Decision ID: 14ab71a3-080d-4a45-8338-a12135b9685b
Year: 2017
Language: de
Court: SG_KGN
Chamber: SG_KGN_999
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

Sachverhalt
A.
A.a A._ (nachfolgend: Versicherter) war bei der Schulgemeinde B._ als Lehrer
angestellt und dadurch bei der ÖKK Kranken- und Unfallversicherung (nachfolgend:
ÖKK) obligatorisch gegen die Folgen von Unfällen versichert, als er am 12. März 2008
beim Tennisspielen auf die rechte Schulter stürzte und sich dabei eine dislozierte
Claviculafraktur des mittleren Schaftdrittels rechts zuzog (act. 1, 11). Die Fraktur wurde
am 13. März 2008 im Spital C._ mittels einer Reko-Platte osteosynthetisch versorgt
(act. 10). Nachfolgend kam es zu einer Wundheilungsstörung, die am 24. April 2008 ein
Wunddébridement, eine Spülung und eine Jetlavage erforderlich machte (act. 7). Der
Versicherte hielt sich hierfür bis 26. April 2008 wiederum im Spital C._ auf (act. 8). Am
9. Mai 2008 musste sich der Versicherte wegen einer Nahtdehiszenz mit freiliegender
Platte im medialen Wundwinkel und leicht geröteten Wundrändern erneut ins Spitals
C._ begeben, wo die Indikation zur Plattenentfernung mit Wunddébridement gestellt
wurde, welche am 14. Mai 2008 vorgenommen wurde (act. 12 f.). Die ÖKK erbrachte
für den Unfall vom 12. März 2008 Heilkosten- und Taggeldleistungen (act. 18 f.).
A.b Wegen fortdauernder persistierender Schulterbeschwerden befand sich der Ver-
sicherte ab 11. Juni 2008 bei Dr. med. D._, Spezialarzt FMH für physikalische
Medizin und Rheumaerkrankungen, in Behandlung (act. 28), auf dessen Zuweisung am
23. Juni 2008 eine Arthro-MRI-Untersuchung des Schultergelenks und der Clavikula
rechts durch Dr. med. E._, FMH Radiologie, MR Institut der Klinik F._, erfolgte.
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Diese zeigte eine intakte Rotatorenmanschette, eine Tendinopathie der
Supraspinatussehne mit begleitender Bursitis subacromialis-subdeltoidea, eine
Kapselschrumpfung caudal, eine leichte AC-Aktivierung und eine deutliche
Deformierung der Clavicula rechts bei Zustand nach osteosynthetisch versorgter
Claviculafraktur, jedoch keinen Nachweis einer Osteomyelitis (act. 22). Auf Zuweisung
von Dr. D._ folgte sodann am 3. Oktober 2008 eine erste Konsultation bei Dr. med.
G._, Leitender Arzt Orthopädie, Klinik F._, anlässlich welcher der Versicherte über
ein gewisses Spannungsgefühl im Bereich der rechten Clavikula mit Dellenbildung im
Bereich des proximalen Musculus pectoralis klagte (act. 44). Bei einer nächsten
Konsultation vom 18. Mai 2009 beschrieb der Versicherte ein weiterhin störendes
"Schraubstockgefühl" der rechten Schulter, subjektiv unter der Clavicula lokalisiert (act.
54), bezüglich welchem Dr. G._ gründend auf einer klinischen Untersuchung klar von
weichteil-/narbenbedingten Restbeschwerden ausging (act. 54). Im
Untersuchungsbericht über eine Konsultation vom 27. Mai 2010 hielt Dr. G._ sodann
gestützt auf ein gleichentags erhobenes MRI-Untersuchungs-Ergebnis mit Darstellung
eines narbigen, partiellen Abrisses des kaum atrophen und nicht retrahierten Pectoralis
major Muskels an der lateralen Clavicula fest, dass bei völliger Therapie-Resistenz
allenfalls eine Reinsertion des Pectoralis-Muskels in Betracht komme, wobei das zu
erwartende Resultat etwas unsicher zu beurteilen sei (act. 58). Der Versicherte lehnte
besagten Eingriff ab (act. 64). Am 24. November 2010 wurde der Versicherte durch den
Vertrauensarzt der ÖKK, Dr. med. H._, FMH Rheumatologie, FMH Physikalische
Medizin und Rehabilitation, FA Sportmedizin, FA Interventionelle Schmerztherapie,
Medizinisches Center I._, untersucht, der laut Untersuchungsbericht vom 29.
November 2010 den Zeitpunkt für die Bestimmung des Integritätsschadens als
gekommen ansah. Es sei weder mit einer wesentlichen Verbesserung noch mit einer
Verschlechterung des Gesundheitszustands zu rechnen (act. 65).
A.c Mit Verfügung vom 5. Januar 2011 sprach die Solida Versicherungen AG (Partnerin
der ÖKK für die langfristigen Leistungen) dem Versicherten eine
Integritätsentschädigung aufgrund einer Integritätseinbusse von 10% zu (act. 66).
Diese Verfügung erwuchs unangefochten in Rechtskraft.
