Decision ID: 27b7dbd7-1f70-5f19-9185-4c1425f28f1c
Year: 2020
Language: de
Court: SG_VSG
Chamber: SG_VSG_001
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

Sachverhalt
A.
A._ war bei der Sanitas Grundversicherungen AG (Sanitas) obligatorisch
krankenpflegeversichert. Der Versicherte leidet an einem MELAS-Syndrom, einer
molekulargenetischen Erkrankung, die erstmals im Jahr 2014 diagnostiziert worden war
(MELAS = Mitochondriale Myopathie mit Enzephalopathie, Laktatazidose und
schlaganfallähnlichen Episoden; vgl. act. G 3.1, G 3.2, G 3.12, G 3.17, vgl. auch act. G
1.3).
A.a.
Im April 2018 wurde der Versicherte zur Reevaluation des MELAS-Syndroms in
der Klinik für Rheumatologie des Kantonsspitals St. Gallen (KSSG) vorstellig. Die Ärzte
empfahlen für eine differenzierte Beratung bezüglich möglicher Therapieoptionen die
Vorstellung in einem Stoffwechselzentrum mit entsprechender Expertise und verwiesen
den Versicherten an Dr. med. B._, Leitender Arzt Stoffwechselanalytik, Zentrum für
Labormedizin des Inselspitals Bern (Bericht vom 25. April 2018, act. G 3.4).
A.b.
Am 28. April 2018 ersuchte der Hausarzt des Versicherten, C._, Facharzt für
Allgemeinmedizin, die Sanitas um Übernahme der Kosten einer Auslandsbehandlung
im D._ in den Niederlanden (act. G 3.5). Am 14. Mai 2018 forderte die Sanitas den
Hausarzt auf, einen Kostenvoranschlag für die Behandlung im D._ einzureichen
(act. G 3.6).
A.c.
Am 3. Juli 2018 reichte der Versicherte E-Mail-Konversationen zwischen ihm und
dem D._ ein (act. G 3.7, G 3.8). Am 17. Juli 2018 erstattete das D._ einen
Kostenvoranschlag über den Klinikaufenthalt und die durchzuführenden Behandlungen
A.d.
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B.
in der Höhe von EUR 4'468.64 (act. G 3.9). In der Folge legte die Sanitas das Dossier
ihrer Vertrauensärztin vor, welche am 24. Juli 2018 die Ablehnung der
Kostengutsprache empfahl. Gemäss Bericht des KSSG sei dem Versicherten
empfohlen worden, sich bei Dr. B._ zu melden, da dieser ein Experte auf dem Gebiet
der vorliegenden Erkrankung sei (act. G 3.14).
Am 7. August 2018 berichtete Dr. B._ unter Hinweis auf einen Untersuch des
Versicherten vom 25. Mai 2018, dass er als Spezialist für mitrochondriale Krankheiten
gerne bereit sei, die Koordination der Verlaufskontrollen des Versicherten mit dem
Betreuungsteam vor Ort zu übernehmen. Den Wunsch nach einer Zweitmeinung durch
ein grösseres Zentrum in Deutschland oder den Niederlanden unterstütze er (act. G
3.12). Nach Einsicht in den Bericht von Dr. B._ ergänzte die Vertrauensärztin am 17.
August 2018, dass es in der Schweiz Experten für diese Erkrankung gebe, die bereit
und in der Lage seien, die notwendigen ärztlichen Behandlungen zu übernehmen. Die
Diagnose der Erkrankung sei gestellt und bekannt. Eine Zweitmeinung sei in solchen
Fällen nicht notwendig. Die Voraussetzungen der Vergütung einer Auslandsbehandlung
durch die Obligatorische Krankenpflegeversicherung seien nicht erfüllt (act. G 3.14).
A.e.
Mit Schreiben vom 24. August 2018 lehnte die Sanitas die Übernahme der Kosten
für die geplante Behandlung im Ausland mit Verweis auf die Einschätzung des
vertrauensärztlichen Dienstes ab (act. G 3.16).
A.f.
