Decision ID: 59f6c152-2236-46e2-aa83-d4c822488c51
Year: 2020
Language: de
Court: ZH_SVG
Chamber: ZH_SVG_001
Canton: ZH
Region: Zürich
Law Area: social_law

Sachverhalt:
1.
1.1
X._
, geboren 1983,
ist bei der
Atupri
Gesundheitsversicherung
(
Atupri
) für die Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung versichert
(Versicherungspolicen für die Jahre 2017
und 2018 in
Urk.
7/4/1 und Urk.
7/4/2)
und
leidet an einer
paranoiden Schizophrenie
sowie
an
psychischen und Verhaltensstörungen durch
Cannabinoide
und durch Tabak mit Abhängigkeitssyndromen (vgl. die Diagnoselisten in den Unterlagen der
Y._
,
Urk.
7/3
.
1-4).
Im Jahr 2015
griff er in einem Streit
einen Mann mit einer Axt an. Er wurde daraufhin in Untersuchungs- und in
Sicher
heitshaft genommen und war zwischenzeitlich auch in der
Y._
,
Z._
, in
A._
(nachfolgend
B._
)
hospitalisiert. Am 2
6.
Juni 2017 beging
X._
im
Gefän
gnis Zürich einen Strangulationsversuch und
wurde deswegen
zur Krisenintervention erneut in
s
B._
eingewiesen (Behördliche Einweisung durch das
Amt für Justizvollzug des Kantons Zürich
vom 2
6.
Juni 2017
,
Urk.
7/3
.
4/2;
Eintrittsré
sumé
des
B._
,
Urk.
7/3
.
4/1
; Behandlun
gsplan Kurzintervention vom 30.
Juni 2017,
Urk.
7/3
.
4/3
; Behandlungsplan Teil II
vom 2
1.
September 2017,
Urk.
7/3
.
4/4 S. 1
).
1.2
Mit Urteil vom
7.
Juni 2017
(Urteil des Obergerichts des Kantons Zürich auf die Berufung gege
n d
as Urteil d
e
s Bezirksgerichts
C._
vom
8.
September 2016 hin)
war
für
X._
eine stationäre Massnahme nach
Art.
59 des Schweizerischen Strafgesetzbuches
(StGB)
angeordnet
worden
.
Zum Vollzug dieser Massnahme verblieb der Versicherte
im
B._
;
am
1
2.
Juli 2017
wurde deren vorzeitiger Vollzug angeordnet,
bevor das Urteil a
m
6.
September 2017
rechtskräftig
wurde
(vgl.
Urk.
7/3
.
4/4 S. 1)
.
Die
Atupri
kam vorerst für den Klinikaufenthalt
und die dortige Behandlung
auf und entsprach den Verlängerungsgesuchen des
B._
vom
3.
November und vom 22.
Dezember 2017
(
Urk.
7/3
.
1 und
Urk.
7/3
.
2
), zuletzt mit einer Verlängerung bis zum 3
0.
Januar 2018 (
Brief vom
3.
Januar 2018,
Urk.
7/1
.
1).
1.3
Am 2
4.
Januar 2018 richtete das
B._
ein nochmaliges Gesuch um Verlängerung der Kostenübernahme über den 3
0.
Januar 2018 hinaus an die
Atupri
(
Urk.
7/3
.
3).
Gestützt auf die vertrauensärztliche
n
Empfehlung
en
von
Dr.
med.
D._
(
vgl. die Hinweise
von
Dr.
D._
in der Stellungn
ahme vom 3
0.
August 2018, Urk.
7/3 S. 1)
eröff
nete die
Atupri
dem
B._
mit Brief vom
5.
Februar
2018
, dass sie die Kostenübernahme zum Spitaltarif noch b
is zum 3.
Februar 2018 gewähre
, ab dem
4.
Februar 2018 die Kosten hingegen nur noch zum
Pflegeheimtarif nach erfolgter Pflegeeinstufung übernehme (
Urk.
7/1
.
2).
Auf das Gesuch des Amtes für Justizvollzug des Kantons Zürich vom 2
8.
Februar 2018 hin (
Urk.
7/1
.
3) kleidete die
Atupri
ihren Bescheid in die Verfügung vom 1
9.
März 2018 (
Urk.
7/1
.
4).
Das Amt für Justizvollzug erhob namens des Kan
tons Zürich mit Eingabe vom 23.
April 2018 Einsprache mit dem Antrag, die Verfügung vom 1
9.
März 2018 sei aufzuheben und die
Atupri
sei zu verpflichten, Kostengutsprache für die stationäre Behandlung von
X._
im
B._
ab dem
4.
Februar 2018 zu leisten (
Urk.
7/1
.
5). Mit Entscheid vom
13.
Juni 2018 wies die
At
upri
die Einsprache ab (
Urk.
2
=
Urk.
7/1
), wobei sie sich dazu bereit erklärte,
einen Pflegebedarf der Stuf
e 21-40 Minuten
an
zu
erkennen und im Rahmen von
Art.
7a
Abs.
3 der Verordnung
über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV)
zu vergüten
sowie die ärztlichen und ärztlich angeordneten Therapien
nach den Bedingungen des
Versicherungsobligatoriums
zu übernehmen
(
Urk.
2 S. 3).
2.
Gegen den
Einspracheentscheid
vom 1
3.
Juni 2018 erhob das Amt für Justizvollzug namens des Kantons Zürich
mit Eingabe vom
9.
