Decision ID: b37bd334-3ef5-467a-9698-6c78f299abfd
Year: 2021
Language: de
Court: ZH_SVG
Chamber: ZH_SVG_001
Canton: ZH
Region: Zürich
Law Area: social_law

Sachverhalt:
1.
1.1
X._
, geboren 1940, ist bei der
Swica
Krankenversicherung AG (nach
folgend
Swica
) obligatorisch krankenversichert. Im Anschluss an eine
Hospitali
sation
im
Y._
(vgl.
Urk. 10/1 S. 1, S. 5) hielt sie sich vom 14. April bis 26. Juli 2016 stationär im Pflegezentrum
Z._
auf.
Die
Swica
lehnte m
it Verfügung vom 18. Januar 2017 (Urk. 10/9) und
Einspr
a
cheentscheid
vom 14. Juni 2017 (Urk. 10/11)
eine Beteiligung an den Kosten für die Unterkunft im Pflegezentrum ab. In Gutheissung der dagegen erhobenen Beschwerde hob das hiesige Gericht den angefochtenen Entscheid mit Urteil vom 20. November 2018 im Verfahren Nr. KV.2017.00075 auf und wies die Sache zu ergänzenden Abklärungen an die
Swica
zurück (Urk. 10/13 = Urk. 3/
17
).
1.2
Die
Swica
holte daraufhin weitere Unterlagen ein (Urk. 10/14-21) und verneinte mit Verfügung vom 15. Mai 2019 (Urk. 10/24
= Urk. 3/21
) ihre Leistungspflicht
bezüglich des nach Neuberechnung durch das Pflegeheim noch verbleibenden Betrages von rund Fr. 25'621.-- (vgl. Urk. 3/5)
erneut. Die dagegen erhobene Ein
sprache (Urk. 10/25
= Urk. 3/22
) wies
sie mit
Einspracheentscheid
vom 20. Dezem
ber 2019 ab (Urk. 10/29 = Urk. 2).
2.
Gegen den
Einspracheentscheid
vom 20.
Dezember
2019 (Urk.
2) erhob die Ver
sicherte am 23. Januar 2020 Beschwerde und beantragte (Urk. 1 S. 2), dieser sei aufzuheben (Ziff. 1) und die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, sämtliche Ho
tellerie- und Behandlungskosten
des Pflegezentrums
Z._
, offenbar in der Höhe von rund Fr. 25'621.--
(vgl. Urk. 3/5)
, zuzüglich 5 % Verzugszins, zu über
nehmen (Ziff. 2).
Die
Swica
beantragte mit Beschwerdeantwort vom 3.
Juni
2020 (Urk. 9) die Ab
weisung der Beschwerde. Die Beschwerdeführerin erstattete am 15. Juli 2020 eine Replik (Urk. 14) und die Beschwerdegegnerin erstattete am 3.
November
2020 eine Duplik (Urk.
19), die der Beschwerdeführerin am 4.
November
2020 zur Kenntnis gebracht wurde
(Urk. 21)
.
Mit Verfügung vom
1. Dez
ember 2020 forderte das Gericht die Beschwerde
geg
nerin zur Einreichung näher bezeichneter weiterer Unterlagen auf (Urk. 22).
Dem kam sie am 7. Dezember 2020 (Urk. 24) mit Beilagen (Urk. 25/1-3) und am 4.
Januar 2021 (Urk. 26) nach, was der Beschwerdeführerin am 6. Januar 2021 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 27).
Das Gericht

zieht in Erwägung:
1.
1
.1
Art.
24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) verpflichtet die
Krankenkassen, aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die Kosten für
die in
Art.
25-31 KVG aufgelisteten Leistungen nach Massgabe der in
Art.
32
34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen.
Zum Leistungsbereich gemäss
Art.
25-31 KVG gehören die Kosten für die Leis
tungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen die
nen (
Art.
25
Abs.
1 KVG). Diese Leistungen umfassen nach
Art.
25
Abs.
2 KVG unter anderem die Untersuchungen und Behandlungen, die ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim sowie die Pflegeleistungen, die in einem Spital durch
geführt werden (
lit
. a),
die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnah
men der medizinischen Rehabilitation (
lit
. d) und den Aufenthalt im Spital ent
sprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung (
lit
. e).
1.