Vom 27. bis 30. August 2018 wurde der Versicherte im D._ untersucht (act. G
3.17). Am 12. September 2018 erklärte er sich mit der Ablehnung der
Kostenübernahme nicht einverstanden und ersuchte die Sanitas um Rückerstattung
der Kosten des Aufenthalts im D._. Gleichzeitig teilte er der Sanitas mit, dass in
sechs Monaten eine weitere Untersuchung fällig sei (act. G 3.18).
A.g.
Mit Verfügung vom 5. Oktober 2018 lehnte die Sanitas die Übernahme der Kosten
für den Aufenthalt im D._ vom 27. bis 30. August 2018 ab (act. G 3.21).
A.h.
Gegen diese Verfügung liess der Versicherte, vertreten durch Rechtsanwalt M.
Büchel, Uzwil, am 25. Oktober bzw. 6. Dezember 2018 Einsprache erheben und
B.a.
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C.
beantragen, dass das Kostengutsprachegesuch für die Behandlung in der Klinik D._
in den Niederlanden zu bewilligen und eine Kostengutsprache für weitere
Behandlungen zu erteilen sei (act. G 3.22, G 3.25).
Auf Anfrage teilte Dr. B._ der Sanitas am 4. Januar 2019 mit, dass seiner
Empfehlung nach die Kosten der Zweitmeinung des D._ übernommen werden
sollten. Zudem sollte evaluiert werden, ob die Therapieempfehlungen der Klinik hier
durchgeführt werden könnten respektive welche Therapien als Pflichtleistungen zu
übernehmen seien und welche einer spezifischen Kostengutsprache bedürften. Er sei
durchaus bereit, die Koordination der weiteren Betreuung zu übernehmen (act. G 3.27).
B.b.
Im Rahmen der weiteren Abklärungen forderte die Sanitas den Rechtsvertreter des
Versicherten am 15. April 2019 auf, ihr die Originalrechnung des Klinikaufenthaltes
zuzustellen (act. G 3.32). Mit E-Mail vom 23. Mai 2019 teilte das D._ mit, dass sich
die Behandlungskosten auf EUR 4'574.19 belaufen hätten. Die Rechnung sei von einer
Zwischenversicherungsgesellschaft ("intermediate insurance company") beglichen
worden (act. G 3.35). Mit E-Mail-Nachrichten vom 27. Mai und 18. Juni 2019 liess der
Rechtsvertreter verlauten, dass sich der Versicherte die Zahlung der Rechnung durch
die ihm unbekannte Versicherung nicht erklären könne; gemäss seinen Informationen
habe die Sanitas die Rechnung beglichen (act. G 3.36, G 3.38).
B.c.
Am 10. Juli 2019 gelangte die Sanitas mit der Anfrage an den Versicherten, ob der
Fall abgeschlossen werden könne, da die Rechnung ja beglichen worden sei, dies
vermutlich von der Gemeinsamen Einrichtung KVG (act. G 3.39). Gleichentags teilte der
Rechtsvertreter der Sanitas mit, dass an der Einsprache festgehalten werde (act. G
3.40).
B.d.
Mit Entscheid vom 30. August 2019 wies die Sanitas die Einsprache des
Versicherten ab (act. G 3.41).
B.e.
Gegen diesen Einspracheentscheid liess der Versicherte am 30. September 2019
durch seinen Rechtsvertreter Beschwerde erheben und beantragen, der
Einspracheentscheid vom 30. August 2019 sei aufzuheben und die
C.a.
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Erwägungen
1.
2.
Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, Kostengutsprache ab dem 27. August 2018
für die Behandlungen der Klinik D._ zu erteilen (act. G 1). Er reichte zudem einen
Internetauszug über das MELAS-Syndrom ein (act. G 1.3).
Mit Beschwerdeantwort vom 7. November 2019 beantragte die
Beschwerdegegnerin die Abweisung der Beschwerde (act. G 3).
C.b.
Mit Replik vom 9. Dezember 2019 und Duplik vom 28. Januar 2020 hielten die
Parteien an ihren Rechtsbegehren fest und bestätigten im Wesentlichen ihre
Standpunkte (act. G 5, G 7).
C.c.
