Decision ID: 91d8ac0f-3bea-5fb5-a741-bbffc64d8d7e
Year: 2003
Language: it
Court: TI_TCAS
Chamber: TI_TCAS_001
Canton: TI
Region: Ticino
Law Area: social_law

ritenuto,
in fatto
1.1. In data 19 settembre 1998, _ - all'epoca alle dipendenze della _ in qualità di impiegata e, perciò, assicurata d'obbligo contro gli infortuni presso l'_ - è rimasta vittima di un incidente della circolazione stradale in sella al proprio motoveicolo, avvenuto in territorio del Comune di _.
A causa di questo sinistro, come risulta dal certificato 30 settembre 1998 del Servizio di PS dell'Ospedale regionale di _, l'assicurata ha riportato una "contusione lombare + colpo strega su lieve cervicalgia + contusione III dito della mano sx" (doc. _; cfr., pure, doc. _).
Il caso è stato assunto dall'Istituto assicuratore, il quale ha regolarmente riconosciuto le proprie prestazioni assicurative.
1.2. Con decisione formale del 6 luglio 2001, l'assicuratore LAINF - sentito il parere del medico di circondario (cfr. doc. _) - ha negato la propria responsabilità relativamente ai disturbi oggetto dell'annuncio di ricaduta del mese di gennaio 2001, facendo difetto una relazione di caus
alità naturale con l'evento traumatico assicurato (doc. _).
A seguito dell'opposizione interposta dall'assicurata personalmente (cfr. doc. _), l'_, in data 27 settembre 2001, ha ribadito il contenuto della sua prima decisione (cfr. doc. _).
1.3. Con tempestivo ricorso, _, patrocinata dall'avv. _, ha chiesto, in via principale, che l'_ venga condannato a riconoscerle una rendita di invalidità d'imprecisata entità ma comunque non inferiore al 66 2/3% e, in via subordinata, che venga accertata l'esistenza di una relazione di causalità fra il danno alla salute di cui è portatrice e l'infortunio del settembre 1998 e che gli atti vengano retrocessi all'assicuratore LAINF affinché proceda ad ulteriori accertamenti (cfr. I, p. 6).
Questi, in particolare, gli argomenti
sviluppati dall'insorgente a sostegno della propria pretesa ricorsuale:
"
(...)
4. Va avantutto detto essere assodata che la signora _ soffre
di frequenti malesseri, quali vertigini, nausee, astenia, inappetenza e stati d'ansia, oltre a dolori cervicali. Ciò è confermato dal referto medico d'uscita dell'_ dell'8.3.2001.
E' inoltre assodato, come è stato accertato nella dinamica del sinistro e degli accertamenti di natura oggettivabile effettuati subito dopo l'infortunio al PS dell'ospedale, che la signora _ ha riportato una lesione della colonna, cervicale oltre che lombare, a seguito della caduta nella quale ha picchiato il capo (protetto dal casco). La dinamica e gli accertamenti clinici non sono contestati dalla _.
Il radiologo, a firma del dott. _, nel proprio referto del 22.12.2000 addirittura richiede se la lievemente accentuata atrofia corticale frontale e temporale peri insulare bilaterale non sia da far risalire ad un'alterazione non specifica di natura post-traumatica.
(...)
5. Sulla scorta di questo quadro medico, secondo il modesto giudizio
dello scrivente, l'assicurazione avrebbe avantutto dovuto accertare se ci si trova o meno dinanzi alle conseguenze di una distorsione cervicale.
La dinamica medesima dell'incidente lo confermerebbe.
Peraltro da un profilo medico non è stato in alcun modo accertato che non debbano essere utilizzati i criteri normativi giurisprudenziali, escludendo a priori da un profilo medico che le affezioni di cui è portatrice l'assicurata non siano la conseguenza dell'infortunio (RAMI 2000, p. 79).
La causalità adeguata del colpo di frusta dev'essere valutata applicando per analogia i criteri posti per la valutazione della causalità in un contesto psichiatrico (DTF 117 V 359 segg., richiamata la DTF 115 V 133).
Tale necessità di valutare il nesso causale secondo i criteri sopra descritti è fondamentale giacché molto spesso la distorsione cervicale non presenta dei disturbi organici oggettivi ed accertabili. Si tratta spesso di microtraumi di difficile accertamento, ma non di meno riferibili ad un trauma distorsivo. Da qui la necessità di valutare il nesso causale a prescindere da una situazione organica chiara, quindi secondo un quadro normativo.
La _– quale organismo ispettivo – svolse una valutazione estremamente sommaria di tale aspetti, ritenendo che gli accertamenti di natura organica escludano a priori il nesso causale.
Il Tribunale federale al soggetto dell'adeguatezza del nesso causale dinanzi ad un disturbo per colpo di frusta, ha avuto modo di specificarne la portata.
In particolare il Tribunale federale (cfr. ST del 22.12.1993 nella causa P.S; ST 31.31994 nella causa M; ST 9.9.1994 nella causa K.R. riportate in RAMI 1995 alle pag. 113ss) ha avuto modo di specificare che tra i criteri sostanziali volti a valutare il nesso causale vi è senz'altro la natura della sintomatologia in rapporto alla natura degli esiti possibili della distorsione cervicale. In casu, particolare importanza è data dal sussistere di dolori al collo, alla testa, a nausee, senso di vertigine, capogiro, svenimenti, irrequietezza e l'insorgenza di stati depressivi. Si tratta per l'appunto di malesseri tipicamente correlati al trauma distorsivo.
A tale proposito bisogna osservare come sin dall'inizio la signora _ abbia presentato siffatta situazione durante tutto il periodo durante il quale questa è rimasta sotto osservazione.
Nondimeno i reliquati di apparente natura organica vengono ritenuti unicamente conseguenza di una depressione reattiva in atto di non meglio definita entità.
Quantunque non sufficiente per stabilire in nesso causale, il fatto che detti disturbi si siano manifestati subito dopo il sinistro, ed assenti in epoca precedenti, imponevano, non già di ritenere dato il nesso causale ma un ben diverso accertamento, che invece non vi è stato.
D'altronde la verifica del nesso causale adeguato in quanto tale è di mera competenza degli organi ispettivi della _, che nel caso di specie non hanno in alcun modo accertato.
(...)
7. Anche gli accertamenti dell'attuale curante della signora _, il
dott. med. _, nel proprio referto del 9.10.2001, accertano un raddrizzamento della colonna cervicale.
Accerta altresì che una terapia mobilitativa porta delle benefiche conseguenze che non possono in alcun modo essere disattese nella valutazione della natura dei postumi.
Si palesano pertanto degli accertamenti manifestamente insufficienti e lacunosi da un profilo ispettivo e medico, che depongono senz'altro per la necessità di ulteriori accertamenti.
(...)
8. Per quanto ne è degli accertamenti volti a verificare se ci si trovi o meno dinanzi a dei postumi di natura psichica, si ravvisi come, quale elemento caratterizzante dell'infortunio in questione, non sia stato in alcun modo presa in considerazione l'impressione che può rivestire la caduta da uno scooter dopo l'urto subito. Tale aspetto è senz'altro tale da far apparire la medesima sostanziale. Tanto è vero che la signora _ a tutt'oggi non guida l'autovettura, proprio per il grave spavento di cui è rimasta vittima.
Si ravvisi che, così come richiesto nella nota giurisprudenza in DTF 115 V 131, l'infortunio occorso alla ricorrente può senz'altro essere definito di media entità e quindi tale da permettere l'applicazione dell'evocata giurisprudenza. (...)." (I)
1.4. L'_, in risposta, ha postulato un'integrale reiezione del ricorso, con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. IV).
1.5. Il 14 febbraio 2002, l'assicurata ha versato agli atti una perizia di parte, datata 5 febbraio 2002, del dott. _, spec. FMH in fisiatria (VII + allegato), la quale è stata intimata all'assicuratore LAINF per osservazioni (IX).
L'_ ha preso posizione in merito in data 24 aprile 2002, producendo un rapporto allestito dal proprio medico di circondario (X + allegato).
1.6. Durante il mese di settembre 2002, la ricorrente ha trasmesso al TCA copia di due rapporti di uscita, l'uno della _ Klinik _, l'altro della Clinica di _ (XIV + allegati).
L'Istituto assicuratore si è espresso al riguardo il 20 settembre 2002 (XVI).
1.7. In corso di causa, il TCA ha interpellato il dott. _, il quale è stato invitato a rispondere ad alcuni quesiti attinenti alla natura dei disturbi accusati dall'assicurata (cfr. XIX).
La risposta di questo sanitario data del 7 aprile 2003 (XX + allegati).
L'assicuratore infortuni convenuto ha preso posizione il 18 aprile 2003 (XXII), mentre _, da parte sua, lo ha fatto in data 30 aprile 2003 (XXIII).

in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
Nel merito
2.2. Il 1° gennaio 2003 è entrata in vigore la Legge sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) del 6 ottobre 2000. Con la stessa sono state modificate numerose disposizioni nel settore dell'assicurazione contro gli infortuni Poiché dal profilo temporale il giudice delle assicurazioni sociali non può, per principio, tenere conto di modifiche di legge e di fatto subentrate successivamente al momento determinante della decisione in lite (cfr. SVR 2003 ALV Nr. 3; DTF 127 V 467 consid. 1; DTF 126 V 166 consid. 4b) e poiché, inoltre, il Tribunale delle assicurazioni valuta la legalità di una decisione in base alla situazione di fatto esistente al momento in cui essa è stata emessa (cfr. SVR 2003 ALV Nr. 3; DTF 121 V 366 consid. 1b; qui: il 27 settembre 2001), nel presente caso sono applicabili le disposizioni in vigore fino al 31 dicembre 2002.
2.3. Oggetto della lite è la questione a sapere se l'_ era o meno legittimato a rifiutare le proprie prestazioni in relazione ai disturbi nuovamente lamentati da _ a contare dal mese di novembre 2000.
2.4. Giusta l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegnazione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti, il diritto alle cure cessa qualora dalla loro
continuazione non sia da attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato: nemmeno persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).
Se, al momento dell'estinzione del diritto alle cure mediche, sussiste un'incapacità lucrativa, viene corrisposta una rendita d'invalidità o un'indennità unica in capitale: l'erogazione di indennità giornaliere cessa con il diritto alle prestazioni sanitarie.
2.5. Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali. Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46; cfr. pure sentenza inedita 17 ottobre 1989 in re F.).
Ne discende che ove l'esistenza di un nesso di causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
2.6. Il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.
Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.7. Diversa invece è la situazione per quel che riguarda le affezioni di carattere psichico, dove la nozione di causalità adeguata assume un'importanza fondamentale.
In merito all’adeguatezza del rapporto causale fra infortunio e disturbi di natura psichica manifestatisi dopo di esso, il TFA ha avuto modo di esprimersi ripetutamente e la sua giurisprudenza è stata sottoposta a profonde trasformazioni.
