Decision ID: 2dc788c4-6b9f-5463-bc77-c1912ba87181
Year: 2006
Language: it
Court: TI_TCAS
Chamber: TI_TCAS_001
Canton: TI
Region: Ticino
Law Area: social_law

ritenuto,
in fatto
1.1. RI 1, classe _, precedentemente attivo quale fabbro-saldatore, a seguito dell’insorgere di una problematica lombare è stato posto al beneficio di una riformazione professionale quale orologiaio pratico presso il _ di _ dal 23 marzo 1981 al 22 luglio 1985. Egli ha così conseguito l’attestato federale di capacità quale orologiaio. Successivamente, a causa di un peggioramento delle sue condizioni di salute, così come è emerso dalla perizia del dr. _ – che ha ritenuto l’assicurato abile al lavoro al 50% come orologiaio e all’80% in attività leggere adeguate (doc. AI 1-26) - egli ha beneficiato di una mezza rendita per un grado d’invalidità del 50% a partire dal 1° luglio 1988 (doc. AI 1-20). Tale rendita è stata confermata in occasione di tutte le procedure di revisione susseguitesi nel tempo fino al 2003.
1.2. A conclusione della procedura di revisione, avviata su richiesta del medico curante, dr. _, nel 2004 (doc. AI 31-1), con decisione 22 settembre 2004 l'Ufficio AI, dopo aver proceduto a diversi accertamenti medici, ha confermato il diritto dell’assicurato ad una mezza rendita per un grado di invalidità del 50%, non risultando che il suo stato di salute abbia subito delle modifiche (doc. AI 37).
1.3. A seguito dell’opposizione presentata dall’assicurato in data 29 settembre 2004 - con la quale ha chiesto all’ammi-nistrazione di rivedere la propria decisione sostenendo di non poter lavorare a causa dei dolori alle mani ed allegando il certificato medico del dr. _, il quale si chiede, a fronte del parere di vari specialisti che sospettano che le lesioni siano il frutto di un’automanipolazione da parte dell’assicurato, se non vi sia alla base di tutto una grave componente psichiatrica che andrebbe indagata (doc. AI 40-2) - con decisione su opposizione 8 settembre 2005 l’amministrazione, dopo aver disposto una perizia pluridisciplinare presso il SAM, ha confermato la precedente decisione, ribadendo il diritto dell’assicurato ad una mezza rendita per un grado di invalidità del 50% (doc. AI 51).
1.4. Avverso la succitata decisione amministrativa l’assicurato, rappresentato dal RA 1, ha presentato ricorso al TCA, postulando un aumento della mezza rendita fino a quel momento percepita (doc. I). L’assicurato ha rilevato che le sue condizioni di salute devono essere rivalutate, sia con riferimento alla patologia psichiatrica, sia in relazione alla patologia dermatologica, contestando l’assunto secondo il quale sia egli stesso a provocarsi le lesioni cutanee. L’assicurato ha allegato al ricorso il certificato medico del suo curante, dr. _, preannunciando nel contempo di avere appuntamento per una visita specialistica, in data 11 ottobre 2005, sia presso la dr.ssa _ per un consulto psichiatrico, sia presso la dr.ssa _ per una valutazione dermatologica (doc. I).
1.5. Con la risposta di causa l’amministrazione, confermando la correttezza della propria decisione, ha invece postulato la reiezione del ricorso.
1.6. In data 6 dicembre 2005 l’assicurato ha trasmesso al TCA copia del rapporto 30 novembre 2005 indirizzato al dr. _ da parte del Servizio cantonale di dermatologia dell’Ospedale regionale di _ (doc. V).
1.7. In data 16 dicembre 2005 l’Ufficio AI ha comunicato al TCA di non avere particolari osservazioni riguardo al rapporto 30 novembre 2005 del Servizio cantonale di dermatologia dell’Ospedale regionale di _, nel quale non vengono presentati elementi clinici atti a sovvertire quanto stabilito in sede peritale, ribadendo la reiezione del ricorso (doc. VII).

in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 49 cpv. 2 della Legge organica giudiziaria e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
Nel merito
2.2. Oggetto del contendere è sapere se l’assicurato ha diritto ad una
rendita d’invalidità superiore alla mezza rendita percepita
.
2.3. Secondo l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata, cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo la surriferita definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o psichica conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente incapacità di guadagno. Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato una diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto all'assicurazione per l'invalidità (Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, tesi Ginevra 1991, pp. 216ss).
Secondo l'art. 28 cpv. 1 LAI, in vigore sino al 31 dicembre 2003, gli assicurati hanno diritto a una rendita intera se sono invalidi almeno al 66 2/3 %, a una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40%. Nel suo nuovo tenore in vigore dal 1° gennaio 2004, l'art. 28 cpv. 1 LAI prescrive che gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno al 70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40%.
Ai sensi dell'art. 16 LPGA il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo l'insorgenza dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da invalido) e il reddito del lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido (reddito da valido). Il grado d'invalidità dell'assicurato deve quindi essere determinato dal raffronto del reddito ch'egli ancora può conseguire nonostante la sua invalidità con quello che avrebbe potuto guadagnare in assenza delle affezioni di cui è portatore (RCC 1992 p. 182, 1990 p. 543; Valterio, Droit et pratique de l'assurance invalidité, Les prestations, 1985, pp. 200ss.). Si confronta perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto invalido con quello ch'egli può tuttora realizzare, benché invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente esigibili in condizioni normali del mercato del lavoro, previa adozione di eventuali provvedimenti integrativi (metodo generale del raffronto dei redditi; DTF 128 V 30, 104 V 136; Pratique VSI 2000 p. 84). Nel confronto dei redditi la giurisprudenza - di regola - non si tiene conto di fattori estranei all'invalidità, come ad esempio la formazione professionale, le attitudini fisiche e psichiche e l'età dello assicurato (RCC 1989 p. 325; DTF 107 V 21; Scartazzini, op. cit, p. 232). La misura dell'attività ragionevolmente esigibile dipende d'altra parte dalla situazione personale dell'assicurato e dalla possibilità di applicazione di misure reintegrative. La situazione personale dell'assicurato è essenziale per la valutazione della residua capacità al guadagno. Secondo il TFA i due redditi, dalla cui differenza emerge il grado dell'incapacità di guadagno, vanno stabiliti in maniera precisa. Se ciò non è possibile, devono essere calcolati sulla base di una valutazione fondata sulle circostanze concrete (SVR 1996 IV Nr. 74; DTF 114 V 313).
