Decision ID: a118841f-462b-5c85-9f72-5fddd4ca4d34
Year: 2013
Language: de
Court: SG_VSG
Chamber: SG_VSG_001
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

in Sachen
A._,
Beschwerdeführerin,
gegen
Basler Versicherung AG, Aeschengraben 21, Postfach, 4002 Basel,
Beschwerdegegnerin,
vertreten durch Rechtsanwalt lic. iur. Simon Krauter, S-E-K Advokaten, Zürcher
strasse 310, 8500 Frauenfeld,
betreffend
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Versicherungsleistungen
Sachverhalt:
A.
A.a A._ (nachfolgend: Versicherte) war bei der B._ AG, als Detailhandelsfachfrau
tätig und dadurch bei der Basler Versicherungen AG (nachfolgend: Basler)
unfallversichert, als die C._ AG bei ihrem Krankentaggeldversicherer, der X._, mit
Schadenanzeige vom 12. August 2011 Taggeldleistungen für die Versicherte wegen
einer seit 1. August 2011 andauernden krankheitsbedingten Arbeitsunfähigkeit
beantragte (act. G 5.1/2, 8). Gestützt auf einen rheumatologischen
Untersuchungsbericht von Dr. med. D._, Rheumatologie FMH, vom 9. September
2011 (act. G 5.1/32) teilte die X._ der C._ AG mit Schreiben vom 22. September
2011 mit, dass die Arbeitsunfähigkeit der Versicherten auf einen Unfall von ca. März
2011 stattgehabten Unfall zurückzuführen sei. Der Schadenfall sei deshalb beim
Unfallversicherer anzumelden bzw. Leistungen aus der Krankentaggeldversicherung
würden vorerst abgelehnt (act. G 5.1/1). Mit Schreiben vom 28. September 2011 teilte
die Basler der C._ AG die Registrierung des gemeldeten Nichtberufsunfalls mit (act.
G 5.1/3). Gleichentags stellte sie der Versicherten einen Fragebogen zur Abklärung des
Ereignishergangs zu, welchen diese am 3. Oktober 2011 beantwortete. Die Versicherte
führte insbesondere an, dass sie unter Gelenkschmerzen nach einem anfangs April
2011 erlittenen Zeckenbiss leide (act. G 5.1/6). Mit Schreiben vom 14. Oktober 2011
holte die Basler bei den im Fragebogen angeführten behandelnden Ärzten bzw.
Therapeuten – Dr. D._; Hausarzt Dr. med. E._, FA für Innere Medizin FMH, F._,
kant. appr. Heilpraktikerin NVS Nr. 337, G._ GmbH, - Berichte ein (act. G 5.1/11 ff.,
14 f., 17). Dr. D._ stellte in seinem Bericht vom 28. Oktober 2011 (act. G 5.1/14) die
Diagnose einer seronegativen, CCP-AK negativen, ANA negativen chronischen
Polyarthritis vorderhand unklarer Ätiologie und differentialdiagnostisch einer Lyme
Disease (= Lyme-Borreliose) sowie einer seronegativen rheumatoiden Arthritis und
legte einen Laborbefund der labor team w ag, St. Gallen, vom 25. Oktober 2011 bei
(act. G 5.1/16). Die Basler ersuchte auch die nachfolgend untersuchenden und
behandelnden Ärzten bzw. Therapeuten - Prof. Dr. med. H._, Inselspital Bern,
Klinische Immunologie und Allergologie; I._, Heilpraktiker, Dr. med. J._, Zürich - um
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Einreichung von Berichten (act. G 5.1/27 f., 30). Dr. J._ legte einen Laborbericht der
K._ AG, vom 3. November 2011 vor (act. G 5.1/35). Dr. H._ stellte in seinem Bericht
vom 19. Dezember 2011 die Diagnose einer exsudativen symmetrischen seronegativen
Polyarthritis seit April 2011 (Anerosiv, Seronnarbe für Borrelia burgdorferi); ICD-Code:
M05.8 (act. G 5.1/42). Schliesslich hatte die Basler auch bei Dr. E._ nochmals einen
Verlaufsbericht einverlangt (act. G 5.1/20, 50). Am 30. April 2012 unterbreitete sie den
Schadenfall - unter Einreichung der bereits vorhandenen und unter Ankündigung der
noch ausstehenden medizinischen Unterlagen (der Bericht von I._ datiert vom 9. Mai
2012 [G 5.1/41]) - ihrem beratenden Arzt, Dr. med. K._ (act. G 5.1/29). Dieser
bezeichnete in seiner versicherungsmedizinischen Stellungnahme vom 21. Mai 2012
eine exsudative symmetrische seronegative Polyarthritis seit April 2011 als
Hauptproblem, während die Diagnose eines Lyme Disease mit hoher Sicherheit
ausgeschlossen werden könne. Es bestehe kein Kausalzusammenhang zwischen dem
Zeckenbiss vom März/April 2011 sowie dem Zustand einer symmetrischen
seronegativen Polyarthritis und damit keine Unfallkausalität (act. G 5.1/43).
A.b Gestützt auf diese Beurteilung teilte die Basler der Versicherten mit Verfügung vom
23. Mai 2012 mit, die geltend gemachten Beschwerden seien nicht mit dem erforder
lichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit auf das Ereignis von anfangs
April 2011 zurückzuführen, womit sie nicht leistungspflichtig sei (act. G 5.1/49).
