Decision ID: 27fd97c7-12b7-4893-be4c-296c6dabcb3b
Year: 2019
Language: de
Court: ZH_SVG
Chamber: ZH_SVG_001
Canton: ZH
Region: Zürich
Law Area: social_law

Sachverhalt:
1.
X._
, geboren
1980
,
rumänischer Staatangehöriger (vgl.
Urk.
7/3),
war
seit seiner Einreise in die Schweiz im Oktober 2012
nach dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (
KVG
) bei der
Atupri
Gesundheitsversicherung (nach
folgend:
Atupri
) krankenversichert (
vgl.
Urk.
11/1.3 II.
Ziff.
1,
Urk.
11/3
). Die
Be
währungs
- und Vollzugsdienste des Kantons Zürich (BVD) wiesen den Versicher
ten im Rahmen einer stationären
Massnahme
nach Art. 59 des
S
chweizerischen Strafgesetzbuche
s (StGB) in die psychiatrische K
linik
Y._
(nachfolgend:
Y._
) ein (
vgl.
Urk.
1 S. 3
Ziff.
1.1
).
Am 2
8.
August 2014 teilte die
Atupri
der
Y._
mit, dass die Kostengutsprache für d
ie Behandlung
von
X._
bis zum 1
5.
September 2014 verlängert werde
und danach nur noch die Pflegetaxe nach kantonaler Pflegeeinstufung ausgerichtet werde
(vgl.
Urk.
11/1.1
)
.
Ab dem 1
6.
September 2014 stellte die
Y._
die Behandlungskosten für die versicherte Person de
m Amt für Justizvollzug
in Rechnung, welche
s
die Kosten
übernahm
(
Urk.
1 S. 3
Ziff.
1.1
)
.
Mit Schreiben vom 2
5.
Juni 2018
(
Urk.
11/1.2)
beantragten
das Amt für Justiz
vollzug
den Erlass einer
anfechtbaren
Verfügung. Mit Verfügung vom
2.
Juli 2018
(
Urk.
11/1.3)
trat die
Atupri
auf das Verfügungsbegehren nicht ein
mit der Begründung,
dass die
f
ormlose
Mitteilung
vom 2
8.
August 2014
rechtskräftig ge
worden,
die Frist für den Erlass einer formlosen Verfügung damit verwirkt
und das Amt für Justizvollzug kein berechtigter Verfügungsempfänger sei.
Die dagegen vom
Amt für Justizvollzug
am 2
7.
Juli 2018 erhobene Einsprache (
Urk.
11/1.4
) wies die
Atupri
mit
Einspracheentscheid
vom 1
3.
September 2018
ab
(
Urk.
11/1
=
Urk.
2)
.
2.
Am 10. Oktober 2018 erhob der Kanton Zürich, vertreten durch das Amt für Jus
tizvollzug des Kantons Zürich Bewährungs- und Vollzugsdienste (BVD), beim So
zialversicherungsgericht des Kantons Zürich Beschwerde gegen den
Einsprache
entscheid
der
Atupri
vom 13. September 2018 in Sachen
X._
(Urk. 2) und beantragte, dieser sei aufzuheben und die Sache sei an die Beschwerdegeg
nerin zurückzuweisen mit dem Auftrag, auf das Verfügungsbegehren einzutreten und für den weiteren Spitalaufenthalt der versicherten Person ab 16. September 2014 bis zum 6. Februar 2017 (Klinikaustritt) in der
Y._
eine Kostengutsprache zum Akutspitaltarif zu leisten. Eventuell sei für den Spitalaufenthalt der versi
cherten Person der Pflegebeitrag im Rahmen der Pflegetaxen nach Art. 7a der
Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversi
cherung (KLV) für die ambulanten Behandlungen und Pflegeleistungen zu über
prüfe
n und festzulegen (Urk. 1 S. 1).
Mit Gerichtsverfügung vom 2
4.
