Decision ID: dc37fbc8-7579-4e4d-9be0-f0358619dd27
Year: 2014
Language: de
Court: SG_KGN
Chamber: SG_KGN_999
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

in Sachen
SWICA Krankenversicherung AG, Rechtsdienst, Römerstrasse 38, 8401 Winterthur,
Beschwerdeführerin,
und
A._,
Beigeladener,
vertreten durch B._,
gegen
IV-Stelle des Kantons St. Gallen, Postfach 368, 9016 St. Gallen,
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Beschwerdegegnerin,
betreffend
medizinische Massnahmen (für A._,
Vers.-Nr. _)
Sachverhalt:
A.
A.a A._ wurde am 5. Oktober 2012 zum Bezug von Leistungen der
Invalidenversicherung für Minderjährige, namentlich von medizinischen Massnahmen,
angemeldet. Er leide am Geburtsgebrechen Ziff. 178 GgV Anhang.
A.b Das Spital C._ gab im Arztbericht vom 16. Oktober 2012 (act. 7) an, es bestehe
eine pathologisch verminderte Unterschenkel-Aussentorsion, die erstmals am 5. Juli
2011 festgestellt worden sei. Es liege das Geburtsgebrechen Ziff. 178 GgV Anhang vor.
Der Winkel der Malleolengabel zum Tibiaplateau liege mit ca. 10° Aussentorsion
deutlich unter dem Normbereich. Durch medizinische Massnahmen könne die
Möglichkeit einer späteren Eingliederung ins Erwerbsleben wesentlich verbessert
werden. Der Versicherte benötige eine Behandlung in Form einer Torsionskorrektur
mittels monolateralem Fixateur externe, ausserdem auch Unterarmgehstützen. Die
Operation sei auf Ende Oktober 2012 geplant. - Auf Anraten des Regionalen Ärztlichen
Dienstes (RAD) der Invalidenversicherung wurde der Originalbefund der CT-
Torsionsmessung einverlangt. Dem Radiologiebericht der [...] Klinik am Spital C._
vom 23. Juli 2012 (act. 13) mit der Fragestellung nach einer Femur/Tibia-Torsion ist
unter anderem zu entnehmen, dass die "Aussenrotation OSG" rechts 23° und links 15°
betrage, die Rotationsdifferenz im Kniegelenk rechts 6°, links 1° Innenrotation des
Unterschenkels in Bezug auf den Oberschenkel.
A.c Der RAD hielt am 8. Januar 2013 (act. 14) dafür, aus versicherungsmedizinischer
Sicht seien die medizinischen Voraussetzungen für das Geburtsgebrechen Ziff. 178
GgV Anhang nicht erfüllt, denn die Werte der CT-Torsionsbestimmung lägen innerhalb
des nicht therapiebedürftigen Intervalls (der Normwert der Torsion von Unterschenkeln
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liege beim Adoleszenten bei 24° Aussentorsion +/- 5°, als Operationsindikation würden
eine Aussentorsion von mehr als 40° bzw. eine verminderte Tibiatorsion von 5°
undweniger gelten).
A.d Auf Anfrage reichte das Spital C._ am 24. Januar 2013 (act. 17) den
Operationsbericht vom 23. Oktober 2012 und den Hospitalisationsbericht vom
12. November 2012 ein. Gemäss dem Operationsbericht hat eine Derotations-Osteo
tomie Tibia beidseits mit Fixation mit monolateralem Fixateur externe stattgefunden.
A.e Die Sozialversicherungsanstalt/IV-Stelle des Kantons St. Gallen gab dem Spital
C._ am 31. Januar 2013 (act. 18) zwei Publikationen (Prof. Dr. med. F. Hefti, in:
Kinderorthopädie in der Praxis, 2.A. Heidelberg 2006, act. 19; und Dr. med. P. Schmid,
Achs- und Rotationsdeformitäten, in: Pädiatrie up2date 2010, act. 20) zur Kenntnis,
wonach Operationen bei erhöhter Unterschenkelaussentorsion von über 40° und
"verminderter Unterschenkelinnentorsion" (wohl: verminderte Unterschenkeltorsion)
von unter 5° empfohlen würden, und ersuchte um Auskunft, weshalb beim Versicherten
trotz ausserhalb dieser Empfehlung liegender Werte eine Operation angeraten und
durchgeführt worden sei.
