Decision ID: 172a529f-bb17-52a3-8357-8d6f5186b788
Year: 2012
Language: it
Court: TI_TCAS
Chamber: TI_TCAS_001
Canton: TI
Region: Ticino
Law Area: social_law

ritenuto,
in fatto
A. AT 1, nato nel 1942, è affiliato presso CV 1, per l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie. Egli è inoltre al beneficio, tra l’altro, dell’assicurazione complementare CV 1 _ _, per i ricoveri in reparto semiprivato con una franchigia di fr. 2'000 (doc. XIX/3).
B. AT 1 è stato degente, in classe privata, dal 18 ottobre 2010 al 19 ottobre 2010, presso l’Ospedale _, il quale, al termine del ricovero, ha emesso tre distinte fatture (nr. _ di fr. 2'171.90; nr. _ di fr. 850.55 e nr. _ di fr. 5’768.00).
C. AT 1 ha chiesto all’assicuratore il rimborso delle citate fatture, che CV 1 ha pagato solo parzialmente.
D. Alla luce delle divergenze in merito al pagamento dei costi delle degenze, CV 1 ha fatto spiccare un precetto esecutivo (n. _ del _), di fr. 1'862,15 oltre interessi al 5% dal 27 dicembre 2010, fr. 10 di spese di sollecito e fr. 20 di spese amministrative (doc. 2).
Con decisione del 12 ottobre 2011 (doc. 3), confermata dalla decisione su opposizione del 12 dicembre 2011 (doc. A), l’assicuratore ha tolto l’opposizione al precetto esecutivo ed ha confermato che il citato importo deriva da prestazioni dell’assicurazione obbligatoria a suo carico.
E. Con scritto del 19 gennaio 2012, notificato all’assicuratore e trasmesso al Tribunale cantonale delle assicurazioni per competenza, AT 1 è insorto contro la predetta decisione su opposizione (doc. I).
Dopo aver ripercorso l’intera fattispecie, l’attore sostiene che i calcoli effettuati dall’assicuratore sono errati e chiede il rimborso di almeno parte delle fatture emesse per il ricovero presso il nosocomio di _, rivendicando sia prestazioni derivanti dall’assicurazione obbligatoria che prestazioni dell’assicurazione complementare.
F. Con risposta del 20 febbraio 2012 l’assicuratore propone la reiezione della petizione con argomentazioni che, laddove necessario, saranno riprese in corso di motivazione (doc. V).
G. Il 28 febbraio 2012 l’attore ha prodotto ulteriore documentazione (doc. X), mentre il 1° marzo 2012 il giudice delegato del TCA ha interpellato sia l’_, chiedendo informazioni circa il contenuto delle fatture litigiose (doc. XII) sia CV 1, per ottenere ulteriore documentazione (doc. XIII).
H. Con scritto del 7 marzo 2012 l’_ ha risposto alle domande del giudice delegato (doc. XV).
I. Il 13 marzo 2012 si è tenuta un’udienza, alla quale l’assicuratore non si è presentato e nel corso della quale l’attore ha esposto le sue argomentazioni (doc. XVII).
L. Con scritto del 14 marzo 2012 il giudice delegato del TCA ha interpellato CV 1 (doc. XVIII), che ha risposto il 20 marzo 2012 (doc. XIX). Il 19 aprile 2012 l’attore ha prodotto ulteriori osservazioni (doc. XXI), trasmesse ad CV 1 per una (eventuale) presa di posizione entro l’11 maggio 2012 (doc. XXII).
M. Il 15 maggio 2012 il TCA ha nuovamente interpellato l’_ (doc. XXIII) ed CV 1 (doc. XXIV). Le risposte (doc. XXV e XXVII) sono state trasmesse all’attore per osservazioni entro l’8 giugno 2012 (doc. XXVIII).

in diritto
In ordine
1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF 9C_211/2010 del 18 febbraio 2011 ; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999).
2. Con la petizione del 19 gennaio 2012 l’attore fa valere anche prestazioni derivanti dall’assicurazione obbligatoria (doc. I), che verrà esaminata nell’ambito di una sentenza separata (inc. 36.2012.9).
Oggetto della presente sentenza sono unicamente le prestazioni derivanti dall’assicurazione malattie complementare.
3. Secondo quanto disposto dall'art. 1a cpv. 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie comprende l'assicu-razione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione d'indennità giornaliera facoltativa.
La LAMal si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale. Le assicurazioni complementari offerte dalle casse malati sono rette dal diritto privato ed in particolare, in applicazione dell'art. 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale sul contratto d'assicurazione (LCA).
