Decision ID: bd0d804f-22b4-452f-b7f5-ab9075e56d2e
Year: 2018
Language: de
Court: SG_KGN
Chamber: SG_KGN_999
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

Sachverhalt
A.
A.a A._ war bei der B._ AG als Anlage- und Apparatebauer tätig und dadurch bei
der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (Suva) gegen die Folgen von Unfällen
und Berufskrankheiten obligatorisch versichert. Dr. med. C._, Facharzt für
Neurologie, diagnostizierte mit Bericht vom 6. Februar 2009 ein deutliches beidseitiges
Karpaltunnelsyndrom (CTS), rechts ausgeprägter als links, sowie eine Epicondylitis
humeri lateralis (“Tennisellbogen“) rechts und eine arterielle Hypertonie. Der Versicherte
beklage seit etwa Juni 2008 belastungsabhängige Schmerzen im Bereich des rechten
lateralen Ellbogengelenks. Durch seine Arbeitstätigkeit, bei der er häufig einhändig
schleifen müsse, komme es immer wieder zur Ausbildung des Reizzustandes.
Bezüglich des klinisch nur wenig ausgeprägten CTS könnte es sich
differentialdiagnostisch noch um ein Vibrationstrauma handeln (Suva-act. I/4). Im März
2009 unterzog sich der Versicherte im Spital D._ einer Karpaltunnelspaltung rechts,
einer Denervation nach Wilhelmsen und einer Lipomexzision am Unterarm rechts
(Suva-act. I/6). Die Arbeitgeberin meldete der Suva am 3. Dezember 2009, die üblichen
Arbeitsabläufe beim Schleifen und Schweissen verstärkten die Beschwerden des
sogenannten Tennisellbogens massgeblich (Suva-act. I/1). Dr. med. E._, Facharzt für
Chirurgie FMH, Abteilung Versicherungsmedizin der Suva, beurteilte am 1. Februar
2011, es sei wahrscheinlich, dass die Verursachung der Epicondylitis radialis humeri zu
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mehr als 75% durch die Berufstätigkeit erfolgt sei (Suva-act. I/24). Die Suva übernahm
mit Schreiben vom 24. Mai 2011 die Versicherungsleistungen für die Folgen des
Berufsunfalls (richtig: Berufskrankheit) (Suva-act. I/26).
A.b Dr. med. F._ und Dr. med. G._, Neurologisches Zentrum H._, hatten am 15.
bzw. 16. April 2011 einen unklaren Tremor des rechten Arms mit Verdacht auf einen
chronischen Vibrationsschaden der Handnerven beidseits sowie einen Halte- und
Aktionstremor beidseits diagnostiziert. Hinsichtlich des Tremors sei eine dystone
Komponente im Sinne einer segmentalen Dystonie denkbar. Daneben bestünde auch
die Möglichkeit eines aufgabenspezifischen verstärkten Tremors (Suva-act. II/19-2 ff.).
Dr. med. I._, FMH für Allgemeinmedizin, attestierte dem Versicherten vom 26. Mai bis
22. Juli 2011 sowie ab 8. November 2011 eine Arbeitsunfähigkeit von 100% (Suva-act.
I/34-41, I/34-74). Dr. med. J._, Spezialarzt Orthopädische Chirurgie FMH, befand am
22. November 2011, es persistierten Ellbogenschmerzen rechts, die durch die
Ellbogenarthrose erklärt seien (Suva-act. I/34-48).
A.c Dr. J._ diagnostizierte mit Bericht vom 11. Januar 2012 eine Arthrose des
rechten Ellbogens mit Epicondylitis radialis humeri rechts, eine Chondropathie des
rechten Kniegelenks und einen Verdacht auf Meniskusläsion sowie einen Tremor
(Suva-act. I/34-55). Dr. I._ listete am 2. Mai 2012 als Diagnosen mit Auswirkung auf
die Arbeitsfähigkeit zusätzlich einen Diabetes mellitus Typ II, ein CTS beidseits, eine
koronare und hypertensive Herzkrankheit sowie eine Depression auf. Er beurteilte, die
bisherige Tätigkeit sei nicht mehr zumutbar und mit einer Wiederaufnahme der
beruflichen Tätigkeit könne nicht gerechnet werden (Suva-act. II/25-85 f.).
A.d Dr. med. K._, Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie, hatte am 16.
Februar 2012 unter anderem über eine Anpassungsstörung mit Angst und Depression
(ICD-10: F43.22) bei Arthrose des rechten Ellbogens mit Epicondylitis radialis humeri
rechts berichtet. Die multiplen somatischen Beschwerden hätten zu einer depressiven
Entwicklung geführt. Es bestehe eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit; eine Einschränkung
der Arbeitsfähigkeit wegen psychiatrischer Beschwerden liege jedoch nicht vor (Suva-
act. I/34-43 ff.). Aufgrund eines Rezidivs der lateralen Epicondylitis humeri rechts und
Ellbogenarthrose führte Dr. J._ am 5. Juni 2012 eine Narbenexzision, eine Operation
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nach Wilhelm-Hohmann-Nirschl und eine Arthrotomie mit Gelenksdebridement durch
(Suva-act. I/45-181 f.).
A.e Die Arbeitgeberin des Versicherten kündigte das Arbeitsverhältnis per 31.
Dezember 2012 (Suva-act. I/45-104).
A.f Im Auftrag der AXA Winterthur, Krankentaggeldversicherer des Versicherten, wurde
dieser im Februar und März 2013 durch Dr. med. L._, Orthopädie M._, St. Gallen,
unter Beizug von Dr. med. N._, Fachärztin für Neurologie, abgeklärt. In ihrem
Gutachten vom 25. April 2013 diagnostizierten diese eine Ellbogengelenksarthrose
rechts mit Chondropathie humeroradial Grad IV, ansonsten Grad II bis III, eine narbige
Verdickung im Ursprungsbereich der Extensor communis-Sehne, mässiggradige
degenerative Schultergelenksveränderungen Grad II, eine mässiggradige
Ansatzdegeneration der Subscapularissehne und einen wechselnden Tremor des Arms
rechts, höchstwahrscheinlich nicht organischer Ursache. Sie befanden, die
Knorpelschädigung im Ellbogengelenk rechts stelle ebenfalls eine Berufskrankheit dar
(Suva-act. I/43, vgl. Bericht von Dr. N._ vom 27. Februar 2013; Suva-act. II/22).
