Decision ID: ac90b803-6399-50f4-838e-e5f940aa4671
Year: 2017
Language: it
Court: CH_BVGE
Chamber: CH_BVGE_001
Canton: CH
Region: Federation
Law Area: 

Fatti:
A.
A.a Il 30 settembre 2002, il Consiglio federale ha approvato la Conven-
zione quadro TARMED, con i relativi allegati, sottoscritta il 5 giugno 2002
tra santésuisse (assicuratori svizzeri) e la Federazione dei medici svizzeri
(FMH), che ha istituito, dal 1° gennaio 2004, una struttura tariffale uniforme
valevole per tutta la Svizzera per la remunerazione delle prestazioni am-
bulatoriali fornite da medici che esercitano quali liberi professionisti. Il va-
lore del punto è concordato a livello cantonale (sentenza del TAF C-
1627/2012 del 20 novembre 2014 lettera A.a).
A.b Con decreto esecutivo del 23 dicembre 2003, il Consiglio di Stato della
Repubblica e Cantone Ticino (in seguito, Consiglio di Stato del Cantone
Ticino) ha approvato l’accordo cantonale di adesione alla Convenzione
quadro TarMed tra l’Ordine dei Medici del Cantone Ticino (OMCT) e san-
tésuisse Ticino del 29 ottobre 2003 e i relativi allegati (allegato A ad allegato
H) nonché l’Allegato 2 alla Convenzione quadro TarMed tra FMH e san-
tésuisse del 5 giugno 2002 concernente il calcolo del valore del punto di
tariffa iniziale e il controllo della neutralità dei costi di TarMed (Convenzione
sulla neutralità dei costi). Il valore iniziale del punto per le prestazioni dei
medici esercitanti come liberi professionisti nel Cantone Ticino è stato sta-
bilito a fr. 0.91 dal 1° gennaio 2004 (Bollettino ufficiale delle leggi del Can-
tone Ticino no. 53 del 30 dicembre 2003).
A.c Il 24 gennaio 2007, l’OMCT e santésuisse hanno sottoscritto l’Accordo
cantonale di adesione alla Convenzione quadro TARMED (ACAT), con i
relativi allegati A ad F. Secondo l’art. 2 del contratto in merito al valore del
punto di tariffa ed al controllo e la gestione delle prestazioni e dei costi
nell’ambito del TARMED (CPC cantonale; allegato B all’ACAT), il valore del
punto per le prestazioni fornite da medici esercitanti come liberi professio-
nisti nel Cantone Ticino è stato fissato a fr. 0.95. Con decreto esecutivo del
10 luglio 2007, il Consiglio di Stato del Cantone Ticino ha approvato l’ac-
cordo sul valore del punto TarMed sottoscritto in data 24 gennaio 2007
(Bollettino ufficiale delle leggi del Cantone Ticino no. 40 del 17 agosto
2007).
A.d Con decreto esecutivo del 21 maggio 2008, il Consiglio di Stato del
Cantone Ticino ha approvato la modifica del contratto in merito al valore
del punto di tariffa (allegato B all’ACAT) sottoscritta il 15 ottobre 2007 tra
l’OMCT e santésuisse. Il valore del punto di tariffa è stato fissato a fr. 0.95
(Bollettino ufficiale delle leggi del Cantone Ticino no. 37 dell’11 luglio 2008).
C-1053/2013
Pagina 5
B.
B.a Il 18 giugno 2010, l’Ufficio per la neutralità dei costi ha raccomandato
una riduzione del valore del punto (VPT) per le prestazioni dei medici eser-
citanti come liberi professionisti nel Cantone Ticino da fr. 0.95 a fr. 0.93 dal
1° gennaio 2011 (doc. 7d, allegato A, incarto del Consiglio di Stato del Can-
tone Ticino [in seguito, incarto CS TI]).
B.b Il 23 giugno 2010, Santésuisse ha disdetto, con effetto al 31 dicembre
2010, l’art. 2 (valore del punto) del contratto in merito al valore del punto di
tariffa (allegato B dell’ACAT; doc. 8b, allegato 3, incarto CS TI).
B.c Con decreto esecutivo del 21 dicembre 2010, il Consiglio di Stato del
Cantone Ticino, considerato che le parti non avevano stipulato alcuna
nuova convenzione tariffale, ha prorogato di un anno, fino al 31 dicembre
2011, l’accordo sul valore del punto tra l’OMCT e santésuisse del 15 ottobre
2007 (VPT di fr. 0.95; Bollettino ufficiale delle leggi del Cantone Ticino no.
13 del 22 marzo 2011).
C.
C.a Il 3 maggio 2011, il Consiglio di Stato del Cantone Ticino ha invitato
Santésuisse Ticino e l’OMCT ad avviare le trattative per la determinazione
del valore del punto per l’anno 2012 (doc. 1, incarto CS TI).
C.b Con lettera del 25 ottobre 2011, Tarifsuisse SA ha proposto la riduzione
del VPT da fr. 0.95 a fr. 0.93 dal 1° gennaio 2012. Con scritto del 10 no-
vembre 2011, l’OMCT, pur ritenendo giustificato il mantenimento del VPT
a fr. 0.95, ha postulato la fissazione del VPT a fr. 0.94 per gli anni 2012 e
2013 (doc. 4 e 5, incarto CS TI).
C.c A seguito del fallimento delle trattative tariffali fra le parti, con istanza
del 7 dicembre 2011, l’OMCT ha chiesto al Consiglio di Stato la fissazione
del VPT a fr. 0.95 per l’anno 2012, restando il dato reale dei costi medici
pro capite 2010 entro il limite ai sensi dell’algoritmo proprio del contesto
LeiKov e dovendo il VPT Tarmed 2012 essere confermato nel dato nomi-
nale attuale in essere (di fr. 0.95 [doc. 7a e 7b, incarto CS TI]). Con istanza
del 10 gennaio 2012, Tarifsuisse SA ha postulato la fissazione al 1° gennaio
2012 di un VPT di fr. 0.93, come alla raccomandazione dell’Ufficio per la
neutralità dei costi del 18 giugno 2010, subordinatamente di fr. 0.80, come
al VPT delle cliniche private site in Ticino (doc. 8b, incarto CS TI).
C-1053/2013
Pagina 6
C.d Con decreto esecutivo del 17 gennaio 2012, il Consiglio di Stato del
Cantone Ticino, ritenuto che le trattative tariffali erano da considerarsi fal-
lite, ha fissato in via provvisionale il VPT per l’OMCT a fr. 0.95 dal 1° gen-
naio 2012 (fino al momento in cui acquisirà forza di cosa giudicata il VPT
definitivo per l’anno 2012; Bollettino ufficiale delle leggi del Cantone Ticino
no. 2 del 20 gennaio 2012; doc. 9, incarto CS TI).
C.e Con istanza del 12 giugno 2012, la Cooperativa di acquisti HSK, a se-
guito del fallimento delle trattative tariffali fra le parti, ha chiesto al Consiglio
di Stato di fissare il VPT applicabile all’OMCT dal 1° gennaio 2012, indi-
cando di aver proposto, nell’ambito delle trattative, un VPT di fr. 0.93, come
alla raccomandazione dell’Ufficio per la neutralità dei costi del 18 giugno
2010 (doc. 11, incarto CS TI).
C.f Nella presa di posizione del 17 luglio 2012, il Sorvegliante dei prezzi (in
seguito, SPr) ha raccomandato al Consiglio di Stato di fissare il valore del
punto per le prestazioni ambulatoriali dei medici esercitanti come liberi pro-
fessionisti in Ticino a fr. 0.87 dal 1° gennaio 2012. Ha in particolare rilevato
che un VPT di fr. 0.87 si avvicina al VPT di fr. 0.75 degli ospedali pubblici
del cantone ed al VPT di fr. 0.80 delle cliniche private del cantone, come
postulato dal Consiglio federale nelle raccomandazioni del 30 settembre
2002 ai governi cantonali e ai partner tariffali per l’applicazione dei contratti
quadro finalizzati all’introduzione della struttura tariffale (in seguito, racco-
mandazioni del Consiglio federale del 30 settembre 2002), in cui è indicato
che i valori dei punti dei diversi fornitori di prestazioni dovrebbero ravvici-
narsi (doc. 14, incarto CS TI).
C.g Con osservazioni del 12 rispettivamente 14 novembre 2012, Ta-
rifsuisse SA e la Cooperativa di acquisti HSK hanno postulato il manteni-
mento del VPT a fr. 0.95 per l’anno 2012, a condizione che a partire dal 1°
gennaio 2013 il VPT venga fissato a fr. 0.91 (doc. 17 e 18, incarto CS TI).
Con osservazioni del 15 novembre 2012, l’OMCT ha comunicato di accet-
tare un VPT di fr. 0.93 per il 2013, con conferma del VPT a fr. 0.95 per il
2012 (doc. 19, incarto CS TI).
C.h Con decreto esecutivo del 30 gennaio 2013 (pubblicato nel Foglio uf-
ficiale del Cantone Ticino no. 10 del 1° febbraio 2013), il Consiglio di Stato
del Cantone Ticino, ritenuto che l’OMCT e gli assicuratori malattie non ave-
vano raggiunto un accordo e rilevato come gli stessi abbiano espresso la
volontà di mantenere per il 2012 un VPT di fr. 0.95, ha fissato il valore del
punto per le prestazioni ambulatoriali dei medici esercitanti come liberi pro-
fessionisti in Ticino a fr. 0.95 per l’anno 2012 ed a fr. 0.93 dal 1° gennaio
C-1053/2013
Pagina 7
2013. Ha indicato che si giustificava di scostarsi dal parere del Sorvegliante
dei prezzi ritenuto che il suo modello considera un solo fattore d’adegua-
mento dei costi (rincaro) rispetto ai tre fattori (rincaro, demografia, elementi
non quantificabili) del metodo dell’Ufficio per la neutralità dei costi (metodo
LeiKoV). Occorreva tenere conto altresì del fatto che una riduzione di oltre
l’8% del VPT precedente avrebbe un importante impatto economico sui
redditi dei medici di famiglia e che i cambiamenti strutturali (attività dallo
stazionario all’ambulatoriale o revisione della struttura TARMED) e norma-
tivi (fine della moratoria all’apertura di studi medici) incidono sulla spesa
medica ambulatoriale, forzando e mettendo a dura prova il principio della
neutralità dei costi (doc. TAF 1, doc. 1).
D.
Il 27 febbraio 2013, Tarifsuisse SA (in seguito, ricorrente od insorgente) ha
interposto ricorso dinanzi al Tribunale amministrativo federale contro il de-
creto esecutivo del 30 gennaio 2013 del Consiglio di Stato mediante il
quale ha chiesto di annullare il decreto esecutivo e, in via principale, di
fissare dal 1° gennaio 2012 un VPT per prestazioni ambulatoriali dei medici
esercitanti come liberi professionisti in Ticino di fr. 0.80 come al VPT delle
cliniche private site nel cantone, eventualmente di fr. 0.87 come alla racco-
mandazione del SPr, eventualmente ancora secondo apprezzamento del
Tribunale. In via subordinata, ha postulato il rinvio degli atti al Consiglio di
Stato affinché si pronunci nuovamente. Si è doluta di un’insufficiente moti-
vazione del decreto impugnato. La ricorrente fa poi valere che il metodo di
calcolo dell’Ufficio per la neutralità dei costi, adottato dalle parti in ambito
convenzionale, non vincola l’autorità chiamata a fissare la tariffa. All’atto di
stabilire la tariffa, il governo cantonale è tenuto a rispettare i principi in ma-
teria di tariffazione. Allega che questo Tribunale ha rilevato come in più
cantoni vi è stato un ravvicinamento fra il VPT applicato alle prestazioni
ambulatoriali degli ospedali pubblici e quello applicato alle prestazioni am-
bulatoriali degli studi medici, motivo per cui si giustifica di equiparare i me-
dici liberi professionisti ad un ospedale privato e di riconoscere, in via prin-
cipale, il VPT di fr. 0.80 delle cliniche private del cantone. Per il resto, il
Consiglio di Stato non ha acquisito ed esaminato i dati d’attività e finanziari
degli studi medici e neppure effettuato un confronto con altri cantoni, ciò
che avrebbe permesso di accertare che il VPT dei medici in Ticino è ec-
cessivo rispetto a quello dei medici della Svizzera orientale e centrale e
che i costi per assicurato dei medici in Ticino sono più elevati di circa il 50%
rispetto a quelli dei medici dei cantoni di Lucerna, Grigioni e Turgovia. Per
questo motivo, si giustifica una riduzione del VPT perlomeno a fr. 0.87,
come raccomandato dal SPr (doc. TAF 1). Il 14 marzo 2013, la ricorrente
ha versato un anticipo spese di fr. 5'000.- (doc. TAF 2 a 4).
