Decision ID: 48fa43d1-3786-4e19-b01b-47e9eb83831a
Year: 2022
Language: de
Court: ZH_SVG
Chamber: ZH_SVG_001
Canton: ZH
Region: Zürich
Law Area: social_law

Sachverhalt:
1.
1.1
X._
, geboren 1966, ist bei der SWICA
Krankenversicherung AG
(SWICA)
unter anderem
für die Leistungen der obligatorischen Krankenpflege
versicherung versichert (
Versicherungspolice
für das Jahr 2021
,
Urk.
8/1).
Am
4.
Februar 2021 ersuchte die Klinik
Y._
die SWICA um Kosten
gutsprache für eine Operation am rech
ten Knie, die durch
Dr.
med.
Z._
, Facharzt für Chirurgie, speziell Allgemeinchirurgie und Unfallchirurgie, durchge
führt werde (
Urk.
8/3). Auf die Bitte um nähere Angaben hin (Schreiben vom
4.
Februar 2021,
Urk.
8/5) stellte
Dr.
Z._
der SWICA die Unterlagen über die bisherigen Abklärungen zu, nämlich seinen Bericht über die Erstkonsultation vom 2
0.
Januar 2021 (
Urk.
8/6),
den Bericht des Medizinisch-Radiologischen Instituts Zürich vom 2
5.
Januar 2021 zu einer Magnetresonanztomographie (MRI) des rechten Kniegelenks (
Urk.
8/7), seinen Bericht vom 2
8.
Januar 2021 über die Besprechung des MRI-Befundes (
Urk.
8/8)
und seinen Bericht vom
8.
Februar 2021 zur präoperativen Aufklärung (
Urk.
8/9). Mit Schreiben vom 1
2.
Februar 2021 teilte die SWICA der Klinik
Y._
mit, dass die geplante Knorpel
aufbaubehandlung mit den Methoden OATS oder AMIC keine Pflichtleistung darstelle und daher keine Kostengutsprache daf
ür erteilt werden könne. Ebenso
wenig stelle eine allfällige
Endoret
-Injektion eine Pflichtleistung dar
,
und deren
Kosten könnten dementsprechend ebenfalls nicht übernommen werden (
Urk.
8/10). Nachdem
Dr.
Z._
schriftlich und telefonisch um eine nähere Begründung dieses Bescheids ersucht hatte (vgl. die E-Mails vom 1
2.
und vom 1
6.
Februar
2021
,
Urk.
8/11),
eröffnete die
SWICA ihm mit Kurzbrief vom 17.
Februar 2021, dass an der Ableh
n
ung festgehalten werde, da die sogenannten WZW-Kriterien nicht erfüllt seien und keine aus
reichende Evidenz bestehe (Urk.
8/12).
Aufgrund dieses Entscheids wurde von der Durchführung der auf den 1
7.
Februar 2021 angesetzten Operation einstweilen abgesehen, und die Versicherte suchte
Dr.
Z._
am 2
3.
Februar 2021 zur Besprechung
des weiteren Vorgehens auf. Dr.
Z._
liess der SWICA den entsprechenden Bericht zukommen (
Urk.
8/14) und ersuchte die Kasse anschliessend mit Zuschrift vom
2.
März 2021 um Wie
dererwägung
der Ablehnung der Kostengutsprache (
Urk.
8/16). Mit Schreiben vom
9.
März 2021 hielt die SWICA an der Ablehnung fest (
Urk.
8/17), worauf die Versicherte, nunmehr vertreten durch Rechtsanwalt
Dr.
Alexander
Müller, sie
am
6.
Ap
ril 2021 nochmals darum ersuchen liess
, auf ihre
n
Entscheid zurückzukom
men (
Urk.
8/22).
Die SWICA reagierte darauf m
it
dem Erlass der
Verfügung vom 13.
April 2021
und hielt
unter Ber
u
fung auf ihre Korrespondenz mit dem vertrau
ensärztlichen Dienst (
Urk.
8/23) am a
blehnenden Entscheid fest (Urk.
8/24).
1.2
Mit Eingabe vom
3.
Mai 2021 liess die Versicherte Einsprache gegen diese Ver
fügung erheben und beantragen, ihr seien unter Aufhebung der Verfügung die gesetzlichen Leistungen für die Knieoperation rechts auszurichten, eventualiter sei ein unabhängiges Gutachten über die Leistungspflicht erstellen zu lassen (
Urk.
8/26/1). Zur Stützung ihrer Argumentation liess sie ein Faktenblatt der
M
ed
izinaltarif
-Kommission UVG (MTK) einreichen, das verschiedene zur Kosten
übernahme empfohlene Verfahren zur Behandlung von Knorpelläsionen auflistet (
Urk.
8/26/2), und zusätzlich eine sch
riftliche Stellungnahme vom 21.
April 2021 beibringen, welche die MTK
gegenüber
Dr.
Z._
abgegeben hatte (
Urk.
8/26/3).
Mit Entscheid vom 1
7.
Juni 2021 wies die SWICA die Einsprache ab (
Urk.
2 =
Urk.
8/28/1) und legte eine Aktenbeurteilung von Prof.
Dr.
med.
A._
, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsappara
tes,
vom 2
1.
Februar 2021 bei, die ihr in der Angelegenheit einer anderen versi
cherten Person zur Ken
ntnis gebracht worden war (Urk.
8/28/2).
2.
X._
, nach wie vor vertreten durch Rechtsanwalt
Dr.
Alexander Müller, liess gegen den
Einspracheentscheid
vom 1
7.
Juni 2021 mit Eingabe vom 9.
August 2021 Beschwerde erheben (
Urk.
1) und beantragen, der Entschei
d sei aufzuheben und ihr seien die gesetzlichen Leistungen nach dem Bundesgesetz
über die Krankenversicherung (KVG)
zu erbringen, namentlich die Übernahme der Heilbehandlungskosten, eventualiter sei zur Beurteilung des Leistungsan
spruchs ein gerichtliches Gutachten zur Fra
ge der WZW-Kriterien einzuholen
und es sei nach Vorl
i
egen dieses Gutachtens neu über den Leistungsanspruch zu ent
scheiden,
subeventualiter
sei die Streitsache an die SWICA zurückzuweisen und diese
sei
zu verpflichten
,
ein Gutachten zur Frage der WZW-Kriterien einzuholen und nach Vorliegen dieses Gutachtens neu über den Leistungsanspruch zu ent
scheiden (
Urk.
