Decision ID: 0acb963b-e9ba-5912-9748-bc2746afffee
Year: 2003
Language: it
Court: TI_TCA
Chamber: TI_TCA_001
Canton: TI
Region: Ticino
Law Area: public_law

ritenuto,
in fatto
A. Nel 1996 il dr. med. _, specialista FMH in dermato-venerologia, ha preso in cura _, classe 1986, per diverse affezioni, in particolare un'acne nodale cicatriziale.
Il 19 gennaio 2001 il medico ha operato il ragazzo con il suo consenso per una ciste epidermica con granuloma in sede sopraclavicolare sx. L'escissione, eseguita in via ambulatoriale con un'anestesia locale presso l'ospedale _, si è svolta senza problemi. La lesione conseguente all'intervento ha però portato alla formazione di una cicatrice cheloide.
B. Il 25 settembre 2001 _, madre di _, ha scritto al dr. _ chiedendogli di assumersi le conseguenze finanziarie del suo agire, dato che era incorso in un errore professionale ed aveva omesso di informare adeguatamente il paziente e il genitore circa i rischi dell'operazione. Il medico ha negato ogni addebito, specificando che l'escissione era indicata, che l'intervento era stato eseguito secondo le regole dell'arte e che la formazione di una cheloide non era prevedibile.
Il 15 ottobre seguente _ ha quindi inoltrato un esposto alla Commissione di vigilanza sanitaria (CVS), nel quale ha riassunto soggettivamente i fatti e sollecitato l'allestimento di una perizia.
Invitato a prendere posizione sulla denuncia, con scritto 23 ottobre 2001 il dr. _ ha espresso rincrescimento per gli esiti del piccolo intervento di routine eseguito sul giovane, annotando comunque che la cicatrice costituiva una complicazione fastidiosa imprevedibile senza alcuna conseguenza sulla salute del paziente.
Raccolte alcune informazioni presso il chirurgo plastico dr. _ di _, al quale _ si era rivolto per un consulto, il 22 gennaio 2002 la CVS ha inviato al dr. _ un progetto del preavviso che intendeva trasmettere all'autorità di vigilanza sanitaria. In quest’atto la commissione ha prospettato al medico l'adozione di una misura disciplinare nella forma dell'ammonimento per non aver informato adeguatamente il ragazzo e la madre sulle diverse procedure terapeutiche che entravano in linea di conto e sui rischi e le implicazioni di ognuna di esse.
Con osservazioni del 28 febbraio 2002 l'interessato ha recisamente contestato di essere incorso in una violazione dell'obbligo di informazione sancito dalla legge. L'intervento - ha precisato - era indispensabile a causa della natura tumorale della ciste, mentre lo sviluppo della cheloide, evento peraltro assai raro, era dovuto al fatto che il paziente non aveva rinunciato alla pratica dell'hockey nonostante le sue raccomandazioni contrarie. A sostegno della correttezza del proprio agire il denunciato ha prodotto un parere del prof. _ della Dermatologische Klinik _, il quale ha confermato in particolare come la formazione di una cheloide sia rara e ben curabile.
Assunte ulteriori informazioni tecniche tramite il medico cantonale, il 1° luglio 2002 la CVS ha formalmente proposto alla Sezione sanitaria l'inflizione di un ammonimento, riprendendo sostanzialmente invariate le accuse formulate nel progetto di preavviso del 22 gennaio precedente.
Con decisione 19 luglio 2002 il Dipartimento della sanità e della socialità (DSS) ha fatto proprie le proposte della CVS, pronunciando un ammonimento a carico del dr. _.
C. Contro tale sanzione il dr. _ insorge ora davanti al Tribunale cantonale amministrativo, chiedendone l'annullamento.
L'insorgente riprende e sviluppa soprattutto le contestazioni che aveva addotto senza successo con le osservazioni al progetto di preavviso notificatogli dalla CVS. Ribadisce in particolare di non aver infranto alcun dovere di informazione stante l'eccezionalità che contraddistingue la formazione di cheloidi posteriormente ad interventi come quello eseguito su _. Il parere opposto espresso dal medico di fiducia della denunciante, secondo il quale simile complicazione sarebbe frequente, non può prevalere su quello del prof. _ che, quale direttore di una clinica specialistica universitaria, ha certamente avuto modo di trattare un numero superiore di casi simili; nel dubbio, la CVS avrebbe dovuto ordinare una perizia giudiziaria invece di esperire non meglio specificati accertamenti senza darne notizia al denunciato.
In questa sede il ricorrente adduce inoltre fatti nuovi, sostenendo che in realtà il ragazzo non ha sviluppato alcuna cheloide. L'ultima visita di controllo effettuata il 22 marzo 2002 avrebbe permesso infatti di accertare la presenza di una semplice cicatrice traumatizzata riconducibile all'attività sportiva incautamente esercitata dopo l'operazione di escissione. Manca pertanto ogni e qualsiasi rapporto di causalità fra l'omissione imputata e le effettive conseguenze dell'intervento.
