Decision ID: 5d613ae7-f60d-4d19-aae7-d07887afecff
Year: 2008
Language: de
Court: SG_KGN
Chamber: SG_KGN_999
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

in Sachen
Progrès Versicherungen AG, Versicherungsrecht, Postfach,
8081 Zürich,
Beschwerdeführerin,
gegen
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (Suva), Fluhmattstrasse 1, Postfach 4358,
6002 Luzern,
Beschwerdegegnerin,
S._
Beigeladene,
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betreffend
Versicherungsleistungen
Sachverhalt:
A.
A.a Die 1963 geborene S._ war als kaufmännische Angestellte bei der A._ tätig und
dadurch bei der Suva gegen die Folgen von Unfällen versichert, als sie am 10. Juli
2003 vom Fahrrad stürzte und auf beide Hände fiel (Suva-act. 1). Dr. med. B._,
Orthopädische Chirurgie FMH, bestätigte im Arztzeugnis vom 30. Januar 2004 eine
Erstbehandlung am 22. August 2003 und erhob als Befund eine heftige Druckdolenz
über dem Processus styloideus radii rechts. Die Röntgenuntersuchung zeigte keine
auffälligen Befunde, insbesondere keine ossären Läsionen. Der Arzt diagnostizierte
schliesslich postdistorsionelle Handgelenksschmerzen rechts. Eine Arbeitsunfähigkeit
wurde verneint. Am 24. August 2003 wurde die Behandlung abgeschlossen (Suva-act.
4). Die Suva erbrachte für den Unfall vom 10. Juli 2003 die gesetzlichen Leistungen
(Heilkostenleistungen).
A.b Am 17. Juli 2004 meldete Dr. B._ einen Rückfall zum Unfall vom 10. Juli 2003. In
seinem Arztzeugnis bestätigte er einen erneuten Behandlungsbeginn am 13. Februar
2004 und stellte die Diagnose postdistorsioneller Restbeschwerden am rechten
Handgelenk. Es lägen ausschliesslich Unfallfolgen vor. Therapeutisch habe er eine
lokale Infiltration mit Kenacort und Bupivacain durchgeführt (Suva-act. 7). Im
September 2004 folgte eine weitere Steroidinfiltration am schmerzhaften Processus
styloideus radii (Suva-act. 10). Die Suva kam für die Kosten der durchgeführten
Infiltrationen auf.
A.c Mit Arztzeugnis vom 6. Juli 2005 meldete Dr. B._ einen weiteren Rückfall. Die
Versicherte habe ihn wegen erneuter Handgelenksschmerzen rechts radial am 3. März
2005 aufgesucht. Der Arzt diagnostizierte auch dieses Mal postdistorsionelle
Handgelenksschmerzen rechts radial und führte eine dritte lokale Steroidinfiltration am
Processus styloideus radii durch. Die Frage nach dem ausschliesslichen Vorliegen von
Unfallfolgen verneinte er und wies auf einen monotonen Einsatz der rechten Hand bzw.
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des rechten Handgelenks infolge Arbeit am PC hin, der zu einer Überlastung führen
und zum vorliegenden protrahierten Verlauf beitragen könne (Suva-act. 10). Am 26. Juli
2005 fand eine kreisärztliche Untersuchung durch Dr. med. C._ statt. Der Kreisarzt
hielt im gleichentags erstellten Untersuchungsbericht fest, dass die dritte lokale
Steroidinfiltration eine bisher andauernde Beschwerdefreiheit bewirkt habe. Der zweite
Rückfall werde vor allem aus administrativen Gründen anerkannt. Die Versicherte
werde sich melden, sobald wieder Beschwerden auftreten würden (Suva-act. 12). Am
2. September 2005 meldete die Versicherte wieder starke Schmerzen im rechten
Handgelenk (Suva-act. 13).
A.d Nachfolgend wurden am 23. September 2005 eine MRI-Untersuchung des rechten
Handgelenks im Röntgeninstitut "Jona" (Suva-act. 15) und am 28. Dezember 2005
bzw. 21. Februar 2006 radiologische Untersuchungen beider Handgelenke durch PD
Dr. med. G._, Leitender Arzt der Universitätsklinik Balgrist, durchgeführt. Die
radiologische Untersuchung des rechten Handgelenks ergab eine scapholunäre
Instabilität mit Erweiterung des scapholunären Gelenksspalts sowie vermehrter
Palmarflexion des Scaphoids (Suva-act. 29). Diejenige des linken Handgelenks zeigte
einen praktisch symmetrischen Befund. Dr. G._ hielt fest, die beidseitige Erweiterung
des scapholunären Gelenkspalts scheine bei asymptomatischem linken Handgelenk
und dortiger negativer Traumaanamnese ein anlagebedingter Zustand zu sein (Suva-
act. 33). Zwischenzeitlich war der Schadenfall im Auftrag von Kreisarzt Dr. C._ Dr.
med. D._, FMH Chirurgie und Handchirurgie, für eine Zweitmeinung unterbreitet
worden (Suva-act. 20, 25). Am 18. April 2006 äusserte sich Dr. C._ nach
Rücksprache mit Dr. med. E._, Leitender Arzt für Handrehabilitation der Rehaklinik
Bellikon, zur Frage der Kausalität zwischen den rechtsseitig erneut
behandlungsbedürftigen Handgelenksbeschwerden und dem Unfall vom 10. Juli 2003.