1 S. 2). Die SWICA schloss in der Beschwerdeantwort vom
8.
September 2021 auf
Abweisung der Beschwerde (Urk.
8). In der Replik vom 2
4.
September 2021 (
Urk.
11) und in der Duplik vom 2
5.
Oktober 2021 (
Urk.
14) hielten die Parteien an ihren Standpunkten fest. Mit Verfügung vom
3.
November 2021 wurden den Parteien allfällige weitere Verfahrensschritte und der Endent
scheid in Aussicht gestellt (
Urk.
15).
Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen.
Das Gericht

zieht in Erwägung:
1.
1.1
Art.
24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) verpflichtet die
Krankenkassen, aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die Kosten fü
r die in
Art.
25-31 KVG aufgelisteten Leistungen nach
Massgabe
der in
Art.
32
34 KVG festgelegten
Voraussetzungen zu übernehmen.
Nach
Art.
34
Abs.
1 KVG dürfen die Versicherer im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversiche
rung keine anderen Kosten als diejenig
en für die Leistungen nach
Art.
25-33 KVG übernehmen.
1.2
Zum Leistungsbereich
gemäss
Art. 25-31 KVG gehört die Übernahme der Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen diene
n (
Art.
25
Abs.
1 KVG). Diese Leistungen umfassen
unter anderem
die
Untersuchungen und Behandlungen, die ambulant oder stationär von Ärzten oder Ärztinnen, von
Chiropraktoren
oder
Chiropraktorinnen
und von Personen, die auf Anordnung dieser Fachpersonen handeln, durchgeführt werden (
Art.
25
Abs.
2
lit
. a KVG); des Weiteren umfassen sie
unter anderem
die ärztlich oder unter den vom Bundesrat bestimmten Voraussetzungen von
Chiropraktoren
oder
Chiropraktorinnen
verordneten Analysen, Arzneimittel und der Untersuchung oder Behandlung d
ienenden Mittel und Gegenstände (
Art.
25
Abs.
2
lit
. b KVG).
In
Art.
3
2
Abs.
1
KVG wird als generelle Voraussetzung für die Pflicht zur Kos
tenübernahme verlangt
, dass die Leistungen nach
Art.
25-31 KVG wirksam,
zweckmässig
und wirtschaftlich sind
(im Sprachgebrauch als WZW-Kriterien bekannt)
, wobei die Wirksamkeit nach wissenschaftlichen Methoden nach
ge
wiesen sein muss.
Der Begriff de
r Wirksamkeit bezieht sich
auf die objektive Eig
nung, den angestrebten Nutzen herbeizuführen
(vgl.
Eugster
, Krankenversiche
rung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR]
, 3.
Auflage, Basel 2016, S. 508
Rz
329 f.)
, die Zweckmässigkeit fragt nach derjenigen Methode
, welche
gemessen am angestrebten Erfolg und unter Berücksichtigung der Risiken den besten diagnostischen und therapeutischen Nutzen aufweist (vgl.
Eugster
, a.a.O., S. 508 f.
Rz
331 ff.), und die Wirtschaftlichkeit ist das massgebende Krite
rium für die Auswahl unter den zweckmässigen Behandlungsalternativen (vgl.
Eugster
, a.a.O., S. 510 ff.
Rz
335 ff.).
Die Wirksamkeit, die
Zweckmässigkeit
und die Wirtschaftlichkeit der Leistungen werden
gestützt auf
Art.
32
Abs.
2 KVG
periodisch überprüft.
1.3
1.3
.1
Art.
33
Abs.
1
KVG
verleiht dem Bundesrat
im Hinblick auf die Wahrung der Prinzipien der Wirksamkeit,
Zweckmässigkeit
und
Wirtschaftlichkeit
die Kompe
tenz,
die von Ärzten und Ärztinnen oder von
Chiropraktoren
und
Chiroprakto
rinnen
erbrachten Leistungen
zu
bezeichn
en, deren Kosten von der obliga
tori
schen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen übernommen werden
(vgl. BGE 129 V 167 E. 3.2)
.
Ferner wird dem Bundesrat in
Art.
33
Abs.
2 KVG aufgetragen, die
nicht von Ärzten und Ärztinnen oder von
Chiropraktoren
und
Chiropraktorinnen
er
brachten Leistungen nach Art.
25
Abs.
2
KVG
sowie
die
Leistungen nach
Art.
26,
Art.
29
Abs.
2
lit
.
a und c und
Art.
31
Abs.
1 KVG
näher zu bezeichnen, und in
Art.
33
Abs.
3 KVG
erhält der B
undesrat
die Kompe
tenz
,
zu bestimmen,
in welchem Umfang die obligatorische Kranken
pflegeversicherung die Kosten einer neuen oder umstrittenen Leistung über
nimmt, deren Wirksamkeit,
Zweckmässigkeit
oder Wirtschaftlichkeit
sich noch in Abklärung befindet.
Nach
Art.
33
Abs.
4 KVG setzt der Bundesrat
Kommissionen ein, die ihn bei der Bezeichnung der Leistungen beraten
, und sorgt
für die Koor
dination der Ar
beit der genannten Kommissionen; s
odann hat der B
undesrat
gemäss
Art.
33
Abs.
5 KVG die Möglichkeit, die Aufgaben nach
Art.
33
Abs.
1-3
KVG
dem Eidgenössischen Departement des Innern (
EDI
)
oder dem
Bundesamt für Gesundheit (
BAG
) zu
übertragen.
Von der Delegationskompetenz in
Art.
33
Abs.
5 KVG hat der Bundesrat mit dem Erlass von
Art.
33
der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV)
G
ebrauch gemacht und
es
in
lit
. a-d dieser Bestimmung
an das EDI delegiert, die Leistungen gemäss
Art.
33
Abs.
1-3 KVG
nach Anhören der zuständigen Kommission zu bezeichnen
. D
as EDI
hat die entsprechenden Regelungen in der
Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV)
getroffen.
Was die
Leistungen
nach
Art.
33
lit
. a und
lit
. c
KVV
beziehungsweise
Art.
33
Abs.
1 und
Abs.
