Decision ID: 85d34db6-fb0f-4e02-872a-a6df49029d70
Year: 2011
Language: de
Court: SG_KGN
Chamber: SG_KGN_999
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

in Sachen
A._,
Beschwerdeführerin,
vertreten durch Rechtsanwältin lic. iur. Petra Oehmke, Bahnhofplatz 9, Postfach 976,
8910 Affoltern am Albis,
gegen
IV-Stelle des Kantons St. Gallen, Postfach 368, 9016 St. Gallen,
Beschwerdegegnerin,
betreffend
Rente
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Sachverhalt:
A.
A._ meldete sich am 25. März 2004 zum Bezug von IV-Leistungen an (IV-act. 1). Sie
gab an, sie habe acht Jahre die Schule besucht. Sie habe keine weiteren Ausbildungen
absolviert. Die B._ AG teilte am 22. April 2004 mit (IV-act. 9), sie habe die Versicherte
als Maschinenbedienerin beschäftigt. Das Arbeitsverhältnis sei aus gesundheitlichen
Gründen per 30. April 2004 aufgelöst worden. Aktuell würde die Versicherte Fr. 4000.-
(x13) verdienen. Dr. med. C._, Chefarzt der Klinik D._, berichtete am 3. Mai 2004
(IV-act. 11), die Versicherte leide an einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung
und an einer Anpassungsstörung, Angst und depressive Reaktion gemischt. Seit dem
23. Oktober 2003 sei die Versicherte zu 100% arbeitsunfähig. Sie klage insbesondere
über unerträgliche Schmerzen am ganzen Körper und sie fühle sich sehr aggressiv. Alle
Medikamente seien wirkungslos gewesen. Dr. C._ betrachtete eine leichte Arbeit als
zu 50% zumutbar. Dr. E._, c/o Praxis Dr. F._, Rheumatologie FMH, berichtete am
26. April 2004 (IV-act. 12), die Versicherte sei seit dem 10. Juni 2003 zu 100%
arbeitsunfähig. Folgende Diagnosen seien erhoben worden: Chronifiziertes
zervikozephales Syndrom bds. rechtsbetont bei ausgeprägten degenerativen HWS-
Veränderungen, generalisiertes Schmerzsyndrom und Periarthropathia
humeroscapularis calcarea rechts. Dr. E._ gab weiter an, seitens des
Bewegungsapparates bestünden chronifizierte zervikozephale Schmerzen rechts sowie
Schulterschmerzen rechts. Bezüglich der angegebenen glutealen Schmerzen und der
Beinschmerzen könne keine klinische oder radiomorphologische Korrelation gefunden
werden. Es bestehe lediglich eine Osteoporose im Segment L5/S1, in der klinischen
Untersuchung ohne radikuläre Reizung, keine spondylogene Provokation der
angegebenen Beschwerden. Es handle sich um eine weichteilrheumatische
Problematik mit Ansatztendinosen. Aus rein rheumatologischer Sicht bestehe eine
Arbeitsunfähigkeit von 50%. Ein Arbeitsversuch sei wegen Schmerzzunahme, Zittern
und Übelkeit abgebrochen worden. Derartige Symptomatikzeichen hätten sicher keinen
direkten Ursprung im Bewegungsapparat, weshalb eine psychiatrische Untersuchung
erfolgen sollte.
B.
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Dr. med. G._, FMH Innere Medizin und FMH Physikalische Medizin und
Rehabilitation, speziell Rheumaerkrankungen, berichtete in einem von der IV-Stelle in
Auftrag gegebenen Gutachten vom 15. Februar 2006 (IV-act. 28), die Versicherte sei
einer internistisch-rheumatologischen und einer psychiatrischen Begutachtung
unterzogen worden. Sie habe angegeben, sie könne die Schmerzen im ganzen Körper
nicht auf der Schmerzskala von 0 bis 10 einordnen. Die Schmerzen seien nämlich
unbeschreiblich und unerträglich. Dr. G._ führte aus, die Versicherte habe ein zum
subjektiven Schmerzempfinden völlig inkompatibles objektivierbares Schmerzverhalten
gezeigt. Sie habe sich, nachdem sie zeitweise mit übereinander geschlagenen Beinen
locker dagesessen sei, anlässlich der zweistündigen Anamnese mehrmals erhoben,
ohne dass ihr dieser Belastungswechsel schwergefallen wäre. Bei der angebotenen
Untersuchungspause sei sie auf dem Stuhl sitzen geblieben. Die Versicherte habe
ausgesprochen theatralisch und demonstrativ Schmerzen und Behinderungen
vorgezeigt. Die Sensomotorik der oberen und der unteren Extremitäten sowie des
Rumpfs hätten keine Auffälligkeiten gezeigt. Es habe keine Gangstörung beobachtet
werden können. Die LWS habe eine Fehlform mit nach kaudal verlängerter, tief
sitzender Kyphose aufgewiesen. Die Beweglichkeit sei in allen drei Abschnitten nicht
relevant eingeschränkt gewesen. Die Extremitätengelenke hätten einen
altersentsprechenden Funktionsstatus gezeigt. Die Kopf- und Nackenmotilität sei
lebhaft und ungezwungen gewesen und habe anlässlich der zweistündigen Befragung
nie zu averbalen Schmerzäusserungen Anlass gegeben. Neuroradiologisch hätten sich
lumbal bescheidene, zervikal fortgeschrittenere degenerative Systemerkrankungen
gezeigt. Es bestehe aber kein invalidisierendes Leiden aus dem rheumatologisch-
orthopädischen bzw. somatischen Formenkreis. Den degenerativen Veränderungen
lasse sich kaum zuverlässig eine funktionelle (krankmachende) Bedeutung am
demonstrierten Geschehen beimessen. Art und Ausmass der Veränderungen seien an
der LWS gängig und erreichten an der HWS ein deutlich über das Altersphysiologische
hinausgehendes Ausmass. Letzteres könne durchaus Anlass zu chronisch
wiederkehrenden Beschwerden bieten. Die somatischen Leiden hätten keine
Arbeitsunfähigkeit in einer behinderungsangepassten Tätigkeit zur Folge. Dr. med.
H._, Psychiatrie und Psychotherapie FMH, führte in seinem Gutachten vom 25. April
2006 aus, die Versicherte leide an einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung
bei einfach strukturierter Persönlichkeit. Von der in der Klinik D._ gestellten Diagnose
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einer depressiven Verstimmung sei im Lauf der Untersuchung kaum noch etwas zu
spüren gewesen. Längerfristig sei keine Arbeitsunfähigkeit ausgewiesen.
C.
Die IV-Stelle verglich einen der Einkommensentwicklung bis 2006 angepassten Lohn
als Maschinenbedienerin von Fr. 52'900.- mit einem anhand eines statistischen
Durchschnittslohns ermittelten Einkommen von Fr. 47'460.- und ermittelte so einen
Invaliditätsgrad von 10%. Mit einer Verfügung vom 20. Juni 2006 wies sie das
Rentenbegehren der Versicherten ab (IV-act. 33). Die Versicherte liess Einsprache
erheben (IV-act. 41). Sie stützte sich dabei auf neuere Berichte der behandelnden Ärzte
Dr. E._, Innere Medizin FMH, Dr. med. I._, Facharzt für Psychiatrie und
Psychotherapie FMH, und Dr. med. J._, Facharzt FMH für Gynäkologie und
Geburtshilfe, Akupunktur/Laser. Dr. E._ hatte am 8. August 2006 ausgeführt (IV-act.
43), sie habe folgende Diagnose erhoben: Sekundäres Fibromyalgiesyndrom betont in
der rechten Körperhälfte bei Fehlform der Wirbelsäule, ausgeprägten ossären und
diskogenen degenerativen Veränderungen der HWS, leicht ausgeprägten
degenerativen Veränderungen der LWS und Periarthropathia humeroscapularis
calcarea rechts. Aufgrund der vorliegenden pathologischen Befunde im Bereich des
muskuloskelettären Apparates sowie der im Vordergrund stehenden chronifizierten,
bewegungsabhängigen Schmerzen in der rechten Körperhälfte, überlagert durch die
depressive Entwicklung, bestehe eine Arbeitsfähigkeit von 50% für leichte bis
mittelschwere Arbeiten ohne Heben von Gewichten über 15 kg. Die initialen
Beschwerden hätten direkt mit objektivierbaren pathologischen Befunden im Bereich
von HWS, Schulter und LWS zusammengehangen. Dr. I._ hatte dem Rechtsvertreter
der Versicherten am 17. Juli 2006 angegeben (IV-act. 44), er habe die Diagnose einer
anhaltenden somatoformen Schmerzstörung und einer Anpassungsstörung mit
längerer schwerwiegender depressiver Reaktion auf dem Boden einer anhaltenden
psychosozialen, somatischen Belastung bei einem subakuten zervikovertebralen
Syndrom bds. bei ausgeprägten degenerativen HWS-Veränderungen sowie bei einem
Fibromyalgiesyndrom erhoben. Neben der affektiven Inkontinenz mit phasenweise
auftretendem Kontrollverlust sei die gesamte Symptomatologie im Rahmen der
anhaltenden somatoformen Schmerzstörung zu sehen. Es sei zu einer erheblichen
psychischen Fehlentwicklung im Sinne der Schmerzstörung mit Schmerzausweitung
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und Generalisierung bei mangelnder Motivation und Kooperation für
Rehabilitationsmassnahmen gekommen. Aufgrund der schwerwiegenden
Anpassungsstörung mit längerer depressiver Reaktion bestehe eine Arbeitsunfähigkeit
von 70%. Dr. J._ hatte an 11. Juli 2006 festgehalten (IV-act. 45), er habe das
chronische Schmerzsyndrom mit Akupunktur behandelt. Die Symptome hätten sich
mässig bis gering verbessert. Dr. med. K._ vom RAD wies am 16. August 2006 u.a.
