Decision ID: 4fd2a920-3065-5424-a556-e0dfea58fb14
Year: 2021
Language: de
Court: SG_VSG
Chamber: SG_VSG_001
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

Sachverhalt
A.
A._ (nachfolgend: Versicherter) war bei der C._ (nachfolgend:
Arbeitgeberin) als Geschäftsführer tätig und dadurch bei der B._ AG (nachfolgend:
B._) unter anderem krankentaggeldversichert (act. G1.2.1), als er am 11. Mai 2018
arbeitsunfähig wurde (act. G1.2.3). Die B._ entrichtete nach einer 30-tägigen
Wartefrist ab dem 10. Juni 2018 Taggelder zu einem Ansatz von Fr. 147.95 (act.
G6.1.5).
A.a.
Einem Arztbericht der den Versicherten seit 19. Juli 2018 behandelnden (vgl. act.
G25) med. pract. D._, Psychiatrie E._ (nachfolgend: E._), vom 10. September
2018 ist zu entnehmen, dass der Versicherte an einer schweren depressiven Episode
ohne psychotische Symptome leide und der Verdacht auf eine kombinierte
Persönlichkeitsstörung mit emotional instabilen, narzisstischen Zügen bestehe
(act. G1.2.5 S. 1). Es liege eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit für alle Tätigkeiten vor. Die
aus der depressiven Störung resultierende Antriebsminderung, der Interessen- und
Freudeverlust, die kognitive Beeinträchtigung, der soziale Rückzug und die
Selbstwertproblematik würden die Arbeit als M._ beeinflussen. Aufgrund der
Persönlichkeitsstörung würden zwischenmenschliche Konflikte auftreten (act. G1.2.5 S.
3).
A.b.
Dr. med. F._, Facharzt für Innere Medizin, stellte am 11. September 2018 die
Diagnose lumbospondylogenes Schmerzsyndrom und berichtete, psychisch bestehe
eine Dekompensation mit Depression bei chronischen Schmerzen (act. G6.1.9).
A.c.
© Kanton St.Gallen 2022 Seite 3/20
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
Am 27. September 2018 empfahl Dr. med. G._, Facharzt für Psychiatrie und
Psychotherapie und beratender Arzt der B._, eine bidisziplinäre Begutachtung (act.
G6.1.11).
A.d.
Am 13. Dezember 2018 erstattete die PMEDA Polydisziplinäre Medizinische
Abklärungen, (PMEDA), im Auftrag der B._ ein orthopädisches und psychiatrisches
Gutachten, nachdem der Versicherte am 22. November 2018 untersucht worden war
(act. G6.1.14 ff.). In Zusammenfassung der beiden Gutachten stellten die Gutachter
fest, eine Minderung der Arbeitsfähigkeit sei aus den erhobenen objektiven Befunden
nicht abzuleiten (act. G6.1.14). Dem psychiatrischen Teilgutachten ist die Diagnose
eines polyvalenten Suchtmittelkonsums mit assoziierter depressiver Störung zu
entnehmen (DD Anpassungsstörung mit depressiver Reaktion), welche keinen Einfluss
auf die Arbeitsfähigkeit habe (act. G6.1.15 S. 9 und 12).
A.e.
Mit Schreiben vom 11. Januar 2019 teilte die B._ dem Versicherten mit, aus dem
ihr zur Verfügung stehenden Gutachten gehe hervor, dass ab sofort keine medizinisch
begründete Arbeitsunfähigkeit mehr vorliege und er in der bisherigen Tätigkeit voll
arbeitsfähig sei. Sie werde bis 31. Januar 2019 die Taggeldzahlungen erbringen, sofern
die entsprechenden Arztzeugnisse beigebracht würden. Ab dem 1. Februar 2019
würden keine Taggelder mehr ausgerichtet (act. G1.2.4).
A.f.
Am 11. Juni 2019 teilte die B._ dem Versicherten mit, dass die
Krankentaggeldversicherungspolice per 31. Dezember 2019 aufgehoben werde (act.
G1.2.9).
A.g.
Vom 21. August bis 14. November 2019 wurde der Versicherte in der E._,
stationär behandelt. Dem diesbezüglichen Austrittsbericht vom 10. Dezember 2019
sind die Diagnosen rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig schwere Episode
ohne psychotische Symptome, psychische und Verhaltensstörungen durch Kokain
sowie pathologisches Spielen zu entnehmen (act. G1.2.7 S. 1; vgl. auch E-Mail vom 23.
April 2020 in act. G6.1.32, worin der Beginn der stationären Behandlung am 21.
September 2019 angegeben wird, wobei es sich jedoch angesichts des vorgenannten
Austrittsberichts und des damit übereinstimmenden ärztlichen Zeugnisses vom 3.
September 2019 in act. G 6.1.29, S. 13, um einen Fehler handeln muss). Die
A.h.
© Kanton St.Gallen 2022 Seite 4/20
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
zuständigen Klinikärzte attestierten dem Versicherten eine vollständige
Arbeitsunfähigkeit für die Zeit der stationären Behandlung und bis 30. November 2019
(act. G1.2.7 S. 4).
Die B._ zahlte nach einer 30-tägigen Wartefrist (21. August bis 19. September
2019) ab 20. September bis 31. Dezember 2019 gestützt auf eine 100%ige
Arbeitsunfähigkeit wiederum volle Krankentaggelder aus (act. G1.2.8).
A.i.
Am 21. Januar 2020 ersuchte Rechtsanwalt lic. iur. M. Wydler, Arbon, als
Rechtsvertreter des Versicherten die B._ um Ausrichtung von Krankentaggeldern für
die Zeit vom 1. Februar bis 31. Dezember 2019 aufgrund der psychisch bedingten
Arbeitsunfähigkeit im von den Fachärzten ausgewiesenen Ausmass. Die 30-tägige
Wartefrist könne ab 21. August 2019 nicht nochmals zur Anwendung kommen, weil
bereits die ab 11. Mai 2018 ausgerichteten Taggelder auf derselben psychisch
bedingten Arbeitsunfähigkeit basierten und keine zwischenzeitliche Genesung vorliege
(act. G1.2.10).
A.j.
Am 4. März 2020 antwortete die B._ per E-Mail unter anderem, dass die
Arbeitgeberin eine Rückfallfrist von 180 Tagen versichert habe. Diese Frist sei nach
Einstellung der Taggelder per 31. Januar 2019 bei Klinikeintritt am 20. August 2019
überschritten gewesen (act. G1.2.11).
A.k.
Am 9. März 2020 beantwortete Rechtsanwalt Wydler diese E-Mail und hielt an der
durchgehenden Leistungspflicht der B._ fest (act. G1.2.12). Am 24. März 2020
ersuchte er um Ausrichtung der Krankentaggelder für die Zeit bis 31. März 2020 (act.
G1.2.13).
