Decision ID: 1b146142-47c6-5f23-a79c-51160783bbb4
Year: 2010
Language: de
Court: SG_VSG
Chamber: SG_VSG_001
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

in Sachen
H._,
Beschwerdeführerin,
vertreten durch Rechtsanwalt lic. iur. Manfred Dähler, Poststrasse 12, 9000 St. Gallen,
gegen
Schweizerische National-Versicherungs-Gesellschaft, Steinengraben 41, 4003 Basel,
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Beschwerdegegnerin,
vertreten durch Advokat Dr. Matthias Schnyder, Augustinergasse 5, Postfach 1112,
4001 Basel,
betreffend
Versicherungsleistungen
Sachverhalt:
A.
A.a H._, geboren 1943, war seit 1983 als Sekretärin bei der A._ tätig und dadurch
bei der Schweizerischen National Versicherungs-Gesellschaft (nachfolgend: die
National) obligatorisch gegen die Folgen von Unfällen und Berufskrankheiten
versichert. Am 14. Dezember 2000 rutschte die Versicherte beim Tanzen aus und
stürzte mit ihrem rechten Arm auf eine Stuhllehne. Dabei zog sie sich einen Bruch des
rechten Oberarms zu (act. G 5.2.199). Die Ärzte des Spitals Visp diagnostizierten eine
Humerus-Schrägfraktur proximale Metaphyse rechts und führten noch am Tag des
Unfallereignisses eine Operation durch (Osteosynthese mittels Marknagel; act.
G 5.2.196). Bis zum 18. Dezember 2000 blieb die Versicherte im Spital Visp
hospitalisiert. Der nachbehandelnde Dr. med. B._, Facharzt FMH für Innere Medizin,
attestierte ihr im Arztzeugnis vom 28. Dezember 2000 ab 14. Dezember 2000 eine
100%ige Arbeitsunfähigkeit (act. G 5.2.198). Am 13. März 2001 berichtete Dr. B._
von einem sehr protrahierten Heilungsverlauf mit noch deutlich eingeschränkter
Schulterbeweglichkeit rechts. Er bestätigte eine andauernde 100%ige
Arbeitsunfähigkeit (act. G 5.2.193). Am 23. Januar 2002 wurde der Marknagel operativ
entfernt, da dieser die Versicherte erheblich gestört hatte (act. G 5.2.183). Im Bericht
vom 9. März 2002 gab Dr. B._ an, dass auf April 2002 eine teilzeitliche
Wiederaufnahme der Arbeit vorgesehen sei (act. G 5.2.182).
A.b Prof. Dr. med. C._, Chefarzt der Klinik für Orthopädische Chirurgie des
Kantonsspitals St. Gallen (nachfolgend: KSSG), nahm am 26. Juli 2004 Stellung zum
gesundheitlichen Verlauf. Es bestünden immer noch ganz wesentliche Probleme im
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Bereich der rechten Schulter. Die Beweglichkeit sei sehr stark eingeschränkt. Er habe
bereits versucht, das durch die Fehlstellung bedingte Impingement zu verbessern.
Wahrscheinlich werde bald eine prothetische Versorgung der rechten Schulter
notwendig werden (act. G 5.2.162).
A.c Infolge eines Sturzes auf die rechte Hand am 26. August 2004 erlitt die
Versicherte eine Radiusfraktur rechts, die operativ behandelt wurde (palmare
Plattenosteosynthese mit Medartis vom 26. August 2004, act. G 5.2.311). Dr. B._
bescheinigte der Versicherten ab 26. August 2004 für die nächsten zwei bis drei
Monate eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit (act. G 5.2.315).
A.d Am 18. Juli 2005 berichtete Dr. B._, dass aufgrund der bisherigen
Therapiedauer sowie der radiologisch dokumentierten Humerusfehlstellung im Bereich
des Humeruskopfes mit keiner deutlichen Verbesserung der Schmerzsymptomatik
sowie der Beweglichkeit gerechnet werden könne. Mit der diskutierten
Schulteroperation könnte die Bewegungseinschränkung und Krafteinbusse wohl kaum
wesentlich beeinflusst werden. Einzig die Impingement-Symptomatik könnte verbessert
werden. Seit längerem bestehe aufgrund des Unfalls vom 14. Dezember 2000 eine
50%ige Arbeitsunfähigkeit. Von Seiten der Radiusfraktur der rechten Hand werde die
Beeinträchtigung infolge der geschilderten Schmerzen aktuell auf noch rund 20%
eingeschätzt. Dabei sei eine gewisse Überlagerung durch die Schulterschmerzen
teilweise möglich. Insgesamt bestehe eine 50%ige Arbeitsfähigkeit (act. G 5.2.149 ff.).
A.e Am 28. September 2005 beauftragte die National Dr. med. D._, Facharzt FMH
für Orthopädische Chirurgie, mit einer medizinischen Begutachtung der Versicherten.
Der Experte diagnostizierte bezüglich der rechten Schulter eine posttraumatische,
deutliche Omarthrose mit chronischen zunehmenden Schulterbeschwerden bei Status
nach subcapitaler Humerusschrägfraktur und betreffend das rechte Handgelenk eine
beginnende posttraumatische carporadiale Arthrose bei Status nach Radiusfraktur.
