Decision ID: 320adb11-1256-5a3e-934f-b638bb695168
Year: 2010
Language: de
Court: SG_VSG
Chamber: SG_VSG_001
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

in Sachen
P._,
Beschwerdeführerin,
vertreten durch Rechtsanwalt lic. iur. Rainer Niedermann, St. Leonhard-Strasse 20,
Postfach, 9001 St. Gallen,
gegen
IV-Stelle des Kantons St. Gallen, Postfach 368, 9016 St. Gallen,
Beschwerdegegnerin,
betreffend
Rentenrevision
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St.Galler Gerichte
Sachverhalt:
A.
A.a P._ (Jahrgang 1955) meldete sich am 7. März 2003 zum Bezug von Leistungen
der Invalidenversicherung an und beantragte eine Rente (IV-act. 7). Dr. med. A._,
Facharzt für Innere Medizin FMH, berichtete der IV-Stelle am 21. April 2003, die
Versicherte leide an einem Fibromyalgiesyndrom mit Schmerzen am ganzen Körper,
rascher Ermüdbarkeit und depressiven Störungen. Zudem bestehe eine
Schwerhörigkeit mit Tinnitus (trägt Hörapparat) sowie ein St. n. wiederholten schweren
Depressionen. Seit 8. Juli 2002 sei die Versicherte bis auf Weiteres 50% arbeitsunfähig
(IV-act. 18). Dem Arztbericht lag ein Untersuchungsbericht von Dr. med. B._,
Facharzt für Innere Medizin und Rheumatologe FMH, vom 5. Oktober 2000 bei (IV-act.
18-5/8). Am 5. Juni 2003 gab die Arbeitgeberin der Versicherten an, diese arbeite seit
Juni 1985 als Näherin. Ihr Pensum habe sie seit 27. Juni 2002 von 100 auf 50%
reduziert (IV-act. 21). Mit Verfügungen vom 11. Dezember 2003 und vom 9. Januar
2004 sprach die IV-Stelle der Versicherten bei einem Invaliditätsgrad von 50% ab
1. Juni 2003 eine halbe Rente zu (IV-act. 30 und 31).
A.b Ein im Oktober 2005 eingeleitetes Revisionsverfahren führte gemäss Verfügung
vom 22. Februar 2006 zu einer Herabsetzung der bisherigen halben Rente auf eine
Viertelsrente (IV-act. 46 und 58). Auf Einsprache der Versicherten hin widerrief die IV-
Stelle am 25. Juli 2006 diese Verfügung und beliess es bei der halben Rente (IV-act. 60
und 76).
A.c Mit undatiertem Schreiben (Eingangsstempel vom 18. Juni 2007) teilte die
Versicherte der IV-Stelle mit, ihr Gesundheitszustand habe sich verschlechtert und sie
sei seit 23. Februar 2007 arbeitsunfähig. Sie sei in psychiatrischer Behandlung (IV-act.
79). Das psychiatrische Zentrum Rorschach berichtete der IV-Stelle am 20. Juli 2007,
die Versicherte befinde sich seit 31. Mai 2006 dort in ambulanter Behandlung. Sie leide
unter anderem an einer rezidivierenden depressiven Störung, gegenwärtig
mittelgradige Episode mit somatischem Syndrom, sowie an einer anhaltenden
somatoformen Schmerzstörung. Das Zustandsbild habe sich seit Beginn des Jahres
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kontinuierlich verschlechtert, sodass im Mai 2007 eine stationäre Hospitalisation in der
Klinik Gais notwendig geworden sei (IV-act. 82).
A.d Der Hausarzt der Versicherten, Dr. A._, gab in seinem Verlaufsbericht vom
18. November 2007 an, die Versicherte leide an zunehmenden Ganzkörperschmerzen
und zunehmenden depressiven Beschwerden. Seit 23. Februar 2007 habe sie wegen
Depression ihre Arbeit nicht mehr aufnehmen können (IV-act. 87-1/12). In der Beilage
reichte Dr. A._ den Austrittsbericht der Klinik Gais vom 7. August 2007 ein. Demnach
war die Versicherte vom 3. Mai bis 6. Juni 2007 in der Klinik Gais stationär behandelt
worden. Die Ärzte hatten der Versicherten eine anhaltende somatoforme
Schmerzstörung (ICD-10: F45-4), eine rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig
mittelgradige Episode mit somatischem Syndrom (ICD-10: F33.11), eine zunehmende
Schwerhörigkeit beidseits (Hörgeräte seit 1999), einen beidseitigen Tinnitus sowie
einen Verdacht auf Fibromyalgie-Syndrom mit Ganzkörperschmerzen attestiert. Die
Versicherte sei bis 20. Juni 2007 100% arbeitsunfähig, dann sei eine Neubeurteilung
erforderlich. Ab 21. Juni 2007 sei ein stufenweiser Wiedereinstieg mit 20 bis 30%
denkbar (IV-act. 87-9/12).
