Decision ID: 07c4e1ee-9203-49c2-84a4-e55f5e9d8112
Year: 2004
Language: de
Court: ZH_SVG
Chamber: ZH_SVG_001
Canton: ZH
Region: Zürich
Law Area: social_law

Sachverhalt:
1. L._, geboren 1952, war seit 1995 bei der A._ AG beschäftigt und über diese bei der Schweizerischen National Versicherungs-Gesellschaft (nachfolgend: National Versicherung
)
, Zürich, gegen Berufs- und Nichtberufsunfälle versichert, als er sich am 26. Mai 2001 die rechte Schulter ausrenkte (Urk. 11/10).
Mit Verfügung vom 3. August 2001 verneinte die National Versicherung eine Leistungspflicht für das erwähnte Ereignis (Urk. 11/21). Dagegen erhoben die SWICA Gesundheitsorganisation, Winterthur, als Krankenversicherer von L._ am 10. beziehungsweise 14. August 2001 (Urk. 11/22-23) und der Versicherte am 26. August 2001 (Urk. 11/26) Einsprache. Diese hiess die National Versicherung am 6. Februar 2003 teilweise gut, indem sie die Heilbehandlungskosten bis 31. Mai 2001 übernahm, eine darüber hinausgehende Leistungspflicht jedoch verneinte (Urk. 11/32 = Urk. 2).
2. Gegen den Einspracheentscheid vom 6. Februar 2003 (Urk. 2) erhob die SWICA Gesundheitsorganisation am 5. Mai 2003 Beschwerde und beantragte, dieser sei aufzuheben und die National Versicherung sei zu verpflichten, auch nach dem 31. Mai 2001 ihre Leistungen vollumfänglich zu erbringen (Urk. 1 S. 2 oben).
Am 25. Mai 2003 erklärte der Versicherte auf entsprechende Anfrage (vgl. Urk. 3) seinen Prozessbeitritt (Urk. 5).
Mit Beschwerdeantwort vom 22. September 2003 beantragte die National Versicherung die Abweisung der Beschwerde (Urk. 10).
Am 24. Oktober 2003 (Urk. 15) und am 23. Januar 2004 (Urk. 23) beantwortete Dr. med. B._, Leitender Arzt, Klinik für orthopädische Chirurgie, Kantonsspital Winterthur (KSW), ihm vom Gericht unterbreitete Fragen, wozu die Parteien am 3. und 19. November 2003 (Urk. 18-19) sowie am 11. und 18. Februar 2004 (Urk. 27-28) Stellung nahmen.

Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Die Bestimmungen des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; in Kraft seit 1. Januar 2003) sind auf die Unfallversicherung anwendbar, soweit das vorliegende Gesetz nicht ausdrücklich eine Abweichung vom ATSG vorsieht (Art. 1 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung, UVG).
1.2 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 123 V 45 Erw. 2b, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).
1.3 Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 Erw. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen A. vom 26. April 1995, U 172/94). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 9 Erw. 3c/aa). Da es sich hiebei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast - anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist - nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. Erw. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76).
2. Strittig ist, ob die Beschwerdegegnerin über den 31. Mai 2001 hinaus eine Leistungspflicht im Zusammenhang mit dem Ereignis vom 26. Mai 2001 trifft.
Die Beschwerdegegnerin verneinte dies mit dem Argument, mit überwiegender Wahrscheinlichkeit sei spätestens Ende Mai beziehungsweise anfangs Juni 2001 der Vorzustand (status quo ante) erreicht gewesen (Urk. 2 S. 9 oben).
Die Beschwerdeführerin steht demgegenüber auf dem Standpunkt, die Beschwerdegegnerin habe den Eintritt des status quo sine oder status quo ante im behaupteten Zeitpunkt nicht mit dem erforderlichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen (Urk. 1 S. 5 Ziff. 8).
3.
