Decision ID: 78714411-90dc-5c84-b78b-2fca14518723
Year: 2020
Language: de
Court: SG_VSG
Chamber: SG_VSG_001
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

Sachverhalt
A.
A._ war als Wäschereileiterin bei der B._ tätig und dadurch bei der
Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (nachfolgend: Suva) gegen die Folgen von
Unfällen obligatorisch versichert, als sie am 1. Dezember 2008 auf das linke Knie
stürzte (Suva-act. I/1). Eine am 5. Dezember 2008 im Diagnostic Center C._
durchgeführte MR-Untersuchung ergab eine intramurale Läsion im medialen
Meniskushinterhorn, einen kleinen radiären Einriss im Meniskuscorpus, eine fokal
deutliche Chondropathie im medialen Kompartiment und eine Bakerzyste (Suva-act. I/
2). Dr. med. D._, Allgemeine Medizin FMH, berichtete am 30. März und 1. Mai 2009,
die Behandlung bei ihm sei am 9. Dezember 2008 abgeschlossen gewesen, eine
Arbeitsunfähigkeit habe nicht vorgelegen (Suva-act. I/3 f.; Datum der Erstbehandlung
gemäss Angabe ebenfalls am 9. Dezember 2008).
A.a.
Am 26. März 2009 war die Versicherte auf ihrem Mofa mit einem Lieferwagen
kollidiert und auf den rechten Arm gestürzt (Suva-act. II/1 f.). Der gleichentags
erstbehandelnde Dr. med. E._ hatte eine Prellung an der Schulter und am Arm rechts
diagnostiziert. Er hatte Schmerzmittel sowie eine Schiene zur Ruhigstellung verordnet
und der Versicherten vom 26. März bis 13. April 2009 eine Arbeitsunfähigkeit von 100%
A.b.
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und ab 14. April 2009 eine solche von 50% attestiert (Suva-act. II/3, II/11). Eine am 30.
April 2009 durchgeführte MR-Untersuchung des Ellbogengelenkes rechts hatte keinen
Nachweis posttraumatischer ossärer Läsionen erbracht. Es hatten sich diffuse
Signalstörungen im Musculus trizeps im Sinne von Kontusionsherden sowie ein
Hämatom über dem Musculus trizeps gezeigt (Suva-act. II/4-3). Dr. D._ verordnete
der Versicherten am 1. Juli 2009 Physiotherapie (Suva-act. II/9). Die Suva kam für die
Folgen der Unfälle vom 1. Dezember 2008 und 26. März 2009 auf.
Eine MR-Untersuchung der Schulter rechts vom 29. Juni 2010 erbrachte unter
anderem den Nachweis einer Ruptur im ansatznahmen Bereich der
Supraspinatussehne (Suva-act. II/16). Dr. med. F._ und Dr. med. G._, beide FMH
Orthopädische Chirurgie/Traumatologie, attestierten der Versicherten ab 8. Juli 2010
eine Arbeitsunfähigkeit von 50% (Suva-act. I/26). Am 22. September 2010 führte Dr.
G._ eine Arthroskopie der Schulter rechts, eine offene Rekonstruktion der
Supraspinatussehne, eine Acromioplastik der Schulter rechts, eine Arthroskopie des
Knies links, eine medialen Meniscusteilresektion sowie eine Resektion der Plica medio-
und infrapatellaris durch (Suva-act. I/30, I/53). Er attestierte der Versicherten ab 21.
September 2010 eine Arbeitsunfähigkeit von 100%, ab 28. Februar 2011 eine solche
von 50% betreffend die Schulter bzw. 25% betreffend das Knie (Suva-act. I/33, I/37, I/
42, II/33, II/40).
A.c.
Am 1. März 2011 unternahm die Versicherte einen Arbeitsversuch mit einem
Pensum von 50%, welcher jedoch scheiterte (Suva-act. II/32, II/35, II/44). Dr. D._
attestierte der Versicherten ab 2. März 2011 eine Arbeitsunfähigkeit von 100% (Suva-
act. II/37, vgl. Suva-act. II/39, II/82). Aufgrund einer symptomatischen Reruptur der
Supraspinatussehne (vgl. Suva-act. II/49, II/55, II/64) unterzog sich die Versicherte am
15. Juli 2011 in der Klinik H._ einer Schulterarthroskopie, einer AC-Gelenksresektion,
einem subacromialen Débridement, einer Bicepstenotomie und einem PASTA-Repair
rechts (Suva-act. II/84 f.). Prof. Dr. med. I._, Klinik H._, attestierte ihr vom 14. Juli
bis 23. Oktober 2011 eine Arbeitsunfähigkeit von 100%, vom 24. bis 31. Oktober 2011
eine solche von 50% (Suva-act. I/59). Ab 7. November 2011 war die Versicherte
stundenweise in einem angepassten Arbeitsbereich wieder für ihre Arbeitgeberin tätig
(Suva-act. II/88 f., II/97). Prof. I._ attestierte ihr ab dann eine Arbeitsunfähigkeit von
70% (Suva-act. II/96, II/98). Ab Mitte November 2011 wurde die Präsenzzeit reduziert
A.d.
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(Suva-act. II/103) und am 16. Januar 2012 der Eingliederungsversuch als vorerst
gescheitert erachtet (Suva-act. II/106).
Die behandelnden Ärzte der Klinik H._ berichteten am 17. Februar 2012, die
Versicherte zeige das Beschwerdebild einer Capsulitis der Schulter rechts. Es liege
eine kleine bursaseitige Reruptur an der Supraspinatussehne vor. Die Versicherte
könne in absehbarer Zeit nicht mehr in ihrem angestammten Beruf arbeiten (Suva-act.
II/109,
vgl. MRT vom 6. Januar 2012; Suva-act. II/105).
A.e.
Am 19. Juni 2012 berichtete Dr. D._, eine Abklärung in der Klinik J._ habe die
Indikation für eine psychotherapeutische Behandlung wegen Verdachts auf eine
posttraumatische Belastungsstörung ergeben. Die Versicherte möchte jedoch keine
ambulante Behandlung bei einem Psychiater beginnen, sondern sich stationär in einer
Rehabilitationsstätte behandeln lassen (Suva-act. II/121). Die Arbeitgeberin kündigte
das Arbeitsverhältnis per 30. Juni 2012 (Suva-act. II/115).
A.f.
Vom 10. Juli bis 7. August 2012 befand sich die Versicherte stationär in der Klinik
K._. Die dort behandelnden Ärzte listeten im Austrittsbericht vom 10. August 2012 als
Diagnosen unter anderem chronische Schmerzen der rechten Schulter, eine leichte
depressive Episode und eine Gonarthrose links auf (Suva-act. II/134). Auf Nachfrage
der Suva (vgl. Suva-act. II/136) befanden die behandelnden Ärzte der Klinik K._ am
11. September 2012, der Versicherten sei die angestammte Tätigkeit nicht mehr
zumutbar. Die Zumutbarkeit für eine adaptierte Tätigkeit sei grundsätzlich gegeben
(Suva-act. II/146). Prof. I._ hatte am 6. September 2012 ausgeführt, die moderate Re-
Ruptur der Supraspinatussehne rechts erkläre die bestehenden Beschwerden nicht. Er
erachte es bei sehr moderaten Erfolgsaussichten als knapp gerechtfertigt, eine
Rearthroskopie durchzuführen. Sollte auch diese Massnahme ohne Erfolg sein, wäre
längerfristig ausser einer inversen Totalprothese keine andere Behandlungsmöglichkeit
mehr vorhanden. Es sei zu befürchten, dass der Endzustand erreicht sei. Die
Versicherte sei zu 100% arbeitsunfähig (Suva-act. II/142 f.).
A.g.
Am 27. September 2012 unterzog sich die Versicherte in der Klinik H._ einer
Schulterarthroskopie, einem Débridement, einer AC-Gelenksnachresektion, einer Acro
A.h.
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mioplastik und Biopsieentnahmen der Schulter rechts. Die behandelnden Ärzte
attestierten ihr eine Arbeitsunfähigkeit von 100% (Suva-act. II/155, II/161 vgl. Suva-act.
II/157). Der behandelnde Arzt der Klinik K._ hielt am 7. Dezember 2012 als Diagnosen
fortdauernde Schmerzen der rechten Schulter, eine Anpassungsstörung mit längerer
depressiver Reaktion (ICD-10: F43.21), einen Status nach idiopathischer
Faszialisparese rechts am 18. April 2004 sowie eine Migräne mit Aura fest (Suva-act. II/
166).
