Decision ID: 55122bc7-0bfe-5865-b9b8-cebd8bc25c6f
Year: 2015
Language: it
Court: TI_TCAS
Chamber: TI_TCAS_001
Canton: TI
Region: Ticino
Law Area: social_law

ritenuto,
in fatto
1.1. In data 17 gennaio 2013, RI 1, nato nel 1978, dipendente della _ di _ in qualità di aiuto montatore e, perciò, assicurato d’obbligo contro gli infortuni presso l’CO 1, é rimasto coinvolto in un incidente stradale (tamponamento), riportando, secondo il rapporto 17 gennaio 2013 dell’Ospedale _ di _, un trauma contusivo al ginocchio destro e lombare (cfr. doc. 4).
L’Istituto assicuratore ha assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
1.2. Esperiti gli accertamenti medico-amministrativi del caso, con decisione formale del 22 dicembre 2014, l’assicuratore LAINF ha dichiarato estinto il proprio obbligo a prestazioni a contare dal 1° ottobre 2014 (cfr. doc. 218).
A seguito dell’opposizione interposta dall’assicurato personalmente (cfr. doc. 221), in data 24 marzo 2015, l’CO 1 ha confermato il contenuto della sua prima decisione (cfr. doc. 227).
1.3. Con tempestivo ricorso del 7 maggio 2015, RI 1 ha chiesto che all’assicuratore convenuto venga ordinato di disporre una perizia medica pluridisciplinare e di ripristinare il diritto all’indennità giornaliera a far tempo dal 1° ottobre 2014, argomentando in particolare quanto segue:
"
(...).
La CO 1 nella decisione contestata prosegue con lunghi discorsi come detto di carattere generale e che sicuramente sono corretti, ma resta alla larga dal tema fondamentale e cioè che in base agli accertamenti e certificati medici specialistici e autorevoli prodotti in particolare la relazione del dott. _ del 16.01.2015 e del prof. _ del 18.02.2015, le patologie di cui soffro sono conseguenza dell’infortunio subito in data 17.01.2013, per lo meno sono in netto contrasto con le conclusioni tratte dagli assunti dei medici di parte CO 1.
Premesso che, prima dell’evento infortunistico non ho mai sofferto di alcunché, ne consegue, come attestato dai medici consultati, che la causa di quello che soffro é solo conseguenza dell’infortunio.
(...).
Gli aspetti fondamentali di questo ricorso sono due:
1)
Visto quanto indicato nelle comunicazioni alla CO 1 e nel presente ricorso, la CO 1 essendo un assicuratore sociale, deve soprattutto fare il necessario a livello medico per far accertare le cause dei malesseri ed assumersi i costi delle cure al fine di migliorare la mia qualità di vita.
2)
In attesa di ciò, dovrebbe ripristinare immediatamente i pagamenti delle indennità giornaliere sospese dal 01 ottobre 2014, i quali mi hanno causato una montagna di problemi, facendomi ricorrere a prestiti per il sostentamento, per i vari spostamenti per i controlli medici e per l’acquisto di parte dei farmaci.
Inoltre:
contrariamente a quanto riferisce la CO 1, l’incidente é stato abbastanza grave, lo stesso ha coinvolto ben tre vetture, sono stato tamponato, l’impatto é stato importante tanto da far in modo che la mia auto a sua volta ha tamponato l’altra davanti, provocandogli un danno di circa eu 5.000.-.”
(doc. I)
1.4. L’CO 1, in risposta, ha postulato che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. doc. III).
1.5. In corso di causa, l’insorgente si é in sostanza riconfermato nelle proprie allegazioni e conclusioni (cfr. doc. V).
L’amministrazione si é pronunciata in merito in data 30 giugno 2015 (doc. VII).

in diritto
2.1. Oggetto della lite é la questione di sapere se l’CO 1 era legittimato a dichiarare estinto il proprio obbligo a prestazioni a contare dal 1° ottobre 2014, oppure no.
2.2. Giusta l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare (art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegnazione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti, il diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato: nemmeno persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).
Se, al momento dell'estinzione del diritto alle cure mediche, sussiste un'incapacità lucrativa, viene corrisposta una rendita d'invalidità o un'indennità unica in capitale: l'erogazione di indennità giornaliere cessa con il diritto alle prestazioni sanitarie.
D'altro canto, nella misura in cui l'assicurato è portatore di una menomazione importante e durevole all'integrità fisica o mentale, egli ha diritto ad un'indennità per menomazione all'integrità giusta gli artt. 24s. LAINF.
2.3. Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è però l'esistenza di un
nesso di causalità naturale
fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid.
3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid.
2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung,
in
Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63).
Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
- quando lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima dell'infortunio (
status quo ante
);
- quando lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione ordinaria,
sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (
status quo sine
)
(cfr. RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid.
4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung,
in
Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente. Trattandosi della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi citati).
2.4. Il diritto alle prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un
nesso di causalità adeguata
tra l’evento dannoso e il danno alla salute. In caso di danno alla salute fisica, il nesso di causalità adeguata é generalmente ammesso, dal momento in cui é accertata la causalità naturale (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5b/bb p. 103). Per contro, la giurisprudenza ha elaborato più criteri per valutare l’adeguatezza del nesso di causalità tra un infortunio e dei disturbi psichici sviluppati successivamente dalla vittima. Essa ha dapprima classificato gli infortuni in tre categorie, a seconda della dinamica: gli infortuni insignificanti o leggeri (per esempio, una caduta o scivolata banale), gli infortuni di media gravità e gli infortuni gravi. Per procedere a tale classificazione, non si deve considerare il modo in cui l’infortunio é stato vissuto dall’interessato ma piuttosto l’evento traumatico in quanto tale da un punto di vista oggettivo. In presenza di un infortunio di media gravità, occorre prendere in considerazione un certo numero di criteri, di cui i più importanti sono:
- le circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare spettacolarità dell'infortunio;
- la gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente la loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare disturbi psichici;
- la durata eccezionalmente lunga della cura medica;
- i disturbi somatici persistenti;
- la cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;
- il decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;
- il grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche.
