Decision ID: 971d24b8-9a8d-4e7b-9b84-d14661f0f5d5
Year: 2013
Language: de
Court: ZH_SVG
Chamber: ZH_SVG_001
Canton: ZH
Region: Zürich
Law Area: social_law

Sachverhalt:
1. X._, geboren 1979, leidet an der seltenen Stoffwechselkrankheit Morbus Fabry und unterzieht sich zur Behandlung derselben seit 2003 einer Enzymersatztherapie mit dem Medikament Replagal. Nachdem er sich die hierzu notwendige zweiwöchentliche Infusion zunächst in einem Spital verabreichen liess, erhält er die Infusionen seit Oktober 2004 ambulant bei sich zu Hause. Geliefert wird das Medikament von der L._ (vgl. Urk. 8/12), verabreicht durch Pflegefachkräfte der Z._ (vgl. unter anderem: Urk. 1, 7, 19/8), ein Dienstleistungsunternehmen, welches sich auf die ambulante Behandlung und Betreuung von Fabry-Betroffenen spezialisiert hat (vgl. unter:
www.hthc.ch
).
Die Krankenkasse SLKK, bei welcher X._ unter anderem krankenpflegegrundversichert ist (Urk. 3/4), teilte dem Versicherten am 30. November 2010 mit, dass es ihr gelungen sei, in Zusammenarbeit mit einem Medikamentengrossisten Medikamente der Langzeittherapie günstiger zu beschaffen, da der Grossist auf Teile seiner Marge verzichte. Sie forderte den Versicherten auf, einen Arzneilieferungsvertrag zu unterzeichnen, mit welchem er die Krankenkasse beauftragt hätte, das Medikament Replagal mit dem notwendigen Applikationsset und der NaCl-Lösung zu kaufen und distribuieren zu lassen (Urk. 8/11, 8/13). Der Versicherte erklärte hierauf, die Medikamente weiterhin über die L._ beziehen zu wollen, da er mit dem bisherigen Betreuungskonzept sehr zufrieden sei (Urk. 8/10). In ihrer Stellungnahme dazu vom 23. Dezember 2010 forderte die SLKK den Versicherten unter Hinweis auf dessen Mitwirkungspflicht neuerlich auf, sich mit der neuen Bezugsquelle des Medikaments, welche keinen Einfluss auf die Applikation durch die Z._ habe, einverstanden zu erklären (Urk. 8/9).
Mit Verfügung vom 28. Januar 2011 erklärte die SLKK, nach einer Übergangsfrist von 30 Tagen lediglich noch diejenigen Kosten des Medikaments Replagal zu übernehmen, welche dem angebotenen Preis ihres Distributors entsprächen. Unter Dispositiv Ziffer 2 wurde der aktuell dispensierenden Apotheke das Recht eingeräumt, das Medikament Replagal zu diesem Preis an den Versicherten oder die Therapiestelle Z._ zu liefern (Urk. 8/7). Mit Einspracheentscheid vom 17. Februar 2011 wies die Krankenkasse die Einsprache des Versicherten ab und hielt an ihrer Forderung, dass der Versicherte nach einer angemessenen Übergangsfrist das Medikament Replagal über den von ihr vorgeschlagenen Distributions- und Rechnungskanal zu beziehen habe, fest (Urk. 2).
2. Dagegen liess X._ am 21. März 2011 Beschwerde erheben und beantragen, die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, ihm die freie Wahl unter den zugelassenen Leistungserbringern zu gewähren und die Kosten gemäss den gesetzlichen Vorgaben zu übernehmen (Urk. 1 S. 2). Die Krankenkasse schloss in der Vernehmlassung vom 28. April 2011 auf Abweisung der Beschwerde und bezifferte die jährliche Kostenersparnis unter Beilage eines Schreibens der A._ vom 16. Februar 2011, in welchem diese erklärte, sie habe über die Firma B._ mit dem Schweizer Importeuer/Hersteller von Replagal eine Direktlieferung für die beiden Kunden der Beschwerdegegnerin vereinbart und gewähre der Krankenkasse einen Spezialpreis von Fr. 2‘918.92 pro Ampulle à 3,5mg (Urk. 8/5), auf zirka Fr. 25‘000.-- jährlich (Urk. 7).