Oktober 2018 wurde mangels bekanntem Wohn
sitz von
X._
dem Beschwerdeführer eine Frist angesetzt, um sich zur Frage der örtlichen Zuständigkeit des hiesigen Gerichts unter Angabe des Wohn
sitzes von
X._
zu äussern (
Urk.
4). Dem kam der Beschwerdeführer am 1
9.
November 2018 (
Urk.
6) nach und führte aus, dass
X._
kein Aufenthaltsrecht in der Schweiz hatte
,
seinen
fiktiven Wohnsitz im Kanton Zü
rich im Februar 2017 freiwillig aufgeg
eben habe
und ins Ausland ausgereist sei
(vgl.
Urk.
7/7)
.
Mit Beschwerdeantwort von 1
1.
Dezember 2018 (
Urk.
10) beantragte die
Atupri
die Abweisung der Beschwerde
unter Kosten
-
und Entschädigungsfolgen
, was dem Beschwerdeführer am 2
0.
Dezember 2018 zur Kenntnis gebracht wurde (
Urk.
12).
Das Gericht

zieht in Erwägung:
1.
1.1
Gemäss Art. 58 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozial
versicherungsrechts (ATSG) ist zur Beurteilung von Beschwerden das Versiche
rungsgericht desjenigen Kantons zuständig, in dem die versicherte Person oder der Beschwerde führende Dritte zur Zeit der Beschwerdeerhebung Wohnsitz hat.
Örtlich zuständig ist dasjenige Gericht
, das einen besonderen Bezug zur Be
schwerde führenden natürlichen Person hat. Damit ergibt sich, dass - jedenfalls bei Leistungsstreitigkeiten - zur Bestimmung der örtlichen Zuständigkeit der Wohnsitz der
Beschwerde führenden Drittperson nur dann von Belang ist, wenn ein solcher der versicherten Person nicht besteht
(vgl.
Kieser
, ATSG-Kommentar, 3. Auflage,
N
17 f.
zu
Art.
58
).
Gemäss Art. 13 Abs. 1 ATSG bestimmt sich der Wohnsitz einer Person nach den Art. 23-26 des Schweizerischen Zivilgesetzbuchs (ZGB). Gemäss Art. 23 Abs. 1 ZGB begründet
die Unterbringung einer Person unter anderem in einer
Erzie
hungs
- oder Pflegeeinrichtung, einem Spital oder einer Strafanstalt keinen Wohnsitz.
1.2
Auf Anfrage des Gerichts vom 2
4.
Oktober 2018 (
Urk.
4) teilte der Beschwerde
führer
am 1
9.
November 2018 (
Urk.
6)
mit, dass
X._
rumänischer
Staat
s
angehöriger sei (vgl.
Urk.
7/3), welcher am
7.
Februar 2017 wieder aus der Schweiz nach Rumänien ausgereist
sei (vgl.
Urk.
6 S. 2,
Urk.
7/7
).
Zum Zeitpunkt der Beschwerdeerhebung am 1
0.
Oktober 2018 (vgl.
Urk.
1) be
stand demnach kein Wohnsitz der versicherten Person in der Schweiz, weshalb auf den Wohnsitz der Beschwerde führenden Drittperson abgestellt werden und damit eine örtliche Zuständigkeit des hiesigen Gerichts gemäss
Art.
58
Abs.
1 ATSG bejaht werden kann.
2.
2.1
Zur Beschwerde ist berechtigt, wer durch den angefochtenen Entscheid berührt ist und ein schutzwürdiges Interesse an dessen Aufhebung oder Änderung hat.
Die Rechtsprechung betrachtet als schutzwürdiges Interesse im Sinne von
Art.
89
Abs.
