Decision ID: 1a4d7d21-54d4-4af9-bf21-c92befa83afc
Year: 2018
Language: de
Court: ZH_SVG
Chamber: ZH_SVG_001
Canton: ZH
Region: Zürich
Law Area: social_law

Sachverhalt:
1.
X._, geboren 1940, ist bei der Swica Krankenversicherung AG (nach
folgend Swica) obligatorisch krankenversichert. Im Anschluss an eine Hospitali
sation im Spital Y._ (vgl. Urk. 9/1 S. 1, S. 5) hielt sie sich vom 14. April bis 26. Juli 2016 stationär im Pflegezentrum Z._ auf (vgl. Urk. 9/4).
Mit Verfügung vom 18. Januar 2017 (Urk. 9/9) lehnte die Swica eine Beteiligung an den Kosten für die Unterkunft im Pflegezentrum ab. Dagegen erhob die Ver
sicherte am 25. Januar 2017 (Urk. 9/10 = Urk. 3/5) Einsprache und beantragte die Übernahme der Hotelleriekosten in Höhe von Fr. 35'913.65 (vgl. Urk. 3/9). Mit Einspracheentscheid vom 14. Juni 2017 wies die Swica die Einsprache ab (Urk. 9/11 = Urk. 2).
2.
Die Versicherte erhob am 4. August 2017 Beschwerde gegen den Einspracheent
scheid vom 14. Juni 2017 (Urk. 2) und beantrage dessen Aufhebung sowie die Übernahme der Hotellerie- und Behandlungskosten des Pflegezentrums Z._ in Höhe von Fr. 35'913.65 zuzüglich 5 % Verzugszins (Urk. 1). Mit Beschwerde
antwort vom 26. September 2017 (Urk. 8) beantragte die Beschwerdegegnerin die Abweisung der Beschwerde. Mit Replik vom 6. Oktober 2017 (Urk. 12) hielt die Beschwerdeführerin an ihrem Antrag fest, ebenso die Beschwerdegegnerin mit Duplik vom 9. Januar 2018 (Urk. 16), wovon die Beschwerdeführerin am 17. Ja
nuar 2018 in Kenntnis gesetzt wurde (Urk. 17).

Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
1.1
Art.
24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) verpflichtet die Krankenkassen, aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die Kosten für die in
Art.
25-31 KVG aufgelisteten Leistungen nach Massgabe der in
Art.
32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen.
Zum Leistungsbereich gemäss
Art.
25-31 KVG gehören die Kosten für die Leis
tungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen die
nen (
Art.
25
Abs.
1 KVG). Diese Leistungen umfassen nach
Art.
25
Abs.
2 KVG unter anderem die Untersuchungen und Behandlungen, die ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim sowie die Pflegeleistungen, die in einem Spital durch
geführt werden (lit. a),
die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnah
men der medizinischen Rehabilitation (lit. d) und den Aufenthalt im Spital ent
sprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung (lit. e).
1.2
Die obligatorische Krankenpflegeversicherung leistet einen Beitrag an die Pflege
leistungen, welche aufgrund einer ärztlichen Anordnung und eines ausgewiese
nen Pflegebedarfs ambulant oder im Pflegeheim erbracht werden (Art. 25a Abs. 1 KVG). Die Leistungen der Akut- und Übergangspflege, welche sich im Anschluss an einen Spitalaufenthalt als notwendig erweisen und die im Spital ärztlich an
geordnet werden, werden von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung und vom Wohnkanton des Versicherten während längstens zwei Wochen nach den Regeln der Spitalfinanzierung (Art. 49a KVG) vergütet, wobei Versicherer und Leistungserbringer Pauschalen vereinbaren (Art. 25a Abs. 2 KVG).