Mit der Replik vom 5. Juli 2011 liess der Beschwerdeführer an seinem Antrag festhalten (Urk. 13). In einem der Replik beigelegten Schreiben vom 6. Juni 2011 erklärte die C._ Herstellerin von Replagal (vgl. unter: Arzneimittel-Kompendium der Schweiz,
www.kompendium.ch
), unter anderem, weder mit der B._ noch mit der A._ eine Vereinbarung betreffend Distribution von Replagal getroffen zu haben (Urk. 14/5). In der Duplik vom 19. September 2011 wich die Beschwerdegegnerin nicht von ihrem Antrag auf Abweisung der Beschwerde ab und bat das Gericht, die im angefochtenen Entscheid noch nicht in Frage gestellte Rechtmässigkeit der Applikation des Replagal durch das Pflegepersonal der Z._ zu überprüfen (Urk. 18). Der Beschwerdeführer liess dazu am 4. Oktober 2011 Stellung nehmen (Urk. 22).
Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit für die Entscheidfindung erforderlich, nachfolgend eingegangen.

Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Im verwaltungsgerichtlichen Beschwerdeverfahren sind grundsätzlich nur Rechtsverhältnisse zu überprüfen bzw. zu beurteilen, zu denen die zuständige Verwaltungsbehörde vorgängig verbindlich - in Form einer Verfügung bzw. eines Einspracheentscheids - Stellung genommen hat. Insoweit bestimmt die Verfügung beziehungsweise der Einspracheentscheid den beschwerdeweise weiterziehbaren Anfechtungsgegenstand. Umgekehrt fehlt es an einem Anfechtungsgegenstand und somit an einer Sachurteilsvoraussetzung, wenn und insoweit keine Verfügung bzw. kein Einspracheentscheid ergangen ist (BGE 131 V 164 E. 2.1; 125 V 413 E. 1a).
Nach der Rechtsprechung des Bundesgerichts kann das verwaltungsgerichtliche Verfahren aus prozessökonomischen Gründen auf eine ausserhalb des Anfechtungsgegenstandes, das heisst ausserhalb des durch die Verfügung beziehungsweise durch den Einspracheentscheid bestimmten Rechtsverhältnisses liegende spruchreife Frage ausgedehnt werden, wenn diese mit dem bisherigen Streitgegenstand derart eng zusammenhängt, dass von einer Tatbestandsgesamtheit gesprochen werden kann, und wenn sich die Verwaltung zu dieser Streitfrage mindestens in Form einer Prozesserklärung geäussert hat (BGE 130 V 501, 122 V 34 E. 2a mit Hinweisen).
1.2 Anfechtungsgegenstand des hier angefochtenen Einspracheentscheids vom 17. Februar 2011 bildet die Frage, ob der Beschwerdeführer unter Anspruch auf volle Kostenvergütung (abzüglich gesetzlicher und vertraglicher Kostenbeteiligung) dazu berechtigt ist, das von ihm benötigte Medikament Replagal wie bisher von der L._ zu dem von dieser verrechneten Preis zu beziehen, oder ob er entsprechend Dispositiv Ziffer 1 des angefochtenen Entscheids im Rahmen seiner Mitwirkungs- und/oder Schadenminderungspflicht verpflichtet ist, das Medikament nach einer angemessenen Übergangsfrist über den von der Krankenkasse vorgeschlagenen Distributions- und Rechnungskanal zu beziehen.
