Decision ID: fdc07bd0-b571-531c-a0e6-302aa1d79428
Year: 2019
Language: it
Court: TI_TCAS
Chamber: TI_TCAS_001
Canton: TI
Region: Ticino
Law Area: social_law

ritenuto
in fatto
1.1. AT 1, 1973, attivo da ultimo come pizzaiolo (doc. XII/1-2), era affiliato contro la perdita di guadagno in caso di malattia presso la CV 1 per il tramite della _, di cui è socio e gerente (doc. Z), dal 1° febbraio 2017 e per un’indennità giornaliera dell’80% del salario pagabile dal 31° giorno per 730 giorni (doc. C).
1.2. Il 30 ottobre 2017 (doc. 45) l’assicuratore malattia ha trasmesso alla datrice di lavoro la fattura dei premi relativi al periodo dal 1° gennaio 2018 al 30 giugno 2018, importo di Fr. 685,90 da versare entro il 1° gennaio 2018.
Il 2 febbraio 2018 (doc. U) CV 1 ha notificato alla Sagl un sollecito di pagamento con un termine di 10 giorni, avvertendola che in caso di mancato pagamento l’avrebbe diffidata con il carico di spese.
Il 19 febbraio 2018 (doc. T) l’assicuratore malattia ha inviato alla datrice di lavoro una diffida con un ulteriore termine di 14 giorni entro il quale solvere il debito, aumentato di Fr. 35.- per spese, avvertendola che in caso di mancato pagamento avrebbe sospeso la copertura assicurativa oppure, in virtù dell’art. 21 LCA, avrebbe potuto annullare il contratto o procedere all’incasso del premio dovuto per via esecutiva.
Il 13 marzo 2018 (doc. S) l’assicuratore ha informato la debitrice che anche se la copertura assicurativa era sospesa dal 6 marzo 2018, il premio di Fr. 720,90 andava comunque pagato, perciò le sono stati concessi ulteriori 10 giorni per provvedervi, altrimenti avrebbe proceduto all’incasso per via esecutiva.
Al 5 aprile 2018 (doc. 36) il premio del primo semestre 2018 di Fr. 685,90 non era ancora stato saldato.
Il 26 luglio 2018 (doc. N) la _ ha versato all’Ufficio di esecuzione di _ l’importo di F. 914,75 a favore di CV 1.
1.3. L’assicuratore malattia ha inviato il 14 maggio 2018 (doc. 34) a _ la fattura per il premio del secondo semestre 2018, da versare entro il 1° luglio 2018, a cui il 3 agosto 2018 (doc. L) ha fatto seguito un sollecito di pagamento con un termine di 10 giorni, pena l’invio di una diffida, che è giunta il 20 agosto 2018 (doc. I), con cui alla datrice di lavoro sono stati concessi ulteriori 14 giorni di tempo per provvedere al pagamento del premio di Fr. 685,90 oltre a Fr. 35.- di spese, allo scadere del quale la copertura sarebbe stata sospesa o annullata.
Il premio è stato pagato il 12 settembre 2018 (doc. L).
1.4. Con scritto del 19 settembre 2018 (doc. III/2) CV 1 ha informato il socio e gerente della Sagl che quando è insorto il caso di malattia di una sua dipendente, il 28 marzo 2018, la copertura assicurativa risultava sospesa dal 6 marzo 2018 a causa del mancato pagamento del premio scaduto il 1° gennaio 2018. Pertanto, non le era dovuta alcuna prestazione e, quindi, l’importo già versato di Fr. 6'331.- doveva esserle restituito, oltre a Fr. 35.- a titolo di spese.
1.5. Dopo avere trasmesso all’assicuratore dei certificati di inabilità lavorativa del suo dipendente (doc. E), nell’ottobre 2018 (doc. A) la _ gli ha notificato che AT 1 aveva interrotto il lavoro il 18 maggio 2018 per un intervento chirurgico.
Il 17 ottobre 2018 (doc. F) CV 1 ha informato la società che l’inabilità lavorativa del suo dipendente era sorta in un periodo in cui la copertura assicurativa era cessata per il mancato pagamento dei premi, dal 6 marzo al 6 agosto 2018 perciò, sulla scorta delle Condizioni generali d’assicurazione, non sussisteva alcun obbligo di prestazione, anche perché la notifica dell’inabilità lavorativa era avvenuta ben oltre i trenta giorni previsti dalle CGA.
1.6. Con raccomandata del 29 gennaio 2019 (doc. VIII/1) l’assicuratore malattia ha comunicato a _ che annullava il contratto di assicurazione collettiva.
1.7. Con petizione del 18 gennaio 2019 (doc. I) AT 1, patrocinato dall’avv. RA 1, ha ricordato di essere inabile al lavoro al 100% dal 6 marzo 2018 a causa di una grave malattia e di essere stato operato chirurgicamente il 18 maggio 2018 per un tumore. Disguidi interni alla società hanno portato a dei ritardi nei pagamenti dei premi, che sono stati saldati il 26 luglio 2018 presso l’Ufficio di esecuzione (docc. H e N) e, quel giorno stesso, l’assicuratore malattia gli ha confermato che la copertura assicurativa era stata riattivata. Il 2 agosto 2018 la Sagl ha ricevuto una nuova fattura per il premio del secondo semestre 2018, che ha pagato il 12 settembre 2018.
Tuttavia, l’attore non ha mai ricevuto le prestazioni dal suo assicuratore, ma si è visto negare le indennità per la mancata copertura assicurativa, che ha portato il contratto ad essere annullato per il 30 giugno 2018, sebbene la società non abbia mai ricevuto una disdetta in tal senso.
Citando l’art. B1.4 CGA, a dire dell’attore, CV 1 non sarebbe stata legittimata a recedere dal contratto, visto che ha incassato per vie esecutive il premio di Fr. 805,45 (docc. H e N) relativo al primo semestre e poi l’importo di Fr. 685,90 per il secondo semestre 2018.
