Decision ID: c0c8fc26-e67b-56a8-8159-df6f24076513
Year: 2020
Language: it
Court: TI_TCAS
Chamber: TI_TCAS_001
Canton: TI
Region: Ticino
Law Area: social_law

ritenuto in fatto
1.1. RI 1, classe 1977, da ultimo attiva quale assistente di cura, è stata posta al beneficio di una rendita intera con effetto dal 1. settembre 2003 (decisione del 25 gennaio 2005 sub doc. AI 21/67-68 con le motivazioni sub doc. AI 20/65-66).
1.2. Avviata d’ufficio una procedura di revisione, con decisione del 13 aprile 2007 – vista anche la perizia pluridisciplinare del _ del 17 ottobre 2006 (doc. AI 37/109-140) – la rendita è stata ridotta a metà con effetto dal 1. maggio 2007 (decisione del 13 aprile 2007 sub doc. AI 57/186-187 con le motivazioni sub doc. AI 56/181-185).
In esito alla domanda di aumento del 10 dicembre 2007 (doc AI 73/218-224) la mezza rendita è stata confermata con decisione del 5 ottobre 2011 cresciuta incontestata in giudicato (doc. AI 124/348-350).
1.3. Avviata una procedura di revisione su domanda del medico curante (doc. AI 129/357-369), con decisione del 17 maggio 2018 l’amministrazione ha soppresso il diritto alla rendita intera – diritto riconosciuto, ex art. 88a cpv. 2 OAI tre mesi dopo il peggioramento dello stato di salute dell’ottobre 2015 (visti anche la perizia pluridisciplinare del _ del 20 marzo 2017 con complementi del 13 aprile 2017, dell’11 ottobre 2017 e del 14 febbraio 2018 sub doc. AI 151/454-532, 154/535-538, 180/603-610 e 194/651-658), dal 1. gennaio 2016 (doc. AI 202/674-675 e 201/668-673) – con effetto dalla fine del mese che segue l’intimazione della decisione (ovvero dal 1. luglio 2018; doc. AI 204/677-682).
Questo Tribunale, in esito al ricorso del 13 giugno 2018 inoltrato contro la suddetta decisione tramite l’avv. RA 1 (doc. AI 207/688-705), con STCA del 13 settembre 2018, cresciuta incontestata in giudicato (doc. AI 216/752-766), lo ha accolto.
In concreto il TCA – confermato il rifiuto della concessione dell’assistenza giudiziaria con gratuito patrocinio in ambito amministrativo e osservato che “(...) con il ricorso l’assicurata ha prodotto il rapporto 15 maggio 2018 del dr. med. _, il quale ha posto la diagnosi di sindrome depressiva di media gravità (ICD-10F32.1) indicando una totale inabilità lavorativa dal 22 agosto 2017, giorno dell’inizio della presa a carico (doc. H). Valutato tale rapporto, con annotazioni del 4 luglio 2018 l’SMR ha concluso: “Ho preso visione della documentazione in dossier e in particolare dell’ultimo rapporto medico psichiatrico del dr. med. _. Lo psichiatra diagnostica un episodio depressivo di media gravità (ICD 10 F32.1) che renderebbe l’assicurata totalmente inabile a partire del 22.08.2017 data di inizio della sua presa a carico. A fronte di una patologia normalmente buona, se curata, il medico psichiatrica invece ritiene l’evoluzione negativa e la prognosi poco favorevole. Appare necessario, per quanto concerne la patologia psichiatrica, un accertamento peritale neutrale di decorso” (VII). Riguardo alla componente somatica, preso visione del rapporto 29 maggio 2018 del dr. med. _ (doc. C) e dei rapporti 24 maggio e 25 giugno 2018 del dr. med. _, neurochirurgo (il quale evidenzia un aggravamento delle lombalgie; doc. VI/1), con annotazioni 8 agosto 2018 il dr. med. _ del SMR ha ritenuto che “in considerazione di un riferito peggioramento algico una rivalutazione peritale dovrà pure comprendere una rivalutazione reumatologica e neurologica per permettere una adeguata valutazione del caso” (XI/1). Benché la maggior parte dei succitati nuovi rapporti sia stata redatta successivamente all’emissione della decisone contestata (17 maggio 2018), essi si riferiscono ad una situazione preesistente e quindi vanno presi in considerazione ai fini del presente giudizio. (...)” (doc. AI 216/758-759) – ha annullato la decisione impugnata e rinviato gli atti all’amministrazione affinché, esperiti i necessari accertamenti medici, rendesse una nuova decisione.
1.4. Di conseguenza, l’Ufficio AI – dopo la “Richiesta perizia” del 6 novembre 2018 (doc. AI 222/777-778), la “Comunicazione Perizia medica pluridisciplinare di DECORSO” del 17 dicembre 2018 (doc. AI 229/785-786), la “Decisione incidentale Conferma della sede dell’accertamento e dei periti designati” del 20 dicembre 2018 (doc. AI 234/791-793), la comunicazione di “Sospensione accertamento pluridisciplinare di decorso” dell’8 gennaio 2019 (doc. AI 235/794) con la lettera dell’11 gennaio 2019 dell’avv. RA 1 dello studio legale RA 1 (doc. AI 237/796) e le domande di aggiornamento degli atti medici del 14 gennaio 2019 ai dottori _, _ e _ (doc. AI 238/797, 239/798 e 240/799) – ha incaricato il _ di eseguire una perizia pluridisciplinare (cfr. la convocazione del _ del 14 gennaio 2019 sub doc. AI 246/811-812).
Con decisione dell’11 febbraio 2020, preavvisata il 30 ottobre 2019 (doc. AI 274/1061-1066) e oggetto della presente vertenza – sulla base della perizia pluridisciplinare del _ del 28 agosto 2019 (doc. AI 266/862-1044) con complemento del 15 gennaio 2020 (doc. AI 282/1110-1128), del “Rapporto SMR” del 29 agosto 2019 (doc. AI 264/856-860) con l’annotazione del 17 gennaio 2020 (doc. AI 283/1129) del medico SMR dr. _, della valutazione 11 settembre 2019 del consulente in integrazione professionale (doc. AI 268/1046-1051) e delle tabelle allestite il 10 ottobre 2019 con le riduzione al reddito ipotetico da invalido (doc. AI 272/1055-1058) –, l’Ufficio AI ha stabilito che dal 1. luglio 2018 l’assicurata ha nuovamente diritto ad una mezza rendita (grado d’invalidità 54%) e respinto la domanda di gratuito patrocinio in ambito amministrativo (doc. AI 286/1137-1138 con le motivazioni sub doc. AI 284/1130-1135 = doc. B).
1.5. Con il presente ricorso, sempre tramite l’avv. RA 1 dello studio legale avv. RA 1 – contestata la valutazione medica e quella economica –, l’assicurata ha chiesto di “(...) riformare la decisione 11 febbraio 2020 dell'Ufficio assicurazione invalidità del Canton Ticino e quindi riconoscere alla signora RI 1 un grado d'invalidità di almeno il 71% in attività adeguate a far tempo dal 16 giugno 2016, pari a una rendita intera; come riconoscerle il gratuito patrocinio per la procedura innanzi all'Ufficio assicurazione invalidità. (...)” (I, pag. 3).
