Decision ID: cc0b9b3a-94bf-5f32-bfcb-791a44099f07
Year: 2010
Language: de
Court: SG_VSG
Chamber: SG_VSG_001
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

in Sachen
V._,
Beschwerdeführer,
vertreten durch M._,
gegen
Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung, Bundesplatz 15,
Postfach, 6002 Luzern,
Beschwerdegegnerin,
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betreffend
Versicherungsleistungen
Sachverhalt:
A.
A.a Der 1973 geborene V._ ist bei der Concordia Schweizerische Kranken- und
Unfallversicherung AG (nachfolgend: Concordia) nach dem Bundesgesetz über die
Krankenversicherung (SR 832.10; KVG) obligatorisch krankenpflegeversichert (act.
G 5.1/22). Aufgrund einer seit etwa 1989 bestehenden paranoiden Schizophrenie mit
episodischem Verlauf und zunehmendem Residuum sowie einer Störung durch
multiplen Substanzgebrauch (Alkohol, Sedativa, Cannabis, Kokain, Opiate) mit
Abhängigkeitssyndrom wurde V._ zwischen 1992 und 2009 insgesamt 21 Mal
stationär in der psychiatrischen Klinik E._ behandelt (act. G 1.2). Weitere stationäre
psychiatrische Behandlungen erfolgten in anderen Kliniken, davon 19 in der
psychiatrischen Klinik F._ (gemäss Bericht vom 7. April 2008, act. G 5.1/18).
A.b Der Versicherte wurde vom 24. Januar bis 25. Februar 2008 sowie vom 7. März
bis 7. April 2008 in der psychiatrischen Klinik E._ stationär behandelt (act. G 5.1/19,
20). Zwischenzeitlich, vom 26. Februar bis 7. März 2008, erfolgte eine Hospitalisierung
in der psychiatrischen Klinik F._ (act. G 5.1/18). Nach Abschluss der Behandlung in
der Psychiatrischen Klinik E._ Anfang April 2008 wurde ein Platzierungsversuch im
Therapiezentrum G._, durchgeführt. Dieser musste jedoch wegen psychischer
Instabilität abgebrochen werden und der Versicherte wurde am 21. Mai 2008 zur
erneuten Behandlung in die Psychiatrische Klinik F._ eingewiesen. Aufgrund eines in
der Zwischenzeit veranlassten fürsorgerischen Freiheitsentzugs sowie der kantonalen
Zuständigkeit erfolgte am 15. Juni 2008 der Übertritt in die Psychiatrische Klinik E._
(act. G 5.1/5).
A.c Mit Schreiben vom 30. Dezember 2008 informierte die Concordia den
Amtsvormund des Versicherten, M._, dass ab dem 13. Januar 2009 gemäss
Abklärungen des Vertrauensarztes der Concordia eine Weiterbehandlung des
Versicherten im Pflegeheim möglich sei. Deshalb würden ab diesem Datum die
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Spitalleistungen zur Pflegetaxe nach BESA (Bewohnerinnen-Einstufungs- und
Abrechnungssystem) von Fr. 75.50 pro Tag vergütet (act. G 5.1/12). Auch die
psychiatrische Klinik E._ wurde von der Concordia mit Schreiben vom 30. Dezember
2008 über die Vergütung analog BESA-Stufe ab dem 13. Januar 2009 informiert.
Gleichzeitig wurde die Kostengutsprache für den Spitalaufenthalt bis zum 12. Januar
2009 verlängert (act. G 5.1/11). Die Behandlung des Beschwerdeführers in der
Psychiatrischen Klinik E._ dauerte ohne Unterbruch bis zur Aufhebung des
fürsorgerischen Freiheitsentzugs per 8. März 2009 an (act. G 5.1/5). Mit Verfügung vom
17. März 2009 hielt die Concordia fest, dass sämtliche pflegerischen Leistungen der
Psychiatrischen Klinik E._ ab dem 13. Januar 2009 mit pauschal Fr. 96.00 pro Tag
(BESA-Stufe 4) abgegolten würden. Allfällige Kosten für die Untersuchung und
Behandlung durch Ärzte, verordnete KVG-pflichtige Analysen, Mittel und Gegenstände
sowie für anerkannte Therapien würden gemäss Tarmed beziehungsweise den
betreffenden Tarifen als ambulante Leistungen erbracht, falls sie medizinisch indiziert
sowie wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich seien (act. G 5.1/6).
