Decision ID: 82d6b420-76ce-5f57-a72b-8d832b4871ae
Year: 2015
Language: de
Court: SG_VSG
Chamber: SG_VSG_001
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

Entscheid Versicherungsgericht, 01.09.2015 Art. 6 UVG, Art. 17 Abs. 1 ATSG, Art. 36 Abs. 4 UVV. Einstellung der Leistungen nach erneutem Unfall. Revision der Invalidenrente und der Integritätsentschädigung. Leistungseinstellung und Abweisung des Revisionsgesuchs bestätigt. Status quo sine vel ante erreicht. (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom1. September 2015, UV 2014/17).Entscheid vom 1. September 2015BesetzungPräsident Joachim Huber, Versicherungsrichterinnen Miriam Lendfers und Lisbeth Mattle Frei; Gerichtsschreiber Philipp GeertsenGeschäftsnr.UV 2014/17ParteienA._,Beschwerdeführer,vertreten durch Rechtsanwalt lic. iur. Willi Füchslin, Zürcherstrasse 49, Postfach 644, 8853 Lachen SZ,gegenSchweizerische Unfallversicherungsanstalt (Suva), Fluhmattstrasse 1, Postfach 4358, 6002 Luzern,Beschwerdegegnerin,GegenstandVersicherungsleistungen (Invalidenrente/Integritätsentschädigung)Sachverhalt
A.
A.a A._ ist gelernter Maurer. Am 29. September 2002 stürzte er von einem Vordach
drei Meter tief auf einen Vorplatz und erlitt an beiden Handgelenken u.a. distale
Vorderarm-Trümmerfrakturen. Die Suva erbrachte die gesetzlichen Leistungen
(Taggeld, Heilbehandlung) und sprach ihm mit Verfügung vom 9. Januar 2004 eine
(25%ige) Rente und eine (10%ige) Integritätsentschädigung zu. Gestützt auf die
kreisärztliche Abschlussuntersuchung vom 21. Oktober 2003 ging die Suva u.a. von
einer 100%igen Arbeitsfähigkeit in einer leidensangepassten Tätigkeit aus (UV-act. 30).
An der Verfügung hielt sie mit Einspracheentscheid vom 23. März 2005 fest. Diese
Leistungszusprache wurde letztlich vom Bundesgericht im Urteil vom 20. Januar 2007,
U 453/05, bestätigt (siehe zum Ganzen UV-act. 96).
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A.b Am 29. Januar 2007 schlug der Versicherte das rechte Handgelenk an einem
Winkeleisen an, woraufhin starke Schmerzen sowie eine leichte Schwellung auftraten.
Kreisarzt Dr. med. B._, Facharzt für Chirurgie FMH, hielt im Bericht vom 9. August
2007 fest, dass das Unfallereignis vom Januar 2007 im Rahmen einer temporären
Verschlimmerung der vorbestehenden Handgelenksproblematik zu sehen sei, welche
nun fünfeinhalb Monate nach dem Anschlagen abgeheilt sein sollte. Im Vergleich zur
Befundaufnahme des Jahres 2003 fehle eine wesentliche Progredienz. Das damals
erhobene Zumutbarkeitsprofil sei weiterhin anwendbar. Mit Verfügung vom 15. August
2007 stellte die Suva ihre Leistungen (Taggelder und Heilbehandlung) per 31. August
2007 ein und vertrat die Auffassung, der Versicherte sei im Rahmen seiner 25%-Rente
für eine leichte bis mittelschwere Erwerbstätigkeit wieder voll arbeitsfähig. Den diese
Verfügung bestätigenden Einspracheentscheid vom 23. April 2009 hob das
Versicherungsgericht mit Entscheid vom 25. August 2010, UV 2009/58, auf und wies
die Angelegenheit zu ergänzenden Abklärungen zurück. Es gelangte zum Schluss, dass
die Leistungseinstellung der Suva per 31. August 2007 ohne die notwendigen
hinreichenden medizinischen Abklärungen erfolgt sei. Sowohl hinsichtlich des
Gesundheitszustands beider Handgelenke als auch bezüglich des anwendbaren
Zumutbarkeitsprofils bestünden erhebliche Widersprüche in den medizinischen Akten
(siehe hierzu sowie zum massgebenden Sachverhalt UV-act. 169).
A.c Unterdessen hatte die BEFAS Appisberg im Auftrag der IV-Stelle des Kantons
St. Gallen vom 11. Mai bis 8. Juni 2009 eine berufliche Abklärung durchgeführt. Dem
Schlussbericht vom 1. Juli 2009 zufolge handle es sich beim Versicherten um einen
ausgesprochenen Praktiker/Handwerker mit knappen schulisch-intellektuellen
Ressourcen, dem es behinderungsbedingt jedoch nicht mehr möglich sei, in einem
handwerklich orientierten Arbeitsfeld tätig zu sein, das "Zupacken" erfordere (UV-
act. 143). Bei einem erneuten Unfall vom 13. August 2009 hatte sich der Versicherte
eine Verstauchung/Verdrehung des linken Handgelenks zugezogen (siehe hierzu sowie
zu den vorübergehend ausgerichteten Taggeldleistungen UV-Dossier III).
