Decision ID: dfe10d05-29d9-4859-a2c6-27516e6656a6
Year: 2021
Language: de
Court: ZH_SVG
Chamber: ZH_SVG_001
Canton: ZH
Region: Zürich
Law Area: social_law

Sachverhalt:
1.
1.1
X._
, geboren
1959
,
war
über sein Anstellungsverhältnis bei der
Y._
bei der
Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft AG
(nachfolgend:
Allianz
) durch Kollektivvertrag gegen Lohnausfall bei Krankheit versichert.
Gemäss Police-
Nr.
«...»
, gültig ab 1.
Januar 201
4
, war für
das gesamte Personal (vor Eintritt ins AHV-Alter)
jeweils pro Ver
sicherungsfall ein Taggeld in der Höhe von 80 % des versicherten Lohnes wäh
rend einer Leistungsdauer von maximal 730 Tagen abzüglich einer Wartefrist von 30 Tagen vereinbart (Urk.
8/1
45
).
1.2
Ab November 2015 nahm der Versicherte eine ps
ychiatrische Behandlung bei Dr.
med.
Z._
, Facharzt für
Psychiatrie und Psychotherapie, wahr (Urk. 8/14).
Nach
einer
Krankmeldung im Oktober 2016 (Urk. 8/1-4) bezog
er
vom 25. Okto
ber 2016 bis
28. Februar 2018
Taggeld
er
der Allianz (Urk. 8/
40
, 8/48
, 8/52, 8/60
, 8/66, 8/70, 8/73
, 8/78, 8/84, 8/87
, 8/97
und 8/103
; vgl. Urk. 7 Ziff. 6
und Urk. 18 Ziff. III.4
).
In diesem Zusammenhang liess
ihn
die
Allianz am 11.
April 2017 von Dr. med.
A._
, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie
,
untersuchen (Urk. 8/46)
und
a
m 12.
Mai 2017
von
der Neurologin
Dr. med.
B._
verhaltensneurologisch
-
leistun
gspsychologisch
abklären (Urk. 8/57).
Nach einer stationären Behandlung in der
C._
(Urk. 8/76)
er
folgte am 23.
Januar 2018 ein
zweiter Untersuch
bei Dr.
B._
(Urk. 8/101). Gestützt hierauf
informierte die Allianz den Versicherten
am 9.
Februar 2018
unter Beilage der Schlussrechnung
per Ende Februar 2018
(Urk.
8/103)
,
dass ab
sofort eine volle Arbeitsfähigkeit
bestehe
(Urk.
8/102
).
Am 21. Februar 2018 wurde von den
D._
beim Versicherten eine
Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung
(ADHS)
-Abklärung
im Erwachsenenalter
durchgeführt
(Urk.
8/109), wozu Dr.
B._
mit E-Mail vom 25. April 2018 Stellung nahm (Urk. 8/114).
Dr.
Z._
attestierte
dem Versicherte
n
derweilen
vom 1. März bis 10. Juni 2018
weiterhin
eine
50%ige
A
rbeitsunfähigkeit
(Urk. 8/109, 8/112
und 8/130
)
und ver
anlasste
einen stationären Aufenthalt in der
E._
(Urk. 8/
128)
. Dieser dauerte
vom 11. Juni bis 31. Juli 2018 (Urk. 8/135).
Der dort behandelnde Psychiater Dr. med.
F._
beurteilte den Versicherten
als
vom 11. Juni bis 13. August 2018
voll
arbeitsunfähig
(Urk. 8/136
,
8/148
, 8/159 und 8/162
; vgl. Urk. 1
Ziff. III.2
und Urk. 18 Ziff.
6
)
.
Die Allianz erbrachte weitere
Taggelder für den Zeitraum vom 11. Juni bis 31. Juli 2018 (Urk. 8/137
; vgl. Urk. 18 Ziff. III.7
). Eine
darüber hinausgehende
Leistungspflicht lehnte sie ab (Urk. 8/142 und 8/164).
Dar
a
n hielt sie auch mit Schreiben vom 9. August 2019 (Urk. 8/174)
gestützt auf die
Aktenbeurteilung von Dr.
A._
vom 18. September 2019 (Urk. 8/175) fest,
di
e sie nach schriftlichem E
inwand des Versicherten
vom 29.
Juli 2019
(Urk.
8/172
)
eingeholt hatte
(vgl. Urk. 1 Ziff. III.3 und III.5
; Urk. 7 Ziff. 8
).
2.
Mit Eingabe vom
15. August
2019 erhob der Versicherte, vertreten durch Rechts
anwalt
Teichmann
, Klage gegen die
Allianz
. Darin beantragte er, die Beklagte sei zu verpflichten, ihm Taggelder in der Höhe von Fr.
21'882.96
zuzüglich 5 % Zins seit
14. August 2018
zu bezahlen
, nämlich Fr. 17
'438.-- für den Zeitraum vom 1.
März bis 10. Juni 2018
und Fr. 4'444.96 für den Zeitraum vom 1. bis 13. August 2018
; alles unter Kosten- und Entschädigungsfolgen
zzgl. MWST
zu Lasten der Beklagten (Urk. 1 S. 2
und 11
). Mit Verfügung vom
2
0.
August 2019
wurde der Beklagten eine Frist von 30 Tagen zur Einreichung einer Klageantwort angesetzt (Urk. 4). Diese wurde
innert erstreckter (Urk. 6)
Frist
mit Eingabe vom
21. Oktober 2019
vom Rechtsdienst der Beklagten
erstattet mit dem A
ntrag, die Klage sei abzuweisen; unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zulasten des Klägers (Urk. 7
).
Die fehlende Vollmacht der unterzeichnenden Rechtsanwältin
MLaw
Fierz
wurde innert mit Verfügung vom 25. Oktober 2019 (Urk. 9) angesetzter Frist nachgereicht (Urk.
12).
Mit Verfügung vom 8. November 2019
wurden
die Parteien
dazu aufgefordert, dem Gericht mitzut
eilen, falls sie eine Hauptverhandlung wünschten
–
unter der Androhung, dass im Säumnisfall
ein Verzicht
angenommen und ein zweiter Schriftenwechsel angeordnet würde (Urk. 14). Entsprechende
s geschah mit Ver
fügung vom 10.
