Decision ID: 5ba1e30c-7a21-5a5f-9d82-a8efe2ae9a4d
Year: 2007
Language: it
Court: TI_TCAS
Chamber: TI_TCAS_001
Canton: TI
Region: Ticino
Law Area: social_law

ritenuto,
in fatto
1.1. In data 1° dicembre 2003 RI 1, nato nel _, attivo in qualità di gommista, ha presentato una richiesta di prestazioni AI per adulti (doc. 1).
1.2. Esperiti gli accertamenti medico-amministrativi del caso, l’amministrazione, con decisione formale del 10 ottobre
2006, ha
negato il diritto alla rendita di invalidità, presentando l’assicurato un grado di invalidità inferiore alla soglia minima del 40% (cfr. doc. C).
1.3. Con tempestivo ricorso del 10 novembre 2006, completato il 28 novembre 2006, l’assicurato, rappresentato dall’avv. RA 1, ha postulato il riconoscimento di una rendita intera. Egli ha inoltre chiesto la concessione dall’assistenza giudiziaria con gratuito patrocinio per la procedura ricorsuale.
Sostanzialmente l’insorgente ha contestato la perizia del dr. _ che, contrariamente ai suoi curanti - i quali lo ritengono totalmente inabile in qualsiasi attività - lo ha ritenuto inabile al 30% sia nella sua precedente attività di gommista, sia in altre attività adeguate, di tipo manuale, prive di responsabilità nei confronti dei terzi, osservando:
"
(...)
La conseguente invalidità del 31% decretata dall'AI contrasta nettamente con la realtà dei fatti e ora, a maggior ragione, con il certificato rilasciato il 21.11.2006 dal Dr. _ (doc. E).
Da tale documento si rileva che il signor RI 1, classe 1966, è in cura presso la struttura specializzata per la salute mentale _ dal settembre 2005, avendo egli accusato i primi sintomi depressivi e agorafobici sin dal 2002 (doc. F).
Il suo stato di salute è tale che egli non ha attualmente alcuna possibilità di lavorare, così come era totalmente inabile già nel 2005 quando venne ricoverato all'ospedale di _, e poi nel 2006 presso la Clinica _.
Il Dr. _ è stato molto esplicito nell'affermare che la sua depressione è estremamente grave essendo accompagnata da tendenze suicide con intolleranza alle altre persone.
È quindi evidente che un tale paziente ha un'inabilità lavorativa del 100%, e ciò almeno dal 2005, e che inoltre molto probabilmente non potrà mai più rientrare nel mercato del lavoro.
La decisione dell'Ufficio AI è dunque profondamente ingiusta nei confronti del caso umano presentato dal paziente, ed è inoltre completamente sbagliata sul piano medico.
Il Dr. _, unitamente al Dr. _, al Dr. _ e al Dr. _ potranno certificare che si tratta di un caso estremo di turbamento psichico. (...)" (Doc. III)
1.4. L’UAI, in risposta, ha postulato un’integrale reiezione dell’impugnativa con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (V).
1.5. Con scritto del 10 gennaio 2007 il patrocinatore ha ribadito quanto già esposto con il ricorso, rilevando che l’assicurato è totalmente inabile al lavoro fin dal mese di settembre 2005, così come stabilito dal dr. _ e poi dal dr. _, dal dr. _ e dal dr. _, dei quali viene richiesta l’audizione (VII).
Il doc. VII è stato trasmesso all’amministrazione (VIII), con la facoltà di presentare osservazioni scritte.
1.6. In corso di causa, questa Corte ha interpellato il dr. _, il quale è stato invitato a fornire delle precisazioni in merito al contenuto del suo rapporto peritale e a valutare se gli scritti del dr. _ e del dr. _ prodotti dall’assicurato sono atti a modificare le sue conclusioni peritali (IX).
La sua risposta è datata 16 luglio 2007 (doc. XI).
L’UAI ha formulato le proprie osservazioni al riguardo il 30 luglio 2007 (XIV + bis), mentre l’assicurato, da parte sua, con scritto giunto al TCA il 31 luglio 2007 (XIII).
Tali osservazioni sono state trasmesse alla relativa controparte (XV, XVI), per conoscenza.

in diritto
2.1. Il TCA è chiamato a stabilire se l’amministrazione era legittimata a negare all’assicurato il diritto a una rendita di invalidità, oppure no.
Secondo l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli artt. 7 e 8 LPGA, con invalidità s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata, cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio.
Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo la surriferita definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o psichica conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente incapacità di guadagno.
Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato una diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto all'assicurazione per l'invalidità (G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea e
Franco
forte sul Meno 1991, p. 216ss.).
Giusta l'art. 28 cpv. 1 LAI, in vigore sino al 31 dicembre 2003, gli assicurati hanno diritto a una rendita intera se sono invalidi almeno al 66 2/3%, a una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40%. Nel suo nuovo tenore in vigore dal 1° gennaio
2004, l
'art. 28 cpv. 1 LAI prescrive che gli assicurati hanno diritto a una rendita intera se sono invalidi almeno al 70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, a una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40%.
Ai sensi dell'art. 16 LPGA, il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo l'insorgenza dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da invalido) e il reddito del lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido (reddito da valido).
Si confronta perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto invalido con quello che egli può tuttora realizzare, benché invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente esigibili in condizioni normali del mercato del lavoro, previa adozione di eventuali provvedimenti integrativi (metodo generale del raffronto dei redditi; DTF 128 V 30 consid. 1, 104 V 136 consid. 2a e 2b; Pratique VSI 2000 p. 84 consid. 1b).
Nella DTF 107 V 21 consid. 2c,
la nostra Corte
federale ha stabilito che l'assicurazione per l'invalidità non è tenuta a rispondere, qualora l'assicurato, in ragione della sua età, di una carente formazione oppure a causa di difficoltà di apprendimento o linguistiche, non riesce a trovare concretamente un'occupazione (giurisprudenza confermata dal TFA con una sentenza
del 14 luglio 2006 nella causa A., U 156/05, consid. 5).
La misura dell'attività ragionevolmente esigibile dipende, d'altra parte, dalla situazione personale dell'assicurato e dalla possibilità di applicazione di misure reintegrative. La situazione personale dell'assicurato è essenziale per la valutazione della residua capacità al guadagno.
Secondo il TFA i due redditi, dalla cui differenza emerge il grado dell'incapacità di guadagno, vanno stabiliti in maniera precisa. Se ciò non è possibile, devono essere calcolati sulla base di una valutazione fondata sulle circostanze concrete (SVR 1996 IV Nr. 74 consid. 2a, DTF 114 V 313 consid. 3a).
Al proposito, va precisato che, secondo la DTF 128 V 174, resa in ambito LAINF, per il raffronto dei redditi ipotetici fa stato il momento dell’inizio dell’eventuale diritto alla rendita (e non quello della decisione su opposizione).
L’Alta Corte ha anche precisato che l’amministrazione è comunque tenuta, prima di pronunciarsi sul diritto a una prestazione, a esaminare se nel periodo successivo all’inizio di tale diritto non sia eventualmente subentrata una modifica di rilievo dei dati ipotetici di riferimento. In questa eventualità essa dovrà pertanto procedere a un ulteriore raffronto dei redditi prima di decidere.
