Decision ID: bf4f65e5-8ad1-4009-aa5e-9e4b4cc4ab46
Year: 2010
Language: de
Court: SG_KGN
Chamber: SG_KGN_999
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

in Sachen
KPT Krankenkasse AG, Tellstrasse 18, Postfach 8624, 3001 Bern,
Beschwerdeführerin,
gegen
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (Suva), Fluhmattstrasse 1, Postfach 4358,
6002 Luzern,
Beschwerdegegnerin,
und
B._,
Beigeladene,
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betreffend
Versicherungsleistungen
Sachverhalt:
A.
A.a Die 1951 geborene B._ war arbeitslos und dadurch bei der Schweizerischen
Unfallversicherungsanstalt (Suva) versichert, als sie am 30. Juli 2006 als Beifahrerin auf
einem Motorrad einen Verkehrsunfall erlitt bzw. vom Motorrad stürzte (Suva-act. 1, 24).
Dr. med. A._ bestätigte im Arztzeugnis vom 26. Oktober 2006 eine Erstbehandlung
am 30. Juli 2006 und diagnostizierte nach Röntgenuntersuchungen des linken Knie-
und Handgelenks ohne Hinweise auf Frakturen Hautschäden sowie eine Kontusion des
linken Knies und linken Handgelenks. Eine Arbeitsunfähigkeit wurde nicht attestiert
(Suva-act. 2). Die Hausärztin der Versicherten, Dr. med. C._, Fachärztin Innere
Medizin FMH, stellte bei ihrer Nachkontrolle vom 7. August 2006 eine starke
Rückläufigkeit der durch den Unfall verursachten Beschwerden, aber eine immer noch
deutliche Sichtbarkeit der Kontusionsmarken fest und schrieb im Arztbericht vom 8.
August 2006, dass aus der Schwellung oberhalb des Knies 10 ml einer blutig-serösen
Flüssigkeit abpunktiert werden konnte. Weitere Nachkontrollen seien vorgesehen. Sie
diagnostizierte Kontusionen des Vorfusses rechts und beider Knie, eine
postkontusionelle Bursitis suprapatellaris links sowie eine HWS-Kontusion. Schliesslich
bestätigte Dr. C._ seit dem Unfalltag bis auf weiteres eine 100%-ige
Arbeitsunfähigkeit (Suva-act. 3). Die Suva erbrachte für den Unfall vom 30. Juli 2006
die gesetzlichen Leistungen (Heilkosten- und Taggeldleistungen).
A.b Wegen anhaltender Kniegelenksbeschwerden links - Anlaufschmerzen,
Schmerzen unter Belastung, rezidivierende Schwellungszustände - wurde am 20.
September 2007 durch Dr. med. D._, Facharzt medizinische Radiologie FMH, eine
MRI-Untersuchung durchgeführt. Diese zeigte eine mediale Meniskusruptur im
Hinterhorn und Mitteldrittel sowie eine Chondropathie femoropatellär und im medialen
Kompartiment Grad II (Suva-act. 10, 14). Am 5. Oktober 2007 erfolgte durch die
Arbeitslosenkasse eine als Rückfall zum Unfall vom 30. Juli 2006 bezeichnete
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Schadens-meldung (Suva-act. 9). Am 22. Oktober 2007 wurde in der Klinik
Stephanshorn, St. Gallen, eine Arthroskopie des linken Knies durchgeführt. Der
operierende Arzt, Dr. med. E._, diagnostizierte eine Arthralgie mit medialer und
lateraler Meniskusläsion sowie eine Chondrokalzinose, worauf er eine mediale
Teilmeniskektomie und Teilmeniskektomie des lateralen Hinterhorns vornahm (Suva-
act. 10). Nachdem sich der Kreisarzt der Suva am 10. Januar 2008 für eine Kausalität
der persistierenden Beschwerden zum Unfall vom 30. Juli 2006 ausgesprochen hatte
(Suva-act. 16), erbrachte die Suva wiederum die gesetzlichen Leistungen.
A.c Am 2. September 2008 meldete die F._ bei der die Versicherte seit 1.
September 2007 als Telefonistin angestellt war, erneut einen als Rückfall bezeichneten
Schaden (Suva-act. 19). Die Versicherte hatte infolge fortdauernder Anlaufschmerzen,
Schmerzen nach längerem Sitzen und Belastungsschmerzen am 17. April 2008 Dr.
E._ konsultiert. Dieser hatte nach einer Röntgenuntersuchung eine Varusgonarthrose
links bei/mit Status nach medialer Teilmeniskektomie und partieller Resektion des
lateralen Hinterhorns diagnostiziert und der Versicherten deswegen die Implantation
einer unikondylären Prothese empfohlen (Suva-act. 22). Am 25. September 2008 gab
Dr. C._ gegenüber der Suva Auskunft über den Gesundheitsverlauf der Versicherten
vor ihrem Unfall vom 30. Juli 2006 (Suva-act. 29).
A.d Nach Einholung einer Stellungnahme bei Kreisarzt-Stellvertreter Prof. Dr. med.
