Decision ID: 762b679f-aafe-4c6c-82cf-4ccd552af16f
Year: 2013
Language: de
Court: SG_VSG
Chamber: SG_VSG_001
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

in Sachen
A._,
Beschwerdeführerin,
vertreten durch Rechtsanwalt lic. iur. Adrian Fiechter, Poststrasse 6, Postfach 239,
9443 Widnau,
gegen
CSS Versicherung AG, Recht & Compliance, Tribschenstrasse 21,
Postfach 2568, 6002 Luzern,
Beschwerdegegnerin,
betreffend
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Integritätsentschädigung
Sachverhalt:
A.
A.a A._ war seit 1. Dezember 2001 bei der B._ AG als Aussendienstmitarbeiterin
tätig und dadurch bei der CSS Versicherung AG (nachfolgend: CSS) gegen die Folgen
von Unfällen versichert. Am 25. Februar 2004 wurde sie als Lenkerin eines
Personenwagens unverschuldet in eine Frontalkollision verwickelt (UV-act. 1 und 66).
Nach einem stationären Aufenthalt im Kantonsspital C._ vom 25. Februar bis 2. März
2004 wurden im Austrittsbericht vom 4. März 2004 unter anderem die Diagnosen eines
Verkehrsunfalls mit Fraktur des oberen Sprunggelenks (OSG) rechts, Contusio cordis,
Rissquetschwunde (RQW) ca. 5cm parietal links und Kontusionen Ellenbogen links,
Unterschenkel links und Knie rechts sowie eine Psoriasis vulgaris gestellt. Bereits am
Unfalltag war eine Osteosynthese des Malleolus medialis erfolgt mit lateralen
Stellschrauben (UV-act. 7 und 109). Im Bericht des Kantonsspitals C._ vom 4. Juni
2004 wurden zusätzlich ein Status nach Maisonneuve-Fraktur sowie ein Status nach
Verdacht auf Fraktur der Massa lateralis am Os sacrum links diagnostiziert. Nach
anfänglich voller Arbeitsunfähigkeit wurde ab 14. Juni 2004 noch eine
Arbeitsunfähigkeit von 20% attestiert (UV-act. 12, 13). Dr. med. D._, FMH
Rheumatologie und Rehabilitation, diagnostizierte am 25. Februar 2005 unter anderem
ein traumatisch ausgelöstes lumbovertebrales Syndrom bei Osteochondrose L5/S1.
Eine übersehene Fraktur im Bereich der lumbalen Wirbelsäule sei aufgrund der
bildgebenden Untersuchungen ausgeschlossen (UV-act. 45). Dr. med. E._,
Fachärztin Psychiatrie und Psychotherapie, erhob im Arztbericht vom 18. Oktober 2005
die Diagnose eines posttraumatischen Belastungssyndroms mit Entwicklung von
psychosomatischen Beschwerden in Form von Asthma und multiplen Allergien (UV-act.
99; vgl. auch Bericht der Ärztin vom 15. November 2006; UV-act. 177).
A.b Am 21. November 2006 erfolgte beim Schweizerischen Institut für
Versicherungsmedizin (SIVM), eine neurologische und psychiatrische Untersuchung
(Gutachten vom 23. Februar 2007; UV-act. 178). Das SIVM-Gutachten wurde in der
Folge der Gutachten Clearingstelle der Suva zur Beurteilung vorgelegt (Bericht von Dr.
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med. F._, Fachärztin FMH für Innere Medizin, vom 23. Juli 2007, UV-act. 189;
Beurteilung von Dr. med. G._, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, vom 7.
Dezember 2007, UV-act. 190). Mit Verfügung vom 30. Januar 2008 eröffnete die CSS
der Versicherten, dass die Versicherungsleistungen per 31. Januar 2008 eingestellt
würden (UV-act. 194). In der Verfügung vom 25. April 2008 verneinte die CSS einen
Anspruch auf Ausrichtung einer Integritätsentschädigung für die Restbeschwerden am
rechten Sprunggelenk (UV-act. 204). Die gegen die Verfügungen vom 30. Januar 2008
und 25. April 2008 erhobenen Einsprachen wies die CSS - nach Vereinigung der beiden
Einsprachen - mit Einspracheentscheid vom 10. November 2008 ab (UV-act. 199, 209
und 210). Die gegen diesen Entscheid durch Rechtsanwalt lic. iur. A. Fiechter, Widnau,
erhobene Beschwerde wies das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen mit
Entscheid vom 26. Oktober 2009 (UV 2008/139) ab. Die gegen diesen Entscheid
erhobene Verwaltungsgerichtsbeschwerde hiess das Bundesgericht mit Urteil vom
3. November 2010 (8C_1021/2009) in dem Sinn gut, dass der Gerichtsentscheid vom
26. Oktober 2009 und der Einspracheentscheid vom 10. November 2008 insoweit
aufgehoben wurden, als damit ein Anspruch auf Integritätsentschädigung verneint
wurde. Es wies die Sache an die Beschwerdegegnerin zurück, damit sie, nach erfolgter
Abklärung im Sinne der Erwägungen, über den Anspruch auf Integritätsentschädigung
neu verfüge (UV-
act. 225).
A.c Nach Durchführung von weiteren Abklärungen beim Kantonsspital C._ (UV-act.
236) und bei Dr. med. H._ (UV-act. 237) sowie Einholung weiterer Akten
(Unfallscheine, Taggeldabrechnungen; UV-act. 238-243) - und nachdem die Suva-Ärzte
Dr. med. I._, Chirurgie FMH, und Dr. med. J._, Chirurgie FMH, am 6. Februar und
21. Mai 2012 Stellung genommen hatten (UV-act. 247 und 249) - bestätigte die CSS
mit Verfügung vom 16. Juli 2012 die Einstellung der Leistungen auf den 31. Januar
2008. Sie verneinte einen Anspruch auf Integritätsentschädigung. Zur Begründung
wurde im Wesentlichen ausgeführt, die aufgrund des Bundesgerichtsurteils
8C_1021/2009 vom 3. November 2010 vorgenommenen weiteren Abklärungen
hinsichtlich Adäquanzprüfung hätten ergeben, dass die Voraussetzungen zur Prüfung
der Adäquanz nach der Schleudertrauma-Praxis nicht erfüllt seien. Eine relevante
Bewusstseinsbeeinträchtigung der Versicherten unmittelbar nach dem Unfall vom 25.
Februar 2004 könne der Einsatzdokumentation des Rettungsdienstes nicht entnommen
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werden. Der GCS-Wert (Glasgow Coma Scale) sei bei 15 gelegen, mithin dem tiefsten
Wert, um überhaupt noch ein allfälliges leichtes Schädelhirntrauma diagnostizieren zu
können. Auch nach Vornahme der ergänzenden Abklärungen sei der adäquate
Kausalzusammenhang nach der Psycho-Praxis zu prüfen und zu verneinen. Selbst
unter Zugrundelegung der für eine versicherte Person in aller Regel günstigeren
Schleudertrauma-Praxis wären die Adäquanzkriterien vorliegend nicht hinreichend
erfüllt. Damit würden sich auch weitere Abklärungen in psychiatrischer Hinsicht
erübrigen. Unter Berücksichtigung der geklagten lumbalen Rückenbeschwerden habe
der Kreisarzt nochmals eine Schätzung des Integritätsschadens vorgenommen und sei
zum Schluss gekommen, dass die Erheblichkeitsgrenze nicht erreicht sei (UV-act. 250).
Die gegen diese Verfügung erhobene Einsprache (UV-act. 251) wies die CSS mit
Einspracheentscheid vom 28. September 2012 ab (UV-act. 252).
B.
B.a Gegen diesen Einspracheentscheid erhob Rechtsanwalt Fiechter für die
Versicherte am 31. Oktober 2012 Beschwerde mit den Anträgen, der
Einspracheentscheid sei aufzuheben und der Beschwerdeführerin sei eine
Integritätsentschädigung von mindestens 25% zuzusprechen. Es sei ein unabhängiges
orthopädisches sowie rheumatologisches, allenfalls interdisziplinäres
fachmedizinisches Gutachten einzuholen. Eventualiter sei die Angelegenheit an die
Vorinstanz zurückzuweisen zwecks Einholung eines unabhängigen orthopädischen
sowie rheumatologischen, allenfalls interdisziplinären fachmedizinischen Gutachtens.