Dieses Beschwerdebild sei klar unfallbedingt. Es müsse weiterhin von einer 50%igen
Arbeitsunfähigkeit ausgegangen werden. Es bestehe die therapeutische Möglichkeit,
die Situation vor allem für die rechte Schulter mit einer endoprothetischen
Schulterversorgung zu verbessern. Betreffend das rechte Handgelenk sei anlässlich
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der letzten handchirurgischen Kontrolle eine Reoperation vorgeschlagen worden (act.
G 5.2.145 ff.).
A.f Wegen einer subacromialen Impingement-Symptomatik bei veralteter
Supraspinatussehnenläsion und Bicepssehneninstabilität wurde die Versicherte am
24. Januar 2006 erneut im KSSG operiert (subacromiale Dekompression und
arthroskopische Bicepssehnentenotomie/Tenodese Schulter rechts, act. G 5.2.155 f.).
Zeitgleich wurde durch die Handchirurgie eine Styloidectomie im Bereich der rechten
Ulna bei Zustand nach distaler Radiusfraktur durchgeführt (vgl. act. G 5.2.127). Für die
Dauer vom 23. Januar bis 19. Februar 2006 wurde der Versicherten von den
behandelnden Ärzten der Klinik für Orthopädische Chirurgie des KSSG eine 100%ige
Arbeitsunfähigkeit attestiert (Austrittsbericht des KSSG vom 1. Februar 2006, act.
G 5.2.136 f.). Anlässlich der Nachkontrolle vom 16. März 2006 bestätigten sie die
100%ige Arbeitsunfähigkeit (act. G 5.2.132 f.).
A.g Im ärztlichen Zwischenbericht vom 26. Mai 2006 gab Dr. B._ an, dass der im
Januar 2006 vorgenommene arthroskopische Eingriff an der rechten Schulter nicht die
erwartete weitere Verbesserung gebracht habe. Vielmehr bestünden gegenüber der
Zeit vor der Operation sogar eine Schmerzzunahme sowie eine Einschränkung der
Schulterbeweglichkeit. Er äusserte einen Verdacht auf eine chronische
Schmerzerkrankung mit entsprechend langwierigem Verlauf. Noch sei unklar, wann die
Versicherte die Arbeit wieder aufnehmen könne (act. G 5.2.126).
A.h Dr. med. E._, Leitender Arzt Knie- und Schulterchirurgie am KSSG, berichtete
am 21. Juni 2006, dass therapeutisch eine Implantation einer inversen Schultergelenk
totalprothese indiziert sei (Rotatorenmanschetten-Defekt, partielle
Humeruskopfnekrose, Omarthrose). Durch diese Behandlung sei sowohl bezüglich der
Schmerzproblematik wie auch bezüglich des Bewegungsumfangs eine Verbesserung
möglich. Aufgrund des relativ jungen Alters der Versicherten seien jedoch weitere
Folgeoperationen (Prothesenlockerung, Abrieb etc.) wahrscheinlich (act. G 5.2.119 f.).
Prof. Dr. med. F._, Universitätsklinik Balgrist, hielt im ärztlichen Bericht vom
27. September 2006 fest, dass sich die Versicherte mit ihrer jetzigen Situation abfinde.
Eine Verschlechterung sei nicht zu erwarten, insbesondere würden durch das Warten
keine therapeutischen Optionen verloren. Realistisch komme als
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Behandlungsmassnahme im Moment nur eine inverse Schulterprothese in Frage. Diese
habe das Potenzial, eine gute Überkopffunktion zurückzugeben und auch die
Schmerzen zu beheben (act. G 5.2.110 f.). Die Versicherte wurde am 27. November
2006 erneut durch Dr. D._ untersucht. Im Gutachten vom 1. Dezember 2006 hielt
dieser fest, dass die Versicherte wegen ihrer Beschwerden und der Funktionseinbusse
von Seiten des rechten Arms zurzeit nicht mehr arbeitsfähig sei und nicht mehr werde,
sofern die von Prof. Dr. F._ vorgeschlagene Behandlungsmassnahme nicht
durchgeführt werde (act. G 5.2.115 ff.). Dr. med. G._, Facharzt FMH für Innere
Medizin und beratender Arzt der National, teilte in der medizinischen Stellungnahme
vom 24. August 2007 mit, dass das Einsetzen einer inversen Schulterprothese der
Versicherten zumutbar sei. Es bestünden sehr gute Chancen auf eine Verbesserung vor
allem der Schmerzen, etwas weniger bezüglich der Beweglichkeit. Die Arbeitsfähigkeit
könnte wesentlich verbessert werden und läge über 50%. Die Komplikationsrisiken
dieser Prothesenversorgung seien dieselben wie bei einer anderen Gelenkprothese
(act. G 5.2.106 f.).
A.i Am 30. August 2007 mahnte die National die Versicherte, sich einer Behandlung
der rechten Schulter mittels inverser Prothesenversorgung zu unterziehen. Obschon die
Versicherte einen operativen Eingriff ablehne, sei er ihr zumutbar. Für den Säumnisfall
drohte die National der Versicherten an, per 31. Oktober 2007 die Taggeldleistungen
einzustellen und lediglich diejenigen Leistungen zu erbringen, die beim erwarteten
Erfolg der Massnahme wahrscheinlich hätten entrichtet werden müssen (act.