A.l.
Am 24. April 2020 erklärte die B._ Rechtsanwalt Wydler, die Leistungen seien
per 31. Januar 2019 eingestellt worden. Sie könne grundsätzlich nur Leistungen für die
Dauer der stationären Behandlung (21. September bis 14. November 2019) erbringen,
kulanterweise habe sie Leistungen für eine längere Zeit ausgerichtet (21. August bis
31. Dezember 2019; act. G1.2.14).
A.m.
© Kanton St.Gallen 2022 Seite 5/20
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
B.
Am 27. Mai 2020 erhob der Versicherte (nachfolgend: Kläger), vertreten durch
Rechtsanwalt Wydler, Klage gegen die B._ (nachfolgend: Beklagte). Eingeklagt wurde
unter Kosten- und Entschädigungsfolge die Zahlung von Fr. 43'038.65 nebst 5 % Zins
seit 1. April 2020, was durchgehenden Krankentaggeldzahlungen bis 20. Mai 2020
entspreche. Gleichzeitig wurde die Durchführung einer Verhandlung beantragt (act.
G1). Im Weiteren liess der Kläger ein Gesuch um Bewilligung der unentgeltlichen
Rechtsverbeiständung für das vorliegende Verfahren stellen (act. G2).
B.a.
Mit Klageantwort vom 31. August 2020 beantragte die Beklagte, vertreten durch
Rechtsanwalt lic. iur. Mirco Ceregato, Bratschi AG, St. Gallen, unter
Entschädigungsfolge zuzüglich Mehrwertsteuerzuschlag, die Klage sei vollumfänglich
abzuweisen (act. G6).
B.b.
Am 9. September 2020 entsprach das Gericht gestützt auf die eingereichten
Unterlagen (act. G2.1.1-2.1.11) dem Gesuch des Klägers um Bewilligung der
unentgeltlichen Rechtsverbeiständung für das Verfahren vor Versicherungsgericht (act.
G7).
B.c.
Mit Schreiben vom 23. September 2020 ersuchte das Gericht den Kläger um
Entbindung von med. pract. D._ vom Arztgeheimnis (act. G9), welche beim Gericht
am 7. Oktober 2020 einging (act. G10). Gleichentags ersuchte das Gericht die
behandelnde Psychiaterin um die Erstattung von Auskünften zu Befunden, Diagnosen
und zur Arbeitsfähigkeit des Klägers (act. G11). Mit Schreiben vom 26. Oktober 2020
erstattete diese ihre Auskünfte und liess dem Gericht ihre Behandlungsnotizen sowie
Arztberichte zukommen (act. G12 sowie 12.1 bis 5). Einem Bericht vom 19. Februar
2019 von Dr. med. H._, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, sowie I._,
MSc Psychologin, Klinik J._, ist zu entnehmen, dass der Versicherte vom 7. Januar
bis 3. Februar 2019 ein ambulantes integratives Behandlungsprogramm in Anspruch
genommen habe. Der Versicherte habe an der ambulanten psychosomatischen
Rehabilitationsbehandlung teilgenommen, die aus einer Halbtagesstrukturierung mit
täglichem Fitnesstraining, regelmässigen physio- und atemtherapeutischen
Massnahmen, Selbstwahrnehmungsübungen sowie zweimal wöchentlichen Gruppen-
und Einzelgesprächen bestanden habe. Sie attestierten dem Versicherten eine
B.d.
© Kanton St.Gallen 2022 Seite 6/20
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
vollständige Arbeitsunfähigkeit bis 17. Februar 2019 (act. G12.3) resp. bis 28. Februar
2019 (act. G1.2.3 S. 14).
Die von med. pract. D._ eingereichten Dokumente wurden den Parteien am 29.
Oktober 2020 zugestellt (act. G13) und der Rechtsvertreter des Klägers äusserte sich
am 2. November 2020 dazu (act. G14). Diese Stellungnahme wurde der Beklagten am
25. November 2020 zur Kenntnis gebracht (act. G16).
B.e.
Am 27. November 2020 wurden die Parteien zur mündlichen Verhandlung vom 11.
Januar 2021 vorgeladen (act. G17 und 18). Am 6. Januar 2021 wurden die Parteien
telefonisch und schriftlich darüber informiert, dass die angesetzte Verhandlung
aufgrund der Covid-19-bedingten Quarantäne eines Mitglieds der Gerichtsbesetzung
verschoben werden müsse (act. G19).
B.f.
Mit Schreiben vom 18. Januar 2021 gelangte das Gericht mit einem
Vergleichsvorschlag an die Parteien und ersuchte sie um Stellungnahme dazu und zum
Vorschlag, anstelle der Verhandlung einen zweiten Schriftenwechsel durchzuführen
(act. G20). Rechtsanwalt Ceregato äusserte sich am 25. Januar 2021 mit einem
Gegenvorschlag und dem Einverständnis zum zweiten Schriftenwechsel (act. G21) und
Rechtsanwalt Wydler am 9. Februar 2021 mit der Ablehnung des Vergleichsvorschlags
und ebenfalls dem Einverständnis zur Durchführung eines zweiten Schriftenwechsels
anstelle der mündlichen Hauptverhandlung (act. G23).
B.g.
Am 10. Februar 2021 ersuchte das Gericht med. pract. D._ um Ergänzung der
von ihr am 26. Oktober 2020 erstatteten Auskünfte (act. G24). Das Antwortschreiben
datiert vom 28. Februar 2021 (act. G25).
B.h.
Am 4. März 2021 zog das Gericht die Akten der IV bei (act. G26 und 27).B.i.
Mit Schreiben vom 10. März 2021 gewährte das Gericht Rechtsanwalt Wydler Frist
zur Einsicht in die eingeholten Akten und zur Einreichung der Replik (act. G28). Diese
datiert vom 26. April 2021 und enthält unveränderte Anträge gemäss Klage vom 27.
Mai 2020 (act. G30).
B.j.
Am 19. Mai 2021 erstattete Rechtsanwalt Ceregato die Duplik und hielt an den
Anträgen gemäss Klageantwort vom 31. August 2020 fest. Darüber hinaus beantragte
B.k.
© Kanton St.Gallen 2022 Seite 7/20
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte

Erwägungen
1.
er die Verrechnung mit von der Beklagten zu viel bezahlten Leistungen für den
Klinikaufenthalt in K._. Dieser habe am 14. November 2019 geendet, worüber die
Beklagte falsch informiert gewesen sei, weshalb sie Leistungen für einen stationären
Klinikaufenthalt bis zum 31. Dezember 2019 ausgerichtet habe. Entsprechend habe sie
zu viele Taggelder in der Höhe von Fr. 6'953.65 an den Kläger ausbezahlt (act. G32).
