Decision ID: d6667f5f-1c70-4a3f-bc5d-f5bdaba3f929
Year: 2020
Language: de
Court: SG_KGN
Chamber: SG_KGN_999
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

Sachverhalt
A.
A._ (nachfolgend: Versicherte) war seit dem 6. August 2012 bei der Z._ als
kaufmännische Angestellte tätig und dadurch bei der Sympany Versicherungen AG
(nachfolgend: Sympany) gegen die Folgen von Unfällen versichert, als sie am 26. Juni
2015 mit dem Fahrrad auf die rechte Seite stürzte (act. G 5.1, G 5.8). Am 3. September
2015 fand eine Erstbehandlung durch Dr. med. B._, Facharzt für Allgemeinmedizin,
statt, der einen Status nach Velosturz mit direkter Kontusion rechtes Kniegelenk und
rechte Hüfte diagnostizierte und die Versicherte für eine Röntgenuntersuchung des
Hüftgelenks und MRT-Untersuchungen des Hüft- und Kniegelenks dem Röntgeninstitut
H._ zuwies (act. G 5.8). Die am 7. September 2015 durchgeführte
Röntgenuntersuchung des Hüftgelenks brachte normale ossäre Strukturen mit normal
weitem Gelenkspalt und ohne Hinweis auf eine Schmerzursache ossär zur Darstellung
(act. G 5.2). In den MRT-Untersuchungen vom 25. September 2015 zeigten sich Bone
bruise-Zonen der Tibia lateral, des Femurkopfes und -halses sowie geringeren
Ausmasses des oberen und unteren Schambeinastes rechts und ein kleiner Labrumriss
rechts anterosuperior (act. G 5.3). Am 3. November 2015 wurde die Versicherte durch
Dr. med. C._, Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des
Bewegungsapparates, Orthopädie Y._, untersucht, der ebenfalls einen Status nach
Velosturz mit direkter Kontusion des rechten Kniegelenks und der rechten Hüfte
diagnostizierte und eine Physio- und medikamentöse Therapie verordnete (act. G 5.4).
Eine zweite und letzte Untersuchung durch Dr. C._ fand am 1. Dezember 2015 statt.
Im Untersuchungsbericht vom 7. Dezember 2015 berichtete er, dass mit der
Physiotherapie eine deutliche Schmerzregredienz habe erzielt werden können. Die
Physiotherapie werde noch etwas fortgesetzt, ansonsten seien jedoch keine
spezifischen Massnahmen mehr notwendig. Eine Nachkontrolle sei nicht erforderlich
(act. G 5.5, vgl. auch act. G 5.6).
A.a.
Am 19. Februar 2018 erfolgte durch die Arbeitgeberin der Versicherten eine als
Rückfall zum Unfall vom 26. Juni 2015 bezeichnete Unfallmeldung (act. G 5.7). Laut
A.b.
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Bericht von Dr. B._ vom 3. März 2018 war die Versicherte wegen Schmerzen in der
rechten Hüfte und einer Schwäche in dieser Region am 16. Februar 2018 wieder bei
ihm vorstellig geworden, worauf er sie erneut an die Y._ überwiesen hatte (act. G
5.8). Dort war sie am 20. Februar 2018 durch Dr. med. D._, Facharzt FMH für
Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, untersucht
worden, der persistierende Hüftschmerzen rechts mit/bei Status nach Velosturz
anfangs Dezember 2015 diagnostiziert hatte (act. G 5.10). Eine MRT-Untersuchung des
rechten Hüftgelenks, welche durch ihn veranlasst und am 28. Februar 2018 in der I._
durchgeführt worden war, hatte den bereits bekannten knorpelseitigen Labrumriss
kranioventral sowie eine leichte femoroacetabuläre Chondropathie dorsal gezeigt (Grad
1-2; act. G 5.9). Im Bericht vom 20. März 2018 zur Untersuchung vom 7. März 2018
hielt Dr. D._ fest, dass der Labrumriss traumatisch bedingt sei, weil in den
durchgeführten kernspintomographischen Bildgebungen kein femoroacetabuläres
Impingement sichtbar gewesen sei. Er vermute die Schmerzursache im Labrumriss
(act. G 5.11).
In der Folge unterbreitete die Sympany den Schadenfall ihrem beratenden Arzt Dr.
med. E._, Allgemeine Innere Medizin FMH, zur Beurteilung der Kausalität der als
Rückfall zum Unfall vom 26. Juni 2015 gemeldeten Hüftschmerzen rechts ohne
erneutes Trauma. Dr. E._ verneinte am 21. März 2018 eine Rückfallkausalität sowie
das Vorhandensein traumatischer Läsionen und bezeichnete die Hüftbeschwerden als
unfallfremd (act. G 5.12). Gestützt auf diese Beurteilung teilte die Sympany der
Versicherten mit Schreiben vom 22. März 2018 mit, dass ihre ab dem 20. Februar 2018
behandlungsbedürftigen Beschwerden nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit
eine Folge des Unfalls vom 26. Juni 2015 seien. Die Sympany könne daher keine
Leistungen aus der obligatorischen Unfallversicherung erbringen (act. G 5.13).
A.c.
Nachdem sich die Versicherte mit Schreiben vom 19. April 2018 mit der
Leistungsablehnung nicht einverstanden erklärt hatte (act. G 5.17), unterbreitete die
Sympany den Schadenfall erneut Dr. E._, der am 2. Mai 2018 an seiner Beurteilung
festhielt (act. G 5.19).
A.d.
Darauffolgend bestätigte die Sympany mit Verfügung vom 4. Mai 2018 die
Ablehnung der Ausrichtung von Versicherungsleistungen aus der obligatorischen
A.e.
