Decision ID: 9b393db1-8916-4ca8-8949-e181a4bb1ab2
Year: 2007
Language: de
Court: ZH_SVG
Chamber: ZH_SVG_001
Canton: ZH
Region: Zürich
Law Area: social_law

Sachverhalt:
1.
1.1 Die am 3. Oktober 2003 geborene B._ wurde am 5. Oktober 2005 (Urk. 12/1) von ihren Eltern U. und V._ unter Hinweis darauf, dass die Versicherte schiele und in hohem Masse kurzsichtig sei, bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug angemeldet. In der Folge holte die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, die Berichte von Dr. med. A._, Augenarzt FMH, "_", vom 31. Oktober 2005 (Urk. 12/3, unter Beilage der Schreiben von Dr. med. C._, Oberärztin, Augenklinik, Spital Z._, an Dr. med. D._, c/o Praxis Dr. A._, "_", vom 6. Juli 2005 und von Prof. Dr. E._, Klinikdirektorin ad interim, Orthoptische Abteilung, Spital Z._, an Dr. D._ vom 15. September 2005) und von Dr. C._ vom 22. November 2005 (Urk. 12/6) ein. In der Folge verneinte die IV-Stelle mit Verfügung vom 21. Dezember 2005 (Urk. 12/7) einen Anspruch auf Kostengutsprache für die Behandlung des angeborenen Leidens einschliesslich optischer Hilfsmittel.
1.2 Dagegen erhob Dr. A._ mit Eingabe vom 10. Januar 2005 (Urk. 12/9) sinngemäss Einsprache. Die IV-Stelle setzte daraufhin den Eltern der Versicherten eine Frist an, um die Stellungnahme von Dr. A._ vom 10. Januar 2005 zu unterzeichnen, damit sie als Einsprache behandelt werden könne (Urk. 12/10). Mit Eingabe vom 24. Januar 2006 (Urk. 12/11) erhoben die Eltern der Versicherten Einsprache gegen die Verfügung vom 21. Dezember 2005. Mit Schreiben vom 20. Februar 2006 (Urk. 12/18) verzichtete die zuständige Atrupi Krankenkasse, Zürich Oerlikon, auf die Erhebung einer Einsprache. Die IV-Stelle wies die Einsprache mit Entscheid vom 16. Mai 2006 (Urk. 2) vollumfänglich ab.
2.
2.1 Dagegen liessen die Eltern der Versicherten durch Rechtsanwältin Karin Hoffmann, Zürich, mit Eingabe vom 14. Juni 2006 (Urk. 1) Beschwerde erheben und folgende Anträge stellen:
"1. Es sei der Einspracheentscheid vom 16. Mai 2006 und damit auch die Verfügung vom 21. Dezember 2005 aufzuheben und es seien der Beschwerdeführerin die gesetzlichen Leistungen zu erbringen.
2. Unter Entschädigungsfolgen zulasten der Beschwerdegegnerin."
2.2 Mit Eingabe vom 26. Juni 2006 (Urk. 7) legte Rechtsanwältin Karin Hoffmann zwei Literaturauszüge zur Frage, inwieweit man sich auf die Testung des Visus mittels "Preferential Looking" abstützen könne (Urk. 8/1 und Urk. 8/2), ins Recht. Nachdem die IV-Stelle in der Beschwerdeantwort vom 10. Juli 2006 (Urk. 11) um Abweisung der Beschwerde ersucht hatte, wurde der Schriftenwechsel mit Verfügung vom 20. Juli 2006 (Urk. 13) für geschlossen erklärt. Mit Schreiben vom 10. August 2006 (Urk. 15) reichte Rechtsanwältin Karin Hoffmann weitere medizinische Unterlagen (Schreiben von Dr. A._ an die Rechtsvertreterin vom 9. August 2006 [Urk. 14/1] und Bericht von F._, stellvertretende Cheforthoptistin, Spital Y._, an Dr. A._ vom 4. August 2006 [Urk. 14/2]) ein. Innert der mit Gerichtsverfügung vom 29. August 2006 (Urk. 16) angesetzten Frist liess sich die Beschwerdegegnerin dazu nicht vernehmen.
