Decision ID: 355604d4-9341-5778-a8f8-48992aef5db3
Year: 2015
Language: it
Court: TI_TCAS
Chamber: TI_TCAS_001
Canton: TI
Region: Ticino
Law Area: social_law

ritenuto,
in fatto
1.1. In data 17 agosto 2007, RI 1, dipendente della ditta _ di _ in qualità di addetta al controllo della produzione e, perciò, assicurata d’obbligo contro gli infortuni presso l’CO 1, è rimasta vittima di un incidente della circolazione stradale allorquando si trovava in sella al proprio scooter.
L’Istituto assicuratore ha riconosciuto la propria responsabilità e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
1.2. Con decisione formale del 18 maggio 2009, poi confermata in sede di opposizione, l’amministrazione ha posto fine alle proprie prestazioni a contare dal 1° giugno 2009, siccome i disturbi lamentati dall’assicurata non si sarebbero più trovati in relazione di causalità con il sinistro dell’agosto 2007 (doc. 144).
1.3. In data 9 settembre 2009, l’CO 1 ha emanato una seconda decisione formale, mediante la quale ha negato
ab initio
la presa a carico dei disturbi interessanti la
mandibola
.
Con la decisione su opposizione del 21 ottobre 2009, l’assicuratore ha parzialmente riformato la sua prima decisione nel senso che ha posto termine al proprio obbligo a prestazioni con effetto
ex nunc e pro futuro
, rinunciando a ritornare sulla decisione (
de facto
) di assunzione dei costi legati alle cure mediche disposte nel frattempo per i disturbi alla mandibola.
1.4. Statuendo sul ricorso interposto contro la decisione su opposizione del 21 ottobre 2009, con sentenza 35.2009.113 del 29 marzo 2010, questo Tribunale ha rinviato gli atti all’Istituto per eseguire accertamenti più approfonditi destinati ad accertare l’eziologia dei disturbi localizzati alla mandibola (cfr. doc. 200 A).
1.5. Con pronunzia 35.2009.82 del 20 aprile 2010, il TCA ha accolto ai sensi dei considerandi il ricorso contro la decisione su opposizione del 24 giugno 2009, nel senso che gli atti sono stati rinviati all’assicuratore affinché disponesse gli accertamenti specialistici suggeriti dal Prof. dott. _ nel suo rapporto del 27 gennaio 2009 e, sulla scorta delle relative risultanze, decidesse di nuovo circa l’esistenza di una relazione di causalità naturale (e, se del caso, adeguata) con l’infortunio assicurato (cfr. doc. 200 B).
1.6. Esperiti gli accertamenti del caso, con decisione formale del 20 maggio 2014, ha confermato l’estinzione del proprio obbligo a prestazioni a decorrere dal 1° giugno 2009, ritenuto che, da quella data in poi, i disturbi denunciati dall’assicurata, privi di sostrato organico, non costituivano più una conseguenza adeguata dell’evento traumatico dell’agosto 2007 (cfr. doc. 326).
A seguito dell’opposizione interposta dall’avv. RA 1 per conto dell’assicurata (cfr. doc. 328), in data 1° luglio 2014, l’CO 1 ha confermato il contenuto della sua prima decisione (cfr. doc. 329).
1.7. Con tempestivo ricorso del 1° settembre 2014, RI 1, sempre rappresentata dall’avv. RA 1, ha chiesto,
in via principale
, che le vengano riconosciute indennità giornaliere corrispondenti a una totale incapacità lavorativa a far tempo dal 17 agosto 2007 e, in via subordinata, il rinvio degli atti all’CO 1 per nuovi accertamenti e nuova decisione.
Questi, in particolare, gli argomenti che l’assicurata ha sviluppato a sostegno delle proprie pretese ricorsuali:
"
(...).
... La CO 1 ha completamente ignorato la sentenza di questo lodevole Tribunale del 20 aprile 2010. Nuovamente siamo confrontati con una valutazione incompleta della fattispecie.
... La CO 1 non ha in alcun modo proceduto agli accertamenti consigliati dal Prof. dott.
_. È lo stesso Dr. med. _ a confermare che “malheureusement, dans le cas de madame RI 1, elle n’a jamais subi le traitement comme cela lui a été proposé.
Nous sommes donc pas en mesure de prouver si les hypothèses diagnostiques sont correctes.”
(doc. A).
... Le possibilità diagnostiche non sono esaurite e non siamo oggi in grado di determinare se i disturbi denunciati da RI 1
sono imputabili a un danno alla salute oggettivabile, conseguenza naturale del sinistro assicurato. In questo caso, come già ricordato dal TCA nel proprio giudizio del 20 aprile 2010, la decisione presa dall’amministrazione risulterebbe infondata, in quanto la causalità adeguata andrebbe valutata secondo le regola ordinarie, anziché in applicazione della giurisprudenza specifica in materia di infortuni del tipo “colpo di frusta” (STCA del 20 aprile 2010, inc. 35.2009.82, consid. 2.12.).
Considerato quanto precede, l’assicurazione avrebbe dovuto procedere a ulteriori approfondimenti, in particolare a quelli consigliati dal Prof. dott. _ e dal Dr. med. _. Non procedendo in tal senso, la CO 1 ha adottato la propria decisione sulla base di una valutazione incompleta della fattispecie, in violazione del disposto dell’art. 43 cpv. 1 LPGA.
A quanto precede si aggiunga che la CO 1 ha violato il diritto di essere sentito dell’assicurata, rifiutandosi di sottoporre la perizia del Prof. dr. med. _ al Dr. med. _ e al Prof. Dr. med. _ per una loro presa di posizione, rispettivamente rifiutandosi di sentire questi medici quali testimoni. A fronte di una oggettivazione difficoltosa, si deve, a garanzia del diritto di essere sentiti, porre tutti gli esperti in contraddittorio. La violazione del diritto di essere sentito é tanto più grave se si considera che é lo stesso ente assicurativo che il 20 luglio 2010 ha chiesto un esame specialistico al Dr. med. _.”
(doc. I)
1.8.
L’assicuratore convenuto, in risposta, ha postulato che il ricorso venga respinto con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. doc. III).
1.9. In data 24 novembre 2014, l’assicurata si é riconfermata nelle proprie allegazioni e conclusioni, producendo un ulteriore rapporto del dott. _ (doc. IX + allegato).
L’Istituto assicuratore si é pronunciato al riguardo in data 4 dicembre 2014 (doc. XI + allegato).
Il 16 dicembre 2014, l’insorgente ha preso posizione sul referto del medico di circondario (doc. XIII).

in diritto
2.1. Dal profilo
formale
, l’insorgente pretende di essere stata vittima di una violazione del diritto di essere sentito, nella misura in cui l’Istituto assicuratore si é rifiutato di sottoporre la perizia allestita dall’Ospedale _ di _ ai dottori _ e _, rispettivamente di sentire questi ultimi quali testimoni (doc. I, p. 9).
Chiamato a pronunciarsi, questo Tribunale rileva che la violazione del diritto di essere sentito nel senso invocato dall’assicurata é una questione che non ha una portata propria per rapporto alla censura inerente a un errato apprezzamento delle prove (cfr. DTF 130 II 425 consid. 2.1).