G 5.2.59 f.). In der Stellungnahme vom 20. September 2007 bestritt die Versicherte die
Zumutbarkeit des geforderten operativen Eingriffs (act. G 5.2.53 ff.; vgl. auch die
ergänzende Stellungnahme vom 24. September 2007 mit Hinweis auf die Veranlagung
zur Sudeck'schen Dystrophie / complex regional pain syndrom [CRPS], act.
G 5.2.50 ff.). Auf diesen Einwand der Versicherten hin, erklärte Dr. G._, er könne
keine Zumutbarkeitsbeurteilung vornehmen, da es sich hierbei nicht um eine
medizinische Fragestellung handle. Die Vornahme einer inversen Schulterprothese hielt
er für indiziert (Stellungnahme vom 24. Oktober 2007, act. G 5.2.104).
A.j Am 8. November 2007 verfügte die National, dass es der Versicherten mit Blick
auf die ihr obliegende Schadenminderungspflicht zumutbar sei, sich einer Versorgung
der rechten Schulter mittels einer inversen Prothese zu unterziehen. Sollte sie sich
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dieser zumutbaren Operation nicht unterziehen, könnten lediglich die Leistungen
erbracht werden, die beim erwarteten Erfolg der Massnahme entrichtet würden. Die
Versicherte wurde ersucht, den Operationstermin bis 30. November 2007 bekannt zu
geben. Die bisher erbrachten Taggeldleistungen (100%) wurden per 31. Oktober 2007
eingestellt. Die National stellte in Aussicht, nach Ablauf der Einsprachefrist zu einer
allfälligen Integritätsentschädigung und zur Rentenfrage Stellung zu nehmen (act.
G 5.2.44).
B.
Die dagegen gerichtete Einsprache vom 20. November 2007 (act. G 5.2.33 ff.) wies die
National mit Entscheid vom 14. Juli 2008 (act. G 5.2.13 ff.) ab.
C.
C.a Gegen den Einspracheentscheid vom 14. Juli 2008 richtet sich die am
12. September 2008 erhobene Beschwerde. Die Beschwerdeführerin beantragt darin
unter Kosten- und Entschädigungsfolge dessen Aufhebung. Es sei festzustellen, dass
eine Implantation einer inversen Schulterprothese an ihrer rechten Schulter bisher
sowie zurzeit nicht zumutbar sei und dass die vorliegende Beschwerde keinen Anlass
gebe, bisher aufgelaufene Leistungen zurückzuhalten. Die Beschwerdegegnerin sei
ferner anzuweisen, die ungekürzten Geldleistungen zu erbringen. Der Beschwerde sei
die aufschiebende Wirkung zuzuerkennen und anzuordnen. Die Beschwerdeführerin
rügt vorab eine Rechtsverweigerung durch die Beschwerdegegnerin, da diese
sämtliche Leistungen, auch die nach einer Leistungskürzung geschuldeten, verweigere.
Gestützt auf neue Berichte der Dres. E._ und B._ (vgl. act. G 1.12 und G 1.13) stellt
sie sich auf den Standpunkt, dass ihr eine Implantation einer inversen
Schultergelenkstotalprothese zurzeit nicht zugemutet werden könne. Sie weist ferner
darauf hin, dass sie seit Jahren an Osteoporose leide. Daher sehe die individuelle
Prognose für einen weiteren operativen Eingriff nicht gut aus. Der sehr schwache
Knochenbau bzw. die progressive Osteoporose habe am 14. Februar 2008 am linken
Vorderarm zu einer Fraktur geführt. Hinzu komme, dass sie an einem complex regional
pain syndrom (CRPS) leide. Dieses CRPS sei bereits im Nachgang der linken
Handgelenksfraktur vom 26. August 2004 aufgetreten. Ihre individuelle schlechte
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Reaktion auf medizinische Behandlungsmassnahmen müsse bei der Risikoabwägung
Berücksichtigung finden (act. G 1).
C.b Die Beschwerdegegnerin beantragt in der Beschwerdeantwort vom 14. November
2008 unter Kosten- und Entschädigungsfolge die Beschwerdeabweisung. Der
Beschwerde sei keine aufschiebende Wirkung zuzuerkennen; eventualiter sei ihr die
aufschiebende Wirkung zu entziehen. Die von der Beschwerdeführerin
beschwerdeweise eingereichten Unterlagen seien im vorliegenden Verfahren nicht zu
berücksichtigen. Im Wesentlichen macht die Beschwerdegegnerin geltend, dass der
Beschwerdeführerin die Operation zur Anbringung einer inversen Schulterprothese
zumutbar und diese mit Blick auf eine Verbesserung des Gesundheitszustands sehr
erfolgversprechend sei (act. G 5).
C.c In der Replik vom 16. Dezember 2008 hält die Beschwerdeführerin vollumfänglich
an ihren Anträgen und deren Begründung fest (act. G 9). Die Beschwerdegegnerin
beantragt in der Duplik vom 20. Februar 2009 unverändert die Beschwerdeabweisung
(act. G 13).
C.d Der Präsident der Abteilung III des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen
verfügte mit Entscheid vom 9. April 2009, UV 2008/96 Z, die Abweisung des Begehrens
um Wiederherstellung der aufschiebenden Wirkung der Beschwerde vom
12. September 2008.

Erwägungen:
1.