Di questa evoluzione significative sono le sentenze in DTF 112 V 37 (l'adeguatezza è riconosciuta solo nei casi in cui l'infortunio riveste un'importanza rilevante nell'insieme delle circostanze; l'idoneità del trauma a provocare turbe psicogene non si misura più per rapporto alle reazioni di una persona "normale"); in DTF 113 V 316 e 324 (l'adeguatezza difficilmente può essere negata se alla luce della personalità pretraumatica dell'assicurato l'infortunio non è, con le circostanze concomitanti, relegato all'irrilevanza); in RAMI 1988 U 47 pag. 225 in cui il TFA ha ribaltato la precedente formulazione negativa esigendo che l'infortunio rivesta "una certa importanza" per rapporto a tutto il complesso delle circostanze; e infine in DTF 115 V 133, in cui la somma istanza ha ritenuto utile procedere ad una classificazione degli infortuni sulla base di criteri oggettivi
anziché fondarsi direttamente sul modo in cui la vittima ha vissuto ed elaborato il trauma.
Il TFA conferisce valore paradigmatico non all'esperienza dell'infortunio (Unfallerlebnis) ma all'evento infortunistico come tale (Unfallereignis), valutato oggettivamente (objektivierte Betrachtungsweise) in funzione del modo in cui é avvenuto l'infortunio propriamente detto (cfr. DTF 115 V 408 consid. 5; RAMI 1992 U 154 p. 246ss).
"
A seconda della dinamica dell'infortunio, esso è classificato in una delle tre categorie seguenti: nella categoria degli eventi insignificanti o leggeri, in quella degli eventi gravi e in quella degli eventi di grado medio."
Di regola l'adeguatezza del nesso causale viene ammessa nel caso di infortuni gravi ("secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita gli infortuni gravi sono in effetti idonei a provocare danni invalidanti alla salute psichica").
Per contro, nel caso di infortuni insignificanti ("l'assicurato per esempio ha leggermente battuto la testa o si è slogato il piede") o leggeri (ad esempio caduta o scivolata banale) l'adeguatezza può di regola essere negata a priori (RAMI 1992 U 154, p. 246ss.). L'infortunio sarà tutt'al più ritenuto la causa fortuita delle turbe nondimeno manifestatesi. La vera causa è da ricercare in fattori extra-infortunistici, per esempio nella predisposizione costituzionale. "E' noto per esperienza che gli infortuni della presente categoria, data la loro minima importanza, non possono influire sulla salute psichica dell'infortunato".
Per quanto attiene, invece, agli infortuni di grado medio - cioè a quegli "eventi che non possono essere classificati nelle due predette categorie" - l'adeguatezza non può essere stabilita facendo semplicemente riferimento all'evento infortunistico.
"
Occorre piuttosto tener conto, da un profilo oggettivo, di tutte le circostanze che sono strettamente connesse con l'infortunio o che risultano essere un effetto diretto o indiretto dell'evento assicurato.
Esse possono servire da criterio di apprezzamento nella misura in cui secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita sono tali da provocare o aggravare, assieme all'infortunio, un'incapacità lavorativa e di guadagno di origine psichica."
I criteri di maggior rilievo sono:
- le circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare spettacolarità dell'infortunio;
- la gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente la loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare disturbi psichici;
- la durata eccezionalmente lunga della cura medica;
- i disturbi somatici persistenti;
- la cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;
- il decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;
- il grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche.
Il TFA opera all'interno della classe medio-grave un'ulteriore, doppia distinzione.
Gli infortuni medio-gravi si dividono in tre sottogruppi a seconda della loro relativa gravità:
- infortuni la cui gravità raggiunge il punto più alto della categoria e li avvicina addirittura agli infortuni della categoria superiore;
- infortuni di media gravità all'interno della categoria medio- grave;
- infortuni di poca rilevanza, al limite della categoria inferiore (infortuni insignificanti o leggeri).
Nel primo caso basta la presenza di uno solo dei fattori sopra elencati.
Nel secondo bisogna nuovamente distinguere:
- se un fattore è particolarmente incisivo (ad esempio durata particolarmente lunga dell'incapacità lavorativa per l'intervento di complicazioni durante la cura), l'adeguatezza è ammessa;
- in caso contrario occorre l'intervento di più fattori.
Nel terzo sottogruppo è richiesta alternativamente:
- la presenza, cumulativamente, di tutti i fattori elencati, o
- la particolare intensità dei fattori effettivamente intervenuti.
Solo a queste condizioni si ammetterà l'adeguatezza del nesso causale.
Se però queste condizioni sono adempiute, non si dovrà più ricercare se vi siano altre cause atte a spiegare le turbe psichiche, per esempio in relazione alla predisposizione costituzionale della vittima.
Può essere infatti affermato che se l'infortunio e i fattori concomitanti sono particolarmente importanti, al punto da poter causare le turbe psichiche anche se la personalità della vittima non vi sia particolarmente predisposta, l'infortunio avrà la valenza di "causa sopravveniente", che eclissa gli altri fattori. Basta da solo a scompensare la psiche e relega all'irrilevanza la sua eventuale particolare vulnerabilità.
Non importa che qualsiasi altro choc avrebbe potuto scompensarla; l'infortunio è in ipotesi idoneo in sé a produrre quel risultato ed è irrilevante che altri traumi avrebbero potuto provocarlo in sua vece.
In RAMI 1995 U 215, p. 90ss., il TFA ha ribadito che la qualifica degli infortuni va effettuata secondo criteri puramente oggettivi senza far riferimento al vissuto dell'infortunio elaborato dalla persona coinvolta.
2.8. Anche in materia d’infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale, vige una particolare giurisprudenza relativa alla questione della causalità.
Nella giurisprudenza applicabile sino all’emanazione della sentenza di principio 4 febbraio 1991 in re S., pubblicata in DTF 117 V 359ss. e RAMI 1991 U 121, p. 95ss., il TFA considerava che in assenza di deficit neurologici e d’alterazioni visibili attraverso radiografie, delle lesioni neuropsichiche non erano, in generale, atte a provocare dei disturbi evolutivi di natura patologica, di modo che - trattandosi d’infortuni del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale - senza prova di deficit funzionale organico e senza alterazioni radiologicamente oggettivabili, l’esistenza di una relazione di causalità adeguata era negata, facendo difetto dei postumi durevoli derivanti da un infortunio di quel tipo (DTF 117 V 359 consid. 5c).
Con la DTF 117 V 359, il TFA ha definito il quadro clinico tipico di una lesione del tipo “colpo di frusta”. In presenza di un tale quadro, si può, di regola, ammettere l’esistenza di una relazione di causalità naturale fra l’infortunio e la susseguente incapacità lavorativa, rispettivamente lucrativa. Questo quadro clinico é caratterizzato da disturbi multipli, quali diffusi mal di testa, vomito, vertigini, disturbi della concentrazione e della memoria, facile stanchevolezza, disturbi visivi, irritabilità, labilità affettiva, depressione, cambiamento della personalità, ecc.. Tale giurisprudenza é stata ulteriormente confermata (DTF 119 V 334; DTF 122 V 415 = SVR 1997 UV 85, p. 309ss.; DTF 123 V 98 = SVR 1997 UV 96, p. 349ss.; cfr., inoltre, gli estratti pubblicati in RAMI 1995 U 221, p. 109ss.).
Nella succitata pronunzia, la Corte federale ha ricordato che, secondo le ultime pubblicazioni scientifiche, in caso di “colpo di frusta” alla colonna cervicale, dei deficit funzionali molto diversi possono apparire a distanza di anni, anche senza uno stato patologico oggettivabile. Il fatto che in molti casi i disturbi tipici del “colpo di frusta” non siano oggettivabili con gli attuali mezzi tecnici (RX, TAC, EEG) non deve indurre a qualificarli di puri disturbi soggettivi e, pertanto, a negare ogni rilevanza nell’ambito dell’assicurazione contro gli infortuni.
Il TFA ha considerato - modificando così la sua giurisprudenza anteriore - che un infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale é, secondo il corso ordinario delle cose e l’esperienza della vita, suscettibile di provocare un’incapacità lavorativa o di guadagno, anche se la natura organica dei deficit funzionali non é stata dimostrata. Ne ha pure dedotto che, per decidere circa l’adeguatezza della relazione di causalità, non é determinante sapere se, da un profilo medico, i disturbi consecutivi al “colpo di frusta” devono essere qualificati piuttosto di natura fisica che psichica, nella misura in cui una tale distinzione, in certi casi, potrebbe essere la causa di notevoli difficoltà d’apprezzamento, vista la complessità e la varietà del quadro clinico.
L'Alta Corte ha, peraltro, stabilito che la sua vecchia prassi non avrebbe più potuto essere mantenuta, in quanto, per valutare il carattere adeguato del nesso causale, essa si basava esclusivamente sulle lesioni riportate a seguito dell’infortunio, quando, in ossequio alla giurisprudenza elaborata in materia di turbe psichiche, la medesima questione dev’essere apprezzata riferendosi all’evento infortunistico ed alle circostanze concomitanti ad esso. La particolare natura delle lesioni subite costituisce, in questo ambito, soltanto uno dei criteri che devono essere presi in considerazione.
Se ne deduce che, trattandosi di un infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale, senza prova di un deficit funzionale oggettivo, la questione della causalità adeguata deve essere valutata basandosi sull’evento infortunistico nonché sull’insieme delle circostanze che, da un punto di vista oggettivo, sono strettamente connesse con lo stesso o che risultano essere un effetto diretto o indiretto dell'evento assicurato, di modo che, secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita, sono atte a provocare o aggravare, assieme all'infortunio, un'incapacità lavorativa o di guadagno.
Posto che, tanto in caso di turbe psichiche consecutive ad infortunio quanto in caso di disturbi provocati da un “colpo di frusta” alla colonna cervicale, ci si trova confrontati a deficit che non é possibile oggettivare da un profilo organico, il TFA ha precisato che, per valutare l’adeguatezza del nesso di causalità fra un infortunio ed un’incapacità al lavoro o lucrativa consecutiva ad un “colpo di frusta” alla colonna cervicale, conviene applicare, per analogia, il metodo elaborato per le turbe psichiche. La Corte federale ha, in effetti, statuito che, dal momento in cui la causalità adeguata é stata ammessa in caso d’incapacità al lavoro o di guadagno d’origine psichica anche in assenza di lesione organica oggettivabile, sarebbe contrario al principio dell’uguaglianza di trattamento fra gli assicurati esigere la prova di una tale lesione in caso d’infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale (DTF 117 V 359, consid. 5d/bb).
Un discorso analogo, del resto, è stato sviluppato in relazione ai traumi cranio-cerebrali, allorquando le lesioni
non possono essere sufficientemente dimostrate da un profilo organico (cfr. DTF 117 V 382s. consid. 4b; cfr., pure, S. Leuzinger, Versicherungsrechtliche Kriterien bei psychischen Unfallfolgen - zur Leistungspflicht im Rahmen der obligatorischen Unfallversicherung, in P. Zangger/ D. Erb Egli (Hrsg.), Die verunfallte Psyche, Zurigo 1999, p. 90).