Mit Schreiben vom 14. Dezember 2012 teilte die Suva dem Rechtsvertreter der
Versicherten mit, sie entrichte entgegenkommenderweise bis vorerst Ende 2012 die
Taggeldleistungen im bisherigen Rahmen. Gemäss Suva-Kreisarzt wäre aber allenfalls
eine Teilarbeitsfähigkeit zumutbar (Suva-act. II/168). Die behandelnden Ärzte der Klinik
H._ berichteten am 15. Januar 2013, bei ihnen sei vorerst keine weitere Kontrolle
mehr geplant. Eine körperliche Arbeitsfähigkeit betreffend die rechte Schulter sei kaum
zu erwarten. Sie attestierten der Versicherten bis zum 28. Februar 2013 weiterhin eine
Arbeitsunfähigkeit von 100% (Suva-act. II/169 f.). Dr. D._ hielt am 5. März 2013 fest,
betreffend die Schulter sei keine weitere Behandlung mehr vorgesehen. Betreffend das
linke Knie sei eine Behandlung mit Condrosulf 800 über einen Zeitraum von zwei
Jahren geplant (Suva-act. II/180). Er attestierte der Versicherten weiterhin eine
Arbeitsunfähigkeit von 100% (Suva-act. II/179, II/185).
A.i.
Am 18. Juni 2013 befanden Prof. I._ und die behandelnde Assistenzärztin, die
starken persistierenden Schmerzen in der Schulter rechts liessen sich nicht
nachvollziehen. Die von der Versicherten gewünschte Implantation einer
Schulterprothese befürworte er nicht (Suva-act. II/189). Am 20. Juni 2013 hielt Prof.
I._ fest, eine Infektion habe nie nachgewiesen werden können. Die ausgedehnten
Knorpelläsionen, welche sich bereits bei der ersten Arthroskopie vom 14. Juli 2011
gezeigt hätten, könnten für die Schmerzen zumindest mitverantwortlich sein.
Mittelfristig sei eine Schultertotalprothesenimplantation wohl doch indiziert (Suva-act.
II/191).
A.j.
Nach einer Untersuchung vom 30. Juli 2013 beurteilte Kreisarzt Dr. med. L._,
Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates
FMH, die früher ausgeübte Tätigkeit in der Wäscherei sei der Versicherten nicht mehr
A.k.
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zumutbar. Bezüglich des allgemeinen Zumutbarkeitsprofils sei eine Evaluation der
funktionellen Leistungsfähigkeit indiziert (Suva-act. I/73). Den Integritätsschaden
schätzte er am 2. August 2013 auf insgesamt 20% (Suva-act. I/74). Im Auftrag der
Suva (vgl. Suva-act. II/197) führte die ergonomicsystems AG am 15. und 16. August
2013 eine teilgutachterliche Beurteilung im Rahmen der funktionellen arbeitsbezogenen
Leistungsfähigkeit (EFL) durch (Suva-act. II/198). In ihrer Beurteilung vom 7. September
2013 äusserten die zuständigen medizinischen Fachpersonen den Verdacht auf eine
somatoforme Schmerzstörung. Sie befanden, die von der Versicherten beklagten
Beschwerden bzw. die demonstrierten Funktionseinschränkungen seien weitgehend
inkonsistent gewesen, es bestünden hochgradige Hinweise auf eine Selbstlimitierung.
Es könne keine aussagekräftige Beurteilung der funktionellen Ressourcen erfolgen. Für
eine umfassende Zumutbarkeitsbeurteilung werde daher eine polydisziplinäre
Begutachtung empfohlen (Suva-act. II/205).
Kreisarzt Dr. L._ beurteilte am 4. Februar 2014, die frühere Tätigkeit in der
Wäscherei sei der Versicherten nicht mehr zumutbar. Eine adaptierte Tätigkeit sei
ganztags möglich (Suva-act. II/211, vgl. auch die Präzisierung der Angaben zur
Arbeitsfähigkeit in Suva-act. II/222). Mit Verfügung vom 10. April 2014 sprach die Suva
der Versicherten für die verbliebene Beeinträchtigung aus dem Unfall vom 26. März
2009 mit Wirkung ab 1. April 2014 eine Invalidenrente bei einer Erwerbsunfähigkeit von
23% sowie für die Folgen der Unfälle vom 1. Dezember 2008 und 26. März 2009 eine
Integritätsentschädigung basierend auf einer Integritätseinbusse von 20% zu (Suva-
act. I/77). Dagegen erhob die Helsana, Krankenversicherung der Versicherten, am 25.
April 2014 Einsprache (Suva-act. I/81). Am 12. Mai 2014 erhob die Versicherte,
vertreten durch Rechtsanwalt lic. iur. E. Nisple, St. Gallen, ebenfalls Einsprache (Suva-
act. II/237).
A.l.
Am 22. Juli 2014 unterzog sich die Versicherte im Universitätsspital Zürich
(nachfolgend: USZ) aufgrund eines nicht-rupturierten Aneurysmas der Mediabifurkation
rechts einer pterionalen Kraniotomie rechts für Clipping eines unrupturierten subgiant
MCA Aneurysmas. Während der Hospitalisation kam es zu einem fokalen, sekundär
generalisierten epileptischen Anfall (Suva-act. II/245-5 ff., vgl. Suva-act. II/249-5 f.).
Kreisarzt Dr. L._ beurteilte am 27. November 2014, das Aneurysma der rechten
Bifurkation und die Epilepsie seien nicht überwiegend wahrscheinlich im Rahmen der
A.m.
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Unfälle entstanden. Bezüglich der unfallbedingten Beschwerden sei der Endzustand
Ende Juli 2013 erreicht worden (Suva-act. II/254).
Mit Einspracheentscheid vom 5. Dezember 2014 hiess die Suva die Einsprache
der Helsana insofern teilweise gut, als sie feststellte, die Versicherte habe Anspruch auf
Heilbehandlungen. Im Übrigen wies sie die Einsprachen ab (Suva-act. I/87).
A.n.
Am 5. und 8. Dezember 2014 berichtete Dr. med. M._, Oberarzt m.b.F.
Orthopädie, Spital N._, unter anderem über eine primär symptomatische horizontale
AC-Gelenksinstabilität der Schulter rechts, einen Verdacht auf eine somatoforme
Schmerzproblematik und eine leichtgradige laterale Epicondylopathie des Ellenbogens
rechts. Er führte eine Infiltration durch und empfahl darauf einen stabilisierenden
operativen Eingriff (Suva-act. II/256 f.). Prof. I._ sowie ein Assistenzarzt untersuchten
die Versicherte am 18. März 2015 im Sinne einer Zweitmeinung und befand am 27.
März 2015, das Beschwerdebild sei komplex, das AC-Gelenk scheine aber klinisch
tatsächlich sehr schmerzhaft zu sein. Die Beurteilung von Dr. M._ könne
nachvollzogen werden (Suva-act. II/285). Nach Durchführung einer Infiltration und
Beizug von MRI-Bildern beurteilte er am 4. Mai 2015, die Schmerzproblematik könne
zuverlässig nicht alleinig auf das AC-Gelenk reduziert werden. Dieses scheine jedoch
für einen grossen Teil der Schmerzen verantwortlich zu sein. Er befürwortete einen
Eingriff im Bereich des AC-Gelenks (Suva-act. II/289). Kreisarzt Dr. L._ befand am 28.
Mai 2015, es könne davon ausgegangen werden, dass mit der vorgesehenen
Operation im Bereich des AC-Gelenks eine Verbesserung des Gesundheitszustandes
an der rechten Schulter erwartet werden könne. Es könne nicht mehr von einem
Endzustand ausgegangen werden (Suva-act. II/292).
A.o.
Die Versicherte, vertreten durch Rechtsanwalt Nisple, hatte am 21. Januar 2015
gegen den Einspracheentscheid vom 5. Dezember 2014 Beschwerde erhoben (Suva-
act. II/266, vgl. Suva-act. II/269, zur Sistierung des Verfahrens vgl. Suva-act. II/280 ff.).
Mit Schreiben vom 1. Juni 2015 teilte die Suva der Verfahrensleitung mit, sie hebe ihren
Einspracheentscheid vom 5. Dezember 2014 auf und nehme die Sache ins
Verwaltungsverfahren zurück (Suva-act. II/294). Am 16. Juni 2015 schrieb das
Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen das Verfahren ab (Suva-act. II/296). Mit
Schreiben vom 15. Juli 2015 teilte die Suva dem Rechtsvertreter der Versicherten mit,
A.p.
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die seit der Verfügung vom 10. April 2014 eingegangenen Akten hätten gezeigt, dass
der Fallabschluss zu früh erfolgt sei. Sie nehme deshalb ihren Entscheid vom 10. April
2014 sowie den Einspracheentscheid vom 5. Dezember 2014 vollumfänglich zurück.
Die vom 1. April 2014 bis 31. Juli 2015 bezahlten Rentenleistungen würden mit der
Taggeldnachzahlung verrechnet. Die bereits ausbezahlte Integritätsentschädigung
werde mit allfälligen späteren Integritätsentschädigungsleistungen verrechnet. Die
Einsprache vom 28. April 2014 erachte sie als formlos erledigt (Suva-act. I/88).
