Decision ID: 7737023e-7a6b-54c4-9fde-d2e9a99a71b4
Year: 2008
Language: it
Court: TI_TCAS
Chamber: TI_TCAS_001
Canton: TI
Region: Ticino
Law Area: social_law

ritenuto
in fatto
1.1. Nel 2006 RI 1, 1925, era assicurato presso CO 1 per l
'
assicurazione malattie di base secondo LAMal (doc. A9). L
'
11 settembre 2006 egli è stato ricoverato d
'
urgenza all
'
Ospedale _ di _ a causa di sofferenza respiratoria su probabile polmonite virale. Questa degenza è durata fino all
'
11 ottobre 2006, al termine della quale l
'
assicurato, per sua stessa volontà, è stato ricoverato presso la _ Klinik di _ fino al 28 ottobre 2006, ciò che ha comportato un costo di Fr. 10
'
152.- (doc. A6).
1.2. I rifiuti della Cassa malati di concedere la garanzia per potersi recare alla Clinica _ di _ (doc. A10) sono stati ribaditi in una decisione formale del 6 marzo 2007 (doc. A4), che ha negato una presa a carico della fattura perché, a dire della Cassa, non era data una necessità medica d
'
essere ricoverato in maniera stazionaria e quindi il trattamento non era economico.
1.3. L
'
opposizione che è seguita (doc. A5) è stata respinta con decisione su opposizione del 5 giugno 2007 (doc. A1), a motivo che, visto il parere del medico di fiducia, una volta uscito dall
'
ospedale ticinese l
'
assicurato non aveva più necessità ospedaliera. Siccome, invece, quest
'
ultimo è stato ricoverato in un ospedale acuto senza che vi fossero motivi medici, la cura ricevuta non corrisponde ai criteri di economicità ed appropriatezza previsti dall
'
art. 32 LAMal, perciò la Cassa malati non si è assunta il costo delle prestazioni ricevute alla Clinica di _.
1.4. Con ricorso del 9 luglio 2007 (doc. I) l
'
assicurato, rappresentato dall
'
avv. RA 1, ha osservato che alla fine della degenza presso l
'
Ospedale _ non si era sentito pronto a rientrare al proprio domicilio, tanto che erano dati i motivi medici per prolungare l
'
ospedalizzazione che, per suo desiderio, è avvenuta presso la Clinica _, dove in due settimane egli ha riacquistato le sue condizioni psicofisiche abituali. Le cure intraprese sono state quindi efficaci, appropriate ed economicamente adeguate e non potevano avvenire ambulatorialmente come preteso dalla Cassa malati, la quale si è basata però unicamente su documenti medici senza mai visitare l
'
assicurato. L
'
insorgente ha contestato di essere stato semplicemente in convalescenza ed ha sostenuto d
'
avere ricevuto cure in vista della sua riabilitazione medica, che doveva per forza avvenire in ambiente ospedaliero.
1.5. Con risposta del 4 settembre 2007 (doc. V) la Cassa malati ha negato che vi fosse la necessità di ulteriore cura ospedaliera stazionaria, mentre, eventualmente, la cura medica ancora necessaria sarebbe stata garantita dall
'
impiego dei servizi spitex. Anche il fatto che il trasferimento alla Clinica di _ sia avvenuto senza ambulanza supporterebbe la tesi della non necessità di cure ospedaliere. Infine, la Cassa malati ha sollevato dubbi sul certificato dell
'
11 aprile 2007 stilato dalla dr.ssa _, la quale, a suo dire, non l
'
avrebbe curato personalmente.
Il ricorrente ha contestato queste affermazioni e, in particolare, ha precisato che la citata dottoressa l
'
ha regolarmente visitato durante la degenza, ha discusso con i medici curanti delle sue condizioni, delle diagnosi e delle cure da intraprendere, anche se il suo nome non figura sugli atti medici (doc. IX).