La ricorrente – rilevato che “(...) ha dovuto subire due interventi, uno il 24 settembre 2019 per laminotomia Th10 per inserimento di sensore di neurostimolatore epidurale e revisione ferita lombare con controllo fusione e stabilità spondilodesi L3-S1. Il secondo il 30 settembre 2019 dovuto all'inserimento neurostimolatore definitivo epidurale. (...)” (I, punto 64, pag. 14) e prodotta ulteriore documentazione medica e meglio: la “Valutazione ambulatoriale del 03.12.2019” del dr. _ direttore del _ (doc. C), i referti del 10 dicembre 2019 e del 6 febbraio 2020 del dr. _ dell’Istituto _ (doc. D), il rapporto 27 febbraio 2020 del dr. _ (doc. E) e quello del 3 marzo 2020 del dr. _ (doc. F) – ritiene che “(...) alla luce del fatto che dopo la perizia _ la salute della ricorrente è certamente peggiorata, già solo per i vari interventi a cui si è dovuta sottoporre; ben si vede che la perizia dev'essere in ogni caso almeno completata, e quindi aggiornata, per quanto riguarda lo stato di salute attuale, segnatamente l'IL, della ricorrente. (...)” (I, punto 73, pag. 15).
Quanto alla valutazione economica – contestata la possibilità di reintegrarsi nelle attività indicate dal consulente in integrazione professionale, osservato che i periti del _ hanno concluso per un’incapacità lavorativa in un’attività adeguata del 50% e non del 40% come considerato dall’Ufficio AI e ritenuto che viste le limitazioni andrebbe riconosciuta una ulteriore riduzione del 10-15% – l’insorgente sostiene che “(...) in base ad una riduzione per motivi medici del 50% (cfr. perizia _), aggiungendo il 10% dovuto ad attività leggere e svantaggi salariali indicato dall'UAI – che nella fattispecie concreta dovrebbe essere almeno del 15% –; otteniamo i seguenti valori: > Reddito senza limitazioni dovute al danno alla salute: CHF64'881,00 > Reddito con limitazioni dovute al danno alla salute: CHF 22'025,40 > Perdita di guadagno: CHF 42'855,60 > Grado d'invalidità arrotondato per difetto 66% [...]. Già solo in base a quanto presente agli atti, segnatamente nella perizia _, e pure indicato nella querelata decisione, senza nemmeno entrare nel merito del recente peggioramento della salute della ricorrente; si ottiene che a quest'ultima dev'esser riconosciuto un grado AI pari ad almeno il 66%, ciò significa, in applicazione dell'art. 28 cpv. 2 LAI, che le dev'essere riconosciuta una rendita di almeno tre quarti. [...]. In realtà, il reddito ipotetico da invalida - per un'attività semplice e ripetitiva - che la ricorrente potrebbe conseguire a tempo pieno sarebbe di unicamente CHF 3'814.- mensile lordi (Tabella TA 1, posizione 96, "ohne Kaderfunktion"), ossia CHF 45'768.- annui lordi. Riducendo tale somma del 60% per i motivi già indicati sopra circa la sua capacità lavorativa, otteniamo un salario annuo lordo da invalida di unicamente CHF 18'307,20. La perdita di guadagno sarebbe di CHF 46'573,80 e, di conseguenza, il grado AI sarebbe pari ad almeno il 71%, vale a dire che alla ricorrente dovrebbe essere riconosciuta una rendita intera. (...)” (I, punti 86, 87 e 88, pagg. 18 e 19).
Contestualmente – prodotto il “Certificato per l’ammissione dell’assistenza giudiziaria” (doc. G) – l’insorgente ha inoltre chiesto di essere posta al beneficio dell’assistenza giudiziaria con gratuito patrocinio.
1.6. Con la risposta di causa (VII e allegato VII/1) l’Ufficio AI ha formulato le seguenti osservazioni.
Quanto alla valutazione medica – premesso che “(...) per quanto attiene all’aspetto medico, lo stato di salute dell'assicurata in questione è stato valutato mediante un (nuovo) esame peritale approfondito (cfr. a tal proposito la perizia pluridisciplinare di decorso del _ datata 28.08.2019 nonché il successivo complemento peritale del 15.01.2020 agli atti). Dalla concludente perizia _ di decorso di cui sopra è emerso in modo particolare che la capacità lavorativa globale dell'assicurata corrisponde alla percentuale del 60% (dal 16.06.2016 alla fine di luglio 2017) rispettivamente del 50% (dal mese di agosto 2017 in poi) in altre attività adeguate al suo stato di salute. Per contro, l'abituale professione di assistente di cura non è più esigibile dal mese di ottobre 2015 (cfr. i punti I.1 e I.2 della perizia in parola). (...)” (VII, pag. 2 e 3) e ammesso che “(...) come rettamente argomentato dal rappresentante della Signora RI 1, va qui precisato che la capacità lavorativa dell'assicurata - dal mese di agosto 2017 - non corrisponde alla percentuale del 60% (come ingiustamente indicato dall'amministrazione all'interno della decisione impugnata), bensì alla percentuale del 50%. (...)” (VII, pag. 3) –, fondandosi sul complemento peritale del 20 maggio 2020 del _ (VII/1) a cui è stata sottoposta la succitata documentazione medica prodotta con il ricorso, l’Ufficio AI ha concluso che “(...) nulla muta ai fini del giudizio neanche avuto riguardo alla nuova documentazione medica prodotta dall'assicurata in questa sede (cfr. i doc. C, D, E e F incarto TCA). In effetti, il _ di _ - mediante il complemento peritale 20 maggio 2020 in fine qui allegato - ha concluso quanto segue:"(...) riteniamo che la documentazione sottoposta non sia assolutamente in grado di giustificare una modifica delle conclusioni peritali _ del 28.8.2019. (...)". Lo scrivente Ufficio non ha quindi motivo per distanziarsi dalla valutazione peritale eseguita _ di _, che non è del resto stata smentita da certificati medico-specialistici attestanti delle patologie maggiormente invalidanti, in grado di influire sulla capacità lavorativa residua dell'interessata. (...)” (VII, pag. 3).
