Decision ID: 2df71f4f-7119-482a-97e9-8c92a70fa78e
Year: 2009
Language: de
Court: ZH_SVG
Chamber: ZH_SVG_001
Canton: ZH
Region: Zürich
Law Area: social_law

Sachverhalt:
1.
1.1 Die 1975 geborene X._ war als Raumpflegerin bei der Y._ GmbH, angestellt, als sie am 7. April 2006 bei Reinigungsarbeiten auf ihre rechte Hand stürzte (Schadenmeldung UVG vom 3. Mai 2006, Urk. 10/1, in Verbindung mit Arztzeugnis UVG vom 20. Mai 2006, Urk. 10/3). Ihr Hausarzt, Dr. med. Z._, Facharzt FMH für Allgemeinmedizin, der die Versicherte gleichentags untersuchte, diagnostizierte eine Kontusion des rechten Handgelenks (Urk. 10/3). Die Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (SUVA) anerkannte ihre Leistungspflicht, kam für die Heilbehandlungskosten auf und erbrachte Taggelder gemäss der ärztlich ausgewiesenen Arbeitsunfähigkeit (Schreiben der SUVA vom 5. Mai 2006, Urk. 10/2). Da die Schmerzen nach den Angaben der Versicherten persistierten (vgl. Urk. 10/10), überwies Dr. Z._ sie an Dr. med. A._, Facharzt FMH für Chirurgie, speziell Handchirurgie, welcher gemäss Bericht vom 1. September 2006 eine traumatische Tendovaginitis de Quervain (TdQ) rechts diagnostizierte (Urk. 10/5). Am 16. November 2006 erweiterte Dr. A._ das 1. Strecksehnenfach inklusive Tenosynovektomie (Operationsbericht vom 16. November 2006, Urk. 10/13). Da es nach Schilderung der Versicherten auch postoperativ zu anhaltenden Schmerzzuständen gekommen war, erfolgte vom 18. April bis 21. Mai 2007 ein stationärer Aufenthalt in der Klinik B._, welcher jedoch zu keiner wesentlichen Besserung der gesundheitlichen Situation führte (Austrittsbericht vom 23. Mai 2007, Urk. 10/37). Die Klinik C._ untersuchte die Versicherte am 15. Mai 2007 und stellte die Diagnose eines ausgeprägten CRPS Typ I Stadium II mit Ausweitung zum Schulter-Arm-Syndrom rechts (Bericht vom 18. Mai 2007, Urk. 10/35). Nachdem Dr. med. D._, Facharzt FMH für Chirurgie, Abteilung Versicherungsmedizin der SUVA, aufgrund seiner ärztlichen Beurteilung vom 20. März 2008 zum Schluss gekommen war, dass ein Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall vom 7. April 2006 und der TdQ am rechten Handgelenk ausgeschlossen sei (Urk. 10/43), stellte die SUVA mit Verfügung vom 24. April 2008 ihre Versicherungsleistungen ab Ende April 2008 ein (Urk. 10/46).
1.2 Gegen diesen Entscheid liess X._ durch Rechtsanwältin Christine Kessi am 30. Mai 2008 Einsprache erheben und die Zusprache der gesetzlichen Leistungen beantragen (Urk. 10/55). Mit Entscheid vom 10. September 2008 wies die SUVA die Einsprache ab (Urk. 2).
2. Hiergegen liess X._ durch Rechtsanwältin Christine Kessi am 13. Oktober 2008 Beschwerde erheben und erneut die Zusprache der gesetzlichen Leistungen beantragen; eventualiter sei die Sache für weitere medizinische Abklärungen an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. In prozessualer Hinsicht ersuchte die Beschwerdeführerin um Bestellung von Rechtsanwältin Christine Kessi als unentgeltliche Rechtsbeiständin (Urk. 1). Zudem reichte sie einen Bericht der Schulthess Klink, Handchirurgie, vom 1. September 2008 ins Recht (Urk. 3/4). Nachdem die Beschwerdegegnerin, vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Beat Frischkopf, mit Beschwerdeantwort vom 19. November 2008 die Abweisung der Beschwerde beantragt hatte (Urk. 9), wurde der Schriftenwechsel mit Verfügung vom 24. November 2008 als geschlossen erklärt (Urk. 11).
3. Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Akten wird, soweit erforderlich, im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen eingegangen.

Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdeführerin aus dem Unfall vom 7. April 2006 über den 30. April 2008 hinaus Anspruch auf Leistungen der Beschwerdegegnerin hat.
1.2 Die von der Rechtsprechung erarbeiteten Grundsätze zum für eine Leistungsberechtigung erforderlichen Kausalzusammenhang sind im angefochtenen Einspracheentscheid vom 10. September 2008 richtig wiedergegeben. Darauf kann verwiesen werden.
2.
2.1 Der erstbehandelnde Arzt Dr. Z._ berichtete der Beschwerdegegnerin am 20. Mai 2006, er habe bei der Beschwerdeführerin am Unfalltag ein druckdolentes Handgelenk rechts festgestellt. Der Röntgenbefund der Hand und des Handgelenks rechts habe keine ossäre Läsion gezeigt. Er habe eine Kontusion des rechten Handgelenks diagnostiziert. Die Beschwerdeführerin sei ab dem 26. April 2006 wieder zu 100 % arbeitsfähig gewesen. Die Behandlung sei voraussichtlich in vier Wochen abgeschlossen (Urk. 10/3).
2.2 Der Handchirurg Dr. A._ hielt in seinem Bericht vom 1. September 2006 als Diagnose eine traumatische TdQ rechts fest. Nach dem Sturz auf den nassen Boden am 7. April 2006 sei es zu radialseitigen Handgelenksschmerzen bei klinischem Verdacht auf eine TdQ gekommen. Am 23. Juni 2006 sei eine Steroid-Infiltration des 1. Strecksehnenfachs durchgeführt worden. Die Beschwerdeführerin klage allerdings immer noch über gewisse Schmerzen in diesem Bereich. Dr. A._ attestierte keine Arbeitsunfähigkeit und verneinte die Fragen, ob der Betrieb geeignete Arbeit zuweisen soll und ob ein bleibender Nachteil zu erwarten sei (Urk. 10/5). Nach der operativen Erweiterung des 1. Strecksehnenfachs am 16. November 2006 hielt Dr. A._ am 21. Februar 2007 zuhanden der Beschwerdegegnerin fest, postoperativ sei es zu einer massiven Schmerzexazerbation mit Einbezug des ganzen Armes gekommen, ohne dass der Verdacht auf eine Algodystrophie bestehe (Urk. 10/21).
2.3 Am 16. März 2007 wurde die Beschwerdeführerin durch Dr. med. E._, Facharzt FMH für Chirurgie, kreisärztlich untersucht. Die rechte Hand sei diskret vermehrt gerötet, vermehrtes Schwitzen oder eine vermehrte Schwellung träten hingegen nicht auf. Die Beschwerdeführerin habe eine reizlose Narbe von 3 cm Länge. Ein Palpations-Untersuch sei nicht möglich, da die Beschwerdeführerin nur schon bei leichter Berührung ausweiche. Es bestehe eine diffuse Druckdolenz an der ganzen Hand. Die Langfinger würden sich wie auf der gesunden linken Seite spontan in einer leichten Flexionsstellung befinden. Aktive Bewegung sei schmerzbedingt kaum möglich. Ebenso bestehe nur eine minime Bewegung im rechten Ellenbogen- und im rechten Schultergelenk. Im radiologischen Befund vom 24. Mai 2006 zeigten sich keine Hinweise auf ossäre Läsionen oder Arthrosezeichen. Es liege eine regelrechte Mineralisation der Skelettstrukturen vor. Der Kreisarzt empfahl eine stationäre Therapie in der Klinik B._ und den Beizug eines Berichts von Dr. A._ über anamnestische Angaben und Befunde vor dem operativen Eingriff (Urk. 10/22).