CO 1 ha osservato che "
La degenza non si sarebbe verosimilmente prolungata per ragioni mediche perché il rapporto del 11 dicembre 2006 non contiene nessuna disposizione medica per continuare una terapia quassia nella clinica _.
" (doc. XII).
Il Tribunale ha richiesto della documentazione e sottoposto dei quesiti alla Clinica di _ (doc. XIV); gli atti medici trasmessi (doc. XV) sono stati inviati alle parti (doc. XVI) per una presa di posizione (doc. XVII). Il
TCA
ha poi interpellato il medico fiduciario della Cassa malati (doc. XVIII), sulle cui risposte (doc. XIX) si sono potute pronunciare entrambe le parti (doc. XXI).

in diritto
2.1. Oggetto del contendere è la questione a sapere se i costi della degenza avvenuta dall
'
11 al 28 ottobre 2006 (doc. 5: Fr. 10
'
152.- per la sola LAMal) presso la Clinica _ di _ debbano essere assunti dalla Cassa malati CO 1.
2.2. Per l’art. 3 cpv. 1 LPGA è considerato malattia qualsiasi danno alla salute fisica, mentale o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura medica oppure provochi un’incapacità al lavoro.
Giusta l’art. 25 cpv. 1 LAMal, in caso di malattia, l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
Secondo quanto stabilito dal capoverso 2 dello stesso articolo, queste prestazioni comprendono, in particolare, gli esami, le terapie e le cure dispensate ambulatorialmente, al domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa di cura dal medico, dal chiropratico e da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione medica (lett. a), le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico (lett. b), la degenza nel reparto comune di un ospedale (lett. e) nonché la degenza in un istituto che fornisce prestazioni semiospedaliere (lett. f).
Inoltre, in forza dell’art. 25 cpv. 2 lett. d LAMal, l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi dei provvedimenti di riabilitazione medica, eseguiti o prescritti da un medico.
A proposito di queste prestazioni, nel suo
M
essaggio alle Camere del 6 novembre 1991, pag. 60, concernente la revisione dell
'
assicurazione malattia, il Consiglio federale ha precisato:
"
(...) se la prevenzione precede la cura di una malattia, la riabilitazione medica, nonostante sia sovente considerata ancora facente parte della cura, interviene dopo quest’ultima. Nell’ottica di un novero più completo ed esauriente, si giustifica la copertura di provvedimenti di riabilitazione medica. Il Consiglio federale li definirà mediante ordinanza seguendo la procedura stabilita dalla legge.
Questi provvedimenti di riabilitazione medica mirano a migliorare la capacità fisica e/o mentale se questa è stata menomata da una malattia o dalla cura di quest’ultima (ad esempio, dopo un’operazione). Due esempi di provvedimenti: la ginnastica prescritta dopo un’affezione cardiaca o in caso di paralisi. Attualmente, taluni provvedimenti sono già presi a carico in virtù di un
'
interpretazione estensiva del concetto di cura.
Si tratterà, in effetti, di misure di portata più estesa rispetto ai provvedimenti sanitari dell’AI (art. 12 LAI, RS 831.20) i quali servono all’integrazione professionale e non a quella funzionale o sociale. (...)"
2.3.
Per l’art. 41 LAMal,
"
1. L’assicurato ha la libera scelta tra i fornitori di prestazioni autorizzati e idonei alla cura della sua malattia. In caso di cura ambulatoriale, l'assicuratore deve assumere al massimo i costi secondo la tariffa applicata nel luogo di domicilio o di lavoro dell’assicurato oppure nei dintorni. In caso di cura ospedaliera o semiospedaliera, l’assicuratore deve assumere al massimo i costi secondo la tariffa applicata nel Cantone di domicilio dell’assicurato.
