Decision ID: 43736e83-286e-5d96-8cec-63fde205e222
Year: 2012
Language: de
Court: SG_VSG
Chamber: SG_VSG_001
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

in Sachen
A._,
Beschwerdeführerin,
gegen
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (Suva), Fluhmattstrasse 1, Postfach 4358,
6002 Luzern,
Beschwerdegegnerin,
vertreten durch Fürsprecherin Dr. iur. Marianne Sonder, Rossimattstrasse 17,
3074 Muri b. Bern,
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betreffend
Versicherungsleistungen
Sachverhalt:
A.
A.a A._ (nachfolgend: Versicherte) war von Mai 1990 bis Mai 2010 als
Maschinenbedienerin bei der B._ AG angestellt und dadurch bei der Suva
unfallversichert. Während ihrer Ferien in Serbien wurde die Versicherte am 4. Juli 2003
bei einem Unwetter durch einen herabstürzenden Dachziegel am Rücken getroffen
(UV-act. I/1, I/4). Nach einer Erstversorgung im Gesundheitszentrum C._, wo das
Unfallereignis allerdings als "Sturz von einer Leiter aus 4-5 Meter" angegeben wurde
(UV-act. I/3), konsultierte sie nach der Rückkehr in die Schweiz den Hausarzt Dr. med.
D._. Linksseitige Querfortsatzfrakturen des zweiten bis fünften Lendenwirbelkörpers
wurden konservativ behandelt (UV-act. I/3, I/9, I/13, I/14). Die Suva anerkannte ihre
Leistungspflicht. Nach einem Aufenthalt in der Rehaklinik G._ vom 6. Oktober bis 5.
November 2003 und nach komplikationslosem Genesungsprozess nahm die
Versicherte die angestammte Tätigkeit Ende November 2003 zu 50% wieder auf. Ab
Mitte Dezember 2003 bestand volle Arbeitsfähigkeit und die hausärztliche Behandlung
wurde Anfang Februar 2004 abgeschlossen (UV-act. I/16, I/18, I/20).
A.b Am 7. November 2005 liess die Versicherte der Suva einen Rückfall zum Ereignis
vom 4. Juli 2003 melden (UV-act. I/23). Nach weiteren Behandlungen und Abklärungen
sprach ihr die Suva mit Verfügung vom 10. August 2007 eine Integritätsentschädigung
auf der Basis einer Integritätseinbusse von 5% zu (UV-act. I/50). Dagegen liess die
Versicherte am 10. September 2007 Einsprache erheben (UV-act. I/55). In der Folge
wurden Abklärungen und Behandlungen durchgeführt. Im Nachgang zu einer weiteren
Unfallmeldung (Schaden vom 22. Januar 2008; UV-act. IV/1) legte der Hausarzt
Dr. med. E._, Allgemeinmedizin FMH, am 12. März 2008 dar, es habe kein erneutes
Unfallereignis stattgefunden. Die Arbeitsunfähigkeit vom 23. bis 28. Januar 2008 habe
aufgrund des früheren Unfalls (von 2003) bestanden (UV-act. IV/2). Seit Ende August
2009 arbeitete die Versicherte nicht mehr (UV-act. I/147 S. 2 oben; UV-act. II/1 Ziff. 8).
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A.c Am 28. Januar 2010 zog sich die Versicherte beim Aussteigen aus dem Auto mit
anschliessendem Auftreten auf eine Eisplatte ein Adduktorentrauma am rechten Bein
bzw. eine Zerrung am rechten Oberschenkel zu (UV-act. I/139, III/1, III/2). Am 4. März
2010 rutschte sie beim Duschen aus und stürzte auf das Gesäss, was zu einer
Kontusion führte (UV-act. II/1, II/2). Die Arbeitgeberin löste das Arbeitsverhältnis mit der
Versicherten auf Ende Mai 2010 auf (UV-act. I/155). Nach Vornahme weiterer
Abklärungen stellte die Suva mit Verfügung vom 10. August 2010 sämtliche
Versicherungsleistungen auf den 31. August 2010 ein. Zur Begründung verwies sie auf
den Bericht des Kreisarztes vom 18. Juni 2010. Es lägen keine behandlungsbedürftigen
Unfallfolgen mehr vor. Die jetzt noch geklagten Beschwerden seien organisch als Folge
des Unfalls vom 4. Juli 2003 nicht mehr erklärbar. Es seien psychische Gründe dafür
verantwortlich, welche nicht in rechtserheblichem Zusammenhang zum Unfall stünden.
Mangels adäquater Unfallkausalität bestehe auch kein Anspruch auf eine
Invalidenrente. Die am 10. August 2007 verfügte und einspracheweise angefochtene
Integritätsentschädigung von 5% werde bestätigt. Auch für die Ereignisse vom 28.
Januar und 4. März 2010 würden die Leistungen eingestellt (UV-act. I/169). Gegen
diese Verfügung liess die Versicherte Einsprache erheben (UV-act. I/172). Im Schreiben
vom 6. Dezember 2010 gab die Suva dem damaligen Rechtsvertreter der Versicherten
bekannt, es sei vorgesehen, die Verfügung vom 10. August 2010 zu bestätigen. Für die
Verfügung vom 10. August 2007 bestehe keine rechtliche Grundlage mehr, weshalb
auch die Zusprache der Integritätsentschädigung von 5% zurückzunehmen sei. Es
werde ihm Gelegenheit eingeräumt, die Einsprache vom 10. September 2007
(Integritätsentschädigung) zurückzuziehen, wodurch die Verfügung vom 10. August
2007 rechtskräftig würde (UV-act. I/181). Am 31. Januar 2011 teilte der Rechtsvertreter
der Beschwerdeführerin mit, dass an der Einsprache festgehalten werde. Die
somatischen und psychischen Beschwerden seien direkte Folge des Unfalls (von 2003;
UV-act. I/184). Mit Entscheid vom 22. Februar 2011 wies die Suva die Einsprache ab
(Ziff. 1). Die Zusprache einer Integritätsentschädigung gemäss den Verfügungen vom
10. August 2007 und 10. August 2010 entfalle gänzlich (UV-act. I/186). In der Folge
ordnete die Suva die Verrechnung des Betrags der bereits ausbezahlten
Integritätsentschädigung mit ausstehenden Leistungen an (UV-act. I/188).
