Decision ID: e149cdde-912a-4bf2-8b44-199ff993bac4
Year: 2017
Language: de
Court: ZH_SVG
Chamber: ZH_SVG_001
Canton: ZH
Region: Zürich
Law Area: social_law

Sachverhalt:
1.
X._
, geboren
1974, ist bei der
Atupri
Gesundheitsver
sicherung obligatorisch gemäss dem Bundesgesetz über die Krankenversiche
rung (KVG)
krankenversichert (
Urk.
8/10). Am 2
3.
Mai 2014 ersuchte
Dr.
med.
Y._
, Facharzt für Plastische,
Rekonstruktive
und
Ästhetische Chirurgie und Oberarzt am
Z._
,
die
Atupri
Gesundheitsversiche
rung um Kostengutsprache für eine Sanierung der
Rektusdiastase
der Ver
sicherten im Sinne einer Bauchdeckenstraffung und
A
b
dominopl
a
stik
(
Urk.
8/1).
Deren
Ablehnungsschreiben vom 1
1.
Juni 2014 (
Urk.
8/2) folgte am 2
6.
Juni 2015 ein
zweites
Gesuch von
Dr.
med.
A._
, Fachärztin für Innere Medizin, unter Beilage eines Sonographie-Berichts (
Urk.
8/3 und 8/3.1). Da die Ver
sicherung mit formlosem Schreiben vom
3.
August 2015 abermals eine Kosten
übernahme ablehnte (
Urk.
8/4)
, verlangte die Versicherte nunmehr einen anfechtbaren Entscheid (
Urk.
8/5)
.
Mit Verfügung vom 1
8.
September 2015 lehnte es die
Atup
r
i
Gesundh
ei
tsversicherung
ein weiteres Mal
ab, die Kosten
der
genannte
n
Operation zu übernehmen
(
Urk.
8/6)
.
Die dagegen
von der Ver
sicherten am 2
7.
September 2015
erhobene Einsprache
(
Urk.
8/7)
wies
sie
am
5.
Februar
2016
a
b (
Urk.
2).
2.
Gegen den
Einspracheentscheid
erhob die Versicherte am 2
9.
Februar 201
6
Beschwerde und beantragte sinngemäss, diesen aufzuheben sowie die
Atupri
Gesundheitsversicherung zu
ver
pflichten, die Kosten der operativen Sanierung der
Rekt
usdiastase
zu übernehmen (
Urk.
1
). Der Beschwerde legte sie einen neuen Bericht von
B._
, einem weiteren am
Z._
tätigen
Oberarzt und
Facharzt für Plastische,
Rekonstruktive
und Ästhetische Chirurgie, bei (
Urk.
3/
4
).
Die
Atupri
Gesundheitsversicherung
schloss i
n der Beschwerdeantwort vom 21.
April 2016 auf Abweisung der Beschwerde
(
Urk.
7), gestützt auf die vertrau
ensärztliche Beurteilung vom 1
9.
April 201
6
(
Urk.
8/9
).
Das Sozialversiche
rungsgericht ordnete einen zweiten Schriftenwechsel an (
Urk.
9). In der Replik vom 1
7.
Mai 2016 (
Urk.
11)
bzw.
der Duplik vom
2
3.
Juni 2016 (
Urk.
15) hielten die Parteien an ihren Anträgen fest.
Das Gericht

zieht in Erwägung:
1.
Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt - unter Vorbehalt der Wirksam
keit
, Zweckmässig
keit
und Wirtschaftlichkeit (
Art.
32
Abs.
1 des Bun
desgesetzes über die Krankenversicherung, KVG) - die Kosten für die Leistun
gen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (
Art.
25
Abs.
1 KVG). Krankheit ist jede Beeinträchtigung der körperlichen,
geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat (
Art.
3
Abs.
1
des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG
).
Der Anhang 1 zur Verordnung des EDI vom 2
9.
