Decision ID: 10329f8c-f6c9-438a-92bc-3fa371a6faa5
Year: 2010
Language: de
Court: SG_KGN
Chamber: SG_KGN_999
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

in Sachen
D._,
Beschwerdeführer,
vertreten durch Rechtsanwalt lic. iur. Werner Bodenmann, Waisenhausstrasse 17,
Postfach, 9001 St. Gallen,
gegen
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (Suva), Fluhmattstrasse 1, Postfach 4358,
6002 Luzern,
Beschwerdegegnerin,
betreffend
Invalidenrente und Integritätsentschädigung
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Sachverhalt:
A.
A.a D._ war bei der A._ als Staplerfahrer beschäftigt und dadurch bei der Suva
unfallversichert, als er am 3. Oktober 1998 mit der rechten Hand bzw. mit zwei Fingern
in eine Stanzmaschine geriet (UV-act. I/1). Im Bericht der Klinik für Orthopädie des
Kantonsspitals St. Gallen vom 5. November 1998 wurde ein Status nach subtotaler
Amputation D3 rechts und offener intraartikulärer Mittelphylanxfraktur D2 rechts mit
Läsion des ulnaren Gefässbündels diagnostiziert (UV-act. I/4). In der Folge wurden
ärztliche Behandlungen durchgeführt, wofür die Suva ihre Leistungspflicht anerkannte
(vgl. UV-act. I/1-I/57). Ab dem 7. Februar 2000 bestand eine Arbeitsfähigkeit von 75 %
(UV-act. I/45).
A.b Am 12. September 2000 meldete die Arbeitgeberin, beim Aufstehen aus
knieender Stellung habe der Versicherte am 24. August 2000 einen Zwick im rechten
Knie verspürt (UV-act. II/1). Im Bericht vom 29. August 2000 stellte das Kantonsspital
St. Gallen die Diagnose einer medialen Meniskusläsion rechts (UV-act. II/2). Die Suva
anerkannte hierfür ihre Leistungspflicht im Rahmen einer unfallähnlichen
Körperschädigung (vgl. UV-act. I/60f, I/65). Nach Durchführung von ärztlichen
Behandlungen und Abklärungen (UV-act. I/74, I/96, II/42) stellte sie die Taggeld- und
Heilkostenleistungen auf Ende März 2002 ein (UV-act. I/90) und gewährte dem
Versicherten mit Verfügung vom 23. April 2002 mit Wirkung ab 1. April 2002 eine
Invalidenrente auf der Basis einer Erwerbsunfähigkeit von 17 % und eines versicherten
Jahresverdienstes von Fr. 73'480.-- sowie eine Integritätsentschädigung auf der Basis
einer Integritätseinbusse von 10 % (UV-act. I/95, II/45). Diese Verfügung erwuchs in
Rechtskraft.
A.c Am 11. Oktober 2004 stellte die Klinik B._ mit Hinweis auf die beim Versicherten
gestellte Diagnose eines somatoformen Schmerzsyndroms nach Handverletzung
rechts das Gesuch um Kostengutsprache für einen Rehabilitationsaufenthalt (UV-act. I/
100). Mit Verfügung vom 12. November 2004 eröffnete die Suva dem Versicherten, die
gemeldeten psychogenen Störungen stünden nicht in einem adäquatkausalen
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Zusammenhang zum Unfall vom 3. Oktober 1998 (UV-act. I/101). Auch diese
Verfügung erwuchs in Rechtskraft.
A.d Am 20. März 2006 liess der Versicherte durch seine Arbeitgeberin melden, er sei
gleichentags ausgerutscht und habe sich das rechte Knie an einer Maschine
angeschlagen (UV-act. III/1). Im Bericht vom 31. März 2006 diagnostizierte Dr. med.
C._, Allgemeine Medizin FMH, eine Kontusion des rechten Kniegelenks bei
vorbestehender Meniskusverletzung (UV-act. III/4). Die Suva anerkannte ihre
Leistungspflicht (UV-act. III/9). Im Nachgang zu einem operativen Eingriff am rechten
Knie bescheinigte Dr. med. E._, Orthopädische Chirurgie FMH, die Wiederaufnahme
der Arbeit zu 80 % (bisheriger Umfang) seit 10. Juli 2006. Die Physiotherapie sei
auslaufend (UV-act. III/14). In der Folge wurde ein weiterer Eingriff am rechten Knie
erforderlich (UV-act. III/18). In der Beurteilung vom 21. November 2006 empfahl
Kreisarzt Dr. med. F._, Facharzt FMH für Chirurgie, die Weiterführung der
konservativen Therapie sowie die teilweise Wiederaufnahme der Tätigkeit (UV-act. III/
23). Am 4. Juni 2007 kündigte die Arbeitgeberin des Versicherten das Arbeitsverhältnis
auf Ende September 2007 (UV-act. III/46).
