Decision ID: f2b581e4-68bf-4a5b-9468-c1c9a047a302
Year: 2012
Language: de
Court: SG_KGN
Chamber: SG_KGN_999
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

in Sachen
A._,
Beschwerdeführerin,
vertreten durch Fürsprecher lic. iur. Daniel Küng, Anwaltskanzlei St. Jakob,
St. Jakob Strasse 37, 9000 St. Gallen,
gegen
IV-Stelle des Kantons St. Gallen, Postfach 368, 9016 St. Gallen,
Beschwerdegegnerin,
betreffend
Rente; berufliche Massnahmen
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Sachverhalt:
A.
A.a A._ wurde von ihren Eltern am 3. März 2004 aufgrund starker Rückenschmerzen
und einer durch Verschieben der Wirbelsäule entstandenen Skoliose 46 Grad erstmals
zum Leistungsbezug der Invalidenversicherung bei der IV-Stelle des Kantons St. Gallen
angemeldet (IV-act. 1-1 ff.). Am 9. Juli 2004 erfolgte in der Orthopädischen Klinik des
Kantonsspitals St. Gallen (KSSG) eine Operation VDS Th12-L3, Resektion 10. Rippe
links (IV-act. 13-2). Mit Verfügung vom 16. August 2004 (IV-act. 15-1 f.) erteilte die IV-
Stelle der Versicherten für die Zeit vom 11. Mai 2004 bis 31. Mai 2005 eine
Kostengutsprache für medizinische Massnahmen (Korsett, Physiotherapie sowie
notwendige ärztliche Kontrollen). Am 18. November 2005 wurde die Versicherte
aufgrund einer Skoliose und akuter Rückenschmerzen zum zweiten Mal bei der IV-
Stelle zum Leistungsbezug angemeldet (IV-act. 19). Im Verlaufsbericht vom
27. Dezember 2005 führte Dr. med. B._, leitender Arzt Wirbelsäulenchirurgie der
Orthopädischen Klinik des KSSG aus, eine Verlängerung der Skoliose-Verfügung sei
angezeigt, da aktuell noch unklar sei, ob weitere Massnahmen nötig seien (IV-act. 22-1
f.). Mit Verfügung vom 3. Februar 2006 verlängerte die IV-Stelle der Versicherten die
Kostengutsprache ab 1. Juni 2005 auf unbestimmte Zeit (IV-act. 25-1 f.). Mit Schreiben
vom 28. Januar 2008 erteilte die IV-Stelle der Versicherten eine Kostengutsprache für
den stationären Reha-Aufenthalt von drei Wochen in der Klinik C._ (IV-act. 40-1). In
der Zeit vom 3. bis 29. März 2008 weilte die Versicherte in der Klinik C._ zur
stationären Therapie. Am 28. März 2008 erfolgte der entsprechende Austrittsbericht
(IV-act. 73-14 ff.). Darin wurde unter anderem festgehalten, dass die Versicherte für die
Arbeit als Dentalassistentin entsprechend einer leichten, wechselbelastenden Arbeit
voll arbeitsfähig sei (IV-act. 73-17).
A.b Am 1. November 2008 meldete sich die Versicherte zum IV-Rentenbezug bei der
IV-Stelle des Kantons St. Gallen an (IV-act. 58-1 ff.).
A.c In einer internen Aktennotiz vom 18. Dezember 2008 führte Dr. med. D._ vom
IV-internen regionalen ärztlichen Dienst (RAD) nach einem am 12. Dezember 2008
stattgefundenen Gespräch mit der behandelnden Ärztin Dr. med. E._, Fachärztin
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FMH für Innere Medizin, aus, gemäss Angaben der Versicherten leide diese seit der
Operation im Juli 2004 an stärkeren Schmerzen, wie es präoperativ der Fall gewesen
wäre. Es hätten umfangreiche Abklärungen u.a. in der Orthopädischen
Universitätsklinik F._, in der Klinik G._ sowie im KSSG mit auch bildgebenden
Kontrollen (MRI etc.) stattgefunden. Alle (somatischen) Fachärzte hätten sich das
persistierende Beschwerdebild nicht erklären können. Eine offenbar rein probatorisch
durchgeführte CT-gesteuerte Infiltration in der Klinik F._ sei ebenso wie auch zwei
Rehabilitationsaufenthalte ohne Erfolg gewesen. Bei dieser komplexen chronischen
Schmerzproblematik bei Status nach Rückenoperation 2004 und einer wegen
Widerstands der Versicherten und deren Eltern noch fehlenden fachärztlich-
psychiatrischen Exploration sei zur Beantwortung der versicherungsmedizinisch
relevanten Fragen eine polydisziplinäre MEDAS-Begutachtung unumgänglich (IV-act.
65-1 f.).
A.d Im Auftrag der IV-Stelle erstattete Dr. med. dent. H._ am 20. April 2009 einen
Arbeitgeberbericht (IV-act. 79-2 ff.).