A.d Gegen die Verfügung vom 17. März 2009 erhob Dr. med. A._, Oberarzt der
Psychiatrischen Klinik E._, namens des Versicherten und im Auftrag des
Amtsvormundes am 30. März 2009 Einsprache mit dem Rechtsbegehren, dass die
Concordia für die gesamte Dauer der stationären Behandlung vom 15. Juni 2008 bis
zum 8. März 2009 die Kosten vollständig zu übernehmen habe (act. G 5.1/5). Mit
Einspracheentscheid vom 8. Juni 2008 hielt die Concordia an der Verfügung vom
17. März 2009 fest. Gemäss Einschätzung ihres Vertrauensarztes liege ein schweres
Krankheitsbild chronischen Verlaufs vor, weshalb die Leistungsvoraussetzungen für
eine Akutspitalbehandlung seit Längerem nicht mehr erfüllt seien. Zudem sei die
Einweisung im Zusammenhang mit der gescheiterten Wohnheimversorgung nach einer
fürsorgerischen Freiheitsentziehung gestanden, weshalb nicht eine akute stationäre
Krankheitsbehandlung, sondern eine zivilrechtliche Massnahme nach Art. 397a des
Schweizerischen Zivilgesetzbuches (SR 210; ZGB) Einweisungsgrund gewesen sei (act.
G 5.1/1).
B.
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B.a Gegen den Einspracheentscheid der Concordia hat Amtsvormund M._ namens
des Versicherten am 29. Juni 2009 Beschwerde erhoben. Sinngemäss wird beantragt,
dass die Beschwerdegegnerin für die gesamte Dauer der stationären Behandlung des
Beschwerdeführers in der Psychiatrischen Klinik E._ vom 15. Juni 2008 bis zum
8. März 2009 zum Spitaltarif aufzukommen habe. Die Behandlung sei während der
gesamten Hospitalisation wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich erbracht worden
und es sei bis zum Klinikaustritt sowohl objektiv als auch subjektiv eine deutliche
Besserung im Sinn einer verbesserten Lebensqualität festzustellen gewesen. Weiter
wird die Auffassung der Beschwerdegegnerin bestritten, wonach akute Krankheiten
einen kurzen, etwa 2 - 4 Wochen dauernden Verlauf hätten, währenddem chronische,
langwierige Krankheiten mehrere Monate oder Jahre dauern könnten. Eine solche
Abgrenzung sei willkürlich, entbehre jeder medizinischen Grundlage und könne nicht
zur Begründung eines ablehnenden Entscheids herangezogen werden. Unzulässig sei
auch die Argumentation der Beschwerdegegnerin, dass nicht eine akute stationäre
Krankheitsbehandlung, sondern eine zivilrechtliche Massnahme nach Art. 397a ZGB
der Einweisungsgrund gewesen sei. Eine solche Unterscheidung besage nichts über
die Pflicht zur Kostenübernahme durch die Beschwerdegegnerin (act. G 1).
B.b Die Vormundschaftsbehörde der Gemeinde B._ hat mit Beschluss vom
10. August 2009 die Zustimmung zur Prozessführung gemäss Art. 421 Ziff. 8 ZGB für
das vorliegende Beschwerdeverfahren erteilt (act. G 4).
B.c In der Beschwerdeantwort vom 28. August 2009 beantragt die
Beschwerdegegnerin die Abweisung der Beschwerde unter Kosten- und
Entschädigungsfolge. Insbesondere wird angeführt, bei dem chronisch schwerkranken
Beschwerdeführer sei kein akuter Krankheitsschub dokumentiert, welcher eine
Spitalbehandlung über den 12. Januar 2009 hinaus erforderlich machen würde. Die
unbestrittenermassen erforderliche stationäre Behandlung könne in einer
Pflegeeinrichtung erbracht werden, nachdem der Zustand des Beschwerdeführers im
Rahmen der Akutspitalbehandlung habe stabilisiert werden können (act. G 5).
B.d Der Beschwerdeführer hat die Frist zur Einreichung einer Replik unbenutzt
verstreichen lassen, weshalb der Schriftenwechsel am 8. Oktober 2009 für geschlossen
erklärt wurde (act. G 7).
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Erwägungen:
1.
