Decision ID: d0d479ec-a5c6-4f2e-8d03-2e85eea5ac36
Year: 2008
Language: de
Court: SG_KGN
Chamber: SG_KGN_999
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

in Sachen
avanex Versicherungen AG Versicherungsrecht,
Postfach, 8081 Zürich Helsana,
Beschwerdeführerin,
gegen
IV-Stelle des Kantons St. Gallen, Postfach 368, 9016 St. Gallen,
Beschwerdegegnerin,
und
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L._,
Beigeladener,
vertreten durch B._,
betreffend
medizinische Massnahmen für L._
Sachverhalt:
A.
A.a L._, Jahrgang 1999, wurde von seiner Mutter im März 2004 zum Bezug von
Leistungen der Invalidenversicherung (IV) angemeldet. Sie beantragte die Finanzierung
medizinischer Massnahmen (IV-act. 1). Mit Verfügung vom 19. April 2004 gewährte die
IV-Stelle Kostengutsprache für die Behandlung des Geburtsgebrechens Ziff. 404 ab
8. Januar 2004 bis 31. Januar 2009. Ergotherapie werde vorerst für zwei Jahre gewährt
(IV-act. 12). Am 16. Februar 2006 wurde für ein weiteres Jahr Ergotherapie bewilligt (IV-
act. 20).
A.b Mit Schreiben vom 13. März 2007 beantragte Dr. med. C._, Facharzt FMH für
Kinder- und Jugendmedizin, die Kostengutsprache für weitere zwei Jahre Ergotherapie
(IV-act. 30). Die IV-Stelle informierte den Vater des Versicherten mit Vorbescheid vom
20. März 2007 über ihre Absicht, die Kostengutsprache für die Ergotherapie nicht zu
verlängern (IV-act. 31). Zu diesem Vorbescheid nahm die avanex Versicherungen AG
als Krankenversicherung des Versicherten am 29. Mai 2007 Stellung. Die IV habe die
Ergotherapie solange zu erbringen, als diese notwendig sei (IV-act. 37). Die IV-Stelle
verweigerte die Kostengutsprache mit Verfügung vom 2. Juli 2007. Im Zusammenhang
mit dem Geburtsgebrechen Ziff. 404 könne sie Ergotherapie für maximal drei Jahre
übernehmen. Eine Verlängerung sei gemäss Richtlinien des Bundesamts für
Sozialversicherung (BSV) nicht möglich (act. G 1.1).
B.
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B.a Gegen diese Verfügung richtet sich die Beschwerde der Krankenversicherung des
Versicherten vom 9. August 2007. Sie beantragt die Aufhebung der Verfügung. Die
Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, medizinische Massnahmen in Form von
Ergotherapie gemäss Kostengutsprachegesuch von Dr. C._ vom 13. März 2007 zu
gewähren. Die in den Verwaltungsweisungen des BSV vorgesehene Beschränkung der
Ergotherapie auf drei Jahre sei u.a. gemäss einem Entscheid des
Versicherungsgerichts Appenzell Ausserrhoden gesetzwidrig. Es könne denn auch
nicht angehen, dass die Beschwerdegegnerin mit derart schematischen Lösungen
verhindere, dass dem Einzelfall Rechnung getragen werde. Wenn wie vorliegend die
Notwendigkeit der Ergotherapie fachärztlich klar ausgewiesen sei, habe die
Beschwerdegegnerin die Kosten dieser Massnahmen nach Art. 2 Abs. 3 GgV zu
übernehmen (act. G 1).
B.b In der Beschwerdeantwort vom 1. Oktober 2007 beantragt die
Beschwerdegegnerin die Abweisung der Beschwerde. Gemäss IV-Rundschreiben
Nr. 203 vom 8. Juli 2004 sei die erstmalige Kostengutsprache für Ergotherapie beim
Geburtsgebrechen Ziff. 404 auf 80 Sitzungen während zweier Jahre zu beschränken.
Eine weitere Kostengutsprache für 40 Sitzungen sei in jedem Fall nur einmalig auf
fachärztlich begründetes Gesuch hin möglich. Das Kreisschreiben über die
medizinischen Eingliederungsmassnahmen (KSME) sei entsprechend geändert worden.
Das BSV habe Gesetz und Verordnung konkretisiert und sich bis jetzt zu keiner
Änderung veranlasst gesehen. Die Verwaltungsweisungen seien für die IV-Stelle als
Verwaltung grundsätzlich bindend. Im vorliegenden Fall sei im Gesuch vom 13. März
2003 (richtig: 2006) gar eine Verlängerung der Ergotherapie um zwei Jahre beantragt
worden. Schon dies deute darauf hin, dass nicht demnächst mit einem Abschluss der
Therapie gerechnet werden könne und die vom BSV vorgegebene Dreijahresgrenze bei
Weitem überschritten werde. Die Beschwerdeführerin habe auch keine Unterlagen
eingereicht, die auf etwas anderes schliessen lassen würden (act. G 4).
