Decision ID: 100e9c29-d755-5a03-88ae-bbcf7d112043
Year: 2000
Language: it
Court: TI_TCAS
Chamber: TI_TCAS_001
Canton: TI
Region: Ticino
Law Area: social_law

ritenuto,
in fatto
1.1. _ è assicurata contro le malattie presso la Cassa malati _.
La sua copertura assicurativa comprende - oltre all'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie - l'assicurazione integrativa di cura medica per prestazioni speciali _ e l'assicurazione integrativa ospedaliera per il reparto comune _ (cfr. doc. _).
1.2. Durante il periodo 23 agosto-11 settembre 1999, l'assicurata è rimasta degente presso la Clinica _ per la cura - stando al certificato medico d'entrata - di una sindrome lombovertebrale (cfr. doc. _).
1.3.
Con decisione formale 14 febbraio 2000, l'assicuratore malattie ha comunicato a _ d'essere disposto a versare le prestazioni previste dalla legge in caso di cura termale, ovvero un contributo giornaliero di fr. 10.-- nonché l'assunzione dei costi per i trattamenti medici e di fisioterapia.
Trattandosi delle assicurazioni complementari, la _ ha riconosciuto dalla categoria _, un importo giornaliero di fr. 30.-- (cfr. doc. _).
A seguito dell'opposizione interposta dal _ per conto dell'assicurata (cfr. doc. _), la Cassa malati, in data 12 aprile 2000, ha sostanzialmente ribadito il contenuto della sua prima decisione (cfr. doc. _).
1.4. Con tempestivo ricorso 12 maggio 2000, _, sempre patrocinata dall'_, ha chiesto che la _ venga condannata a corrispondere le prestazioni previste in caso di degenza ospedaliera acuta, e ciò facendo riferimento a quanto certificato dal proprio medico curante, il dottor _ (cfr. I).
1.5. La _, in risposta, ha postulato un'integrale reiezione del gravame, rispettivamente della petizione, con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. III).

in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell’art. 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni sociali (cfr. STFA del 26 ottobre 1999 in re D. C.).
Nel merito
2.2. La LAMI - che regolamentava, sino al 31 dicembre 1995, l’assicurazione contro le malattie - é stata sostituita, con effetto a decorrere dal 1° gennaio 1996, dalla nuova legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal).
Giusta l’art. 102 LAMal, le previgenti assicurazioni delle cure medico-sanitarie e d’indennità giornaliere continuate dalle casse malati riconosciute sono rette dal nuovo diritto a decorrere dall’entrata in vigore della LAMal: alla fattispecie ora sub judice - verificatasi dal 1998 in poi - è, dunque, applicabile la LAMal.
2.3. Secondo quanto disposto dall'art. 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.
La LAMal si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e, contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI, le assicurazioni complementari offerte dalle casse malati sono diventate di diritto civile e sono rette, in applicazione dell'art. 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale sul contratto d'assicurazione (LCA).
Alla netta divisione materiale fra assicurazione sociale contro le malattie e assicurazioni complementari operata dalla LAMal corrisponde un'altrettanta netta cesura dei rimedi giuridici: se per la prima le vie di diritto sono quelle previste dalla procedura amministrativa, per le seconde sono da intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di diritto civile (cfr. R. Spira, Le nouveau régime de l'assurance-maladie complémentaire, Revue suisse d'assurances/ Schweizerische Versicherung-Zeitschrift 1995, N. 7/8, p. 192-200; R. Spira, Le contentieux de la nouvelle assurance-maladie, Sécurité sociale 5/1995, p. 256-259; P.-Y. Greber, Quelques questions relatives à la nouvelle loi fédérale sur l'assurance-maladie, in Revue de droit administratif et de droit fiscal, 3/4, 1996, p. 225-251).
Rilevato che il TCA è competente a dirimere, oltre alle vertenze fondate sull'assicurazione sociale contro le malattie, anche quelle riguardanti le assicurazioni ad essa complementari (cfr. art. 75 LCAMal), la questione sottoposta a giudizio verrà esaminata separatamente, sia dal profilo dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie che da quello delle assicurazioni complementari.
A. Assicurazione sociale contro le malattie
2.4. Giusta l’art. 25 cpv. 1 LAMal, in caso di malattia, l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia ed i relativi postumi.
Secondo quanto stabilito dal cpv. 2 dello stesso articolo, queste prestazioni comprendono, in particolare:
- per la lett. a: gli esami, le terapie e le cure dispensate ambulatoriamente, al domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa di cura dal medico, dal chiropratico e da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione medica;
- per la lett. b: le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico;
- per la lett. e: la degenza nel reparto comune di un ospedale .
