Decision ID: 859ebc2e-570d-4edb-bd25-30d9ca144afb
Year: 2009
Language: de
Court: SG_VSG
Chamber: SG_VSG_001
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

in Sachen
D._,
Beschwerdeführerin,
vertreten durch Rechtsanwalt lic. iur. Rainer Braun, Oberdorfstrasse 6, Postfach,
8887 Mels,
gegen
Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft, Hohlstrasse 552, Postfach, 8048 Zürich,
Beschwerdegegnerin,
betreffend
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Versicherungsleistungen
Sachverhalt:
A.
A.a D._ war bei der A._ als Haus- und Küchenhilfe tätig und dadurch bei der
Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft (nachfolgend: Allianz) unfallversichert, als sie
am 12. Februar 2005 am Arbeitsort die Treppe hinunterstürzte. In der Folge verspürte
sie Schmerzen im rechten oberen Sprunggelenk (OSG). Am 14. Februar 2005 suchte
sie ihren damaligen Hausarzt Dr. med. B._, FMH Allgemeine Medizin, auf. Dieser
diagnostizierte im Arztzeugnis vom 29. Februar 2005 eine Distorsion des OSG rechts
(act. 1, 2). Als Befunde erhob er starke Schmerzen am medialen und lateralen OSG
rechts sowie ein Hämatom. Die radiologische Abklärung ergab keine Anhaltspunkte für
eine Fraktur. Dr. B._ attestierte ab 14. Februar 2005 eine drei- bis vierwöchige 100%-
ige Arbeitsunfähigkeit (act. 2). Die Allianz erbrachte für den Unfall vom 12. Februar
2005 die gesetzlichen Leistungen (Heilkosten- und Taggeldleistungen).
A.b Wegen anhaltender Beschwerden meldete sich die Versicherte am 24. März 2005
im Kantonalen Spital Walenstadt, wo zur weiteren Abklärung eine MRI-Untersuchung
des rechten Rückfusses im Radiologie Institut im Medizinischen Zentrum Bad Ragaz
veranlasst wurde. Die am 4. April 2005 durchgeführte Untersuchung zeigte als
Hauptbefund ein Knochenmarködem am posteromedialen Talus und weniger
ausgeprägt auch am medialen Malleolus. Die Befunde seien gut passend zu einem
Status nach Supinationstrauma. Ausserdem ergab sich der Verdacht auf
posttraumatische Veränderungen am Bandapparat im Sinn einer Zerrung sowie ein
deutlicher intraartikulärer Erguss im OSG, jedoch ohne nachweisbare osteochondrale
Läsionen (act. 4). Im ärztlichen Zwischen-/Schlussbericht vom 22. April 2005 stellte Dr.
med. C._, Oberarzt Orthopädie, die Diagnose eines Morbus Sudeck des OSG nach
Supinationstrauma und attestierte weiterhin eine volle Arbeitsunfähigkeit bis ca. 15. Mai
2005 (act. 8). Dr. med. E._, FMH Innere Medizin, bei welchem die Versicherte vom
19. bis 26. April 2005 in Behandlung stand, stellte dieselbe Diagnose mit dem
zusätzlichen Vermerk einer reaktiven Depression (act. 27). Wegen anhaltend
protrahiertem Verlauf wurde die Versicherte von ihrem neuen Hausarzt Dr. med. F._,
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Facharzt für Allgemeinmedizin FMH, dem Spital Grabs zugewiesen. Der dortige
untersuchende Arzt Dr. med. G._, Leitender Arzt der Klinik für Chirurgie und
Orthopädie, diagnostizierte in seinen Berichten vom 5. sowie 28. Juli 2005 den
Verdacht auf ein Sinus Tarsi-Syndrom rechts. Als Befund erhob er eine Druckdolenz im
Sinus tarsi. Da die Beweglichkeit im OSG nur diskret, jene im USG hingegen stark
eingeschränkt sei, liege die Pathologie eher im USG. Klinische Hinweise auf einen
Morbus Sudeck sehe er keine (act. 20, 22). Am 24. August 2005 wurde im Institut für
Radiologie des Spitals Grabs eine weitere MRI-Untersuchung des OSG durchgeführt.
Auch dieses Mal zeigten sich keine Anhaltspunkt für das Vorliegen einer
osteochondralen Läsion. Ossär zeigte sich ebenfalls ein unauffälliger Befund. Das
anlässlich der MRI-Untersuchung vom 4. April 2004 beschriebene Knochenmarködem
war nicht mehr erkennbar. Im Bereich des Ligamentum fibulotalare anterium zeigte sich
eine diskrete Signalanhebung, am ehesten als Zustand nach Zerrung zu beurteilen. Das
Band war in seinem Verlauf abgrenzbar. Die übrigen Bandstrukturen präsentierten eine
unauffällige Darstellung. Im Sinus tarsi zeigte sich eine diskrete Signalanhebung. Ein
Reizzustand wurde hier nicht ausgeschlossen. Die Weichteilbefunde waren schliesslich
unauffällig (act. 28). Im Auftrag der Allianz führte Dr. med. H._, Leitender Arzt
Allgemein- und Unfallchirurgie, am 6. September 2005 eine vertrauensärztliche
Untersuchung durch. Im Bericht vom 8. September 2005 wurde die Diagnose eines
Status nach Distorsionstrauma im rechten OSG mit Zerrung des medialen wie lateralen
Seitenbandapparats und anhaltender Beschwerdesymptomatik bei Verdacht auf
Morbus Sudeck gestellt. Die Gesundheitsschädigung sei mit überwiegender
Wahrscheinlichkeit auf den Unfall vom 12. Februar 2005 zurückzuführen. Die
Arbeitsunfähigkeit betrage nach wie vor 100% (act. 32).
A.c Nach Vorliegen weiterer Untersuchungsberichte von Dr. G._, der Schulthess
Klinik sowie des Ziegler Spitals in Bern (act. 34, 39, 48, 69 – 71, 87), des Ergebnisses
einer in der Klinik für Nuklearmedizin des Kantonsspitals St. Gallen (KSSG)
durchgeführten skelettszintigrafischen Untersuchung (act. 44) sowie nach Einholung
einer ärztlichen Stellungnahme von Dr. med. I._, Fachärztin für Physikalische Medizin
und Rehabilitation, (act. 54, 55), zweier weiterer vertrauensärztlicher Beurteilungen von
Dr. H._ (act. 61, 86) und eines ärztlichen Berichts von Dr. F._ (act. 67) stellte die
Allianz der Versicherten mit Schreiben vom 13. März 2007 im Rahmen des rechtlichen
Gehörs in Aussicht, dass gestützt auf die vertrauensärztliche Beurteilung von Dr. H._
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vom 2. März 2007 (act. 86) davon ausgegangen werde, dass die geltend gemachte
Gesundheitsschädigung nicht mehr mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf den
Unfall vom 12. Februar 2005 zurückzuführen sei. Rein unfallbedingt bestehe
mittlerweile keine Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit mehr. Mit überwiegender
Wahrscheinlichkeit sei sodann der medizinische Endzustand per 28. Februar 2007
erreicht, weshalb die Leistungen für Heilbehandlung eingestellt würden. Der
unfallbedingte Integritätsschaden werde von Dr. H._ aufgrund der Reduktion der
Beweglichkeit in OSG und USG rechts auf 10% geschätzt, womit Anspruch auf eine
Integritätsentschädigung von Fr. 10'680.-- bestehe (act. 89).