September 1995 über Leistun
gen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-
Leis
tungsverordnung, KLV; SR 832.112.31) bezeichnet diejenigen Leistungen, die nach Artikel 33 Buchstaben a und c
der
Verordnung über die Krankenversiche
rung (KVV
;
SR 832.102) von der Leistungs- und Grundsatz
kommission geprüft wurden und deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen, nur unter bestimmten Voraus
setzungen übernommen oder aber nicht übernommen werden (
Art.
1 KLV). Die
Sanierung einer
Rektusdiast
ase
im Sinne einer Bauchstraffu
ng und
Abdo
minoplastik
wird darin nicht aufgeführt. Da Anhang 1 KLV keine abschliessende Aufzählung der ärztlichen Pflicht- oder Nichtpflichtleistungen enthält (einleitende Bemerkung zu Anhang 1 KLV), ergibt sich daraus, wie auch aus der KLV selber, nichts für die Beurteilung der umstrittenen Leistungspflicht.
In seine
m
Urteil 9C_890/2015 vom 1
4.
April
2016
E. 3.3
erläuterte
das Bundesge
richt
, das Eidgenössische Versicherungsgericht
habe
im
Zusammen
hang mit der Korrektur einer
M
ammahypertrophie
erwog
en
, dass die operative Brustreduktion dann eine Pflichtleis
tung der Krankenkassen darstelle
, wenn die Hypertrophie körperliche oder psychische Beschwerden mit Krankheitswert ver
ursach
e
und Ziel des Eingriffs die Behebung dieser krankhaften Begleitumstände als der eigentlichen Krankheitsursache
sei
. Entscheidend
sei
nicht das Vorliegen eines bestimmten Beschwerdebildes, sondern ob die Beschwerden erheblich
seien
und andere, vor allem ästhetische Motive genügend zurückdränge
n wür
den
(BGE 121 V 211 E. 4 mit Hinweisen). Eine Orientierung an diesen Grund
sätzen, wenn es um die Frage der Leistungspflicht für
eine Liposuktion bei
Lipödemen
gehe
, erschein
e
vor allem im Hinblick darauf, dass nicht der ästhetische Aspekt im Vordergrund stehen
dürfe,
als sachgerecht
.
Das Gesagte gilt entspre
chend für die vorliegend zu beurteilende Sanierung einer
Rektusdiastase
.
2.
2.1
Die Beschwerdegegnerin
erwog
im angefochtenen Entscheid,
gemäss Vertrauens
arzt
seien
Rektusdiastasen
häufig und hätten nur selten Krankheits
wert. Einen solchen würden auch die von
Dr.
A._
angegebenen Beschwerden nicht erreichen.
Der Schluss liege nahe, d
ass bei der operativen Sanierung
ästhetische Gründe eine Rolle spielten. Darüber hinaus sei es fraglich, ob die Beschwerde
n
dadurch tatsächlich beseitigt werden könnten und die konservati
ven Massnahmen bereits ausgeschöpft seien. Immerhin habe das
Z._
am 2
3.
April 2014 über eine leichte Besserung unter Physiotherapie berichtet.
Es würden denn auch keine Störungen der Darmpassage oder Bauchschmerzen vorliegen, wie sie
gemäss
Manual der Schweizer Vertrauensärzte
in seltenen Fällen
vorkämen
(
Urk.
2
Ziff.
4-7)
.
Es verbleibe der Gesichtspunkt des ästhe
tischen Mangels als solcher. Di
e
Rektusdiastase
werde
von den Ärzten als aus
geprägt bzw. erheblich bezeichnet. Aufgrund der Fot
os könn
e bei objektiver Betrachtungsweise indes nicht von einer geradezu entstellenden Situation gesprochen werden (
Urk.
2
Ziff.
10).
2.2
Die Beschwerdefüh
rerin machte in der Beschwerde diverse
Einschränkungen in ihrem Alltag geltend (Schmerzen beim Heben des vollen Waschkorbs, Schmer
zen und Übelkeit beim Joggen
, Rückenschmerzen beim Sitzen). Dazu führte sie aus, seit dem Jahr 2013 hätten sie fünf Ärzte untersucht
, die einhellig der Auf
fassung seien, das Leiden habe Krankheitswert
und
könne
nur
durch einen chirurgischen
Eingriff
behoben werden.
