Decision ID: bef0badd-d70a-5f46-9be6-b7a9c2f87100
Year: 2020
Language: de
Court: SG_VSG
Chamber: SG_VSG_001
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

Sachverhalt
A.
A._ (nachfolgend: Versicherte) war durch ihre Tätigkeit als Sachbearbeiterin im
B._, Kanton St. Gallen, bei der AXA Versicherungen AG (nachfolgend: AXA)
unfallversichert, als sie am 19. Oktober 2015 mit dem Fahrrad stürzte (UV-act. A1).
Gemäss Unfallmeldung UVG vom 23. Oktober 2015 erlitt sie dabei Prellungen an der
Wirbelsäule (Rücken), am Kiefer und an den Schultern und Schürfungen am Knie und
im Gesicht (UV-act. A1). Der Schilderung der Versicherten zufolge fuhr sie nach diesem
Sturz mit dem Fahrrad zum bereits vereinbarten Arzttermin bei Dr. med. C._,
Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des
Bewegungsapparates, spez. Sportmedizin (SGSM), und im Anschluss an den Termin
zu ihrer Arbeitsstelle. Diese habe sie kurz vor dem Mittag verlassen müssen, da ihr
komisch geworden sei. Am Nachmittag habe sie ihren Hausarzt, Dr. med. D._, FMH
Allgemeinmedizin, konsultiert; sie habe die komplette linke Körperseite gespürt (UV-
act. A6 S. 1). Der Arzt hielt in der Krankengeschichte der Versicherten am Unfalltag
fest, sie habe eine Schürfung des Knies, der Wange und des Kleinfingers links und des
Daumens rechts erlitten und über ein Spannen im Nackenbereich geklagt.
Differentialdiagnostisch hat er eine kleine Commotio cerebri aufgeführt (UV-act. M19 S.
2) und der Versicherten ihren Angaben zufolge eine zweitägige Arbeitsunfähigkeit
attestiert (UV-act. A6 S. 1).
A.a.
Da die Versicherte am Morgen des 21. Oktober 2015 plötzlich stärkste Schmerzen
im Rücken mit einem kurzzeitigen Taubheitsgefühl im linken Bein verspürte, trat sie
gleichentags notfallmässig ins Kantonsspital St. Gallen (nachfolgend: KSSG) ein (UV-
act. M4). Nachdem vom zuständigen Arzt der Radiologie am Eintrittstag ein
altersentsprechend normaler Skelettbefund der LWS mit erhaltenem Alignement der
A.b.
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lumbalen Wirbelkörper dorsal und ventral ohne Nachweis einer Fraktur festgestellt
worden war, wurde am Folgetag eine MRI-Untersuchung der Wirbelsäule (BWK12 -
SWK3) vorgenommen. Diese ergab eine foraminale und insbesondere extraforaminale
Diskushernie LWK4/5 links mit deutlicher Ausspannung des gering ödematös
verdickten Spinalganglions bzw. Spinalnerven L4 links sowie eine geringe diskale
Einengung der Radix L5 links im Recessus lateralis ohne Neurokompression (UV-act.
M2). Bereits am 23. Oktober 2015 wurde die Versicherte bei der Diagnose Ischialgie
linksseitig in der Klinik für Neurochirurgie des KSSG operiert (Isthmotomie L4 links und
Sequesterektomie), wobei sich während der Operation mehrere luxierte
Bandscheibensequester zeigten, welche entfernt wurden (UV-act. M5). Gemäss Bericht
des KSSG wurde die Versicherte am 27. Oktober 2015 in schmerzfreiem Zustand nach
Hause entlassen (UV-act. M4 S. 2).
Nachdem bei der Versicherten noch während des Spitalaufenthalts, spätestens
jedoch kurze Zeit nach dem Spitalaustritt Schmerzen im Grosszehenbereich links und
in der Wade seitlich links aufgetreten waren (vgl. hierzu UV-act. A6, M3 und M19 S. 2),
wurde am 20. November 2015 eine weitere MRI-Untersuchung (BWK12 - SWK4) am
KSSG vorgenommen. Diese ergab bei breitbasiger Bandscheibenherniation LWK4/5
einen rezessalen, diskoligamentären Kontakt zur Nervenwurzel L5 links mit
anzunehmender Kompression und einen postoperativ residuellen, extraforaminalen
Herniationsanteil links mit Ausspannung des Spinalganglions L4 und Neuritis des
Ramus ventralis (UV-act. M8). Am 8. Dezember 2015 und am 8. Januar 2016 wurde vor
diagnostischem Hintergrund einer "therapieresistenten Lumboischialgie links" je eine
Nervenwurzelinfiltration links vorgenommen, welche beide nicht den gewünschten
Erfolg brachten. Aufgrund der klinisch-radiologischen Befundkonstellation mit
kernspintomografisch nachgewiesener diskogenbedingter rezessaler Enge L4/5 links
empfahlen die zuständigen Ärzte der Klinik für Neurochirurgie des KSSG der
Versicherten die operative Sanierung des Befundes im Sinne einer Dekompression L4/5
links (UV-act. M12). Dr. D._ hatte am 31. Dezember 2015 zuhanden der AXA die
Diagnose einer traumatisch entstandenen Diskushernie LWK4/5 links gestellt und als
unfallbedingte Beschwerden immoblisierende Rücken- und Beinschmerzen links
genannt (UV-act. M6).
A.c.
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Dr. med. E._, Facharzt FMH für Neurochirurgie, untersuchte die Versicherte am
21. Januar 2016 auf deren Wunsch hin konsiliarisch. Er stellte die Diagnose einer
invalidisierenden Radikulopathie L5 links bei breitbasiger paramedian linksseitiger
Diskushernie L4/5 bei Status nach extraforaminaler Diskushernien-Operation L4/5 links
am 23. Oktober 2015 und Status nach Fahrradunfall am 19. Oktober 2015 mit
Nachweis einer dramatischen (recte: traumatischen, vgl. diesbezüglich UV-act. M13)
Diskushernie L4/5 links (UV-act. M9). In der Folge unterzog sich die Versicherte am 15.
