Decision ID: ff965161-6c45-4c31-b36a-291840af9382
Year: 2015
Language: de
Court: ZH_SVG
Chamber: ZH_SVG_001
Canton: ZH
Region: Zürich
Law Area: social_law

Sachverhalt:
1.
Mit Urteil vom 1
0.
Februar 2014
hiess das Bundesgericht die Beschwerde des Be
schwerdeführers gegen den Entscheid des Sozialversicherungsge
richts des
Kan
tons Zürich vom 2
9.
Juli 2013 (Prozess-Nr. UV.2012.00
0
67,
Urk.
2/10
), mit wel
chem
eine Leistungspflicht
der Beschwerdegegnerin über den
1.
Januar 2012 hin
aus
verneint wurde, teilweise gut und wies die Sache an das hiesige Gericht zu
rück, damit es im Sinne von Erwäg
ung 7
ein Gerichts
gutachten einhole und da
nac
h
über den Anspruch des Beschwerdeführers
auf Leistungen aus
der obli
ga
torischen Unfallversicherung ab
dem
1.
Januar 2012
neu entscheide (
Urk.
1, Dispositiv-
Ziff.
1).
2.
Mit Beschluss vom 2
1.
März 2014
(
Urk.
3) ordnete das Gericht das Einholen einer Expertise an, formulierte die entsprechenden Fragen und schlug als Gut
achter
Dr.
med.
Z._
, Facharzt
für
Orthopädische Chirurgie und Trau
matologie des Bewegungsapparates,
A._
Klinik
, vor.
Nachdem die Parteien innert Frist keine Ablehnungsgründe geltend gemacht hatten, erteilte
das Gericht am
2.
Juni 2014 (
Urk.
9
) den Auftrag zur Begutach
tu
n
g des Versicherten an
Dr.
Z._
. Dies
er erstatte sein Gutachten am 2
7.
Okto
ber 2014 (
Urk.
12
).
Am
7.
Januar 2015 nahm die Beschwerdegegnerin zum Gut
achten von
Dr.
Z._
Stellung (
Urk.
17 und
Urk.
18/1-2) und am
8.
Januar 2015 ging die Stellungnahme des Beschwerdeführers ein (
Urk.
19).
Mit Gerichtsverfügung vom 1
3.
Januar 2015 wurde die Eingabe der
Beschwer
degegnerin
(
Urk.
17 und
Urk.
18/1-2)
Dr.
Z._
zur
Stellungnahme zugesandt, welche
er mit Eingabe vom 3
0.
Januar 2015 (
Urk.
22,
Urk.
23/1-2)
einreichte.
Am 1
8.
März 2015 äusserte sich die Beschwerdegegnerin erneut (
Urk.
27-
28).
3.
Auf die Vorbringen der Parteien sowie die eingereichten Unterlagen wird, so
weit erforderlich, in den nachstehenden Erwägungen eingegangen.
Das Gericht

zieht in Erwägung:
1.
Im Urte
il des hiesigen Gerichtes vom 2
9.
Juli 2013 (
Urk.
2/10
) wurden die Be
stimmungen
und Grundsätze
zu dem für die Leistungspflicht des
Unfallversi
cherers
gemäss
Art.
6
Abs.
1
des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG)
vorausgesetzten natürlichen Kausalzusammenhang zwischen dem
Unfall
ereignis
und dem eingetretenen Schaden (BGE 129 V 179 E. 3.1 S.
181), insbe
son
dere auch bei
krankhaften Vorzuständen
(SVR 2009 UV Nr.
3 S.
9, 8C_354/2007
E. 2.2; RKUV 1994 Nr. U 206 S. 326 E. 3b S. 328; 1992 Nr. U 142 S. 75 E. 4b), sowie zum Beweiswert von Arztberichten und medizinischen Gut
achten (BGE 135 V 456 E.
4.3 S.
468 ff.; 125 V 351 E.
3 S.
352 ff.) dargelegt,
worauf verwiesen wird.
2.
Das Bundesgericht begründete die Rückweisung der Sache an das hiesige Ge
richt zur Einholung eines
Gerichtsgutachtens in seinem Urteil vom 1
0.
Februar 2014
im Wesentlichen damit,
dass sich nach den dargelegten Erwägungen an
hand des Gutachtens des Vertrauensarztes
Dr.
med.
B._
, Facharzt für Orthopädische Chirurgie
,
nicht hinreichen
d
schlüssig beurteilen lasse, ob die an
hal
tenden Schulterbeschwerden noch in einem natürlichen Kausalzusammen
hang
mi
t den erlittenen Unfällen stünden
(
Urk.
1 E. 7).
3.
3.1
Der vom Gericht beauftragte
Dr.
Z._
(Sachverhalt
Ziff.
2
)
stellte in seine
m Gut
achten vom 2
7.
Oktober 2014 (
Urk.
12
) folgende Diagnosen (S. 13
):
schmerzhafte Belastungsintoleranz der rechten Schulter bei:
Status nach Schulterdistorsion am 2
0.
Juli 2009,
arthroskopischer
und anschliessend offener
Rotatorenmanschetten
-Rekonstruktion mit
Acromioplastik
und Co-Planung der lateralen Clavicula rechts am 1
4.
September 2009
postoperativ sehr wahrscheinlich oberflächlicher Wundinfekt
Status nach direkter Schulterkontusion rechts am
8.
Mai 2010 im Rah
men
einer Auseinandersetzung
offene Re-Rekonstruktion der
Supraspinatussehne
mit
Acromioplastik
und
Verstärkung der Sehne mit Graft
Jacket
am
9.
Juli 2010
Dr.