A.c Die gegen diese Verfügung von der Versicherten am 1. Juni 2012 erhobene
Einsprache (act. G 5.1/51) wies die Basler mit Einspracheentscheid vom 26. Juni 2012
ab (act. G 5.1/56). Der Krankenversicherer zog eine vorsorglich erhobene Einsprache
(act. G 5.1/18) wieder zurück.
B.
B.a Mit Eingabe vom 3. August 2012 erhob die Versicherte Beschwerde mit den
Anträgen, die Verfügung vom 23. Mai 2012 sei aufzuheben und die Unfallkausalität sei
anzuerkennen. Eine adäquate Therapie zu Lasten der Beschwerdegegnerin sei rasch
einzuleiten. Eine mögliche Chronifizierung der Krankheit und/oder eine
therapierefraktäre Lyme-Arthritis mit Kostenfolgen zu Lasten der Beschwerdegegnerin
sei in Erwägung zu ziehen. Es sei ein adäquates Fallmanagement mit geeigneten
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Rehabilitationsmassnahmen und/oder Umschulungen zu Lasten der
Beschwerdegegnerin einzuleiten, um eine Invalidität der erst 19-jährigen
Beschwerdeführerin möglichst zu verhindern, da sich mittlerweile nebst den
Gelenkbeschwerden bereits auch Allgemeinsymptome des bis heute nicht heilbaren
Post-Lyme-Syndroms zeigen würden. Allfällige Regressansprüche an die
behandelnden Ärzte wegen zu kurzer und möglicherweise kontraproduktiver Therapien
(Cortison) bei florider Borreliose seien von der Beschwerdegegnerin direkt zu stellen
(act. G 1).
B.b In der Beschwerdeantwort vom 17. September 2012 beantragte der
Rechtsvertreter der Beschwerdegegnerin, Rechtsanwalt lic. iur. S. Krauter, Abweisung
der Beschwerde, soweit darauf einzutreten sei. Gegenstand des vorliegenden
Verfahrens bzw. des angefochtenen Einspracheentscheids vom 26. Juni 2012 sei die
Unfallkausalität bzw. die Übernahme von Heilbehandlungskosten durch die
Beschwerdegegnerin. Nicht Gegenstand des vorliegenden Verfahrens seien berufliche
Massnahmen bzw. eine Umschulung sowie der mögliche Regress auf behandelnde
Ärzte. In diesen Punkten sei auf die Beschwerde nicht einzutreten.
B.c Mit Replik vom 2. November 2012 stellte die Beschwerdeführerin neu die Anträge,
die Verfügung vom 23. Mai 2012 sei aufzuheben und die Unfallkausalität anzuerkennen.
Eine adäquate Therapie zu Lasten der Beschwerdegegnerin sei rasch einzuleiten,
respektive die Kosten für sämtliche Heilbehandlungen seien von der
Beschwerdegegnerin zu übernehmen. Eine mögliche Chronifizierung der Krankheit
und/oder eine therapiefraktäre Lyme-Arthritis mit Kostenfolgen zu Lasten der
Beschwerdegegnerin sei in Erwägung zu ziehen (act. G 10).
B.d Mit Duplik vom 19. Dezember 2012 hielt der Rechtsvertreter der
Beschwerdegegnerin an seinem Rechtsbegehren fest (act. G 14). Seiner Eingabe legte
er eine versicherungsmedizinische Stellungnahme von Dr. K._ vom 12. Dezember
2012 bei, worin sich dieser zu den Ausführungen der Beschwerdeführerin in der Replik
vom 2. November 2012 äusserte (act. G 14.1).
B.e Auf die näheren Begründungen in den Rechtsschriften sowie die Ausführungen in
den weiteren Akten wird, soweit entscheidnotwendig, in den nachfolgenden
Erwägungen eingegangen.
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Erwägungen:
1.
Die Beschwerdeführerin gab im Fragenkatalog am 3. Oktober 2011 an, anfangs April
2011 von einer Zecke gebissen worden zu sein. Ab Mitte April 2011 seien bei ihr
vermehrt Gelenkschmerzen in den Füssen und Knien aufgetreten (act. G 5.1/10).
Unbestritten ist, dass bei der Beschwerdeführerin durch die positive IgG-Borrelien-
Serologie (durch die Antikörpertests ELISA und Westernblot) der Nachweis einer
Borrelia burgdorferi (Erreger einer Borreliose) im Blut erbracht werden konnte (act. G
5.1/16, 33, 35). Daraus ist zu schliessen, dass sie eine Borrelien-Infektion
durchgemacht bzw. Kontakt mit dem Borreliose-Erreger Borrelia burgdorferi gehabt
hat, was wiederum auf einen Zeckenbiss als Überträger hinweist. Ebenso unbestritten
ist, dass nach der Rechtsprechung ein Zeckenbiss als Unfall zu qualifizieren ist und
demnach grundsätzlich in den Leistungsbereich des Unfallversicherers fällt (BGE 122 V
230 = Pra 86 Nr. 82). Streitig ist jedoch, ob die Gesundheitsprobleme der
Beschwerdeführerin in einem Kausalzusammenhang zum Zeckenbiss vom April 2011
stehen. Die Beschwerdegegnerin legte im angefochtenen Einspracheentscheid (E. 2)
die rechtlichen Voraussetzungen der Unfallkausalität zutreffend dar; darauf ist zu
verweisen.
2.