Aufgrund seines klinischen Untersuchs und der ausreichenden Bild gebenden
Diagnostik sei die Rückfallkausalität der im März 2005 erneut behandlungsbedürftigen
Beschwerden rechts zum Ereignis vom 10. Juli 2003 nicht wahrscheinlich, sondern
höchstens möglich (Suva-act. 39).
A.e Mit Schreiben vom 19. April 2006 teilte die Suva der Versicherten mit, dass sie
aufgrund der Abklärungsergebnisse sowie der Einschätzungen von Dr. C._ und Dr.
E._ ihre Heilkostenleistungen per 18. April 2006 einstelle (Suva-act. 40). Mit
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Schreiben vom 16. Mai 2006 nahm Dr. D._ zu Handen des Kreisarztes zur aktuellen
Aktenlage Stellung. Die Suva könne allenfalls argumentieren, die Instabilität auf der
Gegenseite spreche dafür, dass es sich nicht um eine Traumafolge, sondern um eine
anlagebedingte Instabilität handle. Es sei aber häufig, dass bei symmetrischer
Rotationsinstabilität des Scaphoides die eine Seite nach Trauma schmerzhaft werde,
obwohl mittels nicht invasiver Untersuchungen keine stärker ausgeprägte Instabilität
als auf der asymptomatischen Gegenseite nachgewiesen werden könne. Er halte es
nicht für richtig, den Fall mit der Feststellung abzuschliessen, dass der Patientin mit
einer Stabilisierungsoperation nicht geholfen werden könne. Man müsste dann einen
anderen Behandlungsvorschlag machen (Suva-act. 42).
A.f Auf Gesuch der Progrès Versicherungen AG (nachfolgend: Progrès) vom 29. Juni
2006 als Krankenversicherer von Yvonne Schweizer, die gesetzlichen Leistungen bis
auf weiteres auszurichten (Suva-act. 46), eröffnete die Suva der Versicherten mit
Verfügung vom 4. Juli 2006, dass die Rückfallkausalität der im März 2005 erneut
behandlungsbedürftigen Beschwerden rechts zum Ereignis vom 10. Juli 2003 aufgrund
der medizinischen Abklärungsergebnisse höchstens möglich, nicht jedoch
überwiegend wahrscheinlich sei, weshalb die Heilkostenleistungen per 18. April 2006
eingestellt würden (Suva-act. 49).
B.
Die von der Progrès am 3. August 2006 gegen diese Verfügung vorsorglich erhobene
und am 4. September 2006 begründete Einsprache (Suva-act. 50, 53), wies die Suva
mit Einspracheentscheid vom 19. Oktober 2006 ab (Suva-act. 54).
C.
C.a Gegen diesen Einspracheentscheid erhob die Progrès mit Eingabe vom 11. Januar
2007 Beschwerde mit den Anträgen, der Einspracheentscheid vom 19. Oktober 2006
und die Verfügung vom 4. Juli 2006 seien aufzuheben und die Beschwerdegegnerin
habe die gesetzlichen UVG-Leistungen zu erbringen.
C.b Am 16. März 2007 verfasste Dr. med. F._, Facharzt für Chirurgie FMH, Abteilung
Versicherungsmedizin der Suva, eine ärztliche Beurteilung zur Frage, ob die
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Beschwerden im rechten Handgelenk eine wahrscheinliche Folge des Unfalls vom 10.
Juli 2003 seien. Er hielt fest, dass hier die Chance bestehe, trotz der radiologisch
nachgewiesenen Symmetrie der scapholunären Dissoziation anhand weiterer
Abklärungen einen einseitigen Befund am rechten Handgelenk zu objektivieren, der
sowohl die Einseitigkeit des Watson-Tests als auch die Beschwerden zu erklären
vermöchte und zudem Aufschlüsse über die Unfallkausalität geben könnte. Er schlage
deshalb die Durchführung einer beidseitigen vergleichenden Arthro-MRI-Untersuchung
der Handgelenke durch Dr. G._ vor, der bereits die entsprechenden konventionellen
Röntgenbilder erstellt habe (Suva-act. 56). Die Untersuchung wurde am 13. April 2007
in der Universitätsklinik Balgrist durchgeführt und die Ergebnisse in einem Bericht vom
16. April 2007 festgehalten (Suva-act. 58). Am 25. April 2007 nahm Dr. F._ zu den
Erkenntnissen der Arthro-MRI-Untersuchung der beiden Handgelenke Stellung (Suva-
act. 60). In der Beschwerdeantwort vom 31. Mai 2007 beantragte dann die Suva
Abweisung der Beschwerde.