A.f Das Spital C._ antwortete am 7. Februar 2013 (act. 21), es gehe genau nach der
Literaturempfehlung (von Prof. Dr. Hefti) vor. Wenn klinisch eine erhöhte
Unterschenkelaussentorsion von über 40° bzw. "verminderte
Unterschenkelinnentorsion" (wohl: verminderte Unterschenkel[aussen]torsion) von
unter 5° zu messen sei, wie es beim Versicherten der Fall gewesen sei, führe es
zusätzlich eine CT-Torsionsmessung durch. Dort habe sich beim Versicherten eine
Tibiatorsion deutlich unter der "Norm von 33° +/- 8° (nach Literatur
Computertomographische Torsionswinkel- und Längenmessung an der unteren
Extremität von H.A. Waidelich, 1992)" gezeigt. Nicht nur die CT-Diagnostik, sondern
auch die klinische Messung habe zur Überzeugung geführt, dass bei erfolgloser
konservativer Therapie aus orthopädischer Sicht eine Torsionskorrektur indiziert sei. Es
(das Spital bzw. sein Vorgehen) stimme mit der in der Literatur angegebenen klinischen
Messmethode überein, denn die Indikation der supra-malleolären Korrektur beziehe
sich auf die klinische Untersuchung.
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A.g Der RAD hielt am 29. Mai 2013 (act. 22) dafür, es lägen keine (Langzeit-) Daten zu
der vom Spital C._ empfohlenen Therapie (bei seit einigen Monaten gehäuft
gestellten Diagnosen) vor. Das hätten zwei dort tätige Ärzte den Vertretern
der Sozialversicherungsanstalt bestätigt. Es würden sogenannt nicht der Norm
entsprechende Untersuchungsbefunde biomechanisch korrigiert, ohne dass ein
Wirkungsnachweis bestünde. Die Relevanz der gemessenen Winkelwerte sei unklar.
Die empfohlene Therapie entspreche lediglich einer Hypothese, nicht einem
nachweisbar wirksamen Therapieversuch. Bei fehlender Evidenz müsse ein
Leistungsanspruch im Sinn von Geburtsgebrechen Ziff. 178 GgV Anhang abgewiesen
werden, denn Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit seien unter diesen Umständen nicht
nachgewiesen. Es handle sich auch nicht um ein in der Medizin und an anderen
Zentren verbreitetes Prozedere.
A.h Mit Vorbescheid vom 18. Juni 2013 (act. 24 f.) stellte die Sozialversicherungs
anstalt/IV-Stelle dem Vater des Versicherten eine Abweisung des Leistungsgesuchs in
Aussicht. - Die Eltern des Versicherten wandten am 26. Juli 2013 (act. 28) ein, ihr Sohn
zeige seit Jahren ein auffälliges Gangbild mit nach innen gedrehten Füssen und habe
dadurch zusätzlich eine Beschwielung auf dem Fussrücken.
A.i Mit Verfügung vom 9. August 2013 (act. 29) wies die Sozialversicherungsanstalt/
IV-Stelle das Gesuch um medizinische Massnahmen ab.
B.