Non in ogni caso è necessario che tutti i criteri appena menzionati siano presenti. La presenza di un unico criterio può bastare per ammettere l'adeguatezza del nesso di causalità quando l'infortunio va classificato fra quelli al limite della categoria degli eventi gravi. Per contro, in presenza di un infortunio che si situa al limite di quelli insignificanti o leggeri, le circostanze da considerare devono cumularsi oppure rivestire un'importanza particolare affinché si possa ammettere il carattere adeguato del nesso di causalità (DTF 115 V 140s., consid. 6c/aa e bb e 409s., consid. 5c/aa e bb, 117 V 384, consid. 4c; RAMI 2002 U 449, p. 53ss. consid. 4a).
2.5. In presenza di un infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale, di un trauma equivalente oppure di un trauma cranio-cerebrale, senza prova di deficit funzionale organico, i criteri della causalità adeguata devono essere esaminati senza differenziare le componenti psichiche da quelle somatiche, e ciò contrariamente a quanto avviene trattandosi di disturbi psichici insorti a seguito di un infortunio, per i quali vanno considerati unicamente gli aspetti organici (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5b/bb p. 103 e SVR 2007 UV 8 p. 27, consid. 2ss.).
2.6. Nella DTF 134 V 109, già citata in precedenza, il Tribunale federale ha precisato, da più punti di vista, la propria giurisprudenza riguardante la valutazione della causalità in caso di disturbi organici
non
oggettivabili e, specificatamente, quella elaborata in materia di traumi d’accelerazione al rachide cervicale, di traumi equivalenti oppure di traumi cranio-cerebrali.
In quel giudizio, l’Alta Corte ha innanzitutto confermato la necessità di procedere a un esame particolare dell’adeguatezza in presenza di infortuni che hanno comportato tali lesioni (consid. 7-9). Il Tribunale federale ha inoltre stabilito che non vi è ragione di modificare i principi relativi alla classificazione degli infortuni a seconda del loro grado di gravità e all’eventuale presa in considerazione di ulteriori criteri nell’esame dell’adeguatezza a dipendenza della gravità dell’infortunio (consid. 10.1). La Corte federale ha invece accresciuto le esigenze relativamente alla prova dell’esistenza di una lesione in relazione di causalità naturale con l’infortunio (consid. 9) e ha modificato in parte i criteri di rilievo per l’adeguatezza (consid. 10).
Per quanto riguarda il nesso di causalità
naturale
, il TF ha segnatamente ricordato che, accanto ai casi in cui un chiaro miglioramento dello stato di salute subentra già dopo breve tempo e che perciò pongono raramente dei problemi nell’applicazione del diritto, vi sono i casi in cui i disturbi perdurano più a lungo, sino alla loro cronicizzazione. Per questi ultimi, è indicato disporre rapidamente - di regola dopo circa sei mesi di persistenza dei disturbi -, una perizia pluri-/interdiscipli-nare (di tipo neurologico/ortopedico, psichiatrico e, eventualmente, neuropsicologico; in caso di questioni specifiche e per escludere diagnosi differenziali sono pure indicati accertamenti otoneurologici, oftalmologici, ecc.), allestita da medici specialisti che godono di un’esperienza specifica con questo genere di lesioni. Relativamente alla causalità adeguata, l’Alta Corte ha rielaborato i criteri di rilievo, principalmente quelli che contengono una componente temporale e, in secondo luogo, quelli che nella pratica si sono dimostrati troppo poco chiari. Il relativo nuovo elenco si presenta quindi nel modo seguente:
- le circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare spettacolarità dell'infortunio;
- la gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate;
- la specifica cura medica protratta e gravosa;
- i notevoli disturbi;
- la cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;
- il decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;
- la rilevante incapacità lavorativa malgrado la dimostrazione degli sforzi compiuti.
Nonostante ciò che precede, la giurisprudenza citata al considerando
2.2.4.
(DTF 115 V 133 e 403) si applica anche in caso di traumi d’accelerazione al rachide cervicale, di traumi equivalenti oppure di traumi cranio-cerebrali, se i disturbi psichici insorti dopo l’infortunio appaiono chiaramente come un danno alla salute distinto e indipendente dal quadro clinico tipico consecutivo a un trauma d’accelerazione al rachide cervicale, a un trauma equivalente oppure a un trauma cranio-cerebrale (cfr. RAMI 2001 U 421 p. 79 consid. 2b).
2.7. La più recente giurisprudenza federale applica la prassi relativa all’evoluzione psichica abnorme conseguente a infortunio nei casi in cui l’
esistenza dei disturbi denunciati dalla persona assicurata é sì stata attestata da medici specialisti, ma non oggettivata mediante accertamenti strumentali e radiologici scientificamente riconosciuti. Secondo l’Alta Corte, in quei casi, l’assenza di postumi organici oggettivabili non esclude
a priori
l’esistenza di un nesso di causalità naturale con l’evento traumatico in questione (cfr. SVR 2012 UV n. 5 p. 17ss. consid. 5.1 e riferimenti ivi menzionati). L’esame della causalità naturale viene però momentaneamente sospeso, per procedere a un esame particolare dell’adeguatezza del nesso causale. Se da tale esame emerge non essere dato il necessario nesso di causalità adeguata, si può rinunciare a esperire ulteriori indagini sulla questione della causalità naturale tra l’infortunio e i disturbi lamentati (DTF 135 V 465 consid. 5.1).