A.g Dr. E._ beurteilte am 10. August 2013, die Epicondylitis radialis humeri als
anerkannte Berufskrankheit bestehe nicht mehr. Die aktuell laufende Behandlung
könne daher nicht als Rückfall gewertet werden (Suva-act. I/54). Am 2. September
2013 führte Dr. E._ aus, es sei überwiegend wahrscheinlich, dass eine stark
überwiegende Verursachung der Ellenbogengelenksarthrose durch die über viele Jahre
andauernde ergonomisch ungünstige Belastung des rechten Armes am Arbeitsplatz
erfolgt sei (Suva-act. I/56).
A.h Am 10. Januar 2014 berichtete Dr. K._ über eine sich auf die Arbeitsfähigkeit
auswirkende Insomnie (ICD-10: F51.0) bei Schmerzsyndrom im Rahmen der Arthrose
des rechten Ellbogens und der Chondropathie des rechten Kniegelenks. Beim
Versicherten liege keine psychiatrische, von der somatischen Erkrankung unabhängige
Störung vor, welche eine Invalidität begründen könne (Suva-act. II/40-12 f.). Der
Versicherte wurde am 15. Januar 2014 durch Kreisärztin med. pract. O._, Fachärztin
für Chirurgie FMH, untersucht. Tags darauf listete diese als (berufsbedingte) Diagnosen
eine Ellbogengelenkarthrose rechts und einen Status nach Epicondylitis humeri radialis
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rechts auf. Die rechte obere Extremität sei nahezu funktionslos. Als “unfallfremd“
erachtete sie unter anderem mässiggradige degenerative
Schultergelenkveränderungen Grad II rechts, eine mässiggradige Ansatzdegeneration
der Subscapularissehne rechts, einen wechselnden Tremor Arm rechts, eine
Anpassungsstörung mit Angst und Depression sowie eine Gonarthrose rechts (Suva-
act. II/34). Nach Einholung weiterer medizinischer Akten befand med. pract. O._ am
6. Februar 2014, die Funktionseinschränkung, die massive Schonhaltung des rechten
Armes und auch der Tremor seien nicht vollumfänglich durch die Ellbogenarthrose
erklärt. In einer angepassten Tätigkeit bestehe seit November 2012 eine volle
Arbeitsfähigkeit (Suva-act. II/42). Am 13. März 2014 berichtete Dr. P._ über einen
weiterhin bestehenden Verdacht auf einen chronischen Vibrationsschaden (Arbeit mit
Schleifgeräten) im Bereich der oberen Extremität beidseits interferierend mit einem
peripheren Nervus medianus-Kompressionssyndrom beidseits, einem Halte- und
Aktionstremor beidseits, rechtsbetont, und einem Diabetes mellitus Typ 2 (Suva-act. II/
52).
A.i Im Auftrag der Suva (vgl. Suva-act. II/70) wurde der Versicherte im Oktober und
November 2014 durch Ärzte der MEDAS Zentralschweiz polydisziplinär
(rheumatologisch, psychiatrisch, neurologisch, orthopädisch) abgeklärt. In ihrem
Gutachten vom 7. Januar 2015 befanden diese, als Berufskrankheit liege eine
beidseitige Ellbogengelenksarthrose vor. In einer adaptierten Tätigkeit sei der
Versicherte zu 100% arbeitsfähig. Aufgrund der Ellenbogenarthrose beidseits bestehe
eine Integritätseinbusse von 20% (Suva-act. II/79 ff.).
A.j Die behandelnden Ärzte des Kantonsspitals St. Gallen (KSSG) hatten am 1.
Dezember 2014 unter anderem ein chronifiziertes nozizeptives Schmerzsyndrom
Stadium II nach Gebershagen mit Verdacht auf chronischen Vibrationsschaden der
oberen Extremität beidseits diagnostiziert. Die Genese der Beschwerden scheine
primär mechanischer Fehl-/Überbeanspruchung und den daraus resultierenden
degenerativen Veränderungen geschuldet. Zudem stellten sie
magnetresonanztomographisch multiple Signalstörungen der weissen Substanz
beidseits unklarer Genese fest (Suva-act. II/86-19 ff.). Dr. P._ hatte am 12. Dezember
2014 über einen Verdacht auf chronischen Vibrationsschaden der oberen Extremität
beidseits bei entsprechender beruflicher Vorbelastung berichtet (Suva-act. II/86-14 ff.).
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A.k Auf Nachfrage der Suva präzisierte Dr. med. Q._, MEDAS-Gutachter, am 24.
März 2015, es sprächen mehr Gründe für eine mehrheitlich nicht berufsbedingte
Genese des CTS als dagegen (Suva-act. II/89). Med. pract. O._ führte am 5. Mai
2015 aus, gemäss Gutachten stelle das CTS keine Berufskrankheit dar. Es könne von
einem Endzustand Ende 2012/Anfang 2013 ausgegangen werden (Suva-act. II/90).
A.l Mit Verfügung vom 25. August 2015 sprach die Suva dem Versicherten mit
Wirkung ab 1. Februar 2013 eine Invalidenrente bei einem Invaliditätsgrad von 28%
und eine Integritätsentschädigung basierend auf einer Integritätseinbusse von 20% zu
(Suva-act. I/72).
B.
B.a Dagegen erhob der Versicherte am 9. September 2015 Einsprache (Suva-act. I/74)
und begründete diese am 28. Oktober 2015 (Suva-act. II/121).
B.b Die Suva wies die Einsprache mit Entscheid vom 21. Juni 2016 ab (Suva-act. I/80).
C.