Gegen diese Verfügung richtet sich die Beschwerde der SWICA Krankenversicherung
AG vom 10. September 2013. Die Beschwerdeführerin beantragt, die Beschwerde
gegnerin sei in Aufhebung der angefochtenen Verfügung zu verpflichten, die
Behandlungskosten für das Geburtsgebrechen Ziff. 178 GgV Anhang zu übernehmen,
eventualiter sei festzustellen, dass keine Sozialversicherung, namentlich nicht die
subsidiär haftende obligatorische Krankenversicherung, leistungspflichtig sei, sofern
die Beschwerdegegnerin die Leistungspflicht zu Recht gestützt auf fehlende
versicherungsmedizinische Voraussetzungen ablehne. Nach Ziff. 178 GgV Anhang sei
die Schienbein-Innen- und Aussenrotation (recte: -torsion, -drehung) ab vollendetem
viertem Lebensjahr ein Geburtsgebrechen, sofern eine Operation notwendig sei. Die
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Verordnung habe - anders als beispielsweise bei den Ziff. 209 und 201 - keine Grade
angegeben, ab welchen eine Rotation (gemeint wohl: Torsion) operationsbedürftig sei.
Die Qualifikation als Geburtsgebrechen knüpfe sich ausschliesslich an die
Notwendigkeit der Operation. Vorliegend sei ausgewiesen und von der
Beschwerdegegnerin anerkannt, dass der versicherte achtjährige Knabe an einer
angeborenen verminderten Aussenrotation (wohl: Aussentorsion) beider Unterschenkel
gelitten habe, die am 23. Oktober 2013 (recte: 2012) operativ saniert worden sei.
Sämtliche Voraussetzungen der Ziff. 178 GgV Anhang seien daher erfüllt. Die Operation
wäre kaum durchgeführt worden, wenn sie nicht notwendig gewesen wäre. Die
Beschwerdegegnerin unterstelle dem Spital, medizinisch nicht notwendige Operationen
durchzuführen. Träfe das zu, wäre auch die obligatorische Krankenversicherung nicht
leistungspflichtig, denn auch ihre Leistungspflicht setzte die medizinische
Notwendigkeit von Eingriffen voraus. Es wäre diesfalls festzustellen, dass mangels
medizinischer Operationsindikation weder die Invaliden-, noch die subsidiär haftende
Krankenversicherung leistungspflichtig sei. Die versicherte Person müsse sich in einer
solchen Konstellation zuerst gegen die Invalidenversicherung, dann gegen die
Krankenversicherung und schliesslich gegen das Spital wehren. Schlimmstenfalls hätte
die versicherte Person (falls sich die Operation tatsächlich als nicht notwendig erweisen
sollte) selbst für die Operation aufzukommen, was systemwidrig sei, zumal eine
pathologische angeborene Aussenrotation (gemeint wohl: Aussentorsion) der Schenkel
mit entsprechendem Gangbild diagnostiziert worden sei, die im Anhang der
Geburtsgebrechensverordnung aufgeführt sei. Bei der Beschwerdeführerin lägen
mehrere ähnliche Fälle von der Beschwerdegegnerin.
C.
In ihrer Beschwerdeantwort vom 28. Oktober 2013 beantragt die Beschwerdegegnerin
die Abweisung der Beschwerde. Sie könne das Geburtsgebrechen Ziff. 178 GgV
Anhang mangels Operationsindikation nicht anerkennen und habe folglich auch nicht
nach Art. 13 IVG für die Behandlung des Leidens aufzukommen. Dass die Kosten der
Operation im schlimmsten Fall vom Versicherten selbst getragen werden müssten, sei
kein rechtliches Argument für die Leistungspflicht der Invalidenversicherung und habe
unberücksichtigt zu bleiben. - Den eingereichten Akten ist unter anderem zu
entnehmen, dass das Spital C._ der Beschwerdegegnerin am 3. Oktober 2013
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(act. 33 ff.) zwei Schriftstücke eingereicht hat. Gemäss der einen Beilage hat die
Beschwerdeführerin dem Spital am 11. September 2013 die Rechnung retourniert und
