Decision ID: 97145c96-c531-4770-b60a-f4b96bf4907b
Year: 2019
Language: de
Court: ZH_SVG
Chamber: ZH_SVG_001
Canton: ZH
Region: Zürich
Law Area: social_law

Sachverhalt:
1.
1.1
X._
, geboren 1985, leidet an einer schweren spastischen Tetraparese, an einer Dysarthrie
mit selektivem
Mutismus
und an
An
gst- und Depressions
reaktionen
sowie
an einer Epilepsie (vgl.
Urk.
8/243/5/
4)
.
Aufgrund des Leidens bezieht
sie Leistungen
der
Invalidenversicherung
, namentlich eine
Invalidenrente,
eine
Hilflosenentschädigung
schweren Grades
und einen Assistenzbeitrag
. Ferner werden
ihr
Zusatzleistungen gemäss dem
Bundesgesetz über Ergänzungsleistun
gen zur Alters-, Hinterlassenen-
und Invalidenversicherung (ELG
) und
dem
kan
tonale
n
Zusatzleistungsgesetz (ZLG
) ausgerichtet (
vgl.
Urk.
8/78 ff.,
Urk. 8/243.5/5
,
Urk.
8/243.6 ff.).
1.2
Am 1
3.
Juli 2015 orientierte
X._
die Stadt Zürich, Amt für Zusatz
leistungen zur AHV/IV (nachfolgend: Durchführungsstelle)
,
über ihr
Vorhaben,
die bisherige
Wohnform in einem betreuten Heim
des Vereins
«
Y._
»
aufzugeben und per
1.
November 2015 in eine behin
dertengerechte Wohnung in der Liegenschaft «
Z._
» zu ziehen, wo der Verein «
A._
» behindertengerecht au
sgestattete Wohnun
gen unterhält
(
Urk.
8/233 f., Urk.
8/234
/
b
,
Urk.
8/243/1 f.
).
Die Sozialversiche
rungsanstalt des Kantons Zürich, I
V-Stelle, ermittelte einen zu entschädigenden Assistenzbedarf von monatlich
Fr.
6'925.30
respektive von
Fr.
83’103.60
jährlich
(
Urk.
8/
243.8
/b
).
Nach Erlass des Vorbescheides vom
5.
Oktober 2015 (
Urk.
8/243.6)
erliess die IV-Stelle
d
ie entsprechende leistungszusprechende
Ver
fügung. Diese
blieb unangefochten.
Ein im Dezember 2015 gestelltes Gesuch um Erhöhung des Assistenzbeitrages wies die IV-Stelle mit Verfügung vom 2
4.
Mai 2016 ab (Urk.
8/243.10/4
).
Das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich schützte diese
n
Entscheid mit
Urteil IV.2016.00739 vom
24.
Januar 201
9.
Dieser Entscheid blieb unangefochten.
1.3
Bereits mit Schreiben vom 13. Juli 2015 war
X._
mit dem Ersuchen
an d
ie Durchführungsstelle gelangt,
für die ungedeckten Assistenzkosten
aufzu
kommen (Urk.
8/243.2
). Am 21. Juli 2015 hatte
ihr die Durchführungsstelle
mit
geteilt
, nach gegenwärtiger Einschätzung sei die Bedarfsermittlung der IV-Stelle für die Bemessung des Zusatzleistungsanspruchs verbindlich und ein Zusatzleis
tungsanspruch bestehe erst
bei einem höheren
Assistenzbedarf
als demjenigen,
der von der Invalidenversicherung im Maximum entschädigt werde (Urk. 8/243.3).
Am
4.
April 2016 erneuerte
X._
ihr Gesuch, verwies auf ihre Eingabe vom 1
3.
Juli 2015 und beantragte eine monatliche Kostenüber
nahme von Fr. 4’869.50 (Urk. 8/243.9).
Mit Verfügung vom 31
. März 2016 hiess
die Durchführungsstelle
das Gesuch teil
weise gut und sah
als
Kostenvergütung
im Rahmen von Krank
heits- und Behin
derungskosten
rückwirkend ab
dem
1. November 2015
eine
Entschädigung von maximal
25,57
Stunden pro Monat à Fr. 30.-
-
vor (Urk.
8/V
/
88
). Dabei hielt
di
e
Durchführungsstelle
fest, eine Vergütung des Assistenzbedarfs über die Zusatz
leistungen
könne
gestützt auf § 13 der kantonalen Zusatzleistungsverordnung (ZLV) erfolgen,
wenn
der
durch
die
Invalidenversicherung
ermittelte Hilfebedarf durch die gesprochenen Leistungen nicht abgedeckt werden könne oder mit anderen Worten,
wenn der Hilfebedarf die individuelle
Höchstgrenze in den Bereichen a
lltägliche
Lebensverrichtungen, Haushalt, g
esellschaftliche Teilhabe und Freizeitgestaltung übersteige. Massgeblich sei dabei die individuelle Höchst
grenze von
300
Stunden pro Monat. Die Differenz zum Hilfebedarf von
325,
57
Stunden pro Monat betrage
25,
57
Stunden pro Monat (Urk.
8/V
/
88
).
Mit den Eingaben vom 19. April und vom 26. Mai 2016 liess
X._
, vertreten durch Rechtsanwalt David Husmann, gegen die Verfügung vom 31. März 2016 Einsprache erheben und hauptsächlich beantragen, ihr seien aus
gewiesene Assistenzkosten von bis zu Fr. 58’434.-- jährlich für
die
Pflege,
die
Betreuung und
die
Hilfe zu Hause oder in Tagesstätte
n
im Rahmen von
Krank
heits
- und Behinderungskosten auszurichten (Urk.
8/245
und Urk.
8/245.1
). Mit
Einspracheentscheid
vom 18. Juli 2016 wies
die Durchführungsstelle
die Ein
sprache ab (Urk. 2 = Urk.
8
/V
/90
).
2.