C.a Gegen den Einspracheentscheid vom 21. Juni 2016 richtet sich die vorliegende
Beschwerde vom 30. Juli 2016. Der Versicherte (nachfolgend: Beschwerdeführer)
beantragte darin dessen Aufhebung und die Zusprache der gesetzlichen Leistungen,
das heisst eine “ganze“ Invalidenrente ab spätestens dem 1. Januar 2013 und eine
Integritätsentschädigung auf der Basis von mindestens 80%. Eventualiter sei der
angefochtene Einspracheentscheid aufzuheben und es seien weitere Abklärungen zu
veranlassen. Er brachte vor, das CTS und der Tremor stellten Berufskrankheiten dar,
weshalb die Beschwerdegegnerin für die Folgen derselben leistungspflichtig sei.
Aufgrund der psychischen Beschwerden, des CTS und des Tremors seien eine höhere
Integritätsentschädigung und Invalidenrente als zugesprochen geschuldet (act. G1).
C.b Mit Beschwerdeantwort vom 9. September 2016 beantragte die Suva
(nachfolgend: Beschwerdegegnerin) die Abweisung der Beschwerde. Sie führte aus,
das CTS sei gemäss MEDAS-Gutachten überwiegend wahrscheinlich keine
Berufskrankheit. Ein Tremor im Sinne einer Berufskrankheit könne bereits mangels
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überwiegend wahrscheinlicher Organizität desselben ausgeschlossen werden. Die
Ellbogenarthrose als leistungsbegründende Berufskrankheit sei keinesfalls geeignet,
die geltend gemachten psychischen Störungen zu verursachen. Die Adäquanz
derselben sei damit zu verneinen (act. G3).
C.c In seiner Replik vom 27. Oktober 2016 hielt der Beschwerdeführer an seinen
Anträgen fest. Er machte geltend, verschiedene medizinische Fachpersonen teilten die
Einschätzung der MEDAS-Gutachter, wonach der Diabetes Ursache für das CTS sei,
nicht. Der Tremor sei neurologisch erklärbar und das neurologische MEDAS-Gutachten
nicht überzeugend. Der Arbeitsfähigkeitsgrad sei unter Berücksichtigung aller
berufsbedingten Beschwerden neu zu beurteilen (act. G10). Er reichte einen Bericht
von Dr. med. R._, Arzt an der Klinik für Endokrinologie, Diabetologie, Osteologie und
Stoffwechselerkrankungen am Departement für Innere Medizin des KSSG vom 3.
Oktober 2016 ein, welcher den Diabetes nicht als Ursache des Karpaltunnelsyndroms
erachtet hatte (act. G10.1).
C.d Mit Eingabe vom 28. November 2016 hielt die Beschwerdegegnerin an ihrem
Antrag fest (act. G12).
C.e Am 5. Dezember 2017 reichte der Beschwerdeführer diverse im Jahr 2017 erstellte
medizinische Berichte ein (act. G17). Die Beschwerdegegnerin nahm am 19. Dezember
2017 Stellung dazu (act. G19).

Erwägungen
1.
Am 1. Januar 2017 sind die revidierten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die
Unfallversicherung (UVG; SR 832.20) und der Verordnung über die Unfallversicherung
(UVV; SR 832.202) in Kraft getreten. Gemäss Abs. 1 der Übergangsbestimmungen zur
Änderung vom 25. September 2015 werden Versicherungsleistungen für Unfälle, die
sich vor deren Inkrafttreten ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem
Zeitpunkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt. Vorliegend stehen
Beeinträchtigungen zur Debatte, die bereits 2008/2009 erstmals aufgetreten sind,
weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültigen Bestimmungen Anwendung finden.
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2.
Streitig ist vorliegend, ob das nach Lage der Akten bestehende CTS, der Tremor und
die psychischen Beschwerden des Beschwerdeführers eine Berufskrankheit darstellen
bzw. in adäquatem Kausalzusammenhang mit einer solchen stehen und somit eine
Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin auslösen. Unbestritten leistungspflichtig ist
die Beschwerdegegnerin für die anerkannten Berufskrankheiten Epicondylitis radialis
humeri rechts und die Ellbogengelenksarthrose.
2.1 Nach Art. 9 Abs. 1 UVG gelten Krankheiten, die bei der beruflichen Tätigkeit
ausschliesslich oder vorwiegend durch schädigende Stoffe oder bestimmte Arbeiten
verursacht worden sind, als Berufskrankheiten. Rechtsprechungsgemäss liegt eine
"vorwiegende" Verursachung von Krankheiten durch schädigende Stoffe oder
bestimmte Arbeiten dann vor, wenn diese mehr wiegen als alle andern mitbeteiligten
Ursachen, mithin im gesamten Ursachenspektrum mehr als 50% ausmachen (BGE 119
V 200 E. 2a; Urteil des Bundesgerichts vom 7. September 2011, 8C_465/2011, E. 7.1).
Ausschliessliche Verursachung hingegen meint praktisch 100% des ursächlichen
Anteils der schädigenden Stoffe oder bestimmten Arbeiten an der Berufskrankheit
(BGE 119 V 200 E. 2a mit Hinweis). Der Bundesrat erstellt laut Art. 9 Abs. 1 Satz 2 UVG
die Liste dieser Stoffe und Arbeiten sowie der arbeitsbedingten Erkrankungen. Gestützt
auf diese Delegationsnorm und Art. 14 UVV hat er in Ziff. 1 des Anhangs 1 zur UVV
abschliessend die schädigenden Stoffe (Listenstoffe) aufgeführt und in Ziff. 2 des
Anhangs 1 zur UVV ebenfalls abschliessend die Krankheiten (Listenkrankheiten), die
mit bestimmten Arbeiten korrespondieren, aufgezählt. Als Berufskrankheiten gelten
auch andere Krankheiten, von denen nachgewiesen wird, dass sie ausschliesslich oder
stark überwiegend durch die berufliche Tätigkeit verursacht worden sind (Art. 9 Abs. 2
UVG). Dies ist praxisgemäss der Fall, wenn die Berufskrankheit mindestens zu 75 %
durch die berufliche Tätigkeit verursacht wurde (BGE 119 V 201 E. 2b). Bei unklarem
Beschwerdebild lässt sich die Frage des Nachweises einer stark überwiegend
berufsbedingten Verursachung in aller Regel nicht positiv beantworten (vgl. Urteil des
Bundesgerichts vom 12. April 2002, U 2/00, E. 2b/bb).