In conclusione, l’attore ha quindi chiesto di fare ordine al suo assicuratore di versare le indennità giornaliere per perdita di guadagno dal mese di aprile 2018 e di rimborsargli ogni spesa legata alle prestazioni di corta durata.
1.8. Nella risposta del 5 febbraio 2019 (doc. V) CV 1 ha evidenziato di aver sollecitato e diffidato _ di pagare il premio del primo semestre del 2018, ciò che è avvenuto solo il 26 luglio 2018 presso l’Ufficio di esecuzione di _ anziché entro il 1° gennaio 2018 e quindi, ai sensi degli artt. 20 LCA e B2.5 CGA, la copertura assicurativa è stata validamente sospesa dal 6 marzo al 30 giugno 2018.
Anche il premio per il secondo semestre 2018 è stato soluto in ritardo, il 12 settembre 2018, e a quel momento la copertura assicurativa, che era stata sospesa dal 3 agosto, si è riattivata e il premio di Fr. 685,90 incassato è stato trattenuto in attesa del rimborso delle indennità giornaliere versate a torto all’attore a dipendenza della malattia di una sua collaboratrice.
L’assicuratore convenuto ha quindi evidenziato che il contratto è stato disdetto il 4 settembre 2018 ma che, per un errore interno del sistema informatico, la lettera di disdetta non è stata inviata alla Sagl a quel momento, ma solo il 29 gennaio 2019.
Inoltre, la convenuta ha rilevato che l’annuncio di malattia dell’attore gli è pervenuto soltanto il 12 ottobre 2018 e che indicava che l’inabilità lavorativa era insorta il 18 maggio 2018, mentre i certificati medici prodotti con la petizione, relativi all’incapacità lavorativa antecedente all’intervento chirurgico, non gli sono mai stati trasmessi. Ad ogni buon conto, poco importa che la malattia si sia manifestata in precedenza senza produrre un’incapacità lavorativa (art. A1 CGA). Infatti, ricordato che la copertura assicurativa è stata validamente sospesa dal 6 marzo al 30 giugno 2018, la questione che l’incapacità lavorativa sia iniziata il 1° maggio oppure il 14 maggio 2018 (doc. A) può rimanere aperta, poiché entrambe cadono nel periodo di sospensione della copertura. Pertanto, la malattia dell’attore non è assicurata.
Con le osservazioni alla petizione (doc. V) l’assicuratore ha postulato la condanna della datrice di lavoro del qui attore al versamento di Fr. 6'346.- erroneamente accreditati a _ quale indennità per perdita di guadagno di una collaboratrice della società siccome versate in un periodo di sospensione della copertura contrattuale. Questa procedura è stata registrata con il numero d’incarto 36.2019.24.
1.9. Il 20 marzo 2019 (doc. XI) ha avuto luogo davanti al giudice delegato del TCA un’udienza di discussione alla presenza delle parti e, dando seguito a quanto emerso, l’attore ha poi prodotto il contratto di lavoro che lo lega alla _ (doc. XII/1-2).
considerato

in diritto
in ordine
2.1. La domanda riconvenzionale formulata da CV 1 con le osservazioni all’azione (doc. V) tendente alla restituzione di Fr. 6'346.- da parte di _ per indennità giornaliere versate indebitamente per l’incapacità lavorativa di una sua dipendente, è già stata evasa con STCA 36.2019.24 del 21 marzo 2019.
nel merito
2.2. Oggetto del contendere è la questione a sapere se l’assicuratore malattia convenuto sia tenuto a versare all’attore delle indennità giornaliere a dipendenza della sua malattia che gli ha causato un’incapacità lavorativa totale.
2.3.
Per quanto concerne l'indennità per perdita di guadagno, va innanzitutto rilevato, come emerge da una sentenza del TF del 26 settembre 2007 (4A_53/2007),
che l
'art. 324a cpv. 1 CO prevede che se il lavoratore è impedito senza sua colpa di lavorare, per motivi inerenti alla sua persona, come la malattia, il datore di lavoro deve pagargli per un tempo limitato il salario, compresa un'adeguata indennità per perdita del salario in natura, in quanto il rapporto di lavoro sia durato o sia stato stipulato per più di tre mesi (sulle condizioni di applicazione di questa norma,
Adrian von Kaenel
, Verhältnis einer Krankentag-geldlösung zu Art. 324a OR, in: Krankentaggeldversicherung: Arbeits- und versicherungsrechtliche Aspekte, Zurigo 2007, pagg. 109-131, in particolare pagg. 111-115).
La durata del pagamento del salario dipende dalla durata del rapporto di lavoro (art. 324a cpv. 2 CO; sui criteri usualmente applicati dai tribunali in questi casi, cfr.
Adrian von Kaenel
, op. cit., pag. 116 seg.).
Salvo pattuizione contraria, l'obbligo di pagamento del salario in caso di malattia cessa con la fine del rapporto di lavoro (
Hans-Rudolf Müller
, Grundlagen der Krankentaggeldversicherung nach VVG, in: Krankentaggeldversicherung:  versicherungsrechtliche Aspekte, Zurigo 2007, pagg. 19-45, in particolare pag. 20).
Queste norme configurano il regime legale di base a tutela del lavoratore, gli garantiscono una protezione minima alla quale non può essere derogato a suo svantaggio (art. 362 cpv. 1 CO; cfr. DTF 131 III 263 consid. 2.2 pag. 628).
L'art. 324a cpv. 4 CO prevede la possibilità di derogare al regime di base legale appena descritto mediante accordo scritto, contratto normale o contratto collettivo che sancisca un ordinamento almeno equivalente per il lavoratore (sull'aspetto dell'equivalenza cfr.