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B.
Mit Eingabe vom 8. Mai 2018 erhob die Versicherte gegen die Verfügung vom 4. Mai
2018 Einsprache (act. G 5.25). Diese wies die Sympany gestützt auf eine ausführliche
versicherungsmedizinische Stellungnahme von Dr. E._ vom 5. November 2018 (act.
G 5.27) mit Einspracheentscheid vom 12. November 2018 ab (act. G 5.28).
C.
Unfallversicherung für den Rückfall bzw. die ab dem 20. Februar 2018
behandlungsbedürftigen Beschwerden in der Hüftgegend (act. G 5.23).
Dr. D._ berichtete am 7. Mai 2018 über eine Untersuchung der Versicherten vom
25. April 2018. Er stellte die Diagnose persistierender Hüftschmerzen rechts mit/bei
Verdacht auf einen symptomatischen Labrumriss Hüfte rechts und erklärte, dass nun
auf Wunsch der Versicherten die Anmeldung zur operativen Sanierung der rechten
Hüfte im Sinne einer Hüftarthroskopie erfolge (act. G 5.22). Bereits am 26. April 2018
hatte Klinik J._ der Sympany ein entsprechendes Kostengutsprachegesuch für einen
stationären Aufenthalt der Versicherten vom 17. bis 21. Mai 2018 zur Durchführung
einer Hüftarthroskopie mit Labrumrefixation ex Trimmung rechts eingereicht (act. G
5.21; siehe auch act. G 5.20).
A.f.
Gegen den Einspracheentscheid vom 12. November 2018 erhob die Versicherte
(nachfolgend: Beschwerdeführerin) mit Eingabe vom 3. Dezember 2018 Beschwerde
mit dem Antrag, der angefochtene Einspracheentscheid betreffend die Verfügung vom
4. Mai 2018 sei aufzuheben und die Beschwerde sei gutzuheissen. Sinngemäss wurde
zudem die Ausrichtung der gesetzlichen Leistungen für den als Rückfall zum Unfall
vom 26. Juni 2015 gemeldeten Labrumriss im rechten Hüftgelenk beantragt (act. G 1).
C.a.
In der Beschwerdeantwort vom 28. Februar 2019 beantragte die Sympany
(nachfolgend: Beschwerdegegnerin), die Beschwerde sei abzuweisen und der
Einspracheentscheid vom 12. November 2018 sei zu bestätigen; unter Kosten- und
Entschädigungsfolge (act. G 5). Zur Begründung ihres Antrags hatte die
Beschwerdegegnerin am 4. Februar 2019 Dr. E._ nochmals zwei Fragen gestellt (act.
G 5.29), welche dieser am 18. Februar 2019 beantwortet hatte (act. G 5.30).
C.b.
Die Beschwerdeführerin verzichtete auf die Einreichung einer Replik (act. G 7).C.c.
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Erwägungen
1.
Angesichts dessen, dass die Beschwerdegegnerin nach der Beschwerdeeinreichung
eine medizinische Stellungnahme von Dr. E._ (act. G 5.30) eingeholt hat, ist zunächst
zu prüfen, ob sie mit diesem Vorgehen das Prinzip des Devolutiveffekts verletzt hat
(vgl. dazu BGE 136 V 5 E. 2.5 mit Hinweis und BGE 127 V 231 f. E. 2b/aa mit
Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts vom 16. Dezember 2014, 8C_284/2014, E. 5.2.3).
Zwar beantwortete Dr. E._ in der versicherungsmedizinischen Stellungnahme vom
18. Februar 2019 (act. G 5.30) offenkundig bedeutsame Fragen im Zusammenhang mit
der Beurteilung der Unfallkausalität, andernfalls die Beschwerdegegnerin ihm diese
auch nicht gestellt hätte. Allerdings hat sie den versicherungsmedizinischen
Sachverhalt bzw. die Frage der Unfallkausalität bereits im Verwaltungsverfahren durch
Dr. E._ abklären lassen. Die von der Beschwerdegegnerin nach der
Beschwerdeeinreichung an Dr. E._ gerichteten Fragen waren von diesem bereits in
seiner versicherungsmedizinischen Stellungnahme vom 5. November 2018 (act. G 5.27)
thematisiert worden, doch wurden seine Ausführungen von der Beschwerdeführerin in
der Beschwerde nochmals konkret hinterfragt und zur erneuten Beurteilung
vorgebracht. Aufgrund dieser Sachlage kann der Beschwerdegegnerin nicht
vorgeworfen werden, sie habe die notwendigen Abklärungen in ein späteres Verfahren
verschoben. Es erscheint sachgerecht, dass sie die konkreten Vorbringen der
Beschwerdeführerin nochmals von Dr. E._ überprüfen und genauer - insbesondere
durch einschlägige medizinische Literatur - belegen liess. Im Übrigen ist festzuhalten,
dass dessen interne versicherungsmedizinische Aktenbeurteilung ohne Mitwirkung der
Beschwerdeführerin erstellt worden ist und keine namhafte Verzögerung des
Beschwerdeverfahrens verursacht hat. Ausserdem ist davon auszugehen, dass die
Beschwerdeführerin einer Aufhebung des Einspracheentscheids mit Rückweisung der
Sache aus formellen Gründen gegenüber einem materiellen Entscheid nicht den Vorzug
geben würde. Die fragliche Aktenbeurteilung von Dr. E._ wurde der
Beschwerdeführerin zusammen mit der Beschwerdeantwort der Beschwerdegegnerin
zugestellt. Insofern kann auch nicht von einer Verletzung des rechtlichen Gehörs
ausgegangen werden. Aus all diesen Gründen ist von keiner Verletzung des
Devolutiveffekts auszugehen. Vielmehr rechtfertigt es sich, die
versicherungsmedizinische Stellungnahme von Dr. E._ vom 18. Februar 2019 (act. G
5.30) aus verfahrensökonomischen Gründen für die Beurteilung der Unfallkausalität zu
berücksichtigen und somit in den materiellen Entscheid einzubeziehen (vgl. dazu auch
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Urteile des Bundesgerichts vom 16. Dezember 2014, 8C_284/2014, E. 5.5, und 15.
