Decision ID: a78d7e0e-f86d-4b22-9cfa-5e605c266db3
Year: 2016
Language: de
Court: ZH_SVG
Chamber: ZH_SVG_001
Canton: ZH
Region: Zürich
Law Area: social_law

Sachverhalt:
1.
X._
, geboren 1974,
war
seit dem
1.
Ok
tober 2005, seit
1.
März 2013
als Filialleiterin im Umfang eines Arbeitspensums von 60
%
, bei der
Y._
AG,
Z._
, tätig (
Urk.
7/1a) und über diese im
Rahmen eines kollektiven Krankenzusatzversicherungsvertrages bei der
SWICA Krankenversicherung AG
, Winterthur (SWICA), g
emäss dem Bundesgesetz über den Versiche
rungsver
trag (VVG)
für ein Taggeld versichert (Urk.
2/
4
), als die
Y._
AG
das Arbeitsverhältnis mit der Versicherten am 3
0.
Oktober 2013 auf den
3
1.
Januar 2014 kündigte (Urk.
7/1b)
.
Am 27.
Dezember 2013
meldete die
Y._
AG
die Versicherte
wegen einer seit dem
2
2.
November
2013 bestehenden
, krankheitsbedingten
Arbeits
unfähigkeit bei der
SWICA
zum Bezug von
Kranken
tag
geld
an
(Urk.
7/2
)
. In der Folge richtete die
SWICA
vorerst Taggeldleistungen für
eine vollständige Arbeitsunfähigkeit aus
(vgl.
Urk.
7/8)
.
Die SWICA liess die Versicherte psychiatrisch begutachten (Gutachten vom
9.
Februar 2014;
Urk.
7/6).
Mit Schreiben vom
1
1.
Februar 2014
(Urk.
7/8
)
teilte
die SWICA der
Ver
sicherten mit, dass
gemäss der medizinischen Aktenlage eine vollständige Arbeitsfähigkeit bestehe, weshalb
die Ausrich
tung eines Krankentaggeldes per 1.
Februar 2014
eingestellt
werde
.
In der Folge holt
e die SWICA
ein psychiatrisches
Aktengut
achten
(Gutachten vom 1
4.
April 2014;
Urk.
7/14) ein.
Mit
Schreiben vom 2
6.
September 2014 (
Urk.
7/28)
hielt die SWICA an der Einstellung der Versiche
rungsleistungen per
1.
Februar 2014
fest.
2.
2.1
Mit Eingabe vom 2
3.
September 2015 (
Urk.
1) erhob die Versicherte Klage gegen die SWICA mit
dem Rechtsbegehren, es sei diese zu verpflichten,
ihr
für die Zeit vom
1.
Februar bis 3
1.
Dezember 2014
Krankentaggeldleistungen im Betrag von insgesamt Fr.
25‘119.90
zu bezah
len
; eventuell sei ein psychiatri
sches Gutachten einzuholen und die Beklagte gestützt darauf zu verpflichten, ihr die geschuldeten Taggeldleistungen, zuzüglich Zins von 5
%
ab mittlerem Verfall, zu bezahlen
(S. 2).
Mit Klageantwort vom
2
6.
Oktober
2015 (Urk.
6
) beantragte die
SWICA
, die Klage sei abzuweisen; eventuell
sei ein psychiatrisches Gutachten einzuholen und gestützt darauf ein Anspruch auf weitere Taggeldleistungen zu verneinen; subeventuell seien der Klägerin Krankentaggeldleistungen in Berücksichtigung der mutmasslich zu beanspruchenden
Arbeitslosenentschädiung
zuzusprechen (S. 2).
2.2
Mit Verfügung vom 3
0.
Oktober 2015
(
Urk.
8)
wurde die Klägerin aufgefordert,
verschiedene Unterlagen
einzureichen und es wurde ein Auszug aus dem indi
viduellen Konto der Klägerin (IK-Auszug) beigezogen. Mit Eingabe vom 1
2.
November 2015 (Urk. 10) reichte die Klägerin in Nachachtung der Verfü
gung vom 3
0.
Oktober 2015 verschiedene Unterlagen (
Urk.
11/1-4) ein. Dazu sowie zum IK-Auszug (
Urk.
13) nahmen die Klägerin am
7.
Dezember 2015 (
Urk.
16) und die Beklagte am
8.
Dezember 2015 (
Urk.
17) Stellung.
2.3
Mit Replik vom 2
2.
Dezember 2015 (
Urk.
20) hielt die Klägerin an ihrem
klage
weise
gestel
lten Rechtsbegehren fest (S. 2), worauf die Beklagte
mit Duplik vom
5.
Januar 2016 (
Urk.
23) an ihren mit der Klageantwort gestellten Anträge
n
festhielt (S. 2).
Mit Verfügung vom
2
4.