C.c Mit Replik vom 20. Juni 2007 hielt die Beschwerdeführerin unverändert an ihren
Anträgen fest und reichte zudem eine medizinische Beurteilung ihres Vertrauensarztes
Dr. med. H._ vom 11. Mai 2007 ein. Die Beschwerdegegnerin hat auf die Einreichung
einer Duplik verzichtet.
C.d Auf die Begründungen in den einzelnen Rechtsschriften sowie die Ausführungen in
den medizinischen Akten wird, soweit entscheidnotwendig, in den nachfolgenden

Erwägungen eingegangen.
Erwägungen:
1.
Fest steht, dass die Beschwerdegegnerin mit der Ausrichtung von Leistungen die
Unfallkausalität zwischen dem Unfall vom 10. Juli 2003 und den anschliessend
aufgetretenen Handgelenksbeschwerden rechts anerkannt hat. Von einer Anerkennung
der Unfallkausalität ist sodann auch für die ab 13. Februar 2004 bei Dr. B._
wiederholt behandelten Handgelenksbeschwerden rechts auszugehen. Sowohl der
behandelnde Arzt als auch der Kreisarzt bejahten damals die Unfallkausalität (Suva-act.
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7, 8). Mit Arztzeugnis vom 6. Juli 2005 meldete Dr. B._ abermals
Handgelenksschmerzen rechts radial, wegen denen ihn die Versicherte am 3. März
2005 erneut aufgesucht habe (Suva-act. 10). Während sich die Beschwerdegegnerin
nun auf den Standpunkt stellt, die Beschwerdeführerin habe zu beweisen, dass diese
Handgelenksbeschwerden im Sinn eines Rückfalls mit dem Unfall vom 10. Juli 2003 in
einem natürlichen Kausalzusammenhang stünden, geht die Beschwerdeführerin von
einem Fortdauern des Grundfalls aus, womit die Beschwerdegegnerin den Wegfall der
Kausalität beweisen müsste.
Laut eigenen Angaben war die Versicherte seit dem Unfall vom 10. Juli 2003 nie
dauerhaft beschwerdefrei. Eine Beschwerdefreiheit stellte sich lediglich nach den im
Februar sowie September 2004 durchgeführten lokalen Steroidinfiltrationen während
jeweils rund eines halben Jahres ein. Sobald die Wirkung der Infiltrationen nachliess,
traten aber erneut Beschwerden auf, letztmals im März 2005 bzw. am 2. September
2005. Aus den Akten der Beschwerdegegnerin ist nicht ersichtlich, dass zur Frage der
Leistungseinstellung jemals eine schriftliche Mitteilung im Sinn von Art. 51 Abs. 2 des
Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR
830.1) oder gar eine schriftliche Verfügung ergangen ist (Art. 49 Abs. 1 ATSG). Erst
nach Durchführung medizinischer Abklärungen im Anschluss an die Rückfallmeldung
vom 6. Juli 2005, zeigte die Beschwerdegegnerin der Versicherten mit Schreiben vom
19. April 2006 ausdrücklich die Einstellung der Heilkostenleistungen per 18. April 2006
an (Suva-act. 40). Die entsprechende Verfügung folgte am 4. Juli 2006 (Suva-act. 49).
Angesichts dieser Vorgehensweise, aber auch mit Blick auf die vorliegende Anamnese
und den zeitlichen Ablauf (vgl. dazu auch Franz Schlauri, Verfahrensfragen in der
Sozialversicherung, in: René Schaffhauser/Franz Schlauri (Hrsg.), Veröffentlichungen
des Schweizerischen Instituts für Verwaltungskurse, Band 40, S. 57) ist vorliegend
nicht von einem Rückfall, sondern von einem fortdauernden Grundfall auszugehen.
2.
Streitig und zu prüfen ist damit vorliegend, ob die Beschwerdegegnerin ihre Leistungen
zu Recht per 18. April 2006 eingestellt hat.
