Decision ID: 89120ce6-4070-5ad2-bd34-82944122384b
Year: 2002
Language: it
Court: TI_TCAS
Chamber: TI_TCAS_001
Canton: TI
Region: Ticino
Law Area: social_law

ritenuto,
in fatto
1.1. _, dalla nascita soffre di problemi all’udito dovuti da un’atresia auricolare congenita bilaterale.
In giovane età ha subito diversi interventi di ricostruzione plastica del condotto uditivo.
Nel 1998 essa è stata nuovamente operata per una sordità di conduzione all’orecchio destro mediante l’introduzione di una protesi Spandarel nell’orecchio medio (cfr. rapporto 19 aprile 2000 dr. _, doc. AI _).
I costi delle diverse operazioni sono stati presi a carico dell’AI quale provvedimento sanitario per la cure di infermità congenite ex art. 13 LAI solo fino al compimento del 20.o anno di età dell’assicurata, mentre la continuazione di tali provvedimenti ai sensi dell’art. 12 LAI è stata rifiutata (cfr. decisione 28 maggio 1986 doc. AI _).
1.2. Con lettera 6 aprile 2000 il dr. _, specialista in otorinolaringoiatria e chirurgia cervico-facciale, ha segnalato all’Ufficio assicurazione invalidità (UAI) che l’assicurata necessita di una nuova operazione chirurgica poiché affetta da un’importante ipoacusia dovuta ad una ostruzione della protesi inserita nel 1998.
Egli ha anche raccomandato di affidare l’esecuzione di questo intervento al prof. _ che esercita presso la Clinica otorinolaringoiatrica dell'Ospedale _, il quale aveva eseguito le operazioni precedenti (cfr. doc. AI _).
Con progetto di decisione 10 ottobre 2000 l’amministrazione ha comunicato all’assicurata di respingere la richiesta di assunzione dei costi dell’operazione poiché:
"
Sulla base degli atti in nostro possesso, le condizioni per il diritto secondo gli articoli citati non sono assolte, avendo Lei superato il limite d'età di 20 anni, ed in quanto il prospettato intervento chirurgico di revisione, per un'altresia congenita dell'orecchio, non rientra nel novero dei provvedimenti sanitari d'integrazione tutelati dall'AI (art. 12 LAI)." (doc. AI _)
Con osservazioni 9 gennaio 2001 _, tramite _, basandosi sul certificato 18 dicembre 2000 del prof. _, ha sottolineato come l’intervento serva a rimettere nella sua sede la protesi acustica in modo da poter udire sufficientemente e questo a beneficio della sua capacità lavorativa (cfr. doc. AI _).
Mediante decisione 16 gennaio 2001 l’UAI ha confermato quanto preavvisato il 10 ottobre 2000, ritenendo le osservazioni dell’assicurata non rilevanti (doc. AI _).
1.3. Contro la decisione amministrativa è tempestivamente insorta l’assicurata, rappresentata dal Servizio di consulenza per persone andicappate, chiedendone l’annullamento e la conseguente copertura da parte dell’UAI dei costi dell’intervento proposto all’orecchio destro ad opera del prof. _ presso la Clinica _, dov’egli nel frattempo si è trasferito.
Facendo nuovamente riferimento al certificato 18 dicembre 2000 del prof. _, l’assicurata ha rilevato come la sua affezione sia da ritenere stabilizzata e che l’esito dell’intervento all’orecchio destro è positivo in quanto le permette di riacquistare l’udito in modo da poter continuare la sua attività lucrativa attuale senza chiedere l’erogazione di una rendita AI.
Inoltre, essa ha evidenziato come l’operazione chirurgica sia scientificamente riconosciuta, ciò che giustifica la relativa assunzione da parte dell’amministrazione nonostante che tale intervento non sia contemplato nella Circolare sui provvedimenti sanitari d’integrazione.
_ ha dunque postulato che l’UAI garantisca l’integrale copertura dell’intervento da parte del prof. _ eseguito presso la Clinica _, istituto di cura che dispone unicamente di reparto semiprivato o privato.