C-1053/2013
Pagina 8
E.
Con osservazioni del 16 maggio 2013, l’OMCT ha chiesto la reiezione del
ricorso; in via subordinata, ha postulato il rinvio degli atti al Consiglio di
Stato affinché si pronunci nuovamente. L’OMCT ha precisato che il Consi-
glio di Stato, nell’ambito del potere d’apprezzamento di cui dispone, può
scegliere il metodo di calcolo del VPT che ritiene più adeguato purché lo
stesso rispetti i principi di equità e di economicità. Allega che questo Tribu-
nale ha stabilito che il metodo di calcolo LeiKoV, adottato dalle parti in am-
bito convenzionale, non vincola l’autorità chiamata a fissare la tariffa. Il go-
verno cantonale può comunque fare riferimento al metodo LeiKoV. Ha poi
segnalato che l’aumento dei costi per assicurato tra il 2003 e il 2010 non è
dovuto solo al rincaro, ma anche a numerosi altri fattori, quali il progresso
della medicina, il cambiamento della presa a carico dei pazienti, l’abbassa-
mento della soglia a partire dalla quale una persona necessita di cure, l’in-
vecchiamento della popolazione e l’evoluzione dello stato di salute gene-
rale. Il metodo LeiKoV prende in considerazione questi elementi. Il Consi-
glio di Stato ha giustamente tenuto conto, nella propria decisione, di tali
fattori. Per il resto, il Consiglio di Stato non è tenuto ad effettuare alcun
confronto fra i VPT cantonali. Può essere escluso che gli studi medici in
Ticino siano sovradimensionati e che i costi della capacità non sfruttata
siano compensati con un importo più alto del VPT. Non si giustifica altresì
una riduzione del VPT degli studi medici al VPT di fr. 0.80 delle cliniche
private del cantone, lo stesso essendo stato determinato, come da deci-
sione del Consiglio federale del 23 marzo 2005, in base alla situazione
allora esistente con un allineamento al VPT allora in vigore per gli ospedali
pubblici (valore che nel frattempo è di fr. 0.75; doc. TAF 15).
F.
Nella risposta del 16 maggio 2013, il Consiglio di Stato del Cantone Ticino
ha proposto la reiezione del ricorso. Detta autorità ha rilevato che il SPr ha
applicato per la determinazione del VPT degli studi medici lo stesso me-
todo utilizzato per il settore ambulatoriale degli ospedali. Pur riconoscendo
che i due contesti non sono di per sé dissimili, i partner tariffali hanno con-
cordato per il calcolo del VPT degli studi medici un metodo diverso e più
specifico rispetto a quello del SPr. In effetti, il metodo di calcolo del SPr
considera un solo fattore d’adeguamento dei costi (rincaro), mentre il me-
todo di calcolo dell’Ufficio per la neutralità dei costi considera tre fattori
d’adeguamento dei costi (rincaro, demografia e elementi non quantifica-
bili). In base a questo metodo, l’Ufficio per la neutralità dei costi ha deter-
minato, nella raccomandazione del 18 giugno 2010, un VPT di fr. 0.93.
D’altra parte, in virtù del potere d’apprezzamento di cui dispone, il Consiglio
di Stato ha tenuto conto, nella propria decisione, anche di aspetti generali,
C-1053/2013
Pagina 9
quali la possibilità di effettuare interventi terapeutici in regime ambulatoriale
anziché stazionario grazie allo sviluppo di nuove tecniche mediche, l’au-
mento dei medici autorizzati ad esercitare a carico della LAMal a seguito
della fine della moratoria all’apertura di studi medici e la revisione della
struttura TARMED, aspetti che generano un aumento dei costi medici am-
bulatoriali, nonché dell’impatto economico sulla categoria dei medici di una
riduzione troppo marcata del VPT. Per questi motivi, il Consiglio di Stato ha
deciso di mantenere per l’anno 2012 il VPT a fr. 0.95 al fine di evitare
un’eventuale compensazione delle fatture emesse nel 2012. Per il 2013,
ha fissato il VPT a fr. 0.93, riconoscendo in pratica la raccomandazione del
18 giugno 2010 dell’Ufficio per la neutralità dei costi (doc. TAF 16).
G.
Nella presa di posizione del 29 agosto 2013, il Sorvegliante dei prezzi ha
confermato la propria raccomandazione di un VPT per prestazioni ambu-
latoriali dei medici esercitanti come liberi professionisti in Ticino di fr. 0.87
dal 1° gennaio 2012. Ha indicato che il suo calcolo si basa sui dati sui costi
e sul numero di assicurati secondo il pool di dati di santésuisse. Il suo me-
todo è simile al metodo utilizzato per stabilire i VPT dei medici liberi profes-
sionisti secondo il modello LeiKoV, ma per il calcolo prende in considera-
zione solo il rincaro. In caso di fissazione della tariffa, è necessario adottare
un metodo più severo rispetto al metodo applicato in caso di accordo fra le
parti. Quanto alle argomentazioni poste dal Consiglio di Stato a fonda-
mento della decisione, il SPr ritiene che la revisione della struttura tariffaria
TARMED non impedisce una diminuzione del valore del punto. In merito
all’attività dei medici di famiglia, precisa che sono all’esame delle misure
per favorire questa categoria (doc. TAF 19).
H.
Con osservazioni del 20 novembre 2013, l’OMCT ha rilevato che i dati sui
costi e sul numero di assicurati utilizzati dal SPr, e che sono stati forniti da
santésuisse, non corrispondono ai dati acquisiti dall’OMCT presso san-
tésuisse medesima e neppure ai dati risultanti dalla statistica del pool di
dati di santésuisse. Il calcolo del SPr, basato su dati incerti (v. l’analisi del
18 novembre 2013 sui dati sulla popolazione e i costi dello studio medico
in Ticino; allegato 2), non può essere ritenuto attendibile per la fissazione
del VPT (doc. TAF 24).
I.
Con osservazioni del 21 novembre 2013, la ricorrente ha precisato che il
Consiglio di Stato, nell’ambito del suo potere d’apprezzamento, può pro-
C-1053/2013
Pagina 10
porre un proprio metodo di calcolo del VPT purché lo stesso rispetti i prin-
cipi in materia di tariffazione. Le argomentazioni poste dall’autorità inferiore
a fondamento della propria decisione, quali i cambiamenti strutturali e nor-
mativi in ambito sanitario, la fine della moratoria all’apertura di studi medici
e la revisione della struttura TARMED, non rispondono alle esigenze pre-
viste dalla legge per la fissazione del valore del punto. D’altra parte, il me-
todo di calcolo LeiKoV si applica in ambito convenzionale fra le parti, ma
non trova applicazione allorquando la tariffa è fissata dal governo canto-
nale. L’insorgente conclude ad un allineamento fra il VPT dei medici eser-
citanti come liberi professionisti in Ticino e quello delle cliniche private site
nel cantone. A suo giudizio, non è dato sapere per quale motivo le cliniche
private, che non percepiscono alcuna sovvenzione cantonale, sono in
grado di coprire i costi con un VPT di fr. 0.80, mentre ciò non dovrebbe
essere possibile per i medici liberi professionisti (doc. TAF 25).
J.
Con osservazioni del 21 novembre 2013, il Consiglio di Stato del Cantone
Ticino ha indicato che sussistendo un’incertezza fra i dati utilizzati dal SPr
e quelli prodotti dall’OMCT e non disponendo di strumenti per verificare i
dati sui costi annuali e sul numero di assicurati appare giustificata una certa
prudenza nella fissazione del VPT applicabile dal 2013 quanto ad uno sco-
stamento significativo rispetto al VPT in vigore fino al 2011 (doc. TAF 26).
K.
Nella presa di posizione del 12 maggio 2015, l’Ufficio federale della sanità
pubblica ha postulato la reiezione del ricorso e la fissazione di un VPT di
fr. 0.93 dal 1° gennaio 2012. Ha rilevato che l’Ufficio per la neutralità dei
costi ha raccomandato per l’anno 2011 una riduzione del VPT da fr. 0.95 a
fr. 0.93. Trovandosi in una situazione di assenza di convenzione tariffale,
la Convenzione quadro TARMED non è direttamente applicabile. Ciò non
esclude che il governo cantonale vi possa fare riferimento. Per il resto, il
cantone non è tenuto ad effettuare alcun confronto fra i VPT cantonali,
fermo restando che i VPT cantonali si spiegano con il passaggio alla nuova
struttura tariffale TARMED, che ha perpetuato gli scarti esistenti fra i can-
toni al fine di rispettare il principio della neutralità dei costi (doc. TAF 29).
L.
Con osservazioni del 17 giugno 2015, l’OMCT ha comunicato di aver sti-
pulato con la Cooperativa di acquisti HSK una convenzione tariffale, alle-
gata in copia, mediante la quale le parti si sono accordate per un VPT per
prestazioni ambulatoriali dei medici esercitanti come liberi professionisti in
Ticino di fr. 0.93 dal 1° gennaio 2014 per la durata di due anni, convenzione
C-1053/2013
Pagina 11
che è stata approvata dal Consiglio di Stato con decreto esecutivo dell’11
novembre 2014 (qualora non fosse disdetta e nella misura in cui non do-
vessero essere perfezionati ulteriori accordi, la convenzione verrebbe rin-
novata tacitamente anche per il 2016). Ha altresì prodotto un rapporto del
26 aprile 2015 sui VPT in ambito ospedaliero ambulatoriale ed in ambito di
studio medico in Ticino (doc. TAF 34).
M.
Con scritto del 19 giugno 2015, il Consiglio di Stato del Cantone Ticino ha
comunicato di rinunciare ad introdurre delle osservazioni (doc. TAF 35).
N.
Con osservazioni del 19 giugno 2015, la ricorrente allega che questo Tri-
bunale ha stabilito che il metodo di calcolo del SPr e quello del LeiKoV
sono inadeguati, motivo per cui si giustifica un allineamento del VPT dei
medici esercitanti come liberi professionisti in Ticino al VPT di fr. 0.80 delle
cliniche private del cantone. L’insorgente fa pure valere che i medici che
esercitano negli studi medici in Ticino ricevono dei salari superiori rispetto
al resto della Svizzera. In particolare, gli specialisti, quali oftalmologi, ra-
diologi, urologi, neurochirurgi, anestesisti, ortopedici ed otorinolaringoiatri,
percepiscono un reddito elevato quale remunerazione delle loro presta-
zioni (v. le annesse inchieste sulla struttura dei salari e sugli stipendi, alle-
gati 1 a 3). Tale retribuzione eccessiva può essere compensata con una
riduzione del valore del punto. Non è infatti compito dell’assicurazione ob-
bligatoria delle cure medico-sanitarie garantire dei redditi elevati ai medici
(doc. TAF 36).

Diritto:
1.
1.1 Il Tribunale amministrativo federale esamina d'ufficio e con piena co-
gnizione la sua competenza (art. 31 e segg. LTAF) rispettivamente l'am-
missibilità dei gravami che gli vengono sottoposti (DTF 133 I 185 consid. 2
e relativi riferimenti).
1.2
1.2.1 Riservate le eccezioni – non realizzate nel caso di specie – di cui
all'art. 32 LTAF, questo Tribunale giudica, in virtù dell'art. 31 LTAF in com-
binazione con l'art. 33 lett. i LTAF e gli art. 53 cpv. 1 e 90a cpv. 2 LAMal
(RS 832.10), i ricorsi contro le decisioni, ai sensi dell'art. 5 PA e dell'art. 47
LAMal, del governo cantonale afferenti alla fissazione del valore del punto.
C-1053/2013
Pagina 12
1.2.2 Nel caso in esame, il Consiglio di Stato del Cantone Ticino, a seguito
della mancata conclusione di una convenzione tariffale fra la ricorrente e
l’OMCT, ha stabilito, con il decreto esecutivo del 30 gennaio 2013, in virtù
dell’art. 47 LAMal, il valore del punto per le prestazioni ambulatoriali fornite
dai medici esercitanti come liberi professionisti in Ticino a fr. 0.95 per l’anno
2012 ed a fr. 0.93 dal 1° gennaio 2013.