Gegen den Einspracheentscheid vom 18. Juli 2016 liess
X._
mit Ein
gabe vom 14. September 2016 Beschwerde erheben
und die folgenden Anträge stellen
(Urk. 1 S. 2):
1.
Es sei der Einspracheentscheid vom 18. Juli 2016 teilweise auf
zuheben und es seien
der Beschwerdeführerin
die gesetzlichen Leistungen gemäss ELG zu gewähren.
2.
Es sei
der Beschwerdeführerin
im Bereich Pflege, Hilfe und Betreuung zu Hause sowie in Tagesstrukturen eine jährliche Kostenvergütung von bis zu
Fr.
58
’
434
.-
-
zuzusprechen.
In prozessualer Hinsicht liess
X._
um die unentgeltliche Rechtsver
tretung in der Person
ihres
Vertreters ersuchen (Urk. 1 S. 2).
Die Durchführungsstelle
reichte mit Eingabe vom 28. Ok
tober 2016 (Urk. 7
) die Akten, einschliesslich der massgeblichen IV-Akten ein (Urk.
8/V/78-82, Urk.
8/V/88-90, Urk. 8/231
-235,
Urk.
8/243
-250
) und schloss auf Abweisung der Beschwerde, ohne
zu
r
Sache
nochmals Stellung zu nehmen. Mit Verfügung vom
1
5
.
Dezember 2016
wurde das Gesuch um unentgeltliche Rechtsvertretung bewil
ligt und Frist zur Replik angesetzt (Urk.
9
).
Mit Eingabe vom
1.
März 2017 liess
X._
auf weitere Ausführungen zur Sache
verzichten
(Urk.
13), reichte aber am 19. März 2018 eine Stellungnahme des früheren Amtschefs des kanto
nalen Sozialamtes vom 4. Juli 2017 ein (Urk. 15 f.). Die Durchführungsstelle hielt in der Stellungnahme dazu vom 20. April 2018 an ihrem Standpunkt fest
(Urk. 19)
. Diese wurde der Gegenpartei am 2
5.
April 2018 zur Kenntnisnahme zugestellt (Urk. 20).
Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen.
Das Gericht

zieht in Erwägung:
1.
Mit Urteil vom 20. August 2018 entschied das Sozialversicherungsgericht
in einem sehr ähnlich gelagerten Fall
im Verfahren ZL.2016.00134 über den Anspruch auf Kostenvergütung für die Pflege, Hilfe und Betreuung zu Hause sowie in Tagesstrukturen im Rahmen von Krankheits- und Behinderungskosten. Der Entscheid ist in Rechtskraft erwachsen.
Bezüglich der anwendbaren rechtlichen Grundlagen im
ELG,
in der Verordnung über die Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenver
s
icherung (ELV),
im
ZLG
, in
der Z
LV
,
im Bundesgesetz über die Invalidenver
sicherung (IVG) und
in der Ver
ordnung über die Invalidenversicherung (IVV) ist auf Erwägung 1 des Urteils vom 20. August 2018 zu verweisen.
Diese Erwägung ist auf www.sozialversicherungsgericht.zh.ch/rechtsprechung
- wi
e das ganze Urteil in anonymisierter Form – publiziert.
2.
2.1
Inhalt des Antrags des Beschwerdeführers auf Erstattung von Krankheits- und Behinderungskosten waren gemäss den Schreiben an die Beschwerdegegnerin vom 1
3.
Juli 2015 und 22. Oktober 2015 (Urk. 8
/243.2
,
Urk.
8/243.4
/1
) und den durchgeführten eige
nen Berechnungen (Urk. 2/243.4/6 f.
) Aufwendungen, die durch den Assistenzbeitrag der IV-Stelle nicht gedeckt waren. Zur Hauptsache wurde geltend gemacht,
die Führung des eigenen Haushaltes verlange den Einsatz etlicher Hilfskräfte, die von ihr eingestellt und angeleitet werden müssten. Hierfür sei deutlich mehr Zeit erforderlich, als dies von der IV-Stelle vorgesehen worden sei. Auch für das Essen und das Trinken sei effektiv ein deutlich höherer Aufwand
nötig.
Auch für die Überwachung gelte dies
. Diese sei insbesondere nötig,
weil behinderungsbedingt Schluckstörung
en bestünden und es deswegen zu
Erstickungs
anfällen kommen könne. Komme es dazu, sei zwingend die Anwesen
heit einer Drittperson nötig
(
Urk.
8/243.2 S. 1 f., Urk. 8/243.4/6 S. 1 f.).
In der Einsprache liess die Beschwerdeführerin
darauf hinweisen,
der Assistenz
beitrag decke
nicht den effektiven Bedarf.
Für die Dauer von sechs Stunden
pro Tag sei die erforderliche
Assistenz
tatsächlich
nicht gedeckt. Das seien rund 180 Stu
nden pro Monat. Die Assistenzper
sonen müssten über ein aus
reichendes Fach
wissen verfügen und sie
müssten
insbesondere
in der Lage sein, in Notfall
situa
tionen adäquate Hilfe
zu
leisten. Diese Qualifikation
sei mindestens mit dem Ansatz des Assistenzbeitrages von stündlich
Fr.
32.90
zu entschädigen. Insgesamt bestehe nach Abzug der Hilflosenentschädigung und des Assistenzbeitrages voraussichtlich ein finan
zieller Bedarf von jährlich Fr.
58'434.-- (Urk. 8/245.1
S. 14 ff.).
Auch in der Beschwerde liess die Beschwerdeführerin darauf hinweisen,
trotz der
Leistungen der Invalidenversicherung verblieben ihr Restkosten in erheblichem Umfang. Assistenzleistungen während mindestens 6 Stunden pro Tag seien nicht abgedeckt. Verschieden
e
Teilverrichtungen im FAKT
2 entsprächen nicht der Realität, denn dort werde auf Durchschnittswerte abgestellt und nicht auf den tatsächlichen Bedarf.
Für den Bereich der Admin
istration sei gestützt auf FAKT
2 keine Zeit berücksichtigt.