Ausserhalb des Anfechtungsgegenstandes liegen Fragen zur Applikation des Replagal durch die Z._, versicherte die Beschwerdegegnerin in der Verfügung vom 28. Januar 2011 doch ausdrücklich, dass der vorgeschlagene Distributionsweg für den Beschwerdeführer keinerlei Nachteile nach sich ziehen werde; er erhalte die gleichen Medikamente in denselben Therapierhythmen und von derselben Vertrauensperson appliziert (Urk. 8/ S. 2). Auf diese Ausführungen verwies sie im angefochtenen Entscheid (Urk. 2 S. 1).
In der Duplik vom 19. September 2011 bat die Beschwerdegegnerin sodann um Ausdehnung des Anfechtungsgegenstandes auf die Frage, ob die Applikation durch die Z._ den sogenannten „WZW“ (Wirksamkeit-Zweckmässigkeit-Wirtschaftlichkeit)-Kriterien entspreche (Urk. 18 S. 4 f.), habe sich doch im Laufe des gerichtlichen Verfahrens herausgestellt, dass das Therapiekonzept der Z._ keinesfalls den medizinischen Anforderungen genüge.
Mit dem Beweisantrag auf gerichtliche Befragung des Chefarztes der D._ (Urk. 18 S. 5), bringt die Beschwerdegegnerin bereits selber zum Ausdruck, dass diese Frage nicht spruchreif und damit einer Ausdehnung des Anfechtungsgegenstandes nicht zugänglich ist. Zudem liegt zwischen der Streitfrage, ob der Beschwerdeführer zu einem günstigeren Medikamentenbezug gezwungen werden kann, und der Frage, ob der das Medikament applizierende Leistungserbringer den gesetzlichen und rechtsprechungsgemässen Voraussetzungen zu genügen vermag, keine Tatbestandsgesamtheit im Sinne der oben zitierten Rechtsprechung vor (E. 1.1).
Entsprechend ist von einer Ausdehnung des Anfechtungsgegenstandes abzusehen; die folgende Zusammenfassung der Parteivorbringen sowie die nachfolgenden Erwägungen beschränken sich folglich auf das durch den angefochtenen Einspracheentscheid bestimmte Rechtsverhältnis und damit einzig auf die Frage, ob der Beschwerdeführer das Medikament Replagal weiterhin auf Kosten der obligatorischen Krankenversicherung über die L._ zu dem von dieser verrechneten Preis beziehen kann oder ob er das Medikament über den von der Beschwerdegegnerin vorgeschlagenen Distributionsweg beziehen muss, respektive, ob die Beschwerdegegnerin allenfalls berechtigt ist, lediglich die Kosten auf der Grundlage eines tieferen Preises zu übernehmen.
Streitig ist dabei nur die Fortführung der Therapie zu den bisherigen Bedingungen, nicht die seit 2004 bereits durchgeführte und bezahlte Therapie.
2.
2.1 Die Beschwerdegegnerin begründete die Verpflichtung des Beschwerdeführers zum Bezug des von ihm benötigten Medikamentes Replagal über den von ihr vorgeschlagenen, günstigeren Distributions- und Rechnungskanal im angefochtenen Entscheid damit, dass der Beschwerdeführer aufgrund seiner Mitwirkungs- und Schadenminderungspflicht gehalten sei, das Medikament über ihren Distributor, die A._ (vgl. dazu Urk. 7/5), welche ihr im Gegensatz zur L._ einen Rabatt gewähre, zu beziehen. Dass der Beschwerdeführer bei absolut identischer Leistung und Qualität eine Distribution über diesen Kanal verwehre, stelle einen Verstoss gegen das Wirtschaftlichkeitsprinzip dar (Urk. 2).
In der Vernehmlassung vom 28. April 2011 führte sie hierzu im Wesentlichen aus, dass das Beharren des Beschwerdeführers auf die freie Wahl des Leistungserbringers im vorliegenden Fall geradezu rechtsmissbräuchlich sei, da das Konstrukt Z._/L._ jeden anderen Leistungserbringer auszuschliessen versuche und dadurch eine unwirtschaftliche Monopolsituation geschaffen werde (Urk. 7 S. 6).
