Decision ID: 485b93c8-fe20-4c88-b069-ff628ab966ca
Year: 2018
Language: de
Court: SG_KGN
Chamber: SG_KGN_999
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

Sachverhalt
A.
A.a A._ ist bei der SWICA Krankenversicherung AG (Swica) obligatorisch
krankenpflegeversichert. Mit Schreiben vom 7. März 2017 teilte Dr. med. B._,
Facharzt für Gynäkologie und Geburtshilfe, der Swica mit, dass bei der Versicherten
eine Sterilitätsbehandlung durchgeführt werde. Sie leide an einer reduzierten
Eizellreserve sowie an einer Hyperprolaktinämie. Aufgrund der reduzierten follikulären
Reifung würden die Medikamente Menopur und Choriomon eingesetzt. Es handle sich
um eine monofollikuläre Stimulation und nicht um eine In-Vitro-Fertilisationsbehandlung
(IVF) oder eine intrauterine Insemination (act. G 3.1).
A.b Nach Einholung eines Laborberichtes (act. G 3.4) kam der vertrauensärztliche
Dienst der Swica am 18. März 2017 zum Schluss, dass im Falle der Versicherten von
einer rein altersbedingten Störung auszugehen sei. Der festgestellte Anti-Müller-
Hormon-Wert von <0.1 μg/l entspreche der ovariellen Funktion in der Menopause. Eine
Krankheit als Ursache der ausbleibenden Schwangerschaft könne aufgrund der
vorliegenden medizinischen Unterlagen nicht festgestellt werden. Einziger Grund für die
ausbleibende Schwangerschaft sei die Alterung der Fortpflanzungsorgane mit
physiologischer Abnahme der Fruchtbarkeit einer Frau in diesem Alter (act. G 3.3).
Daraufhin teilte die Swica Dr. B._ am 6. April 2017 mit, dass die Kosten der
Behandlung mit Menopur und Choriomon nicht übernommen werden könnten (act. G
3.5).
A.c Nachdem Dr. B._ die Swica um nochmalige Prüfung der Angelegenheit ersucht
hatte (act. G 3.7), legte die Swica die Akten erneut ihrem vertrauensärztlichen Dienst
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vor, welcher seine Beurteilung am 13. April 2017 bestätigte (act. G 3.3). Daraufhin hielt
die Swica am 20. April 2017 an ihrer Leistungsablehnung fest (vgl. act. G 3.8).
A.d Am 10. Juli 2017 liess die Versicherte, vertreten durch ihren
Rechtsschutzversicherer, erneut um Übernahme der Kosten der Sterilitätsbehandlung
ersuchen (act. G 3.13). Mit Schreiben vom 10. Juli 2017 teilte die Swica der
Versicherten mit Verweis auf die Beurteilungen des vertrauensärztlichen Dienstes mit,
dass die Kriterien für eine Kostenbeteiligung aus der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung nicht erfüllt seien (vgl. act. G 3.14). In der Folge liess die
Versicherte am 11. Juli 2017 um Erlass einer einsprachefähigen Verfügung ersuchen
(act. G 3.15). Am 20. Juli 2017 verfügte die Swica die Ablehnung der Kostenübernahme
für die Sterilitätsbehandlung (act. G 3.16).
A.e Die gegen diese Verfügung am 18. August 2017 erhobene Einsprache (act. G 3.17)
wies die Swica mit Entscheid vom 5. Februar 2018 ab (act. G 3.20).
B.
B.a Dagegen liess die Versicherte am 5. März 2018 Beschwerde erheben und
beantragen, die Verfügung vom 20. Juli 2017 und der Einspracheentscheid vom 5.
Februar 2018 seien aufzuheben und ihr seien die ihr zustehenden Leistungen gemäss
Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) zu erbringen.
Eventualiter seien weitere medizinische Abklärungen vorzunehmen (act. G 1).
B.b Mit Beschwerdeantwort vom 16. April 2018 beantragte die Beschwerdegegnerin
die Abweisung der Beschwerde (act. G 3).