Ad esempio, questo principio é stato applicato dall’Alta Corte in una sentenza 8C_267/2009 del 26 gennaio 2010 consid. 4.3, riguardante dei disturbi visivi denunciati da un assicurato che era stato spinto contro un muro da una terza persona. Ammessa l’esistenza del nesso di causalità naturale in quanto attestata da due neuro-oftalmologi attivi a livello universitario e constatata la mancata oggettivazione di un danno alla salute organico, il TF ha esaminato il caso dal profilo della causalità adeguata in applicazione della “psico-prassi” (e non di quella relativa ai traumi cranio-cerebrali siccome l’assicurato aveva lamentato una semplice contusione cranica), per giungere alla conclusione che l’adeguatezza non era data.
In una sentenza 8C_291/2012 dell’11 giugno 2012, la Massima Istanza ha deciso in questo stesso modo, a proposito di una fattispecie in cui i disturbi lamentati dall’assicurato
all’arto inferiore sinistro, riferibili secondo gli specialisti a un dolore neuropatico provocato dall’infortunio, non avevano potuto essere oggettivati né neurologicamente né mediante esami strumentali per immagini.
Infine, nella DTF 138 V 248, il Tribunale federale, modificando la propria giurisprudenza, ha stabilito che in presenza di acufeni non attribuibili a un’affezione organica oggettivabile, il nesso di causalità adeguata con l’infortunio non può essere ammessa senza aver fatto l’oggetto di un esame particolare, al pari di quanto avviene per altri quadri clinici senza prova di deficit organico.
2.8. In concreto, con la decisione su opposizione impugnata l’assicuratore resistente sostiene, da una parte, che le ginocchia sono divenute nel frattempo asintomatiche e, dall’altra, che la restante sintomatologia denunciata dal ricorrente (disturbi al rachide irradianti agli arti superiori e inferiori, cefalee, vertigini, nevralgia occipitale, nonché turbe psichiche) non correlerebbero con un danno alla salute oggettivabile.
Di conseguenza, a quest’ultimo proposito, l’CO 1 ha proceduto a un esame particolare dell’adeguatezza del nesso causale, giungendo alla conclusione che essa non é data (cfr. doc. 227, p. 6 ss.).
Da parte sua, il ricorrente fa valere, fondandosi sulle certificazioni agli atti degli specialisti da lui privatamente consultati, che i disturbi di cui soffre sarebbero la conseguenza naturale dell’evento traumatico del gennaio 2013, posto in particolare che, primo di esso, egli avrebbe sempre goduto di buona salute (cfr. doc. I).
2.9. Chiamato a pronunciarsi nel caso di specie, il TCA constata che, a margine della visita circondariale di controllo del 12 agosto 2014, il dott. _, spec. FMH in chirurgia ortopedica, aveva refertato delle ginocchia bilateralmente asciutte “..., senza versamento intra-articolare. La rotula é ben centrata. Estensione e flessione bilateralmente 0-0-145°. Bilateralmente i legamenti collaterali, LCA e LCP ben stabili. Nessuna dolorabilità retropatellare. Minima crepitazione nella flessione maggiore a destra e meno a sinistra. Forza bilateralmente conservata nell’estensione e flessione.” (doc. 192, p. 7).
L’insorgente stesso aveva del resto dichiarato di non lamentare più problemi alle ginocchia (cfr. doc. 192, p. 6).
Inoltre, dalle carte processuali non risulta che, successivamente alla visita di controllo summenzionata, RI 1 abbia necessitato di ulteriori provvedimenti sanitari dettati da eventuali disturbi alle ginocchia.
In esito a quanto precede, é dunque lecito concludere che, al momento in cui l’Istituto convenuto ha posto termine alle proprie prestazioni (ottobre 2014), l’assicurato non accusava più disturbi di rilievo alle ginocchia.
2.10. Per quanto riguarda l’ulteriore sintomatologia, l’amministrazione ha negato l’esistenza di un corrispondente sostrato organico oggettivabile, facendo capo essenzialmente al parere espresso in proposito dal dott. _. Nel rapporto relativo alla visita del 12 agosto 2014, il medico _ ha in effetti dichiarato che “nell’esame odierno con riassunto di tutti gli esami eseguiti nell’ultimo anno e mezzo si può constatare che non é presente un danno infortunistico a livello cerebrale, cervicale o della colonna lombare. (...). La problematica delle vertigini e dolorabilità che arriva in modo intermittente non sono spiegabili con tutti gli esami eseguiti e nemmeno sono spiegabili con la bassa dinamica dell’infortunio che non ha portato a una patologia.” (doc. 192, p. 8).
Da parte sua, il TCA osserva che la RMN cerebrale del 23 agosto 2013, disposta dal neurologo dott. _ per escludere l’esistenza di una lesione del tronco cerebrale a cui correlare il diagnosticato disturbo dell’oculomotricità (cfr. doc. 75, p. 3), é risultata del tutto nella norma (cfr. doc. 77 e doc. 78).