- per la lett. f: la degenza in un istituto che fornisce prestazioni semiospedaliere.
2.5. I presupposti dell’assunzione dei costi delle prestazioni definite dagli artt. 25ss. sono specificati all’art. 32 LAMal.
Questo disposto precisa che “le prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche”.
2.6. Giusta l’art. 49 cpv. 3 LAMal, in caso di degenza ospedaliera, la remunerazione è effettuata conformemente alla tariffa dell’ospedale ai sensi dell’art. 49 cpv. 1 e 2 finchè il paziente, secondo l’indicazione medica, necessita di cure e assistenza o di riabilitazione medica in ospedale. Se questa condizione non è più soddisfatta, per la degenza ospedaliera è applicabile la tariffa secondo l’art. 50. Secondo questa disposizione legale, in assenza di una convenzione prevedente remunerazioni forfettarie, l’assicuratore assume, per le degenze in caso di cura, le stesse prestazioni previste in caso di cura ambulatoriale e a domicilio (cfr., anche, RAMI 2000 KV100, p. 6ss.).
Un soggiorno ospedaliero non implica, dunque, di per sé, l'obbligo contributivo delle Casse: presupposto indispensabile alla nascita del diritto alle prestazioni per cura ospedaliera é la necessità di misure terapeutiche o, almeno, diagnostiche che possono essere applicate soltanto in uno stabilimento ospedaliero (DTF 120 V 206ss. consid. 6; RAMI 1969 pag. 32ss.; 1977 pag. 167ss.; 1989 pag. 154ss.).
Il diritto alle prestazioni per cure ospedaliere presuppone, in forza dell'art. 56 LAMal, che la degenza ospedaliera sia richiesta dall'interesse dell'assicurato e dallo scopo del trattamento.
Non deve, cioè, essere possibile fare a meno dell'ospedalizzazione senza compromettere il buon esito del trattamento, ledendo, così, il diritto dell'assicurato ad essere curato in modo adeguato.
Il TFA si è, al proposito, così espresso:
"
Aus Art. 56 in Verbindung mit Art. 49 Abs. 3 KVG folgt u.a., dass ein Aufenthalt im Akutspital zum Spitaltarif nach Art. 49 Abs. 1 und 2 KVG nur so lange durchgeführt werden darf, als vom Behandlungszweck her ein Aufenthalt im Akutspital notwendig ist (Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 2. Aufl. , Bern 1997, S. 165 N. 28) ...”
(STFA 26.11.1998 in re E.F. e H.F. c. Konkordia, pubblicata in DTF 124 V 362ss.).
2.7. Va ancora rilevato che l'art. 41 cpv. 1 LAMal, che garantisce all'assicurato la libertà di scelta tra gli stabilimenti ospedalieri svizzeri, non gli permette di entrare o di rimanere, in caso di cura ospedaliera, in uno stabilimento concepito per trattare dei malati necessitanti di cure intense quando potrebbe essere curato convenientemente in uno stabilimento attrezzato più semplicemente e più economicamente.
L'assicurato può scegliere il luogo della cura ospedaliera, beneficiando così delle prestazioni corrispondenti, solo fra gli stabilimenti ospedalieri e fra i servizi degli stabilimenti, destinati alle categorie di malati, di cui fa parte dal punto di vista medico (art. 56 LAMal; cfr., per il vecchio diritto, art. 23 LAMI).
Data la necessità di una cura stazionaria, va, dunque, ancora operata una differenziazione fra i diversi istituti di cura: gli assicuratori assumeranno soltanto le spese relative al genere di istituto o reparto ospedaliero adeguato alla cura della malattia di cui l'assicurato soffre (DTF 101 V 72ss.; STFA 27.10.1992 in re P.; RDAT 1988 N. 82 p. 248ss.).
La distinzione fra stadio acuto e non della malattia serve, quindi, non a discriminare fra necessità o meno dell'ospedalizzazione ma soltanto a determinare la tariffa applicabile.
2.8. Una volta accertata la necessità di cura stazionaria, occorre, quindi, ancora procedere alla qualifica dell'ospedalizzazione per poter determinare la tariffa applicabile al rimborso dei costi da essa occasionati.
Le convenzioni stipulate nel passato fra la FTCM e l'EOC (art. 4) rispettivamente le Cliniche e gli istituti di cura privati (art. 10) hanno stabilito che un'ospedalizzazione rientra nei casi definiti
acuti
allorquando l'affezione del paziente richiede, per misure diagnostiche e/o terapeutiche, l'utilizzo di infrastrutture presenti soltanto in ambienti ospedalieri.