B.
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B.a Gegen den Einspracheentscheid vom 22. Februar 2011 erhob die Versicherte am
22.März 2011 Beschwerde mit den Anträgen, der Entscheid sei aufzuheben und die
Beschwerdegegnerin zu verpflichten, ihr die Versicherungsleistungen im Rahmen der
vollen Arbeitsunfähigkeit weiterhin auszurichten. Es seien die psychischen
Beschwerden als unfallkausal anzuerkennen und es sei ihr eine Unfallrente von
mindestens 50% und eine Integritätsentschädigung von 25% zuzusprechen. Zur
Begründung legte sie unter anderem dar, zur Zeit könne sie maximal fünf Minuten
Stehen, Gehen, Sitzen oder leichte Tätigkeiten ausüben. Viele Ärzte hätten bestätigt,
dass sie unfallbedingt arbeitsunfähig sei. Seit Juli 2003 leide sie jeden Tag an
quälenden Schmerzen. Ohne Einnahme von Psychopharmaka könne sie den Tag nicht
überstehen. Die Voraussetzungen zur Anerkennung der Adäquanz seien erfüllt. Einzig
die Suva-Ärzte seien der Meinung, dass sie an keinen Unfallfolgen leide. Dabei sei kein
Wirbelorthopäde involviert gewesen.
B.b In der Beschwerdeantwort vom 23. Mai 2011 beantragte Rechtsanwältin Dr. iur.
M. Sonder, Muri, Abweisung der Beschwerde. Zur Begründung verwies sie auf die
Darlegungen im angefochtenen Entscheid und führte unter anderem aus, mit dem
Bericht von Dr. med. Q._ vom 17. Mai 2010, in welchem der Verdacht auf eine
Instabilität L3/L4 diagnostiziert werde, habe sich der Kreisarzt in der Beurteilung vom
16. September 2010 auseinandergesetzt. Dem Bericht könne kein Beweiswert
zukommen. Auch aus dem Bericht des Spitals P._ vom 20. August 2010 sei ein
organisches Substrat im Sinn einer beim Unfall gesetzten, nachweisbaren strukturellen
Veränderung nicht ersichtlich. Die Kriterien zur Bejahung des adäquaten
Kausalzusammenhangs seien weder in gehäufter Zahl noch in massgebender Intensität
vorhanden. Die geltend gemachte Integritätseinbusse beruhe auf unfallfremden
Ursachen. Die Beschwerdegegnerin habe dem Vertreter der Beschwerdeführerin die
beabsichtigte Schlechterstellung ordnungsgemäss angekündigt. Daran sei
festzuhalten.
B.c Mit Replik vom 7. Juni 2011 bestätigte die Beschwerdeführerin ihren Standpunkt
und hielt insbesondere fest, sie sei vor dem Unfall gesund und arbeitsfähig gewesen.
Über ihren damaligen Gesundheitszustand sei bei ihrem Hausarzt ein Bericht einzu
holen. Die psychischen Beschwerden seien nicht als Unfallfolge anerkannt worden,
obwohl sie vor dem Unfall nie psychisch auffällig gewesen sei. Ihr sei klar, dass sie
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auch an Krankheiten leide. Jedoch habe der Unfall ihre Arbeitsfähigkeit um mindestens
50% reduziert (act. G 7). Die Beschwerdegegnerin verzichtete auf eine Duplik (act. G 9).
B.d Das Gericht zog das von der Invalidenversicherung in Auftrag gegebene Gutachten
der Ärztlichen Begutachtungsinstitut GmbH, Basel (ABI), vom 15. August 2011 bei (act.
G 11). Die Rechtsvertreterin der Beschwerdegegnerin äusserte sich dazu mit Eingabe
vom 15. November 2011 (act. G 13). Am 21. November 2011 teilte die Beschwerde
führerin mit, die ABI-Begutachtung sei nicht korrekt durchgeführt worden. Der
begutachtende Psychiater habe mit ihr maximal 20 Minuten lang gesprochen; er habe
sich für ihre Beschwerden nicht interessiert. Sie werde noch weitere Arztberichte
nachreichen (act. G 14). Mit Eingabe vom 27. November 2011 stellte sie dem Gericht
ein Schreiben an die SVA St. Gallen vom 25. November 2011 zu, worin sie die ABI-
Begutachtung bemängeln liess (act. G 16). Weitere Arztberichte reichte die
Beschwerdeführerin nicht ein.

Erwägungen:
1.
Streitig ist, ob die gesundheitlichen Probleme der Beschwerdeführerin in einem
adäquat-kausalen Zusammenhang zum Unfall vom 4. Juli 2003 stehen und ob die
Leistungseinstellung auf Ende August 2010 zu Recht erfolgte. Die Beschwerdegegnerin
legte im angefochtenen Entscheid die rechtlichen Voraussetzungen eines adäquaten
Kausalzusammenhangs zwischen Gesundheitsschädigung und in Frage stehendem
Unfall zutreffend dar (Erwägungen 1a, 2a, 2d, 3a); darauf ist zu verweisen. Zu prüfen
sind grundsätzlich die Verhältnisse bis zum Datum des angefochtenen Entscheids (22.