darauf hin, dass eine Anpassungsstörung per definitionem eine vorübergehende
Erkrankung sei (IV-act. 47-2). Der Gutachter Dr. H._ teilte am 26. August 2006 mit
(IV-act. 50), die vom Rechtsvertreter der Versicherten eingereichten Arztberichte
ergäben keine Änderungen in seinen Schlussfolgerungen. Die Arbeitsunfähigkeit sei
offenbar aufgrund verschiedener Beurteilungskriterien verschieden beurteilt worden.
Der Gutachter Dr. G._ hielt am 16. Oktober 2006 fest (IV-act. 52), er habe nicht zu
dem MRI vom 15. Mai 2003, sondern zu den aktuellen Röntgenbildern vom 17. August
2005 Stellung genommen. Deshalb sei die Behauptung der Versicherten falsch, er habe
in Unkenntnis der MRI-Untersuchung den degenerativen Veränderungen nicht den
richtigen Stellenwert eingeräumt. In der Einsprache werde zudem bemängelt, dass er
eine erklärende bzw. verursachende Grunderkrankung in Abrede gestellt habe. Die
umfassenden labormedizinischen Abklärungen aus den Jahren 2003 und 2004
belegten mit hoher Wahrscheinlichkeit, dass kein solches Grundleiden vorliege. Die IV-
Stelle wies die Einsprache am 15. Dezember 2006 ab (IV-act. 54).
D.
Dr. I._ gab am 29. Januar 2007 an (IV-act. 59), die von ihm attestierte
Arbeitsunfähigkeit von 70% sei nach wie vor vorhanden. Sie werde durch die
depressive Symptomatologie mit latenter Suizidalität und durch die ausgeprägte
Schmerzsymptomatologie gerechtfertigt. Die Entwicklung habe gezeigt, dass die aus
unbewussten psychischen Gründen entstandene Schmerzerkrankung derart intensiv
erlebt werde, dass sie zu einer faktischen Invalidität führe. Es liege kein
bewusstseinsnaher Prozess vor, denn die psychopathologischen Phänomene spielten
sich im Unbewussten ab, unterlägen also nicht der Willenskontrolle der Versicherten.
Die Versicherte liess Beschwerde gegen den abweisenden Einspracheentscheid
erheben. Die Klinik L._ erstattete Dr. I._ am 5. April 2007 einen Kurzaustrittsbericht
(IV-act. 71). Die Versicherte war vom 21. Februar bis 4. April 2007 stationär behandelt
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worden. Die Klinikärzte hatten berichtet, sie hätten die Diagnose einer schwergradigen
depressiven Episode mit psychotischen Symptomen und einer somatoformen
Schmerzstörung erhoben. Bis 15. April 2007 sei die Versicherte nicht arbeitsfähig. Die
depressive Symptomatik habe sich während des stationären Aufenthalts deutlich
gebessert. Von der wahnhaft übersteigerten Reaktion auf die als negativ und kränkend
erlebte Behandlung durch die IV-Ärzte könne sich die Versicherte nun besser
distanzieren, auch wenn der enorme Ärger weiterhin anhalte. In einem an die IV-Stelle
gerichteten Bericht vom 3. Mai 2007 (IV-act. 74) bestätigten die Ärzte der Klinik L._
die im Kurzaustrittsbericht angegebene Diagnose. Sie führten aus, die Versicherte habe
angegeben, sie sei sehr aggressiv und habe immer wieder den Gedanken, andere
anzugreifen oder sogar umzubringen. Sie habe Angst davor, den Kindern etwas
anzutun. Dem von der IV-Stelle beauftragten orthopädischen Gutachter würde sie
sofort einen Stein oder eine Stange über den Kopf hauen, um ihn zu töten. Die Ärzte
führten weiter aus, im Verlauf des stationären Aufenthalts habe sich gezeigt, dass bei
der Versicherten ein voll ausgeprägtes Bild einer schweren depressiven Episode mit
neu psychotischen Anteilen (wahnhaft) bestehe. Das Ganze sei auf der Grundlage einer
seit mehreren Jahren bestehenden somatoformen Schmerzstörung zu sehen. Im
Verlauf sei die wahnhafte Komponente durch ein potentes Neuroleptikum gebessert
worden. Dadurch habe eine psychoedukativ orientierte Massnahme anlaufen können.
Im weiteren Verlauf habe sich die Situation deutlich gebessert. In einem geschützten
Rahmen könnte die Versicherte vier bis sechs Stunden pro Tag eine körperlich leichte,
wechselbelastende Tätigkeit ausüben. Die Versicherte weise kognitive Defizite auf,
insbesondere im Bereich Konzentration und Aufmerksamkeit, was die
Leistungsfähigkeit reduziere. Aktuell sei von einer bleibenden Arbeitsunfähigkeit von
50-70% auszugehen. Dr. med. M._ und Dr. med. N._ berichteten am 15. Mai 2007
(IV-act. 81), die Versicherte leide an einem schweren Fibromyalgiesyndrom und
Begleitsymptomatik. Das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen wies die
Beschwerde der Versicherten am 18. März 2008 ab (IV-act. 86), worauf die Versicherte
Beschwerde beim Bundesgericht erheben liess. Dieses hiess die Beschwerde am 28.
November 2008 gut (IV-act. 93). Es begründete seinen Rückweisungsentscheid damit,
dass im Gutachten von Dr. G._ erhebliche Ungereimtheiten bestünden, weshalb
ergänzende medizinische Abklärungen der somatisch bedingten Arbeitsunfähigkeit
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angezeigt seien. Unter diesen Umständen könne noch gar nicht beurteilt werden, ob
eine invalidisierende psychische Gesundheitsbeeinträchtigung vorliege.
E.
E.a Die IV-Stelle beauftragte die MEDAS Ostschweiz mit einer interdisziplinären
Begutachtung (IV-act. 103). Die Sachverständigen der MEDAS führten in ihrem
Gutachten vom 10. Juni 2009 (IV-act. 109) aus, die Versicherte habe angegeben, das
Schmerzproblem habe vor über zehn Jahren mit Kopfschmerzen angefangen. Dann
seien Schmerzen in beiden Beinen und schliesslich auch Schmerzen im Rücken und im
Schultergürtel hinzugekommen. Mit der Zeit sei der ganze Körper schmerzhaft
geworden. Die Kopfschmerzen seien okzipital lokalisiert mit zeitweisen Blitzen im Kopf.
Die Seitenrotation des Kopfes sei linksbetont schmerzhaft eingeschränkt. Sie habe
wegen der Schmerzen am zervikothorakalen Übergang Mühe bei der Seitenrotation der
Arme. Diese Schmerzen strahlten bds. aus, zeitweise einschiessend wie Blitze. Seit
kurzem bestehe eine Morgensteifigkeit der Finger. Die tieflumbalen Rückenschmerzen
seien permanent vorhanden, schlechter beim Gehen oder bei Flexionsstellungen. Die
Beine seien von gluteal bis in den Fersenbereich und die Zehen schmerzhaft.
Therapeutisch hätten sämtliche bisher durchgeführten Massnahmen nichts genützt.
E.b Zum somatischen Status gab der entsprechende Sachverständige der MEDAS an,
die Beschreibung sei nicht repräsentativ und könne keinesfalls als objektive
Befunderhebung des Bewegungsapparates angesehen werden und zwar sowohl in
bezug auf die Funktionsuntersuchungen als auch in bezug auf die Palpationsbefunde.
