Decision ID: a53b4d9d-9112-59a6-9c55-ad3942ef4dfa
Year: 2004
Language: it
Court: TI_TCAS
Chamber: TI_TCAS_001
Canton: TI
Region: Ticino
Law Area: social_law

ritenuto,
in fatto
1.1. Nell'ottobre 2002, RI1, nata nel 1958, ausiliaria di cucina e pulizia, ha presentato una richiesta di prestazioni AI per adulti in quanto sofferente di forti dolori lombari e alle gambe causati da una caduta avvenuta il 19 settembre 2001 (doc. AI 1, 4).
Assunta la necessaria documentazione medica ed economica, tra cui una perizia reumatologica del 28 maggio 2002 del dr. _ ed una perizia psichiatrica del luglio 2002 della
dr.ssa _ (doc. AI 13), per decisione 24 giugno 2003 l'Ufficio assicurazione invalidità ha respinto la domanda di prestazioni, argomentando:
"
Esito degli accertamenti:
• Nel caso specifico, dagli atti medici ed economici che abbiamo
acquisiti nell'istruttoria della sua pratica AI, in particolare dai vari rapporti medici peritali giunti, risulta che lei ha avuto un periodo certificato di incapacità lavorativa al 100% dal settembre 2001 sino al 18 luglio 2002. In seguito risulta che ha riacquisito una piena capacità lavorativa per qualsiasi attività che le permette di recuperare di conseguenza anche la propria capacità di guadagno.
• Non ha raggiunto pertanto l'anno di attesa ininterrotto d'incapacità lavorativa, presupposto indispensabile per il riconoscimento di una rendita d'invalidità (art. 29 cpv. 1 lett. b LAI).
Decidiamo pertanto:
• La richiesta di prestazioni è respinta." (doc. AI 29)
1.2. A seguito dell'opposizione interposta dall’assicurata (doc. AI 30), postulante l'assegnazione di una rendita d'invalidità in quanto impossibilitata a svolgere lavori fisici, con decisione su opposizione 15 dicembre 2003 l'Ufficio assicurazione invalidità ha confermato la propria precedente decisione, motivando:
"
Alla luce degli accertamenti economici e medici agli atti l'UAI ha assodato un grado di incapacità lavorativa dell'assicurata del 100% dal settembre 2001 al 18 luglio 2002 e successivamente una piena capacità lavorativa, quindi l'assenza di un grado di invalidità almeno del 40% per almeno un anno. Ha pertanto negato il diritto dell'assicurata ad una rendita d'invalidità. Con tempestiva opposizione RI1 ha contestato tale valutazione e chiesto la concessione di una rendita sostenendo che in concreto il suo stato di salute non ha conosciuto un miglioramento. Come visto l'invalidità è l'incapacità di guadagno determinata da un danno alla salute, fisico o psichico, di modo che solo la presenza di un danno alla salute riconosciuto dal profilo medico quale causa di un'incapacità di lavoro permette di riconoscere la corrispondente incapacità di guadagno e quindi l'invalidità. Ora, l'opposizione e la documentazione con essa prodotta non giustificano un diverso grado di incapacità lavorativa rispetto a quello considerato con la decisione impugnata sulla scorta della perizia reumatologica 28 maggio 2002 del _ e della perizia psichiatrica 19 luglio 2002 della _, con le quali è stato valutato approfonditamente ed esaustivamente il danno alla salute dell'assicurata dal profilo somatico e psichico. La perizia reumatologica ha precisato che i reperti oggettivi dell'apparato locomotorio non mostrano limiti funzionali convincenti e considerando inoltre le alterazioni morfologiche documentate radiologicamente, da ritenere solo modiche, non vi é alcuna incapacità lavorativa né per il lavoro svolto di aiuto cucina né per un'altra attività confacente alle capacità manuali ed intellettuali della paziente (Perizia reumatologica 28 maggio 2002 p. 6).
Dal profilo psichiatrico la perizia 19 luglio 2002 ha escluso un danno alla salute psichico ponendo la diagnosi di "produzione o imitazione intenzionale di sintomi o disabilità, fisici o psicologici, disturbo fittizio (F 6.1 dell'ICD 10)" con la valutazione finale di una simulazione ripetuta e coerente del sintomo in assenza di disturbo fisico oggettivabile, con imitazione del dolore prodotta ai fini di conquistarsi lo statuto di malata e ottenere il beneficio secondario pure monetario dello statuto della malattia, dichiarando l'assicurata dal profilo psico-fisico abile al lavoro nella misura del 100% a partire dal 18 luglio 2002 (Perizia psichiatrica 19 luglio 2002, p. 8). Con rivalutazione peritale 5 novembre 2002 il Dr. _, alla luce della successiva documentazione medica, ha confermato la valutazione espressa con la perizia 28 maggio 2002. Alla luce di tali approfondite valutazioni mediche peritali l'UAI ha riconosciuto all'assicurata un'incapacità lavorativa del 100% dal settembre 2001 al 18 luglio 2002. Nulla muta alla luce della documentazione prodotta con l'opposizione, il referto 9 settembre 2002 relativo alla TAC lombare eseguita dalla _ essendo stato integrato dal Dr. _ nella sua valutazione, ed una sindrome da dolore somatoforme alla quale allude il rapporto di dimissione di _, che dal profilo somatico non porta elementi che non siano già stati valutati in sede peritale, non trovando substrato psichiatrico ma al contrario risultando esclusa dalla diagnosi psichiatrica peritale. In sostanza con l'opposizione e la relativa documentazione non vengono comprovati elementi medici che giustificano una diversa valutazione della capacità lavorativa dell'assicurata rispetto alla decisione impugnata. Alla stregua di tali considerazioni l'opposizione è respinta." (doc. AI 38)
1.3. Con tempestivo ricorso al TCA, l'assicurata, rappresentata dall'avv. RA1, ha chiesto esplicitamente che venga ordinata una perizia medica in relazione alle problematiche traumatiche e degenerative, precisando:
"
9. L'oggetto della lite verte nel conoscere se è adempiuto il periodo
di carenza di cui all'art. 29 cpv. 1 lett. b LAI.
10. In effetti, come si evince dal rapporto allestito in data 27.03.2003 dai sanitari della _, la signora RI1 accusa tuttora forti ed assillanti dolori alla zona lombare, dolori che man mano si irradiano alla gamba sinistra. Durante la degenza presso detta Clinica, è pure emerso quanto di seguito esposto:
"Valutiamo la sintomatologia come sindrome algica all'emicorpo sx.
di tipo fibromialgico
con tendenza alla cronicizzazione con marcata componente psicotica. Emerge una grande sofferenza da parte della paziente senza una correlazione clinica per compressione radicolare a livello cervicale e lombare. Dal nostro punto di vista però non si tratta tanto di una simulazione da parte della paziente quanto piuttosto di una sindrome del dolore apparsa da due anni senza apparenti cause o precedenti, probabilmente paragonabile ad una fibromialgia stadio II sec. Baur. Una componente psico-sociale con sindrome ansioso-depressiva passata da secondaria a primaria complica la situazione e impedisce di combattere la situazione attuale."
11. Si rimprovera all'UAI di non aver tenuto debito conto del rapporto medico allestito il 27.03.2003 dai sanitari della _. In effetti, l'amministrazione si è fondata acriticamente soltanto sulla perizia reumatologica del 28.05.2002 del Dr. med. _ e su quella psichiatrica del 19.07.2002 della Dott.ssa _.
12. Si muove pertanto la censura all'UAI di non aver minimamente considerato l'esaustivo rapporto del 27.03.2003 della summenzionata Clinica. Essendo stata la querelata decisione emessa in data 24.06.2003, non c'è chi non veda come la predetta decisione leda un dei principio cardine delle assicurazioni sociali, ovverosia quello relativo al periodo di cognizione. Nella concreta evenienza, non può sfuggire il fatto che – per costante giurisprudenza – il giudice delle assicurazioni sociali valuta la legalità della decisione amministrativa deferitagli sulla base della situazione di fatto e di diritto esistente al momento in cui essa venne emanata, quando si ritenga che fatti verificatisi ulteriormente possono imporsi quali elementi di accertamento retrospettivo della situazione anteriore alla decisione resa (DTF 121 V 366 consid. 1b e riferimenti).
13. Sulla base di detto principio giurisprudenziale, sorprende quindi che l'UAI non si sia fondato – nemmeno al momento di rendere la decisione su opposizione – né sul rapporto medico del 27.03.2003 della _, né sul rapporto del 14.03.2003 steso dal _ e di _ (Doc. M).