A.d Im Auftrag der Suva wurde der Versicherte am 2. Mai 2011 (UV-act. 187) von
Dr. med. C._, Facharzt für Handchirurgie sowie plastische, ästhetische und
Wiederherstellungschirurgie, Orthopädie D._, begutachtet. Der Experte
diagnostizierte einen Zustand nach intraartikulärer Radiusfraktur rechts Typ C1
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Fernandez mit Abriss des Processus styloideus ulnae, einen Zustand nach Reposition
(geschlossen) und Fixateur extern-Ruhigstellung und einen Zustand nach erneutem
Direkttrauma ulnokarpal; einen Zustand nach intraartikulärer Trümmerfraktur links
Fernandez Typ C7 mit abgerissenem Processus styloideus ulnae. Die Beschwerden
aufgrund der ersten Unfallschädigung dürften allmählich weiter zunehmen. Das zweite
Ereignis mit dem Direkttrauma ulnokarpal rechts habe eine sekundäre Bedeutung, sei
aber dem Zustand sicher nicht förderlich gewesen. Als Maurer sei der Versicherte
sicher nicht mehr arbeitsfähig. Aufgrund der jetzigen Beschwerden bestehe auch eine
massive Einschränkung für leichte handwerkliche Tätigkeiten. Andererseits bestehe
eine noch erstaunlich gute Beweglichkeit der Handgelenke und vor allem eine freie
Fingerfunktion, sodass man dem Versicherten gewisse Nischentätigkeiten, wie im
Appisberg-Bericht erwähnt, zuordnen könnte. Dabei handle es sich z.B. um
Aufsichtsfunktionen oder Kurierdienst; allerdings bestünden auch hier
Einschränkungen. Beim jetzigen Zustand sei von einer 75%igen Arbeitsunfähigkeit
auszugehen. Jedoch bestehe eine gewisse Möglichkeit zur Verbesserung der
Handfunktion bei Behebung der Pathologien. Es sei möglich, dass die Schmerzen
soweit gelindert werden könnten, dass die Arbeitsunfähigkeit auf 50% sinke. Eigentlich
sei eine Invalidität von 50% erstrebenswert, jedoch nicht garantiert. Im Vergleich zum
Zustand im Zeitpunkt der Berentung vom 1. November 2003 hätten sich anlässlich der
klinischen Untersuchung "in etwa gleiche Verhältnisse" gezeigt. Den Integritätsschaden
schätzte er auf 20% (Gutachten vom 23. Juni 2011, UV-act. 192).
A.e Kreisarzt Dr. B._ hielt hinsichtlich der Integritätsschadenschätzung gestützt auf
den von ihm eingeholten MRI-Untersuchungsbericht von Prof. Dr. med. E._, Institut
für
Radiologie, Spital F._, vom 27. Oktober 2011 (UV-act. 217) fest, dass es seit 2003 zu
keiner richtungsweisenden Zunahme der arthrotischen Veränderungen gekommen sei
(Beurteilung vom 7. November 2011, UV-act. 221; siehe auch die nach erneuter
Stellungnahme von Dr. C._ vom 23. November 2011, UV-act. 225, am 6. Dezember
2011 abgegebene kreisärztliche Beurteilung, UV-act. 224). Mit Verfügung vom
10. Januar 2012 schloss die Suva den Fall rückwirkend per 31. August 2007 im
Rahmen der (bisherigen) Rente ab. Die objektiven Befunde seit der Berentung im Jahr
2003 hätten sich nicht wesentlich verändert. Die Integritätsentschädigung sei bei
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radiologisch unwesentlich veränderten Befunden ebenfalls nicht anzupassen (UV-
act. 229).
A.f Dagegen erhob der Versicherte am 31. Januar 2012 Einsprache. Er beantragte, die
Suva habe ihm weiterhin (über den 31. August 2007 hinaus) die gesetzlichen
Leistungen zu erbringen, insbesondere eine Invalidenrente gestützt auf einen
Invaliditätsgrad von mindestens 71% sowie zusätzlich zur bereits ausgerichteten eine
Integritätsentschädigung aufgrund einer (weiteren) Integritätseinbusse von mindestens
10% (UV-act. 235). Die Suva wies die Einsprache ab (Einspracheentscheid vom
12. April 2012, UV-act. 245). Im Nachgang zur dagegen erhobenen Beschwerde des
Versicherten vom 2. Mai 2012 (UV-act. 252) widerrief die Suva den angefochtenen
Einspracheentscheid zwecks Vornahme weiterer Abklärungen (Mitteilung vom 27. Juni
2012, UV-act. 263; vgl. auch den Abschreibungsbeschluss des Versicherungsgerichts
vom 28. August 2012, UV 2012/40, UV-act. 271).