Il diritto di essere sentito non impedisce all’autorità di porre fine all’istruttoria se le prove raccolte le consentono di raggiungere un convincimento e se, in virtù di un apprezzamento anticipato delle prove, le é chiaro che gli ulteriori mezzi di prova offerti non potrebbero più modificare la propria opinione (cfr. DTF 136 I 229
consid.
5.3, 134 I 140 consid. 5.3).
2.2. Nel merito, l’oggetto della lite é circoscritto alla questione di sapere se l’CO 1 era o meno legittimato a porre fine al proprio obbligo a prestazioni dal giugno 2009, rispettivamente, trattandosi dei disturbi alla mandibola, dal settembre 2009.
2.3. Secondo l’art. 6 cpv. 1 LAINF, per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni assicurative sono effettuate in caso d’infortuni professionali, d’infortuni non professionali e di malattie professionali.
Il diritto alle prestazioni risultante da un infortunio assicurato presuppone l’esistenza di un
nesso di causalità naturale
tra l’evento dannoso e il danno alla salute. Questa condizione é adempiuta qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una
conditio sine qua non
del danno. È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (DTF 129 V 177 consid. 3. p. 181, 402 consid. 4.3 p. 406).
2.4. Se un infortunio ha semplicemente scatenato un processo che sarebbe comunque insorto anche senza questo evento, il nesso di causalità naturale tra i disturbi accusati dall’assicurato e l’infortunio deve essere negato se lo stato morboso preesistente é ritornato ad essere quello che era prima dell’infortunio (
status quo ante
) oppure se ha raggiunto lo stadio che sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (
status quo sine
) (RAMI 1992 U 142 p. 75 consid.
4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung,
in
Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Il solo fatto che la sintomatologia sia apparsa soltanto dopo un infortunio, non basta per stabilire un rapporto di causalità naturale con questo medesimo infortunio (ragionamento “
post hoc, ergo propter hoc
”; cfr. DTF 119 V 335 consid. 2b/bb p. 341s.; RAMI 1999 U 341 p. 408s. consid. 3b). Occorre di principio ricercarne l’eziologia e verificare, su questa base, l’esistenza del nesso di causalità con l’evento assicurato. Pertanto, in materia
d’infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale, di trauma equivalente oppure di trauma cranio-cerebrale
, senza dimostrazione di un sostrato organico oggettivabile, l’esistenza di un legame causale naturale tra l’infortunio e l’incapacità lavorativa o di guadagno, deve di principio essere ammessa in presenza di un quadro clinico tipico caratterizzato da disturbi multipli, quali diffusi mal di testa, vomito, vertigini, disturbi della concentrazione e della memoria, facile stanchevolezza, disturbi visivi, irritabilità, labilità affettiva, depressione, cambiamento della personalità, ecc.. L’esistenza di un infortunio di questo tipo così come delle sue conseguenze, presuppone delle attendibili certificazioni medico-specialistiche (cfr. DTF 119 V 335 consid. 1, 117 V 359 consid. 4b; in merito alle misure istruttorie necessarie, si veda la DTF 134 V 109 consid. 9 p. 122s.).
2.5. Il diritto alle prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un
nesso di causalità adeguata
tra l’evento dannoso e il danno alla salute. In caso di danno alla salute fisica, il nesso di causalità adeguata é generalmente ammesso, dal momento in cui é accertata la causalità naturale (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5b/bb p. 103). Per contro, la giurisprudenza ha elaborato più criteri per valutare l’adeguatezza del nesso di causalità tra un infortunio e dei disturbi psichici sviluppati successivamente dalla vittima. Essa ha dapprima classificato gli infortuni in tre categorie, a seconda della dinamica: gli infortuni insignificanti o leggeri (per esempio, una caduta o scivolata banale), gli infortuni di media gravità e gli infortuni gravi. Per procedere a tale classificazione, non si deve considerare il modo in cui l’infortunio é stato vissuto dall’interessato ma piuttosto l’evento traumatico in quanto tale da un punto di vista oggettivo. In presenza di un infortunio di media gravità, occorre prendere in considerazione un certo numero di criteri, di cui i più importanti sono:
- le circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare spettacolarità dell'infortunio;
- la gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente la loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare disturbi psichici;
- la durata eccezionalmente lunga della cura medica;
- i disturbi somatici persistenti;
- la cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;
- il decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;
- il grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche.
Non in ogni caso è necessario che tutti i criteri appena menzionati siano presenti. La presenza di un unico criterio può bastare per ammettere l'adeguatezza del nesso di causalità quando l'infortunio va classificato fra quelli al limite della categoria degli eventi gravi. Per contro, in presenza di un infortunio che si situa al limite di quelli insignificanti o leggeri, le circostanze da considerare devono cumularsi oppure rivestire un'importanza particolare affinché si possa ammettere il carattere adeguato del nesso di causalità (DTF 115 V 140s., consid. 6c/aa e bb e 409s., consid. 5c/aa e bb, 117 V 384, consid. 4c; RAMI 2002 U 449, p. 53ss. consid. 4a).
2.6. In presenza di un infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale, di un trauma equivalente oppure di un trauma cranio-cerebrale, senza prova di deficit funzionale organico, i criteri della causalità adeguata devono essere esaminati senza differenziare le componenti psichiche da quelle somatiche, e ciò contrariamente a quanto avviene trattandosi di disturbi psichici insorti a seguito di un infortunio, per i quali vanno considerati unicamente gli aspetti organici (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5b/bb p. 103 e SVR 2007 UV 8 p. 27, consid. 2ss.).
2.7. Nella DTF 134 V 109, già citata in precedenza, il Tribunale federale ha precisato, da più punti di vista, la propria giurisprudenza riguardante la valutazione della causalità in caso di disturbi organici
non
oggettivabili e, specificatamente, quella elaborata in materia di traumi d’accelerazione al rachide cervicale, di traumi equivalenti oppure di traumi cranio-cerebrali.
In quel giudizio, l’Alta Corte ha innanzitutto confermato la necessità di procedere a un esame particolare dell’adeguatezza in presenza di infortuni che hanno comportato tali lesioni (consid. 7-9). Il Tribunale federale ha inoltre stabilito che non vi è ragione di modificare i principi relativi alla classificazione degli infortuni a seconda del loro grado di gravità e all’eventuale presa in considerazione di ulteriori criteri nell’esame dell’adeguatezza a dipendenza della gravità dell’infortunio (consid. 10.1). La Corte federale ha invece accresciuto le esigenze relativamente alla prova dell’esistenza di una lesione in relazione di causalità naturale con l’infortunio (consid. 9) e ha modificato in parte i criteri di rilievo per l’adeguatezza (consid. 10).