Z._
führte aus, zum Zeitpunkt der Untersuchung habe sich eine schmerz
hafte Belastungsintoleranz der zweimal operierten rechten Schulter gezeigt, die
sich vor allem auf und oberhalb der Horizontalen äussere. Unterhalb der Hori
zon
talen seien der rechte Arm und die rechte Schulter gut einsetzbar. Klinisch und bild
gebend habe sich
eine stabile Heilung der zweifach operierten
Supra
spina
tussehne
gezeigt, s
olche Restbefunde, wie vom Patienten geschildert, s
eien jedoch
durchaus üblich und
im Sinne von postoperativen
Vernarbungsschmer
zen
zu sehen. Der Beschwerdeführer könne mit dem jetzigen Zustand gut leben, so dass si
ch keine Indikation für eine Re-I
ntervention zeige.
Dr.
Z._
führte aus
, solche Befunde neigten dazu, sich längerfristig vor allem auf muskulärer Basis inter
mittierend zu verschlechtern. Dementsprechend sei eine längerfristige Unter
stütz
ung der muskulären Situation
durch ein Krafttraining, das
idealer
weise
ge
leg
entlich physiotherapeutisch kontrolliert und unterstützt werde
,
im Sinne einer
Medizinischen Trainings-Therapie (
MTT
)
zu empfehlen. Damit sollte dann auch
die Situation längerfristig stabil gehalten werden können (S.
13 un
ten). Eine lang
same Verschlechterung der sichtbaren Knorpelschäden im MRI im Sinne einer
langsam progressive
n
Arthrose sei möglich, könne aber nicht sicher pro
gnostiziert und auch nicht durch medizinische Massnahmen verhindert wer
den (S. 14 oben).
Dr.
Z._
führte weiter aus,
aufgrund des Trauma-Mechanismus
und des klini
schen Verlaufes bestünden
keine Hinweise darauf, dass ein relevanter krank
hafter Vorzustand vorgelegen hätte.
Im
MRI vom 2
9.
Juli 2009
zeige sich eine breit abgerissene
Rotatorenmanschette
ohne Atrophie der
Supraspinatus
-Mus
ku
latur und ohne fettige Infiltration. Eine geringfügige Verfettung des
Infraspi
natus
könne auch bei intakter
Rotatorenmanschette
vorliegen im Sinne einer
Traktions-Problematik auf den
Nervus
suprascapularis
bei körperlich belasten
de
n Überkopf-Arbeiten.
Die
Supraspinatussehnenruptur
sei komplett
.
E
s bestünden keine intakten Fa
sern
mehr, die eine Längsintegrität zwischen
Tuberculum
majus
und der
Sup
ra
spi
na
tusmuskulatur
herstellten. In dieser Situation wäre bei einer degenerati
ven Rup
tur die
über längere Zeit bestanden hätte
, von einer
Supraspinatusatro
phie
und
meist auch fettigen Infilt
ration auszugehen. Da diese nicht vorliege, sei von einer
relevanten
Schädigung der
Rotatorenmanschette
beim Ereignis vom 2
0.
Juli 200
9 auszugehen (S. 14
Ziff.
3).
Der Status quo sine sei zwei Jahre nach der zwe
iten Operation vom
9.
Juli 2010
per
9.
Juli 2012 als erreicht zu betrachten (S. 14
Ziff.
4).
Die Folgen der beiden Unfall-Ereignisse könnten zwischenzeitlich als geheilt be
trachtet werden. Es bestünden körperliche Einschränkungen im Sinne einer Bela
s
tungsintoleranz auf und oberhalb der Horizontalen, das bedeute, es könn
ten keine Arbeiten mit einer Belastung von mehr als 5 kg auf und oberhalb der Hori
zontalen durchgeführt werden.
Diese Einschränkungen seien als Folge des
ini
tia
len
Ereignisses vom 2
0.
Juli 2009 zu sehen
.
Wie oben erwähnt, fehlten Hin
weise für einen relevanten krankhaften Vorzustand (S. 15
Ziff.
5)
.
Dr.
B._
gehe
in seinem Bericht vom 1
6.
Dezember 2011
davon aus, dass durch die durchgeführten Operationen in erster Linie ein degenerativer
Vorzu
stand
der
Rotatorenmanschette
habe saniert werden können, wobei durch die zweit
e Operation das zugrunde liegende
subacromiale
Impingement
im erfor
der
lichen Mass beseitigt worden sei. Er schliesse dies aus der Tatsache, dass die Kontinuität der Sehnen bis zu
s
einer Untersuchung erhalten geblieben
,
und dass
nach zwei Jahren keine Atrophie des
Supraspinatusmuskels
erkennbar sei
. Zu
dem
beschreibe er in seinem
Bericht ein Röntgenbild wenige Tage vor dem Un
fall der rechten Schulter, weswegen Beschwerden bestanden haben müssten, die zu einem Arztbesuch geführt hätten.
Dr.
Z._
führte aus,
er könne sich
diesen Schlussfolgerungen
von
Dr.
B._
nicht anschliessen. So sei als E
rstes
ein Röntgenbild vor dem Ereignis vom 2
0.
Juli
2009 nicht vorliegend
.
Es bestehe kein entsprechender Akteneintrag und ein Arztbesuch mit einer Röntgenbedürftigkeit vor dem Ereignis werde vom Pati
enten auch nach mehrmaliger Befragung verneint, da er vor diesem Ereignis keinerlei Schulterbeschwerden gehabt habe (S. 15
Ziff.
6).
Als Z
weites sei die Argumentation von
Dr.
B._
für ihn gerade ein klarer Hin
weis darauf, dass es sich um eine trauma
tische Genese der Ruptur handle.
So zeige
eine
Rotatorenmanschetten
-Muskulatur, die nach einem Ereignis bei kom
pletter Ruptur der
Supraspinatussehne
voll erhalten sei an, dass
diese Ruptur
mit
grosser Wahrscheinlichkeit
traumatisch frisch entstanden sei,
da sonst bei
kom
plettem Abriss der
Isertionszone
der
Supraspinatussehne
von einer Atrophie und in den
meisten Fällen auch von einer fettigen Infiltration auszugehen sei.