2.2 Die Rechtsprechung zur Adäquanz von psychischen Fehlentwicklungen nach
Unfällen ist bei psychischen Störungen, welche im Zusammenhang mit
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Berufskrankheiten auftreten, nicht analog anwendbar. Die Adäquanz ist in solchen
Fällen vielmehr danach zu beurteilen, ob die Berufskrankheit oder Geschehnisse in
deren Zusammenhang nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der
allgemeinen Lebenserfahrung geeignet waren, psychische Störungen der aufgetretenen
Art zu verursachen (RKUV 2000 U 367 S. 94, ALEXANDRA RUMO-JUNGO/ANDRÉ
PIERRE HOLZER, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht,
Bundesgesetz über die Unfallversicherung, 4. Aufl. Zürich/Basel/Genf 2012, S. 98).
2.3 Der Sozialversicherungsprozess ist vom Untersuchungsgrundsatz beherrscht.
Danach hat die Verwaltung und im Beschwerdefall das Gericht von Amtes wegen für
die richtige und vollständige Abklärung des rechtserheblichen Sachverhalts zu sorgen.
Dieser Grundsatz gilt indessen nicht uneingeschränkt; er findet sein Korrelat in den
Mitwirkungspflichten der Parteien (BGE 122 V 158 E. 1a, BGE 121 V 210 E. 6c). Der
Untersuchungsgrundsatz schliesst die Beweislast im Sinn einer Beweisführungslast
begriffsnotwendig aus. Im Sozialversicherungsrecht tragen mithin die Parteien in der
Regel eine Beweislast nur insofern, als im Fall der Beweislosigkeit der Entscheid zu
Ungunsten jener Partei ausfällt, die aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt
Rechte ableiten wollte; bei einer leistungsaufhebenden Tatfrage liegt die Beweislast
somit beim Unfallversicherer, bei einer leistungsbegründenden Tatfrage bei der
versicherten Person. Diese Beweisregel greift allerdings erst Platz, wenn es sich als
unmöglich erweist, im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes auf Grund einer
Beweiswürdigung einen Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest die Wahrscheinlichkeit
für sich hat, der Wirklichkeit zu entsprechen (BGE 117 V 264 E. 3b mit Hinweisen). Im
Sozialversicherungsrecht gilt grundsätzlich der Beweisgrad der überwiegenden
Wahrscheinlichkeit. Die Versicherungsträger haben dabei alle Beweismittel,
unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu
entscheiden, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des
streitigen Anspruchs gestatten. Dass allenfalls bestimmte Beweismittel nicht (mehr)
erhoben werden können, ändert an der Massgeblichkeit des Regelbeweisgrads nichts
(UELI KIESER, ATSG-Kommentar, 3. Aufl. Bern/St.Gallen/Zürich 2015, Art. 43 Rz 46
ff.).
3.
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Gemäss höchstrichterlicher Rechtsprechung gilt ein CTS als Drucklähmung der Nerven
im Sinne des Anhangs 1 zur UVV (vgl. Urteil des Eidgenössischen
Versicherungsgerichts [EVG; seit 1. Januar 2007 sozialrechtliche Abteilungen des
Bundesgerichts] vom 4. Mai 2001, U 60/00, E. 1.b mit weiteren Hinweisen). Fraglich ist
damit, ob es sich beim vorliegenden CTS um eine Berufskrankheit nach Art. 9 Abs. 1
UVG handelt.
3.1 Dass der Beschwerdeführer über viele Jahre einer Tätigkeit mit stereotyp-
repetitiver ergonomisch ungünstiger Belastung der Vorderarme und Vibrationen
ausgesetzt war und das Risiko zur Entwicklung eines CTS dadurch erhöht wurde, ist
unbestritten (vgl. Suva-act. II/79-31, act. G1). Dies belegt auch der vom
Beschwerdeführer erwähnte Bericht des ärztlichen Sachverständigenbeirats
“Berufskrankheiten“ beim deutschen Bundesministerium für Arbeit und Soziales,
Wissenschaftliche Begründung für die Berufskrankheit, “Druckschädigung des Nervus
medianus im Carpaltunnel durch repetitive manuelle Tätigkeiten mit Beugung und
Streckung der Handgelenke, durch erhöhten Kraftaufwand der Hände oder durch
Hand-Arm-Schwingungen“ (vgl. act. G1, Bericht abrufbar unter https://www.baua.de/
DE/Angebote/Rechtstexte-und-Technische-Regeln/ Berufskrankheiten/
Merkblaetter.html, zuletzt eingesehen am 16. Juli 2018).
3.2 Die Beschwerdegegnerin stützt sich bei der Verneinung des CTS als
Berufskrankheit primär auf das MEDAS-Gutachten vom 7. Januar 2015 (Suva-act. II/79
ff.) und die Stellungnahme des Gutachters Dr. Q._ vom 24. März 2015 (Suva-act. II/
89). Die Gutachter verwiesen auf eine Studie, welche von der beruflichen Tätigkeit
unabhängige, signifikante, mit einem CTS assoziierte Faktoren ermittelt habe. Dazu
gehörten unter anderem ein höheres Lebensalter und Diabetes mellitus, letzterer sei
dabei der gewichtigste Risikofaktor. Sie schlossen, der Beschwerdeführer habe als
Diabetiker ein im Vergleich zur Normalbevölkerung deutlich erhöhtes Risiko, ein CTS zu
entwickeln. Ebenso sei eine gewisse altersbedingte Komponente - der
Beschwerdeführer war zum Zeitpunkt der Begutachtung rund 62 Jahre alt -
anzunehmen (Suva-act. II/79-29 f., vgl. auch neurologisches Teilgutachten; Suva-act.