A.e Die Ärzte des Psychiatrischen Zentrums Rorschach gaben in ihrem Verlaufsbericht
vom 27. Dezember 2007 bei gleichbleibenden Diagnosen an, eine Teilarbeitsfähigkeit in
einer leidensadaptierten Tätigkeit sei bis maximal 50% denkbar, drei bis vier Stunden
pro Tag (IV-act. 90). Der Regionale Ärztliche Dienst (RAD) Ostschweiz führte in seiner
Stellungnahme vom 22. Januar 2008 aus, dass sich aus somatischer Sicht seit dem
Jahr 2003 keine relevante Änderung ergeben habe. Aus psychiatrischer Sicht stehe im
Gegensatz zum Jahr 2003 weniger das Fibromyalgiesyndrom als die somatoforme
Schmerzstörung im Vordergrund. Diese Krankheiten seien gleich zu behandeln,
weshalb sich im Ergebnis ein unveränderter Gesundheitszustand ergebe (IV-act. 91).
A.f Mit Vorbescheid vom 24. Januar 2008 stellte die IV-Stelle die Abweisung des
Rentenerhöhungsgesuchs in Aussicht. Ihre Abklärungen hätten ergeben, dass die
Versicherte in einer leidensadaptierten Tätigkeit weiterhin zu 50% arbeitsfähig sei.
Somit lägen keine Revisionsgründe vor (IV-act. 95). Dagegen liess die Versicherte am
13. Februar 2008 und 18. März 2008 einwenden, sie sei damit nicht einverstanden und
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beantrage bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70% die Zusprache einer ganzen
Rente (IV-act. 98 und 103).
A.g Am 14. April 2008 beauftragte die IV-Stelle die MEDAS Zentralschweiz mit einer
polydisziplinären Begutachtung der Versicherten (IV-act. 108). Die MEDAS erstattete
am 15. September 2008 das Gutachten. Die Ärzte gaben an, die Versicherte leide seit
mehr als zwanzig Jahren an rezidivierenden depressiven Episoden, die zeitweise
mindestens mittelschwer ausgeprägt gewesen seien. Aktuell lasse sich lediglich eine
höchstens leichte depressive Störung objektivieren. Zusätzlich habe sich vor Jahren
eine somatoforme Schmerzstörung entwickelt, die auch aktuell noch anhaltend sei und
das gesamte Krankheitsbild mitpräge, und zwar in Form eines chronifizierten und
therapieresistenten fibromyalgieformen Ganzkörperschmerzsyndroms, das ausser der
Druckschmerzhaftigkeit der Weichteile keine somatischen Befunde zeige. Ein gewisses
organisches Korrelat finde sich rheumatologisch bezüglich eines zusätzlich
abgrenzbaren lumbospondylogenen Syndroms, das auf eine Fehlstatik der Wirbelsäule
mit deutlicher Haltungsinsuffizienz, muskulärer Dysbalance und Dekonditionierung
zurückgeführt werden könne und das durch die bestehende Adipositas verschlimmert
werde. Zugenommen in den letzten Jahren hätten die Folgen einer Otosklerose, indem
sich eine kombinierte Schwerhörigkeit deutlich verschlechtert habe, die allerdings
mittels Hörgeräten gut versorgt sei und somit zu keiner wesentlichen Arbeitsunfähigkeit
als Näherin führe. Problematischer scheine der zusätzlich vorhandene Tinnitus, der laut
der Versicherten unter Belastung dekompensiere. Die Arbeitsfähigkeit werde aktuell
aus psychiatrischen und ohrenärztlichen Gründen beeinträchtigt. Sowohl aus HNO-
ärztlicher Sicht als auch aus psychiatrischen Gründen könne aktuell eine
Arbeitsfähigkeit von 50% attestiert werden, Die von der Versicherten geltend gemachte
Verschlechterung der Gesamtarbeitsfähigkeit könne nicht bestätigt werden (IV-act.
131-17/42). In seiner Stellungnahme vom 6. Oktober 2008 führte der RAD aus, das
MEDAS-Gutachten habe gezeigt, dass kein medizinischer Revisionsgrund vorliege (IV-
act. 134).
A.h Nachdem die IV-Stelle dem Rechtsvertreter der Versicherten am 8. Oktober 2008
das MEDAS-Gutachten vom 15. September 2008 zugestellt hatte, verfügte sie am
21. Oktober 2008 die Ablehnung des Rentenerhöhungsgesuchs (IV-act. 135 und 136).
B.
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B.a Beschwerdeweise liess die Versicherte am 26. November 2008 die Aufhebung der
Verfügung vom 21. Oktober 2008 und die Zusprache einer ganzen Invalidenrente bei
einem Invaliditätsgrad von mindestens 70% beantragen. In die Beurteilung der
Ohrenärztin müsse zwingend die psychiatrische Einschätzung miteinbezogen werden,
weil eine psychische Überforderung zu einer Dekompensation des Tinnitus führe.
Dieser werde unter Stress und Druck sehr laut und sei dann kaum noch erträglich.
