Decision ID: ef86f767-4316-589f-afec-7c8c70ab4e13
Year: 2012
Language: it
Court: TI_TCAS
Chamber: TI_TCAS_001
Canton: TI
Region: Ticino
Law Area: social_law

ritenuto
in fatto
A. Nel 2011 RI 1, nato nel 1939, era affiliato presso CO 1 per l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (doc. 1).
B. Affetto da 20 anni da diabete mellito tipo II insulino-dipendente (doc. III), l'assicurato deve eseguire quattro volte al giorno il controllo dei valori glicemici. A tale scopo, egli acquista in farmacia delle apposite striscioline in cui raccoglie di volta in volta il suo sangue, che poi analizza a mezzo di uno speciale apparecchio.
C. La scatola contenente 100 strisce costa Fr. 117,20, mentre la sua Cassa malati gli riconosce solo Fr. 81.- per scatola (doc. 11).
D. Malgrado le rimostranze dell'assicurato (doc. 12), con decisione su opposizione del 22 agosto 2011 (doc. A) l'assicuratore malattia ha confermato di non potere rimborsare l'intero costo effettivo del prodotto in questione, dato che la stessa legge (EMAp posizione 21.03.01.02.1 L) prevede espressamente che le strisce reattive per il controllo della glicemia destinate alla determinazione e all'indicazione dei valori mediante apparecchio, nella confezione da 100 test, vanno assunte dalla Cassa malati al massimo nella misura di Fr. 81.-. Pertanto, la differenza resta a suo carico.
E. Con ricorso del 31 agosto 2011 (doc. I) RI 1 ha chiesto il riconoscimento integrale dei costi che si deve assumere per controllare quattro volte al giorno la sua glicemia. Ritenuto che necessita di 120 strisce al mese e l'assicuratore gliene rimborsa solo 100, il ricorrente ha chiesto che la sua Cassa malati sia obbligata a pagare interamente le strisce nella misura di 120 pezzi come prescritto dal suo medico curante (doc. III).
F. Nella risposta di causa del 7 settembre 2011 (doc. V) CO 1 ha ribadito le argomentazioni esposte nella decisione su opposizione e ha chiesto di respingere il ricorso.
Il ricorrente non ha prodotto nuovi mezzi di prova (doc. VI).
considerato

in diritto
in ordine
1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell
'
istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell
'
articolo 49 cpv. 2 della Legge sull
'
organizzazione giudiziaria (STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/2010 del 18 febbraio 2011; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007).
nel merito
2. Secondo l'art. 43 cpv. 1 LAMal, i fornitori di prestazioni, fra i quali vi sono anche i farmacisti (art. 35 cpv. 2 LAMal che rinvia all'art. 37 LAMal), stendono le loro fatture secondo tariffe o prezzi.
Per l'art. 44 cpv. 1 LAMal, i fornitori di prestazioni devono attenersi alle tariffe e ai prezzi stabiliti dalla convenzione o dall'autorità competente; non possono esigere rimunerazioni superiori per prestazioni previste dalla presente legge (protezione tariffale). È salva la disposizione sulla rimunerazione dei mezzi e degli apparecchi diagnostici e terapeutici (art. 52 cpv. 1 lett. a n. 3).
L'art. 52 LAMal concerne le analisi e i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi:
"
1
Sentite le competenti commissioni e conformemente ai principi di cui agli articoli 32 capoverso 1 e 43 capoverso 6:
a. il Dipartimento emana:
1. un elenco delle analisi con tariffa;
2. un elenco, con tariffa, dei preparati e delle sostanze attive e ausiliarie impiegati per la prescrizione magistrale; la tariffa comprende anche le prestazioni del farmacista;
3. disposizioni sull'obbligo d'assunzione delle prestazioni e sull'entità della rimunerazione di mezzi e d'apparecchi diagnostici e terapeutici;
b. l'Ufficio federale appronta un elenco delle specialità farmaceutiche e dei medicamenti confezionati, con l'indicazione dei prezzi (elenco delle specialità). Tale elenco deve contenere anche i prodotti generici a prezzi più vantaggiosi che possono sostituire i preparati originali.
2
In
materia di infermità congenite (art. 3 cpv. 2 LPGA), le terapie che figurano nel catalogo delle prestazioni dell'assicurazione per l'invalidità sono riprese nelle disposizioni e negli elenchi allestiti secondo il capoverso 1.
3
Le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici possono essere fatturati al massimo secondo le tariffe, i prezzi e i tassi di rimunerazione ai sensi del capoverso 1. Il Consiglio federale designa le analisi effettuate nel laboratorio del medico, per le quali la tariffa può essere stabilita secondo gli articoli 46 e 48.".