Entgegen
dem
habe
der Vertrauensarz
t ohne persönliche Untersuchung fest
gestellt
, dass keine Bau
ch
schmerzen bestün
den. Zudem werde im Manual der Schweizer Vertrauensärzte eingeräumt,
dass die
Rektusdiastase
symptomatisch sein könne
, weshalb eine Abklärung emp
fohlen werde,
und b
ereits bei einer Diastase von 5
cm
, die ihre sei 7.
5 cm, o
periert werden könne
(
Urk.
1)
.
2.3
Ergänzend zum
Einspracheentscheid
führte die Beschwerdegegnerin in der Beschwerdeantwort
aus,
für den Vertrauensarzt seien die ereignisnahen
Arztbe
richte
massgebend. Dabei
erwähne lediglich
B._
zunehmende Rücken
schmerzen
, weise aber auch darauf hin,
dass im Juli 2014 die Möglichkeit einer
explizit
„
ästhetischen Bauchwandkorrektur
“
angeboten worden sei.
In den
B
erichten
fänden
sich
ferner
keine Angaben
zu Problemen bei sportlichen Akti
vitäten. Eine eigene Untersuchung durch den Vertrauensarzt sei
nicht nötig
,
habe dieser doch
die Leistungspflicht aufgrund der medizinischen Akten und Fotodokumentation beurteilen können
(
Urk.
7 S. 4).
2.4
Dem hielt die Beschwerdeführerin in der Replik entgegen, der Vertrauensarzt erachte die Beschwerden als ereignisnah und objektiv nachvollziehbar, weshalb ihn eine Verschlechterung nicht überraschen sollte.
Bereits im früheren Bericht werde ein schmerzhaftes Ziehen erwähnt, wobei die Beschwerden
seither
zuge
nommen hätten. Die Beschwerden seien real, auch wenn die
S
chmerzen bei der Kohabitation sowie die Urin
in
kontinenz letztlich keinen Zusammenhang mit der Diastase hätten.
Weiter
hab
e sie
zunächst
nichts von der Verbindung zwischen
der Diastase und
den Rückenschmerzen gewusst. Erst die Physiotherapeutin habe ihr diese bestätigt.
Ferner
würden die in den
B
erichten beschriebenen Beschwerden eine
derartige
Beeinträchtigu
ng der Bauchmuskulatur bestätig
en,
dass
Schmerzen und Übelkeit beim Joggen auch ohne Erwähnung
anzunehmen seien.
Schliesslich
sei
auch
B._
zum
Schluss gekommen, dass eine opera
tive Sanierung dringend erforderlich sei, wobei sie
lediglich
eine Sanierung der Muskulat
ur
wünsche
(
Urk.
11).
2.5
In der Duplik
wies
die Beschwerdegegnerin
erneut
auf die vertrauensärztliche Beurteilung hin und hielt
weiter
fest,
dass
die Beschwerdeführerin die Physio
therapie bereits zwischen
Januar und Juni 2014
besucht habe, die
Rücken
schmerzen aber dennoch nicht gegenüber
Dr.
Y._
erwähnt habe. Da die sportlichen Aktivitäten als Grund für die Operation angegeben würden, müssten diese sehr wohl ärztlich bestätigt sein.
B._
habe indes eindeutig eine ästhetische Operationsindikation gestellt.
Letztlich
stimme die
Gesuchsein
reichung
erst
drei Jahre nach der Geburt
sowie erneut
ein Jahr später nicht mit der beschriebe
nen Beschwerdesituation überein (
Urk.
15).
3.
3.1
Der erste medizinische Bericht datiert vom 2
3.
Mai 2014
und stammt von
Dr.
Y._
.
