Decision ID: ebf118d6-d9a9-45f6-9a23-04e48fab947b
Year: 2011
Language: de
Court: SG_KGN
Chamber: SG_KGN_999
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

in Sachen
A._,
Beschwerdeführerin,
vertreten durch Rechtsanwältin lic. iur. Stephanie Schwarz, Sigg Schwarz Advokatur,
Theaterstrasse 3, Postfach 2336, 8401 Winterthur,
gegen
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (Suva), Fluhmattstrasse 1, Postfach 4358,
6002 Luzern,
Beschwerdegegnerin,
betreffend
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Versicherungsleistungen; Eintretensfrage
Sachverhalt:
A.
A.a A._ war für die Temporärfirma B._ AG tätig und dadurch bei der Suva gegen
die Folgen von Unfällen versichert. Laut Schadenmeldung UVG vom 19. Februar 2008
verletzte sich die Versicherte am 17. Januar 2008 am Unterarm (Suva-act. 1). Dr. med.
C._, Ärztin für Allgemeine Medizin, diagnostizierte bei der Erstbehandlung vom 18.
Januar 2008 eine Kontusion des linken Handgelenks sowie des linken Vorderarms mit
konsekutiven Muskelverspannungen im Schulter-/Nackenbereich links und attestierte
der Versicherten ab 17. Januar 2008 eine 100%-ige Arbeitsunfähigkeit. Die Versicherte
sei auf der Treppe ausgerutscht, habe sich mit dem linken Arm am Treppengeländer
festhalten wollen und habe dabei mit dem linken Handgelenks- und Vorderarmbereich
gegen das Geländer geschlagen. Trotz nachfolgender Schmerzen habe sie weiter
gearbeitet, was zu zunehmenden Schmerzen im ganzen linken Arm- und
Nackenbereich geführt habe (Suva-act. 2; vgl. dazu auch Suva-act. 8). Die Suva
erbrachte für den Unfall vom 17. Januar 2008 die gesetzlichen Leistungen (Heilkosten-
und Taggeldleistungen).
A.b Wegen persistierender Schmerzen im linken Handgelenk ulnarseits wurden in der
Folge verschiedene ärztliche Untersuchungen durchgeführt. Eine MR-Arthrographie
des linken Handgelenks in der Radiologie D._ vom 18. März 2008 zeigte eine kleine
Läsion des Discus triangularis (TFCC) im Bereich der Insertion am Radius. Im Übrigen
fanden sich keine Pathologien, insbesondere kein Nachweis eines signifikanten bone
bruise des Handwurzelskeletts bzw. von Radius und Ulna und vor allem keine Hinweise
auf Frakturen (Suva-act. 11, 12). Am 9. Juni 2008 wurde die Versicherte in der Klinik
Valens durch Dr. med. E._, Facharzt FMH Innere Medizin und Rheumatologie,
untersucht. Dieser diagnostizierte ein Schulter-Armsyndrom links nach Sturz auf der
Treppe mit Anschlagen der linken Hand mit/bei protrahierten Schmerzen, kleinem Riss
im TFCC linke Hand sowie Verdacht auf eine zusätzliche neuropathische Komponente
(Suva-act. 27). In der gleichentags von Dr. med. F._, Facharzt FMH Neurologie, Klinik
Valens, durchgeführten Untersuchung fanden sich elektroneurographisch in der
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Ulnaris- und Medianus-Neurographie links durchwegs normale Befunde ohne Zeichen
einer peripheren Nervenläsion. Als etwas auffällig wurde die Störung der autonomen
Innervation mit reduzierter Hauttemperatur und Durchblutung der linken Hand
bezeichnet, weshalb die Frage nach einer zusätzlichen chronischen Sudeck-Dystrophie
bzw. einem komplexen regionalen Schmerzsyndroms CRPS I gestellt wurde (Suva-act.
28). Am 13. August 2008 wurde der Versicherte durch Dr. med. G._, Leitender Arzt
Handchirurgie des Kantonsspitals Graubünden, untersucht und am 15. September
2008 erfolgte abschliessend eine kreisärztliche Untersuchung durch Dr. med. H._,
Facharzt FMH orthop. Chirurgie (Suva-act. 41).
