posizione seduta, eretta o camminare su terreni piani per circa 30 minuti, salire o scendere non più di 1-2 rampe di scale servendosi del corrimano e non portando pesi superiori a 5 kg, mentre non poteva lavorare in posizione accovacciata o inginocchiata; il carico fisico in una tale attività era già di per sé molto basso), globalmente il perito ha giudicato che la situazione generale dell'assicurata in quanto a caricabilità era rimasta stabile rispetto al 2013 e che i limiti funzionali allora stabiliti erano ancora validi. In un'attività adatta così definita era ancora da ritenere una capacità lavorativa del 50%, intesa come lavoro a metà tempo (4 ore al giorno) con pieno rendimento.
Non v'erano particolari provvedimenti sul piano somatico suscettibili di migliorare in modo significativo la capacità lavorativa dell'assicurata a breve-medio termine. Un'eventuale artroplastica totale anche del ginocchio sinistro avrebbe migliorato probabilmente la capacità oggettiva, ma non quella soggettiva dell'assicurata né i suoi dolori.
Sentito il Servizio Medico Regionale (doc. 179), che si è attenuto alla valutazione peritale, il progetto di decisione del 12 dicembre 2019 (doc. 181) non ha riconosciuto un aumento del grado di invalidità, essendo la situazione dell'interessata globalmente rimasta stabile rispetto al 2013.
Le osservazioni del 30 gennaio 2020 (doc. 190) dell'assicurata, corredate dai certificati dei dr. med. _, FMH ortopedia e chirurgia ortopedica del 20 gennaio 2020, _, FMH reumatologia del 29 gennaio 2020 e _ del 28 gennaio 2020, hanno portato il dr. med. _ del Servizio Medico Regionale a richiedere una perizia pluridisciplinare in ambito psichiatrico, neurologico, internistico e reumatologico (doc. 191). A richiesta dell'assicurata (docc. 195 e 198), una valutazione ortopedica ha sostituito quella in ambito reumatologico (doc. 200).
Il _ è stato incaricato dall'Ufficio assicurazione invalidità di peritare l'assicurata (doc. 202) e il 17 giugno 2020 ha avuto luogo la visita personale da parte di tre specialisti, mentre il quarto esperto (neurologo) l'ha visitata il 24 giugno seguente.
Nel rapporto peritale del 7 luglio 2020 (doc. 217) allestito dal dr. med. _, specialista FMH in chirurgia ortopedica, sono stati esposti degli estratti dal 2005 al 2019 dei referti medici agli atti, i disturbi soggettivi, l'anamnesi somatica, professionale, sociale, le terapie in corso, gli esiti dell'esame clinico e delle radiografie effettuate in loco e successivamente in Ticino su indicazione del perito.
La diagnosi con influsso sulla capacità lavorativa era di sospetto scollamento della componente femorale della protesi totale del ginocchio 3/2012, patella baja e un totale di sei operazioni tra il 2005 e il 2017 a destra; condropatia bicompartimentale avanzata nel ginocchio varo e stato dopo tre interventi precedenti tra il 2005 e il 2018 a sinistra. La diagnosi senza ripercussioni sulla capacità lavorativa era di lombalgia pseudo-sciatica su entrambi i lati con bulging discale L4/L5 e L5/S1 senza compressione neurale; piedi piatti.
L'ortopedico ha riportato le precedenti esperienze lavorative e l'evoluzione dello stato di salute dell'assicurata, come pure i precedenti trattamenti e riabilitazioni e ha osservato che il dolore in entrambe le articolazioni del ginocchio poteva essere compreso sulla base delle indagini radiologiche, mentre il dolore lombare no. Il reumatologo dr. _ aveva già notato una bassa soglia del dolore con provata sensibilità al tatto nel 2011 e nel 2019, che si è manifestata anche durante la valutazione attuale. In occasione della valutazione del 2019 non è stata eseguita alcuna scintigrafia dell'articolazione del ginocchio destro e ora il chirurgo ha registrato a destra il probabile scollamento della componente femorale della protesi totale del ginocchio, ormai documentato. L'incapacità al 100% di lavorare nell'attività precedente sembrava al perito un po' esagerata e l'incapacità del 50% a lavorare in un'attività adattata era incomprensibile. I limiti specificati erano arbitrari e potevano essere determinati con precisione solo valutando le prestazioni funzionali. Attività fisicamente medio-pesanti in ambienti freddi e umidi, principalmente in piedi e camminando, in particolare su scale, scale e piani inclinati, con spesso posizione inginocchiata, non potevano più essere esercitate alla luce delle diagnosi indicate.