Juli 2018 Beschwerde
(Ur
k.
1)
mit den Anträgen, die Beschwerde sei gutzuheissen und der
Einspracheentscheid
sei aufzuheben, für den weiteren Spitalaufenthalt
von
X._
im
B._
ab dem
4.
Februar 2018 sei die Akutspitalbedürftigkeit zu bejahen und eine Kostengutsprache für den Akutspitaltarif zu gewähren, eventualiter sei für den Spitalaufenthalt der versicherten Person der Pflegebeitrag im Rahmen der Pflegetaxen nach
Art.
7a
KLV
für die ambulanten
Behandlungen und Pflegeleistungen zu überprüfen
und festzulegen (
Urk.
1 S. 1). Im Rahmen der Beantwortung der Beschwerde holte die
Atupri
die
nochmalige Stellungnahme ihres Vertrauensarztes
Dr.
D._
vom 3
0.
August 2018 ein, der unter Hinweis auf seine früheren Beurteilungen an der Empfehlung einer Verlängerung bis zum
3.
Februar 2018 festhielt und für die Zeit danach die Verneinung der Akutspitalbedürftigkeit empfahl (
Urk.
7/3). Die
Atupri
schloss
hierauf
in der Beschwerdeantwort vom 1
2.
September 2018 auf
Abweisung der Beschwerde (Urk.
6).
Mit Verfügung vom 2
7.
September 2018
wurde
X._
zum Prozess bei
geladen
(
Urk.
9).
Dieser liess die ihm angesetzte Frist zur Stellungnahme unbenützt verstreichen, worauf mit Verfügung vom 1
2.
November 2018 ein zweiter Schriftenwechsel
angeordnet wurde (
Urk.
11).
Der Beschwerdeführer blieb in der
Replik vom 1
4.
Dezember 2018 (
Urk.
13
) bei seinem Standpunkt und reichte
als
Beleg eine Stellungnahme des
B._
vom
7.
Dezember 2018 ein
(
Urk.
14/1). Die Beschwerdegegnerin hielt in der Duplik vom 2
5.
Januar 201
8 (richtig: 201
9
)
ebenfalls an
ihrem Standpunkt fest (
Urk.
17) und
brachte
eine weitere Stellungnahme des
Vertrauensarztes
Dr.
D._
vom 1
8.
Januar 2019 bei
(
Urk.
18/1).
Mit Verfügung vom 2
9.
Januar 2019 wurde die Duplik
samt Beilage
dem Beschwerdeführer und dem Beigeladenen zugestellt (
Urk.
19).
Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen.
Das Gericht

zieht in Erwägung:
1.
1.1
Strittig und zu prüfen ist, in welchem Umfang die Beschwerdegegnerin für die station
äre Behandlung des Versicherten
im
B._
ab dem
4.
Februar 2018 aufzukommen hat.
Klarzustellen ist, dass dabei die
definitive
Leistungspflicht
der Beschwerdegegnerin zu beurteilen ist und nicht
(nur)
die Frage, ob die Beschwerdegegnerin dem
B._
auf das
Verlängerungsg
esuch vom 2
4.
Januar 2018
hin
Kostengutsprache für die weitere
Behandlung hätte erteilen müssen.
Denn das Institut der Kostengutsprache
beschlägt allein das Verhältnis zwischen der Heilanstalt und dem Krankenversicherer und ist nicht gleichzusetzen mit dem Entscheid über die definitive Kostenübernahme (vgl. BGE 111 V 28 E. 3). Gegenstand des ang
efochtenen
Einspracheentscheids
, der nicht gegenüber dem
B._
, sondern
gegen
über dem Beschwerd
e
führ
er ergangen ist,
ist indessen die definitive Verneinung der Kostenübernahme ab dem
4.
Februar 201
8.
In dieser Hinsicht ist somit die Formulierung im
Antrag
des Beschwerdeführers, die Beschwerdegegnerin sei zur Gewährung der Kostengutsprache zu verpflichten, nicht ganz präzis. Aus der weiteren Formulierung, ab dem
4.
Februar 2018 sei die Akutspitalbedürftigkeit zu bejahen, ist jedoch klar ersichtlich, dass die Beschwerde auf die Verpflichtung der Beschwerdegegnerin zur definitiven Kostenübernahme für die
stationäre Behandlung ab dem
4.
Februar 2018 abzielt.
1.2
Der Beschwerdeführer ist vom angefochtenen
Einspracheentscheid
berührt im Sinne von
Art.
59
des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG)
und hat im Sinne dieser Bestimmung ein schutzwürdiges Interesse an dessen Änderung. Denn
wie er zutreffend darlegte (
Urk.
1 S. 2),
hat er
für den stationären Klinikaufenthalt von
X._
aufzukommen
,
soweit die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin zu verneinen ist. Seine
Beschwerdelegitimation ist daher gegeben, sodass auf seine Beschwerde einzutreten ist.
2.
2.1
Art.
24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) verpflichtet die Krankenkassen, aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die Kosten für die in
Art.
25-31 KVG aufgelisteten Leistung
en nach Massgabe der in Art. 32
34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen.
2.2
Zum Leistungsbereich gemäss
Art.
25-31 KVG gehören
nach
Art.
25
Abs.
1 KVG
die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Fol
gen dienen
. Diese Leistu
ngen umfassen nach
Art.
25
Abs.
