Decision ID: 831bdd5b-3f1c-451c-88ac-97ddf81aab5d
Year: 2011
Language: de
Court: ZH_SVG
Chamber: ZH_SVG_001
Canton: ZH
Region: Zürich
Law Area: social_law

Sachverhalt:
1. Die 1971 geborene X._ meldete sich am 10. Oktober 2008 zum Bezug von Leistungen (Massnahmen für die berufliche Eingliederung) der Eidgenössischen Invalidenversicherung (IV) an (Urk. 7/2). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, traf daraufhin erwerbliche, berufliche sowie medizinische Abklärungen und zog die Akten der beiden Krankentaggeldversicherer (Urk. 7/9, Urk. 7/19) bei. Nachdem sie X._ am 28. April 2009 beschieden hatte, dass sich berufliche Eingliederungsmassnahmen als unmöglich beziehungsweise nicht indiziert erwiesen (Urk. 7/28), liess sie sie am 31. August 2009 von den Ärzten des Instituts Y._ begutachten (Urk. 7/35). In der Folge teilte sie der Versicherten mit Vorbescheid vom 30. September 2009 (Urk. 7/38) mit, dass mangels eines invalidisierenden Gesundheitsschadens kein Anspruch auf Invalidenversicherungsleistungen bestehe. Nachdem die Versicherte hiegegen Einwand (Urk. 7/45) erhoben hatte, verfügte die IV-Stelle am 4. Dezember 2009 die Abweisung des Leistungsbegehrens (Urk. 2).
2. Gegen diese Verfügung (Urk. 2) liess X._ am 6. Januar 2010 mit folgenden Anträgen Beschwerde erheben (Urk. 1 S. 2):
"1. Es sei die Verfügung vom 4. Dezember 2009 aufzuheben.
2. Es sei der Beschwerdeführerin eine Rente nach Massgabe eines Invaliditätsgrades von 51,6 % auszurichten.
3. Alles unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu Lasten der Beschwerdegegnerin."
Überdies liess die Versicherte die Sistierung des Verfahrens bis zum Vorliegen des Gutachtens von PD Dr. med. Z._, Facharzt FMH für Physikalische Medizin und Rehabilitation, speziell Rheumatologie, sowie die Durchführung eines zweiten Schriftenwechsels beantragen (Urk. 1 S. 2). Nachdem die IV-Stelle am 5. Februar 2010 auf Abweisung der Beschwerde geschlossen hatte (vgl. Beschwerdeantwort, Urk. 6), wurde das Verfahren mit Verfügung vom 9. Februar 2010 (Urk. 8) bis zum Vorliegen des Gutachtens von PD Dr. Z._ sistiert. Am 16. Februar 2010 nahm die Versicherte zu dessen in der Folge am 1. Februar 2010 erstatteten Expertise (Urk. 11/3) und dem Laborbericht vom 4. Februar 2010 (Urk. 11/4) Stellung (Urk. 10). Nach am 17. Februar 2010 verfügter Aufhebung der Prozesssistierung (Urk. 12) hielt die IV-Stelle am 11. März 2010 - unter Hinweis auf die Stellungnahme von Dr. med. A._, Facharzt für Innere Medizin und Rheumatologie, Arzt des Regionalärztlichen Dienstes der IV, vom 9. März 2010 (Urk. 15) - am Antrag auf Beschwerdeabweisung fest (Urk. 14). Mit Eingabe vom 29. April 2010 äusserte sich die Beschwerdeführerin zur Beurteilung von Dr. A._ (Urk. 19); die IV-Stelle teilte am 18. Mai 2010 mit, dass sie auf eine weitere Stellungnahme verzichte (Urk. 23).
Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen ist, soweit für die Entscheidfindung erforderlich, in den nachstehenden Erwägungen einzugehen.

Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Strittig und zu prüfen ist der Rentenanspruch der Beschwerdeführerin.
1.2 Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG]). Die Invalidität kann Folge von Geburtsgebrechen, Krankheit oder Unfall sein (Art. 4 Abs. 1 des Bundesgesetztes über die Invalidenversicherung [IVG]). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG in der seit 1. Januar 2008 geltenden Fassung).
1.3 Die seit dem 1. Januar 2004 massgeblichen Rentenabstufungen geben bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 Prozent Anspruch auf eine Viertelsrente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 Prozent Anspruch auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 Prozent Anspruch auf eine Dreiviertelsrente und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 Prozent Anspruch auf eine ganze Rente (Art. 28 Abs. 2 IVG; bis 31. Dezember 2007: Art. 28 Abs. 1 IVG).