Nachdem der Beschwerdeführer mit der Replik das Schreiben der C._ Ltd. vom 6. Juni 2011, in welchem diese eine Vereinbarung mit der A._ und der B._ verneinte (Urk. 14/5), hatte einreichen lassen, bestätigte die Beschwerdegegnerin in der Duplik vom 19. September 2011, dass das von ihr vorgesehene Distributionskonzept über die A._ aufgrund der eigentlichen Demontage desselben durch den Beschwerdeführer dahingefallen sei (Urk. 18 S. 2 und S. 6). Die C._ AG beschränke den Zugang zum Medikament Replagal auf unrechtmässige Art und Weise. Die Frage, inwieweit die Z._ und die L._ involviert seien, werde sie von der Eidgenössischen Wettbewerbskommission (WEKO) prüfen lassen. Zudem habe sie ein erstes Gespräch mit der Tarifsuisse AG geführt und diese über den Tatbestand informiert (Urk. 18 S. 2 f.). Den strikten Beweis, dass die Monopolkonstruktion von Z._ und L._ zu überteuerten Preisen führe, könne sie erst erbringen, wenn es ihr ermöglicht werde, ihr Distributionskonzept umzusetzen (Urk. 18 S. 8).
2.2 Der Beschwerdeführer lässt dem in der Beschwerde im Wesentlichen entgegen halten, dass er seit Oktober 2004 auf das von den Spezialisten des E._ und des F._ zusammen mit der L._ und der Z._ entwickelte ambulante Betreuungskonzept vertraue. Gemäss diesem werde Replagal zum Publikumspreis gemäss Spezialitätenliste über die L._ abgerechnet unter Verzicht auf die Verrechnung der Apotheken- und Patiententaxe. Dieses Konzept, welches unter anderem die Verrechnung der kantonalen Pflegeleistungstarife für die Verabreichung der Infusion anstatt der viel teureren Spitaltarife nach sich ziehe, werde seit mehr als sechs Jahren komplikationslos mit einem für ihn wesentlichen Qualitäts- und Sicherheitssystem zu seiner vollsten Zufriedenheit durchgeführt. Die Mehrheit der Morbus Fabry-Patienten in der Schweiz vertraue darauf.
Gemäss Art. 41 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) bestehe bei ambulanten Behandlungen die freie Wahl des Leistungserbringers. Die L._ sei eine nach Art. 37 KVG zugelassene Apotheke mit Versandhandelsbewilligung des Kantons Baselland und sei somit zugelassene Leistungserbringerin im Sinne von Art. 35 Abs. 2 lit. b KVG. Das Medikament Replagal sei auf der Spezialitätenliste aufgeführt und damit bereits auf die WZW-Kriterien geprüft worden. Die Beschwerdegegnerin mache weder eine Überschreitung des von der Spezialitätenliste vorgegebenen Preises geltend noch eine andere Verletzung der Pflichten nach KVG. Somit fehle es an einer rechtlichen Grundlage, ihn zum Bezug von Replagal bei einem andern, ihm nicht bekannten Leistungserbringer zu verpflichten. Das von der Beschwerdegegnerin zitierte Urteil des Bundesgerichts 9C_334/2010 betreffe ein Medikament, welches nicht auf der Spezialitätenliste aufgeführt sei, und sei auf diesen Fall nicht anwendbar (Urk. 1 insbesondere S. 7 ff.).
In der Replik lässt er sodann unter anderem geltend machen, da die C._ AG die behauptete Vereinbarung mit der A._ beziehungsweise der B._ negiere, sei völlig unklar, wie die Einsparung von Fr. 25‘000.- zustande kommen solle. Sollte das Gericht wider Erwarten zum Schluss kommen, dass dem Beschwerdeführer die freie Wahl unter den Leistungserbringern entzogen werden dürfe, müsse die Beschwerdegegnerin ein überzeugendes und legales Distributions- und Therapiekonzept sowie ein entsprechendes Finanzierungskonzept vorlegen. Es sei ihm angesichts der Schwere der Krankheit und der Notwendigkeit der prompten und sicheren Verabreichung des Replagal nicht zumutbar, sich auf Experimente einlassen zu müssen, zumal die Einsparung nicht bewiesen sei (Urk. 13 insbesondere S. 9 ff.).