Februar 2016 in der Klinik F._ einer durch Dr. E._ ausgeführten Re-Operation im
Sinne einer Remikrodiskektomie L4/L5 links (UV-act. M13).
A.d.
Die AXA übernahm die ersten Operations- und die darauf folgenden weiteren
Heilbehandlungskosten und richtete bis zum 25. Januar 2016 ein Taggeld aus (vom 22.
Oktober 2015 bis 10. Januar 2016 gestützt auf eine 100%ige und vom 11. bis 25.
Januar 2016 gestützt auf eine 60%ige Arbeitsunfähigkeit; vgl. UV-act. A2 und A16
sowie act. G1 Beilage 9). Am 27. Januar 2016 besuchte eine Aussendienstmitarbeiterin
der AXA die Versicherte (UV-act. A6). Am 20. April 2016 unterbreitete die AXA das
Dossier ihrem medizinischen Dienst, welcher am 20. April 2016 durch Dr. med. G._,
Facharzt FMH Allgemeine Innere Medizin, Mas Vmed, Zertifizierter Gutachter SIM,
Stellung nahm. Dieser führte an, aus medizinischer Sicht sei die Beurteilung der
Kausalität in diesem Fall schwierig, da bisher in den ersten zwei Tagen nach dem
Ereignis keine lumbalen Schmerzen dokumentiert seien. Die Rücken- und
Beinschmerzen seien seines Erachtens auf ein vorbestehendes Wirbelsäulenleiden
zurückzuführen, welches offenbar schon im Vorfeld zu medizinischen Behandlungen
geführt habe. Eine klare richtungsgebende Veränderung durch das Unfallereignis sei
zwar denkbar, jedoch müssten seines Erachtens die Beschwerden mit dem Ereignis
eingetreten sein und nicht erst zwei Tage später (UV-act. M17). Vorab hatte Dr. G._
mit einem Oberarzt der Radiologie am KSSG bezüglich der Ergebnisse der MRI-
Untersuchung vom 22. Oktober 2015 telefoniert und gestützt auf dieses Telefonat
festgehalten, dass auch bei neuerlicher Durchsicht der Bilder keine Hinweise auf
strukturelle, unfallbedingte Läsionen hätten gefunden werden können (UV-act. M16).
A.e.
Die AXA lehnte in der Folge am 10. Mai 2016 ihre Leistungspflicht ab dem 26.
Januar 2016 mit der Begründung ab, dass die Rückenschmerzen nicht mit
überwiegender Wahrscheinlichkeit in Zusammenhang mit dem Unfall vom 19. Oktober
A.f.
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B.
Mit Einsprache vom 21. Februar 2017 wandte die Versicherte sich gegen diese
Verfügung (UV-act. A32), welche nach Einholung weiterer medizinischer Unterlagen
seitens AXA mit Einspracheentscheid vom 25. Januar 2018 bestätigt wurde (UV-act.
A41). Im Rahmen dieses Einspracheverfahrens war insbesondere die von Dr. D._
geführte Krankengeschichte der Versicherten zu den Akten genommen worden (UV-
act. M19)
C.
2015 stünden. Deshalb bestehe für diese Beschwerden kein Anspruch auf Leistungen
aus der obligatorischen Unfallversicherung. Auf die Rückforderung der
fälschlicherweise bereits erbrachten Leistungen (z.B. Operation vom 23. Oktober 2015,
Taggelder) verzichte sie ohne Präjudiz. Die ab 26. Januar 2016 andauernde
Arbeitsunfähigkeit sei auf die Rückenbeschwerden zurückzuführen (UV-act. A16).
Die Versicherte liess der AXA am 12. Juli 2016 durch die Coop Rechtsschutz AG
mitteilen, dass sie mit diesem Entscheid nicht einverstanden sei (UV-act. A20). In der
Folge informierte die AXA die Versicherte darüber, dass sie ein Aktengutachten bei Dr.
med. H._, Fachärztin FMH für Innere Medizin, spez. Rheumatologie, zertifizierte
medizinische Gutachterin SIM, in Auftrag geben werde (UV-act. A22). Den Einwand der
Versicherten, das Gutachten sei von einem Orthopäden zu erstellen (UV-act. A23), wies
die AXA zurück (UV-act. A24), und das internistisch-rheumatologische Gutachten
wurde von Dr. H._ am 2. November 2016 gestützt auf die Akten erstellt. Die
Gutachterin war zum Schluss gekommen, dass die multiple sequestrierte Diskushernie
L4/L5 links mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht durch den Fahrradsturz vom
19. Oktober 2015 ausgelöst oder aktiviert worden sei (UV-act. M18).
A.g.
Am 9. Februar 2017 verfügte die AXA, dass für die geltend gemachten
Rückenbeschweren keine Leistungspflicht aus der obligatorischen Unfallversicherung
bestehe und dass auf die Rückforderung der fälschlicherweise bereits erbrachten
Leistungen in Zusammenhang mit den Rückenbeschwerden verzichtet werde (UV-act.
A29).
A.h.
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Gegen den Einspracheentscheid vom 25. Januar 2018 erhob die Versicherte
(nachfolgend: Beschwerdeführerin), vertreten durch Rechtsanwältin MLaw UZH
Jasmina Husidic und Rechtsanwalt Dr. iur. Ronald Pedergnana, mit Eingabe vom 26.
