Decision ID: b3f1efb0-2b26-5f99-9c40-e1b4432e9a2c
Year: 2015
Language: it
Court: TI_TCAS
Chamber: TI_TCAS_001
Canton: TI
Region: Ticino
Law Area: social_law

ritenuto,
in fatto
1.1. RI 1, nata nel 1968, è assicurata presso CO 1 (di seguito: CO 1), con una franchigia di fr. 300, per l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie secondo la LAMal (cfr. doc. 1).
1.2. L’assicurata, affetta da una grave patologia tumorale al seno, dall’11 febbraio 2013 al 10 febbraio 2014 è stata in cura in Germania ed in Austria dove è stata sottoposta ad un trattamento (“
Tumor spezifische Immuntherapie
”) ad opera del dr. med. _ (doc. 2-3).
1.3. CO 1 ha rifiutato di assumersi i costi degli interventi effettuati, sostenendo che si tratta di cure pianificate all’estero (doc. 4, 9 e 15).
1.4. Con decisione formale del 6 giugno 2014, confermata dalla decisione su opposizione del 14 agosto 2014 (doc. 20), l’assicuratore ha ribadito la reiezione della richiesta di assunzione dei costi dei trattamenti effettuati all’estero per complessivi fr. 43'993.20, ribadendo che non possono essere messe a carico della LAMal le cure programmate al di fuori della Svizzera e rilevando che la patologia di cui è affetta l’insorgente avrebbe potuto essere curata nel nostro Paese (doc. 18).
1.5. RI 1 è insorta al TCA contro la predetta decisione su opposizione con ricorso in lingua tedesca (doc. I), tradotto in italiano (doc. III), dopo l’ingiunzione del Giudice delegato (doc. II).
La ricorrente sostiene che malgrado numerose richieste di motivare il rifiuto del rimborso delle prestazioni, l’assicuratore non ha reagito, neppure alla domanda di presentare la base giuridica su cui poggia la decisione impugnata.
L’interessata evidenzia di aver inviato richieste di spiegazione il 10 giugno 2013 ed il 7 luglio 2013 e di aver avuto un colloquio con un funzionario della Cassa il 30 luglio 2013 al quale ha chiesto di illustrargli la base giuridica e di aver ricevuto, in risposta, il formulario “
Medizinische Behandlungen im Ausland
” da compilare. L’insorgente evidenzia di non aver ricevuto il conteggio delle prestazioni del 31 gennaio 2014 e neppure la presa di posizione del servizio del medico fiduciario e sostiene di non essere in grado di formulare una richiesta oggettiva e circostanziata per l’assunzione dei costi, né di presentare un ricorso, in assenza di spiegazioni da parte dell’assicuratore. A questo proposito domanda che sia intimato a CO 1 di esporre i motivi effettivi che hanno portato al rifiuto dell’assunzione delle spese di ricovero all’estero e di poter visionare la presa di posizione scritta del servizio del medico di fiducia in merito alla reiezione della richiesta di rimborso dei costi.
1.6. Il 6 ottobre 2014 l’interessata ha riprodotto la traduzione del ricorso aggiungendo: “
avendo richiesto per iscritto l’elenco della fattispecie al servizio del medico di fiducia senza ottenere alcuna risposta nonostante l’invio di un sollecito, chiedo l’adozione di una misura provvisionale affinché mi sia fornito tale elenco
” (doc. V).
1.7. Con risposta del 7 novembre 2014, alla quale ha allegato l’elenco degli atti e dove, dal punto 1 al punto 21, è stato descritto quanto avvenuto nel preciso caso di specie, l’assicuratore ha proposto la reiezione del ricorso (doc. IX). CO 1, dopo aver rammentato che oggetto del contendere è la questione di sapere se a ragione ha rifiutato la presa a carico di fr. 43'993.20 (Euro 35'752.92) per il trattamento dall’11 febbraio 2013 al 10 febbraio 2014 svolto in Germania ed in Austria, ha ribadito che sia applicando le norme interne svizzere (art. 36 OAMal), sia applicando le norme internazionali (ALC), l’insorgente non ha diritto al rimborso del trattamento perché la cura è stata pianificata e perché la patologia poteva essere curata in Svizzera.
1.8. Dopo aver chiesto (doc. XI), ed ottenuto (doc. XII), una proroga, l’insorgente il 5 dicembre 2014 ha inoltrato delle osservazioni alla risposta di causa (doc. XIII).
La ricorrente afferma che gli oncologi che l’avevano in cura non sono riusciti a sviluppare un concetto terapeutico chiaro e tantomeno a diagnosticare in modo sufficiente la malattia tumorale e l’hanno sottoposta alle più svariate proposte di terapia. “
Completamente abbandonata a me stessa, confusa, in preda alla paura di non farcela, ho deciso di concedermi un attimo di tregua e assieme a mio marito mi sono recata all’estero per distrarmi e liberare la testa dai molti pensieri che mi angosciavano. Mentre ero via, sono stata colta da malore e mio marito, non sapendo che altro fare, mi ha portata in una struttura in cui vengono trattate anche malattie tumorali. Lì sono venuta a sapere che le misure adottate in Svizzera erano assolutamente insufficienti, dalla diagnosi carente all’attuale, lacunosa terapia
.
Il trattamento incominciato lì d’urgenza mi ha rimessa in piedi. Finalmente ero di nuovo in grado di confrontarmi in modo realistico con la grave malattia
”. La ricorrente evidenzia che “
di ritorno in Svizzera, i medici curanti non mi hanno mai proposto una terapia immunologica, ognuno voleva eseguire la <<sua terapia>>, ed è ripresa la diatriba tra le varie branche mediche sulla <<terapia necessaria>>. Una volta ancora, mi sono ritrovata al centro di contraddizioni e incertezze. A quel punto, non ho avuto altra scelta se non tornare all’estero, non più questa volta per un’urgenza acuta, bensì per l’emergenza nata dalle contraddizioni e dal mio desiderio di sopravvivere e tornare sana. Ho così deciso di eseguire in combinazione la terapia successiva per rigenerare il mio sistema immunitario e quella antitumorale immunologica. Come risultato, le metastasi ossee sono diminuite, la massa tumorale si è notevolmente rimpicciolita e persino il tessuto della ghiandola mammaria si è rigenerato. In Svizzera, nessuno dei miei medici curanti mi ha mai proposto una terapia immunologica. Da profana, devo affidarmi completamente ai medici. Ogni volta che tentavo di avere informazioni più precise sul motivo per cui veniva adottata l’una o l’altra terapia, la risposta era sempre la stessa: <<E` la prassi, è uno standard medico>>. Che non ci possano essere così tanti standard medici per una malattia tumorale era chiaro persino a me. Ma se nemmeno i medici da me consultati riescono a mettersi in contatto, collaborare ed elaborare una terapia ragionevole per la sottoscritta (in fondo, l’obiettivo è il bene del paziente), mi sembra quasi una barzelletta che dei collaboratori di un’assicurazione – profani in medicina proprio come me – vogliano impormi di seguire una terapia (quale??) in Svizzera. L’apoteosi della tragicomicità è raggiunta con il medico di fiducia dell’assicurazione che appoggia proprio quello che ho fatto, ossia sottopormi ad una terapia immunologica. Peccato che né i medici che mi proponevano terapie né l’assicurazione malattie mi abbia mai segnalato che ciò sarebbe stato possibile anche in Svizzera. Ho dovuto avere un malore all’estero per venire a conoscenza della terapia immunologica e scoprire ora tramite il tribunale che avrei potuto beneficiarne anche in Svizzera. Se è effettivamente così, mi chiedo perché non mi sia stata proposta prima in Svizzera, rispettivamente perché l’assicurazione non mi abbia indicato questa possibilità.
