Decision ID: d47f99e1-d2c0-46cb-aaba-a8a7542475e0
Year: 2011
Language: de
Court: SG_KGN
Chamber: SG_KGN_999
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

in Sachen
SWICA Krankenversicherung AG Rechtsdienst, Römerstrasse 38, 8401 Winterthur,
Beschwerdeführerin,
gegen
Groupe Mutuel Versicherungen GMA AG, Rue du Nord 5, 1920 Martigny,
Beschwerdegegnerin,
und
A._,
Beigeladene,
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betreffend
Versicherungsleistungen i/S A._
Sachverhalt:
A.
A.a A._ (nachfolgend: Versicherte) war beim Alters- und Pflegeheim B._ angestellt
und dadurch bei der Groupe Mutuel Versicherungen GMA AG (nachfolgend: Groupe
Mutuel) gegen die Folgen von Unfällen versichert, als sie sich am 7. Januar 2010 bei
einem Sturz beim Skifahren eine multifragmentäre Oberarmkopftrümmerfraktur links
und eine Ruptur des ulnaren Daumenseitenbandes links zuzog (UV-act. 1). Vom 7. bis
16. Januar 2010 erfolgte eine stationäre Hospitalisation im Landeskrankenhaus C._
mit Implantation einer Schulterprothese links und konservativer Therapie des
gerissenen Daumenseitenbands links. Im Nachbehandlungsplan wurden ein
Schulterverband für sechs Wochen, forcierte passive Bewegungsübungen ab der
dritten Woche, aktive Bewegungsübungen ab der vierten Woche, eine
Skidaumenschiene für sechs Wochen und eine Nahtentfernung am 20. Januar 2010
vorgesehen (UV-act. 4). Mit Schreiben vom 27. Februar 2010 informierte Dr. med.
E._, Fachärztin für Allgemeinmedizin FMH, die Klinik D._ über den
Krankheitsverlauf der Versicherten, nachdem sich diese auf eigene Initiative zu einem
stationären Rehabilitationsaufenthalt angemeldet hatte. Sie wies insbesondere auf eine
bekannte psychiatrische Erkrankung mit depressiven Episoden und dissoziativer
Störung mit Bewegungsstörung hin (UV-act. 5 und 6).
A.b Am 2. März 2010 liess die Klinik D._ der Groupe Mutuel ein Gesuch um
Kostengutsprache für einen ca. drei wöchigen stationären Aufenthalt per sofort
zukommen (UV-act. 7). Mit Schreiben vom 5. März 2010 lehnte die Groupe Mutuel die
Kostenübernahme für den Rehabilitationsaufenthalt ab. Aus den medizinischen
Unterlagen gehe hervor, dass die stationäre Behandlung nicht überwiegend
wahrscheinlich im Zusammenhang mit dem Ereignis vom 7. Januar 2010 stehe (UV-act.
8). Im Schreiben vom 12. März 2010 führte Dr. E._ u.a. aus, dass eine stationäre
Rehabilitation dringend indiziert sei, da unter ambulanter Behandlung die Schulter nicht
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aktiv mobilisiert werden könne, was einen invalidisierenden Verlauf vorzeichnen würde
(UV-act. 10). Gestützt auf die Beurteilung des Vertrauensarztes, Dr. med. F._,
Facharzt FMH Chirurgie, lehnte die Groupe Mutuel mit Schreiben vom 19. März 2010
das Gesuch um Kostenübernahme für den stationären Aufenthalt erneut ab (UV-act. 11
und 12). Am 24. März 2010 stellte die Klinik D._ für die Versicherte ein Gesuch um
Verlängerung der Kostengutsprache für weitere zwei Wochen, bis und mit 11. April
2010 (UV-act. 13). Mit Schreiben vom 1. April 2010 lehnte die Groupe Mutuel auch das
Gesuch um Verlängerung des stationären Aufenthalts ab (UV-act. 16). Am 13. April
2010 forderte die Krankenversicherung der Versicherten, Swica Krankenversicherung
AG (nachfolgend: Swica), die Groupe Mutuel auf, für die gesamte Hospitalisation in der
Klinik D._ Kostengutsprache zu erteilen bzw. ihre Leistungspflicht anzuerkennen (UV-
act. 17).
