Decision ID: 46963eac-39f0-49e5-bef1-050999c049ab
Year: 2010
Language: de
Court: SG_KGN
Chamber: SG_KGN_999
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

in Sachen
J._,
Beschwerdeführerin,
gegen
Avenir Versicherungen, Verwaltung, Rue du Nord 5, 1920 Martigny,
Beschwerdegegnerin,
betreffend
Forderung
Sachverhalt:
A.
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A.a J._ war seit Februar 2008 mit einer Jahresfranchise von Fr. 1'000.-- bei den
Avenir Versicherungen obligatorisch krankenversichert (act. G 5.1/2). Gleichzeitig hatte
die Versicherte drei Zusatzversicherungen abgeschlossen, die jedoch von Seiten der
Avenir Versicherungen aufgrund von Zahlungsrückständen per 30. September 2009
gekündigt wurden (act. G 5.1/3).
A.b Am 23. Februar 2009 stellten die Avenir Versicherungen die Prämie der obliga
torischen Krankenpflegeversicherung für den Monat Juni 2009 für die Versicherte
(Fr. 199.--) und ihre Tochter (Fr. 56.10) in Rechnung (Rechn.-Nr. 104836515; act.
G 5.1/21).
A.c Ebenfalls am 23. Februar 2009 stellten die Avenir Versicherungen der Versicherten
eine Behandlung bei Dr. med. A._, Allgemeine Medizin FMH, im Dezember 2008 mit
Fr. 267.60 zu Lasten der Franchise in Rechnung. Gleichzeitig forderten sie die
Bezahlung eines Selbstbehalts von Fr. 9.-- für von der Tochter der Versicherten bei
Dr. A._ aus dem Bereich der obligatorischen Krankenpflegeversicherung bezogene
Leistungen (Rechn.-Nr. 103868554; act. G 5.1/15).
A.d Am 30. März 2009 verrechneten die Avenir Versicherungen der Versicherten zu
Lasten der Franchise weitere, im Januar 2009 bei Dr. A._ bezogene medizinische
Leistungen im Umfang von Fr. 284.80. Gleichzeitig forderten sie die Bezahlung eines
Selbstbehalts von Fr. 2.55 für von der Tochter der Versicherten im Januar 2009 bei
Dr. A._ bezogene Leistungen (Rechn.-Nr. 106349621; act. G 5.1/18).
A.e Nachdem diese drei Rechnungen trotz jeweils zweimaliger Mahnung (vgl. act.
G 5.1/16, 17, 19, 20, 22 und 23) unbezahlt geblieben waren, setzten die Avenir
Versicherungen mit Zahlungsbefehl Nr. 09.190 des Betreibungsamtes Amden vom
3. September 2009 eine Forderung von Fr. 975.75 nebst Zins zu 5% seit 20. August
2009, Fr. 90.-- Mahnkosten, Fr. 80.-- Dossiereröffnungskosten und Fr. 70.--
Zahlungsbefehlskosten in Betreibung. Der Zahlungsbefehl wurde am 4. September
2009 zugestellt. Am 14. September 2009 erhob die Versicherte Rechtsvorschlag (act.
G 5.1/25).
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A.f Mit Verfügung vom 13. Oktober 2009 reduzierten die Avenir Versicherungen die in
Betreibung gesetzte Forderung von Fr. 975.75 um die darin enthaltenen VVG-Prämien
und -Selbstbehalte im Umfang von Fr. 156.70 und beseitigten gleichzeitig den von der
Versicherten erhobenen Rechtsvorschlag im Umfang der verbliebenen Forderung (act.
G 5.1/26).
B.
B.a Gegen diese Verfügung erhob die Versicherte mit Schreiben vom 7. November
2009 Einsprache. Zur Begründung führte sie an, ihr seien nicht sämtliche
Abrechnungen zugestellt worden. Damit sei ihr die Möglichkeit genommen worden,
eine entsprechende Kontrolle der Abrechnungen durchzuführen. Im Jahr 2009 seien
zudem Leistungen von rund Fr. 1'559.15 über die Franchise abgerechnet worden,
obwohl lediglich eine solche von Fr. 1'000.-- vereinbart sei. Des Weiteren habe sie
selbst diverse Arztrechnungen bezahlt, die unberücksichtigt geblieben seien (act.
