Decision ID: 3b58e6bb-8654-4b94-9c7e-027c7d05a5e4
Year: 2018
Language: de
Court: ZH_SVG
Chamber: ZH_SVG_001
Canton: ZH
Region: Zürich
Law Area: social_law

Sachverhalt:
1.
1.1
X._
, geboren 1963, war seit dem
1.
März 1997
als Geschäftsführer
bei der
Y._
GmbH angestellt und damit bei der SWICA Versicherungen AG (SWICA) für Berufs- und Nichtberuf
sunfälle versichert, als er am
2.
De
zember 2001 mehrere Schussverletzungen in den Bauchraum erlitt (vgl.
Urk.
7/1;
Urk.
7/3
). Die Erstbehandlung erfolgte gleichentags
im
Z._
, wobei
im Wesentlichen ein Magendurchschuss sowie jeweils ein Durch
schuss des Pankreaskopfes, des D
u
odenums und des Nierenunterpols
festgestellt
wurde
(
vgl.
Urk.
7/12 S. 1
). Die SWICA erbrachte die gesetzlichen Leistungen im Sinne von Heilbehandlung und Taggeld (
Urk.
7/8-9
). Mit
Verfügung
vom 2
4.
August 2005 (
Urk.
7/73
) sprach sie dem Versicherten sodann eine Invaliden
rente entsprechend einer Erwerbsunfähigkeit von 35
%
sowie eine In
tegritäts
entschädigung von
Fr.
53'400.--
bei einer Integritäts
ein
busse von 50
%
zu.
1.2
Im Rahmen eines Revisionsverfahrens hob
die SWICA
die bisherige Invaliden
rente mit Ve
rfügung vom
1.
März 2016 (
Urk.
7/151
)
p
er 3
1.
März 2016 auf und stellte auf denselben Tag auch die Heilbehandlungskosten abgesehen
von den
regelmässigen ophthalmologischen Kontrollen
sowie einer
diesbezüglichen
all
fälligen Behandlung
ein. Ausserdem
sprach
sie
dem Versicherten eine weitere Integritätsentschädigung von
Fr.
32'040.--
bei einer Integritätseinbusse von 30
%
zu
. Die dagegen vom Versiche
rten erhobene Einsprache (
Urk.
7/153
) wies die SWICA mit
Einspracheentscheid
vom 3
0.
November 2016 (
Urk.
7/155
=
Urk.
2) ab.
2.
Der Versicherte erhob am
5.
Januar 2017 Beschwerde gegen den
Einspracheent
scheid
vom 3
0.
November 2016 (
Urk.
2) und beantragte, dieser sei aufzuheben und es sei ihm rückwirkend ab dem
1.
April 2016 weiterhin eine angemessene Rente auszurichten (
Urk.
1 S. 2). Die SWICA beantragte mit Beschwerdeantwort vom
7.
Februar 2017 (
Urk.
6) die Abweisung der Beschwerde, was dem Beschwerdeführer am
9.
Februar 2017 zur Kenntnis gebracht wurde (
Urk.
11). Am 2
4.
Februar 2017 reichte der Beschwerdeführer die Replik (
Urk.
12) ein. Innert angesetzter Frist
ging
keine Duplik ein. Mit Verfügung vom
7.
August 2017 (
Urk.
15) wurde schliesslich antragsgemäss (
vgl.
Urk.
1 S. 2) die unentgelt
liche Rechtsvertretung bewilligt.
Das Gericht

zieht in Erwägung:
1.
1.1
Am 1. Januar 2017 sind die am 25. September 2015 beziehungsweise am 9. November 2016 verabschiedeten geänderten Bestimmungen des Bundesge
setzes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfall
versicherung (UVV) in Kraft getreten.
Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen,
die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt ver
wirklicht hat
(vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b, je mit Hinweisen). Dementsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. September 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen).
Der hier zu beurteilende Unfall hat sich am
2.
Dezember 2001
ereignet, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall Anwendung finden und in dieser Fassung zitiert werden.
1.2
Ändert sich der Invaliditätsgrad einer Rentenbezügerin oder eines Rentenbezü
gers erheblich, so wird die Rente von Amtes wegen oder auf Gesuch hin für die Zukunft entsprechend erhöht, herabgesetzt oder aufgehoben (
Art.
17
Abs.
1
des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG
). Anlass zur Rentenrevision gibt jede wesentliche Änderung in den tat
sächlichen Verhältnissen, die geeignet ist, den Invaliditätsgrad und damit den Rentenanspruch zu beeinflussen. Insbesondere ist die Rente nicht nur bei einer wesentlichen Änderung des Gesundheitszustandes, sondern auch dann revidier
bar, wenn sich die erwerblichen Auswirkungen des an sich gleich gebliebenen Gesundheitszustandes erheblich verändert haben (BGE 130 V 343 E. 3.5 mit Hinweisen). Eine Veränderung der gesundheitlichen Verhältnisse liegt auch bei gleich gebliebener Diagnose vor, wenn sich ein Leiden in seiner Intensität und in seinen Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit verändert hat (Urteile des Bun
desgerichts 9C_261/2009 vom 1
1.
Mai 2009 E. 1.2 und I 212/03 vom 28. August 2003 E. 2.2.3). Dagegen stellt die bloss unterschiedliche Beurteilung der Auswirkungen eines im Wesentlichen unverändert gebliebenen Gesund
heitszustandes auf die Arbeitsfähigkeit für sich allein genommen keinen Revi
sionsgrund im Sinne von
Art.
17
Abs.
1 ATSG dar. Zeitliche Vergleichsbasis für die Beurteilung einer anspruchserheblichen Änderung des Invaliditätsgrades bilden die letzte rechtskräftige Verfügung oder der letzte rechtskräftige
Ein
sprache
entscheid
, welche oder welcher auf einer materiellen Prüfung des Ren
tenanspruchs mit rechtskonformer Sachverhaltsabklärung, Beweiswürdigung und Invaliditätsbemessung beruht (BGE 133 V 108; vgl. auch BGE 130 V 71 E.