Februar 2018 Beschwerde mit folgenden Anträgen: "1. Der Einspracheentscheid vom
25. Januar 2018 sei aufzuheben. 2. Die Unfallversicherung sei zu verpflichten, die
Heilkosten betreffend Rückenbeschwerden zu leisten. 3. Es sei ein Taggeld in der Höhe
der ärztlich festgelegten Arbeitsunfähigkeit ab Einstellung der Taggelder bis 31. August
2016 (Beginn der Rente) zuzusprechen. 4. Es sei eine Rente von 20 % zuzusprechen
ab 1. September 2016. 5. Eventualiter: Es sei ein unabhängiges orthopädisch-
rheumatologisches Gutachten in Auftrag zu geben. Unter Kosten- und
Entschädigungsfolge zulasten der Beschwerdegegnerin". Mit der Beschwerde reichte
die Beschwerdeführerin eine Einschätzung des Kompetenzzentrums I._ Dr. med.
J._, Facharzt Chirurgie, vom 24. Juni 2016 zu den Akten. Dieser Arzt war zum
Schluss gekommen, dass degenerative Veränderungen inklusive Bandscheibenvorfall
vorbestanden hätten. Dafür spreche die Latenz der Schmerzproblematik von ein bis
zwei Tagen nach dem Unfallereignis. Der Verlauf lasse sich am ehesten durch die
unfallbedingte massive Muskelanspannung erklären. Hierdurch sei es im Verlauf zu
einer wirksamen Verengung im Bereich der vorgeschädigten Wirbelsäule mit
degenerativen Veränderungen und möglicherweise vorbestehendem
Bandscheibenvorfall gekommen. Möglicherweise sei der Bandscheibenvorfall dadurch
strukturell verschlimmert worden. Die vorbestehenden degenerativen Veränderungen
seien durch das Unfallereignis verschlimmert worden. Die im November 2015 neu
aufgetretenen Beschwerden seien als Rückfall zu werten (act. G1 Beilage 3). Zur
Begründung der Beschwerde machte die Beschwerdeführerin gestützt auf diese
medizinische Einschätzung im Wesentlichen geltend, die AXA (nachfolgend:
Beschwerdegegnerin) stelle sich auf den Standpunkt, dass allfällige unfallbedingte
Rückenschmerzen sofort und nicht erst zwei Tage nach dem Unfall hätten eintreten
müssen. Dr. J._ vermöge jedoch zu erklären, weshalb sie die Rückenbeschwerden
nicht schon am Unfalltag verspürt habe. Vor dem Unfall habe sie beschwerdefrei
jegliche Sportarten ausüben können. Dies wäre weiterhin problemlos möglich gewesen,
was auch ihr Hausarzt bestätigt habe. Das Gutachten von Dr. H._ sei nicht voll
beweiswertig. Die Gutachterin habe hauptsächlich ärztliche Berichte wiedergegeben
und zusammengefasst. Sie habe auch das Schreiben der Coop Rechtsschutz AG vom
C.a.
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 7/18
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12. Juli 2016 beigezogen. Zu den darin enthaltenen Vorbringen, welche die Ansicht von
Dr. J._ darstellen würden, habe sie sich jedoch nicht geäussert. Nebst diesem
Umstand habe sie es auch nicht für nötig befunden, sie [die Beschwerdeführerin]
vorzuladen. Eventualiter sei ein gerichtliches Gutachten in Auftrag zu geben (act. G1).
In der Beschwerdeantwort vom 14. Mai 2018 beantragte die Beschwerdegegnerin
die Abweisung der Beschwerde. Zur Begründung verwies sie auf die Ausführungen im
angefochtenen Einspracheentscheid und ergänzte, die Einschätzungen von Dr. J._
vermöchten keinen überwiegend wahrscheinlichen Kausalzusammenhang der
Diskushernie L4/5 zum fraglichen Ereignis zu begründen. Aus dem Wortlaut von Dr.
J._ gehe hervor, dass es sich lediglich um eine mögliche Erklärung für das Vorliegen
einer traumatischen Diskushernie handle, was den von der Rechtsprechung definierten
strengen Anforderungen an den Kausalitätsbeweis nicht zu genügen vermöge. Sowohl
der Umstand, dass die Beschwerdeführerin bis zum Unfall sportlich sehr aktiv gewesen
sei, als auch die Bestätigung durch den Hausarzt, wonach sie vor dem Unfall
vollständig gesund gewesen sei, beruhten auf dem für den Nachweis einer
unfallkausalen Schädigung nicht massgebenden Grundsatz post hoc ergo propter hoc
und seien folglich nicht zu berücksichtigen. Mangels überwiegend wahrscheinlichen
Kausalzusammenhangs der in Frage stehenden Rückenbeschwerden zum Unfall vom
19. Oktober 2015 könne auch nicht vom Vorliegen eines klinisch stummen
degenerativen Vorzustandes an der Wirbelsäule und damit einer unfallbedingten
Aktivierung der Diskushernie ausgegangen werden. Sie habe ihre Leistungspflicht
hinsichtlich der Rückenproblematik nie anerkannt (act. G6).
C.b.
Mit Replik vom 14. Juni 2018 und Duplik vom 12. Juli 2018 hielten die Parteien an
ihren Anträgen fest und machten weitere Ausführungen betreffend Beweislastverteilung
und Kausalität (act. G8 und G10).
C.c.
Am 16. August 2018 nahm die Beschwerdeführerin Stellung zur Duplik (act. G14)
und am 30. November 2018 reichte sie eine Honorarnote zu den Akten (act. G16 und
G16.1).
C.d.
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Erwägungen
1.
Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin zu Recht die Unfallkausalität der
Gesundheitsbeeinträchtigungen am Rücken und am linken Bein der
Beschwerdeführerin (Diskushernie L4/L5 links) verneint und daher ex nunc et pro futuro
(vgl. dazu nachfolgende Erwägung 3.2) eine weitere Leistungspflicht abgelehnt und die
Zahlung von Taggeldern ab 26. Januar 2016 eingestellt hat.
2.