Der Grund dafür sei ein ausgeprägtes, nicht übersehbares demonstratives Verhalten
der Versicherten, das sich u.a. in folgenden Punkten gezeigt habe: Nach auch feiner
Palpation habe die Versicherte mit einer Latenz von zwei bis drei Sekunden mit
Schreien und Aufspringen aus sitzender oder liegender Stellung reagiert. Weitere
untrügliche Charakteristika hätten sich in einem physiologisch nicht erklärbaren
Abwehrverhalten bei Funktionsuntersuchungen (z.B. Stakkatoverhalten, blitzartige
Ausweichbewegungen, abwechselnd kurzfristige Innervation von Agonisten und
Antagonisten) gezeigt. Auch aus der Bauchlage heraus habe die Versicherte bei der
manualtherapeutisch-osteopathischen, bewusst vorsichtig durchgeführten
Untersuchung im mittleren BWS-Bereich oder lumbal nach entsprechender Latenz
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starke Ausweichbewegungen in Richtung Hochwerfen des Oberkörpers oder des
Beckens, biomechanisch entsprechend einer Hyperlordose, gemacht. Bei der
Untersuchung im Sitzen oder Stehen seien Schmerzen mit aktiver Abwehrspannung
angegeben worden. Bei biomechanisch relevanten Funktionsstörungen oder
anatomischen Veränderungen hätte die Versicherte all die beschriebenen Phänomene
wegen der Auslösung von Schmerzen tunlichst vermieden. In der Zusammenfassung
wurde zum entsprechenden Teil der Abklärung festgehalten, der Somatostatus sei
ausführlich aufgenommen worden, obwohl er aufgrund des Verhaltens der Versicherten
nicht repräsentativ bzw. objektiv sein könne. Es scheine eine gewisse
Bewegungseinschränkung der HWS mit Tendomyosen im dorsalen Schultergürtel
rechts mit einer mässig schmerzhaften Kibbler'schen Hautfalte vorzuliegen,
möglicherweise auch eine gewisse Bewegungseinschränkung der linken Schulter mit
etwas Kettentendinosen links. Ein weiterer Schmerzort sei die untere LWS mit
Tendomyosen im distalen Erector trunci rechtsbetont und gluteal linksbetont. Die
Oberschenkel und der Hüftbereich seien adipös und klinisch scheine ein Lipoedem mit
einer schmerzhaften Pannikulose vorzuliegen. Es bestehe eine geringe Varikosis, die
peripher arterielle Zirkulation sei intakt. Kursorisch-internistisch bestehe kein
grobpathologischer Befund. Die Druckdolenz im rechten Oberbauch dürfte durch die
Cholecystolithiasis bedingt sein. Die aktuellen Laborwerte seien abgesehen von einer
grenzwertigen BSR durchwegs normal.
E.c Eine somatische Begutachtung beruhe auf drei Säulen, der genauen Beobachtung
des Bewegungsverhaltens, der klinischen Untersuchung (Funktionstests, Palpation)
und den bildgebenden Verfahren. Ersteres sei bereits von Dr. G._ ausführlich
beschrieben worden. Medizinisch sei die Beanstandung durch das Bundesgericht nicht
haltbar gewesen, da allein aufgrund des Bewegungsverhaltens wichtige klinische
Rückschlüsse gezogen werden könnten. So nehme beispielsweise ein Patient mit
einem akuten Hexenschuss eine Schonhaltung in der schmerzärmsten Position ein und
er vermeide tunlichst jede Bewegung oder Änderung der Position, welche die
Schmerzen verstärken könnte. Das beschriebene Verhalten der Versicherten sei das
genaue Gegenteil davon gewesen. Das lasse nur einen einzigen sicheren Schluss zu:
Eine biomechanisch relevante invalidisierende Funktionsstörung und/oder eine
strukturelle anatomische Veränderung sei auszuschliessen. Die durchwegs
beobachtete auffallende Latenzzeit von ein bis drei Sekunden bis zum Auftreten der
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letztlich nur als grotesk zu bezeichnenden Schleuderbewegung deute auf eine bewusst
eingeleitete Aktion und nicht auf ein schmerzrefraktorisches Geschehen hin, wie es bei
einer klinischen Untersuchung durchaus ausgelöst werden könne. Vom subjektiven
Verhalten völlig unabhängig seien die Resultate bildgebender Verfahren, die bei der
Versicherten unzweifelhaft im unteren HWS-Bereich fortgeschrittene degenerative
Veränderungen auf der Höhe C5 und C6 mit Diskushernie und reaktiver
Spinalkanalstenose C5/6 ohne sichere Nervenkompression zeigten. Diese
Veränderungen seien in ihrer Gesamtheit fortgeschritten, während die leichten
degenerativen Veränderungen lumbal auf der Höhe L4/5 und L5/S1 nicht über das
Altersnormale hinausgingen. Streng genommen könnten aus rheumaorthopädischer
Sicht aufgrund nicht objektivierbarer organischer Befunde mit Ausnahme der
beschriebenen Röntgenbilder und MRI keine genauen Angaben betreffend eine
allfällige Einschränkung der Arbeitsfähigkeit gemacht werden. Das Zervikalsyndrom sei
die Ausnahme, da es aufgrund der degenerativen Veränderungen der unteren HWS
beurteilbar sei. Es verursache nicht zwingend Schmerzen, jedenfalls aber eine gewisse
Bewegungseinschränkung. Ob die angegebenen Kopfschmerzen zervikogenen
Ursprungs seien, könne mangels segmentaler Untersuchungsmöglichkeit nicht gesagt
werden. Ein zusätzliches myofasziales Schmerzsyndrom sei aufgrund der wenigen
objektivierbaren Befunde denkbar. Dasselbe gelte für eine mögliche leichte
Funktionseinschränkung der linken Schulter. Aufgrund der radiologisch
nachgewiesenen leichten Verkalkungen im Bereich der Supraspinatussehne rechts
dürfte die rechte Seite schmerzhaft sein. Die geklagten tieflumbalen Rückenschmerzen
könnten klinisch nicht verifiziert werden. Aufgrund des geschilderten Verhaltens bei der
segmentalen Untersuchung sei eine biomechanisch relevante Funktionsstörung aber
mit Sicherheit auszuschliessen. Das MRI schliesse auch eine biomechanisch relevante
strukturelle oder anatomische Veränderung aus. Die im MRI dargestellten
degenerativen Veränderungen entsprächen dem Altersnormalen. Im Rahmen der
unbefriedigenden Untersuchung sei auf weitere relevante Faktoren hinzuweisen: Die
Versicherte zeige ein ausgeprägtes nichtorganisches Krankheitsverhalten mit nicht
begründbarer höchster Schmerzintensität auf der VAS-Schmerzskala und eine völlig
fehlende Besserung trotz vieler Therapien mit sogar Schmerzverstärkung bei
Akupunktur und Massage, die Beschreibung der Beschwerden sei diffus, inkonsistent
und teilweise widersprüchlich gewesen. Das Verhalten sei demonstrativ und der PACT-
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Test sei tief gewesen, was ebenfalls für ein nichtorganisches Krankheitsverhalten
spreche.
E.d Der psychiatrische Sachverständige der MEDAS berichtete, bereits die
Anamneseerhebung sei aufgrund der mangelnden Mitarbeit (mehrfach ausweichende
Antworten, scheinbar fluktuierende Gedächtnislücken) kaum möglich gewesen.
Diagnostisch sei aktuell von einer leichten depressiven Episode bei einer
rezidivierenden depressiven Störung auf dem Boden von akzentuierten
Persönlichkeitszügen und einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung
auszugehen. Bei akzentuierten Persönlichkeitszügen mit histrionischen, sensitiven und
passiv-aggressiven Anteilen bestünden Auffälligkeiten und Defizite bezüglich der
Selbstwahrnehmung, der Fremdwahrnehmung, der Kommunikation, der Bindung und
der Selbststeuerung. Das bewirke, dass die Möglichkeit eingeschränkt sei,
insbesondere in Konfliktsituationen auf das Gegenüber flexibel und adäquat zu
reagieren. Diese Besonderheiten seien bei der Versicherten nicht so ausgeprägt, dass
sie die Arbeitsfähigkeit in entsprechend adaptierten Tätigkeiten beeinträchtigen
würden. Die diagnostischen Kriterien einer somatoformen Schmerzstörung seien erfüllt.
Es stelle sich die Frage, ob die Versicherte bei einer zumutbaren Willensanstrengung in
der Lage wäre, die Schmerzen zu überwinden und wieder in den Arbeitsprozess
einzusteigen. Eine chronische psychiatrische Begleiterkrankung liege nicht vor. Es liege
allenfalls ein teilweiser sozialer Rückzug vor, aber kein Rückzug in allen Belangen des
Lebens. Die psychiatrische Symptomatik sei kein verfestigter, therapeutisch nicht mehr
angehbarer innerseelischer Verlauf einer an sich verunglückten, psychisch aber
entlastenden Konfliktbewältigung. In bezug auf die Psychotherapiemotivation liege eine
gewisse Ambivalenz vor. Zudem sei von einem sekundären Krankheitsgewinn
auszugehen. Demnach sei es der Versicherten zumutbar, die Schmerzen zu
überwinden und zumindest teilweise wieder in den Arbeitsprozess einzusteigen.