A.d Nachdem Rechtsanwalt lic. iur. R. Braun, Mels, als Rechtsvertreter der
Versicherten, am 24. April 2007 Stellung genommen hatte (act. 94), hielt die Allianz mit
Verfügung vom 4. Juni 2007 sowohl an der Leistungseinstellung per 28. Februar 2007
als auch an der Höhe der Integritätsentschädigung von Fr. 10'680.-- fest (act. 98).
A.e Am 3. Mai bzw. 13. Juni 2007 wurde die Versicherte im Departement
Interdisziplinäre medizinische Dienste, Palliativzentrum, sowie in der Klinik für
Orthopädische Chirurgie des KSSG untersucht. Die Untersuchungsberichte wurden am
27. bzw. 13. Juni 2007 erstellt (act. 99, 101).
B.
B.a Gegen die Verfügung vom 4. Juni 2007 erhob Rechtsanwalt Braun am 3. Juli 2007
Einsprache und verlangte, die angefochtene Verfügung sei aufzuheben und der
Versicherten seien ab 1. März 2007 weiterhin die gesetzlichen Versicherungsleistungen
auszurichten. Über die Frage einer Rente und/oder Integritätsentschädigung sei später
zu entscheiden (act. 113).
B.b Am 17. September 2007 wurde die Versicherte im Auftrag der IV-Stelle des
Kantons St. Gallen von der MEDAS Bern interdisziplinär, d.h. orthopädisch,
psychiatrisch sowie neurologisch begutachtet. Die Ergebnisse wurden im Gutachten
vom 17. Dezember 2007 und den entsprechenden Zusatzgutachten festgehalten (IV-
act. 51-54). Zwischenzeitlich war die Versicherte am 1. Oktober 2007 auch nochmals in
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der Klinik für Orthopädische Chirurgie des KSSG untersucht worden. Dazu liegt ein
Bericht vom 3. Oktober 2007 vor (act. 117).
B.c Mit Entscheid vom 10. April 2008 wies die Allianz die Einsprache vom 3. Juli 2007
ab (act. 125).
C.
C.a Gegen diesen Entscheid richtet sich die am 6. Mai 2008 eingereichte
Beschwerde. Rechtsanwalt Braun beantragt, der Beschwerdeführerin sei die
unentgeltliche Rechtsverbeiständung zu gewähren und er selbst sei als Vertreter zu
bestellen. Der Einspracheentscheid vom 10. April 2008 sowie die Verfügung vom 4.
Juni 2007 betreffend UVG-Versicherungsleistungen seien aufzuheben. Es seien ab 1.
März 2007 weiterhin die gesetzlichen Versicherungsleistungen auszurichten, unter
Kosten- und Entschädigungsfolge. Zur Begründung wird im Wesentlichen ausgeführt,
der Fallabschluss per Ende Februar 2007 sei verfrüht erfolgt. Der medizinische
Endzustand sei zwei Jahre nach dem Unfall noch nicht erreicht gewesen. Eine
namhafte Verbesserung des Gesundheitszustands und eine Steigerung bzw.
Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit sei noch möglich. Abgesehen davon verneine
die Beschwerdegegnerin zu Unrecht einen natürlichen Kausalzusammenhang zwischen
dem Unfall und der Gesundheitsschädigung für die Zeit ab 1. März 2007. Effektiv habe
ein Morbus Sudeck weder von Dr. H._ noch vom untersuchenden Arzt des Ziegler
Spitals Bern ausgeschlossen werden können. Dr. H._ habe die Beschwerdeführerin
bereits im April/Mai 2006 vertrauensärztlich untersucht. Er habe die Befunde damals
ohne Weiteres als unfallbedingt betrachtet. Der Gesundheitszustand habe sich danach
nicht wesentlich verändert. Warum der Kausalzusammenhang mit dem Unfall plötzlich
nicht mehr bestehen solle, werde von Dr. H._ nicht nachvollziehbar begründet. Nicht
nachvollziehbar sei auch, weshalb Dr. H._ im Mai 2006 die Integritätseinbusse mit
20%, im März 2007 aber nur noch mit 10% beziffert habe. Das KSSG habe
demgegenüber die Befunde detailliert erhoben und gestützt darauf ein CRPS
diagnostiziert. Damit liege eine organische Unfallfolge vor. Beim CRPS sei bekannt,
dass neben den Symptomen organischer Natur auch Beeinträchtigungen der Psyche
auftreten könnten. Solche Beeinträchtigungen bzw. die Schmerzproblematik seien
nachweislich Folge und nicht Ursache der Erkrankung. Die Adäquanz könne deshalb –
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wie bei rein somatischen Beschwerden – nach der normalen Adäquanzformel bejaht
werden. Die Adäquanz wäre aber selbst unter dem Gesichtspunkt einer psychischen
Fehlentwicklung nach Unfall bzw. der in BGE 115 V 138 ff. dazu entwickelten
Rechtsprechung zu bejahen.
C.b Am 7. Mai 2008 bewilligte der Gerichtspräsident die unentgeltliche
Rechtsverbeiständung der Beschwerdeführerin durch Rechtsanwalt R. Braun für das
Verfahren vor dem kantonalen Versicherungsgericht.
C.c In der Beschwerdeantwort vom 3. Juni 2008 beantragte die Beschwerdegegnerin
Abweisung der Beschwerde.
C.d Mit Replik und Duplik vom 3. Juli bzw. 25. August 2008 hielten die Parteien
unverändert an ihren Anträgen fest.
C.e Das Gericht zog die IV-Akten bei. Die Parteien haben von der ihnen mit Schreiben
vom 15. Dezember 2008 eingeräumten Gelegenheit zur Stellungnahme mit Schreiben
vom 29. Dezember 2008 bzw. 16. Januar 2009 Gebrauch gemacht.