Die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, die Heilungskosten betreffend des
psychogenen/bronchialen Asthmas zu übernehmen. Zur Begründung legte der
Rechtsvertreter unter anderem dar, bezüglich der lumbalen Rückenbeschwerden habe
das Bundesgericht eine Unfallkausalität bestätigt. Die Beschwerdegegnerin missachte
die Vorgabe in E. 8.2 des Bundesgerichtsurteils 8C_1021/2009, womit sie angewiesen
worden sei, eine fachärztliche Schätzung betreffend das Rückenleiden vorzunehmen
und dabei auch weitere unfallkausale, organisch nicht objektiv ausgewiesene
gesundheitliche Beeinträchtigungen zu berücksichtigen. Die Aktennotiz von Dr. J._
vom 21. Mai 2012 erfülle keineswegs die bundesgerichtliche Vorgabe, werde doch nur
das SIVM-Gutachten vom 23. Februar 2007 wiedergegeben. Zudem missachte der
Kreisarzt gefestigte medizinische Erkenntnisse, weil nur mit einer Discographie
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festgestellt werden könne, ob die Schmerzquelle bei der Beschwerdeführerin die
Osteochondrose L5/S1 darstelle oder die Unfallverletzungen im Rückenbereich.
Bezüglich der psychischen, unfallbedingten Beeinträchtigungen in Form von
Panikattacken aufgrund einer posttraumatischen Belastungsstörung sowie in Form
eines Asthma bronchiale habe die Beschwerdegegnerin zu Unrecht die Adäquanz
bezüglich des Unfallereignisses vom 25. Februar 2004 verneint. Das Kriterium des
Asthma bronchiale liege in besonders ausgeprägter Weise vor. Im einzuholenden
fachmedizinischen Gutachten sei auch der Integritätsschaden aufgrund des Asthmas
sowie der Panikattacken zu beurteilen. Bezeichnenderweise gehe selbst die
Beschwerdegegnerin davon aus, dass für die vom Bundesgericht angeordnete
fachmedizinische Beurteilung nicht der Kreisarzt zuständig sei, wobei diesbezüglich
sogar von einer ausführlichen Untersuchung die Rede sei sowie von einer nicht
akzeptabel langen Verfahrensdauer (E-Mail vom 14. November 2001, act. G 1 Beilage
8). Die beantragte Integritätsentschädigung von mindestens 25% sei die Summe der
diversen Einschränkungen in den Bereichen Rücken, Fuss, Psyche und Asthma. Das
einzuholende unabhängige fachmedizinische Gutachten werde belegen, dass ein
Integritätsschaden im erwähnten Umfang vorliege.
B.b In der Beschwerdeantwort vom 27. November 2012 beantragte die
Beschwerdegegnerin Abweisung der Beschwerde. Zur Begründung verwies sie auf die
Darlegungen im angefochtenen Einspracheentscheid und hielt unter anderem fest, sie
habe entsprechend den Vorgaben des Bundesgerichts eine fachärztliche Schätzung
des Integritätsschadens vornehmen lassen. Von einer fachärztlichen Begutachtung sei
seitens des Bundesgerichts nie die Rede gewesen. Das diesbezügliche Vorbringen der
Beschwerdeführerin sei nicht verständlich. Weitere Untersuchungen hinsichtlich der
Rückenbeschwerden seien zur Beurteilung des Integritätsschadens nicht nötig
gewesen, sei es dabei doch um die Beurteilung eines abgeschlossenen medizinischen
Sachverhalts gegangen. Es seien keine Gründe ersichtlich, weshalb das Gericht
vorliegend in das Ermessen der Fachärzte Dr. I._ und Dr. J._ betreffend
Integritätsschadensschätzung eingreifen sollte. Dr. J._ habe in seiner Beurteilung
Bezug auf das SIVM-Gutachten vom 23. Februar 2007 genommen, was nicht zu
beanstanden sei. Im Unterschied zur SIVM-Begutachtung würden unfallfremde
Beschwerden (Kopf- und Nackenbeschwerden, nicht unfallkausale Anteile der
Rückenbeschwerden) wegfallen. Auch unter Berücksichtigung der Läsion im Bereich
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der Massa lateralis des Os sacrum habe kein dauernder und erheblicher somatischer
Integritätsschaden festgestellt werden können. Der adäquate Kausalzusammenhang
zwischen dem Unfallereignis vom
25. Februar 2004 und den objektiv nicht ausgewiesenen Beschwerden sei zu
verneinen. Aus der Fraktur am oberen Sprunggelenk könne kein Anspruch auf
Integritätsentschädigung hergeleitet werden.
B.c Mit Replik vom 5. Februar 2013 bestätigte der Rechtsvertreter der
Beschwerdeführerin seinen Standpunkt und beantragte zusätzlich, das einzuholende
interdisziplinäre fachmedizinische Gutachten sei mit einer psychiatrischen Exploration
zu verbinden (act. G 7).
B.d In der Duplik vom 20. Februar 2013 hielt die Beschwerdegegnerin an ihren
Anträgen und Ausführungen fest (act. G 9).

Erwägungen:
1.
Streitig ist, ob die Beschwerdeführerin als Folge des Unfalls vom 25. Februar 2004
Anspruch auf eine Integritätsentschädigung hat. Zu klären ist dabei vorweg die Frage
der Unfallkausalität der gesundheitlichen Beschwerden. - Der Unfallversicherer haftet
für einen Gesundheitsschaden nur insoweit, als dieser nicht nur in einem natürlichen,
sondern auch in einem adäquaten Kausalzusammenhang zum versicherten Ereignis
steht (BGE 129 V 177 E. 3). Dabei spielt die Adäquanz als rechtliche Eingrenzung der
sich aus dem natürlichen Kausalzusammenhang ergebenden Haftung des
Unfallversicherers im Bereich organisch objektiv ausgewiesener Unfallfolgen praktisch
keine Rolle, da sich hier die adäquate weitgehend mit der natürlichen Kausalität deckt
(BGE 134 V 109 E. 2.1; 127 V 102 E. 5b/bb). Objektivierbar sind
Untersuchungsergebnisse, die reproduzierbar und von der Person des
Untersuchenden und den Angaben des Patienten unabhängig sind. Von organisch
objektiv ausgewiesenen Unfallfolgen kann somit erst dann gesprochen werden, wenn
die erhobenen Befunde mit apparativen/bildgebenden Abklärungen bestätigt wurden
und die dabei angewendeten Untersuchungsmethoden wissenschaftlich anerkannt
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sind (Urteil des Bundesgerichts [bis 31. Dezember 2006 Eidgenössisches
Versicherungsgericht (EVG)] 8C_806/2007 vom 7. August 2008, E. 8.2 mit zahlreichen
Hinweisen). Sind die geklagten Beschwerden natürlich unfallkausal, nicht aber in
diesem Sinne objektiv ausgewiesen, so ist bei der Beurteilung der Adäquanz vom
augenfälligen Geschehensablauf auszugehen, und es sind gegebenenfalls weitere
unfallbezogene Kriterien einzubeziehen (BGE 134 V 109 E. 2.1). Hat die versicherte
Person einen Unfall erlitten, welcher die Anwendung der Schleudertrauma-
Rechtsprechung rechtfertigt, so sind die durch BGE 134 V 109 E. 10 präzisierten
Kriterien massgebend. Ist diese Rechtsprechung nicht anwendbar, so sind
grundsätzlich die Adäquanzkriterien, welche für psychische Fehlentwicklungen nach
einem Unfall gelten (BGE 115 V 133 E. 6c/aa), anzuwenden (BGE 134 V 109 E. 2.1; vgl.
auch Urteil
8C_583/2007 vom 10. Juni 2008 E. 2.2).
2.
2.1 Dr. D._ teilte in der medizinischen Beurteilung vom 7. November 2006 mit, dass
die verminderte Beweglichkeit des rechten Sprunggelenks zu ausgeprägten
Verspannungen der Weichteile im rechten Bein und zu einer Beckenblockierung führe.