Die
Beiständin könne nur in privaten Belangen bei der Administration helfen. Alle administrativen Tätigkeiten im Zusam
menhang mit der Assistenz müssten aber selbst erledigt werden
. Ihr Assistenzteam
um
fasse acht Personen. Dieses Team zu
führen
benötige viel Zeit, was einem Pensum
zwischen
30
und
50
%
entspreche.
Es bestünden ferner behinderungsbedingt Kommuni
kationsprobleme, so dass die Verständigung mit den Assistenzpersonen zeitauf
wändig sei.
Es bestehe
ein finanzieller Mehrbedarf von Fr.
58'434.-- jährlich für Pflege, Hilfe und Betreuung zu Hause sowie in einer Tagesstruktur, dies nach Abzug der Hilflosenentschädigung und des Assistenzbeitrages
(Urk. 2 S. 19 ff.).
2.2
Die Beschwerdegegnerin ging im Einspracheentscheid vom 18. Juli 2016 davon aus, im Bereich der Assistenzfinanzierung im Rahmen von Art. 14 ELG sei sie an die Erhebungen der IV-Stelle zur Ermittlung des
Assistenzbedarfs gebunden. Des
halb sei sie nur für Aufwendungen leistungspflichtig, welche die IV-Stelle zwar als relevant erhoben habe, welche aber die Zahl d
er maximal durch den Assi
s
tenz
beitrag zu entschädigenden Stunden nach Art. 39e Abs. 2 IVV übersteige (Urk. 2 S. 3). Beim Beschwerdeführer bestehe ei
n entsprechend ungedeckter Assi
stenzbedarf von
25,57
Stunden pro Monat,
welcher vergütet werden könne. Darüber hinaus gehende Leistungen könnten ohne Schaffung einer gesetzlichen
Grundlage nicht über die Zusatzleistungen abgegolten werden
(Urk.
2 S. 2
f.). In der Beschwerdeantwort verwies
die Beschwerdegegnerin
auf diese Ausführungen (Urk. 7 S. 2).
3.
Zur Frage der Gebundenheit der ZL-Organe an die Erhebungen der IV-Stelle kann auf die folgenden Ausführungen, die ebenfalls dem Urteil des Sozialversiche
rungsgerichts ZL.2016.00134 vom 20. August 2018 entnommen sind, verwiesen werden. Diese haben auch für das vorliegende Verfahren Gültigkeit
:
«
3.3.1
Die Beschwerdegegnerin leitet die Gebundenheit an die Erhebungen der
IV-Stelle aus § 13 ZLV über die Vergütung der Kosten für direkt
angestelltes Pflegepersonal ab, nach dessen Abs. 4 ein Anspruch auf
einen Assistenzbeitrag der Invalidenversicherung den Ansprüchen
gemäss Abs. 1-3 vorgeht. Ausserdem beruft sie sich auf eine analoge
Geltung der (widerlegbaren) gesetzlichen Vermutung in Art. 14a Abs. 2
ELV, nach der aus dem Invaliditätsgrad, den die IV-Stelle ermittelt hat,
auf das zumutbarerweise erzielbare und zusatzleistungsrechtlich
anrechenbare Erwerbseinkommen zu schliessen ist (vgl. BGE 117 V 153
E. 2c und E. 3b).
3.3.2
Aus dem statuierten Vorrang des Assistenzbeitrags gegenüber den
zusatzleistungsrechtlichen Anspr
üchen allein ergibt sich nicht
zwin
gend
, dass die EL-Durchführungsstelle keine eigenen
Erhebungen zum
Assis
tenzbedarf durchzuführen hat und in denjenigen Bereichen, auf
die sich die Erhebungen der IV-Stelle erstrecken, keinen zusätzlichen
Assistenzbedarf zu entschädigen hat. Allerdings enthalten die
zusatz
leistungsrechtlichen Vor
schriften in
§ 13 Abs. 1-3 ZLV, gegenüber
denen der in Abs. 4 erwähnte invalidenve
rsicherungsrechtliche
An
spruch auf einen Assistenzbeitrag als vorrang
ig erklärt wird, nicht
nur Rege
lungen zu den Ansprüchen
als solchen, sondern - in § 13
Abs. 2 ZLV - auch in Bezug auf die Zuständigkeit des Kantonalen
Sozialamtes zur Ermittlung dieser Ansprüche, indem dieses den Bedarf
an Pflege und Betreuung unter Mitwirkung eines Fachgremiums
festzulegen hat. Unter Berücksich
tigung dieses gesetzessystematischen
Gesichtspunkts ist der
Auslegung der Beschwerdegegnerin
zuzu
stimmen, dass in denjenigen Bereichen, die der
Assistenzbeitrag
der Invalidenversi
cherung abdeckt, allein die Erhebungen der IV-Stelle
massgebend sind.
3.3.3
Entgegen den Vorbringen in der Beschwerdeschrift verstösst diese
Auslegung nicht gegen übergeordnetes Recht. Zwar trifft zu, dass das
Erhebungsinstrument FAKT2 den Zeitaufwand für die einzelnen
Verrichtungen nach standardisierten, auf Durchschnittswerten
basie
renden
Vorgaben festlegt und damit möglicherweise nicht den
gesamten individuellen Bedarf und erst recht nicht die gesamten
tatsächlich bean
spruchten Assistenzleistungen berücksichtigt. Das
Bundesgericht hat jedoch im bereits erwähnten, das
Erhebungs
instrument
FAKT2 billigenden Grund
satzentscheid darauf hinge
-
wiesen, dass die Vorgabe bestimmter Zeiteinheiten, in deren Rahmen
auch die individuellen Gegebenheiten berücksichtigt werden könnten,
der notwendigen Objektivierung diene,
währenddem
ein rein nach
subjektiven Gesichtspunkten festgelegter Bedarf mit dem
Gleichbe
handlungsgebot nicht vereinbar wäre (BGE 140 V 543 E. 3.2.2.3). Mit
dem Gleichbehandlungsgebot wäre es daher ebenso wenig vereinbar,
wenn ein nach subjek
tiven, individuell gewichteten Bedürfnissen
geltend gemachter, von den obje
ktivierten Kriterien der FAKT2-
E
rhe
bungen abweichender Bedarf über die Ergänzungs
leistungen
finanziert werden könnte.