Nell'attività precedente di donna delle pulizie, attività fisicamente al massimo medio-pesante, viste le diagnosi attuali, la capacità lavorativa era del 20% dal maggio 2018 (inabilità lavorativa dell'80%). In precedenza, dal marzo 2018 c'era un'incapacità lavorativa del 100% a causa della riabilitazione postoperatoria.
Anche in attività adatte, per lo stesso motivo, da marzo ad aprile 2018 c'era un'inabilità lavorativa totale. Da maggio 2018 invece potevano essere previste al 100% attività fisicamente leggere in ambienti temperati, principalmente seduta, con la possibilità di stare in piedi occasionalmente, senza correre e senza posizioni inginocchiate (incapacità lavorativa nulla).
In merito a possibili provvedimenti medici da adottare con effetti sulla capacità lavorativa, l'ortopedico ha osservato che dopo che il trattamento del dolore lombare non ha avuto successo e le lamentele non potevano essere oggettivate nella misura necessaria, non poteva essere avanzata alcuna ulteriore proposta terapeutica. Se verrà confermato lo scollamento della componente femorale della protesi totale del ginocchio, il trattamento consisterà in un solo intervento di revisione. Dopo un trattamento conservativo infruttuoso del dolore all'articolazione del ginocchio sinistro, non c'erano ulteriori opzioni di trattamento a breve termine; a medio termine, un impianto di protesi totale del ginocchio probabilmente non sarebbe stato evitabile.
Nel rispondere ai quesiti posti dall'Ufficio AI, l'esperto ha indicato che rispetto alla valutazione del 2019 c'era soltanto un sospetto dello scollamento della componente femorale della protesi totale del ginocchio destro, variazione che è stata determinata in occasione della valutazione attuale. Questo cambiamento dello stato di salute ha comportato dal marzo 2018 un'inabilità lavorativa del 100% come donna delle pulizie e in attività adatte, mentre dal maggio 2018 dell'80% rispettivamente dello 0%.
Nella valutazione globale interdisciplinare effettuata oralmente il 18 agosto 2020 fra i quattro specialisti dell'_, nel rapporto peritale del 20 agosto 2020 sono state ribadite le due diagnosi con influsso sulla capacità lavorativa e le conseguenze sulla capacità lavorativa come donna delle pulizie e in attività adatte con i relativi limiti funzionali.
Nel rispondere ai medesimi quesiti peritali, è stato ribadito che rispetto al 2019 è insorto il sospetto di scollamento della componente femorale della protesi totale del ginocchio destro.
Dal profilo internistico non v'erano modifiche da segnalare.
Dal punto di vista psichiatrico lo stato di salute era cambiato rispetto alla valutazione della psichiatra dr.ssa med. _ del 10 agosto 2011, al punto che la diagnosi di un disturbo di personalità mista non poteva essere fatta e doveva essere sollevato solo il sospetto di tratti di personalità passivo-dipendenti. Nel corso degli anni potrebbe essersi verificato un miglioramento dei problemi comportamentali con una maggiore maturazione in una personalità immatura precedentemente descritta e un maggiore adattamento alle richieste fatte.
Da un punto di vista neurologico non ci sono stati cambiamenti, poiché non ci sono mai stati deficit neurologici focali.
I predetti cambiamenti ortopedici sono emersi con la valutazione peritale del 2020, mentre in assenza di rapporti sull'andamento psichiatrico o psicoterapeutico non era possibile stimare quando si è verificato il miglioramento nelle anomalie comportamentali.