Am 31. Mai 2021 reichte Rechtsanwalt Wydler eine Honorarnote über einen Betrag
von Fr. 9'939.65 ein (act. G34), welcher sich Rechtsanwalt Ceregato am 10. Juni 2021
anschloss und eine entsprechende Parteientschädigung beantragte (act. G37).
B.l.
Am 9. Juni 2021 hatte sich das Gericht an die IV-Stelle gewandt (act. G36). Am 8.
Juli 2021 liess die IV-Stelle dem Gericht die aktuellen IV-Akten zukommen (act. G38)
und teilte ihm mit, dass zum aktuellen Zeitpunkt kein Anlass für eine Begutachtung
durch die Eidgenössische Invalidenversicherung (IV) bestehe (act. G39 und 39.1). Das
Gericht gewährte den Parteien am 3. August 2021 Gelegenheit, die IV-Akten
einzusehen und Stellung zu nehmen (act. G40). Am 4. August 2021 liess sich
Rechtsanwalt Ceregato vernehmen (act. G41) und am 31. August 2021 Rechtsanwalt
Wydler (act. G42).
B.m.
Am 24. August 2021 war das am 2. Juli 2021 betreffend den Kläger eröffnete
Konkursverfahren mangels Aktiven eingestellt worden (vgl. Publikation im Amtsblatt
des Kantons St. Gallen vom 30. August 2021 [ABl 2021-00.052.758]).
B.n.
Gemäss Ziff. 10.4 der vorliegend anwendbaren Allgemeinen
Versicherungsbedingungen der Beklagten (nachfolgend: AVB), Ausgabe 2017-1
(act. G1.2.2), anerkennt die Beklagte als Gerichtsstand unter anderem den
schweizerischen oder liechtensteinischen Wohnsitz des Versicherungsnehmers oder
des Anspruchsberechtigten. Der Kläger hat das für seinen Wohnort zuständige Gericht
angerufen. Die örtliche Zuständigkeit des Versicherungsgerichts des Kantons St.Gallen
ist damit gegeben.
1.1.
Das Versicherungsgericht entscheidet gemäss Art. 9 des Einführungsgesetzes zur
Schweizerischen Zivilprozessordnung (EG-ZPO; sGS 961.2) i.V.m. Art. 7 der
1.2.
© Kanton St.Gallen 2022 Seite 8/20
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
2.
Schweizerischen Zivilprozessordnung (ZPO; SR 272) als einzige kantonale Instanz über
Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach dem
Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10). Darunter werden
praxisgemäss auch Zusatzversicherungen wie die vorliegend zu beurteilende
Kollektivtaggeldversicherung subsumiert, auf die das Bundesgesetz über den
Versicherungsvertrag (VVG; SR 221.229.1) zur Anwendung gelangt (vgl. Entscheid des
Versicherungsgerichts des Kantons St.Gallen vom 24. Februar 2012, KV-Z 2011/2,
E. 1.1; vgl. ferner BGE 138 III 3 E. 1.1). Damit sind vorliegend auch die
Voraussetzungen der sachlichen und funktionellen Zuständigkeit erfüllt.
Vor der Klageanhebung beim Versicherungsgericht ist kein Schlichtungsverfahren
gemäss Art. 197 ff. ZPO durchzuführen (vgl. BGE 138 III 564 E. 4.6).
1.3.
Die prozessualen Voraussetzungen sind erfüllt und auf die Leistungsklage ist
einzutreten.
1.4.
Eingeklagt und nachfolgend zu beurteilen ist der Anspruch des Klägers auf
Taggelder der Beklagten.
2.1.
Klagen aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung sind gemäss
Art. 243 Abs. 2 lit. f ZPO ohne Rücksicht auf den Streitwert im vereinfachten Verfahren
zu behandeln, wobei gemäss Art. 219 ZPO die Bestimmungen über das ordentliche
Verfahren sinngemäss gelten (vgl. Christoph Leuenberger/Beatrice Uffer-Tobler,
Schweizerisches Zivilprozessrecht, 2. Aufl. 2016, N 11.154 und 11.157). Art. 247 Abs. 2
ZPO sieht vor, dass das Gericht in solchen Streitigkeiten den Sachverhalt von Amtes
wegen feststellt. Diese sogenannte abgeschwächte oder soziale
Untersuchungsmaxime gebietet es dem Gericht zwar, bei der Feststellung des
Sachverhalts und der Beweiserhebung insbesondere durch entsprechende Fragen
mitzuwirken. Die Parteien werden dadurch aber nicht von der Pflicht zur Mitwirkung an
der Erhebung der Beweise und der Erstellung des Sachverhalts entbunden.
Grundsätzlich bleibt es Sache der Parteien, die wesentlichen Tatsachen vorzutragen
und die Beweismittel zu bezeichnen (vgl. Stephan Mazan, N 3 ff. zu Art. 247 und Peter
Guyan, N 3 ff. zu Art. 153 in: Karl Spühler/Luca Tenchio/Dominik Infanger [Hrsg.],
Basler Kommentar Schweizerische Zivilprozessordnung, 3. Aufl. 2017; vgl. Franz
Hasenböhler, N 5 ff. zu Art. 153 in: Thomas Sutter-Somm/Franz Hasenböhler/Christoph
Leuenberger [Hrsg.], Kommentar zur Schweizerischen Zivilprozessordnung [ZPO], 3.
Aufl. 2016).
2.2.
© Kanton St.Gallen 2022 Seite 9/20
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
Nach Art. 8 des Schweizerischen Zivilgesetzbuchs (ZGB; SR 210) hat, wo es das
Gesetz nicht anders bestimmt, derjenige das Vorhandensein einer behaupteten
Tatsache zu beweisen, der aus ihr Rechte ableitet. Demgemäss hat die Partei, die
einen Anspruch geltend macht, die rechtsbegründenden Tatsachen zu beweisen,
während die Beweislast für die rechtsaufhebenden bzw. rechtsvernichtenden oder
rechtshindernden Tatsachen bei der Partei liegt, die den Untergang des Anspruchs
behauptet oder dessen Entstehung oder Durchsetzbarkeit bestreitet (vgl. BGE 141 III
242 E. 3.1; Urteil des Bundesgerichts vom 17. August 2015, 4A_246/2015, E. 2.2). Der
Eintritt des Versicherungsfalls ist nach diesen Grundsätzen vom
Anspruchsberechtigten zu beweisen (BGE 141 III 242 E. 3.1 mit Hinweis). Da der
Nachweis rechtsbegründender Tatsachen im Bereich des Versicherungsvertrags
regelmässig mit Schwierigkeiten verbunden ist, geniesst die anspruchsberechtigte
Person insofern eine Beweiserleichterung, als sie nur eine überwiegende
Wahrscheinlichkeit für das Bestehen des geltend gemachten Versicherungsanspruchs
darzutun hat. Beim Beweismass der überwiegenden Wahrscheinlichkeit ist verlangt,
dass die Möglichkeit, es könnte sich auch anders verhalten, zwar nicht ausgeschlossen
ist, sie aber für die betreffende Tatsache weder eine massgebende Rolle spielen noch
vernünftigerweise in Betracht fallen darf (Urteil des Bundesgerichts vom 11. März 2015,
4A_516/2014, E. 4.1 mit Hinweis u.a. auf BGE 130 III 325 E. 3.3).