G._ (Suva-act. 29.1) eröffnete die Suva der Versicherten mit Verfügung vom
8. Oktober 2008, dass kein sicherer oder wahrscheinlicher Kausalzusammenhang
zwischen den gemeldeten Kniebeschwerden links und dem Unfall vom 30. Juli 2006
bestehe. Die Beschwerden seien vielmehr auf den Vorzustand vor dem Unfall
zurückzuführen. Die Suva sei demzufolge für die vorgesehene Knie-Teilprothese nicht
leistungspflichtig (Suva-act. 31).
A.e Am 20. Oktober 2008 führte Dr. E._ bei der Versicherten die Implantation
einer medialen unikondylären Kniegelenksprothese durch (Suva-act. 32).
B.
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Mit Eingabe vom 7. November 2008 erhob der Krankenversicherer von B._, die KPT
Krankenkasse AG (nachfolgend: KPT), gegen die Verfügung der Suva vom 8. Oktober
2008 Einsprache (Suva-act. 33). Mit Einspracheentscheid vom 13. Januar 2009 wies
die Suva die Einsprache ab (Suva-act. 41) ab.
C.
C.a Gegen diesen Einspracheentscheid erhob die KPT mit Eingabe vom 13. Februar
2009 und unter Beilage einer Beurteilung ihres Vertrauensarztes Dr. med. H._ vom
12. Februar 2009 Beschwerde. Darin wird beantragt, der Einspracheentscheid vom 13.
Januar 2009 sei aufzuheben. Die persistierenden Beschwerden der Versicherten seien
als Folge des Unfallereignisses vom 30. Juli 2006 zu qualifizieren und die
Behandlungskosten seien von der Suva zu übernehmen.
C.b Die vom Gericht zum Verfahren beigeladene Versicherte hat von der ihr
eingeräumten Möglichkeit zur Stellungnahme keinen Gebrauch gemacht.
C.c Am 5. Mai 2009 erstellten Dr. med. I._, Facharzt für Chirurgie FMH, und
Dr. med. J._, Facharzt für Chirurgie, spez. Allgemeinchirurgie und Unfallchirurgie, von
der Abteilung Versicherungsmedizin der Suva, eine interne Stellungnahme betreffend
der Unfallkausalität der am 22. Oktober 2007 operativ behandelten Schäden am linken
Knie sowie der seit April 2008 dokumentierten Knieprobleme links bzw. der
Varusgonarthrose am linken Knie, welche den operativen Eingriff vom 20. Oktober
2008 nach sich gezogen hatte (Suva-act. 42).
C.d In der Beschwerdeantwort vom 28. Mai 2009 beantragte die Beschwerdegegnerin
Abweisung der Beschwerde. Die Beschwerdegegnerin verzichtete auf die Einreichung
einer Replik.
C.e Auf die Begründungen in den einzelnen Rechtsschriften sowie die Ausführungen
in den medizinischen Akten wird, soweit entscheidnotwendig, in den nachfolgenden

Erwägungen eingegangen.
Erwägungen:
1.
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1.1 Die Beschwerdegegnerin legte im angefochtenen Einspracheentscheid die
Bestimmung über die Leistungspflicht des Unfallversicherers nach Art. 6 Abs. 1 des
Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG; SR 832.20) zutreffend dar. Gleiches
gilt in Bezug auf die Ausführungen über die gemäss Art. 6 Abs. 1 UVG geltende
Voraussetzung des natürlichen Kausalzusammenhangs zwischen dem Unfallereignis
und dem Gesundheitsschaden (BGE 129 V 181 E. 3.1 mit Hinweisen). Darauf ist zu
verweisen. Zu ergänzen ist, dass die Beschwerdegegnerin sodann nur für jene Folgen
haftet, die mit dem Unfall ausserdem adäquat kausal zusammenhängen, wobei für die
Adäquanz nicht die subjektive, sondern die objektive Voraussehbarkeit des
eingetretenen Erfolgs entscheidend ist (SVR 2000 UV Nr. 14, 45). Adäquat ist der
Kausalzusammenhang dann, wenn ein Ereignis nach dem natürlichen bzw.
gewöhnlichen Lauf der Dinge und der allgemeinen Erfahrung geeignet ist, den
eingetretenen Erfolg zu bewirken, so dass an andere Ursachen vernünftigerweise nicht
zu denken ist (BGE 129 V 181 E. 3.2, BGE 117 V 359). Während es Aufgabe des Arztes
ist, den natürlichen Kausalzusammenhang zu beurteilen, obliegt es dem Gericht, die
Frage nach dem adäquaten Kausalzusammenhang zu beantworten (BGE 123 III 110).
1.2 Hinsichtlich des Beweiswerts eines Arztberichts ist entscheidend, ob der Bericht
für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch
die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese)
abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in
der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen
des Experten oder der Expertin begründet sind. Insofern darf das Gericht in seiner
Beweiswürdigung auch Gutachten folgen, welche der Unfallversicherer im
Administrativverfahren eingeholt hat, solange nicht konkrete Indizien gegen die
Zuverlässigkeit der Expertise sprechen (BGE 125 V 353 E. 3bb/cc; RKUV 2000 Nr. U
377 S. 186 E. 4a). Auch eine ärztliche Beurteilung aufgrund der Akten, wie sie
vorliegend von Dr. I._ und Dr. J._ am 5. Mai 2009 (Suva-act. 42) erstellt wurde, ist
nicht an sich unzuverlässig, wenn die Akten ein vollständiges Bild über Anamnese,
Verlauf und gegenwärtigen Status ergeben und diese Daten unbestritten sind.
