Decision ID: 78ed2c69-0bff-49ce-aa3b-d35d2a36985a
Year: 2014
Language: de
Court: ZH_SVG
Chamber: ZH_SVG_001
Canton: ZH
Region: Zürich
Law Area: social_law

Sachverhalt:
1.
Am 22. August 2013 be
antragte Prof. Dr. med.
Y._
,
Leitender Arzt Stoffwechsel,
Z._
, bei der Sozialversicherungsanstalt des Kan
tons Zürich, IV-Stelle, die Kostenübernahme für eine molekulargenetische Untersuchung für den 1996 geborenen
X._
bei Verdacht auf
Marfansyndrom
aufgrund des klinischen Bildes (Urk. 9/1).
Am
5. September 2013 meldeten
die Eltern
X._
bei der Invalidenversicherung für medizinische Massnahmen zur Behandlung eines Geburtsgebrechens an
(Urk.
9/4)
.
Mit Vorbescheid vom 29. Oktober 2013 stellte die IV-Stelle die Abweisung des Leistungsbegehrens in Aussicht (Urk. 9/9) und wies de
n
dagegen am 29. November 2013 erhobenen Einwand (Urk. 9/15) mit Verfügung vom 15.
April 2014 (Urk. 9/18 = Urk. 2) ab.
2.
Gegen die Verfügung vom 15. April 2014 erhob die Krankenversicherung von
X._
,
die
Sanitas
Grundversicherungen AG (nachfolgend
Sanitas
)
,
am 27.
Mai 2014 Beschwerde
und beantragte die Aufhebung der angefochtenen Verfü
gung
und die Verpflichtung der Beschwerdegegnerin zur Kostenüber
nahme für die molekulargenetische Untersuchung der Verdachtsdiagnose Dystrophie des Binde
gewebes
(Urk. 1
S. 6
).
Am 16. Juni 2014 reichte die Beschwerde
führerin die Hono
rarrechnung vom 30. April 2014
des
A._
für die
genetisch
e Untersuchung des
Marfan
-S
yndroms
in der Höhe von insgesamt Fr. 14‘449.--
ein (Urk. 6)
und teilte mit, dass sie ihre Leistung im Sinne der Vorleistung nach Art. 70 ATSG erbringe, sich jedoch das Recht auf Rückforderung nach Art. 71 ATSG vor
behalte (Urk. 5).
Mit Beschwerdeantwort vom
3. Juli 2014
beantragte die
Beschwerdegegnerin
die Abweisung der Beschwerde (Urk.
8
). Mit Verfügung vom
15. September 2014
wurde
X._
zum Prozess beigeladen und die Beschwerdeführer
in
zur Stellungnahme dazu
aufgefordert,
ob
beim Beigeladenen das Geburtsgebrechen Nr. 485 gemäss Kreisschreiben über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der Invaliden
versicherung (KSME) diagnostiziert worden sei
(Urk.
10
). Innert Frist liessen sich der Beigeladene und die Beschwerdeführerin nicht vernehmen, wovon die Parteien am
14. November 2014
in Kenntnis gesetzt wurden (Urk.
12
).
Der Einzelrichter

zieht in Erwägung:
1.
1.1
Da der Streitwert Fr. 20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der
Beschwerde
in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht).
1.2
Versicherte haben gemäss Art. 12
des Bundesgesetzes über die Invaliden
versiche
rung (
IVG
)
bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf medizi
nische Massnahmen, die nicht auf die Behandlung des Leidens an sich, sondern unmittelbar auf die Eingliederung ins Erwerbsleben oder in den Aufga
benbereich gerichtet und geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren (Abs. 1).
Der Bundesrat ist befugt, die Massnahmen gemäss Abs. 1 von jenen, die auf die Behandlung des Leidens an sich gerichtet sind, abzugrenzen. Er kann zu diesem Zweck insbesondere die von der Versicherung zu gewährenden Massnahmen nach Art und Umfang näher umschreiben und Beginn und Dauer des Anspruchs regeln (Abs. 2)
1.3
Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2
des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts;
ATSG) notwendigen medizini
schen Massnahmen (Art. 13 Abs. 1 IVG). Der Bundesrat bezeichnet die Gebre
chen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (Art. 13 Abs. 2 IVG).
Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 Satz 1
der Ver
ordnung über Geburtsgebrechen;
GgV
). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebre
chen als solches erkannt wird, ist unerheblich (Art. 1 Abs. 1
GgV
). Die Geburts
gebrechen sind in der Liste im Anhang aufgeführt. Das Eidgenössische Depar
tement des Innern kann die Liste jährlich anpassen, sofern die Mehrausgaben einer solchen Anpassung für die Versicherung insgesamt drei Millionen Franken pro Jahr nicht übersteigen (Art. 1 Abs. 2
GgV
). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtli
che Vorkehren, die nach bewährter
Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3
GgV
).
Zu den Geburtsgebrechen zählen unter anderem auch kongenitale Dystrophien des Bindegewebes wie das
Marfan
-Syndrom, Ehlers-
Danlos
-Syndrom (Geburts
gebrechen Nr. 485; Anhang zur
GgV
).
1.4
Art. 45 Abs. 1
des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialver
siche
rungsrechts (
ATSG
)
bestimmt, dass der Versicherungsträger die Kosten der Ab
klä
rung übernimmt, soweit er die Massnahmen angeordnet hat. Hat er keine Mass
nahmen angeordnet, so übernimmt er deren Kosten dennoch, wenn die Massnahmen für die Beurteilung des Anspruchs unerlässlich waren oder Bestandteil nachträglich zugesprochener Leistungen bilden. Unerlässlich sind Abklärungen, wenn die ent
sprechende Massnahme im Rahmen der Unter
suchungspflicht ebenfalls anzuordnen gewesen wäre, was jedoch nicht erfolgt ist (vgl. dazu
K
ieser
, ATSG-Kommentar, 2. Aufl. 2009, N. 1
3
zu Art. 45).
1.5
Eine entsprechende Bestimmung
- zugeschnitten auf die Invalidenversiche
rung
findet sich in
Art. 78 Abs. 3 der Verordnung über die Invalidenver
sicherung (IVV).
Laut dieser Bestimmung werden die Kosten von Abklärungs
massnahmen von der Versicherung getragen, wenn die Massnahmen durch die IV-Stelle angeordnet wur
den oder, falls es an einer solchen Anordnung fehlt, soweit sie für die Zusprechung von Leistungen unerlässlich waren oder Be
stand
teil nachträglich zugesprochener Eingliederungsmassnahmen bilden.
Damit setzt Art. 78 Abs. 3 IVV für den Fall, dass die Massnahme von der IV-Stelle nicht angeordnet wurde, in Abweichung von Art. 45 Abs. 1 ATSG eine nachfolgende
Leistungszusprache
voraus (vgl.
Kieser
, ATSG
-Kommentar
, N. 14 zu Art. 45
; BGE 97 V 23
6
).
1.
6
Das Kreisschreiben über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der Invali
denversicherung (KSME) regelt in Ziffer 485.1 die Kostenübernahme bei kongenitalen Dystrophien des Bindegewebes wie dem
Marfan
-Syndrom
und hält fest, dass
die im Zusammenhang mit einer Linsenverlagerung abgegebenen optischen Hilfsmittel und bei Minderjährigen die Linsenextraktion zu Lasten der Invalidenversicherung gehen. Ziffer 1020 KSME
bestimmt
weiter, dass geneti
sche und
mitochondrische
Abklärungen und Beratungen von der Invalidenver
sicherung nicht zu übernehmen sind, es sei denn, sie hätte diese angeordnet.
1.
7
Gemäss Art. 70 Abs. 2 ATSG ist die Krankenversicherung vorleistungspflichtig für Sachleistungen und Taggelder, deren Übernahme durch die Krankenversi
cherung,
die Unfallversicherung, die Militärversicherung oder die Invalidenver
sicherung umstritten ist. Der vorleistungspflichtige Versicherungsträger erbringt gemäss Art. 71 ATSG die Leistungen nach den für ihn geltenden Bestimmun
gen. Wird der Fall von einem anderen Träger übernommen, so hat dieser die Vorleistungen im Rahmen seiner Leistungspflicht zurückzuerstatten.
2.
2.1
Strittig und zu prüfen ist die Pflicht de
r Beschwerdegegnerin zur Ü
bernahme
der Kosten
für die
molekulargenetische Untersuchung der Verdachtsdiagnose Dystrophie des Bindegewebes
beim Beigeladenen
.
