Decision ID: 630cb2d1-d083-5c1f-aad1-a31ffbcacd69
Year: 2016
Language: de
Court: ZH_SVG
Chamber: ZH_SVG_001
Canton: ZH
Region: Zürich
Law Area: social_law

Sachverhalt:
1.
X._
ist
bei der Hels
ana Versicherungen AG
für die Leistungen
der obli
gatorischen Krankenpflegeversicherung versichert
; im Jahr 2014 hatte sie eine Franchise von
Fr.
2‘500.-- gewählt
(vgl. die Versicherungs
police für das Jahr 2014 in
Urk.
10/1
).
Die Pflicht der Versicherten zur Bezahlung der Versicherungsprämien
gegenüber der Helsana Versicherungen AG
war Gegenstand mehrerer Prozesse am Sozial
versicherungsgericht gewesen, in denen das Gericht die Forderungen der Kasse jeweils bestätigt hatte (Prozess Nr
. KV.2013.00010: Urteil vom 30.
Oktober 2013 betreffend die Prämien für die Monate Oktober 2011 bis Juni 2012; Prozess Nr. KV.2013.00043: Urteil vom 3
0.
Oktober 2013 betreffend die Prämien für die Monate Juli bis September 2012; Prozess Nr. KV.2013.00116: Urteil vom
2
3.
D
ezember 2014 betreffend die Präm
ien für die Monate Oktober bis Dezember
2012 und Januar bis März 2013
; höchstrichterliche Urteile vom 3
0.
Juni 2014 und vom 2
4.
Februar 2015, mit denen das Bundesgericht auf die Beschwerden der Versicherten mangels ausreichender Begründung nicht eingetreten war).
Mit Zahlungsbefehl vom 1
9.
Februar 2015 (Betreibung Nr.
Y._
des Betrei
bungsamtes
Z._
) forderte die Helsana
Versicherungen AG
X._
zur
Bezahlung von Kostenbeteiligungen im Gesamtbetrag von
Fr.
3‘529.20 zuzüglich
Mahnspesen und
Umtriebsspesen
in der Höhe von je
Fr.
80.-- auf (
Urk.
10/21). Mit Verfügung vom 1
6.
März 2015 bestätigte die Kasse die in Betreibung ge
setzte Forderung, zuzüglich Betr
eibungskosten im Betrag von Fr.
73.30, und ho
b
den Rechtsvorschlag der Versicherten auf (
Urk.
10/23). Die Versicherte erhob m
it Eingabe vom 2
2.
April 2015 Einsprache (
Urk.
10/26), welche die Kasse in der Folge mit Entscheid vom
4.
Mai 2015
in Bezug auf die Betreibungskosten gut
hiess und im Übrigen
abwies (
Urk.
2 =
Urk.
10/30).
2.
Gegen den
Einspracheentscheid
vom
4.
Mai 2015 erhob
X._
mit Eingabe vom 1
1.
Juni 2015 Beschwerde (
Urk.
1) und beantragte sinngemäss, die Kasse sei zu verpflichten, für sämtliche Folgekosten eines Unfalls vom
2.
Mai
2014 aufzukommen, es sei festzustellen, dass die Durchführungsstelle für Zusatzleis
tungen
oder die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (SVA)
der Kasse
zu Unrecht Prämien überwiesen habe, die ihr, der Versicherten, zustünden, es se
i festzustellen, dass der Unfall vom
2.
Mai 2014 die Folge von Operationen vom 2
0.
und vom 2
4.
August 2001 sei, es sei festzustellen, dass die Kasse ihr Recht auf Akteneinsicht verletzt habe, die Kasse sei zu verpflichten, ihr
Rechnungs
kopien
zu den Behandlungen aufgrund des Unfalls vom
2.
Mai 2014 zukommen
zu lassen, sämtliche Kostenbeteiligungsforderungen der Kasse seien abzuweisen, die Kasse habe ihr die Kosten für selbst bezahl
te Rechnungen zu erstatten, sie sei ausserdem zur Bezahlung eines Schadenersatzes von acht Millionen zu ver
pflichten und habe ihr schliesslich
sämtliche vorhandenen Kopien von Röntgen
bildern auszuhändigen (
Urk.
1 S. 2 f.). Die Helsana
Versicherungen AG
schloss in der Beschwerdeantwort vom 1
7.
August 2015 auf Abweisung der Beschwerde
(
Urk.
9), wovon die Versicherte
mit Verfügung vom
1
8.
August
2015 in Kenntnis
gesetzt wurde (
Urk.
