Decision ID: 463ba2a4-6189-4fe0-8ce8-cf54f268c98f
Year: 2019
Language: de
Court: SG_KGN
Chamber: SG_KGN_999
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

Sachverhalt
A.
A.a A._ wurde im April 2014 zum Bezug von Leistungen der Invalidenversicherung
angemeldet (IV-act. 1). Das Kinderspital Zürich berichtete im Mai 2014 (IV-act. 8–3 ff.),
der Versicherte leide an einer Pulmonalatresie, an ausgeprägten benignen
Schlafmyoklonien, an einer transienten Thrombozytopenie unklarer Ätiologie sowie an
einer Mikrocephalie unklarer Ätiologie. Die Kinderärztin Dr. med. B._ teilte der IV-
Stelle im Juni 2014 mit, dass der Versicherte an einem Geburtsgebrechen im Sinne der
Ziff. 313 Anh. GgV leide (IV-act. 8–1 f.). Mit einer Mitteilung vom 1. Juli 2014 sicherte
die IV-Stelle dem Versicherten die Vergütung der Kosten der zur Behandlung des
Geburtsgebrechens Ziff. 313 Anh. GgV notwendigen medizinischen Massnahmen für
den Zeitraum bis zum 30. April 2019 zu (IV-act. 10).
A.b Im Oktober 2015 ging der IV-Stelle eine Verordnung für Leistungen des
Schweizerischen Kinderspitexvereins Horn mit dem sinngemässen Antrag um
Vergütung der Kosten der Spitexleistungen zu (IV-act. 31). Im Februar 2016 gab der
Vater des Versicherten telefonisch an (IV-act. 54), sein Sohn werde seit September
2014 vom Schweizerischen Kinderspitexverein Horn betreut. Anfänglich hätten
tagsüber etwa drei oder vier Einsätze von jeweils drei Stunden pro Woche sowie ein
Nachteinsatz pro Woche stattgefunden. Ab August 2015 seien keine Nachteinsätze
mehr erfolgt. Momentan fänden zwei Einsätze von je drei Stunden Dauer pro Woche
statt. Die Einsatzperson verabreiche eine Sondenmahlzeit und die Medikamente, pflege
die Sonde, lege eine Infusion, spritze Clexane, pflege die von der Infusion betroffene
Hautstelle, führe die Körperpflege durch und richte die Medikamente. Während der
früheren Nachteinsätze habe sie die Sonde an- und abgehängt (zwei Mahlzeiten pro
Nacht), die Medikamente verabreicht und den Versicherten beobachtet und betreut. Im
März 2016 wurde der Versicherte zum Bezug einer Hilflosenentschädigung angemeldet
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(IV-act. 57). Seine Eltern gaben an, er sei bei sämtlichen alltäglichen
Lebensverrichtungen auf eine regelmässige und erhebliche Dritthilfe angewiesen.
Zudem benötige er eine dauernde medizinisch-pflegerische Hilfe und eine dauernde
persönliche Überwachung. Die Kinderärztin Dr. B._ berichtete am 23. März 2016 (IV-
act. 79), der Versicherte sei durch die kardiale Situation physisch eingeschränkt. Das
Ausmass der Einschränkung könne nicht genau angegeben werden. Zusätzlich
bestehe ein deutlicher sprachlicher, motorischer und kognitiver Entwicklungsrückstand.
Der Zeitaufwand für die ärztlich verordneten Behandlungsmassnahmen sei „sehr
gross“. Am 20. Mai 2016 fand eine Abklärung der Hilflosigkeit in der Wohnung der
Eltern des Versicherten statt. Die Abklärungsbeauftragte der IV-Stelle berichtete (IV-act.