Tale principio è poi stato esteso anche all’assicurazione per l’invalidità
(DTF 129 V 222; cfr., pure,
STFA del 26 giugno 2003 nella causa R. consid. 3.1, I 600/01, del 3 febbraio 2003 nella causa R., I 670/01 pubblicata in SVR 2002 IV Nr. 24, del 18 ottobre 2002 nella causa L. consid. 3.1, I 761/01 pubblicata in SVR 2003 IV Nr. 11 e del 9 agosto 2002 nella causa S. consid. 3.1, I 26/02; cfr., inoltre, STFA del 13 giugno 2003 nella causa G. consid. 4.2, I 475/01).
2.2. Per quanto riguarda in particolare l'invalidità cagionata da un
danno alla salute psichica
, il TFA ha stabilito che é decisivo al proposito che il danno sia di gravità tale da non poter praticamente esigere dall'assicurato di valersi della sua capacità lavorativa sul mercato del lavoro, o che ciò sia persino intollerabile per la società (DTF 127 V 298 consid. 4c, 102 V 165= RCC 1977 p. 169; Pratique VSI 1996 p. 318, 321, 324; RCC
1992 p. 180; ZAK 1984 p. 342, 607; STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F., I 148/98, p. 10 consid. 3b; Th. Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrecht, Berna 2003, p. 128).
L'Alta Corte ha inoltre avuto modo di precisare che:
"
(...)
Tra i danni alla salute psichica, i quali come i danni fisici, possono determinare un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI, devono essere annoverati - oltre alle malattie mentali propriamente dette - le anomalie psichiche parificabili a malattia. Non sono considerati effetti di uno stato psichico morboso, e dunque non costituiscono turbe a carico dell'assicurazione per l'invalidità le limitazioni della capacità di guadagno cui l'assicurato potrebbe ovviare dando prova di buona volontà; la misura di quanto è ragionevolmente esigibile dev'essere apprezzata nel modo più oggettivo possibile. Bisogna dunque stabilire se, e in quale misura al caso, un assicurato può, nonostante il danno alla salute mentale, esercitare un'attività lucrativa che il mercato del lavoro gli offre, tenuto conto delle sue attitudini. In quest'ambito il punto è quello di sapere quale attività si può da lui ragionevolmente esigere. Ai fini di stabilire l'esistenza di un'incapacità di guadagno causata da un danno alla salute psichica non è quindi decisivo accertare se l'assicurato eserciti o meno un'attività lucrativa insufficiente; di maggior rilievo è piuttosto domandarsi se si debba ammettere che l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in pratica più essere da lui pretesa oppure che essa sarebbe persino insopportabile per la società (DTF 102 V 166; VSI 1996 pag. 318 consid. 2a, pag. 321 consid. 1a, pag. 324 consid. 1a; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a e sentenze ivi citate)."
(STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F., I 148/98, p. 10 consid. 3b).
Secondo la giurisprudenza del TFA, siffatti principi valgono fra l'altro per le psicopatie, le alterazioni dello sviluppo psichico (
psychische Fehlentwicklungen
), l'alcolismo, la farmacomania, la tossicomania e le nevrosi (STFA del 18 ottobre 1999 nella causa B., I 441/99; STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F., I 148/98, p. 10 consid. 3b; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a con riferimenti).
2.3. In una sentenza I 894/05 del 16 maggio 2007 il Tribunale federale ha confermato (sul principio del diritto alla rendita) il giudizio reso dal TCA in data 7 novembre 2005 (inc. 32.2004.1) nel quale, sulla base di una perizia giudiziaria, questo Tribunale ha ritenuto un assicurato totalmente inabile la lavoro sia nella sua precedente attività, sia in qualsiasi altra professione, a causa delle sue patologie psichiatriche.
In quel caso, vista la contraddittorietà delle valutazioni risultanti dalla documentazione medica agli atti, in particolare con riferimento alle patologie diagnosticate dai curanti (“
sindrome ansioso-depressiva con attacchi di panico accompagnata da una sintomatologia fobica” secondo uno specialista, “reazione depressiva prolungata in sindrome da disadattamento (F43.21 dell'ICD-10) in Disturbo di personalità ansioso (F60.6 dell'ICD-10)” secondo un altro specialista
), rispetto a quelle poste dal perito dell’amministrazione (“sindrome da disadattamento (F43.21) in disturbo di personalità ansiosa (F60.6); disturbi di panico con agorafobia (F40.01)”), il TCA ha ordinato l’esperimento di una perizia giudiziaria.
Nel suo referto peritale del 31 maggio 2005
(doc. XXXI, pag. 15 e seg. dell’inc. 32.2004.1)
il perito ha in particolare posto le diagnosi con influsso sulla capacità lavorativa di “agorafobia con sindrome di attacchi di panico (ICD10-F40.01)” e di “episodio depressivo di media gravità con sindrome biologica” (ICD10-F32.11).
Il perito ha evidenziato che il caso poteva a prima vista apparire semplice, ma in realtà, dopo esame accurato, risultava assai complesso, ritenuto il difficile vissuto familiare dell’assicurato, la fragilità del suo
io,
la necessità di avere sempre accanto qualcuno, l’impossibilità di uscire di casa da solo, di guidare l’automobile o di prendere i mezzi pubblici, con conseguente
progressivo ed ingravescente ritiro sociale.
Il perito ha in particolare messo in evidenza
che l’interessato riusciva a funzionare soltanto grazie alla presenza più o meno costante di un "
io ausiliario
", che limitava ma non annullava i disturbi ansiosi e gli attacchi di panico, rendendo così il peritando praticamente non-autosufficiente nemmeno per le esigenze della vita quotidiana non lavorativa. Il perito ha quindi concluso che le patologie di cui l'assicurato è affetto compromettono in modo completo lo svolgimento di una qualsiasi attività professionale, rendendolo inabile al lavoro nella misura del 100%.
Infine, il perito ha ritenuto sussistere ancora tenui possibilità di un miglioramento sul piano clinico, a condizione però che, finalmente, il peritando si sottoponga alle cure adeguate, ritenuto che quelle istituite in passato sembrano non aver tenuto adeguatamente conto della fragilità dell'
io
, focalizzandosi soprattutto sugli aspetti sintomatici e sulla cura psicofarmacologica, peraltro sicuramente opportuna.
Egli ha aggiunto che probabilmente il peritando necessiterebbe di una cura stazionaria - sfortunatamente mai realizzata - per un periodo prolungato e con una presa a carico intensiva di tipo sia psicofarmacologico che psicoterapeutico. Solo in caso di successo di questa misura si potrebbe rivalutare la sua idoneità ad eventuali misure di reintegrazione professionale.
Il perito ha però evidenziato di non poter condividere l'ottimismo del perito dell’UAI che ha ritenuto che una terapia cognitivo-comportamentale possa avere successo "nella stragrande maggioranza dei casi", anche perchè i dati della letteratura non vanno in questo senso
.
2.4.
Perché un rapporto medico abbia valore probatorio è determinante che esso valuti ed esamini in maniera completa i punti litigiosi, si fondi su degli esami approfonditi, prenda conto di tutti i mali di cui si lamenta l'assicurato, sia stabilito in piena conoscenza dei suoi antecedenti (anamnesi) e sia chiaro nell'esposizione delle correlazioni mediche o nell'apprezzamento della situazione medica; le conclusioni dell'esperto devono inoltre essere motivate (
STFA 26 agosto 2004 nella causa C., I 355/03, consid. 5; STFA 25 febbraio 2003 nelle cause G., U 329/01 ed S., U 330/01;
STFA 18 marzo 2002 nella causa M., I 162/01;
DTF 125 V 352, 122 V 160;
Pratique VSI 2001 p. 108, 1997 p. 123; Meyer‐Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989, p. 31).
A proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa il TFA ha già avuto modo di evidenziare che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena, se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176, 122 V 161, 104 V 212; STFA 14 aprile 1998 nella causa B., I 569/97; STFA 28 novembre 1996 nella causa F., U 113/96; STFA del 24 dicembre 1993 nella causa S.H.; SVR 1998 IV Nr. 1 p. 2; SZS 1988 p. 329 e 332; ZAK 1986 p. 189).
In un'altra sentenza inedita il TFA ha inoltre considerato rilevante una perizia giudiziaria fatta esperire dal TCA al SAM. Secondo l'Alta Corte questo servizio non può essere considerato parte in causa, nel senso che sussiste un vincolo per cui l'istituto sarebbe obbligato a tenere in particolare considerazione gli interessi specifici dell'assicurazione invalidità (STFA non pubbl. 22 maggio
1995 in
re A. C; DTF 123 V 175, consid. 4b, pag. 178; Pratique VSI 2001 pag. 106, consid. 3c, pag. 110).
Nell'ambito del libero apprezzamento delle prove è in linea di principio consentito all'amministrazione e al giudice fondare la propria decisione su basi di giudizio interne all'istituto assicuratore. Per quanto riguarda l'imparzialità e l'attendibilità di simili prove, devono tuttavia essere poste delle esigenze severe (DTF 122 V 157).
Nella DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV 10, pp. 33ss.),
la nostra Massima Istanza
ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità (DTF 125 V 352 consid. 3a). Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento (DTF 125 V 354 consid. 3b/bb)
.
Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; ZAK 1986 p. 188; RAMI 1993 p. 95).
Le perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI 2001 p. 109; STFA 26 agosto 2004 nella causa C., I 355/03).
Per quel che riguarda i rapporti concernenti il medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, in dubbio, egli attesterà in favore del suo paziente (STFA
25 febbraio 2003 nelle cause G., U 329/01 ed S., U 330/01
; DTF 125 V 353 consid.
3b/cc; Pratique VSI 2001 p. 109; Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, 1997, p. 230).
Se vi sono dei rapporti medici contraddittori il giudice non può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STFA 25 febbraio 2003 nelle cause G., U 329/01 e S., U 330/01).
Infine, va rilevato che, affinché
un esame medico in ambito psichiatrico sia ritenuto affidabile, esso deve adempiere diverse condizioni (D. Cattaneo, “La promozione dell'autonomia del disabile: esempi scelti dalle assicurazioni sociali”, in RDAT II-2003, p. 571 seg., in particolare la nota 158, p. 628-629, nella quale vengono citate alcune sentenze federali e cantonali, in particolare la DTF 127 V 294).
In quest’ultima sentenza l'Alta Corte ha fatto proprie le considerazioni di Mosimann. In particolare, secondo questo autore (Somatoforme Störungen: Gerichte und [psychiatrische] Gutachten,
in
SZS 1999 p. 105 ss), in ambito psichiatrico l’esperto deve innanzitutto porre una diagnosi secondo una classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione.
Il perito deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di un'attività lucrativa da parte dell'assicurato. Tale prognosi deve tenere conto di diversi criteri, quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e quelle organiche croniche, la perdita di integrazione sociale, un eventuale profitto tratto dalla malattia, il carattere cronico della malattia, la durata pluriennale della stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità di ricorrere a trattamenti medici secondo la regola d'arte. La prognosi sfavorevole deve essere fatta in base all’insieme dei succitati criteri.
Inoltre, l'esperto deve esprimersi sull'aspetto psicosociale della persona esaminata.
Del resto, un rifiuto di una rendita deve ugualmente basarsi su diversi criteri, tra i quali le divergenze tra i dolori descritti e quelli osservati, le allegazioni sull'intensità dei dolori la cui descrizione rimane sul vago, l'assenza di una richiesta di cura, le evidenti divergenze tra le informazioni fornite dal paziente e quelle risultanti dall'anamnesi, il fatto che le lamentele molto dimostrative lascino l'esperto insensibile, come pure le allegazioni di grandi handicap nonostante un ambiente psico-sociale intatto (cfr. STCA inc. 32.1999.124 del 27 settembre 2001).
2.5. Nella concreta evenienza, dalle tavole processuali emerge che
la decisione dell’UAI di ritenere l’assicurato in grado di svolgere, nella misura del 70%, sia la sua precedente attività di gommista, sia altre attività adeguate (ossia attività di tipo manuale, prive di responsabilità nei confronti dei terzi) é stata presa fondandosi, essenzialmente, sulle risultanze di una perizia elaborata il 6 aprile 2006 dal dr. _, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia.
Il perito dell'amministrazione ha personalmente visitato l’assicurato il 29 marzo 2006, ponendo le diagnosi di sindrome da attacchi di panico (ICD-10:F41.0) e disturbo del comportamento e della condotta (eteroaggressività, impulsività) in disturbo di personalità misto (ICD-10:F61.0) (tratti istrionici e tratti immaturi) (doc. 45-8).
Questa la sua valutazione della situazione psichiatrica:
"
(...)
Di fronte ad un'aumentata crescita di responsabilità parentale, come pure di fronte alla perdita del proprio ruolo professionale, essendo stato licenziato, l'assicurato inizia a sviluppare una sintomatologia agorafobica con attacchi di panico, ed uno stato regressivo il cui significato e "funzione" risulta pensabile come una deresponsabilizzazione dal proprio ruolo adulto di marito e padre, con uno scivolamento verso un'identità di malattia. Dalla comparsa dei primi sintomi psichici succitati nel 2002, fino a tutt'oggi, l'assicurato ha assunto un atteggiamento progressivamente caratterizzato da una incapacità di costanza terapeutica, sia di alleanza terapeutica con i curanti, sia di compliance terapeutica, cambiando in pochi anni svariati psichiatri curanti, assumendo uno stile personale di tipo immaturo, caratterizzato da tendenze proiettive nei confronti dei curanti, risultando incapace di tollerare frustrazioni e critiche altrui. È apparsa evidente l'incapacità dell'assicurato nel controllare i propri impulsi aggressivi, mettendo in atto svariati agiti eteroagressivi in ambito famigliare, con liti violente, sia con un figlio, sia con un fratellastro, sia con la moglie, con conseguenti necessità di ricoveri psichiatrici, in alcune circostanze anche con un ricovero coatto presso la _ di _.
È di fronte a questi disturbi del comportamento e della condotta, dei quali l'assicurato non dimostra una particolare critica, in un crescendo di tensioni familiari e coniugali, che si è reso necessario un temporaneo inserimento delle due figlie dell'assicurato presso l'istituto _, per preservarle da un clima familiare psichicamente disturbante e traumatizzante.
È interessante notare come l'atteggiamento presentato dall'assicurato, che si ripete nelle svariate relazioni terapeutiche con gli psichiatri curanti, e durante gli svariati ricoveri psichiatrici, abbia comportato nei diversi curanti alcune osservazioni simili, ma anche reazioni controtranferali.
