Decision ID: 74a9203f-4a7c-5f85-a16e-a1e3d694bfe3
Year: 2021
Language: de
Court: SG_VSG
Chamber: SG_VSG_001
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

Sachverhalt
A.
A._ (nachfolgend: Versicherter) war ab dem 1. Januar 2007 bei der B._ AG
obligatorisch krankenpflegeversichert (act. G1.1). Ab März 2015 war er aufgrund von
Rückenproblemen in regelmässiger physiotherapeutischer Behandlung. Mit Verfügung
vom 29. Mai 2019 hiess die B._ ein Gesuch des Versicherten um Kostengutsprache
für Physiotherapie für das Jahr 2019 im Umfang von maximal 3 Therapieserien zu 9
Sitzungen gut. Diese Verfügung bestätigte sie mit Einspracheentscheid vom 11.
September 2019. Dagegen erhob der Versicherte am 7. Oktober 2019 Beschwerde
(vgl. Sachverhalt A.a, B.c, B.e und C.a des Entscheids des Versicherungsgerichts des
Kantons St. Gallen vom 14. April 2020, KV 2019/21).
A.a.
Dr. med. C._, Facharzt FMH Psychiatrie/Psychotherapie, verordnete dem
Versicherten am 6. Dezember 2019 eine zwei Mal pro Woche durchzuführende
Physiotherapie zur "Behandlung funktioneller Schmerzen und Schmerzverstärkung
durch Manualtherapie" bei psychischer Belastung (KV-act. 1). Am 16. Dezember 2019
ersuchte er die B._ um Kostengutsprache für diese adjuvante physiotherapeutische
Behandlung bei Schmerzerkrankung/muskuloskelettalen somatischen Beschwerden
bei rezidivierender depressiver Störung (KV-act. 2).
A.b.
Am 27. Januar 2020 nahm Dr. med. D._, Fachärztin für Physikalische Medizin
und Rehabilitation sowie Allgemeine Innere Medizin, nach telefonischer Rücksprache
mit Dr. C._ eine vertrauensärztliche Beurteilung für die B._ vor. Sie empfahl, 3
Serien zu 9 Einzeltherapien pro Jahr zu übernehmen. Dr. C._ sei damit
einverstanden. Anschliessend könne der Versicherte MTT (Medizinische
Trainingstherapie) machen, dies sei zumutbar (KV-act. 3 i.V.m. Aktenverzeichnis der
B._).
A.c.
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Am 31. Januar 2020 erteilte die B._ "in Anbindung an das psychiatrisch-
psychotherapeutische Behandlungskonzept" dem Versicherten Kostengutsprache für
eine adjuvante, manualtherapeutische Physiotherapie von 3 Serien zu 9 Sitzungen für
die Zeit vom 1. Januar bis 31. Dezember 2020 (KV-act. 4).
A.d.
Zwischen dem 9. Januar und 30. März 2020 besuchte der Versicherte 18
Physiotherapiesitzungen im Physiozentrum F._ (KV-act. 5 f.).
A.e.
Mit Entscheid vom 14. April 2020 wies das Versicherungsgericht die Beschwerde
des Versicherten vom 7. Oktober 2019 gegen den Einspracheentscheid der B._ vom
11. September 2019 ab (KV 2019/21). Dies insbesondere gestützt auf ein
rheumatologisches Gutachten von Dr. med. E._, Fachärztin für Innere Medizin spez.
Rheumaerkrankungen, vom 22. März 2019, gemäss welchem mit überwiegender
Wahrscheinlichkeit davon auszugehen war, dass keine rheumatologische Diagnose
vorlag, welche einen Anspruch auf Physiotherapie-Leistungen über 3 Serien zu 9
Sitzungen pro Jahr rechtfertigte (E. 3 des genannten Entscheids).
A.f.
Ebenfalls am 14. April 2020 verordnete Dr. C._ dem Versicherten erneut eine
zwei Mal pro Woche durchzuführende manuelle Physiotherapie zur Behandlung
funktioneller Schmerzen bei psychischer Belastung (KV-act. 7, Beilage 2). Gleichentags
wandte er sich mit dem entsprechenden Kostengutsprachegesuch für diese adjuvante
physiotherapeutische Behandlung bei Schmerzerkrankung/muskuloskelettalen
somatischen Beschwerden bei rezidivierender depressiver Störung an die B._ (KV-
act. 7).
A.g.
Mit E-Mail vom 15. April 2020 empfahl der den Versicherten behandelnde
Physiotherapeut vom Physiozentrum F._ gegenüber Dr. C._ für die physische und
psychische Gesundheit des Versicherten eine Weiterführung der Physiotherapie (KV-
act. 7, Beilage 1).
A.h.
Am 21. April 2020 notierte Vertrauensärztin Dr. D._, sie würde sich an die
Empfehlung gemäss Telefonat mit Dr. C._ mit 3 Serien zu 9 Sitzungen halten (vgl.
