Decision ID: b2bd9931-615d-42b9-bb59-2f0e9ca17359
Year: 2021
Language: de
Court: ZH_SVG
Chamber: ZH_SVG_001
Canton: ZH
Region: Zürich
Law Area: social_law

Sachverhalt:
1.
Die obligatorische Krankenpflegeversicherung
(OKP)
von
X._
, geboren 1981, führt die Vivao Sympany AG (nachfolgend: Sympany;
Urk.
12/27). Die Versicherte unterzog sich 2017 einer bariatrischen Behandlung mit Anlage eines Magenbypasses. In der Folge konnte sie ihr Körpergewicht reduzieren. Auf
grund der verbleibenden überschüssigen Haut
k
l
a
gte die Versicherte über etliche körperliche Beschwerden und es
ka
m zur Ausbildung eines als negativ
empfun
denen
Körperbildes (
Urk.
12/1).
Nach Abklärungen im Hinblick auf
plastisch-
chirur
gische
Korrektureingriff
e (
Urk.
12/2-3) ersuchte PD
Dr.
med.
Y._
, Facharzt für
Plastische, Rekonstruktive und Ästhetische Chirurgie
, die Sym
pany am 1
6.
Mai 2019 um Kostengutsprache für
verschiedene
operative
kör
per
konturierende
Eingriffe (
Korrektur der Arme, der Beine, des unteren Stammes und der Brust
;
Urk.
12/4).
Dieses Gesuch lehnte die Sympany mit Schreiben vom 2
4.
Mai 2019 ab (
Urk.
12/6).
Die Versicherte ersuchte in der Folge am 1
4.
Juni 2019 um eine nochmalige Prüfung des Kostengutsprac
hegesuchs (
Urk.
12/7
).
Am
9.
September 2019 teilte
die Sympany
der Versicherten ges
t
ützt auf die vertrauensärztliche Beurteilung vom
4.
September 2019
(
Urk.
12/8)
mit,
die Kosten
für die Behebung der Derma
tochalase an den Oberarmen werde sie zu Lasten der OKP übernehmen (
Urk.
12/9). Bezüglich der übrigen beantragten Eingriffe aber blieb die Sympany
trotz eines weiteren Gesuchs der Versicherten (
Urk.
12/10)
bei ihrem Entscheid (
Urk.
12/12).
Nachdem
PD
Dr.
Y._
für die übrige
n
körperkonturierende
n
Massnahmen
erneut
um
Kostenü
bernahme ersucht hatte (
Urk.
12/
13), erliess die Sympany am 2
9.
J
anuar 2020 die Verfügung, mit der sie
eine Kostenübernahme für die be
a
n
tragten Massnahmen
ablehnte (
Urk.
12/15).
Die von der Versicherten gegen diese Verfügung e
rhobene Einsprache (
Urk.
12/16)
wies die Sympany mit Einsprache
entscheid vom 1
2.
März 2020 ab (
Urk.
2 =
Urk.
12/18).
Auch nach Erlass des Einspracheentscheid
es
ersuchte die
Versicherte
mittels schriftlicher Eingaben und telefonisch um eine Kostengutsprache für die von ihr gewünschten Massnahmen (
Urk.
12/20,
Urk.
12/22 f.). Die Sympany holte da
rauf
hin bei der behandelnden Psychologin Dipl. psych.
Z._
den Bericht vom
4.
Juni 2020 ein (
Urk.
12/24) und liess hierzu die Vertrauensärztin
m
ed. pract.
A._
, Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie, am 2
9.
Juni 2020 Stellung nehmen (
Urk.
12/26).
2.
Gegen den Einspracheentscheid vom 1
2.
März 2020
hatte
die Versicherte am
8.
April 2020, ergänzt am 1
1.
Mai 2020
,
Beschwerde
erhoben,
mit dem Antrag auf Aufhebung des angefochtenen Entscheides und Erteilung der Kostengut
sprache für die beantragten chirurgischen Korrekturmassnahmen (
Urk.
1,
Urk.
5). In der Beschwerdeantwort von 1
4.
August 2020
schloss
die Sympany
auf
Ab
weisung der Beschwerde (
Urk.
11). Die Beschwerdeantwort wurde der Versicher
ten am 1
9.
August 2020 zur Kenntnis gebracht
und es wurde ihr die Gelegenheit gegeben, sich im Rahmen einer Replik erneut zur Sache zu äussern
(
Urk.
13).
Inner
t
Frist liess sich die Beschwerdeführerin
indessen
nicht mehr vernehmen
, was der Beschwerdegegnerin am
2.
Oktober 2020 mitgeteilt wurde (
Urk.
15).
Das Gericht

zieht in Erwägung:
1.
1.1
Art.
24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) verpflichtet die
Krankenkassen, aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung unter anderem
im Falle der Krankheit (
Art.
1
a
Abs.
2 lit. a KVG)
die Kosten für die in den
Art.
25-31 KVG aufgelisteten Leistungen nach Massgabe der in
Art.
32-34 KVG fest
gelegten Voraussetzungen zu übernehmen.
Als Krankheit gilt nach dem Gesetz jede Beeinträchtigung der körperlichen, geis
tigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähig
keit zur Folge hat (
Art.
3
Abs.
1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Tei
l des Sozialversicherungsrechts
[
ATSG
]
in Verbindung mit
Art.
1
Abs.
1 und
Art.
1a
Abs.
2 lit. a KVG).
1.2
Art.
32
Abs.
1 KVG hält fest, dass die Leistungen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein müssen (Satz 1). Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftli
chen Methoden nachgewiesen sein (Satz 2). Eine Leistung ist wirksam, wenn sie geeignet ist, das angestrebte diagnostische oder therapeutische Ziel zu erreichen (BGE 137 V 295 E. 6.1). Die Zweckmässigkeit fragt nach dem diagnostischen oder therapeutischen Nutzen der Anwendung im Einzelfall unter Berücksichtigung der damit verbundenen Risiken, gemessen am angestrebten Heilerfolg der möglichst vollständigen Beseitigung der körperlichen oder psychischen Beeinträchtigung sowie allenfalls an der Missbrauchsgefahr (BGE 137 V 295 E. 6.2). Das Wirtschaft
lichkeitserfordernis bezieht sich auf die Wahl unter mehreren zweckmässigen Diagnose- oder Behandlungsalternativen. Bei vergleichbarem medizinischem Nutzen ist die kostengünstigste Variante beziehungsweise diejenige mit dem bes
ten
Kosten-/Nutzen-Verhältnis zu wählen. Wo es nur eine Diagnose- oder Be
handlungsmöglichkeit gibt, ist nach dem allgemeinen Grundsatz der Verhältnis
mässigkeit (
Art.