Nicht bestritten werde, dass es zu den gesetzlichen Aufgaben der Krankenkassen gehöre, die hohen Gesundheitskosten möglichst zu senken. Die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit brauche jedoch verschiedene Alternativen zur gegenseitigen Abwägung. Heute existierten lediglich die Möglichkeiten, das Replagal in einer Arztpraxis respektive im Spital applizieren zu lassen oder die Applikation durch die L._/Z._ zu Hause vornehmen zu lassen. Die Beschwerdegegnerin habe bis anhin kein Konzept vorlegen können, welches effektiv tiefere Kosten ausweise (Urk. 28 S. 10 f.).
3.
3.1 Im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung haben die anerkannten Krankenkassen die Kosten für die Leistungen gemäss Art. 25 - 31 KVG nach Massgabe der in Art. 32 - 34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen (Art. 24 KVG). Die Leistungen gemäss Art. 25 - 31 KVG umfassen einerseits solche, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG), wozu nach dem Leistungskatalog des Art. 25 Abs. 2 KVG auch die ärztlich verordneten Arzneimittel gehören (Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG).
3.2 Die Leistungen nach Art. 25 - 31 KVG müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Art. 32 Abs. 1 KVG). Die Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen werden periodisch überprüft (Art. 32
Abs. 2 KVG). Rechtstechnisch sieht das KVG zur Verwirklichung der für das Leistungsrecht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung fundamentalen Prinzipien der wissenschaftlich nachgewiesenen Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit ein Listensystem mit Positiv- und Negativlisten vor.
3.3 Gemäss Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG (in Verbindung mit Art. 34 und Art. 37e der Verordnung über die Krankenversicherung, KVV) erstellt das Bundesamt nach Anhörung der Eidgenössischen Heilmittelkommission und unter Berücksichtigung der Grundsätze nach Art. 32 Abs. 1 KVG und Art. 43 Abs. 6 KVG eine Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel mit Preisen (Spezialitätenliste, SL). Diese hat auch die mit Originalpräparaten austauschbaren preisgünstigeren Generika zu enthalten. Nach dem Wortlaut von Art. 73 KVV kann die Aufnahme in die Liste unter der Bedingung der Limitierung erfolgen; diese kann sich insbesondere auf die Menge oder die medizinische Indikation beziehen.
Zulassungsfähig sind nur Arzneimittel im Sinne des Heilmittelgesetzes (HMG). Die SL enthält die bei Abgabe durch die Apotheker, selbstdispensierende Ärzte, Spitäler und Pflegeheime massgebenden Höchstpreise (Art. 67 Abs. 1 KVV). Die Leistungserbringer dürfen gemäss Art. 52 Abs. 3 KVG die Arzneimittel höchstens nach den SL-Preisen verrechnen, womit das allgemeine Tarifschutzprinzip für den Medikamentensektor auch hier bekräftigt wird.
3.4 Die Preise der Arzneimittel der SL unterliegen einer behördlichen Wirtschaftlichkeitsprüfung. Es findet ein hauptsächlich preisbezogener Wirtschaftlichkeitsbegriff Anwendung. Ein Arzneimittel gilt als wirtschaftlich, wenn es die indizierte Heilwirkung mit möglichst geringem finanziellem Aufwand gewährleistet (Art. 65b der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung, KLV). Der Höchstpreis besteht aus dem Fabrikabgabepreis und dem Vertriebsanteil (Art. 67 Abs. 1
bis
KVV; zu den Begriffsbestimmungen: Art. 67 Abs. 1
ter
und Abs. 1
quater
KVV; zu den Bemessungsgrundlagen: Art. 35 und 35a KLV).
