Decision ID: 9c2c2399-8f1b-4bba-b5db-aeecf3c62b24
Year: 2006
Language: de
Court: ZH_SVG
Chamber: ZH_SVG_001
Canton: ZH
Region: Zürich
Law Area: social_law

Sachverhalt:
1.
1.1 Der am 25. März 1996 geborene S._ wurde von seiner Mutter erstmals am 17. Dezember 2002 wegen einer Sprachentwicklungsverzögerung bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug (Logopädie) angemeldet (Urk. 7/36). Mit Verfügungen vom 4. März 2003 (Urk. 7/15) und 14. Juni 2004 (Urk. 7/14) wurde dem Versicherten Kostengutsprache für Sonderschulmassnahmen im Sinne einer Sprachheilbehandlung erteilt.
1.2 Im Februar 2005 meldete die Mutter S._ aufgrund eines frühkindlichen POS (Psychoorganisches Syndrom) erneut zum Leistungsbezug (Medizinische Massnahmen) bei der Invalidenversicherung an (Urk. 7/28). Nach erfolgten Abklärungen (Urk. 7/13, Urk. 7/16-20) wies die IV-Stelle das Leistungsbegehren bezüglich medizinischer Massnahmen mit Verfügung vom 12. Juli 2005 ab (Urk. 7/12) und hielt daran mit Einspracheentscheid vom 14. Oktober 2005 fest (Urk. 8 = Urk. 7/5).
2. Gegen den Einspracheentscheid vom 14. Oktober 2005 erhob die SWICA Krankenversicherung, Winterthur, mit Eingabe vom 16. November 2005 Beschwerde und stellte folgende Anträge:
„1. Es sei der Einspracheentscheid der SVA Zürich vom 14.10.05 aufzuheben und die IV-Stelle Zürich zu verpflichten, die Kosten der medizinischen Massnahmen im Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen Ziff. 404 GgV ab Januar 2005 sowie die Kosten der vorgängigen Abklärungen ab November 2004 zu übernehmen.
2. Eventualiter sei der Einspracheentscheid der SVA Zürich vom 14.10.05 aufzuheben und die IV-Stelle Zürich zu verpflichten, mittels einem fachärztlichen externen medizinischen Gutachten die Frage zu klären, ob und gegebenenfalls seit wann ein behandlungsbedürftiges Geburtsgebrechen i.S. von Ziff. 404 GgV vorliegt.“
Mit Beschwerdeantwort vom 13. Januar 2006 schloss die IV-Stelle auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 6). Am 19. Januar 2006 erging die Verfügung mit der S._ (gesetzlich vertreten durch die Mutter) zum Prozess beigeladen wurde (Urk. 8). Mit Verfügung vom 17. Februar 2006 (Urk. 11) wurde von Dr. med. B._, Oberärztin, Kinder- und Jugendpsychiatrischer Dienst des Kantons Zürich (KJPD) ein ergänzender Bericht eingeholt (Urk. 14/1-2). Dieser wurde den Parteien mit Verfügung vom 30. März 2006 zur Stellungnahme zugestellt (Urk. 16). Mit Verfügung vom 19. Mai 2006 wurde der IV-Stelle die Stellungnahme der SWICA Krankenversicherung (Urk. 18) zugestellt und der Schriftenwechsel als geschlossen erklärt (Urk. 19).

Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG) notwendigen medizinischen Massnahmen (Art. 13 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung, IVG). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (Art. 13 Abs. 2 IVG).
Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 Satz 1 der Verordnung über Geburtsgebrechen, GgV). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (Art. 1 Abs. 1 GgV). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufgeführt. Das Eidgenössische Departement des Innern kann die Liste jährlich anpassen, sofern die Mehrausgaben einer solchen Anpassung für die Versicherung insgesamt drei Millionen Franken pro Jahr nicht übersteigen (Art. 1 Abs. 2 GgV). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV).
1.2 Für die Annahme einer Leistungspflicht der Invalidenversicherung aufgrund von Art. 13 IVG genügt nach konstanter Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in beweisrechtlicher Hinsicht, dass es ein Facharzt oder eine Fachärztin zumindest für wahrscheinlich hält, es liege ein im Anhang der GgV enthaltenes Gebrechen vor (BGE 100 V 108 Erw. 2 in fine).
1.3 Als Geburtsgebrechen gemäss Ziffer 404 GgV Anhang gelten kongenitale Hirnstörungen mit vorwiegend psychischen und kognitiven Symptomen bei normaler Intelligenz (kongenitales infantiles Psychosyndrom, kongenitales hirndiffuses psychoorganisches Syndrom, kongenitales hirnlokales Psychosyndrom), sofern sie mit bereits gestellter Diagnose als solche vor Vollendung des 9. Altersjahres behandelt worden sind.