Des Weiteren liess die Beschwerdeführerin auf die unterschiedlichen
Zielsetzun
gen von Invalidenversicherung und Ergänzungsleistungen
hinweisen
. Dies spricht indessen entgegen ihrer Argumentation nicht
für einen Anspruch auf Ergänzungsleistungen für zusätzliche
Aufwendungen in den Bereichen, die von der FAKT2-Erhebung
mitumfasst sind. Denn mit der Zielsetzung der Ergänzungsleistungen,
den Rentnerinnen und Rentnern die Existenz zu sichern und sie vor
dem Risiko der Armut und der Abhängigkeit von der Sozialhilfe zu
bewahren (vgl.
Carigiet/Koch, Ergänzungsleistungen zur AHV/IV,
2. Auflage, Zürich 2009, S. 8 ff.;
Jöhl
/
Usinger
-Egger,
Ergänzungs
leistungen
zur AHV/IV, in: Schweizerisches Bundesverwaltungs
recht
[SBVR],
3.
Auflage, Basel 2016, S. 1
701
ff. Rz 1
ff.), ist die Bemessung
der Ergänzungsleistungen auf das finanziell Notwendige
ausgerichtet.
Dementsprechend wird den Kantonen in Art.
14
Abs.
2
Satz 2
ELG
explizit das Recht eingeräumt,
die Vergütung
der Krankheits- und
Behinde
rungskosten auf im Rahmen einer wirtschaftlichen und
zweckmässigen Leistungserbringung erforderliche Ausgaben zu
beschränken, wovon der Kanton Zürich mit dem Grundsatz in § 9
Abs. 1 ZLG Gebrauch gemacht hat. Ein Abstellen auf den Bedarf, den
die Invalidenversicherung für den Assistenzbeitrag ermittelt hat, ist
daher mit der Zielsetzung der Ergänzungsleistungen vereinbar,
ungeachtet dessen, dass auch bei der Bemessung des Assistenzbeitrags
Aspekte der Wirtschaftlichkeit eine Rolle spielen (vgl. Urteil des
Bundesgerichts 9C_218/2014 vom 7. November 2014 E. 2.5.4).
3.3.4
Zu beachten ist, dass sich § 13 ZLV in Übereinstimmung mit Art. 13a
der per 1. Januar 2008 aufgehobenen Verordnung über die Vergütung
von Krankheits- und Behinderungskosten (ELKV) nur auf die Kosten
für Pflege- und Betreuungspersonal bezieht, nicht aber auf die Kosten
für Personal, das Hilfe im Haushalt leistet. Demzufolge bezieht sich
auch die Verweisung auf den Assistenzbeitrag und auf die Erhebungen
der IV-Stelle in § 13 Abs. 4 ZLV an sich nur auf die Leistungen der
Pflege und Betreuung und nicht auch auf die Hilfe im Haushalt. Wenn
die Beschwerdegegnerin jedoch auch in diesem Bereich die Erhebungen
des Assistenzbedarfs durch die IV
Stelle als massgeblich erachtete, so
ist ihr zuzustimmen. Denn die vorstehenden Überlegungen zum
Vorrang des invalidenversicherungsrechtlichen Assistenzbedarfs gelten
für alle Kategorien des Unterstützungsbedarfs, die in Art. 39c IVV
aufgezählt werden. Es ist daher folgerichtig und dient der gebotenen
Koordination, wenn der Bedarf an Hilfe im Haushalt (Art. 39c lit. b
IVV) gleich behandelt wird wie der Bedarf an Pflege und
Betreuung.»
Zusammenfassend ist festzuhalten, dass in all denjenigen Bereichen, die der Assistenzbeitrag der Invalidenversicherung abdeckt, allein die Erhebungen der IV-Stelle massgebend sind.
4.
4.1
Die Beschwerdegegnerin ging davon aus, dass ihre Leistungspflicht erst dann ein
setze, wenn die Erhebungen der IV-Stelle einen Assistenzbedarf ergäben, der von der Invalidenversicherung nicht abgedeckt werde und über dem Stunden
maxi
mum nach Art. 39e Abs. 2 IVV liege. Für
die Beschwerdeführerin
sah sie eine Entschädigung von monatlich maximal
25,57
Stunden
pro Monat
vor (Urk. 2
S. 2 f.). Dies entspricht der Differenz des im Rahmen der FAKT2-Erhebung ermittel
te
n
Maximums von 300 Stunden
pro Monat für die Assistenz am Tag
und
dem effektiven Bedarf von 325,57
Stunden
.
Von der Invalidenversicherung gedeckt ist der Assistenzbedarf im Rahmen
der Tagesbetreuung während 300
Stunden. Hinzu kommt der Assistenzbedarf in der Nacht. Dieser beträgt gemäss FAKT2 monatlich 30,42 Stunden und unterliegt keiner Kürzung
. Diese Werte ermittelte die IV-Stelle anlässlich der Erhebung im Jahr 2015 und unverändert anlässlich der Revision im Jahr 2016
(Urk. 8/243.8/a S. 1
f., Urk.
8/243.8/b
S. 1 f.
)
.
Die Erklärung des Assiste
nzbetrags als vorrangig in § 13 Abs. 4
ZLV bedeutet entgegen der Ausle
gung der Beschwerdegegnerin
aufgrund des Folgenden nicht, dass ihre Leistungs
pflicht erst dann einsetzt, wenn die Erhebungen der IV-Stelle einen über dem Höchstansatz nach Art. 39e Abs. 2 IVV liegenden Assistenzbedarf ergeben.