3.1 Gemäss den Angaben in der Unfallmeldung vom 11. Juni 2001 (Urk. 11/10) wollte sich der Versicherte am 26. Mai 2001 einen Pullover über die Schulter legen, stolperte über eine Treppe und renkte sich dabei die rechte Schulter aus. Der Notfallarzt konnte sie nicht einrenken, weshalb dies unter Vollnarkose im Spital von Samedan erfolgte (Urk. 11/10 Ziff. 6).
Im zur Unfallmeldung eingereichten Arztschein vom 12. Juni 2001 wurde als verletzter Körperteil und Art der Schädigung eine Schulterluxation angegeben (Urk. 11/11).
Im Spital Samedan wurde im Anschluss an die Reposition eine Röntgenkontrolle durchgeführt. Im Bericht dazu vom 28. Mai 2001 wurde unter den klinischen Angaben eine rezidivierende Schulterluxation angegeben. Als Befund wurde festgehalten: „Kein Hinweis auf eine Schulterluxation, in vorliegenden Aufnahmen auch keine Zeichen einer ossären Begleitläsion“ (Urk. 11/8).
3.2 Die Nachbehandlung erfolgte durch Dr. B._ vom KSW (vgl. Urk. 11/10 Ziff. 9). Dieser hielt im Zwischenbericht vom 7. Juli 2001 folgende Diagnosen fest (Urk. 11/12 Ziff. 1):
—
Habituelle Schulterinstabilität rechts
—
Status nach Erstluxation Winter 97/98
—
Rezidivluxationen 03/99 und 05/01
Als Behandlung sei am 6. August 2001 ein Bankart-repair geplant (Urk. 11/12 Ziff. 3a).
Ein Arthro-MR der rechten Schulter am 14. Juni 2001 hatte folgenden Befund ergeben: Hill-Sachs-Läsion verbunden mit einer vorderen Bankart-Läsion; Riss des vorderen Pfeilers des Ligamentum glenohumerale inferior sowie subtotale Ruptur der Rotatorenmanschette bei hochgradigem Impingement der Supraspinatussehne (Urk. 11/13 Mitte).
3.3 Am 6. August 2001 nahm Dr. B._ die geplante Operation vor (Urk. 11/16). Als Indikation hielt er fest, eine erstmalige traumatische Schulterluxation habe anlässlich eines Snowboard-Sturzes 1997 stattgefunden. Nach unproblematischem Verlauf sei es im März 1999 zu einer Reluxation gekommen, die erneut konservativ therapiert worden sei, und im Mai 2001 zu einer dritten Luxation. Nach erneuter konservativer Behandlung persistiere eine symptomatische vordere Instabilität. Aufgrund des Leidensdruckes sowie der sicherlich hohen Reluxationsgefahr habe man sich auf einen stabilisierenden Eingriff geeinigt (Urk. 11/16 S. 1 Mitte).
3.4 Am 13. September 2001 beantwortete Dr. B._ Fragen, die ihm die Beschwerdegegnerin unterbreitet hatte (Urk. 11/17). Frage 1 lautete: „Wann war der Status quo ante nach Rezidiv-Luxation der rechten Schulter vom 26.05.2001 wieder hergestellt? Bereits vor dem 31.05.2001?“ Dr. B._ führte aus, er habe den Versicherten am 31. Mai 2001 zum ersten Mal persönlich untersucht. Damals sei die rechte obere Extremität noch in einem Verband ruhig gestellt gewesen und er habe bewusst auf eine Prüfung der Stabilität verzichtet, so dass er die Frage nicht definitiv beantworten könne. Bei habituellen Luxationen werde der Vorzustand vor der letzten Luxation relativ schnell erreicht, da jeweils keine neuen zusätzlichen strukturellen Verletzungen aufträten. Die Ursache der rezidivierenden Luxationen sei eine ungenügende Stabilität aufgrund der initial (bei der Erst-Luxation) verletzten Strukturen (Urk. 11/17 S. 1 Ziff. 1).
