Decision ID: 9a642c91-24b4-4d95-84c4-d92012a829a6
Year: 2008
Language: de
Court: SG_KGN
Chamber: SG_KGN_999
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

Entscheid Versicherungsgericht, 05.11.2008 Art. 17 ATSG; Rentenrevision; keine Verschlechterung des Gesundheitszustandes bis zum Zeitpunkt der streitigen Revisionsverfügung, sondern lediglich andere Beurteilung – mit Schätzung einer höheren Arbeitsfähigkeit als früher – eines im Wesentlichen gleich gebliebenen Sachverhalts; Sachverhalt bis zum Erlass der streitigen Revisionsverfügung massgebend; Bestätigung der ursprünglich zugesprochenen halben  (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 5. November 2008, IV 2007/257).
Vizepräsidentin Karin Huber-Studerus, Versicherungsrichterin Monika Gehrer-Hug,
Versicherungsrichter Franz Schlauri; Gerichtsschreiber Bruno Räbsamen
Entscheid vom 5. November 2008
in Sachen
R._,
Beschwerdeführerin,
vertreten durch Rechtsanwältin Dr. iur. Barbara Wyler, Zürcherstrasse 191,
Postfach 1011, 8501 Frauenfeld,
gegen
IV-Stelle des Kantons St. Gallen, Postfach 368, 9016 St. Gallen,
Beschwerdegegnerin,
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betreffend
Rentenrevision
Sachverhalt:
A.
A.a R._, geboren 1957, meldete sich am 26. Oktober 2001 zum Bezug von
Leistungen der Invalidenversicherung (Umschulung und Rente) an (IV-act. 2-6/7). Dabei
führte sie aus, an Rheuma, Abnützung des Rückens sowie Stress zu leiden. Seit Juni
1996 war sie im Hausdienst eines Altersheimes beschäftigt (IV-act. 7-1/5). Im
Arztbericht vom 10. September 2001 diagnostizierte Dr. med. A._, FMH
Physikalische Medizin, ein chronisches panvertebrales Schmerzsyndrom bei leichten
degenerativen Veränderungen sowie mehrsegmentalen Dysfunktionen, eine
Schmerzfehlverarbeitung mit Symptomausweitung bei diversen sozialen Problemen
sowie multiple weichteilrheumatische Beschwerden mit PHS, lateraler Epicondylitis
rechts und Periarthroris coxae beidseits (IV-act. 6-5/7). Zur Arbeitsfähigkeit führte Dr.
A._ aus, dass aus rheumatologischer Sicht für eine leichte Arbeit keine
Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit bestehe. Aufgrund der aktuellen Gesamtsituation
mit der psychischen Dekompensation empfehle er, die Patientin vorderhand aber
lediglich 50% arbeitsfähig zu schreiben. Wenn sich die psychische Situation stabilisiert
habe, sei allenfalls eine Steigerung der Arbeitsfähigkeit auf 100% ins Auge zu fassen
(IV-act. 6-7/7). Der Hausarzt Dr. med. B._ attestierte der Versicherten im Arztbericht
vom 31. Dezember 2001 bei der Diagnose eines chronischen Panvertebralsyndroms,
eines Fibromyalgiesyndroms sowie einer reaktiven depressiven Entwicklung eine 50%-
ige Arbeitsfähigkeit ab 16. November 2000 sowohl in der bisherigen Tätigkeit im
Hausdienst des Altersheims als auch in einer anderen körperlich leichten und
wechselbelastenden Tätigkeit (IV-act. 6-3f./7).
A.b Gestützt auf einen Invaliditätsgrad von 50% sprach die IV-Stelle mit Verfügung vom
14. August 2002 der Versicherten eine halbe Rente mit Wirkung ab 1. November 2001
zu (IV-act. 15 und 16).
B.
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B.a Am 7. Dezember 2004 stellte R._ ein Gesuch um Rentenerhöhung. Dazu führte
die Versicherte aus, dass sich ihr allgemeiner Gesundheitszustand seit einem
Autounfall am 17. Oktober 2003, bei welchem sie infolge eines geplatzten Vorderpneus
mit der Strassenleitplanke kollidiert sei (vgl. IV-act. 36), dramatisch verschlechtert habe.
