Decision ID: d7b1c689-6b3b-414e-9d5d-a9b4ab132244
Year: 2020
Language: de
Court: SG_KGN
Chamber: SG_KGN_999
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

Sachverhalt
A.
A._ (nachfolgend: Versicherte) ist bei der SWICA Krankenversicherung AG
(nachfolgend: SWICA) unter anderem obligatorisch krankenversichert. Sie leidet an
einem Sjögren-Syndrom (KV-act. 1). Ihrer behandelnden Zahnärztin, Dr. med. dent.
A._, eidg. dipl. Zahnärztin, zufolge ist sie zusätzlich an einer chronischen
generalisierten Parodontitis erkrankt (act. G1.3).
A.a.
Am 8. März 2018 stellte Dr. B._ der SWICA eine bei der Versicherten
vorgenommene "DH-Behandlung und eine Fluoridierung Lack mehr als 4 Zähne" vom
27. Februar 2018 in Rechnung (KV-act. 2 S. 3). Mit Schreiben vom 22. März 2018
lehnte die SWICA eine Übernahme der Kosten der ersten zwei zahnärztlichen
Kontrollen pro Jahr mit eventuellen Hygienemassnahmen ab und erklärte, sie habe ihre
Handhabung in Bezug auf Dentalhygiene-Sitzungen angepasst (KV-act. 2).
A.b.
Die Versicherte teilte der SWICA am 3. April 2018 mit, dass sie damit nicht
einverstanden sei, und beantragte die Erstattung der Kosten für die Dentalhygiene-
Sitzung vom 27. Februar 2018 (KV-act. 3). Mit Schreiben vom 16. April 2018 hielt das
Kompetenzcenter Zahnmedizin der SWICA an deren Entscheid vom 22. März 2018 fest
(KV-act. 4). Nachdem die Versicherte die SWICA am 30. April 2018 darüber informiert
hatte, dass sie noch immer nicht mit dem Entscheid, die ersten beiden zahnärztlichen
Kontrollen pro Jahr nicht zu bezahlen, einverstanden sei (KV-act. 5), lehnte Letztere am
5. Juni 2018 mittels Verfügung die Kostenübernahme der ersten beiden Dentalhygiene-
A.c.
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B.
Behandlungen pro Jahr aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ab (KV-act.
6). Die dagegen am 26. Juni 2018 erhobene und am 13. August 2018 ergänzend
begründete Einsprache (KV-act. 7 und 9) wies sie mit Entscheid vom 10. April 2019 ab
(KV-act. 10).
Die Beschwerde vom 27. Mai 2019 richtet sich gegen den Einspracheentscheid
vom 10. April 2019. Die Versicherte (nachfolgend: Beschwerdeführerin) beantragte
darin, den Einspracheentscheid aufzuheben und ihr die ihr zustehenden gesetzlichen
Leistungen auszurichten. Eventualiter beantragte sie die Rückweisung der
Angelegenheit zur weiteren Abklärung an die SWICA (nachfolgend:
Beschwerdegegnerin); alles unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu Lasten der
Beschwerdegegnerin. Sie machte geltend, nach der bundesgerichtlichen
Rechtsprechung setze die Leistungspflicht der Krankenversicherung eine objektive
Unvermeidbarkeit der Erkrankungen des Kausystems voraus. Demgegenüber halte es
eine Lehrmeinung für fraglich, ob der auf sie [die Beschwerdeführerin] anwendbare
Gesetzesartikel verlange, dass die Kausystemerkrankung unvermeidbar sein müsse.
Deshalb habe sie ohne weiteres Anspruch auf Kostenübernahme bereits ab der ersten
dentalhygienischen Behandlung. Sodann habe es die Beschwerdegegnerin unterlassen
zu untersuchen, ob es trotz unbestrittenermassen ausreichender Mundhygiene zu
Schädigungen gekommen sei. Weiter bleibe im Dunkeln, auf welche medizinischen
Grundlagen die Beschwerdegegnerin sich bei ihren Annahmen hinsichtlich der Anzahl
dentalhygienischer Behandlungen stütze. Selbst wenn "Guidelines" bestehen würden,
sei damit nicht notwendigerweise belegt, dass gesunde Versicherte dem angeblich
üblichen Mass von zwei dentalhygienischen Behandlungen pro Jahr überhaupt
nachkämen (act. G1).