Am 21. August 2015 unterzog sich die Versicherte in der Klinik H._ einer
Schulterarthroskopie, einer Rotatorenmanschetten-Rekonstruktion, einer AC-Resektion
und einer Biopsieentnahme rechts (Suva-act. II/305 f.). Auf Nachfrage der Suva hielten
Prof. I._ und Dr. med. O._, Assistenzarzt Orthopädie, Klinik H._, am 3. März 2016
fest, mit einem medizinischen Endzustand sei in ca. drei bis sechs Monaten zu
rechnen. Es sei davon auszugehen, dass sich das Zumutbarkeitsprofil betreffend die
Schulter im Vergleich zum 4. Februar 2014 nicht mehr ändern werde (Suva-act. II/325,
vgl. sinngemäss gleiche Einschätzung in Suva-act. II/335). Am 25. Mai 2016 befanden
Prof. I._ sowie eine Assistenzärztin der Klinik H._, die Versicherte leide weiterhin
unter einer schmerzhaften Capsulitis der rechten Schulter. Die nächste chirurgische
Lösung wäre die Implantation einer inversen Schulterprothese, was in dieser
hochkomplexen Schmerzsituation jedoch von zu unsicherem Resultat sei, um diesen
irreversiblen Eingriff zu rechtfertigen (Suva-act. II/328).
A.q.
PD Dr. med. P._ und med. pract. Q._, USZ, stellten am 5. April 2017 ein
Kostengutsprachegesuch für eine stationäre multimodale rheumatologische
Komplexbehandlung (Suva-act. II/344, vgl. Suva-act. II/345). Eine am 6. April 2017
durchgeführte MR-Untersuchung des rechten Schultergelenks erbrachte den Nachweis
einer kompletten Reruptur der Supraspinatussehne, auf die Infraspinatussehne
übergreifend (Suva-act. II/343).
A.r.
Kreisarzt Dr. med. R._, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie
des Bewegungsapparates, untersuchte die Versicherte am 9. Mai 2017. Gleichentags
beurteilte er, aktuell liege eine mittelgradige Funktionsbeeinträchtigung mit
Einschränkung der Bewegungsausmasse der Schulter rechts vor. Das linke Knie sei
funktionstüchtig (fälschlicherweise als "funktionsfrei" bezeichnet) und voll belastbar.
A.s.
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B.
Eine erneute Rekonstruktion der rechten Schulter oder eine plastische Deckung
erscheine nicht erfolgsversprechend. Auch eine weiterführende Versorgung mit einer
inversen Schulterprothese werde von den Schulterspezialisten derzeit als nicht
zielführend angesehen. Er empfehle den Abschluss des Schadenfalls und erachte den
Vorschlag einer stationären rheumatologischen Schmerzbehandlung als nicht
zielführend. Eine adaptierte Tätigkeit sei der Versicherten ganztags zumutbar. Die
eventuelle weiterführende operative Versorgung des rechten Schultergelenkes mit einer
Endoprothese führe bei normalem Verlauf zu keiner Änderung des formulierten
Zumutbarkeitsprofils und werde von der Versicherten derzeit auch nicht gewünscht
(Suva-act. II/350). Mit Schreiben vom 15. Mai 2017 wies die Suva das
Kostengutsprachegesuch vom 5. April 2017 ab (Suva-act. II/353). Mit Schreiben vom
21. August 2017 teilte die Suva dem Rechtsvertreter der Versicherten mit, sie stelle die
Heilkosten- und Taggeldleistungen per 31. August 2017 ein. Für die Kosten der
weiterhin notwendigen ärztlichen Kontrollen werde sie jedoch aufkommen (Suva-act. II/
363).
Mit Verfügung vom 7. September 2017 sprach die Suva der Versicherten für die
Folgen der Unfälle vom 1. Dezember 2008 und 26. März 2009 mit Wirkung ab 1.
September 2017 eine Invalidenrente basierend auf einer Erwerbsunfähigkeit von 24%
sowie eine Integritätsentschädigung bei einer Integritätseinbusse von 20% zu (Suva-
act. I/91).
A.t.
Rechtsanwalt Nisple erhob dagegen am 4. Oktober 2017 in Vertretung der
Versicherten Einsprache (Suva-act. I/101). Er reichte unter anderem einen Bericht des
behandelnden Arztes Dr. P._ vom 24. September ein, in welchem dieser befunden
hatte, bezüglich der rechten Schulter sei der medizinische Endzustand noch nicht
erreicht (Suva-act. I/100).
B.a.
Am 20. September 2017 hatten Prof. I._ und eine Assistenzärztin der Klinik
H._ über eine Re-Ruptur der Rotatorenmanschette und eine veränderte
Schmerzverarbeitung berichtet. Die Versicherte wünsche die Implantation einer
inversen Schulterprothese (Suva-act. II/373). Am 30. Oktober 2017 befanden Prof. I._
sowie ein an der Klinik H._ tätiger Assistenzarzt, durch einen endoprothetischen
B.b.
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C.
Ersatz könne die aktuelle Beschwerdesituation der rechten Schulter verbessert werden
(Suva-act. II/392). Am 13. November 2017 wurde der Versicherten in der Klinik H._
trotz fehlender Kostengutsprache der Suva eine Schulter-Totalprothese rechts
eingesetzt (Suva-act. II/394 f., vgl. Suva-act. II/382 f., II/386). Kreisarzt Dr. R._ nahm
am 20. Februar 2018 erneut Stellung zum Fall (Suva-act. II/406). Am 22. März 2018
berichteten die behandelnden Ärzte der Klinik H._, Mitte Februar seien ohne
erinnerliches Trauma plötzlich erneut Schmerzen in der rechten Schulter aufgetreten,
welche zu einer starken Bewegungseinschränkung und Kraftminderung geführt hätten
(Suva-act. II/408, vgl. Suva-act. II/411). Am 7. Juni 2018 führten sie aus, bei der
weiterhin stark schmerzgeplagten Versicherten habe ein periprothetischer Infekt nicht
voll ausgeschlossen werden können. Sie empfahlen eine diagnostische
Schultergelenksarthroskopie mit mikrobiologischer Probenentnahme (Suva-act. II/416).
Die Suva erteilte am 1. September 2018 Kostengutsprache für den geplanten Eingriff
(Suva-act. II/422 f.)
Am 4. Oktober 2018 unterzog sich die Versicherte in der Klinik H._ einer
diagnostischen Schulterarthroskopie mit Biopsieentnahme (Suva-act. II/428 f., vgl.
Suva-act. II/425). Am 29. Oktober 2018 berichtete die behandelnde Ärztin, die
Beschwerden seien gleich wie vor der Operation. Ein Low grade-Infekt könne mit sehr
grosser Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen werden. Eine Lockerung der Prothese
habe bereits mittels CT im Mai 2018 ausgeschlossen werden können. Die
Beschwerden könnten nicht chirurgisch-orthopädisch verbessert werden (Suva-act. II/
430).
B.c.
Mit Entscheid vom 17. September 2018 hatte die Suva die Einsprache vom 4.
Oktober 2017 abgewiesen (Suva-act. I/107).
B.d.
Gegen den Einspracheentscheid vom 17. September 2018 hatte die Versicherte
(nachfolgend: Beschwerdeführerin), vertreten durch Rechtsanwalt Nisple, die
vorliegende Beschwerde vom 17. Oktober 2018 erhoben. Sie hatte darin dessen
vollumfängliche Aufhebung beantragen lassen. Es sei festzustellen, dass der
medizinische Endzustand der rechten Schulter noch nicht erreicht sei. Es seien ihr
während der unfallbedingten Heilungsphase weiterhin Unfalltaggelder auszubezahlen.
C.a.
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Erwägungen
1.
Am 1. Januar 2017 sind die revidierten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die
Unfallversicherung (UVG; SR 832.20) und der Verordnung über die Unfallversicherung
(UVV; SR 832.202) in Kraft getreten. Gemäss Abs. 1 der Übergangsbestimmungen zur
Änderung vom 25. September 2015 werden Versicherungsleistungen für Unfälle, die
sich vor deren Inkrafttreten ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem
Zeitpunkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt. Vorliegend finden
daher, nachdem Ereignisse aus den Jahren 2008 und 2009 zur Diskussion stehen, die
bis 31. Dezember 2016 gültigen Bestimmungen Anwendung.
2.
Eventualiter sei eine polydisziplinäre medizinische Begutachtung durchzuführen und
die Beeinträchtigung der Erwerbsfähigkeit neu festzusetzen. Es sei ihr die
unentgeltliche Rechtspflege und -verbeiständung zu gewähren; alles unter Kosten-
und Entschädigungsfolge (act. G1).