mitgeteilt, sie sei hier nicht vorleistungspflichtig, weil die Beschwerdegegnerin nicht die
Zuständigkeit (Geburtsgebrechen oder nicht), sondern die Operationsindikation in
Frage stelle. Das Spital zum andern hat in einem internen Schreiben vom
24. September 2013 (act. 35) unter anderem festgehalten, bei der Erstuntersuchung
vom 5. Dezember 2011 sei klinisch eine Aussentorsion der Malleolengabel zum
Tibiaplateau von maximal 5°, also eine Aussentorsion im deutlich pathologischen
Bereich (Norm 20° +/- 10°), festgestellt worden. Bei einer Bewegungsanalyse hätten
pathologische Drehmomente ausgeschlossen werden können, so dass zunächst
Physiotherapie und Gangschulung zur Erreichung einer vermehrten Aussenrotation
vorgeschlagen worden seien. Es habe sich klinisch von November 2011 bis Sommer
2012 aber keine Verbesserung gezeigt. Bei der folgenden CT-Torsionsmessung habe
sich eine deutlich reduzierte Aussentorsion der distalen Tibia zum Kniegelenk von
rechts 23° und links lediglich 15° (Norm 33° +/- 8°) gezeigt. Klinisch sei am 23. Juli
2012 nach wie vor ein pathologischer Tastbefund erhoben worden, der aber statt mit 5°
mit 10° Aussenrotation (wohl: -torsion) beurteilt worden sei. Damals habe das Spital
keine Vorgabe der Beschwerdegegnerin gehabt, wonach eine Kostenübernahme nur
erfolge, wenn klinisch die Aussenrotation (wohl: -torsion) der Tibia bei 5° und weniger
liege. Erst im Jahr 2013 habe die Beschwerdegegnerin ihm das bekannt gemacht. Das
Spital aber habe bereits seit Anfangs 2013 versucht, von der IV klare Richtlinien zu
erhalten. Aus orthopädischer Sicht sei der Entscheid, die Kostenübernahme
abzulehnen, ferner nicht nachvollziehbar, weil der Aussentorsionswert der Tibia
präoperativ mit 10° angegeben worden sei, denn die klinische Untersuchung sei sehr
variabel und differiere von Orthopäde zu Orthopäde. Eine Operationsindikation werde
zudem nur gestellt, wenn nicht nur die klinische Untersuchung, sondern auch die CT-
Torsionsmessung und die Ganganalyse pathologisch ausfielen. Postoperativ habe sich
das Gangbild sehr gut verbessert. Die Operation sei notwendig, d.h. indiziert, und
zweckmässig gewesen.
D.
Mit Replik vom 25. November 2013 bringt die Beschwerdeführerin vor, eine vom Spital
C._ durchgeführte Operation könne von der Beschwerdegegnerin nicht ohne
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weiteres als nicht indiziert betrachtet werden und die entsprechenden
Operationskosten könnten nicht zulasten des Kindes gehen, dessen Eltern sie kaum
freiwillig in Kauf genommen hätten. Unbestrittenermassen habe eine pathologische
Aussenrotation (wohl: -torsion) vorgelegen, die habe korrigiert werden müssen. Es gehe
nicht an, die Eltern der versicherten Person als Kostenträger zu bestimmen, indem man
dem Spital C._ in unqualifizierter Weise unterstelle, standardmässig nicht notwendige
Operationen durchzuführen. In weiteren Verfahren betreffend ähnlich gelagerte
Sachverhalte habe die Beschwerdegegnerin die Leistungspflicht bei einer angeborenen
pathologischen Aussenrotation (wohl: -torsion) des Unterschenkels abgelehnt, weil es
sich bei der Behandlung um eine Hemiepiphysiodese und nicht um eine Osteotomie
gehandelt habe. Wäre eine Osteotomie durchgeführt worden, hätte sie möglichweise
erneut die Operationsindikation abgelehnt.
E.
Die Beschwerdegegnerin hat auf eine Duplik verzichtet. - Mit Schreiben vom 21. Feb
ruar 2014 an seinen gesetzlichen Vertreter ist der Versicherte beigeladen worden. Eine
Stellungnahme ging nicht ein.

Erwägungen:
1.