Akutpflege knüpft beim Begriff der Akuterkrankung an und versteht sich als Pflege im Zusammenhang mit Akutmedizin. Unter dem Begriff der Übergangs
pflege wird die Tatsache verstanden, dass Personen als Folge der Verringerung der Verweildauer im Spital aufgrund der Einführung der Diagnosis Related Groups (DRG) nach stationärer Behandlung noch einen zeitlich begrenzten, mit
hin vorübergehenden Pflegebedarf haben. Akut- und Übergangspflege kenn
zeichnet sich dadurch, dass sie im Anschluss an einen Akutspitalaufenthalt not
wendig bleibt (
Eugster,
Rechtsprechung des Bundesgerichts, 2.
Aufl. 20
18
, S.
185 Rz 3, unter Hinweis auf Art. 7 Abs. 3 der
Verordnung über Leistungen in der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung, KLV).
Die Aufteilung und die Modalitäten einer Übernahme der Kosten für Leistungen der Akut- und Übergangspflege werden in Art. 7b KLV geregelt. Dabei handelt es sich um eine Vollfinanzierung in Form einer Kostenrückerstattung nach einem Vertragstarif. Dies wird damit begründet, dass es sich bei der Akut- und Über
gangspflege um eine Folge der früheren Entlassung von Spitalpatienten handelt, weshalb diese gleich finanziert werden soll wie die Spitalleistungen (Eugster, a.a.O., S. 186 Rz 5).
2.
2.1
Die Beschwerdegegnerin begründete den angefochtenen Entscheid (Urk. 2) wie folgt: Sie lehne eine Beteiligung an den Hotellerie- und Betreuungskosten für die Zeit des Aufenthaltes der Beschwerdeführerin im Pflegezentrum Z._ ab
(S. 3 oben). Es sei unstreitig, dass die Beschwerdeführerin zuerst im A._-Spital untergebracht und erst später ins Pflegeheim verlegt worden sei, wo sie ein Ein
zelzimmer bezogen habe. Streitig sei nur, ob die Betreuungs- und Hotelleriekosten zu ihren Lasten oder zu denjenigen der Versicherung gingen (S. 5 unten). Die Pflegekosten seien übernommen worden (S. 6 unten). Die Kosten für andere Leis
tungen des Pflegeheimes wie Unterkunft, Verpflegung und Betreuung gingen zu Lasten der Leistungsbezügerin, dabei spiele es keine Rolle, ob die Unterbringung notwendig sei oder nicht (S. 7 oben).
In ihrer Beschwerdeantwort (Urk. 8) hielt die Beschwerdegegnerin fest, dass die Behandlung, die die Beschwerdeführerin im Pflegeheim erhalten habe, auch im Spital hätte durchgeführt werden können. Es sei zu berücksichtigen, dass versi
cherten Personen nach ihrem Spitalaufenthalt bei ausgewiesenem weiteren und im Spital ärztlich angeordneten Pflegebedarf während längstens zwei Wochen Leistungen der Akut- und Übergangspflege nach den Regeln der Spitalfinanzie
rung bezahlt würden. Nach ständiger Rechtsprechung des Bundesgerichts reich
ten die intensive Betreuungsbedürftigkeit, der grosse pflegerische Aufwand und die kontinuierliche Verschlechterung des Allgemeinzustandes für eine Akutspit
albedürftigkeit grundsätzlich nicht aus (S. 4). Selbst wenn eine Spitalbedürftigkeit bestanden hätte, gingen aufgrund der Rechtsprechung des Bundesgerichts die Hotellerie- und Betreuungskosten zulasten der Beschwerdegegnerin (S. 5).
