Decision ID: 7e98968c-3bd0-442f-8c4d-c4b28cecf788
Year: 2014
Language: de
Court: SG_KGN
Chamber: SG_KGN_999
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

in Sachen
A._,
Beschwerdeführerin,
gegen
Helsana Unfall AG, Recht, Postfach, 8081 Zürich Helsana,
Beschwerdegegnerin,
betreffend
Versicherungsleistungen
Sachverhalt:
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A.
A.a A._ (nachfolgend: Versicherte) war seit dem 2. Juni 1986 als kaufmännische
Angestellte bei der Versicherung B._ angestellt und dadurch bei der Helsana
Versicherungen AG (nachfolgend: Helsana) obligatorisch gegen die Folgen von Unfällen
versichert, als sie gemäss Schadenmeldung vom 3. Juli 2012 am 14. Juni 2012 auf
dem Weg zur Arbeit beim Überqueren eines Fussgängerstreifens über den Randstein
stolperte und mit dem rechten Fuss seitlich einknickte (act. K1). Dr. med. C._,
Facharzt medizinische Radiologie FMH, an welchen die Versicherte von Dr. med.
D._, Innere Medizin, überwiesen worden war, nahm am 15. Juni 2012 eine MRI-
Untersuchung des Oberen Sprunggelenks (OSG) vor (act. M1). Wegen Schmerzen und
Schwellung im rechten Vorfuss folgte am 12. September 2012 eine entsprechende
weitere MRI-Untersuchung durch Dr. C._ (act. M2). Am 30. November 2012 wurde
die Versicherte wegen Ruhe- und Belastungsschmerzen sowie Schwellungen, primär
lateral, aber auch im Bereich der Fussballen lokalisiert, durch Dr. med. E._,
Orthopädie, klinisch und radiologisch untersucht (act. M3).
A.b Am 21. Februar 2013 unterbreitete die Helsana den Schadenfall ihrem beratenden
Arzt, Prof. Dr. med. F._, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des
Bewegungsapparates FMH (act. M6). Gestützt auf dessen gleichentags abgegebene
Beurteilung (act. M6) eröffnete sie der Versicherten mit Verfügung vom 7. Mai 2013,
dass sie die gesetzlichen Leistungen noch bis 31. August 2012 übernehme, da
Behandlungen ab diesem Datum nicht mehr mit dem Ereignis vom 14. Juni 2012 in
Zusammenhang stünden. Nach diesem Zeitpunkt bestehe kein Anspruch mehr auf
Leistungen der obligatorischen Unfallversicherung (act. K4).
B.
Die gegen diese Verfügung erhobene Einsprache vom 21. Mai 2013 (act. K8) wurde mit
Einspracheentscheid vom 2. Juli 2013 abgewiesen (act. K19).
C.
C.a Gegen diesen Entscheid erhob die Versicherte mit Eingabe vom 17. Juli 2013
Beschwerde mit dem sinngemässen Antrag, der Einspracheentscheid sei aufzuheben
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und ihr seien weiterhin die gesetzlichen Leistungen gemäss UVG zu erbringen. Zur
Begründung führte sie an, die Beschwerdegegnerin habe medizinisch zu wenig
abgeklärt (act. G 1).
C.b Mit Beschwerdeantwort vom 9. September 2013 beantragte die
Beschwerdegegnerin Abweisung der Beschwerde (act. G 3).
C.c Mit Replik vom 4. Oktober 2013 (act. G 5) hielt die Beschwerdeführerin
sinngemäss an ihrem Beschwerdeantrag fest und reichte eine hausärztliche
Bestätigung von pract. med. G._ vom 18. September 2013 (act. G 5.1) sowie eine
Stellungnahme von Dr. E._ vom 17. September 2013 (act. G 5.2) ein.
C.d Mit Duplik vom 13. November 2013 bestätigte die Beschwerdegegnerin ihrerseits
den Antrag auf Abweisung der Beschwerde (act. G 7).