A.g Prof. Dr. med. G._, Facharzt FMH Chirurgie, spez. Handchirurgie, Handchirurgie
Zentrum H._, begutachtete den Versicherten, der von seiner Schwester begleitet
wurde, am 17. Januar 2013 im Auftrag der Suva. Am rechten Handgelenk
diagnostizierte er eine, ohne erkennbare Veränderung am Radius, lediglich mit
Verkürzung von 2-3 mm, verheilte Radiusfraktur rechts; einen degenerativ veränderten
Diskus mit zentralem Defekt; keine erkennbare Veränderung gegenüber der
Befundschilderung und den dokumentierten Röntgenaufnahmen von 2007; keine
Arthrose im DRUG (distalen Radioulnargelenk) oder Radiocarpalgelenk. Betreffend das
linke Handgelenk diagnostizierte Prof. G._: eine mit Fehlstellung und Verkürzung
verheilte Radiusfraktur links, ohne wesentliche Arthroseentwicklung in der Zeit seit
2007; keine Arthrose im DRUG. Am rechten Handgelenk seien heute objektiv keinerlei
Veränderungen im Befund feststellbar, die auf den Unfall vom 29. Januar 2007
zurückgeführt werden könnten. Der Zustand an den beiden Handgelenken habe sich
seit November 2003 bis Ende August 2007 objektiv nicht richtunggebend
verschlechtert. Insgesamt sei objektiv gutachterlich keine Verschlechterung der
Unfallfolgen auszumachen. Subjektiv halte sich der Versicherte inzwischen für komplett
arbeitsunfähig. Dringend nötig sei es, die erforderlichen Korrekturen an beiden
Handgelenken vorzunehmen (rechts Ellenverkürzung von 5 mm, links
Korrekturosteotomie des Radius und Anpassung der Ellenlänge um 2 bis 3 mm), da die
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Beschwerden durch den Befund gestützt würden und glaubhaft seien, wenn auch nicht
im behaupteten Ausmass (Gutachten vom 17. Januar 2013, UV-act. 286; zum von Prof.
G._ eingeholten MRI-Untersuchungsbericht [Arthro-MRI Handgelenk rechts] vom
17. Januar 2013 siehe UV-act. 288).
A.h In der Stellungnahme zum Gutachten von Prof. G._ vom 15. März 2013 rügte der
Versicherte, die darin vorgenommene Beurteilung sei nicht beweiskräftig. Sodann habe
sich Prof. G._ auffallend herablassend gegenüber einzelnen ehemals mit dem Fall
des Versicherten befassten medizinischen Fachpersonen geäussert. Schliesslich habe
Prof. G._ lediglich die Fragen der Suva beantwortet und die von ihm (dem
Versicherten) gestellten Ergänzungsfragen schlichtweg ignoriert (UV-act. 294; zu der
mit Einsprache beigelegten Stellungnahme von Dr. med. I._, Chirurgie FMH, spez.
Handchirurgie, vom 4. März 2013 siehe UV-act. 294). Daraufhin ersuchte die Suva
Prof. G._ um Beantwortung der Ergänzungsfragen (Schreiben vom 11. April 2013,
UV-act. 296). In der Stellungnahme vom 16. April 2013 beantwortete Prof. G._ diese
(UV-act. 301-2 ff.). Im Begleitschreiben vom 17. April 2013 bemerkte er u.a., "ich war
allerdings dummer Weise davon ausgegangen, dass Rechtsvertreter lesen können,
denn die Fragen sind sämtlich im Hauptgutachten ausführlich beantwortet" (UV-
act. 301-1). Im an Prof. G._ gerichteten Schreiben des Versicherten vom 23. April
2013 rügte dieser dessen herablassenden Ton (UV-act. 302). Hierzu nahm Prof. G._
im Schreiben vom "16. April 2013" Stellung (UV-act. 304-4). Am 17. Mai 2013 äusserte
sich der Versicherte zur medizinischen Beurteilung von Prof. G._ (UV-act. 304-1 ff.).
Der seit 28. Juni 2010 behandelnde Dr. med. J._, Psychiatrie und Psychotherapie
FMH, reichte der Suva am 4. September 2013 den zuhanden der IV-Stelle verfassten
Bericht vom 22. März 2013 ein. Darin nannte er als Diagnosen mit Auswirkung auf die
Arbeitsfähigkeit: eine protrahierte Anpassungsstörung mit chronifizierter depressiver
Reaktion. Gegenwärtig bestehe aus psychiatrischer Sicht eine Arbeitsunfähigkeit 50%
für die angestammte Tätigkeit. In einer nicht körperlich anspruchsvollen bzw.
vorwiegend sitzenden Tätigkeit bescheinigte Dr. J._ eine 100%ige Arbeitsfähigkeit
(UV-act. 309).