März 2016 (Urk. 25
) wurde den Parteien die Gele
gen
heit eingeräumt, dem Gericht im Rahmen einer schriftlichen Stellungnahme mitzuteilen, falls s
ie die Durchführung einer Haupt
verhandlung wünschen. Mit Eingabe vom
12
. April 2016 (Urk.
27
) verzichtete die
Klägerin
auf die Durch
führung einer Hauptver
handlung
, wovon der Beklagten am
4.
Mai 2016 (
Urk.
28) eine Kopie zugestellt wurde. Die Beklagte liess sich nicht
mehr
ver
nehmen.
Das Gericht

zieht in Erwägung:
1.
1.1
Nach Art. 12 Abs. 2 und 3 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG)
unterliegen Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung dem
VVG. Streitigkeiten aus solchen Versicherungen sind privatrechtlicher Natur (BGE
124 III 44 E. 1a/
aa
und 232 E. 2b). Nach Art. 85 Abs. 1 des Bundesgesetzes betreffend die Aufsicht über die privaten Versicherungseinrichtungen (VAG) ent
scheidet das Gericht privat
rechtliche Streitigkeiten zwischen
Versicherungs
unter
nehmen
oder zwischen Versi
cherungsunternehmen und Versicherten.
K
ollektive Krankentaggeldversicherungen
werden vom Bundesgericht
wie alle weiteren Taggeldversicherungen in ständiger Praxis unter den Begriff der Zusatz
versicherung zur sozialen Krankenversicherung
subsumiert
(BGE 138 III 2 E. 1.1; Urteile
des Bundesgerichts 4A_680/2014
vom 2
9.
April 2015
E. 2.1;
4A_382/2014 vom
3.
März 2015 E. 2
und
4A_47/2012 vom 1
2.
März 2012 E. 2).
1
.2
Das So
zialversicherungs
gericht ist a
ls einzige kantonale Gerichtsin
stanz für Kla
gen über
Streitig
keiten aus Zusatz
versicherungen zur sozialen Krankenversiche
rung nach
dem KVG zuständig (Art. 7
der Schweizerischen
Zivilprozessordnung,
ZPO,
in Ver
bindung mit § 2 Abs. 2
lit
.
b des Gesetzes über das
Sozial
versiche
rungs
ge
richt
,
GSVGer
; BGE 138 III 2), ohne dass vorgängig ein
Schlichtungsver
fahren durchzuführen
ist (
BGE
138 III 558
)
.
1
.3
Ansprüche aus einer Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung nach dem KVG werden ohne Rücksicht auf den Streitwert im vereinfachten Verfahren nach
Art.
243 ff. ZPO beurteilt (
Art.
243
Abs.
2
lit
. f ZPO).
Gemäss Art. 247
Abs. 2
lit
. a in Verbindung mit Art. 243 Abs. 2
lit
. f ZPO stellt das Gericht im Ver
fahren be
treffend Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Kran
kenversiche
rung nach dem KVG den Sach
verhalt von Amtes wege
n fest. Der Untersu
chung
s
grundsatz befreit die Parteien indessen nicht davon, bei der Fest
stellung des
ent
scheidwesentlichen
Sachver
halts aktiv
mitzuwirken. Sie haben die rele
vanten Fakten vorzubringen und die allenfalls zu erhebenden Beweis
mittel nach Mög
lich
keit zu bezeichnen (Urteil des Bundesgerichts 4A_723/2012 vom 3. April 2013
E. 3.3 mit Hinweisen).
1
.4
Art. 87 VVG gewährt demjenigen, zu dessen Gunsten die kollektive Unfall- oder
Krankenversicherung abgeschlossen worden ist, mit dem Eintritt des Unfalls oder
der Krankheit ein selbständiges Forder
ungsrecht auf die Versicherungsleistung
en im Versi
cherungsfall gegen den Vers
icherer (vgl. Urteil des Bundesge
richts
5C.41/2001 vom 3. Juli 2001
E. 2c; Peter Stein, Basler Kom
mentar VVG,
Basel 2001,
Art. 87 VVG
N 15
; Willy
Koenig
, Der Versicherungsvertrag, in: Schweizeri
sches Privat
recht, VII/2, Basel 1979, S. 729).
1
.5
Der Anspruchsberechtigte - in der Regel der Versicherungsnehmer, der versi
cherte Dritte oder der Begünstigte - hat die Tatsachen zur Begründung des Ver
sicherungsanspruches (Art. 39 VVG) zu beweisen, also namentlich das Bestehen
eines Versicherungsvertrags, den Eintritt de
s Versicherungsfalls und den Um
fang
des Anspruchs. Den Versicherer trifft demgegenüber die Beweislast für
Tatsa
chen,
die ihn zu einer Kürzung oder Verw
eigerung der vertraglich vorge
sehenen Leis
tung berechtigen oder die den Versicherungsvertrag gegenüber dem Anspruchs
berechtigten unverbindlich machen (BGE 130 III 321 E. 3.1 S. 323; Urteil 4A_393/2008 vom 17. November 2008 E. 4.1).
