Decision ID: f29e1891-1e9d-4fd9-90e9-1d1580e226b5
Year: 2017
Language: de
Court: ZH_SVG
Chamber: ZH_SVG_001
Canton: ZH
Region: Zürich
Law Area: social_law

Sachverhalt:
1.
1.1
X._, geboren 1963, war im Rahmen ihrer unselbständi
gen Erwerbstätigkeit aufgrund der durch ihre Arbeitgeberin, die O._, bei der Mutuel Assurances SA (nachfolgend Mutuel), abgeschlossenen kollektiven Krankentaggeldversicherung für ein Krankentag
geld versichert (Urk. 8/2). Ab 25. März 2013 wurde der Versicherten von ihrem Hausarzt wegen neuralgiformen Schmerzen links frontal mit sekundär auftre
tendem Schwindel und orthostatischer Unsicherheit eine 100%ige Arbeitsunfä
higkeit attestiert (Urk. 8/8). Die Mutuel anerkannte ihre Leistungspflicht und richtete der Versicherten
– nach Ablauf der vereinbarten
90-tägigen
Wartefrist
(vgl. Urk. 8/2)
– ab
25. Juni 2013
Taggelder auf Basis einer Arbeitsunfähigkeit von 100 % aus (vgl. Urk. 8/41).
1.2
Nach
einer vertrauensärztlichen Untersuchung (vgl. Urk. 8/25)
teilte die
Mutuel
der Versicherten am
23. September 2014
mit, dass sie die Taggeldleistungen
per 31. Oktober 2014 einstellen werde (Urk. 8/27)
. In der nachfolgenden Korrespon
denz fanden die Parteien keine Einigung (
vgl. Urk. 8/30 und Urk. 8/33-41)
.
2.
A
m
25. November 2015
reichte die Versicherte Klage gegen die
Mutuel
ein
und beantragte
, diese sei zu verpflichten, ihr
für die Periode vom 1. November 2014 bis 24. März 2015 Krankentaggelder im Betrag von
Fr.
30'384.--
zuzüglich Zins zu 5
% seit dem
25. März 2015
oder eventuell für die Periode vom 1. November 2014 bis 31. Januar 2015 Krankentaggelder im Betrag von mindestens Fr. 19'412.-- samt Zins zu 5 % ab 1. Februar 2015 auszurichten
(Urk.
1 S. 2
).
Mit Klageantwort vom 17. Februar 2016 schloss die Mutuel auf Abweisung der Klage (Urk. 7). Die Parteien hielten mit Replik vom 25. April 2016 (Urk. 12) be
ziehungsweise Duplik vom 14. Juni 2016 (Urk. 16) an ihren Rechtsbegehren fest.
Das Gericht

zieht in Erwägung:
1.
1.1
1.1.1
Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach dem Bundesge-setz über die Krankenversicherung (KVG) unterstehen nach Art. 12 Abs. 3 KVG dem Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag (VVG). Das Bundesgericht subsumiert kollektive Krankentaggeldversicherungen wie alle weiteren Taggeld
versicherungen in ständiger Praxis unter den Begriff der Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung (Urteil des Bundesgerichts 4A_47/2012 vom 12. März 2012 E. 2 mit weiteren Hinweisen). Die Kantone können gestützt auf Art. 7 der Schweizerischen Zivilprozessordnung (ZPO) ein Gericht bezeichnen, welches als einzige kantonale Instanz für Streitigkeiten in diesem Gebiet sach
lich zuständig ist. Im Kanton Zürich liegt die Zuständigkeit beim Sozialversi
cherungsgericht (§ 2 Abs. 2 lit. b des Gesetzes über das Sozialversicherungsge
richt, GSVGer).
1.1.2
Die örtliche Zuständigkeit richtet sich nach Art. 32 ZPO. Demnach ist bei Streitig
keiten aus Konsumentenverträgen für Klagen der Konsumentin oder des Konsumenten das Gericht am Wohnsitz oder Sitz einer der Parteien zuständig (Art. 32 Abs. 1 lit. a ZPO). Im Übrigen sehen auch die Allgemeinen Versiche
rungsbedingungen der Beklagten in Art. 33 Abs. 2 einen Gerichtsstand am Wohnsitz oder Sitz einer der Parteien vor (Urk. 8/1). Die Klägerin hat ihren Wohnsitz im Kanton Zürich; damit ist die örtliche Zuständigkeit des Sozialver
sicherungsgerichts des Kantons Zürich gegeben.