2.1 Eine Borrelien-Infektion kann durch verschiedene Spezies von Borrelia burgdorferi
verursacht werden. Nicht jede Spezies führt zwingend zu Komplikationen. Die
sogenannte Lyme-Borreliose wird durch die Borrelia burgdorferi sensu lato verursacht,
welche durch den gemeinen Holzbock (Zeckenart) übertragen wird (vgl. dazu Werner
Zimmerli, Infektiologie: Therapie der Lyme-Borreliose: Fakten ersetzen Mythen in: SMF
2004 Nr. 1/2, 16; Pschyrembel, 262. Aufl., S. 1227 f.). Das Krankheitsbild umfasst
verschiedene Symptome, wie Verschlechterung des Allgemeinzustands mit
Erschöpfungsgefühl, geistige Leistungsverminderung, rheumatologische
Manifestationen wie multiple rezidivierende wechselnde Muskel- und Gelenkschmerzen
sowie Beeinträchtigungen der Psyche, im Besonderen depressive Verstimmungen (vgl.
Norbert Satz, Klinik der Lyme-Borreliose, 2. Aufl. Bern 2002, S. 95 ff. und 190 ff; vgl.
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auch Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts [EVG; seit 1. Januar 2007
sozialrechtliche Abteilungen des Bundesgerichts]vom 14. März 2005, U 282/04, E. 2.2).
Gemäss den medizinischen Akten sowie der medizinischen Literatur gibt es sodann
verschiedene Formen und Stadien der Lyme-Borreliose (u.a. Neuroborreliose, Lyme-
Arthritis, Post-Lyme-Syndrom; aktiv bzw. florid [= Stadium II] und chronisch [= Stadium
III] (http://www.rheuma-online.de/a-z/b/borreliose.html, abgerufen am 11. März 2013;
Schweizerische Ärztezeitung, 2005; 86: Nr. 43; Pschyrembel, a.a.O., S. 1227 f.).
2.2 Streitig und zu prüfen ist demnach, ob aus dem anamnestischen Zeckenbiss bzw.
dem Kontakt mit dem Borreliose-Erreger Borrelia burgdorferi der Beschwerdeführerin
eine Lyme-Borreliose, allenfalls in Form einer Lyme-Arthritis, entstanden ist, welche für
das bei ihr ab April 2011 aufgetretene Beschwerdebild einer Polyarthritis, Polysynovitis
mit Schwellungen und Schmerzen über beide Handgelenke, beide OSG, beide
Carpalbereiche und schliesslich auch mit Ausweitung in beide Kniegelenke (vgl. act. G
5.1/14, 32), verantwortlich ist und wofür die Beschwerdegegnerin Leistungen nach dem
Bundesgesetz über die Unfallversicherung (UVG; SR 832.20) zu erbringen hätte.
Während die Beschwerdeführerin von einem Kausalzusammenhang zwischen dem im
April 2011 erlittenen Zeckenbiss und dem Zustand einer Polyarthritis, Polysynovitis
ausgeht, stellt sich die Beschwerdegegnerin gestützt auf die
versicherungsmedizinischen Stellungnahmen von Dr. K._ vom 21. Mai 2012 (act. G
5.1/43) und 12. Dezember 2012 (act. G 14.1) auf den Standpunkt, dass eine aus dem
erfolgten Kontakt mit dem Borreliose-Erreger entstandene Lyme-Borreliose bzw. Lyme-
Arthritis nur möglich sei.
3.
3.1 Die Beschwerdeführerin und Dr. K._ äussern sich in ihren Rechtsschriften bzw.
versicherungsmedizinischen Stellungnahmen zu verschiedenen Kriterien, anhand
welcher sie die Beurteilung des Vorliegens einer Lyme-Borreliose vornehmen. Sowohl
hinsichtlich der Bedeutung der Kriterien an sich als auch hinsichtlich ihres Erfülltseins
im konkreten Fall liegen wesentlich unterschiedliche Auffassungen vor. Die
Beschwerdeführerin argumentiert insbesondere, dass in ihrem Fall alle Kriterien für die
Diagnose einer Lyme-Arthritis im späten Stadium - wie anamnestischer Zeckenstich,
zeitnahes Auftreten von typischen Beschwerden, Nachweis von IgG-Antikörpern,
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bestätigt mit breitem Bandenmuster im Westernblot sowie Ausschluss anderer
möglicher Ursachen für die vorliegenden Beschwerden - erfüllt seien. Demgegenüber
argumentiert Dr. K._, dass gegen eine Lyme-Borreliose das Befallsmuster, der
bisherige Verlauf und die Serologie sprechen würden. Im Weiteren würdigen die
Beschwerdeführerin und Dr. K._ die medizinischen Akten in Bezug auf ihre Aussage
zur Frage der Unfallkausalität verschieden. Im Folgenden gilt es die verschiedenen
Standpunkte zu erwägen.
3.2 Dr. K._ hält zunächst zutreffend fest, dass die alleinige Tatsache des zeitnahen
Auftretens der ersten Beschwerden zum erinnerlichen Zeckenbiss sowie eine
Beschwerdefreiheit vor dem Zeckenbiss nicht ausreichen, um von einer Unfallkausalität
auszugehen. Würde dieser Maxime gefolgt, würde man sich mit dem blossen Anschein
des Beweises bzw. mit der blossen Möglichkeit begnügen und davon ausgehen, dass
eine gesundheitliche Schädigung schon dann durch den Unfall verursacht sei, weil sie
nach diesem auftrat (vgl. dazu die beweisrechtlich untaugliche Formel "post hoc ergo
propter hoc" z.B. in: Alfred Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, 2. Aufl.