In particolare emerge nell'assicurato da una parte l'espressione di una sofferenza psichica, inquadrabile in un disturbo da attacchi di panico, associati a fasi di instabilità d'umore e disturbi del comportamento (tendenza alla perdita del controllo degli impulsi, all'eteroaggressività), mentre dall'altra parte emerge un atteggiamento volto ad amplificare i propri sintomi psichici e comportamentali, che inducono ad un legittimo pensiero ed osservazione di tratti manipolari, con ricerca di eventuali vantaggi secondari nella malattia.
La sintomatologia psichica e comportamentale presentata dall'assicurato si inserisce in una personalità immatura, concreta, dalla fragile identità, con tratti istrionici ed immaturi, che ne minano la possibilità di relazioni interpersonali adulte, sia in ambito famigliare, sia extrafamigliare (sociale e professionale)." (Doc. AI 45-8+9)
A detta del perito, l’assicurato, affetto da disturbi psichici e comportamentali (disturbo di attacchi di panico, disturbi del comportamento con tendenza all’eteroaggressività, instabilità dell’umore), presenta una capacità lavorativa del 70% sia nella sua attività di gommista, sia in altre attività adeguate, di tipo manuale, che non implichino responsabilità nei confronti dei terzi (cfr. doc. 45/10-11).
Successivamente, rispondendo alla richiesta di chiarimenti da parte del dr. _ del SMR in merito alla capacità lavorativa residua dell’interessato (doc. 48-1), con scritto 29 maggio 2006 il dr. _ ha precisato che:
"
(...)
1. In considerazione del suo stile di personalità, caratterizzato da tratti istrionici ed immaturità, ma anche difficoltà nel controllo degli impulsi, l'assicurato ha presentato sia difficoltà famigliari, sia in ambito professionale, con riduzione della capacità di costanza e di tolleranza alle frustrazioni, ma va anche ricordato che l'attuale legame coniugale è un legame saldo. In particolare, attraverso la propria attuale famiglia, l'assicurato gode di una rete affettiva ed umana di sostegno, con punti di riferimento saldi, in particolare mi riferisco alla moglie, rispetto alla quale si appoggia.
L'assicurato ha progressivamente sviluppato maggiori capacità nel controllo dei propri impulsi a livello famigliare ed a conferma di questo non si sono più ripetuti episodi violenti intrafamigliari, con necessità di allontanamento delle due figlie da parte dei servizi sociali. L'assicurato mostra un genuino sentimento e legame affettivo nei confronti delle due figlie, mostrando un'identità in un ruolo paterno.
Per quanto concerne l'episodio di lite, con passaggio all'atto nei confronti di un fratellastro, per motivi sentimentali legati alla prima "partner-moglie" dell'assicurato, (con conseguente intervento della polizia, durante un congedo al domicilio, mentre l'assicurato era ricoverato presso la Clinica _ di _), va considerato anche un fattore culturale del paese di origine dell'assicurato, rispetto alla propria reazione nei confronti del succitato fratellastro.
2. Per quanto riguarda la medicazione psicofarmacologica prescritta al paziente dalla dimissione dalla Clinica _ come pure dalla Clinica _, a base di ansiolitici (Tranxilium, Trittico), associati a trattamento neurolettico (Risperdal e Truxal) e stabilizzatore d'umore (Neurontin), va segnalato che l'assicurato, negli ultimi due anni e mezzo, a detta dei curanti ambulatoriali, l'ultimo dei quali, Dr. med. _, non ha presentato una sufficiente compliance terapeutica, assumendo, in particolare, un trattamento ansiolitico a base di Tranxilium. Al tempo stesso anche la relazione terapeutica dell'assicurato con l'ultimo psichiatra curante, Dr. med. _, è stata caratterizzata da consultazioni a distanza di due mesi ed oltre, ciò che fa pensare a periodi di relativo compenso psichico, ma anche ad una tendenza dell'assicurato a non assumere una regolare terapia psicofarmacologica "variata ed abbondante".
3. Ritengo significativo tornare anche al funzionamento psichico del peritando, caratterizzato da una tendenza, con gli svariati curanti, sia in ambito ambulatoriale, sia ospedaliero, ed anche nel contesto della perizia psichiatrica Al, ad un atteggiamento volto ad amplificare l'intensità e la frequenza dei propri disturbi, con tratti tendenti alla manipolazione, non emergendo durante il colloquio peritale, un particolare stato emotivo, di angoscia e tensione interna.
Al tempo stesso il funzionamento mentale e comportamentale dell'assicurato è caratterizzato da una tendenza al "tutto o niente", ad un funzionamento basato sull'emergenza, volto alla richiesta di un pronto intervento medico psichiatrico, per esempio con ricoveri ospedalieri d'emergenza, seguiti da altrettante richieste di pronta dimissione, del tipo "oggi stesso", come è stato il caso nell'ultimo ricovero presso la Clinica _ di _, nell'ultima settimana del marzo
2006. In
particolare, dopo il colloquio peritale del 29.03.2006 con il sottoscritto, Dr. med. _, mentre l'assicurato era ricoverato presso la _ di _, al termine del suddetto colloquio peritale, l'assicurato ha fatto rientro alla _ di _, richiedendo "subito" una pronta dimissione, a conferma delle considerazioni cliniche summenzionate."
(Doc. AI 50-1+2+3)
L’assicurato ha contestato tali conclusioni, producendo due certificati medici e meglio:
-
scritto del 12 settembre 2006 del dr. _, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia, dal quale emerge che:
"
(...)
Per quanto lo stato psichico del paziente presenti delle fluttuazioni frequenti, ciò che appare in modo evidente se si considera un periodo di osservazione lungo è quanto segue:
1. II paziente presenta uno stato ansioso permanente di forte intensità che il più dei giorni gli impedisce di uscire di casa, e a fatica riesce a superare la sua ansia se viene accompagnato dalla moglie: già questa caratteristica di per sé rende poco realistico il progetto di rendersi disponibile per un'attività lucrativa.
2. II paziente presenta una forte instabilità emotiva che lo rende sovente molto irritabile e intrattabile con qualsiasi interlocutore. In caso di conflitto vi è poi il pericolo che egli diventi fisicamente aggressivo sia nei confronti di oggetti, sia nei confronti di persone. Ritengo che la sua instabilità non gli permetta di manifestare la normale flessibilità che invece è necessaria per poter intraprendere e mantenere un rapporto di lavoro.
" (Doc. AI 58-1)
-
scritto del 21 novembre 2006 del dr. _, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia, del seguente tenore:
"
Il
Signor RI 1, 18.05.1966, è in cura presso il nostro _ dal settembre 2005. Presenta attualmente una sintomatologia depressiva associata ad una sindrome agorafobica con attacchi di panico.
In Svizzera dal
1990 ha
lavorato come gommista ed ha iniziato ad accusare sintomatologia psichiatrica dal maggio del 2002.
Visto successivamente al _ di _ dal Dottor _, dal Dottor _ ed è stato ricoverato anche all'Ospedale di _ nel 2005 e alla Clinica _ nel 2006.
Il paziente presenta attualmente una forte deflessione nel tono dell'umore accompagnata da idee di suicidalità, ipersensibilità, intolleranza alla presenza di persone e marcato isolamento.