Februar 2011). Das Gericht zog für die Beurteilung der streitigen Angelegenheit
dennoch zusätzlich das ABI-Gutachten vom 15. August 2011 bei (act. G 11), zumal das
Gutachten auf zeitnah zum angefochtenen Entscheid durchgeführten Abklärungen vom
14. März 2011 basieren und es überdies auch Umstände betrifft, welche sich lange vor
Erlass des angefochtenen Entscheids verwirklichten. Ein Gutachtenbeizug erschien vor
diesem Hintergrund gerechtfertigt und auch erforderlich. Hinsichtlich des Ereignisses
vom 28. Januar 2010 (Ausrutschen auf einer Eisplatte) hielt Kreisarzt Dr. med. F._ in
der Beurteilung vom 18. Juni 2010 fest, eine Muskelzerrung heile im Normalfall
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innerhalb weniger Wochen vollumfänglich ab. Beidseitige Beinschmerzen könnten nicht
mit einer Muskelzerrung erklärt werden. Bei der beklagten Situation sei am ehesten von
einer Ansatztendinose auszugehen, welche als degenerative Veränderung der
Sehnenansätze zu beurteilen sei. Eine diffuse Symptomatik sei nicht als Unfallfolge zu
sehen. Eine Muskelzerrung rufe keine langfristige Arbeitsunfähigkeit hervor. Betreffend
das Ereignis vom 4. März 2010 (Ausrutschen in der Duschkabine) vermerkte Dr. F._,
Kontusionen würden im Normalfall innerhalb weniger Wochen vollumfänglich abheilen.
Eine langfristige Arbeitsunfähigkeit sei nicht gerechtfertigt (UV-act. I/153). Mit Blick auf
diese Ausführungen ist davon auszugehen, dass die Folgen der Ereignisse vom 28.
Januar und 4. März 2010 jedenfalls bis zum streitigen Einstellungszeitpunkt abheilten.
Dies blieb von Seiten der Beschwerdeführerin denn auch unbestritten, weshalb nicht
weiter darauf einzugehen ist.
2.
2.1 Im Austrittsbericht der Rehaklinik G._ vom 3. November 2003 wurden die
Diagnosen einer LWS-Kontusion am 4. Juli 2003 und von Frakturen der Querfortsätze
L2 und L3 links (nachträglich diagnostiziert auch L4 und L5 links) sowie ein
lumbovertebrales, teils lumbospondylogenes Schmerzsyndrom festgehalten (UV-act. I/
12). Nachdem ab Mitte Dezember 2003 eine volle Arbeitsfähigkeit bestanden hatte und
die hausärztliche Behandlung Anfang Februar 2004 abgeschlossen worden war (UV-
act. I/16, I/18, I/20), erfolgten nach einem Rückfall vom 3. Oktober 2005 (UV-act. I/23)
weitere Behandlungen. Im Gutachten vom 16. Juni 2006 kam Dr. med. H._,
Orthopädische Chirurgie FMH, unter anderem zum Schluss, über die letzten zwei Jahre
hätten sich eine Verschlechterung und Ausbildung einer panvertebralen
Schmerzsymptomatik und neu auch cervikothorakale Verspannungen ergeben. Die
geklagten Schmerzen lumbal seien (auch unter Berücksichtigung vorbestehender
degenerativer Veränderungen) unfallbedingt, cervikal und cervikothorakal seien sie
aufgrund der Schonhaltung eine Folge des Schmerzsyndroms (UV-act. I/31). Eine
Arbeitsunfähigkeit bestand damals nicht (UV-act. I/37, I/41). Dr. med. I._,
Orthopädische Chirurgie FMH, hielt in der Beurteilung vom 10. April 2007 fest, die
Ursache der beidseitigen, plantaren Fersenschmerzen sei in einer chronischen
Ansatztendinose der Plantaraponeurose zu suchen, ausgelöst durch das
posttraumatische lumbale Schmerzsyndrom (UV-act. I/45). Nach Durchführung von
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weiteren Behandlungen berichtete Kreisarzt Dr. F._ am 2. August 2007, er könne
einen Zusammenhang der geklagten Fussbeschwerden mit dem Unfall nicht bzw.
höchstens im möglichen Rahmen sehen. Der medizinische Endzustand im Bereich der
LWS sei erreicht, da eine operative Sanierung der Pseudoarthrosen kaum eine
Besserung bringen würde. Die Arbeitsfähigkeit sei weiterhin gegeben (UV-act. I/48, I/
49). Der Wirbelsäulenorthopäde Dr. med. J._ hielt im Bericht vom 31. Oktober 2007
unter anderem fest, dass die Patientin trotz ihrer Beschwerden voll arbeitsfähig sei,
wobei sich bei sitzender Tätigkeit und beim Heben schwerer Gegenstände eine
Schmerzzunahme ergebe (UV-act. 61). In der Beurteilung vom 19. Februar 2008 kam
Dr. J._ unter anderem zum Schluss, langfristig sei die Beschwerdeführerin an ihrem
Arbeitsplatz (Maschinenbedienung) höchstens zu 50% arbeitsfähig; dies vor allem
infolge der deutlich belastungsabhängigen Schmerzen (UV-act. I/69; vgl. auch UV-act.
I/77). In der ärztlichen Beurteilung vom 29. August 2008 hielt Suva-Arzt Dr. med. K._,
Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie, als Schlussfolgerung fest, es könne weder
eine Indikation für eine Entfernung von Querfortsätzen oder von pseudoarthrotischen
Fragmenten noch für die Implantation eines Neurosimulators gestützt werden, letzteres
zudem nicht als zumindest wahrscheinliche Spätfolge der nicht abgeheilten Frakturen
und Vernarbungen in den Weichteilen (UV-act. I/83). In der Folge resezierte Dr. J._
am 22. Januar 2009 die Pseudoarthrose des Querfortsatzes des zweiten
Lendenwirbelkörpers (UV-act. I/90). Kreisarzt Dr. F._ anerkannte den Eingriff als
unfallkausal. Die Pseudoarthrose sei im Rahmen des Unfallereignisses zu sehen. Am
Integritätsschaden sollte die Operation nichts ändern (UV-act. I/92). Nach der
Operation nahm die Beschwerdeführerin die Arbeit am 20. April 2009 mit einem
Pensum von 20% wieder auf und erhöhte es später auf 30% (UV-act. I/95, I/105). Dr.
J._ bestätigte am 23. Juli 2009 die Unfallkausalität der von der Patientin
angegebenen Beschwerden im Sinn eines lumbovertebralen Schmerzsyndroms (UV-
act. I/102).
