Decision ID: 14391607-7c08-5273-b8d6-7db069998c76
Year: 2019
Language: de
Court: SG_VSG
Chamber: SG_VSG_001
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

Sachverhalt
A.
A.a A._ (nachfolgend: Versicherte) ist bei der Condordia Schweizerische Kranken-
und Unfallversicherung AG (nachfolgend: Concordia) obligatorisch
krankenpflegeversichert. Die Versicherte leidet unter ausgeprägten Muskelspasmen bei
Status nach inkomplettem Konus-Kauda-Syndrom. Mit Schreiben vom 17. Februar
2014 ersuchte die behandelnde Ärztin des Schmerzzentrums des Kantonsspitals St.
Gallen (nachfolgend: KSSG), Dr. med. B._, Oberärztin, die Concordia um
Kostengutsprache für eine Behandlung der Versicherten mit Thetrahydrocannabinol
(nachfolgend: THC) bzw. einer Cannabistinktur. Der Einsatz von THC eigne sich, die
ausgeprägten Muskelspasmen zu beeinflussen. Er werde für indiziert erachtet und
diene dem Erhalt der Arbeitsfähigkeit, wodurch Folgekosten vermieden werden
könnten (act. G 3.1). Nach einer Medikamentenabklärung durch den Vertrauensarzt der
Concordia, Dr. med. C._ (act. G 3.2), sagte die Concordia mit Schreiben vom 28.
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 3/16
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
Februar 2014 die Übernahme der Kosten für THC aus der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung zu unter dem Vorbehalt, dass eine entsprechende
Bewilligung des Bundesamtes für Gesundheit (BAG) vorliege (act. G 3.3). Mit Verfügung
vom 21. Februar 2014 hatte das BAG eine Ausnahmebewilligung für eine beschränkte
medizinische Anwendung eines Cannabistinkturextrakts mit bis max. 5% THC-Gehalt
zur Behandlung von (Indikation) Spastik bei Konus-Kauda-Syndrom für die Dauer vom
21. Februar bis 31. August 2014 erteilt. Das genannte Arzneimittel müsse bei einem
vom BAG berechtigten Lieferanten und Inhaber einer Bewilligung für das
Inverkehrbringen von Magistralrezepturen (Tinktur) bzw. der angeführten Apotheke
bezogen werden (act. G 3.4).
A.b Zur Prüfung einer weiteren Leistungspflicht bezüglich der Behandlung mit THC
ersuchte die Concordia Dr. B._ mit Schreiben vom 19. Februar 2016 um Einreichung
eines Verlaufsberichts mit medizinischer Begründung für die Fortsetzung der Therapie
sowie einer neuen und gültigen BAG-Bewilligung (act. G 3.6). Der Verlaufsbericht
erging am 17. März 2016 (act. G 3.7). Mit Verfügung vom 22. März 2016 erteilte das
BAG sodann eine Ausnahmebewilligung für die beschränkte Anwendung von einer
Cannabistinktur für die Dauer vom 1. März bis 31. August 2016 (act. G 3.9). Nachdem
Dr. C._ am 12. April 2016 eine weitere Leistungspflicht für das Medikament
Cannabistinktur im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung bis 31.
August 2016 bejaht hatte (act. G 3.10), teilte die Concordia dem KSSG mit Schreiben
vom 25. April 2016 die entsprechende Kostenübernahme mit. Weiter hielt sie fest, dass
sie danach erneut einen Verlaufsbericht sowie eine neue BAG-Bewilligung benötige
(act. G 3.11).
A.c Am 2. Dezember 2016 reichte Dr. B._ bei der Condordia ein Gesuch um
Verlängerung der Kostengutsprache für die Cannabistinktur mit einem Verlaufsbericht
ein (act. G 3.14). Die Concordia teilte Dr. B._ am 10. Januar 2017 mit, dass zwar die
Kosten der Cannabistinktur aufgrund der bisherigen Empfehlungen aus der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen worden seien. Die erneute
Prüfung habe aber ergeben, dass die gesetzlichen Voraussetzungen zur
Kostenübernahme nicht erfüllt seien. Die Kostenübernahme für die Cannabistinktur
müsse daher per Ende Januar 2017 eingestellt werden (act. G 3.18).
