Decision ID: c68ea5ca-38f6-4694-9ef7-9a3401f7745c
Year: 2016
Language: de
Court: SG_KGN
Chamber: SG_KGN_999
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

Sachverhalt
A.
A.a A._ wurde im Oktober 2007 unter Hinweis auf ein Geburtsgebrechen zum Bezug
von Leistungen der Invalidenversicherung angemeldet (IV-act. 2). Das Ostschweizer
Kinderspital berichtete im November 2007, die Versicherte leide an einer cerebralen
Bewegungsstörung, an einer Microcephalie und an einer allgemeinen
Entwicklungsverzögerung (IV-act. 12). Am 19. August 2010 beantragte Dr. med. B._
die Vergütung der medizinischen Pflege im Umfang von maximal 15 Stunden pro
Woche für die Zeit ab dem 21. Mai 2010 (IV-act. 128). Am 29. Oktober 2010 teilte die
IV-Stelle der Versicherten mit, dass sie die Kosten der medizinischen Pflege für die Zeit
vom 21. Mai 2010 bis zum 31. Dezember 2010 im Umfang von maximal 15 Stunden
pro Woche übernehme (IV-act. 140).
A.b Am 31. März 2011 teilte die IV-Stelle der Versicherten mit (IV-act. 158), dass sie
auch für die Zeit vom 1. Januar 2011 bis zum 30. April 2011 die Kosten der
medizinischen Pflege im Umfang von maximal 15 Stunden pro Woche vergüte.
Aufgrund einer neuen Regelung müsse der Anspruch für die Zeit ab dem 1. Mai 2011
neu geprüft werden. Der Entscheid werde sobald als möglich folgen. Am selben Tag
fragte sie Dr. B._ an, ob die medizinische Pflege nicht auch von den Eltern der
Versicherten durchgeführt werden könne (IV-act. 159). Am 13. April 2011 antwortete Dr.
B._ (IV-act. 162), die Beantwortung dieser Frage sei in keiner Weise geeignet, die
Indikation von pflegerischen Massnahmen zu beurteilen. Er habe den Schweizerischen
Kinderspitex Verein gebeten, ausführlich zur Pflegeindikation Stellung zu nehmen. Am
26. April 2011 reichte er einen Pflegebericht des Schweizerischen Kinderspitex Vereins
ein; er hielt fest, dass die Versicherte auf die medizinische Pflege im bisherigen Umfang
angewiesen sei (IV-act. 169). Mit einem Vorbescheid vom 24. Juni 2011 teilte die IV-
Stelle der Versicherten mit, dass sie für die Zeit vom 1. Juli 2011 bis zum 30. Juni 2012
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maximal vier Stunden pro Monat für die medizinische Pflege vergüten werde; für die
Zeit bis zum 30. Juni 2011 würden die Kosten der Pflege im bisherigen Umfang
übernommen (IV-act. 175). Am 13. September 2011 erliess sie eine gleichlautende
Verfügung (IV-act. 206).
B.
B.a Am 14. Oktober 2011 liess die Versicherte (nachfolgend: die Beschwerdeführerin)
eine Beschwerde gegen die Verfügung vom 13. September 2011 erheben (act. G 1). Ihr
Vertreter beantragte die Vergütung der Kosten für die medizinische Pflege im
bisherigen Umfang über den 30. Juni 2011 hinaus. Zur Begründung führte er an, das
IV-Rundschreiben Nr. 297, auf das sich die angefochtene Verfügung stütze, sei
gesetzwidrig. Im Rahmen einer Beschwerdeergänzung beantragte die neue
Rechtsvertreterin der Beschwerdeführerin am 20. Januar 2016 (act. G 23), dass die IV-
Stelle (nachfolgend: die Beschwerdegegnerin) verpflichtet werde, für den Zeitraum vom
1. Juli 2011 bis zum 31. Dezember 2015 den gesamten tatsächlich angefallenen
Pflegeaufwand zu vergüten und für die Zeit ab dem 1. Januar 2016 eine neue
Verfügung zu erlassen, die dem tatsächlichen Pflegebedarf entspreche. Weiter sei
festzustellen, dass zur Bestimmung der medizinischen Qualifikation „die Verordnung
325.11“ für die Beschwerdegegnerin und deren Aufsichtsbehörde (das Bundesamt für
Sozialversicherungen) verbindlich sei. Schliesslich sei festzustellen, dass nicht der im
IV-Rundschreiben Nr. 297 genannte, sondern ein den tatsächlichen Kosten
entsprechender Tarif anzuwenden sei. Zur Begründung führte sie aus, der tatsächliche
Pflegeaufwand betrage über 655 Minuten pro Tag beziehungsweise über 76 Stunden
pro Woche. Die Eltern der Beschwerdeführerin hätten also bereits bisher über 80
Prozent der Pflegeleistungen selbst erbracht. Eine weitere Kürzung der
Pflegeleistungen sei rechtswidrig.