A.e Im Auftrag der IV-Stelle erstattete die MEDAS Ostschweiz am 18. Mai 2009 ein
polydisziplinäres Gutachten mit Untersuchungsdaten 23. und 25. März 2009. Die
medizinischen Gutachter diagnostizierten mit Einschränkung der zumutbaren
Arbeitsfähigkeit ein thorako-lumbales Schmerzsyndrom bei Zustand nach ventraler
Derotations-Spondylodese Th12-L3 07/2004 wegen linkskonvexer Lumbalskoliose
(etwa 40 Grad) sowie eine leichte sensible Reizsymptomatik des Nervus medianus im
Karpaltunnel beidseits (elektrophysiologisch unauffällig 06/2008, aktuell beschwerde
arm). Sie attestierten unter Berücksichtigung der Dekonditionierung ab Untersuchungs
zeitpunkt eine ca. 50 %ige Arbeitsunfähigkeit sowie längerfristig eine Arbeitsunfähigkeit
in rückenadaptierter Tätigkeit von maximal 20-30 % (IV-act. 81- 1 ff.).
A.f In einer internen Aktennotiz vom 13. November 2009 wurde vom RAD Ostschweiz
im Wesentlichen ausgeführt, dass gemäss Bericht der Klinik C._ vom 28. März 2008
die Tätigkeit der Dentalassistentin in somatischer Hinsicht einer leichten
wechselbelastenden und zu 100 % zumutbaren Tätigkeit entspreche. Gemäss
psychiatrischem Gutachten begründe sich nachvollziehbar keine Arbeitsunfähigkeit.
Die gutachterlichen Schlussfolgerungen seien aus RAD-Sicht nur teilweise
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nachvollziehbar und könnten daher in dieser Form nicht vollständig übernommen
werden. Aus RAD-Sicht könne von einer Arbeitsfähigkeit von 100 % in der
angestammten Tätigkeit (Lehre als Dentalassistentin) ausgegangen werden (IV-act.
86-1 f.).
A.g Mit Vorbescheid vom 19. November 2009 stellte die IV-Stelle der Versicherten die
Abweisung des Rentengesuchs in Aussicht (IV-act. 91-1 f.). Die Abklärungen hätten
ergeben, dass es der Versicherten zumutbar gewesen wäre, die Lehre zur
Dentalassistentin weiterzuführen. Sie habe die Ausbildung jedoch aus
invaliditätsfremden Gründen abgebrochen. Bei Absolvierung der beruflichen
Ausbildung und Ausübung der zumutbaren Tätigkeit als Dentalassistentin hätte die
Versicherte keine Erwerbseinbusse erlitten.
A.h Mit Vorbescheid vom 20. November 2009 stellte die IV-Stelle der Versicherten
ebenfalls die Verneinung des Anspruchs auf berufliche Massnahmen in Aussicht (IV-
act. 93-1). Während der Hospitalisierung in der Reha-Klinik C._ seien unter anderem
ergonomische Trainings durchgeführt worden. Mit ärztlich empfohlenen umfassenden
rekonditionierenden und ergonomischen Massnahmen wäre der Versicherten nach
Klinikaustritt ein Schulbesuch durchaus wieder zumutbar gewesen. Somit hätte die
erstmalige berufliche Ausbildung weitergeführt werden können. Es bestehe deshalb
kein Anspruch auf berufliche Massnahmen.
A.i Die Versicherte liess am 11. Februar 2010 Einwand gegen die Vorbescheide
erheben (IV-act. 100- 1 ff.).
A.j Mit Verfügung vom 7. Juli 2010 wies die IV-Stelle das Rentengesuch der
Versicherten ab (IV-act. 105-1 f.).
A.k Mit Verfügung vom 7. Juli 2010 verneinte die IV-Stelle ebenfalls einen Anspruch
der Versicherten auf berufliche Massnahmen (IV-act. 104-1 f.).
B.
B.a Gegen beide Verfügungen richtet sich die am 7. September 2010 erhobene
Beschwerde. Darin wird beantragt, es seien die Verfügungen vom 7. Juli 2010
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aufzuheben und der Beschwerdeführerin eine ganze Invalidenrente ab allerspätestens
Juni 2009 zuzusprechen. Eventualiter seien der Beschwerdeführerin berufliche
Massnahmen zuzusprechen und nach deren Abschluss sei betreffend ihrer
Rentenansprüche verfügungsweise neu zu befinden. Subeventualiter sei die

Angelegenheit zwecks Vornahme weiterer Abklärungen im Sinne der Erwägungen und
anschliessender Neuverfügung an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. Zur
Begründung wird im Wesentlichen ausgeführt, dass die Beschwerdeführerin gemäss
Aussage der behandelnden Ärztin Dr. E._ völlig auf die eine Ausbildung als
Dentalassistentin fixiert sei. Wieso sie daher diese eine Ausbildung gemäss
Ausführungen der Beschwerdegegnerin ohne Vorliegen von medizinischen Gründen
hätte aufgeben sollen, sei mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit
nicht nachvollziehbar, wenn es doch lediglich der Durchführung eines ergonomischen
Trainings und konkreter ergonomischer Anpassungen bedurft hätte, um die Lehre
fortzuführen. Im Weiteren stelle sich die Frage, wieso die Beschwerdeführerin laut
MEDAS-Gutachten ausgerechnet die Tätigkeit, die sie aus gesundheitlichen Gründen
aufgegeben habe, selber als ideal adaptierte Tätigkeit hätte beschreiben sollen. Die
Schlussfolgerungen der MEDAS seien weder bezüglich der angenommenen
Arbeitsunfähigkeit von 80 % ab November 2008 noch derjenigen von 50 % ab
Untersuchungszeitpunkt noch der längerfristig angenommenen maximal 20-30 %igen
Arbeitsunfähigkeit nachvollziehbar begründet. Aufgrund der generellen Verweisung auf
die Aktenlage sowie der fehlenden Begründung bezüglich der Änderung der
Arbeitsunfähigkeitsschätzung von 80 % (November 2008) auf 50 % (März 2009) erfülle
das MEDAS-Gutachten die vom Bundesgericht aufgestellten Voraussetzungen
betreffend den vollen Beweiswert eines Gutachtens nicht. Keine Stütze im Gutachten
finde schliesslich die Auffassung der Beschwerdegegnerin, dass die Lehre aus
invaliditätsfremden Gründen abgebrochen worden sei, bloss deshalb, weil die
Beschwerdeführerin die von der Klinik C._ empfohlenen Trainings angeblich nicht
gemacht habe und keine ergonomischen Anpassungen vorgenommen worden seien.