C.f Auf die Begründungen in den einzelnen Rechtsschriften sowie den Inhalt der
medizinischen Akten wird, soweit entscheidnotwendig, im Rahmen der nachfolgenden
Erwägungen eingegangen.

Erwägungen:
1.
1.1 Die Beschwerdeführerin erlitt am 12. Februar 2005 einen Arbeitsunfall, wobei sie
sich bei einem Treppensturz eine Distorsion des rechten oberen Sprunggelenks (OSG)
zuzog. Seither klagt sie über persistierende, belastungsabhängige, bis in das Bein
ausstrahlende Schmerzen im rechten Fuss und weist eine eingeschränkte
Beweglichkeit im OSG und im unteren Sprunggelenk (USG) rechts auf. Die
Beschwerdegegnerin erbrachte zunächst Heilkosten- und Taggeldleistungen. Im
angefochtenen Einspracheentscheid vom 10. April 2008 anerkennt sie eine
eingeschränkte Beweglichkeit im OSG und USG als organische Unfallfolge, stellt sich
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aber auf den Standpunkt, dass für die geklagte Schmerzproblematik kein organisches
Substrat mehr bestehe und zwischen der psychischen Störung und dem Unfall kein
adäquater Kausalzusammenhang auszumachen sei. Rein unfallbedingt, d.h. infolge der
Bewegungseinschränkung, bestehe keine Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit. Zwei
Jahre nach dem Unfall sei keine namhafte Verbesserung des Gesundheitszustands
mehr erreichbar gewesen. Ab 1. März 2007 bestehe damit kein Anspruch auf
Versicherungsleistungen mehr. Die Beschwerdeführerin fordert demgegenüber die
Weiterausrichtung der Versicherungsleistungen (Taggeld und Heilbehandlung) über das
Einstellungsdatum hinaus und macht damit implizit geltend, der Gesundheitszustand
lasse aus unfallkausalen Gründen nur noch in beschränktem Masse eine
Erwerbstätigkeit zu. Zudem gehe die Beschwerdegegnerin zu Unrecht davon aus, dass
der medizinische Endzustand zwei Jahre nach dem Unfall erreicht sei. - Streitig ist
zunächst, inwieweit bei der Beschwerdeführerin über das Datum der
Leistungseinstellung (28. Februar 2007) hinaus organische Unfallrestfolgen vorliegen.
1.2 Die Beschwerdegegnerin legte im angefochtenen Einspracheentscheid
(Erwägung Ziff. 5a und b) die rechtlichen Voraussetzungen des natürlichen
Kausalzusammenhangs zwischen Unfall und somatischen Störungen zutreffend dar.
Darauf ist zu verweisen. Der für die Leistungspflicht des Unfallversicherers zusätzlich
erforderliche adäquate Kausalzusammenhang ist gemäss Rechtsprechung in der Regel
dann gegeben, wenn ein Ereignis nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der
allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des
eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolgs also durch das Ereignis
allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 181 E. 3.2, 123 V 103 E. 3d, 122 V 416
E. 2a mit Hinweisen). Bei physischen Unfallfolgen spielt indessen die Adäquanz als
rechtliche Eingrenzung der aus dem natürlichen Kausalzusammenhang sich
ergebenden Haftung des Unfallversicherers praktisch keine Rolle. Klar fassbare
physische Befunde nach einem Unfall sind diesem ohne weiteres zuzuordnen (SVR
2000 UV Nr. 14 S. 45). Ausgeführt sind im angefochtenen Einspracheentscheid
ausserdem die Bestimmungen und Grundsätze zum Beweiswert und zur
Beweiswürdigung ärztlicher Berichte und Gutachten (Erw. Ziff. 5d). Auch darauf ist zu
verweisen.
2.
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2.1 Hinsichtlich der im Einspracheentscheid anerkannten organischen Unfallfolge der
eingeschränkten Beweglichkeit in OSG und USG stützt sich die Beschwerdegegnerin
auf die vertrauensärztlichen Untersuchungsberichte von Dr. H._ vom 17. Mai 2006
und 2. März 2007 (act. 61, 86). Dieser legte am 17. Mai 2006 dar, die reinen
Unfallverletzungen hätten zu einer bleibenden Schädigung der körperlichen Integrität
geführt, wobei der Endzustand wahrscheinlich noch nicht ganz erreicht sei. Ein
Restzustand werde sicher resultieren. Gemäss Suva-Feinrastertabelle 2 betreffend
Funktionsstörungen an den unteren Extremitäten liege der Integritätsschaden bei
Funktionsbehinderungen in den Sprunggelenken bei 5 - 30 %. Im jetzigen Zeitpunkt
schätze er ihn bei der Beschwerdeführerin auf 20%. Am 2. März 2007 hielt Dr. H._
fest, dass allenfalls eine unfallbedingte Reduktion der Beweglichkeit im OSG und USG
rechts bestehe, so dass man diesbezüglich von einer gewissen bleibenden Schädigung
der körperlichen Integrität ausgehen könne. Gemäss Suva-Feinrastertabelle 2 würde er
den Integritätsschaden auf maximal 10% schätzen.
2.2 Zu diesen beiden Aussagen betreffend Integritätsentschädigung und
Beweglichkeitseinschränkung ist festzuhalten, dass sie vollkommen isoliert als reine
Feststellungen stehen und mit Blick auf den übrigen Inhalt der Untersuchungsberichte
von Dr. H._ in keiner Weise nachvollziehbar sind. Dr. H._ hält zwar unter der Rubrik
"Befund" eine Beweglichkeitseinschränkung im OSG fest (Flexion/Extension: 0/0/45°),
nicht jedoch im USG. Dieser Befund basiert offensichtlich auf einer klinischen
Untersuchung, welche bei der Prüfung von Bewegungsfunktionen - im Vergleich zu
einer röntgenologischen Untersuchung oder MRI-Untersuchung - nicht
uneingeschränkt exakte bzw. objektive Untersuchungsergebnisse liefert, weil nicht
ausgeschlossen werden kann, dass der Patient diesen beeinflusst. Vorliegend wird der
Befund weder durch den weiteren Inhalt - übrige Befunde, Diagnosen - der
Untersuchungsberichte von Dr. H._ noch durch andere medizinische Akten
untermauert. Gemäss der am 4. April 2005 in der Radiologie Bad Ragaz
durchgeführten MRI-Untersuchung des rechten Rückfusses ist es beim Unfall vom 12.