1.3 La procedura è disciplinata dalla LTAF e dalla PA, per rinvio dell'art. 53
cpv. 2 LAMal, fatte salve le eccezioni enunciate alle lettere a) ad e) di que-
sta disposizione. In particolare, nuovi fatti e nuovi mezzi di prova possono
essere addotti soltanto se ne dà adito la decisione impugnata; nuove con-
clusioni non sono ammissibili (art. 53 cpv. 2 lett. a LAMal). La nozione di
nuovi fatti ai sensi di questa disposizione si apprezza per analogia come
all’art. 99 LTF. Con riferimento alla decisione impugnata, l’oggetto litigioso
può essere limitato dinanzi al Tribunale amministrativo federale, ma non
può essere esteso o modificato. Determinanti sono a tal proposito i fatti e
le conclusioni presentati nell’ambito del procedimento dinanzi all’autorità
inferiore. Un fatto che non è già stato addotto dinanzi all’autorità inferiore
costituisce una fatto nuovo inammissibile ai sensi dell’art. 53 cpv. 2 lett. a
LAMal (DTAF 2012/12 consid. 3.2.2; sentenza del TAF C-2422/2014 del 9
gennaio 2017 consid. 5.1). La ricorrente ha ribadito dinanzi a questo Tribu-
nale gli argomenti sollevati nell’ambito del procedimento dinanzi al Consi-
glio di Stato, di modo che non si pone la questione dell’ammissibilità del
ricorso con riferimento a tale norma. Le disposizioni della LPGA (RS 830.1)
non sono altresì applicabili al caso concreto (fra gli altri, al settore delle
tariffe; art. 1 cpv. 2 lett. b, 43-55 LAMal).
1.4 Giusta l’art. 33a cpv. 2 prima frase PA, applicabile per rimando dell’art.
37 LTAF, nei procedimenti su ricorso è determinante la lingua della deci-
sione impugnata. Nel caso concreto, il decreto esecutivo impugnato è stato
redatto in italiano. Certo, il rappresentante della ricorrente come pure l’Uf-
ficio federale della sanità pubblica hanno la facoltà di redigere i loro atti in
lingua tedesca rispettivamente in lingua francese (lingue ufficiali; art. 6 cpv.
1 della legge federale del 5 ottobre 2007 sulle lingue nazionali e la com-
prensione tra le comunità linguistiche [LLing; RS 441.1]). Tuttavia, la deci-
sione impugnata essendo stata redatta in italiano, e tale lingua avendo co-
stituito la lingua della procedura ricorsuale, si giustifica di redigere la pre-
sente sentenza in italiano.
1.5 Tarifsuisse SA, che ha partecipato al procedimento dinanzi al Consiglio
di Stato del Cantone Ticino, ed il gruppo CSS Assicurazione malattie SA,
che ha poi partecipato al procedimento dinanzi a questo Tribunale, i cui
C-1053/2013
Pagina 13
assicuratori erano però inizialmente rappresentati da Tarifsuisse SA,
hanno un interesse degno di protezione all'annullamento o alla modifica
del decreto esecutivo impugnato dal momento che, quali assicuratori ma-
lattia, sono particolarmente toccati dal menzionato decreto di fissazione del
valore del punto per le prestazioni ambulatoriali dei medici liberi professio-
nisti. Per conseguenza, i ricorrenti sono legittimati a ricorrere nel caso in
esame (art. 48 PA).
1.6 Il ricorso è stato interposto tempestivamente e rispetta i requisiti previsti
dalla legge (art. 50 e 52 PA). L’anticipo spese è stato altresì corrisposto
entro il termine accordato. Pertanto, il ricorso è ammissibile.
2.
L’Ordine dei medici del Cantone Ticino, che ha partecipato al procedimento
dinanzi al Consiglio di Stato del Cantone Ticino, quale corporazione di di-
ritto pubblico che rappresenta i propri membri, fornitori di prestazioni, ai
sensi dell'art. 46 cpv. 1 LAMal, nell'ambito della presente procedura di ri-
corso (art. 1 e 4 cpv. 2 dello Statuto dell’Ordine dei medici del Cantone
Ticino del 26 febbraio 2013) e che è toccato dal menzionato decreto di
fissazione del valore del punto per le prestazioni ambulatoriali dei medici
liberi professionisti, è opponente nella procedura di ricorso in esame ed ha
qualità di parte (art. 6 PA; sentenza del TAF C-6229/2011 del 5 maggio
2014 consid. 2).
3.
3.1 Nel gravame, la ricorrente rimprovera al Consiglio di Stato di non avere
sufficientemente motivato il decreto esecutivo impugnato in merito alle ra-
gioni per cui la fissazione del valore del punto a fr. 0.95 per il 2012 e a fr.
0.93 per il 2013 rispetti le esigenze previste dalla legge e dalla giurispru-
denza.
3.2 Al riguardo, giova rilevare che il Consiglio di Stato ha indicato, nella
motivazione del decreto esecutivo del 30 gennaio 2013, che si giustificava
di distanziarsi dalla raccomandazione del Sorvegliante dei prezzi (SPr) del
17 luglio 2012 (VPT di fr. 0.87 dal 1° gennaio 2012 [doc. 14, incarto CS TI];
raccomandazione che è stata trasmessa alle parti il 31 luglio 2012 dalla
Divisione della salute pubblica del Cantone Ticino [doc. 15, incarto CS TI])
ritenuto che il modello di calcolo del SPr considera un solo fattore d’ade-
guamento dei costi (rincaro) rispetto ai tre fattori (rincaro, demografia, ele-
menti non quantificabili) del metodo di calcolo dell’Ufficio per la neutralità
C-1053/2013
Pagina 14
dei costi, metodo adottato dalle parti in ambito convenzionale e tuttora va-
lido, non essendo stato oggetto di disdetta. Dalla motivazione del decreto
esecutivo si evince altresì che una riduzione di oltre l’8% del VPT prece-
dente avrebbe un importante impatto economico sui redditi dei medici di
famiglia, che la revisione della struttura TARMED induce ad evitare uno
scostamento significativo rispetto al VPT applicabile fino a fine 2011 e che
i cambiamenti strutturali (attività dallo stazionario all’ambulatoriale o revi-
sione della struttura TARMED) e normativi (fine della moratoria all’apertura
di studi medici) incidono sulla spesa medica ambulatoriale, forzando e met-
tendo a dura prova il principio della neutralità dei costi. Nella motivazione
del decreto esecutivo è stato infine segnalato che le parti avevano
espresso la volontà di mantenere per il 2012 il VPT provvisionale di fr. 0.95
in ragione dell’aspetto pratico della compensazione delle fatture emesse
nel corso del 2012. In siffatte circostanze, la ricorrente, e tutte le altre parti
in causa, erano dunque perfettamente in grado di comprendere i motivi che
hanno condotto il Consiglio di Stato a fissare il VPT per le prestazioni am-
bulatoriali dei medici liberi professionisti a fr. 0.95 dal 1° gennaio 2012 ed
a fr. 0.93 dal 1° gennaio 2013 e, se del caso, di ricorrere con criteri ade-
guati. La censura della violazione del diritto a una decisione motivata va
pertanto respinta. Altra questione è quella di sapere se tali considerazioni
giustificano nel merito la fissazione del VPT da parte del Consiglio di Stato
a fr. 0.95 dal 1° gennaio 2012 ed a fr. 0.93 dal 1° gennaio 2013 (v., sulla
questione, i considerandi che seguono).
4.
Nel caso in esame, occorre inoltre esaminare se il Consiglio di Stato del
Cantone Ticino ha fissato il VPT per le prestazioni ambulatoriali dei medici
esercitanti come liberi professionisti in Ticino a fr. 0.95 per l’anno 2012 ed
a fr. 0.93 dal 1° gennaio 2013 in conformità alla legge, segnatamente ai
principi di equità e di economicità, ed alla giurisprudenza. Nella misura in
cui la ricorrente appare contestare anche la fissazione da parte dell’autorità
inferiore del valore del punto a fr. 0.95 per il 2011, il ricorso è inammissibile,
tale punto esorbitando l’oggetto della decisione impugnata. Avrebbe se del
caso potuto e dovuto essere fatto valere nell’ambito di un ricorso contro
tale fissazione del valore del punto, fermo restando – sia rilevato a titolo
del tutto abbondanziale – che su questo punto la ricorrente sembra misco-
noscere la portata dell’art. 47 cpv. 3 LAMal, norma che consente al governo
cantonale, se i fornitori di prestazioni e gli assicuratori, come in casu, non
si accordano sul rinnovo di una convenzione tariffale, di prorogarla di un
anno.
C-1053/2013
Pagina 15
5.
Dal profilo temporale, con riserva di disposizioni particolari di diritto transi-
torio, sono applicabili le disposizioni in vigore al momento della realizza-
zione dello stato di fatto che deve essere valutato giuridicamente (DTF 136
V 24 consid. 4.3 e 130 V 445 consid. 1.2). Per la determinazione del valore
del punto per l’anno 2012, sono applicabili le norme in vigore al 1° gennaio
2012, e per la determinazione del valore del punto per l’anno 2013, sono
applicabili le norme in vigore al 1° gennaio 2013. L’art. 59a LAMal relativo
ai dati dei fornitori di prestazioni, entrato in vigore il 1° gennaio 2016 (RU
2015 5137), e gli art. 30 segg. OAMal (RS 832.102) che integrano l’art. 59a
LAMal, entrati in vigore il 1° agosto 2016 (RU 2016 2698 segg.), non sono
applicabili al caso concreto (sentenza del TAF C-2422/2014 consid. 3.2).
6.
6.1 Nell’ambito del ricorso in esame – interposto dinanzi al Tribunale am-
ministrativo federale contro una decisione di fissazione della tariffa, ai sensi
dell’art. 47 cpv. 1 LAMal – possono essere invocati una violazione del diritto
federale, compreso l’eccesso o l’abuso del potere d’apprezzamento, un ac-
certamento inesatto o incompleto di fatti giuridicamente rilevanti oppure
un’inadeguatezza (art. 49 PA in relazione con l’art. 53 cpv. 2 LAMal).
6.2 Il Tribunale amministrativo federale esamina con piena cognizione le
decisioni in materia di fissazione della tariffa (DTAF 2010/25 consid. 2.4).
Secondo giurisprudenza, anche un’autorità di ricorso che dispone di piena
cognizione deve rispettare il potere d’apprezzamento dell’autorità inferiore.
In tale ambito, deve certo correggere una decisione inadeguata, ma non
può sostituire il suo apprezzamento a quello dell’autorità inferiore e deve
rispettarne il diritto di scegliere tra più soluzioni adeguate quella ritenuta
più opportuna (DTF 133 II 35 consid. 3 e 126 V 75 consid. 6). In particolare,
nell’applicazione di nozioni giuridiche indeterminate oppure se la questione
da giudicare presuppone delle conoscenze tecniche, scientifiche od eco-
nomiche specifiche, il Tribunale deve esaminare la decisione impugnata
con un certo riserbo (DTF 135 II 296 consid. 4.4.3, 133 II 35 consid. 3 e
128 V 159 consid. 3b/cc). In siffatte circostanze, qualora si tratta di valutare
delle questioni tecniche, scientifiche od economiche specifiche, il Tribunale
non si distanzia senza particolare necessità dalle valutazioni dell’autorità
inferiore che dispone delle necessarie conoscenze (DTF 135 II 296 consid.
4.4.3 e 133 II 35 consid. 3; DTAF 2010/25 consid. 2.4.1; sentenze del TAF
C-2422/2014 consid. 4.2 e C-6229/2011 consid. 4.2).
C-1053/2013
Pagina 16
6.3 Nell’ambito della determinazione di una tariffa, ai sensi dell’art. 47 cpv.
1 LAMal, il governo cantonale deve chiedere un parere al Sorvegliante dei
prezzi. Quest’ultimo può proporre la rinuncia, completa o parziale, all’au-
mento di prezzo oppure la riduzione di prezzi mantenuti abusivi (art. 14 cpv.
1 LSPr [RS 942.20]). Il governo cantonale deve menzionare il parere del
Sorvegliante nella sua decisione. Ove si scosti dal parere, ne deve dare
motivazione (art. 14 cpv. 2 LSPr). Il parere del Sorvegliante dei prezzi è un
elemento importante per la decisione poiché definisce delle norme tariffali
uniformi a livello svizzero. Quando esamina una decisione di fissazione
della tariffa, il Tribunale amministrativo federale si impone un certo riserbo
se la decisione del governo cantonale coincide con le raccomandazioni del
Sorvegliante dei prezzi (DTAF 2010/25 consid. 2.4.2). Se il governo canto-
nale si scosta dal parere del Sorvegliante dei prezzi, non prevale general-
mente né il parere del Sorvegliante dei prezzi né il parere dell’autorità infe-
riore. In effetti, nonostante l’obbligo di consultazione e di motivazione di cui
all’art. 14 LSPr, se non è stata stipulata alcuna convenzione tariffale fra le
parti, il governo cantonale è competente per stabilire la tariffa. In tal caso,
il Tribunale è tenuto ad esaminare se l’autorità inferiore ha spiegato in
modo convincente per quale motivo si giustifica di scostarsi dal parere del
Sorvegliante dei prezzi. Per il resto, le diverse prese di posizione, anche
quelle delle parti in causa, sottostanno al libero apprezzamento del Tribu-
nale amministrativo federale (DTAF 2010/25 consid. 2.4.3; sentenze del
TAF C-2422/2014 consid. 2.4 e C-6229/2011 consid. 4.2).