2.2 Vom 12. bis 15. Oktober 2009 wurde die Beschwerdeführerin im Spital P._ unter
anderem wegen beidseitiger Beinschwellungen unklarer Genese stationär betreut (UV-
act. I/145). Dr. J._ attestierte aufgrund der Gesamtsituation mit vor allem
belastungsabhängigen Beschwerden seit 28. August 2009 eine volle Arbeitsunfähigkeit.
Im Bericht vom 25. Januar 2010 hielt er unter anderem fest, neben der
Wirbelsäulenproblematik seien auch internistische Probleme (Beinödeme beidseits,
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Kniegelenksbeschwerden beidseits) aufgetreten, die das Beschwerdebild wesentlich
mitprägen würden (UV-act. I/127, I/130). Suva-Arzt Dr. med. L._ hielt in der
Beurteilung vom 12. Februar 2010 fest, medizinisch werde keine Notwendigkeit für die
Abklärungen gesehen, welche Dr. med. M._ (Kopfweh-Spezialist) am 25. Januar
2010 vorgeschlagen habe (UV-act. I/131). Auf die Arbeitsfähigkeits-Schätzung von Dr.
J._ könne nicht abgestellt werden, zumal er auch auf unfallfremde internistische
Probleme verweise. Der Eingriff vom 22. Januar 2009 (Teilresektion) habe
erwartungsgemäss nichts genützt (UV-act. I/135). Im Bericht vom 24. Februar 2010
hielten die Allgemeinmedizinerin Dr. med. N._ und der klinische Psychologe Dr. phil.
O._, Medizinisches Zentrum R._ eine mittelgradige depressive Episode, eine
anhaltende somatoforme Schmerzstörung und ein chronisches posttraumatisches
lumbovertebrales Schmerzsyndrom fest. Der Beschwerdeführerin sei am 17. Februar
2010 die Durchführung von Einzelpsychotherapiesitzungen angeboten worden. Seit
September 2009 bestehe eine volle Arbeitsunfähigkeit (UV-act. I/147). Der Hausarzt Dr.
E._ berichtete am 9. März 2010, in den letzten Monaten sei es im Rahmen des
Stellenverlustes mit zunehmend depressiver Entwicklung zu einer deutlichen
Verschlechterung gekommen. Eine Reintegration in den Arbeitsprozess erachte er zur
Zeit als praktisch aussichtslos. Seines Erachtens spielten das chronische
Schmerzsyndrom, die Anpassungsstörung und die depressive Verstimmung aktuell die
grösste Rolle (UV-act. I/139, I/151). Die Ärzte des Spitals P._ berichteten am 21. April
2010 über eine weitere Hospitalisation vom 19. bis 23. März 2010 (UV-act. I/148). Dr.
med. Q._, FMH für orthopädische Chirurgie, diagnostizierte am 17. Mai 2010 einen
Verdacht auf Instabilität L3/L4 bei Status nach anamnestisch Frakturen der
Querfortsätze sowie eine Insomnie (UV-act. I/172 Beilage). Im Bericht des
Medizinischen Zentrums R._ vom 11. Juni 2010 wurden die bereits im Vorbericht
angeführten Befunde bestätigt (UV-act. I/161 Beilage). Kreisarzt Dr. F._ nahm in der
Beurteilung vom 18. Juni 2010 unter anderem zur Frage von neurologischen Restfolgen
des Ereignisses vom 4. Juli 2003 Stellung und kam zum Schluss, dass solche zu
verneinen und das Zumutbarkeitsprofil aus dem Jahr 2003 (leichte wechselbelastende
Tätigkeit ohne repetitives Vornüberneigen und Rumpfrotationen, vollschichtig) sowie
die Integritätsschadenschätzung weiterhin Gültigkeit hätten (UV-act. I/153).
2.3 Dr. J._ stellte sich am 12. August 2010 auf den Standpunkt, die Konsultation vom
9. September 2009, welche über die Krankenkasse abgerechnet worden sei, sei von
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der Beschwerdegegnerin zu übernehmen. Der Patientin sei aus internistischen Gründen
am 28. August 2009 eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit attestiert worden. Das Resultat
der von der Beschwerdegegnerin in Auftrag gegebenen neurologischen Abklärung
müsse abgewartet werden. Aus den Untersuchungsberichten des Spitals S._ gehe
nicht mehr eindeutig hervor, dass die Schmerzen mit dem Unfall von 2003 in
Zusammenhang stehen würden und dass immer mehr internistische Probleme für den
schlechten Gesundheitszustand verantwortlich seien (UV-act. I/172 Beilage). Im Bericht
des Spitals P._ vom 20. August 2010 wurde unter anderem festgehalten, aktuell
ergebe sich kein Hinweis auf eine Besserung der Beschwerdesymptomatik durch eine
chirurgische Intervention. Die Patientin habe weiterhin Physiotherapie erhalten, welche
jedoch keine Beschwerdelinderung gebracht habe (UV-act. I/172 Beilage). Dr. F._
führte am 16. September 2010 ergänzend unter anderem aus, er habe eine
neurologische Untersuchung (nicht Begutachtung) im Bericht vom 25. August 2009
(UV-act. I/107) in Auftrag gegeben. Diese sei bei Dr. M._ (UV-act. I/131) durchgeführt
worden und habe keine radikuläre Symptomatik ergeben, wie dies durch die
Voruntersuchungen bereits mehrfach bestätigt worden sei. Eine Verletzung des
Sympathikus durch den Eingriff sei aufgrund der anatomischen Gegebenheiten (s.
Bilder in UV-act. I/153) nicht nachvollziehbar. Zuvor hätte der Orthopäde eine Läsion
der Nervenwurzel gesetzt und eine entsprechende Pathologie hervorgerufen. Am 9.