2
Die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) leistet einen Beitrag an die Pflege
leistungen, welche aufgrund einer ärztlichen Anordnung und eines ausge
wiese
nen Pflegebedarfs ambulant oder im Pflegeheim erbracht werden (Art. 25a Abs. 1 KVG). Die Leistungen der Akut- und Übergangspflege, welche sich im An
schluss an einen Spitalaufenthalt als notwendig erweisen und die im Spital ärztlich an
geordnet werden, werden von der OKP und vom Wohnkanton des Ver
sicherten während längstens zwei Wochen nach den Regeln der Spital
finan
zie
rung (Art. 49a KVG) vergütet, wobei Versicherer und Leistungserbringer Pauscha
len vereinbaren (Art. 25a Abs. 2 KVG).
1.
3
Akutpflege knüpft beim Begriff der Akuterkrankung an und versteht sich als Pflege im Zusammenhang mit Akutmedizin. Unter dem Begriff der Übergangs
pflege wird die Tatsache verstanden, dass Personen als Folge der Verringerung
der Verweildauer im Spital aufgrund der Einführung der Diagnosis
Related
Groups
(DRG) nach stationärer Behandlung noch einen zeitlich begrenzten, mit
hin vor
übergehenden Pflegebedarf haben. Akut- und Übergangspflege kenn
zeichnet sich dadurch, dass sie im Anschluss an einen Akutspitalaufenthalt not
wendig bleibt
(Gebhard
Eugster
, Rechtsprechung des Bundesgerichts, 2. Aufl. 2018, S. 185
Rz
3,
unter Hinweis auf Art. 7 Abs. 3 der
Verordnung über Leistungen in der obliga
torischen
Krankenpflegeversicherung, KLV).
1.
4
Die Aufteilung und die Modalitäten einer Übernahme der Kosten für Leistungen der Akut- und Übergangspflege werden in Art. 7b KLV geregelt. Dabei handelt es sich um eine Vollfinanzierung in Form einer Kostenrückerstattung nach einem
Vertragstarif. Dies wird damit begründet, dass es sich bei der Akut- und Über
gangspflege um eine Folge der früheren Entlassung von Spitalpatienten handelt, weshalb diese gleich finanziert werden soll wie die Spitalleistungen (
Eugster
, a.a.O., S. 186
Rz
5).
1.5
Gemäss Art. 7a Abs. 3 KLV übernimmt die OKP Beiträge an die Kosten für von Pflegeheimen (Art. 7 Abs. 1
lit
. c) erbrachte, in Art.
7 Abs. 2 KLV genannte Leis
tungen, deren Höhe in näher dargelegter Weise nach dem Pflegebedarf abgestuft ist.
2.
2.1
Die Beschwerdegegnerin
ging im
angefochtenen Entscheid (Urk. 2)
davon aus,
die Leistungen der Akut- und
Übergangspflege würden für längstens zwei Wochen übernommen, wenn diese sich im Anschluss an einen Spitalaufenthalt als not
wendig
erwiesen hätten
und ärztlich verordnet worden sei
en
(S. 3 Ziff. 1). Die unter anderem bei Aufenthalt in einem Pflegeheim zu übernehmenden Leistungen würden in Art. 7 Abs. 2 KLV aufgelistet (S. 5 Ziff. 3). Die Kosten für weitere Leistungen des Pflegeheims wie Unterkunft, Verpflegung und Betreuung gingen gemäss § 12 des kantonalen Pflegegesetzes (LS 855.1) zu Lasten der Leistungs
bezügerin, wobei die Gemeinden diese Kosten ganz oder teilweise übernehmen könnten (S. 6 Ziff. 5). Die Akut- und Übergangspflege sei vorliegend nicht ärztlich verordnet worden (S. 6 f. Ziff. 7).
2.2
Die Beschwerdeführerin
stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt
(Urk. 1),
ihre Spitalbedürftigkeit während der gesamten Aufenthaltsdauer im Pflegezen
trum
Z._
sei aus näher dargelegten Gründen belegt (S. 12 Ziff. 6.4
und 6.7
).
Die Beschwerdegegnerin habe die vom Gericht angeordneten Abklärungen nicht vorgenommen (S. 13 Ziff. 6.8). Sie sei ihrer Schadenminderungspflicht nachge
kom
men, indem sie trotz Spitalbedürftigkeit der Verlegung in das Pflegezentrum zugestimmt habe, wobei die Beschwerdegegnerin sie in Missachtung ihrer Aufklä
rungspflicht gemäss Art. 27
des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG)
nicht auf allfällige Kostenfolgen hingewie
sen habe (Urk. 14 S. 8 f. Ziff.
3.5.2).