1.1 Mit der angefochtenen Verfügung vom 9. August 2013 hat die
Beschwerdegegnerin das Gesuch des Versicherten um Kostenübernahme für
medizinische Massnahmen zur Behandlung des Geburtsgebrechens Ziff. 178 GgV
Anhang (nämlich die Derotations-Osteotomie Tibia beidseits vom 23. Oktober 2012,
act. 17-5, distal, vgl. act. 17-1) abgewiesen. Die Beschwerdeführerin beantragt im
Hauptstandpunkt die Übernahme der Behandlungskosten.
1.2 Gemäss Art. 59 ATSG ist zur Beschwerde berechtigt, wer durch die angefochtene
Verfügung berührt ist und ein schutzwürdiges Interesse an deren Aufhebung oder
Änderung hat. - Erlässt ein Versicherungsträger eine Verfügung, welche die
Leistungspflicht eines anderen Trägers berührt, so hat er auch ihm die Verfügung zu
eröffnen. Dieser kann die gleichen Rechtsmittel ergreifen wie die versicherte Person
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(Art. 49 Abs. 4 ATSG). Die Beschwerdeführerin ist (als Adressatin der Verfügung) zur
Beschwerdeerhebung legitimiert (vgl. Bundesgerichtsentscheid vom 14. Oktober 2008,
8C_236/2008). Auf die Streitsache ist einzutreten.
2.
2.1 Nach Art. 13 Abs. 1 IVG haben Versicherte bis zum vollendeten 20. Altersjahr
Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 ATSG) not
wendigen medizinischen Massnahmen. Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für
welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn
das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (Art. 13 Abs. 2 IVG). Gemäss Art. 1
Abs. 1 der Verordnung über Geburtsgebrechen (GgV) gilt die blosse Veranlagung zu
einem Leiden nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeitpunkt, in dem ein
Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich. Die Geburtsgebrechen
sind nach Art. 1 Abs. 2 GgV in der Liste im Anhang aufgeführt. Ziff. 178 GgV Anhang
nennt als Geburtsgebrechen eine angeborene Tibia-Innen- und Aussentorsion, ab
vollendetem vierten Lebensjahr, sofern eine Operation notwendig ist.
2.2 Gemäss dem IV-Arztbericht des Spitals C._ vom 16. Oktober 2012 handelt es
sich bei der verminderten Aussentorsion beider Unterschenkel des Versicherten um ein
angeborenes Leiden. Das ist nicht bestritten worden.
3.
3.1 Die Beschwerdegegnerin lehnt eine Kostenübernahme deswegen ab, weil die
Operation nicht notwendig gewesen sei. Dem Aspekt der Notwendigkeit (Indikation)
der Operation kommt bei Ziff. 178 GgV Anhang eine doppelte Rolle zu. Denn die
Notwendigkeit einer medizinischen Massnahme ist für eine Kostenübernahme stets
vorausgesetzt (unten E. 3.2). Von der Voraussetzung der Operationsnotwendigkeit
hängt aber bei der betreffenden Ziffer auch die Anerkennung als IV-Geburtsgebrechen
als solches ab.
3.2 Gemäss Art. 14 Abs. 1 IVG umfassen die medizinischen Massnahmen die
Behandlung, die vom Arzt selbst oder auf seine Anordnung durch medizinische
Hilfspersonen in Anstalts- oder Hauspflege vorgenommen wird (lit. a) und die Abgabe
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der vom Arzt verordneten Arzneien (lit. b). Als medizinische Massnahmen, die für die
Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die
nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den
therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3
GgV). Laut der Rechtsprechung gilt eine Behandlungsart dann als bewährter Erkenntnis
der medizinischen Wissenschaft entsprechend, wenn sie von Forschern und Praktikern
der medizinischen Wissenschaft auf breiter Basis anerkannt ist. Das Schwergewicht
liegt auf der Erfahrung und dem Erfolg im Bereich einer bestimmten Therapie. Die für
den Bereich der Krankenpflege entwickelte Definition der Wissenschaftlichkeit findet
prinzipiell auch auf die medizinischen Massnahmen der Invalidenversicherung
Anwendung. Eine Vorkehr, welche mangels Wissenschaftlichkeit nicht durch die
obligatorische Krankenpflegeversicherung zu übernehmen ist, kann grundsätzlich auch
nicht als medizinische Massnahme nach Art. 12 oder 13 IVG zu Lasten der
Invalidenversicherung gehen. Auch in der Invalidenversicherung gilt das fundamentale
Prinzip der wissenschaftlich nachgewiesenen Wirksamkeit, d.h. der wissenschaftlichen
Anerkennung (Entscheid des Eidgenössischen Versicherungsgerichts vom 29. Januar
2004, I 19/03, vgl. Bundesgerichtsentscheid vom 13. Juni 2012, 8C_590/11, BGE 115 V