A.i In der Verfügung vom 28. Oktober 2013 ordnete die Suva an, den Schadenfall
rückwirkend per 31. August 2007 im Rahmen der bisherigen Invalidenrente von 25% -
welche aufgrund des Unfalls vom 29. September 2002 weiterhin geleistet werde -
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abzuschliessen. Das Gesuch um anderweitige Versicherungsleistungen (Taggeld und
Heilkosten) und Erhöhung der Integritätsentschädigung wies sie ab. Allfälligen
psychogenen Störungen sprach sie einen adäquat kausalen Zusammenhang zu den
erlittenen Ereignissen ab (UV-act. 312). Im Rahmen der am 7. November 2013
durchgeführten elektroneurographischen Untersuchungen zeigten sich im
Wesentlichen normale neurologische Befunde (Bericht von Dr. med. K._, Neurologie
FMH, vom 8. November 2013, UV-act. 314).
A.j Der Versicherte erhob am 25. November 2013 Einsprache gegen die Verfügung
vom 28. Oktober 2013 (UV-act. 319), welche die Suva mit Einspracheentscheid vom
7. Februar 2014 abwies (UV-act. 323).
B.
B.a Gegen den Einspracheentscheid vom 7. Februar 2014 richtet sich die vorliegende
Beschwerde vom 10. März 2014. Der Beschwerdeführer beantragt darin dessen
dahingehende Abänderung, dass die Beschwerdegegnerin ihm weiterhin die
gesetzlichen Leistungen aus der obligatorischen Unfallversicherung, insbesondere eine
Invalidenrente gestützt auf einen Invaliditätsgrad von mindestens 71% sowie zusätzlich
zur bereits ausgerichteten eine Integritätsentschädigung aufgrund einer (weiteren)
Integritätseinbusse von mindestens 10%, zu erbringen habe. Eventualiter sei die Sache
zu ergänzenden Abklärungen an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. Des
Weiteren sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, dem Beschwerdeführer eine
Parteientschädigung von Fr. 3'361.50 für das Verwaltungsverfahren zuzusprechen;
unter Kosten- und Entschädigungsfolgen. Im Wesentlichen bringt er vor, es sei auf die
Arbeitsfähigkeitsschätzung von Dr. C._ abzustellen. Die Beurteilung von Prof. G._
sei nicht beweiskräftig. Die psychischen Beschwerden stünden in natürlichem und
adäquatem Kausalzusammenhang zu den erlittenen Unfällen (act. G 1). Mit der
Beschwerde reichte der Beschwerdeführer eine Stellungnahme von seiner Schwester
vom 24. Februar 2014 ein, worin sie sich zum Verhalten von Prof. G._ anlässlich der
Begutachtung vom 17. Januar 2013 äusserte (act. G 1.7).
B.b Die Beschwerdegegnerin beantragt in der Beschwerdeantwort vom 12. Mai 2014
die Abweisung der Beschwerde, soweit darauf einzutreten sei. Sie stellt sich auf den
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Standpunkt, mangels bleibender objektivierbarer gesundheitlicher
Zustandsverschlechterung seien die rechtskräftig zugesprochenen Leistungen (Rente
und Integritätsentschädigung) nicht zu erhöhen. Die aufgetretenen psychischen
Störungen stünden nicht in einem adäquat kausalen Zusammenhang zu einem
versicherten Ereignis. Im Rahmen der im Verwaltungsverfahren gewährten
unentgeltlichen Verbeiständung sei dem Rechtsvertreter des Beschwerdeführers eine
Entschädigung von Fr. 2'500.-- zugesprochen worden. Der Beschwerdeführer sei
betreffend die Höhe dieser Entschädigung nicht beschwerdelegitimiert, weshalb auf
den entsprechenden Antrag nicht eingetreten werden könne (act. G 7).
B.c In der Replik vom 11. Juni 2014 hält der Beschwerdeführer unverändert an den
Anträgen der Beschwerde fest. Hinsichtlich der beantragten Parteientschädigung für
das Verwaltungsverfahren führt er aus, dass nicht eine Erhöhung der Entschädigung
aus unentgeltlicher Rechtsverbeiständung beantragt worden sei, sondern die
Ausrichtung einer Parteientschädigung. Hierfür sei er beschwerdelegitimiert (act. G 10).
B.d Die Beschwerdegegnerin hält ihrerseits in der Duplik vom 29. Juli 2014
unverändert an den in der Beschwerdeantwort gestellten Anträgen fest. Die
Ausrichtung einer Parteientschädigung sei nicht Gegenstand des angefochtenen
Einspracheentscheids gewesen und könne somit nicht Gegenstand des vorliegenden
Beschwerdeverfahrens bilden (act. G 12).
B.e Am 22. August 2014 reichte der Rechtsvertreter des Beschwerdeführers eine
Kostennote für die erbrachten Bemühungen ein (act. G 14).

Erwägungen:
1.