D. All'accoglimento del ricorso si oppone il DSS, contestando partitamente le tesi dell'insorgente con argomenti che verranno semmai ripresi qui di seguito.
Considerato,

in diritto
1. La competenza del Tribunale cantonale amministrativo discende dall'art. 59 cpv. 5 LSan. La legittimazione attiva dell'insorgente, direttamente colpito dal provvedimento censurato, è pacifica (art. 43 PAmm).
Il ricorso, tempestivo (art. 59 cpv. 5 LSan e 46 PAmm), è dunque ricevibile in ordine e può essere deciso sulla base degli atti, senza procedere ad ulteriori accertamenti (art. 18 cpv. 1 PAmm).
Non spetta a questo Tribunale, soprattutto in materia disciplinare, rimediare ad eventuali carenze istruttorie poste in essere dall'istanza inferiore.
2. Giusta l'art. 59 cpv. 2 lett. b LSan, l'autorizzazione al libero esercizio di una professione sanitaria può essere revocata a tempo determinato o indeterminato nei casi in cui l'operatore sanitario si renda colpevole di gravi negligenze, di azioni immorali, di rilascio di certificati falsi, di ripetuta inosservanza dei doveri professionali, di continuate gravi violazioni delle disposizioni di legge, nonché delle norme deontologiche. Nei casi di lieve entità - soggiunge il capoverso seguente - può essere pronunciato l'ammonimento.
La revoca dell'autorizzazione e l'ammonimento si configurano alla stregua di sanzioni disciplinari. Nella scelta della sanzione più confacente al caso, l'autorità deve attenersi alle finalità dell'ordinamento disciplinare, che sono quelle di tutelare la stima di cui godono gli operatori sanitari e la fiducia in essi riposta dal pubblico. Nella commisurazione di tali provvedimenti deve tenere adeguatamente in considerazione la gravità oggettiva dell'infrazione e il grado di colpa del trasgressore, così come la sua vita anteriore e l'attuale comportamento personale (Dubach, Das Disziplinarrecht der freien Berufe, RDS 1951, p. 30a; Henggeler, Das Disziplinarrecht der freiberuflichen Rechtsanwälte und Medizinalpersonen, p. 69). In altre parole, in ossequio al principio della proporzionalità l'autorità deve commisurare la pena alla violazione, tenendo conto di ogni elemento oggettivo e soggettivo.
3. Ogni operatore sanitario, dispone l'art. 6 cpv. 1 LSan, è tenuto, nell'ambito delle sue competenze professionali, ad informare il paziente sulla diagnosi, il piano di cura, i possibili rischi, nonché su eventuali trattamenti alternativi, scientificamente riconosciuti. L'informazione deve essere data in modo chiaro e accessibile al paziente e tenere conto, in specie nella comunicazione della diagnosi, della sua personalità. Tale obbligo è violato quando l'operatore sanitario sottace o presenta in modo distorto, senza valida giustificazione, la diagnosi che stabilisce o le terapie che entrano in considerazione. L'obbligo di informare adeguatamente il paziente sul suo stato di salute e sulle terapie necessarie o utili per ristabilirlo o migliorarlo è essenzialmente volto a permettere a quest'ultimo di determinarsi liberamente e con la necessaria cognizione di causa sulle scelte che è chiamato ad adottare (Honsell, Handbuch des Arztrechts, p. 119 ss.). Serve quindi soltanto ad assicurare la libertà di decisione del paziente sulla sua integrità fisica e psichica. Non garantisce né la correttezza della diagnosi formulata dall'operatore sanitario, né l'adeguatezza delle terapie prospettate di conseguenza (STA 28 ottobre 1998 in re dr. S.).
4. Nel caso concreto, il Dipartimento ha ammonito il dr. _ per aver disatteso il suo dovere di informazione, in particolare per non aver ragguagliato debitamente _ sulle diverse procedure terapeutiche possibili e sui rischi e le implicazioni di ognuna di esse, impedendo di riflesso al ragazzo di decidere con cognizione di causa.
L'infrazione addebitata al ricorrente è dunque circoscritta alla violazione dell'obbligo di informazione del paziente codificato all'art. 6 LSan. Non entrano in considerazione altre ipotesi di contravvenzione, segnatamente l'aver dispensato una prestazione sanitaria invasiva ad una persona di età inferiore ai 16 anni senza il consenso del rappresentante legale (cfr. art. 7 cpv. 2 LSan). Ai fini del presente giudizio occorre quindi verificare soltanto se il dr. _ è venuto meno all'obbligo menzionato omettendo di prospettare al paziente terapie alternative all'escissione chirurgica della ciste, da un lato, e la possibilità di formazione di una cicatrice ipertrofica quale conseguenza dell'intervento, dall'altro.
4.1. Il medico sostiene di non aver offerto al paziente alcuna alternativa all'intervento chirurgico, poiché la ciste era tumorale e quindi era necessario asportarla urgentemente per un esame istologico atto ad accertare che non fosse di carattere maligno.
La giustificazione non può essere accolta.