1.1 Die obligatorische Krankenversicherung übernimmt die Kosten für Leistungen, die
der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1
des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung [SR 832.10; KVG]). Zu diesen
Pflichtleistungen gehören unter anderem die Untersuchungen, Behandlungen und
Pflegemassnahmen, die ambulant, bei Hausbesuchen, stationär, teilstationär oder in
einem Pflegeheim von Ärzten oder Ärztinnen oder gewissen andern, namentlich
genannten medizinisch ausgebildeten Personen durchgeführt werden (Art. 25 Abs. 2
KVG). Die versicherte Person hat sodann nur Anspruch auf eine medizinische Leistung,
wenn diese wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich ist (Art. 32 Abs. 1 KVG). Wirksam
ist eine Leistung, wenn sie objektiv geeignet ist, auf den angestrebten diagnostischen,
therapeutischen oder pflegerischen Nutzen hinzuwirken. Unter den wirksamen und
zugelassenen Anwendungen hat der Arzt jene zu wählen, welche am besten geeignet
ist, den angestrebten medizinischen Erfolg zu bewirken (Zweckmässigkeit), und diesen
mit einem optimalen Kosten- und Nutzenverhältnis zu erzielen verspricht
(Wirtschaftlichkeit) (zum Ganzen: Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in:
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, 2. Aufl., Basel 2007, Rz 290 ff.
[nachfolgend: Gebhard Eugster, Krankenversicherung]). In Konkretisierung des
Erfordernisses der Wirtschaftlichkeit haben gemäss Art. 56 Abs. 1 KVG die
Leistungserbringer ihre Leistungen auf jenes Mass zu beschränken, welches im
Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist. Der
Leistungserbringer ist laut dieser Norm zu wirtschaftlichem Handeln verpflichtet und ist
insbesondere dafür verantwortlich, dass nicht unnötige Leistungen erbracht werden
(Gebhard Eugster, Krankenversicherung, Rz. 304 ff.).
1.2 Unter dem soeben aufgezeigten Gesichtspunkt der Wirtschaftlichkeit ist auch
Art. 49 Abs. 4 KVG auszulegen, wonach der Spitaltarif gemäss Art. 49 Abs. 1 KVG nur
zur Anwendung kommt, solange eine medizinische Behandlung oder Pflege im Spital
medizinisch indiziert ist. Spitalbedürftigkeit in diesem Sinn liegt gemäss Praxis dann
vor, wenn entweder die diagnostischen und therapeutischen Massnahmen nur in einem
Spital zweckmässig durchgeführt werden können oder wenn die Möglichkeiten
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ambulanter Behandlung erschöpft sind und nur noch im Rahmen eines
Spitalaufenthalts Aussicht auf einen Behandlungserfolg besteht (BGE 126 V 326 E. 2.b).
Ist demgegenüber eine sachgerechte Behandlung eben so gut in einer einfacher
eingerichteten und daher weniger kostspieligen Heilanstalt möglich, so kommt laut
Art. 49 Abs. 4 KVG der Tarif für Pflegeheime nach Art. 50 KVG zur Anwendung (BGE
124 V 364 f. E. 1.b). Zusammen mit der Lehre und der aktuellen Rechtsprechung wird
vorliegend in Bezugnahme auf diese Abgrenzung das Begriffspaar der Akutspital-
respektive Pflegebedürftigkeit verwendet (Gebhard Eugster, Krankenversicherung,
Rz. 396 ff.; Urteil des Bundesgerichts vom 18. September 2009 i/S B. [9C_369/2009]
E. 2.1).
1.3 Für das gesamte Verwaltungs- und Verwaltungsgerichtsverfahren gilt der
Grundsatz der freien Beweiswürdigung (Art. 61 lit. c des Bundesgesetzes über den
Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [SR 830.1; ATSG]). Danach haben die
beurteilenden Instanzen die Beweise frei, d.h. ohne Bindung an förmliche Beweisregeln
sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen und alle Beweismittel unabhängig
davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden, ob die
verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruchs
gestatten. Hinsichtlich des Beweiswerts eines Arztberichts ist entscheidend, ob der
Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht,
auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten bzw. der
Anamnese abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen
Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet, und
ob die Schlussfolgerungen der Fachperson begründet sind. Ausschlaggebend für den
Beweiswert ist somit grundsätzlich weder die Herkunft eines Beweismittels noch die
Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht
oder Gutachten. Insofern kommt auch Berichten und Gutachten versicherungsinterner
Ärzte Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet
sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit
bestehen (BGE 125 V 352 E. 3). Auch ein Bericht aufgrund der Akten ist nicht an sich
unzuverlässig, wenn genügend Unterlagen von persönlichen Untersuchungen vorliegen
(RKUV 1993 Nr. U 167 S. 95; 1988 Nr. U 56 S. 371). Erachtet das
Sozialversicherungsgericht die rechtserheblichen tatsächlichen Entscheidgrundlagen
bei pflichtgemässer Beweiswürdigung als schlüssig, darf es den Prozess ohne
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Weiterungen - insbesondere ohne Beizug eines Gerichtsgutachtens - abschliessen
(RKUV 1997 Nr. U 281 S. 282 E. 1a).
2.