Dal profilo neurologico non vi sono stati cambiamenti.
Anche sugli effetti di questi cambiamenti sulla capacità lavorativa i quattro periti hanno confermato i gradi stabiliti dall'ortopedico.
Sulla scorta di queste valutazioni, il 22 settembre 2020 (doc. 216) il dr. med. _ del Servizio Medico Regionale ha reso il suo rapporto finale in cui ha riassunto gli esiti delle perizie del dottor _ del 2013 e del 2019 come pure di quella dell'_ del 2020, in cui i periti hanno diagnosticato dei disturbi a livello lombare che però non trovavano riscontro radiologico, dei dolori al ginocchio destro spiegabili con sospetto scollamento della protesi del ginocchio nella parte femorale e dei dolori al ginocchio sinistro su condropatia. Per questi specialisti dal maggio 2018 l'impedimento come donna delle pulizie era dell'80%, mentre delle attività adatte erano esigibili al 100%. Inoltre, v'era assenza di patologia neurologica, di segni per un disturbo somatoforme e di un'inabilità lavorativa dal punto di vista psichiatrico.
L'SMR ha indicato che lo stato di salute era dunque rimasto invariato e al riguardo ha osservato che la recente perizia aveva valutato una piena capacità lavorativa in attività adatta, ma si trattava di una differente valutazione del medesimo problema; anzi, v'era a quel momento la presenza di un sospetto per scollamento della protesi.
Le diagnosi con ripercussione sulla capacità lavorativa ritenute erano quindi di sospetto scollamento della protesi parte femorale del ginocchio destro in stato dopo intervento di protesi totale e di condropatia bicompartimentale del ginocchio sinistro.
Quali diagnosi senza influsso sono stati ritenuti una lombalgia in presenza di bulging discale L4/L5 e L5/S1 senza compressione radicolare e un sospetto per tratti di personalità accentuati (Z73.1).
I limiti funzionali previsti erano di un carico massimo di 5 kg e la necessità di alternare la postura al bisogno, non inclusa nella determinazione del grado di capacità lavorativa. Quali ulteriori risorse l'assicurata era in grado di mantenere la posizione eretta, seduta o di camminare su terreni piani per circa mezz'ora, salire o scendere di rado 1-2 rampe di scale usando il corrimano, non portare pesi superiori ai 5 kg e non lavorare in posizione inginocchiata o accovacciata.
L'interessata è stata quindi considerata dall'SMR totalmente inabile al lavoro come ausiliaria di pulizie da gennaio 2007, mentre in attività adeguata abile al 50% dal 23 gennaio 2013, da intendere come riduzione della presenza.
Le osservazioni formulate il 9 novembre 2020 (doc. 221) sulla perizia pluridisciplinare dall'assicurata portano sull'esame ortopedico e sulla valutazione psichiatrica effettuati nel giugno 2020.
Se, a dire dell'assicurata, il chirurgo ortopedico non avrebbe tenuto conto che soffriva pure di importanti disturbi anche al ginocchio sano, destinato ad essere anch'esso operato (protesi), il perito psichiatra non avrebbe considerato tutta una serie di difficoltà che l'interessata ha dovuto affrontare legate sia all'aspetto motorio sia all'importante intervento che ha portato alla perdita di quasi 50 kg, sia per quanto concerne il riabituarsi a una alimentazione corretta sia ancora per quanto riguarda le trasformazioni del corpo. Pertanto, l'interessata ha chiesto che al perito fosse chiesto se e in che misura l'impatto degli interventi subiti ha avuto sulla salute psichica e sulla capacità lavorativa.
Prendendo posizione su queste osservazioni, il 12 novembre 2020 (doc. 222) il dr. med. _ ha rilevato l'assenza di nuovi elementi medici e ha ritenuto che "
la valutazione peritale sia stata effettuata in modo completo. Da parte mia non ritengo che le domande supplementari, poste a posteriori, siano da sottoporre ai periti.