Dezember 2019,
da
die Parteien ex- bzw. implizit auf eine Haupt
verhandlung verzichtet
hatten
(Urk. 17).
In d
er jeweils fristgemäss (Urk. 20
-22) eingereichten Replik vom 3. Februar 2020 (Urk. 18) und Duplik vom 9. März 2020 (Urk. 23) hielten die Parteien an ihren Anträgen fest.
Die Beklagte verlangte neu die Edition der Akten der Invalidenversicherung (Urk. 23 S. 5-7).
Die Duplik wurde dem Kläger mit Verfügung vom 10. März 2020 zur Kenntnisnahme zuge
stellt (Urk. 24), dess
en Rechtsvertreter in der Folge
eine Honorarnote einreichte (Urk. 25
).
Das Gericht

zieht in Erwägung:
1.
Kollektive Krankentaggeldversicherungen nach dem Bundesgesetz über den Ver
sicherungsvertrag (VVG) – wie eine dieser Klage zugrunde liegt – werden vom Bundesgericht in ständiger Praxis unter den Begriff der Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung subsumiert (BGE 142 V 448 E. 4.1). Die Kantone können ein Gericht bezeichnen, welches als einzige kantonale Instanz für solche
Streitigkeiten zuständig ist (Art. 7 der Schweizerischen Zivilprozessordnung; ZPO). Im Kanton Zürich liegt die Zuständigkeit beim Sozialversicherungsgericht (§ 2 Abs. 2
lit
. b des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht,
GSVGer
). Das Verfahren richtet sich ohne Rücksicht auf den Streitwert nach Art. 244 bis 247 ZPO (vereinfachtes Verfahren; Art. 243 Abs. 2
lit
. f ZPO). Die Klage wird direkt beim Gericht anhängig gemacht (BGE 138 III 558 E. 3.2 und 4.6).
Die vom Kläger dargelegte örtliche und sachliche Zuständigkeit
der Kollegial
behörde
des
Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich (Urk. 1 S. 2) wird von der Beklagten nicht bestritten (vgl. Urk.
7
S. 2;
vgl. auch Art. 18 und A
rt.
32 Abs. 1
lit
. a in Verbindung mit Art. 35 Abs. 1
lit
. a der Schweizerischen
Zivil
prozessordnung
, ZPO
).
1.2
Das Gericht stellt den Sachverhalt von Amtes wegen fest (Art. 247 Abs. 2
lit
. a ZPO). Nach dem Willen des Gesetzgebers ist das Gericht im Rahmen der sozialen Untersuchungsmaxime gemäss Art. 247 Abs. 2
lit
. a ZPO allerdings nur einer erhöhten Fragepflicht unterworfen (vgl. Art. 247 Abs. 1 ZPO). Wie unter der Ver
handlungsmaxime müssen die Parteien selbst den Stoff beschaffen. Das Gericht kommt ihnen nur mit spezifischen Fragen zur Hilfe, damit die erforderlichen Behauptungen und die entsprechenden Beweismittel genau aufgezählt werden. Es ermittelt aber nicht aus eigenem Antrieb. Ist eine Partei durch einen Anwalt ver
treten, kann und muss sich das Gericht ihr gegenüber wie bei Geltung der Ver
handlungsmaxime zurückhalten (vgl. Urteil des Bundesgerichts 4A_702/2016 vom 23. März 2017 E. 3.1 mit Hinweis auf BGE 141 III 569 E. 2.3.1 bis 2.3.3 und die dortigen Verweise).
2.
2.1
S
trittig
und zu prüfen ist, ob die Beklagte dem Kläger für den Zeitraum vom 1. März bis 10. Juni 2018 (102 Tage à Fr. 341.92, Arbeitsunfähigkeit von 50 %) und vom 1. bis 13. August 2018 (13 Tage à 341.92, Arbeitsunfähigkeit von 100 %) Krankentaggelder von insgesamt Fr. 21‘882.96 zuzüglich 5 % Zins seit 14. August 2018 zu bezahlen hat (Urk. 1 S. 2 und 11
; Urk. 7 Ziff. 14
).
2.2
Der Kläger machte im Wesentlichen geltend
,
die Beklagte habe die
Beurteilungen
von Dr.
Z._
und Dr.
F._
, bei denen er seit Jahren in Behandlung stehe,
zuvor
jeweils anerkannt
. Derweilen verfüge
Dr.
B._
als Neurologin nicht über die Fach
kenntnisse
und Methoden
zur Beurteilung de
s
psychischen
Z
ustandes
, während D
r.
A._
ihn
letztmals im April 2017 untersucht habe
und nur eine volle Arbeitsunfähigkeit in Abrede stelle
.
Im Übrigen handle es sich um eine rezidivierende
depressive Störung
mit zwischenzeitlichen Besserungen
.
Dr.
F._
beschreibe
eine depressive Episode seit dem Frühjahr 2018 auf
grund des Tod
e
s
des Hundes und eine
r Operation des Lebensgefährten
, wobei die Beklagte eine vo
lle Arbeitsunfähigkeit während der stationären Behandlung im Juni/Juli 2018
auch
anerkannt
habe
(Urk. 1 Ziff. III.
4 und III.
12
f.
;
Urk. 18 Ziff. III.5
-8
,
III.12 f.
und III.17
).
Gemäss
Dr.
F._
sei die psychotherapeutische Behandlung
nach dem Aufenthalt
a
m
bulant
fortzusetzen
; eine
Heilung
habe er somit klar verneint, was die volle Arbeitsunfähigkeit begründe (Urk. 18 Ziff. III.9).
Es sei nicht nachvollziehbar, weshalb
die Beklagte die eingeklagten
Zeiträume
anders handhabe
(Urk. 18 Ziff. III.3
und III.13
)
.
Im Übrigen bedürfe es
beim
privatrechtlichen Konsumentenvertrag keiner Inva
lidität, sondern einer Arbeitsunfähigkeit
; die sozialversicherungsrechtliche Recht
sprechung sei nicht anwendbar. Die
Beurteilung des Regionalen Ärztlichen Diens
tes (RAD) der Invalidenversicherung sei aus dem Recht zu weisen
(
Urk. 1 Ziff. III.13 am Ende;
Urk. 18 Ziff. III.