2.1 Strittig und zu prüfen ist im Folgenden, ob die Beschwerdegegnerin
berechtigterweise davon ausgegangen ist, dass ab dem 13. Januar 2009 bis zum
Klinikaustritt am 8. März 2009 beim Beschwerdeführer keine Akutspital-, sondern nur
mehr Pflegebedürftigkeit vorgelegen habe.
2.2 Der Beschwerdeführer leidet seit Jahren an einer schubweise auftretenden,
paranoiden Schizophrenie mit zunehmendem Residuum sowie an einer schweren
Suchterkrankung. Gemäss Bericht der Psychiatrischen Klinik E._ vom 25. Juli 2008
lagen beim Beschwerdeführer bei erneutem Klinikeintritt am 15. Juni 2008 massive
Denkstörungen, ein desorganisierter und teils paranoid-halluzinatorischer psychischer
Zustand sowie ein reduzierter physischer Zustand vor. Nach Eintritt seien beim
Beschwerdeführer eine Psychopharmakatherapie und eine Reduktion der
psychotropen Substanzen um 50 % durchgeführt worden. In Fortsetzung der
bisherigen Behandlungsstrategie werde eine weitere Reduktion oder ein Stopp des
Konsums von psychotropen Substanzen angestrebt. Der Klinikaufenthalt werde
voraussichtlich noch mindestens drei Monate dauern, wobei eine Behandlung in einem
Wohn- oder Pflegeheim ausgeschlossen sei, weil mehrere entsprechende Versuche im
Vorfeld gescheitert seien (act. G 5.1/16). Auch Seitens des Vertrauensarztes der
Beschwerdegegnerin, Dr. med. C._, wurde mit Stellungnahme vom 30. Juli 2008 die
Spitalbedürftigkeit des Beschwerdeführers bis zum 14. September 2008 bejaht (act.
G 5.1/15). Mit Bericht vom 30. Oktober 2008 zuhanden der Beschwerdegegnerin hält
Dr. A._ fest, dass die zu Beginn sehr ausgeprägte psychomotorische Unruhe und die
ausgeprägten Schlafstörungen hätten reduziert werden können. Eine stabile
antipsychotische Medikation habe jedoch noch nicht erreicht werden können und im
weiteren Verlauf würden die gegenwärtig hohen Sedativadosen reduziert. Diese
komplexen Anpassungen der Medikation sowie der psychisch sehr instabile Zustand
des Beschwerdeführers würden auch für die kommenden Monate eine stationäre
psychiatrische Behandlung erforderlich machen (act. G. 5.1/14). Der darob von der
Beschwerdegegnerin um Stellungnahme ersuchte Vertrauenspsychiater Dr. med. D._
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hält in seinem Bericht vom 21. Dezember 2008 fest, die Akutspitalleistungen seien zu
limitieren, da der Versicherte nicht heilbar sei und erneute psychiatrische
Behandlungen zu erwarten seien. Langwierige künftige Behandlungen würden den
Kriterien der Wirtschaftlichkeit und Zweckmässigkeit nicht entsprechen (act. G 5.1/13).
Zusammenfassend ist aufgrund der diversen Arztberichte festzuhalten, dass sowohl
die gestellten Diagnosen, und damit das Bestehen von behandlungsbedürftigen
Krankheiten, als auch die objektive Wirksamkeit der stationären Therapie an der
Psychiatrischen Klinik E._ unbestritten sind. Strittig ist jedoch insbesondere, ob für
den Beschwerdeführer weiterhin das Behandlungsziel der Verbesserung des
Gesundheitszustands im Sinn einer Stabilisierung angestrebt werden soll, nachdem
nach über zwei Jahrzehnten intensiver Therapie keine dauerhaften
Behandlungsfortschritte erreicht werden konnten, und ob es dafür der Hospitalisierung
in einem psychiatrischen Akutspital bedarf.
