Decision ID: 0b0b8d67-6d9e-4710-9fec-8ee184f63e19
Year: 2019
Language: de
Court: ZH_SVG
Chamber: ZH_SVG_001
Canton: ZH
Region: Zürich
Law Area: social_law

Sachverhalt:
1.
X._
, geboren 1968, war seit dem 4. August 1997 als EDV-Mitarbeiterin bei
Y._
GmbH tätig
(Urk. 30/1) und war über diese im Rahmen einer Kollektiv-Taggeldversicherung nach VVG (Vertrags-Nr.
...
) bei der
SWICA
Krankenversicherung AG (im Folgenden:
SWICA
) für ein Taggeld von 90 %
ihres
versicherten Jahreseinkommens versichert, und zwar für eine Leistungsdauer von 730 Tagen nach einer Wartezeit von 30 Tagen (Urk.
33
).
Am 17. November 2015 meldete die Arbeitgeberin
der
SWICA
,
dass d
ie
Versicherte wegen Krankheit ab 2
.
November 2017
zu 100 % arbeitsunfähig sei
(Urk. 30/1).
Nach Eingang des Gutachtens von
Dr.
med.
Z._
, Facharzt für Neuro
logie, vom 9. Januar 2016 (Urk. 30/5) teilte die
SWICA
der Versicherten mit Schreiben vom 19. Januar 2017 sinngemäss mit, dass sie
ihr
bis 19. Februar 2017 Taggelder gestützt auf eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit, vom 20. Februar bis 19. März 2017
Taggelder gestützt auf eine Arbeitsunfähigkeit von 50 % ausrich
ten
und danach
die Taggeldleistungen einstellen werde
(Urk. 30/55). Daran hielt sie mit Schreiben vom 10. März 2017 (Urk. 30/51) und 29. Juni 2017 (Urk. 30/79) fest.
Die Arbeitgeberin löste das Arbeitsverhältnis per 31. Dezember 2016 auf
(vgl. Urk. 30/32).
2.
Am 29. September 2017 erhob die Versicherte Teilklage gegen die
SWICA
und beantragte, es sei diese zu verpflichten, ihr Krankentaggelder für den Zeitraum vom 20. Februar bis 31. August 2017 in Höhe von Fr. 55'061.90, mindestens je
doch
von
Fr. 30'127.
zuzüglich Zins zu 5 % seit 20. Februar 2017
(bei mittlerem Verfall)
zu bezahlen. Ferner sei davon
Vormerk
zunehmen, dass lediglich Teil
klage erhoben werde und weitere Forderungen für die Zeit nach (richtig wohl: ab) dem 1. September 2017 vorbehalten blieben (Urk. 1 S. 2). Mit Klageantwort vom 3. November 2017 schloss die
SWICA
auf Abweisung der Klage und stellte den Antrag auf Sistierung des Verfahrens bis zum rechtskräftigen Entscheid des am hiesigen Gericht hängigen Verfahrens in Sachen der Klägerin betreffend Leistun
gen der Invalidenversicherung
(Urk. 6 S. 2). Das Sistierungsgesuch wurde mit Verfügung vom 13. November 2017 abgewiesen (Urk. 9).
Mit Replik vom 13. Dezember 2017 (Urk. 11) beziehungsweise Duplik vom 26. Ja
nuar 2018 (Urk. 15) hielten die Parteien an ihren Rechtsbegehren fest, was ihnen gegenseitig zur Kenntnis gebracht wurde (
Urk. 13 und
Urk. 16).
Mit Eingaben vom 31. Januar 2018 (Urk. 17), 22. Juni 2018 (Urk. 19), 16. Juli 2018 (Urk. 21)
,
10. September 2018 (Urk. 23) und 7. Dezember 2018 (Urk. 25) reichte
die Klägerin
unaufgefordert
ärztliche Zeugnisse und Berichte
ein.
Das Gericht

zieht in Erwägung:
1.
1.1
Streitigkeiten aus einer Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung unterstehen gemäss
Art.
2
Abs.
2 Satz 2 des Bundesgesetzes vom 2
6.
