Decision ID: 1a660916-b1ff-574d-9e67-384e93674125
Year: 2008
Language: it
Court: TI_TCAS
Chamber: TI_TCAS_001
Canton: TI
Region: Ticino
Law Area: social_law

ritenuto,
in fatto
1.1. RI 1, nata nel 1954, precedentemente attiva quale telefonista, è stata posta al beneficio di un quarto di rendita di invalidità dal 1° maggio 2003 al 31 luglio 2003 e di una mezza rendita a partire dal 1° agosto
2003 in
poi (cfr. decisione del 9 giugno 2005, doc. 163/8-14).
La correttezza di questa decisione dell’UAI è stata confermata dal TCA con sentenza 32.2005.121 dell’11 aprile 2006 (cfr. doc. 189/29) e, successivamente, dal TF, con sentenza I 472/06 del 21 agosto 2007 (cfr. doc. 227/1-10).
L'assicurata beneficia inoltre di diverse prestazioni dell'assicurazione invalidità (cfr. garanzia per un deambulatore, doc. 174-1; garanzia per modifiche architettoniche relative ai costi di modifica del locale bagno, doc. 200-1; garanzia per modifiche al veicolo a motore, doc. 212-1).
In data 5 settembre 2007 la ditta _, a nome e per conto dell'assicurata, ha presentato una richiesta all’Ufficio AI tendente ad ottenere la garanzia di copertura dei costi, a titolo di mezzi ausiliari, di un letto elettrico, trasmettendo un certificato medico del 4 luglio 2007 della dr.ssa _ (doc. 221/1-2).
Esperiti gli accertamenti medici del caso, con progetto di decisione del 18 ottobre 2007, l’UAI ha negato l’assunzione di tali costi, ritenendo che lo stato di salute dell’interessata non renda necessario l’utilizzo di un letto elettrico (doc. 232).
L’UAI ha poi confermato il rifiuto di garanzia per un letto elettrico con decisione del 28 novembre 2007 (doc. A1).
1.2. Contro la succitata decisione amministrativa, l’assicurata ha inoltrato un tempestivo ricorso al TCA, con il quale ha contestato il rifiuto di assunzione dei costi relativi ad un letto elettrico, osservando:
"
(...)
Dalla documentazione inoltrata e valutata dal medico di fiducia dr. _ (perizia del gennaio e del settembre 2005) non risulta sufficiente perché non mostra il peggioramento del mio stato di salute negli ultimi due anni.
È opportuno informarvi che oltre alle difficoltà di mobilità (menzionate dalla dr.ssa _) sono portatrice anche di un forte e pesante conflitto tra l’arteria e il nervo trigeminale che coinvolge tutta la parte sinistra del capo. Spesso mi arrivano di notte queste crisi che mi costringono a mettermi seduta sul letto, per ridurre la pulsazione violenta dell’arteria ma senza l’aiuto del letto elettrico per me diventa molto più doloroso e difficile tirarmi su da sola. Capita anche che quando sono in piena crisi del trigemino e l’arteria devo dormire seduta perché non posso stare sdraiata.
Vi assicuro, il bisogno di un letto elettrico non è un capriccio, ma estrema necessità.
In accordo con il mio medico curante, dr.ssa _, è prevista prossimamente una perizia approfondita del mio stato attuale di salute che dovrebbe fornire elementi sufficienti per una rivalutazione del caso. Dopo la perizia seguiranno nuovi documenti.” (Doc. I)
1.3. Nella risposta di causa del 17 gennaio 2008, l’Ufficio AI ha confermato il rifiuto dei mezzi ausiliari richiesti dall’assicurata (letto elettrico), postulando un’integrale reiezione della impugnativa, con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (IV + bis).
1.4. In data 7 febbraio 2008 l’assicurata ha trasmesso al TCA ulteriore documentazione inerente il suo stato di salute, confermando di essere in attesa di convocazione presso la Clinica di riabilitazione di _ per una nuova valutazione del caso. Ella ha ribadito che avrebbe provveduto a inviare al Tribunale i nuovi referti medici al termine degli accertamenti (VI + B1-5).
Questi documenti sono stati trasmessi all’amministrazione (VII), con la facoltà di presentare eventuali osservazioni scritte.
L’UAI è rimasto silente.
1.5. In data 15 luglio 2008 la curante dell’assicurata, dr.ssa _, ha trasmesso al TCA nuova refertazione medica, ribadendo l’importanza per l’interessata di poter beneficiare di un letto elettrico (VIII + C1-5).
Questi documenti sono stati trasmessi all’amministrazione (IX), con la facoltà di presentare eventuali osservazioni scritte.
L’UAI è rimasto silente.

in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge organica giudiziaria (cfr. STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999).
Nel merito
2.2. Il 1° gennaio 2008 è entrata in vigore la 5a revisione della LAI (RU 2007 5148).
Occorre qui rilevare che per quanto concerne le norme di diritto materiale, in assenza di disposizioni transitorie, nel diritto delle assicurazioni sociali sono determinanti quei disposti in vigore al momento in cui si è realizzata la fattispecie che esplica degli effetti (DTF 129 V 4 consid. 1.2.; 127 V 466 consid. 1).
Dal momento che nel caso in esame lo stato di fatto giuridicamente determinante è realizzato antecedentemente al 1° gennaio 2008, le modifiche della 5a revisione della LAI non sono applicabili. Ne consegue che gli articoli della LAI citati in seguito fanno riferimento al tenore valido sino al 31 dicembre 2007.
2.3. Oggetto della presente vertenza è l’eventuale presa a carico da parte dell’AI, quali mezzi ausiliari ex art. 21 LAI, dei costi legati alla consegna e all’utilizzo di un letto elettrico
(cfr. richiesta del 3 settembre della ditta _, doc. 221).
2.4. Gli assicurati invalidi o direttamente minacciati di invalidità hanno diritto ai provvedimenti di integrazione necessari e atti a ripristinare, migliorare, conservare o avvalorare la capacità al guadagno. Per stabilire tale diritto deve essere considerata tutta la durata del lavoro prevedibile (art. 8 cpv. 1 LAI).
Fra i provvedimenti di integrazione concessi in virtù della LAI sono pure previsti i mezzi ausiliari (art. 8 cpv. 2 lett. d LAI).
Questi provvedimenti sono molto importanti in quanto eliminano rispettivamente riducono le conseguenze del danno alla salute e sostituiscono, nell’ambito dell’attività svolta o dell’integrazione sociale, la perdita di alcune parti o funzioni del corpo (Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 3a edizione, Berna 2003, § 36 n.1, p. 241).
2.5. Secondo l’art. 21 cpv. 1 LAI, nella versione in vigore dal 1° gennaio 2004 (che non ha comunque apportato alcuna modifica dal punto di vista sostanziale rispetto al vecchio art. 21 cpv. 1 LAI; cfr. STFA I 3/04 del 28 agosto 2004, consid. 1), l’assicurato ha diritto ai mezzi ausiliari, compresi in un elenco allestito dal Consiglio federale, dei quali ha bisogno per esercitare un’attività lucrativa o adempiere le sue mansioni consuete, per conservare o migliorare la sua capacità al guadagno, per studiare, per imparare una professione o perfezionarsi oppure a scopo di assuefazione funzionale. L’assicurazione sopperisce alle spese per protesi dentarie, occhiali e sostegni plantari solo per quanto costituiscono un complemento essenziale ai provvedimenti sanitari d’integrazione.
Il cpv. 2 della medesima disposizione precisa che l’assicurato, il quale a causa della sua invalidità ha bisogno di apparecchi costosi per spostarsi, stabilire contatti nel proprio ambiente o attendere alla propria persona, ha diritto, indipendentemente dalla sua capacità al guadagno, a tali mezzi ausiliari compresi in un elenco allestito dal Consiglio federale.