Januar 2014, 8C_40/2013, E. 5.5).
2.
Am 1. Januar 2017 sind die revidierten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die
Unfallversicherung (UVG; SR 832.20) und der Verordnung über die Unfallversicherung
(UVV; SR 832.202) in Kraft getreten. Gemäss Abs. 1 der Übergangsbestimmungen zur
Änderung vom 25. September 2015 werden Versicherungsleistungen für Unfälle, die
sich vor deren Inkrafttreten ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem
Zeitpunkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt. Vorliegend finden
daher, nachdem ein Ereignis aus dem Jahr 2015 zur Diskussion steht, die bis 31.
Dezember 2016 gültigen Bestimmungen Anwendung.
3.
Nach Art. 6 Abs. 1 UVG werden Leistungen der Unfallversicherung bei
Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt, soweit das Gesetz
nichts anderes bestimmt. Anspruchsvoraussetzung für jegliche Leistungen der
Unfallversicherung bildet die Unfallkausalität. Eine Leistungspflicht besteht demnach
nur für Gesundheitsschäden, die natürlich und adäquat-kausal mit einem versicherten
Unfallereignis zusammenhängen (BGE 129 V 181 E. 3.1 f.; André Nabold, in:
Kommentar zum Schweizerischen Unfallversicherungsrecht, Bundesgesetz über die
Unfallversicherung [UVG], Bern 2018, N 48 ff. zu Art. 6 UVG; BSK UVG-Irene Hofer,
Basel 2019, N 66 zu Art. 6 UVG, Alexandra Rumo-Jungo/André Pierre Holzer,
Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz
über die Unfallversicherung, 4. Aufl. Zürich/ Basel/Genf 2012, S. 53 ff.). Für die
Beantwortung der Tatfrage nach dem Bestehen natürlicher Kausalzusammenhänge im
Bereich der Medizin ist das Gericht regelmässig auf Angaben ärztlicher Experten und
Expertinnen angewiesen. Die Frage nach dem adäquaten Kausalzusammenhang ist
demgegenüber eine Rechtsfrage, die vom Gericht nach den von Doktrin und Praxis
entwickelten Regeln zu beurteilen ist (UVG Kommentar-Nabold, a.a.O., N 53, 59 zu Art.
6 UVG; BSK UVG-Hofer, a.a.O., N 66 zu Art. 6 UVG; Rumo-Jungo/Holzer, a.a.O., S. 55,
58; BGE 129 V 181 E. 3.1 und 3.2 sowie in BGE 135 V 465 nicht publizierte E. 2 des
Urteils 8C_216/2009 vom 28. Oktober 2009, je mit Hinweisen). Bei physischen
Unfallfolgen spielt die Adäquanz als rechtliche Eingrenzung der aus dem natürlichen
Kausalzusammenhang sich ergebenden Haftung des Unfallversicherers praktisch keine
Rolle, da sich hier die adäquate weitgehend mit der natürlichen Kausalität deckt (BGE
134 V 111 f. E. 2.1, BGE 127 V 103 E. 5b/bb; SVR 2000 UV Nr. 14 S. 45). Ob ein
3.1.
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natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist, beurteilt sich nach dem im
Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit;
die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines
Leistungsanspruchs nicht (BGE 129 V 181 E. 3.1 mit Hinweisen; Thomas Locher/
Thomas Gächter, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 4. Aufl. Bern 2014, § 70 N.
58 f., Rumo-Jungo/ Holzer, a.a.O., S. 4).
Gemäss Art. 11 UVV werden Versicherungsleistungen auch für Rückfälle gewährt,
wobei ein Rückfall einen besonderen revisionsrechtlichen Tatbestand im Sinn von Art.
22 UVG darstellt. Bei einem Rückfall handelt es sich um das Wiederaufflackern einer
vermeintlich geheilten Krankheit bzw. vermeintlich geheilter Unfallfolgen, so dass es zu
ärztlicher Behandlung, möglicherweise sogar zu einer weiteren Arbeitsunfähigkeit
kommt. Da der Rückfall begrifflich an ein bestehendes Unfallereignis in der
Vergangenheit anschliesst, kann er eine Leistungspflicht des (damals haftbaren
Unfallversicherers) nur dann auslösen, wenn zwischen den erneut vorgebrachten
Beschwerden und der seinerzeit erlittenen Gesundheitsschädigung ein natürlicher
Kausalzusammenhang besteht (BGE 118 V 296 f. E. 2c; RKUV 1994 Nr. U 206 S. 326;
UVG Kommentar-Nabold, a.a.O., N 89 f. zu Art. 6 UVG; BSK UVG-Hofer, a.a.O., N 117
zu Art. 6 UVG; Rumo-Jungo/Holzer, a.a.O., S. 78 f.; ).
3.2.
Hinsichtlich des Beweiswerts eines Arztberichts ist entscheidend, ob der Bericht
für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch
die beklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese)
abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in
der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen
des Experten oder der Expertin begründet sind. Ausschlaggebend für den Beweiswert
eines ärztlichen Gutachtens ist grundsätzlich weder die Herkunft eines Beweismittels
noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als
Bericht oder Gutachten (BGE 134 V 232 E. 5.1, BGE 125 V 352 E. 3a mit Hinweisen).