Daher sei die bisherige Rente anzupassen (IV-act. 30-6/7). Sie leide an Schmerzen im
Bereich des Nackens und des Kopfes, unter Depressionen und einem Schleudertrauma
(IV-act. 30-5/7). Die bisherige Tätigkeit im Hausdienst eines Altersheims nahm sie nach
dem Unfall nicht mehr auf. Dieses Arbeitsverhältnis wurde schliesslich durch die
Arbeitgeberin per 30. November 2004 aufgelöst (IV-act. 40-1/18). Die
Unfallversicherung stellte ihre Leistungen mit Verfügung vom 27. Januar 2004 per
3. Dezember 2003 ein, da die noch vorhandenen Beschwerden nicht mehr Folgen des
Unfalles vom 17. Oktober 2003 seien (vgl. Fremdakten Basler Versicherungen). Im
Bericht der Klinik Gais vom 24. November 2004, in welcher sich die Versicherte vom
22. September bis 12. Oktober 2004 aufgehalten hat, wird ausgeführt, dass die
Patientin aus psychiatrischer Sicht 20 bis 30% arbeitsunfähig sei, vorwiegend wegen
der Schmerzsymptomatik und der raschen Ermüdbarkeit. Es wird um zusätzliche
rheumatologische Beurteilung bzw. um eine polymedizinische Abklärung ersucht (IV-
act. 39-13/18). Als Diagnose wird eine Anpassungsstörung mit längerer depressiver
Reaktion, ein Verdacht auf anhaltende somatoforme Schmerzstörung und eine
chronische Cephalea vom Spannungstyp aufgeführt (IV-act. 39-12/18). Bei einer
erneuten Untersuchung bei Dr. A._ wurde ein cervicovertebrales und cervicocraniales
Syndrom diagnostiziert (IV-act. 39-9/18). Zur Arbeitsfähigkeit führte Dr. A._ aus, die
Patientin sei in der Lage, 50 % oder mehr zu arbeiten (IV-act. 39-11/18). Gestützt auf
spezialärztliche Abklärungen führte Dr. B._ im Arztbericht vom 10. Januar 2005 die
Diagnosen eines chronisches Cervical-, Thorakovertebral-, und
Cervikobrachialsydnroms sowie eine reaktive depressive Entwicklung auf (IV-act.
39-1/18). Er attestierte der Versicherten ab dem 17. Oktober 2003 eine 100%-ige
Arbeitsunfähigkeit in der bisherigen Tätigkeit. Ob ihr andere Tätigkeiten zumutbar
seien, müsse abgeklärt werden (IV-act. 39-4/18). Dr. B._ hielt ergänzende
medizinische Abklärungen für angezeigt.
B.b Schliesslich wurde die Versicherte vom 27. Februar bis 2. März 2006 durch die
MEDAS Zentralschweiz polydisziplinär begutachtet. Nach rheumatologischen,
neurologischen und psychiatrischen Abklärungen konnten im Gutachten vom 6. Juli
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2006 keine Diagnosen mit wesentlicher Einschränkung der zumutbaren Arbeitsfähigkeit
gestellt werden (IV-act. 54-16/31). Als Diagnosen ohne wesentliche Einschränkung der
Arbeitsfähigkeit wurden eine rezidivierende depressive Störung (gegenwärtig in
Remission), ein panvertebrales Schmerzsyndrom (mit leichter Fehlform/Fehlstatik der
Wirbelsäule, leichtgradigen, weitgehend dem Alter entsprechenden degenerativen
Veränderungen sowie Status nach wahrscheinlicher, leichtgradiger Distorsion der
Halswirbelsäule), anamnestisch eine arterielle Hypertonie ohne Behandlung, ein
Nikotinabusus sowie eine Adipositas (BMI 31) festgestellt (IV-act. 54-16/31). Als
Nebenbefunde wurde u.a. eine chronische Cephalea vom Spannungstyp diagnostiziert.
In Bezug auf die Arbeitsfähigkeit wurde im Gutachten ausgeführt, dass die bisherige
leichte körperliche Tätigkeit als Hausdienstmitarbeiterin ab dem Datum der
Schlussbesprechung (2. Mai 2006) zumutbar sei.
B.c Der Regionale Ärztliche Dienst (RAD) der Invalidenversicherung stellte sich am
28. August 2006 auf den Standpunkt, dass sich der Gesundheitsschaden bis auf eine
aktuelle psychische Stabilisierung im Vergleich zur Situation im Jahre 2001 nicht
objektivierbar verändert habe (wobei die Depression im Jahr 2001 nur eine geringe
Relevanz in Bezug auf die Arbeitsfähigkeit gehabt habe). Eine Verschlechterung des
Gesundheitszustandes könne mit Sicherheit ausgeschlossen werden. Eine eindeutige
Verbesserung, welche eine Neuerwägung des IV-Grades zur Folge hätte, könne
versicherungsmedizinisch nicht erhoben werden (IV-act. 55-2/2).
B.d Im Bericht des Eingliederungsberaters der IV-Stelle vom 17. Januar 2007 wird
ausgeführt, dass sich die Versicherte zu 100% arbeitsunfähig erachte. Sie fühle sich
den Anforderungen an einen Arbeitsplatz in der freien Wirtschaft sowie beruflichen
Massnahmen nicht gewachsen. Demnach seien keine Eingliederungsmassen möglich
(IV-act. 61).
B.e Mit Vorbescheiden vom 29. und 30. März 2007 wurden der Versicherten die
Einstellung der Arbeitsvermittlung und die Abweisung des Rentenerhöhungsgesuches
in Aussicht gestellt (IV-act. 65 und 68). Nachdem innert Frist keine Einwände erhoben
wurden, verfügte die IV-Stelle am 29. Mai 2007 entsprechend den Vorbescheiden (IV-
act. 72 und 73).
C.
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C.a Gegen die Verfügung vom 29. Mai 2007 betreffend Abweisung des
Rentenerhöhungsgesuches liess die Beschwerdeführerin mit Eingabe vom 27. Juni
2007 (act. G 1) sowie Ergänzung vom 15. November 2007 (act. G 13) Beschwerde
erheben mit dem Antrag, die Verfügung vom 29. Mai 2007 betreffend Invalidenrente sei
aufzuheben und es sei der Beschwerdeführerin ab Dezember 2004 eine ganze Rente
zuzusprechen. Zudem seien zusätzliche medizinische Abklärungen vorzunehmen.