1.2
Das Verfahren richtet sich nach der ZPO, wobei das einfache Verfahren zur An
wendung gelangt (Art. 243 Abs. 2 lit. f ZPO) und die Klage direkt beim Gericht anhängig zu machen ist (BGE 138 III 558 E. 3.2 und 4.6). Das Gericht darf einer Partei nicht mehr und nichts anderes zusprechen, als sie verlangt, und nicht weniger, als die Gegenpartei anerkannt hat (Art. 58 ZPO). Es stellt den Sachver
halt von Amtes wegen fest (Art. 247 Abs. 2 lit. a i.V.m. Art. 243 Abs. 2 lit. f ZPO), erhebt von Amtes wegen Beweis (Art. 153 i.V.m. Art. 247 Abs. 2 lit. a ZPO) und bildet seine Überzeugung nach freier Würdigung der Beweise (Art. 157 ZPO).
1.3
1.3.1
Als Teil des Privatrechts räumt das VVG den Parteien weitgehende Vertragsfrei
heit ein, solange sie die Schranken der Rechtsordnung beachten. Der Vertrags
inhalt richtet sich häufig nach vorformulierten Allgemeinen Vertragsbestim
mungen (AVB; Michael Iten, Der private Versicherungsvertrag: Der Antrag und das Antragsverhältnis unter Ausschluss der Anzeigepflicht, Freiburg, 1999, S. 23 N71; vgl. auch Alfred Maurer, Schweizerisches Privatversicherungsrecht, 3. Aufl., Bern 1995, S. 150 f.). Das Schweizerische Obligationenrecht (OR) gilt immer subsidiär, wenn das VVG, das hinsichtlich des (Zusatz-)Versicherungs
vertrages zahlreiche vom OR abweichende oder dieses ergänzende Bestimmun
gen enthält, eine Frage nicht regelt (vgl. Art. 100 Abs. 1 VVG).
1.3.2
Vorformulierte Vertragsbestimmungen sind grundsätzlich nach den gleichen Regeln wie individuell verfasste Vertragsklauseln auszulegen. Kann der wirkli
che übereinstimmende Parteiwille (Art. 18 Abs. 1 OR) nicht ergründet werden, ist
auf den mutmasslichen Willen abzustellen. Letzterer ist nach dem Vertrau
ens
grundsatz aufgrund aller Umstände des Vertragsschlusses zu ermitteln. Dabei hat der Richter vom Wortlaut auszugehen und die Klauseln im Zusammenhang
so auszulegen wie sie nach den gesamten Umständen verstanden werden durf
ten
und mussten; er hat auch zu berücksichtigen, was sachgerecht erscheint. Der Richter orientiert sich dabei am dispositiven Recht, weil derjenige Vertrags
partner, der dieses verdrängen will, das mit hinreichender Deutlichkeit zum Aus
druck bringen muss (Urteil des Bundesgerichts 4A_39/2009 vom 7. April 2009, E. 3.4 mit Hinweisen). Bei juristischen Fachausdrücken oder Begriffen, die in der Rechtssprache eine festumrissene Bedeutung haben, gilt vermutungsweise der fachtechnische Sinn (vgl. Stoessel, in: Basler Kommentar zum Bundesgesetz
über den Versicherungsvertrag, Basel 2001, Vorbemerkungen zu Art. 1-3 Rz 24).
1.4
Art. 87 VVG gewährt demjenigen, zu dessen Gunsten die kollektive Unfall- oder Krankenversicherung abgeschlossen worden ist, mit dem Eintritt des Unfalls oder der Krankheit ein selbständiges Forderungsrecht auf die Versicherungs
leistungen im Versicherungsfall gegen den Versicherer (vgl. Urteil des Bundes
gerichts 5C.41/2001 vom 3. Juli 2001 E. 2c; Peter Stein, Basler Kommentar VVG, Basel 2001, Art. 87 VVG N 15; Willy Koenig, Der Versicherungsvertrag, in: Schweizerisches Privatrecht, VII/2, Basel 1979, S. 729).
1.5
Der Anspruchsberechtigte - in der Regel der Versicherungsnehmer, der versi
cherte Dritte oder der Begünstigte - hat die Tatsachen zur Begründung des Ver
sicherungsanspruches (Art. 39 VVG) zu beweisen, also namentlich das Bestehen eines Versicherungsvertrags, den Eintritt des Versicherungsfalls und den Um
fang des Anspruchs. Den Versicherer trifft demgegenüber die Beweislast für Tatsachen, die ihn zu einer Kürzung oder Verweigerung der vertraglich vorge
sehenen Leistung berechtigen oder die den Versicherungsvertrag gegenüber dem Anspruchsberechtigten unverbindlich machen (BGE 130 III 321 E. 3.1 S. 323; Urteil des Bundesgerichts 4A_393/2008 vom 17. November 2008 E. 4.1).