1.1 Zwischen den Parteien streitig und zu prüfen ist die Frage, ob die
Beschwerdeführerin wegen der von ihr bislang verweigerten Operation (Anbringung
einer inversen Schulterprothese) die ihr obliegende Schadenminderungspflicht verletzt
und was gegebenenfalls die Konsequenzen daraus sind.
1.2 Für die richterliche Beurteilung sind grundsätzlich die tatsächlichen Verhältnisse
zur Zeit des Abschlusses des Verwaltungsverfahrens massgebend (BGE 116 V 248
E. 1a). Indes sind Tatsachen, die sich erst später verwirklichen, soweit zu
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berücksichtigen, als sie mit dem Streitgegenstand in engem Sachzusammenhang
stehen und geeignet sind, die Beurteilung im Zeitpunkt des Erlasses des
Einspracheentscheids zu beeinflussen (BGE 121 V 366 E. 1b; RKUV 2001 Nr. U 419
S. 101 E. 2a).
2.
Eine Verletzung der Schadenminderungspflicht bei einer unterbliebenen medizinischen
Behandlung oder einer unterbliebenen erwerblichen Eingliederung bildet Gegenstand
von Art. 21 Abs. 4 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des
Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1): Entzieht oder widersetzt sich eine
versicherte Person einer zumutbaren Behandlung oder Eingliederung ins Erwerbsleben,
die eine wesentliche Verbesserung der Erwerbsfähigkeit oder eine neue
Erwerbsmöglichkeit verspricht, oder trägt sie nicht aus eigenem Antrieb das ihr
Zumutbare dazu bei, so können ihr die Leistungen vorübergehend oder dauernd
gekürzt oder verweigert werden (Satz 1). Gemäss Art. 21 Abs. 4 Satz 2 ATSG kann eine
Verletzung der Behandlungs- oder Eingliederungspflicht erst angenommen werden,
nachdem die versicherte Person mit schriftlicher Mahnung auf die betreffenden
Rechtsfolgen hingewiesen und ihr eine angemessene Bedenkzeit eingeräumt wurde.
Art. 61 der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV; SR 832.202) konkretisiert und
präzisiert die Folgen einer Weigerung der Versicherten im Bereich der
Unfallversicherung. Er sieht vor, dass die Versicherten den Anteil des Schadens tragen
müssen, den sie selbst verschuldet haben. Einer versicherte Person, die sich ohne
zureichenden Grund weigert, sich einer zumutbaren Behandlung oder
Eingliederungsmassnahme zu unterziehen, werden gemäss Art. 61 UVV nur diejenigen
Leistungen des UVG gewährt, die beim Erfolg dieser Massnahmen wahrscheinlich
hätten entrichtet werden müssen. Dieser Bestimmung kommt keine selbstständige
Tragweite zu. Sie muss vielmehr in Beziehung mit Art. 21 Abs. 4 ATSG gesetzt werden
(vgl. Praxis 2/2009 Nr. 27 S. 156 f. E. 2.1 ff. = BGE 134 V 189 ff.).
3.
Zu prüfen ist vorab, ob die von der Beschwerdegegnerin geforderte Massnahme
(inverse Schulterprothesenversorgung) der Beschwerdeführerin zugemutet werden
kann.
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3.1 Für die Beantwortung der Frage der Zumutbarkeit einer Behandlung oder von
Eingliederungsmassnahmen sind sämtliche persönlichen Verhältnisse, insbesondere
die berufliche und soziale Stellung der versicherten Person, zu berücksichtigen (vgl.
ZAK 1982 S. 495 E. 3). Die gesetzliche Vorgabe, wonach Massnahmen, die eine Gefahr
für Leben und Gesundheit darstellen, nicht zumutbar sind (Art. 21 Abs. 4 Satz 3 ATSG),
bedeutet nicht, dass eine Vorkehr, die keine Gefahr für Leben und Gesundheit darstellt,
automatisch zumutbar sei; sie weist aber doch darauf hin, dass nur Gründe von einer
gewissen Schwere Unzumutbarkeit annehmen lassen. Die Zumutbarkeit ist in
Beziehung einerseits zur Tragweite der Massnahme, andererseits zur Bedeutung der in
Frage stehenden Leistung zu beurteilen. Bei medizinischen Massnahmen, die einen
starken Eingriff in die persönliche Integrität der versicherten Person darstellen können,
unterliegt die Zumutbarkeit einem strengen Massstab. Umgekehrt ist die Zumutbarkeit
umso eher zu bejahen, wenn es sich um einen erfahrungsgemäss unbedenklichen,
nicht mit Lebensgefahr verbundenen Eingriff handelt, der mit Sicherheit oder grosser
Wahrscheinlichkeit völlige Heilung oder doch erhebliche Besserung des Leidens und
damit verbunden eine wesentliche Erhöhung der Erwerbsfähigkeit erwarten lässt, nicht
zu einer normalerweisen sichtbaren Entstellung führt und nicht übermässige
Schmerzen verursacht (RKUV 1995 Nr. U 213 S. 68 E. 2b, mit Hinweisen). Sodann sind
die Anforderungen an die Schadenminderungspflicht dort strenger, wo eine erhöhte
Inanspruchnahme der Sozialversicherung in Frage steht, namentlich wenn der Verzicht
auf schadenmindernde Vorkehren Rentenleistungen auslöst (BGE 113 V 32 f. E. 4d, vgl.