Gemäss Art. 25 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG;
SR 832.10) übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die
Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen
dienen. Die Versicherer dürfen im Rahmen der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung keine anderen Kosten als diejenigen für die Leistungen
nach den Artikeln 25-33 KVG übernehmen (Art. 34 Abs. 1 KVG). Die Übernahmepflicht
der Krankenversicherer wird durch Art. 32 Abs. 1 KVG begrenzt. Danach sind nur jene
Leistungen zu vergüten, welche wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind, wobei
die Wirksamkeit nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein muss.
1.1.
Für das gesamte Verwaltungs- und Verwaltungsgerichtsverfahren gilt der
Grundsatz der freien Beweiswürdigung (Art. 61 lit. c ATSG). Danach haben die
urteilenden Instanzen die Beweise frei, d.h. ohne Bindung an förmliche Beweisregeln
sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen und alle Beweismittel unabhängig
davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden, ob die
verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruchs
gestatten.
1.2.
Der Beschwerdeführer leidet unbestrittenermassen am MELAS-Syndrom, einer
seltenen genetischen und im Falle des Beschwerdeführers progredienten
Stoffwechselerkrankung, welche die Mitochondrien in den Zellen der verschiedenen
Gewebe unterschiedlich befallen kann. Aufgrund des MELAS-Syndroms bestehen beim
2.1.
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3.
Beschwerdeführer verschiedene Folgeerkrankungen, wie u.a. ein Diabetes mellitus,
eine hypertensive Kardiomypathie und eine Hypercholesterinämie (vgl. act. G 3.12; vgl.
auch act. G 3.17, act. G 3.2, G. 3.4, act. G 1.3).
Im Zeitraum vom 27. bis 30. August 2018 erfolgten im Zusammenhang mit dem
MELAS-Syndrom Untersuchungen in der Klinik D._ in den Niederlanden. Streitig und
vorliegend zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin die Kosten dieser
Auslandsbehandlung im Rahmen der Grundversicherung zu übernehmen hat. Der
Beschwerdeführer lässt die Übernahme der Behandlungskosten in der Spezialklinik "ab
dem 27. August 2018" beantragen und festhalten, diese Behandlung "war und ist" von
enormer Wichtigkeit für die Gesundheit und Lebenserwartung des Beschwerdeführers
(act. G 1 S. 4). Er möchte also wohl nicht nur die Behandlung vom 27. bis 30. August
2018 bezahlt haben, sondern darüber hinaus weitere spätere, nicht näher definierte
Behandlungen. Während in der Verfügung vom 5. Oktober 2018 zu Recht nur der
Leistungsanspruch im Zeitraum 27. bis 30. August 2018 geregelt wurde, wurden im
Einspracheentscheid "weitere Behandlungen" erwähnt (S. 6 Ziff. 37). Sofern die
Beschwerdegegnerin damit den Streitgegenstand ausdehnen wollte (was im Dispositiv
des Einspracheentscheids keinen Niederschlag gefunden hat), wäre dies nicht zulässig.
Denn ein schutzwürdiges Feststellungsinteresse in Bezug auf noch nicht definierte
weitere Leistungen ist nicht erkennbar. Die vorliegende Beurteilung hat sich folglich auf
die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin für die Behandlung des
Beschwerdeführers in der Klinik in den Niederlanden im Zeitraum 27. bis 30. August
2018 zu beschränken.
2.2.
Für das KVG gilt das Territorialitätsprinzip, d.h. die Versicherer müssen nur die
Kosten jener Leistungen übernehmen, die in der Schweiz erbracht werden. Eine
Ausnahme vom Territorialitätsprinzip setzt gemäss Art. 34 Abs. 2 KVG i.V.m. Art. 36 der
Verordnung über die Krankenversicherung (KVV; SR 832.102) den Nachweis voraus,
dass die – vom allgemeinen Leistungskatalog gemäss Art. 25 Abs. 2 KVG erfasste –
medizinische Behandlung in der Schweiz nicht erbracht werden kann (Art. 36 Abs. 1
KVV) oder dass ein Notfall vorliegt (Art. 36 Abs. 2 KVV). Kein Notfall besteht, wenn sich
die versicherte Person zum Zwecke dieser Behandlung ins Ausland begibt. Dies ist
vorliegend unbestrittenermassen der Fall, weshalb eine Notfallbehandlung im Sinne
von Art. 36 Abs. 2 KVV zu verneinen ist.