Un risultato identico é scaturito dalla TAC cerebrale del 10 aprile 2014 (cfr. doc. 186), esame ordinato dal medico di circondario dott. _ (cfr. doc. 182) su suggerimento dei sanitari della _ (cfr. doc. 164, p. 2), per indagare l’eziologia dei bruciori localizzati al vertice del capo.
A quest’ultimo riguardo, deve inoltre essere considerato che, consultati dall’insorgente nel mese di luglio 2014, i sanitari dell’Unità operativa di neurologia dell’Ospedale _ di _ hanno imputato i disturbi a una problematica psichica (disturbo post-traumatico da stress - cfr. doc. 190), mentre gli specialisti dell’Istituto neurologico _ di _, nell’agosto 2014, hanno concluso che la sintomatologia in questione era in parte secondaria alla situazione cervicale e in parte a genesi tensiva (cfr. doc. 189).
Per quanto concerne l’aspetto otoneurologico
(o meglio la sindrome vertiginosa persistente), va detto che l’esame TAC delle rocche petrose non ha evidenziato significative alterazioni a livello dell’orecchio medio ed interno bilateralmente (cfr. doc. 51). D’altro canto, nel mese di aprile 2014, il ricorrente é stato periziato dalla dott.ssa _, spec. FMH in ORL presso il _ dell’CO 1. Dal relativo referto risulta che l’insorgente non presentava perturbazioni nel funzionamento del sistema vestibolare periferico (cfr. doc. 155, p. 2). Interpellata dall’amministrazione, con apprezzamento del 4 luglio 2014, la medesima specialista ha precisato che l’assicurato non lamentava alcuna lesione organica del sistema vestibolare periferico (cfr. doc. 178).
Trattandosi della colonna lombo-sacrale, la RMN del 5 febbraio 2013 ha escluso l’esistenza di compressioni mielo-radicolari o d’alterazioni di natura post-traumatica e mostrato una formazione espansiva delle parti molli della regione dorsale presentante una componente adiposa (cfr. doc. 17).
Un’ulteriore risonanza magnetica del tratto lombo-sacrale é stata eseguita in data 2 luglio 2013, esame che é risultato privo di particolarità di rilievo (cfr. doc. 70).
Il 2 luglio 2013 RI 1 é pure stato sottoposto a una RMN del rachide cervicale, la quale ha posto in luce una modesta discopatia C5-C6 con spondilosi marginale non significativa, nonché una minima protusione centrale del disco C3-C4 priva di significativo effetto compressivo sul sacco durale (cfr. doc. 70).
Al riguardo, il medico di circondario dell’CO 1, oltre ad averne relativizzato il significato clinico, ha sostenuto che le alterazioni evidenziate dall’esame strumentale hanno un’eziologia extra-infortunistica (cfr. doc. 226, p. 2).
Il 21 maggio 2014, l’assicurato é stato sottoposto a perizia psichiatrica da parte della dott.ssa _, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia, per conto dell’amministrazione. Queste in particolare le considerazioni contenute nel referto da lei elaborato:
"
(...).
Riassumendo abbiamo dopo l’infortunio del 17.01.2013 una presentazione di disturbi e limitazioni funzionali, per le quali non si trova alcun correlato organico né derivante dall’infortunio in questione, né da malattie somatiche extra-infortunistiche, un aggravamento ed inconsistenza della sintomatologia ed una totale regressione psicologica riferita dal padre e confermata dallo psichiatra curante.
Come diagnosi si può quindi confermare quella di sviluppo di sintomi somatici per motivi psichici (ICD-10 F68.0) posta dai medici della Clinica di _. (...).
Considerata la presenza di sintomi somatici senza una base fisica in grado di spiegarli bisogna pensare alla presenza di un disturbo somatoforme, in questo caso non differenziato (ICD-10 F45.1), che può essere aggiunto come diagnosi differenziale.
A _ é stata anche posta la diagnosi di un episodio depressivo di media gravità con componente ansiosa ed il Dr. _ ha osservato nel mese di maggio una sintomatologia caratterizzata da calo della libido, pessimismo riguardo il suo stato di salute ed il futuro lavorativo e depressione dell’umore.
La sintomatologia depressiva constatata all’occasione della visita in Agenzia non era più di entità tale da giustificare una tale diagnosi. (...). Considerato il fatto che all’incirca prima della visita attuale l’assicurato é stato dimesso da _, dove é stata posta la diagnosi di un episodio depressivo di media gravità (che, dalla descrizione della sintomatologia può essere confermata), si può asserire che l’episodio di malattia sia in parziale remissione.
Il Dr. _ ha posto la diagnosi di un disturbo post-traumatico da stress, che non può essere confermata in quanto manca l’elemento fondamentale, ossia un trauma di natura eccezionalmente catastrofica.
I quadri clinici sviluppo di sintomi somatici per motivi psichici e disturbo somatoforme indifferenziato dipendono in gran parte dalla struttura della personalità della persona stessa e non sono considerati causa naturale di infortuni.
La lieve sintomatologia depressiva può essere considerata reattiva alla situazione di incertezza riguardo al futuro, che si é venuta a creare.
(...).”
(doc. 194, p. 12 s.)
Con rapporto datato 14 novembre 2014, il dott. _, specialista in clinica delle malattie nervose e mentali a _, ha innanzitutto fatto valere che RI 1
sarebbe portatore di lesioni organiche, e meglio di “... un’alterazione anatomo-funzionale di strutture del tronco encefalico che governano sia il senso dell’equilibrio, che i movimenti coniugati degli occhi (questo deficit probabilmente é stato causato da lesioni delle connessioni tra i nuclei oculomotori del tronco e i corpi quadrigemini cerebrali). Queste lesioni organiche hanno prodotto postumi invalidanti permanenti, che diminuiscono severamente la possibilità dell’infortunato di svolgere attività lavorativa specifica delle sue mansioni di idraulico specializzato, soprattutto per il rischio di caduta da impianti posti in piani rialzati rispetto al pavimento (vertigini e disturbi dei movimenti coniugati degli occhi).” (cfr. doc. 209, p. 2).