Was im ersten
MRI vom 2
9.
Juli 2009
fehle
,
sei ein Ödem im
Tuberculum
majus
, das heisse in der Ausrisszone der
Supraspinatussehne
. Dies sei jedoch kein Be
weis einer nicht traumatischen Genese
(S. 16 oben)
.
Dr.
Z._
führte aus, er könne sich der
Meinung
von
Dr.
B._
dahingehend an
schliessen
,
dass höchstwahrscheinlich keine eindeutig nachweisbare Ver
schlech
te
rung durch die Traumatisierung vom
8.
Mai 2010 eingetreten sei. Das
Impin
gement
, welches
Dr.
B._
für die Re-Op
eration verantwortlich mache, sei
jedoc
h während der ersten Operation in Form einer
Acromioplastik
behandelt worden.
Dr.
Z._
führte aus, s
eines Erachtens handle es sich um ein
Nichtein
heilen
im Sinne einer
failure
to
cure
.
Dadurch sei es zu einer starken
Schmerz
auslösung
durch das Ereignis vom
8.
Mai 2010 gekommen, welche ohne dieses
Nichtein
heilen
wohl relativ schnell wied
er abgeheilt wäre (S. 16 unten
).
Weiter führte
Dr.
Z._
aus, d
ie akute Behandlung habe abgeschlossen werden
können
,
und es bestehe keine Möglichkeit, durch medizinische Massnahmen de
n jetzigen Restbefund relevant zu verbessern. Der Gesundheitszustand sei zwei Jahre nach der zweiten Operation, das bedeute per
9.
Juli 2012 als stabili
siert zu betrachten (S. 17
Ziff.
9).
Als bleibende gesundheitliche Einschränkung bestehe eine schmerzhafte
Belas
tungsintoleranz
für Belastungen auf und oberhalb der Horizontalen
.
Dadurch
er
gebe sich die Unmöglichkeit, Belastungen über 5 kg auf und oberhalb der Hori
zontalen zu tragen oder in diesem Bereich belastet zu arbeiten. Schlag- oder
Vibrationsbelastungen würden ebenfalls schlecht toleriert. Häufig sei auch
Kälte
expo
sition
ungünstig. Zudem bestehe
eine erhöhte Ermüdbarkeit der Mus
kulatur
auch für Tätigkeiten unter der Horizontalen. Aufgrund der genannten
Einschrän
kungen bestehe in der körperlich sehr belastenden
Tätigkeit als Mon
teur von
Kinderspielplätzen, die vor dem ersten Ereignis vom 2
0.
Juli 2009 aus
geübt wor
den sei, eine
Arbeitsunfähigkeit von 100
%
(S. 17
Ziff.
10 lit. a). Eine an
ge
passt
e Tätigkeit
sei
eine
Arbeit, die bis maximal 5 kg Belastung bis
zur Horizontalen
ausgeübt werde
, wenn möglich mit Belastungen körpernah und nicht
körper
fern
,
unter Ausschluss von grossen Impuls- und Schlagbelastungen sowie
Hebelbe
lastungen
. Weiter müsse die Tätigkeit, die Möglichkeit für
regel
mässigen Lage- und Positionswechsel beinhalte
n
,
sowie für regelmässige kurze Ruhepausen für
die operierte rechte Schulter. In einer solchen körperlich adap
tierten Tätigkeit, wie
sie zum Beispiel
einer Bürotätigkeit auf Tischhöhe
,
bestehe
eine zeitlich volle Arbeitsfähigkeit
(S. 17 f.
Ziff.
10 lit. b).
3.
2
Am 1
5.
Dezember 2014 führte
Dr.
B._
(vorstehend E. 2)
auf Anfrage der
Be
schwerdegegnerin
aus (
Urk.
18/1)
, das gesamte Röntgendossier sei dem Patien
ten schon vor der Fertigstellung des Berichtes vom 1
6.
Dezember 2011 zuhan
den
des behandelnden Arztes übergeben worden
,
und er habe seit diesem Zeit
punkt keine Röntgenbilder mehr. Am 1
6.
Juli 2009 seien auswärts (
C._
?
)
Röntgenbilder
der rechten Schulter angefertigt worden.
Er habe diese gesehen und vermerkt, dass darauf keine wesentlichen Veränderungen zu sehen seien
,
was
aber
zum Beispiel vorbestehende Kapselbandverletz
ungen nicht aus
schliessen
lasse (S. 1
Ziff.
1-2).
Dr.
B._
führte aus, e
s sei am
2
0.
Juli 2009 zum Arbeits
unfall
gefolgt von Schmerzen an der rechten Schulter gekommen. Erstaun
li
cher
weise seien zu jenem Zeitpunkt keine Röntgenbilder gemacht wor
den, was dem
traumatologischen
Standard
beispielsweise
zum Ausschluss von Frakturen ent
sprechen würde (S.
1
Ziff.
3). Am 1
4.
September 2009 sei am
C._
eine
ar
throskopische
reine
W
eichteil-
Operation gemacht wor
den. Die behandelten Veränderungen seien auf gewöhnlichen Röntgenbildern nicht zu sehen. Gemäss Operationsbericht habe es sich zum Teil um degenera
tive Veränderungen ge
han
delt (S. 1
Ziff.
4).
Dr.
B._
führte aus, in seinem Be
richt vom 1
6.
Dezember 2011 habe er zum Thema „Vorzustand“ festgehalten, dass wenige Tage vor dem
angegebenen Unfalldatum die rechte Schulter des Patienten geröntgt worden sei
. Demzufolge habe der Beschwerdeführer wegen Beschwerden an dieser Schulter einen Arzt aufgesucht (S. 2
Ziff.
5).