1
.6
Da der Nachweis rechtsbegründender Tatsach
en im Bereich des
Versicherungs
ver
trags
regelmässig mit Schwierigkeiten ver
bunden ist, geniesst der beweis
pflich
tige Anspruchsberechtigte insofern eine Beweiserleichterung, als er in der
Regel
nur eine überwiegende Wahrscheinlichkeit
für das Bestehen des geltend ge
mach
ten
Versicherungsanspruchs darzutun
hat. Allerdings kann der Versi
cherer
im Rahmen des Gegenbeweises Indizien g
eltend machen, welche die Glaub
würdig
keit des Ansprechers erschüttern oder erhebliche Zweifel an seinen Schilderung
en erwecken. Gelingt der Gegenbe
weis, dürfen die vom Anspruchs
berechtigten
behaupteten Tatsachen nicht als überwiegen
d wahrschein
lich und da
mit nicht als bewiesen anerkannt werden. Der Hauptbeweis ist vielmehr geschei
tert (BGE 130 III 326 E.
3.4 mi
t Hinweis, Urteil des Bundesge
richts 5C.146/2000 vom 15. Februar 2001 E. 4b mit Hinweisen).
Nach der Rechtsprechung (Urteile des Bundesgerichts 4A_382/2014 vom 3. März
2015 E. 5.3 und 4A_316/2013 vom 21. August 2013 E. 6.2) kann sich, wenn der strikte Beweis nach der Natur der
Sache nicht möglich beziehungs
weise nicht zumutbar ist, auch der Versicherer in Bezug auf Tatsac
hen, für wel
che ihm die Beweislast obliegt
, auf eine Reduktion des Beweis
masses auf den Grad der über
wiegenden Wahrscheinlichkeit berufen.
1.7
Vorformulierte Vertragsbestimmungen sind grundsätzlich nach den gleichen Regeln wie individuell verfasste Vertragsklauseln auszulegen
(BGE 135 III 1 E. 2 mit
Hinweisen
)
. Gemäss Art. 18
Abs. 1
des Obligationenrechts (
OR
)
ist bei der Beurteilung eines Vertrages so
wohl
nach Form als nach In
halt der übereinstim
mende wirkliche Wille und nicht
die unrichtige Bezeich
nung oder Ausdrucks
weise zu beachten, die von den Par
teien aus Irrtum oder in der Absicht gebrau
cht wird, die wahre Beschaffenheit des Vertrages zu verber
gen.
Entschei
dend ist demnach in erster Linie der übereinstimmende wirkliche Wille der Ver
tragsparteien und in zweiter Linie, falls ein solcher - wie hier - nicht festgestellt werden kann, die Auslegung der Erklärungen der Parteien aufgrund des
Ver
trauensprinzips
(BGE 140 III 391 E. 2.3; 138 III 659 E. 4.2.1
mit Hinweisen). Dabei ist vom Wortlaut der Erklärungen auszugehen, welche jedoch nicht iso
liert, sondern aus ihrem konkreten Sinngefüge heraus zu beurteilen sind (BGE 140 III 391 E. 2.3
; 138 III 659 E. 4.2.1
; 123 III 165 E. 3a). Demnach ist der vom Erklärenden verfolgte Regelungszweck massgebend, wie ihn der
Erklärungsemp
fänger
in guten Treuen verstehen durfte und musste (BGE 140 III
391 E. 2.3; 138 III 659 E. 4.2.1
; 132 III 24 E. 4; Urteil des Bundesgerichts 4A_10/2016 vom
8.
September 2016 E. 3.3).
Darauf, dass der Vertragspartner eine Vereinbarung nach Treu und Glauben in einem gewissen Sinne hätte verstehen müssen, darf sich die Gegenpartei nur be
rufen, soweit sie selbst die Bestimmung tatsächlich so verstanden hat (vgl. BGE 105 II 16 E. 3a; Urteil des Bundesgerichts 4A_219/2010 vom 28. September 2010
E. 1, nicht
publ
. in: BGE 136 III 528). Die Aus
legung nach dem Vertrauensprin
zip
kann mithin nicht zu einem normativen Konsens führen, der so von keiner der Parteien gewollt ist (Urteil des Bundesgerichts 4A_538/2011 vom 9. März 2012 E. 2.2).
1.8
Schliesslich und s
ubsidiär wird die Geltung vorformulierter
Vertragsbestimmun
gen
durch die so
ge
nannte Unklarheits- und die Ungewöhnlichkeitsregel einge
schränkt. Nach der
Unklarheitsregel sind mehrdeutige Klauseln in
Versicherungs
verträg
en
ge
gen den
Versicherer als deren Verfasser auszulegen (BGE 122 III 118 E. 2a, 126 III 388 E.
9d).