".
Il 13 novembre 2020 l'Ufficio AI ha emanato la decisione di non aumento del grado di invalidità basandosi sulle risultanze della perizia del 2019 del dottor _, il quale ha confermato che globalmente la situazione generale dell'assicurata era rimasta stabile rispetto al 2013.
2.6. Per costante giurisprudenza (STF 9C_13/2007 del 31 marzo 2008),
al fine di poter graduare l'invalidità, all'amministrazione (o al giudice in caso di ricorso) è necessario disporre di documenti che devono essere rassegnati dal medico o eventualmente da altri specialisti, il compito del medico consistendo nel porre un giudizio sullo stato di salute, nell'indicare in quale misura e in quali attività l'assicurato è incapace al lavoro come pure nel fornire un importante elemento di giudizio per determinare quali lavori siano ancora ragionevolmente esigibili dall'assicurato (
DTF 125 V 256
consid.
4 pag. 261;
115 V 133
consid. 2 pag. 134;
114 V 310
consid. 3c pag. 314;
105 V 156
consid.
1 pag. 158). Spetta in seguito al consulente professionale, avuto riguardo alle indicazioni sanitarie, valutare quali attività professionali siano concretamente ipotizzabili (
Meyer-Blaser
, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, pag. 228 seg.).
Quanto alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c;
Meyer-Blaser
, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123)
, bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).
A proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa, il TF ha stabilito che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189;
Locher
, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 1994, pag. 332).
In una sentenza pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto conforme al principio del libero apprezzamento delle prove definire delle direttive per la valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In particolare per quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha statuito che il giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli esperti, il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le loro conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una certa fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per farlo (Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati;
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007;
STFA
U 329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).
Nella DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore
non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).
Le perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008;
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007
).
Occorre ancora evidenziare che l'allora TFA, in una decisione del 24 agosto 2006
concernente un caso di assicurazione per l
'
invalidità
(I 938/05), ha evidenziato il valore probatorio delle opinioni espresse dai medici SMR nell'ambito dell'assicurazione per l'invalidità, sottolineando che in caso di divergenza tra il medico curante ed il medico SMR non è per principio necessario procedere ad una nuova perizia.
In quell'occasione l'Alta Corte ha sviluppato la seguente considerazione:
"
3.2 L'on ne saurait certes mettre sur le même pied un rapport d'expertise émanant d'un Centre d'observation médicale de l'AI (COMAI) - dont la jurisprudence a admis que l'impartialité et l'indépendance à l'égard de l'administration et de l'OFAS sont garanties (ATF 123 V 175) - et un rapport médical établi par le SMR; toutefois, cela ne signifie pas encore qu'en cas de divergence d'opinion entre médecins du SMR et médecins traitants, il est, de manière générale, nécessaire de mettre en oeuvre une nouvelle expertise.
La valeur probante des rapports médicaux des uns et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels précédemment énumérés (cf. consid. 3.1 supra). Il n'y a dès lors aucune raison d'écarter le rapport du SMR ici en cause ou de lui préférer celui du médecin traitant, pour le seul motif que c'est le service médical régional de l'AI qui l'a établi. Au regard du déroulement de l'examen clinique pratiqué par les médecins du SMR et du contenu de leur rapport, on ne relève, du reste, aucune circonstance particulière propre à faire naître un doute sur l'impartialité de ceux-ci.
La recourante ne fait d'ailleurs rien valoir de tel. (...)".
Per quel che riguarda i rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid.
3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc;
Meyer-Blaser
, Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag. 230).