1
lit
. c
des Bundesgesetzes über das Bundesgericht (BGG)
jedes praktische oder rechtliche Interesse, welches eine von einem Entscheid betroffene Person an dessen Änderung oder Aufhebung geltend machen kann. Das schutzwürdige In
teresse besteht somit im praktischen Nutzen, den die Gutheissung der Beschwerde dem
Entscheidadressaten
verschaffen würde, oder – anders ausgedrückt – im Um
stand, einen Nachteil wirtschaftlicher, ideeller, materieller oder anderweitiger Na
tur zu vermeiden, welchen der angefochtene Entscheid mit sich bringen würde. Das rechtliche oder auch bloss tatsächliche Interesse braucht somit mit dem In
teresse,
das
durch die von der
beschwerdeführenden
Person als verletzt bezeich
nete Norm geschützt wird, nicht übereinzustimmen. Immerhin wird verlangt, dass die Person durch den angefochtenen Entscheid stärker als jedermann
betroffen sei und in einer besonderen, beachtenswerten, nahen Beziehung zur Streitsache stehe (BGE 133 V 188 E. 4.3.1, 239 E. 6.2; 131 II 361 E. 1.2; 131 V 298 E. 3; 130 V 560 E. 3.3).
2.2
Besondere Bedeutung kommt dem Legitimationserfordernis zu, wenn nicht der Verfügungsadressat
im materiellen Sinn, sondern ein Dritter (Drittbeschwerde
führer) den Entscheid anficht (B
GE 127 V 80 E. 3a/
aa
mit Hinweisen). Hier haben die Legitimationsanforderungen die Funktion, die
Popularbeschwerde
auszu
schliessen, weshalb bei der Bejahung der Beschwerdebefugnis von Drittbeschwer
deführern Zurückhaltung geboten ist.
Erforderlich ist ein spezifisches Rechts
schutzinteresse, welches nur bejaht wird, wenn der Dritte ein unmittelbares und konkretes Interesse an der Aufhebung oder Änderung der Verfügung hat oder eine spezifische, besonders nahe Beziehung zur Streitsache für sich in Anspruch nehmen kann. Das allgemeine Interesse an der richtigen Auslegung und Durch
setzung des Bundesrechts genügt nicht (BGE
133 V 188 E. 4.3.3).
2.3
Die Beschwerdelegitimation
gemäss
Art. 59 ATSG und die Berechtigung, den Er
lass einer anfechtbaren Verfügung zu verlangen, verlaufen mit Blick auf die Ein
heit des Prozesses grundsätzlich parallel: Dies ergibt sich aus dem Parteibegriff
gemäss
Art.
34 ATSG. Danach kommt nebst Verfügungsadressaten allen Perso
nen, Organisationen oder Behörden Parteistellung zu, denen ein Rechtsmittel ge
gen die Verfügung eines Versicherungsträgers oder eines ihm gleichgestellten Durchführungsorgans zusteht. Die Vorschriften über die Beschwerdelegitimation sind demnach
massgebend
für die Parteistellung (auch bereits) im erstinstanzli
chen Verwaltungsverfahren und somit gegebenenfalls für den Anspruch auf Er
lass einer Verfügung als Voraussetzung dafür, die Parteistellung überhaupt wirk
sam geltend machen zu können (BGE 133 V 188 E. 4.2 mit Hinweisen).
2.4
Das Amt für Justizvollzug des Kantons Zürich
,
Bewährungs- und Vollzugsdienste (BVD)
,
ha
t
die Kosten der stationären Behandlung des Versicherten zu tragen, soweit die Kosten nicht von Dritten oder anderen staatlichen Stellen zu überneh
men sind oder der verurteilten Person auferlegt werden können (Art. 380 StGB
i.V.m
. § 28 des Straf- und Justizvollzugsgesetzes des Kantons Zürich [
StJVG
]
i.V.m
. § 81 Abs. 1 der Justizvollzugsverordnung [JVV]). Aufgrund dessen ist der Kanton Zürich im Sinne vorstehender Erwägungen 2.1 und 2.2 von der Ableh
nung der Kostengutsprache durch die Beschwerdegegnerin berührt und dadurch beschwert, da er subsidiär die Kosten zu übernehmen hat und hatte. Aufgrund dieser Bindungswirkung respektive da der Entscheid der Beschwerdegegnerin seine subsidiäre Leistungspflicht begründet, kommt dem Beschwerdeführer eine Beschwerdelegitimation zu und auf seine Beschwerde ist einzutreten. Angesichts der eingangs dieser Erwägung erwähnten Parallelschaltung ist er grundsätzlich vom Gesichtspunkt der Legitimation her
auch berechtigt, eine entsprechende an
fechtbare Verfügung in der vorliegenden Sache der Übernahme von Kosten durch die obligatorische Krankenversicherung zu verlangen.