È sottoposto a terapia a base di ansiolitici e antidepressivi, accompagnata a una presa a carico psicoterapeutica e present
a un’inabilità lavorativa al 100%." (Doc. E)
Nelle sue annotazioni dell’11 dicembre 2006 il dr. _ del SMR ha osservato:
"
(...)
I
n sede di ricorso vengono presentati:
- certificato del 21
.11.2006
del _: sarebbe in cura da settembre 2005 con presenza di forte deflessione di umore, intolleranza alla presenza di persone e isolamento.
valutazione:
l'attuale certificato presentato in sede di ricorso non permette di oggettivare una modifica sostanziale dello stato di salute dell'assicurato rispetto alla valutazione peritale di aprile 2006. I disturbi elencati erano già noti in sede peritale e rispettano le indicazioni soggettive dell'assicurato e le indicazioni dei curanti precedenti (in particolare dr. _, rapporto del 26.4.2004), indicazioni che in sede di perizia sono state ridimensionate e debitamente analizzate.
" (Doc. Vbis)
In corso di causa, questa Corte si è rivolta al dr. _, chiedendo alcune precisazioni in merito al suo referto peritale e sottoponendogli gli scritti del dr. _ e del dr. _, con invito ad apprezzare se tali referti sono atti a modificare le sue conclusioni peritali (IX).
Questa è stata la sua risposta, pervenuta al TCA in data 16 luglio 2007:
"
(...)
Rispetto ai due certificati medici, redatti rispettivamente dallo psichiatra curante, Dr. med. _, in data 12.09.2006 e dal Dr. med. _, in data 21.11.2006, va considerata una teorica possibilità di un peggioramento clinico psicopatologico, intercorso dal 29.03.2006, giorno del colloquio peritale da me effettuato con il Signor RI 1, fino ad arrivare ai due certificati dei colleghi psichiatri succitati, redatti a
distanza, rispetti
vamente, di sei e otto mesi. Va anche tenuto conto, comunque, di quali siano le responsabilità del peritando, Signor _, rispetto alle sue difficoltà psichiche e comportamentali rispetto ad un loro permanere ed aggravarsi. In particolare, mi chiedo quanto la compliance terapeutica, vale a dire una regolare assunzione del trattamento psicofarmacologico ed una regolare relazione ed alleanza terapeutica, con gli psichiatri curanti, sia effettivamente stata messa in atto dal Signor RI 1. Almeno fino al mio colloquio psichiatrico peritale del 29.03.2006, a detta dello psichiatra curante, Dr. med. _, con il quale ho avuto un colloquio telefonico in data 29.03.2006, in cui confermava come il peritando non presentasse una particolare regolarità e frequenza di colloqui ed osservazione psichiatrica ambulatoriale, come pure non si poteva escludere una scarsa compliance terapeutica psicofarmacologica.
In questo senso ho un lecito sospetto che il peritando, Signor RI 1, presenti una sua corresponsabilità, rispetto ai suoi disturbi psichici. In particolare rispetto al disturbo da attacchi di panico, che gli impedisce di uscire di casa, va considerato che da un punto di vista medico psichiatrico, questo è un disturbo che teoricamente presenta una prognosi favorevole, a condizione che venga trattato in modo opportuno ed adeguato, con un trattamento antidepressivo ed ansiolitico, associato ad un trattamento psicoterapico elettivo di tipo cognitivo-comportamentale. Per quanto concerne l'instabilità emotiva e dei disturbi del comportamento (scarso controllo degli impulsi, ridotta tolleranza alle frustrazioni, possibilità di agiti eteroaggressivi), rappresentano, in parte, un tratto culturale e di identificazione ad un padre, descritto come violento e maltrattante, nei confronti delle partners e dei figli. Va anche esplicitato che, su un piano di realtà, nonostante queste caratteristiche di personalità instabile, il peritando, Signor RI 1, ha comunque mostrato buone capacità di costanza lavorativa e professionale a lungo termine, visto che ha lavorato come gommista, presso la _ di _, dal 1995 al 2000, interrotto "per mancanza di lavoro", venendo riassunto, nel novembre 2001, dalla stessa ditta _, fino al marzo 2002, quanto poi è stato licenziato.
Inoltre, dal 1997, sempre come gommista, il peritando ha lavorato presso la ditta "_ di _ ", fino al 2000-2001, anche in questa occasione, interrotto "per mancanza di lavoro".
In conclusione, quindi, risulta teoricamente possibile che i due certificati, dei colleghi summenzionati, rispettivamente Dr. med. _ e Dr. med. _, abbiano ravvisato un peggioramento clinico psicopatologico, relativo al Signor RI 1, ma non tale da modificare, in modo radicale e totale, le conclusioni della perizia da me effettuata.
Risposta ai quesiti
1. Qual è l'esatta diagnosi dei disturbi di cui soffre l'assicurato in base a una classificazione conosciuta?
Sindrome da attacchi di panico (ICD-10: F 41.0).
Disturbo del comportamento e della condotta (eteroaggressività, impulsività), in disturbo di personalità misto (ICD-10: F 61.0) (tratti istrionici e tratti immaturi).
2. Da quando è presente l'affezione?
L'affezione è presente dall'ottobre 2003.
3. Qual è stato il decorso della stessa?
II decorso della su descritta affezione è risultato caratterizzato da svariati cambiamenti di psichiatra curante:
- 2002-2003: Dr.ssa med. _ - 2003: Dr. med. _ - 2004: Dr. med. _
- 2004-2005: Dr.ssa med.
_
- 2005: Dr. med. _
- 2005: _ (Dr. med. _
)
Oltre ad alcuni ricoveri psichiatrici:
- 2005: _ di _ - 2005: Clinica _ di _
- 2006: Clinica _ di _ - 2006: Clinica _ di _
I succitati frequenti e ricorrenti cambiamenti di psichiatra curante, possono essere considerati come espressione di una tendenza del peritando, Signor RI 1, a deresponsabilizzarsi rispetto alle proprie difficoltà psichiche e comportamentali, tendendo a proiettare all'esterno e, in questo senso, verso il terapeuta curante, le proprie difficoltà psichiche, di esame di realtà ed assunzione di responsabilità nelle cure. Conseguenza di un ricorrente cambiamento di psichiatri curanti è anche una tendenza a non seguire, in modo costante e regolare, le indicazioni terapeutiche prescritte dal curante, ciò che porta a considerare anche, durante il decorso dell'affezione psichica, presentata dal peritando, anche una sua scarsa compliance terapeutica e quindi una sua corresponsabilità.
4. Cosa può dire in merito alla gravità dell'affezione e quali sono i motivi che giustificano, a suo avviso, un'incapacità lavorativa del 30%?
In merito alla gravità dell'affezione psichica, vale a dire una sindrome da attacchi di panico, in un disturbo di personalità misto, ribadisco quanto già su descritto, vale a dire che questa affezione, da un punto di vista medico-psichiatrico, presenta una media gravità che risulta curabile, attraverso un adeguato trattamento psicofarmacologico, associato ad un elettivo trattamento psicoterapico di tipo cognitivo-comportamentale. Altri motivi, che giustificano, a mio avviso, una incapacità lavorativa del 30%, riguardano da un lato una parziale tendenza del peritando, Signor RI 1, ad amplificare i suoi sintomi psichici, fatto questo da me osservato, durante il colloquio peritale, del 29.03.2006, ma anche osservato dai colleghi psichiatri curanti, con i quali ho avuto un colloquio telefonico (rispettivamente Dr.ssa med. _, Dr. med. _ - Clinica di _, Dr. med. _ - Clinica di _).