2. Se, per motivi d’ordine medico, l’assicurato ricorre a un altro fornitore di prestazioni, la rimunerazione è calcolata secondo la tariffa applicabile a questo fornitore di prestazioni. Sono considerati motivi d’ordine medico i casi d’urgenza e quelli in cui le necessarie prestazioni non possono essere dispensate:
a. nel luogo di domicilio o di lavoro dell’assicurato oppure nei relativi dintorni, se si tratta di cura ambulatoriale;
b.
nel Cantone di domicilio dell’assicurato o in un ospedale fuori da questo Cantone che figura nell’elenco allestito dal Cantone di domicilio dell’assicurato, giusta l’articolo 39 capoverso 1 lettera e, se si tratta di cura ospedaliera o semiospedaliera.
3. Se, per motivi d’ordine medico, l’assicurato ricorre ai servizi di un ospedale pubblico, o sussidiato dall’ente pubblico, situato fuori dal suo cantone di domicilio, il Cantone di domicilio assume la differenza tra i costi fatturati e quelli corrispondenti alle tariffe applicabili agli abitanti del Cantone ove si trova il suddetto ospedale. In questo caso, il diritto di regresso giusta l’articolo 72 LPGA si applica per analogia al Cantone di domicilio. Il Consiglio federale disciplina i particolari.”
Questa norma garantisce all'assicurato la libertà di scelta tra gli stabilimenti ospedalieri svizzeri, ma non gli permette di entrare o di rimanere, in caso di cura ospedaliera, in uno stabilimento concepito per trattare dei malati necessitanti di cure intense quando potrebbe essere curato convenientemente in uno stabilimento attrezzato più semplicemente e più economicamente.
La dottrina, in particolare Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht (SBVR), 2a ed., Helbing & Lichtenhahn, 2007, così si è espressa in merito a questa norma (N. 942 segg., pag. 717 segg.):
"
X. Wahl des Leistungserbringers und Kostenübernahme
1. Allgemeine Grundsätze
Die Versicherten können unter den zugelassenen Leistungserbringern, die für die Behandlung ihrer Krankheit geeignet sind, frei wählen (Art. 41 Abs. 1 Satz 1 KVG). Die Beschränkung der freien Wahl auf geeignete Leistungserbringer ist Ausfluss des Zweckmässigkeits- und Wirtschaftlichkeitsgebots (Art. 32 Abs. 1 KVG). Sie ist verhältnismässig. Nicht jede Wahl hat jedoch eine volle Kostendeckung zur Folge, wie hiernach darzustellen sein wird. Stehen verschiedene zugelassene Leistungserbringer in den örtlichen Grenzen vom Art. 41 Abs. 1 KVG im Wahlrecht der versicherten Person, so hat diese nicht unter dem Titel der Schadenminderungspflicht denjenigen mit den für den Krankenversicherer günstigsten Tarifen zu wählen. Die Freiheit der Wahl unter den zugelassenen Leistungserbringern erstreckt sich territorial sowohl für den ambulanten als auch den stationären oder teilstationären Bereich auf das gesamte Gebiet der Schweiz, soweit nicht Einschränkungen aus Massnahmen zur Qualitätssicherung (Art. 58 Abs. 3 lit. b KVG; Rz. 334 ff.) resultieren oder Ausweitungen aufgrund von Art. 34 Abs. 2 KVG oder staatsvertraglicher Ordnung möglich sind. Die Wahl des Leistungserbringers beschränkt sich nicht auf solche, die mit den Krankenversicherern einen Tarifvertrag eingegangen sind oder sich einem solchen angeschlossen haben (Rz. 708 und 848). Auf den zugelassenen Leistungserbringer ohne Vertrag gelangen die Regeln über den vertragslosen Zustand zur Anwendung (siehe Rz. 871 und 1210).
2. Ambulante Behandlung in der Wohnort- oder Arbeitsortsregion
Bei
ambulanter Behandlung
muss der Versicherer die Kosten höchstens nach dem Tarif übernehmen, der am Wohn- oder Arbeitsort der versicherten Person oder in deren Umgebung gilt (art. 41 Abs. 1 Satz 2 KVG). Das Gesetz beschränkt die Umgebung des Wohn- oder Arbeitsortes der versicherten Person nicht auf das jeweilige Kantonsgebiet; diese kann mehr als ein kantonales Territorium umfassen. Die Grund- und Behandlungspflege, die eine in einem Pflegeheim wohnhafte Person erhält, ist als ambulante Behandlung im Sinne von Art. 41 Abs. 1 Satz 2 KVG zu qualifizieren, weshalb die Leistungen nach dem am Pflegeheimort massgebenden Tarif zu bemessen sind. (...)