Insofern kann rechtsprechungsgemäss auch Berichten und Gutachten, welche die
Versicherungen während des Administrativverfahrens von ihren eigenen Ärzten und
Ärztinnen einholen, Beweiswert beigemessen werden, sofern sie als schlüssig
erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine
Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 135 V 467 ff. E. 4, BGE 125 V 353 f.
E. 3b/ee, je mit Hinweisen). Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit
und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, sind
ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 135 V 471 E. 4.7; RKUV 1997 Nr. U 281
E. 1a S. 281 f.). Ärztliche Beurteilungen aufgrund der Akten, wie sie von Dr. E._ am 5.
3.3.
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November 2018 (act. G 5.27) und 18. Februar 2019 (act. G 5.30) erstellt wurden, sind
nicht an sich unzuverlässig. Für die Beweistauglichkeit entscheidend ist, dass
genügend Unterlagen von persönlichen Untersuchungen vorliegen (RKUV 1988 Nr. U
56 S. 371).
Gemäss dem im Sozialversicherungsrecht herrschenden Untersuchungsgrundsatz
hat das Gericht von Amtes wegen für die richtige und vollständige Abklärung des
rechtserheblichen Sachverhalts zu sorgen (Art. 61 lit. c des Bundesgesetzes über den
Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG; SR 830.1]). Rechtserheblich
sind alle Tatsachen, von deren Vorliegen es abhängt, ob über die Rechte und Pflichten
so oder anders zu entscheiden ist. Die Parteien tragen nur insofern eine Beweislast, als
im Fall der Beweislosigkeit der Entscheid zu Ungunsten jener Partei ausfällt, die aus
dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte. Bei der bei einem
Rückfall zu erfüllenden Anspruchsvoraussetzung eines erneuten natürlichen
Kausalzusammenhangs handelt es sich um eine anspruchsbegründende Tatsache. Ist
ein solcher nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nachzuweisen, trägt damit die
versicherte Person die Folgen der Beweislosigkeit (Rumo-Jungo/Holzer, a.a.O., S. 54 f.,
79; RKUV Nr. U 206 S. 328 E. 3b; UVG Kommentar-Nabold, a.a.O., N 90 zu Art. 6 UVG;
BSK UVG-Hofer, a.a.O., N 117 zu Art. 6 UVG). Ebenso wie der leistungsbegründende
natürliche Kausalzusammenhang muss das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von
unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens mit dem Beweisgrad der
überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein. Da es sich um eine
anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt die Beweislast für den Wegfall der vom
Unfallversicherer zunächst anerkannten natürlichen Kausalität nicht bei der
versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 46 E. 2
mit Hinweisen; BGE 117 V 263 f. E. 3b; Rumo-Jungo/Holzer, a.a.O., S. 54 f.). Diese
Beweislastverteilungen greifen allerdings erst Platz, wenn es sich als unmöglich
erweist, im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes aufgrund einer Beweiswürdigung
einen Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest die Wahrscheinlichkeit für sich hat, der
Wirklichkeit zu entsprechen - die blosse Möglichkeit genügt, wie bereits erwähnt, nicht
(BGE 129 V 181 E. 3.1, BGE 119 V 337 E. 1, BGE 118 V 289 E. 1b, BGE 117 V 360 E.
4a mit Hinweisen, BGE 117 V 261 E. 3b mit Hinweisen; RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 E.
3b; Ueli Kieser, ATSG-Kommentar, 4. Aufl. Zürich 2020, N 53, 59 zu Art. 43 ATSG;
Rumo-Jungo/Holzer, a.a.O., S. 4; Locher/ Gächter, a.a.O., § 70 N. 56 ff.). Die
Versicherungsträger haben alle Beweismittel, unabhängig davon, von wem sie
stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden, ob die verfügbaren Unter
lagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Anspruchs gestatten. Insbesondere
dürfen sie bei einander widersprechenden medizinischen Berichten das Verfahren nicht
3.4.
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4.
Streitig und zu prüfen ist, ob zwischen den der Beschwerdegegnerin am 19. Februar
2018 durch die Arbeitgeberin der Beschwerdeführerin gemeldeten (act. G 5.7), ab 16.
Februar 2018 bei Dr. B._ und nachfolgend auch bei Dr. D._ behandelten
Hüftgelenksbeschwerden rechts (act. G 5.8, G 5.10 f., G 5.16, G 5.18) und dem Unfall
vom 26. Juni 2015 ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, so dass ein Rückfall
bejaht werden kann. Diese Frage wird von der Beschwerdegegnerin allein gestützt auf
die versicherungsmedizinischen Stellungnahmen ihres beratenden Arztes Dr. E._
vom 5. November 2018 (act. G 5.27) und 18. Februar 2019 (act. G 5.30) verneint.
5.
erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben,
weshalb sie auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellen (SVR
2013 UV Nr. 9, 8C_592/2012, E. 5.2; Kieser, a.a.O., N 54 zu Art. 43 ATSG).
Für die Annahme unfallkausaler somatischer Restfolgen wird im Regelfall eine
strukturelle Läsion bzw. eine schlecht verheilte strukturelle Läsion als objektivierbares
Korrelat verlangt. Von organisch objektiv ausgewiesenen Unfallfolgen kann erst
gesprochen werden, wenn die erhobenen Befunde mit - wissenschaftlich anerkannten
(BGE 134 V 231) - apparativen/bildgebenden Abklärungen (wie Röntgen, CT, MRT,
EEG) bestätigt werden (Urteil des Bundesgerichts vom 28. Oktober 2009,
8C_216/2009, E. 2).