2.4. Se il grado d'invalidità del beneficiario della rendita subisce una modifica, che incide in modo rilevante sul diritto alla rendita, questa sarà, per il futuro, aumentata o ridotta proporzionalmente o soppressa, d’ufficio o su richiesta (art. 17 cpv. 1 LPGA). La revisione avviene d’ufficio quando, in previsione di una possibile modificazione importante del grado d’invalidità o di grande invalidità, è stato stabilito un termine nel momento dell’erogazione della rendita o dell’assegno per grandi invalidi, o allorché si conoscono fatti o si ordinano provvedimenti che possono provocare una notevole modificazione del grado d’invalidità o della grande invalidità (art. 87 cpv. 2 OAI). Invece, se è stata inoltrata domanda di revisione, nella domanda si deve dimostrare che il grado d’invalidità o d’incapacità dell’invalido a provvedere a se stesso è modificato in misura rilevante per il diritto alle prestazioni (art. 87 cpv. 3 OAI). Infine, prescrive l’art. 87 cpv. 4 OAI che, ove la rendita o l’assegno per grandi invalidi siano stati negati perché il grado d’invalidità era insufficiente o perché l’invalido poteva provvedere a sé stesso, una nuova richiesta è riesaminata soltanto in quanto siano soddisfatte le condizioni previste nel capoverso 3.
Se la capacità al guadagno dell'assicurato migliora, v'è motivo di ammettere che il cambiamento determinante sopprime, all'occorrenza, tutto o parte del diritto a prestazioni dal momento in cui si può supporre che il miglioramento costatato perduri. Lo si deve in ogni caso tenere in considerazione allorché è durato tre mesi, senza interruzione notevole, e che presumibilmente continuerà a durare (art. 88 a cpv. 1 OAI). Analogamente, in caso di aggravamento dell'incapacità al guadagno, occorre tener conto del cambiamento determinante il diritto a prestazioni, non appena esso perdura da tre mesi senza interruzione notevole (art. 88 a cpv. 2 OAI). Queste norme sono applicabili non soltanto in caso di revisione della rendita, ma anche di assegnazione con effetto retroattivo di una prestazione limitata nel tempo (STFA 29 maggio 1991 nella causa St.; RCC 1984 p. 137).
La costante giurisprudenza ha stabilito che le rendite AI sono soggette a revisione non solo in caso di modifica rilevante dello stato di salute che ha un influsso sull'attività lucrativa, ma anche quando lo stato di salute è rimasto invariato, se le sue conseguenze sulla capacità di guadagno hanno subito un cambiamento importante (STFA non pubbl. 28 giugno 1994 nella causa P. P.; RCC 1989 p. 323; DTF 113 V 275, 109 V 116, 105 V 30). Affinché sia possibile la revisione di una rendita AI è dunque necessario che le condizioni cliniche e/o economiche dell'assicurato abbiano subito una modifica, tale da influire sulla perdita di guadagno.
2.5. Per quanto riguarda in particolare l'invalidità cagionata da un danno alla salute psichica, il TFA ha stabilito che é decisivo al proposito che il danno sia di gravità tale da non poter praticamente esigere dall'assicurato di valersi della sua capacità lavorativa sul mercato del lavoro, o che ciò sia persino intollerabile per la società (DTF 127 V 298 consid. 4c, 102 V 165= RCC 1977 pag. 169; Pratique VSI 1996 pag. 318, 321, 324; RCC
1992 pag. 180; ZAK 1984 pag. 342, 607 ; STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F., I 148/98, pag. 10 consid. 3b; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 2003, pag. 128).
L'Alta Corte ha inoltre avuto modo di precisare che:
"
(...)
Tra i danni alla salute psichica, i quali come i danni fisici, possono determinare un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI, devono essere annoverati - oltre alle malattie mentali propriamente dette - le anomalie psichiche parificabili a malattia. Non sono considerati effetti di uno stato psichico morboso, e dunque non costituiscono turbe a carico dell'assicurazione per l'invalidità le limitazioni della capacità di guadagno cui l'assicurato potrebbe ovviare dando prova di buona volontà; la misura di quanto è ragionevolmente esigibile dev'essere apprezzata nel modo più oggettivo possibile. Bisogna dunque stabilire se, e in quale misura al caso, un assicurato può, nonostante il danno alla salute mentale, esercitare un'attività lucrativa che il mercato del lavoro gli offre, tenuto conto delle sue attitudini. In quest'ambito il punto è quello di sapere quale attività si può da lui ragionevolmente esigere. Ai fini di stabilire l'esistenza di un'incapacità di guadagno causata da un danno alla salute psichica non è quindi decisivo accertare se l'assicurato eserciti o meno un'attività lucrativa insufficiente; di maggior rilievo è piuttosto domandarsi se si debba ammettere che l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in pratica più essere da lui pretesa oppure che essa sarebbe persino insopportabile per la società (DTF 102 V 166; VSI 1996 pag. 318 consid. 2a, pag. 321 consid. 1a, pag. 324 consid. 1a; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a e sentenze ivi citate)" (STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F. [I 148/98], pag. 10 consid. 3b)."
Secondo la giurisprudenza del TFA siffatti principi valgono fra l'altro per le psicopatie, le alterazioni dello sviluppo psichico (psychische Fehlentwicklungen), l'alcolismo, la farmacomania, la tossicomania e le nevrosi (STFA del 18 ottobre 1999 nella causa B., I 441/99; STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F., I 148/98, pag. 10 consid. 3b; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a con riferimenti).