2.3 In welchem Umfang bei fraglichen Erfolgsaussichten eine medizinische
Behandlung vorgenommen werden soll, lässt sich anhand der in den Erwägungen 1.1
und 1.2 dargelegten Voraussetzungen von Art. 32 Abs. 1 KVG nicht beurteilen. Dies
weil der angestrebte Behandlungserfolg, respektive der medizinische Nutzen, als
gegebene Grösse vorausgesetzt wird, anhand welchem die Wirksamkeit,
Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit einer Leistung zu beurteilen sind. Ähnlich wird
in der Lehre festgehalten, dass, wenn nur eine Behandlungsmethode wirksam und
zweckmässig erscheint, das Kriterium der Wirtschaftlichkeit nach Art. 32 Abs. 1 KVG
aufgrund von dessen komparativem Charakter nicht greifen kann. Auch in solchen
Fällen soll aber auf Wirtschaftlichkeitsüberlegungen nicht ganz verzichtet werden; die
Prüfung muss sich jedoch darauf beschränken, ob das Verhältnis zwischen Aufwand
und Nutzen in einem vertretbaren Rahmen bleibt (Gebhard Eugster, Das
Wirtschaftlichkeitsgebot nach Art. 56 Abs. 1 KVG, in: Rene Schaffhauser/Ueli Kieser
[Hrsg.], Wirtschaftlichkeitskontrolle in der Krankenversicherung, St. Gallen 2001, S. 12
mit Hinweisen [nachfolgend: Gebhard Eugster, Wirtschaftlichkeitsgebot]). Eine gleich
geartete Verhältnismässigkeitsprüfung ist in Fällen wie dem vorliegenden erforderlich,
bei welchen zwar mehrere Behandlungsmethoden zum Erreichen eines bestimmten
Behandlungserfolgs in Betracht fallen könnten, aber strittig ist, ob eine Behandlung
angesichts der geringen Erfolgsaussichten überhaupt vorgenommen werden soll.
Nebst den drei Kriterien gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG hat eine medizinische Behandlung
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somit auch dem allgemeinen Prinzip der Verhältnismässigkeit zu genügen (vgl. BGE
109 V 43 E. 2.b). Es ist folglich der gesetzlich vorgegebene Massstab zu ermitteln,
anhand welchem die Verhältnismässigkeit einer im konkreten Fall ins Auge gefassten
Behandlungsmethode zu prüfen ist.
2.4 Mit Hinweis auf die entsprechende Zielbestimmung in Art. 43 Abs. 6 KVG hält
Eugster fest, dass der Gesetzgeber einen hohen Qualitätsanspruch bezüglich der
medizinischen Behandlungen statuiert hat (Gebhard Eugster, Wirtschaftlichkeitsgebot,
S. 19 mit Hinweisen). Gleichzeitig sind die Leistungserbringer jedoch gemäss Art. 56
Abs. 1 KVG angehalten, ihre Leistungen auf jenes Mass zu beschränken, welches im
Interesse der Versicherten liegt. Laut höchstrichterlicher Rechtsprechung bringt der
Gesetzgeber mit seiner Bezugnahme auf das Patienteninteresse zum Ausdruck, dass
der Begriff der Wirtschaftlichkeit der Behandlung nicht eng auszulegen sei (RKUV 1999
Nr. KV 64 S. 68 mit Hinweis). Dieser hohe, gesetzlich vorgegebene Qualitätsanspruch
findet jedoch dort seine Grenzen, wo zwischen den Kosten einer Behandlung und dem
angestrebten Heilerfolg ein grobes Missverhältnis besteht (Gebhard Eugster,
Krankenversicherung, Rz. 301, mit Hinweis auf BGE 109 V 43, E. 2.b). Betreffend den
vorliegenden Fall ist somit zu prüfen, ob die ab dem 13. Januar 2009 durchgeführte
Akutspitalbehandlung im aufgezeigten Sinne verhältnismässig erscheint.
2.5 In der Einsprache vom 30. März 2009 führt Dr. A._ insbesondere an, dass ohne
längerfristige stationäre psychiatrische Behandlung auch in Zukunft mit einem sehr
instabilen Verlauf und häufig rezidivierenden psychotischen Zuständen zu rechnen sei,
was die Chronifizierung und das Ausmass des Residuums der Krankheit verstärke.