5.1.
Unbestritten ist, dass sich bei der Beschwerdeführerin bereits anlässlich der in
zeitlicher Nähe zum Unfall, d.h. im Rahmen des Grundfalls, am 25. September 2015 im
Röntgeninstitut H._ durchgeführten MRT-Untersuchung des rechten Hüftgelenks ein
kleiner Labrumeinriss rechts antero-superior als organisches Substrat manifestiert
hatte (act. G 5.3). Dieser gelangte unverändert auch in der im Rahmen des Rückfalls
bei der Radiologie I._ veranlassten MRT-Bildgebung vom 28. Februar 2018 zur
Darstellung (act. G 5.9). Labrumrisse stellen zwar laut medizinischer Literatur eine
degenerative Erkrankung dar, doch stellt Dr. E._ zu Recht nicht in Frage, dass sie
auch als Folge eines Traumas auftreten können (vgl. dazu act. G 5.30; S. D.
Steppacher/M. Tannast/K. A. Siebenrock, Klinik und Poliklinik für Orthopädische
Chirurgie, Inselspital, Universität Bern, "Labrumläsionen des Hüftgelenks", in
Orthopädie und Unfallchirurgie up2date3 2008, S. 215 ff.; https://gelenk-klinik.de/
hueftgelenk/labrumlaesion-verletzung-der-gelenklippe-der-huefte.html#ursachen,
abgerufen am 9. Juni 2020; Alfred M. Debrunner, Orthopädie, Orthopädische Chirurgie,
5.2.
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4. Aufl. Bern 2005, S. 721. f., 953 f., 975; Roche Lexikon, Medizin, 5. Aufl. München
2003, S. 182). Ausserdem sind die am 19. Februar 2018 als Rückfall zum Unfall vom
26. Juni 2015 gemeldeten und seit 16. bzw. 20. Februar 2018 (fach)ärztlich
behandelten Hüftbeschwerden offensichtlich auf die Labrumläsion zurückzuführen. So
vermutete Dr. D._ im Untersuchungsbericht vom 20. März 2018 die Schmerzursache
im Labrumriss (act. G 5.11), und die Beschwerdeführerin trat am 17. Mai 2018 für eine
Hüft-Arthroskopie mit Labrumrefixation ex Trimmung rechts in die Klinik J._ ein (act.
G 5.20, G 5.21). Vor diesem Hintergrund ist eine Verursachung des Labrumrisses durch
den Unfall vom 26. Juni 2015 grundsätzlich in Betracht zu ziehen.
Dadurch, dass die Beschwerdegegnerin für die Folgen des Unfalls vom 26. Juni
2015 Leistungen erbrachte, anerkannte sie jedoch nicht bereits eine natürliche
Kausalität zur Labrumläsion rechts. Im Grundfall diagnostizierten die behandelnden
Ärzte Dr. B._ und Dr. C._ bei der Beschwerdeführerin eine Hüftgelenkskontusion
(act. G 5.4 ff., G 5.8). Als kontusionsbedingte Schäden zeigten sich in der MRT-
Bildgebung vom 25. September 2015 Bone bruise-Zonen des Femurkopfs und -halses
sowie in geringerem Ausmass des oberen und unteren Schambeinastes rechts (act. G
5.3). Bei einer Kontusion handelt es sich um eine Weichteilverletzung ohne strukturelle
Schädigung der Gelenke und Knochen, die nach der medizinischen Erfahrung - wie
auch von Dr. E._ in seiner versicherungsmedizinischen Stellungnahme vom 5.
November 2018 (act. G 5.27) festgestellt - ohne spezifische Behandlung innert kurzer
Zeit folgenlos ausheilt und bei der sich die damit verbundenen Beschwerden innert
kurzer Zeit demzufolge gänzlich zurückbilden (Debrunner, a.a.O., S. 412). Nach der
Erstbehandlung durch Dr. B._ am 3. September 2015 (act. G 5.8) konsultierte die
Beschwerdeführerin am 3. November und 1. Dezember 2015 Dr. C._, der im
Untersuchungsbericht vom 7. Dezember 2015 erklärte, dass keine Nachkontrolle mehr
erforderlich sei (act. G 5.4 f.). In der MRT-Bildgebung vom 28. Februar 2018 konnte
sodann kein Bone bruise mehr nachgewiesen werden (act. G 5.9). In den Akten sind
während rund drei Jahren bis zur Untersuchung durch Dr. B._ am 16. Februar 2018
(act. G 5.8) keine ärztlichen Untersuchungen oder Behandlungen mehr dokumentiert.
Aufgrund dieses Sachverhalts stellte Dr. E._ in der versicherungsmedizinischen
Stellungnahme vom 5. November 2018 schlüssig und überzeugend fest, dass
Kontusionen sowie Bone bruise folgenlos abheilten und dies auch bei der
Beschwerdeführerin der Fall sei (act. G 5.27). Während die Beschwerdegegnerin
unstreitig ihre Leistungspflicht für die vorgenannten vorübergehenden
Gesundheitsschäden anerkannt hat, kann dies nicht für den Labrumriss gelten. Zwar
war dieser bereits im Grundfall aktenkundig, doch wurde er in den damaligen ärztlichen
Berichten nie explizit als behandlungsbedürftig oder beschwerdeverursachend
5.3.
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6.