G 5.1/27).
B.b Mit Entscheid vom 18. Dezember 2009 wiesen die Avenir Versicherungen die
Einsprache ab. Entgegen der Ansicht der Versicherten sei von jeder Leistungsrechnung
eine verständliche Abrechnung erstellt und ihr zugestellt worden. Am 29. September
2009 seien der Versicherten zum besseren Verständnis zudem nochmals sämtliche
detaillierten Abrechnungen und Selbstbehaltrechnungen geschickt worden. Es treffe
auch nicht zu, dass eine höhere als die vertraglich vereinbarte Franchise belastet
worden sei (act G 5.1/28).
C.
C.a Gegen diesen Entscheid richtet sich die von der Versicherten am 15. Januar 2010
beim Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen angehobene Beschwerde mit dem
sinngemässen Antrag, der angefochtene Entscheid sei aufzuheben. Zur Begründung
führt die Beschwerdeführerin erneut an, bis zum Zeitpunkt der Beschwerde sei von
Seiten der Beschwerdegegnerin keine ordnungsgemässe Aufrechnung der bezahlten
Prämien und der Selbstbehalte erfolgt und es seien von ihr selbst bezahlte
Arztrechnungen nicht berücksichtigt worden (act. G 1).
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C.b In der Beschwerdeantwort vom 22. Februar 2010 beantragt die
Beschwerdegegnerin Abweisung der Beschwerde und Erteilung der definitiven
Rechtsöffnung. Entgegen den Einwänden der Beschwerdeführerin seien die jeweiligen
Rechnungsbeträge mehrfach und mit verschiedenen Darstellungen substantiiert
worden. Darüber hinaus sei der Beschwerdeführerin sogar die Klärung des
Sachverhalts in einem persönlichen Gespräch angeboten worden. Davon habe sie aber
keinen Gebrauch machen wollen. Die pauschalen Behauptungen der
Beschwerdeführerin, sie verfüge über ein Guthaben zu ihren Gunsten und die
Abrechnungen seien nicht korrekt, genügten nicht, um die von ihr korrekt
ausgewiesenen Beträge in Abrede zu stellen. Die geforderten Verzugszinsen und
Verwaltungskosten fänden ihre Grundlage in Art. 3 Abs. 1 der Ergänzenden
Ausführungsbestimmungen zur obligatorischen Krankenpflegeversicherung gemäss
KVG (act. G 5).
C.c In der Replik vom 14. März 2010 hält die Beschwerdeführerin entsprechen im
Wesentlichen an den bereits dargelegten Rügen fest, und ergänzt diese durch die
Anmerkung, dass die Kündigung der Zusatzversicherungen Mitte 2009 ungerechtfertigt
gewesen sei. Zudem mahne die Beschwerdegegnerin weiterhin Beträge aus dem Jahr
2009 mahne, die bereits Gegenstand des vorliegenden Gerichtsverfahrens bildeten
(act. G 7).
C.d Die Beschwerdegegnerin verzichtete auf die Einreichung einer Duplik (act. G 9).
C.e Mit Schreiben vom 1. April 2010 forderte das Gericht die Beschwerdegegnerin
auf, die detaillierten Leistungsabrechnungen der Jahre 2008 und 2009 sowie sämtliche
diesen Leistungsabrechnungen zugrunde liegenden Rechnungen der
Leistungserbringer einzureichen (act. G 11). Dieser Aufforderung kam die
Beschwerdegegnerin am 26. April 2010 nach. Das Gericht informierte die
Beschwerdeführerin am 29. April 2010 über den Akteneingang und räumte ihr
Gelegenheit ein, die eingereichten Akten einzusehen und allenfalls eine Stellungnahme
abzugeben (act. G 13). Von diesem Recht machte die Beschwerdeführerin keinen
Gebrauch.

Erwägungen:
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1.