L'Alta Corte, nella sentenza 9C_142/2008 del 16 ottobre 2008 -concetto ribadito ancora nella STF 9C_721/2012 del 24 ottobre 2012 in un caso ticinese -, per quanto riguarda le divergenze di opinioni tra medici curanti e periti interpellati dall'amministrazione o dal giudice, ha precisato quanto segue:
"
(...) On ajoutera qu'en cas de divergence d'opinion entre experts et médecins traitants, il n'est pas, de manière générale, nécessaire de mettre en oeuvre une nouvelle expertise. La valeur probante des rapports médicaux des uns et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels (ATF 125 V 351 consid. 3a p. 352) qui permettent de leur reconnaître pleine valeur probante. A cet égard, il convient de rappeler qu'au vu de la divergence consacrée par la jurisprudence entre un mandat thérapeutique et un mandat d'expertise (ATF 124 I 170 consid. 4 p. 175; SVR 2008 IV Nr. 15 p. 43 consid. 2.2.1 et les références [arrêt I 514/06 du 25 mai 2007]), on ne saurait remettre en cause une expertise ordonnée par l'administration ou le juge et procéder à de nouvelles investigations du seul fait qu'un ou plusieurs médecins traitants ont une opinion contradictoire. Il n'en va différemment que si ces médecins traitants font état d'éléments objectivement vérifiables ayant été ignorés dans le cadre de l'expertise et qui sont suffisamment pertinents pour remettre en cause les conclusions de l'expert.
(...)".
Infine, va ricordato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008,
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
2.7. In concreto, le conclusioni tratte dal Servizio Medico Regionale il 22 settembre 2020, ribadite implicitamente nelle annotazioni del 12 novembre 2020 dopo avere sottoposto al dr. med.
Erba
le osservazioni dell'assicurata alla perizia pluridisciplinare, danno un quadro chiaro, completo e non contraddittorio delle condizioni di salute della ricorrente.
In effetti, l'SMR si è basato sul rapporto peritale del 20 agosto 2020 reso dal _ dopo che gli specialisti hanno valutato la ricorrente in ambito internistico, ortopedico, neurologico e psichiatrico.
Tutti e quattro gli esperti hanno personalmente visitato l'assicurata e ne hanno esaminato lo stato di salute dopo avere considerato i disturbi soggettivi lamentati dall'interessata e gli esiti della loro osservazione oggettiva. Il chirurgo ortopedico ha pure effettuato delle radiografie e disposto ulteriori esami (RMI e scintigrafia ossea) che la ricorrente ha eseguito in un secondo momento.
Soltanto il perito chirurgo ortopedico ha riscontrato una patologia tale da influire sulla capacità lavorativa della ricorrente, mentre gli altri tre hanno rilevato solo delle patologie
senza
influsso sulla capacità lavorativa, la più significativa delle quali era un sospetto di accentuati tratti di personalità passiva-dipendente (ICD-10: Z73.1) evidenziata dallo psichiatra dr. med. _.
Ai fini della concessione di una rendita di invalidità, determinante è qui osservare che né dal profilo internistico, né da quello ortopedico e neurologico e neppure in ambito psichiatrico è stata accertata dal maggio 2018 una qualsivoglia incapacità lavorativa della ricorrente in altre attività adeguate al suo stato di salute, mentre nell'attività abituale di donna delle pulizie l'incapacità lavorativa era dell'80% a causa dei problemi alle ginocchia.
2.8. L'insorgente ha criticato che il perito ortopedico non avrebbe considerato che essa soffre, da tempo, di importanti disturbi anche al ginocchio sinistro tanto che il dr. med. _, chirurgo ortopedico che la segue da anni e che ha effettuato vari interventi conservativi, oltre che ad avere impiantato la protesi nel ginocchio destro, ha affermato che era destinato ad essere operato con l'impianto di una protesi.
Tale lamentela va respinta.
In effetti, già solo la diagnosi posta dal dr. med. _ dimostra che il perito ha tenuto sì conto dei problemi della ricorrente ad entrambi gli arti inferiori e non soltanto al ginocchio destro. Da un lato, infatti, il chirurgo ortopedico ha diagnosticato un sospetto scollamento della protesi parte femorale al ginocchio
destro
e, dall'altro, un'avanzata condropatia bicompartimentale al ginocchio
sinistro
. È quindi evidente che lo specialista ha considerato le problematiche riscontrate su
entrambe
le ginocchia per potere definire la capacità lavorativa dell'assicurata sia nella precedente attività di ausiliaria di pulizie sia in attività adeguate al suo stato di salute.
