Decision ID: 1a29faeb-030a-5239-ad74-0a1eccdbd8cb
Year: 2005
Language: it
Court: TI_TCAS
Chamber: TI_TCAS_001
Canton: TI
Region: Ticino
Law Area: social_law

ritenuto,
in fatto
1.1. In data 8 novembre 2004 PI 1, nato nel 1965, dal 13.9.2004 manovale presso la ditta _ di _, ma originariamente cameriere/barman, ha sospeso il lavoro a seguito di disturbi al gomito destro imputabili, al sovraccarico di peso dovuto al lavoro nei cantieri (doc. 1 e doc. 15)
I medici hanno riscontrato un'epicondilite radiale a destra (cfr. certificati del dottor _, FMH in medicina generale, doc. 7 e del dottor _, specialista FMH in ortopedia e chirurgia ortopedica, doc. 10).
1.2. Il 25 febbraio 2005 l'INSAI ha emesso una decisione su opposizione con la quale ha respinto l'opposizione della Cassa malati RI 1 ed ha confermato il rifiuto di ogni prestazione stabilito con decisione formale del 15 dicembre 2004 (cfr. doc. 13).
L'amministrazione ha così motivato la propria presa di posizione:
"
In concreto il dott. _, medico di circondario, con rapporto 13.12.204, è giunto alla conclusione che l'epicondilite non è imputabile al 75% almeno all'attività professionale. La cassa malati sostiene il contrario facendo capo all'opinione del proprio fiduciario.
Ora l'epicondilite, affezione largamente diffusa nella popolazione, a mente della dottrina medica (E. Bär e B. Kiener, L'epicondilite non è una malattia professionale, in: Informazioni mediche Suva no 72 pag. 70 e segg.; RAMI 2000 pag. 409 consid. 2c), ha un'origine multifattoriale e viene influenzata in particolar modo dall'età e dalla costituzione fisica dell'interessato tanto che la prova di una relazione causale qualificata fra l'esercizio di un'attività professionale e l'insorgenza di un'epicondilite non può essere portata. In altri termini questa affezione, secondo gli studi, non è una malattia tipica per una professione determinata e, in ogni caso, nella proporzione di 4 a 1 richiesta (sentenza del TFA del 20.3.2003 in re V./U 381/01).
4.
Tenuto conto della dottrina medica ripresa della giurisprudenza ne consegue che, in concreto, non sussiste alcuna possibilità di comprovare l'esistenza di un nesso causale naturale qualificato per cui l'impugnata decisione deve essere confermata e l'opposizione respinta." (doc. A1)
1.3. Contro la decisione su opposizione la Cassa malati ha fatto inoltrare un tempestivo ricorso al TCA.
Il suo patrocinatore chiede che all'assicurato vengano versate le prestazioni LAINF a titolo di malattia professionale e al riguardo rileva:
"
1. Indiscussa è l'inesistenza di un infortunio o di una lesione corporale
parificabile ad infortunio secondo l'art. 4 LPGA e l'art. 6 cpv. 2 LAINF. Resta da stabilire se i disturbi accusati abbiano ad essere interpretati quale malattia professionale ai sensi dell'art. 9 LAINF.
2. L'epicondilite non viene di per sè elencata nell'appendice I
all'OAINF. Essa non può quindi essere ritenuta malattia professionale ai sensi dell'art. 9 cpv. 1 LAINF. Secondo l'art. 9 cpv. 2 LAINF vanno tuttavia considerate malattie professionali anche quelle malattie che sono comprovatamente provocate in maniera esclusiva o preponderante dall'attività lavorativa svolta. Affinché una relazione possa essere considerata come esclusiva o preponderante, è necessario che la quota di causalità dell'attività professionale alla malattia, ammonti, secondo giurisprudenza del Tribunale federale, ad almeno
3⁄4
(DTF 114 V 109, 126 V 183). Per la valutazione dell'esposizione è da considerare l'attività professionale completa (DTF 119 V 200).