11). Mit Eingabe vom 14.
September 2015 (
Urk.
12) doku
mentierte die Versicherte das Gericht mit verschiedenen von ihr bezahlten Rechnungen (
Urk.
13/1-11)
,
und mit den Eingaben vom 1
2.
Mai 2016 und vom 2
0.
Oktober 2016 liess sie dem Gericht verschiedene Orientierungskopien ihrer Korrespondenz mit der Durchführungsstelle für Zusatzleistungen und mit der Spitex zukommen (
Urk. 14 und
Urk.
15 sowie
Urk.
16 und
Urk.
17/1-5).
Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen.
Das Gericht

zieht in Erwägung:
1.
Nach Art. 64 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) beteiligen
sich die Versicherten an den Kosten der für sie
erbrachten Leistungen (Abs. 1). D
iese Kostenbeteiligung
besteht
aus einem festen Jahresbetrag, der sogenannten
Franchise (Abs. 2
lit
. a), und 10 % der die Franchise übersteigenden Kosten, dem
sogenannten Selbstbehalt (Abs. 2
lit
. b).
Ausserdem leistet die
versicherte Person einen
nach der finanziellen Belastung der Familie abgestuften Beitrag an die Kosten des Aufenthalts im Spital, den der
Bundesrat festsetzt (
Abs.
5). Zur
Höhe der Fran
chise,
zum
Höchstbetrag des Selbstbehalts
und
zum
Beitrag an die Kosten des Aufenthalts im Spital
hat der
Bundesrat gestützt auf die
Dele
ga
tionsnor
m
in Art. 64 Abs. 3 KVG die Vor
schri
ften in Art. 93-95 und Art. 103
10
5 der
Verordnung über die Krankenver
sicherung (KVV) erlassen.
Erwachsene können eine Franchise von maximal
Fr.
2‘5
00.-- wählen (
Art.
93
Abs.
1 KVV
), der jährliche Höchstbetrag des Selbstbehalts beläuft sich für Erwachsene auf
Fr.
700.-- (
Art.
103
Abs.
2 KVV), und der tägliche Beitrag an die Kosten des Aufenthalts im Spital beträgt
Fr.
15.-- (
Art.
104
Abs.
1 KVV).
2.
2.1
Gegenstand des angefochtenen
Einspracheentscheids
vom
4.
Mai 2015 sind die Kostenbeteiligungen im Gesamtbetrag von
Fr.
3‘529.20 zuzüglich Mahnspesen und
Umtriebsspesen
in der Höhe von je
Fr.
80.--, zu deren Bezahlung die
Be
schwerdegegnerin
die Beschwerdeführerin verpflichtet hat.
2.2
Der
Gesamtforderung
der
Kostenbeteiligungen von
Fr.
3‘529.20
liegen die folgenden Rechnungen zugrunde, die allesamt im
eingereichten Dossier de
r Beschwerdegegnerin vorhanden sind:
Rechnung der Stiftung
A._
vom 3
1.
Mai 2014
im Betrag von
Fr.
151.20
für
eine
zweitägige station
äre Behandlung
vom 3
0.
und 3
1.
Mai 2014 (
Urk.
10/3)
,
Rechnung von
Dr.
med.
B._
vom 1
6.
Juni 2014 im Betrag von
Fr.
661.35
für ambulante Behandlung
en
im Mai/Juni 2014 (
Urk.
10/28/2),
Rechnung der Physiotherapie
C._
vom 1
7.
Juni 2014 im Betrag von
Fr.
271.90
für Behandlungen vom Juni 2014 (
Urk.
10/5),
z
wei Rechnungen der Stiftung
A._
je vom 3
0.
Juni 2014 in den Beträgen von
Fr.
907.20
und
Fr.
18.--
für eine stationäre Behandlung vom
1.
bis zum 1
3.
Juni 2014 (
Urk.
10/7/1+2) und eine Rechnung der Apotheke
D._
vom
4.
Juli 2014
im Betrag von
Fr.
26.90
für einen Medikamentenbezug vom Juni 2014 (
Urk.
10/28/1), was eine Summe von insgesamt
Fr.
952.10
ergibt,
Rechnung der
E._
vom 2
3.
Juni 2014 im Betrag von
Fr.
9‘477.60
für ei
nen Eingriff vom
7.
Mai 2014 (
Urk.
10/28/3),
Rechnung der
Apotheke
D._
vom
7.
Januar 2015 im Betrag von
Fr.
25.05
für einen Medikament
enbezug vom Dezember
2014 (Urk.
10/28/4).