7.
7.1 In virtù dell’art. 24 LAMal, l’assicurazione obbligatoria delle cure me-
dico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite negli articoli 25-31,
fra le altre, la diagnosi e la cura di una malattia da parte di un medico in
uno studio privato, secondo i presupposti e l’entità dell’assunzione dei costi
di cui agli articoli 32-34 (sentenza del TAF C-6229/2011 consid. 6.1).
7.2 Ai sensi dell’art. 43 cpv. 1, 4 e 6 LAMal, i fornitori di prestazioni sten-
dono le loro fatture secondo tariffe o prezzi che sono stabiliti, di principio,
per convenzione con gli assicuratori oppure dalle autorità competenti nei
casi previsti dalla legge. Le tariffe e i prezzi devono essere determinati se-
condo le regole dell’economia e adeguatamente strutturati e devono assi-
curare che si conseguano cure appropriate e di alto livello qualitativo, a
costi il più possibile convenienti.
7.3 La tariffa è una base di calcolo della rimunerazione; in particolare essa
può attribuire punti per prestazione e fissare il valore del punto. Questa è
C-1053/2013
Pagina 17
la tariffa per singola prestazione (art. 43 cpv. 2 lett. b LAMal). In questa
tariffa, a ogni prestazione è assegnato un determinato numero di punti, ciò
che permette di determinare il valore astratto di ogni prestazione e la rela-
zione tra i valori delle prestazioni (struttura tariffale). Il valore reale della
prestazione, ossia il suo prezzo, è ottenuto moltiplicando il valore del punto
con il numero dei punti attribuiti a questa prestazione (Messaggio concer-
nente la revisione dell’assicurazione malattia del 6 novembre 1991, FF
1992 I 143).
7.4
7.4.1 La struttura tariffale per prestazioni mediche ambulatoriali (TAR-
MED), in vigore dal 1° gennaio 2004, è la struttura tariffale applicabile a
tutte le prestazioni mediche ambulatoriali fornite in Svizzera. Con più di
4'500 posizioni, questa struttura per singola prestazione comprende prati-
camente tutte le prestazioni mediche fornite in uno studio medico e nel
settore ospedaliero ambulatoriale. Un determinato numero di punti tariffari
è attribuito ad ogni prestazione in funzione del tempo necessario, del grado
di difficoltà e dell’infrastruttura necessaria. La struttura tariffale distingue tra
la prestazione medica e la prestazione tecnica. Il prezzo della prestazione
è ottenuto moltiplicando il valore del punto con il numero di punti attribuiti
a questa prestazione. La struttura tariffale TARMED è stabilita per conven-
zione tra gli assicuratori ed i fornitori di prestazioni. Le parti alla conven-
zione tariffale stabiliscono i prezzi e le posizioni tariffarie che si basano su
una struttura tariffale uniforme. Il Consiglio federale approva la struttura. I
Cantoni approvano il valore del punto di tariffa, previa consultazione della
Sorveglianza dei prezzi (CONTROLLO FEDERALE DELLE FINANZE, Tarif des
prestations médicales ambulatoires [TARMED], 2016, pag. 15). Peraltro, il
tribunale amministrativo federale non può esaminare alcuna eventuale
censura delle parti relativa alla struttura tariffale TARMED. Per quanto que-
sto tribunale abbia già rilevato che la struttura tariffale TARMED presenta
delle lacune, i difetti di una struttura tariffale devono essere corretti me-
diante una revisione della struttura medesima e non tramite la fissazione
del valore del punto TARMED (DTAF 2014/36; sentenze del TAF C-
4505/2013 e C-4480/2013 del 22 luglio 2016 consid. 7.3, C-2997/2012 del
7 ottobre 2015 consid. 6.2 e C-2380/2012 del 17 settembre 2015 consid.
7.3).
7.4.2 Nelle raccomandazioni del 30 settembre 2002, il Consiglio federale
ha precisato che gli è stata sottoposta per approvazione solo la struttura
tariffale, il valore del punto dovendo essere concordato a livello cantonale.
Il valore del punto deve essere fissato a livello cantonale mediante accordi
C-1053/2013
Pagina 18
tariffali decentrati al fine di meglio tener conto delle differenze di costo (sa-
lario e prezzo) esistenti tra una regione e l’altra (Messaggio concernente la
revisione dell’assicurazione malattia del 6 novembre 1991, FF 1992 I 144).
Nel parere del 30 settembre 2002 sul rapporto della Commissione della
gestione del Consiglio degli stati del 5 aprile 2002, il Consiglio federale ha
indicato che era disposto a esaminare se nella determinazione del valore
del punto, oltre agli indici cantonali in materia locativa e di salari, possono
essere utilizzati altri criteri che tengano meglio conto delle particolarità lo-
cali e regionali (per esempio, l’evoluzione dei costi per assicurato, la den-
sità dei fornitori di prestazioni, i costi per fornitore di prestazioni). Ha tutta-
via sottolineato che incombeva innanzitutto ai partner tariffali, in secondo
luogo ai governi cantonali, esaminare l’introduzione di siffatti criteri (FF
2003 295). Nella risposta del 13 maggio 2009 all’interpellanza Humbel
09.3272, il Consiglio federale ha poi precisato che le differenze dei valori
del punto tariffale tra i cantoni si spiegano con il passaggio alla nuova strut-
tura tariffale Tarmed, che ha cristallizzato gli scarti preesistenti tra i cantoni
al fine di rispettare il principio della neutralità dei costi (sentenze del TAF
C-1627/2012 consid. 7.1 e C-6229/2011 consid. 9.2).
7.5 Le parti a una convenzione tariffale sono, da un lato, uno o più fornitori
di prestazioni o federazioni di fornitori di prestazioni e, dall’altro, uno o più
assicuratori o federazioni d’assicuratori (art. 46 cpv. 1 LAMal). La conven-
zione tariffale deve essere approvata dal governo cantonale competente
oppure, se valevole per tutta la Svizzera, dal Consiglio federale. L’autorità
che approva verifica se la convenzione è conforme alla legge e ai principi
di equità e di economicità (art. 46 cpv. 4 LAMal).
7.6 Di principio, le tariffe sono stabilite per convenzione stipulata tra gli as-
sicuratori ed i fornitori di prestazioni. Nei casi previsti dalla legge, ad esem-
pio, allorquando non può essere stipulata alcuna convenzione, quando non
esiste alcuna convenzione o qualora non si giunge al rinnovo della conven-
zione, la tariffa è stabilita dal governo cantonale, dopo aver sentito le parti
interessate (art. 43 cpv. 4 e 47 cpv. 1 LAMal; Messaggio concernente la
revisione dell’assicurazione malattie del 6 novembre 1991, FF 1992 I 143).
7.7 Se nessuna convenzione tariffale può essere stipulata tra fornitori di
prestazioni e assicuratori, il governo cantonale, sentite le parti interessate,
stabilisce la tariffa (art. 47 cpv. 1 LAMal). Se i fornitori di prestazioni e gli
assicuratori non s’accordano sul rinnovo d’una convenzione tariffale, il go-
verno cantonale può prorogarla di un anno. Se nessuna convenzione è
stata stipulata entro questo termine, il governo cantonale, consultate le
C-1053/2013
Pagina 19
parti interessate, stabilisce la tariffa (art. 47 cpv. 3 LAMal). Quando il go-
verno cantonale decide di prorogare di un anno una convenzione tariffale,
non è tenuto a chiedere il parere del Sorvegliante dei prezzi. Allorquando il
governo cantonale stabilisce la tariffa, è invece tenuto a chiedere un parere
al Sorvegliante dei prezzi (sentenza del TAF C-1627/2012 consid. 6.4.2).
7.8 In virtù dell’art. 43 cpv. 4 seconda frase LAMal, il governo cantonale
veglia affinché le convenzioni tariffali siano stabilite secondo le regole
dell’economia e adeguatamente strutturate. Vigila altresì, giusta l’art. 43
cpv. 6 LAMal, affinché si conseguano cure appropriate e di alto livello qua-
litativo, a costi il più possibile convenienti. Inoltre, secondo l’art. 46 cpv. 4
LAMal, al momento dell’approvazione della convenzione, il governo canto-
nale verifica se la convenzione è conforme alla legge ed ai principi di equità
e di economicità. Questa disposizione si applica per analogia allorquando,
in assenza di una convenzione tariffale, il governo cantonale stabilisce la
tariffa (sentenze del TAF C-4505/2013 e C-4480/2013 consid. 3.1.3, C-
2422/2014 consid. 6.8.3 e C-6229/2011 consid. 6; DTAF 2010/24 consid.
4.3).
7.9
7.9.1 Ai sensi dell’art. 59c OAMal (RS 832.102), il governo cantonale veri-
fica che la convenzione tariffaria rispetti segnatamente i principi seguenti:
la tariffa copre al massimo i costi della prestazione comprovati in modo
trasparente (lett. a) e i costi necessari per la fornitura efficiente delle pre-
stazioni (lett. b) e, se del caso, che un cambiamento del modello tariffale
non comporta costi supplementari (lett. c; principio della neutralità dei co-
sti). Secondo l’art. 59c cpv. 3 OAMal, questi principi sono applicabili per
analogia allorquando il governo cantonale stabilisce la tariffa, giusta l’art.
47 LAMal. Il presupposto della neutralità, sancito dall’art. 59c cpv. 1 lett. c
LAMal, entrato in vigore il 1° aprile 2007, discende dal principio di econo-
micità di cui all’art. 43 cpv. 6 e 7 LAMal. Questo presupposto riveste carat-
tere obbligatorio in caso di cambiamento del modello tariffario e si applica
anche dopo la fase introduttiva della struttura tariffale TARMED in caso di
cambiamento del modello tariffario (sentenza del TAF C-427/2008 del 30
giugno 2009 consid. 4.2.2). Ciò significa che un cambiamento del modello
tariffario non deve comportare costi supplementari se la qualità e la quan-
tità delle prestazioni fornite rimangono più o meno analoghe a quelle del
modello precedente (sentenze del TAF C-2422/2014 consid. 6.7.2 e C-
1627/2012 consid. 6.3.2).
C-1053/2013
Pagina 20
7.9.2 La trasparenza dei costi e delle prestazioni è criterio determinante
per una tariffazione economica. Possono essere rimborsati solo i costi
comprovati in modo trasparente e che corrispondono a prestazioni fornite
in modo efficiente. Viene fatto riferimento ai costi di una fornitura efficiente
e non ai costi medi. La valutazione della fornitura efficiente delle prestazioni
viene effettuata sulla base di criteri quali il tasso di utilizzo rispettivamente
di strumenti e metodi basati sui confronti (sentenze del TAF C-4505/2013
e C-4480/2013 consid. 3.1.3).
7.10 L’introduzione, al 1° gennaio 2004, della struttura tariffale TARMED
era retta dal principio della neutralità dei costi, sancito dall’art. 59c cpv. 1
lett. c OAMal. La fase della neutralità dei costi si è estesa dall’aprile
dell’anno d’introduzione fino all’aprile dell’anno seguente, ossia da aprile
2004 ad aprile 2005, ed aveva come obiettivo di evitare un aumento dei
costi con il passaggio dal vecchio al nuovo tariffario. Una volta stabilito, al
termine della fase introduttiva, un valore tariffario secondo la nuova strut-
tura tariffale TARMED, il principio della neutralità dei costi non è più appli-
cabile, il cambiamento del modello tariffale essendo stato realizzato (sen-
tenze del TAF C-2422/2014 consid. 6.7.3, C-4505/2013 e C-4480/2013
consid. 5.1.2, C-2997/2012 consid. 5.1.2, C-1220/2012 del 22 settembre
2015 consid. 6.1.2, C-2380/2012 consid. 5.1.2, C-1627/2012 consid. 8.1 e
C-6229/2011 consid. 11.2.3).