Per contro, allorquando l'affezione del paziente presenta una certa stabilità dal profilo medico, l'attività medica ha prevalentemente carattere di sorveglianza e le prestazioni paramediche hanno carattere di assistenza e non richiedono necessariamente infrastrutture presenti soltanto in ospedale, il caso verrà definito
cronico
.
Un caso verrà, invece, considerato di pertinenza di una casa per anziani medicalizzata allorquando, esclusa la necessità di un'ospedalizzazione ai sensi di quanto sopra, il paziente anziano necessita pur sempre di un'assistenza medica e paramedica generica.
Questa interpretazione é stata più volte giudicata positivamente e, quindi, fatta propria dal TCA.
2.9. In concreto
, dalla richiesta di garanzia 18 agosto 1999 si evince che la degenza presso la Clinica di riabilitazione di _ è stata prescritta per il trattamento di una sindrome lombovertebrale.
Dal certificato medico d'uscita 10 settembre 1999 risulta, invece, la diagnosi di limitazione del cingolo scapolare e cervicalgie (doc. _).
Interessanti indicazioni riguardo allo stato di salute dell'assicurata all'entrata in clinica, al decorso dell'affezione durante la degenza e alle terapie applicate, si ritrovano nel dettagliato rapporto medico d'uscita 16 settembre 1999
:
"
QUADRO CLINICO ALL'AMMISSIONE
Punto di vista internistico: senza particolarità di rilievo
Costituzione
secondo Kratschmer picnica
Atteggiamento normale
Movimenti complessi limitati nei movimenti ampi di estensione corporea in toto
limitati nei movimenti ampi di
accovacciamento
Deambulazione libera con appoggio simmetrico
Fibro-mialgia 8 punti dolenti su 18
Rachide lombare
Atteggiamento appiattimento della lordosi lombare
con sbilancio muscolare
Flessione anteriore ridotta di 1/3 senza disarmonica
curvatura
Flessione laterale: ridotta di 1/3 bilateralmente
con dolori nella fase terminale del movimento
Indice dita/pavimento 20 cm anteriormente
Indice di Schober 10/14 cm
Estensione dolorosa con sindrome delle faccette articolari alla prova
dell'estensione/rotazione
Dolenzia alla palpazione delle loggie muscolari paravertebrali
della muscolatura gluteale
Articolazione sacro iliaca
Spine-test positivo a sin.
Esame neurologico cursorio
senza particolarità di rilievo
VALUTAZIONE
A nostro modo di vedere il quadro clinico è pienamente interpretabile
nell'ambito delle sovrammenzionate diagnosi.
SCOPO DELLA RIABILITAZIONE
- reintegrare le capacità professionali.
- migliorare il contesto psico-sociale.
SCOPO DELLA TERAPIA FISIATRICA E SUE MODALITA' DI ATTUAZIONE
Ridurre i dolori mediante:
-
elettroterapia,
-
impacchi termici,
-
massaggio classico,
-
massaggio mirato dei "trigger-points",
-
mobilizzazione vertebrale e/o articolare,
-
esercizi in piscina.
Migliorare la mobilità mediante:
-
mobilizzazione passiva,
-
esercizi in piscina,
-
"stretching",
-
scuola del dorso,
-
terapia manuale.
Aumentare
la forza muscolare mediante:
-
esercizi specifico riabilitativi in palestra,
-
elettrostimolazione,
-
esercizi contro resistenza manuale,
-
esercizi in piscina.
Aumentare la resistenza muscolare mediante:
-
esercizi specifico riabilitativi in palestra,
-
esercizi in piscina.
DECORSO
La paziente si è impegnata con motivazione nel programma riabilitativo propostole e la degenza non ha presentato particolarità degne di rilievo per quanto concerne la gestione clinica. Sottolineiamo che talvolta, in correlazione alla sintomatologia algica polimorfa e pluridistrettuale, la paziente ha ostentato un atteggiamento attendista e un po' rassegnato nei confronti del quadro clinico cronico con marcato del condizionamento muscolare e ipertonia a livello cervicale.
Alla paziente è stato proposto di partecipare al gruppo di approccio al dolore, gestito dalla signora _, psicologa, nel quale vengono discussi gli aspetti psicologici legati al vissuto del dolore e alle ripercussioni che esso ha nella vita della persona sofferente. In suddetto gruppo è stato spiegato e praticato il metodo di rilassamento progressivo secondo Jackobson e da questi incontri sono emersi:
"
Ha partecipato a 2 incontri di gruppo. Interessata soprattutto al rilassamento, si è mostrata meno attiva nella parte dedicata alla discussione, seppur attenta, vi era una certa chiusura. Esprime bene la sua consapevolezza che i dolori di cui soffre subiscono l'influsso del suo stato psichico e delle condizioni o difficoltà esterne. In tal senso ho avuto l'impressione di una donna che se stimolata risponde all'esterno, altrimenti rimane un po’ assenze e passiva
".
