Decision ID: 61118a37-4c44-4a98-9f1c-6961e935fc5e
Year: 2004
Language: fr
Court: CH_BGer
Chamber: CH_BGer_016
Canton: CH
Region: Federation
Law Area: social_law

Faits:
Faits:
A. A.a P._, née en 1942, exerçait la profession d'infirmière de soins à domicile. A ce titre, elle était assurée contre le risque d'accidents par La Bâloise, Compagnie d'Assurances (ci-après : La Bâloise).
Le 7 novembre 1994, elle a été renversée par un patient souffrant d'un malaise. Une fracture ostéochondrale du condyle fémoral externe et du plateau tibial externe, avec hyper-motilité de l'articulation tibio-péronière proximale, a été finalement mise en évidence et traitée lors d'une arthroscopie, le 12 janvier 1995; une ténodèse du tendon du biceps fémoral fut encore pratiquée le 7 septembre suivant. Une imagerie par résonance magnétique a par ailleurs révélé, le 7 mai 1996, une lésion de grade III de la corne postérieure du ménisque interne, une dégénérescence mucoïde de grade II de la corne postérieure du ménisque externe et une chondromalacie rotulienne de grade I à II, ce qui motiva une nouvelle intervention par arthroscopie, le 11 juin 1996.
La Bâloise confia au docteur Z._, spécialiste en chirurgie orthopédique, le soin de réaliser une expertise, en vue de déterminer les séquelles de l'accident du 7 novembre 1994 et leur influence sur la capacité de travail de l'assurée. Ce praticien attesta une incapacité de travail de 25 % dans l'activité exercée précédemment par l'assurée, en raison d'atteintes au genou gauche consécutives à l'accident, entraînant «certaines difficultés face aux exigences des travaux de soins à domicile», et proposa de retenir un taux d'atteinte à l'intégrité physique de 10 % (rapport du 13 février 1997).
A.b Entre-temps, le 20 août 1996, une patiente que P._ aidait à se coucher a perdu l'équilibre et s'est agrippée au bras droit de l'assurée, qui a ressenti une vive douleur à l'épaule. Consultés deux jours plus tard, les docteurs M._ et A._, chiropraticiens, ont posé le diagnostic de rupture partielle du chef long du biceps droit (rapport du 30 septembre 1996). Par la suite, toutefois, une imagerie par résonance magnétique n'a mis en évidence, pour seule anomalie, qu'un épanchement articulaire modéré; il n'y avait aucun signe en faveur d'une lésion de la coiffe des rotateurs et le tendon du long chef du biceps paraissait intact (rapport du 7 octobre 1996 des docteurs S._ et C._). Le 17 mars 1997, le docteur Z._ fit état, pour sa part, d'une épaule gelée, et procéda à une mobilisation sous narcose avec une arthroscopie; le 1er juillet suivant, il renouvela l'opération de mobilisation sous narcose. Il pratiqua par ailleurs une nouvelle intervention par arthroscopie sur le genou gauche de l'assurée, avant d'attester, dans un rapport établi le 5 février 1998, une capacité de travail de 75 % dès le 2 février 1998; il se référait sur ce point aux explications figurant dans son précédent rapport d'expertise.
P._ ne parvint pas à trouver un accord avec son employeur en vue d'être affectée à des travaux mieux adaptés à son état de santé et résilia son contrat de travail pour le 30 avril 1998. Elle n'a pas repris d'activité professionnelle depuis lors.
A.c Une nouvelle expertise, portant sur les atteintes au genou gauche et à l'épaule droite de l'assurée, fut confiée au docteur B._, spécialiste en chirurgie. Selon ce médecin, l'assurée présentait, en 1998 des séquelles minimes de l'événement du 20 août 1996; l'accident du 7 novembre 1994 avait en revanche laissé des séquelles plus importantes au genou gauche, qui iraient probablement en s'aggravant. L'assurée était capable de travailler à 100 % dans une activité physiquement moins astreignante que celle exercée auparavant; un changement d'affectation était nécessaire, les séquelles accidentelles, associées à la constitution fluette de la patiente, rendant impossible la poursuite d'une activité de soins à domicile. L'expert proposa de retenir un taux d'atteinte à l'intégrité de 8,5 %, en précisant avoir fait abstraction de toute atteinte à l'épaule droite, pour laquelle on pouvait espérer une guérison totale à bref délai (rapport du 27 mai 1998).
