Decision ID: e3bb67fa-41ef-58ae-ae83-12e27688a9e9
Year: 2014
Language: it
Court: TI_TCAS
Chamber: TI_TCAS_001
Canton: TI
Region: Ticino
Law Area: social_law

ritenuto,
in fatto
1.1. In data 24 aprile 2008, RI 1, dipendente dell’Impresa di costruzioni _ di _ in qualità di manovale e, perciò, assicurato d’obbligo contro gli infortuni presso l’CO 1, stava eseguendo dei fori nel terreno con una trivella a motore, quando i pantaloni sono rimasti impigliati in quest’ultima e strappati dal corpo (unitamente alla camicia). La trivella gli é poi caduta sulla gamba destra.
A causa di questo evento, l’assicurato ha riportato, secondo il rapporto del Servizio di PS dell’Ospedale regionale di _, delle contusioni multiple al gomito e al ginocchio destro, nonché al fianco sinistro (doc. 14).
L’esame di RMN del ginocchio destro del 16 giugno 2008 ha evidenziato la presenza, in particolare, di una lesione del corno posteriore del menisco mediale (doc. 16).
L’Istituto assicuratore ha assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
RI 1 ha ritrovato una capacità lavorativa del 50% dal 18 agosto (cfr. doc. 31) e del 100% dal 1° ottobre 2008 (cfr. doc. 38).
1.2. Nel corso del mese di aprile 2012, il patrocinatore dell’assicurato ha chiesto all’CO 1 di riaprire il caso d’infortunio (doc. 53).
Con certificazione dell’11 settembre 2012, il dott. _artini ha attestato un aggravamento dei disturbi al rachide lombare con sciatalgia destra e disturbi della sensibilità (doc. 60).
Sentito in data 25 settembre 2012, RI 1 ha dichiarato di aver riscontrato un peggioramento dei disturbi alla schiena, al ginocchio destro, come pure a livello psichico (cfr. doc. 61).
1.3. Esperiti gli accertamenti medico-amministrativi del caso, con decisione formale del 25 febbraio 2013, l’amministrazione ha negato la propria responsabilità relativamente ai disturbi alla colonna lombare e al ginocchio destro, oggetto dell’annuncio di ricaduta dell’aprile 2012 (cfr. doc. 85).
A seguito dell’opposizione interposta dall’avv. RA 1 per conto dell’assicurato (cfr. doc. 89), in data 27 giugno 2013, l’CO 1 ha confermato il contenuto della sua prima decisione, precisando inoltre che la problematica psichica non costituiva una conseguenza adeguata del sinistro del 24 aprile 2008 (cfr. doc. 96).
1.4. Con tempestivo ricorso del 28 agosto 2013, RI 1, sempre rappresentato dall’avv. RA 1, ha chiesto,
in via principale
, che l’CO 1 venga condannato a riconoscergli una rendita d’invalidità del 40% nonché un’indennità per menomazione all’integrità del 20% e,
in via subordinata
, il rinvio degli atti all’amministrazione per ulteriori accertamenti.
A sostegno delle proprie pretese ricorsuali, in merito ai
disturbi del rachide
, l’insorgente contesta la validità delle conclusioni a cui é pervenuto il medico _ dell’CO 1, siccome “un breve periodo di mal di schiena, riscontrato nel marzo 2005, non va certo configurato come una malattia degenerativa pre-esistente! (...). Il medico CO 1 si riferisce a patologie di origine degenerativa. Nella denegata ipotesi che così fosse, non sono certo queste lesioni (in un caso riscontrate addirittura a marzo 2008, ossia prima dell’infortunio) il vero motivo dei dolori alla schiena lamentati dall’assicurato. Inoltre il medico _ CO 1 non spiega in che misura queste patologie “degenerative” siano all’origine dei problemi alla schiena. In altri termini il dr. _ sa, e si presume che debba saperlo, che i cosiddetti problemi degenerativi (spesso e volentieri ripescati per comodità) non sono la vera causa invalidante. Il dr. _ sa inoltre che ogni persona é afflitta da patologie degenerative, e questo per il semplice processo di invecchiamento che comincia già da giovani! Il medico _ doveva invece prendere posizione sulla perizia _, il quale ha riscontrato che motilità del collo é ridotta, la motilità complessiva della colonna vertebrale é ridotta, specialmente in estensione, la flessione é ridotta con la distanza tra le dita e suolo di 35 cm, i movimenti laterali della colonna sono ridotti soprattutto verso la sinistra per aumento dei dolori lombo-sacrali a destra, anche i movimenti rotatori della colonna sono lenti e ridotti. Al riguardo, il dr. _ si limita ad osservare la solita frase di comodo “la perizia _ ... non apporta nuovi elementi di giudizio atti ad invalidare la nostra presa di posizione” (...).”