Nach
Art.
8
des Zivilgesetzbuches (
ZGB
)
hat, wo es das Gesetz nicht anders be
stimmt, derjenige das Vorhandensein einer behaupteten Tatsache zu beweisen, der aus ihr Rechte ableitet. Demgemäss hat die Partei, die einen Anspruch gel
tend macht, die rechtsbegründenden Tatsachen zu beweisen, während die Beweislast für die rechtsaufhebenden bzw. rechtsvernichtenden oder rechts
hindernden Tatsachen bei der Partei liegt, die den Untergang des Anspruchs behauptet oder dessen Entstehung oder Durchsetzbarkeit bestreitet. Der Eintritt des Versicherungsfalls ist nach diesen Grundsätzen vom Anspruchsberechtigten zu beweisen (
BGE 130 III 321
E. 3.1 S. 323; BGE 141 III 241 E. 3.1
).
Daran ändert nichts, dass die Versicherung zunächst Taggelder ausbezahlt hat; macht sie geltend, die Umstände hätten sich geändert oder die Leistungen seien
von vornherein zu Unrecht erbracht worden und die versicherte Person sei (wie
der
) arbeitsfähig, so hat die versicherte Person zu beweisen, dass sie (weiterhin) arbeitsunfähig ist und daher Anspruch auf Taggelder hat (BGE 141 III 241 E.
3.1
).
1.6
Da der Nachweis rechtsbegründender Tatsachen im Bereich des Versicherungs
vertrags regelmässig mit Schwierigkeiten verbunden ist, geniesst der beweis
pflichtige Anspruchsberechtigte insofern eine Beweiserleichterung, als er in der Regel nur eine überwiegende Wahrscheinlichkeit für das Bestehen des geltend gemachten Versicherungsanspruchs darzutun hat. Allerdings kann der Versi
cherer im Rahmen des Gegenbeweises Indizien geltend machen, welche die Glaubwürdigkeit des Ansprechers erschüttern oder erhebliche Zweifel an seinen Schilderungen erwecken. Gelingt der Gegenbeweis, dürfen die vom Anspruchs
berechtigten behaupteten Tatsachen nicht als überwiegend wahrscheinlich und damit nicht als bewiesen anerkannt werden. Der Hauptbeweis ist vielmehr ge
scheitert (BGE 130 III 326 E. 3.4 mit Hinweis, Urteil des Bundesgerichts 5C.146/2000 vom 15. Februar 2001 E. 4b mit Hinweisen).
Nach der Rechtsprechung (Urteile des Bundesgerichts 4A_382/2014 vom 3. März
2015 E. 5.3 und 4A_316/2013 vom 21. August 2013 E. 6.2) kann sich, wenn der strikte Beweis nach der Natur der Sache nicht möglich beziehungs
weise nicht zumutbar ist, auch der Versicherer in Bezug auf Tatsachen, für wel
che ihm die Beweislast obliegt, auf eine Reduktion des Beweismasses auf den Grad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit berufen.
2.
2.1
Grundlage für den geltend gemachten Taggeldanspruch ist primär der Kollektiv
versicherungsvertrag zwischen der
O._
als frühere Arbeitgeberin de
r
Kläger
in
und der
Beklagten
. Unstreitig
ist
die massgebende Versicherungspolice diejenige
vom 20. November 2009 (Urk. 8/2
). Demzu
folge sind die darin genannten
Allgemeinen
Vertragsbedingungen (AVB),
Ausgabe
1. Januar 2011,
anwendbar (
vgl. Urk. 8/2 S. 9
). Ausserdem sind die Bestimmun
gen des VVG massgebend (vgl. Art.
2 Ziff. 3
AVB).
2.2
Gemäss Police vom
20. November 2009
(Urk.
8/2
)
ist bei einer Krankheit
100
% de
s Gehalts
versichert, wobei die Leistungen höchstens 730 Tage mit Anrech
nung der Wartefrist dauern. Die Wartefrist beträgt 90 Tage (S. 2).