Gemäss Art. 65d KVV in der seit 1. Oktober 2009 geltenden Fassung überprüft das Bundesamt für Gesundheit (BAG) sämtliche Arzneimittel, die in der SL aufgeführt sind, alle drei Jahre daraufhin, ob sie die Aufnahmebedingungen noch erfüllen. Ergibt die Überprüfung der Wirtschaftlichkeit aufgrund der umsatzstärksten Packung, dass der geltende Höchstpreis zu hoch ist, so verfügt das BAG auf den 1. November des Überprüfungsjahres eine angemessene Preissenkung (Art. 65d Abs. 2 KVV).
3.5 Gemeinsames Merkmal der im krankenversicherungsrechtlichen Listensystem vorgesehenen Positivlisten ist, dass ihnen ein verbindlicher und abschliessender Charakter zukommt, weil die Krankenversicherer gemäss Art. 34 Abs. 1 KVG keine anderen Kosten als diejenigen für Leistungen nach den Art. 25 - 33 KVG übernehmen dürfen. Diese gesetzliche Ordnung schliesst die Übernahme der Kosten von nicht auf einer Positivliste aufgeführten Leistungen grundsätzlich aus (Urteil des Bundesgerichts K 55/05 vom 24. Oktober 2005 E. 1).
Aufgrund des verpflichtenden Charakters der SL (vgl. BGE 128 V 161 E. 3b/bb) müssen die Versicherer auf der andern Seite die Kosten der darin aufgeführten Arzneimittel übernehmen, wenn, soweit und solange sie eine wirksame, zweckmässige und wirtschaftliche Leistung im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG darstellen. Die Wirtschaftlichkeit der Behandlung als gesetzliche Voraussetzung für die Kostenübernahme wird bei den Listenmedikamenten in genereller Weise im Rahmen der Aufnahme in die Spezialitätenliste geprüft und durch Preisfestsetzung sichergestellt. Eine Einzelfallprüfung wie bei Medikamenten, die nicht auf der Liste stehen, entfällt (vgl. e contrario: BGE 136 V 395 E. 7.1).
Der Gesetzgeber hat den Versicherern denn auch weder die Befugnis eingeräumt, über die Frage der Wirtschaftlichkeit von Arzneimitteln im Zusammenhang mit der Kostenübernahme selber zu entscheiden, noch dürfen sie sich direkt mit den Pharmaherstellern verständigen (vgl. Eugster, Krankenversicherung, in: SBVR, Soziale Sicherheit, 2. Aufl. 2007, S. 595 Rz 589 mit Hinweis auf die Rechtsprechung).
3.6 Die Versicherten können unter den zugelassenen Leistungserbringern, die für die ambulante Behandlung ihrer Krankheit geeignet sind, frei wählen (Art. 41 Abs. 1 KVG), sofern sie sich keiner besonderen Versicherungsform im Sinne von Art. 62 Abs. 1 KVG unterstellt haben. Stehen verschiedene zugelassene Leistungserbringer in den örtlichen Grenzen von Art. 41 Abs. Abs. 1 KVG im Wahlrecht der versicherten Person, so hat diese nicht unter dem Titel der Schadenminderungspflicht denjenigen mit dem für den Krankenversicherer günstigsten Tarif zu wählen (BGE 127 V 138). Erweist sich eine Massnahme als zweckmässig und wirtschaftlich, kann der Krankenversicherer das Erbringen der Pflichtleistung nicht im Einzelfall unter Hinweis auf die Schadenminderungspflicht wieder in Frage stellen (BGE 118 V 107). Behördlich geprüfte Tarife dürfen per se als wirtschaftlich gelten (vgl.: Engster, SBVR, a.a.O., S. 614 Rz 648).
