Decision ID: f42e115b-b9b8-4b0a-93c8-6fe091fcdccb
Year: 2021
Language: de
Court: SG_VSG
Chamber: SG_VSG_001
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

Sachverhalt
A.
A._ meldete sich am 13./14. September 2004 (IV-act. 1) erstmals zum Bezug von
Leistungen der Invalidenversicherung an und beantragte eine Rente (IV-act. 3). Sie sei
1985 in die Schweiz gekommen und habe _ Kinder, davon _ minderjährige (das
jüngste mit Jahrgang 19_). Sie sei von 1997 bis 1999 erwerbstätig gewesen und sei
seither Hausfrau. Seit 1991 leide sie an Rücken- und Nervenproblemen (vgl. IV-act. 1). -
Dr. med. B._, Spezialarzt FMH für Innere Medizin, gab am 12. November 2004 (IV-
act. 9-1 f.) an, er behandle die Versicherte seit 1987. Es bestünden bei ihr
Spannungskopfschmerzen und chronische Lumbalgien bei Lumboischialgie links,
beides seit den 80er Jahren. Ohne Auswirkungen auf ihre Arbeitsfähigkeit seien ein
St. n. helicobacter-positiver erosiver Antrumgastritis (erfolgreiche Eradikation), eine
Refluxoesophagitis Stadium 0-1, beides seit 1998, und eine depressive Entwicklung im
Rahmen einer chronischen familiären Überlastung (schwerst _,_ und _ Ehemann;
_ Kinder, die zahlreiche alltägliche und berufliche Probleme zu bewältigen hätten) seit
den 80er Jahren. Die Arbeitsfähigkeit als Hausfrau sei nicht genau quantifizierbar. Die
Plexus-choroideus-Zyste rechts könne als irrelevant bezeichnet werden und sei für die
Spannungskopfschmerzen sicherlich nicht verantwortlich. Die 2003
kernspintomographisch festgestellte Diskusprotrusion LWK 4/5 vermöge die diffusen
und wandernden Rückenschmerzen nicht zu erklären. Dr. med. C._, Facharzt FMH
für Neurochirurgie, hatte am 27. Dezember 2002 (IV-act. 9-4) von einer
Diskusprotrusion L4/5 (mit Vorschlag einer Facettengelenksinfiltration), die Klinik für
Neurochirurgie am Kantonsspital St. Gallen am 24. April 2003 (IV-act. 9-6 f.) von
chronischen Lumbalgien bis Lumboischialgien links, und die Klinik für Neurologie am
Kantonsspital St. Gallen am 20. Februar 2004 (IV-act. 9-10) u.a. von einem
Hyperventilationssyndrom berichtet. - Dr. med. D._, Spezialarzt für Psychiatrie und
Psychotherapie, erklärte im IV-Arztbericht vom 27. November 2004 (IV-act. 11), es
lägen eine Somatisierungsstörung und eine Diskusprotrusion L4/5 mit chronischem
lumbospondylogenem Schmerzsyndrom vor. Die Versicherte sei seit Jahren zu 20 %
arbeitsunfähig, nun als Hausfrau. Sie habe bis 1999 stundenweise in einem Restaurant
gearbeitet und die Arbeit wegen der Kinder aufgeben müssen. In der Zeit, als ihr
Ehemann sehr krank und betreuungsbedürftig gewesen sei, habe sie ihr jüngstes Kind
geboren, was zu einer massiven psychischen und körperlichen Überforderung und
wohl zur Somatisierung geführt habe. Sie habe viel Arbeit bewältigt und trotz
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Beschwerden - chronische Rückenschmerzen und andere psychosomatische
Störungen würden die Arbeitsfähigkeit negativ beeinflussen - ein grosses
Leistungspensum erbracht und den Haushalt fast ganz allein gemacht. In letzter Zeit
helfe ihr dort die älteste Tochter. An eine Wiedereingliederung ins Erwerbsleben sei
nicht zu denken. - Nach einer Abklärung an Ort und Stelle vom 2. Mai 2005 (IV-act. 18)
wurde berichtet, die Versicherte habe dabei erklärt, sie wäre ohne Gesundheitsschaden
voll als Hausfrau tätig. Die IV-Abklärungsperson erhob anhand der Angaben der
Versicherten und unter Annahme einer Mithilfe von zwei Töchtern von je 30 bis
45 Minuten pro Tag eine Einschränkung von 21.92 %. Einschränkungen bestünden vor
allem bei rückenbelastenden Tätigkeiten wie Staubsaugen, Boden Aufnehmen, Bügeln,
Kochen und Reinigen in der Küche. - Mit Verfügung vom 4. August 2005 (IV-act. 20)
wies die Sozialversicherungsanstalt/IV-Stelle des Kantons St. Gallen das Gesuch um
eine Rente wegen im Betätigungsvergleich unter 40 % liegenden Invaliditätsgrads ab.
B.
Am 15./17. Oktober 2014 (IV-act. 22) meldete sich die Versicherte erneut bei der
Invalidenversicherung an. Sie sei seit 1999 voll arbeitsunfähig (vgl. IV-act. 22-3) bzw.
seit 2004 krank (vgl. IV-act. 22-5). Von Februar bis April 2014 habe sie versucht, zu
20 % erwerbstätig zu sein. - Auf Aufforderung hin reichte die Versicherte Arztberichte
ein. Dr. med. E._, Facharzt FMH für Innere Medizin, hatte am 3. Mai 2012 (IV-
act. 27-1) erklärt, es bestünden Kopfschmerzen vom Mischtyp (episodischer
Spannungskopfschmerz, Migräne, Analgetika-induzierter Kopfschmerz) und eine
chronische Lumboischialgie links. Allein die Kopfschmerzsymptomatik verunmögliche,
dass die Versicherte einer planbaren und konstanten Tätigkeit nachgehe. Die
chronischen LWS-Schmerzen reduzierten die körperliche Leistungsfähigkeit erheblich.
Beide Leiden gingen in die 80er bzw. 90er Jahre zurück. Die Arbeitsunfähigkeit sei
schwer quantifizierbar, die Frage sei aber wohl rein theoretisch, da kaum eine
Arbeitsstelle gefunden werden dürfte. Möglich wäre allenfalls eine Tätigkeit, in welcher
die Versicherte selbst Dauer und Intensität des Arbeitseinsatzes bestimmen könnte. -
Dr. D._ hatte am 10. Mai 2012 (IV-act. 27-2 f.) als Diagnosen eine rezidivierende
depressive Störung leichten bis mittelschweren Grades, eine Episode einer schweren
depressiven Störung Ende letzten und Anfang des aktuellen Jahres, zurzeit in
Remission, und eine Somatisierungsstörung bezeichnet. Die Versicherte sei in ihrer
psychosozialen Situation überfordert und habe wenig Ressourcen, um den alltäglichen
B.a.
© Kanton St.Gallen 2023 Seite 4/33
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Anforderungen zu genügen. Sie sei auf die Hilfe der Familienangehörigen angewiesen.
Den Grad der Arbeitsunfähigkeit bei der gegebenen chronischen psychischen
Verfassung mit deutlicher Verminderung der Arbeitsleistung schätze er auf 50 bis 60 %.
Eine Fortsetzung der psychiatrischen Behandlung sei unabdingbar. - Dr. med. F._,
Innere Medizin und Rheumatologie FMH, hatte in seinem Bericht vom 27. Juni 2014
(IV-act. 27-4 ff.) als Diagnosen angegeben ein chronisches Panvertebralsyndrom mit
Schmerzgeneralisierung, eine Tendovaginitis stenosans I rechts, Spreizfüsse und
Hallux valgus bds., eine chronische Cephalea, Nikotinabusus, arterielle Hypertonie,
Dyslipidämie und eine psychosoziale Problematik. Die Tendovaginitis stenosans könnte
mit Steroiden infiltriert werden, was vorderhand aber nicht gewünscht werde. Auf eine
entzündlich-rheumatische Erkrankung habe es keine Hinweise gegeben. Zweifellos
habe aber die psychosoziale Situation einen Einfluss auf das Beschwerdebild und die
Beschwerdepräsentation bei der Untersuchung. Die Versicherte sei seit _ 201_ vom
Ehemann getrennt. D_ 1_-jährige [Kind] sei in letzter Zeit wahrscheinlich depressiv
gewesen. - Ein am 1. _ 201_ geschlossener Arbeitsvertrag über eine
Haushalthilfetätigkeit in einem Privathaushalt für einen halben Tag pro Woche (vgl. IV-
act. 29-1) war der Versicherten am 28. _ 201_ (IV-act. 29-2) per sofort gekündigt
worden.
Am 17. November 2014 (IV-act. 34) teilte die Sozialversicherungsanstalt/IV-Stelle
des Kantons St. Gallen der Versicherten mit, berufliche Massnahmen seien nicht
angezeigt.
B.b.
Am 16. März 2015 (IV-act. 43) unterzeichnete die Versicherte einen ausgefüllten
Fragebogen zur Rentenabklärung betreffend Erwerbstätigkeit/Haushalt. Sie sei aus
gesundheitlichen Gründen nicht erwerbstätig. Ohne Behinderung würde sie zurzeit
keine Erwerbstätigkeit ausüben. Die Einschränkungen im Haushalt bestünden seit
2004. Sie erhalte täglich Unterstützung von ihren Kindern.
B.c.
Dr. med. G._, Fachärztin für FMH Neurologie, hatte in einem Schreiben über
eine konsiliarische Beurteilung vom 18. November 2014 (IV-act. 46) einen Vd. a. ein
Restless-Legs-Syndrom (RLS) diagnostiziert, ausserdem ein leichtgradiges
sensomotorisches Karpaltunnelsyndrom rechts, ein leichtgradiges, rein sensibles
Karpaltunnelsyndrom links und einen wahrscheinlich essenziellen Tremor. Klinisch sei
B.d.
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der Eindruck einer Tendenz zur generalisierten Fibromyalgie entstanden. Behandelbare
Ursachen der vermuteten Leiden (Eisenmangel, Schilddrüsenfunktionsstörung,
metabolische Ursachen) seien auszuschliessen. Dr. E._ gab im IV-Arztbericht vom
1. April 2015 (IV-act. 51) an, es liege bei der Versicherten ein psycho-physischer
Erschöpfungszustand (Burn-out-Symptomatik) vor. Ohne Auswirkungen auf die
Arbeitsfähigkeit seien eine Fibromyalgie und eine arterielle Hypertonie. Die Versicherte
sei seit 1. Mai 2014 voll arbeitsunfähig.
Dr. D._ gab in seinem IV-Arztbericht vom 22. Mai 2015 (IV-act. 54) bekannt, es
liege seit Jahren eine rezidivierende depressive Störung mittelschweren, aktuell
schweren Grades mit Remissionsintervallen vor. Er behandle die Versicherte seit
September 2002. Seit seinem Bericht vom Mai 2012 habe sich ihr Zustand stark
verschlechtert. Die Versicherte sei dauernd depressiv, wozu u.a. schlechte Verhältnisse
beitrügen. Ein psychisch kranke_ [Kind] mache Probleme und weigere sich, in die
Schule zu gehen, weshalb die Behörden interveniert hätten. Die Versicherte sei seit
Anfang 2014 zu 50 % arbeitsunfähig. Gegenwärtig und für längere Zeit sei eine Arbeit
unmöglich. - Am 26. Juni 2015 (IV-act. 66) beantwortete der Arzt ergänzende Fragen
(IV-act. 58) und legte dar, die Versicherte bekomme zurzeit seit dem 11. März 2014
Venlafaxin 75 mg (2x + Kaps) sowie Saroten ret. 50 mg (1x). Darunter sei sie etwas
ruhiger geworden. Das habe ihr ermöglicht, sich mit den vielen familiären Problemen
(Krankheit sowie _ _ Verhalten des Ehemannes und eines minderjährigen [Kindes],
der eine klinische Behandlung benötigt habe) auseinanderzusetzen. Aus dieser
Situation hätten eine schwere Überforderung und schliesslich eine Depression
resultiert. Eine stationäre Behandlung der Versicherten habe er in Erwägung gezogen,
doch sei eine solche wegen der familiären Situation nicht durchführbar. Die Versicherte
schätze die psychotherapeutischen Sprechstunden; die Compliance sei sehr gut. Die
Medikamentendosen seien nicht hoch, aber wirksam gewesen. Bezüglich deren
Einnahme habe die Versicherte glaubwürdig geschienen. - Der Regionale Ärztliche
Dienst (RAD) der Invalidenversicherung erklärte am 21. Juli 2015 (IV-act. 67), im
Vergleich zu 2004 neu seien die Diagnosen einer Depression, eines CTS und eines
RLS, die mutmasslich funktionell Auswirkungen auch auf die Haushaltsarbeitsfähigkeit
hätten.