Streitgegenstand des vorliegenden Verfahrens sind die offene Prämienforderung aus
der obligatorischen Krankenpflegeversicherung der Beschwerdeführerin und ihrer
Tochter betreffend den Monat Juni 2009 sowie offene Kostenbeteiligungen für von der
Beschwerdeführerin und ihrer Tochter im Dezember 2008 und Januar 2009 bei
Dr. A._ bezogene kassenpflichtige Leistungen (vgl. act. G 5.1/24), wie sie mit
Zahlungsbefehl vom 12. September 2009 seitens der Beschwerdegegnerin geltend
gemacht wurden und an welchen sie mit Verfügung vom 13. Oktober 2009 und im
angefochtenen Einspracheentscheid festhielt. Auf die von der Beschwerdeführerin mit
der Replik erhobenen Rügen, wonach die Zusatzversicherungen ungerechtfertigt
aufgelöst worden seien und von der Beschwerdegegnerin Positionen gemahnt würden,
die Gegenstand des vorliegenden Verfahrens bildeten, kann im vorliegenden
Beschwerdeverfahren mangels entsprechenden Anfechtungsgegenstands nicht
eingetreten werden.
2.
Der Krankenversicherer fällt in seinen Verfügungen und Einspracheentscheiden
betreffend ausstehende Prämien und Kostenbeteiligungen nicht bloss einen
sozialversicherungsrechtlichen Sachentscheid über die Verpflichtung der versicherten
Person zu einer Geldzahlung, sondern kann gleichzeitig auch als
Rechtsöffnungsinstanz über die Aufhebung des Rechtsvorschlags befinden (BGE 119 V
331 f. E. 2b mit Hinweisen). Das Versicherungsgericht ist daher verpflichtet, im
Rechtsmittelverfahren eine umfas-sende Kontrolle der geforderten Kostenbeteiligungen
vorzunehmen (Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts [EVG; ab 1. Januar
2007: Sozialrechtliche Abteilungen des Bundesgerichts] vom 23. Juni 2003, K 99/02,
E. 4.2.1).
2.1 Am 26. April 2010 reichte die Beschwerdegegnerin die der Leistungsabrechnung
vom 23. Februar 2009 zugrunde liegenden detaillierten Abrechnungen von Dr. A._ ins
Recht (act. G 12.1/4). Danach belastete Dr. A._ der Beschwerdegegnerin Fr. 267.60
für eine Behandlung der Beschwerdeführerin zwischen dem 20. und 25. Dezember
2008 und Fr. 89.95 sowie Fr. 13.15 für zwei Behandlungen ihrer Tochter am 11. und
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24. Dezember 2008, wobei nur die Behandlung vom 11. Dezember 2008 eine von der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu vergütende Leistung zum Gegenstand
hatte. Die von der Beschwerdeführerin bezogenen Leistungen wurden ihr auf die
vertraglich vereinbarte Jahresfranchise von Fr. 1'000.-- (Art. 64 Abs. 2 lit. a des
Bundesgesetzes über die Krankenversicherung [KVG; SR 832.10] i.V.m. Art. 93 Abs. 1
der Verordnung über die Krankenversicherung [KVV; SR 832.102]) angerechnet, was
sich im Hinblick darauf, dass im Jahr 2008 bis zu diesem Zeitpunkt soweit ersichtlich
erst Fr. 335.20 belastet worden waren (act. G 12.1/9), nicht beanstanden lässt. Für die
von der Tochter bezogenen Leistungen stellte die Beschwerdegegnerin unter dem Titel
Selbstbehalt korrekt Fr. 9.-- und Fr. 1.30 in Rechnung (Art. 64 Abs. 2 lit. b KVG).
2.2 Der Leistungsabrechnung vom 30. März 2009 liegen Abrechnungen von Dr. A._
vom 11./16. Februar 2009 über Fr. 25.40 für von der Tochter und Fr. 284.40 für von der
Beschwerdeführerin anfangs Januar 2009 bezogene kassenpflichtige Leistungen zu
Grunde (act. G 12.1/5). Auch in diesem Fall rechnete die Beschwerdegegnerin die
Behandlung der Beschwerdeführerin vollumfänglich auf die Jahresfranchise an. Eine
Überschreitung der vereinbarten Jahresfranchise ist dabei allein schon deswegen, weil
es sich um die erste Behandlung der Beschwerdeführerin im Jahr 2009 gehandelt hat,
von vornherein ausgeschlossen. Hinsichtlich der für die Tochter erbrachten Leistungen
stellte die Beschwerdegegnerin korrekt einen Selbstbehalt von Fr. 2.55 in Rechnung.
