Decision ID: 068b284b-4b6d-4d85-8ab3-c3f6f5b737e7
Year: 2015
Language: de
Court: SG_KGN
Chamber: SG_KGN_999
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

Entscheid Versicherungsgericht, 06.02.2015 Art. 6 UVG: Verneinung einer unfallbedingten Knietotalprothesenlockerung, insbesondere wegen fehlender Tangierung des Knies durch den Unfall. Überwiegend wahrscheinlich infektbedingte Prothesenlockerung (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 6. Februar 2015, UV 2014/2).Versicherungsrichterin Christiane Gallati Schneider (Vorsitz), VersicherungsrichterJoachim Huber, Versicherungsrichterin Marie Löhrer; Gerichtsschreiberin Della BatlinerEntscheid vom 6. Februar 2015in SachenA._,Beschwerdeführer,vertreten durch Rechtsanwalt Dr. iur. Christof Steger, Kriessernstrasse 40, 9450 Altstätten,gegenSchweizerische Unfallversicherungsanstalt (Suva), Fluhmattstrasse 1, Postfach 4358, 6002 Luzern,Beschwerdegegnerin,betreffendVersicherungsleistungenSachverhalt:
A.
A.a Der unter der Bluterkrankheit (Hämophilie) leidende A._ (nachfolgend:
Versicherter) war als Geschäftsleiter der B._ AG bei der Schweizerischen
Unfallversicherungsanstalt (nachfolgend: Suva) obligatorisch gegen die Folgen von
Unfällen versichert, als er am 17. August 2009 auf einem Kreuzfahrtschiff über eine
Schwelle stolperte und stürzte (Suva-act. 0, 14). Am 24. August 2009 suchte er seinen
Hausarzt Dr. med. C._, Facharzt für Innere Medizin FMH, auf, der im Arztzeugnis
UVG vom 4. September 2009 rechtsseitige Kontusionen des Thorax, Ellbogens und
Beckens diagnostizierte. Als Befunde erhob er Hämatome am Ellbogen und Becken
rechts sowie einen Thoraxkompressionsschmerz (Suva-act. 3). Infolge anhaltender
Schmerzen erfolgte die hausärztliche Zuweisung an Dr. med. D._, Orthopädie E._
(Suva-act. 6), der am 20. November 2009 eine undislozierte Schambein-Sitzbeinfraktur
rechts diagnostizierte und diese konservativ behandelte (Suva-act. 7). Dr. C._ hatte
dem Versicherten ab 24. August 2009 eine 100%-ige Arbeitsunfähigkeit attestiert,
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 2/15
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
welche ab 24. September 2009 auf 50% reduziert worden war. Ab 28. September 2009
hatte eine volle Arbeitsfähigkeit bestanden (Suva-act. 4, 5/2). Die Suva erbrachte
Heilkosten- und Taggeldleistungen (Suva-act. 2).
A.b Ab Februar 2010 wurden beim Versicherten verschiedene medizinische,
insbesondere radiologische Abklärungen, bezüglich des rechten Knies durchgeführt,
nachdem bei ihm Schmerzen, eine Schwellneigung sowie Belastungsprobleme
aufgetreten waren. Dr. D._ diagnostizierte schließlich in seinem Bericht vom 22. April
2010 (Suva-act. 11) eine Lockerung der Knietotalprothese (-TP) rechts. Dem
Versicherten war wegen hämophilie-bedingter Polyarthrose in den Jahren 1993 und
2008 eine Knie-TP rechts eingesetzt bzw. ausgewechselt worden. Nachdem sich der
von Dr. D._ für eine konsiliarische Beratung angefragte Dr. med. F._, Chefarzt
Orthopädie, Schulthess Klinik, Zürich, am 7. Juli 2010 für eine Revision der Knie-TP
ausgesprochen hatte (Suva-act. 12), ersuchte Dr. D._ die Suva um eine
entsprechende Kostengutsprache (Suva-act. 13).
A.c Nach Einholung einer ärztlichen Beurteilung von Dr. med. G._, Facharzt FMH für
Chirurgie, speziell Allgemein- und Unfallchirurgie, vom 14. Oktober 2010 (Suva-act. 26)
eröffnete die Suva dem Versicherten mit Verfügung vom 20. Oktober 2010, dass der
Unfall vom 17. August 2009 nur in möglichem Rahmen als Auslöser für die Lockerung
der Knie-TP rechts zu werten sei. Somit sei davon auszugehen, dass die geplante
Operation am rechten Knie nicht als Folge des Unfalls vom 17. August 2009 betrachtet
werden könne (Suva-act. 29).
B.
B.a Gegen diese Verfügung erhoben am 2. November 2010 der Versicherte (Suva-act.
36, 40) und am 17. November 2010 auch seine Rechtsschutzversicherung, Protekta
Rechtsschutz (nachfolgend: Protekta), Einsprache (Suva-act. 37). Die Visana als
Krankenversicherer zog ihre vorsorglich erhobene Einsprache (Suva-act. 30) nach
Einsicht in die Akten zurück (Suva-act. 35).