4. Stationäre und teilstationäre Behandlung
Die Begriffe "stationäre oder teilstationäre Behandlung" im Sinne von Art. 25 Abs. 2 lit. a und Art. 41 Abs. 1 Satz 3 KVG sind dem Spital zugeordnet. Für die Art und den Umfang der Kostenerstattung ist grundlegend zu unterscheiden zwischen der Inanspruchnahme von innerkantonalen und derjenigen von ausserkantonalen Spitälern. Ausserkantonal wiederum ist die grundlegende Unterscheidung zwischen stationärer und teilstationärer Behandlung aus persönlichen (Art. 41 Abs. 1 Satz 3 KUVG) und medizinischen Gründen (Art. 41 Abs. 2 und 3 KVG) zu treffen. Im Wahlrecht der Versicherten sind nur Spitäler auf der Spitalliste des Wohnkantons des Versicherten oder derjenigen des Standortkantons des Spitals (Art. 39 Abs. 1 lit. d KVG). Die Wahlfreiheit nach Art. 41 Abs. 1 Satz 1 KVG erstreckt sich nicht auch auf das medizinische Personal eines Spitals; das Recht auf die freie Wahl des Arztes oder sonstiger Therapeuten fällt dahin, wenn der Eintritt der erkrankten Person die Behandlung durch deren Personal bedingt (so schon Art. 17 Abs. 1 KUVG). Bei Belegarztspitälern ist die freie Arztwahl auch im Spitalfall möglich. Zum Einfluss der Spitalliste gemäss Art. 39 Abs. 1 lit. c KVG auf den Leistungsanspruch der Versicherten siehe Rz. 772 f.
a) Innerkantonale stationäre und teilstationäre Behandlung
Bei innerkantonaler
stationärer und teilstationärer Behandlung
muss der Versicherer die Kosten nach dem Tarif übernehmen, der im Wohnkanton der versicherten Person gilt (Art. 41 Abs. 1 Satz 3 KVG; Wohnkantonstarif). Gemeint sind im stationären Bereich die Pauschaltarife gemäss Art. 49 Abs. 1 KVG, welche den Versicherten (von der gesetzlichen Kostenbeteiligung gemäss Art. 64 KVG abgesehen) volle Kostendeckung garantieren (Art. 49 Abs. 4 KVG; Art. 44 Abs. 1 KVG; Rz. 854). Befindet sich das Spital nicht auf der Spitalliste des Wohnkantons, sondern auf derjenigen eines anderen Kantons, so ist eine aus persönlichen Gründen erfolgte Hospitalisation kostenrechtlich wie eine ausserkantonale zu behandeln. Keine ausdrückliche Lösung bietet das KVG für den Fall, dass der Versicherte ein solches Spital in einem Notfall beanspruchen muss. (...)
b) Ausserkantonale stationäre und teilstationäre Behandlung
Auswärtige Behandlung aus persönlichen Gründen
: Lässt sich eine versicherte Person aus persönlicher Konvenienz ausserkantonal hospitalisieren, kann sie nur Vergütungen in der Höhe des massgebenden Wohnkantontarifs beanspruchen (Art. 41 Abs. 1 Satz 3 KVG). Für den massgebenden Referenztarif ist auf den Kassentarif eines medizinisch zuständigen Spitals des Wohnkantons abzustellen, bei mehreren geeigneten ist ein wohnortsnahes zu wählen. Die versi-cherte Person hat die Differenz zu den in Rechnung gestellten Kosten selber zu tragen. Das ausserkantonale Spital ist weder an die Tarifart nach Art. 49 Abs. 1 KVG noch an weitere besondere kv-rechtliche Tarifregeln gebunden (ausführlich dazu Rz. 874).