2.3 Die am 23. Februar 2009 für den Monat Juni 2009 in Rechnung gestellte Prämie
für die obligatorische Krankenpflegeversicherung in Höhe von Fr. 199.-- (act. G 5.1/21)
entspricht der im Versicherungsausweis des Jahres 2009 aufgeführten Prämie. Ob die
Prämie von Fr. 56.10 für die Tochter ebenfalls korrekt ist, lässt sich den Akten nicht
entnehmen. Nachdem sich der Betrag aber in der zu üblichen Grössenordnung bewegt
und die Beschwerdeführerin keine substantiierten Einwendungen dagegen erhebt, ist
indessen von der Richtigkeit dieser Forderung auszugehen.
2.4 Die Beschwerdeführerin rügt weiter, die Beschwerdegegnerin habe ihr bislang
"keine ordnungsgemässe Aufrechnung der gezahlten Prämien und der Selbstbehalte"
zugestellt. Dabei verkennt sie, dass die Beschwerdegegnerin gesetzlich nicht zur
Erstellung einer solchen Zusammenstellung verpflichtet ist, obliegt es doch der
versicherten Person, die Richtigkeit der ihr zugestellten Prämienrechnungen und
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Leistungsabrechnungen fortlaufend zu überprüfen bzw. die entsprechenden Unterlagen
aufzubewahren und so eine nachträgliche selbständige Überprüfung zu ermöglichen.
Unterlässt sie dies, kann die Bezahlung von Prämien- und Leistungsabrechnungen
nicht einfach mit dem Hinweis auf die fehlende Kontrollierbarkeit resp.
Nachvollziehbarkeit verweigert werden. Obwohl dazu nicht verpflichtet, erstellte die
Beschwerdegegnerin am 29. September 2009 zuhanden der Beschwerdeführerin eine
Zusammenstellung über sämtliche seit Februar 2008 erbrachten Leistungen und liess
ihr zudem anfangs November 2009 sämtliche Einzelabrechnungen nochmals
zukommen, was die Beschwerdeführerin mit E-Mail vom 6. November 2009 auch
bestätigte (act. G 5.1/7). Dass diese zudem - wie insbesondere gegenüber dem
Betreibungsamt Amden gerügt - vorgängig zur Betreibung weder eine Rechnung noch
eine Mahnung erhalten haben soll, erscheint schon deshalb nicht glaubwürdig, als sie
gemäss elektronischem Kontoauszug im fraglichen Zeitraum Rechnungen der
Beschwerdegegnerin bezahlt hat und demzufolge auch erhalten haben muss (vgl. act.
G 5.1/29 S. 3 f.).
2.5 Nach dem Gesagten sind Bestand und Umfang der von der Beschwerdegegnerin
mit den Leistungsabrechnungen Nr. 103868554 und Nr. 104836515 vom 23. Februar
2009 und Nr. 106349621 vom 30. März 2009 in Rechnung gestellten, korrekt
gemahnten und in Betreibung gesetzten Forderungen rechtsgenüglich ausgewiesen.
Daran vermag auch der nicht näher substantiierte Hinweis der Beschwerdeführerin auf
zusätzlich von ihr bezahlte Rechnungen nichts zu ändern, zumal es an ihr gelegen
hätte, diese Rechnungen der Beschwerdegegnerin zur Bearbeitung einzureichen bzw.
sich nach dem Bearbeitungsstand zu erkundigen, falls diese auf eine eingereichte
Rechnung nicht reagiert hätte.
3.