Weshalb die bisherige Tätigkeit noch zumutbar sein solle, wenn dort im Akkord
gearbeitet werden müsse, sei daher nicht nachvollziehbar. Die Verwertung der
50%igen Arbeitsfähigkeit aus ohrenärztlicher Sicht sei daher fraglich. Das
psychiatrische Teilgutachten habe die Konsiliarbeurteilung schon vorweg genommen,
was nicht zulässig sei. Auch sei nicht schlüssig, weshalb eine Einschränkung aus rein
ohrenärztlicher Sicht von 50% und eine zusätzliche Einschränkung aus psychiatrischer
Sicht von 30 bis 50% in der Summe lediglich eine Einschränkung von 50% ergeben
sollten. Denn die attestierte leichte Depression bewirke eine Verlangsamung, weshalb
die Arbeitsunfähigkeiten zu addieren seien und die Beschwerdeführerin zu 80%
eingeschränkt sei. Eventualiter sei die Beschwerdeführerin erneut zu untersuchen,
sollte sich das Gericht dieser Auffassung nicht anschliessen können (act. G 1).
B.b Das Gericht bewilligte mit Zwischenentscheid vom 18. Februar 2009 das mit der
Beschwerde eingereichte Gesuch um unentgeltliche Prozessführung und
Rechtsverbeiständung (act. G 10).
B.c In der Beschwerdeantwort vom 2. Februar 2009 beantragte die
Beschwerdegegnerin die Abweisung der Beschwerde. Angesichts der Komplexität der
Gesundheitsschädigung habe es dem Hausarzt von Anfang an am nötigen
spezialärztlichen Fachwissen in rheumatologischer, psychiatrischer und ohrenärztlicher
Sicht gefehlt, um die Auswirkungen des Leidens auf die Erwerbsfähigkeit bestimmen zu
können. Der Beschwerdeführerin hätte deshalb keine Invalidenrente einzig gestützt auf
eine hausärztliche Arbeitsfähigkeitsschätzung zugesprochen werden dürfen. Vorliegend
stehe jedoch keine zweifellose Unrichtigkeit zur Diskussion, sondern es sei zu prüfen,
ob eine revisionserhebliche Veränderung des Gesundheitszustandes eingetreten sei.
Mit dem MEDAS-Gutachten liege eine umfassende interdisziplinäre Gesamtbeurteilung
vor, die den Anforderungen an eine voll beweiskräftige Entscheidungsgrundlage
genüge. Die divergierenden Einschätzungen des Hausarztes vermöchten keine Zweifel
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an der Beweiskraft des MEDAS-Gutachtens zu erwecken. Sodann könnten die aus
psychiatrischer und ohrenärztlicher Sicht attestierten Einschränkungen der
Arbeitsunfähigkeit nicht addiert werden. Aufgrund der adäquaten Hörgeräteversorgung
der Beschwerdeführerin sei von einer geringen Auswirkung des objektivierbaren
Hörschadens auf die Erwerbstätigkeit auszugehen. Weil die Beschwerdeführerin aus
medizinischer Sicht weiterhin für die angestammte Tätigkeit als Näherin sowie für
andere Tätigkeiten zu 50% arbeitsfähig sei, liege kein Revisionsgrund vor (act. G 7).
B.d Die Beschwerdeführerin hielt in der Replik vom 22. April 2009 an ihren Anträgen
fest (act. G 13).
B.e Die Beschwerdegegnerin verzichtete am 28. April 2009 auf eine Duplik (act G 15).

Erwägungen:
1.
Angefochten ist eine Verfügung, die das im Juni 2007 eingeleitete Revisionsverfahren
abgeschlossen hat und nach Inkrafttreten der 5. IV-Revision am 1. Januar 2008
ergangen ist. Mangels einer übergangsrechtlichen Norm rechtfertigt es sich allerdings,
für die vor diesem Zeitpunkt massgebenden Verhältnisse (Einleitung des
Rentenrevisionsverfahrens unter altem Recht) die im Folgenden zitierten, bis zum
31. Dezember 2007 gültig gewesenen Bestimmungen anzuwenden (vgl. Urteile des
Bundesgerichts i/S S. vom 28. August 2008 [8C_373/2008] und i/S P. vom 9. März
2009 [8C_491/08]). Unter neuem Recht haben sich die massgebenden Bestimmungen
indessen materiell nicht geändert.
2.
2.1 Nach aArt. 28 Abs. 1 IVG besteht der Anspruch auf eine ganze Invalidenrente,
wenn die versicherte Person mindestens zu 70%, derjenige auf eine Dreiviertelsrente,
wenn sie mindestens zu 60% invalid ist. Bei einem Invaliditätsgrad von mindestens
50% besteht Anspruch auf eine halbe Rente und bei einem Invaliditätsgrad von
mindestens 40% Anspruch auf eine Viertelsrente. Für die Bemessung der Invalidität
von erwerbstätigen Versicherten ist gemäss aArt. 28 Abs. 2 IVG i.V.m. Art. 16 ATSG
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anwendbar. Danach wird für die Bestimmung des Invaliditätsgrades das
Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach Eintritt der Invalidität und nach
Durchführung der medizinischen Behandlung und allfälliger
Eingliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei ausgeglichener
Arbeitsmarktlage erzielen könnte, in Beziehung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das
sie erzielen könnte, wenn sie nicht invalid geworden wäre.