14. Non c'è chi non veda come l'istruttoria effettuata dall'UAI sia oltremodo carente e non tenga in debito conto i disturbi extra-infortunistici, quali i disturbi di tipo fibromialgico messi in evidenza nel rapporto del 27.03.2003 dalla _ e nel rapporto del 14.03.2003 _. Si rimprovera pure all'UAI di non aver minimamente considerato l'adiposità (con BMI 34 kg/m
2
) presentata dall'assicurata.
15. Si rende necessario a tal stregua predisporre ulteriori accertamenti, poiché la perizia reumatologica del Dr. med. _ e la perizia psichiatrica della Dott.ssa _ sono state effettuate nell'ambito degli accertamenti LAINF. I summenzionati esperti non hanno per nulla esaminato i descritti disturbi extra-infortunistici, né tanto meno le loro ripercussioni sulla capacità di lavoro.
16. Alla luce della valutazione effettuata nel rapporto del 27.03.2003 dai sanitari della _, nonché alla luce degli altri disturbi extra-infortunistici, si rende necessario chiedere l'allestimento di una nuova perizia. In effetti, non c'è chi non veda come i disturbi di tipo fibromialgico possano influire sullo stato psichico dell'assicurata e sulla sua capacità lavorativa.
17. In presenza dei disturbi extra-infortunistici risulta quindi del tutto inaccettabile che l'UAI si fondi – nella concreta evenienza – unicamente sugli atti medici predisposti dalla _, quale assicuratore infortuni. Un simile modo di procedere lede la nozione d'invalidità, secondo la quale l'UAI deve tener conto di tutti i disturbi (traumatici e degenerativi) suscettibili di provocare un'incapacità lavorativa.
18. In relazione alla situazione psico-sociale dell'assicurata, deve essere peraltro tenuto in debita considerazione il fatto che ella dal momento dell'infortunio non è stata più in grado di lavorare, non per mancanza di volontà, ma a causa dei dolori di tipo fibromialgico sempre più pregnanti che le impediscono di coltivare un atteggiamento sereno nei confronti della vita e dell'ambiente lavorativo in particolare. Per di più, la signora RI1 continua a non riuscire a sollevare pesi, né tanto meno il braccio sinistro, oltre alla zona lombare che quotidianamente la tormenta.
(...)
25. Giova rilevare dunque che uno stato simile di cose possa far propendere per una depressione in fase di evoluzione, cui la signora RI1 certamente vorrebbe opporsi, seppur invano visti gli esiti fisici negativi alle cure che le vengono perpetrate. Sebbene nella perizia psichiatrica della Dott.ssa _ nulla si ravvisi in merito, ritengo che una forte depressione – dovuta ai dolori fisici accusati e all'inabilità lavorativa della mia mandante congiunta alla mancanza di disponibilità economica – possa aver gradatamente peggiorato lo stato di salute della medesima, diventando una vera e propria malattia.
26. Giova inoltre considerare al riguardo le inappropriatezze delle asserzioni effettuate dalla Dott.ssa _, secondo la quale i disturbi della signora RI1 sono solo fittizi, adducendo che si tratta solo di "una simulazione ripetuta e coerente del sintomo in assenza di un disturbo fisico oggettivabile". Sono del tutto inattendibili pure le asserzioni per cui l'assicurata "avrebbe già lavorato fin troppo e finalmente riesce a farsi curare e risarcirsi per tutto questo stress e correre che perdura da quando è arrivata in Svizzera". Trattasi infatti di illazioni sue personali, che per nulla si attagliano a quella che è o che dovrebbe per lo meno essere la professionalità di un medico specializzato, quale appunto la dott.ssa _.
27. Nelle frasi sopra citate sembra scaturire qualcosa di personale e per nulla obiettivo, decifrando tra le righe un certo qual sarcasmo oltre che ilarità. Si ritiene quindi che detto rapporto medico non debba neppure essere considerato da codesta lodevole Corte, non essendo incidente sulla concretezza della realtà in cui si trova a vivere la signora RI1. Per di più, giova evidenziare come le ristrettezze economiche in cui versa attualmente la famiglia _, avrebbe certamente condotto la signora RI1 a reperire al più presto un lavoro, sempre che fosse vera la simulazione dei disturbi (come evidenziato dal sopra menzionato sanitario).
(...)
33. Dal canto mio, ritengo che la mia mandante – viste le risultanze fisiche e psichiche dovute alla forte depressione ingenerata – abbia un grado d'invalidità per lo meno del
70%
e che abbia diritto alla pedissequa assegnazione di una rendita d'invalidità." (Doc. I)
1.4. Nella risposta di causa l'Ufficio assicurazione invalidità, confermando il contenuto della decisione su opposizione, ha chiesto la reiezione del ricorso, precisando:
"
1.
Con valutazione 20.6.2003 la Dr.ssa _ ha attestato un'incapacità lavorativa del 100% per il periodo da settembre 2001 al 18 luglio 2002 e di seguito una capacità lavorativa del 100%. Con decisione 24.6.2003 l'UAI ha deciso che l'assicurata non aveva diritto alla rendita d'invalidità per mancanza dell'anno d'attesa. Con opposizione 22 luglio 2003 l'assicurata ha trasmesso il rapporto di dimissione della _ del 27 marzo 2003 e l'attestazione _ del 9 settembre 2002. Con decisione su opposizione 15 dicembre 2003 l'UAI ha respinto l'opposizione ritenuto che non vi era nessun elemento medico che non fosse già stato valutato.
2.
L'assicurata ha quindi interposto ricorso il 2.2.2004 contro la decisione su opposizione sostenendo che l'istruttoria è stata incompleta, che il rapporto di dimissione 27 marzo 2003 della _ indicava l'esistenza di una sindrome fibromialgica e la decisione su opposizione ha invece ripreso acriticamente le perizie medico specialistiche reumatologica del Dr. _ e psichiatrica della Dr.ssa _, non avendo considerato il rapporto 27 marzo 2003 di _ e 14 marzo 2003 _. Essa indica che le perizie del Dr. _ e della Dr.ssa _ sono svolte in ambito LAINF e quindi senza adeguata valutazione degli aspetti extrainfortunistici. Chiede in particolare un'ulteriore perizia anche per l'influsso dei disturbi psichici, sottolineando che conosce una forte depressione e che è inappropriata la valutazione di "simulazione" della Dr.ssa _ in quanto si tratta di una valutazione non obiettiva, sarcastica, da non considerare. Precisa di conoscere degli impedimenti anche in ambito domestico e che vi è un'evoluzione negativa. Rileva che sono possibili dei miglioramenti con una presa a carico, ma non essendo stato predisposto nulla è incapace di lavorare. La ricorrente chiede quindi una perizia medica e una rendita per un'invalidità del 70%.
3.
Si richiama e conferma la decisione su opposizione e si osserva che, in realtà, l'istruttoria è stata completa ed il rapporto medico di Novaggio è stato valutato nell'ambito della decisione impugnata. Dallo stesso emerge in concreto una diagnosi sostanzialmente uguale a quella del Dr. _. Il Dr. _, reumatologo di Novaggio, condivide le valutazioni del Dr. _ (p. 2). Per contro non risulta una incapacità lavorativa superiore a quella ritenuta con la decisione su opposizione né un danno psichico e meglio una comorbidità psichiatrica per i dolori non oggettivabili, rilevato come il rapporto del _ del 14 marzo 2003 indica un dolore cronico di tipo fibromialgico, diversa espressione per il fenomeno della sindrome da dolore somatoforme. D'altra parte le valutazioni peritali del Dr. _ e della Dr.ssa _ non risultano smentite nella correttezza delle correlazioni e valutazioni mediche da valutazioni mediche specialistiche divergenti. Si osserva che l'assicurata ha chiarito di non aver mai sofferto in precedenza di disturbi di schiena e i suoi disturbi e dolori hanno avuto origine con la caduta sulle scale in strada mentre andava al lavoro (Cfr. Perizia Dr. _). Vista la diagnosi di dolori non oggettivabili, fibromialgia o dolore somatoforme, non vi sono danni alla salute somatici che non siano stati analizzati in modo completo. Non risulta quindi una discrepanza fra valutazione medica del danno alla salute e dell'incapacità lavorativa in ambito infortunistico, svolta in modo completo, e d'invalidità. Per contro da subito si è evidenziata una discrepanza fra i disturbi soggettivi e sostrato medico oggettivo, con una eventuale spiegazione di dolore somatoforme, quindi di genere psichiatrico. Tuttavia non vi è mai stata una comorbidità psichiatrica a tale proposito. In tale ambito vi è solo un accenno, recente, a problemi di depressione, per i quali la ricorrente neppure risulta presa a carico. Essa riconosce d'altra parte con il ricorso che una presa a carico le permetterebbe un miglioramento.
