Decision ID: d6faad5c-70f7-5a89-9502-330aa711e79d
Year: 2020
Language: de
Court: SG_VSG
Chamber: SG_VSG_001
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

Sachverhalt
A.
A._ war ab 1. Februar 2017 in einem Pensum von 50% bei der Firma B._ als
Chauffeur tätig und dadurch bei der AXA Versicherungen AG (nachfolgend: AXA)
krankentaggeldversichert (KV-act. 20, vgl. KV-act. 33).
A.a.
Der Versicherte hatte sich am 12. Oktober 1999 erstmals zum Bezug von
Leistungen der Invalidenversicherung angemeldet (KV-act. 3). Er war im Frühling 1998
bei einem Unfall am Rücken verletzt worden und hatte im weiteren Verlauf unter
Schwindel und einem Unsicherheitsgefühl gelitten. Dr. med. C._, Facharzt für
Neurologie FMH, hatte am 18. März 1993 den (später nicht bestätigten; vgl. KV-act. 2)
Verdacht auf eine Multiple Sklerose geäussert und berichtet, der Versicherte sei seit
Juni 1998 nicht mehr in seinem Beruf als Lastwagenchauffeur tätig (KV-act. 1).
Nachdem eine Besserung der Beschwerden eingetreten war, hatte der Versicherte ab
1. März 2000 zu 100% für die Firma D._ gearbeitet (vgl. KV-act. 4 f.). Die IV-Stelle
hatte ihm für den Zeitraum vom 1. Juni 1999 bis 29. Februar 2000 eine befristete ganze
Rente zugesprochen (vgl. Vorbescheid vom 13. Dezember 2000; KV-act. 6).
A.b.
Vom 16. August bis 12. September 2005 hatte sich der Versicherte stationär in der
Klinik I._ befunden (KV-act. 7). Am 11. Oktober 2005 hatte Dr. med. E._, FMH
A.c.
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Allgemeine Innere Medizin, als Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit ein
lumbospondylogenes Schmerzsyndrom rechts mit/bei intermittierenden
Rückenbeschwerden und degenerativen Veränderungen der Lendenwirbelsäule (LWS)
von LW3-S1 sowie eine Diskushernie L4/5 links und eine mässige Spondylarthrose
aufgelistet. Der Versicherte leide seit über zwanzig Jahren immer wieder an
Rückenbeschwerden. Am 18. November 2004 sei er von einer Leiter gestürzt und habe
ein Hyperflexionstrauma des rechten Fusses mit Distorsion des oberen Sprunggelenks
(OSG) und des rechten Kniebereichs erlitten. Diese unfallbedingten Schmerzen seien
dann nahtlos in eine chronische Lumboischialgie rechts übergegangen. Der Versicherte
sei vom 3. bis 18. Januar 2005 unfallbedingt und seit 19. Januar 2005
krankheitsbedingt zu 100% arbeitsunfähig in seiner zuletzt ausgeübten Tätigkeit. An
einem adaptierten Arbeitsplatz wäre ohne Weiteres eine Steigerung der Arbeitsfähigkeit
zu erwarten (KV-act. 9). Die Schweizerische Mobiliar Versicherungsgesellschaft
(nachfolgend; Mobiliar), seine damalige Taggeldversicherung, hatte dem Versicherten
nach Ablauf der Wartefrist ab 18. Februar 2005 Krankentaggelder entrichtet (vgl. KV-
act. 32). Die Firma D._ hatte das Arbeitsverhältnis per 30. September 2005 gekündigt
(KV-act. 10).
Nachdem der Versicherte sich erneut bei der IV-Stelle zum Leistungsbezug
angemeldet hatte, war er im März 2007 in deren Auftrag durch Ärzte der Medas
Zentralschweiz polydisziplinär abgeklärt worden. In ihrem Gutachten vom 26. April
2007 hatten diese als Diagnosen mit wesentlicher Einschränkung der zumutbaren
Arbeitsfähigkeit ein chronisches lumbospondylogenes Syndrom, ein chronisches
zervikospondylogenes Syndrom und eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung
aufgelistet. In der zuletzt ausgeübten Tätigkeit als Kanalisations-Monteur bestehe keine
Arbeitsfähigkeit mehr. In einer adaptierten Tätigkeit sei eine Arbeitsfähigkeit von 80%
zumutbar (KV-act. 12).
A.d.
Mit Verfügung vom 5. Juli 2007 hatte die IV-Stelle dem Versicherten mit Wirkung
ab 1. Januar 2006 eine Viertelsrente zugesprochen (KV-act. 13). Das
Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen hatte die dagegen erhobene Beschwerde
mit Entscheid vom 13. Mai 2009 (IV 2007/482) gutgeheissen und dem Versicherten ab
1. Januar 2006 eine halbe Rente zugesprochen (KV-act. 18)
A.e.
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Ab 1. Oktober 2008 war der Versicherte teilzeitlich als Taxichauffeur tätig gewesen
(vgl. KV-act. 17). Am 7. April 2009 (Posteingang IV-Stelle) hatte er sich wieder bei der
IV-Stelle angemeldet (KV-act. 16). Im Auftrag der IV-Stelle war der Versicherte im Juli
2009 erneut durch Ärzte der Medas Zentralschweiz polydisziplinär abgeklärt worden.