2.3
Gemäss Art. 3 Abs. 1 Satz 1 AVB (Urk. 8/1) gilt als Krankheit jede unbeab
sich
tigte Beein
trächtigung der körperlichen oder geistigen Gesundheit, die medi
zinisch fest
stellbar und nicht auf einen Unfall oder dessen Folgen zurück
zu
führen ist, und ausserdem eine medizinische Untersuchung, Behandlung oder
eine Arbeitsunfä
higkeit zur Folge hat. Arbeitsunfähigkeit liegt vor, wenn die ve
r
sicherte Person teilweise oder vollkommen unfähig ist, ihren Beruf oder eine andere zumutbare Erwerbstätigkeit in ihrem Tätigkeitsbereich auszuüben. Sie
muss zudem auf eine Beeinträchtigung einer körperlichen oder geistigen Gesund
heit zurückzuführen sein. Bei einer langfristigen Arbeitsunfähigkeit kann von der versicherten Per
son auch eine Tätigkeit in einem anderen Beruf oder einem anderen Tätigkeits
bereich verlangt werden (Art. 3 Abs. 5 AVB).
2.4
Laut Art. 12 AVB wird das Taggeld bei einer Arbeitsunfähigkeit von mindestens 25 % erbracht (Abs. 1). Ist der versicherten Person zuzumuten, dass sie ihre Arbeitsfähigkeit in einem anderen Beruf oder einer angepassten Tätigkeit aus
übt, entrichtet der Versicherer das Taggeld vorübergehend während drei bis fünf Monaten, sofern die versicherte Person die notwendigen Schritte unternimmt, wie Arbeitssuche, Eintragung in die Arbeitslosenversicherung, Einreichen eines IV-Gesuchs usw. (Abs. 19).
3.
3.1
Die Klägerin machte geltend (Urk. 1), sie sei seit dem 25. März 2013 arbeits
unfähig, da sie an invalidisierenden linksseitigen Kopfschmerzen und Dauer
schwindel ohne fassbares organisches Korrelat und einem therapieresistenten
myofaszialen Schmerzsyndrom im Nacken-/Schultergürtel und Hemikranium lin
ks leide (S. 3 Ziff. III. 1). Der von der Beklagten beauftragte psychiatrische Gut
achter habe im Gutachten vom 16. August 2014 behauptet, sie sei aus psy
chiat
rischer Sicht ab sofort arbeitsfähig. Es sei indessen unerklärlich, wes
halb weder der Gutachter noch die Beklagte selbst gemerkt hätten, dass sie hätte polydis
ziplinär (sicherlich neurologisch, rheumatologisch und otorhinolaryngo
logisch) untersucht werden müssen (S. 4 Ziff. III. 2).
Die IV-Stelle habe sie umfassend abklären lassen und deren Gutachter seien am 31. Dezember 2014 zum Schluss gekommen, dass die bisherige Tätigkeit aus
rheumatologischer Sicht höchstens noch mit einer Einschränkung der Leis
tungs
fähigkeit von 70 % ausgeübt werden könne. Der neurologische Teilgut
achter hab
e
ausgeführt, dass eine 20%ige Leistungseinschränkung vorliege und der behandelnde Arzt habe im Bericht vom 6. April 2015 festgehalten, dass auf
grund von andauernden, unerwartet auftretenden Ohnmachtsanfällen keine Arbeitsfähigkeit gegeben sei (S. 4 Ziff. III. 3).
Da ihr weder die bisherige noch eine angepasste Tätigkeit zumutbar sei, müsse die Beklagte ab dem 1. November 2014 rückwirkend weiterhin das Taggeld aus
richten. Die übereilige und ohne genügende medizinische Abklärungen er
folgte Einstellung der Taggelder per 31. Oktober 2014 sei keinesfalls rechtens (S. 7 Ziff. IV. 4).
Sollte das Gericht wider Erwarten zum Schluss kommen, dass ihr eine ange
passte Tätigkeit mit einer Leistungseinschränkung von 20 % tatsächlich zumut
bar gewesen sei, hätte ihr die Beklagte eine Übergangsfrist für den Berufswech
sel gewähren und ihr mindestens bis zum 31. Januar 2015 Taggelder ausrichten müssen (S. 7 Ziff. IV. 5).
3.2
Dagegen machte die Beklagte geltend (Urk. 7), zwei Psychiater seien von einer vollständigen Arbeitsfähigkeit in der angestammten und in einer angepassten Tätigkeit ausgegangen. Der Neurologe sei aufgrund der Migräneproblematik von einer Leistungseinschränkung von 20 % in der angestammten Tätigkeit seit März 2013 ausgegangen. Der Otorhinolaryngologe habe keine Einschränkung in der Arbeitsfähigkeit erkennen können, solange keine sturzgefährdende Tätigkeit ausgeführt werde und häufige Kopfrotationen vermieden werden könnten. Die Rheumatologin habe eine Arbeitsunfähigkeit von 70 % attestiert, wobei die Befunde der rheumatologischen Untersuchung lediglich auf den subjektiven Angaben der Klägerin beruht hätten. Überdies sei sie von einem unkorrekten Tätigkeitsprofil ausgegangen. Es müsse somit auf das schlüssige neurologische Gutachten mit der höchsten attestierten Arbeitsunfähigkeit abgestellt werden (S. 6 unten f.).