September 2014 betreffend die Aufsicht über die soziale Krankenversicherung (Krankenver
sicherungsaufsichtsgesetz, KVAG) dem Bundesgesetz über den Versicherungsver
trag (Versicherungsvertragsgesetz, VVG). Sie sind privatrechtlicher Natur (BGE 138 III 2 E. 1.1). Kollektive Krankentaggeldversicherungen werden vom Bundes
gericht wie alle weiteren Taggeldversicherungen in ständiger Praxis unter den Begriff der Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung subsumiert (BGE 142 V 448 E. 4.1).
1.2
Das Sozialversicherungsgericht ist als einzige kantonale Gerichtsinstanz für Kla
gen über Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversiche
rung nach dem KVG zuständig (
Art.
7 der Schweizerischen Zivilprozessordnung, ZPO, in Verbindung mit
§
2
Abs.
2
lit
. b des Gesetzes über das Sozialversiche
rungsgericht;
GSVGer
; BGE 138 III 2 E. 1.2.2), ohne dass vorgängig ein Schlich
tungsverfahren durchzuführen ist (BGE 138 III 558 E. 4).
1.3
Gemäss
Art.
243
Abs.
2
lit
. f ZPO werden Ansprüche aus einer Zusatzversiche
rung zur sozialen Krankenversicherung nach dem KVG ohne Rücksicht auf den Streitwert im vereinfachten Verfahren nach
Art.
243 ff. ZPO beurteilt. Gemäss
Art.
247
Abs.
2
lit
. a in Verbindung mit
Art.
243
Abs.
2
lit
. f ZPO stellt das Gericht im Verfahren betreffend Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach dem KVG den Sachverhalt von Amtes wegen fest.
1.4
Gemäss
Art.
8 des Schweizerischen Zivilgesetzbuchs (ZGB) hat, wo es das Gesetz nicht anders bestimmt, derjenige das Vorhandensein einer behaupteten Tatsache zu beweisen, der aus ihr Rechte ableitet. Demgemäss hat die Partei, die einen Anspruch geltend macht, die rechtsbegründenden Tatsachen zu beweisen, wäh
rend die Beweislast für die rechtsaufhebenden bzw. rechtsvernichtenden oder rechtshindernden Tatsachen bei der Partei liegt, die den Untergang des Anspruchs behauptet oder dessen Entstehung oder Durchsetzbarkeit bestreitet. Diese Grund
regel kann durch abweichende gesetzliche Beweislastvorschriften verdrängt wer
den und ist im Einzelfall zu konkretisieren (BGE 128 III 271 E. 2a/
aa
).
1.
5
Da der Nachweis rechtsbegründender Tatsachen im Bereich des Versicherungs
vertrags regelmässig mit Schwierigkeiten verbunden ist, geniesst der beweis
pflichtige Anspruchsberechtigte insofern eine Beweiserleichterung, als er in der Regel nur eine überwiegende Wahrscheinlichkeit für das Bestehen des geltend gemachten Versicherungsanspruchs darzutun hat. Allerdings kann der Versiche
rer im Rahmen des Gegenbeweises Indizien geltend machen, welche die Glaub
würdigkeit des Ansprechers erschüttern oder erhebliche Zweifel an seinen Schil
derungen erwecken. Gelingt der Gegenbeweis, dürfen die vom Anspruchsberech
tigten behaupteten Tatsachen nicht als überwiegend wahrscheinlich und damit nicht als bewiesen anerkannt werden. Der Hauptbeweis ist vielmehr gescheitert (BGE 130 III 321 E. 3.4).
1.
6
Wird eine Tatsachenbehauptung einer Partei von der Gegenpartei
substanziiert
bestritten, so vermögen Parteigutachten als reine Parteibehauptungen diese allein nicht zu beweisen (BGE 141 III 433 E. 2.6 S. 438; vgl. auch BGE 132 III 83 E. 3.5 S. 88). Als Parteibehauptungen mögen sie allenfalls zusammen mit - durch Be
weismittel nachgewiesenen - Indizien den Beweis zu erbringen. Werden sie aber nicht durch Indizien gestützt, so dürfen sie als bestrittene Behauptungen nicht als erwiesen erachtet werden (BGE 141 III 433 E. 2.6 S. 438).
2.
