Decision ID: 04a8162f-74f1-4bae-8ce6-67e05408e43d
Year: 2013
Language: de
Court: ZH_SVG
Chamber: ZH_SVG_001
Canton: ZH
Region: Zürich
Law Area: social_law

Sachverhalt:
1.
1.1
X._
,
geboren 1954, war als Mitarbeiterin in der Lingerie des
Y._
angestellt und bei der AXA Versicherungen AG (AXA) unfallversichert als sie am 10. September 2006 bei sich zu Hause auf der Kel
lertreppe stürzte und sich dabei verschiedene Verletzungen auf der linken Kör
perseite zuzog (Urk. 18/1B). Gemäss der am 12. September 2006 ausgestellten Unfallmeldung des
Y._
(Urk. 18/1B) handelte es sich dabei um Prellungen an Knie, Rippen und Arm.
1.2
Die erstbehandelnde Ärztin,
Dr.
med.
Z._
,
Allgemeine Innere Medizin FMH, konnte am ersten posttraumatischen Tag konventionell radiolo
gisch keine Veränderungen feststellen, diagnostizierte eine
Handgelenksdistor
sion
links, gab der Versicherten eine Handgelenksmanschette ab und attestierte eine vollständige Arbeitsunfähigkeit für eine Woche. Anschliessend nahm die Versicherte ihre Arbeit in der Wäscherei zu 50 % wieder auf, wobei die Schmer
zen im linken Handgelenk anhielten. Zusätzlich kam es zu deutlichen
Schwel
lungszuständen
und
Lividverfärbungen
der gesamten Hand. Daraufhin wurde die Versicherte wieder arbeitsunfähig geschrieben. Im weiteren Verlauf machte sie zwei Wochen Ferien, während denen unter Schonung der linken Hand die Schmerzen und die Schwellung zurückgingen. Mit der Wiederaufnahme der die linke Hand belastenden Arbeit nach den Ferien trat eine erneute deutliche Ver
schlechterung der Schmerzzustände ein (Urk. 19/M6).
1.3
Am 13. November 2006 wurde die Versicherte an den Handchirurgen
Dr.
med.
A._
,
Chirurgie FMH, überwiesen. Dieser liess am 15. November 2006 ein
Arthro
-MRI des linken Handgelenks mit 3D-Rekonstruktionen anfertigen (Bericht vom 16. November 2006, Urk. 19/M1). Gestützt darauf stellte er die Verdachtsdiagnosen auf Diskusläsion sowie auf
scapholunäre
Bandläsion im Handgelenk links (Urk. 19/M2). Am 27. November 2006 führte er - zusammen mit
Dr.
med.
B._
,
Chirurgie FMH - eine Handgelenksarthroskopie zur Diagnostik sowie - nach intraoperativer Feststellung von Knorpel- und Bandläsionen - mit TFCC-
Shaving
sowie geschlossener
scapholunärer
scapho
capitaler
Draht-Fixation durch (Operationsberichte vom 2
8.
und 30. November 2006, Urk. 19/M3-M4).
1.4
Die postoperative Behandlung durch
Dr
.
A._
sowie den Krankheitsverlauf beschrieb
Dr.
med.
C._
,
Chirurgie FMH, Oberarzt Handchirurgie der
D._
in seinem Bericht vom 9. Juli 2007 (Urk. 19/M6) gestützt auf die vorgelegenen Akten und die Befragung der Versicherten wie folgt:
Am ersten postoperativen Tag musste wegen stärkster Schmerzen in der Hand und im gesamten Arm eine erneute
Plexusanästhesie
durchgeführt werden. Die Hand wurde anschliessend für zwei Wochen mit einer Gipsschiene ruhiggestellt, wobei die Versicherte über ständig persistierende starke Schmerzen und Schwellungszustände klagte. Am 18. Dezember 2006 applizierte
Dr.
A._
einen geschlossenen
Navikulare
-Gips und verordnete regelmässige Ergotherapie zur Mobilisation der Fingergelenke. Trotz einer am 21. Dezember 2006 einge
leiteten
Miacalcic
-Behandlung persistierten die Schmerzen und nahm die Beweglichkeit in den Fingergelenken sukzessive ab.
Am 24. Januar 2007 entfernte
Dr.
A._
in Lokalanästhesie die Fixierdrähte, 14 Tage später die Fäden. Am 5. März 2007
sistierte er die
Miacalcic
-Behandlung wegen fehlendem Erfolg. Die Ergotherapie mit Bewegungsübungen und Lasertherapie wurde zweimal wöchentlich weitergeführt. Nach wie vor klagte die Versicherte über persistierende starke bis stärkste Schmerzen im Handge
lenk, wobei sich die Probleme in die Bereiche von Vorderarm Ellbogen und Schulter ausgeweitet hatten. Die Bewegungseinschränkung der Finger nahm unterdessen weiter zu.
Am 13. April 2007 diagnostizierte
Dr.
A._
eine psychische Dekompensation und verschrieb zusätzlich zu den
steroidalen
Antirheumatika Benzodiazepine. Nachdem die Versicherte in der Konsultation vom 31. Mai 2007 weiter über persistierende Beschwerden geklagt hatte (vgl. auch den aktenkundigen Bericht
Dr.
A._
vom 27. Mai 2007, in welchem dieser ein
komplexe
s
regionale
s
Schmerzsyndrom
[
CRPS
]
diagnostiziert, einen stundenweisen Arbeitsversuch mit minimaler Belastung sowie ein Case-Management angeregt hatte, Urk. 19/M5), wurde die Beurteilung
Dr.
C._
angefordert.
1.5
Dr.
C._
bestätigte das Vorliegen eines schweren CRPS Typ 1, Stadium II mit Ausweitung zum Schulter-Arm-Syndrom sowie eines ausgeprägten psy
chosozialen Überlastungssyndroms, stellte eine schon ausgeprägte Stei
figkeit aller Gelenke der linken oberen
Extremität fest und empfahl eine schnellstmög
liche
Hospitalisation
der Versicherten zur Einleitung einer multidisziplinären Behandlung des CRPS. Die Behandlung der
initialen
Pathologie (Band- und Knorpel-Läsionen) habe in der aktuellen Situation weit in den Hintergrund zu treten (Urk. 19/M6 S. 3).
1.6
Am 25. Juli 2007 trat die Versicherte zur stationären Behandlung in die
Klinik E._
ein (Urk. 19/M8). Dort wurden ein CPRS sowie eine min
destens mittelschwere depressive Episode diagnostiziert. Bis zum Austritt am 5. September 2007 konnt
en weder die Schmerzproblematik
noch die depressive Symptomatik wesentlich verbessert werden. Es bestand lediglich eine geringfü
gige Gebrauchsfähigkeit der linken Hand. Hinsichtlich des medizinischen
Proze
dere
s
wurden die ambulante Weiterbehandlung der linken Hand durch
Dr.
A._
,
ambulante Ergo- sowie Physiotherapie im
F._
, psychi
atrische Weiterbehandlung durch
Dr.
med.
G._
,
Psychiatrie und Psycho
therapie FMH (dieser hatte die Versicherte nach Zuweisung durch die AXA bereits seit dem 4. Juli 2007 bis zum Eintritt in
E._
behandelt, vgl. Urk. 19/M12) und die weitere hausärztliche Behandlung durch
Dr.
Z._
empfohlen (Austrittsbericht vom 19. September 2007, Urk. 19/M11).
1.7
Dr.
G._
berichtete am 10. Oktober 2007, die antidepressive Medikation, deren Weiterführung beim Austritt von der
Klinik E._
empfohlen worden war, sei durch die Hausärztin wegen unerwünschter Nebenwirkungen wieder abgesetzt worden. Bei anhaltend schwerer depressiver Symptomatik und Ver
dacht auf Entwicklung einer
somatoformen
Schmerzstörung werde weiter an der Optimierung der Medikation gearbeitet (Urk. 19/M12). Von einer psychiat
rischen
Hospitalisation
riet
Dr.
G._
in seinem Bericht vom 27. Oktober 2007 ab (Urk. 19/M13).
1.8
Die Vertrauensärztin der involvierten Berufsvorsorgeeinrichtung,
Dr.
med.