3. L'origine dell'epicondilite è tuttora controversa. A determinate
premesse, la CO 1 ha per anni accettato a livello di prassi questa patologia come malattia professionale ai sensi dell'art. 9 cpv. 2 OAINF. In seguito essa attuato una modifica di prassi sulla quale il Tribunale federale delle assicurazioni ha dovuto esprimersi nella DTF 126 V 187. In quella circostanza la CO 1 sosteneva che, contrariamente alla definizione, l'epicondilite non sarebbe da ritenere evento infiammatorio acuto, bensì alterazione degenerativa. L'elevato grado d'incidenza fra la popolazione starebbe in contraddizione con la supposizione secondo cui lavori fisicamente pesanti e ripetitivi sarebbero la causa dei disturbi. Il Tribunale federale delle assicurazioni contestava da un lato a questa nuova prassi di non essere stata pubblicata. Dall'altro lato, il tribunale riteneva di non essere in grado di verificare, se le argomentazioni della CO 1 corrispondessero effettivamente ai più recenti stadi della scienza medica e se sarebbero quindi date le premesse per una modifica della prassi amministrativa (DTF 111 V 170). Nel frattempo, la CO 1 ha diffuso nell'autunno 2000 la propria nuova prassi amministrativa. Nel caso DTF 126 V 183, il Tribunale amministrativo del Canton _ ha commissionato una perizia. Il risultato della stessa non è ancora disponibile. Con la propria pubblicazione, la CO 1 ha ottemperato al requisito di forma di pubblicazione della modifica di prassi. Il quesito materiale, se la nuova prassi amministrativa tenga conto dei più recenti ed usuali standard della ricerca medica, è tuttora irrisolto. La CO 1 non potrebbe quindi prendere una decisione senza prima aver predisposto degli accertamenti supplementari, o perlomeno senza disporre o tenere conto del risultato della perizia di medicina del lavoro del Tribunale amministrativo del Canton _ ed applicarla concretamente nel singolo caso (cfr. sentenza Tribunale federale delle assicurazioni U341/03 del 17 settembre 2004 e U209/04 del 25 novembre 2004, sentenza Tribunale federale delle assicurazioni U307/00 del 16 aprile 2002). La decisione su opposizione impugnata e la precedente decisione sono quindi da annullare e la Suva è da obbligare ad ordinare accertamenti supplementari (art. 43 LPGA).
4. Il medico curante Dr. _ classifica l'epicondilite radiale
diagnosticata come malattia professionale. Il momento della comparsa sarebbe da ricondurre all'attività ripetitiva durante tre o quattro giorni con il mazzotto, alla quale come detto l'assicurato non era abituato. Nel suo passato l'assicurato lavorava infatti come barista e quindi mai soggetto a sollecitazioni fisiche di questo genere. Non sarebbero neanche state riscontrate affezioni preesistenti. Non sussisterebbero nemmeno indizi per cause extraprofessionali. Nel caso concreto la preponderante probabilità va quindi accettata. L'istanza precedente va in ogni caso obbligata ad effettuare degli accertamenti supplementari."
(doc. I)
1.4. Nella sua risposta del 13 giugno 2005 l'CO 1 si è così espresso:
"
Oggetto del contendere è determinare se l'epicondilite radiale destra diagnosticata dal medico della convenuta in data 10 dicembre 2004 (doc. 11) possa o meno essere considerata una malattia professionale ex art. 9 cpv. 2 LAINF.
Alla luce della dottrina medica (E. Bär/B. Kiener, L'epicondilite non è una malattia professionale, in: Informazione mediche Suva n. 72), come pure della giurisprudenza (RAMI 2000 p. 409 consid. 2c;
U. 381/01), tuttora vigenti in materia, l'epicondilite non è considerata una malattia professionale ai sensi dell'art. 9 cpv. 2 LAINF, così come giustamente sostenuto dalla convenuta nella decisione su opposizione del 25 febbraio 2005 (doc. 16).