Nachfolgend ist mithin zu prüfen, ob der Labrumriss rechts im Bereich des rechten
Hüftgelenks der Beschwerdeführerin auf den Unfall vom 26. Juni 2015 zurückzuführen
ist. Die allgemeine Feststellung von Dr. E._ in der Stellungnahme vom 5. November
2018 (act. G 5.27), dass eine Labrumläsion respektive ein Labrumriss keinen spezifisch
traumatischen Befund darstelle, ist - wie bereits erwähnt (vgl. Erwägung 5.2) - zu
bestätigen. Insofern braucht es bei einem Gesundheitsschaden, der im Regelfall
krankheits- bzw. degenerativ bedingt ist, eindeutige Hinweise, damit - im Einzelfall -
eben nicht von einer krankheits- bzw. degenerativ bedingten, sondern von einer
traumatischen Gesundheitsschädigung ausgegangen werden kann. Entsprechend
beleuchtet Dr. E._ in seinen Stellungnahmen vom 5. November 2018 (act. G 5.27)
und 18. Februar 2019 (act. G 5.30) verschiedene Kausalitätskriterien, die nach seiner
Beurteilung mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit gegen eine
traumatische Verursachung der Labrumläsion rechts sprechen. Wie die nachfolgenden
Erwägungen zeigen, vermögen jedoch die Ausführungen von Dr. E._ nicht zu
überzeugen und ist in der Gesamtwürdigung der vorliegenden Akten davon
auszugehen, dass der Velosturz vom 26. Juni 2015 auf die rechte Hüfte mit dem
Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit den Labrumriss, der für die als
Rückfall gemeldeten Beschwerden verantwortlich ist, verursacht hat.
7.
diskutiert. Die Beschwerdegegnerin hatte im Grundfall keinen erkennbaren Anlass, den
natürlichen Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall vom 26. Juni 2015 und dem
Labrumriss näher zu prüfen und hat dies offensichtlich auch nicht getan. Demnach
bleibt es auch im Rückfallverfahren dabei, dass die Beschwerdeführerin die Beweislast
bezüglich des Nachweises des ursächlichen Zusammenhangs zwischen der rechten
Labrumläsion und dem Unfallereignis vom 26. Juni 2015 trägt. Gegebenenfalls hätte sie
deshalb auch die Folgen der Beweislosigkeit zu tragen (vgl. Erwägung 3.4).
7.1.
Dr. E._ diskutiert zunächst den Unfallmechanismus und die initiale
Unfalldiagnose, welche entscheidende Komponenten für die Beurteilung der
Kausalitätsfrage bilden. Laut Dr. E._ sind für einen traumatischen Labrumschaden ein
direktes Hochenergietrauma des Hüftgelenks, traumatische Hüftluxationen oder
bestimmte Konfigurationen von Azetabulumfrakturen gefordert. Er belegt seine
Feststellung anhand des von ihm mit seiner Stellungnahme vom 18. Februar 2019 (act.
7.1.1.
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G 5.30) eingereichten medizinischen Fachartikels (S. 220). Insbesondere die Luxation
und Subluxation werden auch in der weiteren medizinischen Literatur als
Unfallmechanismus bzw. Unfalldiagnose mehrfach beschrieben (Steppacher/Tannast/
Siebenrock, a.a.O.., S. 216, 220; Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, 267. Aufl.
Berlin/Boston 2017, S. 210 "Bankart-Läsion"; Roche Lexikon, a.a.O., S. 182;
Prometheus, LernAtlas der Anatomie, Allgemeine Anatomie und Bewegungssystem, 4.
Aufl., S. 264; Debrunner, a.a.O., S. 722). Dr. E._ stellt in der Stellungnahme vom 5.
November 2018 (act. G 5.27) nachvollziehbar fest, dass keine Hinweise für eine
Hüftluxation, eine Subluxation oder eine Fraktur im Azetabulumbereich bestehen
würden. Die behandelnden Ärzte Dr. B._ und Dr. C._ stellten jedoch als
Unfalldiagnose in Übereinstimmung mit einem Sturz vom Fahrrad eine direkte
Kontusion der rechten Hüfte (act. G 5.4 ff., G 5.8), welche an sich ein direktes
Hochenergietrauma bedeuten könnte. Die Aussage von Dr. E._, dass die Angabe
einer Kontusion für die Anerkennung eines durch ein Hochenergietrauma verursachten
und damit traumatischen Labrumrisses nicht ausreiche, vermag in Bezug auf den
konkreten Fall aus folgenden Gründen nicht zu überzeugen und ist damit nicht
genügend beweiskräftig.
Zunächst ist festzustellen, dass Dr. E._ Facharzt für Allgemeine Innere Medizin
ist und seine medizinische Tätigkeit laut FMH-Verzeichnis (https://www.doctorfmh.ch/,
abgerufen am 9. Juni 2020) einzig in versicherungsmedizinischer Beratung besteht. Für
die Würdigung des konkreten Falles, bei welchem es um eine orthopädische oder
orthopädisch-chirurgische Detailbeurteilung geht, verfügt er damit nicht über eine
genügende Qualifikation. Die Beweiskraft seiner Beurteilung ist dadurch bereits
geschmälert.
7.1.2.
Auf die Frage der Beschwerdeführerin in der Beschwerde vom 3. Dezember 2018
(act. G 1; vgl. auch act. G 5.1.29), aufgrund welcher Evidenz ein Labrumriss
ausschliesslich auf ein Hochenergietrauma zurückzuführen sei, antwortet Dr. E._ in
seiner Stellungnahme vom 18. Februar 2019 (act. G 5.30), dies entspreche einer
medizinischen Erfahrungstatsache und der Literatur und verweist wiederum auf den mit
der Stellungnahme eingereichten Fachartikel. Eine allgemeine, bundesgerichtlich und in
der Literatur anerkannte Erfahrungstatsache - vergleichbar mit jener im
Zusammenhang mit der Ursachenbeurteilung von Diskushernien (vgl. dazu RKUV 2000
Nr. U 379 S. 193, E. 2a mit Hinweisen; Urteil des Eidgenössischen
Versicherungsgerichts [EVG] vom 3. Oktober 2005, U 163/05, E. 3; BSK UVG-Hofer,
a.a.O., N 72 zu Art. 6 UVG; Rumo-Jungo/Holzer, a.a.O., S. 55 f.) - ist jedoch nicht
7.1.3.