A.c Mit Verfügung vom 16. September 2008 stellte die Suva ihre Leistungen per
16. September 2008 mit der Begründung ein, dass aufgrund ihrer Abklärungen keine
objektivierbaren behandlungsbedürftigen Unfallfolgen mehr vorliegen würden (Suva-
act. 44). Diese Verfügung erwuchs in Rechtskraft.
B.
B.a Mit Schreiben vom 26. August 2009 machte die damalige Rechtsvertreterin der
Versicherten einen Rückfall zum Unfallereignis vom 15. (recte: 17) Januar 2008 geltend
und reichte dazu einen Bericht der Neurologischen Abteilung des Regionalen
Krankenhauses in I._ ein (Suva-act. 52, 53). Die Suva teilte daraufhin der
Rechtsvertreterin der Versicherten mit Schreiben vom 28. August 2009 mit, dass sie für
einen Gesundheitsschaden nur insoweit hafte, als dieser mindestens mit
Wahrscheinlichkeit in einem Zusammenhang mit einem versicherten Ereignis stehe. Die
Verfügung vom 16. September 2008 sei in Rechtskraft erwachsen. Die im
Krankenhausbericht von I._ erwähnten Untersuchungen seien bereits in der Schweiz
durchgeführt worden. Es lägen somit keine neuen Erkenntnisse vor. Aufgrund dieser
Sachlage könnten keine Versicherungsleistungen erbracht werden (Suva-act. 53).
B.b Mit Schreiben vom 28. September 2009 gelangte Rechtsanwältin lic. iur.
Stephanie Schwarz, Winterthur, als neue Rechtsvertreterin der Versicherten an die
Suva und bezog sich auf das Schreiben vom 28. August 2009, mit dem auf die
Rückfallmeldung vom 26. August 2009 formlos nicht eingetreten worden sei. Sie
ersuchte die Suva, sich nochmals mit dem Rückfallgesuch auseinander zu setzen und
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beantragte, auf die Sache sei einzutreten, andernfalls sei eine anfechtbare
Nichteintretensverfügung zu erlassen. Ausserdem sei die Rentenfrage zu prüfen, über
welche im Schreiben vom 16. September 2009 nicht entschieden worden sei. Die
Rechtsvertreterin stellte sodann neue ärztliche Untersuchungsergebnisse in Aussicht
(Suva-act. 56). Am 18. November 2009 reichte sie Arztberichte von Dr. C._ und
Dr. med. J._, Leitender Arzt Schmerztherapie, Spital Altstätten, vom 27. Oktober
2009 sowie von Prof. Dr. med. K._, Facharzt FMH Neurologie, vom 3. November
2009 ein und hielt gestützt darauf fest, sie erachte die Voraussetzungen eines Rückfalls
als gegeben und ersuche um Erbringung der gesetzlichen Leistungen (Suva-act. 58,
61, 61/1, 61/2).
B.c Am 18. Februar 2010 verfassten Dr. med. L._, Facharzt für Chirurgie FMH, und
Dr. med. M._, Facharzt für Neurologie FMH, von der Abteilung Versicherungsmedizin
der Suva eine ärztliche Beurteilung zur Frage, ob neue Befunde vorlägen, die
mindestens wahrscheinlich im Zusammenhang mit dem Unfall vom 15. (richtig:17.)
Januar 2008 stünden und wenn ja, um welche Befunde es sich handle. Die Ärzte
führten dazu aus, die Kontusion des linken Handgelenks und des linken Vorderarms
vom 15. (recte: 17.) Januar 2008 habe zu keiner objektivierbaren strukturellen
Verletzung geführt. Dass ein Hämatom aufgetreten sei, wie die Beschwerdeführerin
nachträglich gegenüber Dr. E._ angegeben habe, sei echtzeitlich nicht dokumentiert.