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 4/16
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
A.d Mit Schreiben vom 19. Januar 2017 bat sodann auch der behandelnde Arzt der
Versicherten im Ambulatorium der Klinik D._, Dr. med. E._, Facharzt FMH
Rheumatologie, FMH Physikalische Medizin und Rehabilitation, FMH Orthopädische
Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, um Kostengutsprache für die
Cannabistinktur für weitere 12 Monate (act. G 3.19). In der Medikamentenabklärung
vom 14. März 2017 bestätigte der Vertrauensarzt der Concordia, Dr. med. F._, dass
sich die Kostenübernahme aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht
rechtfertigen lasse und erklärte, dass es Alternativbehandlungen gebe (act. G 3.20). Am
22. März 2017 beantragte Dr. E._ erneut die Kostenübernahme der Cannabistinktur.
Die noch vorrätige Medikation genüge noch für ca. vier Wochen. Anschliessend sei
wahrscheinlich eine stationäre Entzugsbehandlung und Schmerztherapie erforderlich,
deren Ausgang ungewiss und mit einer erheblichen Gefährdung der Erwerbsfähigkeit
verbunden sei. Zusammen mit dem Kostengutsprachegesuch reichte Dr. E._ eine
Liste sämtlicher vorausgegangener bzw. begleitend durchgeführter
Medikationsversuche ein, welche wegen fehlender Wirksamkeit oder Unverträglichkeit
gescheitert seien (act. G 3.21). Der Vertrauensarzt der Concordia, med. pract. G._,
hielt daraufhin am 29. März 2017 in einem internen Dokument fest, dass die
Behandlung mit Cannabistinktur die Kriterien Wirksamkeit, Zweckmässigkeit,
Wirtschaftlichkeit erfülle und empfohlen werde. Die zugelassene Alternative sei
unwirksam. Bereits im April 2016 sei eine Kostengutsprache durch Dr. C._
abgegeben worden. Nach Ablauf der BAG-Bewilligung müsse diese erneuert werden
(act. G 3.22).
A.e Am 7. April 2017 teilte die Concordia Dr. E._ telefonisch mit, dass sie an der
Ablehnung der weiteren Kostenübernahme der Cannabistinktur festhalte. Dr. E._
kündigte daraufhin die Umstellung von Cannabistinktur auf Sativex an und bat bis zum
Eintreffen der dafür erforderlichen Bewilligung durch das BAG um Verlängerung der
Kostenübernahme für die Cannabistinktur. Die Concordia bewilligte eine Verlängerung
der Kostenübernahme der Cannabistinktur bis 30. April 2017 (act. G 3.26).
A.f Mit Schreiben vom 10. Mai 2017 berichtete Dr. E._ der Concordia von
unüberbrückbaren Hindernissen bei der Umstellung der bisherigen Cannabistinktur-
Therapie auf Sativex. Es werde deshalb um Fortsetzung der Kostenübernahme für die
Cannabistinktur bzw. eine entsprechende Kostengutsprache ersucht (act. G 3.30).
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 5/16
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
Nach der vertrauensärztlichen Empfehlung vom 22. Mai 2017, an der
Leistungsablehnung festzuhalten (act. G3.31), lehnte die Concordia am selben Tag
einen Anspruch der Versicherten aus der obligatorischen Krankenpflege für eine
Cannabistinktur ab (act. G 3.32).
A.g Nachdem die Versicherte eine anfechtbare Verfügung verlangt hatte, erarbeitete
Dr. med. H._, Vertrauensarzt der Concordia, am 23. Juni 2017 eine ausführliche
Stellungnahme. Dieser hielt insbesondere fest, dass es sich zwar bei der
Cannabistinktur um ein von Swissmedic nicht zugelassenes verwendungsfertiges
Arzneimittel handle. Sie werde als Magistralrezeptur hergestellt und bedürfe als solche
keine Zulassung durch Swissmedic. Magistralrezepturen dürften nur Wirkstoffe
enthalten, welche in der Arzneimittelliste aufgeführt seien. Nur für die aufgeführten
Wirkstoffe bestehe eine Pflichtleistung aus der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung. Die Bewilligung des BAG sei eine Ausnahmebewilligung
für die Herstellung und den Vertrieb eines Betäubungsmittels und sei nicht einer
Zulassung oder der Leistungspflicht gleichzusetzen (act. G 3.37).
A.h Mit Verfügung vom 3. Juli 2017 bestätige die Concordia ihre Leistungsablehnung
vom 22. Mai 2017 (act. G 3.39).
B.
Mit Einspracheentscheid vom 11. Dezember 2017 (act. G 3.48) wies die Concordia die
Einsprache der Versicherten vom 31. August 2017 (act. G 3.41) ab.
C.
