Decision ID: fd8c9a22-dbea-427d-af2f-86b7b5358082
Year: 2014
Language: de
Court: ZH_SVG
Chamber: ZH_SVG_001
Canton: ZH
Region: Zürich
Law Area: social_law

Sachverhalt:
1.
X._
, geboren 1966, war seit Mai 2006
vollzeitlich
als
Montagemit
arbeiterin
bei der
Y._
AG angestellt und über die Arbeitgeberin im Rahmen einer Kollektiv-Krankentaggeldversicherung
der Basler Versicherung AG (nach
folgend: Basler)
gegen die Folgen von krankheitsbedingtem Erwerbsausfall ver
sichert
. Ab 2
2.
Juni 2011 war sie wegen eines Rückenleidens arbeitsunfähig (
Urk.
6/1/1,
Urk.
2/11
,
Urk.
2/16
).
Die Basler richtete in der Folge Taggelder aus
(Urk. 6/4/1 ff.). Gestützt auf
medizinische
Abklärungen (
vgl.
Urk. 6/2/M1 ff.)
befristete
s
ie die Taggeldzahlungen per 30.
Juni 2012
(
Urk.
6/3/K24,
Urk.
6/4/9). Das Begehren
der Versicherten
,
auch
über den 3
0.
Juni 2012 hinaus Taggelder
zu
leisten (
Urk.
6/3/K25-26)
,
lehnte die Basler ab (Urk. 6/3/K27).
2.
Am
1.
Januar 2013 erhob die Versicherte gegen die Basler Klage mit dem
Rechts
begehren
, die Beklagte sei zu verpflichten, der Klägerin
Fr.
5‘244.-- zu bezahlen (Urk. 1). In der Klageantwort beantragte die Beklagt
e
, die Klage sei ab
zuweisen (Urk. 5).
Auf die Ausführungen der Parteien und die Akten wird, soweit erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen.
Der Einzelrichter

zieht in Erwägung:
1.
Da der Streitwert
Fr.
20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der
Klage
in die einzelrichterliche Zuständigkeit (
§
11
Abs.
1 des Gesetzes über das
Sozi
al
versicherungsgericht
).
2.
Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach dem Bundesge
setz über die Krankenversicher
ung (KVG) unterstehen nach Art. 12 Abs.
3 KVG dem Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag (VVG).
Dazu gehören auch
Streitigkeiten aus Krankentaggeldversicherungen nach
dem
VVG
(BGE 138 III 2, 558 E. 2).
Die
Kantone können gestützt auf Art.
7 der Schweizerischen Zivilpro
zessordnung (ZPO) ein Gericht bezeichnen, welches als einzige kantonale In
stanz
für Streitigkeiten in diesem Gebiet sachlich zuständig ist. Im Kanton Zü
rich liegt die Zuständigkeit beim Sozial
versicherungsgericht (§ 2 Abs. 2
lit
.
b des Ge
setzes über das Sozialversicherungsgericht,
GSVGer
). Das Verfahren rich
tet sich
nach der ZPO, wobei das vereinfachte Verfahren zur Anwendung ge
langt (Art. 243
Abs. 2
lit
.
f ZPO) und die Klage direkt beim
Sozialversiche
rungs
g
ericht
anhängig zu machen ist (
BGE 138 III 558
E.
3.2 und
E.
4.6).
Die sachli
che und ört
liche Zuständigkeit des hiesigen Gerichts zur Beurteilung der einge
reichten Klage
ist
unstrittig gegeben
.
3.
3.1
Das Gericht stellt den Sachverhalt unabhängig vom Streitwert von Amtes we
gen
fest (Art. 247 Abs. 2
lit
.
a ZPO
).
Der Untersuchungsgrundsatz, wonach das Ge
richt alle rechtserheblichen Sachverhaltselemente zu berücksichtigen hat, die sich
im Verlaufe des Verfahrens ergeben, auch wenn die Parteien diese nicht ange
führt haben, gilt nicht uneingeschränkt; er findet sein Korrelat in den
Mit
wir
kungs
pflichten
der Parteien. Er entbindet die Parteien nicht davon, Beweise bei
zu
bringen und bei der Erstellung des Sachverhalts mitzuwirken (BGE 125 III 231
E. 4a;
Mazan
in: Basler Kommentar zur Schweizerischen Zivilprozessord
nung,
2. Auflage, 2013, N 9 und N 13 zu Art. 247). Ebenso schliesst er die anti
zipierte
Be
weiswürdigung
nicht aus (Urteil des Bundesgerichts 5C.206/2006 vom 9. Novem
ber 2006 E.