QUADRO CLINICO ALLA DIMISSIONE
Soggettivamente lamenta persistenti dolori a livello cervicale, delle spalle e delle gambe. Inoltre lamenta persistente stanchezza al mattino ed una cefalea tensiva prima del fine settimana.
Obiettivamente a livello lombare troviamo una mobilità ridotta di 1/3 con dolori nella fase terminale del movimento, mentre la flessione laterale appare pure limitata di 1/3. A livello cervicale la flessione appare ancora limitata di 1/3, mentre la rotazione
laterale si svolge con notevole tensione. Palpatoriamente troviamo una muscolatura paravertebrale ancora molto tesa, molto dolente a livello cervicale e lombare con inoltre punti trigger nella muscolatura gluteale.
TERAPIA ALL'USCITA
-
Tenoretic 1/2-0-0-0
-
Magneiso 5 Longoral 1-0-1-0
-
Flatulex 2-2-2-0 dopo i pasti
-
Magnesiocard 5 mmol 1-0-0-0
-
Panzytrat 1-1-1-0 con i pasti
CAPACITA' LAVORATIVA
Da un punto di vista reumatico, consideriamo la paziente inabile al lavoro nella misura del 100% fino al prossimo controllo dal proprio medico curante.
Visto il contesto psicosociale (disoccupata dal 1997, AI 50%) una ripresa lavorativa sarà difficile" (doc. _).
Prima di prendere la propria decisione, la Cassa malati _ ha interpellato, in più di un'occasione, il proprio medico di fiducia, il dottor _, spec. FMH in medicina interna. In particolare, dopo aver preso visione del succitato rapporto d'uscita della Clinica di _, il dottor _ ha espresso l'opinione secondo cui i provvedimenti terapeutici applicati nel corso della degenza, avrebbero potuto esserlo anche nell'ambito di una cura termale (cfr., ad esempio, doc. _).
Di parere diverso é il medico curante di _, il dottor _, a mente del quale "... il ricovero presso la Clinica di riabilitazione di _ era assolutamente necessario, in quanto i dolori cervicali, lombari, alle spalle ed alle gambe non potevano essere sufficientemente tenuti sotto controllo tramite terapia ambulatoriale" (cfr. doc. _).
Con il certificato 10 maggio 2000, il dottor _ ha avuto modo di ribadire che "... per la salute della paziente era indispensabile un ricovero in ospedale" (cfr. doc. _).
2.10. Dal rapporto d'uscita 16 settembre 1999 della Clinica di riabilitazione di _ (doc. _), nonché dalla fattura 30 novembre 1999 (doc. _), emerge che _ è stata sottoposta unicamente a delle misure fisioterapiche attive e passive, con uno scopo antalgico, di miglioramento della mobilità
e di rinforzo muscolare.
I presunti disturbi psichici - indicati nel rapporto d'uscita soltanto fra le diagnosi collaterali ("sindrome ansio-depressiva") e, del resto, neppure menzionati dal medico curante - non hanno necessitato, da parte loro, d'alcun trattamento specifico. Tale non può essere considerata, beninteso, la partecipazione, in due occasioni, al "gruppo di approccio al dolore" (cfr. doc. _).
Dunque, durante la degenza in questione, la ricorrente ha beneficiato unicamente di cure di natura tipicamente balneologica (cfr. RAMI 1990 24ss.; 1987 57ss.; 1987 109ss.; 1983 129ss.; STFA 14.3.1996 in re P.; STFA 8.10.1992 in re C.; STFA 11.2.1993 in re G.; STFA 26.8.1993 in re G.
)
Sedute di ginnastica (acquatica e non), massaggi di diversa natura, sedute di istruzione sul portamento, bagni e altri atti terapeutici analoghi sono stati, infatti, sempre considerati dal TFA come costituenti le usuali terapie fisico-balneari che non necessitano, di regola, di una degenza ospedaliera ma che sono eseguiti in via ambulatoria nell'ambito di una cura balneare o meno (cfr .STFA 14.3.1996 in re P. consid. 2; STFA 8 ottobre 1992 in re C. non pubbl.). Una cura di questo tipo può fondare l'obbligo per le casse di concedere le prestazioni previste in caso di cura ospedaliera soltanto in presenza di patologie concomitanti (quali affezioni internistiche o affezioni all'apparato locomotorio) che rendono necessario un controllo medico intenso e l'utilizzo di infrastrutture presenti soltanto in ambiente ospedaliero (RAMI 1990, p. 24ss.; 1987 109ss.; STFA 3 giugno 1992 in re O. c. F., pubbl. parzialmente in RDAT II-1992 p. 143-144).