In virtù di tale delega il Consiglio federale ha emanato l'art. 14 OAI secondo cui l'elenco dei mezzi ausiliari da consegnare nei limiti dell'art. 21 LAI é oggetto di un'ordinanza del Dipartimento federale dell'Interno (Ordinanza sulla consegna di mezzi ausiliari da parte dell'assicurazione per l'invalidità, OMAI, RS 831.232.51) che, tra l’altro, regolamenta Ia consegna di mezzi ausiliari (lett. a).
Giusta l'art. 2 cpv. 1 OMAI il diritto alla consegna di mezzi ausiliari é stabilito nei limiti tracciati dall'elenco allegato all'ordinanza. In particolare l'assicurato ha diritto ai mezzi ausiliari designati nel citato elenco da un asterisco (*) solo se gli sono indispensabili per esercitare un'attività lucrativa o adempiere le mansioni consuete, per studiare, per imparare una professione, a scopo di assuefazione funzionale o per svolgere l'attività esplicitamente citata nel numero corrispondente dell'allegato (art. 2 cpv. 2 OMAI; RCC 1992 pag. 224 consid. 1a, RCC 1990 pag. 211 consid. 2a, RCC 1989 pag. 44 consid. 2a, RCC 1985 pag. 171 consid. 2a; STCA 6 novembre
1992 in
re I.Di S., STFA 26 luglio
1993 in
re M.V.).
Il diritto ai mezzi ausiliari si estende anche agli accessori ed agli adeguamenti resi necessari dall’invalidità (art. 2 cpv. 3 OMAI).
La lista contenuta nell'allegato all'OMAI è esaustiva nella misura in cui enumera le categorie dei mezzi che entrano in linea di conto. Al contrario, si deve esaminare per ogni categoria se l'enumerazione dei diversi mezzi ausiliari è esaustiva o semplicemente indicativa (DTF 131 V 14 consid. 3.4.2, 121 V 260 consid. 2b; 117 V 181 consid. 3b con riferimenti, 115 V 193 consid. 2b; STFA 26 luglio
1993 in
re M.V.).
Secondo la giurisprudenza, non è lecito far derivare un diritto di al mezzo ausiliario non previsto nelle categorie elencate dall’allegato OMAI, facendo diretto riferimento ai principi generali dell’AI, in quanto il margine di competenza del Consiglio federale rispettivamente del Dipartimento degli Interni nella scelta dei singoli mezzi da includere nel succitato allegato non può essere sostituito né dall’amministrazione né dal giudice delle assicurazioni sociali (DTF 131 V 14 consid. 3.4.2 in fine, con riferimento a SVR IV Nr. 90).
L’allegato OMAI non sfugge comunque all’esame del giudice per quanto concerne la costituzionalità e
la legalità. Disponendo
l’autorità esecutiva di un grande potere di apprezzamento, l’esame del giudice si limita tuttavia ad un controllo sotto l’aspetto dell’arbitrio (art. 9 Cost), della parità di trattamento (art. 8 cpv. 1 Cost.) o del divieto di discriminazione (art. 8 cpv. 2 Cost) (DTF 131 V 15 consid. 3.4.2 con riferimenti giurisprudenziali).
Inoltre, l’art. 21 cpv. 3 LAI prescrive che i mezzi ausiliari sono forniti in proprietà o a prestito in un tipo semplice e adeguato, che l’assicurato deve assumersi personalmente le spese supplementari di un modello più costoso.
Secondo la giurisprudenza del TFA (DTF 119 V 421) di regola l'assicurato ha diritto solo ai provvedimenti idonei a raggiungere il fine di integrazione prefisso e non ai migliori provvedimenti possibili nel caso di specie (DTF 110 V 102). La legge infatti riconosce la reintegrazione solo nella misura in cui essa sia necessaria e sufficiente (DTF 115 V 198 consid. 4e cc e 206 consid. 4e cc, nonché sentenze ivi citate). Inoltre, deve esistere una proporzione ragionevole tra il successo prevedibile del provvedimento e il costo dello stesso (DTF 110 V 102 consid. 2, 103 V 16, consid. 1b e riferimenti; cfr. anche DTF 107 V 88 consid. 2).
Su questo argomento, cfr. D. Cattaneo, “La promozione dell'autonomia del disabile: esempi scelti dalle assicurazioni sociali”, in RDAT II-2003, pag. 599 e segg. (599-607).
2.6. Alla cifra 14 dell’allegato OMAI sono indicati i “m
ezzi ausiliari per ampliare la propria autonomia
”, i quali, non essendo contrassegnati da un asterisco (*), sono riconosciuti anche se non servono per svolgere un’attività lucrativa o sopperire alla mansioni concrete e quindi svolgono uno scopo socio-riabilitativo (cfr. art. 21 cpv. 2 LAI).
Tra i succitati mezzi ausiliari, alla cifra 14.03 sono indicati i “l
etti azionati elettricamente (con staffa ma senza materasso e altri accessori)
”
per l’uso nell’ambito privato degli assicurati che devono ricorrere a questo mezzo per coricarsi e per alzarsi. Consegna in prestito. Non hanno diritto a questa prestazione gli assicurati durevolmente degenti
.
La Circulaire concernant la remise des moyens auxiliaires par l’assurance-invalidité (CMAI), valida dal 1° luglio 2006, prevede quanto segue, quanto all’esame del diritto a prestazioni per la consegna dei mezzi ausiliari:
1059
L’AI doit examiner l’existence des conditions du droit à la remise de moyens auxiliaires suivantes:
-
l’utilisation d’un moyen auxiliaire doit être indispensabile et en rapport avec l’invalidité;
-
le moyen doit répondre aux principes de simplicité et d’adéquation;
-
la personne assurée doit être apte à utiliser le moyen auxiliaire en question.
1060 L’OFAS doit charger des centres d’examen autorisés ou qu’il aura désignés (selon la 2
e partie: dispositions particulières) ou des centres spécialisés (selon la 3e partie: examens) de pratiquer les examens techniques nécessaires.
1061 En cas de divergences de vues entre le centre d’examen et l’office AI, les deux parties doivent en discuter ensemble avant la prise de décision.
2.7. Nel caso in esame, l’assicurata ha motivato la richiesta di finanziamento da parte dell’AI di un letto elettrico, producendo la relativa attestazione medica da parte della sua curante, dr.ssa _, specialista in medicina generale, omeopatia classica e medicina biologica.
Nel certificato del 4 luglio 2007, la curante ha indicato:
"
Con il presente certifico che la signora RI 1 necessita di un nuovo letto elettrico.
Diagnosi:
-
sindrome da dolore cronico con tendenza alla fibromialgia
-
lombo-cruralgia, coccigodinia cronica, cervicalgia, periartropatia omero-scapolare.”
(Doc. 221-2 inc. 32.2007.399)
Nelle sue annotazioni del 12 settembre 2007, il dr. _ del SMR, specialista FMH in medicina interna (sul diritto per gli assicurati di conoscere la specializzazione dei medici del SMR, cfr. SVR 2008 IV Nr. 13), ha osservato:
"
Mezzi ausiliari.
In data 4 luglio 2007, la dr.ssa _ prescrive un nuovo letto elettrico.
In data 10 settembre 2007 è pervenuta una richiesta (senza data) della dr.ssa _ per una carrozzella manuale.
Diagnosi:
- Sindrome del dolore cronico
o
nevralgia del trigemino
o
lombo-cruralgia aspecifica
o
coccigodinia cronica
o
cervicalgia aspecifica
o
periartopatia omero-scapolare tendinopatica destra
Il certificato della dr.ssa _ contiene le diagnosi (identiche a quelle poste dalla Clinica di riabilitazione di _ nell’aprile 2004), ma non indicazioni sullo stato di salute attuale nonché gli impedimenti e le risorse dell’assicurata.