3.3
Die Beschwerdegegnerin führte in ihrer Stellungnahme vom
7.
Januar 2015
(
Urk.
17)
zum Gutachten von
Dr.
Z._
aus, dieser habe offensichtlich nicht Ein
sicht in die gesamte ihm übergebene Röntgendokumentation gehabt. So hätten
ihm
die Röntgenbilder vom 1
6.
Juli 2009, welche vier Tage vor dem an
gege
be
nen Unfallereignis erstellt worden seien
,
und welche
Dr.
B._
gesehen habe, nicht
vor
gelegen
. Auch wenn auf ihnen noch keine wesentlichen Verän
derung
en zu
erkennen gewesen seien, belegten sie doch, dass der Versicherte bereits vor
dem 2
0.
Juli 2009 Beschwerden an der rechten Schulter gehabt habe. Der bereits am 1
6.
Juli 2009 erhobene Röntgenbefund erkläre auch, weshalb anläss
lich der Erstkonsultation vom 2
0.
Juli 2009 nicht nochmals Röntgenbilder angefertigt worden seien
. Das Gutachten von
Dr.
Z._
beruhe daher auf einer unvoll
stän
digen Anamnese (S. 2
Ziff.
1).
Zudem habe
Dr.
Z._
bei der Wiedergabe des
Arthro
-MRI-Befundes vom 2
9.
Juli
2009 (Prof.
Dr.
med. D._
, Facharzt für Radiologie
, Uniklinik E._
,
) folgende Hinweise nicht erwähnt: „...aufgrund der unscharfen Begren
zung zu
mindest teilweise neu“ sowie „Degeneration
des restlichen
Supraspi
natus
“.
Dr.
Z._
übergehe damit wesentliche Befunde aus diesem
Arthro
-MRI (S.
2
Ziff.
2).
Dr.
B._
habe aus dem Operationsbericht vom 1
4.
September 2009 auf zum Teil degenerative Veränderungen geschlossen. Im Gutachten vom 1
6.
Dezember
2011 gehe er von einer
Refixation
eine
s Teilabrisses der
Supraspina
tussehne
aus
,
was sich mit dem Befund vom Operationsbericht vom 1
4.
September 2009 decke
,
wonach
ein beträchtlicher Teil der Sehne noch
am
Tuberculum
Majus
inse
rie
rend
sei.
Dagegen sei
Dr.
Z._
von einer kompletten
Supraspinatussehnen
-Ruptur, das heisse ohne Verbleib intakter
Fasern zwischen
Tuberculum
majus
und
Supraspi
natussehnen-
Muskulatur
ausgegangen. Diese Beurteilung entspreche weder dem
Befund im Operationsbericht noch dem Befund
im
Arthro
-MRI vom 2
9.
Juli 2009, wo die Läsion der
Supraspinatussehne
lediglich als „teilweise neu“ be
zei
ch
net werde und von einer Degeneration des restlichen
Supraspinatus
ge
spro
chen werde
. Wäre die Ruptur lau
t
Arthro
-MRI komplett gewesen, s
o wäre als Befund statt einer blossen Läsion korrekterweise eine Ruptur angegeben worden (S. 3
Ziff.
3).
Weiter führte die Beschwerdegegnerin aus, es sei unklar, was
Dr.
Z._
meine, wenn er einen
„
relevanten krankhaften Vorzustand
“
verneine. Klar sei jedoch, dass aus dem Trauma-Mechanismus oder dem klinischen Verlauf nicht auf das Fehlen eines Vorzustandes geschlossen werden könne. Indem
Dr.
Z._
auf den
Trauma-Mechanismus verweise und vom Nichtbestehen einer degenerativen Rup
tur spreche, verwechsle er offenbar die Frage, ob ein degenerativer Vorstand be
standen habe mit der Frage, ob die Sehne spontan (ohne sinnfällige äussere Ein
wirkung beziehungsweise anlässlich einer alltäglichen Belastung) gerissen sei. Die Frage sei jedoch, ob die Sehne aufgrund des Alters des Versicherten über
wiegend wahrscheinlich derart vorgeschädigt oder geschwächt gewesen sei, dass sie auch ohne den Vorfall vom 2
0.
Juli 2009 jederzeit hätte reissen können
(S. 3
Ziff.
4).
Dr.
Z._
widerspreche sich. So erkläre er einerseits, der Status quo sine sei zwei
Jahre nach der zweiten Operation vom
9.
Juli 2010, also am
9.
Juli 2012 er
reicht
,
andererseits verneine er eine
n
krankhaften Vorzustand, was wider
sprüch
lich sei, wenn man von der Definition des Status quo sine als Zustand nach Wieder
er
langung des schicksalsmässigen Verlaufs einer vorbestehenden krankhaften dege
nerativen Entwicklung ausgehe (S. 3 f
.
Ziff.
5).
Während
Dr.
B._
die verbleibende Belastungsintoleranz aufgrund der ge
lung
e
nen
Wiederinstandstellung
der
Supraspinatussehne
dem degenerativen
Vorzu
stand
zuschreibe, erachte
Dr.
Z._
sie als Folge des Ereignisses vom 2
0.
Juli 200
9
.
Dr.
B._
begründe seine Auffassung mit dem Hinweis auf die
Vorunfallanam
nese
(Röntgenuntersuchung vom 1
6.
Juli 2009, keine weitere Röntgendiagnostik anlässlich der Ers
tkonsultation am Unfalltag), dem
Arthro
-MRI-Befund vom 2
9.
Juli 2009 und seine Schlüsse aus dem Operationsbericht vom 1
4.
September 200
9.
Für seine Auffassung spreche zudem die Lehrmeinung von
F._
, wonach Degenerationen mit Rissbildungen der
Rotatorenmanschette
vor
wiegend bei Männern von etwa 50 Jahren sehr häufi
g, in der Regel aber
symptomlos
seien, während gesunde
Sehnen nie rissen. Von einem degenerati
ven
Vorzustand sei hier umso mehr auszugehen, als der altersbedingte Zustand offen
bar nicht symptomlos gewesen sei
.
