Decision ID: 08cd4467-b3ce-53a1-b766-65b95a740c0e
Year: 2009
Language: de
Court: SG_VSG
Chamber: SG_VSG_001
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

in Sachen
K._,
Beschwerdeführer,
vertreten durch Dr. med. A._
gegen
Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung, Bundesplatz 15,
Postfach, 6002 Luzern,
Beschwerdegegnerin,
betreffend
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Versicherungsleistungen
Sachverhalt:
A.
A.a Der 1952 geborene K._ ist bei der Concordia Schweizerische Kranken- und
Unfallversicherung AG (nachfolgend: Concordia) obligatorisch krankenversichert. Im
Jahr 1971 wurde bei ihm erstmals eine katatone Schizophrenie diagnostiziert. 1985
kam ein Alkoholabhängigkeitssyndrom hinzu. Seither war der Versicherte mehrmals in
der Psychiatrischen Klinik B._ sowie unter anderem in den Psychiatrischen Kliniken
C._, D._ und E._ hospitalisiert (act. G 5.1.3). Auf Grund seiner Erkrankungen
bezieht er seit 1996 eine ganze Rente der Invalidenversicherung (IV) und arbeitet seit
1. März 2004 in der geschützten Werkstätte. Ausserhalb des Klinikaufenthalts wohnte
der Versicherte ab 1996 bis 2004 im Wohnheim. Im Jahr 2004 konnte er eine eigene
Wohnung beziehen, wo er seit April 2005 zusammen mit seiner Lebenspartnerin lebt
(act. G 5.1.12). Am 23. November 2007 wurde er im Rahmen eines Fürsorgerischen
Freiheitsentzugs (FFE) erneut zur stationären Behandlung in die Psychiatrische Klinik
B._ eingewiesen (act. G 5.1.3) und dort am 21. Dezember 2007 auf die Station für
schwerkranke und instabile Patientinnen und Patienten verlegt (act. G 5.1.10). Die
Concordia erteilte dafür eine Kostengutsprache von 30 Tagen und verlängerte diese
anschliessend um weitere 60 Tage (act. G 5.1.1 und G 5.1.2).
A.b Zur Prüfung einer weiteren Leistungspflicht ersuchte die Concordia die
Psychiatrische Klinik B._ mit Schreiben vom 19. Dezember 2007 um Zustellung eines
Verlaufsberichts, den Dr. med. A._, Oberarzt in der Psychiatrischen Klinik B._, am
13. Februar 2008 ausfertigte. Er diagnostizierte darin psychische Störungen und
Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen, d.h. Alkohol, wobei der
Versicherte zur Zeit abstinent, aber in beschützender Umgebung sei (ICD-10 F10.21),
sowie einen Verdacht auf eine organische Persönlichkeitsstörung (ICD-10 F07.0).
Anamnestisch wies er auf die Diagnose einer katatonen Schizophrenie (ICD-10 F20.2)
hin (act. G 5.1.3). Mit Schreiben vom 27. Februar 2008 verlängerte die Concordia ihre
Kostengutsprache bis 25. März 2008. Sie wies die Klinik darauf hin, dass für ein
allfälliges Gesuch um Verlängerung der Akutspitaltaxe rechtzeitig ein ausführlicher
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ärztlicher Verlaufsbericht mit entsprechender Begründung benötigt würde (act.
G 5.1.4). Am 19. März 2008 orientierte Dr. A._ die Concordia über eine Stabilisierung
des Gesundheitszustands des Versicherten seit dem Klinikeintritt unter einem sehr eng
strukturierten Rahmen. Zur Auslotung der Belastbarkeit sei er in ein Therapieprogramm
eingebunden worden, welches in den nächsten Wochen noch unbedingt im stationären
Rahmen durchzuführen sei, damit er später wieder ausserhalb der Klinik im
geschützten Rahmen arbeiten könne (act. G 5.1.5). Gestützt auf die Empfehlung ihres
Vertrauensarztes (act. G 5.1.6) teilte die Concordia dem Versicherten mit Schreiben
vom 8. April 2008 mit, dass sein Gesundheitszustand die Weiterbehandlung in einem
Pflegeheim erlauben würde. Bis er die Klinik verlasse, werde sie ihm daher ab 22. April
2008 nur noch die Pflegetaxe von Fr. 85.-- pro Tag vergüten und die
Versicherungsleistungen bei einem Übertritt in ein Pflegeheim oder nach Aufnahme der
Pflege durch die Spitex zu Hause neu festlegen (act. G 5.1.7). Mit Schreiben vom
23. April 2008 verlangte der durch Dr. A._ vertretene Versicherte eine
einsprachefähige Verfügung (act. G 5.1.9).
A.c Nach Einholung einer vertrauensärztlichen Beurteilung durch Dr. med. F._,
Spezialarzt FMH Psychiatrie und Psychotherapie, vom 19. Mai 2008 (act. G 5.1.8) hielt
die Concordia mit Verfügung vom 25. Mai 2008 an der Ablehnung zur Verlängerung der
Kostengutsprache fest. Die Kosten für den stationären Aufenthalt in der Akutabteilung
der Psychiatrischen Klinik B._ würden lediglich bis am 21. April 2008 übernommen.
Ab dem 22. April 2008 werde die Pflegetaxe mit Fr. 85.-- pro Tag vergütet (act.
G 5.1.10).
B.