Quanto alla valutazione economica – dopo aver richiamato la giurisprudenza federale e cantonale ritenuta applicabile e riprodotto le attività semplici, leggere e ripetitive indicate dal consulente in integrazione professionale nella valutazione dell’11 settembre 2019 (cfr. doc. AI 268/1046-1051) – l’Ufficio AI ha innanzitutto rilevato che “(...) in esito alle considerazioni che precedono, lo scrivente Ufficio ritiene quindi che sul mercato generale del lavoro esistono delle occupazioni (essenzialmente di controllo e di sorveglianza) che la ricorrente - nonostante i disturbi che la interessano - è ancora in grado di esercitare in misura pari al 50% [...]. La Signora RI 1 ritiene poi - a torto - che l'amministrazione avrebbe dovuto operare sul salario statistico da invalida una riduzione maggiore rispetto al 10% stabilito all'interno della decisione impugnata (cfr. il ricorso 16.03.2020 al punto 86). (...)” (VII, pag. 6). Precisato poi, circa il reddito da invalido, che “(...) utilizzando i dati forniti dalla tabella elaborata dall’Ufficio federale di statistica (tabella TAI 2016 skill level - donne - livello 1 di competenze - valore centrale), la qui ricorrente, svolgendo nel 2016 una professione che presuppone qualifiche inferiori nel settore privato, avrebbe potuto realizzare, in media, un salario annuo lordo pari a CHF 54'581,15 (4'363 : 40 x 41,7 x 12). Dopo adeguamento all'evoluzione dei salari nominali, si ottiene per il 2017 un reddito annuo di CHF 54'799,50 (+ 0,4%). Dato che l'assicurata è abile al lavoro al 50% in attività adeguate al proprio stato di salute e riconoscendo una riduzione pari al 10%, il reddito da invalida corrisponde a CHF 24'659,80 nel 2017. Dal raffronto di quest'ultimo reddito con quello ipotetico da valida nel medesimo anno di CHF 64'881.-- (cfr. il doc. 271 incarto Al), risulta un'incapacità al guadagno pari al 62%, giustificante l’erogazione di tre quarti di rendita Al. (...)” (...)” (VII, pagg. 7 e 8), l’amministrazione ha concluso che “(...) di conseguenza, la Signora RI 1 - dal 1o luglio 2018 - ha diritto a 3⁄4 di rendita d'invalidità (e non a mezza rendita Al come erroneamente statuito dall'amministrazione). Sotto questo profilo il ricorso merita pertanto parziale accoglimento. (...)” (VII, pag. 8).
Quanto, infine, alla domanda di assistenza giudiziaria in sede amministrativa, con argomentazioni di cui di dirà se necessario in seguito, l’amministrazione ha concluso che “(...) facendo difetto il presupposto della necessità del patrocinio legale, è a ragione che l'Ufficio Al ha negato il diritto al gratuito patrocinio nel quadro della procedura amministrativa. Sotto questo profilo, il ricorso va pertanto respinto. (...)” (VII, pag. 8).
1.7. Con “Osservazioni e replica spontanea” del 19 giugno 2020 (IX), tramite l’avv. RA 1, la ricorrente – ribadita la necessità di effettuare ulteriori accertamenti medici e l’impossibilità di svolgere un’attività adeguata, formulate le proprie osservazioni in merito al complemento peritale del 20 maggio 2020 del _ e prodotta ulteriore documentazione medica, e meglio: il referto medico 16 marzo 2020 del dr. _ (doc. H) e i rapporti 25 marzo e 10 giugno 2020 del dr. _ (doc. I e J) – ha, tra l’altro, rilevato che “(...) si prende atto che, finalmente, l'UAI abbia perlomeno riconosciuto il suo errore circa la percentuale relativa all'incapacità al guadagno ciò che era già stato evidenziato con le osservazioni a suo tempo inviate. Va da sé che tale errore poteva benissimo essere evitato e quindi non avrebbe obbligato la ricorrente a ricorrere pure su questa circostanza. [...]. Ben si giustifica, dunque, che vengano riconosciute congrue ripetibili alla ricorrente per la presente procedura ricorsuale. [...] Tornando al caso, si rileva che l'UAI condivide quanto indicato nel ricorso e riconosce, perlomeno, una rendita AI pari a 3⁄4 a far tempo dal 1. luglio 2018. [...] Tuttavia, come già indicato nel ricorso, alla ricorrente dev'essere riconosciuto un grado AI pari al 100% e quindi una rendita intera, se si considera in aggiunta come il suo stato di salute sia ulteriormente peggiorato e che, verosimilmente, i problemi che l'affliggono potrebbero essere di natura genetica. [...] Già solo il fatto che in questa sede l'UAI abbia riconosciuto il suo errore circa la determinazione del grado AI e dell'entità della relativa rendita, giustificano a che sia riconosciuto il gratuito patrocinio per la procedura innanzi all'UAI. In effetti, tale censura era già stata sollevata nella procedura precedente e senza l'aiuto dello scrivente legale la ricorrente non avrebbe nemmeno ottenuto quello che emerge chiaramente dagli atti dell'UAI stesso. (...)” (IX, punti dal 27 al 31, pag. 5).
1.8. Con “Osservazioni” del 7 agosto 2020 (XV e XV/1) – dopo aver chiesto a due riprese (doc. XI e XIII), ed ottenuto (doc. XII e XIV), una proroga del termine e prodotto il complemento peritale 29 luglio 2020 del _ a cui a cui è stata sottoposta la succitata documentazione medica allegata alle “Osservazioni e replica spontanea” –, l’Ufficio AI si è confermato nelle proprie allegazioni adducendo che “(...) la documentazione medica di cui sopra è stata nuovamente sottoposta al _ di _ il quale, mediante complemento peritale 29 luglio 2020 qui allegato, ha concluso quanto segue: "(...) In conclusione, la nuova documentazione agli atti, non è in grado di confutare la nostra valutazione peritale, anzi dagli stessi si evince un intervenuto miglioramento, sia per la problematica alla schiena, che alle mani. (...)". Per quanto attiene all'aspetto medico, dalla concludente perizia pluridisciplinare di decorso 28.08.2019 effettuata dal _ di _ (cfr. anche i successivi complementi peritali datati 15.01.2020 rispettivamente 20.05.2020) è pertanto emerso in maniera inequivocabile che l'assicurata, dal mese di agosto 2017, risulta abile al lavoro nella misura del 50% (riduzione di rendimento) in altre attività adeguate al suo stato di salute. Per quanto concerne invece l'aspetto economico, l'Ufficio Al rinvia integralmente a quanto già esposto dettagliatamente alle pagine 4-8 della risposta di causa. Infine, per quanto riguarda il rifiuto del gratuito patrocinio in sede amministrativa, si ribadisce che l’intervento di un avvocato patentato nel preciso caso di specie non era necessario, potendosi l'assicurata ben gestire da sola davanti all'autorità amministrativa o, semmai, con l'aiuto di rappresentanti di associazioni di invalidi, sindacati o altre persone nel settore sociale. (...)” (XV).
1.9. Con scritto del 28 agosto 2020, sempre tramite l’avv. RA 1, l’insorgente ha preso posizione sulle “Osservazioni” del 7 agosto 2020 formulate dall’Ufficio AI (XVII).
Detto scritto è stato notificato all’Ufficio AI (XVIII) che, con lettera del 10 settembre 2020, ha comunicato al TCA che “(...) preso atto delle osservazioni 28 agosto 2020 di controparte (doc. XVII incarto TCA), rilevato come le medesime sollevino in sostanza le stesse obiezioni già trattate dallo scrivente Ufficio in sede di risposta/osservazioni di causa, l’Ufficio AI del Canton Ticino si limita per l’essenziale a richiamare i contenuti delle stesse, delle quali postula l’integrale conferma. (...)” (XIX, trasmesso per conoscenza all’insorgente; XX).