Adrian von Kaenel
, op. cit., pag. 120 seg.). Si tratta, di regola, di un regime che comporta una riduzione delle prestazioni del datore di lavoro durante il periodo minimo previsto dalla legge, ma compensa questa riduzione mediante l'estensione del periodo durante il quale il datore di lavoro procede al versamento (
Gabriel Aubert
, in: Commentaire romand, n. 50 ad art. 324a CO).
La deroga al regime di base deve essere pattuita in forma scritta.
Trattandosi di un accordo che concerne i diritti minimi del lavoratore, esso deve menzionare i punti essenziali del regime convenzionale, quali ad esempio la percentuale del guadagno assicurato, i rischi coperti, la durata delle prestazioni, se del caso la durata del periodo di attesa. Qualora – come spesso accade nella pratica - il datore di lavoro stipuli un'assicurazione di indennità giornaliere in caso di malattia, l'accordo indica anche le modalità di finanziamento dei premi assicurativi; per il resto può rinviare alle condizioni generali di assicurazione o a un altro documento tenuto a disposizione del lavoratore (DTF 131 III 623 consid. 2.5.1 con numerosi riferimenti dottrinali).
2.4. Nella fattispecie, _ ha concluso un’assicurazione malattia collettiva per perdita di salario con CV 1 valida dal 1° febbraio 2017 al 31 dicembre 2020. La polizza prevede una durata delle prestazioni di 730 giorni per ogni caso, 30 giorni di attesa e una prestazione dell’80% del salario.
Trovano poi applicazione, oltre alle Condizioni Particolari, anche le Condizioni generali d’assicurazione (CGA) nell’edizione 1° giugno 2015 (doc. D), che prevedono all'art. B8 che la proposta, le condizioni d’assicurazione e la LCA costituiscono la base del contratto assicurativo.
Per poter esaminare il diritto dell’attore alle indennità giornaliere occorre dapprima verificare la validità della sospensione della copertura assicurativa attuata dall’assicuratore malattia dal 6 marzo fino almeno al 30 giugno 2018 e ciò con riferimento al premio del primo semestre del 2018 valido dal 1° gennaio al 30 giugno 2018 e che è stato soluto in ritardo da _.
2.5. In merito alla sospensione del contratto assicurativo susseguente al mancato pagamento del premio LCA relativo al primo semestre del 2018, va osservato che per l'art. B2.2 CGA, salvo convenzione contraria, il premio è fissato per anno assicurativo e deve essere pagato in anticipo, al più tardi il primo giorno dei mesi di scadenza convenuti.
Inoltre per l’art. B2.5 CGA, se i premi non sono pagati alle scadenze convenute, lo stipulante sarà diffidato per iscritto e a sue spese a effettuare il pagamento entro 14 giorni dall’invio della diffida, che menzionerà le conseguenze della mora. Se il termine trascorre infruttuosamente, la copertura assicurativa non è data per tutte le incapacità lavorative che iniziano dopo la scadenza del termine precitato e fino al pagamento completo dei premi e delle spese. Le ricadute di una malattia la cui copertura assicurativa non era data non danno diritto a indennità.
L'art. 20 LCA, a cui fa espressamente riferimento l’assicuratore malattia e a cui rinvia implicitamente anche il citato art. B2.5 CGA, concerne l'
"Obbligo della diffida. Conseguenze della mora"
dell'assicurato (cfr. nota marginale del disposto di legge). Esso prevede che nel caso in cui il premio non sia stato pagato alla scadenza o entro il termine di rispetto concesso dal contratto, il debitore debba essere diffidato per iscritto a sue spese e sotto comminatoria delle conseguenze della mora, ad effettuare il pagamento entro quattordici giorni dall'invio della diffida (cpv. 1). Se la diffida rimane senza effetto, l'obbligazione dell'assicuratore è sospesa a datare dalla scadenza del termine di diffida (cpv. 3).
La LCA regola il tema della mora contrattuale in maniera diversa rispetto alle disposizioni del Codice delle Obbligazioni (CO), nella misura in cui non fa dipendere la validità della mora dalla data di ricezione da parte del debitore della diffida. Nonostante il tenore della nota marginale dell'art. 20 LCA, la diffida non è obbligatoria; essa diviene necessaria se l'assicuratore intende ottenere la sospensione dei suoi obblighi contrattuali (TC SG in RUA XI n. 23; TC VD in RUA VI n. 107; TC NE in RUA VI n. 113, citati in:
Carré
, Loi fédérale sur le contrat d'assurance, Losanna 2000, pag. 210 ad art. 20 LCA).
Se l'assicuratore non notifica una diffida al debitore, il primo non può liberarsi dei suoi obblighi nel caso in cui si produca l'evento assicurato e neppure può recedere dal contratto (
Kuhn/ Montavon
, Droit des assurances privées, Losanna 1994, pag. 197).
Tuttavia, l'invio di una diffida non è soggetto ad alcun termine se non a quello di due anni previsto dall'art. 46 LCA, trascorso il quale il diritto dell'assicuratore al pagamento del premio si prescrive (TC VD in RUA IX n. 52; RUA III n. 95, in:
Carré
, op. cit., pag. 212 ad art. 20 LCA). L'assicurato, infatti, non si trova in mora per il solo fatto che il premio è scaduto: è necessario ancora che l'assicuratore lo diffidi. La diffida deve informare il debitore in modo esplicito e completo su
tutte
le conseguenze del ritardo nel caso in cui l'assicurato non adempia ai suoi obblighi nel termine concessogli (
Hasenböhler,
in: Kommentar zum schweizerischen Privatrecht, Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag (VVG), Basilea 2001, n. 42 ad art. 20 LCA;
Vincent Brulhart
, Droit des assurances privées, 2a ed. Berna 2017, n. 715 pag. 370; DTF 128 III 186, in particolare consid. 2; SJ 2003 I pag. 215 e seg.). Una diffida che non indica le conseguenze del mancato adempimento degli obblighi è irregolare e non può produrre gli effetti che non sono stati citati (DTF 138 III 2 consid. 4; DTF 128 III 186; STF 4A_135/2015 del 14 settembre 2015; SJ 2003 I pag. 215 e seg.).