Februar 2010 habe er festgehalten, dass für ihn ein interdisziplinäres Gutachten nicht
nachvollziehbar sei. Auch Dr. J._ bestätige die vollschichtigte Zumutbarkeit einer
leichten wechselbelastenden Tätigkeit (vgl. Bericht Dr. J._ vom 3. März 2009 S. 2;
UV-act. 172 Beilage). Die Ausführungen von Dr. Q._ seien nicht nachvollziehbar (UV-
act. I/175). Im Bericht des Medizinischen Zentrums R._ betreffend eine
interdisziplinäre Schmerzbehandlung vom 11. November 2010 wurde unter anderem
festgehalten, es bestehe ein chronisches posttraumatisches lumbovertebrales
Schmerzsyndrom sowie ein cerviko-cephales Syndrom. Die volle Arbeitsunfähigkeit
seit August 2009 (aus der Sicht der somatischen und psychischen Gesamtsituation)
wurde bestätigt. Aus rheumatologischer Sicht sei die Arbeitsfähigkeit nicht
eingeschränkt. Aus somatischer (anästhesistischer) Sicht bestehe eine 60%ige
Arbeitsfähigkeit (Beilage zu UV-act. I/180).
3.
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3.1 Die im Anschluss an den Rückfall vom Herbst 2005 bestehenden lumbalen
Beschwerden waren - jedenfalls im Sinn eines Teilzusammenhangs –
unbestrittenermassen auf das Ereignis vom 4. Juli 2003 zurückzuführen (vgl. UV-act. I/
31). Zu prüfen ist vorab, ob aus neurologischer Sicht für die Zeit nach August 2010 von
Unfallrestfolgen auszugehen ist. In diesem Zusammenhang bestätigte der Neurologe
Dr. med. T._ am 13. September 2007 unauffällige Verhältnisse ohne neurologische
Ausfälle (UV-act. I/56); dies bestätigte der Arzt ein Jahr später (UV-act. I/81). Eine MRI-
Abklärung der LWS vom 1. Juli 2008 hatte unter anderem das Fehlen von
Anhaltspunkten für eine direkte Wurzelkompression ergeben (UV-act. I/78). Auch der
Rheumatologe Dr. med. U._, Spital P._, hielt im Nachgang zu einem stationären
Aufenthalt der Beschwerdeführerin im Bericht vom 29. Oktober 2009 fest, neurologisch
fänden sich keine radikuläre Reiz- oder Ausfallerscheinungen; die Gelenkbeweglichkeit
an den unteren Extremitäten sei nicht eingeschränkt. Es bestehe ein chronisches
lumbospondylogenes Syndrom, ohne dass sich aktuell ein sicherer Anhalt für eine
lumboradikuläre Ausfallsymptomatik finde; auch im MRI ergebe sich hierfür kein
Hinweis. Der klinische Hauptbefund sei im Wesentlichen muskulär im Bereich der
paravertebralen Muskulatur lumbal linksseitig zu finden (UV-act. I/146). In der Folge
stellte Dr. M._ in einer Stellungnahme vom 25. Januar 2010 - rund sechseinhalb
Jahre nach dem Unfall - ohne nähere Ausführungen eine Sympathikusläsion erstmals
zur Diskussion ("Nach der Lokalisation des Traumas muss ich annehmen, dass die
Schmerzen im Bein vor allem durch Verletzungen des Sympathicus bedingt sind." [UV-
act. I/131]). Kreisarzt Dr. F._ führte dazu am 18. Juni 2010 (sowie bestätigend am 16.
September 2010) aus, die Beschwerdeführerin sei bereits vor dem 25. Januar 2010
(Stellungnahme Dr. M._) neurologisch untersucht worden. Eine Sympathikusläsion
sei zuvor nicht diskutiert worden. Ebenfalls habe keine radikuläre Symptomatik
nachgewiesen werden können. Auch Dr. M._ bestätige keine Radikulopathie. Im MRI
hätten sich keine Hinweise auf ein Wurzelkompressionssyndrom gefunden. Auch im
Spital P._ hätten sich keine Hinweise auf eine Sympathikus-Pathologie gefunden.
Auch fänden sich in den Extremitäten keine einseitigen trophischen Veränderungen,
welche auf eine Sympathikuspathologie hinweisen würden. Die Oedeme seien an
beiden Beinen beschrieben worden (Austrittsbericht Spital P._ vom 29. Oktober
2009) und könnten nicht zumindest wahrscheinlich auf eine einseitige Verletzung
zurückgeführt werden. Die Schwellungen würden zudem erst seit kurzem beklagt.
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Nach dem Unfall seien keine entsprechenden Symptome aufgetreten. Durch den
Eingriff (vom 22. Januar 2009; UV-act. I/90) sei eine isolierte Sympathikusläsion zudem
nicht erklärbar. Die Verletzung der Nervenwurzel müsste postoperativ überwiegend
wahrscheinlich erwartet werden (UV-act. I/153, I/175). Diese einlässlich begründeten
Darlegungen sind nachvollziehbar und stehen mit den früheren Abklärungen in Einklang
bzw. stellen auf diese ab. Konkrete Anhaltspunkte für eine Unrichtigkeit der
Schlussfolgerungen von Dr. F._, welche sich implizit auch im ABI-Gutachten
bestätigt finden (act. G 11 S. 21f), werden weder geltend gemacht noch sind solche
aus den Akten ersichtlich. Was im Übrigen den Einwand der Beschwerdeführerin gegen
die ABI-Begutachtung betrifft, wonach ihr anlässlich der rheumatologischen
Untersuchung unter anderem verboten worden sei, sich über ihre Beschwerden zu
äussern und sie angehalten worden sei, nur die gestellten Fragen zu beantworten (act.
G 16 Ziffer 3), ist festzuhalten, dass dies das Begutachtungsresultat nicht in Frage zu
stellen vermag. Für weitere orthopädische Untersuchungen bestand anlässlich der
Begutachtung kein Anlass, nachdem diesbezüglich die Situation bereits durch frühere
Berichte zureichend dokumentiert war.
Zu dem von Dr. Q._ am 17. Mai 2010 diagnostizierten Verdacht auf Instabilität L3/L4
(UV-act. I/172 Beilage) legte Dr. F._ am 16. September 2010 dar, dieser Befund sei
nicht nachvollziehbar. Weder durch Dr. H._ noch durch Dr. J._ und alle anderen
beurteilenden Ärzte habe bis anhin eine Instabilität nachgewiesen werden können.