5. Qual è a suo avviso la prognosi?
A mio avviso, la prognosi risulta incerta, nel senso che risulta lecito pensare, da un punto di vista medico psichiatrico, il rischio che si sviluppi un vantaggio secondario nella malattia, associato ad un disinvestimento, rispetto ad una identità professionale, ad una spinta motivazionale di riscatto e recupero professionale.
6. In che misura la prognosi può essere influenzata dall'applicazione di provvedimenti terapeutici?
La prognosi può essere influenzata da provvedimenti terapeutici, quali quello psicofarmacologico e psicoterapico su descritti, ma, a questo punto, risulta anche indicato, da un punto di vista medico-psichiatrico, porre anche l'indicazione di una verifica eventuale, di un'assunzione del trattamento psicofaramacologico (dosaggio ematico del trattamento psicofarmacologico antidepressivo specifico, indicato per la sindrome da attacchi di panico).
7. Voglia descrivere lo stato di integrazione sociale dell'assicurato?
Da un punto di vista dello stato di integrazione sociale dell'assicurato, va considerato che la relazione coniugale per l'assicurato rappresenta un punto di riferimento e di stabilità dello stesso, almeno parzialmente. Con il febbraio 2006, le due figlie dell'assicurato, avute dalla relazione con l'attuale moglie, hanno fatto rientro al domicilio, (provenienti dall'Istituto Casa _, dove erano state temporaneamente inserite), ciò che conferma una ritrovata armonia ed equilibrio famigliare e coniugale dell'assicurato stesso.
Da un punto di vista sociale, ma soprattutto di realtà, va considerato che la famiglia dell'assicurato versa in condizioni economiche precarie, per debiti economici con un precedente padrone di casa.
8. In quale misura lo stato psichico dell'assicurato è da ricondurre a problemi di carattere sociale?
Lo stato psichico dell'assicurato, a mio modo di vedere, non è da ricondurre del tutto a problemi di carattere sociale, ma ad un insieme di fattori bio-psicologici-sociali, in particolare fattori culturali, di stile di personalità, caratterizzato da tratti immaturi, con tendenza all'impulsività, e ad una scarsa tendenza all'autocritica, ma semmai con una tendenza alla proiezione, sull'esterno e sugli altri, delle proprie difficoltà di realtà sociale e professionale.
9. Da quando l'assicurato si trova in sua cura e a quali terapie l'ha sottoposto (tipo, frequenza, ecc.)?
L'assicurato non è in mia cura, avendolo conosciuto unicamente in qualità di perito psichiatra, in data 29.03.2006, epoca appunto del colloquio peritale psichiatrico da me svolto.
10. Da quando valuta l'inabilità lavorativa del 30%?
Da un punto di vista medico-psichiatrico, valuto l'inabilità lavorativa del 30% dall'ottobre 2003
." (Doc. XI)
2.6.
Nell’evenienza concreta, questo TCA, chiamato a verificare se lo stato di salute del ricorrente è stato accuratamente vagliato dall’amministrazione prima dell’emissione della decisione qui impugnata, dopo attento esame della copiosa documentazione medica agli atti, deve ritenere che l’aspetto medico non sia stato sufficientemente approfondito. Infatti, come verrà esposto nel dettaglio qui di seguito, considerata la divergenza esistente tra le diagnosi poste dai curanti e quanto valutato dal perito dell’UAI e tenuto conto delle molteplici analogie esistenti fra il caso di specie e la fattispecie riassunta al consid. 2.3. - in cui l’Alta Corte, con sentenza
I 894/05 del 16 maggio 2007,
ha
confermato (sul principio del diritto alla rendita) il giudizio di questo Tribunale e ribadito la correttezza della valutazione del perito giudiziario, scaturita da approfonditi accertamenti specialistici di natura psicologica e psichiatrica - a mente del TCA si giustifica il
rinvio degli atti all’amministrazione perché ordini una nuova perizia psichiatrica, che esamini, in maniera accurata e dettagliata, le patologie che affliggono l’assicurato, ponendo delle chiare diagnosi e stabilendo l’influsso delle stesse sulla capacità lavorativa residua sia nella precedente professione, sia in altre attività adeguate.
Dagli atti risulta infatti che il perito, dr. _, cui l’Ufficio AI ha affidato l’incarico di valutare le patologie psichiatriche dell’assicurato, ha posto le diagnosi di “
sindrome da attacchi di panico (ICD10-F41.0) e di disturbo del comportamento e della condotta (eteroaggressività, impulsività), in disturbo di personalità misto (ICD10-F61.0) (tratti istrionici e immaturi)
”, valutando un grado di capacità lavorativa residua del 70% sia nella sua professione di gommista, sai in altre attività adeguate, di tipo manuale, che non implichino responsabilità nei confronti dei terzi (doc. 45 e doc. XI).
Il TCA constata che queste affezioni presentano le seguenti caratteristiche:
"
F41.0 Sindrome da attacchi di panico (ansia episodica parossistica)
La caratteristica essenziale di questa sindrome è rappresentata da ricorrenti attacchi di intensa ansia (panico) che non sono limitati ad alcuna particolare situazione o gruppo di circostanze e che quindi sono imprevedibili. Come nelle altre sindromi ansiose, i sintomi predominanti includono l’improvvisa insorgenza di palpitazioni, dolore toracico, sensazione di soffocamento, capogiri e sentimenti di irrealtà (deresponsabilizzazione o derealizzazione). Vi è quasi invariabilmente anche una paura secondaria di morire, di perdere il controllo o di impazzire. La sindrome di attacchi di panico non deve essere la diagnosi principale se il paziente al momento dell’esordio degli attacchi di panico soddisfa i criteri per la sindrome depressiva; in queste circostanze, gli attacchi di panico sono con molta probabilità secondari alla depressione.
Crisi di panico
Stato di panico
Esclude:
agorafobia con sindrome da attacchi di panico (F40.0)
DCR-10
A. L’individuo ha attacchi di panico ricorrenti, che non sono costantemente associati con una situazione o un oggetto specifico e che spesso compaiono spontaneamente (cioè, gli episodi sono imprevedibili). Gli attacchi di panico non sono associati con sforzi accentuati o con l’esposizione a situazioni pericolose o minacciose per la vita.
B. L’attacco di panico è caratterizzato da tutti gli aspetti seguenti.
(1) vi è un episodio discreto di intensa paura o disagio;
(2) l’esordio è brusco;
(3) la sintomatologia raggiunge l’apice entro pochi minuti e persiste per almeno alcuni minuti;
(4) sono presenti almeno quattro sintomi tra quelli elencati di seguito, dei quali almeno uno tra (a) e (d):
Sintomi da attivazione vegetativa
(a) palpitazioni o accelerazione del ritmo cardiaco
(b) sudorazione
(c) tremore
(d) bocca secca (non dovuta all’uso di farmaci o a disidratazione)
Sintomi toracici e addominali
(e) difficoltà nel respiro
(f) sensazione di soffocamento
(g) dolore o fastidio toracico
(h) nausea o sensazione di fastidio all’addome (ad esempio, ribollimenti nello stomaco)
Sintomi psichici
(i) sensazione di vertigini, instabilità, mancamento o testa vuota
(j) sensazione che gli oggetti siano irreali (derealizzazione) o che la propria persona sia distante o “non realmente qui” (depersonalizzazione)
(k) paura di perdere il controllo, di impazzire o di svenire
(l) paura di morire
Sintomi generali
(m) vampate di calore o sudore freddo
(n) sensazione di intorpidimento o di formicolio
C.