Per quanto riguarda il nesso di causalità
naturale
, il TF ha segnatamente ricordato che, accanto ai casi in cui un chiaro miglioramento dello stato di salute subentra già dopo breve tempo e che perciò pongono raramente dei problemi nell’applicazione del diritto, vi sono i casi in cui i disturbi perdurano più a lungo, sino alla loro cronicizzazione. Per questi ultimi, è indicato disporre rapidamente - di regola dopo circa sei mesi di persistenza dei disturbi -, una perizia pluri-/interdisciplinare (di tipo neurologico/ortopedico, psichiatrico e, eventualmente, neuropsicologico; in caso di questioni specifiche e per escludere diagnosi differenziali sono pure indicati accertamenti otoneurologici, oftalmologici, ecc.), allestita da medici specialisti che godono di un’esperienza specifica con questo genere di lesioni. Relativamente alla causalità adeguata, l’Alta Corte ha rielaborato i criteri di rilievo, principalmente quelli che contengono una componente temporale e, in secondo luogo, quelli che nella pratica si sono dimostrati troppo poco chiari. Il relativo nuovo elenco si presenta quindi nel modo seguente:
- le circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare spettacolarità dell'infortunio;
- la gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate;
- la specifica cura medica protratta e gravosa;
- i notevoli disturbi;
- la cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;
- il decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;
- la rilevante incapacità lavorativa malgrado la dimostrazione degli sforzi compiuti.
Nonostante ciò che precede, la giurisprudenza citata al considerando 2.5. (DTF 115 V 133 e 403) si applica anche in caso di traumi d’accelerazione al rachide cervicale, di traumi equivalenti oppure di traumi cranio-cerebrali, se i disturbi psichici insorti dopo l’infortunio appaiono chiaramente come un danno alla salute distinto e indipendente dal quadro clinico tipico consecutivo a un trauma d’accelerazione al rachide cervicale, a un trauma equivalente oppure a un trauma cranio-cerebrale (cfr. RAMI 2001 U 421 p. 79 consid. 2b).
2.8. La più recente giurisprudenza federale applica la prassi relativa all’evoluzione psichica abnorme conseguente a infortunio nei casi in cui l’
esistenza dei disturbi denunciati dalla persona assicurata é sì stata attestata da medici specialisti, ma non oggettivata mediante accertamenti strumentali e radiologici scientificamente riconosciuti. Secondo l’Alta Corte, in quei casi, l’assenza di postumi organici oggettivabili non esclude
a priori
l’esistenza di un nesso di causalità naturale con l’evento traumatico in questione (cfr. SVR 2012 UV n. 5 p. 17ss. consid. 5.1 e riferimenti ivi menzionati). L’esame della causalità naturale viene però momentaneamente sospeso, per procedere a un esame particolare dell’adeguatezza del nesso causale. Se da tale esame emerge non essere dato il necessario nesso di causalità adeguata, si può rinunciare a esperire ulteriori indagini sulla questione della causalità naturale tra l’infortunio e i disturbi lamentati (DTF 135 V 465 consid. 5.1).
Ad esempio, questo principio é stato applicato dall’Alta Corte in una sentenza 8C_267/2009 del 26 gennaio 2010 consid. 4.3, riguardante dei disturbi visivi denunciati da un assicurato che era stato spinto contro un muro da una terza persona. Ammessa l’esistenza del nesso di causalità naturale in quanto attestata da due neuro-oftalmologi attivi a livello universitario e constatata la mancata oggettivazione di un danno alla salute organico, il TF ha esaminato il caso dal profilo della causalità adeguata in applicazione della “psico-prassi” (e non di quella relativa ai traumi cranio-cerebrali siccome l’assicurato aveva lamentato una semplice contusione cranica), per giungere alla conclusione che l’adeguatezza non era data.
In una sentenza 8C_291/2012 dell’11 giugno 2012, la Massima Istanza ha deciso in questo stesso modo, a proposito di una fattispecie in cui i disturbi lamentati dall’assicurato
all’arto inferiore sinistro, riferibili secondo gli specialisti a un dolore neuropatico provocato dall’infortunio, non avevano potuto essere oggettivati né neurologicamente né mediante esami strumentali per immagini.
Infine, nella DTF 138 V 248, il Tribunale federale, modificando la propria giurisprudenza, ha stabilito che in presenza di acufeni non attribuibili a un’affezione organica oggettivabile, il nesso di causalità adeguata con l’infortunio non può essere ammessa senza aver fatto l’oggetto di un esame particolare, al pari di quanto avviene per altri quadri clinici senza prova di deficit organico.
2.9. Nella presente fattispecie
, con la pronunzia 35.2009.113 del 29 marzo 2010, questa Corte ha rinviato gli atti all’amministrazione affinché disponesse accertamenti più approfonditi destinati ad accertare l’eziologia dei disturbi localizzati alla mandibola
(cfr. doc. 200 A).
Con la sentenza di rinvio 35.2009.82 del 20 aprile 2010, il TCA ha ordinato all’CO 1 di procedere a un complemento istruttorio, dopo aver accertato che la documentazione medica agli atti non consentiva “...
né di ammettere né di escludere, con la necessaria tranquillità, che i dolori ancora accusati dalla ricorrente
correlino con un danno alla salute oggettivabile e, nell’affermativa, che quest’ultimo costituisca una conseguenza naturale del sinistro del 17 agosto 2007. Le tavole processuali dimostrano in effetti che al momento in cui l’amministrazione ha posto termine alle proprie prestazioni, le possibilità diagnostiche non erano ancora esaurite. A tale proposito, va rilevato che, in occasione della degenza del
novembre 2008 - avvenuta con il benestare dell’CO 1 (doc. 105) -, l’anestesiologo Prof. dott. _ aveva testato soltanto parte dei potenziali generatori di dolore a livello del rachide cervicale, specificatamente quelli localizzati a livello delle
articolazioni posteriori
(...). Non a caso, a margine della consultazione del 27 gennaio 2009, il dott. _, preso atto della persistenza di dolori centrali profondi nella porzione media del segmento cervicale, aveva consigliato l’esecuzione di una discografia provocativa (atta a testare il disco C5-C6), ciò che l’insorgente non se l’era
comprensibilmente
sentita di affrontare, soprattutto a causa del suo stato di gravidanza ...” (doc. 200 B, p. 23s.).
Riprendendo l’istruttoria, l’assicuratore resistente ha interpellato il Prof. dott. _, spec. FMH in anestesiologia (cfr. doc. 205).
Dal rapporto 5 novembre 2010 risulta che lo specialista appena citato ha sottoposto l’assicurata a un test di provocazione articolare (per verificare il ruolo giocato dalle articolazioni posteriori a sinistra), seguito da una discografia a livello di C5-C6.
Egli ha quindi dichiarato che RI 1 presenta delle patologie tipiche di una lesione del tipo “colpo di frusta”, segnatamente delle lesioni delle articolazioni posteriori e una lesione discale a livello di C5-C6, sostenendo di non nutrire alcun dubbio circa la loro correlazione con la sintomatologia denunciata.
Dal profilo terapeutico, il
dott. _ ha proposto una neurotomia dei rami mediani responsabili dell’innervamento delle articolazioni posteriori interessate, come pure una resezione del disco con fusione del segmento in questione (intervento che l’assicurata ha categoricamente rifiutato) (cfr. doc. 217).