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2.1 Die Beschwerdegegnerin legte im angefochtenen Einspracheentscheid die
rechtlichen Voraussetzungen des Vorliegens eines natürlichen Kausalzusammenhangs
zwischen dem Unfall und der eingetretenen Gesundheitsschädigung zutreffend dar
(Erwägung Ziff. 1); darauf kann verwiesen werden. Ist die Unfallkausalität einmal mit der
erforderlichen Wahrscheinlichkeit nachgewiesen, entfällt die Leistungspflicht des
Unfallversicherers erst, wenn der Unfall nicht (mehr) die natürliche oder adäquate
Ursache des Gesundheitsschadens darstellt, wenn also letzterer nur noch und
ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder
der (krankhafte) Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat
(status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem
schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustands auch ohne Unfall früher
oder später eingestellt hätte (status quo sine), erreicht ist (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328
E. 3b mit Hinweisen). Ebenso wie der leistungsbegründende natürliche
Kausalzusammenhang muss das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von
unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens mit dem im
Sozialversicherungsrecht allgemein üblichen Beweisgrad der überwiegenden
Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein. Da es sich dabei um eine leistungsaufhebende
Tatfrage handelt, liegt die entsprechende Beweislast - anders als bei der Frage, ob ein
leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist - nicht bei der
versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 46
Erw. 2 mit Hinweisen). Diese Beweisgrundsätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei
Rückfällen und Spätfolgen (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 E. 3b mit Hinweis) und sind
für sämtliche Leistungsarten massgebend.
2.2 Die ärztlichen Beurteilungen der Abteilung Versicherungsmedizin der Suva, verfasst
von Dr. F._ vom 16. März bzw. 25. April 2007, sowie die Arthro-MRI-Untersuchung
beider Handgelenke der Versicherten vom 16. April 2007 (Suva-act. 56, 58, 60) wurden
von der Beschwerdegegnerin während des laufenden Beschwerdeverfahrens, das
heisst pendente lite, veranlasst. Grundsätzlich kommt der Beschwerde an das
kantonale Versicherungsgericht als ordentliches Rechtsmittel Devolutiveffekt zu; die
Behandlung der Sache geht also mit Einreichung der Beschwerde auf die
Beschwerdeinstanz über. Insoweit ist es dem Versicherungsträger grundsätzlich
verwehrt, nach Einreichung der Beschwerde weitere oder zusätzliche Abklärungen
vorzunehmen: Nach der Rechtsprechung sind lediglich punktuelle Abklärungen (wie
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z.B. Einholen von Bestätigungen oder Rückfragen) zugelassen (vgl. BGE 127 V 232 f.;
U. Kieser, ATSG-Kommentar, Zürich 2003, Art. 61 Rz. 65). Die Abteilung
Versicherungsmedizin ist ein eigener ärztlicher Dienst der Suva, den diese häufig zur
Überprüfung kreisärztlicher Beurteilungen heranzieht. Das Versicherungsgericht des
Kantons St. Gallen bejahte in einem Urteil vom 2. April 2007 (UV 2006/27) die
Zulässigkeit einer während des laufenden Beschwerdeverfahrens erfolgte Abklärung
durch diese Abteilung mit Blick auf den von der Suva konkret verfolgten Zweck, sich
eine massgebende medizinische Frage nochmals differenzierter darlegen und
bestätigen zu lassen. Zudem konnte sich der Beschwerdeführer im Rahmen des vom
Versicherungsgericht angeordneten zweiten Schriftenwechsels zur ärztlichen
Beurteilung nachträglich äussern, womit auch dem Anspruch auf rechtliches Gehör
ausreichend Rechnung getragen wurde (vgl. dazu Urteil des EVG vom 29. April 2003 i/
S B., E. 1.3 [I 679/02]). Der vorliegende Sachverhalt unterscheidet sich nun daher
wesentlich von demjenigen in UV 2006/27. Die während des Beschwerdeverfahrens
von der Beschwerdegegnerin getätigten Abklärungen gehen weit über das Einholen
einer Bestätigung oder einer Rückfrage hinaus. Anlässlich der - zulässigen -
Beurteilung durch Dr. F._ vom 16. März 2007 zeigte sich vielmehr, dass dieser die
medizinische Sachlage nicht als genügend abgeklärt betrachtete und weitere
Abklärungen, konkret eine Arthro-MRI-Untersuchung, empfahl. Eine solche wurde in
der Folge bei der Universitätsklinik Balgrist in Auftrag gegebenen und von Dr. F._
letztlich nochmals umfassend beurteilt. Damit wurden nochmals massgebende
medizinische Sachverhaltsabklärungen getätigt. Diese Vorgehensweise der
Beschwerdegegnerin kommt einer Missachtung des Devolutiveffekts gleich. Indessen
erschein es aus prozessökonomischen Gründen angemessen, die fraglichen
medizinischen Abklärungsergebnisse bzw. Beurteilungen formellrechtlich dennoch zu
berücksichtigen. Zum einen konnte sich die Beschwerdeführerin dazu im Rahmen des
vom Versicherungsgerichts angeordneten zweiten Schriftenwechsels materiell äussern
und zum anderen erhob sie gegen die Verwendung keine verfahrensrechtlichen
Einwände.