2.6. Per quanto attiene allo stato di salute, l'assicurato rimprovera all’Ufficio AI di non aver tenuto conto del peggioramento delle sue condizioni, a causa degli importanti dolori alle mani dovuti alla dermatite che lo affliggono, nonché della sua patologia psichiatrica (doc. I).
Nel rapporto medico 29 settembre 2004 all’attenzione dell’Ufficio AI il dr. _, FMH in medicina generale, ha indicato:
"
Il paziente suddetto è affetto da un eczema alle mani che non si riesce a curare, secondo alcuni dermatologi è lui medesimo che si procura questa affezione.
A questo momento dobbiamo chiederci se per procurarsi queste lesioni non vi sia una grave componente psichica per cui dovrebbe essere messo in AI completa a causa di quest'ultima.
Vi chiedo di riesaminare il caso ed eventualmente sottoporre il paziente ad un'ulteriore visita dermatologica e psichiatrica." (Doc. AI 40-2)
Nelle sue annotazioni 27 gennaio 2005 il dr. _ del SMR ha così riassunto la fattispecie:
"
Assicurato a beneficio rendita AI 50% per patologia cervicale, abile al 50% nell'attività di orologiaio, ev. abile al 80% in attività leggera tipo fattorino.
Nuova patologia: paronichia a livello delle mani presente dal 2000.
Il Dr. _, che aveva in cura l'assicurato fino in settembre 2002, riteneva l'assicurato abile al lavoro dal punto di vista dermatologico con l'unica limitazione di evitare sostanze irritative / tossiche e senza esposizione al bagnato e all'umidità.
Il medico curante, Dr. _, attesta una persistente IL del 100%. Egli ipotizza una eventuale problematica psichiatrica senza però nessun dato clinico a conforto di tale ipotesi.
Procedere: bisogna completare valutazione del caso con perizia SAM valutando la capacità lavorativa quale orologiaio e/o in altra attività adatta tenendo conto della problematica cervicale, dermatologica e ev. psichiatrica.
" (Doc. AI 41-1)
L’amministrazione ha quindi incaricato il SAM di eseguire una perizia pluridisciplinare.
Nel dettagliato referto 13 maggio 2005 i periti, sulla base delle risultanze degli atti contenuti nell’incarto, nonché degli accertamenti medici eseguiti presso il SAM (consulto psichiatrico del dr. _, consulto ortopedico del dr. _ e consulto dermatologico del dr. _), hanno posto la diagnosi con influsso sulla capacità lavorativa di “
sindrome cervicovertebrale/cervicobrachiale con disturbo della sensibilità nel territorio di distribuzione della radice C6 a destra, in presenza di alterazioni degenerative plurisegmentali, più marcate C5-C6-C7, in parte minore anche C3-C4; periartropatia omeroscapolare del tipo tendinotica, a destra più che a sinistra, senza chiari indizi clinici e radiologici per un’insufficienza focale di rilievo della cuffia dei rotatori; dermatite tossico-irritativa alle mani con holoderma, ipercheratosi, paronichia, alterazioni palmari e intensa automanipolazione; onicodistrofia distruttiva a tutte le dita delle mani di origine meccanico-traumatica; disturbo anancastico della personalità
” (cfr. doc. AI 46-9).
In merito alle conseguenze sulla capacità lavorativa, i periti hanno sottolineato quanto segue:
"
(...)
7 VALUTAZIONE MEDICO-TEORICA GLOBALE DELL'ATTUALE CAPACITA' LAVORATIVA
L'attuale grado di capacità lavorativa medico - teorica globale dell'A. nell'attività da ultimo esercitata come orologiaio, é da considerare nullo, in quanto attualmente attività non più esigibile.
8 CONSEGUENZE SULLA CAPACITÀ LAVORATIVA
Conseguenze sulla capacità lavorativa derivano soprattutto dalla patologia dermatologica, in misura minore anche dalla patologia ortopedica e psichiatrica.
Dal punto di vista dermatologico é stata constatata una dermatite tossico - irritativa ad entrambe le mani con holoderma cheratotico al dorso delle mani e in sede palmare, con onicodistrofia con mancanza dell'unghia, mancanza della cuticola, paronichia cronico ipertrofica e alterazione distruttiva del letto ungueale praticamente a tutte le dita della mani. Vi é di continuo lo sviluppo di pellicine crescenti pruriginose e dolenti, che l'A. quotidianamente asporta con una pinzetta, e questo ormai da più di quattro anni. Questa intensa automanipolazione non é per nulla negata dall'A.: essa rappresenta il movente necessario e unico, alla persistenza della patologia e in essa l'A. riconosce l'unico elemento terapeutico utile a togliere la pelle crescente, così dolorosa e causa di indebolimento delle dita. Questa situazione dermatologica alterata provoca l'incapacità di eseguire lavori fini, anche nelle attività quotidiane: per cui, visto che nella situazione attuale l'A. non é dermatologicamente abile ad attività professionali in cui sono molto importanti senso tattile e movimenti molti fini, vi é un'incapacità lavorativa totale nell'attività di orologiaio. Teoricamente si tratta però di un'inabilità temporanea, come descritto al capitolo 9.
Dal punto di vista ortopedico, tenendo in considerazione le diagnosi riassunte al capitolo 5 e alla loro discussione descritta al capitolo 6, una diminuzione della capacità lavorativa nella misura del 50% nell'attività di orologiaio, viene giustificata dalla ridotta caricabilità del rachide cervicale per quanto attiene al mantenimento prolungato di posizioni statiche, dalla ridotta caricabilità delle spalle nelle posizioni e nei movimenti all'altezza, rispettivamente al di sopra, dell'orizzontale e in parte nettamente minore anche dai disturbi residuali della sensibilità nel I e II dito della mano ds..