8
und III.16
).
Weiter werde d
ie Anwendbarkeit der Allgemeinen Versicherungsbedingungen, Ausgaben 2008, bestritten
. Mit dem Verweis auf jene Bestimmungen anerkenne die Beklagte allerdings, dass Krank
heit die psychische Gesundheit mitumfasse und eine Krankheit, die wie bei ihm eine Behandlung erfordere, genüge. Damit sei unerheblich, ob er auch arbeits
unfähig gewesen sei
(Urk. 18 Zi
ff. III.11).
2.3
Die Beklagte hielt indessen dafür,
eine Arbeitsunfähig
keit
in den strittigen Zeit
räumen sei durch die Berichte der Behandler
trotz unstrittiger Fachkompetenz
nicht schlüssig nachgewiesen (Urk. 7 Ziff. 7
,
16
, 20 und 26 f.
).
G
emäss
Dr.
A._
und Dr.
B._
sei ab 31. Januar 2018 keine psychopatho
logische Alteration mit Krankheitswert mehr objek
tivierbar gewesen (Urk. 7 Ziff.
7
und 13
)
, selbst wenn dies
dem Kläger
erst am 9. Februar 2018 mitgeteilt worden sei und sie
weitere
Taggelder
bezahlt habe (Urk. 23 Ziff. 4).
Letzteres ändere nichts
an der Beweislastverteilung (Urk. 23 Ziff. 14).
Dr.
B._
habe
am
23. Januar 2018 eine signifikante Befundverbesserung festgeste
llt
und mit E-Mail vom 25. April 2018 erläutert, dass die Behandl
er keine objektiven Befunde oder Funktionseinschränkungen im Privatleben festgestellt hätten,
di
e weiterhin eine Arbeitsunfähigkeit zu begründen vermöchten (Urk. 7 Ziff. 9 f.
und 23
).
Dr.
A._
teile ihre Auffassung
u
nd
habe
zudem
auf die Handlungsenergie im Rahmen der vielen Therapien sowie das von der Versiche
rungsmedizin abweichende Verständnis von Dr.
F._
hinsichtlich des Pri
mat
s
des Subjektiven hin
gewiesen
(Urk. 7 Ziff. 11
f.
,
17
und 25
; Urk. 23 Ziff. 6
,
8
und 20 f.
).
Der
RAD
habe D
r.
B._
s
Einschätzung
ebenfalls für
p
l
au
sib
el
befunden;
die Invalidenversicherung
habe das
Leistungsbegehren
des Klä
gers
abgewiesen,
weil die Arbeitsunfähigkeit
in
psychosoziale
n
Faktoren
gründe
(
Urk. 7 Zif
f
. 24
;
Urk. 23 Ziff. 8
)
und
damit
keine
versicherte
Folge einer gesund
heitlichen Beeinträchtigung
sei
(Urk.
7 Ziff. 19 und 31; Urk.
23 Ziff. 13)
. Dr.
F._
habe übrigens
erst ab Klinikeintritt eine Arbeitsunfähigkeit
attestiert
, das Attest von Dr.
Z._
enthalt
e
kein
e
überprüfbaren
Angaben
(Urk.
7 Ziff.
21 f.
)
.
Letztlich
sei eine Diagnose allein nicht richtungsweisend
, sondern die
Funktions
einbussen
müssten objektivier
bar
bzw. konstant in allen vergleichbaren Lebens
bereichen vo
rhanden sein (Urk. 23 Ziff. 9).
3.
3.1
Z
wischen
den P
arteien kontrovers diskutiert wird im Wesentlichen nur das Bestehen einer Arbeitsunfähigkeit des Klägers in den fraglichen Zeiträumen. O
ffensichtlich unstrittig
ist
, dass der Kläger bei der Beklagten im Rahmen einer Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung nach VVG gegen die Fol
gen einer krankheitsbedingten Arbeitsunfähigkeit versichert war. Während der Kläger in der Klage gänzlich darauf verzichtete, die
Anspruchsgrundlage
der ein
geklagten Forderung darüber hinaus näher zu erörtern (vgl. Urk. 1 S. 2), reichte die Beklagte mit der Klageantwort die Kollektiv-
Krankenversicherung, Police Nr.
«...»
,
vom 18. November 2013 ein (Urk. 8/145) und verwies auf die Allgemeinen Bedingungen (AB) für die Kollektiv-Krankenversicherung sowie die Zusatzbedingungen (ZB) für die Krankentaggeld-Versicherung, beide in der Aus
gabe 2008 (Urk. 7 Ziff. 19). In der Replik bestritt der Kläger einzig die Anwend
barkeit der erwähnten Versicherungsbedingungen und ohne hierfür Gründe darzutun oder die seines Erachtens relevanten Versicherungsbedingungen und Ver
tragsbestimmungen zu nennen (vgl. Urk. 18 Ziff. III. 11).
3.2
Mangels anderweitiger Anhaltspunkte ist somit davon auszugehen, dass die Beklagte und das Treuhandbüro des Klägers die vorliegende Versicherungspolice
«...»
abschlossen, worin unter dem Titel „Geltende Bedingungen“ mit
unter die AB und ZB, jeweils in der Ausgabe 2008, zum integrierenden Vertrags
bestandteil erklärt wurden. Da das Vertragsverhältnis eine Zusatzver
sicherung zur sozialen Krankenversicherung (vgl. Urteil des Bundesgerichts 4A_680/2014 vom 29. April 2015 E. 2.1 mit Hinweisen) betrifft, sind nebst den vertraglichen Bestimmungen auch diejenigen des Bundesgesetzes über den Ver
sicherungs
vertrag vom 2. April 1908 (VVG) zu beachten (Art. 2 Abs. 2 des am 1. Januar 2016 in Kraft getretenen Bundesgesetzes betreffend die Aufsicht über die soziale Krankenversicherung, KVAG; vgl. auch Art. 1
lit
. c AB, Urk. 8/145).
3.3
Als Teil des Privatrechts räumt das VVG den Parteien weitgehende Vertragsfrei
heit ein, solange sie die Schranken der Rechtsordnung beachten und sich der
Vertragsinhalt
regelmässig
nach den vorformulierten Allgemeinen Vertrags
bedingungen richtet (Iten, Der private Versicherungsvertrag: Der Antrag und das Antragsverhältnis unter Ausschluss der Anzeigepflicht, Freiburg 1999, S.