7.11 La struttura tariffale TARMED è basata su una contabilità dei costi
completa. Nelle prestazioni tecniche sono inclusi completamente i costi del
personale, i costi delle infrastrutture, gli interessi sul capitale proprio, gli
ammortamenti e le perdite su crediti (sentenze del TAF C-2422/2012 con-
sid. 6.7.4, C-4505/2013 e C-4480/2013 consid. 5.1.3 e C-4308/2007 con-
sid. 4.3.1 [considerando non pubblicato in DTAF 2010/14]).
7.12
7.12.1 Una tariffazione trasparente e comprensibile deve essere basata su
documentazione attendibile; in questo modo, è possibile concretizzare l’ob-
biettivo del contenimento dei costi previsto dalla LAMal. In virtù dell’art. 22a
cpv. 1 LAMal (nella versione in vigore fino al 31 dicembre 2015), i fornitori
di prestazioni sono tenuti a comunicare i dati sul genere di attività, l’infra-
struttura e le installazioni, la forma giuridica (lett. a), sul numero e la strut-
tura dei dipendenti e dei posti di formazione (lett. b), sul numero e la strut-
tura dei pazienti, in forma anonima (lett. c), sul genere, l’entità e i costi delle
prestazioni fornite (lett. d), sugli oneri, i proventi e il risultato d’esercizio
(lett. e) e sugli indicatori medici della qualità (lett. f).
C-1053/2013
Pagina 21
7.12.2 Quand’anche siano prodotte delle cifre trasparenti sui costi, le
stesse non possono essere riprese come tali; va ancora esaminato se i
costi allegati sono basati su una fornitura efficiente delle prestazioni (art.
43 cpv. 6 e 7 nonché art. 46 cpv. 4 LAMal). Se non sono prodotti i dati
necessari sui costi o se i costi allegati non sono basati su una fornitura
economica delle prestazioni, occorre ritenere che il valore del punto richie-
sto non è stato provato, a prescindere dal fatto se la tariffa sarà infine au-
mentata, ridotta o confermata al medesimo valore (sentenze del TAF C-
2422/2014 consid. 6.4, C-2997/2012 consid. 4.3, C-1220/2012 consid. 5.3,
C-2380/2012 consid. 3.3 e C-1390/2008 consid. 5.3).
7.13 La legislazione non contiene indicazioni precise sui dati che devono
essere presi in considerazione per il calcolo del valore del punto e neppure
sul modo in cui questo calcolo deve essere effettuato. Non sussiste altresì
alcun modello di calcolo basato sui costi per i costi del settore ambulato-
riale. Secondo dottrina e giurisprudenza, in materia di tariffazione i costi
effettivi e documentati, secondo criteri economici, possono essere presi in
considerazione come elementi di calcolo per il valore del punto (sentenze
del TAF C-4505/2013 e C-4480/2013 consid. 7.3, C-2380/2013 consid. 7.3
a 7.3.2 e C-6229/2011 consid. 11.1).
7.14 In virtù del principio inquisitorio, secondo cui l’autorità accerta d’ufficio
i fatti determinanti della causa (art. 12 PA), il governo cantonale è tenuto
ad acquisire e richiedere le informazioni ed i documenti rilevanti che per-
mettono un esame adeguato della tariffa fissata. In particolare, deve invi-
tare i partner tariffali, segnatamente i fornitori di prestazioni, a presentare
dette informazioni e la relativa documentazione. Non può rimanere in at-
tesa che questi ultimi forniscano i documenti e basarsi solo su tali docu-
menti. Se una parte rifiuta di collaborare o di informare, deve ingiungerle di
presentare, entro un termine adeguato, i dati richiesti. Se del caso, il go-
verno cantonale si basa sussidiariamente su altre fonti (ad esempio, stati-
stiche ed indagini della Confederazione) oppure prende in considerazione
dei criteri pragmatici (sentenze del TAF C-4505/2013 e C-4480/2013 con-
sid. 3.1.3 e 7.3 e C-2380/2012 consid. 7.4). Inoltre, quand’anche siano pre-
sentate delle cifre trasparenti sui costi, le stesse non possono essere ri-
prese come tali; va ancora esaminato se le cure siano appropriate, efficaci
e con costi il più possibile convenienti (art. 43 cpv. 6 e 7 nonché art. 46 cpv.
4 LAMal; sentenza del TAF C-2422/2014 consid. 6.4).
8.
Questo Tribunale rileva che competeva al Consiglio di Stato del Cantone
Ticino stabilire, ai sensi dell’art. 47 cpv. 1 LAMal, il valore del punto per le
C-1053/2013
Pagina 22
prestazioni ambulatoriali dei medici esercitanti come liberi professionisti in
Ticino, la ricorrente e l’OMCT non avendo potuto concludere alcuna con-
venzione tariffale. Prima di determinare il valore del punto, il Consiglio di
Stato ha sentito, in conformità alle disposizioni legali, le parti in causa ed
ha chiesto un parere al Sorvegliante dei prezzi. Ha poi spiegato, nella mo-
tivazione dell’impugnato decreto, per quale motivo si giustifica di scostarsi
dal parere del Sorvegliante dei prezzi. Dal profilo formale, la fissazione da
parte del Consiglio di Stato, tramite il decreto esecutivo del 30 gennaio
2013, del valore del punto per le prestazioni ambulatoriali dei medici eser-
citanti come liberi professionisti in Ticino, per il 2012 e dal 2013, adempie
le condizioni legali.
9.
9.1 Nella decisione impugnata resa il 30 gennaio 2013, il Consiglio di Stato
ha mantenuto per il 2012 il VPT a fr. 0.95, seguendo le indicazioni formulate
dalle parti nell’ambito delle trattative tariffali al fine di evitare una compen-
sazione delle fatture emesse nel 2012. Per il 2013, ha fissato il VPT a fr.
0.93, basandosi in particolare sulla raccomandazione del giugno 2010
dell’Ufficio per la neutralità dei costi. L’autorità inferiore ha rilevato che il
metodo di calcolo del SPr considera un solo fattore d’adeguamento dei co-
sti (rincaro), mentre il metodo di calcolo dell’Ufficio per la neutralità dei co-
sti, adottato dalle parti in ambito convenzionale, considera tre fattori d’ade-
guamento dei costi (rincaro, demografia e elementi non quantificabili).
Quanto al calcolo del SPr, il VPT così determinato risulta corretto se si as-
sumono quali elementi di calcolo i costi degli studi medici e il numero di
assicurati per gli anni dal 2003 al 2010 come considerati da quest’ultimo.
Tuttavia, i dati sui costi annuali e sul numero di assicurati utilizzati dal SPr
e quelli presentati dall’OMCT, dati messi a disposizione di entrambi da san-
tésuisse, differiscono tra loro, in particolare per l’anno 2003. Il Consiglio di
Stato ha quindi considerato di non potere affidarsi al pool di dati di san-
tésuisse, non disponendo di strumenti per una verifica di questi dati. D’altra
parte, in virtù del potere d’apprezzamento di cui dispone, ha tenuto conto,
nella propria decisione, anche di aspetti generali, quali la possibilità di ef-
fettuare interventi terapeutici in regime ambulatoriale, anziché stazionario,
grazie allo sviluppo di nuove tecniche mediche, l’aumento dei medici auto-
rizzati ad esercitare a carico della LAMal a seguito dalla fine della moratoria
all’apertura di studi medici e la revisione della struttura TARMED quanto
all’attività dei medici di famiglia, aspetti che generano un aumento dei costi
medici ambulatoriali, nonché dell’impatto economico sulla categoria dei
medici di una riduzione di oltre l’8% (da fr. 0.95 a fr. 0.87) del VPT. Secondo
C-1053/2013
Pagina 23
il Consiglio di Stato, appare auspicabile astenersi da uno scostamento si-
gnificativo rispetto al VPT applicabile fino a fine 2011 (doc. TAF 16 e 26).
9.2 La ricorrente ha sottolineato che il Consiglio di Stato, nell’ambito del
suo potere d’apprezzamento, può proporre un proprio metodo di calcolo
del VPT purché lo stesso rispetti i principi in materia di tariffazione. Le ar-
gomentazioni poste a fondamento della decisione, quali la fine della mora-
toria all’apertura di studi medici e la revisione della struttura TARMED, non
rispondono alle esigenze previste dalla legge per la fissazione del VPT.
L’insorgente si è pure doluta del fatto che il Consiglio di Stato non ha ac-
quisito ed esaminato i dati d’attività e finanziari degli studi medici né effet-
tuato un confronto con altri cantoni. Fa valere che il metodo di calcolo
dell’Ufficio per la neutralità dei costi, adottato dalle parti in ambito conven-
zionale, non vincola l’autorità chiamata a fissare la tariffa. Peraltro, se il
Consiglio di Stato avesse voluto conformarsi alla raccomandazione del giu-
gno 2010 di quest’ufficio, avrebbe dovuto ridurre il VPT a fr. 0.93 dal 1°
gennaio 2011. Questo Tribunale ha peraltro stabilito che il metodo di cal-
colo del SPr e il metodo di calcolo LeiKoV sono inadeguati. L’insorgente ha
quindi postulato, in via principale, un allineamento del VPT dei medici eser-
citanti come liberi professionisti in Ticino al VPT delle cliniche private del
cantone ed il riconoscimento di un VPT di fr. 0.80. In via subordinata, ha
chiesto una riduzione del VPT a perlomeno fr. 0.87, come raccomandato
dal SPr, il calcolo del VPT dovendo essere effettuato sulla base dei dati del
2003 quale anno di riferimento ed i dati statistici utilizzati non essendo di
scarsa qualità. La riduzione è motivata anche dal fatto che i costi per assi-
curato sono aumentati del 18.87% tra il 2003 ed il 2010, mentre il rincaro
è stato pari all’8%, ciò che ha comportato un onere eccessivo per gli assi-
curati, senza che vi sia stata una corrispondente riduzione dei costi da
parte dei fornitori di prestazioni (doc. TAF 1, 25 e 36).
9.3 L’OMCT (opponente) ha postulato, in via principale, il respingimento
del ricorso e, in via subordinata, l’annullamento della decisione impugnata
e il rinvio degli atti al Consiglio di Stato per nuova decisione. Ha precisato
che il governo cantonale, nell’ambito del potere d’apprezzamento di cui di-
spone, può scegliere il metodo di calcolo del VPT che ritiene più adeguato
purché lo stesso rispetti i principi di equità e di economicità. Allega che il
Consiglio di Stato può ispirarsi, contrariamente a quanto preteso dalla ri-
corrente, al metodo di calcolo LeiKoV, adottato dalle parti in ambito con-
venzionale. Questo metodo è ancora valido, santésuisse avendo disdetto
unicamente l’art. 2 (valore del punto) dell’allegato B all’ACAT (CPC canto-
nale). Quanto al calcolo del VPT effettuato dal SPr, l’OMCT ha rilevato che
il dato sui costi del 2003 non corrisponde al dato acquisito dall’OMCT e
C-1053/2013
Pagina 24
neppure al dato risultante dal pool di dati di santésuisse. L’aumento dei
costi per assicurato tra il 2003 e il 2010 non è dovuto solo al rincaro, ma
anche al progresso della medicina, al cambiamento della presa a carico
dei pazienti, all’abbassamento della soglia a partire dalla quale una per-
sona necessita di cure, all’invecchiamento della popolazione e all’evolu-
zione dello stato di salute generale. Il metodo di calcolo LeiKoV prende in
considerazione questi elementi poiché le parti hanno ritenuto che un ap-
proccio tecnico-finanziario (quale il metodo del SPr che tiene conto solo
della correzione dei valori congiunturali) non si addice ai fattori qualitativi
di una medicina che deve rispondere ai bisogni primari della popolazione.
Il Consiglio di Stato ha tenuto conto, nella propria decisione, di tali fattori.
Per il resto, non era tenuto ad effettuare alcun confronto fra i VPT cantonali,
fermo restando che l’introduzione di una struttura tariffale unitaria con la
fissazione decentralizzata dei VPT intendeva tenere in considerazione le
differenze tra i sistemi sanitari ed i costi dei cantoni, la legislazione non
imponendo alcuna uniformizzazione del VPT a livello federale (doc. TAF
15).
9.4 Il Sorvegliante dei prezzi ha confermato la propria raccomandazione di
un VPT di fr. 0.87 dal 1° gennaio 2012. Secondo il suo metodo di calcolo,
il VPT per il 2012 deve essere determinato sulla base del costo per assi-
curato dell’anno di riferimento 2003, compreso il rincaro dal 2004 al 2010
in ragione del 30% della variazione dell’indice dei prezzi al consumo per le
spese di materiale e del 70% della variazione dell’indice dei salari nominali
per le spese di personale, moltiplicato per il valore del punto del 2010 e
diviso per il costo per assicurato del 2010 (668.67 x 0.95 : 728.85 = 0.87).