D'altronde, egli ha chiaramente specificato queste problematiche nel rispondere al terzo quesito posto dall'Ufficio AI:
"
Die Arbeitsfähigkeit als Putzfrau, körperlich maximal mittelschwer, primär stehend und gehend, beträgt aufgrund des Verdachts auf Lockerung der femoralen Komponente der Knietotalprothese 3/2012, Patella baja und insgesamt sechsmaliger Operation 2005 bis 2017 rechts sowie fortgeschrittener bikompartimentaler Chondropathie bei Genu varum und Status nach dreimaliger Voroperation 2005 bis 2018 seit 5/2018 bei voller Stundenpräsenz 20% (Arbeitsunfähigkeit 80%)".
Anche nello spiegare come è giunto alle diagnosi indicate il perito ha precisato che:
"
Die Schmerzen im rechten Kniegelenk und die pathologischen objektiven Befunde desselben könnten durch die szintigraphisch verdächtige Lockerung der femoralen Komponente der Knietotalprothese bedingt sein.
Die Schmerzen im linken Kniegelenk und die pathologischen Untersuchungsbefunde desselben sind Folge der im MRI nachgewiesenen bikompartimentalen fortgeschrittenen Chondropathie.".
Alla luce di ciò, come pure delle considerazioni che sono seguite nel suo rapporto peritale, la lamentela della ricorrente rivolta all'operato del perito ortopedico va respinta. Pertanto, nemmeno è necessario sottoporre allo specialista il quesito che essa ha posto, avendo egli già implicitamente risposto allo stesso.
2.9. Per quanto concerne l'aspetto psichico valutato dal dr. med. _, specialista FMH in psichiatria e psicoterapia, la ricorrente ha contestato che ha tenuto conto di tutta una serie di difficoltà che essa ha dovuto affrontare, "
legate sia all'aspetto motorio, così come dell'importante intervento che ha portato alla perdita di quasi 50 kg, sia per quanto concerne il riabituarsi ad un'alimentazione corretta, sia per quanto attiene alle trasformazioni
radicali
del corpo. (...) Dicasi ancora che la perita si è confrontata con l'impatto di tutte le ricostruzioni che la ricorrente ha dovuto mettere in conto e che non sono ancora terminate (pelle cascante, seno, cosce, viso...). Si deve procedere con detto complemento, ponendo la domanda a sapere se e in che misura l'impatto degli interventi di cui sopra ha avuto sulla salute psichica della perizianda e sulla sua capacità lavorativa, combinato agli altri problemi di salute.
" (doc. I punto 7).
Dal rapporto peritale psichiatrico risulta chiaramente, al capitolo sulle precedenti malattie, che nel 2013 l'assicurata ha subito un'operazione di bypass gastrico e che ha perso 50 kg di peso.
All'esame psichiatrico effettuato il 17 giugno 2020 l'interessata ha spontaneamente dichiarato che il dolore costante sarebbe un peso. Nondimeno, questa condizione non aveva portato ad alcun problema psicologico fino a quel momento.
Nell'anamnesi psichica, al sottocapitolo sulle sofferenze attuali, la ricorrente ha sostenuto di essere in buona salute mentale. Tuttavia, il dr. _ l'avrebbe rimproverata per aver simulato il dolore, mentre il curante dr. med. _ avrebbe comunque confermato i suoi dolori e che lei non simulerebbe. L'assicurata si sarebbe sentita incompresa e non presa seriamente dal dottor _ e sarebbe stata derisa dopo un intervento di bypass gastrico nel 2013. Nonostante questi problemi, si sentirebbe equilibrata nel suo umore, ha voglia, gioia e spirito di iniziativa. Non sarebbe più irrequieta, non irritabile o eccitabile. Anche si concentrerebbe bene e non dimenticherebbe le cose. Per contro, sarebbe un po' premurosa sui suoi sintomi e vorrebbe essere sana. Non sarebbero subentrate paure e lei non avrebbe paure future o esistenziali, i pensieri suicidi erano negati. La motivazione e gli interessi sarebbero sufficienti. Non ci sarebbero disturbi del sonno e si addormenterebbe facilmente e per tutta la notte. Sarebbe però rapidamente stanca, molto probabilmente a causa dei farmaci. L'autostima e la fiducia in se stessa sarebbero buone.