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 3/15
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
B.b Am 12. Januar 2011 wurde beim Versicherten in der Uniklinik Balgrist, Zürich, die
Knie-TP rechts entfernt (Suva-act. 76 f.). Am 25. März 2011 erfolgte die Einsetzung
einer neuen Prothese (Suva-act. 74 f.).
B.c Im Rahmen des Einspracheverfahrens wurden die medizinischen Akten von der
Suva ergänzt (Suva-act. 52 ff.). Von Seiten des Versicherten erfolgte ausserdem
nochmals eine Schilderung des Unfallhergangs (Suva-act. 61, 84).
B.d Nach Einholung einer ärztlichen Beurteilung von Dr. med. H._, Facharzt für
Chirurgie FMH, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des
Bewegungsapparates, Abteilung Versicherungsmedizin der Suva vom 29. Januar 2013
(Suva-act. 106), wies die Suva die Einsprache des Versicherten mit
Einspracheentscheid vom 3. Dezember 2013 ab (Suva-act. 120). Zuvor hatte sie der
Protekta die Gelegenheit eingeräumt, zum neuen Aktenstand Stellung zu nehmen
(Suva-act. 107). Davon machte diese jedoch keinen Gebrauch.
C.
C.a Gegen den Einspracheentscheid vom 3. Dezember 2013 richtet sich die von
Rechtsanwalt lic. iur. Christof Steger, Altstätten, für den Versicherten eingereichte
Beschwerde vom 20. Januar 2014 mit dem Antrag, der angefochtene
Einspracheentscheid sei aufzuheben und die Suva habe dem Beschwerdeführer die
gesetzlichen Leistungen auszurichten. Eventualiter sei ein ärztliches Gutachten
einzuholen, unter Kosten- und Entschädigungsfolge (act. G 1).
C.b Mit Beschwerdeantwort vom 17. Februar 2014 beantragte die
Beschwerdegegnerin Abweisung der Beschwerde und Bestätigung des
Einspracheentscheids vom 3. Dezember 2013 (act. G 3).
C.c Mit Replik vom 22. April 2014 bestätigte der Rechtsvertreter des Beschwerde
führers seinen Antrag. Eventualiter beantragte er die Einholung eines unabhängigen
versicherungsexternen Gutachtens (act. G 9). Zusammen mit der Replik reichte der
Rechtsvertreter des Beschwerdeführers einen Bericht von Dr. med. I._, Oberärztin in
der Klinik für Hämatologie, Universitätsspital Zürich, vom 14. April 2014 ein (act. G 9.1).
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 4/15
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
C.d Mit Duplik vom 27. Mai 2014 erneuerte auch die Beschwerdegegnerin ihren Antrag
auf Beschwerdeabweisung und legte eine Stellungnahme von Dr. H._ vom 22. Mai
2014 zum Bericht von Dr. I._ bei (act. G 11, G 13). Mit Schreiben vom 15. Januar
2015 wurde diese dem Rechtsvertreter des Beschwerdeführers zur Kenntnis gebracht
(act. G 14).
C.e Auf die Begründungen in den einzelnen Rechtsschriften sowie die Ausführungen in
den medizinischen Akten wird, soweit entscheidnotwendig, in den nachfolgenden

Erwägungen eingegangen.
Erwägungen:
1.
1.1 Die Beschwerdegegnerin legt im angefochtenen Einspracheentscheid die
Bestimmung über die Leistungspflicht des Unfallversicherers nach Art. 6 Abs. 1 des
Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG; SR 832.20) zutreffend dar. Gleiches
gilt in Bezug auf die Ausführungen über die gemäss Art. 6 Abs. 1 UVG geltende
Voraussetzung des natürlichen Kausalzusammenhangs zwischen dem Unfallereignis
und dem Gesundheitsschaden (BGE 129 V 181 E. 3.1 mit Hinweisen). Darauf ist zu
verweisen. Zu ergänzen ist, dass die Beschwerdegegnerin nur für jene Folgen haftet,
die mit dem Unfall auch adäquat kausal zusammenhängen (vgl. BGE 129 V 181 E. 3.2,
117 V 359). Bei physischen Unfallfolgen hat allerdings die Adäquanz gegenüber dem
natürlichen Kausalzusammenhang praktisch keine selbständige Bedeutung (BGE 118 V
291 f. E. 3a). Während es Aufgabe des Arztes ist, den natürlichen
Kausalzusammenhang zu beurteilen, obliegt es dem Gericht, die Frage nach dem
adäquaten Kausalzusammenhang zu beantworten (BGE 123 III 110).
1.2 Hinsichtlich des Beweiswerts eines Arztberichts ist entscheidend, ob der Bericht
für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch
die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese)
abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in
der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen
des Experten oder der Expertin begründet sind. Ausschlaggebend für den Beweiswert
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 5/15
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
eines ärztlichen Gutachtens ist grundsätzlich weder die Herkunft eines Beweismittels
noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als
Bericht oder Gutachten (BGE 134 V 232 E. 5.1, BGE 125 V 352 E. 3a mit Hinweis).