Come rilevato dal ricorrente, nell'ambito di una procedura pendente tra la convenuta e la _, il Tribunale federale delle assicurazioni ha dato mandato al Tribunale amministrativo del Canton _ di far allestire una perizia per rispondere, tra l'altro, al quesito di cui sopra (cf. U 114/99).
Tale procedura giudiziaria è ancora pendente.
A prescindere dal fatto che non si è in grado attualmente di determinare quale incidenza potrà avere siffatto referto peritale al di fuori del caso concreto cui si riferisce, la convenuta, per ragioni d'economia processuale, si rimette al prudente criterio del Tribunale cantonale delle assicurazioni, per valutare se sia opportuno sospendere la presente procedura.
Ove non vi fosse sospensione, questo atto vale quale atto di causa, nel senso che la convenuta resta dell'avviso che l'epicondilite non sia da ritenere malattia professionale ex art. 9 cpv. 2 LAINF e quindi la decisione su opposizione del 25 febbraio 2005, cui si rimanda
(doc. 16), va confermata." (doc. IV)
1.5. Il 13 giugno 2005 l'assicurato ha inoltrato al TCA uno scritto del seguente tenore:
"
(...) sono completamente d'accordo con il parere espresso dallo studio di avvocatura nella persona dell'avvocato RA 2.
Penso che il mio caso era abbastanza lampante, i due dottori (_e _) erano d'accordo sulla diagnosi "Epicondilite".
Il dolore è comparso sul posto di lavoro dopo un lavoro ripetitivo." (doc. VI)
1.6. Il 20 giugno 2005 il patrocinatore della Cassa malati si è così espresso a proposito di un'eventuale sospensione della procedura:
"
Accetteremmo una sospensione della presente procedura per ragioni d'economia processuale.
Preghiamo CO 1 d'inoltrare la perizia o la decisione nella procedura tra la convenuta e _ (cf. U 114/99)." (doc. VIII)

in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT I-2002 p. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
2.2. Con la presente sentenza diviene priva di oggetto la questione di un'eventuale sospensione della causa (cfr. consid. 1.5. e 1.6.)
Nel merito
2.3. Giusta l'art. 9 cpv. 1 LAINF, sono malattie professionali quelle causate esclusivamente o prevalentemente da sostanze nocive o da determinati lavori nell'esercizio dell'attività professionale.
Fondandosi sulla delega di competenza contenuta in detto disposto, nonché sull'art. 14 OAINF, il Consiglio federale ha allestito, nell'allegato I all'OAINF, l'elenco esaustivo delle sostanze nocive da un canto, quello delle malattie provocate da determinati lavori dall'altro.
Il rapporto di causalità fra l'attività professionale e la malattia, oltre ad essere adeguato, deve essere qualificato, cioè almeno preponderante: il fattore professionale deve essere più importante degli eventuali altri elementi che hanno concorso a causare l'affezione.
Secondo la giurisprudenza, l'esigenza di un nesso preponderante è data quando la malattia è determinata per oltre il 50% dall'azione di una sostanza nociva menzionata nel primo elenco oppure, qualora figura tra le affezioni annoverate nel secondo, essa sia stata causata in ragione di più del 50% dai lavori indicati in tale sede (DTF 119 V 200 consid. 2a; RAMI 2000 U 398, p. 333ss. consid. 3, RAMI 1988 p. 447ss. consid. 1b; Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 67ss.).
2.4. Il cpv. 2 dell'art. 9 LAINF stabilisce che le altre malattie di cui è provato siano state causate esclusivamente o in modo affatto preponderante dall'esercizio dell'attività professionale sono, pure, considerate malattie professionali.