Nach der verordnungskonformen Verwaltungspraxis (vgl. hierzu BGE 122 V 114 f. Erw. 1b) gelten die Voraussetzungen von Ziffer 404 GgV Anhang als erfüllt, wenn vor Vollendung des 9. Altersjahres mindestens Störungen des Verhaltens im Sinne krankhafter Beeinträchtigung der Affektivität oder der Kontaktfähigkeit, des Antriebs, des Erfassens (perzeptive, kognitive oder Wahrnehmungsstörungen), der Konzentrationsfähigkeit sowie der Merkfähigkeit ausgewiesen sind. Diese Symptome müssen kumulativ nachgewiesen sein, wobei sie nicht unbedingt gleichzeitig, sondern sukzessive auftreten können. Werden bis zum 9. Geburtstag nur einzelne der erwähnten Symptome ärztlich festgestellt, sind die Voraussetzungen für Ziffer 404 GgV Anhang nicht erfüllt (Rz 404.5 des Kreisschreibens über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen, KSME, Stand November 2005).
2.
2.1 Strittig und zu prüfen ist, ob beim Versicherten das Geburtsgebrechen im Sinne von Ziffer 404 GgV Anhang vorliegt.
2.2 Die Beschwerdegegnerin verneinte trotz rechtzeitig vor Vollendung des 9. Altersjahres diagnostiziertem POS das Vorliegen der Kriterien, da das Verhalten des Versicherten weder in der Affektivität noch in der Kontaktfreudigkeit als krankhaft zu qualifizieren sei (Urk. 2, Urk. 6).
2.3 Demgegenüber machte die Beschwerdeführerin geltend, dass gemäss den Berichten von Dr. B._ sowohl die Diagnose POS als auch die Voraussetzungen gemäss Rz 404.5 KSME gegeben seien, insbesondere werde auch eine deutliche Beeinträchtigung der Kontaktfähigkeit erwähnt (Urk. 1 S. 7 Ziff. 10, Urk. 18).
3.
3.1 Dr. med. C._, Arzt für Allgemeine Medizin FMH, diagnostizierte am 12. April 2005 eine hyperkinetische Störung sowie einen Verdacht auf Absenzen-Epilepsie (Urk. 7/20 S. 1 lit. A). Er berichtete, aufgrund von gelegentlich beobachteten Absenzen habe er eine neurologische Abklärung bei Dr. D._ in die Wege geleitet (Urk. 7/20 S. 2 lit. D).
3.2 Dr. med. D._, Spezialarzt FMH für Neurologie, diagnostizierte am 10. Mai 2005 einen Verdacht auf epileptisch bedingte Absenzen und empfahl eine genauere Abklärung im Schweizerischen Epilepsie-Zentrum (Urk. 7/19/1).
3.3 Die behandelnden Ärzte des Schweizerischen Epiliepsie-Zentrums stellten am 31. Mai 2005 folgende Diagnosen (Urk. 7/18/2 S. 1):
-
Anamnestisch beschriebene Abwesenheitszustände mit Verdacht auf Absenceepilepsie (ICD-10: G40.8)
-
Attention deficit hyperactivity disorder (ICD-10: F90.0).
Sie hielten fest, dass S._ nach Angaben der Eltern in der Schule sehr gut integriert sei und viele Freunde habe. Zudem besuche er regelmässig den örtlichen Fussballclub. Aus ihrer Sicht sei eine stationäre Behandlung und Diagnostik in ihrem Zentrum sinnvoll (Urk. 7/18/2 S. 2).
3.3.2 Nachdem S._ vom 30. Mai bis 10. Juni 2005 im Schweizerischen Epilepsie-Zentrum hospitalisiert gewesen war, stellten die behandelnden Ärzte folgende Diagnosen (Urk. 3/4 S. 1):
-
Nicht-epileptische motorische Tics mit Augenverdrehen, Grimassieren und Kopfnicken (ICD-10: F95.1)
-
Einfache Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung (ICD-10: F90.0).
Sie berichteten, die Diagnose nicht-epileptischer Tics mit Augenverdrehen, Grimassieren und Kopfnicken habe anhand der klinischen Beobachtung sowie den Ergebnissen der Langzeit-EEG-Abteilungen gestellt werden können. Es bestünde derzeit kein Hinweis auf ein zerebrales Anfallsleiden, weshalb auch keine Indikation für eine medikamentöse antikonvulsive Therapie bestehe. Eine neuropsychologische Abklärung sei im September 2004 im KJPD erfolgt und nicht wiederholt worden (Urk. 3/4 S. 1).