Diese hatten in ihrem Gutachten vom 12. August 2009 als Diagnosen mit wesentlicher
Einschränkung der zumutbaren Arbeitsfähigkeit ein chronifiziertes
lumbospondylogenes Syndrom, eine chronische Schmerzstörung mit somatischen und
psychischen Faktoren, eine Panikstörung (episodisch paroxysmale Angst), eine
generalisierte Angststörung und eine Dysthymia aufgelistet. In der angestammten
Tätigkeit als Kanalisationsrohrmonteur sei der Versicherte voll arbeitsunfähig, als
Taxichauffeur bestehe eine Arbeitsfähigkeit von 50%. In einer ideal adaptierten
Tätigkeit liege eine Arbeitsfähigkeit von 80% vor (KV-act. 19). Die IV-Stelle hatte dem
Versicherten weiterhin eine halbe Rente zugesprochen (vgl. Verfügung vom 11.
Dezember 2009; act. G1.6).
A.f.
Am 28. Mai 2018 meldete die Firma B._ der AXA, der Versicherte sei aufgrund
einer Wirbelsäulenerkrankung bzw. Rückenschmerzen seit 8. Mai 2018 zu 100%
arbeitsunfähig (KV-act. 21). Dr. E._ hielt in seinem Bericht vom 13. August 2018 als
Diagnose eine Diskushernie L4/5 paramedian rechts mit L5 Radikulopathie sowie eine
Spondylarthropathie L5/S1 beidseits fest und attestierte dem Versicherten ab 8. Mai
2018 eine Arbeitsunfähigkeit von 100% (KV-act. 23). Die AXA hatte dem Versicherten
nach Ablauf der Wartefrist ab 7. Juni 2018 Taggelder entrichtet (vgl. KV-act. 35).
A.g.
Im Auftrag der AXA wurde der Versicherte im August 2018 durch Dr. med. F._,
Rheumatologie FMH, konsiliarisch untersucht. Am 29. August 2018 hielt dieser als
Diagnosen, welche eine Arbeitsunfähigkeit bedingen, ein chronifizierendes
(thoraco-)lumbovertebrales Schmerzsyndrom fest. Er befand, eine schlüssige
Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit in der Tätigkeit als Fahrdienstchauffeur sei mangels
Arbeitsplatzbeschriebs nicht möglich. Aus aktueller Sicht lasse sich eine
Arbeitsunfähigkeit über 50% in einer adaptierten Tätigkeit nicht hinreichend begründen
(KV-act. 24).
A.h.
Am 7. September 2018 teilte die AXA dem Versicherten mit, bei der
Arbeitsunfähigkeit ab 8. Mai 2018 sei von einem Rückfall auszugehen. Der Versicherte
A.i.
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B.
habe für diese Erkrankung bereits die maximale Leistungsdauer ausgeschöpft. Er sei in
den letzten 365 Tagen vor erneutem Krankheitsbeginn nie voll arbeitsfähig gewesen,
weshalb für diesen Schadenfall lediglich für die Dauer der gesetzlichen und
vertraglichen Lohnfortzahlungspflicht ein Leistungsanspruch bestehe. Da sich der
Versicherte im zweiten Dienstjahr befinde, betrage die gesetzliche
Lohnfortzahlungspflicht acht Wochen. Entgegenkommenderweise erbringe sie noch bis
zum 31. August 2018 Taggeldleistungen (KV-act. 26).
Dagegen wehrte sich der Versicherte mit Schreiben vom 18. Oktober 2018. Er
brachte vor, er sei in der Zeit vom 1. Februar 2017 bis 8. Mai 2018 im Rahmen seines
50%-Pensums voll arbeitsfähig gewesen. Es handle sich nicht um einen Rückfall und
die AXA sei dazu verpflichtet, die vereinbarten Krankentaggelder auszurichten (KV-act.
27).
A.j.
Am 22. Oktober 2018 hielt Dr. E._ fest, der Versicherte sei immer noch zu 100%
arbeitsunfähig. Die begonnene Spritzenkur (vgl. act. G1.10) zeige eine langsame
Besserung der Beschwerden. Eine Steigerung der Arbeitsfähigkeit könne jedoch
frühestens nach weiteren vier Wochen erfolgen (act. G1.11). Die Firma B._ kündigte
das Arbeitsverhältnis per 31. Oktober 2018 (KV-act. 25).
A.k.
Mit Schreiben vom 24. Januar 2019 führte die AXA aus, der Versicherte sei ab dem
19. Januar 2005 aufgrund des auch aktuell vorliegenden Rückenleidens arbeitsunfähig
gewesen und habe beim damaligen Versicherer (Mobiliar) die Krankentaggelder
ausgeschöpft. Es liege ein Rückfall vor und der Versicherte sei seit 19. Januar 2005 nie
mehr zu 100% arbeitsfähig gewesen. Ab dem 1. September 2018 bestehe kein
Taggeldanspruch mehr (KV-act. 28).
A.l.
Am 27. Juni 2019 erhob der Versicherte (nachfolgend: Kläger) die vorliegende
Klage gegen die AXA (nachfolgend: Beklagte). Er beantragte darin, die Beklagte sei zu
verpflichten, ihm Taggelder aus der geschlossenen Krankentaggeldversicherung zu
bezahlen, rückwirkend ab September 2018 und in Höhe von monatlich Fr. 2'080.--,
längstens bis zum 1. Mai 2020 oder bis zum Wiedererlangen der früheren 50%-igen
Arbeitsfähigkeit, zuzüglich Zins von 5% auf die seit dem 1. September 2018
B.a.