Die Beschwerdegegnerin anerkannte ihre Leistungspflicht für die Folgen des Unfalls
vom 29. Januar 2007 und erbrachte Heilkosten- und Taggeldleistungen. In diesem
Zusammenhang ist zu prüfen, ob die Beschwerdegegnerin hierfür auch über den
31. August 2007 (Leistungseinstellung) hinaus Versicherungsleistungen zu erbringen
hat. Des Weiteren ist die Frage umstritten und zu prüfen, ob die bezüglich beider
Handgelenke geltend gemachte Beschwerdezunahme Anlass zu einer Revision der
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rechtskräftigen Renten- und Integritätsentschädigungszusprache gemäss
Einspracheentscheid vom 23. März 2005 gibt. Für die massgeblichen rechtlichen
Grundlagen kann auf den Entscheid des Versicherungsgerichts vom 25. August 2010,
UV 2009/58, verwiesen werden (E. 2.2 f., 3.1 und 4.2; UV-act. 169).
2.
Vorliegend kann offen bleiben, ob zur Beurteilung der streitigen Leistungsansprüche
auf das Gutachten von Dr. C._ vom 23. Juni 2011 (UV-act. 192) oder dasjenige von
Prof. G._ vom 17. Januar 2013 (UV-act. 286; zu den Ergänzungsantworten vom
16. April 2013 siehe UV-act. 301) abzustellen ist. Denn auch wenn wie vom
Beschwerdeführer gefordert, zu seinen Gunsten auf die Beurteilung von Dr. C._
abgestellt würde, ist die Beschwerde abzuweisen, wie sich aus nachfolgenden
Erwägungen ergibt.
3.
Zunächst geht aus der Einschätzung von Dr. C._ hervor, dass die fortbestehenden
Beschwerden auf das Unfallereignis vom 29. September 2002 (von Dr. C._
versehentlich als "2009" bezeichnet) zurückzuführen sind, und die danach
eingetretenen Unfallereignisse jeweils lediglich zu einer vorübergehenden
Verschlechterung geführt haben (UV-act. 192-7 und -9). Diese Beurteilung deckt sich
mit derjenigen von Prof. G._ (UV-act. 286-9, Antwort zu Frage 3; UV-act. 301-2,
Antwort zu Frage 3). Im Licht dieser Umstände und da sich aus der übrigen Aktenlage
keine damit nicht zu vereinbarenden Gesichtspunkte ergeben, ist mit überwiegender
Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass die über den 31. August 2007 hinaus
geklagten Beschwerden nicht mehr auf nach dem 29. September 2002 eingetretene
Unfallereignisse zurückzuführen sind. Dem entspricht die Auffassung des
Beschwerdeführers (act. G 1, S. 12).
4.
Zu prüfen verbleibt damit die Frage, ob die bezüglich beider Handgelenke geltend
gemachte Beschwerdezunahme und/oder die geklagten psychischen Leiden Anlass zu
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einer Revision der ursprünglichen Leistungszusprache geben (25%ige Invalidenrente
und 10%ige Integritätsentschädigung, UV-act. 75).
4.1 Betreffend die beiden Handgelenke ist der Sachverhalt zum Zeitpunkt des
Einspracheentscheids vom 23. März 2005, der die Verfügung vom 9. Januar 2004
ersetzt hat, mit dem Sachverhalt zur Zeit des vorliegend angefochtenen
Einspracheentscheids vom 7. Februar 2014 zu vergleichen (siehe Urteile des
Bundesgerichts vom 20. Januar 2007, U 453/05, E. 5, UV-act. 96 und vom 6. Oktober
2009, 9C_59/2009, E. 1.1). Die für die ursprüngliche Zusprache von Renten- und
Integritätsschadenleistung massgebende medizinische Grundlage ist im Entscheid des
Versicherungsgerichts vom 25. August 2010, UV 2009/58, E. 4.3 und 4.4, dargestellt
(UV-act. 169), worauf verwiesen wird.
4.1.1 Aus der unter dem Titel "Beurteilung" von Dr. C._ beschriebenen
medizinischen Situation geht hervor, dass die Schädigungen durch das Unfallereignis
vom 29. September 2002 das vom Beschwerdeführer geklagte Leidensbild bestimmen
(etwa Ellenvorschub links und rechts, abgerissenes Styloid, stark schmerzendes
Impingement, UV-act. 192-6 f.). Dieses Leidensbild deckt sich mit dem
Gesundheitsschaden, der den Beurteilungen von Dr. med. L._, FMH Handchirurgie
und Orthopädische Chirurgie, (Bericht vom 26. August 2003, UV-act. 23), von Kreisarzt
Dr. med. M._ (ärztliche Abschlussuntersuchung vom 21. Oktober 2003, UV-act. 27)
und Dr. med. N._, Spezialarzt FMH für Chirurgie, Spital F._ (Bericht vom 5. Februar
2004, UV-act. 55) zu Grunde lag. Dr. C._ stellte zudem fest, "andererseits besteht
eine eben noch erstaunlich gute Beweglichkeit der Handgelenke und vor allem eine
freie Fingerfunktion" (UV-act. 192-8; vgl. zu früheren entsprechenden Feststellungen
etwa UV-act. 55-6). Diese Verhältnisse sprechen gegen eine Verschlechterung der
tatsächlichen Verhältnisse, wie sie auch von Kreisarzt Dr. B._ verneint wird
(Stellungnahme vom 6. Dezember 2011, UV-act. 224).