3.4 Dr. med. E._ vom Regionalen Ärztlichen Dienst der Beschwerdegegnerin hielt am 7. Juli 2005 fest, ein Geburtsgebrechen im Sinne von Ziff. 404 GgV Anhang sei nicht ausgewiesen und ein solches im Sinne von Ziff. 387 GgV Anhang ausgeschlossen worden. Die für die Anerkennung notwendigen Verhaltensstörungen seien nicht vorhanden; im Bericht des Schweizerischen Epilepsie-Zentrums werde geschildert, dass S._ bestens integriert sei, viele Freunde habe und Mitglied des Fussballclubs sei. Hinzu komme, dass auch vor Vollendung des neunten Lebensjahres keine diesbezügliche Behandlung stattgefunden habe (Urk. 3/5).
3.5
3.5.1 Dr. B._ vom KJPD stellte in ihrem Bericht vom 5. August 2005 folgende Diagnosen (Urk. 7/16/2 lit. A):
-
Hirnorganische Funktionsstörung (F07.9)
-
Hyperkinetische Störung (F90.0; Diagnose gestellt am 27. Januar 2005)
-
Motorische Ticstörung (F95.1; Diagnose gestellt am 10. Juni 2005).
Dr. B._ gab an, der Gesundheitszustand wirke sich seit Beginn der Schulzeit auf den Schulbesuch aus. Es liege das Geburtsgebrechen im Sinne von Ziffer 404 GgV Anhang vor. Der Gesundheitszustand sei besserungsfähig und die spätere Eingliederung ins Berufsleben könne durch medizinische Massnahmen ganz erheblich verbessert werden (Urk. 7/16/2 lit. B und C).
S._ sei in der Klasse zunehmend durch seine erheblichen Konzentrationsschwierigkeiten und sein clowneskes, oft störendes Verhalten und seine starke Ablenkbarkeit aufgefallen. Er fasse in der Zweiersituation sehr schnell Vertrauen, sei gesprächig und voller Ideen. Er zeige ein vermindertes Durchhaltevermögen trotz grosser Motivation zur Mitarbeit, eine eingeschränkte Konzentrationsfähigkeit, rasche Ermüdung und erhöhte motorische Unruhe, die bei Ermüdung noch weiter zunehme (Urk. 7/16/3 S. 1 Ziff. 1). Dr. B._ bestätigte, dass der Intelligenzquotient höher als 75 sei (Urk. 7/16/3 S. 1 Ziff. 2).
Sie berichtete, dass die fünf nachfolgend genannten Störungen eindeutig ausgewiesen seien: Es bestehe eine deutliche, zur Anmeldung führende Beeinträchtigung der Kontaktfähigkeit in der Schule mit allmählichem Aussenseitertum. Der Beschwerdeführer beginne unter der Situation auch zunehmend zu leiden, was die Verhaltensauffälligkeiten noch verstärke. Die im Frühjahr neu aufgetretene Ticstörung werde durch diese affektive Komponente verstärkt. Sodann bestehe eine deutliche hyperkinetische Störung mit motorischer Unruhe und erhöhtem Bewegungsbedarf sowie eine Störung des Erfassens und Erkennens im Sinne stark eingeschränkter einzelheitlicher und serieller Fähigkeiten sowie der visuomotorischen Koordination. Zudem bestünden ausgeprägte Konzentrationsstörungen: Im TAP zeige der Versicherte ausgeprägte Schwankungen in der Bearbeitungszeit einzelner Test-Items mit weit überdurchschnittlich vielen Fehlern oder Auslassungen, deutlich impulsivem und unkonzentriertem Arbeiten. Besondere Schwächen bestünden im Bereich der geteilten Aufmerksamkeit, der akustischen Vigilanz und der Impulskontrolle (Reaktionswechsel). Schliesslich bestehe eine deutliche Schwäche der akustischen Merkfähigkeit (Urk. 7/16/3 S. 1 Ziff. 3).