Am 1. Januar 2017 sind die revidierten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die
Unfallversicherung (UVG; SR 832.20) und der Verordnung über die Unfallversicherung
(UVV; SR 832.202) in Kraft getreten. Gemäss Abs. 1 der Übergangsbestimmungen zur
Änderung vom 25. September 2015 werden Versicherungsleistungen für Unfälle, die
sich vor deren Inkrafttreten ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem
Zeitpunkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt. Vorliegend finden -
nachdem die Beschwerdeführerin am 19. Oktober 2015 verunfallt war - daher die bis
31. Dezember 2016 gültigen Bestimmungen Anwendung.
3.
Nach Art. 6 Abs. 1 UVG werden Leistungen der Unfallversicherung bei
Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt, soweit das Gesetz
nichts anderes bestimmt. Anspruchsvoraussetzung für jegliche Leistungen der
Unfallversicherung bildet die Unfallkausalität. Eine Leistungspflicht des
Unfallversicherers besteht demnach nur für Gesundheitsschäden, die natürlich und
adäquat kausal mit einem versicherten Unfallereignis zusammenhängen (Alexandra
Rumo-Jungo/André Pierre Holzer, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum
Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, 4. Aufl. Zürich/
Basel/Genf 2012, S. 53 ff.). Ursachen im Sinn des natürlichen Kausalzusammenhangs
sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein die gesundheitliche Beeinträchtigung
nicht oder nicht in gleicher Weise oder nicht zur gleichen Zeit eingetreten wäre. Für die
Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs ist nicht erforderlich, dass ein Unfall
die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass
das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Faktoren für die Schädigung
verantwortlich ist, der Unfall mit anderen Worten als Teilursache nicht weggedacht
werden kann, ohne dass auch die eingetretene Folge entfiele. Ob zwischen einem
3.1.
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 9/18
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schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher
Kausalzusammenhang besteht, beurteilt sich nach dem im Sozialversicherungsrecht
üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit; die blosse Möglichkeit
eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruchs nicht
(BGE 129 V 181 E. 3.1, 119 V 337 f. E. 1 mit Hinweisen; RKUV 1991 Nr. U 133 S. 312 E.
1b; Thomas Locher/Thomas Gächter, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 4. Aufl.
Bern 2014, § 70 Rz. 58 f.). Als adäquate Ursache eines Erfolgs hat ein Ereignis nach
der Rechtsprechung zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und
nach der allgemeinen Lebenserfahrung geeignet ist, den eingetretenen Erfolg zu
bewirken, der Eintritt dieses Erfolgs also durch das Ereignis allgemein als begünstigt
erscheint (BGE 129 V 181 E. 3.2, 125 V 461 E. 5a mit Hinweisen). Im Bereich klar
ausgewiesener somatischer Unfallfolgen spielt jedoch die Adäquanz als rechtliche
Eingrenzung der sich aus dem natürlichen Kausalzusammenhang ergebenden Haftung
des Unfallversicherers praktisch keine Rolle. Sie ist bei ausgewiesener natürlicher
Kausalität ohne weiteres zu bejahen (BGE 127 V 103 E. 5b/bb, 123 V 102 E. 3b, 118 V
291 E. 3a, 117 V 365 E. 5d/bb mit Hinweisen).
Hat der Unfallversicherer seine Leistungspflicht einmal anerkannt, so entfällt diese
erst dann, wenn der Unfall nicht mehr die natürliche Ursache der fortdauernd geklagten
Beschwerden darstellt, d.h. wenn die Beschwerden nur noch und ausschliesslich auf
unfallfremden Ursachen beruhen. Ebenso wie der leistungsbegründende natürliche
Kausalzusammenhang muss das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von
unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens mit dem im
Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit
nachgewiesen sein (Thomas Locher/ Thomas Gächter, a.a.O.,§ 70 N 58 f.). Dies trifft
zu, wenn entweder der (krankhafte) Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem
Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach
dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustands auch ohne Unfall
früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1994 Nr. U 206
S. 328 E. 3b mit Hinweisen). Da es sich um eine anspruchsaufhebende Tatfrage
handelt, liegt die Beweislast - anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender
natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist - nicht bei der versicherten Person,
sondern beim Unfallversicherer. Diese Rechtsprechung beschlägt dabei einzig die
rechtlichen Folgen der Abklärung, insofern als dem Unfallversicherer die Beweislast
zugewiesen wird für den Fall, dass ungeklärt bleibt, ob dem Unfall (noch) eine kausale
Bedeutung für den andauernden Gesundheitsschaden zukommt. Bevor sich aber
überhaupt die Frage der Beweislast stellt, ist der Sachverhalt im Rahmen des
Untersuchungsgrundsatzes richtig und vollständig zu klären (Urteil des Bundesgerichts
3.2.
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vom 4. August 2008, 8C_354/2007, E. 2.2). Auch bietet sich dem Unfallversicherer die
Möglichkeit, auf eine fälschlicherweise anerkannte Kausalität zurückzukommen und die
Leistungen - ohne Berufung auf den Rückkommenstitel der Wiedererwägung oder der
prozessualen Revision - mit Wirkung ex nunc et pro futuro (sowie bei Verzicht auf eine
Rückforderung) einzustellen, wenn ihr der überwiegende Beweis gelingt, dass zwischen
dem Unfallereignis und der anerkannten Verletzung bzw. den daraus resultierenden
Beeinträchtigungen gar nie ein natürlicher Kausalzusammenhang bestanden hatte. Der
Nachweis eines Dahinfallens einer - fälschlicherweise - faktisch anerkannten
Unfallkausalität erübrigt sich diesfalls (BGE 130 V 384 E. 2.3.1; vgl. ferner Urteil des
Bundesgerichts vom 4. August 2017, 8C_819/2016, E. 6.1).