”
La ricorrente ha infine chiesto una proroga perché “
ho pregato un’istituzione competente di analizzare le proposte del medico di fiducia dell’assicurazione per scoprire se la forma di terapia immunologica che tanto mi ha aiutata e alla quale devo la vita sia effettivamente disponibile anche in Svizzera
.”
1.9. Il 9 dicembre 2014 il TCA ha prorogato di 10 giorni il termine per presentare ulteriori prove (doc. XIV).
1.10. Il 6 gennaio 2015 la ricorrente ha scritto al TCA comunicando che il professore cui si è rivolta è assente e che l’avrebbe contattata più tardi (doc. XV), mentre il 13 gennaio 2015 ha affermato che “
oggi sono in grado di aggiungere che il professore della clinica ha risposto il 9 gennaio 2015, dichiarando di lavorare esclusivamente con farmaci artificiali e, nel caso di tumori al cervello, con vaccini. Una terapia antitumorale immunologica (tumorspezifische Immuntherapie) non è quindi prevista in seno alla clinica. E’ pertanto accertato che quanto affermato dal medico di fiducia del CO 1 a proposito dell’impiego in tale clinica di terapie immunologiche specifiche è falso
” (doc. XVI).
1.11. Il 16 gennaio 2015 il TCA ha posto alcune domande al Prof. dr. med. _, médecin chef de service del “
Service d’oncologie
” presso l’_ di _ (doc. XVII), che ha risposto il 26 gennaio 2015 (doc. XVIII).
1.12. Chiamato a presentare osservazioni scritte in merito, l’assicuratore, il 12 febbraio 2015, si è riconfermato nella sua risposta (doc. XXI). La ricorrente, cui è stata trasmessa la presa di posizione del Prof. Dr. med. _, non ha ritirato lo scritto del TCA (doc. XIX). Questo Tribunale, il 17 febbraio 2015, ha di conseguenza inviato alla ricorrente sia le osservazioni del 12 febbraio 2015 dell’assicuratore, sia le risposte dello specialista di _, per una presa di posizione entro il 27 febbraio 2015 (doc. XXII), nonché, il 19 febbraio 2015, le valutazioni del medico fiduciario della Cassa del 9 gennaio 2014, del 24 settembre 2014 e del 31 ottobre 2014, con la facoltà di presentare osservazioni scritte entro il 27 febbraio 2015 (doc. 21; doc. XXIII). Con due distinte lettere del 24 febbraio 2015 l’interessata ha chiesto la proroga di entrambi i termini fino al 23 marzo 2015 (doc. XXIV e XXV), parzialmente concessa fino al 9 marzo 2015 (doc. XXVI).
1.13. Con scritto del 6 marzo 2015 l’insorgente ha affermato di non poter rispettare il termine del 9 marzo 2015, poiché ha ricevuto dal TCA documenti in italiano ed in francese. Ritenuto che non è in grado di comprendere il francese e che la comprensione dell’italiano è limitata, avrebbe bisogno di una traduzione in tedesco per il tramite di un interprete affiliato al Tribunale. L’insorgente chiede l’invio di tutta la corrispondenza del 17 e del 19 febbraio 2015 tradotta in tedesco e chiede una proroga di 3 settimane da quando avrà disposizione tutta la documentazione (doc. XXVII).
1.14. Il 9 marzo 2015 il Giudice delegato del TCA ha scritto alla ricorrente, e, dopo averle ricordato che la procedura in Ticino è di principio retta dalla lingua italiana, ha riportato per esteso la traduzione dal francese all’italiano dello scritto del TCA al dr. med. _ e della risposta dello specialista, prorogando, un’ultima volta, il termine per presentare osservazioni al 16 marzo 2015 (doc. XXVIII).
1.15. Con scritto del 13 marzo 2015 l’insorgente, dopo aver ringraziato il Giudice delegato per la traduzione degli scritti dal francese all’italiano, sostiene di non aver compreso tutta la corrispondenza ricevuta, ciò che le impedisce di effettuare ulteriori ricerche che richiedono tempo e che poi devono essere tradotte in italiano e chiede una proroga fino al 13 aprile 2015 (doc. XXIX).
1.16. Il 23 marzo 2015 il Giudice delegato del TCA ha concesso alla ricorrente un ultimo termine non più prorogabile, scadente il 13 aprile 2015 (doc. XXX).
1.17. Con scritto del 13 aprile 2015, pervenuto al TCA il 15 aprile 2015, l’avv. RA 1 di _, ha segnalato al TCA di essere stato incaricato dalla ricorrente della tutela dei suoi interessi ed ha chiesto una proroga di almeno 30 giorni “
siccome devo svolgere ulteriori chiarimenti
” (doc. XXXI).
1.18. Con decreto del 15 aprile 2015 il Giudice delegato del TCA, dopo aver diffusamente riassunto la fattispecie, ha respinto la richiesta di proroga formulata dall’avv. RA 1, trasmettendogli l’intero incarto (doc. XXXII).

in diritto
in ordine
2.1. L’insorgente sostiene che l’assicuratore non ha motivato la decisione su opposizione, non indicando le basi sulle quali si sarebbe fondato per rifiutare l’assunzione dei costi delle cure usufruite in Germania ed in Austria. Inoltre non avrebbe avuto accesso alla documentazione del medico fiduciario e la Cassa, malgrado una richiesta in tal senso, non avrebbe trasmesso “
l’elenco della fattispecie
” (doc. V/Bis), o “
Auflistung des Sachverhaltes
” (doc. III) e chiede al Tribunale di adottare una misura provvisionale affinché questo elenco sia fornito.
Ai sensi dell'art. 29 cpv. 2 Cost. le parti hanno diritto d'essere sentite. Per costante giurisprudenza, dal diritto di essere sentito deve in particolare essere dedotto il diritto per l'interessato di esprimersi prima della resa di una decisione sfavorevole nei suoi confronti, quello di fornire prove circa i fatti suscettibili di influire sul provvedimento, quello di poter prendere visione dell'incarto, quello di partecipare all'assunzione delle prove, di prenderne conoscenza e di determinarsi al riguardo (STFA del 29 giugno 2006 nella causa J. e D., H 97/04; DTF 129 II 504 consid. 2.2, 127 I 56 consid. 2b, 127 III 578 consid. 2c, 126 V 131 consid. 2b; cfr. riguardo al previgente art. 4 cpv. 1 vCost., la cui giurisprudenza si applica anche alla nuova norma, DTF 126 I 16 consid. 2a/aa, 124 V 181 consid. 1a, 375 consid. 3b e sentenze ivi citate). Il diritto di essere sentito comprende l’obbligo per l’autorità di motivare le proprie decisioni. Tale obbligo ha lo scopo, da un lato, di porre la persona interessata nelle condizioni di afferrare le ragioni poste a fondamento del provvedimento impugnato e di poterlo impugnare con cognizione di causa, e dall’altro, di permettere all’autorità di ricorso di esaminare la fondatezza della decisione medesima. Ciò non significa che l’autorità sia tenuta a pronunciarsi in modo esplicito ed esaustivo su tutte le argomentazioni addotte; essa può occuparsi delle sole circostanze rilevanti per il giudizio, atte ad influire sulla decisione (STF del 24 gennaio 2007, U 397/05, con riferimenti; DTF 129 I 232 consid. 3.2).