2.9. Alla luce dei principi evocati al precedente considerando - qualora ci si trovi confrontati a dei sintomi sprovvisti di sostrato organico oggettivabile - é necessario, dapprima, chiedersi se, tenuto conto della dinamica dell’infortunio e dei disturbi diagnosticati, si é o meno in presenza di un infortunio del tipo "colpo di frusta" alla colonna cervicale:
"
Das Vorliegen eines Schleudertraumas wie seine Folgen müssen somit durch zuverlässige ärztliche Angaben gesichert sein. Trifft dies zu und ist die natürliche Kausalität - aufgrund fachärztlicher Feststellungen in einem konkreten Fall - unbestritten, so kann der natürliche Kausalzusammenhang ebenso aus rechtlicher Sicht als erstellt gelten, ohne dass ausführliche Darlegungen zur Beweiswürdigung nötig wären (BGE 119 V 340 E. 2b/aa)."
(DTF 122 V 415 = SVR 1997 UV 85, p. 309ss.).
L’esistenza di un infortunio del tipo “colpo di frusta” così come delle sue conseguenze, presuppone, dunque, delle attendibili certificazioni medico-specialistiche (cfr. RAMI 2000 U 395, p. 316ss. consid. 3 = SVR 2001 UV 1, p. 1ss.; DTF 122 V 415 = SVR 1997 UV 85, p. 309ss.; DTF 119 V 340 consid. 2b/aa; STFA del 12 maggio 2000 nella causa B., consid. 4b/bb, U 404/99
; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, op. cit., p. 104).
Per costante giurisprudenza, decisivo dev’essere ritenuto l’apprezzamento diagnostico espresso da uno specialista in neurologia, oltre, beninteso, la presenza del quadro tipico dei disturbi, contraddistinto da un’accumulazione di disturbi (P. Gomm, Kausalität in der Unfallversicherung, Plädoyer 3/97, p. 29; J. Senn, Das “Schleudertrauma” der Halswirbelsäule - Bemerkungen zum Stand der Diskussion, SZS 4/1996, p. 322; cfr., pure, sentenza 10.8.1998 del TA del Canton Lucerna, pubblicata in Plädoyer 5/98, p. 80ss.).
Se l’esistenza del nesso di causalità naturale é stata ammessa, é ancora necessario pronunciarsi sulla questione riguardante il rapporto di causalità adeguata, questione che dev’essere valutata secondo il metodo elaborato per le turbe psichiche (DTF 115 V 138 consid. 6):
"
Entgegen der Auffassung des kantonalen Gerichts besteht kein Anlass, bei medizinisch zwar angenommenem, jedoch nicht (hinreichend) organisch nachweisbarem natürlichem Kausalzusammenhang zwischen einem Unfall mit Schleudertrauma der HWS und andauernden Beschwerden, welche die Arbeits- und Erwerbsfähigkeit einschränken, von einer Prüfung der Adequanz abzusehen, welche grundsätzlich bei sämtlichen Gesundheitsschädigungen, die aus ärztlicher Sicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit als natürliche Unfallfolgen gelten können, Platz zu greifen hat (BGE 121 V 49 E. 3a mit Hinweisen; MAURER, a.a.O., S. 460; MEYER-BLASER, a.a..O., S. 82).
(DTF 122 V 417 = SVR 1997 UV 85, p. 310).
2.10. Volendo sintetizzare quanto esposto ai precedenti considerandi - si tratta, in primo luogo, di valutare se l'interessato è rimasto vittima di un trauma d'accelerazione alla colonna cervicale, di un trauma equivalente (cfr. SVR 1995 UV 23, p. 67 consid. 2) oppure di un trauma cerebrale
(cfr. DTF 117 V 382 consid. 4).
Se ciò dovesse essere il caso, per gli infortuni di grado medio, è necessario applicare i criteri elencati dalla giurisprudenza di cui alla DTF 117 V 366 consid. 6a e 382 consid. 4b. In caso contrario, la valutazione dell'adeguatezza del nesso causale va operata, trattandosi sempre degli infortuni di grado medio, secondo i fattori elaborati dal TFA nella DTF 115 V 140 consid. c/aa (cfr. RAMI 2000 U 395, p. 316ss. consid. 3 = SVR 2001 UV 1, p. 1ss.).
A differenza degli infortuni che hanno comportato un trauma d'accelerazione al rachide cervicale, per l'apprezzamento della causalità adeguata, in caso di disturbi psicogeni, bisogna differenziare le componenti psichiche da quelle somatiche, giacché solo queste ultime vanno considerate.
Deve ancora essere aggiunto che l'applicabilità della giurisprudenza federale in materia di causalità adeguata in caso di trauma d'accelerazione alla colonna cervicale, giusta la quale è irrilevante determinare se i disturbi accusati dall'assicurato siano di natura organica e/o psichica (cfr. DTF 117 V 363 consid. 5d/aa), presuppone che questi disturbi siano a tal punto intrecciati fra loro che "eine Differenzierung angesichts des komplexen und vierschichtigen Beschwerdebildes in heiklen Fällen gelegentlich grosse Schwierigkeiten bereitet" (DTF 117 V 363 consid. 5d/aa). Per applicare questa prassi è dunque necessario che i disturbi psichici siano stati provocati dall'infortunio e che unitamente ai disturbi somatici, anch'essi di natura traumatica, formino un complesso
di disturbi psicosomatici difficilmente differenziabili
(cfr. SVR 2001 UV 13, p. 47ss. =
RAMI 2000 U 397, p. 327ss.
).
Per contro, il tema dell'esistenza del nesso di causalità adeguata va affrontato alla luce dei principi applicabili nel caso di evoluzione psichica abnorme conseguente ad infortunio (DTF 115 V 133) - e, quindi, non alla luce dei criteri che sono stati sviluppati in materia di colpo di frusta alla colonna cervicale (cfr. DTF 117 V 359) - quando le menomazioni rientranti nel quadro tipico dei postumi di un “colpo di frusta” alla colonna cervicale, ancorché, in parte accertate, sono relegate in secondo piano rispetto a marcate turbe psichiche (
RAMI 2000 U 397, p. 327ss
.,
DTF 123 V 98ss. = SVR 1997 UV 96, p. 349ss.; STFA del 17 marzo 1995 nella causa Z., STFA del 6 gennaio 1995 pubblicata parz. in RAMI 1995 U 221, p. 177; STFA 9 settembre 1994 pubblicata parz. in RAMI 1995 U 221, p. 115).
In una sentenza del 18 giugno 2002 nella causa W., U 164/01, consid. 3a e b, parzialmente pubblicata in RAMI 2002 U 465, p. 437ss., la Corte federale ha ulteriormente precisato la propria prassi.
Essa ha, in effetti, stabilito che l'esame della causalità adeguata può essere effettuato sulla base dei principi applicabili nel caso di evoluzione psichica abnorme conseguente ad infortunio, conformemente a quanto sancito dalla DTF 123 V 99 consid. 2a, soltanto se la problematica psichica predomina in maniera chiara già immediatamente dopo l'incidente, ritenuto che, in caso contrario, un'ulteriore applicazione di tale giurisprudenza in un momento successivo si giustifica solo se, nel corso dell'intera evoluzione - dall'infortunio fino al momento determinante per il giudizio -, i disturbi fisici, complessivamente, hanno giocato un ruolo assai secondario e sono stati completamente relegati in secondo piano.
Il TFA ha così motivato la suesposta sua precisazione giurisprudenziale:
"
De
r Rechtsprechung gemäss BGE 123 V 99 Erw. 2a liegt der Sachverhalt zu Grunde, dass sehr bald nach einem Unfall mit Schleudertrauma der HWS oder äquivalenten Verletzungen, gleichsam an diesen anschliessend, die psychische Problematik derart überwiegt, dass die mit dem Schleudertrauma einhergehenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen (buntes Beschwerdebild) völlig in den Hintergrund treten. Die Formulierung in BGE 123 V 99 Erw. 2b, «das in den ersten Monaten nach dem Unfall durch die Schleuderverletzung geprägte Beschwerdebild (habe) in der Folge in eine psychische Überlagerung umgeschlagen, welche schliesslich eindeutige Dominanz aufwies», ist insofern nicht unmissverständlich, als die Wendung «in der Folge» unter Umständen auf eine gewisse zeitliche Distanz zum Unfall schliessen lassen könnte. Die in BGE 123 V 99 Erw. 2a zitierten Urteile (Urteil C. vom 28. November 1994, U 107/94, auszugsweise publiziert in RKUV 1995 S. 116 Nr. 8 und F. vom 6. Januar 1995, U 185/94, auszugsweise publiziert in RKUV 1995 S. 117 Nr. 9) zeigen aber ganz klar, dass die psychische Problematik unmittelbar nach dem Unfall eindeutige Dominanz aufweisen muss, damit anstelle von BGE 117 V 351 die zur Adäquanz bei Unfällen mit anschliessend einsetzender psychischer Fehlentwicklung geltende Rechtsprechung Anwendung findet. Würde auf das Erfordernis eines nahen zeitlichen Zusammenhangs zwischen Unfall und überwiegender psychischer Problematik verzichtet, hätte dies zur Folge, dass der adäquate Kausalzusammenhang bei den meisten Versicherten, die ein Schleudertrauma der HWS oder eine äquivalente Verletzung erlitten haben und im Zusammenhang mit diesem Unfall auch an psychogenen Beschwerden leiden, nach BGE 115 V 133 zu beurteilen wäre. Denn bei Opfern eines Schleudertraumas der HWS, bei welchem keine organischen Befunde vorliegen, steht mit zunehmender zeitlicher Distanz zum Unfall immer häufiger die psychische Problematik im Vordergrund. Damit würde jedoch die Rechtsprechung zum adäquaten Kausalzusammenhang bei Schleudertraumen der HWS ohne organisch nachweisbare Befunde (BGE 117 V 359) unterlaufen, für deren Anwendung eben gerade nicht entscheidend ist, ob Beschwerden medizinisch eher als organischer und/oder psychischer Natur bezeichnet werden.
"
(RAMI succitata, consid. 3a).
2.11. Nella presente fattispecie
, in data 19 settembre 1998, _ é rimasta coinvolta in un incidente della circolazione stradale
.
L'assicurata, in sella ad uno scooter, ad un incrocio, si è vista la strada tagliata da un'autovettura. A causa dell'urto, avvenuto tra la parte anteriore sinistra dell'automobile e la parte anteriore e fiancata destra del motoveicolo, essa è stata sbalzata dalla sella ed è ricaduta sulla carreggiata.
L'assicurata è stata immediatamente trasportata presso il PS dell'Ospedale regionale di _, dove i sanitari hanno posto la diagnosi seguente, citiamo: "contusione lombare + colpo strega su lieve cervicalgia + contusione III dito della mano sx", in assenza di lesioni ossee (doc. _). Essi hanno semplicemente disposto una terapia antalgica (cfr. doc. _).
Non è stato ritenuto necessario un suo soggiorno stazionario.
Nel prosieguo, la ricorrente è entrata in cura dalla dott.ssa _, generalista.
Dal suo certificato del 18 dicembre 1998 risulta la diagnosi di trauma distorsivo-contusivo alla colonna cervicale, nonché il fatto che la cura medica è stata dichiarata chiusa a distanza di soli cinque giorni dalla data dell'evento traumatico (24 settembre 1998, doc. _).
_ ha ripreso ad esercitare a tempo pieno la propria professione a contare dal 5 ottobre 1998 (cfr. doc. _).
In data 15 gennaio 1999, l'assicurata ha consultato il dott. _, spec. FMH in medicina generale, riferendogli dell'insorgenza, nel frattempo, di "... mal di testa cervicale e sopraorbitale bilaterale, fotopsie ("stelline"), formicolii a entrambe le mani e in particolare a destra (mano "addormentata"), inoltre mal di schiena lombare".