C.a Gegen den Einspracheentscheid vom 11. Dezember 2017 erhob die Versicherte
(nachfolgend: Beschwerdeführerin) mit Eingabe vom 23. Januar 2018 Beschwerde mit
dem Antrag, die Verfügung vom 3. Juli 2017 und der angefochtene
Einspracheentscheid seien aufzuheben und die Concordia (nachfolgend:
Beschwerdegegnerin) sei zu verpflichten, die Kosten für die Cannabistinktur - wie von
2014 bis 2017 - wieder zu übernehmen (act. G 1). Zusammen mit der Beschwerde
reichte die Beschwerdeführerin ein Gesuch von Dr. E._ vom 19. Dezember 2017 um
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 6/16
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
Kostenübernahme einer Medikation mit Cannabistinktur in dem Masse wie bis April
2017 gewährleistet ein (act. G 1.3).
C.b In der Beschwerdeantwort vom 16. Februar 2018 beantragte die
Beschwerdegegnerin die Abweisung der Beschwerde, unter Kosten- und
Entschädigungsfolge zu Lasten der Beschwerdeführerin (act. G 3).
C.c Die Frist zur Einreichung einer Replik lief unbenutzt ab (act. G 4 f.).
C.d Nach Abschluss des Schriftenwechsels liess die Versicherte am 3. Oktober 2018
durch Rechtsanwältin lic. iur. N. Ley, St. Gallen, eine Ergänzung zur Beschwerde
einreichen und beantragen, es seien der Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin
vom 11. Dezember 2017 sowie die Verfügung vom 3. Juli 2017 aufzuheben und die
Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, für die Beschwerdeführerin die Kosten der
Cannabistinktur seit der Einstellung der Kostenübernahme per 30. April 2017 sowie
weiter andauernd zu übernehmen, unter Kosten- und Entschädigungsfolge (act. G 8,
vgl. auch act. G 7).
C.e Am 24. Oktober 2018 reichte die Beschwerdegegnerin eine Stellungnahme zur
Beschwerdeergänzung ein (act. G 10).
C.f Mit Schreiben vom 2. November 2018 schloss das Versicherungsgericht den
Schriftenwechsel erneut ab (act. G 11).

Erwägungen
1.
Vorliegend ist unbestritten und aktenkundig, dass die Beschwerdegegnerin die Kosten
der von der Beschwerdeführerin durchgeführten Therapie mit einer Cannabistinktur bis
30. April 2017 übernommen, d.h. eine diesbezügliche Leistungspflicht im Rahmen der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung anerkannt hat (act. G 3.26).
Streitgegenstand bildet die Übernahme der Kosten für eine Therapie mit
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 7/16
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
Cannabistinktur durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung ab 1. Mai 2017.
Mit Gesuch vom 10. Mai 2017 ersuchte Dr. E._ um Fortsetzung der
Kostenübernahme (act. G 3.30), was die Beschwerdegegnerin mit Schreiben vom 22.
Mai 2017 (act. G 3.32) und nachfolgend mit Verfügung vom 3. Juli 2017 (act. G 3.39)
ablehnte. Am 1. März 2017 sind die revidierten Art. 71a und 71b sowie der neue Art.
71c der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV; SR 832.102) in Kraft getreten.
Weil in zeitlicher Hinsicht diejenigen Rechtssätze massgebend sind, die bei der
Erfüllung des zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes (Therapie mit Cannabistinktur
ab 1. Mai 2017) Geltung haben (BGE 127 V 467 E. 1), sind im vorliegenden Fall
grundsätzlich die ab 1. März 2017 geltenden Bestimmungen anwendbar. Soweit die
KVV für die hier streitige Angelegenheit Anwendung findet, haben sich jedoch
gegenüber den bisherigen Verordnungsbestimmungen von Art. 71a und 71 b aKVV im
Wesentlichen ohnehin keine materiell-rechtlichen, sondern nur redaktionelle
Änderungen ergeben.
2.
2.1 Gemäss Art. 24 in Verbindung mit Art. 25 Abs. 2 lit. b des Bundesgesetzes über
die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) sind ärztlich verordnete Arzneimittel nach
Massgabe der in Art. 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu vergüten. Die in Art.
25 KVG erwähnten Leistungen müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein,
wobei die Wirksamkeit nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein muss
(vgl. Art. 32 Abs. 1 KVG). Art. 34 Abs. 1 KVG bestimmt, dass die Versicherer im
Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung keine anderen Kosten als
diejenigen für Leistungen nach den Art. 25-33 übernehmen dürfen. Damit wird zum
Ausdruck gebracht, dass der gesetzliche Leistungskatalog verbindlich und
erschöpfend, gleichzeitig aber auch begrenzt ist. Die Leistungspalette ist für alle
Krankenversicherer und Versicherten zwingend und unabänderlich die gleiche. Art. 34
Abs. 1 KVG untersagt Kulanzleistungen und ebenso Ermessensleistungen, wo nach
KVG kein Ermessensspielraum besteht (BGE 131 V 66 E. 5.2.2, 125 V 21 E. 5b;
GEBHARD EUGSTER, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Aufl. Zürich/
Basel/Genf 2018, Art. 34 Rz. 1).
