Decision ID: 1628497d-3a01-4fc0-85c6-10448f7bb73d
Year: 2015
Language: de
Court: ZH_SVG
Chamber: ZH_SVG_001
Canton: ZH
Region: Zürich
Law Area: social_law

Sachverhalt:
1.
1.1
X._
, geboren 1949, ist bei der
Visana
AG (nachfolgend:
Visana
) obli
gatorisch krankenversichert. Am 12. August 2011 ersuchte der Versicherte res
pek
tive seine be
handelnde Augenärztin, Dr. med.
Y._
, Fachärztin für Ophthalmologie
, die
Visana
um Übernahme der Kosten für eine
Schlupflid
ope
ration
(Urk. 7/1).
Mit Schreiben vom 19. August 2011 lehnte die
Visana
die
Kos
tenübernahme
für den Eingriff ab (Urk. 7/3).
1.2
Mit Schreiben vom 24. September 2013 ersuchte der Versicherte beziehungs
weise wiederum Dr.
Y._
um Kostengutsprache für eine Schlupflidoperation mit der Begründung, das Gesichtsfeld sei inzwischen so
stark
eingeschränkt, dass die Fahrtauglichkeit nicht mehr gegeben sei (Urk. 7/4). Nach einer vertrauens
ärztlichen Beurteilung
(Urk. 7/5, Urk. 7/8
) lehnte die
Visa
na
mit Schreiben vom
2. Oktober 2013 die Kostenübernahme wiederum ab, da die vorgesehene Behand
lung nicht zu den Pflichtleistungen gehöre (Urk. 7/6).
Auch ein am 5. November
2013
von der behandelnden Augenärztin gestelltes Wiedererwägungsgesuch (Urk. 7/9) wurde nach Prüfung durch den Vertrauens
arzt (Urk. 7/11) von der
Visana
mit Verfügung vom 12. Dezember 2013 abge
wiesen (Urk. 7/12). Die gegen diese Verfügung am 13. Januar 2014 erhobene Einsprache (Urk. 7/14 mit Verweis auf das ärztliche Schreiben vom 10. Januar 2014, Urk. 7/15)
wies die
Visana
gestützt auf eine vertrauensärztliche Stellung
nahme vom 23. Januar 2014 (Urk. 7/16) mit
Einspracheentscheid
vom 30. Janu
ar 2014 ab (Urk. 7/17 = Urk. 2).
2.
Gegen den
Einspracheentscheid
vom 30. Januar 2014 (Urk. 2) erhob de
r Ver
sicherte gestützt auf das Schreiben seiner Augenärztin vom 4. Februar 2014 (Urk. 3/7) am s
elbigen
Tag Beschwerde und beantragte sinngemäss die Über
nahme der Kosten für die Schlupflidoperation (Urk. 1).
In der
Beschwerde
ant
wort
vom 12. März 2014 beantragte die
Visana
die Abweisung der Beschwerde (Urk. 6), was dem Beschwerdeführer
am
19. März 2014 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 8).
Die Einzelrichterin

zieht in Erwägung:
1.
Da der Streitwert Fr. 20’000.-- nicht übersteigt (vgl. Urk. 3/7 S. 2), fällt die Be
urteilung der
Beschwerde
in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht,
GSVGer
).
2.
2.1
Nach Art. 24 in Verbindung mit Art. 25 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) übernimmt die obligatorische
Krankenpflegever
si
cherung
die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose der Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen.
2.2
Krankheit ist jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Unter
suchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat (Art. 3 Abs. 1
des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des
Sozialversiche
rungs
rechts
,
ATSG).
Die Beeinträchtigung in diesem Sinne ist als Funktions
stö
rung aufgrund pathologischer Prozesse zu verstehen (BGE 121 V 289 E. 2b; BG
E 121 V 302 E. 3). Die Rechtsprechung versteht sie auch als ein von der Regel oder Norm abweichender Körper- oder Geisteszustand (BGE 134 V 83 E. 3.1). Sie zieht die Trennlinie zur Nichtkrankheit ferner vielfach mit dem Begriff des Krankheitswerts (statt vieler: BGE 129 V 32 E
.
4.2.2). Die gesundheitliche Beeinträchtigung muss ein gewisses Mindestmass erreichen, um Krankheitswert zu erlangen (Urteil des Bundesgerichts K 1/05 vom 16. August 2005 E. 1.2) be
ziehungsweise das Krankheitskriterium der Behandlungsbedürftigkeit zu erfüll
en
. Das heisst, nicht jede Beeinträchtigung der Gesundheit stellt eine Krankheit dar; vielmehr muss diese den sogenannten Krankheitswert erreichen (
Kieser
, ATSG-Kommentar, 2. Aufl., Art. 3
Rz
14).