Auch in den Röntgenabklärungen hätten entsprechende Veränderungen nicht bestätigt
werden können. Bei einer Instabilität wäre eine unisegmentale Degeneration auf Höhe
der Läsion zu erwarten. In den vorliegenden Bildern fänden sich aber mehrsegmentale
leichte Diskopathien ohne Hinweise auf eine segmentale Läsion. Insgesamt hätten sich
keine neuen Pathologien gefunden (UV-act. I/175). Auch die ABI-Gutachter bestätigten,
dass klinisch keine Hinweise für eine radikuläre Symptomatik oder Instabilität
bestünden (act. G 11 S. 23 und 24). Zusätzlich wurden Hinweise auf eine Instabilität im
Bericht des Zentrums für medizinische Radiologie vom 7. Juni 2011 (betreffend MRI-
Untersuchung der LWS vom 6. Juni 2011; Beilage zum ABI-Gutachten, act. G 11)
verneint. Die unfallbedingte somatische Situation ist bei diesem Sachverhalt als
ausgewiesen zu erachten, und auch die Beschwerdeführerin vermag diesbezüglich
keine konkreten Anhaltspunkte für fehlerhafte Annahmen zu nennen. Ihr Vorbringen,
dass sie vor dem Unfall gesund und arbeitsfähig gewesen sei, vermöchte - selbst wenn
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dies durch den Hausarzt Dr. D._ bestätigt würde (vgl. act. G 7 S. 1) - eine
Unfallkausalität für die Zeit nach dem 31. August 2010 nicht zu belegen.
3.2 Nach dem einstweiligen Abschluss der Unfall-Behandlung im Februar 2004 kam es
bei der Beschwerdeführerin nach gut eineinhalbjähriger voller Erwerbstätigkeit im
Herbst 2005 zur Meldung eines Rückfalls (UV-act. I/20, I/23), wobei damals und auch in
der Folgezeit jedenfalls bis ca. Ende 2007 die Arbeitsfähigkeit weiterhin nicht
eingeschränkt war (vgl. UV-act. I/37, I/41, I/48, I/61). Im Bericht vom 19. Februar 2008
bescheinigte Dr. J._ eine schmerzbedingt auf 50% eingeschränkte Arbeitsfähigkeit
(UV-act. I/69), und später ab Ende August 2009 eine volle Arbeitsunfähigkeit, welche er
vor allem auch mit den (nicht unfallbedingten) internistischen Problemen begründete
(UV-act. I/130 S. 2). Später bestätigte Dr. J._, dass immer mehr internistische
Probleme für den schlechten Gesundheitszustand verantwortlich seien (UV-act. I/172
Beilage [Bericht vom 12. August 2010]). Die Arbeitsfähigkeit wurde sodann
ärztlicherseits ab Anfang 2010 auch mit dem Auftreten der psychischen Beschwerden
gänzlich verneint (UV-act. I/147); diese standen gemäss Bericht von Dr. E._ vom 9.
März 2010 im Vordergrund (UV-act. I/139, I/151). Die ABI-Gutachter hielten im
Gutachten vom 15. August 2011 fest, es gebe weder aus Sicht des
Bewegungsapparates noch aus psychiatrischer oder anderweitiger somatischer Sicht
Hinweise dafür, dass die Arbeitsfähigkeit für adaptierte Tätigkeiten, wie die der
Produktionsmitarbeiterin, längerfristig relevant eingeschränkt gewesen wäre (act. G 11
S. 26). Wenn Dr. F._ am 18. Juni 2010 unter Berücksichtigung der rein
unfallbedingten Gegebenheiten (vgl. auch vorangehende Erw. 3.1) aus somatischer
Sicht eine uneingeschränkte Arbeitsfähigkeit für eine wechselbelastende Tätigkeit ohne
repetitives Vornüberneigen und Rumpfrotationen bestätigte (UV-act. I/153), so lässt
sich dies nicht beanstanden.
4.
4.1 Mit Bezug auf die ab 2010 - über sechs Jahre nach dem streitigen Unfall -
bestätigten psychischen Probleme der Beschwerdeführerin und der daraus
resultierenden Arbeitsunfähigkeit kann die Frage der natürlichen Unfallkausalität, wie
nachstehend zu zeigen ist, offen bleiben (vgl. SVR 1995 UV Nr. 23, S. 68 Erw. 3c).
Damit brauchen auch die von der Beschwerdeführerin gegen die psychiatrische ABI-
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Begutachtung vorgebrachten Einwände nicht weiter diskutiert zu werden. - Während in
einem (übersetzten) Bericht des Gesundheitszentrums C._ das Ereignis vom 4. Juli
2003 offenbar als "Sturz von einer Leiter aus 4-5 Meter" angegeben wurde (UV-act. I/
3), blieb während des ganzen nachfolgenden Verwaltungsverfahrens unbestritten, dass
die Beschwerdeführerin - wie in der Unfallmeldung festgehalten - von einem
Dachziegel am Rücken getroffen worden war. Unbestritten blieb auch, dass der Unfall
zu Körperverletzungen am Rücken führte, weshalb es gerechtfertigt erscheint, auf die
nachträgliche Klärung der erwähnten abweichenden Unfallschilderung zu verzichten.
Für die Beurteilung der Adäquanz der psychischen Beschwerden ging die
Beschwerdegegnerin beim Unfall vom 4. Juli 2003 mit linksseitigen
Querfortsatzfrakturen des zweiten bis fünften Lendenwirbelkörpers (vgl. UV-act. I/1, I/3,
I/4) im angefochtenen Entscheid von einem mittelschweren Ereignis aus. Dies steht –
sowohl für den Dachziegelbefall als auch für den Leitersturz – mit der einschlägigen
Praxis (vgl. A. Rumo-Jungo, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, 3. A., S. 54-56;
Urteil des Bundesgerichts vom 29. November 2002, U 130/02, Erw. 2.3.1) in Einklang.