In concreto, _ non ha presentato, né al momento del suo ricovero né, tantomeno, durante la degenza, patologie di natura internistica che rendessero improponibile
l'applicazione delle misure fisioterapiche senza un intenso controllo medico (cfr., al riguardo, doc. _, in cui i medici hanno affermato che l'assicurata, da un profilo internistico, non presentava particolarità di rilievo).
L'assicurata non ha parimenti lamentato affezioni all'apparato locomotorio. Dal referto d'uscita risulta, in effetti, che _ mostrava una deambulazione libera
con appoggio simmetrico.
La Cassa malati _ ha, dunque, correttamente rifiutato d'erogare le prestazioni previste in caso di degenza ospedaliera, limitandosi a versare quanto la LAMal prescrive per i casi di cura balneare. Concretamente, si tratta di un contributo di fr. 10.--/giorno giusta agli artt. 25 cpv. 2 lett. c LAMal, 33 lett. f OAMal e 25 Opre, nonché della copertura dei costi per i trattamenti medici e di fisioterapia.
B. Assicurazioni complementari
2.11. Come detto
in initio
, la LAMal si applica unicamente all'assicurazione malattia sociale definita dall'art. 1 LAMal e, contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI, le assicurazioni complementari offerte dalle casse malati sono considerate come facenti parte del diritto civile e sono rette, in applicazione dell'art. 12 cpv. 3 LAMal, dalla Legge federale sul contratto d'assicurazione (LCA).
2.12. Rilevante, per la verifica della fondatezza delle pretese dell'attrice, sono le Condizioni generali e supplementari d'assicurazione (CGA/CSA) per le assicurazioni integrative di malattia (ed. 1.1.1997) e la LCA che costituisce il fondamento legale su cui poggia il rapporto fra le parti.
Fra quelle stipulate da _ può entrare il linea di conto unicamente l'assicurazione integrativa ospedaliera per il reparto comune _.
L'
assicurazione integrativa di cura medica per prestazioni speciali
non entra in linea di conto poiché prevede prestazioni per medicamenti non ammessi, trattamenti ambulatoriali e stazionari all'estero, assistenza di persone, costi di trasporto, lenti da vista, mezzi ausiliari e oggetti, trattamenti di ortopedia mascellare per bambini e forme terapeutiche speciali (cfr. art. 1 _ _).
Assicurazione integrativa osp_:
Secondo l'art. 1 cpv. 1 _, la _ copre i costi di degenza e trattamento in un ospedale (ospedale per malattie acute o clinica psichiatrica) e corrisponde contributi per cure termali e di convalescenza, per la cura medica a domicilio e l'aiuto domestico, come pure per le operazioni ambulatoriali. La premessa per il riconoscimento di tutte le prestazioni é data dalla necessità medica.
L'art. 2 cpv. 2 _ recita, da parte sua, che la _ copre, nell'ambito delle seguenti disposizioni, i costi della degenza stazionaria in una camera a più letti nel reparto comune di un ospedale.
A mente dell'art. 4 _, le prestazioni per le terapie scientificamente riconosciute nell'ambito di una degenza ospedaliera vengono corrisposte se lo stato della persona assicurata richiede il trattamento stazionario in un ospedale, rispettivamente, in quel reparto ospedaliero, nel quale la persona assicurata deve essere ricoverata per motivi medici.
In casu
, nei considerandi riguardanti l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, questa Corte è pervenuta alla conclusione che la degenza di _ presso la Clinica di riabilitazione di _ non era affatto necessaria da un punto di vista medico. Se ne deduce, pertanto, che l'assicuratore malattie convenuto ha, a ragione, negato il diritto alle prestazioni d'ospedalizzazione previste dall'assicurazione complementare _, e ciò in ossequio a quanto previsto dagli artt. 1 cpv. 1 e 4 _.
La Cassa malati _ ha riconosciuto la degenza in questione come cura balneare ed ammesso un contributo giornaliero di fr. 30.-- per la durata massima di 30 giorni per anno civile.
Ciò si appalesa come conforme all'art. 9 cpv. 1 lett. a _: nessun obbligo supplementare può essere imposto all'assicuratore convenuto.