Es stelle sich allgemein die Frage, wieso die Beschwerdegegnerin ein MEDAS-
Gutachten in Auftrag gegeben habe, wo ihr doch der Bericht der Klinik C._
vorgelegen habe. Die Beschwerdeführerin habe die entsprechenden zumutbaren
Trainings nicht durchgeführt, da sie dabei unerträgliche Schmerzen erleide.
Massnahmen durchzuführen, bei denen jemand unerträgliche Schmerzen leide, seien
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nicht zumutbar, zumal sie den beabsichtigten Erfolg nicht nach sich ziehen würden. Es
sei somit festzustellen, dass aufgrund der Aktenlage nicht mit dem Beweisgrad der
überwiegenden Wahrscheinlichkeit erstellt sei, dass es der Beschwerdeführerin
zumutbar gewesen wäre, die angefangene Lehre als Dentalassistentin fortzusetzen.
Damit wiederum entbehrten die angefochtenen Verfügungen einer rechtsgenüglichen
Grundlage und seien daher aufzuheben. Es bewirkten schliesslich die verschiedenen
Interdependenzen, dass die gesundheitlichen Störungen der Beschwerdeführerin
zusammen betrachtet zu einer wesentlichen Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit
führten (act. G 1). Der Beschwerde wurden Berichte vom 1. Dezember 2009 der
behandelnden Ärzte des Instituts für Anästhesiologie und Schmerzmedizin der
Schmerzklinik I._ und vom 11. August 2010 von Dr. med. J._, Oberärztin des
Spitals K._, beigelegt (act. G 1.2 und G 1.3).
B.b Mit Schreiben vom 10. Oktober 2010 (act. G 5) liess die Beschwerdeführerin
erneut den Sprechstundenbericht vom 11. August 2010 sowie denjenigen vom
13. September 2010 (act. G 5.3) der behandelnden Ärzte des Spitals K._ (act. G 5.1)
sowie das Schreiben vom 10. September 2010 der Helsana Versicherungen AG mit
Betreff "Ablehnung Verlängerung für die Rehabilitation in der Reha-Klinik L._" (act. G
5.2) ins Recht legen.
B.c Mit Schreiben vom 25. Oktober 2010 (act. G 7) liess die Beschwerdeführerin den
Bericht vom 15. Oktober 2010 von Dr. med. M._, Oberärztin Wirbelsäulenchirurgie
der Klinik G._ (act. G 7.1), ins Recht legen.
B.d Mit Beschwerdeantwort vom 2. November 2010 beantragt die
Beschwerdegegnerin die Abweisung der Beschwerde. Zur Begründung führt sie im
Wesentlichen aus, es gehe aus den Akten nicht hervor, wie es zum Abbruch der Lehre
gekommen sei. In der Berufsschule hätte sich die Beschwerdeführerin in den Pausen
ohne weiteres bewegen können. Auch die Organisation eines Stehpultes wäre möglich
gewesen. Den Akten sei lediglich zu entnehmen, dass an ihrem Arbeitsort zu wenig
Arbeit vorhanden gewesen sei. Aktenmässig seien keine krankheitsbedingten
Absenzen zu eruieren. Der Zustand müsse sich zugespitzt haben, zumal die
Beschwerdeführerin die Lehre ja immerhin während anderthalb Jahren habe
absolvieren können. Im Weiteren habe sich der RAD dezidiert mit der Einschätzung der
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MEDAS-Gutachter sowie auch mit dem Bericht der Klinik C._ auseinandergesetzt.