Zum Stellenwert der kernspintomographisch am 19. März 2008 dargestellten Läsion
des TFCC hätten sich bereits die beiden Handchirurgen Dr. med. N._, Handchirurgie
FMH, und Dr. G._ geäussert und diesem Befund keine pathologische, die
Beschwerden erklärende Bedeutung beigemessen. Auch eine Bandverletzung habe in
der Kern-spintomographie nicht nachgewiesen werden können. Echtzeitlich zum Unfall
seien auch keine neurologischen Ausfälle dokumentiert (Berichte Dr. C._ bezüglich
Untersuchung vom 18. Januar 2008 und Bericht Dr. N._ mit Untersuchungen vom
11. und 19. März 2008). Eine Nervenverletzung (Läsion des linken Nervus medianus
oder des linken Nervus ulnaris), aufgrund derer sich ein neuropathisches
Schmerzsyndrom hätte entwickeln können, habe im Grundfall von Dr. F._, Dr. E._
und Dr. G._ (Suva-act. 27, 28, 37) nicht objektiviert werden können. Wie die Akten

zeigten, sei ein CRPS bereits von Dr. F._ im Grundfall in Erwägung gezogen worden
(Suva-act. 28). Die Diagnose habe jedoch nicht erhärtet werden können. Die mit einem
CRPS einhergehenden trophischen Störungen (ein diagnostisches Kriterium gemäss
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IASP) seien einzig anlässlich der Untersuchung durch Dr. G._ im August 2008
beschrieben worden, bei der einen Monat später vorgenommenen kreisärztlichen
Untersuchung durch Dr. H._ vom 15. September 2008 jedoch nicht mehr. Dr. F._
habe ein CRPS wegen einer reduzierten Hauttemperatur (als Hinweis auf eine Störung
der autonomen Innervation) in Betracht gezogen. Eine kühlere Hauttemperatur sei
allerdings insofern unspezifisch, als sie auch durch alleinige Schonung einer Extremität
erklärt werden könne. In der klinisch-neurophysiologischen Zusatzdiagnostik durch Dr.
F._ am 9. Juni 2008 (Suva-act. 28) hätten sich keine Zeichen für Läsionen des linken
Nervus medianus oder des linken Nervus ulnaris gefunden. Die definitive Diagnose
eines CRPS sei von Dr. F._ nicht gestellt worden. Zudem habe Dr. H._ bei seiner
kreisärztlichen Untersuchung vom 15. September 2008 eine symmetrische
Hauttemperatur an beiden Händen gefunden. Der Befund einer kühleren Temperatur
links sei somit nicht konstant vorhanden gewesen. Aus den im Speichersystem PACS
dokumentierten konventionellen Aufnahmen des Handgelenks vom 11. März und
22. August 2008 und der Zielaufnahme des Pisotriquetralgelenks vom 13. August 2008
seien keine Hinweise auf traumatische Läsionen abzuleiten. Nach dem als bagatellär
einzustufenden Trauma vom 17. Januar 2008 sei es jedoch zu einem chronischen
Schmerzsyndrom (mit seither anhaltender Arbeitsunfähigkeit) gekommen, welches sich
trotz wiederholter Abklärungen diagnostisch nicht klar habe eingrenzen lassen. In
diesem Kontext stelle sich die Frage, ob das von Dr. J._ in seinem Bericht vom 27.