2.2
Die Beschwerdegegnerin
vertrat die Auffassung
, dass lediglich eine Verdachts
diagnose vorliege und objektive fachärztliche Befunde fehlten, die ein Geburts
gebrechen bestätigen könn
t
e
n. Abklärungsdiagnostik werde von der Invaliden
versicherung
aber
nur dann übernommen, wenn sie von ihr angeordnet worden sei.
Auch die Anspruchsvoraussetzungen für eine Kostengutsprache nach Art. 12 IVG fehlten.
Bei umstrittenen Leistungsfragen sei die Krankenversicherung gemäss Art. 70 ATSG grundsätzlich vorleistungspflichtig. Sofern sich die Diag
nose eines Geburtsgebrechens Nr. 485 bestätigen lasse, könnten die Abklä
rungskosten rückwirkend übernommen werden (Urk. 2, Urk. 8).
2.3
Die Beschwerdeführerin hielt dem entgegen,
die Beschwerdegegnerin hätte die
genetische Untersuchung im Sinne von Art. 4
5 Abs. 1 Satz 1 ATSG selbst an
ordnen
müssen
. Mit dem grundlosen Abbruch ihrer begonnenen Abklärungen vers
tosse
sie gegen die Abklärungspflicht von Art. 43 Abs. 1 ATSG. Gestützt auf
diese Bestimmung sei
die Beschwerdegegnerin für die Kosten der genetischen Untersuchung leistungspflichtig
(Urk. 1)
.
3.
3.1
Mit Schreiben vom 22. August 2013 beantragte Prof. Dr. med.
Y._
eine Kostenübernahme für
die
genetische Untersuchung zur Abklärung bei Verdacht auf
Marfan
-Syndrom
beim
Beigeladenen. Die Verdachtsdiagnose bestehe auf
grund des klinischen B
ildes, und zum sicheren Ein- oder Ausschluss sei eine molekulargenetische Untersuchung aus medizinischer Sicht notwendig
(Urk.
9/1)
.
3.2
Mit Arztbericht vom 7. Oktober 2013
(Urk. 9/7/6-7) nannte
Prof. Dr. med.
Y._
als erstmals am 10. Oktober 2012 gestellte Diagnose
einen Verdacht auf
Marfan
-Syndrom
(Ziff. 1.1). Der Beigeladene habe sich erstmals am 20. Juli 2010 auf Zuweisung durch den Hausarzt zur Abklärung bei Verdacht auf das Vorliegen eines
Ehler
-
Danlos
-Syndroms in der Sprechstunde vorgestellt (Ziff.
2.3). Das klinische Bild sei am ehesten mit einem
Marfan
-Syndrom ver
einbar, jedoch klinisch nicht eindeutig. Daher sei eine genetische Untersuchung zum sicheren Ein- oder Ausschluss eines
Marfan
-Syndroms medizinisch not
wendig (Ziff. 2.4). Die Prognose sei abhängig von der Bestätigung eines Geburts
gebrechens (Ziff. 2.5).
3.3
Mit Stellungnahme vom 15. März 2014 führte Dr. med.
B._
, Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin, aus
, dass aus versicherungsmedizinischer Sicht fachärztlich der Verdacht auf eine kongenitale Dystrophie des Bindegewebes geäussert werde
. Die molekulargenetische Untersuchung könnte helfen, die Diagnose zu bestätigen, und die klinische Symptomatik sei nicht eindeutig.
Gemäss Art. 70 ATSG sei die Krankenversicherung bei umstrittenen Leistungs
fragen grundsätzlich vorleistungspflichtig. Sofern sich die Diagnose bestätigen lasse, könnten die Kosten der Abklärung nach allfälliger Zusprache des Geburtsgebrechens 485 rückwirkend zu Lasten der Beschwerdegegnerin über
nommen werden
(Urk. 9/17
S. 2
)
.
3.4
Der Rechnung des
A._
vom 30. April 2014 ist zu entnehmen, dass am 29. April 2014 eine Mutations
analyse des FBN1-Gens durchgeführt wurde und dass die
C._
vom Gesamtbetrag von Fr. 14‘449.-- den Anteil von Fr.
9‘030.-- übernommen hat (Urk. 6)
.
4.
4.1
A
us den fachärztlichen Berichten
geht
übereinstimmend hervor,
dass
das
Marfan
-Syndrom im Sinne eines Geburtsgebrechens Nr. 485 als Verdachts
diagnose gestellt
wurde (vorstehend E.