Anche a proposito del
ginocchio destro
, il ricorrente contesta che alla valutazione del dott. _ possa essere attribuito pieno valore probatorio, in quanto “per CO 1 il fatto che il ginocchio é stato operato significa che, anche se non subito, il ginocchio é guarito (?). Inoltre afferma che l’assicurato soffriva già nel 2008, prima dell’incidente, di una condropatia rotulea: ciò che non corrisponde al vero: la condropatia (già presente in ogni persona a partire dai 30 anni) non comportava alll’assicurato alcun dolore o disturbo, essendo asintomatica. La perizia invece ha evidenziato (pag. 5 in alto) una gonalgia diffusa cronica in seguito della grave distorsione con lesione del corno posteriore del menisco mediale e diffuse lesioni della cartilagine e soprattutto dei condili femoro-tibiali che provocano le note difficoltà deambulatorie.”
Infine, per quanto attiene ai
disturbi psichici
, RI 1 fa valere che l’infortunio occorsogli nell’aprile 2008 é stato grave, “... il caso e la fortuna hanno voluto che l’assicurato non perdesse una gamba, tale sarebbe stato il caso ad esempio se il ricorrente avesse portato quel giorno dei jeans che avrebbero opposto più resistenza al movimento rotatorio dell’utensile. La gravità e la spettacolarità dell’evento si evince anche dalle foto agli atti. Prima dell’infortunio, l’assicurato non aveva mai conosciuto uno psichiatra, godeva di buon umore ed era socievole con i colleghi di lavoro.” (doc. I).
1.5. In corso di causa, l’assicurato ha prodotto un rapporto, datato 30 agosto 2013, del dott. _ (cfr. allegato al doc. III).
1.6. L’assicuratore LAINF, in risposta, ha chiesto che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. V).
1.7. In data 22 ottobre 2013, al TCA é pervenuta una certificazione dello psichiatra dott. _ (allegato al doc. VII).
L’Istituto assicuratore si é pronunciato in proposito il 4 novembre 2013 (doc. IX).

in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF 8C_452/2011 del 12 marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18 febbraio 2011; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999).
Nel merito
2.2. Oggetto della lite é circoscritto alla questione di sapere se l’CO 1 era legittimato a negare la propria responsabilità relativamente ai disturbi psichici, al rachide lombare e al ginocchio destro, oggetto dell’annuncio di ricaduta dell’aprile 2012.
2.3. Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è l'esistenza di un
nesso di causalità naturale
fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid.
3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid.
1c, DTF 111 V 188 consid.
2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung,
in
Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63).
Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
- quando lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima dell'infortunio (
status quo ante
);
- quando lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione ordinaria,
sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (
status quo sine
)
(cfr. RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid.
4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung,
in
Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente. Trattandosi della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi citati).
2.4. Il diritto alle prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un
nesso di causalità adeguata
tra l’evento dannoso e il danno alla salute. In caso di danno alla salute fisica, il nesso di causalità adeguata é generalmente ammesso, dal momento in cui é accertata la causalità naturale (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5b/bb p. 103). Per contro, la giurisprudenza ha elaborato più criteri per valutare l’adeguatezza del nesso di causalità tra un infortunio e dei disturbi psichici sviluppati successivamente dalla vittima. Essa ha dapprima classificato gli infortuni in tre categorie, a seconda della dinamica: gli infortuni insignificanti o leggeri (per esempio, una caduta o scivolata banale), gli infortuni di media gravità e gli infortuni gravi. Per procedere a tale classificazione, non si deve considerare il modo in cui l’infortunio
é stato vissuto dall’interessato ma piuttosto l’evento traumatico in quanto tale da un punto di vista oggettivo. In presenza di un infortunio di media gravità, occorre prendere in considerazione un certo numero di criteri, di cui i più importanti sono:
- le circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare spettacolarità dell'infortunio;
- la gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente la loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare disturbi psichici;
- la durata eccezionalmente lunga della cura medica;
- i disturbi somatici persistenti;
- la cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;
- il decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;
- il grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche.