3. Auf die Vorbringen der Parteien wird - soweit erforderlich - im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen eingegangen.

Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsgesetztes [ATSG]) notwendigen medizinischen Massnahmen (Art. 13 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung [IVG]). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (Art. 13 Abs. 2 IVG). Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 Satz 1 der Verordnung über Geburtsgeberechen [GgV]). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (Art. 1 Abs. 1 GgV). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufgeführt. Das Eidgenössische Departement des Innern kann die Liste jährlich anpassen, sofern die Mehrausgaben einer solchen Anpassung für die Versicherung insgesamt drei Millionen Franken pro Jahr nicht übersteigen (Art. 1 Abs. 2 GgV). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV).
1.2 Ziff. 425 GgV Anhang umschreibt folgendes Geburtsgebrechen: Angeborene Refraktionsanomalien mit Visusverminderung auf 0,2 oder weniger an einem Auge (mit Korrektur) oder Visusverminderung an beiden Augen auf 0,4 oder weniger (mit Korrektur).
Ziff. 427 GgV Anhang umschreibt folgendes Geburtsgebrechen: Strabismus und Mikrostrabismus concomitans monolateralis, wenn eine Amblyopie von 0,2 oder weniger (mit Korrektur) vorliegt. Gemäss Ziff. 427.1 des Kreisschreibens über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen (KSME, gültig ab 1. November 2005) des Bundesamtes für Sozialversicherung (BSV) fällt darunter jedes einseitige Begleitschielen, wenn das Schielauge einen verminderten Visus von 0,2 oder weniger mit Korrektur aufweist.
Ferner wird in der Liste der Geburtsgebrechen im Ingress des Kapitels XVII, Sinnesorgane, a. Auge, präzisiert: Wird die Anerkennung als Geburtsgebrechen von einem bestimmten Grad der Visusverminderung abhängig gemacht, so ist der entsprechende Wert nach erfolgter optischer Korrektur massgebend. Ist der Visus nicht messbar und kann das betreffende Auge nicht zentral fixieren, so gilt ein Visus von 0,2 oder weniger (Ziff. 416, 417, 418, 423, 425, 427). Sofern der Visus nicht messbar ist, ist demnach dem Visus von 0,2 oder weniger die Tatsache gleichzustellen, dass das betreffende Auge nicht zentral fixieren kann (Rz 411.-428.3 KSME).
2.
2.1 Streitig und zu prüfen ist, ob bei der Beschwerdeführerin ein Geburtsgebrechen im Sinne von Ziff. 425 und/oder Ziff. 427 GgV Anhang vorliegt.
2.2 Die Beschwerdegegnerin verneinte einen Anspruch auf medizinische Massnahmen, weil kein von der Invalidenversicherung anerkanntes Geburtsgebrechen vorliege. Zum einen betrage die Sehschärfe bei der Beschwerdeführerin mit Korrektur mehr als 0,2. Zum anderen könne die Beschwerdeführerin mit dem rechten Auge zentral fixieren. Daher sei auch dann, wenn das Sehvermögen nicht messbar sei, nicht vom Vorliegen der gesetzlich geforderten Visumseinschränkung auszugehen (Urk. 12/7 und Urk. 2).
2.3 Demgegenüber lässt die Beschwerdeführerin im Wesentlichen geltend machen, dass sich vorliegend einzig die Frage stelle, wie hoch die Visusverminderung bei der Beschwerdeführerin sei. Auf den im Spital Z._ durchgeführten Preferential-Looking-Test könne nicht abgestellt werden. Dabei handle es sich nur um eine Sehschärfenschätzung und nicht um den tatsächlichen wissenschaftlichen Nachweis des Visus' im Sinne des Gesetzes. Der Visus sei vorliegend nicht messbar. Das betreffende Auge könne nicht einmal zentral fixieren, weshalb von einem Visus von 0,2 oder weniger auszugehen sei. Auch wenn der Visus bei der Beschwerdeführerin nicht gemessen werden könne, sei angesichts der weiteren Diagnosen von einem Geburtsgebrechen im Sinne des Gesetzes auszugehen, weshalb die Beschwerdegegnerin die Kosten für die medizinische Therapie zu übernehmen habe.