Bstb. A.c). Weitere Therapien mit der gleichen Indikation empfehle sie nicht mehr zu
übernehmen (KV-act. 8). Gestützt darauf hielt die B._ mit Schreiben vom 27. April
A.i.
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B.
C.
2020 an ihrer Kostengutsprache vom 31. Januar 2020 mit einem Jahreskontingent von
27 Sitzungen für das Jahr 2020 fest (KV-act. 9).
Am 29. April 2020 nahm Dr. D._ eine vertrauensärztliche Beurteilung des
Kostengutsprachegesuchs vom 14. April 2020 vor (KV-act. 8).
A.j.
Mit der nicht gemäss Gesuch vom 14. April 2020 erteilten Kostengutsprache
zeigte sich der Versicherte mit E-Mail vom 7. Mai 2020 als nicht einverstanden (KV-act.
10).
A.k.
Mit Schreiben vom 22. Mai 2020 wandte sich die B._ mit Fragen an Dr. C._
(KV-act. 12). Der Arzt beantwortete diese mit E-Mail vom 25. Mai 2020 (KV-act. 14 S. 5
ff.). Weitere Informationen liess Dr. C._ der B._ mit E-Mail vom 25. Juni 2020
zukommen (KV-act. 14 S. 3).
A.l.
Mit Verfügung vom 17. August 2020 wies die B._ das Gesuch um
Kostengutsprache vom 14. April 2020 ab (act. G1.3).
A.m.
Gegen diese Verfügung erhob der Versicherte am 17. September 2020 mit
Ergänzung vom 23. Oktober 2020 Einsprache (act. G1.2).
B.a.
Am 21. Dezember 2020 erstattete Dr. med. G._, Facharzt für Psychiatrie und
Psychotherapie, eine vertrauensärztliche Beurteilung für die B._ (KV-act. 15).
B.b.
Mit Entscheid vom 29. März 2021 wies die B._ die Einsprache des Versicherten
ab (act. G1.1).
B.c.
Dagegen erhob der Versicherte (nachfolgend: Beschwerdeführer) am 6. Mai 2021
Beschwerde und beantragte unter Kosten- und Entschädigungsfolge was folgt: 1. Der
Einspracheentscheid vom 29. März 2021/6. April 2021 (gemeint: Zugangsdatum vom
13. April 2021, vgl. Rz. 5 auf S. 4 der Beschwerde in act. G1) sei aufzuheben und die
B._ (nachfolgend: Beschwerdegegnerin) sei anzuweisen, die gesetzlichen Leistungen
zu erbringen. Sie habe den Verordnungen des zuständigen Facharztes Dr. C._,
C.a.
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Erwägungen
1.
welche dieser zu aktualisieren habe, stattzugeben. 2. Die bereits mehrmals beantragte
vollumfängliche Akteneinsicht sei zu bestätigen und die Beschwerdegegnerin sei
anzuweisen, die vollumfängliche Akteneinsicht komplett und umgehend zu gewähren.
Ebenso habe sie dem Gericht die gesamte Aktenlage zu editieren. (3. fehlt) 4. Die
involvierten Fachpersonen seien zu befragen respektive es seien deren fachkundige
Berichte einzuholen. 5. Dem Antrag bei der Beschwerdegegnerin auf eine unabhängige
neutrale "second opinion" sei stattzugeben und die Beschwerdegegnerin sei
anzuweisen, dies zu ermöglichen. 6. Gegebenenfalls sei ihm die unentgeltliche
Rechtsverbeiständung zu gewähren, da dieser Fall mittlerweile unverhältnismässig
andauere und für ihn unübersichtliche Ausmasse erreicht habe (act. G1).
Mit Beschwerdeantwort vom 28. Mai 2021 beantragte die Beschwerdegegnerin
unter Kosten- und Entschädigungsfolgen Abweisung der Beschwerde (act. G3).
C.b.
Mit Replik vom 1. Juli 2021 hielt der Beschwerdeführer an seinen Anträgen
vollumfänglich fest, verwies auf das in der Beschwerde Dargelegte und beantragte
erneut Zeugenbefragungen seiner behandelnden Ärzte/Therapeuten respektive die
Einholung von deren Berichten (act. G5).
C.c.
Am 11. August 2021 verzichtete die Beschwerdegegnerin auf die Erstattung einer
Duplik (act. G7).
C.d.