Voraussetzung ist ein lückenloser Untersuchungsbefund, damit der Experte imstande
ist, sich aufgrund der vorhandenen Unterlagen ein lückenloses Bild zu verschaffen
(PVG 1996, 265 E. 3b; RKUV 1988 Nr. U 56 S. 371).
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1.3 Gemäss Art. 11 der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV; SR 832.202)
werden Versicherungsleistungen auch für Rückfälle und Spätfolgen gewährt, wobei
Rückfälle und Spätfolgen besondere revisionsrechtliche Tatbestände darstellen (vgl.
BGE 118 V 293; RKUV 1994 Nr. U 206 S. 326). Praxisgemäss handelt es sich bei einem
Rückfall um das Wiederaufflackern einer vermeintlich geheilten Krankheit bzw.
vermeintlich geheilter Unfallfolgen, so dass es erneut zu ärztlicher Behandlung,
möglicherweise zu einer weiteren Arbeitsunfähigkeit kommt, während von Spätfolgen
dann gesprochen wird, wenn ein scheinbar geheiltes Leiden im Lauf längerer Zeit
organische oder psychische Folgen bewirkt, die zu einem andersgearteten
Krankheitsbild führen können. Rückfälle und Spätfolgen schliessen begrifflich an ein in
der Vergangenheit bestandenes Unfallereignis an. Dementsprechend können sie eine
Leistungspflicht des (damaligen) Unfallversicherers nur dann auslösen, wenn zwischen
den erneut vorgebrachten Beschwerden und der seinerzeit beim versicherten Unfall
erlittenen Gesundheitsschädigung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht (BGE
118 V 296 f. E. 2c).
1.4 Ist die Unfallkausalität einmal mit der erforderlichen Wahrscheinlichkeit
nachgewiesen, entfällt die deswegen anerkannte Leistungspflicht des
Unfallversicherers erst, wenn der Unfall nicht die natürliche und adäquate Ursache des
Gesundheitsschadens darstellt, wenn also Letzterer nur noch und ausschliesslich auf
unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der (krankhafte)
Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo
ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf
eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte
(Status quo sine), erreicht ist. Ebenso wie der leistungsbegründende natürliche
Kausalzusammenhang muss das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von
unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens mit dem im
Sozialversicherungsrecht allgemein üblichen Beweisgrad der überwiegenden
Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein. Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich
fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalls genügt nicht. Da es sich hierbei um
eine leistungsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast -
anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher
Kausalzusammenhang gegeben ist - nicht bei der versicherten Person, sondern beim
Unfallversicherer. Diese Beweisgrundsätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei
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Rückfällen und Spätfolgen (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 E. 3b mit Hinweisen) und sind
für sämtliche Leistungsarten massgebend.
1.5 Der Sozialversicherungsprozess ist vom Untersuchungsgrundsatz beherrscht.
Danach haben die Verwaltung und im Beschwerdefall das Gericht von Amtes wegen für
die richtige und vollständige Abklärung des rechtserheblichen Sachverhalts zu sorgen.
Dieser Grundsatz gilt indessen nicht uneingeschränkt; er findet sein Korrelat in den
Mitwirkungspflichten der Parteien (vgl. BGE 130 I 183 f. E. 3.2, BGE 125 V 195 E. 2 und
BGE 122 V 158 E. 1a je mit Hinweisen). Der Untersuchungsgrundsatz schliesst die
Beweislast im Sinn der Beweisführungslast begriffsnotwendig aus. Im
Sozialversicherungsprozess tragen mithin die Parteien die Beweislast nur insofern, als
im Fall der Beweislosigkeit der Entscheid zu Ungunsten jener Partei ausfällt, die aus
dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte. Bei der hinsichtlich
Rückfällen und Spätfolgen zu erfüllenden Anspruchsvoraussetzung eines erneuten
natürlichen Kausalzusammenhangs handelt es sich um eine anspruchsbegründende
Tatsache. Die diesbezügliche Beweislast liegt insofern bei der versicherten Person, als
im Fall der Beweislosigkeit der Entscheid zu ihren Lasten ausfällt. Selbstverständlich
greift die obgenannte Beweisregel erst dann Platz, wenn die Verwaltung und - im
Beschwerdefall - das Gericht dem Untersuchungsgrundsatz rechtsgenüglich
nachgekommen sind bzw. es sich als unmöglich erweist, im Rahmen des
Untersuchungsgrundsatzes aufgrund einer Beweiswürdigung einen Sachverhalt zu
ermitteln, der zumindest die Wahrscheinlichkeit für sich hat, der Wirklichkeit zu
entsprechen (BGE 117 V 264 E. 3b mit Hinweisen; RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 E. 3b).
2.
2.1 Die Versicherte erlitt am 30. Juli 2006 eine Kniekontusion links. Die
Beschwerdegegnerin hat ihre Leistungspflicht für dieses unbestrittenermassen als
Unfall geltende Grundereignis anerkannt und ist für die notwendigen Heilbehandlungen
sowie die Arbeitsunfähigkeit aufgekommen. Offensichtlich infolge
Behandlungsabschluss und Wiedererlangung einer 100%-igen Arbeitsfähigkeit - laut
Angabe in der Schadenmeldung vom 2. Oktober 2006 bestand ab 20. September 2006
wieder eine 100%-ige Arbeitsfähigkeit und gemäss telefonischer Mitteilung der
Versicherten vom 5. Oktober 2006 konnte die Behandlung bei Dr. C._ in der
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Zwischenzeit abgeschlossen werden (Suva-act. 6) - wurden die
Versicherungsleistungen eingestellt. Aus den Akten ist jedoch nicht ersichtlich, dass
diesbezüglich eine schriftliche Mitteilung im Sinn von Art. 51 Abs. 2 des
Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG;
SR 830.1) oder eine schriftliche Verfügung ergangen ist (Art. 49 Abs. 1 ATSG).