La legge prevede, dunque, che, affinché nasca l'obbligo dell'assicuratore LAINF a prestazioni, fra le altre malattie e l'esercizio di un'attività professionale vi sia un rapporto esclusivo o almeno nettamente preponderante: la giurisprudenza ritiene soddisfatta tale condizione quando l'affezione è stata causata dall'attività professionale almeno nella misura del 75% (DTF 126 V 186 consid.
2b, DTF 119 V 201 consid. 2b, DTF 117 V 355 consid. 2a, DTF 114 V 109 consid.
3; RAMI 1991 p. 318ss., consid. 5a; Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 68).
Il TFA ha, poi, ancora stabilito che ciò presume che, epidemiologicamente, la frequenza dell'affezione in questione sia almeno 4 volte più alta per una categoria professionale determinata che per la popolazione in generale (DTF 126 V 183 consid. 4c e riferimenti ivi menzionati, DTF 116 V 136, consid. 5c; RAMI 2000 U 408, p. 407, RAMI 1999 U 326, p. 109 consid. 3 RAMI 1997 U 273, p. 179 consid. 3a; Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 68).
La nostra Corte federale, nella sentenza pubblicata in DTF 126 V 183ss., ha, inoltre, precisato quanto segue:
"
(...). Sofern der Nachweis eines qualifizierten (zumindest stark überwiegenden [Anteil von mindestens 75%]) Kausalzusammenhanges nach der medizinischen Empirie allgemein nicht geleistet werden kann (z.B. wegen der weiten Verbreitung einer Krankheit in der Bevölkerung, welche es ausschliesst, dass eine bestimmte versicherte Berufstätigkeit ausübende Person zumindest vier Mal häufiger von einem Leiden betroffen ist als die Bevölkerung im Durchschnitt), scheidet die Anerkennung im Einzelfall aus (BGE 116 V 143 Erw. 5c in fine; RKUV 1999 Nr. U 326 S. 109 Erw. 3 in fine; im gleichen Sinne bezüglich der Frage nach dem für die Anerkennung als Berufskrankheit erforderlichen vorwiegenden [Anteil von mindestens 50%; RKUV 1988 Nr. U61 S. 447] Zusammenhang von aufgetretenem Leiden und beruflich bedingter Exposition zu in Ziff. 1 des Anhanges I zur UVV aufgeführten schädigenden Stoffen das nicht veröffentlichte Urteil S. vom 11. Mai 2000, worin auf Grund epidemiologischer Untersuchungsergebnisse das relative Risiko für Leukämie oder ein myelodysplastisches Syndrom bei einer länger andauernden Benzol-Exposition von 1 ppm als nur wenig über dem Risiko der Gesamtbevölkerung liegend bezeichnet wurde). Sind anderseits die allgemeinen medizinischen Erkenntnisse mit dem gesetzlichen Erfordernis einer stark überwiegenden (bis ausschliesslichen) Verursachung des Leidens durch eine (bestimmte) berufliche Tätigkeit vereinbar, besteht Raum für nähere Abklärungen zwecks Nachweises des qualifizierten Kausalzusammenhanges im Einzelfall (vgl. BGE 116 V 144 Erw. 5d; RKUV 1997 nr. U 273 S. 178 Erw. 3)."
In una sentenza del 26 febbraio 2004 nella causa K. (U 35/02) l'Alta Corte ha ribadito i medesimi concetti rilevando in particolare:
"
2.1 Die Voraussetzung des ausschliesslichen oder stark überwiegenden Zusammenhanges gemäss Art. 9 Abs. 2 UVG ist nach ständiger Rechtsprechung erfüllt, wenn die Berufskrankheit mindestens zu 75 % durch die berufliche Tätigkeit verursacht worden ist. Die Anerkennung von Beschwerden im Rahmen dieser von der Gerichtspraxis als Generalklausel bezeichneten Anspruchsgrundlage (vgl. dazu BGE 114 V 111 Erw. 3c) ist an relativ strenge Beweisanforderungen gebunden.