La RMN cervicale del 26 novembre 2010 ha evidenziato una modica protusione mediana a livello di C5-C6 senza conflitti radicolari (doc. 221).
Chiamato dall’amministrazione a pronunciarsi sulla valutazione espressa dal Prof. _, il dott. _, spec. FMH in chirurgia, attivo presso il Dipartimento di medicina assicurativa, ha affermato di non condividerne né le ipotesi diagnostiche, né le proposte terapeutiche, né ancora l’attribuzione causale fondata unicamente sull’aspetto temporale. A suo avviso, la lieve protusione C5-C6 messa in luce dalla RMN del novembre 2010, senza indizi per una compressione nervosa, é un reperto casuale compatibile con l’età della ricorrente, senza rilevanza clinica (cfr. doc. 226).
Nel corso del mese di maggio 2011, l’Istituto assicuratore ha ordinato una perizia a cura del Prof. dott. _, Primario della Clinica _ dell’Ospedale universitario di _, al quale é stata concessa facoltà di far capo a specialisti in ambito neurologico, psichiatrico e di chirurgia maxillo-facciale (cfr. doc. 239).
Dalle carte processuali si evince che l’assicurata é stata periziata dal PD dott. _, Primario della Clinica di neurologia (cfr. doc. 265), dalla PD dott.ssa _, attiva presso la Clinica di chirurgia maxillo-facciale (cfr. doc. 278) e dal dott. _, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia (cfr. doc. 286).
Il rapporto conclusivo (globale) é stato elaborato dal Prof. dott. _
(doc. 287).
Dopo aver
ricostruito l’anamnesi della ricorrente (cfr. doc. 287, p. 2-13) e averne descritto lo
status
clinico e radiologico (cfr. doc. 287, p. 14-16), il Prof. _ ha ritenuto che la sintomatologia denunciata da RI 1 é di
origine multifattoriale
.
Da una parte, esiste una chiara componente miofasciale, siccome i dolori possono essere provocati, rispettivamente aggravati, semplicemente comprimendo la muscolatura e le inserzioni tendinee, in presenza di una muscolatura della nuca ipotrofica. Secondo l’esperto, é possibile che un’ulteriore causa dei dolori si trovi a livello delle faccette articolari, tuttavia essa non é verosimilmente quella principale.
D’altra parte, in base alla perizia dello psichiatra dott. _, é verosimilmente presente una componente somatoforme, a cui si aggiunge, a detta del neurologo dott. _, un cronico abuso di farmaci analgesici (cfr. doc. 287, p. 26).
Il perito amministrativo si é quindi pronunciato in merito alla valutazione contenuta nel referto 5 novembre 2010 del Prof. _.
Trattandosi delle possibili cause all’origine dei disturbi fatti valere dall’assicurata, egli ha sostenuto che potrebbero teoricamente entrare in linea di conto una discopatia provocante una mielopatia, una patologia transforaminale delle radici nervose, nonché una patologia delle faccette articolari. Occorre inoltre tener conto di possibili cause non legate alla colonna vertebrale, localizzate a livello delle parti molli.
Sebbene l’esame di RMN abbia permesso di oggettivare una discopatia con protusione a livello di C5-C6, secondo il Prof. _
,
essa non spiega i disturbi denunciati dall’insorgente
, non essendo dimostrata una mielopatia al livello corrispondente e vista l’assenza di contatto con le radici nervose.
Gli accertamenti radiologici non hanno parimenti dimostrato l’esistenza d’affezioni neuronali faccettarie e, in questo senso, occorre considerare l’assenza di una sintomatologia dolorosa radicolare e di anomalie sensoriali e motorie.
Infine, l’eziologia dei dolori può potenzialmente derivare da una patologia interessante le faccette articolari. In questo caso, si deve presumere l’insorgenza di un danno iniziale, che l’attuale quadro clinico non consente però di chiarire a sufficienza.
L’esperto consultato dall’amministrazione ha ribadito che la sintomatologia in questione é soprattutto di natura miofasciale, accompagnata da un aggravamento dei disturbi nel senso di un’allodinia e da un eccessivo consumo di analgesici (doc.
287, p. 28).
Rispondendo al quesito n. 5, il dott. _ ha innanzitutto riconosciuto che la
sindrome dolorosa cervico-cefalica
costituisce una probabile conseguenza naturale dell’infortunio occorso il 17 agosto 2007, precisato che a formare il quadro clinico hanno contribuito anche il disturbo di somatizzazione e l’eccessivo consumo d’analgesici. In proposito, egli ha spiegato che, sebbene la diagnostica per immagini non abbia oggettivato alcun sostrato organico a cui correlare i disturbi sofferti dalla ricorrente, é notorio che le lesioni da accelerazione possono causare una moltitudine di alterazioni patologiche al rachide cervicale, non dimostrabili radiologicamente. Del resto, difettano spiegazioni alternative, indipendenti dal trauma, per dei disturbi insorti immediatamente dopo l’infortunio (doc. 287, p. 29 s.).
D’altro canto, trattandosi della
sindrome dolorosa miofasciale riguardante la spalla e il braccio sinistro
, la sola lesione organica imputabile all’infortunio é la frattura composta del capitello radiale, la quale é stata correttamente diagnosticata e curata. Assenti dolori alla pressione e data una mobilità illimitata, essa può essere ritenuta guarita senza sequele. Inoltre, nonostante siano clinicamente riscontrabili indizi a favore di una sindrome dolorosa miofasciale, trascorsi cinque anni, non può essere ammesso un nesso causale con l’infortunio (doc. 287, p. 30).
Inoltre, il Prof. _ ha negato l’eziologia traumatica alle
lombalgie
, apparse la prima volta a distanza di cinque mesi e mezzo dal noto evento infortunistico (doc. 287, p. 30).
A proposito dell’
intermittente intorpidimento delle braccia
, il neurologo dott. _ ha rilevato che tale disturbo é privo di sostrato organico e che, anamnesticamente, viene fatta valere una relazione temporale con la discografia eseguita nel novembre 2010 (cfr. doc. 265, p. 18).
In merito alle
vertigini intermittenti
, per lo più non sistematizzate, il PD _ ha osservato che esse non correlano con un danno organico oggettivabile e che, anamnesticamente, sono presenti dall’infortunio del 2007 (cfr. doc. 265, p. 18).
Infine, trattandosi della problematica interessante la
mandibola
, la PD dott.ssa _ ha sottolineato che, all’esame clinico, erano emerse talune incongruenze, ad esempio, invitata ad aprire la bocca attivamente, in un primo tempo, con sostegno, l’assicurata aveva presentato una laterotrusione verso destra, mentre che, in seguito, invitata ad aprire e chiudere la bocca per eseguire un controllo con cartina occlusale, ella aveva invece mostrato un’apertura simmetrica. La specialista ha inoltre evidenziato che dalla letteratura non emerge un rilevante aumento dell’incidenza di disturbi a livello dell’articolazione mandibolare dopo trauma d’accelerazione cervicale, anche se non esistono dati affidabili circa la frequenza di conseguenze tardive dopo un simile trauma. Sempre a detta della specialista, i gravi disturbi denunciati dall’insorgente a livello dell’articolazione mandibolare non possono essere spiegati unicamente con l’infortunio da lei subito. In ogni caso, non é spiegabile che, in presenza di una lieve lussazione discale, non sia subentrato alcun miglioramento nonostante i provvedimenti conservativi attuati (cfr. doc. 278).