considerato in diritto
2.1. Oggetto del contendere è la questione di sapere se rettamente l’Ufficio AI – dopo aver riconosciuto all’assicurata il diritto ad una rendita intera dal 1. gennaio 2016 (ex art. 88a cpv. 2 OAI tre mesi dopo il peggioramento dello stato di salute dell’ottobre 2015; cfr. consid. 1.3) –, con la decisione qui impugnata ha ridotto il diritto ad una mezza rendita, a fronte di un grado d’invalidità del 54%, dal 1. luglio 2018 (cfr. consid. 1.5).
2.2. Secondo l'art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli artt. 7 e 8 LPGA, con invalidità s'intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata, cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo la surriferita definizione, sono dunque un danno alla salute fisica o psichica conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente incapacità di guadagno.
Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato una diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto all'assicurazione per l'invalidità (Duc, L’assurance invalidité, in: Meyer (Hrsg.), Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Band XIV, Soziale Sicherheit, 2a ed., 2007, pag. 1411, n. 46).
Per incapacità al lavoro s'intende qualsiasi incapacità, totale o parziale, derivante da un danno alla salute fisica, mentale o psichica di compiere un lavoro ragionevolmente esigibile nella professione o nel campo di attività abituale. In caso d'incapacità al lavoro di lunga durata possono essere prese in considerazione anche le mansioni esigibili in un'altra professione o campo d'attività (art. 6 LPGA).
L'incapacità al guadagno è definita all'art. 7 LPGA e consiste nella perdita, totale o parziale, della possibilità di guadagno sul mercato del lavoro equilibrato che entra in considerazione, provocata da un danno alla salute fisica, mentale o psichica e che perdura dopo aver sottoposto l'assicurato alle cure ed alle misure d'integrazione ragionevolmente esigibili.
Secondo l’art. 8 cpv. 1 LPGA, è considerata invalidità l’incapacità al guadagno totale o parziale presumibilmente permanente o di lunga durata.
La nozione d'invalidità di cui all'art. 4 cpv. 1 LAI e 8 cpv. 1 LPGA è di carattere giuridico economico, non medico (DTF 116 V 249 consid. 1b).
L'art. 28 cpv. 1 LAI prevede che l'assicurato ha diritto ad una rendita se: a. la sua capacità al guadagno o la sua capacità di svolgere le mansioni consuete non può essere ristabilita, mantenuta o migliorata mediante provvedimenti d'integrazione ragionevolmente esigibili; b. ha avuto un'incapacità al lavoro (art. 6 LPGA) almeno del 40% in media durante un anno senza notevole interruzione; e c. al termine di questo anno è invalido (art. 8 LPGA) almeno al 40%.
L'art. 28 cpv. 2 LAI prescrive che gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno al 70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40%.
Ai sensi dell'art. 16 LPGA, il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe dopo l'insorgenza dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da invalido) ed il reddito del lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido (reddito da valido). Il grado d'invalidità dell'assicurato deve quindi essere determinato dal raffronto del reddito che egli ancora può conseguire nonostante la sua invalidità con quello che avrebbe potuto guadagnare in assenza delle affezioni di cui è portatore (Duc, op. cit., pag. 1476, n. 213 e la giurisprudenza citata alla nota a pié pagina n. 264). Si confronta perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto invalido con quello che egli può tuttora realizzare, benché invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente esigibili in condizioni normali del mercato del lavoro, previa adozione di eventuali provvedimenti integrativi (metodo generale del raffronto dei redditi; DTF 128 V 30 consid. 1, 104 V 136 consid. 2a e 2b; Pratique VSI 2000 pag. 84 consid. 1b).
Secondo la giurisprudenza per il raffronto dei redditi sono determinanti le circostanze esistenti al momento dell'(eventuale) inizio del diritto alla rendita ed i redditi da valido e da invalido devono però essere rilevati sulla medesima base temporale e la valutazione deve tenere conto di eventuali modifiche dei redditi di paragone intervenute fino alla resa della decisione e suscettibili di incidere sul diritto alla rendita (DTF 129 V 222).
2.3. L’art. 17 cpv. 1 LPGA stabilisce che se il grado d’invalidità del beneficiario della rendita subisce una notevole modificazione, per il futuro la rendita è aumentata o ridotta proporzionalmente o soppressa, d’ufficio o su richiesta.
Qualsiasi cambiamento importante delle circostanze suscettibile di incidere sul grado d’invalidità e, quindi, sul diritto alla rendita, può fondare una revisione giusta l’art. 17 LPGA.
I principi giurisprudenziali sviluppati in materia di revisione di rendite sotto il regime del vecchio art. 41 LAI sono applicabili anche a proposito dell’art. 17 LPGA (DTF 130 V 343, consid. 3.5, pagg. 349-352).
La rendita può essere oggetto di revisione non soltanto nel caso di una modifica sensibile dello stato di salute, ma anche qualora le conseguenze dello stesso sulla capacità di guadagno, pur essendo tale stato di salute rimasto immutato, abbiano subito una modificazione notevole (DTF 130 V 349 consid. 3.5, 113 V 275 consid. 1a; vedi pure DTF 112 V 372 consid. 2b e 390 consid. 1b).
Una semplice valutazione diversa delle circostanze di fatto, che sono rimaste sostanzialmente invariate, non giustifica comunque una revisione ai sensi dell’art. 17 LPGA (DTF 112 V 372 consid. 2b e 390 consid. 1b; vedi anche STF I 8/04 del 12 ottobre 2005 pubblicata in Plaidoyer 1/06, pag. 64).
Se la capacità al guadagno dell'assicurato migliora, v'è motivo di ammettere che il cambiamento determinante sopprime, all'occorrenza, tutto o parte del diritto a prestazioni dal momento in cui si può supporre che il miglioramento costatato perduri. Lo si deve in ogni caso tenere in considerazione allorché è durato tre mesi, senza interruzione notevole, e che presumibilmente continuerà a durare (art. 88a cpv. 1 OAI). Analogamente, in caso di aggravamento dell'incapacità al guadagno, occorre tener conto del cambiamento determinante il diritto a prestazioni, non appena esso perdura da tre mesi senza interruzione notevole. L’art. 29bis è applicabile per analogia (art. 88a cpv. 2 OAI).
Queste norme sono applicabili non soltanto in caso di revisione della rendita, ma anche di assegnazione con effetto retroattivo di una prestazione limitata nel tempo (STF 8C_94/2013 dell’8 luglio 2013 consid. 4.1 e STF 29 maggio 1991 nella causa St.; RCC 1984 pag. 137). L’art. 88a cpv. 2 OAI è applicabile nei casi in cui al momento del cambiamento determinante il diritto a prestazioni esisteva già un’invalidità che dava diritto ad una rendita (STF 8C_303/2012 e 8C_340/2012 del 6 dicembre 2012, consid. 5.3 con riferimenti).
Circa gli effetti della modificazione di un diritto ad una rendita d’invalidità (o ad un assegno per grandi invalidi), l’art. 88bis cpv. 2 lett. a OAI stabilisce che la riduzione o la soppressione della rendita o dell’assegno per grandi invalidi è messa in atto il più presto, il primo giorno del secondo mese che segue la notifica della decisione.