2.2 Ändert sich der Invaliditätsgrad einer Rentenbezügerin oder eines Rentenbezügers
erheblich, so wird die Rente von Amtes wegen oder auf Gesuch hin für die Zukunft
entsprechend erhöht, herabgesetzt oder aufgehoben (Art. 17 Abs. 1 ATSG). Anlass zur
Rentenrevision gibt nach der auch unter dem ATSG massgeblichen Rechtsprechung
jede wesentliche Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen, die geeignet ist, den
Invaliditätsgrad und damit den Rentenanspruch zu beeinflussen. Die Invalidenrente ist
nicht nur bei einer wesentlichen Veränderung des Gesundheitszustands, sondern auch
dann revidierbar, wenn sich die erwerblichen Auswirkungen des an sich gleich
gebliebenen Gesundheitszustands erheblich verändert haben (BGE 130 V 349 f. E. 3.5).
Eine bloss unterschiedliche Beurteilung eines im Wesentlichen gleich gebliebenen
Sachverhaltes stellt dagegen praxisgemäss keine revisionsbegründende Änderung dar
(BGE 112 V 372 E. 2b). Ob eine revisionsbegründende Änderung eingetreten ist,
beurteilt sich durch Vergleich des Sachverhalts, wie er im Zeitpunkt der letzten (der
versicherten Person eröffneten) rechtskräftigen Verfügung bestand, die auf einer
umfassenden materiellen Prüfung des Rentenanspruchs mit rechtskonformer
Sachverhaltsabklärung, Beweiswürdigung und Durchführung eines
Einkommensvergleichs (bei Anhaltspunkten für eine Änderung in den erwerblichen
Auswirkungen des Gesundheitszustands) beruht (BGE 133 V 108), mit dem Sachverhalt
zur Zeit der streitigen Revisionsverfügung (BGE 125 V 369 E. 2).
Für das gesamte Verwaltungs- und Verwaltungsgerichtsverfahren gilt der Grundsatz
der freien Beweiswürdigung (Art. 61 ATSG). Danach haben Versicherungsträger und
Sozialversicherungsgerichte die Beweise frei, d.h. ohne Bindung an förmliche
Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Für das
Beschwerdeverfahren bedeutet dies, dass das Sozialversicherungsgericht alle
Beweismittel unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach
zu entscheiden hat, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des
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streitigen Rechtsanspruchs gestatten. Hinsichtlich des Beweiswerts eines Gutachtens
ist nach der höchstrichterlichen Rechtsprechung entscheidend, ob es für die streitigen
Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten
Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten bzw. der Anamnese abgegeben
worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der
Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des
Gutachters begründet sind (vgl. BGE 125 V 351 E. 3a).
3.
3.1 Die Beschwerdegegnerin hat für die ursprüngliche Rentenzusprache auf einen
Bericht des Hausarztes vom 21. April 2003 sowie den Bericht des Facharztes für Innere
Medizin und Rheumatologie, Dr. B._, vom 5. Oktober 2000 abgestellt. Die
Beschwerdeführerin macht geltend, vorliegend fehle es an einer Vergleichsgrundlage,
weil sie damals nicht fachärztlich untersucht worden sei. Dieser Ansicht kann nicht
gefolgt werden. Zwar wird in der Regel ein Hausarztbericht als Grundlage für einen
Rentenentscheid allein als nicht ausreichend betrachtet, hingegen ist der damalige
Sachverhalt vorliegend als genügend abgeklärt anzusehen, wie nachfolgend gezeigt
wird.
3.1.1 Die Beschwerdeführerin war gemäss ihren eigenen Angaben bereits 1984
depressiv und musste deswegen hospitalisiert werden. Anschliessend wurde sie fünf
Jahre lang psychiatrisch und medikamentös mit Antidepressiva behandelt (IV-act.
18-5/8 und 131-32/42). Dr. B._ hat in seinem ausführlichen Bericht vom 5. Oktober
2000 angegeben, die Versicherte leide an einem Panvertebralsyndrom mit
lumbospondylogener Komponente links, bei muskulärer Dysbalance, leichten
degenerativen Veränderungen der unteren LWS sowie leichter Fehlform (Flachform
thorakolumbal). Zudem bestünden eine psychosomatische Komponente, eine
rezidivierende depressive Störung und eine Schwerhörigkeit. Zur Arbeitsfähigkeit hatte
Dr. B._ ausgeführt, aus rheumatologischer Sicht könne die Beschwerdeführerin für
die vorwiegend sitzende Tätigkeit nicht längerfristig teilarbeitsunfähig geschrieben
werden. Er habe ihr deshalb geraten, ab 9. Oktober 2000 wieder voll zu arbeiten (IV-
act. 18-5/8). Der Hausarzt der Beschwerdeführerin hat am 21. April 2003 berichtet, die
Beschwerdeführerin leide an einem Fibromyalgiesyndrom mit Schmerzen am ganzen
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Körper, rascher Ermüdbarkeit und depressiven Störungen, Schwerhörigkeit mit Tinnitus
(trage Hörapparat) sowie St. n. wiederholten schweren Depressionen. Die
Arbeitsfähigkeit betrage seit 8. Juli 2002 bis auf Weiteres 50%. Wegen wechselhafter
rheumatischer Beschwerden und vor allem wegen Rückenbeschwerden habe die
Beschwerdeführerin in den letzten fünf Jahren die Arbeit immer wieder aussetzen
müssen. Nach Aussetzen der Arbeit oder nach Ferien sei es der Beschwerdeführerin
immer wieder besser gegangen. Inzwischen habe sich ein echtes Fibromyalgiesyndrom
entwickelt mit allseitig nachweisbaren Tenderpoints, den typisch wechselhaften
Beschwerden, rascher Ermüdbarkeit, Depressionen, Schwindelbeschwerden und
Kopfschmerzen. Wiederholt seien Antidepressiva, Antirheumatika und physikalisch
therapeutische Massnahmen notwendig gewesen. Seit die Beschwerdeführerin zu 50%
arbeitsunfähig geschrieben worden sei, seien am Arbeitsplatz keine Absenzen mehr
vorgekommen (IV-act. 18).