3 KVG
betrifft
(keine oder von bestimmten Bedingungen abhän
gige Kostenübernahme zum einen, Kostenübernahme bei neuen oder umstritte
nen Leistungen zum andern)
, so wird in
Art.
1
Abs.
1 KLV auf den Anhang 1 verwiesen, der
diejenigen Leistungen bezeichnet, die
von der Eidgenössischen Kommission für allgemeine Leistungen und Grundsatzfragen geprüft wurden und deren Kosten von der obligatorischen Krankenp
flegeversicherung a.
übernomme
n werden, b.
nur unter bestimmten Vo
raussetzungen übernommen werden oder c. n
icht übernommen werden.
1.3
.2
Bei der Kompetenz zur Bezeichnung der Leistungen, die im Sinne von
Art.
33
Abs.
1 KVG und
Art.
33
lit
. a KVV nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen aus der obligatorischen Krankenversicherung übernommen werden, handelt es sich nach der bundesgerichtlichen Rechtsprechung um die Kompetenz zur Auf
stellung einer Negativliste, die abschliessend ist.
Damit besteht rechtsprechungs
gemäss für diejenige
n
Leistungen, die auf dieser Liste nicht
aufgeführt sind, die
gesetzliche Ver
m
utung, dass sie den Voraussetzungen für eine Kostenübernahme durch
die obligatorische Krankenpflegeversicherung entsprechen (BGE 129 V 167 E. 3.2
)
. Diese Vermutung kann im konkreten Fall widerlegt werden, beispielsweise durch ein medizinisches Gutachten (BGE 129 V 167 E.
3.2), und sie bezieht sich
nur auf die Behandlungsmethode als solche, nicht aber auf deren Anwendung in einem bestimmten Fall (vgl.
Eugs
t
er
, a.a.O., S. 614 f.
Rz
678).
Die
widerlegbare
gesetzliche Vermutung
der Leistungspflicht
gilt
grundsätzlich
auch
für
diejenigen
Leistungen
, die im Sinne von
Art.
33
Abs.
3 KVG und
Art.
33
lit
. c KVV neu oder umstritten sind und deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit sich noch in Abklärung befindet, solange diese Leistungen noch nicht Gegenstand einer Prüfung durch die Leistungskommission
gewesen
und in den Anhang 1 KLV aufgenommen worden sind. Demgemäss kann die Leistungspflicht auch hier ni
cht bereits
wegen der fehlende
n
Listeneintragung verneint werden
, sondern
es obliegt hier ebenfalls dem Krankenversicherer, den Nachweis dafür zu erbringen,
dass
eine Behandlungsmethode umstritten und deren Wirksamkeit in Frage gestellt ist (vgl. BGE 129 V 167
E. 3.2 und
E. 4).
1.4
In Bezug auf die verordneten Arzneimittel nach
Art.
25
Abs.
2
lit
. b KVG
hat
das zuständige Departement des Bundes
(das EDI)
g
estützt auf
Art.
52
Abs.
1
lit
. a
Ziff.
2 KVG eine Liste der in der Rezeptur
der Arzneimittel
verwendeten Präpa
rate, Wir
k- und Hilfsstoffe mit Tarif
erlassen
(
Art.
29 KLV und Anhang 4 KLV)
;
f
erner
hat
das zuständige Bundesamt
(das BAG)
gestützt auf
Art.
52
Abs.
1
lit
. b KVG eine Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arznei
mittel mi
t Preisen
erstellt
(Spezialitätenliste
; vgl.
Art.
30 ff. KLV
).
Die Aufzählung
in der Spezialitätenliste ist
abschliessend
(BGE 142 V 325 E. 2.2).
Der Umfang der Leistungsflicht für Mittel und Gegenstände, die der Untersuchung oder Behandlung dienen, wie sie ebenfalls in
Art.
25
Abs.
2
lit
. b KVG aufgeführt sind
, ergibt sich aus der sogenannten Mittel- und Gegenstände-Liste (
MiGeL
), die das EDI
gestützt auf
Art.
52
Abs.
1
lit
. a
Ziff.
3 KVG
und
Art.
33
lit
. e KVV
geschaffen
hat
.
Sie findet sich in Anhang 2 KLV
(vgl.
Art.
20a KLV)
.
Auch die Aufzählung in dieser
Liste ist abschliessend
(BGE 136
V 84
E. 2.2).
1.5
Die zitierten Listen unterliegen gemäss der bundesgerichtlichen Rechtsprechung einer beschränkten richterlichen Überprüfungsbefugnis. Die Gerichte haben sich bei der Prüfung Zurückhaltung aufzuerlegen, und es ist ihnen insbesondere ver
wehrt
, Ergänzungen durch Analogieschlüsse vorzunehmen (vgl. BGE 129 V 167 E. 3.4, 125 V 21 E. 6a, 124 V 185 E. 6; Urteil des Bundesgerichts K 85/99 vom 2
5.
September 2000 E. 2b;
Eugster
, a.a.O., S. 618 f.
Rz
691 f.).
2.
2.1
Nach Einsicht in den MRI-Befund vom 2
5.
Jan
uar 2021 (
Urk.
8/7) stellte Dr.
Z._
anlässlich der Besprechung mit
der Beschwerdeführerin vom 28.
Januar 2021
die Indikation für
eine Kniearthroskopie mit Beurteilung des Knorpeldefektes und
für
eine anschliessende
Arthrotomie
am rechten Knie mit Knorpeldefektdeckung am lateralen
Tibiaplateau
mittels OATS oder AMIC-Plastik
(
Urk.
8/8), und das so formulierte Vorgehen bildete gemäss dem
Bericht vom 8.
Februar 2021 auch Gegenstand des präoperativen Aufklärung
sgesprächs
(Urk.
8/9 S. 2).
2.2
Die B
ezeichnungen OATS und AMIC stehen für zwei voneinander zu unterschei
dende
operative
Verfahren
zur Behan
dlung von Knorpelschäden
.
Bei OATS handelt es sich um die
Technik der Knorpel
k
nochentranspla
n
tation
unter Ver
wendung von körpereigenen Knorpelknoche
nzylindern; AMIC (autogene
oder
autologe
Matrix-induzierte
Chondrogenese
) ist eine Technik, bei der
nach
der
Durchführung einer sogenannten
Mikrofrakt
urierung
–
dem Anbringen von Löchern im Knorpel zwecks Einwanderung von Stammzellen und Kn
orpelaufbau in der Defektregion
–
der Knorpelaufbau durch eine
Membran
(
Matrix
)
zusätzlich unterstützt wird (vgl.
www.schulthess-klinik.ch,
Kapitel «Behandlung Knorpel
schaden am Knie», Ziffer 7 «Operative Behandlung»; vgl. auch die von der Beschwerdegegnerin
im angefochtenen
Einspracheentscheid
[
Urk.