C.e Auf die Begründungen in den einzelnen Rechtsschriften und die Ausführungen in
den medizinischen Akten wird, soweit entscheidnotwendig, in den nachfolgenden

Erwägungen eingegangen.
Erwägungen:
1.
1.1 Die Beschwerdegegnerin legte im angefochtenen Einspracheentscheid die
rechtliche Voraussetzung des für eine Leistungspflicht des Unfallversicherers
erforderlichen natürlichen Kausalzusammenhangs zwischen Unfall und in dessen Folge
eingetretener Gesundheitsschädigungen (Art. 6 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die
Unfallversicherung [UVG; SR 832.20]; BGE 129 V 181 E. 3.1 mit Hinweisen) zutreffend
dar. Darauf ist zu verweisen. Der kumulativ vorausgesetzte adäquate
Kausalzusammenhang (vgl. dazu BGE 129 V 181 E. 3.2) hat bei physischen
Unfallfolgen gegenüber dem natürlichen Kausalzusammenhang praktisch keine
selbständige Bedeutung (BGE 118 V 291 f. E. 3a; vgl. BGE 117 V 365 unten E. 5d/bb,
mit Hinweisen auf Lehre und Rechtsprechung). Bei einmal gegebener Unfallkausalität
entfällt die Leistungspflicht des Unfallversicherers erst, wenn der Unfall nicht mehr die
natürliche und adäquate Ursache des Gesundheitsschadens darstellt, wenn also
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letzterer nur noch auf unfallfremden Tatsachen beruht. Wenn vor dem Unfall ein
krankhafter bzw. degenerativer Vorzustand vorhanden war, stellt sich sodann
insbesondere die Frage nach dem Erreichen des Status quo sine vel ante (SVR 2009
UV Nr. 3 S. 9, 8C_354/2007, E. 2.2). Ebenfalls richtig gibt die Beschwerdegegnerin
wieder, dass das Dahinfallen der kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen
eines Gesundheitsschadens mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad
der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein muss. Die blosse
Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalls genügt
nicht (SVR 2011 UV Nr. 4 S. 12, 8C_901/2009, E. 3.2 mit Hinweisen).
1.2 Die Beurteilung des natürlichen Kausalzusammenhangs erfolgt aufgrund der
Feststellungen bei den medizinischen Untersuchungen und ist Aufgabe des Arztes oder
der Ärztin. Hinsichtlich des Beweiswerts eines Arztberichts ist entscheidend, ob der
Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht,
auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese)
abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in
der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen
des Experten oder der Expertin begründet sind. Ausschlaggebend für den Beweiswert
eines ärztlichen Gutachtens ist grundsätzlich weder dessen Herkunft noch die
Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht
oder Gutachten (BGE 134 V 232 E. 5.1, BGE 125 V 352 E. 3a mit Hinweisen).
1.3 Der Sozialversicherungsprozess ist vom Untersuchungsgrundsatz beherrscht.
Danach haben die Verwaltung und im Beschwerdefall das Gericht von Amtes wegen für
die richtige und vollständige Abklärung des rechtserheblichen Sachverhalts zu sorgen.
Dieser Grundsatz gilt indessen nicht uneingeschränkt; er findet sein Korrelat in den
Mitwirkungspflichten der Parteien (BGE 125 V 195 E. 2, BGE 122 V 158 E. 1a, je mit
Hinweisen; vgl. auch BGE 130 I 183 f. E. 3.2). Der Untersuchungsgrundsatz schliesst
die Beweislast im Sinn der Beweisführungslast begriffsnotwendig aus. Im
Sozialversicherungsprozess tragen mithin die Parteien in der Regel eine Beweislast nur
insofern, als im Falle der Beweislosigkeit der Entscheid zuungunsten jener Partei
ausfällt, die aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte. Da
es sich beim Dahinfallen der kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines
Gesundheitsschadens um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt die
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Beweislast - anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher
Kausalzusammenhang gegeben ist - nicht bei der versicherten Person, sondern beim
Unfallversicherer (SVR 2011 UV Nr. 4 S. 12, 8C_901/2009, E. 3.2 mit Hinweisen). Die
genannte Beweisregel greift allerdings erst Platz, wenn es sich als unmöglich erweist,
im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes aufgrund einer Beweiswürdigung einen
Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest die Wahrscheinlichkeit für sich hat, der
Wirklichkeit zu entsprechen (BGE 138 V 222 E. 6, BGE 117 V 264 E. 3b, je mit
Hinweisen; RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 E. 3b).