B.c Die Beschwerdeführerin hält mit Schreiben vom 10. Oktober 2007 an ihren
Anträgen fest und verzichtet auf die Einreichung einer Replik (act. G 6).
B.d Der Versicherte wurde am 12. Oktober 2007 zum Verfahren beigeladen (act. G 7).

Erwägungen:
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1.
Gemäss Art. 59 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des
Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) ist zur Beschwerde berechtigt, wer durch
die angefochtene Verfügung oder den Einspracheentscheid berührt ist und ein
schutzwürdiges Interesse an deren Aufhebung oder Änderung hat. Als
Spezialbestimmung regelt Art. 49 Abs. 4 ATSG, dass ein Versicherungsträger eine
Verfügung, die die Leistungspflicht eines anderen Trägers berührt, auch ihm zu
eröffnen hat, woraufhin dieser dieselben Rechtsmittel ergreifen kann wie die versicherte
Person (Art. 49 Abs. 4 ATSG). Die Beschwerdeführerin ist die Krankenversicherung des
Versicherten. Verneint die Beschwerdegegnerin ihre Leistungspflicht in Bezug auf die
Ergotherapie, so wird die Beschwerdeführerin diesbezüglich allenfalls leistungspflichtig.
Sie ist von der angefochtenen Verfügung also berührt und demnach zur
Beschwerdeführung legitimiert.
2.
2.1 Nach Art. 13 IVG haben Versicherte bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch
auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 ATSG) notwendigen
medizinischen Massnahmen (Abs. 1). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für die
diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das
Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (Abs. 2). Die Geburtsgebrechen sind in der
Liste im Anhang der Verordnung über Geburtsgebrechen (GgV; SR 831.232.21)
aufgeführt (Art. 1 Abs. 2 GgV). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung
eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach
bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den
therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3
GgV). Ziff. 404 der Liste nennt kogenitale Hirnstörungen mit vorwiegend psychischen
und kognitiven Symptomen bei normaler Intelligenz (kogenitales infantiles
Psychosyndrom, kogenitales hirndiffuses psychoorganisches Syndrom, kogenitales
hirnlokales Psychosyndrom), sofern sie mit bereits gestellter Diagnose als solche vor
Vollendung des 9. Altersjahres behandelt worden seien.
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2.2 Gemäss einem in Rz. 14 des vom BSV herausgegebenen Kreisschreibens über die
medizinischen Eingliederungsmassnahmen in der Invalidenversicherung (KSME)
allgemeinen Grundsatz für die Gewährung von medizinischen Massnahmen ist die
ärztliche Behandlung so lange zu gewähren, als sie indiziert ist und der noch zu
erreichende Erfolg in einem vertretbaren Verhältnis zu den Behandlungskosten steht.
Die Einhaltung dieses Erfordernisses sei in vernünftigen Abständen zu überprüfen. Wo
es vom Gebrechen oder der therapeutischen Massnahme her gerechtfertigt sei, sei die
Leistungsdauer zu befristen. Ergotherapie als medizinische Massnahme muss gemäss
Rz. 1017 KSME ärztlich verordnet sein. Die Indikation müsse durch neurologische oder
neuropsychologische Störungen – mit entsprechenden Befunden dokumentiert und
sich auswirkend auf den Erwerb von Fähigkeiten und Fertigkeiten – begründet sein.
Aus dem Antrag müssten die Ziele hervorgehen. Die Ergotherapie sei im Rahmen von
medizinischen Massnahmen gemäss Art. 13 IVG jeweils für zwei Jahre zu verfügen
(Rz. 1015.1). Anträge zur Verlängerung seien aufgrund der vom Arzt im Verlauf
erhobenen detaillierten Befunde, deren Auswirkungen im Alltag und eines ausführlichen
Therapieberichts zu prüfen. Dabei sei auf eine nachvollziehbare Therapieplanung zu
achten, aus der auch die Ziele der Behandlung hervorgingen. Für das
Geburtsgebrechen der Ziff. 404 sei eine Verlängerung jedoch nur einmalig für ein Jahr
und nur auf fachärztlich begründetes Gesuch hin möglich. Für die kongenitalen
Hirnstörungen im Sinn von Ziff. 404 der Liste im Anhang zur GgV konkretisiert
Rz. 404.11 KSME, dass die IV die Behandlung mit Ergotherapie übernehmen könne,
wenn diese Teil des Behandlungsplanes sei. Indikationsstellung, Behandlungsplanung
und Überwachung der Therapie müssten fachärztlich (Kinderpsychiatrie oder
Neuropädiatrie) erfolgen. Weiter wird wiederholt, die Behandlungsdauer betrage
höchstens zwei Jahre; eine einmalige Verlängerung um ein Jahr sei möglich aufgrund
eines spezialärztlichen Zeugnisses.
