Decision ID: 4da7f0bb-fdf0-51df-ac68-044116966c52
Year: 2018
Language: de
Court: FR_TC
Chamber: FR_TC_011
Canton: FR
Region: Espace_Mittelland
Law Area: social_law

Sachverhalt
A. A._, geboren 1941 und wohnhaft in B._, Bezüger von Ergänzungsleistungen, unterzog sich im Jahr 2015 einer Zahnbehandlung, die eine festsitzende Teilprothese durch Implantatsversorgung beinhaltete. Die erste Honorarrechnung seines behandelnden Zahnarztes vom 14. September 2015 belief sich auf CHF 4‘018.50, die zweite Honorarrechnung vom 15. Dezember 2015 auf CHF 5‘097.25, wobei die Zusatzversicherung jeweils rund die Hälfte übernahm.
Während der laufenden Zahnbehandlung beantragte A._ bei der Ausgleichskasse des Kantons Freiburg, die ihm entstehenden Behandlungskosten seien im Rahmen der Ergänzungsleistungen zu übernehmen. Er berief sich auf einen Kostenvoranschlag seines Zahnarztes vom 17. Oktober 2015 im Betrag von CHF 7‘035.50.
Nach Einholung einer Stellungnahme des Vertrauenszahnarztes vom 16. November 2015 entschied die Ausgleichskasse mit Verfügung vom 17. November 2015, vom eingereichten Kostenvoranschlag von CHF 7‘035.50 nur einen Betrag von CHF 60.45 als Krankheitskosten zu übernehmen. Dagegen erhob A._ Einsprache, die von der Ausgleichskasse mit Einspracheentscheid vom 18. Februar 2016 abgelehnt wurde. Als Begründung gab die Ausgleichskasse an, dass die durchgeführte Behandlung die Kriterien „einfach, wirtschaftlich und zweckmässig“ nicht erfülle, was auch in den „Empfehlungen G“ der Vereinigung der Kantonszahnärzte und Kantonszahnärztinnen der Schweiz (VKZS) bestätigt werde. Eine allfällige Kostenübernahme sei einzig im Umfang einer herausnehmbaren Teilprothese möglich. Dazu müsse A._ aber einen Kostenvoranschlag gemäss den Empfehlungen der VKZS einreichen.
B. Gegen den Einspracheentscheid erhob A._ am 9. März 2016 Beschwerde ans Kantonsgericht. Der Beschwerdeführer beantragt sinngemäss die Aufhebung des Einspracheentscheids sowie die Übernahme von Kosten in der Höhe von insgesamt CHF 5‘338.65. Dieser Betrag setzt sich zusammen aus den dem Versicherten entstandenen Zahnbehandlungskosten zuzüglich der Kostenanteile für Ratenzahlungen. Eventualiter wird beantragt, es sei die Ausgleichskasse anzuhalten, die Kosten für einen herausnehmbaren Zahnersatz in der Höhe von CHF 4‘244.45 zu übernehmen.
In ihrer Vernehmlassung vom 31. Mai 2015 beantragt die Ausgleichskasse die Abweisung der Beschwerde. Sie hält daran fest, dass die Kosten für die bereits vorgenommene Implantatslösung nicht übernommen würden. Sofern der Beschwerdeführer allerdings einen Kostenvoranschlag für eine Modellgussprothese einreiche, könne eine „pro forma“-Kostenübernahme geprüft werden.
Am 13. Juni 2016 reichte der Beschwerdeführer seine Gegenbemerkungen ein, in welcher er an seinen Anträgen festhielt.
Es wurde ein zweiter Schriftenwechsel durchgeführt, im Rahmen dessen sich die Ausgleichskasse am 28. November 2017 – gestützt auf einen Kostenvoranschlag für eine Modellgussprothese sowie die Stellungnahme des Vertrauensarztes vom 17. November 2017 – bereit erklärte, sich mit einem Betrag von CHF 2‘970.- an den Behandlungskosten zu beteiligen. Mit Schreiben vom 2. Dezember 2017 hielt der Beschwerdeführer an seinen Rechtsbegehren fest. Die Ausgleichskasse verzichtete mit Schreiben vom 21. Dezember 2017 auf Schlussbemerkungen.