Il medico curante ha attestato una totale inabilità lavorativa dall'11 al 13 gennaio 1999 e dal 15 sino al 24 gennaio 1999 (cfr. doc. _).
Il medico curante dell'assicurata ha quindi disposto un consulto specialistico presso il dott. _, spec. FMH in neurologia.
Quest'ultimo sanitario, che ha visitato la ricorrente in data 9 febbraio 1999, ha sostanzialmente diagnosticato - a fronte di uno
status
neurologico decisamente blando (solo una lieve limitazione dei segmenti cervicali superiori nella fase terminale del movimento) - due distinte problematiche: l'una - la cervico-brachialgia - è stata valutata quale postumo residuale del trauma distorsivo/contusivo del rachide cervicale subito il 27 settembre 1998, l'altra - un'emicrania senza aurea - di natura morbosa. Per quanto concerne la prima delle due patologie, il neurologo, in considerazione dello spontaneo miglioramento nel frattempo intervenuto, ha rinunciato ad ordinare una cura medica:
"
(...).
Diagnosi
: Stato dopo incidente della circolazione con contusione e distorsione della colonna cervicale.
Emicrania senza aura.
Anamnesi:
La signora _ descrive due problematiche:
1) in data 27.09.98, all'età di quasi 33 anni, essa ha subito un incidente della circolazione con trauma contusivo distorsivo della colonna cervicale. Da allora persistevano delle cervicalgie più o meno accentuate ed una mobilità limitata della colonna cervicale. Mentre nei mesi di novembre e dicembre i dolori sarebbero stati meno forti, questi ultimi si sarebbero riesarcerbati in gennaio. I disturbi non sono accompagnati da ulteriori sintomi, in particolare non da disturbi sensomotori agli arti superiori ed inferiori, da nessuna pregiudicazione dei nervi cranici e non da segni cerebrali. La fisioterapia indotta in seguito ha contribuito notevolmente alla situazione favorevole attuale. La paziente riferisce di essere oggi praticamente asintomatica e che le cervicalgie, più accentuate a dx, sarebbero nettamente regredite.
2) In data 23.12.98 e due volte nel mese di gennaio 99 si sono manifestati 3 episodi con iniziale disturbo della vista, un'immagine ottica deformata a stella seguita da forti cefalee pulsanti, in seguito del vomito, fotofobia e fonofobia, il bisogno di dormire e un miglioramento che si è instaurato nel lasso di un giorno.
La paziente è felice di avere trovato un impiego in un centro fitness.
Esame neurologico:
I segmenti cervicali superiori sono leggermente e dolorosamente limitati nell'ultima fase del movimento. Non sussistono però segni per un'irritazione cervicale o per una pregiudicazione dei nervi cranici. I riflessi, la forza e la coordinazione cosiccome la sensibilità per tutte le qualità risultano simmetrici e nella norma. La paziente è collaborativa e non dimostra alcuna particolarità neuropsicologica durante il colloquio.
Valutazione e procedere:
Questa paziente presenta a mio parere due problematiche differenti:
1) la cervico-brachialgia più accentuata a dx corrisponde al residuo in stato dopo contusione cervicale e distorsione avvenute nel settembre 1998. I disturbi sono regredienti, l'abilità al lavoro è migliorata, cosicché ritengo che non si impongano ulteriori valutazioni e misure terapiche in merito. Consiglio di sospendere la fisioterapia, dato che la paziente ha occasione di svolgere dell'attività fisica sul posto di lavoro.
2) Gli episodi di cefalea insorte in dicembre 98 e gennaio 99 sopramenzionati e abbinati a disturbi della vista e vomito sono da valutare nel quadro di un'emicrania senza aurea. Ho cercato di spiegare alla paziente che bisogna differenziare fra i due tipi di disturbi e le ho consigliato la somministrazione di 1000 mg di Aspirina al manifestarsi dei primi sintomi emicranici. Dovessero in seguito prevalere delle cefalee emicraniche, si dovrà discutere l'introduzione di una terapia più intensa contro l'emicrania, per cui sarebbe necessario un'ulteriore consulto nel mio studio.
"
(doc. _)
Alla luce delle risultanze del consulto neurologico, l'Istituto assicuratore convenuto ha riconosciuto la propria responsabilità riguardo alla ricaduta annunciatagli nel gennaio 1999, perlomeno per quanto concerne la sindrome cervico-brachiale (cfr. doc. _).
L'assicurata ha nuovamente interrotto il proprio lavoro a distanza di più di due anni dall'infortunio, per la precisione a far tempo dal 6 novembre 2000, a causa di un episodio di bloccaggio a livello cervicale (cfr. doc. _).
Nel corso del mese di dicembre 2000, _ è stata visitata dal dott. _, spec. FMH in reumatologia, il quale - constatati dei dolori alla palpazione della regione cervicale con limitazione funzionale della mobilità in tutte le direzioni e contratture muscolari diffuse - ha diagnosticato uno stato dopo distorsione cervicale, astenendosi tuttavia dal prescrivere ulteriori misure terapeutiche, oltre alla terapia chiropratica già in corso (cfr. doc. _).
Dal 21 al 23 febbraio 2001, _ è rimasta degente presso il Reparto di medicina dell'Ospedale regionale di _, in ragione di una "sindrome cervicale con dolori alla palpazione della muscolatura paravertebrale cervicale irradiante alle spalle senza però deficit sensitivo-motori", con una diagnosi d'uscita di "sindrome di somatizzazione nell'ambito di una sindrome di dolore cronico" (cfr. doc. _).
In data 6 marzo 2001, essa è stata periziata, sempre presso il nosocomio _, tanto dal profilo neurologico che da quello psichiatrico.
Gli specialisti ivi consultati hanno sostanzialmente messo in luce una problematica di natura psichica - una sindrome da somatizzazione associata ad una sindrome depressiva reattiva - così come risulta dal loro referto del 29 marzo 2001:
"
(...)
Trattasi dunque di una paziente 34
enne
vittima di un indicente stradale nel 1998 in cui ha riportato traumi contusivi minori. L'evento è stato vissuto da molto stressante per la paziente che da allora non ha ancora ripreso a guidare. Gradualmente la signora _ ha sviluppato una complessa sintomatologia caratterizzata da dolori lombari, cervicobrachialgie bilaterali, intermittenti sensazioni vertiginose mal sistematizzate, cefalee a carattere emicranico accanto a dei sintomi sistematici quali astenia generalizzata, calo leggero spontaneo miglioramento. Tutti i disturbi hanno la medesima importanza soggettiva per la paziente e influiscono in modo uguale sulla sua qualità della vita e capacità lavorativa.
Clinicamente la paziente non presenta alcun deficit neurologico focale, non segni per una radicolopatia o patologia a carico del plesso brachiale. Non argomenti a favore di una sindrome vertiginosa d'origine centrale. Gli esami neuroradiologici quali una RM cerebrale e cervicale, non forniscono una spiegazione alla sintomatologia lamentata dalla paziente, evidenziando unicamente una riduzione della fisiologica lordosi cervicale, che in parte può spiegare le cervicalgie persistenti, ed una minima protrusione discale C5/C6 senza segni per una compressione radicolare. Sospettando una neuropatia ulnare al gomito, in presenza di intermittenti parostesie sulle ultime 2 dita, in parte dipendenti dalla posizione del gomito, abbiamo eseguito un esame elettroneurografico che non ha evidenziato blocchi di conduzione a questo livello. La normalità dell'esame non esclude comunque una lieve irritazione del N. ulnare al solco cubitale.
Inoltre, vista la segnalata marcata astenia generalizzata, con una debolezza maggiore soprattutto a carico della muscolatura cervicale, che potrebbe far pensare ad una patologia miastenica, abbiamo sottoposto la paziente ad una stimolazione ripetuta del N. facciale risultata normale. La normalità del test, l'assenza di altri dati anamnestici suggestivi per una miastenia (sintomi bulbari, debolezza generalizzata, esauribilità) nonché la normalità del quadro clinico, rendono improbabile una sindrome miastenica. Inoltre si tratta solamente di una debolezza soggettiva, mentre una reale caduta o impossibilità di sollevare il capo non sono state realmente osservate dai terzi o dalla paziente stessa anche nei momenti di maggiore stanchezza.
Ci troviamo verosimilmente di fronte ad un quadro di somatizzazione multiple, associato ad una sindrome depressiva reattiva. La comparsa graduale nell'arco di diversi mesi della sintomatologia, non ancora manifesta nel 1999 in occasione della consultazione presso il nostro Servizio, parla contro la diagnosi di una sindrome post-traumatica da stress. L'indicente stradale ha tuttavia costituito un importante trauma psicologico per la paziente che a distanza di 2 anni non solo non ha ripreso a guidare, ma è stata costantemente preoccupata dalle eventuali conseguenze del trauma. Inoltre, la Sig.ra _ ritiene che i medici curanti hanno banalizzato l'incidente, non sottoponendola agli esami complementari, fatto che avrebbe contribuito a progressivo sviluppo della sintomatologia attuale. Abbiamo rassicurato la paziente sul carattere benigno dei disturbi e sull'assenza delle patologie organiche visibili in grado di spiegare la sintomatologia attuale. Le abbiamo inoltre spiegato che la precoce esecuzione di esami neurologici, non avrebbe modificato l'atteggiamento terapeutico dei curanti, ma servirebbe unicamente a tranquillizzare la paziente stessa.
Abbiamo proposto un tentativo di terapia farmacologica antidepressiva a base di Saroten retard 25mg, allo scopo di agire sul dolore d'origine centrale, ma anche per ridurre la frequenza delle crisi emicraniche ed agire sul tono dell'umore e sull'appetito.
Per aiutare la paziente nel rilassamento muscolare abbiamo proposto di imparare delle tecniche di rilassamento personalizzato (metodo secondo Jacobson) presso il Servizio di Psicologia medica dell'_."
(doc. _)
Dopo avere interpellato il proprio medico di fiducia (cfr. doc. _), l'_, con decisione formale del 6 luglio 2001, ha rifiutato il proprio obbligo contributivo riguardo ai disturbi insorti nel corso del mese di novembre 2000 (cfr. doc. _).
Il dott. _ ha ancora avuto modo di pronunciarsi in merito alle condizioni di salute dell'assicurata prima che venisse emanata la querelata decisione su opposizione:
"
(...).
L'assicurata figura completamente inabile al lavoro dal 6.11.2000, oltre 2 anni dopo una contusione semplice della colonna cervicale (con inabilità lavorativa dal 22.9 al 4.10.1998).
Nel 2001, l'assicurata viene sottoposta a numerose indagini mediche, anche a titolo stazionario.
In sintesi viene diagnosticata una "sindrome di somatizzazioni multiple, associata ad una sindrome depressiva", con comparsa graduale nell'arco di diversi mesi (2000/2001), ciò che depone contro la diagnosi di una "sindrome post-traumatica da stress".
Dal lato organico invece si riscontra una lieve accentuata atrofia cerebrale frontale e temporale perinsulare bilaterale, con accentuazione dei solchi della circonferenza, senza atrofie focali.