Non in ogni caso è necessario che tutti i criteri appena menzionati siano presenti. La presenza di un unico criterio può bastare per ammettere l'adeguatezza del nesso di causalità quando l'infortunio va classificato fra quelli al limite della categoria degli eventi gravi. Per contro, in presenza di un infortunio che si situa al limite di quelli insignificanti o leggeri, le circostanze da considerare devono cumularsi oppure rivestire un'importanza particolare affinché si possa ammettere il carattere adeguato del nesso di causalità (DTF 115 V 140s., consid. 6c/aa e bb e 409s., consid. 5c/aa e bb, 117 V 384, consid. 4c; RAMI 2002 U 449, p. 53ss. consid. 4a).
2.5. I
n virtù dell’art. 11 OAINF, l’assicuratore LAINF é tenuto a riprendere l’erogazione delle prestazioni assicurative in caso di
ricadute
o
conseguenze tardive
(cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 71 e A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, Berna 1985, p. 277).
Né la LAINF né l’OAINF prevedono, al riguardo, un limite temporale. Pertanto, la pretesa potrà essere fatta valere anche qualora la ricaduta o le conseguenze tardive appaiono, per la prima volta, dieci o vent’anni dopo l’infortunio assicurato, e ciò indipendentemente dal fatto che, a quel momento, l’interessato sia o meno ancora assicurato. Rilevante é soltanto l’esistenza di un nesso di causalità (cfr. STFA U 122/00 del 31 luglio 2001).
2.6.
Disturbi psichici: causalità con l’infortunio del 24 aprile 2008?
2.6.1. Dalla decisione su opposizione impugnata si evince che l’assicuratore resistente ha lasciato aperta la questione di sapere se la problematica psichica di cui soffre RI 1 - un disturbo dell’umore con la presenza di stati depressivi ricorrenti di media gravità, nonché una sindrome somatoforme persistente (cfr. certificazione 16 luglio 2013 dello psichiatra dott. _ - doc. B) -, é conseguenza naturale dell’evento assicurato, facendo in ogni caso difetto l’adeguatezza del nesso causale (cfr. doc. 96, p. 7).
Chiamata ora a pronunciarsi, questa Corte condivide l’operato dell’amministrazione, nel senso che l
a questione relativa all’esistenza del nesso di causalità naturale tra l'infortunio e il danno alla salute psichica può rimanere irrisolta (cfr., in proposito, SVR 1995 UV 23, p. 67 consid. 3c; STF U 17/07 del 30 ottobre 2007, consid. 3, U 606/06 del 23 ottobre 2007, consid. 4 e U 299/05 del 28 maggio 2007, consid. 5.2), visto che, l’obbligo a prestazioni dell’assicuratore LAINF va comunque negato mancando l’adeguatezza.
2.6.2. Nel valutare l'adeguatezza del legame causale, occorre avantutto procedere alla classificazione dell’infortunio occorso all’assicurato nell’aprile 2008.
L’evento in questione é così stato descritto dall’assicurato in occasione della sua audizione del 20 agosto 2008:
"
(...).
Con l’ausilio di una trivella stavo eseguendo, unitamente ad un collega, dei buchi nel terreno per piantare dei pali di legno.
Ad un dato momento la trivella sia era bloccata di colpo perché aveva preso un pezzo di roccia.
La trivella ha avuto un sobbalzo. Il mio collega era caduto ed io non avevo fatto a tempo a lasciare l’impugnatura della trivella. Mi si erano impigliati i pantaloni e mi erano stati strappati unitamente alla camicia che portavo.
Avevo pure una cintura tipo militare e quando mi é stata strappata ho sentito un forte dolore alla schiena, nella regione lombare.
La trivella era poi caduta sulla gamba destra procurandomi oltre che ad una ferita contusa, anche una distorsione.
Al braccio sinistro avevo pure riportato una forte contusione.”
(doc. 30, p. 1)
L’assicurato é stato portato da un collega presso il servizio di PS dell’Ospedale regionale di _, i cui sanitari hanno riscontrato la presenza di escoriazioni e ematomi superficiali a livello del ginocchio destro, del braccio e gomito sinistro, nonché del fianco sinistro. Egli ha potuto fare rientro al proprio domicilio il giorno stesso (cfr. doc. 6 e 14).
Nel prosieguo, all’insorgente é stata diagnosticata una lesione parziale del menisco mediale del corno posteriore del ginocchio destro (cfr. doc. 16), che é stata oggetto di un intervento chirurgico nel luglio 2008 (doc. 23).
Durante il periodo 7-21 maggio 2008, il ricorrente é rimasto degente presso la Clinica _, dove ha beneficiato di una fisioterapia intensiva a secco e in piscina (cfr. doc. 41).
RI 1 é stato in grado di riprendere il proprio lavoro al 50% dal 18 agosto (cfr. doc. 31) e al 100% dal 1° ottobre 2008 (cfr. doc. 38).