Schliesslich sei der Beschwerdeführerin die unentgeltliche Prozessführung und
Rechtsverbeiständung zu gewähren. Die Beschwerdeführerin macht insbesondere
geltend, dass sich der gesundheitliche Zustand gegenüber den Diagnosen von 2001
namhaft verschlechtert habe. Sie verweist auf ein Arztzeugnis von Prof. Dr. med. C._,
Facharzt FMH für Neurochirurgie, vom 10. März 2007 (act. G 1.3), wonach eine
chirurgische Behandlung (Diskushernieausräumung C3/4 rechts und Stabilisierung
daselbst) indiziert sei. Im Gegensatz zum MEDAS-Gutachten stütze sich Dr. C._ auf
ein neues MRI der HWS vom 16. Februar 2007 (IV-act. 96), das eine deutlich sichtbare
mediolaterale Diskushernie auf Höhe C3/4 und eine keilförmige Deformation des
Wirbelköpers C4 zeige. Die funktionelle Röntgenaufnahme zeige eine Subluxation.
Aufgrund des Nachweises der strukturellen Läsion der HWS sei zweifelsfrei
nachgewiesen, dass sich der gesundheitliche Zustand gegenüber den Diagnosen von
2001 namhaft verschlechtert habe. Hinzu komme eine Aggravation der psychischen
Situation. Diesbezüglich verweist die Beschwerdeführerin auf ein Arztzeugnis der
behandelnden Psychiaterin Dr. med. D._ vom 31. August 2007 (act. G 13.1).
C.b Die Beschwerdegegnerin beantragt in ihrer Beschwerdeantwort vom 26. Februar
2008 die Abweisung der Beschwerde. Sie macht insbesondere geltend, dass die
bildgebenden Verfahren vom 16. Februar 2007 keine wesentliche Veränderung im
Bereich der HWS belegen könnten. Deshalb könne auch der Bericht von Dr. C._
keine ernsthaften Zweifel an den Schlussfolgerungen des MEDAS-Gutachtens
erwecken. Dasselbe gelte auch für den Bericht der behandelnden Psychiaterin Dr.
D._ vom 31. August 2007. Dieser sei äusserst knapp und daher wenig
aussagekräftig. Es fehle eine plausible Begründung für die Diagnose einer
Anpassungsstörung mit langdauernder depressiver und ängstlicher Reaktion und der
Bericht enthalte auch keine Arbeitsfähigkeitsschätzung. Zusammenfassend sei auf das
umfassende und beweiskräftige MEDAS-Gutachten abzustellen, das eine andere
Beurteilung eines (im Vergleich zur Rentenzusprache) im Wesentlichen gleich
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gebliebenen Sachverhalts enthalte. Demnach bleibe es beim bisherigen Anspruch auf
eine halbe Invalidenrente bei gleich gebliebenem IV-Grad von 50%.
C.c Mit Eingabe vom 28. Februar 2008 reichte die Beschwerdeführerin weitere
medizinische Unterlagen ein, so insbesondere einen Bericht der Klinik für Neurologie
des Kantonsspitals St. Gallen vom 29. Januar 2008 über die psychologische
Untersuchung, welche dort am 28. Januar 2008 durchgeführt worden ist (act. G 23.1).
Am 3. April 2008 beantragte sie die Sistierung des Verfahrens bis zum Vorliegen einer
zusätzlichen medizinischen Abklärung bei Dr. med. E._, Leitender Arzt
Psychosomatik am Kantonsspital St. Gallen (act. G 24). Diesem Sistierungsantrag
wurde am 7. April 2008 formlos stattgegeben (act. G 25).
C.d Am 14. August 2008 reichte die Beschwerdeführerin den in Aussicht gestellten
Bericht von Dr. med. E._, Departement Innere Medizin/Psychosomatik des
Kantonsspital St. Gallen, vom 11. August 2008 nach (act. G 26 und 26.1). Wie bereits
aus dem Bericht der Klinik für Neurologie des Kantonsspitals St. Gallen vom 29. Januar
2008 (act. G 23.1) ergebe sich nun auch aus Arztbericht von Dr. E._, dass sich der
psychische Zustand der Beschwerdeführerin nachweislich verschlechtert habe im
Vergleich zum Zeitpunkt, als das MEDAS-Gutachten erstellt worden sei. Gemäss der
Einschätzung von Dr. E._ bestehe nur noch eine Erwerbsfähigkeit von ca. 25% im
geschützten Rahmen.
C.e In ihrer Duplik vom 1. September 2008 hält die Beschwerdegegnerin an ihren
Ausführungen und ihrem Antrag in der Beschwerdeantwort fest. Die von der
Beschwerdeführerin neu eingereichten Arztberichte würden auf Untersuchungen
basieren, die im Jahr 2008 stattgefunden hätten. Für das Beschwerdeverfahren sei
jedoch der Sachverhalt bis zum Erlass der angefochtenen Verfügung vom 29. Mai 2007
massgebend. Die neu eingereichten Arztberichte könnten deshalb bei der Beurteilung
der Beschwerde keine Berücksichtigung finden.