2.
2.1 Laut Schadenmeldung vom 3. Juli 2012 stolperte die Beschwerdeführerin am
14. Juni 2012 beim Überqueren eines Fussgängerstreifens über den Randstein und
knickte mit dem rechten Fuss seitlich ein (act. K1). Der damalige Hausarzt der
Beschwerdeführerin, Dr. D._, stellte als Diagnose eine OSG-Distorsion bei
Supinationstrauma rechts. Drei Jahre zuvor hatte die Beschwerdeführerin bereits
einmal ein Supinationstrauma erlitten (act. M3 ff.).
2.2 Vorliegend anerkannte die Beschwerdegegnerin grundsätzlich ihre
Leistungspflicht bezüglich des Unfalls vom 14. Juni 2012 und erbrachte entsprechende
Versicherungsleistungen (Heilkosten- und Taggeldleistungen). Laut
Einspracheentscheid vom 2. Juli 2013 erachtete sie jedoch die Kausalität zwischen den
fortdauernd geklagten Beschwerden im Bereich des rechten Fusses und dem erlittenen
Unfall lediglich bis 31. August 2012 als gegeben und stellte demnach ihre Leistungen
per diesem Datum ein. Streitig ist, ob die vorgenannte Leistungseinstellung zu Recht
erfolgte. Diese Frage wird von der Beschwerdegegnerin hauptsächlich gestützt auf die
Beurteilung ihres beratenden Arztes Dr. F._ bejaht (act. M6). Die Beschwerdeführerin
macht demgegenüber geltend, der medizinische Sachverhalt sei damit zu wenig
abgeklärt. Pract. med. G._ sowie Dr. E._ würden die über den Zeitpunkt der
Leistungseinstellung hinausgehenden Heilbehandlungen als unfallkausal einstufen.
3.
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3.1 Für die Annahme unfallkausaler somatischer Restfolgen wird im Regelfall eine
strukturelle Läsion als objektivierbares Korrelat verlangt. Als objektiviert gilt eine solche
Läsion, wenn sie durch einen entsprechenden radiologischen Untersuchungsbefund
erhoben wird. Die am 15. Juni 2012 von Dr. C._ durchgeführte MRI-Untersuchung
des OSG zeigte als organisches und unbestrittenermassen einer OSG-Distorsion bzw.
einem Supinationstrauma entsprechendes Substrat eine Zerrung des Ligamentum
fibulotalare anterius und geringgradig auch fibulotalare posterius sowie
fibulocalcaneare. Ansonsten war das Kernspintomogramm des rechten Sprunggelenk-
und Fusswurzelbereichs sowie auch des Mittelfussbereichs normal; speziell ohne
Fraktur und ohne weitergehende Weichteilverletzungen (act. M1). Die ebenfalls durch
Dr. C._ durchgeführte MRI-Untersuchung des rechten Vorfusses vom 12. September
2012 brachte eine Fusion der Interphalangialgelenke IV und V, wahrscheinlich
anlagebedingt, hervor. Ansonsten wurde jedoch ein normales Mittelfuss- und Vorfuss-
Skelett ohne Frakturnachweis und letztlich ohne morphologisch fassbare
Schmerzursache erhoben (act. M2). Am 30. November 2012 wurde die
Beschwerdeführerin durch Dr. E._ untersucht. Als klinische Befunde erhob dieser
eine Druckdolenz über den Peronealsehnen, im Sinus tarsi und zwischen den Köpfchen
III und IV plantarseitig, nicht jedoch im OSG-Bereich. Die OSG-Beweglichkeit sei
soweit auch gut mit einer Dorsalextension von über 20° bei gestrecktem und 30° bei
gebogenem Knie. Bei diesen Bewegungsübungen bestünden keine Schmerzen.