E
r
diagnostizierte eine
Rektusdiastase
bei einem Status nach drei Spontangeburten in den Jahren 2006, 2009 und 2011 sowie
einen
Cutis
laxa
abdominalis
. Dazu hielt er fest, die Beschwerdeführerin berichte über ein sowohl störendes, unförmiges Weichteilplus am Bauch, welches aber auch funktionell einschränkend sei, wenn si
e
damit anstosse und dabei ein schmerzhaftes Ziehen im Bauch verspüre. Die Physiotherapie über ein halbes Jahr habe nur zu leich
ten Besserungen geführt. Zum Prozedere führte
Dr.
Y._
aus, dass er zur Ver
vollständigung der Diagnostik und zum Ausschluss einer Nabelhernie, die okkult vorliegen könnte, noch eine Ultraschalluntersuchung durchführen lasse. Unabhängig von dieser dürfte ein operatives Vorgehen eine deutliche Beschwerdebesserung erwirken können. Hierzu sei eine Bau
ch
deckenstraffung in vertikaler Ebene mit Doppelung der
Rek
tu
sfazsie
indiziert und gut dur
ch
führbar. Den danach wahrsc
heinlich noch prominenteren Hau
tüberschuss könne man im Sinne einer
Abdominoplastik
resezieren (
Urk.
8/1).
3.2
In der Folge wurde am 2
1.
Mai 2014 eine Sonographie der Bauchdecke durchge
führt. Dem dazugehörigen Bericht
gleichen Datums von
Dr.
med.
C._
, Facharzt für Radiologie,
ist zu entnehmen, es liege in Ruhe eine ausge
prägte
R
ektusdiastase
von
subxiphoidal
bis
suprasymphysär
(ca. halbe Distanz zwischen Bauchnabel und Symphyse)
vor. Die maximale
Dehiszenz
betrage ca.
7.
5 cm. Eine fokale Bauchwandhernie könne – auch unter
Valsalvamanöver
– nicht nachgewiesen werden (
Urk.
7/3.1).
3.3
B._
übernahm
im
Bericht vom 1
2.
Juni 2015 die Diagnosen von
Dr.
Y._
sowie das Ergebnis der Sonographie
. In der Anamnese führte er aus, in der letzten Konsultation vom 1
0.
Juli 2014
sei
die abgelehnte Kostengut
sprache der Krankenkasse thematisiert und der Beschwerdeführerin die Mög
lichkeit einer ästhetischen Bauchwandkorrektur angeboten worden
. Inzwischen seien 30
Ph
y
s
iotherapie-Termine
durchgeführt worden, unter denen sich die Beschwerden im Bereich des Abdomens und Rückens weiter verschärft hätten.
Weiter habe die Beschwerdeführerin seither
noch 4 kg abgenommen. Zusätzlich sei ein
e
Urin
in
kontinenz seit etwa drei Monaten aufgetreten und die Beschwer
deführerin berichte über Schmerzen bei der Kohabitation. Diese seien ebenfalls progredient.
Bereits leichte Belastungen des Abdomens führten zu deutlichen Schmerzen. Eine sportliche Betätigung
,
wie Velofahren in der Ebene
,
bereit
e
indes keine Probleme und auch im Liegen seien die Schmerzen im Abdomen eher
geringgradig
.
Zum Befund notierte
B._
, bei der Inspektion zeige sich eine erhebliche
Rektusdiastase
mit einer deutlichen Vorwölbung der Bauchwand. Die gesamte zentrale Bauchwand sei im Bereich der
Linea
alba
stark druckschmerzhaft. Klinisch würden keine Hinweise auf eine Bauchwand- oder Nabelhernie vorlie
gen. Die
Rektusmuskulatur
selbst sei druckschmerzhaft. Lateral des
Musculus
rectus
abdominis
sei eine Druckschmerzhaftigkeit im Wesentlichen nicht mehr vorhanden. Ein Anspannen der Bauchmuskulatur gelinge der Beschwerdeführe
rin nur mit Mühe, da dies starke Schmerzen auslöse. Beim Aufrichten aus dem Liegen sei jedo
ch ein Anspannen demonstrierbar, wodurch es zu einer weiteren Intensivierung der Vorwölbung im Bereich der
Linea
alba
komme, wie sie für eine deutliche
Rektusdiastase
typisch sei.