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Die weiteren Elemente des Sachverhalts ergeben sich, soweit sie für die Urteilsfindung  sind, aus den nachfolgenden rechtlichen Erwägungen.
Erwägungen
1. Die Beschwerde ist form- und fristgerecht bei der zuständigen Beschwerdeinstanz eingereicht worden. Der Beschwerdeführer ist zur Einreichung der Beschwerde befugt, da er vom angefochtenen Einspracheentscheid unmittelbar berührt ist und ein schutzwürdiges Interesse daran hat, dass der zweite Sozialversicherungsgerichtshof des Kantonsgerichts überprüft, ob die Ausgleichskasse die ihm entstandenen Behandlungskosten für die Teilprothese mit Implantatsversorgung im vollen Umfang zu übernehmen hat.
Auf die Beschwerde ist einzutreten.
2. a) Die Kantone haben den Bezügerinnen und Bezügern einer jährlichen  ausgewiesene, im laufenden Jahr entstandene Kosten für zahnärztliche Behandlung zu vergüten (Art. 14 Abs. 1 lit. a des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2006 über Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung; ELG, SR 831.30). Die Kantone bezeichnen die Kosten, die nach Absatz 1 vergütet werden können. Sie können die Vergütung auf im Rahmen einer wirtschaftlichen und zweckmässigen Leistungserbringung erforderliche Ausgaben beschränken (Art. 14 Abs. 2 ELG).
b) Gestützt auf diese Delegationsnorm hat der Kanton Freiburg die Verordnung vom 6. September 2010 über die Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten bei Ergänzungsleistungen (ELKVF; SGF 841.3.21) erlassen und die Kostenvergütung auf einfache, wirtschaftliche und zweckmässige Zahnbehandlungen beschränkt (Art. 10 Abs. 1 ELKVF). Was diese Begriffe im Einzelnen bedeuten, welche Kosten vergütet werden können und welche nicht, wird ausführlich in den Behandlungsempfehlungen der Vereinigung der Kantonszahnärzte und der Kantonszahnärztinnen der Schweiz (VKZS) geregelt. Diese Behandlungsempfehlungen sind im Internet unter www.kantonszahnaerzte.ch abrufbar; sie sind sowohl für Zahnärzte und Zahnärztinnen als auch für die EL-Durchführungsstellen ein wichtiges Hilfsmittel (KOCH, Nicht gedeckte Zahnarztkosten – Wer bezahlt? Ergänzungs- und Sozialhilfeleistungen, in Luzerner Beiträge zur Rechtswissenschaft, Band 27, Der Zahnarztpatient - sozialversicherungs- und sozialhilferechtliche Fragen, 2008, S. 121 ff., S. 131). Das grundsätzliche Abstellen auf die Richtlinien der VKSZ ist somit nicht zu beanstanden. Es steht in Einklang mit Bundesrecht, wenn sich die EL-Durchführungsstellen an diese Behandlungsempfehlungen als Richtlinien halten (Urteil BGer 9C_576/2013 vom 15. April 2014 E. 3.3.3).
Liegen die Kosten einer Zahnbehandlung (inkl. Labor) voraussichtlich höher als CHF 1'000.-, so muss der kantonalen Ausgleichskasse vor der Behandlung ein Kostenvoranschlag zugestellt werden (Art. 10 Abs. 3 ELKFV). Das Erfordernis eines Voranschlags bei besonders kostspieligen Behandlungen will dem Umstand Rechnung tragen, dass es bei einer abgeschlossenen Zahnbehandlung im Nachhinein oft schwierig ist, sachverhaltsmässig festzustellen, ob sie einfach, wirtschaftlich und zweckmässig war, und was allenfalls eine diesen Kriterien entsprechende Vorkehr gekostet hätte. Zudem soll vermieden werden, dass der Bezüger respektive die Bezügerin von Ergänzungsleistungen einen Teil der entstandenen Kosten selbst tragen muss, weil sich im Nachhinein erweist, dass die Behandlung den Anforderungen von Art. 10 Abs. 1 ELKVF nicht entspricht (Urteil BGer 8C_609/2008 vom 18. Februar 2009 E. 4.1).