A questi fattori si aggiunge una discreta protrusione discale postero-laterale sinistra con estensione foraminale a livello C5/C6 nonché possibile irritazione della radice C6 a sinistra.
In base a tutta la documentazione medica non è stato possibile individuare una lesione strutturale post-traumatica, tanto meno riconducibile all'evento del 19.9.1998.
Manca quindi un nesso causale almeno probabile fra l'episodio dell'autunno 2000 e l'evento infortunistico del settembre 1988
"
(doc. _).
Dalle tavole processuali emerge inoltre che il 30 gennaio 2002 _ è stata privatamente periziata dal dott. _, spec. FMH in fisiatria.
Questo medico ha diagnosticato uno scompenso psicofisico post-traumatico con importante sindrome cervico-brachiale e cervico-occipitale cronificata bilateralmente dopo trauma contusivo e distorsivo della colonna cervicale in occasione di un incidente stradale (cfr. doc. _, p. 3) ed ha espresso le considerazioni seguenti:
"
(...)
Stiamo davanti ad un quadro molto cronificato di una sindrome cervico-brachiale e cervico-occipitale subacuta (attualmente persistente) dopo un incidente stradale (settembre 1998).
I disturbi persistenti sono di origine plurifattoriale: d'una parte esistono i sintomi obiettivabili nel senso di una riduzione importante della motilità della colonna cervicale, processi infiammatori tendomiopatici con un'importante decompensazione e disequilibrio muscolare.
D'altra parte esistono dei sintomi difficilmente obiettivabili (ma forse ancora più disturbanti per la paziente). Quest'ultimi sono comunque interpretabili nell'ambito di alterazioni neuro-psicologiche (mal di testa, insonnia, difficoltà nel concentrarsi, parestesie e disestesie, soprattutto negli arti superiori ecc....). – Questi disturbi neuro-psicologici sono molto conosciuto come conseguenza infortunistica dopo un trauma della colonna cervicale. Sono difficilmente obiettivabili (o solo con test e indagini neuro-psicologiche), comunque assolutamente credibili.
A mio avviso (ho spiegato tutto ed in dettaglio anche alla paziente) i tentativi terapeutici (soprattutto iniziali, ma anche negli anni seguenti) erano molto scarsi. Questo fatto ci spiega ampiamente la cronicità e l'intensità dei dolori persistenti.
Per poter uscire da questo circolo vizioso o da questa decompensazione psicofisica la Signora _ necessita, come nuovo inizio terapeutico, una cura stazionaria di riabilitazione intensiva di almeno 4-5 settimane. – Uno dei migliori posti sarebbe la Clinica _ (riconosciuta da tutti gli enti assicurativi). – Si tratta di una clinica di riabilitazione specializzata per problemi come quelli della nostra paziente con la collaborazione di diversi medici specializzati (visto che la paziente avrebbe sicuramente bisogno anche di un sostegno ed di un aiuto psichiatrico – psicologico) e di ottime prestazioni dal lato fisioterapico ed ergoterapico.
Questa cura riabilitativa deve essere combinata con una terapia medicamentosa piuttosto a lungo termine con analgesici adeguati e medicamenti del tipo "antidepressivi". – In seguito sarebbe da discutere il continuo giusto e regolare delle cure ambulatoriali. – Il tutto sarà difficile, ma indispensabile per un miglioramento, visto il lungo decorso clinico finora poco favorevole. – Si potrebbe comunque sperare che queste misure, a medio-lungo termine, potrebbero permettere un reinserimento della paziente in un lavoro parziale (che fino ad un certo punto farebbe anche parte della terapia!)." (doc. _)
Rispondendo ai quesiti postigli dall'avv. _, il dott. _ ha indicato che _ presenta una mancanza di lordosi cervicale, accompagnata da alterazioni degenerative a livello di C5-C6. Il tutto è stato giudicato preesistente all'evento infortunistico del settembre 1998.
Il fisiatra privatamente consultato dall'assicurata ha inoltre precisato che, citiamo: "la contusione della colonna cervicale ha probabilmente provocato una lesione di fattori patologici preesistenti, ..." (doc. _, p. 5).
A mente del dott. _, le alterazioni degenerative non appaiono comunque suscettibili di spiegare sufficientemente la sintomatologia lamentata dalla ricorrente (cfr. doc. _, p. 6: "Sono comunque convinto che questo problema sia minimamente in relazione ai disturbi attuali della paziente").
Per contro, sempre a detta del dott. _, importante per spiegare il decorso prolungato è il raddrizzamento della lordosi cervicale, spesso causa di dolori cronici recidivanti che possono insorgere in qualsiasi periodo della vita, anche indipendentemente da un trauma.
La valutazione espressa dal dott. _ è stata criticamente commentata dal medico di circondario dell'_ con il referto datato 15 aprile 2002:
"
La _, già in febbraio 2001, ha cercato di convocare la signora _ in agenzia, per documentare, ma soprattutto quantificare vari aspetti clinici, concernenti la zona cefalica e lo scheletro assiale, ma l'assicurata in quel periodo fu sottoposta a degli esami approfonditi, di natura neurologica e anche in ambito del servizio di medicina (). A tale riguardo sia rinviato al nostro apprezzamento del 23.2.2001 nonché al nostro rapporto del 20.9.2001.
In sostanza si era trattato di chiarire la causalità di un'inabilità lavorativa subentrata circa due anni dopo l'infortunio iniziale, il quale ha causato un'interruzione del lavoro per la durata di 15 giorni.
Già in marzo 2001, un quadro di somatizzazioni multiple, associata ad una sindrome depressiva reattiva non viene interpretata come una sindrome post-traumatica (da stress), come emerge dagli atti dell'OCL.
Anche durante l'ospedalizzazione del Servizio di medicina dell'_ in febbraio 2001 viene diagnosticata una sindrome di somatizzazione, nell'ambito di una sindrome di dolore cronico, senza riferimento ad un aspetto/causa post-traumatica.
Il dott. _ per conto dell'avv. _ (rappresentante legale dell'assicurata) ha redatto un rapporto il 5.2.2001, momento in cui (quindi a distanza di oltre 3 anni e mezzo dall'infortunio iniziale), viene addirittura formulata una prognosi infausta ("un'invalidità, almeno parziale sarà comunque inevitabile...").
Prima di tutto salta all'occhio, che il dott. _ nel capitolo dell'anamnesi non entra in materia delle dettagliate valutazioni dell'_, riprendendo più tardi unicamente le radiografie e l'esame RM cerebrale/cervicale. Egli tuttavia ritiene come fattore importante per il decorso poco favorevole la preesistenza del tipo di lordosi fisiologica, spesso la causa di dolori cronici recidivanti che possono cominciare in qualsiasi periodo della vita e senza trauma.
Inoltre trattasi di un'assicurata, già alla sua età portatrice di un'atrofia cerebrale corticale, frontale e temporale, lievemente accentuata, sicuramente non in alcuna relazione con l'infortunio di nostra pertinenza.
Inoltre la signore _ è affetta da una discopatia C5/C6 con alterazioni spondilotiche a tale livello, con "piccoli prolasso medio-laterale C5/C6 con lieve contatto midollare discopatia C6/C7 con contatto del sacco durale, senza compressioni radicolari".
Il dott. _ rinvia al fatto che tali alterazioni, non combaciano con il tipo di dolore accusato, in quanto un tale dolore, proveniente da queste alterazioni degenerative preesistenti, si concentrerebbe a livello segmentale.
Per quanto riguarda l'esame clinico descrive una mobilità della colonna cervicale ridotta, addirittura in tutte le direzioni, motivato da fattori algici diffusi, come pure la manifestazione di una tensione muscolare, di tutta la zona (del cinto omero-scapolare incluso).
In sostanza vengono riprodotti dei fattori soggettivi, soprattutto anche delle parestesie e disestesie diffuse, "eventualmente da valutare da un neurologo", benché l'assicurata sia già stata sottoposta d una tale indagine molto approfondita.
Sotto le conclusioni (punto 4), il dott. _ non è dell'avviso (almeno nel grado della probabilità preponderante), che le manifestazioni degenerative siano state accelerate dal trauma.
Sotto il punto 3 delle conclusioni invece ritiene che "la contusione della colonna cervicale ha probabilmente provocato una lesione di fattori patologici preesistenti, ma non precisa quali referti patologici preesistenti siano stati peggiorati durevolmente, con l'evento del 19.9.1998.
Innanzitutto parte dalla premessa – nella scienza medica da nessuna parte dimostrata – che la mancanza della curva fisiologica non sia in grado di ammortizzare una contusione in modo adeguato.
Infatti, nella letteratura medica non è documentato che delle colonne cervicali con lordosi piuttosto rettilinee, subiscono delle lesioni maggiori (esposte alla medesima energia), rispetto a individui portanti una lordosi regolare.
Inoltre ammette di non poter obiettivare dei disturbi neuro-psicologici, mentre i disturbi somatici vengono ritenuti "credibili", "comunque da interpretare nel senso di una certa decompensazione psico-fisica".
Il medico in sostanza fonda la causalità affermativa (fra i disturbi accusati e l'infortunio del 1998), sul principio del "post hoc, ergo propter hoc", massima non applicabile nella scienza medica.
Nella discussione, da una parte il dott. _ ammette un'origine "pluri-fattoriale", tuttavia il tutto classificando come uno "scompenso psicofisico postraumatico": purtroppo in concreto non adducendo nessun elemento organico-lesivo ossia documentabile in modo scientifico.
In questo contesto non possono servire come mezzo di prova, per esempio l'osservazione generalizzante che "questi disturbi neuro-psicologici sono molto conosciuti come conseguenza infortunistica dopo un trauma della colonna cervicale".
A parte che certi elementi non combaciano con tale quadro (per esempio il tremore), assistiamo ad una progressiva "escalation" del quadro (anziché a una graduale regressione dei sintomi) e soprattutto ad una cronificazione persistente, prevedibilmente per tutta la vita (vedi la prognosi formulata).
Anche l'argomentazione del dott. _ che "i disturbi dell'assicurata siano credibili", non permette ad un perito di apportare una maggiore oggettività ai disturbi fatti valere dall'assicurata, tanto meno costituisce un criterio atto a rendere più probabile la causalità.
In conclusione, il dott. _ con il suo rapporto del 5.2.2002 non dimostra in modo medico-scientifico né un peggioramento obiettivabile delle varie affezioni costituzionali-morbosi né un altro elemento atto a stabilire un nesso causale almeno probabile fra i disturbi accusati dall'assicurata allo stato attuale e l'infortunio del 1998." (Xbis)
Durante il periodo 1° maggio-13 giugno 2002, _ è rimasta degente presso la Clinica _, dove è stata sottoposta a delle misure di natura riabilitativa (doc. _).
Da notare che in precedenza, nel corso del mese di marzo 2002, l'assicurata aveva dovuto interrompere - già il giorno successivo a quello dell'entrata - il proprio ricovero presso la _, e ciò a causa dello stato psichico in cui versava (cfr. doc. _).
In corso di causa, il TCA ha interpellato il dott. _, autore della perizia di parte del 5 febbraio 2002, il quale è stato invitato a rispondere ad alcuni quesiti attinenti alla natura dei disturbi accusati dall'assicurata (cfr. XIX).