4.2
Im zitierten Urteil ZL.2016.00134 vom 20. August 2018 E. 3.4.2 hielt das Sozial
versicherungsgericht dazu fest:
«
3.4.2
Zunächst liess die Beschwerdeführerin zutreffend darauf hinweisen,
dass vom gesamten Stundenbedarf, der mit dem Instrument FAKT2
ermittelt wird, gestützt auf Art 42
sexies
Abs. 1 IVG die Anzahl Stunden
abgezogen werden, die der Hilflosenentschädigung und den Leistungen
der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für die Grundpflege
entsprechen. Diese Stunden werden demnach durch den Assistenzbei
trag nicht entschädigt. Was dabei diejenigen Stunden betrifft, für
welche die obligatorische Krankenpflegeversicherung aufkommt, so
gilt ergänzungs
leistungsrechtlich das allgemeine Prinzip
in § 3 Abs. 1
Satz 1 ZLV, wonach Anspruch auf Vergütung der Kosten nur besteht,
soweit nicht Leistungen anderer Versic
herer die Kosten
decken. Diese
Stunden können also auch gegenüber der EL-Durchführungs
stelle nicht
als Krankheits- und Behinderungskosten geltend gemacht werden.
Hingegen wird die
Hilflosenentschädigung
in § 3 Abs. 1 Satz 2 lit. a
ZLV von diesem Prinzip ausdrücklich ausgenommen. Sie ist in
Anwendung von § 3 Abs. 2 ZLV erst dann zu berücksichtigen, wenn
der Höchstbetrag nach Art. 14 Abs. 3 lit. a ELG (in Verbindung mit § 9
Abs. 2 ZLG), also Fr. 25'000.-- für alleinstehende Personen und
Fr. 50'000.-- für Ehepaare, überschritten wird und - für die Kosten der
Pflege und Betreuung -
die Erhöhung dieser
Limite
auf F
r. 90'000.--
nach Art. 14 Abs. 4 ELG zur Diskussion steht. Diese Sonderrolle der
Hilflosenentschädigung
galt bereits unter der Herrschaft
des
früheren
Rechts, wo in Art. 3 Abs. 1 Satz 2 ELKV dem Bezug einer Hilflosen
entschädigung
ausdrücklich das Wesen einer anzurechnenden Kosten
vergütung
einer anderen Versicherung abge
sprochen wurde und wo
nach der Regelung in Art. 3 Abs. 2 ELKV, die das Bun
desgericht
als gesetzeskonform
bezeichnet hat (vgl. Urteil des Bundesgerichts
9
C_84/2009 vom 10. August 2009 E. 4.2), eine Anrechnung ebenfalls
erst nach Überschreitung des Höchstbetrages nach Art. 3d Abs. 2
bis
altELG
erfolgen konnte.»
Daraus ergibt sich, dass die Beschwerdeführerin gegenüber der Beschwerde
geg
nerin zusätzlich insoweit, als der Zeitaufwand im Rahmen der FAKT2-Erhebung der Hilflosenentschädigung zugeordnet und deshalb von der Ent
schädigung
durch den Assistenzbeitrag ausgenommen wurde, Anspruch auf Vergütung der Kosten hat, soweit diese Kosten ausgewiesen sind und die mass
gebende
Limite
nach Art. 14 Abs. 3 lit. a Ziffer 1 ELG, also von Fr. 25'000.--, nicht überschreiten.
4.3
Im Urteil ZL.2016.00134 vom 20. August 2018 wurde weiter festgehalten, was auch für den vorliegenden Fall gilt:
«
3.4.3
Des Weiteren weisen die Anpassungen im ELG und in der ZLV, die
per 1. Januar 2012 infolge der Schaffung des Assistenzbeitrages
vorgenommen worden sind, dem Assistenzbeitrag dieselbe Rolle zu wie
der Hilflosenentschädigung. In § 3 Abs. 1 Satz 2 lit. b ZLV ist nunmehr
zusätzlich zur Hilflosenentschädigung auch der Assistenzbeitrag als
Leistungsart bezeichnet, die bis zum Höchstbetrag nach Art. 14 Abs. 3
lit. a ELG nicht zu berücksichtigen ist, und korrespondierend damit ist
in Art. 14 Abs. 4 ELG der Assistenzbeitrag gleich wie die Hilflosen
entschädigung
als Leistung aufgeführt, die zur Kostendeckung
herangezogen werden muss, bevor eine Erhöhung der Limite auf
Fr. 90'000.-- zugelassen ist.
Der Vorrang des Assistenzbeitrags, wie er in § 13 Abs. 4 ZLV statuiert
ist, kann daher nur in demjenigen Umfang eine Subsidiarität der
Ergänzungsleistungen zur Folge haben, als die Limite nach Art. 14
Abs. 3 lit. a ELG überschritten ist. Daran ändert nichts, dass der
Regierungsrat diese Einschränkung in den Erläuterungen vom
28. September 2011 zu den Anpassungen der ZLV an den Assis
tenz
beitrag
nicht erwähnt hat, sondern kategorisch festgehalten hat, die
kantonalen Leistungen hätten subsidiär zum neuen Assistenz
beitrag
zu
gelten und mit der E
rgänzung von § 12 und § 13 ZLV solle
v
er
mieden werden, dass eine versicherte Person für dieselbe Leis
tung
sowohl vom Bund als auch vom Kanton eine Vergütung erhalte. Denn
eine uneingeschränkte Subsidiarität der Ergänzungs
leistungen gegen
über dem Assistenzbeitrag, wie sie auch in der Lehre postuliert wird
(vgl.
Jöhl
/
Usinger
-Egger, a.a.O., 3. Auflage, S. 1935
Rz
253
Fn
1100),
stünde zur Regelung in § 3 Abs. 1 Satz 2 lit. b ZLV in einem
unauflös
baren Widerspruch.
3.4.4
Es rechtfertigt sich ausserdem, als Aufwendungen, die bis zur Limite
nach Art. 14 Abs. 3 lit. a ELG unter dem Titel der Krankheits- und
Behinderungskosten zu übernehmen sind, sämtliche Aufwendungen
zuzulassen, welche mit dem Instrument FAKT2 erhoben worden sind.