Auch den Berichten versicherungsinterner Ärzte kann rechtsprechungsgemäss
Beweiswert beigemessen werden, sofern sie schlüssig erscheinen, nachvollziehbar
begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre
Zuverlässigkeit bestehen (RKUV 1991 Nr. U 133 S. 312 f. E. 1b).
2.
Streitig und zu prüfen ist, ob zwischen der Lockerung der rechtsseitigen Knie-TP und
dem Unfall vom 17. August 2009 ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Diese
Frage wird von der Beschwerdegegnerin insbesondere gestützt auf die Beurteilung von
Dr. H._ vom 29. Januar 2013 (Suva-act. 106) verneint.
3.
3.1 Der Umstand, dass Dr. H._ seine Beurteilung ausschliesslich aufgrund der
Akten abgegeben und den Beschwerdeführer nicht selbst untersucht hat, steht dem
Beweiswert seiner Beurteilung nicht entgegen (vgl. dazu RKUV 1988 Nr. U 56 S. 371 E.
5b; Urteile des Bundesgerichts [bis 31. Dezember 2006 Eidgenössisches
Versicherungsgericht, EVG] vom 1. Februar 2010, 8C_792/2009, E. 5, und vom 26.
Januar 2010, 8C_833/2009, E. 5.1). Dr. H._ legt die Anamnese ("Sachlage nach
Akten") bzw. die Ergebnisse der im konkreten Fall durchgeführten ärztlichen
Untersuchungen lückenlos dar. Nicht in Frage zu stellen ist ausserdem seine
Fachkompetenz. Die Ärzte der Abteilung Versicherungsmedizin der Suva sind nach
ihrer Funktion und beruflichen Stellung Fachärzte im Bereich der Unfallmedizin. Da sie
ausschliesslich Unfallpatienten, unfallähnliche Körperschädigungen und
Berufskrankheiten diagnostisch beurteilen und therapeutisch begleiten, verfügen sie
über besonders ausgeprägte traumatologische Kenntnisse und Erfahrungen. Im
Verhältnis zu den Allgemeinpraktikern kommt ihnen eine spezialärztliche Stellung zu,
wobei diese neben überwachenden und korrigierenden auch beratende Funktionen
umfasst (Urteil des Bundesgerichts vom 3. Oktober 2008, 8C_510/2007, E. 7.5.4). Auch
die Beurteilung der Ärzte der Abteilung Versicherungsmedizin ist jedoch nach den
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 6/15
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
allgemeinen Grundsätzen der Schlüssigkeit, Nachvollziehbarkeit, Widerspruchsfreiheit
sowie des Fehlens von Indizien, welche gegen die Zuverlässigkeit der spezialärztlichen
Beurteilung sprechen, zu beurteilen (vgl. Erwägung 1.2).
3.2
3.2.1 Dr. H._ diskutiert in seiner Beurteilung zunächst die für die Ursächlichkeit
einer Gesundheitsschädigung massgebenden Kriterien des Unfallmechanismus, der
Unfalldiagnose bzw. der echtzeitlich erhobenen Befunde und der subjektiv geltend
gemachten Beschwerden. Dies in dem Sinne, dass in der Regel nur ein vom Unfall
betroffener Körperteil eine Verletzung zeitigen kann. Massgebende Verletzungen führen
sodann zu Schmerzen, welche unmittelbar im Anschluss an den Unfall oder zumindest
unfallnah auch im entsprechenden Umfang wahrgenommen und im Rahmen einer
ärztlichen Untersuchung diagnostiziert werden.