Weitere psychische Störungen seien weitgehend auszuschliessen. Bei der
rezidivierenden Störung bestehe aktuell eine leichte bis höchstens mittelschwere
depressive Episode. Zu den Einschätzungen der Arbeitsfähigkeit in den Vorbefunden
sei festzuhalten, dass die Behandler die psychosozialen Faktoren in die
Arbeitsfähigkeitsschätzung einbezogen hätten. Zu Beginn der Krankheitssymptomatik
hätten ausschliesslich Schmerzen vorgelegen, die im Rahmen der anhaltenden
somatoformen Schmerzstörung zu sehen gewesen seien. Die 2007 angegebene
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psychotische Symptomatik sei eher fraglich gewesen. Es habe sich wohl eher um eine
isolierte Wut gehandelt. Der behandelnde Psychiater habe in seinem Bericht vom 17.
Juli 2006 den somatischen Schmerzanteil deutlich überschätzt. Ausserdem habe er
anhaltende psychosoziale Belastungen bei der Einschätzung der Arbeitsunfähigkeit
mitberücksichtigt. Die von ihm angegebene Arbeitsunfähigkeit von 70% könne aus
interdisziplinärer Sicht nicht nachvollzogen werden. Im Austrittsbericht der Klinik L._
sei eine Verbesserung festgestellt worden. Aktuell könne eine weitere Besserung
festgestellt werden. Mit der Diagnose einer rezidivierenden depressiven Störung mit
wechselnd ausgeprägten depressiven Episoden über die Jahre seit 2003 sei die
depressive Symptomatik retrospektiv am besten beschrieben. Während den
stationären Behandlungen und jeweils einige Wochen vorher und nachher sei wohl von
einer Arbeitsunfähigkeit von 100% auszugehen. Über den gesamten Verlauf betrage
die Arbeitsunfähigkeit ca. 30%. Die leichtgradigen psychischen Einschränkungen
beeinträchtigten die Leistungsfähigkeit. Eingeschränkt seien die Aufmerksamkeit, die
Ausdauer und die Konzentrationsfähigkeit, die emotionale Belastbarkeit und die Stress-
und Frustrationstoleranz seien leicht vermindert. Die Restarbeitsfähigkeit sei in der
freien Wirtschaft verwertbar, aber die Arbeit dürfe keine erhöhten Anforderungen an die
Stress- und Frustrationstoleranz und an die emotionale Belastbarkeit stellen. Der letzte
Aufenthalt in der Klinik L._ im September 2009 habe primär der Durchführung einer
antibiotischen Behandlung einer latenten Frühsyphilis gedient.
E.e Die Gesamtdiagnose lautete: Anhaltende somatoforme Schmerzstörung, leichte
bis mittelschwere depressive Episode, generalisiertes Schmerzsyndrom (mit/bei
Zervikokranialsyndrom bei/mit wahrscheinlicher, klinisch nicht relevant objektivierbarer
Bewegungseinschränkung, deutlichen degenerativen Veränderungen C5/6 und C6/7
mit Diskushernie L5 mit Myelonkompression und konsekutiver Spinalkanalstenose
sowie Diskusprotrusion C6 ohne sichtbare Kompression der Nervenwurzeln,
chronischen Kopfschmerzen, DD: zervikogen/Spannungskopfschmerzen bei normalem
Schädel-MRI, möglichem myofaszialem Schultergürtel-Syndrom, leichter PHS calcarea
rechts, möglichem Lumbovertebralsyndrom bei leichten Osteochondrosen L4/5 und
L5/S1 mit je leichter Bandscheibenprotrusion ohne Nervenwurzelkompression,
Lipödem und Pannikulose Hüft-/Oberschenkelbereich bds.). Die beteiligten
Sachverständigen hielten abschliessend fest, die Arbeitsfähigkeit betrage gesamthaft
70%, wobei die radiologischen Befunde qualitative Einschränkungen zur Folge hätten:
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Keine repetitiven Tätigkeiten, die eine freie HWS-Beweglichkeit in alle Richtungen
voraussetzten, und keine häufigen repetitiven Tätigkeiten elevatorischer oder
rotatorischer Art. Die Versicherte sollte vermehrt Pausen machen, um
Entspannungstechniken durchführen zu können. Das Arbeitspensum sollte wegen der
langen Arbeitsabsenz schrittweise erhöht werden.
F.
Die IV-Stelle verglich ein Einkommen 2008 als Betriebsmitarbeiterin der O._ AG von
Fr. 54'487.-. mit einem Einkommen aus einer durchschnittlichen leidensangepassten
Tätigkeit bei einem Arbeitsfähigkeitsgrad von 70% von Fr. 38'141.-. Die
Erwerbseinbusse entsprach einem Invaliditätsgrad von 30% (IV-act. 111). Mit einem
Vorbescheid vom 25. Juni 2009 kündigte die IV-Stelle der Versicherten die Abweisung
des Rentengesuchs an (IV-act. 113). Die Versicherte liess am 9. Juli 2009 einwenden
(IV-act. 114), das MEDAS-Gutachten sei weder in rheumatologischer noch in
psychiatrischer Hinsicht schlüssig. Obwohl die klinische Untersuchung angeblich nicht
habe stattfinden können, seien keine neuen MRI- oder Röntgenbilder erstellt worden.
Die vorhandenen MRI-Bilder der HWS seien über zwei Jahre und diejenigen der LWS
über vier Jahre alt gewesen und sie hätten schon erhebliche degenerative
Veränderungen gezeigt. Der psychiatrische Sachverständige der MEDAS habe die
Arbeitsfähigkeit für die Vergangenheit zu tief angesetzt. Das Valideneinkommen, das
mit Fr. 54'487.- angenommen worden sei, lasse die früher erhaltenen Schichtzulagen
und die früher regelmässig geleisteten Überstunden ausser Betracht. Der Bruttolohn
habe 2001 Fr. 58'478.-, 2002 Fr. 58'400.- und 2003 (umgerechnet auf ein Jahr) Fr.
61'331.- betragen. Das anzurechnende Valideneinkommen belaufe sich demnach auf
Fr. 60'028.- (Einkommen 2002 unter Berücksichtigung der Nominallohnerhöhung bis
2004). Das zumutbare Invalideneinkommen sei anhand eines statistischen
Durchschnittslohns zu ermitteln. Dabei sei ein Leidensabzug von 15% vorzunehmen.
Ausgehend von der Lohnstrukturerhebung 2004 resultiere so ein zumutbares
Invalideneinkommen von Fr. 28'977.-. Die Erwerbseinbusse von Fr. 31'051.- ergebe
einen Invaliditätsgrad von 51,7%. Dr. med. P._ vom RAD wies am 17. August 2009
darauf hin (IV-act. 115), dass die Bewegungen der Versicherten bei der Untersuchung
eine gute Funktion des Bewegungsapparates, also einen Zustand somatischer
Gesundheit bestätigt hätten. Aufgrund der gesamten somatischen Konstellation könne
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keine Arbeitsunfähigkeit in einer adaptierten Tätigkeit angenommen werden. Es liege in
der Kompetenz des Gutachters zu entscheiden, ob ein neues MRI notwendig sei. Mit
einer Verfügung vom 19. August 2009 wies die IV-Stelle das Rentenbegehren ab (IV-
act. 116). Der Einkommensvergleich entsprach demjenigen im Vorbescheid.
G.
Die Versicherte liess am 1. September 2009 Beschwerde erheben (act. G1) und die
Zusprache einer halben, eventualiter einer Viertelsrente rückwirkend ab 1. Juni 2004
beantragen; eventualiter sei das Verfahren zwecks Ergänzung der medizinischen
Aktenlage an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. Zur Begründung liess die
Beschwerdeführerin geltend machen, sie habe Schichtzulagen erhalten und
Überstunden geleistet. Das entsprechende Einkommen sei zu berücksichtigen. Im Jahr
2002 habe sie Fr. 58'400.- verdient. Angepasst an die Nominallohnentwicklung bis
2004 ergebe das ein Einkommen von Fr. 59'500.-. Das zumutbare Invalideneinkommen
könne nicht anhand dieses Lohns ermittelt werden, da es sich nicht um eine adaptierte
Tätigkeit handle. Deshalb sei von einem statistischen Jahreslohn von Fr. 48'701.-
auszugehen. Da körperlich schwere Arbeiten und Arbeiten mit repetitiven Belastungen
des Schultergürtels nicht mehr zumutbar seien, müsse ein Leidensabzug von 15%
vorgenommen werden. Daraus resultiere ein zumutbares Invalideneinkommen von Fr.