Infatti, secondo la ricorrente, la rarità dell’affezione congenita, nonché la particolarità dell’operazione chirurgica giustificano che la stessa debba essere eseguita unicamente presso la menzionata clinica per cui l’amministrazione deve riconoscere le spese supplementari derivanti dal ricovero in divisione semi-privata.
1.4. Mediante risposta 10 maggio 2001 l’UAI ha postulato il parziale accoglimento del ricorso, nel senso di riconoscere il prospettato intervento come provvedimento sanitario ai sensi dell’art. 12 LAI.
In merito alla richiesta d’integrale copertura dei costi di degenza in reparto semi-privato, l’amministrazione ha osservato che:
"
Giusta l'art. 14 cpv. 2 LAI, se la cura sanitaria è eseguita in uno stabilimento, l'assicurato ha, inoltre, diritto al vitto e all'alloggio nella sezione comune.
L'UAI non è tenuto a coprire la differenza di costi che il ricovero in un reparto (semi) privato comporta nemmeno nel caso in cui lo stabilimento non può offrire la cura in un reparto comune (cfr. Direttiva concernente le misure mediche reintegrative, mag. 1229), attenendosi anche in questo caso ai rimborsi previsti dalle Convenzioni tariffarie con i relativi Ospedali.
Nel caso della Clinica _ è previsto un rimborso di fr. 895.- al giorno. Su tale punto la ricorrente non può quindi essere seguita." (doc. _)
1.5. Con scritto 28 giugno 2001 la ricorrente ha informato il TCA di essersi nel frattempo sottoposta all’intervento chirurgico all’orecchio destro ad opera del Prof. _ presso la Clinica _ poiché l’operazione si era dimostrata necessaria ed urgente.
In merito alla risposta di causa essa ha rilevato:
"
L'UAI ci ha invece dato ragione e ha riconosciuto l'intervento di cui si chiede l'assunzione dei costi quale un provvedimento sanitario ai sensi dell'art. 12 LAI, dicendosi disposto a garantire un rimborso di
fr. 895.‐ al giorno e proponendo quindi il parziale accoglimento del ricorso.
In realtà, con tale proposta, il ricorso dovrebbe invece essere integralmente accolto. In effetti l'UAI si richiama al marg. 1229 della Circolare sui provvedimenti sanitari d'integrazione che al 2' capoverso recita:
"Se esiste una convenzione tariffale con un istituto ospedaliero o di cura che non contiene disposizioni contrarie, si può considerare che detto istituto dispone di un reparto comune".
Tra l'UFAS e la clinica _ è stata stipulata una convenzione tariffale che prevede un forfait parziale di fr. 895.‐ al giorno. Ciò significa che la clinica può fatturare all'AI unicamente fr. 895.‐ per la degenza ospedaliera, mentre le altre spese dell'intervento (per es. onorario del chirurgo) dovrebbero esser rimborsate separatamente dall'Al.
Considerato che la mia patrocinata, all'entrata in clinica, ha dovuto depositare gli importi di fr. 4'500.‐ (onorario Prof. _) e fr. 8'000.‐ (degenza ospedaliera), dopo aver ottenuto la risposta di causa dell'UAI ho scritto alla clinica _ pregando di comunicarmi se davvero nessuna altra spesa sarebbe stata a carico dell'assicurata. La clinica in questione ha risposto che, essendosi annunciata la mia patrocinata quale "Selbstzahlerin", la differenza risultante fra il forfait riconosciuto dall'AI e la somma depositata rimane a carico della paziente. Diversa sarebbe stata la situazione se già dall'inizio l'assicurata si fosse presentata con una garanzia di assunzione dei costi da parte dell'AI."
per concludere come segue:
"
Lascio pertanto a codesto lodevole tribunale decidere:
• se alla fattispecie possa venir applicata la regolamentazione prevista al marg. 1229 CPSI, per cui all'assicurata non devono venir addebitati ulteriori costi da parte della clinica _, vista la convenzione tariffale tra la stessa e l'assicurazione invalidità;
• oppure, qualora la clinica _ dovesse richiamarsi al fatto che la garanzia da parte dell'AI doveva venir presentata al momento dell'annuncio per l'intervento, e pertanto dovessero rimanere a carico dell'assicurata i costi derivanti dalla differenza fra il forfait riconosciuto dall'AI e la fattura effettiva della clinica, che tale differenza sia comunque a carico dell'AI, in quanto un errore di valutazione nell'esame della pratica non deve ripercuotersi ai danni dell'assicurata."