Zweitens wurde danach gefragt, wann die im Arthro-MR vom 14. Juni 2001 erhobenen Befunde entstanden seien. Dr. B._ führte aus, die einzige akute, also traumatisch bedingte dokumentierte Läsion sei das ausgeprägte Knochenmarködem in der dorsolateralen Humeruszirkumferenz, der sogenannten Hill-Sachs-Läsion. Seines Erachtens handle es sich dabei allerdings um die Re-Traumatisierung einer bereits bestehenden Hill-Sachs-Läsion bei Status nach zweimaliger Schulterluxation. Sämtliche übrigen pathologischen Veränderungen seien wahrscheinlich älterer Natur (Urk. 11/17 S. 1 Ziff. 2).
3.5 Am 29. September 2003 unterbreitete das Gericht Dr. B._ die folgende Frage (Urk. 13 Mitte):
„In welchem Zeitpunkt war Ihres Erachtens im Lichte der medizinisch-wissenschaftlichen Erfahrung mit überwiegender Wahrscheinlichkeit der gesundheitliche Zustand (wieder) so wie vor der Luxation vom 26. Mai 2001 beziehungsweise so, wie wenn die Luxation vom 26. Mai 2001 nicht stattgefunden hätte?“
Dr. B._ antwortete am 24. Oktober 2003, es dürfte angebracht sein, den gesundheitlichen Zustand in Abhängigkeit der postoperativen prozentualen Arbeitsfähigkeit (Operation vom 6. August 2001) zu quantifizieren, nannte entsprechende Werte ab 6. August 2003 und hielt fest, der volle gesundheitliche Zustand nach der Operation sei somit per 22. Januar 2002 mit überwiegender Wahrscheinlichkeit wieder erreicht gewesen (Urk. 15).
Die Beschwerdegegnerin stellte sich auf den Standpunkt, Dr. B._ habe die gestellte Frage möglicherweise falsch verstanden (Urk. 19 S. 1). Am 23. Januar 2004 nahm daraufhin Dr. B._ noch einmal Stellung (Urk. 23):
Die gestellte Frage könne eigentlich nur rein hypothetisch beantwortet werden, da aufgrund der erneuten Schulterluxation vom 26. Mai 2001 eine operative Therapie gewünscht und am 6. August 2001 auch durchgeführt worden sei. Prinzipiell müssten zwei Aspekte berücksichtigt werden, nämlich einerseits die strukturellen Läsionen des Schultergelenks nach Luxation und andererseits der subjektive Leidensdruck (Urk. 23 S. 1 Mitte).
Bei einer Erstluxation komme es in den allermeisten Fällen zu einem Abriss der vorderen Gelenkslippe (Labrum) sowie einer dorso-kranialen Impression des Oberarmkopfes (Hill-Sachs-Läsion). Bei Patienten über 40 Jahren seien zusätzliche Verletzungen der umgebenden Sehnen (Rotatorenmanschette) häufig. Die Arthro-MR-Untersuchung vom 14. Juni 2001 habe sowohl die Verletzung der vorderen unteren Gelenkslippe, die Hill-Sachs-Läsion als auch eine Veränderung der Rotatorenmanschette gezeigt. Die einzige mit Sicherheit auf die Luxation vom 26. Mai 2001 zurückzuführende Veränderung im MRI sei das ausgeprägte Knochenmarködem in der dorsolateralen Humeruszirkumferenz, also der sogenannten Hill-Sachs-Läsion. Seines Erachtens handle es sich dabei allerdings um die Re-Traumatisierung einer bereits bestehenden Hill-Sachs-Läsion bei vorgängig durchgemachten Schulterluxationen. Sämtliche übrigen pathologischen Veränderungen seien wahrscheinlich älterer Natur gewesen (Urk. 23 S. 1 Ziff. 1).
In Anbetracht dieser Tatsachen sei der rein strukturelle Gesundheitsschaden schätzungsweise sechs Wochen nach der Luxation wieder so, wie wenn die Luxation nicht stattgefunden hätte (Urk. 23 S. 1 unten).