5
Abs.
2 der
Bundesverfassung;
BV) die Leistung zu verweigern, wenn zwischen Aufwand und Heilerfolg ein grobes Missverhältnis besteht (BGE 136 V 395 E.7.4; vgl. Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundes
verwaltungsrecht, SBVR, 3. Auflage, Basel 2016 S. 508 ff. Rz 329 ff.).
1.
3
Der Bundesrat, allenfalls das Departement des Innern oder das Bundesamt, kann die von Ärzten und Ärztinnen erbrachten Leistungen bezeichnen, deren Kosten
von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter be
stimm
ten Bedingungen übernommen werden (
Art.
33
Abs.
1 und 5 KVG in Ver
bindung mit
Art.
33 lit. a Verordnu
ng über die Krankenversicherung;
KVV). Er legt den Umfang der Vergütungspflicht bei neuen oder umstrittenen Leistungen fest, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit sich noch in Abklärung befindet (
Art.
33
Abs.
3 KVG in Verbindung mit
Art.
33 lit. c KVV). Der Bundesrat setzt Kommissionen ein, die ihn bei der Bezeichnung der Leistun
gen beraten (
Art.
33
Abs.
4 erster Satz KVG). Laut
Art.
1 der Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-
Leistungsverord
nung;
KLV) bezeichnet der Anhang 1 zur Verordnung diejenigen Leistungen, die nach
Art.
33 lit. a und c KVV von der Leistungskommission geprüft wurden und deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversi
cherung übernommen
werden (lit. a), nur unter bestimmten Voraussetzungen übernommen werden (lit. b
) oder nicht übernommen werden (lit. c).
1.4
Im Anhang 1 zur KLV wird zwar die operative Adipositasbehandlung zur Be
handlung von Übergewicht erwähnt. Operative Massnahmen zur Entfernung von Hautfalten beziehungsweise einer Fettschürze sind im Anhang 1 zur KLV indes nicht aufgeführt. Dies bedeutet hingegen nicht, dass es sich dabei in jedem Fall nicht um im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu vergü
tende medizinische Leistungen handelt. Nach der Rechtsprechung über die Leis
tungspflicht für plastisch-chirurgische Vorkehren (BGE 130 V 299 E. 2 mit Hin
weisen) kommt einem durch eine Krankheit oder einen Unfall verursachten äs
thetischen Mangel grundsätzlich zwar kein Krankheitswert zu, weshalb ein aus
schliesslich ästhetischer Mangel in der Regel nicht zu dem durch das KVG versi
cherten Krankheitsrisiko zählt.
Anders verhält es sich, wenn der ästhetische Mangel entstellend ist.
1.
5
Ob ein ästhetischer Mangel als entstellend zu bezeichnen ist, beurteilt sich gemäss der Rechtsprechung grundsätzlich nach objektiven Kriterien (Urteil des Bundes
gerichts K 15/04 vom 2
6.
August 2004 E. 3.2.2). Dazu gehört die gesellschaftliche Anschauung. Ebenfalls von Bedeutung ist, inwiefern
sich
der von der Norm
abweichende Zustand aus ästhetischen Gründen negativ auf das Erwerbsleben auswirkt. Mit Blick auf das Gebot der Gleichbehandlung der Versicherten ist von einem engen Begriffsverständnis von
«
entstellend
»
auszugehen. Subjektive Fak
toren, insbesondere die persönliche Anschauung, haben ausser Acht zu bleiben. Ihnen wird bei der Frage Rechnung getragen, ob der ästhetische Mangel körper
liche oder psychische Beschwerden mit Krankheitswert verursacht, welche mit der Behebung des zugrundeliegenden Mangels beseitigt werden können (Urteile des
Bundesgerichts 9C_319/2015 vom 9. Mai
2016 E.
3.2, 9C_560/2014 vom 3. Novem
ber 2014 E. 4.3, 9C_126/2008 vom 3
0.
Oktober 2008 E. 4.3.2 und 4.3.3 und K 135/04 vom 1
7.
Januar 2006 E.
2.3).
1.
6
Soweit ein ästhetischer Mangel Beschwerden mit Krankheitswert im Rechtssinne verursacht, stellt die medizinische Behandlung dieser krankhaften Folgeerschei
nungen durch operative Behebung des ästhetischen Mangels als der eigentlichen Krankheitsursache ebenfalls eine Pflichtleistung der Krankenkasse dar. Voraus
setzung ist, dass die Beschwerden erheblich sind und andere, vor allem ästheti
sche Motive genügend zurückdrängen (BGE 121 V 211 E. 4; RKUV 2004 Nr. KV 285 S. 242 E. 4.1). Auch leichtere ästhetische Einbussen können somit Anlass zu einer Krankheitsbehandlung geben, sofern sie Beschwerden oder Funktionsein
bussen mit deutlichem Krankheitswert verursachen. Dies gilt etwa für Narben, die namhafte Schmerzen bewirken oder die Beweglichkeit erheblich einschränken (Urteile des Bundesgerichts K 135/04 vom 1
7.
Januar 2006 E. 1 und K 50/05 vom 2
2.
Juni 2005 E. 2.2). Die dargelegten Grundsätze gelten auch in Bezug auf die operative Entfernung von Hautfalten nach einer Gewichtsreduktion (Fettschürze; Urteil des Bundesge
richts K 135/04 vom 1
7.
Januar 2006 E. 1; RKUV 1985 Nr. K 638 S. 197).
2.
2.1
Die Beschwerde
gegnerin
führte im Einspracheentscheid
vom 1
2.