2.1) und verleiht den Parteien keinen Anspruch, dass alle
möglichen Beweise abge
nommen werden, und auch keinen Anspruch auf ein be
stimmtes Beweismittel (BGE 125 III 231; Urteil des Bundesgerichts 5C.34/2006 vom 27. Juni 2006 E. 2a).
3.2
Wo das Gesetz es nicht anders bestimmt, hat gemäss Art. 8 des Zivilgesetzbu
ches
(ZGB) derjenige das Vorhandensein einer behaupteten Tatsache zu bewei
sen, der
aus ihr Rechte ableitet.
Nach dieser Grundregel hat der Anspruchsbe
rechtigte
die
Tatsachen zur "Begründung des Versicherungsanspruches" (Margi
nalie zu Art. 39
VVG) zu beweisen, also
namentlich das Bestehen eines
Versi
cherungsvertrags
, den Eintritt des Versicherungsfalls und den Umfang des An
spruchs. Den Versi
che
rer trifft die Beweislast für Tatsachen, die ihn zu einer Kürzung oder Ver
weigerung der vertraglichen Leistung berechtigen oder die den
Versicherungs
vertrag
gegenüber dem Anspruchsbe
rechtigten unverbindlich ma
chen (
BGE 130 III 321
E. 3.1).
Im Privatversicherungsrecht müssen die
an
spruchsbegründenden
Tatsachen mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erwiesen sein (BGE 130 III 321 E. 3.5). Das gilt auch für den Beweis von
anspruchs
hin
dernden
Tatsachen, für welche die Beweislast aufgrund von Art. 8 ZGB beim Ver
sicherer liegt (Praxis 80/1991, Nr. 230, S. 964 f. E. 3b [Urteil des Bundesgerichts vom 22. November 1990]).
4.
4.1
Die Klägerin vertritt den Standpunkt, sie habe auch über den 3
0.
Juni 2012 hin
aus Anspruch auf Taggeldleistungen und begründ
et dies damit, es habe ärztlich
attestiert bis zum 3
0.
September 2012 eine Arbeitsunfähigkeit von mindestens
50 % bestanden.
Die Beklagte stütz
e sich zu U
nrecht auf das Gutachten der
Z._
AG vom 1
0.
Februar 2012 (vgl.
Urk.
6/2/M10). Dieses Gutachten sei weder schlüssig noch klar.
Der Bericht des Stadtspitals
A._
vom 2
3.
Februar 2012 (Urk.
6/2/M12) weise hin
gegen bei der Beurteilung der Arbeitsfähigkeit auf Kontextfaktoren hin, die die Schätzung der Arbeitsfähigkeit relativierten.
Vom 1
2.
März bis
9.
April 2012 sei
sie in der
RehaClin
ic
B._
behandelt wor
den. Die Ärzte der Klinik hätten im
Austrittsbericht vom 1
6.
April 2012
(Urk. 6/2/M15)
n
ach einer anfänglichen vollen Arbeitsunfähigkeit für eine wechselbelastende Tätigkeit eine
Arbeits
fähig
keit
von 50
% attestiert
. Diese Be
urteilung sei schlüssig und sie sei echtzeitlich erfolgt. Bei der Beurteilung des
Z._
handle es sich hingegen lediglich um eine
Prognose. Die Arbeitsunfähig
keit von 50 % habe gemäss
dem behandelnden
Arzt
Dr.
med.
C._
, Facharzt FMH für Allgemeine Medizin,
bis zum 3
0.
Septem
ber 2012 angedauert
(vgl.
Urk.
6/2/M20)
. Somit sei der
Taggeld
an
spruch
auch für die Zeit vom
1.
Juli bis 3
0.
September 2012 ausgewiesen (Urk. 1 S.
1 ff.).
4.2
Die Beklagte führte zur Sache aus, der Standpunkt der Klägerin, sie sei bis zum 3
0.
September 2012 nur im Umfang von 50 % arbeitsfähig gewesen, stütze sich allein auf einen Eintrag von
Dr.
C._
in der Krankenkarte. Im Bericht vom 1
1.
Juni 2012 hingegen habe
Dr.
C._
eine Arbeitsunfähigkeit von 50 % bis 3
0.
Juni 2012 attestiert und dies begründet.
Gemäss
Z._
-Gutachten
sei die Klägerin
grundsätzlich
Ende Januar 2012 in der angestammten Tätigkeit wieder arbeitsfähig gewesen. Unter Berücksichtigung des Rückfallrisikos
seien die Ärzte des
Z._
aber davon ausgegangen, die
volle Wiederaufnahme der Arbeit
sei
erst
nach einer stationären Rehabilitation
angezeigt.