B.b Die Beschwerdegegnerin beantragte am 18. Februar 2016 das Nichteintreten
mangels Rechtsschutzinteresse und die Abweisung der Beschwerde, soweit auf diese
einzutreten sei (act. G 25). Zur Begründung führte sie aus, sie habe „kulanterweise“
über den 30. Juni 2011 hinaus die Pflegeleistungen im bisherigen Umfang
übernommen, weshalb die angefochtene Verfügung „rein monetär“ gar keine
Wirkungen entfaltet habe. Mit einer Verfügung vom 28. März 2014 habe sie der
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Beschwerdeführerin für die Zeit ab dem 1. Juli 2012 Leistungen im Umfang von 45
Minuten pro Einsatz zugesprochen. Diese Verfügung sei unangefochten in Rechtskraft
erwachsen.
B.c Die Beschwerdeführerin liess am 8. April 2016 an ihren Anträgen festhalten (act. G
27). Die Beschwerdegegnerin verzichtete auf eine Duplik (act. G 29).

Erwägungen
1.
Die Beschwerdegegnerin hat der Beschwerdeführerin ab dem 21. Mai 2010 die Kosten
für die medizinische Pflege vergütet. Die Kostengutsprache ist allerdings nicht
unbefristet erteilt worden, sondern zunächst bis 31. Dezember 2010 und schliesslich
bis 30. Juni 2011 befristet gewesen. Die Beschwerdegegnerin dürfte davon
ausgegangen sein, dass sie den Leistungsanspruch jeweils umfassend habe prüfen
müssen. Nur so lässt sich nämlich erklären, dass im Dispositiv der angefochtenen
Verfügung vom 13. September 2011 nicht die bis Ende Juni 2011 gewährten
Leistungen (revisionsweise) herabgesetzt werden, sondern vielmehr der
Leistungsanspruch ohne jede Bindung an die früheren Leistungszusprachen neu
festgesetzt wird. Der eigentliche Grund für die Leistungsherabsetzung ist in der im IV-
Rundschreiben Nr. 297 enthaltenen Änderung der Verwaltungspraxis der
Beschwerdegegnerin zu finden. Mit anderen Worten ist davon auszugehen, dass die
Beschwerdegegnerin ihre Kostengutsprache ohne weiteres verlängert hätte, wenn ihre
Aufsichtsbehörde nicht das erwähnte Rundschreiben erlassen hätte. Es ist fraglich, ob
diese Praxisänderung, die sich nur auf den maximalen zeitlichen Aufwand im Sinne
eines „Kostendachs“ bezogen hat (vgl. den Entscheid IV 2012/12 des St. Galler
Versicherungsgerichtes vom 14. März 2016, E. 1.2), einen ausreichenden Grund für
eine Modifikation der Dauerleistung „medizinische Pflege“ gebildet hätte. Diese Frage
kann aber offen bleiben, denn die Mitteilung vom 31. März 2011, mit der die
Beschwerdegegnerin ihre Kostengutsprache per 30. April 2011 befristet hat, ist
jedenfalls verbindlich geworden, weshalb die Beschwerdegegnerin den
Leistungsanspruch für die Zeit ab dem 1. Mai 2011 umfassend neu hat prüfen können.