L’art. 88bis cpv. 2 lett. b OAI prevede che la riduzione o la soppressione della rendita o dell’assegno per grandi invalidi è messa in atto retroattivamente dalla data in cui avvenne la modificazione determinante se l’erogazione illecita è causa dell’ottenimento indebito di una prestazione per l’assicurato o se quest’ultimo ha violato l’obbligo di informare, impostogli ragionevolmente dall’articolo 77 OAI.
2.4. In concreto, come accennato (cfr. consid. 1.4), vista la STCA di rinvio del 13 settembre 2018 (doc. AI 216/752-766), l’Ufficio AI ha ordinato una perizia pluridisciplinare a cura del SAM.
Dalla perizia pluridisciplinare del 28 agosto 2019 (doc. AI 266/862-1044) risulta che i periti del _ hanno fatto capo ad una consultazione internistica interna (dr.ssa _) ed a tre consultazioni specialistiche esterne, di natura reumatologica (dr. _; sub doc. AI 266/993-1010), neurologica (dr. _; sub. doc. AI 266/1011-1024) e psichiatrica (dr. _; sub doc. AI 266/1025-1043). Esposta la “situazione iniziale e aspetti formali” (punto 1), dopo aver proceduto al consueto riassunto degli atti (punto 2), all’anamnesi (punto 3), alle constatazioni obbiettive (punto 4) e esclusa dal punto di vista internistico una diagnosi con influsso sulla capacità lavorativa (punto 6), la dr.ssa _ ha proceduto ad una dettagliata “Valutazione medica e medico-assicurativa” (punto 7) e all’“Elenco dei quesiti peritali e relative risposte” (punto 8).
Nella “Struttura della valutazione consensuale per perizie pluridisciplinari” (doc. AI 266/941-957) – premesso che “(...) le valutazioni peritali si fondano su un’esauriente discussione plenaria tra i medici periti del _ e tra il Dr. med. _, il Dr. med. _ e il Dr. mes. _ in data 20.8.2019 alle ore 11.00, tramite teleconferenza (...)” (doc. AI 266/941) – i periti del _ hanno esposto in modo dettagliato l’iter che ha portato l’amministrazione a ordinare la presente perizia pluridisciplinare (doc. AI 266/941-943) e, riassunti i consulti specialistici esterni (doc. AI 266/943-950), hanno confermato le seguenti valutazioni specialistiche:
" (...)
Valutazione neurologica
[...]
II Dr. med. _ conferma le diagnosi poste senza modifica delle stesse. Il nostro consulente valuta una piena capacità lavorativa dal lato neurologico. Ritiene che rispetto alla situazione documentata nel gennaio 2017 dal punto di vista neurologico non vi sono stati cambiamenti oggettivi dello stato di salute, né sono subentrate nuove diagnosi rilevanti dal punto di vista funzionale. Riguardo all'evoluzione ricorda che nella valutazione del Prof. _ del 23.3.2019 con rapporto datato 9.4.2019 si afferma che i reperti oggettivi dei sintomi sono paragonabili alla descrizione già fatta dal Dr. _ più di dieci anni orsono e dunque comunque dal punto di vista oggettivo non vi è stata un'evoluzione chiaramente progrediente.
II Dr. med. _ conferma le diagnosi poste senza modifica delle stesse. Il nostro consulente valuta una piena capacità lavorativa dal lato neurologico. Ritiene che rispetto alla situazione documentata nel gennaio 2017 dal punto di vista neurologico non vi sono stati cambiamenti oggettivi dello stato di salute, né sono subentrate nuove diagnosi rilevanti dal punto di vista funzionale. Riguardo all'evoluzione ricorda che nella valutazione del Prof. _ del 23.3.2019 con rapporto datato 9.4.2019 si afferma che i reperti oggettivi dei sintomi sono paragonabili alla descrizione già fatta dal Dr. _ più di dieci anni orsono e dunque comunque dal punto di vista oggettivo non vi è stata un'evoluzione chiaramente progrediente.
[...].
valutazione reumatologica
valutazione reumatologica
[...]. II Dr. med. _ attesta una piena incapacità lavorativa nell'attività svolta di assistente di cura e questo dalla data dell'intervento neurochirurgico del 2015. In un lavoro leggero e adatto, che eviti movimenti ripetitivi di flessione-estensione e rotazione del tronco come lavori sopra l'orizzontale e qualunque lavoro di forza con gli arti superiori, che possa evitare la posizione accovacciata e la posizione inginocchiata o lavori, dove è richiesto di restare in piedi tutto il giorno o dove deve sottostare a spostamenti molto ripetitivi, lunghi spostamenti, spostamenti su terreni accidentati e in forte pendenza o dove debba salire scale e scale a pioli; in una tale attività l'A. viene ritenuta abile al lavoro nella misura del 60% intesa come un'attività svolta sull'arco di un'intera giornata lavorativa con rendimento ridotto del 40%. La capacità lavorativa del 60% va considerata a partire dal 16.6.2016 in poi. Precedentemente inabilità lavorativa totale dall'ottobre 2015 fino al 15.6.2016. Precedentemente all'intervento dell'ottobre 2015 vale quanto stabilito nella precedente perizia _.
[...]. II Dr. med. _ attesta una piena incapacità lavorativa nell'attività svolta di assistente di cura e questo dalla data dell'intervento neurochirurgico del 2015. In un lavoro leggero e adatto, che eviti movimenti ripetitivi di flessione-estensione e rotazione del tronco come lavori sopra l'orizzontale e qualunque lavoro di forza con gli arti superiori, che possa evitare la posizione accovacciata e la posizione inginocchiata o lavori, dove è richiesto di restare in piedi tutto il giorno o dove deve sottostare a spostamenti molto ripetitivi, lunghi spostamenti, spostamenti su terreni accidentati e in forte pendenza o dove debba salire scale e scale a pioli; in una tale attività l'A. viene ritenuta abile al lavoro nella misura del 60% intesa come un'attività svolta sull'arco di un'intera giornata lavorativa con rendimento ridotto del 40%. La capacità lavorativa del 60% va considerata a partire dal 16.6.2016 in poi. Precedentemente inabilità lavorativa totale dall'ottobre 2015 fino al 15.6.2016. Precedentemente all'intervento dell'ottobre 2015 vale quanto stabilito nella precedente perizia _.
[...].
Valutazione psichiatrica
Valutazione psichiatrica
[...]. Sussiste dunque nell'A. una seria difficoltà di elaborazione del vissuto di danneggiamento, che presumibilmente poggia sulle caratteristiche isteriche di personalità emerse sia al test di personalità sia a quello di valutazione dell'attendibilità della sintomatologia accusata, le quali scatenate dalla frustrazione di aspettative di gratificazione anche di natura economica sono infine sfociate nell'accentuazione delle risposte riferibili alle varie sintomatologie manifestate dall'A. Il nostro consulente valuta una capacità lavorativa nella misura dell'80% a partire da agosto 2017 quando ha ripreso le consultazioni presso il proprio psichiatra di riferimento. Segnala come l'A. non sia stata aderente alle proposte terapeutiche che sono state proposte dal proprio psichiatra di riferimento (segnala come dai dati dalla cassa malati risulta che nel 2018 l'A. non abbia ritirato alcuno psicofarmaco). Descrive anche una tendenza ad aggravare i sintomi.