2.4 Dr. A._ berichtete am 23. März 2007 Kreisarzt Dr. E._, die operative Erweiterung des 1. Strecksehnenfachs erfolge in der Regel ambulant. Die Beschwerdeführerin habe aber postoperativ drei Tage hospitalisiert werden müssen, nachdem sämtliche Schmerzmittel, inklusive Morphin-Präparate, keine Wirkung gezeigt hätten, obwohl klinisch postoperativ kein Korrelat für die schwersten Schmerzen habe gefunden werden können. Dieser postoperative Verlauf mit völliger Schmerzentgleisung trotz konsequenter Ergotherapie sei ihm völlig schleierhaft, zumal nie der Verdacht auf eine dystrophe Reaktion bestanden habe (Urk. 10/25).
2.5 Am 7. Mai 2007 wurde im Spital F._ eine Skelettszintigraphie durchgeführt. Gemäss Bericht vom 9. Mai 2007 bestanden keine Hinweise auf ein CRPS, zumindest in einem Frühstadium. Es dürften wohl einzig inaktivitätsbedingte Veränderungen im Handgelenksbereich rechts vorliegen, fokale Läsionen fehlten. Insbesondere bestünden auch im Schulter- und Oberarmbereich beidseits völlig symmetrische Verhältnisse (Urk. 10/34).
2.6 Dr. med. G._, Oberarzt der Orthopädie/Handchirurgie der Klinik C._, diagnostizierte am 18. Mai 2007 (1) ein CRPS Typ I, Stadium II mit Ausweitung zum Schulter-Arm-Syndrom rechts, (2) einen Status nach Handgelenkskontusion rechts am 7. April 2006 sowie (3) einen Status nach Tendovaginitis stenosans und Infiltrationsbehandlung sowie Erweiterung des 1. Strecksehnenfachs am 16. November 2006. Es liege eine praktisch vollständig inaktive rechte obere Extremität vor, einzig im Ellenbogen liege eine Beweglichkeit von 90-0-0° vor. Die obere Extremität könne ansonsten kaum bewegt werden. Jegliche, auch nur kleinste Berührung führe zu stärksten Schmerzen. Die gesamte Hand und der gesamte Vorderarm seien prall geschwollen und leicht livid verfärbt. Es bestehe eine deutliche Hyperhidrose (Urk. 10/35).
2.7 Die Beschwerdeführerin hielt sich vom 18. April bis am 21. Mai 2007 in der Klinik B._ auf. Gemäss Austrittsbericht vom 23. Mai 2007 habe sie bei Eintritt einen massiven Schmerzzustand der rechten Hand mit Ausbreitung über den ganzen Arm, die Schulter sowie die rechte Nacken- und Kopfhälfte präsentiert. Wie die vorgängigen Untersucher und Behandler hätten sie nicht den Eindruck eines CRPS gehabt. Während des Aufenthalts sei es jedoch zu einer zunehmenden Verschlechterung der Trophik der rechten Hand gekommen, die Schwellung habe zugenommen, die Haut sei glänzend geworden und nebst weiter bestehenden Koloritveränderungen seien neu eine Mindertemperatur und eine Hyperhidrosis aufgetreten. Somit müsse klinisch die Diagnose eines CRPS der rechten Hand gestellt werden, wenn auch in vergleichenden Hand-Röntgenbildern keine Demineralisation rechts sichtbar geworden sei und die 3-Phasenskelettszintigraphie nicht für ein CRPS im Stadium I oder frühen Stadium II gesprochen habe (Urk. 10/37).
