Decision ID: febf219d-3212-5b0d-8f18-420766fa6c46
Year: 2014
Language: it
Court: TI_TCAS
Chamber: TI_TCAS_001
Canton: TI
Region: Ticino
Law Area: social_law

ritenuto, in fatto
1.1. RI 1 (cfr. doc. XVIII), coniugata con _ (cfr. doc. 10) è affiliata presso CO 1 (di seguito: CO 1), per l’assicurazione malattie delle cure medico-sanitarie.
Il 24 novembre 2010 l’interessata ha trasmesso all’assicuratore alcune fatture, di un importo complessivo di fr. 2'449.10 (_), relative a cure effettuate nel corso di una vacanza in _.
Tramite conteggio del 29 novembre 2010 CO 1 ha rifiutato la presa a carico delle fatture. In seguito alle contestazioni dell’assicurata, la medesima è stata invitata a compilare un formulario (doc. H), pervenuto all’assicuratore il 21 dicembre 2010. Alla luce delle risposte, CO 1 ha invitato l’interessata a fornire ulteriori informazioni (doc. allegato doc. M).
1.2. Con scritto del 24 settembre 2012, l’allora rappresentante dell’assicurata, il _, si è rivolto a CO 1 per ottenere informazioni circa l’esito della procedura (doc. 8).
1.3. Dopo ulteriori scambi di corrispondenza, con decisione formale dell’11 marzo 2013, confermata dalla decisione su opposizione del 23 agosto 2013 (doc. B), l’assicuratore ha respinto la richiesta di assunzione dei costi.
CO 1, nella decisione su opposizione, sostiene che l’intervento effettuato in _ non giustifica una presa a carico delle prestazioni, potendo essere effettuato in Svizzera. Per l’assicuratore si è trattato di un trattamento volontario effettuato all’estero senza carattere di urgenza (doc. B).
1.4. L’assicurata, rappresentata da _ dello RA 1, è insorta al TCA contro la predetta decisione su opposizione.
L’insorgente rammenta che nel corso di un soggiorno temporaneo in _, avvenuto nel 2010, ha subito una puntura di “dengue clasico”, che l’ha obbligata a sottoporsi ad un intervento immediato, tra cui un ricovero stazionario presso il _ di _.
Essa evidenzia che non si tratta di “trattamenti volontari all’estero”, bensì di un intervenuto d’urgenza per evitare il complicarsi della situazione valetudinaria.
La ricorrente rileva inoltre che l’assicuratore non si è accorto che la fattispecie avrebbe potuto essere collocata nell’alveo di un infortunio e che, di conseguenza, in applicazione dell’art. 27 LPGA, avrebbe dovuto informarla circa le esatte procedure da seguire, e meglio di segnalare l’accadimento anche all’assicuratore contro gli infortuni del proprio datore di lavoro. Nel frattempo l’assicurata ha informato l’assicuratore Lainf della fattispecie ed è in attesa di una decisione in merito.
1.5. Il 7 novembre 2013 l’insorgente ha prodotto copia della decisione formale emessa il 3 ottobre 2013 dal proprio assicuratore contro gli infortuni, _, tramite la quale l’assicuratore nega il suo obbligo prestativo non essendo in presenza di un infortunio (doc. III/R), mentre il 29 ottobre 2013 ha trasmesso copia dell’opposizione alla decisione in ambito di assicurazione contro gli infortuni (doc. VII/1-2). La documentazione è stata trasmessa a CO 1 (doc. IV e VIII).
1.6. Con risposta del 13 novembre 2013 l’amministrazione ha sostenuto che, visto il tempo trascorso tra l’emanazione del conteggio del 29 novembre 2010 e la richiesta della decisione del 24 settembre 2012, in applicazione della giurisprudenza (sentenza 8C_23/2007 del 12 marzo 2008 e sentenza 8C_63/2008 del 3 giugno 2008) ogni domanda è ormai tardiva. L’assicuratore ha affermato che:
“(...)