Dal punto di vista psichiatrico, é stato diagnosticato un disturbo anancastico della personalità, che comporta una leggera inabilità lavorativa nella misura del 20% per motivi strettamente psichiatrici.
Riassumendo, per le ragioni suesposte, dal punto di vista fisico e psichico, valutiamo il grado di capacità lavorativa globale nell'attività da ultimo esercitata come orologiaio nella misura dello 0%.
Ricordiamo che l'A. beneficia di una mezza rendita AI per un grado del 50% a partire dal 01.07.1988 (vedasi atto 15.03.1989). L'A. però dal 1987 non é mai più stato in grado di riprendere alcun'attività lucrativa. Le revisioni effettuate nel 1992, 1993, 1996 e 1998 hanno riconvalidato lo stato di prima (vedasi atti). Da ottobre 2000, però, con l'apparizione della patologia dermatologica a livello delle mani é subentrata una nuova patologia: riteniamo che da allora sia giustificata un'incapacità lavorativa totale in
qualità di orologiaio, come descritto nell'attuale esame peritale.
9 CONSEGUENZE SULLA CAPACITÀ D'INTEGRAZIONE
Riteniamo ragionevole l'opinione del nostro consulente ortopedico, il quale ritiene che l'A. dispone tuttora di sufficienti risorse, da rendere potenzialmente possibile l'esecuzione di provvedimenti di integrazione professionale.
Come descritto al capitolo 8, attualmente, la professione di orologiaio non é più esigibile. L'A. é ritenuto però in grado di poter svolgere delle attività leggere, con possibilità di cambiamento regolare oppure di scelta deliberata dalla posizione di lavoro, senza necessità di mantenimento oppure di sollevamento frequente e ripetuto delle braccia all'altezza, rispettivamente al di sopra dell'orizzontale, senza necessità di esecuzione frequente o ripetuta di movimenti di flessione, rotazione o torsione del collo, rispettivamente del capo, senza necessità di mantenimento del capo in posizioni inergonomiche, senza trasporto di pesi superiori a talvolta 10 Kg fino all'altezza della vita, talvolta 5 Kg fino all'altezza delle spalle. Sono da evitare l'uso di strumenti o macchinari vibranti, rispettivamente contundenti. Sono inoltre da evitare tutte quelle attività professionali in cui sono molto importanti senso tattile e movimenti molto fini o una resistenza cutanea maggiore. Sono da evitare il contatto delle mani con sostanze irritativo - tossiche e l'esposizione al bagnato e all'umidità.
In un'attività adeguata, che tiene conto di tutte le limitazioni descritte sopra, la capacità lavorativa globale, viene valutata nella misura del 75%, intesa come riduzione della capacità funzionale residua sull'arco di un'intera giornata lavorativa.
Per quanto riguarda la prognosi e le possibilità terapeutiche, possiamo fare le seguenti constatazioni:
- dal punto di vista ortopedico il nostro consulente non ritiene esservi delle misure terapeutiche specifiche e puntuali suscettibili di incidere in maniera significativa sulle residuali capacità lavorative dell'A.. Tenuto conto della natura degenerativa delle alterazioni presentate, con riferimento al quadro clinico attuale, egli non ritiene esservi degli elementi di giudizio che permettano di prevedere con sufficiente attendibilità un cambiamento significativo a corto - medio termine della situazione attuale;
- dal punto di vista psichiatrico il nostro consulente raccomanda un approccio psicofarmacologico basato su degli antidepressivi SSRI a profilo sedativo;
- dal punto di vista dermatologico una terapia classica non sembra attualmente applicabile, soprattutto per il contesto nel quale il paziente si trova. Ben difficilmente egli seguirebbe le indicazioni di un trattamento topico o sistemico, ammesso che ve ne sia uno che possa influenzare positivamente la situazione dermatologica. Il tentativo di fototerapia di due anni fa é stato rapidamente interrotto con la giustificazione di una forte dolenzia, allora messa a carico della terapia stessa. La proposta di un trattamento occlusivo può sembrare accattivante, poiché permetterebbe di isolare le zone colpite dalla manipolazione del paziente: l'esperienza insegna però che si tratta solitamente di una terapia inapplicabile. Il consulente ribadisce però che dal punto di vista teorico si tratterebbe di un'inabilità temporanea, legata alle alterazioni cutanee conseguenza dell'automanipolazione. È attualmente difficile stabilire quanto delle alterazioni alle mani sia ancora reversibile: probabilmente se si riuscisse a far cessare completamente l'automanipolazione si dovrebbe verificare una regressione pressoché completa di holoderma, ipercheratosi, paronichia e della alterazioni palmari. Più difficile stabilire quanto della onicodistrofia distruttiva possa ancora oggi regredire, anche se si sa che la capacità di ripresa delle matrici ungueali può essere considerevole. Non si deve quindi disperare che, qualora grazie ad una debita terapia il paziente interrompesse gli artefatti meccanici, le mani possono riprendere il loro aspetto originale e quindi, anche l'originale capacità funzionale.