3.2.3; Urteil des Bundesgerichts 9
C_438/2009 vom 26. März 2010 E. 2.
1 mit Hin
weisen).
In Abweichung zu dieser Bestimmung des ATSG kann die Invalidenrente der Unfallversicherung
ab dem Monat, in dem die berechtigte Person eine Alters
rente der AHV bezieht, spätestens jedoch ab Erreichen des Rentenalters nach
Art.
21 des Bundesgesetzes über die Alters- und
Hinterlassenen
ver
si
cherung
(AHVG) nicht mehr revidiert werden (
Art.
22 UVG).
1.3
Fehlen die in Art. 17 ATSG genannten Voraussetzungen, so kann die Renten
verfügung nach den für die Wiedererwägung rechtskräftiger Verwaltungsverfü
gungen geltenden Regeln abgeändert werden. Danach ist die Verwaltung befugt, auf eine formell rechtskräftige Verfügung, welche nicht Gegenstand materieller richterlicher Beurteilung gebildet hat, zurückzukommen, wenn sich diese als zweifellos unrichtig erweist und ihre Berichtigung von erheblicher Bedeutung ist (
Art.
53
Abs.
2 ATSG; BGE 110 V 176 E. 2a
mit Hinweisen). Das Gericht kann eine zu Unrecht ergangene Revisionsverfügung gegebenenfalls mit der substituierten Begründung schützen, dass die ursprüngliche Rentenverfü
gung zweifellos unrichtig und die Berichtigung von erheblicher Bedeutung ist (BGE 125 V 368 E. 2 mit Hinweisen; vgl. auch BGE
128 V 272 E. 5b/
bb
; Urteile des Bundesgerichts 9C_121/2014 vom
3.
Sep
tember 2014 E. 3.2.2, 9C_762/2013 vom 2
4.
Juni 2014 E. 4.2 und 9C_562/2008 vom 3. November 2008 E. 2.2 je mit Hinweisen).
1.4
Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vor
akten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizi
ni
schen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuch
tet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).
2.
2.1
Die Beschwerdegegnerin
begründete die Rentenaufhebung damit, dass
die Revi
sionsvoraussetzungen erfüllt seien.
Die Rentenaufhebung wäre überdies mit der substituierten Begründung der zweifellosen Unrichtigkeit zu schützen, da der damalige Invaliditätsgrad ohne Einkommensvergleich berechnet worden sei.
Ein
allfälliger
Rentenanspruch sei auch aufgrund der fehlenden Adäquanz der psychischen Beschwerden nicht mehr gegeben.
Auf die Ausführungen des Beschwerdeführers zum Einkommensvergleich sei
mangels Relevanz nicht ein
zugehen
(
vgl.
Urk.
2
S. 5 f.
;
Urk.
6 S. 3 f.
).
2.2
Demgegenüber stellte sich der Beschwerdef
ührer auf den Standpunkt
,
a
uf die gutachterliche Beurteilung könne – aus näher genannten Gründen – nicht abge
stellt werden.
Somit sei d
er Nachweis einer Veränderung des Invaliditäts
grades
nicht erbracht
, weshalb die Rente nicht aufgehoben werden dürfe.
Auch sei die ursprüngliche
Rentenzusprache
nicht
zweifellos
unrichtig gewesen. Es sei von einer unfallbedingten Einschränkung der Arbeitsfähigkeit von in
sgesamt 50
%
auszugehen
.
Die
A
däquanz der vorhandenen Einschränkungen sei damals aus
drücklich anerkannt worden und könne nicht erneut überprüft werden.
Nach Vornahme des Einkommensvergleichs – wobei beim Invalidene
inkommen vom Anforderungsniveau
1 auszugehen und ein Leidensabzug von mindestens 10
%
zu gewähren sei – resultiere ein Invaliditätsgrad von 49
%
, weshalb die Rente
vielmehr
zu erhöhen sei (
vgl.
Urk.
1
S.
5
ff.
;
Urk.
12 S. 2
ff.
).
2.3
Strittig und zu prüfen ist, ob die Aufhebung der Invalidenrente rechtens ist.
Nicht bestritten wird die zugesprochene Integritätsentschädigung sowie die Einstellung der Heilkosten
mit Ausnahme
der ophthalmologischen
Beschwerden
(vgl.
Urk.
1 S. 5
;
Urk.
7/153 S. 2
),
so dass der angefochtene Entscheid insoweit
mangels Anfechtung in Teilrechtskraft erw
achsen
ist
(BGE 119 V 347).
3.
Der rentenzusprechenden Verfügung vom 2
4.
August 2005 (
Urk.
7/73) lag im Wesentlichen
das am
9.
März 2005
durch die
Gutachter
der
Medizinischen Abklärungsstelle (
MEDAS
)
A._
erstattete
pol
ydisziplinäre
Gutachten
in den Fachdisziplinen
Allgemeine Innere Medizin,
Gastroenterologie sowie Psychiatrie und Psychotherapie
zugrunde
(7/64)
.
Dabei
wurden
folgende Diagno
sen
gestellt
(S. 17 f.
Ziff.
3):
-
sekundäre
pankreaticoprive
exokrine und
endokrine Insuffizienz nach Sch
ussverletzung mit/bei:
-
Durchschuss des Magens,
des Pankreaskopfes, des
Duodenums mit Läsion des Ductu
s
choledochus
und
wirsungianus
sowie des
Nieren
unterpol
s
rechts mit Nierenruptur
-
Revision der Nierenloge rec
hts, Magenhinterwandverschluss und
Pylorus-erhaltende
Duodenopankreatektomie
am
2.
Dezember 2001
-
Revisionslaparatomie
am
5.