La prescrizione della carrozzella era già oggetto di valutazione in base ad una prescrizione del 13 giugno 2007, motivata con le medesime diagnosi. In base alla documentazione più recente a disposizione, un rapporto di decorso del 20 settembre 2005 dopo
la perizia SAM
del gennaio 2005, non ho identificato un’indicazione medica per il mezzo ausiliario prescritto. All’epoca era predominante la nevralgia del trigemino.
L’indicazione per un letto elettrico appare poco chiara e quella per una carrozzella dubbia in quanto l’uso della carrozzella contribuirà ulteriormente a diminuire la capacità di deambulazione, già oggetto di riabilitazione intensa ed attiva, come per esempio presso la Clinica di riabilitazione di _ nel 2004.
Chiedo informazioni alla dr.ssa _.”
(Doc. 226-1)
Rispondendo alla richiesta di precisazioni da parte del dr. _, con scritto del 3 ottobre 2007, la dr.ssa _ ha osservato:
"
Conosco la paziente solamente dal 16 giugno 2005, non sono in grado di fornire indicazioni oggettive inerenti lo stato clinico dal 2004 sino a tale data.
Negli ultimi periodi, più precisamente dal mese di luglio del 2006, lamenta un peggioramento della capacità deambulatoria a causa dell’aumento dei dolori.
Durante le ultime visite noto un peggioramento della mobilità, in particolare nei cambiamenti di posizione e soprattutto nel coricarsi (impossibile visitarla sul lettino), peggio nel passare dalla posizione coricata a quella ortostatica, dove impiega circa 45 minuti prima di poter camminare! Presenta mialgie diffuse, rigidità muscolare, tremori, instabilità con perdita di equilibrio. Senza aiuto non è in grado di alzarsi.
È questo il motivo principale della richiesta di un letto elettrico, che dovrebbe facilitare il passaggio dalla posizione supina a quella ortostatica.” (Doc. 230-1)
Nelle sue annotazioni del 15 ottobre 2007, il dr. _ del SMR ha rilevato:
"
Mezzi ausiliari.
Alla domanda sull’evoluzione dello stato di salute dell’assicurata, in modo particolare dal 2004 e l’obiettività clinica attuale, soprattutto per quanto riguarda l’apparato locomotore, la dr.ssa _ risponde in data 3 ottobre 2007.
La dr.ssa _ dichiara che lo stato di salute è peggiorato, in particolar modo
la mobilità. Lo
stato oggettivo è caratterizzato da mialgie, rigidità muscolare, tremore e disturbi dell’equilibrio.
Nuovi elementi
oggettivi
ed
impedimenti
rispetto alla situazione già documentata dalla perizia SAM non sono descritti.
La dr.ssa _ aggiunge che l’assicurata ci mette 45 minuti prima di essere in grado di camminare dopo essersi alzata e che non è in grado di alzarsi senza aiuto. Si può chiedersi a questo punto se l’assicurata sarebbe in grado di vivere da sola nelle condizioni descritte e si tiene presente che ancora recentemente sono state accordate le prestazioni per adeguamenti del bagno e dell’automobile che lasciano presupporre un grado maggiore di autonomia.
Dal punto di vista medico non si identifica un’indicazione medica per i mezzi ausiliari richiesti.” (Doc. 231-1)
In un’annotazione per l’incarto del 5 dicembre 2007, il dr. _ ha indicato:
"
Mezzi ausiliari.
In relazione con il rifiuto di prestare garanzia per mezzi ausiliari (carrozzella manuale e letto elettrico) con decisione del 28 novembre 2007, l’assicurata mi ha contattato in data 27 novembre 2007 telefonicamente chiedendo di essere convocata al SMR (...).
Nella mia valutazione del 19 luglio
2007 mi
sono basato sulle constatazioni del dr. _ del gennaio 2005 e del dr. _ del settembre
2005, in
base alle quali lo stato di salute non rendeva necessario l’uso di una carrozzella.
Un peggioramento dello stato di salute non emerge dal rapporto della dr.ssa _ del 4 luglio 2007, il quale è limitato all’elenco delle diagnosi (peraltro identiche a quelle riportate nel rapporto di degenza presso la clinica di riabilitazione di _ dell’aprile 2004).
In data 3 ottobre 2007, la dr.ssa _ aggiunge che la capacità deambulatoria dell’assicurata è condizionata dall’aumento della sintomatologia dolorosa, in modo particolare mialgie, rigidità muscolare ed inoltre tremori e disturbi dell’equilibrio. Il suo rapporto non contiene elementi oggettivi in grado di confermare un peggioramento dello stato di salute ed un aumento degli impedimenti rispetto a quanto constatato nella perizia SAM del gennaio 2005 (vedi anche annotazioni del 15 ottobre 2007).” (Doc. 237-1)
2.8. In sede ricorsuale l’assicurata ha prodotto nuovi documenti e meglio:
- valutazione del 28 novembre 2007 dell’indipendenza dell’interessata, eseguita dall’ergoterapia _ di _, dalla quale risulta quanto segue:
da solo
con l'aiuto di 1 persona
con mezzo ausiliario
impossi-bile
1
possibile, lenta soprattutto da una postura all'altra
no
bastone o girello
letto di cura
no
trasferimento e piccoli spostamenti
2
usa per 100m ca. 45 min.
no
bastone o girello
quasi
spostamenti medi e lunghi
3
lenta
no
rialzo WC, sedia doccia, senza gradino
no
igiene corporea
4
fatica per arrivare ai piedi, lenta
no
infilacalze, calzascarpe lungo
no
gestirsi e svestirsi
5
senza problemi, solo durante crisi del n.trigemino fatica a masticare
no
nessuno
no
mangiare e bere
6
deve spesso cambiare postura, sedersi (2 ore x pasto)
no
padelle e stoviglie leggere
no
preparare i pasti
7
s.p.
no
no
no
comunicazio-ne
8
s.p.
no
no
no
controllo dell'ambiente circostante
9
piccole pulizie possibili (tavolo, stoviglie)
2 x settimana aiuto dom.
no
pulizia pesante (pavimen-ti, bian-cheria)
attività domestiche
10
usa macchina, difficoltà entrare e uscire
no
servosterzo, cambio autom. prev. sedile girev.
no
uso mezzi di trasporto
11
solo poche cose leggere
per la spesa pesante
macchina più bastone o girello
bibite e spesa pesante
fare acquisti
12
al momento non la svolge
attività professionale
13
limitata a casa (leggere, scrivere, TV)
uscire di sera
attività tempo libero
(Doc. A4)
- certificato del 19 dicembre 2007 della dr.ssa _, del seguente tenore:
"
Con il presente vi informo che la signora RI 1 necessita di ulteriori accertamenti medici specifici. Al momento non posso occuparmi di questa pratica in quanto sono assente per convalescenza fino agli inizi di gennaio.
Non appena sarò in possesso di ulteriori documenti in merito allo stato di salute della signora RI 1, sarà mia premura inviarveli.” (Doc. A2 inc. 32.2007.399)
Al riguardo, nelle sue annotazioni del 14 gennaio 2008, il dr. _ del SMR, spec. FMH in medicina generale, ha osservato:
"
SAM 2005:
Diagnosi con influsso sulla capacità lavorativa
-
Algie trigeminali atipiche sin. che si trovano all’interfaccia con un SUNCT nella cui diagnosi differenziale rientra pure una sindrome cluster tic;
-
Fibromialgia;
-
Sindrome cervicovertebrale su parziale sinostosi delle vertebre C5-C6 con presenza di alterazioni degenerative osteocondrotiche e spondilosiche a carattere iperostotico a livello dei segmenti C3-C4, C4-C5, C5-C6 con spondilartrosi e uncartrosi a questo livello;
-
Sindrome lombovertebrale su scoliosi destro convessa della colonna al passaggio toracolombare, appiattimento della lordosi fisiologica, alterazioni degenerative osteocondrotiche spondilosiche a livello L3-L4, L4-L5, in minor misura L5-S1;
-
Stato dopo trauma dell’osso coccige con lussazione dello stesso e riposizione in narcosi nel 1991.