H._
,
Allgemeine
Innere Medizin FMH, beurteilte die medizinische Situation in ihrem Bericht vom 20. Oktober 2007 dahingehend, dass die unfallbedingten Verletzungen im Bereich der linken Hand zeitgerecht und lege
artis
operativ versorgt worden seien, sich aber als nicht vorhersehbare Komplikation ein schweres CRPS entwickelt habe. Trotz optimierter, multidisziplinär geleiteter Rehabilitation mit einem breiten Spektrum krankheitsfokussierter Therapien dokumentiere sich aktuell eine Defektheilung mit ausgeprägter Beeinträchtigung psychischer und somatischer Natur. Inwieweit die Versicherte in einer der Behinderung angepassten Tätigkeit, nach psychischer und somatischer Restitu
tion, eingesetzt werden könne und inwieweit die weiterhin eingesetzten medizi
nischen Massnahmen allenfalls zu einer Verbesserung führten, könne aktuell nicht abgeschätzt werden. Mit einer
Restitutio
ad
integrum
und einer Rein
tegration in die vormals ausgeübte Tätigkeit sei jedenfalls nicht mehr zu rech
nen (Urk. 19/M16).
1.9
Gemäss den Berichten der behandelnden Ärztin und Ärzte (
Dr.
A._
vom 24. Februar 2008, Urk. 19/M18;
Dr.
G._
vom 4. Juni 2008, Urk. 19/M19;
Dr.
Z._
vom 23. Oktober 2008, Urk. 19/M21;
Dr.
G._
vom 14. Februar 2009, Urk. 19/M22) zeigte sich in den folgenden rund eineinhalb Jahren weder in somatischer, noch in psychischer Hinsicht eine Besserung des Gesundheitszustands.
1.10
Prof.
Dr.
med.
I._
,
Chirurgie FMH, konnte anlässlich seiner Untersu
chung vom 17. April 2009 wegen der ausgeprägten Abwehrhaltung und Schmerzempfindlichkeit der Versicherten den tatsächlichen Funktionszustand der linken Hand nicht objektiv feststellen. Er diagnostizierte ein ausgedehntes Schmerzsyndrom an der linken oberen Extremität, dessen Ursache aus den erhobenen Befunden nicht erkennbar sei. Aufgrund der Vorgeschichte sei anzu
nehmen, dass aus den früher diagnostizierten Verletzungen und deren Behand
lung mit längerer Gipsruhigstellung eine Schmerzsituation entstand, welche für das aktuelle Zustandsbild verantwortlich sei. Aus somatischer Sicht erscheine ihm keine weitere medizinische Massnahme mehr geeignet, eine irgendwie geartete Gebrauchsfähigkeit der linken Hand herzustellen. Ob eine Heilbehand
lung in psychiatrischer Hinsicht eine Verbesserung und Stabilisierung der Situ
ation erreichen könne, entziehe sich seiner Fachkenntnis und sei psychiatrisch abzuklären. Eine detaillierte Abklärung der für die Arbeitsfähigkeit relevanten körperlichen Beeinträchtigungen erübrige sich, da die linke Hand dauernd schmerzhaft und zudem wegen (aktiver) Unbeweglichkeit nicht einsatzfähig sei. Überdies sei die Versicherte psychisch dermassen destabilisiert, dass eine Tätig
keit, auch nur einhändig, nicht in Frage komme (handchirurgisches Gutachten vom 22. April 2009, nachfolgend: Gutachten
I._
,
Urk. 19/M23).
1.11
Dr.
med.
J._
,
Psychiatrie und Psychotherapie FMH, stellte in seinem psychiatrischen Gutachten vom 23. Juni 2009 (nachfolgend: Gutachten
J._
,
Urk. 19/M24, mit Ergänzungen vom 21. Juli, Urk. 19/M25, und vom 17. August 2009, Urk. 19/M30) eine im Verlauf seit Januar 2007 eingetretene Rückbildung der depressiven Symptomatik fest. Im Zeitpunkt seiner Exploration (17. Juni 200
9
) sei noch eine leichte bis mittelschwere depressive Episode vorgelegen, welche die Arbeitsfähigkeit der Versicherten aus psychiatrischer Sicht (sowohl angestammt als auch adaptiert) im Umfang von 40 % einschränke, wobei 20 % als unfallbedingt anzusehen seien.
1.12
Gestützt auf die Gutachten
I._
und
J._
kam der medizinische Dienst der AXA (
Dr.
med.
K._
,
Chirurgie FMH) zum Schluss, der linke Arm der Versicherten sei aufgrund der motorischen Einschränkungen und des chroni
schen Schmerzsyndroms im Wesentlichen funktionslos, weshalb eine angepasste Verweistätigkeit nur einarmig zumutbar sei. Aufgrund der Beurteilung
Dr.
J._
,
über deren Schlüssigkeit er sich als Chirurg nicht äussern könne, bestehe eine 80%ige Arbeitsfähigkeit in angepasster Tätigkeit (Urk. 19/M31).
1.13
Nach Vorliegen der beim
L._
,
Dr.
med.
M._
,
Rheumatologie und Allgemeine Innere Medizin FMH, in Auf
trag gegebenen Evaluation der funktionellen Leistungsfähigkeit (EFL) vom 3. März 2010 (Urk. 19/M39) erstattete
Dr.
med.
und
Dr.
sc. nat. ETH
N._
,
Rheumatologie und Allgemeine Innere Medizin FMH, ihr internis
tisch-rheumatologisches Gutachten vom 5. März 2010 (nachfolgend: Gutachten
N._
,
Urk. 19/M40). Darin führte sie aus, mit ihrer linken Hand könne die Versicherte nur Tätigkeiten ausüben, die im Spitzgriff mit sehr geringer Belas
tung (1 kg) gemacht werden könnten. In adaptierten Tätigkeiten sei die Versi
cherte aus rheumatologischer Sicht aber uneingeschränkt arbeitsfähig, bzw. nie langfristig arbeitsunfähig gewesen.
1.14
Das Ehepaar
Dr.
med.
O._
,
beide Psychiatrie und Psychotherapie FMH, kamen in ihrem psychiatrischen Gutachten vom 1. April 2010 (nachfol
gend: Gutachten
O._
,
Urk. 19/M41) zum Schluss, dass die möglichen und aus gutachterlicher Sicht zumutbaren Behandlungen zur Verbesserung der Arbeits
fähigkeit aus psychiatrischer Sicht aufgrund einer ausgeprägten
Behandlungs
ambivalenz
und einer mangelnden Medikamenten-Compliance der
Versicherten
eindeutig nicht ausgeschöpft seien. Bei dem noch akuten psychischen Leiden könne nicht mit ausreichender Sicherheit abschliessend beurteilt werden, inwieweit psychosoziale Faktoren (Migrationshintergrund, etwas eingeschränkte Deutschkenntnisse, mangelnde berufliche Qualifikation und
Ablösungsproble
matik
der Söhne aus Sicht der Mutter
)
das Bild beeinflussen
würden
. Nach einer konsequenten psychiatrisch-psychotherapeutischen Behandlung im stationären Rahmen, ohne die eine tragfähige medikamentöse Einstellung nicht möglich erscheine, könne voraussichtlich in etwa vier bis sechs Monaten eine gutachter
liche Einschätzung der andauernden Arbeits
un
fähigkeit vorgenommen werden.
1.15
Am 20. August 2010 beurteilte der medizinische Dienst der AXA (
Dr.
K._
) den aktenkundigen Sachverhalt dahingehend, dass aufgrund der anlässlich des Gut
achtens
N._
durchgeführten Blutuntersuchungen davon ausgegangen werden müsse, dass die Versicherte ihre Schmerzmittel und
schmerzmodulieren
den
Medikamente nicht regelmässig und nicht in genügender Dosierung ein
nehme. Bei einer korrekten Schmerzmedikation sei mit einer Reduktion der Beschwerden zu rechnen, wodurch auch eine erneute Ergotherapie mit Kräfti
gung eine nachhaltige Verbesserung erwarten lasse. Ein Integritätsschaden könne noch nicht schlüssig bestimmt werden, da der Endzustand noch nicht erreicht sei (Urk. 19/M42).
2.
2.1
Nach Vorliegen der Gutachten
I._
und
J._
hatte die AXA der Versicher
ten am 7. Oktober 2009 unter dem Titel „Gewährung des rechtlichen Gehörs“ eine „Verfügung“ zur Stellungnahme innert 20 Tagen zugestellt, wobei der Erlass einer
einsprachefähigen
Verfügung nach Ablauf dieser Frist in Aussicht gestellt
wurde (Urk. 18/81). Darin wurde der Versicherten eröffnet, dass per 30. September 2009 die Pflegeleistungen und Kostenvergütungen - abgesehen von psychiatrischer Therapie und dazugehörigen Medikamenten für die Dauer von zwei Jahren - sowie per 31. Dezember 2009 die Taggeldleistungen einge
stellt würden, da der medizinische Endzustand erreicht worden sei. Ferner wurde die Ausrichtung einer Invalidenrente auf der Basis eines Invaliditätsgrads von 31 % ab 1
. Januar 2010
angekündigt.