Dezember 2001 wegen akuter
Abdo
mi
nalblutung
mit
Restpankreatek
t
o
mie
,
Splenektomie
und
Abdomi
nallavage
-
belastungsabhängiges
zerviko
- und
thorakovertebrales
Schmerzsyndrom
-
Schmerzen im Bereich der Kleinfingergelenke, derzeit
des proximalen
Interphalangealgelenks
(
PIP
)
II links, Morgensteifigkeit
-
posttraumatische ängstlich-depressive Anpassungsstörung, anfänglich mit Elementen einer posttraumatischen Belastungsstörung, inzwischen übergegangen in
eine
chronifizierte
Depression mit somatischem Syn
drom leichten bis mittelschweren Ausprägungsgrades (ICD-10 F33.11), persistierend vor allem wegen Belastung durch körperliche Unfallfolgen (Diabetes mellitus, schwere Verdauungsstörungen infolge
Pankreatekto
mie
) und sich mit diesen verzahnend im Sinne eines
circulus
vitiosus
-
Differentialdiagnose (DD),
jedoch vermutlich wenig wahrscheinlich: endokrines Psychosyndrom bei – vermutlich sekundärem –
Hyperpa
rathyreoidismus
(ICD-10 F06.3)
-
arterielle Hypertonie, Erstdiagnose (ED) 2002, medikamentöse Therapie
-
mässiger Hörschwelleneinbruch links und Tinnitus rechts
-
kleine
Inguinalhernie
rechts
-
Verdacht auf leichtgradigen sekundären
Hyperparathyreoidismus
-
intermittierendes Augenflimmern unklarer Ätiologie
Aus somatischer Sicht st
ehe
die durch die Schussverletzung
notwendig gewor
dene
Pankreatektomie
mit sekundärer exokriner und endokriner Insuffizienz im Vordergrund. Die Blutzuckereinstellung sei akzeptabel. Die arterielle Hypertonie sollte mit einem
Angiotensinkonversionsenzym
(
ACE
)-Hemmer eingestellt
und
die
Dyslipidämie
mit einem
Statin
behandelt werden
. Die
Visusstörungen
könn
t
en im Zusammenhang mit
den
Blutzuckerschwankungen interpretiert werden.
Zurzeit
würden klinische Hinweise für das Vorliegen einer diabetischen Polyneuropathie fehlen. Die kleine
Inguinalhernie
rechts bedürfe keiner operati
ven Sanierung. Die belastungsabhängigen
zerviko
- und
thorakovertebralen
Beschwerden fänden ein Korrelat in der radiologisch nachweisbaren rechtskon
vexen
skoliotischen
Fehlhaltung der
Halswirbelsäule (
HWS
)
bei n
ormalem Alignement, normal weit
en zervikalen Zwischenwirbelräumen und regelrechter Struktur
sowie
Kontur der einzelnen Wirbelkörper und altersphysiologisch degenerativen Veränderungen der Zwischenwirbelräume im mittleren
Drittel der Brustwirbelsäule (
BWS
)
.
Es ergäben sich Hinweise
auf eine gelenksnahe
Osteopenie
im Bereich der
Metacarpophalangealgelenke
beidseits und des
Car
pus
, diskret auch im Bereich der
PIP
II-V beidseits (S. 20).
In psychiatrischer Hinsicht liege aktuell eine
leichte bis mittelschwere
Depression vor. Der Beschwerdeführer habe ausgeprägte Ängste um seine körperlichen Funktionsstörungen, wobei sich erhebliche tatsächliche körperliche Funktionsstörungen mit hypochondrischen Ängsten und somatischen Sympto
men der Depression vermischen und einen
circulus
vitiosus
bilden würden. Er zeige ein ausgeprägtes kontraphobisches Verhalten. Er versuche die Ängste zu
bagatellisieren und durch praktisches Handeln zu überwinden.
D
er tatsächliche Schweregrad
der psychischen Störung sei daher
eher höher
als das psychopa
thologische Erscheinungsbild. Insgesamt
sei
von einer mittelschweren Depression aus
zugehen
. Die Symptome der posttraumatischen Belastungs
störung seien weitgehend abgeklungen. Eine gewisse Besserung könne durch
eine
antidepressive Behandlung
erwartet werden, wobei eine
entscheidende Wende nicht wahrscheinlich
sei
. Eine psychotherapeutische Behandlung wäre empfehlenswert, werde aber abgelehnt. Aus psychiatrischer Sicht sei die Arbeitsfähigkeit zeitlich nicht eingeschränkt, jedoch
sei die Leistungsfähigkeit um 25
%
herabgesetzt
(S. 16
Ziff.
2.5
.
1
, S. 20 f.
; S. 20 f.
Ziff.
7-9 des psychiatri
schen
Konsiliargutachtens
).
Zusammenfassend hielten die Gutachter fest, dass
die
Abdominalbeschwerden
eindeutig in Zusammenhang mit den infolge der Pankreasinsuffizienz bestehen
den Verdauungsstörungen stünden
(S. 21 f.
Ziff.
5.4-5.5). Der Unfall vom
2.
Dezember 2001 müsse als praktisch alleinige Ursache der festgestellten gesundheitlichen Störungen angesehen werden.
Einzig d
ie seit
dem Jahr
2002 bekannte arterielle Hypertonie
sowie die Hörstörung
könn
t
e
n
nicht eindeutig dem Unfallgeschehen zugeordnet w
erden. Der Unfall habe zu keiner Ver
schlimmerung eines krankhaften Vorzustandes geführt (S. 22 f.
Ziff.
5.6.1
5.6.3
). Mit einer namhaften Besserung der Gesundheitsschädigung könne nicht gerechnet werden (S. 23
Ziff.
5.7). Der Beschwerdeführer sei lebens
lang auf medizinische Massnahmen angewiesen (S. 23
Ziff.
5.8).
Nach
dem Ereignis vom
2.
Dezember 2001
habe zunächst
eine vollständige Arbeits
unfähigkeit
in
sämtliche
n
T
ätig
keiten
bestanden. Die Wiederaufnahme der Arbeit in einem Pensum von 50
%
sei am
1.
April 2002 erfolgt.
Seit
dem
1.
Mai 2002 sei
aus somatischer Sicht
aufgrund der
notwendigen
Arbeitsunter
brüche
zur
Blutzuckermessung und Insulinverabreichung sowie
zum
Aufsuchen der Toilette
von einer 15%igen Arbeitsunfähigkeit
auszugehen. Schwere körper
liche Tätigkeit
en
sowie
solche
in Wechselschicht
oder
unter Stress
seien nicht zu empfehlen. Aus psychiatrischer Sicht bestehe seit dem
2.