1.6. Interpellato dal TCA, con osservazioni 16 luglio 2001 l’amministrazione ha ribadito quanto sostenuto in risposta, precisando comunque:
"
(...) non si ritiene che l'aver riconosciuto il diritto alla copertura dell'intervento solo in seconda battuta costituisca valido motivo per addebitare all'UAI ulteriori costi. Non si dimentichi al proposito che al momento del ricovero era già in corso la presente vertenza giudiziaria, vertenza che, indipendentemente dalla presa di posizione dell'UAI, avrebbe potuto concludersi a favore dell'assicurata. A mente dello scrivente Ufficio incombeva quindi all'assicurata attirare l'attenzione dei responsabili della Clinica sul fatto che la questione del pagamento era ancora in sospeso." (cfr. doc. _)
1.7. Il 9 agosto 2001 l’assicurata ha trasmesso allo scrivente Tribunale le fatture relative all’intervento chirurgico in discussione (doc. _). Con osservazioni 28 agosto 2001 l’UAI ha ribadito di non assumersi i costi per la degenza in reparto semi-privato (doc. _).
Il TCA ha richiamato dall’UAI la convenzione tariffaria con gli ospedali per i pazienti LAINF/AM/AI (doc. _), trasmessa per conoscenza alla ricorrente (doc. _).
In data 14 settembre 2001 lo scrivente Tribunale ha chiesto delle informazioni alla Clinica _ (doc. _), ricevendo risposta il 18 settembre 2001 (doc. _).
Le risultanze sono state inviate alla parti per una presa di posizione. Le osservazioni della ricorrente datano 25 settembre 2001 (doc. _), quelle dell’amministrazione sono del 17 ottobre 2001 (doc. _).
Il 24 ottobre 2001 il TCA ha nuovamente interpellato la Clinica _ (doc. _). La risposta del 24 ottobre 2001 (doc. _) è stata intimata alle parti per osservazioni (doc. _).
La presa di posizione della ricorrente è del 16 novembre 2001 (doc. _), quella della convenuta del 22 novembre 2001 (doc. _).
Infine, su richiesta dello scrivente Tribunale, con lettera 11 gennaio 2002 il responsabile del servizio fatturazione della Clinica _ ha fornito ulteriori precisazioni (doc. _).
Le parti hanno poi presentato le loro rispettive osservazioni in merito a tale nuovo accertamento (doc. _).

in diritto
2.1. Ai sensi dell'art. 8 cpv. 1 LAI, gli assicurati invalidi hanno diritto ai provvedimenti d'integrazione necessari e atti a ripristinare, migliorare, conservare o avvalorare la capacità di guadagno (cfr. SVR 1995 IV Nr. 47 p. 131ss.; SVR 1996 IV Nr. 79 p. 229 consid. 1a) e fra questi rientrano i provvedimenti sanitari ex art. 12 LAI.
L'art. 12 LAI conferisce agli assicurati un diritto ai provvedimenti sanitari destinati non alla cura vera e propria del male, ma direttamente all'integrazione professionale e atti a migliorare in modo duraturo e sostanziale la capacità di guadagno o a evitare una diminuzione sostanziale di tale capacità (SVR 1995 IV Nr. 47 p. 132).
Nell’evenienza concreta, con la risposta di causa l’amministrazione ha rettamente riconosciuto l’intervento chirurgico quale provvedimento sanitario ai sensi dell’art. 12 LAI, questo anche se non è menzionato nella Circolare sui provvedimenti sanitari (sulla portata delle direttive cfr. Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, Zurigo 1999, pag. 27; DTF 119 V 65 consid. 5a con riferimenti).