Grundsätzlich wurde damit kein rechtskonformer Abschluss des Grundfalls
vorgenommen (vgl. BGE 132 V 412 und BGE 134 V 145). Am 5. Oktober 2007 erfolgte
eine weitere Schadenmeldung durch die Arbeitslosenkasse unter Hinweis auf das
Unfallereignis vom 30. Juli 2006. Eine MRI-Untersuchung des linken Kniegelenks vom
20. September 2007 hatte eine mediale Meniskusruptur im Hinterhorn und Mitteldrittel
gezeigt, worauf am 22. Oktober 2007 von Dr. E._ arthroskopisch eine mediale
Teilmeniskektomie sowie eine Teilmeniskektomie des lateralen Hinterhorns
durchgeführt wurde (Suva-act. 10, 14). Die Beschwerdegegnerin anerkannte erneut ihre
Leistungspflicht. Am 5. November 2007 nahm die Versicherte ihre Tätigkeit als
Telefonistin, die sie seit 1. September 2007 inne hatte, wieder zu 100% auf (Suva-act.
11, 12). Offensichtlich hat auch hinsichtlich dieses Schadenfalls ein
Behandlungsabschluss stattgefunden (Suva-act. 18) und der Fall wurde
dementsprechend erneut formlos abgeschlossen. Am 25. April 2008 konsultierte die
Versicherte wegen verschiedener Beschwerden im linken Knie erneut Dr. E._. Dieser
diagnostizierte die Varusgonarthrose links (Suva-act. 22), welche letztlich zur Operation
vom 20. Oktober 2008 bzw. zur Implantation der unikondylären Teilprothese führte
(Suva-act. 32). Die entsprechende Schadenmeldung durch die Arbeitgeberin der
Versicherten erfolgte am 2. September 2008 (Suva-act. 19).
2.2 Die eben dargelegte Sachlage spricht angesichts des Fehlers eines
rechtskräftigen Fallabschlusses sowie der Zeitdauer von rund einem Jahr zwischen der
ersten und der zweiten Schadenmeldung für einen fortdauernden Grundfall. Von der
Wiederaufnahme der Arbeit nach der zweiten Schadenmeldung weg bis zur erneuten
Konsultation von Dr. E._ sind nur knapp sechs Monate vergangen (vgl. dazu Franz
Schlauri, Grundstrukturen des nicht streitigen Verwaltungsverfahrens in der
Sozialversicherung in: René Schaffhauser/Franz Schlauri [Hrsg.], Verfahrensfragen in
der Sozialversicherung, St. Gallen 1996, S. 57) und gemäss Verfügungswortlaut vom 8.
Oktober 2008 (Suva-act. 31) betrachtete offensichtlich auch die Beschwerdegegnerin
die Schadenmeldung vom 2. September 2008 als Rückfallmeldung. Wie es sich
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letztlich mit der Beweislastverteilung bzw. der Frage, ob im vorliegenden Fall von einem
Rückfall oder einem fortdauernden Grundfall auszugehen ist, verhält, kann im Hinblick
auf die nachfolgenden Erwägungen offen bleiben. Denn die Frage, wer die Folgen einer
allfälligen Beweislosigkeit zu tragen hat, stellt sich erst, wenn es sich tatsächlich als
unmöglich erweist, in Ausübung des Untersuchungsgrundsatzes auf Grund der
Beweiswürdigung einen Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest die Wahrscheinlichkeit
für sich hat, der Wirklichkeit zu entsprechen (vgl. Erwägung 1.5), was vorliegend – wie
nachfolgend zu zeigen ist - nicht zutrifft.
3.
3.1 Streitig und zu prüfen ist, ob die am 2. September 2008 gemeldeten
Kniebeschwerden bzw. die Varusgonarthrose links mit nachfolgender Implantation
einer unikondylären Prothese zu Lasten der Unfallversicherung gehen, bzw. ob
zwischen dem Unfallereignis vom 30. Juli 2006 und den erneut gemeldeten
Kniebeschwerden ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Diese Frage wird von
der Beschwerdegegnerin gestützt auf die ärztliche Beurteilung von Dr. I._ und Dr.
J._ vom 5. Mai 2009 verneint (Suva-act. 42). Die Beschwerdeführerin macht
demgegenüber geltend, aufgrund der Beurteilung ihres Vertrauensarztes Dr. H._ vom
12. Februar 2009 sei von einer Unfallkausalität auszugehen. Im Folgenden sind deshalb
die verschiedenen ärztlichen Beurteilungen zu würdigen.