23).
Art.
100
Abs.
1 VVG erklärt sodann die Bestimmungen des
Obligationenrecht
s (
OR)
als anwendbar, soweit das
VVG keine Vorschriften enthält.
Die Auslegung der vorformulierten allgemeinen Versicherungsbedingungen rich
tet sich grundsätzlich nach den gleichen Regeln wie jene individuell verfass
ter Vertragsklauseln (BGE 135 III 225 E. 1.3; 133 III 675 E. 3.3).
Kann der wirkli
che übereinstimmende Parteiwille (
Art.
18
Abs.
1 OR) nicht ergründet werden
,
ist somit zu eruieren, wie der Versicherungsnehmer die AVB nach ihrem Wortlaut und Zusammenhang sowie den gesamten Umständen nach Treu und Glauben verstehen durfte und musste (BGE 133 III 675 E. 3.3; allgemein BGE 133 III 61
E. 2.2.1; 132 III 268 E. 2.3.2).
E
r hat auch zu berücksichtigen, was sachgerecht erscheint. Der Richter orientiert sich dabei am dispositiven Recht, weil derjenige Vertragspartner, der dieses verdrängen will, das mit hinreichender Deutlichkeit zum Ausdruck bringen
muss (BGE 133 III 607 E. 2.2).
Die Geltung vorformulierter allgemeiner Geschäftsbedingungen wird durch die Ungewöhnlichkeitsregel eingeschränkt.
Danach sind
von der global erklärten Zustimmung alle ungewöhn
lichen Klauseln ausgenommen
, auf deren Vorhan
densein die zustimmende Partei nicht geso
ndert aufmerksam gemacht wurde
(Urteil des Bu
ndegerichts 4A_499/2018 vom 10.
Dezember 2018 E. 3.3.3 insbe
sondere mit Hinweisen auf und in Auseinandersetzung mit B
GE 109 II 452 und 138 III 411).
Schliesslich
und subsidiär müssen mehrdeutige Klauseln nach der Unklarheitsregel gegen den Versicherer als deren Verfasser ausgelegt werden (BGE 131 V 27 E. 2.2; 126 III 388 E. 9d; 122 III 118 E. 2a
; zum Ganzen: Urteil des
Bundesgerichts 4A_41/2012 vom 3
1.
Mai 2012 E. 3.3 mit Hinweisen).
3.4
Für die Definition der
vorliegend vom Kläger behaupteten
Arbeitsunfähigkeit
infolge Krankheit
stützte sich die
Beklagte auf Art. 1 ZB und Art. 3 Ziff. 1 AB (Urk. 7 Ziff. 19
und 31
)
. Der Kläger erörterte hierzu,
damit anerkenne die Beklagte, dass b
ei krankheitsbedingtem Erwerbsausfall ein Versicherungsfall
bestehe
, wobei Krankheit die psychische Gesundheit mitumfasse und die Krankheit eine medizinische Untersuchung, Behandlung oder Arbeitsunfähigkeit voraussetze. Da er sich in ärztlicher Behandlung befunden habe, sei
also
unerheblich, ob er tat
sächlich krankheitsbedingt arbeitsunfähig gewesen sei (Urk. 18 Ziff. 11).
Es trifft zur, dass nach der allgemeinen Definition in Art. 3 Abs. 1 AB, die
im Wortlaut
Art. 3 Abs. 1 des
Bundesgesetz
es
über den Allgemeinen Teil des Sozial
versicherungsrechts (ATSG)
entspricht, Krankheit jede Beeinträchtigung der kör
perlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit ist, die nicht Folge eines Unfal
les ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat. Dies ändert allerdings nichts am Umstand, dass
g
emäss
Art. 1 ZB Taggelder
[nur]
bei Arbeitsunfähigkeit infolge einer Krank
heit
versichert sind
, die ei
nen Erwerbsaufall zur Folge hat. Diese Bestimmung ist weder zweideutig
formuliert, noch ungewöhnlich.
Als Arbeitsunfähigkeit
gemäss
Art. 3 Abs. 3 AB gilt die durch eine Beeinträchti
gung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit bedingte, volle oder teilweise Unfähigkeit, sowohl im bisherigen als auch in einem anderen Beruf oder Aufgabenbereich zumutbare Arbeit zu leisten. Für die Beurteilung des Vor
liegens einer Arbeitsunfähigkeit sind
ausschliesslich
die Folgen der gesundheit
lichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Arbeitsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist. Diese letzte Bestim
mung entspricht
im Wesentlichen
Art. 6 und Art. 7 Abs. 2 ATSG.
Auch ohne expliziten
Verweis
auf die
Bestimmungen des ATSG
besteht aufgrund des klaren Wortlauts der Versicherungsbestimmungen kein Raum für
eine
Auslegung.
Eine ärztlich festgestellte Arbeitsunfähigkeit allein genügt
noch
nicht
zur Begründung eines Leistungsanspruchs. Vorausgesetzt wird v
ielmehr eine gesundheitliche Beeinträchtigung
, welche die Arbeitsfähigkeit
objektiv betrachtet
nachweislich
beeinträchtigt.
Ob
die Beklagte angesichts
der engen Anlehnung an das ATSG
für ein Krankheitsgeschehen aufzukommen hat, dass einzig in
psychosoziale
n
oder soziokulturelle
n
Faktoren
gründet,
das Beschwerdebild
also keine d
avon psychi
atrisch zu unterscheidende Befunde
mitumfasst und insofern keine verselb
ständigte psychische Störung bzw. Krankheit im Sinne von Art. 3 ATSG besteht
(
vgl.
BGE 141 V 281 E. 4.3.3; 127 V 294 E. 5a; Urteil des Bundesgerichts 9C_543/2018 vom 21. November 2018 E. 2.2)
,
braucht
vorliegend
nicht abschliessend geklärt zu werden.
4.
4.1
N
ach
Art.
8 des Schweizerisches Zivilgesetzbuches (ZGB) hat, wo es das Gesetz nicht anders bestimmt, derjenige das Vorhandensein einer behaupteten Tatsache zu beweisen, der aus ihr Rechte ableitet.