2.2 Der Leistungsbereich von Art. 25 KVG wird sodann durch weitere Bestimmungen
im KVG zusätzlich beschränkt.
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 8/16
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
2.2.1 Gemäss Art. 52 Abs. 1 lit. a Ziff. 1-3 KVG muss das Departement des Innern
(EDI) nach Anhören der zuständigen Kommission (siehe auch Art. 34 KVV)
verschiedene Listen erstellen, z.B. die Liste der Arzneimittel mit Tarif (ALT), welche von
der Krankenversicherung zu übernehmen sind (MAURER, a.a.O., S. 57). Die ALT
umfasst insbesondere die in der Rezeptur verwendeten Präparate bzw. Wirk- und
Hilfsstoffe (Ziff. 2). Vom Bundesamt für Sozialversicherungen (BSV) wird schliesslich -
ebenfalls durch direkten Auftrag des KVG (Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG) - die
Spezialitätenliste (SL) erlassen. Sie führt konfektionierte Arzneimittel und
pharmazeutische Spezialitäten mit Preisen auf (vgl. dazu auch Art. 65 Abs. 5 KVV, Art.
65d KVV, Art. 71 KVV; ALFRED MAURER, Das neue Krankenversicherungsrecht, Basel
1996, S. 90 f.). Ein Arzneimittel kann in die SL aufgenommen werden, wenn es über
eine gültige Zulassung des Schweizerischen Heilmittelinstituts Swissmedic (Institut)
verfügt (Art. 65 Abs. 1 KVV). Als Positivlisten haben die ALT und die SL
abschliessenden und verbindlichen Charakter. Aufgrund von Art. 34 Abs. 1 KVG gilt
also auch in Bezug auf die genannten Listen, dass nur die darin vorgesehenen
Leistungen Ansprüche der versicherten Personen begründen können. Die gesetzliche
Ordnung schliesst die Übernahme der Kosten von nicht auf der ALT und SL
aufgeführten in einer Rezeptur verwendeten Präparate, Wirk- und Hilfsstoffe bzw.
Arzneimittel durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung aus. Auch der Richter
darf die Listen nicht durch weitere Positionen ergänzen (BGE 134 V 83 E. 4.1, 130 V
540 E. 3.4; MAURER, a.a.O., S. 44 f., 51; RKUV 2003 Nr. KV 260 S. 303 f. E. 3.2 mit
Hinweisen).
2.2.2 Wenn sich also die Frage stellt, ob die Kosten für eine Cannabistinktur von der
obligatorischen Krankenversicherung zu übernehmen sind, ist diese zunächst anhand
von ALT und SL zu beantworten. Es steht fest und ist unbestritten, dass die
Cannabistinktur weder in der SL als Arzneimittel aufgeführt noch der darin enthaltene
Wirkstoff THC in der ALT aufgelistet ist, weshalb eine Kostenübernahme direkt gestützt
darauf ausser Betracht fällt.
3.
3.1 Steht ein Arzneimittel nicht auf der SL, kann es jedoch ausnahmsweise trotzdem
durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung vergütet werden. Dies unter den
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 9/16
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
Voraussetzungen des Art. 71b KVV, welcher die Vergütung von nicht in die SL
aufgenommenen Arzneimitteln im Einzelfall regelt. Nach Art. 71b Abs. 1 KVV
übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten eines vom Institut
zugelassenen verwendungsfertigen Arzneimittels, das nicht in die SL aufgenommen ist,
für eine Anwendung innerhalb oder ausserhalb der Fachinformation, wenn die
Voraussetzungen nach Art. 71a Abs. 1 lit. a oder b KVV erfüllt sind. Gemäss Art. 71a
Abs. 1 KVV übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten eines
in die SL aufgenommenen Arzneimittels für eine Anwendung ausserhalb der vom
Institut genehmigten Fachinformation oder ausserhalb der in der SL festgelegten
Limitierung, wenn der Einsatz des Arzneimittels eine unerlässliche Voraussetzung für
die Durchführung einer anderen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung
übernommenen Leistung bildet und diese eindeutig im Vordergrund steht (sog.