März 2020
aus,
der chirurgischen Korrektur einer Fettschürze mit rezidivierenden Ekzemen, mit der die Hautprobleme dauernd beseitigt werden könnten, komme nach der Recht
sprechung kein entscheidend höherer Nutzwert gegenüber der ebenfalls als wirk
sam zu erachtenden konservativen Behandlung zu. Intermittierende lokale Be
hand
lungen mit abtrocknenden Lösungen und prophylaktische Puderapplika
tio
nen,
die ebenfalls zu einer Besserung führten, stellten die wirtschaftlichere Be
handl
ung dar. Praxisgemäss stelle sodann auch die psychotherapeutische Be
handlung im Vergleich zu einer operativen Behandlung der
Hautfalten die wirtschaftlichere Behandlung dar. Im Rahmen der Schadenminderungspflicht könne von der versi
cherten Person daher zumindest der Versuch einer längerdauernden psychia
trisch-
psychotherapeutischen Behandlung im Zusammenhang mit ästhetischen Mängeln nach einer erheblichen Gewichtsreduktion erwartet werden. Aus den vertrauensärztlichen Stellungnahmen ergebe sich, dass die Haut der Beschwerde
führerin reizlos sei und mit Ausnahme der Hautfalten an beiden Oberarmen keine Dolenzen bestünden. Die entleerte Dermatocholase erreiche zwar di
e
Scham, überdecke diese jedoch nicht. In Anbetracht des Körperbildes könne nicht von einer Entstellung gesprochen werden. Sodann lägen weder eine Rektusdiastase noch eine Nabelhernie vor. Gluteal bestünden nur gering hängende Hautüber
schüsse. Psychologische Gespräche alle vier Monate entsprächen der postopera
tiven Behandlung nach e
iner bariatrischen Operation.
Ein Krankheitsgeschehen sei nicht gegeben.
Es
sei somit weder aus phy
sischer noch aus psychischer Sicht ein Leiden gegeben, das
eine operative Behandlu
ng der Fettschürze rechtfertige
(
Urk.
2 S. 4 ff.
Ziff.
3 ff.).
I
n der Beschwerdeantwort vom 1
4.
August 2020
blieb die Beschwerdegegnerin bei ihren Standpunkten
(
Urk.
11 S.
5 ff.
).
2.2
Die Beschwerdeführerin
legte ihre Standpunkte in den Eingaben im Beschwerde
verfahren und zuvor im Abk
lärungsverfahren wie folgt dar: D
ie Beschwerdegeg
nerin weigere sich, die Hautkorrektur zu bezahlen, obschon sie
– die Beschwer
deführerin -
starke Schmerzen und Beschwerden habe.
Von den behandelnden
Ärzte
n
könne dies bestätigt werden
.
Sie befinde sich
zudem
in einer psychi
a
trischen Behandlung,
leider aber
messe die Beschwerdegegnerin diesem Umstand nicht
die erforderliche Bedeutung zu
.
Des Weiteren hä
tten
ihre Beschwerden zugenommen, insbesondere komme es im Bereich des überschüssigen Gewebes vermehrt zu eitrigen Entzündungen
und auch zu Pilzbefall
.
D
ie übeschüssige Haut am Gesäss habe zur Folge, dass beim Sitzen, insbesonderere bei Fahrten im Auto, Haut einklemme, was sehr schmerzhaft sei. Langes Sitzen sei daher nicht möglich. Beim Übe
re
inanderschlagen der Beine könne
es
zum Einklemmen der Scham
lippen kommen und beim Treppe
nsteigen verursachten diese ein
Klatschgeräusch. An den B
einen und an den Armen wackle die überschüssige Haut bei Be
we
gung
en
. Dies könne sehr schmerzhaft sein und zwischen den Hautlappen komme es auch zu Entzündungen. Auch im Bereich der Brüste sei zu viel Gewebe vor
handen.
Dies belaste
sie psychisch und sie meide zun
e
hm
end die Öffentlichkeit
. Das überschüssige Gewebe im Bauchbereich habe zur Folge, dass sie keine
nor
male Kleidung tragen könne. Unter den Haut
lappen komme es immer wieder zu
Entzündungen und es bildeten sich auch immer wieder unangenehme G
rüche. Das überschüssige Gewebe
an ihrem Körper führe dazu, dass Sport kaum möglich sei, obschon regelmässige Bewegung für sie wichtig sei. Auch ihr Sexualleben leide unter der Situation.
Ihre behandelnden Ärzte seien sich einig darübe
r
, dass die Möglichkeiten zur konservativen Behandlung der Hautprobleme ausgeschöpft
seien, weswegen die
überschüssigen
Hautareale chir
urgisch entfernt werden müssten
(
Urk.
1,
Urk.
5
,
Urk.
12/7 S. 1 f.,
Urk.
12/10 S. 1 f.,
Urk.
12/16 S. 1 f.
,
Urk.
12/20 S. 1 f.
).
3.
3.1
Im März 2019 war die Beschwerdeführerin bei den Ärzten des Zentrums für Adipositas- und Stoffwechselmedizin in
B._
in Behandlung.
Dr.
med.
C._
, Fachärztin für Innere Medizin
,
und
D._
, Psychologe FSP,
hielten am 1
2.
März 2019 fest,
die Beschwerdeführerin
leide
an einem Status nach Adipositas Grad III mit Anlage eines proximalen Mag
enbypasses am 1
5.
Dezember 201
7.
Von der bariatrischen Operation habe die Beschwerde
füh
rerin erheblich profitiert. Sie habe deutlich an Gewicht verloren. Sie habe
das Körpergewicht
von 136 kg auf nunmehr 60 kg reduzieren können
. Sie bewege sich regelmässig im Rahmen von
Al
ltagsbewegung und Krafttraining
. Gleichwohl leide die Beschwerdeführerin
unter einer Abnahme d
er Lebensqualität.
Im Fokus ihrer Wahrnehmung stünden die von ihr als negativ bewerteten Körperpartien.
Trotz mehreren
psychotherapeutischen Gesprächen habe sich i
hr Körperbild verschlechtert.
Auf die Nahrungsaufnahme und auf ausreichend Bewegung achte die Be
schwerdeführerin aber weiterhin
. Im Abstand von etwa 16 Wochen fänden psychologische Gespräche statt (
Urk.
12/1 S. 1-3).
Der ebe
n
falls für das Zentrum für Adipositas- und Stoffwechselmedizin tätige
Dr.
med.
E._
, Facharzt für Allgem
ein Inn
e
re Medizin, fügte am 15.
März 2019 an,
die Beschwerdeführerin habe ihm von erheblichen Hautbe
schwerden nach ihrer Gewichtsabnahme berichtet. Im Vordergrund stünden die Probleme am Arbeitsplatz. Am weiten Hautmantel im Gesässbereich träten bei längerem Sitzen Beschwerden an den Sitzhöckern auf. Es sei
hiermit
eine Ein
schränkung der körperlichen und auch der erwer
blichen Leistungsfähigkeit ge
geb
en (
Urk.
12/2 S. 2).