(...)" (doc. AI 266/943-950)
Poste le seguenti diagnosi:
" (...)
B.1 Diagnosi rilevanti con ripercussioni sulla capacità lavorativa
Sindrome da dolore cronico nell'ambito di una sindrome somatoforme con una componente conversiva (dissociativa motoria):
- stato dopo discectomia percutanea L3/L4 a marzo 2003;
- discectomia standard e decompressione L4/L5 a marzo 2003;
- stabilizzazione mediante impianto Dynesis tra L3 e L5 e decompressione L3/L4 agosto 2003;
- asportazione dell'impianto Dynesis e TLIF L3-S1 ottobre 2015 complicato da grave infezione da stafilococco dorato;
- attualmente: pseudoartrosi con assenza di qualunque fusione intersomatica a livello L3/L4, L4/L5 e L5/S1 (tutti i livelli operati);
- dolori cronici diffusi;
- tendenza alla fibromialgia.
Episodio depressivo di grado lieve (ICD-10 F32.0).
B.2 Diagnosi rilevanti senza ripercussioni sulla capacità lavorativa
Sindrome somatoforme indifferenziata (ICD-10 F45. 1).
Sindrome lombovertebrale cronica con:
- stato da plurimi interventi alla colonna lombare (2003 stabilizzazione da L3 a L5; 2015 intervento di asportazione di impianto di stabilizzazione e rifissazione da L3 a S1 con tecnica TLIF).
- dolori pseudoradicolari alla gamba ds., senza associati sicuri deficit sensitivomotori di origine organica.
Dolori al cingolo scapolare senza associati deficit neurologici.
Distonia in parziale flessione delle dita Ill-V della mano ds., di origine incerta (verosimilmente funzionale).
Dislipidemia mista.
TSH elevato a 4,54 mU/l con FT3 e FT4 nei limiti di norma.
Ipovitaminosi D. (...)" (doc. AI 266/950-951)
i periti – dopo essersi espressi approfonditamente sui punti da C a L, e meglio: “Ripercussioni funzionali dei reperti/delle diagnosi” (doc. AI 266/951); “Discussioni di aspetti della personalità eventualmente rilevanti” (doc. AI 266/951-952); “Discussione di fattori di stress e risorse” (doc. AI 266/952); “Verifica della coerenza” (doc. AI 266/952-953); “Capacità lavorativa nell'attività svolta finora” (doc. AI 266/953); “Capacità lavorativa in un'attività adeguata” (doc. AI 266/953); “Motivazione della capacità e dell'incapacità lavorative complessive (le incapacità lavorative parziali sono interamente o parzialmente addizionabili o non lo sono affatto)” (doc. AI 266/953-954) e “Provvedimenti sanitari e terapie con ripercussioni sulla capacità lavorativa” (doc. AI 266/953-954) – hanno così risposto alle domande circa la revisione:
" (...)
• Rispetto alla situazione documentata negli atti alla base della summenzionata decisione determinante, si è verificato un cambiamento dello stato di salute? Quali cambiamenti emergono dai reperti e dalle diagnosi pertinenti?
Come ben descritto dal Dr. med. _ rispetto alla perizia _ del 2015 siamo in possesso di nuovi atti e documenti che accertano la presenza di una pseudoartrosi a livello dei metameri lombari operati, che giustifica una rivalutazione della capacità lavorativa rispetto a quanto statuito nell'ambito della precedente perizia _ del marzo 2017. [...] Rispetto ad allora possiamo dire che è subentrato un peggioramento dal punto di vista somatico reumatologico in seguito agli interventi subiti a livello del rachide lombare dall'ottobre 2015 al dicembre 2015. Questo ha portato ad un'evoluzione che ora possiamo riconoscere sulla base degli esami effettuati nel corso del 2018 di pseudoartrosi a livello di L3-L5, che giustifica la sintomatologia dolorosa dell'A. e che quindi rispetto alla precedente perizia _ del marzo 2017 porta in un'attività lavorativa adatta ad una capacità lavorativa residua dal punto di vista reumatologico del 60% a partire dal 16.6.2016. Precedentemente come attestato nell'ambito della perizia _ del marzo 2017 va considerata un'inabilità lavorativa totale da ottobre 2015 al 15.6.2016 per gli interventi subiti al rachide lombare e le complicazioni ad essi connesse. Precedentemente all'ottobre 2015 vale quanto statuito nell'ambito della perizia _ del 2007. Successivamente al giugno 2016 l'A. in seguito alla decisione dell'Al di sopprimere la rendita ha sviluppato una reazione depressiva di grado lieve che ha portato a una presa a carico dal lato psichiatrico. Dal punto di vista psichiatrico a partire da agosto 2017 quando I'A. entra in cura presso il Dr. med. _, suo psichiatra di riferimento, la capacità lavorativa è ulteriormente diminuita e a partire da questa data in presenza di un'incapacità lavorativa del 40% reumatologica e un'incapacità psichiatrica del 20% va considerata complessivamente una capacità lavorativa residua del 50%. Riteniamo infatti che le inabilità lavorative, psichiatrica e reumatologica, vadano solo parzialmente sommate poiché parzialmente si sovrappongono e sono intrinsecamente legate. A questo proposito non possiamo condividere la presa di posizione dello psichiatra curante Dr. med. _, che attesta un'inabilità lavorativa totale per una depressione di media gravità considerando che nel corso del 2018 dagli atti della cassa malati I'A. non ha ritirato alcun farmaco di pertinenza psichiatrica in farmacia, questo dunque non può corrispondere a una depressione di media gravità o grave considerando che non avrebbe potuto risolversi e presentare ora un quadro lieve senza un trattamento adeguato. Inoltre dobbiamo segnalare che siamo in presenza di numerosi segni di aggravamento evidenziati dai vari specialisti nell'ambito dell'attuale valutazione peritale, pertanto complessivamente valutiamo una capacità lavorativa del 60% a partire dal 16.6.2016 e una capacità lavorativa del 50% complessiva a partire da agosto 2017. Precedentemente riconosciamo un'incapacità totale da ottobre 2015 al 15.6.2016 per gli interventi a carico del rachide lombare e precedentemente all'ottobre 2015 vale quanto statuito nell'ambito della precedentemente perizia _ del 2007.
• Quando è presumibilmente subentrato il cambiamento?
Vedi risposta precedente.
• Il cambiamento dello stato di salute ha prodotto un cambiamento dell'incapacità al lavoro nel quadro dell'attività svolta e della capacità lavorativa in un'attività adeguata? In caso affermativo, da quando e in che misura?