A.d Mit Verfügung vom 14. Mai 2012 eröffnete die ÖKK dem damaligen
Rechtsvertreter des Versicherten, Rechtsanwalt lic. iur. R. Hochreutener, St. Gallen,
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dass sämtliche Versicherungsleistungen per Ende Januar 2011 eingestellt würden (act.
79). Am 13. August 2012 verfügte die ÖKK die Leistungseinstellung ab 1. Februar 2011
nochmals gegenüber dem Versicherten (act. 90).
A.e Die gegen diese Verfügung vom Versicherten am 12. September 2012 erhobene
Einsprache (act. 97) wies die ÖKK mit Einspracheentscheid vom 23. Oktober 2012 ab
(act. 101).
A.f Der Versicherte erhob gegen den Einspracheentscheid vom 23. Oktober 2012
Beschwerde beim Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen mit dem sinngemässen
Antrag, der Entscheid sei aufzuheben und die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten,
die gesetzlichen Leistungen über den 30. Januar 2011 hinaus auszurichten
(Heilkostenleistungen und Taggelder, eventualiter Invalidenrente). Eventualiter sei der
Entscheid aufzuheben und eine weitere Untersuchung anzuordnen (act. 104).
A.g Mit Entscheid vom 13. August 2013 wies das Versicherungsgericht des Kantons
St. Gallen die Beschwerde unter Bestätigung des Einspracheentscheids vom 23.
Oktober 2012 ab. Es erwog, dass beim Beschwerdeführer infolge seiner Verletzung der
rechten Clavicula vom 12. März 2008 über das Datum der Leistungseinstellung (31.
Januar 2011) hinaus gewisse organische Restfolgen - eine Deformation von
Weichteilstrukturen; narbiger, partieller Abriss des Musculus pectoralis major an der
lateralen Clavicula - bestünden und die Kausalität der vom Versicherten geklagten
Beschwerden im Bereich der rechten Clavikula - insbesondere das von ihm
beschriebene "Spannungs- bzw. Schraubstock¬gefühl", aber auch eine gewisse
Einschränkung der Beweglichkeit im rechten Schultergelenk - zu den Unfallrestfolgen
nicht in Frage gestellt würden. Die Beschwerdegegnerin habe zu Recht per 31. Januar
2011 den Fallabschluss vorgenommen bzw. die Heilbehandlungs- und
Taggeldleistungen eingestellt. In Bezug auf die angestammte Tätigkeit des Versicherten
als Lehrer ausserhalb der Sportstunden und in der Schuladministration/
Praxisbegleitung/Teamarbeit könne keine Arbeitsunfähigkeit angenommen werden.
Aus der Gegenüberstellung von Validen- und Invalideneinkommen resultiere kein
rentenbegründender Invaliditätsgrad bzw. der Invaliditätsgrad entspreche dem Grad
der Arbeitsunfähigkeit von 0%, weshalb die ÖKK zu Recht einen Rentenanspruch des
Versicherten abgelehnt habe (Verfahren UV 2012/95; act. 107).
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B.
B.a Am 30. Dezember 2014 reichte der Versicherte der ÖKK einen Bericht von Dr.
med. J._, Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie,
Medizinisches Zentrum K._, vom 19. Dezember 2014 ein. Der Versicherte hatte Dr.
J._ am 19. Dezember 2014 wegen Schulterschmerzen rechts mit einem Panzergefühl
über der Clavicula konsultiert (act. 108). Auf Zuweisung von Dr. J._ wurden beim
Versicherten am 19. Dezember 2014 und 8. Januar 2015 MRT-Untersuchungen der
Thoraxapertur und der rechten Schulter durch Dr. med. L._, Facharzt für Radiologie,
Radiologie M._, durchgeführt (act. 114).
B.b Auf Ersuchen der ÖKK reichte der Versicherte am 12. Januar 2015 eine formelle
Rückfallmeldung ein. Er schilderte seit Monaten zunehmende, teils sehr starke
Schmerzen in der rechten Schulter, beinahe schon Lähmungssymtome. Dieses
"Zwangsjackengefühl" sei oft unerträglich und beeinträchtige die Beweglichkeit, den
Schlaf und die Psyche. Als Rückfalldatum führte der Versicherte das 2. Halbjahr 2014,
als erstbehandelnde Ärztin med. pract. N._, als nachbehandelnder Arzt Dr. J._ und
als Arbeitgeberin das O._ an (act. 109 f.).
B.c Am 16. Januar 2015 fand eine weitere Konsultation des Versicherten bei Dr. J._
statt (act. 119).
B.d Am 20. Januar 2015 reichte med. pract. N._ das von der ÖKK erbetene
Arztzeugnis UVG ein. Als Datum der Erstbehandlung war der 3. September 2014 und
als Diagnose Schulterschmerzen rechts bei Status nach Claviculafraktur Operation
2008 vermerkt. Eine Arbeitsunfähigkeit wurde verneint (act. 112, 115). Mit Schreiben
vom 6. Februar 2015 teilte der Personaldienst des Kantons P._ der ÖKK mit, dass
der Versicherte vom 26. August bis 28. Februar 2014 zu 20% und vom 1. März bis 30.