3.
Im Folgenden sind die über den 18. April 2006 hinaus behandelten Beschwerden der
Versicherten im Bereich des rechten Handgelenks auf ihre Unfallkausalität zu prüfen.
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Für die Annahme unfallkausaler somatischer Restfolgen werden eine strukturelle Läsion
bzw. eine schlecht verheilte strukturelle Läsion als objektivierbares Korrelat verlangt.
Beim Ereignis vom 10. Juli 2003 erlitt die Versicherte laut Arztzeugnissen des
erstbehandelnden Arztes Dr. B._ eine Distorsion des rechten Handgelenks. Auf den
Röntgenbildern waren keine ossären Läsionen sichtbar. Auch die MRI-Untersuchung
im Röntgeninstitut "Jona" vom 23. September 2005 ergab keine Hinweise auf eine
stattgefundene Fraktur bzw. Knochenkontusion. Dr. B._ stellte lediglich eine
Druckdolenz im Bereich des Processus styloideus radii rechts fest (Suva-act. 4, 7, 10,
15). Einzig im Bericht von Dr. D._ vom 24. November 2005 wird einmal die Diagnose
einer scapholunären Bandruptur am rechten Handgelenk gestellt (Suva-act. 20). Dr.
D._ selbst nahm jedoch in seinen weiteren Beurteilungen auf diese Diagnose nie
mehr konkret Bezug bzw. mass ihr offensichtlich keine bestimmende Bedeutung zu.
Die am 13. April 2007 in der Universitätsklinik Balgrist durchgeführte Arthro-MRI-
Untersuchung des rechten Handgelenks zeigte schliesslich eine Pathologie des
scapholunären Ligaments ohne transmurale Läsion (Suva-act. 58). Bei der von Dr.
D._ durchgeführten Röntgenuntersuchung des rechten Handgelenks vom 15.
November 2005 war erstmals ein erweiterter scapholunärer Gelenkspalt erkennbar
(Suva-act. 20). Dabei handelt es sich zwar eindeutig um ein organisches Substrat,
welches aber gemäss einhelligen medizinischen Akten als anlagebedingter Vorzustand
zu betrachten ist, und mithin nicht durch die Distorsion vom 10. Juli 2003 verursacht
wurde. Die Universitätsklinik Balgrist kam zum gleichen Ergebnis, nachdem die am 21.
Februar 2006 zusätzlich durchgeführte radiologische Untersuchung des linken
Handgelenks einen in etwa symmetrisch zur Gegenseite rechts erweiterten
scapholunären Gelenkspalt ergeben hatte (Suva-act. 33; vgl. dazu auch Suva-act. 39,
56). Aufgrund der vorstehenden Ausführungen kann zusammenfassend festgehalten
werden, dass eine klar ausgewiesene, bleibende strukturelle Gesundheitsschädigung
durch den Unfall bzw. Restfolgen einer solchen auszuschliessen sind.
4.
4.1 Für die ab 18. April 2006 weiter behandlungsbedürftigen Handgelenksbeschwerden
steht ausserdem im Weiteren ein teilweise ursächlicher Einfluss der Distorsion vom
10. Juli 2003 auf den unbestrittenen Vorzustand der scapholunären
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Ligamentsveränderung zur Diskussion (vgl. dazu BGE 119 V 338 E. 1 und 340; RKUV
2003 Nr. U 489 S. 358 E. 3.2; Art. 36 UVG).
4.2 Laut Bericht von Dr. D._ vom 20. Dezember 2005 ist bei einem scapholunären
Auseinanderweichen von ca. 4 mm von einer scapholunären Instabilität auszugehen
(Suva-act. 25). Auch die weiteren Ärzte stellten bei der Versicherten übereinstimmend
eine derartige Diagnose (Suva-act. 29, 58). Laut Dr. D._ kann eine solche Instabilität
auch asymptomatisch sein. Im vorliegenden Fall sprächen aber für eine
symptomatische Form: Die Liegestützposition sei besonders schmerzhaft, die
Versicherte berichte über blockadeartige Phänomene im Handgelenk, es bestehe eine
Druckdolenz in der Tabatière und der Watson-Test und der Ballottement-Test des
Scaphoides seien nur auf der betroffenen Seite positiv, auf der Gegenseite hingegen
negativ (Suva-act. 25).