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geschuldeten Beträge; alles unter Kosten- und Entschädigungsfolge. Er führte aus, die
früheren Krankheiten, für die er bereits Krankentaggeld erhalten habe, stünden in
keinem direkten sachlichen Zusammenhang zu den Beschwerden, für die er aktuell
Krankentaggeld beanspruche. Die Versicherungsklausel der "vollen Arbeitsfähigkeit"
könne sich nur auf die Arbeit beziehen, die Vertragsbestandteil gewesen sei. Er habe
sein 50%-iges Pensum während des benötigten Jahres ohne Arbeitsunfähigkeit erfüllt
(act. G1).
Die Beklagte beantragte am 11. November 2019 die vollumfängliche Abweisung
der Klage; unter Kosten- und Entschädigungsfolge. Sie brachte vor, bei der ab dem 8.
Mai 2018 vorliegenden Arbeitsunfähigkeit handle es sich um einen Rückfall. Der Kläger
sei ab dem 19. Januar 2005 aufgrund der lumbalen Rückenbeschwerden
arbeitsunfähig gewesen und die Mobiliar habe während der gesamten Leistungsdauer
von 700 Tagen Taggelder erbracht (vgl. KV-act. 31 f.). Seit Beginn der
Arbeitsunfähigkeit im Januar 2005 habe der Kläger aufgrund seiner
Rückenbeschwerden nie mehr eine volle Arbeitsfähigkeit erreicht, schon gar nicht
während 365 aufeinanderfolgenden Tagen. Die Beklagte müsse daher nur für die Dauer
der gesetzlichen oder vertraglichen Lohnfortzahlungspflicht Leistungen erbringen. Die
Lohnfortzahlungspflicht habe im zweiten Dienstjahr zwei Monate betragen, weshalb
nicht beanstandet werden könne, dass sie die Taggelder per 31. August 2018
eingestellt habe (act. G7).
B.b.
Mit Schreiben vom 20. November 2019 teilte die Verfahrensleitung den Parteien
mit, sie sehe die Durchführung eines zweiten Schriftenwechsels vor. Ohne
Gegenbericht der Parteien gehe sie davon aus, dass diese mit dem Verzicht auf die
Durchführung einer mündlichen Verhandlung einverstanden seien (act. G8). Der Kläger
verzichtete mit Schreiben vom 6. Dezember 2019 auf eine mündliche Verhandlung (act.
G9), die Beklagte äusserte sich innert Frist nicht (vgl. act. G10).
B.c.
In seiner Replik vom 15. April 2020 hielt der Kläger an seinem Rechtsbegehren
und seinen Ausführungen fest (act. G15). Er reichte unter anderem ein Schreiben von
Dr. E._ vom 14. April 2020 ein, in welchem dieser dem Kläger vom 8. Mai bis 3.
Dezember 2018 eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit und ab dem 4. Dezember 2018 eine
50%ige Arbeitsunfähigkeit für adaptierte Tätigkeiten attestiert hatte (act. G15.1.1).
B.d.
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Erwägungen
1.
Zwischen den Parteien umstritten ist der Anspruch des Klägers auf Taggeldleistungen
der Beklagten über den 31. August 2018 hinaus.
Mit Duplik vom 29. Juni 2020 hielt die Beklagte an ihrem Antrag und ihren
Ausführungen fest. Sie machte unter anderem geltend, das Zeugnis von Dr. E._
belege, dass der Kläger ab dem 4. Dezember 2018 seine frühere Arbeitsfähigkeit von
50% wiedererlangt habe (act. G21).
B.e.
Das vorliegende Verfahren beschlägt Leistungen aus einer Zusatzversicherung zur
sozialen Krankenversicherung. Die Versicherungsbedingungen und -leistungen richten
sich insbesondere nach den Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB), Ausgabe
März 2015 (KV-act. 29), und der Police "Personenversicherung Professional",
Erstbeginn 17. September 2012 (KV-act. 33).
1.1.
Gemäss Art. J1 Abs. 2 AVB kann ein Versicherungsnehmer an seinem schwei
zerischen Wohnort, an seinem schweizerischen Arbeitsort oder in Winterthur Klage
betreffend die Deckung nach dem Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag (VVG;
SR 221.229.1) erheben (KV-act. 29). Mit dem Wohnsitz des Klägers im Kanton St.
Gallen ist die örtliche Zuständigkeit des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen
gegeben.
1.2.
Das Versicherungsgericht entscheidet gemäss Art. 9 des Einführungsgesetzes zur
Schweizerischen Zivilprozessordnung (EG-ZPO; sGS 961.2) in Verbindung mit Art. 7
der Schweizerischen Zivilprozessordnung (ZPO; SR 272) als einzige kantonale Instanz
über Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach
dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10). Darunter werden
praxisgemäss auch Zusatzversicherungen subsumiert, auf die das VVG zur Anwendung
gelangt (vgl. etwa BGE 138 III 2 E. 1.1). Damit ist vorliegend auch die Voraussetzung
der sachlichen Zuständigkeit erfüllt.
1.3.
Vor der Klageanhebung beim Versicherungsgericht muss kein
Schlichtungsverfahren gemäss Art. 197 ff. ZPO durchgeführt werden (vgl. BGE 138 III
558 E. 4.6).
1.4.
Die Eintretensvoraussetzungen sind somit erfüllt und auf die Klage ist einzutreten.1.5.
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2.
Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung unterstehen gemäss Art.
2 Abs. 2 des Bundesgesetzes betreffend die Aufsicht über die soziale
Krankenversicherung (KVAG; SR 832.12) dem VVG. Streitigkeiten aus solchen
Versicherungen sind privatrechtlicher Natur (BGE 133 III 439 E. 2.1). Nach Art. 243 Abs.