Oktober 2008 diagnostizierte neurogene Schmerzsyndrom (Suva-act. 61/2) bzw. das
von Prof. Dr. K._ in seinem Bericht vom 3. November 2009 diagnostizierte CRPS der
linken Hand (Suva-act. 58) als neuer Befund gewertet werden müsse, der zumindest
wahrscheinlich ursächlich auf den Unfall vom 15. (recte: 17.) Januar 2008
zurückzuführen sei. Dr. J._ habe eine neurogene Schmerzkomponente postuliert. Die
von ihm angeführten Befunde wie morgendliche sowie belastungsabhängige
Schmerzzunahme, starke Druckdolenz und Kältegefühl stellten jedoch keine
anerkannten diagnostischen Kriterien für einen neuropathischen Schmerz dar. Im
Bericht des Neurologen aus I._ (Suva-act. 53) werde ausschliesslich die Vermutung
einer posttraumatischen Neuropathie des Nervus ulnaris links ausgesprochen. Ein
klinisch-neurophysiologischer Nachweis sei jedoch nicht dokumentiert. Prof. K._
stütze sich bei seiner Diagnose auf eine reduzierte Reaktion beim sympathischen
Hautreflex in der Elektrophysiologie. Dieser isolierte Testbefund sei jedoch im Hinblick
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auf die Diagnostik eines CRPS ungenügend validiert. Die von ihm am 2. November
2009 (Suva-act. 58) durchgeführte Messung der "sympathetic skin reaction" (SSR)
stelle eine Überprüfung der Funktionsfähigkeit der im Nervus medianus verlaufenden
Anteile des sympathischen Nervensystems dar. Während er ausführe, er "vermute am
ehesten noch eine leichte Form eines komplexen regionalen Schmersyndroms", werde
eine derartige Diagnose auf der ersten Seite seines Berichts offensichtlich definitiv
gestellt. Seine Untersuchungsbefunde liessen jedoch nach den anerkannten Kriterien
der IASP für ein CRPS eine definitive Diagnose eines solchen aus neurologischer Sicht
nicht zu. Die fragliche Diagnose werde klinisch gestellt. Im Fall der Beschwerdeführerin
sei ein entscheidendes Kriterium, nämlich dasjenige einer Allodynie und Hyperpathie,
nicht erfüllt. Prof. K._ beschreibe bei seiner Untersuchung eine leichte Hypalgesie
und Hyposensibilität an der linken Hand. Auch er halte klinisch keine trophischen
Störungen an der linken Hand fest. Damit fehlten wesentliche Kriterien, die bereits im
Grundfall gefehlt hätten, weswegen die Diagnose eines CRPS weder im Längsschnitt
noch sekundär im Querschnitt zu einem bestimmten Zeitpunkt erhärtet werden könne.
Als Fazit sei festzuhalten, dass im Rückfall keine anderen Beschwerden geschildert
und keine anderen klinischen Befunde erhoben worden seien als im Grundfall. Sie
seien lediglich in diagnostischer Hinsicht anders gedeutet worden. Dabei müsse die
diagnostische Validität eines CRPS hinterfragt werden, welches zwar bereits im
Grundfall erwogen worden sei, aber nicht habe bestätigt werden können. Auf
neurologischem Gebiet hätten weder im Grundfall noch nach der Rückfallmeldung
Hinweise für unfallbedingte Schädigungen des peripheren Nervensystems vorgelegen.
Weiterführende neurologische Abklärungen seien nicht indiziert, da diese keinen
Nachweis von unfallbedingten neurologischen Schädigungen erwarten liessen. Da
keine neuen medizinischen Befunde vorlägen, bestehe kein Anlass, von der Beurteilung
des Kreisarztes vom 15. September 2008 (Suva-act. 41) abzuweichen, wonach keine
wesentlichen, strukturellen fassbaren und organisch eingrenzbaren Befunde festgestellt
werden könnten, eine deutliche Somatisierung bei weitgehend fehlendem
Verletzungssubstrat vorhanden sei, keine Indikation für weitere Abklärungen oder
Operationen bestehe und auch keine kausale Therapie angeboten werden könne. Dass
sich letzteres bewahrheitet habe, hätten die später von Dr. J._ veranlassten, jedoch
gescheiterten therapeutischen Bemühungen aufgezeigt (Suva-act. 68).