Die Ärzte der
RehaClinic
B._
hätten in der Folge bis 2
3.
April 2
012 eine volle und hernach eine
Ar
beits
unfähigkeit von 50
% attestiert. Die
Ärzte des Stadtspitals
A._
seien ab Februar 2012 aus rheumatologischer Sicht für leichte bis mittelschwere Tä
tig
keiten von einer vollen Arbeitsfähigkeit ausgegangen. Bei dieser Sachlage könne
es nicht beanstandet werden, dass die Taggeldzahlungen per
1.
Juli 2012 einge
s
tellt worden seien (Urk. 5 S. 2 ff.).
5.
5.1
Die Klägerin leidet an einem chronischen
lumbovertebralen
Syndrom
. In diesem Z
usammenhang kam es im Juni 2011
zu einer Zunahme der Beschwerden mit rechtsseitigen Ischialgien (vgl.
Urk.
6/2/M1,
Urk.
6/2/M7,
Urk.
6/3/K2-3). Unbe
strittenermassen war die
Klägerin
deswegen vorerst nicht mehr in der Lage, ih
rer
ber
uflichen Tätigkeit nachzugehen (Urk. 6/2/M4
-6,
Urk.
6/2/M8-9
).
5.2
Dem
Z._
-Gutachten vom 1
0.
Februar 2012 ist zu entnehmen, die lumbalen Be
schwerden mit Ausstrahlungen ins rechte Bein bestünden seit rund einem Jahr. Ab 2
2.
Juni 2011 sei eine vollständige Arbeitsunfähigkeit attestiert wor
den. Die Beschwerden seien aufgrund der Schmerzcharakteristik und auch auf
grund der anlässlich der Untersuchung erhobenen Befunde auf mechanisch-sta
tische Ur
sachen zurückzuführen, ohne Hinweise auf ein entzündlich-rheumati
sches Ge
schehen. Die Minderbelastbarkeit der Wirbelsäule sei zum einen auf die
mehr
seg
mentale
Degeneration und zum anderen auf eine Haltungsinsuffizienz zu
rückzuführen. Eine Ausfall- oder eine Reizsymptomatik bestehe nicht. Die unge
nügende Stabilisierungsfähigkeit des Rumpfes habe während des
Belas
tungstests
beobachtet werden können.
Das rasche Ansteigen des Pulses habe zudem auf eine allgemeine
Dekonditionierung
hingewiesen. Ferner sei ein Schon- und
Ver
meidungsverhalten
erkennbar gewesen (Urk. 6/2/M10
S.
2
Ziff.
2
). Das
arbeits
be
zogen
relevante Problem habe mittels der Evaluation der funktionellen Leis
tungsfähigkeit (EFL) nicht erhoben werden können. Das Schmerzverhalten der Klägerin habe im Vordergrund gestanden. Die aktuelle Belastbarkeit sei
grund
sätzlich
genügend, um die angestammte und jede andere leichte bis mittel
schwere
Tätigkeit ausüben zu können. Theoretisch liesse
n
sich die vorhandene
n
Ressour
ce
n
sogleich umsetzen. Aufgrund des hohen
Rückfall
risikos
aber sei dies proble
matisch. Es müsse mit einer erneuten Arbeitsniederle
gung gerechnet werden. Es empfehle sich daher eine stationäre Rehabilitation. Nach Durchführung dieser
Massnahme sei eine Eingliederung in die
ange
stammte Tätigkeit möglich
(Urk.
6/2/M10
S. 2 f.
Ziff.
3-6).
5.3
Die Ärzte des Stadtspitals
A._
führten im Bericht vom 2
3.
Februar 2012 aus, die Klägerin leide seit ihrem 3
8.
Lebensjahr unter intermittierenden Rücken
schmerzen. Vor rund 5 Monaten seien erneut Rückenschmerzen mit
Schmer
z
aus
strahlungen
ins rechte Bein
aufgetreten
, begleitet von
Kribbelparästhesien
und einer diffusen Beinschwäche. Am stärksten seien die Beschwerden nach langem Stehen. Die Gehstrecke betrage 200 bis 300 Meter. Die bisher durchge
führte
n
Therapie
n
, namentlich Physiotherapie und einmal eine CT-gest
euerte
Nervenwur
zel
infiltration
,
hätten
keine Verbesserung gebracht. Die bei der Un
tersuchung des Bewegungsapparates und der neurologischen Untersuchung ge
wonnenen
Er
kenntnisse liessen
aber
eine günstige Prognose zu. Aus rheumato
logischer Sicht
sei für eine leichte bis mittelschwere Tätigkeit
grundsätzlich
von einer vollen
Arbeitsfähigkeit auszugehen. Allerdings bestünden
Kontextfakto
ren
, die die Prog
nose aus psychologischer Sicht negativ beeinflussen könnten. Es sei daher eine psychiatr
ische Beurteilung zu empfehlen. Konkret sei die Ar
beitsfähigkeit nach der stationären Rehabilitation festzulegen (Urk. 6/2/M12 S. 1-2).