Natürliche Schönheitsfehler sind demnach nicht Krankheiten im Sinne von Art. 3
Abs. 1 ATSG, soweit damit keine erheblichen Funktionsstörungen verbun
den und zu erwarten sind. Sie können jedoch Pflichtleistungen auslösen, wenn mit dem kosmetischen Defizit eine körperliche oder psychosomatische Beeinträch
tigung mit ausgeprägtem Krankheitswert verbunden ist (vgl. Urteil des Bundes
gerichts K 1/05 vom 16. August 2005 E. 1.2).
2.3
Bei der
Blepharochalase
ist die Durchführung einer ophthalmologischen
Gesichts
feldmessung
, welche als Mittel der Wahl zur Feststellung der
Krankheits
wertig
keit
gilt, Voraussetzung für den Nachweis der Beeinträchtigung (Urteil des Bun
desgerichts K 117/01 vom 29. August 2002 E. 3b; K 62/05 vom 3. Oktober 2005 E. 2).
2.4
Die Deutsche Ophthalmologische Gesellschaft (DOG) empfiehlt in ihrem
Stellung
nahmepapier
zur Unterscheidung funktioneller Operationsindikationen von ästhe
tischen Indikationen bei der
Blepharoplastik
(Ausgabe 14. April 2009, Urk. 3/1) eine notwendige Operation bei erstens chronisch
rezidiverenden
Ekzemen, In
ter
trigo
,
zweitens bei Invertierung der Oberlidkante mit oder ohne
Trichiasis
und drittens bei Gesichtsfeldeinschränkungen, wenn folgende Kriterien erfüllt sind: Gesichtsfeldeinschränkung von oben mit einer Einschränkung auf weniger als 40°, Gesichtsfeldeinschränkung von temporal mit einer Einschränkung von weni
ger als 70°.
3.
3.1
Die Beschwerdegegnerin begründete die Verneinung der Pflicht zur Übernahme der Kosten für die
Schlupflidoperation
damit, dass die beidseitigen
Lider
schlaff
ungen
zu keinen alltagsrelevanten Gesichtsfel
deinschränkungen führen würden
,
weshalb kein Krankheitswert im Sinne der Rechtsprechung vorliege (Urk. 2 S. 2).
3.2
D
emgegenüber machte der Beschwerdeführer geltend, er sehe nicht mehr r
ichtig
zu den Augen heraus. Er habe ein eingeschränktes Gesichtsfeld, welches gemäss den Richtlinien der DOG eine
Operation notwendig mache.
Er sehe besser, wenn er die Augen mit der Hand aufhalte
. Nach
Hochheben der Lider komme er auch eine Zeile weiter beim Sehtest.
Es bestehe kein vernünftiger Zweifel am Krankheitswert des Befundes (Urk. 3/7 S. 1 unten).
3.3
Strittig
und
zu prüfen ist, ob die Schlupfli
doperation eine Pflichtleistung der Beschwerdegegnerin darstellt, sie mithin dafür aufzukommen hat.
4.
4.1
Im neuerlichen Gesuch um Kostengutsprache
von Dr.
Y._
vom 24. September 2013
wurde
sinngemäss
festgehalten
,
der Beschwerdeführer leide an
Blepharo
cha
lasis
, eine Schlupflidoperation sei
aufgrund des
Gesichtsfeldbefundes
indi
ziert (Urk. 7/4).
Bei der
Blepharochalasis
handelt es sich um eine Atrophie und Erschlaffung der Oberlidhaut, die über den Lidrand hängen und die Pupillen bedecken kann (vgl.
Psychrembel
, Klinisches Wörterbuch, 259, A., Berlin New York 2002, S. 217).
4.2
Im vertrauensärztlichen Abklärungsbericht vom 4. Oktober 2013 (Urk. 7/8) wurde
festgehalten, dass die beim Beschwerdeführer vorliegenden Schlupflider weder zu einem sekundären ophthalmologischen Leiden geführt
hätten
, noch
sei eine wesentliche Einschränkung des Gesichtsfeldes ausgewiesen. Das Vorliegen eines
Leidens mit Krankheitswert im Rechtssinn durch die Schlupflider müsse somit verneint werden (S. 1 f.).
4.3
Dr.