Somit gehe die Beschwerdegegnerin von einer 100 %igen Arbeitsfähigkeit in der
angestammten Tätigkeit als Dentalassistentin aus. Dass die Arbeitsfähigkeit aktuell
wahrscheinlich noch nicht im vollen Ausmass bestehe, habe die Beschwerdeführerin zu
verantworten. Die Therapiemöglichkeiten seien nachweislich nicht ausgeschöpft. All
diese Massnahmen fielen in den Bereich der Selbsteingliederungspflicht, welcher die
Beschwerdeführerin im Rahmen der allgemein gültigen Schadenminderungspflicht
unterstehe. Deshalb sei es auch nicht nötig, dass sie vor Erlass des Vorbescheids bzw.
Verfügung hätte abgemahnt werden müssen. Die Beschwerdeführerin behaupte
schliesslich zwar, die Lehre aus invaliditätsbedingten Gründen abgebrochen zu haben
und aktuell nur in kleinem Umfang arbeiten zu können, habe jedoch bis dato keine
entsprechende medizinischen Unterlagen eingereicht. Im Ablehnungsschreiben der
Helsana vom 10. September 2010 mache auch diese Versicherung deutlich, dass die
ambulanten Therapiemöglichkeiten nicht ausgeschöpft seien (act. G 9).
B.e Am 18. November 2010 erstattet der Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin
Replik. Er führt im Wesentlichen aus, es sei nicht zutreffend, dass die
Beschwerdeführerin bei einem Zahnarzt beruflich wieder habe einsteigen wollen.
Zudem scheine es kein Einzelfall zu sein, dass die Beschwerdegegnerin ein MEDAS-
Gutachten in Auftrag gebe und, wenn in der Folge das Ergebnis nicht derart sei wie sie
resp. der RAD sich dieses vorstelle, kurzerhand die Auffassung des RAD für
massgebend erklärt werde. Eine solche Vorgehensweise könne nicht angehen. Dass
die Beschwerdeführerin im Weiteren anlässlich der MEDAS-Abklärung gesagt haben
solle, dass sie nichts anderes als den Beruf der Dentalassistentin ausüben wolle, sei
nicht richtig. Sie habe aufgrund des nur aus drei Personen bestehenden Lehrbetriebes
trotz ihrer 100 %igen Arbeitsunfähigkeit zunächst trotz Schmerzen und Fieberschüben
weitergearbeitet. Die Beschwerdeführerin habe dann zunächst nur die Berufsschule
abgebrochen. Eine Idee sei es gewesen, mit der Schule ein Jahr auszusetzen und dann
wieder einzusteigen, wozu es jedoch nicht mehr gekommen sei. Nach einem Reha-
Aufenthalt in der Klinik C._ sei die Beschwerdeführerin gar nicht mehr fähig gewesen
zu arbeiten. Sie habe noch, trotz immenser Schmerzen, bis zur Ablösung durch einen
neuen Lehrling im Sommer gearbeitet. Die Beschwerdeführerin sei ihrer
Schadenminderungspflicht jederzeit nachgekommen. Das ergonomische Training, die
Massagen etc. habe sie aufgrund der Schmerzen und auf Empfehlung der
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behandelnden Ärzte eingestellt. Aus dem Bericht von Dr. M._ vom 12. Oktober 2010
gehe eine leichte Zunahme der lumbalen wie auch der thorakalen Gegenkrümmung
hervor. Sämtliche Therapiemöglichkeiten seien ausgeschöpft. Die
Radiofrequenztherapie sei aus Kosten- und Effizienzgründen nicht durchgeführt
worden. Sie unternehme - entgegen der Vorhaltungen der Beschwerdegegnerin - alle
zumutbaren Therapiemöglichkeiten, ihr würde jedoch bei noch vorhandenem
Therapiepotential von der Krankenkasse die jeweilige Kostengutsprache verweigert
(act. G 15).
B.f Die Beschwerdegegnerin verzichtete auf eine Duplik (act. G 17).
Erwägungen:
1.
Am 1. Januar 2012 sind die im Zug des ersten Teils der 6. Revision revidierten
Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG; SR 831.20),
der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV; SR 831.201) und des
Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR
830.1) in Kraft getreten. Der zu beurteilende Sachverhalt beschlägt den Zeitraum vor
Inkrafttreten des ersten Teils der 6. IV-Revision. Da sich die Definition der Invalidität
und die damit zusammenhängenden Begriffe mit diesen Revisionen nicht geändert
haben, werden nachfolgend die seit dem 1. Januar 2012 gültigen Bestimmungen
wiedergegeben.
2.
Streitig ist, ob bei der Beschwerdeführerin ein gesundheitliches Leiden besteht, das sie
in ihrer Arbeits- und Erwerbsfähigkeit langdauernd beeinträchtigt, so dass ein
rentenbegründender Invaliditätsgrad resultiert (Art. 6 bis 8 und 16 ATSG in Verbindung
mit Art. 4 und 28 IVG). Zudem ist der Anspruch der Beschwerdeführerin auf berufliche
Massnahmen streitig.
2.1 Unter Invalidität wird die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde
ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit verstanden (Art. 8 ATSG). Erwerbsunfähigkeit
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ist dabei der durch eine Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Gesundheit
verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze
oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden aus
geglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 ATSG). Nach Art. 28 Abs. 2 IVG besteht Anspruch auf
eine ganze Invalidenrente, wenn die versicherte Person mindestens zu 70%, auf eine
Dreiviertelsrente, wenn sie wenigstens zu 60% invalid ist. Liegt ein Invaliditätsgrad von
mindestens 50% vor, so besteht Anspruch auf eine halbe Rente und bei einem Invali
ditätsgrad von mindestens 40% auf eine Viertelsrente.