Demgegenüber begründe
Dr.
Z._
seine Auffassung, weshalb die verbleibende
Belastungsintoleranz auf das Ereignis vom 2
0.
Juli 2009 zurückzuführen sei, nicht
,
beziehungsweise lediglich mit dem Fehlen eines „relevanten krankhaften“
Vorzustandes und lasse offen, was er darunter verstehe. Angesichts des er
wähnten
Arthro
-MRI-Befundes vom 2
9.
Juli 2009, der Schlussfolgerungen von
Dr.
B._
betreffend den Operationsbericht vom 1
4.
September 2009 und der
ge
schilderten Lehrmeinung von
F._
, wäre die Einschätzung von
Dr.
Z._
jedenfalls unzutreffend, wenn er damit einen altersbedingt degenerati
ven
Vorzu
stand
meinen würde, denn aktenkundig sei in casu die Wahrschein
lichkeit sehr hoch, dass die
Supraspinatussehne
durch Rissbildungen
vorgeschä
digt
gewese
n sei. Abzustellen sei daher auf das Gutachten von
Dr.
B._
(S. 4 f.
Ziff.
6).
3.4
In seiner Stellungnahme vom 3
0.
Januar 2015 (
Urk.
22) zu der von der
Be
schwerdegegnerin
an seinem Gutachten geäusserten Kritik
(vorstehend E.
3.
3
)
führte
Dr.
Z._
aus, die Beschwerdegegnerin habe sich auf ein Röntgenbild, welches im Gutachten v
on
Dr.
B._
erwähnt worden sei
, bezogen
. Leider gebe
Dr.
B._
nicht an, wo dieses Röntgenbild angefertigt worden sei, sodass auch keine weitere Nachforschung über den Verbleib dieses Röntgenbildes gemacht
werden könne. Dieser Beschrieb im Gutachten von
Dr.
B._
sei der einzige Hin
weis darauf, dass jemals ein solches Röntgenbild angefertigt worden se
i. Es fehl
e ein Röntgenb
efund und ein entsprechender Arztbericht, wo ein solches Rön
tgenbild
erwähnt w
orden sei,
und auch nach mehrmaliger diesbezüglicher Be
fra
gu
ng des Beschwerdeführers habe dieser
explizit angegeben, dass vor dem
Ereignis vom 2
0.
Juli 2009 keine ärztliche
n
Konsultationen
stattgefunden hätten
und auch kein Röntgenbild
betreffend
die rechte
Schulter
angefertigt worden sei
. Er habe angegeben, dass er vor dem Ereignis nie Schulterschmerzen gehabt habe, die ihn bei der Belastung oder bei der Arbeit gehindert hätten. Es stehe hier also letztlich Aussage gegen Aussage
.
Dr.
Z._
führte aus, die Schlussfolgerung der Beschwerdegegnerin, dass sein Gut
achten auf einer unvollständigen Anamnese beruhe
,
sei nicht korrekt. Diese habe auf sämtlichen ihm zur Verfügung stehenden Unterlagen und auf den Aus
sagen des Patienten beruht
(S. 1
Ad 1
)
.
Sollte nun tatsächlich eine solche Konsultation
stattgefunden haben
und ein Röntgenbild
erstellt worden sein
, was wie oben erwähnt, ausser im Gutachten von
Dr.
B._
, weder aktenkundig sei noch den Aussagen des Patienten ent
spreche, so sei eine degenerative Problematik
der
Rotatorenmanschette
nur eine von sehr vielen Möglichkeiten, die zu Schulterschmerzen bei einem Patienten in diesem Alter führen könn
t
e
n
(S. 2 oben).
Dr.
Z._
führte aus, die Wiedergabe der Beschwerdegegnerin betreffend seine Beurteilung des
Arthro
-MRI vom 2
9.
Juli 2009 sei zutreffen
d. S
o
habe er auf eine komplette Wiedergabe des
Befundes verzichtet. Allerdings
übergehe die Beschwerdegegnerin auch einen wichtigen Teil des Befundes beziehun
gsweise der Beurteilung, welche
er in seinem Gutachten ebenfalls nicht aufgeführt habe. In der Beurteilung beschreibe Prof.
D._
ein leichtes
Denervations
-Ödem des
Infraspinatus
. Dieses könne zum Beispiel nach einer frischen Traumatisierung auftreten.
Dr.
Z._
führte aus, er wolle die Beurteilung des MRI noch um einige Bemerkungen ergänzen
.
Er verweise auf die Publikation von E. Bär et al in der Schweizerischen Ärztezeitung 200/81: Nr. 49 Seite 2785 bis 2789 mit dem Titel „Defekte der
Rotatorenmanschette
und unfallähnliche Körperschädigungen“. Es würden dabei Röntgen- und MRT-Befunde beschrieben, die für eine degenera
tive Erkrankung sprächen.
Keine dieser Zeichen
,
die unter dem Punkt 6.3.2 und dem Punkt 6.3.3 sowie 6.4.2 erwähnt seien, lägen in den Röntgenbildern nach
dem Ereignis noch im MRT vom 2
9.
Juli 2009 vor. Hingegen lägen mehrere
Merk
male vor, die in der Publikation unter Punkt 7 „Merkmale für eine
unfall
ähnliche
Körperschädigung“ aufgezeichnet seien.
So sei es ein Defekt an der
Rotatorenmanschette
der vorne liege und das Intervall zwischen
Supraspinatus
und
Subscapularis
betreffe sowie ein
transmuraler
Riss, das heisse ein durch
grei
fender Riss der Sehne ohne Atrophie. Somit bestünden gemäss der Beurtei
lung von Prof.