A.e Nach Durchführung von weiteren Abklärungen sprach die Suva dem Versicherten
mit Verfügung vom 20. Juni 2008 mit Wirkung ab Januar 2008 eine Invalidenrente auf
der Basis einer Erwerbsunfähigkeit von 21 % (Valideneinkommen von Fr. 65'275.-- und
Invalideneinkommen von Fr. 51'345.--) und eines versicherten Verdienstes von
Fr. 73'480.-- sowie eine (zusätzliche) Integritätsentschädigung von 9 % zu (3 % für das
Ereignis vom 24. August 2000 und 6 % für dasjenige vom 20. März 2006). Zur
Begründung hielt sie fest, gemäss ihren Abklärungen sei dem Versicherten die
angestammte Tätigkeit als Magaziner unfallbedingt nicht mehr zumutbar. Zur Zeit gehe
er keiner Erwerbstätigkeit nach. Aus medizinischer Sicht könne der Versicherte trotz
den Unfallrestfolgen an der rechten Hand und am rechten Knie noch jede leichte bis
mittelschwere wechselbelastende Tätigkeit ganztags ausführen. Hierbei seien gewisse
Einschränkungen hinsichtlich der Art der Tätigkeit (in der Verfügung ausgeführt) zu
beachten. Die psychogenen Störungen stünden nicht in einem adäquatkausalen
Zusammenhang mit den erlittenen Ereignissen, weshalb diesbezügliche Leistungen
entfallen würden (UV-act. II/54). Die von Rechtsanwalt lic. iur. Werner Bodenmann, St.
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Gallen, gegen diese Verfügung erhobene Einsprache (UV-act. III/125) wies die Suva mit
Einspracheentscheid vom 14. August 2009 (UV-act. II/55) ab.
B.
B.a Gegen diesen Einspracheentscheid erhob Rechtsanwalt Bodenmann für den
Versicherten am 16. September 2009 Beschwerde mit den Anträgen, der Entscheid
bzw. die Verfügung vom 20. Juli (Juni) 2008 seien insofern aufzuheben, als eine
Invalidenrente basierend auf einem Erwerbsunfähigkeitsgrad von mehr als 21 % bzw.
eine Integritätsentschädigung basierend auf einem Integritätsschaden von mehr als 9
% abgewiesen werde. Dem Beschwerdeführer sei eine Invalidenrente basierend auf
einem Erwerbsunfähigkeitsgrad von mindestens 43.5 % und eine
Integritätsentschädigung basierend auf einer Integritätseinbusse von mindestens 13.5
% zuzusprechen. Zur Begründung legte er unter anderem dar, bezüglich der
Arbeitsfähigkeit in einer Verweistätigkeit sei von der im rheumatologischen
Teilgutachten der MEDAS auf 25 % geschätzten Leistungseinbusse auszugehen. Diese
Einschränkung sei auf die beiden Unfälle, bei denen sich der Beschwerdeführer am
Knie verletzt habe, sowie auf den Unfall mit Verletzung der rechten Hand
zurückzuführen. Es liege aber nicht nur aus rheumatologischer, sondern auch aus
psychiatrischer Sicht eine Erwerbsunfähigkeit vor. Angesichts der Schwere der
Verletzungen an der Hand und auch aufgrund der Knieverletzungen sei es
nachvollziehbar, dass der Beschwerdeführer heute an psychischen Beschwerden leide,
die als direkte Folge der Unfälle zu qualifizieren seien. Die Adäquanz zwischen den
Unfällen und den Beschwerden sei damit ohne weiteres gegeben. Bei der Festsetzung
des Integritätsschadens stütze sich die Beschwerdegegnerin auf die Beurteilung von
Dr. F._ (UV-act. III/67), gemäss der eine femorotibiale Arthrose mässigen Ausmasses
vorliegen solle. Gemäss der ärztlichen Abschlussuntersuchung (UV-act. III/97) habe
allerdings eine schmerzhafte Belastungs- und Bewegungseinschränkung bei leichter
bis mässiger femorotibialer und retropatellärer Arthrose vorgelegen. Diese sei im
Übrigen auch durch das rheumatologische Gutachten vom 16. Februar 2009 (S. 6f)
bestätigt worden. Tatsache sei damit, dass nicht nur eine femorotibiale, sondern
daneben auch eine retropatelläre Arthrose vorliege, womit es sich rechtfertige, von
einem höheren Ansatz gemäss Suva-Tabelle 5 des Anhangs 3 zur Verordnung über die
Unfallversicherung auszugehen.
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B.b Am 20. Oktober 2009 sistierte der Versicherungsgerichtspräsident das
vorliegende Verfahren aufgrund der von der Beschwerdegegnerin veranlassten
weiteren medizinischen Abklärungen. Nach Vorliegen des Abklärungsresultats wurde
das Verfahren wieder aufgenommen.
B.c In der Beschwerdeantwort vom 22. Dezember 2009 beantragte die
Beschwerdegegnerin Abweisung der Beschwerde und Bestätigung des angefochtenen
Entscheids. Zur Begründung verwies sie auf die in diesem Rahmen gemachten
Darlegungen und führte unter anderem aus, die Leistungspflicht in Bezug auf die
psychischen Probleme des Beschwerdeführers entfalle mangels adäquater
Unfallkausalität zum vornherein. Die Rentenbemessung stütze sich auf die
Zumutbarkeitsbeurteilungen der Rehaklinik Bellikon und des Kreisarztes, welche auf
fundierten Abklärungen beruhen würden. Das MEDAS-Gutachten bilde gemäss
Beurteilung von Suva-Arzt Dr. med. G._ keinen Anlass, davon abzuweichen, zumal
es keine rationale Grundlage, insbesondere kein entsprechendes organisches Substrat
für weitere zeitliche oder leistungsmässige Einschränkungen gebe. Die MEDAS-
Annahme einer angeblichen (physisch bedingten) Leistungseinbusse von 25 % beruhe
ausschliesslich auf rein subjektiven Faktoren (Schmerzen, reduziertes Arbeitstempo).