zum Ganzen Urteil des Bundesgerichts vom 13. März 2007, I 824/06, E. 3.1.1). Die
Rechtsprechung hat beispielsweise die Amputation des linken Zeigefingers im
Mittelgelenk (unveröffentlichtes Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts
[EVG; seit 1. Januar 2007: Sozialrechtliche Abteilungen des Bundesgerichts] vom
1. Dezember 1961, U 38/61) oder eine Versteifungsoperation an der Wirbelsäule bei
einem 40jährigen Versicherten als zumutbar erachtet, da die Spondylodese allgemein
als ungefährlich betrachtet wird und ein günstiges Ergebnis erwartet werden kann (ZAK
1985 S. 327). Demgegenüber wurde etwa die Zumutbarkeit einer medizinisch
indizierten Leistenbruchoperation, da ein früherer gleicher Eingriff beim - im
fortgeschrittenen Alter stehenden - Versicherten zwei lebensgefährliche
Lungenembolien verursacht hatte, verneint (ZAK 1965 S. 504 ff.).
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3.2 Gestützt auf den Bericht von Dr. B._ vom 23. August 2008 (act. G 13.1 ff.)
wendet die Beschwerdeführerin gegen die Zumutbarkeit einer inversen
Schulterprothese ein, dass deren Indikation von den Operateuren nicht vor dem
70. Altersjahr befürwortet werde (act. G 1, S. 8). Die Beschwerdeführerin war im
massgebenden Zeitpunkt des angefochtenen Einspracheentscheids vom 14. Juli 2008
beinahe 65-jährig (64 Jahre und 7 Monate; vgl. zum Geburtsdatum act. G 5.2.316).
3.2.1 Vorab ist festzustellen, dass Dr. B._ im Bericht vom 23. August 2008
zwar angab, das Wunschalter für eine Protheseneinlage liege über 70 Jahren (act.
G 1.13.3). Dass das Alter der Beschwerdeführerin einer operativen Anbringung einer
inversen Schulterprothese grundsätzlich entgegen stehen soll, geht daraus allerdings
nicht hervor. Entsprechende Anhaltspunkte ergeben sich auch nicht aus den
Stellungnahmen der übrigen Ärzte oder aus der von der Beschwerdeführerin
eingereichten medizinischen Fachliteratur.
3.2.2 Zwar wird im Beitrag von F. Sirveaux ("Grammont inverted total shoulder
arthroplasty in the treatment of glenohumeral osteoarthritis with massive rupture of the
cuff: RESULTS OF A MULTICENTRE STUDY OF 80 SHOULDERS", in: Journal of Bone
and Joint Surgery, April 2004) davon gesprochen, dass die Implantation einer inversen
Schulterprothese "älteren" Patienten vorbehalten sein sollte ("should be reserved for
elderly patients", act. G 1.15.7), ohne dass jedoch eine nähere Altersgrenze bestimmt
wird (vgl. auch A. Farron, Die Schultergelenkprothese, in: Schweiz Med. Forum
2006;6:57, act. G 1.17.5). Aus dem Beitrag von Sirveaux lässt sich aber entnehmen,
dass die untersuchten Personen zwischen 60 und 86 Jahren alt gewesen sind, mithin
die inverse Schulterprothese auch bei Personen im Alter der Beschwerdeführerin oder
sogar jünger Anwendung findet (act. G 1.15.2). In der weiteren medizinischen
Fachliteratur finden sich ausdrückliche empfohlene Altersgrenzen von 65 Jahren
(C. H. Siebert / T. Smith, Endprothetische Versorgung der rechten Schulter,
Fachvortrag vom 29. Februar 2008, S. 68, Download unter: http://www.ortholine.de/
08_siebert.pdf, abgerufen am 20. Oktober 2009) und von 68 bis 70 Jahren (Orthopädie
Online, Download unter: http://www.schoen-kliniken.de/ptp/medizin/orthopaedie/khb/
gelenkverschleiss-schulter/therapie/, abgerufen am 19. Oktober 2009; vgl. auch
W. Pötzl, Die inverse Schulterprothese, Indikationen, Möglichkeiten und Risiken,
Download unter: http://www.vulpiusklinik.de/download.php?
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File=Y21zX21lZGlhL21vZHVsZV9vYi84My8yMzMzXzFfU2NodWx0ZXJCbGF0dF9BcHI
wOF9sX3Jlcy5wZGY%3D&Filetype=pdf&Filename=SchulterBlatt_Apr08_l_res.pdf,
abgerufen am 19. Oktober 2009).
3.2.3 Mit Blick auf die genannten Einschätzungen der mit dem Fall vertrauten
Ärzte sowie auf die medizinische Fachliteratur ist davon auszugehen, dass das - von
der empfohlenen Grenze nicht wesentlich abweichende - Alter der Beschwerdeführerin
für sich allein betrachtet keine Unzumutbarkeit der von der Beschwerdegegnerin
geforderten operativen Massnahme zu begründen vermag.
3.3 Dr. B._ bringt gegen die Zumutbarkeit einer inversen Schulterprothese vor,
dass die Beschwerdeführerin an einem complex regional pain syndrom Typ I (CRPS)
leide, was sich in ungünstigen, schmerzhaften postoperativen Verläufen manifestiere
und bereits bei früheren Operationen bei der Beschwerdeführerin aufgetreten sei. Das
CRPS habe die Tendenz, bei weiteren Eingriffen verstärkt aufzutreten (act. G 1.13.3 f.).