2.3.
An der Beweislast der anspruchsberechtigten Person ändert nichts, dass die
Versicherung zunächst Taggelder ausbezahlt hat; macht letztere geltend, die Umstände
hätten sich geändert oder die Leistungen seien von vornherein zu Unrecht erbracht
worden und die versicherte Person sei (wieder) arbeitsfähig, so hat die
anspruchsberechtigte Person zu beweisen, dass sie (weiterhin) arbeitsunfähig ist und
daher Anspruch auf Taggelder hat. Im Falle der Beweislosigkeit trägt mithin nicht die
Versicherung, sondern die anspruchsberechtigte Person die Beweislast (vgl. Urteil des
Bundesgerichts vom 17. August 2015, 4A_246/2015, E. 2.2 mit Hinweis).
2.4.
Im Zivilprozess stellt ein Privatgutachten kein Beweismittel, sondern eine blosse
Parteibehauptung dar. Bewiesen werden müssen nur Tatsachenbehauptungen, die
ausdrücklich bestritten sind. Bestreitungen sind so konkret zu halten, dass sich
bestimmen lässt, welche einzelnen Behauptungen damit bestritten werden. Erforderlich
ist eine klare Äusserung, dass der Wahrheitsgehalt einer bestimmten und konkreten
gegnerischen Behauptung infrage gestellt wird. Parteibehauptungen, denen ein
Privatgutachten zugrunde liegt, sind meist besonders substantiiert. Entsprechend
genügt eine pauschale Bestreitung nicht; die Gegenpartei ist vielmehr gehalten zu
substantiieren, welche einzelnen Tatsachen sie konkret bestreitet. Wird jedoch eine
2.5.
© Kanton St.Gallen 2022 Seite 10/20
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
3.
Tatsachenbehauptung von der Gegenpartei substantiiert bestritten, so vermögen
Parteigutachten als reine Parteibehauptungen diese allein nicht zu beweisen. Als
Parteibehauptungen mögen sie allenfalls zusammen mit – durch Beweismittel
nachgewiesenen – Indizien den Beweis zu erbringen. Werden sie aber nicht durch
Indizien gestützt, so dürfen sie als bestrittene Behauptungen nicht als erwiesen
erachtet werden (vgl. zum Ganzen ausführlich BGE 141 III 437 f. E. 2.6).
Wenn zwei Personen einander Geldsummen oder andere Leistungen, die ihrem
Gegenstande nach gleichartig sind, schulden, so kann jede ihre Schuld, insofern beide
Forderungen fällig sind, mit ihrer Forderung verrechnen. Der Schuldner kann die
Verrechnung geltend machen, auch wenn seine Gegenforderung bestritten wird (Art.
120 Abs. 1 und 2 des Bundesgesetzes betreffend Ergänzung des Schweizerischen
Zivilgesetzbuches [Fünfter Teil: Obligationenrecht; OR]; SR 220).
2.6.
Das grundsätzlich anwendbare VVG enthält keine spezifischen Bestimmungen zum
Krankentaggeld. Es sind deshalb vorab die vertraglichen Vereinbarungen der Parteien
massgebend, vorliegend also die AVB der Beklagten (act. G1.2.2).
3.1.
Die Krankentaggeldversicherung deckt den Lohnausfall, der durch
Arbeitsunfähigkeit infolge Krankheit entsteht (vgl. Ziff. 1.3 Satz 1 AVB). Gemäss Ziff.
2.4.1 der AVB ist Krankheit jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder
psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalls ist und die eine medizinische
Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat.
Arbeitsunfähigkeit ist gemäss Ziff. 2.4.3 der AVB die durch eine Beeinträchtigung der
körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit bedingte, volle oder teilweise
Unfähigkeit im bisherigen Beruf oder Aufgabenbereich zumutbare Arbeit zu leisten. Bei
langer Dauer wird auch die zumutbare Tätigkeit in einem anderen Beruf oder
Aufgabenbereich berücksichtigt. Das versicherte Taggeld wird für die Dauer der ärztlich
bescheinigten Arbeitsunfähigkeit nach Ablauf der vertraglich vereinbarten Wartefrist
ausgerichtet. Bei teilweiser Arbeitsunfähigkeit wird das Taggeld entsprechend dem
Grad der Arbeitsunfähigkeit ausgerichtet. Tage teilweiser Arbeitsunfähigkeit zählen für
die Bemessung der Wartefrist und der Leistungsdauer als ganze Tage (Ziff. 2.3.2 AVB).
3.2.
Die Definition der Arbeitsunfähigkeit in den AVB stimmt mit der in Art. 6 des
Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR
830.1) enthaltenen Definition überein. Deshalb und mangels erkennbarer gegenteiliger
Gesichtspunkte rechtfertigt es sich, bei der Auslegung von Ziff. 2.4.3 der AVB die im
Sozialversicherungsrecht herrschende Interpretation zu beachten.
3.3.
© Kanton St.Gallen 2022 Seite 11/20
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
4.
Unstreitig ist der Taggeldanspruch im Zeitraum vom 10. Juni 2018 bis 31. Januar
2019 sowie - im Rahmen einer stationären Behandlung des Klägers - vom 20.
September bis 14. November 2019. Für diese Zeiträume hat die Beklagte jeweils unter
Berücksichtigung der Wartefrist Taggelder entrichtet, wobei die erste Wartefrist von
klägerischer Seite unbestritten geblieben ist. Strittig und zu prüfen ist, ob auch im
Zeitraum vom 1. Februar bis 19. September 2019 sowie vom 1. Januar bis 20. Mai
2020 eine Arbeitsunfähigkeit und damit ein Taggeldanspruch bestanden hat, und in
diesem Kontext auch, ob die Beklagte berechtigt war, vom 21. August bis 20.
September 2019 eine zweite Wartefrist anzuwenden (vgl. act. G1 S. 7 Ziff. 20). Darüber
hinaus erklärt die Beklagte Verrechnung einer allfällig dem Kläger für vorstehend
genannte Zeiträume zugesprochenen Leistung mit den von ihr vom 15. November bis
31. Dezember 2019 aus ihrer Sicht zu viel bezahlten Taggeldern (vgl. act. G32 Ziff. II/5).
4.1.
Die Beklagte hat die Taggeldleistungen per 31. Januar 2019 eingestellt, weil sie die
vom Kläger geltend gemachte Arbeitsunfähigkeit nicht mehr als erwiesen erachtete.