10 OSSERVAZIONI e RISPOSTE a DOMANDE PARTICOLARI
Le conclusioni peritali si fondano su un'esauriente discussione tra tutti i medici periti del SAM
." (Doc. AI 46-11+12+13)
Nel suo rapporto 2 giugno 2005 il dr. _, poste quali diagnosi principali quelle di “
sindrome cervicovertebrale/cervicobrachiale con disturbo della sensibilità nel territorio di distribuzione della radice C6 a destra, in presenza di alterazioni degenerative plurisegmentali, più marcate C5-C6-C7, in parte minore anche C3-C4; periartropatia omeroscapolare del tipo tendinotica, a destra più che a sinistra, senza chiari indizi clinici e radiologici per un’insufficienza focale di rilievo della cuffia dei rotatori; dermatite tossico-irritativa alle mani con holoderma, ipercheratosi, paronichia, alterazioni palmari e intensa automanipolazione; onicodistrofia distruttiva a tutte le dita delle mani di origine meccanico-traumatica; disturbo anancastico della personalità
” e indicato alla voce “limiti funzionali” “
attività leggere; con possibilità di cambiamento regolare oppure di scelta deliberata della posizione di lavoro; senza necessità di mantenimento oppure di sollevamento frequente e ripetuto delle braccia all’altezza, rispettivamente al di sopra dell’orizzontale; senza necessità di esecuzione frequente o ripetuta di movimenti di flessione, rotazione, torsione del collo, rispettivamente del capo; senza necessità di mantenimento del capo in posizioni inergonomiche; senza trasporto di pesi superiori a talvolta 10 kg fino all’altezza della vita, talvolta 5 kg fino all’altezza delle spalle; da evitare l’uso di strumenti o macchinari vibranti, rispettivamente contundenti; da evitare tutte quelle attività professionali in cui sono importanti senso tattile e movimenti fini o una resistenza cutanea maggiore; da evitare il contatto delle mani con sostanze irritative-tossiche e l’esposizione al bagnato e all’umidità
”, ha osservato:
"
(...)
A _, al beneficio di una rendita Al del 50 % dal 01.07.1998, per patologia cervicale.
Da questa data l'A non è più stato in grado di riprendere un'attività lucrativa.
Revisioni del 1992, 1993, 1996, 1998 hanno confermato questo grado di IL.
Dal 2000 è presente una nuova patologia sotto forma di paronichia a livello delle mani.
Il MC, Dr _, attesta una persistente IL del 100 % ed ipotizza un'eventuale problematica psichiatrica, senza però nessun dato clinico a confronto di tale ipotesi.
II medico SMR ritiene quindi che bisogna completare la valutazione del caso con la perizia pluridisciplinare SAM, valutando la CL quale orologiaio e in un'altra attività adatta, tenendo conto della problematica cervicale, dermatologica ed eventualmente psichiatrica.
Tale perizia viene effettuata durante il mese di marzo 2005.
- Per quanto concerne la patologia ortopedica (Dr. _), l'A viene ritenuto abile al lavoro nella misura massima del 50% nella sua attività lavorativa di orologiaio. In attività adeguata, che tiene conto di tutte le limitazioni descritte sopra, la CL globale viene valutata nella misura del 75%, intesa come riduzione della capacità funzionale residua sull'arco di un'intera giornata lavorativa. Tenuto conto della natura degenerativa delle alterazioni presentate, non si può prevedere a corto-medio termine un cambiamento significativo della situazione attuale.
- Per quanto riguarda il lato psichiatrico, il perito (Dr. _), valuta il grado di CL, in qualunque attività lucrativa, nella misura dell'80%.
- Dal punto di vista dermatologico (Dr. _), la situazione clinica provoca l'incapacità di eseguire lavori fini, anche nelle attività quotidiane: per cui, visto che nella situazione attuale l'A non è dermatologicamente abile ad attività professionali in cui sono molto importanti senso tattile e movimenti molto fini, vi è un'incapacità lavorativa totale nell'attività di orologiaio. I diversi trattamenti finora applicati sono tutti stati interrotti per mancanza di risultati positivi. Dal punto di vista teorico si tratterebbe di un'inabilità temporanea, legata alle alterazioni cutanee conseguenza dell'automanipolazione. È attualmente difficile stabilire quanto delle alterazioni alle mani sia ancora reversibile: probabilmente se si riuscisse a far cessare completamente l'automanipolazione si dovrebbe verificare una regressione pressoché completa di holoderma, ipercheratosi, paronichia e delle alterazioni palmari. Più difficile stabilire quanto della onicodistrofia distruttiva possa ancora oggi regredire, anche se si sa che la capacità di ripresa delle matrici ungueali può essere considerevole. Non si deve quindi disperare che, qualora grazie ad una debita terapia il paziente interrompesse gli artefatti meccanici, le mani possono riprendere il loro aspetto originale e quindi, anche l'originale capacità funzionale.
Il principale problema invalidante è dunque di natura dermatologica. Le osservazioni del perito dermatologo quanto ad un possibile miglioramento in caso di interruzione delle manipolazioni autolesive, sono puramente teoriche e difficilmente applicabili, vista la loro cronicizzazione e la psicologia del paziente. Varrebbe comunque la pena di rendere attento il MC sulla necessità di una terapia seguita con consigli sull'automanipolazione." (Doc. AI 48-3)
Sulla base di tali conclusioni, l’Ufficio AI, posto che nella perizia 1° dicembre 1988 il dr. _ aveva ritenuto l’assicurato abile all’80% in attività adeguate e che la perizia SAM 13 maggio 2005 giunge alla conclusione di un’abilità lavorativa del 75% in attività adeguate rispettose dei suoi limiti funzionali, ha quindi confermato l’attribuzione all’assicurato di una mezza rendita per un grado di invalidità del 50% non essendo subentrato nessun peggioramento dello stato di salute.
2.7. Nella procedura ricorsuale l’assicurato ha contestato tale decisione dell’amministrazione, osservando che i suoi dolori alle mani gli impediscono di lavorare. Egli ha prodotto, a sostegno delle sue contestazioni, il certificato medico 30 settembre 2005 del dr. _, che attesta che sia la malattia fisica che quella psichica sono invalidanti al 50%. Il medico si è così espresso:
"
Certifico che il paziente sopraccitato è affetto da un'importante dermatite alle mani che lo rende inabile a qualsiasi lavoro manuale.
Secondo alcuni esperti dermatologi egli si manipola volutamente le mani con una pinzetta il che non è escluso.
Il paziente invece asserisce di dover levare le "pellicole" alle mani e alle dita in quanto trova così sollievo ai dolori.
Non si conosce la natura di questa dermatite per cui o essa esiste veramente con cause sconosciute o il paziente ha problemi psichiatrici per cui si distrugge le mani.