4.
Come chiariscono le allegate Annotazioni del medico responsabile _ Dr. _ del 12 febbraio 2004, un'attenta rilettura medica, in particolare dei rapporti 27 marzo 2003 di _ e 14 marzo 2003 del _ di _, non giustifica una diversa valutazione rispetto alla decisione su opposizione: in particolare non risultano un danno alla salute invalidante ai sensi dell'art. 4 LAI né un'evoluzione peggiorativa tra il 2002 e il 2003.
5.
Visto quanto sopra, si chiede che codesto lodevole Tribunale voglia confermare la decisone impugnata e, conseguentemente, respingere il ricorso." (doc. VI).
1.5. Con scritto 1° aprile 2004, la ricorrente ha osservato:
"
Mi preme innanzitutto ribadire come l'UAI abbia svolto la fase istruttoria con il minimo sforzo, non avendo tenuto debito conto del rapporto medico allestito il 27.03.2002 dai sanitari della _. nella concreta evenienza, infatti, l'amministrazione si è fondata
acriticamente
soltanto sulla perizia reumatologica del 28.05.2002 del Dr. med. _ e su quella psichiatrica del 19.07.2002 della Dott.ssa _.
Con la decisione emessa in data 24.06.2003, infatti, l'UAI ha deciso che l'assicurata non aveva diritto ad alcuna rendita d'invalidità, non essendo decorso l'anno d'attesa.
Pur tuttavia, si evidenzia a codesta lodevole Corte come nel rapporto stilato dalla _ in data 27.03.2003 la sintomatologia cui é affetta la mia mandante sia stata valutata quale "sindrome algica all'emicorpo sx di tipo fibromialgico con tendenza alla cronicizzazione con marcata componente psicotica. [...]. Dal nostro punto di vista però non si tratta tanto di una simulazione da parte della paziente quanto piuttosto di una sindrome del dolore apparsa da due anni senza apparenti cause o precedenti, probabilmente paragonabile ad una fibromialgia stadio II sec. Baur. [...]."
Anche dall'ulteriore documentazione medica agli atti (cfr. in particolare il rapporto relativo alla visita medico circondariale svolta in data 7.03.2002 dal Dr. med. _, medico di circondario della _) è stata diagnosticato uno stato di fibromialgia all'emisoma sinistra. È stato in effetti statuito quanto segue:
"Clinicamente tutto è digito dolente, dalla testa fino al piede sinistro, tessuto molle, grasso, muscoli e sporgenza ossea.
A causa di questi dolori ha problemi per muovere il braccio e la gamba sinistra. Per una fibro-mialgia sono tipici i dolori pressori all'occiput nella regione della colonna cervicale, muscolo trapezio, muscolo sovra-spinato, alla transizione condro-costale della II costola, l'epicondilo radiale, il muscolo gluteo maximus, il trocantere maggiore e il tessuto grasso.
[...].
Secondo diversi autori, l'eziologia è la patogenesi della fibro-mialgia è sconosciuta.
Esistono diverse teorie.
Secondo Bohr, non esiste un nesso causale tra un evento traumatico e la fibro-mialgia."
Il suddetto sanitario ha quindi concluso sancendo che "la fibro-mialgia è una malattia, quindi l'ulteriore trattamento è a carico della Cassa Malati".
Già in un primo rapporto di degenza della mia mandante, allestito in data 7.02.2002, si evince chiaramente come la medesima accusasse un "disturbo somatoforme con tendenza al dolore cronico tipo fibromialgico all'emisoma sx". In tale sede, è stato altresì evidenziato quanto di seguito esposto:
"Tenuto conto della presenza di una certa discrepanza tra sintomi soggettivi e referti oggettivi nell'ambito di un contesto famigliare complesso con probabili difficoltà relazionali con il coniuge, il nostro consulente psichiatrico, Dott. _, ha ritenuto probabile una diagnosi di disturbo somatoforme con tendenza alla fibromialgia ritenendo adeguata anche la terapia psicofarmacologica da noi prescritta con l'obbiettivo di alterare la soglia di percezione dei dolori".
Per tutte quante le argomentazioni sopra esposte, non si comprende la motivazione per cui non sia stato ritenuto sussistere per la mia mandante un danno alla salute invalidante, né un'evoluzione peggiorativa tra il 2002 e il 2003. A tal fine, si rammenta come degli esiti positivi alle terapie svolte siano stati riscontrati dalla mia mandante solo in seguito alla prima degenza presso la _, ed in parte anche in seguito alla seconda degenza.
Tuttavia, mi preme evidenziare come la terapia cui è sottoposta la mia mandante non è esclusivamente omeopatica. In effetti, proprio nel rapporto della _ del 27.03.2003 è stato constatato che "la paziente veniva trattata anche con una terapia medicamentosa su base omeopatica", elencando i medicamenti che avrebbe dovuto assumere. Stante la progressione dei dolori, la mia mandante però assume in aggiunta anche il Seractil Forte 400, Voltarène Rapid 50 e il Celebrex (...)" (doc. X)

in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
Nel merito
2.2. Il 1° gennaio 2003 è entrata in vigore la Legge federale sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA; RS 830.1), la quale ha portato alcune modifiche legislative anche in ambito dell’assicurazione per l’invalidità.
Siccome dal profilo temporale il giudice delle assicurazioni deve applicare le norme in vigore al momento della realizzazione dello stato di fatto che deve essere valutato giuridicamente o che produce conseguenze giuridiche (SVR 2003 IV nr. 25 consid. 1.2; DTF 129 V 1, 127 V 467 consid. 1, 121 V 366 consid. 1b) e poiché il Tribunale delle assicurazioni, ai fini dell’esame della vertenza, si basa di regola sui fatti che si sono realizzati fino al momento della decisione contestata (SVR 2003 IV nr. 25 consid. 1.2; DTF 121 V 366 consid. 1b), nel presente caso sono applicabili le disposizioni in vigore a partire dal 1° gennaio 2003.
Non applicabili per contro sono le nuove norme di legge introdotte a seguito della 4a revisione della LAI, entrata in vigore al 1° gennaio 2004.
Per quanto concerne la materia che qui interessa, l’art. 1 LAI, nella versione in vigore dal 1° gennaio 2003, dispone che le disposizioni della LPGA (art. 1a –70) sono applicabili all’assicurazione per l’invalidità, sempre che la legge non preveda espressamente una deroga.
2.3. Oggetto del contendere è sapere se RI1 ha diritto ad una rendita d'invalidità, ed in particolare, come chiede la ricorrente, al riconoscimento di un grado d'invalidità del 70%.
Secondo l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con l’art. 8 della LPGA, con invalidità s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata, cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio.
Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo la surriferita definizione, sono quindi:
- un danno alla salute fisica o psichica conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e
- la conseguente incapacità di guadagno.
Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato una diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto all'assicurazione per l'invalidità (Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, tesi Ginevra 1991, pagg. 216ss).
Va precisato che, secondo l'art. 28 cpv. 1 LAI, gli assicurati hanno diritto a una rendita intera se sono invalidi almeno al 66 2/3 %, a una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50 % o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40 %.
Va altresì rilevato che, ai sensi dell'art. 16 LPGA l'invalidità è determinata stabilendo il rapporto fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo l'insorgenza dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da invalido) e il reddito del lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido (reddito da valido).
Il grado d'invalidità dell'assicurato deve quindi essere determinato dal raffronto del reddito ch'egli ancora può conseguire nonostante la sua invalidità con quello che avrebbe potuto guadagnare in assenza delle affezioni di cui è portatore (RCC 1992 p. 182 consid. 3, 1990 p. 543 consid. 2; Valterio, Droit et pratique de l'assurance invalidité, Les prestations, Lausanne 1985, pagg. 200 e ss.).
Si confronta perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto invalido con quello ch'egli può tuttora realizzare, benché invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente esigibili in condizioni normali del mercato del lavoro, previa adozione di eventuali provvedimenti integrativi (metodo generale del raffronto dei redditi: DTF 128 V 30 consid.1, 104 V 136 consid. 2a e 2b; Pratique VSI 2000 pag. 84 consid. 1b).
Nel confronto dei redditi la giurisprudenza - di regola - non tiene conto di fattori estranei all'invalidità, come ad esempio la formazione professionale, le attitudini fisiche e psichiche e l'età dello assicurato (RCC 1989 pag. 325 consid. 2b; DTF 107 V 21 consid. 2c; Scartazzini, op. cit, pag. 232; Cattaneo, Les mésures préventives et de réadaptation de l'assurance-chômage, pagg. 316ss, nn. 1158 e 1159 e la giurisprudenza citata).