108), der Versicherte müsse alle vier bis fünf Monate für jeweils vier bis sieben Tage ins
Kinderspital Zürich. Dort werde mit einem interventionellen Herzkatheter eine
Ballondilatation durchgeführt. Zuhause müsse der Versicherte nach den Mahlzeiten oft
würgen und schwallartig erbrechen. Diese Zustände könnten bis zu einer Stunde
anhalten. Dabei werde der Versicherte zyanotisch. Anschliessend sei er jeweils sehr
erschöpft. Teilweise erbreche er auch nachts aus dem Schlaf heraus. Die PEG-Sonde
habe nicht den erwünschten Erfolg (deutliche Reduktion der Brechanfälle) gebracht.
Der Insuflon für die Verabreichung von Clexane habe auch Probleme gemacht. Neu
werde deshalb Marcoumar verabreicht. Das Einstellen des Medikamentes gestalte sich
aber wegen des häufigen Erbrechens als schwierig. Aufgrund eines Immun-Defekt-
Syndroms belasteten häufig Infekte den Versicherten zusätzlich. Schliesslich zeige der
Versicherte auch eine allgemeine Entwicklungsretardierung. Die Abklärungsbeauftragte
der IV-Stelle hielt fest, unter Berücksichtigung eines altersentsprechenden Abzugs von
60 Minuten für das Essen ab einem Alter von 18 Monaten, von 20 Minuten für das An-
und Auskleiden, von zehn Minuten für die Körperpflege und von 18 Minuten für das
Verrichten der Notdurft resultiere ein täglicher Aufwand von 177 Minuten für die
Grundpflege und von 201 Minuten für die Behandlungspflege. Der Aufwand für das An-
und Auskleiden, für die Körperpflege, für das Verrichten der Notdurft und für die
persönliche Überwachung sei als altersentsprechend zu qualifizieren. Beim Aufstehen,
Absitzen und Abliegen, beim Essen und bei der Fortbewegung bestehe dagegen ein
Bedarf nach einer behinderungsbedingten Dritthilfe. Mit einer Verfügung vom 28.
Februar 2017 sprach die IV-Stelle dem Versicherten für die Zeit vom 21. Oktober 2014
bis zum 31. März 2017 eine Entschädigung bei einer Hilflosigkeit leichten Grades und
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für die Zeit vom 21. Oktober 2014 bis zum 4. August 2016 einen Intensivpflegezuschlag
für einen Betreuungsaufwand von über sechs Stunden pro Tag zu (IV-act. 142).
A.c Am 7. November 2017 fand im Rahmen eines Revisionsverfahrens betreffend die
Hilflosenentschädigung eine weitere Abklärung in der Wohnung der Eltern des
Versicherten statt. Die Abklärungsbeauftragten der IV-Stelle hielten in ihrem Bericht
fest (IV-act. 189), der Versicherte habe zwischenzeitlich kleine Entwicklungsfortschritte
gemacht. Die nach wie vor häufig auftretenden Infekte führten nur noch selten zu einem
Spitalaufenthalt, da die Eltern mittlerweile über ein gutes Wissen und über eine gute
Einrichtung zuhause verfügten, was die ambulante Pflege in der eigenen Wohnung
ermögliche. Mittlerweile benötige der Versicherte auch keinen zusätzlichen Sauerstoff
mehr in der Nacht. Der Sauerstoffgehalt im Blut werde aber immer noch jede Nacht mit
einem Oxymeter überwacht. Bei einem Infekt benötige der Versicherte zusätzliche
Sauerstoffgaben. An sich sollte der Versicherte in der Lage sein, sich komplett oral zu
ernähren. Da er sich das Essen und Trinken nicht gewohnt sei, müsse aber täglich
nachsondiert werden. Sämtliche Medikamente würden nach wie vor über die PEG-
Sonde verabreicht. Mittlerweile erbreche der Versicherte nicht mehr ganz so häufig,
aber immer noch mehrmals pro Monat. Der allgemeine Entwicklungsrückstand betrage
mittlerweile ein bis eineinhalb Jahre. Bezüglich des Gesundheitszustandes gebe es
keine Beständigkeit; es sei ein ständiges Auf und Ab. Da sich der Versicherte noch
nicht selber an- und auskleiden könne, liege diesbezüglich neu eine Hilflosigkeit vor.