3
.
3
.1
Die Beschwerdegegnerin begründete ihre
n
Einspracheentscheid
(
Urk.
2) da
mit, dass seit dem formlosen Entscheid vom 2
8.
August 2014, womit eine Kostengut
sprache für den Aufenthalt des Versicherten in der
Y._
letztmalig bis zum 1
5.
September 2014 verlängert worden sei, beinahe vier Jahre vergangen seien, bis eine Verfügung verlangt worden sei. In der Zwischenzeit sei von keiner Seite das Nichteinverständnis mit dem Entscheid erklärt worden. Auch seitens der Kli
nik seien keine Wiedererwägungs- oder Verlängerungsgesuche eingegangen, wel
che eine zeitnahe Beurteilung erlaubt hätten. Es habe daher von der Anerkennung und der Rechtskraft der Ablehnung einer Verlängerung der Kostengutsprache
ausgegangen werden können. Der formlose Entscheid vom 2
8.
August 2014 sei daher rechtskräftig (S. 2 f.
Ziff.
1-6).
3
.2
Dagegen machte der Beschwerdeführer in seiner Beschwerde (
Urk.
1) geltend,
die Beschwerdegegnerin hätte für die Abweisung der bisher gewährten Kostengut
sprache im konkreten Fall unaufgefordert eine Verfügung erlassen müssen, weil der Entscheid äusserst einschneiden
d
gewesen sei, dies unabhängig davon, ob sich die versicherte Person oder andere Beteiligte gegen den formlosen Entscheid innert nützlicher Frist gewehrt hätten (S. 4
f.
Ziff.
2.1). Sofern davon ausgegan
gen werde, da
s
s keine Rechtskraft eingetreten sei, weil die Beschwerdegegnerin ihren Entscheid formell
hätte
verfügen müssen, seien
die seit dem 1
6.
September 2014
bis zum
6.
Februar 2017 erbrachten Leistungen für die stationäre Behand
lung der versicherten Person in der
Y._
geschuldet. Da die fünfjährige Verjäh
rungsfrist gemäss
Art.
24 ATSG noch nicht abgelaufen sei, sei der Anspruch in
nert Frist geltend gemacht worden und das Nichteintreten der Beschwerdegegne
rin auf das Gesuch um Erlass einer Verfügung demnach unbegründet (S. 5 oben). Er sei
unter anderem
aufgrund seiner
subsidiäre
n
Leistungspflicht
zur Beschwerde berechtigt
(S. 5 ff.
Ziff.
2.2). Die Akutspitalbedürftigkeit sei vorliegend begründet gewesen und das Setting in der
Y._
sei im konkreten Fall ab dem 2
1.
Mai 2016
[richtig wohl: ab dem 1
6.
September 2014]
als notwendige akute Spitalbehand
lung einzuschätzen (S.
7 ff.
Ziff.
2.3
).
3
.3
Die Beschwerdegegnerin führte in ihrer Beschwerdeantwort (
Urk.
10) aus,
ob und
in
wieweit der Beschwerdeführer vorliegend zur Beschwerde legitimiert sei, werde der gerichtlichen Beurteilung überlassen (S. 1 II.
Ziff.
3).