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Um zu bestimmen, ob die Behandlung den Kriterien nach Art. 10 Abs. 1 ELKVF entspricht, verlangt die kantonale Ausgleichskasse die notwendigen Informationen und unterbreitet die Situation wenn nötig ihrem Vertrauensarzt. Danach gibt sie eine Stellungnahme zuhanden der versicherten Person und des behandelnden Arztes ab (Art. 10 Abs. 5 ELKVF).
c) Die aus dem Verhältnismässigkeitsprinzip fliessende Rechtsfigur der Austauschbefugnis wurde ursprünglich in den invalidenversicherungsrechtlichen Bereichen der Hilfsmittelversorgung (Art. 21 IVG) und der medizinischen Massnahmen (Art. 12 IVG) entwickelt. Sie wurde aber von der Rechtsprechung auch in weiteren Bereichen zur Anwendung gebracht, so für die Übernahme von Zahnbehandlungskosten im Bereich der Ergänzungsleistungen (Urteil BGer 9C_36/2010 vom 7. April 2010 E. 4). Die Austauschbefugnis ist an folgende Voraussetzungen gebunden: Erstens muss ein substitutionsfähiger aktueller gesetzlicher Anspruch vorliegen. Zweitens muss die beantragte bzw. effektiv angeschaffte Leistung auf weitere Sicht funktionell gleichartig sein wie diejenige, auf welche ein Anspruch bestünde; ist sie teurer, so besteht Anspruch auf die Vergütung im Umfang der Kosten der (günstigeren) Leistung, auf die ein Anspruch bestünde. Funktionelle Gleichartigkeit liegt vor, wenn die angeschaffte (teurere) Leistung (auch) die Funktionen übernimmt, welche die zustehende günstigere Leistung übernommen hätte. Wenn sie daneben noch weitere Funktionen wahrnimmt, welche die günstigere Leistung nicht übernehmen könnte, so schadet dies nicht. Vom Bundesgericht wurde die Gleichartigkeit der Behandlungsvarianten durch Implantatsversorgung und Teilprothesen bejaht und zur Austauschbefugnis präzisiert, dass sie nicht zur Übernahme der Kosten der Implantatsversorgung, sondern nur derjenigen der Teilprothese führe (Urteil BGer 9C_36/2010 vom 7. April 2010 E. 4.1–2, E. 6.1–2, E. 8). Solange eine Teilprothese aus zahnärztlicher Sicht möglich ist, bildet sie eine Alternative zur Implantatsversorgung (Urteil BGer 9C_621/2012 vom 3. April 2013 E. 5.2).
3. Vorliegend ist strittig, ob die Ausgleichkasse dem Beschwerdeführer für die vorgenommene Zahnbehandlung nur die Kosten einer herausnehmbaren Modellgussprothese von CHF 2‘970.- oder die tatsächlich entstandenen Kosten für die Teilprothese mit Implantatsversorgung zu vergüten hat. Laut Einspracheentscheid war die Ausgleichskasse nur zur Kostenübernahme im Umfang von CHF 64.45 bereit. Pendente lite erklärte sie sich zur Kostenübernahme im Umfang von CHF 2‘970.- bereit, was vom Beschwerdeführer aber abgelehnt wurde.
a) Gemäss Rechtsprechung ist die Kostenübernahme für eine Teilprothese mit Implantatsversorgung anstelle einer herausnehmbaren Prothese nur dann angezeigt, wenn letztere keine Alternative bildet. Im vorliegenden Fall wurde nicht dargetan, dass eine Zahnbehandlung mittels einer Teilprothese für den Beschwerdeführer aus zahnärztlicher Sicht nicht möglich gewesen wäre. Die Ausgleichskasse hat damit zu Recht die Kostenübernahme der Teilprothese mit Implantatsversorgung abgelehnt.