Per quanto riguarda la capacità/esigibilità lavorativa, il Prof. _ ha ritenuto che sarebbe insensato proporre una ripresa all’attività svolta al momento dell’infortunio, ciò nella misura in cui essa comportava delle mansioni statiche e sollecitanti il collo (cfr. doc. 287, p. 31).
In merito all’ulteriore procedere terapeutico, l’esperto amministrativo si é distanziato dalla proposta formulata dal Prof. _ (
neurotomia), posto che, da una parte, non é stato possibile dimostrare la causa dei dolori e, dall’altra, non ci si può attendere la scomparsa dei dolori medesimi, in presenza di una sindrome dolorosa cronica con componente somatoforme.
Egli ha tuttavia suggerito una terapia interdisciplinare, comportante una riduzione del consumo di analgesici acuti e l’introduzione di una terapia di modulazione della soglia del dolore, di un trattamento psichiatrico/psicoterapico, come pure di una terapia per ripristinare la massa muscolare (da parte di un terapista formato per il trattamento di problematiche cervico-cefaliche e della funzione mandibolare, successive a trauma d’accelerazione). Soltanto dopo un buon controllo del dolore e un trattamento psicoterapico, potrebbe essere tentata una nuova infiltrazione delle faccette articolari (cfr. doc. 287, p. 32).
Su iniziativa della ricorrente, il Prof. _ si é pronunciato sul contenuto della perizia amministrativa.
Nel suo referto datato 1° novembre 2013, l’anestesiologo appena citato ha innanzitutto dato atto che la perizia allestita dal Prof. _ é molto ben documentata con citazioni appropriate.
D’altro canto, egli ha ricordato che la sua missione é stata quella d’identificare le potenziali cause dei dolori denunciati da RI 1
. Al riguardo, il dott. _ ha segnalato che dalla letteratura più recente risulta che, nel contesto di un trauma cervicale, le articolazioni posteriori e i dischi cervicali possono generare sino al 75% dei dolori cronici. A suo avviso, é peraltro evidente che, in presenza di dolori cronici, vi é pure una risposta riflessogena a livello della muscolatura che può, secondariamente, provocare dei dolori. Ora, non esiste alcun metodo per ottenere una diagnosi relativamente ai dolori muscolari, mentre che i metodi per diagnosticare i dolori articolari sono scientificamente validati.
Il Prof. _ ha inoltre spiegato che, trattandosi delle infiltrazioni diagnostiche, esiste un rischio di effetto placebo relativamente importante (del 25-35% secondo la letteratura) ma che, grazie al protocollo da lui utilizzato, tale rischio viene ridotto al 10%.
Egli ha quindi concluso il proprio rapporto nel seguente modo:
"
(...).
Malheureusement, dans le cas de Madame RI 1, elle n’a jamais subi le traitement comme cela lui a été proposé. Nous ne sommes donc pas en mesure de prouver si les hypothèses diagnostiques sont correctes. Le problème dans ce type de procès est que chacun présente ses idées eu qu’il n’y a pas l’obligation pour les experts d’apporter des preuves si le patient présente des diagnostics tels que des problèmes musculaires ou der troubles somatoformes. Ceci constitue plutôt une façon de dire qu’ils ne savent pas pourquoi la patiente se plaint de ces douleurs. Les évaluations minimales invasives telles qu’elles sont pratiquées dans notre centre apportent au moins les sources potentielles de la douleur, avec des méthodes utilisées pour lesquelles nous connaissons les limitations de la précision diagnostique.”
(allegato al doc. 322)
Con decisione formale del 20 maggio 2014, constatato che i disturbi risentiti dall’assicurata non avevano trovato sufficiente correlazione sul piano oggettivo, l’Istituto assicuratore resistente ha valutato l’esistenza di un nesso di causalità adeguata con l’evento traumatico dell’
agosto 2007, giungendo alla conclusione che esso non é dato (doc. 326).
Pendente causa
, la ricorrente ha prodotto un ulteriore rapporto del Prof. _, il quale ha in sostanza ribadito la scientificità degli accertamenti da lui eseguiti, concludendo come segue:
"
(...).
Nous sommes donc face à un conflit qui oppose une patiente à la suva, patiente précédemment en bonne santé et qui, suite à un traumatisme cervical, a développé des douleurs cervicales pour lesquelles des causes organiques ont été établies par des méthodes scientifiquement validées et publiées dans les différents guidelines des sociétés savantes. Les expertises effectuées ont rajouté une confusion générale avec des conclusions disparates et des répercussions très négatives pour la patiente concernée par l’accident. Madame RI 1 n’a pas voulu se soumettre à des propositions thérapeutiques, partiellement pour des raisons logistiques ainsi que par peur de se retrouver dans une situation encore plus difficile qu’à ce jour. Ceci est regrettable car cela aurait permis d’obtenir une preuve supplémentaire de l’origine organique de ses douleurs.”
(doc. E, p. 3)
Queste invece le considerazioni che la dott.ssa _, spec. FMH in chirurgia ortopedica, ha espresso al riguardo:
"
(...).
La problematica principale a mio modo di vedere si basa sulla non considerata motivazione di fatti medico-assicurativi, ossia che siamo in assenza di una lesione post-traumatica oggettivabile a livello della colonna cervicale. (...).
La terapia intervenzionale del dolore (IAS, ISIS) é ben conosciuta mondialmente, vuol dire anche dai medici che hanno effettuato la perizia multidisciplinare. Ribadisco però che un dolore in sede discale o articolare, apparso ad un intervallo tempistico importante dall’infortunio, non lascia semplicemente concludere che tale dolore é di origine post-traumatica. Inoltre penso che l’argomentazione del professor _ non convince, si sa bene che l’eccezione fa la regola. Ricordo anche che “post hoc ergo propter hoc” non é applicabile nella medicina assicurativa, ossia che il dorsal ramus syndrome diagnosticato sulla base dei criteri IAS/ISIS non é da mettere in relazione probabile con l’infortunio del 17.08.2007. Per quanto riguarda l’origine delle cefalee non si può pure collegare con probabilità preponderante né con l’infortunio né con i reperti oggettivabili, fatto che viene confermato da parte del professor Reiz, visto che da parte sua é solo ipotizzabile un’irritazione della dura mater che causa tali disturbi.”
(allegato al doc. XI)
2.10.
Nella concreta evenienza, alla luce di quanto emerge dalla documentazione che é stata riassunta al precedente considerando
,
occorre ritenere dimostrato, perlomeno con il grado di verosimiglianza richiesto dalla giurisprudenza, che la sintomatologia lamentata da RI 1, non correla a sufficienza con un danno infortunistico
oggettivabile
(conclusione alla quale erano peraltro già giunti, nell’ottobre 2008, i sanitari della _ - doc. 103, p. 3: “Riferendoci a quanto sopra esposto a mio avviso
non esiste nessuna base organica
per i sintomi riferiti dalla paziente: il caso si può già definire “cronico”.” - il corsivo é del redattore).