Diesem Gesichtspunkt wurde in den von der Beschwerdegegnerin eingeholten
medizinischen Stellungnahmen bislang keine Beachtung geschenkt. Insbesondere
äusserte sich Dr. G._ in seiner - eher allgemein und weniger individuell-konkret
gehaltenen, ohne eigene Untersuchung vorgenommenen - Einschätzung nicht zu
dieser Problematik (act. G 5.2.104 und G 5.2.107). Da medizinische Massnahmen, die
zu übermässigen Schmerzen führen, als unzumutbar im Sinn von Art. 21 Abs. 4 ATSG
gelten (vgl. vorstehende E. 3.1) und ein Verdacht auf CRPS gemäss der Leitlinie
"Inverse Schulterprothese" der IG-Pizolcare als "Alarmzeichen" nach einer Implantation
gewertet wird (Download unter: http://www.pizolcare.ch/index_de.php?
TPL=225000&x225000_ID=119, abgerufen am 20. Oktober 2009), erscheint die
Zumutbarkeit der angeordneten medizinischen Massnahme eher fraglich. Des Weiteren
leidet die Beschwerdeführerin auch an einer Osteoporose-Problematik, die nach ihren
eigenen Angaben zum am 14. Februar 2008 erlittenen Knochenbruch geführt hat (act.
G 1, S. 9; zur generalisierten Osteoporose vgl. auch die Angaben von Dr. B._, act.
G 1.13.3). Angesichts dessen, dass für die Implantation einer inversen
Schulterprothese ein genügend starker Knochen an der Gelenkpfanne vorausgesetzt
wird (Farron, a.a.O., S. 56, act. G 1.17.4; zur Voraussetzung eines "adäquaten
Knochenstocks", vgl. Siebert / Smith, a.a.O., S. 68), erscheint auch aufgrund dieses
Umstands die Zumutbarkeit einer inversen Prothesenversorgung zweifelhaft.
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3.4 Bei der Beurteilung der Zumutbarkeit fällt ins Gewicht, dass das geforderte
Verhalten nicht verhältnismässig ist bzw. nicht geeignet ist, den von Art. 21 Abs. 4
Satz 1 ATSG und Art. 61 UVV geforderten Zweck zu erfüllen.
3.4.1 Vor dem Grundsatz der Zumutbarkeit halten nur diejenigen
Behandlungsvorkehren stand, die verhältnismässig sind, mithin die für die Erreichung
des in Frage stehenden Gesetzeszwecks geeignet und erforderlich sowie den
massgeblichen objektiven und subjektiven Umständen des konkreten Falls
angemessen sind. Art. 21 Abs. 4 ATSG hat gemäss dessen Wortlaut Behandlungen
und Eingliederungsvorkehren zum Gegenstand, die eine wesentliche Verbesserung der
Erwerbsfähigkeit versprechen. Um die Verhältnismässigkeit der geforderten
Massnahme bejahen zu können, müsste sie demnach geeignet sein, den in Art. 21
Abs. 4 ATSG enthaltenen Zweck - wesentliche Verbesserung der Erwerbsfähigkeit
(Art. 21 Abs. 4 Satz 1 ATSG) - zu erreichen. Da es vorliegend um eine
unfallversicherungsrechtliche Streitigkeit geht, kann die Beschwerdegegnerin nur
solche Behandlungsvorkehren gestützt auf Art. 21 Abs. 4 ATSG und Art. 61 UVV von
der Beschwerdeführerin fordern, die eine wesentliche Verbesserung der durch ein
UVG-versichertes Ereignis eingeschränkten Erwerbsfähigkeit versprechen. Denn im
UVG sind nur Erwerbsunfähigkeiten versichert, die auf einem UVG-versicherten
Ereignis im Sinn von Art. 6 Abs. 1 UVG beruhen.
3.4.2 Das Konzept der schweizerischen Sozialversicherung geht davon aus, dass
mit dem Erreichen der AHV-Altersgrenze auch keine invaliditätsbedingte, sondern
lediglich noch eine altersbedingte Erwerbsunfähigkeit besteht, mithin nur noch das
Risiko "Alter" Ursache für die Erwerbsunfähigkeit bildet. So werden etwa die IV-Rente
(Art. 30 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung [IVG; SR 831.20]) und die
Invalidenrente der Militärversicherung (Art. 47 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die
Militärversicherung [MVG; SR 833.1]) mit dem Erreichen der AHV-Altersgrenze durch
eine Altersrente abgelöst. Selbst im UVG-Bereich ist unbestritten, dass der über das