Für das gesamte Verwaltungs- und Verwaltungsgerichtsverfahren gilt der
Grundsatz der freien Beweiswürdigung (Art. 61 lit. c des Bundesgesetzes über den
Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG; SR 830.1]). Danach haben die
urteilenden Instanzen die Beweise frei, d.h. ohne Bindung an förmliche Beweisregeln
sowie umfassend und pflichtgemäss, zu würdigen und alle Beweismittel unabhängig
davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden, ob die
verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruchs
gestatten. Für die Beantwortung der Tatfrage nach dem Bestehen natürlicher
Kausalzusammenhänge im Bereich der Medizin ist das Gericht in der Regel auf
Angaben ärztlicher Experten oder Expertinnen angewiesen (André Nabold in: Marc
Hürzeler/Ueli Kieser [Hrsg.], Kommentar zum Schweizerischen
Sozialversicherungsrecht, UVG Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Bern 2018,
N 53 zu Art. 6; Irene Hofer in: Ghislaine Frésard-Fellay/Susanne Leuzinger/Kurt Pärli
[Hrsg.], Basler Kommentar, Unfallversicherungsgesetz, Basel 2019, N 66 zu Art. 6;
Rumo-Jungo/Holzer, a.a.O., S. 55). Hinsichtlich des Beweiswerts eines Arztberichts ist
entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen
Untersuchungen beruht, auch die beklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis
der Vorakten bzw. Anamnese abgegeben worden ist, in der Darlegung der
medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation
einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen der medizinischen Fachperson begründet
sind (BGE 125 V 352 E. 3a mit Hinweisen). Den Berichten versicherungsinterner Ärzte
und Ärztinnen kann rechtsprechungsgemäss gleichfalls Beweiswert beigemessen
werden, sofern sie schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich
widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 135
V 467 ff. E. 4 und BGE 125 V 353 f. E. 3b/ee, je mit Hinweisen). Bestehen jedoch auch
nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit eines Berichtes oder
Gutachtens eines versicherungsinternen Arztes, sind ergänzende Abklärungen
3.3.
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 11/18
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4.
Im Bereich des Unfallversicherungsrechts entspricht es zwar einer medizinischen
Erfahrungstatsache, dass praktisch alle Diskushernien (vgl. zu diesem Begriff Alfred M.
Debrunner, Orthopädie, Orthopädische Chirurgie, 4. Aufl. S. 778 ff. und 878 ff.,
Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, 267. Aufl. Berlin/Boston 2017, S. 210) bei
Vorliegen degenerativer Bandscheibenveränderungen entstehen. Alleine gestützt
hierauf lässt sich jedoch eine Unfallkausalität noch nicht verneinen. Vielmehr gibt es
drei Kausalitätskonstellationen in Zusammenhang mit Diskushernien, welche eine
Leistungspflicht der Unfallversicherung nach sich ziehen können und folglich jeweils zu
prüfen sind (Traumatische Diskushernie [E. 4.1]; richtungsgebende Verschlimmerung
einer vorbestehenden Diskushernie [E. 4.2]; Aktivierung einer vorbestehenden
Diskushernie [E. 4.3]).
vorzunehmen (BGE 135 V 470 E. 4.4 mit Hinweis; bestätigt in Urteil des Bundesgerichts
vom 23. November 2012, 8C_592/2012, E. 5.3; Urteil des Bundesgerichts vom 3.
Oktober 2008, 8C_510/2007, E. 7.5.4). Reinen Aktengutachten kann ebenfalls voller
Beweiswert zukommen, sofern ein lückenloser Befund vorliegt und es im Wesentlichen
nur um die ärztliche Beurteilung eines an sich feststehenden medizinischen
Sachverhalts geht, mithin die direkte ärztliche Befassung mit der versicherten Person in
den Hintergrund rückt (Urteile des Bundesgerichts vom 18. Juni 2014, 9C_196/2014, E.
5.1.1, und vom 27. Juni 2012, 8C_681/2011, E. 4.1 mit Hinweisen).
Voraussetzung für eine traumatische Diskushernie ist, dass das fragliche Ereignis
von besonderer Schwere und geeignet war, eine Schädigung der Bandscheibe
herbeizuführen, und die Symptome der Diskushernie (vertebrales oder radikuläres
Syndrom) unverzüglich und mit sofortiger Arbeitsunfähigkeit auftreten. In solchen Fällen
hat die Unfallversicherung praxisgemäss auch für Rezidive und allfällige Operationen
aufzukommen (RKUV 2000 Nr. U 379 S. 193, E. 2a mit Hinweisen; Urteil des
Eidgenössischen Versicherungsgerichts [EVG] vom 3. Oktober 2005, U 163/05, E. 3.1,
und vom 18. Februar 2002, U 459/00, E. 3b; Medizinische Mitteilungen der Suva Nr. 68
[1995], S. 17).
4.1.
Bezüglich der Frage, ob sich eine vorbestehende Diskushernie richtungsgebend,
mithin dauernd, unfallbedingt verschlimmert hat, gelten dieselben Kriterien wie für eine
unfallbedingte Diskushernie. Dies bedeutet, dass eine Unfallkausalität nur
ausnahmsweise und insbesondere nur dann in Frage kommt, wenn der Unfall auch
geeignet gewesen wäre, eine gesunde Bandscheibe zu verletzen (Urteil des
Bundesgerichts vom 10. Februar 2012, 8C_902/2011, E. 2 mit Hinweisen; Urteile des
4.2.
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5.