3.1.2 Auch in seinem Arztbericht vom 11. Februar 2006 hat der Hausarzt diese
Diagnosen und Arbeitsunfähigkeit bestätigt und angegeben, der Gesundheitszustand
sei stationär. Die Beschwerdeführerin habe immer wieder Phasen mit
Ganzkörperschmerzen und depressiven Verstimmungen. Wiederholt hätten
Antidepressiva eingesetzt werden müssen (IV-act. 55). Dr. med. C._, Facharzt für
Otorhinolaryngologie, Hals- und Gesichtschirurgie FMH, hat in seinem Bericht vom
19. April 2006 zu Handen der Beschwerdegegnerin den Krankheitswert der
Schwerhörigkeit mit Tinnitus bestätigt. Er hat ausgeführt, die Beschwerdeführerin leide
an einer hochgradigen progredienten kombinierten Schwerhörigkeit im Rahmen der
Cochleo-Otosklerose beidseits. Die Situation werde wegen eines beidseitigen
dekompensierten Tinnitus zusätzlich beeinträchtigt. Nach Suva-Tabellen betrage der
Integritätsschaden insgesamt 85%, was zu berücksichtigen sei (IV-act. 67).
3.1.3 Die Ärzte des Psychiatrischen Zentrums Wil haben in ihrem Bericht vom 20. Juli
2007 die Diagnose einer rezidivierenden depressiven Störung, gegenwärtig
mittelgradige Episode mit somatischem Syndrom, sowie einer anhaltenden
somatoformen Schmerzstörung gestellt und somit aus psychiatrischer Sicht die
Diagnose des Hausarztes betreffend Depression, die als arbeitsfähigkeitsmindernd
anerkannt wurde, bestätigt (IV-act. 82). Ebenso haben die MEDAS-Gutachter in ihrem
Gutachten vom 15. September 2008 festgehalten, dass die Beschwerdeführerin seit
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mehr als zwanzig Jahren an rezidivierenden depressiven Episoden leide, die zeitweise
mindestens mittelschwer ausgeprägt gewesen seien (IV-act. 131-17/42).
3.1.4 Aus den Akten folgt, dass mit der Untersuchung durch Dr. B._ vom Oktober
2000 eine rheumatologische Fachabklärung stattgefunden hat. Ohrenärztliche
Fachabklärungen sind im Rahmen der Hörgeräteversorgung bereits in den Jahren 1999
und 2004 erfolgt (IV-act. 3 und 42). Der vom Hausarzt bereits im Jahr 2003
angegebene Tinnitus ist mit Bericht von Dr. C._ vom 19. April 2006 bestätigt worden.
Somit ist auch diese Diagnose des Hausarztes korrekt. Zwar wäre es angezeigt
gewesen, dass die Beschwerdeführerin auch aus psychiatrischer Sicht fachärztlich
untersucht worden wäre, bevor der Rentenentscheid ergangen wäre. Denn der
Hausarzt hat über den Grad der depressiven Störung keine Angaben gemacht.
Hingegen ist die Diagnose einer rezidivierenden depressiven Störung stets von den
Fachärzten bestätigt worden. Solange die Arbeitsfähigkeit erhalten blieb, ist mit
überwiegender Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass keine schwere depressive
Episode vorlag. Die vorliegenden Akten erlauben deshalb beim Krankheitsbild der
Beschwerdeführerin, das im Wesentlichen über Jahre gleich geblieben ist, eine
genügende Entscheidungsgrundlage. Die Hörgeräte konnten die Einschränkung durch
die Schwerhörigkeit kompensieren. Die Behandlung mit Physiotherapie und
antidepressiver Medikation hat lange eine stabile Verwertung der Restarbeitsfähigkeit
ermöglicht. Die antidepressive Medikation kann auch von einem Hausarzt verschrieben
werden. Insgesamt darf deshalb davon ausgegangen werden, dass mit überwiegender
Wahrscheinlichkeit die vom Hausarzt am 21. April 2003 attestierte Arbeitsunfähigkeit
von 50% hinreichend begründet war. Der Sachverhalt im Jahr 2003 kann deshalb mit
dem Sachverhalt bis zum Erlass der Verfügung vom 21. Oktober 2008 verglichen
werden.
3.2 Die Beschwerdegegnerin hat eine Veränderung des relevanten Sachverhalts
verneint. Sie hat dazu auf das MEDAS-Gutachten vom 15. September 2008 verwiesen.