3.2.2 Dr. H._ erklärt in Darlegung der Akten schlüssig und zutreffend, dass am
17. August 2009 mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (vgl. dazu
Th. Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 3. Aufl. Bern 2003, S. 451 f.) kein
Unfallereignis mit einer natürlich kausalen Schädigung des rechten Knies stattgefunden
hat. In der Schadenmeldung vom 25. August 2009 ist als betroffener Körperteil das
rechte Hüftgelenk vermerkt (Suva-act. 0). In einer Notiz der Beschwerdegegnerin über
ein Telefongespräch mit dem Beschwerdeführer vom 26. August 2009 ist - wenn auch
unter dem Zusatz "etc." - übereinstimmend eine Hüftprellung erwähnt. Weiter sprach
der Beschwerdeführer insbesondere vom Hauptproblem, teure Medikamente zu sich
nehmen zu müssen (Suva-act. 1). Angesichts dessen, dass der Beschwerdeführer in
einem weiteren Telefongespräch vom 25. September 2009 wieder "nur" erklärte - die
Beschwerden seien besser geworden, auch wenn er noch ein bisschen Schmerzen
habe, und in die Physio gehe er wegen der Hüfte noch nicht (Suva-act. 4) - ist
anzunehmen, dass er nach dem Unfall insbesondere Hüftbeschwerden
wahrgenommen hatte. In Anbetracht der von Dr. D._ am 20. November 2009
diagnostizierten Beckenfraktur (Suva-act. 7) ist dies auch nachvollziehbar. Im
Arztzeugnis UVG vom 4. September 2009 diagnostizierte Dr. C._ rechtsseitige
Kontusionen des Thorax, des Ellbogens sowie des Beckens und erhob als Befunde ein
Hämatom am rechten Ellbogen und am Becken rechts sowie einen
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 7/15
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
Thoraxkompressionsschmerz (Suva- act. 3). Das rechte Knie wurde aber auch hier
nicht erwähnt, obwohl angesichts der offensichtlichen Betroffenheit verschiedener
Körperteile davon auszugehen ist, dass der Beschwerdeführer umfassend untersucht
worden war. Dr. H._ weist ausserdem nachvollziehbar darauf hin, dass beim
Beschwerdeführer angesichts seiner Hämophilie mit Sicherheit auch am Knie ein
Hämatom nachweisbar gewesen wäre, wenn er sich beim Unfallereignis eine
Kniekontusion zugezogen hätte. Schliesslich bezog sich auch Dr. D._ in seinem
Bericht vom 20. November 2009 nicht auf das rechte Knie (Suva-act. 7). Insofern
stimmt die dargelegte Aktenlage mit der eigenen Unfallschilderung des
Beschwerdeführers in einer E-Mail vom 21. Februar 2012 überein. Er sei auf die rechte
Seite/Brust gefallen. Da er sich sofort eine hohe Dosis Faktor VIII gespritzt habe, sei nur
ein Bluterguss am rechten Ellbogen sichtbar gewesen. Die Brust und das Becken
hätten geschmerzt, aber von aussen sei keine Verletzung sichtbar gewesen (Suva-act.
84/2). Ärztliche Untersuchungen bzw. Beschwerden bezüglich des rechten Knies sind
erst ab Januar 2010, also rund ein halbes Jahr nach dem Unfall, aktenmässig
dokumentiert (vgl. Suva-act. 9 ff., 83 und 106, S. 9). Dr. I._ hat den Beschwerdeführer
am 25. Januar 2010 wegen Knieschmerzen rechts untersucht, eine Knieschwellung und
-überwärmung erhoben und diese als chronische Blutung beurteilt (Suva-act. 83). Je
grösser der zeitliche Abstand zwischen dem Unfall und dem Auftreten der
gesundheitlichen Beeinträchtigungen ist, desto strengere Anforderungen sind an den
Wahrscheinlichkeitsbeweis des natürlichen Kausalzusammenhangs zu stellen.
Angesichts des zeitlichen Ablaufs im vorliegenden Fall kann höchstens die Möglichkeit
eines Zusammenhangs angenommen werden. In Anbetracht des Gesagten liegen
massgebende Indizien für das Fehlen einer damals zusätzlich zur Thorax-, Ellbogen-,
Hüft- bzw. Beckenverletzung erfolgten Knieverletzung vor. Auch aus der Begründung
des Beschwerdeführers, die echtzeitliche Nichterwähnung von Kniebeschwerden sei
damit zu erklären, dass diese gegenüber den sehr starken Schmerzen im Becken im
Hintergrund gestanden hätten, lässt sich keine überwiegend wahrscheinliche
Tangierung des rechten Knies ableiten. Im Einzelfall ist es zwar denkbar, dass sich eine
strukturelle Verletzung im Ereigniszeitpunkt nicht derart schmerzhaft zeigt, dass sie
wahrgenommen wird, oder bei Erleiden mehrerer Verletzungen zunächst der
schwersten Verletzung am meisten Beachtung geschenkt wird, und die ärztliche
Feststellung damit in beiden Fällen erst in einem späteren Zeitpunkt erfolgt. Wie bereits
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 8/15
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
erwähnt, tritt jedoch im Regelfall eine massgebende Verletzung im Anschluss an den
Unfall oder zumindest unfallnah mit den entsprechenden Schmerzen und
Funktionseinschränkungen zutage und wird von ärztlicher Seite auch erkannt. Dr. H._
weist zudem schlüssig darauf hin, dass eine Überlagerung eines unfallbedingten
Gesundheitsschadens im Bereich des rechten Knies durch die Beckenkontusion mit
vorderer unverschobener Beckenringfraktur angesichts dessen, dass der
Beschwerdeführer anlässlich des Telefongesprächs vom 25. September 2009 von einer
Besserung der Beschwerden und nur noch wenigen Schmerzen berichtet habe (Suva-
act. 4), kaum möglich sei (Suva-act. 106, S. 16).
3.2.3 Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die einleitend in Erwägung 3.2.1
genannten und von Dr. H._ diskutierten Kausalitätskriterien im konkreten Fall mit
dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit gegen eine Unfallkausalität
der gelockerten rechtsseitigen Knie-TP sprechen.