Ritenuta abile al 50% quale telefonista o altra attività abituale (valutazione confermata in sede di Tribunale).
Questione: diritto per letto elettrico
14.03 HVI Elektrobetten (mit Aufziehbügel, jedoch ohne Matratze und sonstiges Zubehör)
zur Verwendung im privaten Wohnbereich für Versicherte, die darauf angewiesen sind, um zu Bett zu gehen und aufzustehen.
Vedi presa di posizione SMR del 12.9.2007 che condivido pienamente.
La documentazione inviata ulteriormente non apporta nuovi elementi di rilievo che possano mettere in forse la valutazione SMR precedente.
A conferma della valutazione SMR sono da menzionare:
- l’assicurata guida tuttora una macchina con uso regolare dei pedali, fatto non possibile per qualcuno che ha bisogno di una carrozzella
- la valutazione dell’indipendenza della ergoterapia _ indica che l’assicurata è tuttora in grado di svolgere tutte le attività anche se in parte molto lentamente;
- l’indicazione fornita dall’assicurata quale ragione per il letto elettrico (nevralgia) non rispecchia il requisito per la fornitura di un letto elettrico.
In conclusione, dal punto di vista medico non si può confermare la necessità per un letto elettrico e/o per una carrozzella in presenza di un danno alla salute prevalentemente di tipo funzionale.”
(Doc. IV/bis)
L’assicurata ha poi trasmesso al TCA i seguenti ulteriori documenti:
- certificato medico del 31 gennaio 2008 della dr.ssa _, del seguente tenore:
"
Con il presente dichiaro che la signora RI 1 è in attesa di essere convocata dalla _ di _ per una nuova valutazione ortopedica e neurologica.” (Doc. B1)
- scritto del 16 gennaio 2008, inviato dalla dr.ssa _ alla _ di _, in cui ha indicato:
"
Con la presente vorrei chiedervi di sottoporre la signora RI 1 ad una visita medica, per un approfondimento, chiarimento della sua situazione ortopedica e neurologica, nonché personale (indipendenza negli spostamenti, necessità di un letto elettrico, carrozzella, ...).
La paziente, che riceve una rendita AI, ha fatto richiesta per un letto elettrico e una sedia a rotelle, entrambe le proposte sono state rifiutate dall’AI. Per questo motivo vi chiediamo di procedere agli approfondimenti sopramenzionati.
Anamnesi personale:
Di fatto la signora RI 1 soffre di una sindrome del dolore cronico con tendenza alla fibromialgia su:
▪ nevralgia del trigemino;
▪ lombo-cruralgia aspecifica con sindrome miofasciale, sindrome
delle faccette, insufficienza lombare, decondizionamento muscolare secondario al dolore, alterazioni degenerative a livello L3/L4 e L4/L5, turbe statiche con deviazione scoliotica destro convessa in sede toracolombare;
▪ coccigodinia cronica su deviazione ad angolo retto del
passaggio sacro-coccigeo;
▪ cervicalgia aspecifica con sindrome miofasciale, sindrome delle
faccette, decondizionamento muscolare secondario, alterazioni degenerative con raddrizzamento della lordosi, alterazioni spondilosiche C3/C4, blocco congenito parziale C5/C6;
▪ periatropatia omero-scapolare tendinopatica destra.”
(Doc. B2)
- scritto del 1° febbraio 2008 del signor _ dell’ergoterapia _ di _:
"
Valutazione ergoterapica per l’uso del letto elettrico
Ho valutato la capacità della paziente nel mettersi e alzarsi dal letto in data 14 dicembre 2007 al proprio domicilio.
Generalmente, la signora RI 1 riesce a svolgere i cambiamenti di postura solo con tanta fatica.
Perciò, sedersi sul bordo del letto e allungare le gambe sul materasso è notevolmente facilitato quando il letto è posizionato all’altezza adeguata. Nello stesso modo, la possibilità di alzare e abbassare lo schienale del letto facilita il cambiamento da posizione seduta a sdraiata e viceversa. Inoltre, per alzarsi dal letto la signora sfrutta la leva della potenza per tenersi con una mano e per spostare con l’altra mano le gambe.
Perciò, senza letto elettrico la signora RI 1 non potrebbe in modo autonomo coricarsi nel senso della cifra d410 ICF e lo schienale regolabile permette di cambiare la posizione da sdraiata a seduta e viceversa (cifra d429 ICF).
Secondo la mia valutazione il riconoscimento di un letto elettrico è
altamente
indicato.” (Doc. B3)
-
scritto del 26 febbraio 2007, inviato all’assicurata, con il quale la sezione della circolazione di Camorino ha trasmesso la licenza di condurre aggiornata, comunicando che “in considerazione della verifica tecnica sostenuta il 22 febbraio 2007, lei è autorizzata unicamente a condurre veicoli muniti di cambio automatico” (doc. B5).
In data 15 luglio 2008 la dr.ssa _ ha poi trasmesso al TCA il seguente scritto:
"
In allegato vi invio i rapporti della valutazione neurologica del dr. med. _ del 23 maggio e il rapporto inerente la riabilitazione multidisciplinare del dolore cronico presso la Clinica di Riabilitazione di _, effettuata dal 17 maggio al 7 giugno 2008.
Ho visto la paziente l’ultima volta il 14 luglio u.s. trovandola in condizioni psicofisiche nettamente migliorate. Grazie ad una terapia medicamentosa adeguata la nevralgia del trigemino è migliorata molto. Le crisi vengono ancora scatenate da posizioni inadeguate, quali la posizione nel letto, inoltre risente dei cambiamenti climatici.
Per quanto riguarda la deambulazione, noto un netto miglioramento. Finalmente, durante il soggiorno di 3 settimane presso la clinica di _, si è riusciti ad instaurare una terapia riabilitativa corretta che forse in futuro permetterà alla signora RI 1 di camminare senza ausili.
Per ulteriormente migliorare la sua qualità di vita, ritengo importante il letto elettrico, che le permette di assumere le posizioni più idonee per il riposo e di alzarsi dalla posizione supina in modo agevole.
Il cambiamento delle condizioni psicofisiche durante questo periodo di riabilitazione mirata è stato notevole, ho visto rifiorire la signora RI 1 e non ho nessun dubbio che si tratti di simulazione.
Alla luce di questi nuovi risvolti, vi sarei grata di voler rivalutare la situazione della signora RI 1.” (Doc. VIII)
La curante ha allegato a tale scritto i seguenti referti:
- copia del rapporto stilato in data 21 aprile 2008 dal Pronto soccorso dell’Ospedale _ di _ (a firma del dr. _, medico assistente di neurologia), nel quale è stata posta la diagnosi di “algia facciale sinistra di origine non chiara”, proponendo all’interessata un ricovero per rivalutare la terapia (doc. C1).
- certificato medico dell’11 aprile 2008 del dr. _, spec. FMH in neurologia, del seguente tenore:
"
Con questo certificato, confermo che per un periodo limitato di circa 6 mesi, è indicato un letto elettrico per i problemi tipo fibromialgia importanti con il bisogno di rimanere seduta durante le crisi di nevralgia nell’emiviso del nervo trigemino a sinistra.
Dopo 6 mesi, questa indicazione dovrebbe essere rivalutata, particolarmente dopo una terapia interdisciplinare.”
(Doc. C2)
- referto del 23 maggio 2008, sottoscritto dal dr. _, Primario di neurologia e dal dr. _, medico assistente di neurologia dell’Ospedale _ di _, indirizzato al dr. _, in cui si legge:
"
Diagnosi
1.
Probabile sindrome di SUNCT (Short-lasting Unilateral Neuralgiform headache with Conjunctival injection and Tearing) DD: nevralgia atipica del nervo trigemino a sinistra (V1 + V2-V3)
2.
