Decision ID: 20df3e85-b192-5f1d-a45e-743fdebe3720
Year: 2016
Language: de
Court: SG_VSG
Chamber: SG_VSG_001
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

Sachverhalt
A.
A.a A._ wurde im Januar 2005 unter Hinweis auf ein Geburtsgebrechen zum Bezug
von Leistungen der Invalidenversicherung angemeldet (IV-act. 1). Das Ostschweizer
Kinderspital berichtete im April 2005, der Versicherte leide an einer kongenitalen
Dilatation der Aorta ascendens und an einer angeborenen Kniegelenksluxation
beidseits (IV-act. 10 f.). Am 17. Juni 2009 beantragte Dr. med. B._ die Vergütung der
Kosten für acht Stunden medizinischer Pflege pro Woche (IV-act. 203). Als Diagnosen
führte er ein Dysmorphiesyndrom mit einer allgemeinen Entwicklungsretardierung, eine
Hirnanlagestörung und eine Cerebralparese an. Am 20. Juli 2009 erteilte die IV-Stelle
eine entsprechende Kostengutsprache für die Zeit vom 13. Mai 2009 bis zum 31. Mai
2010 (IV-act. 211). Am 1. Juni 2010 beantragte Dr. B._ eine Verlängerung der
Kostengutsprache (IV-act. 387). Am 11. Juni 2010 teilte die IV-Stelle dem Versicherten
mit, dass sie die Kostengutsprache bis zum 31. Mai 2011 verlängere (IV-act. 389).
A.b Am 23. März 2011 ersetzte die IV-Stelle ihre Mitteilung vom 11. Juni 2010 unter
Hinweis auf eine neue Regelung der Anspruchsvoraussetzungen (IV-act. 423). Sie
befristete die Kostengutsprache neu auf den 30. April 2011 und teilte mit, dass sie den
Entscheid für die Zeit ab dem 1. Mai 2011 so rasch als möglich fällen werde.
Gleichentags fragte sie Dr. B._ an, ob die Eltern des Versicherten die
Pflegeleistungen nicht selbst übernehmen könnten (IV-act. 424). Am 26. April 2011
antwortete Dr. B._, dass gewisse Pflegemassnahmen nach Anleitung auch von den
Eltern durchgeführt werden könnten (IV-act. 432). Am 7. Juni 2011 notierte Prof. Dr.
med. C._ vom IV-internen regionalen ärztlichen Dienst (RAD; IV-act. 436), er habe ein
Telefonat mit der Mutter des Versicherten geführt. Diese habe angegeben, sie sei
zurzeit wieder schwanger. Sie arbeite als Geschäftsführerin eines Entlastungsdienstes
und sei daher mit den Aufgaben der Spitex und eines Entlastungsdienstes vertraut.
Ihrer Ansicht nach bestehe ein deutlicher Unterschied zwischen den Spitex-
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Fachkräften und den Angestellten eines Entlastungsdienstes, was die Kenntnisse und
Fähigkeiten betreffe. Der Versicherte besuche morgens den heilpädagogischen
Kindergarten. Die Spitex gebe ihm nachmittags das Essen ein und übe dann mit ihm.
Am Telefon habe Prof. Dr. C._ der Mutter des Versicherten erklärt, dass die
Grundpflege nicht zu den Aufgaben der Spitex gehöre. Dies habe die Mutter
eingesehen. Beurteilend führte Prof. Dr. C._ aus, die Situation sei nicht einfach. Die
Schwangerschaft erschwere den Umgang mit dem zunehmend schwerer werdenden
Sohn. Die eindeutigen Kriterien für eine Spitex seien eigentlich nicht mehr erfüllt. Es
stelle sich aber die Frage, ob noch wenige Stunden Spitex (z.B. zwei Stunden pro
Woche) zugesprochen werden könnten. Einem Spitex-Einsatz in diesem Umfang
könnte er jedenfalls zustimmen. Mit einem Vorbescheid vom 17. Juni 2011 teilte die IV-
Stelle dem Versicherten mit, dass sie für die Zeit vom 1. Juni 2011 bis zum 31.