B.e.
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In einem radiologischen Bericht vom 14. Oktober 2015 (IV-act. 71) wurde
angegeben, es bestehe eine mögliche Irritation der linken C5-Nervenwurzel bzw. der
rechten C6-Nervenwurzel bei jeweils kleinen Diskushernien.
B.f.
Am 21. Oktober 2015 (IV-act. 73) erfolgte eine weitere Abklärung an Ort und Stelle.
Die Versicherte habe angegeben, d_ [Kind] sei in die Klinik H._, im Jahr 2013 in den
I._ und ausserdem ins J._ eingewiesen worden. Man habe ihr die Obhut entziehen
wollen. Ihr [Kind] habe Suizid begehen wollen. _ habe nun einen Beistand. Am _. _
2015 habe sie als Mitfahrerin in einem Bus, dessen Chauffeur stark habe bremsen
müssen, ein Schleudertrauma erlitten. Seither hätten die Schmerzen zugenommen.
Ohne gesundheitliche Beeinträchtigung würde sie zu 20 bis 50 % einem Erwerb
nachgehen, weil das sie von ihren Problemen ablenken würde. Es gebe Tage, an denen
sie im Haushalt nichts erledigen könne, dann sei es ihr wieder möglich, für eine Stunde
im Haushalt mitzuhelfen. Der Sohn und die Tochter unterstützten sie in der
Haushalttätigkeit. Die IV-Abklärungsperson berichtete, es seien nur noch drei Personen
im Haushalt. Es fielen pro Tag 4.16 Stunden Arbeit an. Es werde eine Einschränkung
von 80 % (Arbeitsfähigkeit für eine Stunde machte 75 % aus; das sei nicht immer
möglich) angenommen, unter Berücksichtigung einer Mithilfe von Sohn und Tochter
von zusammen zwei Stunden bzw. abgerundet 50 % resultiere eine Einschränkung von
30 %. Diese werde auf die Differenz zwischen (dem Mittelwert von 20 und 50 % für die
Erwerbstätigkeit von somit) 35 % und 100 %, somit auf 65 % Haushalttätigkeit
bezogen, was einen Teilinvaliditätsgrad von 19.5 % ergebe. Die Einschränkung im
Erwerbsteil wurde nicht bezeichnet.
B.g.
Dr. E._ berichtete am 4. Dezember 2015 (IV-act. 75), es sei neu eine koronare
Eingefässerkrankung mit seriell schweren RIVA-Stenosen [Ramus interventricularis
anterior-Stenosen] diagnostiziert worden und es habe eine erfolgreiche PCI [perkutane
koronare Intervention] mit Einlage von zwei Stents stattgefunden. Es bestehe eine
chronische Stressbelastung und sei eine Verschlechterung eingetreten. Eine
Arbeitsfähigkeit sei nach wie vor nicht gegeben. - Dr. med. K._, Facharzt für Innere
Medizin und Kardiologie, hatte am 10. November 2015 (IV-act. 78) vom V.a. eine
koronare Herzkrankheit und von kardiovaskulären Risikofaktoren berichtet, Dr. med.
L._, Facharzt für Neurochirurgie, am 12. November 2015 (IV-act. 76) von einer
Fibromyalgie (polytope Schmerzsymptomatik), einer mässigen bis deutlichen
B.h.
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Bandscheibendegeneration C4/5 und C5/6 (ohne Bedrängung nervaler Strukturen) und
einer flachen linkskonvexen Skoliose thoracolumbal. Eine medikamentöse Therapie der
Fibromyalgie wäre empfehlenswert, doch müsste die Versicherte davon noch
überzeugt werden. In einem Austrittsbericht der Klinik für Kardiologie am Kantonsspital
St. Gallen vom 3. Dezember 2015 (IV-act. 77-1 ff.) war die Erstdiagnose einer
koronaren Eingefässerkrankung gestellt worden. Die Versicherte habe am 2. Dezember
2015 in gutem Allgemeinzustand entlassen werden können (Eintritt 30. November
2015). - Der RAD hielt am 4. Januar 2016 (IV-act. 79) dafür, aus den bekannten
Gesundheitsschäden könne gesamthaft keine dauerhafte und erhebliche Minderung
des Leistungsvermögens in Haushalt und Erwerb abgeleitet werden.
Mit Vorbescheid vom 5. Januar 2016 (IV-act. 82) stellte die
Sozialversicherungsanstalt/IV-Stelle der Versicherten eine Abweisung ihres
Rentenanspruchs (kein Invaliditätsgrad) in Aussicht.
B.i.
Die Geschäfts- und regionale Fachstelle der Procap wandte am 5. Februar 2016
(IV-act. 86) für die Versicherte ein, die Invalidität sei nochmals zu prüfen und nach der
Methode für Vollerwerbstätige zu berechnen. Die Restarbeitsfähigkeit der Versicherten
sei noch nicht abschliessend geklärt. Sie leide seit Jahren an einer rezidivierenden
depressiven Störung mittelschweren bis schweren Ausmasses und stehe ebenfalls seit
Jahren in adäquater psychiatrisch-psychotherapeutischer Behandlung. Die Erkrankung
sei sicherlich chronifiziert. Im Mai 2015 sei sie gemäss dem Psychiater wieder schwer
ausgeprägt gewesen. Der RAD-Arzt habe sich jedoch im Januar 2016 vor allem auf die
Aussage des Hausarztes fokussiert. Bezüglich der kardialen Beschwerden, die wieder
zugenommen hätten, stehe die Versicherte zurzeit in weiteren Abklärungen bei
Dr. K._. Seit der Trennung vom Ehemann im _ 201_ müsste und würde die
Versicherte als Gesunde als Hilfsarbeiterin im Niedriglohnsegment zu 100 %
erwerbstätig sein (sie würde diesfalls keine Karriere als Sozialhilfebezügerin anstreben).
Das habe sie längst bewiesen, habe sie doch _ Kinder mehrheitlich selbst
grossgezogen und sich daneben noch um den kranken Ehemann gekümmert. Zurzeit
lebten nur noch d_ erwachsene selbständige [Kind] und d_ jüngste [Kind] bei ihr. Sie
sei bei der Abklärung gefragt worden, wieviel sie an der letzten Arbeitsstelle gearbeitet
hätte. Bei jener Tätigkeit als Hausangestellte in einem privaten Haushalt sei sie schon
längst gesundheitsbedingt eingeschränkt gewesen. Selbst wenn sie nach der Trennung
B.j.
© Kanton St.Gallen 2023 Seite 8/33
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allenfalls nur zu 80 % einer Tätigkeit nachgegangen wäre, um sich um d_ ebenfalls
gesundheitlich beeinträchtigt_ [Kind] kümmern zu können, hätte sie das Pensum
spätestens mit der Aufnahme von beruflichen IV-Massnahmen für dies_ auf 100 %
gesteigert, denn die anderen Kinder unterstützten sie bei der Betreuung des [Kindes].
Dr. K._ teilte in einem IV-Arztbericht vom 29. März 2016 (IV-act. 90) mit, bei der
Versicherten liege eine koronare Herzkrankheit vor. Sie sei wegen der Diskrepanz
zwischen Beschwerden und objektiven Befunden nochmals ans Kantonsspital
St. Gallen gewiesen worden. Er (der Arzt) könne die Beschwerden nicht reproduzieren.
Sie seien deutlich psychisch überlagert. Die Versicherte habe extreme Angst vor einem
drohenden Infarkt bei positiver Familienanamnese. Eine Arbeitsunfähigkeit bestehe
nicht (der Beruf sei nicht bekannt); eine Tätigkeit sollte möglich sein.
B.k.
Am 13. Oktober 2016 (IV-act. 100) erstattete das Zentrum für Interdisziplinäre
Medizinische Begutachtungen AG (ZIMB) sein interdisziplinäres Gutachten. Bei der
Versicherten liege als Diagnose mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit eine
rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig schwere Episode mit psychotischen
Symptomen, vor. Aus rein somatischer Sicht sei sie in der Arbeitsfähigkeit nicht
eingeschränkt (vgl. IV-act. 100-60 und IV-act. 100-63). Es hätten sich diesbezüglich
wenig pathologische Befunde objektivieren lassen (vgl. IV-act. 100-62). Psychiatrisch
gesehen seien aber die diagnostischen Kriterien einer schweren Episode einer
rezidivierenden depressiven Störung mit psychotischen Symptomen erfüllt (vgl. IV-
act. 100-63). Deswegen sei die Versicherte für eine ausserhäusliche Tätigkeit zurzeit
voll arbeitsunfähig. Die am 12. November 2015 (bzw. 21. Oktober/13. November 2015)
ermittelte Einschränkung von 30 % im Haushaltsbereich sei plausibel (vgl. IV-
act. 100-63). Aufgrund ihrer Beschwerden habe die Versicherte Schwierigkeiten, den
Haushalt zu führen und sei in der Freizeitgestaltung erheblich beeinträchtigt. Ihr ganzer
Tag bestehe daraus, entweder im Bett zu liegen und an die Wand zu starren oder auf
der Couch zu liegen (vgl. IV-act. 100-68). Sie behaupte, der Zustand bestehe seit mehr
als zehn Jahren. Sie sei nicht krankheitsbedingt unfähig zu Therapieadhärenz. Aus
psychiatrischer Sicht sei sie seit Mai 2015 nicht mehr arbeitsfähig (vgl. IV-act. 100-68).
Sie habe nie Selbsteingliederungsbemühungen getätigt (vgl. IV-act. 100-67).
Anhaltspunkte für eine bewusstseinsnahe Aggravation oder Simulation von
Beschwerden hätten sich nicht gefunden (vgl. IV-act. 100-63). Es seien Diskrepanzen
B.l.
© Kanton St.Gallen 2023 Seite 9/33
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zwischen dem Ausmass der subjektiven Beschwerden und den zu objektivierenden
somatischen Befunden zu beobachten gewesen, bei der kardiologischen Untersuchung
zudem eindeutige Hinweise auf eine Selbstlimitierung. Die spirometrischen Parameter
hätten auf eine fehlende Motivation, sich auszubelasten, hingewiesen. Der Abbruch sei
wegen Angabe von müden und schmerzhaften Beinen, weniger wegen Dyspnoe,
vorzeitig erfolgt. Bei der Kontrolle bei Dr. K._ vom 13. Juni 2016 habe die Versicherte
ausserdem auffälligerweise mehr als das Doppelte von dem bei der aktuellen
Begutachtung Gezeigten geleistet (vgl. IV-act. 100-67 f.; nämlich dort 85 Watt). Die
Kooperationsbereitschaft der Versicherten bei der Therapie müsse angezweifelt
werden; sie habe sich bisher geweigert, sich stationär psychiatrisch behandeln zu
lassen. Ausserdem hätten die gemessenen Medikamentenspiegel für Amitriptylin bzw.
Nortriptylin deutlich unter der Nachweisgrenze gelegen, was für eine schlechte
Compliance sprechen könnte. Ferner rauche die Versicherte trotz nachgewiesener
koronarer Herzkrankheit und entsprechender Aufklärung über die von andauerndem
Nikotinkonsum ausgehende Gefahr immer noch täglich zehn Zigaretten (vgl. IV-
act. 100-66). Zu empfehlen sei als Schadenminderungsmassnahme dringend eine
Intensivierung der (gegenwärtig völlig insuffizienten) psychiatrischen Therapie, unter
Umständen im stationären Setting, mit Ausbau der antidepressiven Medikation - mit
Kontrolle der Plasmaspiegel - und psychiatrischer Reevaluation in einem Jahr (vgl. IV-
act. 100-66 f.).