September 2014 zu 100% krankgeschrieben gewesen sei. Mangels
Krankentaggeldversicherung im Jahr 2013 sei es zu keinen Taggeldleistungen
gekommen. Anfangs Juli 2014 sei im gegenseitigen Einvernehmen die Auflösung des
Arbeitsverhältnisses mit dem O._ per 31. Januar 2015 erfolgt (act. 117). Am 13.
Februar 2015 ging bei der ÖKK die Honorarrechnung von Dr. J._ betreffend die
Konsultationen vom 19. Dezember 2014 und 16. Januar 2015 ein (act. 119).
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B.e Nach Einholung einer Beurteilung ihres beratenden Arztes Dr. med. Q._ (act.
118) teilte die ÖKK dem Versicherten mit Schreiben vom 3. März 2015 mit, dass
aufgrund der aktuellen medizinischen Berichte von med. pract. N._, Dr. J._ und Dr.
L._ ein Zusammenhang zwischen den aktuell geklagten Beschwerden und dem
Ereignis vom 12. März 2008 eher unwahrscheinlich sei. Ein Rückfall werde somit
abgelehnt und es bestehe kein Leistungsanspruch aus der Unfallversicherung. Die
Leistungserbringer seien deshalb betreffend Kostenübernahme an den
Krankenversicherer des Versicherten verwiesen worden und die Rechnung von Dr.
J._ erhalte der Versicherte zur direkten Erledigung zurück (act. 119).
B.f Nachdem sich der Versicherte mit dieser Leistungsablehnung nicht einverstanden
erklärt hatte (act. 120 f.), erliess die ÖKK am 12. März 2015 eine anfechtbare Verfügung
(act. 123).
C. Die gegen diese Verfügung vom Versicherten am 19. März 2015 erhobene
Einsprache (act. 127) wies die ÖKK mit Einspracheentscheid vom 28. April 2015 ab
(act. 131).
D.
D.a Gegen den Einspracheentscheid vom 28. April 2015 erhob der Versicherte
(nachfolgend: Beschwerdeführer) mit Eingabe vom 26. Mai 2015 Beschwerde mit dem
sinngemässen Antrag, die erneut verschlimmerten Schmerzen in der rechten Schulter
seien als Folge des Unfalls vom 12. März 2008 anzuerkennen und die diesbezüglich bei
med. pract. N._, Dr. J._ und Dr. L._ entstandenen Behandlungs- und Unter-
suchungskosten seien durch die ÖKK (nachfolgend: Beschwerdegegnerin) zu bezahlen
(act. G 1). Zusammen mit der Beschwerdeeingabe reichte der Beschwerdeführer
insbesondere verschiedene Rechnungskopien bzw. Rückforderungsbelege für im
Rahmen des gemeldeten Rückfalls durchgeführte ärztliche Behandlungen und
Untersuchungen ein (act. G 1.2).
D.b Mit Beschwerdeantwort vom 30. Juni 2015 liess die ÖKK, vertreten durch
Rechtsanwalt Dr. iur. M. Schmid, Chur, Abweisung der Beschwerde beantragen,
soweit darauf eingetreten werden könne (act. G 5).
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D.c Mit Replik vom 27. August 2015 bestätigte der Beschwerdeführer seinen
Beschwerdeantrag (act. G 7). Die Beschwerdegegnerin verzichtete auf die Einreichung
einer Duplik (act. G 9).
D.d Auf die weiteren Begründungen und Ausführungen in den einzelnen
Rechtsschriften sowie den Inhalt der übrigen Akten wird, soweit erforderlich, in den

nachfolgenden Erwägungen eingegangen.
Erwägungen
1.
1.1 Gemäss Art. 6 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG; SR
832.20) werden die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen
und Berufskrankheiten gewährt. Als Unfall gilt nach Art. 4 des Bundesgesetzes über
den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) die plötzliche,
nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors
auf den menschlichen Körper, die eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen
oder psychischen Gesundheit oder den Tod zur Folge hat. Nach Art. 10 Abs. 1 UVG hat
die versicherte Person nach einem Unfall Anspruch auf die zweckmässige Behandlung
ihrer Unfallfolgen. Ist sie zufolge Unfalls voll oder teilweise arbeitsunfähig (Art. 6 ATSG),
so steht ihr gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG ein Taggeld zu. Wird sie infolge des Unfalls zu
mindestens 10 Prozent invalid (Art. 8 ATSG), hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente
(Art. 18 Abs. 1 UVG).
1.2 Angesichts der in Erwägung 1.1 aufgeführten gesetzlichen Bestimmungen bildet
die Unfallkausalität Anspruchsvoraussetzung für jegliche Leistungen der
Unfallversicherung. Eine Leistungspflicht des Unfallversicherers besteht demnach nur
für Gesundheitsschäden, die natürlich und adäquat kausal mit einem versicherten
Unfallereignis zusammenhängen (ALEXANDRA RUMO-JUNGO/ANDRÉ PIERRE
HOLZER, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht,
Bundesgesetz über die Unfallversicherung, 4. Aufl. Zürich/Basel/Genf 2012, S.53 ff.).