2 lit. f ZPO gilt für vermögensrechtliche Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur
sozialen Krankenversicherung nach KVG ohne Rücksicht auf den Streitwert das
vereinfachte Verfahren.
2.1.
Art. 247 Abs. 2 ZPO sieht vor, dass das Gericht den Sachverhalt im vereinfachten
Verfahren von Amtes wegen feststellt. Im Anwendungsbereich dieses beschränkten
Untersuchungsgrundsatzes hat die Initiative für die Beweiserhebung primär von den
Parteien auszugehen, denen es obliegt, die abzunehmenden Beweise zu bezeichnen
und entsprechende Beweisanträge zu stellen. Die Mitwirkung des Gerichts besteht in
der Ausübung seiner Fragepflicht, indem es die Parteien dazu auffordert, (weitere)
Beweismittel beizubringen oder zu bezeichnen. Von sich aus kann das Gericht Beweis
abnehmen, wenn sich aus den Sachvorbringen einer Partei ergibt, dass mit einem
Beweismittel eine entscheidrelevante Tatsache bewiesen werden könnte, aber kein
entsprechender Beweisantrag gestellt worden ist (Franz Hasenböhler in: Thomas
Sutter-Somm/Franz Hasenböhler/Christoph Leuenberger [Hrsg.], ZPO Kommentar,
3. Aufl. 2016 [nachfolgend ZPO Kommentar], Art. 153 N 5 ff.; Bernd Hauck, in: ZPO
Kommentar, Art. 247 N 33). Im Zivilprozess gilt der Grundsatz der freien
Beweiswürdigung (Art. 157 ZPO). Das Gericht hat bei der Bewertung der erhobenen
Beweise unabhängig von abstrakten Regeln nach seiner eigenen Überzeugung darüber
zu befinden, ob es eine behauptete Tatsache als wahr oder unwahr einstuft. Dabei
bleibt es dem Gericht überlassen, die Kraft eines Beweismittels nach seiner
Überzeugung festzulegen (vgl. Franz Hasenböhler, in: ZPO Kommentar, Art. 157
N 14 ff.).
2.2.
Nach Art. 8 des Schweizerischen Zivilgesetzbuchs (ZGB; SR 210) hat, wo es das
Gesetz nicht anders bestimmt, derjenige das Vorhandensein einer behaupteten
Tatsache zu beweisen, der aus ihr Rechte ableitet. Demgemäss hat die Partei, die
einen Anspruch geltend macht, die rechtsbegründenden Tatsachen zu beweisen,
während die Beweislast für die rechtsaufhebenden bzw. rechtsvernichtenden oder
rechtshindernden Tatsachen bei der Partei liegt, die den Untergang des Anspruchs
behauptet oder dessen Entstehung oder Durchsetzbarkeit bestreitet (m.w.H. BGE 141
III 241 E. 3.1). Da der Nachweis rechtsbegründender Tatsachen im Bereich des
Versicherungsvertrags regelmässig mit Schwierigkeiten verbunden ist, geniesst die
2.3.
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3.
Die Beklagte stellt sich auf den Standpunkt, bei der ab 8. Mai 2018 eingetretenen
Arbeitsunfähigkeit handle es sich um einen Rückfall, was der Kläger bestreitet (act. G1,
G7). Der Kläger hatte vom 18. Februar 2005 bis 18. Januar 2007 aufgrund einer
Arbeitsunfähigkeit Taggelder der Mobiliar erhalten (KV-act. 32). Vorab ist zu prüfen, ob
dieser Arbeitsunfähigkeit die gleichen Beschwerden zugrunde lagen, wie der ab 8. Mai
2018 gemeldeten Arbeitsunfähigkeit.
anspruchsberechtigte Person insofern eine Beweiserleichterung, als sie nur eine
überwiegende Wahrscheinlichkeit für das Bestehen des geltend gemachten
Versicherungsanspruchs darzutun hat. Beim Beweismass der überwiegenden
Wahrscheinlichkeit ist verlangt, dass die Möglichkeit, es könnte sich auch anders
verhalten, zwar nicht ausgeschlossen ist, sie aber für die betreffende Tatsache weder
eine massgebende Rolle spielen noch vernünftigerweise in Betracht fallen darf (Urteil
des Bundesgerichts vom 11. März 2015, 4A_516/2014, E. 4.1 mit Hinweis u.a. auf BGE
130 III 325 E. 3.3).
Das grundsätzlich anwendbare VVG enthält mit Ausnahme von Art. 87 VVG, der
das selbstständige Forderungsrecht des Begünstigten in der kollektiven Unfall- oder
Krankenversicherung normiert, keine spezifischen Bestimmungen zum Krankentaggeld.
Deshalb sind vorab die vertraglichen Vereinbarungen der Parteien massgebend.
Gemäss Art. E7 Abs. 1 AVB bezahlt die Beklagte, wenn eine versicherte Person nach
ärztlicher Feststellung arbeitsunfähig ist, das Taggeld nach Ablauf der vereinbarten
Wartefrist längstens während der in der Police aufgeführten Leistungsdauer.
Krankheiten, die mit früheren von der Beklagten oder anderen Versicherern
entschädigten Versicherungsfällen zusammenhängen, gelten als Rückfälle. Sie werden
nur dann als neue Krankheit behandelt, wenn die versicherte Person vor der neuen
Arbeitsunfähigkeit ununterbrochen während mindestens 365 Tagen wieder voll
arbeitsfähig war (Art. E4 Abs. 1 AVB). Für Rückfälle, die nach Beginn der
Versicherungsdeckung eintreten, werden die Taggeldleistungen auf jeden Fall für die
Dauer der gesetzlichen und vertraglichen Lohnfortzahlungspflicht des
Versicherungsnehmers ausgerichtet (Art. E4 Abs. 2 AVB).