Nachdem die Versicherte mit „Einwand“ vom 27. Oktober 2009 beantragt hatte, es sei ihr für die Folgen des Unfalls vom 10. September 2006 eine 70 % Unfall
rente und eine Integritätsentschädigung von 70 % zuzusprechen (Urk. 18/82), teilte ihr die AXA am 30. Oktober 2009 mit (Urk. 18/85), sie wolle für die defi
nitive Regelung noch das Ergebnis laufender Abklärungen der Invalidenversi
cherung abwarten. Sollte dieses Ergebnis bis Januar 2010 noch nicht vorliegen, werde ab 1. Januar 2010 bis zum definitiven Entscheid vorläufig die im rechtli
chen Gehör ermittelte Invalidenrente ausgerichtet.
2.2
Am 16. September 2010 verfügte die AXA, dass ab dem 1. Oktober 2010 kein
Anspruch
auf Rentenleistungen sowie „die auf freiwilliger Basis bis anhin über
nommenen Behandlungskosten“ mehr bestehe.
Gleichzeitig ordnete die AXA an, dass die Versicherte sich der - von den Gutach
tern
O._
sowie vom medizinischen Dienst der AXA - empfohlenen Schmerztherapie mit entsprechender Medikation für die Dauer von sechs Monaten zu unterziehen habe.
Dr.
Z._
habe diese Therapie engma
schig zu begleiten und regelmässige Blutkontrollen bezüglich der Medikamen
ten-Compliance durchzuführen sowie der AXA im April einen Verlaufsbericht zuzustellen. Die Kosten würden von der AXA übernommen.
Ferner verfügte die AXA, über eine allfällige Integritätsentschädigung werde nach Abschluss der Schmerztherapie (April 2011) entschieden (Urk. 18/100).
Gleichzeitig mit dem Erlass der Verfügung vom 16. September 2010 war Dr.
Z._
schriftlich mit der Durchführung der verfügten
Schmerzthe
rapie
beauftragt worden (Urk. 18/104). Am 15. Oktober 2010 erkundigte sich
Dr.
Z._
telefonisch bei der Schaden-Sachbearbeiterin der AXA, wel
che Schmer
z
therapie durchgeführt werden solle und ob die AXA der Ansicht sei, dass sie die richtige Durchführungsstelle sei (Urk. 18/105).
2.3
Am 19. Oktober 2010 erhob die Versicherte Einsprache gegen die Verfügung vom 16. September 2010 mit dem Rechtsbegehren, es sei die angefochtene Verfügung unter Entschädigungsfolge zu Lasten der AXA aufzuheben und der Versicherten mit Wirkung ab 1. Januar 2010 eine Invalidenrente für eine
100%ige Erwerbsunfähigkeit zuzusprechen (Urk. 18/110). In ihrer Ergänzung der
Einsprachebegründung
vom 26. Oktober 2010 beantragte die Versicherte, eventualiter sei ihr ab 1. Januar 2010 und weiterhin bis zum Abschluss der angeordneten Therapien das volle UVG-Taggeld zu entrichten (Urk. 18/114).
Aus der Telefonnotiz der Schaden-Sachbearbeiterin der AXA über das Telefonat vom 24. November 2010 mit
Dr.
Z._
(Urk. 19/M43) sowie dem Bericht
Dr.
Z._
vom 15. Mai 2011 (Urk. 19/M44) ist sodann ersicht
lich, dass
Dr.
Z._
der Versicherten
während einer Dauer von rund sechs Monaten
die Medikamente in drei- bis vierwöchigen
Konsultationsinter
vallen
abgab und sich die gewissenhafte Einnahme der Medikamente von der Versicherten bestätigen liess. Von einer
Laborkontrolle hatte
Dr.
Z._
abgesehen, da sich dies nicht mit dem hausärztlichen Setting
vereinbaren liess und es angesichts der mehrwöchigen Konsultationsintervalle auch keine lückenlose Kontrolle erlaubt hätte. Gemäss der Beurteilung
Dr.
Z._
hatte diese Schmerztherapie zwar eine positive Auswirkung auf das Allgemein
befinden der Versicherten, jedoch
nichts an der
Gebrauchseinschränkung
der linken Hand verändert.
Am 27. Mai 2011 beurteilte
Dr.
med.
P._
,
Allgemeine Innere Medizin FMH, beratender Arzt der AXA, den medizinischen Sachverhalt dahingehend, dass die noch vorliegenden Handbeschwerden der Versicherten „in Anbetracht der Grundkonstellation als nicht unfallkausal
“ anzusehen seien. Der medizini
sche Endzustand des Unfallereignisses sei im Zeitpunkt des Verfügungserlasses vom 16. September 2010 bereits erreicht gewesen (Urk. 19/M45).
2.4
Mit Entscheid vom 27. September 2011 hiess die AXA die Einsprache in dem Sinne teilweise gut, dass sie der Versicherten ab dem 1. Januar 2010 eine Inva
lidenrente auf der Basis eines Invaliditätsgrades von 24 % bei einem versicher
ten Verdienst von Fr. 52‘193 zusprach und die Einsprache im Übrigen abwies (Urk. 18/134). Am 21. Oktober 2011 ersetzte die AXA diesen
Einspracheent
scheid
wiedererwägungsweise durch einen gleichlautenden (vgl. Urk. 2 S. 2).
Am 26. Oktober 2011 schätzte
Dr.
K._
aufgrund der nach sechsmonatiger kon
trollierter Schmerztherapie unverändert gebliebenen
Funktionseinschrän
kung
der linken Hand den Integritätsschaden ab (Urk. 19/M46).
3.
3.1
Gegen den
Einspracheentscheid
vom 21. Oktober 2011 erhob die Versicherte, vertreten durch Rechtsanwältin Ursula
Sintzel
, am 23. November 2011 Beschwerde mit dem Rechtsbegehren (Urk. 1 S. 2), es sei der angefochtene Ent
scheid unter Entschädigungsfolge zu Lasten der Beschwerdegegnerin vollum
fänglich aufzuheben und der Beschwerdeführerin mit Wirkung ab 1. Januar 2010 eine Invalidenrente für eine 100%ige Erwerbsunfähigkeit zuzusprechen.
Eventualiter
sei der Beschwerdeführerin über den 1. Januar 2010 hinaus und bis 31. Mai das volle Unfalltaggeld (100 %) auszurichten, und es sei ihr ab 1. Juni 2011 eine 100%-Rente zuzusprechen.
In prozessualer Hinsicht verlangte die Beschwerdeführerin, es sei ihr
die unent
geltliche
Rechtsverbeiständung
zu bewilligen und ihr Rechtsanwältin Ursula
Sintzel
als unentgeltliche Rechtsvertreterin zu bestellen. Ferner beantragte die Beschwerdeführerin die Durchführung eines zweiten Schriftenwechsels.
3.2
Nachdem die Beschwerdegegnerin am 25. November 2011 zur
Beschwerdever
nehmlassung
und Akteneinreichung aufgefordert worden war (Urk. 4), liess sie den medizinischen Sachverhalt noch einmal durch ihren beratenden Arzt,
Dr.
med.
Q._
,
Physikalische Medizin und Rehabilitation sowie Rheumatologie FMH, überprüfen (
Beurteilung vom 2
6.
Januar 2012,
Urk. 19/M48).
3.3
Mit Eingabe vom 14. Februar 2012 (Urk. 9) reichte die Beschwerdeführerin ihre Unterlagen zum Nachweis der prozessualen Bedürftigkeit (Urk. 10 sowie Urk. 11/1-14) sowie die ärztliche
n
Berichte von
Dr.
med.
R._
, Chirurgie FMH, vom 29. November 2011 (Urk. 12/1
= Urk. 19/M50) und von Dr.
med.
S._
,
Neurologie sowie Psychiatrie und Psychotherapie FMH, vom 16. November 2011 (Urk. 12/2
= Urk. 19/M49
) zu den Akten. Am 27. Februar 2012 ergänzte die Beschwerdeführerin den Bedürftigkeitsnachweis (Urk. 15-16).
3.4
.
In ihrer Beschwerdeantwort vom 13. März 2012 beantragte die
Beschwerdegegne
rin
, es sei die Beschwerde unter Kostenfolge vollumfänglich abzuweisen (Urk. 17).
Ihre Akten hatte sie vorgängig noch durch die Stellung
nahme
Dr.
Q._
vom 16. Februar 2012 zu den Berichten
Dr.