Behandlungskomplex; lit. a) oder wenn vom Einsatz des Arzneimittels ein grosser
therapeutischer Nutzen gegen eine Krankheit erwartet wird, die für die versicherte
Person tödlich verlaufen oder schwere und chronische gesundheitliche
Beeinträchtigungen nach sich ziehen kann, und wegen fehlender therapeutischer
Alternativen keine wirksame und zugelassene Behandlungsmethode verfügbar ist (lit.
b). Mit der hier nicht interessierenden Übernahme der Kosten eines vom Institut nicht
zugelassenen importierten Arzneimittels befasst sich Art. 71c KVV (vgl.
Einspracheentscheid vom 11. Dezember 2017, Ziff. 15 [act. G 3.48]).
3.2
3.2.1 Die Vergütung eines nicht in die SL aufgenommenen verwendungsfertigen
Arzneimittels setzt also gemäss Art. 71b KVV eine Zulassung des Arzneimittels durch
das Institut voraus.
3.2.2 Nur Arzneimittel im Sinne des Heilmittelgesetzes (HMG; SR 812.21) sind
zulassungsfähig (GEBHARD EUGSTER, Die obligatorische Krankenpflegeversicherung,
in: Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 3. Aufl. 2016, S. 621 Rz. 698 [nachfolgend:
EUGSTER]). Arzneimittel sind Produkte chemischen oder biologischen Ursprungs, die
zur medizinischen Einwirkung auf den menschlichen Organismus bestimmt sind oder
angepriesen werden, insbesondere zur Erkennung, Verhütung oder Behandlung von
Krankheiten, Verletzungen und Behinderungen; zu den Arzneimitteln gehören auch Blut
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 10/16
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
und Blutprodukte (Art. 4 Abs. 1 lit. a HMG). Als Originalpräparat gilt ein vom Institut als
erstes mit einem bestimmten Wirkstoff zugelassenes Arzneimittel, einschliesslich aller
zum gleichen Zeitpunkt oder später zugelassenen Darreichungsformen (Art. 64a KVV;
vgl. auch Art. 4 Abs. 1 lit. asexies HMG). Verwendungsfertige Arzneimittel dürfen nur in
Verkehr gebracht werden, wenn sie vom Institut zugelassen sind (Art. 9 Abs. 1 HMG;
MAURER, a.a.O., S. 622 Rz. 701). Für Arzneimittel, die in einer öffentlichen Apotheke
oder in einer Spitalapotheke in Ausführung einer ärztlichen Verschreibung für eine
bestimmte Person oder einen bestimmten Personenkreis, d.h. also patientenspezifisch,
hergestellt werden (Formula magistralis = Magistralrezeptur), gilt die Besonderheit,
dass sie keiner Zulassung durch das Institut bedürfen. Gestützt auf eine ärztliche
Verschreibung kann das Arzneimittel in der öffentlichen Apotheke oder der
Spitalapotheke ad hoc oder defekturmässig hergestellt, aber nur auf ärztliche
Verschreibung hin abgegeben werden (Art. 9 Abs. 2 lit. a HMG).
3.2.3 Basierend auf den Ausführungen in Erwägung 3.2.2 hielt Dr. H._ in seiner
Stellungnahme vom 28. Juni 2017 (act. G 3.37) überzeugend und nachvollziehbar fest,
dass es sich bei der Cannabistinktur nicht um ein vom Institut zugelassenes
Arzneimittel handle. Eine Cannabistinktur sei kein verwendungsfertiges Arzneimittel,
sondern werde als Magistralrezeptur hergestellt und brauche deshalb keine Zulassung
vom Institut. In Bezug auf die Cannabistinktur ist damit zwar das im Rahmen der
Ausnahmekonstellation von Art. 71b KVV eine Kostenvergütung gewährleistende
Tatbestandsmerkmal "nicht in die Spezialitätenliste aufgenommen" erfüllt, nicht jedoch
dasjenige "eines vom Institut zugelassenen verwendungsfertigen Arzneimittels". Die
Rechtsvertreterin der Beschwerdeführerin verweist jedoch in der Eingabe vom 3.
Oktober 2018 (act. G 8) auf den in diesem Zusammenhang bedeutsamen
Bundesgerichtsentscheid vom 7. August 2018 (9C_730/2017, E. 10.3, 10.5 f., publiziert
in BGE 144 V 333), wonach der für eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin in
Bezug auf eine Cannabistinktur in Frage kommende Art. 71b Abs. 1 KVV nicht nur auf
die vom Institut zugelassenen, jedoch nicht in die SL aufgenommenen
verwendungsfertigen Arzneimittel (für eine Anwendung innerhalb oder ausserhalb der
Fachinformation) Anwendung findet, sondern auch auf die von der Zulassungspflicht
befreiten verwendungsfertigen Magistralrezepturen.
4.