2.1
Grundlage für den geltend gemachten Taggeldanspruch ist primär der Kollektiv
versicherungsvertrag zwischen der
Y._
GmbH als frühere Arbeitgeberin der Klägerin und der Beklagten. Unstreitig ist die massgebende Versicherungspolice diejenige vom
26. November 2013 (Urk. 33).
Demzufolge sind die darin genannten Allgemeinen V
ersicherungsbedingungen
(AVB), Aus
gabe
2012
(Urk. 7/2)
, anwendbar (
Urk. 33
Ziff
. 15 S. 10
). Ausserdem sind die Bestimmunge
n des VVG massgebend (vgl. Art. 1
lit
. c AVB
).
2.2
Gemäss Police vom
26. November 2013 (Urk. 33) i
st bei einer Krankheit
90
% des Gehalts versichert, wobei die Leistungen höchstens 730 Tage mit Anrechnung der Wartefrist
von 30 Tagen dauern (Ziff. 3
i.V.m
. Ziff. 5.21
S. 2 f.)
.
2.3
Gemäss Art. 7 AV
B
gilt a
ls Krankheit
jede unbeabsichtigte Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Gesundheit,
die nicht Folge eines Unfalls ist, die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähig
keit zur Folge hat (
Art. 3 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des So
zialversicherungsrechts, ATSG;
Abs. 1). Arbeitsunfähigkeit ist die durch eine Be
einträchtigung der körperliche
n
, geistigen oder psychischen Gesundheit bedingte volle oder teilweise Unfähigkeit, im bisherigen Beruf oder Aufgabenbereich zu
mutbare Arbeit zu leisten
(Art. 6 ATSG)
.
Nach drei Monaten Arbeitsunfähigkeit wird auch die zumutbare Tätigkeit in einem anderen Beruf oder Aufgabenbereich berücksichtigt (
Abs. 2)
.
2.4
Ist die versicherte Person nach ärztlicher Feststellung arbeitsunfähig, wird bei voller Arbeitsunfähigkeit
das im Vertrag aufgeführte Taggeld
bis zur Höhe des nachgewiesenen Erwerbsausfalls ausgerichtet (Art. 13 Abs. 1 AVB).
Bei teilweiser Arbeitsunfähigkeit von mindestens 25 % wird das Taggeld entsprechend dem Grad der Arbeitsunfähigkeit ausgerichtet (Art. 13 Abs. 2 AVB).
3.
3
.1
Die Klägerin führte zur Begründung ihrer Klage (Urk. 1) aus,
bei ihr sei seit 11. November 2015 eine (Teil-)Arbeitsunfähigkeit ausgewiesen. Ab dem 1. Au
gust 2017 sei eine Steigerung der Arbeitsfähigkeit auf 20 % erfolgt (S. 10 Ziff. 4). Die Einschätzungen im neurologischen Gutachten seien schon deshalb nicht ver
wertbar, weil sie nicht auf allseitigen Untersuchungen beruhten.
Die Annahme der Beklagten, dass von einem raschen Belastungsaufbau habe ausgegangen wer
den können, entbehre einer objektiven Grundlage und habe sich als zu ehrgeizig erwiesen (S. 13 Ziff. 12).
Sodann bezifferte sie, mit näherer Begründung, die ihr ihres Erachtens zustehenden Leistungen vom 20. Februar 2017 bis 31. August 201
7
(S. 13 Ziff. 13).
Insoweit sich die Beklagte auf die Schadenminderungs
pflicht berufe, habe sie alles ihr Mögliche getan, um sich beruflich wieder einzu
gliedern (S. 14 Ziff. 19). Eine Verweisungstätigkeit
sei
ihr weder objektiv medizi
nisch noch subjektiv persönlich
zumutbar gewesen
(
S. 15 Ziff. 23). Selbst wenn eine Verweisungstätigkeit ab 20. März 2017 medizinisch möglich und zumutbar gewesen wäre, wäre die Beklagte verpflichtet, einen Differenzausgleich
auszu
richten
(S.
18 Ziff. 35).
3
.2
Die Beklagte stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt (Urk. 6), aus dem neurologischen Gutachten gehe hervor, dass die Klägerin nach einer
Dekonditio
nierung
(richtig wohl: einem Belastungsaufbau)
und in einer angepassten Tätig
keit sofort arbeitsfähig sei. Diese Einschätzung sei nicht
substanziiert
bestritten worden. Die ursprüngliche Tätigkeit entspreche einer leidensangepassten Tätig
keit, weshalb ein Stellenwechsel nicht verlangt sei (S. 9).