Par décision du 24 mars 1999, La Bâloise constata qu'il n'y avait plus d'incapacité de travail depuis le 1er mai 1998 et nia le droit de l'assurée à une rente d'invalidité; elle alloua par ailleurs une indemnité pour une atteinte à l'intégrité de 8,5 %. A la suite d'une opposition de l'assurée, l'assurance-accidents confia une expertise pluridisciplinaire aux docteurs W._, orthopédiste, et R._, psychiatre. En ce qui concerne l'épaule droite, ces médecins ont précisé n'avoir pas objectivé de lésion anatomique consécutive à l'événement du 20 mai 1996. L'épaule présentait une périarthrite dégénérative dont l'évolution serait probablement lentement défavorable, sans certitude que cette dégénérescence soit liée aux diagnostics posés en 1996; ni l'examen clinique, ni les examens radiologiques ne correspondaient aux suites d'une lésion du biceps. Les atteintes constatées à l'épaule n'entraînaient pas d'incapacité de travail, hormis une limitation à soulever et déplacer des charges; dans une activité de soins à domicile, une capacité de travail de 75 % devait être admise, mais de nombreuses variantes de places de travail mieux adaptées existaient pour une infirmière, pour lesquelles une pleine capacité de travail pouvait être reconnue. En ce qui concerne le genou gauche, les constatations étaient pour l'essentiel identiques à celles du docteur B._, les docteurs W._ et R._ proposant cependant un taux d'atteinte à l'intégrité de 10 % afin de prendre en compte l'évolution à long terme de l'arthrose (rapport du 7 octobre 2000).
A réception de cette expertise, La Bâloise annula sa décision du 24 mars 1999, au motif qu'aucune comparaison de revenus n'avait été effectuée. Après instruction complémentaire, l'assurance-accidents mit fin aux indemnités journalières allouées précédemment à l'assurée, et les remplaça par une rente fondée sur un taux d'invalidité de 8 %, avec effet dès le 1er janvier 2001. La Bâloise considéra que l'accident du 20 août 1996 n'avait pas laissé de séquelle invalidante, contrairement à celui du 7 novembre 1994; l'assurée pouvait encore travailler à plein temps comme infirmière, mais plus dans une activité de soins à domicile. La Bâloise fixa par ailleurs le taux d'atteinte à l'intégrité de P._ à 10 %, et lui alloua une indemnité correspondante (décision du 12 juin 2001 et décision sur opposition du 11 juillet 2001).
A réception de cette expertise, La Bâloise annula sa décision du 24 mars 1999, au motif qu'aucune comparaison de revenus n'avait été effectuée. Après instruction complémentaire, l'assurance-accidents mit fin aux indemnités journalières allouées précédemment à l'assurée, et les remplaça par une rente fondée sur un taux d'invalidité de 8 %, avec effet dès le 1er janvier 2001. La Bâloise considéra que l'accident du 20 août 1996 n'avait pas laissé de séquelle invalidante, contrairement à celui du 7 novembre 1994; l'assurée pouvait encore travailler à plein temps comme infirmière, mais plus dans une activité de soins à domicile. La Bâloise fixa par ailleurs le taux d'atteinte à l'intégrité de P._ à 10 %, et lui alloua une indemnité correspondante (décision du 12 juin 2001 et décision sur opposition du 11 juillet 2001).
B. P._ déféra la décision sur opposition du 11 juillet 2001 au Tribunal administratif du canton de Fribourg, en produisant le protocole d'une arthroscopie de l'épaule droite, avec capsulotomie, acromioplastie et mobilisation sous narcose, pratiquée le 13 septembre 2001 par le docteur G._, médecin-chef à la clinique L._. Elle produisit également plusieurs attestations d'incapacité de travail établies par les médecins de la clinique L._.
Par jugement du 24 avril 2003, la juridiction cantonale rejeta le recours. Elle considéra notamment que les atteintes présentées par l'assurée à l'épaule droite n'étaient pas d'origine accidentelle.