Infatti, dal certificato 18 dicembre 2000 del prof. _ si evince chiaramente la necessità dell’intervento di revisione della protesi inserita nel 1998 con conseguente miglioramento stabile e duraturo della capacità lavorativa (cfr. allegato al doc. AI _),
In tal senso la decisione contestata deve essere annullata, per cui su questo punto il ricorso merita accoglimento.
Oggetto del contendere rimane tuttavia la questione a sapere se l’UAI deve assumersi i costi relativi all’intervento chirurgico all’orecchio anche in reparto semi privato.
2.2. Secondo l’art. 14 cpv. 1 LAI i provvedimento sanitari comprendono: la cura eseguita dal medico stesso o, a sua prescrizione, dal personale sanitario in uno stabilimento o a domicilio (lett. a); i medicamenti prescritti (lett. b).
Se la cura sanitaria è eseguita in uno stabilimento, l’assicurato ha, inoltre, diritto al vitto e all’alloggio nella sezione comune. L’assicurato che entra in un’altra sezione, benché la cura possa essere effettuata nella sezione comune, ha diritto alla rifusione delle spese che l’assicurazione dovrebbe assumere se la cura fosse eseguita nel reparto comune (art. 14 cpv. 2 LAI).
Secondo la giurisprudenza federale, in caso di trattamento nel reparto privato non sussiste alcun diritto al rimborso dei costi effettivi; il TFA non può esaminare il rapporto contrattuale tra medico e paziente come pure la legalità della nota d’onorario alla luce dell’art. 14 LAI (STFA non pubblicata del 10 marzo 1975, I 60/74 citata in Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgesetzes zum IVG, pag. 111).
Eccezionalmente l’AI può prendersi a carico dei costi supplementari a seguito di un’ospedalizzazione in reparto privato, se il carattere particolare del provvedimento sanitario o dell’affezione lo esige ( RCC 1968 pag. 212 citato in Valterio, Droit et pratique de l'AI, Les prestations, Losanna 1985, pag. 125).
Se per ragioni organizzative, come l’assenza di un camera d’isolamento in divisione comune, lo stabilimento non può eseguire il provvedimento, i costi supplementari che ne conseguono non vanno a carico dell’AI né dell’assicurato (DTF 99 V 152).
In tal senso il marginale 1229 della Circolare sui provvedimenti sanitari d’integrazione dell’assicurazione invalidità (CPSI, edita dall’UFAS), prevede che:
"
Se per ragione di organizzazione interna (per esempio a causa della mancanza di camere di isolamento) l’istituto di cura non è in condizione di eseguire tale trattamento nel reparto comune, le spese supplementari che ne derivano non sono né a carico dell’AI, né a carico dell’assicurato.
Se esiste una convenzione tariffaria con un ospedale o con un istituto di cura, che non contiene disposizioni contrarie, si può ammettere che detto istituto disponga di un reparto comune.”
Da ultimo, l’art. 27 cpv. 1 LAI prevede che il Consiglio federale (e per il suo tramite l’UFAS, cfr. art. 24 cpv. 2 OAI) ha facoltà di stipulare convenzioni con il corpo medico e le associazioni professionali del settore sanitario, gli stabilimenti e i laboratori che eseguono i provvedimenti d’integrazione e i fornitori di mezzi ausiliari, per disciplinare la loro collaborazione con gli organi dell’assicurazione e per stabilire le tariffe.
2.3. Nel caso in esame, l’assicurata sostiene che a seguito dell’errata valutazione dell’amministrazione, con conseguente emissione della decisione contestata, al momento di annunciarsi presso la Clinica _ per l’esecuzione dell’operazione chirurgica ad opera del prof. _, non poteva contare della copertura delle spese da parte dell’UAI per cui ha dovuto essere ricovera in reparto semi-privato.
Pertanto essa postula che l’amministrazione si assuma anche la differenza dei costi tra degenza in settore comune e quanto versato come paziente in divisione semi-privata.
L’UAI, per contro, ribadisce di poter riconoscere unicamente il rimborso giornaliero di fr. 895.— previsto per le degenze in reparto comune, così come si evince dalla convenzione tariffale con gli ospedali per i pazienti AINF/AM/AI (prodotta sub doc. _), tra cui risulta la Clinica _.