Dagli atti risulta inoltre che l’insorgente ha soggiornato più volte presso la Clinica _ (dal 20 gennaio al 12 febbraio 2010, per la cura di una vestibulopatia periferica destra, di una vertigine parossistica posizionale e di una lombalgia con irradiazione all’arto inferiore destro, nonché dal 19 febbraio all’8 marzo 2011, dal 31 maggio al 26 giugno 2011 e dal 26 febbraio al 16 marzo 2012, in tutti e tre i casi per la cura di una sindrome depressiva ricorrente).
Tenuto conto della dinamica dell’evento e del danno riportato,
il sinistro occorso al ricorrente non può essere classificato né fra quelli leggeri ma neppure fra quelli gravi: si tratta di un
infortunio di media gravità in senso stretto
.
A titolo di confronto, va segnalato che il TFA, in una sentenza U 119/02 del 3 giugno 2004 consid. 6.2, ha giudicato allo stesso modo l’infortunio in cui un assicurato era stato parzialmente schiacciato da una lastra di granito, mentre stava sganciandola dalla gru del camion su cui si trovata, rimanendo incastrato. A seguito di ciò, egli aveva riportato una contusione toraco-addominale con piccolo sanguinamento al polo inferiore del rene sinistro e frattura delle coste basali a sinistra.
L’Alta Corte ha parimenti qualificato di media gravità in senso stretto, il sinistro in cui un assicurato, impegnato in un'operazione di carico, era rimasto schiacciato fra i pesanti elementi di una cassaforma, elementi che presentavano una lunghezza di 2.5 metri, una larghezza di 2 metri ed un diametro di 10 centimetri. L'infortunato - che aveva riportato una contusione al rachide lombare ed al torace nonché diverse escoriazioni - era stato liberato soltanto dopo sei minuti grazie all'ausilio di una gru (cfr. STFA U 38/89 del 13 novembre 1989).
Sempre la Corte federale ha qualificato allo stesso modo l'evento infortunistico in cui la persona assicurata, durante la pulitura di un doppio rullo, messosi inaspettatamente in moto, ha riportato un’escoriazione del pollice sinistro, contusioni delle ultime falangi del secondo, quarto, e quinto dito così come strappo e lesione in seguito allo stiramento di tutta la mano interessata (STFA U 82/00 del 22 aprile 2002).
In tale eventualità, il giudice é tenuto a valutare le circostanze connesse con l’infortunio, secondo i criteri elaborati dal TFA e qui evocati al consid. 2.4.. Per ammettere l’adeguatezza del nesso causale, é necessario che un fattore fosse presente in maniera particolarmente incisiva oppure l’intervento di più criteri.
In una sentenza 8C_897/2009 del 29 gennaio 2010 consid. 4.5, pubblicata in SVR 2010 UV Nr. 25 p. 100 seg., il TF ha ribadito che - in caso di infortuni che fanno parte della categoria di grado medio vera e propria -, devono essere adempiuti almeno
tre
dei criteri di rilievo affinché possa essere riconosciuta l’esistenza del nesso causale adeguato.
Occorre preliminarmente osservare che nell'apprezzamento dell’adeguatezza del nesso di causalità in materia di turbe psichiche, vanno considerati unicamente
i disturbi di natura organica che si trovano in una relazione di causalità, naturale e adeguata, con il sinistro assicurato
(cfr. RAMI 1999 U 341 p. 409 e RAMI 1993 U 166, p. 94 consid. 2c e riferimenti).
Posto che, così come verrà meglio dimostrato nei considerandi che seguono (cfr. consid. 2.7.3. e 2.7.4.), il nesso di causalità naturale tra, da una parte, i disturbi lombari/lombosacrali e al ginocchio destro e, dall’altra, l’infortunio dell’aprile 2008 si é nel frattempo estinto, e ricordato che, nella valutazione dell’adeguatezza in materia di sviluppo psichico abnorme, entrano in considerazione esclusivamente i disturbi infortunistici di natura
somatica
, nel caso di specie, l’unico criterio che può entrare in linea di conto é quello delle circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o della particolare spettacolarità dell'infortunio.
Ora, se l’infortunio occorso all’assicurato può essere giudicato, per certi versi, come spettacolare, il criterio in questione non risulta adempiuto con una particolare intensità.