2.3
Str
it
tig und zu prüfen ist
, ob die Beschwerdegegnerin die Aufenthaltskosten im Pflege
zentrum
Z._
im gleichen Umfang zu übernehmen hat wie bei einem Spitalaufenthalt
,
beziehungsweise ob
allenfalls
die
Voraussetzungen für die
Kosten
übernahmepflicht
für eine Akut- und Übergangspflege
erfüllt sind.
3.
3.1
Mit Urteil vom 20. November 2018 im Verfahren Nr. KV.2017.00075 (Urk. 10/13 = Urk. 3/17) wurde die Beschwerdegegnerin verpflichtet,
sämtliche relevante
n
Akten einzuholen
, «
insbesondere und nicht abschliessend die ärztliche Anord
nung der Verlegung ins Pflegezentrum, das Kostengutsprachegesuch, die genaue Abrechnung des Pflegezentrums sowie eine ärztliche Beurteilung der Frage, ob die Beschwerdeführerin aufgrund weiterer Akut- oder Übergangspflegebedürftig
keit ins Pflegeheim verlegt wurde und ob aufgrund einer relevanten Ansteckungs
gefahr ein Aufenthal
t im Einzelzimmer notwendig war» (S. 8 f. E. 5.2).
3.2
Die Beschwerdegegnerin forderte mit E-Mail vom 4. Januar 2019 (Urk. 25/3) bei
m
Pflegezentrum
Z._
folgende Unterlagen an:
•
Rechnungskopien der kassenpflichtigen Pflege
leistungen gemäss Art. 7 KLV
•
Rechnungskopien der Nichtpflichtleistungen (Betreuung, Hotellerie etc.)
•
pflegerischer Verlegungsrapport des
H._
•
ärztlicher Austrittsbericht
•
falls vorhanden das ärztliche Anmeldungsformular für Akut- und Über
gangs
pflege gemäss Art. 25 Abs. 2 KVG
•
Angaben über die Dauer und Notwendigkeit der Belegung eines Einzel
zimmers
•
Kostendifferenz zwischen Einzelzimmer und Doppelzimmer
•
Formulare für BESA
-
Einstufung während der Dauer des Aufenthalts
3.
3
Am 20.
April
2020 forderte
di
e
Beschwerdegegnerin
beim
A._
(Urk.
25/1) und am 20. Mai
2016 beim
B._
(Urk.
25/2) «sämt
liche
codierrelevanten
Akten (Austritts-, Operations-, Interventionsberichte, evtl.
Beatmungsprotokoll)»
an.
3.4
Folgende - teilweise auch von der Beschwerdeführerin als Beschwerdebeilage ein
gereichte - Dokumente
liegen bei den Akten
:
•
Anmeldung vom 4.
April
2016 für 3-monatige Überbrückungspflege (Urk.
10/
14 =
Urk. 3/21/19
)
•
Wunddokumentation
Y._
(Urk. 10/15
= Urk. 3/21/2/3
)
•
BESA-Einstufung durch Dr.
C._
vom 14. April 2016
(Urk. 10/16
= Urk. 3/21/3
)
•
Austrittsbericht
Y._
vom 24. April 2016 (Urk. 10/1)
•
Schreiben Dr.
C._
vom 19. August 2016 (Urk. 10/4 = Urk. 3/8)
•
von Mai bis August 2016 vom Pflegezentrum
Z._
ausgestellte Rech
nungen (Urk. 10/17-20) und deren Auflistung
(Urk. 10/21),
Totalbetrag
Fr.
33’913.65
.
Die Beschwerdeführerin reichte ferner unter anderem die folgenden Dokumente ein:
•
Überweisungsrapport Pflegedienst,
Y._
, vom 4. April 2016 (Urk.
3/21/2/2
)
•
Schreiben Pflegezentrum
Z._
vom
2. und
13. Mai 2019 (
Urk. 3/21/4),
Urk. 3/5): Verzicht auf Einzelzimmer-Fakturierung
, Gesamtbetrag Fr.
25'620.90
•
von Mai bis August 2016 vom Pflegezentrum
Z._
(wohl neu)
ausgestellte Rechnungen (Urk.
3
/
6.1-4
)
4.
4.1
Vorab ist festzuhalten, dass sich die Frage der Einzelzimmerbedürftigkeit nicht mehr stellt, nachdem
sich
das
Pflegezentrum bereit erklärt hat, den entspre
chenden Zuschlag nicht zu verrechnen (Urk. 3/5
, Urk.
3/
21/4).