195 E. 4b, BGE 123 V 60 E. 2b.cc, AHI 2001 S. 76 f. E. 1b).
3.3 Das Spital C._ hat die Operationsindikation gestellt, die Operation somit als
notwendig betrachtet, und die Behandlung auch durchgeführt.
3.4 Die von Ärzten als Angehörige eines freien Berufes applizierten Heilanwendungen
haben die gesetzliche Vermutung für sich, dass sie den Voraussetzungen für eine
Kostenübernahme durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung entsprechen
(die Kostenvergütungspflicht ist zu bejahen, sofern die ärztlich erbrachte Leistung nicht
von der Kostenvergütungspflicht ausgenommen worden ist, vgl. Art. 33 Abs. 5 KVG).
Hält ein (im Entscheid: Kranken-)Versicherer dafür, dass eine bestimmte nicht
ausgeschlossene ärztliche Therapie unwirksam, unzweckmässig oder unwirtschaftlich
sei (Art. 32 Abs. 1 KVG), hat er im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes die
Verhältnisse abzuklären (z.B. durch Einholung eines Gutachtens) und hernach über die
Leistungspflicht im Einzelfall zu verfügen (vgl. BGE 129 V 170 f. E. 3.2).
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3.5 Der RAD stellt sich vorliegend auf den Standpunkt, als Normwerte der
Operationsindikation zur supramalleolären "Tibiatorsionsosteotomie" würden eine
Aussentorsion von mehr als 40° und eine verminderte Tibiatorsion von 5° und weniger
gelten. Auf die (vom Spital C._) gewählte Weise würden dagegen bloss nicht der
Norm entsprechende (sc. wohl: aber nicht operationsbedürftige)
Untersuchungsbefunde biomechanisch korrigiert, ohne dass ein Wirkungs- und
Wirtschaftlichkeitsnachweis für diese Korrektur bestünde. Es gebe über diese Therapie
keine Langzeitdaten und es handle sich nicht um ein in der Medizin und an anderen
medizinischen Zentren verbreitetes Prozedere.
3.6 Es kann davon ausgegangen werden, dass Wissenschaftlichkeit und Wirksamkeit
der Derotations-Osteotomie der Tibia als solche bei gegebener Indikation nicht um
stritten sind. In der einen eingelegten Publikation von Prof. Dr. Hefti (act. 19) wird aber
festgehalten, sie (sc. wohl: die Ärzte der Kinderorthopädischen Universitätsklinik am
Universitätskinderspital beider Basel) stellten die Indikation zur supramalleolären
Tibiadetorsionsosteotomie (bei einer Aussentorsion von mehr als 40° bzw.) bei einer
verminderten Tibiatorsion von 5° und weniger (S. 549). In der anderen vorliegenden
Publikation von Dr. Schmid (act. 20) wird dargelegt, eine Korrektur der vermehrten
Unterschenkelinnentorsion komme nur bei kleinen Winkeln (unter 5°) und durch den
konsekutiven Einwärtsgang bedingten Beschwerden (häufiges Stolpern über die
Vorfüsse, Fehlbelastungen in den Füssen und Kniebeschwerden) infrage (S. 3).