Al riguardo, é utile precisare che, secondo la giurisprudenza, il criterio in questione é da valutare
oggettivamente
e non in base alle sensazioni soggettive, rispettivamente ai sentimenti di paura provati dalla persona assicurata. In ogni infortunio di media gravità é insita una certa spettacolarità, la quale non é tuttavia ancora sufficiente per ritenere adempiuto il criterio (consid. 3.5.1 non pubblicato della DTF 137 V 199). Occorre considerare la dinamica dell’infortunio in quanto tale e non il danno alla salute che ne é conseguito. Non si tiene conto del successivo processo di guarigione (cfr. STF 8C_738/2011 del 3 febbraio 2012 consid. 7.3.1).
Del resto, il TFA non ha ammesso la realizzazione di questo criterio, ad esempio, nella già menzionata pronunzia U 82/00, riguardante un assicurato la cui mano sinistra era rimasta intrappolata fra gli ingranaggi di un doppio rullo, ingranaggi che stavano per stritolargli l'intero braccio, se con l'altra mano egli non fosse riuscito ad arrestare per tempo la macchina.
In queste condizioni, si deve concludere che l’infortunio del 24 aprile 2008 non ha avuto, secondo il corso ordinario delle cose e l’esperienza della vita, un significato decisivo per l’instaurazione dei
disturbi psichici
presentati da RI 1 l’adeguatezza del nesso di causalità non può, quindi, venire ammessa. Ne discende che l’assicuratore convenuto era dunque legittimato a negare la propria responsabilità a tale riguardo.
2.7.
Disturbi lombari/lombosacrali e al ginocchio destro : causalità con l’infortunio del 24 aprile 2008?
2.7.1. Dalle tavole processuali emerge che l’Istituto assicuratore ha fondato la decisione di negare la propria responsabilità a proposito dei disturbi lombari/lombosacrali e al ginocchio destro accusati dall’assicurato, sulle risultanze della visita medica eseguita dal medico _ il 17 gennaio 2013, rispettivamente sui suoi successivi apprezzamenti del 23 maggio e 14 giugno 2013.
In occasione della visita fiduciaria di controllo appena menzionata, il dott. _, spec. FMH in chirurgia generale e della mano, ha negato l’esistenza di un legame causale naturale tra le problematiche interessanti la colonna lombare/lombosacrale e l’infortunio occorso il
24 aprile 2008, in quanto “... radiologicamente non sono state evidenziate lesioni post-traumatiche, ma i reperti degenerativi sopradescritti sia nell’esame della colonna vertebrale lombare in 2 pose del 07.05.2008 che all’esame della RM della colonna lombosacrale del 16.05.2008. Problematica colonna vertebrale quindi non LAINF (CO 1).”. Trattandosi dell’eziologia dei disturbi al ginocchio destro, lo specialista consultato dall’amministrazione ha disposto l’esecuzione di un’artro-RMN (cfr. doc. 79, p. 6s.).
Quest’ultimo esame strumentale, effettuato in data 28 gennaio 2013, ha evidenziato la presenza di una condropatia retropatellare e di una lesione focale cartilaginea retropatellare laterale, di esiti di meniscectomia parziale mediale senza rilesione meniscale, come pure di una leggera condropatia del compartimento mediale (doc. 81).
Con nota del 13 febbraio 2013, il dott. _ ha indicato che l’esame in questione non aveva mostrato rilesioni postraumatiche menisco-legamentarie e che la condropatia rotulea era peraltro già nota nel 2008, oggettivata in occasione della prima RMN (cfr. doc. 82).
In sede di opposizione, il patrocinatore dell’assicurato ha prodotto una perizia di parte del dott. _, spec. FMH in chirurgia ortopedica e ortopedia.
Per quanto qui d’interesse, secondo questo sanitario, l’evento infortunistico dell’aprile 2008 ha comportato un grave trauma distorsivo della colonna lombo-sacrale, responsabile di lesioni alle “... piccole articolazioni con le loro capsule articolari, dischi intervertebrali, legamenti stabilizzanti della colonna vertebrale, della massa muscolare paravertebrale come pure dei diffusi piccoli nervi sensitivi, vasi sanguinei e le fasce intermuscolari con la formazione dei diffusi ematomi”. Sempre a suo avviso, queste lesioni guariscono lasciando dei complessi cicatriziali che provocano dolori cronici permanenti, come é il caso per RI 1.
Per quanto concerne il ginocchio destro, egli ha sostenuto che “... la forza rotatoria ha causato lesione del corno posteriore del menisco mediale nonché della cartilagine sia dei condili nonché della rotula.” (allegato al doc. 89).