Dezember 2011 die Kosten für maximal acht Stunden Pflege pro Monat übernehmen
werde (IV-act. 440). Zur Begründung führte sie aus, die Voraussetzungen für
Spitexleistungen seien eigentlich nicht mehr erfüllt. Aufgrund der ausserordentlichen
privaten Situation der Mutter werde ausnahmsweise aber weiterhin eine
Kostengutsprache für einige Stunden erteilt. Eine Verlängerung der Leistungen im
bisherigen Umfang sei dagegen nicht mehr möglich. Am 7. September 2011 erliess die
IV-Stelle eine inhaltlich identische Verfügung (IV-act. 453).
B.
B.a Am 7. Oktober 2011 liess der Versicherte (nachfolgend: der Beschwerdeführer)
eine Beschwerde gegen die Verfügung vom 7. September 2011 erheben (act. G 1).
Sein Vertreter beantragte die Vergütung von weiterhin acht Stunden Pflege pro Woche
über den 30. April 2011 hinaus. Zur Begründung führte er aus, das IV-Rundschreiben
Nr. 297, auf das sich die Verfügung stütze, sei gesetzwidrig. Am 15. Februar 2016
beantragte die neue Rechtsvertreterin im Rahmen einer Beschwerdeergänzung (act. G
23), dass die IV-Stelle (nachfolgend: die Beschwerdegegnerin) verpflichtet werde, die
vom 1. Juni 2011 bis zum 30. April 2012 geleisteten Pflegestunden zu bezahlen und
eventualiter weiterhin die ärztlich angeordneten Massnahmen im Umfang von acht
Stunden pro Woche zu vergüten. Weiter sei festzustellen, dass für die medizinische
Qualifikation „die Verordnung 325.11“ für die Beschwerdegegnerin und deren
Aufsichtsbehörde (das Bundesamt für Sozialversicherungen) verbindlich sei.
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Schliesslich sei festzustellen, dass die Vergütung nicht anhand des im IV-
Rundschreiben Nr. 297 vorgesehenen Tarifs, sondern gemäss den tatsächlichen
Kosten zu erfolgen habe. Zur Begründung führte sie aus, der gesamte Pflegeaufwand
betrage über 118 Stunden pro Woche. Wenn weiterhin acht Stunden pro Woche
vergütet würden, würden die Eltern nach wie vor einen Anteil von 93 Prozent selbst
übernehmen.
B.b Die Beschwerdegegnerin beantragte am 3. März 2016 das Nichteintreten mangels
Rechtsschutzinteresse (act. G 25). Zur Begründung führte sie aus, der
Beschwerdeführer habe nach dem 31. Dezember 2011 keine Rechnungen mehr
eingereicht. Am 20. Juli 2012 habe seine Mutter telefonisch mitgeteilt, dass sie schon
eine Weile keinen Kontakt mit der Spitex mehr gehabt habe, da der Beschwerdeführer
keine pflegerischen Leistungen gemäss den neuen Bestimmungen benötige (vgl. IV-
act. 535).
B.c Der Beschwerdeführer liess am 18. April 2016 an seinen Anträgen festhalten (act.
G 27). Die Beschwerdegegnerin verzichtete auf eine Duplik (act. G 29).

Erwägungen
1.
Der Beschwerdeführer scheint angesichts des Umstandes, dass in mehreren
vergleichbaren Fällen Kostengutsprachen für Kinderspitexleistungen im
Zusammenhang mit dem Erlass eines IV-Rundschreibens (Nr. 297) gekürzt worden
sind, davon ausgegangen zu sein, dass auch vorliegend die Neuregelung der
Kostenvergütung für Spitexleistungen im IV-Rundschreiben Nr. 297 den Grund für die
Reduktion der Spitexleistungen von acht Stunden pro Woche auf acht Stunden pro
Monat gebildet habe, denn in seiner Beschwerde hat er nur geltend gemacht, das IV-
Rundschreiben Nr. 297 sei gesetzwidrig, ohne auf den konkreten Sachverhalt Bezug zu
nehmen. Tatsächlich hat aber gar nicht der Erlass des IV-Rundschreibens Nr. 297 zur
Herabsetzung der Spitexleistungen geführt. Vielmehr ist eine Sachverhaltsveränderung
ausschlaggebend für die Reduktion gewesen. Anlässlich eines Telefonates hatte Prof.