Die Suva (nachfolgend: Beschwerdegegnerin) beantragte am 27. November 2018
die Abweisung der Beschwerde und die Bestätigung des Einspracheentscheids (act.
G7).
C.b.
Am 5. Dezember 2018 entsprach die Verfahrensleitung dem Gesuch der
Beschwerdeführerin um Bewilligung der unentgeltlichen Rechtsverbeiständung (act.
G8).
C.c.
Mit Replik vom 10. Mai 2019 liess die Beschwerdeführerin an ihren Anträgen
festhalten (act. G16).
C.d.
Die Beschwerdegegnerin liess die Frist zur Einreichung einer Duplik unbenützt
ablaufen (act. G18).
C.e.
Dem angefochtenen Einspracheentscheid vom 17. September 2018 (Suva-act. I/
107) liegt die Verfügung vom 7. September 2017 zugrunde. In dieser befasste sich die
Beschwerdegegnerin primär mit dem Anspruch auf eine Invalidenrente und eine
Integritätsentschädigung. Sie verwies jedoch einleitend auf ihr Schreiben vom 21.
2.1.
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August 2017, mit welchem sie die bisher erbrachten Heilkosten- und Taggeldleistungen
per 31. August 2017 eingestellt hatte (Suva-act. I/91, II/363). In ihrer Einsprache vom 4.
Oktober 2017 liess die Beschwerdeführerin primär beantragen, es sei festzustellen,
dass der medizinische Endzustand der rechten Schulter noch nicht erreicht sei und ihr
weiterhin Unfalltaggelder auszubezahlen seien (Suva-act. I/101). Die
Beschwerdegegnerin äusserte sich im angefochtenen Einspracheentscheid vom 17.
September 2018 sodann ausführlich zum Zeitpunkt des Fallabschlusses (Suva-act. I/
107). Die vorliegenden Anträge der Beschwerdeführerin auf Feststellung, dass der
medizinische Endzustand bezüglich der Schulter rechts noch nicht erreicht sei und auf
weitere Ausrichtung von Unfalltaggeldern (act. G1), sind damit vom
Anfechtungsgegenstand erfasst. Bezüglich der Beschwerden am Knie links war der
medizinische Endzustand unbestritten und aktenmässig ausgewiesen spätestens im
Zeitpunkt der Leistungseinstellung per 31. August 2017 erreicht (vgl. Suva-act. II/350).
In Bezug auf die Integritätsentschädigung blieb die Verfügung vom 7. September 2017
(Suva-act. I/91) unangefochten und erwuchs in Teilrechtskraft.
Ist die versicherte Person infolge des Unfalls voll oder teilweise arbeitsunfähig (Art.
6 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts
[ATSG; SR 830.1]), so hat sie Anspruch auf ein Taggeld (Art. 16 Abs. 1 UVG). Sie hat
zudem Anspruch auf die zweckmässige Behandlung der Unfallfolgen (Art. 10 UVG). Ist
die versicherte Person infolge des Unfalls mindestens zu 10 Prozent invalid, so hat sie
Anspruch auf eine Invalidenrente (Art. 18 Abs. 1 UVG). Wenn von der Fortsetzung der
ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustands der
versicherten Person mehr erwartet werden kann und allfällige
Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung (IV) abgeschlossen sind,
entsteht der Rentenanspruch. Mit dem Rentenbeginn fallen die Heilbehandlung und die
Taggeldleistungen dahin (Fallabschluss; Art. 19 Abs. 1 UVG). Eine noch zu erwartende
Verbesserung des Gesundheitszustandes reicht nicht aus, um auf den Fallabschluss zu
verzichten. Taggeld und Heilbehandlung sind nur so lange zu gewähren, wie die
prognostizierte Verbesserung noch namhaft ist, unbedeutende Verbesserungen
genügen nicht. Die namhafte Verbesserung bezieht sich hierbei in erster Linie auf die
Verbesserung der Arbeitsfähigkeit. Die Möglichkeit einer namhaften Besserung ist
prognostisch und nicht auf Grund retrospektiver Feststellungen zu beurteilen
(Alexandra Rumo-Jungo/André Pierre Holzer, in: Erwin Murer/Hans-Ulrich Stauffer
[Hrsg.], Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht,
Bundesgesetz über die Unfallversicherung, 4. Aufl. Zürich/Basel/Genf 2012, S. 144 f.,
vgl. Philipp Geertsen, in: Kommentar zum schweizerischen Unfallversicherungsrecht,
Bundesgesetz über die Unfallversicherung [UVG], Bern 2018, N 3 ff. zu Art. 19 UVG).
2.2.
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 13/25
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Anspruchsvoraussetzung für jegliche Leistungen der Unfallversicherung bildet die
Unfallkausalität. Eine Leistungspflicht besteht demnach nur für Gesundheitsschäden,
die natürlich und adäquat-kausal mit einem versicherten Unfallereignis
zusammenhängen (BGE 129 V 181 E. 3.1 f.; André Nabold, in: UVG Kommentar, a.a.O.,
N 48 ff. zu Art. 6 UVG; BSK UVG-Irene Hofer, Basel 2019, N 66 zu Art. 6 UVG, Rumo-
Jungo/Holzer, a.a.O., S. 53 ff.). Für die Beantwortung der Tatfrage nach dem Bestehen
natürlicher Kausalzusammenhänge im Bereich der Medizin ist das Gericht regelmässig
auf Angaben ärztlicher Experten und Expertinnen angewiesen. Die Frage nach dem
adäquaten Kausalzusammenhang ist demgegenüber eine Rechtsfrage, die vom Gericht
nach den von Doktrin und Praxis entwickelten Regeln zu beurteilen ist (UVG
Kommentar-Nabold, a.a.O., N 53, 59 zu Art. 6 UVG; BSK UVG-Hofer, a.a.O., N 66 zu
Art. 6 UVG; Rumo-Jungo/Holzer, a.a.O., S. 55, 58; BGE 129 V 181 E. 3.1 und 3.2 sowie
in BGE 135 V 465 nicht publizierte E. 2 des Urteils 8C_216/2009 vom 28. Oktober
2009, je mit Hinweisen). Bei physischen Unfallfolgen spielt die Adäquanz als rechtliche
Eingrenzung der aus dem natürlichen Kausalzusammenhang sich ergebenden Haftung
des Unfallversicherers praktisch keine Rolle, da sich hier die adäquate weitgehend mit
der natürlichen Kausalität deckt (BGE 134 V 111 f. E. 2.1, BGE 127 V 103 E. 5b/bb;
SVR 2000 UV Nr. 14 S. 45). Sind dagegen die Unfallfolgen organisch nicht (hinreichend)
fassbar, bewirkt die Bejahung der natürlichen Kausalität nicht automatisch auch die
Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhangs. In diesen Fällen ist eine
eigenständige Adäquanzbeurteilung nach der Rechtsprechung gemäss BGE 115 V
133, E. 6c/aa vorzunehmen.
2.3.
Für das gesamte Verwaltungs- und Verwaltungsgerichtsverfahren gilt der
Grundsatz der freien Beweiswürdigung (Art. 61 lit. c ATSG). Danach haben die
urteilenden Instanzen die Beweise frei, d.h. ohne Bindung an förmliche Beweisregeln
sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen und alle Beweismittel unabhängig
davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden, ob die
verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruchs
gestatten. Hinsichtlich des Beweiswerts eines Arztberichts ist entscheidend, ob der
Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht,
auch die beklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese)
abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in
der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen
des Experten oder der Expertin begründet sind. Ausschlaggebend für den Beweiswert
eines ärztlichen Gutachtens ist grundsätzlich weder die Herkunft eines Beweismittels
noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als
Bericht oder Gutachten (BGE 134 V 232 E. 5.1, BGE 125 V 352 E. 3a mit Hinweisen).
2.4.
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 14/25
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3.
Insofern kann rechtsprechungsgemäss auch Berichten und Gutachten, welche die
Versicherungen während des Administrativverfahrens von ihren eigenen Ärzten und
Ärztinnen einholen, Beweiswert beigemessen werden, sofern sie als schlüssig
erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine
Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 135 V 467 ff. E. 4 und BGE 125 V
353 f. E. 3b/ee, je mit Hinweisen). Art. 8 der Bundesverfassung (BV; SR 101) und Art. 6
Ziff. 1 der Europäischen Menschenrechtskonvention (EMRK; SR 0.101) geben keinen
formellen Anspruch auf eine versicherungsexterne Begutachtung, wenn
Leistungsansprüche streitig sind. Erachtet das Sozialversicherungsgericht die
rechtserheblichen tatsächlichen Entscheidgrundlagen bei pflichtgemässer
Beweiswürdigung als schlüssig, darf es den Prozess ohne Weiterungen - insbesondere
ohne Anordnung eines Gerichtsgutachtens - abschliessen (BGE 135 V 471 E. 4.7;
RKUV 1997 Nr. U 281 E. 1a S. 281 f.).