Diese Regel ist indessen erst dann anzuwenden, wenn die übrigen Auslegungsmittel zu keinem Resultat
führen und der bestehende Zwei
fel nicht anders beseitigt werden kann (BGE 122 III 118 E. 2d).
2.
2.1
Die Klägerin macht geltend, dass sie vom
1.
Februar bis 3
1.
Dezember 2014 Anspruch auf Taggeldleistungen für eine Arbeitsunfähigkeit von 100
%
habe. Da die Beklagte ihr für die Zeit vom 2
2.
November 2013 bis 3
1.
Januar 2014 und mithin für 71 Tage Taggeldleistungen für eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % erbracht habe (
Urk.
1 S. 10),
habe sie für 19 Tage vom
1.
bis 1
9.
Februar einen Anspruch auf ein Taggeld in der Höhe von 100
%
(des Nettolohnes) und vom 2
0.
Februar bis 3
1.
Dezember 2014 auf ein solches von 80
%
(des Brutto
lohnes;
Urk.
1 S. 11). Ein Anspruch auf Versicherungsleistungen für den laufen
den Versicherungsfall sei auch nach Beendigung des Arbeitsverhältnisses mit der
Y._
AG per 3
1.
Januar 2014 ausgewiesen. Die Bestimmung der AVB, wonach die Leistungspflicht aus der kollektiven
Krankentaggeld
versicherung bei Beendigung des Arbeitsverhältnisses endet, sei als ungewöhnlich zu qualifizieren und deshalb nicht anzuwenden (
Urk.
20 S. 5). Im Übrigen hätte sie die Beklagte nach Treu und Glauben informieren müssen,
dass
der
laufende Versicherungsfall bei Beendigung des Arbeitsverhältnisses eingestellt werde, und hätte sie auf die Möglichkeit eines Übertritts in die Einzelversicherung hin
weisen müssen (
Urk.
20 S. 6 f.).
2.2
Die Beklagte bringt
hiegegen
vor, dass
die
Y._
AG das Arbeitsverhältnis mit der Klägerin
am 3
0.
Oktober 2013 per Ende Februar 2014 gekündigt habe, und dass diese im Kündigungsschreiben die Klägerin darauf hingewiesen h
abe, dass ihr Leistungsanspruch mit der Kündigung dahinfalle, und dass sie in die Einzelversicherung übertreten könne. Da die Klägerin unbestrittenermassen nicht in die Einzelversicherung übergetreten sei, sei ein Leistungsanspruch für die Zeit nach Beendigung des Arbeitsverhältnisses mit der
Y._
AG zu verneinen (
Urk.
6 S. 6). Bei der Bestimmung der AVB, wonach für einen
Leis
tungsanspruch
für eine vor Beendigung des Arbeitsverhältnisses eingetretene Arbeitsunfähigkeit ein Übertritt in die Einzelversicherung erforderlich sei, handle es sich nicht um eine ungewöhnliche
Klausel
,
sondern um eine im Versi
cherungswesen übliche Bestimmung (
Urk.
23 S. 2).
3.
3.1
Die
Y._
AG und die Beklagte vereinbarten
ein K
rankentaggeld in der Höhe von
100
%
des Nettolohnes im
1.
Dienstjahr während 3 Wochen, ab dem 2.
Dienstjahr während 30 Tagen, ab dem
3.
Dienstjahr während 60 Tagen, ab dem
5.
Dienstjahr während 90 Tagen, ab dem 1
0.
Dienstjahr während 120 Tagen, ab dem 1
5.
Dienstjahr während 150 Tagen, ab dem 2
0.
Dienstjahr während 180 Tagen und anschliessend ein solches in der Höhe von 80
%
des Bruttolohnes
(bis zu einem maximalen versicherten Jahreslohn von Fr. 250‘000.-- pro Person)
für
eine Leistungsdauer von 730 Tagen
ohne
Wartefrist
(
Urk.
7/17
). Als
Vertragsgrund
lage
wurde auf
die Allgemeinen Ver
tragsbedingungen, Ausgabe
2006
(
Urk.
7/33
;
n
achfolgend: AVB)
,
verwiesen
, welche durch Übernahme Ver
tragsbestand
teil wurden.
3
.2
Art.
2 bis
Art.
11 AVB regeln den Umfang des Versicherungsschutzes.
Art.
2
AVB (Urk.
7/33
)
umschreibt den
Inhalt des Vertrags.
Der Kreis der
versicherten Personen
wird
in
Art.
5 und
Art.
6 umschrieben.
Art.
5 AVB lautet
:
„
Versichert sind die im Vertrag aufgeführten Personen oder Personengruppen, die im versicherten Betrieb beschäftigt sind und das 7
0.
Altersjahr noch nicht vollendet haben. Das unserem Versicherungsnehmer durch Drittunternehmen ausgeliehene Personal ist
von der V
ersich
erung ausgeschlossen
“.
3.3
Die
versicherten Leistungen werden in
Art.