D._
vom 2
9.
Juli
2009 und s
einer Beurteilung der MRT
-Bilder wesentliche und
deutliche Hinweise für eine traumatische Schädigung der
Ro
tatorenmanschette
, wohingegen der Befund „Degeneration des restlichen
Sup
raspinatus
“ eher willkürlichen Charakter aufweise, der nicht weiter belegt wer
den könne. Somit sei es wohl auch nicht statthaft,
nur auf diesen Passus in den Befunden abzustellen, zumal er in der Beurteilung nicht aufscheine, was auch den Schluss nahelege, dass Prof.
D._
diesen Befund nicht als wichtig erachtet habe (S. 2 Ad 2).
Weiter habe die Beschwerdegegnerin den Operationsbericht zitiert, wonach ein beträchtlicher Teil der Sehne noch am
Tuberculum
majus
inserierend gewesen sei und schliesse daraus, dass es sich nicht um eine komplette Ruptur der
Sup
raspinatussehne
handle. Zudem habe die Beschwerdegegnerin geschrieben, dass im
MRI bei einer kompletten Ruptur, dies als komplette
Ruptur im MRI-Befund angegeben worden wäre und nicht bloss als Läsion.
Hier liege eine
Missinter
pretation
der Befunde vor. Im MRI vom 2
9.
Juli 2009 habe sich eine klare durch
greifende Ruptur der gesamten
Supraspinatussehne
gezeigt, was so auch von Prof.
D._
im Befund beschrieben werde. Läsion und Ruptur werde in diesen
Befunden häufig gleichgestellt
. Die Läsion werde mit einem
Transversal
-Durch
messer von 2 cm beschrieben, was der Brei
te des
Supraspinatus
entspre
che und
bedeute
, dass
die
Sehne
in der Kontinuität komplett durchgerissen
sei
. Im MRI
habe sich ein relativ grosser Stumpf der
Supraspinatussehne
,
die am
Tubercu
lum
majus
fixiert sei
,
gezeigt. Der Riss habe im Zentrum der Sehne stattgefunden, was im Übrigen ebenfalls ein Hinweis für eine traumatische Ge
nese sei. Dege
ne
rative Rupturen
entstünden
meis
tens direkt am
Tuberculum
majus
, wo sich dann
die Sehne sukzessive am
Tuberculum
löse und nach einer kompletten Ablösung der Sehne am Knochen kein Sehnengewebe mehr vorhan
den sei.
Der Befund von
Dr.
G._
, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates,
über die
initiale
Arthroskopie vom
1
4.
September 2009 beschreibe ebenfalls eine grosse
transmurale
Ruptur, das heiss
e
eine durchgreifende Ruptur (Riss) im Ber
eich der
Supraspinatussehne
. Der beträchtliche
Teil der Sehne, die noch am
Tuberculum
majus
inserierend sei, beschreibe eben diesen Stumpf, der am Knochen befestigt sei. Diesen Stumpf sehe man
arthroskopisch
sehr gut. Die Ruptur befinde sich dann typischerweise
medial, das heisse in Richtung der Muskulatur im Zentrum der Sehne (S. 3 Ad
3)
.
Dr.
Z._
führte aus, seine Beurteilung, dass kein relevanter krankhafter
Vorzu
stand
bestanden habe, verweise auf die Tatsache, dass sich aufgrund des Ver
laufes und der klinischen Akten keine Hinweise d
afür finden liessen, dass schon vor dem Ereignis Schulterbeschwerden bestanden hätten, die einen
Krankhaft
wert
gehabt hätten. Der Beschwerdeführer habe stets arbeiten können und gebe an, dass er keine Schmerzen an der Schulter gehabt habe (S. 3 Ad
4).
Er gebe aber der Beschwerdegegnerin Recht, dass eine Begriffsverwechslung seinerseits stattgefunden habe. Da von ihm aus gesehen kein krankhafter
Vor
zustand
vorgelegen habe, sei der Begriff „Status quo sine“ hier nicht anzuwen
den und der „Status quo ante“ sei nicht wieder erreicht worden. Seine Zeitan
gabe zwei Jahre nach der zweiten Operation vom
9.
Juli 2010, also der
9.
Juli 2012, beziehe sich auf das Erreichen eines stabilen Zustandes, welcher jedoch, wie im übrigen Gutachten beschrieben, nicht dem „Status quo ante“ entspreche (S. 3 Ad
5).
Wie die Beschwerdegegnerin richtig erwähnt habe, erachte
er die verbleibende Belastungsi
ntoleranz als Folge des Ereignisses vom 2
0.
Juli 200
9.
Die
Be
schwer
degegnerin
habe in der Folge das Buch von Herr
F._
zitiert, des
sen ers
te Auflage notabene auf die achtziger
Jahre zu
rückgehe. Zitiert werde
, dass
Riss
bildungen
in der
Rotatorenmanschette
vorwiegend bei Männern
von etwa 50 Jah
ren
sehr häufig
, i
n der Regel aber symptomlos sei
e
n
, während ge
sunde Sehnen nie
rissen
(S. 3 Ad
6).
Dr.
Z._
führte aus, dies sei weder wissenschaftlich eine sehr genaue Aussage (sehr häufig) noch liesse es sich mit der heutigen Lehrmeinung in Übereinstim
mung bringen (S. 4 oben).
Z
usammenfassend bestünden für ihn aufgrund der Akten und der Schilderun
gen des Patienten keine Hinweise darauf, dass eine Vorschädigung der
Rotato
renmanschette
bestanden h
abe
. Aufgrund seines Gutachtens und seiner oben auf
geführten Ergänzungen
,
sei er nach wie vor klar der Meinung, dass es sich hier um ein traumatisches Geschehen handle.
