Decision ID: 5fbf456c-9846-55c0-8ad3-7186d64b1e90
Year: 2016
Language: de
Court: CH_BVGE
Chamber: CH_BVGE_001
Canton: CH
Region: Federation
Law Area: 

Sachverhalt:
A.
Aufgrund der am 21. Dezember 2007 beschlossenen Revision des Bun-
desgesetzes über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10; neue Spi-
talfinanzierung) mussten für das Jahr 2012 die Basisfallwerte für stationäre
Spitalbehandlungen (Fallpauschale für eine Behandlung bei Schweregrad
1.0 gemäss der Tarifstruktur SwissDRG [DRG = Diagnosis Related
Groups]; nachfolgend: Basisfallwert oder Baserate) bestimmt werden. In
den Tarifverhandlungen zwischen der Stiftung Ostschweizer Kinderspital
und den durch die tarifsuisse ag vertretenen Krankenversicherungen
(nachfolgend: Einkaufsgemeinschaft tarifsuisse oder tarifsuisse) konnte
keine Einigung erzielt werden.
A.a Mit Verfügung vom 30. März 2012 setzte das Gesundheitsdeparte-
ment des Kantons St. Gallen (nachfolgend GD) für das Ostschweizer Kin-
derspital (nachfolgend: OKS) und tarifsuisse für die Dauer des Festset-
zungsverfahrens einen provisorischen Basisfallwert von CHF 10'990.- fest.
A.b Am 22. Oktober 2012 beantragte das OKS für die Einkaufsgemein-
schaft tarifsuisse die hoheitliche Festsetzung eines Basisfallwertes (inklu-
sive Investitionskosten) von CHF 10'990.- für das Jahr 2012 (Akten der
Vorinstanz Nr. [V-act.] 1). Das OKS berechnete seine eigenen spitalindivi-
duell kalkulierten Fallkosten (zur Terminologie vgl. BVGE 2014/3 S. 90) auf
CHF 12'620.-. Das Spital führte aus, Besonderheiten der Kindermedizin
würden zu Kosten führen, die in der Tarifstruktur nicht abgebildet seien.
Gegenüber Erwachsenenspitälern sei für das OKS ein höherer Basisfall-
wert festzusetzen. Der beantragte Basisfallwert sei nicht kostendeckend.
Der Betrag von CHF 10'990.- entspreche demjenigen, welcher mit den
Krankenversicherungen Helsana Versicherungen AG, Sanitas Grundversi-
cherungen AG, KPT Krankenkasse AG und deren Tochtergesellschaften
(nachfolgend: Einkaufsgemeinschaft HSK) vereinbart worden sei, und
werde auch von der Medizinaltarifkommission (nachfolgend: MTK) für die
Invaliden-, Unfall- und Militärversicherung anerkannt.
A.c Mit Schreiben vom 29. November 2012 beantragte die Einkaufsge-
meinschaft tarifsuisse, vertreten durch Rechtsanwalt Dr. iur. Vincent Au-
gustin, die Festsetzung des Basisfallwertes (inklusive Investitionskosten)
auf CHF 8'974.- (V-act. 3). In verfahrensrechtlicher Hinsicht beantragte ta-
rifsuisse die Sistierung des Festsetzungsverfahrens bis zu einem ersten
Leitentscheid des Bundesverwaltungsgerichts. In verschiedener Hinsicht
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bemängelte tarifsuisse die vom OKS gelieferten Kosten- und Leistungsda-
ten. Insbesondere seien die Kosten gemeinwirtschaftlicher Leistungen
nicht korrekt ausgeschieden worden. Die Höhe des beantragten Tarifs be-
gründete tarifsuisse mit der Tarifempfehlung der Preisüberwachung für
nichtuniversitäre Spitäler.
A.d In seiner Eingabe vom 2. April 2013 führte das OKS aus, als einziges
nichtuniversitäres und selbständiges Kinderspital sei es mit anderen Leis-
tungserbringern, insbesondere auch mit Erwachsenenspitälern, nicht ver-
gleichbar (V-act. 9). Da die Besonderheiten der Kindermedizin in der
SwissDRG-Tarifstruktur Version 1.0 nicht berücksichtigt seien, müsse der
Basisfallwert angepasst werden. Der Trend von der stationären zur ambu-
lanten Behandlung führe dazu, dass die Fälle im stationären Bereich kom-
plexer würden. Für das Jahr 2013 sei für die Invaliden-, Unfall- und Militär-
versicherung ein Basisfallwert von CHF 11'500.- und mit der Einkaufsge-
meinschaft HSK ein Basisfallwert von CHF 11'140.- vereinbart worden.
A.e Mit Eingabe vom 2. Mai 2013 (V-act. 12) führte tarifsuisse aus, eine
Tarifdifferenzierung nach Spitalkategorien sei nicht sachgerecht. Eine se-
parate Tarifbestimmung sei lediglich für die Universitätsspitäler zuzugeste-
hen. Das OKS sei nicht mit dem universitären Kinderspital Zürich
(KISPI UZH) vergleichbar. Der Basisfallwert des OKS sei in Analogie mit
den nichtuniversitären Spitälern zu bestimmen.
A.f Auf Einladung des GD vom 17. Mai 2013 (V-act. 14) nahm am
21. Juni 2013 die Preisüberwachung Stellung (V-act. 16). Sie empfahl, ei-
nen Basisfallwert von maximal CHF 8'974.- festzusetzen beziehungsweise
zu genehmigen. Die Preisüberwachung bestimmte für das OKS spitalindi-
viduell kalkulierte Fallkosten (zur Terminologie vgl. BVGE 2014/3 S. 90)
von CHF 11'644.-. Das OKS sei ein akutsomatisches Nicht-Universitätsspi-
tal, und dessen kalkulierte Fallkosten könnten nicht mit denjenigen der Uni-
versitätsspitäler (KISPI UZH und Universitätskinderspital beider Basel
[UKBB]) verglichen werden. Die spitalindividuell kalkulierten Fallkosten des
OKS würden nicht einem wirtschaftlichen Tarif entsprechen. Ihre Tarifemp-
fehlung begründete die Preisüberwachung mit dem von ihr durchgeführten
Vergleich der Betriebskosten von fünf ausgewählten Spitälern.
A.g Im weiteren Verlauf des Verwaltungsverfahrens erfolgten Eingaben,
mit welchen die Parteien unter anderem auch zur Tarifempfehlung der
Preisüberwachung Stellung nahmen: Eingaben der tarifsuisse vom
30. Juli 2013 (V-act. 22) und vom 20. Januar 2014 (V-act. 28); Eingaben
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des OKS vom 30. August 2013 (V-act. 24) und vom 20. Dezember 2013
(V-act. 26). Das OKS lehnte den von der Preisüberwachung empfohlenen
Tarif ab. Die von der Preisüberwachung ausgewählten Vergleichsspitäler
seien mit dem OKS nicht vergleichbar. Vergleichbar seien lediglich die rei-
nen Kinderspitäler, für welche der Regierungsrat des Kantons Zürich einen
Tarif von CHF 12'800.- ermittelt habe. Tarifsuisse wies darauf hin, der von
ihr beantragte Tarif entspreche der Empfehlung der Preisüberwachung.
B.
Mit Beschluss vom 27. Mai 2014 setzte die Regierung des Kantons St. Gal-
len (nachfolgend: Regierung oder Vorinstanz) den Basisfallwert für statio-
näre Behandlungen (Schweregrad 1.0, einschliesslich Investitionskosten
und CMO-Zuschlag) für tarifsuisse und das OKS rückwirkend für die Zeit-
dauer vom 1. Januar 2012 bis 31. Dezember 2012 auf CHF 10'990.- fest
(RRB 2014/334).
Zur Begründung hielt die Vorinstanz fest, die vom OKS gelieferten Leis-
tungs- und Kostendaten seien für die Tarifkalkulation geeignet. Ausgehend
vom Gesamtaufwand des OKS pro 2010 berechnete sie die Betriebskosten
des stationären Spitalbereichs und ermittelte pro 2012 für diesen Bereich
spitalindividuell kalkulierte Fallkosten (Schweregrad 1.0 inklusive Investiti-
onskosten) in der Höhe von CHF 12'274.-. Als Kinderspital habe das OKS
strukturell höhere Behandlungskosten, welche in der Tarifstruktur
SwissDRG Version 1.0 noch ungenügend abgebildet seien. Ein Vergleich
mit den Erwachsenenspitälern sei daher nicht sachgerecht. Das OKS sei
beim Benchmarking nur mit den selbständigen Kinderspitälern (KISPI UZH
und UKBB) zu vergleichen. Der Regierungsrat des Kantons Zürich habe
für das KISPI UZH einen Basisfallwert von CHF 12'800.- festgesetzt. Für
das UKBB sei ein provisorischer Tarif von CHF 11'900.- festgesetzt worden.
Der vom OKS beantragte Basisfallwert liege deutlich unter den Tarifen die-
ser Vergleichsspitäler und unter den von der Preisüberwachung kalkulier-
ten Fallkosten. Es bestehe kein Grund, den beantragten Basisfallwert nicht
zu genehmigen (recte: festzusetzen).
C.
Im Namen der 47 im Rubrum aufgeführten Krankenversicherer liess ta-
rifsuisse, vertreten durch Rechtsanwalt Dr. iur. Vincent Augustin, am
3. Juli 2014 Beschwerde erheben (Akten im Beschwerdeverfahren Nr.
[BVGer-act.] 1) und – unter Kosten- und Entschädigungsfolgen – beantra-
gen, es sei der angefochtene Beschluss (RRB 2014/334) aufzuheben. Die
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Rechtssache sei der Vorinstanz zu neuem Entscheid im Sinne der Erwä-
gungen des Bundesverwaltungsgerichts zurückzuweisen (Beschwerdean-
trag 1). Eventualiter sei mit Wirkung ab 1. Januar 2012 (zeitlich nicht termi-
niert) ein «DRG-Basispreis» nach richterlichem Ermessen festzusetzen
(Beschwerdeantrag 2).