La legge accorda comunque al debitore un termine legale di quattordici giorni (
termine di grazia
) per provvedere al pagamento. Questo termine non inizia a decorrere dalla notifica della diffida, ma dal momento del suo invio (STF in RUA XVIII n. 13, in:
Carron
, La loi fédérale sur le contrat d'assurance, Friburgo 1997, n. 179 pag. 61;
Kuhn/Montavon
, op. cit., pagg. 189-193;
Brulhart
, op. cit., n. 717 pag. 373).
Contrariamente a quanto è previsto dal CO, la messa in mora diventa effettiva – e l'assicurato deve pure degli interessi moratori - se, alla scadenza del termine legale, il debitore non ha ancora dato seguito al pagamento del premio. Qualora il termine di grazia venga a scadere infruttuosamente, gli obblighi dell'assicuratore vengono sospesi (art. 20 cpv. 3 LCA;
Brulhart
, op. cit., n. 717 pag. 371).
La sospensione dura fino al pagamento completo del premio, oltre accessori, a meno che un'intenzione diversa risulti dall'attitudine dell'assicuratore (DTF 112 II 463; DTF 103 II 204;
Brulhart
, op. cit., n. 717 pag. 372). Il pagamento, o semplicemente la maturazione di un altro premio intervenuta successivamente a quello che è stato oggetto della diffida, non hanno alcun effetto sulla sospensione. Ad ogni modo, l'assicuratore è tenuto ad accettare il pagamento di un premio posteriore, a meno che non intenda recedere dal contratto, possibilità questa cui non è obbligato (DTF 103 II 204).
Infine, se l'assicuratore ha incassato il premio corrispondente al nuovo periodo d'assicurazione, ciò non significa che egli abbia rinunciato a ricevere i premi dovuti per i periodi anteriori e, ancor meno, che rinunci a sospendere le proprie obbligazioni (
Kuhn/ Montavon
, op. cit., pag. 189 segg.).
Se, invece, il debitore adempie al suo obbligo contrattuale versando nei quattordici giorni di tempo di cui alla diffida il premio dovuto all'assicuratore, egli si sottrae alle conseguenze della mora. A tal proposito, si osserva che l'obbligo dell'assicuratore di versare le prestazioni resta salvaguardato durante tutto il termine legale (termine di grazia) per gli eventi che potrebbero sopraggiungere durante questo periodo (
Brulhart
, op. cit., n. 717 pag. 372). Tale obbligo permane anche se, più tardi, emergesse che la diffida è rimasta senza effetto (art. 20 cpv. 3 LCA).
Se allo scadere del termine di grazia il debitore ha pagato solo una parte del premio scaduto, bisogna ritenere che egli non ha adempiuto ai suoi obblighi contrattuali. In tal caso, gli obblighi dell'assicuratore sono sospesi (art. 20 cpv. 3 LCA), anche se la parte ancora dovuta rappresenta una piccola porzione dell'intero premio arretrato (
Kuhn/Montavon
, op. cit., pagg. 194 e 195;
Brulhart
, op. cit., n. 717 pag. 372). A dipendenza delle circostanze, rimangono tuttavia riservate le intenzioni diverse dell'assicuratore (DTF 112 II 463).
Alla luce di quanto precede, dunque, quando il premio arretrato
non
sia versato
prima
della scadenza del termine legale di quattordici giorni, la mora del debitore diventa effettiva. Ciò comporta la sospensione degli obblighi dell'assicuratore (art. 20 cpv. 3 LCA).
Occorre ancora esaminare cosa ciò comporti in un ambito contrattuale quale quello qui all’esame. In altri termini va analizzato se, al momento della sospensione della copertura, il rischio contrattuale assicurato fosse subentrato. Come indicato l’art. 20 cpv. 3 LCA prevede che, se il premio esigibile non è pagato e una diffida dell'assicuratore rimane senza effetto, l'obbligazione di quest'ultimo è sospesa a datare dalla scadenza del termine di diffida. Nella sentenza pubblicata in DTF 143 III 671 (nello stesso senso la successiva STF 4A_626/2016 del 22 marzo 2017 in lingua italiana) l’Alta Corte doveva valutare se il contratto allora in causa, che prevedeva indennità giornaliere in caso d’incapacità al lavoro successiva a una malattia, permetteva di riconoscere all’attore indennità a fronte di una sua incapacità al lavoro. Il Tribunale federale doveva in particolare valutare se il rischio assicurato si era verificato all'inizio di un periodo d'incapacità lavorativa, quando la copertura assicurativa era sospesa per effetto dell'art. 20 cpv. 3 LCA, o se il rischio si era verificato già antecedentemente e prima dell'inizio della sospensione, al momento in cui era apparsa la malattia che avrebbe più tardi provocato l'incapacità lavorativa. La soluzione a tale questione determinava, in quel caso (come nel caso qui analizzato), se la sospensione era o meno opponibile all'assicurato. Ebbene dopo un dettagliato esame, il Tribunale federale ha ritenuto che il rischio si era verificato all'inizio del periodo d'incapacità lavorativa (DTF 142 III 671 consid. 3 pag. 674).