A.c Mit Verfügung vom 30. April 2010 lehnte die Groupe Mutuel die Übernahme der
Kosten für die stationäre Behandlung ab, da diese nicht überwiegend wahrscheinlich
im Zusammenhang mit dem Ereignis vom 7. Januar 2010 stehe (UV-act. 18). Gegen
diese Verfügung erhob die Swica am 25. Mai 2010 Einsprache und führte u.a. aus,
dass gestützt auf den Austrittsbericht der Klinik D._ erstellt sei, dass die nach dem
Unfall vom 7. Januar 2010 aufgetretenen Schulterbeschwerden behandelt worden
seien, weshalb der Aufenthalt in der Klinik D._ im Zusammenhang mit dem Skiunfall
stehe (UV-act. 22). Zur Ergänzung der Einsprache reichte die Swica am 22. Juni 2010
zusätzlich einen Bericht der Klinik D._ vom 1. Juni 2010 ein (UV-act. 24). Auf
Veranlassung der Groupe Mutuel nahm Dr. F._ am 29. September 2010 nochmals
zum stationären Aufenthalt in der Klinik D._ Stellung (UV-act. 37).
A.d Mit Einspracheentscheid vom 14. Februar 2011 hiess die Groupe Mutuel die
Einsprache der Swica teilweise gut und anerkannte für den Aufenthalt in der Klinik
D._ vom 16. März bis 10. April 2010 eine 10%ige Kostenbeteiligung von Fr. 1'424.--.
Im Übrigen wurde die Einsprache abgewiesen (UV-act. 48).
B.
B.a Gegen diesen Einspracheentscheid richtet sich die von der Swica eingereichte
Beschwerde vom 16. März 2011 mit den Anträgen, der Einspracheentscheid vom 14.
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Februar 2011 sei aufzuheben und die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, für die
stationäre Rehabilitation in der Klinik D._ aufzukommen. Die Versicherte habe sich
nicht selbst der Klinik D._ zugewiesen. Die stationäre Rehabilitationsbedürftigkeit sei
von Dr. E._ und der Klinik D._ klar befürwortet worden. Das Bewegungsausmass
habe klar verbessert werden können. Aus dem Bericht der Klinik D._ vom 24. März
2010 gehe deutlich hervor, dass die Schulterrehabilitation im Vordergrund gestanden
habe. Die ganze Rehabilitation sei mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf den Unfall
zurückzuführen, auch wenn anamnestisch weitere Beschwerden behandelt worden
seien. Dementsprechend habe die Beschwerdegegnerin gestützt auf Art. 36 Abs. 1 des
Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG; SR 832.20) vollumfänglich für die
stationäre Rehabilitation in der Klinik D._ aufzukommen, auch wenn
krankheitsbedingte Faktoren mitgewirkt hätten (act. G 1).
B.b Mit Schreiben vom 5. April 2011 nahm die zum Prozess beigeladene Versicherte
zur Beschwerde Stellung (act. G 3).
B.c In der Beschwerdeantwort vom 5. Mai 2011 beantragt die Beschwerdegegnerin
die Abweisung der Beschwerde. Der Aufenthalt in der Klinik D._ entspreche nicht
dem Kriterium der Wirtschaftlichkeit, da die Therapien für die Schulter auch ambulant
hätten durchgeführt werden können und zudem die Beweglichkeit in solchen Fällen
sowieso eingeschränkt bleibe (act. G 5).
B.d Mit Replik vom 23. Mai 2011 hält die Beschwerdeführerin an den gestellten
Anträgen fest (act. G 7). Die Beschwerdegegnerin hat auf die Einreichung einer Duplik
verzichtet.

Erwägungen:
1.