Mit Schreiben vom 3. März 2017 an die Procap (IV-act. 108) forderte die
Sozialversicherungsanstalt/IV-Stelle die Versicherte unter Androhung einer Kürzung
oder Verweigerung von Leistungen im Unterlassungsfall dazu auf, sich bis spätestens
31. August 2017 in eine psychiatrische Klinik zu begeben. - Die Procap teilte am
28. April 2017 (IV-act. 109) mit, die Versicherte sei durch den Hausarzt zu einem
teilstationären Aufenthalt in der Tagesklinik eines Psychiatrischen Zentrums
angemeldet worden. Eine stationäre Massnahme in der Klinik M._ sei im Jahr 2016
von der Krankenkasse abgelehnt worden. - Am 10. November 2016 (Fremd-act. 3)
hatte die Krankenversicherung Dr. E._ geschrieben, ihr Vertrauensarzt habe die
Informationen zur Belastungssituation der Familie der Versicherten aufgrund von
kardiovaskulären Erkrankungen zur Kenntnis genommen, stütze sich bei der
Beurteilung des Wiedererwägungsgesuchs betreffend einen stationären Aufenthalt in
B.m.
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der Klinik M._ aber in erster Linie auf die medizinischen Angaben über die
Versicherte. Die Massnahmen zur Anpassung deren Lifestyles (z.B. Physiotherapie,
Psychotherapie, Raucherentwöhnung, Gewichtsreduktion) könnten im ambulanten
Rahmen erfolgen. - Am 7. September 2017 (IV-act. 117) reichte die Procap den
Austrittsbericht der Psychiatrischen Tagesklinik vom 21. August 2017 (IV-act. 118; über
den Aufenthalt der Versicherten vom 3. bis 18. Juli 2017) ein. Dr. med. N._, Facharzt
für Psychiatrie und Psychotherapie FMH, habe darin dringendst eine vollstationäre
Therapie empfohlen, worauf sich die Versicherte nicht habe einlassen können. Mit der
Empfehlung der neu behandelnden Psychiaterin Dr. med. O._, in die Klinik M._
einzutreten, sei die Versicherte einverstanden. - Dr. N._ hatte in dem Bericht eine
rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig mittelgradig depressive Episode mit
somatischem Syndrom, und eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung
diagnostiziert. Die tägliche Anreise sei mit sehr viel Aufwand verbunden gewesen, so
dass die Versicherte jeweils in erschöpftem Zustand erschienen und nicht in der Lage
gewesen sei, am regulären Therapieprogramm teilzunehmen. Sie habe die meiste Zeit
im Ruheraum verbracht. Da die Sinnhaftigkeit der teilstationären Therapie, an welcher
die Versicherte wegen des Schweregrads depressiver Symptome zurzeit nicht
teilnehmen könne, in Frage zu stellen sei, werde dringendst eine vollstationäre Therapie
empfohlen. - Am 22. Dezember 2017 (IV-act. 127) reichte die Procap einen
Kurzaustrittsbericht der Klinik M._ vom 13. Dezember 2017 (IV-act. 128) ein. Darin
war über den (stationären) Aufenthalt der Versicherten vom 15. November bis
12. Dezember 2017 berichtet worden. Es lägen eine rezidivierende depressive Störung,
gegenwärtig mittelgradige Episode, eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung,
eine chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren, eine
koronare 1-Gefässerkrankung, chronische Spannungskopfschmerzen, eine
Verspannung der Rückenmuskulatur, eine chronische Dyspepsie, eine Reizblase mit
Urge-Inkontinenz, ein leichtgradiges sensomotorisches Karpaltunnelsyndrom rechts
und ein Hallux valgus bds. vor. Die Versicherte sei in klinisch gutem Zustand nach
Hause entlassen worden. Sie habe affektstabil gewirkt und sich von Suizidalität
distanziert. Bis zum 26. Dezember 2017 sei sie noch voll arbeitsunfähig (vgl. auch
Austrittsbericht vom 17. Januar 2018, IV-act. 130).
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Dr. O._ berichtete im IV-Arztbericht vom 14. März 2018 (IV-act. 131) von den
Diagnosen einer rezidivierenden depressiven Störung, ggw. mittelgradige Episode,
einer chronischen Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren und
chronischen Spannungskopfschmerzen. Die Intensivierung der psychiatrischen
Therapie habe keine Resultate erbracht. Eine weitere Besserung sei nicht zu erwarten.
Die Versicherte sei seit 19. Juli 2017 (Aufnahme Behandlung) voll arbeitsunfähig. -
Dr. med. P._, Facharzt FMH für Allgemeinmedizin, teilte Dr. E._ am 1. Mai 2018 (IV-
act. 137) mit, beim klinischen Untersuch der Versicherten seien eine Einschränkung der
Hüftrotation links und eine Einschränkung der HWS-Rotation beidseits aufgefallen. Die
HWS-Rotation habe sofort normalisiert werden können. Ein Beckenübersichtsbild habe
eine beginnende Coxarthrose links gezeigt. Dysfunktionen seien zwar vorhanden,
würden bei der generalisierten Schmerzhaftigkeit aber nur einen kleineren Teil des
Krankheitsbildes ausmachen. Das Vollbild einer Fibromyalgie finde sich nicht. Nach
seiner Behandlung habe die Versicherte an zwei bis drei Tagen eine leichte Besserung
gehabt, "um" schnell wieder ins alte Muster zurückzufallen. - In einem radiologischen
Bericht vom 7. März 2018 (IV-act. 138) war u.a. von rechtsbetonten
Facettengelenksarthrosen polysegmental und initialen Osteochondrosen, allerdings
ohne signifikante Höhenminderung der interponierten Bandscheibenfächer, berichtet
worden.
B.n.
Am 12. Oktober 2018 (IV-act. 150) erstattete für das ZIMB _ Dr. med. Q._,
Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, das in Auftrag gegebene psychiatrische
Gutachten. Eine psychiatrische Diagnose mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit liege
bei der Versicherten nicht vor. Eine (rezidivierende) depressive Störung, gegenwärtig
remittiert, und die Entwicklung körperlicher Symptome aus psychischen Gründen
beeinflussten die Arbeitsfähigkeit nicht. Bei der vorangegangenen psychiatrischen
Begutachtung sei eine schwere depressive Episode festgestellt worden. In Anbetracht
der erheblichen Aggravation bei der aktuellen Begutachtung sei das nicht ganz
nachvollziehbar; eine eingehende Klärung der Frage, ob die Beschwerden tatsächlich
im angegebenen Ausmass vorgelegen hätten, sei damals offenbar noch nicht
durchgeführt worden.
B.o.
Mit Vorbescheid vom 3. Dezember 2018 stellte die Sozialversicherungsanstalt/IV-
Stelle des Kantons St. Gallen der Procap eine Abweisung des Rentengesuchs der
B.p.
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Versicherten vom Oktober 2014 in Aussicht. Eine Invalidität liege bei dieser nicht vor,
da im Erwerb wie im Haushalt volle Arbeitsfähigkeit bestehe. - Die Procap wandte am
18. Februar 2019 (IV-act. 160) ein, die Invalidität sei nochmals zu prüfen. Die
Versicherte wolle das Gutachten noch mit ihrer behandelnden Ärztin besprechen. Am
15. Februar 2019 (IV-act. 162) reichte sie für die Versicherte ergänzend die
Stellungnahme von Dr. O._ vom 5. Februar 2019 (IV-act. 162-2 ff.) zum Gutachten
und ausserdem weitere medizinische Berichte zu somatischen Erkrankungen ein. Diese
seien durch den RAD zu prüfen und allenfalls sei die Stellungnahme von Dr. O._ dem
Gutachter zuzustellen. - Dr. O._ hatte der Rechtsvertretung der Versicherten
gegenüber dargelegt, im Gutachten werde dieser vorgeworfen, sie habe sich keinen
intensiven psychotherapeutischen Behandlungen unterzogen. Sie sei aber in der Klinik
M._ gewesen. Weder dort noch in den Angaben der Tagesklinik sei von einer
Verweigerung durch die Versicherte berichtet worden; vielmehr sei diese zur
Beteiligung wegen der Schmerzen und der Erschöpfung nicht in der Lage gewesen. Sie
(die Ärztin) frage sich, wie der Gutachter zum Schluss gekommen sei, dass die
betreffenden Symptome zwar geschildert worden seien, aber nicht hätten
nachvollzogen werden können. Die Nachvollziehbarkeit sei nämlich irrelevant,
massgeblich sei eine Objektivierung. Sei ein objektiver Befund nicht möglich, seien
Tests durchzuführen, was der Gutachter nicht getan zu haben scheine. Der
gutachterliche Fokus sei vorwiegend auf allfällige Aggravations- und
Simulationszeichen gerichtet gewesen und es entstehe der Eindruck, dass bei der
kurzen Dauer der Untersuchung (von 12.55 bis 14.20 Uhr mit Pause) auf wichtige
Themen nicht eingegangen worden sei, nämlich auf die Sorgen und einschneidenden
Erlebnisse der Versicherten. Sie (Dr. O._) erlebe etwa den Nervenzusammenbruch
nach dem Suizidversuch des [Kindes] als für die Versicherte einschneidend, weil sie
darüber mit authentischen Begleitgefühlen wie ausgeprägter Angst und Traurigkeit
berichte. Der Gutachter sei auf die chronischen Kopfschmerzen nicht eingegangen,
deren Grund die Versicherte in ihren schwierigen Verhältnissen sehe
(Familienanamnese, Kinder- und Jugendzeit, Ehe mit seit _ Jahren eine Rente
beziehendem Mann). Die Summe aus Venlafaxin und O-Desmethylvenlafaxin liege mit
171 ng/ml im Normbereich. Sie (die Ärztin) habe die Dosis wegen der bei kardialen
Vorerkrankungen gebotenen Vorsicht nicht erhöht. Die Diagnose einer chronischen
Schmerzstörung habe der Gutachter zwar als nachvollziehbar beschrieben, aber nicht
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gestellt. Die Ausprägung der psychisch bedingten Beschwerden der Versicherten habe
sich im Lauf des Schmerzchronifizierungsprozesses verstärkt. Es bestehe eine
Intensivierungs- und Ausweitungstendenz durch die ständige Interaktion (dieser
psychisch bedingen Beschwerden) mit den körperlichen und psychosozialen
Belastungsfaktoren. Durch die Schmerzen habe sich die Versicherte schon übermässig
Massnahmen auferlegt, was zu einer Dekonditionierung und einem Verlust der
Fähigkeiten geführt habe. Die Kriterien der Diagnose "chronische Schmerzen mit
somatischen und psychischen Anteilen" seien erfüllt. Würden aber - wie gemäss dem
Gutachter - bei der Versicherten weder eine Depression noch eine chronische
Schmerzstörung vorliegen, frage sich, weshalb die Therapieoptionen geändert werden
sollten. Zu ihrem (der Psychiaterin) Bericht vom 14. März 2018 habe der Gutachter im
Übrigen nicht Stellung genommen. - Des Weiteren war in einem beigelegten Bericht
des Instituts für Pathologie am Kantonsspital St. Gallen vom 29. August 2018 (IV-
act. 162-23) von einer akuten Appendizitis mit Periappendizitis (keine Malignität) der
Versicherten berichtet worden. In einem Austrittsbericht der Klinik für Allgemein-,
Viszeral- Endokrin- und Transplantationschirurgie am Kantonsspital St. Gallen vom
11. September 2018 (IV-act. 162-20 ff.) waren nebst der akuten Appendizitis die
koronare Eingefässerkrankung, eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung, eine
rezidivierende depressive Störung, eine Reizblase mit Urge-Inkontinenz und eine
Fibromyalgie angegeben worden, in den Berichten der Klinik für Endokrinologie,
Diabetologie, Osteologie und Stoffwechselerkrankungen am Kantonsspital St. Gallen
vom 1. Oktober 2018 (IV-act. 162-14 ff.) und vom 29. Januar 2019 (IV-act. 162-6 ff.)
ausserdem ein Verdacht auf eine familiäre Hypercholesterinämie. Dr. K._ hatte am
26. November 2018 (IV-act. 162-11 ff.) berichtet, aktuell bestehe kein Hinweis auf eine
Belastungskoronarinsuffizienz bis 84 Watt und die links- und rechtsventrikuläre
Funktion sei erhalten (LVEF 53 %). Die Belastbarkeit sei im Vergleich zu Dezember
2017 gleich geblieben. Es persistierten atypische Thoraxbeschwerden. Bei den
extrakardialen Vorerkrankungen erwähnte er u.a. eine Belastungs-Harninkontinenz
(TVT-Band 12/16), eine Knieverletzung links, die OP eines Karpaltunnelsyndroms links
sowie eine entsprechende Infiltration rechts, sowie eine Appendektomie 2018.