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bekannt. Eine eigene Erfahrung kann Dr. E._ nicht vorweisen. Insofern ist die
Aussagekraft seiner Begründung gering.
Eine Beweisführung anhand medizinischer Literatur ist an sich zulässig.
Beigezogene Fachartikel müssen inhaltlich jedoch einerseits schlüssig und zuverlässig
sein und vor allem auch eine geeignete Grundlage für die Beurteilung der sich
stellenden medizinischen Frage bilden. Sie müssen bezogen auf den konkreten Fall die
ärztlichen Schlussfolgerungen überprüf- und nachvollziehbar machen. Das einzige Mal,
wo im Fachbeitrag von Steppacher/Tannast/Siebenrock (a.a.O.) ein
Hochenergietrauma überhaupt erwähnt wird, ist auf S. 220. Dort heisst es: "Die
offensichtlichste Form eines Labrumschadens ist die Labrumavulsion beim direkten
Hochenergietrauma des Hüftgelenks". Ein solcher Labrumabriss, der auch noch häufig
mit einem ossären Ausriss des Azetabularrandes kombiniert ist, wurde bei der
Beschwerdeführerin unstreitig nie diagnostiziert. Vielmehr wurde bei ihr - wie bereits in
Erwägung 5.3 erwähnt - ein kleiner Labrumeinriss rechts antero-lateral zeitnah zum
Unfall bildgebend festgestellt (act. G 5.3) und nach der Rückfallmeldung bildgebend
bestätigt (act. G 5.9). Dass dafür ein Hochenergietrauma vorausgesetzt wäre - wie Dr.
E._ behauptet - ist dem von ihm eingereichten Fachbeitrag nirgends zu entnehmen.
Als Ursache für einen Labrumeinriss dürfte ein Sturz direkt auf die rechte Hüfte, von
dem die behandelnden Ärzte Dr. B._ (act. G 5.8), Dr. C._ (act. G 5.4 ff.) und Dr.
D._ (act. G 5.10) ausgingen, ohne Weiteres ausreichen. So lässt sich beispielsweise
dem Beitrag der beiden Fachärzte für Orthopädie und Unfallchirurgie Dr. med. F._
und Dr. med. G._ "Labrumläsion (Verletzung der Gelenklippe der Hüfte)" entnehmen,
dass ein solcher Schaden nur schon durch falsche Bewegungen, die mit einer Rotation
der Hüfte einhergehen - typischerweise bei sportlicher Aktivität - sowie durch
Verletzungen und Krankheiten, welche den Knochen oder den Knorpel des Hüftgelenks
schädigen, entstehen kann (https://gelenk-klinik.de/ hueftgelenk/labrumlaesion-
verletzung-der-gelenklippe-der-huefte.html., abgerufen am 9. Juni 2020).
7.1.4.
Nach dem Sturz konnten im Rahmen der MRT-Untersuchung vom 25.
September 2015 in der Rodiag Bone bruise-Zonen des Femurkopfs und -halses sowie
in geringerem Ausmass des oberen und unteren Schambeinastes rechts erhoben
werden (act. G 5.3). Angesichts des in Erwägung 7.1.4 Gesagten, vermögen auch die
Ausführungen von Dr. E._ zu den Ödemzonen eine traumatische Verursachung des
Labrumeinrisses bei der Beschwerdeführerin nicht zu widerlegen. Dr. E._ erklärt in
seiner Stellungnahme vom 18. Februar 2019 (act. G 5.30), dass Ödemzonen
unspezifisch seien und sowohl überlastungsbedingt als auch traumatisch bedingt
auftreten könnten. Bei einem Trauma könnten sie zwar durchaus ein Hinweis für eine
7.1.5.
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relevante Krafteinwirkung sein, doch müssten für einen traumatischen Labrumriss
zusätzlich Frakturen oder Zeichen einer Luxation bestehen, welche er, wie bereits
erwähnt - in Übereinstimmung mit den vorliegenden medizinischen Akten,
insbesondere dem MRT-Untersuchungsbericht vom 25. September 2015 (act. G 5.3) -,
bei der Beschwerdeführerin als nicht gegeben bezeichnet. Dasselbe gilt für den von Dr.
E._ zusätzlich geforderten sofortigen Funktionsverlust im Hüftbereich. Wie gesagt, ist
jedoch im vorliegenden Fall kein Labrumabriss, sondern (nur) ein Labrumeinriss zu
beurteilen. Dass die Forderungen von Dr. E._ auch bei einem Labrumeinriss gelten,
ist in keiner Weise belegt. So ist jedenfalls darauf hinzuweisen, dass noch drei Monate
nach dem Unfall vom 26. Juni 2015 Bone bruise-Zonen (Ödemzonen) nachweisbar
waren (vgl. act. G 5.3), was auch in Übereinstimmung mit Dr. E._ ein Hinweis dafür
ist, dass das Knorpel- und Knochengewebe im Bereich des Hüftgelenks signifikant in
Mitleidenschaft gezogen worden ist.
7.2.