Bei den mittelschweren Ereignissen ist der Unfall jedoch nicht dem Grenzbereich zu
den schweren Unfällen zuzuordnen. Was die im Zusammenhang mit mittelschweren
Unfällen von der Rechtsprechung aufgestellten Kriterien betrifft (vgl. angefochtener
Entscheid, Erw. 3a), können dramatische Begleitumstände oder eine besondere
Eindrücklichkeit nicht bejaht werden. Die erlittenen Verletzungen waren zwar zweifellos
erheblich. Eine Verletzung besonderer Art oder Schwere mit erfahrungsgemässer
Eignung, psychische Fehlentwicklungen auszulösen, lässt sich jedoch dem
aktenmässigen Verlauf nicht entnehmen.
4.2 Die versicherte Person hat solange Anspruch auf die zweckmässige Behandlung
(Art. 10 Abs. 1 UVG) der Unfallfolgen, als von ihrer Fortsetzung eine namhafte
Besserung des Gesundheitszustands erwartet werden kann (Art. 19 Abs. 1 UVG e
contrario). Nach komplikationslosem Verlauf nach dem Unfall nahm die
Beschwerdeführerin ab Mitte Dezember 2003 ihre Erwerbstätigkeit wieder
vollumfänglich auf; die hausärztliche Behandlung wurde im Februar 2004
abgeschlossen (UV-act. I/16, I/18, I/20). Nachdem wegen des im Herbst 2005
aufgetretenen lumbovertebralen Schmerzsyndroms weitere Behandlungen und im
Januar 2009 auch ein operativer Eingriff (UV-act. I/92) durchgeführt worden waren,
vermerkte Dr. J._ am 3. März 2009, dass trotz diverser intensiver Therapien keine
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Besserung habe erreicht werden können (UV-act. I/172 Beilage). Suva-Arzt Dr. L._
hielt am 12. Februar 2010 fest, dass die Teilresektion vom Januar 2009
erwartungsgemäss nichts gebracht habe (UV-act. I/135). Am 12. August 2010 erklärte
Dr. J._, dass immer mehr internistische Probleme für den schlechten
Gesundheitszustand verantwortlich seien (UV-act. I/172 Beilage). Ab Anfang 2010
traten psychische Beschwerden in den Vordergrund (UV-act. I/139, I/147, I/151).
Weitere ärztliche Bemühungen umfassten in somatischer Hinsicht im Wesentlichen
Abklärungsmassnahmen, nicht jedoch eigentliche Behandlungen (vgl. dazu Urteile des
Bundesgerichts vom 6. März 2006, U 219/05, Erw. 6.4.2, und vom 16. August 2006, U
258/05, Erw. 4.3.3). Mit Blick auf die nach der Rückfallmeldung rund fünf Jahre
andauernden Versuche, die Beschwerdesituation auf der somatischen Ebene zu
verbessern, ist eine lange Dauer der ärztlichen (somatischen) Behandlung unter
Vorbehalt von unfallfremden Behandlungsmassnahmen zu bejahen. Nachdem das
Zustandsbild und damit auch Schmerzempfinden jedenfalls ab 2010 in erheblichem
Umfang durch die psychische Situation und unfallfremden somatischen Probleme
beeinflusst war, kann jedoch das Kriterium von körperlichen (unfallbedingten)
Dauerschmerzen im Einstellungszeitpunkt (31. August 2010) nicht mit überwiegender
Wahrscheinlichkeit als erfüllt betrachtet werden. Das Kriterium eines schwierigen
Heilungsverlaufs bzw. von erheblichen Komplikationen lässt sich insofern nicht
bejahen, als die eigentliche Unfallbehandlung bereits im Februar 2004 abgeschlossen
war. Einzig der Umstand, dass die nach dem Rückfall vom Herbst 2005 durchgeführten
Behandlungen nicht zu einer eigentlichen Besserung führten, belegen weder einen
schwierigen Verlauf noch erhebliche Komplikationen. Im Weiteren ist eine ärztliche
Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmerte, weder behauptet
noch aus den Akten ersichtlich.
4.3 Nach dem streitigen Unfall war die Beschwerdeführerin seit Mitte Dezember 2003
bis ca. 2007 in ihrer Arbeitsfähigkeit nicht eingeschränkt. Angesichts des bereits
geschilderten Arbeitsfähigkeits-Verlaufs (vgl. vorstehende Erw. 3.2) und insbesondere
des Umstands, dass Dr. J._ - übereinstimmend mit Dr. F._ (UV-act. I/153) - im
Bericht vom 3. März 2009 körperlich leichte bis mittelschwere Tätigkeiten in
wirbelsäulenadaptierten Wechselpositionen ohne Heben von schweren Lasten
vollzeitlich als zumutbar erachtete und im Bericht vom 12. August 2010 eine
Arbeitsunfähigkeit vorab aus internistischen Gründen (Beinoedeme, beidseitige
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Kniebeschwerden) bescheinigte (Beilagen zu UV-act. I/172), kann eine langdauernde,
somatisch (unfallbedingt) begründete Arbeitsunfähigkeit nicht mit überwiegender
Wahrscheinlichkeit als nachgewiesen gelten. Soweit aus den ärztlichen Berichten und
Gutachten eine Arbeitsunfähigkeit hervorgeht, ergingen die entsprechenden
Einschätzungen weitgehend unter Berücksichtigung der psychischen bzw.
nichtorganischen Faktoren sowie unfallfremden Beschwerden, die vorliegend ausser
Acht bleiben müssen. Damit muss der adäquate Kausalzusammenhang zwischen dem
Unfall und den psychischen Beschwerden – bei Erfüllung lediglich eines Kriteriums –
verneint werden. Dabei ist darauf hinzuweisen, dass gemäss Rechtsprechung für die
Bejahung einer Unfallkausalität bei mittelschweren Unfällen (Schleudertrauma-Bereich)
im engeren Sinn die Erfüllung von drei Adäquanzkriterien vorausgesetzt wird, während
bei mittelschweren Ereignissen an der Grenze zu den leichten Fällen vier
Adäquanzkriterien erfüllt sein müssen (Urteil des Bundesgerichts vom 2. Oktober 2009,
8C_421/2009).