AHV-Alter hinaus ausgerichteten Rentenleistung nicht mehr die Funktion zukommt,
eine invaliditätsbedingte Erwerbsunfähigkeit zu entschädigen (vgl. BGE 134 V 398
E. 6.1 mit Hinweisen auf die diesbezüglich einhellige Literatur).
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3.4.3 Die Beschwerdegegnerin verlangte von der Beschwerdeführerin, dass sie
bis zum 30. November 2007 schriftlich einen Operationstermin für eine inverse
Prothesenversorgung bekannt gebe (act. G 5.2.44). Nicht gefordert wurde, dass die
Operation noch innert dieser Frist durchzuführen sei. Die im Dezember 1943 geborene
Beschwerdeführerin war im Zeitpunkt des 30. November 2007 bereits 63 Jahre und
mehr als 11 Monate alt. Selbst wenn die Operation noch am 30. November 2007
stattgefunden hätte, wäre mit einer wesentlichen Verbesserung der unfallbedingten
Erwerbsunfähigkeit im Sinn von Art. 21 Abs. 4 Satz 1 ATSG noch vor Erreichen des
AHV-Rentenalters von 64 Jahren bis und mit Dezember 2007 (Art. 21 Abs. 1 lit. b des
Bundesgesetzes über die Alters- und Hinterlassenenversicherung [AHVG; SR 831.10])
nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit zu rechnen gewesen. Denn der Operation
wäre noch eine vier bis sechs tägige Hospitalisation gefolgt und erst zehn Tage nach
der Operation hätten die Hautfäden/Hautklammern entfernt werden können (act.
G 5.2.106). Da die Erwerbsunfähigkeit der Beschwerdeführerin mit der Vollendung des
64. Altersjahres im Dezember 2007 ausschliesslich alters- und nicht (mehr)
invaliditätsbedingt ist, mithin nur noch auf der Verwirklichung des Risikos "Alter"
beruht, war die von der Beschwerdegegnerin angeordnete Behandlungsmassnahme
nicht (mehr) geeignet, eine invaliditätsbedingte Erwerbsunfähigkeit zu verbessern. Dies
gilt vorliegend umso mehr, als mit überwiegender Wahrscheinlichkeit anzunehmen ist,
dass die Beschwerdeführerin auch im Gesundheitsfall nicht über das AHV-Rentenalter
hinaus weiter berufstätig gewesen wäre, mithin ihre Erwerbsfähigkeit auch im
Gesundheitsfall mit der Vollendung des 64. Altersjahres und des durch die AHV
versicherten Risikos "Alter" ihr Ende gefunden hätte. Für diese Annahme spricht auch,
dass das Einzelunternehmen A._ infolge Geschäftsaufgabe am 9. Februar 2006 im
Handelsregister gelöscht wurde, sich aus den Akten keine Hinweise für eine
erwerbliche Altersaktivität für den Gesundheitsfall ergeben und eine Berufstätigkeit von
Frauen im Rentenalter statistisch gesehen die Ausnahme bildet (vgl. Bundesamt für
Statistik, BSF Aktuell, Erwerbstätigkeit der Personen ab 50 Jahren, Neuchâtel 2008,
S. 16).
3.5 Selbst wenn im Übrigen die Zweckmässigkeit der Behandlungsmassnahme zu
bejahen wäre, so erschiene es dennoch als begreiflich und entschuldbar, wenn sich die
Beschwerdeführerin aufgrund ihres mit Blick auf das AHV-Alter weit fortgeschrittenen
Alters nicht mehr einer einschneidenden Operation mit der Gefahr einer (neuerlichen)
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Eskalation der CRPS-Problematik oder Komplikationen aufgrund der
Osteoporoseproblematik (vgl. vorstehende E. 3.3) aussetzen will (vgl. ZAK 1965 S. 507
unten). Bei dieser Beurteilung kann nicht ausser Acht gelassen werden, dass bei der
inversen Schulterprothese allgemein eine relativ hohe intra- und perioperative
Komplikationsrate von ca. 10% besteht (W. Pötzl, a.a.O.; vgl. auch A. Farron, a.a.O.,
S. 57), auch postoperativ Komplikationen auftreten können (F. Sirveaux, a.a.O., S. 6 :
"various complications can occur"; zur Wahrscheinlichkeit von weiteren
Folgeoperationen nach einer inversen Schulterprothese vgl. auch die Stellungnahme
von Dr. E._ vom 21. Juni 2006, act. G 5.2.119 f.) und beim Scheitern einer inversen
Prothesenversorgung nur noch begrenzte Rückzugsmöglichkeiten vorhanden sind
(W. Pötzl, a.a.O.).
3.6 Zusammenfassend ist festzustellen, dass die geforderte inverse Schulterprothese
der Beschwerdeführerin nicht zugemutet werden kann und sie keine
Schadenminderungspflicht durch ihre Weigerung, sich der geforderten Operation zu
unterziehen, verletzt hat.
4.
Die Beschwerdeführerin erblickt im Umstand, dass die Beschwerdegegnerin selbst
diejenigen Leistungen nicht entrichtet, die bei - bestrittener - gerechtfertigter
Leistungskürzung von ihr geschuldet wären, eine Rechtsverweigerung (act. G 1, S. 3).
Die Beschwerdegegnerin stellte der Beschwerdeführerin in der Verfügung vom
8. November 2007 in Aussicht, nach Ablauf der Einsprachefrist die Frage nach einer
allfälligen Integritätsentschädigung und allfälligen Rentenleistungen zu beantworten
(act. G 5.2.45).