3.2
Zum Kostengutsprachegesuch vom 1
6.
Mai
2019 (
Urk.
12/4) führte
PD
Dr.
Y._
im Bericht vom
gleichen Tag
aus, es zeige sich ein schönes und stabiles Resultat der bariatrischen Behandlung mit einem seit einem knappen Jahr stabilen Gewichtsverlauf. Aufgrund der Hautüberschüsse und der Mastoptose sei es zu einem ausgeprägten gemischten körperlichen und psychischen Krank
heits
bild gekommen. Psychotherapeutisch finde eine Begleitung statt. Funktionell mache vor allem das Gesäss Probleme, wo die Überschüsse
,
insbesondere
im Be
reich der
Glutealfalten
,
beim Sitzen schmerzhaft eingeklemmt würden. Dies sei bei der Arbeit als Büroangestellte problematisch. Durch die Überschüsse an den Beinen und an den Armen komme es beim Sport zu einem schmerzhaften Schlackern und
Zu
sammenschlagen der Hautpartien. Die Falte in der Fettschürze verursache Mazerationsdermatiden und Intertrigines.
An der
Brust sei es zu einem ausgeprägten Formverlust gekommen. Die erwähnten Veränderungen aufgrund des Gewichtsverlustes hätten zu einem gestörten Körperempfinden und zu einem Rückzugsverhalten aus der Öffentlichkeit und in der Partnerschaft geführt. Es bestehe ein hoher psychischer Leidensdruck
. Folgende Eingriffe seien daher angezeigt: Dermolip
e
ktomien an den Armen und Beinen
und am unteren Stamm sowie eine
Augmentationsmatropexie für die Brust wahlweise mit Eige
ngewebe oder mit Silikonimplanta
ten
(
Urk.
12/3 S. 1 f.)
.
3.3
In der Stellungnahme vom 2
2.
Mai 2019 kam der namentlich nicht genannte Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin zum Schluss,
aufgrund des sehr guten kosmetischen Resultats der bariatrischen Behandlung rechtfertige sich keine Kostensgutsprache für die körperkonturieren
de Behandlung. Die beschriebene
Laxität der Haut an den Oberarmen und an den Oberschenkeln und die leichte Mammaptose verursachten keine wesentlichen funktionellen Beschwerden. Die Dermatochalase des Abdomens reiche nicht über die Scham hinaus. Auch diesbezüglich seien keine funktionellen Beeinträchtigungen zu erwarten. Spezi
fische Behandlungsmassnahmen im Zusammenhang mit Hautproblemen seien in den letzten zwölf Monaten nicht abgerechnet worden. Die Situation sei insgesamt nicht entstellend und könne mit geeigneten Kleidern gut kaschiert werden (
Urk.
12/5).
Am
4.
September 2019 änderte die Beschwerdegegnerin ihren Standpunkt zum Kostengutsprachegesuch.
Nach
einer Untersuchung der Beschwerdeführerin
am
4.
September 2019 wurde festgehalten
, es sei davon auszugehen, dass die Der
matochalase an den Oberarmen aufgrund der extremen Ausprägung im Alltag Schmerzen verursache und beeintr
ächtigend sei. Bezüglich der üb
r
i
gen köperkon
turierenden Massnahmen blieb die Beschwerdegegnerin
indesse
n
bei ihrem bis
herigen Standpunkt (
Urk.
12/8 S. 1 f.). Die Bewilligung des Kostengutsprache
gesuchs für die Korrektur der Dermatochalase an beiden Oberarmen erfolgte am
6.
September 2019 (
Urk.
12/9).
3.4
Nachdem die Beschwerdeführerin der Beschwerdegegnerin
am
2.
Dezember 2019
mitgeteilt hatte, sie könne
deren Entscheidung bezüglich Bauchlappen und Brust nachvollziehen, nicht jedoch hinsichtlich Beine, Po und Schambereich
und in
diesem Sinne um eine Wiedererwägung ersuchte
(
Urk.
12/10
),
lehnte die Be
sc
hw
erdegegnerin diese
mit Schreiben vom
4.
Dezember 2919 ab (
Urk.
12/12). Zuvor
holte die Beschwerdegegnerin die weitere vertrauensärztliche Stellung
nahme vom
3.
Dezember 2019 ein. Darin wurde festgehalten,
die Beschwerde
führerin
wünsche zusätzlich eine Ko
rrektur der Brü
ste, von sämtlichen Bauch
falten, des unteren Abdomens, des Gesässes und der Innenseiten der Ober
schen
kel. Die Kostengutsprache für diese Eingriffe sei wegen des fehlenden Krank
heitswertes bereits verweigert worden.
In ihrem Wiedererwägungsgesuch habe die Beschwerdeführerin keinen neuen Aspekte geltend gemacht. Im Übrigen sei da
von auszugehen, dass die von ihr geschilderten körperlichen
Beschwerden durch das ärztlich
bestätigte
,
stark negativ ausgeprägte Köperbild überlage
rt sei
(
Urk.
12/11).
3.5
Vor Erlass der Verfügung vom 2
9.
Januar 2020 (
Urk.
12/15) holte die Beschwer
de
gegnerin die weitere vertraue
nsärztliche Stellungnahme vom 1
6.
Januar 2020 ein. Darin
verwies
Dr.
med.
F._
, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin,
auf die vertrauensärztliche Beurteilung vom
4.
September 2019 und hielt fest, dieser sei nichts beizufügen
.
Es
gäbe keinen Anlass für eine andere Betrachtungs
weise. Ein krankkeitswertiges Leiden, das eine P
f
lichtleistung begründe, sei nicht gegeben
(
Urk.
12/14 S. 1 f.).
3.6
Nach Erhebung der Einsprache vom 1
4.
Februar 2020 (
Urk.
12/16) erstattete
die Vertrauensärztin
m
ed. pract.
A._
am
4.
März 2020 eine Stellungnahme. Darin führte sie aus,
a
us psychiatrischer Sicht liege kein Leiden mit Krankheitswert vor. Im Rahmen der bariatrischen Behandlung fänden alle vier Monate Gespräche statt (
Urk.
12/17 S. 1 f.).
3.7
Nach Erlass des Einspracheentscheid
es
vom
1
2.
März 2020 (
Urk.
2) beantragte die Beschwerdeführerin unter Beilage verschiedener Fotografien erneut die Kosten
über
nahme für die Massnahmen zur postbariatrischen Wiederherstellung
und eine erneute vertrauensärztliche Untersuchung (
Urk.