B.a.
Nachdem der Vertrauenszahnarzt der Beschwerdegegnerin, Dr. med. dent. C._,
Zahnarzt SSO, am 10. Juli 2019 ihm unterbreitete Fragen beantwortet hatte (KV-
act. 11), beantragte die Beschwerdegegnerin mit Beschwerdeantwort vom 12. August
2019 die Abweisung der Beschwerde (act. G5 S. 2). Gleichzeitig reichte sie die
Vorakten ein (KV-act. 1 bis 11) und hielt zusammenfassend fest, sie vertrete bei allen
Versicherten in vergleichbarer Lage die vorliegend strittige Ansicht, die ersten beiden
B.b.
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Erwägungen
1.
Dentalhygiene-Sitzungen seien von der versicherten Person selber zu tragen. Die von
der Beschwerdeführerin vertretene Lehrmeinung widerspreche der bundesgerichtlichen
Rechtsprechung und auch einem überwiegenden Teil der Lehre. Die
Kausystemerkrankung müsse auch in Zusammenhang mit dem im Fall der
Beschwerdeführerin anwendbaren Gesetzesartikel unvermeidbar sein, um Leistungen
auszulösen. Es sei auch ohne vertrauensärztliche Beurteilung unbestritten, dass die
Beschwerdeführerin wegen ihrer Speicheldrüsenerkrankung eine überdurchschnittlich
intensive Dentalhygiene einhalten müsse, um dem für sie deutlich höheren Risiko eines
Kariesbefalls entgegen zu wirken. Der Vertrauenszahnarzt Dr. C._ halte fest, dass
Patienten mit parodontalen Problemen auch ohne Zusatzerkrankung zwei bis vier
Sitzungen pro Jahr wahrnehmen müssten. Wäre die Beschwerdeführerin - abgesehen
von der Parodontitis - gesund, hätte sie mindestens zwei Dentalhygiene-Sitzungen pro
Jahr nötig, um ihrer Schadenminderungspflicht nachzukommen. Diese beiden ersten
Sitzungen würden zu Lasten der Beschwerdeführerin gehen und nur der aufgrund der
Erkrankung nötige Mehrbedarf gehe zu ihren Lasten (act. G5).
In der Replik vom 16. September 2019 hielt die Beschwerdeführerin an ihren
Anträgen fest und führte ergänzend an, aus der von der Beschwerdegegnerin zitierten
bundesgerichtlichen Rechtsprechung gehe nicht hervor, dass die Krankenversicherung
deshalb nicht für die Kosten der notwendigen Mundhygiene aufzukommen habe, weil
von einer versicherten Person eine genügende Mundhygiene erwartet werden könne.
Sie habe die Dentalhygiene stets lückenlos wahrgenommen und sei der ihr zumutbaren
Prophylaxe nachgekommen. Bei der Stellungnahme von Dr. C._ vom 10. Juli 2019
handle es sich lediglich um eine der Beschwerdegegnerin gefällige Empfehlung
(act. G8).
B.c.
Die Beschwerdegegnerin verzichtete am 8. Oktober 2019 auf die Einreichung einer
Duplik (act. G10).
B.d.
Die Beschwerdegegnerin hat die Befragung ihres Vertrauenszahnarztes Dr. C._
(vgl. KV-act. 11) erst nach Beschwerdeerhebung, d.h. lite pendente, vorgenommen. Es
1.1.
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2.
gilt deshalb zu prüfen, ob die Beschwerdegegnerin mit diesem Vorgehen das Prinzip
des Devolutiveffekts verletzt hat.