Criteri di esclusione più comunemente usati
. Gli attacchi di panico non sono dovuti ad una malattia somatica, ad una malattia mentale organica (F00-F09), o ad altre sindromi psichiche come la schizofrenia e sindromi correlate (F20-29), le sindromi affettive (F30-39) o le sindromi somatoformi (F45).
L’ampiezza della gamma di variabilità individuale del contenuto e della gravità della sindrome è tale che, se lo si desidera, si possono distinguere con una quinta cifra due sottotipi:
F41.00 sindrome da attacchi di panico, di gravità media. Almeno quattro attacchi di panico in un periodo di quattro settimane.
F41.01 sindrome da attacchi di panico, grave. Almeno quattro attacchi di panico per settimana durante un periodo di quattro settimane.
(cfr. "ICD-10. Classificazione delle sindromi e dei disturbi psichici e comportamentali". Ed. Masson, Milano 2003, pag. 146-148).
"
F61.0 Disturbi di personalità misti
Sono presenti aspetti di più disturbi descritti in F60, ma non in misura tale da soddisfare i criteri per alcuno di essi.”
(cfr. "ICD-10. Classificazione delle sindromi e dei disturbi psichici e comportamentali". Ed. Masson, Milano 2003, pag. 218).
Di diverso parere i curanti, dr. _ e dr. _, che reputano per contro l’insorgente totalmente inabile al lavoro.
Nel suo referto del 12 settembre 2006 il dr. _ ha diagnosticato uno stato ansioso permanente di forte intensità che il più dei giorni impedisce all’interessato di uscire di casa e una forte instabilità emotiva, che lo rende intrattabile e irritabile, col pericolo, in caso di conflitto, di sviluppo di aggressività nei confronti degli oggetti e delle persone. Viste tali premesse, il dr. _ ha quindi ritenuto che l’assicurato non possa intraprendere e mantenere un rapporto di lavoro (doc. 58).
Il dr. _, dal canto suo, nel certificato medico del 21 novembre
2006, ha
posto la diagnosi di sintomatologia depressiva associata ad una sindrome agorafobica con attacchi di panico, attestando una inabilità lavorativa del
100% (doc. E)
.
Al riguardo, va innanzitutto evidenziato che
per consolidata giurisprudenza
il giudice delle assicurazioni sociali valuta la legalità della decisione impugnata in base alla situazione di fatto esistente al momento in cui essa è stata resa, quando si ritenga che fatti verificatisi ulteriormente possono influire quali elementi di accertamento retrospettivo della situazione anteriore alla decisione stessa (DTF 127 V 251 consid. 4d, 121 V 366 consid. 1b, 116 V 248 consid. 1a, 112 V 93 consid. 3, 99 V 102).
Nel caso di specie, i referti del
12 settembre 2006 del dr. _
(doc. 58) e del
21 novembre 2006
del dr. _ (doc. E),
che certificano l’esistenza di una
sindrome
depressiva associata ad una sindrome agorafobica con attacchi di panico, possono essere presi in considerazione, poiché l’uno (dr. _) precedente alla data di emissione della decisione impugnata (10 ottobre 2006) e l’altro (dr. _), pur essendo successivo, si riferisce comunque ad una situazione antecedente alla decisione contestata, essendo l’assicurato in cura specialistica presso il _ fin dal mese di settembre 2005.
I certificati degli specialisti curanti appena citati attestano quindi l’esistenza di patologie in parte diverse rispetto a quelle diagnosticate dal dr. _ nell’ambito della sua perizia per conto dell’Ufficio AI, ma molto simili a quelle diagnosticate dal perito giudiziario nell’ambito della perizia esperita nel caso riassunto al consid. 2.3., che come verrà esposto nel dettaglio qui di seguito presenta numerose analogie con la situazione del signor RI 1.
In quell’occasione, il perito aveva diagnosticato
un’agorafobia con sindrome di attacchi di panico (ICD10-F40.01) e un episodio depressivo di media gravità con sindrome biologica (ICD10-F32.11). Queste patologie presentano le seguenti caratteristiche
:
"
F32.1 Episodio depressivo di media gravità
Sono di solito presenti quattro o più dei sintomi elencati in F32 ed anche qui di seguito e il soggetto presenta una considerevole difficoltà a continuare le abituali attività.
DCR-10
A. Debbono essere soddisfatti i criteri generali per l’episodio depressivo (F32).
B. Debbono essere presenti almeno due dei tre sintomi elencati nel criterio C di F32.0, in modo da raggiungere un totale di almeno sei sintomi.
Una quinta cifra può essere usata per specificare la presenza o assenza della sindrome “biologica” (come definita a pag. 125):
F32.10 senza sindrome “biologica”
F32.11 con sindrome “biologica”
(cfr. "ICD-10. Classificazione delle sindromi e dei disturbi psichici e comportamentali". Ed. Masson, Milano 2003, pag. 127).
"
F40.0 Agorafobia
Si tratta di un gruppo ben definito di fobie che comprendono le paure di uscire di casa, di entrare in negozi e luoghi pubblici o affollati, o di viaggiare da soli in treni, autobus o aeroplani. L’attacco di panico è una caratteristica frequente degli episodi attuali e precedenti. Sintomi depressivi e ossessivi e fobie sociali possono pure essere frequentemente presenti come aspetti secondari. L’evitamento della situazione fobica è spesso preminente ed alcuni agorafobici sperimentano scarsa ansia perché sono capaci di evitare tale situazione.
Agorafobia senza storia di attacchi di panico
Sindrome da attacchi di panico con agorafobia
DCR-10
A. È presente una paura marcata e costante o un esitamento di almeno due delle seguenti situazioni
(1) la folla
(2) i luoghi pubblici
(3) viaggiare da soli
(4) viaggiare lontano da casa
B. Nella situazione temuta debbono essere comparsi simultaneamente, in almeno un’occasione, due o più sintomi d’ansia di cui almeno uno compreso tra (1) e (4) nella lista che segue:
Sintomi da attivazione vegetativa
(1) palpitazioni o accelerazione del ritmo cardiaco
(2) sudorazione
(3) tremore
(4) bocca secca (non dovuta all’effetto dei farmaci o a disidratazione)
Sintomi toracici e addominali
(5) difficoltà nel respiro
(6) sensazione di soffocamento
(7) dolore o fastidio al torace
(8) nausea o sensazione di fastidio all’addome (ad esempio, ribollimenti nello stomaco)
Sintomi psichici
(9) sensazione di vertigini, instabilità, mancamento o testa vuota
(10) sensazione che gli oggetti siano irreali (derealizzazione) o che la propria persona sia distante o “non realmente qui” (depersonalizzazione)
(11) paura di perdere il controllo, di impazzire o di svenire
(12) paura di morire
Sintomi generali
(13) vampate di calore o sudore freddo
(14) sensazione di intorpidimento o di formicolio
C.