Gemäss diesem leidet die Beschwerdeführerin an einer anhaltenden somatoformen
Schmerzstörung mit Anteilen einer autonomen Störung (ICD-10: F45.4, F45.3) mit
einem chronifizierten, therapierefraktären, fibromyalgieformen
Ganzkörperschmerzsyndrom, linksbetont, ohne adäquates organisches Korrelat am
Bewegungsapparat, einer rezidivierenden depressiven Störung, aktuell remittiert oder
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höchstens leichtgradige Episode (ICD-10: F33.4 oder 33.0) sowie an einer
hochgradigen kombinierten Schwerhörigkeit und Tinnitus beidseits bei Otosklerose
beidseits. Die Arbeitsfähigkeit betrage 50% in der angestammten Tätigkeit sowie jeder
anderen in Frage kommenden, körperlich leichten und mittelschweren Tätigkeit. Diese
Einschränkung sei auf die Gesamtsituation mit dem chronifizierten Schmerzsyndrom,
dem Ohrenleiden mit störendem Tinnitus sowie die rezidivierende depressive Störung
zurückzuführen und sei psychiatrisch attestiert (IV-act. 131-17/42 f.). Die
Beschwerdeführerin ist dagegen der Ansicht, sie sei mindestens zu 80%
arbeitsunfähig.
3.3 Unbestritten ist die rheumatologische Beurteilung, wonach der
Beschwerdeführerin die bisherige Tätigkeit als Näherin uneingeschränkt weiterhin
zumutbar ist. Für das chronifizierte fibromyalgieforme Ganzkörpersyndrom, welches
bereits bei der ersten Beurteilung bestanden hatte, konnte kein adäquates organisches
Korrelat nachgewiesen werden (IV-act. 131-16/42). Damit ist seit der Beurteilung durch
Dr. B._ im Jahr 2000 keine Veränderung aus rheumatologischer Sicht eingetreten.
3.4 Streitig ist dagegen die Beurteilung aus otorinolaryngologischer sowie
psychiatrischer Sicht. Die MEDAS-Ärzte haben die schon früher gestellte Diagnose
einer progredienten Otosklerose, die in den letzten Jahren zu einer deutlichen
Hörverschlechterung und zu einer aktuell hochgradigen kombinierten Schwerhörigkeit
geführt habe, bestätigt. Zusätzlich bestehe ein Tinnitus auf beiden Seiten, der nur
kompensiert sei, wenn die Beschwerdeführerin in einem ruhigen Rhythmus mit
ausreichenden Pausen ihren Alltag absolvieren könne. Sobald sie Termine einhalten
müsse oder unter Druck stehe, werde der Tinnitus offenbar sehr laut und sei kaum
noch erträglich. Im Weiteren habe die neurootologische Untersuchung eine bloss
grenzwertige peripher-vestibuläre Funktionsstörung rechts ergeben, die zentral nicht
vollständig kompensiert sei, aber keine Sturzgefahr auslöse. Die Schwerhörigkeit sei
mit Hörgeräten gut versorgt, so dass diesbezüglich keine Einschränkung der
Arbeitsfähigkeit als Näherin bestehe. Problematisch sei der Tinnitus. Insgesamt sei die
Arbeit als Näherin grundsätzlich günstig, da der bei dieser Arbeit vorhandene
Geräuschpegel den Tinnitus eher maskiere (IV-act. 131-17/42). Der Hausarzt hat
bereits in seinem Bericht vom 21. April 2003 das Vorliegen eines Tinnitus bestätigt. Die
Beschwerdeführerin hat ab 27. Juni 2002 ihr Pensum als Näherin auf 50% reduziert.
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Bis zum 23. Februar 2007 hat die Beschwerdeführerin trotz Tinnitus ihre Arbeit als
Näherin mit diesem Pensum uneingeschränkt und ohne längere Arbeitsausfälle
fortgesetzt. Diese Arbeit hat damit mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht zu einer
unerträglichen Verstärkung beziehungsweise einer nicht mehr ausreichenden
Kompensation des Tinnitus geführt. Entgegen der Ansicht der Beschwerdeführerin ist
ihr auch bei Vorliegen des störenden Tinnitus die Arbeit als Näherin deshalb weiterhin
zu 50% zumutbar. Eine massgebliche Verschlimmerung des Tinnitus seit Februar 2007
ist nicht ausgewiesen. Dieses Pensum erlaubt der Beschwerdeführerin genügend
Pausen, um ihren Alltag ruhig gestalten zu können. Die Beurteilung der
begutachtenden Fachärztin ist diesbezüglich schlüssig und nachvollziehbar.
3.5 Die Beschwerdeführerin macht geltend, die Beurteilung aus psychiatrischer Sicht
sei mangelhaft, da der begutachtende Psychiater bereits vor dem Konsilium eine
Gesamtbeurteilung abgegeben habe. Daher sei auf die Arbeitsfähigkeitsschätzung des
Psychiatrischen Zentrums Rorschach abzustellen.