Als ordentlichem Rechtsmittel kommt der Beschwerde nach Art. 56 des
Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG;
SR 830.1) Devolutiveffekt zu. Die formgültige Beschwerdeerhebung begründet die
Zuständigkeit des kantonalen Versicherungsgerichts, über das in der angefochtenen
Verfügung geregelte Rechtsverhältnis zu entscheiden. Somit verliert die Verwaltung die
Herrschaft über den Streitgegenstand, und zwar insbesondere auch in Bezug auf die
tatsächlichen Verfügungs- und Entscheidgrundlagen. Die Beschwerdeinstanz hat den
rechtserheblichen Sachverhalt von Amtes wegen zu ermitteln und ist nicht an die
Begehren der Parteien gebunden (Art. 61 lit. c und d ATSG). Das Prinzip des
Devolutiveffekts des Rechtsmittels erleidet insofern eine Ausnahme, als gestützt auf
Art. 53 Abs. 2 ATSG die Beschwerdegegnerin die angefochtene Verfügung bis zu ihrer
Stellungnahme in Wiedererwägung ziehen kann. In diesem Rahmen sind
Abklärungsmassnahmen der Verwaltung lite pendente nicht schlechthin
ausgeschlossen. Hinter dieser Ausnahmeregelung steht der Gedanke der
Prozessökonomie im Sinn der Vereinfachung des Verfahrens. So sind punktuelle
Abklärungen in der Regel zulässig (vgl. hierzu BGE 127 V 231 ff. E. 2b/bb).
1.2.
Angesichts des Umstandes, dass die von der Beschwerdegegnerin schriftlich
durchgeführte Befragung des Vertrauenszahnarztes als punktuelle Abklärung gelten
kann, ist von einer solchen Ausnahme auszugehen. Folglich sind die Befragung
mitsamt Beantwortung vom 10. Juli 2019 (KV-act. 11) vom Gericht grundsätzlich zu
berücksichtigen.
1.3.
Umstritten und vorliegend zu prüfen ist der Anspruch der Beschwerdeführerin auf
Übernahme der Kosten der ersten beiden Dentalhygienebehandlungen pro Jahr aus
der obligatorischen Krankenpflegeversicherung.
2.1.
2.2.
Die Kosten für zahnärztliche Behandlungen sind von den Krankenversicherern
nur unter den eingeschränkten Voraussetzungen in Art. 31 des Bundesgesetzes über
die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) aus der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung zu übernehmen, nämlich dann, wenn die Behandlung
entweder durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems (Abs. 1
2.2.1.
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lit. a) oder durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist (Abs. 1
lit. b) oder zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen
notwendig ist (Abs. 1 lit. c). Auch in diesen Bereichen werden nur Behandlungen
übernommen, die nach dem allgemeinen Grundsatz in Art. 32 KVG wirksam,
zweckmässig und wirtschaftlich sind.
In Art. 33 Abs. 2 KVG wird der Bundesrat unter anderem beauftragt, die
Leistungen nach Art. 31 Abs. 1 KVG näher zu bezeichnen, und in Art. 33 Abs. 5 KVG
wird er dazu ermächtigt, diese Aufgabe dem Departement oder dem Bundesamt zu
übertragen. Von dieser Ermächtigung hat der Bundesrat Gebrauch gemacht und in
Art. 33 lit. d der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV; SR 832.102)
festgelegt, dass das Departement nach Anhörung der zuständigen Kommission die
zahnärztlichen Behandlungen nach Art. 31 Abs. 1 KVG zu bezeichnen habe. Das
Eidgenössische Departement des Innern (EDI) hat gestützt auf diese Subdelegation in
Art. 17-19 der Verordnung über die Leistungen in der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV; SR 832.112.31)
die Erkrankungen aufgelistet, bei denen gestützt auf Art. 31 Abs. 1 KVG eine
Leistungspflicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung besteht. Art. 18
KLV enthält die schweren Allgemeinerkrankungen im Sinne von Art. 31 Abs. 1 lit. b
KVG, bei denen diese Versicherung die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen
übernimmt, wenn sie durch diese Krankheiten oder ihre Folgen bedingt und zur
Behandlung des Leidens notwendig sind. Diese schweren Allgemeinerkrankungen
umfassen die aufgezählten Erkrankungen des Blutsystems (Art. 18 Abs. 1 lit. a KLV),
die aufgezählten Stoffwechselerkrankungen (Art. 18 Abs. 1 lit. b KLV), verschiedene
weitere Erkrankungen (Art. 18 Abs. 1 lit. c KLV) und Speicheldrüsenerkrankungen
(Art. 18 Abs. 1 lit. d KLV).