In ambo i casi sia la malattia fisica che la malattia psichica devono essere considerati invalidanti al 50%." (Doc. AI 53-11)
In corso di causa l’assicurato ha inoltre prodotto il rapporto medico 30 novembre 2005 del Servizio di dermatologia dell’Ospedale regionale di _, firmato dal medico aggiunto di dermatologia, dr. _, indirizzato al dr. _, del seguente tenore:
"
La ringraziamo per averci ripresentato il paziente in epigrafe, che avevamo esaminato in una sola occasione durante il ricovero presso il Servizio Cantonale di Dermatologia avvenuto dal 06.04 al 10.04.2001. Allora avevamo posto la diagnosi di dermatite tossico-irritativa alle mani probabilmente di origine artefatta in un contesto di paronichia cronica alle mani. Avevamo anche constatato un'onicopatia al IV dito della mano destra ed al III dito della mano sinistra di origine post-traumatica.
In questi anni il paziente ha consultato diversi dermatologi, oltre alla Clinica Universitaria di _, dove è stato ospedalizzato anche dal 18.02 al 27.02.2002. Le diagnosi poste a _ ricalcavano quelle di _. In seguito il paziente aveva consultato anche la Clinica Universitaria di _, di cui però non disponiamo di alcun rapporto medico. Il paziente era stato sottoposto anche ad una perizia pluridisciplinare presso il Servizio di Accertamento Medico dell'Assicurazione Invalidità ad inizio 2005.
La dermatosi causa forte prurito e sofferenza al paziente, debilitandolo nelle attività giornaliere.
Il paziente non sopporta le abituali terapie topiche e l'unica sostanza che applica è Bepanthen pomata, che non gli causa bruciore.
All'esame clinico del 28.11.2005 constatiamo un eritema con lichenificazione delle mani e degli avambracci, in un contesto di onicopatie croniche, con quasi distruzione delle tavolette ungueali.
L'aspetto clinico è quello di un eczema, dove è più probabile una causa tossico-irritativa (in passato gli accertamenti dermato-allergologici non hanno mai evidenziato test epicutanei positivi). Il paziente afferma che si manipola staccandosi le pellicine soprattutto della parte distale delle dita. Ha un’impressione come se ci fossero "degli animaletti" nella zona periungueale.
Abbiamo spiegato al paziente che difficilmente riusciremo a controllare questa dermatosi fintanto che la manipola. La cura con Bepanthen pomata non potrà mai darci un risultato efficiente a lungo termine, visto che si tratta di una possibile cura di intrattenimento, ma non d'attacco per quel che riguarda la dermatosi infiammatoria.
Avendo già provato tutti i corticosteroidi topici in dotazione, abbiamo proposto al paziente una cura con Protopic 0.1% da applicare 2x/die sulle lesioni cutanee. Il Tacrolimus topico è un farmaco che ha l'effetto di un corticosteroide debole, senza però gli effetti secondari atrofizzanti sulla cute.
Abbiamo ben spiegato al paziente che restiamo a totale disposizione per prenderlo in cura e stabilire un piano terapeutico, al quale dovrà attenersi. Inviamo una copia di questo rapporto per informarlo sulle nostre conclusioni.
Restando a disposizione per ogni ulteriore informazione e, qualora il paziente lo desiderasse, per seguirlo nelle cure, cogliamo l'occasione per inviare i nostri migliori saluti." (Doc. Vbis)
2.8.
Perché un rapporto medico abbia valore probatorio è determinante che esso valuti ed esamini in maniera completa i punti litigiosi, si fondi su degli esami approfonditi, prenda conto di tutti i mali di cui si lamenta l'assicurato, sia stabilito in piena conoscenza dei suoi antecedenti (anamnesi) e sia chiaro nell'esposizione delle correlazioni mediche o nell'apprezzamento della situazione medica; le conclusioni dell'esperto devono inoltre essere motivate (
STFA 26 agosto 2004 nella causa G.S., I 355/03, consid. 5; STFA 25 febbraio 2003 nelle cause P.G., U 329/01 ed S., U 330/01; DTF 125 V 352, 122 V 160;
Meyer‐Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989, p. 31; DTF 125 V 352
; Pratique VSI 2001 p. 108, 1997 p. 123; STFA 18 marzo 2002 nella causa M., I 162/01). A proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa il TFA ha già avuto modo di evidenziare che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena, se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176, 122 V 161, 104 V 212; STFA 14 aprile 1998 nella causa O.B.; STFA 28 novembre 1996 nella causa G.F.; STFA del 24 dicembre 1993 nella causa S.H.; SVR 1998 IV Nr. 1 p. 2; SZS 1988 p. 329 e 332; ZAK 1986 p. 189).
In un'altra sentenza inedita il TFA ha inoltre considerato rilevante una perizia giudiziaria fatta esperire dal TCA al SAM. Secondo il l'Alta Corte questo servizio non può essere considerato parte in causa, nel senso che sussiste un vincolo per cui l'istituto sarebbe obbligato a tenere in particolare considerazione gli interessi specifici dell'assicurazione invalidità (STFA non pubbl. 22 maggio 1995 in re A. C; cfr. anche DTF 123 V 178; Pratique VSI 2001 p. 110).
Nell'ambito del libero apprezzamento delle prove è in linea di principio consentito all'amministrazione e al giudice fondare la propria decisione su basi di giudizio interne all'istituto assicuratore. Per quanto riguarda l'imparzialità e l'attendibilità di simili prove, devono tuttavia essere poste delle esigenze severe (DTF 122 V 157).
In DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV 10, pp. 33ss.), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità (DTF 125 V 352). Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento (DTF 125 V 354)
.
Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; ZAK 1986 p. 188; RAMI 1993 p. 95).
Le perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI 2001 p. 109; STFA 26 agosto 2004 nella causa G.C., I 355/03).
Per quel che riguarda i rapporti concernenti il medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STFA 25 febbraio 2003 nelle cause P.G., U 329/01 e S., U 330/ 01; DTF 125 V 353; Pratique VSI 2001 p. 109; MEYER-BLASER, Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, 1997, p. 230).