3.2 Einig sind sich Dr. I._, Dr. J._ und Dr. H._ darin, dass zwischen der
Meniskektomie und der Varusgonarthrose mit nachfolgender Implantation einer
Knieprothese links ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. So legen Dr. I._
und Dr. J._ dar, dass die im Zusammenhang mit der zweiten Rückfallmeldung
erstellte Röntgenaufnahme vom 17. April 2008 im Vergleich zur vorangegangenen
Aufnahme ein Voranschreiten der Arthrose auf der Innenseite des Kniegelenks zeige.
Aufgrund dieses Befunds und der geklagten Beschwerden sei die Indikation zu einer
Implantation einer Knieprothese gestellt worden. Definitionsgemäss könne nach einer
Meniskektomie ein Status quo ante respektive ein Status quo sine nicht mehr erreicht
werden. In diesem Sinn stelle eine Meniskektomie im Hinblick auf eine vorbestehende
Arthrose des Kniegelenks eine richtunggebende Veränderung dar.
Versicherungsmedizinisch sei somit ein natürlicher Kausalzusammenhang zwischen der
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ersten Operation, der Teilentfernung des Meniskus innen und aussen, und der zweiten
Operation, der Implantation einer unikondylären Kniegelenksprothese, als gegeben zu
beurteilen. Damit übereinstimmend hält Dr. H._ fest, dass die Teilmeniskektomie für
sich allein naturgemäss aus statisch-funktionellen Gründen zu Folgeproblemen bzw.
zusätzlich zur Verschlimmerung der Arthrose führe, weswegen ein Jahr später die Knie-
Teil-Prothese eingesetzt werden musste. Zu den nach dem arthroskopischen Eingriff
aufgetretenen Kniebeschwerden hält Dr. H._ sodann fest, dass nach dem Eingriff
ohnehin der weitere Verlauf abzuwarten und zu beobachten sei und zwar sicherlich
über den Zeitraum eines Jahres hinweg. Naturgemäss bedürfe es postoperativ eines
entsprechenden Zeitraums für die angestrebte Abheilung, die Durchführung von
Verlaufskontrollen und die Vornahme weiterer therapeutischer Massnahmen (evtl. mit
Medikamenten, Physiotherapie, aufbauendem Training von Beweglichkeit, Kraft und
Belastbarkeit nach der anfänglichen Schonphase etc.). Angesichts dieser ärztlichen
Äusserungen bzw. schlüssigen Ergänzungen von Dr. H._ ist mit dem im
Sozialversicherungsrecht geltenden Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit
(vgl. Th. Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 3. Aufl. Bern 2003, S. 451)
von einer natürlichen Kausalität zwischen der Meniskektomie und der
Varusgonarthrose mit nachfolgender Implantation einer medialen Knieprothese links
oder allgemein den nach der Meniskektomie aufgetretenen Kniebeschwerden
auszugehen (vgl. dazu auch Alfred M. Debrunner, Orthopädie, Orthopädische
Chirurgie, 4. Aufl. Bern 2002, S. 1057, S. 1068).
3.3 Angesichts der Schlussfolgerung von Erwägung 3.2 kann mithin von der
natürlichen Kausalität zwischen dem Unfallereignis vom 30. Juli 2006 und der
Varusgonarthrose insbesondere dann ausgegangen werden, wenn auch zwischen dem
streitigen Unfallereignis und der am 22. Oktober 2007 durchgeführten
Meniskusoperation ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Insgesamt stellt sich
die Frage, inwieweit die operativ behandelten Gesundheitsschäden durch den Unfall
bzw. die Kontusion vom 30. Juli 2006 verursacht wurden oder inwieweit der Unfall bzw.
die Kontusion auf sie eingewirkt hat. Beim Unfall als Auslösefaktor interessiert im
Weiteren die Frage, ob der Beschwerdeschub noch andauert bzw. bis zu welchem
Zeitpunkt er angedauert hat, d.h. die Frage nach dem Erreichen des Status quo sine
bzw. ante (vgl. dazu RKUV 2000 Nr. U 378 S. 190 und Nr. U 379 S. 192).
3.4
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3.4.1 Aktenmässig erstellt und unbestritten ist, dass die Versicherte durch den
streitigen Unfall keine Frakturen im linken Knie erlitten hat (Suva-act. 2, 3). Eine
strukturelle Gesundheitsschädigung ist indessen in der Meniskusruptur zu sehen,
wobei es zu beachten gilt, dass die Kniegelenksmenisken zur Degeneration neigen.
Zudem sind sie starker mechanischer Beanspruchung ausgesetzt. Meniskusläsionen
können aber auch als Folge eines Traumas auftreten, indem die Menisken bei akuten
schweren Knieverletzungen ein- oder abreissen (vgl. Alfred M. Debrunner, a.a.O., S.
1056 f.). Grundsätzlich sind mithin beide Kausalitäten denkbar. Nachfolgend ist damit
zu entscheiden, von welcher Kausalität (Krankheits- oder Unfallkausalität) mit dem
Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit auszugehen ist.