3.1-
3.3)
, hingegen
fehlen objektive Befunde eines Facharztes, die
das Vorliegen dieses
Geburtsgebrechen
s
abschliessend
bestätigen.
D
er eingereichten Honorarrechnung vom 30. April 2014 (Urk. 6) ist
einzig
zu entnehmen, dass beim Beigeladenen eine molekular
genetische Untersuchung (Mutationsanalyse des FBN1-Gens) durchgeführt wurde. Deren Resultat ist nicht aktenkundig,
und trotz entsprechender Auffor
derung wurde das Ergebnis der vorgenommenen genetischen Untersuchung von der Beschwerdeführerin nicht beigebracht.
Aufgrund der
im Übrigen unbestrittenen
Aktenlage
ist damit davon auszugehen, dass
das
Marfan
-Syndrom beim Beigeladenen lediglich als
Verdachtsdiagnose
gestellt wurde
.
4.2
U
nbestritten
ermassen handelt es
sich beim
Marfan
-Syndrom um ein Geburts
gebrechen im Sinne von Art. 13 IVG
,
für dessen Behandlung die Invaliden
versi
cherung grundsätzlich leistungspflichtig ist
(vorstehend E. 1.3)
.
Mangels einer
fachärztlich gesicherten Diagnose
ist jedoch die
Leistungspflicht
umstritten, weshalb
die Krankenversicherung
gestützt auf Art. 70 ATSG
grundsätzlich vor
leistungspflichtig ist
(vorstehend E. 1.7)
.
4.3
Keine abweichende Regelung
ergibt sich aus
Art. 78 IVV und KSME
Ziffer 1020 betreffend die
Ü
bernahme von Abklärungskosten
, denn diese
Bestimmungen
setzen entweder die Anordnung der Abklärung
durch die Invalidenver
siche
rung
oder die erfolgte
Leistungszusprache
voraus (vorstehend E. 1.5-1.6)
:
Entgegen der
Auffassung der Beschwerdeführerin
(Urk. 1 S. 5) stellt die blosse Feststellung der Beschwerdegegnerin in der angefochtenen Verfügung (Urk. 2), wonach zur Bestätigung der Verdachtsdiagnose eine genetische Abklärung not
wendig sei, zweifellos keine
Anordnung der fraglichen Untersuchung
dar.
Auch e
ine
Leistung
szusprache
ist
bisher nicht
erfolgt
. Damit besteht
auch unter diesem Aspekt keine
Pflicht zur Übernahme der Abklärungskosten, denn
in Abweichung von Art. 45 Abs. 1 ATSG setzt Art. 78 Abs. 3
IVV
eine nach
fol
gende
Leistungszusprache
voraus
. D
ie Invalidenversicherung hat die nicht von ihr angeordneten Abklärungsvorkehren
damit
nicht zu übernehmen, wenn diese zu keinen Versicherungsleistungen geführt haben (vorstehend E.
1.5)
.
Unter diesen Umständen
verfängt
auch
der Einwand der Beschwerdeführerin, die Beschwerdegegnerin habe
begonnene Abklärungen
in Verletzung ihrer Unter
su
chungspflicht
abgebrochen, nicht.
4.4
Zusammenfassend
sind die Kosten für eine genetische Untersuchung des
Marfan
-Syndroms weder aufgrund einer Anordnung der Beschwerdegegnerin noch aufgrund einer nachfolgenden
Leistungszusprache
, in deren Rahmen sie unerlässlich gewesen wäre, zu bejahen.
Damit bleibt es
dabei, dass eine umstrittene Leistungsfrage vorliegt, welche
die
Vorleistungspflicht der
Kranken
versicherung
begründet, wobei die Inv
alidenversicherung - bei Vorliegen einer fachärztlich gesicherten Diagnose des Geburtsgebrechens Nr.
485 - rück
er
stattungs
pflichtig würde.
Anhaltspunkte für das Vorliegen eines Anspruchs auf Kostenübernahme gestützt auf Art. 12 IVG bestehen unbestrittenermassen nicht (vorstehend E. 1.2)
und sind daher nicht zu prüfen
.
5.
Zusammenfassend erweist sich der angefochtene Entscheid als rechtens, wes
halb die dagegen erhobene Beschwerde abzuweisen ist.