2.4.
Der Kläger war am 18. November 2004 von einer Leiter gestürzt und hatte dabei
ein Hyperflexionstrauma des rechten Fusses mit Distorsion im OSG und im rechten
Kniebereich erlitten. Dr. E._ berichtete jedoch am 11. Oktober 2005, die
unfallbedingten Schmerzen seien nahtlos in eine chronische Lumboischialgie rechts
übergegangen. Er listete als Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit ein
3.1.
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lumbospondylogenes Schmerzsyndrom rechts mit intermittierenden
Rückenbeschwerden seit zwanzig Jahren auf. Seit Januar 2005 bestünden
degenerative Veränderungen der LWS von LW3-S1, eine Diskushernie L4/5 links und
eine mässige Spondylarthrose (nachgewiesen mit CT-Untersuchung vom 18. Februar
2005). Als Diagnose ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit nannte er einen Status
nach Distorsion des lateralen OSG rechts und Distorsion des Knie rechts mit medialen
Beschwerden seit dem Unfall vom 18. November 2004. Er hatte dem Kläger vom 3. bis
18. Januar 2005 unfallbedingt, ab 19. Januar 2005 krankheitsbedingt eine
Arbeitsunfähigkeit von 100% attestiert (KV-act. 9). Daraus ist zu schliessen, dass für
Dr. E._ spätestens ab 19. Januar 2005 die Rückenbeschwerden im Vordergrund
standen. Ab dann hatten die unfallbedingten Beschwerden am OSG und Knie rechts
offenbar keinen relevanten Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit mehr. Die behandelnden
Ärzte der Klinik I._, wo sich der Kläger vom 16. August bis 12. September 2005
stationär befunden hatte, hielten in ihrem Austrittsbericht vom 14. September 2005 als
Diagnose lediglich ein lumbospondylogenes Schmerzsyndrom rechts mit
intermittierenden Rückenschmerzen seit zwanzig Jahren (seit dem Arbeitsunfall vom
November 2004 vermehrt), degenerativen Veränderungen der LWS, einer Diskushernie
LWK4/5 links und mässiger Spondylarthrose fest. Sie befanden, das Hauptproblem des
Klägers stelle der seit Jahren bestehende und seit dem Arbeitsunfall stark ausgeprägte
Rückenschmerz dar. Beim Eintritt in die Klinik habe der Kläger zusätzlich über
rechtsseitige, bei Belastung auftretende Kniebeschwerden latero-dorsal geklagt. Ein
Arbeitsversuch am 10. Januar 2005 sei wegen massiver Rückenschmerzen
fehlgeschlagen, so dass der Kläger ab 18. Januar 2005 arbeitsunfähig sei (KV-act. 7).
Auch Dr. med. G._, Orthopädie J._ berichtete am 5. Oktober 2005 ausschliesslich
über eine Lumboischialgie rechts bei Osteochondrose L4/5. Seinen Einträgen über die
seit 22. März 2005 erfolgten Sprechstunden lässt sich ebenfalls entnehmen, dass der
Kläger primär über Rückenbeschwerden klagte. Am 22. März 2005 hatte er
festgehalten, die Beschwerden würden durch die degenerativen Veränderungen lumbal
verursacht. Unfallbedingt sei es sicher zu einer Verschlechterung der Situation
gekommen, die sich aber im Laufe der Zeit gebessert habe, so dass der Kläger die
Arbeit am 10. Januar 2005 wiederaufgenommen gehabt habe. In der Folge sei es zu
einer Exazerbation der lumbalen Beschwerden gekommen, so dass der Kläger die
Arbeit am 18. Januar 2005 wieder habe niederlegen müssen. Diese Verschlechterung
und erneute Arbeitsunfähigkeit sei auf die degenerativen Veränderungen
zurückzuführen, eine Unfallkausalität liege nicht vor (KV-act. 8). Diesen in zeitlicher
Nähe zum Beginn der Arbeitsfähigkeit ab 18. Januar 2005 erstellten medizinischen
Akten ist insgesamt zu entnehmen, dass die lumbalen Rückenbeschwerden im
Vordergrund standen und die Arbeitsunfähigkeit primär durch diese verursacht wurde.
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Auch bei späteren während des Bezugs der Krankentaggelder der Mobiliar,
erstellten Arztberichten lag der Fokus auf den Rückenbeschwerden. Dr. med. H._,
Facharzt für Innere Medizin FMH, untersuchte den Kläger am 30. Mai 2006 im Auftrag
der Mobiliar. Am 1. Juni 2006 hielt er als Diagnosen unter anderem ein
lumbospondylogenes Schmerzsyndrom und eine Kontusion/Distorsion des Fusses und
Knies rechts ohne ossäre Läsion oder Bänderriss fest. Bei seiner Beurteilung
konzentrierte er sich jedoch auf die Rückenbeschwerden (KV-act. 11). Die Gutachter
der Medas Zentralschweiz listeten in ihrem Gutachten vom 26. April 2007 als
Diagnosen mit wesentlicher Einschränkung der zumutbaren Arbeitsfähigkeit ein
chronisches lumbospondylogenes Syndrom, ein chronisches zervikospondylogenes
Syndrom und eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung auf. Bei letzterer hielten
sie als Teildiagnose unter anderem residuelle Sprunggelenks- und Knieschmerzen
rechts fest. Ansonsten fanden allfällige Beschwerden des Sprunggelenks und des
Knies keinen Eingang in die Diagnoseliste. Der rheumatologische Teilgutachter hatte für
das Schmerzsyndrom am rechten OSG und rechten Knie kein fassbares
pathologisches strukturelles Korrelat gefunden (KV-act. 12, S. 22 f.). Schliesslich
listeten die Medas Gutachter auch in ihrem Gutachten vom 12. August 2009 als
Diagnosen mit wesentlicher Einschränkung der Arbeitsfähigkeit ein chronifiziertes
lumbospondylogenes Syndrom, eine chronische Schmerzstörung mit somatischen und
psychischen Faktoren, eine generalisierte Angststörung sowie eine Dysthymia auf (KV-
act. 19). Damit lag auch nach Ende des Taggeldbezugs der Mobiliar in somatischer
Hinsicht der Fokus auf den Rückenbeschwerden.