12 bis 31
AVB
geregelt.
Das Taggeld wird laut
Art.
13 AVB
bei einer Arbeitsunfähigkeit von mindestens 25 %
entspre
chend dem Grad der Arbeitsunfähigkeit
erbracht.
Der zeitliche Umfang des
Tag
geldanspruchs
wird in
Art.
21 bis 25 AVB geregelt. Art. 25 AVB lautet:
„
Nach Erlöschen des Versicherungsschutzes entfällt unsere Leistungspflicht“.
4.
4.1
Im Gegensatz zum Sozialversicherungsrecht hängt bei einer Privatversicherung nach VVG der Leistungsanspruch nicht von der Mitgliedschaft im versicherten Betrieb ab. Insbesondere bedeutet das Erlöschen des Versicherungsverhältnisses gemäss VVG nicht ohne weiteres das Dahinfallen einer bereits eingetretenen Leistungspflicht. Der Versicherer muss vielmehr grundsätzlich bis zum Ablauf der vereinbarten Leistungsdauer bezahlen, wenn der Versicherungsfall während der Dauer des Versicherungsschutzes eintritt, ausser die Parteien hätten vertrag
lich Anderes vereinbart.
Das Bundesgericht
erwog
in einem Fall
(
BGE 127 III 106 E. 3b
)
, in dem die Arbeitsunfähigkeit bereits während dem bisherigen
Versi
cherungsverhältnis
eingetreten war und bei Beendigung des Arbeit
sverhältnisses fortdauerte (sogenannter
gedehnter Versicherungsfall; vgl.
Stephan
Fuhrer
,
Kollektive Krankentaggeldversicherung - aktuelle Fragen
, in: Jahrbuch SGHVR 2014, S. 87
), dass der Versicherte mangels entgegenstehender vertraglicher Klauseln den Leistungsanspruch auch nach dem Erlöschen des
Versicherungs
verhältnisses
bis zur Erschöpfung der Leistungsdauer
behalte
.
4.
2
Zu prüfen ist im Folgenden
,
ob die AVB eine Klausel enthalten, welche einer Weiterdauer des Leistungsanspruchs nach Beendigung des Arbeitsverhältnisses mit der
Y._
AG beziehungsweise nach dem Austritt der Klägerin aus dem Kreis der versicherten Personen entgegensteht.
4.
3
M
angels
eines übereinstimmenden
wirklichen
Willens sind die Klauseln der AVB
nach dem Vertrauensprinzip
und somit nor
mativ auszulegen, weshalb e
nt
schei
dend ist
, wie die
Y._
AG
als andere Vertragspar
tei die Klauseln
verstehen durfte und musste.
4.
4
Art.
25 AVB steht unter dem Titel
„
Versicherungsleistungen
“
und regelt das Entfallen der Leistungspflicht
bei Erlöschen des Versicherungs
schutzes. Demge
genüber
regelt
Art.
5 AVB, welche
Personen Versicherungsschutz geniessen.
Dies sind die
im Vertrag aufgeführten Personen oder Personengruppen, die im versicherten Betrieb beschäftigt sind und das 7
0.
Altersjahr noch nicht vollendet haben.
Die Bestimmung von
Art.
25 AVB muss daher zusammen mit
Art.
5 AVB ausgelegt werden.
Die
Y._
AG musste die Bestimmung von
Art.
25 AVB
in guten Treuen daher so verstehen
, dass
ab dem
Zeitpunkt des Erlöschens des Versicherungsschutzes, beispielsweise bei einem Ausscheiden
einer Mitarbeiterin der
Y._
AG
aus dem Kreis der versicherten Personen infolge Kündigu
ng
, eine Leistungspflicht der Beklagten
entfällt, und dass dies selbst dann gilt, wenn eine
krankheitsbedingte Ar
beitsunfähigkeit einer versicherten Person vor deren Ausscheiden aus dem Kreis der versicherten Personen bestanden hat und nach der Beendigung der Betriebszugehörigkeit weiterhin andauert. Da eine
Auslegung nach dem Vertrauensprinzip zu einem Ergebnis geführt hat, bleibt für die Unklarheitsregel
vorliegend
kein Raum.
4.