3.5.1 Gemäss MEDAS-Gutachten vom 15. September 2008 liegt aus psychiatrischer
Sicht eine rezidivierende depressive Störung vor, die aufgrund der Akten früher
wiederholt mittelgradige Ausprägungen gehabt habe, aktuell aber remittiert oder
höchstens noch leicht ausgeprägt sei, dies aber unter völliger Arbeitsentlastung. Diese
Besserung der psychischen Situation unter Entlastung könne als primärer
Krankheitsgewinn interpretiert werden. Es bestätigten sich zudem auch Anhaltspunkte
für die schon früher diagnostizierte anhaltende somatoforme Schmerzstörung. Die
Foersterkriterien für die Anerkennung dieser Krankheit als invalidisierendes Leiden
seien aber nur zu einem eher kleinen Teil erfüllt. Im Übrigen habe die
Beschwerdeschilderung der Beschwerdeführerin durchaus auch eine
rentenbegehrliche Seite, und es bestünden Hinweise auf eine Symptomausweitung.
Bezüglich Arbeitsfähigkeit sei der depressiven Störung trotz aktueller Besserung
Krankheitswert einzuräumen. Gesamthaft gesehen, auch unter Berücksichtigung des
bisherigen Verlaufs mit mehrfach rezidivierenden mittelschweren depressiven Episoden
und unter Berücksichtigung der inzwischen durch das Ohrenleiden zusätzlich
erschwerten Gesamtsituation, erscheine aus psychiatrischer Sicht eine
Arbeitsunfähigkeit von weiterhin 50% sowohl in der angestammten Tätigkeit als auch in
einer Verweistätigkeit angemessen. Eine Verschlechterung aber, wie sie von der
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Beschwerdeführerin geltend gemacht werde, könne psychiatrisch in keiner Weise
nachgewiesen werden (IV-act. 131-17/42).
3.5.2 Die begutachtende HNO-Ärztin hat in ihrem Teilgutachten vom 15. Juli 2008
festgehalten, dass die Beschwerdeführerin aus rein HNO-ärztlicher Sicht zu 50%
arbeitsfähig sei. Aufgrund der Depression und der übrigen Erkrankungen sei sie aber
psychisch schnell überfordert, was zu einer Dekompensation des Tinnitus führen
könne. Deshalb müsse die Beurteilung des Psychiaters unbedingt miteinbezogen
werden (IV-act. 131-39/42). Der begutachtende Psychiater hat in seinem Teilgutachten
vom 30. August 2008, also nach der HNO-ärztlichen Abklärung und in Kenntnis von
deren Ergebnis, ausgeführt, die HNO-Ärztin meine, der Arbeitsplatz einer Näherin wäre
grundsätzlich bei einem Tinnitus günstig. In diesem Sinn dürfe man wohl annehmen,
dass aufgrund des Tinnitus eine respektable Arbeitsfähigkeit weiterhin bestehe. Wenn
die HNO-Ärztin den geklagten Schwindel kaum zu objektivieren vermöge, gehöre
dieser wohl in den Bereich der Somatisierung. Er habe diese Möglichkeit in seine
Diagnose aufgenommen (autonome somatoforme Störung). Eine Arbeitsunfähigkeit
aufgrund dieses Schwindels resultiere aus psychiatrischer Sicht nicht. Die HNO-Ärztin
habe die Beschwerdeführerin als 50% arbeitsfähig erklärt. Sie sei sich nicht sicher, ob
die Arbeitsunfähigkeit aufgrund von psychiatrischen Faktoren höher ausfallen könne.
Dieser Eindruck entstehe seines Erachtens wegen der Entschädigungshaltung der
Beschwerdeführerin, der kein Krankheitswert beizumessen sei, jedoch dazu verleite,
bei der Beurteilung den Pfad der Objektivität zu verlassen. Schliesslich seien die
Beurteilungen aus HNO-Sicht und psychiatrischer Sicht mit je 50% Arbeitsfähigkeit
widerspruchsfrei (IV-act. 131-35/42). Wie die Ausführungen zeigen, hat der
begutachtende Psychiater keine unzulässige Vorbeurteilung vorgenommen, sondern
die Arbeitsfähigkeitsschätzung der HNO-Ärztin auf ihren Wunsch aus psychiatrischer
Sicht beurteilt. Diese hat damit abklären lassen wollen, inwiefern die Psyche nebst dem
Ohrenleiden einen zusätzlichen arbeitsvermindernden Einfluss haben könnte. Dass der
begutachtende Psychiater bereits vor der Konsiliarbesprechung eine
Gesamtbeurteilung abgegeben hat, ist deshalb im vorliegenden Fall begründet und
nachvollziehbar.
3.5.3 Zwar hat sich der begutachtende Psychiater nicht ausführlich zu den
vorangegangenen Arztberichten betreffend psychiatrische Behandlung geäussert. Er
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hat jedoch festgehalten, dass bei der Beschwerdeführerin phasenweise Depressionen
aufgetreten seien, wie zum Beispiel 1984, zwischen 2001 und 2003 sowie erneut
2006/2007. Die letzte Krise sei geprägt gewesen von innerer Leere, Erschöpfung,
Unlust und erhöhter Müdigkeit. Diese Symptomatik sei aktuell weitgehend remittiert
und zeige sich noch in einer leichten Affektlabilität im Untersuchungsgespräch sowie
wohl auch etwas in der psychischen Schmerzüberlagerung (Somatisierung).