Demgemäss
hat die Partei, die einen Anspruch geltend macht, die rechtsbegründenden Tatsachen zu beweisen, wäh
rend die Beweislast für die rechtsaufhebenden bzw. rechtsvernichtenden oder rechtshindernden Tatsachen bei der Partei liegt, die den Untergang des Anspruchs behauptet oder dessen Entstehung oder Durchsetzbarkeit bestreitet.
4
.2
Im Rahmen des Versicherungsvertrags hat somit der Anspruchsberechtigte die Tatsachen zur Begründung des Versicherungsanspruchs (
Art.
39 VVG) zu behaupten und zu beweisen. Da der Nachweis rechtsbegründend
er Tatsachen in diesem Bereich indessen
regelmässig
mit Schwierigkeiten verbunden ist,
geniesst
er
insofern eine Beweiserleichterung, als er nur eine überwiegende Wahr
schein
lichkeit für das Bestehen des geltend gemachten
A
nspruchs darzutun hat (Urteil des Bundesgerichts 4A_85/2017 vom
4.
September 2017 E. 2.3 mit Hinweis auf BGE 141 III 241 E. 3). Dem Versicherer steht das Recht auf Gegenbeweis zu. Für dessen Gelingen ist nur erforderlich, dass der Hauptbeweis erschüttert wird (Urteil des Bundesgerichts 4A_592/2015 vom 1
8.
März 2016 mit Hinweisen, etwa auf BGE 130 III 321 E. 3.4).
4
.3
Nach diesen Grundsätzen sind konkret der Eintritt des Versicherungsfalls wie auch der Umfang des Anspruchs vom Anspruchsberechtigten zu beweisen. Den Versicherer trifft demgegenüber die Beweislast für Tatsachen, die ihn zu einer Kürzung oder Verweigerung der vertraglich vorgesehenen Leistung berechtigen oder die den Versicherungsvertrag gegenüber dem Anspruchsberechtigten unver
bindlich machen (BGE 141 III 241 E. 3.1; 130 III 321 E. 3.1; Urteil des Bundes
gerichts 4A_432/2015 vom
8.
Februar 2016 E. 2.1).
Daran ändert
nichts, dass der Versicherer zunächst Taggelder ausbezahlt hat. Macht
dieser
geltend, die Umstände hätten sich geändert oder die Leistungen seien von vornherein zu Unrecht erbracht worden und die versicherte Person sei (wieder) arbeitsfähig, so hat die versicherte Person zu beweisen, dass sie (weiterhin) arbeitsunfähig ist und daher Anspruch auf Taggelder hat. Im Falle der Beweislosigkeit trägt mithin nicht der Versicherer, sondern die versicherte Person die Beweislast (Urteile des Bun
desgerichts 4A_246/2015 vom 1
7.
August 2015 E. 2.2; 4A_243/2017 vom 3
0.
Juni 2017 E. 3.2.2). Der Versicherer kann den Gegenbeweis antreten, etwa indem er die Wiedererlangung der Arbeitsfähigkeit nachweist; dabei handelt es sich jedoch nicht um einen von ihm zu erbringenden Hauptbeweis (Urteil des Bundesgerichts 4A_66/2017 vom 1
4.
Juli 2017 E. 3.2).
5.
5.1
F
ür die behauptete Arbeitsunfähigkeit vom 1. März bis 10. Juni 2018 stützt sich der Kläger auf ein erstmals am 19. März 2018 ausgestelltes, fortlaufend ergänztes Formular mit dem Titel „Arbeitsunfähigkeitszeug
nis
G._
“, worin Dr.
Z._
ihm für den genannten Zeitraum einmal monatlich die Fortdauer der
Arbeits
(
un
)
fähigkeit
von 50 % bestätigte
. Das Attest enthält keine Befunde oder Diagnosen, mithin keinerlei Angaben,
die
eine Überprüfung dieser Einschätzung erlauben würde
(Urk. 8/130).
Der jüngste Bericht
von Dr.
Z._
, verfasst
zusammen
mit der
P
sychologin
lic
. phil.
H._
zuhanden der Invalidenversicherung, datiert
ein Jahr zurück
vom 22. März 2017. Darin
wurde
unter Berücksichtigung der vom Kläger angegebenen früheren depressiven Episode
n
eine rezidivierende depressive Stö
rung, gegen
wärtig mittelgradige
Episode (ICD-10: F33.1)
,
diagnostiziert
und angemerkt, die aktuelle Episode dauere seit drei Jahren an. Es wurde eine A
rbeitsfähigkeit von 40 %
(vgl.
dazu
Urk. 8/47) s
eit 28. Februar 2017
postuliert und darauf hinge
wiesen,
dass die Leistungsfähigkeit des Klägers in einem Job mit weniger Verant
wortung mit
grosser
Wahrscheinlichkeit wieder steigen
würde
, ob mit einer Erhöhung der Einsatzfähigkeit in der beruflichen Tätigkeit gerechnet werden könne, sei schwierig zu beantworten (Urk. 8/44).
Somit
indizieren weder die Diagnose
noch die Prognose
hinreichend
eine
über ein weiteres Jahr
anhaltende
, insbesondere im Voraus im Umfang bestimmte
Arbeitsunfähigkeit.
5.2
Die medizinischen Überlegungen und Schlussfolgerungen von
Dr.
Z._
, die zur attestierten Teilarbeitsunfähigkeit
von Anfang März bis Mitte Juni 2018
führ
ten,
sind
letztlich nicht doku
m
entiert und können
aus diese
m
Grund
auch nicht
nachvollzogen werden. Insbesondere fehlt es an
echtzeitlich erhobene
n
Befunde
n
und einer Beschreibung der damals konkret noch vorhandenen Einschränkungen des Leistungsvermögens. Die von Dr.
Z._
erstellten Unterlagen lassen d
aher
nicht mit dem erforderlichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit
auf eine Arbeitsunfähigkeit des Klägers von 50 %
im
fraglichen Zeitraum
schlies
sen
.
Daran vermögen
seine
Fachkenntnisse nichts zu ändern
. Die Beklagte hat denn auch das Recht, die Angaben
der Behandler
wie im vorliegenden Fall in Frage zu stellen und eigene Abklärungen zu tätigen (vgl. Art. 10 Abs. 1 AB)
.