R._
und
Dr.
S._
ergänzt (Urk. 19/M51).
3.5
Am 10. April 2012 ergänzte die Beschwerdeführerin ihre Angaben zur prozessua
len Bedürftigkeit (Urk. 20 sowie Urk. 21/1-3).
3.6
Mit Verfügung vom 12. April 2012 wurde das Gesuch der Beschwerdeführerin um unentgeltliche Rechtsvertretung abgewiesen und ein zweiter
Schriften
wechsel
angeordnet (Urk. 22)
3.7
Replicando
am 20. August 2012 (Urk. 26) sowie
duplicando
am 23. November 2012 (Urk. 34) hielten die Parteien an ihren Anträgen fest. Die Duplik wurde der Beschwerdeführerin am 26. November 2012 zur Kenntnisnahme zugestellt (Urk. 36).
3.8
Mit Beschluss vom 21. August 2013 wurden die Parteien davon in Kenntnis gesetzt, dass das Gericht in Betracht ziehe, den angefochtenen
Einspracheent
scheid
aufzuheben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit diese der Beschwerdeführerin weiterhin Heilbehandlung und Taggelder gewähre sowie die Voraussetzungen für einen Fallabschluss im Sinne der Erwä
gungen neu prüfe. Da die Rückweisung insofern zu einer Schlechterstellung der Beschwerdeführerin führen könne, als mit der Aufhebung des angefochtenen
Einspracheentscheids
auch die damit zugesprochene Invalidenrente auf der Basis eines Invaliditätsgrads von 24 % neu überprüft werden müsste, wurde der Beschwerdeführerin Frist zum allfälligen Rückzug der Beschwerde eingeräumt (Urk. 37).
Innert Frist erklärte die Beschwerdeführerin mit Eingabe vom 24. September 2013, dass sie an der Beschwerde festhalte (Urk. 39).
Das Gericht

zieht in Erwägung:
1.
1.1
1.1.1
Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss dem Bundesgesetz über die Unfallversicherung (UVG) setzt zunächst voraus, dass zwischen dem
Unfaller
eignis
und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürli
cher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sin
ne des natürlichen Kausal
zusammenhangs sind alle Um
stände, ohne deren Vorhandensein der eingetre
tene Erfolg nicht als einge
treten oder nicht als in der gleichen Weise bezie
hungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entspre
chend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürli
chen Kau
salzusam
menhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die al
lei
nige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schä
digende Ereig
nis zu
sammen mit anderen Bedingungen die kör
perliche oder geistige Integrität der versicherten Person beein
trächtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht wegge
dacht werden kann, ohne dass auch die ein
getretene gesund
heitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 406 E. 4.3.1, 123 V 45 E. 2b, 119 V 335 E. 1, 118 V 289 E. 1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesund
heitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang be
steht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im
Be
schwerdefall
das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden
Be
weis
würdigung
nach dem im Sozialversicherungsrecht übli
chen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines
Leistungs
anspruches
nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinwei
sen).
Wird durch den Unfall ein krank
hafter Vorzustand verschlimmert oder über
haupt erst manifest, fällt der natürli
che Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 E. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundes
gerichts U 172/94 vom 26. April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeu
tung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen
Be
weisgrad
der überwiegenden Wahr
scheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 7 E. 3c/
aa
). Da es sich hierbei um eine an
spruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast - anders als bei der Frage, ob ein
leistungs
begründender
natürlicher Kausalzu
sammenhang gegeben ist - nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. E. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76).
1.1.2
Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwi
schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäqua
ter Kau
salzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem ge
wöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebens
erfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Er
folges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129
V
177 E. 3.2, 405 E. 2.2, 125 V 456 E. 5a).
I
m Sozialversicherungsrecht
spielt
die Adäquanz als rechtliche Eingrenzung der sich aus dem natürlichen Kausalzusammenhang ergebenden Haftung des
Un
fallversicherers
im Bereich organisch objektiv ausgewiesener Unfallfolgen prak
tisch keine Rolle, da sich hier die adäquate weitgehend mit der natürlichen Kausalität deckt. Anders verhält es sich bei
- gegebenenfalls -
natürlich
unfall
kausalen
, aber organisch nicht objektiv ausgewiesenen Beschwerden. Hier ist bei der Beurteilung der Adäquanz vom augenfälligen Geschehensablauf auszu
gehen, und es sind je nachdem weitere unfallbezogene Kriterien einzubeziehen (
spezielle Adäquanzprüfung, vgl.
BGE
134 V 109 E. 2.1 mit Hinweisen auf die Rechtsprechung
).
1.1.3
Gestützt auf
Art.
6
Abs.
3
UVG
und
Art.
10 der Verordnung über die Unfallversi
cherung (UVV) hat der Unfallversicherer für Schäden einzustehen, die durch Heilmassnahmen im Anschluss an versicherte Unfälle herbeigeführt werden, ohne dass diese behandlungsbedingte Schadensverursachung den Unfallbegriff, den Tatbestand des haftpflichtrechtlichen Kunstfehlers oder der strafrechtlich relevanten
Kör
perschädigung
erfüllen müsste und ohne dass zwi
schen dem Unfall und der bei der unfallbedingten Heilbehandlung aufgetrete
nen Komplikation (bzw. dem dadurch hervorgerufenen Schaden) ein adäquater Kausalzusammenhang beste
hen müsste (
Rumo-Jungo
/Holzer, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallver
sicherung, 4. Auflage, Zürich 2012, S. 85).
1.2
1.2.1
Nach Art. 10 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmäs
sige Behandlung der Unfallfolgen, nämlich auf die ambulante Behandlung durch den Arzt, den Zahnarzt oder auf deren Anordnung durch eine medizinische Hilfsperson sowie im
weitern
durch den
Chiropraktor
(
lit
. a), die vom Arzt oder Zahnarzt verordneten Arzneimittel und Analysen (
lit
. b), die Behandlung, Ver
pflegung und Unterkunft in der allgemeinen Abteilung eines Spitals (
lit
. c), die ärztlich verordneten Nach- und Badekuren (
lit
. d) und die der Heilung dienli
chen Mittel und Gegenstände (
lit
. e).
1.2.2
Art. 48 UVG besagt, dass der Versicherer unter angemessener Rücksichtnahme auf den Versicherten und seine Angehörigen die nötigen Anordnungen zur zweckmässigen Behandlung des Versicherten treffen kann. Dies bedeutet, dass der Unfallversicherer gemäss dem Naturalleistungsprinzip die notwendigen Behandlungsmassnahmen zu bestimmen hat und ein Recht auf solche Versi
cherungsleistungen nur besteht, wenn die Behandlung im Einverständnis des Versicherers vorgenommen wird (
Rumo-Jungo
/Holzer, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallver
sicherung, 4. Auflage, Zürich 2012, S. 233).
An die Zweckmässigkeitsbeurteilung von unfallbedingten
Behandlungs
massnah
men
durch den Unfallversicherer sind auch die Leistungserbringer gebunden. Denn, wer für die Unfallversicherung tätig ist, hat sich gemäss Art. 54 UVG in der Behandlung, in der Verordnung und Abgabe von Arznei
mitteln sowie in der Anordnung und Durchführung von Heilanwendungen und Analy
sen auf das durch den Behandlungszweck geforderte Mass zu beschrän
ken. Ohne vorherige Einholung der Zustimmung des Versicherers darf ein von der versicherten Person konsultierter Arzt nur Sofortmassnahmen von geringer
Tragweite (Verbände, Desinfektion usw.) und - selbstverständlich -
Notfallbe
handlungen
einleiten (
Rumo-Jungo
/Holzer, a.a.O.)
1.2.3
Art.
21
Abs.
4 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des
Sozialversiche
rungsrechts
(ATSG) besagt, dass einer versicherten Person
Leis
tungen vorübergehend oder dauernd gekürzt oder verweigert werden
können, wenn sie sich
einer zumutbaren Behandlung oder Eingliederung ins Erwerbsle
ben, die eine wesentliche Verbesserung der Erwerbsfähigkeit oder eine neue Erwerbsmöglichkeit verspricht,
entzieht oder widersetzt, bzw. wenn
sie nicht aus eigenem Antrieb das ihr Zumutb
are dazu beiträgt
. Sie muss vorher schrift
lich gemahnt und auf die Rechtsfolgen hingewiesen werden; ihr ist eine ange
messene Bedenkzeit einzuräumen. Behandlungs- oder Eingliederungs
massnah
men, die eine Gefahr für Leben und Gesundheit darstellen, sind nicht zumutbar.