3.
3.1 Gemäss dem Bericht von Dr. A._ vom 31. Oktober 2005 (Urk. 12/3/4) leidet die Beschwerdeführerin an einer Esotropie rechts mit zusätzlichem Pseudostrabismus convergens wegen Epikanthus, einem congenitalen Schiel-Syndrom (Nystagmus latens; allerdings nur als Verdachtsdiagnose erwähnt) und einer Myopie beidseits sowie einer Amblyopie rechts. Bei der Beschwerdeführerin liege ein Geburtsgebrechen im Sinne von Ziff. 427 GgV Anhang vor (Urk. 12/4).
3.2 Aus dem Schreiben von Dr. C._ an Dr. D._ vom 6. Juli 2005 (Urk. 12/3/6-7) geht hervor, dass sie die Beschwerdeführerin am 4. Juli 2005 unter Kurznarkose untersucht und dabei eine hohe Hyperopie nach oben (ou), einen Astigmatismus und eine Esotropie diagnostiziert habe. Bei der Beschwerdeführerin liege eine für ihr Alter hohe Myopie mit einem wenig ausgeprägten Astigmatismus vor. Die Netzhaut habe zentral ein normales Erscheinungsbild, der Sehnerv sehe schön vital und nicht exkaviert aus. Nasal seien feine parallele, girlandenförmige Farbunterschiede zwischen zentral gelegen etwas hellerer Netzhaut und peripher etwas dunklerer Netzhaut vorhanden. Die Gefässe gingen aber über diese Stelle hinaus. Die erste Kontrolle nach Brillenverschreibung werde am Spital Z._ stattfinden. Die Brille habe sie 3 Dioptrien (Dpt.) unter dem eigentlichen Skiaskopiewert verschrieben. Die Brille sollte jährlich angepasst werden.
3.3 Prof. E._ hat im Schreiben an Dr. D._ vom 15. September 2005 (Urk. 12/3/5) festgehalten, dass die Beschwerdeführerin an Strabismus convergens rechts, einer hohen Myopie und Astigmatismus beidseits sowie einer Schielamblyopie rechts leide. Mit der Korrektur von einem Sphärischen Wert (sph) von -3,5 am rechten Auge (OD) und -3,75 sph am linken Auge (OS) sei folgender orthoptischer Status erhoben worden:
"Stellung: nah auffallend Winkel n. Hirschberg nah +15° rechts Lang II: zeigt kein Interesse Cover-Test: nah grosse Esotropie rechts, fraglich zeitweise links, schwierig beurteilbar, da schlechte Fixation Brückner-Durchleuchttest: nah cc Fundusrot rechts heller Motilität: Abduktion beidseits nicht sicher beurteilbar OD: 3,2 Cycles per centimeter cy/cm entspricht 0,105 -> unterer Normbereich OS: 6,5 cy/cm entspricht 0,213 -> Normbereich -> schlechte Kooperation, lässt sich rechts schlechter abdecken als links"
Dazu führte Prof. E._ erläuternd aus, bei der Beschwerdeführerin bestünden eine Esotropie rechts und der Verdacht auf eine Schielamblyopie rechts. Deshalb sei den Eltern empfohlen worden, das linke Auge während sechs Stunden am Tag mit fazialer Okklusion abzudecken. Anlässlich der Verlaufskontrolle vom 25. August 2005 habe sich ein leichter Anstieg der Sehstärke rechts gezeigt. Zudem sei zeitweise spontan alterniert worden.