3.7 Im Schreiben an die IV-Stelle vom 7. Februar 2013 (act. 21) hat das Spital C._
angegeben, beim Versicherten sei klinisch eine "verminderte
Unterschenkelinnentorsion" (wohl: verminderte Unterschenkeltorsion) von unter 5°
gemessen worden. Die Indikation (bzw. wohl das Kriterium für die Indikation) der
supramalleolären Korrektur beziehe sich auf die klinische Untersuchung. Es (das Spital)
gehe genau nach der Literaturempfehlung vor; das Vorgehen stimme mit der in der
Literatur angegebenen klinischen Messmethode überein. Das Spital hält also dafür,
klinisch gesehen sei der betreffende, in der Literatur vorgesehene (Maximal-) Wert (von
5°) nicht überschritten gewesen.
3.8 Nur bei der ersten klinischen Untersuchung vom 5. Dezember 2011 (vgl. dazu
act. 35, Untersuchungsbericht nicht bei den Akten) wurde der Winkel allerdings auf
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maximal 5° festgesetzt, während das Ergebnis einer späteren klinischen Messung (vom
23. Juli 2012) zwar nach Angaben des Spitals ebenfalls einen klinisch pathologischen
Befund ergab, der aber mit einer Verdrehung von 10° beurteilt wurde. Entsprechend
wurde denn auch im IV-Arztbericht vom 16. Oktober 2012 beim Befund eine
Aussentorsion der Malleolengabel zum Tibiaplateau von ca. 10° angegeben (ohne
Unterscheidung, ob links oder rechts). Bei klinischen Messungen ist sicherlich zu
berücksichtigen, dass sie mit einer gewissen Ungenauigkeit behaftet und von
eingeschränkter Reliabilität sind. Einen Grund, darauf gar nicht abzustellen, bedeutet
das aber nicht. Es zeigt sich insgesamt, dass der in der aufgelegten Literatur als
Obergrenze für eine Operationsindikation umschriebene Winkel von 5° abgesehen vom
Messergebnis der erwähnten, in den Akten nicht dokumentierten ersten klinischen
Untersuchung, die sich wohl einzig auf die linke Seite bezog, (selbst) nach klinischer
Erhebung überschritten war. Bei der Operation war davon auszugehen, dass der
Grenzwert nicht eingehalten war. Radiologisch haben sich, was nach Darstellung des
Spitals C._ für die Einhaltung der Vorgaben aus der Literatur allerdings nicht
massgebend ist, (noch) näher am Normalbefund liegende Werte ergeben. Gemäss der
CT-Messung und dem Operationsbericht lag beim Versicherten eine Aussenrotation
OSG bzw. eine verminderte Tibiatorsion von rechts 23° und links 15° vor.
3.9 Es ist nicht bekannt, ob es in der medizinischen Literatur abweichende
Auffassungen zu den relevanten Grenzwerten (für eine Operationsindikation) gibt.
Zumindest hat aber das Spital C._ selber keine solchen bezeichnet, sondern im
Gegenteil dafürgehalten, gemäss diesen Vorgaben vorgegangen zu sein. - Was im
Übrigen die Normwerte der Torsion von Unterschenkeln betrifft, wurden immerhin
unterschiedliche Winkel bezeichnet. Der RAD benannte am 8. Januar 2013 (act. 14) für
Adoleszente einen Grad von 24° Aussentorsion +/- 5°, das Spital C._ im internen
Schreiben vom 24. September 2013 (act. 35) einen Grad von 20° +/- 10° und im
Schreiben vom 7. Februar 2013 (act. 21) einen solchen von 33° +/- 8° (der sich
allerdings gemäss der zitierten Quelle, H.A. Waidelich, auf über 18-Jährige bezieht, vgl.
https://www.thieme-connect.de/products/ejournals/abstract/10.1055/
s-2008-1033007).