Dezember 2001 eine 25%ige Arbeitsunfähigkeit.
Gesamthaft sei
derzeit
von einer 35%igen Arbeits
unfähigkeit in der aktuellen Tätigkeit als Gastwirt aus
zugehen
(S. 23 f.
Ziff.
5.9.1-5.9.3).
Der unfallbedingte
Integritätsschaden
betrage 50
%
(S. 25
Ziff.
5.10).
4.
4.1
Am 2
9.
November 2014
erstatteten die Gutachter der
B._
GmbH ihr polydisziplinäres Gutachten
in den Fach
disziplinen Orthopädische Chirurgie und
Traumatologie des Bewegungs
apparates, Gastroenterologie sowie Psychiatrie und Psychotherapie
(
Urk.
7/118
; vgl. auch Zusammenfassung vom 1
0.
Februar 2016,
Urk.
7/149/3-4
)
. Dabei stellten die Gutachter folgende Diagnosen (S. 1
des Konsensberichts
):
-
Status nach abdomineller Schussverletzung mit/bei:
-
Status nach
Duodenopankreatektomie
und
Splenektomie
-
exokrine
r
und endokrine
r
Pankreasinsuffizienz
-
möglichem sekundärem
Hyperparathyreoidismus
-
möglicher Osteomalazie
-
metabolischem Syndrom
-
Opfer von Verbrechen oder Terrorismus
(ICD-10 Z65.4)
, chronische psychische
Belastungssituation mit zeitweis
er Depressivität und Ängsten
-
arterielle Hypertonie
-
Rundrücken mit/bei:
-
möglicher beginnender
Intervertebralarthrose
der unteren HWS
-
geringfügiger Keilwirbelbildung BWK5
-
thorakal linkskonvexer Skoliose
-
Haltungsinsuffizienz mit muskulärer Dekompensation
Aus orthopädischer Sicht habe der Beschwerdeführer
beim Ereignis vom
2.
Dezember 2001
abgesehen von geringfügigen Weichteilverletzungen im Bereich des Beckens/Gesäss keine Verletzungen des Bewegungsapparates erlitten. Die feststellbaren Veränderungen an der Wirbelsäule und an den Finger
endgelenken könnten nicht
darauf
zurückgeführt werden. Für eine Stö
rung des Kalziumstoffwechsels ergäben sich
keine offensichtlichen Hinweise. Im Vergleich zum MEDAS-Gutachten vom März 2005 bestünden im Wesentlichen unveränderte klinische und radiologische Befunde. Die feststellbaren geringfü
gigen Unterschiede in der klinischen Untersuchung seien hauptsächlich physio
logischen Schwankungen und untersucherabhängigen Unterschieden zuzuschreiben. Es bestehe keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit aufgrund unfall- oder krankheitsbedingter Ursachen. Dem Beschwerdeführer seien
krankheitsbe
dingt
allerdings Arbeiten in Zwangshaltungen des Rückens, vornübergebeugt sowie Heben und Tragen von mehr als 15 kg mehr als manchmal nicht zumut
bar. Sollte bei der
gastroenterologischen
Begutachtung eine Störung der Kno
chenmineralisation festgestellt werden, so wäre die Unfallkausalität neu zu beurteilen (S. 7 ff.
Ziff.
5-6 des orthopädischen Gutachtens).
Anlässlich der psychiatrischen Begutachtung
habe im Vergleich zur Untersu
chung durch die MEDAS
A._
eine Besserung festgestellt werden können. Die damals diagnostizierte Anpassungsstörung liege nicht mehr vor
. Es liege auch keine spezifische posttraumatische Belastungsstörung
oder eine
chronifi
zierte
Depression mit somatischem Syndrom
mehr vor.
Es könne überdies fest
gestellt werden, dass es beim Beschwerdeführer auch zu keiner andauernden Persönlichkeitsänderung nach Extrembelastung und zu keinen unfallspezifi
schen Phobien gekommen sei.
Der
Unfall
habe
zu einer massiven physischen und psychi
s
chen Traumatisierung ge
führt
. Es sei nachvollziehbar, dass dieses einschneidende Erlebnis für ihn
ein
en chronischen psychischen
B
elastungsfak
tor darstelle
. Es seien aber keine als pathologisch zu wertenden Ängste vorhan
den und er zeige auch keine typische depressive Kernsymptomatik. Hierzu passe, dass er sich in all den Jahren noch nie in psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung
habe
begeben und auch noch nie Psycho
pharmaka
habe
einnehmen müssen. Aus psychiatrischer Sicht sei es bezüglich der beschriebenen leichten affektiven Störung zwischenzeitlich zu einer
Chroni
fizierung
gekommen. Mit einer namhaften Besserung könne nicht gerechnet werden.
In allen Verweistätigkeiten
bestehe eine unfallbedingte Arbeitsunfähig
keit von 10
%
bei grundsätzlicher Vermeidung einer Tätigkeit spätabends beziehungsweise nachts (S. 8 ff. des psychiatrischen Gutachtens).
In
gastroenterologischer
Hinsicht
wurde festgehalten, dass
zwar
die MEDAS-Akten aus dem Jahr 2005, jedoch keine aktuellen Untersuchungsbefunde vorge
legen hätten. Der Beschwerdeführer leide seit der
Pankreatektomie
und
Splenektomie
an einer exokrinen und endokrinen Pankreasinsuffiz
ienz. In den letzten Jahren seien
Spätkomplikationen des Diabetes aufgetreten. Der Gesund
heitszustand habe sich gegenüber
der
im September 2004
erfolgten Beurteilung
verschlechtert. Die Anamnese ergebe nun Hinweise auf diabetische Spätkompli
kationen. Diese hätten derzeit keinen weiteren Effekt auf die Arbeitsfähigkeit. Im Zusammenhang mit der
Pankreatektomie
und der
Splenektomie
bestehe eine eingeschränkte Arbeitsfähigkeit (S. 1 ff. des
gastroenterologischen
Gutachtens).