Il dott. _ ha dichiarato di non avere nulla da aggiungere a quanto già risulta dal suo rapporto 5 febbraio 2002 (cfr. XX).
Egli ha comunque voluto ricordare di avere posto, già in quella sede, la diagnosi principale di "scompenso psicofisico", ciò che risulterebbe peraltro pure confermato dal contenuto del rapporto di uscita della _ (i cui sanitari, a fronte degli attacchi di panico manifestati dalla ricorrente, hanno suggerito una sua valutazione psichiatrica e l'instaurazione di una terapia specifica).
2.12. Attentamente esaminata la documentazione esposta al precedente considerando, va evidenziato che _ a, immediatamente dopo l'incidente della circolazione del 19 settembre 1998, ha sì accusato dei modesti disturbi alla regione cervicale, tuttavia essa non ha presentato altri sintomi che fanno parte del quadro tipico di un trauma d'accelerazione alla colonna cervicale oppure di un trauma equivalente (cfr. DTF 117 V 360 consid. 4b: diffusi mal di testa, vomito, vertigini, disturbi della concentrazione e della memoria, facile stanchevolezza, disturbi visivi, irritabilità, labilità affettiva, depressione, cambiamento della personalità, ecc.).
In effetti, nel certificato 30 settembre 1998 del Servizio di PS dell'Ospedale regionale di _, si fa soltanto stato di una lieve cervicalgia (cfr. doc. _).
La dott.ssa _, consultata dalla ricorrente tre giorni dopo l'evento infortunistico in questione, riferisce anch'essa di problemi a livello della cervicale, senza alcun accenno ad altro genere di disturbo (cfr. doc._
).
Dal profilo terapeutico, la curante ha segnatamente prescritto un ciclo di fisioterapia (cfr. doc.), che è stato interrotto dopo appena tre sedute (cfr. doc. _).
Per il resto, non si può ignorare che la cura medica è stata dichiarata chiusa a far tempo dal 24 settembre 1998 (quindi a distanza di cinque giorni dall'infortunio) e, d'altro canto, che _ ha ripreso a svolgere la propria attività lavorativa a tempo pieno già a contare dal 5 ottobre 1998 (doc. _).
È vero che, in occasione della ricaduta del mese di gennaio 1999, l'assicurata ha dichiarato di lamentare, oltre a delle cervicalgie, anche delle forti cefalee accompagnate da disturbi della vista e da vomito.
Al proposito, occorre sottolineare che, secondo il neurologo dott. _, privatamente consultato da _, questi ultimi disturbi (in totale 3 episodi a cavallo fra il mese di dicembre 1998 e quello di gennaio 1999) andavano attribuiti ad una emicrania senza aura, patologia da distinguere dalle cervicalgie, sequela (queste ultime) del trauma contusivo/distorsivo del rachide cervicale (cfr. doc. _: "Gli episodi di cefalea insorte in dicembre 98 e gennaio 99 sopramenzionati e abbinati a disturbi della vista e vomito sono da valutare nel quadro di un'emicrania senza aura. Ho spiegato alla paziente che bisogna differenziare fra i due tipi di disturbi ...").
Se ne deduce quindi che - contrariamente ai disturbi localizzati nella regione cervicale, relativamente ai quali l'_ aveva correttamente riconosciuto la propria responsabilità (cfr. doc. _) - il mal di testa allora denunciato da _ non poteva essere fatto risalire all'infortunio del settembre 1998.
La ricaduta annunciata nel mese di gennaio 1999 ha, del resto, comportato una incapacità lavorativa di brevissima durata (dall'11 al 13 gennaio 1999 e dal 15 sino al 24 gennaio 1999 (cfr. doc. _).
A proposito del referto 9 febbraio 1999 del dott. _, va ancora segnalato che, in occasione del relativo consulto, l'assicurata aveva riferito di essere praticamente asintomatica e di avere osservato una netta regressione delle cervicalgie (cfr. doc. _, p. 1).
Contrariamente a quanto sembra sostenere la ricorrente (cfr. I, p. 4s.), sintomi tipicamente dipendenti da un trauma del tipo "colpo di frusta" alla colonna cervicale (oppure da un trauma equivalente) sono stati fatti da lei valere soltanto in coincidenza con l'annuncio della seconda ricaduta, a contare dal mese di novembre 2000, dunque a distanza di più di due anni dall'evento traumatico assicurato.
Sentita il 24 aprile 2001 da un ispettore dell'_, _ ha in effetti dichiarato, in particolare, di avere nel frattempo (ossia dal gennaio 1999 sino al novembre 2000) continuato ad accusare dei fastidi alla regione del collo, controllati con l'applicazione di cerotti Flector e con qualche massaggio praticatole dai colleghi.
Durante tutto questo stesso periodo, essa è stata, d'altra parte, in grado di svolgere regolarmente il proprio lavoro, dapprima presso un fitness-center, in seguito presso il _, sempre quale segretaria (cfr. doc. _).
In una sentenza del 17 giugno 2003 nella causa M., _, il TFA ha affermato che la propria giurisprudenza in materia di traumi d'accelerazione al rachide cervicale, non presuppone che i sintomi tipici siano tutti costantemente presenti (cfr. consid. 3.1).
In un'altra sentenza del 16 aprile 2003 nella causa X., _, la Corte federale ha precisato che qualora i disturbi appaiano con un tempo di latenza di più anni, non solo i medesimi devono essere qualificati come aspecifici per un trauma d'accelerazione cervicale, ma esistono pure dei seri dubbi circa l'esistenza stessa di un nesso di causalità naturale con l'infortunio.
Nel caso che era chiamata a giudicare l'Alta Corte ha così negato l'esistenza della causalità naturale trattandosi di un'assicurata, vittima di un incidente della circolazione stradale nel quale aveva apparentemente riportato un trauma cervicale del tipo "colpo di frusta", e che aveva denunciato l'apparizione di sintomi normalmente legati ad una tale lesione a distanza di circa sette anni dalla data dell'infortunio. In precedenza, essa aveva presentato esclusivamente dei problemi a livello del collo:
"
(...)
Wohl ist rechtsprechungsgemäss nicht erforderlich, dass die charakteristischen Beschwerden bereits unmittelbar nach dem Unfall aufgetreten sind. Wenn aber, wie hier, die Latenzzeit (vgl. dazu RKUV 2000 Nr. U 359 S. 29 und Nr. U 391 S. 307, 1995 Nr. U 221 S. 111 Ziff. A/2 und S. 113 Ziff. B/1; Urteil Z. vom 18. März 2003, U 205/02, Erw. 2.3.1 mit Hinweisen) mehrere Jahre beträgt, müssen die erst danach gehäuft aufgetretenen Beschwerden nicht nur als für ein Schleudertrauma untypisch bezeichnet werden (nicht veröffentliches Urteil H. vom 10.Dezember 1999, U 249/98), sondern es bestehen auch hinsichtlich des vorliegend von den beteiligten Ärzten teilweise bejahten natürlichen Kausalzusammenhangs ernsthafte Zweifel. (...)
"
(STFA succitata, consid. 5.2).
La I. Camera del TFA è pervenuta ad una conclusione analoga in una sentenza di principio del 25 febbraio 2003, trattandosi della questione a sapere se a delle turbe psichiche diagnosticate con un tempo di latenza di circa 2 anni e mezzo, poteva essere riconosciuta un'eziologia traumatica:
"
(...)
4.3.1Für die erstmals anfangs Oktober 1998 während der stationären Abklärung im Spital Y._ diagnostizierte depressive Gesundheitsstörung kann sich somit lediglich fragen, ob es sich dabei um eine natürliche Folge des Unfalls vom 29. Januar 1996 und bejahendenfalls auch um eine adäquate Folge dieses Unfalls nach Massgabe der in BGE 115 V 133 ff. entwickelten, unfallbezogenen, objektiven Kriterien handelt.
Diesbezüglich ist zu beachten, dass bei psychischen Störungen die Wahrscheinlichkeit eines ursächlichen Zusammenhangs mit einem Unfall entsprechend dem zeitlichen Abstand zwischen diesem und dem Auftreten von Symptomen einer psychogenen Gesundheitsstörung abnimmt, weil das Unfallerlebnis in der Regel mit der Zeit verarbeitet und verkraftet wird. Je grösser das zeitliche Intervall zwischen einem Unfall und dem Eintritt psychischer Störungen ist, desto strengere Anforderungen sind an den Wahrscheinlichkeitsbeweis des natürlichen Kausalzusammenhanges zu stellen. Andernfalls bestünde die Gefahr, dass schon bei nicht auszuschliessender oder bloss möglicher Kausalkette der natürliche Kausalzusammenhang bejaht oder einfach unterstellt und so das für den Nachweis des natürlichen Kausalzusammenhanges geltende Beweismass der überwiegenden Wahrscheinlichkeit unterlaufen würde (Urteil B. vom 18. Mai 2001, U 474/00; nicht veröffentlichte Urteile A. vom 14. Januar 1999, U 146/98, und B. vom 23. Dezember 1991, U 73/89).
4.3.2 Im vorliegenden Fall beträgt die Latenzzeit zwischen dem Abklingen der durch den Unfall vom 29. Januar 1996 ausgelösten körperlichen Beschwerden und dem Auftreten einer spezialärztlich und damit verlässlich diagnostizierten psychischen Gesundheitsstörung rund 21⁄2 Jahre. Hinzu kommt, dass der Unfall vom 29. Januar 1996 keine schweren körperlichen Verletzungen zur Folge hatte, keine stationäre Behandlung nötig machte und bloss eine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit während rund eines Monates zur Folge hatte. Psychische Störungen setzen aber nach einem Unfall häufig dann ein, wenn nach mehreren erfolglosen Operationen, längeren Hospitalisationen, schwierigem Heilungsverlauf mit wiederholten Abklärungs- und Therapieaufenthalten sowie wegen andauernder Schmerzen die befürchtete Nichtwiedererlangung der früheren Gesundheit und Arbeitsfähigkeit allmählich zur Gewissheit wird. Eine solche für die Auslösung psychischer Beschwerden im Anschluss an einen Unfall geeignete Sachlage ist hier nicht gegeben. Insgesamt ist daher auf Grund des beim Unfall vom 29. Januar 1996 erlittenen, relativ geringfügigen körperlichen Gesundheitsschadens und des relativ grossen zeitlichen Intervalls bis zum Eintritt einer psychogenen Gesundheitsstörung deren natürlicher Kausalzusammenhang mit dem rund 21⁄2 Jahre zurückliegenden Unfallereignis mit überwiegender Wahrscheinlichkeit zu verneinen. Demgemäss erübrigt sich die Prüfung der diesbezüglichen Adäquanzfrage.
"
(STFA succitata - la sottolineatura è del redattore)
Questo Tribunale ha statuito nello stesso senso in una sentenza del 12 settembre 2002 nella causa L., inc. n. 35.2000._, riguardante un'assicurata, vittima anch'essa di un trauma del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale a seguito di un tamponamento stradale, che aveva presentato dei disturbi di carattere neuropsicologico (ridotta capacità di concentrazione e di memoria) nonché nausea, vomito e vertigini, con un tempo di latenza di circa due anni e mezzo.
Queste le ragioni che hanno portato il TCA a negare che tale sintomatologia potesse costituire una naturale conseguenza del trauma d'accelerazione riportato dall'assicurata:
"
(...)