3.4.2 Laut Dr. I._ und Dr. J._ ist die am 22. Oktober 2007 operativ therapierte
Meniskusläsion auf eine Degeneration zurückzuführen. In ihrer Beurteilung nehmen die
beiden Ärzte zunächst Bezug auf die ärztlichen Untersuchungsergebnisse anlässlich
des Grundfalls. Als Diagnose des erstbehandelnden Arztes sei eine Kontusion des
linken Kniegelenks dokumentiert. Im Arztbericht von Dr. C._ vom 8. August 2006
bleibe offen, wo am Körper sich die Kontusionsmarken befunden hätten. Auch der Ort
der Punktion der Schwellung sei nicht genau beschrieben. Aus der ärztlichen Angabe,
dass eine postkontusionelle Bursitis suprapatellaris bestanden habe, sei jedoch zu
schliessen, dass Dr. C._ diesen Schleimbeutel punktiert habe, und mithin keine
Kniegelenkspunktion vorgenommen worden sei. Insgesamt sei der klinische Befund
dergestalt gewesen, dass Dr. C._ keine weiteren Nachkontrollen für erforderlich hielt.
Spätestens am 5. Oktober 2006, d.h. weniger als zehn Wochen nach dem
Unfallereignis, sei die ärztliche Behandlung abgeschlossen gewesen und ab dem 20.
September 2006 habe wieder volle Arbeitsfähigkeit bestanden. In Anbetracht dieser
Dokumentation sei davon auszugehen, dass die Versicherte tatsächlich eine Kontusion
bzw. Prellung des Kniegelenks erlitten habe. Dass eine Distorsion, d.h. eine Verdrehung
oder eine das physiologische Mass übersteigende Bewegung im Kniegelenk
stattgefunden habe, sei in den Unterlagen nicht dokumentiert. Die Kontusion eines
Kniegelenks sei im Gegensatz zu einer Distorsion nicht geeignet, eine Verletzung eines
Meniskus zu verursachen. In seiner Darstellung des arthroskopischen Lokalbefunds an
Innen- und Aussenmeniskus beschreibe Dr. E._ sodann degenerative Veränderungen
der Menisken. Insbesondere eine komplexe Schädigung mit Horizontal- und
Radiärrissen sei als Hinweis auf eine degenerative Ursache zu interpretieren.
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Demgegenüber würden einfach und vertikal verlaufende Rissformen meist bei der
traumatischen Läsion auftreten.
3.4.3 Die Folgerung von Dr. I._ und Dr. J._ eines rein degenerativen
Prozesses ohne Erwägung einer zusätzlichen kausalen Bedeutung des
Unfallereignisses vom 30. Juli 2006 basiert auf Beurteilungskriterien für die
Bestimmung der Ursächlichkeit einer Meniskusläsion, d.h. dem Unfallmechanismus,
der Unfalldiagnose, dem Bestehen von Vorzuständen sowie der Verlaufsrichtung der
Risse. Die Feststellung, Dr. C._ habe keine weiteren Nachkontrollen für erforderlich
gehalten (vgl. Suva-act. 3), entspricht zwar nicht der Aussage im Arztzeugnis vom 8.
August 2006, allerdings sind in den Akten keine weiteren Nachkontrollen durch Dr.
C._ dokumentiert. Entscheidend ist jedoch vor allem, dass sich bei der Versicherten
bereits vor dem Unfall in den Kniegelenken degenerative Veränderungen zeigten. Im
Jahr 1999 fand sich radiologisch zunächst eine beginnende mediale Gonarthrose. Ein
Röntgenbild vom 26. November 2002 zeigte hierauf zusätzlich eine Chondrokalzinose
(Suva-act. 29). Genauso wie die Knorpelfläche eines Gelenks sich im Laufe der Zeit
degenerativ verändert, verschleissen auch die Menisken. Unter Last wird das
Meniskusgewebe ausgewalzt, wird immer dünner, bis es schliesslich zerreisst. Diese
Veränderungen werden zusammenfassend als Meniskopathie bezeichnet und sind Teil
des Geschehens bei der Entwicklung einer Arthrose. Die Arthrose ist das Endstadium
aller Gelenkschäden (vgl. http://de.wikipedia.org/wiki/Meniskus_(Anatomie), Abfrage
vom 11. Januar 2010; Alfred M. Debrunner, a.a.O., S. 579 ff., S. 1068). Bei der
Chondrokalzinose handelt es sich sodann um einen krankhaften Zustand in Form von
Kalkeinlagerung im Meniskus (vgl. Roche Lexikon Medizin, 5. Aufl. München 2003, S.
325; Alfred M. Debrunner, a.a.O., S. 581, S. 594). Die dadurch verminderte
Belastbarkeit des Gelenkknorpels kann ebenfalls in eine Arthrose münden (vgl.
Wikipedia http://de.wikipedia.org/wiki/Arthrose, Abfrage vom 11. Januar 2010). Die in
Bezug auf das linke Kniegelenk dargelegte Anamnese entspricht damit einem
nachvollziehbaren Ablauf eines degenerativen Verschleissprozesses, der gegen eine
überwiegend wahrscheinlich unfallkausale Meniskusläsion spricht.