5
Die Geltung vorformulierter allgemeiner Geschäftsbedingungen wird
indes
gemäss der Rechtsprechung durch die Ungewöhnlichkeitsregel eingeschränkt. Danach sind von der global erklärten Zustimmung zu allgemeinen Vertragsbe
dingungen alle ungewöhnlichen Klauseln ausgenommen, auf deren Vorhan
densein die schwächere oder weniger geschäftserfahrene Partei nicht gesondert aufmerksam gemacht worden ist. Der Verfasser von allgemeinen Geschäftsbe
dingungen muss nach dem Vertrauensgrundsatz davon ausgehen, dass ein unerfahrener Vertragspartner ungewöhnlichen Klauseln nicht zustimmt. Die Ungewöhnlichkeit beurteilt sich aus der Sicht des Zustimmenden im Zeitpunkt des Vertragsabschlusses. Für einen Branchenfremden können deshalb auch
branchenübliche Klauseln ungewöhnlich sein. Die Ungewöhnlichkeitsregel kommt jedoch nur dann zur Anwendung, wenn neben der subjektiven Voraus
setzung des Fehlens von Branchenerfahrung die betreffende Klausel objektiv beurteilt einen geschäftsfremden Inhalt aufweist. Dies ist dann zu bejahen, wenn sie zu einer wesentlichen Änderung des Vertragscharakters führt oder in erheblichem Masse aus dem gesetzlichen Rahmen des Vertragstypus fällt. Je stärker eine Klausel die Rechtsstellung des Vertragspartners beeinträchtigt, desto eher ist sie als ungewöhnlich zu qualifizieren
(
BGE 135 III 1 E. 2.1
und BGE 135 III 225 E. 1.3, je mit Hinweisen).
4
.
6
Als ungewöhnlich erachtete das Bundesgericht etwa eine im Rahmen vorformu
lierter Vertragsbestimmungen enthaltene Klausel, welche die
Versicherungsde
ckung
für die Haftung gegenüber
Temporärangestellten
nur für leichtes, nicht jedoch für schweres Verschulden ausschloss, da dies den Grundwerten der Rechtsordnung widerspreche (vgl. Urteil des Bundesgerichts 4A_187/2007 vom
9.
Mai 2008 E. 5.4.2). Als ungewöhnlich hat das Bundesgericht sodann eine Klausel bezeichnet, die eine Kürzung der bei Krankheit geschuldeten Taggelder um die Hälfte vorsah, wenn eine psychische Krankheit vorliegt (BGE 138 III 411 E. 3.5). Nicht als ungewöhnlich erachtete das Bundesgericht eine Klausel, gemäss
welcher
der Versicherungsschutz am Ende der laufenden
Versicherungs
periode
erlischt, wenn ein Wohnanhänger längere Zeit im Ausland abgestellt wird (Urteil des Bundesgerichts 4A_48/2015 vom 2
9.
April 2015 E. 2.3; vgl. zum Ganzen: Urteil des Bundesgerichts 4A_119/2015 vom
3.
Juni 2015 E. 2.2).
4.
7
Eine Klausel wie
Art.
25 AVB, wonach die Leistungspflicht für eine vor Erlö
schen des Versicherungsschutzes eingetretene Arbeitsunfähigkeit mit dem Erlö
schen des Versicherungsschutzes entfällt, verwenden viele Versicherer. Hinzu
weisen ist diesbezüglich insbesondere auf
Art.
26 in Verbindung mit
Art.
22.3 der Allgemeinen Versicherungsbedingung
„
Kollektiv-Taggeldversicherung
“
der
CONCORDIA Versicherungen AG,
Ausgabe 2006, wonach der Anspruch auf Leistungen (einschliesslich der Leistungen für bestehende Arbeitsunfähigkeit) mit dem Ende der Versicherung erlischt
, und auf
Art.
10
Ziff.
3a der Allgemei
nen Versicherungsbedingungen „Kollektive Deckung für Krankentaggelder gemäss VVG“
,
Ausgabe vom
1.
Januar 2011, der
Mutuel
Versicherungen AG, wonach der Versicherungsschutz und der Anspruch auf Leistungen für
jeden Versicherten
enden, wenn der Versicherte nicht mehr zum Kreis der Versicher
ten zählt. Es handelt sich bei
Art.
25 AVB somit um eine branchenübliche Klausel.
4.
8
Wie bereits erwähnt (vorstehend E. 4.
5
), schliesst die Branchenüblichkeit indes nicht aus, dass eine Klausel für den Branchenfremden trotzdem unüblich ist. Die
Ungewöhnlichkeitsregel kommt bei fehlender Branchenerfahrung indes nur dann zur Anwendung, wenn die Klausel
einen g
eschäftsfremden Inhalt auf
weist, insbesondere
wenn sie zu einer wesentlichen Änderung des
Vertragscha
rakters
führt oder in erheblichem Masse aus dem gesetzlichen Rahmen des
Ver
tragstypus
fällt
.
4.
9
Während in der Lehre
die Auffassung vertreten
wurde
,
dass
eine Regelung in den AVB, gemäss welcher bei gedehnten Versicherungsfällen der Versicherer beim Ausscheiden des Arbeitnehmers aus dem versicherten Betrieb keine Leis
tungen mehr erbringen müsse,
als
ungewöhnlich und damit
als
unzulässig
zu qualifizieren wäre (vgl. Stephan
Fuhrer
, a.a.O., S. 89 f.)
,
hat das Bundesgericht in einem Entscheid aus dem Jahre 2008 (Urteil des Bundesgerichts 4A_120/2008 vom 1
9.