12/19 f.). Mit Stellungnahme vom 2
4.
April 2020 empfahl der vertrauensärztliche Dienst der Beschwerdegeg
nerin, von einer erneuten vertrauensärztlichen Untersuchung sei abzusehen. Die aktuell genannten Besch
w
erden ents
p
rächen im Wesentlichen den bereits früher geschilderten. Die
eing
e
reichten
Fotografien zeigten verschiedene Follikulitiden an Stellen, die entwed
er rasiert worden seien oder
an denen die Haut trocken und schuppig sei
. Die
s
könne mit entsprechenden Massnahmen vermieden werden. Andere Aspekte ergäben sich keine (
Urk.
12/21).
3.8
Die Psychother
a
peutin Dipl. psych.
Z._
berichtete am
4.
Juni 2020
,
sie behandle die Beschwerdeführerin seit dem 2
2.
Oktober 201
9.
Es hätten drei psy
chotherapeutische Sprech
stunden und zwei P
r
o
batorikstu
n
den stattgefunden. Hernach sei eine Kurzzeittherapie eingeleitet worden. Acht von zwölf Stunden
hätten stattgefunden. Als Eingangsdiagnose sei eine mittelgradige depressive Episode (ICD-10 F32.1) gestellt worden. Im Verlauf habe sich gezeigt, dass die Beschwerdeführerin unter einer schweren depres
siven Episode ohne psychotische
Symptome (ICD-10 F32.2) und unter einer kombinierten Persönlichkeitsstörung (ICD-10 F61.0) leide. Die Beschwerdeführerin habe über eine grosse Niederge
schlagenheit, über Schul
d
gefühle und übe
r ab und zu auftretende Suizid
gedanken
berichtet
,
wobei
diesbezüglich
keine
konkrete
n
Absichten
bestünden
.
Die ange
gebenen Probleme mit der überschüssigen Haut nach der Gewichtsabnahme seien in der Therapie erkennbar geworden. Nach grossen Schwierigkeiten in der Part
nerschaft mit einer Aussenbeziehung des Ehemannes sei die Körperwahrnehmung ein wichtiges Thema
gewesen
. Die im Dezember 2019 erfolgte Straffung der Ober
arme habe zu einem deutlichen Gewinn an Lebensqualität und Selbstwertgefühl geführt. Mit der Beschwerdeführerin habe rasch ein vertrauensvolles therapeu
tisches Verhältnis aufgebaut werden können. Der Beschwerdeführerin sei klar, dass eine weitere Operation keine dauerhafte Lebenszufriedenheit gewährleisten könne. Von den gewünschten Massnahmen verspreche sie sich jedoch weniger Schmerzen beim Gehen,
beim
Sitzen und während körperlicher Aktivitäten. Der Beschwerdeführerin sei
es
im Laufe der Behandlung gelungen, ihre Muster zu
reflektieren und dysfunktionales Verhalten
zu
verändern. S
ie sei auf gutem Wege zu einer psychischen Stabilisierung (
Urk.
12/24 S. 1 ff.).
3.9
Zum Bericht
von
Dipl. psych.
Z._
nahm
die Vertrauensärztin
m
ed. pract.
A._
am 2
9.
Juni 2020 Stellung. Sie führte aus,
ein schweres psychisches Leiden liege nicht vor. Unter einer depressiven Episode habe die Beschwerde
führerin
auch
vor der Magenoperation
schon
gelitten. Dies sei im Jahr 2016 und
die
Folge von Partnerschaftsproblemen gewesen. Eine reaktive Ko
m
ponente des depress
i
ven Leidens sei nicht auszuschliessen. Die jetzige depressive
Episode habe sich unter Therap
i
e
und Medikation allerdings rasch gebessert und sei mittler
weile remittiert. Die Diagnose einer kombi
ni
erten Persönlic
h
keitsstörung könne in keinster Weise nachvollzogen werden. Eine solche müsste bereits seit der Jugend vorhanden
gewesen
sein und bereits damals zu Auffälligkeiten geführt haben. Eine solche Vorgeschichte sei nicht bekannt. Die überschüssige Haut im Intimbereich führe nach den Angaben der Beschwerdeführerin zu Schwierig
kei
ten bei der Sexualität. Zur Objektivierung dieser Angaben sei ein gyn
ä
kologisches Konsilium a
ngezeigt
(
Urk.
12/26
S. 3
).
4.
PD
Dr.
Y._
ersuchte
am 2
6.
Mai
2019
um Kostengutsprache für
chirur
gische Korrekturen an den Armen, den Beinen, am unteren Stamm und an der Brust, verteilt auf zwei Operationen
(
Urk.
12/
4). Im Schreiben vom gleichen Tag an
Dr.
E._
hatte
PD
Dr.
Y._
folgen
de
Eingriffe erwähnt: Dermoli
pektomien an den Armen, den Beinen und am untern Stamm sowie eine
Aug
mentationsmastopexie an der Brust (
Urk.
12/4
S. 2
).
Die Beschwerdegegnerin hatte zunächst bezüglich aller beantragten Massnhmen eine Kostenübernahme abgeleh
n
t (
Urk.
12/6).
Nach einer Untersuchung der Be
schwerdeführerin
kam der vertrauensärztliche Dienst der Beschwerdegegnerin
am
4.
September 2019
zum Schlus
s
, es sei davon auszugehen, dass die
Hautüber
schüsse an den Armen
aufgrund der extremen Ausprägung im Alltag Schmerzen verur
sach
t
e
n
und beeinträchtigend sei
en
(
Urk.
12/8 S. 1 f.), woraufhin die Be
schwerdegegnerin
a
m
6.
September 2019
eine
Kostengutsprache für die Korrektur der
Dermatochalase an den Oberarmen
erteilte
(
Urk.
12/9)
. Dieser Eingriff erfolgte Ende 2019 (vgl.
Urk.
12/14 S. 1).
Bezüglich der übrigen beantragten chirurgischen Massnahmen blieb die Be
schwerdegegnerin
auch weiterhin
bei ihrem Standpunkt, es handle sich n
icht um Pflichtleistungen (vgl.
Urk.
12/8 S. 1).
Gerichtlich zu überprüfen ist somit d
er Anspruch auf Kostenübernahme für die beantragten
Eingriffe
an den
Beine
n
, am unteren Stamm und im Brustbereich.
5.
5.1
Dr.