1.2.4
Einen Anspruch auf Heilbehandlung hat die versicherte Person so lange, als von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung eine namhafte Besserung des
Gesundheitszustands
erwartet werden kann
(
Rumo-Jungo
/Holzer, S. 101)
.
Rechtsprechungsgemäss folgt aus
Art.
19
Abs.
1 ATSG nämlich, dass dann, wenn von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des
Gesundheitszustands
mehr zu erwarten ist, der sogenannte „Fallabschluss“ vorzunehmen ist: Heilbehandlungs- und Taggeldleistungen sind einzustellen, und es ist der Anspruch der versicherten Person auf Invalidenrente und
Integ
ritätsentschädigung
zu prüfen
(
Rumo-Jungo
/Holzer, S. 14
3 unter Hinweis auf BGE 134 V 109 E. 4.1)
.
Besondere Bedeutung hat der Zeitpunkt des Fallabschlusses dann, wenn
Gesund
heitsschäden
geltend gemacht werden
, bei welchen die Adäquanz
eines Kausalzusammenhanges zwischen Unfallereignis und den geklagten gesund
heitlichen Beschwerden speziell zu prüfen ist
:
Rechtsprechungs
gemäss
ist diese spezielle Adäquanzprüfung auf den Zeitpunkt des
Fallab
schlusses
hin vorzu
nehmen (
Rumo-Jungo
/Holzer, S. 144 unter Hinweis auf BGE 134 V 109 E. 4).
Auch wenn der Gesundheitszustand der versicherten Person bzw. dessen künf
tige Entwicklung zur Festlegung des Zeitpunktes für den Fallabschluss prospek
tiv beurteilt werden muss und dem Versicherungsträger
dabei
kraft dessen gesetzlicher Kompetenz zur Anordnung
zweckmässiger Behandlungen (
Art.
48 UVG) ein gewisses Ermessen zukommt, handelt es sich beim Zeitpunkt des
Fall
abschlusses
um einen Termin, welcher aufgrund der medizinischen Sachlage und damit in erster Linie von den (
versichungsinternen
) Ärzten festzulegen ist (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_188/2010 vom 22. November 2010 E. 3).
1.3
1.3.1
Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (
Art.
8
Abs.
1 ATSG). Die Invalidität kann Folge von Geburtsgebrechen, Krankheit oder Unfall sein (
Art.
4
Abs.
1 IVG). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmög
lichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (
Art.
7
Abs.
1 ATSG). Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berück
sichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (
Art.
7
Abs.
2 ATSG).
1.3.2
Beeinträchtigungen der psychischen Gesundheit können in gleicher Weise wie körperliche Gesundheitsschäden eine Invalidität im Sinne von
Art.
4
Abs.
1 IVG in Verbindung mit
Art.
8 ATSG bewirken. Nicht als Folgen eines psychischen Gesundheitsschadens und damit invalidenversicherungsrechtlich nicht als rele
vant gelten Einschränkungen der Erwerbsfähigkeit, welche die versicherte Per
son bei Aufbietung allen guten Willens, die verbleibende Leistungsfähigkeit zu verwerten, abwenden könnte; das Mass des
Forderbaren
wird dabei weitgehend objektiv bestimmt. Festzustellen ist, ob und in welchem Umfang die Ausübung einer Erwerbstätigkeit auf dem ausgeglichenen Arbeitsmarkt mit der psychi
schen Beeinträchtigung vereinbar ist. Ein psychischer Gesundheitsschaden führt also nur soweit zu einer Erwerbsunfähigkeit (
Art.
7 ATSG), als angenommen werden kann, die Verwertung der Arbeitsfähigkeit (
Art.
6 ATSG) sei der versi
cherten Person sozial-praktisch nicht mehr zumutbar (BGE 131 V 49 E. 1.2 mit Hinweisen).
Eine fachärztlich (psychiatrisch) diagnostizierte anhaltende
somatoforme
Schmerzstörung begründet als solche noch keine Invalidität. Vielmehr besteht eine Vermutung, dass die
somatoforme
Schmerzstörung oder ihre Folgen mit einer zumutbaren Willensanstrengung überwindbar sind. Bestimmte Umstände, welche die Schmerzbewältigung intensiv und konstant behindern, können den Wiedereinstieg in den Arbeitsprozess unzumutbar machen, weil die versicherte Person alsdann nicht über die für den Umgang mit den Schmerzen notwendigen Ressourcen verfügt. Ob ein solcher Ausnahmefall vorliegt, entscheidet sich im Einzelfall anhand verschiedener Kriterien. Im Vordergrund steht die Feststellung einer psychischen
Komorbidität
von erheblicher Schwere, Ausprägung und Dauer. Massgebend sein können auch weitere Faktoren, so: chronische körperli
che Begleiterkrankungen; ein mehrjähriger,
chronifizierter
Krankheitsverlauf mit unveränderter oder progredienter Symptomatik ohne längerdauernde Rück
bildung; ein sozialer Rückzug in allen Belangen des Lebens; ein verfestigter,
therapeutisch nicht mehr beeinflussbarer innerseelischer Verlauf einer an sich missglückten, psychisch aber entlastenden Konfliktbewältigung (primärer Krankheitsgewinn; "Flucht in die Krankheit"); das Scheitern einer konsequent durchgeführten ambulanten oder stationären Behandlung (auch mit unter
schiedlichem therapeutischen Ansatz) trotz kooperativer Haltung der versicher
ten Person. Je mehr dieser Kriterien zutreffen und je ausgeprägter sich die ent
sprechenden Befunde darstellen, desto eher sind - ausnahmsweise - die Voraussetzungen für eine zumutbare Willensanstrengung zu verneinen (BGE 130 V 352). Diese im Bereich der
somatoformen
Schmerzstörungen entwickelten Grundsätze werden rechtsprechungsgemäss bei der Würdigung des invalidisie
renden Charakters von
Fibromyalgien
(BGE 132 V 65 E. 4 S. 70), dissoziativen Sensibilitäts- und Empfindungsstörungen (SVR 2007 IV Nr. 45 S. 150, I 9/07
E.
4 am Ende),
Chronic
Fatigue
Syndrome (CFS; chronisches
Müdigkeitssyn
drom
) und Neurasthenie (Urteile 9C_662/2009 vom 17. August 2010 E. 2.3; 9C_98/2010 vom 28. April 2010 E. 2.2.2 und I 70/07 vom 14. April 2008 E. 5), bei dissoziativen Bewegungsstörungen (Urteil 9C_903/2007 vom 30. April 2008 E. 3.4), bei einer HWS-Verletzung (Schleudertrauma) ohne organisch nachweis
bare Funktionsfälle (BGE 136 V 279) sowie bei nicht organischer
Hypersomnie
(BGE 137 V 64 E. 4.1 und 4.2 mit Hinweisen) analog angewendet.
2.
Strittig ist die Höhe der der Beschwerdeführerin ab dem 1. Januar 2010 zustehen
den Invalidenr
ente bzw. der für die Rentenberechnung
massgebliche Invaliditätsgrad
im
Zeitpunkt des Fallabschlusses.
D
ie Beschwerdegegnerin
geht davon aus, dass die Beschwerdeführerin zufolge unfallbedingter Restdefizite an der linken Hand
(gemäss dem Gutachten
N._
,
vgl. Sachverhalt
Ziff.
1.13)
zwar ihre angestammte Tätigkeit nicht mehr ausüben kann, aber
eine dieser Behinderung angepasste Hilfstätigkeit uneinge
schränkt, wobei der unfallbedingten Einschränkung durch einen 20%-Abzug beim Tabellenlohn Rechnung
getragen werde
(Urk. 2 S. 11
und Urk. 17 S. 16 f.).
Demgegenüber stellt sich die Beschwerdeführerin auf den Standpunkt, dass
sie
als Folge des Unfallereignisses vom 10. September 2006
per 1. Januar 2010
vollständig
arbeits- und erwerbsunfähig war
, da auch ihre - von der
Beschwer
degegnerin
als nicht adäquat unfallkausal gewertete (vgl.
Urk. 2 S. 6 ff.) -
Schmerz- und Depressionsproblematik
als natürliche und adäquate Unfallfolge anzusehen sei (Urk. 1 S. 10 ff., Urk. 26 S. 13 ff.). Dabei
macht
di
e Beschwerde
führerin auch geltend, dass,
falls per 1. Januar 2010
von einer Schmerztherapie noch eine namhafte Besserung der Erwerbsfähigkeit zu erwarten war,
zu jenem
Zeitpunkt
der für den Fallabschluss massgebliche Endzustand
noch nicht erreicht worden sei (Urk. 1 S. 10).
3.