Sindrome del dolore cronico plurifocale con:
- fibromialgia
- dolore spondilogeno e tendomiotico su periartropatia dell’anca sinistra
- sindrome cervicobrachiale su importanti alterazioni degenerative
3. Ipertireosi subclinica
4. Emisindrome sensitivo-motoria sinistra su sovraccarico funzionale
(...)
Conclusione
:
Paziente che dagli anni 70 presenta algie facciali parossistiche a sinistra descritte come un fortissimo bruciore come fuoco, pulsatile, a fitte, a volte “tira”, accompagnato da lacrimazione dell’occhio sinistro e da rizzamento delle sopracciglia e dei capelli a sinistra, della durata compresa fra pochi secondi e 2-3 minuti. Si tratta di un dolore facciale a caratteristiche miste sia per un SUNCT (Short-lasting Unilateral Neuralgiform headache with Conjunctival injection and Tearing) che per una nevralgia del trigemino. La durata delle crisi, che giunge a volte sino a 2 minuti, l’importanza delle manifestazioni vegetative che non si limitano ad una tumefazione perioculare, ma comprendono importante lacrimazione e secondo la paziente tumefazione della guancia sinistra, la comparsa di crisi che la svegliano dal sonno, rare ma possibili di una sindrome SUNCT e la presenza di un dolore intenso che irradia al centro della testa, ci fanno propendere per una nevralgia di tipo SUNCT piuttosto che per una nevralgia del trigemino. Quest’ultima abitualmente dura pochi secondi, non è presente la notte. Si osserva invece a volte una tumefazione e lacrimazione oculare quando si tratta della prima branca trigeminale e la presenza di punti trigger, come in questo caso (gengiva, labbro, sopracciglio) è possibile nelle due affezioni. Anche l’insorgenza giovanile in assenza di una patologia del tronco è atipica per la nevralgia del trigemino.
Un potenziamento del Lyrica 600 mg/die è stato tollerato e ha portato solo ad un modesto beneficio. Abbiamo poi introdotto una terapia con Lamictal, che ha portato ad un certo beneficio nei 2/3 di un gruppo di una ventina di pazienti con la sindrome SUNCT, sindrome in principio relativamente farmaco-resistente. Già dopo le prime dosi di 25 mg la paziente aveva notato un certo beneficio, che come previsto si è rapidamente esaurito trattandosi di una dose infraterapeutica. Il farmaco raggiungerà solo nelle prossime settimane la dose terapeutica.
La RM non ha evidenziato delle patologie della fossa posteriore messa in relazione con i casi di SUNCT sintomatico. Quanto al conflitto neurovascolare è stato descritto in questa sindrome ma accanto a dei conflitti omolaterali al dolore vi sono dei casi con conflitto controlaterale e quindi il rapporto causa-effetto è dubbio.
L’indicazione ad una decompressione microvascolare è senz’altro dubbia ed indicata solo nell’ottica di una forma atipica di nevralgia del trigemino, ma anche in questo caso con dei risultati meno soddisfacenti rispetto al 70%-80% del successo nelle forme tipiche.
Attualmente riteniamo giustificato attendere il risultato della terapia combinata con Lyrica e Lamictal a dosi ottimali.
Abbiamo eseguito una RM cervicale che evidenzia importanti alterazioni degenerative con stenosi foraminale C6/C7 conflitto con la radice C7 a sinistra. In assenza di un dolore di tipo radicolare ma “solo” di parestesie intermittenti non handicappanti (non spiegate dall’esame elettroneurografico del nervo mediano) non entra in considerazione una decompressione chirurgica.
Oltre a ciò la paziente presenta da anni dei dolori generalizzati, con pregressa diagnosi di fibromialgia, in cura, almeno sino a qualche anno fa, dal dr. _, reumatologo. Non abbiamo rivalutato i dolori cronici nell’ottica di un’eventuale affezione reumatologica infiammatoria. Preghiamo i colleghi di _ di valutare tale ipotesi durante la degenza presso di loro. Attualmente i dolori sono predominanti a livello lombare, con riproducibilità anche alla palpazione del gran trocantere ed in sede gluteale. Riteniamo si tratti di un dolore spondilogeno e tendomiotico su periartropatia dell’anca. Sulle radiografie il dr. _, ortopedico, ha notato un piccolo osteofita cetabolare superiore all’anca sinistra. Non vi sono segni di canale lombare stretto o conflitti radicolari alla RM della colonna lombare. Dal punto di vista funzionale si osserva un cammino possibile solo per tragitti medio-brevi e con l’ausilio di un girello, mentre l’esecuzione delle scale è attualmente impossibile a detta della paziente. È evidente un chiaro decondizionamento fisico con marcato sovrappeso che limita ulteriormente le capacità motorie e mette a dura prova la statica della colonna.
Trattandosi di un problema rilevante e potenzialmente curabile, la paziente è stata trasferita alla Clinica Riabilitativa di _ per un programma riabilitativo intenso.
Segnaliamo che anche nel 2003 avevamo riscontrato un’ipertireosi subclinica che si riconferma attualmente. Si dovrà quindi ricontrollare annualmente l’evolvere della situazione.”
(Doc. C3)
- rapporto, datato 2 luglio 2008, concernente la riabilitazione multidisciplinare del dolore cronico durante la degenza dal 17 maggio 2008 al 7 giugno 2008 presso la Clinica di riabilitazione di _, redatto dal dr. _, Capo Servizio, indirizzato al dr. _, Primario del servizio di neurologia, del seguente tenore:
"
Diagnosi principale
1.
disturbi del cammino in deficit stenico e sintomatologia algica a livello del rachide lombosacrale e cingolo pelvico maggiormente a sinistra
Diagnosi secondarie
2.
sindrome del dolore cronico plurifocale con
3.
fibromialgia
4.
dolore spondilogeno e tendomiotico su periartropatia dell’anca sinistra
5.
sindrome cervicobrachiale su importanti alterazioni degenerative
6.
probabile sindrome di SUNCT (Short-lasting Unilateral Neuralgiform headache with Conjunctival injection and Tearing) DD: nevralgia atipica del nervo trigemino a sinistra
7.
ipertensione arteriosa trattata
8.
rizartrosi
9.
gonalgia bilaterale
10.
atralgie alle caviglie
11.
ipertireosi subclinica
12.
esiti da tiroidectomia parziale (1985)
13.
adiposità con BMI 33 kg/m2
Situazione e valutazione
Trattasi di paziente 54enne, nota alla nostra clinica per precedenti ricoveri che ci viene trasferita dal Servizio di Neurologia dell’Ospedale _ con una triplice problematica di cui riassumiamo nelle prossime righe.
La paziente lamenta algie facciali parossistiche all’emicapo sinistro descritte come sensazione urente, pulsatile e a fitte associate a lacrimazione dell’occhio e raddrizzamento delle sopracciglia. Nel 2002 vi è nozione di un trauma da incidente stradale dove fu investita urtando il capo dalla parte omolaterale ai sintomi. Da allora essi sono presenti in maniera costante con andamento clinico ma aumentati di frequenza. I vari trattamenti antalgici finora provati non hanno portato a beneficio. Già ricoverata nel 2003 in Neurologia fu posta la diagnosi di nevralgia trigeminale atipica. Ora è stata nuovamente rivalutata ponendo la diagnosi di cui sopra ed iniziato un nuovo trattamento con Lamictal da aumentare in dosaggio sec. clinica.
A complemento del quadro, la paziente lamenta una sintomatologia dolorosa estesa e diffusa prevalentemente al rachide assiale (sindrome panvertebrale) associata ad un dolore delle parti molli compatibile con una fibromialgia peraltro già nota e seguita dal dr. _.
All’esame clinico d’entrata siamo confrontati con una paziente di costituzione picnica con atteggiamento astenico. Si osserva un’attitudine posturale allineata con colonna rettilinea dolente in toto alla palpazione dei processi spinosi del rachide. Bacino e spalle allineati.