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B.d Mit Verfügung vom 24. Februar 2010 erklärte die Suva, dass sie das Schreiben
der Rechtsvertreterin der Versicherten vom 28. September 2009 sowie die weiteren
Eingaben als Wiedererwägungsgesuch und Revisionsgesuch zur Verfügung vom
16. September 2008 betrachte. Aufgrund der Beurteilung der Ärzte der Abteilung
Versicherungsmedizin stehe fest, dass die längst in Rechtskraft erwachsene Verfügung
vom 16. September 2008 nicht zweifellos unrichtig sei, weshalb auf das
Wiedererwägungsgesuch nicht eingetreten werden könne. Nachdem auch die
formellen Voraussetzungen für eine Revision infolge fehlender neuer Tatsachen nicht
erfüllt seien, könne auch auf das Revisionsgesuch nicht eingetreten werden. Die
Verfügung vom 16. September 2008, wonach keine objektivierbaren Unfallfolgen
vorliegen würden, habe also nach wie vor Gültigkeit (Suva-act. 69).
C.
C.a Die Rechtsvertreterin der Versicherten erhob am 24. März 2010 Einsprache gegen
die Verfügung vom 24. Februar 2010. Sie beantragte, die Verfügung sei aufzuheben
und es sei festzustellen, dass seitens der Suva auf die Sache wiedererwägungsweise
eingetreten worden sei. Ausserdem sei über den Leistungsanspruch nach ergänzenden
Abklärungen materiell zu entscheiden (Suva-act. 70).
C.b Mit Entscheid vom 10. August 2010 wies die Suva die Einsprache ab (Suva-
act. 77).
D.
D.a Gegen diesen Einspracheentscheid liess die Versicherte durch ihre
Rechtsvertreterin mit Eingabe vom 13. September 2010 unter Beilage eines von der IV-
Stelle des Kantons St. Gallen in Auftrag gegebenen psychiatrisch-orthopädischen
Gutachtens von Dr. med. O._, Fachärztin FMH für Psychiatrie und Psychotherapie,
und Dr. med. P._, Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des
Bewegungsapparats, vom 31. Juli 2010 Beschwerde erheben. Darin wird beantragt, die
Verfügung vom 24. Februar 2010 sowie der Einspracheentscheid der
Beschwerdegegnerin vom 10. August 2010 seien aufzuheben und es sei festzustellen,
dass auf die Sache wiedererwägungsweise eingetreten worden sei. Über den
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Leistungsanspruch sei mit Wirkung ab 16. September 2008 materiell zu entscheiden
und der Beschwerdeführerin seien Leistungen der Unfallversicherung zuzusprechen,
unter Kosten- und Entschädigungsfolge.
D.b In der Beschwerdeantwort vom 11. Oktober 2010 beantragte die
Beschwerdegegnerin Abweisung der Beschwerde.
D.c Mit Replik vom 17. Januar 2011 bestätigte die Rechtsvertreterin der
Beschwerdeführerin ihre Anträge. Die Beschwerdegegnerin hat auf die Einreichung
einer Duplik verzichtet.
D.d Auf die Begründungen in den einzelnen Rechtsschriften sowie die Ausführungen
in den medizinischen Akten wird, soweit entscheidnotwendig, in den nachfolgenden
Erwägungen eingegangen.
Erwägungen:
1.
1.1 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss Bundesgesetz über die
Unfallversicherung (UVG; SR 832.20) setzt zunächst voraus, dass zwischen dem
Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein
natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ob zwischen einem schädigenden Ereignis
und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist
eine Tatfrage, worüber die Verwaltung und im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen
der diesen Instanzen obliegenden Beweiswürdigung nach dem im
Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit
zu befinden haben. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die
Begründung eines Leistungsanspruchs nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 338 E. 1,
118 V 289 E. 1b, je mit Hinweisen). Weiter ist das Vorhandensein des adäquaten
Kausalzusammenhangs zu prüfen. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als
adäquate Ursache eines Erfolgs zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der
Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von
der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolgs also durch das
Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 181 E. 3.2, 125 V 461 E. 5a mit
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Hinweisen). Während es Aufgabe des Arztes oder der Ärztin ist, den natürlichen
Kausalzusammenhang zu beurteilen, obliegt es dem Gericht, die Frage nach dem
adäquaten Kausalzusammenhang zu beantworten (BGE 123 III 110 E. 3a).
1.2 Gemäss Art. 11 der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV; SR 832.202)
werden Versicherungsleistungen auch für Rückfälle und Spätfolgen gewährt.