2.2 Nach Art. 8 Abs. 1 IVG haben Invalide oder von einer Invalidität bedrohte
Versicherte Anspruch auf Eingliederungsmassnahmen, soweit diese notwendig und
geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu
betätigen, wieder herzustellen, zu erhalten oder zu verbessern (lit. a) und die
Voraussetzungen für den Anspruch auf die einzelnen Massnahmen erfüllt sind (lit. b).
Die Eingliederungsmassnahmen bestehen u.a. in Massnahmen beruflicher Art:
Berufsberatung, erstmalige berufliche Ausbildung, Umschulung, Arbeitsvermittlung
sowie Kapitalhilfe (Art. 8 Abs. 3 lit. b IVG). In der Regel besteht nur ein Anspruch auf die
dem jeweiligen Eingliederungszweck angemessenen, notwendigen Massnahmen, nicht
aber auf die nach den gegebenen Umständen bestmöglichen Vorkehren (BGE 110 V
102 E. 2). Denn das Gesetz will die Eingliederung lediglich so weit sicherstellen, als
diese im Einzelfall notwendig, aber auch genügend ist (BGE 124 V 110 E. 2a mit
Hinweisen).
2.3 Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf medizinische
Massnahmen, die nicht auf die Behandlung des Leidens an sich, sondern unmittelbar
auf die Eingliederung ins Erwerbsleben oder in den Aufgabenbereich gerichtet und
geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu
betätigen, dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor wesentlicher
Beeinträchtigung zu bewahren (Art. 12 Abs. 1 IVG).
2.4 Gemäss Art. 15 IVG haben Versicherte, die infolge Invalidität in der Berufswahl
oder in der Ausübung ihrer bisherigen Tätigkeit behindert sind, Anspruch auf
Berufsberatung. Gemäss Art. 16 Abs. 1 IVG haben Versicherte, die noch nicht
erwerbstätig waren und denen infolge Invalidität bei der erstmaligen beruflichen
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Ausbildung in wesentlichem Umfang zusätzliche Kosten entstehen, Anspruch auf
Ersatz dieser Kosten, sofern die Ausbildung den Fähigkeiten des Versicherten
entspricht. Gemäss Art. 17 IVG haben Versicherte Anspruch auf Umschulung auf eine
neue Erwerbstätigkeit, wenn die Umschulung infolge Invalidität notwendig ist und
dadurch die Erwerbstätigkeit voraussichtlich erhalten oder verbessert werden kann.
Der Umschulung auf eine neue Erwerbstätigkeit ist die Wiedereinschulung in den
bisherigen Beruf gleichgestellt.
2.5 Verwaltung und Gericht haben aufgrund des im Sozialversicherungsrecht
allgemein geltenden Untersuchungsgrundsatzes von sich aus für die richtige und
vollständige Abklärung des Sachverhalts zu sorgen (vgl. Art. 43 Abs. 1 und Art. 61 lit. c
ATSG). Diese Abklärungspflicht bezieht sich auf den im Rahmen des streitigen
Rechtsverhältnisses rechtserheblichen Sachverhalt. Rechtserheblich sind alle
Tatsachen, von deren Vorliegen es abhängt, ob über den streitigen Anspruch so oder
anders zu entscheiden ist. In diesem Rahmen haben Verwaltungsbehörden und
Sozialversicherungsgericht zusätzliche Abklärungen stets vorzunehmen oder zu
veranlassen, wenn hiezu aufgrund der Parteivorbringen oder anderer sich aus den
Akten ergebender Anhaltspunkte hinreichender Anlass besteht (BGE 117 V 282 f. E. 4a
mit Hinweisen).
3.
3.1 Aktenmässig ist erstellt, dass bei der damals 15jährigen Beschwerdeführerin am
9. Juli 2004 eine Skoliose-Operation durchgeführt wurde (IV-act. 13-2 f.) und in der
Folge diverse stationäre Rehabilitationsaufenthalte und Abklärungen folgten.
Beschwerden wie eine seronegativen Arthritis sowie eine leichte sensible
Reizsymptomatik des Nervus medianus im Karpaltunnel beidseits kamen später dazu.
Nach Abschluss der Realschule begann die Beschwerdeführerin am 7. August 2006
eine dreijährige Lehre als Dentalassistentin und besuchte für einen Tag pro Woche die
Berufsschule. Unklar ist, ob die Beschwerdeführerin den Schulbesuch bereits ab
November 2007 (act. 73-15) oder erst ab Mai 2008 (IV-act. 79-5) eingestellt hat;
offenbar war geplant, die "Weiterbildung" auf 2009 zu verschieben (IV-act. 43-1). Vom
3. bis 29. März 2008 war ein weiterer stationärer Therapie-Aufenthalt in der Klinik C._
erfolgt (IV-act. 73-14 f.). Aus dem Austrittsbericht der Klinik C._ vom 28. März 2008
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geht hervor, dass die arbeitsbezogene körperliche Leistungsfähigkeit bei Austritt einer
mittelschweren, wechselbelastenden Arbeit mit einer maximalen horizontalen
Hebebelastung von 22.5 kg entspreche. Die Beschwerdeführerin sei für die Arbeit als
Dentalassistentin entsprechend einer leichten, wechselbelastenden Arbeit voll
arbeitsfähig. Der Patientin wurde ein Heimprogramm instruiert, das sie regelmässig
weiterturnen solle. Die Möglichkeit eines Ausdauertrainings sei besprochen worden.