In concreto, va osservato che L., dopo l’evento infortunistico del luglio 1997, ha presentato soltanto in modo (molto) parziale disturbi che rientrano nel quadro tipico di un trauma cervicale del tipo “colpo di frusta”.
Nel certificato del 20 settembre 1997 del dottor R., relativo alla visita del 15 agosto 1997, si fa stato unicamente di disturbi localizzati al collo ed alle spalle nonché di una limitata mobilità del segmento cervicale (cfr. doc. _). Ancora in occasione della consultazione del 3 agosto 1998 - dunque a più di un anno dal sinistro - il suddetto reumatologo ha unicamente attestato l'esistenza di una muscolatura contratta nella regione del collo e delle spalle nonché di una disfunzione segmentale a livello C1/2 e 2/3 a destra (cfr. doc. _).
Durante la visita peritale del 1° febbraio 1999, il dott. B. ha potuto oggettivare soltanto una discreta limitazione della rotazione verso sinistra della colonna cervicale ed una modesta contrattura muscolare nella regione del cinto scapolare. Soggettivamente, L. lamentava dei lievi dolori al collo, evocabili alla digitopressione (cfr. doc. _, p. 4).
Da parte sua, il dott. C., in data 15 aprile 1999, ha riferito soltanto di una "... disfunzione dei segmenti alti alla cervicale, con rotazione bloccata verso sx di C1 su C2 e di C2 su C3" (cfr. certificato del 23.6.1999 accluso al doc. _).
Dal rapporto 1° ottobre 1999 della dott.ssa P., spec. FMH in neurologia, relativo al consulto del 28 settembre 1999, risulta che l'assicurata presentava, citiamo: "... una muscolatura paravertebrale simmetricamente sviluppata. Una modica limitazione della lateroversione a sinistra, mentre l'inclinazione e la reclinazione sono libere, nessuna riproducibilità di dolori col colpo di tosse e nemmeno con la prova di Valsalva. (...). Neurologicamente posso affermare che non vi sono segni di un'irritazione di un danno radicolare o midollare, in particolare nessun fattore patologico dall'ottica neuromuscolare. La fenomenologia della cefalea descritta evoca un'
eziologia tensionale
. Non vi sono segni di elementi emicranici né cervicogeni" (doc. _, p. 3).
Durante la degenza 20 settembre-1° ottobre 1999 presso la Clinica X., il dott. C. ha osservato "... una disfunzione alla rotazione verso sinistra con blocco dei segmenti cervicali C1/C2, C2/C3 e trigger points alla muscolatura suboccipitale e del collo anteriore" (cfr. doc. _, p. 2).
Da notare ancora che sino al suo ricovero presso il suddetto istituto di cura - quindi per più di due anni - L. è sempre stata in grado di esercitare la sua attività professionale a tempo pieno.
È solo nei referti della Clinica di riabilitazione Y. che, per la prima volta (posto come la prima consultazione presso il Prof. dott. E. abbia avuto luogo il 25 febbraio 2000, cfr. doc. _, p. 1), si fa accenno - oltre alla nota sintomatologia a livello cervicale e delle spalle - all'insorgenza di disturbi di carattere neuropsicologico (ridotta capacità di concentrazione e di memoria) nonché di nausea, vomito e vertigini (cfr. doc. _). Manifestatisi con un tempo di latenza di circa due anni e mezzo, tali disturbi non possono essere considerati delle conseguenze del trauma di accelerazione al rachide cervicale lamentato dalla ricorrente.
In questo senso si è pure espressa la Commissione
"Whiplash-associated Disorder" della Società svizzera di neurologia, autrice di un cosiddetto "foglio di consenso", secondo la quale deve essere ritenuta inverosimile l'insorgenza di nuovi sintomi dopo un intervallo libero da disturbi o, altrimenti detto, il quadro tipico dei disturbi deve manifestarsi all'istante, rispettivamente, durante i primi giorni dopo l'infortunio (cfr. rapporto del 13.7.2001 del
dottor_, attivo presso la Divisione medica dell'_, citato nella STCA dell'11 luglio 2002 nella causa T., inc. 35.2002.22, consid. 2.3. in fine: "
Die vom Patienten geltend gemachten Beschwerden hauptsächlich in Form von Nackenschmerzen gehören zu den Symptomen, die nach einem "Schleudertrauma" geklagt werden können. Andere Symptome hat der Patient nicht geschildert, wobei darauf hinzuweisen ist, dass gemäss Konsenspapier der Kommission "Whiplash Associated Disorder" der Schweizerischen Neurologischen Gesellschaft das Auftreten neuartiger Symptome nach einem beschwerdefreien Intervall unwahrscheinlich ist, anders ausgedrückt, das "typische Beschwerdebild" nach einem solchen Unfallmechanismus muss sofort, bzw. in den ersten Tagen nach dem Unfall registriert werden"; cfr., pure, Schnider, Annoni, Dvorak, Ettlin, Gütling, Jenzer, Radanov, Regard, Sturzenegger, Walz, Beschwerdebild nach kraniozervikalem Beschleunigungstrauma "whiplash-associated disorder", Boll. dei medici svizzeri 2000, p. 2218ss.).
Del resto, va pure ricordato che la giurisprudenza del TFA insegna che, p
iù il tempo trascorso fra l'infortunio e la manifestazione dell'affezione é lungo, e più le esigenze riguardanti la prova del nesso di causalità naturale devono essere severe (cfr. RAMI 1997 U 275, p. 188ss.; RJJ 1994, p. 46 consid. 1b).
"
(STCA succitata, consid. 2.5.)
Limitatamente a questo aspetto, il summenzionato giudizio cantonale è stato confermato dal TFA con sentenza del 2 settembre 2003 nella causa L., U 299/02. L'Alta Corte ha al proposito rilevato:
"
A prescindere da tale constatazione, va comunque notato che i sintomi tipici ricollegabili a un trauma del tipo "colpo di frusta" sono essenzialmente stati rilevati, in forma multipla, per la prima volta nella primavera del 2000, in occasione della degenza, avvenuta dal 27 aprile al 25 maggio 2000, presso la Clinica riabilitativa di Y., ossia a distanza di 2 anni e 9 mesi dall'incidente (sul significato attribuito dalla giurisprudenza alla manifestazione tardiva dei sintomi, cfr. sentenza del 12 luglio 2002 in re M., U 34/02, consid. 3b/aa [tempo di latenza: 2 anni dall'ultimo infortunio], e sentenza inedita del 10 dicembre 1999 in re H., U 249/98 [tempo di latenza: 3 1⁄2 anni]) e, ciò che più conta, posteriormente alla decisione su opposizione in lite del 23 febbraio 2000 che delimita temporalmente il potere cognitivo del giudice (consid. 2.1).
Ora, già solo per questo motivo, non avendo potuto, al momento determinante della decisione su opposizione in lite, ravvisare il quadro tipico dei sintomi ricollegabile ai traumi cervicali del tipo "colpo di frusta", a ragione la Corte cantonale non poteva nemmeno valutare - e riconoscere eo ipso - la persistenza del necessario nesso di causalità naturale tra l'incapacità lavorativa della ricorrente e l'infortunio del 19 luglio 1997 in base alle regole stabilite in quell'ambito
"
(STFA succitata, consid. 3).
Alla luce della giurisprudenza appena illustrata, occorre concludere, nel presente caso, che - facendo difetto il nesso di causalità naturale con l'infortunio del 19 settembre 1998 - l'Istituto assicuratore convenuto ha correttamente negato la propria responsabilità relativamente ai disturbi oggetto dell'annuncio di ricaduta del mese di gennaio 2001.
2.13. Questa Corte segnala che l'esito della lite non sarebbe diverso, neppure nell'ipotesi in cui si volesse considerare la sintomatologia accusata da _ come "semplicemente" atipica per un trauma d'accelerazione al rachide cervicale (cfr. STFA del 16 aprile 2003 nella causa X., U 256/02, succitata), ciò che implicherebbe l'inapplicabilità della giurisprudenza di cui alla DTF 117 V 359ss. (secondo il TFA, quest'ultima torna difatti applicabile qualora sia stato diagnosticato un trauma del tipo "colpo di frusta" alla colonna cervicale e l'interessato abbia presentato il quadro tipico dei disturbi, contraddistinto da una loro accumulazione) a favore delle regole ordinarie sulla causalità naturale.
In effetti, in questa ipotesi, l'esistenza di un nesso causale naturale andrebbe comunque negata, siccome i disturbi avvertiti dalla ricorrente non hanno potuto trovare una sufficiente correlazione sul piano oggettivo.
In effetti, in casi del genere, la decisione non può che essere sfavorevole all'interessato, nella misura in cui, non essendo stata individuata, dal profilo medico-scientifico, l'origine dei disturbi, il giudice delle assicurazioni sociali - a maggior ragione - non può riconoscere l'esistenza di una relazione di causalità naturale con l'evento traumatico assicurato (cfr., in questo senso, la STCA del 28 luglio 2003 nella causa T.-K., inc. n. 35.2003.26, del 13 settembre 2001 nella causa C., inc. n. 35.1999.90, confermata dal TFA con sentenza del 9 gennaio 2003, U 347/01, del 21 settembre 2000 nella causa P., inc. n. 35.1998.57, confermata dal TFA con giudizio del 13 marzo 2001, U 429/00, del 22 febbraio 1999 nella causa D., inc. n. 35.1998.61 e del 19 febbraio 1999 nella causa A., inc. n. 35.1998.10; cfr. inoltre, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, SZS 2/1994, p. 105s.: “Lässt sich der medizinisch-wissenschaftliche Beweis für das Vorliegen organischer Befunde, ihrer Verantwortlichkeit für die vorhandenen Beschwerden und die Ursächlichkeit der unfallmässigen Einwirkung zum Eintritt des organischen Befundes, nach derzeitigem Wissensstand, in einem konkreten Fall, trotz sorgfältigen Abklärungen, nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit beweisen, enfällt insofern die Leistungspflicht der Unfallversicherer ohne weiteres” - la sottolineatura è del redattore).
2.14. La documentazione medica presente all'inserto conferma peraltro questa conclusione.
In effetti, nessuno degli specialisti che si sono occupati di _ a partire dalla seconda ricaduta, ha mai preteso che i disturbi da lei lamentati a far tempo dal novembre 2000 (cervicobrachialgie, cefalee, vertigini mal sistematizzate, ...), rappresentassero ancora una naturale conseguenza dell'incidente della circolazione del 19 settembre 1998.
Soltanto il dott. _, nel suo rapporto peritale del 5 febbraio 2002, ha sostenuto, in particolare, che la contusione della colonna cervicale avrebbe, citiamo: "... probabilmente provocato una lesione di fattori patologici preesistenti e soprattutto con la mancanza della curva fisiologica (lordosi) la colonna cervicale non era in grado di "ammortizzare" il colpo in un modo adeguato (in confronto ad una colonna cervicale di "costruzione normale")" (doc. _, p. 5), lasciando in tale modo sottintendere che l'infortunio assicurato deve essere ritenuto responsabile di un aggravamento direzionale di uno stato patologico preesistente.