Die gegen diese Verfügung von Dr. A._ für den Versicherten erhobene Einsprache
vom 16. Juni 2008 (act. G 5.1.11) wies die Concordia mit Entscheid vom 16. Juli 2008
ab (act. G 5.1.13). Laut dem vertrauensärztlichen Bericht von Dr. F._ vom 19. Mai
2008 (act. G 5.1.8) lasse sich aus medizinisch-psychiatrischer Sicht über den 21. April
2008 hinaus keine Akutspitalbedürftigkeit mehr rechtfertigen. Die Akutabteilung sei
offenbar nicht die geeignete Institution, da hier keine therapeutischen Erfolge erzielt
worden seien. Das Krankheitsbild des Versicherten sei chronisch und die
Rückfallgefahr offenbar sehr gross, was sich an den häufigen stationären
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Behandlungen in der Vergangenheit und auch beim aktuellen Klinikaufenthalt zeige, wo
der Versicherte mehrfach rückfällig geworden sei. Der geeignete Rahmen für den
Aufenthalt des Versicherten sei daher eine mehr oder weniger geschlossene Institution.
C.
C.a Gegen diesen Einspracheentscheid richtet sich die von Dr. A._ für den
Versicherten eingereichte Beschwerde vom 13. August 2008. Der Rechtsvertreter
beantragt die Aufhebung des Einspracheentscheids sowie die weitere
Kostenübernahme für die stationäre psychiatrische Behandlung auf einer
geschlossenen Akutabteilung durch die Concordia. Er macht insbesondere geltend,
dass mit der Fortsetzung der Akutbehandlung eine Besserung des Zustands des
Beschwerdeführers erreicht werden könne, so dass diesem später ein Leben
ausserhalb der Klinik wieder möglich sein werde (act. G 1).
C.b In der Beschwerdeantwort vom 1. Oktober 2008 beantragt die
Beschwerdegegnerin die Abweisung der Beschwerde und die Bestätigung ihres
Einspracheentscheids, unter Kosten- und Entschädigungsfolge (act. G 5).
C.c Der Rechtsvertreter des Beschwerdeführers nahm mit Replik vom 9. Oktober
2008 zu den Argumenten der Beschwerdegegnerin Stellung. Im Weiteren führte er aus,
dass der Versicherte am 19. September 2008 zu einem sehr frühen Zeitpunkt auf
eigenen Wunsch in die ambulante Behandlung durch den Hausarzt entlassen worden
sei (act. G 7).
C.d Mit Duplik vom 3. November 2008 hielt die Beschwerdegegnerin an ihren
Anträgen fest (act. G 9).

Erwägungen:
1.
Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin im Rahmen der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung eine Kostenübernahme der stationären Behandlung zum
Akuttarif ab dem 22. April 2008 zu Recht abgelehnt hat bzw. ab diesem Zeitpunkt nur
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noch für den Pflegetarif aufzukommen hat. Dabei ist zu klären, ob der
Beschwerdeführer auch über den 21. April 2008 hinaus akutspitalbedürftig war.
2.
Nach der Rechtsprechung stellt das Sozialversicherungsgericht bei der Beurteilung
einer Streitsache auf den bis zum Zeitpunkt des Erlasses des streitigen
Einspracheentscheids (hier 16. Juli 2008) eingetretenen Sachverhalt ab (BGE 129 V 4
E. 1.2 und 129 V 169 E. 1, je mit Hinweis). Allfällige Veränderungen des
Gesundheitszustands nach diesem Zeitpunkt sind im vorliegenden
Beschwerdeverfahren nicht zu berücksichtigen, sondern könnten allenfalls zu einer
Revision Anlass geben.
3.
3.1 Gemäss Art. 25 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG;
SR 832.10) übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die
Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen
(Abs. 1). Diese Leistungen umfassen unter anderem die Untersuchungen,
Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant, bei Hausbesuchen, stationär
oder in einem Pflegeheim durchgeführt werden (Abs. 2 lit. a) sowie den Aufenthalt in
der allgemeinen Abteilung eines Spitals (Abs. 2 lit. e). Die versicherte Person hat
sodann nur Anspruch auf Leistungen bei Krankheit, wenn diese wirksam, zweckmässig
und wirtschaftlich sind (Art. 32 Abs. 1 KVG). Diese grundlegenden
Anspruchsvoraussetzungen gelten für alle KVG-Leistungen. Unter den wirksamen und
zugelassenen Anwendungen hat der Arzt jene zu wählen, welche am besten geeignet
ist, den angestrebten medizinischen Erfolg zu bewirken (Zweckmässigkeit), und diesen
mit einem optimalen Kosten- und Nutzenverhältnis zu erzielen verspricht
(Wirtschaftlichkeit).
3.2 Die Vergütung bei Spitalaufenthalt richtet sich gemäss Art. 49 Abs. 4 Satz 1 KVG
nach dem Spitaltarif gemäss Art. 49 Abs. 1 KVG, solange die versicherte Person nach
medizinischer Indikation der Behandlung und Pflege oder der medizinischen
Rehabilitation im Spital bedarf. Ist diese Voraussetzung nicht mehr erfüllt, so kommt für
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den Spitalaufenthalt gemäss Art. 49 Abs. 4 Satz 2 KVG der Tarif nach Art. 50 KVG zur
Anwendung.