Zusammenfassend kamen die Gutachter
zum Schluss, dass die im MEDAS-
Gutachten vom März 2005
aus somatischer Sicht
attestierte
15%ige
Arbeits
un
fähigkeit weder
gastroenterologisch
noch orthop
ädisch begründet werden könne. Weder a
us
gastroenterologischer
noch aus orthopädischer
Sicht
bestehe
eine Arbeitsunfähigkeit in der Tätigkeit als Geschäftsführer. Eine Arbeitsunfä
higkeit
könne durch mögliche Folgen der Pankreasinsuffizienz begründet wer
den und
sei
endokrinologisch
sowie osteologisch
zu beurteilen.
Die gestellten Fragen könnten nicht abschliessend beurteilt werden. Neben der psychiatrischen Problematik stehe die Pankreasinsuffizienz im Vordergrund der unfallbedingten Schädigung (S. 1 f.
des Konsensberichts
).
4.2
Am 3
0.
Dezember 2014 erfolgte eine Akten
beurteilung durch die Ärzte der
Kli
nik für Endokrinologie, Diabetologie, Osteologie und Stoffwechsel
er
krankungen
des Kantonsspitals
C._
(
Urk.
7/123). Angesichts des über viele Jahre sub
optimal eingestellten Diabetes mellitus bestehe zweifellos ein Risiko für die Entwicklung von Spätfolgen.
I
n den Akten werde erwähnt
, dass keine augen
ärztlichen Folgeerkrankungen bestünden.
Der orthopädische Untersuchungsbe
fund vom Sommer 2014 spreche gegen eine schwere Polyneuropathie.
Über eine mögliche Nephropathie oder
Makroangiopathie
fänden sich keine Angaben. Zum Verdacht auf einen sekundären
Hyperparathyreoidismus
bei Vitamin D
Mangel und der möglichen Folge
n
einer Osteomalazie könne ohne aktuelle Laborbefunde keine Stellung genommen werden. Das Risiko für eine Malabsorption fettlöslicher Vitamine sei bei exokriner Pankreasinsuffizienz erhöht, bei regelmässiger Kontrolle und Substitution aber beherrschbar. Für die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit sei die Frage nach einem sekundären
Hyperpa
rathyreoidismus
nicht relevant (S. 2 f.
Ziff.
2). Der Beschwerdeführer bleibe lebenslang auf die intensivierte Insulintherapie angewiesen (S. 3
Ziff.
3). Der Diabetes mellitus sei bereits vor neun Jahren ähnlich suboptimal eingestellt gewesen wie
zum jetzigen Zeitpunkt
, weshalb diesbezüglich keine wesentliche Veränderung
vorliege
. Die potenziellen Spätfolgen würden an der Kausalitäts
beurteilung nichts ändern. Der
pankreatoprive
Diabetes mellitus sei eindeutig auf die im Jahr 2001 erlittene Schussverletzung zurückzuführen. Die Arbeitsfä
higkeit werde vom Diabetes mellitus grundsätzlich nicht beeinflusst. Dies sei allerdings bei ausgeprägten Spätfolgen möglich. Soweit dies den Akten zu ent
nehmen sei, lasse sich eine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit durch den Dia
betes mellitus nicht begründen, sofern die Abklärungen bezüglich allfälliger Spätkomplikationen keine zusätzlichen Aspekte brächten (S. 3 f.
Ziff.
5-6).
4.3
In Beantwortung der gestellten Zusatzfrage führten die Ärzte des Kantonsspitals
C._
aus, dass sich eine Osteomalazie grundsätzlich
durch diffuse
Kno
chen- und Gelenkbeschwerden äussern könne. Die Differentialdiagnose solcher Beschwerden sei
jedoch
sehr breit. Die in den Unterlagen vorhandenen Laborbe
funde seien unpräzise.
Ein sekundärer
Hyperparathyreoidismus
sei möglich,
allerdings
nicht bewiesen. Eine Osteomalazie könne Folge eines Vitamin D
Mangels sein.
Es wäre plausibel, falls dies beim Beschwerdeführer vorliegen würde, aber ebenfalls nicht bewiesen.
Angesichts der unspezifischen Beschwer
den einer Osteom
alazie und der breiten Different
ialdiagnose von diffusen Kno
chen- und Gelenkschmerzen sei es unmöglich zu beurteilen, ob die Knochen
schmerzen des Beschwerdeführers mit überwiegender Wahrscheinlichkeit durch eine Osteomalazie infolge
Hyperparathyreoidismus
zu erklären seien. Für die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit spiele eine Osteomalazie respektive ein sekun
därer
Hyperparathyreoidismus
eine untergeordnete Rolle (
vgl. Schreiben vom 2
0.
Februar 2015,
Urk.
7/126
S. 1 f.).
4.4
Am
3.
Dezember 2015 erstattete PD
Dr.
med.
Dr.
phil.
D._
, Fach
arzt für Ophthalmologie,
E._
,
sein ophthalmologi
sches Gutachten zuhanden der Beschwerdegegnerin (
Urk.
7/146). Dabei nannte er folgende Diagnosen, welche jeweils beidseits bestünden (S. 2
Ziff.
3):
-
Hyperopie
-
Cataracta
senilis
-
Siccasymptomatik
-
milde nicht proliferative diabetische Retinopathie
-
Presbyopie
Der Unfall vom
2.
Dezember 2001 sei nicht die
alleinige
Ursache der aktuell festgestellten gesundheitlichen Störung. Das Ereignis habe dazu geführt, dass der Beschwerdeführer an einem Diabetes mellitus leide. Diese diabetische Erkrankung verursache fortwährend Schäden am Augenhintergrund. Die diabe
tische Retinopathie sei darauf zurückzuführen (S. 2 f.
Ziff.
5.1-5.5). Aus
rein ophthalmologischer Sicht liege aufgrund der vollen Sehkraft eine permanente Arbeitsfähigkeit
in der beruflichen Tätigkeit als Geschäftsführer
vor
.