3.3 Diese Beurteilung wird besonders auch dadurch gestützt, dass im vorliegenden
Fall entscheidende Hinweise für eine bestimmte unfallfremde Ursächlichkeit vorliegen.
3.3.1 In den Operationsberichten der Uniklinik Balgrist vom 12. Januar 2011
(Suva-act. 77) und 25. März 2011 (Suva-act. 75) wurde die Diagnose einer septischen
Lockerung gestellt, nachdem sich in den intraoperativen Proben vom 12. Januar 2011
ein kultureller Nachweis von vergrünenden Streptokokken (Granulicatella para-
adiacens) ergeben hatte (Suva-act. 76). Laut Bericht der J._ vom 21. September
2010 war bereits bei einem intraoperativen Abstrich vom 1. September 2010 in der
Anreicherung Wachstum von Granulicatella para-adiacens festgestellt worden (Suva-
act. 92). Nachfolgend hatte Dr. F._ in seinem Bericht vom 5. Oktober 2010 davon
gesprochen, dass in Anbetracht der gegebenen Sachlage von einer Infektsituation
ausgegangen werden müsse (Suva-act. 71). Laut Dr. H._ ist die häufige Ursache
einer schleichenden Implantatlockerung ein so genannter low-grade Infekt. Mit dem
Begriff low-grade Infektion sei eine chronisch verlaufende Minimal-Infektion gemeint,
die zum Beispiel in den Grenzflächen zwischen einer Prothese und dem umgebenden
Knochen auftreten könne. Dr. H._ prüft das Bestehen eines low-grade Infekts bzw.
die Vereinbarkeit der vorliegenden Sachlage mit einer infektbedingten
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 9/15
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
Prothesenlockerung. Dies nachvollziehbarerweise anhand der Bildmorphologie, der
Laborwerte und der Bakteriologie.
3.3.2 Dr. H._ analysiert zunächst die Röntgenbilder der Uniklinik Balgrist vom
18. Februar 2010. Die Aufnahmen würden im seitlichen Strahlengang eine Migration
des femoralen Prothesenstiels nach ventral, begleitet von einer Periostreaktion über der
ventralen Kortikalis, zeigen. Dr. F._ schreibe sodann in ihrem Bericht vom 7. Juli 2010
von einem "deutlichen" Schwingungsraum des tibialen Sterns mit deutlicher Arosion
der anterioren Femurkortikalis (Suva-act. 12). Er, Dr. H._, erachte die ursprüngliche
Kortikalis auf der Ventralseite des Femurschafts in ihrer Stärke um die Hälfte
gemindert. Dorsal des femoralen Prothesenstiels finde sich ein Hohlraum, der das
ursprüngliche Lager des femoralen Prothesenstiels darstelle. Dieser grosse Hohlraum
sei biomechanisch nicht durch eine stattgehabte Fissur zu erklären. Es handle sich um
eine Prothesenmigration, die über einen längeren Zeitraum stattgefunden habe und
nicht die Folge eines Akutereignisses sei. Der Befund sei dagegen vereinbar mit einer
septischen Lockerung. Im ap-Strahlengang sei ebenfalls eine kortikale Reaktion in der
Umgebung des Prothesenschafts zu erkennen. In dieser Ebene sei der Schaft nach
lateral gewandert. Nach bildmorphologischen Kriterien sei die Reaktion der
Femurkortikalis mit einer Infektion vereinbar. Auch der Saum um die
Kortikalisschrauben, die anlässlich der Wechseloperation vom Mai 2008 eingebracht
worden seien, spreche für eine Lockerung, die mit einer Infektion vereinbar sei. Die
restlichen Abbildungen würden seine Ausführungen verdeutlichen. Auf einer Abbildung
sei ausserdem der Lysesaum um die Schrauben besser erkennbar. In Bezug auf den
Bericht über die computertomographische Untersuchung vom 12. April 2010 (vgl.
Suva-act. 10) stellt Dr. H._ sodann fest, dass darin eine geographische
Osteolysezone von 2,4 x 1,2 x 1,7 cm Grösse im Bereich des rechten Schienbeinkopfs
beschrieben werde. Auch dieser Befund sei vereinbar mit einer Infektion. Ergänzend
fügt er an, dass der von den Ärzten der Uniklinik Balgrist am 23. August 2010 angeblich
gegenüber dem Beschwerdeführer verwendete Ausdruck - seine Prothese
"schwimme" (vgl. Suva-act. 14) - vermuten lasse, dass sich im Interface zwischen
Prothesenstiel und Knochen Flüssigkeit befinde. Mit hoher Wahrscheinlichkeit handle
es sich dabei um infizierte Flüssigkeit. - Dr. H._ legt seinen Standpunkt einer eine
infektbedingte Prothesenlockerung ausweisenden Bildmorphologie mit einlässlicher
Begründung nachvollziehbar und überzeugend dar. Er erläutert konkret, auf welchen
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 10/15
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
Befunden seine Schlussfolgerung basiert, wobei insbesondere auffällt, dass die
einzelnen Befunde ein übereinstimmendes Bild abgeben. Es liegen keine Anhaltspunkte
vor, die geeignet wären, Zweifel an seiner Beurteilung zu begründen. Dabei ist zu
beachten, dass ein Infekt beim Beschwerdeführer eine medizinisch belegte Tatsache
darstellt (vgl. Erwägung 3.3. und nachfolgende Erwägung 3.3.2), womit bereits ein
beweiskräftiger Anhaltspunkt für eine infektbedingte Prothesenlockerung vorliegt. Im
Übrigen ist zu wiederholen, dass bereits die Uniklinik Balgrist von einer solchen
ausgegangen ist und die Beurteilung von Dr. H._ die Diagnose der Klinik nochmals
bestätigt. Es liegen damit zwei im Einklang stehende ärztliche Beurteilungen vor.