Gemäss gesamtmedizinischer Beurteilung sei eine maximale Arbeitsunfähigkeit von 20 % ausgewiesen. Diese Einschränkung bestehe ohne Änderung seit dem 25. März 2013. Da erst ab einer Arbeitsunfähigkeit von 25 % eine Leistung ge
schuldet sei, seien die ausbezahlten Leistungen zu Unrecht erbracht worden. Die Beklagte verzichte jedoch auf deren Rückforderung (S. 8).
3.3
Streitig und zu prüfen ist demnach, ob die Klägerin ab 1. November 2014 wei
terhin Anspruch auf Krankentaggelder hat.
4.
4.1
Mit Arztbericht vom 9. Mai 2013 (Urk. 8/8) diagnostizierte Dr. med. Z._, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, neuralgiforme Schmerzen links frontal mit sekundär auftretendem Schwindel und orthostatischer Unsicher
heit, welche sich auf die Arbeitsfähigkeit auswirken würden (Ziff. 2.1). Weiter nannte er ein Colon irritabile, das sich nicht auf die Arbeitsfähigkeit
auswirke (Ziff. 2.2). Es bestehe seit dem 25. März 2013 eine vollständige Arbeits
unfähig
keit (Ziff. 6.1).
Am 10. Juli 2013 (Urk. 8/12) diagnostizierte Dr.
Z._
neuralgiforme Ge
sichts
schmer
zen und starker Schwindel mit Gangunsicherheit (Ziff. 3.1). Als Symp
tome führte er Kopfschmerzen in der linken Gesichtshälfte, Schmerzen im Nacken links sowie einen schwankenden Gang an (Ziff. 4.2).
4.2
Im Austrittsbericht der A._ vom 15. Oktober 2013 (Urk. 2/6 = Urk. 8/16) diagnostizierten die Ärzte nach dem stationären Aufent
halt vom 1. bis 28. September 2013 Folgendes (S. 1):
invalidisierende linksseitige Kopfschmerzen und Dauerschmerzen ohne fassbares organisches Korrelat
als somatoformes und vegetativ-autonomes Syndrom mit neuralgifor
men Schmerzen links bei Status nach Sinusitis 2002
Schmerzverarbeitungsstörung
Schädel MRI 04/2013 unauffällig
Status nach Triggerpunkttherapie mit probatorischer infiltratorischer Blockade C2/3 (06/2013) ohne Erfolg
Dauerschwindel mit ausgeprägter Gangstörung vermutlich im Rah
men einer Störung der vestibulospinalen Reflexe
Polyarthralgien (Kiefer-, Hüfte-, Schulter-, Finger-, Knie- und Zehenge
lenke beidseits)
Verdacht auf Bruxismus
anamnestisch Verdacht auf Trigeminusneuralgie links
anamnestisch rezidivierende Synkopen unklarer Genese
Assessment:
HADS-Test bei Austritt A/D 3/8 von je 21 Punkten
Bei Austritt habe die Klägerin subjektiv über eine Besserung der Intensität der Kopfschmerzen berichtet. Das Schwindelgefühl habe sich nicht verbessert. Die Klägerin habe von der aktiven Physiotherapie, insbesondere der Wassertherapie und der Entspannung, profitiert. In der Selbständigkeit hätten im Laufe des Auf
enthalts Fortschritte beobachtet werden können, die Klägerin habe sich bis Ende des Aufenthalts auf Stationsebene bewegen können und sei sogar einmal in Da
vos spazieren gegangen. Sie habe sich psychophysisch stärken und Kopf
schmerzbewältigungsstrategien, welche sie nur teilweise anzuwenden ver
moch
te, erlernen können. Die Selbstsorge, das Abgrenzen sowie der Aktionsra
dius seien teilweise verbessert (S. 3 oben).
Es bestehe eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit für die Dauer des Aufenthalts sowie für weitere zwei Wochen bis zum 12. Oktober 2013. Je nach Verlauf des noch bestehenden Schwindels sollte im Verlauf mit einer schrittweisen Arbeitsauf
nahme begonnen werden (S. 3 Mitte).