Weiter habe der Beschwerdeführer nach der Entlassung aus der Spitalpflege jeweils
die notwendigen Neuroleptika nicht mehr eingenommen und sich durch
krankheitsbedingtes sozial inadäquates Verhalten gefährdet. Eine Krankheitseinsicht
und eine Einsicht in die Notwendigkeit von unterstützenden Massnahmen im Alltag
habe der Beschwerdeführer bis zu seiner Entlassung am 8. März 2009 nicht gezeigt
und wahnhafte Grössenideen sowie eine ausgeprägte Umtriebigkeit hätten persistiert
(act. G 5.1/5). Dr. D._ hält in seiner Stellungnahme vom 11. Mai 2009 fest, der
Beschwerdeführer benötige nicht den Rahmen einer Akuthospitalisation, die
Platzierung in einer Pflegeinstitution sei vollumfänglich ausreichend. Mit einer
stationären Behandlung in einem Akutspitalrahmen könne gar nichts bewegt werden,
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da ein höchstgradig chronifiziertes Krankheitsbild bestehe, welches in keiner Art und
Weise besserungsfähig sei (act. G 5.1/2). Aufgrund dieser Stellungnahmen muss davon
ausgegangen werden, dass beim Beschwerdeführer auch nach einem allfälligen
planmässigen Abschluss der Akutspitalbehandlung und anschliessender Unterbringung
in einer geeigneten Pflegeinstitution ein Rückfall zu erwarten ist, wie dies etwa nach
dem Übertritt in die Villa Argentina im Mai 2008 der Fall war (vgl. act. G 3.1/5 S. 2). Eine
dauerhafte oder zumindest längerfristige Stabilisierung des Gesundheitszustandes des
Beschwerdeführers ist vor dem Hintergrund des mehr als 20-jährigen Krankheits- und
Therapieverlaufs demnach nicht zu erwarten. Unter diesen Umständen ist ein
Festhalten am von der Psychiatrischen Klinik E._ ins Auge gefassten
Behandlungsziel, dem Beschwerdeführer mit einer optimierten Medikation eine bessere
soziale Integration und eine regelmässige Beschäftigung zu ermöglichen, nicht
realistisch (act. G 5.1/14). Somit besteht zwischen dem angestrebten Heilerfolg und der
ab 13. Januar 2009 durchgeführten Akutspitalbehandlung ein grobes Missverhältnis
und die Akutspitalbedürftigkeit ist unter diesem Gesichtspunkt zu verneinen. Zu prüfen
bleibt, ob eine Spitalbedürftigkeit nach dem 12. Januar 2009 dennoch zu bejahen ist,
weil der Beschwerdeführer aufgrund des seinerzeitigen Gesundheitszustands einer
akutmedizinischen Betreuung bedurfte.
3.
3.1 Gemäss Praxis des Bundesgerichts kann die regelmässige Überwachung von
chronisch Schizophrenen bei Selbst- oder Fremdgefährdung ebenso wie die
überwachte Medikamenteneinnahme in einem Pflegeheim erfolgen, welches über die
entsprechenden Ressourcen verfügt. Eine Akutspitalbedürftigkeit besteht bei
psychiatrischen Dauerpatienten demnach nur bei akuten Krankheitsschüben (Urteil des
Eidgenössischen Versicherungsgerichts [EVG; seit 1. Januar 2007: Sozialrechtliche
Abteilungen des Bundesgerichts] vom 20. Oktober 2006 i/S Z. [K 20/06] E. 3.1 und
3.2.1). Diese Praxis ist auch für den vorliegenden Fall massgeblich, wobei zu beachten
ist, dass zur Schizophrenie erschwerend eine erhebliche Suchtproblematik hinzu tritt.
3.2 Dr. med. J. Bitter, leitender Arzt der Psychiatrischen Klinik E._, hat in seinem
Bericht vom 4. April 2008 festgehalten, dass bei Klinikeintritt am 7. März 2008 beim
Beschwerdeführer eine Selbstgefährdung in Form von ausgeprägtem
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Substanzmissbrauch bestand; für den Zeitpunkt des Austritts einen Monat später wird
dieser Status nicht wiederholt. Für beide Zeitpunkte wird festgehalten, dass keine
Suizidalität oder Fremdgefährlichkeit vorliege (act. G 5.1/19). Aus den weiteren Akten
ergeben sich keine Hinweise für eine Fremdgefährdung, weshalb sich aus diesem
Grund keine Akutspitalbehandlung aufdrängt. Eine Selbstgefährdung besteht insoweit,
als sich der Beschwerdeführer durch seinen Drogenkonsum entsprechenden Risiken
aussetzt. Zwar führt Dr. A._ in der Einsprache vom 30. März 2009 an, es sei im
Anschluss an die Entlassung aus der stationären Behandlung am 8. März 2009 zu einer
raschen Zunahme des selbstgefährdenden Verhaltens gekommen (act. G 5.1/5).
Jedoch ist nicht erstellt, dass sich der Beschwerdeführer aufgrund seiner
Suchterkrankung in einem Mass gefährdet, welches über die üblichen Risiken einer
Drogenabhängigkeit hinaus geht. Insbesondere sind keine Überdosierungen oder
unbeabsichtigte Wechselwirkungen durch Mischkonsum dokumentiert, welche eine
notfallärztliche Behandlung des Beschwerdeführers erforderlich gemacht hätten. Auch
im Bericht von Dr. A._ an den Vertrauenspsychiater der Beschwerdegegnerin vom
30. Oktober 2008 werden keine Hinweise für eine akute Selbstgefährdung gemacht.
Ausdrücklich erwähnt wird, dass in den letzten Wochen keine suizidalen Phasen
beobachtet werden konnten (act. G 5.1/14). Es existieren somit für den fraglichen
Zeitraum ab dem 13. Januar 2009 keine Hinweise auf akute Selbstgefährdung, weder
durch Drogenkonsum, noch durch sonstige Auffälligkeiten, welche einen dauerhaften
stationären Aufenthalt in einer psychiatrischen Klinik erfordert hätte.