3.3 Nach der Rechtsprechung zu Art. 49 altAbs. 3 KVG (seit 1. Januar 2009: Art. 49
Abs. 4 KVG) hat die spitalbedürftige versicherte Person diejenige Spitalabteilung oder
Heilanstalt zu wählen, in die sie vom medizinischen Standpunkt aus gehört. So hat die
Kasse aus der Grundversicherung nicht für Mehrkosten aufzukommen, die sich daraus
ergeben, dass sich die versicherte Person in einer für intensive Pflege und Behandlung
spezialisierten und damit teureren Klinik aufhält, obwohl sie einer solchen Behandlung
nicht bedarf und ebenso gut in einer einfacher eingerichteten und daher weniger
kostspieligen Heilanstalt sachgerecht hätte behandelt werden können (BGE 124 V 364
E. 1b mit Hinweisen). Gleichzeitig muss sich der Leistungserbringer gemäss Art. 56
Abs. 1 KVG in seinen Leistungen auf das Mass beschränken, das im Interesse der
Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist.
3.4 Für die Bestimmung des massgebenden Leistungstarifs verlangt Art. 49 Abs. 4
KVG die Unterscheidung zwischen Akutspital- oder Rehabilitationsbedürftigkeit im
Spitalmilieu einerseits und Pflegebedürftigkeit im Rahmen einer Einrichtung für
Langzeitpflege andererseits. Es kann dafür auch das Begriffspaar von Behandlungs-
und Pflegefall verwendet werden (Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in:
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Soziale Sicherheit, 2. Aufl. 2007, Rz. 396
mit Hinweisen).
3.4.1 Akutspitalbedürftigkeit liegt in der Regel vor, wenn eine plötzlich
auftretende, meist kurzfristig und heftig verlaufende Gesundheitsstörung eine
kurzfristige, intensive ärztliche oder pflegerische Betreuung erfordert. Das KVG nennt
keine zeitliche Grenze, ab welcher bei länger dauernder Krankheit die Akutphase als
abgeschlossen zu betrachten ist. Eine allgemeingültige Grenze lässt sich nicht ziehen.
Die Akutphase dauert aber in jedem Fall so lange, wie von einer laufenden Behandlung
noch eine wesentliche Verbesserung der Gesundheit erwartet werden kann. Unter
dieser Voraussetzung kann das Merkmal der Kurzfristigkeit einer Akuterkrankung im
Einzelfall Ausnahmen erfahren. So kann namentlich auch eine längere stationäre
Behandlung in einer psychiatrischen Klinik noch den Charakter einer Akutbehandlung
haben (Eugster, a.a.O., Rz. 269 f. mit Hinweisen).
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3.4.2 Pflegebedürftigkeit liegt in der Regel vor, wenn die Gesundheitsstörung
chronisch, also von langer Dauer und meist langsamer Entwicklung ist. Es handelt sich
demgemäss um Dauerleiden, bei denen nicht die medizinische Behandlung, sondern
die Pflege im Vordergrund steht. Eine allenfalls notwendige ärztliche Behandlung ist
ambulant durchführbar, während die Pflege nicht mehr Teil der ärztlichen Behandlung
ist, sondern dazu dient, die Folgen der Hilflosigkeit auszugleichen. Das KVG verwendet
den Begriff der chronischkranken Person nicht, sondern stellt die Behandlung von
Langzeit- oder Pflegeheimpatientinnen und -patienten den akutspitalbedürftigen
Personen gegenüber (vgl. Art. 39 Abs. 3 KVG). Personen mit psychischen und solche
mit somatischen Dauererkrankungen sind im Rahmen von Art. 49 Abs. 4 KVG
grundsätzlich gleich zu behandeln (Eugster, a.a.O., Rz. 398 mit Hinweisen).
3.4.3 Letztlich bleibt anzufügen, dass sich die Begriffe "akute Krankheit" und
"Akutspitalbedürftigkeit" einerseits sowie "chronische Leiden" und
"Langzeitpflegebedürftigkeit" anderseits nicht immer streng voneinander abgrenzen
lassen. Insbesondere wenn es – wie vorliegend – darum geht, die
Akutspitalbedürftigkeit von einer anschliessenden blossen Pflegebedürftigkeit
abzugrenzen, ist dem behandelnden Arzt oder der behandelnden Ärztin ein gewisser
Ermessensspielraum zuzugestehen (vgl. BGE 124 V 366 E. 2c).
3.5 Bei Patientinnen und Patienten mit Daueraufenthalt in psychiatrischen Kliniken ist
der massgebende Leistungstarif nach den Regeln zu bemessen, wie sie in Art. 50 KVG
für Versicherte in Pflegeheimen vorgesehen sind. Entscheidend für die Abgrenzung im
Zusammenhang mit stationären Leistungen ist die Frage, ob es möglich ist, die
versicherte Person in einer Einrichtung für Langzeitpatienten medizinisch und
pflegerisch ausreichend und zweckmässig zu versorgen (Eugster, a.a.O., Rz. 272 und
398 mit Hinweisen).