Die Beschwerdegegnerin stützte sich bei der Leistungseinstellung in medizinischer
Hinsicht auf die Beurteilung von Kreisarzt Dr. R._ vom 9. Mai 2017. Dieser befand, es
liege eine mittelgradige Funktionsbeeinträchtigung mit Einschränkung der
Bewegungsausmasse ab der Horizontalen und eine Kraftminderung des rechten Armes
bei messtechnisch objektivierbarer Muskeldominanz der rechten Oberarm-, Unterarm-
und Handbinnenmuskulatur vor. Das behauptete Schonverhalten könne
ausgeschlossen werden. Trotz verschiedener operativer Rekonstruktionsversuche sei
es letztendlich zur Entwicklung einer schmerzhaften, inoperablen
Rotatorenmanschettenmassenruptur gekommen, die eine erneute Rekonstruktion oder
eine plastische Deckung nicht erfolgreich erscheinen lasse. Auch eine weiterführende
Versorgung des rechten Schultergelenks mit einer inversen Schulterprothese sei von
den Schulterspezialisten zumindest derzeit als nicht zielführend angesehen worden. Es
sei nach nunmehr achtjähriger Behandlung des rechten Schultergelenks mit
verschiedenen operativen Eingriffen und Rekonstruktionsversuchen und jahrelanger
konservativer Therapie einschliesslich erfolgloser Vorstellung der Beschwerdeführerin
in der Schmerztherapie nicht mehr davon auszugehen, dass es durch eine konservative
oder auch eine weiterführende operative Versorgung zu einer namhaften Verbesserung
der anerkannten Schädigung des rechten Schultergelenks kommen werde. Er empfehle
den Abschluss des Schadenfalls (Suva-act. II/350).
3.1.
Am 21. August 2015 hatte sich die Beschwerdeführerin einem operativen Eingriff
an der Schulter rechts unterzogen (Suva-act. II/305 f.). Prof. I._ und Dr. O._
befanden am 3. März 2016, bei einer Rotatorenmanschettenrekonstruktion sei zirka
3.2.
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neun bis zwölf Monate postoperativ mit einem Endzustand zu rechnen. Demnach wäre
in drei bis sechs Monaten ein solcher erreicht. Bezüglich des Zumutbarkeitsprofils der
rechten Schulter deckten sich die am 4. Februar 2014 geäusserten Einschränkungen
mit der aktuellen Situation. Es sei zwar noch kein definitiver Endzustand erreicht, sie
gingen aber davon aus, dass die aktuelle Situation in etwa den Endpunkt darstellen
werde und sich somit das Zumutbarkeitsprofil nicht mehr ändern werde (Suva-act. II/
325). Dr. med. S._, Oberarzt Orthopädie, Klinik H._, führte am 10. März 2016 auf
Nachfrage des Rechtsvertreters der Beschwerdeführerin aus, das Endresultat sei
sicherlich noch nicht erreicht. Erwartungsgemäss liege ein eher zögerlicher Verlauf mit
jedoch nun indolentem AC-Gelenk und deutlicher Verbesserung der Beweglichkeit vor.
Der Heilungsprozess sei noch nicht abgeschlossen. In der Regel gingen sie von einer
Verbesserung bis zu einem Jahr postoperativ aus (Suva-act. II/335). Die zuständigen
Ärzte der Klinik H._ prognostizierten damit übereinstimmend, dass spätestens ein
Jahr nach dem Eingriff vom 21. August 2015, mithin also Ende August 2016, der
Endzustand erreicht sein sollte. Indem die Beschwerdegegnerin erst ein Jahr später,
Ende August 2017, die Leistungen einstellte, trug sie einer allfällig überdurchschnittlich
langen Heilungsdauer der Beschwerdeführerin grundsätzlich genügend Rechnung.
Dr. P._, USZ, hatte am 5. April 2017 ein Kostengutsprachegesuch für eine
stationäre multimodale rheumatologische Komplexbehandlung gestellt. Er hatte
ausgeführt, die ambulanten Ressourcen seien ausgeschöpft. Die bisherige
Schmerzbehandlung und -kontrolle habe sich trotz regelmässiger
physiotherapeutischer Behandlung in den letzten Jahren schwierig und mit wenig
positiver Dynamik gestaltet. Es bestehe ein Chronifizierungsprozess der Schmerzen.
Die interdisziplinäre Betreuung erscheine ihm zentral. Die Komplexbehandlung sei
indiziert bei ambulantem Therapieversagen und zur Durchbrechung der aktuellen
Lebensgewohnheiten. Die Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit seien
gegeben (Suva-act. II/344, vgl. Suva-act. II/345). Wie die Beschwerdegegnerin zu
Recht festhält (act. G7), hatte sich Dr. P._ jedoch nicht dazu geäussert, inwiefern eine
namhafte Verbesserung des Zustandes, insbesondere der Arbeitsfähigkeit, zu erwarten
sei. Eine solche ist insbesondere angesichts der erwähnten Chronifizierung der
Schmerzsituation fraglich. Dr. R._ erachtete den Vorschlag dieser stationären
Behandlung nach der langjährigen erfolglosen Behandlung als nicht zielführend (Suva-
act. II/350), worauf die Suva mit Schreiben vom 15. Mai 2017 das
Kostengutsprachegesuch vom 5. April 2017 abwies (Suva-act. II/353). Nachdem der
Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin dagegen interveniert hatte, fragte die
Beschwerdegegnerin erneut bei Dr. R._ nach (vgl. Suva-act. II/358 f.). Dieser führte
am 19. Juli 2017 aus, umfangreiche Studien und jahrzehntelange persönliche
3.3.
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Erfahrungen stützten die nach acht Jahren erfolgte Entscheidung zum Abschluss des
Schadenfalls. Es müsse betont werden, dass es sicherlich kurzfristig zu einer
vorübergehenden Verbesserung der Schmerzsituation durch eine zusätzliche stationäre
Behandlung kommen könne. Es sei aber nicht davon auszugehen, dass eine namhafte
bzw. dauerhafte Verbesserung der Gesamtsituation zu erzielen sei. Für die Erhaltung
der Restarbeitsfähigkeit reiche eine ambulante Behandlung als weiterführende
schmerzlindernde und rehabilitative Massnahme aus. Sinngemäss hielt er weiter fest,
die stationäre Behandlung wäre wohl schon früher vorgeschlagen worden, wenn sie
tatsächlich durchschlagenden Erfolg versprechen würde (Suva-act. II/359). Am 24.
September 2017 befand Dr. P._, bezüglich der rechten Schulter sei der medizinische
Endzustand noch nicht erreicht. Er habe der Beschwerdeführerin die stationäre
Rehabilitation empfohlen, da bisher keine solche stattgefunden habe und zumindest
eine gewisse Chance bestehen würde, den Zustand günstig zu beeinflussen (Suva-act.
I/100). Daraus lässt sich jedoch ebenfalls nicht schliessen, dass von der
vorgeschlagenen stationären Komplexbehandlung mit überwiegender
Wahrscheinlichkeit eine namhafte Verbesserung des Gesundheitszustandes der
Beschwerdeführerin, insbesondere mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit, zu erwarten
wäre. Eine lediglich mögliche (vorübergehende bzw. geringfügige) Verbesserung des
Gesundheitszustandes durch die stationäre Behandlung steht dem Fallabschluss nicht
entgegen.
Die Beschwerdeführerin lässt weiter vorbringen, der Endzustand habe per 1.
September 2017 nicht erreicht sein können, da ihr im November 2017 eine
Schulterprothese eingesetzt worden sei. Die behandelnden Ärzte hätten diese
Operation nicht vorgenommen, wenn keine namhafte Besserung des
Gesundheitszustandes hätte erwartet werden können. Es sei nicht nachvollziehbar,
dass die Beschwerdegegnerin den operativen Eingriff, welcher nur sechs Monate nach
dem angeblichen Erreichen des medizinischen Endzustandes erfolgt sei, als Rückfall
anerkannt habe (act. G1).
3.4.
Wie Dr. R._ festgestellt hatte, wünschte die Beschwerdeführerin im Zeitpunkt
der kreisärztlichen Untersuchung vom 9. Mai 2017 keine Implantation einer
Schulterprothese (Suva-act. II/350). Zudem hatten die behandelnden Ärzte zuletzt von
einem solchen Eingriff abgeraten. Am 25. Mai 2016 hatten Prof. I._ sowie die
zuständige Assistenzärztin ausgeführt, die nächste chirurgische Lösung wäre die
Implantation einer inversen Schulterprothese. In dieser hochkomplexen
Schmerzsituation sei das Resultat jedoch zu unsicher, um diesen irreversiblen Eingriff
zu rechtfertigen. Hinsichtlich der Arbeitsfähigkeit sähen sie beim chronischen Verlauf
3.4.1.
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und bei Status nach mehrfacher Voroperation keine Aussicht auf die Wiederherstellung
einer Belastbarkeit (Suva-act. II/328; bezüglich früheren Empfehlungen für bzw. gegen
eine Prothese vgl. Suva-act. II/189, II/191). Dr. R._ beurteilte zudem nachvollziehbar,
eine operative Versorgung mit einer Endoprothese zur palliativen Schmerzbehandlung
führe bei normalem Verlauf zu keiner Änderung des Zumutbarkeitsprofils (Suva-act. II/
350). Im Zeitpunkt der kreisärztlichen Untersuchung im Mai 2017 bzw. der
Leistungseinstellung per 31. August 2017 war folglich nicht damit zu rechnen, dass
eine Schulterprothese zu einer namhaften Verbesserung des Gesundheitszustandes
führen würde.
Am 19. September 2017, mithin nach der Leistungseinstellung, liess Prof. I._
eine MR-Untersuchung durchführen. Tags darauf berichteten er und die behandelnde
Assistenzärztin der Klinik H._ über eine erneute Re-Ruptur der Rotatorenmanschette,
welche für einen Teil der Beschwerden verantwortlich gemacht werden könne. Es liege
eine veränderte Schmerzverarbeitung vor. Die Situation sei für die Beschwerdeführerin
so schlimm, dass sie eine aktive Vorgehensweise wünsche. Unter diesen Umständen
könne eine Implantation einer inversen Schulterprothese durchgeführt werden. Jedoch
könne er nicht garantieren, dass danach sämtliche Schmerzen verschwänden. Bei der
nachgewiesenen Läsion sei das Vorgehen durchaus erfolgsversprechend (Suva-act. II/
373). Vor dem Hintergrund der neu aufgetretenen Re-Ruptur sowie der
verschlimmerten Schmerzsituation und der dadurch veränderten Indikation für die
Implantierung einer Schulterprothese ist nachvollziehbar, dass die
Beschwerdegegnerin den Schaden im weiteren Verlauf (trotz fehlender
Kostengutsprache für die Prothesenoperation; vgl. Suva-act. II/382 f., II/386) als
Rückfall anerkannte und wieder vorübergehende Leistungen erbrachte (Suva-act. I/
107-17, II/423, vgl. Suva-act. II/422). Die Ausführungen des Rechtsvertreters der
Beschwerdeführerin, wonach davon auszugehen sei, dass die behandlungsbedürftige
Ruptur bereits vor dem 31. August 2017 vorgelegen habe (act. G16), sind spekulativ
und medizinisch nicht ausgewiesen. Selbst wenn es sich dabei jedoch um dieselbe
Ruptur gehandelt haben sollte, ist das Vorgehen der Beschwerdegegnerin nicht zu
beanstanden. Wie gesagt, bestand im Zeitpunkt der Leistungseinstellung keine
Aussicht auf eine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes, auch nicht durch
eine Prothesenimplantation (vgl. voranstehende E. 3.4.1). Bis zur Untersuchung in der
Klinik H._ vom 19. September 2017 hat sich die Schmerzsituation derart
verschlimmert, dass die Beschwerdeführerin ein aktives Vorgehen wünschte und die
behandelnden Ärzte eine Prothesenversorgung als valable Option erachteten (vgl.
Suva-act. II/373). Die nach der Leistungseinstellung erfolgte Operation ist damit nicht
3.4.2.
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geeignet, den Fallabschluss per 31. August 2017 in Frage zu stellen. Es ist auch darauf
hinzuweisen, dass die Schulterprothese schlussendlich zu keiner wesentlichen
Verbesserung der gesundheitlichen Situation der Beschwerdeführerin geführt hat
(Suva-act. II/430). Die im Zusammenhang mit dem Rückfall erbrachten Leistungen sind
sodann nicht Gegenstand des vorliegenden Verfahrens.
Die Beschwerdeführerin leidet zudem unter weiteren somatischen Beschwerden,
welche jedoch unfallfremd sind. So musste sie sich unter anderem am 22. Juli 2014 im
USZ aufgrund eines nicht-rupturierten Aneurysmas der Mediabifurkation rechts einer
pterionalen Kraniotomie rechts unterziehen. Während der Hospitalisation war es zu
einem fokalen, sekundär generalisierten epileptischen Anfall gekommen (Suva-act. II/
245-5 ff., vgl. Suva-act. II/249-5 f.). Kreisarzt Dr. L._ befand am 27. November 2014
überzeugend, das behandelte Aneurysma der rechten Bifurkation und die Epilepsie
seien überwiegend wahrscheinlich nicht auf die Unfälle zurückzuführen (Suva-act. II/
254). Auch der Status nach CVI mit rechtsseitiger Fascialisparese im Jahr 2002, die
Migräne-Attacken, die Hyperthyreose, die periphere arterielle Verschlusskrankheit
(PAVK) Stadium II links, die Reflux-Erkrankung, die Osteoporose und die Psoriasis
vulgaris sind offensichtlich nicht unfallkausal. Soweit die Beschwerdeführerin dies in
ihrer Beschwerde in Frage stellt (vgl. act. G1, G16), ist dies nicht nachvollziehbar.
Diesbezügliche weitere medizinische Abklärungen erübrigen sich.
3.5.
Die Beschwerdeführerin macht geltend, es müsse in einem polydisziplinären
Gutachten abgeklärt werden, ob die persistierenden Schmerzen im Bereich ihrer
rechten Schulter auf eine organische Erkrankung oder auf eine somatoforme
Schmerzstörung zurückzuführen sei (act. G1). Inwiefern ihre Schmerzen somatisch
und/oder psychisch verursacht sind, kann jedoch vorliegend offenbleiben. Dies, zumal
Dr. R._ die Beschwerdeführerin unter Berücksichtigung der Schmerzen in einer
adaptierten Tätigkeit als zu 100% arbeitsfähig erachtete (vgl. Suva-act. II/350) und
allfällige psychische Beschwerden - wie sich nachfolgend ergibt (Erwägung 4) - als
nicht unfallkausal zu betrachten sind. Ist der adäquate Kausalzusammenhang zu
verneinen, erübrigt sich grundsätzlich die Prüfung des natürlichen
Kausalzusammenhangs (vgl. BGE 135 V 465 E. 5.1). Die Tatsache, dass Dr. R._ bei
seiner Beurteilung die nicht unfallkausalen psychischen Beschwerden nicht
berücksichtigte, ist entgegen der Ansicht der Beschwerdeführerin (act. G1) nicht dazu
geeignet, seine Einschätzung in Zweifel zu ziehen.
3.6.
Die bezüglich der somatischen Beschwerden gestützt auf die überzeugende
Beurteilung von Dr. R._ erfolgte Leistungseinstellung per 31. August 2017 ist damit
nicht zu beanstanden. Weitere medizinische Abklärungen erübrigen sich. Per 31.
3.7.
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4.
Weiter ist die Adäquanz der psychischen Beschwerden zu prüfen. Die
Beschwerdeführerin befand sich mindestens vorübergehend in psychotherapeutischer
Behandlung (Suva-act. II/172) und aus den Akten ergeben sich weitere Hinweise auf
eine psychiatrische Problematik. So wurde von den behandelnden Ärzten mehrfach
über eine (mögliche) posttraumatische Belastungsstörung (Suva-act. I/121, II/162), eine
leichte depressive Episode (Suva-act. II/134), eine Anpassungsstörung mit längerer
depressiver Reaktion (Suva-act. II/166) bzw. einen Verdacht auf eine somatoforme
Schmerzstörung (Suva-act. II/205, II/256 f.) berichtet.
August 2017 waren die Eingliederungsmassnahmen der IV-Stelle zudem
abgeschlossen (vgl. Suva-act. I/66).
Bei der Beurteilung des Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall und einer
anschliessend einsetzenden psychischen Fehlentwicklung mit Einschränkung der
Arbeits- und Erwerbsfähigkeit ist nach der Rechtsprechung (BGE 115 V 133) vom
Unfallereignis auszugehen. Bei der Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs
hat im Hinblick auf die Gebote der Rechtssicherheit und der rechtsgleichen
Behandlung der Versicherten eine objektivierte Betrachtungsweise Platz zu greifen
(BGE 115 V 135 E. 4b). Ein adäquater Kausalzusammenhang zwischen den
Beschwerden und dem Unfall besteht, wenn dem Unfall eine massgebende Bedeutung
für die Entstehung der Beschwerden zukommt. In objektivierter Betrachtungsweise
werden die Unfälle nach ihrer erfahrungsgemässen Eignung, psychische Beschwerden
zu bewirken, eingeteilt in banale und leichte Unfälle einerseits, schwere Unfälle
andererseits und in einen dazwischen liegenden Bereich der mittelschweren Unfälle.
Bei banalen Unfällen kann der adäquate Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall
und psychischen Gesundheitsstörungen in der Regel ohne weiteres verneint werden,
weil auf Grund der allgemeinen Lebenserfahrung davon ausgegangen werden kann,
dass ein solcher Unfall nicht geeignet ist, einen invalidisierenden psychischen
Gesundheitsschaden zu verursachen. Bei schweren Unfällen dagegen ist der adäquate
Kausalzusammenhang in der Regel zu bejahen, denn nach dem gewöhnlichen Lauf der
Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung sind solche Unfälle geeignet,
invalidisierende psychische Gesundheitsschäden zu bewirken. Dabei gelten als schwer
nur solche Unfälle, bei denen sämtliche Umstände, insbesondere die Dramatik des
Unfallereignisses und die Dauer desselben wie auch die somatischen Unfallfolgen eine
für die versicherte Person aussergewöhnliche Eindrücklichkeit aufweisen.
4.1.
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Bei Unfällen im mittleren Bereich lässt sich die Frage, ob zwischen dem Unfall und
der psychisch bedingten Erwerbsunfähigkeit ein adäquater Kausalzusammenhang
besteht, nicht aufgrund des Unfalls allein schlüssig beantworten. Vielmehr sind weitere,
objektiv fassbare Umstände, welche unmittelbar mit dem Unfall im Zusammenhang
stehen oder als direkte bzw. indirekte Folge davon erscheinen, in eine
Gesamtwürdigung einzubeziehen. Die wichtigsten Kriterien sind dabei besonders
dramatische Begleitumstände oder eine besondere Eindrücklichkeit des Unfalls; die
Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzung, insbesondere ihre
erfahrungsgemässe Eignung, psychische Fehlentwicklungen auszulösen; eine
ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung; körperliche Dauerschmerzen;
eine ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erhebliche verschlimmert; ein
schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen sowie der Grad und die
Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit (BGE 115 V 133 E. 6). Um die
adäquate Kausalität bejahen zu können, müssen nicht alle Umstände gegeben sein.
Vielmehr genügt ein Kriterium, wenn es sich um einen schweren Unfall im mittleren
Bereich handelt. Kommt keinem Einzelkriterium ein besonders bzw.
ausschlaggebendes Gewicht zu, so müssen mehrere unfallbezogene Kriterien
herangezogen werden. Dies gilt umso mehr, je leichter der Unfall ist. Diese Würdigung
führt zur Bejahung oder Verneinung des adäquaten Kausalzusammenhangs, ohne dass
nach weiteren Ursachen geforscht werden muss, die eine psychisch bedingte
Erwerbsunfähigkeit begünstigt haben könnten (SVR 1999 UV Nr. 10 S. 32). Mit Urteil
vom 29. Januar 2010 (8C_897/2009, E. 4.5) hat das Bundesgericht die Rechtsprechung
zur Anzahl der zu erfüllenden Adäquanzkriterien bei mittelschweren Unfällen insofern
präzisiert, als bei mittelschweren Unfällen im engeren Sinn drei Adäquanzkriterien
genügen, auch wenn sie nicht in besonders ausgeprägter oder auffallender Weise
vorliegen. Bei Unfällen im mittleren Bereich an der Grenze zu den leichten Unfällen sind
hingegen vier Adäquanzkriterien zu erfüllen (vgl. auch Urteil des Bundesgerichts vom 7.
Dezember 2009, 8C_487/2009 E. 5 mit Hinweis).
4.2.
Bezüglich des Unfalls vom 1. Dezember 2008 ist lediglich bekannt, dass die
Beschwerdeführerin auf das linke Knie stürzte (Suva-act. I/1). Es ist demnach von
einem banalen oder höchstens von einem mittelschweren Unfall an der Grenze zu den
leichten Unfällen auszugehen. Am 26. März 2009 befand sich die Beschwerdeführerin
gemäss Polizeirapport auf ihrem Mofa in einem Verkehrskreisel. Ein Lieferwagenfahrer,
welcher zuvor bei der Einmündung angehalten hatte, übersah die Beschwerdeführerin
und fuhr mit Schritttempo in den Verkehrskreisel. Die Beschwerdeführerin sah den
einfahrenden Lieferwagen, prallte aber trotz Ausweichen und Bremsen mit der
Lenkstange des Mofas mittig gegen die linke Fahrzeugseite des Lieferwagens. Durch
4.3.
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den Aufprall stürzte die Beschwerdeführerin mit dem Mofa auf die rechte Seite (Suva-
act. II/6). Angesichts der geringen Geschwindigkeit der beiden Fahrzeuge und der
vergleichsweise geringen auf den Körper der Beschwerdeführerin einwirkenden Kräfte
ist mit der Beschwerdegegnerin (vgl. act. G7, davon abweichend noch Suva-act. I/107)
von einem mittelschweren Unfall an der Grenze zu den leichten Unfällen auszugehen.
Bei mittelschweren Ereignissen im Grenzbereich zu den leichten Unfällen müssen
für die Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhangs mindestens vier der
relevanten Kriterien oder ein einzelnes Kriterium in besonders ausgeprägter Weise
erfüllt sein. Bei der Prüfung dieser Kriterien sind psychische Aspekte ausser Acht zu
lassen (BGE 115 V 133 E. 6c/aa).
4.4.
Bei der Beurteilung des Kriteriums der dramatischen Begleitumstände oder der
besonderen Eindrücklichkeit des Unfalls sind objektive Massstäbe anzuwenden. Nicht
was in der einzelnen betroffenen Person beim Unfall psychisch vorgeht, soll
entscheidend sein, sondern die objektive Eignung solcher Begleitumstände, bei ihr
psychische Vorgänge auszulösen (RKUV 1999 Nr. U 335 S. 209 E. 3b/cc). Es bestehen
keine Hinweise auf besonders dramatische Begleitumstände oder eine besondere
Eindrücklichkeit der beiden Unfälle.
4.4.1.
Beim Unfall vom 1. Dezember 2008 erlitt die Versicherte primär eine intramurale
Läsion im medialen Meniskushinterhorn und einen kleinen radiären Einriss im
Meniskuscorpus (Suva-act. I/2). Anlässlich des Unfalls vom 26. März 2009 zog sich die
Beschwerdeführerin eine Prellung an der Schulter und am Arm rechts zu (Suva-act. II/3,
II/11). Am 29. Juni 2010 wurde als Folge des Unfalls eine Ruptur der
Supraspinatussehne rechts festgestellt (Suva-act. II/16). Diese Verletzungen können
weder als besonders schwer, noch als Verletzungen besonderer Art eingestuft werden.
Auch sind derartige Verletzungen in der Regel nicht geeignet, psychische
Fehlentwicklungen auszulösen.
4.4.2.
Zur Beantwortung der Frage der Dauer der ärztlichen Behandlung ist nicht allein
der zeitliche Massstab massgeblich. Ebenfalls in die Prüfung einzubeziehen sind die Art
und Intensität der Behandlung sowie die Frage, inwieweit davon noch eine Besserung
des Gesundheitszustands zu erwarten war (Urteil des Eidgenössischen
Versicherungsgerichts [EVG] vom 20. Oktober 2006, U 488/05, E. 3.2.3, BGE 134 V
128, E. 10.2.3). Eine Behandlung, die lediglich noch der Erhaltung des
Gesundheitszustands und nicht der Heilung dient, ist im Rahmen der Adäquanzprüfung
grundsätzlich nicht relevant. Abklärungsmassnahmen und blossen ärztlichen Kontrollen
kommt nicht die Qualität einer regelmässigen, zielgerichteten Behandlung zu (Urteil des
4.4.3.
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 22/25
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Bundesgerichts vom 27. Februar 2008, U11/07, E. 5.3.1 mit Hinweisen). Zwischen den
Unfällen vom 1. Dezember 2008 bzw. 26. März 2009 und der Leistungseinstellung per
31. August 2017 vergingen mehr als acht Jahre. Die Beschwerdeführerin unterzog sich
am 22. September 2010, am 15. Juli 2011, am 27. September 2012 und am 21. August
2015 operativen Eingriffen (Suva-act. I/30, II/84 f., II/155, II/305 f.). Dabei betraf der
erste Eingriff sowohl das Knie links als auch die Schulter rechts, alle anderen nur die
Schulter rechts. Dazwischen wurde die Beschwerdeführerin ambulant medikamentös
sowie physiotherapeutisch behandelt und begab sich regelmässig in ärztliche Kontrolle
(vgl. Suva-act. I/13, II/9). Zudem befand sie sich vom 10. Juli bis 7. August 2012
stationär in der Klinik K._ (Suva-act. II/134). Sämtliche Behandlungen erwiesen sich
als wenig erfolgreich (vgl. Suva-act. II/344, II/350). Das Kriterium der langen ärztlichen
Behandlung ist damit zwar als erfüllt zu erachten, aufgrund ihrer zwischen den
operativen Eingriffen geringen Intensität sowie der dadurch nur beschränkt erzielten
Besserung des Gesundheitszustandes jedoch nicht in besonders ausgeprägter Weise.
Seit der erstmaligen, später widerrufenen Leistungseinstellung per 1. April 2014 (vgl.
Suva-act. I/77) ist es zu keiner nennenswerten Verbesserung der Beschwerden an der
Schulter rechts mehr gekommen.
Die Beschwerdeführerin äusserte in nahezu sämtlichen aktenkundigen
Arztberichten Schmerzen (vgl. u.a. Suva-act. II/134, II/166, II/189, II/289). Das Kriterium
der Dauerschmerzen ist zwar als erfüllt zu betrachten, wegen der psychosomatischen
Komponente (die geäusserten Schmerzen waren für die Ärzte nur teilweise somatisch
nachvollziehbar; Suva-act. II/189, II/205, II/289, II/430) jedoch nicht in besonders
ausgeprägter Weise.
4.4.4.
Hinweise auf eine ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich
verschlimmert hätte, ergeben sich weder aus den Akten noch werden solche von den
Parteien geltend gemacht.
4.4.5.
Die Dauer der ärztlichen Behandlung und die geklagten Beschwerden deuten
alleine nicht schon auf einen schwierigen Heilungsverlauf hin. Das entsprechende
Kriterium erfordert besondere Gründe, welche die Heilung beeinträchtigt und verzögert
haben (vgl. Urteile des Bundesgerichts vom 7. Februar 2008, U 590/06, E. 4.3.2, und
vom 10. Juli 2008, 8C_61/2008, E. 7.6). Solche besonderen Gründe sind vorliegend
nicht zu erkennen.
4.4.6.
Die behandelnden Ärzte attestierten der Beschwerdeführerin ab dem 26. März
2009 bis zum 7. November 2011 phasenweise Arbeitsunfähigkeiten von 50 bzw. 100%
(vgl. Suva-act. I/33, I/37, I/42, I/59, I/83 f., II/3, II/11, II/26, II/33, II/40). Ein
4.4.7.
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Arbeitsversuch im März 2011 war nach einem Tag gescheitert (Suva-act. II/32, II/35, II/
44). Ab 7. November 2011 war die Beschwerdeführerin stundenweise in einem
angepassten Arbeitsbereich wieder für ihre damalige Arbeitgeberin tätig und Prof. I._
attestierte ihr eine Arbeitsfähigkeit von 30% (Suva-act. II/88 f., II/96 ff.). Ab Mitte
November 2011 wurde die Präsenzzeit jedoch reduziert und der Eingliederungsversuch
am 16. Januar 2012 als gescheitert betrachtet (Suva-act. II/106). Die behandelnden
Ärzte erachteten die angestammte Tätigkeit darauf als nicht mehr zumutbar und die
Arbeitgeberin kündigte das Arbeitsverhältnis per 30. Juni 2012 (Suva-act. II/109, II/115).
Die zuständigen Ärzte der Klinik K._ befanden am 11. September 2012, für eine
adaptierte Tätigkeit sei die Zumutbarkeit grundsätzlich gegeben (Suva-act. II/146).
Nach dem operativen Eingriff vom 27. September 2012 wurde der Beschwerdeführerin
erneut eine Arbeitsunfähigkeit von 100% attestiert (Suva-act. II/155, II/161). Die
behandelnden Ärzte der Klinik H._ hielten am 15. Januar 2013 fest, eine körperliche
Arbeitsfähigkeit betreffend der rechten Schulter sei kaum zu erwarten. Sie attestierten
der Beschwerdeführerin bis zum 28. Februar 2013 weiterhin eine Arbeitsunfähigkeit von
100%, äusserten sich jedoch nicht zu Adaptionskriterien und einer allfälligen
Arbeitsfähigkeit in einer adaptierten Tätigkeit (Suva-act. II/169 f.). Die abklärenden
Fachpersonen der ergonomicsystems AG äusserten in ihrer Beurteilung vom 7.
September 2013 den Verdacht auf eine somatoforme Schmerzstörung. Aufgrund der
beobachteten Selbstlimitierung der Beschwerdeführerin konnten sie keine
aussagekräftige Beurteilung der funktionellen Ressourcen vornehmen (Suva-act. II/
205). Kreisarzt Dr. L._ hielt am 4. Februar 2014 die angestammte Tätigkeit für nicht
mehr, eine adaptierte Tätigkeit hingegen für ganztags zumutbar (Suva-act. II/211, vgl.
Suva-act. II/222). Dr. D._ führte am 8. September 2014 zwar aus, er halte die
Beschwerdeführerin seit 17. Januar 2012 für anhaltend arbeitsunfähig. Er bezog bei
seiner Einschätzung jedoch auch unfallfremde Beschwerden mit ein (Suva-act. II/243-3
f.). Infolge der Operation vom 21. August 2015 (Suva-act. II/305 f.) war die
Beschwerdeführerin erneut arbeitsunfähig (vgl. Suva-act. II/316). Nach der
Untersuchung vom 9. Mai 2017 ging Dr. R._ sodann von einer Arbeitsfähigkeit von
100% in einer adaptierten Tätigkeit aus. Das Kriterium der langdauernden
Arbeitsunfähigkeit ist damit zu bejahen, jedoch nicht in besonders ausgeprägter Weise.
Dies, da - abgesehen von den Zeiten der Rekonvaleszenz nach den jeweiligen
operativen Eingriffen - davon auszugehen ist, dass bereits seit mehreren Jahren
(aktenkundig erstmals am 11. September 2012; Suva-act. II/146) in einer adaptierten
Tätigkeit mindestens eine Teilarbeitsfähigkeit bestand.
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5.
Zusammengefasst ist die Leistungseinstellung per 31. August 2017 damit nicht zu
beanstanden und der Antrag der Beschwerdeführerin auf weitere vorübergehende
Leistungen der Beschwerdegegnerin abzuweisen.
6.
Basierend auf einer Arbeitsfähigkeit von 100% in einer adaptierten Tätigkeit hat die
Beschwerdegegnerin einen Invaliditätsgrad von 24% ermittelt (vgl. Suva-act. I/91).
Diese Berechnung ist nachvollziehbar und aufgrund der Akten ausgewiesen (vgl. Suva-
act. I/89 f., II/362). Die Beschwerdeführerin beanstandet den Invaliditätsgrad nur
insofern, als sie vorbringt, Dr. R._ habe bei seiner Zumutbarkeitsbeurteilung vom 9.
Mai 2017 (vgl. Suva-act. II/350) nicht sämtliche unfallkausalen Beschwerden
berücksichtigt und die Beurteilung sei vor dem Erreichen des medizinischen
Endzustandes erfolgt (act. G16). Wie sich aus den vorstehenden Erwägungen ergibt,
trifft dies jedoch nicht zu. Der Endzustand war erreicht und Dr. R._ berücksichtigte in
seiner überzeugenden Beurteilung sämtliche unfallkausalen Beschwerden des Knies
links und der Schulter rechts (Suva-act. II/350). Der von der Beschwerdegegnerin
ermittelte Invaliditätsgrad und der Rentenbeginn sind damit nicht zu beanstanden.
7.
Da somit drei der zu berücksichtigenden Kriterien erfüllt sind, keines jedoch in
besonders ausgeprägter Weise, ist der adäquate Kausalzusammenhang zwischen den
Unfällen vom 1. Dezember 2008 bzw. 26. März 2009 und den psychischen
Beschwerden zu verneinen.
4.4.8.
Nach dem Gesagten ist die Beschwerde abzuweisen.7.1.
Gerichtskosten sind keine zu erheben (Art. 61 lit. a ATSG).7.2.
Der Staat bezahlt zufolge unentgeltlicher Rechtsverbeiständung die Kosten der
Rechtsvertretung der Beschwerdeführerin. Die Parteientschädigung wird vom
Versicherungsgericht festgesetzt und ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der
Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses bemessen. In
der Verwaltungsrechtspflege beträgt das Honorar vor Versicherungsgericht nach
Art. 22 Abs. 1 lit. b der Honorarordnung für Rechtsanwälte und Rechtsagenten (HonO;
sGS 963.75; in der vorliegend anwendbaren, seit 1. Januar 2019 gültigen Fassung,
siehe Art. 30 HonO) pauschal Fr. 1'500.-- bis Fr. 15'000.--. In der vorliegend zu
7.3.
bis
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