Dieses Kettenmuster werde durch das verminderte Abrollen beim Gehen provoziert
(UV-act. 167). Im interdisziplinären SIVM-Gutachten vom 23. Februar 2007 wurden die
Diagnosen von chronischen posttraumatischen vaskulären und Spannungstyp-
Kopfschmerzen, von chronischen posttraumatischen unteren Rückenschmerzen
(chronisches lumbosakrales Syndrom), eines leichten Bewegungsdefizits des rechten
Fusses, eines Status nach OSG- und Fibula-Fraktur rechts, einer posttraumatischen
Belastungsstörung, einer spezifischen Phobie und eines Verdachts auf undifferenzierte
Somatisierungsstörung erhoben. Aus neurologischer Sicht seien die Kopf- und
Rückenschmerzen sowie das Bewegungsdefizit des rechten Fusses mindestens
teilursächlich auf Verletzungen beim Unfall vom 25. Februar 2004 zurückzuführen. Aus
psychiatrischer Sicht gebe es keine Hinweise, dass die genannten Diagnosen auf
andere Ereignisse als den Unfall zurückgeführt werden könnten. Die Arbeitsfähigkeit im
Beruf als Aussendienstmitarbeiterin betrage 100%, wobei mit periodischen
unfallbedingten Arbeitsausfällen zu rechnen sei. Eine adaptierte Tätigkeit sei in einem
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100% Pensum zumutbar. Die Rücken-, Nacken- und Kopfschmerzen würden
wahrscheinlich auf nicht absehbare Zeit andauern und aus somatischer Sicht ein
grenzwertig erhebliches Ausmass behalten, also einem entschädigungspflichtigen
Integritätsschaden von 5% entsprechen. Eine Prognose über die Dauerhaftigkeit
psychischer Störungen sei in den ersten Jahren nach einem Unfall kaum möglich. Aus
heutiger Sicht könne nicht davon ausgegangen werden, dass eine dauerhafte,
unveränderte psychische Störung vorliege (UV-act. 178). In der ärztlichen Beurteilung
vom 23. Juli 2007 (UV-act. 189) führte die Internistin Dr. F._ aus, dass an
organischen Unfallfolgen einzig gewisse Restbeschwerden am rechten Sprunggelenk
bestehen würden, welche sich aber nicht auf die Arbeitsfähigkeit als
Aussendienstmitarbeiterin und als Hausfrau auswirken würden. Die weiteren
gesundheitlichen Probleme seien unfallfremd. An der LWS fänden sich degenerative
Veränderungen im Sinn einer Osteochondrose L5/S1 und keine Unfallfolgen. Man
könne höchstens diskutieren, ob diese degenerativen Veränderungen durch den Unfall
vorübergehend verschlimmert worden seien. Der medizinischen Aktenlage sei
diesbezüglich zu entnehmen, dass die Rückenbeschwerden erst im späteren Verlauf
aufgetreten seien, was gegen eine vorübergehende Verschlimmerung eines
degenerativen Vorzustands spreche (UV-act. 189). Dr. med. G._, Facharzt für
Psychiatrie und Psychotherapie, äusserte sich in der psychiatrischen Beurteilung vom
7. Dezember 2007 zum psychiatrischen Teil des SIVM-Gutachtens. Dieser sei in der
Darstellung der zugrundeliegenden Daten (Aktenanalyse und Darstellung der
Exploration) ungenügend und die daran anknüpfende Beurteilung enthalte Aussagen,
die nicht erläutert seien, nicht plausibel und schlüssig belegt würden und nicht nach
allen Seiten abgesichert seien. Das Gutachten enthalte keine umfassenden und
widerspruchsfreien Aussagen, weshalb er sich der Beurteilung nicht anschliessen
könne (UV-act. 190). Im Anschluss an eine kreisärztliche Untersuchung vom 15. April
2008 teilte Dr. med. K._, Facharzt FMH für Chirurgie, mit, dass bezüglich der
Situation am OSG keine Integritätsentschädigung geschuldet sei (UV-act. 203).
2.2 Im Urteil 8C_1021/2009 vom 3. November 2010 erkannte das Bundesgericht als
feststehend und unbestritten, dass die Beschwerdeführerin im Zeitpunkt des verfügten
Fallabschlusses per 31. Januar 2008 voll arbeitsfähig gewesen sei. Im Weiteren mache
sie nicht geltend und seien den Akten auch keine Anhaltspunkte dafür zu entnehmen,
dass von einer Fortsetzung der ärztlichen Behandlung der ab 1. Februar 2008
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anhaltend geklagten Beschwerden noch eine namhafte Besserung zu erwarten
gewesen sei (Art. 19 Abs. 1 UVG). Die per 31. Januar 2008 verfügte sowie mit
Einspracheentscheid und angefochtenem Gerichtsentscheid bestätigte Einstellung der
Heilbehandlung sei folglich nicht zu beanstanden (Urteil a.a.O., E. 2). Hingegen hätten
Verwaltung und Vorinstanz (Entscheid vom 26. Oktober 2009, UV 2008/139) zu Unrecht
den natürlichen Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und den über den
folgenlosen Fallabschluss per 31. Januar 2008 hinaus geklagten Rückenbeschwerden
gestützt auf die Aktenbeurteilung der SUVA-Ärztin Dr. med. F._ vom 23. Juli 2007
verneint. Laut SIVM-Gutachten seien aus neurologischer Sicht jedenfalls die
Rückenschmerzen sowie das Bewegungsdefizit des rechten Fusses mindestens
teilursächlich auf die beim Unfall vom 25. Februar 2004 zugezogenen Verletzungen
zurückzuführen. Die SUVA-Ärztin Dr. F._ habe demgegenüber bezüglich der
Rückenbeschwerden jeglichen Zusammenhang mit dem Unfall verneint und sich damit
- ohne über die fachärztlichen Kompetenzen des begutachtenden Neurologen Dr. med.
L._ zu verfügen und ohne nachvollziehbare Begründung - über die Erkenntnisse
gemäss SIVM-Gutachten hinweggesetzt. Soweit Dr. med. F._ in ihrer
Aktenbeurteilung vom 23. Juli 2007 wiederholt zum Ausdruck gebracht habe, die
lumbalen Rückenschmerzen seien nicht unmittelbar nach dem Unfall, sondern "erst im
Verlauf" aufgetreten, widerspreche diese Aussage den klaren Tatsachen. Bereits
anlässlich der radiologischen Erstuntersuchung am Unfalltag habe Dr. med. M._,
ausdrücklich auf den dringenden Verdacht einer Fraktur der Massa lateralis des Os
sacrum (Kreuzbein) links hingewiesen. Diese Untersuchung wäre nicht durchgeführt
und die entsprechende Verdachtsdiagnose nicht erhoben worden, wenn die
Beschwerdeführerin nicht unmittelbar seit dem Unfall an korrelierenden lumbalen
Rückenschmerzen gelitten hätte. Diese Tatsache ergebe sich auch aus der
Beschreibung des Unfallmechanismus durch die Beschwerdeführerin anlässlich der
polizeilichen Befragung vom 18. März 2004, wonach infolge der grossen
kollisionsbedingten Krafteinwirkung mit erheblicher Deformation der Fahrgastzelle
"beide Beine [gestaucht worden seien] bis hoch zur Hüfte." Obwohl der seit 14.
Oktober 2004 behandelnde Rheumatologe Dr. med. D._ bereits am 25. Februar 2005
darauf hingewiesen habe, dass die am 21. Oktober 2004 bei LWK5/S1 bildgebend
dargestellte Osteochondrose mit ausgeprägter Höhenreduktion und schmaler
circumferenter Protrusion des Discus intervertebralis "sicher vorbestehend" und damit
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unfallfremd sei, stehe aktenkundig fest, dass die Beschwerdeführerin diesbezüglich bis
zur unfallbedingten Traumatisierung symptomfrei gewesen sei. Stünden die geklagten
lumbalen Rückenschmerzen nach Aktenlage und insbesondere gestützt auf das SIVM-
Gutachten mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit in einem
natürlichen Kausalzusammenhang mit dem Unfall, bleibe die Beschwerdegegnerin
hierfür bis zum Nachweis des Erreichens des Status quo sine leistungspflichtig. "Im
cranialen Randbereich der linken Massa lateralis sacralis weisen sowohl die Corticalis
als auch die subcorticale Spongiosa diskrete Irregularitäten, Inhomogenitäten und
Unschärfen auf", welche laut radiologischem Untersuchungsbericht vom 25. Oktober
2004 weder sicher "einem Status nach Fraktur vor acht Monaten" hätten zugeordnet
noch als überwiegend wahrscheinlich unfallfremd bezeichnet werden können, welche
jedoch gemäss SIVM-Gutachten eine plausible Teilursache für die seit dem Unfall
geklagten unteren Rückenbeschwerden darstellen würden. Der noch am Unfalltag
bildgebend erhobene Befund des dringenden Verdachts auf eine Fraktur der Massa
lateralis des Os sacrum links und die Beurteilung des SIVM-Gutachtens würden somit -
entgegen der Vorinstanz - über eine ausschliesslich vorübergehende Verschlimmerung
des degenerativen Vorzustandes (Osteochondrose) hinaus (vgl. SVR 2009 UV Nr. 1 S.