2.8 Dr. D._ hielt in seiner ärztlichen Beurteilung vom 20. März 2008 fest, der Unfallhergang vom 7. April 2006 sei untauglich, eine TdQ hervorzurufen oder zu verschlimmern. Die Beschwerdeführerin sei auf nassem Fussboden auf die rechte Körperseite gestürzt und habe versucht den Fall mit der abgewinkelten, flachen Hand aufzufangen und abzudämpfen, um einen Kopfaufprall zu verhindern, was ihr gelungen sei, doch sei sie trotzdem mit dem Oberarm und der Schulter auf dem Boden aufgeschlagen. Unter diesen Umständen sei es aus topografischer Sicht praktisch unmöglich gewesen, mit der radialen (daumenwärtigen) Seite des rechten distalen (fingerwärts gerichteten) Radius ( = Speiche) direkt gegen den Boden zu prallen. Dies sei bei einem Aufprall der abgewinkelten (dorsalextendierten) „flachen“ Hand gegen den Fussboden unmöglich. In der Literatur finde man keine Fälle, bei denen eine TdQ infolge eines einmaligen Traumas aufgetreten sei. Selbst in der Sportmedizin kämen solche Fälle nicht vor, abgesehen von TdQs infolge von repetitiven Mikrotraumen, wie beispielsweise bei Volleyballspielern, was aber keine Unfälle im Sinne des Gesetzes seien. Der erstuntersuchende Arzt Dr. Z._ habe zudem am Unfalltag lediglich eine unspezifische, diffuse Druckdolenz des ganzen Handgelenks festgestellt und keineswegs exquisit über dem 1. Strecksehnenfach. So sei es Monate lang, nämlich bis Dr. A._ die Beschwerdeführerin am 21. Juni 2006 - also 75 Tage nach dem Unfall - erstmals untersucht habe, geblieben. Eine dermassen lange symptomlose Latenzzeit von elf Wochen Dauer sei für eine auf ausschliessliche Weise traumatische TdQ allzu lange. Der typisch lokalisierte Druckschmerz sowie der pathognomonische, positive Finkelstein-Test müssten nämlich sofort nach dem Unfall vorhanden sein. Dies sei bei der Beschwerdeführerin aber nicht nachgewiesen worden. Alles in allem ergebe sich die Schlussfolgerung, dass der Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall vom 7. April 2006 und der am 16. November 2006 operierten TdQ am rechten Handgelenk ausgeschlossen sei. Stattdessen seien die organischen Folgen dieses Unfalls spätestens fünf Wochen nach diesem, also vom 15. Mai 2006 an, vollständig erloschen, sofern eine Prellung beziehungsweise Verstauchung ohne knöcherne oder andere strukturelle Schädigung des rechtens Handgelenks als wahrscheinliche Unfallverletzung vorausgesetzt werde (Urk. 10/43).
2.9 Dr. med. H._, Facharzt FMH für Orthopädie/Handchirurgie, Leitender Arzt der Handchirurgie der Klinik C._, diagnostizierte am 1. September 2008 ein chronisches CRPS Typ I der rechten, oberen Extremität im Stadium III. Aufgrund der Befunde und der Anamnese würde er davon ausgehen, dass tatsächlich eine posttraumatische getriggerte Situation vorliege. Ob sich die Diagnose in der reinen Tendinitis des 1. Sehnenfachs erschöpft habe, lasse sich retrospektiv so nicht beurteilen. Wahrscheinlich sei damals diese Problematik im Vordergrund gestanden. Die Beschwerdeführerin sage aber heute noch, dass die Beschwerden nicht nur dort gewesen seien, sondern diffus im ganzen Handgelenk. Postoperativ sei es dann offenbar wirklich zur Entgleisung gekommen. Die Situation im Mai, beurteilt durch Dr. G._, sei absolut klar und bestätige sich heute mit mittlerweile Stadium III dieses CRPS. Wie man die versicherungstechnische Frage der Kausalität löse, könne er so nicht beantworten. Er denke, es bräuchte einen offiziellen Gutachtensauftrag, um das wirklich in extenso zu diskutieren. Er bestätige aber, dass die Fakten sehr für ein posttraumatisches Geschehen sprechen würden (Urk. 3/4).