5.4
Dem Austrittsbericht der
RehaClinic
B._
ist zu entnehmen,
die Klägerin sei
im Rahmen des Schmerzprogramms vom 1
2.
März bis
9.
April 2012
körper
aktivierende
n
Massnahmen (Herzkreislauftraining, Einzelphysiotherapie,
Was
ser
therapie
, Koordinationstraining und progressive Muskelrelaxation)
unterzo
gen
worden. Ferner habe die Klägerin an psychotherapeutischen Einzel- und
Gruppen
sitzungen
teilgenommen. Dort habe die Erarbeitung eines adäquaten
Schmerzkonzepts im Zentrum gestanden. Im Laufe der Behandlung habe sich die
Klägerin deutlich aktivieren können. Die körperliche Kraft habe deutlich ge
stei
gert und die anfänglich starke Ermüdbarkeit habe um 20 % verringert wer
den können. Auch eine deutliche Schmerzreduktion habe erzielt werden kön
nen.
Ferner habe die Klägerin überzeugt werden können, dass stundenweises Ar
bei
ten mög
lich sei. Am
9.
März 2012 habe s
ie
in einem
stabilsierten
Zustand entlassen werden können. Eine weitere ambulante Behandlung sei verordnet worden. Bis zum 2
3.
April 2012 sei die Aufnahme der beruflichen Tätigkeit nicht zum
utbar. Hernac
h bestehe für wechselbelastende
Tätigkeiten eine Ar
beitsfähigkeit von 50
%
(Urk. 6/2/M15 S. 2 f.).
5.5
Der Hausarzt
Dr.
C._
verwies in seinem Bericht vom 1
1.
Juni 2012 auf
den Bericht der
RehaClinic
B._
. Als aktuelle Beschwerden, sowohl sub
jek
tiv
als auch objektiv, erwähnte er
auch
V
er
s
pannungen der
Nackenmusku
la
tur
. Zum Heilverlauf erwähnte er, es sei eine teilweise Besserung zu verzeich
nen.
V
om
7.
Mai bis 3
0.
Juni 2012 bestehe eine Arbeitsunfähigkeit von 50 %. Die Ar
beits
unfähigkeit danach hänge vom weiteren Verlauf ab. E
s könne von einer wei
te
ren Besserung ausgegangen werden. Der therapeutische Effekt der Physio
thera
pie sei gegeben. Bleibende Nachteile seien nicht zu erwarten (Urk. 6/2/M17).
In der Krankenkarte attestierte
Dr.
C._
gestützt auf weitere
Untersuchun
gen
der Klägerin
vom
1
8.
Juni, 1
2.
Juli und 1
3.
August 2012 auch nach dem 3
0.
Juni 2012 eine Arbeitsunfähigkeit von 50 %. Nach der Konsultation vom
7.
September 2012 vermerk
te er in der Krankenkarte ab 1.
Oktober 2012 eine Arbeitsunfähigkeit von 0 % (Urk. 6/2/M20).
6.
6.1
Am 1
1.
Juni 2012 attestierte
Dr.
C._
bis 3
0.
Juni 2012
eine Arbeitsun
fähigkeit von 50
% bei an sich gegebener günstiger Prognose
und wies darauf hin, die p
hysio
therapeutischen Massnahmen zeigten Wirkung,
aber
der
Endzu
stand
sei
noch nicht erreicht (Urk. 6/2/M17).
Dieser Beurteilung folgte auch die
Beklagte, indem sie ihre Leistungspfli
cht bis Ende Juni 2012 anerkannte
.
Zur Frage
der weitergehenden Leistungspflicht betonte die Beklagte, dass die Kläge
rin
hernach und
bis zum 3
0.
September 2012 im Umfang von 50 % arbeitsfähig gewesen
sei
, stütze sich allein auf einen Eintrag von
Dr.
C._
in der
Kran
kenkarte
(Urk.
5 S. 2
Ziff.
2).
6.2
Dr.
C._
vermerkte im Bericht vom 1
1.