1, Urteil 8C_677/2007 vom 4. Juli 2008, E. 2.3.2 mit Hinweisen) mit dem Beweisgrad
der überwiegenden Wahrscheinlichkeit auf eine weitergehende, zumindest
teilursächlich unfallbedingte strukturelle Läsion im Bereich der Massa lateralis des Os
sacrum links schliessen lassen. Die damit zusammenhängenden Einschränkungen der
Gesundheit stellten folglich natürlich kausale Unfallrestbeschwerden dar, für welche die
Beschwerdegegnerin grundsätzlich leistungspflichtig sei (Urteil 8C_1021/2009, E. 7.1
und 7.2).
2.3 Suva-Arzt Dr. I._ bestätigte in der Beurteilung vom 6. Februar 2012 bezüglich der
sekundären lumbalen Rücken-Beschwerden, dass diese nie wahrscheinlich
unfallbedingt gewesen seien. Echtzeitlich gebe es nämlich keine Anhaltspunkte für eine
Verletzung der Wirbelsäule am 25. Februar 2004. Auch radiologisch habe sich keine
traumatische Läsion gezeigt. Die Osteochondrose L5/S1 habe zweifellos vorbestanden
und sei nicht verschlimmert worden. Auch indirekt wegen der Unfallfolgen am OSG
rechts bestehe kein angemessener organischer Grund dafür. Die entsprechenden
funktionellen Hypothesen des Rheumatologen Dr. D._ (UV-act. 167) und der
Experten der SIVM (UV-act. 178) seien medizinisch sehr fragwürdig. Eine veränderte
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Körperstatik liege eindeutig nicht vor. Selbst wenn unfallbedingt eine Beschwerde-
Auslösung angenommen würde, wäre auch bezüglich LWS und Becken spätestens per
31. Januar 2008 mit überwiegender Wahrscheinlichkeit wieder der Status quo sine
erreicht (UV-act. 247). Die Beurteilung von Dr. I._ bestätigt den vom
Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen im Entscheid vom 26. Oktober 2009 (UV
2008/139, E. 4.2) eingenommenen Standpunkt. Diesen Standpunkt bezeichnete jedoch
das Bundesgericht wie dargelegt mit Hinweis auf das SIVM-Gutachten und Berichte
von Dr. D._ als unzutreffend, indem es eine Leistungspflicht über den 31. Januar
2008 hinaus bei nach wie vor bestehender Unfallkausalität der lumbalen
Rückenbeschwerden als gegeben erachtete. Dr. D._ berichtete sodann am 22.
Oktober 2012, dass die Ursache der lumbalen Schmerzen nach wie vor unklar bleibe.
Es sei nie discographisch nachgewiesen worden, ob die vorbestehende
Osteochondrose auch die Schmerzursache sei. Die Discographie sei die einzige
Methode, eine Osteochondrose als Schmerzursache zu identifizieren. Er empfehle, eine
Discographie der Bandscheiben L5/S1 durchführen zu lassen. Falls dabei die
Bandscheibe L5/S1 nicht als Schmerzursache abgegrenzt werden könne, sei die
Argumentation der Beschwerdegegnerin (Osteochondrose als Schmerzquelle) nichtig
(act. G 1 Beilage 5). Dazu ist festzuhalten, dass es weiterer Abklärungen (Discographie),
wie sie von der Beschwerdeführerin verlangt werden (act. G 1 S. 6f), hinsichtlich der
Unfallkausalität der lumbalen Rückenbeschwerden für die Zeit nach dem 31. Januar
2008 nicht bedarf, da die Unfallkausalität bereits vom Bundesgericht gestützt auf das
SIVM-Gutachten bejaht wurde. Eine Discographie vermöchte höchstens die
Unfallkausalität ein weiteres Mal zu bestätigen. Der Akten-Bericht von Dr. I._
erscheint unter den geschilderten Umständen nicht geeignet, einen Wegfall der
Unfallkausalität der lumbalen Beschwerden per 31. Januar 2008 und damit einen
Leistungs-Einstellungsgrund überwiegend wahrscheinlich zu belegen. Eine andere,
noch zu prüfende Frage ist, ob aus den auch nach dem 31. Januar 2008 als
unfallkausal erachteten lumbalen Beschwerden ein Integritätsschaden resultiert
(nachstehende E. 4.1).
3.
3.1 Zu klären ist im Weiteren, ob die von der Beschwerdeführerin über den Zeitpunkt
der Leistungseinstellung hinaus geklagten Beschwerden im Kopf- und Nackenbereich -
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ohne strukturell nachweisbare Veränderungen - in einem natürlichen und adäquaten
Kausalzusammenhang zum Unfallereignis stehen. Ist ein Schleudertrauma oder eine
dem Schleudertrauma äquivalente Verletzung diagnostiziert und liegt ein für diese
Verletzung typisches Beschwerdebild mit einer Häufung von Beschwerden wie diffuse
Kopfschmerzen, Schwindel, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, Übelkeit,
rasche Ermüdbarkeit und Visusstörungen, Reizbarkeit, Affektlabilität, Depression,
Wesensveränderung usw. vor, so ist der natürliche Kausalzusammenhang zwischen
dem Unfall und der danach eingetretenen Arbeits- und Erwerbsunfähigkeit in der Regel
anzunehmen (BGE 117 V 359 E. 4b; vgl. auch BGE 117 V 369 E. 3e). Nach der
Rechtsprechung des Bundesgerichts (Urteile vom 30. Januar 2007, U 215/05, und vom
15. März 2007, U 258/06) muss bei einer HWS-Verletzung das typische
Beschwerdebild mit einer Häufung von Beschwerden nicht in seiner umfassenden
Ausprägung innerhalb von 24 bis höchstens 72 Stunden nach dem Unfall auftreten.
Vielmehr genügt es, wenn sich in diesem Zeitraum Beschwerden in der Halsregion oder
an der HWS - bei einem Schädel-Hirntrauma in Form von Kopfschmerzen -
manifestieren. Die anderen im Rahmen eines Schleudertraumas oder einer
äquivalenten Verletzung typischerweise auftretenden Beschwerden müssen sich
jedoch immerhin in einem Zeitraum manifestieren, der es erlaubt, vom Vorhandensein
eines natürlichen Kausalzusammenhangs auszugehen. - Das Versicherungsgericht des
Kantons St. Gallen war im Entscheid vom 26. Oktober 2009 (UV 2008/139) zum
Schluss gelangt, den medizinischen Akten sei die Diagnose einer HWS-Distorsion oder
einer äquivalenten Verletzung nicht zu entnehmen; eine solche werde auch von der
Beschwerdeführerin nicht geltend gemacht. Aufgrund des Unfallmechanismus - mit
Kopfanprall - erscheine das Erleiden einer solchen Verletzung und/oder einer
Commotio cerebri bzw. eines leichten Schädel-Hirntraumas an sich aber denkbar.
Allerdings sei zu berücksichtigen, dass zu keinem Zeitpunkt von einem Leidensprofil
mit einer Häufung von für einen Beschleunigungsmechanismus der HWS oder ein
Schädel-Hirntrauma typischen Beschwerden ausgegangen werden könne. In den
Akten seien Kopf- und Nackenschmerzen erstmals im Bericht von Dr. D._ vom
25. Februar 2005 und somit ausserhalb der geforderten Latenzzeit dokumentiert. Ein
typisches buntes Beschwerdebild sei nicht ausgewiesen und werde auch nicht geltend
gemacht. Unter Berücksichtigung der gesamten Umstände sei nicht mit überwiegender
Wahrscheinlichkeit ausgewiesen, dass die Beschwerdeführerin eine HWS-Distorsion,
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eine äquivalente Verletzung oder ein Schädel-Hirntrauma erlitten habe. Somit habe für
die weiterhin geklagten Beschwerden - zusammen mit den geltend gemachten
psychischen Störungen - eine Adäquanzprüfung nach Massgabe der in BGE 115 V 133
begründeten Rechtsprechung zu den psychogenen Unfallfolgen zu erfolgen (Entscheid
UV 2008/139 a.a.O., E. 4.3).
3.2 Das Bundesgericht legte hierzu im Urteil 8C_1021/2009 dar, dass die
Beschwerdeführerin laut Bericht von Dr. med. D._ vom 25. Februar 2005 "seit dem
Unfall" an Kopf- und Nackenschmerzen gelitten habe. Suche man für die echtzeitliche
Dokumentation dieser Beschwerden in den Akten nach weiteren Angaben, falle auf,
dass die Aktenlage offensichtlich unvollständig sei. So fehle ein Bericht zur
notfallmässigen medizinischen Erstversorgung der Beschwerdeführerin am 25. Februar
2004 noch auf dem Unfallplatz bzw. während des Notrettungstransportes ins Spital.