3.6 Für das gesamte Verwaltungs- und Verwaltungsgerichtsverfahren gilt der
Grundsatz der freien Beweiswürdigung (Art. 61 lit. c des Bundesgesetzes über den
Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG; SR 830.1]). Danach haben die
beurteilenden Instanzen die Beweise frei, d.h. ohne Bindung an förmliche Beweisregeln
sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen und alle Beweismittel unabhängig
davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden, ob die
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verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruchs
gestatten. Hinsichtlich des Beweiswerts eines Arztberichts ist entscheidend, ob der
Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht,
auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten bzw. der
Anamnese abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen
Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet, und
ob die Schlussfolgerungen der Fachperson begründet sind. Ausschlaggebend für den
Beweiswert ist somit grundsätzlich weder die Herkunft eines Beweismittels noch die
Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht
oder Gutachten. Erachtet das Sozialversicherungsgericht die rechtserheblichen
tatsächlichen Entscheidgrundlagen bei pflichtgemässer Beweiswürdigung als
schlüssig, darf es den Prozess ohne Weiterungen - insbesondere ohne Beizug eines
Gerichtsgutachtens - abschliessen (RKUV 1997 Nr. U 281 S. 282 E. 1a).
4.
4.1 Massgebendes Kriterium für die Bejahung der Akutspitalbedürftigkeit ist – wie
oben dargelegt – die zu erwartende wesentliche Verbesserung des
Gesundheitszustands.
4.2 Der 56jährige Beschwerdeführer leidet unbestrittenermassen seit dem jungen
Erwachsenenalter an Symptomen aus dem schizophrenen Formenkreis und an
Alkoholabhängigkeit. Gemäss dem Bericht von Dr. A._ vom 13. Februar 2008 war der
Beschwerdeführer bereits in den Jahren 1971 und 1985 auf Grund einer katatonen
Schizophrenie sowie eines sekundären Alkoholismus bei Schizophrenie in der
Psychiatrischen Klinik B._ hospitalisiert. Zwischen 1985 und 2006 erfolgten
zahlreiche weitere Aufenthalte in verschiedenen psychiatrischen Kliniken. Ab 2006 war
der Beschwerdeführer wegen Alkoholproblemen mehrmals in der Psychiatrischen Klinik
B._ hospitalisiert, so in den Zeiträumen vom 24. Februar bis 14. März 2006, vom 2.
bis 7. September 2007, vom 10. September bis 3. Oktober 2007 und vom 10. bis
31. Oktober 2007. Aus diesen Hospitalisationen wird ersichtlich, dass beim
Beschwerdeführer ab September 2007 offensichtlich eine erhebliche Verschlechterung
des Gesundheitszustands eintrat. Dr. A._ hielt fest, dass der Beschwerdeführer
infolge vermehrter Auseinandersetzungen mit der Lebenspartnerin und wegen
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Problemen mit Arbeitskollegen wieder öfter Alkohol konsumiert habe. Am
23. November 2007 sei er auf Grund von psychischen Störungen und
Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen (Alkohol) sowie wegen Verdachts
auf organische Persönlichkeitsstörungen gemäss ICD-10 F07.0 in die Psychiatrische
Klinik B._ eingeliefert worden. Bei seinem Eintritt sei er intoxikiert, jedoch allseits
orientiert gewesen. Es hätten sich deutliche Auffassungs- und Konzentrationsdefizite
gezeigt, das Gedächtnis sei soweit prüfbar aber intakt gewesen. Hinweise auf eine
Exazerbation der vorbekannten Schizophrenie hätten sich keine ergeben. Im
Vordergrund seien daher zuerst eine Entzugsbehandlung, Stabilisierung und Abklärung
therapeutischer Möglichkeiten im Rahmen einer begleitenden
Psychopharmakotherapie sowie einer Milieu- und Aktivierungstherapie gestanden.
Während eines Wochenendurlaubs habe der Beschwerdeführer erneut Alkohol
konsumiert und sei dann alkoholisiert in die Klinik zurückgekehrt. Da er sich immer
wieder gereizt und gering gruppenfähig präsentiert habe, was zu verbalen und
fremdaggressiven Verhaltensweisen geführt habe, sei er am 21. Dezember 2007 auf
eine Station für schwerkranke und instabile Patientinnen und Patienten verlegt worden.
Dort habe er sich nur langsam eingelebt, sei wieder aus der Klinik entwichen und habe
Alkohol konsumiert. Auf Grund von Gedächtnisstörungen seien weitere diagnostische
Abklärungen eingeleitet worden, welche im Februar 2008 noch andauerten (act.
G 5.1.3). Mit Schreiben vom 19. März 2008 orientierte Dr. A._ die
Beschwerdegegnerin über den Abschluss der diagnostischen Abklärungen. Der
Gesundheitszustand des Beschwerdeführers habe sich unter einem sehr eng
strukturierten Rahmen stabilisiert. Um die Belastbarkeit weiter auszuloten, werde er
nun stufenweise in ein Therapieprogramm eingebunden. Diese Massnahmen seien in
den nächsten Wochen unbedingt weiterhin im stationären Rahmen durchzuführen,
damit er später wieder ausserhalb der Klinik im geschützten Rahmen arbeiten könne.