Tale circostanza viene d’altronde riconosciuta anche dall’assicurata medesima, la quale, in sede di ricorso, ha dichiarato che “...
non siamo oggi in grado di determinare se i disturbi denunciati da RI 1
sono imputabili a un danno alla salute oggettivabile
, conseguenza naturale del sinistro assicurato.” (cfr. doc. I, p. 8s. - il corsivo é del redattore).
L’insorgente non può essere seguita allorquando, con riferimento a quanto sostenuto dal Prof. _ nel suo rapporto del 1° novembre 2013 (“Malheureusement, dans le cas de Madame RI 1, elle n’a jamais subi le traitement comme cela lui a été proposé.”), rimprovera all’amministrazione di non aver “in alcun modo proceduto agli accertamenti consigliati dal Prof. dott. _.” (doc. I, p. 8). Al riguardo, il TCA osserva che l’affermazione del dott. _ in questione era riferita alle proposte terapeutiche da lui formulate, ovvero la
neurotomia dei rami mediani e la resezione del disco con fusione del segmento interessato (cfr. doc. 217, p. 2), provvedimenti a cui l’assicurata ha finalmente rifiutato di sottoporsi (cfr. doc.
E, p. 3: “Madame RI 1 n’a pas voulu se soumettre à des propositions thérapeutiques, ...”).
Per quanto attiene ai test diagnostici praticati dall’anestesiologo dott. _, secondo questo Tribunale, essi non hanno consentito di oggettivare a sufficienza un danno morfologico a cui correlare i disturbi lamentati dall’insorgente, così come ha del resto lui stesso ammesso, parlando di “
ipotesi
diagnostiche”, rispettivamente di “
potenziali
fonti del dolore” (cfr. doc. 322: “Nous ne sommes donc pas en mesure de prouver si les
hypothèses diagnostiques
sont correctes.
(...). Les évaluations minimales invasives telles qu’elles sont pratiquées dans notre centre apportent au moins les sources
potentielles
de la douleur ...” - il corsivo é del redattore).
È utile inoltre segnalare che, in una sentenza 35.2005.42 del 30 aprile 2007 consid. 2.15., cresciuta incontestata in giudicato, questa Corte aveva concluso, anche in quella fattispecie, che i test in discussione non avevano permesso di oggettivare a sufficienza la causa
dei disturbi, e ciò sulla base delle seguenti considerazioni:
"
(...).
Al riguardo, questo Tribunale osserva che l’efficacia della procedura seguita dal _ e, in ultima analisi, anche la diagnosi del problema, dipende da come essa è stata avvertita dall’assicurato.
Nel caso di specie, dopo la denervazione del lato sinistro e destro dell’articolazione di C4-C5, _ ha denunciato una riduzione del 50% almeno dei dolori, motivo per cui lo specialista _ appena menzionato ne ha dedotto che questi ultimi erano causati, in questa stessa proporzione, da un problema articolare posteriore, mentre l’altro 50% sarebbe da addebitare a una patologia interessante il disco intervertebrale (...
).
Ora, nella misura in cui la diagnosi del problema viene fatta dipendere direttamente da come, secondo l’interessato medesimo, il dolore è stato influenzato dalla terapia posta in atto, quindi da un giudizio puramente soggettivo, non si può ritenere che la causa dei disturbi sia stata sufficientemente
oggettivata
.
In questo contesto, il TCA sottolinea che è notorio che sono diversi i fattori che condizionano la percezione del dolore, non da ultimo quelli legati alla personalità dell'assicurato.”
In questo contesto, va ricordato che, per poter parlare di lesioni traumatiche oggettivabili dal punto di vista organico, i risultati ottenuti devono essere confermati da indagini effettuate per mezzo di apparecchiature diagnostiche o di immagine radiologica e i metodi utilizzati riconosciuti scientificamente (STF 8C_421/2009 del 2 ottobre 2009 consid. 3 e sentenze ivi citate; cfr. pure DTF 134 V 109 consid. 9 p. 122).
In questo senso,
in una sentenza pubblicata in SVR 4-5/2009 UV 18, p. 69ss., il TF ha precisato che reperti clinici quali
miogelosi
,
dolori alla digitopressione del collo
oppure
limitazioni nella mobilità del rachide cervicale
, non possono di per sé essere qualificati quale chiaro substrato organico dei disturbi (si veda pure la STF 8C_416/2010 del 29 novembre 2010 consid. 3.2).
L’Alta Corte ha, altresì, statuito che nemmeno le
cefalee
costituiscono la prova della presenza di un danno organico di natura infortunistica, sebbene esse possano essere classificate secondo la Classificazione Internazionale delle Cefalee (ICHD-II) della International Headache Society (cfr. SVR 2008 UV 2 p. 3; STF 8C_680/2010 del 4 febbraio 2011 consid. 3.2).
In una sentenza U 273/06 del 9 agosto 2006 consid. 3.3, il TFA ha confermato che, per costante giurisprudenza, la neuropsicologia non è di per sé atta a dimostrare l’esistenza di disfunzioni cerebrali organiche derivanti da un infortunio.
2.11.
In assenza di un sufficiente sostrato organico oggettivabile, come è il caso nella presente fattispecie (si veda il consid. 2.10.), occorre effettuare un esame specifico dell’adeguatezza.
Secondo la giurisprudenza federale, l’esame dell’adeguatezza del legame causale può però avvenire, al più presto, quando
l’assicuratore contro gli infortuni, in virtù dell’art. 19 cpv. 1 LAINF, é tenuto a chiudere un caso (con interruzione delle prestazioni di Tale momento é dato quando dalla continuazione della cura medica non vi é più da attendersi dei notevoli miglioramenti e quando eventuali provvedimenti integrativi dell’assicurazione per l’invalidità si sono conclusi
(cfr.
DTF 134 V 109
consid
.
4
.3 con riferimenti).
Nel caso di specie, non vi sono in discussione provvedimenti integrativi dell’AI, motivo per cui é determinante il momento in cui si é stabilizzato lo stato di salute dell’insorgente.
Le carte processuali dimostrano che, all’epoca in cui l’assicuratore ha posto termine alle proprie prestazioni (giugno/settembre 2009), l’assicurata non si sottoponeva più a particolari provvedimenti terapeutici, tanto più che, già a margine della sua degenza presso la _ (14 gennaio - 6 febbraio 2008) e, ancora, in occasione della valutazione dell’ottobre 2008 presso la fisioSementina, non era stata ritenuta medicalmente indicata l’esecuzione di ulteriori misure fisioterapiche (cfr. doc. 35, p. 2: “Weitere ambulante Physiotherapie können wir in Anbetracht der Erfolglosigkeit unserer Bemühungen nicht empfehlen.
Wichtig wäre eine vermehrte Aktivierung der Patientin, was uns nicht gelang.” e doc.