Er habe vielmehr
klar dargelegt, dass sowohl das traumatische Geschehen, der Verlauf, die MRI-Befunde und die intraoperativen Befunde klar für ein traumatisches Geschehen sprächen. Einzi
ger Punkt der unklar bleibe
,
sei das besagte Röntgenbild
vom 1
6.
Juli 200
9
.
Hier stehe klar Aussage gegen Aussage (S. 4 unten).
4.
4.1
Das
orthopädische
Gutachten von
Dr.
Z._
vom
Oktober
2014 (vorstehend E. 3.1
) entspricht in sämtlichen Punkten den praxisgemässen Anforderungen an den
Be
weiswert
einer Expertise.
Es beruhte auf den erforderlichen allseitigen Unter
suchungen des Beschwerdeführers und
ist
für die Beantwortung
der ge
stellten Fragen umfassend. So
erklärte
Dr.
Z._
doch ausführlich
und schlüssig
,
ergänzt durch seine Stellungnahme vom 3
0.
Januar 2015 (vorstehend E. 3.4)
,
weshalb er das Bestehen eines krankhaften degenerativen Vorzustandes ver
neinte und wes
halb er auf eine traumatische
Genese der Schulterv
erletzung
schloss
.
Das
Gut
achten
wurde
sodann
in Kenntnis und in Auseinandersetzung mit den
Vorakten
erstellt.
Dr.
Z._
erklärte auch nachvollziehbar, wesha
lb er die Schlussfolge
rungen im
orthopädischen Gutachtens von
Dr.
B._
nicht teile.
4.2
Soweit die Beschwerdegegnerin
in
ihrer
Stellungnahme vom
Januar 2015
(
vor
stehend E. 3.
3
)
kritisierte,
Dr.
Z._
hätten nicht sämtliche R
öntgenbilder vor
gelegen und auf
Röntgenbild
er
vom 1
6.
Juli 2009
verwies
,
ist auszuführen, dass d
ie
besagte
n
Röntgenbild
er und
allfällige in diesem Zusammenhang festgestellt
e
Befunde
b
is dato nicht eingereicht wurden
(vgl.
Urk.
27 und
Urk.
28
)
und der
Beschwerdeführer
seinerseits
bestreitet
, zu diesem Zeitpunkt überhaupt gerön
t
gt worden zu sein.
Dr.
B._
führte
in seiner Stellungnahme vom
1
5.
Dezember 2014 (vorstehend E. 3.2) aus,
das
s die
nicht mehr vorliegende
n
Röntgenbild
er der rechten Schul
ter, welche
wenige Tage vor dem Unfall erstellt
worden sei
en
,
Indiz dafür sei
en
, dass schon vor dem Unfall relevante Schulterbeschwerden bestanden haben müssen
, weswegen dann auch direkt nach dem Unfall nicht geröntgt worden sei
.
Gleichzeitig führte er jedoch aus,
dass auf den Röntgenbildern keine we
sentliche Veränderung zu erkennen
gewesen sei, was er auch in
seiner E-Mail vom 1
7.
März 2015
erneut bestätigte
(vgl.
Urk.
28)
.
Ein
vor dem Unfallereignis
vom 2
0.
Juli 2009
bestehender
rele
vanter dege
ne
rativer Vorzustand
ist
demnach nicht belegt
,
und
würde
sich im Übrigen auch nicht aus einem Röntgenbild herleiten
lassen
, auf dem keine wesentlichen Ver
änderungen zu erkennen
sind
.
Wie
Dr.
Z._
zu Recht
bemerkte
(vorstehend E. 3.
4
)
,
hätten auch diverse andere Gründe als ein degenerativer Vorzustand, welcher dann zum Abriss der
Supra
spinatussehne
führte, eine Röntgenaufnahme zur Folge haben können.
Lediglich
der Umstand, dass sich jemand Tage vor dem Unfall - was bestritten wird
–
rönt
gen lässt, lässt nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf einen kra
nk
haften Vorzustand schliessen.
4.3
Aufgrund des Gesagten
ist damit
den Ausführungen von
Dr.
Z._
folgend
da
vo
n auszugehen
, dass mit überwiegender Wahrscheinlichkeit kein relevanter krank
hafter Vorzustand vorgelegen hat und die Verletzung der Schulter
sowie die an
haltenden Einschränkungen
auf das Unfalle
reignis vom 2
0.
Juli 2009 zurückzu
führen sind und der Endzustand zwei Jahre nach der zweiten Opera
tion per
9.
Juli 2012 erreicht wurde.
Entsprechend ist festzustellen, dass der Beschwer
de
führer Anspruch auf Taggeldleistungen bis 9. Juli 2012 hat und der Renten
an
spruch seitens der Beschwerdegegnerin ab 9. Juli 2012 zu prüfen ist.
5.
5.1
Zu prüfen bleibt weiter die dem Beschwerdeführer zustehende
Integritäts
ent
schä
digung
.
Nach Art. 24 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf eine ange
messene Integritätsentschädigung, wenn sie durch den Unfall eine dauernde er
heb
liche Schädigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Integrität erlei
d
et. Die Integritätsentschädigung wird in Form einer Kapitalleistung gewährt. Sie darf den am Unfalltag geltenden Höchstbetrag des versicherten
Jahresver
dienstes
nicht übersteigen und wird entsprechend der Schwere des
Integritäts
schadens
abge
stuft (Art. 25 Abs. 1 UVG).
Gemäss Art. 25 Abs. 2 UVG regelt der Bundesrat die Bemessung der Entschädi
gung. Von dieser Befugnis hat er in Art. 36
der Verordnung über die Unfallver
sicherung (UVV)
Gebrauch gemacht. Abs. 1 dieser Vorschrift bestimmt, dass ein
Integritätsschaden als dauernd gilt, wenn er voraussichtlich während des gan
ze
n Lebens minde
stens in gleichem Umfang besteht. Er ist erheblich, wenn die kör
perliche oder geistige Integrität, unabhängig von der Erwerbsfähigkeit, au
gen
fällig oder stark beeinträchtigt wird. Gemäss Abs. 2 gelten für die Bemes
sung der Integritätsentschädigung die Richtlinien des Anhanges
3.