C.f Auf weitere Vorbringen der Parteien wird, sofern wesentlich, im Rahmen der

nachfolgenden Erwägungen eingegangen.
Erwägungen:
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1.
Am 1. Januar 2008 sind mit der 5. IVG-Revision verschiedene Änderungen des
Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG; SR 831.20) in Kraft getreten. Weil
in zeitlicher Hinsicht grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgebend sind, die bei
der Erfüllung des zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 127 V
467 E. 1), und weil bei der Beurteilung ferner auf den bis zum Zeitpunkt des Erlasses
der streitigen Verfügung eingetretenen Sachverhalt abzustellen ist (BGE 121 V 366
E. 1b), sind vorliegend die bis zum 31. Dezember 2007 geltenden materiellen
Bestimmungen anzuwenden.
2.
2.1 Vorliegend ist die Frage streitig, ob die Beschwerdegegnerin eine revisionsweise
Erhöhung der früher zugesprochenen halben IV-Rente zu Recht abgewiesen hat.
2.2 Nach Art. 28 Abs. 1 aIVG besteht der Anspruch auf eine ganze Invalidenrente,
wenn die versicherte Person mindestens zu 70%, derjenige auf eine Dreiviertelsrente,
wenn sie mindestens zu 60% invalid ist. Bei einem Invaliditätsgrad von mindestens
50% besteht ein Anspruch auf eine halbe Rente und bei einem Invaliditätsgrad von
mindestens 40% ein Anspruch auf eine Viertelsrente. Um den Invaliditätsgrad
bemessen zu können, ist die Verwaltung (und im Beschwerdefall das Gericht) auf
Unterlagen angewiesen, die ärztliche und gegebenenfalls auch andere Fachleute zur
Verfügung zu stellen haben. Aufgabe des Arztes oder der Ärztin ist es, den
Gesundheitszustand zu beurteilen und dazu Stellung zu nehmen, in welchem Umfang
und bezüglich welcher Tätigkeiten die versicherte Person arbeitsunfähig ist (BGE 125 V
261 E. 4). Im Weiteren sind die ärztlichen Auskünfte eine wichtige Grundlage für die
Beurteilung der Frage, welche Arbeitsleistungen der versicherten Person noch
zugemutet werden können (BGE 125 V 261 E. 4 mit Hinweisen).
2.3 Ändert sich der Invaliditätsgrad einer rentenbeziehenden Person erheblich, so wird
die Rente gemäss Art. 17 Abs. 1 ATSG von Amtes wegen oder auf Gesuch hin für die
Zukunft entsprechend erhöht, herabgesetzt oder aufgehoben. Anlass zu einer
Rentenrevision gibt jede wesentliche Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen, die
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geeignet ist, den Invaliditätsgrad und damit den Rentenanspruch zu beeinflussen. Ob
eine solche Änderung eingetreten ist, beurteilt sich durch Vergleich des Sachverhaltes,
wie er im Zeitpunkt der ursprünglichen Rentenverfügung bestanden hat, mit
demjenigen zur Zeit der streitigen Revisionsverfügung (vgl. BGE 125 V 369 E. 2 mit
Hinweis). Nach der Rechtsprechung ist die Invalidenrente nicht nur bei einer
wesentlichen Veränderung des Gesundheitszustandes, sondern auch dann revidierbar,
wenn sich die erwerblichen Auswirkungen des an sich gleich gebliebenen
Gesundheitszustandes erheblich verändert haben (BGE 130 V 349 E. 3.5). Eine bloss
unterschiedliche Beurteilung eines im Wesentlichen gleich gebliebenen Sachverhalts
stellt praxisgemäss keine revisionsbegründende Änderung dar (BGE 112 V 372 E. 2 mit
Hinweisen). Eine anspruchsbeeinflussende Änderung – zum Beispiel eine massgebliche
Verbesserung oder Verschlimmerung des Gesundheitszustandes – ist zu
berücksichtigen, sobald sie ohne wesentliche Unterbrechung drei Monate angedauert
hat (Art. 88a der Verordnung über die Invalidenversicherung [IVV; SR 831.201]).
3.
3.1 Strittig ist die Frage, ob sich die für den Invaliditätsgrad massgeblichen
Verhältnisse seit der am 14. August 2002 zugesprochenen halben Rente bei einem IV-
Grad von 50% (IV-act. 15 und 16) bis zur angefochtenen Verfügung vom 29. Mai 2007
(IV-act. 72) in revisionserheblicher Weise geändert haben. Dabei ist zu berücksichtigen,
dass für die richterliche Beurteilung grundsätzlich die tatsächlichen Verhältnisse zur
Zeit des Abschlusses des Verwaltungsverfahrens (hier: Verfügung vom 29. Mai 2007)
massgebend sind (BGE 116 V 248 E. 1a; Urteil des Bundesgerichts vom 3. Januar
2005, I 172/04, E. 5.2 und vom 27. Mai 2008, 9C_24/2008, E. 2.3.1). Die von der
Beschwerdeführerin nach diesem Zeitpunkt eingereichten Unterlagen und damit
geltend gemachten Tatsachen sind daher insofern im vorliegenden Verfahren
unbeachtlich, als sie nicht mit dem Streitgegenstand in engem Sachzusammenhang
stehen und geeignet sind, die Beurteilung im Zeitpunkt des Erlasses der strittigen
Verfügung zu beeinflussen (BGE 121 V 362 E. 1b S. 366).