Secondo il medico _ dellCO 1, al quale il referto del dott. _ é stato sottoposto per presa di posizione, esso “... non apporta nuovi elementi di giudizio atti ad invalidare la nostra presa di posizione per quanto riguarda la colonna vertebrale lombare e il ginocchio destro. Si mantiene quindi l’estinzione del nesso causale con la problematica della colonna vertebrale lombare, con i rilevamenti strumentali che non sono in relazione causale con l’infortunio del 24.04.2008. Estinzione nesso causale anche per il ginocchio destro, l’esame artro-RM di questa articolazione non ha più rilevato lesioni post-traumatiche menisco-legamentarie, nessuna nuova rottura del menisco mediale, condropatia retrorotulea già nota sin dal 2008 su primo esame RM del ginocchio menzionato, quindi lesione non post-traumatica.” (doc. 93).
Il dott. _ é tornato a esprimersi sul caso di specie, prendendo posizione in merito alle obiezioni che erano state sollevate dal patrocinatore dell’assicurato con l’opposizione.
Questo il tenore del suo apprezzamento 14 giugno 2013:
"
(...).
Nel mio rapporto citato si fa riferimento anche agli esami RM della colonna vertebrale lombare e lombosacrale eseguiti durante la degenza alla Clinica _ dal 07.05.2008 al 21.05.2008, sono visibili alterazioni degenerative L4/L5 e L5/S1 già presenti in una simile indagine del marzo 2005, nessuna nuova patologia post-infortunistica rispetto al precedente esame. L’esame radiologico della colonna vertebrale lombare in due pose del 07.05.2008 con lieve condrosi L4/L5, L5/S1 con struttura ossea nella norma e lieve iperlordosi lombare. RM colonna vertebrale lombare e lombosacrale del 16.05.2008 con lieve disidratazione e protusione discale L4/L5, L5/S1 senza conflitti radicolari, non restringimento del canale lombare, per il resto esami sopradescritti.
Era stato eseguito anche un esame RM del ginocchio destro come descritto nel mio apprezzamento sopramenzionato.
Sono visibili dunque lesioni degenerative discolegamentarie alla colonna vertebrale lombare, non si parla di micro-lesioni, la descrizione di micro-lesioni, vale a dire di lesioni a livello microscopico o millimetrico, non é prevista dal limite attuale della tecnica di risonanza magnetica, tecnologicamente in continua evoluzione.
Non si può dunque parlare di micro-lesioni e di guarigione con complessi cicatriziali di queste ultime. I dolori cronici permanenti sono dovuti alle macrolesioni nei limiti come detto tecnici dell’esame o esami RM eseguiti presso l’assicurato e descritti nel mio precedente rapporto rispettivamente apprezzamento medico del 23.05.2013.
Attualmente tutti gli esami RM sia con tecnica a spirale che con ricostruzione tridimensionale eccetera, descrivono lesioni, non microlesioni. Descrivono cioè lesioni che possono essere viste dal radiologo e da altri che interpretano le lastre di questo esame strumentale.”
(doc. 95)
2.7.2.
Secondo la giurisprudenza, il giudice delle assicurazioni sociali è tenuto a vagliare oggettivamente tutti i mezzi di prova, a prescindere dalla loro provenienza, e a decidere se la documentazione a disposizione permette di rendere un giudizio corretto sull'oggetto della lite. Qualora i referti medici fossero contradditori fra loro, non gli è consentito di liquidare il caso senza valutare l'insieme delle prove e senza indicare le ragioni per le quali si fonda su un parere piuttosto che su un altro (DTF 125 V 352). Determinante è, del resto, che il rapporto sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160ss, consid. 1c e riferimenti).
L'elemento rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10, p. 33ss. e RAMI 1999 U 356, p. 572)
, la Corte federale ha stabilito che ai rapporti allestiti da
medici alle dipendenze di un'assicurazione
deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti,
compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Per quel che riguarda le
perizie allestite da
specialisti esterni all'amministrazione
, il TFA ha pure loro riconosciuto pieno valore probante, fintantoché non vi sono degli indizi concreti che facciano dubitare della loro attendibilità (cfr. STFA U 168/02 del 10 luglio 2003; DTF 125 V 353, consid. 3b/bb).
In una sentenza 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.
2.7.3. Trattandosi della problematica
lombare/lombosacrale
, attentamente vagliato l’insieme della documentazione medica agli atti, questo Tribunale ritiene che il parere espresso al riguardo dal chirurgo dott. _
,
possa validamente costituire da base al giudizio che è ora chiamato a rendere.