4.1 Eine Verletzung von Art. 29 Abs. 1 der Schweizerischen Bundesverfassung (BV;
SR 101) - sowie gegebenenfalls von Art. 6 Ziff. 1 der Konvention vom 4. November
1950 zum Schutz der Menschenrechte und Grundfreiheiten (EMRK; SR 0.101) - liegt
nach der Rechtsprechung unter anderem dann vor, wenn eine Gerichts- oder
Verwaltungsbehörde ein Gesuch, dessen Erledigung in ihre Kompetenz fällt, nicht an
die Hand nimmt und behandelt. Ein solches Verhalten einer Behörde wird als formelle
Rechtsverweigerung bezeichnet. Art. 29 Abs. 1 BV ist aber auch verletzt, wenn die
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zuständige Behörde sich zwar bereit zeigt, einen Entscheid zu treffen, diesen aber nicht
binnen der Frist fasst, die nach der Natur der Sache und nach der Gesamtheit der
übrigen Umstände als angemessen erscheint (sogenannte Rechtsverzögerung). Für
den Rechtssuchenden ist es unerheblich, auf welche Gründe - beispielsweise auf ein
Fehlverhalten der Behörden oder auf andere Umstände - die Rechtsverweigerung oder
Rechtsverzögerung zurückzuführen ist; entscheidend ist ausschliesslich, dass die
Behörde nicht oder nicht fristgerecht handelt (RKUV 2004 Nr. U 506 S. 255 E. 3; SVR
2001 IV Nr. 24 S. 73 f. E. 3a und b).
4.2 Gegen die Rechtsverweigerungsrüge bringt die Beschwerdegegnerin vor, sie
habe nie anerkannt, der Beschwerdeführerin bestimmte Leistungen zu schulden. Ob
die Einstellung von Leistungen gerechtfertigt gewesen sei, und wenn ja in welchem
Umfang, bilde vielmehr Gegenstand des vorliegenden Beschwerdeverfahrens (act. G 5,
S. 4). Die Beschwerdegegnerin verkennt bei ihrem Standpunkt indessen, dass die
Frage der Leistungsausrichtung gerade nicht Gegenstand der angefochtenen
Verfügung und des angefochtenen Einspracheentscheids bildete. Es geht im
vorliegenden Beschwerdeverfahren vielmehr nur um die Zulässigkeit einer Sanktion
und nicht um deren Folge. Hierzu hat die Beschwerdegegnerin bislang nicht Stellung
genommen, sondern vielmehr einen entsprechenden Entscheid erst noch in Aussicht
gestellt (act. G 5.2.45).
4.3 Die Beschwerdegegnerin führt gegen den Vorwurf der Rechtsverweigerung und
Rechtsverzögerung weiter ins Feld, dass die Frage der auszurichtenden Leistungen
vom vorliegenden Verfahren abhängig sei. Im Übrigen könne noch gar nicht bestimmt
werden, wie hoch der gekürzte Leistungsanspruch der Beschwerdeführerin ohne
Durchführung entsprechender Abklärungen sei (act. G 13, S. 5). Die
Beschwerdegegnerin bringt damit zum Ausdruck, dass sie das weitere
Abklärungsverfahren bezüglich der Leistungskürzung und den Leistungsentscheid bis
zur rechtskräftigen Erledigung der vorliegenden Streitigkeit aussetzen will. Es sind
jedoch keine sachlichen Gründe - insbesondere keine Gefahr widersprüchlicher
Entscheide - ersichtlich, die der Abklärung und Ausrichtung von gekürzten Leistungen
aufgrund des vorliegenden streitigen Verfahrens entgegenstünden, handelt es sich
doch bei diesen um diejenigen Leistungen, die selbst bei rechtskräftiger Bestätigung
der angedrohten Sanktion auszurichten wären. Die Aussetzung des
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Leistungsentscheids - der im Übrigen aufgrund des engen sachlichen Zusammenhangs
sinnvoller Weise bereits in der Sanktionsverfügung vom 8. November 2007 zu treffen
gewesen wäre - ist daher als Rechtsverzögerung zu werten. Die Beschwerdegegnerin
hat nach dem Gesagten ohne Verzug über den Leistungsanspruch
(Integritätsentschädigung und Rentenanspruch) zu entscheiden. In diesem Sinn ist die
Rechtsverweigerungsbeschwerde gutzuheissen.
5.
5.1 In Gutheissung der Beschwerde ist der Einspracheentscheid vom 14. Juli 2008
aufzuheben.
5.2 Insoweit die Beschwerdeführerin eine Rechtsverzögerung rügt, ist die
Beschwerde gutzuheissen. Die Beschwerdegegnerin ist im Sinn der Erwägungen
anzuweisen, beförderlich über den Leistungsanspruch der Beschwerdeführerin zu
entscheiden.
5.3 Gerichtskosten sind keine zu erheben (Art. 61 lit. a ATSG).
5.4 Bei diesem Verfahrensausgang hat die Beschwerdeführerin Anspruch auf eine
Parteientschädigung. Diese ist vom Gericht ermessensweise festzusetzen, wobei
insbesondere der Bedeutung der Streitsache und dem Aufwand Rechnung zu tragen
ist (Art. 61 lit. g ATSG; vgl. auch Art. 98 ff. VRP/SG, sGS 951.1). Der Rechtsvertreter
der Beschwerdeführerin hat auf die Einreichung einer Honorarnote verzichtet. Der
Bedeutung und Komplexität der Streitsache angemessen erscheint eine
Parteientschädigung von pauschal Fr. 4'000.-- (inklusive Barauslagen und
Mehrwertsteuer).
Demgemäss hat das Versicherungsgericht
im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 53 GerG