Dr. B._ hielt überdies fest, das infantile POS sei vom KJPD am 17. Januar 2005 abschliessend diagnostiziert und seit dem 27. Januar 2005 auch kinderpsychiatrisch behandelt worden (Urk. 7/16/3 S. 1 Ziff. 4). Das infantile POS sei angeboren, da es nicht durch Hirnerkrankung, Unfall oder psychische Ursachen bedingt sei (Urk. 7/16/3 S. 1 Ziff. 5). Die von der Invalidenversicherung zu übernehmenden Massnahmen seien eine ärztliche, kinderpsychiatrische Behandlung mit Ritalin-Versuch, Einzelpsychotherapeutische Sitzungen und ärztliche Beratung der Eltern, voraussichtlich über mehrere Jahre. Die Indikation zur Psychotherapie sei derzeit noch nicht gegeben, da zuerst die Effekte der Ritalin-Behandlung und die Auswirkungen der getroffenen schulischen Massnahmen abgewartet werden müssten. Zu einem späteren Zeitpunkt sei eine Psychotherapie möglicherweise indiziert (Urk. 7/16/3 S. 1f. Ziff. 6).
3.5.2 Auf Anfrage des Gerichts erklärte Dr. B._, sie habe das infantile POS nicht unter den Diagnosen aufgeführt, da die Diagnosen nach dem gebräuchlichen internationalen diagnostischen Codierungssystem (ICD-10) gestellt würden und dieses nicht über eine Diagnose „infantiles Psychosyndrom“ verfüge, die genau den Kriterien dieser Diagnose gemäss Ziff. 404 GgV Anhang entspreche. Innerhalb des KJPD werde das kongenitale infantile Psychosyndrom gemäss Ziff. 404 GgV Anhang mittels der ICD-10 Codierung F07.9 bezeichnet und im Falle einer gleichzeitig vorliegenden hyperkinetischen Störung mit F90.0 (Urk. 14/1 S. 1 f. Ziff. 2).
Bezüglich der Diskrepanz zur Einschätzung des Schweizerischen Epilepsie-Zentrums hinsichtlich der Kontaktfähigkeit des Versicherten gab Dr. B._ an, es bestehe eine Differenz in der Art, wie die Eltern einerseits und die Lehrerinnen andererseits S._ Kontaktfähigkeit in der Schule einschätzten. Um S._ nicht kränker zu machen als er eigentlich sei, und im Vergleich mit seinem vom Wesen her viel introvertierteren Bruder, meinten seine Eltern die soziale Integration als gut bezeichnen zu können. Die anamnestischen Angaben der Eltern seien jedoch durch die Angaben der erfahrenen Lehrpersonen zu objektivieren. Die Lehrerinnen schätzten den Versicherten als „von Anfang an auffällig“ ein und berichteten über eine „zunehmende Verstärkung der von Anfang an bestehenden aggressiven Verhaltensauffälligkeiten“, die sie auf „das ständige Versagen“ zurückführten. Ausserdem sei der Versicherte „zusätzlich oft hinterrücks“ und merke zusehends nicht, wenn er grob werde, ihm die Hand ausrutsche, er laut werde oder drein rede und dass sich die Konflikte mit den Klassenkameraden immer mehr zuspitzten. Es handle sich somit um eine Diskrepanz in der Wahrnehmung respektive in der Darstellung der sozialen Kontaktfähigkeit seitens der Eltern und der Lehrerinnen, welche auf die unterschiedliche Perspektive der jeweiligen Beobachtenden zurückzuführen sei, sowie auf die Tendenz der Eltern, Einschränkungen von S._ vor dem Hintergrund ihrer unterstützenden Haltung und insbesondere im nicht objektiven Vergleich mit seinem älteren Bruder weniger kritisch einzuschätzen (Urk. 14/1 S. 2 Ziff. 3).
3.5.3 Im beigelegten Untersuchungsbericht des KJPD vom Januar 2005 wurden ebenfalls eine hirnorganische Funktionsstörung (ICD-10: F07.9) sowie eine einfache Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung (ICD-10: F90.0) diagnostiziert (Urk. 14/2 S. 3 Ziff. 4.1).
4.
4.1 Vorliegend ist für die Beurteilung des Leistungsanspruchs entscheidend, ob beim Versicherten eine krankhafte Beeinträchtigung der Affektivität oder der Kontaktfähigkeit vorliegt. Diese Frage lässt sich aufgrund der vom Gericht bei Dr. B._ im Rahmen des Beschwerdeverfahrens eingeholten Stellungnahme nunmehr beantworten.