4.3 Laut Beurteilung von Dr. F._ vom 16. März 2007 stellt sich die Frage, ob die
scapholunäre Ligamentsveränderung am rechten Handgelenk auch Ursache der
fraglichen Beschwerden ist, im vorliegenden Fall umso mehr, als die Befunde an
beiden Handgelenken symmetrisch sind. Die Frage des kausalen Zusammenhangs mit
dem Unfall vom 10. Juli 2003 richte sich daher nicht allein nach der Entstehung der
anlagebedingten Bandinstabilität, sondern danach, ob das Symptomatischwerden des
rechten Handgelenks allein nach dem Unfall ausreiche, um einen ursächlichen
Zusammenhang zu begründen. Insofern stelle sich die Frage, ob es etwas gäbe, was
beide Handgelenke trotz der Symmetrie der radiologischen Befunde signifikant
voneinander unterscheide, was die persistierenden Beschwerden erklären könnte und
was wahrscheinlich Folge des Unfalls vom 10. Juli 2003 sei. Unter Hinweis auf
statistische Werte erachtet Dr. F._ die Sensitivität und Spezifität eines positiven
Watson-Tests im Hinblick auf die diagnostische Aussagekraft einer traumatisch
bedingten scapholunären Dissoziation bzw. einer damit einhergehenden zusätzlichen
Bandläsion im Falle der Versicherten als nicht sehr hoch, jedenfalls aber als zu gering,
als dass anhand dieses einen Tests eine überwiegend traumatische Ursache
begründbar sei. Was man nicht wissen könne, sei, ob ein positiver Watson-Test auch
dann nur am rechten Handgelenk vorhanden gewesen wäre, wenn die Versicherte
zuvor keinen Fahrradsturz erlitten hätte. Ein nur rechtsseitig positiver Watson-Test
reiche allein nicht aus, um eine zusätzliche unfallbedingte Läsion des scapolunären
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Bands an diesem Handgelenk zu objektivieren. Bekanntlich ergab sodann die von Dr.
F._ vorgeschlagene und in der Universitätsklinik Balgrist am 13. April 2007
durchgeführte vergleichende Arthro-MRI-Untersuchung beider Handgelenke einen
beidseitig symmetrischen Befund, ohne Hinweis auf eine transmurale Läsion der
scapholunären Bänder. Im Untersuchungsbericht der Universitätsklinik Balgrist vom 16.
April 2007 wurde im Weiteren ausgeführt, dass scapholunäre Ligamentsveränderungen
wie bei der Versicherten relativ häufig seien und zu den persistierenden Beschwerden
der Versicherten nicht sicher in Beziehung stünden (Suva-act. 58).
4.4 Aufgrund der Ergebnisse der Arthro-MRI-Untersuchung hielt Dr. F._ in seiner
ärztlichen Beurteilung vom 25. April 2007 abschliessend fest, dass die selbst bei
gezielter und hochauflösender Bildgebung unverändert vorhandene Symmetrie ein
klares Indiz dafür sei, dass die Befunde sehr wahrscheinlich konstitutionell bedingt
seien und nicht Folge einer Verletzung. Es fänden sich keine objektivierbaren Spuren
einer beim Unfall vom 10. Juli 2003 erlittenen, bisher unentdeckt gebliebenen
ligamentären Verletzung an den Handgelenken. Zusammenfassend resultiere daraus
die Schlussfolgerung, dass die heutigen Beschwerden im rechten Handgelenk nur eine
mögliche Folge des Unfalls vom 10. Juli 2003 seien (Suva-act. 60).
4.5 Die von Dr. F._ dargelegten medizinischen Zusammenhänge sowie die von ihm
daraus gezogene Schlussfolgerung sind ausführlich und nachvollziehbar begründet
(vgl. dazu BGE 125 V 351 E. 3). Die Beurteilung basiert auf der für die Beantwortung
der Frage eines Ursache-Wirkungszusammenhangs zwischen der scapholunären
Ligamentsveränderung am rechten Handgelenk und den fraglichen Beschwerden
medizinisch offensichtlich aussagekräftigen Arthro-MRI-Untersuchung der
Universitätsklinik Balgrist. Nachdem die Universitätsklinik Balgrist in der Beurteilung
ihrer Untersuchungsergebnisse im Übrigen mit derjenigen von Dr. F._ übereinstimmt,
muss davon ausgegangen werden, dass die scapholunäre Instabilität nicht die
überwiegend wahrscheinliche Ursache der geklagten Beschwerden darstellt.
5.
5.1 Selbst wenn jedoch von einer entsprechenden (Teil-)Kausalität ausgegangen
würde, wäre zumindest diese (Teil-)Kausalität zwischen dem Unfall und den geklagten
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Beschwerden spätestens im Zeitpunkt der Leistungseinstellung (18. April 2006) zu
verneinen bzw. der Status quo ante als erreicht zu betrachten. Eine teilursächliche
traumatische Einwirkung in Bezug auf einen gegebenen anlagebedingten Vorzustand
ist im Sinn einer richtunggebenden Verschlimmerung oder einer Auslösung (nicht
Verursachung) oder bloss vorübergehenden Verschlimmerung möglich. Beim Unfall als
Auslösefaktor interessiert die Frage, ob der Beschwerdeschub noch andauert bzw. bis
zu welchem Zeitpunkt er angedauert hat (vgl. dazu RKUV 2000 Nr. U 378 S. 190 und
Nr. U 379 S. 192).