Für die Beantwortung der Tatfrage nach dem Bestehen natürlicher
Kausalzusammenhänge im Bereich der Medizin ist das Gericht in der Regel auf
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Angaben ärztlicher Experten und Expertinnen angewiesen. Die Frage nach dem
adäquaten Kausalzusammenhang ist demgegenüber eine Rechtsfrage, die vom Gericht
nach den von Doktrin und Praxis entwickelten Regeln zu beurteilen ist (BGE 129 V 181
E. 3.1, 123 III 110, 112 V 30). Bei physischen Unfallfolgen spielt indessen die Adäquanz
als rechtliche Eingrenzung der aus dem natürlichen Kausalzusammenhang sich
ergebenden Haftung des Unfallversicherer praktisch keine Rolle (BGE 118 V 291 f. E.
3a, 117 V 365 mit Hinweisen; SVR 2000 UV Nr. 14 S. 45). Das Vorliegen eines
natürlichen Kausalzusammenhangs muss mit dem im Sozialversicherungsrecht
üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein bzw.
verneint werden können (THOMAS LOCHER/THOMAS GÄCHTER, Grundriss des
Sozialversicherungsrechts, 4. Aufl.. Bern 2014, § 70 N. 58 f.).
1.3 Hinsichtlich des Beweiswerts eines Arztberichts ist entscheidend, ob der Bericht
für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch
die beklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese)
abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Situation einleuchtet und
ob die Schlussfolgerungen des Experten oder der Expertin begründet sind.
Ausschlaggebend für den Beweiswert eines ärztlichen Gutachtens ist grundsätzlich
weder dessen Herkunft noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag
gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten (BGE 134 V 232 E. 5.1, 125 V
352 E. 3a mit Hinweis). Insofern sind auch Berichte und Gutachten, welche
Versicherungen während des Administrativverfahrens von ihren eigenen bzw.
beratenden Ärzten einholen, beweistauglich, solange ihre Richtigkeit nicht durch
konkrete Indizien erschüttert wird (BGE 125 V 352 E. 3).
1.4 Gemäss Art. 11 der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV; SR 832.202)
werden die Versicherungsleistungen auch für Rückfälle und Spätfolgen gewährt,
welche revisionsrechtliche Tatbestände im Sinn von Art. 22 UVG darstellen (vgl. BGE
118 V 293; RKUV 1994 Nr. U 206 S. 326). Beim Rückfall handelt es sich um das
Wiederaufflackern einer vermeintlich geheilten Schädigung, so dass es zu ärztlicher
Behandlung, möglicherweise sogar zu einer weiteren Arbeitsunfähigkeit kommt. Von
Spätfolgen spricht man, wenn ein scheinbar geheiltes Leiden im Verlaufe längerer Zeit
organische oder psychische Veränderungen bewirkt, die zu einem andersgearteten
Krankheitsbild führen können (BGE 123 V 138 E. 3a). Rückfälle und Spätfolgen
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schliessen sich somit begrifflich an ein bestehendes Unfallereignis an. Entsprechend
können sie eine Leistungspflicht des Unfallversicherers nur auslösen, wenn zwischen
den erneut geltend gemachten Beschwerden und der seinerzeit beim versicherten
Unfall erlittenen Gesundheitsschädigung ein natürlicher und adäquater
Kausalzusammenhang besteht (BGE 118 V 293 E. 2c). Lagen im Zeitpunkt der
rechtsverbindlich gewordenen Rentenablehnung Unfallrestfolgen vor, ist weiter
vorausgesetzt, dass diese eine erhebliche Verschlimmerung erfahren haben (vgl. dazu
Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts [EVG; seit 1. Januar 2007:
Sozialrechtliche Abteilungen des Bundesgerichts] vom 30. Mai 2001, U 390/99, E. 1a).
Die Frage, ob eine erhebliche Verschlimmerung vorliegt, beurteilt sich durch den
Vergleich des Sachverhalts im Zeitpunkt der ursprünglichen Verfügung mit demjenigen
im Zeitpunkt des die Neuanmeldung betreffenden Einspracheentscheids (RKUV 1989
Nr. U 65 S. 70). Der Unfallversicherer darf eine umfassende Neuprüfung vornehmen
und ist nicht mehr an seine früheren Erwägungen gebunden. Entsprechend hat sich im
Rahmen des Beschwerdeverfahrens auch das Gericht mit allen rechtlich zutreffenden
Begründungen einer Leistungspflicht bzw. -abweisung auseinanderzusetzen (vgl. Urteil
des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 2. Juni 2016, UV 2015/2, E.
3.4).
2.
2.1 Mit dem seinerzeitigen Entscheid vom 13. August 2013 hat das
Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen die von der Beschwerdegegnerin am 13.
August 2012 verfügte und mit Einspracheentscheid vom 23. Oktober 2012 bestätigte
Einstellung der Heilbehandlungs- und Taggeldleistungen ohne Rentenzusprechung als
rechtmässig erachtet. Dieser Entscheid ist in Rechtskraft erwachsen.