Y._
hielt mit Schreiben vom 5. November 2013 (Urk. 7/9) fest, beim
L
eiden des
Beschwerdeführer
s
handle es sich nicht um einen Schönheitsfehler, sondern
um eine zunehmende krankheitsbedingte Erschlaffung des
periokulären
Gewe
bes,
welche
ihn einschränke (S. 1).
Hinsichtlich der Gesichtsfeldeinschränkung bejahte sie beide Kriterien der DOG (vgl. vorstehend E.
2.5
), wobei bei der tem
poralen Einschränkung ein Auge eine Einschränkung von deutlich weniger als
70°
ausweise
, beim anderen Auge
das Kriterium
ganz knapp nicht
erfüllt
sei (S. 2)
.
4.4
Nach Einsichtnahme ins Dossier führte der Vertrauensarzt der
Beschwerde
geg
nerin
, Dr. med.
Z._
,
in der Stellungna
hme vom 27. November 2013 (Urk.
7/11) aus, die Fotodokumentation
en
würden das Vorliegen einer beidsei
tigen
Blepharochalase
bestätigen. Die beiden Messungen des Gesichtsfeldes
wür
den
eine Reduktion des vertikalen Gesichtsfeldes (Blick nach oben) auf beid
seits zirka 30°
dokumentieren
. Das laterale Gesichtsfeld sei beidseits nicht ein
geschränkt.
Die behandelnde Augenärztin führe die nicht mehr gegebene Fahr
taug
lichkeit sowie eine nicht näher umschriebene Einschränkung im Alltag als Begründung für das Vorliegen eines Krankheitswertes im Rechtssinne an. Ein sekundäres Augenleiden, bedingt durch die
Blepharochalase
, liege offensichtlich nicht vor. Über den Verlauf der zwischenzeitlich aufgetretenen neurologischen
Er
krankung (
cerebrovaskulärer
Insult) mit Schwindel, Gangstörungen und
Blick
richtungsnystagmus
sei nichts bekannt. Eine Fahrtauglichkeit wäre beim Fort
bestand dieser Symptome klar nicht mehr gegeben (S. 2). Der vorliegenden
Ble
pharochalase
könne somit kein Krankheitswert im Rechtssinne attestiert werden (S. 3 oben).
4.
5
Dr.
Z._
hielt in seiner Stellungnahme vom 23. Januar 2014 (Urk. 7/16)
fest, die von der DOG zur Unterscheidung funktioneller Operationsmethoden von
ästhetischen Indikationen bei der
Blepharoplastik
festgelegten Kriterien würden sich weitgehend mit den eigenen
decken
, wobei diejenigen von der DOG oftmals vom Gericht
hätten
präzisiert werden
müssen
. Gestützt auf die – näher ausge
führten Erwägungen im Urteil des Sozialversicherungsgerichts
A._
vom 10. September 2013 – gehe auch die deutsche Rechtsprechung davon aus, dass
die Liderschlaf
fung zu einer wesentlichen, das heisst alltagsrelevanten
,
Gesichts
feldeinschränkung
führen müsse, damit die Leistungspflicht des Versicherers ausgewiesen sei. Dies sei im vorliegenden Fall nach wie vor nicht festgestellt
. S
omit könne der beidseitigen Liderschlaffung kein Krankheitswert im Sinne der Rechtsprechung attestiert werden (S. 1 f.).
4.6
Am 4. Februar 2014
(Urk. 3/7)
legte
Dr.
Y._
ihren Standpunkt nochmals dar. Der
Visus
des Beschwerdeführers liege bei 0.8, mit Anheben des Lides und des Schlupflides bei 1.0. Gemäss der Bilddokumentation hänge das Lid bis vor die optische Achse und störe. Das eingeschränkte Gesichtsfeld zwinge ihn im Alltag zu einer chronischen Intervention des Stirnmuskels, um die Brauen zu heben und so die Einschränkung durch die hängenden Lider/Schlupflider zu kompen
sieren (S. 1
unten
). Das Problem sei nicht das Lid (
Ptose
) und nicht das
Schlupf
lid
, sondern bestehe darin, dass wie bei vielen übergewichtigen Menschen das Gewebe um den Augapfel herum sehr locker sei und bei Aufheben des volumi
nö
sen, schweren Schlupflides sich sofort auch das Lid anhebe
(S 2 oben)
.
5.