Il VPT deve essere ridotto in quanto l’aumento dei costi delle prestazioni
ambulatoriali fornite dalla comunità tariffale dei medici liberi professionisti
tra il 2003 ed il 2010 (all’incirca + 19%) è stato superiore al rincaro ammis-
sibile (+ 8%). Quanto al dato sui costi del 2003, ha precisato di non disporre
di strumenti per verificare questo dato. Ha poi rilevato come tra il 2003 ed
il 2004 i costi sono aumentati del 12.84%. Quest’incremento potrebbe es-
sere dovuto ad un VPT iniziale troppo alto. Se eventuali chiarimenti in me-
rito dovessero giustificare la conclusione secondo la quale l’anno di riferi-
mento non è il 2003, bensì il 2004, allora dai calcoli risulterebbe un VPT
2012 di fr. 0.93 (713.14 x 0.95 : 728.95 = 0.93 [doc. TAF 19]).
9.5 L’Ufficio federale della sanità pubblica (UFSP) ha proposto di respin-
gere il ricorso e di fissare un VPT di fr. 0.93 dal 1° gennaio 2012. Da un
lato, detto Ufficio segnala che nulla obbliga la competente autorità canto-
nale ad effettuare un confronto a livello svizzero dei VPT cantonali, un va-
lore VPT basso non implicando peraltro che le prestazioni sono fornite in
C-1053/2013
Pagina 25
modo più efficiente. Il TAF avrebbe altresì già constatato in una sua sen-
tenza (sentenza C-6229/2011 consid. 9.5) che al momento dell’introdu-
zione del TARMED nell’assicurazione obbligatoria, il Consiglio federale non
aveva escluso che altri fattori, oltre all’indice dei prezzi al consumo, dei
salari e degli affitti, potevano influenzare i costi delle prestazioni ambulato-
riali e così previsto che il valore del punto veniva fissato in modo decentra-
lizzato. Dall’altro lato, e quanto alla determinazione del VPT, l’UFSP ha in-
dicato che i dati dell’anno 2003 non possono essere considerati quali dati
di riferimento, prescindendo dal sistema della neutralità dei costi convenuto
e adottato dai partner tariffali durante la fase di introduzione del TARMED.
Alfine di evitare un aumento dei costi con il passaggio dal vecchio al nuovo
tariffario, i partner tariffali hanno adottato, in allegato alla Convenzione qua-
dro TARMED, una convenzione sulla neutralità dei costi. Il presupposto
della neutralità dei costi, sancito dall’art. 59c cpv. 1 lett. c OAMal, discende
dal principio di economicità, di cui all’art. 43 cpv. 6 e 7 LAMal. Dal calcolo
del Sorvegliante dei prezzi sulla base dei dati dell’anno 2004 risulta un VPT
per il 2012 di fr. 0.93 e l’Ufficio per la neutralità dei costi ha raccomandato
per il 2011 una riduzione del VPT da fr. 0.95 a fr. 0.93. Trovandosi in una
situazione di assenza di convenzione tariffale, la Convenzione quadro
TARMED non è direttamente applicabile (sentenza C-6229/2011 consid.
11.3.2). Il Consiglio di Stato vi può tuttavia fare riferimento, il principio di
economicità rimanendo applicabile. L’UFSP è infine dell’avviso che il VPT
di fr. 0.95 per il 2012 non debba essere mantenuto a detrimento degli assi-
curati, neppure per le ragioni pratiche invocate dall’autorità inferiore (doc.
TAF 29).
9.6 Va altresì rammentato che in Ticino, esistono tre comunità tariffali in
ambito di cure ambulatoriali; l’una formata dagli ospedali dell’Ente ospeda-
liero cantonale, per la quale è stato stabilito per convenzione con gli assi-
curatori malattie un VPT di fr. 0.75, l’altra costituita dalle cliniche private,
per la quale è stato concordato per convenzione con gli assicuratori malat-
tie un VPT di fr. 0.80, e l’altra ancora formata dai medici liberi professionisti
per la quale è stato fissato dal Consiglio di Stato un VPT di fr. 0.95 dal 1°
gennaio 2012 e di fr. 0.93 dal 1° gennaio 2013.
10.
10.1
10.1.1 Secondo giurisprudenza, in materia di tariffazione i costi devono es-
sere presi in considerazione quali elementi di calcolo del VPT, a condizione
che siano disponibili dati appropriati rispettivamente che possano essere
C-1053/2013
Pagina 26
resi disponibili. La determinazione di un VPT senza prendere in considera-
zione i dati concreti sui costi è ammissibile solo se i dati disponibili sono
insufficienti e non è possibile basarsi su questi dati. Solo se il governo can-
tonale ha adottato le misure necessarie per acquisire i dati e le informazioni
rilevanti, i dati richiesti sono disponibili e risulta che non è possibile fissare
un VPT corrispondente ai requisiti di legge e di giurisprudenza sulla base
di questi dati insufficienti, la tariffa va stabilita secondo criteri pragmatici
(sentenze del TAF C-4505/2013 e C-4480/2013 consid. 7.3, C-2380/2012
consid. 7.4, C-2380/2012 consid. 7.4, C-6229/2011 consid. 11.6 e C-
2380/2008 consid. 7.1 e 7.5).
10.1.2 Dagli atti di causa risulta che la ricorrente, che si è certo doluta che
il Consiglio di Stato non ha acquisito i dati d’attività e finanziari degli studi
medici, ha comunque prodotto, quale società filiale di santésuisse incari-
cata di negoziare le convenzioni tariffali dal 1° gennaio 2011 (doc. 7b, alle-
gato AA, incarto CS TI), dei dati sui pazienti, sui costi e sulle prestazioni
dei medici in Ticino secondo il pool di dati di santésuisse solo per gli anni
dal 2005 al 2009 (doc. 8b, allegato 14, incarto CS TI) e dei dati sui medici
a livello svizzero dal 2002 al 2011 (doc. TAF 25). L’OMCT ha esibito dei
dati sui fornitori di prestazioni mediche in Ticino dal 2003 al 2006 nonché
dei dati sui pazienti, sui costi e sulle prestazioni dei medici in Ticino se-
condo il pool di dati di santésuisse dal 2003 al 2011 (doc. 7b, allegato EE,
incarto CS TI e doc. TAF 15, allegati 5 e 6). Quanto ai dati d’attività e finan-
ziari degli studi medici, ha dichiarato che “nemmeno l’OCMT ne dispone”
(doc. TAF 15 pag. 13).
10.1.3 Per quanto attiene ai dati disponibili – come rettamente rilevato in
particolare dal Consiglio di Stato – sussiste una divergenza fra i dati sui
costi 2003 utilizzati dal SPr (fr. 184'355’880) ed i dati sui costi prodotti
dall’OMCT (fr. 198'115'196), messi a disposizione di entrambi da san-
tésuisse. La differenza si spiega solo in parte con il diverso numero di as-
sicurati a cui si riferisce, 300'450 assicurati per il SPr e 315'386 assicurati
secondo il pool di dati di santésuisse. Ritenuto che la ricorrente non ha
prodotto in sede ricorsuale alcun dato sugli studi medici in Ticino, visto che
i dati provenienti dal pool dei dati di santésuisse sono divergenti e consi-
derato che l’OMCT ha indicato dinanzi a questo Tribunale di non disporre
dei dati d’attività e finanziari degli studi medici ai sensi dell’art. 22a cpv. 1
LAMal, senza che vi sia motivo di ritenere che questi dati possano essere
reperiti, questa Corte ritiene di poter eccezionalmente tutelare la decisione
dell’autorità inferiore di fissare il VPT del 2012 e dal 2013 secondo criteri
pragmatici (cfr. consid. 10.1.1 del presente giudizio) e sulla base delle ri-
sultanze di cui agli atti di causa, senza ulteriore istruzione (v. considerando
C-1053/2013
Pagina 27
11 del presente giudizio). Non si giustifica pertanto un rinvio della causa al
Consiglio di Stato per acquisire i dati mancanti, rinvio che, conto tenuto
dell’insieme delle circostanze particolari del caso di specie, costituirebbe
una vana formalità. In siffatte circostanze, non occorre altresì ordinare una
verifica peritale dei costi totali del 2003, come postulato dall’OMCT (doc.
TAF 15 pag. 18), ritenuto che l’anno 2003 non è l’anno determinante
nell’ambito della presente procedura (cfr. su questo punto anche la sen-
tenza del TAF 6229/2011 consid. 11.2.3 in fine). Ciò premesso, le conclu-
sioni subordinate formulate dalla ricorrente e dall’opponente sono respinte.
11.
11.1
11.1.1 Quanto ad un confronto fra i valori dei punti cantonali per le presta-
zioni ambulatoriali, nella sentenza C-6229/2011 del 5 maggio 2014, questo
Tribunale ha rilevato, tramite grafici relativi ai dati per gli anni dal 2004 al
2010, che esistono significative disparità cantonali fra i valori del punto. In
particolare, nella maggior parte dei cantoni sussiste una differenza, all’in-
terno del singolo cantone, fra il valore del punto applicato agli studi medici
e quello applicato agli ospedali pubblici. In alcuni cantoni il valore del punto
per le prestazioni degli ospedali privati è differente rispetto a quello per le
prestazioni degli ospedali pubblici. Quanto agli studi medici, i valori del
punto cantonali si situano tra fr. 0.80 e fr. 1.00. Queste differenze non cor-
rispondono alle disparità esistenti fra i costi, quali l’indice dei prezzi al con-
sumo, i salari e gli affitti, ma si spiegano parzialmente con la densità dei
medici, l’importo delle prestazioni per assicurato e la consegna di farmaci
da parte dei medici. In assenza di criteri specifici che possano spiegare le
disparità cantonali esistenti, non è possibile effettuare alcun confronto dei
valori del punto fra i cantoni, fermo restando che non sussiste alcun motivo
per scostarsi dal principio secondo cui i valori dei punti sono stabiliti a livello
cantonale. In questo modo, è possibile tenere conto di molteplici fattori di
costo dovuti alle differenze cantonali, senza violare i principi dell’economi-
cità e dell’efficienza. Un valore del punto di un importo più alto non significa
che questo valore distorce il principio dell’economicità poiché ogni cantone
presenta una situazione specifica con dei costi legati alle proprie infrastrut-
ture, costi che talvolta non possono essere imputati in modo ottimale su un
numero adeguato di prestazioni. Un valore del punto di un importo più
basso non significa altresì che le prestazioni sono fornite in modo più effi-
ciente (sentenze del TAF C-3583/2013 dell’8 giugno 2017 consid. 11.5.1,
C-2422/2014 consid. 7, C-1627/2012 consid. 7.2 e C-6229/2011 consid. 9).
C-1053/2013
Pagina 28
11.1.2 Questo Tribunale non può pertanto condividere l’assunto della ricor-
rente secondo cui il Consiglio di Stato avrebbe dovuto effettuare un con-
fronto fra i VPT cantonali ed adeguare il VPT delle prestazioni dei medici
esercitanti come liberi professionisti in Ticino al VPT di fr. 0.82 dei medici
liberi professionisti operanti nella Svizzera orientale (cantoni Turgovia, San
Gallo, Appenzello Interno, Appenzello Esterno, Glarona e Grigioni). L’insor-
gente non ha altresì motivato, tanto meno con dati attendibili, perché detti
cantoni presenterebbero una struttura degli studi medici paragonabile a
quella degli studi medici del Cantone Ticino e per quale motivo il VPT degli
studi medici di questi cantoni dovrebbe essere applicato alle prestazioni
ambulatoriali dei medici esercitanti come liberi professionisti in Ticino.
11.1.3 Non è poi dato sapere per quale motivo un confronto fra i salari per-
cepiti dai medici che esercitano negli ospedali e negli studi medici in Ticino
ed i salari percepiti dai medici che esercitano negli ospedali e negli studi
nel resto della Svizzera (v. le inchieste sulla struttura dei salari e sugli sti-
pendi; doc. TAF 36, allegati 1 a 3) giustificherebbe una riduzione del VPT
dei medici esercitanti come liberi professionisti nel Cantone Ticino.
11.2
11.2.1 Nelle sentenze C-2997/2012 del 7 ottobre 2015, C-1220/2012 del
22 settembre 2015, C-2380/2012 del 17 settembre 2015 e C-6229/2011
del 5 maggio 2014, questo Tribunale ha ritenuto che si giustificava di effet-
tuare un ravvicinamento fra il valore del punto applicato alle prestazioni
ambulatoriali degli ospedali e quello applicato alle prestazioni ambulatoriali
degli studi medici, come indicato nelle raccomandazioni del Consiglio fe-
derale del 30 settembre 2002.