B.c Mit Replik vom 14. Mai 2018 und Duplik vom 12. Juni 2018 hielten die Parteien an
ihren jeweiligen Standpunkten fest (vgl. act. G 6, G 8).

Erwägungen
1.
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1.1 Streitig und vorliegend zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin im Rahmen der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung für die Kosten der Sterilitätsbehandlung mit
den Medikamenten Menopur und Choriomon aufzukommen hat.
2.
2.1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die
Leistungen, die der Diagnose oder der Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen
dienen (Art. 25 Abs. 1 i.V.m. Art. 24 KVG). Als Krankheit gilt dabei jede
Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Gesundheit, die nicht Folge eines
Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder
eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat (Art. 3 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den
Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts; ATSG, SR 830.1). Die
Übernahmepflicht der Krankenversicherer wird durch Art. 32 Abs. 1 KVG begrenzt.
Danach sind nur jene Leistungen zu vergüten, welche wirksam, zweckmässig und
wirtschaftlich sind, wobei die Wirksamkeit nach wissenschaftlichen Methoden
nachgewiesen sein muss.
2.2 Der Bundesrat hat die Bezeichnung der von Ärzten oder von Chiropraktoren
erbrachten Leistungen, deren Kosten von der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen
übernommen werden, sowie der neuen oder umstrittenen Leistungen, deren
Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit sich in Abklärung befinden, an
das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) subdelegiert (Art. 33 Abs. 1 und 3
KVG i.V.m. Art. 33 lit. a und c KVV). Die entsprechende Verordnung über Leistungen in
der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV, SR 832.112.31) bezeichnet in
Anhang 1 diejenigen Leistungen, die nach Art. 33 lit. a und c der Verordnung über die
Krankenversicherung (KVG, SR 832.102) von der Leistungs- und Grundsatzkommission
geprüft wurden und deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung
übernommen werden, nur unter bestimmten Voraussetzungen übernommen werden
oder nicht übernommen werden (Art. 1 KLV). Der Anhang 1 der KLV enthält keine
abschliessende Aufzählung der ärztlichen Pflicht- oder Nichtpflichtleistungen (vgl. die
einleitenden Bemerkungen zum Anhang 1). In Kapitel 3 (Gynäkologie und Geburtshilfe)
des Anhangs 1 wird beispielsweise die künstliche Insemination mittels intrauteriner
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Insemination als Pflichtleistung aufgeführt. Übernommen werden höchstens drei
Behandlungszyklen pro Schwangerschaft. Nicht zu den Pflichtleistungen zählt
hingegen explizit die IVF.
2.3 Der Sozialversicherungsprozess ist vom Untersuchungsgrundsatz beherrscht.
Danach hat die Verwaltung und im Beschwerdefall das Gericht von Amtes wegen für
die richtige und vollständige Abklärung des rechtserheblichen Sachverhalts zu sorgen.
Dieser Grundsatz gilt indessen nicht uneingeschränkt; er findet sein Korrelat in den
Mitwirkungspflichten der Parteien (BGE 122 V 158 E. 1a, BGE 121 V 210 E. 6c). Der
Untersuchungsgrundsatz schliesst die Beweislast im Sinn einer Beweisführungslast
begriffsnotwendig aus. Im Sozialversicherungsrecht tragen mithin die Parteien in der
Regel eine Beweislast nur insofern, als im Fall der Beweislosigkeit der Entscheid zu
Ungunsten jener Partei ausfällt, die aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt
Rechte ableiten wollte.
3.
3.1 Die Beschwerdeführerin leidet gemäss den vorliegenden medizinischen Akten an
einer reduzierten Eizellreserve. Zur Behandlung der damit einhergehenden, reduzierten
follikulären Reifung wurden die Gonadotropine Menopur und Choriomon eingesetzt
(vgl. act. G 3.1, G 3.7).