Der RAD hielt am 11. März 2019 (IV-act. 163) dafür, bekannt geworden seien nun
noch die im August 2018 durchgemachte akute Blinddarmentzündung, eine
B.q.
© Kanton St.Gallen 2023 Seite 14/33
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medikamentös schwierig einstellbare Fettstoffwechselstörung und atypische
Thoraxbeschwerden der Versicherten. Die ergometrische Belastbarkeit von Ende 2018
sei mit jener von Ende 2017 vergleichbar. Es könne im Grossen und Ganzen von einem
bezüglich der Arbeitsfähigkeit gleichgebliebenen Gesundheitszustand ausgegangen
werden. Die Stellungnahme der Behandlerin sei dem Gutachter vorzulegen.
Der Gutachter der Psychiatrie _ Dr. Q._ hielt in seiner Entgegnung vom
11. April 2019 (IV-act. 165) auf die Stellungnahme von Dr. O._ nach
Auseinandersetzung mit den Einwänden an seiner gutachterlichen Einschätzung fest.
Die Versicherte sei in klinisch gutem Zustand aus der Klinik M._ entlassen worden.
Ob die Psychiatrische Tagesklinik den beschriebenen erschöpften Zustand der
Versicherten objektiv wahrgenommen habe oder das in erster Linie deren eigene
Erklärung gewesen sei, sei fraglich. Angesichts des sehr kurzen Wegs (wesentlich
kürzer als jener zur Behandlerin) sei der hohe Anreiseaufwand nicht erklärbar. Die
Versicherte habe ausserdem diverse ärztlich empfohlene therapeutische Massnahmen
nicht oder nur zögerlich wahrgenommen und sich erst nach Auflage in stationäre
Behandlung begeben. Eine depressive Störung habe nicht diagnostiziert werden
können, weil entsprechende Symptome zwar geschildert bzw. demonstriert worden
seien, aber nicht authentisch gewesen seien. Es müsse davon ausgegangen werden,
dass hieran auch Tests nichts geändert hätten. Diese könnten eine Depression nicht
objektiv nachweisen und seien kein objektives Messinstrument, sondern vor allem für
die Verlaufskontrolle von Interesse. Die Authentizitätsprüfung dürfe nicht an einem
einzelnen Kriterium festgemacht werden, sondern es sei eine Zusammenschau
erforderlich, die sich auf mehrere Informationsquellen und Erhebungsmethoden stütze.
Es werde nicht in Abrede gestellt, dass bei der Versicherten einige sogenannte Life-
events vorlägen, die grundsätzlich dazu geeignet seien, eine Depression auszulösen.
Für eine Diagnose komme es aber nicht darauf an, ob und wie viele und wie schwere
Stressoren vorlägen, sondern diagnostisch werde zwischen depressiven Episoden und
rezidivierenden depressiven Störungen sowie dem jeweiligen Schweregrad der Störung
differenziert. Die Untersuchungszeit sei des Weiteren ausreichend gewesen. Mit dem
Hinweis auf die Problematik der Höherdosierung von Venlafaxin habe die behandelnde
Psychiaterin nicht unrecht, die Risiken seien jedoch wesentlich geringer als jene von
Saroten (Amitriptylin), das bis Oktober 2016 verordnet worden sei. Es sei für ihn aber
B.r.
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C.
Gegen diese Verfügung richtet sich die am 6. Juni 2019 (IV-act. 169) bei der
Beschwerdegegnerin erhobene und von dieser am 12. Juni 2019 (IV-act. 170)
zuständigkeitshalber dem Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen überwiesene
Beschwerde. Die Beschwerdeführerin erklärt, die bisherigen Abklärungen würden ihren
Gesundheitszustand in keiner Art und Weise richtig wiedergeben. Körperlich gesehen
sei sie durch ihre koronare Herzerkrankung sicherlich eingeschränkt. Trotz ihres noch
nicht fortgeschrittenen Alters sei bereits eine Intervention mit Dilatation der wichtigsten
grossen Arterie nötig gewesen. Viele ihrer Geschwister hätten einen Herzinfarkt erlitten
oder seien gar daran verstorben. Nach Einschätzung von Dr. E._ könne sie zudem
wegen eines psycho-physischen Erschöpfungszustands keine konstante planbare
Arbeit leisten. Möglicherweise habe ihre Selbstbeherrschung bei den (sc. wohl
begutachtenden) Ärzten den Eindruck erweckt, es gehe ihr gut. Sie ersuche daher
dringend um eine Neubeurteilung. - In der Beschwerdeschrift vom 13. Juni 2019
(act. G 2) bringt die Beschwerdeführerin weiter vor, es sei nicht nachvollziehbar,
weshalb die Beschwerdegegnerin ihr nicht einmal eine befristete Rente gewähre, habe
doch bei der MEDAS-Begutachtung vom Juni 2016 eine Arbeitsunfähigkeit von 100 %
aus psychiatrischen Gründen bestanden. Obwohl sie seither alles für eine
Verbesserung Nötige unternommen habe und seit Jahren in engmaschiger
psychiatrisch/psychotherapeutischer - auch stationärer - Behandlung stehe, sei eine
solche nicht eingetreten. Daher sei ihr nicht verständlich, weshalb auf das Gutachten
vom Oktober 2018 und nicht auf die Einschätzung ihrer behandelnden Psychiaterin
abgestellt werde. Des Weiteren sei sie mit der vorgenommenen Qualifikation
(Aufteilung in zwei Anteile von 65 % und 35 %) nicht einverstanden. Wäre sie gesund,
so würde und müsste sie einer vollzeitlichen Erwerbstätigkeit nachgehen, zumal sie als
ungelernte Arbeitnehmerin Tätigkeiten im Hilfsarbeitssektor ausüben müsste. Es sei ihr
ohnehin nicht verständlich, weshalb Venlafaxin weiter verordnet werde, da die
Versicherte erkläre, davon nicht zu profitieren. Was damit gemeint sei, dass sich die
Versicherte schon übermässig Massnahmen auferlegt habe, sei nicht ersichtlich. Es
habe viele Hinweise auf deutlich geringeren als den geschilderten Leidensdruck
gegeben. Das Schreiben von Dr. O._ sei im Gutachten gewürdigt worden.
Mit Verfügung vom 17. Mai 2019 (IV-act. 167) wies die Sozialversicherungsanstalt/
IV-Stelle des Kantons St. Gallen das Rentengesuch der Versicherten wie angekündigt
ab. Auf das psychiatrische Gutachten könne abgestellt werden. Eine Verschlechterung
des somatischen Gesundheitszustands sei nicht anzunehmen.
B.s.
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zudem die unentgeltliche Prozessführung zu bewilligen und sie sei von der Pflicht zur
Leistung eines Kostenvorschusses zu befreien.
D.
In ihrer Beschwerdeantwort vom 20. August 2019 beantragt die Beschwerdegegnerin
die Abweisung der Beschwerde. Somatische Diagnosen mit Einfluss auf die
Arbeitsfähigkeit seien im Gutachten vom Oktober 2016 nicht festgestellt worden. Die
im Einwandverfahren geltend gemachten Einschränkungen bedeuteten gemäss der
RAD-Stellungnahme vom 11. März 2019 keine dauernde bzw. keine relevante
Verschlechterung des Gesundheitszustands, weshalb auf weitere Abklärungen in
somatischer Hinsicht verzichtet werden könne. Gemäss dem Gutachten vom Oktober
2018 sei von einer Aggravation, wenn nicht sogar teilweise von Simulation auszugehen.
Damit falle gemäss der Rechtsprechung des Bundesgerichts eine versicherte
Gesundheitsschädigung ausser Betracht. Ein Anspruch auf eine befristete Rente
entfalle wegen der festgestellten Aggravation der Beschwerdeführerin ebenfalls. Aus
dem Gutachten vom Oktober 2016 könne auch deshalb keine Erwerbsunfähigkeit
abgeleitet werden, weil der Gesundheitszustand instabil gewesen sei. Denn eine solche
setze nach Art. 7 Abs. 1 ATSG einen nach zumutbarer Behandlung verbleibenden
Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem ausgeglichenen Arbeitsmarkt voraus. Die
Qualifikation als Teilerwerbstätige spiele, da keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit
für Erwerb und Haushalt vorliege, keine Rolle. Es sei aber bei der Statusfrage zu Recht
auf die Aussagen der Beschwerdeführerin der ersten Stunde abgestellt worden,
wonach sie einer Erwerbstätigkeit von 20 bis 50 % nachginge.
E.
Am 27. August 2019 ist dem Gesuch um Bewilligung der unentgeltlichen Rechtspflege
(Befreiung von den Gerichtskosten) entsprochen worden.
F.
Mit Replik vom 20. September 2019 legt die Beschwerdeführerin dar, die
Beschwerdegegnerin unterstelle ihr, dass sie ihre psychischen Beschwerden
verdeutliche und sich ungenügend behandeln lasse. Sie stehe aber bereits seit 2004 in
fachärztlicher psychiatrischer Behandlung und nehme auch immer die verordneten
Medikamente ein, leider ohne dass sich dadurch die Erkrankung wesentlich verbessert
hätte. Sie gehe von einer Chronifizierung aus. Die Unterstellung sei für sie ein Hohn.
Der Sachverständige habe sich, wie die sie seit immerhin 2017 behandelnde Ärztin
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Dr. O._ in ihrer Stellungnahme vom 5. Februar 2019 erwähnt habe, in seinem
Gutachten zu deren Bericht nicht geäussert. So wie er ihr (der Beschwerdeführerin)
etwas unterstelle, so könnte sie ihm unterstellen, ein Gutachten zugunsten der
Invalidenversicherung erstellt und keine objektive, unabhängige Beurteilung
vorgenommen zu haben.
G.
Die Beschwerdegegnerin hat am 23. Oktober 2019 auf die Erstattung einer Duplik
verzichtet.

Erwägungen
1.
Im Streit liegt die Verfügung vom 17. Mai 2019, mit welcher die Beschwerdegegnerin
das Rentengesuch der Beschwerdeführerin vom Oktober 2014 abgewiesen hat. Die
Beschwerdeführerin beantragt eine Neubeurteilung ihres Anspruchs. Angesichts der
Geltendmachung einer vollen Arbeitsunfähigkeit ist anzunehmen, es würden
sinngemäss einzig Rentenleistungen beantragt. Ergäbe sich jedoch, dass ohne
Eingliederungsmassnahmen ein solcher Anspruch in Frage stünde, so gehörte zum
Streitgegenstand notwendigerweise auch die Frage, ob die Beschwerdegegnerin den
Grundsatz "Eingliederung vor Rente" beachtet und eine allfällige Pflicht der
Beschwerdeführerin zu Massnahmen ausreichend in Anspruch genommen habe.
2.
3.
Nach Art. 28 IVG besteht der Anspruch auf eine ganze Invalidenrente, wenn die
versicherte Person mindestens zu 70 %, derjenige auf eine Dreiviertelsrente, wenn sie
mindestens zu 60 % invalid ist. Bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 %
besteht Anspruch auf eine halbe Rente und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens
40 % Anspruch auf eine Viertelsrente.
2.1.
Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich
die Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine
Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht
überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG, vgl. auch BGE 102 V 165).
2.2.
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Der Gesundheitszustand und die Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin wurden im
Rahmen der Neuanmeldung vom Oktober 2014 im Juni 2016 durch das ZIMB
polydisziplinär (somatisch und psychiatrisch) begutachtet. Der psychiatrische Aspekt
(dazu vgl. unten E. 5 ff.) wurde später im Juli 2018 nochmals gutachterlich exploriert.
4.
Was zunächst den somatischen Gesundheitszustand als solchen betrifft, ergab
sich Folgendes:
4.1.