Und per 31. Dezember 2019 hat sie die Leistungen eingestellt, da der stationäre
Aufenthalt in der Klinik K._ beendet war und sie wiederum keine Arbeitsunfähigkeit
gemäss Ziff. 2.4.3 der AVB als gegeben erachtete (vgl. act. G1.2.4 und G1.2.14). Der
Kläger beruft sich insbesondere auf die Arztzeugnisse von med. pract. D._, die aus
psychiatrischer Sicht Arbeitsunfähigkeiten zwischen 70 und 100 % über die
Leistungseinstellungszeitpunkte hinaus bescheinigen. Der Kläger ist der Ansicht, dass
die Arztzeugnisse von med. pract. D._ eine Arbeitsunfähigkeit auswiesen, er stellt
jedoch auch den Antrag zur Einholung eines medizinischen Gutachtens über die
krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit ab 1. Februar 2019 (act. G1 Ziff. 12 f.). Dem
orthopädischen Teilgutachten der PMEDA ist zu entnehmen, dass kein ausreichender
Anhalt für eine die Arbeitsfähigkeit mindernde strukturelle orthopädische Erkrankung
gegeben sei (act. G6.1.16 Ziff. 4 S. 11). Dieses Gutachten war dem Kläger im Zeitpunkt
der Klageeinreichung bekannt (vgl. act. G1 Ziff. 11), gleichwohl äusserte er sich nicht
dazu. Mit der Eingabe vom 26. April 2021 liess er einzig auf Abweichungen zwischen
dem psychiatrischen und dem orthopädischen Teilgutachten der PMEDA hinweisen
(act. G30 Ziff. II/20). Somit ist davon auszugehen, dass aus orthopädischer Sicht
anerkanntermassen keine Arbeitsunfähigkeit vorlag. Das entsprechende Gutachten ist
denn auch plausibel begründet. Zu prüfen gilt es also in erster Linie, inwiefern die vom
Kläger im vorliegenden Fall geltend gemachten Arbeitsunfähigkeiten von
psychiatrischer Seite mit überwiegender Wahrscheinlichkeit ausgewiesen sind.
Entscheidend ist, ob die aktenkundigen medizinischen Unterlagen eine zuverlässige
4.2.
© Kanton St.Gallen 2022 Seite 12/20
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
Arbeitsfähigkeitsschätzung aus psychiatrischer Sicht zulassen bzw. ob dem Kläger
damit der rechtsgenügliche Beweis für das Bestehen des geltend gemachten
Versicherungsanspruchs gelingt.
4.3.
Der Kläger beruft sich hierzu wie gesagt insbesondere auf die Einschätzung der
behandelnden Psychiaterin. Auf Ersuchen des Versicherungsgerichts berichtete med.
pract. D._ am 26. Oktober 2020 über den Kläger. Zu Beginn der Behandlung (19. Juli
2018) habe eine schwergradige depressive Symptomatik im Vordergrund gestanden.
Da das ambulante Setting unzureichend gewesen sei, habe sie den Kläger zur
teilstationären Behandlung in die Klinik J._ zugewiesen, wo er vom 7. Januar bis
3. Februar 2019 behandelt worden sei. Im weiteren Verlauf habe sich weiterhin eine
persistierende depressive Symptomatik gezeigt, sowie auch eine Suchtproblematik,
vor allem pathologisches Spielen, und eine emotionale Instabilität. Da eine akute
Selbstgefährdung bei bekannter Impulsivität schwierig auszuschliessen gewesen sei,
sei der Kläger für eine stationäre Behandlung in der Psychiatrischen Klinik K._
angemeldet worden. Der Kläger werde vorwiegend verhaltenstherapeutisch,
ressourcenorientiert behandelt. Die medikamentöse Einstellung mit Antidepressiva
habe sich kompliziert gestaltet. Die bisherigen ambulanten Behandlungen sowie die
teilstationäre und stationäre Behandlung hätten nur zu einem Teilerfolg geführt. Der
Zustand des Klägers sei auf einem niedrigen Niveau stabilisiert. Die Arbeitsfähigkeit
betrage 30 %. Bei bestehender Suchtproblematik sei die aktuelle Tätigkeit als N._
kontraproduktiv. Die Klärung der beruflichen Situation könne zur Zustandsstabilisierung
und Neuorientierung des Klägers helfen. Deswegen sei eine Anmeldung bei der IV
unterstützt worden (act. G12). Auf nochmalige Nachfrage ergänzte med. pract. D._
am 28. Februar 2021, die Arbeitsfähigkeit des Klägers sei stets bei regelmässigen
psychiatrischen Konsultationen überprüft und die ausgeübten Tätigkeiten seien
besprochen worden. Im Verlauf hätten sich die Phasen von Teilarbeitsfähigkeit als
vorübergehend gezeigt und hätten wiederholt in Dekompensationen seines Zustandes
mit erneuter 100%iger Arbeitsunfähigkeit gemündet. Solche Krisen seien im Rahmen
der schweren komorbiden Störung zu sehen. Aus diesen Gründen seien die
teilstationäre Behandlung in der Klinik J._ und die stationäre Behandlung in der Klink
K._ erfolgt. Seine selbständige Tätigkeit als N._ habe beim Kläger eine permanente
Überforderung erzeugt, die zusammen mit der wachsenden Belastung durch finanzielle
Probleme, Verschuldung und Betreibung wiederholt zu psychischen
Dekompensationen geführt habe. Aufgrund der schweren Persönlichkeitsstörung sei
der Kläger in zwischenmenschlichen Beziehungen schwer beeinträchtigt, zeige
4.3.1.
© Kanton St.Gallen 2022 Seite 13/20
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
reduzierte soziale Kompetenzen, geringe Belastbarkeit, Stress- und
Frustrationstoleranz (act. G25). Letztere Befunde lassen jedoch eine volle
Arbeitsunfähigkeit für sämtliche Tätigkeiten nicht als nachvollziehbar erscheinen. Dazu,
wie es sich mit der Leistungsfähigkeit des Klägers in Tätigkeiten ohne beispielsweise
soziale Kontakte verhalten würde, äussert sich med. pract. D._ nicht. Die dem
Gericht von med. pract. D._ eingereichten Behandlungsnotizen enthalten vorwiegend
Klagen über die Lebensumstände des Klägers (vgl. act. G12.2, 12.4 und 12.5; vgl.
hierzu die Ausführungen des Gerichts im Schreiben vom 18. Januar 2021, act. G20).