103, p. 4: “..., tenuto conto che 10 cicli di fisioterapia non hanno portato nessun miglioramento della sintomatologia, non riteniamo indicato proporne altri.”; in questo senso, si veda pure l’apprezzamento 6 marzo 2009 del dott. _
- doc. 133, p. 2: “Weitere Therapien sind sinnlos, insbesondere sind invasive Massnahmen kontra-indiziert.”).
È vero che, nella loro perizia amministrativa, gli specialisti dell’Ospedale universitario di _ hanno formulato alcune proposte terapeutiche (farmacoterapia, terapia psichiatrica/psicoterapica e fisioterapia) tuttavia, perlomeno sino al momento in cui é stata emanata la decisione su opposizione impugnata, non risulta che l’assicurata abbia manifestato la volontà di sottoporsi ai provvedimenti che le sono stati consigliati.
Assodato dunque che all’amministrazione non può essere rimproverato
di aver
prematuramente
chiuso la pratica,
si pone la questione di sapere se l’esame dell’adeguatezza deve avvenire in base alla
prassi sviluppata nella DTF 117 V 359ss. relativamente ai “colpi di frusta” e precisata nella DTF 134 V 109, oppure secondo i criteri applicabili in caso di evoluzione psichica abnorme conseguente a infortunio (DTF 115 V 133ss.).
Il TCA ritiene che tale questione possa rimanere irrisolta (cfr., fra le tante, la STF 8C_252/2007 del 16 maggio 2008), nella misura in cui, come verrà dimostrato qui di seguito, anche applicando la
prassi elaborata in materia di traumi del tipo “colpo di frusta”
,
più favorevole alla ricorrente
, l’esito non potrebbe essere quello da lui auspicato.
2.12.
Nel valutare l'adeguatezza del legame causale ai sensi della prassi sviluppata nella DTF 117 V 359, e precisata nella DTF 134 V 109 relativamente ai “colpi di frusta”, occorre innanzitutto procedere alla classificazione dell’infortunio occorso all’assicurata il 17 agosto 2007.
Dal rapporto di polizia agli atti risulta la seguente dinamica:
"
(...).
La scooterista RI 1 stava circolando all’interno della rotonda _ a _ proveniente da _ e diretta presso la ditta _, ad una velocità dichiarata di 5-10 km/h, mentre l’automobilista _ si trovava accodata allo scooter alla guida della sua vettura.
A detta dei protagonisti, giunti all’altezza dello sbocco che da per la ditta _, l’automobilista _ si accorgeva tardivamente che vi era la colonna quasi ferma d’innanzi a lei. Ha dunque subito azionato il pedale del freno, ma malgrado ciò non é riuscita a evitare l’impatto con lo scooter.
L’impatto é avvenuto tra la parte anteriore sinistra della vettura della _, contro la parte posteriore dello scooter della RI 1.
A seguito dell’impatto la scooterista é caduta a terra.”
(doc. 93, p. 4)
Tenuto conto della dinamica oggettiva dell’evento e precisato che, in questo contesto, non devono essere prese in considerazione le conseguenze dell’infortunio, nè le circostanze concomitanti (cfr. SVR 2008 UV Nr. 8 p. 26), secondo questo Tribunale,
il sinistro accaduto alla ricorrente può essere classificato tra gli
infortuni di grado medio al limite della categoria degli infortuni leggeri o insignificanti
.
A titolo di confronto, questa Corte segnala che il TF ha ritenuto di grado medio (senza essere classificato al limite della categoria degli eventi gravi) l’infortunio occorso a un assicurato che, mentre circolava con la propria motocicletta su una strada principale in condizioni di forte pioggia, entrò in collisione frontale a una velocità di 60-70 km/h con un’autovettura che gli aveva tagliato la strada; la violenza della collisione fu tale che l’assicurato, in stato di elevata dispnea, fu intubato sul luogo dell’incidente ed elitrasportato all’ospedale (STF U 78/07 del 17 marzo 2008 consid. 5).
Pure di grado medio, e non al limite della categoria degli eventi gravi, è stato considerato l’infortunio occorso a un motociclista che stava utilizzando, a una velocità di circa 50 km/h, la corsia riservata ai mezzi pubblici per superare dalla parte sinistra una colonna di veicoli fermi, quando un’autovettura uscì improvvisamente dalla colonna, provocando il tamponamento da parte del centauro, il quale si procurò due fratture al femore destro (STFA U 115/05 del 14 settembre 2005 consid. 2.4.).
Dello stesso grado di gravità (medio e non al limite della categoria degli eventi gravi) è stato ritenuto l’infortunio occorso a un’assicurata la cui moto si scontrò con un camion, si incastrò sotto il paraurti anteriore dell’automezzo e fu spinta, con l’assicurata ancora in sella, per oltre nove metri. L’assicurata si procurò una lussazione all’anca, una frattura del bacino, un’abrasione alla gamba sinistra e varie contusioni (STFA U 88/01 del 24 dicembre 2002 consid. 3.3.2.).
In una sentenza 35.2010.50 del 16 maggio 2011, cresciuta incontestata in giudicato, questa Corte ha qualificato allo stesso modo un incidente della circolazione stradale del tutto analogo a quello
sub judice
, in cui un’assicurata, in sella al proprio scooter, era stata tamponata da un’autovettura, cadendo sul lato sinistro e battendo a terra l’emicorpo sinistro.
Il giudice è, quindi, tenuto a valutare le circostanze connesse con l’infortunio, secondo i criteri elaborati dal TFA e qui evocati al consid. 2.7. Affinché possa essere ammessa l’adeguatezza del nesso causale, sarebbe necessario che un fattore sia presente in maniera particolarmente incisiva oppure l’intervento di più criteri.
In una sentenza 8C_897/2009 del 29 gennaio 2010 consid. 4.5, pubblicata in SVR 10/2010 UV 25 p. 100ss., il TF ha ribadito che - in caso di infortuni di media gravità ma che si trovano al limite della categoria di quelli leggeri -, devono essere adempiuti
quattro
criteri di rilievo affinché possa essere riconosciuta l’esistenza del nesso causale adeguato.
Innanzitutto, questo Tribunale non può individuare nel modo in cui si è svolto l’evento in questione delle circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o una particolare spettacolarità: in fondo, si é trattato di un "normale” incidente della circolazione stradale. Del resto, anche nelle pronunzie federali citate in precedenza, riguardanti delle fattispecie ben più gravi di quella
sub judice
, l’Alta Corte non ha considerato adempiuto il criterio in discussione oppure lo ha ritenuto realizzato non in modo particolarmente incisivo.
Nell’incidente in discussione
, l’assicurata ha riportato una frattura non dislocata del capitello radiale sinistro, trattata conservativamente, alcune abrasioni cutanee, nonché un trauma distorsivo cervicale secondo un meccanismo equivalente a quello di un “colpo di frusta”.