Auswärtige Behandlung aus medizinischen Gründen:
Beansprucht die versicherte Person aus medizinischen Gründen (Art. 41 Abs. 2 KVG) die Dienste eines ausserhalb ihres Wohnkantons befindlichen, zugelassenen öffentlichen oder öffentlich subventionierten Spitals, so übernimmt der Versicherer die Kosten nach dem für diesen Leistungserbringer massgebenden Tarif (Art. 41 Abs. 2 Satz 1 KVG). Der Wohnkanton der versicherten Person übernimmt die
Differenz zu den in Rechnung gestellten Kosten (Art. 41 Abs. 3 KVG). Der Bundesrat regelt die Einzelheiten (Art. 41 Abs. 3 Satz 3 KVG) und ist dabei auch zum Erlass von Verfahrensbestimmungen befugt. Hinsichtlich der Verfahrensordnung auf kantonaler Ebene ist das kantonale Recht massgebend.
Art. 41 Abs. 3 KVG regelt die Kostenübernahmepflicht des Wohnkantons abschliessend. Die Kantone sind in den Grenzen des Gesetzes, wonach insbesondere die Grundsätze der Wirtschaftlichkeit und Billigkeit zu beachten sind, bei der Tariffestsetzung grundsätzlich frei (Rz. 902). Diese hat sich in einem vernünftigen Rahmen zu bewegen. Die Kantone können jedoch durch interkantonale Vereinbarungen andere Abrechnungsmodi als den in Art. 41 Abs. 3 KVG vorgesehenen einzelfallweisen Tarifausgleich des Wohnkantons der versicherten Person festlegen."
(...)
Giusta l’art. 49 cpv. 3 LAMal, in caso di degenza ospedaliera la remunerazione è effettuata conformemente alla tariffa dell
'
ospedale ai sensi dell’art. 49 cpv. 1 e 2 finché il paziente, secondo l
'
indicazione medica, necessita di cure e assistenza o riabilitazione medica in ospedale. Se questa condizione non è più soddisfatta, per la degenza ospedaliera è applicabile la tariffa secondo l’art. 50. Per questo disposto, in assenza di una convenzione prevedente remunerazioni forfettarie, l’assicuratore assume, per le degenze in caso di cura, le stesse prestazioni previste in caso di cura ambulatoriale e a domicilio.
L'assicurato può scegliere il luogo della cura ospedaliera, beneficiando così delle prestazioni corrispondenti, solo fra gli stabilimenti ospedalieri e fra i servizi degli stabilimenti, destinati alle categorie di malati, di cui fa parte dal punto di vista medico (art. 56 LAMal; cfr. art. 23 LAMI).
Data la necessità di una cura stazionaria, va dunque ancora operata una differenziazione fra i diversi istituti di cura: gli assicuratori assumeranno soltanto le spese relative al genere di istituto o reparto ospedaliero adeguato alla cura della malattia di cui l'assicurato soffre (DTF 101 V 72; RDAT 1988 N. 82 pag. 248 segg).
Il diritto alle prestazioni per cure ospedaliere presuppone, in forza dell'art. 56 LAMal, che la degenza ospedaliera sia richiesta dall'interesse dell'assicurato e dallo scopo del trattamento.
Non deve, cioè, essere possibile fare a meno dell'ospedalizzazione senza compromettere il buon esito del trattamento, ledendo, così, il diritto dell'assicurato ad essere curato in modo adeguato.
Il TFA (dal 1° gennaio 2007: Tribunale Federale) si è al proposito così espresso (STFA del 26 novembre 1998 in re E.F. e H.F.):
"
Aus Art. 56 in Verbindung mit Art. 49 Abs. 3 KVG folgt u.a., dass ein Aufenthalt im Akutspital zum Spitaltarif nach Art. 49 Abs. 1 und 2 KVG nur so lange durchgeführt werden darf, als vom Behandlungszweck her ein Aufenthalt im Akutspital notwendig ist (Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 2.