Zwar wird in der Lehre die Auffassung vertreten, die Ansprüche für
Hilfe, Pflege und Betreuung zu Hause sowie in Tages
strukturen nach
Art. 14 Abs. 1 lit. b ELG gingen weniger weit als die Ansprüche, die
sich aus dem Katalog in Art. 39c IVV ergeben (vgl.
Jöhl
/
Usinger
-Egger,
a.a.O., 3. Auflage, S. 1935 f. Rz 253). Es ist jedoch - hier zugunsten der
Leistungsbezüger - nochmals darauf hinzuweisen, dass auch in die
Bemessung des Assistenzbeitrags wirtschaftliche Überlegungen
einge
flossen sind. Die Aufwendungen, für deren Deckung der
Assistenzbeitrag und die in Stunden umgerechnete Hilflo
sen
entschädigung
bestimmt sind, erscheinen daher durchaus als
wirtschaftlich und zweckmässig im Sinne von § 9 Abs. 1 ZLG. Unter
diesen Umständen wäre es nicht vereinbar mit der Zielsetzung der
Koordination, die mit der Zuweisung des Vorrangs an den
Assistenzbeitrag in § 13 Abs. 4 ZLV angestrebt wird, wenn die
Zeitaufwendungen nach der FAKT2-Erhebung lediglich für die
Begrenzung der Leistungspflicht der EL-Durchführungsstellen relevant
wären (vorstehend E.
3.3
),
währenddem
die Zeitaufwendungen, für
welche eine Leistungspflicht der EL-Durchführungsstellen besteht,
trotzdem noch gesondert zu erheben wären. Hingegen sind diese bei
der Vergütung der Zeitaufwendungen nicht an den Stundenansatz der
Invalidenversicherung in Art. 39f IVV gebunden, sondern haben die
Aufwendungen nach ihrem Ansatz in § 13 Abs. 3 ZLV zu vergüten.
Denn die Festlegung dieses Ansatzes steht im Einklang mit der
Kompetenz der Kantone nach Art. 14 Abs. 2 ELG, die Vergütung der
Kosten auf ein wirtschaftliches Mass zu beschränken.
Dies gilt aufgrund der vorstehenden Überlegungen (E. 3.2/
3.3.4
)
wiederum auch für den Bedarf an Hilfe im Haushalt, der von der
Verweisung in § 13 Abs. 4 ZLV an sich nicht erfasst ist. Zu ergänzen
ist, dass damit auch die in § 11 Abs. 4 ZLV statuierte Begrenzung der
Leistungen von Personen, die weder im gleichen Haushalt leben, noch
von einer anerkannten Spitex-Organisation erbracht werden, auf
Fr. 4'800.-- pro Kalenderjahr nicht zur Anwendung gelangt. Ohnehin
ist der Beschwerdeführerin darin zuzustimmen (vgl. Urk. 1 S. 10), dass
die Grenze von Fr. 4'800.-- als gesetzwidrig zu beurteilen ist, wie dies
die Lehre in Bezug auf die gleiche Regelung in Art. 13 Abs. 6
der früheren ELKV festgehalten hat (
Jöhl
, a.a.O., 2. Auflage, S. 1879
Rz
343). Denn das Bundesrecht hat in Art. 14 Abs. 3 ELG (Mindest-)
Beträge der Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten fest
gelegt, welche durch die Festlegungen der Höchstbeträge der Kan
tone
nicht unterschritten werden dürfen. Die Grenze von Fr. 4'800.--
für die Hilfe im Haushalt würde jedoch dort auf eine Unterschreitung
der (Mindest-)Höchstbeträge von
Fr. 25'000.-- beziehungsweise
Fr. 50'000.-- hinauslaufen, wo diese Beträge w
egen der Beschränkung
der Kosten für Haushalthilfen nicht ausgeschöpft werden könnten.
Anders verhält es sich mit dem Stundenansatz von Fr. 25.--, der in § 11
Abs. 4 ZLV statuiert ist und vom Stundenansatz nach Art. 39f IVV
abweicht; wieder
um besteht keine Bindung der EL-Durchführungsstelle
an den höheren Stundenansatz der Invalidenversicherung. Gleiches gilt
für die Stundenansätze nach § 11 Abs. 2 und 3 ZLV.
3.4.5
Damit sind bis zur Limite nach Art. 14 Abs. 3 lit. a ELG unter dem Titel
von Krankheits- und Behinderungskosten Kosten zu entschädigen, die
auch von der Invalidenversicherung im Rahmen des Assistenzbeitrags
vergütet werden. Dies ist im Falle des Assistenzbeitrags
augenfälli
ger
als im Falle der
Hilflosenentschädigung.»
Im Sinn einer Ergänzung von Erwägung
3.4.5 des Urteils des Sozialversiche
rungs
gerichts ZL.2016.00134 vom 20. August 2018 ist darauf hinzuweisen, dass es sich bei der Hilflosenentschädigung um eine Geldleistung handelt, die nach Massgabe der im konkreten Fall best
ehenden Hilfs- und Überwachungsbedürftig
keit bemessen, jedoch unabhängig von den effektiv entstehenden Kosten und der tatsächlichen Inanspruchnahme von Dienstleistungen Dritter als Tagespauschale ausgerichtet wird. Di
e Leistung wird der anspruchsbe
rechtigten versicherten Per
son ausbezahlt und steht dieser grundsätzlich zur freien Verfügung (BGE 125 V 297 E. 5a).
Demgegenüber hat die versicherte Person beim Assistenzbeitrag der IV-Stelle monatlich in vorgeschrieb
enem Umfang eine Rechnung einzu
reichen. Gegen
stand der Rechnung sind die von der Assistenzperson tatsächlich geleisteten sowie die in Anwendung von Artikel 39h IVV verrechneten Arbeitsstunden (Art. 39i Abs. 1 und 2 IVV). Das
Kreisschreiben
des Bundesamtes für Sozialver
siche
rung über den Assistenzbeitrag (KSAB; gültig ab
1.