2.2 Streitig und zu prüfen ist, ob hinsichtlich der vom Beschwerdeführer am 12. Januar
2015 gemeldeten Beschwerden in der rechten Schulter (act. 110) ein Rückfall oder
Spätfolgen des Unfalls vom 12. März 2008 vorliegen, bezüglich welcher weiter von
einer zwischenzeitlich erfolgten Verschlimmerung der Unfallrestfolgen gesprochen
werden kann (vgl. Erwägung 1.4). Der Beschwerdeführer hatte sich wegen der
Schulterbeschwerden rechts am 3. September sowie 3. Dezember 2014 bei med.
pract. N._ (act. 115, act. G 1.2) und am 19. Dezember 2014 sowie 16. Januar 2015
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bei Dr. J._ (act. 108, act. 127) in Behandlung begeben und war am 19. Dezember
2014 sowie 8. Januar 2015 durch Dr. L._ radiologisch untersucht worden (act. 114).
Der Beschwerdeführer beantragt dafür die Zusprechung von Heilbehandlungskosten,
wofür - wie gesagt - die Unfallkausalität eine Anspruchsvoraussetzung bildet. Zur
Beurteilung der Streitfrage der erheblichen Verschlimmerung der Unfallrestfolgen wäre
im konkreten Fall der Sachverhalt, wie er im Entscheid des Versicherungsgerichts St.
Gallen vom 13. August 2013 (act. 107) bestätigt wurde, zu vergleichen mit dem
Sachverhalt, wie er im Zeitpunkt der Verfügung vom 12. März 2015 (act. 123) bzw. des
Einspracheentscheids vom 28. April 2015 (act. 131) bestand. Die Beschwerdegegnerin
verneint bereits einen natürlichen Kausalzusammenhang zwischen den aktuell
geklagten Schulterbeschwerden rechts und dem Ereignis vom 12. März 2008 und
stützt sich dabei auf die Aktenbeurteilung ihres beratenden Arztes Dr. Q._ (act. 118).
Wohl aufgrund dieser Beurteilung enthalten die Verfügung und der
Einspracheentscheid keine Erwägungen zur weiteren Frage der erheblichen
Zustandsverschlimmerung der Unfallrestfolgen.
3.
3.1 Laut rechtskräftigem Entscheid des Versicherungsgerichts St. Gallen vom 13.
August 2013 ist beim Beschwerdeführer von gewissen Restfolgen des am 12. März
2008 erlittenen Unfalls mit dislozierter Clavikulafraktur des mittleren Schaftdrittels
rechts auszugehen - einem narbigen, partiellen Abriss des Musculus pectoralis major
an der lateralen Clavicula mit einer Deformation der entsprechenden
Weichteilstrukturen (act. 107/7 ff., vgl. dazu auch act. 58 und act. 60/6). Dem
Beschwerdeführer war deswegen mit Verfügung vom 5. Januar 2011 eine
Integritätsentschädigung aufgrund einer Integritätseinbusse von 10% zugesprochen
worden (act. 66). Die Unfallrestfolgen hatten sich im Arthro-MRI des rechten
Schultergürtels der Klinik F._ vom 23. Juni 2008 gezeigt (act. 22). Die
Rotatorenmanschette präsentierte sich damals intakt, andererseits zeigte sich eine
Tendopathie der Supraspinatussehne mit begleitender Bursitis subacromialis und
Bursitis subdeltoidea sowie eine kaudale Kapselschrumpfung. Das AC-Gelenk war
aktiviert. Eine Osteomyelitis konnte ausgeschlossen werden (vgl. act. 60/1). Als
damalige Beschwerden wurden vom Beschwerdeführer ein "Spannungs- bzw.
Schraubstockgefühl" im Bereich der Clavicula, ein schmerzhaftes nächtliches Liegen
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auf der rechten Seite sowie eine gewisse Einschränkung der Beweglichkeit im rechten
Schultergelenk beschrieben (act. 28, 44, 54 f.). Die Kausalität dieser Beschwerden im
Bereich der rechten Clavikula zu den radiologisch erhobenen Unfallfolgen - des
narbigen, partiellen Muskelabrisses mit Deformation der entsprechenden
Weichteilstrukturen - wurde im rechtskräftigen Versicherungsgerichtsentscheid
angesichts der damaligen medizinischen Akten anerkannt (act. 107/7 f.).
3.2 Dem Rückfallverfahren bzw. der Beurteilung der Rückfallkausalität liegen die
Ergebnisse der MRT-Untersuchung des Thorax vom 19. Dezember 2014 sowie der
Arthro-MRT-Untersuchung der rechten Schulter vom 8. Januar 2015, beide
durchgeführt durch Dr. L._, zugrunde (act. 114). Im Thorax-MRT hatte sich eine
weitestgehend symmetrische Ausprägung der Muskulatur an der oberen
Thoraxapertur, insbesondere kein Hinweis auf eine Atrophie des Musculus pectoralis
major rechts, gezeigt. Die rechte Clavicula hatte posttraumatisch/postoperativ eine
etwas vermehrte Biegung aufgewiesen (act. 114/3). Auf dem Arthro-MRT der rechten
Schulter hatte eine moderate Gelenksarthrose ausgemacht werden können. Dr. L._
hatte sodann im gleichentags erstellten Untersuchungsbericht die folgenden weiteren
Befunde festgehalten: Soweit dies methodisch zu beurteilen sei einen etwas
reduzierten Subacromialraum, eine geringe Flüssigkeitsmarkierung der subacromialen
Bursa als Zeichen einer bursalen Reizung, eine moderate insertionsnahe
Supraspinatustendinopathie mit minimer interstitieller Partialruptur am Footprint, eine
insertionsnahe Tendinopathie auch der Infraspinatussehne mit degenerativen
Knochenzystchen am Humeruskopf, einen fokalen Knorpeldefekt relativ zentral in der
Cavitas glenoidalis mit angrenzend geringer Knorpelunterminierung, Ausfransungen
des anteroinferioren Labrums sowie einen basisnahen Einriss des posterioren Labrums,
jedoch keine Muskelatrophie (act. 114/2). Der Beschwerdeführer selbst beschreibt
sodann aktuell - vergleichbar mit früher - ein "Zwangsjackengefühl" bzw.