3.3.3 Dr. H._ räumt ein, dass die Explantation der gelockerten Prothese erst im
Januar 2011 erfolgt sei (vgl. dazu Suva-act. 76 f.). Untersuchungen des Knies und die
Diagnose einer Knie-TP-Lockerung waren demgegenüber bereits ab Januar 2010
durchgeführt worden (Suva-act. 83) bzw. im April 2010 bekannt (Suva-act. 11).
Angesichts dieser langen Latenzzeit und der Annahme, dass eine Infektion zur TP-
Lockerung geführt haben soll, äussert sich Dr. H._ richtigerweise auch zur Frage,
weshalb die Explantation der gelockerten Prothese erst im Januar 2011 erfolgt ist. Es
könnte argumentiert werden, dass sich die Infektion erst im weiteren Verlauf
manifestiert habe - beispielsweise nach der Stichinzision (vgl. Suva-act. 20) - und dass
die Infektion nicht ursächlich für die Prothesenlockerung sei. Dr. H._ entkräftet diese
Argumentation, indem er gestützt auf die medizinischen Akten nachvollziehbar
begründet, dass die Entzündungsparameter im Januar 2010 bereits stark erhöht
gewesen seien. In seinem Bericht vom 3. September 2010 sprach Dr. D._ von einer
Weichteilschwellung, die sich zwischenzeitlich über der Tibia entwickelt habe und die
verdächtig für ein Serom/Hygrom sei. Er erklärte, dass eine low-grade Infektion nie
sicher ausgeschlossen werden könne (Suva-act. 19). Die Feststellung von Dr. H._,
die nachfolgende Stichinzision sei offensichtlich erfolgt, um eine mögliche, zu diesem
Zeitpunkt bereits bestehende Infektion abzuklären, überzeugt. Für eine seit längerem,
vor dem Zeitpunkt der Punktion/Inzision (entgegen dem von Dr. H._ angeführten
Datum 1. Oktober 2010 dürfte diese wohl am 1. September 2010 stattgefunden haben;
vgl. dazu Suva-act. 72/7, 73/2 f.) bestehende aktive Infektion spricht sodann laut ihm
das Ergebnis der Laboruntersuchung vom 25. Januar 2010, welches einen um mehr als
das Zehnfache erhöhten CRP-Wert (57.5 mg/l) - dies sei ein Entzündungsparameter -
ausweise (Suva-act. 72/10). Dr. I._ widersprach dieser Feststellung nicht (act. G 9.1).
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 11/15
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
Aus der medizinischen Literatur kann zwar nicht gefolgert werden, dass der konkrete
CRP-Wert den CRP-Grenzwert um das zehnfache übersteigen soll (vgl. dazu
Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch 2013, 264. Aufl. Berlin 2012, S. 426, wo von
einem Referenzbereich von 10 mg/l ausgegangen wird; Roche Lexikon, Medizin, 5.
Aufl. München 2003, S. 374; http://flexikon.doccheck.com/de/C-reaktives_Protein,
abgerufen am 5. Dezember 2014). Dennoch ist von einer massgeblichen CRP-
Erhöhung auszugehen. Am 4. Oktober 2010 lag der CRP-Wert nur noch bei 21 mg/l,
jedoch ebenfalls über dem Grenzwert (Suva-act. 72/1, 72/10). Am 14. Oktober 2010
erhöhte sich der CRP-Wert wieder auf 49.7 mg/l (Suva-act. 72/4). Diese
Schwankungen begründete Dr. H._ einleuchtend mit der dem Beschwerdeführer
nach der Punktion/Inzision verabreichten Antibiose (vgl. Suva-act. 20, 24). bzw. der 10
Tage vor der Bestimmung gestoppten Antibiotikatherapie (vgl. dazu Pschyrembel,
a.a.O., S. 110; Roche Lexikon, a.a.O., S. 92; vgl. Suva-act. 62). Am 4. Oktober 2010
war beim Beschwerdeführer in der Schulthess Klinik ausserdem ein ebenfalls einer
Infektsituation entsprechender, sezernierender Pseudotumor über der Tuberositas
Tibiae rechts diagnostiziert worden (Suva-act. 24).