La misura dell'attività ragionevolmente esigibile dipende d'altra parte dalla situazione personale dell'assicurato e dalla possibilità di applicazione di misure reintegrative.
La situazione personale dell'assicurato è essenziale per la valutazione della residua capacità al guadagno.
Secondo il TFA i due redditi, dalla cui differenza emerge il grado dell'incapacità di guadagno, vanno stabiliti in maniera precisa. Se ciò non è possibile, devono essere calcolati sulla base di una valutazione fondata sulle circostanze concrete (SVR 1996 IV Nr. 74 consid. 2a; DTF 114 V 313 consid. 3a).
Al proposito va precisato che, secondo una sentenza del TFA pubblicata in DTF 128 V 174 seg. e resa in ambito LAINF, per il raffronto dei redditi ipotetici fa stato il momento dell’inizio dell’eventuale diritto alla rendita (e non quello della decisione su opposizione). L’Alta Corte ha anche precisato che l’amministrazione è comunque tenuta, prima di pronunciarsi sul diritto ad una prestazione, a esaminare se nel periodo successivo all’inizio di tale diritto non sia eventualmente subentrata una modifica di rilievo dei dati ipotetici di riferimento. In questa eventualità essa dovrà pertanto procedere ad un’ulteriore raffronto dei redditi prima di decidere.
Tale principio è stato poi esteso anche all’assicurazione per l’invalidità
(DTF 129 V 222; cfr. anche
STFA inedite 26 giugno 2003 nella causa R. consid. 3.1, I 600/01; 3 febbraio 2003 nella causa R., I 670/01 pubblicata in SVR 2002 IV Nr. 24; 18 ottobre 2002 nella causa L. consid. 3.1, I 761/01 pubblicata in SVR 2003 IV Nr. 11 e 9 agosto 2002 nella causa S. consid. 3.1, I 26/02; cfr. anche STFA inedita 13 giugno 2003 nella causa G. consid. 4.2, I 475/01).
2.4. Per quanto riguarda in particolare l'invalidità cagionata da un danno alla salute psichica, il TFA ha stabilito che é decisivo al proposito che il danno sia di gravità tale da non poter praticamente esigere dall'assicurato di valersi della sua capacità lavorativa sul mercato del lavoro, o che ciò sia persino intollerabile per la società (DTF 127 V 298 consid. 4c, 102 V 165= RCC 1977 pag. 169; Pratique VSI 1996 pag. 318, 321, 324; RCC
1992 pag. 180; ZAK 1984 pag. 342, 607 ; STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F., I 148/98, pag. 10 consid. 3b; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrecht, Berna 2003, pag. 128).
L'Alta Corte ha inoltre avuto modo di precisare che:
"
(...)
Tra i danni alla salute psichica, i quali come i danni fisici, possono determinare un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI, devono essere annoverati - oltre alle malattie mentali propriamente dette - le anomalie psichiche parificabili a malattia. Non sono considerati effetti di uno stato psichico morboso, e dunque non costituiscono turbe a carico dell'assicurazione per l'invalidità le limitazioni della capacità di guadagno cui l'assicurato potrebbe ovviare dando prova di buona volontà; la misura di quanto è ragionevolmente esigibile dev'essere apprezzata nel modo più oggettivo possibile. Bisogna dunque stabilire se, e in quale misura al caso, un assicurato può, nonostante il danno alla salute mentale, esercitare un'attività lucrativa che il mercato del lavoro gli offre, tenuto conto delle sue attitudini. In quest'ambito il punto è quello di sapere quale attività si può da lui ragionevolmente esigere. Ai fini di stabilire l'esistenza di un'incapacità di guadagno causata da un danno alla salute psichica non è quindi decisivo accertare se l'assicurato eserciti o meno un'attività lucrativa insufficiente; di maggior rilievo è piuttosto domandarsi se si debba ammettere che l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in pratica più essere da lui pretesa oppure che essa sarebbe persino insopportabile per la società (DTF 102 V 166; VSI 1996 pag. 318 consid. 2a, pag. 321 consid. 1a, pag. 324 consid. 1a; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a e sentenze ivi citate)" (STFA del 29 settembre 1998
nella causa S. F. [I 148/98], pag. 10 consid. 3b).
Secondo la giurisprudenza del TFA siffatti principi valgono per le psicopatie, le alterazioni dello sviluppo psichico (psychische Fehlentwicklungen), l'alcolismo, la farmacomania, la tossicomania e le nevrosi (STFA del 18 ottobre 1999 nella causa B., I 441/99; STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F., I 148/98, pag. 10 consid. 3b; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a con riferimenti).
2.5. L'assicurata, scivolata sul marciapiede il 19 settembre 2001, è stata visitata in stessa data dal dr. _, chirurgo, che ha certificato una contusione lombare, discopatia preesistente L4/ L5/ S1 e un'inabilità lavorativa totale sino alla fine di ottobre 2001 (doc. LAINF 5, 6). L'inabilità totale è poi stata attestata dallo stesso medico sino all'ottobre 2002 (doc. LAINF 11,12, 29, 35; doc. AI 15).
Con rapporto medico 23 novembre 2001, il dr. _, internista e reumatologo, ha certificato:
"
La paziente presenta quindi dei dolori in sede lombare, irradianti lungo la muscolatura propria del rachide fino alla regione dorsale media di tipo prettamente meccanico.
L'esame clinico mostra una limitata (dai dolori) funzionalità del rachide lombare ma una dolenzia estremamente spiccata alla palpazione anche superficiale di tutta la regione. La muscolatura è più contratta a dx che a sx, ma dolente solo a sx.
Onde escludere un'eventuale patologia interna (essenzialmente renale) ho fatto praticare un'ecografia addominale che risulta nella norma.
La radiografia del rachide e la TAC mostrano delle alterazioni degenerative e una discopatia senza lesioni traumatiche chiare.
Sulla base di queste constatazioni e da un punto di vista prettamente organico, la paziente non presenta patologie troppo rilevanti. Vista tuttavia la durata dell'incapacità lavorativa e la difficoltà della presa a carico (dolori nettamente aumentati con la fisioterapia), proporrei l'invio in un istituto specializzato (_), dove la paziente potrebbe essere valutata anche dal punto di vista lavorativo." (doc. LAINF 13)
Il dr. _, chirurgo ortopedico, medico delegato della _, in data 14 dicembre 2001, ha riferito quanto segue:
"
Attualmente l'assicurata dopo un trauma diretto del fianco sinistro, asserisce forti dolori non solo nella regione della contusione, ma anche sopra, fino alla scapola e al polpaccio sinistro.
Il tessuto molle è fortemente digito-dolente anche solo sfiorando.
Il decorso parla chiaramente a favore di una progressione dei disturbi, probabilmente in direzione di una fibro-mialgia.
La piccola ernia discale era sicuramente preesistente e i sintomi sono completamente diversi da quelli accusati per un'ernia discale.
Lo sviluppo dei sintomi è patologico, si deve accettare anche una componente psichica.
Procedere medico
Come il Dr. _i, sono del parere che una cura stazionaria è necessaria. La stessa va organizzata a _ per 3 settimane.
Procedere amministrativo e professionale
L'assicurata nel frattempo rimane inabile al lavoro nella misura completa." (doc. LAINF 17)
I medici della _ (presso cui l'assicurata è stata degente dal 6 gennaio al 5 febbraio 2002) hanno rilevato una tendenza per una fibromialgia all'emisoma sinistro ed hanno ritenuto improbabile una ripresa lavorativa a breve scadenza (doc. LAINF 30).
Il dr. _, in data 7 marzo 2002, ha nuovamente riferito quanto segue:
"
Attualmente l'assicurata asserisce i tipici sintomi di una fibro-mialgia.
Accusa dolori dappertutto, alla parte sinistra del corpo.
Clinicamente
tutto è digito-dolente, dalla testa fino al piede sinistro, tessuto molle, grasso, muscoli e sporgenza ossea.
A causa di questi dolori ha problemi per muovere il braccio e la gamba sinistra.
Per una fibro-mialgia sono tipici i dolori pressori all'occiput nella regione della colonna cervicale, muscolo trapezio, muscolo sovra-spinato, alla transizione condro-costale della II costola, l'epicondilo radiale, il muscolo gluteo maximus, il trocantere maggiore e il tessuto grasso.
In questo soggetto tutti i punti sono fortemente digito-dolenti.
Inoltre accusa una stanchezza, rigidità al mattino, dolori muscolari, un colon irritabile, mal di testa di apprensione, ecc...
Secondo diversi autori, l'eziologia è la patogenesi della fibro-mialgia è sconosciuta. Esistono diverse teorie.
Secondo Bohr però non sono mai stati trovati segni che parlano di una genesi traumatica , molto probabilmente invece sono fattori psico-sociali molto importanti.