1.4 Bei erwerbstätigen Versicherten ist der Invaliditätsgrad gemäss Art. 16 ATSG in Verbindung mit Art. 28a Abs. 1 IVG (bis 31. Dezember 2007: Art. 28 Abs. 2 IVG) aufgrund eines Einkommensvergleichs zu bestimmen. Dazu wird das Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach Eintritt der Invalidität und nach Durchführung der medizinischen Behandlung und allfälliger Eingliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei ausgeglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte (sog. Invalideneinkommen), in Beziehung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht invalid geworden wäre (sog. Valideneinkommen). Der Einkommensvergleich hat in der Regel in der Weise zu erfolgen, dass die beiden hypothetischen Erwerbseinkommen ziffernmässig möglichst genau ermittelt und einander gegenübergestellt werden, worauf sich aus der Einkommensdifferenz der Invaliditätsgrad bestimmen lässt (allgemeine Methode des Einkommensvergleichs; BGE 130 V 349 Erw. 3.4.2 mit Hinweisen).
1.5 Bei Versicherten, die nur zum Teil erwerbstätig sind oder die unentgeltlich im Betrieb des Ehegatten oder der Ehegattin mitarbeiten, wird für diesen Teil die Invalidität nach Art. 16 ATSG festgelegt. Waren sie daneben auch im Aufgabenbereich tätig, so wird die Invalidität für diese Tätigkeit nach Art. 28a Abs. 2 IVG (bis 31. Dezember 2007: Art. 28 Abs. 2
ter
IVG) festgelegt. In diesem Fall sind der Anteil der Erwerbstätigkeit oder der unentgeltlichen Mitarbeit im Betrieb des Ehegatten oder der Ehegattin und der Anteil der Tätigkeit im Aufgabenbereich festzulegen und der Invaliditätsgrad entsprechend der Behinderung in beiden Bereichen zu bemessen (Art. 28a Abs. 3 IVG; gemischte Methode der Invaliditätsbemessung).
Nach der Gerichts- und Verwaltungspraxis wird zunächst der Anteil der Erwerbstätigkeit und derjenige der Tätigkeit im Aufgabenbereich (so unter anderem im Haushalt) ermittelt; die Frage, in welchem Ausmass die versicherte Person ohne gesundheitliche Beeinträchtigung erwerbstätig wäre, beurteilt sich mit Rücksicht auf die gesamten Umstände, so die persönlichen, familiären, sozialen und erwerblichen Verhältnisse. Im Rahmen der gemischten Methode bestimmt sich die Invalidität dadurch, dass im Erwerbsbereich ein Einkommens- und im Aufgabenbereich ein Betätigungsvergleich vorgenommen wird, wobei sich die Gesamtinvalidität aus der Addierung der in beiden Bereichen ermittelten und gewichteten Teilinvaliditäten ergibt (BGE 130 V 393 ff. Erw. 3.3 mit Hinweisen; vgl. BGE 134 V 9).
2.
2.1 Die IV-Stelle verneinte den Leistungsanspruch im Wesentlichen - unter Hinweis insbesondere auf das Gutachten der Ärzte des Instituts Y._ vom 31. August 2009 (Urk. 7/35) - mit der Begründung, die Beschwerdeführerin sei in der angestammten Tätigkeit zu 100 % arbeitsfähig und weise demnach keinen invalidisierenden Gesundheitsschaden auf (Urk. 2, Urk. 6, Urk. 14).
2.2 Die Beschwerdeführerin stellte sich demgegenüber im Wesentlichen auf den Standpunkt, dem Gutachten der Ärzte des Instituts Y._ vom 31. August 2009 (Urk. 7/35) komme - aufgrund formeller wie auch materieller Mängel - keine Beweiskraft zu (Urk. 1 S. 6 f.). Gestützt auf die Expertise von PD Dr. Z._ vom 1. Februar 2010 (Urk. 11/3), deren Beweistauglichkeit durch die Stellungnahme Dr. A._s vom 9. März 2010 (Urk. 15) nicht widerlegt werde, sei davon auszugehen, dass sie unter einer beginnenden rheumatoiden Arthritis leide und dadurch sowohl in ihrer Arbeitsfähigkeit als Dentalhygienikerin als auch in ihrer Leistungsfähigkeit im Haushaltsbereich zu 50 % eingeschränkt sei (Urk. 10 S. 3). Unter Berücksichtigung des Umstands, dass sie, wäre sie gesund, ein Arbeitspensum von 80 % erfüllte, resultiere ein - einen Anspruch auf eine halbe Rente begründender - Invaliditätsgrad von 52 % (Urk. 1 S. 8 ff., Urk. 10 S. 3, Urk. 19).