Zur weiteren Kräftigung und Stabilisation der paravertebralen Muskulatur empfahlen
die Ärzte der Klinik C._ ein regelmässiges Training 2-3mal pro Woche im Rahmen
einer physiotherapeutisch geleiteten medizinischen Trainingstherapie (IV-act. 73-17).
Am 18. Juli 2008 brach sie ihre Lehre ab (IV-act. 79-5). Der Lehrmeister schrieb
diesbezüglich, dass die Beschwerdeführerin aufgrund der Schmerzen im Rücken, der
Fieberschübe sowie Nebenwirkungen der starken Medikamente nicht mehr fähig
gewesen sei, die Ausbildung zu beenden (IV-act. 79-8). Als Beendigungsgrund nannte
auch das Amt für Berufsbildung gesundheitliche Gründe (IV-act. 51-1).
3.2 Eine interdisziplinäre MEDAS-Begutachtung (neurologisch/orthopädisch/psychi
atrisch) ergab gemäss Bericht vom 18. Mai 2009 als Hauptdiagnosen mit
Einschränkung der zumutbaren Arbeitsfähigkeit ein thorako-lumbales Schmerzsyndrom
bei Zustand nach ventraler Derotations-Spondylodese Th12-L3 Juli 2004 wegen
linkskonvexer Lumbalskoliose sowie eine leichte Reizsymptomatik des Nervus
medianus im Karpaltunnel beidseits (elektrophysiologisch unauffällig Juni 2008, aktuell
beschwerdearm). Die Gutachter kamen unter anderem zum Schluss, dass die
Schmerzsymptomatik letztlich nicht erklärbar oder objektivierbar sei. Da die
Beschwerdeführerin durch die lange Arbeitsunfähigkeit dekonditioniert sei, solle sie
zunächst mit reduziertem Pensum einsteigen. Längerfristig sei eine Arbeitsunfähigkeit
in einer rückenadaptierten Tätigkeit von max. 20-30 % anzunehmen. Dies, um Zeit für
Physiotherapie und für ein regelmässiges "selbsttätiges" Übungsprogramm zu haben.
Ab November 2008 habe gemäss Aktenlage eine 80 %ige Arbeitsunfähigkeit
bestanden. Unter Berücksichtigung der Dekonditionierung sei ab
Untersuchungszeitpunkt eine ca. 50 %ige Arbeitsunfähigkeit ausgewiesen; längerfristig
sei eine Arbeitsunfähigkeit in rückenadaptierter Tätigkeit von max. 20-30 %
anzunehmen. Der Beruf der Dentalassistentin sei nach Angaben der Versicherten ideal
adaptiert (IV-act. 81-17).
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3.3 Das MEDAS-Gutachten vom 18. Mai 2009 vermag nur teilweise zu überzeugen.
Es erscheint aufgrund der gutachterlichen Ausführungen zwar nicht unplausibel, dass
die Beschwerdeführerin in einer leidensadaptierten Tätigkeit zu 20-30 % eingeschränkt
ist. Jedoch wurde die von den Gutachtern ab November 2008 attestierte 80 %ige
Arbeitsunfähigkeit ohne eigene diesbezüglichen Ausführungen bzw. ohne eigene
Bewertung offenbar aus früheren Arztberichten übernommen. Zudem ist der genaue
Zeitpunkt, ab welchem eine 70-80 %ige Arbeitsfähigkeit gegeben ist, nicht eruierbar
und es findet sich im Gutachten keine hinreichend überzeugende Erklärung, wieso die
medizinischen Sachverständigen ab Untersuchungszeitpunkt vom 23./25. März 2009
von einer 50 %ige Arbeitsunfähigkeit ausgegangen sind (IV-act. 81-17). Dies, zumal der
Bericht der Klinik C._ vom 28. März 2008 der Beschwerdeführerin noch eine
100 %ige Arbeitsfähigkeit in einer leichten wechselbelastenden Tätigkeit attestierte (IV-
act. 73-17). In diesem Zusammenhang ist schliesslich festzustellen, dass sich die
Gutachter nicht mit dem Bericht der Klinik C._ vom 28. März 2008
auseinandergesetzt haben. Dies stellte auch der RAD-Arzt Dr. D._ in seiner
Beurteilung vom 11. Juni 2009 fest (IV-act. 86-1). Eine Auseinandersetzung mit dem
Bericht der Klinik C._ durch die MEDAS-Gutachter hätte jedoch zur Klärung der
teilweise unklaren medizinischen Aktenlage beitragen können.