3.3 Des Weiteren hat der Beschwerdeführer diverse Medikamente einzunehmen,
welche sowohl ein grosses Abhängigkeitspotential als auch ein erhebliches
Missbrauchsrisiko mit sich bringen. So schluckte er nach seiner Entlassung aus der
Psychiatrischen Klinik F._ am 10. März 2008 die Dosis diverser Medikamente für
einen ganzen Tag (nicht die Dosis für fünf Tage, wie von der berichtenden Ärztin
festgehalten wird) auf einmal und musste darauf hospitalisiert werden. Als Begründung
für die Medikamenteneinnahme führte er an, er habe schlafen wollen, hege jedoch
keine Suizidabsichten (act. G 5.1/20). Im Rahmen der psychiatrischen Behandlung
verlangte der Beschwerdeführer wieder verschiedene Medikamente, ohne dies
nachvollziehbar begründen zu können (act. G 5.1/14). Die Suchtproblematik erstreckt
sich somit auch auf Medikamente (act. G 5.1/2). Jedoch können die damit
einhergehenden Risiken mit einer entsprechend rigiden Abgabepraxis - welche von den
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behandelnden Ärzten offensichtlich auch praktiziert wird - eingeschränkt werden. Auch
konnte ausserhalb der stationären Behandlung eine tägliche Methadonabgabe durch
den Hausarzt organisiert werden (act. G 5.1/5). Es ist somit erstellt, dass die
Medikamentenabgabe auch ausserhalb einer stationären Spitalpflege so organisiert
werden kann, dass das Risiko einer missbräuchlichen oder selbstgefährdenden
Einnahme minimiert wird.
3.4 Die Beschwerdegegnerin sieht Pflegeleistungen analog der BESA Stufe 4 und
damit der höchsten Pflegestufe vor (act. G 5.1/1). Im Rahmen einer solch intensiven
Betreuung ist unter anderem eine umfassende Betreuung in ständiger Sichtweite, etwa
wegen Selbst- und Fremdgefährdung, sowie eine überwachte Medikamenteneinnahme
möglich (vgl. BESA-Leistungskatalog). Dass im Bericht der Klinik E._ vom 25. Juli
2008 festgehalten wird, eine Verlegung auf die Chronischkrankenabteilung komme
deshalb nicht in Frage, weil eine gute therapeutische Beziehung des
Beschwerdeführers zum Stationsteam bestehe (act. G 5.1/16), kann dem nicht
entgegengehalten werden. Den Betreuungsbedürfnissen des Beschwerdeführers kann
somit auch ausserhalb eines Akutspitales nachgekommen werden. Damit verneinte die
Beschwerdegegnerin zu Recht eine Spitalbedürftigkeit des Beschwerdeführers für den
strittigen Zeitraum ab dem 13. Januar 2009.
4.
4.1 Grundsätzlich haben die Krankenkassen Leistungen nur zu erbringen, wenn und
solange das versicherte Risiko verwirklicht ist. Bedarf eine versicherte Person ab einem
bestimmten Zeitpunkt nicht mehr der Behandlung in einem Akutspital, so ist das
versicherte Risiko, nämlich die krankheitsbedingte Akutspitalbedürftigkeit, nicht mehr
gegeben. Daraus wäre konsequenterweise der Schluss zu ziehen, dass - mangels
ausdrücklicher anders lautender Vorschriften - der Leistungsanspruch mit sofortiger
Wirkung und ohne Übergangsfrist erlischt. Dies liefe jedoch dem berechtigten Interesse
jener Versicherten zuwider, die nicht mehr der bisherigen Spitalbehandlung bedürfen,
aber anderweitig stationär untergebracht werden müssen (Pflegeheim oder
Pflegeabteilung) und für die im Hinblick auf die Umplatzierung erst noch entsprechende
Dispositionen getroffen werden müssen. Darum drängt sich in solchen Fällen die
Einräumung einer kurzen Anpassungszeit auf, welche einerseits dem erwähnten
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Interesse der versicherten Person Rechnung trägt und andererseits den Umstand
berücksichtigt, dass die Kassen für ein nicht (mehr) versichertes Risiko nicht
aufkommen müssen und insbesondere nicht dafür einzustehen haben, wenn eine
Umplatzierung mangels adäquater Unterbringungsmöglichkeiten scheitert oder sich
hinauszögert. In der Praxis wurde diesbezüglich wiederholt eine Übergangszeit von
dreissig Tagen als rechtens erachtet (BGE 124 V 362, 115 V 53 f.; Urteil des
Bundesgerichts vom 20. Oktober 2006 i/S Z. [K 20/06] E. 4.1).