Zur Beantwortung der Frage, welche unfallversicherungsrechtlichen Leistungen der Beschwerdeführerin per 1. Januar 2010 zustanden, ist vorab der
Heilungs
verlauf
zwischen dem anspruchsauslösenden Unfallereignis vom 10. September 2006 und dem von der Beschwerdegegnerin als Zeitpunkt des Fallabschlusses festgelegten Termin einer genaueren Betrachtung zu unterziehen.
3.1
Dabei fällt zunächst a
uf, dass - soweit aus den vorinstanzlichen Akten ersicht
lich - der - auf die entsprechende Anregung Dr.
A._
vom 27. Mai 2007 hin (vgl. Urk. 19/M5) eingesetzte - Case Manager der Beschwerdegegnerin rund
zehn Monate nach dem Unfallereignis
vom 10. September 2006 erstmals im Sinne von
Art.
48 UVG durch
Dr.
C._
(Bericht vom 9. Juli 2007, Urk. 19/M6)
fachärztlich überprüfen liess, ob die Beschwerdeführerin zweck
mässig behandelt wird. Zum Zeitpunkt der Beurteilung
Dr.
C._
hatte das - schon von
Dr.
A._
diagnostizierte sowie in monatlichen Intervallen kontrol
lierte und behandelte CRPS (vgl. Urk. 19/M5) - bzw. die daher rührende deutli
che Schonhaltung der linken oberen Extremität aber bereits zu einer ausge
prägten Steifigkeit aller Gelenke geführt, welche eine vollständige
Restitutio
ad
integrum
nicht mehr erwarten liess (Urk. 19/M6).
Der Heilungsverlauf bis zur Beurteilung durch
Dr.
C._
ist in den vorinstanzlichen Akten auch eher dürftig dokumentiert.
Dr.
C._
standen bei seiner Verlaufsbeurteilung
offenbar
lediglich der Bericht
Dr.
A._
vom 20. November 2006 an
Dr
.
Z._
samt Befundbericht über das
Arthro
-MRI vom 15. November 2006 (Urk. 19/M1
und Urk. 19/
M2)
sowie die Operationsberichte
Dr.
A._
und
Dr.
B._
vom 2
8.
und 30. November 2006 (
Urk. 19/M3 und Urk. 19/M4) und
der knappe Verlaufsbericht
Dr.
A._
vom 27. Mai 2007 (Urk. 19/M5) zur Verfügung
.
3
.2
Während der stationären Behandlung in
E._
konnte durch intensive Mobili
sierung eine weitere Versteifung verhindert, aber der nur geringe
Funkti
onsumfang
der linken Hand nicht nenne
n
swert verbessert werden. Beim Austritt wurde die
ambulante Weiterführung der
Mobilisation
unter Fortsetzung der Analgesie sowie der antidepressiven Medikation empfohlen. Bezüglich der
in
E._
eingestellten
antidepressiven Medikation wurde festgehalten, dass diese zwar schlaffördernd, aber auch schmerzdistanzierend wirke und eine gute Wir
kung gezeigt habe. Bei weiterem gutem Effekt sei die Dosis zu erhöhen (
Aus
trittsbericht
vom 19. September 2007,
Urk. 19/M11).
3
.3
Der Empfehlung der
Klinik E._
entsprechend (Urk. 19/M11 S. 2) wurde die Beschwerdeführerin anschliessend durch
Dr.
A._
,
Dr.
G._
und Dr.
Z._
ambulant weiterbehandelt.
3
.3.1
Am 10. Oktober 2007
berichtete
Dr.
G._
,
dass die in
E._
begonnene
antide
pressive
Medikation von
Dr.
Z._
umgestellt worden sei, weil die Beschwerdeführerin sich damit den ganzen Tag müde gefühlt habe (Urk. 19/M12). Auch die übrige in
E._
eingestellte Medikation wurde ver
ändert
, wobei aber aus den Akten nicht ersichtlich ist, wer die
Medikation
sän
derungen
anordnete
(vgl. Urk. 19/M
11
und Urk. 19/M
12).
3
.3.2
Laut
dem Bericht
Dr.
Z._
vom 1. Dezember 2007 legte
Dr.
A._
das Therapiekonzept „formell“ fest (Urk. 19/M15)
.
3.3.3
Der einzige
aktenkundige Verlaufsbericht
Dr.
A._
nach der
Hospitalisation
in
E._
(
vom 24. August
2008, Urk. 19/M18) enthält jedoch keinerlei Anga
ben zur Medikation. An gegenwärtiger Behandlung werden nur Ergo- und Phy
siotherapie erwähnt, ohne Angaben zur Frequenz.
3.3.4
Am 4. Juni 2008 berichtete
Dr.
G._
,
die
pharmakotherapeutische
Behandlung
(antidepressiv, angstlösend und schlafregulierend) gestalte sich schwierig, weil aus verschiedenen Gründen immer wieder starke Nebenwirkungen aufträten: somatische
Komorbidität
(Hypothyreose, Eisenmangel), Interaktionen
aufgrund
der bereits eingesetzten Pharmaka. Häufig träten starke vegetative Nebenwir
kungen oder eine ausgeprägte
Sedation
auf
(Urk. 19/M19).
3
.3.5
Im Bericht vom 23. Oktober 2008 vermeldete
Dr
.
Z._
,
dass die Fort
schritte in der ergotherapeutischen Behandlung langsamer geworden seien, weshalb deren Frequenz auf alle zwei Wochen reduziert werde (Urk. 19/M21).
3
.3.6
Dr.
G._
evaluierte
in seinem Bericht vom 14. Februar 2009
- bei unveränderter Psychopathologie - die Möglichkeiten einer stationären oder teilstationären (Tagesklinik) psychiatrischen Behandlung; seiner Ansicht nach war es dafür aber noch zu früh (Urk. 19/M22).
3
.4
Der Handchirurg
Prof.
I._
konnte anlässlich seiner klinischen Untersuchung der Beschwerdeführerin vom 17. April 2009
- entgegen
anderslautender
Behauptung der Beschwerdeführerin (Urk. 1 S. 4) - ke
ine umfassende orthopä
disch/rheumatologische Befundaufnahme durchführen
(Gutachten vom 22. April 2009, Urk. 19/M23)
.
Aktiv wurde überhaupt keine Beweglichkeit im Handgelenk und nur eine geringe Beweglichkeit der Finger vorgeführt. Passiv konnte Prof.
I._
- soweit möglich - eine lockere Beweglichkeit
von Fingern und Handgelenk
feststellen, welche aber rasch aktiv gehemmt wurde
(Urk. 19/M23 S. 4 f.)
.
Abgesehen vom radiologischen Befund einer
Rarifizierung
der Kalksalzdichte (Urk. 19/M23 S. 5)
erhob er keine
Befunde für
trophische Veränderungen
.
Solche
sind auch aus sein
er Fotodokumentation (
Anhang zum Gutachten,
Urk.
19/M23
)
nicht
ersichtlich
.
Eine Empfehlung für weitere erfolg
versprechende Behandlungen konnte Prof
.
I._
m
angels
Befunden für eine
orthopädisch/rheumatologisch
erklärbare Funktionseinschränkung
nicht
abge
ben (Urk. 19/M23 S. 8).
3
.5
Auch
die Rheumatologin
Dr.
N._
konnte im Rahmen ihrer gutachterlichen Untersuchung der
Beschwerdeführerin vom 4. Februar 2010 keine Befunde für eine orthopädisch/rheumatologische erklärbare Funktionseinschränkung der linken Hand erheben. Entgegen dem wiederholt geäusserten Vorwurf der Beschwerdeführerin (Urk.
1 S. 4 und S. 6, Urk. 26 S. 6 f.)
liegt dies allerdings nicht an
mangelnder fachärztlicher Kompetenz oder
Unsorgfalt
Dr.
N._
,
sondern - genauso wie bei der Untersuchung Prof.
I._
- daran, dass die geringe Schmerztole
ranz der Beschwerdeführerin die Erhebung funktioneller Befunde
an
der linken Hand
praktisch
verunmöglichte
(
vgl. Vermerke „nicht prüfbar“ auf S. 45 und S. 47 des Gutachtens, Urk. 19/M40).
Die gleichen Ein
schränkungen bei der Befunderhebung ergaben sich auch im Rahmen der EFL durch
Dr.
M._
(vgl. Urk. 19/M39).
Befundmässig festhalten konnte Dr.
N._
lediglich den mit den Fotos auf S. 55 des Gutachtens dokumen
t
ierten Einsatz der linken Hand.