Nel caso di specie, l’assicuratore, nella decisione impugnata ha indicato le ragioni per le quali ha rifiutato il rimborso dei costi all’estero (degenze programmate, nessuna urgenza), citando gli articoli applicati, in particolare l’art. 36 OAMal e l’art. 22 del regolamento CE 1408/71 (doc. A).
Ne segue che la decisione è stata sufficientemente motivata.
Per quanto concerne l’accesso alla documentazione del medico di fiducia della Cassa, va evidenziato da una parte che la medesima è stata diffusamente citata nella risposta di causa (doc. IX), sulla quale la ricorrente si è ampiamente espressa (doc. XIII) e dall’altra che questo Tribunale ha trasmesso alla ricorrente le prese di posizione del fiduciario (doc. XXIII), assegnandole un termine scadente il 27 febbraio 2015 per esprimersi in merito, poi prorogato dapprima fino al 9 marzo 2015 (doc. XXVI), in seguito fino al 16 marzo 2015 (doc. XXVIII) ed infine sino al 13 aprile 2015 (doc. XXX).
Va qui rammentato che una violazione del diritto di essere sentito è sanabile se l'interessato riceve la possibilità di esprimersi dinanzi a un'autorità di ricorso che gode del pieno potere di esame sui fatti e sul diritto (DTF 135 I 279 consid. 2.6.1 pag. 285; 124 V 180 consid. 4a pag. 183).
In concreto, il TCA dispone di un pieno potere di esame in tal senso (cfr. anche sentenza 8C_923/2011 del 28 giugno 2012, consid. 2.3) e, in applicazione del principio inquisitorio, può assumere le prove che ritiene necessarie per il chiarimento della fattispecie (art. 61 lett. c LPGA).
Nel caso di specie, l’insorgente ha potuto esprimersi sulla documentazione richiesta, di modo che il suo diritto di essere sentito è stato ampiamente salvaguardato.
Non va poi dimenticato che il TF ha già avuto modo di stabilire che è possibile prescindere da un rinvio della causa all'amministrazione se, come in concreto, una simile operazione si esaurirebbe in uno sterile esercizio procedurale e procrastinerebbe inutilmente il processo in contrasto con l'interesse - di pari rango del diritto di essere sentito - della parte ad essere giudicata celermente (DTF 132 V 387 consid. 5.1 pag. 390 con riferimenti, cfr. anche sentenza 9C_937/2011 del 9 luglio 2012, consid. 2.3).
Per quanto concerne la richiesta di una decisione provvisionale per obbligare l’assicuratore a trasmettere
“
l’elenco della fattispecie
” (doc.
V/Bis; “
Auflistung des Sachverhaltes
” doc.
III), va evidenziato che in sede di risposta l’assicuratore ha dato seguito alla domanda della ricorrente, elencando tutti i fatti ai numeri da 2 a 21 (pag. 2 e 3), come del resto aveva in parte già fatto nella decisione impugnata (doc. A, pag. 1-2, punti da 1 a 16) e producendo l’elenco dei documenti presentati (pag. 8, numeri da 1 a 22).
La richiesta è divenuta priva di oggetto.
In queste condizioni il TCA può entrare nel merito del ricorso.
Nel merito
2.2. Per l'art. 3 cpv. 1 LPGA, è considerata malattia qualsiasi danno alla salute fisica, mentale o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura medica oppure provochi un'incapacità al lavoro.
Per l'art. 24 LAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite negli articoli 25-31, secondo le condizioni di cui agli articoli 32-34.
Giusta l'art. 25 cpv. 1 LAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
Secondo quanto stabilito dal cpv. 2 dello stesso articolo, queste prestazioni comprendono, tra l'altro, gli esami, le terapie e le cure dispensate ambulatoriamente, al domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa di cura dal medico, dal chiropratico e da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione medica (lett. a), le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico (lett. b), un contributo alle spese di cure balneari prescritte dal medico (lett. c), i provvedimenti di riabilitazione medica, eseguiti o prescritti dal medico (lett. d), nonché la degenza nel reparto comune di un ospedale (lett. e).
2.3. Con sentenza 9C_562/2010 del 29 aprile 2011, al consid. 3.1 il TF ha rammentato che la LAMal è retta dal principio di territorialità. Tuttavia, a norma dell'art. 34 cpv. 2 LAMal, il Consiglio federale può decidere che l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assuma i costi delle prestazioni di cui agli art. 25 cpv. 2 o 29 LAMal eseguite all'estero per motivi di ordine medico (prima frase).
Sulla base di questa delega di competenza, l'autorità esecutiva ha emanato l'art. 36 OAMal, intitolato "Prestazioni all'estero". Secondo il primo capoverso di questo disposto, il Dipartimento federale dell'Interno, sentita la competente commissione, designa le prestazioni di cui agli articoli 25 capoverso 2 e 29 della legge, i cui costi sono a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie se le stesse non possono essere effettuate in Svizzera (un elenco di queste prestazioni non è tuttavia stato allestito; cfr. DTF 131 V 271 consid. 3 pag. 274; DTF 128 V 75). Secondo il suo secondo capoverso, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi dei trattamenti effettuati all'estero in caso d'urgenza. Esiste urgenza se l'assicurato che soggiorna temporaneamente all'estero necessita di un trattamento medico e se il rientro in Svizzera è inappropriato. Non esiste urgenza se l'assicurato si reca all'estero allo scopo di seguire questo trattamento. Per il suo capoverso 4, le prestazioni di cui ai capoversi 1 e 2 sono assunte al massimo fino a un importo pari al doppio del corrispettivo rimborso in Svizzera. Sono quindi salve le disposizioni sull'assistenza reciproca internazionale in materia di prestazioni (art. 36 cpv. 5 OAMal).
Va ancora evidenziato che, oltre all’urgenza, di norma, soltanto gravi lacune nell'offerta di cura ("
Versorgungslücke
") giustificano di distanziarsi dal principio della territorialità (sentenza K 60/06 del 28 giugno 2007, consid.
4.2; Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundes-verwaltungs-recht [SBVR], Soziale Sicherheit, 2a edizione, n. 482).
Si tratta, di norma, di cure che richiedono delle tecniche altamente specializzate o di trattamenti complessi di malattie rare, per le quali, proprio in ragione di questa rarità, la Svizzera non dispone di un'esperienza diagnostica o terapeutica sufficiente (Eugster, op. cit., n. 480 segg.; DTF 134 V 330).
Per contro, se il trattamento adeguato è realizzato correntemente in Svizzera e corrisponde a dei protocolli largamente riconosciuti, l'assicurato non ha diritto al rimborso dei costi per un trattamento eseguito all'estero (DTF 134 V 330; DTF 131 V 271 consid. 3.2 pag. 275). Vantaggi minimi, difficilmente valutabili o addirittura contestati, non possono configurare un valido motivo per porre l'intervento esterno a carico dell'assicurazione di base (DTF 134 V 330; DTF 127 V 138 consid. 5 pag. 147), così come neppure il fatto che una clinica specializzata all'estero abbia maggior esperienza nel settore specifico (DTF 134 V 330; DTF 131 V 271 consid. 3.2 pag. 275).
2.4. In concreto, non è contestato che trattandosi di una fattispecie che presenta elementi di carattere transfrontaliero, il caso deve essere deciso non solo sulla base delle norme di diritto interno svizzero in materia di LAMal, bensì anche alla luce delle norme dell’Accordo del 21 giugno 1999 sulla libera circolazione delle persone tra la Confederazione Svizzera da una parte e la Comunità europea ed i suoi Stati membri dall’altra (ALC; RS 0.142.112.681) e dei regolamenti cui rinvia (cfr. anche sentenza 9C_593/2013 del 3 aprile 2014, pubblicata in DTF 140 V 98).