E._
hielt
am
15. März 2019
fest
,
die Beschwerdeführerin habe ihm von erheblichen Hautbeschwerden
als Folge
i
hrer Gewichtsabnahme berichtet
,
und er kam zum Schluss, am
weiten Hautmantel im Gesässbereich träten bei längerem Sitzen Beschwerden an den Sitzhöckern auf. Es sei eine
eindeutige
Einschränkung
der körperlichen und auch der erwer
blichen Leistungsfähigkeit gegeb
en (
Urk.
12
/2 S. 2).
PD
Dr.
Y._
wies
am 1
5.
Mai 2019
darauf hin
,
am Gesäss bestünden
funktionelle Probleme. Die Gewebeüberschüsse
im Bereich der Glutealfalten führ
ten beim Sitzen zu einem schmerzhaften Einklemmen und es entstünden auch
Druckstellen. Bei einer Tätigkeit als Büroangestellte sei dies problematisch (
Urk.
12/3 S. 1).
Die Hautüberschüsse im
Gesässbereich
sind
durch Fotografien dokumentier
t
(
Urk.
6/1/3 S. 1 f.).
5.2
Soweit ein ästhetischer Mangel Beschwerden mit Krankheitswert im Rechtssinne verursacht, stellt
rechtsprechungsgemäss
die medizinische Behandlung dieser krankhaften Folgeerscheinungen durch operative Behebung des ästhetischen Mangels als der eigentlichen Krankheitsursache eine Pflich
tleistung der Kranken
kasse dar (vgl. vorstehende E.
1.6
).
Voraussetzung ist, dass die Beschwerden erheblich sind und andere, vor allem ästhetische Motive genügend zurückdrängen (BGE 121 V 211 E. 4; RKUV
2004 Nr. KV 285 S. 242 E. 4.1). Sowohl
Dr.
G._
als auch
PD
Dr.
Y._
stellten fest,
dass
das überschüssige Gewebe im Bereich des Gesässes beim Sitzen durch Einklemmung Schmerzen
verursacht
, was
namentlich
bezüglich
der vorwiegend sitzenden Bürotätigkeit der Beschwer
deführerin ungünstig
ist
. Die beim Sitzen auftretenden Schmerzen stellte die Beschwerdegegnerin
zwar
nicht in Frage, mass
ihnen
aber keinen Krankheitswert bei. Angesichts der ärztlichen Darlegungen kann dieser Einschätzung aber nicht gefolgt werden. Es ist von einer erheblichen Beeinträchtigung auszugehen
, da jegliches Sitzen Schmerzen verursacht.
Es
liegt
mithin
ein erheblicher funktio
neller
Nachteil
vor
, was es rechtfertigt
,
von einer krankheitswertigen Beein
trächtigun
g auszugehen. Der beantragte chirurgische Eingriff erscheint nicht nur als wir
k
same, sondern auch als zweckmässige und wirtschaftliche Massnahme
(vgl.
Art.
32
Abs.
1 KVG)
. Weder aus den Darlegungen der Ärzte noch aus den
jenige
n der Beschwerdegegnerin ergibt sich, inwiefern mittels
nicht
invasiver und kostengünstigerer
Massnahmen die Beeinträchtigung zufriedenstellen
d
behoben werden könnte. Die
Indikation für
den
Eingriff im Bereich des Gesässes ist
gegeben, weswegen
diesbezüglich
Anspruch auf eine Kostenübernahme besteht.
6.
6.1
Bezüglich der übrigen Gewebeüberschüsse, insbesondere d
er
jenigen im
vorderen
Stammbereich und
im Brustbereich,
ist
der
ästhetische Mangel
ein zentraler Aspekt. G
emäss den
Darlegungen
der
behandelnden Ärzte
Dr
es
.
C._
und
Y._
(
Urk.
12/1 S. 2,
Urk.
12/3 S. 1,
Urk.
12/4)
und gemäss denjenigen der Psychotherapeutin
Dipl. psych.
Z._
(
Urk.
12/24 S.
1 f.)
führt dieser zu
e
inem
psychischen Leidensdruck
.
Eine Fotodokumentation von
PD
Dr.
Y._
(
Urk.
6/1/3 S. 3-5
) zeigt
am unteren
vorderen
Stamm
deutlich
und im Brustbereich
weniger ausgeprägt
überschüssiges Gewebe.
6.2
Ästhetische Einbussen als Folge einer Krankheit oder eines Unfalles stellen
rechtsprechungsgemäss grundsätzlich
keine Krankheit im Sinne von
Art.
3
Abs.
1 ATSG dar. Die Ausnahme bilden Verunstaltungen oder En
t
stellungen von erheb
lichem Ausmass, vor allem an sichtbaren und in ästhetischer Beziehung beson
ders
empfindlichen Körperteilen, wobei sich die
En
t
stellung
nach
objektiven Kriterien
bestimmt
(Eugster,
a.a.O.,
S. 497 Rz 305 mit Hinweisen). Die
Fotodo
ku
mentation von
PD
Dr.
Y._
(
Urk.
6/1/3 S. 3-5)
zeigt
am unteren vorderen Stamm deutliche Gewebeüberschüsse.
Im Bereich der Brüste
sind diese
weniger
ausgeprägt.
Dass nur noch «Lappen» vorhanden sind (
Urk.
6/3 S. 2), das heisst in jeder Hinsicht deformierte Brüste
im Sinne einer eigentlichen Entstellung
, lässt sich aus objektiver Sicht nicht
nachvollziehen
.
Im Sinne der vertrau
e
nsärztlichen Beurteilung vom 2
2.
Mai 2019 ist
vi
e
lmehr
von einer leichten
Mammaptose
auszugehen (
Urk.
12/5).
Bezüglich der Hautüberschüsse im Bauch- und Schambereich hielt die Beschwer
degegnerin fest, diese
überdeck
t
e
n
die Scham nicht (vgl.
Urk.
12/5
).
Diese Ein
schätzung wird durch die Fotografien bestätigt (
Urk.
6/1/3 S. 5). Das über
schüs
sige Gewebe im Bereich des vorderen Stammes führt zwar zu einem ästhetischen Mangel, eine Entstellung oder
Verunstaltung in erheblichem Umf
ang liegt aber auch hier nicht vor und mit
geeigneter
Kleid
ung
sind die betreffenden Stellen gut kaschierbar (vgl.
Urk.
12/5).
Zu beachten ist in diesem Zusammenhang, dass die Beschwerdeführerin im Wiedererwägungsgesuch vom
2.