Bei der polydisziplinären Begutachtung zeigte sich diesbezüglich gemäss dem
ZIMB-Gutachten vom 13. Oktober 2016 keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit der
Beschwerdeführerin. Festgestellt wurden allerdings (erstens) eine koronare
Eingefässerkrankung mit/bei Status nach zweimaliger PCA einer seriellen RIVA-
Stenose Mitte und distal mit Implantation von zwei medikamentenbeschichteten Stents
in Kissing Balloon Technik zum ersten Diagonalast am 01.12.2015, umschriebener
kleiner reversibler Ischämie inferior apikal in der Stress-Kardio-MRI-Untersuchung vom
09.03.2016, normaler linksventrikulärer Funktion in der Echokardiographie vom
24.08.2016 (EF 60 bis 65 %), fehlender Motivation, sich spirometrisch suffizient
auszubelasten, und kardiovaskulären Risikofaktoren (positive Familienanamnese,
arterielle Hypertonie, Hyperlipidämie, Nikotinabusus, Prä-Diabetes), (zweitens)
chronische Spannungstypkopfschmerzen, (drittens) eine asymptomatische zystische
Veränderung des Plexus choroideus auf Höhe des Hinterhorns des rechten
Seitenventrikels mit geringer Liquorzirkulationsstörung, (viertens) eine chronische
Dyspepsie (verkürzt wiedergegeben), (fünftens) eine Reizblase mit Urge-Inkontinenz,
(sechstens) ein chronisches multilokuläres Schmerzsyndrom ohne anatomisches
Korrelat, (siebtens) ein leichtgradiges sensomotorisches Karpaltunnelsyndrom rechts
und (siebtens) ein Hallux valgus beidseits.
4.2.
Im Einzelnen hat sich anlässlich der allgemein-internistischen Begutachtung bei
der Untersuchung des Bewegungsapparats ein unauffälliges spontanes
Bewegungsmuster gezeigt, bei der klinischen Untersuchung jedoch eine deutliche
Selbstlimitierung (Sperren und massive Abwehr bei Beweglichkeitsprüfung; alle
Waddell-Zeichen positiv, diffuse vertebrale und paravertebrale Druckdolenzen ohne
palpablen Muskelhartspann; FBA 40 cm bei aber problemlosem Langsitz auf der
Untersuchungsliege; Angabe massiver Schmerzen bei Schulterbeweglichkeitsprüfung
bei passiv freier Beweglichkeit; keine Atrophie an oberen und unteren Extremitäten; vgl.
IV-act. 100-37). Bei der neurologischen Untersuchung stellte der Gutachter der
Allgemeinen Inneren Medizin einen intermittierenden Ruhetremor der Hände fest (vgl.
4.2.1.
© Kanton St.Gallen 2023 Seite 19/33
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IV-act. 100-37). Das Ruhe-EKG war unauffällig, ohne Hinweise auf eine Hypertrophie
oder Ischämie gewesen (vgl. IV-act. 100-38). Eine kleine Lungenfunktionsprüfung ergab
eine normale Lungenfunktion ohne Anhaltspunkte für eine obstruktive oder restriktive
Ventilationsstörung (vgl. IV-act. 100-38). Die Werte des Medikamentenspiegels für
Amitriptylin und für Nortriptylin (sowie die Summe beider Werte) lagen unter der
Nachweisgrenze, diejenigen für Venlafaxin und für O-Desmethylvenlafaxin lagen bei
60 und bei 122, die Summe also bei 182 μg/l, und damit innerhalb des angegebenen
therapeutischen Bereichs von 100 bis 400.
Bei der kardiologischen Begutachtung wurde festgestellt, die
Beschwerdeführerin habe bei der Spiro-Ergometrie lediglich 32 % des Solls geleistet.
Die spirometrischen Parameter/Kriterien einer suffizienten Ausbelastung hätten klar auf
eine fehlende Motivation hingedeutet; die anaerobe Schwelle sei keinesfalls erreicht
worden. Die Befunde seien kongruent zu den Vorbefunden aus den Jahren 2015 bis
2016 und würden keine andauernde Arbeitsunfähigkeit begründen. Eine relevante
kardiale Ischämie werde - trotz fehlender Ausbelastung - aufgrund der anamnestischen
Angaben als wenig wahrscheinlich erachtet (vgl. IV-act. 100-39). Eine Arbeitsfähigkeit
liege für Arbeit bis zu einer mittelschweren bzw. wechselnd leichten bis mittelschweren
Belastung vor, schwere körperliche Belastung dagegen sei für die Beschwerdeführerin
aufgrund der Dekonditionierung ungeeignet.
4.2.2.
Bei der rheumatologischen Begutachtung konnten im Bereich der Wirbelsäule
und der Gelenke keine funktionellen Einschränkungen und Störungen festgestellt
werden. Die Beschwerdeführerin habe zwar beim Untersuch der
Wirbelsäulenbeweglichkeit gegengespannt, doch hätten spondylogene oder radikuläre
Zeichen gefehlt. Die Schmerzen (an Gesamtwirbelsäule und oberen und unteren
Extremitäten) seien dem multilokulären Schmerzsyndrom zuzuordnen. Ein entzündlich-
rheumatisches Geschehen, insbesondere eine Kollagenose oder eine Myopathie, seien
ausgeschlossen (vgl. IV-act. 100-42 f.). Zur neurologischen Untersuchung hielt der
Gutachter der Rheumatologie fest, das Reflexbild an oberen und unteren Extremitäten
sei seitengleich und prompt gewesen, Defizite der Motorik hätte nicht ausgemacht
werden können. Bei der Prüfung der Sensibilität habe sich eine inkonstante
Hyposensibilität des rechten Unterschenkels gezeigt (vgl. IV-act. 100-42).
4.2.3.
Das Ergebnis einer vollen Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin in wechselnd
leicht bis mittelschwer belastenden, alters- und habitusentsprechenden Tätigkeiten
(vgl. IV-act. 100-57 ff.) unter somatischen Gesichtspunkten ist damit auf entsprechende
Untersuchungen gestützt. Wie sich dem Gutachten vom 13. Oktober 2016 entnehmen
4.2.4.
© Kanton St.Gallen 2023 Seite 20/33
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lässt, sind anlässlich der interdisziplinären Begutachtung auch die Vorakten zur
Kenntnis genommen worden (vgl. IV-act. 100-2 bis 24). Die Gutachter befassten sich
mit dem Verlauf (vgl. IV-act. 100-26 bis 31), erfragten die Anamnese, dabei namentlich
auch die geklagten Beschwerden (vgl. IV-act. 100-31 ff., 100-34 f.), und sie erhoben die
jeweiligen Befunde. Das erwähnte Ergebnis zur somatisch betrachteten Arbeitsfähigkeit
ist begründet und erscheint stichhaltig.
Nach der Begutachtung vom Juni 2016 fand im November/Dezember 2017 noch
ein stationärer Aufenthalt der Beschwerdeführerin in der Klinik M._ statt. Die dort
genannten somatischen Diagnosen erweisen sich insofern als bekannt, als sie bereits
bei der Begutachtung festgestellt und gewürdigt worden waren. - Ein
Beckenübersichtsbild zeigte nach Angaben von Dr. P._ vom 1. Mai 2018 des
Weiteren eine beginnende Coxarthrose links. Der Arzt erwähnte allerdings,
Dysfunktionen seien zwar vorhanden, doch würden sie bei der generalisierten
Schmerzhaftigkeit nur einen kleineren Teil des Krankheitsbildes ausmachen. - Im
August 2018 machte die Beschwerdeführerin nach der Aktenlage eine akute
Appendizitis mit Periappendizitis durch; es erfolgte eine laparoskopische
Appendektomie (vgl. IV-act. 162-21). Die Klinik für Endokrinologie, Diabetologie,
Osteologie und Stoffwechselerkrankungen am Kantonsspital St. Gallen äusserte in
Berichten vom 1. Oktober 2018 und vom 29. Januar 2019 einen Verdacht auf eine
familiäre Hypercholesterinämie. - Dr. K._ berichtete am 26. November 2018, aktuell
bestehe kein Hinweis auf eine Belastungskoronarinsuffizienz bis 84 Watt und die links-
und rechtsventrikuläre Funktion sei erhalten. Klinisch hätten keine Zeichen kardio-
respiratorischer Insuffizienz vorgelegen; es handle sich um ein gutes
postinterventionelles Langzeitergebnis. Er erwähnte unklare Thoraxbeschwerden. -
Diese medizinische Sachlage erachtete der RAD am 11. März 2019 als bezüglich der
Arbeitsfähigkeit im Grossen und Ganzen unveränderten Zustand. Dieser Beurteilung
kann gefolgt werden; sie erscheint überwiegend wahrscheinlich. - Angemerkt werden
kann, dass daneben eine Knieverletzung links erwähnt worden und dass bekannt
geworden ist, dass die Belastungs-Harninkontinenz (durch ein TVT-Band 12/16) und
das Karpaltunnelsyndrom beidseits (links durch OP, rechts durch Infiltration) behandelt
worden sind (vgl. die entsprechenden Angaben von Dr. K._ zu extrakardialen
Vorerkrankungen).
4.3.
Die Beschwerdeführerin erwähnt in ihrer Beschwerde zum somatischen Aspekt
namentlich ihre koronare Herzerkrankung als - sc. stärker als beurteilt - einschränkend
und risikoreich. Ihr diesbezüglicher gesundheitlicher Zustand ist indessen abgeklärt
und der Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit ist ausreichend berücksichtigt worden (wobei
4.4.
© Kanton St.Gallen 2023 Seite 21/33
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5.
nach der Aktenlage keine relevante Veränderung seit Juni 2016 anzunehmen ist), so
dass sich diesbezüglich kein Grund zur Beanstandung ergibt.
In Bezug auf den psychiatrischen Gesundheitszustand und die betreffende
Arbeitsfähigkeit ist zunächst festzuhalten, dass sämtliche psychischen Erkrankungen
nach der bundesgerichtlichen Rechtsprechung (vgl. BGE 143 V 418 E. 7.1 f.)
grundsätzlich (bei Ausnahmen nach dem jeweiligen Beweisbedarf) einem strukturierten
Beweisverfahren nach BGE 141 V 281 zu unterziehen sind. Die funktionellen Folgen der
Gesundheitsschädigung sind danach qualitativ zu erfassen und quantitativ
einzuschätzen. Für die Beurteilung des funktionellen Leistungsvermögens sind in der
Regel diverse Standardindikatoren beachtlich, die in zwei Kategorien systematisiert
werden, nämlich einerseits in der Kategorie des funktionellen Schweregrads und
anderseits in jener der Konsistenz. Zum funktionellen Schweregrad sind die Komplexe
"Gesundheitsschädigung" (mit den Aspekten der Ausprägung der diagnoserelevanten
Befunde, des Behandlungs- und Eingliederungserfolgs oder der entsprechenden
Resistenz und der Komorbiditäten), "Persönlichkeit" (mit Persönlichkeitsdiagnostik und
persönlichen Ressourcen) und "Sozialer Kontext" zu berücksichtigen. In der Kategorie
der Konsistenz geht es um Gesichtspunkte des Verhaltens, namentlich um eine
gleichmässige Einschränkung des Aktivitätenniveaus in allen vergleichbaren
Lebensbereichen und um behandlungs- und eingliederungsanamnestisch
ausgewiesenen Leidensdruck (vgl. BGE 141 V 281 E. 4.1.3). Soweit die festgestellte
Leistungseinschränkung auf Aggravation oder einer ähnlichen Erscheinung beruht oder
unter dem Einfluss der Folgen der Erzielung eines sekundären Krankheitsgewinns steht
(der rechtlich grundsätzlich unbeachtlich zu bleiben hat, vgl. BGE 130 V 352), liegt nach
der Rechtsprechung regelmässig keine versicherte Gesundheitsschädigung vor.
Hinweise darauf ergeben sich (im Zusammenhang mit einer anhaltenden somatoformen
Schmerzstörung entwickelt) namentlich, wenn: eine erhebliche Diskrepanz zwischen
den geschilderten Schmerzen und dem gezeigten Verhalten oder der Anamnese
besteht; intensive Schmerzen angegeben werden, deren Charakterisierung jedoch vage
bleibt; keine medizinische Behandlung und Therapie in Anspruch genommen wird;
demonstrativ vorgetragene Klagen auf den Sachverständigen unglaubwürdig wirken;
schwere Einschränkungen im Alltag behauptet werden, das psychosoziale Umfeld
jedoch weitgehend intakt ist (BGE 141 V 281 E. 2.2).
5.1.
Die funktionellen Folgen von Gesundheitsschädigungen werden auch mit Blick auf
psychosoziale und soziokulturelle Belastungsfaktoren abgeschätzt, welche den
Wirkungsgrad der Folgen einer Gesundheitsschädigung beeinflussen. Soweit diese
5.2.
© Kanton St.Gallen 2023 Seite 22/33
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6.