A questo proposito va rammentato che fino al 31 marzo 2012 le parti contraenti applicavano tra di loro il regolamento (CE) n. 1408/71 (sentenza 9C_593/2013 del 3 aprile 2014, consid. 5.2, pubblicata in DTF 140 V 98). Una decisione del Comitato misto del 31 marzo 2012 (RU 2012 2345) ha attualizzato il contenuto dell’Allegato II all’ALC con effetto dal 1° aprile 2012, prevedendo che le Parti applicheranno tra di loro il regolamento (CE) n. 883/2004 del Parlamento europeo e del Consiglio del 29 aprile 2004 relativo al coordinamento dei sistemi di sicurezza sociale, modificato dal regolamento (CE) n. 988/2009 del Parlamento europeo e del Consiglio del 16 settembre 2009 (sentenza 9C_593/2013 del 3 aprile 2014, consid. 5.2, pubblicata in DTF 140 V 98). Il regolamento (CE) n. 883/2004 (RS 0.831.109.268.1) non permette di far valere alcun diritto per il periodo anteriore alla data della sua applicazione (DTF 138 V 392 consid. 4.1.3). Il 1° gennaio 2015 sono entrate in vigore ulteriori modifiche per permettere alla Svizzera di applicare le medesime regole degli Stati dell’UE (cfr. Sécurité sociale 1/2015, pag. 47 e seguenti).
In concreto le cure all’estero sono avvenute dal mese di febbraio 2013 al mese di febbraio 2014. Al caso di specie, alla ricorrente, si applica di conseguenza il regolamento (CE) n. 883/2004.
Per l’art. 19 del
regolamento (CE) n. 883/2004:
"
1. Fatte salve disposizioni contrarie del paragrafo 2, la persona assicurata e i suoi familiari che dimorano in uno Stato membro diverso dallo Stato membro competente hanno diritto alle prestazioni in natura che si rendono necessarie sotto il profilo medico nel corso della dimora, tenuto conto della natura delle prestazioni e della durata prevista della dimora. Tali prestazioni sono erogate per conto dell'istituzione competente dall'istituzione del luogo di dimora, ai sensi delle disposizioni della legislazione che essa applica, come se gli interessati fossero assicurati in virtù di tale legislazione.
2. La commissione amministrativa elabora un elenco delle prestazioni in natura che, per essere corrisposte nel corso della dimora in un altro Stato membro, necessitano per motivi pratici dell'accordo preventivo tra la persona interessata e l'istituzione che presta le cure."
Il regolamento (CE) n. 1408/71 prevedeva condizioni analoghe nell’art. 22.
A questo proposito il TF, nella sentenza
9C_562/2010 del 29 aprile 2011, ha rammentato che per l'art. 22 n. 1 lett. a punto i del regolamento 1408/71, il lavoratore subordinato o autonomo che soddisfa le condizioni richieste dalla legislazione dello Stato competente per aver diritto alle prestazioni (...) e il cui stato di salute richieda prestazioni in natura che si rendono necessarie sotto il profilo medico nel corso della dimora nel territorio di un altro Stato membro, tenuto conto della natura delle prestazioni e della durata prevista della dimora, ha diritto alle prestazioni in natura erogate, per conto dell'istituzione competente, dall'istituzione del luogo di dimora o di residenza secondo le disposizioni della legislazione che essa applica, come se fosse ad essa iscritto; tuttavia, la durata dell'erogazione delle prestazioni è determinata dalla legislazione dello Stato competente (sentenza 9C_562/2010 del 29 aprile 2011; sul tema cfr. Silvia Bucher, Le droit aux soins en cas de séjour temporaire dans un pays européen in: Olivier Guillod/Dominique Sprumont/Béatrice Despland [a cura di], Droit aux soins, Berna 2007, pag. 84 segg.; Beat Meyer, Auslandsleistungen nach KVG und im Bereich der Bilateralen Abkommen, in: Jahrbuch des Schweizerischen Konsumentenrechts 2003, pag. 67 segg.; Christian Schürer, Die Durchführung der Kranken- und Unfallversicherung gemäss Abkommen EU/CH über die Personenfreizügigkeit [APF], in: René Schaffhauser/Christian Schürer [a cura di], Die Durchführung des Abkommens EU/CH über die Personenfreizügigkeit [Teil Soziale Sicherheit] in der Schweiz, 2001, pag. 139 segg.).
Nella più volte citata sentenza 9C_562/2010 del 29 aprile 2011, ai consid. 5.1.e 5.2, il TF ha evidenziato che il diritto nazionale è applicabile nella misura in cui non intervengono disposizioni sull'assistenza reciproca internazionale in materia di prestazioni. È quanto riserva del resto espressamente l'art. 36 cpv. 5 OAMal. L'ALC si propone di garantire agli assicurati la necessaria copertura medica in caso di malattia anche durante un soggiorno all'estero. Questa garanzia si concretizza attraverso l'aiuto dell'assicuratore malattia estero o del sistema sanitario nazionale a favore e a carico dell'assicuratore malattia o del sistema sanitario nazionale dello Stato competente per la sicurezza sociale del paziente (Gebhard Eugster, Die obligatorische Krankenpflegeversicherung, in: Ulrich Meyer, [editore], Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Band XIV, Soziale Sicherheit [SBVR], 2a ed., no. 488 pag. 564). L'art. 22 n. 1 lett. a regolamento n. 1408/71 disciplina l'assistenza reciproca in materia di prestazioni in natura nel caso di persone che dimorano in uno Stato membro diverso da quello competente.
L'esistenza dell'evento assicurato malattia non si determina in base alla regolamentazione dello Stato competente (sul concetto v. art. 1 lett. q regolamento n. 1408/71), bensì dello Stato che presta l'assistenza. Similmente e per motivi pratici, ritenuto che l'istituzione che presta assistenza sarebbe altrimenti confrontata con l'arduo compito di applicare il diritto estero in materia di prestazioni, la loro concessione - come del resto anche la partecipazione alle spese dell'assicurato (sentenza 9C_61/2007 del 25 febbraio 2008 consid. 3) - avviene nelle forme e secondo le disposizioni dell'istituzione che presta l'aiuto. In caso di assistenza fornita all'estero è dunque irrilevante che la prestazione costituisca una prestazione obbligatoria in Svizzera. Per contro, chi fa valere il diritto a prestazioni dev'essere assicurato contro le malattie conformemente al diritto dello Stato competente (Eugster, op. cit., no. 495 - 498 pag. 566).
Il diritto nazionale e in particolare l'art. 36 cpv. 2 OAMal ritornano invece applicabili laddove lo strumento dell'assistenza reciproca internazionale in materia di prestazioni, quale è quello sancito dall'art. 22 n. 1 lett. a regolamento n. 1408/71, non dovesse funzionare. Ciò si verifica in particolare se la persona assicurata si fa curare da un fornitore di prestazioni non ammesso ad esercitare secondo il sistema statale estero di copertura sanitaria (Eugster, op. cit., no. 504 pag. 569). Le prestazioni in natura sono infatti erogate secondo le disposizioni legali, il catalogo delle prestazioni e le tariffe (sociali) dello Stato di dimora e sono a carico dell'istituzione competente. Ora, il fatto che si applichino le tariffe legali del luogo di dimora implica ugualmente che il fornitore di prestazioni estero debba fornire le prestazioni nell'ambito dell'assicurazione sociale contro le malattie. Se il fornitore di prestazioni estero è un operatore privato che non dispensa cure per l'assicurazione malattie legale, esso è libero in questo caso di applicare le proprie tariffe di diritto privato. In siffatta evenienza non vi è più spazio per un'assistenza reciproca ai sensi dell'art. 22 n. 1 regolamento n. 1408/71 e ritorna applicabile esclusivamente la legislazione svizzera. Il che significa che un rimborso dei costi da parte dell'assicuratore malattia svizzero può intervenire solo nell'ambito e nei limiti dell'art. 36 OAMal (Eugster, op. cit., no. 539 pag. 577).