Wie
sie
zutreffend darlegte,
ändern
die davor und danach
von ihr
mitunter
gestützt auf die Atteste von Dr.
Z._
erbrachten
Leistungen
nichts daran, dass
letztlich
der Kläger
im Bestreitungsfall
jederzeit beweisen muss, dass er weiterhin
arbeits
unfähig ist
,
und nicht
etwa
sie
den Wegfall der Arbeitsunfähigkeit
nachzuweisen hat
(vgl. auch Urteil des Bundesgerichts 4A_66/2017 vom 14. Juli 2017 E. 3.2)
.
Die Substantiierungspflicht der Beklagten richtet sich dabei nach
den Vorbringen
des Klägers (vgl. Urteil des Bundesgerichts 4A_178/2015 vom 11. September 2015 E. 2.6).
Beruft sich der Kläger im Rahm
en
einer
Depression im Wesentlichen
auf ein
Arztzeugnis
, das
keinerlei Angaben
ausser
dem Grad der Arbeitsunfähigkeit enthält
,
ist eine vertiefte Auseinandersetzung mit dem medizinischen Sachverhalt im fraglichen Zeitraum weder nötig noch möglich.
5.
3
Ferner
beruft sich der Kläger auf
die von Dr.
F._
im Rahmen des stationä
ren Aufenthalts in der
E._
vom 11. Juni bis 31. Juli 2018 verfasste Stellungnahme
vom 27.
Juli
2018
,
die
seines Erachtens nicht nur eine volle Arbeitsunfähigkeit
im zweiten eingeklagten Zeitraum
(
erste
Hälfte
August 2018
)
belegt, sondern auch Rückschlüsse auf die Teilarbeitsunfähigkeit von März bis Mitte Juni 2010 erlaubt.
Dr.
F._
führte aus,
nach Angaben des Klägers
sei
Aus
löser der aktuellen Depression
am ehesten, dass sein Hund am 15. April 2018 verstorben sei und sein Lebenspartner
– ohne mit ihm Rücksprache genommen zu haben –
beabsichtige, sich einem
grösseren
Eingriff zu unterziehen. Zum
aktuellen
Befund
notierte er
insbesondere
l
eichtes Grübeln, Stimmung noch gedrückt und rezidivierend
auch
Stimmungsschwankungen, Insuffizienzerleben und Zukunftsängste,
Anhedonie
, Störung der
Vitalgefühle, Antrieb reduziert und
rezidivierend innere Unruhe,
aber
keine klinisch relevanten Schlafstörungen
.
Dr.
F._
diagnostizierte eine
rezidivierende depressive Störung,
gegenwärtig mittelgradige Episode
, e
inen
Zolpidemmissbrauch
sowie
anamnestisch
den
Verdacht auf eine e
infache
Aktivi
täts
- und Aufmerksamkeitsstörung.
Hierfür
attestierte
er
dem Kläger eine Arbeits
unfähigkeit
von 100 % ab Klinikeintritt
bis 13. August 2018; ab dem 14. August 2018 sei wieder ein Teilpensum von 50 % möglich.
Während des Aufenthalts
wurde die
Medikation angepasst
.
Zudem erhielt d
er Kläger Einzel- und Gruppen
psychotherapie, Physiotherapie, Reittherapie, Gest
a
l
t
ungstherapie, Sport/Aktive Erholung und Körpertherapie
(Urk. 8/136).
Ergänzend ist dem Austrittsbericht
der
E._
vom 3. September 2018
zu entnehmen, der Lebenspartner
habe
dem Kläger eine Woche vor dem Tod
d
es Hundes
mitgeteilt
,
dass er
sich ein Magenband einsetzen
lasse
. Zum Ps
ycho
status beim Eintritt wurde
insbesondere
festgehalten
subjektiv starke
Konzentra
tions
- und Gedächtnisstörungen, Grübeln,
d
ie Stimmung sei aktuell etwas gebes
sert, seit er wisse, dass er in die Klinik eintreten könne, Insuffizienzerleben und
Zukunftsängste,
Anhedonie
, Störung der Vitalgefühle, Antrieb reduziert, rezidi
vierende
leichte innere Unruhe und
Einschlafstörungen
.
Ferner bestätigte Dr.
F._
nunmehr das Vorliegen einer
einfachen Aktivitäts- und Aufmerksamkeits
störung, da der Kläger eine gute Wirkung
(länger konzentriert, fokussierter)
unter der Umstellung von Ritalin auf Ritalin LA ang
egeben hatte
.
Eine Arbeits
un
fähigkeit atte
stierte er ihm nur noch vom 11.
Juni bis 14. August 2018.
Im Übri
gen hielt er fest, dass im Verlauf der psychotherapeutischen Gespräche immer deutlicher geworden sei, dass der Kläger in einer für ihn unbefriedigenden Part
nerschaft lebe, gemeinsame Paargespräche geführt worden seien und diese sich bereits positiv auf da
s Verhältnis zum Lebenspartner wie auch auf
die Stimmung
und
den Antrieb des Klägers ausgewirkt hätten
. Zusammenfassend sei es unter den Behandlungsmodulen zu einer guten Besserung der depressiven Sympto
matik gekommen. Der Kläger beabsichtigte, die psychotherapeutische Behandlung beim Psychotherapeuten aus der Klin
i
k ambulant fortzusetzen
(Urk. 8/148)
.
Im Übrigen bestätigte Dr.
F._
anlässlich des Telefonats mit der
Beklagten
vom 23. August 2018 (Urk. 8/150) und einem weiteren Bericht vom 2. Oktober 2018 (Urk. 8/15
9
), dass der Kläger weiterhin in seiner ambulanten Behandlung s
tand
und seit 14. August 2018 wieder voll in der angestammten Tätigkeit arbeitsfähig
war.
5.4
Zunächst ist festzuhalten, dass Dr.
F._
bezüglich des Auslösers
bzw. Beginns
der
von ihm
im Sommer 2018 stationär
behandelten
depressiven Episode
explizit
nur die Angaben des Klägers
wiedergab
. D
an
ach begann sich
dessen
Zustand zu verschlechtern, nachdem
ihn
der Lebenspartner über eine
geplante
Operation informiert hatte und kurz darauf
sein
Hund verstarb.