Al sottocapitolo sui disturbi attuali e l'evoluzione della malattia, l'assicurata ha indicato che dopo il ricovero in clinica psichiatrica nel 1994 a causa di mobbing sul posto di lavoro, poi non sarebbero più insorti problemi psichici e non sarebbe mai stata irrequieta o irritabile. Inoltre, essa non era mai stata indipendente o insicura. Pertanto, stati d'animo depressivi o disturbi d'ansia non si sarebbero mai verificati e ci sarebbero sempre stati buoni contatti sociali.
Sulla scorta di queste affermazioni, secondo il TCA difficilmente si possono intravvedere dei problemi psichici derivanti dagli interventi chirurgici a cui l'assicurata si è sottoposta. Nemmeno la diretta interessata, infatti, ha segnalato qualcosa al riguardo durante la valutazione peritale, se non che dopo l'importante perdita di peso dovuta all'intervento di bypass gastrico si è sentita derisa. Ma dalla descrizione del suo stato d'animo e del suo stato psichico non risultavano affatto delle conseguenze psichiche negative, anzi. La voglia di vivere, la gioia e la voglia di essere intraprendente erano presenti, mentre erano assenti irrequietezza, irritabilità, paura per il futuro e la sua esistenza.
2.10. In merito alla circostanza che la perizia psichiatrica in questione è avvenuta in lingua tedesca con l'intermediario di un traduttore e che ciò avrebbe impedito l'esatta valutazione della ricorrente, poiché "
nell'ambito di un accertamento psichiatrico, per contro, la lingua, le espressioni specifiche usate, il linguaggio del corpo e ogni sottigliezza che emerge solo se ci si esprime nel proprio idioma
" (doc.
VI), va osservato quanto segue.
Da un lato, dagli atti risulta chiaramente che "
Die Explorandin spricht Italienisch und es wird die gesamte Untersuchung von der italienisch sprechenden Dolmetscherin übersetzt.
Damit bestehen keine Verständigungsschwierigkeiten.
" (doc. 217 pag. 16).
Nel rapporto peritale, a pagina 2, è inoltre indicato il nome della traduttrice.
D'altro lato, dalle annotazioni interne dell'Ufficio AI risulta che il 2 luglio 2020 (doc. 214) l'assicurata si è lamentata che non è stata contenta del trattamento che le hanno riservato i dr. med. _ e _, riferendo in particolare che il chirurgo ortopedico non ha voluto vedere le sue radiografie, ma ne ha ordinate delle nuove, insieme a una RMI e a una scintigrafia da eseguire in Ticino, ciò che essa ha ritenuto inutile.
La ricorrente non ha dunque contestato, in quell'occasione, che il colloquio con lo psichiatra è avvenuto in lingua tedesca con un traduttore e/o che essa non è stata compresa dal perito a causa delle difficoltà della lingua.
Il TCA rileva come tale contestazione sia stata sollevata soltanto pendente causa e quindi neppure con le osservazioni alla perizia pluridisciplinare del 9 novembre 2020 e men che meno con il ricorso.
Pertanto, come ha osservato l'amministrazione, venire solo recentemente a contestare questa circostanza viola il principio della buona fede e, oltre a non essere tutelabile stante il ritardo con cui è avvenuta, tale critica non va nemmeno accolta nel merito. Infatti, dalla valutazione effettuata dallo specialista risulta che la questione psichiatrica della ricorrente è stata indagata nel dettaglio, tanto per quanto concerne gli aspetti passati quanto per quelli presenti. Pertanto, sono stati considerati tutti gli elementi che la stessa assicurata ha fornito allo specialista, fra i quali l'intervento di riduzione di peso. Come visto, all'esperto era quindi noto questo avvenimento nella vita dell'interessata e, vista la sua specifica formazione, non si può non ritenere che il dottor _ non l'abbia debitamente ed implicitamente soppesata nelle considerazioni che ha espresso sullo stato di salute della ricorrente e, di riflesso, sulla sua capacità lavorativa.