Versicherungsleistungen
könnten
auch für
erhebliche Leistungen in Abweichung von
Art.
49
Abs.
1 ATSG im formlosen Verfahren gewährt w
e
rden (
Art.
80
Abs.
1 KVG
). Würden Leistun
gen nicht in Verfügungsform
,
sondern formlos mitgeteilt und
sei
die anspruchs
berechtigte Person damit nicht einverstanden, habe sie dies grundsätzlich inn
e
r
halb eines Jahres zu erklären
(S. 2
Ziff.
6-7). Seit dem formlosen Entscheid vom 2
8.
August 2014 seien nun knapp vier Jahre vergangen, bis eine Verfügung ver
langt worden sei, weshalb von der Anerkennung und Rechtskraft der Ablehnung einer weiteren Verlängerung der Kostengutsprache auszugehen sei (S. 2
f.
Ziff.
9
-11
).
4
.
4
.
1
Bei der
Mitteilung der Beschwerd
egegnerin vom 2
8.
August 2014 (
Urk.
11/1.1), mit welcher sie eine Kostengutsprache
ab dem
1
6.
September 2014 für d
ie
Be
handlung von
X._
in der
Y._
verneinte, handelt es sich um ein
Schreiben
, welches dem
formlosen Verfahren zuzuordnen
ist
,
zumal es weder als Verfügung
deklariert wurde noch eine Rechtsmittelbelehrung enthielt
(vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_738/2007 vom 26. März 2008 E. 4.2).
Strittig und zu prüfen ist, ob der Erlass einer formlosen Mitteilung in diesem konkreten Fall rechtens war und sofern diese Frage zu bejahen ist, ob sie in Rechtskraft erwachsen ist,
weshalb keine anfechtbare Verfügung mehr verlangt werden könnte
.
4
.2
Gemäss
Art.
49
Abs.
1 ATSG hat der Versicherungsträger ü
ber Leistungen, For
derungen und Anordnungen, die erheblich sind oder mit denen die betroffene Person nicht einverstanden ist, schriftlich Verfügungen zu erlassen. Die Verfü
gungen werden mit einer Rechtsmittelbelehrung versehen und sind zu begründen, wenn sie den Begehren der Parteien nicht voll entsprechen (
Art. 49
Abs
. 3
ATSG
)
.
Leistungen, Forderungen und Anordnungen, die nicht unter Art. 49
Abs
.
1
ATSG
fallen, können in Anwendung von Art. 5
1
Abs
.
1
ATSG
in einem formlosen Ver
fahren behandelt werden.
Art.
1
Abs.
1 KVG sieht zur Anwendbarkeit der Bestimmungen des ATSG auf die Krankenversicherung vor, dass diese anwendbar sind, soweit das KVG nicht aus
drücklich eine Abweichung vom ATSG vorsieht.
Gemäss
Art.
80
Abs.
1 KVG werden Versicherungsleistungen im formlosen Ver
fahren nach
Art.
51 ATSG gewährt, welches Vorgehen in Abweichung von
Art.
49
Abs.
1 ATSG auch für erhebliche Leistungen gilt. Demnach war das Vor
gehen der Beschwerdegegnerin, indem sie in einer formlosen Mitteilung die Kos
tengutsprache
ab
1
6.
September 2014
ablehnte
, nicht zu beanstanden.
4
.3
Der im formlosen Verfahren nach
Art.
51 ATSG erlassene Entscheid zeichnet sich dadurch aus, dass er - wie die Verfügungen im Anwendungsbereich von
Art.
49 ATSG - in Rechtskraft erwachsen kann. Mithin kann der Entscheid nicht mehr angefochten werden, und es ergibt sich eine Rechtslage, die mit derjenigen bei formellen Verfügungen übereinstimmt (vgl.
Kieser
, a.a.O., N 26 zu
Art.
51).