Die Beschwerdegegnerin hat die Beschwerdeführerin im angefochtenen
Einspracheentscheid zudem verpflichtet, ihr Fr. 90.-- Mahnkosten und Fr. 80.--
Dossiereröffnungskosten zu bezahlen. Verschuldet die versicherte Person
Aufwendungen, die bei rechtzeitiger Zahlung nicht entstanden wären, so kann der
Versicherer angemessene Bearbeitungsgebühren erheben, sofern er in seinen
allgemeinen Bestimmungen über die Rechte und Pflichten der Versicherten eine
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entsprechende Regelung vorsieht (Art. 105b Abs. 3 KVV). Nach Art. 3 Ziff. 1 der
Ergänzenden Ausführungsbestimmungen zur obligatorischen
Krankenpflegeversicherung gemäss KVG der Avenir Versicherungen als Mitglied der
Groupe Mutuel, Ausgabe 1. Januar 2008 (nachfolgend: AVB), werden bei
Zahlungsverzug insbesondere für Mahnungen, Zahlungsaufforderungen und
Betreibungen Verwaltungskosten erhoben (act. G 5.1/1). Die Höhe der jeweilig zu
erhebenden Kosten ist nicht festgelegt, weshalb die Beurteilung der Angemessenheit
unter Berücksichtigung des Äquivalenzprinzips zu erfolgen hat (Gebhard Eugster,
Krankenversicherung, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Band
Soziale Sicherheit, 2. Aufl., Basel 2007, Rz 1045 FN 1635). Die Beschwerdegegnerin
stellte der Beschwerdeführerin für jede der drei streitigen Rechnungen zwei
Mahnungen zu. Die dafür geforderten Mahnkosten von Fr. 90.-- sind angemessen. Die
ebenfalls in Betreibung gesetzten "Dossiereröffnungskosten" von Fr. 80.-- lassen sich
dagegen nicht ohne weiteres unter Verwaltungskosten im Sinn von Art. 3 Abs. 1 AVB
subsumieren. Inwiefern sie mit den durch die Zahlungsausstände bedingten Umtrieben
und Korrespondenzen begründet sind und ob sich ihr sachlicher Anwendungsbereich
nicht mit den erwähnten Mahngebühren deckt, lässt sich den Akten nicht entnehmen.
Mangels ausreichend bestimmter reglementarischer Grundlage kann der erwähnte
Betrag von Fr. 80.-- nicht in die Rechtsöffnung mit einbezogen werden.
4.
Für fällige Beitragsforderungen sind gemäss Art. 26 Abs. 1 des Bundesgesetzes über
den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) Verzugszinsen
zu leisten. Der Satz für den Verzugszins auf fälligen Prämien beträgt 5 Prozent im Jahr
(Art. 105a KVV), wobei im Bereich der obligatorischen Krankenpflegeversicherung
lediglich ausstehende Prämien, nicht aber Kostenbeteiligungen als
Beitragsforderungen im Sinne von Art. 26 Abs. 1 ATSG zu qualifizieren und daher
verzugszinspflichtig sind (Urteil des EVG vom 12. Januar 2006, K 40/05, E. 4.2.1).
Entsprechend hat die Beschwerdeführerin auch nur die in Betreibung gesetzte
Prämienforderung von Fr. 255.10 mit 5% zu verzinsen, dies jedoch nicht erst seit
20. August 2009, sondern bereits seit Eintritt der Fälligkeit per 1. Juni 2009 (vgl. Art. 26
Abs. 1 ATSG; Ueli Kieser, ATSG-Kommentar, 2. Aufl., Zürich 2009, N 12 zu Art. 26
ATSG). Nachdem aufgrund der deutlichen Verringerung des zinspflichtigen Betrags
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durch die geringe Verlängerung der Zinspflicht insgesamt keine Schlechterstellung der
Beschwerdeführerin resultiert, kann eine Androhung im Sinn von Art. 61 lit. d ATSG
vorliegend unterbleiben.
5.
Nach dem Gesagten ist die Beschwerde abzuweisen. Die Beschwerdeführerin ist zu
verpflichten, der Beschwerdegegnerin Prämien und Kostenbeteiligungen in Höhe von
insgesamt Fr. 819.15 zuzüglich 5% Zins auf Fr. 255.10 seit 1. Juni 2009 sowie
Mahnkosten von Fr. 90.-- zu bezahlen. Dafür ist der Beschwerdegegnerin auch
definitive Rechtsöffnung zu erteilen. Die Kosten der Betreibung sind vom Schuldner
von Gesetzes wegen zu bezahlen (Art. 68 SchKG), weshalb dafür keine Rechtsöffnung
zu erteilen ist. Gerichtskosten sind keine zu erheben (Art. 61 lit. a ATSG).
Demgemäss hat das Versicherungsgericht
im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 53 GerG