In proposito, è utile segnalare che la diagnosi di un trauma d’accelerazione alla colonna cervicale oppure di un meccanismo equivalente non è sufficiente per ritenere adempiuto questo criterio, bensì è necessaria la presenza, per anni, di diversi disturbi di una certa gravità rientranti nel quadro clinico tipico per un infortunio del tipo colpo di frusta oppure di circostanze particolari che possono influire su tali disturbi, come ad esempio una posizione del corpo sfavorevole (cfr. DTF 134 V 109 consid. 10.2.2). Va inoltre sottolineato che una distorsione cervicale, interessante un rachide che presenta delle rilevanti preesistenze, é specialmente suscettibile di scatenare la tipica sintomatologia, di modo che essa deve essere qualificata quale lesione particolarmente caratteristica. È tuttavia di principio necessario che la persona assicurata, immediatamente prima del sinistro, fosse perlomeno inabile al lavoro in misura parziale (cfr. STF 8C_271/2013 del 30 luglio 2013 e i riferimenti ivi menzionati).
Nel caso di specie, dalla documentazione di causa risulta che la frattura radiale é guarita senza lasciare sequele. D’altra parte, occorre considerare che l’assicurata ha presentato soltanto in parte la tipica sintomatologia legata a un trauma d’accelerazione cervicale (o a un trauma equivalente), e meglio nella forma di disturbi cervico-cefalici e cervico-brachiali, accompagnati da intermittenti episodi vertiginosi (il disturbo somatoforme diagnosticato dallo psichiatra dott. _, non va considerato quale sintomo della distorsione cervicale riportata in occasione dell’incidente - cfr. STF U 444/05 del 6 novembre 2006 consid. 6.1). Inoltre, anche ammettendo che il rachide cervicale presentasse delle preesistenze (nella forma della discopatia oggettivata a livello di C5-C6), tale circostanza non giustificherebbe di per sé l’adempimento del criterio in discussione, posto che l’assicurata, prima dell’infortunio, non lamentava disturbi e, soprattutto, era totalmente abile al lavoro.
Nessun elemento all’inserto permette inoltre di ravvisare gli estremi per ammettere la presenza di una cura medica errata e notevolmente aggravante gli esiti dell’infortunio. Del resto, secondo la giurisprudenza, questo criterio non può già essere considerato realizzato quando un determinato provvedimento medico non si rivela finalmente efficace (cfr. SVR 2009 UV 41 p. 142 consid. 5.6.1).
Questo Tribunale ritiene che non si possa nemmeno sostenere che la cura medica dipendente dall'evento infortunistico sia stata protratta e gravosa.
Le carte processuali dimostrano in effetti che, dopo le prime cure ricevute presso il Servizio di PS dell’Ospedale _ di _ (medicazione e trattamento conservativo della frattura radiale), RI 1 ha beneficiato essenzialmente di una terapia farmacologica analgesica, di provvedimenti di fisioterapia e osteopatia, sempre effettuati ambulatorialmente, é rimasta degente una ventina di giorni presso la Clinica _ di _ e si é sottoposta a visite mediche di controllo nonché a consulti specialistici (a scopo diagnostico).
Conformemente alla giurisprudenza, provvedimenti diagnostici e semplici visite di controllo (cfr. STF 8C_327/2008 del 16 febbraio 2009 consid. 4.2), come pure la somministrazione di farmaci antidolorifici (cfr. STF
8C_507/2010 del 18 ottobre 2010 consid. 5.3.4),
non fanno parte della cura medica ai sensi del criterio in discussione. Inoltre, provvedimenti quali la fisioterapia, la chiropratica, l’agopuntura, la terapia cranio-sacrale, l’osteopatia, nonché le sedute di neuropsicologia/psicoterapia, non possono essere definiti come particolarmente gravosi (cfr. STF
8C_726/2010 del 19 novembre 2010 consid. 4.1.3 e 8C_655/2010 del 15 novembre 2010 consid. 4.2.4 e riferimenti).
Il TF ha del resto deciso in questo senso in una sentenza 8C_401/2009 del 10 settembre 2009 consid. 3.4.3, riguardante un assicurato, vittima di un trauma distorsivo cervicale, che aveva beneficiato, oltre a una terapia antidolorifica medicamentosa, di una riabilitazione stazionaria e di fisioterapia ambulatoriale, nonché, in seguito, anche di cure psichiatriche/psicoterapiche, e in una sentenza 8C_387/2011 del 20 settembre 2011 consid. 3.3.3, concernente un assicurato, vittima di un incidente stradale con
commotio cerebri
e contusione del rachide lombare, il cui trattamento era consistito essenzialmente in controlli presso il medico curante e in sedute di fisioterapia. L’Alta Corte ha ritenuto che nemmeno la degenza in clinica nel periodo 20 novembre 2007-17 gennaio 2008, la seguente ergoterapia ambulatoriale e l’ulteriore ospedalizzazione dal 20 luglio al 21 agosto 2008, potevano giustificare la realizzazione di questo criterio, precisato che per la realizzazione del criterio della specifica cura medica protratta e gravosa, la prassi pone delle
esigenze decisamente più elevate
.
Anche il criterio del decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute non é realizzato. In merito è utile sottolineare che dalla cura medica e dai notevoli disturbi non si può dedurre un decorso sfavorevole e/o delle complicazioni rilevanti. Sono inoltre necessarie delle circostanze particolari che hanno pregiudicato la guarigione, le quali, nel caso di specie, non appaiono evidenti. L’assunzione di molti medicamenti e l’esecuzione di diverse terapie non basta per ammettere questo criterio. Lo stesso vale per il fatto che, nonostante regolari terapie, l’assicurato lamenta ancora disturbi e la capacità lavorativa non é ripristinata (cfr.
STF 8C_213/2011 del 7 giugno 2011 consid. 8.2.5
e 8C_80/2009 del 5 giugno 2009 consid. 6.5 e riferimenti). In questo senso, il Tribunale federale ha negato la realizzazione di questo criterio anche nel caso di un decorso indiscutibilmente protratto (cfr. STF 8C_402/2011 del 10 febbraio 2012 consid. 5.4).
In queste condizioni, può rimanere indeciso se sono adempiuti il criterio della
rilevante incapacità lavorativa
e quello dei
notevoli disturbi
, poiché questi criteri da soli - in presenza di un infortunio di grado medio al limite della categoria degli infortuni
leggeri o insignificanti -, non potrebbero comunque giustificare l’adeguatezza del nesso di causalità (cfr.
RDAT 2003 II n. 67 p. 276, U 164/02 consid. 4.7; RSAS 2001 p. 431, U 187/95).
Si deve quindi concludere che i disturbi denunciati da RI 1 dopo il giugno, rispettivamente il settembre 2009, non costituivano una conseguenza adeguata dell’evento infortunistico occorsole il 17 agosto 2007.
V
isto che l’obbligo a prestazioni dell’assicuratore LAINF va negato facendo difetto l’adeguatezza, q
uesta Corte ritiene che l
a questione relativa all’esistenza del nesso di causalità naturale tra l'infortunio e il danno alla salute possa restare insoluta (cfr., in proposito, SVR 3/2012 UV 5 consid. 5.1 e giurisprudenza ivi citata).
In esito a quanto precede, la decisione su opposizione del 1° luglio 2014 deve essere confermata.