Ebenfalls im Dossier der Beschwerdegegnerin sind die Leistungsabre
chnungen
zu den aufgezählten Rechnungen: Mit den A
brechnungen vom 1
4.
und vom 21.
Juni sowie vom
5.
und vom 1
2.
Juli 2014
stellte
die Beschwerdegegnerin der Beschwerdeführerin die Beträge von
Fr.
151.20
,
Fr.
661.35
,
Fr.
271.90
und
Fr.
952.10
in Anrechnung an die Franchise von
Fr.
2‘500.-- vol
lumfänglich in Rechnung
(
Urk.
10/4,
Urk.
10/6,
Urk.
10/8 und
Urk.
10/9), und mit der Abrech
nung vom 2
3.
August 2014
brachte die
Beschwerdegegnerin
von den B
eträgen in der Höhe von
Fr.
9‘477.60 und
Fr.
25.05 noch e
inen Anteil von Fr.
432.
65 als Restbetrag der Franchise sowie
den Selbstbehalt von
Fr.
700.-- und den
Spital
kostenbeitrag
von
Fr.
360.-- (24 Tage à
Fr.
15.--
) in Abzug
, was
zu
m weiteren
Kostenbeteiligungsbetrag von
Fr.
1‘492.65
führte
(Urk.
10/11).
Die strittige For
derung in der Höhe von
Fr.
3‘529.20 präsentiert sich als Summe der
genannten
Kostenbeteiligungsbeträge und ist somit belegt.
2.3
Die Beschwerdefüh
rerin, der die genannten Rechnungen mit der Verfügung vom 1
8.
August 2015 zugestellt worden waren (vgl.
Urk.
11 S.
2), bestritt die Höhe
der Rechnungsbeträge nicht
und machte auch nicht geltend, die
Beschwerde
gegnerin
sei bei der
Anrechnung an die
Franchise, der Ermittlung des Selbstbe
halts und der Berechnung des Spitalkostenbeitrags nicht richtig vorgegangen. Vielmehr
wandte sie gegen
die Verpflichtung zur Bezahlung der
Kostenbeteili
gungen
ein,
die Behandlungen und Medikamentenbezüge gemäss den aufge
listeten Rechnungen seien auf die Unfälle der Jahre 2001 und 2014 zurückzu
füh
ren
(
Urk.
1 S. 6
f.).
Tatsächlich müssen sich die Versicherten an den Kosten der Leistungen auf
grund des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG)
nicht beteiligen
,
anders als dies bei
den Kosten der Leistungen aufgrund des KVG
der Fall ist
. Die Beschwerdegegnerin wies jedoch zu Recht darauf hin (
Urk.
2 S. 4
; vgl. auch den Brief an die Beschwerdeführ
erin vom 2
5.
Februar 2015, Urk.
10/22
), dass
d
er Krankenversicherer
gestützt auf
Art.
70
Abs.
2
lit
. a des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) verpflichtet ist, Vor
leistungen zu erbringen, wenn die Leistungspflicht des Unfallversicherers strittig ist. Der Um
fang der zu erbringenden Vorleistungen
des Krankenversicherers
richtet sich allerdings
nach den Bestimmungen des KVG
und nicht
nach denje
nigen
des UVG (
Art.
71 Satz 1 ATSG; vgl.
Kieser
, ATSG-Kommentar,
3.
Auflage, Zürich 2015,
N
3 zu
Art.
71 ATSG). Die Beschwerdegegnerin stellte der Be
schwerdeführerin daher
ri
chtigerweise die Kostenbeteiligungen nach
Art.
64 KVG
in Rechnung und
bemerkte zutreffend,
dass ihr diese Kostenbeteiligungen vom Unfallversicherer erstattet würden, falls sich dieser
nachträglich
als
leistungs
pflichtig
erwiese
(
Urk.
2 S. 4,
Urk.
10/22).
Die
Leistungspflicht des Unfallversicherers ist jedoch nicht Gegenstand des
an
gefochtenen
Einspracheentscheids
,
und
es
kann daher
im vorlieg
enden Verfah
ren nicht darüber entschieden werden
. Daran ändert
entgegen der
Bemerkung in der Beschwerdeschrift (
Urk.
1 S. 6 f.) nichts, dass es sich beim Unfallversicherer, den die Beschwerdeführerin als leistungspflichtig erachtet, um die Helsana Unfall AG handelt.