3.4 Gemäss Bericht von Dr. C._ vom 22. November 2005 (Urk. 12/6) leidet die Beschwerdeführerin mit Auswirkung auf den Schulbesuch oder die berufliche Ausbildung an Strabismus convergens rechts, einer hohen Myopie und Astigmatismus beidseits sowie einer Schielamblyopie rechts. Es liege kein Geburtsgebrechen vor. Am 25. August 2005 sei eine erste Untersuchung der Beschwerdeführerin mit Korrektur erfolgt. Dabei seien die folgenden Befunde erhoben worden:
"Winkel nach Hirschberg für die Nähe + 15° rechts Covertest für die Nähe: grosse Esotropie rechts, fraglich zeitweise links, schwierige Beurteilung, da sehr schlechte Fixation Preferential Looking Test: OD 3,2cyl/cm = 0,105 (= unterer Normbereich); OD 6,25cyl/cm = 0,213 (= mittlerer Normbereich)".
Im Weiteren gab Dr. C._ auf entsprechende Zusatzfrage der Beschwerdegegnerin an, dass die Beschwerdeführerin nicht exzentrisch fixiere.
3.5 Dr. A._ hat in seinem Schreiben an die Beschwerdegegnerin vom 23. Mai 2006 (Urk. 3/3) ausgeführt, dass die Beschwerdeführerin an einem congenitalen Schiel-Syndrom (Nystagmus latens; nunmehr oddenkundig verifiziert), einer Esotropie rechts mit zusätzlichem Pseudostrabismus convergens wegen Epikanthus und einer hohen Myopie beidseits sowie einer Amblyopie rechts wegen exzentrischer Fixation leide. Bei der Beschwerdeführerin liege ein angeborenes Schielsyndrom mit einer exzentrischen Fixation des rechten Auges vor (congenitales Schielsyndrom mit exzentrischer Fixation [Nystagmus latens]) mit zusätzlicher hoher Myopie beidseits. Es liege daher das Geburtsgebrechen Ziff. 427 GgV Anhang vor. Wegen der Myopie beidseits (OD: -6.0=-0.75/50°, OS: -6.5=-0.5/30°) seien ebenso die Voraussetzungen für das Geburtsgebrechen Ziff. 425 GgV Anhang erfüllt.
3.6 Gemäss Bericht der Osthoptistin Dr. F._ an Dr. A._ vom 4. August 2006 (Urk. 14/2) leidet die Beschwerdeführerin an Esotropie rechts mit nasal exzentrischer Fixation rechts, Amblyopie rechts sowie Myopie mit geringem Astigmatismus beidseits. Die Beschwerdeführerin sei am 2. August 2006 in der Orthoptik-Abteilung des Spitals Y._ untersucht worden. Dabei sei folgender Befund erhoben worden:
"Fernvisus: recht korrigiert 0.2 links korrigiert 0.5 (LH-Tafel) Fixation: rechts parafoveal nasal bis zentral unstet links zentral Stellung: 15° bis 20° Esotropie rechts (kann die Fixation rechts gut halten) Motilität: konvergente Ruhelage, oft Kreuzfixation, Pseudo- abduzensparese beidseits"
Die Voraussetzungen für das Geburtsgebrechen Ziff. 427 GgV Anhang seien erfüllt. Der Visus betrage auf dem rechten amblyopen Auge zur Zeit 0,2 und die Fixation sei parafoveal nasal bis zentral unstet. Ausserdem sei davon auszugehen, dass vor Therapiebeginn (seit September 2005 werde eine Amblyopietherapie durchgeführt) eine deutlich tiefere Amblyopie rechts (d.h. Visus weniger als 0,2) bestanden habe.