Sul piano psichico, sempre secondo il dott. _
,
l’assicurato soffrirebbe di una “... situazione indicata nel DAM come modificazione della personalità (di tipo combinato) dovuta ad una condizione medica generale (F07.0;310.1), in edizioni precedenti del manuale denominata col termine di malattia o lesione organica. I requisiti per porre questa diagnosi nel caso del RI 1 sono tutti presenti: A) alterazione persistente della personalità, che rappresenta una modificazione di quella precedente. (...); B) lesioni anatomofunzionali a livello del tronco encefalico, dimostrate dall’esame clinico e da quello stabilometrico, con le conseguenze già descritte (codice per analogia: 360.00 = vertigine di Menière; 379.50 = nistagmo; 346.20 = cefalea; 354.4 = causalgia); C) in anamnesi non risulta l’esistenza di altri disturbi mentali, preesistenti all’infortunio; D) alterazione della personalità non si manifesta come sintomo di delirium o di demenza; E) l’alterazione provoca disagio clinicamente significativo e menomazione del funzionamento sociale, affettivo e lavorativo.” (doc. 209, p. 3).
Nell’ambito della procedura di opposizione, l’insorgente ha prodotto una relazione peritale del dott. _, specialista in ortopedia e traumatologia a _.
A margine della visita, il medico privatamente consultato dall’assicurato ha refertato, a livello lombo-toracale, una “mobilità ridotta di 1/3 per flessione laterale-bilaterale, dolenzia spiccata paravertebrale da L3 a L5, evidente protusione discale L4-L5 con versamento articolare e importante miogelosi lombo-toracale.” e, a livello cervicale, “... ridotta la fisiologica lordosi su base algica. È presente una contrattura della muscolatura paravertebrale cervicale con dolori evocabili alla digitopressione sui trigger-points. Modesta contrattura a livello dei fasci superiori del trapezio sx, con dolore elettivamente evocabile alla digitopressione. (...) estensione ed inclinazione del collo limitate di 1/3 delle fisiologiche escursioni per reazione antalgica, diminuzione della rotazione verso dx di 1/3, tutti gli altri movimenti della colonna sono limitati. Dolenzia spiccata alla digitopressione dei trigger points laterocervicale nucale destra e sinistra.”.
Il dott. _ ha quindi dichiarato il quadro clinico riscontrato “... compatibile con la dinamica dell’incidente consistito in un forte e inaspettato tamponamento con doppio urto sull’autovettura ferma guidata dal periziando (pertanto con notevole scarico di energia cinetica sull’autovettura del ricorrente), come si nota dagli ingenti danni riportati dalle autovetture coinvolte.” (doc. 222).
Sempre nel corso della procedura di opposizione, l’insorgente ha consultato il Prof. dott. _, specialista in psichiatria a _, per il quale “..., il quadro clinico presentato dal soggetto (oltre alla patologia organica di derivazione cervicale) é caratterizzata dalla intrusività intrapsichica egodistonica della “scena” dell’incidente e dalla polarizzazione ideativa sulle sue conseguenze che ne sono derivate, con un mutamento di “carattere” - divenuto irritabile e reattivo. Accanto a questi sintomi che sono in comune nel DPTS e nelle condizioni distimiche (il DPTS é un <misto di ansia e di depressione> - Gabbard, “Psichiatria psicodinamica”, 1995), condizione quest’ultima sostenuta dalla “catena” di “perdite” che si é realizzata dopo l’incidente, a partire dall’ottundimento affettivo: disturbi della concentrazione, disturbi del sonno, calo degli interessi, sensi di colpa ed una attesa sfiduciata per le prospettive future, specie per il suo recupero sul piano somatico. (...). Si può quindi prospettare che a seguito dell’incidente del 17/1/2013 al soggetto é derivato un disturbo post-traumatico da stress.” (doc. A 6).
2.11. Chiamato a pronunciarsi nel caso di specie, alla luce di quanto emerge dalla documentazione che é stata riassunta al precedente considerando
,
qusto Tribunale ritiene dimostrato, perlomeno con il grado di verosimiglianza richiesto dalla giurisprudenza, che la sintomatologia presentata da RI 1, non correla con un danno infortunistico
oggettivabile
(in questo senso, si veda pure il rapporto di uscita 14 aprile 2014 della _ - doc. 164, p. 2: “Das Ausmass der demonstrierten physischen Einschränkungen lässt sich mit den wenig relevanten objektivierbaren pathologischen Befunden der klinischen Untersuchung und bildgebenden Abklärung sowie den Diagnosen nicht erklären.”).
In tale contesto va ricordato che, per poter parlare di lesioni traumatiche oggettivabili dal punto di vista organico, i risultati ottenuti devono essere confermati da indagini effettuate per mezzo di apparecchiature diagnostiche o di immagine radiologica e i metodi utilizzati riconosciuti scientificamente (STF 8C_421/2009 del 2 ottobre 2009 consid. 3 e sentenze ivi citate; cfr. pure DTF 134 V 109 consid. 9 p. 122).