3.2 Das Vorliegen einer behandlungsbedürftigen Krankheit ist Grundvoraussetzung für
einen Leistungsanspruch nach Art. 25 KVG. Ein wesentliches Begriffsmerkmal einer
Krankheit ist die Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Gesundheit,
verstanden als ein von der Norm abweichender Körper- oder Geisteszustand (vgl. auch
E. 2.1). In der Rechtsprechung wird u.a. der Begriff des Krankheitswertes verwendet,
um Krankheit von so genannter "Nichtkrankheit" zu trennen. Um Krankheitswert zu
erlangen, muss die gesundheitliche Beeinträchtigung eine gewisse Schwere aufweisen,
was gemäss der bundesgerichtlichen Rechtsprechung auf übliche und erträgliche
Abweichungen von Ideal- oder Normvorstellungen nicht zutrifft (BGE 137 V 295 E.
4.2.2). Als nicht von der Norm abweichend und entsprechend nicht als Krankheit gilt
ein Körperzustand, der in der natürlichen Entwicklung des Menschen liegt oder zu den
natürlichen menschlichen Funktionen gehört. Die Sterilität bzw. Infertilität stellt gemäss
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der herrschenden Lehre und Rechtsprechung grundsätzlich eine Krankheit dar, für die
der Versicherer nach Massgabe von Art. 32 ff. KVG und der KLV Leistungen zu
erbringen hat; indessen stellt eine rein altersphysiologische Sterilität als natürlicher, in
der Entwicklung des Menschen liegender Prozess keine Krankheit dar (vgl. statt vieler
BGE 125 V 21 E. 3; BGE 121 V 289 E. 2b; EUGSTER, a.a.O., Art. 1a Rz 8, vgl. auch die
Kasuistik zur Infertilität und Sterilität in Art. 1a Rz 18).
3.3 Der Verband Schweizerische Gesellschaft der Vertrauensärzte (SGV) hält in seinem
aktuellen Manual (4. Aufl. 2016, abrufbar unter https://www.vertrauensaerzte.ch/
manual/4/) im Kapitel Gynäkologie und Geburtshilfe (aktualisiert im Juli 2018) zur
Reproduktionsmedizin und gynäkologischen Endokrinologie entsprechend fest, dass
es sich bei einer Sterilität bzw. Infertilität um eine Krankheit handle, deren Behandlung
eine Pflichtleistung sei. Zu den Pflichtleistungen zähle diesbezüglich insbesondere die
monofollikuläre Stimulation mit Gonadotropinen, sofern sie nicht Teil einer IVF-
Behandlung sei. Medikamente sowie Untersuchungen seien zu übernehmen (gemäss
Spezialitätenliste auf besondere Gutsprache der Kasse oder mit ausdrücklicher
Bewilligung des Vertrauensarztes). Die maximale Behandlungsdauer mit
Gonadotropinen und Clomifen betrage ein Jahr (vgl. https://www.vertrauensaerzte.ch/
manual/4/gynaekgebhilfe/repro/).
3.4 Damit würden die bei der Beschwerdeführerin durchgeführten
Sterilitätsbehandlungen grundsätzlich als Pflichtleistung gelten und wären
entsprechend von der Beschwerdegegnerin zu übernehmen. Vorliegend war die 1977
geborene Beschwerdeführerin im Zeitpunkt der Leistungsablehnung vom 20. Juli 2017
allerdings bereits 39 Jahre bzw. im Zeitpunkt des angefochtenen
Einspracheentscheides vom 5. Februar 2018 40 Jahre alt. Es stellt sich somit die
Frage, ob die Leistungspflicht der Krankenversicherer an eine bestimmte Altersgrenze
der Frau gebunden ist, mithin, ob eine Sterilität bzw. Infertilität nur bis zu einem
gewissen, vordefinierten Alter einen Leistungsanspruch begründet und danach als sog.
natürliche physiologische Erscheinung ihren Krankheitswert verliert (vgl. vorstehende E.
3.2).