3.1.
Zu prüfen ist, ob eine Ausnahme vom Territorialitätsprinzip gemäss Art. 36 Abs. 1
KVV gerechtfertigt ist. Eine solche Ausnahme ist lediglich dann möglich, wenn in der
3.2.
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Schweiz überhaupt keine Behandlungsmöglichkeit besteht oder aber im Einzelfall eine
innerstaatlich praktizierte therapeutische Massnahme im Vergleich zur auswärtigen
Behandlungsalternative für die betroffene Person wesentliche und erheblich höhere
Risiken mit sich bringt, also eine mit Blick auf den angestrebten Heilungserfolg
medizinisch verantwortbare und in zumutbarer Weise durchführbare, mithin
zweckmässige Behandlung in der Schweiz konkret nicht gewährleistet ist (BGE 145 V
170 E. 2.2 m.H. auf BGE 134 V 330 E. 2.2 und BGE 131 V 271 E. 3).
Nur gravierende Lücken im Behandlungsangebot (sog. "Versorgungslücken")
rechtfertigen es, vom Territorialitätsprinzip abzuweichen. Dabei handelt es sich in der
Regel um Behandlungen, die hochspezialisierte Techniken verlangen, oder um seltene
Krankheiten, für welche die Schweiz nicht über eine genügende diagnostische oder
therapeutische Erfahrung verfügt. Existiert in der Schweiz allerdings eine angemessene
und allgemein anerkannte Behandlungsmethode, so hat die versicherte Person keinen
Anspruch auf Erstattung der Kosten für eine im Ausland vorgenommene Behandlung.
Minimale bzw. bloss geringfügige, schwer abschätzbare oder gar umstrittene Vorteile
einer auswärts praktizierten Behandlungsmethode, aber auch der Umstand, dass eine
spezialisierte Klinik im Ausland über grössere Erfahrung auf dem betreffenden
Fachgebiet verfügt bzw. höhere Fallzahlen ausweist, vermögen für sich allein noch
keinen gültigen Grund darzustellen, um den Eingriff bzw. die Behandlung im Ausland
der Grundversicherung zu belasten (Urteil des Bundesgerichtes vom 27. Juni 2011,
9C_110/2011 E. 2.3 m.w.H.; BGE 145 V 170 2.3 m.w.H.; vgl. zum Ganzen auch
Gebhard Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 4. Aufl. Zürich, 2018,
N 267 ff. mit zahlreichen Rechtsprechungshinweisen).
3.2.1.
Wesentliche Behandlungsrisiken, die in der Schweiz deutlich höher sind als im
Ausland, können ebenfalls einen medizinischen Grund i.S.v. Art. 34 Abs. 2 i.V.m. Art. 36
Abs. 1 KVV darstellen. Das Behandlungsrisiko beurteilt sich dabei nicht nach
subjektiven Kriterien, sondern nach objektiven Gesichtspunkten (vgl. Eugster, a.a.O.).
3.2.2.
Der Begriff der medizinischen Gründe ist nach dem Gesagten entsprechend eng
zu fassen. Den obligatorisch Versicherten die Wahlfreiheit einzuräumen, sich durch
führende Spezialisten im Ausland behandeln zu lassen, obgleich die betreffenden
medizinischen Vorkehren auch in der Schweiz unter annehmbaren Bedingungen
angeboten werden, würde das System der tarifvertraglich geprägten Spitalfinanzierung
gefährden, was wiederum die Qualität der medizinischen Versorgung in der Schweiz
beeinträchtigen könnte. Unter anderem deswegen kann eine versicherte Person bei
fehlendem medizinischem Grund auch keine Erstattung im Umfang der bei einer
3.3.
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4.
Behandlung in der Schweiz hypothetisch anfallenden Kosten beanspruchen (vgl. BGE
145 V 170 E. 2.4 m.w.H.).
Damit stellt die Frage, ob im Falle des Beschwerdeführers ein medizinischer Grund
für die Behandlung in den Niederlanden vorlag, nämlich ob in der Schweiz im
Zusammenhang mit dem MELAS-Syndrom eine gravierende Versorgungslücke besteht
oder aber, ob in der Schweiz wesentliche Behandlungsrisiken gegenüber einer
Behandlung im Ausland vorlagen.