4.3 Der Vertrauensarzt Dr. F._ befand im Bericht vom 19. Mai 2008, dass seit dem
Klinikeintritt am 23. November 2007 genügend Zeit vergangen sei, während der sowohl
die nötige Behandlung hätte durchgeführt, als auch die nötigen Abklärungen hätten
vorgenommen werden können. Die Bemühungen der Psychiatrischen Klinik B._ seien
demnach nicht genügend speditiv vorangetrieben worden. Ausserdem habe der
Behandlungsverlauf gezeigt, dass der Beschwerdeführer ohnehin nicht
integrationsfähig sei, nachdem er aus der Klinik entwichen und wiederum Alkohol
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konsumiert habe. Lediglich im strikte strukturierten und geschlossenen Rahmen
geschehe solches offensichtlich nicht, doch bleibe natürlich die Frage offen, was
geschehen werde, wenn sich der Beschwerdeführer wieder ausserhalb eines
geschlossenen Rahmens werde aufhalten können. In Anbetracht der Vorgeschichte,
der gehäuften Hospitalisationen sowie des geistigen Abbaus, welcher im Bericht vom
13. Februar 2008 als Verdacht auf eine organische Persönlichkeitsstörung erwähnt
worden sei, werde der Beschwerdeführer mit grosser Wahrscheinlichkeit wieder
rückfällig werden und erneut Alkohol konsumieren, so dass er wohl auch wieder
rehospitalisiert werden würde. Schliesslich sei unklar, weshalb der Verdacht auf eine
organische Persönlichkeitsstörung in der Zwischenzeit nicht entweder habe verifiziert
oder wiederlegt werden können. Unter diesen Gesichtspunkten bestehe keine
Möglichkeit, weiterhin eine Akutspitaltaxe zu gewähren. Dabei sei sowieso fraglich, was
mit einer Akutspitaltaxe überhaupt noch erreicht werden sollte. Das Krankheitsbild des
Beschwerdeführers sei chronisch und die Rückfallgefahr in den Alkoholmissbrauch
offensichtlich sehr gross, da der Beschwerdeführer sogar während des
Klinikaufenthalts mehrfach rückfällig geworden sei. Auf Grund dieser Aspekte komme
nur eine Instanz in Frage, wo der Beschwerdeführer in einem mehr oder weniger
geschlossenen Rahmen aufgehoben sein werde, ohne dass dafür aber
Krankenkassenleistungen angemessen erscheinen würden. Aus vertrauensärztlicher
Sicht würden sich daher lediglich noch Leistungen für eine Chronisch-Kranken-Taxe à
Fr. 85.-- rechtfertigen.
4.4 In der Einsprache vom 16. Juni 2008 legte Dr. A._ die Diagnosen neu fest. Er
beurteilte das vorliegende Krankheitsbild als schizoaffektive Störung, gegenwärtig
depressiv (ICD-10 F25.1), bei familienanamnestischer Vorbelastung beider Elternteile
mit endogenen Erkrankungen (ICD-10 Z81.8) und nicht wie früher als katatone
Schizophrenie. Ausserdem machte er Störungen durch Alkohol (Abhängigkeitssyndrom
ICD-10 F10.2), Störungen durch Sedativa (Abhängigkeitssyndrom ICD-10 F13.2) sowie
Probleme in der Beziehung (ICD-10 Z63.0) für den Gesundheitszustand des
Beschwerdeführers verantwortlich. Unter zunehmender Belastung habe sich sein
Zustand in den letzten Wochen erneut verschlechtert. Er sei zunehmend aggressiver
geworden, habe alles auf sich bezogen, sich nicht mehr an Abmachungen gehalten,
erneut Alkoholprobleme gehabt und sei akut suizidal geworden. Am 10. Juni 2008 sei
er nach einem Gespräch verschwunden. Nachdem ihn die Polizei gleichentags
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zurückgebracht habe, sei er zur Reizabschirmung und zum eigenen Schutz massiv
sediert, isoliert und fixiert worden. Bis zu jenem Zeitpunkt habe keine genügende
Stabilität des Gesundheitszustands erreicht werden können. Nach der eingeleiteten
Akutbehandlung mit medikamentöser neuroleptischer Neueinstellung sei die integriert
psychiatrische Behandlung mit Weiterführen/Anpassen der Medikation, mit
regelmässigen stützenden Arztgesprächen und soziomilieutherapeutischen
Massnahmen unter Einbezug des Umfelds sowohl am geschützten Arbeitsplatz als
auch in der Wohnung wieder aufgenommen worden, damit für den Beschwerdeführer
zu einem späteren Zeitpunkt ein Leben ausserhalb der Klinik wieder möglich sei. Bis
dahin könne er wegen seiner psychischen Störungen, seinem subjektiven Leiden und
der objektiv festzustellenden schweren Verhaltensauffälligkeiten nicht ausserhalb einer
akutpsychiatrischen Station in einer Psychiatrischen Klinik behandelt und gepflegt
werden.
4.5 Am 23. September 2008 (act. G 5.1.14) nahm Dr. F._ zur neuen Diagnose
Stellung. Er hielt die Unterscheidung zwischen einer katatonen Schizophrenie und einer
schizoaffektiven Störung für willkürlich, da der Begriff "schizo"affektive Störung auch
eine schizophrene Symptomatik beinhalte, welche beim Beschwerdeführer
jahrzehntelang vorbestehend sei. Heute sei eine schizophrene Symptomatik nicht
aktuell, sondern viel eher eine depressive Symptomatik. Dabei sei die Diagnose, sei es
eine schizoaffektive Störung, sei es eine schizophrene Erkrankung, als jahrzehntelang
chronifiziert zu betrachten. Eine Änderung der Diagnose ergebe sich diesbezüglich
nicht. Was jedoch die Abklärungen bezüglich des Verdachts auf eine organische
Persönlichkeitsstörung ergeben habe, bleibe in der Beurteilung von Dr. A._
unerwähnt. Diese Verdachtsdiagnose dürfe nicht einfach verdrängt, sondern müsse
adäquat diskutiert werden. Die Alkoholproblematik sowie das schizoaffektive oder
schizophrene Krankheitsbild seien hochgradig chronifizierte psychiatrische
Krankheitsbilder, welche eine Akuthospitalisation nicht mehr rechtfertigen würden. Sie
könnten nicht mehr so weitgehend beeinflusst werden, dass von einer Heilung
ausgegangen werden könne. Diese Krankheitsbilder würden wohl auch im weiteren
Leben des Beschwerdeführers eine wesentliche Rolle spielen, ohne dass mit einer lang
dauernden Akuthospitalisation nach jahrzehntelangem Bestehen eine Besserung bzw.