Was den Zeitpunkt des Begehrens um Erlass einer formellen Verfügung anbe
langt, ist der Beschwerdeführer auf die Rechtsprechung hinzuweisen, wonach im Bereich der Krankenversicherung bei zu Recht im formlosen Verfahren ergangen Mitte
i
lung
en
als ungefähre obere zeitliche Grenze eine Zeitspanne von einem Jahr nach Zustellung der formlosen Entscheidung bezeichnet wurde, welche bei fachkundiger Vertretung noch um einiges kürzer ausfällt. Selbst wenn der Ent
scheid zu Unrecht im formlosen Verfahren ergangen ist und entsprechend eine Verfügung zu erlassen gewesen wäre, sieht die Rechtsprechung lediglich eine Frist von einem Jahr vor, um an den Versicherungsträger zu gelangen und den Erlass einer formellen Verfügung zu verlangen (vgl.
Kieser
, a.a.O., N 20 und N 24 zu
Art.
51; BGE
1
34 V
1
45 E. 5.
1
-5.4
sowie statt vieler das
Urteil des Bundesgerichts 8C_94/20
1
9 vom
11
. Juni 20
1
9 E. 4.
1
). Entsprechend erlangt
e
der formlose Ent
scheid bei fehlender fristgerechter Intervention demnach rechtliche Wirksamkeit.
4
.4
Vorliegend lehnte die Beschwerdegegnerin
mit Mitteilung vom
2
8.
August 2014 eine weitere Kostengutsprache für die Behandlungen
von
X._
in der
Y._
ab 1
6.
September 2014 ab (
Urk.
11/1.1). Wie bereits au
sgeführt (vgl. vorste
hend E. 4
.2
), war dieses Vorgehen rein formell gesehen korrekt.
Wie der Beschwerdeführer selbst geltend machte
,
übernahm
das Amt für Justiz
vollzug
subsidiär
die Kosten
ab dem 1
6.
September 2014
für d
ie Behandlung
von
X._
in der
Y._
(vgl.
Urk.
1 S. 3
Ziff.
1.1
). Dies lässt darauf
schliessen
, dass Kenntnis über den formlosen Entscheid der Beschwerdegegnerin vom 2
8.
August 2014 (vgl.
Urk.
11/1.1) bestanden hat.
Erst am 2
5.
Juni 2018 (vgl.
Urk.
11/1.2), mithin rund vier Jahre später, ersuchte der Beschwerdeführer um Erlass einer anfechtbaren Verfügung.
Aufgrund des Gesagten, wonach selbst bei unzulässiger Weise ergangenen form
losen Mitteilungen, in denen eine Verfügung zu erlassen gewesen wäre, grund
sätzlich von einem Jahr auszugehen ist, in welchem das Begehren um Erlass einer formellen Verfügung zu stellen gewe
sen wäre (vgl. vorstehend E. 4
.3
),
muss das Gesuch des Beschwerdeführers
um Erlass einer anfechtbaren Verfügung
als k
lar verspätet bezeichnet werden.
4
.5
Demnach
ist der formlose Entsche
id der Beschwerdegegnerin vom 28
.
August 2014
(
Urk.
11/1.1)
in Rechtskraft erwachsen,
weshalb
sie es
zu Recht abgelehnt hat, eine materielle Verfügung betreffend ihre Leistungspflicht ab dem
1
6.
Sep
tember 2014
im Zusammenhang mit
der Behandlung
von
X._
in der
Y._
zu erlassen.
Der angefochtene
Einspracheentscheid
(
Urk.
2) erweist sich demnach als rechtens, was zur Abweisung der Beschwerde führt.
5.
5.1
Das Verfahren ist kostenlos.
5.2
D
er Beschwerdegegnerin
steht trotz entsprechendem Antrag
(
Urk.
10
S. 1 I.
Ziff.
1)
praxisgemäss
keine Prozessentschädigung zu
(
BGE 126 V 143 E. 4a;
Kie
ser
, a.a.O., N 58 zu Art. 61).