Decision ID: a176df5f-471c-5c3b-9985-90bef1a1dcd4
Year: 2012
Language: it
Court: TI_TCAS
Chamber: TI_TCAS_001
Canton: TI
Region: Ticino
Law Area: social_law

{"ritenuto in fatto","1.1. RI 1, dalla nascita (1997) presenta un difetto del setto atriale (di tipo ostium secondum), motivo per cui con comunicazione 19 gennaio 1999 l’Ufficio AI le ha riconosciuto il diritto a provvedimenti sanitari (art. 13 LAI) per la cura (trattamenti sanitari ed eventuali apparecchi di cura) dell’infermità congenita 313 OIC (malformazioni congenite del cuore e dei vasi) per il periodo dal 19 dicembre 1998 al 31 dicembre 2003 (doc. AI 7/1). Tali provvedimenti sanitari sono stati prorogati fino al 30 gennaio 2009 (cfr. comunicazione 16 giugno 2004 in doc. AI 16) e nuovamente sino al 31 dicembre 2017 (cfr. comunicazione 15 maggio 2009 in doc. AI 25).","1.2. In data 6 giugno 20011 i genitori dell’assicurata hanno chiesto all’Ufficio AI la copertura finanziaria relativa ad un intervento di chiusura percutanea del difetto interatriale che verrà effettuato dal dr. _, loro cardiochirurgo di fiducia, presso la Clinica _ di _ (doc. AI 26).","1.3. Esperiti gli accertamenti del caso, con decisione 20 luglio 2011 (preavvisata il 27 giugno 2011) l’Ufficio AI ha respinto la richiesta di prestazioni in quanto l’intervento di cardiochirurgia di cui necessita la bambina è eseguibile in Svizzera (doc. AI 41).","1.4. Con tempestivo ricorso 4 agosto 2011, completato il 2 settembre 2011, l’assicurata, rappresentata dai sui genitori e quest’ultimi dall’avv. RA 2, ha postulato l'annullamento del provvedimento e il conseguente rilascio della copertura dei costi relativi all’operazione cardochirurgica da svolgere a _. In particolare essa evidenzia i benefici del citato intervento in _, non previsto in Svizzera. Delle singole motivazioni verrà detto, per quanto occorra, nel prosieguo.","L’assicurata ha inoltre chiesto di essere posta al beneficio dell’assistenza giudiziaria con gratuito patrocinio.","1.5. Con la risposta di causa l’Ufficio AI ha chiesto la reiezione del ricorso e la conferma della decisione contestata, ribadendo come l’intervento di chiusura del difetto interatriale, da ritenere come di “routine”, viene eseguito in qualsiasi reparto di cardiochirurgia in Svizzera, con tecnologia di ultima generazione.","1.6. Il 16 dicembre 2011 la ricorrente ha prodotto copia del documento giustificativo relativo al pagamento di una prima rata dell’intervento chirurgico in parola (XVI).","1.7. Il 2 febbraio 2012 questo TCA ha chiesto delle informazioni al dr. _, cardiologo infantile, ricevendo risposta il 23 febbraio 2012 (XXI). Le risultanze sono state inviate alle parti per una presa di posizione (XXI). Con scritto 5 marzo 2012 i genitori dell’assicurata, allegando un mail del dr. _, hanno fra l’altro chiesto al TCA di inviargli direttamente la posta (XXII), revocando di fatto, per motivi finanziari, il mandato all’avv. _. L’Ufficio AI ha inoltrato le proprie osservazioni datate 8 marzo 2012 (XXIII).","Infine, in data 12 marzo 2012 questa Corte, oltre ad allegare la succitata presa di posizione dell’amministrazione, ha chiesto ai genitori dell’assicurata di compilare ed inviare il formulario municipale per l’assistenza giudiziaria (XXIV). Il 21 marzo 2011 i genitori dell’assicurata hanno inoltrato delle osservazioni (doc. XXV) allo scritto dell’amministrazione, facendo presente di pagare il loro legale a rate (XXV)."}