2 S. 5]
zitierte Website einer Privatpraxis
www.kniechirurgie-bern.ch
).
Gegenstand der
strittigen Leistungsablehnung sind diese beiden
unter
s
chied
lichen
Verfahren.
Bereits in der erstmaligen Ablehnung wurden sie beide genannt (
Urk.
8/10),
Dr.
Z._
nahm in seiner ausführlichen Zu
schrift vom
2.
März 2021 wiederum
sowohl auf die OATS- als auch auf die AMIC-Technik Bezug (
Urk.
8/
16 S. 3 f.)
, und
das Gleiche gilt für das erneute, vom Rechtsvertreter der Beschwer
deführerin formulierte Leistungse
rsuchen vom
6.
April 2021 (Urk.
8/22). Dement
sprechend figurieren die Methoden OATS und AMIC auch beide in der Verfügung vom
1
3.
April 2021
(
Urk.
8/24),
auch
in der
Einspracheschrift
wurde die Über
nahmepflicht beider Methoden geltend gemacht (
Urk.
8/26/1 S. 2 f.)
, und folge
richtig hat die
Beschwerdegegnerin
im angefochtenen
Einspracheentscheid
eben
falls
über beide Methoden befunden (
Urk.
2 S. 4 ff.).
Sodann trifft zwar zu, dass die Beschwerdeführerin in der Beschwerdeschrift den Schwerpunkt auf das AMIC-Verfahren legte (
Urk.
1 S. 3 ff.). Dennoch lässt dies entgegen der Ansicht der Beschwerdegegnerin (
Urk.
7 S.
5) nicht den Schluss zu, dass die Beschwerdeführerin den angefochtenen
Einspracheentscheid
nur in Bezug auf das AMIC-Verfahren
gerichtlich
überprüfen lassen will.
Denn zum einen
liess sie sch
on mit der Formulierung, es gehe
hauptsächlich
um die Frage, ob die Beschwerdegegner
i
n als Krankenversicherer die Kosten einer Knorpel
operation nach der AMIC-Methode übernehmen müsse (
Urk.
1 S. 3), erkennbar machen, dass sie diese Frage zwar als zentral erachtete, aber die Prüfung weiterer Fragen nicht ausschliessen wollte
. Und zum andern ist
weiter unten
in der Beschwerdeschrift wieder von
beiden
Verfahren die Rede (
Urk.
1 S.
5) beziehungs
weise wird die Methode OATS neben der Methode AMIC ausdrücklich erwähnt (
Urk.
1 S. 7).
Dr.
Z._
hielt
zudem
im Be
richt vom 2
3.
Februar 2021
präzisierend fest, dass er erst intraoperativ entscheiden könne, ob eine
anter
o
grade
OATS-Technik durchführbar sei oder ob auf eine retrograde OATS-Technik ausgewichen werden müsse, und dass die AMIC-Technik dann in Betracht komme, wenn die OATS-Verfahren technisch nicht praktikabel seien (
Urk.
8/14 S. 2).
Auch aus diesem Grund muss vom fortbestehenden Interesse der Beschwerdeführerin an der Beurteilung der Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin sowohl für das eine als auch für das andere Verfahren ausgegangen werden.
2.3
Im Folgenden ist daher zu prüfen, ob die Beschwerdegegnerin
die Kostenüber
nahme für die
beiden Operationstechniken OATS
und AMIC zu Recht abgelehnt hat.
3.
3.1
Knieoperationen fallen unter Ziffer
1.3
«
Chirurgie des Bewegungsapparates
» der Systematik von Anhang 1 KLV
. Diese Systematik wurde per
1.
Juli 2021
–
also kurz nach dem Erlass des angefochtenen
Einspracheentscheids
vom 1
7.
Juni 2021
–
einer neuen Gliederung unterzogen, die jedoch nur redakti
oneller Natur ist (vgl. Kommenta
r des EDI beziehungsweise
des BAG zu den Änderungen des A
nhangs
1 der KLV vom
8.
Juni 2021 per
1.
Juli 2021, S. 8).
Aufgrund der verbesserten Übersichtlichkeit ist daher von dieser neuen Syst
ematik auszugehen.
I
n der genannten
Ziffer
1.3
Anhang 1 KLV
sind insgesamt fünf Massnahmen aufgeführt, die im Sinne von
Art.
1
Abs.
1 KLV von der zuständigen Kommission geprüft worden sind und über deren Übernahme (
lit
. a), Übernahme unter bestimmten Voraussetzungen (
lit
. b) oder Nichtübernahme (
lit
. c) befunden worden ist.
V
erneint wird
eine Übernahmepflicht im Falle der drei Massnahmen «
Plättchen-Gel bei Knie-Totalprothese
», «
Kollagen-Meniskus-Implantat
» und «
Laser-Meniscec
tomie
»
.
Bei der weiteren aufgeführten Massnahme «
Osteochondrale
Mosaikplastik zur Deckung von Knorpel-Knochen-Defekten
» wird die Übernahmepflicht unter den folgenden Bedingungen bejaht:
«Zur
Behandlung von posttraumatischen Knorpel-Knochenläsionen am Kniegelenk mit maximal 2 cm
2
Ausdehnung.
»
«
Zur Behandlung von Knorpel-
Knochenläsionen bei
Osteochondrosis
Dissecans
im
Kniegelenk.»
«Kostenübernahme nur auf vorgängige besondere Gutsprache des Versi
cherers, der die Empfehlung des Vertrauensarztes oder der Vertrauens
ärztin
berücksichtigt.»
Die letzte
aufgeführte Massnahme «
Autologe
Chondro
zytentransplantation
» wird als «in Evaluation» bezeichnet und es wird eine Übernahmepflicht unter den fol
genden Voraussetzungen statuiert:
«
Zur Behandlung von posttraumatischen Knorpelläsionen am Kniege
lenk. Gemäss den Empfehlungen und der Liste der Indikationen und Kontraindikationen der
Medizinaltarif
-Kommission UVG (MTK) vom 1
0.