Dr. C._ vom RAD nämlich in Erfahrung gebracht, dass die Spitex-Fachkräfte gar
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keine medizinischen Massnahmen mehr, sondern nur noch nicht-medizinische Pflege-
und Betreuungsleistungen erbracht hatten. Der angefochtenen Verfügung lässt sich
eindeutig entnehmen, dass dieser Umstand – und nicht etwa der Erlass des IV-
Rundschreibens Nr. 297 – zur Leistungsherabsetzung geführt hatte.
2.
2.1 Laut dem Antrag von Dr. B._ vom 1. Juni 2010 um eine Verlängerung der damals
noch geltenden Kostengutsprache von acht Stunden pro Woche (vgl. IV-act. 387) hat
der Beschwerdeführer aufgrund einer ausgeprägten Selbstgefährdung eine
Dauerüberwachung benötigt. Zudem hat täglich eine Physiotherapie durchgeführt
werden müssen. Am 30. Mai 2011 hat Dr. B._ über einen im wesentlichen
unveränderten Zustand berichtet (IV-act. 437), doch hat Prof. Dr. C._ diesen Bericht
ohne weiteres als „unbrauchbar“ bezeichnet (IV-act. 436). Wenn aber zur Beantwortung
der Frage nach einer relevanten Sachverhaltsveränderung nicht auf den Bericht von Dr.
B._ hat abgestellt werden können, sind weitere Abklärungen zum damals aktuellen
Sachverhalt notwendig gewesen. Der RAD-Arzt Prof. Dr. C._ hat diese Abklärungen
gleich selbst getätigt: Er hat sich bei der Mutter des Beschwerdeführers nach der
aktuellen Situation respektive nach dem aktuellen Bedarf an medizinischen
Pflegemassnahmen erkundigt. Diese Abklärung hat er zwar nur telefonisch
durchgeführt, doch hat die Mutter des Beschwerdeführers als Geschäftsführerin eines
Entlastungsdienstes über eine besondere Fachkenntnis verfügt, weshalb von ihr
kompetente Antworten haben erwartet werden können. Tatsächlich hat sie gemäss der
Aktennotiz von Prof. Dr. C._ (IV-act. 436) präzise Angaben machen können, die es
dem RAD-Arzt erlaubt haben, eine zuverlässige Beurteilung zum aktuellen Bedarf des
Beschwerdeführers nach medizinischer Pflege abzugeben. Als erfahrener Facharzt hat
Prof. Dr. C._ die Zuverlässigkeit der Angaben der Mutter des Beschwerdeführers
abschätzen können. Es bestehen keine Zweifel daran, dass er die Fachkenntnis der
Mutter korrekt eingeschätzt hat. Folglich ist nicht zu beanstanden, dass er gestützt auf
die Angaben der Mutter als fachkundiger Auskunftsperson eine Beurteilung abgegeben
hat. Den Akten lassen sich keine Hinweise entnehmen, aufgrund derer die überzeugend
begründeten Schlussfolgerungen von Prof. Dr. C._ angezweifelt werden müssten.
Folglich vermag die Beurteilung von Prof. Dr. C._ mit dem erforderlichen Beweisgrad
der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu belegen, dass der Beschwerdeführer im
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Sommer 2011 an sich bereits gar keine Spitexleistungen mehr benötigt hätte, damals
aber angesichts der Schwangerschaft der Mutter gewissermassen „akut“ noch ein
geringfügiger Bedarf an Spitexleistungen bestanden hat. Damit stimmt der Umstand
überein, dass die Mutter ein Jahr später angegeben hat, schon länger keine
Spitexleistungen mehr in Anspruch genommen zu haben (vgl. IV-act. 535). Seit der
letzten Leistungszusprache vom 23. März 2011 hatte sich der relevante Sachverhalt
also massgebend verändert, weshalb im Zeitpunkt des Erlasses der angefochtenen
Verfügung nur noch ein Anspruch auf acht Stunden Spitex pro Monat bestanden hat.