Il TCA rileva infatti che la conclusione a cui é pervenuto lo specialista interpellato dall’assicuratore resistente é conforme alla dottrina medica dominante, secondo la quale, dopo traumi quali contusioni o distorsioni alla colonna vertebrale, lo stato anteriore del rachide può, di regola, considerarsi ristabilito trascorsi alcuni mesi a contare dall'evento traumatico, come se l'infortunio non fosse mai sopraggiunto (cfr. Bär/Kiener, Traumatismes vertébraux,
in
Informations médicales N. 67/décembre 1994, p. 45ss., contributo in cui viene illustrata, con dovizia di riferimenti, la posizione della dottrina medica dominante in materia appunto di traumi vertebrali;
si veda pure E. Morscher, Schäden des Stütz- und Bewegungsapparates nach Unfällen: Wirbelsäule,
in
Versicherungsmedizin, Hrsg. E. Baur, U. Nigst, Berna 1973; 3. Auflage 1985
).
Questa tesi dottrinale è stata peraltro recepita dalla giurisprudenza. In effetti, secondo il Tribunale federale, un aggravamento post-traumatico (senza lesione strutturale associata) di uno stato degenerativo anteriore della colonna vertebrale, precedentemente asintomatico,
cessa di produrre i propri effetti trascorsi dai sei ai nove mesi, al più tardi dopo un anno
(cfr.
SVR 2009 UV n 1 p. 1; STF 8C_562/2010 del 3 agosto 2011 consid. 5.1, 8C_314/2011 del 12 luglio 2011 consid. 7.2.3, 8C_416/2010 del 29 novembre 2010 consid. 3.3 e 8C_679/2010 del 10 novembre 2010 consid. 3.3
).
Un aggravamento significativo e quindi duraturo di un'affezione degenerativa preesistente alla colonna vertebrale in seguito a un infortunio è dimostrato soltanto quando l'indagine radiologica mette in evidenza una compressione improvvisa delle vertebre nonché la comparsa o il peggioramento di lesioni successivamente a un trauma (cfr. RAMI 2000
U 363, p. 46s.).
È inoltre utile segnalare che, in una sentenza U 60/02 del 18 settembre 2002, il TFA ha precisato che, nell'ambito dell'apprezzamento delle prove fondato sul criterio della verosimiglianza preponderante, possono essere presi in considerazione dei principi basati sull'esperienza medica, a condizione che essi riflettano l'opinione dominante.
Sempre secondo l’Alta Corte, ciò deve valere in particolare per la dimostrazione del raggiungimento dello
status quo sine
.
Nella presente fattispecie, dal rapporto di uscita 6 giugno 2008 della Clinica _ risulta che, in data 16 maggio 2008, RI 1 era stato sottoposto a un esame di RMN lombosacrale, il quale aveva mostrato unicamente delle minime alterazioni degenerative L4/L5 e L5/S1, “...
già presenti in una simile indagine del marzo 2005
, escludendo così nuove patologie post-infortunistiche.” (cfr. doc. 41, p. 2 - il corsivo é del redattore
).
Quanto precede permette al TCA di concludere che i reperti degenerativi oggettivati grazie alle indagini diagnostiche compiute,
non sono stati causati dall’evento traumatico del mese di aprile 2008.
D’altro canto, nessuno pretende che la documentazione radiologica dimostrerebbe l’insorgenza di un peggioramento direzionale ai sensi della giurisprudenza citata in precedenza.
Ne consegue che l’infortunio assicurato può tutt’al più avere aggravato
transitoriamente
il preesistente stato (morboso)
del rachide
lombosacrale.
Secondo la dottrina medica e la giurisprudenza citate in precedenza, le conseguenze di un infortunio che ha interessato la
colonna vertebrale si estinguono - in assenza di fratture traumatiche dei corpi vertebrali oppure di lesioni strutturali al rachide -, trascorsi 3-4 mesi, rispettivamente 6-9 mesi, al massimo un anno, in presenza di preesistenti alterazioni degenerative.
In concreto, alla luce d
i questi principi
, l’amministrazione era legittimata a ritiene che, al momento in cui l’attività lavorativa é stata di nuovo interrotta (dicembre 2009 - cfr. doc. 61, p. 1), trascorso un periodo di
20 mesi
, le conseguenze dell’infortunio a livello lombosacrale si erano estinte, avendo RI 1
ritrovato
lo
status quo sine
.
Questa Corte osserva che il chirurgo ortopedico dott. _, nel suo rapporto dell’11 marzo 2013, ha sostenuto che i dolori
lombari/lombosacrali
che affliggono l’assicurato sarebbero imputabili a delle microlesioni, non visibili con indagini radiologiche/strumentali, causate dall’evento traumatico del
24 aprile 2008 (cfr. allegato al doc. 89, p. 5).