3
.3
Streitig und prüfen ist, ob bei der Klägerin bis zum 31. August 2017 eine leis
tungsbegründende Arbeitsunfähigkeit vorliegt.
4
.
4
.1
Der Klägerin wurde durch
Dr.
med.
A._
, Facharzt für Allgemeine Me
dizin, und Prof.
Dr.
med.
B._
, Facharzt für Neurochirurgie, ab 2. No
vember 2015 eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit attestiert
(Urk. 30/44
= Urk. 2/5)
.
4.2
Im internistischen Konsil
i
arbericht vom 27. Mai 2016 (Urk.
3
0/23) über einen sta
tionären Aufenthalt in der
Klinik
C._
vom 2
0.
bis 27. Mai 2016 stellte PD
Dr.
med.
D._
, Facharzt für Innere Medizin und Nephrologie, folgende Diagnosen (S. 1):
-
ausgeprägte LWS-Degeneration mit tendenzieller Hypermo
b
ilität
-
aktuell:
Rezessusstenose
L4/5 links,
F
oramenstenose
L5/S
1
linksbetont, mit
glutaeo
-proximaler Ischialgie links
-
aktuell: mikrochirurgische Dekompression L4/5/S1 links am 19. Mai 2016
-
ausgeprägte postoperative, bewegungsabhängige Schmerzen
-
aktuell: deutlich gebessert unter
Diclofenac
,
Oxycodon
/
Naloxon
und
Gabapentin
-
aktuell: Obstipation unter höher dosiertem
Oxycodon
/
Naloxon
-
Status nach zweimaliger Sectio
Caesarea
4.3
Prof.
B._
(vorstehend E. 4.1)
und
Dr.
med.
E._
, Facharzt für Rheu
matologie,
diagnostizierten im Bericht vom 3. November 2016
(Urk. 35) Folgen
des (S. 1):
-
Zustand nach mikrochirurgischer Dekompression L4/5/S1 links vom 19. Mai 2016 wegen
-
diskoligamentärer
Rezessusstenose
L4/5 links
-
Hypermobilität
Lumboischialgie
links
-
proximalem L5-Syndrom
Wegen einer konservativ austherapierten
gluteo
-proximalen Ischialgie links in Kombination mit einem sekundären ISG-Irritationssyndrom, welche auf eine
dis
koligamentäre
Rezessusstenose
L4/5 links bei
kypholordosierender
Überbeweg
lichkeit zurückzuführen gewesen sei, sei am 19. Mai 2016 eine mikrochirurgische Dekompression L4/5/S1 links erfolgt. 22
1/2
Wochen nach erfolgter Operation be
richte die Klägerin, dass sich die Schmerzen im linken Bein vollständig zurück
gebildet hätten. Auch hätten sich die Rückenschmerzen etwas gelindert, jedoch machten sich diese weiterhin deutlich bemerkbar
(S. 1 Mitte)
.
In der klinischen Untersuchung hätten keine peripheren neurologischen Ausfälle der unteren Extremitäten nachgewiesen werden können: Die Prüfung der Berüh
rungssensibilität, der groben Kraft sowie der Muskeleigenreflexe zeige sich wei
terhin symmetrisch und nicht eingeschränkt. Die gekla
g
ten Rückenschmerzen pa
ravertebral links seien auf
Myogelosen
im Bereich des
Iliosakralgel
e
nks
links zu
rückzuführen
(
S. 1
unten f.
)
.
Zusammenfassend könne gesagt werden, dass das Operationsresultat für das linke Bein als exzellent und für den Rücken als gebessert betrachtet werden
könne (S. 2).
Ab 1. Januar 2017 sollte eine Arbeitsfähig
keit zu 20 % (halbtags) gegeben
, da
nach sollte eine Steigerung alle Wochen um 20 % möglich sein (S. 2).
4.4
Am 9. Januar 2017 erstattete
Dr.
med.
Z._
, Facharzt für Neurologie, das von der Beklagten in Auftrag gegebene Gutachten (Urk. 30/52
= Urk. 2/6
).