Aktuell sei die Augenerkrankung wenig ausgeprägt.
A
ufgrund der unfallbedingten diabeti
schen Stoffwechselerkrankung
sei
allerdings damit zu rechnen, dass sich die Sehkraft
verschlechtere
. Insgesamt bestehe derzeit aus ophthalmologischer Sicht keine wesentliche Einschränkung der Arbeitsfähigkeit (S. 3
Ziff.
6.1-6.2).
K
ör
perlich schwere Arbeit
en
sowie Stresssituationen würden
jedoch
zu einer Dekompensation des Diabetes führen, was die körperliche Belastbarkeit ein
schränke. Zudem seien
die Konzentrationsfähigkeit sowie die psychische Belast
barkeit
aufgrund des posttraumatischen Belastungssyndroms eingeschränkt.
PD
Dr.
D._
hielt daher fest, dass eine mindestens
50%ige Arbeitsun
fähigkeit vor
liege
(S. 4
Ziff.
6.3).
Mit einer Besserung der Gesundheits
schädigung aus rein ophthalmologischer Sicht könne nicht gerechnet werden. Vielmehr sei eine Ver
schlechterung zu erwarten. Eine Sehverschlechterung in den nächsten Jahren bis hin zu einem Integritätsschaden von zirka 30
%
sei wahrscheinlich. Es könne nicht abgeschätzt werden, wann dies eintrete. Dies sei sehr stark von der Einstellung der Blutzuckerwerte abhängig (S. 4
Ziff.
7-8).
4.5
Mit Schreiben vom 1
8.
Februar 2016 (
Urk.
7/148) nahm der psychiatrische Gut
achter Stellung zu den Einwänden des Beschwerdeführers. Dabei führte er aus, dass dessen Einschätzung widersprochen werden müsse. Sämtliche im Vorgut
achten angeführten psychiatrischen Diagnosen hätten aktuell nicht mehr festge
stellt werden können.
Damit liege eine Verbesserung im Vergleich zum Vorgut
ac
hten aus dem Jahr 2004 vor. Die leichten affektiven Auffälligkeiten würden zu einer Arbeitsunfähigkeit von 10
%
führen (S. 1
f
f.).
5.
5.1
Zur
Beantwortung der
Frage, ob sich der Gesundheitszustand des Beschwerde
führers seit der
Rentenzusprache
wesentlich
verändert hat, erfolgten eingehende Be
urteilungen
in orthopädischer,
gastroenterologischer
,
endokrinologischer
,
osteo
lo
gischer,
psychiatrischer und ophthalmologischer Hinsicht. Sämtliche Gutachten erfüllen in ihrer Gesamtheit die praxisgemässen Kriterien an eine beweiskräftige ärztliche Entscheidung
sgrundlage (vorstehend E. 1.4
), weshalb für die Beurteilung
darauf abgestellt werden
kann
.
5.2
Hinsichtlich des
psychischen
Leidens
ist
seit der im Rahmen der
Rentenzuspra
che
erfolgten Begutachtung
eindeutig
eine wesentliche Besserung eingetreten. So wurde in überzeugender Weise festgehalten,
dass sämtliche damals gestellten Diagnosen
nicht mehr erkannt werden k
önnen
.
Ein Übergang in eine andauern
de Persönlichkeitsänderung konnte ebenfalls nicht beobachtet werden.
Es wurde lediglich noch eine leichte affektive Auffälligkeit im Sinne einer chronischen psychischen Belastungssituation mit zeitweiser Dep
ressivität und Ängsten (ICD
10 Z
65.4) festgestellt.
Gestützt auf diese chronische Belastungssituation wurde eine unfallbedingte Arbeitsunfähigkeit von 10
%
in sämtlichen Tätig
keiten bei grundsätzlicher Vermeidung einer Tätigkeit spätabends beziehungs
weise nachts attestiert (vgl.
Urk.
7/118 S. 8
ff. des psychiatrischen Gutachtens).
Da auch bei der
gestützt auf das psychische Leiden
attestierten 10%igen Arbeitsunfähigkeit – wie sich nachfolgend zeigen wird (vgl. nachstehend E. 6) – kein Rentenan
spruch mehr resultiert, erübrigen sich weitergehende Aus
führungen
zur
stritti
ge
n
Frage, ob erneut eine Prüfung der Adäquanz der psychischen Beschwerden
vorgen
ommen werden dürfte und die entsprechende Kausalität zu verneinen gewesen wäre
.
5.3
Die Rüge des Beschwerdeführers, wonach der psychiatrische Gutachter
im Februar 2016
eine reine Aktenbeurteilung vorgenommen
und keine erneute Unter
suchung durchgeführt habe
(vgl.
Urk.
1 S. 9
Ziff.
17), erweist sich als
unbegründet
.
So erfolgte im
Sommer
2014 eine eingehende psychiatrische Untersuchung des Beschwerdeführers in deren Rahmen
eine einlässliche
Beur
teilung
vorgenommen wurde (vgl.
Urk.
7/118 S. 11 des psychiatrischen Gutach
tens).
In der Stellungnahme vom Februar 2016 verwies
d
er
Gutachter
aufgrund der
beschwerdeführerischen
Vorbringen lediglich nochmals auf dieses Gutach
ten und wiederholte seine
damalige
Einschätzung (vgl.
Urk.
7/148 S. 1 ff.
). Eine erneute persönliche Untersuchung des Beschwerdeführers war
zu diesem Zeit
punkt
nicht von Nöten, waren keine Hinweise auf eine seither eingetretene Ver
änderung aktenkundig. Die
eineinhalb Jahre
zuvor
vorgenommene Beurteilung
h
atte demnach weiterhin Bestand.
Soweit der Beschwerdeführer vorbringt, sein psychischer Gesundheitszustand habe sich seit der Begutachtung erheblich und andauernd verschlechtert
und er
befinde
sich seit spätestens Anfang des Jahres 2016 wieder in regelmässiger psychi
atrischer
Behandlung
und
nehme
Psycho
pharmaka ein (vgl.
Urk.
1 S. 9
Ziff.