Beim Aufstehen, Absitzen und Abliegen sei der Versicherte nicht mehr auf eine
regelmässige und erhebliche Dritthilfe angewiesen. Beim Essen liege nach wie vor eine
anspruchsrelevante Hilflosigkeit vor. Die Hilfebedürftigkeit bei der Körperpflege sei als
altersbedingt normal zu qualifizieren. Der nach wie vor bestehende Hilfebedarf beim
Verrichten der Notdurft sei dagegen nicht mehr altersbedingt normal. Bei der
Fortbewegung sei der Versicherte nach wie vor auf eine regelmässige und erhebliche
Dritthilfe angewiesen. Der Überwachungsbedarf sei immer noch altersentsprechend
normal. Die Eltern des Versicherten erachteten den ermittelten Zeitaufwand für einzelne
Hilfeleistungen als zu tief, weshalb die Abklärungsbeauftragten der IV-Stelle in der
Folge diverse Korrekturen vornahmen. Abschliessend hielten sie fest, dass der
Versicherte seit April 2017 als mittelgradig hilflos qualifiziert werden müsse. Der für den
Intensivpflegezuschlag massgebende behinderungsbedingte Mehraufwand belaufe
sich allerdings nur noch auf rund fünfeinhalb Stunden pro Tag, weshalb der
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Intensivpflegezuschlag auf den nächstmöglichen Termin reduziert werden müsse. Mit
einem Vorbescheid vom 3. Januar 2018 teilte die IV-Stelle den Eltern des Versicherten
mit (IV-act. 192), dass sie vorsehe, die Hilflosenentschädigung zu erhöhen und den
Intensivpflegezuschlag herabzusetzen. Mit einer Verfügung vom 23. Februar 2018
erhöhte die IV-Stelle die Hilflosenentschädigung mit Wirkung ab dem 1. April 2017 auf
eine Entschädigung bei einer Hilflosigkeit mittleren Grades; gleichzeitig setzte sie den
Intensivpflegezuschlag mit Wirkung ab dem 1. April 2018 auf einen Zuschlag bei einem
Mehraufwand von vier bis sechs Stunden pro Tag herab (IV-act. 218).
B.
B.a Am 5. April 2018 liess der Versicherte (nachfolgend: der Beschwerdeführer) eine
Beschwerde gegen die Verfügung vom 23. Februar 2018 erheben (act. G 1). Der ihn
vertretende Schweizerische Kinderspitexverein Horn beantragte die Aufhebung der
angefochtenen Verfügung, die Wiederherstellung der aufschiebenden Wirkung der
Beschwerde, die Weiterausrichtung des Intensivpflegezuschlages im bisherigen
Umfang und eventualiter die Sistierung des Beschwerdeverfahrens bis zum
rechtskräftigen Abschluss des Verfahrens betreffend den medizinischen Pflegebedarf.
Zur Begründung führte er aus, die IV-Stelle (nachfolgend: die Beschwerdegegnerin) sei
bei der Berechnung des Intensivpflegezuschlages von einem durchschnittlich
errechneten Spitexeinsatz ausgegangen, statt die tatsächlich geleisteten, meist
niedrigeren Einsatzzeiten zu berücksichtigen.
B.b Die Beschwerdegegnerin beantragte am 23. Mai 2018 die Abweisung der
Beschwerde (act. G 4).
B.c Der Beschwerdeführer liess am 28. Juni 2018 an seinen Anträgen festhalten (act.
G 6). Die Beschwerdegegnerin verzichtete auf eine Duplik (act. G 7 f.).