3.2.
Dr. E._ nannte als Ursache für die ab 18. Mai 2018 eingetretene
Arbeitsunfähigkeit eine Diskushernie L4/5 paramedian rechts mit L5 Radikulopathie
und eine Spondylarthropathie L5/S1 beidseits (KV-act. 23). Eine Diskushernie L4/5 und
eine mässige Spondylarthrose hatte er bereits mit Bericht vom 11. Oktober 2005
festgehalten (KV-act. 9). Dr. F._ listete am 29. August 2018 als Hauptdiagnose ein
chronifizierendes (thoraco-)lumbovertebrales Schmerzsyndrom auf. Die chronischen
Gonalgien rechts und weitere Kniebeschwerden erwähnte er nur als Nebendiagnosen
(KV-act. 24).
3.3.
Zusammenfassend war der Kläger damit während des Bezugs der
Krankentaggelder der Mobiliar im Zeitraum vom 18. Februar 2005 bis 18. Januar 2007
(vgl. KV-act. 31 f.) primär aufgrund von lumbalen Rückenbeschwerden arbeitsunfähig.
Diese waren durch den Unfall im November 2004 verstärkt worden, bestanden aber
grundsätzlich schon jahrelang intermittierend. Entgegen den Ausführungen des Klägers
(act. G1) waren nach Lage der Akten für den damaligen Taggeldbezug und die
3.4.
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4.
Die Parteien sind sich weiter uneinig bezüglich der Auslegung des Art. E4 Abs. 1 Satz 2
AVB, wonach ein Rückfall dann als neue Krankheit behandelt wird, wenn die
versicherte Person vor der neuen Arbeitsunfähigkeit ununterbrochen während
mindestens 365 Tagen wieder voll arbeitsfähig war (KV-act. 29).
Ausrichtung der Invalidenrente nicht primär Schmerzen im Fuss, im Bein und in der
rechten Hüfte, welche sich auf den Arbeitsunfall vom Jahr 2004 zurückführen liessen,
verantwortlich. Diese lassen sich den medizinischen Akten nur am Rande entnehmen.
Ausserdem lagen bereits in den Jahren 2005 bis 2007 gewisse degenerative
Veränderungen der Wirbelsäule vor. Die ab 8. Mai 2018 bestehende Arbeitsunfähigkeit
ist damit auf die gleiche Krankheit zurückzuführen oder hängt zumindest mit den
Beschwerden zusammen, für welche der Kläger bereits von der Mobiliar Leistungen
bezogen hatte. Es ist damit von einem Rückfall im Sinne von Art. E4 Abs. 1 Satz 1 AVB
auszugehen. Der Kläger hat vom 18. Februar 2005 bis 18. Januar 2007 unbestritten
während der maximal möglichen Leistungsdauer von 700 Tagen von der Mobiliar
Taggelder erhalten (vgl. KV-act. 31 ff.).
Die Beklagte stellt sich auf den Standpunkt, die Bestimmung sei so zu
interpretieren, dass eine mindestens 365 Tage dauernde Arbeitsfähigkeit von 100%
vorliegen müsse (act. G7, G21). Da der Kläger seit Januar 2005 unbestritten auch in
einer adaptierten Tätigkeit nie mehr zu 100% arbeitsfähig war (vgl. KV-act. 12, 19) und
seit 1. Januar 2006 zudem eine halbe Rente der Invalidenversicherung bezieht (vgl. KV-
act. 18), hätte er die so ausgelegte Voraussetzung für eine Leistungspflicht der
Beklagten nicht erfüllt. Der Kläger ist hingegen der Ansicht, die geforderte volle
Arbeitsfähigkeit während mindestens 365 Tagen sei bezogen auf das tatsächlich
geleistete Arbeitspensum zu verstehen. Da er in seinem mit der Firma B._
vereinbarten Pensum von 50% während mehr als eines Jahres voll arbeitsfähig
gewesen sei, habe er Anspruch auf Taggelder (act. G1, G15, KV-act. 20). Der Kläger
macht geltend, der genannte Art. E4 Abs. 1 AVB sei unklar, weshalb er zu seinen
Gunsten ausgelegt werden müsse (act. G1, S. 12; G15, S. 7).
4.1.
Das VVG enthält, neben dem nach herrschender Lehre lediglich auf
Ausschlussklauseln anwendbaren Art. 33 VVG, keine allgemeine Auslegungsregel.