EVG vom 3. Oktober 2005, U 163/05, E. 3.1, und 13. Juni 2005, U 441/04, E. 3.1). Eine
allfällige richtungsgebende Verschlimmerung muss röntgenologisch ausgewiesen sein
und sich von der altersüblichen Progression abheben (Urteile des Bundesgerichts vom
22. Juli 2016, 8C_285/2016, E. 6.4.3, und 25. April 2012, 8C_237/2012, E. 4.2.4).
Wenn durch den Unfall eine (zuvor stumme) vorbestehende Diskushernie - wenn
auch nicht verursacht oder richtungsgebend verschlimmert - so doch aktiviert worden
ist, so hat der Unfallversicherer Leistungen für das unmittelbar im Zusammenhang mit
dem Unfall stehende Schmerz-syndrom gemäss Art. 36 Abs. 1 UVG zu erbringen. Mit
dem Erreichen des Status quo sine vel ante (vgl. Rumo-Jungo/Holzer, a.a.O., S. 54)
entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden (SVR 2010 UV
Nr. 31 S. 125, 8C_816/2009, E. 4.3 mit Hinweisen). Solange jedoch der Status quo sine
vel ante noch nicht wieder erreicht ist, hat der Unfallversicherer gestützt auf Art. 36
Abs. 1 UVG in aller Regel neben den Taggeldern auch Pflegeleistungen und
Kostenvergütungen zu übernehmen, worunter auch die Heilbehandlungskosten nach
Art. 10 UVG fallen. Demnach hat die versicherte Person bis zum Erreichen des Status
quo sine vel ante Anspruch auf eine zweckmässige Behandlung, welche auch operative
Eingriffe umfassen kann (vgl. Urteil des Bundesgerichts vom 24. Juni 2008,
8C_326/2008, E. 3.2 mit Hinweisen).
4.3.
Zu würdigen sind im Folgenden die im Recht liegenden medizinischen Berichte
und Beurteilungen. Insbesondere ist zu prüfen, ob diese einen rechtsgenüglichen
Schluss bezüglich Unfallkausalität der Rücken- und Beinbeschwerden der
Beschwerdeführerin zulassen.
5.1.
Dr. D._ diagnostizierte am 31. Dezember 2015 rückblickend eine traumatisch
entstandene Diskushernie LWK4/5 links (UV-act. M6). Die Operateure, welche am 23.
Oktober 2015 die Isthmotomie L4 links und Sequesterektomie vorgenommen hatten,
hielten in ihrem Bericht fest, "Auslöser für die Beschwerden war wohl ein
Fahrradsturz" (UV-act. M5). Dr. E._ diagnostizierte am 21. Januar 2016 eine
invalidisierende Radikulopathie L5 links bei breitbasiger paramedianer linksseitiger
Diskushernie L4/5 bei Status nach extraforaminaler Diskushernien-Operation L4/5 links
am 23. Oktober 2015 und Status nach Fahrradunfall am 19. Oktober 2015 mit
Nachweis einer traumatischen Diskushernie L4/5 links (UV-act. M9 und M13). Die die
Beschwerdeführerin behandelnden bzw. operierenden Ärzte äusserten sich also im
Rahmen ihrer Diagnosestellung dahingehend, dass die Diskushernie LWK4/5 oder die
damit einhergehenden Beschwerden traumatisch bedingt seien. Es ist jedoch davon
5.2.
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auszugehen, dass durch diese Einschätzungen insbesondere der zeitliche Bezug zum
Fahrradsturz vom 19. Oktober 2015 hergestellt und nicht über eine allfällige natürliche
Kausalität zum Ereignis berichtet wird, denn keiner der Ärzte begründet seine
diesbezügliche Feststellung oder hält seine diesbezüglich vorgenommenen
Überlegungen fest. Die rein zeitliche Abfolge beinhaltet aber keine Aussage zur
Kausalität, denn der zeitliche Aspekt besitzt keine wissenschaftlich genügende
Erklärungskraft. Andernfalls würde man sich mit dem blossen Anschein des Beweises
bzw. mit der blossen Möglichkeit begnügen und davon ausgehen, dass eine
gesundheitliche Schädigung schon dann durch den Unfall verursacht sei, wenn sie
nach diesem auftrat (Ueli Kieser, ATSG-Kommentar, 3. Aufl. Bern/St. Gallen/Zürich
2015, N 69 zu Art. 4 ATSG; Alfred Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht,
2. Aufl. Bern 1989, S. 460 N 1205 [= Beweisführung nach der Formel "post hoc ergo
propter hoc"]; SVR 2009 UV Nr. 13 [8C_590/2007], S. 52 E. 7.2.4 mit weiteren
Hinweisen; BGE 119 V 340 E. 2b/bb). Diese Berichte genügen nach dem Gesagten den
Ansprüchen an eine umfassende und überzeugende Kausalitätsbeurteilung nicht.
Die Beschwerdegegnerin stützte sich bei ihrer Kausalitätsbeurteilung - mit welcher
sie alle drei vorstehend in Erwägung 4.1 bis 4.3 erläuterten Kausalitätskonstellationen
ausschloss - insbesondere auf die Berichte von Dr. G._ und Dr. H._.
5.3.
Dr. G._ kam als medizinischer Berater der Beschwerdegegnerin am 20. April
2016 zum Schluss, dass aus medizinischer Sicht die Beurteilung der Kausalität
schwierig sei, da bisher in den ersten zwei Tagen nach dem Ereignis keine lumbalen
Beschwerden dokumentiert seien. Eine klare richtungsgebende Veränderung durch das
Unfallereignis wäre zwar denkbar, jedoch müssten seines Erachtens die Beschwerden
mit dem Ereignis eingetreten sein (UV-act. M17 Ziff. 1). Vor dem Hintergrund, dass die
Beschwerdeführerin einer Aussendienst-Mitarbeiterin der Beschwerdegegnerin am
27. Januar 2016 mitteilte, nach dem Sturz habe sie die komplette linke Körperseite
gespürt, und angesichts des Umstandes, dass sie ab dem Unfalltag arbeitsunfähig
geschrieben worden war (UV-act. A6 S. 1), kann das Auftreten auch lumbaler
Beschwerden bereits am Unfalltag jedoch nicht ohne weiteres ausgeschlossen werden,
wie dies Dr. G._ und ihm folgend die Beschwerdegegnerin tun. Erstaunlich ist in
diesem Zusammenhang, dass Dr. G._ es nicht als notwendig erachtete, Dr. C._,
welchen die Beschwerdeführerin direkt nach dem Sturz aufgesucht hatte, zu befragen.