3.7
3.7.1 Bei der Würdigung der medizinischen Berichte fällt auf, dass Einigkeit darüber besteht, dass die Beschwerdeführerin an einem Strabismus convergens rechts ( = Esotropie rechts = Innenschielen [vgl. Augenheilkunde für Krankenpflegeberufe, Fritz Hollwich, Bärbel Verbeck, 4. überarbeitete Auflage, Stuttgart, New York 1988, S. 260]) und einer hohen Myopie mit Astigmatismus beidseits sowie einer (Schiel-)Amblyopie rechts leidet (Urk. 12/3/1-7, Urk. 12/6 und Urk. 14/2). Gemäss Dr. A._ liegen bei der Beschwerdeführerin zusätzlich zu den soeben erwähnten Diagnosen auch noch ein Pseudostrabismus convergens mit Epikanthus und ein congenitales Schiel-Syndrom (Nystagmus latens) vor (Urk. 3/3). Abweichend zum Bericht von Dr. C._ vom 22. November 2005 (Urk. 12/6) gehen sowohl Dr. A._ wie auch Dr. F._ von einer exzentrischen Fixation rechts aus (Urk. 3/3 und Urk. 14/2).
3.7.2 Die Beschwerdegegnerin stützte sich bei ihrem Entscheid auf den Bericht von Dr. C._ vom 22. November 2005 (Urk. 12/6), wonach bei der Beschwerdeführerin kein Geburtsgebrechen vorliegt, sowie auf die Stellungnahme von Dr. med. G._, Regionalärztlicher Dienst (RAD), vom 16. Dezember 2005 (Urk. 12/8). Gemäss Dr. G._ müsse eine Prüfung der Sehschärfe (=Visus) vorliegen, um beurteilen zu können, ob ein Geburtsgebrechen gemäss Ziff. 425 oder Ziff. 427 GgV Anhang vorliege. Dr. A._ habe weder den Visus messen können noch habe er Angaben zur Fixation gemacht. Daher habe er die Beschwerdeführerin zur Beurteilung in die Augenklinik des Spitals Z._ geschickt. In der Augenklinik des Spitals Z._ sei die Sehschärfe der Beschwerdeführerin mittels der Methode des "preferential looking" geprüft worden. Für beide Augen liege die Sehschärfe mit Korrektur im Normbereich. Zudem werde im Bericht der Augenklinik des Spitals Z._ explizit angegeben, dass das Kind nicht exzentrisch fixiere.
3.7.3 Der Beschwerdegegnerin ist insoweit beizupflichten, als die einhellig festgestellte Schielamblyopie rechts alleine nicht ausreicht, um als Geburtsgebrechen im Sinne von Ziffer 427 GgV Anhang anerkannt zu werden und damit Leistungen der Invalidenversicherung zu generieren, was der behandelnde Arzt Dr. A._ zu verkennen schien. Weitere Voraussetzung ist, dass mit Korrektur eine Amblyopie (funktionelle Schwachsichtigkeit) von 0,2 oder weniger vorliegt, oder - sofern der Visus nicht messbar ist - das betreffende Auge (hier rechts) nicht zentral fixieren kann.
Zum vornherein ausser Betracht fällt das Geburtsgebrechen Ziffer 425, auch wenn eine hohe Myopie beidseits festgestellt werden konnte, weil die weitere Voraussetzung einer wegen dieser Refraktionsanomalie verbleibenden Visusverminderung mit Korrektur von 0,2 oder weniger an einem Auge bzw. 0,4 oder weniger an beiden Augen sich keinem der augenärztlichen Berichte entnehmen lässt.