Deshalb gelten gemäss Art. 100 VVG die allgemeinen Grundsätze des Bundesgesetzes
betreffend die Ergänzung des Schweizerischen Zivilgesetzbuches (OR; SR 220) und
damit auch die Einleitungsbestimmungen des ZGB. In ständiger Rechtsprechung leitet
das Bundesgericht daraus ab, dass Versicherungsverträge nach dem aus Art. 2 Abs. 2
4.2.
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ZGB abgeleiteten Vertrauensprinzip auszulegen sind. So erfolgt denn auch bei den
AVB die Ermittlung des mutmasslichen Parteiwillens nach dem Vertrauensgrundsatz.
Dabei hat der Richter vom Wortlaut auszugehen und zu berücksichtigen, was
sachgerecht erscheint (Stephan Fuhrer, N 17 zu Art. 33, in: Heinrich Honsell/Nedim
Peter Vogt/Anton K. Schnyder [Hrsg.], Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag,
Basler Kommentar, [nachfolgend zitiert: BSK VVG], vgl. BGE 122 III 118, E. 2.a, Urteil
des Bundesgerichts vom 27. Juli 2016, 4A_261/2016). Zweifel über die Bestimmtheit
oder Eindeutigkeit einer Bestimmung gehen zu Lasten des Versicherers. Die damit
statuierte Unklarheitsregel entspricht der Auslegungsregel "in dubio contra
stipulatorem" (BSK VVG-Fuhrer, N 3 zu Art. 33). Die Anwendung der Unklarheitsregel
setzt voraus, dass die Ermittlung des massgeblichen Vertragsinhaltes nach Treu und
Glauben unklar ist. Die Auslegungsmittel dürfen zu keinem Ergebnis geführt haben und
mindestens zwei verschiedene Deutungen müssen als ernsthaft vertretbar erscheinen.
Umgekehrt darf die Unklarheitsregel nicht allein schon deswegen angewandt werden,
weil die Auslegung streitig ist. Sind die Voraussetzungen für die Anwendung erfüllt,
dann ist von der für den Versicherungsnehmer günstigsten Auslegung auszugehen
(BSK VVG-Fuhrer, N 152 f. zu Art. 33).
Der Wortlaut des Art. E4 Abs. 1 Satz 2 AVB erscheint grundsätzlich als klar. "Voll
arbeitsfähig" bedeutet im allgemeinen Sprachgebrauch eine Arbeitsfähigkeit von
100%, unabhängig vom tatsächlich geleisteten Arbeitspensum. Dennoch ist im
Folgenden zu prüfen, ob die Unklarheitsregel anzuwenden ist.
4.3.
Wie die Beklagte überzeugend ausführt, ist Sinn und Zweck des Art. E4 Abs. 1
AVB zu verhindern, dass eine berentete Person, die für eine Erkrankung bereits einmal
ein volles Taggeld bezogen hat, durch einen Arbeitsplatzwechsel und eine Reduktion
des Pensums für dieselbe Krankheit wieder die volle Leistungsdauer in Anspruch
nehmen kann. Würde nicht von einem Rückfall, sondern von einer neuen Krankheit
ausgegangen, könnte dies dazu führen, dass eine versicherte Person bei jeder
Verschlechterung des Gesundheitszustandes zufolge derselben Krankheit bei einem
anderen Arbeitgeber jeweils das reduzierte Pensum verwertet und jedes Mal wieder in
den Genuss von Taggeldleistungen kommen würde (act. G7). Der Kläger bringt
dagegen vor, demnach wäre eine Situation, in der eine versicherte Person
beispielsweise nach Bezug von Taggeldern wieder gesund werde und über ein Jahr
wieder zu 100% arbeitsfähig sei auch für die Beklagte, unkritisch. Würde die
versicherte Person nach einem Jahr wieder durch die gleiche Krankheit voll
arbeitsunfähig, müsste die Beklagte wieder voll leisten. Im Gegensatz zu diesem
Beispiel habe der Kläger kein volles Pensum wiederaufgenommen, versichert sei nur
4.3.1.
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ein 50%-iges Pensum. Verlange er nun wie die versicherte Person aus seinem Beispiel
nach einem Jahr wieder Taggelder, so entstehe der Beklagten im Vergleich kein
Schaden, denn sie müsse ja eben auch nur für ein 50%-iges Pensum Leistungen
erbringen. Die Argumentation mit dem "Verhindern-Wollen" von wiederholten
Leistungsbezügen durch Reduktion des Pensums sei damit nicht stichhaltig (act. G15).
Wie die Beklagte jedoch zu Recht ausführt, macht es einen Unterschied, ob eine
Person während eines Jahres wieder voll arbeits- und leistungsfähig ist oder nicht. Im
ersten Fall ist sie wieder vollständig gesund und die Krankheit "verschwunden"
gewesen. Entsprechend war die betroffene versicherte Person während über eines
Jahres grundsätzlich in der Lage gewesen, ein volles Pensum zu verrichten. Insofern ist
es nachvollziehbar, dass bei einer Wiedererkrankung mehr als zwölf Monate nach
Wiedererlangen der vollen Arbeitsfähigkeit ein erneuter Leistungsanspruch besteht.
Anders verhält es sich bei einer versicherten Person, die nach Ausbruch einer Krankheit
nie mehr vollständig gesund wird. Es kann nicht Sinn und Zweck des
Krankentaggeldversicherungsvertrags sein, dass eine erkrankte Person für ein- und
dieselbe andauernde Krankheit anhaltend (bzw. immer wieder) ein Krankentaggeld
beziehen darf (vgl. act. G21).