Der Vollständig
keit halber sei angefügt, dass sich beides erst im April 2018 ereignete und
diese Ereignisse sich nicht
sichtlich in den Arbeitsfähigkeitsbescheinigungen von
Dr.
Z._
niederschlugen
(
vgl.
Urk. 8/130 und 8/100).
Dr.
F._
beschränkte sich korrekterweise
stets
auf die Beurteilung der
Arbeitsfähigkeit ab
E
intritt in die Klinik,
zumal er den
vorangehenden
Verlauf der Arbeitsfähigkeit weder aus eigener Wahrnehmung noch gestützt auf echtzeit
liche Befunde des Behandlers hätte
beurteilen können
.
Ergänzend sei angemerkt, dass Dr.
Z._
im
ärztliche
n
Einweisungszeugnis
, ausgestellt am 30. Mai 2018,
keine
medizinische
Indikation für einen stationären Aufenthalt dartat
. Er beschränkte
sich d
arauf festzuhalten,
dass
der Kläger einen stationären Aufent
halt machen
wolle
, nun da sein Hund gestorben sei, und
dieser
habe
bereits
selbst
mit de
r Bettendisposition telefoniert, die
ihn über die
Möglichkeit
einer
Privat
abteilung mit kürzeren Wartezeiten
informiert habe
(
vgl.
Urk. 8/128)
.
Als Zwi
schenfazit ist deshalb festzuhalten, dass aus den Berichten von Dr.
F._
nicht
auf eine Arbeitsunfähigkeit vom 1. März bis dem 10. Juni 2018 geschlossen werden kann.
Für
die Qualifikation als mittelgradige
depressive
Episode
müssen
sodann
m
in
destens zwei der drei typischen Symptome einer Depression gegeben sein:
depressive
Stimmung (1), Verlust von Interesse oder Freude (2) und Antriebs
mangel sowie erhöhte Ermüdbarkeit (3). Zusätzlich müssen drei oder besser vier der weiteren Symptome vorhanden sein: verminderte Konzentration und Auf
merksamkeit, vermindertes Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen, Schuldgefühle und Gefühl von Wertlosigkeit, negative und pessimistische Zukunftsperspektiven, Suizidgedanken/-handlungen/erfolgte Selbstverletzung, Schlafstörungen und verminderter Appetit. Einige der Symptome müssen in ihrem Schweregrad besonders ausgeprägt sein oder aber es ist durchgehend ein besonders breites Spektrum von Symptomen vorhanden (vgl.
Dilling
/
Mombour
/Schmidt [Hrsg.],
Internationale
Klassifikation psychischer Störungen, ICD-10 Kapitel V [F], Kli
nisch-diagnostische Leitlinien, 9. Aufl. 2014, S. 169-174).
Insofern ist
die
von Dr.
F._
vorgenommene
Qualifikation als mittelgradige depressive Episode
bei fehlenden Hinweisen auf ausgeprägte objekti
ve Befunde schon beim Eintritt
als
eher
wohlwollend
z
u bezeichnen.
Es kommt hinzu, dass im Laufe der stationären Behandlung eine gute Besserung der depressiven Symptomatik
wie auch der
kognitiven Fähigkeiten im Rahmen der Umstellung auf Ritalin
L
A
erreicht wurde
.
Im Übrigen wurde einzig festge
halten, dass der Kläger beabsichtigte, die Therapie beim Klinik-Psycho
therapeuten fortzusetzen, was
keine entsprechende
Empfehlung oder Notwendig
keit belegt.
Unter diesen Umständen
kann
d
ie von
Dr.
F._
attestierte volle Arbeitsunfähigkeit während zwei
weiterer
Wochen im Anschluss an den Klinik
austritt
nicht mehr als schlüssig begründet gelten
. Insbesondere ist nicht nachvollziehbar, weshalb nach dem stationären Aufenthalt
mit gesundheitlicher Bes
serung
eine
massiv
höhere Arbeitsunfähigkeit als davor
postuliert wurde und kurz darauf die Arbeit von einem auf den anderen Tag wieder
voll aufgenommen wer
den konnte.
5.
5
Dementsprechend
überzeugend sind die Ausführungen von
Dr.
A._
,
der -
wie von der Beklagten vorgebracht (Urk. 7 Ziff. 12)
–
in
seiner
Aktenbeurteilung
vom 18. September 2018
zum Bericht von Dr.
F._
vom 27. Juli 2018
vorab
fest
hielt
, dass bereits aufgrund der erhaltenen Therapien nicht von einer ausge
prägten Störung der Handlungsenergie bzw. des allgemeinen psychischen Energi
eniveaus ausgegangen werden könne, wie es für relevante depressive Störungs
bilder mit handlungsbezogenen Funktionseinschränkungen typisch sei, vielmehr liege eine
akffektbetonte
depressive Anpassungsstörung vor. Versicherungs
medizinische
Veranschlagungen stünden bekanntlich nicht unter dem Primat des Subjektiven und Psychodynamischen, wie es exemplarisch von der
E._
beschrieben werde. Die vordiagnostizierte mittelschwere depressive Epi
sode werde nicht durch eine nachvollziehbare psychopathologische Befund
erhebung mit objektivierten Funktionsdefiziten und ressourcenorientierter Einschätzung der Arbeitsfähigkeit begründet, sondern die ärztliche Gesamtein
schätzung und das subjektive Narrativ würden die „grobkursorische“ ärztlich-therapeutische Einschätzung der Arbeitsfähigkeit implizieren (Urk. 8/175).
5.6
Darüber hinaus kam Dr.
B._
in
ihrer Untersuchung
vom 23. Januar 2018 zum Schluss, die berufsbezogene neurologisch-leistungspsychologische Abklärung habe im kognitiven Bereich unter Berücksichtigung eines prämorbid mittleren Leistungsprofils sowie bei ordentlichem Leistungswillen im Unter
suchungsgang eine durchwegs intakte kognitive Leistungsfähigkeit ergeben. Ein depressionsassoziiertes kognitives Ausfallmuster lasse sich nicht objektivieren. Auch relevante Auswirkungen eines allfälligen Aufmerksamkeitsdefizitsyndroms fänden sich nicht. Im Vergleich zur Voruntersuchung vom Juni 2017 zeige sich eine signifikante Befundbesserung. Dabei bot sie auch die Zustellung der Test
befunde an (Urk. 8/101).