B._
kam zum Schluss, eine operative Sanierung der
Rektusdiastase
sei dringend erforderlich. Durch die
Rezentrierung
der
Rektusmuskeln
sei eine bes
sere Stabilisierung des Rumpfes möglich. Weiterhin sei der erhebliche Deh
nungsschmerz im Bereich der
Linea
alba
durchaus mit dem Vorliegen der Diastase erklärbar.
In
der
konsiliarischen
Abklärung
durch eine
viszeralchirur
gische
Oberärztin
habe
sich klinisch kein Hinweis auf das Vorliegen eines
intra
abdominellen
Prozesses gezeigt, der die Beschwerden erklären könn
t
e. Eine operative Sanierung würde jedoch zumindest intermittierend zu einer
intra
abdominellen
Druckerhöhung führen.
Die Urininkontinenz und Schmerzen bei der Kohabitation könnten sich
dadurch
intensivieren, soll
t
e hierfür eine Schwäche des Beckenbodens ursächlich sein. Aus diesem Grund werde der
Beschwerde
führerin empfohlen, zunächst beim Gynäkologen vorstellig zu werden.
Auf
grund der maximalen Ausschöpfung der konservativen Mass
nahmen halte er eine Wiedererwägung der Kostengutsprache zur Sanierung der
Rektusdiastase
für sinnvoll (
Urk.
3/4).
3.4
Schliesslich erläuterte
Dr.
A._
im Gesuch vom 2
6.
Juni 2015 nochmals unter Bezugnahme auf den Sonographie-Bericht, dass die ausgeprägte
Rektusdiastase
bereits bei leichten körperlichen Belastungen, wie sie ständig im Alltag vor
kommen würden (z.B. Heben der Kinder), zu einem unangenehmen Druckgefühl und zu deutlichen Schmerzen führe. Durch die Betätigung der Bauchmuskulatur trete die sowieso schon ausgeprägte
Rekt
u
sdiastase
noch deutlicher hervor.
Wie
B._
wies sie weiter darauf hin, dass über 30 Physiotherapie-Termine durchgeführt worden seien; eine Verbesserung der derzeitigen Situation durch konservative Massnahmen sei nicht zu erzielen. Dabei handle es sich bereits um eine schlanke Person, die noch 4 kg ohne Verbesserung der Situation abge
nommen habe. Zweifellos handle es sich vorliegend nicht um ein kosmetisches Problem, sondern eindeutig um eine Diagnose mit Krankheitswert, welche bereits bei normalen alltäglichen Verrichtungen funktionell stark einschrän
kende Auswirkungen habe (
Urk.
8/3).
3.5
Gestützt auf die vorstehenden Berichte schlussfolgerte d
er Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin,
Dr.
med.
D._
, unter anderem Facharzt für
Innere Medi
zin und Manuelle Medizin, in seiner Beurteilung vom 1
9.
April 2016, es bestehe kein Zweifel an der Diagnose einer
Rektusdiastase
. Diese sei häufig, gerade nach mehreren Geburten und weise per se keinen Krankheitswert auf. Strittig sei, ob diese einen versicherungsmedizinischen Krankheitswert aufweise, da die beschriebenen Beschwerden schlecht objektiviert werden könnten. Abzustellen sei auf die ereignisnahen Dokumente. Insbesondere bei
schon
erfolgter Kosten
ablehnung
seien spätere medizinischen Informationen bereits subjektiv beein
flusst. Gestützt auf den Bericht von
Dr.