Anfechtungsgegenstand des vorliegenden Verfahrens bildet der
Einspracheentscheid vom 29. März 2021, dem die Verfügung vom 17. August 2020
zugrunde liegt. Mit dieser Verfügung hat die Beschwerdegegnerin eine
"Kostengutsprache für die Verlängerung der Kostengutsprache vom 31. Januar 2020
für eine adjuvant physiotherapeutische Behandlung bei Schmerzerkrankung/
muskuloskelettalen somatischen Beschwerden bei rez. depressiver Störung" abgelehnt
(act. G1.3). Damit hat sie die von Dr. C._ am 14. April 2020 verordnete
Physiotherapie (zwei Mal wöchentlich für weitere 3 Serien zu 9 Sitzungen gemäss KV-
act. 7, Beilage 2) abgelehnt und keine quantitative Erweiterung der für das Jahr 2020
bereits zugestandenen Physiotherapie vorgenommen. Zu prüfen ist folglich, ob die
Beschwerdegegnerin die Kosten für die Physiotherapie im am 14. April 2020 geltend
1.1.
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2.
gemachten Umfang im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP)
zu Recht verneint hat. Nicht Verfahrensgegenstand bildet demgegenüber die mit
Kostengutsprache vom 31. Januar 2020 dem Beschwerdeführer zugestandenen 3
Serien zu 9 Physiotherapiesitzungen, zumal diese Zusprache in Rechtskraft erwachsen
ist und sich damit der Überprüfungsbefugnis des Gerichts entzieht.
Soweit der Beschwerdeführer bezüglich der Akteneinsicht und Zustellung von
Aktenkopien durch die Beschwerdegegnerin sinngemäss eine Verletzung des
rechtlichen Gehörs rügt (act. G1, Antrag Ziff. 2), kann ihm nicht gefolgt werden. Er
macht keinerlei Angaben dazu, in welche konkreten Aktenstücke ihm keine Einsicht
gewährt worden sein soll. Was das vorliegende Verfahren anbelangt, ist nicht
ersichtlich, welche Aktoren dem Gericht nicht vorgelegen haben sollen. Vom
umfassenden Akteneinsichtsrecht im Gerichtsverfahren hat der Beschwerdeführer
keinen Gebrauch gemacht (siehe act. G4). Dem Beschwerdeführer wäre es ohne
Weiteres möglich gewesen, Einsicht in die Akten zu nehmen; eine Verletzung des
Anspruchs des Beschwerdeführers auf rechtliches Gehör liegt nicht vor.
1.2.
Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die
Leistungen, die der Diagnose oder der Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen
dienen (Art. 25 Abs. 1 i.V.m. Art. 24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung
[KVG; SR 832.10]). Als Krankheit gilt dabei jede Beeinträchtigung der körperlichen oder
geistigen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische
Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat
(Art. 3 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des
Sozialversicherungsrechts; ATSG, SR 830.1).
2.1.
Art. 25 Abs. 2 KVG enthält einen Katalog von Leistungen, die unter die
Übernahmepflicht der Krankenversicherer fallen. Als Pflichtleistung aufgeführt sind
unter anderem die von Personen auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder
einer Ärztin erbrachten ambulanten Untersuchungen, Behandlungen und
Pflegemassnahmen (Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 3 KVG). Zu diesen Personen, welche auf
ärztliche Anordnung hin Leistungen erbringen, gehören unter anderem auch
Physiotherapeuten und Physiotherapeutinnen (Art. 46 Abs. 1 lit. a der Verordnung über
die Krankenversicherung [KVV; SR 832.102]). Leistungen sind jedoch nicht schon dann
zu vergüten, wenn sie der Diagnose oder der Behandlung einer Krankheit und ihrer
Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG) und in diesem Sinne medizinisch indiziert sind,
sondern nur und soweit sie auch wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind
2.2.
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(abgekürzt: WZW; Art. 32 Abs. 1 KVG; Urteil des Bundesgerichts vom 22. Juli 2014,
9C_143/2014, E. 2.3). Die WZW-Kriterien müssen kumulativ erfüllt sein (vgl. hierzu BGE
128 V 159 E. 5a/bb).
Die Zweckmässigkeit einer Leistung im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG beurteilt sich
nach dem diagnostischen oder therapeutischen Nutzen der Anwendung im Einzelfall,
unter Berücksichtigung der damit verbundenen Risiken, gemessen am angestrebten
Heilerfolg der möglichst vollständigen Beseitigung der körperlichen oder psychischen
Beeinträchtigung. Die Zweckmässigkeit fragt unter anderem nach der medizinischen
Indikation der Leistung. Fehlt im Einzelfall die medizinische Indikation für eine
bestimmte Massnahme, kann nur der Verzicht darauf zweckmässig sein (Gebhard
Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR],
3. Aufl., Rz. 331 ff. mit Hinweisen, wobei der Autor die Frage aufwirft, ob es sich bei
dieser Begründung um eine Tautologie handelt).
2.3.