2.2.2.
2.3.
Aktenkundig und zwischen den Parteien zu Recht unumstritten ist, dass die
Beschwerdeführerin an einem Sjögren-Syndrom und an einer chronischen
generalisierten Parodontitis leidet und dass die erstgenannte Erkrankung von Art. 18
Abs. 1 lit. d KLV und damit von Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG erfasst wird (act. G1 und KV-
act. 10; vgl. diesbezüglich auch den "Atlas der Erkrankungen mit Auswirkungen auf das
Kausystem" der Schweizerischen Zahnärzte-Gesellschaft [SSO; 4. Aufl. 2018, S. 95 ff.
zu Art. 18 Abs. 1 lit. d KLV; nachfolgend KVG Atlas; abrufbar unter http://sso-shop.ch/
uploads/tx_gishop/3301_KVG_ Atlas_SSO_nicht_ausdruckbar_01.pdf]).
2.3.1.
http://sso-shop.ch/uploads/tx_gishop/3301_KVG_ http://sso-shop.ch/uploads/tx_gishop/3301_KVG_
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Das vorstehend Gesagte bedeutet, dass die Beschwerdegegnerin die Kosten der
zahnärztlichen Behandlungen der Beschwerdeführerin, die durch das Sjögren-Syndrom
oder seine Folgen bedingt und zur Behandlung des Leidens notwendig sind, zu
übernehmen hat (Art. 18 Abs. 1 KLV). Dies wiederum zieht es nach sich, dass die
Kosten grundsätzlich für all jene Behandlungen zu übernehmen sind, welche als Folge
der schweren Allgemeinerkrankung notwendig sind (BGE 124 V 354 E. 2d). Das ist
gemäss Empfehlung der Schweizerischen Zahnärztegesellschaft im Falle des Sjögren-
Syndroms für drei bis vier professionelle Zahnreinigungs-Behandlungen inkl.
Fluoridapplikation pro Jahr der Fall (vgl. KVG Atlas, a.a.O., S. 97), und zwar unabhängig
vom zusätzlichen Vorliegen einer Kausystemerkrankung. Beim KVG Atlas handelt es
sich zwar um Empfehlungen einer Berufsgruppe ohne jeglichen normativen Charakter.
Sie sind für das Gericht nicht verbindlich. Es kann sie bei seiner Entscheidung
mitberücksichtigen, sofern sie eine dem Einzelfall angepasste und gerecht werdende
Auslegung der anwendbaren gesetzlichen Bestimmungen zulassen. Es weicht
anderseits von deren Inhalt ab, sofern sie mit den anwendbaren gesetzlichen
Vorschriften nicht vereinbar sind (BGE 124 V 354 E. 2e). Letzteres ist vorliegend nicht
der Fall, weshalb auf die Empfehlungen abgestellt und davon ausgegangen wird, dass
bis zu vier jährliche Dentalhygiene-Sitzungen mit Fluoridierung zu der von der
Rechtsprechung von der Beschwerdeführerin im Sinne der Schadenminderungspflicht
gar geforderten Mundhygiene gehören (vgl. hierzu beispielsweise BGE 128 V 62 f. E.
4a) und folglich auch von der Versicherung zu übernehmen sind. Dass die
Voraussetzungen von Art. 32 KVG mit den quartalsweise besuchten Dentalhygiene-
Sitzungen inkl. Fluoridierung eingehalten sind, stellt die Beschwerdegegnerin zu Recht
nicht in Frage.
2.3.2.