II/83-9 f.). Der Beschwerdeführer gab gegenüber den MEDAS-Gutachtern an, der
Diabetes sei bei seiner ersten Ellbogenoperation 2009 auf¬gefallen (Suva-act. II/79-16;
Operation vom 19. März 2009, Suva-act. I/6). Auch den weiteren Akten ist mehrfach
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eine Erstdiagnose im März 2009 zu entnehmen (vgl. Suva-act. II/25-97 ff., II/52, II/86-3
ff., act. G10.1), wohingegen der Beschwerdeführer in der Replik vom 27. Oktober 2016
eine Erstdiagnose im Juli 2009 geltend macht (act. G10). Selbst wenn man auf seine
Darstellung abstellen wollte, bedeutet dies jedoch nicht, dass der Diabetes nicht schon
zuvor – unerkannt – bestanden und die Entwicklung des ebenfalls 2009 erstmals
diagnostizierten CTS (anamnestisch seit Juni 2008 bestehend) begünstigt hat. Die
behandelnden Ärzte des KSSG erachteten den Diabetes in ihrem Bericht vom3.
Oktober 2016 “angesichts der stets gut eingestellten diabetischen Stoffwechsellage“
sowie der fehlenden Hinweise auf periphere Polyneuropathie nicht als Ursache des
CTS (act. G10.1). Im selben Bericht wird jedoch erwähnt, dass die diabetische
Stoffwechsellage initial, also bei Behandlungsbeginn im Juli 2009 entgleist gewesen sei
(act. G10.1). Somit ist ihre Einschätzung, der Diabetes werde nicht als Ursache des
CTS erachtet, nicht plausibel begründet. Es ist durchaus denkbar, dass der (noch
unerkannte) Diabetes die Entstehung des CTS begünstigte. Wie der Beschwerdeführer
richtigerweise vorbringt (act. G1), ist die Prävalenz eines CTS bei Frauen höher als bei
Männern (vgl. Bericht des ärztlichen Sachverständigenbeirats, a.a.O., S. 5;
PSCHYREMBEL, Klinisches Wörterbuch, 267. Aufl. Berlin 2017, S. 919). Dies ändert
jedoch nichts an den überzeugenden Aus-führungen der MEDAS-Gutachter, wonach
Personen in fortgeschrittenem Alter, welche zudem an Diabetes erkrankt sind, ein
höheres Risiko für die Entwicklung eines CTS haben als die Durchschnittsbevölkerung.
3.3 Gegen eine berufliche Genese spricht beim Beschwerdeführer auch, dass er
bereits seit 1980 (vgl. Suva-act. II/25-18 ff., II/25-24) bei der gleichen Arbeitgeberin
beschäftigt war und gemäss den Angaben in der Beschwerde sich seine Tätigkeit
seither nicht gross geändert hat (vgl. act. G1, S. 12; in den Akten ist lediglich ein
Wechsel des Arbeitsgeräts erwähnt; vgl. Suva-act. II/83-6, I/43-5), das CTS aber
aktenkundig erst 2009 diagnostiziert wurde. Gemäss dem Bericht des ärztlichen
Sachverständigenbeirats (a.a.O., S. 7) liegen zum zeitlichen Verlauf bis zum Auftreten
eines CTS in der Literatur unterschiedliche Angaben vor, ganz überwiegend reichen
aber zum Teil kurze Expositionszeiten aus. Ein Kausalzusammenhang ist dann
plausibel, wenn der Erkrankungsbeginn in einem engen zeitlichen Zusammenhang mit
der Exposition steht. Wie die neurologische MEDAS-Teilgutachterin Dr. med. S._
ausserdem überzeugend ausführt, sprechen die weiteren klinischen Befunde, welche
auf eine Polyneuropathie hinweisen, gegen ein berufsbedingtes CTS (Suva-act. II/
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83-10). Im Hauptgutachten findet sich ebenfalls der Vermerk, es lägen Hinweise auf
eine sensible Polyneuropathie vor, welche auch einen Teil der geklagten
Armschmerzen erklären könnte (Suva-act. II/79-28). Bei einer berufsbedingten Genese
erschiene es nicht plausibel, dass die mit dem CTS assoziierten Beschwerden trotz seit
November 2011 durchgehender Arbeitsunfähigkeit, also fehlender beruflicher
Belastung, persistierten, sich die Beschwerden links verstärkten und eine Operation
notwendig wurde bzw. es zu einem Rezidiv des CTS rechts kam (vgl. act. G17.4 ff.).
3.4 Vor diesem Hintergrund ist die Einschätzung der MEDAS-Gutachter, wonach
“mehr Gründe“ für eine mehrheitlich nicht berufsbedingte Genese des CTS sprechen
(Suva-act. II/79-31, II/89), überzeugend. Dass die Gutachter bei ihrer Einschätzung
ursprünglich fälschlicherweise von einem Grenzwert von 75% (Art. 9 Abs. 2 UVG) statt
50% (Art. 9 Abs. 1 UVG) ausgingen, ist dabei unerheblich, zumal “mehr Gründe“ für die
Verneinung einer Wahrscheinlichkeit von über 50% ausreichen. Das CTS beidseits
kann damit nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit als ausschliesslich oder
vorwiegend durch die berufliche Tätigkeit des Beschwerdeführers verursacht
betrachtet werden. Eine Berufskrankheit im Sinne von Art. 9 Abs. 1 UVG ist damit zu
verneinen.
4.
Weiter macht der Beschwerdeführer geltend, der Tremor der rechten oberen Extremität
sei als Berufskrankheit anzuerkennen (act. G1).
4.1 Der Tremor des Beschwerdeführers lässt sich nicht unter die Erkrankungen durch
Vibrationen gemäss Anhang 1 UVV subsumieren, zumal davon nur radiologisch
nachweisbare Einwirkungen auf Knochen und Gelenke oder Einwirkungen auf den
peripheren Kreislauf erfasst sind, welche beim Beschwerdeführer nicht vorliegen. Es
sind damit die Voraussetzungen von Art. 9 Abs. 2 UVG zu prüfen, mithin zu beurteilen,
ob der Tremor ausschliesslich oder stark überwiegend durch berufliche Tätigkeit
verursacht worden ist.