B.d Mit einem Zwischenentscheid vom 19. September 2018 (act. G 9) wies das
Versicherungsgericht das Gesuch um die Wiederherstellung der aufschiebenden
Wirkung der Beschwerde und das Gesuch um die Sistierung des
Beschwerdeverfahrens ab. Zur Begründung führte es an, die Aussichten im
Hauptverfahren seien nicht derart eindeutig, dass es sich rechtfertigen liesse, von der
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Standardregel abzuweichen und den Interessen des Beschwerdeführers an der
Vermeidung eines finanziellen Engpasses den Vorzug gegenüber dem Interesse der
Beschwerdegegnerin einzuräumen, keine uneinbringliche Rückforderung riskieren zu
müssen. Da kein sachlicher Zusammenhang zwischen der Höhe des für die
Festsetzung des Intensivpflegezuschlages massgebenden behinderungsbedingten
Mehraufwandes für die Grundpflege und dem Aufwand für die medizinische Pflege
bestehe, bestehe keine Notwendigkeit, das Beschwerdeverfahren zu sistieren.

Erwägungen
1.
1.1 Die angefochtene Verfügung vom 23. Februar 2018 enthält bei genauer
Betrachtung zwei voneinander unabhängige Verwaltungsentscheide, nämlich einerseits
eine revisionsweise Erhöhung der laufenden Hilflosenentschädigung und andererseits
eine revisionsweise Herabsetzung des laufenden Intensivpflegezuschlages. Der
Anspruch auf einen Intensivpflegezuschlag setzt zwar den Bezug einer
Hilflosenentschädigung voraus, beruht im Übrigen aber auf einer anderen
Gesetzesnorm und auf einem anderen Sachverhalt als der Anspruch auf eine
Hilflosenentschädigung. Es handelt sich folglich um verschiedene Leistungen, weshalb
die Verfügung vom 23. Februar 2018 bei richtiger Interpretation zwei Verfügungen
enthält, nämlich eine Verfügung betreffend die Revision der Hilflosenentschädigung
und eine Verfügung betreffend die Revision des Intensivpflegezuschlages. Aus der
Beschwerde geht klar hervor, dass sich der Beschwerdeführer damit nur gegen die
revisionsweise Herabsetzung des Intensivpflegezuschlages gewendet hat. Die
revisionsweise Erhöhung der Hilflosenentschädigung ist von ihm nicht angefochten
worden. Jene Verfügung ist folglich unangefochten in formelle Rechtskraft erwachsen.
Den Streitgegenstand in diesem Beschwerdeverfahren bildet ausschliesslich die
revisionsweise Herabsetzung des laufenden Intensivpflegezuschlages.
1.2 Bei der Herabsetzung des Intensivpflegezuschlages handelt es sich um eine
typische Revision im Sinne des Art. 17 Abs. 2 ATSG, was bedeutet, dass sich das
Verwaltungsverfahren, das mit dieser Verfügung abgeschlossen worden ist, auf die
Frage nach anspruchsrelevanten Sachverhaltsveränderungen seit der ursprünglichen
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Leistungszusprache vom 28. Februar 2017 beschränkt hat. Die Revision bezweckt
nämlich ausschliesslich eine Anpassung einer formell rechtskräftig zugesprochenen
Dauerleistung an nachträgliche Sachverhaltsveränderungen; eine weitergehende
Korrektur (die Fehler beheben würde, die bereits bei der ursprünglichen
Leistungszusprache gemacht worden sind) liefe auf eine Wiedererwägung der
ursprünglichen leistungszusprechenden Verfügung hinaus, ohne dass die
Wiedererwägungsvoraussetzungen des Art. 53 Abs. 2 ATSG erfüllt wären, was
offensichtlich rechtswidrig wäre (vgl. zum Ganzen RALPH JÖHL, Die Revision nach Art.
17 ATSG, in: JaSo 2012, S. 153 ff.). Bei der hier nicht strittigen Revision der
Hilflosenentschädigung und bei einem Intensivpflegezuschlag ergibt sich diesbezüglich
allerdings eine revisionsrechtliche Besonderheit aus dem Umstand, dass gemäss dem
Art. 37 Abs. 4 IVV nur der Mehrbedarf an Hilfeleistung und persönlicher Überwachung
im Vergleich zu nicht behinderten Minderjährigen gleichen Alters zu berücksichtigen ist.