Zur Begründung machten die Beschwerdeführerinnen geltend, der ange-
fochtene Beschluss sei bundesrechtswidrig und verstosse gegen Grund-
sätze der Rechtspraxis. Die Bestimmung der spitalindividuell kalkulierten
Fallkosten sei in verschiedener Hinsicht rechtswidrig und mangelhaft. Die
Ausscheidung der Anlagenutzungskosten und die Aufteilung des Gesamt-
aufwandes des OKS auf die Bereiche «stationär», «ambulant» und «Ne-
benbetriebe» seien weder transparent noch nachvollziehbar. Die Zuwei-
sung der Kosten zu den Kostenträgern KVG bzw. ZMT (Zentralstelle für
Medizinaltarife betreffend Fälle der Invaliden-, Unfall- und Militärversiche-
rung) entspreche nicht den erbrachten Leistungen. Die Kosten der For-
schung und der universitären Lehre sowie weiterer gemeinwirtschaftlicher
Leistungen seien nicht entsprechend den Vorgaben der Rechtsprechung
erhoben und ausgeschieden worden. Die Berücksichtigung von prognosti-
zierten Personal-Mehrkosten für das Jahr 2012 aufgrund der Lohngleich-
heitsklage im Bereich Pflege widerspreche der Rechtsprechung. Die man-
gelhafte Bestimmung und Ausscheidung von Kostenelementen habe dazu
geführt, dass die «basispreisrelevanten Nettobetriebskosten» und die spi-
talindividuell kalkulierten Fallkosten des OKS zu hoch ausgewiesen wor-
den seien. Das durchgeführte Benchmarking entspreche nicht den Vorga-
ben des Bundesrechts und der Rechtsprechung. Dabei würden die unter-
schiedlichen Leistungen des OKS einerseits und der universitären Kinder-
spitäler andererseits nicht berücksichtigt. Die im Benchmarking verwende-
ten Zahlen der Vergleichsspitäler seien umstritten. Die Vorinstanz habe
nicht begründet, weshalb sie das OKS nur mit den selbständigen Kinder-
spitälern, und nicht auch mit den Kinderkliniken der Spitäler in Bern,
Lausanne und Genf verglichen habe. Die Befristung der Tariffestsetzung
auf die Dauer des Kalenderjahres 2012 sei bundesrechtswidrig. Die Sache
sei zur erneuten Abklärung des Sachverhalts an die Vorinstanz zurückzu-
weisen. Eventualiter sei der festgesetzte Basisfallwert um einen normati-
ven Intransparenzabzug zu reduzieren.
D.
Der mit Zwischenverfügung vom 11. Juli 2014 (BVGer-act. 2) auf
CHF 8'000.- festgesetzte Kostenvorschuss ging am 22. Juli 2014 bei der
Gerichtskasse ein (BVGer-act. 4).
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E.
In ihrer Vernehmlassung vom 4. September 2015 (BVGer-act. 6) bean-
tragte die Vorinstanz die Abweisung der Beschwerde, unter Kostenfolge.
Die Kostendaten des OKS seien im Rahmen der Revision geprüft worden,
und das OKS halte als Netzwerkspital der SwissDRG im betrieblichen
Rechnungswesen den Standard gemäss Handbuch REKOLE® ein. Die
Ausscheidung OKP-fremder Kosten und von Kosten gemeinwirtschaftli-
cher Leistungen sei plausibel. Das OKS habe nicht zu hohe «basispreisre-
levante Nettobetriebskosten» ausgewiesen. Der hoheitlich festgesetzte
Basisfallwert liege deutlich unter den spitalindividuell kalkulierten Fallkos-
ten des OKS. Das OKS könne nicht mit den Spitälern mit integrierten Kin-
derkliniken in Lausanne, Genf, Bern, Aarau und Luzern verglichen werden,
da bei diesen Spitälern die Kosten der Behandlung Erwachsener im Vor-
dergrund stünden.
F.
Mit Beschwerdeantwort vom 5. September 2014 (BVGer-act. 7) liess die
Stiftung OKS, vertreten durch Rechtsanwalt lic. iur. Michael Bührer, bean-
tragen, die Beschwerde sei abzuweisen, unter Kosten- und Entschädi-
gungsfolge.
Da sich der Tarif eines Spitals nicht an den eigenen Kosten, sondern an
den Kosten des Benchmark-Spitals orientieren würden, müssten die Kos-
ten des zu beurteilenden Spitals auch nicht näher abgeklärt werden. Die
Kosten des OKS seien nicht ins Benchmarking der Preisüberwachung ein-
geflossen und daher zur Begründung des von der Preisüberwachung emp-
fohlenen und von tarifsuisse beantragten Tarifs nicht relevant. Dieser Logik
folgend seien die von tarifsuisse geforderten weiteren Abklärungen zu den
Kosten des OKS nicht begründet. Das OKS lasse sich in einem Benchmar-
king nur mit dem KISPI UZH und dem UKBB vergleichen. Der Vergleich
zeige, dass sowohl die von der Vorinstanz als auch die von der Preisüber-
wachung spitalindividuell kalkulierten Fallkosten des OKS unter den Wer-
ten dieser Kinderspitäler lägen. Der von der Vorinstanz festgelegte Basis-
fallwert von CHF 10'990.- liege weit unter den von ihr auf CHF 12'274.- und
von der Preisüberwachung auf CHF 11'644.- bestimmten Fallkosten. Die
tarifrelevanten Kosten des OKS seien sachgerecht und vorschriftsgemäss
ermittelt worden.
G.
Die mit Verfügung vom 12. September 2014 (BVGer-act. 8) eingeladene
Preisüberwachung nahm mit Eingabe vom 15. Oktober 2014 (BVGer-
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act. 9) Stellung. Da die für das OKS spitalindividuell kalkulierten Fallkosten
über dem von der Preisüberwachung ermittelten Benchmark von
CHF 8'974.- lägen, habe sie empfohlen, den Tarif maximal bei diesem Wert
festzusetzen. An dieser Empfehlung halte sie fest.
Die Preisüberwachung erläuterte zunächst ihre Prüfmethodik bei
SwissDRG-Baserates und nahm generell zu den gegenüber dem Vorge-
hen der Preisüberwachung vorgebrachten Einwänden Stellung. Die höhere
durchschnittliche Fallschwere werde grundsätzlich durch die Tarifstruktur
kompensiert. Im DRG-System seien grundsätzlich alle Akutspitäler mitei-
nander vergleichbar, weshalb die Bildung von Benchmarking-Gruppen sys-
temfremd sei. Das Argument, Kinderspitäler seien aufgrund von anderen
Kostenstrukturen nicht mit anderen Spitälern vergleichbar, stehe im Wider-
spruch zum DRG-System. Lediglich in der Anfangsphase sei eine Differen-
zierung zwischen Universitäts- und Nicht-Universitätsspitälern tolerierbar.
Der Vergleich des nichtuniversitären OKS mit zwei Universitätsspitälern sei
nicht sachgerecht. Der Wirtschaftlichkeitsvergleich der Vorinstanz sei nicht
aussagekräftig, da Tarife und nicht Fallkosten verglichen worden seien.
H.
Auf Einladung vom 23. Oktober 2014 (BVGer-act. 10) nahm das Bundes-
amt für Gesundheit (BAG) mit Eingabe vom 24. November 2014 (BVGer-
act. 11) Stellung. Das Amt äusserte sich allgemein zu den Regeln der Ta-
rifgestaltung, zur Wirtschaftlichkeitsprüfung und zur Ermittlung der bench-
marking-relevanten Betriebskosten. Es bemängelte in verschiedener Hin-
sicht den angefochtenen Beschluss und äusserte die Ansicht, die Be-
schwerde sei teilweise gutzuheissen.
I.
Mit Verfügung vom 1. Dezember 2012 setzte das Gericht den Verfahrens-
beteiligten Frist für allfällige Schlussbemerkungen an (BVGer-act. 12).
I.a Tarifsuisse äusserte sich in ihrer Stellungnahme vom 19. Dezem-
ber 2014 zu den Berichten der Preisüberwachung und des BAG sowie zu
den Eingaben der Vorinstanz und der Beschwerdegegnerin. Die Beschwer-
deführerinnen bestätigten ihre Anträge (BVGer-act. 16).
I.b Die Vorinstanz und das OKS haben keine Schlussbemerkungen einge-
reicht.
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J.
Mit Verfügung vom 20. Januar 2015 wurde der Schriftenwechsel abge-
schlossen (BVGer-act. 17).
K.
Mit Brief vom 12. Februar 2015 liess das OKS mitteilen, dass es sich neu
durch die Rechtsanwälte lic. iur. Michael Waldner und Dr. iur. Philipp Egli
vertreten lasse.
L.
Auf die weiteren Vorbringen der Verfahrensbeteiligten und die eingereich-
ten Akten wird, soweit für die Entscheidfindung erforderlich, im Rahmen
der nachfolgenden Erwägungen eingegangen.

Das Bundesverwaltungsgericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Das Bundesverwaltungsgericht prüft von Amtes wegen und mit freier
Kognition, ob die Prozessvoraussetzungen gegeben sind und auf eine Be-
schwerde einzutreten ist.
1.1.1 Den angefochtenen RRB 2014/334 vom 27. Mai 2014 hat die Vo-
rinstanz gestützt auf Art. 47 Abs. 1 KVG erlassen. Gemäss Art. 53 Abs. 1
KVG kann gegen Beschlüsse der Kantonsregierungen nach Art. 47 KVG
beim Bundesverwaltungsgericht Beschwerde geführt werden. Das Bun-
desverwaltungsgericht ist deshalb zur Beurteilung der Beschwerde zustän-
dig (vgl. auch Art. 90a Abs. 2 KVG).
1.1.2 Das Verfahren vor dem Bundesverwaltungsgericht richtet sich ge-
mäss Art. 37 VGG und Art. 53 Abs. 2 Satz 1 KVG grundsätzlich nach den
Vorschriften des VwVG. Vorbehalten bleiben allfällige Abweichungen des
VGG und die besonderen Bestimmungen des Art. 53 Abs. 2 KVG.
1.1.3 Anfechtungs- und Streitgegenstand ist der RRB 2014/334 vom
27. Mai 2014, mit welchem die Regierung den Basisfallwert (gemäss der
Tarifstruktur SwissDRG Version 1.0, inklusive Investitionskosten und CMO-
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Zuschlag) zwischen dem OKS und tarifsuisse mit Wirkung ab 1. Ja-
nuar 2012 bis 31. Dezember 2012 hoheitlich festsetzte.
1.1.4 Die Beschwerdeführerinnen sind primäre Adressatinnen des ange-
fochtenen Beschlusses und zur Beschwerde legitimiert (vgl. Art. 48 Abs. 1
VwVG). Auf die frist- und formgerecht erhobene Beschwerde ist, nachdem
auch der Kostenvorschuss rechtzeitig geleistet wurde, einzutreten (vgl.
Art. 50 Abs. 1, Art. 52 Abs. 1 und Art. 63 Abs. 4 VwVG).
1.2 Die Beschwerdeführerinnen können im Rahmen des Beschwerdever-
fahrens die Verletzung von Bundesrecht unter Einschluss des Missbrauchs
oder der Überschreitung des Ermessens, die unrichtige oder unvollstän-
dige Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts sowie die Unange-
messenheit des Entscheids beanstanden (Art. 49 VwVG). Im Kontext von
Tarifstreitigkeiten prüft das Bundesverwaltungsgericht mit umfassender
Kognition, welche aber mit Zurückhaltung ausgeübt wird (vgl. Art. 53 Abs.