{"considerato in diritto","2.1. Oggetto del contendere è sapere se l’Ufficio AI deve assumersi i costi relativi all’intervento di cardiochirurgia (correzione del difetto interatriale) di un assicurato portatore di un infermità congenita 313 OIC da effettuare in _ (Clinica _).","2.2. Giusta l'art. 8 cpv. 1 LAI, gli assicurati invalidi hanno diritto ai provvedimenti d'integrazione necessari e atti a ripristinare, migliorare, conservare o avvalorare la capacità di guadagno.","Il diritto alle prestazioni previste negli articoli 13, 19, 20 e 21 esiste indipendentemente dalla possibilità d’integrazione nella vita attiva (cpv. 2).","I provvedimenti di integrazione sono (cpv. 3):","a) i provvedimenti sanitari;","b) i provvedimenti professionali (orientamento professionale, prima formazione e riformazione professionale, collocamento);","c) l'istruzione scolastica speciale e l'assistenza ai minorenni grandi invalidi;","d) la somministrazione di mezzi ausiliari;","e) il pagamento di indennità giornaliere.","In particolare gli assicurati minorenni hanno diritto ai provvedimenti sanitari necessari per la cura delle infermità congenite.","Il Consiglio federale designa le infermità per le quali sono concessi tali provvedimenti. (Art. 13 cpv. 1 e 2 LAI).","2.3. Secondo l’art. 9 LAI i provvedimenti d’integrazione sono applicati in Svizzera e solo eccezionalmente anche all’estero.","L’art. 23bis cpv. 1 OAI (Provvedimenti d’integrazione all’estero per le perone assoggettate all’assicurazione obbligatoria) stabilisce che","\" se l’esecuzione di provvedimenti d’integrazione si rivela praticamente impossibile in Svizzera, in modo speciale per difetto di istituzioni adeguate o di personale specializzato oppure se un provvedimento sanitario deve essere eseguito in caso di assoluta necessità all’estero, l’assicurazione ne assume le spese per l’esecuzione semplice e razionale all’estero.”","Secondo dottrina e giurisprudenza questa disposizione si applica se, in Svizzera, a causa del carattere particolare e insolito della misura, non esiste (o non esiste ancora) un istituto corrispondente né personale specializzato in grado di effettuare l’intervento (SVR 1997 IV Nr. 105 consid. 4 parzialmente pubblicata in DTF 122 V 377; RCC 1984 p. 287; RCC 1967 p. 69), se, inoltre, durante un soggiorno all’estero, si rivelano necessarie delle misure mediche d’urgenza oppure nell’ipotesi in cui dei motivi straordinari fanno concludere a favore dell’assunzione della misura all’estero (ad esempio perché il medico opera solo all’estero; cfr. Valterio, Droit et pratique de l'assurance invalidité, Les prestations, 1985, p. 86).","L’art. 23 bis cpv. 2 OAI statuisce che l’AI assume le spese per l’esecuzione semplice e razionale dei provvedimenti sanitari eseguiti in caso di emergenza all’estero.","Il capoverso 3 dell’art. 23bis OAI (nel tenore valido dal 1° gennaio 2001 che corrisponde letteralmente al previgente art. 23bis cpv. 2 OAI) prevede che","\" se un provvedimento è eseguito all’estero per altri motivi ritenuti validi, l’assicurazione ne risarcisce le spese al massimo fino al limite richiesto da tale provvedimento se fosse stato eseguito in Svizzera.”","Riguardo alla nozione di “altri motivi ritenuti validi”, in una sentenza del 22 ottobre 2007, pubblicata in DTF 133 V 624, il TF ha così riassunto la propria giurisprudenza:","\" (...) gli altri motivi validi devono essere di un certo peso e rivestire un'importanza considerevole. Altrimenti, non soltanto il cpv. 1 dell'art. 23bis OAI (attualmente cpv. 1 e 2), ma anche l'art. 9 cpv. 1 LAI, stante il quale solo eccezionalmente un provvedimento applicato all'estero può essere assunto, verrebbero svuotati del loro significato (VSI 1997 pag. 311, consid. 