11.2.2 Con sentenza C-6229/2011 del 5 maggio 2014, questo Tribunale ha
per esempio riformato la decisione dell’autorità cantonale competente che
aveva fissato un VPT di fr. 0.92 per le prestazioni ambulatoriali dei medici
esercitanti come liberi professionisti nel canton Neuchâtel e stabilito che
alle prestazioni ambulatoriali degli studi medici siti in questo cantone do-
veva essere riconosciuto il VPT di fr. 0.91 applicato agli ospedali pubblici e
privati del cantone, il valore del punto di fr. 0.91 convenuto per gli ospedali
essendo prossimo a quello di fr. 0.90 calcolato dal Sorvegliante dei prezzi
ed a quello di fr. 0.92 fissato dall’autorità cantonale (sentenza del TAF C-
6229/2011 consid. 11.6, 11.7 e 12).
C-1053/2013
Pagina 29
11.2.3 Giova tuttavia rilevare che le sentenze di questo Tribunale che –
riprendendo una raccomandazione del Consiglio federale, auspicano/po-
stulano un ravvicinamento tra i VPT in ambito ambulatoriale degli ospedali
e i VPT dei medici liberi professionisti – non sono evidentemente da inter-
pretare nel senso che a prescindere dalla situazione esistente nei singoli
cantoni, segnatamente della struttura ospedaliera cantonale, della densità
dei medici, dell’importo delle prestazioni per assicurato e della percentuale
di consegna di farmaci da parte dei medici (v., sulla questione, il consid.
11.1.1 del presente giudizio), va necessariamente effettuato un ravvicina-
mento rispettivamente un allineamento dei relativi VPT. Nella sua generi-
cità, una siffatta interpretazione sarebbe manifestamente incompatibile con
i principi dell’efficacia, appropriatezza ed economicità delle prestazioni pre-
viste dalle legge (v., fra gli altri, gli art. 32 e 46 cpv. 4 LAMal), ritenuto che
solo nel rispetto di detti principi e della giurisprudenza è consentito operare
un ravvicinamento o eventualmente un allineamento dei VPT (sentenza del
TAF C-3583/2013 consid. 11.6.3).
11.2.4 La ricorrente chiede di parificare il VPT degli studi medici siti nel
Cantone Ticino a quello delle cliniche private ubicate nel cantone e di rico-
noscere il VPT di fr. 0.80 delle cliniche private. La ricorrente ha motivato
l’allineamento con il fatto che le cliniche private, che non percepiscono al-
cuna sovvenzione cantonale, sono in grado di coprire i costi con un VPT di
fr. 0.80. Tuttavia, il VPT delle cliniche private in Ticino non può costituire,
allo stato attuale, un valore di riferimento plausibile per i medici liberi pro-
fessionisti esercitanti nel cantone Ticino. In effetti, al di là di una generica
affermazione, l’insorgente non ha dimostrato che il ventaglio e la quantità
delle prestazioni fornite dalle cliniche private (v. consid. 11.1.1 del presente
giudizio) sia identica a quella fornita dai medici liberi professionisti, senza
che nel caso del Canton Ticino vi sia ragione di presumere, in assenza di
dati precisi agli atti, la sussistenza di una tale similitudine. Va anzi consta-
tato che da anni la comunità tariffale dei medici liberi professionisti benefi-
cia di un VPT concordato di un importo considerevolmente più elevato ri-
spetto a quello degli ospedali pubblici e delle cliniche private, ciò che dimo-
stra, da un lato, una significativa diversità quanto al ventaglio e alla quantità
delle prestazioni fornite da detti fornitori di prestazioni e, dall’altro lato, la
conformità del VPT dei medici liberi professionisti esercitanti in Ticino, di fr.
0.95 dal 2007 al 2010, con i principi sanciti dalla legge e dalla giurispru-
denza. Non si può pertanto ricondurre il VPT di fr. 0.80 applicato alle pre-
stazioni delle cliniche private ubicate nel cantone anche ai medici eserci-
tanti come liberi professionisti nel cantone Ticino.
C-1053/2013
Pagina 30
11.3 Quanto al metodo di calcolo del valore del punto del Sorvegliante dei
prezzi, nella sentenza C-6229/2011 del 5 maggio 2014, questo Tribunale
ha rilevato che il metodo di calcolo del SPr, secondo cui i costi delle pre-
stazioni mediche sono adattati in funzione del rincaro, è inadeguato in
quanto non tiene conto di tutti gli elementi che influenzano l’evoluzione del
volume delle prestazioni ambulatoriali. Il volume delle prestazioni dipende
da fattori quali il progresso medico e tecnico, la domanda crescente corre-
lata all’aumento della qualità della vita e all’invecchiamento della popola-
zione e da eventi straordinari, come una pandemia. Non compete ai medici
ed agli ospedali finanziare tali fattori responsabili, almeno in parte, dell’au-
mento del volume delle prestazioni. Il metodo di calcolo del SPr potrebbe
altresì ostacolare il principio di economicità delle prestazioni, secondo cui
la tariffa deve coprire i costi effettivi della prestazione. Anche se appare
opportuno applicare un metodo efficace per il controllo dell’evoluzione dei
costi, questo metodo non dovrebbe sfavorire un solo partner tariffale (sen-
tenze del TAF C-4505/2013 e C-4480/2013 consid. 7.2, C-1627/2012 con-
sid. 8.3 e C-6229/2011 consid. 11.3.2). Ciò premesso, questo Tribunale ri-
leva comunque che dal calcolo del SPr sulla base dei dati del 2004 quale
anno di riferimento, risulta un VPT per il 2012 di fr. 0.93 (doc. TAF 19),
valore che corrisponde a quello fissato dal Consiglio di Stato per il 2013.
11.4
11.4.1 Secondo giurisprudenza, in caso di fissazione della tariffa, il go-
verno cantonale non è vincolato da contratti preliminari fra le parti e nep-
pure da dichiarazioni di comune intenzione delle parti sul valore del punto,
quali quelle contenute nella Convenzione quadro TARMED o nella Con-
venzione sulla neutralità dei costi rispettivamente nel Contratto in merito al
controllo e la gestione delle prestazioni e dei costi nell’ambito del TARMED
(CPC cantonale). Il governo cantonale deve decidere in conformità alla
legge. La legislazione non contiene tuttavia indicazioni sui dati che devono
essere presi in considerazione per il calcolo del valore del punto e neppure
sul modo in cui questo calcolo deve essere effettuato (sentenze del TAF C-
1627/2012 consid. 9.1 e C-6229/2011 consid. 11.1).
11.4.2
11.4.2.1 La fase d’introduzione della TARMED aveva come obiettivo di sta-
bilire al più tardi per la fine della fase introduttiva, nell’aprile 2005, un valore
iniziale del punto neutro al fine di evitare un aumento dei costi con il pas-
saggio dal vecchio al nuovo tariffario (art. 2 della Convenzione sulla neu-
tralità dei costi). I partner tariffali hanno istituito un Ufficio per la neutralità
C-1053/2013
Pagina 31
dei costi, composto da rappresentanti dei partner tariffali (FMH, H+ e san-
tésuisse) ed incaricato di analizzare mensilmente, in ogni cantone, gli effetti
della TARMED in relazione alla neutralità dei costi e di decidere eventuali
correzioni dei valori del punto cantonali (art. 3 segg. della Convenzione
sulla neutralità dei costi; sentenza del TAF C-6229/2011 consid. 11.2.2).
Santésuisse e l’OMCT hanno sottoscritto il 29 ottobre 2003 l’Accordo can-
tonale di adesione alla Convenzione quadro TARMED con i relativi allegati.
Il VPT iniziale è stato fissato a fr. 0.91 dal 1° gennaio 2004 (allegato C
all’ACAT; v. riassunto dei fatti del presente giudizio lettera A.b).
11.4.2.2 Il contratto concernente il controllo e la gestione delle prestazioni
e dei costi nell’ambito del TARMED (CPC nazionale; approvato dal Consi-
glio federale il 18 gennaio 2006), a cui l’OMCT ha aderito il 24 gennaio
2007 (v. riassunto dei fatti del presente giudizio lettera A.c), è applicato da
un ufficio di controllo nazionale, composto da rappresentanti dei partner
tariffali ed incaricato di definire ed elaborare le componenti di correzione
nonché di formulare delle raccomandazioni alle parti per un’eventuale mo-
difica del valore del punto di tariffa (art. 6.1 e 6.2 CPC nazionale; sentenza
del TAF C-6229/2011 consid. 11.2.2). In particolare, secondo il modello di
calcolo stabilito dai partner tariffali nell’ambito della Convenzione sulla neu-
tralità dei costi e del CPC nazionale, è previsto un meccanismo di adegua-
mento del valore del punto in funzione di un fattore di correzione X per
considerare l’aumento settoriale dei costi imputabile al progresso medico,
all’evoluzione demografica, alla migliore efficacia delle cure mediche ed
all’evoluzione strutturale dell’offerta e della domanda (art. 22 della Conven-
zione sulla neutralità dei costi e art. 2.4 CPC nazionale; sentenza del TAF
C-6229/2011 consid. 11.3.2). Santésuisse e l’OMCT hanno sottoscritto il
24 gennaio 2007 il contratto in merito al valore del punto di tariffa ed al
controllo e la gestione delle prestazioni e dei costi nell’ambito del TARMED
(CPC cantonale). Il VPT per l’anno 2007 è stato fissato convenzionalmente
a fr. 0.95 (art. 2 CPC cantonale; v. riassunto dei fatti del presente giudizio
lettera A.c), valore del punto rimasto invariato sino al 2010. Il 18 giugno
2010, l’Ufficio per la neutralità dei costi ha poi raccomandato una riduzione
del VPT da fr. 0.95 a fr. 0.93 dal 1° gennaio 2011 (v. riassunto dei fatti del
presente giudizio lettera B.a).
11.4.2.3 Nel caso in esame, il 23 giugno 2010, santésuisse ha disdetto,
con effetto al 31 dicembre 2010, l’art. 2 del contratto in merito al valore del
punto di tariffa ed al controllo e la gestione delle prestazioni e dei costi
nell’ambito del TARMED (CPC cantonale; v. riassunto dei fatti del presente
giudizio lettera B.b). A tal proposito, la ricorrente indica di non sentirsi vin-
colata alla raccomandazione dell’Ufficio per la neutralità dei costi di un VPT
C-1053/2013
Pagina 32
per prestazioni dei medici esercitanti come liberi professionisti in Ticino di
fr. 0.93. Fa valere che il metodo di calcolo dell’Ufficio per la neutralità dei
costi si applica in ambito convenzionale fra le parti, ma non trova applica-
zione allorquando la tariffa è fissata dal governo cantonale. D’altra parte,
questo Tribunale ha stabilito che tale metodo è irrilevante (sentenza del
TAF C-6229/2011 del 5 maggio 2014). Nella sentenza C-6229/2011 del 5
maggio 2014 concernente la fissazione del VPT per le prestazioni ambula-
toriali dei medici esercitanti come liberi professionisti nel canton Neuchâtel,
questo Tribunale ha certo ritenuto che la disdetta da parte dell’associazione
dei medici liberi professionisti del contratto in merito al valore del punto ed
al controllo e la gestione delle prestazioni e dei costi (CPC cantonale) ha
posto fine all’applicazione del sistema di controllo dei costi e delle presta-
zioni nonché del meccanismo di adeguamento del valore del punto per gli
anni successivi, fermo restando tuttavia che tale disdetta non annullava
quanto precedentemente convenuto dalle parti sotto il regime della neutra-
lità dei costi. In particolare, i VPT concordati dai partner tariffali per gli anni
in cui erano stati sottoposti alla Convenzione sulla neutralità dei costi ed al
CPC cantonale non perdevano la loro rilevanza (sentenza del TAF C-
6229/2011 consid. 11.2.3, 11.3.2 e 11.5). Ora, la presente fattispecie si di-
stingue, perlomeno parzialmente, da quella posta a fondamento della
causa C-6229/2011. Nel caso in esame, Santésuisse ha in effetti disdetto
l’art. 2 del CPC cantonale (allegato B all’Accordo cantonale di adesione
alla Convenzione quadro TARMED [ACAT]), mentre nella causa C-
6229/2011 l’associazione dei medici liberi professionisti del canton Neu-
châtel ha disdetto il CPC cantonale (sentenza del TAF C-6229/2011 lett. A
e consid. 11.2.3). La sentenza C-6229/2011 non può quindi avere una por-
tata generale quanto agli effetti della disdetta del CPC cantonale nella sua
integralità rispettivamente della disdetta di un singolo articolo del CPC can-
tonale. Nel caso in esame, l’OMCT e santésuisse hanno in effetti conve-
nuto che l’art. 2 (valore del punto di tariffa) dell’allegato B all’ACAT (CPC
cantonale) poteva essere disdetto separatamente, vale a dire senza che le
altre disposizioni dell’allegato medesimo dovessero essere disdette; in tal
caso, restavano in vigore il contratto nazionale sulle prestazioni e sui costi
(CPC nazionale) e le altre disposizioni dell’allegato medesimo (art. 3 cpv.