Es ist
grundsätzlich Aufgabe des psychiatrischen Facharztes, die Arbeitsfähigkeit unter Berücksichtigung allfälliger neuropsychologischer Defizite einzuschätzen
, weshalb etwa
eine
neuropsychologische Abklärung
nur
eine Zusatzuntersuchung dar
stellt
, welche bei begründeter Indikation in Erwägung zu ziehen ist (
etwa Urteil des Bundesgerichts 9C_752/2018 vom 12. April 2019 E. 5.3
).
Insoweit kann nicht ohne Weiteres
der von der Beklagten übernommenen (Urk. 7 Ziff. 12) Auffassung von
Dr.
A._
gefolgt werden, der in
der soeben erwähnten Aktenbeurteilung ei
ne qualifizierte verhaltensneurologische Untersuchung der psychiatrischen Befunderhebung gleichstellt
e
(Urk. 8/175). Werden
allerdings wie vorliegend
in einer solchen
Untersuchung
keine
nennenswerten
Einschränkungen festgestellt und auch in den Arztberichten hauptsächlich explizit subjektive
Leistungs
einbussen
beschrieben, so lässt dies zumindest Zweifel am Fortbestehen einer Beeinträchtigung aufkommen, wie sie von Dr.
Z._
in seinem letzten
Bericht vom 22. März 2017 mit verminderter Konzentrationsfähigkeit, eingeschränkter Merkfähigkeit und stark verminderter Energie sowie rascher Ermüdbarkeit begründet wurde (vgl. Urk. 8/44).
Im Übrigen wurden
auch in der
ADHS-Abklärung vom 21. Februar 2018 einzig leichte verbale Gedächtnisstörungen und leichte Konzentrationsstörung
en
(Ablenkbarkeit) festgestellt, insbesondere aber auf eine hinsichtlich der Aufrecht
erhaltung der Depression ungünstige Persönlichkeitsstruktur hingewiesen
(Urk.
8/109). Im beruflichen Werdegang (vgl. Urk. 8/148 „Sozialanamnese“) wie auch in den Berichten der untersuchenden Psychiater finden sich
indessen
keine Anhaltspunkt
e
für relevante Persönlichkeitsdefizite, geschweige denn eine Per
sönlichkeitsstörung.
Ergänzend
kann auf die E-Mail von Dr.
B._
vom 25. April 201
8 verwiesen werden (Urk. 8/114), zumal der Kläger selbst keine Behauptungen zu diesem Bericht aufstellte.
5.7
Wie die Beklagte zutreffend dargelegt
hat
(Urk. 7 Ziff. 25), erörterte
Dr.
A._
in der Aktenbeurteilung vom 18. September 2018
schliesslich
eingehend
, dass das aktuelle Krankheitsgeschehen im Kontext eines richtungsweisend reaktiven Geschehens normativ kein selbständiges psychiatrisches Störungsbild im ver
sicherungsmedizinischen Sinne begründe. Die in der Aktenlage aufgeführten
medizinalfremden
Kontext- und psychosozialen Belastungsfaktoren würden per se als überwindbar gelten. Die ressourcenorientierte objektive
Aspektierung
von Funktionspotenzial bzw. Leistungsbeeinträchtigungen implizierten nicht die geforderte Erheblichkeit eines psychischen Störungsbildes unter anderem mit durchgehender Einschränkung aller Funktionsbereiche im Alltag und im persön
lichen Verhalten und Erleben. Bei Fehlen einer psychopathologischen Befunderhebung, welche schwere Funktionsdefizite in allen vergleichbaren Lebens
bereichen und damit eine volle Arbeitsunfähigkeit im versicherungs
medizinischen Sinne nicht begründen könne, und bei Vorliegen beschriebener richtungsweisender
medizinalfremder
Belastungsfaktoren und Determinanten, beinhalte die Beurteilung der sogenannten „Wertigkeit“ von Arbeitsunfähigkeits
beurteilungen seitens Behandler immer auch eine „sozialpraktische“ und „karita
tive“ Dimension in vertiefter Kenntnis der Persönlichkeit und Lebenssituation eines Patienten (Urk. 8/175).
Wie bereits in E. 3.4 vorweggenommen
,
kann unter den gegebenen Umständen offengelassen werden, ob diese im Bereich der Sozialversicherungen zutreffende Würdigung auch im Rahmen der vorliegend geltenden privatrechtlichen Ver
sicherungsbedingungen vollumfänglich Gültigkeit beanspruchen kann.
6.
Zusammenfassend ist dem Beschwerdeführer der Nachweis für die
seitens der Beklagten
hinreichend
substantiiert bestrittene
Arbeitsunfähigkeit von 50 % zwi
schen dem 1
.
März und 10. Juni 2018 sowie von 100 % zwischen dem 1. und 13.
August 2018
misslungen.
Weitere Beweismittel wurden vom anwaltlich vertreten Beschwerdeführer nicht offeriert, der seitens der Beklagten beantragte
Beizug
der Akten der Invalidenversicherung erübrigt sich
ausgangsgemäss
.
Die Beschwerde
ist
folglich ohne Weiterungen
abzuweisen.
7.
Das Verfahren ist kostenlos, da es eine Streitigkeit aus einer Krankentag
geld
ver
sicherung betrifft, welche
gemäss
bundesgerichtlicher Praxis unter den Begriff der Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung (nach dem Bundes
ge
setz vom 1
8.
März 1994 über die Krankenversicherung; KVG) zu subsumieren ist (vgl.
Art.
114
lit
. e ZPO
i.V.m
.
§
33
Abs.
1
GSVGer
und das Urteil des Bundes
gerichts 4A_680/2014 vom 2
9.
April 2015 E. 2.1 mit Hinweisen; v
gl. auch BGE 142 V 448 E. 4.1).
Der nicht durch einen ext
ernen Rechtsanwalt vertretenen
obsiegenden Beklagten steht
praxisgemäss
keine Parteientschädi
gung zu (BGE 133 III 439 E. 4).