Die gesetzliche Vermutung, wonach die Krankheitsbehandlung den gesetzlichen
Prinzipien der Wirksamkeit, Wirtschaftlichkeit und Zweckmässigkeit entspricht, gilt für
Ärzte und Chiropraktoren grundsätzlich (Art. 33 Abs. 1 KVG), für Physiotherapeuten
hingegen nur, soweit deren (ärztlich angeordnete) Leistungen von der Positivliste nach
Art. 5 Abs. 1 Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV; SR 832.112.31) erfasst sind
(Art. 33 Abs. 2 KVG). Überdies ist diese Vermutung aufgrund der in Art. 5 Abs. 4 KLV
festgehaltenen formellen Anforderung einer vertrauensärztlichen Überprüfung auf den
Umfang von 36 physiotherapeutischen Sitzungen beschränkt (Urteil des
Bundesgerichts 9C_374/2010 vom 23. Dezember 2010 E. 3.2 mit Hinweisen; näher
dazu zudem die nachfolgende Erwägung).
2.4.
Die Versicherung übernimmt gemäss Art. 5 Abs. 2 KLV je ärztliche Anordnung die
Kosten von höchstens 9 Sitzungen. Soll die Physiotherapie nach einer Behandlung, die
36 Sitzungen entspricht (Langzeitbehandlung), zu Lasten der Versicherung fortgesetzt
werden, so hat der behandelnde Arzt oder die behandelnde Ärztin dem Vertrauensarzt
oder der Vertrauensärztin zu berichten und einen begründeten Vorschlag über die
Fortsetzung der Therapie zu unterbreiten. Der Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin
prüft den Vorschlag und beantragt, ob, in welchem Umfang und für welche Zeitdauer
bis zum nächsten Bericht die Physiotherapie zu Lasten der Krankenversicherung
fortgesetzt werden kann (Art. 5 Abs. 4 KLV).
2.5.
Für das gesamte Verwaltungs- und Verwaltungsgerichtsverfahren gilt der
Grundsatz der freien Beweiswürdigung (Art. 61 lit. c ATSG). Danach haben die
urteilenden Instanzen die Beweise frei, d.h. ohne Bindung an förmliche Beweisregeln
2.6.
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3.
sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen und alle Beweismittel unabhängig
davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden, ob die
verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruchs
gestatten.
Die medizinische Aktenlage stellt sich folgendermassen dar:3.1.
Dr. C._ ersuchte am 16. Dezember 2019 um Kostengutsprache für eine
adjuvante physiotherapeutische Behandlung bei Schmerzerkrankung/
muskuloskelettalen somatischen Beschwerden bei rezidivierender depressiver Störung.
Der Beschwerdeführer habe bis Februar 2015 und wieder ab 1. März 2019 in seiner
integriert psychiatrisch-psychotherapeutischen Behandlung gestanden. Seiter seien 30
Sitzungen erfolgt. Es bestehe eine anhaltende Belastungssituation bei schwer
pflegebedürftigem Sohn mit Z._ und damit im Zusammenhang stehender affektiver
Störung auf dem Hintergrund einer Persönlichkeitsakzentuierung und rezidivierenden
depressiven Störung (KV-act. 2 S. 1). Als Diagnose nannte er eine gemischte
Anpassungsstörung bei akzentuiert emotional instabilen Persönlichkeitszügen (KV-act.
2 S. 3).
3.2.
Dr. D._ notierte am 27. Januar 2020 nach einem Telefonat mit Dr. C._, der
Versicherte sei laut dessen Auskunft über die körperlichen Beschwerden zugänglich
und behandelbar. Eine Physiotherapie sei aus psychiatrischer Sicht medizinisch
indiziert. Es beständen keine internistischen und keine rheumatologischen objektiven
Befunde oder Funktionseinschränkungen, welche eine Physiotherapie begründen
würden. Der Psychiater bitte darum, einen Kompromiss mit dem Beschwerdeführer
einzugehen. Vor diesem Hintergrund empfahl Dr. D._ maximal 3 Serien zu 9
Sitzungen pro Jahr zu übernehmen. Der Psychiater sei damit einverstanden.
Anschliessend sei dem Beschwerdeführer eine MTT zumutbar (KV-act. 3). Am 31.
Januar 2020 gewährte die Beschwerdegegnerin alsdann Kostengutsprache für 3 Serien
zu 9 Sitzungen vom 1. Januar bis 31. Dezember 2020 (KV-act. 4).
3.3.
Am 14. April 2020 ersuchte Dr. C._ um "Verlängerung" der Kostengutsprache
vom 31. Januar 2020. Die psychische Belastung äussere sich parallel wellenförmig in
den muskuloskelettalen Beschwerden abhängig von geglückten
Bewältigungsstrategien. Es werde um Fortführung der adjuvanten
manualtherapeutischen Physiotherapie zur Stabilisierung der erreichten
Verbesserungen ersucht. Der Physiotherapie sei ein wesentlicher Teil der
psychophysischen Verbesserungen der letzten Monate geschuldet. Die
3.4.
© Kanton St.Gallen 2022 Seite 9/14
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Verbesserungen liessen sich auch aus dem Verlaufsbericht des Physiozentrums F._
ablesen (KV-act. 7).