Bern 1989, S. 460 Fn. 1205). Zur Verdeutlichung, dass es nicht zulässig ist, mit einer
blossen zeitlichen Korrelation eine Lyme-Borreliose mit dem erforderlichen Beweisgrad
der überwiegenden Wahrscheinlichkeit anzunehmen, weist Dr. K._ auf den Umstand
hin, dass die Beschwerdeführerin laut eigenen Angaben gegenüber Dr. D._ (act. G
5.1/14) bereits in früheren Jahren rezidivierende Zeckenbisse ohne Auftreten von
Gelenkbeschwerden erlitten habe.
3.3 Während der Kontakt mit dem Borreliose-Erreger mittels serologischen
Untersuchungen belegt werden kann, genügen diese für den Schluss auf eine daraus
entstandene Lyme-Borreliose nicht. Die Diagnose einer solchen - gleich welchen
Stadiums - setzt ein entsprechendes klinisches Beschwerdebild und den Ausschluss
von Differentialdiagnosen voraus, wobei je nach Krankheitsstadium ein pathologischer
laborchemischer Test die Wahrscheinlichkeit der Diagnose erhöhen kann (Norbert Satz,
a.a.O., S. 70, zitiert in: SVR 2008 UV Nr. 3, S. 12, E. 4.3).
3.3.1 Laut Ausführungen von Dr. K._ entsprechen die Ergebnisse der
Laboruntersuchungen im konkreten Fall keinem monatelangen Krankheitsverlauf mit
einer floriden Borreliose, sondern vermögen einzig einen früheren Borrelienkontakt
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nachzuweisen. Dr. K._ erachtet die Voraussetzung einer positiven Serologie für die
Diagnose einer Lyme-Arthritis generell nicht als erfüllt. Wie bereits erwähnt, liegt bei der
Beschwerdeführerin eine positive IgG-Borrelien-Serologie vor. IgM-Antikörper liessen
sich keine nachweisen (vgl. act. G 5.1/16, 33, 35). Laut Dr. K._ ist jedoch bei einem
Infekt mit Borrelien mit monatelanger Klinik bzw. einer Lyme-Arthritis zusätzlich der
Nachweis von positiven IgM-Antikörpern gefordert. Es sei korrekt, dass die fraglichen
Antikörper in einer Frühphase noch nicht nachweisbar seien, im weiteren Verlauf
müssten sie aber nachweisbar sein. Die Beschwerdeführerin sieht in diesen
Ausführungen einen Widerspruch zur medizinischen Fachliteratur. Gemäss Dr. J._ ist
bei einer Lyme-Arthritis ist in über 80% der Fälle mit einer Erhöhung der IgG-
Antikörpertiter gegen Borrelia burgdorferi zu rechnen, hingegen bleibt der IgM-Titer
mehrheitlich negativ bzw. sind spezifische IgM-Antikörper bei der Lyme-Arthritis nur
gelegentlich nachzuweisen. Im konkreten Fall kann damit nicht allgemein von einer
negativen Serologie gesprochen werden. Angesichts dessen, dass sich jedoch der
Befund erhöhter IgG-Antikörper nicht von IgG-Titern bei einer ausgeheilten Infektion
unterscheidet, kann im isolierten Nachweis von IgG-Antikörpern trotzallem kein
genügender Beweis für eine klinisch manifeste, aktive Lyme-Borreliose und damit für
eine Unfallkausalität gesehen werden (vgl. Norbert Satz, Klinik der Lyme-Borreliose, 2.
Aufl. Bern 2002, S. 145, zitiert in: SVR 2008 UV Nr. 3 S. 12 E. 4.3 und 4.5; http://
dgrh.de/qualitaetsmanual3_9.html;http://www.allgemeinarzt-online.de/fileadmin/
Zeitschriftenarchiv/Allgemeinarzt/AA2006/AA200615/Westernblot_bei_Borreliose.pdf;
http://www.med4you.at/laborbefunde /lbef3/lbef_lyme_borreliose.htm, alle abgerufen
am 11. März 2013). In diese Beurteilung einfügen, lässt sich der Umstand, dass auch
die PCR auf Borrelien negativ war (act. G 5.1/16). Laut Darlegungen von Dr. K._ ist
eine sogenannte positive PCR-Untersuchung aus Gelenkflüssigkeit für die Diagnose
einer Lyme-Arthritis nicht obligatorisch. Es sei zwar korrekt, dass die PCR selbst bei
aktiven Erkrankungen negativ ausfallen könne. Folgerichtig fügt er jedoch an, dass der
negative PCR-Nachweis bei der Konstellation des vorliegenden Falls gegen eine aktive
Borreliose spricht. Hätte hingegen ein positiver PCR-Nachweis vorgelegen, könnte
auch eine Unfallkausalität befürwortet werden. Die in den Berichten der
Laboruntersuchungen enthaltenen Kurzkommentare zu den an sich positiven
Ergebnissen belegen sodann ebenfalls lediglich eine mögliche Unfallkausalität. Mit der
Kann-Formulierung im Bericht über das erste Laborscreening vom 3. August 2011 (act.