Patienten mit einer instabilen Schulter zeigten einen Reflex, der verhindere, dass in einer gewissen Position das Schultergelenk wieder ausrenke (Apprehensions-Verhalten). Dennoch könne das Gelenk bei unkontrollierten Bewegungen tagsüber als auch bei Schlafen luxieren. Diese permanente Angst einer erneuten Luxation (subjektiver Leidensdruck) führe diese Patienten zur Entscheidung, sich einer operativen Stabilisierung eines solchen instabilen Gelenks zu unterziehen (Urk. 23 S. 2 oben Ziff. 2).
Da der subjektive Leidensdruck eine relative Komponente des Gesundheitsschadens darstelle, müsse im speziellen Fall des Versicherten gesagt werden, dass der Gesundheitsschaden nach der Luxation vom 26. Mai 2001 bis zur Operation nie mehr so gewesen sei wie vor der Luxation vom 26. Mai 2001. Ab dem Operationstag beginne eine neue Zeitrechnung, welche er bei seiner letzten, offenbar falschen Antwort bereits besprochen habe (Urk. 23 S. 2 oben).
3.6 Die Parteien nahmen zu den Ausführungen von Dr. B._ wie folgt Stellung:
Die Beschwerdeführerin wies darauf hin, dass beim Abstellen auf einen allgemeinen, theoretischen Erfahrungswert, wonach der rein strukturelle Gesundheitsschaden zirka sechs Wochen nach dem Ereignis wieder wie vor dem Ereignis sein würde, die Beschwerdegegnerin die Heilungskosten mindestens bis Mitte 2001 zu übernehmen hätte (Urk. 27 S. 1 Mitte).
Zu Recht habe Dr. B._ jedoch auf den konkreten Fall Bezug genommen, in welchem nach der ausdrücklichen ärztlichen Meinung der Status quo ante erst nach der Operation vom 6. August 2001 wieder erreicht worden sei. Zu berücksichtigen sei sodann, dass der Versicherte zur Zeit der ersten Luxation im Jahr 1997 bei der Beschwerdegegnerin versichert gewesen sei (Urk. 27 S. 1 unten).
Die Unfallversicherung habe auch dann für einen Gesundheitsschaden aufzukommen, wenn er nur teilweise unfallbedingt sei; dies führe zur klaren Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin (Urk. 27 S. 2 oben).
Die Beschwerdegegnerin führte aus, aus dem Bericht von Dr. B._ gehe nun ausdrücklich hervor, dass der Vorzustand bereits kurze Zeit nach der abermaligen Schulterluxation wieder erreicht gewesen sei (Urk. 28 S. 1 Mitte).
Auf den „subjektiven Leidensdruck“ könne hingegen nicht abgestellt werden. Einerseits tauge diese Komponente nicht zur Feststellung des Status quo sine oder Status quo ante. Andererseits seien Apprehensionsverhalten und Leidensdruck bereits vorbestehend gewesen beziehungsweise hätten dies sein müssen. Die tangierte Schulter sei bereits vor dem Ereignis vom 26. Mai 2001 instabil gewesen und deshalb habe der Versicherte bereits nach der ersten, Ende 1997 erlittenen Luxation, sicherlich aber nach der zweiten, 1999 im Schlaf erlittenen Luxation unweigerlich davon ausgehen müssen, dass sich stets eine erneute Luxation ohne sinnfälliges Ereignis würde ereignen können (Urk. 28 S. 1 f.).
4.
4.1 Vorab ist auf den Umstand einzugehen, dass der Versicherte im Zeitpunkt der früher erlittenen Luxationen (1997, 1999) bereits bei der Beschwerdegegnerin versichert war, wovon angesichts der damals im Vergleich zu heute unveränderten Anstellungssituation (vgl. Urk. 11/10 Ziff. 3) ohne Weiteres auszugehen ist.
Gemäss den Ausführungen von Dr. B._ wurden die meisten der im Jahr 2001 dokumentierten Verletzungen durch die erste, Ende 1997 erlittene Schulterluxation verursacht.