4.1.2 Von Bedeutung ist weiter, dass Dr. C._ im Rahmen des von ihm
vorgenommenen Vergleichs mit den Verhältnissen zum Zeitpunkt der Berentung vom
1. November 2003 zwar angab, die Beschwerden hätten zugenommen. "Allerdings"
erwähnte er - im Einklang mit den Feststellungen von Prof. G._ (UV-act. 286
und 301-6) -, "dass der Patient bereits unmittelbar nach dem ersten Unfallereignis sein
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linkes Handgelenk nicht mehr richtig benutzen konnte. Schon damals waren die
Beschwerden schwerwiegend. Die klinische Untersuchung zeigt in etwa gleiche
Verhältnisse, [...]. Die Werte sind in etwa gleich geblieben (Abweichung durch die
Untersuchung). Auf der rechten Seite gilt das Gleiche" (UV-act. 192-10). Ergänzend ist
darauf hinzuweisen, dass der Beschwerdeführer bereits am 8. Mai 2003 u.a. über
"extreme Beschwerden" im linken Handgelenk sowie Schwellungszustände berichtete
(UV-act. 14), solche mithin nicht erstmals nach dem Einspracheentscheid vom 23. März
2005 aufgetreten
sind.
4.1.3 Dr. C._ begründete denn auch die Bejahung einer gesundheitlichen
Verschlechterung nicht mit einer nachvollziehbaren Befundänderung (vgl. vorstehende
E. 4.1.2), sondern mit der vom Beschwerdeführer geklagten Beschwerdezunahme (UV-
act. 192-10; siehe auch UV-act. 251: "Zudem kann sich eine Verschlechterung auch
rein subjektiv manifestieren, nämlich durch Schmerzen die man leider nicht immer mit
Untersuchungsbefunden kollidieren kann") und einer anderen Beurteilung der vor der
Leistungszusprache bestehenden Arbeitsfähigkeit. Aus seiner Sicht habe sich der
"Berentungswert" verschlechtert oder er sei damals bereits zu tief eingestuft worden
(UV-act. 192-11; daran hielt Dr. C._ im undatierten [Dok-Datum: 23. April 2012]
Schreiben fest, UV-act. 251). Dr. C._ bejaht damit eine Verschlechterung mit der vom
Beschwerdeführer geklagten Schmerzzunahme, einer negativen Bewertung der
ursprünglichen medizinischen Beurteilungen und der darauf beruhenden
Leistungszusprache. Dies vermag indessen eine anspruchserhebliche Änderung der
medizinischen Verhältnisse lediglich als möglich, nicht aber als überwiegend
wahrscheinlich zu begründen (vgl. Urteil des Bundesgerichts vom 19. April 2010,
8C_18/2010, E. 4.3.2; zum Erfordernis, der sozialversicherungsrechtlichen
Leistungsprüfung, dass Schmerzangaben durch damit korrelierende, fachärztlich
schlüssig feststellbare Befunde hinreichend erklärbar sein müssen, siehe Urteil des
Eidgenössischen Versicherungsgerichts [EVG; seit 1. Januar 2007: Sozialrechtliche
Abteilungen des Bundesgerichts] vom 22. April 2005, U 417/04, E. 3.2). Ins Bild passt
schliesslich, dass die am 7. November 2013 durchgeführte neurologische
Untersuchung im Wesentlichen normale Befunde ergeben hat (Bericht von Dr. K._
vom 8. November 2013, UV-act. 314; siehe auch den neurologischen
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Untersuchungsbericht von Dr. med. O._, Facharzt FMH für Neurologie, vom
29. Januar 2008, UV-Dossier II act. 33) und der Beschwerdeführer bloss "gelegentlich"
Ponstan als Schmerzmittel einnimmt sowie Flector-Pflaster aufträgt (UV-act. 192-4)
und darüber hinaus offenbar keine weitere somatische Behandlung in Anspruch nimmt
(siehe auch die Angaben des Beschwerdeführers in UV-act. 286-4).
4.1.4 Das Vorbringen des Beschwerdeführers, auf der rechten Seite bestehe der
dringende Verdacht auf TFCC-Läsion (Verletzung des triangulären fibrokartilaginären
Komplexes), was auf eine Verschlechterung hindeute (act. G 10, Rz 3), zielt ins Leere.
So hielt Dr. C._ im Zusammenhang mit der von ihm vermuteten TFCC-Läsion fest,
dass das Krankheitsbild durch die Ellenüberlänge und das Impingement geprägt sei
("[...] ist aufgrund der Ellenüberlänge das Krankheitsbild eigentlich schon klar"),
weshalb er weitergehende Abklärungen offenbar nicht für erforderlich hielt (UV-
act. 192-9). Er zog die vermutete TFCC-Läsion ferner nicht zur Begründung der von
ihm bejahten Verschlechterung heran (siehe vorstehende E. 4.1.3) und führte sie - wie
Prof. G._ (UV-act. 301) - auf das Unfallereignis vom 29. September 2002 zurück (UV-
act. 192-7), ohne dass aus den Akten eine seither eingetretene andauernde
Verschlechterung hervorgeht. Sodann wies die Beschwerdegegnerin zutreffend darauf
hin, dass bereits knapp ein Jahr nach dem Unfallereignis vom 29. September 2002 eine
Druckdolenz im TFCC-Bereich festgestellt wurde (act. G 7 Rz 5.7 mit Hinweis auf UV-
act. 23).