2 KVG unter anderem die Untersuchungen und Behandlungen, die ambulant, stationär
oder in einem Pflegeheim
d
urchgeführt werden
sowie die Pflegeleistungen, die in einem Spital durchgeführt werden
(
lit
. a)
, die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation (
lit
. d) und
den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung (
lit
. e)
.
Spitäler sind in
Art.
39
Abs.
1 Ingress KVG definiert als Anstalten oder deren Abteilungen, die der stationären Behandlung akuter Krankheiten oder der stationären Durchführung von Massnahmen der medi
zinischen Rehabilitation dienen; sie sind zugelassen, wenn sie die Voraussetzungen erfül
len, die in
Art.
39
Abs.
1
lit
.
a-f
KVG
aufgelistet sind.
Für die Vergütung der stationären Behandlung einschliesslich Aufenthalt und Pflegeleistungen in einem Spital im Sinne von
Art.
39
Abs.
1 KVG vereinbaren die Vertragsparteien nach der Regelung in
Art.
49
Abs.
1 KVG Pauschalen, die in der Regel als Fallpauschalen ausgestaltet sind.
Ferner leistet die obligatorische Krankenpflegeversicherung nach
Art.
25a
Abs.
1 KVG einen
Beitrag an die Pflegeleistungen, welche aufgrund einer ärztlichen Anordnung und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant oder im Pflegeheim erbracht werden.
Dabei vergütet der Versicherer bei Aufenthalt in
einem Pflegeheim (
Art.
39
Abs.
3 KVG) nach
Art.
50 Satz 1 KVG die gleichen Leistungen wie bei ambulanter Krankenpflege. D
er
vergütete Betrag für diese Leistungen
ist
bei ambulanter Pflege
in
Art.
7a
Abs.
1 und 2
der Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV)
und
bei der Pflege in einem Pflegeheim
in
Art.
7a Abs.
3 KLV
festgelegt
. Diese letztere Bestimmung sieht
nach einem zwölfstufigen System je nach Zeitbedarf
die Übernahme
ein
e
s
täglichen Be
trag
s
in der Höhe z
wischen
Fr.
9.-- und
Fr.
108.--
vor
.
2.3
In
Art.
32
Abs.
1 KVG wird als gene
relle Voraussetzung für die Lei
stungspflicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung verlangt, dass die Leistungen nach
Art.
25-31 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind. Das Gebot der Wirtschaftlichkeit besagt, dass die Krankenversicherer die Leistungen auf das Mass zu beschränken haben, das für den Behandlungszweck erforderlich ist. Demnach haben sie dort, wo gleichzeitig mehrere Massnahmen als wirksam und zweckmässig zu qualifizieren sind, nur für die kosten
günstigere dieser Massnahmen aufzukommen (vgl. RKUV 1999 KV Nr.
64 S.
67 f. E
. 3a+b mit Hinweisen).
Bei der Frage nach der Leistungspflicht für einen stationären Spitalaufenthalt ist das Wirtschaftlichkeitsgebot in
Art.
49
Abs.
4 KVG konkretisiert. Nach Satz 1 dieser Bestimmung richtet sich die Vergütung bei Spitalaufentha
lten nach dem Spitaltarif nach
Art.
49
Abs.
1 KVG, solange der Patient oder die Patientin nach medizinischer Indikation der Behandlung und Pflege oder der medizinischen Rehabilitation im Spital bedarf. Ist diese Voraussetzung nicht mehr erfüllt, so kommt nach
Art.
49
Abs.
4 Satz 2 KVG für den Spitalaufenthalt der Tarif nach
Art.
50 KVG zur Anwendung.
Demgemäss hat die Krankenkasse nicht dafür einzustehen, wenn eine versicherte Person trotz nicht mehr bestehender Spitalbedürftigkeit weiterhin in einer Heilanstalt untergebracht ist, weil zum Beispiel kein Platz in einem geeigneten und für die versicherte Person genügenden Pflegeheim (ohne Spitalcharakter) vorhanden ist und mithin der Spitalaufenthalt nur noch auf
sozialen Überle
gungen beruht (BGE 125 V 177 E. 1b, 124 V 362 E
. 1b, je mit
Hinweis auf BGE 115 V 38 E
. 3b/
aa
).
2.4
Nach
Art.
59
StGB kann das Gericht im Fall
e
eines psychisch schwer gestörten Täters
eine stationär
e Behandlung anordnen, wenn
a.
der Täter ein Verbrechen oder Vergehen begangen hat, das mit seiner psychische
n Störun
g in Zusammenhang steht
und b. zu erwarten ist, dadurch lasse sich der Gefahr weiterer mit seiner psychischen Störung in Zusammenhang stehender Taten begegnen
(Abs.
1)
.
Die
stationäre Behand
lung erfolgt in einer geeigneten psychiatrischen Einrichtung oder einer
Massnahmevollzugseinrichtung
(
Abs.
2).
Solange die Gefahr besteht, dass der Täter flieht oder weitere Straftaten begeht, wird er in einer gesc
hlossenen Einrichtung behandelt (
Abs.
3 Satz 1); e
r kann auch in einer Strafanstalt nac
h
Art.
76
Abs.
2 StGB behandelt werden
,
sofern die nötige therapeutische Behandlung durch F
achpersonal gewährleistet ist (
Abs.