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 11/16
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
4.1 Gemäss Art. 8 Abs. 5 in Verbindung mit Art. 2 lit. d des Betäubungsmittelgesetzes
[BetmG; SR 812.121]) bedarf die Herstellung und das Inverkehrbringen von Cannabis
einer Ausnahmebewilligung des BAG, welche voraussetzt, dass das Betäubungsmittel
nur der beschränkten medizinischen Anwendung dient. Die Beschwerdegegnerin sowie
Dr. H._ stellen in ihren Stellungnahmen vom 24. Oktober 2018 (act. G 10) bzw. 23.
Juni 2017 (act. G 3.37) zutreffend fest, dass diese Ausnahmebewilligung grundsätzlich
nicht die gleichzeitige Bejahung einer Pflichtleistung im Rahmen der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung umfasse bzw. bedeute. Es handelt sich dabei unstreitig um
zwei selbständige, unabhängig voneinander durchzuführende Zulassungs- bzw.
Prüfungsverfahren. Die Frage, ob die Kosten der verwendungsfertigen Cannabistinktur
von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen sind, beurteilt sich
grundsätzlich gestützt auf die Verordnungsbestimmungen Art. 71b Abs. 1 KVV in
Verbindung mit Art. 71a Abs. 1 lit. b KVV. Dem Umstand, dass eine Therapie mit
Cannabistinktur - anders als mit einem Arzneimittel ohne dem Betäubungsmittelgesetz
unterstehende Wirkstoffe (beispielsweise die autologen Serumaugentropfen, mit denen
sich das Bundesgericht im Entscheid vom 7. August 2018 [9C_730/2017] befasst; vgl.
dazu Art. 2 BetmG) - einer Ausnahmebewilligung des BAG im Rahmen des
Betäubungsmittelgesetzes bedarf, kommt jedoch bei der Prüfung, ob eine
Pflichtleistung im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung besteht,
insofern eine rechtliche Bedeutung zu, als eben zusätzlich eine Ausnahmebewilligung
des BAG vorliegen muss. Wird keine solche erteilt, fällt die Anerkennung einer
Pflichtleistung im Rahmen des KVG ausser Betracht. Entsprechend haben die
Beschwerdegegnerin bzw. deren Vertrauensärzte bei der Bearbeitung ihrer früheren
Leistungszusprachen auch immer eine BAG-Bewilligung verlangt (act. G 3.2, G 3.4 f., G
3.9).
4.2 In den Allgemeinen Bestimmungen der ALT (§ 1 Abs. 2) ist vorgesehen, dass
Magistralrezepturen in der Regel nur Wirkstoffe enthalten dürfen, welche in der ALT
aufgeführt sind; Hilfsstoffe ohne Wirkung, die eine galenische Notwendigkeit haben,
sind davon ausgenommen (vgl. dazu auch EUGSTER, a.a.O., S: 620 Rz 696). Der
Grundsatz des Listenprinzips, wie er bezüglich kassenpflichtiger, verwendungsfertiger
Arzneimittel zur Anwendung gelangt (vgl. Erwägung 2.2.1), gilt also ebenso für die bei
Magistralrezepturen verwendeten Wirkstoffe. Deshalb ist auch hier die Leistungspflicht
im Lichte des genannten Bundesgerichtsurteils vom 7. August 2018 (9C_730/2017; vgl.
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 12/16
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
Erwägung 3.2.3) zu würdigen. Gemäss diesem findet die Bestimmung von Art. 71b
Abs. 1 KVV nicht nur auf die vom Institut zugelassenen, nicht in die SL
aufgenommenen verwendungsfertigen Arzneimittel Anwendung, sondern auch auf die
von der Zulassungspflicht befreiten verwendungsfertigen Magistralrezepturen (E. 10.6),
worin ausdrücklich auch Magistralrezepturen eingeschlossen sind, "deren Wirkstoffe
nicht in der ALT gelistet sind", was auf den in der Cannabistinktur enthaltenen Wirkstoff
THC zutrifft (vgl. E. 9.1). Vor diesem Hintergrund kann der Auffassung der
Beschwerdegegnerin, dass eine Cannabistinktur keiner Kostenübernahme durch die
obligatorische Krankenpflegeversicherung zugänglich sein könne - weil der Wirkstoff
THC in der ALT nicht aufgelistet und das Arzneimittel nicht vom Institut zugelassen sei
- nicht gefolgt werden. Liegt im konkreten Fall für die Herstellung und Abgabe des
fraglichen Arzneimittels eine Ausnahmebewilligung des BAG (vgl. Art. 8 Abs. 5 BetmG)
vor und sind die Voraussetzungen von Art. 71b in Verbindung mit Art. 71a KVV erfüllt,
spricht grundsätzlich nichts mehr gegen die Übernahme der Kosten durch die
obligatorische Krankenpflegeversicherung. Wie in Erwägung 3.1 dargelegt, regelt Art.