4.3
Dr. med. B._, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, diagnos
ti
zierte im psychiatrischen Untersuchungsbericht zu Händen der Beklagten vom 16. August 2014 (Urk. 2/9 = Urk. 8/25) eine Somatisierungsstörung (F45.0), vor
wiegend, aber nicht nur im Sinne einer somatoformen Schmerzstörung. Hin
weise
für eine affektive Erkrankung mit episodenartigem Verlauf einer De
pression
beziehungsweise einer bipolaren Störung fänden sich in der Vorge
schichte kei
ne (S. 4 unten).
Der psychopathologische Befund sei zum Zeitpunkt der Untersuchung durch eine ausgeglichene Stimmungslage gekennzeichnet gewesen. Die affektive Aus
lenkbarkeit sei ebenfalls intakt gewesen. Im Affekt habe sich die Klägerin be
sorgt über ihren Gesundheitszustand gezeigt. Im Auftreten habe sie sich situa
tionsangemessen und freundlich und im Ton verbindlich verhalten. Sie habe mit fester Stimme gesprochen und sei in der Lage gewesen, Blickkontakt zu halten. Psychomotorisch sei sie ausgeglichen gewesen. Die kognitiven Fähigkeiten wie Konzentration, Auffassung, Merkfähigkeit, Erinnerung und Umstellungsfähig
keit im Gespräch seien im Rahmen der klinischen Prüfung während der Unter
suchung intakt gewesen. Ein flüssiger Gesprächsverlauf sei durchgehend mög
lich gewesen. Die Klägerin sei äusserlich gepflegt erschienen (S. 4 Mitte).
Aus psychiatrischer Sicht sei die Arbeitsunfähigkeit nicht mehr nachvollziehbar, die Klägerin sei aus psychiatrischer Sicht ab sofort wieder arbeitsfähig (S. 5).
4.4
Das von der IV-Stelle eingeholte polydisziplinäre Gutachten des C._ vom 31. Dezember 2014 (Urk. 2/10) beruht auf Untersu
chungen in den Fachgebieten Innere Medizin, Rheumatologie, Neurologie, Otor
hinolaryngologie und Psychiatrie. Darin wurden die folgenden Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit festgehalten (S. 58 f.):
Panvertebralsyndrom mit/bei
diskreter Fehlform (klinisch relative Abflachung thorakale Kyphose, dis
krete thorakal linkskonvexe Skoliose, radiologisch Streckhaltung zervikal, Hyperlordose lumbal)
leichtgradigen Spondylarthrosen HWK/BWK1 beidseits und minima
len degenerativen Veränderungen des atlantodentalen Übergangs
muskulärer Dysbalance
Tendinitis calcarea Supraspinatussehne links
multifaktorieller Kopfschmerz
Spannungskopfschmerz
aufgepfropfte Migräne
atypischer Gesichtsschmerz links mit teilweise neuralgiformer Semio-lo
gie
Medikamentenübergebrauchskopfschmerz (MÜKS)
cervicogene Kopfschmerzkomponente
funktionelle Beschwerde-Überlagerung
andere somatoforme Störungen (F45.8), sehr wahrscheinlich mit ätiolo
gisch unklarem Schwindelsyndrom
teils mit präsynkopalen und vereinzelt auch synkopalen Zuständen
kein Epilepsie-Nachweis
mit unauffälliger peripherer vestibulärer Funktion
DD zervikogen-proprioceptiv bedingt
am ehesten vegetativ und orthostatisch bedingt
Tinnitus beidseits (ICD-10 H93.1)
aktuell mittelgradig kompensiert
Als Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit wurden die folgenden aufgeführt (S. 59):
Ansatztendinose retrotrochantär und wahrscheinliche Bursitis trochante
rica beidseits
belastungsabhängiger Knieschmerz beidseits mit/bei
Valgus-Fehlstellung, Überstreckbarkeit
beginnender medialer Gonarthrose rechts
beginnende Fingerpolyarthrose und Knotenbildungen in den Beuge-seh
nen der Zeige- bis Ringfinger
Cervicobrachialgie links
kein relevantes Cervicalsyndrom
kein radikuläres Reiz- und Ausfallsyndrom
Schwierigkeiten in der Berufsausbildung (die Versicherte habe keine Lehre absolviert)
In der zusammenfassenden Beurteilung wurde festgehalten, gesamtmedizinisch
sei festzuhalten, dass der Klägerin keine schweren körperlichen Tätigkeiten mehr
zumutbar seien. Seitens der Schwindelsymptomatik im Sinne einer Gang
un
si
cherheit bei zwar unauffälliger peripherer vestibulärer Funktion, aber dif
fe
renz
ialdiagnostisch möglicher zervikogen-proprioceptiv bedingter Ursache ergäben sich aber trotzdem zusätzliche qualitative Einschränkungen der Ar
beitsfähigkeit, so dass sturzgefährdende Tätigkeiten sowie Tätigkeiten mit häu
figen Kopf
rota
tionen von der Klägerin gemieden werden sollten. Weiterhin möglich seien leichte bis intermittierend mittelschwere, wechselbelastende und rückenadap
tierte Tätigkeiten, im Rahmen welcher ein dauerndes oder wieder
holtes Arbeiten mit den Armen in und über der Horizontalen oder Arbeiten in der Höhe nicht notwendig seien. Bei solchen Tätigkeiten müssten die obigen qualitativen Ein
schränkungen ebenfalls berücksichtigt werden. In einer solchen adaptierten Tätig
keit bestehe auf ein vollschichtiges Arbeitsvolumen eine Ein
schränkung von 20 %. Leider sei es aufgrund der spärlichen und bezüglich des Bewegungs
apparates nur wenig aussagekräftigen Vorakten nicht möglich, ret
rospektive zur Arbeitsfähigkeit der Klägerin Stellung zu nehmen. Die Beurtei
lung gelte ab der Begutachtung und sei durch alle involvierten Ärzte gemein
sam erfolgt (S. 63).