3.4 In der Replik lässt die Beschwerdeführerin eine Medikamentenliste aufführen.
Diese Arzneimittel habe sie schon ausprobiert, offenbar ohne Erfolg und mit
grauenhaften Nebenwirkungen: Kortison, Morphium, Celebrex, Naproxen, Spiricort,
Lodine, Lyrika, Brufen, Irfen, Tramal, Voltaren, Sirdalud, Minalgin, Novalgin, Ecofenac,
Dafalgan, Alève sowie Aspirin (act. G 15, S. 8). Dem MEDAS-Gutachten lässt sich
allerdings entnehmen, dass die Beschwerdeführerin nach eigenen Angaben einzig etwa
einmal wöchentlich abends Tramal-Tropfen zu sich nehme (IV-act. 81-16). Ebenfalls
wurde im Klinikbericht C._ als einzige Medikation bei Austritt Tramal genannt (IV-act.
73-17). Die behandelnden Ärzte der Klinik C._ boten der Beschwerdeführerin eine
schmerzmodulierende Medikation an. Im Klinikbericht vom 28. März 2008 wird
diesbezüglich ausgeführt, die Beschwerdeführerin sei für so einen Therapieansatz,
genauso wie für eine psychosomatische Betreuung, nicht zugänglich gewesen. Die
empfohlene Calzium/Vit D Substitution sei nicht regelmässig eingenommen worden (IV-
act. 73-16 f.). Unklar ist, wieso die Beschwerdeführerin bei den von ihr angeführten
erheblichen Schmerzen nicht vermehrt auf schmerzlindernde Medikation
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zurückgegriffen hat oder diese bei auftretenden erheblichen Nebenwirkungen nicht
durch besser verträgliche auswechseln liess und das schmerzmodulierende
Medikationsangebot der Klinik C._ nicht angenommen hat. Dem MEDAS-Gutachten
können diesbezüglich keine Antworten entnommen werden. Mangelhaft erscheint, dass
die Medas-Gutachter sich nicht zur Medikamenten-Compliance der
Beschwerdeführerin äusserten und nicht Stellung dazu nahmen, ob bei allfällig
zumutbarer Verbesserung der Schmerzmedikation die Arbeitsfähigkeit überwiegend
wahrscheinlich zu steigern wäre.
3.5 Es stellt sich im Weiteren die Frage, wieso die Beschwerdeführerin das in der
Klinik C._ erarbeitete und ihr ärztlich empfohlene Heimprogramm und das
regelmässige Training zur weiteren Kräftigung und Stabilisation der paravertebralen
Muskulatur nicht weitergeführt hat (IV-act. 73-23, 73-17). Die MEDAS-Gutachter
äusserten sich nicht dazu, ob ihr das Fortsetzen des Trainings (das sie nach ihren
Angaben wegen vermehrter Schmerzen und mit Einverständnis ihrer Hausärztin
abgebrochen hatte) vollumfänglich zumutbar sei und wie sich diese Massnahmen auf
ihren Gesundheitszustand auswirken würden.
3.6 Aktenmässig besteht eine Diskrepanz bezüglich des genauen Datums des
Berufsschulabbruchs (IV-act. 73-15 f., 79-5, 67-1). Unklar ist auch, wieso die
Beschwerdeführerin die Berufsschule abgebrochen hat, da ergonomische
Massnahmen zur Linderung ihrer Beschwerden im Unterricht möglich gewesen und
zudem grundsätzlich durch die Beschwerdegegnerin finanziert worden wären. Dr.
D._ des RAD Ostschweiz wirft in diesem Zusammenhang die Frage auf, ob allenfalls
eine schulische Überforderung und gar nicht primär die körperlichen Beschwerden
ursächlich im Vordergrund stünden (vgl. Aktennotiz RAD vom 12. November 2009, IV-
act. 86-2). Bezüglich dieser Unklarheit besteht Abklärungsbedarf.
3.7 Seit Sommer 2007 litt die Beschwerdeführerin offenbar an Leistungsabfall und
ausgeprägter Müdigkeit, welche in der Folge zu vielen Fehlzeiten in der Berufslehre
führten (IV-act. 38-3). Am 3. Dezember 2007 wurde die Beschwerdeführerin stationär
im KSSG aufgenommen. Im Verlaufsbericht des KSSG vom 21. Dezember 2007 (IV-act.