71b KVV die Ausnahmekonstellation bezüglich der Übernahme der Kosten eines vom
Institut zugelassenen verwendungsfertigen Arzneimittels, welches nicht in der SL
aufgelistet ist. Laut Bundesgericht sind jedoch auch die von der Zulassungspflicht
befreiten verwendungsfertigen Magistralrezepturen unter Art. 71b KVV zu subsumieren.
Im Ergebnis liegt somit ein dem Ausnahmefall eines nicht in die SL aufgenommenen
verwendungsfertigen Arzneimittels analoger Sachverhalt mit einer Magistralrezeptur
vor, welche einen in der ALT nicht aufgeführten Wirkstoff enthält. Damit bleibt nur noch
zu prüfen, ob eine Kostenübernahme gestützt auf Art. 71b in Verbindung mit Art. 71a
KVV zu bejahen ist. Anzufügen ist, dass auch die Ausnahmebewilligung des BAG in
Bezug auf einen konkreten Einzelfall - also für die beschränkte medizinische
Anwendung einer konkreten Magistralrezeptur mit vorgeschriebenem Maximalgehalt
des unter das BetmG fallenden Wirkstoffs, zur Behandlung (Indikation) einer konkreten
Krankheit, nur für eine bestimmte Person und den Bezug bei einem berechtigten
Lieferanten - erteilt wird (vgl. act. G 3.4, G 3.9). Entscheidend ist, dass der Schutz der
menschlichen Gesundheit, welche mit dem Zulassungsverfahren des BetmG bezweckt
wird, mit einer Ausnahmebewilligung des BAG gewährleistet ist.
5.
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 13/16
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
Die letzte vom BAG im Zusammenhang mit der Krankheitsbehandlung der
Beschwerdeführerin ausgestellte Ausnahmebewilligung für eine beschränkte
medizinische Anwendung einer Cannabistinktur war zeitlich befristet, d.h. sie ist für die
Gültigkeitsdauer 1. März bis 31. August 2016 ausgestellt worden (act. G 3.9). Eine
weitergehende Leistungszusprache der Beschwerdegegnerin erforderte ein neues
Leistungsgesuch. Dr. B._ und Dr. E._ reichten am 2. Dezember 2016 bzw. 19.
Januar, 22. März und 10. Mai 2017 Kostengutsprachegesuche für eine Cannabistinktur
ein (act. G 3.14, G 3.19, G 3.21, G 3.30). Nachdem die Beschwerdegegnerin zunächst
mit Schreiben vom 10. Januar 2017 die Einstellung einer Kostenübernahme für die
Cannabistinktur per Ende Januar 2017 mitgeteilt hatte (act. G 3.18), bejahte sie letztlich
eine solche bis 30. April 2017 (act. G 3.39 in Verbindung mit act. G 3.26). Eine
Ausnahmebewilligung für einen Zeitraum ab 30. April 2017 ist nicht aktenkundig. Erst
bei Vorliegen einer solchen könnte jedoch eine Therapie mit der Cannabistinktur als
Pflichtleistung
im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung überhaupt anerkannt
werden.
6.
6.1 Zu prüfen bleibt sodann, ob im Fall der Beschwerdeführerin die Kosten der
Cannabistinktur gestützt auf Art. 71b Abs. 1 KVV in Verbindung mit Art. 71a Abs. 1 lit. b
KVV von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen sind.
Vorwegnehmend ist zu sagen, dass die Beschwerdegegnerin die Erfüllung der
Voraussetzungen von Art. 71a Abs. 1 lit. b KVV offensichtlich nicht in Frage stellt.
6.2 Die Beschwerdeführerin leidet unter einem Konus-Kauda-Syndrom. Die
Voraussetzung, dass diese Krankheit bei Nichtbehandlung schwere oder chronische
gesundheitliche Beeinträchtigungen nach sich ziehen kann, wurde von Dr. C._ in der
Medikamentenabklärung vom 27. Februar 2014 bejaht (act. G 3.2). Grundsätzlich
bestehen keine Hinweise dafür und ist nicht anzunehmen, dass sich seither an dieser
vertrauensärztlichen Beurteilung etwas geändert hätte.