5.2 Laut Bericht von Dr. D._ vom 16. Mai 2006 ist die Situation, dass bei
symmetrischer Rotationsinstabilität des Scaphoides die eine Seite nach Trauma
schmerzhaft wird, obwohl mittels nicht invasiver Untersuchungen keine stärker
ausgeprägte Instabilität als auf der asymptomatischen Gegenseite nachgewiesen
werden könne, häufig (Suva-act. 42). Aufgrund dieser ärztlichen Aussage erscheint es
möglich, dass sich die Beschwerden im rechten Handgelenk durch das Ereignis vom
10. Juli 2003 manifestiert haben bzw. dass sich ein bis dahin stummer Vorzustand
durch das Trauma in einen symptomatischen, schmerzhaften Zustand gewandelt hat.
Im Regelfall heilen aber Distorsionen ohne strukturelle Schädigung eines Körperteils
auch bei Vorliegen eines Vorzustandes nach einer gewissen Zeit folgenlos ab. In seiner
Aussage nimmt Dr. D._ keinen Bezug auf den konkreten Fall und vermag damit
lediglich eine mögliche Sachlage darzustellen (vgl. dazu BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V
338 E. 1, 118 V 289 E. 1b).
5.3 In den übrigen bei den Akten liegenden ärztlichen Beurteilungen wird die Kausalität
zwischen dem Unfall und den fortdauernden Beschwerden der Versicherten
übereinstimmend als nicht gegeben betrachtet. Dr. B._ verneinte bereits im
Arztzeugnis vom 6. Juli 2005 das ausschliessliche Vorliegen von Unfallfolgen und führte
weiter aus, dass ein monotoner Einsatz der rechten Hand, respektive des rechten
Handgelenks (Arbeit am PC) zu einer Überlastung führen könne, die zum vorliegenden
protrahierten Verlauf beitrage (Suva-act. 10). Dr. C._ erklärte sodann in seiner
Beurteilung vom 18. April 2006, auch unter Berufung auf Dr. E._, die
Rückfallkausalität der im März 2005 erneut behandlungsbedürftigen Beschwerden
rechts zum Ereignis vom 10. Juli 2003 aufgrund seines klinischen Untersuchs und der
ausreichenden Bild gebenden Diagnostik höchstens als möglich und nicht
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überwiegend wahrscheinlich (Suva-act. 39). Die Beurteilung von Dr. F._ wurde in
Erwägung 4.3 bereits ausführlich dargelegt. Ihr ist zugleich zu entnehmen, dass sich
die Handgelenkdistorsion vom 10. Juli 2003 nicht richtungweisend auf die bestehende
Instabilität ausgewirkt hat. Im Weiteren lässt sie davon ausgehen, dass der Zustand
des rechten Handgelenks soweit wieder hergestellt ist, wie wenn sich der Unfall
niemals ereignet hätte, d.h. ab 18. April 2006 somit wieder von einem status quo ante
ausgegangen werden kann.
5.4 Angesichts dieser übereinstimmenden Aktenlage ist die Leistungseinstellung der
Beschwerdegegnerin auf den 18. April 2006 zu Recht erfolgt. Die Hinweise der
Beschwerdeführerin auf die Ursachen der Beschwerdefreiheit im rechten Handgelenk
vor dem Unfall sowie die Beschwerdefreiheit des linken Handgelenks, die gegen eine
bloss vorübergehende Verschlimmerung durch den Sturz bzw. gegen Beschwerden,
die sich auf der rechten Seite beim schicksalsmässigen Verlauf so oder so manifestiert
hätten, sprechen würden, vermögen an dieser Beurteilung nichts zu ändern. Die
Beschwerdegegnerin bedient sich dabei der Maxime "post hoc, ergo propter hoc",
wonach eine gesundheitliche Schädigung schon dann als durch den Unfall verursacht
gilt, weil sie nach diesem aufgetreten ist. Diese kann indessen nicht als Beweis für
einen mit der im Unfallversicherungsrechts geforderten überwiegenden
Wahrscheinlichkeit bestehenden natürlichen Kausalzusammenhang betrachtet werden
(BGE 119 V 340 E. 2b/bb). Auch Dr. H._ argumentiert letztlich in seiner
Stellungnahme vom 11. Mai 2007 mit der gleichen Formel. Der Umstand, dass
unfallfremde Ursachen unbekannt oder nicht evaluierbar sind, bewirkt nicht zwingend
eine Leistungspflicht des Unfallversicherers. Der Unfallversicherer hat nicht den Beweis
für unfallfremde Ursachen zu erbringen, sondern nur darzutun, dass die unfallbedingten
Ursachen des Gesundheitsschadens ihre kausale Bedeutung verloren haben (Urteil des