Da quanto precede discende che la lamentela dell'assicurata va respinta e la validità del rapporto peritale in ambito psichiatrico deve essere confermata, avendo lo specialista esaminato nel dettaglio e compiutamente le condizioni di salute della ricorrente.
Non è pertanto necessario fare esperire una nuova valutazione specialistica, in lingua italiana, in campo psichiatrico, risultando la perizia del 17 giugno 2020 già completa, sufficientemente dettagliata e chiara per definire lo stato psichico della ricorrente.
2.11. Tutto ben considerato, dunque, non vi sono elementi oggettivi tali per scostarsi dalle considerazioni e dalle conclusioni che i periti internisti, ortopedici, neurologi e psichiatri hanno tratto in merito alle condizioni di salute dell'assicurata, che il Servizio Medico Regionale ha avallato.
Ciò nonostante, proprio perché è stato riscontrato uno stato di salute invariato rispetto alla precedente valutazione e decisione del 2013, il dr. med. _ ha ritenuto che la perizia del _, che ha giudicato piena la capacità lavorativa dell'assicurata in attività adatta, era una differente valutazione del medesimo problema. Anzi, per il Servizio Medico Regionale a quel momento v'era la presenza di un sospetto per scollamento della protesi del ginocchio destro.
Pertanto, l'SMR ha concluso ribadendo quanto giudicato dal dr. med. _ nel 2019, e meglio che dal 2007 l'assicurata era totalmente inabile al lavoro come ausiliaria di pulizie, ma dal 23 gennaio 2013 essa era abile al 50% in attività adeguate.
In tal senso, quindi, le conclusioni dell'SMR sono più favorevoli all'assicurata, poiché basandosi sulla perizia reumatologica del 2019 il dr. _ ha ritenuto stabile la situazione accertata nel 2013 sempre dal dr. med. _ e quindi ha confermato che sì la capacità lavorativa nell'attività abituale di ausiliaria di pulizie era nulla, ma che in attività adeguate l'assicurata era in grado di lavorare al 50%, mentre per i periti dell'_ la capacità lavorativa in attività adatte era del 100% dal maggio 2018.
Certo, nella decisione avrebbe dovuto essere inserito il fatto che l'assicurata è stata sottoposta non solo nel 2019 a una perizia reumatologica, ma anche a una pluridisciplinare nel 2020, come pure le summenzionate spiegazioni date dal Servizio Medico Regionale per giustificare la conferma delle conclusioni del perito reumatologo piuttosto che quelle del chirurgo ortopedico.
Così stando le cose, la scrivente Corte si allinea alle conclusioni tratte dal Servizio Medico Regionale e deve pertanto concludere che i disturbi lamentati dalla ricorrente alle ginocchia non sono tali da cagionarle un'inabilità lavorativa superiore a quella già accertata e riconosciuta nel 2013 e che ha dato luogo a un quarto di rendita AI.
Non si fa perciò luogo a un aumento del grado di invalidità e il ricorso deve di conseguenza essere respinto.
2.12. Secondo l'art. 29 cpv. 2 LPTCA e l'art. 69 cpv. 1bis LAI, la procedura di ricorso in caso di controversie relative all'assegnazione o al rifiuto di prestazioni AI dinanzi al tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese.
L'entità delle spese è determinata fra Fr. 200.- e Fr. 1'000.- in funzione delle spese di procedura e senza riguardo al valore litigioso (DTF 133 V 402; STF 9C_156/2009 del 7 aprile 2009; STF 8C_393/2008 del 24 settembre 2008).
Visto l'esito della vertenza, le spese per complessivi Fr. 500.-vanno poste a carico della ricorrente.