"Panzergefühl" im Bereich der rechten Schulter respektive über der Clavicula und
übereinstimmend Schmerzen beim Liegen während der Nacht (act. 108, 110). Die
Schulterbeweglichkeit hatte sich anlässlich der Untersuchung durch Dr. J._ vom 19.
Dezember 2014 erhalten gezeigt. Aufgrund der klinisch erhobenen Befunde hatte Dr.
J._ jedoch neu eine gewisse Impingementproblematik vermutet (act. 108). Im MRI
vom 19. Dezember 2014 liess sich aber eine solche offensichtlich nicht erhärten. Der
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entsprechende Untersuchungsbericht enthält jedenfalls keinen entsprechenden
Hinweis (act. 114/3).
3.3
3.3.1 Dr. Q._ hält in seiner medizinischen Beurteilung vom 3. März 2014 zur Frage
der Rückfallkausalität fest, dass sich im MRT der oberen Thoraxapertur vom 19.
Dezember 2014 und des rechten Schultergelenks vom 8. Januar 2015 keine
posttraumatischen substantiellen Veränderungen feststellen liessen. Insbesondere
würden auch keine muskulären Atrophien beschrieben. Dies spreche dafür, dass die
betroffene Schultergürtelmuskulatur nicht über einen längeren Zeitraum geschont
worden sei. Die degenerativen Veränderungen in der Rotatorenmanschette seien als
altersentsprechend zu interpretieren und nicht Folge des Unfalls vom 12. März 2008,
könnten aber die Beschwerden erklären. Die Untersuchungsbefunde von Dr. J._ vom
19. Dezember 2014 würden ausser einer leichten Impingementsymptomatik keine
relevanten Pathologien ergeben. Ein Zusammenhang zwischen den jetzt geklagten
Beschwerden und dem Ereignis vom 12. März 2008 sei somit eher unwahrscheinlich.
Nachfolgend gilt es zu prüfen, ob der Beurteilung von Dr. Q._ für die Beantwortung
der Frage der Rückfallkausalität ein genügender Beweiswert zukommt.
3.3.2 Der Umstand, dass es sich bei der Beurteilung von Dr. Q._ vom 3. März
2014 (act. 118) um eine reine Aktenbeurteilung handelt, spricht noch nicht gegen ihren
Beweiswert. Eine Aktenbeurteilung ist nicht an sich beweisuntauglich. Die direkte
ärztliche Auseinandersetzung mit der zu begutachtenden Person rückt dann in den
Hintergrund, wenn es im Wesentlichen nur um die Beurteilung eines feststehenden
medizinischen Sachverhalts geht und sich neue Untersuchungen erübrigen; in einem
solchen Fall kann auch ein reines Aktengutachten voll beweiswertig sein (Urteil des
Bundesgerichts vom 27. Juni 2012, 8C_681/2011, E. 4.1 mit Hinweisen). Für die
Beweistauglichkeit entscheidend ist aber, dass genügend Unterlagen von persönlichen
Untersuchungen vorliegen (RKUV 1988 Nr. U 56 S. 370 E. 5b).
3.3.3 Schlüssig und nachvollziehbar ist, wenn Dr. Q._ hinsichtlich der am 19.
Dezember 2014 und 8. Januar 2015 radiologisch erhobenen Untersuchungsergebnisse
von degenerativen Veränderungen in der Rotatorenmanschette spricht. Eine Arthrose,
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Tendinopathie sowie Bursitis stellen im Regelfall degenerative Veränderungen bzw.
krankheitsbedingte Leiden dar, die im Rahmen eines normalen Alterungsprozesses
oder durch Überbeanspruchung entstehen. Die genannten Gesundheitsschäden
können sich höchstens sekundär, d.h. als (Spät-)Folge einer primären Unfallverletzung,
beispielsweise nach einer Fraktur oder Ruptur, entwickeln (zum Gesagten vgl. ALFRED
M. DEBRUNNER, Orthopädie, Orthopädische Chirurgie, 4. Aufl., Bern 2005, S. 579 ff.,
S. 628, S. 700 f., S. 725 ff, S. 735, S. 740 f., S. 1107; PSCHYREMBEL, Klinisches
Wörterbuch, 266. Aufl. Berlin 2014, S. 175 f., S. 334; ROCHE LEXIKON, Medizin, 5.