3 Satz 2).
Rechtsprechungsgemäss richtet sich die Leistungspflicht de
s Krankenversicherers auch
dort nach den
krankenversicherungsrechtlichen Grundsätzen, wo sich eine versicherte Person zum Vollzug einer stationären therapeutischen Massnahme
des Strafrechts
in einer psychiatrischen Einrichtung aufhält, die als Heilanstalt im Sinne des Krankenversicherungsrechts
zu qualifizieren ist.
Bei gegebener
Spitalbedürftigkeit kann
die Leistungspflicht des Krankenversicherers
in einem solchen Fall
also
nicht deshalb verneint werden, weil sich die psychische Gesundheitsschädigung in einer Fremdgefährdung äussert
und die Behandlung darauf ausgerichtet ist, diese Gefährdung zu reduzieren
(
vgl.
Urteil des Bun
desgerichts K
1
42/04 vom 2
3.
Mai 2006 E. 5.4).
3.
3.1
Gemäss dem Konzept des
B._
für die stationäre forensisch-psychiatrische Behandlung (
E._
,
Chefarzt des
B._
,
«...»
S. 45-50
beziehungsweise Ausdruckseiten 1-6
) stehen verschiedenartige Behandlungsplätze für die Beurteilung und Behandlung psychisch kr
anker Straftäter zur Verfügung
.
E
s gibt z
um einen Plätze im Sicherheitstrakt und zum andern Plätze auf drei geschlossenen und einer offenen
Massna
hmestation
(
E._
, a.a.O
.
, Ausdruckseite 2)
.
Das Konzept unterscheidet sodann die Behandlung von Patienten im Rahmen einer Krisenintervention und die Behandlung im Rahmen des
Massnahmevollzugs
nach
Art.
59 StGB.
Kriseninterventionen werden ausschliesslich auf einer Sicherheitsstation durchgeführt, und das Ziel der Behandlung, die explizit als Akutbehandlung unter gesicherten Bedingungen bezeichnet wird, ist hier die Wiedererlangung der Hafterstehungsfähigkeit
.
Der
Massnahmevollzug
sodann
erfolgt
grundsätzlich auf einer der
Massnahmestationen
. Dabei wird jedoch
die Anfangsphase, die zwischen 8 Wochen und 18 Monaten dauern kann, noch auf der
Sicherheitsstation
durchlaufen. In dieser Phase wird da
s therapeutische Setting
laufend evaluiert, und nach dem Abklingen der
deliktogen
en
psychiatrischen Symptomatik wird über die Weiterbehandlung
auf einer geschlossenen
Mass
nahme
station
,
die nicht mehr speziell gesichert ist,
entschieden, wobei bei
Zustimmung der Vollzugsbehörde ein stufenweiser Übertritt erfolgt. Auf den
Mass
nah
mestationen
besteht der Schwerpunkt der Behandlung alsdann darin, therapeutische Gemeinschaften aufzubauen, in denen die Patienten ihre Persönlichkeit gut entwickeln können und in denen die Voraussetzungen geboten werden, dass auch schwerwiegende Störungen behandelt
werden und weitere Delikte vermieden werden können
(
E._
, a.a.O., Ausdruckseite
n
3
f.
).
3.2
Aufgrund des dargelegten Konzept
s
ist d
ie Spitalbedürftigkeit des Versicherte
n
in der ersten Zeit nach der Einweisung vom 2
6.
J
u
ni 2017 zur Krisenintervention offensichtlich.
Im Behandlungsplan Kurzintervention vom 3
0.
Juni 2017 wurde festgehalten, dass im Vorfeld des Strangulationsversuchs vermutlich eine Reduktion des
Medikamentes
Clopixol
erfolgt sei (
Urk.
7/3
.
4/3 S. 1), und
als Behandlungsziel im Hinblick auf eine Rückverlegung in den Strafvollzug oder in die anstehende
Massnahme
wurde
die Besserung und Stabilisierung der psychopathologischen Symptomatik mit ausreichender Belastbarkeit und Leistungsfähigkeit
formuliert
.
Als konkrete Einzelschritte und therapeutische Vorkehren z
ur Erreichung dieses Ziels
wurden der Beziehungs- und Vertrauen
s
aufbau
, die
Initiierung e
ines therapeutischen Bündnisses,
die Förderung der Behandlungsmotivation und die Etablierung einer adäquaten Psychopharmakotherapie mit psychopathologischer Verlaufsbeobachtung aufgeführt (
Urk.
7/3
.
4/3 S. 3). Die letztgenannte Behandlungsmassnahme der Etablierung einer zureichenden medikamentösen Einst
ellung bildete im Falle der Diagn
ose einer paranoiden Schizophrenie
(
Urk.
7/3
.
4/3 S. 1,
Urk.
7/3
.4
/4 S. 2 und S. 4)
ohne Zweifel eine unabdingbare Voraussetzung für die
weitere Behandlung, und es leuchtet ohne Weiteres ein, dass es für die hierzu erforderliche Verlaufsbeobachtung eines stationären Rahm
ens unter Akutbedingungen bedurfte
.
Die Beschwerdegegnerin hat demgemäss ihre Leistungspflicht für den Aufenthalt des Versicherten im
B._
in der ersten Zeit nach der Klinikeinweisung zu Recht anerkannt.
3.3
3.3
.1
Was die Folgezeit betrifft,
so
findet sich i
m Behandlungsplan II vom 2
1.
September 2017
eine eingehende Schilderung des Therapieverlaufs in den ersten Behandlung
swochen.