Aufl., Bern 1997, S. 165 N. 28) ... ."
È
importante sottolineare che, secondo la giurisprudenza del TFA, un'ospedalizzazione diventa necessaria quando - dato uno status patologico - essa si giustifica dal profilo soggettivo: determinante non è, infatti, soltanto, il quadro clinico, ma anche la situazione personale (mancanza di cure a domicilio, particolarità sociali, ...).
Quindi, per la valutazione della necessità di un'ospedalizzazione entrano in considerazione, oltre allo stato di salute, numerosi altri fattori riconducibili alla situazione personale del malato: il diritto alle prestazioni ospedaliere deve essere riconosciuto non soltanto quando la patologia dell'assicurato necessita un trattamento medico intensivo, ma anche quando tale stato rende necessario un soggiorno in ambiente ospedaliero (RAMI 1989 pag. 154).
Un soggiorno ospedaliero non implica, dunque, di per sé l'obbligo contributivo delle Casse: presupposto indispensabile alla nascita
del diritto alle prestazioni per una cura ospedaliera è la necessità di misure terapeutiche o, almeno, diagnostiche che possono essere applicate soltanto in uno stabilimento ospedaliero (DTF 120 V pag. 206 e seg. consid. 6; SVR 2001 KV 15 pag. 39, SVR 2000 KV 40; RAMI 1969 pag. 32 e seg.; 1977 pag. 167 e seg.; 1989 pag. 154 e seg.).
In particolare, il TFA (DTF 124 V pag. 362)
ha avuto modo di precisare che la mancanza di letti in un istituto di cura adatto non può essere ritenuta per la determinazione dell'obbligo contributivo di una cassa.
2.4. Conformemente all'art. 24 LAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite dagli artt. 25-31, giusta le condizioni di cui agli artt. 32-34.
I presupposti dell’assunzione dei costi delle prestazioni definite dagli artt. 25 segg. sono specificati all’art. 32 LAMal.
Per l'art. 32 cpv. 1 LAMal, le prestazioni di cui agli artt. 25-31 LAMal devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere provata secondo metodi scientifici.
Inoltre, per l
'
assicurazione obbligatoria, gli assicuratori non possono assumere altri costi oltre quelli delle prestazioni ai sensi degli artt. 25-33 (art. 34 cpv. 1 LAMal).
L'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità di prestazioni eseguite da medici svizzeri sono presunte (art. 33 cpv. 1 LAMal; RAMI 2000 KV 132 pag. 283 seg. consid. 3; STFA del 14 ottobre 2002, K 39/01, consid. 1.3).
In presenza di diversi metodi o tecniche operative che lasciano oggettivamente
prevedere il buon esito del trattamento della malattia (in altre parole sono da considerare efficaci ai sensi dell'art. 32 cpv. 1 LAMal [
Eugster
, Krankenversicherung in SBVR, N. 291, pag. 494]), acquista importanza prioritaria l'aspetto dell'appropriatezza della misura (DTF 127 V 146 consid. 5). Dal profilo sanitario, una misura è appropriata se la sua utilità diagnostica o terapeutica prevale sui rischi che le sono connessi come pure su quelli legati a cure alternative. Il giudizio sull'appropriatezza avviene mediante valutazione dei successi e insuccessi di un'applicazione come pure in base alla frequenza di complicazioni (
Eugster
, op. cit., NN. 293-296, pagg. 494-495). Se i metodi alternativi di trattamento entranti in linea di considerazione non presentano, dal profilo medico, differenze di rilievo nel senso che - secondo un esame di idoneità, avuto riguardo allo scopo perseguito volto ad eliminare, nel limite del possibile, i pregiudizi fisici e psichici (cfr. DTF 127 V 147 consid. 5, 109 V 43 consid. 2b) - sono da ritenere equivalenti, l'applicazione meno costosa e, di conseguenza, maggiormente economica deve essere considerata prioritaria (RAMI 1998 KV 988 pag. 1). Se per contro un determinato metodo di trattamento presenta, rispetto ad altre applicazioni, vantaggi di natura diagnostica e/o terapeutica - segnatamente perché comporta rischi minori, una prognosi maggiormente favorevole per quanto concerne eventuali effetti collaterali e sequele tardive -, questo aspetto può giustificare l'assunzione delle spese per la cura più cara (DTF 127 V 147 consid. 5 con riferimento a
Maurer
, Das neue Krankenversicherungsrecht, Basilea e Francoforte sul Meno 1996, pag. 52).
