Decision ID: f47aca15-a7a0-5207-9da1-d160ce6851b4
Year: 2010
Language: fr
Court: GE_CJ
Chamber: GE_CJ_014
Canton: GE
Region: Région lémanique
Law Area: social_law

EN FAIT
Madame S_ (ci-après la recourante), née en 1954, mariée et mère d'un enfant, a été hospitalisée le 24 décembre 1995 à l'Hôpital cantonal de Genève (ci-après HUG), en raison d'un état grippal avec toux et respiration difficile.
Le diagnostic d'asthme est retenu et un traitement instauré en conséquence. Le transfert est prévu aux soins intensifs de médecine, mais en raison d'un manque de place, le transfert a lieu le lendemain. Un consultant pneumologue confirme le diagnostic d'asthme. Cependant, la situation se détériore. En reprenant l'anamnèse, on découvre une fatigabilité générale avec faiblesse musculaire, difficulté de mastication, anxiété et visage figé dès février 1995. Le diagnostic de myasthénie grave avec décompensation aiguë récente est posé, le 28 décembre 1995. Le traitement en cours est arrêté et un autre traitement instauré.
Le 3 janvier 1996, la recourante est transférée dans le service de neurologie pour poursuite du traitement. Il est décidé de procéder à une thymectomie (ablation du thymus), précédée de quelques séances de plasmaphérèse (séparation in vitro du plasma et des éléments figurés du sang).
Le 6 janvier 1996, la recourante est admise au service de néphrologie pour y subir la première plasmaphérèse. Le Dr A_, médecin assistant de 3
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année en médecine interne, est chargé de la mise en place d'un cathéter central. Après une tentative infructueuse de cathétérisme de la veine jugulaire droite lors de laquelle il a ponctionné une artère, il tente une mise en place du côté gauche. En cours d'intervention, il constate que le cathéter a été introduit accidentellement dans une voie artérielle. Il le retire immédiatement. La recourante fait alors un premier malaise, bien maîtrisé. Quelque dix minutes plus tard, la recourante développe un état neurologique très préoccupant, perd brusquement conscience et passe en coma profond. Quelques jours plus tard et après examen, le diagnostic retenu est celui d'un ramollissement ponto-mésencéphalique avec locked-in syndrome chez une malade souffrant d'une myasthénie grave. La ponction de l'artère vertébrale gauche est sans doute à l'origine de cet infarctus, qui a entraîné une tétraplégie. La conscience est préservée et la communication se fait grâce au mouvement oculaire et à la mimique faciale. Depuis l'accident, il n'y a pas d'amélioration notable de l'état neurologique.
Vu la gravité des évènements, la Federatio Medicorum Helveticum – Fédération des médecins suisses (ci-après FMH) a ordonné une expertise et l'a confiée au Pr. B_, chef de service des soins intensifs du Département de médecine du Centre Hospitaliers Universitaire Vaudois (ci-après le CHUV). Dans son rapport d'expertise du 7 octobre 1996, le Pr. B_ considère qu'il n'est pas possible de retenir une faute professionnelle à l'origine de l'accident survenu. Il s'est agit d'un incident initialement mineur et relativement banal (ponction artérielle) qui s'est secondairement compliqué d'un développement d'une thrombose artérielle pariétale locale avec embolisation secondaire dans l'artère basilaire, un phénomène exceptionnel mais aux conséquences catastrophiques, puisqu'il a abouti à la destruction de territoires étendus du tronc cérébral et des structures avoisinantes.
En date du 30 janvier 1997, le Pr. C_, expert-honoraire auprès de la Cour de cassation à Paris, a rendu un rapport à la demande de l'époux de la recourante. Le Pr. C_, se référant à la notion de conscience technique, utilisée par la Cour de cassation parisienne, ainsi qu'à la jurisprudence française selon laquelle une maladresse opératoire engage la responsabilité du chirurgien, considère que ces éléments sont remplis ici, le fait de ponctionner l'artère vertébrale au lieu de la veine jugulaire interne constituant indiscutablement une maladresse, et par conséquent un manquement à la conscience technique. Il conclut, en l'état actuel de la juridiction française, à une faute médicale.
En date du 29 mai 1998, la Caisse maladie et accident ASSURA, qui assurait la recourante contre ces risques en application de la loi sur l’assurance maladie (ci-après LAMal) et de la loi sur le contrat d’assurance (ci-après LCA), a ouvert action en paiement par-devant le Tribunal de première instance (ci-après TPI) à l'encontre des HUG. Le 12 juin 1998, la recourante, son époux et leur enfant ont agi de même. Les procédures ont été jointes.
En date du 24 juin 1998, la Commission de surveillance des activités médicales du Canton de Genève rendit son rapport, valant enquête administrative pour le bureau du Conseil d'administration des HUG. Fondé sur une expertise théorique sur les règles à adopter en matière de ponction veineuse, du Dr D_, chef de service d'anesthésiologie du CHUV à Lausanne, sur l'expertise du Pr. B_, le rapport du Pr. C_ et les autres rapports médicaux au dossier, le rapport conclut que le Dr A_ a eu un "agissement professionnel incorrect" en ce qu'il avait causé la tétraplégie de la patiente par une maladresse.
Le Tribunal de première instance (ci-après TPI) a ordonné une expertise judiciaire qu'il a confiée au Pr. E_, médecin-spécialiste en anesthésie et en médecine intensive de l'Hôpital universitaire de Zürich. A la question de savoir si l'état de la recourante est la conséquence d'une violation des règles de l'art médical, le Dr E_ rappelle que les règles de l'art se définissent par l'observation et l'application des principes établis par la science médicale et généralement admis. L'appréciation de la violation de ces règles est plus une question juridique que médicale. Il reprend donc uniquement les faits médicaux suivants: la lésion neurologique subie par la recourante est due avec une vraisemblance proche de la certitude à la ponction de l'artère vertébrale à gauche. Celle-ci est le résultat d'un écart de la direction de la piqûre lors de la tentative de ponctionner la veine jugulaire interne à gauche, du fait que la ponction artérielle n'a pas pu être reconnue après la ponction primaire, de la dilatation de gros calibre par rapport au diamètre du vaisseau, la pose du cathéter entraînant une lésion du vaisseau et une embolie consécutive. L'intervention a été pratiquée par un médecin suffisamment expérimenté du point de vue médical et selon la littérature, connu comme étant méticuleux, en utilisant un accès bien établi. Il s'est produit un changement de la direction de la piqûre en faisant avancer la canule. Reste posée la question de savoir si la ponction à gauche est plus difficile pour un droitier et si cela a pu jouer un rôle. Il n'y a pas d'autres évènements se trouvant dans un rapport de causalité. Le fait qu'en lieu et place de la veine jugulaire interne à gauche, l'artère vertébrale à gauche a été ponctionnée indique nécessairement que la ponction n'a pas été réalisée dans les règles de l'art. Vu la gravité de la complication, il faut admettre que la ponction accidentelle de l'artère vertébrale à gauche est lourde de conséquences, moins pour cette ponction
per se
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mais plutôt à cause de l'introduction de la canule et ses conséquences.
Par jugement du 21 mars 2002, la 4
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chambre du TPI, statuant à titre partiel, a déclaré les HUG responsables du dommage subi par la demanderesse et consécutif à l'intervention pratiquée le 6 janvier 1996 par le Dr A_ sur sa personne. L'instruction portant sur le dommage et la détermination de celui-ci devait faire l'objet d'une deuxième phase de la procédure et d'un second jugement. Le Tribunal s'est fondé sur l’expertise judiciaire ainsi que sur les renseignements fournis par les témoins entendus.
Le TPI a ensuite procédé à l'examen des conditions de la responsabilité des HUG, soit la présence d'un acte illicite, la causalité, la faute et l'existence d'un dommage. L'acte illicite étant avéré, le Tribunal a examiné à ce propos si l'illicéité était supprimée par un fait justificatif tel que l'état de nécessité, le consentement du patient, l'exécution de l'intervention, d'une part par le Dr A_ lui-même, d'autre part sous l'angle des manquements des HUG.
En date du 30 décembre 2003, la recourante, par l'intermédiaire de son conseil, a porté à la connaissance de l'ALLIANZ SUISSE (ci-après l'assureur), l'évènement survenu le 6 janvier 1996, en lui transmettant copie du jugement rendu par le TPI. Elle demandait à l'assureur d'intervenir en sa qualité d'assureur-accident.
En date du 13 mai 2004, l'assureur a rendu une décision de refus de prestations, au motif que la notion d'accident n'était pas réalisée.
Suite à l'opposition formée par la recourante le 19 mai 2004, et complétée le 14 juin 2004, l'assureur a rendu sa décision sur opposition le 2 décembre 2004. Il rejette l'opposition et maintient que la notion d'accident n'est ici pas réalisée. Il rappelle qu'au sens de la jurisprudence, il faut que l'acte médical s'écarte considérablement de la pratique courante en médecine, et qu'il implique de ce fait objectivement de gros risques pour que la notion d'accident soit retenue. Reprenant la jurisprudence du Tribunal fédéral des assurances (ci-après TFA), l'assureur constate que dans seulement trois cas, celui-ci a admis l'existence d'un accident. Dans le cas d'espèce, le Pr. B_ n'a pas retenu de responsabilité et l'expert E_ a retenu uniquement le fait qu'en ponctionnant l'artère vertébrale gauche, en lieu et place de la veine jugulaire interne gauche, le Dr A_ avait violé les règles de l'art. Seuls les médecins français qui avaient rendu un rapport à la demande de l'époux de la recourante, entendus comme témoins dans la procédure civile, avaient eu une appréciation plus sévère. L'assureur s'attache ensuite à démontrer que l'erreur médicale commise par le Dr A_ ne présente pas les mêmes caractéristiques que celle relative aux trois arrêts cités.
Dans son recours du 3 mars 2005, la recourante conclut préalablement à ce qu'une expertise médicale soit ordonnée. Au fond, à ce que la décision soit annulée, et qu'il soit dit et constaté que les lésions subies par la recourante, le 6 janvier 1996 aux HUG, sont la conséquence d'un accident au sens de l'article 9 alinéa 1 OLAA. Elle conclut également à ce que la cause soit renvoyée à l'assureur pour détermination des prestations dues, avec suite de dépens.
Par arrêt du 25 octobre 2005, le Tribunal de céans a annulé le décision sur opposition du 2 décembre 2004 de celle du 13 mai 2004, a dit que l’évènement subi par la recourante en date du 6 janvier 1996 remplissant la notion d’accident au sens de l’art. 9 al. 1 OLAA et invitait par conséquent ALLIANZ SUISSE société d’assurances à fixer les prestations dues.
Suite à cet arrêt, ALLIANZ SUISSE a rendu, en date du 31 mars 2006, une décision, entrée en force, reconnaissant, depuis le 1
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janvier 1998, le droit à une rente d’invalidité LAA, à une rente complémentaire d’invalidité LAA, à des allocations pour impotent et, en application de l’art. 21 LAA, à la prise en charge du traitement médical empêchant une aggravation notable de l’état de santé de la recourante.
Par courrier du 16 décembre 2005, ASSURA, assurance maladie et accident de la recourante, a demandé le remboursement des frais médicaux pour la période du 3 janvier 1996 au 27 juillet 2003.
En date du 22 mai 2005, ALLIANZ SUISSE a refusé, en application de l’art. 21 al. 1 let. d LAA, la prise en charge des frais en relation avec l’ergothérapie et les frais de pension.
En se référant à la moyenne des prestations à payer pour des assurés ayant subi une tétraplégie suite à un évènement accidentel, ALLIANZ SUISSE a estimé, par courrier du 13 août 2007, le montant mensuel des prestations en plus de l’allocation pour impotent à 4'000 fr.
Dès octobre 2003, ni ALLIANZ SUISSE ni ASSURA ne prennent en charge les frais d’hospitalisation de la recourante.
Par courrier du 21 mai 2007, le Conseil de la recourante a invité ASSURA à rendre une décision formelle fixant sa prise en charge à valoir sur le forfait journalier lié à son hospitalisation.
Par décision du 23 mai 2007, ASSURA, par l’intermédiaire de son Conseil, a informé la recourante que si elle devait avoir besoin de soins liés à un état maladif qui ne soit pas lié à l’accident dont elle a été victime, ASSURA prendrait en charge les prestations qui lui incombent. ASSURA a conclu à un refus d’entrer en matière sur la demande de la recourante.
La recourante a formé opposition contre la décision du 23 mai 2007.
Par décision sur opposition du 8 août 2007, ASSURA a rejeté l’opposition de la recourante, refusant toute prise en charge des frais médicaux liés à son état de santé.
Par acte du 20 août 2007, Madame S_ a recouru contre cette décision. Elle concluait préalablement d’appeler en cause ALLIANZ SUISSE en qualité d’assureur LAA, d’ordonner une instruction auprès des HUG et notamment du CESCO aux fins d’établir quelle est la part du forfait journalier qui doit être attribuée à l’état maladif de la recourante. Principalement, cette dernière concluait à l’annulation de la décision de ASSURA du 8 août 2007, de condamner ASSURA à supporter les frais d’hospitalisation et des soins nécessités par son état de santé dans la proportion qu’il plaira au Tribunal cantonal des assurances sociales de fixer.
Par ordonnance du 28 septembre 2007 le Tribunal de céans a appelé en cause ALLIANZ SUISSE société d’assurance. Par détermination du 26 octobre 2007, l’appelée en cause conclut à l’admission du recours du 20 août 2009 dans les limites de l’art. 67 al. 2 LPGA en ce qui concerne toutes les prestations pour soins dépassant l’obligation de prise en charge des prestations pour soins prévus par l’art. 21 al. 1 let. d LAA.
Par courrier du 25 septembre 2008, le Tribunal de céans a interpellé le CESCO afin de définir les coûts devant être attribués à la maladie de la recourante de ceux dont l’origine est accidentelle.
En outre, une procédure ayant été engagée auprès de l’Office fédéral de la santé publique (ci-après l’OFSP) par ASSURA à l’encontre d’ALLIANZ SUISSE en paiement des frais médicaux dont ASSURA s’était acquittée du 6 janvier 1996 au 27 septembre 2003, le Tribunal de céans a interpellé l’OFSP qui a répondu qu’étant subsidiaire, cette procédure avait été suspendue, d’entente entre les parties, jusqu’à droit connu notamment dans la procédure pendante devant le Tribunal cantonal des assurances sociales de Genève.
Par lettre du 13 mars 2009, les HUG relevait que le séjour de la recourante était soumis quant à la facturation au tarif forfaitaire LAMal et non au tarif LAA et qu’il était impossible de déterminer la part dont l’origine était constituée par la maladie de la recourante et la part due à l’évènement accidentel du 6 janvier 1996. Les HUG précisait encore que des simulations relatives aux catégories de prestations fournies à la recourante sur une semaine mais que cette démarche était apparue inadéquate.
Suite à l’insistance du Tribunal, les HUG ont défini, en date du 1
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avril 2009, les prestations fournies à la recourante ainsi :
Prise en charge par le Dr. F_, médecin interne : 45 min/semaine
Ergothérapie : 9 h 35/semaine
Physiothérapie : 1 h 30 /semaine
Infirmière et aide : 7 h 10/jour
Psychothérapie sous l’égide de M. T_, psychologue : 1 h/semaine
Diverses évaluations spécialisées, par exemple évaluation psychiatrique par le Dr. G_, chef de clinique, évaluation pharmacologique par la Dre H_, médecin adjointe, évaluation neurologique par les neurologues consultants, visites médicales avec le Prof. I_, médecin- chef du service des maladies osseuses et le Dr. J_, etc..
Confirmant qu’il n’est pas possible d’établir précisément le coût des prestations administrées à la patiente en raison de sa maladie, versus en raison des suites de son accident, les HUG précisent que de l’avis de Dr. J_, en dehors de décompensations de la myasthénie, maladie dont souffre Mme S_, les prestations sont rendues nécessaires majoritairement par l’accident. Les HUG précisent encore qu’il n’y a que l’administration des médicaments liés à la maladie de base qui pourraient entrer en matière à concurrence de 30 à 60 minutes au maximum de prestations infirmières par jour ; néanmoins une bonne partie de ce temps consiste à administrer des traitements médicamenteux à une personne qui ne peut les prendre elle-même à cause de l’accident. Le Dr. J_ souligne que la gestion du comportement de la patiente prend du temps à chaque collaborateur, tout en étant dans l’impossibilité de certifier ce qui était préexistant ou acquis lors de l’accident.
Entendu en audience de comparution des mandataires, ASSURA insiste, par l’intermédiaire de son Conseil sur le fait que si Mme S_ a des difficultés pour prendre ses médicaments en relation avec son état maladif, ces difficultés sont dues au fait que, à l’origine, il y a eu l’accident.
Il ressort également de cette audience qu’un accord a été passé entre la famille S_ et les HUG à fin 2007. Cet accord qui comprend deux volets concerne d’une part une indemnisation versée à la famille et d’autre part un montant de l’ordre de 1,5 million de franc pour couvrir les frais d’hospitalisation. Le Conseil de la recourante confirme l’existence de cet accord dont le deuxième volet concerne effectivement les frais de traitement et les frais d’assistance et s’oppose à la production de cette convention en n’y voyant aucun intérêt. Les mandataires de l’intimée et de l’appelée en cause insistent pour la production de cette convention afin de pouvoir notamment apprécier une éventuelle sur-indemnisation.
Par ordonnance du 10 juin 2009, le Tribunal de céans a ordonné la production, par la recourante, du deuxième volet concernant les frais de traitement et d’assistante, de la convention passée entre la famille S_ et les HUG.
Poursuivant l’instruction, le Tribunal de céans a demandé aux HUG de se prononcer sur l’évolution de la maladie si la recourante n’avait pas été victime de l’accident du 6 janvier 1996. Par transcription écrite des HUG du 15 juin 2009, le Prof. H_ répond ainsi : « Il s’agit d’une maladie chronique, lentement progressive. Même si je ne connaissais pas la patiente à ce moment, on peut dire que le fait de proposer des plasmaphérèses signe déjà un état de gravité moyen. Le cours naturel de la maladie est une lente généralisation de la faiblesse sur une dizaine d’années. Cependant, une étude bernoise montre que 13 ans après le traitement de thymectomie, 60% des patients ont encore une activité physique. Dans ce sens, je pense, si elle n’avait pas eu la complication et si elle avait eu une opération du thymus sans complication, que l’état de la patiente aurait été stable, c’est-à-dire un peu le même qu’il avait été avant l’accident. Je ne pense pas qu’il y aurait eu une mortalité augmentée liée à la maladie, mais peut être une légère et lente aggravation de 30% sur 15 ans. » Au sujet des frais annuels estimés, il précise encore « 2 cures d’immunoglobulines ou 2 plasmaphérèses par an (20'000 frs environ par an), et le même traitement de Mestinon qu’elle a déjà maintenant. Pour la question de l’opération, je ne crois pas qu’il y avait discussion mais cela aurait probablement coûté environ 50'000 frs (en privé). »
Se déterminant sur le contenu du courrier du 15 juin 2009 des HUG, l’appelée en cause rappelle, en particulier, les déclarations du Professeur E_, expert auprès du Tribunal de première instance selon lesquelles « La myasthénie gravis est une perturbation de la transmission des signaux neuronusculaires (sic). Les conséquences d’une telle affection sont très variables. Elles peuvent être graves comme dans le cas de Mme S_ avec un affaiblissement de la musculature, des difficultés de déglutition et des perturbations des nerfs cérébraux. » A cette même occasion, l’appelée en cause conclut préalablement notamment à une expertise médicale neutre et indépendante aux fins de déterminer le coût des prestations relatives au traitement de l’état maladif de Madame S_.
Faisant valoir ses observations, l’intimée insiste sur les propos du Prof. H_ qui relève « que l’état de la patiente aurait été stable, c'est-à-dire un peu le même qu’il l’avait été avant l’accident. » Le Conseil de l’intimée précise encore d’une part que depuis la survenance de l’accident du 6 janvier 1996, il n’a jamais été question de pratiquer une quelconque intervention sur Madame S_ et d’autre part que la question qui est posée par le recours du 20 août 2007 consiste à déterminer si une part du forfait journalier d’hospitalisation est liée à l’état maladif de la recourante et, dans l’affirmative, déterminer le pourcentage de l’état maladif.
En date du 12 novembre 2009, le Tribunal de céans a entendu le Prof. H_, neurologue, en qualité de témoin.
A cette occasion, le Prof. H_ relève :
« J'ai suivi Mme S_ à quelques reprises alors qu'elle séjournait à l'hôpital BEAU-SEJOUR, puis une autre fois alors qu'elle résidait depuis 2004 au CESCO, puis je l'ai prise en charge durant trois semaines en hospitalisation aux HUG du 26 octobre 2007 au 20 novembre 2007. Ce séjour aux HUG en 2007 était dû à une aggravation de la myasthénie qui a nécessité une petite modification de traitement. La myasthénie est une maladie capricieuse qui s'aggrave et parfois s'améliore sans explications particulières. Nous avons alors augmenté légèrement les médicaments immunosuppresseurs, médicaments spécifiques à la myasthénie.
L'hospitalisation de 2007 a été nécessaire en raison de l'aggravation de la santé de Mme S_ au niveau de la tête, de la gorge et des poumons, ce qui nécessitait une hospitalisation dans un endroit proche des soins intensifs permettant en particulier d'adapter les médicaments.
La situation de santé de Mme S_ est actuellement relativement stable puisque pendant 5 ans, il n'y a pas eu d'aggravation, si ce n'est la situation qui s'est produite en 2007 qui pourrait avoir pour origine une infection urinaire. La situation est à nouveau stable depuis 2007.
Il est possible de traiter de façon ambulatoire la myasthénie bien que, parfois, il existe des situations de décompensation qui doivent être traitées de manière stationnaire, séjour qui dure entre une semaine et un mois. La fréquence de ces hospitalisations est très variable, parfois une fois par an, parfois une fois tous les 5 ans. Cette maladie ne se guérit pas et touche souvent les personnes plus jeunes (entre 25 et 50 ans). »
« Les médicaments administrés à Mme S_ sont, depuis 2002, le MESTINON, le CELLCEPT et le SCOPODERM. Je pense que la boîte de MESTINON de 250 pastilles de 10 mg coûte 37 frs.. Je confirmerai par écrit le nombre de comprimés pris par Mme S_ et leur prix. »
« Je relève que depuis 1996 il n'y a plus eu d'intervention sur Mme S_ bien que la question d'enlever le thymus se soit posée. Cette question est restée en suspens et n'a jamais été réglée, due notamment à l'inquiétude de Mme S_ et du corps médical. »
« Je précise qu'une thymectomie aurait apporté à Mme S_ une amélioration relative mais je ne pense pas pour autant qu'elle aurait pu acquérir une indépendance dans le cadre de son activité. Cette indépendance n'aurait pu être obtenue à cause de l'accident survenu en janvier 1996.
En l'absence de l'événement accidentel du 6 janvier 1996, Mme S_ aurait fait un séjour de 15 jours à 3 semaines à l'Hôpital pour la myasthénie dont elle était atteinte. Elle aurait pu par la suite sortir de l'Hôpital et reprendre une vie normale tout en restant sous traitement médical. Je relève que cette maladie avait été diagnostiquée au printemps 1995. Dès cette date, elle a été soumise à un traitement neurasthénique. »
« Je relève que le refus de Mme S_ à l'égard de l'intervention chirurgicale qui avait été projetée était d'une part due aux complications de cette dernière et au manque de conviction du corps médical. »
« La lettre du 15 juin 2009 de Me MARESCOTTI m'est soumise. Je confirme que les termes correspondent bien aux explications que j'ai données. Je précise toutefois que l'opération avait été évoquée, comme je le mentionnais précédemment, mais il n'y a pas eu de discussion approfondie à ce sujet. »
« Je précise que les cures d'immunoglobulines ou de plasmaphérèse sont envisagées lors de myasthénie importante. En l'occurrence, ces cures n'ont pas été effectuées. Je précise encore que l'accident de janvier 1996 a eu une implication dans la décision de renoncer à certains de ces traitements.
On me soumet la lettre du 1
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avril 2009 émanant de Me MARESCOTTI et je précise que le contenu de cette lettre correspond à ma vision, relevant que lorsque Mme S_ était en service de neurologie, les infirmières avaient moins de temps en raison du nombre de patients en soins aigus, ce qui a affecté Mme S_. »
Invité à confirmer le nombre de comprimés de MESTINON pris par Mme S_ et leur prix, le Prof. H_ répond que les médicaments sont administrés 4 x 90mg par jour (donc 4 comprimés de 60mg et 12 comprimés de 10mg) pour le prix de 114 fr. par mois et donc 1'368 fr. par an.
Suite à l’audience d’enquêtes du 12 novembre 2009, les parties n’ont pas souhaité prendre des conclusions après enquêtes.

EN DROIT
Conformément à l'art. 56 V al. 1 let. a ch. 4 et 5 LOJ, le Tribunal cantonal des assurances sociales connaît en instance unique des contestations prévues à l’article 56 LPGA qui sont relatives à la loi fédérale sur l’assurance-maladie du 18 mars 1994 (LAMal) et à la loi fédérale sur l’assurance-accident du 20 mars 1981 (LAA).
Sa compétence pour juger du cas est ainsi établie
Interjeté dans les délai et forme utiles, le présent recours est recevable.
La question litigieuse consiste à déterminer quel assureur, maladie ou accident, doit prendre en charge le cas ?
En matière de coordination des prestations, l’art. 63 al. 1 LPGA prévoit que les règles de coordination prévues dans la présente section s’appliquent aux prestations allouées par plusieurs assurances sociales.
Au sujet des traitements, l’art. 64 LPGA stipule que
le traitement est à la charge exclusive d’une seule assurance sociale dans la mesure où il s’agit de prestations prescrites par la loi.
Si les conditions de la loi spéciale concernée sont remplies, le traitement, dans les limites légales, est dans l’ordre suivant à la charge de :
a) l’assurance militaire ;
b) l’assurance-accidents ;
c) l’AI ;
d) l’assurance-maladie.
L’assureur social tenu de verser des prestations prend en charge seul et de manière illimitée les frais du traitement hospitalier, même si l’atteinte à la santé n’est pas entièrement due à l’évènement qu’il est tenu de couvrir.
Par ailleurs, l’assureur social tenu de verser des prestations prend en charge le traitement des atteintes à la santé dont il n’a pas à répondre lorsque ces atteintes surviennent au cours d’un traitement hospitalier et ne peuvent être traitées séparément.
Il y a lieu de relever que si un assuré malade est victime d’un accident dans un établissement hospitalier, l’assureur-maladie alloue, tant que dure le traitement hospitalier pour la maladie, les prestations assurées pour l’ensemble de l’atteinte à la santé (Jean-Louis DUC, Des règles de coordination dans le domaine des assurances sociales en droit suisse : l’apport de la LPGA et ses limites, page 334). De plus, dans sa lettre-circulaire no 262 du 9 juillet 2008, l’AI précise que « lorsqu’il s’agit d’atteintes à la santé qui peuvent être délimitées l’une de l’autre, il doit y avoir en tous les cas une répartition des frais entre les diverses assurances concernées (voir à ce sujet Kieser, ATSG-Kommentar, art. 64, nos 1 ss.). Dans ces cas, l’obligation de chacune d’elles de verser des prestations se limite à ce qui est prévu par la loi de l’assurance sociales qui les concerne. »
En l’espèce, le Tribunal de céans retiendra les explications du Prof. H_ selon lesquelles, en l'absence de l'événement accidentel du 6 janvier 1996, la recourante aurait fait un séjour de 15 jours à 3 semaines à l'Hôpital pour la myasthénie dont elle était atteinte. Compte tenu de cette délimitation et en application de l’art. 64 LPGA, la durée de ce séjour de 15 jours à l’hôpital doit être à la charge de l’assureur-maladie alors que l’ensemble des frais découlant de la poursuite du séjour hospitalier doit être à la charge de l’assureur-accidents.
Selon le principe de libre appréciation des preuves, pleinement valable en procédure judiciaire de recours dans le domaine des assurances sociales (cf. art. 61 let. c LPGA), le juge n'est pas lié par des règles formelles, mais doit examiner de manière objective tous les moyens de preuve, quelle qu'en soit la provenance, puis décider si les documents à disposition permettent de porter un jugement valable sur le droit litigieux. En cas de rapports médicaux contradictoires, le juge ne peut trancher l'affaire sans apprécier l'ensemble des preuves et sans indiquer les raisons pour lesquelles il se fonde sur une opinion médicale et non pas sur une autre. L'élément déterminant pour la valeur probante d'un rapport médical n'est ni son origine, ni sa désignation, mais son contenu. A cet égard, il importe que les points litigieux importants aient fait l'objet d'une étude fouillée, que le rapport se fonde sur des examens complets, qu'il prenne également en considération les plaintes exprimées, qu'il ait été établi en pleine connaissance du dossier (anamnèse), que la description des interférences médicales soit claire et enfin que les conclusions de l'expert soient bien motivées. Sans remettre en cause le principe de la libre appréciation des preuves, le Tribunal fédéral des assurances a ainsi posé des lignes directrices en ce qui concerne la manière d'apprécier certains types d'expertises ou de rapports médicaux (ATF
125 V 352
ss. consid. 3).
Le juge ne s'écarte en principe pas sans motifs impératifs des conclusions d'une expertise médicale, la tâche de l'expert étant précisément de mettre ses connaissances spéciales à la disposition de la justice afin de l'éclairer sur les aspects médicaux d'un état de fait donné. Selon la jurisprudence, peut constituer une raison de s'écarter d'une expertise le fait que celle-ci contient des contradictions, ou qu'une surexpertise ordonnée par le Tribunal en infirme les conclusions de manière convaincante. En outre, lorsque d'autres spécialistes émettent des opinions contraires aptes à mettre sérieusement en doute la pertinence des déductions de l'expert, on ne peut exclure, selon les cas, une interprétation divergente des conclusions de ce dernier par le juge ou, au besoin, une instruction complémentaire sous la forme d'une nouvelle expertise médicale (ATF
125 V 352
consid. 3b/aa et les références).
S’agissant de la valeur probante des rapports établis par les médecins traitants, le juge peut et doit tenir compte du fait que, selon l’expérience, le médecin traitant est généralement enclin, en cas de doute, à prendre parti pour son patient en raison de la relation de confiance qui l’unit à ce dernier. Ainsi, la jurisprudence accorde plus de poids aux constatations faites par un spécialiste qu’à l’appréciation de l’incapacité de travail par le médecin de famille (ATF
125 V 351
consid. 3b/cc et les références ; RJJ 1995, p. 44 ; RCC 1988 p. 504 consid. 2).
Le juge des assurances sociales doit examiner de manière objective tous les moyens de preuve, quelle qu'en soit la provenance, puis décider si les documents à disposition permettent de porter un jugement valable sur le droit litigieux. Selon la jurisprudence et la doctrine, l’autorité administrative ou le juge ne doit considérer un fait comme prouvé que lorsqu’ils sont convaincus de sa réalité (KUMMER, Grundriss des Zivilprozessrechts, 4ème édition Berne 1984, p. 136 ; GYGI, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2ème édition, p. 278 ch. 5). Dans le domaine des assurances sociales, le juge fonde sa décision, sauf dispositions contraires de la loi, sur les faits qui, faute d’être établis de manière irréfutable, apparaissent comme les plus vraisemblables, c’est-à-dire qui présentent un degré de vraisemblance prépondérante. Il ne suffit donc pas qu’un fait puisse être considéré seulement comme une hypothèse possible. Parmi tous les éléments de fait allégués ou envisageables, le juge doit, le cas échéant, retenir ceux qui lui paraissent les plus probables (ATF
126 V 360
consid. 5 let. b
125 V 195
consid. ch. 2 et les références). Aussi n'existe-t-il pas, en droit des assurances sociales, un principe selon lequel l'administration ou le juge devrait statuer, dans le doute, en faveur de l'assuré (ATF
126 V 322
consid. 5a).
Conformément au principe inquisitoire qui régit la procédure dans le domaine des assurances sociales, l’administration ou le juge sont tenus d’ordonner une instruction complémentaire lorsque les allégations des parties et les éléments ressortant du dossier requièrent une telle mesure. En particulier, ils doivent mettre en œuvre une expertise lorsqu’il apparaît nécessaire de clarifier les aspects médicaux du cas (ATF
117 V 283
consid. 4a; RAMA 1985 K 646 p. 240 consid. 4). En revanche, si l’administration ou le juge, se fondant sur une appréciation consciencieuse des preuves fournies par les investigations auxquelles ils doivent procéder d’office, sont convaincus que certains faits présentent un degré de vraisemblance prépondérante et que d’autres mesures probatoires ne pourraient plus modifier cette appréciation il est superflu d’administrer d’autres preuves (ATF
122 II 469
consid. 4a,
122 III 223
consid. 3c,
120 Ib 229
consid. 2b,
119 V 344
consid. 3c et la référence).
Au sujet de la détermination des coûts liés à la maladie de ceux liés à l’évènement accidentel du 6 janvier 1996, il y a lieu de rappeler les explications des HUG, à l’occasion du courrier du 1
er
avril 2009, à savoir que, de l’avis du Dr. J_, en dehors de décompensations de la myasthénie, maladie dont souffre Mme LE S_ et dont le corps médical ne peut prédire avec certitude l’évolution, les prestations sont rendues nécessaires majoritairement par l’accident subi par Mme S_ dans les Hôpitaux universitaires de Genève.
Pour sa part, le Prof. H_ relève notamment qu’il est possible de traiter de façon ambulatoire la myasthénie bien que, parfois, il existe des situations de décompensation qui doivent être traitées de manière stationnaire, séjour qui dure entre une semaine et un mois Il relève en outre que depuis 1996 il n'y a plus eu d'intervention sur Mme S_ bien que la question d'enlever le thymus se soit posée, qu’en l'absence de l'événement accidentel du 6 janvier 1996, Mme S_ aurait fait un séjour de 15 jours à 3 semaines à l'Hôpital pour la myasthénie dont elle était atteinte et qu’elle aurait pu, par la suite, sortir de l'Hôpital et reprendre une vie normale tout en restant sous traitement médical.
Les informations, obtenues aussi bien par les HUG que par le Prof. H_, étant convaincantes d’une part et d’autre part vu l’application de l’art. 64 LPGA, d’autres mesures probatoires, telle qu’une nouvelle expertise, seraient en l’occurrence superflue.
En conclusion, il sied de constater qu’en l’absence de l’évènement accidentel, la recourante aurait fait un séjour en milieu hospitalier, dès le 24 décembre 1995. de 15 jours à 3 semaines et serait, depuis la fin de ce séjour, en mesure de prendre ses médicaments en raison de la myasthénie. Dès lors, l’hospitalisation actuelle est donc imputable à l’accident du 6 janvier 1996. En conséquence, le recours sera rejeté dans le sens où seuls les frais du séjour hospitalier des 15 premiers jours doivent être pris en charge par l’assureur-maladie alors que les frais découlant de la poursuite du séjour hospitalier sont à la charge de l’assureur-accidents.
En matière de procédure, l’art. 61 let. a. LPGA prévoit qu’elle doit être simple, rapide, en règle générale publique, ainsi que gratuite pour les parties, des émoluments de justice et les frais de procédure peuvent toutefois être mis à la charge de la partie qui agit de manière téméraire ou témoigne de légèreté. En l’occurrence, les parties n’ayant pas agi de manière téméraire ou témoigné de légèreté, et la recourante n’ayant pas obtenu gain de cause, la procédure est gratuite et il ne sera pas octroyé de dépens. (art. 61 let. a et g LPGA)
En conclusion, le recours étant mal fondé, il sera rejeté, sans frais ni dépens.