Belastungsfaktoren direkt negative funktionelle Folgen zeitigen, bleiben sie ausser
Acht. Hingegen können sie mittelbar zur Invalidität beitragen, wenn und soweit sie zu
einer ausgewiesenen Beeinträchtigung der psychischen Gesundheit als solcher mit
Einschränkung der Arbeitsfähigkeit geführt haben, wenn sie also einen
verselbständigten Gesundheitsschaden aufrechterhalten oder den Wirkungsgrad seiner
- unabhängig von den invaliditätsfremden Elementen bestehenden - Folgen
verschlimmern (vgl. Bundesgerichtsurteil vom 20. Januar 2020, 8C_559/2019 E. 3.2).
Eine durch belastende Lebensumstände begründete fachärztliche Diagnose genügt
nach der Rechtsprechung für einen Leistungsanspruch für sich allein noch nicht,
sondern es ist eine krankheitswertige, d.h. von den reaktiven, invaliditätsfremden
Geschehen bei psychosozialen Belastungsfaktoren abgrenzbare psychische Störung
vorausgesetzt, die sich auf die Arbeitsfähigkeit der versicherten Person auswirkt (vgl.
Bundesgerichtsurteil vom 22. August 2018, 9C_262/2018 E. 4.2.1). Es ist also eine
Abgrenzung zu reaktivem, invaliditätsfremdem Geschehen aufgrund von
psychosozialen Belastungen erforderlich (so bezüglich depressiver Leiden BGE
143 V 409 E. 4.5.2).
Beim strukturierten Beweisverfahren geht es um die Frage, ob die funktionellen
Auswirkungen medizinisch im Licht der normativen Vorgaben widerspruchsfrei und
schlüssig mit (zumindest) überwiegender Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sind. Der
Beweis für eine lang andauernde und erhebliche gesundheitsbedingte
Arbeitsunfähigkeit ist nur dann erbracht, wenn die Prüfung der massgeblichen
Beweisthemen im Rahmen einer umfassenden Betrachtung ein stimmiges Gesamtbild
für eine Einschränkung in allen Lebensbereichen (Konsistenz) zeigt (vgl. BGE 145 V 361
E. 3.2.2). Ärztlicherseits ist substanziiert darzulegen, aus welchen medizinisch-
psychiatrischen Gründen die erhobenen Befunde das funktionelle Leistungsvermögen
und die psychischen Ressourcen in qualitativer, quantitativer und zeitlicher Hinsicht zu
schmälern vermögen (vgl. BGE 145 V 361 E. 4.3). Es ist Aufgabe des medizinischen
Sachverständigen, gegebenenfalls (beispielsweise) nachvollziehbar aufzuzeigen,
weshalb trotz leichter bis mittelschwerer Depression und an sich guter Therapierbarkeit
der Störung im Einzelfall funktionelle Leistungseinschränkungen resultieren, die sich auf
die Arbeitsfähigkeit auswirken (vgl. BGE 143 V 409 E. 4.5.2).
5.3.
Anlässlich der polydisziplinären Begutachtung vom Juni 2016 gab die
Beschwerdeführerin dem Gutachter der Psychiatrie an, sie könne sich zurzeit nicht
mehr konzentrieren und könne maximal zwei Stunden schlafen. Teilweise werde an der
Tür gerüttelt und ihr Name gerufen. Morgens brauche sie zwei bis drei Stunden, um
6.1.
© Kanton St.Gallen 2023 Seite 23/33
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aufstehen zu können (vgl. IV-act. 100-46), bzw. drei bis vier Stunden, bis sie sich
bewegen könne (vgl. IV-act. 100-47). Sie wache auf und ihr ganzer Körper zittere (vgl.
IV-act. 100-46). Morgens sei es so schlimm, dass sie zittere und nicht einmal eine
Kaffeetasse halten könne. Sie stehe dann auf und mache sich parat. Mittags esse sie
teilweise, meist auch nicht. Sie könne nicht einmal mehr staubsaugen und auch nicht
Kochen. Die Wäsche könne sie noch teilweise sortieren, einkaufen noch einfache
Sachen wie Brot und Milch; das andere nicht. Manchmal, teilweise einmal in der
Woche, gehe sie in ein Café (vgl. IV-act. 100-47). Der ganze Tag bestehe aus innerer
Unruhe, sie grüble den ganzen Tag lang nur immer (vgl. IV-act. 100-46). Ihr ganzer Tag
bestehe daraus, entweder im Bett zu liegen und an die Wand zu starren oder auf der
Couch zu liegen (vgl. IV-act. 100-47).
Der Gutachter der Psychiatrie erhob den psychopathologischen Befund (vgl. IV-
act. 100-47 f.). Er schloss, die Beschwerdeführerin sei vollständig zurückgezogen,
könne weder einkaufen noch eigene Dinge erledigen. Es fänden sich zusätzlich
mindestens drei Haupt- und fast alle Nebensymptome der schweren depressiven
Erkrankung, somit alle Symptome einer schweren depressiven Episode. Die schwere
Ausprägung der Symptome liege, soweit anamnestisch abfragbar, seit mindestens
zwei bis drei Jahren, wenn nicht länger, vor. Die Beschwerdeführerin selber gebe an,
seit mindestens zehn Jahren an diesen schlimmen Symptomen zu leiden. Das sei
allerdings mit den vom Psychiater (Dr. D._) dokumentierten Befunden nicht
kongruent. Dieser gehe erst für die Zeit ab Mai 2015 von einer erneuten
Verschlechterung gegenüber dem Zustand von 2012 aus. Der Gutachter empfahl eine
Intensivierung der psychiatrischen Therapie, unter Umständen im stationären Setting
mit Ausbau der antidepressiven Medikation (samt Kontrolle der Plasmaspiegel) sowie
eine Reevaluation in einem Jahr. Die Arbeitsunfähigkeit der Beschwerdeführerin für
eine ausserhäusliche Arbeit wurde im Gutachten mit 100 %, jene im Haushalt mit 30 %
beurteilt (vgl. IV-act. 100-59 und -61).
6.2.
Aus den Wiedergaben in den übrigen Teilgutachten zeigt sich allerdings, dass die
Beschwerdeführerin zum Tagesablauf auch angegeben hatte, sie versuche, nach dem
Frühstück etwas Haushaltarbeit zu machen, müsse aber schon nach 10 bis 15 Minuten
eine Pause machen. Anschliessend gehe sie zu Fuss oder mit dem Bus in einen
Grossverteiler einkaufen. Danach bereite sie etwas zum Mittagessen für sich und ihr_
[Kind] vor. Am Nachmittag müsse sie dann zwei bis drei Stunden im Bett verbringen.
Später stehe sie wieder auf und bereite sich einen Kaffee zu. Anschliessend gehe sie
kurz spazieren, manchmal allein, manchmal in Begleitung [des Kindes] oder des (von
ihr getrennten) Ehemannes. Abends esse sie etwas und lese dann meistens Zeitung
6.2.1.
© Kanton St.Gallen 2023 Seite 24/33
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oder schaue selten fern (vgl. IV-act. 100-32 f.). - Diese Schilderungen scheinen weniger
Einschränkungen aufzuzeigen als jene gegenüber dem Gutachter der Psychiatrie. Im
Begutachtungsgespräch mit dem Gutachter der Allgemeinen Inneren Medizin
erschienen zudem ihre mnestischen und kognitiven Funktionen intakt. Auch dieser
Gutachter erwähnte jedoch, das formale und inhaltliche Denken sei auffällig gewesen,
stark auf die Beschwerden und Defizite fokussiert. Die Beschwerdeführerin sei sehr
weinerlich und in ihrer affektiven Schwingungsfähigkeit deutlich eingeschränkt
gewesen. Die Grundstimmung sei deprimiert und gleichgültig, die Vitalgefühle seien
vermindert gewesen. Es hätten passive Todeswünsche bestanden (vgl. IV-
act. 100-36).
Insgesamt ist indessen davon auszugehen, dass der damals begutachtende
Experte der Psychiatrie teilweise von einer allzu weitreichenden Beeinträchtigung der
Beschwerdeführerin ausgegangen ist, nahm er doch (aufgrund ihrer Angaben) wie
erwähnt etwa an, sie sei vollständig zurückgezogen, könne weder einkaufen noch
eigene Dinge erledigen und tue nichts mehr als zuhause sitzen (vgl. IV-act. 100-59). -
Wenn zum Schweregrad der Befunde erklärt wurde, die diagnostischen Kriterien einer
schweren Episode einer rezidivierenden depressiven Störung mit psychotischen
Symptomen seien erfüllt und dies bedinge eine volle Arbeitsunfähigkeit für
ausserhäusliche Tätigkeiten (vgl. IV-act. 100-63), ist das entsprechend zu relativieren.
6.2.2.
Des Weiteren fällt auf, dass die im Gutachten festgestellten Diskrepanzen
zwischen dem Ausmass der subjektiven Beschwerden und den bei der
Beschwerdeführerin zu objektivierenden somatischen Befunden sowie die eindeutigen
Hinweise auf eine Selbstlimitierung der Beschwerdeführerin bei Hinweisen auf eine
fehlende Motivation (vgl. IV-act. 100-67) im psychiatrischen Teil des Gutachtens soweit
ersichtlich keine Berücksichtigung bzw. keine ausdrückliche Würdigung fanden,
obwohl sie Anlass zu besonderem Augenmerk auf eine Objektivierung der
angegebenen psychischen Beschwerden geboten hätten.
6.2.3.
Das gilt erst recht, weil im Gutachten ausserdem festgehalten wurde, die
Kooperationsbereitschaft der Beschwerdeführerin bei der Therapie müsse - bei nicht
krankheitsbedingter Unfähigkeit dazu (vgl. IV-act. 100-68) - angezweifelt werden. Sie
habe eine stationäre psychiatrische Behandlung bisher verweigert, die
Medikamentenspiegel für Amitriptylin bzw. Nortriptylin hätten deutlich unter der
Nachweisgrenze gelegen, was für eine schlechte Compliance sprechen könnte (vgl. IV-
act. 100-66), und die Beschwerdeführerin habe nie irgendwelche
Selbsteingliederungsbemühungen getätigt (vgl. IV-act. 100-67). - Was die Ablehnung
6.2.4.
© Kanton St.Gallen 2023 Seite 25/33
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der stationären Behandlung betrifft, ist anzumerken, dass dafür nach der Aktenlage
familiäre Gründe vorgebracht wurden und einmal eine Ablehnung durch die
Krankenversicherung erfolgt war (vgl. unten E. 7.2.4).
Des Weiteren ist auf den Umstand hinzuweisen, dass die Beschwerdeführerin
geltend gemacht hat, der damalige Zustand habe bereits seit mehr als zehn Jahren
bestanden (vgl. IV-act. 100-68). Das wurde im Gutachten - in nachvollziehbarer Weise -
als nicht kongruent mit den vom behandelnden Psychiater dokumentierten Befunden
betrachtet. Von einer schweren depressiven Erkrankung und voller Arbeitsunfähigkeit
wurde gutachterlich in der Folge ab Mai 2015 ausgegangen (vgl. IV-act. 100-60).
Dr. D._ als behandelnder Psychiater hatte damals berichtet, eine - auch angepasste -
Arbeit sei der Beschwerdeführerin zurzeit nicht möglich, in mehreren Monaten dann
theoretisch zu 50 % (wie im Übrigen bereits im Jahr 2012 attestiert, vgl. IV-act. 27-3). -
Im Gutachten wurde ausserdem festgehalten, die Beschwerdeführerin habe bereits bei
der Haushaltabklärung vom 12. November 2015 (recte: 21. Oktober 2015) als schwer
depressiv gegolten (vgl. IV-act. 100-61). Dies hat die Abklärungsperson indessen -
soweit ersichtlich - nicht zu einer entsprechenden Bemerkung veranlasst. Im Gutachten
wurde schliesslich dargelegt, es habe sich eine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit im
Haushaltsbereich von lediglich 30 % ergeben, was jedoch plausibel erscheine (vgl. IV-
act. 100-60).
6.2.5.