Heilung zu erwarten sei. In Anbetracht der Chronifizierung des aktuellen
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Krankheitsbildes sei eine Akutspitalbedürftigkeit nicht mehr erfüllt, sondern es liege
ausschliesslich eine Pflegebedürftigkeit vor.
5.
5.1 Im Fall des Beschwerdeführers ist seit vielen Jahren von einem chronischen
Zustandsbild auszugehen. Ein solches schliesst eine Akutspitalbedürftigkeit zwar nicht
grundsätzlich aus. Auch bei Vorliegen eines chronischen Zustandsbilds kann eine
Spitalbedürftigkeit eintreten. Für psychische Dauerpatienten gelten aber prinzipiell die
Regeln für Pflegeheimpatienten, auch wenn deren Gesundheitszustand Schwankungen
unterworfen ist. Anders verhält es sich indessen, wenn eine schubweise
Verschlimmerung des Leidens vorübergehend wieder eine Akutspitalbedürftigkeit
bewirkt. Massgebend ist, ob der Patient bzw. die Patientin der Behandlung und Pflege
auf der Akutabteilung bedarf (Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts [EVG;
seit 1. Januar 2007: Sozialrechtliche Abteilungen des Bundesgerichts] vom 20. Oktober
2006 [K 20/06] i/S Z., E. 3.1, 3.3.2). Dabei ist die Erwartung eines Abklingens der
Krankheitssymptome nicht in Bezug auf die anerkanntermassen bestehende
chronische Krankheit zu beurteilen, sondern bezüglich der vorübergehenden
Verschlimmerung.
5.2 Das Krankheitsbild einer chronifizierten Schizophrenie führt für sich allein selbst in
fortgeschrittenem Stadium nicht zu einer Akutspitalbedürftigkeit. Das gilt grundsätzlich
auch für den Fall, dass eine regelmässige Überwachung wegen Selbst- oder
Fremdgefährdung oder zwecks Medikamenteneinnahme notwendig ist (Urteil des EVG
vom 20. Oktober 2005 [K 44/05] i/S E., E. 2.2; Urteil K 20/06, E. 3.1), da solche
Massnahmen auch in Pflegeheimen erbracht werden können (vgl. BESA-
Leistungskatalog: insbesondere Ziff. 8 ["Gesundheits- und Behandlungspflege"] und
Ziff. 9 ["Psychiatrische Leistungen I - Zeitliche und örtliche Orientierung"]).
Spitalbedürftigkeit liegt demgegenüber vor, solange von einer laufenden Behandlung
noch eine wesentliche Verbesserung der Gesundheit erwartet werden kann (Urteil
K 20/06, E. 3.1). Vorliegend ergibt sich aus den ärztlichen Berichten, dass sich beim
Eintritt des Beschwerdeführers in die Psychiatrische Klinik B._ keine Hinweise auf
Befürchtungen oder Zwänge, Halluzinationen oder Sinnestäuschungen zeigten. Der
Beschwerdeführer war jedoch moros, gereizt und von einer deutlichen inneren Unruhe
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geprägt. Im Vordergrund stand daher vorerst die Behandlung des Alkoholmissbrauchs.
Erst im sehr eng strukturierten Rahmen liess sich der Zustand des Beschwerdeführers
bis zum März 2008 stabilisieren, wobei Dr. F._ die Vermutung aufwarf, dass der
Beschwerdeführer in dieser Zeit auch keinen Alkohol konsumieren konnte. Die im Brief
von Dr. A._ vom 19. März 2008 ersuchte weitere Kostengutsprache während der
"nächsten Wochen" zur Auslotung der Belastbarkeit wurde von der
Beschwerdegegnerin denn auch bis 21. April 2008 bewilligt. Erst mit der Diagnose
einer schizoaffektiven Störung vom Juni 2008, welche sich gegenwärtig durch
Depression (ICD-10 F25.1) auswirke, rückte das schizophrene Krankheitsbild wieder
mehr in den Vordergrund. Als eine schizoaffektive Störung oder Psychose gilt die
Diagnose, wenn eine Erkrankung gleichzeitig oder nur wenige Tage getrennt sowohl
eindeutige schizophrene als auch affektive (manische oder depressive) Symptome zeigt
(Dorsch, Psychologisches Wörterbuch, 14. Aufl. Bern 2004, S. 828). Gemäss Dr. A._
zeigte sich das Krankheitsbild beim Beschwerdeführer darin, dass er zunehmend
aggressiver wurde, alles auf sich bezog, sich nicht an Abmachungen hielt und erneut
Alkoholprobleme hatte. Zudem sei eine akute Suizidalität hinzugekommen (vgl. act.