Del resto l’amministrazione sostiene che l’assicurata avrebbe dovuto rendere attenti i responsabili dell’istituto di cura che la questione della garanzia da parte dell’AI era ancora pendente.
Orbene, è vero che nella procedura ricorsuale l’assicurata ha prodotto la medesima documentazione allegata alle osservazioni al progetto di decisione, per cui a quell’epoca l’UAI aveva tutti gli elementi sufficienti per riconoscere come provvedimento sanitario l’intervento chirurgico in questione e non, come è avvenuto, solo in sede di risposta di causa.
Ma è altrettanto vero che la risposta di causa è stata intimata il 23 maggio 2001 (doc. _) e notificata il
28 maggio 2001
(cfr. doc. _) prima della richiesta della Clinica _ di versare entro
il 7 giugno 2001
l’anticipo di complessivi fr. 12'500.— e prima dell’intervento chirurgico previsto per il
12 giugno 2001
(doc. _).
Al fine di accertare se l’assicurata avrebbe potuto usufruire della tariffa AI facendo presente, in occasione del ricovero, del contenuto della risposta di causa, con scritto 24 ottobre 2001 il TCA ha interpellato il responsabile della fatturazione della Clinica, signor _ (cfr.”
Konnte damals Frau _ sich beim Arzt und Spital als IV Patientin anmelden und von der Tagespauschale profitieren, d.h. ohne Zusatzkosten, wenn sie auf die Beschwerdeantwort hingewiesen hätte? Oder war eine definitive Verfügung unerlässlich ?,
doc. _) il quale ha esplicitamente confermato che se l’assicurata si fosse annunciata al dottore ed alla clinica come paziente AI sarebbe stata ricoverata in un reparto previsto per tali pazienti
(“
Wenn Frau _ sich bei Arzt und Spital als IV-Patientin angemeldet hätte, hätten wir sie als allgemeine IV-Patientin aufgenommen und entsprechend hospitalisiert
”, sottolineatura del redattore, cfr. doc. _). Egli ha poi precisato che, non essendo stata certa un’assunzione dei costi da parte dell’assicurazione invalidità, alla paziente sarebbe stato chiesto il versamento di una somma a garanzia degli eventuali costi non coperti dall’AI
(“Da die Kostenübernahme durch die IV zu jenem Zeitpunkt aber ungewiss war, hätten wir von Frau _ für die durch die IV möglichweise nicht gedeckten Kosten ebenfalls eine Depotzahlung verlangt”
, cfr. doc. _).
Interpellato nuovamente, con scritto 11 gennaio 2002 il signor _ ha comunque precisato che la signora _ sarebbe stata ricoverata quale paziente AI solo in presenza di una valida decisione dell’AI o di una sentenza ( “...
hätte Frau _ nur mit einer gültigen IV-Verfügung oder einem entsprechenden Gerichtsurteil als allgemein versicherte IV-Patientin aufgenommen werden können. In diesem Fall hätten wir die IV-Tagespauschale plus zusätzlich die Arzthonorare verrechnent
”, doc. _). Nel caso in cui l’assicurata avesse fatto riferimento ad un procedura ricorsuale od ad un’eventuale decisione dell’AI essa sarebbe stata comunque ospedalizzata quale paziente privata ed avrebbe dovuto versare un determinato importo a garanzia dei costi non coperti dall’assicurazione (
“Wenn Frau _ auf eine offene Beschwerde bzw. eine eventuelle IV-Verfügung hingewiesen hätte, hätten wir Sie trotzdem als Privat-Patientin aufgenommen, entsprechend hospitalisiert und für die von der Grundversicherung nicht gedeckten Kosten eine Depotzahlung verlangt
“) poiché in caso di assenza di copertura assicurativa il paziente viene ospedalizzato in reparto privato (“
Solange keine Krankenkasse oder Versicherung die Kosten für gemäss IV/UVG Allgemein oder Krankheit Zusatzversicherung übernimmt, wird der Patient immer als Selbstzahler Privat aufgenommen”).