Dezember 2019 (Fak
tenblatt Nr. 2019.147.829.01-1
).
»
«
Zur Behandlung von Knorpelläsionen bei
Osteochondrosis
Dissecans
im
Kniegelenk.
»
«
Kostenübernahme nur auf vorgängige besondere Gutsprache des Versi
cherers, der die Empfehlung des Vertrauensarztes oder der Vertrauens
ärztin
berücksichtigt.
»
3.2
3.2.1
Es ist offensichtlich und unbestritten, dass
die beiden zur Diskussion stehenden Techniken OATS und AMIC
nicht unter eine der
drei
Massnahmen
fallen
,
für welche die
Übernahmepflicht
in Ziffer 1.3 Anhang 1 KLV
von vornherein verneint wird;
die geplante Operation betrifft
weder eine Kniegelenksprothese noch die Behandlung einer Meniskusschädigung, sondern beim Befund, auf dessen Behandlung d
er vorgesehene Eingriff abzielt, handelt
es sich um einen Knorpel
defekt am lateralen
Tibiaplateau
(vgl.
Urk.
8/7,
Urk.
8/8+9,
Urk.
8/14 S.
2
,
Urk.
8/16 S. 2).
3.2.2
M
it
OATS
wird
, wie vorstehend ausgeführt und auf der Website der
Schulthess
Klinik beschrieben,
die
Technik der Knorpelknochentransplantation
bezeichnet, bei der ein Defekt durch körpereigene, an anderer Stelle entnommene Knorpel
knochenzylinder behoben wird.
OATS fällt somit unter die Massnahme der «
O
steochondrale
n
Mosaikplastik zur Deckung von Knorpel-Knochen-Defekten
», die
in Ziffer 1.3 Anhang 1 KLV aufgeführt ist und der
en
Übernahme von bestimmten Voraussetzungen abhängt.
Auf
diese Voraussetzungen wies
der
Ver
trauensarzt
Dr.
med.
B._
, Facharzt für Orthopädie und Traumatologie
, in der Stellungnahme vom 1
0.
Februar 2021 hin (
Urk.
8/23 S. 2), und die Beschwerde
gegnerin folgte ihm im angefochtenen
Einspracheentscheid
(
Urk.
2 S.
4).
3.2.3
In Bezug auf das AMIC-Verfahren, die
autogene
oder
autologe
Matrix-induzierte
Chondrogenese
,
erwähnte
Dr.
B._
in der vertrauensä
rztlichen Stellungnahme vom 10.
Februar 2021
eine derzeit
laufende Evaluation (
Urk.
8/23 S. 2). Daraus schloss die Besc
hwerdegegnerin in ihrer Argumentation in der Beschwerdeant
wort, es handle sich um eine Massnahme, die in Ziffer 1.3 Anhang 1 KLV als «in Evaluation» eingetragen sei (vgl.
Urk.
7 S. 5 f.). Die einzige Massnahme mit diesem Vermerk ist indessen die «
Autologe
Chondro
zytentransplantation
». Diese Massnahme (abgekürzt als ACT), die auf Deutsch Knorpelzelltransplantation heisst,
ist indessen eine vom AMIC-Verfahren, das der Knorpelerzeugung an Ort und S
telle dient (vgl. vorstehend E.
2.2),
zu unterscheidende Technik, bei der körpereigene Zellen ausserhalb des Körpers in einer Zellkultur vermehrt werden und anschliessend wieder in den Körper transplantiert werden (vgl. wiederum
www.schulthess-klinik.ch
,
Kapitel «Behandlung Knorpelschaden am Knie», Ziffer 7 «Operative Behandlung» sowie
www.kniechirurgie-bern.ch
).
Nur diese
Methode
ist auch Gegenstand
des
Fak
tenblattes Nr. 2019.147.829.01
der
MTK
mit Gültig
keit ab dem 1
0.
Dezember 2019 (
als
Urk.
16/3 zu den Akten genommen), auf das in Ziffer 1.3 Anhang 1 KLV unter der Massnahme
der «A
utologen
Chondro
zyten
transplantation
» verwiesen wird.
Die AMIC-Technik
figuriert somit nicht im Anhang 1 KLV; sie ist nach dem G
esagten weder als Knorpelknochentransplantation im Sinne der Position «
O
steo
chondrale
Mosaikplastik zur Deckung von Knorpel-Knochen-Defekten
» noch als Knorpelzelltransplantation im Sinne der Position «
Autologe
Chondro
zytentrans
plantation
» zu qualifizieren.
3.3
Unter diesen rechtlichen Voraussetzungen
–
OA
TS-Technik als Massnahme, die im
Anhang 1 KLV aufgeführt ist, AMIC-Technik
als Massnahme
, die nicht im
Anhang 1 KLV figuriert
–
ist nachfolgend die Leistungspflicht der Beschwerde
gegnerin näher zu prüfen.
4.
4.1
4.1.1
Die OATS-Technik, die
Dr.
Z._
gemäss seinem Bericht vom 2
3.
Februar 2021 favorisierte (
Urk.
8/14 S. 2), ist nach dem Dargelegten als «
O
steochondrale
Mosaik
plastik zur Deckung von Knorpel-Knochen-Defekten
» im Anhang 1 KLV aufgeführt, und für die Leistungspflicht ist
, abgesehen von der Indikation einer
Osteochondrosis
Dissecans
,
vorausgesetzt, dass es sich beim zu behebenden Defekt um eine posttraumatische Läsion handelt. Der Vertrauensarzt
Dr.
B._
hielt in seiner Stellungnahme vom 1
0.
Februar 2021 fest, es bestünden keine Anhalts
punkte für eine Knorpelschädigung posttraumatischer Art (
Urk.
8/23 S. 2), und die Beschwerdegegnerin verneinte dementsprechend ihre Leistungspflicht für die Behandlung mit der OATS-Methode wegen des Fehlens der posttraumatischen Natur der zu behandelnden Schädigung (
Urk.
2 S. 4).
In rechtlicher Hinsicht ist der Begriff «posttraumatisch» nicht eindeutig, sondern er lässt verschiedene Interpretationen zu. So kann darunter die Schädigung durch ein Unfallgeschehen oder die Schädigung durch einen Verletzungsmechanismus, der den rechtlichen Unfallbegriff
(vgl.