Praxisgemäss handelt es sich bei einem Rückfall um das Wiederaufflackern einer
vermeintlich geheilten Krankheit bzw. vermeintlich geheilter Unfallfolgen, so dass es zu
ärztlicher Behandlung, möglicherweise zu einer weiteren Arbeitsunfähigkeit kommt,
während von Spätfolgen dann gesprochen wird, wenn ein scheinbar geheiltes Leiden
im Lauf längerer Zeit organische oder psychische Folgen bewirkt, die zu einem
andersgearteten Krankheitsbild führen können. Rückfälle und Spätfolgen schliessen
begrifflich an ein Unfallereignis in der Vergangenheit an. Dementsprechend können sie
eine Leistungspflicht des (damals haftbaren Unfallversicherers) nur dann auslösen,
wenn zwischen den erneut vorgebrachten Beschwerden und der seinerzeit erlittenen
Gesundheitsschädigung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht (BGE 118 V 296
f. E. E. 2c). Wurde anlässlich der ursprünglichen Verfügung die Einstellung von
Versicherungsleistungen verfügt, stellt die Rückfallmeldung eine Neuanmeldung dar.
1.3 Gemäss Art. 53 Abs. 1 ATSG müssen formell rechtskräftige Verfügungen und
Einspracheentscheide in Revision gezogen werden, wenn die versicherte Person oder
der Versicherungsträger nach dem Erlass erhebliche neue Tatsachen entdeckt oder
Beweismittel auffindet, deren Beibringung zuvor nicht möglich war (prozessuale
Revision). Nach Art. 53 Abs. 2 ATSG kann der Versicherungsträger auf formell
rechtskräftige Verfügungen und Einspracheentscheide zurückkommen, wenn diese
zweifellos unrichtig sind und wenn ihre Berichtigung von erheblicher Bedeutung ist
(Wiedererwägung). Während die ein Wiedererwägungsgesuch stellende Person
grundsätzlich keinen rechtlich durchsetzbaren Anspruch hat, dass die Verwaltung auf
das Gesuch eintritt und es materiell behandelt, ist auf eine prozessuale Revision von
Amtes wegen einzutreten, ohne dass dem Versicherungsträger diesbezüglich ein
Ermessen zustände. Bei Vorliegen eines Wiedererwägungsgesuchs ist die Verwaltung
befugt, eine Verfügung in Wiedererwägung zu ziehen. Tritt sie auf das
Wiedererwägungsgesuch nicht ein, gibt es gegen diesen Entscheid kein Rechtsmittel
(U. Kieser, ASTG-Kommentar, 2. Aufl. Zürich 2009, Art. 53 N 21, 35).
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2.
2.1 Die Beschwerdegegnerin erbrachte für das Unfallereignis vom 17. Januar 2008
zunächst formlos Heilkosten- und Taggeldleistungen. Mit Verfügung vom 16.
September 2008 stellte sie ihre Leistungen dann mit der Begründung ein, dass keine
objektivierbaren behandlungsbedürftigen Unfallfolgen mehr vorlägen (Suva-act. 44).
Diese Verfügung erwuchs in formelle Rechtskraft. Am 26. August 2009 machte die
damalige Rechtsvertreterin der Beschwerdeführerin einen Rückfall zum Unfallereignis
vom 17. Januar 2008 geltend (Suva-act. 53). Die Beschwerdegegnerin entgegnete
darauf mit Schreiben vom 28. August 2009, dass die Verfügung vom 16. September
2008 in Rechtkraft erwachsen sei und auch mit dem neu aufgelegten
Krankenhausbericht von I._ keine neuen Erkenntnisse vorliegen würden. Daraus
folgernd hielt sie fest, dass sie nicht leistungspflichtig sei und keine
Versicherungsleistungen erbringen könne (Suva-act. 53). Das ablehnende Schreiben
beinhaltete wohl gewisse Elemente einer Verfügung (Begründung sowie Aussage über
die Leistungsablehnung), war aber weder als solche bezeichnet noch mit einer