Nach Art. 10 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmässige
Behandlung der Unfallfolgen. Art. 48 UVG ermächtigt den Versicherer, die nötigen
Anordnungen zur zweckmässigen Behandlung des Versicherten zu treffen, das unter
Rücksichtnahme auf den Versicherten und seine Angehörigen. Als zweckmässig gelten
Behandlungsvorkehren, die wissenschaftlich anerkannt und wirtschaftlich sind. Die
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Wirtschaftlichkeit wird in Art. 54 UVG umschrieben: "Wer für die Unfallversicherung
tätig ist, hat sich in der Behandlung, in der Verordnung und Abgabe von Arzneimitteln
sowie der Anordnung und Durchführung von Heilanwendungen und Analysen auf das
durch den Behandlungszweck geforderte Mass zu beschränken". Der Grundsatz der
wissenschaftlichen Anerkennung einer ärztlichen Behandlung ist in der obligatorischen
Unfallversicherung nicht explizit geregelt. Dennoch wird das Erfordernis der
Wissenschaftlichkeit der ärztlichen Tätigkeit auch im Bereich der obligatorischen
Unfallversicherung als selbstverständlich vorausgesetzt (BGE 123 V 59 mit Hinweisen).
Bei gleichzeitiger Zweckmässigkeit verschiedener Massnahmen ist das Kriterium der
Wirtschaftlichkeit ausschlaggebend. Die Tatsache des Aufenthalts der Versicherten
Person in einer Heilanstalt begründet nur dann einen Leistungsanspruch, wenn die
Hospitalisierung sachlich gerechtfertigt ist. Dies ist der Fall, wenn sie aus
gesundheitlichen Gründen erfolgt, die eine Heilanstaltsbehandlung erfordern (Alexandra
Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht,
Bundesgesetz über die Unfallversicherung, 3. Aufl. 2003, Art. 10 S. 92 mit Hinweisen).
2.
2.1 Umstritten ist vorliegend, ob die Beschwerdegegnerin eine Kostengutsprache für
den stationären Rehabilitationsaufenthalt der Versicherten vom 16. März bis 10. April
2010 in der Klinik D._ zu Recht verneint, respektive sich lediglich im Umfang von
10%, entsprechend Fr. 1'424.--, an den Kosten beteiligt hat. Zu prüfen gilt es somit
vorab, ob es sich bei der stationären Rehabilitation um eine zweckmässige Behandlung
der Unfallfolgen im Sinn des Gesetzes gehandelt hat.
2.2 Dem Schreiben von Dr. E._ vom 27. Februar 2010 ist zu entnehmen, dass sich
die Versicherte auf eigene Initiative zu einem stationären Rehabilitationsaufenthalt
angemeldet habe. Seit dem Auftreten der Muskelzuckungen sei sie auf der Suche nach
Heilung. Im Sinn eines Therapeuten- und Doktorhoppings habe sie bisher unzählige
Therapiestellen konsultiert, ohne dass sie sich auf eine tragende therapeutische
Beziehung oder eine professionelle psychotherapeutische Behandlung habe einlassen
können. Auch die Selbstzuweisung in die Klinik D._ sei in diesem Kontext zu
verstehen. Bezüglich des Skiunfalls sei soweit von einem komplikationslosen Verlauf
auszugehen. Nachdem sich die Versicherte zum Entzug der
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Benzodiazepinabhängigkeit an der Suchtklinik der Psychiatrischen Klinik G._
gemeldet habe, sei sie zwecks Beginn einer allenfalls stationären Psychotherapie zu
einem Vorgespräch eingeladen worden. Nach diesem Vorgespräch habe sich die
Versicherte bei der Klinik D._ gemeldet. Dieses Ansinnen sei zu unterstützen, da
aktuell noch die Rehabilitation ihrer Schulter anstehe und sie mit ihrer psychiatrischen
Vorerkrankung mit ungünstigem Verlauf auch ein grosses Risiko trage, Residuen von
ihrem Sportunfall davon zu tragen. Die Versicherte setze ihre Hoffnungen auf die
Spezialisierung der Klinik D._ in der Neurologie, da sie für ihre Muskelzuckungen eine
somatische Ursache und Behandlung suche. Die Ziele des Rehabilitationsaufenthalts
seien eine psychiatrische Begleitung und Führung mit Stärkung der Ressourcen und
des Realitätsbezugs bezüglich Prognose und Bearbeitung der dissoziativen Störung
und eine rheumatologische Rehabilitation der Schulterverletzung (UV-act. 5). Im
Schreiben vom 12. März 2010 führte Dr. E._ aus, dass sich trotz intensiver
Physiotherapie (3x wöchentlich) und einer Bewegungsschiene, wie aufgrund der
psychischen Erkrankung befürchtet, ein komplizierter Verlauf bezüglich des Skiunfalls
zeige. Eine stationäre Rehabilitation sei daher dringend indiziert, da unter ambulanter
Behandlung die Schulter nicht aktiv mobilisiert werden könne, was einen
invalidisierenden Verlauf vorzeichnen würde (UV-act. 10). Im Gesuch um Verlängerung
der Kostengutsprache für weitere zwei Wochen vom 24. März 2010 teilte die Klinik
D._ mit, dass die Versicherte vom intensivierten aktiven Programm sehr gut
profitieren könne, weshalb die Weiterführung einer intensiven stationären Betreuung
zur weiteren Verbesserung der Gelenksbeweglichkeit und zum Abbau des muskulären
Hypertonus, speziell auch mit Wassertherapie, als unbedingt angezeigt erachtet werde
(UV-act. 13). Im Austrittsbericht der Klinik D._ wurde u.a. ausgeführt, dass unter
Durchführung eines multimodalen Therapieansatzes mit Einzelphysiotherapie,
Wassertherapie, Ergotherapie, Selbsttraining und Beckenbodentraining, andernteils
aber auch mit detonisierenden passiven Massnahmen wie Fango, Massage und
Fussreflexzonentherapie, die Ziele grösstenteils hätten erreicht werden können.
Rekreative Massnahmen und Tanztherapie hätten das Programm ergänzt (UV-act. 20).
Im Schreiben vom 1. Juni 2010 teilte die Klinik D._ mit, dass der stationäre
Rehabilitationsaufenthalt mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf den Skiunfall vom
9. Januar 2010 zurückzuführen sei. Die Hauptziele des Aufenthalts seien eine
Verbesserung des Arm-Handgebrauchs und der Funktionsfähigkeit der linken Schulter
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und Hand gewesen (UV-act. 24 S. 2). Dr. F._ führte im Schreiben vom 29. September
2010 im Wesentlichen aus, dass sich eine Prothesenversorgung im
Schultergelenksbereich, die primär zur Schmerzlinderung und sekundär zur Erhaltung
einer Restbeweglichkeit indiziert gewesen sei, grundsätzlich unter ambulanter
physiotherapeutischer Kontrolle behandeln lasse. Die Hospitalisation in der Rehaklinik
sei demnach nicht primär aus unfallmedizinischen Gründen, sondern aus subjektiven,
der Versicherten zugehörigen Überlegungen, erfolgt. Die Hospitalisation sei mit
überwiegender Wahrscheinlichkeit auf die neuropsychiatrischen Leiden der
Versicherten zurückzuführen. Das im Austrittsbericht der Klinik D._ erwähnte
Spektrum von Therapien habe wenig mit Schulterrehabilitation gemeinsam. So dürfte
die Ergotherapie, das Selbsttraining, das Beckenbodentraining, die
Fussreflexzonentherapie sowie auch die Tanztherapie wenig bis gar keinen Nutzen für
die Schulterbeweglichkeit gezeitigt haben. Vielmehr sei der sogenannte multimodale
Therapieansatz zur Behandlung des Grundmorbus (Depression, dissoziative Störungen
mit Bewegungsstörung mit choreatiformen dystonen Bewegungen, andauernde
Persönlichkeitsveränderung DD: posttraumatisch anhaltende psychosoziale
Belastungssituation) erfolgt. Die Aufenthalte, die bereits früher schon in
entsprechenden Kliniken stattgefunden hätten, würden auf das stete Fortschreiten des
Grundmorbus hinweisen, der unter Umständen in einer späteren Phase einer
permanenten stationären Behandlung bedürfe. Das Unfallereignis scheine im
Gesamtkontext eine sekundäre Rolle zu spielen. Der stationäre Aufenthalt sei aus
medizinischer Sicht bezüglich der Schultermobilisation nicht gewinnbringend und
unnötig gewesen. Mit einer Schulterprotheseneinlage würden sich primär die
Schmerzen im Schulterbereich bessern lassen. Die aktive Beweglichkeit bleibe
erfahrungsgemäss eingeschränkt. Ebenso sei die Kraftanwendung der entsprechenden
oberen Extremität mit Prothesenversorgung meist permanent deutlich eingeschränkt.
Eine ambulante gezielte Physiotherapie mit Muskelkräftigung sowie aktiver und
passiver Mobilisationstherapie sei ebenso erfolgversprechend (UV-act. 37).
2.3 Die medizinischen Akten belegen unbestrittenermassen, dass die Versicherte an
unfallbedingten Beschwerden leidet, welche Behandlungen erforderten und weiterhin
erfordern. Sodann ist aktenkundig ausgewiesen, dass während des stationären
Aufenthalts in D._ neben krankheitsbedingten auch unfallbedingte Beschwerden
therapiert wurden. Unter Berücksichtigung der gesamten medizinischen Aktenlage
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erscheint allerdings die Schlussfolgerung von Dr. F._, wonach für eine adäquate
Versorgung der unfallbedingten Beschwerden nicht zwingend eine stationäre
Rehabilitation angezeigt, sondern eine gezielte ambulante Physiotherapie ebenso
erfolgversprechend gewesen wäre, als nachvollziehbar und plausibel. Dr. F._ hat in
seiner Beurteilung die relevanten Vorakten mitberücksichtigt und zu abweichenden
Meinungen hinreichend Stellung genommen. Allein aufgrund der Aussage, dass es
während des stationären Aufenthalts zu einer Verbesserung des Gesundheitszustands
gekommen sei, kann noch nicht von einer stationären Rehabilitationsbedürftigkeit
ausgegangen werden, da die Verbesserung (wohl allenfalls) auch durch ambulante
Massnahmen hätte erreicht werden können. Zudem fällt vorliegend ins Gewicht, dass
sich die Versicherte auf eigene Initiative hin zum stationären Aufenthalt angemeldet hat.
Selbst dem Schreiben ihrer Hausärztin Dr. E._ vom 27. Februar 2010 ist keine
eindeutige Notwendigkeit einer unfallbedingten stationären Rehabilitation zu
entnehmen. Vielmehr wird die Selbsteinweisung der Versicherten dahingehend
interpretiert, dass sie sich aus krankheitsbedingten Gründen zu einer stationären
Rehabilitation entschieden habe. Erst nach erstmaliger Ablehnung der beantragten
Kostengutsprache haben sich Dr. E._ sowie die Klinik D._ für die Notwendigkeit
eines stationären Aufenthalts ausgesprochen. Diesbezüglich gilt es
rechtsprechungsgemäss der Erfahrungstatsache Rechnung zu tragen, dass Hausärzte
und behandelnde Ärzte mitunter im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche
Vertrauensstellung in Zweifelsfällen eher zu Gunsten ihrer Patienten aussagen (BGE
125 V 351 E. 3b.cc). Unter Berücksichtigung sämtlicher Umstände ist somit mit
überwiegender Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass der stationäre Aufenthalt
nicht als zweckmässige Behandlung der Unfallfolgen im Sinn des Gesetzes angesehen
werden kann, weshalb die Beschwerdegegnerin die Kostengutsprache grundsätzlich zu
Recht verneint hat. Aufgrund der fehlenden Notwendigkeit für einen stationären
Rehabilitationsaufenthalt erübrigen sich weitere Ausführungen zur Frage, ob die
durchgeführten Therapiemassnahmen mehrheitlich der Behandlung der krankheits-
oder unfallbedingten Beschwerden gedient haben.
2.4 Mit der Übernahme von 10% der Kosten des stationären Aufenthalts werden die
eingesparten ambulanten Kosten für die Behandlung, insbesondere Physiotherapie, der
unfallbedingten Beschwerden ausreichend entschädigt, was im Übrigen von der
Beschwerdeführerin auch nicht explizit in Frage gestellt wird, weshalb diesbezüglich
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auf die schlüssigen Ausführungen der Beschwerdegegnerin im angefochtenen
Einspracheentscheid verwiesen werden kann.
3.
Im Sinn der vorstehenden Erwägungen ist die Beschwerde gegen den
Einspracheentscheid vom 14. Februar 2011 abzuweisen. Gerichtskosten sind keine zu
erheben (Art. 61 lit. a des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des
Sozialversicherungsrechts [ATSG; SR 830.1]).
Demgemäss hat das Versicherungsgericht
im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39 VRP