Par jugement du 24 avril 2003, la juridiction cantonale rejeta le recours. Elle considéra notamment que les atteintes présentées par l'assurée à l'épaule droite n'étaient pas d'origine accidentelle.
C. P._ interjette un recours de droit administratif contre ce jugement, dont elle demande l'annulation. En substance, elle conclut à l'octroi d'indemnités journalières et d'une rente fondées sur une incapacité de travail et de gain de 100 % «jusqu'à la fin du traitement médical» puis à l'octroi d'une rente fondée sur un taux d'invalidité de 50 %; elle conclut également à l'octroi d'une indemnité pour une atteinte à l'intégrité de 50 %, le tout sous suite de dépens. A titre subsidiaire, elle conclut au renvoi de la cause pour instruction complémentaire, sous suite de dépens.
La Bâloise conclut au rejet du recours, alors que l'Office fédéral des assurances sociales, division maladies et accidents (intégrée à l'Office fédéral de la santé publique depuis le 1er janvier 2004), a renoncé à se déterminer.

Considérant en droit:
Considérant en droit:
1. Le litige porte sur le droit de la recourante à des indemnités journalières, à une rente et à une indemnité pour atteinte à l'intégrité. Le pouvoir d'examen du Tribunal fédéral des assurances n'est donc pas limité à la violation du droit fédéral - y compris l'excès et l'abus du pouvoir d'appréciation - mais s'étend également à l'opportunité de la décision attaquée. Le tribunal n'est pas lié par l'état de fait constaté par la juridiction inférieure et peut s'écarter des conclusions des parties à l'avantage ou au détriment de celles-ci (art. 132 OJ).
1. Le litige porte sur le droit de la recourante à des indemnités journalières, à une rente et à une indemnité pour atteinte à l'intégrité. Le pouvoir d'examen du Tribunal fédéral des assurances n'est donc pas limité à la violation du droit fédéral - y compris l'excès et l'abus du pouvoir d'appréciation - mais s'étend également à l'opportunité de la décision attaquée. Le tribunal n'est pas lié par l'état de fait constaté par la juridiction inférieure et peut s'écarter des conclusions des parties à l'avantage ou au détriment de celles-ci (art. 132 OJ).
2. 2.1 D'après la jurisprudence, la législation applicable en cas de changement de règles de droit reste celle qui était en vigueur lors de la réalisation de l'état de fait qui doit être apprécié juridiquement ou qui a des conséquences juridiques, les faits sur lesquels le Tribunal fédéral des assurances peut être amené à se prononcer dans le cadre d'une procédure de recours de droit administratif étant par ailleurs ceux qui se sont produits jusqu'au moment de la décision administrative litigieuse (ATF 129 V 4 consid. 1.2, 398 consid. 1.1 et les références).
2.2 La loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA), du 6 octobre 2000, est entrée en vigueur le 1er janvier 2003 et a entraîné la modification de nombreuses dispositions dans le domaine de l'assurance-accidents. Compte tenu de la date de la décision sur opposition litigieuse, ces modifications ne sont pas applicables en l'espèce.
2.2 La loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA), du 6 octobre 2000, est entrée en vigueur le 1er janvier 2003 et a entraîné la modification de nombreuses dispositions dans le domaine de l'assurance-accidents. Compte tenu de la date de la décision sur opposition litigieuse, ces modifications ne sont pas applicables en l'espèce.
3. Le jugement entrepris expose les règles légales et la jurisprudence pertinentes, concernant en particulier la nécessité d'un rapport de causalité (naturelle et adéquate) entre une atteinte à la santé et un accident assuré pour qu'il y ait lieu à prestations de l'assureur-accidents (sous réserve d'une maladie professionnelle). Il convient donc d'y renvoyer.
On ajoutera qu'en cas de rechute ou de séquelle tardive d'un accident, le bénéficiaire d'une rente invalidité peut prétendre, outre la rente, les prestations pour soins et remboursements de frais prévus par la LAA (art. 21 al. 3 LAA, dans sa teneur en vigueur jusqu'au 31 décembre 2002). Si une rechute ou une séquelle tardive entraîne une diminution déterminante du degré d'invalidité du bénéficiaire d'une rente, celle-ci est, pour l'avenir, augmentée proportionnellement (art. 22 LAA, dans sa teneur en vigueur jusqu'au 31 décembre 2002; Frésard, L'assurance-accidents obligatoire in : Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, ch. 105).