Dr. G._ selber hielt explizit fest, dass "bisher" in den ersten zwei Tagen nach dem
Ereignis keine lumbalen Beschwerden dokumentiert seien, was auf eine nach seiner
Ansicht möglicherweise unvollständige Aktenlage schliessen lässt. Er zieht jedoch
keine Konsequenzen daraus, sondern stützt im Gegenteil seine Beurteilung im
5.3.1.
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Wesentlichen auf diese zweitägige Latenz. Die Beschwerdeführerin erlitt aber beim
Fahrradsturz nachweislich diverse Schürfwunden und Prellungen (UV-act. M4 S. 2 und
A1), die Schürfung am Knie zog sogar eine bleibende Narbe nach sich (UV-act. A6 S.
1). Auch litt die Beschwerdeführerin zum Unfallzeitpunkt bereits unter
Kniebeschwerden. Es ist deshalb nicht ohne weiteres auszuschliessen, dass die
übrigen beim Unfall zugezogenen Verletzungen so kurz nach dem Unfall im
Vordergrund standen. Eine diesbezügliche Befragung der Beschwerdeführerin hat von
medizinischer Seite nie stattgefunden. Der Umstand, dass der beratende Arzt seine
Beurteilung aufgrund der Akten abgegeben und die Beschwerdeführerin nicht selbst
untersucht hat, steht dem Beweiswert seiner Einschätzung nicht per se entgegen. Für
die Beweistauglichkeit entscheidend ist jedoch in dieser Konstellation, dass genügend
Unterlagen von persönlichen Untersuchungen vorhanden sind (RKUV 1988 Nr. U 56 S.
370 E. 5b), was vorliegend nicht der Fall ist. Dr. G._ gab seine Einschätzung sogar
noch zu einem Zeitpunkt ab, in welchem die von Dr. D._ aufgezeichnete
Krankengeschichte der Beschwerdeführerin nicht aktenkundig war. Nach dem
Gesagten vermögen die rudimentären Überlegungen und die nicht weiter begründete
Schlussfolgerung des beratenden Arztes der Beschwerdegegnerin nicht zu überzeugen
und die Unfallkausalität kann nicht gestützt auf dessen Bericht vom 20. April 2016
abschliessend beurteilt werden.
Dr. H._ zog in ihrem Aktengutachten vom 2. November 2016 den Schluss, die
multiple sequestrierte Diskushernie L4/L5 sei mit überwiegender Wahrscheinlichkeit
nicht durch den Fahrradsturz am 19. Oktober 2015 ausgelöst oder aktiviert worden,
weil die Beschwerdeführerin ab März 2008 wegen lumbovertebraler Beschwerden in
Behandlung gestanden habe, am 7. Juni 2015 wegen eines akuten
lumbospondylogenen Syndroms den Notfall des KSSG aufgesucht habe, am Unfalltag
nach dem Sturz noch in der Lage gewesen sei, mehrere Stunden die angestammte
Büro-Tätigkeit auszuüben, der Hausarzt Dr. D._ am Unfalltag eine Hirnerschütterung,
jedoch kein lumboradikuläres Syndrom festgestellt habe, durch den Unfall keine
multiplen grossen Bandscheiben-Sequester hätten resultieren können, da die MRI-
Untersuchung der LWS vom 22. Oktober 2015 keine Unfallfolgen wie Hämatome, akute
entzündliche Veränderungen, Weichteilödeme oder Bonebruise gezeigt habe, und das
schwerste lumboradikuläre Syndrom L4/L5 links durch die multiplen degenerativen
Bandscheiben-Sequester nach einer banalen Bewegung am 21. Oktober 2015
ausgelöst worden sei (UV-act. M18 Ziff. 7). Dr. H._ begnügte sich nach dem
Gesagten damit, Faktoren aufzuzählen, die gegen eine Kausalität sprechen. Sie
unterlässt es demgegenüber gänzlich, sich mit den Fakten auseinanderzusetzen,
5.3.2.
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6.
Der von der Beschwerdegegnerin in antizipierter Beweiswürdigung erfolgte Verzicht auf
die Beibringung weiterer Beweise verletzt angesichts der vorstehend gewürdigten
medizinischen Aktenlage ihre Untersuchungspflicht. Insofern sie der Ansicht ist,
welche für eine Kausalität sprechen (wie die Latenzzeit von höchstens 48 Stunden
zwischen Unfallereignis und schwerstem akutem lumboradikulärem Syndrom,
linksseitige Schmerzen am ganzen Körper direkt im Anschluss an den Unfall, noch am
Unfalltag attestierte vollständige Arbeitsunfähigkeit). Vor diesem Hintergrund kann nicht
gesagt werden, die Beurteilung der medizinischen Situation durch Dr. H._ sei
nachvollziehbar oder leuchte ein, vielmehr erscheint sie als unvollständig. Bei Dr. H._
handelt es sich darüber hinaus um eine Fachärztin für Innere Medizin und
Rheumatologie und nicht um eine solche für Orthopädie, wie dies zur Beurteilung des
Beschwerdebildes der Beschwerdeführerin zu bevorzugen wäre.
Nach dem Gesagten erfüllt weder der Bericht von Dr. G._ noch das
Aktengutachten von Dr. H._ die Anforderungen an den Beweiswert eines
Arztberichts.
5.3.3.