4.1.5 Insgesamt besteht aufgrund der Aktenlage betreffend die Zeit nach dem
31. August 2007 keine nachvollziehbar und überzeugend begründete Beurteilung, dass
sich die unfallkausalen tatsächlichen Verhältnisse, wie sie zur Zusprache der
Rentenleistung und der Integritätsentschädigung geführt haben, mit überwiegender
Wahrscheinlichkeit wesentlich und andauernd verändert haben. Ist eine
anspruchserhebliche Änderung des Sachverhalts nicht mit dem im
Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit
erstellt, bleibt es nach dem Grundsatz der materiellen Beweislast beim bisherigen
Rechtszustand (Urteil des Bundesgerichts vom 12. Dezember 2012, 8C_549/2012,
E. 2). Somit sind bezogen auf die Handbeschwerden die Voraussetzungen für eine
Revision der Renten- und Integritätsentschädigungszusprache (Art. 17 Abs. 1 des
Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG;
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SR 830.1] und Art. 36 Abs. 4 Satz 2 der Verordnung über die Unfallversicherung [UVV;
SR 832.202]) sowohl in gesundheitlicher wie auch erwerblicher Hinsicht als nicht erfüllt
zu betrachten. An dieser Sichtweise ändert die Äusserung von Dr. C._ nichts, es sei
eine Progredienz der Beschwerden zu erwarten (UV-act. 195-10; siehe auch UV-
act. 195-9: "Die Beschwerden dürften zunehmen"), vermöchte doch diese (vage)
prognostizierte Verschlechterung der Beschwerden erst nach deren Eintritt
Gegenstand eines (neuerlichen) Revisionsverfahrens zu bilden.
4.2 Zu prüfen bleibt damit, ob die vom Beschwerdeführer ins Feld geführten
psychischen Beschwerden in einem natürlichen sowie adäquat kausalen
Zusammenhang mit dem Unfallereignis vom 29. September 2002 stehen und eine
Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin begründen.
4.2.1 Der seit 28. Juni 2010 behandelnde Dr. J._ berichtete am 22. März 2013,
der Beschwerdeführer leide an einer protrahierten Anpassungsstörung mit
chronifizierter depressiver Reaktion nach dem Unfallereignis vom 29. September 2002
(ICD-10: F43.2). Er bescheinigte für die angestammte Tätigkeit eine 50%ige und für
eine leidensangepasste Tätigkeit eine 100%ige Arbeitsfähigkeit (UV-act. 309).
4.2.2 Die Frage, ob die psychischen Beschwerden im natürlichen
Kausalzusammenhang mit dem Unfallereignis vom 29. September 2002 stehen, kann
vorliegend offen bleiben. Denn die Kriterien gemäss der Adäquanzprüfung im Sinn von
BGE 115 V 133 f., von deren Anwendbarkeit zu Recht auch die Parteien ausgehen (act.
G 1, S. 20, und G 7, 5.6.d), sind nicht erfüllt (vgl. nachstehende E. 4.2.3).
4.2.3 Auch wenn das Unfallereignis als mittelschweres, nicht im Grenzbereich zu
den schweren Ereignissen liegend qualifiziert würde (wie es das Bundesgericht bei
einem Sturz von einer Hebebühne aus ca. 3 m Höhe auf den Boden angenommen hat,
Urteil des Bundesgerichts vom 22. Februar 2007, U 37/06, E. 6.2), so muss für die
Bejahung der Adäquanz des Kausalzusammenhangs der psychischen Unfallfolgen
verlangt werden, dass zumindest ein einzelnes der in die Beurteilung einzubeziehenden
Kriterien in besonders ausgeprägter Weise erfüllt ist oder dass die zu
berücksichtigenden Kriterien in gehäufter oder auffallender Weise gegeben sind (BGE
115 V 140 f. E. 6c/bb). In nachvollziehbarer Würdigung und mit in allen Teilen
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zutreffender Begründung, die sich mit der bundesgerichtlichen Rechtsprechung deckt
(vgl. insbesondere den vom Bundesgericht im Urteil vom 22. Februar 2007, U 37/06,
E. 7.1 ff., beurteilten, mit den vorliegenden Verhältnissen vergleichbaren Sachverhalt)
und worauf verwiesen werden kann, hat die Beschwerdegegnerin in der
Beschwerdeantwort dargelegt, dass die Kriterien nicht in einem Ausmass erfüllt sind,
das zur Bejahung der Adäquanz erforderlich wäre (act. G 7, Rz 5.6.d). Dem steht die
vom Beschwerdeführer knapp begründete, hauptsächlich allgemein gehaltene
Argumentation in der Beschwerde nicht entgegen (act. G 1, S. 20). Die Ausführungen in
der Beschwerdeantwort wurden sodann vom Beschwerdeführer in der Replik vom
11. Juni 2014 nicht (substanziiert) bestritten (act. G 10). Folgendes bleibt zu ergänzen:
Der vom Beschwerdeführer bei Dr. I._ eingeholten Stellungnahme vom 4. März 2013,
worin sich dieser schlüssig und in Auseinandersetzung mit der Kritik von Prof. G._ an
den bisher durchgeführten Behandlungsmassnahmen äusserte (UV-act. 286-10), kann
entnommen werden, dass mit überwiegender Wahrscheinlichkeit keine Fehlbehandlung
vorliegt, die zu einer erheblichen Verschlimmerung der Unfallfolgen geführt hat. Zudem
brachte Dr. I._ vor, dass der "Benefit für die Gesamtsituation" durch weitere
operative Korrekturen fraglich sei (UV-act. 294-4; vgl. auch die damit zu vereinbarende,
zurückhaltende Beurteilung von Dr. C._, UV-act. 192-8). Sodann hat auch der
Beschwerdeführer, der dem Gutachten von Prof. G._ grundsätzlich jeglichen
Beweiswert abspricht, ihm gerade unter dem Aspekt der Fehlbehandlung ein
"polemisches" Verhalten vorgeworfen (UV-act. 294-1).