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G 5.133) - Die spezifischen Borrelien-Antikörper p100, VlsE, p39, p18, und p41/l vom
IgG-Typ können auf ein spätes Stadium einer Borreliose hinweisen. - wird deutlich,
dass das Gegenteil ebenso möglich ist. Die Virion deutete in ihrem Bericht vom 3.
November 2011 (act. G 5.1/35) die erhobenen serologischen Befunde eines positiven
Borrelien-IgG-Westernblot sowie eines negativen Borrelien-IgM-Westernblot
Reaktionsmusters dahingehend, dass eine aktive Infektion nicht ausgeschlossen,
grenzwertig sei. Auch diese Formulierung geht nicht über eine mögliche, alternative
unfallkausale Sachlage hinaus. Inwiefern es fraglich erscheinen sollte, dass Dr. H._
den serologischen Nachweis von IgG-Antikörpern im Blut im konkreten Fall als
Seronarbe beurteilt, obwohl die Tests nicht zwischen aktiver und abgelaufener Infektion
unterscheiden können, ist nicht nachvollziehbar. Unbestritten ist einzig, dass die
Beschwerdeführerin in früheren Jahren, nach ihren Angaben zuletzt im April 2011,
wiederholt von Zecken gebissen worden ist und der Kontakt mit dem Borreliose-
Empfänger mittels serologischer Untersuchungen belegt werden konnte. Angesichts
dessen, dass dies jedoch für den Schluss auf eine daraus entstandene Lyme-
Borreliose nicht genügt, steht der Annahme einer Seronarbe - vor allem auch
angesichts der nachfolgenden Erwägungen - nichts entgegen.
3.3.2 Entsprechend den Ausführungen in Erwägung 3.3 ist im Laborbericht vom 3.
November 2011 zutreffenderweise festgehalten, dass das Resultat im Zusammenhang
mit der Klinik interpretiert werden müsse. Die Diagnostik der Borreliose geschieht
mithin nicht in erster Linie mithilfe von Laborparametern, sondern anhand des
Krankheitsbildes, das der Patient bzw. die Patientin zeigt. Die Beschwerdeführerin
spricht in der Beschwerde vom 3. August 2012 (act. G 1) von einem klinischen Verlauf,
der klassisch für eine Borreliose in der Form einer Lyme-Arthritis sei. So habe sie zwei
Wochen nach dem Zeckenstich unter Gelenkschmerzen gelitten und hätten sich die
Beschwerden Ende Juli 2011 schlagartig verstärkt, wobei es zusätzlich zu
Gelenkschwellungen in den Füssen gekommen sei. Dr. K._ erachtet demgegenüber
die Voraussetzung eines der Diagnose einer Lyme-Borreliose entsprechenden
klinischen Beschwerdebildes nicht als erfüllt. Das Befallsmuster spreche gegen eine
Borreliose. Laut Anamnese im Bericht von Dr. D._ vom 28. Oktober 2011 (act. G
5.1/14) traten bei der Beschwerdeführerin zwei Wochen nach dem Zeckenbiss
Schmerzen im Handgelenk links mit Kraftlosigkeit auf. Nach ca. einem Monat seien
auch Schmerzen im rechten Handgelenk hinzugekommen. Es werden sodann in der
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Folge zunehmende Schmerzen im OSG rechts mit subjektiv ballonartiger Auftreibung
des OSG rechts, eine Schmerzausweitung in den Carpalbereich beidseits sowie ins
linke OSG und schliesslich auch in beide Kniegelenke beschrieben. Entsprechend
fasste Prof. Dr. H._ in seinem Bericht vom 19. Dezember 2011 (act. G 5.1/34)
zusammen, die Patientin leide seit neun Monaten unter einer höchst eindrücklichen
symmetrischen Polyarthritis, vor allem der kleinen und mittelgrossen Gelenke. Diese
Klinik erläuternd, hielt er fest, dass der neunmonatige Verlauf neben dem
Gelenkbefallsmuster stark gegen ein immunreaktives Geschehen oder eine
anderweitige Problematik, wie beispielsweise eine Paraneoplasie, spreche. Diese
Interpretation des klinischen Verlaufs entspricht laut Dr. K._ den der medizinischen
Literatur zu entnehmenden Erkenntnissen. Häufiger komme eine Mono- oder
asymmetrische Oligoarthritis, welche vor allem Knie, aber auch Ellbogen oder das
obere Sprunggelenk betreffe, vor. Typischerweise sei ein schubweiser Verlauf einer
wenig schmerzhaften Arthritis vorliegend, welche mit einem grossen Erguss und nur
geringen Entzündungszeichen verbunden sei (vgl. dazu Schweizerische Ärztezeitung,
2005; 86: Nr. 42, S. 2378; http://dgrh.de/qualitaetsmanual3_9.html, abgerufen am 13.
März 2013). Dass das Verteilmuster der Gelenkbeschwerden für eine Borreliose
ungewöhnlich sei, räumt auch die Beschwerdeführerin ein, doch sei ein solches auch
nicht unmöglich, was wiederum Dr. K._ als grundsätzlich korrekt bezeichnet, denn es
gebe auch bei borreliosebedingter Arthritis atypische Befallsmuster. Angesichts
dessen, dass es sich dabei jedoch um den Ausnahme-, nicht um den Regelfall handelt,
und die Diagnose einer Lyme-Borreliose grundsätzlich ein entsprechendes klinisches
Beschwerdebild voraussetzt, kann die Unfallkausalität zumindest nicht als mit
überwiegender Wahrscheinlichkeit nachgewiesen betrachtet werden. Vielmehr ist eine
durch Borrelien-Bakterien ausgelöste Arthritis nur als mögliche Sachlage zu
betrachten. Dr. K._ geht im konkreten Fall sogar von einem Verlauf aus, der eher
gegen eine Borreliose spreche.