Weshalb
die Beschwerdeführerin die linke Hand nur mit dem Spitzgriff einsetzte, war aus rheumatologischer Sicht nicht klar
(S. 51 des Gutachtens)
.
Soweit die Beschwe
rdeführerin dem die
- erst fast zwei Jahre nach dem Zeit
punkt des Fallabschlusses erhobenen -
Befunde Dr.
R._
(Urk. 19/M50)
entge
genhalten will (Urk.
26 S. 7), verkenn
t sie, dass auch Dr.
R._
nicht
Einschrän
kungen objektivieren
konnte, sondern - ebenso wie die anderen Untersucher - lediglich die von der Beschwerdeführerin in der klinischen Untersuchung gezeigte Beweglichkeit und die von ihr tolerierte Belastbarkeit
wiedergab
.
Einen rheumatologisch/orthopädischen Befund, welche
r
die von Dr.
N._
bildlich dokumentierte Einsatzmöglichkeit der linken Hand als Hilfshand in Frage stel
len könnte,
hat
Dr.
R._
nicht erho
ben.
Die von Dr.
R._
festgestellten Atro
phien an der linken Hand
konnt
en allenfalls
(wie bereits von
Dr.
C._
,
vgl.
Urk. 19/M6)
als Folge einer ausgeprägten Schonung der linken
oberen Extre
mität
interpretiert werden, nicht aber
- wie die Neurologin
Dr.
S._
zeitgleich zur Beurteilung
Dr.
R._
feststellte (Urk. 19/M49) -
als Folge einer irreversib
len
neurologische
n Schädigung
.
3
.6
Für die psychiatrische Verlaufsbeurteilung
im Gutachten
O._
vom 1. April 2010 (Urk. 19/M41)
entscheidend waren die Laborbefunde
Dr.
N._
,
gemäss
denen e
s als fraglich erschien
, ob
die Beschwerdeführerin
nach dem Austritt aus der
Klinik E._
noch ausreichend medikamentös (analge
tisch und antidepressiv) behandelt worden war (Gutachten
N._
S. 52, Urk. 19/M40).
A
ngesichts fehlender somatischer Befunde, welche die ausge
prägte Schmerzproblematik hätten erklären können, und begründete
r
Zweifel
an der bisherigen
pharmakotherapeutischen
Behandlung
diagnostizierten die psy
chiatrischen Fachärzte nebst einer
(bei adäquater und konsequenter Behandlung mit vorsichtig günstiger Prognose einer namhaften Besserung behandelbaren)
rezidivieren
depressiven Störung
(gegenwärtig mittelgradige bis schwere depressive Episode) auch eine noch ungenügend behandelte chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren (Gutachten
O._
S. 20 f.).
Dementsprechend
kamen sie - mit Blick auf die von ihnen
rechtspre
chungsgemäss
zu prüfende Frage der Überwindbarkeit der Schmerzproblematik (Gutachten
O._
S. 20 und S. 22) -
zum Schluss, die dauerhafte Einschrän
kung der Arbeitsfähigkeit aus psychiatrischer Sicht sei erst nach Durchführung einer vier- bis sechsmonatigen konsequenten psychiatrisch-psychotherapeuti
schen Behandlung mit tragfähiger medikamentöser Einstellung im stationären Rahmen
valide zu beurteilen (Gutachten
O._
S. 21 und S. 23).
3
.7
Dieser gutachterlichen
Feststellung folgend
befand
der stellvertretende Leiter des medizinischen Dienstes der Beschwerdegegnerin
,
Dr.
K._
,
am 20. August 2010
, dass
zu jenem Zeitpunkt
der medizinische Endzustand nach dem
Unfall
ereignis
vom
10. September 2006 noch nicht
erreicht
worden sei, weshalb der Integritätsschaden (nur danach war er gefragt worden) noch nicht schlüssig bestimmt werden könne (Urk. 19/M42). Zur abschliessenden Beurteilung emp
fahl er - nachvollziehbar, da die Gutachter Prof.
I._
und Dr.
N._
wegen der schmer
z
bedingten Abwehr der Beschwerdeführerin keine umfassende Befunderhebung durchführen konnten (vgl. vorstehende E.
2.4 und 2.5) - ein erneutes handchirurgisches Gutachten nach Durchführung der empfohlenen Schmerztherapie.
4.
4.1
Ob - wie die Beschwerdeführerin behauptet (Urk. 26 S. 3 und S. 14)
und
Prof.
I._
in seinem Gutachten andeutet
(Urk. 19/M23 S. 3 und S. 6)
-
den
initial
behandelnden Är
zten
(
Dr.
Z._
und
Dr.
A._
)
Behandlungs- bz
w. Diagnosefehler anzulasten sind
, lässt sich wegen der in den Akten weitge
hend fehlenden Verlaufsdokumentation nicht
abschliessend beurteilen
.
Im Hin
blick auf die Prüfung der vorliegend strittigen Ansprüche kann das aber a
uch offen gelassen werden.
Denn
ungeachtet allfälliger
, einzelnen Ärzten vorwerfbarer
Behandlungs
fehler
hat sich im Verlauf der Heilbehandlung
als Komplikation
ein CRPS Typ I im Stadium II eingestellt
(Beurteilung
Dr.
C._
vom 9. Juli 2007, Urk. 19/M6)
, welches
- im Anschluss an die
Hospitalis
ation
in
E._
- nicht zweckmässig oder jedenfalls nicht aus
reichend therapiert wurde und
eine
ausgeprägte
anhal
tende
Schmerzproblematik
unklarer
Ätiologie (bzw. ärztlich umstrittener Diag
nostik: aktives CRPS Typ I, Urk. 19/M50, versus
psychiatrisch diagnostizierte Schmerzstörung
, Urk. 19/M51
)
zur Folge hatte
.
4.2
Dass
die Beschwerdeführerin nach der
Hospitalisation
in
E._
nicht zweck
mässig oder jedenfalls nicht ausreichend
medikamentös
therapiert wurde,
kann nicht ohne
Weiteres
ausschliesslich
ihr selbst
als Selbstverschulden bzw. man
gelnde Mitwirkung im Sinne von
Art.
21
Abs.
4 ATSG angelastet werden
.
Denn selbst wenn die Beschwerdeführerin - worauf die Laborbefunde Dr.
N._
hinweisen (Urk. 19/M40 S. 52) - die ihr verschriebenen Medika
mente nicht eingenommen haben sollte, hätte dies nichts an der gesetzlichen Verpflichtung der Beschwerdegegn
erin zur Anordnung (vgl. E. 1.2.2)
und Durchsetzung
(vgl. E. 1.2.3) einer zweckmässigen Behandlung geändert. Auf
grund dieser Verpflichtung hätte die Beschwerdegegnerin unabhängig von der Kooperation der Beschwerdeführerin den Heilungsverlauf kontinuierlich medi
zinisch-fachkundig überwachen und - bei einer Mehrzahl von behandelnden Ärztinnen und Ärzten - die therapeutischen Massnahmen koordinieren müssen. Dem ist die Beschwerdegegnerin
im bereits protrahierten Heilungsverlauf nach der stationären Behandlung in
E._
nicht hinreichend nachgekommen.
Wie
die in Erwägung 3.3 zusammengefas
ste Verlaufsdokumentation zeigt
,
waren
die
ambulant nachbehandelnden Ärzte
nicht in
der Lage
,
ein kohärentes und allen Aspekten der vorgelegenen Multimorbidität hinreichend Rechnung tragendes Behandlungskonzept zu etablieren
.
Zudem
ist
bezüglich
der scheinbar
ungenü
genden Medikamenten-Compliance der Beschwerdeführerin
darauf hinzuweisen, dass
dies nicht zwangsläufig ein Indiz für fehlende Behandlungsbe
dürftigkeit
anzusehen wäre
(
Gutachten
N._
S. 52), sondern auch als
selbstschädigen
des
Verhalten einer mittelgradig bis schwer depressiven Person
interpretiert
werden kann (vgl. die Indikation für eine stationäre Schmerztherapie im Gut
achten
O._
, S. 23
)
.
4.3
4.3.1
Aus rechtlicher Sicht lag damit
sowohl im Zeitpunkt des Verfügungserlasses vom 16. September 2010 als auch im Zeitpunkt des verfügten Fallabschlusses per 1. Januar 2010
eine im Sinne von vorstehender Erwägung 1.1.3 - zumindest teilweise -
durch die
unzweckmässige oder zumindest ungenügende
Behandlung
von Unfallfolgen
bedingte Gesundheitsschädigung vor, für welche die Beschwerdegegnerin unabhängig von der
diagnostischen
Einordnung
der Stö
rung
und unabhängig von der Adäquanz des Kausalzusammenhangs mit dem Unfall
jedenfalls so lange einzustehen hat
te
, wie die
(somatisch-medizinischen und psychiatrischen)
therapeut
ischen Möglichkeiten für eine namhafte Besse
rung
des Gesundheitszustands
nicht ausgeschöpft
waren
(
vgl. BGE 137 V 199
E.