1b, pag. 312 con riferimenti, I 472/96). Del resto, l'assicurazione per l'invalidità non deve assumersi i costi del miglior provvedimento d'integrazione possibile, ma deve farsi carico delle spese per una misura necessaria e sufficiente in un singolo caso di specie (DTF 110 V 99 consid. 2 pag. 102). Di conseguenza, il fatto che una clinica specializzata all'estero disponga di una più grande esperienza in un determinato settore rispetto a una struttura svizzera o ancora la circostanza per cui degli specialisti all'estero abbiano un altro tipo di approccio rispetto a quello proposto dai medici in Svizzera nella scelta di un provvedimento non giustificano, da soli, l'applicazione dell'art. 23bis cpv. 3 OAI (sentenza inedita del Tribunale federale delle assicurazioni I 155/95 del 26 gennaio 1996). Motivi validi sono stati per contro, ad esempio, riconosciuti a un bambino in tenera età colpito da una forma rara e complessa di epilessia, per la quale l'amministrazione non aveva dimostrato che gli specialisti in Svizzera disponessero di un'esperienza sufficiente per applicare i provvedimenti sanitari richiesti (sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni I 740/99 del 21 luglio 2000).","Infine, nella succitata DTF 133 V 624 l’Alta Corte ha concluso che un assicurato non può fare riferimento alla giurisprudenza della CGCE (Corte di giustizia delle Comunità europee) sulla libera prestazione dei servizi ed all’ALC (Accordo di libera circolazione tra Confederazione e Unione Europea; RL 0.142.122.681) per pretendere da parte dell’Ufficio AI l’assunzione (parziale) delle spese di un trattamento ambulatoriale dispensato all’estero (Germania).","Nel caso in esame è pacifico che l’intervento di occlusione del difetto interatriale (Il Difetto Inter-Atriale, altrimenti abbreviato con l'acronimo DIA, definisce un'anomalia cardiaca congenita in cui l'atrio destro comunica con il sinistro determinando un aumento del flusso di sangue nelle sezioni destre del cuore, che lavorano di più rispetto al normale; da: ww.panvascular.com/ info/pazienti/common/DIA) è eseguibile in Svizzera.","Nelle annotazioni 21 giugno 2011 la dr.ssa _, attiva presso il SMR, ha infatti qualificato tale intervento come “di routine in qualsiasi cardiochirurgia svizzera degna di tale nome” (doc. AI 31). Nel rapporto 22 giugno 2011 il dr. _, cardiologo al Kinderspital di _, ha rilevato che il chiesto intervento in _ è eseguibile a Zurigo e in tutta la Svizzera (doc. AI 33/2). Di conseguenza l’art. 23bis cpv. 1 OAI non è applicabile.","Neppure si tratta di un provvedimento sanitario eseguibile all’estero per motivi d’urgenza ex art. 23bis cpv. 2 OAI, in quanto da una parte è dalla nascita che l’assicurata presenta tale difetto, d’altra parte non si tratta di una cura di emergenza resasi necessaria in un momento in cui essa si trovava all’estero.","2.5. Occorre esaminare se vi sono “altri validi motivi” ex art. 23bis cpv. 3 OAI per riconoscere le spese dell’intervento cardochirurgico in parola eseguito in _.","Richiamata la rigorosa giurisprudenza in merito (cfr. consid. 2.3), sicuramente i motivi linguistici e logistici invocati nella richiesta 6 giugno 2011 non sono sufficienti.","Va ora esaminato se vi sono validi motivi medici per ricorrere alla tecnica proposta dal dr. _ (applicazione del dispositore “Figulla Flex”; cfr. www.occlutech.com ) rispetto a quanto eseguito in Svizzera (utilizzo di un “Amplatzer-Device; cfr. www.international.amplatzer.com).","Come risulta dallo scritto 6 giugno 2011 del dr. _, la chiusura percutanea di tale vizio cardiaco congenito avviene in una sala emodinamica, in anestesia locale con monitoraggio intracardiaco, per un ricovero di soli due giorni (doc. AI 27/1). Nel successivo scritto 1° settembre 2011 il succitato sanitario _ ha dettagliatamente descritto tale intervento, sottolineando la diversità del trattamento eseguito in Svizzera:","\" (...)","Questa tecnica di correzione percutanea prevede l'utilizzo di un dispositivo occlusore (\"ombrellino\") che viene introdotto attraverso una vena femorale (cateterismo cardiaco destro), previa semplice anestesia locale, e rilasciato in sede intracardiaca a chiusura della comunicazione interatriale. Il monitoraggio di tale intervento percutaneo viene eseguito, sempre in sala emodinamica, mediante sonda ecografica intracaradiaca introdotta dalla vena femorale contro laterale, in sostituzione della \"convenzionale\" (di routine nel territorio elvetico) ecocardiografica transofagea che necessita, di intubazione endotracheale e anestesia generale.","La durata del ricovero viene stimata in soli due giorni ed il recupero è pressoché immediato e non richiede ulteriori periodi di degenza.","A questo proposito ribadisco come la scelta di dispositivi occlusori con tecnologia di ultima generazione, come da noi impiegata (Dispositivo Occlusore Figulla Flex – Occlutech International), sia determinante ai fini di una completa chiusura del difetto e di ottimi risultati immediati e a lungo termine.\" (Doc. B)","Al fine di avere un quadro completo della fattispecie, il TCA si è rivolto al dr. _, cardiologo infantile (cfr. doc. AI 22/1, 27/5), al quale è stato trasmesso il succitato scritto 1° settembre 2011 del dr. _ e sottoposto le seguenti domande:","\" 1. Come si svolge esattamente la correzione del difetto interatriale","mediante l’utilizzo di un “Amplatzer –Device”, così come da lei indicato nel succitato suo rapporto 22 giugno 2011? Come viene eseguito il monitoraggio?","2. Quale è la differenza rispetto all’utilizzo di un dispositivo occlusore “Figulla Flex” della ditta Occlutech International, incluso il monitoraggio, come da scritto 1° settembre 2011 del dr. _?","3. Dal punto di vista del risultato, qual è la differenza tra le due succitate tecniche?","4. Dove in Svizzera è utilizzato il dispositivo occlusore “Figulla Flex”?\" (Doc. XVIII)","Con scritto 23 febbraio 20121 il dr. _, dopo aver consultato lo specialista di interventi cardiaci infantili al Kinderspital di _ PD Dr. med. _, ha in primo luogo considerato:","\" I commenti fatti dal dr. _ sono giusti ma si riferiscono in generale ad interventi fatti su adulti e non su pazienti in età pediatrica o giovani. In Svizzera sugli adulti si procede in modo molto simile, anche se forse con una scelta differente dell'ombrellino.","_ ha 14 anni e non si può ancora considerare come una persona \"medicalmente\" adulta, anche se per statura e peso si avvicina alla realtà degli adulti.","Nei bambini e negli adolescenti si ricorre ad una narcosi o anestesia generale, perchè di regola non sono ancora in grado di subire un intervento di anestesia locale. Sono facilmente spaventati, terrorizzati e soprattutto agitati. La narcosi o anestesia generale è molto ben sopportata a queste età ad anche facile da realizzare. Negli adulti si procede in Svizzera come negli stati europei con anestesia locale.","L'applicazione dell'Amplatzer-Device\" avviene come per il \"Figula Flex\" con un catetere introdotto nella vena femorale (cateterismo cardiaco destro) e applicato all'altezza del difetto interatriale sviluppandolo con un filo e rilasciato in sede cardiaca al momento che occlude il difetto. Il tutto sotto controllo ecocardiografico transofageale, senza applicazione di raggi Rx. (...)