3.3.3 Als krankheitsweisendes klinisches Symptom gilt sodann die Wanderröte bzw.
die Erythema migrans. Sie ist das charakteristische Leitsymptom bzw. das klinische
Kennzeichen des ersten Stadiums der Lyme-Borreliose (vgl. Pschyrembel, a.a.O., S.
615; http://www.medizinfo.de/waldundwiese/borreliose/erythema_migrans.htm,
abgerufen am 13. März 2013; Schweizerische Ärztezeitung 2005; 86: Nr. 42). Dr. K._
hält zutreffend fest, dass das fragliche Symptom keine obligate Manifestation der
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Lyme-Borreliose ist. In Europa liegt die Erythema migrans nur bei 20 bis 30% der
Patienten und Patientinnen vor (vgl. Urteil des Bundesgerichts vom 7. März 2012,
8C_924/2011, E. 6.1). So hat laut eigenen Angaben auch die Beschwerdeführerin keine
Erythema migrans durchgemacht. Wenn die Erythema migrans im Gegensatz zum
klinischen Beschwerdebild sowie zum Ausschluss von Differentialdiagnosen für die
Diagnose einer Lyme-Borreliose keine obligatorische, sondern einzig eine fakultative
Voraussetzung darstellt, ist es aber dennoch ein Faktum, dass bei deren Vorliegen eine
Lyme-Borreliose als wahrscheinlich gilt. Insofern handelt es sich bei der Erythema
migrans um ein massgebendes Beurteilungskriterium für die Kausalitätsbeurteilung,
dessen Nichtvorliegen durchaus in die Gesamtbeurteilung miteinzubeziehen ist. Durch
den Umstand, dass eine versicherte Person kein Erythema migrans durchgemacht hat,
wird im Rahmen der gesamten Beweiswürdigung die Diagnose einer Lyme-Borreliose
zumindest nicht wahrscheinlicher, sondern werden die Zweifel an einer
Unfalleinwirkung höchstens erhöht.
3.3.4 Die Beschwerdeführerin stellt sich sodann auf den Standpunkt, ihre schmerzhafte
Polyarthritis stelle infolge Ausschlusses anderer Ursachen bzw. von
Differentialdiagnosen mit überwiegender Wahrscheinlichkeit eine Lyme-Arthritis dar.
Dieser Feststellung widersprechend verweist Dr. K._ auf die von Dr. D._ und Dr.
H._ in ihren Berichten vom 28. Oktober bzw. 19. Dezember 2011 (act. G 5.1/14, 34)
gestellte Diagnose einer seronegativen Polyarthritis bzw. seronegativen rheumatoiden
Arthritis. Auch Dr. E._ hält in seinem Bericht vom 11. Mai 2012 fest, dass zusätzlich
zur durchgemachten Borrelieninfektion mit grosser Wahrscheinlichkeit auch eine
seronegative Polyarthritis bestehe (act. G 5.1/50). Die Beschwerdeführerin erachtet
diese Diagnose als lediglich ein Krankheitsbild beschreibend. Sie sei mit keinem
diagnostischen Verfahren zu beweisen und könne genauso gut Folge der Borreliose
sein. Dr. K._ beschreibt demgegenüber die - auch rheumatoide Arthritis genannte -
chronische Polyarthritis als eigenständige Diagnose, für welche die fehlende Ursache
gerade typisch sei, und äussert sich sodann zu deren Verbreitung sowie dem für sie
typischen Krankheitsverlauf bzw. Gelenksbefallsmuster. Es werde eine autoimmune
Ursache angenommen, bei der körpereigene Substanzen, z.B. Gelenkknorpel, von
Zellen des Immunsystems angegriffen würden. Wenn keine Ursache für eine
Polyarthritis gefunden werde, spreche dies nicht für eine Borreliose. Vielmehr sei es
eben bei der seronegativen Polyarthritis typisch, dass keine Ursache gefunden werde.
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Die Aussagen von Dr. K._ finden ihre Stütze in der medizinischen Literatur, wo die
seronegative chronische Polyarthritis als eigenständige rheumatische Erkrankung (vgl.
dazu ICD-10-GM 2009, Band II: Alphabetisches Verzeichnes [Diagnosenthesaurus], 10.
Revision, S. 1027) unbekannter Ursache beschrieben wird. Man wisse lediglich, dass
es zu einer Störung im Immunsystem komme, jedoch nicht, wodurch diese ausgelöst
werde. Gegenwärtig zähle man die rheumatoide Arthritis zu den sogenannten
Autoimmunerkrankungen (http://www.rheuma-online.de/krankheitsbilder/ rheumatoide-
arthritis.html, abgerufen am 13. März 2013; Alfred M. Debrunner, Orthopädie,
Orthopädische Chirurgie, 4. Aufl. Bern 2005, S. 570 ff.). Insofern führte Dr. K._
ausserdem nachvollziehbar aus, dass der fehlende Nachweis von Rheumafaktoren ein
Autoimmungeschehen im klassischen Sinn nicht ausschliesse. Seronegative
Polyarthritiden seien häufig und gehörten ebenfalls zu den Autoimmunerkrankungen.
Der von Dr. D._ der Diagnose angehängte Zusatz der unklaren Ätiologie ist somit als
Merkmal der konkreten Krankheit der seronegativen Polyarthritis zu verstehen und ist
nicht - wie von der Beschwerdeführerin angenommen - als Unsicherheitsfaktor
hinsichtlich der Diagnosestellung zu werten. Nicht die Diagnose an sich ist unklar,
sondern deren Ätiologie. Gewiss kann die unklare Ätiologie der fraglichen Krankheit
nicht dahingehend verstanden werden, dass deswegen automatisch eine Lyme-
Arthritis angenommen werden könnte. Als solche von den Ärzten übereinstimmend
gestellte Differentialdiagnose liegt damit eine seronegative chronische Polyarthritis vor.
Die Feststellung von Dr. H._, es sei überraschend, dass beim höchst eindrücklichen
klinischen Befund keine diagnostischen Autoantikörper nachweisbar seien und
offensichtlich auch die Familienanamnese bland sei, ist einzig bezogen auf den
Umstand der fehlenden Antikörper zu verstehen. Eine Aussage bezüglich einer
allenfalls vorliegenden Lyme-Borreliose ist darin nicht zu erblicken, zumal es sich bei
einer solchen gerade nicht um eine Autoimmunerkrankung handelt. Aufgrund des
fehlenden Nachweises von Autoantikörpern wurde die Diagnose einer seronegativen
chronischen Polyarthritis gestellt. Die weitere Aussage von Dr. H._, der
neunmonatige Verlauf spreche allerdings neben dem Gelenkbefallsmuster stark gegen
ein immunreaktives Geschehen, steht sodann, wie von Dr. K._ überzeugend
dargelegt, nicht im Widerspruch zu seiner obigen Äusserung bzw. zur fraglichen
Differentialdiagnose. Der beratende Arzt weist darauf hin, dass die Begriffe
immunreaktives Geschehen sowie Autoimmunerkrankung nicht verwechselt werden
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dürften. Auch einer Autoimmunerkrankung liegt zwar ein immunreaktives Geschehen zu
Grunde, dennoch kommt den Begriffen nicht der gleiche Inhalt zu. Autoantikörper
treten nur im Zusammenhang mit Autoimmunerkrankungen auf, während ein
immunreaktives Geschehen sowohl Ausdruck einer Autoimmunerkrankung als auch
einer Lyme-Borreliose sein kann. Insofern gilt es die Aussagen von Dr. H._ zu trennen
bzw. unabhängig voneinander auszulegen. Die Borreliose stellt - wie von Dr. K._
festgehalten - ein immunreaktives Geschehen bzw. eine Immunantwort auf einen in den
menschlichen Körper eingedrungenen Erreger dar. Eine solche wurde von Dr. H._
gerade unter bestimmten Gesichtspunkten ausgeschlossen. Zusammenfassend ist
festzuhalten, dass weder gestützt auf die Ausführungen von Dr. H._ noch auf
diejenigen von DD._ mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit die
Diagnose einer Lyme-Borreliose gestellt werden kann. Vielmehr ist vom Vorliegen einer
Differentialdiagnose im Sinne einer seronegativen chronischen Polyarthritis
auszugehen, womit die Diagnose einer Lyme-Borreliose ausgeschlossen ist. Eine
Lyme-Borreliose ohne Differentialdiagnose wurde einzig von Heilpraktiker I._ im
Bericht vom 30. April 2011 diagnostiziert (act. G 5.1/41). Dies jedoch ohne jegliche
Begründung. Es bestehen keinerlei Gründe, weshalb auf seine Diagnose abgestellt
werden könnte.
3.4 Mit Blick auf die dargelegte medizinische Sachlage sowie die ausführlichen und
schlüssigen Ausführungen von Dr. K._ ist festzustellen, dass im konkreten Fall die
Voraussetzungen für die Diagnose einer Lyme-Arthritis - entsprechendes klinisches
Beschwerdebild, Ausschluss von Differentialdiagnosen - nicht erfüllt sind bzw. der
überwiegend wahrscheinliche Nachweis eines natürlichen Kausalzusammenhangs
zwischen Zeckenbiss und dem vorliegenden Beschwerdebild nicht erbracht ist. Allein
gestützt auf den positiven serologischen Untersuchungsbefund kann die fragliche
Diagnose - wie bereits mehrmals wiederholt - nicht gestellt werden. Die weiteren von
der Beschwerdeführerin vorgebrachten Argumente - erinnerlicher Zeckenbiss,
zeitnahes Auftreten von typischen Beschwerden - vermögen den Beweis einer
überwiegend wahrscheinlichen Lyme-Arthritis ebenfalls nicht zu erbringen. Die von der
Beschwerdeführerin geklagten Beschwerden können Folgen einer Lyme-Borreliose
sein; umgekehrt kann aber nicht von ihrem Vorliegen mit überwiegender
Wahrscheinlichkeit auf eine Lyme-Borreliose als Ursache geschlossen werden. Der
Einwand der Beschwerdeführerin, die Borreliose dürfe nicht ausgeschlossen werden,
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weil sie nach einer unterdosierten Therapie nicht gesund geworden sei, vermag an
dieser Beurteilung nichts zu ändern. Den Hinweis der Beschwerdeführerin, dass die
Schweizerische Gesellschaft für Infektiologie für Lyme-Arthritis eine Behandlung mit
Doxycyclin 200 mg pro Tag für 30 bis 60 Tagen empfehle, bezeichnet Dr. K._ bei
Vorliegen einer Lyme-Borreliose als korrekt (vgl. dazu Schweizerische Ärztezeitung
2005; 86: Nr. 42, S. 2381). Bei einer Frühform einer Infektion mit Gelenkbeteiligung sei
hingegen keine Therapie von 30 bis 60 Tage von 200 mg per os empfohlen, sondern
eine Therapie von 2 bis 3 Wochen. Der Aspekt der borrelioseadäquaten Therapie ist
offensichtlich den massgebenden und kumulativ zu erfüllenden Kriterien für die
Differentialdiagnose eines Post-Lyme-Syndroms entnommen (Schweizerische
Ärtzezeitung, 2005; 86: Nr. 43, S. 2426). Hinter dem fraglichen Kriterium steckt unter
anderem der Gedanke, dass ein Patient einzig dann unter einem Post-Lyme-Syndrom
leiden kann, wenn er zunächst einmal eine Lyme-Borreliose durchgemacht hat und
trotz einer adäquaten Therapie immer noch unter entsprechenden Symptomen leidet.
Inwiefern diesem Gedanken im konkreten Fall, d.h. für die Frage des Vorliegens einer
Lyme-Borreliose, ebenfalls Bedeutung zukommt, ist nicht ersichtlich. Der Sinn des
fraglichen Kriteriums liegt sodann aber auch darin, dass gewisse Schlussfolgerungen in
Bezug auf einen Gesundheitsschaden - beispielsweise Heilungserfolg, Unfallrestfolgen
- erst gezogen werden können, wenn eine adäquate Therapie durchgeführt worden ist,
was auch für eine Lyme-Borreliose Geltung haben dürfte. Andererseits kann die Frage
nach dem Vorliegen eines Post-Lyme-Syndroms, aber auch einer Lyme-Borreliose,
nicht auf der These basieren, dass die Lyme-Borreliose bzw. die damit typischerweise
verbundenen Beschwerden mit einer adäquaten Behandlung abklingen und weiter
bestehende Beschwerden damit nicht auf die Borreliose, sondern auf
Differentialdiagnosen zurückzuführen sind. So bewirkt die Antibiotika-Therapie nicht in
allen Fällen eine Remission der Erkrankung (vgl. Pschyrembel, a.a.O. S. 1228; http://
www.rheuma-online.de/a-z/b/borreliose.html, Abfrage vom 13. März 2013). Insofern ist
im Rahmen des Kriteriums "Ausschluss von Differentialdiagnose" ohnehin isoliert nach
ärztlich bestätigten Diagnosen zu fragen. Mit der Bejahung einer solchen ist die
Diagnose einer Lyme-Borreliose ausgeschlossen. Insgesamt ist damit festzuhalten,
dass die Frage nach der Durchführung der adäquaten Therapie mit Blick auf die
Schlussfolgerung in Erwägung 3.3.4 keine andere Beurteilung rechtfertigt.
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3.5 Zusammenfassend ist festzuhalten, dass sich eine Verursachung der
Beschwerdesymptomatik durch eine Borreliose und im Besonderen durch eine Lyme-
Arthritis nicht mit der mindestens erforderlichen überwiegenden Wahrscheinlichkeit
nachweisen lässt. Dies wäre jedoch notwendig, um eine Leistungspflicht der
Beschwerdegegnerin zu statuieren. Da aufgrund der dargelegten Umstände nicht
erwartet werden kann, dass weitere medizinische Abklärungen zu anderen
Erkenntnissen führen würden, kann darauf verzichtet werden (BGE 122 V 162 E. 1d,
119 V 344 E. 3c). Die Adäquanzfrage kann sodann offen gelassen werden. Angesichts
der nicht mit dem erforderlichen Beweisgrad nachgewiesenen natürlichen Kausalität
erübrigt sich auch eine Prüfung des Anspruchs auf konkrete Versicherungsleistungen,
insbesondere auf Leistungen für Heilbehandlungskosten, wie sie von der
Beschwerdeführerin in der Replik vom 2. November 2012 (act. G 10) beantragt worden
sind.
4.
Nachdem die Beschwerdeführerin in der Replik ihre Anträge neu formuliert hat, ist
davon auszugehen, dass sich diese - entgegen denjenigen in der Beschwerde - nur
noch auf die im Einspracheentscheid vom 26. Juni 2012 beurteilten Rechtsverhältnisse
beschränken (= Anfechtungsgegenstand) und damit kein Nichteintreten zur Folge
haben.
5.
Im Sinn der vorstehenden Erwägungen ist die Beschwerde abzuweisen. Gerichtskosten
sind nach Art. 61 lit. a des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialver
sicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) nicht zu erheben.
Demgemäss hat das Versicherungsgericht im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39
VRP entschieden:
1. Die Beschwerde wird abgewiesen.
2. Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
Publikationsplattform St.Galler Gerichte Entscheid Versicherungsgericht, 15.04.2013 Art. 6 UVG: Verneinung eines überwiegend wahrscheinlichen natürlichen Kausalzusammenhangs zwischen Zeckenbiss und nachfolgend aufgetretenen rheumatologischen Beschwerden (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St.Gallen vom 15. April 2013, UV 2012/61).
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2021-09-19T12:53:58+0200 "9001 St.Gallen" Publikationsplattform Kanton St.Gallen