1. Oggetto del contendere è la questione dell’ammissibilità in tempo della lettera della ricorrente, prima rappresentata dal Signor _ dei _ (e dopo dal Signor _) dell’24 settembre 2012 che chiede l’emanazione di una decisione formale.
(...)
6. In considerazione di quanto precede, RI 1 non emette una decisione formale, il rifiuto di prendere a carico il caso al estero e le sue conseguenze sono entrati in vigore. La richiesta del rappresentante di emanare una decisione formale ai sensi dell’art. 51 cpv. 2 LPGA, è stata presentata troppo tardi. Il conteggio del 29 novembre 2010 costituisce dunque della decisione informale. Come correttamente indicato dalla Cassa l’assicurata poteva contestare il suo contenuto chiedendo, entro un anno, l’emanazione di una decisione formale.
7. L’assicurata, rappresentata dal Signor _ dei _ ha manifestato tempestivamente, il 24 settembre 2012, il proprio disaccordo con tali conteggi chiedendo l’emanazione di una decisione formale. Egli lo ha tuttavia fatto troppo tardi. Il presente ricorso è dunque respinto.” (doc. IX)
1.7. Con osservazioni del 21 novembre 2013 la ricorrente evidenzia che con l’emanazione della decisione formale dell’11 marzo 2013, confermata dalla decisione su opposizione del 23 agosto 2013, l’assicuratore è già entrato nel merito della sua richiesta, per cui l’argomentazione sollevata per la prima volta in sede di risposta circa la tardività della domanda non può trovare alcuna applicazione (doc. XI).
1.8. Il 10 gennaio 2014 l’assicuratore ha ribadito le sue affermazioni rilevando di non essere in possesso delle fatture originali relative a quanto accaduto nel 2010 (doc. XIX).

in diritto
in ordine
2.1. L’assicuratore, dopo essere entrato nel merito della richiesta di rimborso formulata dal ricorrente, respingendola sia in sede di decisione formale emessa l’11 marzo 2013 (doc. 12), che di decisione su opposizione emessa il 23 agosto 2013 (doc. 14), per la prima volta in sede di risposta sostiene che la richiesta di emettere una decisione è tardiva poiché presentata il 24 settembre 2012, allorché il 29 novembre 2010, tramite un conteggio, aveva già rifiutato la presa a carico della prestazione, mentre il 20 dicembre 2010 si è limitato a domandare ulteriori documenti, senza ottenere alcuna risposta. Visto il tempo trascorso l’assicurata non potrebbe far nuovamente valere le sue pretese e pertanto la convenuta “non emette una decisione formale” (doc. IX).
2.2. Per l’art. 49 cpv. 1 LPGA nei casi di ragguardevole entità o quando vi è disaccordo con l'interessato l'assicuratore deve emanare per scritto le decisioni in materia di prestazioni, crediti e ingiunzioni. Ai sensi dell’art. 49 cpv. 2 LPGA una domanda relativa a una decisione d'accertamento deve essere soddisfatta se il richiedente fa valere un interesse degno di protezione.
Secondo l’art. 49 cpv. 3 LPGA le decisioni sono accompagnate da un avvertimento relativo ai rimedi giuridici. Devono essere motivate se non corrispondono interamente alle richieste delle parti. La notificazione irregolare di una decisione non deve provocare pregiudizi per l'interessato. A norma dell’art. 49 cpv. 4 LPGA se prende una decisione che concerne l'obbligo di un altro assicuratore di fornire prestazioni, l'assicuratore deve comunicare anche a lui la decisione. Quest'ultimo dispone dei medesimi rimedi giuridici dell'assicurato.
Per l’art. 51 cpv. 2 LPGA, laddove l’amministrazione applica la procedura semplificata, l’assicurato può esigere che sia emanata una decisione entro un termine di riflessione adeguato.