Dezember 2019 selber einräumte, sie könne die vertrau
e
nsärztliche Beurteilung hinsichtlich Bauch
lappen und Brust verstehen (
Urk.
12/10 S. 1).
6.3
Die Beschwerdeführerin macht
wegen der
ästhetischen Mängel
auch eine
psy
chische
B
eeinträchtigung
geltend
. Sie ziehe sich
aus
der
Öffentlichkeit zurück
und
es bestünden
Schwierigkeiten in der Partnerschaft (
Urk.
6/3 S. 2 f.
).
Psychische Probleme im Zusammenhang mit den Gewebeüberschüssen als Folge der erfolg
reichen bariatrischen Behandlung erwähnt
e
n auch die Dres.
C._
und
Y._
(
Urk.
12/1 S. 2,
Urk.
12/3 S. 1).
Die Beschwerdegegnerin holte
sodann
von
der behandelnden Psychotherapeutin
Dipl. psych.
Z._
den Bericht
vom
4.
Juni 2020 ein (
Urk.
12/24).
Dies geschah
zwar
erst
nach Erlass
des Einsprache
entscheid
es
vom 1
2.
März 2020
, jedoch
äussert sich der Bericht
in erster Linie zum psychischen
Z
ustand
und zur Behandlung bis dahin, weswegen darauf ein
zugehen ist.
Die Psychother
a
peutin
nannte
als Behandlungsdiagnose eine schwere depressive Episode ohne psychotische
S
ymptome (ICD-10 F32.2) und eine kom
binierte
Persönlichkeitsstörung (ICD-10 F 61.0;
Urk.
12/24 S. 1
).
Die Vertrauensärztin
m
ed. pract.
A._
bemerkte in ihrer Stellungnahme vom
2
9.
Juni 2020 dazu, die Diagnose einer kombinierten Persönlichkeitsstörung könne
nicht nachvollzogen werden (
Urk.
12/26 S. 3). Tatsächlich fehlt es an einer Darle
gung
der
für dieses Leiden massgeblichen Befunde. Ferner ist auch der Zu
sam
menhang mit den von der Beschwerdeführerin als belastend geschilderten ästhe
tischen Mängeln
nicht
erörtert
worden. Dies wäre erforderlich
gewesen, weil
Persönlichkeitsstörungen sich bereits im f
r
ühen
J
ugendalter manifestieren (Dilling/Mombour/
Schmidt, Internationale Klassifikation psychischer St
ö
runge
n
, ICD-10 Kapite
l
V (F), 1
0.
Aufl., Bern 2015, S. 271
), mithin zu einer Zeit lange vor der Gewichtsabnahme der Beschwerdeführerin und
dem Auftreten
der auf diese zurückzuführenden äst
hetischen Mängel.
Med. pract.
A._
hielt des Weiter
e
n fest, das depressive Geschehen habe sich im Behandlungsverlauf gebessert und vom klinischen Eindruck her sei von einer Remission auszugehen (
Urk.
12/26 S. 3). Die für eine schwere depressive Episo
de
erforderlichen Symptome (Dilling/Mombour/
Schmidt, a.a.O., S. 174
) beschrieb Dipl.
psych.
Z._
in ihrem Bericht vom
4.
Juni 2020
nicht.
S
ie
legte dar
, bei den therpeutischen Sitzungen
sei
die Beschwerdeführerin stets
wach, bewusst
seinsklar und zu allen Quali
t
äten orientiert gewesen. Therapeutische Aufgaben habe sie stets schnell, zuverlässig und kognitiv fit erledigt. Sie sei im formalen Denken unauffällig und es bestünden auch keine Störungen des inhaltlichen Denkens. Auffällig sei die starke Bezogenheit des Denkens auf die Wahrnehmung des Körpers und eine dysphorische Grundstimmung. Auch eine Suizidalität sei nicht feststellbar.
Damit sind auch die für eine
leicht- oder mittelgradi
g
e de
pressive Episode erforderlichen Symptome nicht
hinreichend beschrieben (Dilling/
Mombour/
Schmidt, a.a.O., S. 169 ff. u. S. 172 f.). Sodann
hielt die Therapeutin in ihrem Bericht
abschliessend
fest, im aktuellen klinischen Eindruck sei die Depres
sion remittiert (
Urk.
12/24 S. 4).
Ferner ist davon auszugehen, dass die Be
hand
lung ab
g
eschlossen ist, da die Therapeutin festgehalten hatte, im Rahmen der Kurzzeittherapie seien acht der insgesamt zwölf Therapiestunden wahrgenommen worden (
Urk.
12/24 S. 1).
Angesichts dieser Ausführungen ist die Beurteilung von
m
ed. pract.
A._
nachvollziehbar
.
Eine
erhebliche
psychische Erkrankung, die in einen kausalen Zusammenhang mit den ästhetischen Mängeln als Folge der Gewichtsabnahme gebracht werden könnte
,
ist
nicht mit dem erforderlichen Beweisgrad der überwiegenden Wahr
scheinlicheit nachgewiesen
. Grundsätzlich wird dem Leidensdruck
oder
Kom
ple
xen aufgrund von ästhetischen Mängeln kein Krankheitswert zuerkannt (
Eugster, a.a.O., S. 498 Rz 308 mit Hinweisen
).
Aufgrund der gesamten Umstände besteht
kein Anlass,
hier
von diesem Grundsatz abzuweichen.
7.
7.1
Gemäss
m
ed. pract.
A._
klagt die Beschwerdegegnerin
auch
über funktionelle
Beeinträchtigungen
im Intimbereich (
Urk.
6/3 S. 1 f.)
.
Schwierigkeiten dieser Art machte die Beschwerdeführerin
auch
in ihren Eingaben im
Abklärun
gsverfahren
geltend, namentlich
ein Einklemmen der Schamlippen beim Intimverkehr (
Urk.
12/
10 S. 2; vgl. auch
Urk.
12/20 S. 2).
D
iese Angaben
sind laut Einschätzung der
Vertrauensärztin
nicht von der Hand zu weisen,
und sie empfahl diesbe
züg
lich eine gynäkologische Abklärung (
Urk.
12/26 S. 3). Eine solche veranlasste die Beschwerdegegnerin nicht. Wie sich die Gewichtsabnahme auf den Genitalbereich der Beschwerdeführerin konkret ausgewirkt hat und welche Beeinträchtigungen des Sexualverkehrs in diesem Zusammenhang
objektiv
ausgewiesen sind,
bleibt damit
offen, weswegen sich nicht beurteilen lässt,
wie es sich mit dem
Anspruch auf eine Kostenübernahme für korrigierende Massnahmen
verhält
.