3.7 Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern über Fragen der Anwendung des richtigen Tarifs, der Wahrung des Tarifschutzes sowie die mit diesen Streitpunkten verbundenen Feststellungen, welche Vergütung der Grundversicherer richtigerweise schuldet, ob der Leistungserbringer Honorare zu Unrecht bezogen hat und wie viel er davon gegebenenfalls zurückzuerstatten hat, fallen in die schiedsgerichtliche Zuständigkeit gemäss Art. 89 KVG. Macht der Versicherer einen Verstoss gegen die Pflicht zur Rabattweitergabe im Sinne von Art. 56 Abs. 3 KVG gegenüber dem Leistungserbringer geltend, entscheidet gemäss Art. 59 KVG ebenfalls das Schiedsgericht.
4.
4.1 Der Beschwerdeführer leidet unbestrittenermassen an der seltenen genetisch bedingten Stoffwechselstörung Morbus Fabry. Seit 2003 unterzieht er sich einer Enzymersatztherapie mit dem Medikament Replagal.
Gemäss Fachinformation im Arzneimittelkompendium der Schweiz (abgerufen unter:
www.compendium.ch
) ist das Enzympräparat Replagal zur Behandlung von Morbus Fabry indiziert. Die Behandlung muss unter der Aufsicht eines Arztes erfolgen, der über Erfahrungen in der Behandlung von Patienten mit Morbus Fabry oder anderen ererbten Stoffwechselkrankheiten verfügt. Replagal wird jede zweite Woche in einer Dosierung von 0,2 mg/kg Körpergewicht durch intravenöse Infusion über einen Zeitraum von 40 Minuten verabreicht. Gemäss besonderem Lagerungshinweis muss das Arzneimittel in der Originalpackung im Kühlschrank (2-8 °C) gelagert werden. Das unter dem Swissmedic-Code 55774 zugelassene Heilmittel Replagal wurde per 1. Juli 2002 ohne Limitierung in die SL aufgenommen. Der Publikumspreis für eine Durchstechflasche zu 3,5 ml beträgt Fr. 3‘186.65.
4.2 Zwischen den Parteien ist zu Recht unbestritten, dass der Einsatz des Medikaments Replagal im Rahmen der von der Heilmittelbehörde (Swissmedic) genehmigten medizinischen Indikation und Dosierung (BGE 131 V 349) erfolgt. Des Weitern steht weder die Zweckmässigkeit noch die Wirksamkeit der Behandlung als solche in Frage; auch steht keine Behandlungsalternative mit einem andern, günstigeren Medikament oder die Durchführung der Behandlung im - unstreitig teureren - stationären Rahmen zur Diskussion. Damit steht auch die Wirtschaftlichkeit der medikamentösen Behandlung mit Replagal in ambulanter Form als solche nicht im Streit. Infolgedessen ist der ohne besondere Versicherungsform gemäss Art. 62 Abs. 1 KVG grundversicherte Beschwerdeführer berechtigt, entsprechend Art. 41 Abs. 1 KVG unter den zugelassenen Leistungserbringern frei zu wählen (vgl. obige E. 3.7).
4.3 Die L._ ist zugelassene Leistungserbringerin im Sinne von Art. 37 Abs. 1 KVG und verfügt - was ebenfalls unbestritten ist - über eine kantonale Versandhandelsbewilligung für Replagal gemäss Art. 27 HMG (vgl. dazu die Ausführungen der Beschwerdegegnerin in Urk. 18 S. 3 und die telefonische Bestätigung der Versandhandelsbewilligung für Replagal von G._ vom 15. Januar 2013, Urk. 30). Der von ihr verrechnete Preis (vgl. Urk. 8/12) liegt innerhalb des Publikumspreises gemäss der SL und damit innerhalb des behördlich zugelassenen Höchstpreises gemäss Art. 67 Abs. 1
bis
KVV. Eine zusätzliche Apothekertaxe im Sinne von Art. 25 lit. h KVG wurde von der L._ gemäss Aktenlage (Urk. 8/12, 8/17) nie in Rechnung gestellt.