2.2 Im Rahmen von Art. 9 Abs. 2 UVG ist grundsätzlich in jedem Einzelfall darüber Beweis zu führen, ob die geforderte stark überwiegende (mehr als 75 % ige) bis ausschliessliche berufliche Verursachung vorliegt (BGE 126 V 189 Erw. 4b am Ende). Angesichts des empirischen Charakters der medizinischen Wissenschaft (BGE 126 V 189 Erw. 4c am Anfang) spielt es für den Beweis im Einzelfall eine entscheidende Rolle, ob und inwieweit die Medizin, je nach ihrem Wissensstand in der fraglichen Disziplin, über die Genese einer Krankheit im Allgemeinen Auskunft zu geben oder (noch) nicht zu geben vermag. Wenn auf Grund medizinischer Forschungsergebnisse ein Erfahrungswert dafür besteht, dass eine berufsbedingte Entstehung eines bestimmten Leidens von seiner Natur her nicht nachgewiesen werden kann, dann schliesst dies den (positiven) Beweis auf qualifizierte Ursächlichkeit im Einzelfall aus."
2.5. Analogamente a quanto stabilito dalla giurisprudenza relativa alla nozione di infortunio, colui che chiede il riconoscimento di prestazioni dell'assicurazione contro gli infortuni deve rendere plausibile la sussistenza dei singoli elementi costitutivi della definizione della malattia professionale. Qualora non adempia questi requisiti, l'assicurazione non è tenuta ad assumere il caso. Se vi è controversia, spetta al giudice decidere se i presupposti della malattia professionale sono dati. Il giudice stabilisce d'ufficio i fatti di causa; a tal fine può richiedere la collaborazione delle parti. Se la procedura non consente di concludere almeno per la verosimiglianza dell'esistenza di una malattia professionale - la semplice possibilità non essendo sufficiente - il giudice constaterà l'assenza di prove o di indizi pertinenti e, pertanto, l'inesistenza del diritto a prestazioni ai sensi della LAINF (DTF 116 V 140 consid. 4b e 142 consid. 5a, 114 V 305 consid. 5b, 111 V 201 consid. 6b; RAMI 1990 U 86, p. 50).
2.6. A proposito del riconoscimento dell'epicondilite quale malattia professionale, in una sentenza del 29 giugno 2005 nella causa K., U 116/05, l'Alta Corte ha così riassunto la propria giurisprudenza:
"
1.
La question litigieuse est de savoir si les troubles présentés par la recourante sont ou non la conséquence d'une maladie professionnelle au sens de l'art. 9 al. 2 LAA.
Selon cette disposition, sont aussi réputées maladies professionnelles (selon la clause dite générale) les autres maladies dont il est prouvé qu'elles ont été causées exclusivement ou de manière nettement prépondérante par l'exercice de l'activité professionnelle. Cette clause générale répond au besoin de combler d'éventuelles lacunes qui subsisteraient dans la liste que le Conseil fédéral est chargé d'établir en vertu de l'art. 9 al. 1 LAA (ATF 116 V 141 consid. 5a et les références).
2.
Se fondant sur l'appréciation du docteur V._ du 26 février 2003, les premiers juges retiennent que l'assurée souffre d'une épicondylopathie radiale et médiale. Ils considèrent, sur la base de cette même appréciation et de l'étude des docteurs Bär et Kiener à laquelle elle se réfère, qu'en raison de l'origine multifactorielle de l'affection, dans laquelle l'âge et la constitution jouent un rôle important, la preuve d'une relation de causalité qualifiée entre l'activité professionnelle de la recourante et l'épicondylopathie dont elle souffre n'est pas rapportée.
3.