Mai 2008
) erkannt, dass eine Klausel, wonach der Anspruch auf
Tag
geldleistungen
mit der Beendigung des Versicherungsvertrags oder dem Wegfall des Versicherungsschutzes dahinfalle (E. 2.1
.
2)
, weder unklar (E. 2.1.2 am Schluss) noch ungewöhnlich (E. 2.2)
sei
. Das Bundesgericht hat
es
insbesondere verneint, dass
eine solche
Klausel
zu einer wesentlichen Änder
ung des
Vertrags
charakters
führe
oder in erheblichem Masse aus dem gesetzliche
n Rahmen des Vertragstypus falle. Denn obwohl der Versicherer im Rahmen einer Privatversi
cherung gemäss dem VVG
üblicherweise die Versicherungsleistungen bis zu deren Erschöpfung leisten müsse, wenn der Schaden während der Dauer des Versicherungsschutzes eingetreten sei, stehe diese Regelung unter der Bedin
gung, dass vertraglich nichts Gegenteiliges vereinbart worden sei (vgl. BGE 127 II 106 E. 3b und c). Demzufolge habe die Rechtsprechung ausdrücklich erkannt, dass der Anspruch auf Versicherungsleistungen durch vertragliche Klauseln auf die Dauer des Versicherungsschutzes beschränkt werden oder nach Dahinfallen des Versicherungsschutzes vermindert werden könne. Eine solche Klausel, wel
che das Bundesgericht als gültig anerkannt habe, könne deshalb nicht unge
wöhnlich
im Sinne der Rechtsprechung
(
zur Ungewöhnlichkeitsregel
)
sein (E.
2.2 am Schluss).
4.1
0
Vorliegend führt die Klausel von
Art.
25 AVB, wonach die Leistungspflicht für eine vor Erlöschen des Versicherungsschutzes eingetretene Arbeitsunfähigkeit mit dem Erlöschen des Versicherungsschutzes entfällt, nicht zu eine
r
wesentli
chen Änderung des Vertragscharakters und fällt nicht in erheblichem Masse aus dem gesetzlichen Rahmen des Vertragstypus der kollektiven
Krankenzusatztag
geldversicherungen
. Die
Klausel
von
Art.
25 AVB
kann
daher
in Übereinstim
mung mit der Rechtsprechung (vorstehend E. 4.
9
)
nicht als objektiv ungewöhn
lich bezeichnet werden.
5.
5.1
Nach Gesagtem steht daher fest, dass die Beklagte und die
Y._
AG mit
Art.
25 AVB gültig ein Dahinfallen der Leistungspflicht mit dem Erlöschen des Versicherungsschutzes vereinbart haben, selbst wenn die Arbeitsunfähigkeit
der betreffenden Person
während der Dauer des Versicherungsschutzes eingetreten war.
5.2
Demzufolge ist von einem Erlöschen des Anspruchs der Klägerin auf ein Tag
geld aus der kollektiven Krankenzusatztaggeldversicherung
zum Zeitpunkt der Beendigung des Arbeitsvertrages der Klägerin mit der
Y._
AG und mithin dem Ausscheiden aus dem Kreis der versicherten Personen per
1.
Februar 2014 auszugehen.
6.
6.1
Zu prüfe
n bleiben die Vorbringen der Klägerin, dass die Taggeldleistungen nicht gestützt auf
Art.
25 AVB per
1.
Februar 2014 einzustellen seien, weil
die Beklagte
am
5.
Februar eine Begutachtung durch
Dr.
A._
veranlasst und anschliessend ein Aktengutachten sowie eine Ergänzung desselben bei
Dr.
B._
eingeholt habe (
Urk.
20 S. 5).
6.2
Zwar ist es g
emäss der Rechtsprechung
(Urteil des Bundesgerichts 4A_532/2009 vom
5.
März 2010 E. 2.6)
denkbar, dass die Bezahlung von Taggeldern, die ohne jeden Vorbehalt ausgerichtet
werden
, als Anerkennung der grundsätzlichen Zahlungspflicht aus dem Schadensfall
verstanden werden kann und darf
. Vor
liegend ist indes eine solche vorbehaltlose Zahlung
nicht
erfolgt. Denn die Beklagte teilte
der Klägerin
mit Schreiben vom 1
1.
Februar 2014 (Urk. 7/8) mit, dass sie die Ausrich
tung der Versicherungsleistungen per 1. Februar 2014 ein
stelle. Daran hielt die Beklagte mit Schreiben vom 2
6.
September 2014 (Urk. 7/28) fest und stellte die Ausrichtung der Taggeldleistungen auf diesen Zeitpunkt hin ein.
6.3
Obwohl die Beklagte anschliessend noch ein psychiatrisches Aktengutachten (Gutachten vom 1
4.
April 2014;
Urk.