Il giudice, come rammenta la STF 4A_626/2016 del 22 marzo 2017 consid. 6, deve valutare il momento in cui il rischio si è verificato nello stesso modo: “
sia che applichi l'art. 9, sia che applichi l'art. 20 cpv. 3 LCA
”. Nella sentenza DTF 142 III 671 dell'8 settembre 2016 l’Alta Corte ha esteso il suo ragionamento alla giurisprudenza relativa all'art. 9 LCA, come ricorda la STF 4A_626/2016, ed ha concluso che “
il momento in cui la malattia si è manifestata non può essere maggiormente pertinente sotto il profilo dell'art. 9 LCA che sotto quello dell'art. 20 cpv. 3 LCA. Indennità giornaliere pattuite in caso d'ospedalizzazione presentano una stretta analogia con quelle pattuite in caso d'incapacità lavorativa successiva ad una malattia. Nella presente causa, il rischio assicurato dev'essere considerato come accaduto il primo giorno dell'ospedalizzazione successiva alla malattia; la data anteriore in cui quest'ultima era apparsa non è decisiva
”. Nella DTF 143 III 671 consid.
3.7.1. il TF, per quanto attiene l’incapacità lavorativa conseguente a malattia, ha ritneuto che: “
Die Mehrheit der Lehre vertritt ... die Ansicht, nicht Unfall oder Krankheit seien als jeweiliger Versicherungsfall zu qualifizieren, sondern erst die Arbeitsunfähigkeit“
(in questo senso anche
Brulhart
, Le cas d’assurance, in Totalrevision VVG, Ein Wurf für die nächsten 100 Jahre? Beiträge zur Tagung vom 23. November 2006, Schulthess Juristische Medien AG, pagina 86, e
Jean-Benoît Meuwly
, La durée de la couverture d'assurance privée, 1994, pagine 43 e seguenti e pag. 185). Al considerando 3.8. della citata sentenza il TF rileva poi che: “
Dieses Verständnis entspricht auch demjenigen im Bereich der sozialen Krankenversicherung”.
In concreto le CGA dell’assicuratore (art. D2 pag. 18 doc. D) definiscono la malattia letteralmente come all’art. 3 cpv. 1 LPGA. Nelle considerazioni al punto 3.9. della DTF 143 III 671 il TF conclude quindi che:
“
Nach dem Gesagten musste der Versicherungsvertrag in guten Treuen so verstanden werden, wie auch das Bundesgericht und die Mehrheit der Lehre dies in Bezug auf diesen Versicherungstypus tun: Versichert ist mit der Krankentaggeldversicherung die (krankheitsbedingte) Arbeitsunfähigkeit. Der Versicherungsfall tritt mithin nicht bereits mit der Krankheit ein. Nachdem die Auslegung nach dem Vertrauensprinzip zu einem Ergebnis geführt hat, bleibt für die Unklarheitsregel kein Raum.“
Va ancora evidenziato che un contratto sospeso nei suoi effetti
non
equivale ad un contratto estinto o rescisso; significa invece semplicemente che
gli obblighi dell'assicuratore sono sospesi
, mentre il contratto d'assicurazione in quanto tale resta vigente (
Brulhart
, op. cit., n. 717 pag. 371).
La sospensione degli obblighi dell'assicuratore interviene a danno dell'assicurato che resta debitore del premio. Si ribadisce quindi che, di regola, l'assicuratore
non
ha obblighi nei confronti dell'assicurato se un evento si produce dopo la scadenza infruttuosa del termine legale di diffida (quattordici giorni) (
Kuhn/ Montavon
, op. cit., pag. 198 e seg.;
Hasenböhler
, op. cit., nn. 19-32 ad art. 21 LCA, pag. 334 segg.).
2.6. Occorre quindi esaminare se il mancato tempestivo pagamento dei premi LCA relativi al periodo gennaio-giugno 2018 poteva dare luogo alla sospensione dell’obbligo di prestazione da parte dell’assicuratore e quindi al mancato riconoscimento all’attore del diritto alle prestazioni durante quel periodo.
Dagli atti risulta che è indubbio che la _, datrice di lavoro dell’attore, ha pagato in ritardo il premio di Fr. 685,90 valido per il primo semestre del 2018. Questo premio è infatti stato soluto soltanto il 26 luglio 2018 direttamente all’Ufficio di esecuzione di _ (doc. N) ed è stato accreditato il 2 agosto 2018 (doc. H) all’assicuratore malattia.
Va ricordato che la summenzionata fattura di Fr. 685,90 è stata inviata alla società contraente il 30 ottobre 2017 (doc. 45), con termine di pagamento entro il 1° gennaio 2018.
Il sollecito – gratuito – che ne è seguito il 2 febbraio 2018 (doc. U) non ha avuto successo, così come la diffida del 19 febbraio 2018 (doc. T) chiedente Fr. 720,90, di cui Fr. 35.- di spese.
È quindi a giusta ragione che, alla scadenza del termine di grazia di 14 giorni decorrente dal 19 febbraio 2018, in virtù dell’art. 20 cpv. 3 LCA CV 1 ha sospeso il contratto assicurativo dal 6 marzo 2018.
Con scritto del 13 marzo 2018 (doc. S) l’assicuratore ne ha informato la Sagl debitrice, dandole la possibilità di riattivare il contratto provvedendo al pagamento del premio entro 10 giorni, pena l’avvio dell’incasso per via esecutiva.
Tuttavia, la società debitrice ha corrisposto il dovuto soltanto il 26 luglio 2018 (doc. N) contestualmente alla procedura esecutiva n. _ avviata dall’assicuratore malattia.
Determinante è quindi la circostanza che il premio per il primo semestre del 2018 non è stato effettivamente versato per tempo da _ e quindi quest’ultima era in mora.
Non ottenendo quanto di sua spettanza, l’assicuratore malattia ha provveduto dapprima ad interrompere il contratto attuando il conseguente blocco delle prestazioni dal 6 marzo e poi a ripristinarlo dal 2 agosto con la ricezione del pagamento del premio relativo al periodo 1° gennaio - 30 giugno 2018 (doc. XI).