Fallen meh
rere kör
perliche oder geistige Integritätsschäden aus einem oder mehreren Un
fällen zusammen, so wird die Integritätsentschädigung nach der gesamten Be
einträch
ti
gung fest
gesetzt (Abs. 3).
5.2
Im Anhang 3 zur UVV hat der Bundesrat Richtlinien für die Bemessung der Inte
gritätsschäden aufgestellt und in einer als gesetzmässig erkannten, nicht ab
schliessenden Skala (BGE 124 V 29 E. 1b mit Hinweisen) wichtige und typi
sche Schäden prozentual gewichtet (RKUV 2004 Nr. U 514 S.
416). Für die darin ge
nannten Integritätsschäden entspricht die Entschädigung im Regelfall dem an
ge
gebenen Prozentsatz des Höchstbetrages des versicherten Verdienstes (
Ziff.
1
Abs.
1). Die Entschädigung für spezielle oder nicht aufgeführte
Integri
täts
sch
ä
den
wird nach dem Grad der Schwere vom Skalenwert abgeleitet (
Ziff.
1
Abs.
2).
Integritätsschäden, die gemäss der Skala 5 Prozent nicht erreichen, ge
ben keinen
Anspruch auf Entschädigung (
Ziff.
1
Abs.
3). Die völlige
Gebrauchs
unfähigkeit
eines Organs wird dem Verlust gleichgestellt; bei teilweisem Verlust und teil
weiser Gebrauchsunfähigkeit wird der Integritätsschaden entsprechend geringer, wobei die Entschädigung jedoch ganz entfällt, wenn der
Integritäts
schaden
weniger als 5 Prozent des Höchstbetrages des versicherten Verdienstes ergäbe (
Ziff.
2).
Die Medizinische Abteilung der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) hat in Weiterentwicklung der
bundesrätlichen
Skala weitere
Bemess
ungs
grund
lagen
in tabellarischer Form (sog. Feinraster) erarbeitet. Diese von der Ver
wal
tung
herausgegebenen Tabellen stellen zwar keine Rechtssätze dar und sind für die Parteien nicht verbindlich, umso mehr als
Ziff.
1 von Anhang 3 zur UVV bestimmt, dass der in der Skala angegebene Prozentsatz des Integritätsschadens für den «Regelfall» gilt, welcher im Einzelfall Abweichungen nach unten wie
nach oben ermöglicht. Soweit sie jedoch lediglich Richtwerte enthalten, mit de
ne
n die Gleichbehandlung aller Versicherten gewährleistet werden soll, sind sie mit dem Anhang 3 zur UVV vereinbar (BGE 124 V 29 E. 1c, 116 V 156 E. 3a).
5.
3
Dr.
Z._
hielt in seinem Gutachten vom Oktober 2014 (vorstehend E. 3.1) fest, dass sich eine schmerzhafte Belastungsintoleranz der rechten Schulter auf und oberhalb der Horizontalen zeige.
Demnach ist
gemäss
SUVA-
Tabelle 1.2
b
ei Funktionsstörungen der Schulter bei einer Beweglichkeit bloss bis zur Horizontalen
von einem Integritätsschaden
von 15
%
auszugehen.
Der Integritätsschaden beim Beschwerdeführer ist dem
nach
mit 15
%
festzusetzten, auf welcher Basis die Berechnung der Entschädi
gung
durch die Beschwerdegegnerin
zu erfolgen hat.
6.
Zur Festsetzung und Berechnung des
Anspruch
s
auf
Taggeldleistungen bis
9.
Juli
2012
(vgl. vorstehend E.
4.3,
Art.
16
Abs.
2 UVG in Verbindung mit
Art.
19
Abs.
1 UVG)
, der Integritätsentschädigung ausgehend von einem
Integ
ritäts
scha
den
von 15
%
(vorstehend E. 5
.3
)
,
sowie zur Prüfung und Festsetzung des
Ren
ten
anspruchs
ab
9.
Juli 2012
ist
das Verfahren an die
Beschwerdegeg
nerin
zu
rück
zuwei
sen.
7.
7.1
Gemäss der verbindlichen Einschätzung des Bun
desgerichts wäre bereits im 2013
entschiedenen Verfahren ein Gerichtsgutachten einzuholen gewesen. Die Frage der Kostentragung richtet sich demgemäss nach BGE 139 V 469 und ist so zu entscheiden, dass die Koste
n von
insgesamt
Fr.
6‘169.50
(vgl
.
Urk.
31/1-3
) der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen sind.
Soweit aus dem eingereichten
Kon
toblatt
(
Urk.
31/3) ersichtlich, wurden
Fr.
5‘521.50 bereits von der
Beschwerde
gegnerin
direkt bei der Gutachterstelle beglichen. Die Beschwerdegegnerin ist
daher aufzufordern, den
ausstehenden
Restbetrag von
Fr.
648.-- ebenfalls an die
Gutachterstelle zu überweisen.
7.2
Nach
§
34
Abs.
1 des Gesetzes über das Sozialver
sicherungsgericht (
GSVGer
) hat die obsiegende Beschwerde führende Person Anspruch auf Ersatz der
Partei
kosten
. Diese werden ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der
Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens be
messen (
§
34
Abs.
3
GSVGer
).
Demzufolge ist die Beschwe
rdegegnerin zu verpflichten, dem
durch eine Rechts
schutzversicherung vertretenen Beschwerdeführer eine angemessen erschei
nende
Prozessentschädigung (auch für das 2013 abgeschlossene Verfahren) in der Höhe
von
Fr.
2‘7
00.
--
(inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu be
zahlen.