Secondo Bohr, non esiste un nesso causale tra un evento traumatico e la fibromialgia.
In conclusione, attualmente non esistono più esiti dopo una semplice contusione del fianco sinistro.
La fibro-mialgia è una malattia, quindi l'ulteriore trattamento va a carico della Cassa Malati."
(doc. LAINF 33)
In data 28 maggio 2002, il dr. _, reumatologo, perito incaricato in ambito LAINF, ha rilevato:
"
4.-
Diagnosi
- Sindrome algica invalidante all'emicorpo sinistro senza sostrato organico
- Turbe statiche ed iniziali alterazioni degenerative del rachide (secondo TAC lombare del 19.09.2001: discopatia L4/5 con prolasso dorsomediale; lieve spondilartrosi tra L4 e S1)
- Stato dopo contusione lombare (19.09.2001) senza residui clinicamente evidenti
- Obesità (BMI 34)
5.- VALUTAZIONE
Senza apparenti precedenti la paziente ha sviluppato una sindrome algica nell'emicorpo sinistro vissuta tutt'ora in maniera invalidante in seguito ad una contusione gluteale e del fianco sinistro avvenuta 8 mesi fa. Le indagini paracliniche hanno messo in evidenza alterazioni degenerative contenute al livello L4/5; l'ernia discale descritta nel referto TAC del 19.09.2001 non trova un correlato clinico, non essendoci alcun reperto radicolare né nel campo L5 né in quello S1.
Come già constatato dai colleghi che hanno esaminato la paziente in precedenza non vi sono alterazioni strutturali e/o funzionali dell'apparato locomotorio che potrebbero spiegare in maniera convincente i dolori. I limiti funzionali dimostrati dalla paziente sono del resto incostanti. Su richiesta si dichiara impossibilitata di poter alzare l'avampiede sinistro dal suolo mentre riesce ad effettuare lo stesso movimento in maniera del tutto regolare al momento del camminare. Su richiesta mostra un'escursione massimale del braccio sinistro in elevazione ed abduzione fino a 90°, dichiarandosi inoltre impossibilitata a toccare la zona sacrale con la mano sinistra. Nello svestirsi e nel vestirsi alza l'arto sinistro invece in maniera normale e nell'indicarmi la zona più dolorante porta la mano sinistra addirittura nella zona toracolombare.
Tutto ciò non fa che confermare il suggerimento diagnostico dello psichiatra Dr. _, consultato durante il soggiorno a _: si tratta di un dolore somatoforme che deve avere la sua origine in una problematica psichiatrica senza che vi siano patologie rilevanti dal lato organico.
Alla luce di ciò posso rispondere ai quesiti come segue:
1 a 3.-
Anamnesi medica, disturbi oggettivi, disturbi soggettivi
Vedi sopra.
4.- Da quanto tempo l'assicurata soffre di questi disturbi?
La signora _ afferma di non aver mai sofferto di dolori di questo genere prima del 19.09.2001 quando i disturbi attuali presero inizio con una caduta.
5.- Diagnosi
- Sindrome algica invalidante all'emicorpo sinistro senza sostrato organico
- Turbe statiche ed iniziali alterazioni degenerative del rachide (secondo TAC lombare del 19.09.2001: discopatia L4/5 con prolasso dorsomediale; lieve spondilartrosi tra L4 ed S1)
- Stato dopo contusione lombare (19.09.2001) senza residui clinicamente evidenti
- Obesità (BMI 34)
6 a 11.-
Quesiti riguardanti l'incapacità lavorativa
I reperti oggettivi dell'apparato locomotorio non mostrano limiti funzionali convincenti. Considerando inoltre le alterazioni morfologiche documentate radiologicamente, da ritenere solo modiche, non vi è alcuna incapacità lavorativa né per il lavoro svolto di aiuto cucina né per un'altra attività confacente alle capacità manuali ed intellettuali della paziente.
Questa valutazione tiene conto però unicamente del quadro reumatologico/ortopedico senza considerare eventuali patologie psichiatriche, che andrebbero valutate da uno psichiatra per stabilire un loro eventuale impatto sulla capacità lavorativa.
12.- L'attuale cura medico è appropriata?
Data la natura extraorganica della sofferenza ulteriori provvedimenti fisiatrici appaiono condannati al fallimento e sono per intanto da sconsigliare; il proseguimento di fisioterapie potrebbe tutt'al più essere giustificabile nel contesto di un concetto terapeutico globale comprendente anche un approccio psicoterapico.
Esso potrebbe avvenire eventualmente in ambiente stazionario.
13.- Ritiene che le attuali problematiche siano, con probabilità preponderante, in relazione di causalità naturale con l'infortunio?
Non riscontro alcuna relazione di causalità naturale della patologia attuale con l'infortunio del 19.09.2001.
14.- Oppure siamo in presenza di una chiara malattia?
Sì.
15.- Eventuali osservazioni o precisazioni
Si consiglia una perizia psichiatrica." (allegato doc. AI 13
In data 19 luglio 2002, la dr.ssa _, psichiatra e psicoterapeuta, perito incaricato dall'UAI, ha certificato:
"
Relazione psicodiagnostica effettuata dalla dr.ssa _ su mia richiesta il 12 luglio 2002.
La somministrazione dei test Rorschach e TAT avviene in due sedute. La paziente appare reticente e poco interessata alle prove. Per tutta la durata degli incontri si lamenta per i dolori e dice che fatica a rimanere seduta.
Fornisce un protocollo povero sia al Rorschach che al TAT. Soprattutto in quest'ultimo test spesso la risposta fornita si limita a un commento "non so proprio cosa fanno...", "non so se è triste... magari, boh".
Colpisce fin dall'inizio la relativa buona padronanza della lingua durante il colloquio e la difficoltà a trovare i vocaboli durante i test.
Questa attitudine, aggiunta al poco coinvolgimento durante le prove fa ipotizzare un tentativo di manipolazione.
La modalità di appercezione è prevalentemente di dettaglio e le uniche risposte globali presenti sono vaghe e poco organizzate. Queste caratteristiche fanno ipotizzare scarse capacità intellettive e difficoltà di mettere in relazione i dettagli tra loro.
Il basso numero di risposte popolari indica difficoltà ad adeguarsi a un pensiero socialmente condivisibile.
La coscienza interpretativa sembra quasi assente; la paziente è alla ricerca della "risposta giusta" come se non capisse di trovarsi di fronte a un test proiettivo.
Parallelamente però c'è un rifiuto ad entrare nel merito della prova e addirittura a precisare la localizzazione di alcune risposte. Nella ripresa clinica infatti la Sig.na _ tende a non rispondere alle mie domande, neppure ad alcune di natura piuttosto semplice.
Molte risposte sono arrangiate nel tentativo di fare aderire la realtà al proprio pensiero piuttosto che il contrario.
I limiti identitari appaiono integri, anche se la figura umana sembra poco investita.
Il protocollo Rorschach è molto coartato e non consente di mettere in evidenza la natura dell'angoscia. Nel TAT e, soprattutto alla tavola 11, si può notare la capacità di regressione e di ricostruzione: il contenuto animale consente un contenimento dell'angoscia entro rappresentazioni di tipo fobico, mentre la messa in scena di personaggi umani costituisce un livello di organizzazione più elevato e dimostra una discreta capacità di secondarizzazione.
In conclusione i test risultano poco ricchi e poco significativi soprattutto a causa dei problemi linguistici che la paziente dimostra durante la passazione. Il fatto però che questi stessi problemi siano meno intensi durante il colloquio fa pensare che la Sig.ra _ abbia tentato di sottrarsi alle prove adducendo la lingua come scusa.
Gli elementi emersi dai test protettivi evidenziano una personalità con scarse capacità di mentalizzazione e di adattamento. Dai protocolli non emergono disturbi del pensiero o mentalizzazione e di adattamento. Dai protocolli non emergono disturbi del pensiero o risposte riallacciabili a un registro psicotico. Emerge invece una tendenza alla passività e alla manipolazione. I limiti identitari sono integri e l'esame di realtà è mantenuto.
Lamentele soggettive:
L'assicurata descrive dei dolori in sede lombare e agli arti inferiori che sarebbero invalidanti impedendole di svolgere normalmente la sua vita, sia come casalinga che come operaia fuori casa.
Status psichico:
In tutte e due le visite effettuate nel mio studio la paziente entra in studio con una deambulazione zoppicante e alterata, con corpo piegato tutta da una parte e con tentativo di impressionarmi accentuando sistematicamente, attraverso la mimica e la postura, la sofferenza inflittagli dai dolori.