4.1.
4.2.
Nach Lage der Akten wurde der Beschwerdeführer im April 2018 nach einer
Schmerzexazerbation von seinem Hausarzt zur Einholung einer Zweitmeinung
betreffend die mit dem MELAS-Syndrom einhergehenden Myalgien in der
rheumatologischen Klinik des KSSG untersucht. Die Ärzte des KSSG hielten fest, dass
sich die Empfehlungen in der Literatur zur Behandlung eines MELAS-Syndroms in
erster Linie auf die Behandlung der zerebrovaskulären Insuffizienz beziehen würden.
Hier werde in der Regel Arginin oder Citrullin substituiert. Ob diese Substitution auch
bei einer Myopathie sinnvoll und empfehlenswert sei, könne aus rheumatologischer
Perspektive nicht eingeschätzt werden. Darüber hinaus gebe es Empfehlungen, dass
ein regelmässiges muskuläres Training sinnvoll sei. Entgegen der Aussage des
Hausarztes, dass der Beschwerdeführer bei der Konsultation im KSSG die Empfehlung
bekommen habe, sich an eine Spezialklinik in den Niederlanden zu wenden (vgl. act. G
3.5), empfahlen die Ärzte die Vorstellung in einem Stoffwechselzentrum und verwiesen
den Beschwerdeführer konkret an Dr. B._ (act. G 3.4).
4.2.1.
Im Mai 2018 wurde der Beschwerdeführer bei Dr. B._ vorstellig. Dieser
berichtete, Ziel der Konsultation sei die Orientierung des Beschwerdeführers bezüglich
seiner seltenen Erkrankung, eine Standortbestimmung und die Diskussion möglicher
Therapieansätze gewesen. Da auch von einem weiterhin progredienten Verlauf
ausgegangen werden müsse, sei der Beschwerdeführer verständlicherweise bezüglich
der in Zukunft zunehmenden Einschränkungen besorgt. Leider gebe es keine kausale
Therapie. Auch gebe es keine wissenschaftlich nachgewiesenen Therapien, die den
klinischen Verlauf beeinflussen könnten. Einzig die Gabe von Arginin oder Citrullin bei
Hirnschlägen im Rahmen von MELAS scheine die Schwere der Strokes und deren
Frequenz zu beeinflussen. Allerdings gebe es kaum wissenschaftliche Arbeiten, die
zeigten, dass die prophylaktische Einnahme dieser Aminosäuren den Verlauf positiv
4.2.2.
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beeinflusse. Auch sei Citrullin zwar als Aminosäure erhältlich, aber keine Pflichtleistung
der Krankenkasse. Der Beschwerdeführer wolle eine solche Therapie jedoch gerne
durchführen. Im Rahmen der Betreuung von MELAS-Patienten sei der frühzeitige
Ausschluss und die Behandlung von sekundären Mangelerscheinungen und
Komplikationen wichtig. Insbesondere sei auch eine gute Einstellung des Diabetes sehr
wichtig. Nebst der engmaschigen Diabetes-Betreuung empfehle er jährliche
kardiologische Kontrollen sowie das Erheben eines klinischen internistischen und
neurologischen Status mit Laborkontrollen. Sicherlich müsse beim Beschwerdeführer
die Schmerztherapie intensiviert werden. Dr. B._ hielt fest, dass er, falls gewünscht,
als Spezialist für mitrochondriale Krankheiten gerne bereit sei, die Koordination dieser
Verlaufskontrollen mit dem Betreuungsteam vor Ort zu übernehmen. Den Wunsch nach
einer Zweitmeinung durch ein grösseres Zentrum in Deutschland oder den
Niederlanden unterstütze er (act. G 3.12).