b) Vom Bundesgericht wurde die Gleichartigkeit der Behandlungsvarianten durch Implantatsversorgung und herausnehmbaren Teilprothesen bejaht, weshalb im Rahmen der Austauschbefugnis bei einer bereits durchgeführten Implantatsversorgung nur die Kosten für eine herausnehmbare Teilprothese als günstigere Behandlungsalternative übernommen werden.
Im vorliegenden Fall hat der behandelnde Zahnarzt am 29. Februar 2016 einen Kostenvoranschlag für eine Modellgussprothese von CHF 4‘244.45 erstellt. Der Vertrauensarzt hat mit Rapport vom 17. November 2017 diesen Kostenvoranschlag auf CHF 2‘970.- gekürzt und die Kürzungen der einzelnen Positionen wie folgt begründet: Position 4065 (Infiltrationsanästhesie) könne nur einmal übernommen werden, da die Extraktionen im gleichen Quadranten und in einer
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Sitzung stattfinden würden, was nur eine Anästhesie rechtfertige; Position 4054 (Orthopantomographie) könne nicht übernommen werden, da die geplante Behandlung sehr gut ohne Orthopantomographie durchgeführt werden könne; die Positionen 4639 und 4640 könnten nur zwei- resp. einmal übernommen werden, da keine speziellen anatomischen Besonderheiten zu berücksichtigen seien; zudem seien die Laborkosten mit CHF 2‘200.- deutlich zu hoch angesetzt, weshalb sie gemäss Auskunft des Labors auf CHF 1‘244.85 festzusetzen seien. Diese Kürzungen sind nachvollziehbar und gut begründet und in keiner Weise zu beanstanden. Daran ändert auch die vom Beschwerdeführer in seiner Eingabe vom 5. Dezember 2017 pauschal vorgebrachte Kritik nichts. Vielmehr ist der Beschwerdeführer darauf hinzuweisen, dass sogar der behandelnde Zahnarzt in einer Mail vom 8. November 2017 zugegeben hat, dass „das Labor in der Tat eher zu hoch geschätzt worden sei“. Zudem stellt ein Kostenvoranschlag – sowohl bei dessen Erstellung wie auch im Falle von Kürzungen – eine Prognose dar, die auf Erfahrungswerten beruht und daher recht unterschiedlich ausfallen kann.
Es ist daher – gestützt auf die vertrauensärztliche Stellungnahme vom 17. November 2017 – nicht zu beanstanden, wenn sich die Ausgleichskasse bereit erklärt, sich mit einem Betrag von CHF 2‘970.- an den entstandenen Zahnbehandlungskosten zu beteiligen.
4. Die Beschwerde ist somit teilweise gutzuheissen und der angefochtene Einspracheentscheid vom 18. Februar 2016 – im Sinne des lite pendente gestellten Antrags der Ausgleichskasse vom 28. November 2017 – dahingehend abzuändern, als die Ausgleichskasse zu verpflichten ist, sich mit einem Betrag von CHF 2‘970.- an den dem Beschwerdeführer entstandenen Zahnarztkosten für die Teilprothese mit Implantatsversorgung zu beteiligen.
Weitergehend ist die Beschwerde abzuweisen.
5. Das Verfahren vor dem Kantonsgericht ist kostenlos (Art. 1 Abs. 1 ELG i.V.m. Art. 61 lit. a des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG; SR 830.1). Damit erweist sich auch das vom Beschwerdeführer sinngemäss gestellte Gesuch um unentgeltliche Rechtspflege als gegenstandslos.
Da sich der Beschwerdeführer nicht anwaltlich vertreten liess, besteht kein Anspruch auf Parteientschädigung (Art. 61 lit. g ATSG).
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