4.5
Dr. med. Z._ (vgl. E. 4.1) wiederholte im Bericht vom 6. April 2015 (Urk. 2/11) im Wesentlichen die von den Ärzten der A._ gestellten Diagnosen (vgl. E. 4.2) und führte aus, die Klägerin sei zurzeit nicht arbeitsfähig. Es komme immer wieder zu Ohnmachtsanfällen, die unerwartet auf
träten. Diese Anfälle verunmöglichten bereits die Bewältigung des Arbeits
wegs. Bei Arztbesuchen werde sie jeweils von Familienangehörigen gefahren. Zu Hause könne die Klägerin einfache Haushaltsarbeiten meist sitzend erledi
gen.
5.
5.1
Die Beklagte stellte ihre Leistungen gestützt auf das psychiatrische Gutachten von Dr. B._ (E. 4.3), worin dieser eine Arbeitsunfähigkeit aus psychiatrischer Sicht als nicht mehr nachvollziehbar erachtete. Zum Zeitpunkt der Auftrags
vergabe an Dr. B._ lagen der Beklagten Arztberichte des Hausarztes (E. 4.1) sowie der Austrittsbericht der Ärzte der A._ vom 15. Oktober 2013 (E. 4.2) vor. Hieraus war ersichtlich, dass die von der Klägerin
geklagten Beschwerden spezialärztlich (neurologisch und otorhinolaryngolo
gisch
) abgeklärt wurden, ohne dass ein organisch fassbares organisches Korrelat hatte gefunden werden können. Es ist daher nicht zu beanstanden, dass die Klä
gerin auf eigene somatische Untersuchungen verzichtete und die Beklagte nur noch psychiatrisch untersuchen liess.
5.2
Das psychiatrische Gutachten von Dr. B._ (E. 4.3) fusst auf sorgfältigen um
fas
senden Abklärungen, berücksichtigt die geklagten Beschwerden und be
grün
det die Einschätzung des Gutachters in nachvollziehbarer Weise sowie in der Aus
einandersetzung mit den Vorakten. Der Gutachter legt die medizinischen Zusammenhänge und die medizinische Situation nachvollziehbar dar. Bezüglich Diagnostik und Einschätzung der Arbeitsfähigkeit decken sich seine Feststellun
gen mit denjenigen des psychiatrischen Teilgutachters der C._, welcher - wie Dr. B._ - keine psychiatrische Erkrankung im versicherungsmedizini
schen Sinne feststellen konnte und der Klägerin eine vollständige Arbeitsfähig
keit attestierte.
5.3
Insoweit die Klägerin geltend machte, aus dem Gutachten der C._ (E. 4.4) gehe hervor, dass sie aus rheumatologischer Sicht die bisherige Tätigkeit höchstens noch mit einer Einschränkung der Leistungsfähigkeit von 70 % aus
üben könne, kann dem nicht gefolgt werden. Die rheumatologische Expertin hielt im Gutachten fest, dass ein mehrheitlich muskulo-tendinös bedingtes Schmerz
bild vorliege bei wenigen, nicht ausgeprägten degenerativen Verän
derungen, welches sich hauptsächlich im Bereich des Achsenskeletts, des linken Schulter
gürtels und Beckengürtels manifestiere, und hielt fest, dass der Klägerin auf
grund der langjährigen Schmerzsymptomatik körperlich schwere Arbeiten nicht mehr zumutbar seien. Eine angepasste, leichte bis intermittierend mittel
schwere, wechselbelastende und rückenadaptierte Tätigkeit, ohne dauerndes oder
wieder
holte Arbeiten mit den Armen in und über der Horizontalen oder Arbei
ten in der Höhe, könne der Klägerin vollschichtig zugemutet werden (Urk. 2/10 S. 25).