Er
diagnostizierte Lumbalgien linksbetont, bei bekannter
mässiggradiger
degenera
tiver Erkrankung der LWS, im MRI der LWS vom 1
3.
November
2015
gesichert, im
A
nschluss an eine
mikrochirurgische Dekompression L4/5 und L5/S1 links am 19. Mai 2016, derzeit ohne Anhalt für eine
radikuläre
oder
nervale
Schmerzge
nese (S. 12 unten).
Pathogenetisch
handle es sich am ehesten um eine linksbetonte Lumbalgie bei
myofaszialen
Schmerzen im Rahmen von muskulären
Dysbalancen
und einer muskulären
Dekonditionierung
. Die in der Vergangenheit diagnostizierte
Radi
kulopathie
habe sich postoperativ vollständig zurückgebildet un
d
sei nicht mehr nachweisbar (S. 12 Mitte).
Aufgrund der anhaltenden Rückenschmerzen seien der Klägerin bis auf weiteres schwere körperliche Tätigkeiten
und Tätigkeiten mit anhaltender Zwangsposition
nicht zumutbar. In einer optimal leidensadaptierten Tätigkeit, mithin einer leich
ten körperlichen Tätigkeit, ohne Heben und Tragen leichter Lasten, frei wechsel
belastend ohne anhaltendes Arbeiten in Zwangspositionen, ohne anhaltendes Ar
beite
n
in Kälte
und Nässe sei die Klägerin ab dem Zeitpunkt der Begutachtung arbeitsfähig. Es sollte ein aktives Gymnastikprogramm zur Überwindung der deutlichen
Dekonditionierung
durchgeführt werden. Nach 4 Wochen
sollte
die Klägerin zu 50 % und nach weiteren 4 bis 6 Wochen zu 100 % einsetzbar sein (S. 13 unten f.).
4.
5
Prof.
B._
und
Dr.
med.
F._
, Fachärztin für Rheuma
tologie, gaben am 3. Mai 2017 (Urk. 30/74/2
= Urk. 2/10
) eine rheumatologi
sche/neurochirurgische Stellungnahme zum neurologischen Gutachten ab und hielten fest: Die Wirbelsäulenbeweglichkeit sei in den wiederholten rheumatolo
gischen Untersuchungen inkonstant gewesen mit teilweiser objektiver Blockie
rung als auch ISG-Dysfunktion links. Es fänden sich nach wie vor keine neuro
logischen/
radikulären
Defizite bei aber einer anhaltenden ausgeprägten musku
lären
Dekonditionierung
(S. 1 unten).
Der im Gutachten festgehaltene unspezifische Rückenschmerz sei aus rheumato
logischer/neurochirurgischer Sicht nicht korrekt, da bei der Klägerin eine LWS-Degeneration bestehe mit einer
kypholordosierenden
Überbeweglichkeit L4/5 und Zustand nach mikrochirurgischer Dekompression L4/5/S1 (S. 2 oben).
Aufgrund der Befunde als auch des weiteren Rehabilitationsverlaufs sei ein ra
scher Belastungsaufbau nicht realistisch (S. 2 oben).
4.
6
Vom 19. Mai bis 8. Juni 2017 liess sich die Klägerin in der Rehaklinik
G._
stationär behandeln. Im provisorischen Austrittsbericht
(Urk. 2/12)
wurden fol
gende Diagnosen festgehalten
(S. 1)
:
-
Status nach mikrochirurgischer Dekompression L4/5/S1 links am 19. Mai 2016 bei
-
diskoligamentäre
Rezessusstenose
L4/5 links, Hypermobilität
-
Foramenstenose
L5/S1 linksbetont
-
anhaltende
lumbosakrale
Belastungsintoleranz
-
muskuläre
Dekonditionierung
-
Harnwegsinfekt
Unter den intensiven Therapien sei es im Verlauf zur deutlichen Verbesserung der Mobilität, Ausdauer und Belastbarkeit gekommen
(S. 1 unten)
.
Wegen Verspan
nungen im
iliosakralen
Bereich sei eine
myofasziale
Infiltration der
Triggerpunkte
beidseits durchgeführt worden (S. 2 oben).
4.