L'aspetto appare più vecchio dell'età biologica, probabilmente anche a causa di importante sovrappeso (pesa circa 90 kg per 165 cm, queste misure sono imprecise in quanto riferitemi dall'assicurata in modo approssimativo).
Risulta normalmente curata.
Orientamento spazio-temporale e sulla sua persona nella norma.
Nessun disturbo di memoria evidenziabile.
Mimica e postura sono tese, appare irritata, nervosa e sofferente sempre in relazione al dolore lombare, fa delle grimasse impressionanti.
Il pensiero è adeguato formalmente, i contenuti non presentano inclusioni dispercettivo deliranti, non presenta ideazioni depressiva grave. Scarsa mentalizzazione, rifiuto ad entrare in merito a un'eventuale conflittualità intrapsichica e relazionale nell'ambito famigliare o fuori dalla famiglia.
Capacità cognitive, capacità volitive ed energia vitale risultano intatte.
Diagnosi:
Produzione o imitazione intenzionale di sintomi o disabilità, fisici o psicologici, disturbo fittizio (F68.1 dell'ICD 10).
Valutazione e prognosi:
Dopo tutte le investigazioni e le cure del caso avvenute a causa della caduta, e dolori conseguenti alla stessa, il quadro del dolore cronico non sembra minimamente migliorato anzi dimostrativamente aumentata la problematica dolorosa senza un substrato organico.
La paziente adotta dunque a mio parere un'attitudine istrionica nella ricerca di attenzione degli altri senza substrato somatico.
Esiste, a mio parere, una simulazione ripetuta e coerente del sintomo in assenza di un disturbo fisico oggettivabile. L'imitazione del dolore è prodotto ai fini di conquistarsi lo statuto di malato, presentare un comportamento di ammalato e ottenere il beneficio secondario pure monetario dello statuto della malattia. Avrebbe già lavorato fin troppo e finalmente riesce a farsi curare e risarcirsi per tutto questo stress e correre che perdura da quando è arrivata in Svizzera.
Non è pronta ad abbandonare lo statuto di malata. Tuttavia ritengo importante e decisivo dal punto di visita evolutivo interrompere il cerchio vizioso, dichiarando questa paziente dal profilo psico-fisico abile al lavoro nella misura del 100% a partire dal 18 luglio 2002, ossia la data dell'ultima visita medica; e questo indipendentemente dalle sue lamentele.
L'ulteriore procedere medico assicurativo determinerà l'evoluzione di questo caso, se continuiamo a curarla per il disturbo fittizio dandole la possibilità di convincersi e credere ogni volta che va da un medico e riceve una prestazione che è veramente malata, arriviamo alla rivendicazione duratura di risarcimento danni che va verso un'invalidità permanente.
Se si concorda il procedere medico interdisciplinare e si decide che questa paziente ha sovraccaricato dal punto di vista psicologico a causa degli inevitabili benefici secondari, l'infortunio e le sue conseguenze, non dandole possibilità di usufruire di ulteriori prestazioni medico-assicurative possiamo arginare il problema e limitare il danno fermando questa evoluzione infausta.
Dal punto di vista psichiatrico questa paziente è abile al lavoro al 100% dal 18 luglio 2002." (allegato doc. AI 13t)
Il rapporto 27 marzo 2003 relativo alla degenza presso la _ o, ha il seguente tenore:
"
La paziente si è impegnata con motivazione nel programma riabilitativo propostole e la degenza non ha presentato particolarità degne di rilievo per quanto concerne la gestione clinica.
Gli scopi del programma riabilitativo multidisciplinare erano un approccio alla sintomatologia complessa presentata dalla signora _ con diverse componenti, da una parte abbiamo provato con fisioterapia intensiva più su base passiva con elettroterapia, leggeri massaggi e mobilizzazione delle diverse articolazioni, applicazioni di impacchi caldi ma anche con leggeri esercizi attivi in piscina ed in palestra, dall'altra parte la paziente era seguita dal nostro consulente del servizio psichiatrico, Dr. _, che consigliava l'aumento del dosaggio del Surmontil a 50 mg (vedi copia allegata).
Nell'ambito del programma multidisciplinare la signora _ ha goduto anche dell'assistenza del servizio di psicologia gestito dalla signora _ partecipando al gruppo di rilassamento con approccio al dolore e dal servizio sociale gestito dal signor _.
La paziente veniva trattata anche con una terapia medicamentosa su base omeopatica.
quadro clinico alla dimissione
Soggettivamente
: la paziente ha tratto un leggero profitto dagli esercizi in piscina e dalla applicazioni calde. A livello del dolore la paziente non esprime un miglioramento dei disturbi.
Obiettivamente
: la paziente appare più ottimista confronto all'entrata ed evidenzia una mobilità alla deambulazione leggermente migliorata.
terapia all'uscita e procedere
Surmontil 25 mg 0-0-0-2 Flatulex 0-1-1-0
Hepatodoron Weleda 1-1-1-0 Jarsin 300 mg 1-1-1
Solum uliginosum per appl. lombari e cervicali Vioxx 25 mg 1-0-1
Tramal gocce 20-20-20
Vista la complessità della sintomatologia, consigliamo al medico curante di continuare nell'approccio multidisciplinare con fisioterapia ambulatoriale, sedute psichiatriche e psicologiche. L'importante è che la paziente rimanga in movimento e non si chiuda in se stessa a causa dei disturbi invalidizzanti di cui soffre. Per questo motivo abbiamo prescritto 18 sedute di fisioterapia ambulatoriale ed organizzato un'assistenza domiciliare per un periodo di 8 settimane, per la pulizia settimanale della casa.
In considerazione dell'andamento della malattia, del contesto psico-sociale, psichiatrico e della protratta inattività riteniamo alquanto improbabile una ripresa lavorativa a breve scadenza." (doc. AI 31)
Nella "proposta medico" del 20 giugno 2003, la dr.ssa _ dell'UAI, ha concluso:
"
Conclusione:
il caso dal punto di vista medico è da considerare sufficientemente accertato e non richiede ulteriori accertamenti. Le valutazioni della capacità lavorativa da parte dei due curanti Dr. _ e Dr. _ sono stati svalidati dalle numerose perizie specialistiche approfondite reumatologiche e psichiatriche (Dr. _ maggio 2002, Dr.ssa _ luglio 2002, Dr. _ luglio e novembre 2002) che giungono ad altre conclusioni.
Si tratta di perizie approfondite con buona descrizione anamnestico e della situazione clinica oggettiva, basati inoltre su esami neuroradiologici (TAC colonna lombare recente) e su una relazione psicodiagnostica dettagliata. Non ci sono quindi motivi per mettere in dubbio le valutazioni peritali sia per quanto concerne la diagnosi, sia per quanto concerne la valutazione della capacità lavorativa.
In sintesi, è unicamente giustificato il periodo di IL 100% dal settembre 2001 sino al 18.07.2002. In seguito piena capacità lavorativa per qualsiasi attività.
" (doc. AI 28)
2.6.
Perché un rapporto medico abbia valore probatorio è determinante che esso valuti ed esamini in maniera completa i punti litigiosi, si fondi su degli esami approfonditi, prenda conto di tutti i mali di cui si lamenta l'assicurato, sia stabilito in piena conoscenza dei suoi antecedenti (anamnesi) e sia chiaro nell'esposizione delle correlazioni mediche o nell'apprezzamento della situazione medica; le conclusioni dell'esperto devono inoltre essere motivate (Meyer‐Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti; Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3a, 1997 pag. 123; STFA del 18 marzo 2002 nella causa M [I 162/01], consid. 2b).
A proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa il TFA ha già avuto modo di evidenziare che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena, se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176, 122 V 161, 104 V 212; STFA del 14 aprile 1998 nella causa O.B.; STFA del 28 novembre 1996 nella causa G.F.; STFA del 24 dicembre 1993 nella causa S.H.; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pag. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189).
Nell'ambito del libero apprezzamento delle prove è in linea di principio consentito all'amministrazione e al giudice fondare la propria decisione su basi di giudizio interne all'istituto assicuratore. Per quanto riguarda l'imparzialità e l'attendibilità di simili prove, devono tuttavia essere poste delle esigenze severe (DTF 122 V 157).
Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV 10, pag. 33ss.), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità (DTF 125 V 352 consid. 3a). Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento (DTF 125 V 354 consid. 3b/bb)
.
Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; ZAK 1986 pag. 188; RAMI 1993 pag. 95).
Per quel che riguarda il medico di fiducia, infine, secondo la generale esperienza della vita, il giudice deve tener conto del fatto che, in dubbio, egli attesta a favore del suo paziente (cfr. DTF 125 V 353 consid.
3b/cc; Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgerichts, op. cit., pag. 111).