Das bedeutet, dass die angefochtene Verfügung als ein umfassender Entscheid über
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ein Leistungsbegehren (für die Zeit ab dem 1. Mai 2011) zu qualifizieren ist. Dabei
handelt es sich um eine Feststellungsverfügung, weil sie nur den maximalen zeitlichen
Aufwand für die medizinische Pflege im Sinne eines „Kostendachs“ regeln will. Die
Beschwerdegegnerin hat sich also darauf beschränkt, nur eines von mehreren
Teilelementen der Übernahme der Pflegekosten zu regeln. Sie hat denn auch gar keine
rechtsgestaltende Verfügung erlassen können, weil der tatsächliche Pflegeaufwand ex
ante noch gar nicht hat feststehen können. Die effektive (rechtsgestaltende) Vergütung
der tatsächlich angefallenen Kosten ist jeweils erst ex post möglich gewesen. Das
notwendige schutzwürdige Interesse an einer Feststellung der maximalen Zahl von
Pflegestunden pro Tag ex ante besteht darin, dass die Eltern der Beschwerdeführerin
und der Kinderspitex-Verein nur so die Pflegeleistungen IV-rechtlich korrekt planen und
durchführen können (vgl. den Entscheid IV 2012/12 des St. Galler
Versicherungsgerichtes vom 14. März 2016, E. 1.2). Der Gegenstand der
angefochtenen Verfügung hat sich also auf die Feststellung des „Kostendachs“
beziehungsweise des maximalen zeitlichen Aufwandes der medizinischen Pflege
beschränkt. Diesem Umstand trägt die Beschwerde vom 14. Oktober 2011 insofern
Rechnung, als die Beschwerdeführerin sich darauf beschränkt hat, auch für die Zeit ab
dem 1. Juli 2011 (respektive über den 30. Juni 2011 hinaus) ein „Kostendach“ im
bisherigen Umfang zugesichert zu erhalten. Sie hat nämlich nur die Feststellung
verlangt, dass sie weiterhin einen Anspruch auf maximal 15 Stunden medizinischer
Pflege pro Woche habe. Damit ist der Gegenstand dieses Beschwerdeverfahrens
definiert: Er besteht in der (freien, „erstmaligen“) Feststellung über den maximalen
zeitlichen Aufwand der medizinischen Pflege im Sinne eines „Kostendachs“ für die Zeit
ab dem 1. Mai 2011.
2.
Laut dem Art. 53 Abs. 3 ATSG kann ein Versicherungsträger eine Verfügung, gegen die
eine Beschwerde erhoben worden ist, so lange wiedererwägen, bis er gegenüber dem
Versicherungsgericht Stellung nimmt. Ein solcher Widerruf führt gemäss der
Rechtsprechung des Bundesgerichtes zur Gegenstandslosigkeit des
Beschwerdeverfahrens, soweit die neue Verfügung den Anträgen der Beschwerde
führenden Person entspricht (vgl. BGE 107 V 191; Art. 58 VwVG). Die
Beschwerdegegnerin hat ihre eigene Verfügung, die angefochtene Verfügung vom 13.
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September 2011, faktisch ignoriert und der Beschwerdeführerin über den 30. Juni 2011
hinaus die Pflegeleistungen vergütet, wie wenn die in der Mitteilung vom 31. März 2011
gewährte Kostengutsprache über den 30. Juni 2011 hinaus verlängert worden wäre.
Das Versicherungsgericht hat ein solches Vorgehen im Entscheid IV 2011/268 vom 16.
November 2012 als eine faktische Widerrufsverfügung im Sinne des Art. 53 Abs. 3
ATSG qualifiziert und dementsprechend das Beschwerdeverfahren in sinngemässer
Anwendung des Art. 58 Abs. 3 VwVG als gegenstandslos abgeschrieben. An dieser
Rechtsprechung kann aber nicht festgehalten werden, weil bei der damaligen
Interpretation fälschlicherweise unberücksichtigt geblieben ist, dass die
Beschwerdegegnerin nur „kulanterweise“ entgegen ihrer anderslautenden Verfügung
die Leistungen im bisherigen Umfang ausgerichtet hatte. In diesem Zusammenhang
kann mit „Kulanz“ nämlich nur „ohne eine Rechtspflicht“ gemeint sein, was bedeutet,
dass die Beschwerdegegnerin eben gerade keine neue Verfügung hat erlassen wollen.