Zusammengefasst
wurde ausgeführt, dass der Versicher
t
e in Bezug auf die antipsychotische Medikation eine gute Compliance gezeigt habe und immer noch
zeige, sodass keine suizidalen Gedanken, Stimme
n
oder Ängste mehr aufgetreten seien und die Dosis bestimmter Medikamente habe reduziert werden können
. Gewisse Schwierigkeiten seien aufgetreten, als der Versicherte vermehrten Körperkontakt zu Mitpatienten habe herstellen wollen (Entfernen
einer Spinne, Handmassage), und der Versicherte habe sich danach vermehrt zurückgezogen. Im weiteren Verlauf hätten jedoch Verbesserungen erzielt werden können, namentlich
habe der Versicherte mit einer gewissen Unterstützung Fortschritte in
der Pünktlichkeit der Terminwahrnehmung
gemacht und zeige vermehrt Eigenverantwortung, ausserdem sei er absprachefähiger, redseliger und strukturierter, erweise sich in der Arbeitstherapie
als geschickt und bewältige in der Ergotherapie auch komplexere Aufgabenstellungen (
Urk.
7/3
.
4/4 S. 5 ff.).
Dementsprechend wurde
, wie dem
Behandlungsplan II vom 2
1.
September 2017 weiter zu entnehmen ist,
am
2.
August 2017 befunden, dass dem forensisch personenbezogenen Veränderungsbedarf gut entsprochen werden könne, sofern vom Gericht ei
n
e stationäre therapeutische Massnahme rechtskräftig angeordnet werde. Gleichzeitig wurde das Risikopotential aber
als sehr hoch bezeichnet, wobei jedoch bei einer stabil etablierten medikamentösen Behandlung von einem kurzfristig stark reduzierten
D
elinquenzrisiko
ausz
ugehen sei (
Urk.
7/3
.
4/4 S. 8).
Als Ziele
der weiteren Behandlung
(einschliesslich der bereits erreichten
Ziele
) wurden die Aufrechterhaltung der psychischen Stabilität und
Medikamenten
adhärenz
, die Vertiefung eines Problembewusstseins als Grundlage für eine tragfähige Krankheits- sowie Behandlungseinsicht, die Motivations- und Belastungssteigerung einschliesslich Kompetenzaufbau,
die Verbesserung der Sprachkenntnisse und schliesslich die Versetzung (von der Sicherheitsabteilung) auf eine geschlossene
Massnahmestation
festgehalten
(
Urk.
7/3
.
4/4 S. 8 f.).
Als
Vorkehren zur
Zielerreichung
wurden
namentlich die Fertigung und Vertiefung des therapeutischen Arbeitsbündnisses mit intensiver Psychoedukation und Rekonstruktion/Detaillierung der Biographie während der letzten 15 Jahre in der Schweiz und die Vorbereitung für die in Aussicht genommene Versetzung auf die geschlossene
Massnahmestation
vorgesehen
(
Urk.
7/3
.
4/4 S. 9).
3.3.2
Bis zur Zeit des
Verlängerungsgesuch
s
vom
3.
November 2017
hatte sich der dargelegte Verlauf fortgesetzt. Im Gesuch wurde wiederum auf die
erfolgte
Stabilisierung der Verfassung des Versicherten unter der medikamentösen Behandlung, auf die grössere Offenheit
in den Gesprächen,
auf die verbesserte Regelmässigkeit und Pünktlichkeit
bei der Therapieteilnahme und zudem auf eine besondere
Motivation für den Deu
t
schunterricht hingewiesen
(
Urk.
7/3
.
1 S. 2)
. Gleichzeitig wurden jedoch fortbestehende Störungen in Antrieb und Affektivität konstatiert, und es wurde bemerkt,
d
ass die psychosoziale Leistungsfähigkeit und Belastbarkeit noch in einem solchen Ausmass beeinträchtigt sei, dass der Versicherte nicht dazu in der Lage sei, alltagsrelevanten Anforderungen vollumfänglich und anhaltend gerecht zu werden.
Ausserdem wurde die Krankheits- und Behandlungseinsicht als noch nicht ausreichend entwickelt bezeichnet
,
und
dementsprechend wurde
n
gegenwärtig
die Fortführung
und
gegebenenfalls die Optimierung der Psychopharmako
t
herapie
sowie
der komplementären therapeutischen Massnahmen nur im stationären Rahmen für möglich gehalten (
Urk.
7/3
.
1 S. 1 f.).
Als konkretes
Ziel im gegenwär
t
ig anstehenden Behandlungsabschnitt
wurde die Schaffung der wesentlichen Voraussetzungen für die Fortsetzung der Behandlung auf einer weniger gesicherten, weiterführenden Station formuliert, und zur Erreichung des Ziels wurde der Fokus neben der Aufrech
terhalt
ung und gegebenenfalls der Besserung und Stabilisierung der psychischen Verfassung auf die Erarbeitung eines tiefergehenden Krankheitsverständnisses und einer belastbaren Therapieadhärenz
,
begleitet von der sukzessiven Steigerung von Anforderungen und Belastungen
,
gelegt
. Als therapeutisches Konzept wurde die Einbettung der medikamentösen Behandlung in die regelmässigen Einzelgespräche und in das milieutherapeutische Stationssetting mit der Teilnahme an den verschiedenen Therapieangeboten einzeln und in Gruppen (Arbeitsagogik, Ergo-, Sport- und Tanz-/Bewegungstherapie) beschrieben
(
Urk.
7/3
.