Der Beschwerdeführer gehe ferner davon aus, dass am rechten Knie nebst einer
femorotibialen auch eine retropatelläre Arthrose vorliege, was eine Erhöhung des
Integritätsschadens von 9 % auf 13 % rechtfertige. Auch dieser Standpunkt erweise
sich als unhaltbar.
B.d Mit Replik vom 25. Januar 2010 bestätigte der Rechtsvertreter des
Beschwerdeführers seine Anträge und Ausführungen. In der Duplik vom 29. Januar
2010 hielt die Beschwerdegegnerin an ihrem Standpunkt fest.

Erwägungen:
1.
Die Beschwerdegegnerin sprach dem Beschwerdeführer für die Restfolgen der Unfälle
vom 3. Oktober 1998 (rechte Hand) sowie vom 24. August 2000 und 20. März 2006
(rechtes Knie) eine Rente von 21 % ab 1. Januar 2008 zu und erhöhte damit die zuvor
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allein für Schaden an der rechten Hand ausgerichtete Rente um 4 % (UV-act. I/95, III/
121). Der Integritätsschaden wurde mit 10 % (rechte Hand; rechtskräftige Verfügung
vom 23. April 2002) und 9 % (rechtes Knie) entschädigt. Streitig ist, inwieweit die
nunmehr bestehenden gesundheitlichen Probleme des Beschwerdeführers in einem
adäquat-kausalen Zusammenhang zu den Unfällen vom 3. Oktober 1998, vom 24.
August 2000 und vom 20. März 2006 stehen. Streitig sind im Weiteren die Höhe der
dem Beschwerdeführer ab 1. Januar 2008 zustehenden Invalidenrente (IV-Grad) sowie
die Integritätseinbusse für das rechte Knie. Die Beschwerdegegnerin legte im
angefochtenen Entscheid die rechtlichen Voraussetzungen eines adäquaten
Kausalzusammenhangs zwischen Gesundheitsschädigung und den in Frage stehenden
Unfällen sowie der Bemessung von Invalidenrenten und Integritätsentschädigungen
zutreffend dar (Erwägungen 1, 3, 5); darauf ist zu verweisen.
2.
2.1 Im Nachgang zu einem stationären Aufenthalt vom 2. bis 23. Mai 2007 berichtete
die Rehaklinik Bellikon am 5. Juni 2007, infolge erheblicher Symptomausweitung und
Selbstlimitierung seien die Resultate von physischen Leistungstests für die Beurteilung
der zumutbaren Belastbarkeit nur teilweise verwertbar. Es sei davon auszugehen, dass
vom Beschwerdeführer bei gutem Effort eine bessere Leistung erbracht werden
könnte, als bei den Tests und in den Therapien gezeigt worden sei. Das Ausmass der
demonstrierten physischen Einschränkungen lasse sich mit den wenig relevanten
objektivierbaren pathologischen Befunden der klinischen Untersuchung und
bildgebenden Abklärung sowie den Diagnosen aus somatischer Sicht nur zum Teil
erklären. Die Beurteilung der Zumutbarkeit stütze sich deshalb primär auf medizinisch-
theoretische Überlegungen, ergänzt durch die Beobachtungen bei den Leistungstests
und im Behandlungsprogramm. Eine weitergehende Einschränkung der Belastbarkeit
lasse sich medizinisch-theoretisch nicht begründen. Zusätzlich zu den muskuloskelettal
bedingten Einschränkungen bestehe eine leichte Leistungsminderung infolge einer
psychischen Störung mit Krankheitswert. Es bestehe eine agitierte depressive Reaktion
bei lang anhaltender Schmerzproblematik mit somatoformer Komponente. Die
bisherige Tätigkeit als Magaziner sei aktuell nicht mehr zumutbar; diesbezüglich
bestehe seit 24. Mai 2007 eine 100 %ige Arbeitsunfähigkeit. Eine leichte bis
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mittelschwere, wechselbelastende Arbeit ohne längerdauerndes Knien sowie
Hockestellung sei ganztags zumutbar (UV-act. III/51).
Suva-Arzt Dr. F._ schätzte am 30. Juli 2007 den Integritätsschaden am rechten Knie
auf 9 % (III/69). Im Bericht der Klinik H._ vom 13. November 2007 wurden die
psychiatrischen Diagnosen eines Verdachts auf anhaltende somatoforme
Schmerzstörung sowie einer mittelgradigen depressiven Episode festgehalten. Die
Ärzte schätzten die Arbeitsfähigkeit für eine leichte körperliche Tätigkeit auf 50 %. Die
psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung bei Dr. med. I._, Spezialarzt für
Psychiatrie und Psychotherapie, sei weiterzuführen (UV-act. III/84).