3 dell’allegato B all’ACAT). L’art. 2 (valore del punto di tariffa) dell’allegato
B all’ACAT prevedeva segnatamente che il valore del punto di tariffa per
l’anno 2007 ammontava a fr. 0.95. Avendo disdetto unicamente l’art. 2 (va-
lore del punto) dell’allegato B all’ACAT (CPC cantonale), santésuisse ha
unicamente manifestato la volontà di non più essere d’accordo con un VPT
di fr. 0.95, ma di continuare a riconoscere l’applicazione del sistema di con-
trollo dei costi e delle prestazioni nonché del meccanismo di adeguamento
del valore del punto per gli anni successivi (v. art. 2 e 3 dell’allegato B
C-1053/2013
Pagina 33
all’ACAT). A prescindere dalla questione di sapere, come indicato dal Con-
siglio di Stato, se la metodologia di calcolo dell’Ufficio per la neutralità dei
costi, adottata convenzionalmente dai partner tariffali, è tuttora valida, non
essendo stata oggetto di disdetta (v. il decreto esecutivo del 30 gennaio
2013), l’autorità di prime cure ben poteva – ritenuto l’ampio margine di ap-
prezzamento di cui dispone in tale ambito l’autorità inferiore allorquando è
chiamata a fissare la tariffa secondo criteri pragmatici – fare riferimento,
all’atto di stabilire la tariffa, alla raccomandazione di detto Ufficio di un VPT
di fr. 0.93, come peraltro indicato anche nella presa di posizione dell’UFSP.
11.5
11.5.1 Il VPT di fr. 0.93 deciso dal Consiglio di Stato nel decreto impugnato,
conto tenuto pure del fatto che la ricorrente, come le altre parti in causa,
non ha fornito dati completi sui medici che esercitano quali liberi professio-
nisti in Ticino (fermo restando che in futuro le parti saranno tenute a con-
formarsi alle esigenze poste dagli art. 59a LAMal e 30 segg. OAMal relativi
ai dati dei fornitori di prestazioni), costituisce una soluzione ancora compa-
tibile con i principi legali e giurisprudenziali rilevanti ai fini del presente giu-
dizio e menzionati nella presente sentenza. L’autorità inferiore ha ritenuto
di poter fare riferimento alla raccomandazione dell’Ufficio per la neutralità
dei costi di un VPT di fr. 0.93, il modello di calcolo stabilito dai partner tarif-
fali nell’ambito del CPC nazionale prevedendo peraltro un meccanismo di
adeguamento del valore del punto in funzione dell’aumento settoriale dei
costi imputabile al progresso medico, all’evoluzione demografica, alla mi-
gliore efficacia delle cure mediche ed all’evoluzione strutturale dell’offerta
e della domanda (v., sulla questione, il consid. 11.4.2.2), senza che vi sia
ragione, ritenuto appunto l’ampio margine di apprezzamento di cui dispone
in tale ambito l’autorità inferiore, di un intervento d’ufficio di questo Tribu-
nale sul VPT di fr. 0.93. Peraltro, dal calcolo del SPr sulla base dei dati del
2004 quale anno di riferimento, anno in cui i dati risultano più affidabili ri-
spetto al 2003, risulta un VPT per il 2012 di fr. 0.93 (doc. TAF 19), valore
che corrisponde a quello raccomandato dall’Ufficio per la neutralità dei co-
sti per il 2011. Basti infine rilevare che l’OMCT e la Cooperativa di acquisti
HSK hanno stipulato una convenzione tariffale, mediante la quale si sono
accordati per un VPT di fr. 0.93 dal 1° gennaio 2014, convenzione che è
poi stata approvata dal Consiglio di Stato con decreto esecutivo dell’11 no-
vembre 2014 (v. riassunto dei fatti del presente giudizio lettera L).
11.5.2 Ciò premesso, questo Tribunale ritiene che il VPT di fr. 0.93 è appli-
cabile dal 1° gennaio 2012, come indicato anche nella presa di posizione
dell’UFSP. A prescindere dal fatto che l’Ufficio per la neutralità dei costi
C-1053/2013
Pagina 34
aveva raccomandato un VPT di fr. 0.93 dal 1° gennaio 2011 (v. riassunto
dei fatti del presente giudizio lettera B.a), l’art. 47 cpv. 3 LAMal consente
infatti al governo cantonale, se i fornitori di prestazioni e gli assicuratori,
come nel caso in esame, non si accordano sul rinnovo di una convenzione
tariffale, di prorogarla di un anno. Il 21 dicembre 2010, il Consiglio di Stato
aveva già fatto uso della possibilità concessagli da tale norma, prorogando
di un anno, fino al 31 dicembre 2011, l’accordo sul valore del punto di fr.
0.95 tra l’OMCT e santésuisse, considerato che le parti non avevano stipu-
lato alcuna nuova convenzione tariffale (v. riassunto dei fatti del presente
giudizio lettera B.c). Non si giustifica quindi di mantenere per l’anno 2012
il VPT a fr. 0.95, neppure per le ragioni pratiche indicate dall’autorità infe-
riore (opportunità di evitare l’onere amministrativo connesso ad un’even-
tuale compensazione delle fatture emesse nel corso del 2012).
11.5.3 In conclusione, il Tribunale amministrativo federale fissa il VPT per
le prestazioni dei medici esercitanti come liberi professionisti nel cantone
Ticino a fr. 0.93 dal 1° gennaio 2012.
12.
Da quanto esposto, discende che il ricorso è parzialmente accolto ed il
decreto esecutivo del Consiglio di Stato del Cantone Ticino del 30 gennaio
2013 è riformato, nel senso che il valore del punto per le prestazioni am-
bulatoriali dei medici esercitanti come liberi professionisti nel cantone Ti-
cino è fissato a fr. 0.93 a decorrere dal 1° gennaio 2012. Per il resto, il
ricorso è respinto. La differenza con il VPT di fr. 0.95 stabilito dal Consiglio
di Stato per l’anno 2012 deve essere rimborsata (sentenza del TAF
6229/2011 consid. 12 in fine). Non compete altresì a questo Tribunale di
pronunciarsi sulle modalità del rimborso.
13.
Nel caso concreto, la regolamentazione delle spese processuali e delle ri-
petibili che concerne il gruppo di assicuratori rappresentato da Tarifsuisse
SA, comprende anche la CSS Assicurazione malattie SA e gli assicuratori
Intras Assicurazione malattie SA, Arcosana SA e Sanagate SA – ossia i
ricorrenti n. 1, 38, 43 e 45 – ritenuto che sono stati rappresentati da Ta-
rifsuisse SA per l'essenziale della procedura ricorsuale (e che non hanno
inoltrato allegati da quando hanno rinunciato ad essere rappresentati da
Tarifsuisse SA; sentenze del TAF C-3583/2013 consid. 13.2.2.1 e C-
2922/2013 e C-2987/2013 del 27 aprile 2015 consid. 9).
C-1053/2013
Pagina 35
13.1
13.1.1 Di regola, secondo l’art. 63 cpv. 1 PA, le spese processuali sono
poste a carico della parte che soccombe. Se questa soccombe solo par-
zialmente, le spese processuali sono ridotte (art. 63 cpv. 1 seconda frase
PA). Le spese processuali sono stabilite in funzione dell’ampiezza e della
difficoltà della causa, del modo di condotta processuale e della situazione
finanziaria delle parti. Il loro importo oscilla da 100 a 5'000 franchi nelle
controversie senza interesse pecuniario e da 100 a 50'000 franchi nelle
altre controversie (art. 63 cpv. 4bis lett. a e b PA). Gli art. 3 e 4 del regola-
mento del 21 febbraio 2008 sulle tasse e sulle spese ripetibili nelle cause
dinanzi al Tribunale amministrativo federale (TS-TAF, RS 173.320.2) disci-
plinano la tassa di giustizia nelle cause senza interesse pecuniario e nelle
cause con interesse pecuniario. Un procedimento in materia di fissazione
del valore del punto TARMED è una controversia di natura pecuniaria, il cui
valore litigioso non può tuttavia essere determinato. Le spese processuali
sono dunque stabilite secondo le regole generali di cui all’art. 63 cpv. 4bis
PA (ampiezza e difficoltà della causa, modo di condotta processuale, situa-
zione finanziaria delle parti). Conto tenuto della difficoltà della causa e del
lavoro necessario di questo Tribunale, si giustifica di fissare le spese pro-
cessuali a fr. 4'000.- (sentenze del TAF C-3583/2013 consid. 13.1.1, C-
2422/2014 consid. 11.1, C-2997/2012 consid. 8.1.1 e 8.1.2, C-1220/2012
consid. 9.1.1 e 9.1.2, C-2380/2012 consid. 8.1.1, C-1627/2012 consid. 10.1
e C-6229/2011 consid. 13.1; DTAF 2010/14 consid. 8).
13.1.2 Ritenuto che questo Tribunale ha fissato il VPT a fr. 0.93 a decorrere
dal 1° gennaio 2012, la ricorrente è da considerarsi molto parzialmente
vincente. Si giustifica pertanto, considerate le particolarità del caso di spe-
cie, di porre le spese processuali di fr. 4'000.- a carico della ricorrente nella
misura del 90%, ossia fr. 3’600.-. L’importo di fr. 3'600.- è computato con
l’anticipo spese, di fr. 5'000.-, versato dalla ricorrente stessa il 14 marzo
2013. È pertanto restituito all’insorgente l’importo eccedente di fr. 1'400.-,
mediante versamento sul conto che la stessa indicherà a questo Tribunale.
L’OMCT, quale opponente che ha presentato nell’ambito della presente
procedura ricorsuale delle proprie conclusioni, è tenuto a versare l’importo
di fr. 400.- (sentenza del TAF C-3175/2013 del 13 giugno 2017 consid.
15.2).
13.2
13.2.1 In virtù dell’art. 64 cpv. 1 PA, l’autorità di ricorso, se ammette il ri-
corso in tutto o in parte, può, d’ufficio o a domanda, assegnare alla parte
C-1053/2013
Pagina 36
vincente un’indennità per le spese indispensabili e relativamente elevate
che ha sopportato (v. anche art. 7 TS-TAF).
13.2.2 Nel caso concreto, l’indennità per ripetibili, in assenza di una nota
dettagliata, è fissata d’ufficio (art. 14 cpv. 2 TS-TAF) complessivamente in
fr. 6'480.-, IVA compresa (v. art. 1 cpv. 2 lett. a in correlazione con l’art. 8
cpv. 1 e gli art. 18 cpv. 1 e 25 cpv. 1 della legge federale del 12 giugno 2009
concernente l’imposta sul valore aggiunto [LIVA, RS 641.20]), tenuto conto
dell’ampiezza e della difficoltà della causa nonché del lavoro utile e neces-
sario per la causa (sentenze del TAF C-3583/2013 consid. 13.2.2.2 e C-
2422/2014 consid. 11.2 e C-2922/2013 e C-2987/2013 consid. 9.4.2 per
analogia).
13.2.3 Ritenuto che la ricorrente è vincente in causa nella misura del 10%,
si giustifica l’attribuzione di un’indennità per ripetibili di fr. 648.- (IVA com-
presa) posta a carico dell’OMCT. L’importo di fr. 648.- è tuttavia compen-
sato con l’importo dovuto dalla ricorrente all’OMCT, che essendo parte vin-
cente in causa nella misura del 90%, ha diritto ad un’indennità per ripetibili
di fr. 5'832.- (IVA compresa). Pertanto, la ricorrente rifonderà all’OMCT fr.
5'184.- a titolo di indennità per ripetibili.
14.
Il ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale contro le deci-
sioni in materia di assicurazione malattie, pronunciate dal Tribunale ammi-
nistrativo federale in virtù dell'art. 33 lett. i LTAF in combinazione con gli
art. 53 cpv. 1 e 90a cpv. 2 LAMal, è inammissibile, giusta l'art. 83 lett. r LTF.
Pertanto, il presente giudizio è definitivo.
(dispositivo alla pagina seguente)
C-1053/2013
Pagina 37