EVG vom 27. Februar 2004 i.S. A. [U 29/03]). Aus dem Umstand, dass für eine aus
einer traumatischen Einwirkung auf den Körper auch ohne nachweisbare strukturelle
Läsion bzw. organisch objektivierbare Unfallrestfolge Leistungen des Unfallversicherers
erbracht wurden, lässt sich kein unbegrenzter Leistungsanspruch ableiten. Wie bereits
erwähnt, handelt es sich bei einer Distorsion im Regelfall um einen
Verletzungsmechanismus mit Heilungstendenz. Abgesehen davon, dass bereits die
Kausalität zwischen den Beschwerden der Versicherten sowie der scapholunären
Instabilität nicht überwiegend wahrscheinlich erwiesen ist (vgl. dazu Erwägung Ziff. 5b/
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bb), ist eine zeitlich vollkommen identisch verlaufende Entwicklung eines degenerativen
oder anlagebedingten Gesundheitsschadens an parallelen Gliedmassen wenig
wahrscheinlich. Im Weiteren ist festzuhalten, dass die Auslösung eines zuvor stummen
Vorzustands nicht zwingend auch eine richtunggebende Verschlimmerung desselben
bewirkt. Eine solche ist im vorliegenden Fall auch deswegen unwahrscheinlich, weil
sich die gesundheitliche Situation der Versicherten im Bereich der scapholunären
Ligamente links und rechts symmetrisch zeigt.
6.
Im Sinn der vorstehenden Erwägungen ist die Beschwerde unter Bestätigung des
Einspracheentscheids vom 19. Oktober 2006 abzuweisen.
7.
Nach Art. 61 lit. a ATSG ist das Verfahren vor dem kantonalen Versicherungsgericht für
die Parteien kostenlos; einer Partei, die sich mutwillig oder leichtsinnig verhält, können
jedoch eine Spruchgebühr und die Verfahrenkosten auferlegt werden. Die Ausnahme
von der Kostenlosigkeit gilt nicht nur für die Beschwerde führende Partei, sondern für
beide Parteien; es kann mithin auch zulasten des Versicherungsträgers eine
Kostenauflage erfolgen (Kieser, ATSG-Kommentar, Art. 61 Rz 31). Dies erscheint
insbesondere dann zulässig, wenn der Versicherungsträger sich im Prozess so verhält,
dass deswegen dem urteilenden Gericht ein unnötiger Aufwand entsteht oder das
Gericht über einen Sachverhalt urteilen muss, der richtigerweise vom
Versicherungsträger im Verwaltungsverfahren zu klären gewesen wäre. Vorliegend
zeigte die nach Eingang der Beschwerde von der Beschwerdegegnerin bei ihrem
ärztlichen Dienst in Auftrag gegebene Beurteilung, dass die medizinische Sachlage im
vorangegangenen Verwaltungsverfahren nicht genügend abgeklärt worden war und
eine ergänzende Arthro-MRI-Untersuchung für notwendig erachtet wurde. In dieser
Situation wäre es Sache der Beschwerdegegnerin gewesen, den angefochtenen
Einspracheentscheid im Sinn von Art. 53 Abs. 3 ATSG in Wiedererwägung zu ziehen
und die Angelegenheit zur Durchführung der notwendig erachteten Zusatzabklärungen
ins Verwaltungsverfahren zurück zu nehmen. Für das Gericht wäre dadurch kein
weiterer Prozessaufwand entstanden. Stattdessen hat die Beschwerdegegnerin unter
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Missachtung des Devolutiveffekts der Beschwerde (vgl. dazu Erw. 4) im
Beschwerdeverfahren weitere medizinische Abklärungen getätigt und deren Ergebnisse
als Teil ihrer Beschwerdeantwort eingereicht. Dies hatte zur Folge, dass sich das
Gericht materiell mit der vorliegenden Streitsache auseinandersetzen musste, obwohl
die Beschwerdeführerin gegen einen neuen Einspracheentscheid aufgrund der
ergänzenden Abklärungen im Verwaltungsverfahren möglicherweise keine Beschwerde
mehr erhoben hätte. Unter diesen Umständen scheint es gerechtfertigt, der
Beschwerdegegnerin die Verfahrenskosten des durch die Missachtung des
Devolutiveffekts verursachten Verfahrenskosten zu auferlegen. Diese werden in
Würdigung der gesamten Umstände und in Anwendung von Ziff. 372 des
Gerichtskostentarifs (sGS 941.12) auf Fr. 1'200.-- festgesetzt.
Demgemäss hat das Versicherungsgericht
im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 53 GerG