17;
Urk.
7/
153 S. 5
Ziff.
7),
ändert dies nichts daran
. Den Namen des nun behandelnden Psychiaters gab er
dabei
nicht an und brachte dies auch erstmals in der Einsprache vor, weshalb versiche
rungsmedizinische Überlegungen
möglicherweise
eine Rolle gespielt haben dürften. Zudem stimmt seine Aussage, dass er sich nun wieder in regelmässiger psychi
atrischer
Behandlung befinde, nicht mit seinen früheren Angaben über
ein, wonach er bisher noch nie in psychiatrisch-psychotherapeutischer Behand
lung gewesen sei und auch noch nie Psychopharmaka eingenommen habe (vgl.
Urk.
7/118 S. 3 des psychiatrischen Gutachtens).
Die Beschwerdegegnerin war nicht
gehalten
, einzig gestützt auf diese Behauptung
des Beschwerdeführers
weitergehende Abklärungen zu veranlass
en.
Dasselbe gilt für das ebenfalls beantragte neuropsychologische Gutachten (
Urk.
1 S. 8
Ziff.
15), liegt es doch im Ermessen der Gutachter, ob der
Beizug
weiterer Experten notwendig ist oder nicht (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_277/2014 vom 3
0.
Januar 2015 E.
5.2).
Den Akten
waren
bisher
keine A
nzeichen
für
eine
neuropsych
ologische Störung
zu entnehmen. Zudem sind allein Erkenntnisse aus neuropsychologischer Sicht rechtsprechungsgemäss von vornherein nicht geeignet, unfallbedingte hirnorganische Funktionsstörungen nachzuweisen (vgl. Urteil des Bundesgerichts U 273/06 vom
9.
August 2006 E.
3.3 mit Hinweis auf BGE 119 V 341).
5
.4
In somatischer Hinsicht
legten die Gutachter
sodann
in nachvoll
ziehbarer Weise dar, dass von einem im
Wesentlichen unveränderten respektive teilweise sogar leicht verschlechterten
Gesundheitszustand
auszugehen sei.
Sämtliche somatisch begutachtenden Ärzte erachteten den Beschwerdeführer allerdings trotz der in ihrem Fachgebiet erhobenen Befund
e als vollständig arbeitsfähig.
Dies gilt auch aus
gastroenterologischer
Sicht. So gab der diesbezügliche Gutachter zwar an, dass sich der Diabetes im Vergleich zur im Jahr 2005 erfolgten Voruntersu
chung verschlechtert habe und Spätfolgen aufgetreten seien, weshalb sicherlich eine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit bestehe.
Allerdings hielt er auch klar fest, dass er zur Höhe der Einschränkung keine Stellung nehmen könne, da er kein Endokrinologe sei
und aus rein
gastroenterologischer
Sicht keine Arbeits
unfähigkeit bestehe
(vgl.
Urk.
7/118 S. 3 des
gastroenterologischen
Gutachtens;
Urk.
7/120;
Urk.
7/121 S. 1 f.;
Urk.
7/149/1-2).
In der Folge wurde daher eine
endokrinologische
und osteologische Beurteilung veranlasst.
Der Umstand, dass es sich dabei lediglich um eine Aktenbegutachtung gehandelt hat,
steht
der
grundsätzlichen Beweiskraft
nicht entgegen
. So kann a
uch reinen Aktengutach
ten vollen
Beweiswert zukommen, sofern ein lückenloser Befund vorliegt und es im Wesentlichen nur um die ärztliche Beurteilung eines an sich feststehenden medizinischen Sachverhalts geht (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_119/2012 vom 3
0.
März 2012 E. 4). Dies ist hier
weit
est
gehend
der Fall. Der Beschwerde
führer war eingehend abgeklärt worden und es ging einzig darum, die Auswir
kungen des ausgewiesenen Diabetes
und der möglichen Spätfolgen
auf die Arbeitsfähigkeit zu beurteilen. Hierfür ist eine persönliche Untersuchung nicht zwingend notwendig
, zumal
verschiedene
Spätfolgen des Diabetes
–
wie bei
spielsweise Augenbeschwerden
oder eine Polyneuropathie
–
nicht durch den Endokrinologen festzustellen sind, sondern von einem auf dieses medizinische Fachgebiet spezialisierten Arzt
.
Hinsichtlich einer allfälligen Osteomalazie
und
eines sekundären
Hyperparathyreoidismus
hielten d
ie
Gutachter
sodann klar fest, dass solchen bei der Beurteilung der
Arbeitsunfähigkeit eine untergeordne
te Rolle zukäme. In Bezug auf die Arbeitsfähigkeit führten sie schliesslich nach
vollziehbar aus,
dass der Diabetes für sich allein die Arbeitsfähigkeit grundsätz
lich nicht beeinflusse und eine Einsch
ränkung
nur bei ausgeprägten Spätfolgen möglich sei.
Solche liessen sich
den
Vorakten
jedoch
nicht entnehmen, was auch die Gutachter erkannten. Entsprechend kamen sie zum Schluss, dass – so
fern die
weiteren
Abklärungen bezüglich allfälliger Spätkomplikationen keine zusätzlichen Aspekte brächten – durch den Diabetes keine Arbeitsunfähigkeit begründet werde
n könne
(vgl.
Urk.
7/123
S.
3 f.
Ziff.
5-6
;
Urk.
7/126 S. 1 f.
).
5.5
Anlässlich der in der Folge durchgeführten ophthalmologischen Abklärung k
onnte
zwar unter anderem eine milde diabetische Retinopathie festges
tellt werden, welche auf den
Diabetes zurückzuführen sei. Allerdings wurde klar festgehalten, dass
–
wenn auch eine Verschlechterung
erwartet werde
–
die Augenerkrankung derzeit wenig ausgeprägt sei und aus rein ophthalmologi
scher Sicht aufgrund der
vollen Sehkraft keine Einschränkung der Arbeitsfähig
keit bestehe (vgl.
Urk.
7/146 S. 2 ff.
Ziff.
5.1-5.5,
Ziff.
6.1-6.2,
Ziff.