Mit E-Mail vom 15. April 2020 erklärte der den Beschwerdeführer behandelnde
Physiotherapeut vom Physiozentrum F._, der Allgemeinzustand habe sich leicht
verbessert. Die Schmerzen hätten sich auf der VAS Skala zwischen 1 und 3 Punkten
reduziert je nach Problemregion. Die Schmerzbehandlung durch Faszientherapie zeige
eine leichte Wirkung. Für die physische und psychische Gesundheit des
Beschwerdeführers empfehle er eine Weiterführung der Physiotherapie (KV-act. 7).
3.5.
Dr. D._ notierte am 29. April 2020, beim Beschwerdeführer handle es sich
ausschliesslich um eine psychiatrische Diagnose. Die Physiotherapie diene einzig zur
Verbesserung des psychischen Zustandes des Beschwerdeführers über den
körperlichen Zugang und diene als begleitende Therapie zur psychiatrischen
Dauerbehandlung. Der Beschwerdeführer sei im Alltag selbständig, er sei vollzeitig
berufstätig und laut Dr. C._ bewege er sich regelmässig im Freien und mache
selbständig Sport. Deshalb sei die Durchführung eines Programms in eigener Regie
absolut zumutbar. Mit der Anleitung durch den Physiotherapeuten und die Kontrolle im
Rahmen des Kontingents von 3 Serien zu 9 Sitzungen pro Jahr sollte es dem
Beschwerdeführer möglich sein, zusätzlich sein eigenes Programm korrekt und
regelmässig durchzuführen. Eine Erhöhung der physiotherapeutischen Einzeltherapie
sei medizinisch nicht indiziert und erfüllte nicht die WZW-Kriterien (KV-act. 8).
3.6.
Mit E-Mail vom 25. Mai 2020 erklärte Dr. C._ auf Nachfrage der
Beschwerdegegnerin, die psychosomatischen körperlichen Beschwerden des
Beschwerdeführers hätten auf die physiotherapeutische Behandlung gut
angesprochen. Im Sinne der Effizienz sei aus psychiatrischer Sicht eine weiterführende
adjuvante Behandlung des psychiatrischen Grundleidens ausgewiesen. Die psychische
Stabilität des Beschwerdeführers im Rahmen einer komplexen Belastungssituation sei
durch diese Behandlung wesentlich mitverantwortlich für das bis jetzt positive
Ansprechen auf die psychiatrische Behandlung. Die von ihm erfolgte Zustimmung zur
Begrenzung der Physiotherapiesitzungszahl auf 27 Sitzungen für das Jahr 2020 sei auf
den Vorschlag von Dr. D._ hin erfolgt. Der individuelle Krankheitsverlauf sei für keinen
Arzt vorhersehbar. Insofern würden ärztliche Behandlungen dem Verlauf der
Erkrankung folgen im Sinne der Wirksamkeit und Zweckmässigkeit. Im Rahmen
psychischer Erkrankungen seien funktionell-psychosomatische Begleiterkrankungen
häufig. Das Ansprechen auf adjuvante Therapien sei für den Verlauf der psychiatrischen
Grunderkrankung teils erheblich von Bedeutung. Die Verhütung von depressiven
Episoden, Hospitalisationen und Psychopharmakatherapien sowie die
3.7.
© Kanton St.Gallen 2022 Seite 10/14
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4.
Aufrechterhaltung der Arbeitsfähigkeit könnten wesentlich beeinflusst werden (KV-act.
14 S. 5 f.).
Einer weiteren E-Mail von Dr. C._ an die B._ vom 25. Juni 2020 ist die folgende
Begründung für das "Kostenverlängerungsgesuch" vom 14. April 2020 zu entnehmen:
Schwere histrionisch-paranoide Persönlichkeitsstörung mit Somatisierung
(Myogelosen) und rezidivierenden depressiven Episoden. Im Rahmen der laufenden
integriert psychiatrisch-psychotherapeutischen Sitzungen sei eine adjuvante
physiotherapeutische Behandlung sehr effektiv auf die Kompensation der Erkrankung
und Verhütung von Erregungszuständen und paranoiden Durchbrüchen,
Bedrohlichkeiten und Hospitalisationen gewesen (KV-act. 14 S. 3).
3.8.