2.2
Die Beschwerdeführerin machte geltend (Urk. 1), sie habe am 13. Januar 2016 notfallmässig ins A._-Spital eingeliefert werden müssen und habe sich dort einen Spitalinfekt zugezogen. Sie sei infolge der Ansteckungsgefahr unverzüglich isoliert und ins B._ in ein Einzelzimmer verlegt worden. Da
nach sei sie ins Spital Y._ verlegt worden, wo sie aufgrund der immer noch bestehenden Ansteckungsgefahr wiederum in einem Einzelzimmer untergebracht worden sei. Um Kosten zu sparen, sei sie anschliessend vom 14. April bis 26. Juli 2016 im Pflegezentrum Z._ und wiederum aufgrund der Ansteckungsgefahr in ein Einzelzimmer verbracht worden. Dieses sei eines der wenigen Zentren im Kanton Zürich, wo Patienten intravenös antibiotisch mittels Port- oder PICC-Katheter behandelt werden könnten. Die Notwendigkeit werde durch ihren be
handelnden Arzt Dr. C._ bestätigt (S. 4 f.). Es habe somit Spitalbedürftig
keit bestanden. Sie habe jedoch zu keinem Zeitpunkt ein Einzelzimmer gewünscht (S. 6). Hätte sie in einem Spital bleiben müssen, so hätte dies viel höhere Kosten verursacht (S. 7 unten).
In ihrer Replik (Urk. 12) hielt die Beschwerdeführerin fest, auch die Beschwerde
gegnerin bestätige die Spitalbedürftigkeit, wenn sie sage, dass die gleiche Be
handlung auch in einem Spital hätte durchgeführt werden können (S. 3). Im Pfle
geheim seien Spitalleistungen erbracht worden (S. 4).
2.3
Streitig und zu prüfen ist, ob und in welchem Umfang die Beschwerdegegnerin die verbleibenden Kosten für den Aufenthalt der Beschwerdeführerin im Pflege
zentrum Z._ in Höhe von Fr. 35'913.65 zu übernehmen hat.
3.
3.1
Im Austrittsbericht des Spitals Y._ vom 25. April 2016, wo die Beschwer
deführerin vom 24. März bis 14. April 2016 hospitalisiert war, wurde festgehal
ten, ein Austritt nach Hause sei aktuell noch nicht realistisch, da die Patientin auf viel Unterstützung angewiesen gewesen sei. Sie werde daher am 14. April 2016 in deutlich gebessertem Allgemeinzustand zur Übergangspflege ins Pflege
zentrum Z._ entlassen (S. 5 unten).
3.2
Dr. med. C._, Facharzt für Anästhesiologie, führte mit Schreiben vom 19. August 2016 (Urk. 9/4) aus, er habe erfahren, dass die Beschwerdegeg
nerin die Kosten für die Einzelzimmerbehandlung im Pflegezentrum Z._ nicht übernehme. Die Unterbringung im Einzelzimmer sei aufgrund der antibio
tisch kontinuierlichen intravenösen Behandlung und des erheblichen Pflegeauf
wandes notwendig gewesen. Alternativ hätte die Beschwerdeführerin bis zum Abschluss der Infusionsbehandlung hospitalisiert bleiben müssen. Das Pflege
zentrum Z._ sei eine der wenigen Abteilungen im Kanton Zürich, die Pati
enten mit einer intravenösen antibiotischen Behandlung über Port oder PICC Ka
theter betreue, so dass hier ein effizientes und wirtschaftliches Vorgehen vorge
legen habe.
3.3
Mit Schreiben vom 25. August 2016 (Urk. 9/5) hielt die Beschwerdegegnerin fest, ein Teil der Pflegekosten werde aus der obligatorischen Grundversicherung ge
mäss der Pflegeeinstufung vergütet, was bereits geschehen sei. Die Arznei- und Arztkosten würden separat vergütet. Betreuungs- und Hotelleriekosten gingen immer zu Lasten des Pflegeempfängers.
3.4
Am 14. September 2016 (Urk. 9/6) hielt die Beschwerdeführerin fest, das Einzel
zimmer sei in keiner Weise ihr Wunsch gewesen und sie habe das Pflegezentrum erst verlassen können, nachdem die B._ bestätigt habe, dass sie nicht mehr ansteckend gewesen sei (S. 1).
3.5
Mit Schreiben vom 26. September 2016 hielt die Beschwerdegegnerin an der Leis
tungsablehnung unter Verweis auf Art. 25a KVG fest (Urk. 9/7).
4.