Al riguardo va qui ricordato che il sopraggiungere di una situazione di ritardo nel pagamento dei premi non ha per effetto la rescissione del contratto d'assicurazione, ma unicamente, sempre che sia stata correttamente comunicata al debitore dei premi assicurativi ai sensi degli artt. 20 e 21 LCA, la sospensione della protezione assicurativa (
Hasenböhler
, op. cit., n. 78 ad art. 20 LCA, pag. 327; DTF 103 II 204, 208 = SVA XIV n. 32 pag. 150 = Pra 1977 pag. 478).
2.7. L’art. B1.4 CGA dispone che l’assicuratore può recedere dal contratto se lo stipulante è stato messo in mora per il pagamento di un premio in sospeso e l’assicuratore ha successivamente rinunciato all’incasso per via esecutiva.
Questa norma e il contenuto della diffida del 19 febbraio 2018 (doc. T) ricalcano il tenore dell'art. 21 LCA, il quale prevede che:
"
Quando l'assicuratore non abbia richiesto nelle vie legali il premio arretrato entro due mesi dalla scadenza del termine fissato all'articolo 20 della presente legge si ritiene che sia receduto dal contratto e abbia rinunciato al pagamento del premio. (cpv. 1)
Se l'assicuratore ha richiesto il premio o l'ha accettato più tardi, la sua responsabilità rinasce dal momento in cui il premio arretrato venga pagato con interessi e spese. (cpv. 2).".
Il sollecito in questione prevede infatti dapprima un termine di grazia di 14 giorni, nella misura in cui l’importo dovuto doveva essere versato entro il 5 marzo 2018 (dal 19 febbraio al 5 marzo 2018).
In caso contrario, l'assicuratore avrebbe adito le vie legali.
Poi è chiaramente indicato che "
Solo il pagamento completo del premio e delle spese, a difetto del quale queste ultime saranno riportate sulla prossima fattura, vi darà nuovamente diritto di beneficiare delle prestazioni. Oltre alla misura della sospensione, avremo la possibilità, conformemente all’art. 21 della suddetta legge
[ndr: Legge federale sul contratto d’assicurazione]
, di annullare il contratto o di procedere all’incasso del premio dovuto per via esecutiva.
”
.
Qualora gli effetti del contratto siano sospesi (art. 20 cpv. 3 LCA) e l'assicuratore non intenti una procedura esecutiva nei due mesi che fanno seguito alla scadenza del termine di grazia, v'è la presunzione irrefragabile - che esclude l'apporto della prova del contrario (STF in RUA VIII n. 109, in:
Carré
, op. cit., pag. 218 ad art. 21 LCA) - che egli voglia recedere dal contratto e quindi che rinunci al pagamento del premio arretrato (TComm. ZH in RUA XIV n. 33, in:
Carron
, op. cit., n. 194 pag. 67;
Brulhart
, op. cit., n. 719 pag. 375), fatto comunque salvo quanto prescritto dall'art. 21 LCA capoverso 2.
Il contratto, a norma dell'art. 21 cpv. 1 LCA, si estingue dunque
ex nunc
e non
ab initio
. Anziché attendere che la presunzione irrefragabile sia effettiva (presunzione di rescissione), l'assicuratore ha la possibilità di dichiarare espressamente che vuole recedere anticipatamente dal contratto. Per far ciò, egli non deve aspettare che sia trascorso il periodo di due mesi, ma può dichiarare la sua volontà immediatamente (
Kuhn/Montavon
, op. cit., pag. 199;
Brulhart
, op. cit., n. 720 pag. 375).
Se l'assicuratore recede effettivamente dal contratto, qualunque sia il modo in cui ciò avvenga (per dichiarazione dell'assicuratore o alla scadenza del termine di due mesi), giusta l'art. 21 cpv. 1 LCA egli perde automaticamente ogni diritto a ricevere i premi arretrati e a rivendicare le prestazioni precedentemente fornite. V'è dunque una finzione della rinuncia da parte dell'assicuratore per il recupero dei premi arretrati (
Kuhn/Montavon
, op. cit., pag. 198 e seg.;
Hasenböhler
, op. cit., nn. 4-18 ad art. 21 LCA, pag. 330 segg.).
Se l'assicuratore non ha intenzione di recedere dal contratto può pretendere dal debitore che quest'ultimo dia seguito ai suoi obblighi.
Ciò significa che può esigere dall'assicurato l'esecuzione del contratto e quindi il pagamento del premio ormai scaduto. Onde evitare che si crei una situazione di presunzione di rinuncia all'adempimento contrattuale (art. 21 cpv. 1 LCA), il creditore può introdurre al competente ufficio una procedura esecutiva atta a recuperare il premio arretrato. Il creditore deve agire nel periodo legale di due mesi dell’art. 21 cpv. 1 LCA che ha fatto seguito alla diffida legale di pagamento. Infatti, se in questo lasso di tempo l'assicuratore non si attiva per recuperare il premio, sussiste la presunzione di rinuncia a recuperare il premio arretrato (TC ZG in RUA XIX n. 30, in:
Carron
, op. cit., n. 189 pag. 65) e quindi il contratto sarà automaticamente disdetto e ciò anche contro la volontà dell’assicuratore (
Brulhart
, op. cit., n. 721 pag. 375).
Se l'assicuratore, trascorso il termine legale di grazia di quattordici giorni, sceglie di ottenere il pagamento del premio
- e quindi di non rinunciare al contratto - e concede ancora del tempo all'assicurato prima di procedere con il recupero del premio, il contratto rimane ugualmente sospeso conformemente all'art. 20 cpv. 3 LCA (STF in RUA V n. 124, in:
Carré
, op. cit., pag. 220 ad art. 21 LCA).