2.2 Die ärztliche Abschlussuntersuchung vom 25. Februar 2008 ergab gemäss
Bericht von Suva-Arzt Dr. F._ die Diagnosen einer Kniedistorsion/-kontusion rechts
vom 20. März 2006 mit luxiertem Korbhenkel am medialen Meniskus, einer Distorsion
des rechten Knies vom August 2000 mit Verdacht auf mediale Meniskusläsion und
Retraumatisierung am 15. Oktober 2001, einer somatoformen Schmerzstörung, einer
schmerzhaften Funktionseinschränkung der rechten Hand bei Status nach
Pressmaschinenverletzung vom 3. Oktober 1998 sowie einen Zustand nach
Varizenoperation vor Jahren. Objektiv sei die Untersuchung durch
Schmerzäusserungen und Malcompliance, vor allem für die Knieuntersuchung, etwas
erschwert gewesen. Intermittierend sei die Kniebeweglichkeit gut. Meniskuszeichen
bestünden nicht. Unklar sei, wieso die Sprunggelenkbeweglichkeit eingeschränkt sei
und auch die willkürliche Innervation hier auf Aufforderung nicht funktioniere. Dies sei
erklärbar durch die somatoforme Schmerzstörung, wie dies bereits in Bellikon beim
Versuch, die Belastbarkeit zu eruieren, festgestellt worden sei. Radiologisch bestünden
im Vergleich zur Voraufnahme vom November 2006 unveränderte Befunde. Insgesamt
seien eine femoropatelläre Problematik und eine Anreicherung im femorotibial-
medialen Kompartiment im Sinn einer Arthrose erklärend. Ein weiterer operativer
Eingriff (Retinaculumspaltung) sei aufgrund der Schmerzverarbeitungsstörung und der
bereits früher durchgemachten Komplikationen nach den Operationen nach wie vor mit
Zurückhaltung zu indizieren. Aufgrund des schwierig eruierbaren Leidensdrucks sei ein
solcher im Moment als nicht indiziert zu erachten. Entsprechend empfehle er den
administrativen Abschluss. Die Integritätsschadenschätzung vom 30. Juli 2007
(betreffend das rechte Knie) erfahre keine Änderung. Betreffend die rechte Hand zeige
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die heutige Untersuchung keine Veränderung, so dass hier betreffend Zumutbarkeit
und Integritätsentschädigung keine Nachträge zu machen seien. Betreffend die
medizinische Zumutbarkeit am rechten Knie werde auf die Beurteilung aus Bellikon
verwiesen. Leichte bis mittelschwere Tätigkeiten seien vollschichtig zumutbar.
Nachzutragen sei, dass das Aussetzen gegenüber Vibrationen und hämmernden
Einflüssen sowie das Treppengehen zu vermeiden seien. Das Besteigen von Leitern sei
zu unterlassen. Längere Gehstrecken, vor allem in unebenem Gelände, seien zu
vermeiden, ebenso die Einnahme von knienden und kauernden Stellungen. Das Heben
von mittelschweren Gewichten bis 10 kg sei sehr oft, bis 15 kg oft und bis 20 kg
manchmal möglich. Schwere grobmanuelle Arbeiten und die längerdauernde Einnahme
von gleichen Haltungen wie Sitzen und Stehen seien zu unterlassen. Die
Handgreiffunktionen seien behindert, vor allem für Feinmotorik zwischen Daumen und
Finger II und III, weniger der Grob- und Kraftgriff, so dass diese auch in der erwähnten
Gewichtslimite und Zumutbarkeitseinschränkung für das Knie einschliesslich der
vollschichtigen Tätigkeit einhergehen würden (UV-act. II/49). Am 1. April 2008 hielt Dr.
F._ ergänzend fest, er erachte eine Aufteilung der Integritätsentschädigung mit 1/3
zulasten des früheren Knieunfalls und 2/3 zulasten des "jetzigen" Falls als gegeben.
Erst bei letzterem sei die strukturelle Läsion bzw. Veränderung im Sinn der
Teilmeniskektomie erfolgt, wodurch sich eine richtunggebende Verschlimmerung
ereignet habe (UV-act. II/50).
2.3 Eine Begutachtung in der MEDAS Zentralschweiz ergab gemäss Bericht vom 9.
April 2009 als Diagnosen mit wesentlicher Einschränkung der zumutbaren
Arbeitsfähigkeit eine chronische Gonalgie rechts bei manifester medialer Gonarthrose
rechts und Status nach Distorsion/Kontusion des rechten Kniegelenkes am 24. August
2000 und 20. März 2006, ein chronisches Schulter-Arm-Syndrom rechts nach
Arbeitsunfall mit Fingerverletzungen am 3. Oktober 1998, eine unter Therapie teilweise
remittierte Depression, aktuell noch leichte depressive Episode ohne somatisches
Syndrom, sowie psychologische Faktoren oder Verhaltensfaktoren bei andernorts
klassifizierten Erkrankungen. Auch während der aktuellen körperlichen Untersuchung
seien (wie in Bellikon) ein extrem und übertrieben anmutendes Schmerzverhalten mit
groteskem Schon- und Entlastungshinken rechts, mit Stöhnen, Grimassieren und
massivem Abwehrspannen festzustellen gewesen. Eine zusätzliche funktionelle
Komponente erscheine wahrscheinlich. Die früher ausgeübte körperlich schwere
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Tätigkeit als Magaziner sei dem Beschwerdeführer nicht mehr zumutbar. Eine
körperlich leichte, sitzend oder wechselbelastend auszuübende Tätigkeit ohne manuell
kraftaufwändige Arbeiten, nicht feinmotorisch und nicht ständig repetitiv manuell sowie
ohne häufigeres Knien oder Kauern, sei dem Beschwerdeführer noch zu 60 %
(Präsenzzeit 100 %, Leistungseinbusse von 40 % in Folge von schmerzbedingt
erhöhtem Pausenbedarf und langsamerem Arbeitstempo) zumutbar. Limitierend
würden sich diesbezüglich vor allem die psychischen Störungen erweisen
(Einschränkung von Antrieb, Ausdauer, Konzentration und Selbstvertrauen,
Schlafstörungen mit konsekutiv vermehrter Müdigkeit, Kraftlosigkeit und
eingeschränkter Regenerationsfähigkeit). Durch medizinische Massnahmen könne die
Arbeitsfähigkeit wahrscheinlich verbessert werden. Insbesondere aus psychiatrischer
Sicht würden die therapeutischen Möglichkeiten noch nicht ausgeschöpft erscheinen.