7/14) einholte, nahm sie die Ausrichtung der Taggeldleistungen nicht wieder auf
, weshalb eine vorbehaltlose
Zahlung
schon aus diesem Grunde zu verneinen
ist
. Mangels sonstiger
Anerkennungs
handlungen
durfte die
Klägerin
angesichts der eindeutigen Kundgabe der Beklagten, dass sie
für die Zeit ab
1.
Februar 2014 einen Taggeldanspruch ver
neine, das Verhalten der Beklagten und insbesondere die Einholung eines Aktengutachtens
nach Treu und Glauben
daher
nicht als Bestätigung einer rechtlichen Verpflichtung zur Ausrichtung weiterer Taggelder auffassen (vgl.
BGE 134 III 591 E. 5.2.4, Urteil des Bundesgerichts 4A_532/2009 vom
5.
März 2010 E. 2.6).
Die
Klägerin
kann demzufolge
aus dem Verhalten der Beklagten n
ichts zu ihren Gunsten ableiten
.
7.
7.1
Gemäss
Art.
100
Abs.
2 VVG sind für Versicherungsnehmer und Versicherte, die nach
Art.
10
des Bundesgesetzes über die obligatorische Arbeitslosenversicherung und die Insolvenzentschädigung (AVIG)
als arbeitslos gelten, die
Art.
71
Abs.
1 und 2 sowie
Art.
73 KVG sinngemäss anwendbar.
Art.
71
Abs.
1 Satz 1 KVG sieht vor, dass eine versicherte Person, wenn sie aus der
Kollektivtaggeldversicherung nach KVG ausscheidet, weil sie nicht mehr zu dem im Vertrag
umschriebenen Kreis der Versicherten zählt oder weil der Vertrag aufgelöst wird, das Recht hat, in die
Einzelversicherung des Versicherers überzutreten. Nach
Abs.
2 Satz 1 und 2 der Bestimmung hat der
Versicherer dafür zu sorgen, dass die versicherte Person schriftlich hierüber aufgeklärt wird.
Art.
73
KVG betrifft die Koordination mit der Arbeitslosenversicherung.
Art.
100
Abs.
2 VVG ist nach seinem klaren Wortlaut nur auf Personen anwendbar, die als arbeitslos
im Sinne von
Art.
10 AVIG
gelten
(Urteile des Bundesgerichts 4A_327/2016 vom
27.09.2016
E. 6 und
4A_39/2009 vom
7.
April 2009 E. 3.5.2).
7.2
Aus
Art.
100
Abs.
2 VVG kann
die Klägerin indes
nichts für
sich ableiten.
Denn einerseits
war
die Klägerin
nach Auflösung des Arbeitsverhältnisses mit der
Y._
AG
unstrittig nicht arbeitslos im Sinne von
Art.
10 AVIG. Insbesondere wurde eine Anmeldung beim Arbeitsamt (vgl.
Art.
10
Abs.
3 AVIG) weder behauptet, noch ergibt sich ein Hinweis darauf aus den Akten.
Andererseits wurde die Klägerin im Kündigungsschreiben der
Y._
AG vom 3
0.
Oktober 2013 (
Urk.
7/1b), dessen Erhalt die Klägerin unterschriftlich bestätigte, darauf hingewiesen, dass sie nach Beendigung des Arbeitsverhältnisses „im
Krankheits
fall
nicht mehr gegen
Lohnausfall versichert“ sei, und dass sie, falls sie „diesen Versicherungsschutz weiterhin“ wünschen sollte, sich
an
die Beklagte
zu wenden habe
.
7.3
Das Arb
eitsverhältnis mit der
Y._
AG endete infolge Kündigung durch die
Y._
AG
daher
unbestrittenermassen (
Urk.
1 S. 4) am 3
1.
Januar 2014 (vgl.
Urk.
7/1b,
Urk.
7/4). Ein Übertritt
von der Kollektivversicherung
in die
Ein
zelversicherung
der Beklagten
wurde von
der
Klägerin unbestrittenermassen (vgl.
Urk.
20) nicht beantragt und insbesondere nicht innerhalb der dafür in Art.
43 AVB (
Urk.
7/33) vorgesehenen Frist von 90 Tagen seit Austritt aus dem Kreis der versicherten Personen
verlangt
.
Mangels ein
e
s Übertritts
in die
Einzelversiche
rung
steht der Klägerin daher kein Versicherungsschutz aus
der
Einzelversiche
rung
zu
.
8.
Nach Gesagtem steht daher fest, dass
der Anspruch der Klägerin auf
Taggeldleis
tungen
aus der von der
Y._
AG mit der Beklagten geschlossenen kollektiven Krankenzusatz
taggeld
versicherung
mit der Beendigung des Arbeitsvertrages mit der
Y._
AG per
1.
Februar 2014 erlosch und
dass
mithin der
Leistungsanspruch der Klägerin
ab diesem
Zeitpunkt
zu verneinen ist, weshalb die Klage abzuweisen ist.