4.2 Mit der Kostengutsprache vom 30. Dezember 2008 beschied die
Beschwerdegegnerin der Psychiatrischen Klinik E._, dass ab dem 13. Januar 2009
die Aufwendungen nicht mehr zum Spitaltarif sondern analog BESA-Stufe vergütet
würden (act. G 5.1/11). Der Psychiatrischen Klinik E._ blieben somit maximal 8
Arbeitstage Zeit, um für den Beschwerdeführer eine Anschlusslösung zu finden. Diese
Frist erscheint insbesondere mit Blick auf den zu erwartenden reduzierten
Personalbestand über die Feiertage als sehr kurz. Zudem hat Dr. A._ in seinem
Bericht vom 30. Oktober 2008 zuhanden der Beschwerdegegnerin festgehalten, es sei
damit zu rechnen, dass der Beschwerdeführer noch mehrere Monate stationär
psychiatrisch behandelt werden müsse und dass eine Austrittsplanung noch nicht
angegangen wurde (act. G 5.1/14). Die Beschwerdegegnerin musste demnach damit
rechnen, dass die Psychiatrische Klinik E._ erst mit Zugang des ablehnenden
Bescheids die Planung des Übertritts in eine Pflegeeinrichtung an die Hand nehmen
würde. Somit erscheint die vorliegend angesetzte Frist zu kurz und die
Beschwerdegegnerin hat unter Beachtung der praxisgemässen Übergangsfrist von 30
Tagen für die Behandlung des Beschwerdeführers bis zum 29. Januar 2009 zum
Spitaltarif aufzukommen.
5.
5.1 Gemäss Art. 61 lit. a ATSG ist das Verfahren vor dem kantonalen
Versicherungsgericht in der Regel kostenlos. Einer Partei, die sich mutwillig oder
leichtsinnig verhält, können jedoch eine Spruchgebühr und die Verfahrenskosten
auferlegt werden, wobei die mutwillige Prozessführung nicht einfach mit der Erhebung
einer aussichtslosen Beschwerde gleichzusetzen ist (Ueli Kieser, a.a.O., N. 36 ff. zu Art.
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St.Galler Gerichte
61 ATSG, mit Verweisen). Für den vorliegenden Fall rechtfertigt sich ein Abweichen
vom Grundsatz der Kostenlosigkeit nicht.
5.2 Das Prinzip der Kostenlosigkeit erstreckt sich auch auf die Frage, ob die
unterliegende an die obsiegende Partei eine Parteientschädigung zu leisten hat, wobei
der Sozialversicherer in der Regel keinen Anspruch auf eine Parteientschädigung hat
(Ueli Kieser, a.a.O., N. 33 zu Art. 61 ATSG, mit Hinweis). Demgegenüber hat gemäss
Art. 61 lit. g ATSG die Beschwerde führende Person bei Obsiegen Anspruch auf Ersatz
der Parteikosten - sprich jener Kosten, welche der Rechtsvertreter für seinen Aufwand
geltend macht sowie der Barauslagen (Ueli Kieser, a.a.O., N. 113 zu Art. 61 ATSG, mit
Hinweis). Sonstige Kosten des obsiegenden Beschwerdeführers sind nur in
Ausnahmefällen zu übernehmen, etwa wenn die Interessenwahrung einen hohen
Arbeitsaufwand verursacht hat (Entscheid Versicherungsgericht St. Gallen vom
11. August 2009 i/S A. und T. [EL 2007/40] E. 5.3. mit Hinweis). Ist die (teilweise)
obsiegende Partei nicht durch einen Anwalt vertreten, so wird ihr praxisgemäss für
gewöhnlich keine Parteientschädigung zugesprochen (BGE 113 IB 353 E. 6b). Einer
durch den Sozialdienst oder das Sozialamt vertretenen Partei entsteht in der Regel kein
Aufwand, der zu ersetzen wäre (vgl. BGE 126 V 11). Da der Vertretung offensichtlich
keine besonderen Auslagen im Sinn der obigen Erläuterung angefallen sind und
derartige Kosten denn auch nicht geltend gemacht werden, besteht kein Anspruch auf
eine Entschädigung.
Demgemäss hat das Versicherungsgericht
im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 53 GerG