2)
.
4.3.2
Es ist nicht nachvollziehbar, weshalb die Bes
chwerdegegnerin
am 16. September 2010
den Fall rückwirkend per 1. Januar 2010 abschloss
(Urk. 18/100)
.
Dies, nachdem sie bereits am 7. Oktober 2009 einen Fallabschluss per diesem Datum angekündigt (Urk. 18/81)
, sie
am 30. Oktober 2009
davon wieder Abstand
genommen hatte
mit der Begründung, sie wolle noch das Ergebnis der laufen
den Abklärungen (Gutachten
N._
und
O._
) abwarten (Urk. 18/8
5
)
, und die
Abklärungen gemäss der Beurteilung ihres eigenen ärztlichen Dienstes erge
ben hatten, dass per 20. August 2010 der medizinische Endzeitpunkt noch nicht erreicht war (vgl. E. 3.7).
4.3.3
Vervollständigt wird das Bild einer widersprüchlichen Schadenabwicklung dadurch, dass
die Beschwerdegegnerin
mit dem Fallabschl
uss eine weitere
ambulante Schmerztherapie durch die - nach
deren
eigener Einschätzung
(vgl. Urk. 18/105)
- dafür nicht
geeignete
Hausärztin anordnete
(wobei, soweit aktenkundig, das ärztliche Behandlungskonzept durch die
Schadensachbearbei
terin
und
Dr.
Z._
ohne Rücksprache mit dem ärztlichen Dienst fest
gelegt wurde, vgl. Urk. 18/105 und Urk. 19/M43)
, gleichzeitig aber festhielt, dass die
die Arbeitsfähigkeit einschränkende Schm
erzproblematik psychischen Ursprungs
und nicht adäquat unfal
l
kausal sei
(Urk. 18/100)
.
4.3.4
Die dargelegten Wid
ersprüche in der
medizinischen
und rechtlichen
Beurteilung des Sachver
halts werden durch die
versicherungsmedizinischen Stellungnahmen nach Durchführung der ambulanten hausärztlichen Schmerztherapie nicht auf
gelöst. Denn,
nachdem
die von der Schadensachbearbeiterin in Zusammenarbeit mit
Dr.
Z._
festgelegte
(wesentlich vom gutachterlich empfohlenen
Konzept
abweichende)
Therapie weder Gewissheit über die regelmässige
Medi
kamenteneinnahme
noch eine Besserung
der Schmerzproblematik gebracht hatte, berücksichtigten die
Versicherungs
mediziner
- der
vers
icherungsrechtli
chen
Adäquanzbe
urteilung folgend -
die Schmerzproblematik bei ihren
ärztli
chen
Beurteilungen
der Unfallfolgen nicht mehr
.
So
explizit
Dr.
P._
,
als
er in seiner Beurteilung vom 27. Mai 2011 bestätigt
e
, dass
nach dem Zeitpunkt des Verfügungserlasses vom 16. September 2010 aus somatischer Sicht keine erfolgversprechenden Therapien mehr durchgeführt werden konnten
, von einer
psychiatrisch-psychologischen Betreuung aber noch eine Besserung der Gesamtsituation zu erwarten sei
(
Urk. 19/M45). Zu dieser Einschätzung war Prof.
I._
bereits am 22. April 2009 gelangt (vgl. Urk. 19/M23).
4.3.5
Dass die Versicherungsmediziner
Dr.
K._
,
Dr.
P._
und
Dr.
Q._
bei ihren Beurteilungen des medizinischen Endzustands aus somatischer
Sicht
nach des
sen Terminierung
durch die Beschwerdegegnerin
(
Dr.
P._
a
m 27. Mai 2011,
Urk.
19/M45;
Dr.
K._
a
m 26. Oktober 2011,
Urk.
19/M46;
Dr.
Q._
a
m 26. Januar 2012,
Urk. 19/M48
und a
m 16. Februar 2012,
Urk. 19/M51)
die Schlussfolgerungen des
internistisch-rheumatologische
n
Gutachten
s
von
Dr.
N._
bestätigten
, ist insofern erstaunlich, als
Dr.
N._
die von ihr beschriebene Funktionseinschränkung der linken Hand aus rheumatologischer
Sicht nicht erklären konnte
(Urk. 19/M40 S. 52
) und auch
die
weiteren
soma
tisch-medizinischen Abklärungen seit der Begutachtung durch Prof.
I._
(
Dr.
S._
vom 16. November 2011, Urk. 19/M49, und
Dr.
R._
vom 29. November 2011, Urk. 19/M50
) keine Befunde für irreversible
Funktionsein
schränkungen
in dem in der
klinischen Untersuchung bei Dr.
N._
gezeig
ten Ausmass
erbrachten
.
Mangels einer hinreichenden Befundabstützung erweist sich damit das Gutach
ten
N._
selbst für die Postulierung einer objektivierbaren schweren
Funk
tionseinschränkung
der linken Hand (und damit einer wesentlichen Einschrän
kung der Arbeitsfähigkeit in der angestammten Tätigke
i
t) als nicht schlüssig.
Auch
wenn die noch anhaltende Schmerzproblematik der Beschwerdeführerin als nicht (mehr) unfallkausal gewertet würde, wäre daher
- der Empfehlung
Dr.
K._
vom 20. August 2010 entsprechend (vgl. Urk. 19/M42) -
ein weiteres handchirurgisches
Gutachte
n unabdingbar
, um den Umfang einer organisch nachweisbaren
Funktionseinbusse
der linken Hand feststellen zu können
, und ist vorgängig eine intensive und nachhaltige Schmerzbehandlung mit ärztlich kontrollierter Medikamentenabgabe
auch deshalb erforderlich
, um eine umfas
sende Befundaufnahme zu ermöglichen
. Auch unter diesem Aspekt kann also - bei unveränderter Schmerzproblematik -ein Fallabschluss nicht
ohne die im Gutachten
O._
empfohlene Schmerztherapie erfolgen.
4.4
4.4.1
Zusammenfassend ist daher festzuhalten, dass aufgrund
des aktenkundigen Sach
verhalts die als Komplikation im Heilungsverlauf aufgetretene
Sc
hmerz
problematik
der Beschwerdeführerin noch nicht hinreichend therapiert wurde und
daher
der medizinische Endzustand
nach dem Unfallereignis vom 10. September 2006 bzw. der versicherungsrechtliche Zeitpunkt für den
Fallab
schluss
im Sinne von
Art.
19
Abs.
1 UVG
noch nicht erreicht ist.
Demzufolge ist die Beschwerde in dem Sinne gutzuheissen, dass der angef
och
tene
Einspracheentscheid
aufgeho
ben und
die Streitsache an die B
eschwerde
führerin
zurückgewiesen wird
,
damit sie der Beschwerdeführerin
über den 31. Dezember 2009 hinaus weiter
Heilbehandlung und Taggelder
(unter
Anrechnung
der seit dem 1. Januar 2010
gewähr
t
e
n Rentenzahlungen) gewähre.
4.4.2
Dabei
wird die Beschwerdegegnerin vorab
eine erneute polydisziplinäre
Bestandes
aufnahme
anzuordnen und gestützt darauf darüber zu befinden haben, ob seit Erstellung der Gutachten
N._
u
nd
O._
eine Veränderung des Gesundheitszustands der Beschwerdeführerin
eingetreten ist
. Falls der aktu
elle Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin sich als unverändert und im
mer noch mit
der
im Gutachten
O._
empfohlene
n
Schmerztherapie
besse
rungsfähig erweisen sollte, ist entsprechend der Empfehlung
Dr.
K._
vom 20. August 2010 vorzugehen. Anderenfalls ist der Schadenfall
gemäss den Feststellungen und Empfehlungen der aktuellen Begutachtung
weiter
abzuwi
ckeln.
5.
Ausgangsgemäss hat die Beschwerdegegnerin die anwaltlich vertretene Beschwer
deführerin für deren prozessualen Aufwand zu entschädigen (
§
34
Abs.
1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht,
GSVGer
). Die Höhe der Prozessentschädigung wird vom Gericht unter
Berücksichtigung
der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens
auf
Fr.
4‘000.-- festgesetzt
(
§
34
Abs.
3
GSVGer
)
.