Aufl. München 2003, S. 134, S. 280, S. 1808; PROMETHEUS, LernAtlas der Anatomie,
Allgemeine Anatomie und Bewegungssystem, 4. Aufl. Stuttgart 2014, S. 63).
Knorpelschäden, Rupturen sowie Risse können demgegenüber degenerativ sowie
traumatisch bedingt sein (vgl. DEBRUNNER, a.a.O., S. 123 f., S. 628; ROCHE
LEXIKON, a.a.O., S. 1623, S. 1681). Die Rotatorenmanschette sowie das Labrum
haben sich unfallnah im Rahmen der radiologischen Untersuchungen intakt, d.h. ohne
solche traumatischen Veränderungen gezeigt (vgl. act. 22).
3.3.4 Allein mit den Schlussfolgerungen von Dr. Q._, es liessen sich in den MRT
des Thorax und des rechten Schultergelenks vom 19. Dezember 2014 bzw. 8. Januar
2015 keine posttraumatischen substanziellen Veränderungen feststellen, die
degenerativen Veränderungen in der Rotatorenmanschette seien als
altersentsprechend zu interpretieren und nicht Folge des Unfalls vom 12. März 2008,
erscheint jedoch die Verneinung des Vorliegens unfallkausaler Spätfolgen nicht
genügend, d.h. mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit begründet.
In Bezug auf den konkreten Fall ist gerade zu berücksichtigen, dass der
Beschwerdeführer am 12. März 2008 einen Unfall mit Verletzung der Schulter, konkret
mit einer Claviculafraktur durchgemacht hat, welche klare unfallkausale
Strukturveränderungen - einen narbigen, partiellen Abriss des Pectoralis major Muskels
an der lateralen Clavicula mit Deformation der entsprechenden Weichteilstrukturen -
zur Folge gehabt hat (act. 107/7 ff., vgl. auch act. 58, act. 60/6). Eine Reinsertion des
Pectoralis-Muskels hat nicht stattgefunden (vgl. dazu act. 58, act. 64). Laut
medizinischer Literatur leisten Muskeln einen massgebenden Beitrag zur Stabilisierung
eines Gelenks (vgl. DEBRUNNER, a.a.O., S. 135 ff., S. 715, S. 736). Gemäss Arthro-
MRI des Schultergelenks rechts vom 23. August 2008 hat sodann die Clavicula rechts
des Beschwerdeführers infolge der Claviculafraktur bzw. deren osteosynthetischen
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Versorgung eine deutliche Deformierung erfahren (act. 22, act. 28, act. 114). Nachdem
die Clavicula zusammen mit dem Schulterdach (Akromion) das Schultereckgelenk (=
AC-Gelenk)
bildet, rechtfertigt sich die Frage, ob eine Veränderung der Stellung bzw. eine
Inkongruenz der Cavicula infolge Fraktur nicht auch zu einer anatomischen
Abweichung des Schultereckgelenks von der normalen Form oder zu einer
unphysiologischen Beanspruchung und damit zu weiteren Verschleisserscheinungen -
wie beispielsweise der vorliegend erhobenen AC-Gelenksarthrose - führen könnte (vgl.
dazu https://gelenkklinik.de/orthopaedische-erkrankung/schulter/schultereckgelenk-
arthrose.html, abgerufen am 6. Februar 2017; DEBRUNNER, a.a.O., S. 580). Immerhin
liess sich im Arthro-MRI vom 23. Juni 2008 eine leichte AC-Aktivierung erkennen, was
zumindest als Hinweis auf einen gewissen, bereits damals bestandenen
Zusammenhang zwischen Unfall und AC-Gelenk gesehen werden könnte (vgl. act. 22).
Das Schultereckgelenk wird sodann durch die Rotatorenmanschette stabilisiert und
dessen Bewegungen werden durch sie koordiniert. Die Rotatorenmanschette liegt im
engen Zwischenraum zwischen dem Humeruskopf und dem das Schultergelenk
schützenden knöchernen Dach, das aus Akromion und Korakoid sowie dem
verbindenden Ligamentum coracoacormiale besteht. Insofern liesse sich weiter fragen,
ob Veränderungen im Bereich des AC-Gelenks mit Verschmälerung des Abstandes
zwischen dem Schlüsselbein und dem Schulterdach zu degenerativen Veränderungen
der Rotatorenmanschette hätten führen können (vgl. dazu https://gelenk-klinik.de/
orthopaedische-erkrankung/schulter/schultereckgelenk-arthrose.html, abgerufen am 6.
Februar 2017; DEBRUNNER, a.a.O, S. 724 ff.). Die Cavitas glenoidalis liegt schliesslich
zusammen mit dem Labrum unmittelbar unter dem Acromion und liesse sich somit
ebenfalls in eine sekundär traumatische Kausalkette einfügen.
3.3.5 Zusammenfassend ist festzuhalten, dass beim Beschwerdeführer insgesamt
von einer komplexen Schulterproblematik auszugehen ist, angesichts welcher die
alleinige Aussage, die degenerativen Veränderungen in der Rotatorenmanschette seien
als altersentsprechend zu interpretieren, ohne weitere Begründung nicht überzeugt.