All’esame obiettivo del rachide cervicale si apprezza una limitazione dell’articolarità di 1/3 in tutte le direzioni di movimento, salvo in rotazione verso destra, dove la limitazione è pari a 2/3. Le manovre vengono riferite tutte dolenti. Indice mento/sterno 2/13 cm.
Esame obiettivo del rachide toracico mostra una ridotta articolarità di 1/3 in tutte le direzioni di movimento in assenza di dolori evocabili.
Esame obiettivo del rachide lombare mostra una mobilità di 1/3 in tutte le direzioni di movimento con dolori telefasici. Indice di Schober 10/13 cm, DDS 30 cm, DDS dx/sx 50 cm bilateralmente.
Si oggettiva una diffusa dolenzia delle parti molli con punti dolenti per fibromialgia 14/14 (meno evocabili in intensità agli arti inferiori).
All’esame neurologico emerge una diffusamente ridotta sensibilità all’emisoma sinistro; oggettiviamo una crisi dolorosa con chiusura parziale dell’occhio sinistro e lacrimazione durante la consultazione d’entrata. ROT senza particolarità ai quattro arti. Deambulazione precauzionale con zoppia che regredisce utilizzando un girello. Posizione in talismo/equinismo possibili. Tendenza alla perdita dell’equilibrio. Forza apparentemente conservata ubiquitariamente.
A livello funzionale la paziente è parzialmente dipendente dalle ADL, autonoma nei transfer e nei passaggi posturali. Deambulazione possibile senza ausilii ma con importante zoppia a sinistra che regredisce utilizzando un girello a 4 ruote.
S’impostava un programma riabilitativo multidisciplinare mirato alla riduzione della sintomatologia algica, al rinforzo stenico globale ed al miglioramento dell’equilibrio e della fluidità durante il cammino con ausilii mediante fisioterapia individuale attiva e passiva, ricondizionamento in palestra e piscina ed esercizi di rilassamento sotto la supervisione di psicologi.
Quadro clinico alla dimissione
soggettivamente: la paziente è soddisfatta della degenza. Afferma che vi è stato un buon miglioramento per quanto riguarda la deambulazione che avviene ora sempre con l’ausilio di un deambulatore a 4 ruote ma in maniera più sciolta e spedita. I dolori presenti all’ammissione sono rimasti sostanzialmente gli stessi in sede cervicale e nelle spalle, mentre sono regrediti a livello lombare. La paziente riferisce di notare una concomitanza fra sforzi fisici ed esacerbazione della sintomatologia lombare ed esacerbazione del senso di pesantezza a livello della gamba sinistra. In merito all’emiviso sinistro, la signora RI 1 non ha più lamentato scariche elettriche. Permangono saltuarie fitte dolorose, soprattutto la sera, che regrediscono spontaneamente. Permane un’ipersensibilità a livello della mandibola a sinistra con fitte dolorose durante l’igiene orale. La paziente si sente più vigorosa. A sua detta non è ancora possibile salire e scendere le scale.
Obiettivamente: la paziente deambula con l’ausilio di un girello in sicurezza e speditamente. Camminare senza girello è possibile solo con l’aiuto di una persona ed appare notevolmente più difficoltoso. Indipendente nelle ADL e nei passaggi posturali con predisposizione ambientale (alzarsi in posizione seduta dalla posizione supina non è possibile). La paziente non è in grado di mantenere la posizione eretta senza appoggiarsi, perde l’equilibrio con tendenza alla retropulsione. La mobilità cervicale è limitata di 1/3 alla rotazione bilateralmente con dolori telefasici mentre la lateroflessione è limitata di 2/3 bilateralmente con dolori telefasici. L’indice sterno/mento è pari a 3/16 cm con dolori telefasici all’estensione del rachide cervicale. DDS anteriore con appoggio 30 cm. 18/18 tender-points della fibromialgia positivi. Non si apprezza sinovite a mani o piedi. (...)”
(Doc. C4)
- referto del 30 giugno 2008, redatto dal dr. _, Primario di Neurologia dell’Ospedale _, del seguente tenore:
"
Riassunto d’esame del 26.06.2008
Rivedo la paziente a due settimane di distanza dal rientro dalla Clinica di _ dove, con una riabilitazione intensiva, è riuscita ad avere una marcia più fluida, ma non è riuscita ad abbandonare il girello.
Mi dice d’avere tuttora tendenza spiccata a dolori purificali ma di essere in grado di gestirli meglio.
I dolori all’emiviso sx sono ancora presenti ma sono migliorati sia in intensità, che in frequenza.
Tendono a concentrarsi nella regione del viso, sul V/ II e III e verso l’articolazione temporo-mandibolare, non salgono più come prima verso il sommo del capo.
I dolori al viso possono essere, come prima, provocati dal pulirsi i denti, mangiare, parlare, ma possono essere spontanei.
La signora RI 1 mi ha telefonato una settimana fa dicendo di essere in piena crisi vertiginosa, vertigini rotatorie, nausea, vomito, diarrea, quasi incapacità a reggersi in piedi, non cefalee in quel momento. La sintomatologia si è poi smussata ed è scomparsa dopo alcune ore.
La paziente mi dice ora di avere costantemente una tendenza spiccata a vertigini, sensazione di testa pesante, orecchie otturate quando si corica con tronco e capo in orizzontale. Se resta a lungo in tale posizione poi quando si rialza dal letto si sente estremamente debole, perde espressione e se si alzasse subito cadrebbe.
La paziente mi dice anche d’avere notato dopo il rientro da _ di avere mani e piedi più “scivolosi”: perde più oggetti dalle mani, i piedi le scivolano sul tappetino come sull’acqua.
Esame
Trovo una paziente in buone condizioni generali, senza asimmetrie del viso. Dichiara di avere una lieve asimmetria della sensibilità dolorosa a sfavore del lato sinistro. Non ha disturbi di coordinazione agli arti superiori ed inferiori, non deficit di sensibilità alle mani, la sterognosia è perfettamente normale.
Niente di nuovo agli arti inferiori rispetto alla degenza con la differenza di non aver ritrovato un segno di Trendelenburg.
La paziente cammina con il girello in modo rapido, elastico.
Valutazione
Prendo atto di un miglioramento moderato ma consistente dei dolori all’emiviso sinistro.
Oltre alla Lyrica, che la paziente prendeva già prima dell’entrata da noi, la paziente è arrivata a 175 mg di Lamictal, 200 mg (2x100) dal 27.06.
La paziente mi chiede una prescrizione per un letto elettrico, in modo da poter dormire con il tronco ed il capo leggermente rialzati. Non sopporterebbe la posizione distesa per l’insorgenza di vertigini, malessere importante, quando poi da quella posizione si rialza soprattutto dopo esserci stata a lungo.
Ho messo la paziente in posizione in orizzontale, ha lamentato moderate vertigini, testa pesante, ma non ho osservato un nistagmo patologico o altri elementi in favore di una sindrome vestibolare periferica o centrale. Ho riguardato la recente RM cerebrale con la dr. _. Confermiamo il conflitto neurovascolare con il N. trigemino sinistro. Non si vedono lesioni a livello cerebellare e dei nuclei vestibolari, né anomalie lungo il decorso dei N. vestibolari e in particolare dei loro conflitti neurovascolari.
Ho preso atto del miglioramento delle prestazioni con gli arti inferiori, ma sono deluso dal fatto che nonostante questo la paziente non abbia abbandonato il girello.”
(Doc. C5)
2.9.
Quanto alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c;
Meyer-Blaser
, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123)
, bensì il suo contenuto (DTF 122 V
160 in
fine con rinvii).
A proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa, il TFA ha stabilito che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189;
Locher
, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, pag. 332).
In una sentenza pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto conforme al principio del libero apprezzamento delle prove definire delle direttive per la valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In particolare per quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha statuito che il giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli esperti, il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le loro conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una certa fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per farlo (Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati;
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007;
STFA
U 329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).