2.5. Circa i ricoveri d’urgenza all’estero, va ancora evidenziato che il TFA (dal 1° gennaio 2007: TF) si è dimostrato sempre particolarmente restrittivo nel riconoscere il rimborso delle cure ad assicurati che si sono recati in un altro Paese per sottoporsi ad interventi che potevano essere eseguiti in Svizzera.
Con sentenza del 5 agosto 2003 (K 65/03) il TFA ha respinto il ricorso di un'assicurata che il 19 gennaio 2002 era stata ricoverata d'urgenza in Svizzera e il 23 gennaio 2002 è partita per l'Italia per visitare la propria famiglia, dove è stata operata il 25 gennaio 2002. Tra i tanti elementi che escludevano l'urgenza, vi era pure la circostanza che l'operazione era stata effettuata due giorni dopo la visita medica in Italia e che non vi fossero, agli atti, documenti medici che avrebbero potuto far ritenere che un rientro in Svizzera non sarebbe stato possibile (cfr. consid. 3).
C
on sentenza K 60/06 del 28 giugno 2007, il TF ha affermato:
"
4.3 Giusta l'art. 36 cpv. 2 OAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume inoltre i costi dei trattamenti effettuati all'estero in caso d'urgenza. Esiste urgenza se l'assicurato che soggiorna temporaneamente all'estero necessita di un trattamento medico e se il rientro in Svizzera risulta inopportuno. Non esiste urgenza se l'assicurato si reca all'estero allo scopo di seguire questo trattamento. Decisiva è la circostanza che l'assicurato necessita, subito e in maniera imprevista, di un trattamento all'estero (sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni
K 65/03
del 5 agosto 2003, consid. 2.2).
5.
5.1 Nel caso di specie, come rettamente osservato dai primi giudici, alle cui considerazioni si rinvia, è pacifico che il trattamento in esame non può essere ritenuto urgente, non fosse altro poiché lo stesso è stato pianificato con adeguato anticipo dopo che lo stato di salute della ricorrente è peggiorato nel corso del 2003.”
Con sentenza 9C_35/2010 del 28 maggio 2010, a proposito della possibilità di rientro in Svizzera, il TF ha esaminato le condizioni per ritenere appropriato un viaggio di ritorno in Svizzera. L’Alta Corte ha evidenziato che l’appropriatezza si esamina alla luce di tutti gli elementi del caso concreto (esigibilità medica del viaggio di ritorno, costi del viaggio di ritorno, possibilità di effettuare la cura in Svizzera, possibile ritardo nelle cure in caso di ritorno in Svizzera con conseguente peggioramento dello stato di salute).
In una sentenza 9C_1009/2010 del 29 luglio 2011 il TF si è espresso a proposito di un intervento avvenuto in Thailandia, escludendo l’urgenza poiché effettuato 1 mese dopo il ricovero (cfr. consid. 3).
2.6. Va qui ribadito, con riferimento anche alla sentenza 36.2014.36 del 27 maggio 2014 consid. da 5 a 7 (cfr. anche sentenza 36.20011.47 del 19 gennaio 2012, consid. 13), che
nella pronunzia 9C_562/2010 del 29 aprile 2011, citata al consid. 2.4, il TF ha affermato:
"
(...)
4.1 Distanziandosi dalla valutazione dell'assicuratore malattia, che aveva esaminato la domanda di rimborso alla luce dell'art. 36 cpv. 2 OAMal, il giudice cantonale ha ritenuto che l'urgenza - pur andando esclusa per una serie di motivi (intervallo di tre giorni tra gli esami del 28 novembre e l'intervento del 1° dicembre 2008, durante i quali l'assicurato non è stato degente in ospedale, bensì presso un amico; dichiarazione di consenso all'intervento del 1° dicembre 2008 in cui l'interessato ha posto la crocetta alla voce "paziente sano, rischio normale" e non a quella indicante "intervento chirurgico in emergenza") - non era comunque una condizione necessaria per la presa a carico dei costi fatti valere poiché bastava una semplice necessità medica (anche se non immediata) di intervento che permettesse all'assicurato di continuare il suo soggiorno all'estero. Ravvisando una applicazione non corretta dell'ALC, egli ha quindi rinviato la causa all'assicuratore affinché interpellasse nuovamente un (altro) medico e, dopo avergli sottoposto la documentazione, stabilisse se l'intervento effettuato a Y._ fosse necessario per la continuazione di tale soggiorno, previsto dal 24 novembre al 3 dicembre 2008, compreso il successivo viaggio verso il B._. Posto come avesse già segnalato alle parti - sulla scorta di accertamenti effettuati in altra vertenza - che la Casa di cura X._. è una struttura privata, il giudice di prime cure ha inoltre fatto obbligo all'assicuratore di accertare, con l'ausilio dell'istituzione competente italiana, se per un ricovero come quello in esame presso un istituto privato non convenzionato, ci sarebbe stato spazio per un rimborso e, nell'ipotesi affermativa, di quale entità.
4.2 Facendo valere una violazione del diritto in materia, la Cassa ricorrente contesta la valutazione della Corte cantonale e pretende la sola applicazione del diritto svizzero, e più precisamente dell'art. 36 cpv. 2 OAMal, cui rinvierebbe nella fattispecie anche l'art. 13 n. 1 del regolamento 1408/71. Dal momento che il trattamento dispensato all'opponente andrebbe esaminato alla luce dell'art. 36 cpv. 2 OAMal e che anche la Corte cantonale avrebbe escluso, per i motivi evocati dal proprio medico di fiducia dott. O._, i presupposti dell'urgenza, la Caisse Vaudoise ribadisce l'impossibilità di concedere il rimborso delle spese.
5.
5.1 Come osserva pertinentemente l'UFAS, il diritto nazionale è applicabile nella misura in cui non intervengono disposizioni sull'assistenza reciproca internazionale in materia di prestazioni. È quanto riserva del resto espressamente l'art. 36 cpv. 5 OAMal. L'ALC si propone di garantire agli assicurati la necessaria copertura medica in caso di malattia anche durante un soggiorno all'estero. Questa garanzia si concretizza attraverso l'aiuto dell'assicuratore malattia estero o del sistema sanitario nazionale a favore e a carico dell'assicuratore malattia o del sistema sanitario nazionale dello Stato competente per la sicurezza sociale del paziente (Gebhard Eugster, Die obligatorische Krankenpflegeversicherung, in: Ulrich Meyer, [editore], Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Band XIV, Soziale Sicherheit [SBVR], 2a ed., no. 488 pag. 564). L'art. 22 n. 1 lett. a regolamento n. 1408/71 disciplina l'assistenza reciproca in materia di prestazioni in natura nel caso di persone che dimorano in uno Stato membro diverso da quello competente. L'esistenza dell'evento assicurato malattia non si determina in base alla regolamentazione dello Stato competente (sul concetto v. art. 1 lett. q regolamento n. 1408/71), bensì dello Stato che presta l'assistenza. Similmente e per motivi pratici, ritenuto che l'istituzione che presta assistenza sarebbe altrimenti confrontata con l'arduo compito di applicare il diritto estero in materia di prestazioni, la loro concessione - come del resto anche la partecipazione alle spese dell'assicurato (sentenza 9C_61/2007 del 25 febbraio 2008 consid. 3) - avviene nelle forme e secondo le disposizioni dell'istituzione che presta l'aiuto. In caso di assistenza fornita all'estero è dunque irrilevante che la prestazione costituisca una prestazione obbligatoria in Svizzera. Per contro, chi fa valere il diritto a prestazioni dev'essere assicurato contro le malattie conformemente al diritto dello Stato competente (Eugster, op. cit., no. 495 - 498 pag. 566).