Inoltre, va ricordato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori il giudice non può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STFA 25 febbraio 2003 nelle cause P.G., U 329/01 e S., U 330/01).
Infine, va rilevato che, affinché
un esame medico in ambito psichiatrico sia ritenuto affidabile deve adempiere diverse condizioni (Cattaneo, “La promozione dell'autonomia del disabile: esempi scelti dalle assicurazioni sociali”, in RDAT 2003-II pag. 628-629, in particolare la nota 158, nella quale vengono citate alcune sentenze federali e cantonali, in particolare la DTF 127 V 294).
In quest’ultima sentenza l'Alta Corte ha fatto proprie le considerazioni di Mosimann. In particolare, secondo questo autore (Somatoforme Störungen: Gerichte und [psychiatrische] Gutachten, in: SZS 1999 pag. 105 ss), in ambito psichiatrico l’esperto deve innanzitutto porre una diagnosi secondo una classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione.
Il perito deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di un'attività lucrativa da parte dell'assicurato. Tale prognosi deve tener conto di diversi criteri, quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e quelle organiche croniche, la perdita d'integrazione sociale, un eventuale profitto tratto dalla malattia, il carattere cronico della malattia, la durata pluriennale della stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità di ricorrere a trattamenti medici secondo la regola d'arte. La prognosi sfavorevole deve essere fatta in base all’insieme dei succitati criteri.
Inoltre, l'esperto deve esprimersi sull'aspetto psicosociale della persona esaminata.
Del resto, un rifiuto di una rendita deve ugualmente basarsi su diversi criteri, tra i quali le divergenze tra i dolori descritti e quelli osservati, le allegazioni sull'intensità dei dolori la cui descrizione rimane sul vago, l'assenza di una richiesta di cura, le evidenti divergenze tra le informazioni fornite dal paziente e quelle risultanti dall'anamnesi, il fatto che le lamentele molto dimostrative lascino l'esperto insensibile, come pure le allegazioni di grandi handicap nonostante un ambiente psico-sociale intatto (STCA inedita 27 settembre 2001 nella causa A., inc. 32.1999.124).
2.9. Nel caso di specie, l’assicurato, affetto da diverse patologie cervico-lombari, è stato posto al beneficio di una mezza rendita
per un grado d’invalidità del 50% a partire dal 1° luglio 1988 (doc. AI 1-20).
In seguito all’insorgere nell’ottobre 2000 di una patologia dermatologica alle mani il curante, dr. _, aveva richiesto all’amministrazione la revisione del caso e l’attribuzione di una rendita intera (doc. AI 20).
A conclusione di quella procedura di revisione, l’Ufficio AI con decisione 16 aprile 2003 aveva confermato l’attribuzione di una mezza rendita, dato che la documentazione medica presentata dall’assicurato non presentava alcun nuovo elemento oggettivo che dimostrasse un peggioramento della capacità lavorativa rispetto alle precedenti valutazioni (doc. AI 28).
Ritenuto il perdurare, nonostante le cure, della dermatosi alle mani, con scritti 29 ottobre 2003 e 10 marzo 2004 il dr. _ ha nuovamente chiesto all’amministrazione la revisione del caso (doc. AI 29 e 31). Vista la patologia dermatologica dell’assicurato,
con sensazione di corpo estraneo doloroso alle dita e alle mani, che egli tenta di attenuare strappando con la pinzetta da orologiaio le pellicine in profondità, causandosi importanti lesioni infiammatorie, l’amministrazione in sede di revisione ha ritenuto opportuno sottoporre l’assicurato ad una perizia pluridisciplinare presso il SAM, che tenesse conto sia dei problemi ortopedici, sia di quelli dermatologici e valutasse altresì l’eventuale presenza di una patologia psichiatrica invalidante giustificante l’automanipolazione distruttiva operata dall’interessato. Gli esiti di tale perizia confermano l’abilità lavorativa del 75% dell’assicurato in un’attività adeguata.
Per quel che concerne le condizioni di salute dell’assicurato, il TCA ritiene che esse non sono peggiorate rispetto a quanto accertato in occasione della precedente procedura di revisione del 2003.
Da un attento esame degli atti di causa, questo Tribunale constata che l’amministrazione ha correttamente proceduto alla valutazione delle varie patologie dell’assicurato, sottoponendolo ad una perizia pluridisciplinare presso il SAM,
nell’ambito della quale è stato valutato sia l’aspetto psichiatrico
(dr. _)
, sia quello ortopedico
(dr. _)
, sia quello dermatologico
(dr. _)
, giungendo alla conclusione che l’assicurato presenta una capacità lavorativa del 75% in un’attività adeguata.
I periti hanno rilevato che dal punto di vista psichico e fisico l’assicurato risulta totalmente inabile nella professione di orologiaio, precisando tuttavia che tale inabilità è di tipo temporaneo, essendo legata alle alterazioni cutanee conseguenza dell’automanipolazione, cessando la quale si assisterebbe ad una regressione quasi completa. I periti hanno invece ritenuto l’assicurato abile al 75% in attività leggere adeguate.
Il dr. _ nella sua valutazione dermatologica 30 marzo 2005 ha ben spiegato che la patologia dell’assicurato consiste in una dermatite, a causa della quale la pelle delle mani “
comincia a crescere e a spellarsi, inizialmente intorno alle unghie, poi sempre con maggiore diffusione. In quel momento inizia la manipolazione, che avviene quotidianamente con una pinzetta da orologiaio. Il paziente strappa meticolosamente la pelle e poi in modo progressivo la cuticola, la placca ungueale e – da ultimo – parte del letto ungueale
”. Il perito ha poi aggiunto che nel corso degli anni l’assicurato ha consultato una lunga serie di dermatologi ed è stato degente dal 6 aprile 2001 al 10 aprile 2001 presso il reparto di dermatologia dell’Ospedale regionale di _, poi dal 18 febbraio 2002 al 27 febbraio 2002 presso la Clinica dermatologica dell’Ospedale Universitario di _: tutti gli specialisti interpellati hanno posto la diagnosi di dermatite tossico-irritativa alle mani probabilmente di origine artefatta, accompagnata da paronichia cronica alle mani e onicopatia. Il dr. _ ha quindi concluso che “
a distanza di quattro anni dall’inizio della sintomatologia l’automanipolazione è il movente necessario e unico alla persistenza della patologia
”, che provoca l’incapacità di eseguire lavori fini, anche nelle attività quotidiane, rendendo l’assicurato totalmente inabile al lavoro in attività professionali in cui risulta particolarmente importante il senso tattile e i movimenti fini, come quella di orologiaio. Il perito ha comunque tenuto a precisare che tale inabilità è di carattere temporaneo, legata ad alterazioni cutanee conseguenza dell’automanipolazione (doc. AI 46 14-17).
Nella sua valutazione psichiatrica 19 marzo 2005 il dr. _ ha rilevato che l’assicurato si sente frustrato a causa della refrattarietà delle cure dermatologiche, situazione che lo spinge a ricorrere più volte al giorno alle medicazioni e alle operazioni di ablazione delle pellicine attorno alle dita, senza che egli possa astenersi da tale tipo di manipolazioni. Lo psichiatra ha potuto notare che dal profilo della personalità l’assicurato ha delle linee caratteriali rigide, è conservatore, orgoglioso, polarizzato sulle sue vedute in particolare per quanto concerne l’attitudine terapeutica nei confronti della patologia dermatologica. Il dr. _ è giunto alla conclusione che l’assicurato presenti un disturbo anancastico della personalità (ICD 10-F 60.5), che lo rende inabile al lavoro al 20% (doc. AI 46 18-21).
Il dr. _, infine, nella sua valutazione ortopedica 14 aprile 2005, ha riscontrato una sindrome vertebrale cervicale e cervico-brachiale, oltre ad una periartropatia omero-scapolare: tali affezioni, a suo giudizio, si ripercuotono sull’assicurato rendendolo inabile al 50% nella sua professione di orologiaio. Il perito ha giustificato la diminuzione della capacità lavorativa con la ridotta caricabilità del rachide cervicale nel mantenimento di posizioni statiche e con la ridotta caricabilità delle spalle nelle posizioni e nei movimenti all’altezza e sopra l’orizzontale. Il dr. _ ha poi precisato che in attività leggere adeguate, rispettose dei suoi limiti funzionali, l’assicurato sarebbe abile al 75% (doc. AI 46 22-26). Il perito ha inoltre precisato che “
tenuto conto della natura degenerativa delle alterazioni presentate dall’assicurato, con riferimento al quadro clinico attuale, non ritengo esservi degli elementi di giudizio che permettano di prevedere con sufficiente attendibilità un cambiamento significativo a corto-medio termine della situazione attuale
” (doc. AI 46-25).
Questo TCA non ha motivo per scostarsi dalla valutazione specialistica del SAM, dettagliata ed approfondita, che non è stata smentita da altri certificati da parte di medici specialisti attestanti un peggioramento delle sintomatologie del ricorrente.
Al riguardo, infatti, non può essere ritenuto siccome concludente quanto attestato in data 30 settembre 2005 dal dr. _, a mente del quale la dermatite dell’assicurato, di natura sconosciuta, o esiste realmente, o è provocata dall’automanipolazione dell’assicurato: in entrambe le eventualità, sia la malattia fisica, sia quella psichica devono essere considerate invalidanti al 50% (doc. AI 53-11). Tale parere è sconfessato dalla perizia del SAM, in cui i periti hanno accuratamente vagliato sia la problematica dermatologica, sia quella psichiatrica, giungendo alla conclusione, supportata da valide motivazioni, di una, temporanea, inabilità totale nell’attività di orologiaio e di una abilità lavorativa del 75% in attività leggere adeguate.
La valutazione pluridisciplinare del SAM non può nemmeno essere messa in dubbio dal rapporto 30 novembre 2005 del Servizio cantonale di dermatologia dell’Ospedale regionale di _, in cui il dr. _, ribadendo la diagnosi precedentemente posta, in occasione di un ricovero nel 2001, di dermatite tossico-irritativa alle mani probabilmente di origine artefatta in un contesto di paronichia cronica alle mani, ha rilevato di avere spiegato al paziente che ben difficilmente si potrà controllare questa dermatosi fintanto che egli continua a manipolarla, proponendogli di sottoporsi ad una cura, attraverso un piano terapeutico ben stabilito, al quale egli dovrebbe attenersi (doc. Vbis). Tale rapporto medico non apporta quindi nuovi elementi rispetto a quanto approfonditamente valutato nella perizia SAM 13 maggio 2005, che deve quindi essere pienamente confermata.
In conclusione, le certificazioni prodotte dall’assicurato a sostegno di un peggioramento delle sue condizioni di salute non forniscono elementi che da un lato permettano di ritenere in maniera convincente ed oggettivabile un’evoluzione della situazione dermatologica-ortopedica-psichica e di sostanziare quindi l’attuale esistenza di un’incapacità lavorativa superiore a quella precedentemente accertata, dall’altro che giustifichino l’esperimento di ulteriori indagini mediche.
Per inciso, va osservato che in sede di ricorso l’assicurato ha preannunciato di aver deciso di privatamente sottoporsi in data 11 ottobre 2005 a due visite specialistiche presso la dr.ssa _ e la dr.ssa _ e che le relative valutazioni specialistiche avrebbero fatto parte integrante dell’atto di ricorso. L’assicurato non ha tuttavia mai fatto pervenire tali preannunciati rapporti medico-specialistici a questo Tribunale, nonostante il termine impartito per presentare eventuali ulteriori mezzi di prova (doc. IV).
Pertanto, visto quanto sopra, la decisione impugnata merita di essere tutelata mentre il ricorso deve essere respinto.