Insofern erweist sich die angefochtene Verfügung als rechtmässig.
2.2 Die frühere, verbindliche Leistungszusprache vom 23. März 2011 hatte eine
Befristung der Leistung per Ende April 2011 enthalten. Mit der angefochtenen
Verfügung vom 7. September 2011 hat die Beschwerdegegnerin dem
Beschwerdeführer erst ab dem 1. Juni 2011 wieder (nun aber deutlich tiefere)
Leistungen zugesprochen. Für den Monat Mai 2011 fehlt eine Leistungszusprache.
Dabei muss es sich um ein Versehen der Beschwerdegegnerin gehandelt haben, denn
die Akten enthalten keinerlei Hinweise darauf, dass für den Monat Mai 2011 kein
Leistungsanspruch bestanden hätte. Würde es dabei bleiben, läge eine
Rechtsverweigerung vor, weil das Leistungsbegehren des Beschwerdeführers, das sich
auch auf den Monat Mai 2011 bezogen hat, unbehandelt bliebe. Dies wäre
selbstverständlich unzulässig. Da die von Prof. Dr. C._ belegte
Sachverhaltsveränderung nicht erst im Juni 2011 eingetreten ist, sondern bereits
deutlich früher eingetreten sein muss (der Mitteilung vom 23. März 2011 war keine
Sachverhaltsabklärung vorangegangen; mit ihr war nur die Befristung einer älteren
Mitteilung modifiziert worden), muss im Mai 2011 derselbe Leistungsbedarf wie ab Juni
2011 bestanden haben. Die angefochtene Verfügung ist also insofern zu korrigieren, als
ihr Wirkungszeitpunkt auf den 1. Mai 2011 statt auf den 1. Juni 2011 festzusetzen ist.
2.3 Für die Prüfung der Rechtmässigkeit der angefochtenen Verfügung vom 7.
September 2011 ist irrelevant, welche Leistungen tatsächlich erbracht worden sind.
Entgegen der Ansicht der Beschwerdegegnerin schliesst das Legalitätsprinzip die
Erbringung von „Kulanzleistungen“ aus; nur der materiellen Rechtslage entsprechende
und sich auf eine verbindliche Verfügung stützende Leistungen können rechtmässig
sein.
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3.
Der Gegenstand dieses Beschwerdeverfahrens wird durch die angefochtene Verfügung
definiert und besteht deshalb ausschliesslich in der Neufestsetzung des maximalen
Anspruchs auf medizinische Pflege für die Zeit vom 1. Mai 2011 bis zum 31. Dezember
2011. Auf die über diesen Gegenstand hinausgehenden Anträge der neuen
Rechtsvertreterin des Beschwerdeführers (Feststellungen zur massgebenden
Grundlage für die Unterscheidung von medizinischen und nicht-medizinischen
Pflegemassnahmen sowie zum anwendbaren Tarif) kann folglich nicht eingetreten
werden.
4.
Soweit also auf die Beschwerde eingetreten werden kann, ist diese insofern
gutzuheissen, als dem Beschwerdeführer nicht erst ab dem 1. Juni 2011, sondern
bereits ab dem 1. Mai 2011 ein Anspruch auf die Vergütung der medizinischen Pflege
im Umfang von maximal acht Stunden pro Monat zuzusprechen ist. Der
Beschwerdeführer dringt folglich mit seinem Anliegen der Korrektur der von ihm als
rechtswidrig erachteten Verfügung durch, was es rechtfertigt, die Gerichtskosten, die
angesichts des durchschnittlichen Verfahrensaufwandes auf 600 Franken festzusetzen
sind, der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen. Dem Beschwerdeführer wird der von ihm
geleistete Kostenvorschuss von 600 Franken zurückerstattet. Der nicht durch eine im
Anwaltsregister eingetragene Rechtsvertreterin vertretene Beschwerdeführer hat keinen
Anspruch auf eine Parteientschädigung.