\" (carattere corsivo introdotto dal redattore; doc. XX)","In merito alle differenze tra i due dispositivi di occlusione, il dr. _ ha rilevato:","\" (,..)","L'ombrellino \"Figulla-Flex\" è una copia dell' \"Ampatzer-Ocluder\". A causa di diritti di produzione è sorto un litigio legale fra i due produttori. In Europa il \"Figulla-Flex\" è stato proibito, ciò che ha causato uno spostamento della produzione della _ alla _?. Dopo un cambiamento nel sistema di attacco del filo sul Device, la produzione e la vendita sono state riaperte in certi paesi europei. Il grande vantaggio del \"Figulla-Flex\" è che costa ca. 1000.- Fr. meno dell' \"Ampatzer-Ocluder\". Il grande svantaggio è nella sua rigidità. È molto meno malleabile dell' \"Ampatzer-Ocluder\" ed è per questo che vien raramente usato nei bambini e nei giovani.","L'applicazione è uguale nei due devices. (...)\" (Doc. XX)","Per quel che concerne il monitoraggio:","\" (,..)",Monitoraggio:,"Negli adulti vien scelto il monitoraggio con una seconda sonda d'ecocardiografia endovenosa anche in Svizzera. Il vantaggio risiede nel fatto che si può evitare la narcosi e l'ecocardiografia transofagea. Nei bambini e nei giovani si sceglie la narcosi per altri motivi e si procede di conseguenza con l'ecocardiografia transofagea. Il vantaggio della transofagea risiede nella qualità delle immagini molto più chiare e nitide nei confronti dell'endovenosa. Facilita di conseguenza il controllo e aumenta la qualità e non è costosa. La sonda endovenosa costa 3500.- Fr. e se si segue il consiglio del produttore è di monouso!","La durata del ricovero è uguale in tutta l'Europa e si estende da 2-3 giorni. (...)\" (carattere corsivo introdotto dal redattore; doc. XX)","Riguardo al risultato:","\" (,..)","È più che probabile, che negli adulti i risultati a lunga distanza siano paragonabili indipendentemente dalla scelta del Device. Nei bambini si sceglie il Device più flessibile, a causa di complicazioni di per sé rare ma possibili. L'ombrellino tocca spesso, soprattutto se di una certa dimensione la parete posteriore dell'aorta. All'altezza del contatto si forma uno strofinamento cronico dipendente dal movimento del cuore. Col tempo può causare una rottura della parete dell'aorta. È chiaro che si voglia evitare una complicazione, che può essere letale. Negli adulti il Device ha più spazio e queste complicazioni sono ancora più rare. (...)\" (Doc. XX)","Il dr. _ ha rilevato che il “Figulla Flex” probabilmente non viene utilizzato in Svizzera.","Egli ha poi concluso:","\" (,..)","Non possiamo condividere l'ultima affermazione del collega _! Con l' \"Ampatzer-Ocluder\" si ottengono ottimi risultati a corto e lungo termine. Resta l'ombrellino più usato a livello mondiale nei bambini e nei giovani adolescenti per interventi con chiusura di difetti interatriali.\" (Doc. XX)","Dai due succitati atti medici risulta quindi che per l’assicurata il dr. _ ha proposto (poi eseguito il 26 ottobre 2011; cfr. rapporto di dimissione del 28 ottobre 2011; doc. XIX/D3) un intervento di occlusione interartriale previsto per gli adulti (innesto dell’ombrellino in anestesia locale, monitoraggio con una seconda sonda ecocardiografica), mentre secondo il dr. _ andrebbe eseguito quello per pazienti in età pediatrica o giovani (innesto dell’ombrellino in narcosi totale; monitoraggio con narcosi ed ecocardiografia transofagea). Infine, per quanto riguardo l’uso del dispositivo occlusore “Figulla Flex” utilizzato dal dr. _, ma non in Svizzera, il dr. _ l’ha ritenuto, seppur meno caro del dispositivo “Amplatzer Device”, non idoneo e più rischioso per i pazienti giovani a causa delle rigidità dello stesso."}