Ora - al di là del fatto che il dott. _ non ha precisato quali reperti patologici preesistenti sarebbero stati peggiorati dall'infortunio del settembre 1998 - questa tesi appare in netto contrasto con la dottrina medica dominante, secondo la quale, dopo traumi quali contusioni o distorsioni al dorso, lo stato anteriore del rachide può, di regola, considerarsi ristabilito al più tardi 6 mesi, rispettivamente un anno (in presenza di patologie degenerative), a contare dall'evento traumatico, come se l'infortunio non fosse mai sopraggiunto (
status quo sine
) (cfr. Bär/Kiener, Traumatismes vertébraux, in Informations médicales N. 67/décembre 1994, p. 45ss., contributo in cui viene illustrata, con dovizia di riferimenti, la posizione della dottrina medica dominante in materia appunto di traumi vertebrali).
La tesi dottrinale appena esposta è stata recepita dalla giurisprudenza federale
(cfr. RAMI 2000 U 363, p. 45ss.; STFA dell'8 luglio 2003 nella causa B., U 259/02, consid. 2.2, del 31 dicembre 1997 nella causa L. consid. 4c, U 125/97, del 4 settembre 1995 nella causa M. consid. 4a; cfr., inoltre, STFA del 6 giugno 1997 nella causa C., U 131/96, in cui il TFA, riferendosi alla sentenza non pubblicata del 3 aprile 1995 nella causa O., U 194/94, ha esplicitamente ribadito che il genere di trauma riportato dall'assicurato - si trattava di una contusione/distorsione del rachide lombare causata da una caduta, in presenza di lesioni degenerative al passaggio lombo-sacrale - cessa di produrre i propri effetti trascorsi alcuni mesi dal giorno dell'infortunio; cfr., pure, E. Morscher, Schäden des Stütz- und Bewegungsapparates nach Unfällen: Wirbelsäule, in
Versicherungsmedizin, Hrsg. E. Baur, U. Nigst, Berna 1973; 3. Auflage 1985).
Un aggravamento significativo e, pertanto, durevole di un’affezione degenerativa preesistente al rachide vertebrale (peggioramento direzionale) causato da un infortunio, é da ritenere dimostrato unicamente qualora gli accertamenti radiologici abbiano permesso di mettere in evidenza una compressione improvvisa delle vertebre, così come l’apparizione oppure l’ingrandimento di lesioni dopo trauma
(cfr. RAMI 2000 succitata, consid. 3a; conferma della giurisprudenza).
In casu
, risulta sufficientemente dimostrato che quelle poste in luce, segnatamente, dall'esame di risonanza magnetica del rachide cervicale del 19 dicembre 2000 (cfr. doc. _), sono delle anomalie preesistenti all'evento traumatico del settembre 1998, così come ha esplicitamente riconosciuto lo stesso fisiatra interpellato dalla ricorrente (cfr. doc. _, p. 5: "Questo "difetto di costruzione" [l'appiattimento della lordosi fisiologica della colonna cervicale,
n.d.r.
] è sicuramente preesistente dal periodo della crescita. (...). Questo difetto biomeccanico preesistente è molto probabilmente anche responsabile delle alterazioni degenerative discali e vertebrali a livello C5-C6 (le quali sono sicuramente anche preesistenti in confronto all'incidente del mese di settembre 1998" - la sottolineatura è del redattore).
2.15. Deve essere, infine, esaminato se l'assicurata può essere posta al beneficio dell'assistanza giudiziaria gratuita, come da lei richiesto in data 3 gennaio 2001 (cfr. II).
2.15.1. Secondo l’art. 108 cpv. 1 LAINF i Cantoni regolano la procedura dei rispettivi Tribunali delle assicurazioni. Una delle condizioni da osservare è la seguente:
"
dev’essere garantito il diritto di patrocinio. Se le circostanze lo giustificano, al ricorrente è accordata l’assistenza giudiziaria gratuita” (art. 108 cpv. 1 lett. f LAINF).
2.15.2. Secondo la giurisprudenza, i presupposti del diritto alla concessione dell’assistenza giudiziaria si esaminano sulla base del diritto federale (A. Rumo-Jungo, op. cit., p. 114).
Con riferimento ad una disposizione analoga all’art. 108 cpv. 1 lett. f LAINF, in materia di assicurazione vecchiaia (art. 85 cpv. 2 lett. f LAVS), il TFA ha statuito che la concessione dell’assistenza giudiziaria è subordinata alle seguenti condizioni (STFA non pubbl. del 2 settembre 1994 nella causa J.P.H.; DTF 108 V 269; 103 V 47; 98 V 117; cfr., anche, ZBl 94/1993 p. 517):
a) il richiedente deve trovarsi nel bisogno
.
L'indigenza posta alla base dell'art. 85 cpv. 2 lett. f LAVS deve essere interpretata in modo analogo alla nozione del bisogno ai sensi dell'art. 152 cpv. 1 OG (STFA non pubbl. citata).
L’istante va considerato indigente quando non è in grado di assumere le spese legate alla difesa dei suoi interessi, senza intaccare il minimo indispensabile al suo mantenimento e a quello della sua famiglia (DTF 119 Ia 11ss.; DTF 103 Ia 100). Per determinare se ciò è il caso vanno presi in considerazione i redditi del richiedente e delle persone che hanno un obbligo di mantenimento nei suoi confronti (DTF 115 V 195, il coniuge o i genitori, B. Cocchi, F. Trezzini, Codice di procedura civile ticinese, Lugano 1993, ad art. 155, p. 237). L’obbligo dello Stato di accordare l’assistenza giudiziaria è in effetti sussidiario all'obbligo di mantenimento derivante dal diritto di famiglia (DTF 119 Ia 11ss.). Non entrano invece in linea di conto le risorse finanziarie di parenti cui l’interessato potrebbe far capo a norma dell’art. 328 e 329 CCS (Cocchi-Trezzini, op. cit., ad art. 155, p. 237 e giurisprudenza ivi citata).
Non è determinante che l’indigenza sia stata cagionata da colpa propria (A. Haefliger, Alle Schweizer sind vor dem Gesetz gleich, p. 165).
Il limite per ammettere uno stato di bisogno ai sensi delle disposizioni sull’assistenza giudiziaria è superiore al minimo di esistenza determinato ai fini del diritto esecutivo (SVR 1998 IV 13 p. 48 consid. 7b, p. 48 consid. 7c). L’indigenza processuale è data ove il richiedente non disponga di più mezzi di quelli necessari per il mantenimento normale e modesto della famiglia (STFA non pubbl. succitata p. 3).
Nella sentenza pubblicata in DTF 124 I 1ss., il TF ha precisato che una richiesta di assistenza giudiziaria non può essere respinta unicamente sostenendo che l’istante non è indigente, in quanto può permettersi i costi e la manutenzione di un’automobile. Secondo l’Alta Corte federale il richiedente deve piuttosto - indipendentemente dal modo in cui utilizza le sue risorse finanziarie - essere considerato indigente, se in base alla sua situazione finanziaria non è in grado di sopperire al suo minimo esistenziale; in questo calcolo non devono essere naturalmente computate le spese non inerenti al suo fabbisogno esistenziale.
Nella sentenza apparsa in SVR 1998 UV 11, p. 29ss., il TFA ha, d’altro canto, ritenuto che il fatto di ricevere prestazioni complementari non permette senz’altro di concludere che il richiedente sia indigente.
L’attestato municipale sullo stato di indigenza ha per il Giudice soltanto valore indicativo (Cocchi-Trezzini, op. cit., ad art. 155 p. 236 n. 5).
Nella commisurazione della capacità patrimoniale del richiedente va considerata anche l’eventuale sostanza e non unicamente i redditi conseguiti. Essa deve tuttavia essere disponibile al momento della litispendenza del processo o per lo meno a partire dal momento in cui è presentata l’istanza e non solo alla fine della procedura (DTF 118 Ia 369ss).
Da un punto di vista temporale lo stato di bisogno dell’istante va determinato secondo la situazione esistente al momento della decisione (DTF 108 V 265 consid. 4), in particolare quando il lasso di tempo trascorso tra domanda e decisione è importante (cfr., pure, Cocchi/Trezzini, op. cit., ad art. 155 p. 485).
Secondo la giurisprudenza del TFA, infine, la decisione di concessione dell’assistenza giudiziaria può essere modificata o revocata. Trattandosi di una decisione processuale (“prozessleitender Entscheid”) non passa infatti in giudicato materiale, ma solo formale. La modifica può avvenire anche con effetto retroattivo (SVR 1998 IV 13 p. 48 consid. 7b).
b) l’intervento dell’avvocato dev’essere necessario o perlomeno indicato.
Il TF ha stabilito che la necessità dell’intervento di un avvocato è data nella misura in cui le questioni controverse non sono di facile soluzione e la parte oppure il suo rappresentante civile non posseggono conoscenze giuridiche (DTF 119 Ia 265/6).
c) il processo non deve essere palesemente privo di esito favorevole.
Il requisito della probabilità di esito favorevole difetta quando le possibilità di vincere la causa sono così esigue che una persona ragionevole e di condizione agiata rinuncerebbe al processo in considerazione delle spese a cui si esporrebbe (cfr. DTF 119 Ia 251; Cocchi-Trezzini, op. cit., ad art. 157 p. 42 N 4).
A tal proposito si osserva che per valutare la probabilità di esito favorevole non si deve adottare un criterio particolarmente severo: è infatti sufficiente che, di primo acchito, il gravame non presenti notevolmente meno possibilità di essere ammesso che di essere respinto, ovvero che non si debba ammettere che un ricorrente ragionevole non lo avrebbe finanziato con i propri mezzi (STFA non pubbl. del 29 giugno 1994 in re A.D.).
2.15.3.
In casu,
dagli atti di causa risulta che _ - nubile senza figli - non esercita più da tempo un'attività lucrativa (dal mese di giugno 2001).
La sua sola fonte di reddito è rappresentata dalle indennità giornaliere di disoccupazione (circa fr. 2'000.--/mese, cfr. i relativi conteggi acclusi a VIII).
Con un reddito di fr. 2'000.--, la ricorrente deve fare fronte a fr. 1'100.-- quale importo base mensile per persona che vive sola, stabilito per il calcolo del minimo esistenziale LEF dalla Camera di esecuzione e fallimento CEF, quale Autorità di vigilanza cantonale ed in vigore dal 1° gennaio 2001.
Tale importo comprende già le spese di sostentamento, abbigliamento, biancheria, igiene, cultura, salute, oneri domestici, quali elettricità, illuminazione, gas (cfr. Tabella per il calcolo del minimo di esistenza agli effetti del diritto esecutivo del 1° gennaio 2001).
Bisogna poi computare il canone di locazione di fr. 500.-- al mese ed il premio afferente all'assicurazione contro le malattie di fr. 305.60 al mese (cfr. certificato di assicurazione della Cassa malati _ accluso a VIII).
In tali circostanze, l'indigenza deve essere ammessa, anche tenuto conto del fatto che il limite per ammettere lo stato di bisogno ai sensi delle disposizioni sull'assistenza giudiziaria è superiore al minimo di esistenza ai sensi del diritto esecutivo.
Ritenuto, inoltre, che anche le altre condizioni poste da legge e giurisprudenza appaiono adempiute, l'istanza tendente alla concessione dell'assistenza giudiziaria va accolta.