Im Vorgehen der Beschwerdegegnerin kann aus demselben Grund auch kein Antrag an
das Gericht um Gutheissung der Beschwerde erblickt werden, denn das würde ja
bedeuten, dass die Beschwerdegegnerin die „Ersetzung“ ihrer Kulanzleistungen durch
rechtmässig geschuldete Leistungen hätte beantragen wollen, was sich weder mit ihrer
ursprünglichen Intention noch mit ihrem in der Beschwerdeantwort gestellten Antrag
auf Nichteintreten vereinbaren liesse. Im Übrigen ist das Versicherungsgericht ohnehin
nicht an die Anträge der Parteien gebunden (Art. 61 lit. d ATSG), weshalb selbst bei
übereinstimmenden Anträgen der Entscheid anders als beantragt ausfallen könnte. Die
Ausrichtung der per definitionem gegen das Legalitätsprinzip und das
Gleichbehandlungsgebot verstossenden Kulanzleistungen erweist sich somit als für die
Beurteilung der vorliegenden Beschwerde irrelevant.
3.
Gemäss dem Art. 13 Abs. 1 IVG haben Versicherte bis zur Vollendung des 20.
Altersjahres einen Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen
notwendigen medizinischen Massnahmen. Zu diesen Massnahmen gehört laut dem
Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG unter anderem die Behandlung, die von einem Arzt selbst oder
auf seine Anordnung durch medizinische Hilfspersonen vorgenommen wird. Dazu zählt
auch die medizinische Pflege. Diese ist von der durch die (allenfalls um einen
Intensivpflegezuschlag erhöhten) Hilflosenentschädigung abgedeckte „nicht-
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medizinische“ Pflege (vgl. Art. 42 ff. IVG) zu unterscheiden. Diese Unterscheidung war
in der Praxis lange Zeit nicht genügend klar vorgenommen worden, weshalb sich das
Bundesgericht veranlasst gesehen hat, im BGE 136 V 209 darauf hinzuweisen, dass
nur medizinische Pflegemassnahmen, die eine medizinische Berufsqualifikation der
Pflegeperson erfordern, unter den Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG zu subsumieren seien,
während alle anderen Pflegemassnahmen, also solche nicht-medizinischer Art oder
solche, die ohne eine medizinische Berufsqualifikation durchgeführt werden können,
nicht als medizinische Massnahmen, sondern als Pflege- und Betreuungsmassnahmen
im Sinne der Art. 42 ff. IVG zu qualifizieren seien. Das in der Folge ergangene IV-
Rundschreiben Nr. 297 hat den Versuch der Aufsichtsbehörde dargestellt, den IV-
Stellen eine Interpretationshilfe zur Unterscheidung zwischen Pflegemassnahmen im
Sinne des Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG und solchen im Sinne der Art. 42 ff. IVG zur
Verfügung zu stellen. Dieser Versuch ist gescheitert; das IV-Rundschreiben Nr. 297 ist
nach weniger als einem Jahr durch das IV-Rundschreiben Nr. 308 ersetzt worden. Das
bedeutet, dass das IV-Rundschreiben Nr. 297 sogar nach Ansicht der das
Rundschreiben erlassenden Aufsichtsbehörde keine geeignete Grundlage für die
Abgrenzung von medizinischen und nicht-medizinischen Pflegemassnahmen
dargestellt hat. Retrospektiv kann sich die für die Beschwerdegegnerin massgebende
„Rechtslage“ nicht vor dem Erlass des IV-Rundschreibens Nr. 308 (dessen
Gesetzmässigkeit in diesem Verfahren nicht zu prüfen ist) geändert haben. Das
bedeutet aber, dass sich der (unverändert gebliebene) Sachverhalt und die Rechtslage
am 1. Mai 2011 beziehungsweise am 1. Juli 2011 genau gleich wie am 30. April 2011
respektive am 30. Juni 2011 dargestellt haben, weshalb es sich nicht erklären liesse,
wenn das „Kostendach“ ab dem 1. Mai 2011 tiefer als bis zum 30. April 2011 angesetzt
würde. Die Beschwerdeführerin hat folglich über den 30. April 2011 einen
unveränderten Anspruch auf maximal 15 Stunden medizinische Pflege pro Woche
gehabt.