Denn auch wenn die Helsana Unfall AG durch die Helsana Versicherungen AG vertreten wird, handelt es sich bei ihr um einen von der Helsana Versicherungen AG zu unterscheidenden Rechtsträger, und wenn kein Entscheid dieses Rechtsträgers über seine Leistungspflicht vorliegt, fehlt es dies
bezüglich an einem Anfechtungsobjekt.
2.4
Damit hat die Beschwerdegegnerin im angefochtenen
Einspracheentscheid
zu Recht die Pflicht der Beschwerdeführerin zur Bezahlung der
Kostenbeteiligungs
forderung
von
Fr.
3‘529.20 festgelegt.
Soweit die Beschwerdeführerin sinngemäss
rügte, sie habe die Rechnungen, die der Kostenbeteiligungsforde
r
ung zugrunde liegen, nicht erhalten (
Urk.
1 S. 3), so obliegt es im System des Tiers
payant
(
Art.
42
Abs.
2 KVG) dem Rechnungssteller, der versicherten Person eine Kopie der Rechnung zuzustellen, die an den Versicherer gegangen i
st (
Art.
42
Abs.
3
Satz 3 KVG). Ob die Beschwerdeführerin
eine
solche Kopie erhalten hat, ist nicht
bekannt. Hingegen
ist die Beschwerdeführerin
im vorliegenden Verfahren
vom Gericht
mit Rechnungskopien dokumentiert
worden
. Eine allfällige Verletzung ihres Anspruchs auf Einsicht in die massgeblichen Akten als Teilgehalt des rechtlichen Gehörs (vgl.
Kieser
, a.a.O., N 19 zu
Art.
42 ATSG), gälte daher als geheilt (vgl. BGE 124 V 180 E. 4a).
2.5
Die Beschwerdeführerin brachte
weiter
vor, die Beschwerdegegnerin verfüge aufgrund der Überweisungen von Prämienverbilligungsbeiträgen
ü
ber
Prämien
überschüsse
, die
sie ihr
auszuzahlen
habe
(
Urk.
1 S. 2 und S. 7 f.).
Bei Bezügern von Ergänzungsleistungen wird nach
Art.
10 Abs. 3
lit
. d des
Bundesgesetz
es
über Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und In
validenversicherung (ELG)
als anerkannte A
usgabe unter anderem ein jährli
cher Pauschalbetrag für die obligatorische Krankenpflege
versicherung ange
rechnet, welcher der kantonalen beziehung
sweise regionalen Durchschnitts
prämie für die obligatorische Krankenpflegeversicherung entspricht. Dieser Betrag wird gemäss
Art.
21a ELG direkt dem Krankenversicherer ausbezahlt. Im Kanton Zürich rege
lt § 14 des kantonalen
Einführungsgesetzes zum Kranken
versicherungsgesetz (EG KVG; § 14 in der Fassung ab Januar 2014), dass die Prämienverbilligung der Ergänzungsleistungsbezüger der Höhe des Pauschalbetrags nach
Art.
10 Abs. 3
lit
. d ELG entspricht. § 12 Abs. 1 des Zusatzleistungsgesetzes des Kantons Zürich
(
ZLG) erklärt die Sozialversiche
rungsanstalt (SVA) als zuständig für die Aus
richtung der Prämienverbilligung (Fassung ab Januar 2014). Gestützt auf § 21a ZLG (Fassung ab Januar 2014) haben die Durchführungsstellen der SVA diejeni
gen Personen zu melden, bei denen die Bedarfsrechnung nach
Art.
9–11 E
LG einen Anspruch auf eine jährliche Ergän
zungsleistungen ergibt, und die SVA hat die Pauschalbeträge gemäss § 21b Abs. 1 ZLG (Fassung ab Januar 2014) direkt den Krankenversicherern auszurichten.
Gestützt auf diese Bestimmungen hat die Beschwerdegegnerin für die Beschwer
deführerin,
die
eine Rente der Invalidenversicherung und
Ergänzungsl
eistungen bezieht,
für das Jahr 2014
eine
Prämien
pauschale
von Fr.
4‘356.--
(Brief der Beschwerdegegnerin an
die Beschwerdeführerin vom 20.
Mai 2014,
Urk.
3/4)
und für das Jahr 2015
eine Prämienpauschale von Fr.
4‘572.-- (
Prämienrech
nung
vom
6.
Dezember 2014,
Urk.
3/19) erhalten. Diese Pauschalen überstiegen die effektiv geschu
ldeten Prämien der Jahre 2014 und 2015
um Beträge von
Fr.
1‘543.80 beziehu
ngsweise von
Fr.
1‘554.-- (Urk. 3/4 und
Urk.
3/19). Die Erstattung solcher Prämienüberschüsse an die versicherte Person ist in
Art.