On ajoutera qu'en cas de rechute ou de séquelle tardive d'un accident, le bénéficiaire d'une rente invalidité peut prétendre, outre la rente, les prestations pour soins et remboursements de frais prévus par la LAA (art. 21 al. 3 LAA, dans sa teneur en vigueur jusqu'au 31 décembre 2002). Si une rechute ou une séquelle tardive entraîne une diminution déterminante du degré d'invalidité du bénéficiaire d'une rente, celle-ci est, pour l'avenir, augmentée proportionnellement (art. 22 LAA, dans sa teneur en vigueur jusqu'au 31 décembre 2002; Frésard, L'assurance-accidents obligatoire in : Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, ch. 105).
4. La recourante soutient que les atteintes à la santé dont elle souffre à l'épaule droite sont en relation de causalité naturelle avec l'événement du 20 août 1996, contrairement à l'opinion de la juridiction cantonale; en particulier, elle fait valoir que les séquelles accidentelles ont rendu nécessaire l'intervention chirurgicale pratiquée par le docteur G._ le 13 septembre 2001. Elle appuie principalement son argumentation sur le protocole opératoire établi par ce praticien, ainsi que sur un rapport (non daté) rédigé par son médecin traitant, le docteur O._.
4. La recourante soutient que les atteintes à la santé dont elle souffre à l'épaule droite sont en relation de causalité naturelle avec l'événement du 20 août 1996, contrairement à l'opinion de la juridiction cantonale; en particulier, elle fait valoir que les séquelles accidentelles ont rendu nécessaire l'intervention chirurgicale pratiquée par le docteur G._ le 13 septembre 2001. Elle appuie principalement son argumentation sur le protocole opératoire établi par ce praticien, ainsi que sur un rapport (non daté) rédigé par son médecin traitant, le docteur O._.
5. 5.1 Le diagnostic de rupture partielle du chef long du biceps initialement posé par les docteurs M._ et A._ n'a pas pu être confirmé par les docteurs S._ et C._, sur la base de l'imagerie par résonance magnétique pratiquée par leurs soins. Cet examen n'a par ailleurs pas mis en évidence d'autre lésion d'origine accidentelle, mais uniquement un épanchement articulaire modéré. En juin 1997, le docteur Z._ ne faisait plus état d'une rupture du chef long du biceps, mais d'une épaule gelée à droite. Une année plus tard, le docteur B._, sans remettre en cause le diagnostic posé par le docteur Z._, minimisait la gravité de ces atteintes, en précisant que l'on pouvait espérer une guérison totale à bref délai. Enfin, deux ans après ces constatations, les docteurs W._ et R._ affirmaient que l'assurée présentait une périarthrite dégénérative modérée, au niveau acromio-claviculaire; ils ajoutaient que ces lésions n'avaient rien à voir avec la lésion du biceps et l'épaule gelée décrites précédemment par les docteurs A._, Z._ ou B._ et qu'aucune lésion anatomique d'origine accidentelle n'avait pu être objectivée.
5.2 Tous les avis médicaux cités tendent à démontrer une amélioration des atteintes à l'épaule droite initialement retenues, au point qu'elles peuvent être tenues pour guéries, sinon au moment de l'expertise réalisée par le docteur B._, du moins lorsque les docteurs W._ et R._ ont été consultés. Quant aux atteintes à la santé dont ces derniers font état dans leur expertise (périarthrite, atteinte dégénérative de la coiffe des rotateurs, sans déchirure, en relation avec un conflit sous-acromial dégénératif), rien n'indique qu'elles seraient en relation de causalité avec l'événement survenu plus de quatre ans auparavant. Les docteurs W._ et R._ ne mentionnent aucun indice dans ce sens, et les nombreux examens pratiqués précédemment, que ce soit par les docteurs A._, Z._ ou B._, jusqu'en 1998, n'ont pas révélé de lésion de la coiffe des rotateurs ou d'atteinte au niveau acromio-claviculaire. Quant au rapport médical établi par le docteur O._ alors que la patiente était âgée de 57 ans, soit en 1999, il ne fait pas état d'autre atteinte à la santé que celui mentionné par les docteur W._ et R._ et ne se prononce pas sur le rapport de causalité litigieux; la recourante n'expose du reste pas en quoi les conclusions de ces différents praticiens seraient incompatibles. Dans cette mesure, il n'y a pas de motif de tenir pour établi, au degré de la vraisemblance prépondérante, que les atteintes à la santé dont souffre la recourante à l'épaule droite sont d'origine accidentelle. Demeure réservée une éventuelle rechute, comme exposé ci-après.