4.
Die neue Rechtsvertreterin der Beschwerdeführerin hat in ihrer Beschwerdeergänzung
Anträge gestellt, die über den oben definierten Beschwerdegegenstand (vgl. E. 1)
hinausgehen. Sie hat nämlich die Vergütung der im Zeitraum vom 1. Juli 2011 bis zum
31. Dezember 2015 geleisteten Pflegemassnahmen, den Erlass einer Verfügung für die
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Zeit ab dem 1. Januar 2016 und Feststellungen zur massgebenden Grundlage für die
Unterscheidung von medizinischen und nicht-medizinischen Pflegemassnahmen sowie
zum anwendbaren Tarif beantragt. Würde sich das Versicherungsgericht mit diesen
Anträgen materiell befassen, würde es den Gegenstand des Beschwerdeverfahrens
unzulässig ausdehnen. Die angefochtene Verfügung hat nämlich nicht die
(retrospektive) Vergütung der tatsächlich geleisteten Pflege, sondern nur die
(prospektive) Festlegung eines „Kostendachs“ zum Gegenstand gehabt und kann sich
ohnehin nur auf den Zeitraum vom 1. Mai 2011 bis zum 29. Februar 2012 beziehen,
weil für die Zeit ab dem 1. März 2012 bereits formell rechtskräftig ein „Kostendach“
festgelegt worden ist. Sodann kann das Versicherungsgericht die Beschwerdegegnerin
nicht generell, für alle zukünftig zu erlassenden Verfügungen, verbindlich zu einer
bestimmten Interpretation der massgebenden Gesetzesbestimmungen verpflichten,
denn dies ist Sache der Aufsichtsbehörde, nicht der Rechtsmittelinstanz. Schliesslich
gehört der Tarif nicht zum Gegenstand der angefochtenen Verfügung. Das
Versicherungsgericht ist denn auch nicht zuständig für die Festsetzung respektive für
die Überprüfung der Tarife (vgl. den Entscheid IVSCH 2013/2 vom 18. August 2016).
Das Beschwerdeverfahren hat sich zusammenfassend auf den in der E. 1 definierten
Gegenstand zu beschränken, das heisst auf die Feststellung bezüglich des
„Kostendachs“ für die Zeit vom 1. Mai 2011 bis zum 29. Februar 2012.
5.
Die angefochtene Verfügung vom 13. September 2011 ist zusammenfassend in
Gutheissung der Beschwerde, soweit auf diese einzutreten ist, aufzuheben und durch
die Feststellung zu ersetzen, dass die Beschwerdeführerin für die Zeit vom 1. Mai 2011
bis zum 29. Februar 2012 einen Anspruch auf maximal 15 Stunden medizinische Pflege
pro Woche gehabt hat. Die Beschwerdeführerin dringt folglich mit ihrem Anliegen der
Korrektur der von ihr als rechtswidrig erachteten Verfügung vollumfänglich durch,
weshalb die Gerichtskosten, die angesichts des durchschnittlichen
Verfahrensaufwandes auf 600 Franken festzusetzen sind, der Beschwerdegegnerin
aufzuerlegen sind. Der Beschwerdeführerin wird der von ihr geleistete Kostenvorschuss
von 600 Franken zurückerstattet. Die nicht durch eine im Anwaltsregister eingetragene
Rechtsvertreterin vertretene Beschwerdeführerin hat keinen Anspruch auf eine
Parteientschädigung.
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