Januar 2015)
konkreti
siert in den Randziffern 6041 ff. detailliert die monatliche Rechnungskontrolle. Vorab erklärt es in Rz 6043 die im Kreisschreiben über die Zahlung der individu
ellen Leistungen in der IV und der
AHV
(KZIL
; gültig ab 1. Januar 2008
) aufge
listeten Prüfungsvorgaben als anwendbar. Das KZIL wiederum regelt das V
erfah
ren hinsichtlich Rechnungs
stellung und Rechnun
gsprüfung im Bereich der indi
vi
duellen Leistungen und Abklärungskosten (Rz 1 KZIL). Es enthält detaillierte Anweisungen betreffend
die
Art und
den
Umfang der Rechnungsstellung, zur Frage, wer Rechnung stellen kann oder muss, zur Form und zum Inhalt der Rech
nungen (
Rz
8 ff. KZIL) sowie über die Rechnungsprüfung durch die IV-Stelle.
Wird nun von der IV-Stelle eine Rechnung gestützt auf die Bestimmungen über den Assistenzbeitrag bezahlt und gleichzeitig
als Pauschale eine
Hilflosenent
schädi
gung
entrichtet, so kann auf diese Weise eine «Doppelzahlung» entstehen, jedoch nicht in dem Sinn, dass eine konkrete Rechnung tatsächlich zwei Mal beglichen wird. Solche Konstellationen sind nach dem Gesagten möglich und sofern die gesetzlichen Grundlagen gegeben sind zulässig. Das ergibt sich aus BGE 125 V 297 E. 5a, in welchem das Bundesgericht die vergl
eichbare Koordina
tion von
Hilfl
osenentschädigungen
mit Krankenpflegekosten gemäss Art. 7 A
bs. 2 der Krankenpflege-Leistungs
verordnung (KLV) zu
beurteilen hatte. Das Bundesge
richt erachtete es als zulässig, dass sich bei dieser Kombination von Leistungen Doppelentschädigungen ergeben können. Im vorliegend zu beurtei
lenden Fall trifft dies ebenfalls im bereits ausgeführten R
ahmen zu. Zwar hätte das Bundes
recht zugelassen, die Koordination der Leistungsarten anders zu gestalten. Die kantonalrechtliche Lösung entspricht jedoch derjenigen, wie sie in BGE 125 V 297 vorlag und lässt «Doppelentschädigungen» im dargelegten Rah
men zu. Schon in Erwägung 3.4.5 des Urteils des Sozialversicherungsgerichts ZL.2016.00134 vom 20. August 2018 ist dies ausgeführt worden. Darin heisst es weiter unter anderem zu den Grenzen, über denen keine Leistungspflicht mehr besteht:
«Es gilt jedoch zu beachten, dass die Höchstbeträge nach Art. 14 Abs. 3
lit. a ELG für die Summe sämtlicher Kosten der in Art. 14 Abs. 1 ELG
aufgezählten, zugunsten der Versicherten erbrachten Leistungen gelten
und dass in den Kosten für Hilfe, Pflege und Betreuung zu Hause nach
Art. 14 Abs. 1 lit. b ELG auch die Aufwendungen enthalten sind, die
in
Zeit
umgerechnet der
Hilflosenentschädigung
(im Falle der
Beschwerdeführerin in der Höhe von Fr. 1'880.-- im Monat
beziehungsweise Fr. 22'560.-- im Jahr; Urk. 12/4) entsprechen und
daher gestützt auf Art. 42
sexies
Abs. 1 lit. a IVG von den massgebenden
Assistenzstunden abgezogen worden sind. Es sind also nicht im
gesamten Umfang des Höchstbetrages nach Art. 14 Abs. 3 lit. a ELG
Kosten zu entschädigen, die auch vom Assistenzbeitrag erfasst sind.
Mit der Regelung in § 3 ZLV ist jedoch im Bereich der Hilf
losenentschädigung
und des Assistenzbeitrags eine
Doppelent
schädigung
in der
erwähnten Art bis zur Limite von Fr. 25'000.--
beziehungsweise von Fr. 50'000.--
bewusst in Kauf genommen
worden
.
Es ist zu bedenken, dass durch ein Leben zu Hause beträchtliche von
der öffentlichen Hand zu übernehmende Heimkosten wegfallen, dies
nicht nur im Umfang der Tagestaxe nach Art. 10 Abs. 2 lit. a ELG,
sondern zusätzlich im Umfang der Restfinanzierung nach
Art. 25a Abs. 5 KVG. Die „limitierte Doppelentschädigung” schafft für
die Leistungsbezüger auf indirektem Weg einen Spielraum zur
Finanzierung gewisser Aufwendungen, die über den Bedarf hinaus
gehen, der im Rahmen der FAKT2-Erhebungen ermittelt worden
ist. Auf diese Weise begünstigt sie das Erreichen des Ziels des
selbständigen Wohnens und kann damit letztlich der Entlastung der
öffentlichen Hand dienen (vgl. Botschaft zur Änderung des
Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung [6. IV-Revision, erstes
Massnahmepaket
] vom 24. Februar 2010, BBl 2010 S. 1921 ff.
).»
5.
5.1
Die Beschwerdeführerin hat die Kosten, die
sie
gegenüber der Beschwerdegegne
rin unter dem Titel von Krankheits- und Behinderungsk
osten geltend macht, exem
plarisch aufgezählt (Urk. 1 S. 19 ff.,
Urk.
8
/
2
45 Beilage 6,
Urk.
8
/
243.4/6 f
.
), jedoch nicht in
allen Punkten betragsmässig spezifiziert und auch nicht durch Rechnungen belegt
. An dieser Stelle kann deshalb noch nicht darüber befunden werden, welche Kosten die Beschwerdegegnerin im Einzelnen zu übernehmen hat. Vielmehr ist erst in genereller Weise zusammenfassend festzuhalten, was sich aus den vorstehenden Erwägungen für die Ansprüche
der Beschwerdeführerin
ergibt.