Per quanto concerne l'attività lavorativa di assistente di cura l'A. va considerata totalmente incapace al lavoro e questo a partire dal 16.6.2016 in avanti. Precedentemente si riconosce nell'attività svolta un'inabilità totale dall'ottobre 2015 al 15.6.2016. Precedentemente all'ottobre 2015 vale quanto statuito nell'ambito della prima perizia _ del 2007. [...]. Contrariamente a quanto affermato nell'ambito della precedente perizia _ a partire dal 16.6.2016 vale l'attuale valutazione medica in attività adatta, questo poiché come si è potuto dimostrare è subentrata una pseudoartrosi a livello dei metameri lombari operati, che giustifica l'attuale valutazione della capacità lavorativa non essendo subentrata l'evoluzione positiva come auspicato dopo gli interventi subiti nell'ambito della precedente perizia _ del 2017. (...)" (doc. AI 266/955-956)
In sede di osservazioni (doc. AI 279/1071-1088) al progetto di decisione del 30 ottobre 2019 di ripristino del diritto alla mezza rendita dal 1. luglio 2018 (doc. AI 274/1061-1066), l’avv. RA 1, a dimostrazione dell’asserita totale inabilità lavorativa della sua assistita, ha trasmesso ulteriore documentazione medica (doc. AI 279/1089-1105).
Interpellato in merito (doc. AI 281/1109), con lettera del 10 dicembre 2019 (doc. AI 280/1107-1108), il dr. _ del SMR ha sottoposto tale documentazione medica al vaglio degli specialisti del _.
Questi ultimi, nel complemento del 15 gennaio 2020 (doc. AI 282/1110-1128) – dopo aver riassunto in modo esaustivo gli atti loro sottoposti e il dossier AI successivo alla perizia del _ (doc. AI 282/1110-1120) –, si sono allineati completamente alle prese di posizione dei loro consulenti esterni e meglio:
• alla presa di posizione del 3 gennaio 2020 (doc. AI 282/1124-1125) nella quale il dr. _, rilevato che:
" (...) In particolare dopo la valutazione di febbraio avevo preso atto anche della documentazione che era pervenuta successivamente, concernente anche le valutazioni presso il _ del 23.03.2019. Per quel che riguarda la mia valutazione ricordo che avevo riscontrato reperti molto variabili in particolare per quel che riguarda i disturbi motori e le difficoltà alla marcia, reperti che erano difficilmente spiegabili con una patologia organica ma che facevano sospettare una componente funzionale.
Abbiamo ora a disposizione rapporti del Dr. _, spec. in chirurgia spinale, che riferisce di avere operato la paziente il 24.09.2019 con laminotomia per inserimento di sensore di neurostimolatore epidurale, con inserimento di neurostimolatore definitivo epidurale il 30.09.2019.
Abbiamo pure un rapporto datato 13.11.2019 del _, concernente la valutazione ambulatoriale del 17.09.2019. Si tratta di un controllo dopo trattamento con tossina botulinica con la diagnosi principale di "distonia multifocale di causa indeterminata". Si riferisce che 10 giorni dopo la somministrazione di tossina botulinica in sede cervicale e all'arto superiore destro del 20.08.2019 la paziente ha notato un miglioramento della mobilità della mano, riusciva a tenere le dita un po' più aperte ma d'altro canto vi era una evidente debolezza della mano. La paziente aveva accettato di proseguire con ulteriori infiltrazioni di tossina botulinica. È descritto solo un breve esame obiettivo mirato concernente la situazione alla mano destra, con un lieve miglioramento dell'estensione del III dito ma con una debolezza più globale.
[...] Nel suo rapporto il Dr. _ non riportava dati clinici riferiti alla situazione neurologica ma parlava principalmente di disturbi della postura vertebrale e dei dolori. Non sono dunque descritti deficit neurologici né vi sono dati clinici di tipo neurologico che portino a modificare la valutazione datata 31.07.2019. Ricordo in particolare che alla mia valutazione non riscontravo deficit di tipo radicolare agli arti inferiori e che avevo eseguito anche un esame elettromiografico risultato normale a livello delle gambe, senza dunque segni per una lesione dalle strutture nervose.
Per quel che riguarda invece la situazione alla mano destra ricordo che questa è presente fin dal 2009 e che non ha mai trovato una spiegazione definitiva, si era ritenuto fin da allora che potesse essere comunque di origine funzionale e non dovuta ad una patologia neurologica specifica. Ricordo che la paziente aveva lavorato dal 2012 al 2015 e che i problemi alla mano non avevano causato particolari limitazioni, vi erano piuttosto già allora problematiche legate ai dolori lombari. Di conseguenza comunque i disturbi alla mano non avevano mai limitato in modo rilevante la paziente nella sua attività lavorativa. (...)" (doc. AI 282/1124-1125)
ha concluso che:
" (...) complessivamente dunque ritengo che sulla base della nuova documentazione non vi sia motivo di modificare la valutazione neurologica del 31.07.2019 (...)" (doc. AI 282/1125);
• alla presa di posizione del 7 gennaio 2020 (doc. AI 282/1126) nella quale il dr. _, rilevato che:
" (...) Per quanto riguarda la posa di un neurostimolatore, questa non cambia la situazione della colonna lombare. Se il neurostimolatore desse il risultato sperato, vi sarebbe addirittura un miglioramento dei dolori legati alla patologia lombare.
Per quanto riguarda i problemi citati dal Prof. _ nella lettera del 13.11.2019, questi non riguardano la patologia spinale. Nel contesto di una problematica somatoforme e conversiva, la DD di una distonia implica anche questo tipo di problema che sarebbe già stato considerato nella nostra perizia. (...)" (doc. AI 282/1126)
ha concluso che:
" (...) l'influsso sulla capacità lavorativa della problematica reumatologica è invariato dal mio punto di vista (...)" (doc. AI 282/1126);
• e alla presa di posizione del 23 dicembre 2019 (doc. AI 282/1127) nella quale il dr. _ ha concluso che “(...) non ho evidenziato elementi di novità e di rilevanza tale da modificare quanto riportato nella valutazione peritale psichiatrica da me effettuata nell'ambito della perizia _ (...)” (doc. AI 282/1127).
Riguardo alla documentazione medica i periti hanno inoltre segnalato che:
" (...) Dalla terapia ritirata in farmacia dall'A. nel corso del 2018 e 2019, risulta che gli unici psicofarmaci sono stati ritirati il 15.1.2019, mentre nel corso di tutto il 2018 non è stato ritirato un solo psicofarmaco, quindi con assenza totale per tutto il 2018 di un trattamento psicofarmacologico, non ci si stupisce che non vi sia stato un miglioramento, considerato che l'A. non ha seguito il trattamento prescritto. [...].