Inoltre, nella sentenza del 5 ottobre 2001 pubblicata in DTF 127 V 294 e seg., il TFA ha fatto proprie le considerazioni esposte da Mosimann (Somatoforme Störungen: Gerichte und [psychiatrische] Gutachten, in: SZS 1999 pag. 105 ss), in cui questo autore ha descritto in dettaglio i compiti del perito medico che deve esprimersi sul carattere invalidante di un'affezione somatoforme.
Secondo Mosimann, in ambito psichiatrico l’esperto deve innanzitutto porre una diagnosi secondo una classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione.
Il perito deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di un'attività lucrativa da parte dell'assicurato. Tale prognosi deve tener conto di diversi criteri, quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e quelle organiche croniche, la perdita d'integrazione sociale, un eventuale profitto tratto dalla malattia, il carattere cronico della malattia, la durata pluriennale della stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità di ricorrere a trattamenti medici secondo la regola d'arte. La prognosi sfavorevole deve essere fatta in base all’insieme dei succitati criteri.
Inoltre, l'esperto deve esprimersi sull'aspetto psicosociale della persona esaminata.
Del resto, un rifiuto di una rendita deve ugualmente basarsi su diversi criteri, tra i quali le divergenze tra i dolori descritti e quelli osservati, le allegazioni sull'intensità dei dolori la cui descrizione rimane sul vago, l'assenza di una richiesta di cura, le evidenti divergenze tra le informazioni fornite dal paziente e quelle risultanti dall'anamnesi, il fatto che le lamentele molto dimostrative lascino l'esperto insensibile, come pure le allegazioni di grandi handicap nonostante un ambiente psico-sociale intatto (STCA inedita 27 settembre 2001 nella causa A., inc. 32.1999.124).
Ancora recentemente il TFA in una sentenza del 23 giugno 2004 nella causa O., I 272/03, consid. 3, ha precisato a quali condizioni può essere ritenuta invalidante una sindrome da dolore somatoforme:
"(...)
3.
3.1. Selon la jurisprudence, des troubles somatoformes douloureux peuvent, dans certaines circonstances, conduire à une incapacité de travail (ATF 120 V 119 consid. 2c/cc; RAMA 1996 n° U 256 p. 217 ss consid. 5 et 6). De tels troubles entrent dans la catégorie des affections psychiques, pour lesquelles une expertise psychiatrique est en principe nécessaire quand il s'agit de se prononcer sur l'incapacité de travail qu'ils sont susceptibles d'entraîner (VSI 2000 p. 160 consid.
4b; arrêt N. du 12 mars 2004, destiné à la publication, I 683/03, consid. 2.2.2 et les arrêts cités). Compte tenu des difficultés, en matière de preuve, à établir l'existence de douleurs, les simples plaintes subjectives de l'assuré ne suffisent pas pour justifier une invalidité (entière ou partielle). Dans le cadre de l'examen du droit aux prestations de l'assurance sociale, l'allégation des douleurs doit être confirmée par des observations médicales concluantes, sans quoi une appréciation de ce droit aux prestations ne pourrait être assurée de manière conforme à l'égalité de traitement des assurés (arrêt N. précité, consid. 2.2.2).
3.2 Un rapport d'expertise attestant la présence d'une atteinte psychique ayant valeur de maladie - tels des troubles somatoformes douloureux - est une condition juridique nécessaire, mais ne constitue pas encore une base suffisante pour que l'on puisse admettre qu'une limitation de la capacité de travail revêt un caractère invalidant (arrêt N. précité consid.
2.2.3; Meyer-Blaser, Der Rechtsbegriff der Arbeitsunfähigkeit und seine Bedeutung in der Sozialversicherung, namentlich für den Einkommensvergleich in der Invaliditätsbemessung, in: René Schauffhauser/Franz Schlauri (éd.), Schmerz und Arbeitsunfähigkeit, St. Gall 2003, p. 64 sv., et note 93). En effet, selon la jurisprudence, les troubles somatoformes douloureux persistants n'entraînent pas, en règle générale, une limitation de longue durée de la capacité de travail pouvant conduire à une invalidité au sens de l'art.
4 al. 1 LAI (voir sur ce point Meyer-Blaser, op. cit. p. 76 ss, spéc. p. 81 sv.). Une exception à ce principe est admise dans les seuls cas où, selon l'estimation du médecin, les troubles somatoformes douloureux se manifestent avec une telle sévérité que, d'un point de vue objectif, la mise en valeur de sa capacité de travail ne peut pratiquement plus - sous réserve des cas de simulation ou d'exagération (SVR 2003 IV n° 1 p. 2 consid. 3b/bb; voir aussi Meyer-Blaser, op. cit. p. 83, spéc. 87 sv. ) - raisonnablement être exigée de l'assuré, ou qu'elle serait même insupportable pour la société (ATF 102 V 165; VSI 2001 p. 224 sv. consid. 2b et les références; arrêt N. précité consid. 2.2.3 et les arrêts cités; cf. aussi ATF 127 V 298 consid. 4c in fine). Admissible seulement dans des cas exceptionnels, le caractère non exigible d'un effort de volonté en vue de surmonter la douleur et de la réintégration dans un processus de travail suppose, dans chaque cas, soit la présence manifeste d'une comorbidité psychiatrique d'une acuité et d'une durée importantes, soit le cumul d'autres critères présentant une certaine intensité et constance. Ce sera le cas (1) des affections corporelles chroniques ou d'un processus maladif s'étendant sur plusieurs années sans rémission durable, (2) d'une perte d'intégration sociale dans toutes les manifestations de la vie, (3) d'un état psychique cristallisé, sans évolution possible au plan thérapeutique, marquant simultanément l'échec et la libération du processus de résolution du conflit psychique (profit primaire tiré de la maladie [«fuite dans la maladie»]), ou enfin (4) de l'échec de traitements ambulatoires ou stationnaires conformes aux règles de l'art et de mesures de réhabilitation, cela en dépit de la motivation et des efforts de la personne assurée pour surmonter les effets des troubles somatoformes douloureux (VSI 2000 p. 155 consid. 2c; arrêt N. précité, consid. 2.2.3 in fine; Meyer-Blaser, op. cit. p. 76 ss, spéc. 80 ss).
3.3 Dès lors qu'en l'absence de résultats sur le plan somatique le seul diagnostic de troubles somatoformes douloureux ne suffit pas pour justifier un droit à des prestations d'assurance sociale, il incombe à l'expert-psychiatre, dans le cadre large de son examen, d'indiquer à l'administration (et au juge en cas de litige) si et dans quelle mesure un assuré dispose de ressources psychiques qui - eu égard également aux critères mentionnés au considérant 3.2 ci-dessus - lui permettent de surmonter ses douleurs. Il s'agit pour lui d'établir de manière objective si, compte tenu de sa constitution psychique, l'assuré peut exercer une activité sur le marché du travail, malgré les douleurs qu'il ressent (cf. arrêt N. précité consid. 2.2.4. et les arrêts cités).
3.4 Les prises de position médicales sur la santé psychique et sur les ressources dont dispose l'assuré constituent une base indispensable pour trancher la question (juridique) de savoir si et dans quelle mesure on peut exiger de celui-ci qu'il mette en oeuvre toute sa volonté pour surmonter ses douleurs et réintégrer le monde du travail. Dans le cadre de la libre appréciation dont ils disposent (art. 40 PCF en liaison avec l'art. 19 PA; art. 95 al. 2 en liaison avec 113 et 132 OJ; VSI 2001 p. 108 consid. 3a), l'administration et le juge (en cas de litige) ne sauraient ni ignorer les constatations de fait des médecins, ni faire leurs les estimations et conclusions médicales relatives à la capacité (résiduelle) de travail, sans procéder à un examen préalable de leur pertinence du point de vue du droit des assurances sociales. Cela s'impose en particulier lorsque l'expert atteste une limitation de la capacité de travail fondée uniquement sur le diagnostic de troubles somatoformes douloureux. Dans un tel cas, il appartient aux autorités administratives et judiciaires d'examiner avec tout le soin nécessaire si l'estimation médicale de l'incapacité de travail prend en considération également des éléments étrangers à l'invalidité (en particulier des facteurs psychosociaux et socio-culturels) qui ne sont pas pertinents du point de vue des assurances sociales (ATF 127 V 299 consid. 5a; VSI 2000 p. 149 consid. 3), ou si la limitation (partielle ou totale) de la capacité de travail est justifiée par les critères juridiques déterminants, énumérés aux consid.
3.3.2 et 3.3.3 ci-dessus (cf. arrêt N. précité consid. 2.2.5). (...)"
2.6.1.