3.
3.1 Dr. med. B._, Facharzt FMH für Rheumatologie, Physikalische Medizin und Rehabilitation, Manuelle Medizin, stellte am 6. November 2008 folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (Urk. 7/10 S. 6):
-
Verdacht auf seronegative rheumatoide Arthritis
-
Differentialdiagnosen: Neuroborreliose, multiple Sklerose (noch auszuschliessen)
Es sei noch eine neurologische Untersuchung vorgesehen. Vom 2. bis 5. Juni 2008 habe eine vollständige Arbeitsunfähigkeit bestanden. Seit dem 23. Juni 2008 und bis auf Weiteres sei die Beschwerdeführerin als Dentalhygienikerin noch zu 50 % arbeitsunfähig (Urk. 7/10 S. 4 f.).
3.2 Die Ärzte des Universitätsspitals W._, Rheumaklinik und Institut für Physikalische Medizin, diagnostizierten am 25. November 2008 seit 2007 bestehende Polyarthralgien (Urk. 7/14 S. 6). Aufgrund der Schmerzen in den Gelenken und im Bereich der Weichteile bestehe - insbesondere betreffend Handarbeiten - eine eingeschränkte Belastbarkeit. Die angestammte Tätigkeit sei der Beschwerdeführerin noch im Pensum von 50 % zumutbar (Urk. 7/14 S. 7). Nachdem die bisherigen rheumatologischen Abklärungen keine Anhaltspunkte für eine entzündlich-rheumatische Erkrankung ergeben hätten, werde - unter medikamentöser analgetischer Therapie - eine schrittweise Steigerung des Arbeitspensums wohl möglich sein (Urk. 7/14 S. 6 und S. 8).
3.3 Dr. med. V._, Fachärztin FMH für Neurologie, Fachärztin für Psychiatrie, hielt in ihrem Bericht vom 18. Dezember 2008 fest, seit etwa April 2008 leide die Beschwerdeführerin an Missempfindungen unklarerer Genese im Bereich der Hände und der Füsse (Urk. 7/21 S. 2). Eine neurologische Ursache der Beschwerden habe sich nicht eruieren lassen; so habe die - auch eine Medianusneurographie und ein MRI des Gehirns umfassende - einschlägige Untersuchung durchwegs unauffällige Befunde ergeben (Urk. 7/21 S. 3). Insofern könne sie - Dr. V._ - auch keine Angaben zur Arbeitsfähigkeit machen (Urk. 7/21 S. 1).
3.4 Am 1. beziehungsweise 6. April 2009 stellte Dr. B._ folgende Diagnose (Urk. 7/25 S. 7):
-
Verdacht auf seronegative rheumatoide Arthritis bei
-
ausgeprägtem Weichteilsyndrom der Arme und Beine
Die Beschwerdeführerin klage über seit gut einem Jahr bestehende Schwellungen und Schmerzen im Bereich der Fingergrund- und der Zehengelenke. Die Beschwerden seien rechtsseitig stärker als links, nähmen während des Tages zu und würden von einer Steifigkeit begleitet. Die Tätigkeit als Dentalhygienikerin sei der Patientin nur noch zu 50 % (vier Stunden täglich) zumutbar; nach der Arbeit träten jeweils Schmerzen und auch Schwellungen auf (Urk. 7/25 S. 7). Mehrere Versuche, das Arbeitspensum zu steigern, seien gescheitert (Urk. 7/25 S. 8). Prognostisch sei mit einem chronischen Verlauf zu rechnen. Eingliederungsmassnahmen seien nicht indiziert (Urk. 7/25 S. 7).
3.5 Dr. med. D._, Facharzt FMH für Innere Medizin, diagnostizierte, nachdem er am 11. November 2008 eine Lyme-Borreliose im Stadium II oder III als Ursache der bestehenden Symptomatik mit grosser Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen hatte (Urk. 7/26 S. 7), am 21. April 2009 Tendovaginitiden unklarer Genese (Urk. 7/26 S. 2). Als Dentalhygienikerin sei die Beschwerdeführerin, die unter beim Stehen und bei manuellen Arbeiten auftretenden Schmerzen leide, seit dem 2. Juni 2008 und bis auf Weiteres zu 50 % arbeitsunfähig (Urk. 7/26 S. 3).