Nach dem Gutachten vom Oktober 2016 zu schliessen, wurde demnach davon
ausgegangen, die schwere depressive Erkrankung habe für eine Dauer von mehr als
einem Jahr angehalten. Dass ein schwer depressiver Zustand so lange ohne stationäre
oder teilstationäre Behandlung bleibt, erscheint allerdings - auch wenn die familiäre
Konstellation mitberücksichtigt wird - kaum plausibel. Zum schwer depressiven
Zustand der Beschwerdeführerin wurde im Gutachten zudem festgehalten, es handle
sich um einen instabilen Gesundheitszustand, der dank adäquater Therapie
verbesserbar wäre (vgl. IV-act. 100-60). Es sei nicht von einer dauerhaften
Einschränkung der Arbeitsfähigkeit auszugehen (vgl. a.a.O.).
6.2.6.
Eine Würdigung der gutachterlichen Darlegungen zu den Standardindikatoren
ergibt zusammenfassend eine gewisse, nicht unbedeutende Diskrepanz zum Ergebnis
der damaligen psychiatrisch-gutachterlichen Beurteilung einer vollen Arbeitsunfähigkeit
der Beschwerdeführerin in Erwerbstätigkeiten.
6.3.
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7.
Am 6. Juli 2018 erfolgte die zweite psychiatrische Begutachtung. Auch dieser
Gutachter nahm die Vorakten zur Kenntnis, befragte die Beschwerdeführerin zu ihrem
Leiden und zur Anamnese und erhob den Befund.
7.1.
Die Beschwerdeführerin hat ihm gemäss dem Gutachten erklärt, sie leide seit
Jahren an Kraftlosigkeit, habe keine Energie und keinen Willen mehr und ihr ganzer
Körper sei "kaputt". Sie leide an Schmerzen. Auf diesbezügliche Nachfrage hat sie
gemäss dem Gutachten erklärt, sie habe überall ein wenig Schmerzen; zurzeit liege der
Schmerzgrad auf der visuellen Analogskala (von 0 bis 10) bei 9. Sie nehme
Schmerzmittel. Als ihre Zukunftsvorstellungen erwähnte sie, wieder gesund werden
und wieder Kraft erhalten zu wollen. Zurzeit habe sie jedoch kein Ziel; es sei ihr alles
egal, es wäre auch egal, morgen zu sterben. Sie frage sich, wofür ihr Leben noch Sinn
mache. Sie habe in der Vergangenheit alle möglichen Therapien bekommen, doch habe
keine dieser Behandlungen zu einer Linderung geführt. Des Weiteren gab sie u.a. an, es
gehe ihr gesundheitlich deutlich schlechter. Sie habe ständige Kopfschmerzen, die von
Sehstörungen begleitet seien, ausserdem Magenschmerzen und chronische
Rückenbeschwerden. Sie leide an einer Drang- und Stressinkontinenz und an Ein- und
Durchschlafstörungen sowie Angstattacken (vgl. IV-act. 150-13 f.). Eine Ergo- oder
Physiotherapie mache sie zurzeit nicht, weil keine der so zahlreichen früheren
Therapien zu einer Besserung geführt habe (vgl. IV-act. 150-14).
7.1.1.
Der Gutachter der Psychiatrie berichtete, bei der grob neurologisch
orientierenden Untersuchung habe die Beschwerdeführerin bei der groben
Kraftprüfung in beiden Händen, Schultern und Oberarmen eine nicht nachvollziehbare
Kraftminderung demonstriert. Es sei ein leichter Tremor zu beobachten gewesen (vgl.
IV-act. 150-19).
7.1.2.
Beim psychiatrischen Status legte der Gutachter dar, die Beschwerdeführerin
habe mit guter Stimme, aber wenig moduliert und einsilbig gesprochen. Sie sei dem
Gespräch bzw. der Exploration sehr genau gefolgt, habe jedoch verlangsamt
geantwortet. Wahrnehmung und Aufmerksamkeit seien weder in Umfang noch
Intensität herabgesetzt, das Konzentrationsvermögen sei nicht reduziert gewesen. Die
Beschwerdeführerin habe sich der Exploration ausdauernd widmen können und das
Gedächtnis habe keine Denk- oder Merkfähigkeitsstörungen aufgewiesen. Der formale
Denkablauf sei inhaltlich etwas auf die Schmerzproblematik eingeengt gewesen. Es
werde von nächtlichen Ängsten berichtet. Störungen der Affektivität seien nicht
nachweisbar gewesen; die Beschwerdeführerin sei im Affekt auslenkbar und durchaus
7.1.3.
© Kanton St.Gallen 2023 Seite 27/33
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in der Lage gewesen, emotional positiv zu reagieren. Der Antrieb sei als erheblich
herabgesetzt geschildert worden, was aufgrund der Verhaltensbeobachtung im
geschilderten Ausmass nicht nachvollziehbar sei. Die angegebene Störung der
circadianen Rhythmik könne naturgemäss nicht überprüft werden (vgl. IV-
act. 150-19 f.).
Der Sachverständige der Psychiatrie erörterte, die Hauptsymptome einer in
Frage kommenden depressiven Störung, nämlich eine Störung der Affektivität im Sinn
einer depressiven Stimmung, ein Interessens- oder Freudeverlust sowie ein
verminderter Antrieb oder eine gesteigerte Ermüdbarkeit würden zwar von der
Beschwerdeführerin geschildert, könnten aber nicht nachvollzogen werden. Denn sie
habe sich schwingungsfähig gezeigt, bei Gelegenheit durchaus agil gewirkt und einen
lebhaften Eindruck gemacht. Die Schilderung fast absoluter Untätigkeit im Tagesablauf
und vollständigen Interessensverlusts sei nicht nachvollziehbar, denn bei der aktuellen
Begutachtung sei selbst von den kleinen Aktivitäten gemäss Vorgutachten (gelegentlich
einen Kaffee trinken gehen, mittags das Essen zubereiten, Zeitung lesen, selten
fernsehen) nicht mehr die Rede gewesen, obwohl die Beschwerdeführerin einen
weniger kranken Eindruck gemacht habe als damals (sc. beschrieben). Dass sie nach
Drittauskunft in den Urlaub fahren werde, spreche gegen einen Aktivitäts- und
Interessensverlust. Einschränkungen von Konzentration und Aufmerksamkeit, mit
denen Depressionen regelmässig einhergingen, hätten sich nicht feststellen lassen.
Auch ein häufig damit verbundener Appetitverlust bzw. eine entsprechende
Gewichtsabnahme lasse sich den Akten nicht entnehmen. Psychotische Symptome
und Stimmenhören seien nicht mehr geschildert worden (vgl. IV-act. 150-22 ff.). Die
Entwicklung einer somatoformen Schmerzstörung wäre zwar nachvollziehbar, doch
bestünden verschiedene Indikatoren, die für eine Aggravation sprächen (vgl. IV-
act. 150-25 f.). Diese (auch über die bereits erwähnten hinausgehenden) Indikatoren
beschrieb der Gutachter im Einzelnen (vgl. IV-act. 150-33 ff.; vgl. unten E. 7.2.7).
7.1.4.
Das Begutachtungsergebnis, wonach die Beschwerdeführerin kein
psychiatrisches Leiden mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit aufweist (vgl. IV-
act. 150-22), erscheint daher begründet.
7.1.5.
Die Beschwerdeführerin lässt indessen diverse Einwände erheben, denen der
Gutachter entgegnet hat.
7.2.
So weist sie auf eine Stellungnahme von Dr. O._ hin, worin diese vorbrachte,
der Gutachter habe zu ihrem Bericht vom 14. März 2018 keine Stellung genommen. Er
7.2.1.
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hat den Inhalt des Berichts allerdings wiedergegeben und sich mit den entsprechenden
Beschwerden der Beschwerdeführerin befasst, was als ausreichend zu betrachten ist.
Die behandelnde Psychiaterin wendet weiter ein, ob die Beschwerden der
Beschwerdeführerin hätten nachvollzogen werden können oder nicht, sei nicht
relevant. Sei ein objektiver Befund nicht möglich, könnten Testergebnisse eine allfällige
depressive Störung bestätigen. Dass der Gutachter auf Tests verzichtet hat, ist als in
seinem Ermessen stehendes Vorgehen nicht zu beanstanden. Bei schwer
objektivierbaren Beschwerden ist der Einsatz geeigneter Tests zur Evaluation der
Leistungsfähigkeit und der Leistungsbereitschaft der Exploranden bzw. der Validität
der geklagten Symptome nach den Qualitätsleitlinien der Schweizerischen Gesellschaft
für Psychiatrie und Psychotherapie SGPP für versicherungspsychiatrische Gutachten
(3. A. vom 16. Juni 2016, in SZS 2016 435 ff., 446) zu prüfen. Die Verfahren haben
danach aber keinen eigenständigen gutachterlichen Charakter, sondern sind
Zusatzbefunde, die in die psychiatrisch-gutachterliche Gesamtbeurteilung einfliessen
(vgl. Rz 4.3.2.2 der Leitlinien; vgl. auch Bundesgerichtsurteil vom 12. April 2019,
9C_752/2018 E. 5.3). Neuropsychologische Test-Untersuchungsergebnisse sind im
Rahmen einer gesamthaften Beweiswürdigung auch nur insoweit bedeutsam, als sie
überprüf- und nachvollziehbar sind und sich in die übrigen medizinischen
Abklärungsergebnisse schlüssig einfügen (vgl. Bundesgerichtsurteil vom 7. August
2009, 8C_261/2009; BGE 119 V 340 E. 2b/bb). Eine Objektivierung der Beschwerden
ist allerdings erforderlich. Der Gutachter hat beschrieben, was er dabei berücksichtigt
hat.
7.2.2.
Des Weiteren wird vorgebracht, die Beschwerdeführerin habe gemäss dem
Bericht der Klinik M._ über ständige Schmerzen geklagt und sie habe sich
ausserdem wegen der Schmerzen (u.a. würden von ihr auch Kopfschmerzen beklagt),
der Erschöpfung und der Müdigkeit am Programm in der Tagesklinik nicht beteiligen
können (vgl. IV-act. 162-2). Es bestünden chronifizierte Schmerzen. - Diesbezüglich ist
allerdings darauf hinzuweisen, dass die Beschwerdeführerin zwar angab, dreimal
täglich 1 g Paracetamol und Novalgin (nicht erinnerlicher Dosierung) einzunehmen (vgl.
IV-act. 150-14), dass Paracetamol aber nicht nachweisbar gewesen war und der
Spiegel des Metabolits von Novalgin unter der Nachweisgrenze gelegen hatte (vgl. IV-
act. 150-20). Ausserdem wies der Gutachter darauf hin, dass die Beschwerdeführerin
verschiedene angebotene Schmerzbehandlungen nicht habe vornehmen lassen wollen
(vgl. IV-act. 150-27 f., etwa eine Facetteninfiltration, vgl. IV-act. 9-4; eine Infiltration
wegen Tendovaginitis stenosans, vgl. IV-act. 27-8; Medikamente gegen Fibromyalgie,
vgl. IV-act. 76-3; eine Behandlung betreffend RLS, Intensivierung Physiotherapie), was
7.2.3.
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dafür spreche, dass der Leidensdruck jeweils nicht so stark ausgeprägt gewesen sei
(vgl. IV-act. 150-26 f.). Die Beschwerdeführerin habe angegeben, Schmerzmittel
einzunehmen, obwohl sie aber gleichzeitig erklärt habe, gegen die Schmerzen helfe ihr
nichts (vgl. IV-act. 150-27). Bei Dr. F._ habe die Beschwerdeführerin allerdings eine
gewisse Wirksamkeit für Paracetamol angegeben (vgl. IV-act. 150-34). Es erscheine
zudem prinzipiell nicht plausibel, dass ihr überhaupt nichts zu helfen vermöge (vgl. IV-
act. 150-34). - Anzumerken ist allerdings, dass die Beschwerdeführerin nach der
Aktenlage (nebst der Appendektomie 2018) im Dezember 2016 die Belastungs-
Harninkontinenz durch ein TVT-Band und ausserdem das CTS (Karpaltunnelsyndrom)
links operativ und dasjenige rechts durch eine Infiltration hat behandeln lassen (vgl. IV-
act. 162-11).
Des Weiteren wurde für die Beschwerdeführerin vorgebracht, sie leide schon
jahrelang an einer rezidivierenden depressiven Störung mittelschweren bis schweren
Ausmasses und stehe seit Jahren in adäquater psychiatrisch-psychotherapeutischer
Behandlung. Bezüglich der Mitwirkung der Beschwerdeführerin bei der teilstationären
Behandlung erscheint allerdings die gutachterliche Stellungnahme begreiflich, wonach
der angegebene hohe Anreiseaufwand in die Tagesklinik nicht erklärbar und der
beschriebene erschöpfte Zustand der Beschwerdeführerin nicht objektivierend
begründet worden ist (vgl. IV-act. 165-2). Der Gutachter erwähnte, die
Beschwerdeführerin habe einen stationären Aufenthalt zunächst abgelehnt (vgl. IV-
act. 150-31); ein solcher war im Juni 2015 wegen der familiären Situation von Dr. D._
als nicht durchführbar bezeichnet worden (vgl. IV-act. 66; vgl. auch E. 6.2.4). Doch war
2016 einmal ein Antrag auf eine stationäre Behandlung gestellt und von der
Krankenversicherung abgelehnt worden. Die Ablehnung war damit begründet worden,
dass die erforderlichen Massnahmen zur Anpassung des Lifestyles (wie Physiotherapie,
Psychotherapie, Raucherentwöhnung, Gewichtsreduktion) ambulant erfolgen könnten.
Die Begründung lässt auch darauf schliessen, dass das Gesuch mit der familiären
kardiovaskulären Vorbelastung begründet worden ist. Es ist anzunehmen, dass der
Vertrauensarzt die Beschwerden der Beschwerdeführerin als nicht so schwerwiegend
erachtete, dass eine stationäre Aufnahme gerechtfertigt gewesen wäre.
7.2.4.
Was die psychiatrische medikamentöse Behandlung betrifft, erklärte der
Gutachter, gegen die Angabe der Beschwerdeführerin, es vermöge ihr nichts zu helfen,
spreche der Umstand, dass ihr das Antidepressivum Venlafaxin schon über mehrere
Jahre hinweg verordnet und die Medikation nicht geändert worden sei (vgl. IV-
act. 150-35), denn hätte sie in der Behandlung erklärt, das Mittel helfe nicht, wäre eine
Änderung zu erwarten gewesen. Die Beschwerdeführerin habe auch angegeben, das
7.2.5.
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Antidepressivum einzunehmen (vgl. IV-act. 150-35). Der Gutachter legte dar, gemessen
am therapeutischen Bereich zwischen 200 und 400 ng/ml habe der
Medikamentenspiegel bei der Beschwerdeführerin (mit 179, 162 und 171; einmal aber
426) mehrfach unter dem Bereich gelegen (vgl. IV-act. 150-20). Im ersten Gutachten,
auf dem Laborblatt (vgl. IV-act. 135) und von Dr. O._ wurde als Referenzbereich
allerdings eine tiefer beginnende Spanne zwischen 100 und 400 ng/ml (vgl. IV-
act. 162-3) bezeichnet. Wenn der Gutachter allerdings schliesst, obwohl die
Beschwerdeführerin von einer Einnahme von 150 mg (Efexor, vgl. IV-act. 150-14) pro
Tag - in der Regel der Höchstdosis der Arznei im ambulanten Bereich - berichtet habe,
sei der entsprechende Blutserumspiegel des Wirkstoffs Venlafaxin und seines
Metaboliten relativ niedrig gewesen (vgl. IV-act. 150-35), dürfte ihm in Anbetracht der
Bandbreite gefolgt werden können. - Er weist weiter darauf hin, dass trotz Auflage der
Beschwerdegegnerin weder in der Tagesklinik noch in der Klinik M._ ein Ausbau der
antidepressiven Medikation erfolgt sei. Das spreche dafür, dass der
Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin dort ebenfalls objektiv als weniger
gravierend eingeschätzt worden sei, als sie selbst ihn beschrieben habe (vgl. IV-
act. 150-35). Auch wenn der Gutachter anerkennt, dass eine Höherdosierung bei der
Beschwerdeführerin wegen der kardialen Vorerkrankungen problematisch sei, lässt
sich Letzteres insofern bestätigen, als von den behandelnden Institutionen eine -
allerdings doch immerhin noch - mittelgradige depressive Episode der
Beschwerdeführerin diagnostiziert worden war. Dem Kurzaustrittsbericht der Klinik
M._ vom 13. Dezember 2017 über den Aufenthalt der Beschwerdeführerin vom
15. November bis 12. Dezember 2017 ist jedoch auch zu entnehmen, dass sie in
klinisch gutem Zustand nach Hause entlassen worden sei und affektstabil gewirkt
habe.
Die behandelnde Psychiaterin wies am 5. Februar 2019 auf die Rolle der
psychosozialen Situation der Beschwerdeführerin hin. Diese selber hatte ihre
Beschwerden anlässlich der früheren polydisziplinären Begutachtung auf ihr schweres
Leben zurückgeführt (vgl. IV-act. 100-57). Als psychosoziale Belastungsfaktoren waren
damals im Gutachten die jahrelange Belastung als sozusagen alleinerziehende Mutter
von _ Kindern und diejenige durch den psychisch kranken Ehemann und die zwei
ebenfalls psychisch auffälligen [Kinder] genannt worden (vgl. IV-act. 100-65). Die
persönlichen Ressourcen waren als wenige beschrieben worden. Die
Beschwerdeführerin habe keine abgeschlossene Berufsausbildung und habe seit 1999
nicht mehr (sc. ausserhäuslich) gearbeitet (vgl. IV-act. 100-64). Vor allem erhalte sie
aber Unterstützung durch die zwei noch mit ihr zusammenwohnenden Kinder (vgl. IV-
7.2.6.
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act. 100-65). In seiner Stellungnahme vom 11. April 2019 zum Einwand erklärte der als
Zweiter psychiatrisch begutachtende Sachverständige, es sei nicht in Abrede zu
stellen, dass bei der Beschwerdeführerin lebensgeschichtliche Geschehnisse
aufgetreten seien, die eine Depression auszulösen vermöchten. Seine Beurteilung,
dass keine die Arbeitsfähigkeit tangierende Diagnose zu stellen sei, begründete er
sinngemäss mit dem vorgefundenen Schweregrad an Beeinträchtigungen (vgl. IV-
act. 165-5). Letzterem ist zu folgen.
Die behandelnde Psychiaterin hält dafür, der Gutachter habe seinen Fokus
hauptsächlich auf eine allfällige Aggravation und Simulation der Beschwerdeführerin
gerichtet. Er selbst hält dagegen, die Authentizitätsprüfung habe eine Zusammenschau
mehrerer Quellen erfordert (vgl. IV-act. 165-4 f.). - Der Gutachter stützte seine
Beurteilung auf seine Beobachtungen bei der Exploration (etwa eines durchgehend
deutlich appellativen, klagsamen und etwas theatralischen Beschwerdevortrags der
Beschwerdeführerin, vgl. IV-act. 150-26). Er berücksichtigte die Diskrepanzen (nämlich
ein nicht plausibles Ausmass der geschilderten Beeinträchtigungen im Alltag, IV-
act. 150-33; keine Einschränkung von Beweglichkeit und Energie beobachtet, im
Ausmass nicht nachvollziehbare Kraftminderung, nicht nachvollziehbarer Beschrieb
von Appetits- und Gewichtsverlust, trotz Auflage kein verordneter Ausbau der
antidepressiven Medikation, niedriger Spiegel von Venlafaxin, kein Nachweis der
Schmerzmittel Paracetamol und Metamizol, IV-act. 150-34 f.; keine weiteren
therapeutischen Massnahmen trotz angegebener massiver Beschwerden, stationäre
Behandlung erst nach Auflage, IV-act. 150-36; vage und diffuse Beschreibung der
Schmerzen, IV-act. 150-38; keine Atrophie der oberen Extremitäten trotz Angabe
massiver Schulterbeschwerden bei der Vorbegutachtung und ungenügende
Ausbelastung bei damaliger Spiroergometrie, IV-act. 150-33). Dies entspricht einer
erforderlichen Objektivierung nach den Standardindikatoren. Auf das volle Ausmass
der Schilderung der Beeinträchtigungen in den Tagesaktivitäten durch die
Beschwerdeführerin stellte der Gutachter anhand seiner Explorationsergebnisse
schliesslich nicht ab. Das erscheint nach der Aktenlage - namentlich auch mit Blick auf
den anzunehmenden Verzicht der Beschwerdeführerin auf eine Einnahme von
Schmerzmitteln (bei hingegen nachweislichem, wenn auch relativ niedrigem, Spiegel
antidepressiver Medikation) - nachvollziehbar. Angesichts der diagnostizierten Leiden
ohne Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit erscheint es nicht widersprüchlich, wenn der
Gutachter darlegte, welches therapeutische Vorgehen sinnvoll wäre. Auch wenn die
diversen vorgefundenen Auffälligkeiten im Gutachten insgesamt wiederholt
beschrieben werden, ist dem genannten Einwand der Beschwerdeführerin nicht zu
7.2.7.
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8.
9.
Da sich diese Feststellung sowohl auf die Arbeitsmöglichkeiten der
Beschwerdeführerin im Erwerb als auch auf die Betätigungsfähigkeiten im Haushalt
folgen. Konkrete Hinweise auf eine Befangenheit des Gutachters gibt es schliesslich
nicht. Angemerkt werden kann, dass auch die behandelnde Psychiaterin bei der
Beschwerdeführerin eine Intensivierungs- und Ausweitungstendenz feststellte (vgl. IV-
act. 162-4), die sie einer Interaktion von psychisch bedingen Beschwerden mit
körperlichen und psychosozialen Belastungsfaktoren zuschrieb.
Als gutachterlicher Beurteilung, welche keinen von den behandelnden Ärzten
dargelegten medizinischen Aspekt ausser Acht lässt, kommt dem Gutachten
zusammenfassend massgeblicher Beweiswert (vgl. hierzu Bundesgerichtsurteil vom
14. Februar 2014, 8C_847/2013 E. 5.1.2; BGE 137 V 210 E. 2.2.2 und 1.3.4) zu. Es ist
mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass die
Beschwerdeführerin bei der Begutachtung vom Juli 2018 weder in der Tätigkeit als
Hausfrau noch in einer anderweiten Tätigkeit im Erwerbsbereich aus psychiatrischen
Gründen in der Arbeitsfähigkeit eingeschränkt war (vgl. IV-act. 150-38 f.).
7.3.
Die insgesamt ausreichend nachvollziehbare gutachterlich-psychiatrische
Würdigung der Diskrepanzen im zweiten Gutachten stellt das Ergebnis der
Vorbegutachtung - im Sinn der oben bereits aufgezeigten Aspekte - weiter in Frage.
Der (als Zweiter begutachtende) Experte vermisste denn auch eine eingehendere
Objektivierung der bei der polydisziplinären Begutachtung angegebenen Beschwerden
und erachtete die damalige Qualifikation des Leidens als schwere depressive Episode
in Anbetracht der eigenen Feststellungen als nicht ganz nachvollziehbar (vgl. IV-
act. 150-39). Es sei auch davon auszugehen, dass die - offenbar somit zumindest
allenfalls vorhanden gewesene - schwere depressive Episode von vorübergehender
Dauer gewesen sei (vgl. IV-act. 150-24). Das war wie erwähnt bereits im
polydisziplinären Gutachten erwartet worden (vgl. IV-act. 100-60).
8.1.
Mit überwiegender Wahrscheinlichkeit ist nach dem Dargelegten, obwohl die
Beschwerdeführerin nach der Aktenlage intermittierend an diversen
Gesundheitsschädigungen gelitten hatte (z.B. dem CTS links, den RIVA-Stenosen, der
Appendizitis, der depressiven Störung), nicht von einer für eine allfällige Wartezeit von
einem Jahr relevanten Arbeitsunfähigkeit der Beschwerdeführerin während der
vorliegend zu beurteilenden Zeit auszugehen.
8.2.
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beziehen lässt, ist die Statusfrage vorliegend nicht von Bedeutung und kann
dahingestellt bleiben. Es ist davon auszugehen, dass die volle Arbeitsfähigkeit der
Beschwerdeführerin im Erwerbsbereich auch verwertbar ist. In einem
Einkommensvergleich ergibt sich selbst unter Berücksichtigung eines Abzugs kein
rentenbegründendes Ausmass, da auch kein den statistischen Durchschnitt der Löhne
für einfache Tätigkeiten übersteigendes Valideneinkommen zu verzeichnen ist. - Die
einen Rentenanspruch ablehnende angefochtene Verfügung erweist sich demnach als
rechtmässig.
10.