Y._
könne nicht von einem krank
haften Zustand gesprochen werden, vielmehr enthalte dieser Hinweise, die auf einen kosmetisch-ästhetischen Eingriff schliessen lassen würden. Dass die Situ
ation ein Jahr später völlig anders geschildert werd
e, sei entweder auf eine tat
sächliche Verschlechterung oder Aggravation zurückzuführen. Für letzteres spreche, dass im Bericht von
B._
Befunde (Urininkontinenz,
Dyspareunie
) aufgeführt seien, die nicht mit der Diastase korrelierten.
4.
4.1
Zwischen den Parteien
ist
unstrittig, dass bei der Beschwerdeführerin eine
erheb
liche
Rektusdiastase
von 7
.
5 cm
Dehiszenz
in Ruhe besteht. Ebenso sind sich die Parteien darin einig, dass
diese
keinen entstellenden ästhetischen Man
gel darstellt, der
im Sinne der Rechtsprechung des Bundesgerichts
eine Leis
tungspflicht der Beschwerdegegnerin zu begründen vermag.
Beides ist nicht zu beanstanden. So wurde die
Rektusdiastase
nicht nur von meh
reren Ärzten in der klinischen Untersuchung
bestätigt
, sondern
auch
bild
gebend nachgewiesen (vgl. E. 3.2). Wie das Bundesgericht sodann in seinem Urteil 9
C
_572/2015
vom 2
2.
Juni 2016
E. 2
erläuterte,
kann
ästhetische
n
Män
gel
n, die nicht auf einen pathologischen Prozess zurückzuführen sind,
vor allem an sichtbaren und in ästhetischer Beziehung besonders empfindlichen Körper
teilen, Krankheitswert zukommen, wenn sie in einem erheblichen Masse von der Ideal- oder Normalvorstellung abweichen und infolgedessen a
ls entstellend empfunden werden (vgl. ferner auch
Urteil
des Bundesgerichts
9C_319/2015 vom
9.
Mai 2016
E. 3.1 und 3.2
mit diversen Hinweisen
).
Die
Rektusdiastase
betrifft den Bauch, der im
Gegensatz zum
Gesicht oder
der
Brust
nach der massgebenden gesellschaftlichen Anschauung
als in ästhetischer Hinsicht nicht besonde
rs empfindlicher
Körperteil gilt
.
Ein von der Norm abweichender Zustand
des Bauches
aus ästhetischen Gründen wirkt sich denn auch
kaum jemals negativ
auf das Erwerbslebe
n aus. In diesem Sinne hat das Bundesgericht wiederholt erkannt, dass
Bauchfettschürzen wie auch
Mammaptosen
und Haut
erschlaffungen an den Oberschenkeln in aller Regel nicht als entstellend bezeichnet werden können (vgl. vorerwähntes Urteil 9C_319/2015 E. 3.3).
An
gesichts der
bei den Ak
ten liegende
n
Fotodokumentation
(
Urk.
8/1)
besteht kein Anlass,
vorliegend anders zu entscheiden.
4.
2
S
trittig und näher zu prüfen ist somit einzig
, ob die
Rektusdiastase
körperliche
Beschwerden mit Krankheitswert verursacht, die durch den geplanten Eingriff behoben werden können.
Dabei genügt es, wenn sowohl die Beschwerden wie auch deren Kausalzusammenhang mit der
Rektusdiastase
nach dem im Sozial
versicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erstellt sind (vgl. BGE 121 V 211 E. 4).
Wie dem erwähnten Urteil 9C_890/2015 E. 4.2
letztlich zu entnehmen ist, gilt es hierbei einerseits die erhebliche Inten
sität der Schmerzen und anderseits die Behandlungsbedürftigkeit darzutun.
4.
3
Nach einhelliger Auffassung von
Dr.
Y._
,
B._
und
Dr.
A._
ist das Ausmass der
z
u beurteilenden
Rektusdiastase
erheblich, führt
diese
zu zuneh
menden
Schmerzen bzw.
massgeblichen
funktionellen Einschränkungen im
Alltag und kann
einzig
durch eine
Operation
behoben werden
, da die konserva
tiven Massnahmen wie Physiotherapie und Gewichtsreduktion bereits ausge
schöpft wurden, aber nur eine leichte Beschwerdebesserung
bewirkten
. So sprach
Dr.