Per quanto attiene al problema
neurologico e reumatologico
, questo TCA non intravede ragioni che gli impediscano di far proprie le conclusioni cui è pervenuto il dr. _ nel suo referto del 28 maggio 2002 (allegato doc. AI 13).
Il medico,
specialista delle affezioni invalidanti di cui la ricorrente è portatrice,
ha compiutamente valutato il danno alla salute (dal punto di vista reumatologico) lamentato dall’assicurata sulla base di accertamenti approfonditi e completi, giungendo a conclusioni logiche e motivate in merito alla totale capacità lavorativa nella precedente professione di aiuto cucina e in altre attività confacenti con le capacità manuali e intellettuali. Non avendo rilevato nessun convincente limite all'apparato locomotorio e viste le modiche alterazioni morfologiche documentate radiologicamente, il perito ha proposto un consulto psichiatrico.
Vero è che i precedenti rapporti medici hanno parlato ripetutamente di fibromialgia (rapporto 23 novembre 2001 del dr. _, referto 14 dicembre 2002 e 7 marzo 2002 del dr. _, rapporto di degenza 7 febbraio 2002 presso la _ e dai molteplici certificati del curante dr. _; doc. LAINF 11, 12, 13, 17, 29, 30, 33, 35), tuttavia solo con l'esame peritale del dr. _, esperto in casi di questo genere, si è avuta la certezza di una totale mancanza dei sintomi attestanti la presenza, dal profilo somatico, di un'affezione invalidante. Egli riferisce infatti che
" non vi sono alterazioni strutturali e/o funzionali dell'apparato locomotorio che potrebbero spiegare in maniera convincente i dolori. I limiti funzionali dimostrati dalla paziente sono del resto incostanti. Su richiesta si dichiara impossibilitata di poter alzare l'avampiede sinistro dal suolo mentre riesce ad effettuare lo stesso movimento in maniera del tutto regolare al momento del camminare. Su richiesta mostra un'escursione massimale del braccio sinistro in elevazione ed abduzione fino a 90°, dichiarandosi inoltre impossibilitata a toccare la zona sacrale con la mano sinistra. Nello svestirsi e nel vestirsi alza l'arto sinistro invece in maniera normale e nell'indicarmi la zona più dolorante porta la mano sinistra addirittura nella zona toracolombare.
Tutto ciò non fa che confermare il suggerimento diagnostico dello psichiatra Dr. _, consultato durante il soggiorno a _: si tratta di un dolore somatoforme che deve avere la sua origine in una problematica psichiatrica senza che vi siano patologie rilevanti dal lato organico."
(perizia 28 maggio 2002, pag. 5, allegato doc. AI 13)
Inoltre, dall'ultimo rapporto di degenza presso la _ _ (degenza dal 2 al 25 marzo 2003) non è emerso nulla di nuovo (doc. AI 31) per cui la conclusione resta la stessa, ossia che l'assicurata è da ritenere, da un punto di vista strettamente reumatologico, abile al 100% dal 18 luglio 2002.
2.6.2. Per quanto concerne l'aspetto psichiatrico
, questo TCA non intravede ragioni che gli impediscano di far proprie le conclusioni cui è pervenuta la dr.ssa _, psichiatra e psicoterapeuta.
In concreto, in esito ad un approfondito e dettagliato esame dello stato di salute dell'assicurata, nel referto 19 luglio 2002 - cui va senz'altro attribuito pieno valore probatorio conformemente ai succitati parametri giurisprudenziali - il perito, sulla base di due consultazioni con l'assicurata, di un test psicodiagnostico con la dr.ssa _, dall'esame degli atti medici a sua disposizione, dopo illustrazione dei dati anamnestici (anamnesi familiare, personale, evoluzione di risorse e deficit, sviluppo della terapia e suoi risultati) dei dati soggettivi e delle costatazioni obiettive (status psichiatrico), sulla scorta di una approfondita valutazione anche dal profilo psicodiagnostico (referto dr.ssa _, allegato alla perizia, allegati doc. AI 13) e prognostico, ha quindi concluso che l'assicurata simula ripetutamente e coerentemente il sintomo del dolore in assenza di un disturbo fisico oggettivabile. L'assicurata presenta quindi, dal punto di vista psichiatrico, una piena capacità lavorativa. La dr.ssa _ ritiene importante e decisivo dichiarare la paziente abile al lavoro nella misura del 100% a partire dal 18 luglio 2002, ella ritiene infatti
"importante e decisivo dal punto di visita evolutivo interrompere il cerchio vizioso, dichiarando questa paziente dal profilo psico-fisico abile al lavoro nella misura del 100% a partire dal 18 luglio 2002, ossia la data dell'ultima visita medica; e questo indipendentemente dalle sue lamentele. L'ulteriore procedere medico assicurativo determinerà l'evoluzione di questo caso, se continuiamo a curarla per il disturbo fittizio dandole la possibilità di convincersi e credere ogni volta che va da un medico e riceve una prestazione che è veramente malata, arriviamo alla rivendicazione duratura di risarcimento danni che va verso un'invalidità permanente"
(perizia 19 luglio 2002, pag. 8, allegato doc. AI 13).
Di stesso parere è la dr.ssa _, la quale ipotizza un tentativo di manipolazione da parte dell'assicurata, che ha tentato di sottrarsi alle prove adducendo quale motivo la scarsa conoscenza della lingua italiana, mentre, al contrario, dimostra una padronanza della lingua durante il colloquio.
Quindi non sono in concreto ravvisabili le severe condizioni per ammettere in casu una sindrome da dolore somatoforme cui è assimilabile anche la fibromialgia quale sindrome dolorosa somatoforme persistente (cfr.
Revue médicale de la Suisse romande, 2001 pag. 443ss; cfr. STFA 9 settembre 2003 in re C., I 423/03, STFA 9 ottobre 2001 in re A., I 229/01, STFA 10 marzo 2003 in re P., I 721/02; sull'importanza della componente psichica nell'ambito della valutazione della fibromialgia cfr. MSD-Manual der Diagnostik und Therapie, Monaco 1993, pag. 145ss; cfr. STFA 27 maggio 2002 in re W., I 240/01)
- , così come stabilito dal TFA (STFA del 23 giugno 2004 nella causa O., I 272/03, consid. 3; vedi consid. 2.6).
Stante quanto precede, sulla base delle affidabili e concludenti risultanze specialistiche, richiamato inoltre l’obbligo che incombe all’assicurata di intraprendere
tutto quanto sia ragionevolmente esigibile per ovviare alle conseguenze del discapito economico cagionato dal danno alla salute (DTF 123 V 233 consid. 3c, 117 V 278 consid. 2b, 400 e i riferimenti ivi citati; Riemer‐Kafka, Die Pflicht zur Selbstverantwortung, Friborgo 1999, pagg. 57, 551 e 572; Landolt, Das Zumutbarkeitsprinzip im schweizerischen Sozialversicherungsrecht, tesi Zurigo 1995, pag. 61) - se necessario intraprendendo una nuova professione (DTF 113 V 28 consid. 4a e sentenze ivi citate; cfr. anche Meyer Blaser, Rechtsprechung des Bundesgericht zum IVG, Zurigo 1997, pag. 221) -, è da ritenere dimostrato, con il grado della verosimiglianza preponderante, valido nell'ambito delle assicurazioni sociali (DTF 125 V 195 consid. 2 e i riferimenti ivi citati, 115 V 142 consid. 8b, 113 V 323 consid. 2a, 112 V 32 consid. 1c, 111 V 188 consid. 2b),
che l'assicurata è abile in misura totale nella precedente attività di aiuto cucina e pure in attività
confacenti alle sue capacità manuali e intellettuali, così come
descritto dallo specialista dr. _ (reumatologo) e dal perito dr.ssa _ (psichiatra).
2.7.
L'assicurata, per il tramite del suo rappresentante, ha chiesto al TCA di ordinare nuovi accertamenti sia dal profilo reumatologico che psichiatrico.
Al proposito si osserva che se
l'istruttoria da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove (valutazione anticipata delle prove cfr. Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, Zurigo 1998, p. 47 n. 63; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2° ed., p. 274; si veda pure DTF 122 II consid. 469 consid. 41, 122 III 223 consid. 3, 119 V 344 consid. 3c con riferimenti). Un tale modo di procedere non lede il diritto di essere sentito conformemente all'art.
29 cpv.2 Cost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid.
3c con riferimenti).
In concreto, alla luce degli atti di causa, questo Tribunale ritiene la fattispecie sufficientemente chiarita per quanto riguarda la valutazione dell'incapacità lavorativa dell'assicurata sino al momento della decisione impugnata, per cui non appare necessario procedere ad una perizia giudiziaria.