3.5 Das Bundesgericht hielt in seiner neueren Rechtsprechung bezüglich einer
allfälligen Altersgrenze fest, dass im Gesetz keine solche vorgesehen sei. Deshalb
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könne das Kriterium des Alters allein noch nicht die Ablehnung der Wirksamkeit der
Sterilitäts- und Fertilitätsbehandlungen rechtfertigen. Die medizinischen Befunde
würden sich in Bezug auf den möglichen Zeitpunkt, ab welchem sich eine Frau nicht
mehr fortpflanzen könne, unterscheiden und die Meinungen darüber, ab wann eine
Frau allenfalls nicht mehr als gebärfähig gelte, gingen in der Medizin derzeit
auseinander. Es sei nicht Aufgabe des Bundesgerichtes, ein Höchstalter bzw. eine
zeitliche Grenze festzulegen. Vielmehr bedürfe es jeweils einer individualisierten
Beurteilung anhand der spezifischen klinischen Merkmale der einzelnen Patientin (BGE
142 V 249 E. 6.4; Bestätigung der Rechtsprechung im Urteil 9C_878/2015 vom 11. Juli
2016, insb. E. 4).
3.6 Der SGV, der zur Frage einer Alterslimite in der vorherigen 3. Ausgabe seines
Manuals aus dem Jahr 2008 noch festgehalten hatte, dass Leistungen für
Sterilitätsabklärungen und -behandlungen bei einer über 40-jährigen Frau nicht zu
übernehmen seien, da nach eigenen Analysen die Kriterien der Zweckmässigkeit und
Wirtschaftlichkeit nicht mehr erfüllt seien (vgl. http://www.vertrauensaerzte.ch/manual/
chapter28.html), verwies in der aktuellsten Ausgabe ebenfalls auf die zitierte
Rechtsprechung des Bundesgerichtes. Er führte ergänzend an, dass die Fertilität von
einer Vielzahl von Faktoren beeinflusst werde. Hormonelle Parameter vermöchten zwar
das Geschehen nur unvollständig abzubilden, böten aber den Vorteil einer brauchbaren
Praktikabilität zur individualisierten Beurteilung. Deshalb sei es angebracht, anstelle der
verworfenen Alterslimite die sog. ovarielle Reserve (u.a. Anti-Müller-Hormon) als
zusätzliches Kriterium einer Kostenübernahme zu berücksichtigen. Alternativ könnte
z.B. auch die sonografische Dokumentation der Follikelreifung berücksichtigt werden,
diese sei jedoch derzeit noch nicht als Standard etabliert. Für das im kritischen
Altersbereich über 35 Jahren oft verwendete Anti-Müller-Hormon sei ein zeitnaher,
maximal drei Monate alter Wert von >0,4 μg/l zu fordern. Offen sei die Frage, ab
welchem Alter der Patientin der behandelnde Arzt – allenfalls vorgängig – zusätzliche
Angaben zur Abschätzung der Erfolgschancen einer Sterilitätsbehandlung zu machen
habe. Auch könne das Beiziehen weiterer Parameter als notwendig erscheinen (vgl.
https://www.vertrauensaerzte.ch/manual/4/gynaekgebhilfe/repro/).
3.7 Die mit der aktuellen Rechtsprechung des Bundesgerichts einhergehende
Loslösung von einer starren Altersgrenze und Vornahme einer Beurteilung der
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gesamten medizinischen Situation im Einzelfall vermag insbesondere vor dem
Hintergrund der Rechtsgleichheit zu überzeugen. Mit der Beschwerdegegnerin (act. G
3.20 S. 7) ist somit festzuhalten, dass sich ein allfälliger Leistungsanspruch vorliegend
nicht alleine gestützt auf eine bestimmte Alterslimite bejahen oder verneinen lässt,
sondern anhand der vorliegenden medizinischen Akten zu beurteilen ist, ob die bei der
Beschwerdeführerin festgestellte Sterilität eine Krankheit darstellt oder rein
altersbedingt begründet ist.
4.
4.1 Der behandelnde Gynäkologe Dr. B._ erwähnte in seinen Schreiben als Ursache
für die Sterilität der Beschwerdeführerin eine reduzierte Eizellreserve und gab an, dass
aufgrund der reduzierten follikulären Reifung eine Sterilitätsbehandlung durchgeführt
werde (act. G 3.1). Betreffend die ebenfalls diagnostizierte Hyperprolaktinämie hielt Dr.