Zwischen Zehe IV und V bestehe eine Hyposensibilität, d.h. lateral vom Dreier und
medial vom Vierer. Zu seiner MRI-Untersuchung hielt Dr. E._ sodann im
entsprechenden Untersuchungsbericht vom 4. Dezember 2012 fest, es sei lediglich
auffällig, dass der Sinus tarsi, wo das Ligamentum interosseum liege, sehr klein sei und
eine Vernarbung zeige. Das LFTA (= Ligamentum fibulotalare anterius) sei zwar gezerrt,
aber vorhanden. Das Spring Ligament sei ebenfalls vorhanden. Es bestehe sodann
weder eine Impingement Situation noch eine Ode (= Osteochondrosis dissecans). Als
Diagnosen stellte er schliesslich ein Morton Neurom III, IV rechts nach
Supinationstrauma, einen Verdacht auf ein Sinus tarsi-Syndrom rechts sowie eine
leichte Tendovaginits der Peronealsehnen. Beurteilend hielt Dr. E._ schliesslich fest,
bei der Beschwerdeführerin finde man eigentlich drei Symptomenkomplexe, wobei das
Morton Neurom relativ eindeutig sei. Hingegen zeige sich ein etwas aussergewöhnlich
dünner und schmaler Sinus tarsi, der ebenfalls druckdolent sei und am meisten
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Schmerzen mache. Am OSG selbst könnten keine Schmerzen ausgelöst werden,
sodass wahrscheinlich eben nicht das Gelenk schuld sei, d.h. kein posttraumatisches
Impingement vorhanden sei. Somit sei im ersten Schritt nur das Morton infiltriert
worden. In einem zweiten Schritt werde nun auch noch der Sinus tarsi infiltriert, um die
Vernarbung und damit auch die Schmerzen zu lösen (act. M3).
3.2 Laut Untersuchungsbefund von Dr. E._ ist davon auszugehen, dass die
anfänglich radiologisch erhobene Bänderzerrung im Bereich des OSG folgenlos verheilt
ist und gegenteiliges auch von der Beschwerdeführerin nicht explizit geltend gemacht
wird. Eine diesbezügliche Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin über den
Leistungseinstellungszeitpunkt hinaus steht mithin nicht zur Diskussion. Ebenfalls
unbestritten ist offensichtlich, dass das Morton Neurom - als eigentlich ebenfalls
struktureller Gesundheitsschaden - keine Unfallfolge darstellt (vgl. dazu Pschyrembel,
Klinisches Wörterbuch, 2013, 264. Aufl. Berlin 2012, S. 1359, 1458, unter "Morton-
Neuralgie" bzw. "Neurom"; Roche Lexikon Medizin, 5. Aufl. München 2003, S. 1245,
1320, unter "Morton-Neuralgie" bzw. "Neurom"). In der Einsprache vom 21. Mai 2013
erklärte die Beschwerdeführerin ausserdem, dass das Morton Syndrom nicht das
Problem ihrer Beschwerden gewesen sei (act. K8). Diskutiert wird hingegen in den
medizinischen Akten, ob der - insbesondere auch von der Beschwerdeführerin als
zentral dargestellte (act. K8, act. G 5) - Schmerz im Bereich des Sinus tarsi auf das
Unfallereignis vom 14. Juni 2012 zurückzuführen ist.