1 S. 2 f.).
3.3.3
Dem
n
achfolgenden Verlängerungsgesuch vom 2
2.
Dezember 2017 sind Hinweise auf eine nochmalige Zustandsverbesserung zu entnehmen.
Die
florid
e
psychopathologische Symptomatik war nach den Ausführungen im Gesuch unter der konsequent durchgeführten antipsychotischen Behandlung remittiert geblieben, und im
E
inzelnen wurde dargetan, dass
sich
die teilweise grossen Probleme in der Bewältigung des Tagesablaufes und der Vereinbarungs- und Absprachefähigkeit, die anfänglichen Schwierigkeiten einer pünktlichen Teilnahme an den Therapieangeboten und der konfliktbehaftete
Umgang mit Mitpatienten weitestgehend zurückgebildet hätten
(
Urk.
7/3
.
2 S. 1 f.).
Aufgrund dieser Befunde
wurden die wesent
lichen Voraussetzungen für eine Fortsetzung der Therapie auf einer weniger gesicherten Station als nunmehr
gegeben erachtet, und es wurde die Einleitung des Übertritts Anfang 2018 in Aus
s
icht
genommen. Dabei wurde festgehalten, dass
wegen des nach wie vor eher fragmentarischen Krankheitsverständnisses
auch im neuen Rahmen
verschiedene Therapiemassnahmen zur Etablierung einer ausreichenden Tragfähigkeit und weiteren Stabilisierung der Therapieadhärenz notwendig sein würden und die
voraussichtliche
stationäre Gesamtaufenthaltsdauer daher noch nicht absehbar sei (
Urk.
7/3
.
2 S. 2)
.
3.3.4
Nach den Darlegungen im
weiteren Verlängerungsgesuch vom 2
4.
Januar 2018
schliesslich
, dessen
Abweisung Gegenstand des vorli
e
genden Verfahrens ist,
war der geplante Übertritt
in die weniger gesicherte geschlossene
Massnahmestation
bislang noch nicht verwirklicht worden.
Weiterhin waren zwar die
floriden
psychotischen Symptome nicht wieder aufgetreten,
und insgesamt hatte
n
gemäss Gesuch ein
e
Besserung der psychosozialen Leistungsfähigkeit erreicht
und
ein
gewisses Problembewusstsein erarbeitet werden können. Es wurde jedoch auch auf gewisse Rückschläge in der letzten Zeit hingewiesen, indem
es jüngst wieder vermehrt zu Unpünktlichkeit und
Unstrukturiertheit
bei punktuell nur eingeschränkter Absprachefähigkeit und Zuverlässigkeit gekommen sei
, Lerneifer und Fortschritte im Deutschunterricht deutlich nachgelassen hätten und sich auch situative Inadäquatheiten durch wiederholten intensiven Körperkontakt zu einem Mitpatienten und ver
e
inzelt durch gereizt-aggressive Momente geze
igt hätten (Urk.
7/3
.
3 S. 1 f.).
Die gegenwärtige Therapie bestand gemäss dem Gesuch neben der medikamentösen Behandlung
weiterhin
in Einzelgesprächen mit
psychoedukative
n
-psychotherapeutischen Elementen und in einem milieutherapeutischen Stationssetting mit
-
na
ch Möglichkeit und Bereitschaft -
Teilnahme an den verschiedenen Therapieangeboten (Arbeitsagogik, Ergo- und Sporttherapie); ausserdem war die
Intensivierung des Deutschunterrichts vorgesehen (
Urk.
7/3
.
3 S. 2).
Als therapeutisch zu erreichendes Ziel wurde immer noch die
geplante
Fortsetzung der Behandlung auf einer weniger gesicherten Station innerhalb der Klinik
anvisiert,
zu
dessen Verwirklichung die angestrebte Erhaltung beziehungsweise Steigerung der Motivation und Verbesserung des psychophysischen Funktionsniveaus diene
.
Im Gegensatz zum vorangegangenen Gesuch vom 2
2.
Dezember 2017 machten die Fachpersonen jedoch keine zeitlichen Angaben mehr
zu einem Übertritt, sondern gaben lediglich an, dass die Umsetzung nach Möglichkeit in absehbarer Zeit er
folgen solle (
Urk.
7/3
.
3 S. 2).
Ausserdem bemerkten sie, dass abzuwarten sei, ob die Therapieerfolge, die unter sehr artifiziellen Bedingungen erzielt worden seien, sich in ein anderes Behandlungssetting mit erhöhten, realitätsnäheren Anforderungen u
nd Belastungen
werde transferier
en lassen (Urk.
7/3
.
3 S. 1 f.). Des Weiteren p
rognostizierten
die Fachpersonen zwar
, dass nach der Verlegung auf eine weniger gesicherte, jedoch mit einem erhöhten Anforderungsprofil ausgestattete Station innerhalb der Klinik in einer überschaubaren Zeit eine ausreichend stabile Konsolidierung des psychischen Zustands
erreicht werden könne und dann die weitere Behandlung im Sinne einer Anleitungs- und Betreuungssituation mit Fortsetzung der medikamentösen Erhaltu
ngstherapie und einer primär
sup
portiv
ausgerichteten Psychotherapie möglich sein werde (
Urk.
7/3
.
3 S. 3).
Ang
aben zum Zeitrahmen einer solchen Zielerreichung mit Entlassung des Versicherten aus der Klinik konnten sie jedoch ebenfalls nicht machen.
3.4
3.4.1
Der Vertrauensarzt
Dr.
D._
konstatierte am 3
0.
August 2018, dass aus den Verlängerungsgesuchen, die sich nicht in relevanter Weise unterschieden, ein stabiler Verlauf und eine eingestellte Medikation ersichtlich sei
en
, und folgerte, dass der Versicherte zweifellos einer langfristigen Behandlung bedürfe, dass jedoch bei den bekannten und bereits vor dem Eintritt behandelten Diagnosen eine weitere Akutspitalbedürftigkeit
nach der Krisenintervention, der initialen Stabilisierung und der Medikamenteneinstellung
nicht mehr nachvollziehbar sei.
Es
bestehe zwar
ein gewisser pflegerischer Bedarf und der Bedarf zur We
iterführung der Therapie,
dies
könne
jedoch auch ambulant beziehungsweise in einem geschützten Aufenthalts- und Betreuungsrahmen erfolgen
.
Für eine Akutspitalbedürftigkeit werde hingegen vorausgesetzt, dass die medizinischen Massnahmen apparativer oder personeller Voraussetzungen bedürften, die nur im Spital vorhanden sei
en
. Solches liege hier jedoch klarerweise nicht vor; vielmehr würde ein Patient mit vergleichbarer Diagnose ohne
einen deliktischen Hintergrund nicht über einen derart langen Zeitraum st
ationär behandelt (
Urk.
7/3
).
An dieser Beurteilung hielt
Dr.
D._
auch in
seiner weiteren Stell
ungnahme vom 1
8.
Januar 2019 fest (
Urk.
18/1), und sie bildet die Grundlage für den leistungsablehnenden Entscheid der Beschwerdegegnerin (vgl.
Urk.
2 S. 2 f.,
Urk.
6 S. 2
, Urk.
17).
3.4.2
Das deliktische Verhalten des Versicherten ist allerdings
mit d
en Diagnosen der paranoiden Schizophrenie und der Verhaltensstörungen untrennbar verknüpft.
Denn
eine
stationäre Massnahme nach
Art.
59 StGB se
tzt eine solche Verknüpfung in
Abs.
1
lit
. a voraus, und die Behandlung des psychischen Leidens im Rahmen dieser Massnahme muss dementsprechend nach
Abs.
1
lit
. b darauf ausgerichtet sein, der Gefahr von weiteren mit dem Leiden verknüpften Straftaten
zu begegnen.
Bei der Frage nach der Akutspitalbedürftigkeit darf
aber
die Verknüpfung
zwischen Diagn
ose und deliktischem Verhalten
nach der dargelegten bundesgerichtlichen Rechtsprechung
nicht gelöst werden, wie dies
Dr.
D._
mit dem Hinweis auf Patienten mit vergleichbarer Diagnose ohne del
iktische Problematik getan hat.
3.4.3
Aus den Verlaufsberichten, die Bestandteil der Verlängerungsgesuche des
B._
sind, geht zwar hervor, dass bis Ende Dezember 2017 eine wirksame, auf Dauer ausgerichtete medikamentöse Einstellung hatte etabliert werden können, unter der
keine akuten Symptome der paranoiden Schizophrenie, wie insbesondere das Hören von Stimmen, spezifische Ängste und Suizidgedanken, mehr aufgetreten waren (vgl. insbesondere
Urk.
7/3
.
2 S. 2 f. und
Urk.
7/3
.
3 S. 2 f.). Das Ziel der Entlassung aus den streng geschützten Bedingungen der Sicherheitsstation mit dem Übertritt in eine geschlossene
Massnahmestation
hatte jedoch ungeachtet dessen
auch zur Zeit des aktuellsten Verlängerungsgesuchs vom 2
4.
Januar 2018
no
ch nicht erreicht werden können, sondern hatte sich gemäss
diesem Gesuch
aufgrund gewisser Rückschritte
nochmals verzögert.
Die
medizini
schen Fachleute erachteten demnach
das Erfordernis der Sicherung zur Prävention gegen su
izid
ale und deliktische Handlungen
auch i
m
neuesten Gesuch
immer noch
als gegeben
.
Die Vorkehr
en in der Sicherheitsstation
beschränkten sich indessen nicht darauf, den Versicherten dort weiter zu beherb
erg
en und die Medikamenteneinstellung und -einnahme zu überwachen. Vielmehr
hatte sich der Versicherte nach wie vor einem ganzen Setting von
psychoedukativ
-psychotherapeutischen Gesprächen, Massnahmen und
Beschäftigungen zu unterziehen.
Es
ist zwar denkbar
, dass ein solches Setting bei anderer Ausgangslage
auch unter ambulanten Bedingungen oder im Milieu ein
es Wohnheimes durchgeführt werden könnte
. Im Falle des
Versicherten
war das Setting jedoch
- wie
der Chefarzt des
B._
dies in der Stellungnahme vom
7.
Dezember 2018 einleuchtend dartat (
Urk.
14/1) -,
spezifisch auf das Krankheitselement des deliktischen Verhaltens ausgerichtet, aufgrund dessen immer noch ein Aufenthalt unter gesicherten Bedingungen erforderlic
h war.
Zum einen war hier somit n
aturgemäss eine Therapie in einem Rahmen, wie ih
n
Dr.
D._
im Auge hatte,
gar nicht möglich
.
Und zum andern hatte das
Behandlungssetting nicht vorwiegend
su
pportiven
und somit pflegerischen Charakter
, wie dies die Fachleute des
B._
im Verlängerungsgesuch vom 2
4.