L’evitamento o i sintomi ansiosi causano un significativo disagio emozionale e l’individuo riconosce che essi sono eccessivi o irragionevoli.
D. I sintomi compaiono esclusivamente o prevalentemente nelle situazioni temute o quando si pensa ad esse.
D.
Criteri di esclusione più comunemente usati
. La paura o l’evitamento delle situazioni (criterio A) non sono il risultato di deliri, allucinazioni o altre condizioni quali malattie mentali organiche (F00-F09), schizofrenia e sindromi correlate (F20-29), sindromi affettive (F30-39) o sindrome ossessivo-compulsiva (F42), e non sono secondari a credenze culturalmente condizionate. La presenza o l’assenza di una sindrome da attacchi di panico (F41.0) nella maggiorparte delle situazioni agorafobiche può essere specificata mediante l’uso di una quinta cifra:
F40.00 senza sindrome da attacchi di panico
F40.01 con sindrome da attacchi di panico
Opzioni per la valutazione della gravità
La valutazione della gravità del quadro descritto in F40.00 può essere basata sul grado di evitamento, considerando il contesto culturale specifico. La valutazione della gravità del quadro descritto in F40.01 può essere basata sul numero degli attacchi di panico.
(cfr. "ICD-10. Classificazione delle sindromi e dei disturbi psichici e comportamentali". Ed. Masson, Milano 2003, pag. 141-143).
Questo Tribunale, tutto ben considerato, viste le caratteristiche delle patologie appena esposte, considerato che le stesse sono state diagnosticate dagli specialisti curanti dell’interessato e ritenute le molteplici analogie fra il caso presente e quello giudicato dal TCA nel novembre 2005 e confermato dal TF (cfr. consid. 2.3.), non può ritenere concludente la perizia del dr. _.
Da una parte, infatti, occorre rilevare che quanto certificato dal dr. _, vale a dire l’esistenza di una sintomatologia depressiva associata ad una sindrome agorafobica con attacchi di panico, era già stato diagnosticato in occasione del ricovero presso l’Ospedale _ di _, dove l’assicurato è rimasto degente dal 24 gennaio 2005 al 6 giugno 2005.
Nel rapporto del 22 agosto 2005 il dr. _, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia, la dr.ssa _, Capo-clinica e la dr.ssa _, medico assistente, hanno infatti posto le diagnosi di sindrome agorafobica con attacchi di panico (F40.01), episodio depressivo di media gravità (F32.1) e di disturbo di personalità misto (F61.0), evidenziando, quali motivi del ricovero, il fatto che l’assicurato afferma, nonostante la terapia psicofarmacologica, di “
avere dei pensieri negativi, di piangere molto, di avere molta paura di stare da solo (ha bisogno di avere una presenza costante vicino a lui) e di non riuscire ad uscire di casa da solo. L’intensità di questa sintomatologia avrebbe completamente condizionato la vita dei suoi familiari: in certi periodi la moglie non può uscire di casa nemmeno per svolgere certi bisogni primari (fare la spesa ad esempio) come a volte non può nemmeno stare in un locale della casa distante da dove si trova il marito
” (doc. 40-1, sottolineatura della redattrice).
Nelle loro valutazioni di decorso gli specialisti di _ hanno evidenziato uno spiccato polimorfismo clinico, con ripetute fluttuazioni dei sintomi presentati: da un lato hanno osservato disturbi di ordine agorafobico e depressivo che hanno risposto solo in parte e con lenta progressività alla modifica della terapia instaurata, mentre dall’altra si è evidenziata una modalità comportamentale particolarmente disadattata, che ha reso assai difficoltoso un progetto di rientro definitivo al domicilio. Gli psichiatri hanno concluso che:
"
L’interessato ha mostrato tratti di funzionamento istrionico (tendenza alla drammatizzazione e alla teatralità, affettività labile e superficiale) e anti-sociale (scarso rispetto delle norme e degli obblighi sociali, bassa soglia di tolleranza alle frustrazioni e relativamente alla scarica dell’aggressività, tendenza alla manipolazione). La dimissione è avvenuta con un miglioramento solo parziale dei disturbi descritti, nonostante la degenza prolungata. Non solo la prognosi lavorativa si presenta sfavorevole (l’attuale incapacità lavorativa totale verrà rivalutata dai colleghi del _ di _, dove il signor RI 1 sarà seguito ambulatorialmente), ma anche la stessa qualità di vita odierna appare significativamente pregiudicata, ciò malgrado una prospettiva di continuazione del trattamento psichiatrico.” (Doc. 40-3)
Anche il dr. _, nel suo rapporto medico del 26 aprile 2004 per l’UAI ha posto le diagnosi di sindrome ansioso-depressiva (F41.2) e di sindrome da attacchi di panico (F41.0), ritenendo l’interessato totalmente inabile lavoro. Il dr. _ ha sottolineato che a causa della forte tendenza all’ansia l’interessato non è padrone della sua giornata, non riesce ad uscire di casa da solo e non sopporta nemmeno di restare in casa da solo (doc. 16-2, sottolineatura della redattrice).
Nel certificato medico del 21 novembre 2006 il dr. _ – dopo aver ricordato di avere in cura l’interessato, presso il _, fin dal mese di settembre 2005 e dopo aver evidenziato che a causa della sintomatologia psichiatrica, insorta nel maggio del 2002, l’interessato è stato in cura dapprima presso il dr. _ e il _ di _, poi presso il dr. _ e ha subito pure diversi ricoveri, in particolare presso l'Ospedale di _ nel 2005 e alla Clinica _ nel 2006 - ha posto la diagnosi di sintomatologia depressiva associata ad una sindrome agorafobica con attacchi di panico, attestando una inabilità lavorativa del
100%
. Il dr. _ ha spiegato che l’interessato presenta una forte deflessione nel tono dell'umore accompagnata da idee di suicidalità, ipersensibilità, intolleranza alla presenza di persone e marcato isolamento, per le quali è sottoposto a terapia a base di ansiolitici e antidepressivi, accompagnata a una presa a carico psicoterapeutica
(doc. E, sottolineature della redattrice).
Nonostante tali attestazioni da parte di diversi specialisti in psichiatria, il dr. _ non ha ritenuto che l’assicurato presenti una sintomatologia depressiva. Tale aspetto, tuttavia, viste le certificazioni degli specialisti curanti e sulla base dell’insieme delle circostanze, merita di essere ulteriormente approfondito.
D’altra parte, va evidenziato che la presente fattispecie presenta più di un’analogia con il caso riassunto al consid. 2.3., in cui, a fronte di pareri discordanti fra gli specialisti curanti e il perito dell’UAI, il TCA ha ordinato una perizia giudiziaria.
Anche in quel caso, analogamente alla fattispecie presente, i curanti ritenevano che l’assicurato presentasse una
sindrome ansioso-depressiva con attacchi di panico accompagnata da una sintomatologia fobica
, mentre il perito dell’UAI aveva ritenuto presente solo le diagnosi di
sindrome da disadattamento (F43.21) in disturbo di personalità ansiosa (F 60.6) e disturbi di panico con agorafobia (F 40.01).
Dalla perizia giudiziaria è poi risultato che l’assicurato, conformemente a quanto ritenuto dagli specialisti curanti,