3.2 Die Beschwerdegegnerin stützte sich bei der am 29. Mai 2007 verfügten
Abweisung des Gesuches um Rentenerhöhung auf die Beurteilung im MEDAS-
Gutachten vom 6. Juli 2006 (IV-act. 54-1 ff.). Die Beschwerdeführerin wendet dagegen
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ein, dass sich ihr Gesundheitszustand verschlechtert habe und die Einschätzung der
MEDAS-Gutachter nicht (mehr) zutreffend sei (act. G 1). Es sind daher die Fragen zu
beurteilen, ob dem Gutachten Beweiswert zukommt und die Beschwerdegegnerin
gestützt darauf zu Recht eine revisionserhebliche Verschlechterung der
gesundheitlichen Situation verneinen durfte.
3.3 Für das gesamte Verwaltungs- und Verwaltungsgerichtsbeschwerdeverfahren gilt
der Grundsatz der freien Beweiswürdigung. Danach haben Versicherungsträger und
Sozialversicherungsgericht die Beweise frei, d.h. ohne Bindung an förmliche
Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Für das
Beschwerdeverfahren bedeutet dies, dass das Sozialversicherungsgericht alle
Beweismittel, unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und
danach zu entscheiden hat, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige
Beurteilung des streitigen Rechtsanspruches gestatten. Insbesondere darf es bei
einander widersprechenden medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigen,
ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum es
auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt. Hinsichtlich des
Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen
Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, die geklagten
Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden
ist, in der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der
medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des Experten
begründet sind. Ausschlaggebend für den Beweiswert ist grundsätzlich somit weder
die Herkunft des Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag
gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten (BGE 125 V 352 E. 3a mit
Hinweisen).
3.4 Dennoch hat es die Rechtsprechung mit dem Grundsatz der freien
Beweiswürdigung als vereinbar erachtet, in Bezug auf bestimmte Formen
medizinischer Berichte und Gutachten Richtlinien für die Beweiswürdigung
aufzustellen. So weicht das Gericht beispielsweise bei Gerichtsgutachten nach der
Praxis nicht ohne zwingende Gründe von der Einschätzung des medizinischen
Experten ab, dessen Aufgabe es ist, seine Fachkenntnisse der Gerichtsbarkeit zur
Verfügung zu stellen, um einen bestimmten Sachverhalt medizinisch zu erfassen. Ein
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Grund zum Abweichen kann vorliegen, wenn die Gerichtsexpertise widersprüchlich ist
oder wenn ein vom Gericht eingeholtes Obergutachten in überzeugender Weise zu
anderen Schlussfolgerungen gelangt. Eine abweichende Beurteilung kann ferner
gerechtfertigt sein, wenn gegensätzliche Meinungsäusserungen anderer Fachexperten
dem Gericht als triftig genug erscheinen, die Schlüssigkeit des Gerichtsgutachtens in
Frage zu stellen, sei es, dass es die Überprüfung durch eine Oberexpertise für
angezeigt hält, sei es, dass es ohne Oberexpertise vom Ergebnis des
Gerichtsgutachtens abweichende Schlussfolgerungen zieht (BGE 125 V 352 f., E. 3b/aa
mit Hinweisen).
3.5 Die Beschwerdeführerin hielt sich vom 27. Februar bis 2. März 2006 in der MEDAS
Zentralschweiz in Luzern auf und wurde dort einer polydisziplinären medizinischen
Begutachtung unterzogen. Gemäss dem rheumatologischen Konsilium von Dr. med.