Da ultimo, dopo aver spiegato i motivi di tale prassi, il signor _ ha comunque precisato che se al momento dell’entrata in ospedale eccezionalmente non si è a conoscenza del fornitore di prestazioni, al paziente viene chiesto il deposito
(“Wir achten darauf, dass zum Eintritt der Kostenträger bekannt ist. Falls dieser ausnahmsweise unbekannt sein sollte, weisen wir die Patientin immer auf die möglicherweise selbst zu tragenden Kosten hin und verlangen in diesem Sinn die erwähnte Depotzahlungen”,
sottolineatura del redattore
)
.
Tale situazione non corrisponde al caso in esame, poiché all’accettazione l’assicurata sapeva che l’AI avrebbe garantito i costi dell’intervento in camera comune, invece si è annunciata come paziente privato (
Selbstzahlerin
).
Dallo scritto 2 aprile 2001 (doc. _) risulta che il versamento dell’anticipo doveva avvenire entro il 7 giugno 2001 per cui la ricorrente avrebbe avuto il tempo necessario per comunicare alla Clinica il riconoscimento da parte dell’AI dell’operazione in questione e non, come avvenuto, mediante lettera 19 giugno 2001 del suo patrocinatore, quindi ad intervento già effettuato (cfr. doc. _).
Del resto, a mente del TCA, non è sostenibile che di fronte all’esplicito riconoscimento da parte dell’UAI di farsi carico dell’intervento - anche se non contenuto in una decisione formale, ma pur sempre in un atto giudiziario, qual è la risposta di causa - la Clinica avrebbe comunque ospedalizzato l’assicurata in un reparto semiprivato e chiesto il pagamento di una garanzia.
2.4. Nel ricorso, _ sostiene inoltre che la rarità dell’affezione congenita, nonché la particolarità dell’operazione giustificano l’esecuzione dell’intervento chirurgico presso la Clinca _ ad opera del prof. _.
Tale assunto è irrilevante per i seguenti motivi.
Come ricordato al consid. 2.2., in effetti, eccezionalmente l’AI può prendersi a carico dei costi supplementari a seguito di un’ospedalizzazione in reparto privato, se il carattere particolare del provvedimento sanitario o dell’affezione lo esige ( RCC 1968 pag. 212 citato in Valterio, Droit et pratique de l'AI, Les prestations, Losanna 1985, pag. 125). Tuttavia, come visto, la Clinica _ prevede un’ospedalizzazione specifica per i pazienti AI. Infatti, la clinica _ rientra nella lista di quegli ospedali che hanno stipulato la convenzione tariffaria menzionata al considerando precedente. L’eventualità di una degenza in reparto semi-privato o privato a carico dell’UAI resterebbe quindi esclusa.
Infine, secondo il TCA, la motivazione alla richiesta ricorsuale che
“ un errore di valutazione nell’esame della pratica non deve ripercuotersi ai danni dell’assicurata”
(cfr. doc. _), seppur comprensibile, non è sufficiente per obbligare l’amministrazione ad una prestazione assicurativa i cui presupposti non sono dati. Tale richiesta assume piuttosto i connotati di una domanda di risarcimento, la cui competenza decisionale sfugge a questa Corte. Tantomeno la pretesa dell’assicurata non può essere vista alla luce dell’art. 11 LAI che prevede il diritto dell’assicurato al risarcimento delle spese di cura e di malattia cagionate
durante l’esecuzione
di provvedimenti d’integrazione.
Del resto la ricorrente non può invocare la protezione della buona fede, visto che essa non aveva ricevuto alcuna assicurazione da parte dell’UAI circa il riconoscimento dei costi dell’intervento in reparto semiprivato (sui singoli presupposti cfr., fra le tante, DTF 121 V 66; DTF 125 V 395 consid. 6d).
In conclusione, visto quanto detto sopra, l’UAI non è tenuta a riconoscere le spese per la degenza in reparto semi-privato, ma secondo quanto prescritto dalla convenzione tariffaria con gli ospedali per i pazienti LAINF/AM/AI.