In dieser Hinsicht
ist der entscheidrelevante Sachve
rhalt nicht genügend abgeklärt
.
7.2
Das Gericht kann die Angelegenheit zu neuer Entscheidung an die Vorinstanz zurückweisen, besonders wenn mit dem angefochtenen Entscheid nicht auf die Sache eingetreten oder der Sachverhalt ungenügend festgestellt wurde (§ 26 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer). Gemäss stän
diger Rechtsprechung ist in der Regel von der Rückweisung – da diese das Ver
fahren verlängert und verteuert – abzusehen, wenn die Rechtsmittelinstanz den Prozess ohne wesentliche Weiterungen erledigen kann. In erster Linie kommt eine Rückweisung in Frage, wenn der Versicherungsträger auf ein Begehren überhaupt
nicht eingetreten ist oder es ohne materielle Prüfung abgelehnt hat, wenn schwierige
Ermessensentscheide zu treffen sind, oder wenn der ent
scheidrelevante Sachverhalt ungenügend abgeklärt ist (vgl. Urteil des Bundesgerichts U 209/02 vom 10. September 2003 E. 5.2).
Letztere
Voraussetzung ist hier erfüllt, weswegen eine Rückweisung zu erfolgen hat.
8.
Die
Beschwerdeführerin macht
geltend,
als Folge der Gewebeüberschüsse
leide sie unter
wie
derkehrende
n
lokale
n
Entzündungen. Sie
reicht
e
d
azu
verschi
e
dene Fotografien ein (
Urk.
12/7 S. 2 f.,
Urk.
12/10 S. 1 f.,
Urk.
12/16 S. 3-6
,
Urk.
12/20 S. 3-6
).
Den
für eine Leistungspflicht erforderlichen
Krankheitswert erachtet die Beschwerdegegnerin als nicht gegeben
, dies mit der Begründung
, es seien
dies
bezüglich
keine beson
deren Kosten
für ärztliche Behandlungen
abg
e
rechnet
worde
n. Konkrete Angaben
,
beispielsweise
Leistungsabrechnungen
, sind nicht aktenkundig. Allerdings
gibt
die Beschwerdeführerin selber an,
bezüglich der Hautprobleme
keinen Arzt zu konsultieren
, sondern diese jeweils selber zu behan
deln (
Urk.
12/7 S.
3,
Urk.
12/16 S. 2)
.
Nach
Art.
3
Abs.
1 ATSG kommt einer
Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit
nament
lich
dann Krankheitswert zu
,
wenn sie eine
medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert
(vgl. vorstehende E. 1.1)
.
Entsprechend finden sich in den Darlegungen der behandelnden Ärzte auch keine Angaben im Zusammenhang mit Hautproblemen.
Wird - insbesondere über eine längere Zeit -
weder eine
ärztliche Untersuchung
veranlasst
noch eine Behandlung
in Anspruch genom
men
, ist
ein
Krankheitswert
aus sozialversicherungsrechtlicher Sicht
nicht ausgewiesen
(vgl.
Ueli Kieser, ATSG-Kommentar,
4.
Aufl., Zürich 2020, S. 82 Rz 31).
9.
9.1
Zusammenfassend steht fest,
dass die Beschwerdeführerin Anspruch auf
die
Kostenübernahme für Korrekturmassnahmen im Bereich
des
Gesäss
es
, insbeson
dere im Bereich der Glutealfalten
hat (vgl. vorstehende E. 5).
In diesem Punkt ist die Beschwerde
teilweise
gutzuheisse
n
. Abklärungsbe
d
ürftig ist der Sachverhalt
sodann bezüglich
der
Gewebeüberschüsse im Intimbereich (vgl. vorstehende E. 7
). In diesem Punkt ist die Angelegenheit an die Beschwerdegegnerin zurück
zu
weisen. Weitergehende Beeinträchtigungen mit Krankheitswert im Zusammen
hang mit Gewebeüberschüssen als Folge der erfolgreichen bariatrischen Behand
lung sind nicht mit überwiegender Wahrscheinlicheit ausgewiesen
, weshalb
der Entscheid der Beschwerdegegnerin
im weitergehenden Umfang
nicht zu bean
standen
ist
.
9.2
Nach Erlass des Einspracheentscheides vom 1
2.
März 2020 gelangte die Beschwer
deführerin erneut
an die Beschwerdegegnerin, ersuchte
um die Kostenübernahme für die postbariatrische Wiederherstellung (
Urk.
12/20) und
wies
zusätzlich auf nicht näher g
enannte neue Beschwerden hin
(
Urk.
12/19). Das erneute Kosten
gutsprachegesuch an die Beschwerdegegnerin stellt ein Wiedererwägungsgesuch dar, worüber die Beschwerdegegnerin nach
eigenem
Ermessen zu entscheiden hat, wobei sie vom Gericht dazu nicht verpflichtet werden kann
(
BGE 133 V 50
E.
4.2.1, 119 V 475 E. 1b/cc mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 8C_210/2017
vom 2
2.
August 2017 E. 8.2 mit weiteren Hinweisen
)
.
Was die geltend gemachten neuen Beschwerden betrifft, handelt es sich um einen Sachverhalt, der sich
nach
Erlass des angefochtenen Einspracheentscheid ver
wirk
licht hat.
Im verwaltungsgerichtlichen Beschwerdeverfahren sind grundsätz
lich nur Rechtsverhältnisse zu überprüfen beziehungsweise zu beurteilen, zu denen die zuständige Verwaltungsbehörde vorgängig verbindlich – in Form einer Verfügung beziehungsweise eines Einspracheentscheids – Stellung genommen hat. Insoweit bestimmt die Verfügung beziehungsweise der Einspracheentscheid den
beschwerdeweise weiterziehbaren Anfechtungsgegenstand. Umgekehrt fehlt es an einem Anfechtungsgegenstand und somit an einer Sachurteils
voraus
setzung, wenn und insoweit keine Verfügung beziehungsweise kein Einsprache
entscheid ergangen ist (BGE 131 V 164 E. 2.1; 125 V 413 E. 1a).
Auf die neu geltend gemachten
Sachverhaltselemente
ist demnach im Beschwerdeverfahren nicht einzugehen.