Das bedeutet nämlich, dass nicht der tatsächliche Hilfebedarf, sondern die Differenz
zwischen dem tatsächlichen Hilfebedarf und dem (fiktiven) Hilfebedarf eines gesunden
gleichaltrigen Kindes anspruchsrelevant ist. Bei der Beantwortung der Frage nach einer
massgebenden Sachverhaltsveränderung darf sich die IV-Stelle deshalb nicht auf die
Prüfung einer allfälligen Veränderung des tatsächlichen Hilfebedarfes beschränken. Sie
muss auch prüfen, ob sich der tatsächliche Hilfebedarf gleich wie der hypothetische
„Vergleichssachverhalt“ (gesundes gleichaltriges Kind) entwickelt hat. Ist die Differenz
grösser oder kleiner geworden, liegt möglicherweise eine relevante
Sachverhaltsveränderung vor. Das kann sogar dann der Fall sein, wenn der
tatsächliche Hilfebedarf unverändert geblieben ist. Beispielsweise fällt bei einem
einjährigen Kind in aller Regel kein behinderungsbedingter Mehrbedarf, sondern nur ein
altersentsprechender „Normalaufwand“ bezüglich des Verrichtens der Notdurft an, weil
auch gesunde einjährige Kinder nicht in der Lage sind, ihre Notdurft selbständig zu
verrichten. Bleibt der diesbezügliche Hilfebedarf aber nochmals drei Jahre lang
unverändert, muss diesbezüglich neu ein behinderungsbedingter Mehraufwand
angenommen werden, da vierjährige Kinder ihre Notdurft in aller Regel selbständig
verrichten können. Der tatsächliche Aufwand ist in diesem Beispiel unverändert
geblieben, aber die anspruchsbegründende Differenz zum „Vergleichssachverhalt“ bei
einem (fiktiven) gesunden Kind hat sich massgebend verändert, was einen
Revisionsgrund darstellt.
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2.
Die Hauptschwierigkeit bei der Beantwortung der Frage, ob sich der für die
Berechnung des Intensivpflegezuschlages massgebende behinderungsbedingte
Mehraufwand erheblich verändert habe, besteht darin, dass in den Akten nicht
sorgfältig genug zwischen dem nicht-medizinischen und dem medizinischen
Mehraufwand unterschieden wird. Der (pauschale) Intensivpflegezuschlag deckt
ebenso wie die (pauschale) Hilflosenentschädigung nur jenen Mehraufwand ab, der für
die nicht-medizinische Pflege und Betreuung des Beschwerdeführers anfällt. Die
medizinische Pflege wird dagegen als medizinische Massnahme gemäss den Art. 13 f.
IVG entschädigt, und zwar nicht pauschal, sondern frankengenau entsprechend dem
tatsächlich angefallenen Aufwand für die medizinische Pflege. Jede Pflegemassnahme
muss folglich eindeutig entweder der medizinischen Pflege im Sinne der Art. 13 f. IVG
oder der nicht-medizinischen Pflege und Betreuung im Sinne der Art. 42 ff. IVG
zugeordnet werden, damit der Anspruch auf medizinische Massnahmen
beziehungsweise die Hilflosenentschädigung und der Intensivpflegezuschlag
festgesetzt werden können. Diese sorgfältige Trennung respektive Zuordnung der
einzelnen Pflegeverrichtungen ist vorliegend in den Akten nicht zu finden. Offenbar hat
die Beschwerdegegnerin zwar versucht, eine solche Zuordnung vorzunehmen, indem
sie die Pflegemassnahmen in ihrem Bericht zur Abklärung vom 7. November 2017
zweispaltig erfasst und entweder der „Grundpflege“ oder der „Behandlungspflege“
zugeordnet hat. Das müsste bedeuten, dass die „Grundpflege“ den für den
Intensivpflegezuschlag massgebenden nicht-medizinischen Pflege- und
Betreuungsaufwand beinhalten würde, während die „Behandlungspflege“ den