5.2
Ausgangspunkt für die Entschädigung der Krankheits- und Behinderungskosten ist der von der Invalidenversicherung mit dem Instrument FAKT2 erhobene Assi
stenzaufwand. Dieser war
von der IV-Stelle im heute geltenden Umfang im Jahr 2015 festgesetzt worden
(vgl.
Urk.
8/243.6)
. Ein
von der Beschwerdeführerin
gestelltes Gesuch um Erhöhung desselben
hatte
die IV-Stelle
im Mai
2016 ab
ge
wiesen (Urk. 8/243.10/4)
, wobei das Sozialversicherungsgericht diesen Entscheid mit Urteil IV.2016.00739 vom 2
4.
Januar 2019 schützte.
5
.3
Die Kosten für zusätzlichen, von der IV-Stelle nicht berücksichtigten Zeitaufwand für Verrichtungen, welche mit der FAKT
2-Erhebung erfasst worden sind,
bei
spielsweise
im Zusammenhang mit der
Überwachung, der Einnahme der
Ma
h
l
zeiten oder der Administration des Helfernetzes
(vgl. Urk.
1 S. 20
f.
, Urk.
8/234.4/6 S. 1 f.
), kann
die Beschwerdeführerin
gegenüber der Beschwerde
gegnerin nicht geltend machen. Ebenfalls nicht geltend machen kann
die Beschwerdeführerin
höhere, die Ansätze nach Art. 39f IVV übersteigende Lohn
kosten.
Vielmehr besteht nach dem vor
stehend Ausgeführten nicht einmal eine Verpflichtung der Beschwerdegegnerin, die Stundenansätze nach Art. 39f IVV zu bezahlen.
Vielmehr haben sie die Aufwendungen nach ihrem Ansatz in
§
13
Abs.
3 ZLV zu vergüten. Denn es liegt nach
Art.
14
Abs.
2 ELG ausdrücklich in der Kompetenz der Kantone, die Vergütung der Kosten auf ein wirtschaftliches Mass zu beschränken.
5.4
Der mittels FAKT2 erhobene Assistenzaufwand beläuft sich ohne die vorliegend unmassgebliche Kürzung wegen Erreichens der individuell gültigen Höchstgrenze auf 325,57 Stunden ohne Nacht
und
auf
30,42 Stunden für die Nacht
(vgl.
Urk.
8/243.8/a S. 1
sowie
vorstehende E. 4
). Nach Abzug der
von
der Kran
kenversicherung
übernommenen
Grundpflege
von 83,08 Stunden
verbleibt ein Assistenzaufwand von
242,49
Stunden für den Tag und 30,42 Stunden für die Nacht. Insoweit kann
die Beschwerdeführerin
gegenüber der Beschwerdegegnerin bis zur Limite von Fr. 25'000.-- die Vergütung beanspruchen, unabhängig davon, ob es sich dabei um Aufwendungen handelt, die wegen des Abzugs aufgrund der Hilflosenentschädigung durch den Assistenzbeitrag nicht gedeckt sind, oder um Aufwendungen, die mit dem Assistenzbeitrag abgegolten werden.
Des Weiteren kann bis zur genannten Limite von Fr. 25'000.-- Kostenvergütung für Aufwendungen beansprucht werden, die nicht Bestandteil der FAKT2-Erhe
bung sind, weil deren Deckung durch den Assistenzbeitrag gesetzlich nicht vorge
sehen ist. Dazu gehört beispielsweise die in der Beschwerdeschrift erwähnte Ver
gütung der Spesen der Assistenzpersonen (Urk. 1 S. 16
f.
). Darauf hat das Bun
des
gericht in Entscheiden zum Assistenzbeitrag schon verschiedentlich hingewie
sen (BGE 141 V 642 E. 3.3, 140 V 543 E. 3.3).
5.5
Eine Vergütung von Kosten, welche die Limite von Fr. 25'000.-- übersteigen, ist gestützt auf Art. 14 Abs. 4 ELG und § 3 Abs. 2 ZLV nur dann möglich, wenn es sich dabei um Kosten für Pflege und Betreuung handelt, und nur soweit, als diese Kosten mit der Hilflosenentschädigung und dem Assistenzbeitrag nicht gedeckt werden können (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_84/2009 vom 10. August 2009 E. 4.2 mit Hinweis auf die Erläuterungen des BSV zur Gesetzesrevision per 1. Januar 2004 in AHI 2003 S. 400 ff. und auf Carigiet/Koch, a.a.O., S. 205).
Damit ist die Beschwerde in dem Sinne gutzuheissen, dass der angefochtene
Ein
spracheentscheid
vom 18. Juli 2016 aufzuheben und die Sache an die Be
schwer
degegnerin zurückzuweisen ist, damit sie die Ansprüche
der Beschwerdeführerin
auf Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten im Sinne der Erwägun
gen festlege.
6.
Nach Art. 61 lit. g des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialver
sicherungsrechts (ATSG) hat die obsiegende beschwerdeführende Person Anspruc
h auf den vom Gericht festzusetzenden Ersatz der Parteikosten, die ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses zu bemessen sind; als weitere Bemessungskriterien nennen die ergänzenden kantonalen Vorschriften (§ 34 des Gesetzes über das Sozialversiche
rungsgericht [GSVGer] sowie § 8 der Verordnung über die Gebühren, Kosten und Entschädigungen vor dem Sozialversicherungsgericht [GebV SVGer]) den Zeit
aufwand und die Barauslagen.
Unter Berücksichtigung dieser Kriterien rechtfertigt es sich, der vertretenen Beschwerdeführerin eine Prozessentschädigung von Fr.
3’000
.-- (inklusive Bar
auslagen und Mehrwertsteuer) zuzusprechen.
Diese hat die Beschwerdegegnerin direkt dem Rechtsvertreter Rechtsanwalt David Husmann, Zürich, auszubezahlen.