Februar 2005 zu einer Distorsion des rechten OSG mit Kapselbandzerrung und einem
Bone bruise am Talus gekommen (act. 4, 32). Diese grundsätzlich als strukturell zu
bezeichnenden Veränderungen bzw. Läsionen sind indessen - wie auch Dr. H._
festhält (act. 86) - gemäss der MRI-Untersuchung des rechten OSG vom 24. August
2005 vollständig abgeheilt (act. 28, 31, vgl. auch act. 117). Indem Dr. H._ in seinem
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vertrauensärztlichen Gutachten vom 2. März 2007 von einer allenfalls vorliegenden
Beweglichkeitseinschränkung spricht, kann der Befund auch nicht mit dem im
Sozialversicherungsrecht erforderlichen Beweisgrad der überwiegenden
Wahrscheinlichkeit (vgl. BGE 120 V 37 E. 3c; Th. Locher, Grundriss des
Sozialversicherungsrechts, 3. Aufl. Bern 2003, S. 451 f.) als gesichert betrachtet
werden. Die Beschwerdeführerin gibt im Übrigen an, es seien vor allem die ständigen
starken Schmerzen im gesamten rechten Bein inklusive Fuss, die sie sehr quälen
würden (vgl. act. 86; IV-act. 51, S. 9). Im orthopädischen Zusatzgutachten der MEDAS
vom 14. September 2007 wird zwar ebenfalls auf eine endphasig schmerzhafte
Beweglichkeit in den Sprunggelenken des rechten Fusses hingewiesen, messbar war
jedoch lediglich für die Fusshebung ein geringgradiges Defizit. Im übrigen enthält das
Fachgutachten keinerlei Hinweise auf eine orthopädisch strukturell bedingte
Beweglichkeitseinschränkung. Anlässlich der neurologischen Fachuntersuchung der
MEDAS vom 19. September 2007 liess sich auch keine Nervenverletzung feststellen
(IV-act. 53). In den Untersuchungsberichten des Ziegler Spitals Bern sowie der Klinik
für Orthopädische Chirurgie des KSSG wird sodann in keiner Weise auf eine
Beweglichkeitseinschränkung hingewiesen (vgl. act. 70, 79, 87, 99). Im Bericht der
Klinik für Orthopädische Chirurgie des KSSG vom 3. Oktober 2007 wurde gar von einer
seitengleichen Gelenkbeweglichkeit sowie einem anatomisch unauffälligen
Sprunggelenk gesprochen. Eine röntgenologische Untersuchung hat sodann erneut
einen unauffälligen ossären Befund ergeben. - Zusammenfassend ist festzuhalten, dass
sich aus den medizinischen Akten keine augenfälligen Hinweise auf eine strukturelle
Läsion bzw. eine schlecht verheilte strukturelle Läsion erkennen lassen, aus der eine
Beweglichkeitseinschränkung bzw. Funktionsstörung zu resultieren vermöchte. Eine
solche kann jedoch erfahrungsgemäss auch durch einen - wie von der
Beschwerdeführerin beklagten - Schmerzzustand begründet sein. In den medizinischen
Akten wird wiederholt die Diagnose eines chronischen Schmerzsyndroms am rechten
Bein gestellt (act. 79, 86, 87, 117).
3.
3.1 Als organische, für den Schmerzzustand verantwortliche Unfallfolge steht der
Einfluss eines in den medizinischen Akten wiederholt erwogenen Morbus Sudeck bzw.
- wie die neue medizinische Bezeichnung dafür lautet - CRPS (komplexes regionales
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Schmerzsyndrom) zur Diskussion. Synonym verwendete Bezeichnungen dafür sind die
sympathische Reflexdystrophie bzw. die Algodystrophie. Das CRPS ist ein anerkanntes
unfallkausales organisches Schmerzsyndrom, das eintreten kann, auch wenn die
Verheilung einer strukturellen Läsion grundsätzlich günstig verlaufen ist (vgl. dazu
Alfred M. Debrunner, Orthopädie, Orthopädisches Wörterbuch, 4. Aufl., Bern 2002, S.
695 ff.). Es ist dadurch gekennzeichnet, dass es nach äusserer Einwirkung (z.B.
Traumata, Operationen und Entzündungen) über längere Sicht zu einer Dystrophie und
Atrophie von Gliedmassen kommt. Als Symptome treten Durchblutungsstörungen,
Ödeme, Hautveränderungen, Schmerzen und schliesslich Funktionseinschränkungen
auf (Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, 259. Aufl., Bern 2002, S. 1421; MSD-Manual,
Urban & Fischer, 2000, S. 1664). Gegenüber strukturellen Verletzungen, die sich im
Regelfall im Rahmen bildgebender Untersuchungen bestätigen lassen, kommt bei
anerkannten organischen Schmerzsyndromen der klinischen Untersuchung eine
wesentliche Bedeutung zu.
3.2 Am 14. Februar 2005 erlitt die Beschwerdeführerin eine Distorsion des rechten
OSG. Anlässlich der MRI-Untersuchung in Bad Ragaz vom 4. April 2005 konnten die
entsprechenden Befunde - Kapselbandzerrung und Bone bruise am Talus - erhoben
werden (act. 4, 32, 34). Bereits rund zwei Monate nach dem fraglichen Unfallereignis,
d.h. am 22. April 2005, diagnostizierte Dr. C._ bei der Beschwerdeführerin in einem
ärztlichen Zwischenbericht einen Morbus Sudeck im OSG nach Supinationstrauma und
vermerkte, dass bei ihr eine Anti-Sudecktherapie (Physiotherapie, medikamentöse
Therapie) durchgeführt werde (act. 8). Dieselbe Diagnose wurde auch vom damaligen
Hausarzt Dr. F._ sowie vom untersuchenden Arzt des Kantonalen Spitals Grabs in
den Berichten vom 2. bzw. 3. Juni 2005 - in letzterem zwar nur als Verdachtsdiagnose -
festgehalten (act. 18, 19). Im ärztlichen Zeugnis vom 18. Juli 2005 wies Dr. F._
sodann einschränkend darauf hin, dass die Ursache der Schmerzen trotz aller
Abklärungen und Therapien unbekannt sei, und es keine klare Diagnose gebe.
Zwischen den subjektiv angegebenen Schmerzen und den objektiven Befunden
bestehe eine Diskrepanz (act. 21). Dr. E._ stellte demgegenüber in seinem ärztlichen
Zwischenbericht vom 11. August 2005 abermals die Diagnose eines Morbus Sudeck
und hielt fest, dass sich bei der Beschwerdeführerin in der Folge eine reaktive
Depression entwickelt habe (act. 27). Die MRI-Untersuchung vom 24. August 2005 im
Spital Grabs ergab sodann eigentlich eine vollständige Abheilung der von der
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Beschwerdeführerin am 12. Februar 2005 erlittenen strukturellen Verletzungen (act. 28,
31). Dr. F._ beschrieb im Zeugnis vom 30. August 2005 ein chronisch-
therapieresistentes Schmerzsyndrom des rechten OSG und bezeichnete die Diagnose
nach wie vor als unklar (act. 31).