3.4.4 Schliesslich lässt auch der zeitliche Ablauf als massgebende Grundlage für
eine Kausalitätsbeurteilung die natürliche Kausalität zwischen der Meniskusläsion und
dem Unfallereignis vom 30. Juli 2006 als unwahrscheinlich erscheinen. Die Klinik einer
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Meniskusläsion ist sehr kennzeichnend (vgl. dazu Roche Lexikon Medizin, a.a.O.,
S. 1204; Alfred M. Debrunner, a.a.O., S. 1058). Im Rahmen der echtzeitlichen
Untersuchungen ergaben sich jedoch offensichtlich keine Hinweise auf eine solche
(Suva-act. 2, 3). Eine Meniskusläsion wurde in den medizinischen Akten erstmals im
September 2007 und damit rund ein Jahr nach dem fraglichen Unfallereignis
diagnostiziert. In diesem Zeitpunkt war die Kniekontusion mit dem Beweisgrad der
überwiegenden Wahrscheinlichkeit geheilt (vgl. Erwägung 3.6), womit eine darauf
zurückzuführende Meniskusläsion auch unter diesem Gesichtspunkt nicht überwiegend
wahrscheinlich erscheint. Dies umso weniger, als Meniskusläsionen, wie bereits
erwähnt, häufig degenerativ bedingt sind und im Körper eines Menschen innerhalb
eines Jahres durchaus ein massgebender degenerativer Prozess stattfinden kann.
3.4.5 Zusammenfassend ist mithin festzuhalten, dass eine überwiegend
wahrscheinliche (teil-)kausale Bedeutung des Unfallereignisses für die Meniskusläsion
im Sinn einer durch den Unfall klar ausgewiesenen neuen, bleibenden strukturellen
Gesundheitsschädigung nicht nachgewiesen ist.
3.5 Ebenso überzeugend legen Dr. I._ und Dr. J._ gestützt auf die radiologische
Anamnese des linken Kniegelenks dar, dass eine richtunggebende Verschlimmerung
eines Vorzustands - der Varusgonarthrose - ausgeschlossen werden könne. Die
Röntgenaufnahme des Kniegelenks vom Unfalltag sowie diejenige vom 14. September
2007 - rund einen Monat vor der Meniskusoperation - liessen kein nennenswertes, über
das normale Mass hinausgehendes Voranschreiten der Kniegelenksarthrose erkennen.
Residuen einer knöchernen oder ligamentären Verletzung, welche auf der Aufnahme
vom Unfalltag möglicherweise noch nicht erkennbar hätten sein können, seien nicht zu
finden. Dass das Unfallereignis zu einer richtunggebenden Verschlimmerung der
bereits im Unfallzeitpunkt vorbestehenden Gonarthrose links geführt habe, lasse sich
somit röntgenologisch nicht belegen. Die Chondrokalzinose im Innen- und
Aussenmeniskus sei grundsätzlich krankhafter Natur und prädisponiere zur
Gonarthrose. Selbst eine Zunahme der Chondrokalzinose - wenn sie denn aufgetreten
wäre - könnte nicht als Indiz für eine richtunggebende Verschlimmerung betrachtet
werden.
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3.6 Unbestritten ist, dass die Versicherte beim Unfall vom 30. Juli 2006 eine
Kniekontusion mit entsprechender Symptombildung - Schmerzen, Kontusionsmarken,
Bursitis suprapatellaris, Hautschäden - und möglicherweise eine vorübergehende
Verschlechterung des Vorzustands erlitten hat. Es ist jedoch eine medizinische
Erfahrungstatsache, dass harmlose Traumen mit fehlenden strukturellen Schädigungen
der Gelenke und Knochen, wie beispielsweise Prellungen, Verstauchungen oder
Zerrungen normalerweise innert kurzer Zeit folgenlos abheilen und sich die damit
verbundenen Schmerzen gänzlich zurückbilden. Die medizinischen Akten des
Grundfalls lassen auf einen entsprechenden vorübergehenden, im Zeitpunkt der
Meniskektomie vom 22. Oktober 2007 abgeschlossenen Heilungsprozess schliessen.
Nach dem Behandlungsabschluss längstens zehn Wochen nach dem Unfallereignis
(Suva-act. 6) und der Wiedererreichung der 100%-igen Arbeitsfähigkeit im September
2006 (Suva-act. 3) ist in den Akten eine nächste ärztliche Konsultation erst wieder mit
der MRI-Untersuchung vom 20. September 2007 belegt (Suva-act. 14). Die angebliche
Brückensymptomatik in Form von fortdauernden Schwellungszuständen im Kniegelenk
(Suva-act. 24) lässt sich aktenmässig nicht nachweisen. In Übereinstimmung mit Dr.
I._ und Dr. J._ ist angesichts dieser Dokumentation von einer geringfügigen
Kontusion des Kniegelenks auszugehen. Berücksichtigt man mit Dr. I._ und Dr. J._
den krankhaften vorbestehenden Zustand mit einer medialen Gonarthrose und
Verkalkungen des Innen- und des Aussenmeniskus und veranschlagt deshalb eine
längere Rekonvaleszenzzeit, so ist doch längstens sechs Monate nach dem
Unfallereignis vom Erreichen des Status quo sine auszugehen. Aus der echtzeitlich
gestellten Diagnose einer Kniekontusion links als massgebendem Kriterium für die
Bestimmung der Unfallkausalität lässt sich eine solche für die am 22. Oktober 2007
durchgeführte Meniskektomie nicht mit dem Beweisgrad der überwiegenden
Wahrscheinlichkeit bejahen.