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 14/16
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
6.3 Verbindlich festgestellt wurde in der Verfügung vom 3. Juli 2017 auch die ärztliche
Bestätigung des Nutzens der Verabreichung der Cannabistinktur (act. G 3.39). Die
Krankheit des inkompletten Konus-Kauda-Syndroms führt bei der Beschwerdeführerin
zu krampfartigen Schmerzen und einer Muskelspastik (act. G 3.1, G 3.7, G 3.14, G
3.19). Laut Verlaufsbericht von Dr. B._ vom 2. Dezember 2016 kann mit der
Cannabistinktur eine akzeptable Schmerzkontrolle bei erhaltener Konzentration und
Feinmotorik erzielt werden. Der Behandlungserfolg mit der Cannabistinktur führe dazu,
dass die Beschwerdeführerin weiterhin in ihrem Beruf als Organistin tätig sein könne
(act. G 3.14). Übereinstimmend hielt Dr. E._ am 19. Januar 2017 fest, dass die
Beschwerdeführerin auf die Therapie mit Cannabistinktur adäquat anspreche, eine
einigermassen beherrschbare Schmerzsituation zeige und die Arbeitsfähigkeit zu
erhalten vermöge. Die Fortsetzung der Cannabistinktur-Behandlung sei zur weiteren
schmerzmedizinischen Betreuung zwingend erforderlich (act. G 3.19). Auch
Vertrauensarzt med. pract. G._ bestätigte in seiner Stellungnahme vom 28. März
2017, dass die Behandlung mit einer Cannabistinktur die Kriterien Wirksamkeit,
Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 32 KVG erfülle und von ihm
empfohlen werde (act. G 3.22). Dr. E._ hatte sodann am 22. März 2017 eine Liste
sämtlicher vorausgegangener bzw. begleitend durchgeführter Medikationsversuche
eingereicht, welche wegen Unwirksamkeit oder Unverträglichkeit gescheitert seien, und
erklärt, dass sich insofern die Therapie mit Cannabistinktur alternativlos darstelle (act.
G 3.21). Auch von med. pract. G._ wurde bestätigt, dass zugelassene Alternativen
unwirksam seien (act. G 3.22). Angesichts der Krankheit der Beschwerdeführerin und
der sowohl von den behandelnden Ärzten als auch vom Vertrauensarzt der
Beschwerdegegnerin beschriebenen Therapieerfolge (Erreichen einer beherrschbaren
Schmerzsituation, Aufrechterhaltung der Arbeitsfähigkeit) ist sodann der in der
Verordnungsbestimmung von Art. 71a Abs. 1 lit. a KVV vorausgesetzte grosse
therapeutische Nutzen als erfüllt zu betrachten. So erklärte auch Dr. H._ in seiner
Stellungnahme vom 23. Juni 2017, dass die Voraussetzungen von Art. 71a Abs. 1 lit. b
KVV (grosser therapeutischer Nutzen, fehlende therapeutische Alternative) erfüllt seien
(act. G 3.37). Dass die Kosten der Cannabistinktur nicht in einem angemessenen
Verhältnis zum therapeutischen Nutzen stehen würden (Art. 71d Abs. 2 KVV), wird
schliesslich von der Beschwerdegegnerin nicht geltend gemacht.
7.
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 15/16
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
Nachdem jedoch - wie gesagt - keine über den 30. April 2017 hinaus gültige
Ausnahmebewilligung BAG für eine beschränkte medizinische Anwendung einer
Cannabistinktur vorliegt, sind die Akten für den Entscheid einer weiteren Übernahme
der Kosten für eine Cannabistinktur durch die obligatorische
Krankenpflegeversicherung nicht vollständig und über eine Leistungspflicht der
Beschwerdegegnerin kann nicht abschliessend entschieden werden. Die Angelegenheit
ist mithin zur Veranlassung von Beweisergänzungen an die Beschwerdegegnerin
zurückzuweisen.
8.
Im Sinn der vorstehenden Erwägungen ist die Beschwerde unter Aufhebung des
Einspracheentscheids vom 11. Dezember 2017 (act. G 3.48) dahingehend
gutzuheissen, dass die Streitsache zur Vervollständigung der Akten bzw.
Beweisergänzung an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen wird. Gerichtskosten
sind keine zu erheben (Art. 61 lit. a des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des
Sozialversicherungsrechts [ATSG; SR 830.1]). Die Beschwerdeführerin hat bei diesem
Verfahrensausgang Anspruch auf eine Parteientschädigung (Art. 61 lit. g ATSG). Es
rechtfertigt sich, die Entschädigung auf pauschal Fr. 2'000.-- (einschliesslich
Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzulegen. Die Beschwerdeführerin hat selber
Beschwerde erhoben (act. G 1) und ihre Rechtsvertreterin hat nur noch eine relativ
kurze Stellungnahme (Replik bzw. Ergänzung) eingereicht (act. G 8). Das Aktenstudium
kann ausserdem nicht als aufwändig betrachtet werden.