4.2 Die MEDAS-Gutachter beurteilten, es liege ein inkonstanter, vermutlich nicht
organisch bedingter, am ehesten funktioneller Tremor vor (Suva-act. II/79-28). Weder
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der orthopädische Teilgutachter noch die neurologische Teilgutachterin Dr. S._
hielten den Tremor aus Sicht ihres Fachgebietes für erklärbar (Suva-act. II/81-5, II/
83-10). Dr. S._ hatte einen Verdacht auf eine funktionelle Bewegungsstörung im
rechten Arm mit Verdacht auf Tremor (im rechten Arm, mit Ausbreitungstendenz)
gestellt (Suva-act. II/83-6). Sie befand weiter, der Tremor könne momentan keinem
bestimmten Tremorsyndrom zugeordnet werden; insbesondere seien kein
extrapyramidales Syndrom, kein cerebelläres Syndrom und kein essentieller Tremor
vorhanden. Differentialdiagnostisch komme ein medikamentös induzierter Tremor in
Frage. Auch ein funktioneller Tremor im Sinne einer psychogenen Störung sei in
Betracht zu ziehen; dafür hinweisend seien der plötzliche Beginn und das rasche
Sistieren der Bewegungsstörung sowie auch die variable Manifestation des Tremors
(Suva-act. II/83-8). Der wechselnde Befund bei der Untersuchung weise auf eine nicht-
organische Ursache hin. Ein berufsbedingter Tremor liege nicht vor (Suva-act. II/83-10).
Dies stimmt mit den weiteren ärztlichen Beurteilungen, wonach der Tremor nicht
organisch bedingt ist, überein. Dr. P._ und Dr. F._ hatten am 15. bzw. 16. April
2011 einen unklaren Tremor des rechten Arms mit Verdacht auf chronischen
Vibrationsschaden der Handnerven beidseits sowie einen Halte- und Aktionstremor
beidseits diagnostiziert. Hinsichtlich des Tremors sei eine dystone Komponente im
Sinne einer segmentalen Dystonie denkbar. Prädisponierend hierfür seien periphere
Nervenschädigungen, wie sie beim Beschwerdeführer vorlägen. Daneben bestünde
auch die Möglichkeit eines aufgabenspezifischen verstärkten Tremors (Suva-act. II/
19-2 ff.). Aus dem blossen Verdacht auf einen Vibrationsschaden und der erwähnten
Möglichkeit einer aufgabenspezifischen Verstärkung lässt sich jedoch nicht ableiten,
der Tremor sei berufsbedingt. Der Verdacht wurde in der Folge nicht bestätigt, sondern
blieb weiterhin lediglich als Verdachtsdiagnose bestehen (vgl. Suva-act. II/52, II/86-14
ff., II/86-19 ff., II/86-22 ff.). Dr. P._ hielt am 18. April 2017 fest, die funktionelle
Dystonie sei neurologisch nicht erklärbar (act. G17.4). Entgegen den Vorbringen des
Beschwerdeführers (act. G1) entkräftet die Einschätzung von Dr. P._ das
neurologische Teilgutachten folglich nicht. Dr. S._ hatte zudem Kenntnis der
Vorakten, insbesondere der Berichte von Dr. P._, und setzte sich mit diesen
auseinander (Suva-act. II/83-1 f., 83-6 f.). Auch Dr. N._ sprach von einem unklaren
Tremor, den sie aus neurologischer Sicht nicht sicher einordnen könne. Sie vermute
differentialdiagnostisch eher einen nicht neurologisch-organisch bedingten Tremor
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aufgrund des während der Untersuchung etwas wechselnden Erscheinungsbildes
(Suva-act. I/43-8 f.). Dr. L._ hielt – wie der Beschwerdeführer zu Recht vorbringt (act.
G10) – zur Beurteilung offenbar ein MRI des Ellbogens und der Schulter rechts für
notwendig (Suva-act. II/43, I/51 f.). Unter Berücksichtigung dieser Bildgebung
befanden Dr. L._ und Dr. N._ sodann, der Tremor sei höchstwahrscheinlich nicht
organischer Ursache (Suva-act. I/43-13). Schliesslich erachtete auch med. pract. O._
den Tremor für höchstwahrscheinlich nicht organisch verursacht und hielt diesen für
“unfallfremd“ (Suva-act. II/34, II/42). Dr. K._ erwähnte einen Tremor unklarer Genese
– am ehesten Schädigung der Handnerven beidseits, entstanden durch Vibrationen der
Schleifgeräte am Arbeitsplatz (Suva-act. I/34-44). Dabei ist jedoch zu beachten, dass
sie als Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie nicht in der Lage ist, die Genese
des Tremors aus somatischer Sicht zu beurteilen, und sich ihre Einschätzung wohl aus
einer Interpretation der vorliegenden Akten und den Angaben des Beschwerdeführers
ergab. Eine plausible Begründung für ihre Aussage liefert sie jedenfalls nicht. Mit der
Beschwerdegegnerin (vgl. Suva-act. I/80) ist schliesslich darauf hinzuweisen, dass der
Tremor gemäss Dr. S._ eine Ausbreitungstendenz auf den ganzen Körper hat (Suva-
act. II/83-9), was einen Zusammenhang mit der manuellen Arbeit an einer vibrierenden
Schleifmaschine zusätzlich in Frage stellt.
4.3 Zusammengefasst ist der Tremor organisch nicht erklärbar, sodass der Beweis,
dass es sich dabei um eine organische Berufskrankheit handelt, misslingt. Zudem wäre
er selbst bei Vorliegen eines organischen Grundes nicht stark überwiegend durch die
berufliche Tätigkeit verursacht. Soweit eine psychische Ursache in Frage kommt, wird
nachfolgend darauf eingegangen.
5.