Nella DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.),
la Corte
federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore
non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).
Le perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008;
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007
).
Il TFA, in una decisione I 938/05 del 24 agosto 2006
concernente un caso di assicurazione per l
'
invalidità
, ha evidenziato il valore probatorio delle opinioni espresse dai medici SMR nell
'
ambito dell
'
assicurazione per l
'
invalidità, sottolineando che in caso di divergenza tra il medico curante ed il medico SMR non è per principio necessario procedere ad una nuova perizia.
In quell’occasione l’Alta Corte ha sviluppato la seguente considerazione:
"
(...)
3.2 L
'on ne saurait certes mettre sur le même pied un rapport d'expertise émanant d'un Centre d'observation médicale de l'AI (COMAI) - dont la jurisprudence a admis que l'impartialité et l'indépendance à l'égard de l'administration et de l'OFAS sont garanties (ATF 123 V 175) - et un rapport médical établi par le SMR; toutefois, cela ne signifie pas encore qu'en cas de divergence d'opinion entre médecins du SMR et médecins traitants, il est, de manière générale, nécessaire de mettre en oeuvre une nouvelle expertise.
La valeur probante des rapports médicaux des uns et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels précédemment énumérés (cf. consid. 3.1 supra). Il n'y a dès lors aucune raison d'écarter le rapport du SMR ici en cause ou de lui préférer celui du médecin traitant, pour le seul motif que c'est le service médical régional de l'AI qui l'a établi. Au regard du déroulement de l'examen clinique pratiqué par les médecins du SMR et du contenu de leur rapport, on ne relève, du reste, aucune circonstance particulière propre à faire naître un doute sur l'impartialité de ceux-ci.
La recourante ne fait d'ailleurs rien valoir de tel." (...)
Per quel che riguarda i rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid.
3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc;
Meyer-Blaser
, Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag. 230).
L’Alta Corte in una sentenza 9C_142/2008 del 16 ottobre 2008 per quanto riguarda le divergenze d’opinioni tra medici curanti e periti interpellati dall’amministrazione o dal giudice ha precisato quanto segue:
"
(...)
On ajoutera qu'en cas de divergence d'opinion entre experts et médecins traitants, il n'est pas, de manière générale, nécessaire de mettre en oeuvre une nouvelle expertise. La valeur probante des rapports médicaux des uns et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels (
ATF 125 V 351
consid. 3a p. 352) qui permettent de leur reconnaître pleine valeur probante. A cet égard, il convient de rappeler qu'au vu de la divergence consacrée par la jurisprudence entre un mandat thérapeutique et un mandat d'expertise (
ATF 124 I 170
consid. 4 p. 175; SVR 2008 IV Nr. 15 p. 43 consid. 2.2.1 et les références [arrêt I 514/06 du 25 mai 2007]), on ne saurait remettre en cause une expertise ordonnée par l'administration ou le juge et procéder à de nouvelles investigations du seul fait qu'un ou plusieurs médecins traitants ont une opinion contradictoire. Il n'en va différemment que si ces médecins traitants font état d'éléments objectivement vérifiables ayant été ignorés dans le cadre de l'expertise et qui sont suffisamment pertinents pour remettre en cause les conclusions de l'expert.(...)
Infine, va ricordato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008,
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
2.10. Nel caso di specie, l’UAI ha rifiutato la
presa a carico, quali mezzi ausiliari ex art. 21 LAI, dei costi legati alla consegna e all’utilizzo di un letto elettrico, in quanto “
in base alla documentazione medica oggettiva
a disposizione, lo stato di salute non rende necessario l’uso di un letto elettrico” (doc. A1, il corsivo è della redattrice).
Per i motivi di seguito esposti, questo Tribunale
non può confermare l’operato dell’amministrazione, in quanto gli aspetti medici non sono stati chiariti in modo soddisfacente.
L’amministrazione ha fondato la sua decisione di rifiuto delle prestazioni sulla documentazione medica agli atti e in particolare sulla perizia pluridisciplinare del SAM del 25 febbraio 2005, nella quale i periti hanno valutato le patologie dell’interessata e il loro influsso sulla sua capacità lavorativa residua, stabilendo un grado di incapacità lavorativa del 50% in qualsiasi attività, a causa soprattutto della patologia neurologica, con presenza di algie trigeminali atipiche a sinistra, associate ad una sindrome lombovertebrale e fibromialgica (cfr. doc. 144-23).
L’assicurata ha contestato le conclusioni dell’UAI, producendo dei certificati medici della sua curante, dr.ssa _, la quale ha per contro attestato, tra l’altro, la necessità per l’interessata di poter disporre di un letto elettrico.
Il dr. _ del SMR, nelle sue annotazioni del 15 ottobre 2007 (doc. 231-1), pur riconoscendo che la dr.ssa _ ha attestato un peggioramento dello stato di salute dell’interessata, soprattutto quanto alla mobilità, ha ritenuto che la curante non abbia apportato nuovi elementi oggettivi ed impedimenti rispetto a quanto valutato dai medici del SAM nella perizia del 25 febbraio 2005. Quanto alla circostanza, evidenziata dalla stessa curante, che l’assicurata non riesce ad alzarsi senza aiuto e che impiega 45 minuti prima di essere in grado di camminare dopo essersi alzata, il dr. _ si è limitato a chiedersi se, viste le condizioni descritte, ella è ancora in grado di vivere da sola (doc. 231-1).
Sulla base di queste considerazioni, il dr. _ ha quindi concluso che “dal punto di vista medico non si identifica un’indicazione medica per i mezzi ausiliari richiesti” (doc. 231-1).
Il TCA non può condividere queste osservazioni del medico del SMR.
A fronte infatti di un peggioramento dello stato di salute dell’interessata, a partire dal luglio 2006, attestato dalla dr.ssa _ nel suo scritto del 3 ottobre 2007, confermato poi dal dr. _ e dal dr. _, l’amministrazione avrebbe dovuto predisporre nuovi accertamenti medici prima di poter decidere in merito alla attribuzione o meno dei mezzi ausiliari richiesti, visto anche il lungo tempo trascorso (oltre due anni e mezzo) rispetto alla precedente valutazione da parte dei medici del SAM (assicurata esaminata nel mese di gennaio 2005), i quali si erano peraltro espressi sulla capacità lavorativa residua dell’interessata e non sulla necessità per la stessa di disporre di mezzi ausiliari.
P
er costante giurisprudenza, il giudice delle assicurazioni sociali valuta la legalità della decisione deferitagli sulla base della situazione di fatto esistente al momento in cui essa venne emanata – in concreto il
28 novembre 2007
– quando si ritenga che fatti verificatisi ulteriormente possono imporsi quali elementi di accertamento retrospettivo della situazione anteriore alla decisione resa (SVR 2003 IV n. 25 consid. 1.2; DTF 130 V 140 e 129 V 4 consid. 1.2, 127 V 467 consid. 1, 121 V 366 consid. 1b).
In concreto,
il referto della dr.ssa _ del 3 ottobre 2007 (doc. 230) è precedente alla decisione impugnata ed è quindi rilevante ai fini del presente giudizio.
Il referto del dr. _ del 2 luglio 2008 (doc. C4), quello del 30 giugno 2008 del dr. _ (doc. C5), quello dell’11 aprile 2008 del dr. _ (doc. C2) e lo
scritto del 1° febbraio 2008
del signor _ (doc. B3) sono, invece, successivi alla decisione impugnata: essi vanno tuttavia presi in considerazione, dato che i medici e l’ergoterapista confermano quanto già indicato dalla dr.ssa _ in merito alla impossibilità per l’assicurata di passare dalla posizione supina a quella ortostatica.
Pertanto, potendo questi referti permettere di accertare lo stato di salute dell’assicurata antecedente ai provvedimenti contestati, tali rapporti sono rilevanti ai fini del presente giudizio. Essi sono suscettibili di mettere in evidenza elementi di accertamento retrospettivo della situazione precedente le decisioni del 28 novembre 2007 (cfr. STFA U 299/02 del 2 settembre 2003).