3.1 Dans le passé, la CNA reconnaissait, sous certaines conditions, le caractère de maladie professionnelle à l'épicondylite. L'étude des docteurs Bär et Kiener l'a amenée à modifier cette pratique. Dans l'arrêt publié aux ATF 126 V 183, le Tribunal fédéral des assurances s'est exprimé sur cette modification de pratique. Il a estimé ne pas disposer des connaissances suffisantes pour se prononcer sur son bien-fondé, en particulier sur le point de savoir si elle reflétait l'état des connaissances médicales actuelles et largement partagées par la communauté des spécialistes. Aussi bien a-t-il renvoyé la cause à l'autorité judiciaire cantonale (en l'occurrence le Tribunal administratif du Canton de _) pour qu'il mette en oeuvre une expertise médicale. Cette jurisprudence a été confirmée dans les arrêts G. du 16 avril 2002 (U 307/00) et S. du 16 mai 2003 (U 115/01): dans ces deux affaires, le Tribunal fédéral des assurances a renvoyé la cause à l'assureur pour qu'il complète l'instruction sur le plan médical, étant précisé que ce dernier avait la possibilité de se procurer l'expertise ordonnée par le Tribunal administratif du Canton de _.
En revanche, dans deux arrêts, auxquels se réfèrent les premiers juges, le Tribunal fédéral des assurances a fait siennes les conclusions des docteurs Bär et Kiener. Il a dès lors nié l'obligation de l'assureur-accidents de prendre en charge, au titre de maladie professionnelle, les conséquences d'une épicondylite (RAMA 2000 n° U 408 p. 407; arrêt V. du 20 mars 2003 [U 381/01]).
3.2 Dans un arrêt de principe subséquent (du 17 septembre 2004 publié dans SVR 2005 UV n° 6 p. 17), le Tribunal fédéral des assurances a constaté que les deux arrêts qui viennent d'être cités s'écartaient de la jurisprudence de l'ATF 126 V 183 et qu'ils ne pouvaient pas en conséquence être confirmés. En effet, le point de savoir si et à quelles conditions une épicondylite pouvait avoir valeur de maladie professionnelle n'était pas tranché définitivement, puisque le tribunal, dans l'arrêt ATF 126 V 183, avait ordonné une expertise à ce sujet. Aussi longtemps qu'on ne disposait pas d'une expertise qui permettrait soit de confirmer soit d'infirmer le changement de pratique de la CNA, la question posée ne pouvait pas être d'emblée résolue par la négative. Aussi bien le tribunal a-t-il, dans cet arrêt du 17 septembre 2004, confirmé une décision de renvoi du Tribunal des assurances du Canton de _.
3.3 Il convient de s'en tenir à cette dernière jurisprudence. Il en résulte en l'espèce que l'on se saurait sans autre examen nier l'existence d'une maladie professionnelle. Entre temps, l'expertise ordonnée par le Tribunal administratif du Canton de _ a été apparemment rendue. Il convient en conséquence d'annuler le jugement attaqué et de renvoyer la cause à la _ pour complément d'instruction et nouvelle décision. Il est loisible à l'assureur, en vertu de l'assistance administrative entre autorités (art. 32 al. 1 LPGA), de se procurer auprès du Tribunal administratif du Canton de _ l'expertise en question et, dans la mesure où elle revêtirait une portée générale, d'en faire usage après avoir donné aux parties l'occasion de se déterminer."
2.7. Nel caso presente il TCA non dispone di elementi sufficienti per poter concludere che l'epicondilite radiale di cui soffre l'assicurato non vada considerata una malattia professionale ai sensi dell'art. 9 cpv. 2 LAINF.
In simili condizioni, anche alla luce della sentenza federale riprodotta al consid. 2.6., si giustifica l'annullamento della decisione su opposizione impugnata e il rinvio degli atti all'CO 1 per nuovi accertamenti.
In particolare l'amministrazione dovrà procurarsi la nota perizia fatta allestire dal Tribunale amministrativo del Canton _ e, nella misura in cui essa contiene considerazioni di carattere generale, dovrà utilizzarla per esaminare l'opposizione della Cassa malati RI 1 dopo aver dato alle parti la possibilità di esprimersi al riguardo.