3.10 Es fragt sich daher, welche Bedeutung den Grenzwerten für die Operations
indikation in der medizinischen Wissenschaft zukommt, ob es sich dabei nach
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medizinischer Wissenschaft um strikte Erfordernisse für die Indikation einer Operation
handle, eine Indikation ausserhalb der normierten Werte also generell ausgeschlossen
werde, oder ob eine Indikation - unter bestimmten Umständen - auch ausserhalb
dieser Grenzwerte begründet sein könne. Die beiden Publikationen lassen eher darauf
schliessen, dass Operationen jedenfalls nur unter restriktiven Voraussetzungen
angezeigt sind.
3.11 Im konkreten Sachverhalt wird die Operationsindikation mit weiteren Faktoren
begründet. Namentlich war die Fehlstellung bereits seit längerem (offenbar ohne den
gewünschten Erfolg) konservativ behandelt worden und lag ausserdem eine
pathologische Beschwielung über der lateralen Talusschulter sowie über dem
Calcaneus an beiden Fussristen vor. Im IV-Arztbericht vom 16. Oktober 2012 ist
angegeben worden, der Versicherte sei nun ein Jahr lang mittels Physiotherapie und
Gangschulung behandelt worden, doch habe sich keine Besserung des Gangbildes
gezeigt. Das Aufsetzen der Füsse und die Belastung seien nach wie vor pathologisch.
Aufgrund des eindrücklichen Bildes sei entschieden worden, den Versicherten
frühzeitig zu operieren und nicht das weitere Wachstum abzuwarten.
3.12 Die gegenwärtige Aktenlage lässt einen Entscheid darüber nicht zu, ob die
konkret strittige Operation indiziert gewesen sei oder nicht. Einerseits ist davon
auszugehen, dass der Entscheid des Arztes als Einzelfallentscheid sich an allen
sachbezogenen Umständen zu orientieren hat, anderseits ist denkbar, dass es gewisse
Grenzen gibt, ausserhalb derer ein solcher Entscheid nach medizinischer Wissenschaft
generell nicht am Platz ist (weil die Wirksamkeit und Zweckmässigkeit dort nicht erstellt
ist).
3.13 Da von der Frage der Operationsindikation vorliegend wie erwähnt die
Anerkennung als Geburtsgebrechen selbst abhängt, ist hierzu eine medizinische
fachärztliche Stellungnahme (wohl hauptsächlich eine Aktenstellungnahme, da die
Operation inzwischen bereits erfolgt ist) erforderlich und wird von der
Beschwerdegegnerin einzuholen sein.
3.14 Angesichts der notwendigen Rückweisung der Sache erübrigt sich das
Befassen mit dem Eventualstandpunkt der Beschwerdeführerin.
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4.
4.1 Im Sinn der vorstehenden Erwägungen ist die Beschwerde unter Aufhebung der
angefochtenen Verfügung vom 9. August 2013 teilweise gutzuheissen. Die Sache ist
zur ergänzenden Abklärung im Sinn der Erwägungen und zu entsprechender neuer
Verfügung an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen.
4.2 Eine Rückweisung zur weiteren Abklärung der Streitsache und anschliessender
neuer Verfügung an die Beschwerdegegnerin stellt praxisgemäss aus prozessualer
Sicht in Bezug auf die Kosten ein vollständiges Obsiegen dar (vgl. BGE 137 V 57).
Angesichts des Unterliegens der Beschwerdegegnerin sind ihr die Gerichtskosten, die
nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert im Rahmen von
Fr. 200.-- bis Fr. 1'000.-- festgelegt werden (Art. 69 Abs. 1 IVG), gesamthaft
aufzuerlegen (vgl. Art. 95 Abs. 1 VRP/SG). Eine Entscheidgebühr von Fr. 600.--
erscheint angemessen. Der geleistete Kostenvorschuss von Fr. 600.-- ist der
Beschwerdeführerin zurückzuerstatten.
4.3 Die obsiegende Krankenversicherung hat als mit öffentlich-rechtlichen Aufgaben
betraute Organisation keinen Anspruch auf eine Parteientschädigung (BGE 126 V 149
E. 4a).
Demgemäss hat das Versicherungsgericht
im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39 VRP