Juni 2012, die Arbeitsunfähigkeit
nach dem 3
0.
Juni 2012 hänge vom weiteren Verlauf ab (Urk. 6/5/M17 S.
1 Ziff. 9b)
. Wie es sich nach dem 3
0.
Juni 2012 verhalten werde, war somit offen.
Am
2.
Juli 2012 ersuchte die Beklagte ihren
Vertrauensarzt
Dr.
med.
D._
,
Fach
arzt für Orthopädische Chirurgie, um dessen Beurteilung zur Frage,
welche
Arbeitsfähigkeit ausgewiesen sei
(Urk. 6/2/M19 S. 1). Am
3.
Juli 2012 hielt
die
ser
fest,
die Klägerin sei „bei ange
passter Tätigkeit (Sitzen/Gehen
/Stehen) min
desten
s 50 % arbeitsfähig“ (Urk. 6/2/M19 S. 2).
Mit dieser Beurteilung in Über
ein
stimmung stehen die weiteren echtzeitlichen Atteste von
Dr.
C._
, der die
Klägerin
im Juni, Juli und August 2012 je ein weiteres Mal untersuchte (Urk. 6/2/M20).
6.3
Die übrigen ärztlichen Beurteilungen (
Z._
, Stadtspital
A._
oder
RehaClinic
B._
) sind bezüglich Wiedererlangung der vollen Arbeitsfähigkeit offen.
Die
Z._
-Gutachter erachteten eine Rehabilitation mit nachheriger beruflicher Wiedereingliederung als angezeigt und die Ärzte der
RehaClinic
B._
at
testierten nach erfolgter Rehabilitation ab 2
3.
April 2012 eine Arbeitsfähigkeit
von 50 %
.
Einen genauen Termin
bezüglich Wiedererlangung der vollen Ar
beits
fähigkeit nannten sie nicht
(vgl. vorstehende E. 5.2 und E
. 5.4). D
ie Ärzte des
Stadtspitals
A._
gingen davon aus, die Arbeitsfähigkeit sei nach erfolgter
Reha
bilitation
festzulegen
(vgl. vorstehende E
.
5.
3
).
Die Beurteilun
gen der
Dres
.
C._
und
D._
stehen
somit in keinem
Wiederspruch
zu den Berichten der übrigen Ärzte.
Gegen die Beurteilung von
Dr.
C._
, der
schliesslich
ab
1.
Oktober 2012
wieder von einer vollen Arbeitsfähigkeit ausging (Urk. 6/2/M20)
,
spricht
somit
nichts.
A
uf
dessen Beurteilung
ist nach dem G
e
sagten abzustellen.
7.
Da die Arbeitsunfähigkeit der Klägerin im
Ausmass
von 50 % über den 3
0.
Juni 2012 hinaus bis und mit dem 3
0.
September 2012 andauerte, hat sie für diese Zeit Anspruch auf Taggelder. Gemäss
Lit
. D2 und D3 der Vertragsbedingungen zur Kollektiv-Krankentaggeldversicherung
wird das Taggeld proportional zum Grad der Arbeitsunfähigkeit ausbezahlt. Vorausgesetzt ist eine Arbeitsunfähig
keit von mindestens 50 %
(Urk. 6/1/2)
. Die Klägerin hat
somit für die Zeit vom
1.
Juli
bis 3
0.
September 2012 Anspruch auf ein Taggeld entsprechend der at
testierten Arbeitsunfähigkeit von 50 %. Gemäss Taggeldabrechnung
beläuft sich das Taggeld bei einer Arbeitsunfähigkeit von 50
%
auf
Fr.
57.-- pro Tag (vgl.
Urk.
6/4/9). A
uf die Zeit vom
1.
Juli bis 30.
September 2012 entfallen 92 Ta
ge. Der Taggeldanspruch für diese
Zeitperiode beträgt demnach
Fr.
5‘
244.--
,
so
wie dies die Klägerin korrekt berechnet hat (vgl.
Urk.
1 S. 3).
Dass die Klägerin in der fraglichen Zeit Taggelder der Arbeitslosenversicherung bezogen hat, jedoch ausschliesslich entsprechend der
ausgewiesenen Arbeitsfähigkeit vom
50
%
, worauf die Klägerin selber hingewiesen hat (Urk. 1 S. 3)
,
ist
unbestritten.
Davon ist auszugehen.
Auf den errechneten Taggeldanspruch hat dies keinen Einfluss
.
Zusammenfassend
ist die Beklagte in Gutheissung der Klage zu verpflichten, der Klägerin Taggelder im Betrag von
Fr.
5‘244.-- nachzuzahlen.