Betreffend die Kniebeschwerden rechts seien physiotherapeutische Massnahmen
indiziert. Hinsichtlich der Beschwerden im Bereich des rechten Arms sei der
Endzustand seit Jahren erreicht. Die Arbeitsfähigkeit für eine behinderungsangepasste
Tätigkeit sei auf September 2007 (Austritt aus der tagesklinischen
Rehabilitationsbehandlung in der Klinik Teufen) zurückzudatieren (act. G 1.1/2). Am 3.
August 2009 nahmen die MEDAS-Gutachter ergänzend Stellung (act. G 1.1/3). Der
Psychiater Dr. I._ bescheinigte mit Schreiben vom 9. September 2009, dass der
Beschwerdeführer seit dem 6. April 2002 regelmässig bei ihm in Behandlung stehe (act.
G 1.1/4).
3.
3.1 Mit Bezug auf die psychischen Probleme des Beschwerdeführers und die daraus
resultierende Arbeitsunfähigkeit und Behandlungsbedürftigkeit (UV-act. III/51, III/84, II/
49, act. G 1.1/2 S. 18 und 21) kann die Frage der natürlichen Unfallkausalität sowie die
Frage, in welchem Umfang der Beschwerdeführer als psychisch bedingt arbeitsunfähig
zu erachten ist, wie nachstehend zu zeigen ist, offen bleiben (vgl. SVR 1995 UV Nr. 23,
S. 68 Erw. 3c). Hinsichtlich des Unfalls vom 3. Oktober 1998 verneinte die
Beschwerdegegnerin mit Verfügung vom 12. November 2004 die Adäquanz der bereits
damals bestehenden und von Dr. I._ seit April 2002 behandelten (act. G 1.1/4)
psychogenen Beschwerden (somatoformes Schmerzsyndrom mit depressivem und
ängstlichem Zustand; vgl. Einweisungszeugnis Klinik B._, UV-act. I/100). Diese
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Verfügung erwuchs in Rechtskraft. Die Frage der Adäquanz der psychischen
Beschwerden kann sich für das vorliegende Verfahren somit lediglich noch hinsichtlich
der Unfälle vom 24. August 2000 (Zwick im rechten Knie beim Aufstehen aus der
Hocke) und vom 20. März 2006 (Anschlagen des rechten Knies nach Ausrutscher)
stellen. Die Beschwerdegegnerin verneinte die Adäquanz des Kausalzusammenhangs
mit Hinweis darauf, dass diese Ereignisse als banal bzw. leicht einzustufen und deshalb
zum vornherein nicht geeignet seien, psychische Probleme adäquat kausal zu
verursachen (Erw. 2b des angefochtenen Entscheids; BGE 115 V 139).
In Anbetracht der unmittelbaren Verletzungsfolgen (mediale Meniskusläsion rechts
[2000]; Kniekontusion bei vorbestehender Meniskusverletzung [2006]) erscheint die
Einstufung als leicht oder banal zumindest beim Ereignis von 2000 nicht ohne weiteres
als gerechtfertigt. Es lässt sich - auch mit Blick auf die bisherige Praxis (vgl. A. Rumo-
Jungo, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, 3. A., S. 54-56) - eher vertreten, von
mittelschweren Ereignissen (im Grenzbereich zu den leichten Unfällen) auszugehen.
Was die in diesem Zusammenhang von der Rechtsprechung aufgestellten Kriterien
betrifft (vgl. angefochtener Entscheid, Erw. 1), können dramatische Begleitumstände
oder eine besondere Eindrücklichkeit sicher nicht bejaht werden. Die erlittenen
Knieverletzungen waren zweifellos erheblich. Ein besonderer Schweregrad oder die
erfahrungsgemässe Eignung, psychische Fehlentwicklungen auszulösen, kann jedoch
nicht angenommen werden.
Die versicherte Person hat solange Anspruch auf die zweckmässige Behandlung (Art.
10 Abs. 1 UVG) der Unfallfolgen, als von ihrer Fortsetzung eine namhafte Besserung
des Gesundheitszustands erwartet werden kann (Art. 19 Abs. 1 UVG e contrario). Nach
dem Unfall vom 24. August 2000 erfolgten hinsichtlich des rechten Knies ärztliche
Behandlungen, wobei immer wieder Schmerzepisoden und Blockierungen auftraten
(vgl. UV-act. II/23, II/33, II/42). Nach dem zweiten Ereignis vom März 2006 wurden zwei
Arthroskopien am rechten Knie vorgenommen (UV-act. II/48). Mit Blick auf diese Knie-
Behandlungen, welche die Beschwerdegegnerin als Unfallfolgen anerkannte, kann eine
ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung nicht angenommen werden.
Auch lagen weder ein schwieriger Heilungsverlauf noch erhebliche Komplikationen
oder eine die Unfallfolgen erheblich verschlechternde ärztliche Behandlung vor.
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Ab dem 7. März 2001 lag unter Berücksichtigung des Hand- und des Knieschadens
eine Arbeitsfähigkeit von 66 2/3 % und ab 30. April 2001 eine solche von 75 % vor
(UV-act. I/69, I/71-I/73, II/25, II/27, II/30). Ca. Ende 2001 dehnte der Beschwerdeführer
die Präsenzzeit im Betrieb auf 7.5 Stunden aus und war in diesem Rahmen
uneingeschränkt arbeitstätig (UV-act. I/89, II/41 S. 2, II/42). Im April 2002 nahm er eine
psychiatrische Behandlung bei Dr. I._ auf (act. G 1.1/4), in deren Folge der Arzt am 4.
Oktober 2004 ein somatoformes Schmerzsyndrom bestätigte (UV-act. I/100). Vor dem
Ereignis vom März 2006 (Anschlagen des rechten Knies) war der Beschwerdeführer
nach Lage der Akten zu 80 % als Magaziner tätig (20 %ige Einschränkung wegen der
Handverletzung; vgl. UV-act. II/48 S. 1 unten). Für diese angestammte Tätigkeit
bestand kniebedingt seit 30. August 2006 eine vollständige Arbeitsunfähigkeit (vgl.
rheumatologisches Konsilium der MEDAS vom 7. Januar 2009 S. 11; act. G 1.1/2
Beilage). Der von der MEDAS konsiliarisch beigezogene Rheumatologe Dr. med. J._
bescheinigte eine Leistungseinbusse von 25 % in einer zumutbaren Verweistätigkeit,
wobei er diesbezüglich sowohl die Minderbelastung der rechten Hand als auch die
seitens des Kniegelenks bestehenden Einschränkungen einbezog (act. G 1.1/2 Beilage
S. 10f). Eine lang dauernde, durch das rechte Knie bedingte Arbeitsunfähigkeit von
erheblichem Umfang kann damit in einer Verweistätigkeit nicht als belegt gelten, zumal
bereits die Berichterstatter der Rehaklinik Bellikon auf die Selbstlimitierung hinwiesen
und festhielten, dass bei gutem Effort eine bessere Leistung erbracht werden könnte
(UV-act. III/51). Die Malcompliance bzw. Selbstlimitierung findet sich auch in den
späteren Berichten bestätigt (UV-act. II/49; act. G 1.1/2 S. 20 oben). Die von den
MEDAS-Gutachtern bescheinigte Arbeitsunfähigkeit von 40 % aus psychiatrischer
Sicht hat im vorliegenden Zusammenhang ausser Acht zu bleiben. Nachdem das
Schmerzempfinden im späteren Verlauf durch die psychischen Gegebenheiten
beeinflusst gewesen sein dürfte, können rein körperliche (unfallbedingte)
Dauerschmerzen am rechten Knie nicht überwiegend wahrscheinlich als belegt gelten.
Bei diesem Sachverhalt ist der adäquate Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall
und den psychischen Beschwerden zu verneinen. Für die Bemessung der
unfallbedingten Invalidität können dementsprechend lediglich die unfallkausalen
Beeinträchtigungen in somatischer Hinsicht miteinbezogen werden.
3.2 Aufgrund der geschilderten medizinischen Akten (UV-act. III/51, II/49; act. G 1.1/2
S. 21) ist davon auszugehen, dass dem Beschwerdeführer aus orthopädischer und
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rheumatologischer Sicht eine körperlich leichte, sitzende oder wechselbelastende
Tätigkeit ohne feinmotorische, repetitive Arbeiten und ohne häufiges Knien oder Kauern
zumutbar ist. Während jedoch Suva-Arzt Dr. F._ gestützt auf die Ergebnisse des
Aufenthalts in der Rehaklinik Bellikon eine vollumfängliche Zumutbarkeit bejahte, ergab
das rheumatologische Konsilium anlässlich der MEDAS-Begutachtung lediglich eine 75
%ige Arbeitsfähigkeit. Diese wurde begründet mit den schmerzbedingt notwendigen
längeren Pausen und dem langsameren Arbeitstempo. Dr. med. J._ legte im
Einzelnen dar, die aktuelle rheumatologische Untersuchung führe zum Befund einer
residuell erheblichen Funktionseinschränkung der dominanten rechten Hand mit
Unmöglichkeit des Faustschlusses, nur knapp durchführbarem und wenig kräftigem
Spitzgriff, Sensibilitätsstörung im Bereich des Zeigefingerendgliedes rechts und des
Amputationsstumpfes DIG III rechts sowie zusätzlichem Verdacht auf ein Neurinom im
Bereich des Amputationsstumpfes DIG III rechts. Für die Schmerzausweitung habe er
keine hinreichende Erklärung. In der Untersuchungssituation sei eine Diskrepanz
zwischen durchführbarem Nacken- und Schürzengriff im Sitzen und Stehen sowie einer
erheblich und schmerzhaft eingeschränkten Schulterbeweglichkeit rechts in liegender
Position bei unauffälliger Trophik des Schultergürtels und äussert auffälligem
Schmerzverhalten mit Stöhnen, Grimassieren und Abwehrspannen aufgefallen.