Vor dem Hintergrund der diesbezüglichen Diskussion zwischen den Parteien sei
der Vollständigkeit halber erwähnt, dass Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG in Verbindung mit
Art. 18 KLV, obschon in diesen Bestimmungen nicht ausdrücklich erwähnt, analog zu
Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG in Verbindung mit Art. 17 KLV nur bei nicht vermeidbaren
Erkrankungen des Kausystems Pflichtleistungen auslöst. Nicht die schwere
Allgemeinerkrankung, sondern die Kausystemerkrankung muss unvermeidbar gewesen
sein. Dies geht einerseits aus der parlamentarischen Debatte über Art. 31 KVG hervor,
bei der die Mehrheit in den Räten die Auffassung vertrat, dass vermeidbare
Erkrankungen des Kausystems, wie Karies, generell nicht zu den Pflichtleistungen der
Krankenkassen gehören. Andererseits ergeben auch Sinn und Zweck der
Verordnungsbestimmung, dass der Grund für die Zuordnung zu den Pflichtleistungen
darin zu sehen ist, dass die versicherte Person für die Kosten der zahnärztlichen
2.3.3.
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Behandlung dann nicht voll aufkommen muss, wenn sie an einer nicht vermeidbaren
Erkrankung des Kausystems leidet, die durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder
ihre Folgen bedingt ist. Dieser Auslegung liegt somit der Gedanke zu Grunde, dass von
einer versicherten Person eine genügende Mundhygiene erwartet wird. Diese verlangt
Anstrengungen in Form täglicher Verrichtungen, namentlich die Reinigung der Zähne,
die Selbstkontrolle der Zähne, soweit dem Laien möglich, den Gang zum Zahnarzt,
wenn sich Auffälligkeiten am Kausystem zeigen, sowie periodische Kontrollen und
Behandlungen durch den Zahnarzt (einschliesslich einer periodischen professionellen
Dentalhygiene). Sie richtet sich nach dem jeweiligen Wissensstand der Zahnheilkunde
(BGE 128 V 62 f. E. 4a mit Hinweisen, bestätigt beispielsweise in BGE 128 V 71 f. E.
4a). Angesichts des Umstandes, dass das Sjögren-Syndrom der Schweizerischen
Zahnärzte-Gesellschaft zufolge unter anderem zahnmedizinische Probleme wie erhöhte
Kariesanfälligkeit und Parodontitis nach sich zieht (vgl. KVG Atlas, a.a.O., S. 97), ist
entgegen der Ansicht der Beschwerdegegnerin mit überwiegender Wahrscheinlichkeit
davon auszugehen, dass die bei der Beschwerdeführerin diagnostizierte
Kausystemerkrankung in Form einer chronischen generalisierten Parodontitis (act.
G1.3) eine unvermeidbare Folge des Sjögren-Syndroms darstellt. Selbst wenn dies
jedoch nicht der Fall wäre und die Unvermeidbarkeit der Kausystemerkrankung
verneint werden müsste, würde dies wie vorstehend erwähnt einer Leistungspflicht der
Beschwerdegegnerin nicht entgegenstehen - geht es doch bei den strittigen
Dentalhygiene-Sitzungen nicht um die Behandlung der Kausystemerkrankung, sondern
um zahnärztliche Behandlungen, die durch das Sjögren-Syndrom bedingt sind (vgl.
hierzu E. 2.3.2).
Soweit die Beschwerdegegnerin sich auf den Standpunkt stellt, es handle sich
bei den Kosten für die ersten beiden Dentalhygiene-Sitzungen pro Jahr um Ohnehin-
Kosten, die bei genügender Prophylaxe sowieso anfielen und deshalb nicht zu
übernehmen seien, so findet sich keine diesbezügliche Rechtsgrundlage. Mit Urteil vom
5. Februar 2008, 9C_712/2007, E. 4.2 hat das Bundesgericht sich vielmehr dem
entgegenstehend - allerdings betreffend Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG i.V.m. Art. 19 KLV -
der Meinung angeschlossen, das Krankenversicherungsgesetz kenne diesbezüglich
keine Vorteilsanrechnung (Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Ulrich Meyer
[Hrsg.], Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Soziale Sicherheit, 3. Aufl. Basel
2016, Rz. 489). Und selbst wenn eine genügende Rechtsgrundlage für eine solche
Vorteilsanrechnung gegeben wäre, so belegt die Beschwerdegegnerin jedenfalls die
von ihr behauptete Anzahl von zwei Dentalhygiene-Behandlungen pro Jahr nicht (vgl.
diesbezüglich auch KV-act. 11 Ziff. 1 und 3).
2.3.4.
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3.