Weiter zu prüfen ist die Adäquanz der psychischen Beschwerden zur Berufskrankheit.
Nach dem Gesagten sind dabei ausschliesslich die Ellbogengelenksarthrose beidseits
und die Epicondylitus humeri radialis rechts zu berücksichtigen. Wie die
Beschwerdegegnerin jedoch zu Recht geltend macht, ist letztere unterdessen abgeheilt
und die Ellbogenarthrose links klinisch asymptomatisch (vgl. act. G3, Suva-act. I/54, II/
79-31). Folglich ist hauptsächlich ein Zusammenhang zur Ellbogengelenksarthrose
rechts zu prüfen.
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5.1 Der psychiatrische MEDAS-Teilgutachter Dr. med. T._, Psychiatrie und
Psychotherapie FMH, stellte keine berufskrankheitsbedingten psychiatrischen Befunde
(Suva-act. II/85-9). Als Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit nannte er
eine subsyndromale Depression (ICD-10: F34.8), psychologische Faktoren oder
Verhaltensfaktoren bei andernorts klassifizierten Erkrankungen (ICD-10: F54) und einen
Verdacht auf eine dissoziative Bewegungsstörung (ICD-10: F44.4) (Suva-act. II/85-4).
Zu der von Dr. K._ am 16. Februar 2012 gestellten Diagnose einer
Anpassungsstörung mit Angst und Depression (ICD-10: F43.22) (vgl. Suva-act. I/34-43)
führte Dr. T._ überzeugend aus, eine solche sei definitionsgemäss zeitlich begrenzt
und dürfe gemäss ICD-10 höchstens sechs Monate anhalten. Diese Diagnose sei daher
inzwischen nicht mehr zulässig (Suva-act. II/85-4 f.). Die von Dr. H._ am 2. Mai 2012
bei den Diagnosen aufgelistete Depression (vgl. Suva-act. II/25-85 f.) war gemäss Dr.
T._ zum Zeitpunkt seiner Begutachtung subsyndromal (Suva-act. II/85-5). Bezüglich
der von Dr. K._ am 10. Januar 2014 diagnostizierten Insomnie (vgl. Suva-act. II/40-12
f.) bemerkte Dr. T._ plausibel, die Schlafstörungen seien weitgehend eine Folge der
Schmerzen. Sie stünden auch nicht im Vordergrund der Beschwerden, so dass diese
Diagnose nicht zulässig sei (Suva-act. II/85-7).
5.2 Dr. K._ führte am 16. Februar 2012 aus, eine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit
wegen psychiatrischer Beschwerden liege nicht vor. Die Schmerzen bei
Ellbogenschädigung und bei Chondropathie des rechten Kniegelenks, welche deutlich
das Gehen erschwere, sowie die multiplen somatischen Beschwerden hätten zu einer
depressiven Entwicklung geführt. Der Beschwerdeführer beklage
Konzentrationsschwierigkeiten, massive Schlafstörungen in Folge der
Schmerzsymptomatik, Nervosität, rasche Ermüdbarkeit, Erschöpfung, innere Unruhe,
Vergesslichkeit und depressive Stimmung (Suva-act. I/34-43 ff.). Am 10. Januar 2014
diagnostizierte Dr. K._ wie erwähnt die Insomnie (ICD-10: F51.0) bei
Schmerzsyndrom im Rahmen der Arthrose des rechten Ellbogens mit Epicondylitis
radialis humeri rechts und Chondropathie des rechten Kniegelenks. Es liege keine
psychiatrische, von der somatischen Erkrankung unabhängige Störung vor, welche
eine Invalidität begründen könne. Die Kriterien für eine Depression seien nicht erfüllt
(Suva-act. II/40-12 f.). Sie ging damit nicht von einer eigenständigen psychiatrischen
Erkrankung aus.
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5.3 Mit der Beschwerdegegnerin (act. G3) ist davon auszugehen, dass die
Ellbogenarthrose rechts nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der
allgemeinen Lebenserfahrung nicht geeignet ist, die psychischen Störungen des
Beschwerdeführers, insbesondere die subsyndromale Depression, zu verursachen. Es
ist zwar denkbar, dass im Sinne der Beurteilungen von Dr. K._ die psychischen
Beschwerden durch die zahlreichen somatischen Einschränkungen mitverursacht
wurden. Dies lässt jedoch nicht darauf schliessen, dass die einzige sich noch klinisch
auswirkende Berufskrankheit der Ellbogenarthrose rechts ausschlaggebend gewesen
wäre. Der Beschwerdeführer bringt dagegen lediglich vor, wer aufgrund von
Berufskrankheiten andauernd Schmerzen im Ellbogen und in der Hand habe und
aufgrund des Zitterns einen vollständigen oder teilweisen Verlust der
Bewegungsfähigkeit erleide, zeige ein psychiatrisches Krankheitsbild, wie es beim
Beschwerdeführer vorliege (act. G1). Dabei ist zu wiederholen, dass von den
aufgezählten Beschwerden lediglich die Schmerzen im Ellbogen relevant sind. Ein
adäquater Kausalzusammenhang zwischen den im Sinne der vorangehenden
Erwägungen anerkannten Berufskrankheiten und den psychischen Beschwerden ist
damit nicht überwiegend wahrscheinlich erstellt. Ob eine psychiatrisch bedingte
Arbeitsunfähigkeit vorliegt, kann unter diesen Umständen offen bleiben. Auch eine
Prüfung des psychiatrischen Teilgutachtens im Hinblick auf die zwischenzeitlich
ergangene Rechtsprechung bezüglich Standardindikatoren (BGE 141 V 281) erübrigt
sich.
6.