5.2 Il diritto nazionale e in particolare l'art. 36 cpv. 2 OAMal ritornano invece applicabili laddove lo strumento dell'assistenza reciproca internazionale in materia di prestazioni, quale è quello sancito dall'art. 22 n. 1 lett. a regolamento n. 1408/71, non dovesse funzionare. Ciò si verifica in particolare se la persona assicurata si fa curare da un fornitore di prestazioni non ammesso ad esercitare secondo il sistema statale estero di copertura sanitaria (Eugster, op. cit., no. 504 pag. 569). Come indica correttamente l'UFAS e per quanto esposto al considerando precedente, le prestazioni in natura sono infatti erogate secondo le disposizioni legali, il catalogo delle prestazioni e le tariffe (sociali) dello Stato di dimora e sono a carico dell'istituzione competente. Ora, il fatto che si applichino le tariffe legali del luogo di dimora implica ugualmente che il fornitore di prestazioni estero debba fornire le prestazioni nell'ambito dell'assicurazione sociale contro le malattie. Se il fornitore di prestazioni estero è un operatore privato che non dispensa cure per l'assicurazione malattie legale italiana, come sembrerebbe ritenere il Tribunale cantonale con riferimento alla Casa di cura X._., esso è libero in questo caso di applicare le proprie tariffe di diritto privato. In siffatta evenienza non vi è più spazio per un'assistenza reciproca ai sensi dell'art. 22 n. 1 regolamento n. 1408/71 e ritorna applicabile esclusivamente la legislazione svizzera. Il che significa che un rimborso dei costi da parte dell'assicuratore malattia svizzero può intervenire solo nell'ambito e nei limiti dell'art. 36 OAMal (Eugster, op. cit., no. 539 pag. 577).
5.3 Posto quanto sopra, se confermata - come sembrerebbe - la natura privata non convenzionata della Casa di cura X._., resterebbe da accertare il sistema di fatturazione di quest'ultima nel caso di specie. Dovesse risultare che la Casa di cura ha effettivamente fatturato le proprie prestazioni secondo tariffe private e al di fuori del sistema sociale (italiano) di copertura sanitaria, la richiesta di rimborso andrà trattata unicamente alle condizioni ed entro i limiti posti dall'art. 36 OAMal (cfr. a tal proposito SVR 2010 KV n. 18 pag. 70 [9C_35/2010] consid. 3 - 5). Se per contro dovesse risultare che la struttura in questione ha fornito le proprie prestazioni nell'ambito di tale sistema, la domanda di rimborso soggiacerà alle disposizioni sull'assistenza reciproca internazionale in materia di prestazioni (art. 22 n. 1 lett. a regolamento 1408/71 e art. 34 regolamento di applicazione 574/72) e l'assicuratore ricorrente dovrà effettivamente stabilire - come disposto dalla Corte cantonale - se l'intervento eseguito a Y._ era necessario dal punto di vista medico per la continuazione del soggiorno all'estero (le cui modalità, vista la vicinanza al luogo di residenza abituale, andrebbero comunque meglio chiarite) e per quindi impedire che l'assicurato fosse costretto a rientrare anzitempo in Svizzera (cfr. la decisione n. 194 del 17 dicembre 2003 della Commissione amministrativa delle Comunità europee per la sicurezza sociale dei lavoratori migranti concernente l'applicazione uniforma dell'art. 22 n. 1 lettere a e i: GU 2004 L 104 pag. 127 seg.). Ne discende che, pur dovendo confermare il rinvio degli atti all'assicuratore ricorrente, i termini di questo rinvio vanno in parte precisati e modificati. In questa misura il giudizio cantonale è modificato e il ricorso - seppur con una argomentazione alquanto diversa da quella utilizzata dalla Cassa ricorrente - accolto."
In concreto l’insorgente, per la prima volta con le osservazioni del 5 dicembre 2014 (doc. XIII), sostiene che la degenza iniziale avvenuta all’estero sarebbe dovuta ad un’urgenza, rilevando che “
mentre ero via, sono stata colta da malore e mio marito, non sapendo che altro fare, mi ha portata in una struttura in cui vengono trattate anche malattie tumorali
”, che “
il trattamento incominciato lì d’urgenza mi ha rimessa in piedi
” e che “
A quel punto, non ho avuto altra scelta se non tornare all’estero, non più questa volta per un’urgenza acuta, bensì per l’emergenza nata dalle contraddizioni e dal mio desiderio di sopravvivere e tornare sana
”.
Queste affermazioni non sono tuttavia accompagnate da alcun substrato probatorio. Nella documentazione medica agli atti, e meglio nelle fatture trasmesse dalla ricorrente all’assicuratore per il rimborso delle prestazioni usufruite all’estero, non risulta una situazione d’urgenza o di necessità del ricovero dal punto di vista medico per la continuazione del soggiorno all’estero e per quindi impedire che l'assicurata fosse costretta a rientrare anzitempo in Svizzera come descritta in sede di osservazioni. L’11 febbraio 2013, ossia il giorno della prima visita all’estero, il dr. med. _
, di _ (_), ha diagnosticato la presenza di un “
multipel metastasierendes Mamma Carzinom
”, ha fatturato prestazioni mediche ordinarie (“
Erhebung der Erstanamnese, ausführliches Informationsgespr.
”; “
Untersuchung zur Erhebung des Ganzkörperstatus
”; “
Spezifische Immuntherapie
”; “
Infusion intravenös mehr als 30 Minuten Dauer
”; „
Infusion mit homoöpathischer Aufbereitung
”; “
Detoxifikations-Therapie zur Elimination freier Radikale
”; „
Blutentnahme mit Zusatzstoff
”) e la la somministrazione di medicamenti (“
Fortecorin 4 mg Amp. 2x
”; “
Isoket Spray 1 Hub
”; “
Einbringung von Arzneimittel 2x
”).
I giorni seguenti (cfr. in particolare il 12, 13, 14 e 15 febbraio 2013) sono poi continuate le somministrazioni di medicamenti (“
Fortecorin 4 mg Amp.
” e “
Einbringung von Arzneimittel
”) e la “
Spezifische Immuntherapie”
(cfr. plico doc. 3).
L’interessata, negli scritti del 10 giugno 2013 (doc. 5), 7 luglio 2013 (doc. 6) e 1° novembre 2013 (doc. 8), antecedenti all’emissione della decisione formale, non ha mai fatto cenno alla presenza di una situazione di urgenza medica o di necessità del ricovero dal punto di vista medico per la continuazione del soggiorno all’estero e per quindi impedire che fosse costretta a rientrare anzitempo in Svizzera.
Nello scritto del mese di novembre 2013 (doc. 8), l’insorgente ha riassunto il contenuto di una telefonata, avvenuta il 30 luglio 2013, con un funzionario della Cassa. Quest’ultimo ha spiegato le condizioni per l’assunzione dei costi dei trattamenti all’estero, segnatamente in caso di urgenza (doc. 8:
“[...] auf unser im Betreff genanntes Gespräch komme ich zurück.