medizinischen Pflegeaufwand bezeichnen würde. Allerdings hat die
Beschwerdegegnerin bei der „Grundpflege“ einen Abzug von zehn Minuten für Spitex-
Leistungen vorgenommen. Das lässt sich mit einer konsequenten Zuordnung der nicht-
medizinischen Pflegeleistungen zur „Grundpflege“ und der medizinischen
Pflegeleistungen zur „Behandlungspflege“ nicht vereinbaren. Wenn es sich nämlich bei
den erwähnten Spitex-Leistungen um medizinische Pflegeleistungen gehandelt hätte,
dann hätte der Abzug ebenfalls bei den medizinischen Pflegeleistungen berücksichtigt
werden müssen, weshalb die „Grundpflege“ also offensichtlich auch medizinische
Pflegeleistungen beinhalten müsste. Wenn es sich dagegen um nicht-medizinische
Pflegeleistungen gehandelt hätte, dann hätte dafür kein Abzug beim für die Bemessung
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des Intensivpflegezuschlages massgebenden behinderungsbedingten Mehraufwand
berücksichtigt werden dürfen. Die Frage, ob eine nicht-medizinische Pflegeleistung
vorwiegend von einer Spitex oder von anderen Personen, namentlich den Eltern,
erbracht wird, ist für die Berechnung des Intensivpflegezuschlages nämlich irrelevant.
Entscheidend ist nur, ob es sich um eine Leistung nicht-medizinischer Art handelt, die
von einer Fachperson mit medizinischer Qualifikation oder von einem medizinischen
Laien (z.B. von den Eltern) erbracht werden kann (vgl. zur Abgrenzung auch BGE 136 V
209). So oder anders spricht der Abzug von zehn Minuten für Spitex-Leistungen
folglich gegen eine strikte Aufteilung der nicht-medizinischen Pflegeleistungen und der
medizinischen Pflegeleistungen in „Grundpflege“ und „Behandlungspflege“. Fraglich ist
auch, wie die im Abklärungsbericht erwähnte Spitex-Betreuung während des Morgens
zu verstehen ist: Sind damit ausschliesslich medizinische Pflegeleistungen gemeint, die
in Anwendung der Art. 13 f. IVG zu vergüten sind, oder beinhaltet diese Betreuung
auch nicht-medizinische Pflegeleistungen, die für die Berechnung des
Intensivpflegezuschlages massgebend sind? Welche Relevanz hat diese Angabe für
die Bemessung der einzelnen Leistungen? Zusammenfassend lässt sich die
Berechnung des für den Intensivpflegezuschlag massgebenden
behinderungsbedingten nicht-medizinischen Mehraufwandes nicht nachvollziehen,
weshalb nicht mit dem erforderlichen Beweisgrad der überwiegenden
Wahrscheinlichkeit feststeht, ob die Aufwandberechnung der Beschwerdegegnerin
korrekt ist. Bei der aktuellen Aktenlage erweist sich der massgebende Sachverhalt
damit als ungenügend abgeklärt. Die Sache muss zur sorgfältigen Ermittlung und
minutiösen Auflistung des für die Berechnung des Intensivpflegezuschlages
massgebenden behinderungsbedingten Mehraufwandes nicht-medizinischer Natur an
die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen werden.
3.
Die Rückweisung einer Sache zur weiteren Abklärung gilt rechtsprechungsgemäss
hinsichtlich der Kosten- und Entschädigungsfolgen als ein vollständiges Obsiegen der
beschwerdeführenden Partei. Die Gerichtskosten von 600 Franken sind folglich der
Beschwerdegegnerin aufzuerlegen. Dem Beschwerdeführer wird der von ihm geleistete
Kostenvorschuss von 600 Franken zurückerstattet. Der nicht anwaltlich vertretene
Beschwerdeführer hat keinen Anspruch auf eine Parteientschädigung.
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