In ambito cantonale, la LCAMal all'art. 75 prevede che le contestazioni relative alle assicurazioni complementari all'assicurazione sociale contro le malattie praticate da assicuratori autorizzati all'esercizio ai sensi della LAMal sono decise dal TCA.
In concreto, non v
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è dubbio che la vertenza in esame concerne un contratto retto dalla LCA e praticato da un assicuratore sociale autorizzato all’esercizio ai sensi della LAMal.
Questo Tribunale è pertanto competente a decidere nel merito della petizione.
Nel merito
4. Oggetto del contendere è la questione di sapere se e in che misura l’assicuratore deve rimborsare le fatture di fr. 850.55 e di fr. 5’768 emesse dall’_ per la degenza dell’attore presso l’Ospedale _ dal 18 al 19 ottobre 2010. La fattura di fr. 2'171.90 per il medesimo ricovero esula invece dalla vertenza in esame trattandosi di prestazioni derivanti dalla LAMal, oggetto di sentenza separata (inc. 36.2012.9), giacché, in applicazione dell’art. 64 cpv. 8 prima frase LAMal, le partecipazioni ai costi non possono essere assicurate né presso una cassa malati né preso un istituto d’assicurazione privato.
5. Dalla polizza d’assicurazione emerge che l’attore nel 2010 disponeva, tra l’altro, dell’assicurazione CV 1-_, reparto semiprivato, con franchigia di fr. 2'000, cui erano applicabili le condizioni generali d’assicurazione (CGA) del 2008 (doc. XIX/3/Bis).
L’ CV 1 assicura il ricovero nel reparto semiprivato di un ospedale acuto pubblico o privato in Svizzera (camera a 2 letti; cfr. art. 2.3 delle condizioni aggiuntive per l’assicurazione _ e _ comune ai sensi della legge sul contratto d‘assicurazione [CAA/LCA]).
Per l’art. 4.1 delle condizioni aggiuntive per _ e _ comune ai sensi della legge sul contratto d‘assicurazione (CAA/LCA) nelle classi assicurative _, _ e _ può essere concordata una quota parte a carico dell’assicurato/a di CHF 1000.-, CHF 2000.- o CHF 5000.- per anno civile. Per l’art. 4.1.1 CAA la quota parte a carico dell’assicurato/a viene dedotta dai costi rimborsati da questa assicurazione e non coperti dall’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie. Fanno eccezione le prestazioni di cui all’art. 16, qui non pertinenti.
Per l’art. 6.2 CAA _ _ rimborsa i costi di degenza e cura non coperti dall’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie in caso di ricovero stazionario in tutti gli ospedali per pazienti acuti in Svizzera.
A norma dell’art. 8 cpv. 2 CAA la prestazione dell’assicuratore viene calcolata in base alle tariffe applicate all’ospedale per il reparto che corrisponde alla classe assicurativa scelta (reparto comune, semiprivato o privato [_ e _]). Se la persona assicurata si fa ricoverare in un reparto di classe superiore rispetto alla classe assicurata, l’assicuratore assume solo i costi per la classe assicurata.
6. In concreto, per quanto concerne l’assicurazione complementare, l’_ ha emesso due fatture. La prima di fr. 850.55 relativa al supplemento classe semiprivata (doc. XIX/5/30); la seconda di fr. 5'768 relativa alle prestazioni dei dr. med. _i e _ in classe privata e comprendente un supplemento di classe di fr. 116 (doc. XIX/5/37).
Sia l’attore che la convenuta evidenziano che l’interessato ha chiesto di poter esser ricoverato in classe privata, allorché beneficia di una copertura per la camera semiprivata, ed entrambi concordano che dall’importo della fattura di fr. 5’768 va in ogni caso dedotto l’ammontare di fr. 116 (fr. 58 x 2) poiché inerente a prestazioni unicamente per camera privata non coperte dall’assicurazione.
Dagli atti emerge inoltre che il 5 gennaio 2011 l’assicuratore ha versato all’attore un importo complessivo 2'790.65 a saldo di quanto dovuto (doc. XXV/1-2).
CV 1 spiega di aver riconosciuto, per venire incontro all’assicurato, il 70% dell’importo di fr. 5'652 (5'768 - 116), non essendo riuscita ad accertare l’ammontare esatto delle note d’onorario dei dr. med. _ e _ in classe semiprivata (cfr. doc. XIX/8), ossia fr. 3'956.40 e di aver dedotto dall’importo complessivo di fr. 4'806.95, comprensivo dei fr. 850.55 del supplemento per la camera semiprivata (3'956.40 + 850.55), la franchigia di fr. 2'000, oltre a fr. 16.30 per una compensazione proveniente da un vecchio conteggio.