Dr. B._ hielt auf Anfrage der Beschwerdegegnerin zudem fest, dass die
Europäische Union Referenzzentren für die Behandlung von spezifischen Gruppen
seltener Erkrankungen definiert habe. Für Stoffwechselerkrankungen gebe es
wiederum Untergruppen, zu denen u.a. auch die mitochondrialen Erkrankungen und
darunter das MELAS-Syndrom gehörten. Die Schweiz könne bei diesen
Referenzzentren momentan nicht teilnehmen, Patienten könnten nur auf
Kostengutsprache von diesen Referenzzentren profitieren. In der Schweiz selber sei
man zu klein, um krankheitsspezifische Referenzzentren mit multidisziplinären Teams
aufzubauen. In diesem Sinn gebe es in der Schweiz kein Referenzzentrum für MELAS,
sondern nur für Stoffwechselkrankheiten oder mitochondriale Krankheiten. Es gebe von
der hochspezialisierten Medizin definierte Stoffwechsel-Referenzzentren in Bern, Zürich
und Lausanne. Aufgrund der Grösse dieser Zentren würden jedoch alle
Stoffwechselpatienten dort behandelt und es gebe keine spezifischen Teams für
MELAS. Das heisse, MELAS-Patienten würden in der Schweiz nicht zentral, sondern
durch verschiedene Fachspezialisten, wie Stoffwechselspezialisten, Neurologen und
Ernährungsberater etc. betreut. Es gebe keine spezifische Therapie, die MELAS heilen
könnte, aber Therapien, die einen positiven Einfluss auf den Verlauf hätten. Spezifische
Medikamente seien kontraindiziert und Sport bzw. die Erhaltung einer gewissen
Aktivität werde empfohlen. Beim bisherigen Verlauf und der kontroversen Behandlung
des Beschwerdeführers sei eine Zweitmeinung sicherlich sinnvoll. Falls es zu
spezifischen Therapien und Notfällen komme, müsse der Beschwerdeführer jedoch
wohnortsnah betreut werden können (act. G 3.27).
4.2.3.
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Die Ärzte des D._ führten in ihrem Bericht vom 31. August 2018 über den
stationären Aufenthalt des Beschwerdeführers aus, dass es bei der mitochondrialen
Erkrankung ausser einer supportiven Therapie keine Behandlung gebe. Eine
Veränderung des Lebensstils ("lifestyle adjustments") könne seinen
Gesundheitszustand verbessern. Empfohlen werde eine sportliche Betätigung im Sinne
eines Fitnessprogrammes und die Einhaltung der Diätmassnahmen. Das Training sollte
langsam aufgebaut und falls nötig durch einen Physiotherapeuten unterstützt werden.
Die Schmerzen würden weniger werden, wenn sich die Muskeln an das Training
gewöhnt hätten. Die Lungenfunktion werde sich wahrscheinlich aufgrund des
Gewichtsverlustes durch den Sport verbessern (Bericht in englischer Sprache, act. G
3.17).
4.2.4.
Mit Blick auf die vorliegende Aktenlage ist festzuhalten, dass gemäss den
übereinstimmenden Beurteilungen der involvierten Ärzte im Zusammenhang mit dem
MELAS-Syndrom nur symptomatische bzw. supportive, nicht aber kausale
Therapieformen anerkannt sind bzw. überhaupt existieren. Bezüglich der möglichen
supportiven Therapien empfahlen sowohl das D._ als auch Dr. B._ insbesondere
eine sportliche Betätigung und die engmaschige Kontrolle des Diabetes. Die Ärzte der
rheumatologischen Klinik des KSSG verwiesen ebenfalls auf die Fachliteratur, gemäss
welcher beim MELAS-Syndrom ein regelmässiges muskuläres Training empfohlen
werde. Eine solche Trainingstherapie, allenfalls mit physiotherapeutischer Begleitung,
ist offenkundig in der Schweiz durchführbar. Auch die Behandlungen der durch das
MELAS-Syndrom bedingten Folgeerkrankungen sind in der Schweiz ohne Weiteres
möglich und werden gemäss den vorliegenden Akten auch bereits durchgeführt
(Diabetes-Betreuung, kardiologische Kontrollen etc.). So war bzw. ist der
Beschwerdeführer in der Schweiz neben den hausärztlichen Kontrollen bei
verschiedenen Ärzten in Behandlung, u.a. in der Klinik für Endokrinologie, Diabetologie,
Osteologie und Stoffwechselerkrankungen des KSSG (vgl. act. G 3.2, 3.5). Das
Vorbringen des Beschwerdeführers, dass es in der Schweiz für das MELAS-Syndrom
schlichtweg keine anerkannte Behandlungsmethode und keine individuell
unterstützenden Therapien gebe, geht somit fehl. Weiterführende
Behandlungsmassnahmen und insbesondere eine (prophylaktische) Therapie mit
Aminosäuren, wie sie der Beschwerdeführer gemäss Angaben von Dr. B._ gerne
durchführen würde, wurden weder von den Schweizer noch von den niederländischen
Fachspezialisten empfohlen oder gar verordnet.