3.3 Gestützt auf die in Erwägung Ziff. 3.2 dargelegte Anamnese - Abheilung der
strukturellen Verletzungen, teilweise Diagnose eines Morbus Sudeck - diagnostizierte
Dr. H._ in seiner ersten vertrauensärztlichen Beurteilung vom 6. September 2005
ebenfalls einen Verdacht auf Morbus Sudeck. Als Befund erhob er diffuse
Druckdolenzen zirkulär im Bereich des OSG, aber auch über dem ventralen Vorfuss bis
zum Mittelfuss und zum distalen Unterschenkel sowie eine gewisse
Beweglichkeitseinschränkung. Die Zirkulation am rechten Fuss bezeichnete er jedoch
als gut, eine Schwellung konnte nicht nachgewiesen werden, und es waren zum
damaligen Zeitpunkt weder ein übermässiges Schwitzen noch eine livide Verfärbung
erkennbar. Hinsichtlich Kausalität hielt er fest, dass die geltend gemachte
Gesundheitsschädigung noch mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf den Unfall
vom 12. Februar 2005 zurückzuführen sei. Es sei nicht auszuschliessen, dass die
Beschwerdeführerin einen milden Morbus Sudeck durchgemacht habe, der das
protrahierte Beschwerdebild erklären könnte. Unfallfremde Faktoren hätten sich nicht
nachweisen lassen (act. 32). Offensichtlich gestützt auf diese vertrauensärztliche
Beurteilung erbrachte die Beschwerdegegnerin weiterhin Versicherungsleistungen. In
der Folge wurden zahlreiche weitere medizinische Abklärungen bzw. Untersuchungen
durchgeführt. Die Diagnose eines Morbus Sudeck wurde auch weiterhin diskutiert und
in sozusagen sämtlichen Arztberichten zumindest als Verdachts- oder
Differentialdiagnose, zum Teil sogar ohne Einschränkung, festgehalten. So hielt der
untersuchende Arzt der Schulthess Klinik in seinen Berichten vom 7. und 30. Dezember
2005 fest, dass die zehn Monate nach dem Rückfuss-Distorsionstrauma persistierende
Symptomatik durchaus an eine algodystrophe Situation erinnere bzw. für die
persistierende Schmerzsymptomatik die Verdachtsdiagnose einer Algodystrophie im
Vordergrund stehe, weshalb eine Ergänzung der Diagnostik durch eine 3-Phasen-
Skelettszintigraphie geplant sei. Zum damaligen Zeitpunkt konnte als Befund vor allem
eine deutliche Beweglichkeitseinschränkung der Rückfussgelenke rechts sowohl im
OSG als auch im Subtalargelenk, welches praktisch steif sei, erhoben werden.
Palpatorisch fiel eine diffuse Druckdolenz über dem distalen Unterschenkel sowie dem
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ganzen Fuss auf. Nicht erheben liess sich eine Schweisssekretion oder Überwärmung
bzw. ein Temperaturunterschied zur Gegenseite (act. 39, 42). Das in der Klinik für
Nuklearmedizin des KSSG am 5. Januar 2006 erstellte Szintigramm beider
Unterschenkel und Füsse zeigte sich sodann zwar unauffällig, d.h. ohne
szintigrafisches Korrelat zu den geklagten Beschwerden (act. 44). Auch nach Vorliegen
dieses Untersuchungsergebnisses blieb die Diskussion um einen Morbus Sudeck
bestehen. Laut Dr. G._ liessen sich eine Schwellung gegen den medialen als auch
gegen den lateralen Malleolus, eine Verbreiterung im Achillessehnenbereich sowie eine
eingeschränkte Beweglichkeit für die Dorsalextension im rechten OSG und eine
deutlich eingeschränkte Beweglichkeit im USG objektivieren. Dr. G._ musste jedoch
einräumen, dass sämtliche bildgebenden Verfahren keine Pathologien zeigten und die
von ihm durchgeführten Infiltrationen ohne Reaktion geblieben seien. Dennoch
erachtete er den Zusammenhang der Beschwerden mit dem Unfall als klar gegeben.
Aufgrund der objektiv eingeschränkten Beweglichkeit im USG sowie der anhaltenden
Schwellneigung müsse die Pathologie hier liegen (Bericht vom 18. Januar 2006; act.
48). Dr. I._ stellte in ihrem Bericht vom 20. Februar 2006 die Diagnose
therapieresistenter Fussbeschwerden rechts nach OSG-Distorsion im Februar 2005,
wahrscheinlich im Rahmen einer residuellen Algodystrophie. Um eine solche handle es
sich wohl aufgrund der Anamnese. Szintigraphisch habe sie jedoch nicht mehr erfasst
werden können (act. 51). In ihrer Stellungnahme vom 15. März 2006 erklärte Dr. I._,
dass die Beweglichkeit im OSG zur Hälfte eingeschränkt sei. Die subjektiven Angaben
der Beschwerdeführerin könnten anhand der Befunde objektiviert werden. Es
persistiere immer noch eine leichte Schwellung im ganzen Sprunggelenk und Mittelfuss
rechts. Zudem habe eine diffuse Druckempfindlichkeit im Bereich des ganzen
Sprunggelenks, vor allem unter dem rechten Aussenmalleolus, erhoben werden
können. Beim Gehen sei ein Hinken sichtbar. Anzeichen für eine psychische
Überlagerung bestünden nicht. Da die Beschwerdeführerin vor dem Unfallereignis
keinerlei Beschwerden im Fuss gehabt habe, seien die aktuellen Beschwerden als
Folge des Unfalls zu sehen. Die stark verzögerte Besserung könne bekanntermassen
auch bei einem Bagatelltrauma manchmal im Rahmen einer Algodystrophie lang
dauernde Beschwerden auslösen (act. 54, vgl. auch act. 55). Auch Dr. H._
diagnostizierte in seiner zweiten Beurteilung vom 17. Mai 2006 ein residuelles
Algodystrophiesyndrom am rechten Fuss bei Zustand nach Distorsionstrauma mit
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chronischem Schmerzzustand und Einschränkung der Funktion in OSG und USG. Eine
Aggravation schloss er aus. Es bestehe jedoch eine schwierige psychosoziale
Situation. Die Befunde bezeichnete er gegenüber seiner Untersuchung vom 6.