5.3 Le docteur G._ a opéré la recourante le 13 septembre 2001, apparemment en raison d'une récidive d'épaule gelée. Cette intervention, et les incapacités de travail attestées par la suite par les médecins de la clinique L._, ne suffisent pas à admettre, pour la période courant jusqu'à la décision sur opposition litigieuse, une incapacité de travail en raison d'affections à l'épaule droite, d'origine accidentelle, ni une atteinte durable à l'intégrité de cette épaule; sur ces points, le rapport établi par les docteurs W._ et R._ quelques mois avant la décision sur opposition, permet de se prononcer en connaissance de cause. Cela étant, il n'est pas exclu que l'assurée ait présenté depuis lors une rechute, sous la forme d'une récidive d'épaule gelée. Dans le cadre de la présente procédure, il n'y a toutefois pas lieu de trancher cette question relative à l'évolution de l'état de santé depuis la décision sur opposition litigieuse (consid. 2.1 supra). C'est à l'intimée qu'il appartiendra de vérifier, lors d'une nouvelle décision, si l'assurée présente effectivement une récidive d'épaule gelée et, le cas échéant, si cette affection est en rapport de causalité avec l'accident du 20 août 1996, de sorte qu'il y ait lieu d'admettre une rechute.
5.3 Le docteur G._ a opéré la recourante le 13 septembre 2001, apparemment en raison d'une récidive d'épaule gelée. Cette intervention, et les incapacités de travail attestées par la suite par les médecins de la clinique L._, ne suffisent pas à admettre, pour la période courant jusqu'à la décision sur opposition litigieuse, une incapacité de travail en raison d'affections à l'épaule droite, d'origine accidentelle, ni une atteinte durable à l'intégrité de cette épaule; sur ces points, le rapport établi par les docteurs W._ et R._ quelques mois avant la décision sur opposition, permet de se prononcer en connaissance de cause. Cela étant, il n'est pas exclu que l'assurée ait présenté depuis lors une rechute, sous la forme d'une récidive d'épaule gelée. Dans le cadre de la présente procédure, il n'y a toutefois pas lieu de trancher cette question relative à l'évolution de l'état de santé depuis la décision sur opposition litigieuse (consid. 2.1 supra). C'est à l'intimée qu'il appartiendra de vérifier, lors d'une nouvelle décision, si l'assurée présente effectivement une récidive d'épaule gelée et, le cas échéant, si cette affection est en rapport de causalité avec l'accident du 20 août 1996, de sorte qu'il y ait lieu d'admettre une rechute.
6. Eu égard à ce qui précède, les conclusions de la recourante tendant au paiement d'indemnités journalières de l'assurance-accidents pour la période postérieure au 31 décembre 2000 sont mal fondées, dans la mesure où elles sont recevables. Par ailleurs, l'évaluation de l'invalidité à laquelle a procédé l'intimée et le taux d'atteinte à l'intégrité qu'elle a retenu, en raison des seules atteintes au genou gauche de l'assurée, ne prêtent pas le flanc à la critique et ne font l'objet d'aucune contestation par la recourante, en instance fédérale, hormis en ce qui concerne le refus de prendre en considération les atteintes alléguées à l'épaule droite. Partant, c'est à juste titre que la juridiction cantonale a confirmé la décision sur opposition litigieuse.
La recourante, qui voit ses conclusions rejetées, ne peut prétendre de dépens (art. 159 al. 1 OJ). Par ailleurs, la procédure est gratuite, dès lors qu'elle porte sur l'octroi ou le refus de prestations d'assurance.