4.3 Nach dem Gesagten hat die Beschwerdegegnerin die für die vorübergehende
Verschlechterung ausgerichteten Versicherungsleistungen zu Recht per 31. August
2007 eingestellt und die Voraussetzungen für eine revisionsweise Erhöhung der
Invalidenrente sowie der Integritätsentschädigung abgelehnt.
5.
Wie die Beschwerdegegnerin zutreffend ausführt, bildete ein allfälliger Anspruch des
Beschwerdeführers auf eine Parteientschädigung für das vorangegangene
Verwaltungsverfahren nicht Gegenstand des angefochtenen Einspracheentscheids
(act. G 12, ad Ziffer 8 der Replik). Auf den entsprechenden Beschwerdeantrag (Ziff. 3,
act. G 1, S. 2) ist daher nicht einzutreten.
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6.
6.1 Nach dem Gesagten ist die Beschwerde abzuweisen, soweit darauf einzutreten
ist.
6.2 Gerichtskosten sind keine zu erheben (Art. 61 lit. a ATSG).
6.3 Der Staat bezahlt zufolge unentgeltlicher Rechtsverbeiständung (act. G 8) die
Kosten der Rechtsvertretung des Beschwerdeführers. Die Parteientschädigung wird
vom Versicherungsgericht festgesetzt und ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der
Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses bemessen
(Art. 61 lit. g ATSG). In der Verwaltungsrechtspflege beträgt das Honorar vor
Versicherungsgericht nach Art. 22 Abs. 1 lit. b HonO pauschal Fr. 1'000.-- bis
Fr. 12'000.--. Dieses ist im Fall der unentgeltlichen Rechtsverbeiständung um einen
Fünftel zu kürzen (Art. 31 Abs. 3 AnwG). Das mittlere Honorar bei einer
Zeitaufwandbemessung beträgt Fr. 250.-- je Stunde (Art. 24 Abs. 1 HonO). Der
Rechtsvertreter des Beschwerdeführers hat eine Kostennote eingereicht, in der er
einschliesslich Barauslagen und Mehrwertsteuer eine Entschädigung von Fr. 4'200.--
geltend macht (act. G 14.1). Allerdings beruht die geltend gemachte Entschädigung auf
einem Stundensatz von Fr. 220.-- und berücksichtigt damit nicht (vollumfänglich) die
Fünftelskürzung auf dem mittleren Honorar von Fr. 250.--. Bei einem mit Blick auf den
grossen Aktenumfang als angemessen zu bezeichnenden Aufwand von 17.4 Stunden
resultiert ein Honorar von Fr. 3'480.-- (17.4 x Fr. 200.--). Unter Berücksichtigung der
konkret ausgewiesenen Auslagen von Fr. 60.90 und der 8%igen Mehrwertsteuer von
Fr. 283.30 ([Fr. 3'480.-- + Fr. 60.90] x 0.08) resultiert eine Entschädigung von insgesamt
Fr. 3'824.20 (Fr. 3'480.-- + Fr. 60.90) + Fr. 283.30). Somit hat der Staat den
Rechtsvertreter des Beschwerdeführers mit Fr. 3'824.20 (inklusive Barauslagen und
Mehrwertsteuer) zu entschädigen.
6.4 Eine Partei, der die unentgeltliche Rechtspflege gewährt wurde, ist zur
Nachzahlung verpflichtet, sobald sie dazu in der Lage ist (Art. 123 der Schweizerischen
Zivilprozessordnung [ZPO; SR 272] i.V.m. Art. 99 Abs. 2 des Gesetzes über die
Verwaltungsrechtspflege [VRP; sGS 951.1]).