3.6 Nachdem sie die Beschwerdeführerin am 31. August 2009 untersucht hatten, stellten die Ärzte des Instituts Y._ in ihrem Gutachten vom 31. August 2009 (Urk. 7/35) folgende Diagnose mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (Urk. 7/35 S. 4):
-
Eigentlich generalisiertes Schmerzsyndrom
-
betont der Hände und der Füsse
-
keine Hinweise für ein entzündlich-rheumatisches Geschehen
-
anzunehmende zentrale Schmerzverarbeitungsstörung
Aus den Akten beziehungsweise gestützt auf die anamnestischen Angaben ergäben sich überdies nachstehende Diagnosen (Urk. 7/35 S. 4):
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Status nach Sectio caesarea bei Steisslage am 8. Januar 2008
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Status nach Kniearthroskopie links, 1995
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nach Angaben der Patientin Knorpelglättung der Patella
-
Status nach Kniearthroskopie links 1991
-
nach Angaben der Patientin wahrscheinlich eine Notch-Erweiterungsplastik
-
Appendektomie im Kindesalter
Aufgrund der objektivierbaren Befunde liessen sich die als mittelschwer bis teilweise invalidisierend geschilderten Schmerzen nur schwerlich nachvollziehen. Ein entzündlich-rheumatisches Geschehen könne zum aktuellen Zeitpunkt mit grösster Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen werden. Das auffällige Schmerzgebaren bei der Palpation unterschiedlichster Stellen am Körper und das subjektiv ordentliche Ansprechen auf Opiate sprächen für eine Schmerzverarbeitungsstörung auf zentraler Ebene. Eine Fibromyalgie lasse sich derzeit nicht diagnostizieren. Wegen der Schmerzverarbeitungsstörung seien der Beschwerdeführerin schwere und auch mittelschwere Tätigkeiten nicht mehr zumutbar. Betreffend eine leichte und sitzende Arbeit, mithin auch für die Tätigkeit als Dentalhygienikerin, bestehe aus rheumatologischer Sicht keine dauerhafte Einschränkung der Arbeitsfähigkeit (Urk. 7/35 S. 5).
3.7 PD Dr. Z._ stellte, nachdem er die Beschwerdeführerin am 20. Januar 2010 untersucht hatte, in seiner Expertise vom 1. Februar 2010 folgende Diagnosen (Urk. 11/3 S. 9):
-
Beginnende rheumatoide Arthritis mit grenzwertigem Rheumafaktor-Titer und leicht erhöhten Entzündungswerten
-
Lumbovertebralsyndrom bei Fehlhaltung
Die radiologische Untersuchung der Hände, der Füsse und des linken Sprunggelenks habe keine Hinweise für entzündlich rheumatische Veränderungen ergeben. Im Rahmen der Laboruntersuchung seien nun indes - anders als bei den früheren einschlägigen Abklärungen - beginnende Entzündungszeichen (Senkung und CRP leicht erhöht, grenzwertiger Rheumafaktor-Titer IgM) festgestellt worden. Dass Anti-CCP-Antikörper fehlten, spreche nicht gegen eine Arthritis, komme es bei rheumatischen Erkrankungen doch vereinzelt vor, dass zuerst eine starke Schmerzhaftigkeit ohne massive Schwellungen auftrete. Wie die Beschwerdeführerin, die gut auf die Behandlung mit Tramal reagiere, sprächen die betreffenden Patienten eher auf Opiate an (Urk. 11/3 S. 8). Es sei davon auszugehen, dass sich der Gesundheitszustand der Explorandin durch eine entzündungshemmende Therapie noch namhaft verbessern lasse. Als Dentalhygienikerin sei die Beschwerdeführerin derzeit zu 50 % arbeitsfähig (Urk. 11/3 S. 9). Die Arbeitsfähigkeit in einer leidensangepassten Tätigkeit und die Leistungsfähigkeit im Haushaltsbereich liessen sich - angesichts der aktuellen Untersuchungsergebnisse und der sich gestützt darauf ergebenden therapeutischen Optionen - noch nicht abschliessend beurteilen. Allenfalls sei die Umschulung auf eine Tätigkeit, bei der rein manuelle Arbeiten weniger im Vordergrund stünden, in Betracht zu ziehen (Urk. 11/3 S. 10).
3.8 In seiner gestützt auf die Akten verfassten Stellungnahme vom 9. März 2010 (Urk. 15) hielt RAD-Arzt Dr. A._ fest, das Gutachten von PD Dr. Z._ vom 1. Februar 2010 (Urk. 11/3) lasse auf keine dauerhafte Verschlechterung des Gesundheitszustandes schliessen. Angesichts des bisherigen Krankheitsverlaufs könne weiterhin auf die Beurteilung der Experten des Instituts Y._ vom 31. August 2009 (Urk. 7/35) abgestellt werden (Urk. 15 S. 2).