A questo proposito, in DTF 126 V 23, il TF ha affermato:
" Ces principes sont aussi applicables lorsque des prestations ont été accordées sans avoir fait l'objet d'une décision formelle et que leur versement, néanmoins, a acquis force de chose décidée. Il y a force de chose décidée si l'assuré n'a pas, dans un délai d'examen et de réflexion convenable, manifesté son désaccord avec une certaine solution adoptée par l'administration et exprimé sa volonté de voir statuer sur ses droits dans un acte administratif susceptible de recours (ATF 122 V 369 consid. 3)"
Kieser, ATSG-Kommentar, 2a edizione, Zurigo-Basilea-Ginevra 2009, n. 14 ad art. 51 pag. 646, rammenta che il legislatore, che ha rinunciato ad inserire un termine fisso nella LPGA, ha rilevato che di norma un lasso di tempo di circa un anno è conforme alla prassi ed alla giurisprudenza. A questo proposito nel rapporto della Commissione del consiglio nazionale e della sicurezza sociale e della sanità del 26 marzo 1999, pubblicato nel Foglio Federale 1999 a pag. 3979, nel commento all’art. 57 (poi diventato 51) figura:
" Capoverso 2: la procedura informale può rivestire forme molto diverse nelle assicurazioni sociali. Non sarebbe appropriato fissare un termine. E vero che nell'assicurazione malattia, sia nella pratica che nella giurisprudenza, si considera che si possa esigere una decisione entro un anno, ma non è possibile prevedere un siffatto termine uniforme per tutti i casi che possono verificarsi. La Commissione segue pertanto su questo punto la proposta del Consiglio degli Stati."
Kieser afferma poi che occorre esaminare la situazione concreta e che in ambito di assicurazione malattie la giurisprudenza ha posto un termine temporale di un anno dalla notifica della decisione informale, ritenuto che in presenza di una persona cognita in materia il termine va raccorciato. In DTF 102 V 13 l’allora TFA ha ritenuto tardiva la contestazione dell’insorgente che nei primi mesi del 1974 ha messo in discussione una presa di posizione dell’assicuratore del dicembre 1971.
L’assicuratore, in sede di risposta, si riferisce inoltre alla sentenza 8C_73/2008 del 12 marzo 2008, pubblicata in DTF 134 V 145, dove il TF ha affermato che se l'assicuratore ha comunicato a torto il rifiuto (parziale o integrale) di prestazioni non già nella forma di una decisione, ma in modo informale, e la persona interessata non accetta il disposto rifiuto, quest'ultima deve di principio manifestare il proprio disaccordo entro il termine di un anno. In tale ipotesi l'assicuratore emanerà una decisione formale, contro la quale è data la facoltà di presentare opposizione. Senza tempestiva reazione, la decisione informale diventa valida, così come se fosse stata resa correttamente a norma dell'art. 51 cpv. 1 LPGA (consid. 5).
2.3. Nel caso di specie la tesi dell’assicuratore non può essere seguita. Da una parte infatti la Cassa è entrata nel merito della domanda dell’insorgente, senza sollevare alcuna obiezione circa la tardività della medesima, emanando la decisione formale dell’11 marzo 2013 e la decisione su opposizione del 23 agosto 2013 ed esaminando le censure sollevate dalla ricorrente. Solo con la risposta di causa l’assicuratore ha sollevato la questione della tardività della richiesta, affermando inoltre contrariamente a quanto già avvenuto che “non emette una decisione formale, il rifiuto di prendere a carico il caso al estero e le sue conseguenze sono entrati in vigore” (doc. IX). Nella sentenza citata dalla convenuta e pubblicata in DTF 134 V 145, l’assicuratore contro gli infortuni il 4 agosto 2005 si era rifiutato di emanare una nuova decisione, ritenendo che la questione fosse ormai risolta tramite la notifica di uno scritto inviato l’8 maggio 2002 e non era entrato nel merito della domanda.
Se l’assicuratore avesse voluto prevalersi della crescita in giudicato del conteggio del 29 novembre 2010 (doc. G), avrebbe semmai dovuto rifiutarsi di emanare una decisione in merito.