Pendente causa il TCA ha chiesto all’_, a proposito della fattura di fr. 5'768, di precisare a quanto sarebbe ammontato l’importo fatturato se l’attore avesse optato, in luogo della classe privata, per la classe semiprivata (doc. XXIII).
Il 29 maggio 2012 l’_ ha affermato:
"
(...)
Le regole di fatturazione variano in base all’ente garante che prende a carico i costi (cassa malati o paziente). Nel caso in cui la cassa malati rilascia garanzia totale, la fattura viene calcolata applicando il sistema di fatturazione APDRG, forfait per caso relativo a una diagnosi (in vigore fino al 31.12.2011).
A grandi linee il sistema funziona come segue:
all’uscita del paziente viene redatta una lettera d’uscita, e sulla base di questo rapporto il medico codificatore codifica il soggiorno con i codici CIM-10-GM (diagnosi) e CHOP (interventi), seguendo delle regole ben definite dall’Ufficio Federale Svizzero di Statistica.
Questo dati codificati sono elaborati da un programma informatico (grouper) che attribuiscono ad ogni paziente un APDRG, che a sua volta ha un valore in punti (cost-weight) determinato dalla società APDRG-Suisse e valevole per tutti gli istituti che in Svizzera utilizzano questo sistema.
Ulteriori informazioni generiche possono essere visualizzate sul sito internet
www.apdrg.ch
.
Nel caso specifico, per un ricovero in classe semi-privata, avremmo trasmesso la fattura direttamente alla cassa malati CV 1.
In base alla convenzione con l’ente assicurativo, il supplemento degli onorari sarebbe stato esposto in APDRG, al valore del punto di CHF 1'766.00:
supplemento onorari medici: APDRG 53CW 0.587 X CHF 1766,00= CHF 1036,65
A complemento d’informazione, le elenco gli onorari medici in camera semi-privata, senza garanzia da parte della cassa malati:
Dr. _:
Visita pazienti operati CHF 38,40
Sfenoetmoidectomia monolaterale CHF 1350,00
Visita pazienti operati CHF 38,40
Dr. _
Tariffa per l’anestesia CHF 675,00
Visita pre-operatoria CHF 60,00” (doc. XXVII)
Alla luce di quanto sopra emerge che l’interessato, senza garanzia da parte della cassa malati, avrebbe pagato fr. 2'161.80 (38.40 + 1350 + 38.40 + 675 + 60), con la garanzia fr. 1'036.65.
Ritenuto come l’art. 8 cpv. 2 seconda frase CAA prevede che se la persona assicurata si fa ricoverare in un reparto di classe superiore rispetto alla classe assicurata, l’assicuratore assume solo i costi per la classe assicurata, l’attore, anche se si prendessero in considerazione, sommandole, entrambe le cifre sopra esposte, avrebbe diritto ad un importo inferiore rispetto a quello già riconosciuto (850.55 + 1'036.65 + 2'161.80 [38.40 + 1350 + 38.40 + 675 + 60] – 2000 (franchigia) = 2'049).
Accertato che l’assicuratore ha versato all’attore un importo complessivo di fr. 2'790.65, prendendo in considerazione in via eccezionale il 70% delle note d’onorario dei medici intervenuti il 18 e 19 ottobre 2010, l’interessato non ha più diritto ad ulteriori pagamenti per la degenza in esame.
Va qui evidenziato che la differenza tra quanto preteso dall’attore e quanto a lui dovuto deriva sia dal fatto che l’interessato ha dovuto pagare la franchigia in ambito LAMal (cfr. inc. 36.2012.9) e in ambito di assicurazione complementare, sia dalla circostanza che ha optato per il ricovero in classe privata allorché beneficiava di un’assicurazione in classe semiprivata.
Alla luce di tutto quanto sopra esposto la petizione va respinta.
7. In concreto le fatture di cui si chiede il pagamento, esclusa quella di fr. 2'171.90 inerente l’assicurazione obbligatoria, ammontano complessivamente a fr. 6'618.55 (850.55 + 5'768), di cui fr. 2'790.65 già soluti (doc. XXV).
L’importo di fr. 30'000 per poter inoltrare un ricorso in materia civile al Tribunale federale in funzione del valore litigioso non è manifestamente raggiunto (art. 74 cpv. 1 lett. b LTF).
Secondo l'art. 49 cpv. 2 LSA, i tribunali svizzeri trasmettono gratuitamente alla FINMA una copia di tutte le sentenze concernenti disposizioni del diritto in materia di contratto d'assicurazione; s'impone perciò di notificare alla FINMA anche la presente sentenza.