3.3 Dr. F._ betrachtet in seiner Beurteilung vom 21. Februar 2013 einen
Kausalzusammenhang zwischen dem Sinus tarsi-Schmerz und dem Unfallereignis vom
14. Juni 2012 lediglich als möglich, nicht jedoch als überwiegend wahrscheinlich. Zur
Begründung führt er an, eine Infiltration am 7. Dezember 2012 in den Sinus sei mit
Beschwerdefreiheit quittiert worden. Da der Sinus nicht verletzt worden sei, sei auch
keine Unfallkausalität zu begründen (act. M6). Dr. E._ hält demgegenüber in seiner
Stellungnahme vom 17. September 2013 fest, dass es sich primär um ein
Unfallgeschehen handle, da der Sinus tarsi bzw. das Syndrom und die Einklemmung
eindeutig vom Unfall her kämen, was auch in der Literatur bekannt sei. Es seien nun die
Infiltration des Sinus tarsi sowie eine Röntgenkontrolle geplant. Der Sinus tarsi stehe
für ihn im Vordergrund und sei als Folgeerscheinung nach einem Supinationstrauma
eindeutig bekannt (act. G 5.2).
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3.4 Bei der Würdigung des Aktenberichts von Dr. F._ ist zu beachten, dass es sich
hierbei um eine versicherungsinterne ärztliche Stellungnahme handelt. Soll ein
Versicherungsfall ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, sind
an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe
Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen
Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 135 V 470 E. 4.4
mit Hinweis; bestätigt in Urteil des Bundesgerichts vom 23. November 2012,
8C_592/2012, E. 5.3).
3.5 Von Dr. F._ offensichtlich nicht in Abrede gestellt wird, dass neben
unfallfremden Prozessen gerade auch Traumen bzw. Verletzungen als Ursache von
Schmerzen im Sinus tarsi in Frage kommen. Wie gesagt, erlitt die Beschwerdeführerin
am 14. Juni 2012 eine OSG-Distorsion bei Supinationstrauma (act. M3 ff.). Explizit
diese Unfalldiagnose bzw. dieser Unfallmechanismus wird von Dr. E._ sowie in der
Literatur (vgl. Roche Lexikon Medizin, a.a.O., S. 1707) als bekannte Ursache eines
Sinus tarsi-Syndroms angeführt. Nicht ohne weiteres nachvollzogen werden kann
sodann die Feststellung von Dr. F._, der Sinus tarsi sei nicht verletzt worden.
Immerhin erhob Dr. E._ anlässlich seiner MRI-Untersuchung vom 4. Dezember 2012
im Bereich des Sinus tarsi eine strukturelle Auffälligkeit, indem er den Sinus tarsi, wo
das Ligamentum interosseum liege, als sehr klein bezeichnete und beim Sinus tarsi
eine Vernarbung feststellte. Für die rechtsanwendende Behörde bzw. das Gericht lässt
sich gestützt auf die gegebene Aktenlage nicht abschliessend beurteilen, ob es sich
beim MRI-Befund von Dr. E._ mit dem Beweisgrad der überwiegenden
Wahrscheinlichkeit um eine Folge des Unfalls vom 14. Juni 2012, eine Spätfolge eines
früheren Unfalls oder um eine unfallfremde Gesundheitsschädigung handelt. In der
Beurteilung von Dr. F._ findet sich zumindest keine Auseinandersetzung mit dem
Befund von Dr. E._. Zu diesem Punkt sind mithin weitere Abklärungen erforderlich,
zumal Dr. E._ das Sinus tarsi-Syndrom in seiner Stellungnahme vom 17. September
2013 ausdrücklich als vom Unfall herkommend bezeichnete und die medizinischen
Akten damit gegensätzliche fachärztliche Auffassungen enthalten. Auch mit der
Argumentation der Beschwerdegegnerin im angefochtenen Einspracheentscheid,
bezüglich des Sinus tarsi liege lediglich eine Verdachtsdiagnose vor, welche nicht
ausreiche, um eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin auszulösen, lässt sich
das Dahinfallen einer Unfallkausalität nicht mit dem Beweisgrad der überwiegenden
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Wahrscheinlichkeit nachweisen (vgl. Th. Locher, Grundriss des
Sozialversicherungsrecht, 3. Aufl. Bern 2003, S. 451 f.) bzw. keine zusätzliche Klarheit
hinsichtlich Beurteilung des medizinischen Sachverhalts herstellen. Zwar ist in einer
Verdachtsdiagnose grundsätzlich nur eine mögliche organische Ursache zu sehen,
welche den Beweisanforderungen im Sozialversicherungsrecht nicht genügt (Locher,
a.a.O., S. 452 f.). Allerdings kann die fragliche Verdachtsdiagnose im Zeitpunkt ihrer
Erwähnung bzw. der Untersuchung vom 30. November 2012 durch Dr. E._ in dem
Sinn verstanden werden, als im damaligen Zeitpunkt noch keine Klarheit darüber
bestand, ob die Schmerzen tatsächlich vom Sinus tarsi herrühren würden. So fand
nämlich die Infiltration des Sinus tarsi erst am 7. Dezember 2012 statt (act. M4).