Es trifft zwar zu, dass die Expertin die letzte Arbeitsstelle der Klägerin als nicht optimal angepasst erachtete, weshalb sie von einer Einschränkung in der Leis
tungsfähigkeit von etwa 70 % ausging. Allerdings stützte sie sich bezüglich Aus
gestaltung der letzten Ar
beitsstelle allein auf die Aussagen der Klägerin
anlässlich der rheumatologi
schen Untersuchung, wonach diese angegeben ha
ben soll, ihre Tätigkeit vor al
lem im Sitzen ausgeübt zu haben (S. 26). Dass die Klägerin ihre Tätigkeit vor
wiegend im Sitzen ausgeübt hatte, mag wohl zu
tref
fend sein, allerdings ist auf
grund des Stellenbeschriebs der ehemaligen Arbeit
geberin, bei welcher die Klä
gerin im Backoffice der Acquisition tätig war, davon auszugehen, dass diese ihre Tätigkeiten nicht zwingend nur sitzend ausüben konnte, denn administra
tive Tätigkeiten können durchaus auch wechselbe
las
tend ausgeübt werden.
Somit ist davon auszugehen, dass die Klägerin in rheumatologischer Hinsicht in der bisherigen Tätigkeit bei einer geeigneten Arbeitsorganisation keine Leis
tungseinbusse zu verzeichnen hat. Anzufügen bleibt ausserdem, dass der Kläge
rin ursprünglich auch nicht aufgrund von Rückenbeschwerden, sondern auf
grund von neuraligformen Schmerzen links frontal mit sekundär auftretendem Schwindel und orthostatischer Unsicherheit eine Arbeitsunfähigkeit attestiert wurde (vgl. oben E. 4.1).
5.4
Der neurologische Gutachter des C._ hielt in seiner Beurteilung zusammen
fassend fest, dass sich unter Berücksichtigung der gesamten Datenlage eine organisch-neurologische Ursache der Schwindelbeschwerden und der Cervico
bra
chialgie links nicht objektivieren lasse. Es müsse von einer wesentlichen funkti
onellen Beschwerdegrundlage ausgegangen werden. Neurologisch könne
die in
validisierende Beschwerdeauswirkung seit März 2013 nicht mit organi
schen
Faktoren begründet werden (Urk. 2/10 S. 36 Mitte).
Wenn der Neurologe der Klägerin infolge der Kopfschmerzproblematik, insbe
son
dere des Migräneanteils, trotz fehlender objektivierbarer Ursache eine 20%ige
Leistungseinbusse attestierte, führte er diese folglich allein auf die sub
jektiv empfundenen Beschwerden der Klägerin zurück. Damit vermag aber seine Ein
schätzung der Arbeitsfähigkeit die Beweistauglichkeit des Gutachtens von Dr.
B._ nicht zu entkräften.
Da im Übrigen Taggelder erst ab einer Arbeitsunfähigkeit von 25 % ausgerichtet werden (vgl. E. 2.4), kann die Klägerin aus der vom Neurologen attestierten Leistungseinbusse von 20 % ohnehin nichts zu ihren Gunsten ableiten.
6.
Da die Klägerin spätestens seit August 2014 in ihrer angestammten Tätigkeit wieder vollständig arbeitsfähig ist, war die Beklagte nicht verpflichtet, ihr vor der Taggeldeinstellung per Ende Oktober 2014 eine Übergangsfrist für einen
Berufswechsel zuzugestehen. Anzumerken bleibt, dass eine Übergangsfrist oh
ne
hin nur zu gewähren ist, sofern sich die versicherte Person um eine andere beziehungsweise angepasste Tätigkeit bemüht. Solche Bemühungen machte die Klägerin weder geltend, noch sind solche aus den Akten ersichtlich.
7.
Zusammenfassend ist aufgrund der medizinischen Aktenlage davon auszuge
hen, dass bei der Klägerin spätestens seit der Begutachtung durch Dr. B._ keine Arbeitsunfähigkeit mehr vorgelegen hat. Demzufolge ist die Einstellung der Leistungen durch die Klägerin per 31. Oktober 2014 nicht zu beanstanden und die Klage abzuweisen.