L’autorità dovrà limitare l'obbligo prestativo ai casi in cui il trattamento esterno dovesse presentare, dal profilo diagnostico o terapeutico, un valore aggiunto considerevole ("
einen erheblichen diagnostischen oder therapeutischen Mehrwert
", cfr. STFA del 17 gennaio 2005, K 141/03).
Ciò presuppone la prova che nel Cantone non esista nessuna possibilità di cura oppure che un provvedimento diagnostico o terapeutico ivi praticato, se confrontato con l'alternativa proposta altrove, comporti rischi importanti e considerevolmente più elevati e che perciò, tenuto conto del risultato che si intende raggiungere tramite la cura, un trattamento responsabile da un punto di vista medico ed eseguibile in maniera ammissibile nel Cantone di domicilio e, quindi, di tipo appropriato, non sia concretamente garantito (cfr. anche sentenza del 14 ottobre 2002, K 39/01, consid. 1.3).
Vantaggi minimi, difficilmente valutabili o addirittura contestati, non possono configurare un valido motivo per porre l'intervento esterno a carico dell'assicurazione di base (DTF 127 V 147 consid. 5 con riferimento a
Eugster
, op. cit., N. 966, pag. 725), così come neppure il fatto che una clinica specializzata abbia maggior esperienza nel settore specifico (sentenza citata del 14 ottobre 2002, consid. 1.3).
2.5. Le terapie destinate a trattare i postumi di malattie possono avere luogo in ambiente ospedaliero.
La
riabilitazione
ha per scopo di ripristinare, con l’ausilio di mezzi di ordine sanitario, funzioni perdute o di migliorare funzioni ridotte. L’evenienza di un'ospedalizzazione riabilitativa si realizza a dipendenza della necessità, da valutare secondo l’intensità del trattamento richiesto, il grado di impedimento, l’entità dei dolori o di eventuali complicazioni, ecc. (STFA dell’11 giugno 2001, K 158/00 pubblicata in
SVR 2000 KV 40
; DTF 126 V 323;
Eugster,
op. cit., N. 405, pag. 531).
Le
cure di convalescenza
servono, senza che esista una necessità di cure e di trattamenti particolari, al riposo e al ristabilimento dopo affezioni che hanno compromesso in modo essenziale lo stato generale (STFA dell’11 giugno 2001, K 158/00).
Criterio determinante per la differenziazione tra cure di convalescenza,
non
a carico dell’assicurazione obbligatoria, e riabilitazione medica, è l’obiettivo della misura (DTF 126 V 327 consid. 2d;
Eugster,
op. cit., N. 406, pag. 531).
Il diritto a prestazioni per un trattamento in ambito ospedaliero implica pertanto che quest'ultimo sia necessario e serva alla cura di malattie acute o all’attualizzazione ospedaliera di provvedimenti medici di riabilitazione (art. 39 cpv. 1 LAMal).