3.
3.1 Die Beschwerdegegnerin hat im Einspracheentscheid vom 10. September 2008 vorwiegend auf die Beurteilung von Dr. D._ abgestellt. Dieser legt ausführlich und nachvollziehbar dar, weshalb der Unfall vom 7. April 2006 ungeeignet war, eine TdQ hervorzurufen oder zu verschlimmern (Erw. 2.8). Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c).
Auch einem reinen Aktengutachten kann voller Beweiswert zukommen. Dies setzt voraus, dass der medizinischen Fachperson, die das Aktengutachten verfasst hat, genügend auf persönlichen Untersuchungen der versicherten Person beruhende ärztliche Unterlagen zur Verfügung standen. Diese müssen es dem Experten erlaubt haben, sich ein für die zu beurteilenden Belange gesamthaft lückenloses Bild zu verschaffen. Vorausgesetzt ist somit, dass es beim Aktengutachten im Wesentlichen nur um die ärztliche Beurteilung eines an sich feststehenden medizinischen Sachverhalts geht (Urteil des EVG in Sachen L. vom 31. August 2006, U 198/06, Erw. 3.3 mit weiteren Hinweisen). Dies ist vorliegend der Fall. Es ist unbestritten, dass die Beschwerdeführerin am 7. April 2006 eine Kontusion des rechten Handgelenks erlitt und dass sie später an einer TdQ litt. Strittig ist somit lediglich die Beurteilung, ob zwischen der Kontusion des rechten Handgelenks und der TdQ ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Für diese Frage ist das Gutachten von Dr. D._ eine zuverlässige Beurteilungsgrundlage, bezieht er in seine Beurteilung doch die umfassenden ärztlichen Vorakten ein. Ausserdem liegt eine detaillierte Schilderung des Unfalls und des Heilungsverlaufs durch die Beschwerdeführerin in den Akten (Bericht vom 24. November 2006, Urk. 10/10). Auf das Gutachten von Dr. D._ kann daher abgestellt werden.
3.2 Dr. A._ erachtet im Gegensatz zu Dr. D._ die TdQ als eine kausale Folge des Unfalls vom 7. April 2006 (Erw. 2.2). Er begründet dies jedoch nicht näher, weshalb seine Einschätzung die umfassend begründete Beurteilung von Dr. D._ nicht in Frage zu stellen vermag. Ausserdem ist der Erfahrungstatsache Rechnung zu tragen, dass behandelnde Ärzte im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung in Zweifelsfällen eher zu Gunsten ihrer Patienten aussagen (BGE 125 V 353 Erw. 3b/cc).
3.3 Von den übrigen Ärzten äussert sich einzig noch Dr. H._ zur Kausalität der TdQ. Er hält fest, dass die Fakten sehr für ein posttraumatisches Geschehen sprechen würden. Gleichzeitig führt er jedoch an, dass er die Frage der Kausalität so nicht beantworten könne, es bräuchte nämlich einen offiziellen Gutachtensauftrag, um dies beantworten zu können (Erw. 2.9). Dr. H._ setzt sich nicht mit der Beurteilung von Dr. D._ auseinander. Insbesondere zeigt er nicht auf, inwiefern dessen Beurteilung nicht zutreffen soll. Der Bericht von Dr. H._ vermag daher die Beurteilung von Dr. D._ ebenfalls nicht in Frage zu stellen.