Riteniamo pertanto che le osservazioni del Dr. med. _ non risultino pertinenti. Riguardo alla problematica neurologica ribadiamo quando detto dal Dr. med. _ e quindi dell'assenza di una base organica significativa dei disturbi presentati dall'A., peraltro in miglioramento dopo il trattamento botulinico. Per quanto concerne invece il rachide lombare, come ha ben descritto il Dr. med. _, se lo stimolatore dovesse funzionare, il quadro clinico non potrebbe che migliorare. È inusuale pensare che ci si sottopone ad interventi o a provvedimenti terapeutici per peggiorare il quadro clinico e non per migliorarlo. (...)" (doc. AI 282/1122-1123)
2.5. Con il ricorso, come accennato (cfr. consid. 1.5), l’insorgente ha contestato la valutazione del _ producendo la “Valutazione ambulatoriale del 03.12.2019” del dr. _ (doc. C), i referti del 10 dicembre 2019 e del 6 febbraio 2020 del dr. _ (doc. D), il rapporto 27 febbraio 2020 del dr. _ (doc. E) e quello del 3 marzo 2020 del dr. _ (doc. F).
Detta documentazione è stata sottoposta ai periti del _ (V/1) che, con complemento del 20 maggio 2020 (VII/1), dopo aver riassunto i nuovi atti medici (VII/1 pagg. 1-3), si sono allineati completamente alle prese di posizione dei loro consulenti esterni e meglio:
• alla risposta del 5 maggio 2020 nella quale il dr. _ ha concluso che “(...) i nuovi documenti giunti nel frattempo (lettera del servizio di neurologia dell'Ospedale _ di _ del 7.1.2020 dove si confermano le diagnosi e i trattamenti noti, lettera del medico curante dove si parla in modo generico di gravi e ormai conosciute problematiche dell'apparato neuro-muscolo-scheletrico già attestate a diverse riprese a livello specialistico) non cambiano la nostra valutazione. (...)” (VII/1);
• alla risposta del 12 maggio 2020 con la quale il dr. _, rilevato che:
" (...) In particolare si tratta di un rapporto del 07.01.2020 concernente una valutazione ambulatoriale neurologica del 03.12.2019. Si tratta di un controllo nell'ambito di un trattamento con tossina botulinica per la diagnosi di distonia multifocale di causa indeterminata. Nell'anamnesi intermedia si scrive che la paziente riferisce un decorso favorevole, come già segnalato al precedente controllo di settembre, l'effetto positivo si sarebbe verificato anche alla mano destra. Si parla anche dell'intervento di posa di neurostimolatore il 30.09.2019 in seguito al quale avrebbe accusato disturbi a livello dorsale con una limitazione funzionale all’arto superiore sinistro, non riuscendo più a sollevare il braccio. L'esame neurologico è descritto in modo sommario. A questo proposito rilevo innanzitutto una netta discrepanza tra i reperti clinici che erano stati evidenziati alla valutazione del 06.02.2019, quando la paziente, oltre al fatto di avere una parziale flessione delle dita III-V, presentava altri grossolani reperti con importanti sbandamenti alla marcia e disturbi che era difficile spiegare su base organica, ciò che aveva portato a formulare l'ipotesi che vi fosse almeno in gran parte una componente principalmente funzionale e non organica. Questa impressione clinica rimane anche leggendo l'ultimo rapporto del Servizio di Neurologia, dove i reperti descritti sembrano relativamente contenuti e non sono descritti i disturbi motori che erano emersi durante la valutazione neurologica del febbraio 2019, a tratti talmente importanti che sembravano quasi impedire all’A. di camminare. Ricordo inoltre che l'A., malgrado il disturbo motorio alla mano destra con flessione delle dita IlI-IV già descritto nel 2007, era già comunque sempre riuscita a lavorare almeno fino al 2015. (...)" (VII/1)
ha concluso che:
" (...) nel rapporto del 07.01.2020 è descritto un decorso favorevole neurologico e dunque, almeno per quel che riguarda gli aspetti strettamente neurologici, sembrerebbe essersi verificato addirittura un miglioramento della sintomatologia per cui non sembrano emergere nuovi elementi che portino a modificare la valutazione del febbraio 2019 e in particolare non sono riportati elementi indicativi di un peggioramento oggettivo ma semmai di un certo miglioramento con le terapie messe in atto. (...)" (VII/1);
• e alla risposta del 14 maggio 2020 nella quale il dr. _, presa visione della documentazione medica prodotta e in particolare del rapporto 3 marzo 2020 del dr. _, ha rilevato che “(...) non ho evidenziato elementi di novità e di rilevanza tale da modificare quanto riportato nella valutazione peritale psichiatrica da me effettuata nell'ambito delia perizia _. (...)” (VII/1).
I periti del _ – premesso che “(...) la documentazione sottoposta non descrive un quadro clinico peggiorato rispetto a quanto da noi descritto e rilevato in ambito peritale. Si descrive che la distonia è migliorata con il trattamento botulinico, vi è stata una posa del neurostimolatore, che di per sé dovrebbe aver migliorato il quadro clinico (nessuna descrizione oggettiva del risultato dello stesso). Il trattamento psicofarmacologico è invariato e quindi non può giustificare una diagnosi peggiorativa rispetto a quanto valutato presso il _, senza che vi sia stata da parte dello psichiatra curante una coerente modifica del trattamento in atto o la richiesta di un ricovero in ambiente specialistico. (...)” (VII/1) – hanno quindi concluso che la documentazione sottoposta non è “(...) assolutamente in grado di giustificare una modifica delle conclusioni peritali _ del 28.8.2019. (...)” (VII/1).
Con le “Osservazioni e replica spontanea”, come accennato (cfr. consid. 1.7), la ricorrente ha ribadito la necessità di effettuare ulteriori accertamenti producendo il referto medico 16 marzo 2020 del dr. _ (doc. H) e i rapporti 25 marzo e 10 giugno 2020 del dr. _ (doc. I e J).
Anche questi documenti sono stati sottoposti al _ che ha preso puntualmente posizione con complemento del 29 luglio 2020 (XV/1).
I periti del _ – dopo aver esposto un riassunto della nuova documentazione agli atti con le relative “Nota del perito _” (XV/1, pagg. 1-4 a cui qui si rinvia) e fatte proprie la presa di posizione del 25 giugno 2020 nella quale il dr. _ ha ribadito la sua precedente risposta del 12 maggio 2020 (sub. VII/1) e quella del 13 luglio 2020 con la quale il dr. _ ha, tra l’altro, rilevato che “(...) la paziente riferisce un miglioramento dei dolori alla gamba destra ma si parla anche di un funzionamento non corretto dell'apparecchio. La situazione sembra addirittura migliorata dunque grazie al neurostimolatore e il funzionamento non corretto suggerisce un’ulteriore possibilità di miglioramento. Le radiografie mostrano una situazione invariata. Partendo da questi dati oggettivi il Dr. _, sollecitalo dalla paziente stessa, si oppone alle conclusioni della perizia ritenendo che l'assicurata non sia più abile al lavoro in attività adeguate in quanto presenta limitazioni nell'utilizzo del braccio e della mano destra. Dal mio punto di vista questo rapporto non aggiunge elementi nuovi ma propone una diversa conclusione riguardo alla capacità lavorativa. (...)” (XV/1, pag. 6) – hanno concluso che “(...) la nuova documentazione agli atti, non è in grado di confutare la nostra valutazione peritale, anzi dagli stessi si evince un intervenuto miglioramento, sia per la problematica alla schiena, che alle mani. (...)” (XV/1, pag. 7).