Bei der Würdigung der medizinischen Situation fällt weiter ins Gewicht, dass das
MEDAS-Gutachten vom 7. Januar 2015 (Suva-act. II/79) und die Stellungnahme von
Dr. Q._ vom 24. März 2015 (vgl. Suva-act. II/89) auf umfassender Aktenkenntnis
sowie polydisziplinären eigenen Untersuchungen beruhen, das gesamte Leidensbild
des Beschwerdeführers berücksichtigen und die auf dieser Grundlage gezogenen
Schlüsse nachvollziehbar sind. Aus den vom Beschwerdeführer vorgebrachten
medizinischen Einschätzungen der behandelnden Ärzte ergeben sich zudem keine
objektiven Gesichtspunkte, welche im MEDAS-Gutachten ausser Acht gelassen
worden wären. Schliesslich wurden auch keine zwischen dem MEDAS-Gutachten vom
7. Januar 2015 und dem angefochtenen Einspracheentscheid vom 21. Juni 2016 (vgl.
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Suva-act. I/80) eingetretenen massgeblichen Veränderungen geltend gemacht und
solche ergeben sich auch nicht aus den Akten. Weitere medizinische Abklärungen
erübrigen sich damit.
7.
Die Beschwerdegegnerin sprach dem Beschwerdeführer eine Rente bei einem
Invaliditätsgrad von 28% zu. Das Invalideneinkommen legte sie unter Berücksichtigung
eines Tabellenlohnabzuges von 10% auf Fr. 59‘070.-- fest (Suva-act. I/80). Der
Beschwerdeführer bringt dagegen vor, auch ohne Berücksichtigung des CTS und des
Tremors wäre ein Tabellenlohnabzug von mindestens 20% angebracht (act. G1). Der
Grad der für einen allfälligen Rentenanspruch massgebenden Invalidität wird gemäss
Art. 16 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts
(ATSG; SR 830.1) durch einen Einkommensvergleich ermittelt, bei dem das
Einkommen, das die versicherte Person nach dem Eintritt der Invalidität und nach der
Durchführung der notwendigen und zumutbaren Eingliederungsmassnahmen bei
ausgeglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte (zumutbares Invalideneinkommen), in
Beziehung gesetzt wird zum Einkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht invalid
geworden wäre (Valideneinkommen). Mit dem Tabellenlohnabzug ist zu
berücksichtigen, dass gesundheitlich beeinträchtigte Personen, die selbst bei leichten
Hilfsarbeitertätigkeiten behindert sind, im Vergleich zu voll leistungsfähigen und
entsprechend einsetzbaren arbeitnehmenden Personen lohnmässig benachteiligt sind
und deshalb mit unterdurchschnittlichen Lohnansätzen rechnen müssen. Sodann wird
dem Umstand Rechnung getragen, dass weitere persönliche und berufliche Merkmale
einer versicherten Person, wie Alter, Dauer der Betriebszugehörigkeit, Nationalität oder
Aufenthaltskategorie sowie Beschäftigungsgrad, Auswirkungen auf die Lohnhöhe
haben können (BGE 129 V 481 E. 4.2.3, vgl. auch BGE 134 V 327 E. 5.2). Der
Beschwerdeführer ist gesundheitsbedingt selbst bei körperlich leichten Tätigkeiten
eingeschränkt und es sind dabei weitere qualitative Anforderungen zu beachten
(Wechselbelastung, kein regelmässiges Heben und Tragen über 10kg, keine
ellenbogengelenksbelastende Zwangshaltungen und Tätigkeiten, keine repetitive,
belastende Umwendbewegungen der Vorderarme). Er ist im Vergleich zu voll
leistungsfähigen Arbeitnehmern damit lohnmässig benachteiligt und muss mit
unterdurchschnittlichen Lohnansätzen rechnen (vgl. zum Ganzen PHILIPP GEERTSEN,
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 18/19
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Der Tabellenlohnabzug, in Ueli Kieser/Miriam Lendfers [Hrsg.]: Jahrbuch zum
Sozialversicherungsrecht 2012, S. 139 ff.). Mit einem Tabellenlohnabzug von 10% hat
die Beschwerdegegnerin dies jedoch bereits genügend berücksichtigt.
8.
Schliesslich beanstandet der Beschwerdeführer den von der Beschwerdegegnerin auf
den 1. Februar 2013 festgelegten Rentenbeginn. Der Rentenanspruch entsteht, wenn
von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des
Gesundheitszustandes des Versicherten mehr erwartet werden kann und allfällige
Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung abgeschlossen sind
(Fallabschluss; Art. 19 Abs. 1 UVG). Der Beschwerdeführer bringt vor, wahrscheinlicher
für den Fallabschluss sei der 31. Dezember 2012 (act. G1). Zur Begründung macht er
geltend, med. pract. O._ habe den Endzustand per Ende 2012/Anfang 2013
festgelegt (vgl. Suva-act. II/90). Dies widerspricht einem Rentenbeginn per 1. Februar
2013 jedoch nicht, zumal auch dieses Datum vom genannten Zeitraum umfasst ist. Der
Beschwerdeführer gab am 16. Oktober 2013 gegenüber der Beschwerdegegnerin an,
letztmals habe er im Januar 2013 eine Therapie besucht, dies sei die Physiotherapie
gewesen (vgl. Suva-act. I/57). Auch Dr. L._ hielt nach der Untersuchung des
Beschwerdeführers im Februar und März 2013 fest, er glaube nicht, dass man durch
weitere Therapien eine Verbesserung des Gesundheitszustandes erzielen könne. Vor
allem würde er von einem weiteren chirurgischen Eingriff abraten (Suva-act. I/43-15).
Der Rentenbeginn per 1. Februar 2013 ist damit nicht zu beanstanden.
9.
Die von der Beschwerdegegnerin für die anerkannte Berufskrankheit
Ellbogengelenksarthrose zugesprochene Integritätsentschädigung basierend auf einem
Integritätsschaden von 20% ist nicht zu beanstanden. Der Beschwerdeführer bestreitet
dies auch nicht substantiiert (vgl. act. G1).
10.
10.1 Nach dem Gesagten ist die Beschwerde abzuweisen.
10.2 Gerichtskosten sind gemäss Art. 61 lit. a ATSG keine zu erheben.
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10.3 Ausgangsgemäss hat der Beschwerdeführer keinen Anspruch auf eine
Parteientschädigung.