F._ leidet die Beschwerdeführerin an einem panvertebralen Schmerzsyndrom mit
wenig objektivierbaren somatischen Befunden. An der Wirbelsäule konnte eine leichte
Fehlform und Fehlstatik mit leichtgradigen, weitgehend dem Alter entsprechenden
degenerativen Veränderungen gefunden werden. Auffällig sei das angegebene hohe
Schmerzniveau. Die von der Beschwerdeführerin geklagte Symptomatik und die
geltend gemachte Behinderung konnte aus dem rheumatologisch-somatischen Bereich
nicht erklärt werden. Die aktuellen Befunde würden weitgehend denjenigen
entsprechen, welche Dr. A._ bereits in seinen früheren Berichten erwähnt und
festgestellt habe (vgl. dazu IV-act. 6-5/7 und act. 54-2ff./31). Bezug nehmend auf den
Bericht von Dr. A._ vom 5. Dezember 2003 (IV-act. 39-9/18), welcher die Versicherte
nach dem Autounfall vom 17. Oktober 2003 erneut untersucht hat, führt der Gutachter
aus, dass die Befunde von Dr. A._ vom 5. Dezember 2003 weitgehend seinen
früheren Feststellungen entsprechen würden. Dr. A._ habe in diesem Bericht explizit
Druckschmerzen über dem Dornfortsatz des cervikothorakalen Übergangs erwähnt; die
Halswirbelsäule sei, soweit bei gegebener Gegenwehr beurteilbar, frei beweglich (IV-
act. 39-10/18). Dr. A._ führe darin wörtlich aus, dass diese Symptome nicht neu
seien, die Patientin sei deshalb schon wiederholt bei ihm zur Abklärung gewesen und
wegen der Kopfschmerzen sei vor zwei Jahren ein MRI des Schädels gemacht worden,
ohne dass für diese Beschwerden eine Erklärung habe gefunden werden können (IV-
act. 54-22/31). Die Neurologin Dr. med. G._ beschreibt in ihrem Konsilium ein
Schmerzsyndrom bei Fehlen von peripheren oder zentralen neurologischen Defiziten
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(keine radikuläre Reiz- oder Ausfallsymptome). Im Weitern führt die Neurologin unter
Bezugnahme auf frühere Berichte von Dr. med. A._, dass bereits früher therapie-
resistente Kopf- und Rückenschmerzen bekannt waren. Die HWS zeige in einer
radiologischen Aufnahme kurz nach dem Unfall degenerative Veränderungen, was als
pathologischer Vorzustand zu beurteilen sei. Es habe auch bereits früher (vor dem
Unfall) Behandlungen für den Rücken gegeben bei der Diagnose eines chronischen
panvertebralen Syndroms. Die Präsentation der Beschwerden und die Untersuchung
liessen an eine Verdeutlichung denken. Eine psychogene Komponente sei nicht
auszuschliessen, werde jedoch von anderer Seite beurteilt (IV-act. 54-26/31).
Schliesslich kam der psychiatrische Gutachter zum Schluss, dass bei der Explorandin
eine rezidivierende depressive Störung, welche gegenwärtig unter antidepressiver
Therapie remittiert sei, bestehe. Zudem wirke sie deutlich rentenbegehrlich. Aktuell sei
ihre Arbeitsfähigkeit aus psychiatrischer Sicht nicht eingeschränkt (IV-act. 54-30/31
unten).
3.6 Aus dem MEDAS-Gutachten lässt sich nach dem Gesagten entnehmen, dass sich
der Gesundheitszustandes der Beschwerdeführerin seit Erlass der
rentenzusprechenden Verfügung vom 14. August 2002 nicht wesentlich verändert hat.
Im Gutachten wird mehrfach ausdrücklich auf die früheren Befunden von Dr. med.
A._ (vgl. IV-act. 6-5/7, 39-9/18 und 54-2/31) verwiesen, welche weitgehend bestätigt
werden. Einzig in psychiatrischer Hinsicht wird aktuell von einem verbesserten Zustand
ausgegangen, da sich die Depression unter antidepressiver Behandlung zurückgebildet
habe. Jedoch stützte sich die frühere Annahme einer reaktiven Depression nicht auf
fachärztliche Abklärungen, sondern offensichtlich auf die Berichte des Hausarztes Dr.
B._ sowie von Dr. A._ (IV-act. 6). Jedenfalls ist unter den vorliegenden Umständen
mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit von einem im
Wesentlichen unveränderten Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin im Zeitraum
bis zum Erlass der angefochtenen Verfügung vom 29. Mai 2007 auszugehen. Sicherlich
kann nicht von einer Verschlechterung ausgegangen werden. Vielmehr lägen in
psychischer Hinsicht Hinweise vor, welche eher für eine Verbesserung des
Gesundheitszustandes sprechen würden. Denn wo früher von einer reaktiven
depressiven Entwicklung ausgegangen wurde (IV-act. 6-1/7 und 8-1/2), konnte
zumindest im Zeitpunkt der MEDAS-Begutachtung nur noch eine rezidivierende
depressive Störung, gegenwärtig in Remission, festgestellt werden (IV-act. 54-31/31).
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Und im Bericht von Dr. A._ vom 10. September 2001 wurde in Hinblick auf die
psychische Entwicklung ausgeführt, dass allenfalls eine Steigerung der Arbeitsfähigkeit
auf 100% ins Auge gefasst werden könnte, wenn sich die psychische Situation wieder
stabilisiert habe (IV-act. 6-7/7).
Bei der Einschätzung der Arbeitsfähigkeit weicht die Gesamtbeurteilung im MEDAS-
Gutachten vom 6. Juli 2006 erheblich von der früheren Annahme einer 50%-igen
Arbeitsfähigkeit ab, indem nun aus den Diagnosen – obwohl mit Krankheitswert – keine
wesentliche Einschränkung der Arbeitsfähigkeit abgeleitet wird (IV-act. 54-16/31). Es
wird vielmehr die Ansicht vertreten, dass der Beschwerdeführerin die bisherige leichte
körperliche Tätigkeit als Hausdienstleiterin zumutbar wäre (IV-act 54-17/31). Da jedoch
nach dem Gesagten die medizinischen Befunde – mit Ausnahme der im Zeitpunkt der
psychiatrischen Abklärung remittierenden psychischen Störung – in etwa gleich
geblieben sind, kann in Bezug auf die Einschätzung der Auswirkungen dieser Befunde
auf die Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin in Übereinstimmung mit der
Beschwerdegegnerin von einer diesbezüglich bloss unterschiedlichen Beurteilung
eines im Wesentlichen gleich gebliebenen Sachverhalts ausgegangen werden.