In virtù dell'art. 33 lett. e OAMal, sentita la commissione competente, ossia la Commissione federale delle analisi, dei mezzi e degli apparecchi (art. 37a lett. b OAMal), il dipartimento designa i mezzi e gli apparecchi di cui all'art. 52 cpv. 1 lettera a numero 3 LAMal a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie; stabilisce gli importi massimi della corrispettiva rimunerazione.
Questa Commissione consiglia il dipartimento in merito alla stesura dell'elenco delle analisi ai sensi dell'art. 34, in merito alla valutazione e alla determinazione dell'importo del rimborso dei mezzi e degli apparecchi di cui all'art. 33 lett. e, nonché in merito alla definizione delle disposizioni che attengono al proprio ambito ai sensi dell'art. 36 cpv. 1, 75, 77 cpv. 4 e 105 cpv. 4 (art. 37f cpv. 1 OAMal).
Secondo l'art. 37f cpv. 2 OAMal nel tenore in vigore fino al 31 dicembre 2011 - visto che fa stato la situazione esistente l'anno scorso e la decisione impugnata è stata emanata nell'agosto 2011 -, detta Commissione si componeva di 19 membri, di cui: a.
due docenti in analisi di laboratorio (periti scientifici); b. due medici; c. un farmacista; d. due rappresentanti i laboratori; e. un rappresentante gli ospedali; f. quattro rappresentanti gli assicuratori malattie e gli assicuratori infortuni secondo la LAINF; g. due rappresentanti gli assicurati; h. un rappresentante l'Istituto svizzero per gli agenti terapeutici; i. un rappresentante l'industria degli apparecchi e dei prodotti diagnostici; k. Un rappresentante i centri di consegna dei mezzi e degli apparecchi; l. due rappresentanti i fabbricanti e i distributori di mezzi e di apparecchi.
Il capitolo 6 dell'Ordinanza del DFI sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (OPre) tratta dei mezzi e apparecchi diagnostici o terapeutici.
Giusta l'art. 20 OPre, l'assicurazione assume una determinata rimunerazione dei mezzi e degli apparecchi che servono alla cura o alla diagnosi per sorvegliare il trattamento e le conseguenze di una malattia, consegnati previa prescrizione medica dai centri di consegna secondo l'articolo 55 OAMal e utilizzati dalla persona assicurata da sola o con l'aiuto di una persona non professionista che collabora alla diagnosi e alla cura
Quanto all'elenco dei mezzi e degli apparecchi, essi sono definiti per metodi e per gruppo nell'allegato 2 (art. 20a cpv. 1 OPre).
I mezzi e gli apparecchi che sono impiantati nel corpo o utilizzati da fornitori di prestazioni secondo l'articolo 35 capoverso 2 LAMal nel quadro della loro attività a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie non figurano nell'elenco. La loro rimunerazione e quella della corrispettiva diagnosi o cura sono stabilite nelle convenzioni tariffali (art. 20a cpv. 2 OPre).
Per l'art. 20a cpv. 3 OPre nella versione in essere fino al 31 dicembre 2011, l'elenco dei mezzi e degli apparecchi non è pubblicato né nella Raccolta ufficiale delle leggi federali (RU) né nella Raccolta sistematica del diritto federale (RS). È pubblicato di regola ogni anno.
Per la rimunerazione, l'art. 24 OPre stabilisce quanto segue:
1
I mezzi e gli apparecchi sono rimunerati al massimo fino a un importo pari a quello indicato nell'elenco per la corrispettiva categoria.
2
Se l'importo fatturato dal centro di consegna supera quello indicato nell'elenco, la differenza è a carico dell'assicurato.
3
L
'ammontare della rimunerazione può corrispondere al prezzo di vendita o di noleggio. I mezzi e gli apparecchi costosi che possono essere riutilizzati da altri pazienti vengono di regola noleggiati.
4
L
'assicurazione assume i costi conformemente all'allegato 2 solo per mezzi e apparecchi pronti ad essere utilizzati. In caso di vendita, può essere prevista nell'elenco una rimunerazione dei costi d'adeguamento e di manutenzione necessari. I costi d'adeguamento e di manutenzione sono compresi nel prezzo di noleggio.".