2.3 Auf diese Verwaltungsweisungen stützt die Beschwerdegegnerin im vorliegenden
Fall ihre Ablehnung einer weiteren Kostengutsprache für Ergotherapie über den 3. März
2007 hinaus. Das Gericht weicht nicht ohne triftigen Grund von Verwaltungsweisungen
ab, wenn diese eine überzeugende Konkretisierung der rechtlichen Vorgaben
darstellen. Insofern wird dem Bestreben der Verwaltung, durch interne Weisungen eine
rechtsgleiche Gesetzesanwendung zu gewährleisten, Rechnung getragen (BGE 132 V
125 Erw. 4.4; BGE 131 V 45 Erw. 2.3). Verwaltungsverordnungen sind allerdings eine –
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für das Gericht nicht verbindliche – Auslegungshilfe und geben als solche keine
genügende Grundlage ab, um zusätzliche einschränkende materiellrechtliche
Anspruchserfordernisse aufzustellen, die im Gesetz nicht enthalten sind (BGE 129 V 67
Erw. 1.1.1). Massgeblich ist demnach vorliegend, ob die Voraussetzungen des Art. 2
Abs. 3 GgV (medizinisch-wissenschaftlich indiziert, im Hinblick auf den therapeutischen
Erfolg einfach und zweckmässig) erfüllt sind und der voraussichtliche Erfolg der
Eingliederungsmassnahme in einem vernünftigen Verhältnis zu ihren Kosten steht (BGE
124 V 110 Erw. 2a).
2.4 Den zeitlichen Beschränkungen in den Verwaltungsweisungen liegt offenbar die
Auffassung zugrunde, beim Geburtsgebrechen Ziff. 404 sei Ergotherapie nach
spätestens drei Jahren nicht mehr effektiv. Von einer Fortsetzung der Therapie sei
keine wesentliche Beeinflussung der Störungen mehr zu erwarten. Der wechselvolle
Ablauf der Verwaltungsanordnungen (vgl. die IV-Rundschreiben Nr. 203 vom 8. Juli
2004, Nr. 206 vom 23. September 2004 und Nr. 217 vom 24. März 2005) deutet
allerdings darauf hin, dass die Annahme, nach drei Jahren sei von Ergotherapie beim
Geburtsgebrechen Nr. 404 keine Effizienz mehr zu erwarten, medizinisch offensichtlich
nicht apodiktisch feststeht (vgl. den Entscheid IV 2005/4 des Versicherungsgerichts
des Kantons St. Gallen vom 2. September 2005). Und selbst wenn im Allgemeinen
nach einer Behandlungsdauer von durchschnittlich drei Jahren bei vergleichbaren
Konstellationen keine Fortschritte mehr erzielt werden könnten, wäre doch im Einzelfall
eine andere Sachlage möglich (vgl. das Urteil des Sozialversicherungsgerichts des
Kantons Zürich IV.2005.00343 vom 17. Februar 2006, Erw. 2.3.3 und 2.4 zur
Psychomotoriktherapie). Gerechtfertigt ist anderseits sicherlich, das Fortbestehen der
Notwendigkeit und der Zweckmässigkeit in regelmässigen Abständen zu prüfen und
einen fachärztlich begründeten Therapieplan zu verlangen. Denn die Therapie soll (nur,
aber immerhin) so lange durchgeführt werden, als sie einen wirklichen, messbaren
Erfolg bringt (so der oben erwähnte Entscheid IV 2005/4 sowie IV 2006/2 vom
4. September 2006, Erw. 4c).
2.5 Vorliegend hatte die Beschwerdegegnerin die am 19. April 2004 für zwei Jahre
erteilte Kostengutsprache für Ergotherapie am 16. Februar 2006 bis 3. März 2007
verlängert. Am 10. Januar 2006 hatte Dr. C._ ausgeführt, der Versicherte habe durch
die Ergotherapie seit 2004 sehr gute Fortschritte gemacht. Damit an den Defiziten
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möglichst optimal gearbeitet werden könne, sei eine Fortführung der Therapie ohne
Unterbruch dringend indiziert. Die Hauptziele seien eine Verbesserung der auditiven
Aufnahme der Koordination (Augen-Hand und Hand-Hand) sowie der Feinmotorik.