Aus diesen Notizen ist zu schliessen, dass die Einschätzung von med. pract. D._ auf
dem biopsychosozialen Krankheitsmodell beruht, das bei Diagnose und
Arbeitsfähigkeitsbeurteilung auch Problemfelder aus dem sozialen Umfeld eines
Probanden berücksichtigt. Es ist davon auszugehen, dass die – unbestrittenermassen
schwierigen – psychosozialen Faktoren massgeblich für die attestierte
Arbeitsunfähigkeit verantwortlich sind. Nicht Zweck einer Krankentaggeldversicherung
ist es jedoch, Arbeitsausfälle zu entschädigen, die nicht auf ein versichertes Risiko
(siehe hierzu vorstehende E. 3.2 f.), sondern auf schwierige Lebensumstände
zurückzuführen sind. Folglich ist davon auszugehen, dass med. pract. D._ die
Leistungsfähigkeit des Klägers zu pessimistisch einschätzte. Darüber hinaus ist - wie
die Beklagte (act. G32 Rz. 26) vorbringen lässt - aufgrund der bestehenden
Sprachschwierigkeiten (vgl. klägerische Vorbringen z.B. in act. G42) nicht
nachvollziehbar, wie die Verhaltenstherapie durchgeführt wurde. Den
Behandlungsnotizen ist diesbezüglich nichts zu entnehmen. Soweit der Kläger
vorbringt, die vom Gericht mit Schreiben vom 18. Januar 2021 laienhaft ausgelegten
Fallnotizen med. pract. D._s würden in Widerspruch zu den ärztlichen
Bescheinigungen der Arbeitsunfähigkeit von med. pract. D._ stehen (act. G23 S. 2
sowie act. G30 Rz. 30), ist dies wie gesagt mit der Berücksichtigung des
biopsychosozialen Krankheitsmodells und einer darauf fussenden zu pessimistischen
Einschätzung der Leistungsfähigkeit des Klägers durch die Psychiaterin erklärbar. Die
Behandlungsnotizen, Berichte und Arbeitsunfähigkeitszeugnisse von med. pract. D._
vermögen nach dem Gesagten keine Arbeitsunfähigkeit gemäss Ziff. 2.4.3 der AVB der
Beklagten zu belegen.
Die Berichte über den teilstationären Aufenthalt in der Klinik J._ vom 7. Januar
bis 3. Februar 2019 und über den stationären Aufenthalt in der Klinik K._ vom 21.
August bis 14. November 2019 vermögen sodann jeweils für die Zeit der
(teil)stationären Aufenthalte und zwei Wochen darüber hinaus eine Arbeitsunfähigkeit
zu begründen (vgl. Austrittsberichte in act. G12.3 und act. G1.2.7). Für die Zeiten vor
4.3.2.
© Kanton St.Gallen 2022 Seite 14/20
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
und zwei Wochen nach den stationären Aufenthalten vermögen sie jedoch keine
Arbeitsunfähigkeit zu belegen, zumal sich die Berichte nicht darüber äussern. Folglich
wurde eine Arbeitsunfähigkeit vom Kläger ab dem 1. bis 31. Dezember 2019 (31 Tage)
nicht rechtsgenüglich nachgewiesen und es bestand für diesen Zeitraum entgegen der
ursprünglichen Zahlung der Beklagten kein Taggeldanspruch (vgl. Vorbringen in act.
G32 Rz. 5; zur Verrechnung vgl. vorstehend E. 2.6). Nicht abgestellt werden kann
sodann auf das im Namen von Dr. H._ am 14. Februar 2019 ausgestellte
Arbeitsunfähigkeitszeugnis der Klinik J._ für die Zeit vom 18. bis 28. Februar 2019
(act. G1.2.3 S. 14), zumal es nicht begründet ist, nicht ersichtlich ist, ob der Kläger in
diesem Zeitraum tatsächlich noch in der Klinik J._ in Behandlung stand - was gegen
den Austrittsbericht sprechen würde - und der Kläger med. pract. D._ am 28. Februar
2019 im Vergleich zu den sonstigen Klagen positiv berichtete, dass der Aufenthalt gut
gewesen sei, ihm Sport und Massage helfen würden und er sogar mit seiner Tochter
mehr unternommen habe (act. G12.5, S. 5, Eintrag vom 28. Februar 2019). Nach dem
Gesagten ist für den Aufenthalt in der Klinik J._ bis zum 17. Februar 2019 von einem
zusätzlichen Anspruch des Klägers auf 17 Krankentaggelder auszugehen.
Aktenkundig ist sodann das psychiatrische Teilgutachten der PMEDA vom 13.
Dezember 2018. Dr. med. L._ stellte anlässlich ihrer Untersuchung vom 22.
November 2018 eine dysthyme Stimmung mit noch erhaltener Schwingungsfähigkeit
fest, eine resignative Grundhaltung und eine teilweise dysphorische Gereiztheit.
Schuld- oder Insuffizienzgefühle seien nicht angegeben worden. Der Kläger habe über
ein Gefühl der Überforderung mit Alltagsaufgaben, eine rasche Erschöpfbarkeit, Freud-
und Interessenverlust sowie sozialen Rückzug berichtet. Darüber hinaus sei eine
ausgeprägte Einschlafstörung angegeben worden (act. G 6.1.15 S. 9). Der
psychiatrische Befund sei AMDP-konform erhoben worden (act. G 6.1.15 S. 10). Der
aktuelle Befund, die Angaben zur Alltagsaktivität und die niedrigfrequente Behandlung
der psychischen Beschwerden würden gegen eine gravierende Depressivität sprechen
und für eine milde ängstlich depressive Symptomatik in Verbindung mit belastenden
Lebensereignissen. Somit sei hier die Diagnose einer Anpassungsstörung oder einer
Dysthymie zu stellen. Die Prognose sei grundsätzlich günstig, die Störung bilde sich
unter ambulanter leitliniengerechter Behandlung erfahrungsgemäss zeitnah zurück und
könne zudem bei definitionsgemäss geringer Ausprägung keine erhebliche oder
anhaltende Minderung der Arbeitsfähigkeit begründen. Der angegebene chronische
Schmerz im Bewegungsapparat könne keiner anhaltenden somatoformen
Schmerzstörung zugeordnet werden: Im klinischen Eindruck finde sich kein
andauernder quälender Schmerz, der Kläger wirke bei der Untersuchung nicht namhaft
4.3.3.
© Kanton St.Gallen 2022 Seite 15/20
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
5.
Im Folgenden gilt es noch die von der Beklagten für die Zeit vom 21. August 2019 bis
schmerzbeeinträchtigt. Auch eine chronische Schmerzstörung mit somatischen und
psychischen Faktoren sei nicht zu diagnostizieren. Im Rahmen des berichteten
polyvalenten Suchtmittelkonsums seien affektive Störungen, Schmerzangaben und
Schlafstörungen gut bekannt, sodass das gesamte Beschwerdebild auch in diesem
Kontext verstehbar und in jedem Falle hier vorrangig eine Entgiftung und Entwöhnung
notwendig sei (act. G 6.1.15 S. 11). Für die aktenkundig erwogene
Persönlichkeitsstörung ergebe sich aus der Exploration kein ausreichender Anhalt: Eine
in Kindheit oder Jugend beginnende, psychische und das Verhalten mit namhaften
negativen sozialen Folgen störende Auffälligkeit scheine in der Exploration nicht auf.