106c
Abs. 5 KVV
geregelt, wo unter anderem
das Recht der Krankenkassen statuiert
ist, mit den Überschüssen vorab die Prämienforderungen des laufenden Kalender
jahres und andere fällige Forderungen nach KVG zu decken.
Der Anspruch der Beschwerdeführerin auf
die
Prämienüberschüsse ist
jedoch
nicht Gegenstand
des angefochtenen
Einspracheentscheids
. Er kann daher grundsätzlich auch ni
cht Gegenstand des vorliegenden Verfahrens sein, sondern nur insoweit einfliessen, als die Beschwerdeführerin
geltend machen sollte,
die Beschwerdegegnerin habe die Prämienüberschüsse
an die strittige Kostenbeteiligungsforderung angerech
net, wodurch sich diese reduziert habe. Dafür bestehen indessen keine Anhalts
punkte. Vielmehr verwendete die Beschwerdegegnerin gemäss ihrem Brief vom 2
0.
Mai 2014 einen Grossteil des Überschusses des Jahres 2014 zur Deckung der Prämienforderung für die Mona
te März bis Dezember 2013 (Urk.
3/4), und den Überschuss des Jahres 2015 verwendete sie gemäss einem Brie
f vom 2
4.
April 2015 (
Urk.
10/27
) ebenfalls zur Deckung von ausstehenden Prämien der Vor
jahre. Da solche Prämienausstände durch die Urteile
vom 30.
Oktober 2013 und
vom 2
3.
Dezember
2014 dokumentiert sind, leuchtet diese Aussage der
Beschwer
d
egegnerin
ein.
2.6
Neben der Hauptforderung von
Fr.
3‘529.20 ist auch die Erhebung von
Mahn
spesen
und
Umtriebsspesen
in der Höhe von je
Fr.
80.-- gerechtfertigt. Gesetz
liche Grundlage ist hier
Art. 105b Abs. 2 KVV,
die erforderliche reglementarische Regelung findet sich in Art. 5.5 der Versicherungsbedingungen der
Beschwerde
gegnerin
(
Urk.
10/2
),
und
die Kosten sind durch
Zahlungserinnnerungen
und Mahnungen ausre
ichend belegt (
Urk.
10/10, Urk.
10/12,
Urk.
10/13,
Urk.
10/15,
Urk.
10/16 und
Urk.
10/18) und in ihrer Höhe als angemessen zu beurteilen.
2.7
Aufgrund dieser Erwägungen ist der angefochtene
Einsprac
heentscheid
vom 4.
Mai 2015 zu bestätigen, und die Beschwerde ist in Bezug auf die darin fest
gesetzten Forderungen abzuweisen.
3.
Demgegenüber kann auf die weiteren, eingangs zusammengefassten Anträge der Beschwerdeführerin materiell nicht eingetreten werden, da die entsprechen
den Ansprüche nicht Gegenstand des
angefochtenen
Einspracheentscheids
sind. Neben de
n
bereits genannten
Ansprüchen gegenüber dem Unfallversicherer und dem
Anspruch auf Erstattung der Prämienüberschüsse betrifft dies das Recht der Beschwerdeführerin auf Einsicht in sämtliche, mit der strittigen Forderung nicht zusammenhängenden Akten
, den Anspruch auf Aushändigung von Röntgenbil
dern, die Pflicht der Beschwerdegegnerin
,
für
weitere
, von der Beschwerdefüh
rerin nach dem System des Tiers
payant
bezahlte Rechnungen aufzukommen
,
und schliesslich den Antrag der Beschwerdeführerin auf Bezahlung von Schade
n
ersatz.
4.
Im Urteil vom 2
3.
Dezember 2014 wurde die Beschwerdeführerin über die Mög
lichkeit informiert, dass ihr gestützt auf Art. 61
lit
. a ATSG und § 33 Abs. 2 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (
GSVGer
) Gerichtskosten wegen Mutwilligkeit auferlegt werden, wenn sie in Zukunft weitere
Prämienforderun
gen
der Beschwerdegegnerin mit den bereits bekannten Vorbringen bestreiten sollte, ohne dass sich im Sachverhalt etwas geändert hätte
(E.
5)
.
Vorliegen
den
falls
entsprechen
zwar etliche Argumente der Beschwerdeführerin dem bereits früher Vorgebrachten.
Strittig waren diesmal jedoch nicht Prämien, sondern Kostenbeteiligungen, weshalb von einer Kostenauferlegung nochmals Abstand zu nehmen ist.