Daneben gehe es darum zu lernen, Abläufe bis zu vier Schritten aufzunehmen und
auszuführen. Auch an der Verbesserung der Graphomotorik und der Druckdosierung
müsse weiter gearbeitet werden. Mit einem Bildsteuerungsprogramm solle zudem die
visuelle Aufnahme verbessert werden (IV-act. 17). Im Verlaufsbericht vom 18. Januar
2006 hielt Dr. C._ fest, der Versicherte sei motiviert und habe schon gute Fortschritte
erzielt. Die gesetzten Ziele seien teilweise erreicht, und es sei dringend angezeigt, die
Therapie fortzusetzen, damit die Ziele ganz erreicht werden könnten und das Kind in
der Normalschule weiter ausgebildet werden könne (IV-act. 18). Am 13. März 2007
berichtete Dr. C._ erneut von Fortschritten durch die Ergotherapie. In den Bereichen
Feinmotorik, Konzentration und Strukturierung sei der Versicherte aber immer noch
weit unter der Altersnorm. Weitere Defizite bestünden im Bereich der Alltagsstruktur,
der auditiven und visuellen Wahrnehmung sowie der Selbstständigkeit. Es sei dringend
indiziert, die Ergotherapie fortzusetzen (IV-act. 30). Offenbar konnten im dritten Jahr,
für das die Ergotherapie bewilligt war, wie bereits in den ersten beiden
Behandlungsjahren Erfolge erzielt werden. Dr. C._ attestierte am 13. März 2007
weiterhin eine medizinische Therapieindikation und äusserte sich zu den Zielen der
fortgesetzten Therapie. Er sah in der Fortsetzung die Chance einer deutlichen
Verbesserung. Die noch bestehende gesundheitliche Einschränkung erscheint also
durchaus als behandelbar. Auch wenn eine Prognose zu den Wirkungen der Therapie
nicht ausdrücklich gestellt wurde, lässt sich aufgrund der Akten annehmen, dass aus
ärztlicher und therapeutischer Sicht von ihrer Weiterführung noch eine erhebliche
Verbesserung erwartet wird. Unter diesen Umständen ist die Übernahme der
Ergotherapiekosten durch die Beschwerdegegnerin auch über das dritte Jahr hinaus
gerechtfertigt, zumal auch keine Anhaltspunkte bestehen, an Einfachheit und
Zweckmässigkeit der Therapie zu zweifeln.
3.
3.1 Dr. C._ hat am 13. März 2007 die Kostengutsprache für weitere zwei Jahre
beantragt. Es erscheint jedoch als gerechtfertigt, die Kostengutsprache vorerst nur für
ein weiteres Jahr zu bewilligen. Nach Ablauf dieses vierten Therapiejahres ist die
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Behandlungsindikation gegebenenfalls erneut zu prüfen. Für eine weitere
Kostengutsprache notwendig wären eine ärztliche Stellungnahme zu den in jenem Jahr
erzielten Fortschritten sowie eine Erläuterung des weiteren Therapieplans und eine
Definition der Ziele einer verlängerten Therapie.
3.2 Die Beschwerdeführerin beantragte die Gewährung der Kostengutsprache gemäss
Gesuch von Dr. C._ vom 13. März 2007, also für weitere zwei Jahre. Somit ist die
Beschwerde unter Aufhebung der Verfügung vom 2. Juli 2007 teilweise gutzuheissen.
Der Versicherte hat ab 4. März 2007 für ein weiteres Jahr bis maximal 40 Sitzungen
Anspruch auf Ergotherapie.
3.3 Das Beschwerdeverfahren ist kostenpflichtig. Die Kosten werden nach dem
Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert im Rahmen von Fr. 200.- bis
Fr. 1000.- festgelegt (Art. 69 Abs. 1 IVG). Eine Gerichtsgebühr von Fr. 600.- erscheint
als angemessen. Bei diesem Verfahrensausgang ist es gerechtfertigt, der
Beschwerdegegnerin die Gerichtskosten vollumfänglich zu überbinden. Da sie gemäss
Art. 3 Abs. 1 lit. b des st. gallischen Einführungsgesetzes zur Bundesgesetzgebung
über die Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung (sGS 350.1) Teil der
Sozialversicherungsanstalt und damit Teil einer selbständigen öffentlich-rechtlichen
Anstalt ist, kommt Art. 95 Abs. 3 VRP (Befreiung von der Pflicht zur Übernahme
amtlicher Kosten) nicht zur Anwendung (vgl. Urs Peter Cavelti/Thomas Vögeli,
Verwaltungsgerichtsbarkeit im Kanton St. Gallen – dargestellt an den Verfahren vor
dem Verwaltungsgericht, 2. Aufl., 2003, Rz. 792). Die Beschwerdegegnerin hat deshalb
die gesamte Gerichtsgebühr von Fr. 600.- zu bezahlen. Der von der
Beschwerdeführerin geleistete Kostenvorschuss von Fr. 600.- wird dieser
zurückerstattet.
Demgemäss hat das Versicherungsgericht
im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 53 GerG