5.
5.1 Die Beschwerdegegnerin verfügte im angefochtenen Einspracheentscheid (Erw. 5c)
die ersatzlose Aufhebung der zuvor zugesprochenen Integritätsentschädigung.
Formellrechtlich handelte es sich dabei nicht um eine neue Verfügung, sondern um die
materielle Beurteilung der gegen die Verfügung vom 10. August 2007 (UV-act. I/50)
erhobenen Einsprache (UV-act. I/55), wobei der Beschwerdeführerin zuvor die
drohende Schlechterstellung angekündigt worden war.
5.2 Dr. F._ schätzte am 2. August 2007 die von der Beschwerdeführerin durch den
Unfall vom 4. Juli 2003 an der Wirbelsäule erlittene Integritätseinbusse aufgrund der
chronischen Lumbalgie mit den sich an den Querfortsätzen des zweiten und dritten
Lendenwirbelkörpers ausgebildeten Pseudoarthrosen auf 5% (UV-act. I/49). Dr. J._
kam in der Beurteilung vom 19. Februar 2008 zum Schluss, dass aufgrund der Suva-
Tabellen und den gegebenen Verletzungen eine Integritätsentschädigung von nicht
mehr als 5-10% zu erwarten sei; dies insbesondere auch deshalb, weil es sich nicht um
eine Wirbelkörperfraktur, sondern um eine Fraktur des Querfortsatzes handle (UV-act. I/
69). Mit dem operativen Eingriff vom 27. Januar 2009 rezesierte Dr. J._ die
Pseudoarthrose (UV-act. I/90), welche soweit ersichtlich zur Zusprechung einer
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Integritätsentschädigung geführt hatte. Während Suva-Arzt Dr. K._ in der Beurteilung
vom 29. August 2008 (vor dem Eingriff) zum Schluss gelangt war, dass keine Indikation
für eine Entfernung von Querfortsätzen oder von pseudoarthrotischen Fragmenten
gestellt werden könne (UV-act. I/83), hielt Dr. F._ am 25. August 2009 fest, dass die
Operation vor allem im Bereich der lokalen messerstichartigen Beschwerden auf Höhe
L2 erfolgreich gewesen sei. Die Beschwerdeführerin habe bestätigt, dass sie unter
keinen messerstichartigen Beschwerden mehr leide. Jedoch hätten nach dem Eingriff
die Beinschmerzen links zugenommen. Zur Beurteilung der postoperativen Verhältnisse
werde er die Beschwerdeführerin für ein MRI der LWS anmelden (UV-act. I/107). Dieses
wurde am 23. September 2009 durchgeführt und ergab neben einer ausgeprägten
Fehlhaltung unter anderem eine geringe Diskopathie ohne Hernien und ohne
Neurokompression sowie insbesondere keine abgrenzbaren relevanten
Narbenbildungen im Operationsbereich (UV-act. I/122). Hierauf bestätigte Dr. F._
seine Integritätsschadenschätzung im Bericht vom 18. Juni 2010 (S. 3 oben)
ausdrücklich (UV-act. I/153) und verneinte auch nach Kenntnisnahme von weiteren
ärztlichen Berichten am 16. September 2010 das Vorliegen neuer Tatsachen (UV-act. I/
175 S. 2 unten). Auch Dr. J._ bestätigte im Übrigen im Bericht vom 12. August 2010
(S. 2), dass die nach der Operation eingetretene Beschwerdebesserung nicht von
Dauer war (UV-act. I/172 Beilage). Die Beschwerdegegnerin vermag unter diesen
Umständen im angefochtenen Entscheid (Ziff. 5a) nicht zureichend zu begründen,
wieso die Integritätsschadenschätzung aus dem Jahr 2007 nunmehr nicht mehr
zutreffen sollte. Der Umstand, dass sich für die Zeit nach August 2010 eine
unfallkausale Arbeitsunfähigkeit und Behandlungsbedürftigkeit nicht bejahen lassen,
schliesst als solcher einen Integritätsschaden noch nicht aus. Dieser Meinung war
vorerst offenbar auch die Beschwerdegegnerin, als sie die am 10. August 2007
verfügte Integritätsentschädigung in der Verfügung vom 10. August 2010 (UV-act. I/169
S. 2 oben) ausdrücklich bestätigte. Anderseits fehlt es auch an konkreten
Anhaltspunkten für unzutreffende Annahmen bei der Integritätsschadenschätzung
durch Dr. F._. Von dieser Schätzung ist deshalb auszugehen.
6.
Im Sinn der vorstehenden Erwägungen ist die Beschwerde unter Aufhebung von Ziff. 2
des Dispositivs des Einspracheentscheids vom 22. Februar 2011 in dem Sinn teilweise
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gutzuheissen, dass die am 10. August 2007 verfügte und am 10. August 2010
bestätigte Integritätsentschädigung von 5% der Beschwerdeführerin zuerkannt wird. Im
Übrigen wird die Beschwerde abgewiesen.
Demgemäss hat das Versicherungsgericht im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39
VRP entschieden:
1. Die Beschwerde wird unter Aufhebung von Ziff. 2 des Dispositivs des
Einspracheentscheids vom 22. Februar 2011 in dem Sinn teilweise gutgeheissen, dass
die am 10. August 2007 verfügte sowie am 10. August 2010 bestätigte Integritätsent
schädigung von 5% der Beschwerdeführerin zuerkannt wird. Im Übrigen wird die
Beschwerde abgewiesen.
2. Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
Publikationsplattform St.Galler Gerichte Entscheid Versicherungsgericht, 06.02.2012 Art. 6 UVG. Leistungseinstellung sieben Jahre nach einem Unfall mit Rückenverletzung. Unfallkausalität von gesundheitlichen Beschwerden. Anspruch auf Integritätsentschädigung (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 6. Februar 2012, UV 2011/23).
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