3.7.4 Hinsichtlich der Visusminderung konnte Dr. A._ keine Angaben machen (Urk. 12/3). Dr. C._, auf welche sich die Beschwerdegegnerin beruft, hielt im Preferential Looking Test im rechten Auge einen "unteren Normbereich" bei 3,2 cyl/cm und einen Verdacht auf Schielamblyopie fest (Urk. 12/6, vgl. auch Urk. 12/3). Welchem Visus bzw. welcher Visusverminderung dies entspricht, lässt sich dem Bericht nicht entnehmen. Schliesslich erhob die Orthoptistin F._ eine Sehschärfe am rechten Auge von 0,2 und ergänzte, dass im Zeitpunkt der Aufnahme der Therapie im September 2005 vermutlich noch eine deutlich tiefere Amblyopie rechts vorhanden gewesen sei. Ferner ergibt sich aus ihrem Bericht vom 4. August 2006, dass die Beschwerdeführerin nicht zentral fixieren kann, sondern rechts eine parafoveal nasal bis zentral unstete Fixierung vorliegt, was auch nicht der negativen Antwort von Dr. C._ auf die explizit gestellte Frage, ob die Beschwerdeführerin exzentrisch fixiere, widerspricht, da parafoveolare und exzentrische Fixation zwei nicht foveolare (zentrale) Fixationen darstellen (vgl. Matthias Sachsenweger, Augenheilkunde, Stuttgart 1994, S. 421). Da somit anhand "LH-Tafeln-Tests" am rechten schielenden Auge eine Sehschärfe von 0,2 oder weniger festgestellt wurde, ist auch die zweite Voraussetzung für das Vorliegen des Geburtsgebrechens gemäss Ziff. 427 GgV Anhang erfüllt. Auch wenn Dr. C._ in ihrem Bericht vom 22. November 2005 (Urk. 12/6), worauf die Beschwerdegegnerin abgestellt hat, davon ausging, dass die Sehschärfe bei der Beschwerdeführerin noch im Normbereich liegt, und sie das Vorliegen eines Geburtsgebrechens ausdrücklich verneint hat, ändert dies nichts daran, dass die genannten gesetzlichen beziehungsweise verordnungsgemässen Voraussetzungen für das Geburtsgebrechen Ziff. 427 GgV Anhang erfüllt sind. Angesichts der in diesen Verordnungsbestimmungen ziffernmässig genau bestimmten Sehschwäche bleibt kein Platz für eine ärztliche Ermessensausübung bei der Beantwortung der Frage, ob ein Geburtsgebrechen vorliegt oder nicht.
Aufgrund des Gesagten hat die Beschwerdeführerin Anspruch auf die zur Behandlung des Geburtsgebrechens Ziff. 427 GgV Anhang notwendigen medizinischen Massnahmen. Dies führt zur Gutheissung der Beschwerde und damit zur Aufhebung des Einspracheentscheides der Beschwerdegegnerin vom 16. Mai 2006 (Urk. 2).
4.
4.1 Gemäss den Übergangsbestimmungen zur Änderung des IVG vom 16. Dezember 2005 gilt bisheriges Recht für die im Zeitpunkt des Inkrafttretens der Änderung von der IV-Stelle erlassenen, aber noch nicht rechtskräftigen Verfügungen (lit. a), bei der IV-Stelle hängigen Einsprachen (lit. b) sowie beim kantonalen oder Eidgenössischen Versicherungsgericht oder bei der Eidgenössischen Rekurskommission für AHV- und IV-Angelegenheiten hängigen Beschwerden. Massgebend ist der Poststempel der Eingabe.
4.2 Laut Art. 69 Abs. 1
bis
revIVG ist das Beschwerdeverfahren bei Streitigkeiten um die Bewilligung oder die Verweigerung von IV-Leistungen abweichend von Art. 61 lit. a des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vor dem kantonalen Versicherungsgericht kostenpflichtig. Die Kosten werden nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert im Rahmen von Fr. 200.-- bis Fr. 1'000.-- festgelegt.
4.3 Die Beschwerde wurde am 14. Juni 2006 - und damit noch vor Inkrafttreten des neuen Rechts per 1. Juli 2006 - bei der Post aufgegeben (Urk. 1). Das Verfahren ist daher kostenlos.
5. Nach § 34 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) hat die obsiegende Beschwerde führende Person Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Diese werden ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens bemessen (§ 34 Abs. 3 GSVGer).
In Anbetracht aller relevanten Faktoren erscheint es als angemessen, der Beschwerdeführerin eine Prozessentschädigung von Fr. 1'200.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) zuzusprechen.