4.1
Gemäss Art. 29 Abs. 2 der Bundesverfassung haben die Parteien Anspruch auf rechtliches Gehör. Das rechtliche Gehör dient einerseits der Sachaufklärung, an
dererseits stellt es ein persönlichkeitsbezogenes Mitwirkungsrecht beim Erlass ei
nes Entscheids dar, welcher in die Rechtsstellung einer Person eingreift. Dazu gehört insbesondere deren Recht, sich vor Erlass des in ihre Rechtsstellung ein
greifenden Entscheids zur Sache zu äussern, erhebliche Beweise beizubringen, Einsicht in die Akten zu nehmen, mit erheblichen Beweisanträgen gehört zu wer
den und an der Erhebung wesentlicher Beweise entweder mitzuwirken oder sich zumindest zum Beweisergebnis zu äussern, wenn dieses geeignet ist, den Ent
scheid zu beeinflussen (BGE 132 V 368 E. 3.1 mit Hinweisen).
4.2
Dem angefochtenen Einspracheentscheid sind die gesetzlichen Grundlagen be
treffend die Finanzierungsmodalitäten bei Pflegeleistungen infolge Krankheit (Art. 25a KVG) zu entnehmen (vgl. Urk. 2 S. 3 f.). Dabei fällt auf, dass sich die Beschwerdegegnerin weder auf medizinische Akten stützte noch eine konkrete Kostenaufstellung- und Abrechnung vornahm. Ebenso fällt auf, dass sie zwar Art. 25a Abs. 2 KVG (
ärztlich angeordnete Leistungen der Akut- und Übergangs
pflege im Anschluss an einen Spitalaufenthalt)
erwähnte,
jedoch keinerlei Be
gründung vornahm, weshalb dieser Gesetzesartikel vorliegend nicht zur Anwen
dung kommt. Dies ist umso unverständlicher, als sie in ihrer Beschwerdeantwort - welche im Übrigen keinerlei Fundstelle für die von ihr zitierte Rechtsprechung des Bundesgerichts enthält (vgl. Urk. 8 S. 4 unten f.) und sich wiederum in der Wiederholung rechtlicher Grundlagen erschöpft - festhielt, die im Pflegeheim er
brachten Leistungen hätten auch im Spital erbracht werden können (vgl. vorste
hend E. 2.1). Wenn dem so gewesen sein sollte, kann dies durchaus Auswirkungen auf ihre Leistungspflicht haben. Dass, wie sie vorbrachte, es keine Rolle spiele, ob die Unterbringung im Pflegezentrum notwendig gewesen sei, trifft angesichts Art. 25a Abs. 2 KVG offensichtlich nicht zu. Klar falsch ist diesbezüglich zudem ihre Ansicht, die Hotellerie- und Betreuungskosten gingen selbst dann zulasten der Beschwerdeführerin, wenn eine Spitalbedürftigkeit bestanden habe (vgl. vor
stehend E. 2.1) - dies lässt sich mit Art. 25a Abs. 2 KVG nicht vereinbaren.
Bei den Akten liegen zudem weder vollständige Abrechnungen noch der Aus
trittsbericht des Pflegezentrums noch das Kostengutsprachegesuch noch irgend
welche ärztliche Angaben hinsichtlich der Frage, ob der Aufenthalt der Beschwer
deführerin im Pflegezentrum auf eine ärztlich angeordnete notwendige Akut-
o
der Übergangspflege im Anschluss an einen Spitalaufenthalt notwendig war, was gemäss Art. 25a Abs. 2 KVG immerhin eine Übernahme von bis zu zwei Wochen des Aufenthaltes nach Spitaltarif bedeuten könnte. Ebenso wurde der Vertrau
ensarzt der Beschwerdegegnerin nicht beigezogen. Zudem wurde, obwohl die Be
schwerdeführerin auf eine Ansteckungsgefahr hinwies, auch diese Frage von der Beschwerdegegnerin nicht abgeklärt. Diese beschränkte sich im Wesentlichen da
rauf, im angefochtenen Entscheid die gesetzlichen Grundlagen zur Restfinanzie
rung der Pflegekosten aufzulisten. Eine konkrete, nach-vollziehbare, auf den Ein
zelfall zugeschnittene Begründung für die Kosten-ablehnung liegt nicht vor und wurde auch im Beschwerdeverfahren nicht nachgeholt.