Laut Dr. E._ ist ausserdem das Alter der Beschwerdeführerin von 47 Jahren
kein überzeugendes Kriterium für einen traumatischen Labrumschaden. Auch
diesbezüglich verweist er auf den fachärztlichen Artikel von Steppacher/Tannast/
Siebenrock (a.a.O., S. 216), wonach Labrumläsionen beim jungen Patienten
alarmierend seien. Heutzutage werde von einer Prävalenz von ca. 10 - 15 % in der
jungen Bevölkerung ausgegangen. Weiter führt Dr. E._ aus, dass Labrumläsionen bei
fortgeschrittenen Arthrosen des Hüftgelenks Bestandteil der degenerativen
Veränderungen und meist ein chronisch degenerativer Prozess seien. Entsprechend ist
dem fachärztlichen Artikel von Steppacher/Tannast/Siebenrock (a.a.O., S. 216) zu
entnehmen, dass Labrumläsionen offensichtlich im Endstadium der Koxarthrose
auftreten würden, weshalb in früheren Studien auch eine erhöhte Prävalenz in der
älteren Personengruppe gefunden worden sei.
7.2.1.
Die Stichhaltigkeit der obigen epidemiologischen Ausführungen bzw. die von Dr.
E._ daraus gezogene Schlussfolgerung für den konkreten Fall - das Alter der
Beschwerdeführerin beweise keinen traumatischen Labrumschaden - ist fraglich. Die
Bezugnahme auf die Prävalenz von Labrumläsionen in der jungen Bevölkerung ist
lediglich eine allgemeine statistische Feststellung mit einem Aussageinhalt, aus dem
sich keine offenkundig überzeugende Erkenntnis für den konkreten Fall gewinnen lässt.
Die Prävalenz in der jungen Bevölkerung mag zwar alarmierend sein, doch ist die
Beschwerdeführerin weder eine junge Patientin noch ist eine Prävalenz von 10 bis 15%
ein Wert, der in Bezug auf die Beschwerdeführerin eine traumatische Labrumläsion
7.2.2.
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praktisch ausschliessen würde. Festzustellen ist aber vor allem auch, dass sich bei der
Beschwerdeführerin im Rahmen der MRT-Untersuchung vom 25. September 2015 (act.
G 5.3) keine Coxarthrose gezeigt hatte. Erst in der MRT-Untersuchung vom 28. Februar
2018 (act. G 5.9) hat sich eine femoroazetabuläre Chondropathie dorsal, jedoch nur
eine leichte (Grad 1-2), gezeigt. Vor diesem Hintergrund kann in Bezug auf die
Beschwerdeführerin eigentlich sogar gefolgert werden, dass sich bei ihr die
epidemiologischen Erkenntnisse glücklicherweise nicht bestätigt haben. Die
vorgenannten epidemiologischen Erkenntnisse lassen durchaus voneinander
abweichende Gesundheitszustände zu und es muss in Bezug auf die
Beschwerdeführerin gestützt auf das Beurteilungskriterium der Epidemiologie nicht mit
dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit von einer degenerativ
bedingten Labrumläsion ausgegangen werden.
In der Gesamtwürdigung der vorliegenden Akten und der Erwägungen 7.1 f. ist
festzustellen, dass die Ausführungen von Dr. E._ nicht darzulegen vermögen,
weshalb der am 25. September 2015 objektivierte Labrumeinriss rechts antero-
superior (act. G 5.3) und der in der MRT-Bildgebung vom 28. Februar 2018 (act. G 5.9)
weiterhin beschriebene knorpelseitige Labrumriss kranioventral keine Verletzungsfolge
des Unfalls vom 26. Juni 2015 darstellt. Dr. D._ spricht sich im Bericht vom 20. März
2018 (act. G 5.11) eindeutig für einen traumatisch bedingten Labrumeinriss aus. Er
erklärt seine Ansicht überzeugend damit, dass in den durchgeführten
kernspintomographischen Bildgebungen kein femoroazetabuläres Impingement
sichtbar gewesen sei, welches auch laut Dr. E._ ursächlich für eine Labrumläsion
hätte sein können (vgl. dazu auch Steppacher/Tannast/Siebenrock, a.a.O., S. 216,
218), aber im Falle der Beschwerdeführerin nicht vorliege.
7.3.
Anzufügen ist abschliessend, dass die zeitliche Abfolge nur in solchen Fällen einen
ungenügenden Beweis für eine Unfallkausalität darstellt (vgl. dazu die grundsätzliche
Untauglichkeit der Beweismaxime "post hoc ergo propter hoc" [BSK UVG-Hofer,
a.a.O., N 67 zu Art. 6 UVG; Alfred Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht,
2. Aufl. Berlin 1989, S. 460 Fn 1205; Kieser, a.a.O., N 96 zu Art. 4 ATSG; BGE 119 V
341 f. E. 2b/bb, SVR 2009 UV Nr. 13, 8C_590/2007, S. 52, E. 7.2.4, sowie SVR 2008
UV Nr. 11, U 290/06, S. 34, E. 4.2.3, je mit Hinweisen), in denen das Vorliegen einer
strukturellen Verletzung mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit
verneint werden kann. Im vorliegenden Fall wurde jedoch bei der Beschwerdeführerin
nach dem Unfall vom 26. Juni 2015 ein Labrumeinriss radiologisch objektiviert (act. G
5.3) und lässt eine Gesamtbetrachtung im Sinne der vorangegangenen Erwägungen die
überwiegend wahrscheinliche Schlussfolgerung einer traumatischen Verursachung des
7.4.
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8.
Im Sinn der vorstehenden Erwägungen ist die Beschwerde gutzuheissen.
Gerichtskosten sind keine zu erheben (Art. 61 lit. a ATSG).