In questo senso,
in una sentenza pubblicata in SVR 4-5/2009 UV 18, p. 69ss., il TF ha precisato che reperti clinici quali
miogelosi
,
dolori alla digitopressione del collo
oppure
limitazioni nella mobilità del rachide cervicale
, non possono di per sé essere qualificati quale chiaro substrato organico dei disturbi (si veda pure la STF 8C_416/2010 del 29 novembre 2010 consid. 3.2).
L’Alta Corte ha, altresì, statuito che nemmeno le
cefalee
costituiscono la prova della presenza di un danno organico di natura infortunistica, sebbene esse possano essere classificate secondo la Classificazione Internazionale delle Cefalee (ICHD-II) della
International Headache Society
(cfr. SVR 2008 UV 2 p. 3; STF 8C_680/2010 del 4 febbraio 2011 consid. 3.2; in materia di cefalee, si veda pure la DTF 140 V 290).
In una sentenza U 273/06 del 9 agosto 2006 consid. 3.3, il TFA ha confermato che, per costante giurisprudenza, la neuropsicologia non è di per sé atta a dimostrare l’esistenza di disfunzioni cerebrali organiche derivanti da un infortunio.
Questa Corte non ignora che, secondo il dott. _
, il ricorrente presenterebbe delle lesioni a livello
delle strutture del tronco encefalico, dimostrate dall’esame clinico e da quello stabilometrico, lesioni che spiegherebbero la sindrome vertiginosa e il disturbo dell’oculomotricità (cfr. doc. 209), tuttavia ciò non é sufficiente per giustificare una diversa conclusione. In effetti, occorre considerare, da una parte, che tanto la RMN cerebrale del 23 agosto 2013 (cfr. doc. 77 e doc. 78) che la TAC cerebrale del 10 aprile 2014 (cfr. doc. 186) sono risultate nei limiti della norma e, dall’altra, che la giurisprudenza federale ha già avuto modo di precisare che le prove stabilometriche, in quel caso si trattava di una posturografia dinamica, non sono suscettibili di fornire prove dirette circa l’eziologia del disturbo e la sua eventuale causalità con l’infortunio (cfr. STF 8C_321/2010 del 29 giugno 2010 consid.
4.4.2).
2.12. In assenza di un sufficiente sostrato organico oggettivabile, come è il caso nella presente fattispecie (si veda il consid. 2.11.), occorre effettuare un esame specifico dell’adeguatezza.
Secondo la giurisprudenza federale, l’esame dell’adeguatezza del legame causale può però avvenire, al più presto, quando
l’assicuratore contro gli infortuni, in virtù dell’art. 19 cpv. 1 LAINF, é tenuto a chiudere un caso (con interruzione delle prestazioni di corta durata e con esame del diritto a una rendita di invalidità e a un’IMI). Tale momento é dato quando dalla continuazione della cura medica non vi é più da attendersi dei notevoli miglioramenti e quando eventuali provvedimenti integrativi dell’assicurazione per l’invalidità si sono conclusi
(cfr.
DTF 134 V 109
consid
.
4
.3 con riferimenti).
Nel caso concreto, non vi sono in discussione provvedimenti integrativi dell’AI, motivo per cui é determinante il momento in cui si é stabilizzato lo stato di salute dell’insorgente.
Al riguardo, dalla documentazione agli atti si evince che, all’epoca in cui l’assicuratore ha posto termine alle proprie prestazioni, l’assicurato beneficiava ormai soltanto di una terapia medicamentosa, volta a
controllare
la sintomatologia (cfr. doc. 192, p. 6 e doc. 194, p. 8; a conferma della stabilizzazione dello stato di salute, si veda del resto il referto 14 novembre 2014 del dott. Savagnone - doc. 209, p. 4: “Queste condizioni patologiche che si protraggono da quasi due anni, possono essere considerate come
postumi permanenti
, ...” - il corsivo é del redattore).
Assodato dunque che all’amministrazione non può essere rimproverato
di aver
prematuramente
chiuso la pratica,
si pone la questione di sapere se l’esame dell’adeguatezza deve avvenire in base alla
prassi sviluppata nella DTF 117 V 359 ss. relativamente ai “colpi di frusta” e precisata nella DTF 134 V 109 oppure secondo i criteri applicabili in caso di evoluzione psichica abnorme conseguente a infortunio (DTF 115 V 133ss.).
Il TCA ritiene che tale questione possa rimanere irrisolta (cfr., fra le tante, la STF 8C_252/2007 del 16 maggio 2008), nella misura in cui, come verrà dimostrato qui di seguito, anche applicando la
prassi elaborata in materia di traumi del tipo “colpo di frusta”
,
più favorevole al ricorrente
, l’esito non potrebbe essere quello da lui auspicato.
Con riferimento alla giurisprudenza secondo la quale, per ammettere l’applicazione della prassi relativa ai traumi d’accelerazione cervicale, i disturbi a livello della nuca e/o del rachide cervicale (ma non anche gli altri disturbi rientranti nel quadro tipico del “colpo di frusta”) devono apparire entro le
prime 72 ore
(cfr. STF U 215/05 del 30 gennaio 2007 consid. 5, massimata in RtiD II-2007 N. 35 p. 151), va comunque segnalato che, nel caso concreto, ancora in occasione della visita circondariale di controllo del 29 aprile 2003 - trascorsi oltre tre mesi dall’infortunio -, il rachide cervicale era privo di contratture muscolari e si presentava normalmente mobile senza particolari dolori (cfr. doc. 36, p. 3; si veda inoltre il doc. 10, p. 3).
2.13.