Y._
von einem schmerzhaften Ziehen beim Anstossen
des Bau
ches, einer nur leichten Besserung nach über einem halben Jahr Physiotherapie und einer deutlichen Beschwerdebesserung
im Falle eines
operativen Vorgehen
s
(vgl. E. 3.1)
.
B._
führte ein Jahr später aus, die Beschwerden im Bereich des Abdomens und Rückens hätten sich nach 30 Physiotherapie-Terminen und einer Gewichtsreduktion von 4 kg weiter verschärft. Bereits leichte Belastungen des Abdomens führten zu deutlichen Schmerzen. Eine operative Sanierung sei dringend erforderlich.
Durch die
Rezentrierung
der
Rektusmuskeln
sei eine bes
sere Stabilisierung des Rumpfes möglich und der erhebliche Dehnungsschmerz im Bereich der
Linea
alba
sei durchaus mit dem Vorliegen der Diastase erklärbar
(vgl. E. 3.3)
.
Schliesslich betonte
Dr.
A._
nochmal
s
, dass
aufgrund der
Rektusdiastase
bereits bei leichten alltäglichen Belastungen Beschwerden bestünden und
dieser
daher
eindeutig ein Krankheitswert
zukomme
(vgl. E. 3.4)
.
4.
4
Was der Vertrauensarzt
Dr.
D._
dagegen vorbringt
(vgl. E. 3.5)
, überzeugt nicht.
So hat
das Bundesgericht
im erwähnten Urteil 9C_572/2015 E. 4.2
sinn
gemäss
festgehalten
, dass nicht massgebend sei, ob das Leiden verhältnismässig weit verbreitet sei. Entscheidend seien konkrete Ausprägung und Schweregrad des Leidens
, selbst wenn in den meisten Fällen die Voraussetzungen für die Leistungspflicht nicht gegeben seien
. Diese vom Bundesgericht
im Kontext mit einem
ästhetischen Mangel angestrengte Überlegung
muss
allgemein für die Beurteilung des Krankheitswertes im Sinne von
Art.
3
Abs.
1 ATSG gelten.
I
n der aktuellen Version des Manuals der Schweizer Vertrauens- und Versiche
rungsärzte,
3.
Aufl.,
Stand April 2013, Kapitel 38 (abrufbar unter
www.vertrauensaerzte.ch/manual/
)
wird
einge
räumt
, dass die
recht häufigen
Rektusdiastasen
in
seltenen
Fällen
symptomatisch sein können
, was
auch
wei
tere I
nternetrecherche
n
bestätigen
(
www.netdoktor.de/
krankheiten
/
rektus
diastase
).
Gemäss
Einspracheentscheid
(
Urk.
2
Ziff.
7)
noch prägnanter formu
liert war
offenbar
die f
rühere Version des Manuals
, die dahingehend lautete,
dass eine
Dias
tase von mehr als 5 cm operiert
und in seltenen Fällen Störungen der Darmpassage oder Bauchschmerzen ein Krankheitswert zugeschrieben wer
den
könne
.
Es ist deshalb hervorzuheben, dass
Dr.
D._
bezüglich der
zu beurteilende
n
, noch
ausgeprägte
re
n
Rektusdiastase
weder
eine Symptomatik
an sich
noch
eine
massgebliche
Zunahme der Beschwerden zwischen
Mitte 2014 und Mitte 2015
aus medizinischer Sicht ausschloss
.
Gleichwohl
versäumte
er es, sich
konkret zu den behaupteten
zunehmenden
Einschränkungen im Alltag, den
verstärkten
Rückenbeschwerden oder dem
erheblichen
Dehnungsschmerz zu äussern.
Insoweit ist der Hinweis der Beschwerdegegnerin auf die Erstaussagen
der Versicherten
unbehelflich
. Im Übrigen i
st darauf hinzuweisen, dass
selbst gemäss Einleitung des Manuals
mit diesem
zwar eine gewisse Vereinheitlichung angestrebt wird, es sich aber nur um Empfehlungen handelt und eine vertrau
ensärztliche Beurteilung
letztlich
eine Einzelfallbeurteilung bleibt.