28'977.-. Das ergebe einen Invaliditätsgrad von 51,3%. Die Arbeitsfähigkeitsschätzung
des psychiatrischen Gutachters sei widersprüchlich, denn wenn sich die psychische
Problematik gebessert habe, dann könne sie nicht seit Jahren 30% betragen haben.
Das rheumatologische Teilgutachten sei gänzlich unbrauchbar, denn eine adäquate
Untersuchung des Bewegungsapparates sei ja nicht möglich gewesen.
H.
Die Beschwerdegegnerin beantragte am 30. Oktober 2009 die Abweisung der
Beschwerde (act. G4). Sie machte insbesondere geltend, der Umstand, dass das
"dramatische" Verhalten der Beschwerdeführerin die klinische Untersuchung äusserst
schwierig, wenn nicht sogar unmöglich gemacht habe, bewirke noch nicht, dass das
Gutachten mangelhaft sei. Weil das bildgebende Material keine ausgeprägten
Beeinträchtigungen am Bewegungsapparat gezeigt habe, sei es plausibel, dass der
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Beschwerdeführerin bloss eine qualitative und keine quantitative Arbeitsunfähigkeit
attestiert worden sei. In Abweichung vom ansonsten voll beweiskräftigen MEDAS-
Gutachten sei davon auszugehen, dass die Schmerzüberwindung vollumfänglich
zumutbar sei, so dass keine psychisch bedingte Arbeitsunfähigkeit bestehen könne.
Bei einem Arbeitsfähigkeitsgrad von 100% stehe selbst bei einem zusätzlichen Abzug
von 15% zum vornherein fest, dass kein Rentenanspruch bestehe.
I.
Die Beschwerdeführerin liess in ihrer Replik vom 30. November 2009 (act. G8)
einwenden, der MEDAS Ostschweiz sei die Gerichtspraxis zur Überwindbarkeit
somatoformer Schmerzstörungen bekannt gewesen. Wenn die Gutachter doch zum
Schluss gekommen seien, dass eine Arbeitsunfähigkeit von 30% bestehe, so müsse
davon ausgegangen werden, dass dies im Einklang mit der Gerichtspraxis stehe.
Neben der somatoformen Schmerzstörung bestehe eine erhebliche psychische
Komorbidität, es lägen erhebliche somatische Befunde vor, es seien verschiedene
therapeutische Ansätze durchlaufen worden und die ambulante psychiatrische
Behandlung dauere an, es bestehe ein erheblicher sozialer Rückzug und der
psychiatrische Gutachter habe erhebliche Einschränkungen der Aufmerksamkeit, der
Ausdauer, der Konzentrationsfähigkeit und der emotionalen Belastbarkeit festgestellt.
Angesichts der nachgewiesenen rheumatologischen Befunde und der anderen
Krankheiten sei die Arbeitsunfähigkeit mit 30% tendenziell eher zu ihren Ungunsten als
zu ihren Gunsten ausgefallen.
J.
Die Beschwerdegegnerin verzichtete am 8. Dezember 2009 auf eine Duplik (act. G10).
K.
Die Beschwerdeführerin liess am 12. März 2010 einen Austrittsbericht der Klinik L._
vom 18. Dezember 2009 einreichen (act. G12.1). In diesem Bericht waren folgende
Diagnosen angegeben worden: Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig
mittelgradige Episode, Somatisierungsstörungen, multiple somatische Diagnosen. Die
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Beschwerdeführerin hatte sich nach mehrwöchigem Aufenthalt wieder stabil genug
gefühlt, um aus der Klinik auszutreten.

Erwägungen:
1.
Gemäss Art. 16 ATSG ist das Einkommen, das die versicherte Person nach dem Eintritt
der Invalidität und nach der Durchführung der medizinischen Behandlung und allfälliger
Eingliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei ausgeglichener
Arbeitsmarktlage erzielen könnte (Invalideneinkommen), in Beziehung zu setzen zum
Erwerbseinkommen, das die versicherte Person erzielen könnte, wenn sie nicht invalid
geworden wäre (Valideneinkommen).
1.1 Grundlage der Bemessung des Valideneinkommens bildet jene erwerbliche
Situation, in der sich die versicherte Person befinden würde, wenn sie nicht krank
geworden wäre. Diese hypothetische erwerbliche Situation wird als Validenkarriere
bezeichnet. Ausgehend von dieser Validenkarriere wird das Valideneinkommen
ermittelt. Meist besteht die Validenkarriere in der hypothetischen weiteren Ausübung
der letzten Arbeitstätigkeit, so dass das Valideneinkommen anhand jenes Lohnes zu
ermitteln ist, den die versicherte Person im massgebenden Zeitpunkt an ihrem letzten
Arbeitsplatz erzielen würde. Die Beschwerdeführerin hat keinen Beruf erlernt. Sie ist
immer als Hilfsarbeiterin tätig gewesen. Im Jahr 2003, als die
Gesundheitsbeeinträchtigung erstmals eine andauernde Arbeitsunfähigkeit zur Folge
gehabt hat, ist die Beschwerdeführerin bereits x-jährig gewesen. All das spricht dafür,
dass sie keine Berufsausbildung mehr absolviert oder sich anderswie beruflich
qualifiziert hätte. Die plausibelste Verhaltensweise im hypothetischen "Gesundheitsfall"
ist also die weitere Ausübung einer Hilfsarbeit. Die Beschwerdeführerin ist seit 1991 bei
der B._ AG angestellt gewesen. Im Jahr 2002 hat die Beschwerdeführerin einen Lohn
von Fr. 58'400.- erzielt. Dieser Lohn ist erheblich höher als die Durchschnittslöhne der
Hilfsarbeiterinnen gemäss der vom Bundesamt für Statistik herausgegebenen
Lohnstrukturerhebung 2002 (Anhang Tabelle TA1) gewesen. Er ist auch höher gewesen
als der Betrag, den die O._ AG als Lohn angegeben hat (Fr. 52'000.-). Die Differenz
ist auf die Schichtzulagen sowie auf eine Prämie aufgrund der guten Geschäftsgangs
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zurückzuführen. Die entsprechenden Lohnbestandteile sind in das Valideneinkommen
einzubeziehen, da die Ausübung einer Schichtarbeit nicht unzumutbar war. Der
deutlich überdurchschnittliche Lohn lässt die Annahme zu, dass die
Beschwerdeführerin, wäre sie gesund geblieben, bis zu ihrer Pensionierung als
Maschinenbedienerin für die B._ AG tätig gewesen wäre. Anders als eine
Hilfsarbeiterin, die unterdurchschnittlich entlöhnt wird, hatte sie nämlich keine
Veranlassung, eine andere Stelle zu suchen, denn sie hätte kaum eine noch besser
entlöhnte Stelle gefunden. Die Validenkarriere der Beschwerdeführerin besteht also in
der hypothetischen weiteren Ausübung der Arbeit als Maschinenbedienerin bei der
B._ AG. Im Jahr 2002 hat die Beschwerdeführerin letztmals einen Lohn erzielt, der
nicht durch eine Arbeitsunfähigkeit beeinflusst worden ist. Der Grundlohn hat im Jahr
2003 offenbar noch Fr. 3987.- betragen, denn ab August 2003 hat die B._ AG diesen
Betrag angegeben, d.h. die Beschwerdeführerin hat keine Schichtzulage mehr erhalten.
Das Valideneinkommen, das sich auf das Jahr 2004 bezieht (Ablauf des sogenannten
Wartejahres) ist deshalb ausgehend vom Jahreslohn 2002 von Fr. 58'400.- zu ermitteln.
In der verarbeitenden Industrie ist der Nominallohn gemäss der vom Bundesamt für
Statistik herausgegebenen Lohnentwicklung 2004 (Tabelle T1.93) von 111,4% im Jahr
2002 auf 113,5% im Jahr 2004 angestiegen. Das entspricht einem Valideneinkommen
2004 von Fr. 59'501.-.
1.2
1.2.1 Die Invalidenkarriere wird von jener Erwerbstätigkeit bestimmt, der eine
versicherte Person trotz der Gesundheitsbeeinträchtigung zumutbarerweise noch
nachgehen kann. Dabei sind sowohl qualitative als auch quantitative Einschränkungen
zu beachten. Die Gesundheitsbeeinträchtigung kann zur Folge haben, dass gewisse
Hilfsarbeiten nicht mehr möglich oder zumutbar sind. Eine solche qualitative
Einschränkung bewirkt, dass der versicherten Person nicht mehr der gesamte Markt für
Hilfsarbeiten offen steht. Die Gesundheitsbeeinträchtigung kann aber auch bewirken,
dass keine volle Leistung mehr erbracht werden kann, so dass eine quantitative
Einschränkung besteht. Die qualitative und die quantitative Arbeitsunfähigkeit treten in
den meisten Fällen kumuliert auf, was dann zur Folge hat, dass sich die quantitative
Arbeitsunfähigkeit auf eine der qualitativen Arbeitsunfähigkeit Rechnung tragende, d.h.
behinderungsadaptierte Hilfsarbeit bezieht. Das gilt auch für den vorliegenden Fall. In
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 17/25
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qualitativer Hinsicht sind gemäss dem MEDAS-Gutachten repetitive Tätigkeiten
ausgeschlossen, die eine freie HWS-Beweglichkeit in allen Richtungen voraussetzen.