Ein solcher könnte gegebenenfalls Aufschluss geben über den Bewusstseinszustand
(vgl. dazu Urteil vom 23. Oktober 2007, U 75/07, E. 3.1 und 4.2.1 mit Hinweisen) der
Beschwerdeführerin kurze Zeit nach dem Kopfanprall. Immerhin habe sie anlässlich der
polizeilichen Befragung zum Unfallhergang am 18. März 2004 folgendes zu Protokoll
gegeben: "... Auf einmal fuhr der Bus vor mir zur Seite und vor mir fuhr plötzlich der
rote Golf in meine Richtung. Ich bremste noch und wich nach rechts aus. Der rote Golf
kollidierte dann vorne links mit meinem Auto. Ich kann mich noch an den Knall
erinnern, wie der Airbag aufging. Mir tat dann alles weh, besonders die linke Seite. Es
kam dann ein Mann zum Fahrzeug und sagte, dass die Feuerwehr gebraucht werde, da
ich sonst nicht herauskommen würde. Die Personen halfen mir dann durch die
Beifahrertüre aus dem Auto. Ich konnte nicht stehen und mir wurde auch schlecht."
Diese Aussagen würden übereinstimmen mit den unfallanamnestischen Angaben
gemäss SIVM-Gutachten. Sie würden darauf schliessen lassen, dass zumindest
unmittelbar nach dem Unfall - entgegen der von der SUVA-Ärztin Dr. med. F._ in der
Aktenbeurteilung vom 23. Juli 2007 vertretenen Auffassung - eine Beeinträchtigung des
Bewusstseins feststellbar gewesen sei. Ein weiterer Anhaltspunkt dafür ergebe sich aus
der Indikationsstellung zu der am 25. Februar 2004 durchgeführten operativen
Sanierung der Maisonneuve-Fraktur rechts, wonach sich "die Patientin [...] initial nicht
operieren lassen wollte", was auf eine nicht adäquate Selbstbeurteilung ihres eigenen
Gesundheitszustands am Unfalltag hindeute (Urteil 8C_1021/2009 a.a.O., E. 6.1). Der
Unfall habe sich am 25. Februar 2004 um ca. 14.20 Uhr ereignet. Die Frage, um welche
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Uhrzeit und mit welchem Transportmittel die Beschwerdeführerin anschliessend ins
Spital C._ eingeliefert worden sei, sei bei gegebener Aktenlage nicht zu beantworten.
Immerhin seien am Unfallort offenbar nebst verschiedenen Polizeibeamten auch etwa
30 Personen der Feuerwehr, zwei Ambulanzfahrzeuge und ein REGA-Helikopter im
Einsatz gewesen, ohne dass den Akten zu deren Einsatz nähere Angaben zu
entnehmen wären. Im Zeitpunkt des Spitaleintritts sei die Beschwerdeführerin dann
wach, ansprechbar, orientiert und ohne Amnesie oder Übelkeit gewesen. Nebst der 5
cm langen RQW parietal links, der Contusio cordis, einer Kontusion des Ellenbogens
links, des Unterschenkels links und des Knies rechts, einer Fibulafraktur am rechten
Unterschenkel und einer Fraktur des Malleolus medialis hätten die Notfallärzte auch
den "dringenden Verdacht auf [eine] Fraktur der Massa lateralis des Os sacrum links"
erhoben (Austrittsbericht des Kantonsspitals C._ vom 4. März 2004 S. 2). Obwohl
dieser Austrittsbericht an den "nachbehandelnden Arzt" gerichtet gewesen sei, habe
die Beschwerdegegnerin von Dr. med. H._ soweit aktenkundig, keinen einzigen
Bericht über den weiteren Verlauf der Beschwerden eingeholt. Diese zusätzlichen
Abklärungen wären nach Massgabe des Untersuchungsgrundsatzes unerlässlich
gewesen, zumal die Unterlagen des Kantonsspitals C._ teils widersprüchliche und
hinsichtlich der geklagten Beschwerden offensichtlich unvollständige Angaben
enthalten würden. Habe angeblich die Behandlung gemäss Bericht des Kantonsspitals
C._ vom 27. April 2004 bereits am 16. April 2004 bei voller Arbeitsfähigkeit und einer
geplanten Nachkontrolle am 20. Mai 2004 abgeschlossen werden können, so habe der
Chefarzt Chirurgie des gleichen Spitals am 15. Juni 2004 berichtet, der
Behandlungsabschluss sei bei anhaltender Arbeitsunfähigkeit ab 14. Juni 2004 von
20% (und zuvor durchgehender voller Arbeitsunfähigkeit) noch offen. Weiter finde sich
in den Akten weder ein Unfallschein (oder eine Kopie davon) noch eine lückenlose
Zusammenstellung der Taggeldleistungen. Unklar sei demzufolge der tatsächliche
Verlauf von Grad und Dauer der ärztlich attestierten Arbeitsunfähigkeit. Auch diese
Tatsachenfeststellung sei unerlässliche Voraussetzung für die Beantwortung der
Rechtsfrage nach der Unfalladäquanz und zwar sowohl nach der präzisierten
Schleudertrauma-Praxis (BGE 134 V 109 E. 10.2.7) als auch bei allfälliger
Anwendbarkeit der Psycho-Praxis (BGE 115 V 133 E. 6c/aa). Weder die
Beschwerdegegnerin noch das kantonale Gericht hätten nachvollziehbar und schlüssig
festgestellt, von wann bis wann die Beschwerdeführerin in welchem Ausmass
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arbeitsunfähig gewesen sei. Von einer dauerhaften vollen Arbeitsunfähigkeit sei laut Dr.
med. D._ jedenfalls erst wieder ab 1. September 2005 auszugehen gewesen. Nach
dem Gesagten stehe fest, dass bei gegebenem unvollständigem Aktenstand die
Anwendung der Adäquanzprüfung nach der Schleudertrauma-Praxis nicht mit der
Begründung verneint werden könne, Kopf- und Nackenschmerzen seien erstmals im
Bericht des Dr. med. D._ vom 25. Februar 2005 - mithin ein Jahr nach dem Unfall
und somit ausserhalb der geforderten Latenzzeit - dokumentiert. Sowohl die SIVM-
Gutachter wie auch Dr. med. D._ hätten die Angaben der Beschwerdeführerin als
präzise und glaubwürdig beschrieben, ohne Abwehrverhalten und Selbstmitleid. Es
werde ihr übereinstimmend eine beeindruckende Eigeninitiative in der Überwindung der
Unfallfolgen attestiert. Angesichts der offensichtlichen Unvollständigkeit der
medizinischen Aktenlage hinsichtlich aller unmittelbar nach dem Unfall geklagten
Beeinträchtigungen falle es schwer, daran zu zweifeln, dass die Beschwerdeführerin
"anfangs [...] eigentlich überall Schmerzen gehabt" habe (Anamnese gemäss Bericht
der Neurologin Dr. med. N._ vom 22. September 2005; vgl. auch Verlaufsbericht vom
4. November 2009, UV-act. 223 Beilage), obwohl aus dem äussert knappen
Austrittsbericht des Kantonsspitals C._ vom 5. März 2004 (ohne klar unterscheidbare
Befunde bei Eintritt und Austritt) der Eindruck entstehen könne, abgesehen von der
Psoriasis und den Operationsresiduen am rechten OSG habe die Beschwerdeführerin
das Spital in beschwerdefreiem Zustand verlassen können. Dass diese Einschätzung
offensichtlich nicht zutreffe, erhelle aus den umfangreichen weiteren Abklärungs- und
Behandlungsmassnahmen nach Spitalaustritt. Daraus folge, dass der Austrittsbericht
vom 5. März 2004 mit Sicherheit nicht vollständig gewesen sei hinsichtlich der am
2. März 2004 noch geklagten unfallbedingten Restbeschwerden. Die zusätzlich zur
Aktenergänzung erforderlichen Abklärungen (in somatischer Hinsicht) hätten zudem
Einfluss auf die Beurteilung der Adäquanzkriterien sowohl nach der Schleudertrauma-
als auch nach der Psycho-Praxis, weshalb der angefochtene Entscheid auf jeden Fall in
Bezug auf den verneinten Anspruch auf eine Integritätsentschädigung aufzuheben und
die Sache zur Vervollständigung der Akten und weiteren Abklärung an die CSS
zurückzuweisen sei (Urteil 8C_1021/2009 E. 6.2-6.4).