Art.
4
des Bundesgesetzes über den Allge
meinen Teil des
Sozialversicherungsrechts [ATSG])
nicht erfüllt, verstand
en werden, und in Betracht kommen
auch eine lediglich partielle Beteiligung eines bestimmten Mechanismus an einer Schädigung oder ein lediglich zeitlicher, nicht aber kausaler Zusammenhang (
post
hoc -
propter
hoc
; vgl. hierzu das Urteil des Bundesgerichts 8C_524/2014
vom 2
0.
August 2014
E. 4.3.3
).
Es ist daher zu prüfen, wie der Ausdruck «posttraumatisch
»
im Sinne der zur Diskussion stehen
den Position im Anhang 1 KLV zu verstehen ist.
4.1.2
Die
osteochondrale
Transplantation oder Knorpelknochentransplantation, unter welche die OATS-Technik fällt, ist ebenfalls Gegenstand einer Empfehlung der MTK; im Faktenblatt Nr. 2016.131.725.02 mit Gültigkeit ab dem 1
4.
Oktober 2016 (als
Urk.
16/1 zu den Akten genommen) wird eine Kostenüb
e
rnahme im Falle von klinisch symptomatischen vollschichtigen Knorpelläsionen empfohlen.
Eine Differenzierung nach den Umständen, unter denen diese Läsionen entstanden sind, wird dabei nicht gemacht; es wird also nicht zwischen posttraumatischen und anderweitigen Läsionen unterschieden.
In
den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie (DGOU), auf die
Dr.
Z._
in seiner Eingabe vom
2.
März 2021 Bezug nahm (vgl.
Urk.
8/16 S. 5; S2k-Leitlinie, Gonarthrose, Stand 1
8.
Januar 2018, Auszug als
Urk.
16/4 zu den Akten genommen), wird allerdings festgehalten, dass
arthrosko
pische
Knorpelersatzverfahren
(
Mikrofrakturierung
,
Pridie
-Bohrung,
autologe
Knor
pelzelltransplantation,
osteochondraler
Transfer und Mosaikplastik)
bei einer Gonarthrose
generell
nicht indiziert seien
; alsdann wird jedoch präzisiert, dass solche Verfahren bei einer fokalen Früharthrose, die von der diffusen klinisch und radiologisch gesicherten Gonarthrose zu trennen sei, sinnvoll und effektiv seien
; allerdings sei das Versagensrisiko im Vergleich zu traumatischen Defekten verdoppelt
(
Urk.
16/4 S. 53).
Im Hinblick auf diese
Abgrenzung erkennen d
ie medizinischen F
achleute Unterschiede in der Beschaffenheit einer Läsion, die von deren Ursache abhängen
,
offenbar hängt der Erfolg der M
assnahme davon ab, ob ein
Trauma Ursache des Schadens ist oder nicht.
Hinzu kommt, dass im Gesamtkontext des Anhangs 1 KLV an anderer Stelle der Begriff «posttraumatisch» ebenfalls verwendet wird, nämlich bei der Plastischen Chirurgie bei der Methode der autologen Fetttransplantation (Ziffer 1.6), die «zur Korrektur
konnataler
, krankheitsbedingter und posttraumatischer Defekte» gere
gelt wird. In dieser Gegenüberstellung zu den anderen beiden Ursachen, nämlich der Krankheit und der Geburt
,
wird deutlich, dass es sich beim letzteren Begriff um einen Unfall handeln muss, ansonsten die anderen Ursachen – vor allem die Krankheit
–
zur Anwendung gelangen würden.
Es ist somit zu folgern,
dass
als Schadensursache
ein
konkretes
, mit einem Unfall im Rechtssinn zumindest ver
gleichbares
Ereignis und ein bestimmter damit verbundener
Verletzungsmecha
nismus nachgewiesen
sein müssen, damit ein Schaden als «posttraumatisch» im Sinne von Anhang 1 KLV eingestuft werden kann.
Ob gleichzeitig auch ein Unfall im Sinne von
Art.
4 ATSG vorliegen muss, kann – wie nachstehend gezeigt wird
– vorliegend
offen bleiben
.
4.1.3
Beim Befund, der operativ angegangen werden soll, handelt es sich gemäss den Berichten von
Dr.
Z._
um den neuen Defekt im
Tibiaplateau
(
Urk.
8/8, Urk. 8/9,
Urk.
8/14 S. 2). Er ist im
Radiologiebericht
vom 2
5.
Januar 2021 als scharfkantig charakterisiert (
Urk.
8/7), und
Dr.
Z._
sprach von einem isolierten Knorpel
defekt bei im Übrigen unauffälliger Knorpeloberfläche des lateralen
Tibiaplateaus
(
Urk.
8/14 S. 2). Diese medizinischen Feststellungen könnten zwar für eine Schä
digung der Art sprechen, wie sie in der S2k-Leitlinie zur Gonarthrose als einem Knorpelersatzverfahren zugänglich bezeichnet wird,
zumal
Dr.
Z._
den Defekt in de
r Eingabe vom
2.
März 2021
explizit als Früharthrose ein
stufte
(Urk. 8/16 S.
2).
Ein Ereignis, das die vorstehend dargelegten Voraussetzungen für eine Aner
kennung des Schadens als «posttraumatisch» im Sinne von Anhang 1 KLV erfül
len würde, ist indessen nicht nachgewiesen und wurde auch gar nicht behauptet. Vielmehr gab die Beschwerdeführerin auf die entsprechende Rückfrage der Beschwerdegegnerin
hin
offenbar an, das recht
e
Knie sei nie von einem Unfall
ereignis betroffen gewesen (
Urk.
8/23 S. 1), im E
inklang
damit
markierte
die Klinik
Y._
im Kostengutsprachegesuch vom
4.
Februar 2021
bei der Frage nach dem Behandlungsgrund
das Feld «Krankheit» und nicht das Feld «Unfall»
(
Urk.
8/3), und
Dr.
Z._
nahm in seinen Berichten ebenfalls nirgendwo Bezug auf ein konkretes schädigendes Ereignis.