3.7 Zusammenfassend ist festzuhalten, dass aufgrund der medizinischen Akten zwar
ein natürlicher Kausalzusammenhang zwischen der Meniskektomie und der
anschliessend beschleunigt voranschreitenden Gonarthrose mit überwiegender
Wahrscheinlichkeit zu bejahen ist, es jedoch an einer überwiegend wahrscheinlichen
Kausalität zwischen dem Unfallereignis und der Meniskusläsion fehlt. Der natürliche
Kausalzusammenhang zwischen der am 20. Oktober 2008 wegen der
Varusgonarthrose durchgeführten Implantation einer medialen Kniegelenksprothese
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und dem Unfallereignis vom 30. Juli 2006 ist insofern nicht mindestens mit
überwiegender Wahrscheinlichkeit dargetan, als keine durchgehende Kausalitätskette
besteht. Die medizinische Aktenlage ergibt insgesamt ein klares Bild. Die ärztliche
Beurteilung von Dr. I._ und Dr. J._ ist in Kenntnis der gesamten Aktenlage und
nach Einsicht in alle bildgebenden Unterlagen erfolgt. Sie erscheint sodann
überzeugend und einleuchtend, da sie in der Anamnese eine eindeutige Stütze findet.
Durch die Aussagen von Dr. H._ wird sie nicht in Frage gestellt. Der Umstand, dass
vor dem Unfall keine relevanten entsprechenden Beschwerden geklagt worden seien,
vermag für sich nach konstanter bundesgerichtlicher Praxis keinen Beweis für eine
Unfallkausalität zu erbringen, da der zeitliche Aspekt allein keine medizinisch
genügende Erklärung liefert. Andernfalls würde man sich mit dem blossen Anschein
eines Beweises bzw. mit der blossen Möglichkeit begnügen, und davon ausgehen,
dass eine gesundheitliche Schädigung schon dann durch den Unfall verursacht sei,
wenn sie nach diesem auftrat (Alfred Maurer, Schweizerisches
Unfallversicherungsrecht, 2. Aufl. Bern 1989, S. 460 N 1205; BGE 119 V 340 E. 2b/bb).
Wie Dr. I._ und Dr. J._ zudem festhalten, bedeutet der Umstand, dass ein
Unfallereignis Verletzungen zur Folge hat und Beschwerden auslöst, nicht in jedem Fall,
dass eine richtunggebende Verschlimmerung eines Vorzustands stattgefunden hat. Die
Feststellung von Dr. H._, es gebe kein plausibles Argument, das gegen den Unfall
vom 30. Juli 2006 als massgebliche Ursache für die Beschwerden spreche, kann nicht
bestätigt werden. Im vorliegenden Fall ist vielmehr der Betrachtungsweise zu folgen,
dass massgebende Hinweise gegen eine überwiegend wahrscheinliche Unfallkausalität
sprechen. Dr. H._ bezeichnet die unbestrittenen Vorzustände der Versicherten als
unwesentliche pathologische Befunde in Form einer leichten, altersentsprechenden
Arthrose und beschreibt die prätraumatischen Beschwerden als nicht relevant. Ohne
diese Einschätzung völlig in Abrede zu stellen, ist ihr dennoch entgegen zu halten, dass
sie sich aktenmässig so auch nicht bestätigen lässt. Zumindest steht fest, dass sich die
Versicherte vor dem Unfall wiederholt wegen medialen Knieschmerzen links in ärztliche
Behandlung begeben musste und die dabei durchgeführten radiologischen
Untersuchungen verschiedene degenerative Veränderungen im linken Kniegelenk
zeigten. Die MRI-Untersuchung vom 20. September 2007, gut ein Jahr nach dem
streitigen Unfall, brachte sodann eine mediale Meniskusruptur sowie eine
Chondropathie femoropatellär und im medialen Kompartiment Grad II hervor (Suva-act.
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14). Am 17. April 2008 fanden sich schliesslich radiologisch eine deutliche mediale
Gelenkspaltverschmälerung sowie eine vermehrte subchondrale Sklerose im Bereich
des Tibiaplateaus (Suva-act. 22). Diese Anamnese zeigt einen nachvollziehbaren
degenerativen Prozess auf, der zeitlich sowie mit Blick auf die fortlaufend
beschriebenen radiologischen Untersuchungsergebnisse bzw. zusammenhängenden
Entwicklungsstufen - teilweise auch im Sinn von Begleitpathologien - mit dem
Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit unabhängig von einem Unfall
stattfinden kann (vgl. dazu Alfred M. Debrunner, a.a.O., S. 580 ff., S. 1067 f.). An dieser
Stelle ist insbesondere auch zu wiederholen, dass das Unfallereignis vom 30. Juli 2006
offensichtlich nicht derart schwer gewesen ist, dass es eine neue strukturelle
Verletzung oder eine richtunggebende Verschlimmerung eines Vorzustands zur Folge
gehabt hätte (vgl. Erwägungen 3.4 und 3.5). Demzufolge ist die natürliche Kausalität
zwischen dem Unfall vom 30. Juli 2006 und den am 2. September 2008 gemeldeten
Kniebeschwerden links mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu
verneinen und ein Anspruch der Versicherten auf Versicherungsleistungen abzulehnen.
Von einer Prüfung des adäquaten Kausalzusammenhangs kann unter den genannten
Umständen abgesehen werden.
4.
Im Sinn der vorstehenden Erwägungen ist die Beschwerde unter Bestätigung des
angefochtenen Einspracheentscheids vom 13. Januar 2009 abzuweisen.
Gerichtskosten sind keine zu erheben (Art. 61 lit. a ATSG).
Demgemäss hat das Versicherungsgericht
im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 53 GerG