B._ fest, dass diese seit März 2017 erfolgreich habe behandelt werden können
(Schreiben vom 15. August 2017, bei act. G 3.17). Dass ein erhöhter Prolaktinspiegel
ursächlich für die Sterilität der Beschwerdeführerin ist, wie die Beschwerdeführerin
erstmals in der Replik 14. Mai 2018 geltend machte (vgl. act. G 6 S. 2 f.), wurde vom
behandelnden Gynäkologen nicht dargelegt und geht auch aus den übrigen
medizinischen Akten nicht hervor. Es ist unwahrscheinlich, dass weitere Abklärungen
diesen Beweis zu erbringen vermöchten, sodass davon abzusehen ist.
4.2 Der Anti-Müller-Hormon-Wert der Beschwerdeführerin betrug gemäss der bei den
Akten liegenden Hormonanalyse Ende September 2016 <0.1 μg/ml (act. G 3.4). Damit
wurde der Wert zwar bereits einige Monate vor der im Februar und März 2017
durchgeführten Behandlung (vgl. die Leistungsabrechnungen bei act. G 3.7) bestimmt.
Aus den medizinischen Akten ergibt sich jedoch nicht und wurde von der
Beschwerdeführerin denn auch nicht geltend gemacht, dass der Wert zwischenzeitlich
wieder gestiegen wäre bzw. sich verbessert hätte. Der vertrauensärztliche Dienst der
Beschwerdegegnerin hielt in seinen Beurteilungen vom März bzw. April 2017 fest, dass
der festgestellte Anti-Müller-Hormon-Wert der ovariellen Funktion in der Menopause
entspreche und demnach der physiologische Alterungsprozess Grund für die
ausbleibende Schwangerschaft sei (act. G 3.3). Wie die Beschwerdegegnerin zu Recht
festhielt, nannte auch Dr. B._ keine Gesundheitsbeeinträchtigung oder andere
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medizinische Ursache für die vorliegende Reduktion der Eizellreserve bzw. die
reduzierte follikuläre Reifung, sondern verwies lediglich auf die Hormonwerte. Neben
dem tiefen Anti-Müller-Hormon-Wert erwähnte er den Wert des follikelstimulierenden
Hormons (FSH) als eine reduzierte Eizellenreserve zeigend (act. G 3.17 Beilage). Soweit
der behandelnde Gynäkologe im Weiteren angab, dass es sich dabei bloss um einen
Richtwert für die ovarielle Reserve handle, dieser gemäss der gängigen Literatur keinen
absoluten Wert für die Fruchtbarkeit der Frau darstelle und mit einer Stimulation mit
dem Medikament Menopur doch in gewissen Fällen eine follikuläre Reifung erreicht
werden könne (act. G 3.7), ist festzuhalten, dass eine solche pauschale Aussage die
Wirksamkeit der Sterilitätsbehandlung im vorliegenden (Einzel-)Fall nicht überwiegend
wahrscheinlich zu belegen vermag.
4.3 Zusammenfassend ist mit Blick auf die vorliegenden Akten nicht mit
überwiegender Wahrscheinlichkeit belegt, dass bei der Beschwerdeführerin eine über
den natürlichen Alterungsprozess hinausgehende, krankheitswerte Sterilität vorliegt.
Von weiteren Abklärungen im heutigen Zeitpunkt sind in antizipierender
Beweiswürdigung keine entscheidwesentlichen neuen Erkenntnisse mehr zu erwarten.
Damit liegt Beweislosigkeit vor, deren Folgen die Beschwerdeführerin zu tragen hat
(vgl. E. 2.3). Die Beschwerdegegnerin hat einen Leistungsanspruch damit zu Recht
verneint.
5.
5.1 Im Sinne der vorstehenden Erwägungen ist die Beschwerde abzuweisen.
5.2 Gerichtkosten sind keine zu erheben (Art. 61 lit. a ATSG).