September 2005 als unverändert (act. 61). In einem Zwischenbericht vom 3. Juli 2006
hielt Dr. I._ an ihrer Diagnose einer Algodystrophie nach OSG-Distorsion rechts im
April (richtig: Februar) 2005 fest. Die Schmerzen bestünden weiter, die Schwellung
habe sich aber leicht vermindert (act. 63). Dr. F._ hielt in einem Bericht vom 22.
September 2006 fest, es bestehe ein komplizierter postoperativer Verlauf,
wahrscheinlich im Rahmen eines Morbus Sudeck. Das aktuelle Zustandsbild sei in
keiner Weise verbessert. Nach wie vor bestünden chronische, belastungsabhängige
Schmerzen und das Gelenk sei diffus dolent und geschwollen (act. 67). Der
untersuchende Arzt des Ziegler Spitals Bern, Dr. J._, diagnostizierte im Bericht vom
18. Januar 2007 einen Status nach Distorsionstrauma OSG rechts am 12. Februar 2005
mit chronisch therapieresistentem Schmerzsyndrom, und als Differentialdiagnose einen
beginnenden Morbus Sudeck, eine psychosomatische Überlagerung und ein
depressives Zustandsbild. Anamnestisch bestehe seit dem Distorsionstrauma eine
progrediente Verschlimmerung der Schmerzintensität im rechten OSG mit Ausstrahlung
in den rechten Unter- und Oberschenkel. Zusätzlich bestehe ein vermehrtes Schwitzen
des rechten Fusses mit intermittierender Schwellung und Rötung. (act. 79). Am 2. März
2007 folgte die vertrauensärztliche Beurteilung, welche die Grundlage für die
Leistungseinstellung der Beschwerdegegnerin per 1. März 2007 bildete. Dr. H._ hielt
nun fest, die geltend gemachte Gesundheitsschädigung sei nicht mehr mit
überwiegender Wahrscheinlichkeit auf den Unfall vom 12. Februar 2005
zurückzuführen. Ein Morbus Sudeck, der als Folge des Unfalls angesehen werden
müsste, habe weder radiologisch noch im MRI oder im Szintigramm nachgewiesen
werden können. Die jetzige Symptomatik sei vorwiegend im Rahmen einer
Somatisierungsstörung oder Symptomausweitung zu sehen. Ungefähr ein halbes Jahr
nach dem Unfall habe sich eine psychische Fehlentwicklung abgezeichnet. Diese habe
sich immer mehr ausgedehnt und die reinen Unfallfolgen seien zwischenzeitlich in den
Hintergrund getreten. Beim Unfall sei es zu einer Distorsion mit einer
Kapselbandzerrung und einem Bone bruise im Talus gekommen. Diese Veränderungen
seien jedoch unterdessen vollständig abgeheilt. Als Nicht-Psychiater könne er die
psychische Fehlverarbeitung nicht im Detail erklären. Dazu wäre eine psychiatrische
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Evaluierung notwendig. Es bestehe aber sicher eine leichte depressive Verstimmung.
Diese Beschwerden stünden aber nicht im Vordergrund. Hauptproblem sei das
Schmerzsyndrom, das seinerseits vorwiegend auf psychische Faktoren zurückzuführen
sei. Dr. H._ diagnostizierte ein chronisches Schmerzsyndrom am rechten Bein
unklarer Ätiologie und als Differentialdiagnosen eine Symptomausweitung, eine
Somatisierungsstörung und einen Status nach Morbus Sudeck, sowie eine leichte
depressive Verstimmung. Zusätzlich einen Status nach Distorsionstrauma OSG rechts
Februar 2005 sowie eine Lumbalgie unklare Ätiologie, differentialdiagnostisch
degenerativ, im Rahmen der Somatisierungsstörung. Als Befunde erhob auch er am
ganzen rechten Fuss sowie am rechten Unterschenkel im Gegensatz zur linken Seite
eine leichte rötliche, livide Verfärbung. Ansonsten wiesen jedoch der rechte Fuss und
das OSG keine Schwellung auf. Im gesamten Mittelfuss, in OSG und USG rechts
bestehe eine diffuse Druckdolenz. Weiterhin sei auch eine ausgedehnte Druckdolenz in
der gesamten dorsalen Unterschenkel- und Oberschenkemuskulatur gegeben. Die
Beweglichkeitseinschränkung im Bereich des OSG sei unverändert. Die Beschwerden
könnten keinem objektivierbaren organischen Substrat zugeordnet werden. Alle
Untersuchungen hätten keine morphologischen oder strukturellen Veränderungen
ergeben (act. 86). Dr. J._ diagnostizierte sodann in seinem Bericht vom 5. März 2007
einen Status nach Distorsionstrauma OSG rechts am 12. Februar 2005 mit chronisch
therapieresistentem Schmerzsyndrom mit psychosomatischer Überlagerung,
differentialdiagnostisch Morbus Sudeck, sowie ein depressives Zustandsbild. Explizit
seien keine Befunde erhoben worden. Auffällig seien eine normale Fussform, aber ein
deutlicher Temperaturunterschied. Der Fuss sei rechts deutlich kälter als links (act. 87).
Die Klinik für Orthopädische Chirurgie des KSSG stellte anlässlich einer Untersuchung
vom 13. Juni 2007 neben einer Druckschmerzhaftigkeit im Bereich des OSG rechts
eine teigige Schwellung sowie eine livide Verfärbung fest. Die Diagnose lautete auf
Status nach OSG-Distorsion rechts 2005 mit folgenden chronischen Schmerzangaben
im rechten Fuss und Unterschenkel (act. 99). Die Ärzte des Departements
Interdisziplinäre medizinische Dienste, Palliativzentrum, des KSSG diagnostizierten im
Bericht vom 26. Juni 2007 ein chronifiziertes Schmerzsyndrom rechtes Bein mit
Verdacht auf CRPS insbesondere im Bereich OSG/Fuss sowie dorsalem Oberschenkel
rechts, bei Status nach OSG-Supinationstrauma 2005, Status nach Neurolyse
Sympathikus L3/4, mit zunehmender Sensibilisierung, vorwiegend neuropathischem
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Schmerzcharakter sowie psychosozialer Belastungssituation. Aufgrund der deutlichen
Sympathikusaktivierung (vermehrtes Schwitzen, Hyperperfusion sowie lokale Kälte)
könne in der Gesamtschau mit der aktuellen Schmerzsituation sowie dem initialen
OSG-Distorsionstrauma von einem Morbus Sudeck ausgegangen werden (act. 101). Im
Bericht vom 3. Oktober 2007 diagnostizierten die untersuchenden Ärzte der Klinik für
Orthopädische Chirurgie des KSSG nachfolgend an eine weitere, u.a. auch
röntgenologische Untersuchung vom 1. Oktober 2007, einen Status nach OSG-
Distorsion rechts 2005 mit/bei chronischem Schmerzsyndrom Fuss rechts und
Unterschenkel, Status nach Neurolyse Sympathicus L3/4 sowie als DD: Morbus
Sudeck. Als Befund wurde insbesondere wieder die teigige Schwellung und livide
Verfärbung im Bereich des gesamten Rückfusses und distalen Unterschenkels
festgehalten. Die röntgenologische Untersuchung habe einen weitgehend unauffälligen
ossären Befund ergeben. Im Bereich der Fusswurzel und des Metatarsus zeige sich
eine angedeutete Kalkminderung (DD: Inaktivität, Morbus Sudeck). Eine eindeutige
fleckige Aufhellung im Sinn eines Morbus Sudeck sei nicht feststellbar gewesen (act.