4.3
Verfügungen der Versicherungsträger müssen, wenn sie den Begehren der Par
teien nicht voll entsprechen, eine Begründung enthalten, das heisst eine Darstel
lung des vom Versicherungsträger als relevant erachteten Sachverhaltes und der rechtlichen Erwä
gungen (Art. 49 Abs. 3 Satz 2 des Bundesgesetzes über den All
gemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG). Gemäss Art. 52 Abs. 2 Satz 2 ATSG werden Einspracheentscheide begründet. Die Begründung eines Entschei
des muss so abgefasst sein, dass die betroffene Person ihn gegebenenfalls anfech
ten kann. Dies ist nur dann möglich, wenn sowohl sie als auch die Rechtsmitte
linstanz sich über die Tragweite des Entscheids ein Bild machen können. In die
sem Sinne müssen wenigstens kurz die Überlegungen genannt werden, von denen sich der Versicherungsträger leiten liess und auf welche sich der Entscheid stützt. Dies bedeutet indessen nicht, dass sich die Verwaltung ausdrücklich mit jeder tatbeständlichen Behauptung und jedem rechtlichen Ein
wand auseinandersetzen muss; vielmehr kann sie sich auf die für den Entscheid wesentlichen Gesichts
punkte beschränken (BGE 126 V 75 E. 5b/dd mit Hinweis, 118 V 56 E. 5b).
Der Mangel eines nicht oder nur ungenügend begründeten Entscheides kann ge
mäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung im Rechtsmittelverfahren geheilt wer
den, sofern die fehlende Begründung in der Vernehmlassung der entscheidenden Behörde zum Rechtsmittel enthalten ist oder den beschwerdeführenden Parteien auf andere Weise zur Kenntnis gebracht wird, diese dazu Stellung nehmen kön
nen und der Rechtsmittelinstanz volle Kognition zukommt (BGE 107 Ia 1). Ge
mäss der Rechtsprechung des Bundesgerichts kann es jedoch nicht der Sinn des durch die Rechtsprechung geschaffenen Instituts der Heilung des rechtlichen Ge
hörs sein, dass Versicherungsträger sich über den elementaren Grundsatz des rechtlichen Gehörs hinwegsetzen und darauf vertrauen, dass solche Verfahrens
mängel in einem vom durch den Verwaltungsakt Betroffenen allfällig angehobe
nen Gerichts
verfahren behoben würden. Der Umstand, dass eine solche Heilungs
möglichkeit besteht, rechtfertigt es demnach nicht, auf die Anhörung des Be
troffenen vor Erlass eines Entscheides zu verzichten. Denn die nachträgliche Ge
währung des rechtlichen Gehörs bildet häufig nur einen unvollkommenen Ersatz für eine unterlassene vorgängige Anhörung. Abgesehen davon, dass ihr dadurch eine Instanz verloren gehen kann, wird der betroffenen Person zugemutet, zur Verwirklichung ihrer Mitwirkungsrechte ein Rechtsmittel zu ergreifen.
Von der Rückweisung der Sache zur Gewährung des rechtlichen Gehörs an die Verwaltung ist nach dem Grundsatz der Verfahrensökonomie dann abzusehen, wenn dieses Vorgehen zu einem formalistischen Leerlauf und damit zu unnötigen Verzögerungen führen würde, die mit dem gleichlaufenden und der Anhörung gleichgestellten Interesse der versicherten Person an einer möglichst beförderli