Indes
begründete
Dr.
D._
den fehlenden Krankheitswert
einzig
mit dem Umstand, dass
die Beschwerdeführerin
i
hre Beschwerden
aggraviere
.
Eine
Aggravation
zeichnet sich aus durch eine Übertreibung oder Ausweitung von Beschwerden, indem tatsächlich vorhandene Symptome zur Erreichung eines Ziels
(
der Leistungspflicht der Sozialversicherung
)
verstärkt werden (
vgl.
Urteil des Bundesgerichts 9C_899/2014 vom 2
9.
Juni 2015 E. 4).
Keine
Aggravation
liegt somit
vor, wenn eine versicherte Person
effektiv bestehende Beschwerden schildert, diese aber
mangels medizinischen Fachwissens
nicht dem richtigen Leiden zuordnet.
Es ist
denn auch
nicht ersichtlich,
inwiefern
dadurch die Glaubhaftigkeit der
Beschwerdeschilderung der Beschwerdeführerin ge
schmäler
t werden
soll.
Massgeblich
ist
vielmehr
, dass
B._
zusammen mit einer
vis
zeralchirurgischen
Oberärztin
keine Ursache für die
Urininkontinenz sowie die Schmerzen bei der Kohabitation
feststellen konnte. Indes befürchtete er, diese neuen Beschwerden könnten sich
im Rahmen einer operativen Sanierung der
Rekutsdiasta
se
verschlechtern, weshalb er vorgängig eine gynäkologische Abklärung empfahl.
Dies bedeutet letztlich
,
d
ass er die medizinische Indikation zur Operation nicht wegen, sondern trotz d
er neuen Beschwerden
stellte.
4.
5
Es
ist somit festzustellen, dass der Krankheitswert einer
Rektusdiastase
nicht per se ausgeschlossen werden kann, auch wenn es sich grundsätzlich um ein weit verbreitetes und in den meisten Fällen symptomarmes Leiden handelt. Dies muss vorliegend umso mehr gelten, als die Diagnose einer ausgeprägten
Rektusdiastase
unstrittig ist, die behandelnden Arztpersonen
aufgrund der schmerzbedingten Einschränkungen im Alltag
eine medizinische Indikation zur Operation
klar
bejahen und die gegenteilige
, lediglich auf einer Aktenbeurtei
lung basierende
Darstellung des Vertrauensarztes nicht
schlüssig ist.
Gleichzei
tig ist – vor allem bei einem Leiden mit
nicht leicht einzuschätzendem
Krank
heitswert und gemäss Vertrauensarzt schwierig zu objektivierenden Beschwer
den –
der
Erfahrungstat
sache Rechnung zu tragen, dass
behandelnden Arztper
sonen mitunter im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung in Zweifelsfällen eher zu Gunsten ihrer Patienten aussagen (BGE 135 V 465 E. 4.5, 125 V 351 E. 3b/cc).
Aufgrund der jetzigen Aktenlage
ist also von der Möglich
keit auszugehen,
dass e
rhebliche
Beschwerden
bestehen
, die mit der
Rektus
diastase
zusammenhängen.
Anders ausgedrückt können solche
Beschwerden
aufgrund der vorliegenden Akten mit dem erforderlichen Beweismass der
über
wiegende
n
Wahrscheinlichkeit
weder
bejaht
noch
verneint werden.
5.
Zusammenfassend hat die Beschwerdegegnerin ihre Leistungspflicht somit nicht genügend abgeklärt. Demzufolge ist der angefochtene Entscheid aufzuheben und die Sache
zur
Erstellung eines neutralen Gutachtens
und allenfalls
Abklä
rung der
weiteren
Leistungsvoraussetzungen nach
Art.
32
Abs.
1 KVG sowie
zur neuen
Entscheidung
an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen.