Decision ID: 7c6b5c61-4849-5412-97ef-0d70ce23a927
Year: 2003
Language: it
Court: TI_TCAS
Chamber: TI_TCAS_001
Canton: TI
Region: Ticino
Law Area: social_law

ritenuto,
in fatto
1.1. _ è assicurato presso la Cassa Malati _ per l'assicurazione obbligatoria delle cure di base. Dal 1981 soffre di una grave forma di "psoriasis" e dal 1992 è in cura con il medicamento _.
Con certificato del 29 agosto 2000, il dott. med. dent. _ ha indicato che l'assicurato presenta "
una situazione grave, anomala siccome in cura da me da parecchi anni, mai avevo constatato tale stato. Dallo status radiografico la problematica del caso è palese: carie profonde a parecchi pilastri; tasche parodontali e triforcazioni radicolari, e abbassamento generale dell'osso alveolare.
Tale stato è sicuramente dovuto allo stato generale del paziente: penso ai medicamenti ed alle conseguenze degli stessi (vedi, tra l'altro, la mancanza in certi periodi, della salivazione; ecc.)
Ho eseguito per il momento il trattamento d'urgenza allo scopo di alleviare i dolori. Il trattamento definitivo potrà essere programmato quando si saranno eseguiti esami più approfonditi anche da parte di specialisti (vedi parodontologo).
" (doc. _)
Nel preventivo dell'11 ottobre 2000, il curante ha indicato che l'interessato soffre di carie profonde a parecchi pilastri, tasche parodontali e triforcazioni radicolari e abbassamento generale dell'osso alveolare e fa riferimento all'art. 18 lett. c cfr. 3 e art. 18 lett. d Opre con previsione di costo del trattamento di CHF 2'209.-- (doc. _).
In seguito alla decisione formale della Cassa malati di rifiutarsi di assumere i costi dell'intervento e della relativa opposizione di _, l'assicuratore, con decisione su opposizione del 27 febbraio 2002 ha ribadito di non essere tenuto a coprire le spese affermando:
"
(...)
3. Il presente caso, in cui si tratta di assumere i costi di cure dentarie come postumo di una forma grave di psoriasi, cade sotto l'art. 18 Opre che dice:
L'assicurazione assume i costi delle cure dentarie causate da una delle seguenti malattie gravi stistematiche o dai suoi postumi e che sono necessarie per il trattamento della malattia (art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal):
a. ...;
b. ...;
c. ...;
3. artrite psoriatica con lesione dei mascellari,
d. malattie delle ghiandole salivari.
4. Nel formulario "Lesioni dentarie secondo la LAMal, Constatazioni (preventivo", compilato dal dott. med. dent. _, si rileva la seguente diagnosi: art. 18 lett. c cfr. 3 (artrite psoriatica con lesione dei mascellari) e art. 18 lett. d (malattie delle ghiandole salivari) Opre.
5. Per un giudizio sull'obbligo di prestazione ci siamo rivolti al dentista di fiducia. In seguito all'esame della documentazione questo conclude che le cure dentarie non avvennero a causa dell'artrite psoriatica con lesione dei mascellari (art. 18 lett. c cfr. 3 OPre). D'altronde la malattia sopra menzionata non è diagnosticata in nessun rapporto medico.
Egli è pure dell'opinione che le malattie delle ghiandole salivari (art. 18 lett. d OPre) non siano la causa della malattia dentarie. E che una psoriasi per se non influenzi la funzione delle ghiandole salivari. Non si tratta quindi di una malattia delle ghiandole salivari.
Una prestazione obbligatoria dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie non è quindi deducibile né dall'art. 18 lett. c cfr. 3 né dall'art 18 lett. d OPre.
6. Il dentista di fiducia è dell'opinione convinta che si debba ritenere come causa della salivazione ridotta descritta nei rapporti medici e del susseguente danneggiamento della salute (problematica relativa a carie e affezioni del parodonzio) il trattamento con il medicamento _. È noto che la salivazione ridotta influisce in maniera sfavorevole sulla formazione di carie e sull'insorgere di affezioni del parodonzio.
Non abbiamo nessun motivo per mettere in dubbio l'opinione del nostro dentista di fiducia.
7. Come già menzionato prima la AOMS non deve assumere i costi di malattie evitabili. Con una corretta igiene boccale e dentale e con misure profilattiche adatte i danneggiamenti della salute descritti avrebbero potuto essere evitati.
8. Dalla sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni menzionata nel suo ricorso non possiamo dedurre nulla che indichi un'assunzione dei costi da parte della AOMS per il caso da giudicare in questione." (Doc. _)
1.2. Contro la predetta decisione è tempestivamente insorto l'assicurato, rappresentato dall'avv. _, rilevando:
"
(...)
1. Il ricorrente, assicurato sin dalla nascita presso la Cassa Malati _, qui convenuta, soffre dal 1981 di una grave forma di
"psoriasis":
egli, che è stato in cura presso numerosi specialisti, dal 1992 assume il farmaco _, che è l'unico, che gli permette di sopportare le gravi conseguenze della malattia, che da 20 anni lo tormenta.
2. L'assunzione di quel farmaco, in forma di pastiglie, comporta notoriamente degli effetti collaterali importanti, quali una eccessiva iposalivazione, vale a dire una drastica riduzione delle funzioni delle ghiandole salivari, che induce quale conseguenza devastante l'insorgere di una grave forma di affezioni parodontali.
Come attesta il dott. _, specialista in chirurgia maxillo facciale, il ricorrente è affetto da tale grave forma di affezione
parodontale
esclusivamente a causa dell'assunzione del citato farmaco (doc. _).
3. Infatti il citato medico nel proprio referto del 7 marzo 2001 (doc. _) ha precisato che:
" l'OPT che allego assieme ad una vecchia lastra del 1988 ancora in mio possesso, mostra chiaramente il netto peggioramento della situazione
parodontale
con un regresso vistoso dell'osso alveolare.
E' risaputo che il _ (retinoide) ha tra l'altro come effetto secondario una ridotta salivazione e quindi è da ritenersi causa del processo
parodontale
nel caso specifico
...."
(doc. _; la messa in evidenza è nostra n.d.r).
Dello stesso parere
è pure il dott. _,
medico curante, che segue il ricorrente sin dal gennaio 1990.
Egli, cioè, nei propri certificati medici del 18 aprile 2000 (doc. _) e 12 aprile 2001 (doc. _) ha ribadito, che l'assunzione di quel farmaco causa i noti problemi ai denti, precisando anche che detto farmaco è:
" l'unico rimedio che gli possa garantire una certa qualità di vita e
per questo vitale per il paziente
" (la messa in evidenza è nostra n.d.r doc. _).
Egli ha altresì aggiunto, che a seguito della sospensione dell'assunzione del farmaco il problema dell'iposalivazione migliora nettamente; purtroppo però ciò reca con sè la parallela conseguenza del peggioramento della
"psoriasis",
che non consente più al ricorrente nè di avere una vita regolare, nè soprattutto di lavorare.
Il dott. _ è giunto quindi alla conclusione, che l'abbandono dell'assunzione di un farmaco così determinante per il ricorrente equivarrebbe all'invalidità totale del paziente, poiché la
"psoriasis"
peggiorerebbe a tal punto da impedirgli sicuramente di lavorare.
4. Considerati i pareri unanimi dei medici curanti, il ricorrente fiducioso nella comprensione della Cassa, la quale, lavorando lui, risparmia enormi indennità di perdita di guadagno, ha per il tramite del proprio dentista di fiducia, dott. _, compilato il questionario per il preventivo dei costi destinato alla Cassa malati convenuta postulando l'assunzione delle spese di cura per il necessario intervento chirurgico (doc. _ e _): si noti di transenna che non si tratta di certo di costi enormi!
La Cassa convenuta ha però risposto picche!
5. Fra le parti è quindi intercorso un intenso scambio epistolare, nell'ambito del quale il ricorrente, per il tramite della propria protezione giuridica dapprima (doc. _ ed _) e del sottoscritto legale poi (doc. _), ha ribadito la richiesta ed ha insistito per la necessità dell'assunzione dei costi dell'intervento dentistico sulla scorta dei certificati medici; a ciò si è contrapposto il categorico rifiuto della Cassa malati convenuta ad erogare qualsiasi prestazione a carico della copertura assicurativa di base obbligatoria (doc. _ ed _).
6. Benché sia stato possibile di accertare nella fattispecie (ma il problema è comunque da sempre noto sia ai produttori del farmaco, sia ai medici!) la correlazione fra il _ e l'insorgere risp. peggioramento progressivo ed inesorabile dell'affezione
parodontale,
la Cassa Malati convenuta, con la propria decisione del 27 settembre 2001 (doc. _), ha rifiutato l'assunzione dei costi per le cure dentarie ai sensi della LAMal, dichiarandosi solo disposta ad erogare le relative prestazioni nell'ambito dell'assicurazione supplementare extra (giusta la LCA), per un importo massimo di
fr.
500.-- per anno civile.
Nella citata decisione, la Cassa malati convenuta motivava il proprio rifiuto sostenendo, erroneamente, che i presupposti legali di cui all'art. 31 cpv. 1 LAMal e
17-19a
Opre non sarebbero soddisfatti, sulla base in particolare del parere dato dal loro medico-dentista fiduciario.
7. Contro la predetta per certi versi incomprensibile decisione il ricorrente ha interposto tempestiva opposizione (doc. _), postulando l'assunzione di tali costi a carico della Cassa Malati, atteso che, neppure la migliore delle igieni boccali sarebbe in grado di evitare l'affezione collaterale da medicamento di cui soffre il ricorrente.
Con la querelata decisione (doc. _), la Cassa Malati ha riconfermato la propria presa di posizione, argomentando essenzialmente, che alla fattispecie
non
dovrebbe poter essere applicato
nè l'art. 31 cpv. 1
LAMal, nè gli art.
17-19a
OPre, giungendo alla conclusione che:
" 6. Il dentista di fiducia è dell'opinione convinta che si debba ritenere come causa della salivazione ridotta descritta nei rapporti medici e del susseguente danneggiamento della salute (problematica relativa a carie e affezioni del parodonzio) il trattamento con il medicamento _ (n.d.r.:
appunto!!
) E' noto che la salivazione ridotta influisce in maniera sfavorevole sulla formazione di carie e sull'insorgere di affezioni del parodonzio (n.d.r.:
appunto!
)
Non abbiamo nessun motivo per mettere in dubbio l'opinione del nostro dentista di fiducia (n.d.r.:
neanche il ricorrente!
)
7. Come già menzionato prima, la AOMS non deve assumere i costi di malattia evitabili (n.d.r.:
ma al punto precedente si dice che il problema è inevitabile!
)
Con una corretta igiene boccale dentale e con misure profilattiche adatte i danneggiamenti della salute descritti avrebbero potuto essere evitati" (doc. _, querelata decisione, N. 6 e N. 7, pag. 4; n.d.r.:
questa considerazione contraddice quanto il fiduciario ha asserito sopra!
)
8. Le assurde argomentazioni contenute nella citata querelata decisione non possono assolutamente essere condivise; pertanto il ricorrente si è visto costretto ad inoltrare il presente ricorso a tutela dei propri diritti, a causa della superficialità, con cui la Cassa Malati convenuta sembra aver trattato il caso, comprovata ulteriormente dall'indicazione errata dei rimedi di diritto figuranti nell'impugnata decisione, laddove in luogo di Tribunale
cantonale
delle assicurazioni viene indicato a due riprese
Tribunale federale delle assicurazioni nel cantone di domicilio
(querelata decisione, pag. 5).
9. Il problema, che si pone, è di sapere, se sussista copertura assicurativa per gli interventi di risanamento dentario, prospettati a riparazione dei danni insorti nel ricorrente a dipendenza dell'assunzione del farmaco _, oppure no.
L'art.
25 LAMal definisce le prestazioni generali a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, invero senza contemplare quelle relative ai trattamenti dentari, i cui costi sono assunti dall'assicurazione sociale solo se le affezioni sono causate:
- da una malattia grave e non evitabile dell'apparato masticatorio (art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal);
- da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi (art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal);
- se le cure sono necessarie per il trattamento di una malattia grave sistemica o dei suoi postumi (art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal).
10. Gli art. da 17 a
19a
dell'Ordinanza sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (OPre) specificano poi i casi di trattamento dentario, che danno luogo ad un obbligo prestativo ed in particolare:
a) l'art. 17 OPre
fornisce intanto
la lista
delle malattie
gravi e non
evitabili dell'apparato masticatorio.
b)
l'art.
18 Opre elenca poi le altre malattie gravi suscettibili di occasionare dei trattamenti dentari: in concreto si tratta di affezioni, che pur non essendo come tali delle malattie dell'apparato masticatorio, gli sono tuttavia di nocumento.
c)
l'art.
19 OPre prevede quindi che l'assicurazione assuma i costi dei trattamenti dentari necessari per conseguire le cure mediche in caso di focolai ben definiti.
d)
l'art.
19a
OPre concerne infine i trattamenti dentali conseguenti a infermità congenite.
11. Richiamandosi alle conclusioni cui era giunto il suo dentista fiduciario, la Cassa Malati convenuta ha escluso con la querelata decisione, l'applicazione sia dell'art. 18 lett. c cifra. 3 OPre (artrite psoriatica con lesione dei mascellari), poiché tale malattia non risulterebbe diagnosticata in alcun rapporto medico, sia dell'art. 18 lett. d OPre, dato che, sempre a detta del dentista fiduciario, la malattia delle ghiandole salivari non sarebbe la causa della malattia dentaria e che per di più la
"psoriasis",
di cui è affetto il ricorrente, non influenzerebbe la funzione delle ghiandole salivari e di conseguenza non potrebbe essere considerata come una malattia delle ghiandole.
12. A mente del ricorrente invece alla fattispecie trova applicazione
l'art.
18 lett. d OPre, ritenuto, che con l'assunzione del medicamento _ egli subisce una chiara disfunzione delle ghiandole salivari e considerato, che l'abbandono di questo medicamento lo metterebbe in pericolo di vita, come attestato dallo stesso dott. _
,
ne deve conseguire che tale disfunzione, causata senza ombra di dubbio dal citato medicamento, assunto forzatamente per combattere la
"psoriasis",
che provoca, seppur indirettamente, un danno all'apparato masticatorio, deve essere considerata una malattia nel senso stretto del termine.
Non si può giungere a conclusione diversa, visto il parere unanime dei medici interpellati (dott. _, dott. _
,
dott. _), che hanno tuttora in cura il ricorrente!
13. Del resto il dentista fiduciario della Cassa Malati, il quale nemmeno si è degnato di esaminare di persona il ricorrente si è limitato senza effettuare visite approfondite e specifiche, ad esprimere un proprio giudizio sulla base, si suppone, di un esame della cartella clinica dell'assicurato, che non può certo confutare quanto diagnosticato dai medici curanti del ricorrente.
Infatti il dott. _ ha correttamente diagnosticato nel ricorrente una malattia sistemica, quale l'artrite psoriatica con lesione ai mascellari (art. 18 lett. c cifra 3 OPre), risp. una malattia alle ghiandole salivari ai sensi dell'art. 18 lett. d OPre.
Non vi è ragionevole motivo di discostarsi da questa diagnosi, effettuata da un medico, che ha in cura il paziente da diversi anni, e che è pure stata confermata da altri medici specialistici.
14. Nella denegata misura in cui
l'art.
18 OPre non potesse trovare applicazione, allora sarebbe comunque applicabile
l'art.
17 OPre, secondo cui l'assicurazione di base assume i costi delle cure dentarie attinenti tra l'altro, alle malattie gravi e non evitabili dall'apparato masticatorio.
Unica condizione è quella, secondo la quale l'affezione deve avere il carattere di malattia e la cura sia assunta dall'assicurazione solo in quanto la malattia lo esiga.
L'art.
17 lett. b cifra. 3 OPre prevede il caso della malattia del parodonzio per effetti secondari irreversibili dovuti a medicamenti!
15. Secondo il Tribunale federale il concetto di malattia previsto dall'Ordinanza impone di distinguere le affezioni gravi dell'apparato masticatorio da quelle non gravi, evidenziando che l'OPre per imporre un obbligo di prestazione giustamente si limita a conoscere solo le prime, ossia quelle di rilevanza patologica.
Il Tribunale Federale delle
assicurazioni
ha
già avuto modo di pronunciarsi in tal senso, in tre recenti sentenze (del 28 settembre
2001 in re J, k 78/98; del 19 settembre in re M, k 73/98; del 19 dicembre 2001 in re M, k 39/98) concludendo che:
" il concetto di malattia ai sensi dell'art. 17 OPre non è identico a quello, altrimenti valido in ambito LAMal (art. 2 cpv. 1), il primo dovendosi qualificare per dare maggiore rilievo al requisito di gravità esatto dal legislatore in caso di trattamento dentario" (sentenza del 19.12.01 in re M, k 39/98).
16. La norma in esame fornisce così al ricorrente un appiglio ai fini di
un'assunzione a carico dell'assicurazione di base delle spese di trattamento dentario connesse con la trattazione della
psoriasis.
In effetti le lesioni patite dal ricorrente, debbono ricadere sotto il disposto dell'art. 17 lett. b cifra 3 OPre, ritenuto che tali affezioni (parodontopatie) devono essere considerate effetti secondari irreversibili di medicamenti.
17. E' incontestato, poiché accertato medicalmente, che il ricorrente è affetto da una grave forma di
"psoriasis"
e che il farmaco _ è l'unico medicamento, che gli permette di curare (o meglio: di contenere) la malattia.
E' altrettanto pacifico, che tale medicamento comporta degli effetti collaterali gravi quali la iposalivazione e le sue devastanti conseguenze.
Allo stesso modo è pacifico, che le cure instaurate per il trattamento di tale patologia abbiano dato luogo a lesioni dentarie multiple, nonché ad affezioni parodontali.
18. Ora in considerazione dei principi giurisprudenziali sopra esposti, si deve affermare, che le affezioni dentarie e parodontali accusate dal ricorrente, siano una conseguenza diretta della grave malattia, o comunque sono da ricondurre agli effetti delle cure instaurate per il suo trattamento.
Una perizia medico-dentistica specialistica,
che espressamente si richiede
, fugherà ogni ombra di dubbio; tuttavia a mente del ricorrente i certificati medici prodotti dovrebbero di per sè già risultare sufficienti a dimostrare il nesso causale fra il medicamento assunto e la malattia.
Di conseguenza la decisione su opposizione della Cassa Malati deve essere annullata e il ricorrente deve essere posto al beneficio della cure mediche dell'assicurazione di base." (Doc. _)
1.3. Con risposta del 29 aprile 2002 l'assicuratore, rappresentato dall'avv. _, propone di respingere il gravame e osserva:
"
(...)
La convenuta non contesta che quale effetto collaterale l'assunzione del _ possa condurre ad una ridotta salivazione e che quest'ultima possa portare a delle affezioni parodontali.
Essa contesta comunque che l'iposalivazione sia l'unica causa delle affezioni parodontali e che quest'ultime siano così gravi come sostenuto dal ricorrente.
Il dott. _ (cfr. doc. _) precisa infatti che "..i problemi dentari ...
possono essere causati dalla cura con il suddetto medicamento".
(...)
La convenuta non si contraddice affatto laddove essa, pur ammettendo che l'assunzione necessaria del _ provochi un'iposalivazione e che quest'ultima influisca in maniera sfavorevole sulla formazione di carie e sull'insorgere di affezioni del parodonzio.
L'influenza "malefica" avrebbe comunque potuto essere evitata con misure profilattiche adatte e con una corretta igiene boccale e dentale.
Ed è per questo motivo che la convenuta ha rifiutato l'assunzione dei costi.
(...)
A mente del ricorrente alla presente fattispecie
non
è applicabile l'art.
18 lett. c. cifra 3 OPre (artrite psoriatica con lesione dei mascellari).
Neanche
l'art.
18 d Opre è applicabile (malattie delle ghiandole salivare).
Ciò per i seguenti motivi:
a) Inapplicabilità dell'art. 18 lett. c cifra 3 Opre : artrite psoriatica con lesione dei mascellari).
Agli atti non esiste alcun certificato medico, dal quale risulta che il ricorrente soffra dell'artrite psoriatica con lesione dei mascellari. Tale malattia infatti non può essere confusa con psoriasi, unica malattia diagnosticata del ricorrente (cfr. certificati medici prodotti dal ricorrente).
Secondo costante giurisprudenza l'elenco dell'art. 18 OPre è esaustivo (cfr. DTF 124 V 351 ss). Nello stesso la psoriasi non è elencata.
b) Inapplicabilità dell'art. 18 lett. d Opre (malattie delle ghiandole salivari).
La
psoriasi di
per sè non influenza la
funzione delle ghiandole salivari.
Nella fattispecie, è assodato che l'iposalivazione del ricorrente è unicamente dovuta all'assunzione del farmaco _ e che la stessa sparisce non appena il trattamento con tale farmaco viene sospeso.
Ne consegue che il ricorrente
non
è affetto da una malattia delle ghiandole salivari ai sensi dell'art. 18 OPre.
c) Ne consegue che alla fattispecie
l'art.
18 OPre non è applicabile. Tale articolo infatti è limitato all'elenco delle "malattie gravi suscettibili di occasionare dei trattamenti dentari - si tratta di affezioni che non sono, come tali, malattie dell'apparato masticatorio, ma tuttavia gli sono di nocumento" (cfr. sentenza del Tribunale Federale del 19.12.2001 K 39/98, pag. 3). L'affezione dentaria di cui soffre il ricorrente non è stata provocata da una malattia elencata nel citato articolo di legge, bensì dalle cure instaurate per la cura della psoriasi.
Prove:
doc. - testi - salvo rinuncia, perizia medica sulle affezioni del ricorrente
Ad. 14, 15,_16, 17 e 18: contestato il ricorso
a)
Come già evidenziato ai paragrafi precedenti, non viene contestato che il ricorrente sia affetto da psoriasi, che egli ha la necessità di assumere il medicamento _, che l'assunzione di questo farmaco causi l'iposalivazione ed infine che l'iposalivazione può causare delle affezioni delle carie e delle affezioni parodontali.
A mente della convenuta nel caso di specie, i danni ai denti e
l'affezione
parodontale
avrebbero potuto essere
evitati con un'adeguata ed intensiva profilassi ed igiene dentale e boccale
.
Essa pertanto ritiene che il necessario nesso di causalità adeguato tra la malattia grave (psoriasi), l'assunzione del farmaco _, l'iposalivazione e i danni non sia dato e che di conseguenza anche l'applicazione dell'art. 17 lett. b cifra 3 Opre (effetti secondari irreversibili dovuti a medicamenti) sia esclusa nella fattispecie.
b)
Ora, il legislatore con l'introduzione degli art. 31 cpv. 1, art. 33 cpv. 2 e 5 LAMal,
l'art.
33 lett. d. OAMal e gli art. 17 -
19a
OPre ha voluto assicurare nella nuova legge, l'assunzione di cure dentarie nei casi di malattie gravi, ad esclusione delle carie e dei trattamenti della parodontite, considerate come affezioni evitabili, almeno in gran parte, con una igiene boccale irreprensiva anche in condizioni particolarmente difficili, come p.e. il diabete. Tale criterio, per appunto gioca un ruolo soprattutto nei casi dell'art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal e 17 Opre (cfr. DTF 124 V 349).
Secondo
l'art.
17
Opre, l'assicuratore di base deve assumere i costi delle cure dentarie attinenti alle malattie gravi e non evitabili dell'apparato masticatorio ivi elencate, a condizione che l'affezione abbia il carattere di malattia. La cura va assunta dall'assicuratore soltanto se la malattia la esiga.
A mente della convenuta non solo l'affezione deve avere il carattere di malattia, ma deve pure essere stata inevitabile.
Nella fattispecie, il ricorrente, nonostante l'assunzione del farmaco _ e la conseguente iposalivazione, avrebbe potuto evitare, almeno in gran parte i danni subiti, se egli avrebbe fatto fronte ad un'adeguata profilassi ed igiene dentale e boccale.
(...)" (Doc. _)
1.4. Entrambe le parti hanno chiesto l'erezione di una perizia. La Cassa vi ha tuttavia rinunciato in un secondo tempo.
1.5. Pendente causa il TCA ha proceduto a numerosi accertamenti di cui si dirà nei successivi considerandi.

in diritto
2.1. L’art. 25 LAMal, applicabile in concreto, definisce le prestazioni generali a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie, senza però contemplare le cure relative alle affezioni dentarie i cui costi vengono assunti dall’assicurazione sociale solo se causate da una malattia grave e non altrimenti evitabile dell’apparato masticatorio giusta l’art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal, da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi giusta l’art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal, o se le cure sono necessarie per il trattamento di una malattia grave sistemica o dei suoi postumi come prevede l’art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal (cfr. STFA del 19 dicembre 2001 nella causa M., inc. K 39/98).
L’assicurazione obbligatoria assume, inoltre, in forza dell’art. 31 cpv. 2 LAMal, i costi della cura di lesioni del sistema masticatorio causate da un infortunio.
L’art. 33 cpv. 2 LAMal conferisce all’Esecutivo federale il compito di indicare in dettaglio le prestazioni conformemente al dettato dell’art. 31 cpv. 1 LAMal. Il Consiglio Federale, sulla base dell’art. 33 cpv. 5 LAMal e dell’art. 33 lett. d OAMal, ha delegato tale competenza al Dipartimento Federale dell’Interno che ha emanato l'OPre. Gli art. 17 a 19a OPre regolano la materia e concretizzano la norma di legge specificando i casi di trattamento dentario a carico dell’assicurazione sociale obbligatoria che impongono un obbligo prestativo da parte degli assicuratori malattia.
Come rammenta il TFA in una sentenza del 19 dicembre 2001 nella causa M. (K 39/98), sentenza di principio che l’Alta Corte ha emanato dopo avere consultato degli esperti in materia medico dentaria:
"
(...)
l'art. 17 OPre (emanato in esecuzione dell'art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal) racchiude la lista delle malattie gravi e non evitabili dell'apparato masticatorio. Da parte sua, l'art. 18 OPre (realizzato a concretizzazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal) enumera le altre malattie gravi suscettibili di occasionare dei trattamenti dentari ‐ si tratta di affezioni che non sono, come tali, malattie dell'apparato
masticatorio, ma tuttavia gli sono di nocumento. Quanto all'art. 19 OPre (formulato in applicazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal), esso prevede che l'assicurazione assume i costi dei trattamenti dentari necessari per conseguire le cure mediche in caso di focolai ben definiti. Infine, l'art. 19a OPre concerne i trattamenti dentari
conseguenti a infermità congenite. (...)"
In concreto occorre verificare se dette norme possano trovare applicazione nel caso di specie.
Va qui rammentato che la lista contenuta nell'OPre è esaustiva come più volte ricordato dal TFA nella sua giurisprudenza; si veda – per tutte – la STFA 14 dicembre 2001 nella causa V. (K 104/99) dove l’alta Corte così si esprime:
"
In BGE 124 V 185 hat das Eidgenössische Versicherungsgericht entschieden, dass die in Art. 17-19 KLV erwähnten Erkrankungen, deren zahnärztliche Behandlung von der sozialen Krankenversicherung zu übernehmen ist, abschliessend aufgezählt sind. Daran hat es in ständiger Rechtsprechung festgehalten (zur Publikation in der Amtlichen Sammlung vorgesehene Urteile M. vom 19. September 2001, K 73/98, und J. vom 28. September 2001, K 78/98).”
Nello stesso senso si esprime Maurer, Das neue
Krankenversicherungsrecht, p. 51 ed il Messaggio 6.11.1991 del Consiglio federale alle Camere p.67.
2.2. Va qui rammentato che per l'art. 19 OPre, nel nuovo tenore in vigore dal 1° gennaio 1999, l’assicuratore deve assumere i costi delle cure dentarie necessarie per conseguire le cure mediche in caso di:
1. sostituzione delle valvole cardiache, impianto di protesi vascolari o di shunt del cranio;
2. interventi che necessitano di un trattamento immunosoppressore a vita;
3. radioterapia o chemioterapia di una patologia maligna;
4. endocardite.
Ciò non è il caso nella presente fattispecie, d'altra parte nessuna delle patologie sopra elencate è stata invocata dall'assicurato.
2.3. L’art. 18 OPre da parte sua dispone che:
L’assicurazione assume i costi delle cure dentarie attinenti alle malattie gravi sistemiche seguenti o ai loro postumi e necessarie al trattamento dell’affezione: (art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal):
a. malattie del sistema sanguigno:
1. neutropenia, agranulocitosi,
2. anemia aplastica grave,
3. leucemie,
4. sindromi mielodisplastiche (SMD),
5. diatesi emorragiche.
6. sindrome pre-leucemica,
7. granulocitopenia cronica,
8. sindrome del «lazy-leucocyte»,
9. diatesi emorragiche;
b. malattie del metabolismo:
1. acromegalia,
2. iperparatiroidismo,
3. ipoparatiroidismo idiopatico,
4. ipofosfatasi (rachitismo genetico dovuto ad una resistenza alla vitamina D);
c. altre malattie:
1. poliartrite cronica con lesione ai mascellari,
2. morbo di Bechterew con lesione ai mascellari,
3. artrite psoriatica con lesione ai mascellari,
4. sindrome di Papillon-Lefèvre,
5. sclerodermia,
6. AIDS,
7. psicopatie gravi con lesione consecutiva grave della funzione
masticatoria;
d. malattie delle ghiandole salivari;
Con la modifica dell'ordinanza del 2 luglio 2002 è stato introdotto un cpv. 2 secondo il quale le spese delle prestazioni di cui al capoverso 1 vengono coperte soltanto previa garanzia speciale dell'assicuratore e previo esplicito accordo del medico di fiducia.
L’elenco come detto è esaustivo. Per cui la Cassa è tenuta ad assumersi i costi dell'intervento unicamente se l'assicurato soffre di una delle patologie elencate.
Da osservare come gli art. 18 e19 OPre non siano legati fra loro: i due articoli, infatti, regolamentano due ipotesi diverse previste dall’art. 31 LAMal. L’art. 19 OPre si riferisce alle cure dentarie che si rivelano necessarie per il trattamento di una malattia grave sistemica e che sono sostanzialmente applicate prima della terapia vera e propria della malattia sistemica, a differenza dell’art. 18 OPre che si applica alle cure dentarie eseguite posteriormente alla cura di una delle malattie sistemiche in esso elencate, ad affezioni dentarie da questa provocate (art 31 lett. b LAMal).
In questo senso vedi la sentenza del 19 dicembre 2001 nella causa M. nella quale l’Alta Corte così si è espressa:
"
(...)
la norma dell'art. 19 OPre nella sua versione determinante, valida fino al 31 dicembre 1998 (DTF 121 V 366 consid. 1b e riferimenti). Pur non limitandosi tale disposto a regolamentare solo gli interventi antecedenti, bensì garantendo in generale un'assistenza completa (quindi anche ricostruttiva) se la cura dentaria era necessaria al trattamento di una delle gravi malattie sistemiche contemplate dalla norma (cfr. DTF 124 V 199 consid. 2d; Gebhard Eugster, Krankenversicherungsrechtliche Aspekte der zahnärztlichen Behandlung nach Art. 31 Abs. 1 KVG, in: LAMal ‐ KVG, Recueil de travaux en l'honneur de la société suisse de droit des assurances, Losanna 1997. pag. 243), va osservato che siffatta condizione non si realizza in concreto, in quanto i trattamenti dentari in questione ‐ a differenza della fattispecie regolata in DTF 124 V 196 segg., concernente una domanda di ricostruzione dentaria che faceva seguito a un intervento di estrazione necessario ai fini di una sostituzione di una valvola cardiaca ‐ non risultano essere (stati) necessari per le cure della grave malattia che aveva colpito l'interessato.
Si deve pertanto ritenere che le affezioni riscontrate sono unicamente conseguenza della malattia rispettivamente dei suoi postumi. Per completezza si osserva che tale valutazione non modifica nemmeno il nuovo testo di ordinanza, in vigore dal 1° gennaio 1999. (...)"
2.4. Infine, secondo l’art. 17 OPre l'assicurazione assume i costi delle cure dentarie attinenti alle seguenti malattie gravi e non evitabili dell'apparato masticatorio (art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal). La condizione è che l'affezione abbia il carattere di malattia; la cura va assunta dall'assicurazione solo in quanto la malattia lo esiga:
"
(...)
b. malattie del parodonto (parodontopatie).
1. parodontite prepuberale,
2. parodontite giovanile progressiva,
3. effetti secondari irreversibili dovuti a medicamenti; (...)"
2.5. Recentemente il TFA ha emanato diverse sentenze concernenti l'applicazione degli art. 17-19 OPre, in particolare l'Alta Corte, in data 28 settembre 2001, ha stabilito che al fine di determinare se le spese di cura di una parodontopatia addebitabile a una chemioterapia di una patologia maligna debbano essere assunte a carico dell'assicurazione malattie obbligatoria, dev'essere esaminato se l'affezione in questione costituisca un effetto secondario irreversibile dovuto a medicamenti ai sensi dell'art. 17 lett. b cifra 3 OPre (DTF 127 V 339 = SVR 2002, KV Nr. 26 pag. 91). Al consid. 7 (pag. 346), il TFA ha affermato:
"
(...)
7.- Vorliegend stellt sich die Frage, ob die Erkrankung des
Zahnhalteapparates, unter welcher die Beschwerdeführerin unbestrittenermassen leidet, nicht unter Art. 17
lit.
b Ziff. 3 KLV zu subsumieren ist.
Auffälligerweise sind weder die Parteien noch die Vorinstanz auf diese Bestimmung aufmerksam geworden. Auch das BSV, das von der Vorinstanz auf den Umfang von Art. 18 KLV angesprochen worden ist, hat diese Bestimmung nicht erwähnt. Der Grund dürfte darin liegen, dass die Regelung nicht auf den ersten Blick als klar erscheint. Während die übrigen Ziffern (in
lit.
a deren zwei, in
lit.
b deren weitere zwei, in lit. c deren fünf, in
lit.
d deren drei, in
lit.
e deren zwei und in
lit.
f deren drei, insgesamt somit 18 Ziffern) allesamt Erkrankungen oder Dysgnathien mit Krankheitswert aufzählen, nennt
lit.
b Ziff. 3 keine Erkrankung. Die Rede ist lediglich von irreversiblen Nebenwirkungen von Medikamenten. Im Zusammenhang mit der Unterüberschrift von
lit.
b "Erkrankungen des Zahnhalteapparates (Parodontopathien)" und den Ziffern 1 und 2, nämlich Ziff. 1, welche die präpubertäre Parodontitis, und Ziff. 2, welche die juvenile, progressive Parodontitis nennen, drängt sich jedoch der Schluss auf, dass auch Ziff. 3 eine Parodontitis im Auge hat, nämlich eine durch irreversible Nebenwirkungen von Medikamenten verursachte Parodontitis. Diese Interpretation verdient vor jeder anderen denkbaren Auslegung den Vorzug.
Insbesondere vermöchte nicht zu befriedigen, die genannte Bestimmung von Art. 17
lit.
b Ziff. 3 KLV als systematisch falsch eingeordnet und als in Art. 18 KLV gehörend zu bezeichnen. Eine solche Interpretation gelänge nur durch die Bejahung eines systematischen Fehlers bei der Gesetzgebung, wobei dann aber noch ein zweiter Fehler zu überspringen wäre, nämlich dass eine Bezeichnung der schweren Allgemeinerkrankung immer noch fehlen würde, die nach Art. 18 KLV doch genannt sein müsste. Bei der dargelegten Interpretation dagegen ist nicht von einer eigentlich fehlerhaften Gesetzgebung auszugehen, sondern lediglich von einer nicht ohne weiteres verständlichen.
Die dargelegte Interpretation führt zu einem vernünftigen Sinn. Zudem ist in diesem Zusammenhang darauf hinzuweisen, dass nach
Meinung des
PD
Dr.
med. O., Chefarzt Onkozentrum Y, die Chemotherapie zu Parodontose führen kann. Diese Auffassung vertreten auch der von der Beschwerdegegnerin als Vertrauensarzt beigezogene Prof. Dr.Dr. med. H. sowie die vom Eidg. Versicherungsgericht mit der Erstellung eines Grundsatzgutachtens beauftragten Experten.
8.- Fallen somit zahnärztliche Behandlungen von Paradontopathien als Folge von irreversiblen Nebenwirkungen von Medikamenten grundsätzlich unter die Pflichtleistungen der obligatorischen Krankenversicherung, so hat die Kasse im Sinne der Erwägungen abzuklären, ob und inwieweit die Parodontopathie sowie die Zahnextraktion der Beschwerdeführerin als Folge der Chemotherapie ihres malignen Leidens gemäss Art. 17
lit.
b Ziff. 3 KLV zu betrachten sind
. Nach Prüfung der Voraussetzungen der Kausalität und der Irreversibilität wird sie über ihre Leistungen neu zu verfügen haben, wobei zu beachten ist, dass sich der Umfang einer allfälligen Leistungspflicht in jedem Fall nach den Grundsätzen der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit zu richten, hat (Art. 32 Abs. 1 KVG)." (sottolineature del redattore)
In data 27 febbraio 2002, nella causa S. (K 146/00), il TFA ha indicato:
"
(...)
Indem Gesetz und Verordnung ausdrücklich als Ursache der zahnärztlichen Behandlung auch die Folgen einer schweren Allgemeinerkrankung nennen, drängt sich der Schluss auf, dass auch die Behandlung einer schweren Erkrankung als Folge derselben zu einer leistungspflichtigen zahnärztlichen Behandlung führen kann. Ist demzufolge die zahnärztliche Behandlung des Versicherten durch die medikamentöse Behandlung als Folge seiner schweren psychischen Erkrankung bedingt, fällt sie in den Pflichtleistungsbereich des Krankenversicherers.
c) Die trotz regelmässiger Fluoridierung und guter Mundhygiene exponentiell verlaufende
floride
Schmelz/Dentin/Zementkaries an sämtlichen Zähnen des Versicherten ist gemäss Berichten des behandelnden Zahnarztes
Dr.
med.
dent.
T._ vom 24. Januar 1999 und 21. September 2000 eine Folge der aus der medikamentösen Behandlung der Depression resultierenden Xerostomie (Mundtrockenheit). Die flächigen Abrasionen und Frontzahnfrakturen seien sodann auf Karies und insbesondere auf den massiven Bruxismus (Zähneknirschen) zurückzuführen. Gestützt auf diese schlüssigen Berichte ist demzufolge mit dem erforderlichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass die Zahnschäden durch die schwere psychische Erkrankung und ihre Folgen verursacht worden und trotz genügender Mundhygiene nicht vermeidbar gewesen sind. Die Kosten der notfallmässig bereits durchgeführten Zahnbehandlung sowie der gemäss Kostenvoranschlag vom 24. Januar 1999 geplanten Weiterführung dieser Behandlung sind demzufolge von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen. (...)" (sottolineature del redattore)
Lo stesso giorno, nella causa G. (K 139/99), pubblicata in RAMI 2002 pag. 157, l'Alta Corte ha deciso:
"
(...)
a) Art. 31 Abs. KLV in 1
lit.
b KVG in Verbindung mit Art. 18 KLV löst, obschon in diesen Bestimmungen nicht ausdrücklich erwähnt, analog zu Art. 31 Abs. 1
lit.
a KVG in Verbindung mit Art. 17 KLV nur bei nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems Pflichtleistungen aus. Zu betonen ist dabei, dass nicht die schwere Allgemeinerkrankung, sondern die Kausystemerkrankung unvermeidbar gewesen sein muss. Dies geht einerseits aus der parlamentarischen Debatte über Art. 31 KVG hervor, bei der die Mehrheit in den Räten die Auffassung vertrat, dass vermeidbare Erkrankungen des Kausystems, wie Karies, generell nicht zu den Pflichtleistungen der Krankenkassen gehören (vgl. Amtl. Bull. 1992
S 1301 f.; Amtl. Bull. 1993 N 1843 f.). Andererseits ergeben auch Sinn und Zweck der Verordnungsbestimmung, dass der Grund für die Zuordnung zu den Pflichtleistungen darin zu sehen ist, dass die versicherte Person für die Kosten der zahnärztlichen Behandlung dann nicht voll aufkommen muss, wenn sie an einer nicht vermeidbaren Erkrankung des Kausystems leidet, die durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist (vgl. Gebhard Eugster, Krankenversicherungsrechtliche Aspekte der zahnärztlichen Behandlung nach Art. 31 Abs. 1 KVG, in: LAMal-KVG,
Recueil
de
travaux
en
l'honneur
de
la société suisse
de
droit
des
assurances,
Lausanne 1997, S. 239 f.). Dieser Auslegung liegt somit der Gedanke zu Grunde, dass von einer versicherten Person eine genügende Mundhygiene erwartet wird. Diese verlangt Anstrengungen in Form täglicher Verrichtungen, namentlich die Reinigung der Zähne, die Selbstkontrolle der Zähne, soweit dem Laien möglich, des Ganges zum Zahnarzt, wenn sich Auffälligkeiten am Kausystem zeigen, sowie periodischer Kontrollen und Behandlungen durch den Zahnarzt (einschliesslich einer periodischen professionellen Dentalhygiene). Sie richtet sich nach dem jeweiligen Wissensstand der Zahnheilkunde (vgl. zur Publikation in der Amtlichen Sammlung vorgesehenes Urteil I. vom 29. Januar 2002, K 106/99)
b) Unter vermeidbar im Sinne der obigen Ausführungen fällt alles, was durch eine genügende Mundhygiene vermieden werden könnte. Abzustellen ist dabei grundsätzlich auf eine objektive Vermeidbarkeit der Kausystemerkrankung. Massgebend ist demzufolge, ob beispielsweise Karies oder Parodontitis hätte vermieden werden können, wenn die Mundhygiene genügend gewesen wäre, dies ohne Rücksicht darauf, ob die versäumte Prophylaxe im Einzelfall als subjektiv entschuldbar zu betrachten ist (vgl. Gebhard Eugster, a.a.O., S. 251; zur Publikation in der Amtlichen Sammlung vorgesehenes Urteil I. vom 29. Januar 2002, K 106/99).
5.- a) Der Beschwerdegegner, unterstützt durch den ihn behandelnden Zahnarzt
Dr.
med.
dent.
F._, führt die Notwendigkeit der Gebisssanierung auf die wegen seiner schweren Depression unterbliebene Mundhygiene zurück. Ohne näher darauf einzugehen, ob vorliegend die Voraussetzungen einer schweren psychischen Erkrankung und einer konsekutiven schweren Beeinträchtigung der Kaufunktion erfüllt sind, ist klarzustellen, dass massgebend für eine allfällige Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die Gründe für das Unterbleiben der genügenden Mundhygiene sind. Ist einem schwer psychisch Kranken die Durchführung einer genügenden Mundhygiene lediglich erschwert, rechtfertigt sich eine Leistungspflicht für eine daraus hervorgegangene schwere Beeinträchtigung der Kaufunktion nicht. Auch andern schwer Kranken sowie Alten und Gebrechlichen ist nämlich die Aufrechterhaltung der Mundhygiene erschwert, ohne dass sie sich bei deren Vernachlässigung auf eine Leistungspflicht für daraus entstandene Gebisschäden berufen könnten. Eine Pflichtleistung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für eine Beeinträchtigung der Kaufunktion zufolge Unterbleibens genügender Mundhygiene kann somit unter dem Gesichtswinkel rechtsgleicher Behandlung nur bei solchen Versicherten mit schweren psychischen Erkrankungen bejaht werden, bei denen eine genügende Mundhygiene aus Gründen dieser Krankheit verunmöglicht ist. In diesem Sinne äussert sich denn auch der von der Schweizerischen Zahnärzte-Gesellschaft
SSO
herausgegebene Atlas der Erkrankungen mit Auswirkungen auf das Kausystem (SSO-Atlas, Definition, S. 145). Die Aufrechterhaltung genügender Mundhygiene kann verunmöglicht sein, wenn sich eine schwer psychisch kranke Person wegen ihres Unvermögens, die Notwendigkeit einer genügenden Mundhygiene zu erkennen, einer solchen widersetzt oder wenn die Durchführung einer genügenden Mundhygiene aus Gründen wie etwa der ernsthaften Verschlimmerung des psychischen Leidens während geraumer Zeit zu unterbleiben hat. Dabei ist bei schwer psychisch Kranken wie bei andern Kranken davon auszugehen, dass ihnen, soweit sich nicht Angehörige oder Bekannte um sie kümmern, die sozialen Hilfen (z.B. private oder öffentliche Fürsorge, unter Umständen vormundschaftliche Massnahmen) zur Verfügung stehen.
b) Dem Beschwerdegegner war es nicht im oben dargelegten Sinne verunmöglicht, eine genügende Mundhygiene aufrecht zu erhalten. In den Akten finden sich keine Anhaltspunkte, wonach der Versicherte der Einsicht in die Notwendigkeit der Mundhygiene nicht fähig gewesen wäre und sich ihr widersetzt hätte. Abgesehen davon, dass nach dem Gesagten das vom Versicherten geltend gemachte Unvermögen, den Zahnarzt aufzusuchen, eine Leistungspflicht nicht zu begründen vermöchte, ist ein solches auch gar nicht ausge nötige Mundhygiene aufrechtzuerhalten und die Zähne pflegen und kontrollieren zu lassen, legt der behandelnde Zahnarzt in seinem Schreiben an den Krankenversicherer vom 20. September 1996 nicht dar. Soweit er dem Beschwerdegegner am 19. Juni 1997 bestätigt hat, dass er nicht mehr in der Lage gewesen sei, das Haus zu verlassen, um ihn, den Zahnarzt, aufzusuchen, kontrastiert dies mit dem Umstand, dass der Versicherte gemäss eigenen Ausführungen einen kleinen Landwirtschaftsbetrieb mit Tierhaltung führte. Auch für kranke und ältere Menschen ist es regelmässig beschwerlich, den Zahnarzt aufzusuchen, was indessen für den Gesetzgeber keinen Grund darstellt, bei Vernachlässigung der Mundhygiene deswegen Pflichtleistungen der Krankenkasse vorzusehen. Im Übrigen hat auch der Psychiater
Dr.
med. J._ in seinem Schreiben an die Krankenversicherung vom 16. November 1996 damit argumentiert, der Beschwerdegegner sei nicht mehr in der Lage gewesen, ihn, den Psychiater, und den Zahnarzt aufzusuchen, wohingegen er in seinem Schreiben an die Vorinstanz vom 13. August 1997 ausgeführt hat, die psychiatrische Behandlung sei seit Mai 1989 (Zeitpunkt des Erhalts der IV-Rente) eingestellt worden, nachdem das Leiden des Versicherten einigermassen stabil geworden und eine weitere Besserung nicht mehr zu erreichen gewesen sei. Dies entspricht denn auch den Angaben des Beschwerdegegners im vorinstanzlichen Verfahren, wonach er die Behandlung beim Psychiater abgebrochen habe, als er keine Fortschritte mehr gemacht habe.
6.- a) Nach Art. 31 Abs. 1
lit.
b KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten der zahnärztlichen Behandlung, die durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist. In Übereinstimmung damit setzt Art. 18 KLV diesbezüglich die Folgen einer schweren Allgemeinerkrankung der Erkrankung gleich.
Ursache für die zahnärztliche Behandlung kann demnach die schwere Allgemeinerkrankung oder aber ihre Folge sein.
Indem Gesetz und Verordnung ausdrücklich als Ursache der zahnärztlichen Behandlung auch die Folgen einer schweren Allgemeinerkrankung nennen, drängt sich der Schluss auf, dass auch die Behandlung einer schweren Erkrankung als Folge derselben zu einer leistungspflichtigen zahnärztlichen Behandlung führen kann. Ist demzufolge die zahnärztliche Behandlung des Versicherten durch die medikamentöse Behandlung als Folge seiner schweren psychischen Erkrankung bedingt, fällt sie in den Pflichtleistungsbereich des Krankenversicherers.
b) Der behandelnde Zahnarzt hat am 20. September 1996 der Beschwerdeführerin auf deren Anfrage hin mitgeteilt, es entziehe sich seiner Kenntnis, ob allenfalls Nebenwirkungen einer medikamentösen Behandlung der psychischen Erkrankung des Versicherten bei der Schädigung des Gebisses eine Rolle gespielt haben könnten. Diesbezüglich sei der behandelnde Arzt zu befragen. In den Akten finden sich keine Hinweise darauf, dass dies getan worden ist. Da bejahendenfalls eine Leistungspflicht gegeben wäre, sofern und soweit aus einer medizinischen Behandlung einer schweren psychischen Erkrankung eine schwere Beeinträchtigung der Kaufunktion der versicherten Person hervorgegangen wäre, ist die Sache an die Beschwerdeführerin zurückzuweisen, damit sie diese Abklärungen vornehme und über ihre Leistungspflicht neu verfüge."
Vanno qui segnalate inoltre le sentenze del 29 gennaio 2002 nella causa I (K 106/99, SVR 2002, KV Nr. 43, pag. 157 dove il TFA così si è espresso: "
determinante è se, tramite un'igiene orale sufficiente e ammissibile, la malattia del sistema masticatorio avrebbe potuto essere evitata (consid. 6c); in tale contesto non ci si può avvalere della presunzione dell'evitabilità"
) e del 19 settembre 2001 pubblicata in DTF 127 V 328.
2.6. Per quanto concerne il caso di specie, come visto in precedenza (cfr. consid. 1.1), l'insorgente, per il tramite del dr. _, ha chiesto l'assunzione dei costi di un intervento ai denti, indicando di soffrire di carie profonde a parecchi pilastri, tasche parodontali e triforcazioni radicolari e abbassamento generale dell'osso alveolare, con riferimento agli art. 18 lett. c cfr. 3 e art. 18 lett. d Opre (doc. _).
Dal certificato del medico curante del 18 aprile 2000 del Dr. med. _, emerge che _ "
ultimamente presenta severi problemi dentari, secondo informazione del medico dentista possono essere causati dalla cura con il suddetto medicamento
". (doc. _)
Il Dr. med. _ ha indicato di aver in cura il paziente dal 25 gennaio 1990 e "
per quanto riguarda la psoriasis faccio il seguente riassunto:
Paziente affetto da severa forma di psoriasis con localizzazione su tutto il tegumento ed è stato in cura da diversi specialisti in dermatologia.
Gli specialisti hanno provato tutte le terapie possibili e l'unica valida si è dimostrata quella con Tigason.
Visto che Tigason ha degli effetti secondari non indifferenti (nel nostro paziente sulle ghiandole salivari con iposalivazione e conseguenti problemi dentali) il signor _ ha sperimentato anche molte altre possibilità terapeutiche come: agopuntura, omeopatia, pranoterapia, ecc. ma tutte senza successo.
Tigason è l'unico rimedio che gli possa garantire una certa qualità di vita e per questo vitale per il paziente.
Sotto questo aspetto l'articolo citato nello scritto 5 gennaio 2001, nel senso che l'effetto secondario venga citato sul foglietto illustrativo, cade in quanto volendo o no deve assumere tale medicamento.
L'iposalivazione causata dal medicamento è ovvia, migliora nettamente appena il paziente lascia via il medicamento per 2-3 settimane (tentativo di 2-3 anni fa) ma vi è un tale peggioramento della psoriasis che non può più andare a lavorare.
Curare i denti per lasciare il Tigason equivale all'invalidità del paziente dal profilo medico sta malissimo.
Sotto questo aspetto ritengo assolutamente giustificata la domanda del paziente alla cassa Malati di voler provvedere ad un rimborso per la sanazione dentaria (effetti secondari causati da un medicamento indispensabile alla vita).
" (doc._)
Il medico dentista di fiducia della Cassa, _, visionata la documentazione a sua disposizione, ha indicato:
"
(...)
Es stellt sich die Frage, ob die aufgetretene Karies- und Parodontalproblematik mit einem Leiden gemäss KLV Art. 17 bis 19a in Zusammenhang steht.
Ad Art. 18.c.3. Psoriasis:
Unter diesen Artikel fällt die Behandlung bei einer Kiefergelenksbeteiligung im Rahmen einer Arthritis psoratica. Er kommt für das aktuelle Problem nicht zum Tragen.
Ad Art. 18.d. Speicheldrüsenerkrankungen:
Eine
Psoriasis
führt
per se
nicht zu einer Beeinflussung der Speicheldrüsenfunktion, es liegt keine Speicheldrüsenerkrankung vor. Somit kommt dieser Artikel ebenfalls nicht zum Tragen.
Die beschriebene Mundtrockenheit ist die Folge der Einnahme des Medikamentes _. In der Packungsbeilage wird auf diese Problematik hingewiesen. Es ist bekannt, dass ein verminderter Speichelfluss das Auftreten von Karies und Parodontalerkrankungen ungünstig beeinflusst. Da Karies und Parodontalerkrankungen auch unter erschwerten Bedingungen als
vermeidbare Erkrankungen
gelten, kann insofern kein Leistungsanspruch geltend gemacht werden, weil durch geeignete Prophylaxemassnahmen das Auftreten dieser Probleme hätte verhindert werden können." (Doc. _)
Il TCA ha innanzitutto interpellato il Dr. dent. _ che ha compilato, l'11 ottobre 2000, il formulario relativo alle "
lesioni dentarie secondo la LAMal
", indicando quale diagnosi art. 18 lett. c e d Opre.
Il Tribunale, in data 7 giugno 2002, ha chiesto al dentista:
"
(...)
1) Nel citato formulario lei indica quale diagnosi un'artrite psoratica con lesione dei mascellari e malattie delle ghiandole salivari. Conferma questa diagnosi?
In particolare, le carie profonde a parecchi pilastri, le tasche parodontali e triforcazioni radicolari, nonché l'abbassamento generale dell'osso alveolare (cfr. suo certificato medico del 29 agosto 2000), sono da ricondurre alle sopra citate malattie?
In allegato le trasmettiamo una lettera del medico fiduciario della Cassa (doc. _), il quale sembra invece escludere l'applicazione dell'art. 18 OPre.
Le saremmo grati per una presa di posizione in merito.
2) Le cure eseguite e prospettate sono rese necessarie in seguito ad una malattia del parodonto originata da effetti secondari irreversibili dovuti a medicamenti (cfr. art. 17 lett. b cfr. 3 Opre)? Se sì quali medicamenti?
3) Le malattie che lei ha diagnosticato sono da ricondurre all'utilizzo del medicamento _?
Vi è un nesso causale tra la cura con il _ e le malattie da lei diagnosticate?
4) Se la diagnosi non è quella descritta alle domanda da 1 a 3, voglia specificare se la patologia/affezione da lei accertata ricade in una delle altre situazioni descritte agli art. 17-19 OPre.
5) Sarebbe stato possibile evitare l'insorgere di tali malattie con una corretta igiene boccale e dentale e con misure profilattiche adatte? In caso di risposta negativa, perché no?
6) Le cure eseguite dal 7 febbraio 2000 all'11 ottobre 2000 e oggetto della nota d'onorario di fr. 2'209 sono da ricondurre alle malattie sopra indicate (se sì, quali)? Oppure sono state eseguite per la cura di altre malattie (quali)?
In futuro, saranno necessari altri interventi per le malattie diagnosticate?
7) Eventuali osservazioni." (Doc. _)
Dopo essere stato sollecitato, il professionista ha risposto:
"
(...)
1) La diagnosi è stata fatta dal medico curante Dr. _
.
II nesso di causalità sembra evidente.
In effetti, la causa principale è la mancanza di salivazione dovuta al medicamento _ / cito il rapporto del Dr. _ del 07.03.2001 e la sentenza emessa il 19 dicembre del 2001 dal Tribunale Federale della assicurazioni (IV a camera) nella causa M. (...).
2) Sì. Vedi al punto 1.
3)
Sì. Vedere rapporto _
e Compendio Medico
.
4) Sì.
Mancanza di salivazione
durante la cura al _.
5) NO. Dal momento che la cura all'affezione è il _, l'effetto era comunque negativo.
6) Sì. Vedi mio rapporto del 29 agosto
2000 e
annesso status radiografico.
II futuro non è roseo. Le cure da me eseguite sono le prime cure d'urgenza. Ora, del paziente si occupa il Dr. _, specialista in parodontologia (tel. _).
Al momento del risanamento
parodontale
potrò pianificare seriamente l'eventuale terapia ricostruttiva." (Doc. _)
Considerato che le risposte del medico non erano soddisfacenti il TCA lo ha interpellato nuovamente, chiedendogli di voler essere più preciso e dettagliato (doc. _).
Il 27 agosto 2002 il Dr. med. _ ha osservato:
"
(...)
Mi si chiede di prendere posizione su quanto affermato dal Dr. _.
Primo, non sono in grado di disquisire scientificamente sul medicamento in questione e sugli effetti secondari.
II nocciolo del problema è che il paziente soffre di una malattia, diagnosticata dal suo medico curante, che è curata con un medicamento che ha delle reazioni secondarie: questo risulta dall'esame clinico e dall'analisi di reperti. Al collega manca tale esame clinico e un'anamnesi speciale differenziata del paziente.
La questione _ dev'essere lasciata a specialisti.
Da parte mia, quanto mi è conosciuto è dato dalla lettura del Compendio Medico, (che porta risultati riferiti al 1995, e che propone parecchi interrogativi irrisolti allora: per tale ragione cito gli specialisti!) dall'analisi di colleghi più competenti di me, (vedi Dr. _: suoi scritti) e infine dall'osservazione e dalla logica (il paziente è ammalato; è curato con il _; quando è curato si lamenta di reazioni secondarie, che mi sembra portino ai risultati negativi del parodonto).
Opinabile sarebbe la visita del medico della cassa malati per constatare quanto affermato: la presa di posizione circa la causalità potrebbe rivelarsi quantomeno retorica.
Riassumo: l'esame clinico conferma, a più riprese, una mancanza di salivazione durante la cura al _, e una secchezza delle mucose orali. Tale reazione può portare ai risultati riscontrati e qui mi riferisco ai pareri chiari espressi da specialisti della problematica (vedi nel caso citato a margine al Tribunale Federale).
Ribadisco quanto espresso e cioè che io posso esprimere opinioni corroborate da opinioni e ricerche altrui e che il mio parere è dato dall'osservazione del paziente e che in ultima analisi è l'esame clinico che fa stato." (Doc. _)
Questo Tribunale si è successivamente rivolto al Dr. med. _, specialista SSO in paradontologia, chiedendo:
"
(...)
Dagli atti emerge che nel corso del 2000 il Dr. med. dent. _ ha compilato un formulario relativo alle lesioni dentarie secondo la LAMal, nel quale ha indicato quale diagnosi l'art. 18 lett. c cfr. 3 (artrite psoratica con lesione dei mascellari) e l'art. 18 lett. d (malattie delle ghiandole salivari) OPre ed ha allestito l'onorario per le cure dentarie dal 7.2.2000 al 11.10.2000.
Interpellato in merito il dr. med. _ ha indicato che attualmente il paziente è in cura presso di Lei.
Alla luce di quanto sopra esposto, Le saremmo grati se potesse rispondere ai seguenti quesiti:
1) _ soffre di artrite psoratica con lesione ai mascellari o di malattie delle ghiandole salivari?
In allegato le trasmettiamo una lettera del medico fiduciario della Cassa (doc. _), il quale sembra invece escludere la presenza di tali malattie.
Le saremmo grati per una presa di posizione in merito.
2) Le cure eseguite dal Dr. _ si sono rese necessarie in seguito ad una malattia del parodonto originata da effetti secondari irreversibili dovuti a medicamenti (cfr. art. 17 lett. b cfr. 3 Opre)? Se sì quali medicamenti?
3) Le malattie sono da ricondurre all'utilizzo del medicamento _?
Vi è un nesso causale tra la cura con il _ e le malattie diagnosticate?
4) Se la diagnosi non è quella descritta alle domande da 1 a 3, voglia specificare se la patologia/affezione da lei accertata ricade in una delle altre situazioni descritte agli art. 17-19 OPre.
5) Sarebbe stato possibile evitare l'insorgere di tali malattie con una corretta igiene boccale e dentale e con misure profilattiche adatte? In caso di risposta negativa, perché no?" (Doc. _)
Con risposta del 25 settembre 2002, il dentista ha indicato:
"
dopo esame della vostra lettera del 16 settembre e della cartella clinica del Sig. _ vi rispondo quanto segue:
premessa
:
il Sig. _, inviatomi dal collega Dr. _, è stato nel mio studio una sola volta
l'8
novembre 2000, per una consultazione iniziale.
In quella data sono state effettuate le prestazioni seguenti:
- anamnesi generale
- reperto con sondaggio della profondità delle tasche parodontali
- discussione con il paziente.
Dopo questa consultazione iniziale non vi sono state più altre visite ed il paziente non si è riannunciato.
Già in quell'occasione ho potuto appurare che il caso non rientra in quelli contemplati dalla LAMal.
ad 1)
sottoponendo, come ha fatto il Dr. _, una richiesta per coperture dei costi di cura da parte dell'assicurazione malattia in base all'articolo 18, è necessario disporre della diagnosi scritta del medico curante, che attesti non solo la presenza di artrite psoriatica, ma anche il diretto coinvolgimento della stessa a livello dei mascellari. Non sono in possesso di dati comprovanti tale diagnosi medica ed il medico fiduciario della Cassa Malati non ne riscontra un effetto grave e comprovato a livello dentale.
A mio avviso non esistono, in questo caso, complicazioni particolari a livello dentale.
Le complicazioni previste dalla LAMal contemplano in questo caso primariamente dei disturbi dell'articolazione temporo-mandibolare o a livello dei mascellari, ma non di tipo
parodontale
(sostengo pertanto la tesi del Dr. med.
dent. _
).
ad 2)
non sono a conoscenza delle cure prestate dal Dr. med.
dent. _
, eccettuato il confezionamento di un ferula per bruxismo.
Per tutte le eventuali cure riguardanti carie o parodontite ed eventuali ricostruzioni dentali affermo la tesi del medico - dentista fiduciario della CM.
ad 3)
il medicamento _ possiede effetti collaterali conosciuti. In questo caso è di particolare importanza una probabile diminuzione della salivazione con conseguente diminuzione dell'effetto protettivo della saliva, ciò che comporta principalmente un aumento del rischio di carie, ma non forzatamente un maggior rischio per malattie parodontali. Come correttamente affermato dal medico fiduciario della CM i possibili rischi devono essere preventivamente contrastati con un'adeguata profilassi dentale. Un effetto negativo a livello
parodontale
non è dimostrato scientificamente. Nel caso in questione il paziente soffriva di una parodontite generalizzata da addebitare primariamente alla mancanza di profilassi personale e professionale, e di terapie parodontali adeguate.
Inoltre alcuni denti, 1.6., 2.4., 2.6., 3.7. e 4.1. presentavano una situazione di parodontite in stadio avanzato (tasche parodontali > 6 mm) e, a livello di premolari e molari, di coinvolgimento delle furcazioni.
Data l'età del paziente e l'assenza di igiene orale adeguata, questa situazione non può, in maniera giuridicamente preponderante, essere giustificata da malattie generali.
ad 4)
no, come già costatato durante l'unica seduta di controllo da me
effettuata.
ad 5)
sì, con la dovuta collaborazione del paziente." (Doc. _)
Alle parti è stata data la possibilità di presentare osservazioni scritte in merito.
L'assicurato ha osservato:
"
(...)
2. Il ricorrente, espressamente interpellato dal sottoscritto legale sui contenuti dei nuovi documenti ha intanto precisato, che:
- il dott. _ non è
più
il
suo medico
curante;
- il dott. _, come egli stesso afferma, lo ha visto in una sola occasione, al termine della quale medico e paziente si erano lasciati con la dichiarata disponibilità del professionista ad occuparsi delle cure del ricorrente e con l'accordo, che il medico, compatibilmente con i propri impegni, avrebbe provveduto a convocarlo; dato che ciò non si era verificato il signor _ prese dopo qualche settimana contatto con la segreteria del sanitario, ricevendo la conferma, che sarebbe poi stato convocato, ciò che però mai si è verificato;
- poiché i problemi parodontali si stavano ulteriormente complicando, il ricorrente si è rivolto al dott. _ in _, il quale ha già proceduto ad un primo intervento, che sembra dare frutti di una certa entità: il dott. _ ha del resto rilasciato al ricorrente la dichiarazione, che si produce e di cui si chiede l'acquisizione agli atti (doc. _), corredata di un estratto di un recente articolo della rivista dei medici dentisti (doc. :_).
3. Ciò premesso il ricorrente ritiene quindi opportuno, che codesto Tribunale raccolga d'ufficio altre indicazioni specifiche presso i diversi medici, finalizzate sia all'indicazione della diagnosi, sia all'elencazione delle cure prestate, sia alla valutazione della prognosi; inoltre visto anche e soprattutto, che di problemi di igiene hanno unicamente parlato il medico fiduciario della Cassa malati (
che non ha mai visto il ricorrente
) ed il dott. _ (
che lo ha visto, però in una sola occasione
), sembra opportuno di chiedere al dott. _ di formulare considerazioni in punto all'igiene da lui accertata nella bocca del ricorrente.
4. Il ricorrente ricorda inoltre, di essere stato nel passato in cura fin dalla sua infanzia presso il
dott. _
di _, il quale lo ebbe dapprima quale paziente del servizio medico scolastico e successivamente quale paziente privato fin verso la metà degli anni ottanta, quando, cioè, il ricorrente si rivolse al dott. _.
Dall'esame delle cartelle cliniche dei predetti medici dovrebbe quindi essere possibile di ricavare indicazioni specifiche relative allo stato dell'igiene boccale del ricorrente accertata dall'epoca scolastica in poi!
Il ricorrente auspica quindi, che
codesto Tribunale cantonale delle assicurazioni abbia a raccogliere d'ufficio ogni utile indicazione in proposito, destinata essenzialmente ad appurare, se la
(dal dott. _ affermata, dal dott. _ però mai rilevata e dal ricorrente invece negata)
carenza di igiene boccale possa aver realmente influito sul problema
parodontale,
di cui il ricorrente è portatore!
Il problema rimane infatti di appurare se, ed eventualmente in quale misura, l'ipotetica (denegatissima) carenza di igiene possa aver influito sullo stato attuale del ricorrente: dovesse essere esclusa questa evenienza, non rimarrebbe altro da inferire, se non che il problema del ricorrente sia da collegare all'uso del noto medicamento!
5. Il ricorrente fa del resto rilevare, come in occasione del suo primo (ed unico) incontro con il dott. _, questi gli abbia subito dato l'impressione di essere in qualsivoglia modo prevenuto, la prima sua affermazione essendo stata del tipo: "tanto la Cassa malati non può pagare"!
Le considerazioni espresse dal dott. _ (doc. _) non fanno però stato di un'accertata carenza di igiene orale adeguata, ancorché egli abbia concluso:
" Nel caso in questione il paziente soffriva di una parodontite generalizzata da addebitare primariamente alla mancanza di profilassi personale e professionale, e di terapie parodontali adeguate." (doc. _, ad 3), pag. 2).
Appare comunque quanto meno strano, che quel medico sia potuto arrivare a simili conclusioni (mai tratte in precedenza dal medico curante, dott. _, che lo seguiva da ormai una quindicina d'anni) sulla scorta dell'esito di una sola visita!
6. Di lì l'esigenza, di porre in atto gli ulteriori accertamenti già richiesti, vale a dire:
- l'acquisizione d'ufficio di ogni utile indicazione relativa all'igiene orale del ricorrente riscontrata nel corso degli anni dai diversi dentisti curanti (dott. _
,
dott. _, dott. _);
- esperimento di un accertamento peritale.
7.
Una volta acquisiti agli atti questi ulteriori elementi si potrà procedere
ad
una disquisizione conclusiva, attingendo alla più recente giurisprudenza
in
materia come
pure alle
informazioni recentemente pubblicate
da
Claudia Kopp Kech
, "Zur Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für zahnärtzlichen Behandlungen" (Überblich über die Rechtsprechung des eidgenössichen Versicherungsgerichts) in ZBJV,
Vol.
138 (2002), pag. 419 segg.." (Doc. _)
Nell'allegato certificato medico è indicato:
"
come già discusso, ritengo che i problemi dentali di cui lei soffre siano da imputare esclusivamente alla xerostomia presente da tempo.
In effetti la secchezza della mucosa dovuta a radioterapia o ad altre cause (medicamenti, sindrome di Sjögren, ...) è sicuramente responsabile di una carie folgorante, come comprovato da una articolo apparso questo mese sulla rivista SSO (vedi allegato).
Per quel che riguarda lo stato parodontale, posso supporre che lo squilibrio batteriologico causato dalla mancanza dell'effetto tampone della saliva, possa portare ad una distruzione dell'apparato di sostegno dei denti.
Questa e però una mia opinione, in quanto la letteratura non fornisce dati epidemiologici in merito.
Ritengo comunque che i problemi principali del suo cavo orale siano i processi cariogeni ed in secondo rango quelli parodontali." (Doc. _)
Nell'allegato articolo in tedesco viene indicato:
"
(...)
Patienten mit Xerostomie leiden an Rissen der Mundschleimhaut
und der Lippen, beklagen Geschmacksveränderungen
sowie Einschränkungen der oralen Funktionen
und haben
Schwierigkeiten beim Kauen, Schlucken und Sprechen. Vor
allem nachts stellt
die beschriebene
Symptomatik für viele Patienten
eine schwerwiegende Beeinträchtigung dar (SREEIBNY 1989, VAN DER REEIJDEN et
al.
1999). Bei bestrahlten Patienten ist einerseits die Selbstreinigung der Mundhöhle durch die Speicheleindickung vermindert, andererseits ermöglicht die im Laufe der Strahlentherapie auftretende Mukositis im Mund - und Rachenraum den Patienten häufig eine nur mangelhafte Mundhygiene. Ausserdem kommt es durch die operationsbedingte Einschränkung der Kaufunktion sowie durch die schmerzhaft entzündlichen Veränderungen der Mundschleimhaut zu einer Veränderung der Essgewohnheiten. Weiche Nahrung, die stark an den Zähnen haftet, wird oftmals bevorzugt. Die beschriebenen Faktoren tragen zur Entstehung einer
foudroyant
auftretenden Karies, der so genannten «Strahlenkaries», bei (Abb. 2) (IMFELD 1984,
GU
CHELAAR et
al.
1997). Aber auch bei Mundtrockenheit auf Grund anderer ätiologischer Ursachen ist der verminderte Speichelfluss für die Demineralisation der Zahnhartsubstanzen hauptsächlich verantwortlich." (Doc. _)
Il rappresentante della Cassa ha indicato:
"Il Dr. _, specialista in parodontologia, medico del ricorrente, ha
confermato integralmente la versione sostenuta dalla convenuta e dal suo medico di fiducia Dr. _
.
Egli sottolinea che, in occasione della visita effettuata,
ha appurato che il caso in questione non rientra in quelli contemplati dalla LAMal
. Il Dr. _ conferma infatti che
·
Né la presenza di artrite psoriatica, nè il diretto coinvolgimento della stessa a livello dei mascellari è comprovata
;
·
Non ha riscontrato complicazione particolari a livello dentale
;
·
Non ha riscontrato dei disturbi dell'articolazione temporo-mandibolare o a livello dei mascellari;
·
La iposalivazione comporta un aumento del rischio di carie, ma
non necessariamente un maggior rischio per malattie parodontali
.
·
Tali rischi comunque
dovevano e potevano essere preventivamente contrastati con un'adeguata profilassi dentale
;
·
La parodontite generalizzata di cui soffre il ricorrente è
da addebitare primariamente alla mancanza di profilassi personale e professionale e di terapie parodontali adeguate
;
·
non vi è un nesso causale preponderante
tra la cura con il _ e le affezioni riscontrate.
Il Dr. _, medico dentista curante del ricorrente, invece non fa altro che confermare il contenuto della richiesta di prestazioni, tra altro da lui compilata. Egli comunque non risponde in modo esauriente alle domande poste. La diagnosi del dott. _ inoltre parla di psoriasi e non di artrite psoratica, per cui il riferimento che egli fa a sostegno della sua diagnosi è errata."
(Doc. _)
Successivamente il TCA ha interpellato il Dr. _, chiedendogli quanto segue:
"
Dagli atti in nostro possesso emerge che Lei in data 7 marzo 2001 ha scritto al Dott. _, medico dentista, circa lo stato di salute di _.
Le saremmo pertanto grati se potesse rispondere ai seguenti quesiti:
1) Quando e quante volte ha visitato _ e per quale motivo?
2) _ soffre di artrite psoratica con lesione ai mascellari o di malattie delle ghiandole salivari?
In allegato le trasmettiamo una lettera del medico fiduciario della Cassa (doc. _), il quale sembra invece escludere la presenza di tali malattie.
Le saremmo grati per una presa di posizione in merito.
3) E' a conoscenza delle cure eseguite dal Dr. _? In caso di risposta positiva, si sono rese necessarie in seguito ad una malattia del parodonto originata da effetti secondari irreversibili dovuti a medicamenti (cfr. art. 17 lett. b cfr. 3 Opre)? Se sì quali medicamenti?
4) Le malattie sono da ricondurre all'utilizzo del medicamento _?
Vi è un nesso causale tra la cura con il _ e le malattie diagnosticate?
5) Se la diagnosi non è quella descritta alle domande precedenti, voglia specificare se la patologia/affezione da lei accertata ricade in una delle altre situazioni descritte agli art. 17-19 Opre, qui allegati.
6) Sarebbe stato possibile evitare l'insorgere di tali malattie con una corretta igiene boccale e dentale e con misure profilattiche adatte? In caso di risposta negativa, perché no?
7) Eventuali osservazioni.
Il professionista ha precisato:
"
Dopo aver letto il Vostro scritto con relativi allegati del 5.12.02 riguardante il sopraccitato posso rispondere quanto segue.
In linea di massima posso solo confermare quanto scritto nel mio rapporto al Dr. _ in data 7.3. 2001 di cui allego copia.
Ad 1) Ho visto il signor _ una prima volta il 26.3.88 data in cui egli mi era stato indirizzato per l'estrazione dei denti 18 e 28 (denti del giudizio superiori ) intervento questo eseguito il 16.5.88 risp. 11.7.88 In quella occasione fu eseguita anche una ortopantomografia.
Ho poi rivisto il paziente in data 5.3.2001 sempre inviatomi dal suo medico dentista curante il Dott. _ per esame radiografico visto il peggioramento clinico dello stato dentario rispettivamente
parodontale.
Ad 2) Dall'anamnesi risulta che il paziente è in cura per affezione psoriaca.
Questo viene confermato anche dal fatto che il paziente prendeva _ che è un antipsoriaco al tempo dei fatti.
Ad 3) Non sono a conoscenza delle cure eseguite dal Dr. _, ma posso solo riconfermare quanto scritto nel mio rapporto.
Ad 4) Vedi rapporto sopraccitato e copia delle
"
Fachinformationen"
del medicamento antipsoriatico _.
Ad 5) Vedi sopra
Ad 6) Vedi informazioni sotto punto 4 per cui anche una profilassi estrema non può escludere l'insorgere delle complicazioni accennate.
Ad 7) Nessuna." (Doc. _)
Nell'allegato viene indicato che:
"
(...)
Unerwünschte Wirkungen
Die meisten Nebenwirkungen von _ sind dosisabhängig. Im Allgemeinen sind sie nach Absetzen der Behandlung mit _ reversibel.
Haut und Anhangsgebilde
anfängliche Verschlimmerung der Krankheitssymptome;
trockene Lippen;
Cheilitis, Mundwinkelrhagaden, Mundtrockenheit, Durst;
Stomatitis, Gingivitis, Geschmacksstörungen; Klebrige Haut, Dermatitis, Erytheme, Pruritus (häufig);
Verdünnung der Haupt und Abschuppung am ganzen Körper, vor allem an Handflächen und Fussohlen; epidermale Nekrolyse (gelegentlich);
Photosensibilitätsreaktionen (selten); Epistaxis, Rhinitis;
Pharyngitis (Heiserkeit); Vermehrter Haarausfall (häufig);
Veränderung der Haarstruktur (gelegentlich); Nagelbrüchigkeit, Paronychien (häufig); Erhöhte Lichtempfindlichkeit (selten); Vulvovaginitis Candida albicans. (...)" (Doc. _)
Nell'allegato certificato medico del 7 marzo 2001 il Dott. _, rivolgendosi al Dott. _ afferma:
"
Ti ringrazio per avermi indirizzato il sporaccitato paziente affetto da una grave forma di Psoriasi per la quale il paziente deve prendere del _ con cure prolungate a intervalli regolari. Il paziente stesso ha osservato che ogni qual volta egli prende questi questi medicamenti le gengive si infiammano regolarmente e sono nettamente più sensibili. L'OPT che allego insieme ad una vecchia lastra del 1988 ancora in mio possesso mostra chiaramente il netto peggioramento della situazione parodontale con un regresso vistoso dell'osso alveolare. E' risaputo che il _ (retinoide) ha tra l'altro come effetto secondario una ridotta salivazione e quindi è da ritenersi causa del processo parodontale nel caso specifico (vedi descrizione su Compendium med. ). Consiglierei di interpellare uno specialista in parodontologia per discutere l'eventuale terapia da seguire. Per quel che riguarda le ATM non vedo alterazioni di rilievo." (doc. _)
Le parti hanno potuto presentare osservazioni in merito. Il ricorrente ha in particolare chiesto che "
codesto Tribunale abbia a statuire
nel minor tempo possibile
secondo quanto è stato richiesto dal ricorrente con il ricorso, vale a dire annullando la decisione della Cassa e condannando la stessa ad assumere i costi di tutte le cure dentarie indispensabili a rimuovere il problema causato dal signor _ dall'uso evitabile del medicamento _.
" (Doc. _)
2.7.
Perché un rapporto medico abbia valore probatorio è determinante che esso valuti ed esamini in maniera completa i punti litigiosi, si fondi su degli esami approfonditi, prenda conto di tutti i mali di cui si lamenta l'assicurato, sia stabilito in piena conoscenza dei suoi antecedenti (anamnesi) e sia chiaro nell'esposizione delle correlazioni mediche o nell'apprezzamento della situazione medica; le conclusioni dell'esperto devono inoltre essere motivate (cfr. Ulrich Meyer‐Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 p. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123).
A proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa il TFA ha già avuto modo di evidenziare che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176, DTF 122 V 161, 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1 p. 2; SZS 1988 p. 329 e 332; ZAK 1986 p. 189; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, p. 332 ).
Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV10, p. 33ss.), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 p. 95).
Per quel che riguarda il medico curante, infine, secondo la generale esperienza della vita, il giudice deve tener conto del fatto che, in caso dubbio, egli attesta a favore del suo paziente (DTF 125 V 353 consid. 3a)cc), STFA del 27 dicembre 2001 nella causa P., I 603/01; cfr. U. Meyer‐Blaser, Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997 p. 230).
Il giudice delle assicurazioni sociali deve esaminare oggettivamente tutti i mezzi di prova, qualunque ne sia la provenienza, e in seguito decidere se il materiale probatorio a disposizione permette di concludere con un corretto giudizio sui diritti litigiosi. Ove vi fossero rapporti medici contraddittori, il giudice non può liquidare il caso senza valutare il materiale probatorio nel suo insieme e indicare le ragioni per le quali si fonda su una tesi piuttosto che su un'altra. Per quanto concerne il valore probatorio d'un rapporto medico, si deve accertare se il rapporto è completo per quanto riguarda i temi sollevati, se si riferisce a esami approfonditi, se tiene conto delle censure del paziente, se è stato redatto conoscendo la pregressa vicenda valetudinaria (anamnesi), se è chiaro nella presentazione del contesto medico e se le conclusioni cui perviene sono fondate (DTF 122 V 160 consid. 1c e riferimenti ivi citati). Elemento determinante dal profilo probatorio, non è in linea di principio l'origine del mezzo di prova né la designazione del materiale probatorio richiesto sotto la qualifica di rapporto o di perizia, bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).
Va ancora aggiunto come, a proposito delle perizie mediche eseguite nell’ambito della procedura amministrativa, il TFA ha già avuto modo di evidenziare che, nell’ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena, se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176, DTF 122 V 161, 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1 p. 2; SZS 1988 p. 329 e 332; ZAK 1986 p. 189; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, p. 332 ).
2.8. Va preliminarmente rilevato che a mente del TCA, nel caso di specie, va esclusa in ogni caso l'applicazione dell'art. 18 lett. c cifra 3 e lett. d Opre ritenuto come dagli atti dell'incarto emerge unicamente che l'insorgente soffre di psoriasi, ma non risulta che l'interessato è affetto anche di artrite psoratica o di malattie alle ghiandole salivari. Solo nel formulario trasmesso alla Cassa e sottoscritto dal Dott. _ si fa cenno a questa diagnosi, che tuttavia, come visto dalle risposte sopra riportate per esteso, non è confermata. Infatti, il dott. _, ad esplicita domanda si limita ad affermare che "
dall'anamnesi risulta che il paziente è in cura per affezione psoriaca. Questo viene confermato anche dal fatto che il paziente prendeva _ che è un antipsoriaco al tempo dei fatti.
" (doc. _), il dott. _, dentista curante, e il dott _, rinviano per la diagnosi al medico curante (doc. _ e doc. _), il quale, dott. _, afferma che il ricorrente "
presenta severi problemi dentari, secondo informazione del medico dentista curante possono essere causati dalla cura con il suddetto medicamento
" ed ha rilasciato un certificato medico inerente unicamente la psoriasis (doc. _ e _).
Poiché la lista prevista dall'art. 18 OPre è esaustiva, questo disposto in concreto non trova applicazione. Del resto, come visto in precedenza, i medici hanno affermato che se il paziente interrompe la cura con il _, l'iposalivazione migliora. Per cui, in concreto, non si può parlare di malattia delle ghiandole salivari.
Va quindi esaminato se, conformemente all'art. 17 lett. b cifra 3 OPre, l'assicurato soffra di una malattia del parodonto causata da effetti secondari irreversibili dovuti a medicamenti.
Se i medici curanti (dott. _, dott. _ e dott. _) tendono piuttosto ad attribuire lo stato parodontale del paziente al medicamento _, il medico fiduciario della Cassa e il Dott. _, specialista in parodontologia, escludono il nesso di causalità, affermando che con una corretta profilassi e igiene boccale e dentale, l'assicurato non avrebbe avuto i danni ai denti e l'affezione parodontale.
I medici sono tuttavia concordi nell'affermare che il _ ha quali effetti collaterali una diminuzione della salivazione con conseguente diminuzione dell'effetto protettivo della saliva, ciò che comporta un aumento del rischio di carie.
Il TCA, al luce delle emergenze istruttorie ritiene, secondo il principio della verosimiglianza preponderante, che l'assicurato avrebbe potuto evitare l'insorgere del danno con una profilassi ed igiene boccale e dentale adeguata.
Infatti, alla luce della citata giurisprudenza del TFA le valutazioni del
medico curante, secondo la generale esperienza della vita, in caso dubbio, tendono ad essere favorevoli al paziente (DTF 125 V 353 consid. 3a)cc), STFA del 27 dicembre 2001 nella causa P., I 603/01; cfr. U. Meyer‐Blaser, Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997 p. 230).
Nel caso concreto i medici curanti dell'insorgente escludono che una corretta profilassi avrebbe potuto impedire l'insorgere del danno ai denti, senza tuttavia motivare le loro conclusioni. In particolare il dott. _ nel doc. _ è stato decisamente vago e neppure a fronte di ulteriore richiesta di questo TCA ha saputo motivare adeguatamente la sua posizione (doc. _). Da parte loro sia il medico fiduciario della Cassa che, soprattutto, il dott. _, esperto parodontologo consultato dal ricorrente l'8 novembre 2000 e quindi poco dopo la redazione del certificato 29 agosto 2000 e del preventivo 11 ottobre 2000, ritengono che con una corretta igiene l'assicurato avrebbe potuto evitare l'insorgere del danno. In particolare il dott. _ - specialista dell'ambito medico dentistico di cui è discussione - dopo visita personale afferma che "
il paziente soffriva di una parodontite generalizzata da addebitare primariamente alla mancanza di profilassi personale e professionale e di terapie parodontali adeguate
" evidenziando l'età del paziente e l'assenza di igiene orale adeguata quali preponderanti cause delle affezioni riscontrate piuttosto che ricondurre le stesse a malattie generali.
E' vero che il Dott. _ ha visitato solo una volta il ricorrente, tuttavia, come risulta dalle sue risposte, il medico ha effettuato un'anamnesi generale, un reperto con sondaggio della profondità delle tasche parodontali e una discussione con il paziente. Per cui ha esaminato approfonditamente la situazione del ricorrente in un'ottica specialistica nel settore di cui si tratta.
Per quanto concerne il medico fiduciario della Cassa, va rammentato che la nuova LAMal all’art. 57, prevede che:
"
4
Il medico di fiducia consiglia l’assicuratore su questioni d’ordine medico come pure su problemi relativi alla rimunerazione e all’applicazione delle tariffe. Esamina in particolare se sono adempite le condizioni d’assunzione d’una prestazione da parte dell’assicuratore.
5
Il medico di fiducia decide autonomamente. Né l’assicuratore né il fornitore di prestazioni e le rispettive federazioni possono impartirgli istruzioni".
La LAMal attribuisce quindi un ruolo importante al medico fiduciario - rafforzato rispetto alla vecchia LAMI - che è divenuto un organo di applicazione dell'assicurazione malattia sociale e si occupa di valutare l'adeguatezza allo scopo e l'economicità di un trattamento (cfr. Eugster, in SBVR, Helbing & Lichtenhahn, Basilea, 1998 p. 32-34). Il suo ruolo consiste in particolare nell'evitare agli assicuratori malattia la presa a carico di misure inutili e nell'offrire all'assicurato una certa protezione contro un eventuale rifiuto ingiustificato dell'assicuratore di versare prestazioni (DTF 127 V 48 = STFA del 21 marzo 2001 nella causa V., K87/00, p. 4 consid. 2d e dottrina citata).
Nel caso concreto il medico fiduciario della Cassa ritiene che con una corretta profilassi sarebbe stato possibile evitare l'insorgere dei danni ai denti. Pur essendo alquanto succinto nella propria analisi, il medico fiduciario conferma l'esame e la valutazione del dott. _ e non vi è motivo per scostarsi da quanto attestato da due medici.
Va poi evidenziato come nell' "Arzneimittel-Kompendium der Schweiz" prodotto dal dott. _ circa gli effetti secondari del _, viene indicato che "
die meisten Nebenwikungen von _ sind dosisabhängig. Im Allgemeinen sind sie nach Absetzen der Behandlung mit _ reversibel
." Ora, come visto in precedenza, l'art. 17 lett. b cifra 3 OPre prevede la presa a carico delle cure solo in caso di effetti secondari irreversibili dovuti a medicamenti. In concreto, pertanto, ritenuto come gli effetti del _ non sono irreversibili, anche per questo motivo il ricorso andrebbe respinto.
Alla luce di quanto esposto, ulteriori accertamenti si rivelano superflui. In particolare l'assicurato, quali ulteriori mezzi di prova chiede, oltre ad una perizia, la deposizione dei dott. _ e _, l'acquisizione di ogni documento utile per stabilire l'igiene orale del ricorrente riscontrata nel corso degli anni dai diversi dentisti curanti e fa riferimento ad ulteriori prove.
Va anzitutto rilevato che con lettera 7 gennaio 2003 l'insorgente ha chiesto l'emanazione nel minor tempo possibile della decisione (doc. _), rinunciando implicitamente all'assunzione delle prove richieste.
Del resto, nel caso concreto, viste le risposte convincenti del dr. _, esperto parodontologo, e considerati nel loro insieme, gli atti medici acquisiti in corso d'istruttoria, vista la giurisprudenza del TFA, l'allestimento di una perizia e le deposizioni postulate, nonché l'acquisizione di ulteriori prove non modificherebbero l'esito della vertenza.
Va rammentato che, conformemente alla costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria da effettuare d’ufficio conduca l’amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, pag. 212 no. 450, Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no. 320; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223 consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale modo di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere sentito desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).
In concreto, questo Tribunale ritiene la fattispecie sufficientemente chiarita dall’esame degli atti dell’incarto per cui rinuncia all'assunzione di ulteriori prove.
Il gravame va conseguentemente respinto senza carico di tassa di giustizia e spese e senza riconoscimento alle ripetibili.