3.3 Auf Anfrage der Beschwerdegegnerin (UV-act. 236, 237) reichte das Kantonsspital
C._ einen Unfallschein, ein Arbeitsunfähigkeitsattest vom 4. Februar 2005 (UV-act.
238 Beilage) sowie eine Einsatzdokumentation des Rettungsdienstes Thurgau ein (UV-
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act. 240) und bestätigte telefonisch, dass die Beschwerdeführerin am Unfalltag mit
dem Krankenauto ins Spital überführt worden sei (UV-act. 242). In dem vom Spitalarzt
Dr. med. O._ ausgefüllten Unfallschein wurde eine volle Arbeitsunfähigkeit vom 25.
Februar bis 13. Juni 2004, eine solche von 20% vom 14. Juni bis 29. August 2004
sowie für die Zeit danach eine uneingeschränkte Arbeitsfähigkeit bescheinigt (UV-act.
238 Beilage). Die Bestätigung des Kantonsspitals C._ vom 4. Februar 2005
bescheinigt sodann in der Zeit vom 3. bis 16. Februar 2005 eine volle
Arbeitsunfähigkeit (UV-act. 238 Beilage). Im Weiteren belegen die Arbeitsunfähigkeits-
Zeugnisse von Dr. D._ vom 2. Mai und 7. Juni 2005 und ein vom selben Arzt
ausgefüllter Unfallschein eine Arbeitsunfähigkeit von 20% vom 19. April bis 30. August
2005 (UV-act. 238 Beilagen). In der Zeit danach war die Arbeitsfähigkeit gemäss
Bericht von Dr. D._ vom 22. Oktober 2012 nicht mehr eingeschränkt (act. G 1 Beilage
5). Die Taggeldabrechnungen für die Zeit nach dem Unfall (UV-at. 239 Beilage) wurden
auf der Basis dieser Arbeitsunfähigkeiten erstellt. Dr. H._ gab mit Bericht vom 11.
Januar 2012 bekannt, dass die Beschwerdeführerin von ihm am 10. Mai 2004 eine
Physiotherapie-Verordnung bei Status nach Fraktur erhalten habe und im Übrigen nie
bei ihm in Behandlung/Konsultation gewesen sei (UV-act. 243). Wenn die
Beschwerdeführerin geltend machen lässt, dass die Berichte des nachbehandelnden
Arztes Dr. H._ nicht eingeholt worden seien (UV-act. 251 S. 3), ist festzuhalten, dass
dieser Arzt die Nachbehandlung - abgesehen von der erwähnten einmaligen
Konsultation - gar nicht durchgeführt hatte (vgl. auch Angaben der Beschwerdeführerin
in UV-act. 244).
3.4 Das Vorliegen eines Schädel-Hirntraumas, worunter sämtliche
Hirnfunktionsstörungen mit oder ohne morphologisch fassbare Schädigung des
Gehirns und seiner Hüllen, einschliesslich Gehirnschädel und Kopfschwarte subsumiert
werden, rechtfertigt die analoge Anwendung der Schleudertrauma-Praxis nur, wenn die
erlittene Hirnerschütterung mindestens im Grenzbereich zwischen Commotio und
Contusio cerebri liegt. Leichte Hirnerschütterungen hingegen reichen hierfür nicht aus
(Urteil des EVG vom 6. Mai 2003, U 6/03). Die Schwere eines Schädel-Hirntraumas
wird üblicherweise nach dem Punktwert in der Glasgow-Coma-Skala (GCS) eingeteilt.
In dieser Skala erhält der Patient für bestimmte Reaktionen (wie Augenöffnen, Reaktion
auf Schmerzreize und sprachliche Äusserungen) eine Anzahl von Punkten, welche zum
Schluss addiert werden. Der schlechteste Wert beträgt 3, der beste 15. Von einem
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leichten Schädel-Hirntrauma spricht man bei einem GCS-Wert von 13 bis 15
(mittelschwer: 9 bis 13, schwer: 3 bis 8; vgl. Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch,
260. Aufl., Berlin/New York 2004, zu "Bewusstseinsstörung"; Urteil des EVG vom 13.
Juni 2005, U 276/04, E. 2.2.1). - Aus der Einsatzdokumentation des Rettungsdienstes
ergibt sich, dass sich der Unfall ca. um 14.20 Uhr ereignete, die Beschwerdeführerin
um 14.50 Uhr vom Rettungsdienst übernommen und um 15.35 im Spital übergeben
worden war (UV-act. 240). Eine relevante Bewusstseinsbeeinträchtigung der
Beschwerdeführerin unmittelbar nach dem Unfall vom 25. Februar 2004 kann der
Einsatzdokumentation des Rettungsdienstes nicht entnommen werden. Der GCS-Wert
lag bei 15 (UV-act. 240), mithin dem tiefsten Wert, um überhaupt noch ein allfälliges
leichtes Schädelhirntrauma diagnostizieren zu können (vgl. dazu Urteil des EVG vom
13. Juni 2005, U 276/04, E. 2.2.2 und 2.2.3). Bei fehlender Bewusstlosigkeit bzw. ohne
Hinweise für eine mögliche Amnesie/Bewusstlosigkeit - die Beschwerdeführerin konnte
die Unfallumstände detailliert erinnern und entsprechend schildern (UV-act. 178 S. 17
Ziff. 1; vgl. auch UV-act. 2, 7, 38, 66A) - fällt vorliegend eine leichte traumatische
Hirnverletzung (MTBI) grundsätzlich ausser Betracht (vgl. dazu S. Johannes/R.
Schaumann-von Stosch, Grundlegende Aspekte der leichten traumatischen
Hirnverletzung, Medizinische Mitteilungen der SUVA Nr. 78 [2007], S. 74 ff). Im
Weiteren kann angesichts der geschilderten Aktenlage - da über den ganzen Zeitraum
nach dem Unfall lediglich von Kopf- und Nackenschmerzen sowie lumbalen
Beschwerden die Rede war - nicht ohne weiteres vom Auftreten eines typischen
Beschwerdebilds mit einer Häufung von Beschwerden gesprochen werden. Dem
Bericht von Dr. D._ vom 22. Oktober 2012, worin ein lumbales Schmerzsyndrom
bescheinigt wurde, lassen sich diesbezüglich keine neuen Aspekte entnehmen (act. G
1 Beilage 5). Dies gilt auch hinsichtlich des von Dr. med. P._ am 25. Januar 2012
ausgestellten Dauerrezepts (act. G 1 Beilage 6). Die Voraussetzungen für die
Anwendung der Schleudertrauma-Praxis (BGE 134 V 109) bei der Prüfung der
Unfallkausalität von Gesundheitsschaden ohne organisch-strukturelles Substrat sind
damit nicht erfüllt, so dass die Adäquanz nach der Psycho-Praxis (BGE 115 V 133) zu
prüfen ist. Hiergegen macht auch die Beschwerdeführerin keine Einwendungen (vgl.
act. G 1 S. 7).
3.5 Der Polizeirapport vom 6. März 2004 sowie die Bilder der Unfallautos belegen eine
heftige Frontalkollision mit hoher Geschwindigkeit (UV-act. 5 und 66A). Unter
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Berücksichtigung des Unfallhergangs und der biomechanischen Beurteilung vom 14.
September 2005 (UV-act. 91) sowie mit Blick auf die Kasuistik (vgl. Rumo-Jungo,
Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, UVG, 4. Aufl., S.
61 ff.) kann nicht von einem schweren Unfall ausgegangen werden. Im Urteil
8C_1021/2009 führte das Bundesgericht diesbezüglich aus, die Qualifikation des
Unfallereignisses vom 25. Februar 2004 sei auf Grund des augenfälligen
Geschehensablaufes mit den sich dabei entwickelnden Kräften mindestens als
mittelschweres Ereignis im mittleren Bereich einzustufen (vgl. auch Urteile vom 4.
August 2010, 8C_375/2010, E. 6.1, vom 4. Januar 2010, 8C_786/2009, E. 4.6.2 und
vom 11. September 2009, 8C_915/2008, E. 5.1, je mit Hinweisen). Die Unfalladäquanz
der auch nach dem 1. Februar 2008 geklagten, organisch nicht objektiv ausgewiesenen
Gesundheitsstörungen wäre folglich sowohl nach der Psycho-Praxis (BGE 115 V 133 E.