3.3.4 Zusammenfassend ist festzuhalten, dass aufgrund der medizinischen Akten
sowie gestützt auf die überzeugenden Ausführungen von Dr. H._ im Zeitpunkt der
Diagnose der Knie-TP-Lockerung ein Infekt vorlag, der auf eine infektbedingte
Prothesenlockerung schliessen lässt. Mit dem Infekt liegt eine nachvollziehbare
Ursache für eine Knie-TP-Lockerung vor, welche eine unfallbedingte TP-Lockerung mit
dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit ausschliessen lässt.
4.
Anderslautende ärztliche Beurteilungen, welche die Beurteilung von Dr. H._ in Frage
zu stellen vermöchten, liegen keine vor.
4.1 Dr. D._ hielt in seinem Überweisungsbericht vom 22. April 2010 an Dr. F._
fest, seines Erachtens handle es sich hier um eine primär nicht erkannte
periprothetische Fissur, welche dann zur Lockerung geführt habe. Dafür spreche, dass
der Beschwerdeführer drei Monate vorher (vor dem Unfall) beschwerdefrei gewesen sei
und die Röntgenbilder vom 15. Mai 2009 auch keine Osteolysen gezeigt hätten (Suva-
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 12/15
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
act. 11). In seinem Bericht vom 16. Januar 2009 hatte Dr. D._ bestätigt, dass das
aktuelle Röntgenbild eine korrekte Lage der Prothesen ohne Lockerung gezeigt habe
(Suva-act. 93). Hinsichtlich der Osteolysen ist zunächst anzufügen, dass intraoperativ
beim Knie-TP-Wechsel rechts vom 22. Mai 2008 immerhin auf riesige Osteolysen
hingewiesen worden war (Suva-act. 91). Damit steht zumindest die Frage im Raum, ob
die Osteolysen bei der fraglichen Operation gänzlich gestoppt und wieder aufgebaut
werden konnten. Ein Bericht betreffend die Röntgenuntersuchung vom 15. Mai 2009
oder ein unmittelbar postoperativ erstelltes Versorgungsbild, welche nunmehr das
Nichtvorhandensein von Ostelysen zeigen würden, ist den Akten nicht beigefügt (vgl.
auch in Suva-act. 106/3 nicht anamnestisch festgehalten, Suva-act. 106/11). Die
Aussagen von Dr. D._ erfolgten sodann zu Beginn des Abklärungsprozesses unter
Annahme einer Unfallkausalität betreffend die Kniebeschwerden des
Beschwerdeführers und wurden nachfolgend durch die verschiedenen Abklärungen
bzw. entsprechenden Ergebnisse betreffend Infekt überholt. Nachdem sich eine
Weichteilschwellung entwickelt hatte, stellte auch Dr. D._ fest, dass eine low-grade
Infektion nie ganz ausgeschlossen werden könne, und punktierte den Befund, um
einen bakteriologischen Abstrich zu gewinnen (Suva-act. 19). Dr. H._ hält sodann in
seiner Beurteilung schlüssig fest, dass es sich bei der von Dr. F._ im Bericht vom 7.
Juli 2010 (Suva-act. 12) in der Anamnese angeführten intraoperativ beschriebenen
Fissur des distalen Femurs, die mit einer Schrauben-Osteosynthese versorgt worden
sei, um eine intraoperative Fissur infolge des Prothesenwechsels im Mai 2008 handle.
Die von Dr. D._ erwogene perioprothetische Fissur nach dem Unfallereignis vom 17.
August 2009 werde dagegen nicht erwähnt. Der Satz von Dr. F._, die Situation,
insbesondere femoral, sei kritisch, sodass an eine spontane Perforation/Fraktur zu
denken sei, bezieht sich schliesslich auf ein Risiko, das sich noch nicht verwirklicht hat.
4.2 Die von Dr. I._ in ihrem Bericht vom 14. April 2014 dargestellte Kausalitätskette -
Unfall; eine danach echtzeitlich nicht sofort erkannte Verletzung im Beckenbereich;
eine damit vermutungsweise verbundene Fehl- oder Überbelastung; eine daraus
resultierende Lockerung der Knie-TP; hieraus wiederum ausgelöste chronische
Kniegelenksblutungen, die als Risikofaktor für den Protheseninfekt denkbar sind - kann
nur als möglicher, jedoch nicht überwiegend wahrscheinlicher Sachverhalt gelten (act.
G 9.1). Nur vermutete oder denkbare Kausalitäten vermögen den im
Sozialversicherungsrecht geltenden Anforderungen an den Beweisgrad der
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 13/15
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
überwiegenden Wahrscheinlichkeit nicht zu genügen (Th. Locher, Grundriss des
Sozialversicherungsrechts, 3. Aufl. Bern 2003, S. 451 f.). Dr. H._ widerlegt im Übrigen
in seiner Beurteilung vom 22. Mai 2014 überzeugend die Schlüssigkeit der von Dr. I._
beschriebenen Kausalitätskette, indem er bereits deren Ausgangspunkt - die mit der
Beckenfraktur verbundene Überlastung - als nicht nachvollziehbar betrachtet.