Die Beschwerdegegnerin hat eine Leistungspflicht im Anschluss an den Vorfall von 1997 und an den Vorfall von 1999 verneint und macht geltend, dass ihre diesbezüglichen Entscheide in Rechtskraft erwachsen seien (Urk. 2 S. 2 Ziff. 3). Dies bestätigte sinngemäss auch der Versicherte selber (Urk. 5 Mitte). Dass dies anders wäre, wird auch von der Beschwerdeführerin nicht behauptet, welche in ihrer letzten Eingabe das Ereignis von 1997 ins Spiel gebracht hat (Urk. 27 S. 1 unten).
Angesichts der rechtskräftig verneinten Leistungspflicht aufgrund der Ereignisse von 1997 und 1999 fallen diese Ereignisse als mögliche rechtliche Grundlage für eine aktuelle Leistungspflicht ausser Betracht.
4.2 Aufgrund der klaren Ausführungen von Dr. B._ in seiner Stellungnahme vom 23. Januar 2004 steht fest, dass der rein strukturelle Gesundheitsschaden schätzungsweise sechs Wochen nach der Luxation vom 25. Mai 2001 wieder so war, wie wenn die Luxation nicht stattgefunden hätte. Dies bedeutet, dass mit überwiegender Wahrscheinlichkeit der Status quo sine (vgl. vorstehend Erw. 1.3) am 6. Juli 2001 erreicht gewesen ist.
4.3 Der von Dr. B._ zusätzlich angeführte subjektive Leidensdruck ist eine direkte Folge der habituellen Schulterinstabilität, der drei bereits erlittenen Luxationen und der permanent vorhandenen Möglichkeit einer jederzeitigen weiteren Luxation, mithin von Umständen, die alle bereits vor dem 25. Mai 2001 bestanden haben. Durchaus nachvollziehbar ist, dass dieser Leidensdruck dazu führen kann, dass sich die betroffene Person irgendwann einmal zu einer Operation entschliesst. Ebenso ist verständlich, wenn eine erneute Luxation eines der Motive für einen solchen Entschluss bildet.
Dass diese letzte Luxation ein als Unfall anerkanntes Ereignis dargestellt hat, bedeutet nun aber nicht, dass der davon mitbeeinflusste Willensentschluss, sich operieren zu lassen, und die anschliessend durchgeführte Operation zu einer Folge des versicherten Unfalls würden. Der Entschluss, sich operieren zu lassen, und die stattgefundene Operation sind ohne Weiteres auch denkbar, ohne dass der fragliche Unfall stattgefunden hätte. Beides hätte auch eintreten können, wenn der Versicherte eine erneute Luxation im Rahmen eines nicht als Unfall versicherten Ereignisses erlitten hätte. Ebenso ist denkbar, dass sich der Versicherte zu einer Operation entschlossen hätte, ohne dass beziehungsweise bevor es zu einer erneuten Luxation gekommen wäre. Zwischen der Operation und dem erlittenen Unfall fehlt somit der natürliche Kausalzusammenhang (vgl. vorstehend Erw. 1.2), der die Voraussetzung für eine allfällige Leistungspflicht bildet.
4.4 Zusammenfassend bleibt festzuhalten, dass sich die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin aufgrund des Ereignisses vom 25. Mai 2001 bis zum 6. Juli 2001 erstreckt. In diesem Sinne ist der angefochtene Entscheid in teilweiser Gutheissung der Beschwerde abzuändern.
5. Im Verfahren der Verwaltungsgerichtsbeschwerde darf obsiegenden Behörden oder mit öffentlichrechtlichen Aufgaben betrauten Organisationen in der Regel keine Parteientschädigung zugesprochen werden. In Anwendung dieser Bestimmung hat das Eidgenössische Versicherungsgericht der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) und den privaten UVG-Versicherern sowie - von Sonderfällen abgesehen - den Krankenkassen keine Parteientschädigungen zugesprochen, weil sie als Organisationen mit öffentlichrechtlichen Aufgaben zu qualifizieren sind (BGE 112 V 361 Erw. 6 mit Hinweisen).
Somit ist der teilweise obsiegenden Beschwerdeführerin keine Prozessentschädigung zuzusprechen.