3.4 Nach dem Gesagten war die TdQ der Beschwerdeführerin mit überwiegender Wahrscheinlichkeit keine Folge des Unfalls vom 7. April 2006. Demzufolge sind auch allfällige Folgen der Operation der TdQ, welche am 16. November 2006 vorgenommen wurde, keine - auch nicht mittelbare - Folgen des Unfalls vom 7. April 2006. Daher kann offen bleiben, ob die Diagnose CRPS, welche unter anderem von der Klinik B._ erhoben wurde, überhaupt zutrifft. Wäre diese doch durch die Operation vom 16. November 2006 und nicht durch den Unfall vom 7. April 2006 verursacht (Telefonnotiz gemäss Telefon der SUVA mit Dr. med. I._, Oberassistenzärztin der Klinik B._, vom 21. Mai 2007, Urk. 10/32). Die Beschwerdegegnerin hat daher zu Recht ihre Versicherungsleistungen per 30. April 2008 eingestellt.
4. Gestützt auf diese Erwägungen erweist sich die Beschwerde als unbegründet und ist abzuweisen.
5.
5.1 Die Beschwerdeführerin stellte das Gesuch um unentgeltliche Rechtsverbeiständung (Urk. 1). Nach Gesetz und Praxis sind in der Regel die Voraussetzungen für die Bewilligung der unentgeltlichen Verbeiständung erfüllt, wenn der Prozess nicht aussichtslos, die Partei bedürftig und die anwaltliche Verbeiständung notwendig oder doch geboten ist (BGE 103 V 47, 100 V 62, 98 V 117).
Bedürftig ist eine Person, wenn sie ohne Beeinträchtigung des für sie und ihre Familie nötigen Lebensunterhaltes nicht in der Lage ist, die Prozesskosten zu bestreiten (BGE 128 I 225 E. 2.5.1 S. 232). Massgebend sind die wirtschaftlichen Verhältnisse im Zeitpunkt der Entscheidung über das Gesuch um unentgeltliche Rechtspflege (BGE 108 V 265 E. 4 S. 269). Bei der Beurteilung der Bedürftigkeit ist das Einkommen beider Ehegatten zu berücksichtigen (BGE 115 Ia 193 E. 3a S. 195; 108 Ia 9 E.
3 S. 10).
5.2 Mit der Beschwerde vom 13. Oktober 2008 reichte die Beschwerdeführerin das Formular 'Gesuch um unentgeltliche Rechtsvertretung' und verschiedene Belege dazu ein (Urk. 5). Die Beschwerdeführerin lebt mit ihrem Ehemann und den beiden in den Jahren 2000 und 2002 geborenen Kindern zusammen. Sie bezieht Krankentaggeld in der Höhe von Fr. 2'700.-- pro Monat. Ihr Ehemann erzielt ein monatliches Einkommen von netto Fr. 4'286.10 zuzüglich 13. Monatslohn. Diesen Einnahmen stehen Ausgaben in der Höhe von ca. Fr. 5'250.-- gegenüber (Grundbetrag Ehepaar: Fr. 1'700.--, Grundbetrag Kinder: 2 x Fr. 400.--, Miete: Fr. 1’183.--, Post/Telefon/Radio/TV: Fr. 170.--, Krankenkasse nach KVG: Fr. 750.-- [Prämie des Jahres 2008 gerichtsnotorisch erhöht und inklusive Selbstbehalt], Krankenkasse nach VVG: Fr. 52.--, Haftpflicht-/Mobiliarversicherung: Fr. 26.--, Mitgliedschaftsbeiträge für Berufsverbände: Fr. 10.--, Kantons- und Gemeindesteuern: Fr. 500.-- [geschätzt] und Bundessteuern: Fr. 60.-- [geschätzt]). Die Beschwerdeführerin verfügt zudem über ein Kontoguthaben von ca. Fr. 18'900.-- und Schulden von ca. Fr. 16'000.--. Da die Beschwerdeführerin mit ihrer Familie über einen monatlichen Freibetrag von ca. Fr. 2'100.-- verfügt, fehlt es an der Voraussetzung der prozessualen Bedürftigkeit. Das Gesuch um unentgeltliche Rechtsverbeiständung ist daher abzuweisen.