Nell'eventualità in cui la procedura esecutiva abbia avuto esito favorevole o che il creditore abbia accettato più tardi il pagamento del premio arretrato comprese le spese e gli interessi moratori (art. 21 cpv. 2 LCA) - anche se gli ammontari di questi ultimi dovessero essere esigui (DTF 112 II 463) -, gli obblighi dell'assicuratore rinascono dal momento in cui l'importo del premio arretrato è stato interamente pagato (
ex nunc
). Il pagamento non esplica effetti retroattivi a partire da quando gli obblighi dell'assicuratore sono stati sospesi (STF 4A_496/2013 del 19 febbraio 2014; STF 4A_580/2011 del 2 aprile 2012 consid. 4.2; TD BE in RUA XIII n. 91, in:
Carron
, op. cit., n. 196 pag. 67;
Brulhart
, op. cit., n. 722 pag. 375 seg.).
Gli obblighi dell'assicuratore rinascono dunque soltanto a condizione che egli abbia accettato più tardi il pagamento del premio scaduto (
Kuhn/Montavon
, op. cit., pag. 202).
Come indicato in precedenza, se l'assicuratore accetta il pagamento del nuovo premio
prima
che il premio arretrato sia stato soluto, ciò non significa che egli rinunci alla sospensione del contratto. L'assicuratore può prevalersi della sospensione della copertura anche se il precetto esecutivo teso al recupero del premio scaduto è notificato dopo il pagamento del nuovo premio (DTF 103 II 204).
La sospensione della copertura assicurativa si ripercuote sugli obblighi dell'assicuratore, e né la scadenza né il pagamento di un premio susseguente hanno per effetto che la garanzia contrattuale fornita dall'assicuratore torni in vigore (DTF 103 II 204, STF in RUA XIV n. 32, in:
Carron
, op. cit., n. 188 pag. 65;
Brulhart
, op. cit., n. 723 pag. 376). Il rapporto d'assicurazione fra l'assicuratore e l'assicurato rinasce soltanto per accordo delle parti (STF in RUA VIII n. 25/109, in:
Carré
, op. cit., pag. 218 ad art. 21 LCA;
Brulhart
, op. cit., n. 724 pag. 376). Grazie al solo pagamento, l'assicurato non può infatti rimettere unilateralmente in vigore il contratto: il pagamento va infatti accettato da parte dell'assicuratore (art. 21 cpv. 2 LCA).
2.8. Il contenuto della diffida del 19 febbraio 2018 notificata all'attrice rispetta le esigenze formali previste dalla legge e chiarite dalla giurisprudenza federale (DTF 128 III 186), per cui l'assicuratore poteva legittimamente sospendere il contratto.
Infatti, nella DTF 128 III 186 il Tribunale federale ha ritenuto che la diffida prevista dall'art. 20 cpv. 1 LCA, con cui l'assicuratore diffida il debitore a pagare entro quattordici giorni il premio scaduto, deve indicare
tutte
le conseguenze della mora e cioè non solo la sospensione della copertura assicurativa a partire dalla scadenza del termine di cui all'art. 20 cpv. 3 LCA, ma anche il diritto dell'assicuratore di recedere dal contratto rispettivamente la presunzione di tale recesso secondo l'art. 21 cpv. 1 LCA.
L’Alta Corte ha ribadito al considerando 4 della DTF 138 III 2 quali sono i requisiti di una diffida secondo l’art. 20 cpv. 1 LCA e che le conseguenze della mora secondo l'art. 20 seg. LCA (in particolare secondo l'art. 20 cpv. 3 e l'art. 21 cpv. 1 LCA) devono essere indicate in maniera esplicita, chiara e completa nella diffida all'assicurato
L'esigenza di una diffida scritta che ricordi al debitore quali siano le conseguenze del ritardo nel pagamento del premio scaduto nel termine di quattordici giorni è data principalmente per proteggere l'assicurato. Se infatti si avvertisse l'assicurato unicamente che, qualora il premio scaduto non fosse pagato nel termine legale, gli obblighi dell'assicuratore verrebbero sospesi, l'interessato non potrebbe di certo immaginare – visto che la diffida, incompleta, lo indurrebbe in errore su questo punto – che dalla scadenza di detto termine l'assicuratore abbia pure il diritto di recedere dal contratto.
Solo una diffida effettuata correttamente, in conformità all'art. 20 LCA, può provocare la valida messa in mora del debitore del premio e la sospensione degli obblighi dell'assicuratore. La diffida non deve comunque essere obbligatoriamente inviata per raccomandata. L'atto che contiene ciò che prevede la legge è valido anche se non è stato spedito con un invio raccomandato, a condizione tuttavia che la sua notifica possa essere provata. Nel caso di comunicazioni che sospendono gli obblighi propri dell'assicuratore, l'onere della prova dell'invio spetta infatti a quest'ultimo (TC SZ in RUA XIV n. 29, in:
Carron
, op. cit., n. 184 pag. 63).
La messa in mora dell'assicurato si concretizza quando dall'invio – e non dalla notifica (
Vincent Brulhart
, op. cit., n. 715 pag. 370) - della diffida trascorre infruttuoso il termine legale di quattordici giorni ossia se, in questo lasso di tempo, il debitore non procede a versare all'assicuratore il premio scaduto. La diffida è un atto che va comunque notificato all'assicurato, il quale deve essere messo in condizione di sapere quando scade il termine di grazia di quattordici giorni per effettuare il pagamento dei premi scaduti.
2.9. Nella presente fattispecie il 19 febbraio 2018 l’assicuratore ha notificato all’attrice una diffida per la fattura di Fr. 685,90 scaduta il 1° gennaio 2018, avvertendola che il pagamento di Fr. 720,90 (Fr. 685,90 + Fr. 35.- di spese) doveva avvenire entro 14 giorni.
Sotto questo aspetto, dunque, il comportamento del convenuto non è censurabile, avendo esso diffidato per iscritto la debitrice ad effettuare il versamento del premio arretrato entro un termine che rispettava il termine di grazia di quattordici giorni previsto dall'art. 20 cpv. 1 LCA.
Inoltre, questa diffida ha avvertito la stipulante della polizza assicurativa di
tutte
le conseguenze legali derivanti dal mancato pagamento nel termine di grazia del premio ancora scoperto (mora dello stipulante), così come previsto dalla LCA (DTF 138 III 2 consid. 4; DTF 128 III 190 consid. 2f).
D'un canto, infatti, essa ha invitato la Sagl ad effettuare il pagamento entro quattordici giorni, avvertendola che in caso di inadempienza sarebbe venuto meno qualsiasi diritto a prestazioni dall'assicurazione. Pertanto, per malattie e le loro conseguenze che fossero sorte durante l'obbligo di prestazioni, nemmeno pagando successivamente il dovuto i beneficiari della polizza avrebbero potuto fare valere il diritto a prestazioni. In altre parole, gli obblighi dell'assicuratore sarebbero stati sospesi sino al pagamento del debito.
D'altro canto, il convenuto ha avvisato la stipulante morosa che, all'occorrenza, il contratto assicurativo avrebbe potuto essere rescisso.
La diffida contempla quindi le conseguenze possibili della mora (art. 20 cpv. 1 LCA): la sospensione della copertura assicurativa e quindi anche degli obblighi dell'assicuratore nei confronti della parte contraente a partire dalla scadenza del termine di grazia (art. 20 cpv. 3 LCA) ed il diritto dello stesso assicuratore di recedere dal contratto assicurativo in essere (
Vincent Brulhart
, op. cit., n. 716 pag. 371).
La diffida in esame va di conseguenza considerata conforme ai dettami di legge (artt. 20 e 21 LCA) e quindi poteva regolarmente produrre gli effetti giuridici previsti per ciò che concerne la copertura assicurativa a favore dell’attore.
V'è stata dunque una valida messa in mora della stipulante della polizza in esame per la copertura assicurativa.
Va qui segnalato che è vero che la società debitrice ha fatto fronte al pagamento del premio per il primo semestre per l'anno 2018; tuttavia, esso è stato versato soltanto il 26 luglio 2018 e quindi è stato corrisposto in ritardo, giacché il termine di pagamento scadeva, come visto, il 1° gennaio 2018.
In altre parole, l’importo di Fr. 685,90 non è stato versato nei termini di legge concessi dall'art. 20 cpv. 1 LCA.
Di conseguenza, è a giusta ragione che si può ritenere che vi sia stato un ritardo nel pagamento del premio e che, pertanto, tale copertura sia stata correttamente sospesa dall'assicuratore malattia il 6 marzo 2018.
Il suddetto pagamento ha comportato sì la riattivazione della copertura assicurativa ma, contrariamente a quanto sostenuto dall’attore anche durante l’udienza di discussione (doc. XI pag. 4), gli effetti esplicati sono
ex nunc
, ossia pro futuro, e non
ex tunc
, ovvero retroattivamente dalla decorrenza del termine di grazia.
In altre parole, il pagamento dell’importo dovuto effettuato dopo il 5 marzo 2018 (19 febbraio + 14 giorni) non sana il ritardo della debitrice e quindi nemmeno impedisce la sospensione degli effetti del contratto, che va dunque confermata e che le parti concordano essere intervenuta dal 6 marzo (ad almeno) al 30 giugno 2018 (doc. XI pag. 3).
2.10. Va infine osservato che per quanto concerne l’insorgenza della malattia dell’attore, quest’ultimo ha dichiarato in sede di udienza che la nascita della patologia era da far risalire ancora al 2017 e che la stessa gli ha comportato dei disturbi nello svolgimento dell’attività perlomeno con una certa continuità.
Egli ha altresì affermato che si era assentato dal lavoro già dal 1° maggio 2018 così come emergerebbe dal certificato del 7 maggio 2018 (doc. AA) del dr. med. _.
A questo proposito, in quell’occasione il giudice delegato ha rilevato che nella dichiarazione di malattia (doc. A) è però specificato che l’inizio dell’incapacità lavorativa per malattia è intervenuto il 14 maggio 2018.
La scrivente Corte rileva che, considerato che il rischio assicurato dalla polizza assicurativa è l’incapacità lavorativa dei dipendenti in caso di malattia, può rimanere aperta la questione a sapere se la stessa è il 1° o il 14 maggio o addirittura con l’intervento del 18 maggio 2018, determinanti essendo le conseguenze della stessa sulla sua capacità lavorativa e quindi l’inizio della sua inabilità al lavoro, poiché tutte queste date cadono nel periodo di sospensione degli effetti contrattuali.
2.11. Da quanto precede discende che l’agire dell’assicuratore malattia di sospendere la copertura assicurativa dal 6 marzo fino almeno al 30 giugno 2018, ossia per ciò che concerne gli effetti del tardivo pagamento del premio del primo semestre del 2018, è stato corretto, così come il rifiuto di prendere a carico l’inabilità lavorativa dell’attore.
Considerato che il successivo pagamento del premio dovuto ha fatto rinascere solo
ex nunc
gli effetti del contratto assicurativo stipulato da _, l’incapacità lavorativa dell’attore sorta nel periodo di sospensione
non
dà quindi luogo ad alcun diritto a prestazioni da parte di AT 1 nei confronti di CV 1.
Il rifiuto dell’assicuratore malattia di versare al dipendente le indennità giornaliere a dipendenza della sua incapacità lavorativa sorta nel mese di maggio 2018 va dunque tutelata.
Il TCA evidenzia, da ultimo, che la conformità al diritto della rescissione contrattuale significata alla Sagl dall’assicuratore malattia convenuto il 29 gennaio 2019 non va qui esaminata, non essendo oggetto della petizione del 18 gennaio 2019 e non avendo effetti sul diritto dell’attore di beneficiare di indennità giornaliere per malattia a dipendenza della sua incapacità lavorativa sorta nel periodo di sospensione contrattuale.