4.3.
Der Umstand, dass es in der Schweiz kein spezifisches Referenzzentrum für
mitochondriale Erkankungen oder für das MELAS-Syndrom im Speziellen gibt,
4.4.
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5.
begründet für sich alleine keinen Anspruch des Beschwerdeführers auf
Auslandsleistungen. Dies umso weniger, als die Schweiz über drei Stoffwechselzentren
und damit durchaus über die notwendigen Fachspezialisten – u.a. Dr. B._ – verfügt.
Dass der Beschwerdeführer dabei von verschiedenen Fachärzten und nicht wie im
Ausland zentral durch ein Zentrum betreut wird, mag zwar ein Nachteil gegenüber einer
Auslandsbehandlung sein, doch dieser wiegt nicht schwer genug, um die
ausnahmsweise Auslandbehandlung über die Krankengrundversicherung zu
finanzieren. Wie in E. 3.2.1 ausgeführt, vermag auch der Umstand, dass das D._
ohne Zweifel über eine grössere Erfahrung mit MELAS-Patienten verfügt bzw. höhere
Fallzahlen ausweist, eine Kostenübernahme durch die Beschwerdegegnerin für sich
alleine nicht zu rechtfertigen. Damit ist eine (gravierende) Versorgungslücke, die eine
Ausnahme vom Territorialitätsprinzip rechtfertigen würde, zu verneinen. Dass es dem
Hausarzt und dem Beschwerdeführer gemäss eigenen Angaben über all die Jahre nicht
gelungen ist, einen Spezialisten in der Schweiz zu finden, der sich mit diesem
Krankheitsbild auskenne (vgl. act. G 3.5), ist nicht hinreichend belegt und folglich nicht
weiter von Relevanz.
Schliesslich sind vorliegend keine objektiven Gesichtspunkte ersichtlich, die auf ein
wesentliches Behandlungsrisiko des Beschwerdeführers in der Schweiz gegenüber
dem Ausland schliessen lassen. Das Vorbringen, dass die behandelnden Schweizer
Ärzte die von der niederländischen Klinik genannten Informationen und
Therapievorschläge nicht hätten liefern können (act. G 1, G 5), geht mit Blick auf die
übereinstimmend empfohlenen Behandlungsmassnahmen fehl. Dass der
Beschwerdeführer, wie er geltend macht, laut Berichten und Aussagen der Ärzte in der
Schweiz den falschen Rat erhalten habe, keine sportlichen Aktivitäten mehr zu
unternehmen (act. G 1), ist in den vorliegenden Akten in dieser Form nicht belegt.
Selbst der den Beschwerdeführer im Jahr 2017 behandelnde Rheumatologe hatte
festgehalten, der Beschwerdeführer müsse aktiv bleiben, und eine regelmässige, wenn
auch physisch nicht zu stark belastende Bewegungstherapie und insbesondere
regelmässige Spaziergänge empfohlen (vgl. act. G 3.1). Folglich kann nicht davon
ausgegangen werden, dass eine Behandlung in der Schweiz mit wesentlichen Risiken
einhergeht. Eine (zweckmässige) Behandlung des Beschwerdeführers war und ist in
der Schweiz insgesamt gewährleistet.
4.5.
Zusammenfassend ist im Sinne einer Gesamtwürdigung ein (seltener)
Ausnahmefall vom Territorialitätsprinzip im vorliegenden Fall zu verneinen (vgl. zur
Kasuistik auch Eugster, a.a.O., N 269 f.). Die Beschwerdegegnerin hat einen Anspruch
5.1.
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