38-2 f.) wurde unter anderem ausgeführt, dass aus internistischer Sicht eine
multidisziplinäre Behandlung der chronischen Rückenschmerzen inklusive
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psychosomatischer Betreuung indiziert sei. Eine psychische Komponente der
schweren Müdigkeit im Rahmen der chronischen Schmerzsymptomatik könne nicht
ausgeschlossen werden (IV-act. 38-2). Dem Bericht des Instituts für Anästhesiologie
und Schmerzmedizin der Schmerzklinik I._ vom 1. Dezember 2009 (act. G 1.2) ist zu
entnehmen, dass es sich aus schmerzpsychotherapeutischer Sicht wahrscheinlich um
eine Reifungs- und Entwicklungsstörung handle, welche von überfürsorglichen Eltern
durch eine entsprechende Verstärkung des Schon- und Rückzugsverhalten unterstützt
werde. Der Umgang mit dem Schmerz sei als passiv dysfunktional zu bewerten. Vor
diesem Hintergrund sei eine Aktivierung sowie der Aufenthalt in einer entsprechenden
Klinik dringend indiziert, da hiervon eine Distanzierung bzw. Lösung vom
überprotektiven häuslichen Umfeld erhofft werde. Darüber hinaus wäre bei
entsprechender Motivation ambulante Psychotherapie indiziert (act. G 1.2, S. 2). Diese
noch vor Verfügungserlass erfolgte Einschätzung lässt die Frage aufkommen, ob die
knapp neun Monate zuvor erfolgte Beurteilung von Dr. N._ der Situation gerecht wird
bzw. allenfalls bereits vor Verfügungserlass nicht mehr aktuell war. Hinsichtlich der
psychischen Komponente besteht mithin ebenfalls Abklärungsbedarf.
3.8 Die Beschwerdeführerin lässt beschwerdeweise ausführen, sie würde in der
Woche ungefähr sechs bis sieben Stunden Babys hüten (act. G 1, S. 11). In der Replik
macht sie geltend, sie habe ein paar kleinere Arbeiten angenommen, um wenigstens
ein bisschen Geld zu verdienen. So bügle sie am Montag eine Stunde, am Dienstag
passe sie ca. zwei Stunden auf zwei sieben- und neunjährige Mädchen auf, am
Donnerstag verrichte sie ca. zwei Stunden in einem Büro kleinere Arbeiten und am
Freitag bastle, nähe und zeichne sie zwei Stunden mit einem neunjährigen Mädchen
(act. G 15, S. 6). Bezüglich dieser Tätigkeiten bzw. gegebenenfalls einer allfälligen
Ausbaubarkeit wird die berufliche Abklärung weitere Aufschlüsse ermöglichen.
4. Aufgrund vorliegender Aktenlage ergibt sich, dass die Beschwerdegegnerin ihrer
Pflicht zur Prüfung und allfälliger Vornahme von beruflichen Massnahmen nicht
hinreichend nachgekommen ist. Es kann gestützt auf die teilweise widersprüchliche
und unvollständige Aktenlage nicht abschliessend beurteilt werden, ob der Beruf der
Dentalassistentin einer ideal adaptierten Tätigkeit der Beschwerdeführerin entspricht
und sie dafür die nötigen Fähigkeiten mitbringt. Sollte sich nach einer umfassenden
beruflichen Abklärung - z.B. in einer der beruflichen Abklärungsstellen (BEFAS) -
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herausstellen, dass die Tätigkeit der Dentalassistentin für die Beschwerdeführerin nicht
ideal (adaptiert) ist, wäre zu eruieren, welche Tätigkeit bzw. welcher Beruf der
körperlichen Verfassung der Beschwerdeführerin in Verbindung mit ihren Fähigkeiten
und Neigungen am besten entsprechen würde. Die Sache ist deshalb – wie von der
Beschwerdeführerin eventualiter beantragt (act. G 1) – an die Beschwerdegegnerin
zurückzuweisen. Diese hat den Anspruch der Beschwerdeführerin auf berufliche
Massnahmen (Berufsberatung sowie erstmalige berufliche Ausbildung/Umschulung)
abzuklären und darüber zu befinden. Gegebenenfalls wird sich schliesslich eine neue
medizinische Begutachtung als notwendig erweisen.
5.
5.1 Gemäss den obenstehenden Erwägungen sind die angefochtenen Verfügungen
aufzuheben und die Beschwerde teilweise gutzuheissen. Die Sache ist an die
Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit diese im Sinn der Erwägungen weitere
Abklärungen vornehme und über die Leistungsansprüche der Beschwerdeführerin
anschliessend erneut verfüge.
5.2 Das Beschwerdeverfahren ist kostenpflichtig. Die Kosten werden nach dem
Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert im Rahmen von Fr. 200.-- bis
Fr. 1'000.-- festgelegt (Art. 69 Abs. 1 IVG). Eine Gerichtsgebühr von Fr. 600.--
erscheint als angemessen. Die Rückweisung zur Neubeurteilung gilt praxisgemäss als
volles Obsiegen (BGE 132 V 235 E. 6). Die unterliegende Beschwerdegegnerin hat
deshalb die gesamte Gerichtsgebühr von Fr. 600.-- zu bezahlen. Der von der
Beschwerdeführerin geleistete Kostenvorschuss von Fr. 600.-- ist ihr
zurückzuerstatten.
5.3 Bei diesem Verfahrensausgang hat die Beschwerdeführerin Anspruch auf eine
Parteientschädigung. Diese ist vom Gericht ermessensweise festzusetzen, wobei
insbesondere der Bedeutung der Streitsache und dem Aufwand Rechnung zu tragen
ist (Art. 61 lit. g ATSG; vgl. auch Art. 98 ff. VRP/SG, sGS 951.1). Der Bedeutung und
dem Aufwand der Streitsache angemessen erscheint eine Parteientschädigung von
pauschal Fr. 3'500.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer).
Demgemäss hat das Versicherungsgericht
bis
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im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39 VRP