Dagli atti non risulta affatto che il dr. _ avesse sospettato la presenza di un corpo tumorale. Nella cartella clinica di _ non si accenna minimamente a questa eventualità, tant'è che gli appunti ivi riportati in esito alla visita del 2 dicembre 2001 indicano la presenza di una ciste epidermica con granuloma e nulla più. Quanto all'invocata urgenza dell'intervento, per escludere che l'escissione fosse immediatamente necessaria per preservare da un serio pericolo la vita o la salute del paziente basta constatare che il ragazzo è stato operato il 19 gennaio 2001, ovvero ben sette settimane dopo la diagnosi.
È ben vero che il materiale prelevato nell'occasione è poi stato inviato per controllo all'istituto cantonale di patologia di _. Questo seguito non impone tuttavia di ammettere che la biopsia era assolutamente indispensabile siccome effettuata in funzione di un presunto tumore. Né tanto meno permette di ritenere che l'asportazione chirurgica - per quanto indicata potesse apparire - fosse l'unico trattamento possibile per curare la ciste di cui era affetto _; esistono tecniche meno invasive per trattare queste patologie (cfr. scritto 31 ottobre 2001 del dr. _). Il fatto di non aver indicato al giovane paziente tutte le terapie che potevano essere intraprese per ovviare al suo problema di salute integra gli estremi di una disattenzione dell'art. 6 LSan che può aver influito sul consenso dato all'intervento invasivo (Manaï, Les droits du patient face à la médicine moderne, p. 119; DTF 114 Ia 350 consid. 6). Le argomentazioni sollevate dal dr. _ non servono a proscioglierlo dalla prima infrazione ascrittagli dal DSS in tema di mancata informazione al paziente.
4.2. Il ricorrente ammette di non aver avvertito il paziente circa la possibile formazione di una cicatrice cheloide, trattandosi di una complicazione assai rara. In questa sede adduce inoltre che il ragazzo presenta in realtà di una cicatrice traumatizzata riconducibile all'attività sportiva incautamente esercitata dopo l'asportazione della ciste. Quest'ultima precisazione si avvera priva di utilità e non necessita pertanto di verifiche in ordine alla sua fondatezza, poiché l'infrazione imputata all'insorgente presuppone una omessa indicazione dei rischi legati all'escissione chirurgica, non l'effettivo verificarsi della complicazione di cui il paziente è stato tenuto all'oscuro.
Dottrina e giurisprudenza concordano nell'affermare che il principio e l'ampiezza dell'informazione sui rischi di un determinato intervento dipendono dal confronto soppesato tra la gravità dei rischi e la frequenza con la quale insorgono, da una parte, e la necessità dell'intervento stesso, dall'altra. In particolare, non occorre esporre al paziente i rischi normali (emorragie, infezioni, embolie, ecc.) relativi ad un'operazione chirurgica che non presenta pericoli speciali, né i rischi minimi, rari o inabituali (Manaï, op. cit., p. 118 e giurisprudenza ivi citata).
Nell'evenienza concreta era quindi determinante appurare se la formazione di una cheloide in conseguenza dell'escissione di una ciste nella zona del torace rientra nel novero delle complicazioni frequenti che andava comunicata al paziente o, come sostenuto dal ricorrente con l'appoggio del parere di un professore universitario pronunciatosi però su un'affezione non del tutto identica, è risultanza assai rara che in quanto tale non era necessario riferire. Su questa questione cruciale l'autorità cantonale ha tuttavia omesso di eseguire approfondimenti sufficienti. Il dr. _ non si è espresso puntualmente su questo specifico argomento, tant'è che nel suo scritto 31 ottobre 2001 indirizzato alla CVS si è limitato ad esporre le ragioni che l'avevano indotto a sconsigliare qualsiasi intervento sulla cicatrice ipertrofica già formata. La CVS stessa, pur avendo preso atto della linea difensiva adottata dal denunciato, si è contentata di sottoporre la problematica al medico cantonale, il quale ha redatto una semplice nota interna a beneficio della presidente dell'organo di vigilanza dopo aver interpellato in via del tutto informale un non meglio specificato specialista FMH in dermatologia.
A fronte di questa lacuna istruttoria, alla quale questo Tribunale non è certamente tenuto a rimediare, il ricorrente va prosciolto dall'accusa di non aver edotto il paziente sui rischi connessi all'escissione della ciste, segnatamente sulla possibilità che la ferita si rimarginasse formando una cheloide.
5. In conclusione, il ricorrente va quindi assolto dal secondo degli addebiti mossigli dalla CVS, rispettivamente dal DSS. Gli è comunque imputabile una violazione dell'art. 6 LSan per non aver illustrato al paziente tutte le terapie praticabili al fine di curare la sua affezione. Tenuto conto che la sanzione disciplinare inflittagli è già quella minima prevista dalla legge, il ricorso, in quanto volto ad ottenere l’integrale annullamento del provvedimento afflittivo, deve essere respinto.
La tassa di giustizia segue la soccombenza (art. 28 PAmm).