2 Bst. e KVG; BVGE 2014/3 E. 1.4 und BVGE 2014/36 E. 1.5).
2.
2.1 Am 1. Januar 2009 ist die KVG-Revision zur Spitalfinanzierung (Ände-
rung vom 21. Dezember 2007, AS 2008 2049) in Kraft getreten. Per 1. Ja-
nuar 2012 wurde der Systemwechsel bei der Spitalfinanzierung vollzogen
(vgl. Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 21. Dezember 2007
[Spitalfinanzierung]). Der angefochtene Beschluss ist somit aufgrund des
revidierten KVG und dessen Ausführungsbestimmungen zu beurteilen.
2.2 Spitäler sind nach Art. 39 Abs. 1 (in Verbindung mit Art. 35) KVG zur
Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP)
zugelassen, wenn sie die Dienstleistungs- und Infrastrukturvoraussetzun-
gen gemäss Bst. a-c erfüllen, der von einem oder mehreren Kantonen ge-
meinsam aufgestellten Planung für eine bedarfsgerechte Spitalversorgung
entsprechen (Bst. d) und auf der nach Leistungsaufträgen in Kategorien
gegliederten Spitalliste des Kantons aufgeführt sind (Bst. e).
2.3 Gemäss Art. 43 KVG erstellen die (zugelassenen) Leistungserbringer
ihre Rechnungen nach Tarifen oder Preisen (Abs. 1). Tarife und Preise wer-
den in Verträgen zwischen Versicherern und Leistungserbringern (Tarifver-
trag) vereinbart oder in den vom Gesetz bestimmten Fällen von der zustän-
digen Behörde festgesetzt. Dabei ist auf eine betriebswirtschaftliche Be-
messung und eine sachgerechte Struktur der Tarife zu achten (Abs. 4). Die
Vertragspartner und die zuständigen Behörden achten darauf, dass eine
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qualitativ hoch stehende und zweckmässige gesundheitliche Versorgung
zu möglichst günstigen Kosten erreicht wird (Abs. 6). Der Bundesrat kann
Grundsätze für eine wirtschaftliche Bemessung und eine sachgerechte
Struktur sowie für die Anpassung der Tarife aufstellen. Er sorgt für die Ko-
ordination mit den Tarifordnungen der anderen Sozialversicherungen
(Abs. 7).
2.4 Parteien eines Tarifvertrages sind einzelne oder mehrere Leistungser-
bringer oder deren Verbände einerseits sowie einzelne oder mehrere Ver-
sicherer oder deren Verbände anderseits (Art. 46 Abs. 1 KVG). Der Tarif-
vertrag bedarf der Genehmigung durch die zuständige Kantonsregierung
oder, wenn er in der ganzen Schweiz gelten soll, durch den Bundesrat
(Art. 46 Abs. 4 Satz 1 KVG). Die Genehmigungsbehörde prüft, ob der Ta-
rifvertrag mit dem Gesetz und dem Gebot der Wirtschaftlichkeit und Billig-
keit in Einklang steht (Art. 46 Abs. 4 Satz 2 KVG). Kommt zwischen Leis-
tungserbringern und Versicherern kein Tarifvertrag zustande, so setzt die
Kantonsregierung nach Anhören der Beteiligten den Tarif fest (Art. 47
Abs. 1 KVG).
2.5 Art. 49 KVG trägt den Titel «Tarifverträge mit Spitälern». Obwohl sich
diese Bestimmung nach ihrem Wortlaut (nur) an die Tarifparteien richtet,
sind die darin verankerten Grundsätze auch bei einer hoheitlichen Festset-
zung im Sinne von Art. 47 KVG zu beachten (BVGE 2014/3 E. 2.7).
2.5.1 Nach Abs. 1 des Art. 49 KVG vereinbaren die Vertragsparteien für die
Vergütung der stationären Behandlung einschliesslich Aufenthalt und Pfle-
geleistungen in einem Spital (Art. 39 Abs. 1) oder einem Geburtshaus
(Art. 29) Pauschalen. In der Regel sind Fallpauschalen festzulegen. Die
Pauschalen sind leistungsbezogen und beruhen auf gesamtschweizerisch
einheitlichen Strukturen. Die Vertragsparteien können vereinbaren, dass
besondere diagnostische oder therapeutische Leistungen nicht in der Pau-
schale enthalten sind, sondern getrennt in Rechnung gestellt werden. Die
Spitaltarife orientieren sich an der Entschädigung jener Spitäler, welche die
tarifierte obligatorisch versicherte Leistung in der notwendigen Qualität ef-
fizient und günstig erbringen.
2.5.2 Die gestützt auf Art. 49 Abs. 2 KVG von den Tarifpartnern und den
Kantonen eingesetzte SwissDRG AG ist für die Erarbeitung und Weiterent-
wicklung der Tarifstruktur zuständig. Die Tarifstruktur und deren Anpassun-
gen sind vom Bundesrat zu genehmigen (Art. 49 Abs. 2 Satz 5 KVG). Die
ab 1. Januar 2012 im akutsomatischen Bereich anwendbare Version 1.0
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der Tarifstruktur SwissDRG wurde vom Bundesrat am 6. Juli 2011 geneh-
migt (vgl. Medienmitteilung des Bundesrates vom 6. Juli 2011 "Bundesrat
genehmigt die neue Tarifstruktur SwissDRG").
2.5.3 Laut Art. 49 Abs. 3 KVG dürfen die Vergütungen nach Abs. 1 keine
Kostenanteile für gemeinwirtschaftliche Leistungen enthalten. Dazu gehö-
ren insbesondere die Aufrechterhaltung von Spitalkapazitäten aus regio-
nalpolitischen Gründen (Bst. a) sowie die Forschung und universitäre
Lehre (Bst. b).
2.5.4 Die Spitäler verfügen über geeignete Führungsinstrumente; insbe-
sondere führen sie nach einheitlicher Methode zur Ermittlung ihrer Be-
triebs- und Investitionskosten und zur Erfassung ihrer Leistungen eine Kos-
tenrechnung und eine Leistungsstatistik. Diese beinhalten alle für die Be-
urteilung der Wirtschaftlichkeit, für Betriebsvergleiche, für die Tarifierung
und für die Spitalplanung notwendigen Daten. Die Kantonsregierung und
die Vertragsparteien können die Unterlagen einsehen (Art. 49 Abs. 7 KVG).
2.5.5 Gemäss Art. 49 Abs. 8 KVG ordnet der Bundesrat in Zusammenar-
beit mit den Kantonen schweizweit Betriebsvergleiche zwischen Spitälern
an, insbesondere zu Kosten und medizinischer Ergebnisqualität. Die Spi-
täler und die Kantone müssen dafür die nötigen Unterlagen liefern. Der
Bundesrat veröffentlicht die Betriebsvergleiche.
2.6 Gestützt auf Art. 43 Abs. 7 KVG hat der Bundesrat Art. 59c KVV erlas-
sen (in Kraft seit 1. August 2007; AS 2007 3573). Nach dessen Abs. 1 prüft
die Genehmigungsbehörde (im Sinne von Art. 46 Abs. 4 KVG), ob der Ta-
rifvertrag namentlich folgenden Grundsätzen entspricht: Der Tarif darf
höchstens die transparent ausgewiesenen Kosten der Leistung decken
(Bst. a). Der Tarif darf höchstens die für eine effiziente Leistungserbringung
erforderlichen Kosten decken (Bst. b). Ein Wechsel des Tarifmodells darf
keine Mehrkosten verursachen (Bst. c). Gemäss Art. 59c Abs. 3 KVV sind
diese Grundsätze bei Tariffestsetzungen nach Art. 47 KVG sinngemäss an-
zuwenden.
3.
3.1 Streitig ist die vorinstanzliche Festsetzung eines Basisfallwerts für die
leistungsbezogenen und auf der SwissDRG-Tarifstruktur beruhenden Fall-
pauschalen (Art. 49 Abs. 1 Satz 2 und 3 KVG). In zwei Grundsatzurteilen
hat das Bundesverwaltungsgericht verschiedene auch im vorliegenden
Verfahren umstrittene Fragen beurteilt (BVGE 2014/3, BVGE 2014/36).
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3.2 Im System der neuen Spitalfinanzierung bilden die individuellen Kosten
eines Spitals die Grundlage für das Benchmarking beziehungsweise für die
Ermittlung der benchmarking-relevanten Betriebskosten und der schwere-
gradbereinigten Fallkosten (benchmarking-relevanter Basiswert). Der Ba-
sisfallwert hat aber nicht diesen Kosten zu entsprechen, da kein Kostenab-
geltungsprinzip gilt. Die frühere – gestützt auf aArt. 49 Abs. 1 KVG entwi-
ckelte – Praxis zu den anrechenbaren Kosten ist nicht mehr anwendbar
(BVGE 2014/3 E. 2.8.5). Effizienzgewinne von Spitälern (mit einem bench-
marking-relevanten Basiswert unterhalb des gesetzeskonform bestimmten
Benchmarks) sind nicht unzulässig (BVGE 2014/3 E. 2.9.4.4 und 2.9.5).
Art. 59c Abs. 1 Bst. a KVV, wonach der Tarif höchstens die transparent
ausgewiesenen Kosten der Leistung decken darf, ist in dem Sinne geset-
zeskonform auszulegen, dass es sich bei den "ausgewiesenen Kosten der
Leistung" nicht um die individuellen Kosten des Spitals, dessen Tarif zu
beurteilen ist, handelt, sondern um die Kosten des Spitals, welches den
Benchmark bildet (und an dessen Tarif sich die Spitaltarife gemäss Art. 49
Abs. 1 Satz 5 KVG zu orientieren haben; BVGE 2014/3 E. 2.10.1).
3.3 Die Tarifbestimmung nach Art. 49 Abs. 1 Satz 5 KVG erfolgt aufgrund
eines Vergleichs mit anderen Spitälern, welche die versicherte Leistung in
der notwendigen Qualität effizient und günstig erbringen. Zur Ermittlung
und Auswahl dieser als Referenz massgebenden Spitäler ist grundsätzlich
ein Fallkosten-Betriebsvergleich notwendig (vgl. BVGE 2014/36 E. 3.6 und
E. 6.7).
3.4 Die Bestimmung, wonach Betriebsvergleiche nur unter vergleichbaren
Spitälern durchzuführen sind (aArt. 49 Abs. 7 KVG), ist im revidierten
Recht nicht mehr enthalten. Die möglichst hohe Transparenz und breite
Vergleichbarkeit der Spitaltarife gehörte zu den Zielsetzungen der Geset-
zesrevision. Das System der einheitlichen Tarifstruktur eröffnet grundsätz-
lich die Möglichkeit von Betriebsvergleichen über die Grenzen der Spitalty-
pen und -kategorien hinaus (BVGE 2014/36 E. 3.8).
3.5 In BVGE 2014/36 wird dargelegt, welche Voraussetzungen zur Ver-
gleichbarkeit der Fallkosten idealtypisch gegeben sein müssen (E. 4) und
welche dieser Voraussetzungen noch fehlen beziehungsweise verbessert
werden müssen (E. 5). Zu den Voraussetzungen, die fehlen beziehungs-
weise verbessert werden müssen, gehören insbesondere die schweizweit
durchzuführenden Betriebsvergleiche zu Kosten (Art. 49 Abs. 8 KVG), die
Vereinheitlichung der Kosten- und Leistungsermittlung (Art. 49 Abs. 7
KVG) und die Verfeinerung der Tarifstruktur. Hinsichtlich der künftigen
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Preisbildung ist es unabdingbar, dass die Verpflichtung zur Erstellung der
Betriebsvergleiche, insbesondere hinsichtlich der Kosten, baldmöglichst
umgesetzt wird. Auch in der Einführungsphase ist jedoch eine auf die vom
Gesetzgeber angestrebten Ziele ausgerichtete Preisbestimmung erforder-
lich. Den Tarifpartnern, Festsetzungs- und Genehmigungsbehörden ver-
bleibt die Möglichkeit, ersatzweise auf möglichst aussagekräftige vorhan-
dene Daten abzustellen und erkannte Mängel mit sachgerechten Korrek-
turmassnahmen zu "überbrücken". Vor diesem Hintergrund wird das Bun-
desverwaltungsgericht – zumindest in der Phase der Einführung der leis-
tungsbezogenen Fallpauschalen – den Vorinstanzen bei der Umsetzung
der Preisbildungsregel nach Art. 49 Abs. 1 Satz 5 KVG beziehungsweise
bei der Durchführung des Benchmarkings einen erheblichen Spielraum
einzuräumen haben. Erscheint das Vorgehen der Vorinstanz als vertretbar,
ist der Entscheid selbst dann zu schützen, wenn andere Vorgehensweisen
als besser geeignet erscheinen, die vom Gesetzgeber angestrebten Ziele
zu erreichen (BVGE 2014/36 E. 5.4, vgl. auch BVGE 2014/3 E. 10.1.4).
3.6 Weiter prüfte das Gericht, welche Korrekturmassnahmen in einer Über-
gangsphase sachgerecht und vertretbar sein können (BVGE 2014/36
E. 6). So kann beispielsweise die Auswahl einer repräsentativen Teilmenge
(Stichprobe) vertretbar sein, obwohl für den Betriebsvergleich idealerweise
von der Grundgesamtheit aller akutsomatischen Spitäler auszugehen wäre
(E. 6.1). Zur Bildung von Benchmarking-Gruppen (z.B. nach Spitalkatego-
rie) hat das Gericht unter anderem erwogen, eine solche stehe im Wider-
spruch zur Grundidee eines schweizweiten, möglichst breit abgestützten
Betriebsvergleichs (E. 6.6.1). Es stellte fest, dass für die zukünftige Ent-
wicklung in der Preisfindungspraxis die Kategorisierung wenig zielführend
sei, zumal bereits die Kategorienbildung Probleme verursache (E. 6.6.4).
Dennoch könne in einer Einführungsphase der Entscheid einer Kantonsre-
gierung, für spezielle Spitäler (z.B. Universitätsspitäler) auf einen eigenen
Betriebsvergleich abzustellen, geschützt werden (E. 6.6.6). Zudem ist bei
der Preisgestaltung unter Umständen der spezifischen Situation der Leis-
tungserbringer Rechnung zu tragen, so dass – ausgehend von einem Re-
ferenzwert – aus Billigkeitsgründen differenzierte Basisfallwerte verhandelt
oder festgesetzt werden müssen (vgl. dazu BVGE 2014/36 E. 6.8, s.a.
E. 3.4 und E. 22.3 ff.).
4.
Die Vorinstanz bestimmte vorerst die im Jahr 2012 zu erwartenden spital-
individuell kalkulierten Fallkosten des OKS. In der Folge erstellte sie einen
Vergleich mit Kostendaten und Tarifen des KISPI UZH und des UKBB. Sie
C-3717/2014
Seite 17
stellte fest, dass der vom OKS beantragte Basisfallwert von CHF 10'990.-
deutlich unter den für das KISPI UZH und das UKBB festgesetzten Tarifen
liege. Da der beantragte Tarif auch unter den von ihr selbst sowie von der
Preisüberwachung kalkulierten Fallkosten dieser Spitäler liege, könne er
genehmigt (recte: festgesetzt) werden. Zu prüfen ist im Folgenden, ob
diese Methode bundesrechtskonform ist.
4.1 Bei der hoheitlichen Tariffestsetzung sind das Gebot der Wirtschaftlich-
keit und die Preisbildungsregel nach Art. 49 Abs. 1 Satz 5 KVG zu beach-
ten (BVGE 2014/36 E. 3.6 und E. 6.7). Zur Ermittlung des Referenzwertes,
an dem sich die Festsetzungsbehörde orientieren soll, ist eine möglichst
breit abgestützte und repräsentative Datenerhebung anzustreben (BVGE
2014/36 E. 4.3 und 6.1). Dabei sind Vergleiche über die Grenzen der Spi-
taltypen und -kategorien hinaus grundsätzlich möglich (E. 3.3 und BVGE
2014/36 E. 3.8). Die Vorinstanz hat sich bei der Tariffestsetzung nicht an
einem breit abgestützten, die Schweizer Spitäler repräsentierenden Refe-
renzwert, sondern am Antrag des OKS orientiert. Eine Tariffestsetzung ent-
sprechend der Preisbildungsregel von Art. 49 Abs. 1 Satz 5 KVG ist damit
nicht erfolgt.
4.2 Da eine Gegenüberstellung des vom OKS beantragten Tarifs mit Fall-
kosten und Tarifen des KISPI UZH und des UKBB erfolgte, ist im Folgen-
den zu prüfen, ob das Vorgehen der Vorinstanz die Tarifbestimmung ent-
sprechend der Preisbildungsregel ersetzen konnte und dennoch den bun-
desrechtlichen Anforderungen an das Benchmarking genügt.
4.2.1 Ausgangsbasis der vorinstanzlichen Tarifbestimmung bildeten die
vom OKS beantragten CHF 10'990.-. Die Herleitung dieses Betrages
wurde nicht aufgezeigt. In seinem Antrag führte das OKS lediglich aus, der
Betrag entspreche demjenigen, welcher mit der Einkaufsgemeinschaft
HSK vereinbart worden sei, und werde auch von der MTK anerkannt. Einen
Informationsgehalt bezüglich anderer Spitäler, welche die tarifierte obliga-
torisch versicherte Leistung in der notwendigen Qualität effizient und güns-
tig erbringen (vgl. Art. 49 Abs. 1 Satz 5), enthält diese Zahl nicht. Sie eignet
sich demnach nicht als Orientierungsbasis bei der Tarifbestimmung.
4.2.2 Für ihren Plausibilitätsvergleich verwendete die Vorinstanz die von
den Vergleichsspitälern (KISPI UZH und UKBB) kalkulierten Fallkosten.
Dem Vergleich einer kleinen Gruppen ist grundsätzlich mit Zurückhaltung
zu begegnen. Wenn das Benchmarking einer kleinen Vergleichsmenge von
Spitälern in der Einführungsphase dennoch ausnahmsweise zuzulassen
C-3717/2014
Seite 18
ist, muss es erhöhten Anforderungen genügen (Urteile C-2255/2013
E. 12.2 und C-6392/2014 E. 7). Das Bundesverwaltungsgericht hat festge-
stellt, dass die Ermittlung der Fallkosten sowohl des KISPI UZH (Urteil
C-6392/2014 E. 9, 10 und 12) wie auch des UKBB (Urteil des BVGer
C-3846/2013 vom 25. August 2015 E. 7 und 8) den erhöhten Anforderun-
gen für ein Benchmarking in einer kleinen Gruppe nicht genügen. Auf diese
Zahlen konnte die Vorinstanz demnach weder ein Benchmarking noch ei-
nen Plausibilitätsvergleich abstützen.
4.2.3 Die Vorinstanz zog für ihren Vergleich auch die von den Kantonsre-
gierungen der Standortkantone Zürich und Basel-Stadt für das KISPI UZH
und das UKBB festgesetzten Basisfallwerte bei (KISPI UZH: CHF 12'800.-,
UKBB: CHF 11'900.-). Da mit dem Betriebsvergleich die Effizienz beurteilt
werden soll, hat das Benchmarking grundsätzlich kostenbasiert und nicht
aufgrund genehmigter oder festgesetzter Tarife zu erfolgen. Solange für
einzelne Kantone verwertbare Kostendaten fehlen, kann jedoch in einer
Übergangsphase ausnahmsweise und unter besonderen Voraussetzun-
gen eine Orientierung an genehmigten oder festgesetzten Tarifen anderer
Spitäler (Preisbenchmarking) zulässig sein (BVGE 2014/36 E. 6.7). Die
Festsetzung oder Genehmigung von Tarifen anhand einer Orientierung an
bereits genehmigten oder festgesetzten Tarifen setzt eine bundesrechts-
konforme Wirtschaftlichkeitsprüfung der Vergleichstarife voraus (BVGE
2014/36 E. 6.7, vgl. auch BVGE 2014/3 E. 10.3.2). Der Regierungsrat des
Kantons Zürich setzte den Basisfallwert des KISPI UZH auf CHF 12'800.-
fest (RRB 278/2013 vom 13. März 2013). Das Bundesverwaltungsgericht
hat diesen Beschluss jedoch aufgehoben (Urteil C-6392/2014). Auch der
vom Regierungsrat des Kantons Basel-Stadt für das UKBB und die ta-
rifsuisse auf CHF 11'649.- festgesetzte Tarif (RRB P130830 vom
4. Juni 2013) ist vom Bundesverwaltungsgericht mit Urteil C-3846/2013
aufgehoben worden. Die von der Vorinstanz verwendeten Werte waren
demnach nicht geeignet für ein Preisbenchmarking.
4.3 Zusammenfassend muss festgehalten werden, dass eine Tariffestset-
zung entsprechend der Preisbildungsregel des Art. 49 Abs. 1 Satz 5 nicht
erfolgt ist. Die von der Vorinstanz zum Vergleich verwendeten Kosten- und
Tarifdaten des KISPI UZH und des UKBB genügen weder den bundes-
rechtlichen Anforderungen an einen Fallkostenvergleich noch den Anforde-
rungen an einen Preisvergleich.
C-3717/2014
Seite 19
5.
Die Vorinstanz erwog, das OKS sei aufgrund von Besonderheiten der Kin-
dermedizin und der besonderen Situation als selbständiges Kinderspital
tariflich nicht mit den übrigen akutsomatischen Spitälern vergleichbar, und
setzte für das OKS einen spezifischen Tarif fest. Es ist zu prüfen, ob und
inwiefern diese Differenzierung des Tarifs des OKS gegenüber den Tarifen
der Allgemeinspitäler (vgl. E. 3.6) gerechtfertigt ist.
5.1 Die Notwendigkeit, für das OKS im Vergleich zu anderen Spitälern ei-
nen differenzierten Tarif festzusetzen, wird unter anderem mit Besonder-
heiten der Kindermedizin begründet. Die Leistungen der Kindermedizin,
namentlich besondere Pflege- und Betreuungsmassnahmen für Kinder,
seien in der Tarifstruktur SwissDRG V. 1.0 nicht ausreichend abgebildet.
Dies erfordere die Festsetzung eines gegenüber den übrigen Akutspitälern
differenzierten Tarifs.
Das Bundesverwaltungsgericht hat sich im Urteil C-6392/2014 vom 27. Ap-
ril 2015 mit der besonderen Situation der Kindermedizin befasst und fest-
gehalten, es erscheine plausibel, dass in der universitären Kindermedizin
systematisch höhere Kosten anfallen würden als in der universitären Er-
wachsenenmedizin (E. 4.2). Die personalintensivere kindergerechte Be-
treuung und Pflege sei keine Zusatzdienstleistung, sondern Teil einer fach-
gerechten medizinischen Versorgung von Kindern, deren Mehrkosten von
der OKP zu tragen seien (E. 4.3). Es bedeute keinen systemfremden Ein-
griff in die Tarifstruktur, wenn kinderspezifische Mehrleistungen speziali-
sierter Spitäler oder spezialisierter Kliniken in der Einführungsphase der
Fallpauschalen über differenzierte Basisfallwerte abgegolten würden
(E. 4.6). Solche Überlegungen sind auch bei der Beurteilung des Tarifs des
OKS beachtlich. Zumindest in der Einführungsphase des neuen Rechts ist
daher eine Differenzierung des Basisfallwertes des OKS gegenüber den
übrigen Akutspitälern im Rahmen der Vertragsautonomie der Tarifpartner
und des Ermessens der Festsetzungsbehörde (BVGE 2014/36 E. 5.4,
BVGE 2014/3 E. 10.1.4) vertretbar.
5.2 Die Vorinstanz führte aus, das OKS sei in einem separaten Benchmar-
king ausschliesslich mit den selbständigen Kinderspitälern (KISPI UZH und
UKBB) zu vergleichen, und differenzierte damit auch zwischen Tarifen selb-
ständiger Kinderspitäler einerseits und den Tarifen von Kinderkliniken (pä-
diatrische Abteilungen von Allgemeinspitälern) andererseits. Tarifsuisse
lehnt die separate Tarifierung der selbständigen Kinderspitäler ab. Die Füh-
C-3717/2014
Seite 20
rung separater Kinderspitäler sei nicht effizient. Die an allgemeine Akutspi-
täler angegliederten Kinderkliniken von Bern, Lausanne und Genf seien
insgesamt kostengünstiger. Den Kantonen stehe es frei, selbständige Kin-
derspitäler zu führen. Die OKP habe aber nicht die dadurch entstehenden
Mehrkosten zu tragen. Der vorinstanzliche Beschluss erörtere nicht, wa-
rum die grossen Kinderkliniken in Bern, Lausanne und Genf nicht in den
Vergleich einbezogen worden seien.
Im Zusammenhang mit der Tariffestsetzung des UKBB hat sich das Bun-
desverwaltungsgericht mit den Tarifen der selbständigen Kinderspitäler
und der Kinderkliniken auseinandergesetzt und festgehalten, systemati-
sche Leistungsunterschiede zwischen selbständigen Kinderspitälern einer-
seits und Kinderkliniken vergleichbarer Grösse andererseits seien nicht er-
sichtlich (vgl. Urteil C-3846/2013 E. 10.3). Soweit bei der Versorgung von
Kindern in Kinderkliniken Synergieeffekte bestehen, sind diese bei der Ef-
fizienzprüfung relevant (Urteil C-3846/2013 E. 10.4). Da sich die Tarife an
den Kosten jener Spitäler orientieren, welche die Versorgung von Kindern
in der notwendigen Qualität effizient und günstig erbringen, ist eine Tarif-
differenzierung zwischen selbständigen Kinderspitälern und Kinderkliniken
sachlich nicht gerechtfertigt (vgl. Urteile C-3846/2013 E. 10 und
C-6392/2013 E. 5.4 f.).
5.3 Bei ihrem Vergleich mit dem KISPI UZH und dem UKBB mass die Vo-
rinstanz das OKS an zwei Spitälern mit universitärem Leistungsauftrag. Die
Beschwerdeführerinnen rügen, beim Vergleich mit den universitären Kin-
derspitälern (KISPI UZH und UKBB) würden die unterschiedlichen Leistun-
gen des OKS einerseits und der universitären Kinderspitäler andererseits
nicht berücksichtigt. Der Case Mix Index (CMI) der KVG-Fälle zeige, dass
das OKS in diesem Bereich sehr leichte Fälle behandle.
5.3.1 Die besondere Leistung von Spitälern, die am Ende der medizini-
schen Versorgungskette gehäuft komplexe Fälle behandeln und ihre Tätig-
keit nicht auf profitable Fälle ausrichten können, kann einen erhöhten Ba-
sisfallwert rechtfertigen (BVGE 2014/36 E. 22.7, Teilurteil C-6391/2014 E.
6.3, Urteil C-3846/2013 E. 9.3.2). Obwohl Universitätsspitäler oft eine Stel-
lung als Maximalversorger am Ende der medizinischen Versorgungskette
einnehmen, erfüllen sie die Voraussetzungen für eine spitalindividuelle Ta-
rifdifferenzierung nicht zwingend (Urteil C-3846/2013 E. 9.3.2). Umgekehrt
ist nicht auszuschliessen, dass der Endversorgereffekt auch ein nichtuni-
versitäres Spital betrifft und bei diesem tarifrelevant sein kann. Zur Beur-
C-3717/2014
Seite 21
teilung, ob wegen einer Endversorgerstellung eine Tarifdifferenzierung ge-
rechtfertigt ist, muss abgeklärt werden, welche Fälle behandelt und welche
aufgrund der Tarifstruktur nicht sachgerecht vergütet worden sind, wobei
nebst den defizitären auch die profitablen Fälle ausgewiesen werden
müssten (BVGE 2014/36 E. 22.7 f.).
5.3.2 Die Festsetzungsbehörden der Kantone Zürich und Basel Stadt setz-
ten für die Universitätsspitäler höhere Basisfallwerte fest als für nicht-uni-
versitäre Spitäler. Der Regierungsrat des Kantons Zürich verglich die
Kennzahlen «Sockeldefizit aus hochdefizitären Fällen» der Spitäler und
stellte für das KISPI UZH signifikante Abweichungen vom entsprechenden
Durchschnittswert aller Zürcher Spitäler fest (C-6392/2013 E. 4.7), was zu
einer Tarifdifferenzierung Anlass gab. Im Beschwerdeverfahren war die
Notwendigkeit, für das KISPI UZH aus diesem Grund einen höheren Tarif
zu bestimmen, nicht umstritten (Urteil C-6392/2013 E. 3). Bei der Festset-
zung des Tarifs des UKBB ging der Regierungsrat des Kantons Basel-Stadt
alleine aufgrund des universitären Status von der Notwendigkeit einer Ta-
rifdifferenzierung aus. Das Bundesverwaltungsgericht befand, die Abklä-
rung des Sachverhalts sei nicht ausreichend zur Beurteilung, ob die vom
UKBB unter anderem wahrgenommene Endversorgerfunktion zu einer
systematisch mangelhaften Vergütung führt, und ob unter diesem Aspekt
eine Tarifdifferenzierung erfolgen kann (Urteil C-3846/2013 E. 9.3.3).
5.3.3 Das OKS bezeichnet sich als regionales Zentrumsspital, welches für
Kinder und Jugendliche aus den Kantonen Appenzell Ausserrhoden, Appen-
zell Innerrhoden, St. Gallen und Thurgau sowie dem Fürstentum Liechtenstein
die erweiterte Grundversorgung sicherstellt, soweit diese nicht durch eine
ausgebaute Kinderabteilung in einem Spital abgedeckt ist (vgl. Leitbild und
Stiftungsurkunde der Stiftung Ostschweizer Kinderspital vom 6. Novem-
ber 2013; < http://www.kispisg.ch/ueber-uns >, abgerufen am 11. Feb-
ruar 2016). Im Jahr 2010 betrug der durchschnittliche Schweregrad (CMI)
der akutstationären KVG Fälle des OKS 0.6438 (RRB 2014/334 S. 22). Im
Verwaltungsverfahren wurde das OKS vom GD aufgefordert, für das Jahr
2012 eine nach DRG gegliederte Übersicht über die defizitären bezie-
hungsweise hochdefizitären Fälle (nach SwissDRG 1.0) nachzuliefern
(V-act. 19). Das OKS erstellte eine Aufstellung, in welcher für die Hauptdi-
agnosekategorien (Major Desease Categories; MDC) die Fallzahlen und
die jeweiligen Gesamtkosten wiedergegeben wurden (Beilagen 1 und 2 zu
V-act. 26). Die Aufstellung zeigt, dass für verschiedene MDC Defizite re-
sultieren. Sie enthält aber keine Aussagekraft dazu, welche Gründe zu die-
sen Defiziten führen. Der Aufstellung lässt sich nicht entnehmen, ob und
C-3717/2014
Seite 22
wie weit auch eine Endversorgerstellung diese Defizite mitverursachen.
Aufgrund der Einwände der tarifsuisse wurde die Aufstellung bei der Ent-
scheidfindung nicht berücksichtigt. Ob und wie weit das OKS im OKP-Be-
reich eine Stellung am Ende der medizinischen Versorgungskette ein-
nimmt, in welchem Ausmass in diesem Spital komplexe und defizitäre Fälle
behandelt werden, und ob diese Fälle nicht durch profitable Fälle im Rah-
men der Grundversorgung kompensiert werden, wurde im angefochtenen
Beschluss nicht erörtert. Es ist nicht ersichtlich, ob die Vorinstanz diesbe-
züglich Sachverhaltsabklärungen vorgenommen hat.
5.4 Zusammenfassend kann festgehalten werden, dass der Leistungsauf-
trag des OKS als spezialisiertes Kinderspital eine Tarifdifferenzierung ge-
genüber Erwachsenenspitälern rechtfertigen kann. Bezüglich der Frage,
ob das OKS eine tarifrelevante Endversorgerfunktion wahrnimmt, wurde
der Sachverhalt nicht ausreichend abgeklärt.
6.
Aufgrund der besonderen Situation des OKS beschränkte die Vorinstanz
den Wirtschaftlichkeitsvergleich auf das KISPI UZH und das UKBB. Ledig-
lich die drei selbständigen Kinderspitäler seien untereinander vergleichbar.
Damit bildete sie unter den drei selbständigen Kinderspitälern eine eigene
Benchmarking-Gruppe. Zu prüfen ist, ob diese Methode geeignet ist zur
Ermittlung der Höhe eines spitalspezifischen Tarifs des OKS.
6.1 Das Bundesverwaltungsgericht hat sich in seinem Grundsatzurteil mit
dem Benchmarking in Gruppen auseinandergesetzt (BVGE 2014/36
E. 3.8). Für die Tarifdifferenzierung aufgrund spitalindividueller Besonder-
heiten ist ein separates Benchmarking grundsätzlich nicht notwendig (Ur-
teil BVGE 2014/36 E. 6.8; vgl. für die Kindermedizin C-6392/2014 E. 5.3).
Es ist lediglich eine in der Einführungsphase und unter besonderen Vo-
raussetzungen tolerable Methode. Wenn das separate Benchmarking ei-
ner Gruppe von spezialisierten Spitälern – in der Einführungsphase - zuzu-
lassen ist, muss es erhöhten Anforderungen genügen (Urteile C-2255/2013
E. 12.2 und C-6392/2014 E. 7). Dem Benchmarking in kleinen Gruppen
von spezialisierten Spitälern ist mit besonderer Zurückhaltung zu begeg-
nen. Es ist nur beschränkt tauglich, um zwischen Ineffizienzen und struk-
turbedingten Mehrkosten differenzieren zu können (Urteil C-6392/2013 E.
5.4). Das Bundesverwaltungsgericht hat diese Praxis nach erneuter Prü-
fung in der Folge von Studien, welche im Auftrag des Universitätsspitals
Zürich erstellt wurden, bestätigt (Urteil des BVGer C-2350/2015 vom
29. Januar 2016 E. 5.2.7; vgl. WIDMER/SPIKA/TELSER, Leistungsorientierte
C-3717/2014
Seite 23
Vergütung mit dem Fallpauschalensystem SwissDRG, 2015 und WID-
MER/TROTTMANN/TELSER, Das Fallpauschalenmodell: Leistungsbezogene
Basispreise unter SwissDRG, 2015, http://www.usz.ch/news/medienmittei-
lungen/Seiten/Für-mehr-Chancengleichheit-in-der-Spitalfinanzirung.aspx,
abgerufen am 11. Februar 2016).
6.2 Wenn in einer Ausnahmesituation zur Bestimmung eines differenzier-
ten Tarifs ein Benchmarking in einer kleinen Gruppe zuzulassen wäre,
müssten die Vergleichsspitäler bezüglich der tarifrelevanten Besonderhei-
ten vergleichbar sein. Vorliegend wurden zwar nur solche Spitäler vergli-
chen, welche ausschliesslich Kinder behandeln. Ob weitere besondere Ei-
genschaften, welche bei den Vergleichsspitälern unter Umständen höhere
Tarife rechtfertigen, auch beim OKS vorhanden sind, ist aber nicht bekannt.
Untersuchungen dazu, ob das OKS wegen einer besonderen Stellung am
Ende der medizinischen Versorgungskette von einem entsprechenden
Kosteneffekt betroffen ist, wurden nicht gemacht (vgl. E. 5.3). Es ist nicht
erstellt, ob sich das KISPI UZH und das UKBB als Vergleichsspitäler eig-
nen.
6.3 Die Vorinstanz erwog, ein Vergleich sei nur unter den selbständigen
Kinderspitälern möglich, weshalb sie lediglich die Tarife des KISPI UZH und
des UKBB zum Vergleich herbeizog. Ein Vergleich mit Fallkosten an inte-
grierten Kinderkliniken ist nicht erfolgt. Unter der Voraussetzung einer
sachgerechten und rechtskonformen Kostenermittlung (vgl. Art. 49 Abs. 7
KVG und Art. 9 der Verordnung vom 3. Juli 2002 über die Kostenermittlung
und die Leistungserfassung durch Spitäler, Geburtshäuser und Pflege-
heime in der Krankenversicherung [VKL, SR 832.104]) ist es möglich, die
Fallkosten der Behandlungen in den Kinderabteilungen separat zu bestim-
men (vgl. Urteil C-6392/2013 E. 5.4). Die Organisationsform als selbstän-
diges Kinderspital kann eine Tarifdifferenzierung gegenüber separat be-
rechneten Tarifen von Kinderkliniken nicht rechtfertigen (vgl. E. 5.2). Die
nicht erfolgte Berücksichtigung der Kosten- und Leistungsdaten der Kin-
derkliniken lässt sich unter diesen Aspekten nicht begründen und verstösst
gegen das Gebot, den Betriebsvergleich möglichst breit abzustützen
(BVGE 2014/36 E. 4.3, vgl. auch E. 6.1).
7.
Zusammenfassend kann Folgendes festgehalten werden: Eine Tarifbe-
stimmung entsprechend der gesetzlich vorgesehenen Preisbildungsregel
ist nicht erfolgt. Der von der Vorinstanz erstellte Vergleich mit lediglich zwei
Spitälern, deren Vergleichbarkeit nicht erstellt ist und deren Kosten- und
http://www.usz.ch/news/medienmitteilungen/Seiten/Für-mehr-Chancengleichheit-in-der-Spitalfinanzirung http://www.usz.ch/news/medienmitteilungen/Seiten/Für-mehr-Chancengleichheit-in-der-Spitalfinanzirung
C-3717/2014
Seite 24
Leistungsdaten bzw. Tarife nicht ausreichend geprüft wurden, genügt den
bundesrechtlichen Anforderungen nicht. Ein aussagekräftiger Wirtschaft-
lichkeitsvergleich, der die gesetzlich vorgesehene Preisbildung ersetzen
konnte, ist nicht erfolgt. Der angefochtene Regierungsbeschluss ist daher
aufzuheben.
8.
Zur Bestimmung des Tarifs des OKS ist namentlich ein Benchmarking
durchzuführen, der Referenzwert zu bestimmen und allenfalls zu beurtei-
len, ob und inwieweit spitalindividuelle Tarifzuschläge oder -abschläge ge-
boten sind. Dazu sind weitere Sachverhaltsabklärungen erforderlich. Aus-
serdem sind Ermessensfragen (bspw. zum Effizienzmassstab) zu ent-
scheiden, wofür primär die Kantonsregierung und nicht das Gericht zustän-
dig ist (vgl. BVGE 2014/3 E. 10.4 i.V.m. E. 3.2.7 und 10.1.4; Urteil des
BVGer C-3497/2013 vom 26. Januar 2015 E. 3.8.4). Die Voraussetzungen
für ein reformatorisches Urteil sind aus diesen Gründen nicht gegeben, zu-
mal das Bundesverwaltungsgericht als einzige Gerichtsinstanz urteilt und
die Parteien gegen den Festsetzungsbeschluss kein Rechtsmittel ergreifen
könnten, was mit Blick auf die Art. 29a BV verankerte Rechtsweggarantie
problematisch erschiene. Die Sache ist an die Vorinstanz zurückzuweisen,
damit sie im Sinne der Erwägungen den Basisfallwert neu festsetze.
9.
Zu den übrigen Rügen der Beschwerdeführerinnen ist das Folgende anzu-
merken:
9.1 In verschiedener Hinsicht bemängelt tarifsuisse die vorinstanzliche Be-
stimmung der spitalindividuell kalkulierten Fallkosten des OKS. Der Basis-
fallwert wird im neuen Spitalfinanzierungsrecht zwar nicht mehr direkt von
den spitalindividuellen Kosten abgeleitet (vgl. BVGE 2014/36 E. 3.1). Im
Rahmen der Ermittlung des Referenzwertes wird die rechtskonforme Er-
mittlung der Fallkosten des OKS dennoch erforderlich sein (benchmarking-
relevanten Betriebskosten [zur Terminologie vgl. BVGE 2014/3 S. 90]. Mit
Bezug auf den angefochtenen RRB und die Rügen der Beschwerdeführe-
rinnen ist diesbezüglich Folgendes anzumerken.
9.1.1 Die Beschwerdeführerinnen rügen, die Ausscheidung der Anlagenut-
zungskosten und die Aufteilung des Gesamtaufwandes des OKS auf die
Bereiche «stationär», «ambulant» und «Nebenbetriebe» seien weder
transparent noch nachvollziehbar und die Vorinstanz habe dies nicht aus-
reichend geprüft. Auch das BAG hält fest, die Prüfung der Abgrenzung der
C-3717/2014
Seite 25
Anlagenutzungskosten von den übrigen Betriebskosten sei aufgrund der
Akten nicht möglich.
Für ein sachgerechtes Benchmarking muss gewährleistet sein, dass keine
Anlagenutzungskosten in die benchmarking-relevanten Betriebskosten
eingeflossen sind (BVGE 2014/3 E. 3.8). Da nur die Betriebskosten der
OKP-relevanten stationären Leistungen Grundlage für die Berechnungen
der benchmarking-relevanten Betriebskosten bilden, sind die Kosten der
Leistungen, die nicht von der OKP getragen werden, und die Kosten des
ambulanten Bereichs auszuscheiden (BVGE 2014/3 E. 3.6.3, BVGE
2014/36 E. 4.9.1). Die Spitäler sind verpflichtet, Kostenrechnungen zu füh-
ren, die eine Abgrenzung der benchmarking-relevanten Betriebskosten er-
lauben (Art. 49 Abs. 7 KVG, Art. 2 Abs. 1 Bst. a und b und Art. 9 VKL). Bei
der Bestimmung des Referenzwertes wird die Vorinstanz anhand VKL-kon-
former Kostenrechnungen und Anlagebuchhaltungen des OKS und der
Vergleichsspitäler prüfen müssen, ob die Kostenausscheidungen sachge-
recht und transparent erfolgt sind.
9.1.2 Zur Ermittlung der tarifrelevanten Kosten bestimmte das OKS - aus-
gehend von den Gesamtkosten des Spitals - die Betriebskosten derjenigen
Fälle, welche von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP)
getragen werden (OKP-Fälle). Diese Kosten wurden von den Kosten der-
jenigen Fälle, die von den übrigen Sozialversicherungen getragenen wer-
den (ZMT-Fälle), und den von den Patientinnen und Patienten selbst ge-
tragen Behandlungen (Selbstzahler) abgegrenzt. Die Vorinstanz stellte auf
die Berechnung des Spitals ab und führte aus, ihre Prüfung habe gezeigt,
dass die Kostenaufteilung plausibel sei. Die Beschwerdeführerinnen rü-
gen, die Kostenaufteilung sei nicht transparent, und die Zuweisung der
Kosten zu den entsprechenden Kostenträgern entspreche nicht den Leis-
tungen. Obwohl der durchschnittliche Schweregrad (CMI) der ZMT-Fälle
weit höher sei als derjenige der OKP-Fälle, seien den beiden Bereichen
ungefähr gleich hohe Kosten zugewiesen worden. Das OKS führt in seiner
Beschwerdeantwort aus, die Zuweisung der Personalkosten sei aufgrund
der detaillierten Leistungserfassung der Mitarbeiter, diejenige des Sachauf-
wandes nach dem Standard gemäss Handbuch REKOLE® (Handbuch zum
betrieblichen Rechnungswesen im Spital von H+) im Umlageverfahren er-
folgt. Die korrekte Kostenausscheidung sei damit gewährleistet. In Anbe-
tracht des Case-Mix der beiden Bereiche sei die Höhe der Kostenzuwei-
sung plausibel.
C-3717/2014
Seite 26
Da nur die Betriebskosten der OKP-relevanten stationären Leistungen
Grundlage für die Berechnungen der benchmarking-relevanten Betriebs-
kosten bilden, sind die Kosten der Leistungen, die nicht von der OKP ge-
tragen werden, auszuscheiden (BVGE 2014/3 E. 3.6.3, BVGE 2014/36
E. 4.9.1). In seiner Berechnung nach dem integrierten Tarifmodell auf Basis
der Kostenträgerrechnung (ITAR_K [Version 1.0]) wies das OKS die Kos-
ten der OKP-Fälle den Kostenträgern «reine stat. KVG-Fälle» (Fälle der
OKP-Patientinnen und -patienten ohne Zusatzversicherung) und «stat. Ta-
rif KVG ZV» (Fälle der OKP-Patientinnen und -patienten mit Zusatzversi-
cherung) zu (ITAR_K 2010 des OKS; Beilage 3.1 zu V-act. 1). Die Kosten
der ZMT-Fälle und der von Patientinnen und Patienten selbst getragen Be-
handlungen wurden den Kostenträgern «stationärer Tarif ZMT», «stationä-
rer Tarif ZMT-ZV» oder «übr. Selbstzahler» zugewiesen. Im Jahr 2010 wur-
den im OKS 2'911 OKP-Fälle, 870 ZMT-Fälle und 44 selbst bezahlte Fälle
abgeschlossen (Beilage 3.4 zu V-act.1; vgl. auch RRB 214/334 S. 24). Der
Case Mix (Summe der Kostengewichte der behandelten Fälle) der OKP-
Fälle ist etwa gleich hoch wie derjenige der ZMT-Fälle (ITAR-K Zeile 42;
Beilage 3.1 zu V-act. 1), da die ZMT-Fälle im Durchschnitt erheblich kom-
plexer sind (CMI > 2 [vgl. BVGer-act. 6 S. 3 und BVGer-act. 7 S. 6]). Die
Zuweisung ungefähr gleich hoher Kosten je zu den Kostenträgern der
OKP-Fälle einerseits und den Kostenträgern der übrigen Fälle andererseits
(vgl. ITAR-K Zeile 19) erscheint angesichts des vergleichbaren Case Mix
plausibel.
9.1.3 In seinem ITAR_K wies das OKS Kosten der Forschung und univer-
sitären Lehre in der Höhe von total CHF 703'880.- auf einem eigenen Kos-
tenträger «Lehre und Forschung» aus (Beilage 3.1 zu V-act. 1 Spalte P).
Die Vorinstanz stellte im angefochtenen Beschluss fest, die Kosten der For-
schung und universitären Lehre seien separat ausgewiesen und daher
nicht in den Betriebskosten des stationären Bereichs enthalten. Tarifsuisse
bemängelt die Ausscheidung der Kosten der Forschung und universitären
Lehre. Die Kosten der Forschung einerseits und der universitären Lehre
andererseits seien nicht separat erfasst und nicht verifizierbar. Es sei nicht
ersichtlich, ob und wie die für die Forschung und universitäre Lehre erhal-
tenen Beiträge (z.B. Staatsbeiträge und Forschungsmittel von Dritten) be-
rücksichtigt worden seien. Eine genügende Transparenz sei nicht gege-
ben, und es sei nicht sichergestellt, dass die gleichen Leistungen nicht dop-
pelt bezahlt würden. Das OKS macht geltend, es habe die tatsächlichen
Kosten der Forschung und universitären Lehre ordnungsgemäss darge-
legt. Der effektiv vorgenommene Abzug übersteige den normativen Abzug
gemäss der Gerichtspraxis zum alten Recht (Urteil des BVGer
C-3717/2014
Seite 27
C-3940/2009 vom 20. Juli 2010 E. 5.2). Da das OKS nicht REKOLE®-zerti-
fiziert sei, könne es die für die Ausscheidung der Kosten der Forschung
und universitären Lehre notwendigen Daten nicht ohne Weiteres zur Ver-
fügung stellen. Die Forschungsaufwendungen von Dritten würden nicht in
die Tarifkalkulation einfliessen.
Aus dem ITAR_K des OKS ist zwar ersichtlich, dass das OKS Kosten der
Forschung und universitären Lehre ausgeschieden hat. Nicht ersichtlich ist
jedoch, wie die Kosten der Forschung und universitären Lehre ermittelt und
berechnet wurden. Zur Ausscheidung der gemeinwirtschaftlichen Leistun-
gen nach Art. 49 Abs. 3 KVG sind die Spitäler verpflichtet, die tatsächlichen
Kosten der Forschung und universitären Lehre möglichst realitätsnahe zu
ermitteln und transparent auszuweisen (zur Ausscheidung der Kosten der
Forschung und universitären Lehre vgl. Urteil C-2255/2013 E. 10). Den
Spitälern steht es nicht frei, ob sie die Kosten für Forschung und universi-
täre Lehre ausscheiden wollen oder einen normativen Abzug bevorzugen.
Nicht relevant für die Ausscheidung dieser Kostenanteile ist die Höhe der
Leistungsvergütung, welche die Spitäler vom Kanton oder anderen Stellen
erhalten (BVGE 2014/3 E. 6.4. und 2014/36 16.1.6).
9.1.4 Die Beschwerdeführerinnen rügen, das KVG verlange die Ausschei-
dung weiterer in Art. 49 Abs. 3 Bst. a und b KVG nicht ausdrücklich aufge-
führter Kosten gemeinwirtschaftlicher Leistungen. Solche gemeinwirt-
schaftliche Leistungen im weiteren Sinne seien weder transparent noch
nachvollziehbar ausgeschieden worden. Namentlich der Betrieb einer ei-
genen Notfallstation für ein kleines Spital führe zu erheblichen Vorhalteleis-
tungen, welche als gemeinwirtschaftliche Leistungen nicht von der obliga-
torischen Krankenpflegeversicherung zu finanzieren seien. Die Vorinstanz
habe nicht geprüft, welche gemeinwirtschaftlichen Leistungen das OKS
nebst der Forschung und universitären Lehre erbringe und welche Kosten
dafür auszuscheiden seien. Mit den Einwänden der tarifsuisse habe sie
sich nicht auseinandergesetzt. Das OKS führt dazu aus, die Notfallstation
und die damit verbundenen Aufwendungen würden zum Spitalbetrieb ge-
hören. In der Notfallstation des OKS würden die meisten Patientinnen und
Patienten ambulant behandelt.
Die Kostenrechnungen der Spitäler müssen die Grundlage zur Ausschei-
dung der gemeinwirtschaftlichen Leistungen und deren Kosten schaffen
(Art. 2 Abs. 1 Bst. g. VKL). Auch in diesem Zusammenhang sind zur Be-
stimmung des Referenzwertes VKL-konforme Kostenrechnungen und An-
C-3717/2014
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lagebuchhaltungen einfordern, und es ist zu prüfen, ob die Kostenaus-
scheidungen sachgerecht und transparent erfolgt sind. Stationäre Behand-
lungen bei einem medizinischen Notfall sind OKP-Pflichtleistungen, und
deren Kosten sind durch die Fallpauschalen abzugelten (BVGE 2014/36 E.
21.3.1). Durch die Fallpauschalen abzugelten sind auch Mehrkosten, die
dadurch anfallen, dass Spitäler mit entsprechendem Leistungsauftrag ihre
Organisation darauf ausrichten müssen, auch medizinische Notfälle ver-
sorgen zu können (BVGE 2014/36 E. 21.3.3). Mehrkosten der Notfallspitä-
ler sind daher grundsätzlich auch bei der Kostenermittlung nicht als ge-
meinwirtschaftliche Leistungen auszuscheiden (BVGE 2014/36 E. 21.3.4).
Als Kosten gemeinwirtschaftlicher Leistungen sind hingegen auszuschei-
den die Kosten der Aufrechterhaltung von Spitalkapazitäten aus regional-
politischen Gründen (Art. 49 Abs. 3 Bst. a KVG). Auch die Kosten ambu-
lanter Behandlungen bei medizinischen Notfällen, inklusive der entspre-
chenden Vorhalteleistungen, dürfen nicht in die Kalkulation der benchmar-
king-relevanten Betriebskosten einfliessen (Urteil C-3846/2013 vom
25. August 2015, E. 7.6.2).
Das OKS hat im ITAR_K dem Kostenträger «übrige Aufträge an Dritte, inkl.
GWL» (Spalte Q) keine Kosten zugewiesen. Die Vorinstanz hat dies bei
ihrer Prüfung nicht bemängelt. Im Rahmen des angefochtenen Beschlus-
ses hat die Vorinstanz nicht erörtert, ob die Notfallstation am OKS ausge-
lastet ist oder ob eine nicht ausgelastete Notfallstation aufrechterhalten
wird. Nicht erörtert wurde auch die Ausscheidung der Kosten der ambulan-
ten Notfallversorgung.
9.1.5 Zu den pro 2010 ermittelten Betriebskosten hat die Vorinstanz Mehr-
kosten, die aufgrund einer vom Bundesgericht gutgeheissenen Lohngleich-
heitsklage für das Tarifjahr prognostiziert wurden (CHF 446'425.-), addiert.
Tarifsuisse bemängelt dieses Vorgehen. Weder der Betrag noch dessen
Zuweisung zu den Kosten der OKP-Fälle seien überprüfbar. Basis für die
Tarifberechnung seien vorliegend die Kostendaten des Jahrs 2010. Die von
der Rechtspraxis geforderten Voraussetzungen, unter welchen ausnahms-
weise Kostendaten späterer Jahre berücksichtigt werden könnten, seien
nicht erfüllt. Das OKS führt aus, der Zuschlag entspreche der Rechtspraxis,
und die Mehrkosten seien sachgerecht ermittelt und den Kostenträgern zu-
gewiesen worden. Das BAG führt aus, Grundlage der Tarifbestimmung
seien die Kosten des Jahres 2010. Es sei den Spitälern zumutbar, allfällige
Mehrkosten zu kompensieren, bis sie in den Folgejahren effektiv in die Ta-
rifierung einfliessen würden.
C-3717/2014
Seite 29
Nach der Rechtsprechung ist beim Benchmarking für das Tarifjahr X grund-
sätzlich die Kostenermittlung des Jahres X-2 massgebend (BVGE 2014/3
E 3.5 und BVGE 2014/36 E.4.2). Für das Benchmarking ist vorliegend so-
mit auf die benchmarking relevanten Betriebskosten des Jahres 2010 ab-
zustellen. Daher können zur Bestimmung der benchmarking-relevanten
Betriebskosten weder die allgemeine Teuerung noch sonstige prospektive
Mehrkosten berücksichtigt werden (BVGE 2014/3 E. 8.2, Urteil
C-3846/2013 E. 8.3.6.). Bei der Bestimmung der benchmarking-relevanten
Betriebskosten des OKS dürfen auch die Mehrkosten aufgrund der Lohn-
gleichheitsklage Pflege nicht berücksichtigt werden (vgl. Urteil
C-2350/2014 E. 10.1.5). Budgetierte Mehrkosten (insbesondere im Perso-
nalbereich), welche vor dem Geltungsbeginn des Tarifs rechnerisch genau
ausgewiesen waren und im Tarifjahr bei allen Spitälern der Vergleichsbasis
anfallen, können bei der Überführung des Benchmarks zum Referenzwert
mit einem allgemeinen Zuschlag berücksichtigt werden. Es widerspräche
aber dem Sinn der im KVG verankerten Tariffindungsregel, die Kostenstei-
gerung eines einzelnen Spitals bei der Bestimmung des allgemein gültigen
Referenzwertes zu berücksichtigen (Urteil C-3846/2013 E. 8.3.7).
9.2 Die Vorinstanz hat die Geltung des mit dem angefochtenen Beschluss
festgesetzten Basisfallwertes auf das Kalenderjahr 2012 befristet. Zur Be-
gründung führte sie aus, dass die Festsetzung des DRG-Basispreises ab
1. Januar 2013 Gegenstand eines separaten Festsetzungsverfahrens
bilde. Die Beschwerdeführerinnen rügen die Befristung als bundesrechts-
widrig und beantragen deren Aufhebung.
Grundsätzlich gilt ein nach Art. 47 Absatz 1 KVG im vertragslosen Zustand
festgesetzter Tarif solange, als nicht eine Übereinkunft zwischen den Par-
teien den vertragslosen Zustand beendet, oder bis die zuständige Behörde
auf Grund veränderter Umstände einen neuen Tarif festsetzt (RKUV 2/1999
S. 169 ff E. II.6). Die hoheitliche Festsetzung kann höchstens solange gel-
ten, bis die Tarifpartner einen Tarifvertrag abschliessen und vom Regie-
rungsrat genehmigen lassen (RKUV 3/2002 S. 210 ff. E. II.2). Die Festset-
zung einer Mindestgeltungsdauer oder einer festen Dauer verstösst gegen
die Vertragsautonomie der Parteien und ist nicht zulässig (RKUV 2/1999
S.169 ff E. II.6). Die Festsetzungsbehörde ist nicht verpflichtet, die Gel-
tungsdauer festgesetzter Tarife im Sinne einer Höchstgeltungsdauer zu be-
fristen (RKUV 3/2002 S. 202 ff. E. II.3, RKUV 4/2003 S. 159 ff. E. I. 6.8.2).
Die Rechtsprechung geht jedoch davon aus, dass die Festlegung einer
Höchstgeltungsdauer zulässig ist (Urteil des BVGer C-4310/2013 vom
20. April 2015 E. 4.4.4 mit Hinweis auf BVGE 2012/18 E. 7.3 und 7.5,
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RKUV 2/1999 1 S. 169 ff. E. II.6, RKUV 3/2002 S. 202 ff. E. II.3). Die selbst
auferlegte Festsetzung einer Höchstgeltungsdauer zwingt die Behörde
dazu, den Tarif nach deren Ablauf erneut in einem KVG-konformen Verfah-
ren festzusetzen, falls die Tarifpartner bis dahin keine Verhandlungslösung
erzielt haben (RKUV 3/2002 S. 202 ff. E. II.3). Da vorliegend auch für den
Tarif ab dem 1. Januar 2013 ein Festsetzungsverfahren eingeleitet wurde
und diesbezüglich die auf den 1. Januar 2013 in Kraft gesetzte Tarifstruktur
SwissDRG 2.0 massgeblich ist, ist die Befristung der Tariffestsetzung auf
das Jahr 2012 nicht zu beanstanden (vgl. Urteil C-2350/2014 E. 10.3). Der
Antrag der Beschwerdeführerinnen auf deren Aufhebung ist daher abzu-
weisen.
10.
Der von der Vorinstanz festgesetzte Basisfallwert in der Höhe von
CHF 10'990.- beinhaltet gemäss der Formulierung im Dispositiv den
«CMO-Zuschlag» (Beitrag zur Finanzierung der Tätigkeiten der SwissDRG
AG [Case Mix Office]). Die Berechnung der Höhe des CMO-Beitrages wird
im angefochtenen Beschluss nicht erörtert. Die Beschwerdeführerinnen
haben dieses Vorgehen zwar nicht bemängelt, hinsichtlich der erneuten
Festsetzung des Basisfallwertes ist jedoch Folgendes anzumerken:
Nach der in Art. 49 Abs. 2 Satz 2 KVG vorgesehenen Regelung kann zur
Finanzierung der Tätigkeit der SwissDRG AG ein kostendeckender Beitrag
pro abgerechnetem Fall erhoben werden. Der Fallbeitrag gehört nicht zum
Spitaltarif im Sinne von Art. 49 Abs. 1 KVG. Es handelt sich nicht um eine
Vergütung für stationäre Behandlung an das Spital, sondern um eine Ver-
gütung für die Tarifstrukturentwicklung und -pflege an die SwissDRG AG,
die vom Spital lediglich weitergeleitet wird (Urteil C-3846/2013 E. 8.4).
11.
Zusammenfassend ist festzuhalten, dass eine bundesrechtskonforme Ta-
rifbestimmung nicht erfolgt ist. Der angefochtene Beschluss ist aufzuhe-
ben. Die Sache ist an die Vorinstanz zurückzuweisen, damit sie im Sinne
der Erwägungen den Basisfallwert neu festsetze. Der Hauptantrag der Be-
schwerdeführerinnen ist vollumfänglich gutzuheissen. Die Beschwerde-
gegnerin unterliegt mit ihren Anträgen vollumfänglich.
12.
Zu befinden ist abschliessend über die Verfahrenskosten und allfällige Par-
teientschädigungen.
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Seite 31
12.1 Das Bundesverwaltungsgericht auferlegt die Verfahrenskosten in der
Regel der unterliegenden Partei. Unterliegt diese nur teilweise, so werden
die Verfahrenskosten ermässigt (Art. 63 Abs. 1 VwVG). Den Vorinstanzen
werden keine Verfahrenskosten auferlegt (Art. 63 Abs. 2 VwVG). Die
Spruchgebühr richtet sich nach Umfang und Schwierigkeit der Streitsache,
Art der Prozessführung und finanzieller Lage der Parteien (vgl. Art. 63
Abs. 4bis VwVG; zur Qualifikation als vermögensrechtliche Streitigkeit vgl.
BVGE 2010/14 E. 8.1.3). Das für die Kostenverteilung massgebende Aus-
mass des Unterliegens ist aufgrund der gestellten Rechtsbegehren zu be-
urteilen (MICHAEL BEUSCH, in: Auer/Müller/Schindler [Hrsg.], Kommentar
zum Bundesgesetz über das Verwaltungsverfahren [VwVG], 2008, Rz. 13
zu Art. 63). Dabei ist auf das materiell wirklich Gewollte abzustellen (MO-
SER ET AL., Prozessieren vor dem Bundesverwaltungsgericht, 2. Aufl. 2013,
Rz. 4.43). Die Verfahrenskosten werden auf CHF 6'000.- bestimmt und der
Beschwerdegegnerin auferlegt. Der von den Beschwerdeführerinnen ge-
leistete Kostenvorschuss von CHF 8'000.- wird zurückerstattet.
12.2 Gemäss Art. 64 Abs. 1 VwVG hat die obsiegende Partei Anspruch auf
eine Parteientschädigung für die ihr erwachsenen notwendigen und ver-
hältnismässig hohen Kosten (vgl. auch Art. 7 ff. des Reglements vom
21. Februar 2008 über die Kosten und Entschädigungen vor dem Bundes-
verwaltungsgericht [VGKE, SR 173.320.2]). Obsiegt die Partei nur teil-
weise, so ist die Parteientschädigung entsprechend zu kürzen (Art. 7
Abs. 2 VGKE). Die Entschädigung wird der Körperschaft oder autonomen
Anstalt auferlegt, in deren Namen die Vorinstanz verfügt hat, soweit sie
nicht einer unterliegenden Gegenpartei auferlegt werden kann (Art. 64 Abs.
2 VwVG). Die Beschwerdeführerinnen obsiegen mit ihrem Antrag auf Auf-
hebung des Beschlusses und haben Anspruch auf eine Parteientschädi-
gung. Der Rechtsvertreter hat keine Kostennote eingereicht. Eine Partei-
entschädigung in der Höhe von CHF 6'000.- (inkl. MWST und Auslagen)
erscheint angemessen. Die Beschwerdegegnerin unterliegt vollumfäng-
lich, so dass ihr die Parteientschädigung aufzuerlegen ist (Art. 64 Abs. 2
VwVG).
13.
Die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten an das Bundes-
gericht gegen Entscheide auf dem Gebiet der Krankenversicherung, die
das Bundesverwaltungsgericht gestützt auf Art. 33 Bst. i VGG in Verbin-
dung mit Art. 53 Abs. 1 KVG getroffen hat, ist gemäss Art. 83 Bst. r des
Bundesgerichtsgesetzes vom 17. Juni 2005 (BGG, SR 173.110) unzuläs-
sig. Das vorliegende Urteil ist somit endgültig.
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