Va sottolineato che, nel suo referto del 3 ottobre 2007, la dr.ssa _ ha certificato un peggioramento della mobilità dell’interessata, in particolare per quanto concerne il cambiamento di posizione, soprattutto con riferimento al coricarsi e al passare dalla posizione supina alla posizione ortostatica (doc. 230-1).
A causa di tali problemi, la curante ha quindi ritenuto necessario richiedere l’attribuzione di un letto elettrico.
La presenza di notevoli difficoltà a passare dalla posizione sdraiata a quella seduta e viceversa, è poi stata confermata a più riprese anche da altri medici specialisti.
L’importanza per l’assicurata di poter disporre di un letto elettrico è stata rilevata, infatti, oltre che dalla dr.ssa _, anche dal dr. _, il quale, nel suo scritto dell’11 aprile
2008, ha
osservato come fosse indicato attribuire all’interessata
un letto elettrico, per un periodo limitato di circa 6 mesi, a causa dei suoi importanti problemi fibromialgici, con il bisogno di rimanere seduta durante le crisi di nevralgia nell’emiviso del nervo trigemino a sinistra. Il dr. _ ha poi sottolineato come occorresse rivalutare la situazione a distanza di 6 mesi, dopo avere effettuato una terapia interdisciplinare (doc. C2).
Anche il dr. _, nel suo referto del 2 luglio 2008, ha evidenziato che per l’assicurata “
alzarsi in posizione seduta dalla posizione supina non è possibile
” (doc. C4, il corsivo è della redattrice).
Lo stesso signor _, ergoterapista, nel suo scritto del 1° febbraio 2008, ha osservato di avere potuto valutare, presso il domicilio dell’assicurata, la capacità dell’interessata di mettersi a letto e di alzarsi dal letto, riscontrando notevoli difficoltà. Egli ha quindi rilevato come la possibilità di posizionare il letto ad un’altezza adeguata, così come quella di poter alzare ed abbassare lo schienale a seconda delle necessità, faciliti enormemente il cambiamento di posizione (da seduta a sdraiata e viceversa), rendendo l’assicurata autonoma nel coricarsi e nell’alzarsi dal letto. Il signor _ ha quindi concluso che “il riconoscimento di un letto elettrico è altamente indicato” (doc. B3
).
Questi certificati, che attestano i problemi dell’assicurata nel cambiamento di posizione da sdraiata a seduta e viceversa, confermando quindi quanto certificato dalla curante – e che possono di conseguenza, come visto in precedenza, essere ritenuti rilevanti, anche se successivi alla decisione impugnata - non sono stati commentati dal SMR, nonostante la possibilità offerta a due riprese dal TCA (
cfr. doc. VII e doc. IX).
Il dr. _ del SMR, nelle sue annotazioni del 14 gennaio 2008, allegate alla risposta di causa dell’UAI, si è infatti limitato ad indicare che la documentazione medica addotta dall’interessata con il ricorso non apportava nuovi elementi in grado di sovvertire la valutazione del dr. _ del SMR, osservando che l’indicazione fornita dall’assicurata quale ragione per il letto elettrico (nevralgia) non rispecchiava il requisito per la fornitura di un letto elettrico, secondo la cifra 14.03 dell’allegato OMAI (doc. IV/bis).
Come visto in precedenza (cfr. consid. 2.6.), alla cifra 14.03 dell’allegato OMAI sono previsti, quali mezzi ausiliari, i l
etti azionati elettricamente, per l’uso nell’ambito privato degli
assicurati che devono ricorrere a questo mezzo per coricarsi e per alzarsi
.
Tuttavia, nonostante l’indicazione, più volta addotta (dopo la risposta di causa dell’amministrazione) sia dalla curante, dr.ssa _, sia dell’ergoterapista, signor _, sia infine del dr. _, della impossibilità per l’interessata di potersi autonomamente coricare ed alzare, l’UAI non ha effettuato ulteriori accertamenti al fine di verificare se effettivamente l’assicurata debba ricorrere a degli ausilii per coricarsi ed alzarsi, né ha spiegato i motivi per i quali non sono stati presi in considerazione gli elementi addotti dai succitati medici.
Pertanto, stante quanto sopra esposto, il TCA ritiene che la necessità, dal profilo medico, per l’interessata di beneficiare di un letto elettrico debba essere oggetto di nuovi approfondimenti, così come del resto richiesto più volte dalla dr.ssa _ (cfr. doc. A2 e doc. VIII).
2.11. Secondo la giurisprudenza federale, il giudice cantonale che considera che i fatti non sono stati sufficientemente chiariti ha, di principio, la scelta fra due soluzioni: o rinviare la causa all'assicuratore per un complemento istruttorio o procedere personalmente a tale complemento. Un rinvio all'assicuratore non viola né il principio della semplicità e della rapidità della procedura né il principio inquisitorio. In una sentenza pubblicata in RAMI 1993 U 170, p. 136ss., il TFA ha comunque stabilito che un simile rinvio può costituire un diniego di giustizia, in particolare quando una semplice perizia giudiziaria o una misura di istruzione puntuale basterebbe a chiarire un fatto. Tale giurisprudenza è stata criticata dalla dottrina.
In particolare, da G. Aubert (cfr. la nota pubblicata in SJ 1993,
p. 560)
, il quale ha centrato la sua critica sull’art. 47 LAINF che pone il principio secondo cui è compito dell'assicuratore accertare d'ufficio i fatti, se necessario disponendo delle perizie mediche
. Ora, secondo Aubert, i
l risultato della giurisprudenza citata è quello di ribaltare tale onere sui tribunali e, visto il principio della gratuità della procedura, di porre a carico dello Stato - a meno che una parte abbia agito temerariamente o per leggerezza - costi che, invece, incombono agli assicuratori. Del resto, nemmeno l'argomento fondato sulla rapidità della procedura convince Aubert: da una parte, non occorre più tempo all'assicuratore che al giudice per ordinare una perizia e, d'altra parte, la stessa giurisprudenza federale rischia di diventare fonte di ritardi poiché, grazie ad essa, l'assicuratore può essere tentato di rifiutare di ordinare delle perizie lasciando tale onere ai Tribunali (e, quindi, allo Stato).
Lo scrivente TCA non può che condividere tali critiche (cfr. in questo senso STCA 35.2004.100 del 9 marzo 2005).
D’altra parte, in una sentenza C 206/00 del 17 novembre 2000, pubblicata
in
DLA 2001, p. 196s.,
la massima Corte
federale ha ricordato - facendo riferimento a una sua pronunzia apparsa in RAMI 1986 K 665, p. 87 - che il rinvio all'amministrazione appare generalmente giustificato se essa ha constatato i fatti in maniera sommaria, ritenendo che, in caso di ricorso, il tribunale li avrebbe comunque puntualmente accertati.
Nella concreta evenienza, ci troviamo di fronte a un accertamento dei fatti che, come detto, si rivela lacunoso.
La decisione impugnata va quindi annullata e l'incarto retrocesso all'Ufficio AI, affinché faccia allestire gli accertamenti medici del caso volti a stabilire la necessità o meno per l’assicurata di beneficiare di un letto elettrico.
Quindi, in esito a tale complemento istruttorio, l’amministrazione si determinerà nuovamente sul diritto alle prestazioni AI richieste dall'assicurata.
2.12. Secondo l’art. 69 cpv. 1bis LAI, in vigore dal 1° luglio 2006, la procedura di ricorso in caso di controversie relative all’assegnazione o al rifiuto di prestazioni AI dinanzi al Tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese. L’entità delle spese è fissata fra 200 e 1’000 franchi in funzione delle spese di procedura e senza riguardo al valore litigioso.
Visto l’esito della vertenza, le spese per complessivi fr. 200.-- sono poste a carico dell’Ufficio AI.