Darüber besteht jedoch offensichtlich inzwischen - wie auch von Dr. F._ bestätigt
(act. M6) - Klarheit, womit wiederum noch die Frage zu prüfen ist, ob der Sinus tarsi
unfallkausal verändert ist.
3.6 Als untauglich erweist sich schliesslich im konkreten Fall auch der Hinweis der
Beschwerdegegnerin auf den Begriff "post hoc ergo propter hoc". Allgemein vermag
dieser zwar juristisch gesehen nichts über eine allfällige Unfallkausalität auszusagen
(vgl. dazu A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, 2. Aufl. Bern 1989,
S. 460 N 1205; SVR 2009 UV Nr. 13 S. 52, 8C_590/2007, E. 7.2.4 mit Hinweisen). Doch
ist in Bezug auf den konkreten Fall zu berücksichtigen, dass die Beschwerdeführerin
am 14. Juni 2012 einen Unfall durchmachte, der zu einem Sinus tarsi-Syndrom führen
kann, über den 31. August 2012 hinaus unter Schmerzen im Bereich der
Sprunggelenke gelitten hat und angesichts der vorliegenden medizinischen Akten
Zweifel an der Schlüssigkeit der Feststellung von Dr. F._ bestehen, der Sinus tarsi sei
anlässlich des Unfalls vom 14. Juni 2012 nicht verletzt worden. Die blosse zeitliche
Abfolge stellt nur in solchen Fällen einen ungenügenden Beweis dar, in denen das
Vorliegen einer strukturellen Verletzung mit dem Beweisgrad der überwiegenden
Wahrscheinlichkeit verneint werden kann. Im konkreten Fall trifft dies, wie gesagt, nicht
zu.
3.7 Nach dem Gesagten lässt die medizinische Aktenlage nicht darauf schliessen,
dass das Unfallereignis vom 14. Juni 2012 mit dem erforderlichen Beweisgrad der
überwiegenden Wahrscheinlichkeit per 31. August 2012 jede - auch nur teilweise -
kausale Bedeutung hinsichtlich der darüber hinaus von der Beschwerdeführerin
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geklagten Fussbeschwerden rechts verloren hat. Die Sache ist daher zu einer
unabhängigen spezialärztlichen Beurteilung der Unfallkausalität der ab 1. September
2012 geklagten Beschwerden an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen.
4.
4.1 Im Sinne der vorstehenden Erwägungen ist die Beschwerde unter Aufhebung des
Einspracheentscheids vom 2. Juli 2013 teilweise gutzuheissen und die Streitsache zu
ergänzender Abklärung im Sinn der Erwägungen und anschliessend neuer Verfügung
an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen.
4.2 Gerichtskosten sind keine zu erheben (Art. 61 lit. a des Bundesgesetzes über den
Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG; SR 830.1]). Eine
Parteientschädigung ist der nicht durch einen Rechtsanwalt vertretenen
Beschwerdeführerin nicht zuzusprechen.
Demgemäss hat das Versicherungsgericht im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39
VRP