117). Im orthopädischen MEDAS-Zusatzgutachten vom 14. September 2007 wurde
festgehalten, dass sich an objektivierbaren krankhaften Befunden am rechten Bein
aktuell eine ödematöse Schwellung des distalen Unterschenkels mit lebhaftem
Palpationsschmerz über der distalen Facies medialis der Tibia finde. Der
untersuchende Arzt stellte die Diagnose einer persistierenden venolymphatischen
Abflussstörung am rechten Unterschenkel nach Distorsionsverletzung des rechten
Sprunggelenks mit Zerrung des Ligamentum fibulotalare anterius und des Ligamentum
deltoideum (IV-act. 54). Im neurologischen MEDAS-Zusatzgutachten vom 20.
September 2007 wurde dargelegt, anlässlich der klinisch-neurologischen
Untersuchung habe sich eine auffällige Abkühlung der rechten distalen unteren
Extremität mit Betonung im Sprunggelenkbereich gefunden. Auch seien eine leichte
bläulich-livide Verfärbung und eine geringfügige teigige Schwellung im Bereich des
rechten Sprunggelenks feststellbar. Anlässlich der Behandlung im Spital Grabs vom 18.
bis 24. Januar 2007 habe man den Verdacht auf ein komplexes regionales
Schmerzsyndrom des rechten Beins geäussert. Eine Konversionsstörung sei ebenfalls
diskutiert worden. Im Rahmen der jetzt durchgeführten neurologischen Begutachtung
habe sich darüber hinaus kein wegweisender neurologischer Herd oder Seitenbefund
ergeben und auch kein Anhaltspunkt für eine neurologische Systemerkrankung.
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Zusammenfassend verbleibe es aus neurologischer Sicht beim Eindruck einer
persistierenden schmerzhaften sympathischen Reflexdystrophie im rechten
Sprunggelenk im Sinn eines komplexen Schmerzsyndroms des rechten
Unterschenkels/Fusses, betont im Sprunggelenkbereich. Der Neurologe diagnostizierte
eine sympathische Reflexdystrophie des rechten Sprunggelenks (CRPS). Die
psychiatrische Fachuntersuchung der MEDAS vom 17. September 2007 ergab keine
Anhaltspunkte für eine krankheitswertige psychische Störung. Die Beschwerdeführerin
leide an einem chronischen Schmerzsyndrom des rechten Fusses. Eine psychiatrische
kausalitätsbegründende Morbidität als Grundlage für diese chronischen Schmerzen
könne vorliegend ausgeschlossen werden. Störungsspezifische psychische Symptome
würden nicht angegeben. Der psychische Befund sei in allen Qualitäten regelrecht. Eine
klassische unbewusste Konfliktkonstellation sei nicht eruierbar. Die Kriterien für eine
somatoforme Schmerzstörung gemäss ICD-10 seien nicht erfüllt. Eine
krankheitswertige Depression könne ausgeschlossen werden (IV-act. 53). Im
polydisziplinären Gesamtgutachten der MEDAS vom 17. Dezember 2007 wurde
sodann geschlossen, somatisch falle eine ödematöse Schwellung des distalen
Unterschenkels rechts mit livider Verfärbung der Haut auf. Es bestehe in dieser Region
ein ausgeprägter Palpationsschmerz, vor allem über der distalen medialen Fläche der
Tibia. Die Beweglichkeit sei aber nicht nennenswert eingeschränkt. Endphasig
bestünden Schmerzen. Bereits im Zeugnis von Dr. F._ vom 18. Juli 2005 werde
festgehalten, dass eine Diskrepanz zwischen den objektiven Befunden und den
subjektiven Beschwerden bestehe. Dies könne anlässlich der jetzigen Untersuchung
bestätigt werden. Vom Orthopäden hätten keine schweren objektivierbaren
Veränderungen gefunden werden können. Wohl betone die Beschwerdeführerin immer
wieder, wie heftig die Schmerzen seien, diese liessen sich aber nicht materialisieren.
Die Beschwerdeführerin sei auf die Schmerzen fixiert. Sie leide an einer Störung des
venösen und lymphatischen Rückflusses im Bereich des rechten Unterschenkels. Die
Ursache dieser Störung sei nicht klar, es sei mehrfach ein Morbus Sudeck diskutiert
worden. Sie habe zu einem Schmerzsyndrom geführt, das subjektiv stark empfunden
werde. Die Gutachter diagnostizierten schliesslich eine persistierende
venolymphatische Abflussstörung am rechten Unterschenkel nach
Distorsionsverletzung des rechten Sprunggelenks - complex regional pain syndrome
(IV-act. 51).
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3.4 Die Beschwerdegegnerin verneinte im angefochtenen Einspracheentscheid vom
10. April 2008 (act. 125), dass die über den 1. März 2007 (Datum der
Leistungseinstellung) hinaus geklagten Schmerzen im Bereich des rechten Beins durch
einen Morbus Sudeck verursacht würden. Sie stützt sich dabei insbesondere auf die
Beurteilung von Dr. H._ vom 2. März 2007 (act. 86) sowie das Gesamtgutachten der
MEDAS vom 17. Dezember 2007 (IV-act. 51). Das Gesamtgutachten sowie die
einzelnen MEDAS-Zusatzgutachten basieren auf Untersuchungen, die im September
2007 und damit nach der Leistungseinstellung durchgeführt wurden. Das
Sozialversicherungsgericht beurteilt jedoch die Rechtmässigkeit des angefochtenen
Einspracheentscheids in der Regel nach demjenigen Sachverhalt, der zu jenem
Zeitpunkt gegeben war. Massgebend sind die rechtserheblichen Tatsachen, wie sie
sich bis zum Erlass des Einspracheentscheids vom 10. April 2008 entwickelt haben
(BGE 131 V 243 E. 2.1, 121 V 366 E. 1b mit Hinweisen; RKUV 2001 Nr. U 419 S. 101 E.