Möglicherweise habe auch die berufliche Entlastung geholfen, aus den früheren
depressiven Krisen herauszufinden (IV-act. 131-34/42). Der begutachtende Psychiater
hat die Berichte der behandelnden Psychiater betreffend die depressiven Phasen also
berücksichtigt, die damals erhobenen Befunde jedoch nicht (mehr) in einer relevanten
Schwere bestätigen können. Dennoch hat er eine rezidivierende depressive Störung
attestiert, weil er damit gerechnet hat, dass die Wiederaufnahme der Arbeitstätigkeit zu
einer Verstärkung der psychischen Beschwerden führen könnte. Seine Beurteilung
beschränkt die Arbeitsfähigkeit deshalb auf 50%. Diese Einschätzung stimmt mit der
früheren Arbeitsfähigkeitsschätzung des Psychiatrischen Zentrums Rorschach überein.
Dieses hat bereits in seinem Bericht vom 17. Dezember 2007 eine Arbeitsfähigkeit von
50% attestiert (IV-act. 90). Auch die Klinik Gais hat in ihrem Bericht vom 7. August
2007 nur eine vorübergehnde Arbeitsunfähigkeit von 100% bescheinigt (IV-act.
87-9/12).
3.6 Die Beschwerdeführerin macht weiter geltend, die ohrenärztlich und psychiatrisch
attestierten Arbeitsunfähigkeiten seien zu addieren. Dieser Ansicht kann nicht gefolgt
werden. Bei einer Arbeitsfähigkeit von 50% können sowohl bei einer halbtags (mit
voller Leistung) oder ganztags (mit hälftiger Leistung) ausgeführten Arbeitstätigkeit die
Pausen zur Erholung von sämtlichen Beschwerden genutzt werden. Der begutachtende
Psychiater hat denn auch ausdrücklich festgehalten, dass vorliegend eine Erhöhung
der Arbeitsunfähigkeit aus psychiatrischer Sicht zuzüglich zur Arbeitsunfähigkeit aus
HNO-Sicht nicht gerechtfertigt sei, sondern mit der Entschädigungshaltung der
Beschwerdeführerin zusammenhänge (IV-act. 131-35/42).
3.7 Zusammenfassend kann auf das MEDAS-Gutachten vom 15. September 2008
abgestellt werden. Es ist sorgfältig abgefasst und in Kenntnis der Vorakten abgegeben
worden. Es berücksichtigt die geklagten Beschwerden, ist nachvollziehbar und leuchtet
in seinen Schlussfolgerungen ein. Somit erfüllt es die Anforderungen an ein
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medizinisches Gutachten (vgl. BGE 125 V 351 E. 3a). Demgemäss ist die
Beschwerdeführerin in der bisherigen sowie in einer leidensadaptierten Tätigkeit nach
wie vor zu 50% arbeitsfähig. Eine relevante Verschlechterung des
Gesundheitszustandes hat bis auf die mit Hörgeräten ausreichend behandelte und die
Arbeitsfähigkeit daher nicht zusätzlich einschränkende progrediente Schwerhörigkeit
nicht objektiviert werden können. Somit liegt kein Revisionsgrund vor. Die Abweisung
des Rentenerhöhungsgesuches ist daher zu Recht erfolgt.
4.
Demzufolge ist die Beschwerde abzuweisen. Das Beschwerdeverfahren ist
kostenpflichtig. Die Kosten werden nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom
Streitwert im Rahmen von Fr. 200.-- bis Fr. 1000.-- festgelegt (Art. 69 Abs. 1bis IVG).
Eine Gerichtsgebühr von Fr. 600.-- erscheint als angemessen. Der unterliegenden
Beschwerdeführerin sind die Gerichtskosten in der Höhe von Fr. 600.-- aufzuerlegen.
Zufolge der am 18. Februar 2009 bewilligten unentgeltlichen Rechtspflege ist sie von
der Bezahlung zu befreien. Der Staat ist wegen der ebenfalls am 18. Februar 2009
bewilligten unentgeltlichen Rechtsverbeiständung zu verpflichten, für die Kosten der
Rechtsvertretung der Beschwerdeführerin aufzukommen. Dabei ist zu berücksichtigen,
dass dem unentgeltlichen Rechtsbeistand lediglich ein um 20% reduziertes Honorar
zusteht (vgl. Art. 31 Abs. 3 des Anwaltsgesetzes, sGS 963.70). Der Rechtsvertreter hat
am 11. August 2009 ein Honorar von Fr. 2'724.-- geltend gemacht. Dieser Betrag
scheint der Bedeutung der Streitsache und der Schwierigkeit des Prozesses
angemessen. Darin ist auch bereits der gekürzte Stundenansatz von Fr. 200.--
berücksichtigt. Zuzüglich Barauslagen von Fr. 108.95 sowie Mehrwertsteuer von
Fr. 215.30 ergibt sich ein Total von Fr. 3'048.25. Wenn die wirtschaftlichen Verhältnisse
es später einmal gestatten sollten, könnte die Beschwerdeführerin jedoch zur
Nachzahlung der vom Staat entschädigten Gerichts- und Parteikosten verpflichtet
werden (Art. 288 Abs. 1 ZPO/SG i.V.m. Art. 99 Abs. 2 VRP/SG).
Demgemäss hat das Versicherungsgericht
im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 53 GerG