5.1
Rechtsprechungsgemäss hängt der Nachweis des Krankheitswertes von einer
op
h
thalmologischen Gesichtsfeldausmessung ab, welche das diagnostische Mittel
der Wahl ist, um
die Krankheitswertigkeit einer
B
lepharochalasie
festzustellen (vgl. vorstehend E.
2.4
).
Diesbezüglich hat Dr.
Y._
im Bericht vom
5. Novem
ber 2013
unter Hi
nweis auf von ihr durchgeführte
Messungen des Gesichts
fel
des eine funktionelle Beeinträchtigung erwähnt
, aber auch festgehalten, dass
die erforderlichen Kriterien hinsichtlich der Gesichtsfeldeinschränkung betreffend
„
von oben
“
erfüllt,
hingegen
„
von temporal
“
das Kriterium nur bei einem Auge deutlich gegeben sei und beim anderen Auge knapp nicht (vgl. vorstehend E.
4.
3
).
In welcher Weise sich diese festgestellten Beeinträchtigungen funktionell ungünstig oder gar behindernd auswirkt
en
, wurde von Dr.
Y._
zudem
nicht näher dargelegt.
Sie beschränkte sich auf den Hinweis, dass der Beschwerde
füh
rer nach Hochheben der Lider auch eine Zeile weit
er sehe und das einge
schrän
kte Gesichtsfeld
ihn im Alltag zu einer chronischen Innervation des
Stirn
musk
els
, um die Brauen zu heben und so die Einschränkung durch die hängenden Lider/Schlupflider zu kompensieren, zwinge
(
vgl. vorstehend E. 4.6
)
.
Ebenso stellt d
er Hinweis mit der Fahruntauglichkeit vor dem Hintergrund des erlitt
enen Insults kein Grund mehr dar, die Einschränkung zu begründen, wie dies
die Beschwerdegegnerin zu Recht festgehalten hat (Urk. 2).
Auch
vermag die
von
der behandelnden Ärztin geschilderte
Schwere des Schlupflides
(vgl. vorstehend E. 4.6)
, welches allein vom subjektiven Empfinden abhängig ist, nicht ohne wei
teres eine erhebliche Funktionseinschränkun
g zu begründen
(vgl. Urteil des Bun
desgerichts K 117/01 vom 29. August 2002 E. 3b)
.
Schliesslich machte auch der Beschwerdeführer selbst
keine näheren Ausführungen
zu seiner Einschränkung
.
Damit
wird
aber die von der Rechtsprechung erforderliche qualifizierte Beein
trächtigung des Wohlbefindens nicht beleg
t
.
Dass ein Eingriff zu einer Verbesse
rung führt
,
genügt für sich allein nicht, um eine Pflicht zur Kostenübernahme zu begründen.
5.2
Nebst der
bestehenden Einschränkung
des Gesichtsfeldes, welche
-
wie unter E. 5.1 dargelegt
-
keine erhebliche körperliche Beeinträchtigung mit ausgepräg
tem Krankheitswert bewirkt,
liegen keine weiteren Beschwerden vor. Nament
lich wurden keine chronischen Entzündungen oder Tränenfluss
, mithin sekun
däre ophthalmologische Leiden
genannt und ergeben sich auch
nicht aus den Akten beziehungsweise
verneinten
die
Vertrauensärzte
der Beschwerdegegnerin
das Vorliegen eines
Augenleiden
s
in dieser Hinsicht
(vgl. vorstehend
E. 4.2,
E. 4.4).
5.3
Es steht damit fest, dass in Bezug auf die Schlupflider ausschliesslich eine funk
tionelle Beeinträchtigung durch Einschränkung des Gesichtsfeldes vorliegt. Eine derartige Beeinträchtigung ohne zusätzliche Beschwerden stellt für sich allein noch keine Krankheit dar (Urteil des Bundesgerichts K 1/05 vom 16. August 2005 E. 3), zumal auch in den wiederholten Stellungnahmen von Dr.
Y._
nicht gesagt wird, der Beschwerdeführer werde dadurch in seiner beruflichen oder sonstigen Tätigkeit eingeschränkt.
Wie unter E. 5.1 ausgeführt, nehmen die Schlupflider aber kein
pathologisches Ausmass an, um rechtsprechungsgemäss K
rankheitswert zu erhalten. Eine
chirurgische Behebung kann somit nicht als Krankheitsbehandlung anerkannt werden.
Die Beschwerdegegnerin hat daher ihre Verpflichtung zur Übernahme der Kosten für einen operativen Eingriff zu Recht verneint.
Damit erweist sich die Beschwerde als unbegründet und ist abzuweisen.