Die Beschwerdeführerin stützte ihre Beschwerde insbesondere auf die
medizinische Einschätzung von Dr. J._, welcher am 24. Juni 2016 als beratender Arzt
ihrer Rechtsschutzversicherung zum Schluss kam, dass die vorbestehenden
degenerativen Veränderungen durch das Unfallereignis verschlimmert worden seien,
zumindest die posttraumatischen differenzierten Schmerzen mit Ausstrahlung in das
Dermatom im linken Bein seien überwiegend wahrscheinlich eine Folge des Sturzes
(act. G1 Beilage 3 S. 2). Der auffallende Verlauf lasse sich am ehesten durch die
unfallbedingte massive Muskelanspannung erklären. Hierdurch sei es im Verlauf von
ein bis zwei Tagen zu einer wirksamen Verengung im Bereich der vorgeschädigten
Wirbelsäule mit degenerativen Veränderungen und möglicherweise vorbestehendem
Bandscheibenvorfall gekommen (act. G1 Beilage 3 S. 1). Diese Einschätzung lässt zwar
Zweifel an den anderslautenden Einschätzungen der Dres. G._ und H._
aufkommen und die Darlegung der medizinischen Zusammenhänge leuchtet ein. Der
Arzt begründet jedoch seine Schlussfolgerungen ebensowenig, wie die Dres. G._ und
H._ ihre abweichenden Schlussfolgerungen genügend substanziieren. Auch gründet
seine Beurteilung vom Juni 2016 nicht auf einer umfassenden medizinischen
Aktenlage. Insgesamt weist die Einschätzung von Dr. J._ keinen genügenden
Beweiswert für eine abschliessende, überwiegend wahrscheinliche Annahme
unfallkausaler Verletzungen auf.
5.4.
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ergänzende medizinische Abklärungen bzw. ein "weiteres" orthopädisch-
rheumatologisches Gutachten könnten keine Aufschlüsse darüber geben, ob das
Verletzungsbild mit dem Unfall übereinstimme und der natürliche
Kausalzusammenhang mit überwiegender Wahrscheinlichkeit erstellt sei, kann ihr nicht
gefolgt werden. Derzeit liegt noch kein orthopädisches Gutachten bei den Akten und es
fehlt gänzlich an medizinischen Unterlagen, welche sich mit der jeweils gegenteiligen
Auffassung auseinandersetzen und so die medizinischen Schlussfolgerungen
nachvollziehbar machen würden. Darüber hinaus ist es vor dem Hintergrund, dass die
Beschwerdegegnerin selbst in ihrem Einspracheentscheid die Beschwerdeführerin
dahingehend zitiert, dass die Beweisschwierigkeiten auf die fehlende medizinische
Dokumentation und die fehlenden medizinischen Abklärungen zurückzuführen seien
(UV-act. A41 Ziff. 4.2.3), nicht nachvollziehbar, wieso sie es unterlassen hat, Dr. C._
und Dr. D._, welche beide die Beschwerdeführerin am Unfalltag gesehen haben,
(konkreter) zu befragen. Von Dr. C._ fehlt es gänzlich an einer Stellungnahme (die
Beschwerdegegnerin erwähnt zwar in der Beschwerdeantwort eine solche, verweist
aber in ihrer Quellenangabe auf die Ausführungen der Beschwerdeführerin anlässlich
deren Besprechung mit der zuständigen Aussendienst-Mitarbeiterin der
Beschwerdegegnerin, vgl. act. G6 S. 1), und Dr. D._ wurde nicht weiter zur
Stellungnahme aufgefordert, obwohl er gegenüber der Beschwerdegegnerin am
31. Dezember 2015 explizit festhielt, die immobilisierenden Rückenschmerzen seien
unfallbedingt und die Diskushernie LWK4/5 sei traumatisch entstanden (UV-act. M6).
Auch vermag der Schluss der Beschwerdegegnerin, Dr. D._ habe die
Arbeitsunfähigkeit am Unfalltag wegen der Hirnerschütterung ausgesprochen (vgl. UV-
act. A41 Ziff. 4.2.1), vor dem Hintergrund, dass dieser Arzt im Krankheitsverlauf
lediglich differentialdiagnostisch eine commotio cerebri erwähnt hat (vgl. UV-act. M19
S. 2), nicht ohne Weiteres zu überzeugen.
7.
Zusammenfassend ist festzuhalten, dass keine medizinische Beurteilung bei den Akten
liegt, welche es dem Gericht erlauben würde, mit dem Beweisgrad der überwiegenden
Wahrscheinlichkeit zu beurteilen, ob die Rücken- und Beinbeschwerden der
Beschwerdeführerin die Folge einer beim Fahrradsturz vom 19. Oktober 2015 erlittenen
traumatischen Verletzung, allenfalls im Sinne einer Aktivierung eines Vorzustandes,
sind. Die Beschwerdegegnerin wäre gestützt auf den Untersuchungsgrundsatz (Art. 43
Abs. 1 ATSG) zur Vornahme weiterer medizinischer Abklärungen hinsichtlich der
Unfallkausalität verpflichtet gewesen. Die Angelegenheit ist nach dem Gesagten zur
Veranlassung der besagten Abklärungen an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen.
Sollten die Abklärungen bei den Dres. D._ und C._ keine genügende
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Entscheidungsgrundlage liefern, wird sie ein orthopädisches Gutachten in Auftrag zu
geben haben. Sollte im Rahmen der weiteren Abklärungen festgestellt werden, dass
den Rücken und insbesondere die Lendenwirbelsäule betreffende Akten aus der Zeit
vor dem Unfall fehlen (vgl. die diesbezügliche Auffassung mit Hinweisen auf konkret
fehlende Akten von Dr. H._ auf S. 21 des Gutachtens [UV-act. M18]), so ist die
Aktenlage vor Vornahme einer medizinischen Beurteilung selbstverständlich zu
vervollständigen. Diesbezüglich ist die Beschwerdeführerin - durchsetzbar - zur
Mitwirkung verpflichtet (vgl. Art. 28 und 43 Abs. 3 ATSG).
8.