Januar 2018 als längerfristige Perspektive anvisierten
(Urk.
7/3
.
3 S. 3), sondern verfolgte vi
elmehr
kurativ
das Ziel, die krankheitsimmanenten Selbst- und Fremdgefährdungen zu reduzieren, um eine Lockerung der ge
sicherten Bedingungen
zu erreichen
.
Den Ausführungen in der
Beschwerdesch
rift hierzu (
Urk.
1 S. 4 f.,
S. 6 f.
und S. 8 f.
) ist zuzustimmen.
3.4.
4
Unter diesen Umständen
und da
eine gesundheitliche Veränderung bis zum
4.
Februar 2018 weder ersichtlich noch geltend gemacht
ist,
ist die Akutspitalbedürftigkeit
entsprechend dem zutreffenden Dafürhalten des Beschwerdeführers (vgl.
Urk.
1 S. 6)
ab dem
4.
Februar 2018 bis auf Weiteres
nach wie vor
zu bejahen.
Zwar haben die Störungen des Versicherten, wie sie
sich aus den erhobenen Diagnosen ergeben, zweifellos chronischen Charakter. In der aktuellen
Störungsa
usprägung
, wie sie
am
4.
Februar 2018
immer noch vorlag, bestand jedoch der Bedarf
fort
, deren Auswirkungen in der Umgebung eines Spitals im Sinne von
Art.
39
Abs.
1 KVG zu behandeln. Die Auslegung d
es Begriffs
der Spitalbedürftigkeit
ist
nämlich
nicht abstrakt vorzunehmen
, sondern
hat sich
an der konkreten Situation zu orient
ieren. Dies gilt auch für das, was unter
«
apparative
n
und personell
en
Voraussetzungen, die nur im Spital vorhanden sind
» und unter «
Ina
nspruchnahme eines Spitalbettes» im Sinne der Formulierungen von
Dr.
D._
(
Urk.
7/3 S. 2 und Urk.
1
8/1 S. 1) zu verstehen ist, sofern die zur Diskussion stehende Einrichtung die Voraussetzungen eines Spitals im Sinne von
Art.
39
Abs.
1 KVG erfüllt.
Im
Falle des
B._
ist dies offenkundig
und unbestritten
; das
Z._
ist auf der Spitalliste des Kantons Zürich aufgeführt
(vgl.
Art.
39
Abs.
1
lit
. e KVG)
, und ihm ist
der Leistungsauftrag der Behandlung und Begutachtung psychisch kranker Personen im Massnahme- und Strafvollzug
zugewiesen, wofür entsprechend dem zutreffenden Hinweis in der Replik (
Urk.
13 S. 2) ein Tarif im Sinne von
Art.
49
Abs.
1 KVG vereinbart worden ist.
Es
ist
zudem
nicht ersichtlich und wurde auch nicht geltend gemacht,
dass für die Weiterbehandlung des Versicherten eine andere Einrichtung
(vgl.
Art.
59
Abs.
2
und 3
StGB)
als das
B._
in Betracht käme
, die nicht
unter den Spitalbegriff in
Art.
39
Abs.
1 KVG fiele
.
3.5
Zusammengefasst
steht
damit
fest, dass die Beschwerdegegnerin ihre Leistungspflicht für die strittige Zeit ab dem
4.
Februar 2018
bis auf Weiteres
nicht verneinen kann.
Zum
Verlauf
bis zum beurteilungsbegrenzenden Datum des angefoch
t
enen
Einspracheentscheids
vom 1
3.
Juni 2018 ist dem eingereichten Dossier der Beschwerdegegnerin
allerdings noch
nichts zu ent
nehmen.
Dr.
D._
erwähnte zwar in seiner Stellungnahme vom 3
0.
August 2018 einen Behandlungsplan vom 1
4.
Februar 2018
(
Urk.
7/3 S. 1)
, dieser findet
sich jedoch nicht in den Akten.
Die Beschwerdegegnerin
wird sich
daher
zur Situation ab dem
4.
Februar 2018 noch näher zu informieren haben, namentlich durch
den
Beizug
des erw
ähnten Behandlungsplans vom 14.
Februar 2018 und der Berichte über den Verlauf in der
Folgez
eit. Hernach wird sie über
die konkrete Dauer
ihre
r
Leistungspflicht
für die Behandlung des Versicherten im
B._
ab dem
4.
Februar 2018 zu befinden haben.
3.6
D
amit ist die Beschwerde in dem Sinne gutzuheissen, dass der angefochtene
Einspracheentscheid
vom 1
3.
Juni 2018 auf
gehoben wird
mit der Feststellung, dass die Beschwerdegegnerin für die
stationäre Behandlung de
s
Versicherten
für die
Zeit
ab
4.
Februar
2018
bis auf Weiteres
leistungspflichtig ist
,
und die Sache
ist
an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit
diese
die erforderlichen Abklärungen
in Bezug auf die
konkrete
Dauer
ihrer Leistungspflicht
im Sinne der Erwägungen tätige und hernach
darüber
neu verfüge.
4.
Als Behörde ist der Beschwerdeführer
vom Anspruch auf eine Prozessentschädigung ausgenommen (vgl.
Kieser
,
ATSG
Kommentar,
4.
Aufl
age
,
Zürich 2020
,
Art.
61 ATSG N 219
), und hat demgemäss zu Recht keinen ents
p
rechenden
Antrag gestellt.