Secondo la giurisprudenza resa vigente LAMI, ma che ha mantenuto la propria validità anche nell’ambito LAMal (STFA dell’11 giugno 2001, K 158/00), il solo fatto di soggiornare in uno stabilimento ospedaliero
non
basta a far nascere il diritto a prestazioni. Tuttavia, l’intensità del trattamento terapeutico, richiesto dalla malattia, non costituisce l’unico criterio per decidere se lo stato di salute giustifichi un'ospedalizzazione, soprattutto quando un assicurato anziano che vive solo si trova nell’impossibilità di ricevere a domicilio la sorveglianza e le cure richieste dal suo stato morboso. Come più volte ricordato dal TFA, la Cassa è tenuta a finanziare il soggiorno ospedaliero anche se lo stato di salute dell'assicurato non lo rende indispensabile, ma il ricovero si impone per la particolare situazione personale e la cura medica non può essere realizzata al di fuori di una tale struttura (DTF 126 V 326 consid. 2b con riferimenti).
In DTF 126 V 323, in particolare a pag. 326 e seguenti, consid. 2c, l’Alta Corte ha affermato:
"
(...)
c) Im Gesetz nicht näher umschrieben wird der Begriff der medizinischen Rehabilitation im Sinne von Art. 25 Abs. 2 lit. d KVG. Nach Gebhard Eugster (Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Bd. Soziale Sicherheit, Rz 142 ff.) besteht das besondere Merkmal der medizinischen Rehabilitation darin, dass die Behandlung der Krankheit an sich abgeschlossen ist und Therapieformen zur Nachbehandlung von Krankheiten zur Anwendung gelangen. Die medizinische Rehabilitation schliesst an die eigentliche Krankheitsbehandlung an und bezweckt, die durch die Krankheit oder die Behandlung selbst bewirkte Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Leistungsfähigkeit mit Hilfe medizinischer Massnahmen ganz oder teilweise zu beheben, oder sie dient insbesondere bei Chronischkranken der Erhaltung und allenfalls Verbesserung der verbliebenen Funktionsvermögens. Sie kann ambulant, teilstationär, in einer Kuranstalt, in einem Pflegeheim oder in einer spezialisierten Rehabilitationsklinik erfolgen, wobei im Letztern Fall eine Spitalbedürftigkeit vorausgesetzt ist, welche nach der notwendigen Behandlungsintensität, dem Behinderungsgrad, der Pflegebedürftigkeit und der Schwere des Hauptleidens oder zusätzlich komplizierender Krankheiten zu beurteilen ist.
d) Im Gesetz nicht erwähnt sind die Erholungskuren, an welche die Krankenversicherer, wie nach dem früheren Recht (BGE 109 V 271 Erw. 4), keine Pflichtleistungen zu erbringen haben. Dies gilt auch für Anwendungen, welche einzig die Erholung oder Genesung fördern sollen, und diagnostische Massnahmen zur Klärung des dafür notwendigen Therapiebedarfs. Von der blossen Erholung ist die Fortsetzung einer begonnenen Heilbehandlung unter Kurbedingungen zu unterscheiden. Dient die Kur der Durchführung besonderer Therapien oder Therapieprogramme bei bestimmten Erkrankungen, hat der Krankenversicherer grundsätzlich die gleichen Leistungen zu erbringen wie bei der ambulanten Behandlung (Eugster, a.a.O., Rz 146 f.). Für die Abgrenzung zwischen Erholungskuren und der medizinischen Rehabilitation ist auf die Zielsetzung der Massnahme abzustellen. Die medizinische Rehabilitation ist auf die Wiedererlangung verlorener oder die Verbesserung beeinträchtiger Funktionsfähigkeiten mit medizinischen Mitteln gerichtet.
Erholungskuren
dienen Versicherten ohne besondere Pflege- und Behandlungsbedürftigkeit zur Erholung und Genesung nach Erkrankungen, die eine wesentliche Verminderung des Allgemeinzustandes zur Folge hatten (Eugster, a.a.O. Rz 144)."
(sottolineature della redattrice)
Infine, occorre ancora evidenziare che la circostanza che in passato l'assicuratore si è (eventualmente) assunto i costi delle spese di degenza del ricorrente presso la medesima clinica non è rilevante. Infatti, ogni ricovero e ogni prestazione deve essere esaminata singolarmente dalla Cassa, la quale deve sempre verificare se i presupposti per un rimborso sono dati.