Nach dem Gesagten ist aufgrund des beweistauglichen MEDAS-Gutachtens jedenfalls
keine Verschlechterung des Gesundheitszustandes seit der Verfügung vom 14. August
2002 bis zum Erlass der strittigen Verfügung vom 29. Mai 2007 ersichtlich.
3.7 Daran vermag auch der Bericht der behandelnden Psychiaterin, Dr. med. D._,
vom 31. August 2007 nichts zu ändern (act. G 13.1). In Bezug auf den Psychostatus bei
der letzten Untersuchung wird von einer wachen, zu allen Qualitäten orientierten
Patientin berichtet. Auffassung, Konzentration, Merkfähigkeit und Gedächtnis seien
grob geprüft worden und ohne Auffälligkeiten. Der formale Gedankengang sei etwas
umständlich und geprägt von Grübeln. Es bestünden keine Wahnideen oder Störungen
des Ich-Erlebens oder der Wahrnehmung. Die Stimmungslage sei mittelgradig
deprimiert-ängstlich, der Antrieb reduziert. Hinweise für akute Suizidalität bestünden
nicht. In ihrem knappen Bericht stellt sie schliesslich eine Anpassungsstörung mit
langdauernder depressiver und ängstlicher Reaktion, differentialdiagnostisch eine
posttraumatische Belastungsstörung sowie eine rezidivierende depressive Störung
(mittelgradige Episoden mit somatischen Symptomen) fest. Eine Begründung für diese
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Diagnosen oder objektiv feststellbare Gesichtspunkte, welche im MEDAS-Gutachten
unberücksichtigt geblieben wären, finden sich in diesem Bericht nicht und er setzt sich
auch nicht mit den abweichenden Feststellungen des Psychiaters Dr. H._ im
MEDAS-Gutachten auseinander. Es wird nicht detailliert auf die Beschwerden der
Versicherten eingegangen. Zudem enthält der Bericht von Dr. D._ auch keine
Einschätzung der Auswirkungen der Befunde auf die Arbeitsfähigkeit der
Beschwerdeführerin. Im Übrigen waren dem MEDAS-Gutachter die von seiner
Diagnose abweichenden Feststellungen aus früheren Arztberichten, welche u.a. eine
Anpassungsstörung mit länger ausgeprägter depressiver Reaktion erwähnten, bekannt
(IV-act. 54-28/31) und wurden somit auch berücksichtigt. Schliesslich ist auch darauf
hinzuweisen, dass behandelnde Ärzte im Hinblick auf therapeutische Zielsetzungen,
aber auch auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung in Zweifelsfällen mitunter eher
zugunsten ihrer Patienten aussagen dürften (BGE 125 V 351 E.3b/cc S. 353).
Insgesamt vermag somit auch der kurze Arztbericht von Dr. D._ vom 31. August
2007 den Nachweis für eine relevante Verschlechterung des Gesundheitszustandes der
Beschwerdeführerin bis zum 29. Mai 2007 nicht zu erbringen.
Das Gleiche gilt auch für den Arztbericht von Dr. med. C._, Facharzt für
Neurochirurgie, vom 10. März 2007 (IV-act. 95). Die von ihm erwähnten
lumboradikulären sowie die cervico-cephalen Beschwerden, deren Ursache durch die
radiologisch fassbaren pathologischen Befunde zu erklären seien, bestehen seit
langem und werden sowohl in den früheren Arztberichten von Dr. A._ als auch im
MEDAS-Gutachten erwähnt. So führte Dr. A._ in seinem Bericht vom 5. Dezember
2003 aus, dass die Versicherte an einem hartnäckigen Cervicocephalsyndrom leide.
Die Symptome seien nicht neu. Bereits zwei Jahre zuvor sei deswegen ein MRI
gemacht worden (IV-act. 39-10/18). Auf dieses Beschwerdebild wird auch im MEDAS-
Gutachten Bezug genommen (IV-act. 54-22/31). Diese Beschwerden werden wohl von
Dr. C._ teilweise auf eine andere Ursache zurückgeführt, indem er auf eine
mediolaterale Diskushernie auf Höhe C3/4 und eine keilförmige Deformation des
Wirbelkörpers C4 verweist und eine Diskushernieausräumung als indiziert erachtet (IV-
act. 95-2/2). Dies ändert jedoch nichts daran, dass die damit zusammenhängenden
Beschwerden bei der Beurteilung durch die MEDAS ebenfalls bereits bekannt und
somit berücksichtigt worden sind. Im Übrigen äussert sich auch der Bericht von Dr.