Die Beklagte unterscheidet in anderen Bestimmungen ihrer AVB zwischen einer
vollen und einer teilweisen Arbeitsfähigkeit. So ist beispielsweise in Art. E6 Abs. 6 von
einem ganzen oder teilweisen Wiedererlangen der Arbeitsfähigkeit die Rede. Auch in
Art. E6 Abs. 2 sowie Art. E7 Abs. 2 und Abs. 6 wurde eine entsprechende
Differenzierung vorgenommen (KV-act. 29). Hätte die Beklagte in ihrer Bestimmung
zum Rückfall zwischen einer vollen und einer teilweisen Arbeitsfähigkeit bzw. einer
Arbeitsfähigkeit bezogen auf das tatsächlich geleistete Pensum unterscheiden wollen,
so wäre ihr dies freigestanden. Mit Blick auf die genannten anderen Artikel in ihren AVB
ist davon auszugehen, dass sie sich in Art. E4 Abs. 1 bewusst gegen eine solche
Differenzierung entschieden hat. Auch der Verweis des Klägers auf die AVB anderer
Krankentaggeldversicherungen ändert daran nichts (vgl. act. G1). Gewisse
Versicherungen verlangen in ihren Rückfallsklauseln, dass die versicherte Person
während mindestens 365 Tagen im Rahmen des Anstellungspensums voll arbeitsfähig
war oder dass die versicherte Person ihre Resterwerbsfähigkeit während mindestens
zwölf Monaten ausgeübt hat (vgl. act. G1.19, Art. 15 Abs. 1; act. G1.20, Art. 5.3 a; act.
G1.21, E. 6.3 b). Aus diesen Beispielen kann entgegen der Ansicht des Klägers (act.
G1) jedoch nicht geschlossen werden, dass eine entsprechende Regelung
branchenüblich und Art. E4 Abs. 1 AVB im gleichen Sinne zu verstehen ist.
4.3.2.
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Der Kläger macht geltend, wenn man die Bestimmung bezüglich Rückfall
entsprechend der Ansicht der Beklagten interpretiere, wäre er gar nicht mehr
versicherbar gewesen. Da sich die Versicherung bei ihm immer nur auf ein Pensum von
50% bezogen habe und er nur entsprechende Prämien bezahlt habe, könne sich die
Klausel der "vollen Arbeitsfähigkeit" auch nur auf die Arbeit beziehen, die
Vertragsbestandteil gewesen sei (act. G1, G15). Dies ist jedoch nur insofern korrekt, als
er in seiner konkreten Situation bei einem Rückfall keinen - über die Dauer der
gesetzlichen bzw. vertraglichen Lohnfortzahlungspflicht hinausgehenden -
Leistungsanspruch gegenüber der Beklagten haben kann, da er die Voraussetzungen
von Art. E4 Abs. 1 AVB bei seiner Einschränkung der Arbeitsfähigkeit gar nicht erfüllen
kann. Ein Anspruch gestützt auf Art. E4 Abs. 1 AVB fiele höchstens dann in Betracht,
wenn der Kläger wieder zu 100% arbeitsfähig würde und dieser Zustand während 365
Tagen anhalten würde, bevor erneut aufgrund der gleichen Krankheit eine
Arbeitsunfähigkeit einträte. Dies bedeutet jedoch nicht, dass er bei Antritt der
Arbeitsstelle bei der Firma B._ bei der Beklagten grundsätzlich nicht versicherbar
war. Wie die Beklagte zu Recht vorbringt, erhält der Kläger bei einem Rückfall
zumindest Taggelder für die Dauer der gesetzlichen bzw. vertraglichen
Lohnfortzahlungspflicht (Art. E4 Abs. 2 AVB). Zudem hat er für eine andere, nicht mit
der früheren Krankheit zusammenhängende Krankheit Anspruch auf Leistungen der
Beklagten (act. G7, S. 14; act. G21). Es trifft also nicht zu, dass der Kläger (im Rahmen
seines Teilpensums) nicht mehr versicherbar gewesen wäre. Vor diesem Hintergrund
ist entgegen der Ansicht des Klägers (act. G1; G15, S. 4) nicht entscheidend, ob die
Beklagte beim Eintritt des Klägers in die Versicherung von seiner Krankheit und dem
Bezug einer Invalidenrente wusste bzw. hätte wissen müssen (die Beklagte bestreitet
dies; vgl. act. G7, G21). Der Kläger war unabhängig davon noch versicherbar, wenn
auch mit gewissen Einschränkungen. Die Kenntnis über seinen damaligen
Gesundheitszustand hätte zudem nichts an seinen Ansprüchen gegenüber der
Beklagten geändert. Damit erübrigen sich auch Ausführungen zum
Rückwärtsversicherungsverbot und einem allfälligen Verstoss dagegen (vgl. die
Vorbringen des Klägers in act. G1, S. 13 f.). Bei der Interpretation von Art. E4 Abs. 1
AVB ist sodann unerheblich, dass der Kläger entsprechend seinem Arbeitspensum nur
für eine Arbeitskraft von 50% versichert war (vgl. die Ausführungen des Klägers in act.
G15, S. 3). Die Bestimmungen der AVB sind für alle Versicherungsnehmer gültig und
werden jeweils nicht bezogen auf die konkrete versicherte Person anders formuliert.
4.3.3.
Zusammenfassend ist Art. E4 Abs. 1 Satz 2 AVB so zu verstehen, dass für eine
Leistungspflicht bei einem Rückfall vor der erneuten Arbeitsunfähigkeit eine
Arbeitsfähigkeit von 100% ununterbrochen während mindestens 365 Tagen
4.4.
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5.