Decision ID: 6f91ed93-ba9d-4ce4-82be-63189a2a176f
Year: 2019
Language: de
Court: ZH_SVG
Chamber: ZH_SVG_001
Canton: ZH
Region: Zürich
Law Area: social_law

Sachverhalt:
1.
X._
, geboren
am 25. April
1957, arbe
itete seit dem 1. Januar 2010
als Mitarbeiterin Operation in der
K
linik
Y._
(Urk.
2/
6/12). Am 8. Februar 2011 kollabierte die Versicherte während der Arbeit und wurde via Sanität ins Universitätsspital
Z._
überführt. Die behandelnden Ärzte der Klinik für Neurologie
des
Z._
, wo die Versicherte vom 8. bis zum 11. Februar 2011 hospitalisiert war, stellten ein passageres
Hemisyndrom
rechts fest (Urk.
2/
6/16).
A
m
12. Juli 2011
(Eingangsdatum)
meldete sich die Ver
sicherte bei der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zum Leistungsbezug an (Urk.
2/
6/7
; vgl. auch
Früherfassungsmeldung der K
linik
Y._
vom 26. Mai 2011, Urk.
2/
6/2).
Die IV-Stelle nahm beruflich-erwerbliche und medizinische Abklärungen vor. Am 24. Oktober 2011 teilte sie der Versicherten mit, dass eine Unterstützung in Form einer Arbeitsplatz
erhaltung
gemäss
Besprechung vom 17. Oktober 2011 zurzeit nicht möglich sei. Die Arbeitsplatzerhaltung werde daher abgeschlossen (Urk.
2/
6/21). I
n der Folge kündigte die K
linik
Y._
das Arbeitsverhältnis der Versicherten per 29. Februar 2012 (vgl. Urk.
2/
6/26). Am 30. Oktober 2012 teilte die IV-Stelle der Versicherten mit, dass die Arbeitsvermittlung abgeschlossen werde, da sie per 1. November 2012 eine neue Arbeitsstelle gefunden habe (Urk.
2/
6/45; vgl. Arbeitsvertrag des Spitals
A._
vom 4. Oktober 2012 [50%-Pensum], Urk.
2/
6/76). Mit Vorbescheid vom 16. April 2013 stellte die IV
Stelle der Versi
cherten die Abweisung ihres Rentenbegehrens in Aussicht (Urk.
2/
6/51), wogegen diese am 15. Mai 2013 Einwand erhob (Urk.
2/
6/53; vgl. auch
Einwandergänzung
vom 4. Juli 2013, Urk.
2/
6/55). Mit Eingabe vom 22. Oktober 2013 (Urk.
2/
6/62) reichte die Versicherte das Gutachten von Dr.
B._
, FMH Psychiatrie und Psychotherapie, vom 24. August 2013 (Urk.
2/
6/61/3-21) und den Bericht von Dr.
C._
, FMH Neurologie, vom 3. Oktober 2013 (Urk.
2/
6/61/1-2) ein. Per
31. Dezember 2013 wurde das Arbeitsverhältnis mit dem Spital
A._
aufgelöst (vgl. Urk.
2/
6/75). Mit Schreiben vom 7. März 2014 erklärte die IV-Stelle der Versicherten, dass ihr Gesundheitszustand mit einer
regelmässigen
ambulanten Psychotherapie von mindestens einem Jahr wesentlich verbessert werden könne. Bis zum 7. April 2014 habe sie daher – im Rahmen der ihr obliegenden Mitwirkungspflicht – mitzuteilen, bei welchem Arzt oder welcher Ärztin sie diese
Massnahme
durchführen werde (Urk.
2/
6/64; vgl. auch Schreiben der IV
Stelle betreffend Fristerstreckung vom 14. April 2014, Urk.
2/
6/66). Mit Eingabe vom 12. Juni 2014 erklärte die Versicherte, dass sie seit dem 28. Mai 2014 bei Dr.
D._
, FMH Psychiatrie und Psychotherapie, in Behandlung sei (Urk.
2/
6/67). Daraufhin holte die IV-Stelle den Bericht von Dr.
D._
vom 26. September 2014 (Urk.
2/
6/72) und den Ver
laufsbericht von Dr.
C._
vom 9. April 2015 (Urk.
2/
6/78) ein. Nach neuerli
chem
Vorbescheid
verfahren
(Vorbescheid vom 8. September 2015, Urk.
2/
6/81, und Ein
wand vom 2. Oktober 2015, Urk.
2/
6/85; vgl. auch Stellungnahme der Ver
sicherten vom 29. April 2016, Urk.
2/
6/96) verneinte die IV-Stelle
mit Verfügung vom 27. September 2016 (Urk.
2/
2) gestützt auf einen Invaliditätsgrad von 26 % einen Anspruch der Versicherten auf eine Invalidenrente.
2.
2.1
Dagegen erhob die Versicherte am 25. Oktober 2016 Beschwerde (Urk. 2/1), welche
das Sozialversicherungsgericht m
it Urteil IV.2016.01188 vom 22.
Dezember 2017 (Urk. 2/8) ab
wies. Die d
agegen
von der Beschwerdeführerin am 22. Januar 2018 erhobene Beschwerde (Urk.
2/
10)
hiess
das Bundegericht mit Urteil 8C_188/2018 vom 17. September 2018
(Urk. 1)
in dem Sinne teilweise gut, dass es den angefochtenen Entscheid vom 22. Dezember 2017 aufhob und die Sache zur Einholung eines Gerichtsgutachtens (zumindest in psychiatrischer und neurologischer sowie allenfalls weiterer notwendig erachteter Hinsicht) und zu neuer Entscheidung an
die Vorinstanz zurückwies
.
2.2
Mit Beschluss vom 22. Oktober 2018
(Urk. 3)
ordnete das Sozialversicherungsgericht ein
bi- oder polydisziplinäres Gutachten an und nahm
als Gutachtenstelle die
Medas
E._
in Aussicht.
Gleichzeitig wurden den Parteien
Frist angesetzt, um
allfällige
Änderungen und Ergänzungen
zur Fragestellung zu be
antragen
, worauf die Beschwerdegegnerin mit Eingabe vom
5. November 2018
(Urk. 5)
verzichtete
.
Die Beschwerdeführerin beantragte m
it Eingabe vom 1
3. November 2018,
es sei von Dr.
F._
, FMH Neurologie, bei der sie neu in Behandlung sei, ein Bericht einzuholen.
Andernfalls
wäre der Frag
ebogen insoweit zu ergänzen, als
der neurologische Teilgutachter bei Dr.
F._
eine Fremdanamnese einholen solle
.
Zudem sei es wünschenswert, dass auch neuropsychologische Abklärungen
durchgeführt
würden
(Urk. 6). Mit Beschluss vom 29. November 2
018 hielt das Gericht fest,
dass der von der Beschwerdeführerin beantragten Ergänzung
des Fragebogens
nicht stattgegeben
werde
, das Gericht
die Gutachterstelle jedoch
über die Behandlung bei Dr.
F._
informieren werde
(Urk. 7).
Nachdem die
Medas
E._
mit Eingabe vom 8. Februar 2019
(Urk. 10)
mitgeteilt hatte, welche Ärztinnen
/Psychologin
für die Begutachtung
vorgesehen seien
, setzte das Gericht den Parteien mit Verfügung vom 19. Februar 2019
(Urk. 11)
Frist an, um gegen die vorgesehenen Gutachterinnen begründe
te Einwände zu erheben
. Mit Eingabe vom 8. März 2019
teilte die
Beschwerdegegnerin
, dass sie keine Einwände gegen die vorgesehenen Gutachterinnen erhebe
(Urk. 13). Die Beschwerdeführerin
liess
sich nicht vernehmen.
Mit Beschluss vom 17. Apr
il 2019
(Urk. 14)
ordnete das Gericht
bei der
Medas
E._
ein
polydisziplinäres Gutachten in den Fachrichtungen Neurologie, Psychiatrie u
nd Neuropsychologie an
, welches am 24. Oktober 2019 erstattet wurde (Urk. 20).
Die Beschwerdegegnerin verzichtete mit
Eingabe vom
6. November 2019
auf eine Stellungnahme
zum
Gutachten
(Urk. 23). Die Be
schwerdeführerin
liess
sich
am 12. November 2019 vernehmen (Urk. 24).
Dies
e Eingaben
wurde
n
den Parteien am 14. November 2019
wechselseitig zur Kenntnisnahme zugestellt
(Urk. 25
).
Das Gericht

zieht in Erwägung:
1.
1.1
Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1
des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts,
ATSG). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG).
1.2
1.2.1
Die Annahme eines psychischen Gesundheitsschadens im Sinne von Art. 4 Abs. 1
des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (
IVG
)
sowie Art. 3 Abs. 1 und Art. 6 ATSG setzt eine psychiatrische, lege artis auf die Vorgaben eines anerkannten Klassifikationssystems abgestützte Diagnose voraus (vgl. BGE 145 V 215 E. 5.1, 143 V 409 E. 4.5.2, 141 V 281 E. 2.1, 130 V 396 E. 5.3 und E. 6). Eine fachärztlich einwandfrei festgestellte psychische Krankheit ist jedoch nicht ohne weiteres gleichbedeutend mit dem Vorliegen einer Invalidität. In jedem Einzelfall muss eine Beeinträchtigung der Arbeits- und Erwerbsfähigkeit unabhängig von der Diagnose und grundsätzlich unbesehen der Ätiologie ausgewiesen und in ihrem Ausmass bestimmt sein. Entscheidend ist die nach einem weitgehend objektivierten Massstab zu beurteilende Frage, ob es der versicherten Person zumutbar ist, eine Arbeitsleistung zu erbringen (BGE 145 V 215 E. 5.3.2, 143 V 409 E. 4.2.1, 141 V 281 E. 3.7, 139 V 547 E. 5.2, 127 V 294 E. 4c; vgl. Art. 7 Abs. 2 ATSG).
1.2.2
Mit BGE 143 V 418 entschied das Bundesgericht, dass grundsätzlich sämtliche psychischen Erkrankungen für die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit einem strukturierten Beweisverfahren nach BGE 141 V 281 zu unterziehen sind (E. 6 und 7, Änderung der Rechtsprechung; vgl. BGE 143 V 409 E. 4.5.2 speziell mit Bezug auf leichte bis mittelschwere Depressionen).
Das strukturierte Beweisverfahren definiert systematisierte Indikatoren, die es
–
unter Berücksichtigung leistungshindernder äusserer Belastungsfaktoren einerseits und von Kompensationspotentialen (Ressourcen) andererseits
–
erlauben, das tatsächlich erreichbare Leistungsvermögen einzuschätzen (BGE 141 V 281 E. 2, E. 3.4-3.6 und 4.1; vgl. statt vieler: Urteil des Bundesgerichts 9C_590/2017 vom 15.
Februar 2018 E. 5.1). Die Anerkennung eines rentenbegründenden Invaliditätsgrades ist nur zulässig, wenn die funktionellen Auswirkungen der medizinisch festgestellten gesundheitlichen Anspruchsgrundlage im Einzelfall anhand der Standardindikatoren schlüssig und widerspruchsfrei mit (zumindest) überwiegender Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sind. Fehlt es an diesem Nachweis, hat die materiell beweisbelastete versicherte Person die Folgen der Beweislosigkeit zu tragen (BGE 141 V 281 E. 6; vgl. BGE 144 V 50 E. 4.3).
Diese Rechtsprechung ist auf alle im Zeitpunkt der Praxisänderung noch nicht erledigten Fälle anzuwenden (Urteil des Bundesgerichts 9C_580/2017 vom 16. Januar 2018 E. 3.1 mit Hinweisen).
1.2.3
Die für die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit bei psychischen Erkrankungen im Regelfall beachtlichen Standardindikatoren (BGE 143 V 418, 143 V 409, 141 V 281) hat das Bundesgericht wie folgt systematisiert (BGE 141 V 281 E. 4.3.1):
-
Kategorie «funktioneller Schweregrad» (E. 4.3)
-
Komplex «Gesundheitsschädigung» (E. 4.3.1)
-
Ausprägung der diagnoserelevanten Befunde (E. 4.3.1.1)
-
Behandlungs- und Eingliederungserfolg oder -resistenz (E. 4.3.1.2)
-
Komorbiditäten (E. 4.3.1.3)
-
Komplex «Persönlichkeit» (Persönlichkeitsdiagnostik, persönliche Res
sourcen, E. 4.3.2)
-
Komplex «Sozialer Kontext» (E. 4.3.3)
-
Kategorie «Konsistenz» (Gesichtspunkte des Verhaltens, E. 4.4)
-
gleichmässige Einschränkung des Aktivitätenniveaus in allen vergleich
baren Lebensbereichen (E. 4.4.1)
-
behandlungs- und eingliederungsanamnestisch ausgewiesener Leidens
druck (E. 4.4.2)
Beweisrechtlich entscheidend ist der verhaltensbezogene Aspekt der Konsistenz (BGE 141 V 281 E. 4.4; vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_604/2017 vom 15. März 2018 E. 7.4).
1.3
Bei erwerbstätigen Versicherten ist der Invaliditätsgrad gemäss Art. 16 ATSG in Verbindung mit Art. 28a Abs. 1 IVG aufgrund eines Einkommensvergleichs zu bestimmen. Dazu wird das Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach Eintritt der Invalidität und nach Durchführung der medizinischen Behandlung und allfälliger Eingliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei aus
geglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte (sog. Invalideneinkommen), in Bezie
hung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht in
valid geworden wäre (sog.
Valideneinkommen
). Der Einkommensvergleich hat in der Regel in der Weise zu erfolgen, dass die beiden hypothetischen Erwerbseinkommen ziffernmässig möglichst genau ermittelt und einander gegenübergestellt werden, worauf sich aus der Einkommensdifferenz der Invaliditätsgrad bestimmen lässt (sog. allgemeine Methode des Einkommensvergleichs; BGE 130 V 343 E. 3.4.2 mit Hinweisen).
1.4
Anspruch auf eine Rente haben gemäss Art. 28 Abs. 1 IVG Versicherte, die:
a.
ihre Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, nicht durch zumutbare Eingliederungsmassnahmen wieder herstellen, erhalten oder verbessern können;
b.
während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch durchschnittlich mindes
tens 40 % arbeitsunfähig (Art. 6 ATSG) gewesen sind; und
c.
nach Ablauf dieses Jahres zu mindestens 40 % invalid (Art. 8 ATSG) sind.
Bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 % besteht Anspruch auf eine
Vier
telsrente
, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 % auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 % auf eine
Dreiviertelsrente
und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 % auf eine ganze Rente (Art. 28 Abs. 2 IVG).
1.5
Das trotz der gesundheitlichen Beeinträchtigung
zumutbarerweise
erzielbare Einkommen ist bezogen auf einen ausgeglichenen Arbeitsmarkt zu ermitteln, wobei an die Konkretisierung von Arbeitsgelegenheiten und Verdienstaussichten keine übermässigen Anforderungen zu stellen sind (BGE 138 V 457 E. 3.1 mit Hinweis; Urteil des Bundesgerichts 9C_118/2015 vom 9. Juli 2015 E. 2.1 mit Hinweis).
Das fortgeschrittene Alter wird, obgleich an sich ein invaliditätsfremder Faktor, in der Rechtsprechung als Kriterium anerkannt, welches zusammen mit weiteren persönlichen und beruflichen Gegebenheiten dazu führen kann, dass die einer versicherten Person verbliebene Resterwerbsfähigkeit auf dem ausgeglichenen Arbeitsmarkt realistischerweise nicht mehr nachgefragt wird, und dass ihr deren Verwertung auch gestützt auf die Selbsteingliederungspflicht nicht mehr zumutbar ist. Der Einfluss des Lebensalters auf die Möglichkeit, das verbliebene Leistungsvermögen auf dem ausgeglichenen Arbeitsmarkt zu verwerten, lässt sich nicht nach einer allgemeinen Regel bemessen, sondern hängt von den Umständen des Einzelfalles ab. Massgebend können die Art und Beschaffenheit des Gesundheitsschadens und seiner Folgen, der absehbare Umstellungs- und Einarbeitungsaufwand und in diesem Zusammenhang auch Persönlichkeitsstruktur, vorhandene Begabungen und Fertigkeiten, Ausbildung, beruflicher Werdegang oder Anwendbarkeit von Berufserfahrung aus dem angestammten Bereich sein (BGE 138 V 457 E. 3.1 mit Hinweisen). Die Möglichkeit, die verbliebene Arbeitsfähigkeit auf dem ausgeglichenen Arbeitsmarkt zu verwerten, hängt nicht zuletzt davon ab, welcher Zeitraum der versicherten Person für eine berufliche Tätigkeit und vor allem auch für einen allfälligen Berufswechsel noch zur Verfügung steht (BGE 138 V 457 E. 3.2 mit Hinweisen; vgl. statt vieler: Urteil des Bundesgerichts 8C_645/2017 vom 23. Januar 2018 E. 3.1 mit Hinweisen).
Gemäss BGE 138 V 457 richtet sich der Zeitpunkt, in welchem die Frage nach der Verwertbarkeit der Restarbeitsfähigkeit bei vorgerücktem Alter beantwortet wird, nach dem Feststehen der medizinischen Zumutbarkeit einer (Teil-)Erwerbstätigkeit (E. 3.3). Als ausgewiesen gilt die medizinische Zumutbarkeit einer (Teil-)Erwerbstätigkeit, sobald die medizinischen Unterlagen diesbezüglich eine zuverlässige Sachverhaltsfeststellung erlauben (BGE 143 V 431 E. 4.5.1; vgl. BGE 138 V 457 E. 3.4).
1.6
1.6.1
Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der
Vorakten
(Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schluss
folgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis).
1.6.2
Bei Gerichtsgutachten weicht das Gericht nach der Pra
xis nicht ohne zwingende Gründe von der Einschätzung der medizinischen Fachleute ab, deren Aufgabe es ist, ihre Fachkenntnisse der Gerichtsbarkeit zur Verfügung zu stellen, um einen bestimmten Sachverhalt medizinisch zu erfassen. Ein Grund zum Abweichen kann vorliegen, wenn die Gerichtsexpertise widersprüchlich ist oder wenn ein vom Gericht eingeholtes Obergutachten in überzeugender Weise zu andern Schlussfolgerungen gelangt. Abweichende Beurteilung kann ferner gerechtfertigt sein, wenn gegensätzliche Meinungsäusserungen anderer Fachleute dem Gericht als triftig genug erscheinen, die Schlüssigkeit des Gerichtsgutachtens in Frage zu stellen, sei es, dass es die Überprüfung durch eine weitere Fachperson im Rahmen einer Oberexpertise für angezeigt hält, sei es, dass es ohne eine solche vom Ergebnis des Gerichtsgutachtens abweichende Schlussfolgerungen zieht (BGE 125 V 351 E. 3b/
aa
).
2.
Die Beschwerdeführerin erklärte in der Stellungnahme vom 12. November 2019,
dass die im Gutachten
der
Medas
E._
enthaltenen Diagnosen
überwiegend
mit
den
jenigen in den Beurteilungen der
Dr
es
.
B._
und
D._
übereinstimmen
würden
.
Dasselbe gelte auch für die Einschätzung der Leistungsfähigkeit der
Dres
.
B._
und
D._
.
Mit den
Gutachterinnen
der
Medas
E._
sei
somit
von
einer Arbeitsunfähigkeit von 50 %
auch in einer angepassten Tätigkeit auszugehen.
Da weder eine
Aggr
avation
noch Diskrepanzen
festgestellt worden seien
, sei
auf das Gutachten
der
Medas
E._
abzustellen. Auch di
e Überprüfung der Ressourcen habe
eine r
elevante Einschränkung ergeben.
Da die Beschwerdeführerin seit dem ersten Ereignis am 8. Februar 2011 in ihrer Ar
beitsfähigkeit eingeschränkt sei
und das
Arbeitspensum nie mehr über 50 %
habe steigern können -
was gemäss den
Gutachterinnen
der
Medas
E._
aufgrund der gestellt
en Diagnosen nachvollziehbar sei
, zumal die dissoziative Störung mittlerweile seit neun Jahren bestehe und seit sieben Jahren chronifiziert sei
-
,
sei das Wartejahr im Februar 201
1 zu eröffnen
. A
b Februar 2012
sei
ihr
eine hal
be Invalidenrente zuzusprechen (Urk. 24).
3.
3.1
Dr.
B._
hielt im von der Beschwerdeführerin in Auftrag gegebenen Gut
a
chten vom 24. August 2013
(Urk. 2/6/61/3-21)
folgende psychiatrischen Diagno
sen fest (Urk.
2/
6/61/19-21):
(1)
eine
ausgeprägte
Legasthenie (ICD-10 F81.0)
(2)
ein ausgeprägtes Aufmerksamkeits-Hyperaktivitäts-Impulsivitätssyndrom (ADHS;
ICD-10 F90)
(3)
eine Persönlichkeitsveränderung nach langer psychischer Störung (ICD-10 F62.1)
(4)
eine leichte kognitive Störung (ICD-10
F
06.7)
(5)
eine mittelschwere Depression (ICD-10 F32.1)
(6)
eine dissoziative Störung (ICD-10 F44.8)
Dr.
B._
erklärte, dass bei der Beschwerdeführerin eine wesentliche lang
fristige Einschränkung der Arbeitsfähigkeit gegeben sei, die mindestens bei 50 % liege (Urk.
2/
6/61/21).
3.2
G._
, FMH Neurologie, vom Regionalen Ärztlichen Dienst (RAD)
erklärte in der Stellungnahme vom 1. Februar 2014, dass die Begründung einer maximal 50%igen Arbeitsfähigkeit
(in der bisherigen
Tätigkeit)
seit dem 20. Juli 2011
vor dem Hin
tergrund der Krankengeschichte
gesamthaft
plausibel
wirke
,
auch wenn jedes Element für sich keine Arbeitsunfähigkeit in dieser Höhe begründen würde.
Für eine ange
passte Tätigkeit würden
sich derzeit keine Änderungen
ergeben
(100%ige Arbeitsfähigkeit;
Urk.
2/
6/80/3-4).
3.3
Dr.
D._
stellte im Bericht vom 26. September 2014 folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (Urk.
2/
6/72/2):
(1)
einen Verdacht auf eine funktionelle dissoziative Störung, ausgelöst durch
psy
chosoziale
Stresssituationen (ICD-10 F44.7)
(2)
eine leichte bis mittelschwere depressive Episode (ICD-10 F32.1)
(3)
eine Aufmerksamkeitsdefizitstörung (ICD-10 F90)
(4)
(
Status nach
)
Legasthenie (ICD-10 F81.0)
(5)
eine Migräne
Psychiatrische Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit nannte Dr.
D._
nicht. Er erklärte, dass die Beschwerdeführerin in der zuletzt ausge
übten Tätigkeit als Operations-Pflegehelferin von 2012 bis auf Weiteres zu 50 bis 60 % arbeitsunfähig sei. Auch in einer behinderungsangepassten Tätigkeit betrage die Arbeitsunfähigkeit weiterhin mindestens 50 % (Urk.
2/
6/72/2-5).
3.4
RAD-Arzt
G._
führte in der Stellungn
ahme vom 26. Mai 2015 aus, dass gemäss Bericht von Dr.
D._
vom 26. September 2014 d
ie ps
ychosozialen Belastungsfaktoren
eine Rolle
spielen würden, aber nicht führend seien. Die
davon unabhängigen gesundheitlichen Probleme im Sinne ein
er Depression, Migräne und
funktionellen Entwicklungsstörung
würden überwiegen
. In einem
stressarmen Umfeld
bestehe aber nach wie vor
eine Arbeitsfähigkeit
von
100
% (Urk.
2/
6/80/6)
.
3.5
Die Gutachter
innen
der
Medas
E._
st
ellten in der Expertise vom 24.
Oktober 2019
folgende somatischen Diagnosen
mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit
(Urk.
20 S. 54
und
Urk. 20
Anhang [Neurologisches
Teilgutachten
] S. 7
):
Kopfschmerzen vom Spannungstyp und Migräne (wahrscheinlich mit und ohne
Aura) mit sensiblen und motorischen Symptomen und vegetativen Zeichen
Differentialdiagnose: Triggerung durch Triptan-Überkonsum, transformierte
Migräne, Tri
ggerung durch Belastungssituationen
Als somatische Diagnosen ohne
Auswirkung auf die
Arbeitsfähigkeit nannten sie (Urk. 20 S. 54 und Urk. 20
Anhang [Neurologisches Teilgutachten]
S. 7):
(1)
arterielle Hypertonie
i
m
c
MRI
vaskuläre
Leucencephalopathie
(
Fazekas
I)
(2)
hypertensive Herzkrankheit (
Dg
: Dr.
C._
, Kardiologie
H._
)
Status nach
Stenteinlage
1-fach 2012
Als psychiatrische Diagnosen
mit Auswirkung auf die Arbeitsfähi
gkeit führte die Gutachterin
der
Medas
E._
an
(Urk. 20 S. 54)
:
(1)
kombinierte dissoziative Störung gemäss ICD-10 F44.7
(2)
rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig leicht- bis mittelschwere depressive
Episode gemäss ICD-10 F33.0/1
(3)
kombinierte Persönlichkeitsstörung gemäss ICD-10 F61
Psychiatrische Diagnosen ohne Auswirkung a
uf die Arbeitsfähigkeit stellte die Gutachterin
der
Medas
E._
nicht
. Sie
erklärte
, dass
der Beschwerdeführerin die Tätigkeit als Pflegeassistentin OP überwiegend wahrscheinlich nicht mehr vollzeitig möglich sei
. Es sei höchstens von einer
etwa
halbtägigen
Leistungsfähigkeit
auszugehen. Auch in einer
leidensangepassten
Tätigkeit könne
eine mehr als
halbtägige Leistungsfähigkeit
nicht
erwartet werden (Urk. 20 S.
57 f.
).
4.
4.1
Das
Gerichtsgutachten
der
Medas
E._
vom 24. Oktober 2019 (Urk. 20)
basiert auf den erforderlichen allseitigen Untersuchungen (
neurologisch
,
neuropsychologisch und psychiatrisch
) und wurde in Kenntnis der und Auseinandersetzung mit den
Vorakten
abgegeben.
Die Gutachterinnen der
Medas
E._
haben
detaillierte
Befunde erhoben, die geklagten Beschwerden berücksichtigt und sich mit diesen sowie dem Verhalten der Beschwerdeführerin auseinandergesetzt. Zudem haben sie die medizinischen Zustände und Zusammenhänge einleuchtend dargelegt. Das genannte Gutachten erfüllt demnach grundsätzlich die
rechtsprechungsgemässen
Anforderungen an eine beweiskräftige ärztliche Ent
s
cheidungsgrundlage (vgl. E. 1.6.1
).
4.2
Was den Gesundheitszustand
der Beschwerdeführerin
in somatischer Hinsicht betrifft,
erklärte die neurologische Gutachterin der
Medas
E._
, dass
mit den ihnen
bekannten Akten, der
Anamnese und den klinischen Befunden
von
einem Kopfschmerz
vom Spannungstyp
und einer
Migräne mit und ohne Aura
auszugehen sei
. Begleitend komme
es zu vegetativen Symptomen, einer Licht- und Lärmempfindlichkeit und teilweise Ausfällen von wechselndem Charakter mit einer Parese
rechts und einer Sprachstörung. Die Sprachstörung sei jedoch unterschiedlich dokumentiert
,
so
dass eine Beur
teilung nicht sicher möglich sei.
Zudem leide die Beschwerdeführerin unter
ein
em
ungerichtete
n
Schwindel
, der
als Begleiter der Migräne auftreten
könne
(gutarti
ger paroxysmaler Schwindel)
. Es sei aber auch
ein durch Medikamente bedingter Schwindel in Betracht zu ziehen.
Die neuropsychologischen Gutachterinnen der
Medas
E._
führten aus, dass
die Beschwerdeführerin im Rahmen ihrer Untersuchung
konzentriert,
mit unauffälligem Tempo und gu
ter Sorgfaltsleistung
gearbeitet habe. In
den geprüften kognitiven Domänen Aufmerksamkeit, verbales und figurales Lernen/
Gedächtnis, Exekutivfunktionen und
V
isuokonstruktion
/visuell-räumliche
Leistungen
habe sie
durchschnittliche Ergebnisse
e
rreicht. Minderleistungen hätten
sich bei der R
echtsc
hreibung und beim Rechnen gefunden
.
Die zei
tliche mentale
Belastbarkeit sei für eine 3 1⁄4-
stündige Untersuchung gegeben
gewesen
. Gemäss
eigenanamnestischen Angaben sei
die Tagesmüdigkeit
der Beschwerdeführerin
jedoch deutlich erhöht. Da kognitive Leistungen von einer Vielzahl von Faktoren (Müdigkeit, Schmerzen, Schlafvermögen, psychisc
he Befindlichkeit) abhängig seien, seien
trotz grundsätzlich mehrheitlich unauff
älliger kognitiver Leistungen
i
ntermittierende Leistungsschwan
kungen möglich
. In der aktuellen psyc
hometrischen Untersuchung hätten sich keine Hinweise für
ein ADHS im Erwachsenenalter
gefunden
, was ein solches aber nicht ausschliesse
(Urk. 20 S. 40).
Was den Gesundheitszustand
der Beschwerdeführerin
in ps
ychischer
Hinsicht anbelangt,
legte die psychiatrische Gutachterin der
Medas
E._
dar
,
dass seit Anfang 2012
w
iederholt
Episoden
(
von
dissoziative
n
Störungen)
mit anfallsartigem
Beginn, meist mit
Artikulations- und/oder Wortfindungsstörungen
beschrieben worden
seien
. Danach sei es
jeweils
zu einem
Kollaps oder Zusammensacken
gekommen mit
nachfolgender, über Minuten bis wenige Stunden dauernder motorischer und sensibler Halbseitensymptomatik. Die Beschreibung
der dissoziativen Störungen
gemäss
ICD-10
von partiellen Lähmungen mit schwachen und langsamen Bewegungen oder vollständiger Lähmung
stimme
mit dem Bild, das
die Beschwerdeführerin
während dieser
Anfälle geboten h
abe,
sehr gut überein
. Die kontinuierlich angegebenen Gleichgewichts- und Schwindelprobleme könn
t
en eben
falls als dissoziative Symptoma
tik eingeordnet werden, die teilweise bestandene
Hyp
ophonie
, anteilig eine Hörminderung
,
die Dysarthrien und die Wortfind
ungsstörungen ebenso. Es handle
sich somit um eine kombinierte dissoziative Störung gemäss
ICD-10
F44.7.
Von den Grundsymptomen einer depressiven
Störung
fänden sich i
n d
er aktuellen Untersuchung
eine gedrückte
Stimmung und eine erhöhte Ermüdbarkeit.
Von den we
iteren häufigen Symptomen lägen
subjektiv
eine verminderte Konzentration
und Aufmerksamkeit
(was in der Untersuchung nicht habe verifiziert werden können)
, ein
ausgeprägt vermindertes
Selbstwertgefühl und Selbstver
trauen, Ge
fühle von Wertlosigkeit und
ein
eher
vermehrter Schlaf
vor. Damit seien
zwei der Grundsymptome und zwei, allenfalls drei der zusätzlichen Sym
ptome
einer depressiven Störung
vorhanden.
Ang
esichts des längerfristigen Verlaufs sei
eine
rezidivierende depressive
Störung wahrscheinlich. Gegenwär
tig
sei von einer
leicht
en
bis mittelschwere
n
depressive
n
Episode gemäss
ICD-10
F33.0/1
auszugehen.
Im Weiteren finde
sich
bei der Beschwerdeführerin
eine deutliche Unausgegl
ichenheit im Wahrnehmen und Den
ken und teils in den Beziehungen zu a
nderen. Das Verhaltensmuster sei
andauernd und nicht auf depr
essive Episoden begrenzt. Es sei
tiefgreifend und in etlichen sozialen Situationen unpassend. Lau
t den vorliegenden Informationen habe
die Störung in
der
Kindheit und Adoleszenz begonnen, sich aber erst im Verlau
f des Erwachsenenalters manifes
tiert. Zu
einem
d
eutlichen subjektiven
Leiden sei
es erst in
den letzten Jahren gekommen. Inzwischen lägen
deutliche Einschränkungen in de
r beruflichen und sozialen Leis
tungsfähigkeit vor. Zur Verbesserung der Reliabilität der Diagnose
sei der Beschwerdeführerin der SCID-
Scree
ningbogen
vorgelegt
worden. Auf dieser
Basis sei mit
ihr das strukturierte klinische Int
erview nach DSM-5 durchgeführt worden.
Danach
erfülle
sie
die Kriterien einer vermeidend-
selbstunsicheren und
paranoiden Persönlichkeitsstörung
klar. Akzentuierungen würden
sich
im Bereich Dependenz
zeige
n
. Klinisch imponiere weniger die paranoide
und mehr die abhäng
ige Seite. Insgesamt ergebe dies
eine kombinierte Persönlichkeitsstörung gemäss
ICD-10 F61 (Urk. 20 S.
36 ff.
).
Die Gutachterinnen der
Medas
E._
kamen
im Rahmen der interdisziplinären Besprechung
zum Schluss, dass
die Beschwerdeführerin sowohl in der
bisherigen
Tätigkeit als Pflegeassistentin OP als auch in
allfälligen
angepassten Tätigkeiten zu 50 % arbeits
un
fähig sei.
Betrachte man die Wiedereinstiegsversuche in
der K
linik
Y._
und die Probleme während ihrer Tätigkeit im Spital
A._
, sei auch retrospektiv von
einer höchstens etwa halbtägigen
Leistungsfähi
gkeit auszugehen (Urk. 20 S. 57 f.
).
4.3
Diese Beurteilung der Gutachterinnen der
Medas
E._
ist angesi
chts der genannten Befunde sowie
der dazugehörigen Erläuterung
en einleuchtend
und plausibel.
Ihr
Gutachten
enthält
sodann
auch
eine hinreichende Auseinandersetzung mit den normativen Vorgaben
(Standardindikatoren)
gemäss
BGE 141 V 281.
Die Gutachter
innen der
Medas
E._
wiesen in diesem Zusammenhang insbesondere darauf hin,
dass die dissoziative Störung mittelschwer und die depressive Episode und die Persönlichkeitsstörung je leicht- bis mittelschwer ausgeprägt seien. Zwischen der Persönlichkeitsstörung und der dissoziativen Störung sei von Wechselwirkungen auszugehen. Im Hinblick auf Abläufe, Belastungen und Beschwerden gebe es keine Hinweise auf Verdeutlichung oder sonstige Diskrepanzen. Im
Weiteren bejahten die Gutachterinnen der
Medas
E._
, dass laut den vorliegenden Informationen eine gleichmässige Einschränkung des Aktivitätenniveaus in allen vergleichbaren Lebensbereichen gegeben sei. Die Inanspruchnahme medizinischer Massnahmen insgesamt weise auf einen hohen Leidensdruck hin (Urk. 20 S. 55 ff.).
Mit Blick darauf ergibt sich gesamthaft, dass sowohl eine gesundheitliche Beeinträchtigung von erheblichem Schweregrad als auch deren funktionelle Auswirkungen in erwerblicher Sicht objektiv (
Art. 7 Abs. 2 ATSG
) kohärent und widerspruchsfrei mit überwiegender Wahrs
cheinlichkeit ausgewiesen sind (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_157/2019 vom 28. Oktober 2019 E. 5.1).
Auf die Beurteilung der Gutachterinnen der
Medas
E._
, die von der Beschwerdegegnerin nicht in Zweifel gezogen wurde, kann so
mit abgestellt werden. Sie ist lediglich
insofern zu präzisieren,
als
nach dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit davon auszugehen ist, dass
die
dauerhafte
50%ige Einschränkung der Arbeitsfähigkeit in sämtlichen Tätigkeiten seit
dem ersten Kollaps am 8. Februar 2011 besteht.
4.4
Da der Beschwerdeführerin die
bisherige
Tätigkeit als Pflegeassistentin OP nach wie vor
in einem 50%-Pensum möglich ist, kann im Übrigen davon ausgegangen werden, dass sie ihre Restarbeitsfähigkeit trotz des fortgeschrittenen Alters
noch verwerten kann (vgl. E. 1.5
).
5.
5.1
Zu prüfen bleibt, wie sich die eingeschränkte Leistungsfähigkeit in erwerblicher Hinsicht auswirkt.
5.2
Da
der Beschwerdeführerin
die bisherige
Tätigkeit als
Pflegeassistentin
OP
seit
dem 8. Februar 2011 lediglich noch
in einem 50%-Pensum zumutbar ist
, lief das Wartejahr am
7. Februar 2012 ab (vgl. E. 1.4
).
5.3
Bei einer zumutbaren Arbeitsfähigkeit von 50 % in der bisherigen Tätigkeit als Pflegeassistentin OP kann im Rahmen der Bemessung des Invaliditätsgrades ein sogenannter Prozentvergleich vorgenommen werden
.
Das ohne Invalidität erzielbare hypothetische Erwerbseinkommen ist dabei grundsätzlich mit 100 % zu bewerten, während das Invalideneinkommen auf einen entsprechend kleineren Prozentsatz zu veranschlagen ist, so dass sich aus der Prozentdifferenz der Invaliditätsgrad ergibt
(Urteil des Bundesgerichts 8C_131/2011 vom 5. Juli 2011 E. 10.2.1 mit Hinweis auf BGE 114 V 310 E. 3a). Vorliege
nd resultiert demnach
ein Invaliditätsgrad von 50 %.
6.
In
Gutheissung
der Beschwerde ist die angefochtene Verfügung
vom 27.
September 2016 (Urk. 2/2)
deshalb aufzuheben und es ist festzustellen, dass
die Beschwerdeführerin
ab dem 1.
Februar
2012
Anspruch auf eine halbe Rente hat.
7.
7
.1
Da es im vorliegenden Verfahren um die Bewilligung oder Verweigerung von IV-Leistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwer
t festzulegen (Art. 69 Abs. 1
bis
IVG) und auf Fr. 1‘000.-- anzusetzen.
Ausgangsgemäss
sind sie der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen.
7
.
2
Der
Verfügung vom
27. September 2016
(Urk. 2/2)
lag
ein in medizinischer Hinsicht ungenügend abge
klärter Sachverhalt zugrunde
, weshalb
die Kosten für das Gerichtsgutachten
der
Medas
E._
in der Höhe von Fr.
15‘001.30
(Urk. 20a
) der Beschwerdegeg
nerin aufzuerlegen
sind
(BGE 140 V 70 E. 6.1 und 139 V 496
E. 4.4).
7.3
Die
anwaltlich vertretene Beschwerdeführer
in
hat gestützt auf Art. 61
lit
. g ATSG in Verbindung mit § 34 Abs. 1 und 3 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht Anspruch auf eine Prozessentschädigung, die unter Berücksichtigung der Bedeutung der Streitsache und der Schwierigkeit des Prozesse
s auf Fr. 2‘7
00.-- (inkl. Barauslagen und
MWSt
) festzusetzen ist.