G 5.1.11).
5.3 Die therapeutischen Ansätze bei der Behandlung von Alkoholabhängigkeit sind
psychologischer und somatischer Art. Grundsätzlich finden in der ambulanten und sta
tionären Suchttherapie vor allem die Breitbandtherapie (Kombination verschiedener
Behandlungsmethoden) und soziotherapeutische Massnahmen Verwendung (Dorsch,
a.a.O., S. 26 f.). Über die vorliegend konkret durchgeführten Behandlungen sowie den
genauen Zeitpunkt der Verschlechterung des Gesundheitszustands des
Beschwerdeführers nach dem 21. April 2008 geben das Kurzschreiben vom 19. März
2008 sowie die Einsprache von Dr. A._ nur spärlich Auskunft. Angegeben wird, dass
sich der Gesundheitszustand erst in den "letzten Wochen" vor Mitte Juni 2008 während
des Therapieprogramms zur Belastungsauslotung verschlechtert habe, weshalb ab
22. April 2008 weiterhin von einem relativ stabilen Gesundheitszustand ausgegangen
werden kann. Die Alkoholproblematik sowie die geschilderten Verhaltensstörungen
weisen grundsätzlich betrachtet noch nicht auf eine Spitalbedürftigkeit hin.
Entsprechende Verhaltensweisen dürften wohl allgemein auch bei psychisch kranken
Dauerpatienten und -patientinnen eines Pflegeheims vorkommen. Zugleich lassen die
von Dr. A._ erwähnten Behandlungsmassnahmen generell keine Inhalte erkennen, die
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nicht auch im Rahmen eines Pflegeheimaufenthalts gewährleistet werden könnten.
Vielmehr bilden sie auch Bestandteil des in Pflegeheimen vorhandenen Angebots (vgl.
BESA-Modul Ziff. 8 ["Gesundheits- und Behandlungspflege"], Ziff. 9
[Psychogeriatrische Leistungen I – Zeitliche und örtliche Orientierung"]). Damit hätten
die erforderlichen Anleitungen, Kontrollen und Tagesstrukturen sowie die Begleitung,
Unterstützung und Überwachung der langfristigen Alkoholabstinenz grundsätzlich nach
dem 21. April 2008 auch durch das qualifizierte Fachpersonal eines Pflegeheims oder
in einer geeigneten Langzeitstation erfolgen können.
5.4 Zu beachten ist schliesslich, dass aus den ärztlichen Berichten für den
Behandlungszeitraum vom 23. November 2007 bis mindestens 19. März 2008 das
Vorhandensein von Suizidalität oder Fremdgefährdung nicht hervorgeht (vgl. act.
G 5.1.3 und 5.1.5). Daraus lässt sich schliessen, dass sich ein solches erst im Juni
2008 zeigte (vgl. act. G. 5.1.11). Dieser Aspekt spricht für die Zeit ab 22. April 2008
wiederum gegen eine Akutspitalbedürftigkeit.
5.5 Dr. A._ hielt als Behandlungsziel eine Verbesserung des Gesundheitszustands
insoweit für möglich, als der Beschwerdeführer in seine Wohnung zurückkehren und
die Arbeit im geschützten Rahmen wieder aufnehmen sollte, was v.a. auf Grund der
Therapien nur im Rahmen eines Akutspitals erfolgen könne. Die geltend gemachte
Spitalbedürftigkeit wäre damit offensichtlich in der Intensität der Massnahmen zu
sehen. Diese stellt neben der Form der Anwendungen dem Grundsatz nach durchaus
eine Komponente dar, die im Einzelfall eine Akutspitalbedürftigkeit zu begründen
vermag. Den Ausführungen von Dr. A._ lässt sich jedoch nicht entnehmen, dass die
durchgeführte Gesprächs- und Therapieführung die fachlichen Kapazitäten des
Pflegeheimpersonals überstiegen hätten bzw. die ärztlichen Gespräche zwingend nicht
auch ausserhalb eines Pflegeheimbetriebs hätten durchgeführt werden können. Zudem
konnte bereits bei den Hospitalisationen ab September 2007 nicht mehr von
zwischenzeitlichen Behandlungserfolgen gesprochen werden, nachdem die Perioden
zwischen den Klinikaufenthalten jeweils lediglich noch ein paar Tage gedauert hatten.
Damit war beim Beschwerdeführer direkt nach dem 21. April 2008 keine
Spitalbedürftigkeit mehr gegeben.
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5.6 Nach dem Verschwinden des Beschwerdeführers am 10. Juni 2008 musste er
polizeilich in die Klinik zurückgebracht werden. Gemäss Replik von Dr. A._ vom
9. Oktober 2008 (act. G 7) wurde anschliessend auf Grund anhaltender Verweigerung
der Kooperation und dringender Behandlungsbedürftigkeit wegen seines paranoid
psychotischen und suizidalen Zustands gestützt auf den FFE eine Zwangsbehandlung
notwendig. Es erfolgte eine medikamentöse Sedierung, Isolierung und zeitweise
Fixierung sowie eine medikamentöse neuroleptische Neueinstellung. Danach wurde die
integriert psychiatrische Behandlung mit Weiterführen/Anpassen der Medikation,
stützenden Arztgesprächen und soziomilieutherapeutischen Massnahmen unter
Einbezug des Umfelds sowohl am geschützten Arbeitsplatz als auch in seiner
Wohnung wieder aufgenommen (act. G 5.1.11). Wie dieser Sachverhalt aufzeigt, hat
sich der Gesundheitszustand des Beschwerdeführers somit spätestens am 10. Juni
2008 derart verschlechtert, dass die Voraussetzungen für eine Spitalbehandlung erneut
gegeben waren. Einzig die Aussage von Dr. A._ vom 16. Juni 2008 (vgl. act.