Demgegenüber sei keine Beeinträchtigung aufgefallen bei der Beobachtung, wie sich
der Beschwerdeführer ent- und angekleidet habe. Der Residualzustand der rechten
Hand mit erheblicher Funktionseinbusse erkläre hinreichend die Unmöglichkeit einer
manuell kraftaufwändigen, feinmotorischen bzw. repetitiv-monotonen manuellen
Berufsverrichtung. Anlässlich der jetzigen rheumatologischen Untersuchung habe der
Beschwerdeführer eine extreme diffuse Gonalgie rechts aufgewiesen mit erheblich und
schmerzhaft eingeschränkter Beweglichkeit ohne klinische Zeichen einer Überwärmung
bzw. eines Kniegelenksergusses und bei bandstabilen Verhältnissen. Auch im Rahmen
der Untersuchung des rechten Beines sei ein extremes und übertrieben anmutendes
Schmerzverhalten aufgefallen. Eine radiologische Verlaufskontrolle des rechten
Kniegelenks habe unveränderte Befunde gegenüber der Voruntersuchung im Februar
2008 mit Zeichen einer leichten medialen femuro-tibialen Arthrose und fraglich
beginnender femuro-patellärer Arthrose ergeben. Die klinisch und bildgebend
objektivierbaren Befunde am rechten Kniegelenk würden das Beschwerdeausmass bei
weitem nicht erklären. Aufgrund des bisherigen Verlaufs und des auffälligen
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Schmerzverhaltens scheine eine zusätzliche funktionelle Komponente vorzuliegen. Der
MEDAS-Konsiliararzt empfahl im Übrigen aufgrund der erheblichen manuellen
Einschränkung und der anhaltenden Kniebeschwerden hinsichtlich Verwertbarkeit der
Arbeitsfähigkeit eine praktische Berufsabklärung in einer BEFAS (act. G 1.1/2 S. 18;
rheumatologisches MEDAS-Konsilium S. 8-11). Die MEDAS-Gutachter erachteten bei
der im Konsens festgestellten Arbeitsfähigkeit von 60 % vor allem - und somit nicht
ausschliesslich - die psychischen Störungen als limitierend. Die Arbeitsunfähigkeit von
25 % aus rheumatologischer Sicht ging in der psychiatrisch begründeten
Einschränkung von 40 % auf bzw. wurde durch diese "konsumiert". Insofern brachte
die MEDAS-Begutachtung aus rheumatologischer Sicht im Vergleich zu früheren
ärztlichen Berichten eine veränderte Einschätzung, wobei davon auszugehen ist, dass
bei der Festlegung derselben die beim Beschwerdeführer bestehende erhebliche
Symptomausweitung bzw. Selbstlimitierung berücksichtigt wurde (vgl. act. G 1.1.2 S.
20 oben; Bericht Dr. J._, S. 3, act. G 1.1.2 Beilage).
In der ärztlichen Beurteilung vom 18. November 2009 bestätigte Suva-Arzt Dr. med.
G._, Facharzt FMH für Chirurgie, die bisherige Einschätzung der Zumutbarkeit. Diese
beruhe auf den fundierten Abklärungen der Rehaklinik Bellikon (UV-act. III/51), welche
vom Kreisarzt bestätigt worden seien (UV-act. III/97). Es gebe keine rationale
Grundlage für weitere zeitliche oder leistungsmässige Einschränkungen. Massgebend
sei einzig der objektiv günstige Befund am Knie rechts. Bezüglich der
Handverletzungen rechts von 1998 liege keine echte Verschlimmerung vor. Auch
betreffend das Knie würden sich aus dem rheumatologischen Teilgutachten von Dr.
J._ keine neuen Erkenntnisse ergeben. Vielmehr weise auch der Experte darauf hin,
dass die klinisch und radiologisch objektivierbaren Befunde das Beschwerdeausmass
bei Weitem nicht erklären würden. Insbesondere beschreibe er ein groteskes Schon-
und Entlastungshinken. Die angegebenen Druckdolenzen am Knie seien völlig diffus
gewesen, ohne Nachweis von Entzündungszeichen. Entsprechend dem Auftraggeber
(IV) sei durch den Rheumatologen eine ganzheitliche Beurteilung erfolgt. Von der
Psyche habe er nicht ausreichend abstrahiert (wie die Suva). Seine Diagnose
(chronische Gonalgie rechts) sei rein deskriptiv. Wenn er infolge schmerzbedingt
längeren Pausen und langsamerem Arbeitstempo eine Leistungseinbusse von 25 %
sogar bei angepassten Tätigkeiten postuliere, sei dies eine persönliche Meinung. Ein
angemessenes orthopädisches Substrat gebe es dafür jedenfalls nicht (UV-act. III/143).