4.
4.1 Aus den zitierten medizinischen Beurteilungen geht übereinstimmend hervor, dass die Beschwerdeführerin unter - nicht mit neurologischen Befunden zu erklärenden (Urk. 7/21) - Arthralgien im Bereich der Hände und der Füsse leidet und in ihrer Leistungsfähigkeit eingeschränkt ist. Betreffend die Genese der Gelenkschmerzen lassen die aktenkundigen Arztberichte indes keine klaren Schlüsse zu.
So vermag das Gutachten des Instituts Y._ vom 31. August 2009 (Urk. 7/35) insofern nicht zu überzeugen, als die Ärzte, deren Untersuchungen keine objektivierbaren rheumatologischen Befunde ergeben hatten (Urk. 7/35 S. 3 f.), unter dem - insofern unzutreffenden - Titel "rheumatologische Diagnose mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit" (ausschliesslich) ein generalisiertes Schmerzsyndrom beziehungsweise eine zentrale Schmerzverarbeitungsstörung, mithin eine nicht ins Fachgebiet der Gutachter fallende psychische Störung anführten. Nicht nachvollziehbar ist überdies, weshalb die genannten Experten "aus rein rheumatologischer Sicht" für mittelschwere und schwere Tätigkeiten eine 50%ige Arbeitsunfähigkeit attestierten, der Beschwerdeführerin die - mit unergonomischen Körperhaltungen verbundene (Urk. 7/12 S. 8), teilweise in stehender Position auszuübende (Urk. 7/12 S. 7) und hohe Anforderungen an die Feinmotorik der Hände stellende - Arbeit als Dentalhygienikerin (anders als sämtliche behandelnden Ärzte und auch Gutachter PD Dr. Z._) aber trotz der Schmerzen in den Hand- und Fussgelenken für uneingeschränkt zumutbar hielten (Urk. 11/35 S. 5).
Auch auf das Gutachten von Dr. Z._ vom 1. Februar 2010 (Urk. 11/3) kann nicht abgestellt werden. Wohl stützen die im Rahmen der Laboruntersuchung nun erstmals festgestellten Zeichen einer beginnenden Entzündung die Vermutung, dass der geklagten Symptomatik eine rheumatoide Arthritis zugrunde liege. Dass die Beschwerdeführerin tatsächlich unter einer derartigen Störung leide, ist damit angesichts der konkreten Untersuchungsergebnisse beziehungsweise der eher geringfügigen Befunde (Urk. 11/3 S. 8) und des Umstands, dass mittels antientzündlicher Behandlung bisher kein Erfolg erzielt werden konnte (Urk. 7/9 S. 13, Urk. 7/9 S. 20 f., Urk. 7/10 S. 6, Urk. 7/10 S. 8, Urk. 7/14 S. 9, S. 11 und S. 13 f., Urk. 7/35 S. 5, Urk. 11/3 S. 9 Ziff. 5) indes noch nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit dargetan.
4.2 Da die medizinischen Akten nach dem Gesagten keine eindeutigen Schlüsse hinsichtlich der für die anhaltenden Beschwerden ursächlichen (allenfalls auch psychischen) Gesundheitsstörung zulassen, lässt sich auch nicht beurteilen, ob und gegebenenfalls inwieweit die Beschwerdeführerin - in invalidenversicherungsrechtlich relevanter Weise - in ihrer Leistungsfähigkeit im Erwerbs- und im Haushaltsbereich eingeschränkt ist. Die Sache ist daher an die IV-Stelle zurückzuweisen, damit sie die genaue Natur der gesundheitlichen Beeinträchtigung und deren Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit fundiert abkläre und hernach über den Rentenanspruch neu verfüge.
5. Gemäss Art. 69 Abs. 1
bis
IVG ist das Beschwerdeverfahren bei Streitigkeiten um die Bewilligung oder die Verweigerung von IV-Leistungen abweichend von Art. 61 lit. a ATSG vor dem kantonalen Versicherungsgericht kostenpflichtig. Die Kosten werden nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert im Rahmen von Fr. 200.-- bis Fr. 1'000.-- festgelegt. Entsprechend dem Ausgang des Verfahrens sind die Gerichtskosten in Höhe von Fr. 700.-- der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen.
6. Ausgangsgemäss ist der anwaltlich vertretenen Beschwerdeführerin gestützt auf Art. 61 lit. g ATSG in Verbindung mit § 34 Abs. 1 und 3 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) eine Prozessentschädigung zuzusprechen, wobei ein Betrag von Fr. 2'800.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) als angemessen erscheint.