Hierin teilten Sie mir mit, dass die Grundversicherung KVG nur “Notfälle” deckt wie z.B. Unfall, plötzliche und akute Krankheit in den Ferien oder bei Auslandsaufenthalten [...]
“).
Ora, neppure in quell’occasione la ricorrente ha fatto valere di essersi trovata, nel mese di febbraio 2013, in una situazione di urgenza o che il ricovero fosse necessario dal punto di vista medico per la continuazione del soggiorno all’estero e per quindi impedire che fosse costretta a rientrare anzitempo in Svizzera.
Del resto, in un successivo scritto del 25 febbraio 2014 l’assicurata ha invece affermato che le cure all’estero erano dovute all’assenza di un’alternativa in Svizzera (doc. 16:
“[...]
Bitte haben Sie Verständnis dafür, dass ich an einer sehr seltenen Form einer Brustkrebserkrankung leide, wofür keine üblichen medizinischen Massnahmen in der Schweiz zur Verfügung stehen. Nur deshalb musste ich mich im Ausland weiter behandeln lassen, weil mir in der Schweiz keine diesbezüglichen Therapiemöglichkeiten offen bzw. stehen
“) e in sede di opposizione (doc. 19) e di ricorso (doc.
III), l’interessata non ha accennato né all’urgenza dei ricoveri, né alla necessità del ricovero dal punto di vista medico per la continuazione del soggiorno all’estero per impedire che fosse costretta a rientrare anzitempo in Svizzera.
Le nuove affermazioni della ricorrente del 5 dicembre 2014
contraddicono quanto affermato in precedenza e non devono essere qui considerate alla luce del principio della priorità della dichiarazione della prima ora secondo cui, in presenza di due versioni differenti, la preferenza deve essere accordata alle dichiarazioni che l'assicurato ha dato nella prima ora, quando egli ne ignorava le conseguenze giuridiche. Le spiegazioni fornite in un secondo tempo non possono integrare le prime constatazioni dettagliate, soprattutto se esse le contraddicono (DTF 121 V 45 consid. 2a; SVR 2008 UV Nr. 12; RAMI 2004 pag. 546).
Tale principio non è applicabile se dall'istruttoria della causa siano da attendersi nuovi elementi cognitivi (RAMI 2004 U 524, p. 546 consid. 3.3.4; STFA U 236/98 del 3 gennaio 2000; STFA U 430/00 del 18 luglio 2001). Nulla impedisce pertanto di attenersi a una mutata versione dei fatti se essa risulta maggiormente convincente e corroborata da altri elementi probatori che il richiedente è riuscito a dimostrare con l'alto grado di verosimiglianza richiesto dalla giurisprudenza (DTF 121 V 47 consid. 2a, 208 consid. 6b).
Occorre poi fondarsi sulla seconda versione quando questa si limita a completare e non contraddice la prima versione (STF U 33/07 del 20 marzo 2007).
In concreto tutti gli elementi fattuali convergono nel senso di una programmazione delle cure all’estero e non vi è alcun indizio né circa un’urgenza, né circa la necessità del ricovero
dal punto di vista medico per la continuazione del soggiorno all’estero e per quindi impedire che l'assicurata fosse costretta a rientrare anzitempo in Svizzera.
N
ella misura in cui un trattamento all’estero è programmato e
l’assicuratore
non ha rilasciato alcuna garanzia di copertura dei costi, le spese restano pertanto, di principio, a carico della persona assicurata (cfr. art. 36 OAMal e art. 19 e seguenti del regolamento (CE) n. 883/04).
2.7. Resta da esaminare se l’interessata avrebbe potuto effettuare le medesime cure o cure equivalenti in Svizzera in un lasso di tempo ragionevole.
In concreto l’insorgente, affetta da un grave carcinoma mammario (“
multipel metastasierendes Mamma Carzinom
”), si è sottoposta ad una terapia particolare, ossia la “
Tumor Spezifische Immuntherapie
” (TSIT).
Il medico fiduciario della Cassa, dr. med. _, oltre ad affermare che in Svizzera sarebbe possibile effettuare cure equivalenti, ha affermato, sulla base di una nota interna del 9 gennaio 2014 (cfr. doc. 13), che questo tipo di terapia sarebbe offerto dal prof. dr. med. _, medico capo presso il servizio di oncologia dell’_ di _ (doc. 22 e 23).
Alla luce della poco chiara risposta contenuta nello scritto del 9 gennaio 2014 (allegato al doc. 13), questo Tribunale ha interpellato direttamente il Prof. dr. med. _. Dopo avergli spiegato che
il Tribunale delle assicurazioni del Canton Ticino deve giudicare la causa di una donna nata nel 1968, affetta da un carcinoma mammario multiplo (“Multipel metastasierendes Mamma Carzinom; Mamma Zweit-Carzinom einer aberrierenden Mamille mit Drüsenkörper; pathologischer Immuntoleranz; Tumor-bedingtes Trousseau-Syndrom, Eisenmangel-Syndrom”), che ha effettuato un trattamento all’estero con la tecnica “Tumor Spezifische Immuntherapie” e che l’assicuratore malattie ritiene che l’assicurata avrebbe potuto effettuare il trattamento in Svizzera, utilizzando la stessa tecnica o altre tecniche equivalenti (doc.
XVII: “
le Tribunal des assurances du Canton du Tessin doit statuer dans une affaire concernant une femme née en 1968, atteinte d’un carcinome mammaire multiple (« Multipel metastasierendes Mamma Carzinom ; Mamma Zweit-Carzinom einer aberrierenden Mamille mit Drüsenkörper ; pathologische Immuntoleranz ; Tumor-bedingtes Trousseau-Syndrom, Eisenmangel-Syndrom ») et qui a reçu un traitement à l’étranger avec la technique « Tumor Spezifische Immuntherapie ».
La Caisse maladie estime que l’assurée aurait pu suivre le traitement en Suisse, en utilisant la même technique ou d’autres techniques équivalentes.
»), il TCA ha chiesto allo specialista di voler precisare se la patologia di cui soffre la paziente può essere curata all’_, con quali tecniche (Compresa la “Tumor spezifische immuntherapie”?) e se
la patologia di cui soffre la paziente può essere curata in altri ospedali svizzeri (quali) e con quali tecniche (doc.
XVII: “
1. La pathologie dont souffre la patiente peut-elle être traitée aux HUG?; 2. Avec quelles techniques? Y compris avec la « Tumor spezifische immuntherapie » (TSIT)? 3 La pathologie dont souffre la patiente peut-elle être soignée dans d’autres hôpitaux en Suisse (lesquelles) ?
Avec quelles techniques ?
»).
Il 26 gennaio 2015 lo specialista ha affermato di aver
ricevuto lo scritto ma di essere perplesso circa la situazione e le domande poste ed ha rilevato che sulla base delle informazioni molto succinte fornite, questa paziente sembra presentare un cancro del seno metastatico, la cura presa a carico è ben codificata e può realizzarsi interamente in Svizzera. Questa paziente sembra aver ricevuto un trattamento sperimentale all’estero in base ad un’immunoterapia specifica antitumorale (TSIT). Questo termine generico raggruppa innumerevoli procedure e cure e non è possibile rispondere alla domanda con gli elementi a disposizione. Non c’è, a sua conoscenza, alcuna immunoterapia specifica riconosciuta per il momento per il trattamento del cancro al seno, e, con riserva di un’informazione più precisa, questo trattamento sembra sperimentale (doc.
XVIII: “
J’ai bien reçu votre courrier et vous en remercie. Je reste cependant perplexe par rapport à la situation et à vos questions. Sur la base des informations très restreinte que vous me donnez, cette patiente semble présenter un cancer du sein métastatique, dont la prise en charge est bien codifiée e peut se réaliser intégralement en Suisse. Cette patiente me semble avoir reçu un traitement expérimental à l’étranger à base d’une immunothérapie spécifique antitumorale (TSIT). Ce terme générique regroupe d’innombrables procédures et approches et il ne m’est pas possible de répondre à votre question avec les éléments à disposition. Il n’y a à ma connaissance aucune immunothérapie spécifique reconnue pour l’instant dans le traitement du cancer du sein et, sous réserve d’une information plus précise, ce traitement semble expérimental
»).
Alla luce delle spiegazioni fornite dal prof. dr. med. _, che questo Tribunale ha tradotto in italiano per l’insorgente (cfr. doc. XXVIII), la quale ha affermato di non conoscere il francese (cfr. doc. XXVII), contrariamente a quanto sostenuto dal medico fiduciario, la ricorrente non avrebbe potuto eseguire in Svizzera la medesima cura effettuata in Germania ed in Austria, essendo il trattamento proposto dal dr. med. _, un trattamento sperimentale.
A questo proposito il medico _, così presenta la sua terapia (cfr.: _):
"
Die Dr _ Tumor spezifische Immuntherapie ist eine alternative Behandlungsmethode, die bei Krebspatienten angewendet wird. Entwickelt wurde sie vom Dermatologen Dr. _. Der 1944 geborene Dr. _ hat an den Universitäten _ und _ gearbeitet. Schwerpunkte seiner wissenschaftlichen Arbeit waren unter anderem die Onkologie und die Immunologie.
Dr _ beschreibt die “Intelligenz” der Krebszelle und meint, daß seine Dr _ Tumor spezifische Immuntherapie diese überlisten kann. Mit dem Begriff “Intelligenz” ist die Eigenschaft einer Krebszelle gemeint sich äußerlich mit einer Hülle zu “tarnen”, die dem Aufbau einer gesunden Zelle gleicht. So wird die Krebszelle vom Immunsystem fälschlicherweise als körpereigen erkannt und nicht bekämpft. Dies hat zur Folge, daß sich die Krebszelle unkontrolliert vermehren kann.
Um diese “Intelligenz” zu überlisten werden im Labor die Krebszellen von ihrer Hülle getrennt. Die nackten Krebszellen und die Bestandteile der Hülle werden mit den Leukozyten (weiße Blutkörperchen) des Erkrankten in Kontakt gebracht. Die Leukozyten sind Teil des Immunsystems und erkennen die Krebszelle als körperfremd. In diesem Schritt lernen sie auch die Schutzhülle und somit den ganzen Tarnmechanismus kennen. Sie produzieren nun Abwehrstoffe gegen die Krebszelle und gegen die Bestandteile der Hülle. Das was im Körper des Patienten nicht möglich war, ist somit im Labor geschehen. Mit diesen Abwehrstoffen wird der Patient behandelt. Seine Leukozyten nehmen die Stoffe auf und werden so über den “Feind” informiert. Die Dr _ Tumor spezifische Immuntherapie hat hiermit das körpereigene Abwehrsystem dazu gebracht die Krebszellen zu erkennen und zu eliminieren.
Die Dr _ Tumor spezifische Immuntherapie wird in Therapiezentren in _ und _ durchgeführt. Die Dauer eines Therapiezyklus beträgt bis zu drei Wochen. Pro Tag dauert die Therapie etwa acht Stunden. Die Kosten belaufen sich auf 2000 bis 2500 Euro.
Die Dr _ Tumor spezifische Immuntherapie hat keine Nebenwirkungen, da nur mit körpereigenen Substanzen behandelt wird."
La questione a sapere se questo tipo di terapia, non effettuata nel nostro Paese, è riconosciuta in Germania ed in Austria, può rimanere aperta (cfr.
sentenza 9C_562/2010 del 29 aprile 2011, ai consid. 5.1 e 5.2).
Infatti, in Svizzera vi sono metodi specifici di presa a carico della patologia di cui è affetta la ricorrente (cancro al seno metastatico; cfr. doc. XVIII) e non vi sono elementi per ritenere che
nel nostro Paese vi sia una grave lacuna nell’offerta delle cure tali da permettere di distanziarsi dal principio della territorialità, ossia di cure che richiedono delle tecniche altamente specializzate o di trattamenti complessi di malattie rare, per le quali, proprio in ragione di questa rarità, la Svizzera non dispone di un'esperienza diagnostica o terapeutica sufficiente (Eugster, op. cit., n. 480 segg.; DTF 134 V 330).
L’insorgente non ha neppure comprovato che
nel nostro Paese non avrebbe potuto ottenere queste cure in un lasso di tempo ragionevole
.
Nulla avrebbe di conseguenza impedito alla ricorrente di essere curata in Svizzera.
Va a questo proposito rammentato che i
n DTF 134 V 330, il TF ha evidenziato come
i "motivi d'ordine medico" di cui all’art. 34 cpv. 2 LAMal vanno interpretati in maniera rigorosa (DTF 131 V 271 consid.
3.2 pag. 275 con riferimento a GUY LONGCHAMP, Conditions et étendue du droit aux prestations de l'assurance-maladie sociale, tesi Losanna 2004, pag. 262).
Occorre infatti evitare che i pazienti ricorrano su grande scala a una forma di "turismo medico" a carico dell'assicurazione malattia obbligatoria. A tal proposito va ricordato che il sistema della LAMal si basa su un regime di convenzioni tariffarie con gli stabilimenti ospedalieri. Una parte del finanziamento ospedaliero si fonda su tali convenzioni (art. 49 LAMal). Orbene,
volere riconoscere agli assicurati il diritto di farsi curare a spese dell'assicurazione obbligatoria presso uno stabilimento altamente specializzato all'estero alfine di ottenere - comprensibilmente - le migliori possibilità di guarigione oppure di farsi curare dai migliori specialisti all'estero per la cura di una patologia in particolare significherebbe minare nelle sue fondamenta questo sistema di finanziamento e, di conseguenza, anche la pianificazione ospedaliera che gli è intrinsecamente connessa. Con il tempo, ciò potrebbe in effetti compromettere il mantenimento di una offerta terapeutica di qualità in Svizzera, essenziale per la sanità pubblica (DTF 131 V consid. 3.2 pag. 276 con riferimento alle analoghe considerazioni espresse in materia, ma in ambito comunitario, dalla Corte di giustizia delle Comunità europee [CGCE] per giustificare delle restrizioni alla libera prestazione dei servizi: v. sentenze del 13 maggio 2003,
Müller-Fauré e Van Riet
, C-385/99, Racc. 2003, pag. I-4509, n. 72 segg. e del 12 luglio 2001,
Smits e Peerbooms
, C-157/99, Racc. 2001, pag. I-5473, n. 72 segg.). È d'altronde questa una delle ragioni per le quali l'assicurato, in assenza di motivi medici, non ha diritto al rimborso di un importo equivalente delle spese che sarebbero occorse per la realizzazione del trattamento in Svizzera. In questi casi, l'assicurato non può prevalersi del diritto alla sostituzione della prestazione (DTF 131 V 271 consid. 3.2 ibidem con riferimento).
2.8. Alla luce di tutto quanto esposto è a giusta ragione che la Cassa ha rifiutato di assumersi i costi del trattamento all’estero dall’11 febbraio 2013 al 10 febbraio 2014. In queste condizioni il ricorso va respinto e la decisione impugnata va confermata.