4.2
Sodann hat sich auf Nachfrage des Gerichts (vgl. Urk. 22) ergeben, dass ausser den in den Akten enthaltenen Dokumenten keine weiteren Unterlagen vorhanden sind. Dies liegt allerdings nicht daran, dass - wie beschwerdeweise geltend ge
macht (Urk.
1 S.
11 Ziff. 5.23) - die Beschwerdegegnerin die ihr vom Gericht
auferlegten Abklärungen nicht vorgenommen hätte, sondern daran, dass es offen
sichtlich keine weiteren Unterlagen gibt, die sie noch hätte beschaffen können.
Das
Gericht
hat die Beschwerdegegnerin
angewiesen «
sämtliche relevante Akten einzuholen
»
,
so unter anderem die
«
ärztliche Beurteilung der Frage, ob die Be
schwerdeführerin aufgrund weiterer Akut- oder Übergangspflegebedürftigkeit ins Pflegeheim verlegt wurde
». Da eine solche Beurteilung 2016 offensichtlich nicht abgegeben
wurde, konnte sie von der Beschwerdegegnerin auch nicht eingeholt werden. Dass sie Jahre später eine solche hätte vornehmen lassen sollen, hat das Gericht - entgegen der Annahme der Beschwerdeführerin (Urk. 1 S. 13 Ziff. 6.8 und 6.10) - nicht angeordnet.
4.3
Somit ist der Fall gestützt auf die anordnungskonform ergänzten, wenn auch noch immer rudimentären Akten zu entscheiden.
5.
5.1
Vom 24. März bis 14. April 2016 weilte die Beschwerdeführerin gemäss Austritts
bericht vom 25. April 2016 (Urk. 10/1) zur geriatrisch frührehabilitativen Kom
plex
behandlung im
Y._
(S. 1 Mitte), wobei die folgenden, hier ver
kürzt angeführten Diagnosen gestellt wurden (S. 1 f.):
-
Verdacht auf chronische Osteomyelitis
-
aktuell: Weichteildeckung
lumbosakral
mittels
Perforatorlappenplastik
am 23. Februar 2016
-
schwere akute Niereninsuffizienz
-
valvuläre
und Verdacht auf koronare Herzkrankheit
-
wandständiger Thrombus der V.
jugularis
interna
rechts, Erstdiagnose (ED) 22. Februar 2016
-
nicht insulinpflichtiger Diabetes mellitus Typ 2, ED 2010
-
hypochrome
normozytäre
Anämie, am ehesten (
a.e
.) Eisenmangel
-
Malnutrition bei morbider Adipositas
-
Übelkeit mit
Regurgitation
unklarer Ätiologie
-
atemvariable
Hiatushernie
ohne
ösophageale
Stenose (
Gastro
September 2013)
-
abdominale
Dermatolipochalasis
-
schlafbezogenes Hypoxämie-Syndrom, ED 2014
-
lumbospondylogenes
Schmerzsyndrom
-
Status nach Mamma-Karzinom links 2006
Anamnestisch wurde ausgeführt, die Patientin sei ab 13. Januar 2016 im
A._
hospitalisiert gewesen, sodann in der Herzchirurgie des
B._
und in der Plastischen Chirurgie des
B._
. Der Übertritt ins
Y._
sei am 24. März 2016 zur weiteren Frührehabilitation erfolgt (S. 3 oben).
Ein Austritt nach Hause sei aktuell noch nicht realistisch gewesen, da die Patie
ntin auf viel Unterstützung angewiesen gewesen sei. Sie sei daher in deutlich ge
bessertem Allgemeinzustand am 14. April 2016 zur Übergangspflege ins Pflegezentrum
Z._
entlassen worden (S. 5 unten).
5.2
Mit Schreiben vom 4. April 2016
war
die Beschwerdeführerin vom
Y._
für eine dreimonatige Überbrückungspflege im Pflegezentrum
Z._
angemeldet
worden
(Urk. 10/14).
5.3
Dr. med.
C._
, Facharzt für Anästhesiologie, nahm am 14. April 2016
zuhanden des Pflegezentrums
Z._
eine BESA-Einteilung vor (Urk. 10/16 = Urk. 3/21/3).
5.4
Mit Schreiben vom 19. August 2016 nahm Dr.
C._
(vorstehend E. 5.3)
zur Frage der Einzelzimmer-Unterbringung Stellung und führte aus, diese sei auf
grund der antibiotisch kontinuierlichen intravenösen Behandlung und des erheb
lichen Pflegeaufwandes nötig gewesen. Alternativ hätte die Beschwerdeführerin
bis zum Abschluss der Infusionsbehandlung hospitalisiert bleiben müssen (Urk.