4.4 Wie unter Erwägungen 3.5 und 3.6 dargelegt, steht eine einzelfallweise Preiskontrolle durch den Versicherer unter dem Titel der Schadenminderungspflicht für ein in der SL enthaltenes Medikament, welches innerhalb der von Swissmedic gemäss Art. 9 HMG zugelassenen medizinischen Indikation verschrieben wird, ausser Diskussion. Die der SL zugrunde liegende behördliche Preiskontrolle geht über eine reine Missbrauchskontrolle hinaus und bezweckt die Sicherstellung eines angemessenen Preis-/Nutzen-Verhältnisses (vgl. BGE 109 V 207 E. 4, 127 V 275 E. 2). Nichts anderes ist dem von der Beschwerdegegnerin zitierten Entscheid des Bundesgerichts (BGE 136 V 395), welcher die Kostenübernahme ausserhalb der SL behandelt, zu entnehmen (vgl. insbesondere BGE 136 V 395 E. 5.1 und E. 7.4), zumal vorliegend nicht ein grobes Missverhältnis zwischen dem Aufwand und dem Heilerfolg zur Diskussion steht.
Da Streitgegenstand in diesem Verfahren einzig die Frage bildet, ob der Beschwerdeführer das Medikament Replagal weiterhin von der L._ zu dem von dieser maximal zum Publikumspreis gemäss SL verrechneten Preis beziehen kann, und der Versicherte unter dem Titel der Schadenminderungspflicht nicht den tarifkostengünstigsten - sofern ein solcher existieren würde - Leistungserbringer zu wählen hat, weil hier das Recht auf die freie Wahl des Leistungserbringers vorgeht, ist die Beschwerde gutzuheissen und der angefochtene Entscheid aufheben.
Die Beschwerdegegnerin ist gehalten, die formalen Voraussetzungen des Leistungsbezugs - wie die ärztliche Verschreibung des Replagals - (vgl. entsprechende Ausführungen der Parteien hierzu in Urk. 18 S. 4, 28 S. 7 f.) - zu überwachen.
4.5 Sämtliche übrigen Anliegen der Beschwerdegegnerin - wie diejenige der Applikation durch die Z._ oder die angebliche Monopolstellung des Konstrukts L._/Z._ - wären in einem neuen oder in einem andern Verfahren zu thematisieren. Insbesondere steht dieses Verfahren nicht zur Verfügung, um einen allfälligen Verstoss gegen die Marktordnung im Sinne von Art. 33 HMG „auf dem Rücken“ der versicherten Person zu sanktionieren. Hierfür ist die Beschwerdegegnerin an die Swissmedic zu verweisen.
Auch kann die versicherte Person nicht gegen ihren Willen gezwungen werden, die Pflicht zur Rabattweitergabe im Sinne von Art. 56 Abs. 3 und 4 KVG gegenüber dem Leistungserbringer durchzusetzen. Wie erwähnt (vgl. obige E. 3.7), ist die Beschwerdegegnerin diesbezüglich auf die Schiedsgerichtsbarkeit zu verweisen, welche unter anderem auch in Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern über die Zulassung letzterer zur sozialen Krankenversicherung zuständig ist (vgl. Eugster, SBVR, a.a.O. S. 814 Rz 1204 mit Hinweisen).
4.6 Zusammenfassend ist die Beschwerde gutzuheissen und der angefochtene Entscheid mit der Feststellung, dass der Beschwerdeführer berechtigt ist, das Medikament Replagal bei entsprechender ärztlicher Verordnung und weiterbestehender Indikation weiterhin über die bisherige Apotheke maximal zum Publikumspreis gemäss der Spezialitätenliste zu beziehen.
5. Nach § 34 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) hat die obsiegende beschwerdeführende Person Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Diese werden ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens bemessen (§ 34 Abs. 3 GSVGer).
Dem obsiegenden Beschwerdeführer ist unter Berücksichtigung dieser Grundsätze eine Prozessentschädigung von Fr. 3‘200.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) zuzusprechen.