3. L'allegato 2 dell'OPre, su rinvio dell'art. 20a OPre, contiene dunque l'Elenco dei mezzi e degli apparecchi (EMAp),
pubblicato nel sito Internet dell'UFSP (http://www.bag.admin.ch > Temi > Assicurazione malattie > Tariffe e prezzi > Elenco dei mezzi e degli apparecchi) oppure acquistabile presso l'Ufficio federale delle costruzioni e della logistica (
UFCL, Vendita di pubblicazioni federali, 3003 Berna, fax 031 325 50 58, n. d'ordinazione: 316.940 i
).
Il gruppo di prodotti n. 21 concerne gli
apparecchi per misurare stati
e funzioni dell'organismo; il sottocapitolo 21.02 si riferisce alla "Diagnostica in vitro; apparecchi per prelievi e analisi del sangue", mentre il sottocapitolo 21.03 tratta della "Diagnostica in vitro; reagenti e materiali di consumo per analisi del sangue".
Più specificatamente, per ciò che attiene al ricorso dell'assicurato, vanno qui riportate le seguenti posizioni:
21.03.01.01.1
Strisce reattive per il controllo della glicemia
destinate alla determinazione e all'indicazione dei valori mediante apparecchio
Confezione da 50 test
Senza limite di quantità per diabetici dipendenti da insulina e per pazienti affette da diabete da gestazione
Limitazione: per diabetici non dipendenti da insulina al massimo 400 strisce di test all'anno
importo massimo 42.00 valido a partire dal 1.1.2004
21.03.01.02.1 Strisce reattive per il controllo della glicemia destinate alla determinazione e all'indicazione dei valori mediante apparecchio
Confezione da 100 test
Senza limite di quantità per diabetici dipendenti da insulina e per pazienti affette da diabete da gestazione
Limitazione: per diabetici non dipendenti da insulina al massimo 400 strisce di test all'anno
importo massimo 81.00 valido a partire dal 1.1.2004
4. Il ricorrente necessita, su prescrizione medica (doc. III), di controllare la glicemia quattro volte al giorno, essendo affetto da diabete mellito tipo II insulino-dipendente. Egli fa quindi capo a delle apposite strisce reattive che, dopo avere impregnato del proprio sangue, ogni volta immette in uno speciale apparecchio misuratore per la determinazione dei valori glicemici.
Per ogni controllo, l'assicurato si serve di una nuova striscia reattiva. Pertanto, ogni mese egli necessita di 120 strisce.
Il ricorrente acquista in farmacia la scatola contenente 100 strisce, il cui costo è di Fr. 117,20 e ne pretende ora il rimborso integrale, contestando il riconoscimento parziale di (soli) Fr. 81.- come deciso dalla sua Cassa malati.
Tuttavia, come visto, la legislazione sull'assicurazione malattia prevede espressamente che gli assicuratori sociali possono assumersi al massimo l'importo pari a quello indicato nell'elenco per la corrispettiva categoria (art. 24 cpv. 1 OPre).
Di conseguenza, tutte le Casse malati, e quindi anche l'assicuratore del ricorrente, sono limitate al rimborso di Fr. 42.- per l'acquisto di una confezione di 50 test rispettivamente di Fr. 81.- se la scatola contiene 100 strisce (posizioni n.
21.03.01.01.1 e n. 21.03.01.02.1 EMAp)
.
Ciò significa, come peraltro previsto dall'art. 24 cpv. 2 OPre, che se l'importo fatturato all'assicurato dal fornitore di prestazioni (in concreto, la farmacia) supera l'importo indicato nel suesposto elenco EMAp, la differenza di costo è a carico dell'assicurato.
Ne discende che è corretto che la Cassa malati del ricorrente si assuma il costo di una confezione di 100 test (solo) nella misura di Fr. 81.- anziché dell'effettivo costo di Fr. 117,20.
La differenza di Fr. 36,20 va dunque assunta dall'assicurato, indipendentemente dal fatto che egli partecipi già ai costi delle prestazioni ottenute (art. 64 cpv. 1 LAMal) sia con un importo fisso per anno (franchigia) sia con il 10 per cento dei costi eccedenti la franchigia (aliquota percentuale) (art. 64 cpv. 2 LAMal).
5. Da quanto precede deriva che la decisione su opposizione deve essere confermata ed il ricorso respinto.
6. A titolo abbondanziale, questo Tribunale osserva che l'assicurato dispone di diverse coperture complementari presso la Cassa malati resistente (doc. 3).
Si invita quindi CO 1 a volere verificare se la differenza (in parte o tutta) del costo dell'acquisto delle strisce reattive per il controllo della glicemia che, come appena stabilito, non sono prese a carico dall'assicurazione malattia obbligatoria secondo LAMal, siano invece, semmai, assunte da una delle assicurazioni complementari secondo LCA stipulate dall'assicurato.