7
Am 19. September 2017 (Urk. 2/16) berichtete
Dr.
F._
, es liege bei der Klägerin ein protrahierter, verzögerter Rehabilitationsverlauf vor. Eine er
neute Bildgebung habe abgesehen von degenerativen Wirbelsäulenveränderun
gen keine weiteren
strukturellen Läsionen gezeigt, insbesondere keine erneute Neurokompression oder
einen
Infekt. Trotz einer gewissen Verbesserung der Mo
bilität sei die Arbeitsfähigkeit auch in einer leichten körperlichen Tätigkeit nach wie vor deutlich eingeschränkt im Umfang von 80 %. Die Attestierung einer 20%igen Arbeitsfähigkeit sei gedacht als Reintegration in den Arbeitsprozess, dies in einer leichten körperlich wechselbelastenden Tätigkeit. Bei optimalen Bedin
gungen und Vorliegen einer Anstellung sei eine sukzessive Steigerung der Ar
beitsfähigkeit auf 50 % vorgesehen.
5.
5.1
Es ist unbestritten und aufgrund der medizinischen Unterlagen nachvollziehbar, dass die Klägerin aufgrund
ihres Rückenleidens vor
und nach der mikrochirurgi
schen
Dekompression L4/5/S1
vollständig arbeitsunfähig war. Der neurologische Gutachter
(E. 4.3)
kam aufgrund seiner Untersuchungen gut 5 Monate nach der Operation zum Schluss, dass
nach aktive
m
Bewegungsprogramm zur Überwin
dung der
Dekonditionierung
von einer 50%igen Arbeitsfähigkeit
innerhalb von 4 Wochen
auszugehen und nach weiteren 4 bis 6 Wochen eine vollständige Ar
beitsfähigkeit zu erwarten sei. Dem widersprachen Prof.
B._
und
Dr.
F._
(E. 4.4)
, welche
ein
en solch raschen
Belastungsaufbau
als
nicht re
alistisch
erachteten
.
5.2
Sowohl
Dr.
Z._
als auch Prof.
B._
und
Dr.
F._
fanden keine neurologischen/
radikulären
Defizite
,
hingegen aber eine anhaltend ausge
prägte muskuläre
Dekonditionierung
. Noch im November 2016 stellten Prof.
B._
und
Dr.
F._
eine Arbeitsfähigkeit von 20 % ab 1. Januar 2017 bei einer wöchentlichen Steigerung um 20 %, mithin von 100 % bis spätes
tens Mitte Februar 2017 in Aussicht (E. 4.3).
Dies entspricht in etwa der Prognose von
Dr.
Z._
,
welcher
nach einem vierwöchigen Gymnastikprogramm eine 50%ige und nach weiteren vier bis sechs Wochen eine voll
ständige Arbeitsfähig
keit (in angepasster Tätigkeit) prognostizierte.
Insoweit
Dr.
Z._
eine voll
ständige Arbeitsfähigkeit im Zeitpunkt der Begutachtung als gegeben erachtete, steht dies im Widerspruch zu seinen Empfehlungen zum Belastungsaufbau mit in Aussicht gestellter Steigerung der Arbeitsfähigkeit und ergibt keinen Sinn, wes
halb
die gutachterliche Einschätzung der Arbeitsfähigkeit nicht nachvollziehbar ist
.
5.3
Jedenfalls wurden d
ie vom Gutachter empfohlenen medizinischen Massnahmen laut den behandelnden Ärzten aufgenommen (Urk. 2/11)
,
und es fand in der Folge ein
stationärer Rehabilitationsaufenthalt in der Rehaklinik
G._
, während welchem es zu einer deutlichen Verbesserung der Mobilität, Ausdauer und Be
lastbarkeit
, nicht aber der Schmerzen
kam, statt (E. 4.6). Eine Arbeitsfähigkeit über 20 % konnte indessen laut
Dr.
F._
nicht erreicht werden (E. 4.7).
5.4
Aufgrund des von den behandelnden Ärzten geschilderten Verlaufs muss konsta
tiert werden, dass sich die von Prof.
B._
und
Dr.
F._
im No
vember 2016
sowie
Dr.
Z._
im Januar 2017
gestellten Prognosen nicht bewahrheitet haben.