Damit hat die Beschwerdegegnerin das Vorliegen einer posttraumatischen Knor
pelknochenläsion im Sinne von Anhang 1 KLV zur Recht als nicht gegeben erachtet. Die weitere Indikation einer «
Osteochondrosis
Dissecans
», die im Anhang 1 KLV für eine Behandlung mit einer
«
Osteochondralen
Mosaikplastik zur Deckung von Knorpel-Knochen-Defekten»
vorgesehen ist, steht nicht zur Diskussion; es handelt sich hierbei um eine Erkrankung, die sich bei Heranwach
senden manifestiert und die
vorliegendenfalls
nicht diagnostiziert worden ist
(vgl.
www.schulthess-klinik.ch, Kapitel «Behandlung Knorpelschaden am Knie», Ziffer 5 «
Osteochondrosis
dissecans
»).
Die Beschwer
degegnerin hat es demzufolge richtigerweise
abgelehnt, die Kosten d
er Knieoperation mittels OATS-Technik
zu übernehmen
.
In dieser Hinsicht ist die Beschwerde somit abzuweisen.
4.2
4.2.1
Hinsichtlich der AMIC-Technik sodann
, zu der nach den Ausführungen des Ver
trauensarztes
Dr.
B._
offenbar Evaluationen stattfinden, ohne dass sich dies jedoch bereits in einer Eintragung im Anhang 1 KLV niedergeschlagen hätte, gilt nach der vorstehend dargelegten Rechtsprechung die Vermutung, dass die gesetzlichen Voraussetzungen für deren Einstufung als Pflichtleistung erfüllt sind.
4.2.2
Auch die AMIC-Technik ist von einer Empfehlung der MTK
erfasst, nämlich derjenigen im
Faktenblatt Nr. 2016.131.725.03
mit Gültigkeit ab dem 1
8.
April 2017, auf welches
Dr.
Z._
in seiner Eingabe vom
2.
März 2021 hingewiesen hatte (vgl.
Urk.
8/16 S. 3 f.) und welches die Beschwerdeführerin mit der
Ein
spracheschrift
eingereicht hatte (
Urk.
8/26/2; zusätzlich als
Urk.
16/2 zu den Akte
n genommen). Die
MTK
empfiehlt darin
verschiedene knochenmarkstimulie
rende Verfahren zur Kostenübernahme, nämlich die
Mikrofrakturierung
, die Bohrung (z.B.
Pridie
-Bohrung), die
Nanofrakturierung
und schliesslich knochen
markstimulierende Matrix-assoziierte Verfahren mit einer Membran oder einem Gel für klinisch symptomatische vollschichtige Knorpelläsionen, und bei der AMIC-Technik
, die im Faktenblatt ausdrücklich als Beispiel aufgeführt ist,
handelt es sich nach dem bereits Ausgeführten um ein knochenmarkstimulieren
des Verfahren unter Verwendung einer Matrix im Sinne der letzten Position de
s Faktenblattes
.
Dabei
trifft entgegen der Annahme der
Vertrauensärztin med.
pract
.
C._
, Fachärztin für orthopädische Chir
urgie und Traumatologie, vom 9.
März 2021 (vgl.
Urk.
8/23 S. 3) in Bezug auf die AMIC-Technik nicht zu, dass die Empfehlung der MTK lediglich probatorischen Charakter hat. Denn wie die MTK in ihrer zuhanden von
Dr.
Z._
verfassten Stellungnahme vom 2
1.
April 2021 darlegte (
Urk.
8/26/3 S. 2), ist di
e Empfehlung im Faktenblatt Nr.
2016.131.725.03 betref
fend die knochenmarkstimulierenden Verfahren
,
anders als die Empfehlung im Faktenblatt Nr. 2019.147.829.01 betreffend die
autologe
Chondrozyten
-Trans
plantation (ACT;
Urk.
16/3)
,
nicht mit einer zeitlichen Limitierung oder einer anderweitigen Einschränkung versehen worden.
Die Empfehlungen der MTK sind sodann als medizinisch qualifiziert zu beurteilen. Denn die MTK entscheidet gemäss der Stellungnahme vom 2
1.
April 2021 zwar nicht über die Zulassung von medizinischen Verfahren, führt aber wissenschaft
liche Evaluationen zu medizinischen Leistungen und Technologien durch (
Urk.
8/26/3 S. 1). Im Faktenblatt Nr. 2016.131.725.03 wird denn auch Bezug genommen auf die Empfehlungen weiterer Expertengruppen (
Urk.
8/26/2).
Die AMIC-Technik als Methode ist somit als Pflichtleistung im Sinne des KVG, der KVV und der KLV zu beurteilen, sofern eine Indikation für deren Anwendung gegeben ist.
4.2.3
Für die Klärung des Vorliegens einer solchen Indikation
und somit auch für die Prüfung der Zweckmässigkeit und der Wirtschaftlichkeit
bedarf es indessen einer fachärztlichen Beurteilung.
Dabei werden sich die Fachpersonen namentlich damit zu befassen haben, dass einerseits im Bericht zur Magnetresonanztomo
graphie des rechten Knies vom 2
5.
Januar 2021 (
Urk.
8/7) im Vergleich zu einer Voruntersuchung vom 2
1.
Juni 2016 im lateralen Gelenkskompartiment ein neuer, 10x4 mm grosser Grad IV-Knorpeldefekt am
Tibiaplateau
beschrieben wird und Knorpelschäden am
Femurkondylus
desselben Kompartiments verneint werden, dass anderseits jedoch verschiedene Knorpelschäden im
femoropatellären
Kompartiment vermerkt werden und gemäss den Berichten von
Dr.
Z._
ein Zustand nach bereits mehrmaliger operativer Behandlung vorliegt (vgl.
Urk.
8/8 S. 1,
Urk.
8/9 S. 1,
Urk.
8/14 S. 1). Ferner kann in allgemeiner Hinsicht
darauf hingewiesen werden, dass d
as Faktenblatt
Nr. 2016.131.725.03
als Indikationen für die Anwendung der empfohlenen knochenmarkstimulierenden Verfahren symptomatische Knorpelläsionen der Grade III und IV gemäss der Klassifizierung der International
Cartilage
Repai
r
Society (ICRS)
nennt
und
auch hier
keine Vor
gaben zu den Umständen
macht
,
unter
denen
diese Läsionen
entstanden sein müssen
,
dass allerdings
die Überlegungen in der S2k-Leitlinie zur Gonarthrose der DGOU auch für das AMIC-Verfahren relevant
sein
dürften
, da Bestandteil dieses Verfahrens eine
Mikrofrakturierung
ist (vgl. vorstehend E. 2.2)
, mit der sich die Leitlinie unter anderem befasst
.