G 5.1.11), dass die Verschlechterung "in den letzten Wochen" stattgefunden habe,
genügt nicht, um den genauen Eintritt dieser Verschlechterung feststellen zu können.
Folglich ist der Einspracheentscheid vom 16. Juli 2008 aufzuheben und die Sache an
die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit sie den massgebenden Zeitpunkt des
Eintritts der gesundheitlichen Verschlechterung sowie die Dauer dieses Zustands und
damit ihrer Leistungspflicht auf Grund von Verlaufsprotokollen der Psychiatrischen
Klinik B._ eruieren und darüber neu verfügen kann.
6.
Für den Übertritt vom Akutspital in ein Pflegeheim oder eine Pflegeabteilung ist eine
angemessene Anpassungszeit einzuräumen (BGE 124 V 367, Urteil des EVG vom
14. April 2005 [K 157/04] i/S A.,E. 2.3.). Rechtsprechungsgemäss wurde wiederholt
eine Übergangszeit von dreissig Tagen als rechtens erachtet (BGE 124 V 367, 115 V
53 f., Urteil K 20/06, E. 4.1). Diese ist vorliegend berücksichtigt worden. Gemäss dem
Schreiben der Concordia vom 27. Februar 2008 war die Psychiatrische Klink B._
informiert, dass sie nicht ohne Weiteres von einer Verlängerung der Kostenübernahme
über den 25. März 2008 hinaus ausgehen konnte und rechtzeitig einen ausführlichen
ärztlichen Verlaufsbericht mit entsprechender Begründung einzureichen hatte. Indem
die Klinik somit am 19. März 2008 ein Gesuch zur weiteren Übernahme des Spitaltarifs
http://relevancy.bger.ch/php/aza/http/index.php?lang=de&type=highlight_simple_query&page=1&from_date=&to_date=&sort=relevance&insertion_date=&top_subcollection_aza=all&query_words=K+157%2F04&rank=0&azaclir=aza&highlight_docid=atf%3A%2F%2F124-V-362%3Ade&number_of_ranks=0#page367
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stellte und ihr die Concordia dies abschliessend bis 21. April 2008 bewilligte, wurde die
Übergangsfrist angemessen gewahrt.
7.
Auf Grund dieser Ausführungen war die Notwendigkeit eines Aufenthalts im Akutspital
nach dem 21. April 2008 mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit
nicht mehr gegeben, auch wenn der Gesundheitszustand des Beschwerdeführers
weiterhin gewissen Schwankungen unterworfen war. Demgegenüber führte die
Verschlechterung seines Zustands spätestens ab dem 10. Juni 2008 zu einer erneuten
Akutspitalbedürftigkeit. Wann diese jedoch konkret eingetreten ist und wie lange sie
dauerte, ist anhand von Verlaufsprotokollen durch die Beschwerdegegnerin zu
eruieren. Folglich ist der Einspracheentscheid vom 16. Juli 2008 in dem Sinn
aufzuheben, als die Sache zur Prüfung und Festlegung ihrer neuen Leistungsdauer an
die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen ist. Für diese Dauer hat sie den Akutspitaltarif
gemäss Art. 49 KVG zu erbringen.
8.
Im Sinn der vorstehenden Erwägungen ist die Beschwerde unter Aufhebung des
angefochtenen Einspracheentscheids vom 16. Juli 2008 teilweise gutzuheissen.
Gerichtskosten sind keine zu erheben (Art. 61 lit. a ATSG). Grundsätzlich wird den am
Verfahren Beteiligten eine Parteientschädigung nach Obsiegen und Unterliegen
auferlegt (Art. 98 VRP/SG). Vorliegend obsiegt der Beschwerdeführer nur zum Teil.
Gemäss der höchstrichterlichen Rechtsprechung (vgl. BGE 126 V 11 E. 2 mit Verweis
auf die nicht publizierte E. 7 in BGE 122 V 230) kann auch ein Arzt als qualifizierter
Rechtsvertreter gegenüber dem Gericht die Interessen einer Partei wahrnehmen. Dass
die Rechtsvertretung durch Dr. A._ vorliegend als qualifiziert zu betrachten ist, lässt
sich nicht bestreiten. Vorliegend deutet jedoch nichts auf eine Entgeltlichkeit des
Vertretungsverhältnisses hin; vielmehr lässt insbesondere die Vollmacht (act. G 1.1) auf
Unentgeltlichkeit schliessen. Zudem wird aus der Vollmacht ein beträchtliches
Eigeninteresse der Psychiatrischen Klinik B._ erkennbar, weshalb der Anspruch auf
eine Parteientschädigung entfällt. Desgleichen steht auch der Concordia, als einer mit
bis
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öffentlich-rechtlichen Aufgaben betrauten Institution, keine Parteientschädigung zu (vgl.
BGE 128 V 133 f. E. 5b).
Demgemäss hat das Versicherungsgericht
im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 53 GerG