Ora, secondo il TCA, anche se la tesi del dott. _ (la quale risulta peraltro condivisa anche dal dott. _ - cfr. allegato al doc. III) dovesse rivelarsi fondata, l’esito della vertenza non sarebbe comunque quello che auspica il ricorrente, e ciò per le ragioni che seguono.
L’evoluzione più recente della giurisprudenza federale consiste nell’applicare la prassi relativa all’evoluzione psichica abnorme conseguente a infortunio nei casi in cui l’
esistenza dei disturbi denunciati dalla persona assicurata é sì stata attestata da medici specialisti, ma non oggettivata mediante accertamenti strumentali e radiologici scientificamente riconosciuti. Secondo l’Alta Corte, in quei casi, l’assenza di postumi organici oggettivabili non esclude
a priori
l’esistenza di un nesso di causalità naturale con l’evento traumatico in questione (cfr. SVR 2012 UV n. 5 p. 17ss. consid. 5.1 e riferimenti ivi menzionati). L’esame della causalità naturale viene però momentaneamente sospeso, per procedere a un esame particolare dell’adeguatezza del nesso causale. Se da tale esame emerge non essere dato il necessario nesso di causalità adeguata, si può rinunciare a esperire ulteriori indagini sulla questione della causalità naturale tra l’infortunio e i disturbi lamentati (DTF 135 V 465 consid. 5.1).
Nella concreta evenienza - nell’ipotesi in cui i disturbi denunciati dall’assicurato non correlassero con un danno alla salute oggettivabile, così come lo sostiene il dott. _ -, occorrerebbe procedere a un esame particolare dell’adeguatezza del nesso causale, alla luce della giurisprudenza
sull’evoluzione psichica abnorme conseguente a infortunio, giungendo alla conclusione che essa non é data (cfr. il consid. 2.6.2. in fine).
2.7.4. P
er quanto concerne il
ginocchio destro
, il TCA osserva che, nel mese di giugno 2008, é stata eseguita una risonanza magnetica al ginocchio destro, che ha evidenziato, segnatamente, la frattura del corno posteriore del menisco mediale e una condromalacia femoro-rotulea (cfr. doc. 16).
In occasione dell’intervento artroscopico dell’8 luglio 2008, che é servito a sanare la nota lesione meniscale (“Con strumenti manuali si effettua regolarizzazione della componente meniscale lesionata così da creare una superficie continua modellata e stabile.”), il dott. _ ha refertato una condropatia di III° del condilo femorale mediale, ma pure una situazione di normalità a livello della componente cartilaginea femoro-rotulea, del piatto tibiale mediale/laterale e del condilo femorale laterale (cfr. doc. 23).
A margine della visita di controllo del 10 settembre 2008, il medico curante specialista ha constatato “... un ginocchio asciutto, stabile, non dolente, il paziente appare soddisfatto e non deve più essere valutato per questa patologia.” (doc. 35).
Nel gennaio 2013, l’insorgente é stato sottoposto a un’artro-RMN del ginocchio destro, esame che ha mostrato, in particolare, una lesione focale cartilaginea retropatellare laterale, nonché un’irregolarità retropatellare mediale (doc. 81).
Chiamato a pronunciarsi, alla luce di quanto precede, questo Tribunale non vede alcun motivo imperativo che gli imponga di discostarsi dalla conclusione a cui é pervenuto il medico _.
Esso giudica decisivo il fatto che,
intraoperativamente
, nel mese di luglio 2008, il chirurgo ortopedico dott. _ non aveva riscontrato il benché minimo reperto patologico a livello della cartilagine femoro-rotulea (“
normalità
della componente cartilaginea femoro-rotulea.” - il corsivo é del redattore), in particolare non la lesione focale retropatellare che é poi stata oggettivata grazie all’artro-risonanza magnetica del 28 gennaio 2013, circostanza questa che sembra essere stata ignorata dal dott. _
(cfr. allegato al doc. 89).
In esito a quanto precede, la decisione su opposizione impugnata deve essere tutelata anche nella misura in cui l’Istituto assicuratore si é rifiutato di assumere i disturbi al ginocchio destro, oggetto dell’annuncio di ricaduta dell’aprile 2012.
2.8. Ricordato che l’esistenza di un nesso di causalità, naturale e adeguata, tra l’infortunio e il danno alla salute costituisce un presupposto necessario per ammettere l’obbligo a prestazioni dell’assicuratore LAINF e visto che RI 1
non presenta più alcun postumo residuale del sinistro assicurato, l’CO 1 ha correttamento negato il diritto a ulteriori prestazioni.