C._ nicht zur allfälligen Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit infolge der von ihm
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erhobenen Befunde. Zudem ergibt sich aus dem MRI der HWS vom 16. Februar 2007,
auf welches sich Dr. C._ stützt (act. 96 und 97), wohl eine kleine subligamentäre
Diskushernie medio-rechts-lateral C3/C4, jedoch ohne sichere Beeinträchtigung des
Spinalkanals oder der Nervenwurzel und mit unauffälligen Verhältnissen in den
Neuroforamina. Im Übrigen zeige der Befund des MRI eine normale Höhe der
Wirbelkörper und Zwischenwirbelräume, ein normales Alignement sowie ein
unauffälliges Signal im Skelett und in der Medulla. Eine weitere Pathologie sei nicht
abgrenzbar, insbesondere nicht in Höhe von C4/C5 (IV-act. 96). Die Aufnahmen hätten
eine ossär unauffällige HWS ohne AP für Instabilitäten bei nahezu etwas vermehrter
Beweglichkeit im Segment C2/C3 gezeigt (IV-act. 97). Aufgrund dieser MRI-Befunde ist
in Übereinstimmung mit der RAD-Stellungnahme vom 22. Januar 2008 davon
auszugehen, dass die von Dr. C._ in seinem Bericht vom 10. März 2007
beschriebene Hyposensibilität im Dermatom C5 kein Korrelat im radiologischen Befund
hat (IV-act. 99). Und auch im Bereich C4/5, in welchem Dr. C._ Druck- und
Klopfschmerzen feststellte (IV-act. 95-1/2), ergibt sich aus dem MRI kein
pathologischer Befund. Andererseits lässt sich aus der festgestellten kleinen
Diskushernie C3/4 keine klinische Auswirkung, welche über die bereits bekannten
Beschwerden und Beeinträchtigungen reichen, ableiten.
Insgesamt ergibt sich somit weder aus dem Bericht von Dr. D._ noch aus demjenigen
von Dr. C._ eine relevante Verschlechterung des Gesundheitszustandes der
Beschwerdeführerin bis zum Erlass der Verfügung vom 29. Mai 2007.
3.8 Wie bereits ausgeführt, wären die nach dem 29. Mai 2007 erstellten bzw.
nachgereichten medizinischen Berichte nur dann für das vorliegende Verfahren
relevant, wenn sich daraus etwas zum Sachverhalt, wie er sich bis zum
Verfügungserlass entwickelt hat, ableiten liesse (vgl. vorstehend Erw. 3.1). Dies trifft
vorliegend nicht zu. So ist z.B. dem Bericht der Klinik für Neurologie des Kantonsspitals
St. Gallen vom 29. Januar 2008 nicht zu entnehmen, ob sich die dortigen
Feststellungen auch auf den Zeitpunkt vor der psychologischen Untersuchung vom 28.
Januar 2008 beziehen (act. G 23.1). Auch enthält dieser Bericht keine konkreten
Angaben zu den Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin. Und
auch im Bericht von Dr. E._, Psychosomatik des Kantonsspitals St. Gallen vom 11.
August 2008, wird auf den gegenwärtigen Befund Bezug genommen. Auch wenn dort
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die Annahme getroffen wird, dass die Depression schon mehr als ein Jahr anhalte (vgl.
act. G 26.1 Seite 4 Ziff. 1), kann daraus nichts in Bezug auf den Gesundheitszustand
vor dem 29. Mai 2007 abgeleitet werden.
4.
Zusammenfassend ergibt sich, dass sich der Gesundheitszustand der
Beschwerdeführerin im vorliegend relevanten Zeitraum bis zum Erlass der streitigen
Revisionsverfügung vom 29. Mai 2007 im Vergleich zur ursprünglichen
Rentenverfügung vom 14. August 2002 nicht verschlechtert hat. Somit wurde das
Rentenerhöhungsgesuch zu Recht abgewiesen und die angefochtene Verfügung vom
29. Mai 2007 ist nicht zu beanstanden, weshalb die Beschwerde abzuweisen ist.
5.
5.1 Der Beschwerdeführerin wurde die unentgeltliche Rechtspflege und
Rechtsverbeiständung am 28. Februar 2008 bewilligt (act. G 22). Wenn die
wirtschaftlichen Verhältnisse der Beschwerdeführerin es gestatten, kann sie jedoch zur
Nachzahlung der Gerichtskosten, der Auslagen für die Vertretung und der vom Staat
entschädigten Parteikosten verpflichtet werden (Art. 288 Abs. 1 ZPO/SG i.V.m. Art. 99
Abs. 2 VRP/SG).
5.2 Der unterliegenden Beschwerdeführerin sind die Gerichtskosten in der Höhe von
Fr. 600.-- aufzuerlegen. Zufolge unentgeltlicher Rechtspflege ist sie von der Bezahlung
zu befreien.
5.3 Der Staat ist zufolge unentgeltlicher Rechtsverbeiständung zu verpflichten, für die
Kosten der Rechtsvertretung der Beschwerdeführerin aufzukommen. Dabei ist zu
berücksichtigen, dass dem unentgeltlichen Rechtsbeistand lediglich ein um 20%
reduziertes Honorar zusteht (vgl. Art. 31 Abs. 3 des Anwaltsgesetzes, sGS 963.70).
Mangels Kostennote ist die Entschädigung vom Gericht ermessensweise festzusetzen.
Ein Betrag von Fr. 2'400.-- (80% von Fr. 3'000.--; inklusive Barauslagen und
Mehrwertsteuer) scheint der Bedeutung der Streitsache und der Schwierigkeit des
Prozesses angemessen.
Demgemäss hat das Versicherungsgericht
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im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 53 GerG