10/
4
= Urk. 3/8).
6.
6.1
Die Kostenübernahme zum Spitaltarif (Art. 49 KVG) setzt den Aufenthalt in einer als Spital anerkannten Einrichtung (Art. 35 Abs. 2
lit
. h und Art. 39
Abs. 1
KVG) voraus. Ein Pflegeheim kann unter dem KVG nicht als Spital betrachtet werden, Be
treuung in einem Pflegeheim kann weder Aufenthalt noch Behandlung in
einem Spital darstellen noch Spitalleistungen begründen (Gebhard
Eugster
, Recht
sprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Auflage, Zürich 2018, N 71 zu Art. 25
KVG, mit Hinweis auf BGE 125 V 177).
Zudem
muss eine Krankheit vorliegen, welche eine Akutbehandlung oder medi
zinische Rehabilitation unter Spitalbedingungen erforderlich macht. Spitalbe
dürftigkeit in diesem Sinne ist einerseits dann gegeben, wenn die notwendigen diagnostischen und therapeutischen Massnahmen nur in einem Spital zweck
mässig durchgeführt werden können, anderseits auch dann, wenn die Möglich
keiten ambulanter Behandlung erschöpft sind und nur noch im Rahmen eines Spitalaufenthaltes Aussicht auf einen Behandlungserfolg besteht
(BGE 126 V 323 E. 2b).
6.2
Diese Bedingungen sind vorliegend nicht erfüllt. Das Pflegezentrum
Z._
ist unbestrittenermassen kein Spital, sondern ein Pflegeheim gemäss Art. 39 Abs. 3 KVG.
Auch ist den echtzeitlichen medizinischen Unterlagen (vorstehend E. 5.1) kein Hinweis auf eine weitere Spitalbedürftigkeit zu entnehmen. Eine solche dürfte wohl während der
Hospitalisation
im
A._
, im
B._
und im
Y._
vorgelegen haben, wobei bereits der Aufenthalt im
Y._
zum Zweck der Frührehabilitation erfolgte.
Die anschliessende Überweisung ins Pflegezentrum
Z._
erfolgte ausdrück
lich zur - in der entsprechenden Anmeldung mit «Überbrückungspflege» bezeich
neten (vorstehend E. 5.2) - Übergangspflege. Auch die von Dr.
C._
vorge
nommene BESA-Einteilung (vorstehend E. 5.3) weist auf den Pflegeheimcharakter der Unterbringung hin. Daran ändert seine Stellungnahme vom 19. August 2016 (vorstehend E. 5.4) nicht
s
, handelte es sich doch um eine Intervention, welche die damals kontrovers beurteilte Einzelzimmer-Bedürftigkeit betraf, in welcher sich Dr.
C._
zugunsten der Beschwerdeführerin äusserte.
6.3
Der Standpunkt der Beschwerdeführerin, sie habe in Wahrnehmung ihrer Scha
denminderungspflicht trotz Spitalbedürftigkeit in den Aufenthalt im Pflegeheim eingewilligt (Urk. 1 S. 12 Ziff. 6.5)
, führt zu keinem anderen Schluss, denn erstens fehlt es an der behaupteten Spitalbedürftigkeit und zweitens darf die Berufung auf eine Austauschbefugnis nicht dazu führen, Pflichtleistungen durch Nicht
pflichtleistungen zu ersetzen (BGE 131 V 107 E. 3.2.2).
6.4
Der Aufenthalt im Pflegezentrum
Z._
diente ausweislich der Akten (vor
stehend E. 5.1) der Übergangspflege im Anschluss an die erfolgten
Hospitali
sa
tionen
.
Diesbezüglich hat die Beschwerdeführerin gemäss Art. 25a Abs. 2 KVG einen Anspruch auf Kostenübernahme nach den Regeln der Spitalfinanzierung während zwei Wochen (vorstehend E. 1.2), mithin vom 14. bis 27. April 2016. Ab 28. April 2016 ist der Aufenthalt gemäss den Regeln
für die Kostenübernahme bei Auf
enthalt im Pflegeheim abzurechnen.
Dies führt zur teilweisen Gutheissung der Beschwerde.
7.
Der anwaltlich vertretenen und zu rund 2/14 obsiegenden Beschwerdeführerin steht eine Prozessentschädigung zu, die beim praxisgemässen Stundenansatz von Fr. 220.-- (zuzüglich Mehrwertsteuer) ermessen
s
weise auf Fr. 400.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu bemessen und der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen ist.