Damit ist von einer fortgesetzten Arbeitsunfähigkeit im von den behandelnden
Fachä
rzten attestierten Umfang auszugehen, nämlich von
100 %
vom 2. November 2015
bis 31. Juli 2017 und von 80 % ab 1. August 2018.
6.
6.1
Die Parteien gingen übereinstimmend von einer Taggeldhöhe von Fr. 320.50 aus (Urk. 1 und Urk. 30/86). Ab 1. Februar 2017 bis und mit 19. März 2017 leistete die Beklagte ein Taggeld von 50 % und stellte die Leistungen ab 20. März 2017 gänzlich ein (Urk. 30/86).
Für den eingeklagten Zeitraum
vom 20. Februar 2017 bis 31. August 2017
hat die Klägerin
Anspruch auf ein ganzes Taggeld vom 20. Februar bis 31. Juli 2017
und auf ein 80
%iges Taggeld vom 1. bis 31. August
(vgl. vorstehende E. 5.4)
mit
hin
auf Fr. 5
9
'
5
48.90
(
[
1
6
1
x Fr. 320.50
] + [31 x Fr. 320.5
0
x 0.8]
). Hiervon sind die bereits geleisteten Zahlungen vom 20. Februar bis 19. März 2017 im Betrag von Fr.
4'487.
(Urk. 30/86) abzuziehen, womit ein Anspruch von in
s
gesamt Fr.
55
'
061.90
.-- resultiert.
6.2
6.2.1
Der Schuldner einer Geldschuld hat, soweit nichts
a
nderes
vereinbart worden ist, von Gesetzes wegen Verzugszins zu zahlen, sobald er mit der Zahlung der Schuld in Verzug gerät (
Art.
104
Abs.
1 OR in Verbi
ndung mit
Art.
100
Abs.
1 VVG).
Die AVB der Beklagten enthalten keine Verzugszinsregelung und keine Verein
barung eines Verfalltages.
6.2.2
Nach der Rechtsprechung (Urteile des Bundesgerichts 4A_16/2017 vom
8. Mai 2017
E. 3.1 und 4A_206/2007 vom 29. Oktober 2007 E. 6.3) und gemäss Lehre (Jürg Nef, in: Basler Kommentar zum Bundesgesetz über den Versicherungsver
trag, Basel 2001, Art. 41
Rz
20) ist eine Mahnung für die Fälligkeit der Versiche
rungsleistungen (Art. 41
Abs. 1 VVG) nicht erforderlich, wenn der Versicherer seine Leistungspflicht definitiv verneint.
6.2.3
Die Beklagte verneinte ihre Leistungspflicht mit Schreiben vom 19. Januar 2017 definitiv (Urk. 30/55);
mit den nachfolgenden
Schreiben vom 10. März 2017 (Urk. 30/61) und 29. Juni 2017 (Urk. 30/79) bestätigte sie die zuvor mitgeteilte Leistungseinstellung lediglich. Fälligkeit und Verzug traten somit ab dem 19. Ja
nuar 2017 ein. Der Verzugszins von 5 % ist daher ab dem mittleren Verfallstag zwischen dem 20. Januar 2017
und
31. August 2017
(224 Tage), mithin ab dem 11. Mai 2017 geschuldet.
6.3
Zusammenfassend ist die Beklagte in Gutheissung der Beschwerde zu verpflich
ten, der Klägerin den Betrag von Fr. 55'061.90 zuzüglich Zins von 5 % ab dem 11. Mai 2017 zu bezahlen.
7
.
Der anwaltlich vertretenen Klägerin steht eine Prozessentschädigung zu, die ge
mäss
§
34
Abs.
3
GSVGer
nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens, jedoch ohne Rücksicht auf den Streit
wert festzusetzen
ist
.
Der Rechtsvertreter der Klägerin machte am 13. Dezember 2017 einen Aufwand von 18.6 Stunden zuzüglich einer Kleinspesenpauschale von 3 % geltend (Urk. 12/4), was als angemessen erscheint. Unter Berücksichtigung des gerichts
üblichen Ansatzes von Fr. 220.-- pro Stunde zuzüglich Mehrwertsteuer hat die Beklagte eine Prozessentschädigung von Fr. 4'543.50 (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu bezahlen.