chen Beurteilung ihres Anspruchs nicht zu vereinbaren sind (BGE 120 V 357
E. 2b, 116 V 182 E. 3c und d).
4.4
Indem sie den angefochtenen Entscheid nicht nachvollziehbar begründete und auf keine Akten stützte, hat sich die Beschwerdegegnerin über den elementaren Grundsatz des rechtlichen Gehörs hinweggesetzt. Wenngleich dem hiesigen Ge
richt volle Kognition zukommt, ist keine Heilung möglich und ergeht kein Ent
scheid in der Sache, da sich diese angesichts der äusserst dürren Aktenlage als nicht spruchreif erweist. So sind dem Austrittsbericht des Spitals Y._ keine genügenden Angaben zu entnehmen, was möglicherweise auf die Natur dieses Berichts zurückzuführen ist und nicht ausschliesst, dass eine ärztliche Anordnung der Leistungen der Akut- und Übergangspflege bestand. Ein infektiologisches Konsilium fand am 13. April 2016 statt (vgl. Urk. 9/1 S. 7); weitere Angaben zu dieser Thematik fehlen jedoch. Andere relevante Unterlagen sind nicht vorhan
den. Damit fehlt es an der Grundlage für einen Enscheid.
5.
5.1
Das Gericht kann die Angelegenheit zu neuer Entscheidung an die Vorinstanz zurückweisen, besonders wenn mit dem angefochtenen Entscheid nicht auf die Sache eingetreten oder der Sachverhalt ungenügend festgestellt wurde (§ 26 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer). In erster Linie kommt eine Rückweisung in Frage, wenn der Versicherungsträger auf ein Begeh
ren überhaupt nicht eingetreten ist oder es ohne materielle Prüfung abgelehnt hat, wenn schwierige Ermessensentscheide zu treffen sind, oder wenn der ent
scheidrelevante Sachverhalt ungenügend abgeklärt ist (vgl. Urteil des Bundesge
richts U 209/02 vom 10. September 2003 E. 5.2).
5.2
Die Beschwerdegegnerin wird zunächst sämtliche relevante Akten einzuholen ha
ben, insbesondere und nicht abschliessend die ärztliche Anordnung der Verle
gung ins Pflegezentrum, das Kostengutsprachegesuch, die genaue Abrechnung des Pflegezentrums sowie eine ärztliche Beurteilung der Frage, ob die Beschwer
deführerin aufgrund weiterer Akut- oder Übergangspflegebedürftigkeit ins Pfle
geheim verlegt wurde und ob aufgrund einer relevanten Ansteckungsgefahr ein Aufenthalt im Einzelzimmer notwendig war. Hernach hat sie unter vorgängiger Wahrung des rechtlichen Gehörs der Beschwerdeführerin mit einer nachvollzieh
baren Begründung und unter Auflistung der genauen Aufteilung der Kosten über ihre Leistungspflicht erneut zu verfügen.
In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen.
5.3
Das Verfahren ist kostenlos.
Einer Partei, die sich mutwillig oder leichtsinnig ver
hält, können jedoch eine Spruchgebühr und die Verfahrenskosten auferlegt wer
den (§ 33 Abs. 2 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer).
Das Verhalten der Beschwerdegegnerin, die auch im Beschwerdeverfahren nicht konkret Stellung zu den aufgeworfenen Fragen nahm und nur ein rudimentäres Aktendossier einreichte, ist als an der Grenze zur Mutwilligkeit einzuordnen. Sie wird darauf aufmerksam gemacht, dass ihr, sollte erneut aufgrund eines ungenü
gend begründeten Entscheides Beschwerde erhoben werden, eine Spruchgebühr und die Verfahrenskosten auferlegt werden können.
5.4
Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die Verwal
tung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung als vollständiges Obsiegen (BGE 137 V 57 E. 2.2), weshalb dievertretene Beschwerdeführerin Anspruch auf eine Prozessentschädigung hat. Diese wird beim praxisgemässen Stundenansatz von Fr. 220.-- (exkl. Mehrwertsteuer) ermessensweise auf Fr. 2'500.-- (inkl. Bar
auslagen und MWSt) festgesetzt und ausgangsgemäss der Beschwerdegegnerin auferlegt.