Dr. G._ verfasste am 21. Dezember 2020 eine vertrauensärztliche psychiatrische
Beurteilung. Er gelangte zum Schluss, dass sich aus fachpsychiatrischer Sicht keine
Indikation für eine hochfrequente Physiotherapie nachvollziehen lasse. Wenn eine
affektive Symptomatik bestehe, dann lasse sich diese entsprechend den Leitlinien zur
Behandlung affektiver Störungen psychopharmakologisch und psychotherapeutisch
behandeln. Bei Vorliegen einer Persönlichkeitsstörung kämen vornehmlich
psychotherapeutische Strategien zum Zug, wobei punktuell zur Behandlung gewisser
Beschwerden durchaus auch Psychopharmaka verwendet werden könnten. Eine
hochfrequente Physiotherapie sei bei solchen Störungen nicht indiziert. Zudem sei
darauf hinzuweisen, dass aus fachpsychiatrischer Sicht die aktuelle Strategie einer
konstanten Linderung der Beschwerden nicht unbedingt sinnvoll erscheine. Dies
erschwere die Auseinandersetzung mit wichtigen Fragen, wie beispielsweise die
Betreuung des Sohnes zu gestalten wäre. Offenbar wirke momentan noch die
Linderung durch die Physiotherapie. Jedoch sei zu befürchten, dass, wenn weiterhin
die belastende Situation im Alltag nicht gebessert werde, es dann schliesslich doch zu
nicht mehr gut behandelbaren Schmerzen komme. Insofern sei diese hochfrequente
Physiotherapie potenziell sehr kontraproduktiv und löse das Grundproblem nicht. Es
handle sich bei der Physiotherapie nicht um eine Behandlung der geltend gemachten
Störungen. Sie sei nicht zielführend und könnte den Beschwerdeführer daran hindern,
sich ernsthaft mit der bestehenden Problematik auseinanderzusetzen, und so zu einer
Verschlechterung beitragen (KV-act. 15).
3.9.
Gemäss Art. 5 Abs. 1 KLV werden die Kosten für die in lit. a bis c genannten
Massnahmen (physiotherapeutische Untersuchung und Abklärung; Behandlung,
Beratung und Instruktion; physikalische Therapie) übernommen, wenn sie auf ärztliche
4.1.
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Anordnung hin von Physiotherapeuten und Physiotherapeutinnen im Sinne der Art. 46
und 47 KVV oder von Organisationen im Sinne von Art. 52a KVV und im Rahmen der
Behandlung von Krankheiten des muskuloskelettalen oder neurologischen Systems
oder der Systeme der inneren Organe und Gefässe, soweit diese der Physiotherapie
zugänglich sind, erbracht werden.
Aus den Akten ist zu schliessen, dass die Beschwerdegegnerin ab März 2015 bis
und mit dem Jahr 2018 die gesetzlichen Leistungen für die dem Beschwerdeführer von
den behandelnden Ärzten aus physischen Gründen verordnete
Physiotherapiesitzungen erbracht hat (vgl. Sachverhalt A.a des Entscheids des
Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 14. April 2020, KV 2019/21). Für
das Jahr 2019 hat sie ihre Leistungen insbesondere gestützt auf ein rheumatologisches
Gutachten von Dr. E._ vom 22. März 2019 auf 3 Serien zu 9 Sitzungen beschränkt.
Das Versicherungsgericht erwog im genannten Entscheid vom 14. April 2020, gestützt
auf das überzeugende Gutachten von Dr. E._ sei mit überwiegender
Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass keine Diagnose vorliege, welche einen
Anspruch des Beschwerdeführers auf Physiotherapie-Leistungen über die mit
Verfügung vom 29. Mai 2019 erteilte Kostengutsprache (3 Serien zu 9 Sitzungen; vgl.
Sachverhalt A.a und A.f) hinaus rechtfertigte. Weder aus den Vorbringen des
Beschwerdeführers noch aus den Akten ergäben sich Hinweise darauf, dass Dr. E._
objektive Gesichtspunkte ausser Acht gelassen hätte oder ihre Begutachtung nicht
lege artis erfolgt wäre. Unter diesen Umständen bestehe kein Anlass, von der
beweiskräftigen Beurteilung der Gutachterin abzuweichen (KV 2019/21, E. 3.2 bis 3.5).
Es ist keine fachärztliche Beurteilung aktenkundig, welche eine nach der Begutachtung
durch Dr. E._ eingetretene Verschlechterung der rheumatologischen/orthopädischen
Situation des Beschwerdeführers vermuten lassen würde. Dr. C._ macht denn in
seinem Kostengutsprachegesuch auch nichts dergleichen geltend. Vielmehr
begründete er die Notwendigkeit der (intensiveren als der zugestandenen)
Physiotherapie neu mit psychiatrischen Diagnosen. Folglich ist mit Dr. D._, Dr. G._
(zu den vertrauensärztlichen Stellungnahmen vgl. nachfolgend E. 4.3) und der
Beschwerdegegnerin davon auszugehen, dass beim Beschwerdeführer nach wie vor
keine eine mehr als 3 Serien zu 9 Sitzungen umfassende Physiotherapie bedingende
Diagnose aus rheumatologischer Sicht vorliegt. Hieran vermag auch die vom
Beschwerdeführer angeführte Gesamtsituation (vgl. act. G1, S. 6 Rz. 4) nichts zu
ändern, welche von Dr. D._ ohnehin bereits berücksichtigt worden ist (vgl. hierzu
nachfolgend E. 4.3). Darüber hinaus weist Dr. G._ in nachvollziehbarer Weise - wie
anscheinend bereits Dr. E._ in ihrem Gutachten vom 22. März 2019 (vgl.
vorgenannten Entscheid des Versicherungsgerichts KV 2019/21, E. 3.3) - darauf hin,
4.2.