Auch würden die Achsenkriterien einer posttraumatischen Belastungsstörung nicht
berichtet (act. G 6.1.15 S. 12). Zusammenfassend bestehe somit keine psychiatrische
Erkrankung mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit. Die Wiederaufnahme einer
Arbeitstätigkeit sei auch aus therapeutischen Gründen zur Stabilisierung von
Tagesstruktur, Selbstwert, sozialer Teilhabe und Abbau von Vermeidungsverhalten zu
empfehlen (act. G 6.1.15 S. 12). Die Fachärztin erhob gestützt auf diese Erläuterungen
die Diagnose eines polyvalenten Suchtmittelkonsums mit assoziierter depressiver
Störung (DD Anpassungsstörung mit depressiver Reaktion; Dysthymie; act. G 6.1.15 S.
9 Ziff. 4). Dieses Gutachten ist tatsächlich ziemlich rudimentär gehalten und fusst auf
einer wohl unvollständigen Voraktenlage (vgl. ausführliche Kritik des Klägers in act.
G32 Ziff. II). Es vermag jedoch zumindest die Zweifel an med. pract. D._s
Arbeitsfähigkeitseinschätzung zu erhärten. Wie vorstehend in E. 2.3 f. ausgeführt, hat
nicht die Beklagte den Beweis der Arbeitsfähigkeit zu erbringen, sondern der Kläger
den Beweis der Arbeitsunfähigkeit. Dies gelingt ihm jedoch mit den
Behandlungsnotizen, unbegründeten Arztzeugnissen und Berichten von med. pract.
D._ nicht.
Angesichts der spärlichen echtzeitlichen Aktenlage, die jedoch vollständig
erhoben worden sein dürfte und keine intensive, zielorientierte Therapie belegt, lässt
sich ein erheblicher Leidensdruck des Klägers nicht weiter erhärten. Da der eingeklagte
Zeitraum zudem längere Zeit zurückliegt (Februar bis August 2019 sowie Januar bis
Mai 2020), ist in antizipierter Beweiswürdigung (vgl. BGE 136 I 236 ff. E. 5.3 und 5.5 mit
weiteren Hinweisen) davon auszugehen, dass die Einholung eines psychiatrischen
Gutachtens für die hier interessierenden Zeiträume keine verlässliche Einschätzung und
keine besseren Erkenntnisse zu Tage zu fördern vermöchte. Folglich ist darauf zu
verzichten. Die Folgen der Beweislosigkeit hat der Kläger zu tragen (vgl. E. 2.3 f.).
4.3.4.
© Kanton St.Gallen 2022 Seite 16/20
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
und mit 19. September 2019 angewandte 30-tägige Wartefrist zu prüfen. Gemäss Ziff.
2.7.2 AVB wird die Wartefrist pro Versicherungsfall berechnet. Das erneute Auftreten
einer Krankheit oder von Unfallfolgen gilt dann als neuer Versicherungsfall, wenn die
versicherte Person seit dem letzten Auftreten der gleichen Krankheit oder der gleichen
Unfallfolgen während zwölf Monaten ununterbrochen arbeitsfähig war (Ziff. 2.7.3 AVB).
Die Beklagte stellt sich diesbezüglich auf den Standpunkt, dass die erste, am 11. Mai
2018 angemeldete Krankheit per 31. Januar 2019 abgeschlossen und die zweite, am
21. August 2019 angemeldete Krankheit als neuer Versicherungsfall qualifiziert worden
sei (act. G6 Ziff. 15). Der Kläger war jedoch beim Beginn des vermeintlichen zweiten
Versicherungsfalls am 21. August 2019 auch nach dem Dafürhalten der Beklagten nicht
"während zwölf Monaten ununterbrochen arbeitsfähig", weshalb diese Bestimmung
von vornherein keine Anwendung finden kann. In einer E-Mail an Rechtsanwalt Wydler
vom 4. März 2020 hatte die Beklagte erwähnt, dass die Arbeitgeberin eine Rückfallfrist
von 180 Tagen versichert habe (act. G1.2.11). Eine solche "Rückfallfrist" kann jedoch
weder dem Versicherungsvertrag (act. G1.2.1) noch den AVB (act. G1.2.2) entnommen
werden und wird von der Beklagten auch im vorliegenden Prozess nicht näher
begründet. Folglich besteht keine Grundlage für die erneute Auferlegung einer 30-
tägigen Wartefrist ab 21. August 2019 und die Beklagte hätte für diesen Zeitraum (21.
August bis 19. September 2021) 30 Taggelder leisten müssen.
6.
7.
Der Rechtsvertreter des Klägers beantragt die Verzinsung des Taggeldausstandes zu 5
% ab 1. April 2020 (vgl. act. G1). Gemäss Art. 102 OR setzt der Schuldnerverzug die
Fälligkeit der Forderung und eine Mahnung oder einen bestimmten Verfalltag voraus
Zusammenfassend ist für die Zeit vom 1. bis 17. Februar 2019 entgegen der
Ansicht der Beklagten von einer Arbeitsunfähigkeit des Klägers auszugehen. Für die
Zeit vom 18. Februar 2019 bis 20. August 2019 verneinte die Beklagte zu Recht einen
Taggeldanspruch des Klägers. Für die Zeit vom 21. August bis 20. September 2019
schuldet die Beklagte dem Kläger wiederum Taggelder. Die vom 1. Dezember bis 31.
Dezember 2019 bereits bezahlten Taggelder sind mit den vorstehend genannten
geschuldeten Taggeldern zu verrechnen.
6.1.
Damit stellt sich die zwischen den Parteien umstrittene Frage der Möglichkeit der
Beendigung der Leistungspflicht wegen der Auflösung des Versicherungsvertrags per
31. Dezember 2019 durch die Beklagte (vgl. act. G32 Ziff. II/12) gar nicht und kann
offengelassen werden.
6.2.