6c/bb) als auch nach der Rechtsprechung zu den schleudertraumaähnlichen
Verletzungen und HWS-Distorsionen (BGE 134 V 109; SVR 2009 Nr. 41 S. 142,
8C_1020/2008 E. 2.2 mit Hinweis) nur dann zu bejahen, wenn ein einziges Kriterium in
besonders ausgeprägter Weise oder aber mehrere unfallbezogene Kriterien (vgl. SVR
2010 UV Nr. 25 S. 100, 8C_897/2009 E. 4.5 mit Hinweisen) erfüllt wären (Urteil
8C_1021/2009, E. 8.3).
3.5.1 Im Entscheid des st. gallischen Versicherungsgerichts vom 26. Oktober 2009 (UV
2008/139) wurde festgehalten, der Frontalkollision vom 25. Februar 2004 könne eine
gewisse Eindrücklichkeit nicht abgesprochen werden. Es sei jedoch fraglich, ob sie bei
der gebotenen objektiven Betrachtungsweise und im Licht der Praxis zu vergleichbaren
Unfällen (Urteil 8C_467/2008 vom 4. November 2008 E. 6.2.1 mit Hinweisen; Urteil
8C_821/2007 vom 28. Juli 2008 E. 5.2) als besonders (eindrücklich) zu betrachten sei.
Insbesondere hätten sich trotz heftiger Kollision keine zusätzlichen Begleitumstände
ergeben, welche den erlittenen Unfall als besonders dramatisch erscheinen liessen.
Aufgrund der entstandenen Schäden an den Unfallfahrzeugen, welche von einer
äusserst heftigen Kollision zeugen würden, könne das Kriterium allerdings als erfüllt
gelten, wenn auch nicht in besonders ausgeprägter Weise (Entscheid a.a.O., E. 5.3).
Diese Darlegungen haben nach wie vor Gültigkeit.
3.5.2 Die erlittenen - körperlichen - Verletzungen können nicht als besonders schwer
eingestuft werden, auch wenn mit Blick auf die Darlegungen des Bundesgerichts
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hinsichtlich der lumbalen Rückenschmerzen von einem nicht lediglich vorübergehend
(teilweise) unfallkausalen Gesundheitsschaden auszugehen ist (vorstehende E. 2.2).
Der am Unfalltag erhobene dringende Verdacht auf eine Fraktur der Massa lateralis des
Os sacrum links konnte später radiologisch ausgeschlossen werden (vgl. act. G 1
Beilage 5). Die Frakturen im Bereich des rechten Fusses verheilten gut. Dem Bericht
des Kantonsspitals C._ vom 8. Februar 2005 (UV-act. 44) ist diesbezüglich ein
postoperativ komplikationsloser Verlauf zu entnehmen. Das weiterhin persistierende
leichte Bewegungsdefizit des rechten Fusses vermag die Beschwerdeführerin gemäss
medizinischer Aktenlage (UV-act. 178 S. 22 Ziff. 9.1) kaum mehr zu behindern (vgl.
auch Urteil 8C_1021/2009, E. 8.1). In der Gesamtschau kann damit nicht als erstellt
gelten, dass die somatischen Verletzungen für sich allein geeignet waren, psychische
Beschwerden auszulösen. Auch der Freispruch der Unfallverursacherin im
Strafverfahren (act. G 7 Beilage 11) bzw. die daraus resultierende Kränkung der
Beschwerdeführerin (act. G 7 S. 4f) lässt sich entgegen ihrer Auffassung nicht als
besondere Art der erlittenen (somatischen) Verletzung taxieren. Das von der
Beschwerdeführerin in diesem Zusammenhang angeführte Asthma bronchiale kann
insofern nicht als somatische Verletzung gelten, als es einen psychogenen Ursprung
hat bzw. im Zusammenhang mit der posttraumatischen Belastungsstörung steht (vgl.
UV-act. 99, 177, 178 S. 15f); dies wird auch von ihr selbst bestätigt (act. G 1 S. 7f).
3.5.3 Anzeichen einer ärztlichen Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich
verschlimmert hätte, sind aus den medizinischen Akten nicht ersichtlich. Hinsichtlich
des Kriteriums der ungewöhnlich langen Dauer der ärztlichen Behandlung ist
festzuhalten, dass nach dem stationären Aufenthalt im Kantonsspital C._ vom 3. bis
5. Februar 2005 zur Metallentfernung im Malleolus medialis rechts (UV-act. 44),
abgesehen von Kontrolluntersuchungen und physiotherapeutischen Massnahmen,
keine weiteren diesbezüglichen ärztlichen Behandlungen mehr erfolgt waren. Ab
diesem Zeitpunkt verblieben jedoch somatisch bedingte und unfallkausale Schmerzen
im lumbalen Bereich (vorstehende E. 2.2), welche im Jahr 2012 zu Behandlungen
führten (act. G 1 Beilage 5 und 6). Aktenmässig nicht dokumentiert ist, inwiefern die
lumbalen Beschwerden auch in den Vorjahren zu Behandlungen führten. Damit lässt
sich das Kriterium der ungewöhnlich langen Dauer der ärztlichen Behandlung von
somatischen Unfallfolgen höchstens geringgradig als erfüllt erachten.
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3.5.4 Gegenüber den SIVM-Gutachtern hatte die Beschwerdeführerin Ende 2006 unter
anderem erklärt, die Kopfschmerzen würden jeweils nur kurze Zeit dauern bzw. am
Abend auftreten und bis am nächsten Morgen abflauen. Die Nackenschmerzen hätten
seit dem Unfall abgenommen und würden sich durch Medikamente lindern lassen.
Sodann verspüre sie aktuell vor allem nach langem Sitzen noch Rückenschmerzen. Bei
langen Autofahrten trage sie daher ein Korsett. Sie sei viel (zwischen 40'000 und
60'000 km pro Jahr) mit dem Auto unterwegs (UV-act. 178 S. 7 und 8). Das Kriterium
der körperlichen Dauerschmerzen ist bei diesem Sachverhalt mit zeitweilig
auftretenden, belastungsabhängigen Beschwerden nicht als erfüllt zu betrachten.
Hierbei ist auch zu beachten, dass die Beschwerdeführerin ab 2005 im Arbeitsprozess
im Wesentlichen uneingeschränkt bestehen konnte, was gegen das Vorliegen von
Dauerschmerzen spricht.
3.5.5 Ein schwieriger Heilverlauf und erhebliche Komplikationen (vgl. Urteil
8C_321/2010 vom 29. Juni 2010, E. 5.2.3) sind zu verneinen, zumal die
vorgenommenen Operationen und Behandlungen für die somatischen Unfallfolgen sich
nicht in einem unüblichen Rahmen bewegten. Besondere Gründe, welche die Heilung
beeinträchtigt haben (vgl. Urteil U 79/05 vom 10. Februar 2006), sind vorliegend nicht
gegeben. Nachdem die Beschwerdeführerin nach dem Unfall vom 25. Februar 2004 ab
September 2004 wieder vollumfänglich arbeitsfähig gewesen war, ergab sich durch die
operative Metallentfernung eine vorübergehende Arbeitsunfähigkeit vom 3. bis 16.
Februar 2005. Dr. D._ bescheinigte danach lediglich noch für die Zeit vom 19. April
bis 30. August 2005 eine Arbeitsunfähigkeit von 20% (vgl. vorstehende E. 3.3). Dem
SIVM-Gutachten ist zu entnehmen, dass die Beschwerdeführerin die Tätigkeit als
Aussendienstmitarbeiterin im Wesentlichen uneingeschränkt ausüben kann. Damit
kann auch das Kriterium des Grads und der Dauer der physisch bedingten
Arbeitsunfähigkeit nicht als erfüllt gelten.
3.5.6 Da somit höchstens zwei der zu berücksichtigenden Kriterien (in nicht
ausgeprägter Weise) erfüllt sind, ist die Adäquanz des Kausalzusammenhangs zu
verneinen. Dabei ist darauf hinzuweisen, dass gemäss Rechtsprechung für die
Bejahung einer Unfallkausalität bei mittelschweren Unfällen (Schleudertrauma-Bereich)
im engeren Sinn die Erfüllung von drei Adäquanzkriterien vorausgesetzt wird (Urteil
8C_897/2009 vom 29. Januar 2010, E. 4.5). Mangels adäquater Unfallkausalität entfällt
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damit insbesondere auch eine Übernahme der Heilungskosten des psychogenen/
bronchialen Asthmas verbunden mit Panikattacken aufgrund einer posttraumatischen
Belastungsstörung (vgl. UV-act. 177, 178 S. 15f) durch die Beschwerdegegnerin.
4.
4.1 Streitig und zu prüfen ist im vorliegenden Verfahren, inwiefern die
Beschwerdeführerin in Bezug auf die ab 1. Februar 2008 weiterhin geklagten
gesundheitlichen Beeinträchtigungen Anspruch auf eine Integritätsentschädigung hat.
Bei der Beurteilung der dauerhaft verbleibenden unfallbedingten Beeinträchtigung der
gesundheitlichen Unversehrtheit berücksichtigte der SUVA-Arzt Dr. med. K._ am 15.
April 2008 einzig die Unfallrestfolgen im operativ sanierten rechten OSG und gelangte -
diesbezüglich unbestritten - zur Auffassung, dass die geringgradig eingeschränkte
Beweglichkeit im rechten OSG keinen Anspruch auf eine Integritätsentschädigung
begründe (vgl. auch Urteil 8C_1021/2009, E. 8.1). Demgegenüber klagte die
Beschwerdeführerin anlässlich der Untersuchung durch Dr. K._ vom 15. April 2008
vor allem über nach wie vor anhaltende Rückenschmerzen und psychische
Beeinträchtigungen. Hierfür sowie für die Panikattacken mit Atemnot erhebt sie
Anspruch auf eine Integritätsentschädigung von mindestens 25% (act. G 1). Bei der
Festlegung des Integritätsschadens zum vornherein ausser Betracht bleiben müssen
mangels Unfall-Adäquanz die organisch nicht objektivierbaren (psychischen bzw.
psychogenen) Beschwerden, wozu wie dargelegt (vorstehende E. 3.5.2, 3.5.6) auch die
Asthmaanfälle der Beschwerdeführerin gehören. Damit entfällt auch die im Urteil des
Bundesgerichts 8C_1021/2009, E. 8.3, für den Fall der Bejahung der Adäquanz
vorgesehene psychiatrische Exploration zur Schätzung des Integritätsschadens. Das
Bundesgericht hielt jedoch im Urteil 8C_1021/2009 fest, stünden die über den
folgenlosen Fallabschluss per 31. Januar 2008 hinaus geklagten lumbalen
Rückenbeschwerden in einem ursächlichen Zusammenhang mit dem Unfall (E. 2.2
hiervor), sei diese Gesundheitsstörung in die Beurteilung des Integritätsschadens mit
einzubeziehen. Die Beschwerdegegnerin, an welche die Sache zur weiteren Abklärung
und Neuverfügung über den Anspruch auf Integritätsentschädigung für die ab
1. Februar 2008 dauerhaft verbleibenden Unfallrestfolgen zurückzuweisen sei, werde
erneut eine fachärztliche Schätzung des Integritätsschadens vornehmen lassen (Urteil
8C_1021/2009, E. 8.2 und 8.3).
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4.2 Suva-Arzt Dr. I._ verneinte im Bericht vom 6. Februar 2012 einen dauernden und
erheblichen Integritätsschaden (UV-act. 247). Kreisarzt Dr. J._ verwies in seinem
Bericht vom 21. Mai 2012 (Integritätsschadenschätzung) auf die Feststellung im SIVM-
Gutachten (UV-act. 178 S. 23 Ziff. 10), wonach Rücken-, Nacken- und Kopfschmerzen
wahrscheinlich auf nicht absehbare Zeit andauern und aus somatischer Sicht ein
grenzwertig erhebliches Ausmass behalten bzw. einem Integritätsschaden von 5%
entsprechen würden. Korrelierend zu dieser Feststellung im SIVM-Gutachten erreiche
der Anteil der Rückenschmerzen die Erheblichkeitsgrenze zur Ausrichtung einer
Integritätsentschädigung nicht, da insgesamt die drei Gebiete Rücken-, Nacken- und
Kopfschmerzen als grenzwertig erheblich mit 5% angegeben würden. Wolle man den
Integritätsschaden am Rücken isoliert auf 5% schätzen wollen, so wäre der
vorbestehende Anteil der Osteochondrose aus krankhafter Genese vom Bruttozustand
abzuziehen, wodurch die Nettoschätzung unter der Erheblichkeitsgrenze liegen würde
(UV-act. 249). Die Beschwerdeführerin lässt einwenden, die Aktennotiz von Dr. J._
vom 21. Mai 2012 erfülle keineswegs die bundesgerichtliche Vorgabe, werde doch nur
das SIVM-Gutachten vom 23. Februar 2007 wiedergegeben. Das Bundesgericht habe
eine fachärztliche Schätzung vorgeschrieben, so dass nicht einfach die
Integritätsschadenschätzung im SIVM-Gutachten übernommen werden dürfe (act. G 1
S. 5).
4.3 Dazu ist vorweg festzuhalten, dass die Verpflichtung zur Veranlassung einer
fachärztlichen Schätzung im bundesgerichtlichen Rückweisungsurteil nicht zum
vornherein bedeutet, dass diese Abklärung zwingend suva-extern erfolgen muss. Auch
ist eine Berücksichtigung von nicht unfallkausalen (degenerativen) Ursachen der
lumbalen Beschwerden bei der Festlegung der Integritätsentschädigung grundsätzlich
zulässig, zumal Satz 2 von Art. 36 Abs. 2 UVG, wonach Gesundheitsschädigungen vor
dem Unfall, die zu keiner Verminderung der Erwerbstätigkeit geführt haben, bei der
Leistungskürzung nicht berücksichtigt werden, auf Integritätsentschädigungen nicht
anwendbar ist (SVR-UV 2008 Nr. 6, 19). Die Suva-Ärzte Dres. J._ und I._ nahmen
jedoch ihre Würdigung einzig gestützt auf die medizinische Aktenlage vor, wie sie
bereits im Zeitpunkt des Rückweisungsurteils des Bundesgerichts vorlag. Dr. J._
argumentierte im Wesentlichen gestützt auf das Resultat der SIVM-Begutachtung von
Anfang 2007. Den Akten lässt sich nicht entnehmen, ob sich der Integritätsschaden seit
der SIVM-Begutachtung, welche im heutigen Zeitpunkt über sechs Jahre zurückliegt,
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 23/23
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veränderte. In der geschilderten Situation erscheint es daher erforderlich und
angemessen, die Frage des unfallbedingten Integritätsschadens suva-extern beurteilen
zu lassen; dies umso mehr, als Dr. I._ die im Bundesgerichtsurteil bejahte
Unfallkausalität der lumbalen Rückenbeschwerden als solche in Frage stellte (UV-act.
247).
5.
5.1 Im Sinn der vorstehenden Erwägungen ist die Beschwerde unter Aufhebung des
Einspracheentscheids vom 28. September 2012 teilweise gutzuheissen und die
Angelegenheit zur medizinischen - suva-externen - Abklärung der Frage des Vorliegens
eines unfallbedingten Integritätsschadens und zu neuer Verfügung an die
Beschwerdegegnerin zurückzuweisen.
5.2 Gerichtskosten sind keine zu erheben (Art. 61 lit. a ATSG). Bei diesem
Verfahrensausgang hat die Beschwerdegegnerin der Beschwerdeführerin eine
Parteientschädigung auszurichten (Art. 61 lit. g ATSG). Es rechtfertigt sich, diese - wie
in vergleichbaren Verfahren üblich - auf pauschal Fr. 4'000.-- (einschliesslich
Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen.
Demgemäss hat das Versicherungsgericht im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39
VRP entschieden:
1. Die Beschwerde wird unter Aufhebung des Einspracheentscheids vom 28.
September 2012 in dem Sinn teilweise gutgeheissen, dass die Angelegenheit zur
medizinischen (suva-externen) Abklärung der Frage des Vorliegens eines
unfallbedingten Integritätsschadens und zu neuer Verfügung an die
Beschwerdegegnerin zurückgewiesen wird.
2. Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3. Die Beschwerdegegnerin hat die Beschwerdeführerin mit Fr. 4'000.-- zu
entschädigen (einschliesslich Barauslagen und Mehrwertsteuer).
Publikationsplattform St.Galler Gerichte Entscheid Versicherungsgericht, 14.08.2013 Art. 6 UVG. Art. 18 UVG. Unfallkausalität von gesundheitlichen Beschwerden nach Autounfall. Festlegung des Integritätsschadens. Rückweisung an die Beschwerdegegnerin zur Durchführung von weiteren Abklärungen (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 14. August 2013, UV 2012/87).
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2021-09-19T12:26:51+0200 "9001 St.Gallen" Publikationsplattform Kanton St.Gallen