Repetitive Tätigkeiten elevatorischer oder rotatorischer Art sollten nicht häufig
ausgeführt werden müssen. Die quantitative Arbeitsunfähigkeit muss von der
Beschwerdeführerin dazu benützt werden können, vermehrt Pausen zu machen und
dabei Entspannungsübungen auszuführen. Aus psychiatrischer Sicht sollte eine
adaptierte Tätigkeit keine erhöhten Anforderungen an die Stress- und
Frustrationstoleranz stellen. Diese Einschätzung wird von der Beschwerdeführerin zwar
unter Bezugnahme auf die Äusserungen einiger behandelnder Ärzte bestritten, aber sie
erweist sich, wie unten im Zusammenhang mit der quantitativen Arbeitsunfähigkeit
noch einlässlich zu begründen sein wird, als überwiegend wahrscheinlich richtig. Die
Frage, ob diese qualitativen Einschränkungen die (Wieder-) Ausübung der früheren
Tätigkeit als Maschinenbedienerin bei der B._ AG ausschlössen, lässt sich anhand
der vorliegenden Akten nicht beantworten. Das schadet nicht, da die Arbeitsstelle
bereits 2004 durch eine Kündigung seitens des Arbeitgebers verloren gegangen ist. Es
kann nicht unterstellt werden, dass die Beschwerdeführerin diese Stelle wieder erhalten
würde, um sie dann mit reduzierter Leistung bzw. reduziertem Beschäftigungsgrad,
aber identischem (nominallohnangepassten) Lohnniveau wieder ausüben zu können. Es
ist weit wahrscheinlicher, dass die B._ AG die Stelle, wenn sie neu zu besetzen wäre,
mit einer gesunden und vollzeitlich tätigen Hilfsarbeiterin besetzen würde. Die
Invalidenkarriere der Beschwerdeführerin bestimmt sich deshalb nach irgendeiner
adaptierten Hilfsarbeit auf dem allgemeinen und ausgeglichenen Arbeitsmarkt, wobei
aufgrund der Qualität der früheren beruflichen Betätigung davon auszugehen ist, dass
die Beschwerdeführerin trotz ihrer gesundheitlichen Beeinträchtigung einer Hilfsarbeit
mit durchschnittlichen Anforderungen gewachsen wäre. Derartige Hilfsarbeiten werden
in praktisch allen Branchen geleistet. Die Beschwerdeführerin weist keine
branchenspezifischen Erfahrungen oder Kenntnisse auf, die es nahelegen würden, zur
bestmöglichen Verwertung der verbliebenen quantitativen Arbeitsfähigkeit eine Stelle in
eben dieser Branche anzunehmen. Die Invalidenkarriere der Beschwerdeführerin ist
also jene durchschnittliche Hilfsarbeit, die in der Tabelle TA1 im Anhang der
schweizerischen Lohnstrukturerhebungen durch den Zentralwert der Löhne aller
Branchen definiert wird.
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 18/25
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1.2.2 Die Sachverständigen der MEDAS haben eine Arbeitsunfähigkeit der
Beschwerdeführerin von 30% angegeben. Die Beschwerdeführerin hat die Richtigkeit
dieser Arbeitsfähigkeitsschätzung bestritten und dies einerseits mit der angeblichen
Unvollständigkeit der rheumatologisch-orthopädischen Abklärung und andererseits mit
den abweichenden Arbeitsfähigkeitsschätzungen der behandelnden Ärzte begründet.
Die Unvollständigkeit der Untersuchung beruht nach der Auffassung der
Beschwerdeführerin zum einen auf der problematischen klinischen Untersuchung und
zum andern auf der Verwendung veralteter MRI-und Röntgenaufnahmen. Die klinische
Untersuchung hat nach der klaren Aussage des Sachverständigen als Folge des
Verhaltens der Beschwerdeführerin nicht das gewünschte objektive Resultat geliefert.
Die Reaktionen der Beschwerdeführerin auf die einzelnen Untersuchungshandlungen
waren durchwegs überzogen oder sogar grotesk, auf jeden Fall aber unglaubhaft.
Damit stellt sich die Frage, ob dieses Verhalten die korrekte Beurteilung verhindert hat
bzw. ob in Anwendung von Art. 43 Abs. 3 ATSG ein Mahn- und Bedenkzeitverfahren
hätte durchgeführt werden müssen. Diese Frage ist zu verneinen, denn wie der
rheumatologische Sachverständige dargelegt hat, beruht seine Abklärung auf drei
Säulen, neben der klinischen Untersuchung auf der genauen Beobachtung des
Bewegungsverhaltens und auf den bildgebenden Verfahren. Somit war es dem
rheumatologischen Sachverständigen möglich, trotz des (Teil-) Ausfalls der einen Säule
eine überzeugende Arbeitsfähigkeitsschätzung abzugeben. Das Verhalten der
Beschwerdeführerin bei der klinischen Untersuchung, das offenbar unerträgliche
Schmerzen belegen sollte, war offenkundig willensgesteuert. Zudem liess es selbst
wieder Rückschlüsse auf das effektive Schmerzempfinden bzw. eben auf das Fehlen
von Schmerzen zu, wie der rheumatologische Sachverständige mit seinem Beispiel von
dem von einem Hexenschuss geplagten Menschen gezeigt hat. Der rheumatologische
Sachverständige der MEDAS ist also trotz der faktischen Mitwirkungsverweigerung der
Beschwerdeführerin in der Lage gewesen, durch genaue Beobachtung des
Bewegungsverhaltens während der simulierten Schmerzdarstellung auf die objektiven
Auswirkungen der Gesundheitsbeeinträchtigungen seines Fachgebietes zu schliessen.
Die Durchführung eines Mahn- und Bedenkzeitverfahrens war nicht notwendig.
Anlässlich der MEDAS-Abklärung sind keine Röntgen- oder MRI-Aufnahmen
angefertigt worden. Die zur Beurteilung beigezogenen Aufnahmen sind alle mindestens
zwei Jahre, teilweise sogar noch einiges älter gewesen. Der RAD hat in der Folge zu
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Recht darauf hingewiesen, dass es im Ermessen des Sachverständigen liegen müsse,
ob er aktuelle Aufnahmen benötige oder nicht. Entgegen der Auffassung der
Beschwerdeführerin ist es nicht so, dass bei einer rheumatologischen oder
orthopädischen Begutachtung mit Selbstverständlichkeit neue Aufnahmen angefertigt
werden müssen. Viele Krankheitsentwicklungen sind so langsam, dass auch ältere
Aufnahmen noch aktuell sind. Der rheumatologische Sachverständige der MEDAS
konnte dem Bewegungsverhalten und zum Teil den "Ergebnissen" der klinischen
Untersuchung entnehmen, dass sich am Zustand der Beschwerdeführerin im Vergleich
zum Zeitpunkt, in dem die Aufnahmen erstellt worden waren, nichts oder nichts
Wesentliches geändert hatte. Die rheumatologische Abklärung beruhte also sowohl auf
einer umfassenden bildgebenden Untersuchung als auch auf einer besonders
umfassenden Beobachtung des Bewegungsverhaltens der Beschwerdeführerin. Das
Gesamtbild der rheumatologisch-orthopädischen Abklärung durch die MEDAS ist
deshalb trotz des völlig unkooperativen Verhaltens der Beschwerdeführerin so klar,
dass die Schlussfolgerung, aus der Sicht dieses Fachgebietes bestehe von Seiten des
Zervikalsyndroms und allenfalls von Seiten eines myofaszialen Schmerzsyndroms eine
qualitative, aber keine quantitative Einschränkung der Arbeitsfähigkeit, mit
überwiegender Wahrscheinlichkeit richtig ist. Zu prüfen bleibt, ob abweichende
Einschätzungen behandelnder Ärzte geeignet sind, Zweifel an der Richtigkeit der
Arbeitsfähigkeitsschätzung der MEDAS zu wecken. Dr. E._ hat am 26. April 2004
eine Arbeitsunfähigkeit von 50% angegeben (vgl. IV-act. 12). Sie hat aber nur
chronifizierte zervikozephale Schmerzen rechts und Schulterschmerzen rechts
angeben können. Für die geklagten glutealen und Beinschmerzen hat sie weder eine
klinische noch eine radiomorphologische Korrelation finden können. Die hohe
Arbeitsunfähigkeit von 50% hat sich demnach wohl nicht auf die erhobenen objektiven
Befunde, sondern auf die Schmerzangaben der Beschwerdeführerin abgestützt. Es ist
davon auszugehen, dass die (übertriebenen) Schmerzangaben der Beschwerdeführerin
und deren Überzeugung, vollständig arbeitsunfähig zu sein, in die
Arbeitsfähigkeitsschätzung von Dr. E._ eingeflossen sind und dass das Kriterium der
zumutbaren Willensanstrengung zur Überwindung der Arbeitsunfähigkeitsüberzeugung
keine Berücksichtigung gefunden hat. Deshalb vermag diese
Arbeitsfähigkeitsschätzung keine Zweifel an der Richtigkeit der
Arbeitsfähigkeitsschätzung der Sachverständigen der MEDAS zu wecken. Dr. G._,
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dessen Gutachten vom 15. Februar 2006 (vgl. IV-act. 28) wohl nur aufgrund seiner
Kürze und aufgrund seiner Ausrichtung auf einen medizinischen Empfänger vom
Bundesgericht als nicht überzeugend betrachtet worden ist, hat aus rheumatologischer
Sicht in Übereinstimmung mit dem rheumatologischen Sachverständigen der MEDAS
keine quantitative Arbeitsunfähigkeit festgestellt. Dr. E._ hat im Bericht vom 8.