© Kanton St.Gallen 2022 Seite 17/20
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
(vgl. auch Wolfgang Wiegand, Art. 102 N 3, in: Heinrich Honsell/Nedim Peter Vogt/
Wolfgang Wiegand [Hrsg.], OR I, Basler Kommentar, 6. Aufl. 2015 [nachfolgend zitiert:
BSK OR I]). Lehnt die Versicherung zu Unrecht ihre Leistungspflicht definitiv ab, bedarf
es keiner Mahnung der versicherten Person. Fälligkeit und Verzug treten dann sofort
ein, und eine Deliberationsfrist wird überflüssig (Pascal Grolimund/Alain Villard, Art. 41
ad N 20, 2. Abschnitt, in: Heinrich Honsell/Nedim Peter Vogt/Anton K. Schnyder/Pascal
Grolimund [Hrsg.], VVG, Nachführungsband, Basler Kommentar, 2012 [nachfolgend
zitiert: BSK VVG]). Denn diesfalls erklärt der Schuldner unmissverständlich, dass er
nicht leisten werde, weshalb sich eine Mahnung als überflüssig erweisen würde. Der
Gläubiger kann daher analog zu Art. 108 Ziff. 1 OR auf sie verzichten. Dies gilt auch
dann, wenn die eindeutige und definitive Verweigerungserklärung schon vor Fälligkeit
der Forderung abgegeben wurde (antizipierter Vertragsbruch; BSK OR I-Wiegand,
Art. 102 N 11). Es spricht also nichts gegen die beantragte Verzinsung des
Taggeldausstandes ab 1. April 2020. Gemäss Art. 100 VVG i.V.m. Art. 104 Abs. 1 OR
hat die Beklagte Verzugszinsen zu 5 % pro Jahr zu bezahlen.
8.
Im Sinne der vorherstehenden Erwägungen ist die Klage teilweise gutzuheissen
und die Beklagte zu verpflichten, dem Kläger zusätzliche Taggelder gründend auf einer
100%igen Arbeitsunfähigkeit vom 1. bis 17. Februar 2019 (17 Taggelder) und vom 21.
August bis 19. September 2019 (30 Taggelder) zu bezahlen. Hiervon sind die zu
Unrecht bezahlten Taggelder für die Zeit vom 1. bis 31. Dezember 2019 in Abzug zu
bringen (31 Taggelder). Dies ergibt einen Anspruch auf 16 Taggelder und entspricht
einer Zahlung von Fr. 2'367.20 (16 Krankentaggelder zu Fr. 147.95 pro Tag; vgl.
beispielsweise act. G6.1.5).
8.1.
Die Prozesskosten werden gemäss Art. 106 Abs. 2 ZPO nach dem Ausgang des
Verfahrens verteilt, wenn keine Partei vollständig obsiegt. Prozesskostens sind gemäss
Art. 95 Abs. 1 ZPO die Gerichtskosten (lit. a) und die Parteientschädigung (lit. b). Der
Streitwert richtet sich laut Art. 13 Abs. 1 der Honorarordnung (HonO; sGS 963.75) nach
den Bestimmungen der ZPO. Gemäss Art. 91 ZPO wird der Streitwert durch das
Klagebegehren bestimmt. Zinsen und Kosten des laufenden Verfahrens sowie allfällige
Eventualbegehren werden nicht hinzugerechnet (Art. 91 Abs. 1 ZPO). Das
Rechtsbegehren in der Klage lautete auf Fr. 43'068.65. Bei den tatsächlich
zugesprochenen Taggeldern in der Höhe von Fr. 2'367.20 entspricht dies einem
Obsiegen von rund 5.5 %.
8.2.
Gerichtskosten sind gemäss Art. 114 lit. e ZPO grundsätzlich keine zu erheben.8.3.
© Kanton St.Gallen 2022 Seite 18/20
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
Zu verlegen bleiben die (Abklärungs)Kosten für die vom Gericht bei med. pract.
D._ eingeholten Arztberichte vom 26. Oktober 2020 und vom 28. Februar 2021 von
insgesamt Fr. 400.-- (act. G15 und act. G29). Die genannten Berichte mussten vom
Gericht eingeholt werden, weil die Abklärungsergebnisse der Beklagten nicht aktuell
und nicht ausreichend beweiswertig waren. Nachdem die Beklagte das Gutachten der
PMEDA vom 13. Dezember 2018 eingeholt hatte, unterliess sie es, weitere Berichte von
beispielsweise der behandelnden Psychiaterin med. pract. D._ einzuholen, obwohl im
Zeitpunkt des Leistungsersuchens durch Rechtsanwalt Wydler am 21. Januar 2020 ein
langer Zeitraum verstrichen war. Gemäss Ziff. 9.1 AVB ist die Beklagte ermächtigt,
weitere Daten bei Dritten wie Ärzten einzuverlangen. Eine Bestimmung, welche es
erlauben würde, solche Sachverhaltsabklärungskosten dem Kläger aufzuerlegen,
enthalten die AVB der Beklagten nicht. Bevor die Beklagte bezüglich der
Arbeitsunfähigkeit des Klägers jedoch von Beweislosigkeit ausgehen durfte, hätte sie
weitere Abklärungen vornehmen bzw. sich um objektive und aktuelle Klärung des
Sachverhalts bemühen müssen. Dies führt dazu, dass die Kosten der beiden Berichte
von med. pract. D._ über Fr. 400.-- in Analogie zu Art. 45 Abs. 1 ATSG zulasten der
Beklagten gehen (vgl. zur Thematik Miriam Lendfers, Kosten im Klageverfahren von
beruflicher Vorsorge und Krankenzusatzversicherung, in: JaSo 2020, Jahrbuch zum
Sozialversicherungsrecht, S. 255 ff.).
8.4.
8.5.
Der teilweise obsiegende, anwaltlich vertretene Kläger hat eine
Parteientschädigung beantragt. Diese spricht das Gericht nach den kantonalen Tarifen
zu (Art. 105 Abs. 2 i.V.m. Art. 96 ZPO). Das mittlere Honorar im Zivilprozess beträgt
nach Art. 14 lit. c HonO bei einem Streitwert über Fr. 30'000.-- bis Fr. 100'000.-- Fr.
3'500.-- zuzüglich 9 % des Streitwerts. Der Streitwert richtet sich laut Art. 13 Abs. 1
HonO nach den Bestimmungen der ZPO. Gemäss Art. 91 Abs. 1 ZPO wird der
Streitwert durch das Klagebegehren bestimmt. Beim Streitwert von Fr. 43'068.65
resultiert ein mittleres Honorar von Fr. 7'367.20 (Fr. 3'500.- + 9 % von Fr. 43'068.65 [Fr.
3'876.20]). Rechtsanwalt Wydler macht je einen Zuschlag von 10 % nach Art. 18 Abs. 1
lit. b und e HonO geltend (act. G34). Laut diesen Bestimmungen können Zuschläge von
10 bis 40 % (Art. 18 Abs. 2 HonO) erhoben werden für eine vom Richter verlangte oder
zugelassene zusätzliche und erhebliche Eingabe und für aufwendige
Vergleichsverhandlungen. Der geltend gemachte Zuschlag von insgesamt 20 %
erscheint gerechtfertigt, was zu einem Honorar von Fr. 8’851.40 führt. Unter
Berücksichtigung des Obsiegens im Umfang von 5.5 % (vgl. vorstehend E. 8.2) beläuft
sich die durch die Beklagte auszurichtende Parteientschädigung auf Fr. 486.85.
8.5.1.
© Kanton St.Gallen 2022 Seite 19/20
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte