Decision ID: c8692307-92ed-593f-b8a8-9150c0432e2a
Year: 2016
Language: it
Court: TI_TCAS
Chamber: TI_TCAS_001
Canton: TI
Region: Ticino
Law Area: social_law

ritenuto,
in fatto
1.1. In data 30 gennaio 2015 PI 1, nato nel 1961, di professione plafonatore presso la _ di _ - e per questo assicurato d’obbligo contro gli infortuni presso l’CO 1 - mentre camminava su una passatoia in cantiere è scivolato, cadendo sulla parte destra del corpo, battendo la spalla destra.
Tale evento è stato annunciato all’CO 1 in data 14 aprile 2015 (cfr. doc. 1).
In data 21 aprile 2015 la ditta ha annunciato una ricaduta, corredata dal certificato medico del 20 aprile 2015, redatto dalla dr.ssa _ del _ di _, la quale ha fatto eseguire un’ecografia alla spalla, poi seguita da una RM, attestando una completa inabilità lavorativa dal 20 aprile 2015 al 4 maggio 2015 (cfr. doc. 5). Tale inabilità lavorativa totale è stata poi prolungata dalla stessa dr.ssa _ dal 5 maggio 2015 al 26 maggio 2015 (cfr. doc. 12), dal 27 maggio 2015 al 16 giugno 2015 (cfr. doc. 15), dal 17 giugno 2015 all’8 luglio 2015 (cfr. doc. 24).
Il 3 giugno 2015, l’assicurato è stato visitato dal dr. _, il quale ha consigliato un intervento per via artroscopica per riparazione del sovraspinoso alla spalla destra (cfr. doc. 21), programmato per l’8 luglio 2015 (doc. 19).
1.2. In data 16 giugno 2016 l’CO 1, dopo avere sentito il parere del proprio medico _ (cfr. doc. 23), ha comunicato all’assicurato che non sussiste alcun obbligo a prestazioni, in mancanza di un nesso causale certo o probabile tra l’infortunio del 30 gennaio 2015 e i disturbi fatti valere.
L’CO 1 ha comunque accettato di prendere a carico, a titolo di spese di delucidazione, i costi per le visite mediche e per gli accertamenti diagnostici effettuati dall’interessato fino al 16 giugno 2015 (doc. 25).
Invitata dalla Cassa malati competente, RI 1, sulla base del parere del suo medico fiduciario, dr. _, ad emanare una decisione formale (cfr. doc. 33), con decisione formale del 14 ottobre 2015, l’CO 1, dopo avere nuovamente interpellato il proprio medico _ (cfr. doc. 38), ha confermato il rifiuto di prestazioni (cfr. doc. 39).
1.3. A seguito dell’opposizione cautelativa del 19 ottobre 2015 inoltrata da RI 1 (cfr. doc. 40), poi motivata, sulla base delle considerazioni espresse dal dr. _ (cfr. doc. 43), in data 26 ottobre 2015 (cfr. doc. 42), con decisione su opposizione del 9 dicembre 2015 l’CO 1 ha nuovamente ribadito il rifiuto di prestazioni, ritenendo “che la dr.ssa _ ha spiegato in modo chiaro e convincente per quali motivi in ogni caso al momento dell’annuncio dell’infortunio la causalità era estinta” (cfr. doc. A).
1.4. Con tempestivo ricorso del 22 gennaio 2016, RI 1 ha chiesto che, annullata la decisione su opposizione impugnata, venga accertata la causalità infortunistica dei disturbi accusati da PI 1 alla spalla destra, con conseguente presa a carico da parte dell’CO 1 e riconoscimento di tutte le prestazioni assicurative del caso (cfr. doc. I).
RI 1 ha argomentato il proprio ricorso, rilevando come “dal confronto degli atti medici a disposizione appare, con chiarezza, che la posizione assunta dall’assicuratore LAINF sia insostenibile. In effetti, le considerazioni del medico di fiducia di RI 1 – dr. med. _ – paiono nettamente più precise ed oggettive rispetto a quelle elaborate dai medici _ della CO 1. Detta conclusione è maggiormente confortata dalla circostanza che la posizione esposta dal dr. med. _ è in assoluta sintonia con quanto espresso dai medici Bär, Stutz, Gächter, Gerber, Zanetti in Bollettino dei medici svizzeri 81/2000 (nr. 49), pag. 2785/2791”.
Alla luce di tali considerazioni, RI 1 ha quindi concluso che, in ossequio al principio della verosimiglianza preponderante, è lecito ritenere che “i disturbi oggetto dell’annuncio di ricaduta di data 21 aprile 2015 costituiscono una conseguenza naturale ed adeguata dell’evento traumatico del 30 gennaio 2015: il caso annunciato alla CO 1 è dunque di pertinenza esclusiva dell’assicuratore LAINF” (doc. I).
1.5. PI 1, invitato a prendere posizione a proposito del ricorso di RI 1, è rimasto silente.
1.6. L’CO 1, in risposta, sulla base dell’apprezzamento ortopedico espresso dal dr. _ della _ di _, ha postulato che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. V + V/1).

in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria
(cfr. STF 9C_699/2014 del 31 agosto 2015, in particolare consid. 5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12 marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18 febbraio 2011, consid. 2.1; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999. Vedi pure: STF 9C_807/2014 del 9 settembre 2015; STF 9C_585/2014 dell’8 settembre 2015).
Nel merito
2.2. Oggetto della lite è la questione di sapere se l’Istituto resistente era legittimato a negare a RI 1 il diritto a prestazioni, ritenendo che tale incombenza spettasse alla Cassa malati RI 1, in quanto i disturbi alla spalla destra accusati dall’interessato sarebbero di natura morbosa.
2.3. Giusta l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare (art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegnazione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
2.4. Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è però l'esistenza di un
nesso di causalità naturale
fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid.
3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid.
2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung,
in
Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63).
Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove l'esistenza di un nesso di causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
- quando lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima dell'infortunio (
status quo ante
);
- quando lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione ordinaria,
sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (
status quo sine
)
(cfr. RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid.
4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung,
in
Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente. Trattandosi della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi citati).
2.5. Occorre inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un
nesso di causalità adeguata
tra gli elementi summenzionati.
Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid.
5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts,
in
SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire,
in
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.6. In virtù dell’art. 11 OAINF, l’assicuratore LAINF è tenuto a riprendere l’erogazione delle prestazioni assicurative in caso di ricadute o conseguenze tardive (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 71 e A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, Berna 1985, p. 277).
Né la LAINF né l’OAINF prevedono, al riguardo, un limite temporale. Pertanto, la pretesa potrà essere fatta valere anche qualora la ricaduta o le conseguenze tardive appaiono, per la prima volta, dieci o vent’anni dopo l’infortunio assicurato, e ciò indipendentemente dal fatto che, a quel momento, l’interessato sia o meno ancora assicurato. Rilevante é soltanto l’esistenza di un nesso di causalità (cfr. STFA U 122/00 del 31 luglio 2001).
Nella sentenza pubblicata in RAMI 1994 U 206, p. 326ss., il TFA ha precisato che, trattandosi di una ricaduta, la responsabilità dell’assicuratore infortuni non può essere ammessa soltanto sulla base del nesso di causalità naturale riconosciuto in occasione del caso iniziale. Spetta piuttosto a colui che rivendica le prestazioni dimostrare l’esistenza di una relazione di causalità naturale fra i “nuovi disturbi” e l’infortunio assicurato. Soltanto qualora il nesso di causalità è provato secondo il criterio della verosimiglianza preponderante, può essere riconosciuto un ulteriore obbligo prestativo a carico dell’assicuratore-infortuni. In assenza di prove, la decisione sarà sfavorevole all’assicurato, il quale intendeva derivare diritti da un nesso di causalità naturale rimasto indimostrato.
2.7. Chiamato a pronunciarsi a proposito dell’eziologia dei disturbi accusati da PI 1 alla spalla destra, il TCA osserva che dall’attento studio della documentazione medica presente agli atti e che verrà riassunta qui di seguito (cfr. consid. 2.7.1), non è possibile per questa Corte, senza che prima venga effettuato un approfondimento specialistico a livello peritale esterno, stabilire, con la necessaria tranquillità, se l’esistenza di un nesso causale tra le patologie interessati la spalla destra e l’infortunio del 30 gennaio 2015 possa essere considerato probabile, oppure no.
Se da una parte, infatti, l’CO 1, fondandosi sulle motivazioni fatte valere dal proprio medico _, dr.ssa _, spec. FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia dell’apparato locomotore, ha ritenuto e ribadito che l’esistenza di un tale nesso causale non sia probabile, va d’altra parte evidenziato che RI 1 ha, dal canto suo, sostenuto che, invece, una relazione causale sia probabile, sulla base delle articolate e precise considerazioni espresse al riguardo da parte del proprio medico fiduciario, dr. _, spec. FMH in chirurgia ortopedica.
Ora, come vedremo, sia la dr.ssa _, che il dr. _, hanno esposto in maniera motivata le ragioni a sostegno delle rispettive – divergenti – valutazioni, senza che sia possibile per questo Tribunale individuare quale delle due prevalga sull’altra. Da qui la necessità di fare ricorso ad una perizia esterna, che possa chiarire la questione.
2.7.1. In data 9 giugno 2015, la dr.ssa _ ha considerato “non probabile la relazione causale: degenerazioni importanti. Nessuna lesione acuta/apprezzabile nell’a-rm.” (cfr. doc. 23).
Di parere opposto, invece, il dr. _, il quale, con valutazione del 19 agosto 2015, ha, in particolare, evidenziato che:
"
(...)
1. Concorda con il contenuto della valutazione del 09.06.2015 del Medico _ della CO 1, ovvero che non risulta almeno probabile la relazione di causalità tra i disturbi alla spalla destra e l'evento del 30.01.2015? Pf motivare la risposta.
Nel dicembre del 2000 il dr. E. Bàr e K. Stutz, rappresentanti del gruppo di medicina infortunistica della Suva di Lucerna, assieme ai prof. A. Gàchter, C. Gerber e M. Zanetti avevano pubblicato nel Nr. 49 del Bollettino dei medici svizzeri, un elenco di criteri utili a differenziare un'origine degenerativa (o non) di una lesione della cuffia dei rotatori.
Nel caso specifico del signor PI 1 possono venir riscontrati i seguenti criteri ritenuti essere indubbiamente evocatori di un quadro degenerativo:
- Età superiore ai 40 anni per una perdita di sostanza parziale.
- Cisti, sclerosi irregolare in corrispondenza del luogo d'inserzione del tendine del sopra-spinato.
- Perdita di sostanza parziale sul versante articolare e pre-inserzionale del tendine.
- Capacità lavorativa completa malgrado l'evento incriminato durante almeno 5 giorni presso lavoratori di forza.
l seguenti criteri non corrispondono a un quadro indubbiamente evocatore di un'affezione degenerativa o morbosa:
- Assenza di antecedenti (vedi rapporto collaboratore esterno dell"1.6.2015).
- Assenza di atrofia o degenerazione grassosa del muscolo sia all'esame ecografico che alla risonanza magnetica.
Criteri di valutazione non univoca:
- Ascensione della testa omerale/spazio sotto-acromiale inferiore a 7 mm (l'intervallo dei 3 mesi essendo stato oltrepassato tra l'evento infortunistico del 30.01.2015 e l'artro-risonanza magnetica del 19.5.2015).
Criteri evocatori di una lesione corporale di natura non indubbiamente degenerativa:
- Assenza di anamnesi di problemi anteriori alla spalla.
- Evento chiaramente definito.
- Perdita di forza non legata al dolore (vedi rapporto CO 1 dell'1.6.2015).
- Localizzazione prevalentemente anteriore della perdita di sostanza della cuffia dei rotatori (localizzazione centro-distale ventrale all'ecografía del 20.4.2015).
- Rottura transmurale (vedi rapporto dr. _ dell'8.6.2015) senza atrofia muscolare.
Complessivamente, l'insieme degli elementi contenuti negli atti a disposizione non permette di attribuire un'origine prevalentemente degenerativa (superiore al 50%) alle alterazioni strutturali riscontrate agli approfondimenti diagnostici effettuati per il chiarimento dei disturbi, rispettivamente del quadro clinico, insorti dopo l'evento del 30.1.2015.
Dal punto di vista medico la rottura parziale della cuffia dei rotatori corrisponde pure a una lesione corporale parificabile a postumo d'infortunio secondo art. 9, cpv. 2, lettera f.
Sulla base delle considerazioni che precedono non condivido quindi il contenuto della (stringata) valutazione del 9.6.2015 del Medico _ della CO 1.
2. Secondo la sua valutazione, l'intervento del 08.07.2015 effettuato dal dottor Taverna, risulta in relazione di causalità almeno probabile con l'evento infortunistico del 30.01.2015?
Pf motivare la risposta.
Secondo le informazioni a mia disposizione, l'intervento inizialmente pianificato per l’8.7.2015 non è stato effettuato, verosimilmente in seguito alla decisione di rifiuto da parte della CO 1.
Tenuto conto delle considerazioni che precedono, ritengo essere dato il nesso di causalilà per lo meno probabile con l'evento ínfortunistico del 30.1.2015.” (Doc. 36)
Chiamata ad esprimersi circa il parere del dr. _, la dr.ssa _, nell’apprezzamento medico del 5 ottobre 2015, ha, in particolare, osservato:
"
(...)
Ricordo che l'infortunio è stato annunciato il 14.04.2015 descrivendo che cadendo l'assicurato batteva
la spalla destra in data 30.01.2015. Nessun referto medico iniziale a disposizione fino al 20.04.2015 ossia a distanza di quasi 3 mesi post-trauma. Notasi una discordanza tra il referto ecografico del dott. med. _ che descrive una tendinosi del sovraspinato con rottura transmurale dello stesso e borsite sottoacromiale e il referto dell'artro-RM della spalla a distanza di un ulteriore mese con descrizione di tendinosi del sottospinoso, tendinosi del sovraspinato con lesione parziale verso omerale e riduzione dello spazio sottoacromiale di 6 mm senza borsiti sottoacromiali.
Nella mia valutazione dellartro-RM non vi è nessuna fuoriuscita del mezzo di contrasto neppure nel tendine del sovraspinato stesso né oltre questo. Vi sono cisti paralabbrali posteriori e spongiosi in sede della testa omerale superoanteriore, un'artrosi acromioclavicolare e pure cisti in sede inserzionale della cuffia dei rotatori al tubercolo maggiore. Leggero edema endoarticolare acromioclavicoIare e leggero uncino acromiale inferiore.
II dott. med. _ descrive in modo ben dettagliato i motivi per i quali - secondo la documentazione del dicembre 2000/pubblicazione nel bollettino dei medici Svizzeri nel numero 49 - gli sembra probabile che si tratti di una lesione post-traumatica, senza però enumerare un fatto importante, il quale non devessere negletto per la valutazione concreta, se si tratti di una lesione posttraumatica o morbosa: il referto medico iniziale - e basandosi su questo - il decorso medico-clinico.
Nella documentazione anzidetta viene ben descritto che le rotture parziali su base degenerativa sono più frequenti tra il 40esimo ed il 50esimo anno di vita, fino ad essere sintomatiche. Nello stesso referto evince che fino ad un terzo di tutti i probandi con rottura parziale o completa della cuffia dei rotatori sono asintomatici.