Zwar trifft es zu, dass im Bericht des Schweizerischen Epilepsie-Zentrums unter „Soziales“ angegeben worden war, nach Angaben der Eltern sei der Versicherte sehr gut integriert, habe viele Freunde und besuche regelmässig den örtlichen Fussballclub (Urk. 7/18/2 S. ). Dabei handelt es sich jedoch, wie ausdrücklich angegeben, um Angaben der Eltern und nicht um Feststellungen einer Fachperson. Wie Dr. B._ in überzeugender Weise dargelegt hat (vgl. vorstehend Erw. 3.5.2), rührt die Diskrepanz in der Einschätzung des Schweizerischen Epilepsie-Zentrums daher, als die Eltern und die Lehrerinnen S._ Kontaktfähigkeit in der Schule unterschiedlich einschätzten. Um S._ nicht kränker zu machen als er eigentlich sei, und im Vergleich mit seinem vom Wesen her viel introvertierteren Bruder, meinten seine Eltern die soziale Integration als gut bezeichnen zu können. Die Lehrerinnen hingegen schätzten den Versicherten als „von Anfang an auffällig“ ein und berichteten über eine „zunehmende Verstärkung der von Anfang an bestehenden aggressiven Verhaltensauffälligkeiten“, die sie auf „das ständige Versagen“ zurückführten. Es ist somit davon auszugehen, dass es sich bei der unterschiedlichen Einschätzung um eine Diskrepanz in der Wahrnehmung respektive in der Darstellung der sozialen Kontaktfähigkeit seitens der Eltern einerseits und der Lehrerinnen sowie Dr. B._ andererseits handelt, welche von Dr. B._ hinreichend erklärt wurde.
Nach dem Gesagten ist eine krankhafte Beeinträchtigung der Affektivität oder der Kontaktfähigkeit beim Versicherten nach überwiegender Wahrscheinlichkeit zu bejahen.
4.2 Da auch die weiteren Voraussetzung von Ziffer 404 GgV Anhang erfüllt sind und die Diagnose als solche vor Vollendung des 9. Altersjahres behandelt worden ist (vgl. Urk. 14/2 S. 3 Ziff. 4.1, Urk. 7/16/2 lit. A, Urk. 7/16/3 S. 1 Ziff. 4), was von der Beschwerdegegnerin nicht bestritten wird, ist das vorliegende Leiden als Geburtsgebrechen im Sinne von Ziffer 404 GgV Anhang anzuerkennen. Die Kosten der in diesem Zusammenhang notwendigen medizinischen Massnahmen sind demnach in Rahmen der gesetzlichen Bestimmungen zu vergüten, was diesbezüglich zur Aufhebung des angefochtenen Einspracheentscheids und zur Gutheissung der Beschwerde führt.
5.
5.1 Die Beschwerdeführerin beantragt sodann die Kostenübernahme der vorgängigen Abklärungen ab November 2004 (Urk. 1 S. 2 Ziff. I/1.)
5.2 Gemäss Art. 78 Abs. 3 der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV) werden Kosten von Abklärungsmassnahmen von der Versicherung getragen, wenn die Massnahmen durch die IV-Stelle angeordnet wurden oder, falls es an einer solchen Anordnung fehlt, soweit sie für die Zusprechung von Leistungen unerlässlich waren oder Bestandteil nachträglich zugesprochener Eingliederungsmassnahmen bilden.
Nach Rz 404.6 KSME sind erstmalige Abklärungen von der IV nicht anzuordnen, da die adäquate Behandlung eine bereits gestellte Diagnose voraussetzt. Die Behandlungskosten werden ab gestellter Diagnose übernommen. Hingegen können Abklärungskosten rückwirkend im Rahmen von Art. 78 Abs. 3 IVV übernommen werden, wenn das Vorliegen des Geburtsgebrechens vor Erreichen der Altersgrenze mit überwiegender Wahrscheinlichkeit festgestellt wird (Rz 404.7 KSME).
5.3 Das Eidgenössische Versicherungsgericht hat sich mit Urteil vom 19. August 2004 in Sachen Q._, I 508/03, einlässlich mit der Frage befasst, ab welchem Zeitpunkt die Abklärungskosten bei diagnostiziertem POS von der Invalidenversicherung zu übernehmen sind. Es ist dabei zum Schluss gekommen, dass das Datum der erstmaligen gestellten Diagnose gemäss Ziff. 404 GgV Anhang eine Anspruchsvoraussetzung nicht nur in dem Sinne darstellt, als sie vor dem 9. Altersjahr erfolgt sein muss, sondern auch einen allfälligen Leistungsbeginn der IV festlegt. Damit kann die Invalidenversicherung nicht verpflichtet werden, für vor dem Diagnosedatum liegende Zeitspannen Leistungen nach dieser Ziffer zu erbringen (Erw. 3.6).
Demnach ist die Beschwerde in Bezug auf die Übernahme von Abklärungskosten seit November 2004 abzuweisen.