Nel valutare l'adeguatezza del legame causale ai sensi della prassi sviluppata nella DTF 117 V 359, e precisata nella DTF 134 V 109 relativamente ai “colpi di frusta”, occorre innanzitutto procedere alla classificazione dell’infortunio occorso all’assicurato il 17 gennaio 2013.
Dalle carte processuali si evince che l’autovettura guidata da RI 1 é stata tamponata da una _ ed é stata spinta contro la parte posteriore del veicolo che lo precedeva (cfr. doc. 7).
Chiamato ora a classificare tale sinistro, questo Tribunale ritiene che si tratti di un
infortunio di grado medio al limite della categoria degli infortuni leggeri o insignificanti
, conformemente a un’affermata prassi federale (si veda la STF 8C_304/2008 del 1° aprile 2009 consid.
5.1: “Das kantonale Gericht hat den Verkehrsunfall vom 9. November 2003 als mittelschwer im Grenzbereich zu den leichten Unfällen eingestuft. Diese, im angefochtenen Entscheid einlässlich begründete, Beurteilung ist nach Lage der Akten und im Lichte der Rechtsprechung zur Unfallschwere bei einfachen Auffahrkollisionen,
einschliesslich Doppelkollisionen mit primärer Heckkollision und sekundärer Frontkollision
(vgl. SVR 2007 UV Nr. 26 S. 86 E. 5.2, U 339/06; RKUV 2005 Nr. U 549 S. 236 E. 5.1.2 mit Hinweisen, U 380/04; Urteile 8C_687/2007 vom 26. August 2008 E. 5.1, 8C_252/2007 vom 16. Mai 2008 E. 6.2 und 8C_51/2007 vom 20. November 2007 E. 4.3.1), nicht zu beanstanden.” - il corsivo é del redattore).
In tale eventualità, il giudice é tenuto a valutare le circostanze connesse con l’infortunio, secondo i criteri elaborati dal Tribunale federale e qui evocati al consid. 2.6.. Per ammettere l’adeguatezza del nesso causale, é necessario che un fattore fosse presente in maniera particolarmente incisiva oppure l’intervento di più criteri (cfr. consid. 2.4.).
In una sentenza 8C_897/2009 del 29 gennaio 2010 consid. 4.5, pubblicata in SVR 10/2010 UV 25 p. 100ss., il TF ha ribadito che - in caso di infortuni di media gravità ma che si trovano al limite della categoria di quelli leggeri -, devono essere adempiuti
quattro
dei sette criteri di rilievo, affinché possa essere riconosciuta l’esistenza del nesso causale adeguato.
L’incidente della circolazione stradale del gennaio 2013 non si è svolto secondo circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o spettacolari.
A titolo di esempio, l’Alta Corte non ha ammesso l’adempimento di questo criterio nella STF 8C_304/2008, precedentemente citata, riguardante il caso di un’assicurata, passeggera anteriore su un’automobile ferma in colonna a un passaggio pedonale, che era stata tamponata da un’autovettura
VW Sharan e spinta contro la Hyundai Lantra che la precedeva.
Del resto, nella DTF 129 V 323 = RAMI 2003 U 481 p. 203, il TFA ha negato il carattere particolarmente drammatico (nonostante abbia riconosciuto che il sinistro da un certo punto di vista era stato impressionante) a un incidente in cui un'automobile, a causa dell'esplosione di un pneumatico a una velocità di circa 95 km/h, si era capovolta in autostrada ed era rimasta a giacere sul tetto (per una panoramica dei casi in cui l’Alta Corte ha ammesso, rispettivamente negato la realizzazione di tale criterio, si veda la STF 8C_398/2012 del 6 novembre 2012 consid. 6.1.1 e 6.1.2).
Secondo la giurisprudenza, per l’adempimento del criterio della gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, la diagnosi di distorsione cervicale (oppure di un’altra lesione da trattare allo stesso modo nell’ambito dell’esame dell’adeguatezza) di per sé non basta. È inoltre necessaria una particolare gravità dei disturbi rientranti nel quadro clinico tipico per un infortunio del tipo colpo di frusta oppure la presenza di circostanze particolari che possono influire su tali disturbi. Queste ultime possono consistere in una particolare posizione del corpo e nelle complicazioni che ne sono conseguite (SVR 2007 UV 26 p. 86; RAMI 2003 U 489 p. 357 consid. 4.3 e riferimenti). Anche le eventuali importanti lesioni che la persona assicurata ha riportato accanto al trauma da colpo di frusta, al trauma equivalente oppure al trauma cranio-cerebrale, possono avere un significato (cfr.
DTF 134 V 109
consid. 10.2.2 e riferimenti ivi citati).
Nella concreta evenienza, non risulta documentato che la posizione assunta al momento dell’evento traumatico fosse particolare (dal “formulario per l’accertamento di casi riguardanti danni alla colonna cervicale” prodotto
sub
doc. 10, emerge anzi che, al momento dell’urto, l’assicurato guardava in avanti, portava la cintura di sicurezza e il poggiatesta era regolato correttamente). Oltre a ciò, é irrilevante che il ricorrente abbia subito una doppia collisione (si veda, in questo senso, la STF 8C_252/2007 del 16 maggio 2008 consid. 7.2.2).
Inoltre, accanto al trauma d’accelerazione cervicale, l’insorgente non ha lamentato altre lesioni di rilievo (non possono essere ritenute tali le semplici contusioni che hanno interessato il rachide lombare e le ginocchia).
Tutto ciò non consente di ritenere che egli abbia riportato delle lesioni gravi o con caratteristiche particolari (cfr., in questo senso, la SVR 2009 UV 13, p. 52 consid. 7.2.5).