4.2.4
Hinsichtlich der Leistungspflicht für die Knieoperation mittels AMIC-Technik
ist die Sache
daher zu weiteren Abklärungen
an die Beschwerdegegnerin zurückzu
weisen.
Da sich
schon
zwei medizinische Fachpersonen des vertrauensärztlichen Dienstes mit der Angelegenheit befasst haben, ist es angezeigt, dass die Beschwer
degegnerin die Beschwerdeführerin durch einen
externen
Arzt oder eine
externe
Ärztin der Fachrichtung der Orthopädischen Chirurgie begutachten lässt.
5.
Die Beschwerdegegnerin lehnte in ihrem Schreiben vom 1
2.
Februar 2021 auch eine allfällige Behandlung mit
Endoret
-Injektionen ab (
Urk.
8/10).
Solche Injek
tionen sind in den Berichten von
Dr.
Z._
zur vorgesehenen Behandlung aller
dings nirgendwo erwähnt, sondern
Dr.
Z._
äusserte sich immer nur zum geplanten operativen Eingriff (
Urk.
8/8,
Urk.
8/9,
Urk.
8/14 und
Urk.
8/16), und die Eingabe vom
6.
April 2021, welche vom Rechtsvertreter der Beschwerdefüh
rerin formuliert worden war, betraf ebenfalls nur die operativen Verfahren (
Urk.
8/22).
De
ssen ungeachtet verfügte die Beschwerdegegnerin am 1
3.
April 2021 nicht nur über die beiden Operationstechniken OA
TS und AMIC, sondern erneut zusätzlich
über die
Behandlung mit
E
ndoret
(
Urk.
8/24)
. Und obgleich die Beschwerdeführerin in der
Einspracheschrift
abermals keine Ausführungen zur
abgelehnten
Endoret
-Behandlung
machen liess
,
erhob
die Beschwerdegegnerin die
se Injektionsbehandlung auch
zum Gegenstand des angefochtenen
Ein
spracheentscheids
und verneinte ihre Leistungspflicht dafür unter Hinweis auf die fehlende Eintragung von
Endoret
in der Spezialitätenliste und in der
MiGeL
(
Urk.
2 S. 6 ff.).
In der Beschwerdeschrift liess die Beschwerdeführerin die Ausführungen
zur
Endoret
-Behandlung ein weiteres Mal
unkommentiert. Der Schluss, sie habe diesen Teil des
Einspra
cheentscheids
akzeptiert und der Entscheid sei
damit
dies
bezüglich in Rechtskraft erwachsen, verbietet sich jedoch. Denn eine Behandlung mit
Endoret
-Injektionen
hatte
,
and
ers als im Sachverhalt, den Prof. Dr.
A._
zu beurteilen hatte (vgl.
Urk.
8/28/2 S. 18 ff. und S. 30),
gar nicht zur D
iskussion gestanden. Mit der
Ablehnung einer Leistungspflicht für solche Injektionen
hat die Beschwerdegegnerin daher
eine Feststellungsverfügung erlassen
, für die
weder auf ihrer Seite noch auf der Seite der Beschwerdeführerin ein rechtlich schützenswertes I
nteresse bestanden hat
. Denn
ein I
nteresse
am Erlass einer Fest
stellungsverfügung ist
nur dort gegeben, wo
für die Interessenswahrung keine rechtsgestaltende Verfügung in Betracht kommt (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_909/2010 vom 1
5.
Dezember 2010 mit Hinweis auf
BGE 132 V 257 E. 1
);
vorliegendenfalls
ist es indessen zumutbar und geboten, dass über die genannte Injektionsbehandlung erst dann entschieden wird, wenn deren Durchführung tat
sächlich in Betracht gezogen
wird
und entsprechende Versicherungsleistungen geltend gemacht werden.
Demzufolge
rechtfertigt es sich
, den angefochtenen
Einspracheentscheid
h
in
sichtlich der Behandlung mit
E
ndoret
ersatzlos aufzuheben.
6.
Zusammengefasst ist der angefochtene
Einspracheentscheid
vom 1
7.
Juni 2021 hinsichtlich der Ablehnung der Leistungspflicht für die Operation mittels AMIC-Technik aufzuheben und die Sache ist diesbezüglich an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit sie
nach Einholung eines Gutachtens
im Sinne der Erwä
gungen über ihre Leistungspflicht neu verfüge.
Hinsichtlich der Leistungspflicht für die Operation mittels OATS-Technik ist die Beschwerde abzuweisen, und h
in
sichtlich der Behandlung mit
Endoret
ist der angefoc
htene
Einspracheentscheid
ersatzlos aufzuheben.
7.
Nach
Art.
61
lit
. g
ATSG
hat die obsiegende
beschwerdeführende
Person Anspruch auf den vom Gericht festzusetzenden Ersatz der Parteikosten, die ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses zu bemessen sind; als weitere Bemessungskriterien nennen die ergänzenden kantonalen Vorschriften (
§
34
des Gesetzes über das Sozi
alversicherungsgericht [
GSVGer
] sowie
§
7 der Verordnung über die Gebüh
ren, Kosten und Entschädigungen vor dem Sozialversicherungsgericht [
GebV
SVGer
]) den Zeitaufwand und die Barauslagen.
Ist das Quantitativ einer Leistung streitig, rechtfertigt eine «
Überklagung
» nach der in Rentenangelegenheiten ergangenen Rechtsprechung eine Reduktion der Parteientschädigung nur, wenn das ziffernmässig bestimmte Rechtsbegehren den Prozessaufwand beeinflusst hat (BGE 117 V 401 E. 2c; vgl. Urteile des Bundes
gerichts 8C_449/2016 vom 2. November 2016 E. 3.1.1 und 8C_500/2020 vom 9. Dezember 2020 E. 4.4).
Hier rechtfertigt sich trotz des bloss teilweisen Obsiegens keine Kürzung der Prozessentschädigung.
Unter Berücksichtigung
der genannten
Kriterien
ist
der
teilweise obsiegenden Beschwerdeführerin
eine
Prozessentschädigung von
Fr.
2'000.--
(inkl
usive Barauslagen und Mehrwerts
teuer) zuzusprechen.