Insbesondere die Frage, ob und inwiefern die Claviculafraktur des Beschwerdeführers
mit den ausgewiesenen Unfallrestfolgen nicht zu unfallkausalen Spätfolgen in der
gegebenen Form geführt hat, ist damit nicht umfassend und nachvollziehbar
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beantwortet. Die weitere Feststellung von Dr. Q._, dass die Untersuchungsbefunde
von Dr. J._ vom 18. Dezember 2014, ausser einer leichten Impingementsymptomatik,
keine relevante Pathologie ergeben hätten, vermag als Begründung für eine fehlende
Unfallkausalität der vorliegenden Gesundheitsschäden ebenfalls nicht zu genügen.
Zwar traf das Untersuchungsergebnis von Dr. J._ im Zeitpunkt der von ihm
durchgeführten klinischen Untersuchung vom 18. Dezember 2014 zu. Es ist jedoch zu
berücksichtigen, dass er den Beschwerdeführer erst nachfolgend den am 19.
Dezember 2014 und 8. Januar 2015 durchgeführten MRI-Untersuchungen (vgl. act.
114) zugewiesen hat und sich daraus die radiologischen Untersuchungsergebnisse
ergeben haben. Der Hinweis auf eine fehlende Atrophie des Musculus pectoralis major
rechts im MRT der Thoraxapertur vom 19. Dezember 2014 gereicht schliesslich ebenso
nicht einer umfassenden Antwort für die dargelegten offenen Fragen.
3.4 Zur Kausalität wurde schliesslich med. pract. N._ befragt, welche die
Kausalitätsfrage im Arztzeugnis UVG vom 20. Januar 2015 offen liess und erklärte,
diese sei nicht sicher zu beantworten (act. 115). Aus dieser Feststellung kann nicht
abgeleitet werden, die Kausalitätsfrage bzw. ein diesbezüglich überwiegend
wahrscheinlicher Sachverhalt sei auch im Rahmen weiterer medizinischer Abklärungen
nicht zu ermitteln, womit Beweislosigkeit bestehe, deren Konsequenzen der
Beschwerdeführer zu tragen habe (vgl. dazu RUMO-JUNGO/HOLZER, a.a.O., S. 4 f.).
Med. pract. N._ ist keine Fachspezialistin der Orthopädie, wovon offensichtlich auch
sie selbst ausging und sich deshalb einer Antwort enthielt.
4.
Im Sinne der Darlegungen in den Erwägungen 3.3 f. ist mithin festzustellen, dass
gestützt auf die vorliegenden Aktenlage keine überzeugende Schlussfolgerung
hinsichtlich Kausalität der ab 3. September 2014 behandelten Schulterbeschwerden
rechts gezogen werden kann. Insbesondere der Beweiswert der Aktenbeurteilung von
Dr. Q._ ist als gering einzustufen und daher für eine Verneinung einer Leistungspflicht
der Beschwerdegegnerin nicht ausreichend. Sie ist zu fragmentarisch, d.h. beschränkt
sich grundsätzlich nur auf Schlussfolgerungen und lässt zusätzliche begründende
Ausführungen dazu vermissen. Vor diesem Hintergrund wäre die Beschwerdegegnerin
gestützt auf den in Art. 43 Abs. 1 ATSG kodifizierten Untersuchungsgrundsatz zur
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Vornahme weiterer medizinischer Abklärungen zur Frage der Kausalität verpflichtet
gewesen und wird nun solche nachzuholen haben. Zusätzlich zur Kausalitätsfrage bzw.
im Falle einer Bejahung von unfallkausalen Spätfolgen wird sodann abzuklären sein, ob
die Unfallrestfolgen medizinisch eine erhebliche Verschlimmerung erfahren haben (vgl.
Erwägung 1.4). Die weiteren konkreten Voraussetzungen für einen Anspruch auf
Heilbehandlung (vgl. 10 UVG; vgl. auch RUMO-JUNGO/HOLZER, a.a.O., S. 101) sind
erst zu prüfen, wenn die vorgenannten Tatfragen zu bejahen sind. Die Angelegenheit ist
mithin zur Veranlassung einer fachmedizinischen Abklärung an die
Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. Sollten auch die weiteren Abklärungen den
Nachweis für das Vorliegen unfallkausaler Schädigungen nicht zu erbringen vermögen,
müsste die Beweislosigkeit zu Ungunsten des Beschwerdeführers ausfallen (vgl. dazu
BGE 117 V 264 E. 3b mit Hinweisen; RUMO-JUNGO/HOLZER, a.a.O., S. 4 f., 54 f.).
5.
Im Sinn der vorstehenden Erwägungen ist die Beschwerde vom 26. Mai 2015 unter
Aufhebung des angefochtenen Einspracheentscheids vom 28. April 2015 teilweise
gutzuheissen und die Streitsache zu ergänzenden Abklärungen im Sinn der
Erwägungen und zu anschliessend neuer Verfügung an die Beschwerdegegnerin
zurückzuweisen. Gerichtkosten sind keine zu erheben (Art. 61 lit. a ATSG). Eine
Parteientschädigung fällt ausser Betracht, nachdem der Beschwerdeführer nicht
anwaltlich vertreten ist.