2a). Insofern steht aber nichts dagegen, die MEDAS-Gutachten insoweit in die
Beurteilung miteinzubeziehen, als sie Rückschlüsse auf die im Zeitpunkt der
Leistungseinstellung bestehende Situation erlauben. Allgemein ist im weiteren
festzuhalten, dass die MEDAS die Unfallkausalität eines allfälligen
Morbus Sudeck nicht konkret zu prüfen hatte. In den MEDAS-Gutachten enthaltene
Feststellungen hinsichtlich des Vorliegens eines Morbus Sudeck vermögen dabei
dennoch massgebenden Aufschluss über das Vorliegen einer unfallkausalen
organischen Unfallfolge zu geben.
3.5 Vorliegend steht fest, dass die Beschwerdegegnerin mit der Ausrichtung von
Leistungen (Taggelder und Heilbehandlungskosten) die Unfallkausalität zwischen dem
Ereignis vom 12. Februar 2005 und den in der Folge aufgetretenen gesundheitlichen
Störungen anerkannte. Ist die Unfallkausalität einmal gegeben, entfällt die
Leistungspflicht des Unfallversicherers erst, wenn der Unfall nicht mehr die natürliche
und adäquate Ursache des Gesundheitsschadens darstellt, wenn also letzterer nur
noch auf unfallfremden Tatsachen beruht. Das Dahinfallen der kausalen Bedeutung von
unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im
Sozialversicherungsrecht allgemein üblichen Beweisgrad der überwiegenden
Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein. Die blosse Möglichkeit gänzlich fehlender
Auswirkungen des Unfalls genügt nicht. Da es sich hierbei um eine
anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt die Beweislast beim Unfallversicherer
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(RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. E. 3b). - Die Beschwerdegegnerin anerkannte ihre
Leistungspflicht aufgrund der vertrauensärztlichen Beurteilung von Dr. H._ vom 8.
September 2005 (act. 32) und hielt daran auch nach Abheilung der unmittelbaren
strukturellen Verletzungen und im Wissen um die diskutierte Diagnose eines Morbus
Sudeck fest. Der Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin wirft in diesem
Zusammenhang zu Recht die Frage auf, inwiefern sich zwischen dieser ersten
vertrauensärztlichen Beurteilung sowie derjenigen vom 26. Februar 2007 eine
wesentliche Veränderung des Gesundheitszustands ergeben hat. Tatsächlich ist eine
solche aus den medizinischen Akten nicht ersichtlich, auch wenn sich - worauf in
gewissen ärztlichen Berichten hingewiesen wird - ein Morbus Sudeck im Rahmen der
bildgebenden Untersuchungen nicht überwiegend wahrscheinlich nachweisen liess.
Sowohl von Dr. H._ am 26. Februar 2007, insbesondere aber auch von den Ärzten,
welche die Beschwerdeführerin anschliessend untersuchten, liessen sich jedoch nach
dem Zeitpunkt der Leistungseinstellung typische Befunde (livide Verfärbung, teigige
Schwellung, Palpationsschmerz an der konkreten Körperstelle, vermehrtes Schwitzen,
lokale Kälte) für einen Morbus Sudeck erheben. Die vertrauensärztliche Beurteilung von
Dr. H._ vom 26. Februar 2007 erklärt nicht, inwiefern diese klinisch erhobenen
somatischen Befunde nicht einem Morbus Sudeck zuzuordnen sind. Seinen
Standpunkt, eine sich immer mehr ausdehnende psychische Fehlverarbeitung habe die
reinen Unfallfolgen in den Hintergrund treten lassen, relativiert er selbst damit, dass er
die psychische Fehlverarbeitung nicht im Detail erklären könne, und eine psychiatrische
Evaluierung für notwendig erachtete. Im Rahmen der psychiatrischen MEDAS-
Zusatzbegutachtung vom 17. September 2007 bestätigte sich seine Diagnose nicht. Da
nicht anzunehmen ist, dass sich die psychiatrische Situation der Beschwerdeführerin
im dazwischen liegenden halben Jahr massgeblich verändert hat, entfällt die von Dr.
H._ angeführte einzige Begründung für das Wegfallen unfallkausaler organischer
Gesundheitsschäden, und es leuchtet ein, wenn die Beschwerdegegnerin zum Schluss
kommt, dass bei der Beschwerdeführerin keine psychiatrische
Behandlungsbedürftigkeit bestehe (vgl. IV-act. 79). Die Ärzte der MEDAS anerkennen
im übrigen eine Störung des venösen und lymphatischen Rückflusses im Bereich des
rechten Unterschenkels, ohne sich jedoch über die Ursache dieser Störung klar zu
werden. Hier tritt nun die Beurteilung des neurologischen Fachgutachters der MEDAS
hervor, für den sich die Störung nur noch mit dem Vorliegen eines CRPS erklären lässt.
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Schliesslich ist noch einmal festzuhalten, dass in den medizinischen Akten praktisch
lückenlos ein Morbus Sudeck diskutiert - teilweise uneingeschränkt bestätigt oder
immerhin als Verdachts- oder Differentialdiagnose vermerkt - worden ist.
3.6 Zusammenfassend ist damit festzuhalten, dass eine Beeinträchtigung des
Heilungsverlaufs durch einen Morbus Sudeck im Zeitpunkt der Leistungseinstellung
(1. März 2007) nicht mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit
ausgeschlossen werden kann. Der notwendige Beweis für eine Leistungseinstellung ist
damit von Seiten der Beschwerdegegnerin nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit
erbracht. Demgemäss hat sie über den Zeitpunkt der Leistungseinstellung hinaus
weiterhin die gesetzlichen Versicherungsleistungen zu erbringen.
4.
Entsprechend den vorstehenden Erwägungen ist die Beschwerde gutzuheissen.
Gerichtskosten sind keine zu erheben (Art. 61 lit. a des Bundesgesetzes über den
Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG; 830.1]). Hingegen hat die
Beschwerdeführerin bei diesem Verfahrensausgang Anspruch auf eine
Parteientschädigung (Art. 61 lit. g ATSG). Diese ist wie in gleichartigen Fällen auf
pauschal Fr. 4'000.-- (einschliesslich Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen.
Demgemäss hat das Versicherungsgericht
im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 53 GerG