August 2006 (vgl. IV-act. 43) darauf hingewiesen, dass ihre Schmerztherapie
(Analgesie, antientzündliche medikamentöse Behandlung, physikalische und
physiotherapeutische Behandlung) keine dauerhafte Besserung habe bewirken können.
Sie hat ihre Arbeitsfähigkeitsschätzung (50%) nun nicht mehr nur mit den körperlichen
Beschwerden, sondern auch mit der Überlagerung durch die depressive Entwicklung
begründet. Da sie damit ihr Fachgebiet verlassen hat, vermag auch diese Einschätzung
keine Zweifel an der Richtigkeit der Arbeitsfähigkeitsschätzung des rheumatologischen
Sachverständigen der MEDAS zu wecken. Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die
Beschwerdeführerin in einer adaptierten Tätigkeit mit überwiegender
Wahrscheinlichkeit aufgrund ihrer körperlichen Beeinträchtigung allein nicht quantitativ
arbeitsunfähig ist.
1.2.3 Der psychiatrische Sachverständige der MEDAS hat eine anhaltende
somatoforme Schmerzstörung und eine leichte bis höchstens mittelschwere depressive
Episode diagnostiziert. Er hat die Arbeitsunfähigkeit in einer auch der psychischen
Beeinträchtigung angepassten Erwerbstätigkeit auf 30% geschätzt. In bezug auf die
somatoforme Schmerzstörung ist er von einer vollständigen Überwindbarkeit durch
eine zumutbare Willensanstrengung ausgegangen, da keines jener Kriterien erfüllt sei,
welche die Vermutung der Überwindbarkeit widerlegen könnte (vgl. BGE 130 V 352 ff.).
Er hat die Ursache der von ihm angegebenen Arbeitsunfähigkeit von 30% offenbar nur
in den Folgen der Depression, nämlich in den Einschränkungen in der Aufmerksamkeit,
der Ausdauer und der Konzentrationsfähigkeit gesehen. Dr. C._ hat am 3. Mai 2004
eine Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin von 50% angegeben (vgl. IV-act. 11),
wobei er allerdings auf die verschiedenen somatischen und auf die psychischen
Probleme abgestellt hat. Zudem hat er es unterlassen, die Höhe der von ihm
angenommenen Arbeitsunfähigkeit im Detail zu begründen. Insbesondere fehlt eine
Auseinandersetzung mit dem Element der zumutbaren Willensanstrengung. Diese
abweichende Einschätzung vermag keine Zweifel an der Richtigkeit der Einschätzung
des psychiatrischen Sachverständigen der MEDAS für die Vergangenheit zu wecken.
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Dr. I._ hat in seiner Stellungnahme vom 29. Januar 2007 (vgl. IV-act. 59) ausgeführt,
die Schmerzerkrankung werde derart intensiv erlebt, dass sie zu einer faktischen
Invalidität geführt habe. Es liege kein bewusstseinsnaher Prozess vor. Die
psychopathologischen Phänomene, die sich im Unterbewussten abspielten,
unterstünden nicht der Willenskontrolle der Beschwerdeführerin. Diese Auffassung ist
anlässlich der MEDAS-Abklärung eindeutig widerlegt worden: Die
Schmerzäusserungen sind willensgesteuert. Das bedeutet, dass der
Arbeitsfähigkeitsschätzung von Dr. I._ der Boden entzogen ist. Sie vermag deshalb
die Überzeugungskraft der Einschätzung des psychiatrischen Sachverständigen der
MEDAS nicht zu erschüttern. Dasselbe muss für den Bericht vom 17. Juli 2006 (vgl. IV-
act. 61-17) gelten, denn es ist davon auszugehen, dass Dr. I._ weiterhin
angenommen hat, die sich im Unterbewussten abspielenden Prozesse seien nicht
gesteuert und hätten deshalb eine hohe Arbeitsunfähigkeit zur Folge. Im Bericht der
Klinik L._ vom 3. Mai 2007 (vgl. IV-act. 74) über den stationären Aufenthalt wird die
bis dahin bekannte Diagnose einer rezidivierenden Depression ergänzt. Die Ärzte
gehen von einer Depression mit psychotischen Symptomen aus. Diese sollen hinter
den Wutausbrüchen und Drohungen stehen, die sich insbesondere gegen Dr. G._
richteten. Auch hier ist den behandelnden Ärzten offenbar entgangen, dass das
Verhalten der Beschwerdeführerin durchaus willensgesteuert ist, auch wenn es
aufgrund der akzentuierten Persönlichkeitszüge mit histrionischen, sensitiven und
passiv-aggressiven Anteilen zeitweise als sehr unkontrolliert erschienen ist. Der
psychiatrische Sachverständige der MEDAS hat überzeugend dargelegt, dass es sich
nur um eine isolierte Wut gehandelt habe, denn die Beschwerdeführerin weise
Auffälligkeiten und Defizite u.a. bezüglich der Selbststeuerung auf. Die Ärzte der Klinik
L._ sind sich offenbar dessen nicht bewusst gewesen, dass die Beschwerdeführerin
nicht nur ihre körperlichen, sondern auch ihre psychischen Beschwerden - jedenfalls in
deren Ausmass - zumindest übertrieben hat. Im übrigen hat sich der Zustand der
Beschwerdeführerin gemäss den Angaben der Ärzte der Klinik L._ während des
stationären Aufenthalts deutlich gebessert, wobei offen geblieben ist, ob sich das auch
auf die angeblichen psychotischen Symptome bezogen hat. Auch dieser Bericht
vermag also die Überzeugungskraft der Arbeitsfähigkeitsschätzung im Gutachten der
MEDAS nicht in Frage zu stellen. Im letzten Bericht der Klinik L._ vom 14. Oktober
2008 über einen stationären Aufenthalt fehlt der Hinweis auf psychotische Symptome
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und auch in bezug auf die Depression wird nur noch von einer mittelgradigen Episode
ausgegangen. Zusammenfassend erweist sich die Arbeitsfähigkeitsschätzung der
MEDAS demnach als überwiegend wahrscheinlich richtig. Das gilt auch für die
Einschätzung betreffend die Zeit ab 2003, denn es ist mit den vorhandenen
medizinischen Akten in Übereinstimmung zu bringen, dass sich der effektive
psychische Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin (mit Ausnahme allfälliger
kurzfristiger und vorübergehender Verschlechterungen) in den Jahren ab 2003 nicht
wesentlich verändert hat. Die Beschwerdegegnerin hat im Lauf des
Beschwerdeverfahrens geltend gemacht, die diagnostizierte psychische
Beeinträchtigung könne gar keine Arbeitsunfähigkeit zur Folge haben, da sie
entsprechend der höchstrichterlichen Rechtsprechung als durch eine zumutbare
Willensanstrengung vollumfänglich überwindbar zu betrachten sei. Die leichte bis
mittelschwere depressive Episode sei nämlich keine psychiatrische Komorbidität,
sondern nur eine reaktive Begleiterscheinung der somatoformen Schmerzstörung.