Schmerzbedingt führe die vorliegend erlittene vordere Beckenringfraktur (undislozierte
Schambein- und Sitzbeinfraktur) zur Schonung des gleichseitigen, hier rechten Beins,
weil die Frakturen den vorderen Abschnitt der rechten Beckenhälfte betroffen hätten.
Die zu beurteilende, gelockerte Knieprothese sei im rechten Kniegelenk implantiert
gewesen. Es sei damit zu erwarten, dass auch die rechtsseitige Knieendoprothese eher
entlastet als überlastet worden sei (act. G 13). Dr. H._ ist als Fachorthopäde befähigt,
Fragen des Bewegungsapparates zu beantworten, wohingegen Dr. I._ als
Hämatologin diesbezüglich wohl keine Fachkenntnisse mitbringt.
4.3 Auszuschliessen ist sodann mit dem Beweisgrad der überwiegenden
Wahrscheinlichkeit eine Unfallkausalität im Sinne einer unfallabhängigen Infektion. In
seiner E-Mail vom 21. Februar 2012 schilderte der Beschwerdeführer, er sei auf einen
Teppich gestürzt, sei warm angezogen gewesen, es sei nur am Ellbogen ein Hämatom
sichtbar gewesen und Schürfungen habe er keine gehabt (Suva-act. 84/2). Dr. D._
bestätigte in seinem Bericht vom 3. September 2010 zudem, dass die
Weichteilschwellung über der Tibia nicht offen gewesen sei (Suva-act. 19). Dr. H._
zieht aus dieser Aktenlage den überzeugenden Schluss, dass primär am Kniegelenk
keine äusseren Verletzungen sichtbar gewesen seien. Es habe keine Eröffnung der
Haut stattgefunden, durch welche Keime in die Tiefe hätten gelangen können. Ebenfalls
aktengemäss hält er fest, dass äusserlich sichtbare Veränderungen im Bereich des
rechten Knies in deutlichem Abstand zum inkriminierten Unfallereignis aufgetreten
seien (vgl. Suva-act. 19: Weichteilschwellung; Suva-act. 20: aprikosengrosses Hygrom,
Schwellung; Suva-act. 24: Pseudotumor) und im Übrigen durch das Unfallereignis
selber auch nicht erklärbar wären (vgl. Erwägung 3.2; act. G 106). Im Zeitpunkt der von
Dr. F._ im Bericht vom 5. Oktober 2010 erwähnten sezernierenden Wunde im Bereich
des Pseudotumors (Suva-act. 24) war schliesslich ein Infekt bereits nachgewiesen (vgl.
dazu Erwägung 3.3.1 f.). In seiner Beurteilung vom 22. Mai 2014 (act. G 13) weist Dr.
H._ ausserdem zutreffend darauf hin, dass auch Dr. I._ von einem
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 14/15
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
höchstwahrscheinlich nicht von aussen durch die Haut eingedrungenen Infekt ausgehe
(vgl. act. G 9.1).
5.
Zusammenfassend ist festzuhalten, dass in den Akten - abgesehen von der zeitlichen
Abfolge des Unfalls vom 17. August 2009 und der nachfolgenden Knieschmerzen
rechts - keine richtungweisenden Anhaltspunkte zu finden sind, welche eine mehr als
nur mögliche Unfallkausalität der Knie-TP-Lockerung als gegeben erscheinen lassen.
Vielmehr liegen bedeutende Hinweise für eine infektbedingte TP-Lockerung vor. Die
Beweisführung, dass Gesundheitsschädigungen unfallbedingt sein müssen, weil sie
nach dem Unfall aufgetreten sind ("post hoc ergo propter hoc"), ist nach ständiger
Rechtsprechung für sich allein nicht ergiebig (vgl. U. Kieser, ATSG-Kommentar, 2. Aufl.
Zürich 2009, N 43 f. zu Art. 4; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, 2.
Aufl. Bern 1989, S. 460 N 1205; BGE 119 V 341 f. E. 2b/bb; SVR 2009 UV Nr. 13
[8C_590/2007], S. 52, E. 7.2.4;). Mit der in jeder Hinsicht überzeugenden Beurteilung
von Dr. H._ steht mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit fest,
dass zwischen den ab Januar 2010 aktenkundigen Kniebeschwerden rechts mit
nachfolgender Einsetzung einer Revisionsprothese und dem Unfallereignis vom 17.
August 2009 kein natürlicher Kausalzusammenhang besteht.
Demgemäss ist ein Anspruch des Beschwerdeführers auf diesbezügliche Leistungen
der Beschwerdegegnerin abzuweisen.
6.
Im Sinn der vorstehenden Erwägungen ist die Beschwerde abzuweisen. Gerichtskosten
sind keine zu erheben (Art. 61 lit. a ATSG).
Demgemäss hat das Versicherungsgericht
im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39 VRP