Nessun elemento all’inserto permette inoltre di ravvisare gli estremi per ammettere la presenza di una cura medica errata e notevolmente aggravante gli esiti dell’infortunio. Del resto, secondo la giurisprudenza, questo criterio non può già essere considerato realizzato quando un determinato provvedimento medico non si rivela finalmente efficace (cfr. SVR 2009 UV 41 p. 142 consid. 5.6.1).
Il TCA ritiene pure insoddisfatto il criterio della specifica cura medica protratta e gravosa. Infatti, fatta eccezione per le brevi degenze presso la Clinica _ (dal 20 al 29 marzo 2013) e presso la Clinica di riabilitazione di _ (dal 26 marzo al 9 aprile 2014), l’assicurato ha essenzialmente beneficiato di trattamenti farmacologici (antalgici e antidepressivi/ansiolitici), di alcuni cicli di fisioterapia e si é sottoposto a visite mediche soprattutto a scopo diagnostico, il tutto eseguito su base ambulatoriale.
Conformemente alla giurisprudenza, provvedimenti diagnostici e semplici visite di controllo (cfr. STF 8C_327/2008 del 16 febbraio 2009 consid. 4.2), come pure la somministrazione di farmaci antidolorifici (cfr. STF
8C_507/2010 del 18 ottobre 2010 consid. 5.3.4),
non fanno parte della cura medica ai sensi del criterio in discussione. Inoltre, provvedimenti quali la fisioterapia, la chiropratica, l’agopuntura, la terapia cranio-sacrale, l’osteopatia, nonché le sedute di neuropsicologia/psicoterapia, non possono essere definiti come particolarmente gravosi (cfr. STF
8C_726/2010 del 19 novembre 2010 consid. 4.1.3 e 8C_655/2010 del 15 novembre 2010 consid. 4.2.4 e riferimenti).
Il TF ha del resto deciso in questo senso in una sentenza 8C_401/2009 del 10 settembre 2009 consid. 3.4.3, riguardante un assicurato, vittima di un trauma distorsivo cervicale, che aveva beneficiato, oltre a una terapia antidolorifica medicamentosa, di una riabilitazione stazionaria e di fisioterapia ambulatoriale, nonché, in seguito, anche di cure psichiatriche/psicoterapiche, e in una sentenza 8C_387/2011 del 20 settembre 2011 consid. 3.3.3, concernente un assicurato, vittima di un incidente stradale con
commotio cerebri
e contusione del rachide lombare, il cui trattamento era consistito essenzialmente in controlli presso il medico curante e in sedute di fisioterapia. L’Alta Corte ha ritenuto che nemmeno la degenza in clinica nel periodo 20 novembre 2007-17 gennaio 2008, la seguente ergoterapia ambulatoriale e l’ulteriore ospedalizzazione dal 20 luglio al 21 agosto 2008, potevano giustificare la realizzazione di questo criterio, precisato che per la realizzazione del criterio della specifica cura medica protratta e gravosa, la prassi pone delle
esigenze decisamente più elevate
.
Anche il criterio del decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute non é realizzato. In merito è utile sottolineare che dalla cura medica e dai notevoli disturbi non si può dedurre un decorso sfavorevole e/o delle complicazioni rilevanti. Sono inoltre necessarie delle circostanze particolari che hanno pregiudicato la guarigione, le quali, nel caso di specie, non appaiono evidenti. L’assunzione di molti medicamenti e l’esecuzione di diverse terapie non basta per ammettere questo criterio. Lo stesso vale per il fatto che, nonostante regolari terapie, l’assicurato lamenta ancora disturbi e non ha raggiunto una (completa) capacità lavorativa (cfr.
STF 8C_213/2011 del 7 giugno 2011 consid. 8.2.5
e 8C_80/2009 del 5 giugno 2009 consid. 6.5 e riferimenti). In questo senso, il Tribunale federale ha negato la realizzazione di questo criterio anche nel caso di un decorso indiscutibilmente protratto (cfr. STF 8C_402/2011 del 10 febbraio 2012 consid. 5.4).
In queste condizioni, può rimanere indeciso se siano adempiuti il criterio dei notevoli disturbi
e quello dell’importante incapacità lavorativa, nonostante i documentati sforzi intrapresi, poiché questi criteri da soli - in presenza di un infortunio di grado medio al limite della categoria inferiore -, non potrebbe comunque giustificare l’adeguatezza del nesso di causalità (cfr.
RDAT 2003 II n. 67 p. 276, U 164/02 consid. 4.7; RSAS 2001 p. 431, U 187/95).
In esito a quanto precede, si deve concludere che i disturbi denunciati dall’insorgente dopo il 30 settembre 2014, non costituivano più una conseguenza adeguata dell’evento infortunistico occorsogli il 17 gennaio 2013. Se ne deduce quindi che l’assicuratore resistente era legittimato a porre fine alle proprie prestazioni a contare dal 1° ottobre 2014.
Facendo difetto l’adeguatezza, può essere lasciata aperta la questione relativa all’esistenza del
nesso di causalità naturale
tra l’infortunio e il danno alla salute
(cfr., in proposito, SVR 1995 UV 23, p. 67 consid. 3c; STF U 17/07 del 30 ottobre 2007, consid. 3, U 606/06 del 23 ottobre 2007, consid. 4 e U 299/05 del 28 maggio 2007, consid. 5.2)
, in particolare quella di sapere se RI 1 soffra o meno di una sindrome post-traumatica da stress (come lo pretendono il Prof. dott. _ e, perlomeno in un primo tempo, il dott. _).