Entgegen der missverständlichen Formulierung steht nicht die Überwindung der
somatoformen Erkrankung und der depressiven Episode zur Diskussion, denn das liefe
ja auf eine willentliche Selbstheilung hinaus. Dasselbe gilt für eine Überwindung der
empfundenen Schmerzen in dem Sinn, dass mittels einer Willensanstrengung eine
weitgehende Schmerzfreiheit erreicht werden müsste. Zur Diskussion steht nur eine
aus der Krankheitsüberzeugung und aus der Schmerzempfindung erwachsene
subjektive Arbeitsunfähigkeitsüberzeugung. Sie gilt es durch eine zumutbare
Willensanstrengung zu überwinden. Es wird also von der versicherten Person verlangt,
dass sie trotz der empfundenen Schmerzen und trotz der pessimistischen Einstellung
zur persönlichen Leistungsfähigkeit arbeite. Demnach ist es irrelevant, welche Ursache
die neben der somatoformen Schmerzstörung auftretende rezidivierende Depression
hat, ob sie also selbständig entstanden ist oder ob sie nur eine Folgekrankheit der
somatoformen Schmerzstörung ist. Massgebend ist nur, ob sie geeignet ist, die
versicherte Person (ganz oder auch nur teilweise) an der willentlichen Überwindung der
Arbeitsunfähigkeitsüberzeugung zu hindern. Dabei ist zu beachten, dass die Folgen
einer Depression grundsätzlich geeignet sind, die der versicherten Person zur
Überwindung der subjektiven Arbeitsunfähigkeitsüberzeugung und zur
Wiederaufnahme einer Erwerbstätigkeit zur Verfügung stehende Willensenergie
herabzusetzen. Wer zusätzlich zu den Schmerzen auch noch depressionsbedingt Mühe
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hat, über längere Zeit aufmerksam und konzentriert eine bestimmte Tätigkeit
auszuüben, dem fällt es schwerer, die subjektive Arbeitsunfähigkeitsüberzeugung zu
überwinden. Jedenfalls benötigt er, wie die Beschwerdeführerin, vermehrte Pausen, um
sich erholen zu können. Das bedeutet, dass die Depression bei der Beantwortung der
Frage, ob eine somatoforme Schmerzstörung durch eine zumutbare
Willensanstrengung "überwunden" werden könne, d.h. ob eine versicherte Person trotz
der somatoformen Schmerzstörung zu 100% einer Erwerbstätigkeit nachgehen könne,
nicht einfach ignoriert werden kann, unabhängig davon, ob sie eine eigenständige
Erkrankung oder nur eine Folge der somatoformen Schmerzstörung ist. Der
psychiatrische Sachverständige hat den Folgen der Depression für die zumutbare
Arbeitsfähigkeit Rechnung getragen, indem er den zusätzlichen Pausenbedarf auf 30%
eines Vollpensums geschätzt hat. Angesichts der bei der Beschwerdeführerin objektiv
vorhandenen Symptome der leichten bis mittelschweren depressiven Episode erweist
sich diese Einschätzung als deutlich überzeugender als die Behauptung der
Beschwerdegegnerin, die Folgen der Depression müssten ignoriert werden, weil es
sich bei dieser Krankheit nicht um eine psychiatrische Komorbidität handle. Das
zumutbare Invalideneinkommen ist deshalb ausgehend von einem
Arbeitsfähigkeitsgrad der Beschwerdeführerin von 70% zu ermitteln.
1.2.4 Der Durchschnittslohn (Zentralwert) der Löhne der Hilfsarbeiterinnen aller
Branchen hat gemäss der Lohnstrukturerhebung 2004 des Bundesamtes für Statistik
Fr. 3893.- betragen. Dieser Lohn beruht auf einer Wochenarbeitszeit von 40 Std. Der
Durchschnitt aller Branchen hat sich im Jahr 2004 aber auf 41,6 Std. belaufen. Der
Durchschnittslohn ist entsprechend umzurechnen. Er beläuft sich auf Fr. 4048.72 bzw.
Fr. 48'585.-. Bei einem Arbeitsfähigkeits- bzw. Beschäftigungsgrad von 70% entspricht
das einem Jahreslohn von Fr. 34'010.-. Im Gegensatz zu den männlichen Hilfskräften
müssen Hilfsarbeiterinnen bei einer Teilzeitbeschäftigung keinen überproportionalen
Lohnnachteil in Kauf nehmen. Im Gegenteil kommt es bei ihnen im Vergleich zu dem
auf einem Beschäftigungsgrad von 100% beruhenden Zentralwert sogar zu einem
geringfügig unterproportionalen Lohnnachteil (vgl. die Schweizerische
Lohnstrukturerhebung 2004, S. 25 Tabelle T6*). Wenn ein zusätzlicher Abzug vom
statistischen Durchschnittseinkommen erfolgen muss, wie die Beschwerdeführerin
annimmt, dann lässt sich dieser Abzug also nicht mit einem sogenannten
"Teilzeitnachteil" erklären. Ursache eines "Leidensabzuges" können deshalb nur
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allfällige Konkurrenznachteile der Beschwerdeführerin gegenüber gesunden
Hilfsarbeiterinnen sein, die einen Arbeitgeber dazu veranlassen würden, die
Beschwerdeführerin unterdurchschnittlich zu entlöhnen, um bestehende oder auch nur
drohende zusätzliche Lohnkosten zu kompensieren. Zu diesen zusätzlichen
Lohnkosten gehören etwa die Gefahr überdurchschnittlicher Krankheitsabsenzen, die
Notwendigkeit, für die versicherte Person einen besonderen Arbeitsplatz einzurichten,
die Unfähigkeit der versicherten Person, Überstunden zu leisten, der Bedarf nach
besonderer Rücksichtnahme usw. Diese Nachteile sind bei der Beschwerdeführerin,
wenn sie einmal ihre Arbeitsunfähigkeitsüberzeugung überwunden hat, nur wenig
ausgeprägt anzunehmen. Dies rechtfertigt es, den "Leidensabzug" ermessensweise auf
5% festzusetzen. Damit resultiert ein zumutbares Invalideneinkommen 2004 von Fr.
32'310.-.
1.3 Bei einem Valideneinkommen von Fr 59'501.- und einem zumutbaren
Invalideneinkommen von Fr. 32'310.- resultiert eine Erwerbseinbusse von Fr. 27'191.-.
Diese entspricht einem Invaliditätsgrad von aufgerundet 46%. Die Beschwerdeführerin
hat also einen Anspruch auf eine Viertelsrente (Art. 28 Abs. 2 IVG). Gemäss der auf den
vorliegenden Fall anwendbaren intertemporalrechtlichen Praxis (vgl. die IV-
Rundschreiben Nr. 253 und Nr. 300 des Bundesamtes für Sozialversicherungen) bleibt
die vor der 5. IV-Revision geltende Regelung der Anspruchsentstehung massgebend,
weil der Versicherungsfall vor dem Inkrafttreten der Gesetzesänderung, nämlich vor
dem 1. Januar 2008 eingetreten ist. Der Viertelsrentenanspruch der
Beschwerdeführerin ist deshalb mit der Erfüllung des sogenannten Wartejahres
entstanden (aArt. 29 Abs. 1 lit. b IVG). Die Beschwerdeführerin ist an ihrem Arbeitsplatz
gemäss den Angaben von Dr. E._ vom 26. April 2004 seit dem 10. Juni 2003 zu
100% arbeitsunfähig gewesen. Sie hat also am 10. Juni 2004 das Wartejahr erfüllt, so
dass auf den Beginn dieses Monats, d.h. ab 1. Juni 2004 ein Anspruch auf eine
Viertelsrente besteht.
2.
Zusammenfassend ist der Beschwerdeführerin mit Wirkung ab 1. Juni 2004 eine
Viertelsrente zuzusprechen. Die Sache ist zur Ermittlung des Rentenbetrages und zur
Ausrichtung der Rentenleistungen an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. In
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bezug auf das Begehren um die Zusprache einer Parteientschädigung ist dieser
Verfahrensausgang als vollumfängliches Obsiegen zu qualifizieren. Die
Beschwerdeführerin hat deshalb einen Anspruch auf eine volle Parteienschädigung.
Diese Entschädigung bemisst sich nach der Bedeutung der Streitsache und nach der
Schwierigkeit des Prozesses (Art. 61 lit. g ATSG). Unter Berücksichtigung dieser beiden
Kriterien erscheint das vorliegende Verfahren als durchschnittlich, so dass die
Parteientschädigung praxisgemäss auf Fr. 3500.- (inklusive Barauslagen und
Mehrwertsteuer) festzusetzen ist. Die Beschwerdegegnerin wird die
Beschwerdeführerin also mit Fr. 3500.- zu entschädigen haben. Das
Beschwerdeverfahren in IV-Sachen ist kostenpflichtig. Die Gerichtsgebühr bemisst sich
nach dem Verfahrensaufwand (Art. 69 Abs. 1 IVG). Auch hier ist von einem
durchschnittlichen Verfahren auszugehen, weshalb die Gerichtsgebühr praxisgemäss
auf Fr. 600.- festzusetzen ist. Da die unterliegende Beschwerdegegnerin für die
Gerichtskosten aufzukommen hat, wird der von der Beschwerdeführerin geleistete
Kostenvorschuss von Fr. 600.- zurückerstattet werden.
Demgemäss hat das Versicherungsgericht
im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39 VRP