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dass die Symptomlinderung durch Physiotherapie die Gesamtsituation des
Beschwerdeführers verschlechtern könnte, da keine Auseinandersetzung mit der
belastenden Situation im Alltag stattfinde (KV-act. 15 S. 2).
Die Kostenübernahme für mehr als 36 Sitzungen umfassende
physiotherapeutische Behandlungen unterliegt der formellen Anforderung der
vertrauensärztlichen Überprüfung im Sinne von Art. 5 Abs. 4 KLV (vgl. vorstehend
E. 2.5). Da der Beschwerdeführer seit März 2015 physiotherapeutische Behandlungen
in Anspruch nahm, hat er diese Schwelle sicherlich erreicht (vgl. vorstehend
Sachverhalt A.a). Nach Sichtung der medizinischen Vorakten äusserten sich Dr. D._
aus internistischer Sicht und Dr. G._ aus psychiatrischer Sicht zur medizinischen
Indikation/Erfüllung der WZW-Kriterien der Physiotherapie im Fall des
Beschwerdeführers. Dr. D._ gelangte in ihrer Beurteilung vom 27. Januar 2020 nach
Rücksprache mit Dr. C._ zum Schluss, dass eine Physiotherapie von 3 Serien zu 9
Sitzungen medizinisch indiziert sei und die WZW-Kriterien erfülle. Dies wohl unter
Berücksichtigung der vom Beschwerdeführer in der Beschwerde geltend gemachten
Gesamtsituation (vgl. Beschwerdebegründung in act. G1, S. 6 Rz. 4), was
nachvollzogen werden kann. Darüber hinaus erachtete Dr. D._ mit überzeugender
Begründung eine MTT als dem Beschwerdeführer zumutbar (vgl. vorstehend E. 3.6).
Damit verneinte sie für eine 27 Sitzungen pro Jahr übersteigende Physiotherapie die
Erfüllung der WZW-Kriterien, was mit dem beweiskräftigen Gutachten von Dr. E._
vereinbar ist (vgl. hierzu vorstehend E. 4.2). Der psychiatrische Vertrauensarzt Dr. G._
legte sodann am 21. Dezember 2020 in nachvollziehbarer Weise dar, dass es sich bei
Physiotherapie nicht um eine bei affektiven Störungen und Persönlichkeitsstörungen
indizierte Therapie handelt. Dies wird denn auch von Dr. C._ nicht geltend gemacht.
Damit erfüllt aber die dem Beschwerdeführer von Dr. C._ am 14. April 2020
verordnete Physiotherapie das für eine Übernahme durch die obligatorische
Krankenpflegeversicherung zwingend zu erfüllende Kriterium der Zweckmässigkeit
mangels medizinischer Indikation offensichtlich nicht mehr. Folglich ist nicht weiter zu
prüfen, ob die Kriterien der Wirksamkeit und der Wirtschaftlichkeit erfüllt sind, zumal
die WZW-Kriterien kumulativ zu erfüllen sind (vgl. vorstehend E. 2.2). Es sei jedoch
darauf hingewiesen, dass die Wirksamkeit nach wissenschaftlichen Methoden erwiesen
sein muss. Es reicht nicht aus, die Wirksamkeit einer Behandlungsmethode
einzelfallbezogen und retrospektiv auf Grund der jeweiligen konkreten
Behandlungsergebnisse zu beurteilen. In der klassischen universitären Medizin gilt der
Wirksamkeitsnachweis als erbracht, wenn die Behandlungsmethode für das in Frage
stehende Behandlungsziel wissenschaftlich anerkannt ist, d.h. von Forschern und
Praktikern der medizinischen Wissenschaft auf breiter Basis akzeptiert wird (Gebhard
4.3.
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5.
6.
Eugster, Bundesgesetz über die Krankenversicherung, Rechtsprechung des
Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, 2. Aufl. Zürich/Basel/ Genf 2018, Art. 32
Rz 4 f. mit weiteren Hinweisen). Vor diesem Hintergrund dürfte auch das Kriterium der
Wirksamkeit nicht erfüllt sein, dies umso weniger, als sich Dr. C._ keine
Verbesserung der Gesamtsituation, sondern lediglich die Stabilisierung/
Aufrechterhaltung des Gesundheitszustands des Beschwerdeführers erhofft (vgl. KV-
act. 7; vgl. zu dieser Thematik BGE 130 V 299 E. 6.2.1.1 mit Hinweisen).
Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die Feststellungen und
Schlussfolgerungen der Vertrauensärzte Dr. G._ und Dr. D._ begründet und
nachvollziehbar sind. Den Vertrauensärzten folgend ist demnach die medizinische
Indikation für eine weitergehende Physiotherapie nicht gegeben.
4.4.
Somit besteht kein gesetzlicher Anspruch des Beschwerdeführers auf
Physiotherapie-Leistungen über die am 31. Januar 2020 erteilte Kostengutsprache (3
Serien zu 9 Sitzungen) hinaus. Die Beschwerdegegnerin hat deshalb dem
Kostengutsprachegesuch vom 14. April 2020 zu Recht keine Folge geleistet.
5.1.
Bei der vorliegenden Sachlage sind von weiteren Abklärungen und insbesondere
von der Einholung der vom Beschwerdeführer beantragten "second opinion" sowie der
beantragten Befragung der behandelnden Ärzte (act. G1, Beschwerdeanträge Ziff. 4
und 5 sowie act. G5) keine neuen entscheidwesentlichen Erkenntnisse zu erwarten
(antizipierende Beweiswürdigung; vgl. BGE 134 I 148 E. 5.3). Es ist deshalb darauf zu
verzichten.
5.2.
Im Sinne der vorstehenden Erwägungen ist die Beschwerde abzuweisen.
Gerichtkosten sind keine zu erheben (Art. 61 lit. a ATSG in der bis 31. Dezember 2020
gültigen, für das vorliegende Verfahren gemäss Art. 82a ATSG noch anwendbaren
Fassung).
6.1.
Der Beschwerdeführer hat "gegebenenfalls" die unentgeltliche
Rechtsverbeiständung beantragt (act. G1, Beschwerdeantrag Ziff. 5). Er hat dies
einerseits damit begründet, dass der Fall bereits unverhältnismässig andauere, und
andererseits für ihn unübersichtliche Ausmasse angenommen habe. Die unentgeltliche
Rechtsverbeiständung wird bewilligt, wo die Verhältnisse dies rechtfertigen (Art. 61 lit. f
Satz 2 ATSG). Wie bereits im Entscheid vom 14. April 2020 (KV 2019/21) vom
6.2.
© Kanton St.Gallen 2022 Seite 14/14
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im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39 VRP
1. Die Beschwerde wird abgewiesen.
2. Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3. Es werden keine Parteientschädigungen zugesprochen.
Versicherungsgericht in E. 4.2 ausgeführt, ist der Beschwerdeführer als
Rechtskonsulent tätig und durchaus in der Lage, seinen Standpunkt darzulegen.
Zudem ist die Angelegenheit in diesem – vom Untersuchungsgrundsatz beherrschten
(vgl. Art. 61 lit. c ATSG) – Verfahren weder in rechtlicher noch in sachverhaltlicher
Hinsicht sonderlich komplex. Die Rechtsverbeiständung ist unter diesen Umständen
nicht geboten. Zu erwähnen ist ferner wiederum, dass durch einen unentgeltlichen
Rechtsbeistand die vom Beschwerdeführer offenbar angestrebte
Verfahrensbeschleunigung nicht erreicht werden könnte; im Gegenteil wäre durch Zeit
für Einarbeitung und Stellungnahme durch den Rechtsvertreter mit weiterem Zeitverlust
zu rechnen. Von der Bestellung eines unentgeltlichen Rechtsvertreters ist daher
abzusehen.
Als Versicherungsträger hat die obsiegende Beschwerdegegnerin praxisgemäss
keinen Anspruch auf eine Parteientschädigung, soweit - wovon vorliegend
ausgegangen werden kann - die Prozessführung der Gegenpartei nicht als mutwillig
oder leichtsinnig zu bezeichnen ist (vgl. Ueli Kieser, ATSG-Kommentar, 4. Aufl. Zürich/
Basel/Genf 2020, N 218 zu Art. 61 ATSG). Ihr diesbezüglicher Antrag ist daher
unbegründet (vgl. act. G3). Ausgangsgemäss hat der Beschwerdeführer keinen
Anspruch auf eine Parteientschädigung, weshalb auch sein diesbezüglicher Antrag
abzuweisen ist (vgl. act. G1).
6.3.
Publikationsplattform St.Galler Gerichte Entscheid Versicherungsgericht, 11.10.2021 Kostenübernahme für weiterführende Physiotherapie zu Recht verneint, da Physiotherapie als Behandlung für die geltend gemachten psychischen Leiden nicht medizinisch indiziert und folglich nicht zweckmässig ist; Abweisung (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 11. Oktober 2021, KV 2021/3). Das Bundesgericht ist auf die Beschwerde nicht eingetreten 9C_612/2021.
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2022-04-25T06:30:35+0200 "9001 St.Gallen" Publikationsplattform Kanton St.Gallen