7). Soweit der Beschwerdeführer geltend macht, es sei einzig auf die ophthalmologische Beurteilung abzustellen und demnach von einer Arbeitsunfähigkeit von 50
%
auszugehen (vgl.
Urk.
1 S. 7
Ziff.
15), lässt sich diese Einschätzung zwar tat
sächlich
auch
dem besagten Gutachten
entnehmen. Allerdings übersieht der Beschwerdeführer dabei, dass der ophthalmologische Gutachter eindeutig fest
hielt, dass aus rein ophthalmologischer Sicht keine Arbeitsunfähigkeit bestehe. Die prozentuale Einschränkung der Arbeitsfähigkeit begründete er vielmehr fachfremd mit einer möglichen Dekompensation des Diabetes und einer einge
schränkten physischen und psychischen Belastbarkeit (vgl.
Urk.
7/146 S. 4
Ziff.
6.3
). Auf diese Einschätzung kann
daher
nicht abgestellt werden.
5.6
Der Vollständigkeit halber ist der Beschwerdegegnerin
zuletzt
darin zuzu
stimmen, dass die ursprüngliche
Rentenzusprache
überdies auch
zweifellos unrichtig war.
So wurde von der medizinisch festgelegten 35%igen Arbeitsun
fähigkeit direkt auf eine Erwerbsunfähigkeit und somit eine Invalidität von 35
%
geschlossen
(vgl. die rentenzusprechende Verfügung vom 2
4.
August 2005,
Urk.
7/73 S. 3)
. Ein Einkommensvergleich, mithin e
in Vergleich von Vali
den- und In
validenein
k
ommen,
wurde nicht vorgenommen. Dies wäre zur Bemessung des Invaliditätsgrades i
ndessen ausschlaggebend. Die
Rentenzu
sprache
erfolgte damit in unrichtiger Anwendung der für die konkrete Invalidi
tätsbemessung einschlägigen Rechtsregeln,
womit sich die damalige Vorge
hensweise als zweifellos unrichtig erweist
(vgl. BGE 114 V 314 E. 3c;
Rumo-Jungo
/Holzer,
Bundesgesetz über die Unfallversicherung,
4.
Auflage, Zürich/Ba
sel/Genf 2012
, S. 157).
5.7
Zusammenfassend ist somit festzuhalten, dass sich zwar der somatische Gesund
heitszustand des Beschwerdeführers grösstenteils nicht verändert und sogar teilweise
eher
verschlechtert hat. Allerdings ist eine wesentliche Verbesse
rung des psychischen Gesu
ndheitszustandes ausge
wiesen.
Nach der überzeu
genden medizinischen Einschätzung liegt lediglich noch eine 10%ige Arbeitsun
fähigkeit vor.
Damit besteht in jedem Fall Anlass zur Rentenrevision im Sinne von
Art.
17
Abs.
1 ATSG (vorstehend E. 1.2) und der Rentenanspruch ist in rechtlicher und tatsächlicher Hinsicht umfassend („allseitig“) zu prüfen, wobei keine Bindung an frühere Beurteilungen besteht (BGE 141 V 9 E. 2.3).
6.
Der durch die Beschwerdegegnerin vorgenommene Einkommensvergleich (
vgl.
Urk.
7/
151 S. 4 f.) ist schliesslich nicht zu beanstanden, woran die vom Beschwerdeführer vorgebrachten Rügen (vgl.
Urk.
1 S. 11 ff.
Ziff.
21-23) nichts zu ändern vermögen. Hinsichtlich des gerügten verwendeten Kompetenzniveaus bei der Bestimmung des hypothetischen Invalideneinkommens bringt
er
keine stichhaltigen Argumente vor, weshalb sich die Anwendung des Kompetenzni
veaus 2 als nicht
sachgerecht
erweisen würde. So ist ihm
insbesondere aufgrund der medizinischen Beurteilung
die Ausübung der bisherigen Tätigkeit weiterhin zumutbar.
Auch ein leidensbedingter Abzug vom Tabellenlohn infolge Teilinva
lidität erweist sich bei einem zumutbaren Beschäftigungsgrad von 90
%
als nicht gerechtfertigt. Auf den durch die Beschwerdegegnerin vorgenommenen Einkommensvergleich ist
abzustellen
und d
ie
unter Gewährung einer Über
gangsfrist per 3
1.
März 2016 verfügte Rentenaufhebung
erfolgte daher zu Recht.
Der angefochtene
Einspracheentscheid
erweist sich demnach als rechtens, was zur Abweisung der Beschwerde führt.
7.
Mit Honorarnote vom 2
8.
August 2017 (
Urk.
19) machte der unentgeltliche Rechtsvertreter des Beschwerdeführers einen Aufwand
sowie Auslagen von ins
gesamt
Fr.
2'796.75 (inkl.
MWSt
) geltend. Dies erscheint unter Berücksichtigung der
Bedeutung der
Streitsache und der Schwierigkeit des Prozesses (
§
34
Abs.
3 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht,
GSVGer
) als angemessen, weshalb Rechtsanwalt Viktor Estermann, Luzern, mit
Fr.
2'796.75 (inkl. Baraus
lagen und
MWSt
) aus der Gerichtskasse zu entschädigen ist. Der Beschwerde
führer wird auf die Nachzahlungspflicht gemäss
§
16
Abs.
4
GSVGer
hinge
wiesen.
Das Gericht
erkennt:
1.
Die
Beschwerde
wird abgewiesen.
2.
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
Der unentgeltliche Rechtsvertreter des Beschwerdeführers, Rechtsanwalt Viktor Estermann, Luzern,
wird mit
Fr.
2'796.75
(inkl. Barauslagen und
MWSt
) aus der Gerichtskasse entschädigt.
Der Beschwerdeführer wird
auf die Nachzahlungspflicht gemäss § 16 Abs. 4
GSVGer
hingewiesen.
4.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
Rechtsanwalt Viktor Estermann
-
SWICA Versicherungen AG
-
Bundesamt für Gesundheit
sowie an:
-
Gerichtskasse
5.