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Der Umstand, dass der Bericht von Dr. G._ gestützt auf die Akten (ohne Untersuch)
erstellt wurde, vermag dessen Beweiswert noch nicht in Frage zu stellen. Anderseits ist
zu beachten, dass dieser Arzt sich im Rahmen des laufenden Beschwerdeverfahrens
zu streitigen Aspekten äusserte. Die Einholung einer Stellungnahme bei Dr. G._
diente nicht nur der Abklärung des medizinischen Sachverhalts (Art. 43 Abs. 1 ATSG),
sondern sollte auch den eigenen, beschwerdeweise bestrittenen Standpunkt
untermauern, was eine gewisse Parteilichkeit nicht ausschliesst (vgl. dazu Urteil des
Bundesgerichts vom 6. November 2009 i/S C. [9C_575/2009], Erw. 3.2.2.2 mit
Hinweis). Die Einwände von Dr. G._ gegen die Einschätzung von Dr. J._ lassen sich
inhaltlich dennoch nicht ohne Weiteres von der Hand weisen. Hinsichtlich der
Einschätzung des MEDAS-Rheumatologen erscheint vorab in Frage gestellt, ob der
Beschwerdeführer mit den bei ihm vorliegenden Verletzungen an der rechten Hand und
am rechten Knie für eine leichte sitzende oder wechselbelastende Tätigkeit unter
Beachtung der von Dr. F._ angeführten Bedingungen (keine Vibrationen oder
hämmernde Einflüsse, Vermeidung von Treppengehen und Besteigen von Leitern
sowie von längeren Gehstrecken und von knienden und kauernden Stellungen,
Beachtung der Gewichtslimiten; UV-act. II/49) effektiv zusätzlich um 25 % aus rein
somatischen Gründen eingeschränkt ist oder ob hier - im Sinn des Standpunktes von
Dr. G._ - psychiatrische bzw. andere unfallfremde Aspekte (Selbstlimitierung)
Eingang in die rheumatologische Arbeitsfähigkeitsschätzung fanden. Anderseits
erscheint nicht zum vornherein klar, ob neben rheumatologischen Befunden auch ein
orthopädisches Substrat (vgl. UV-act. III/143 S. 2 am Schluss) vorliegen muss, damit
eine Leistungseinschränkung als belegt gelten könnte. Die erwähnten medizinischen
Fragen lassen sich vom Gericht nicht abschliessend beurteilen. Insbesondere vermag
auch der Bericht der Rehaklinik Bellikon keine Grundlage für eine definitive Klärung zu
bilden, zumal er rund zwei Jahre vor dem MEDAS-Gutachten erstellt wurde. Eine
Rückweisung an die Beschwerdegegnerin zur Veranlassung einer weiteren
medizinischen (rheumatologisch-orthopädischen) Abklärung lässt sich
dementsprechend nicht umgehen.
4.
4.1 Suva-Arzt Dr. F._ schätzte am 30. Juli 2007 den Integritätsschaden am rechten
Knie auf 9 % (III/69). Dabei stützte er sich auf Suva-Tabelle 5. Eine femorotibiale
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Arthrose mässigen Ausmasses werde mit 5-15 % angegeben. Beim Patienten nehme
er aus strukturellen Befunden den Mittelwert von 10 %. Dieser sei von der
Restintegrität von 90 % zu berechnen, woraus sich ein Wert von 9 % ergebe. Eine
weitergehende Verschlimmerung sei nicht berücksichtigt; die Rechte würden dem
Patienten gewahrt bleiben (UV-act. III/69). Der Beschwerdeführer macht geltend, dass
neben der femorotibialen Arthrose auch eine retropatelläre Arthrose vorliege, weshalb
sich der Integritätsschaden auf 13.5 % erhöhe (act. G 1). Dr. G._ hielt hierzu in der
Stellungnahme vom 18. November 2009 fest, eine zusätzliche retropatelläre Arthrose
liege eindeutig nicht vor. Die entsprechende Angabe in UV-act. III/97 S. 4 unten sei
offenbar ein Versehen gewesen. Auch die Radiologin habe bezüglich der Bilder vom
25. Februar 2008 explizit geschrieben, dass keine Anhaltspunkte für eine
Femuropatellar-Arthrose bei normal zentrierter Patella bestehe (UV-act. III/96). Eine
Arthrose in diesem Bereich wäre durch die erfolgten Meniskektomien medial auch nicht
erklärbar. Noch bei der Operation vom 31. August 2006 (UV-act. III/19) sei der Knorpel
im femuro-patellaren Gelenk unauffällig gewesen, ebenso auf den Röntgenbildern vom
20. November 2006 (UV-act. III/24) und in der Szintigraphie vom 19. März 2007 (UV-
act. III/33). Der Rheumatologe habe im MEDAS-Gutachten vom 9. April 2009 ebenfalls
keine derartigen Veränderungen nachgewiesen. Bezüglich der Aufnahmen vom
7. Januar 2009 habe der Radiologe bloss eine fraglich beginnende femuro-patellare
Arthrose erwähnt. Zudem sei gegenüber den Bildern vom Februar 2008 explizit keine
Befundänderung erkennbar gewesen. Sonographisch habe sich auch kein
Gelenkerguss gefunden. Auf den vorliegenden, noch aktuelleren Aufnahmen vom 14.
Januar 2009 (MRI) und 7. August 2009 (Rx) könne eine retropatellare Arthrose
zuverlässig ausgeschlossen werden. Für eine Erhöhung der Integritätsentschädigung
von 9 % gebe es also keine objektive Grundlage. Eine zukünftige Verschlimmerung sei
nur möglich und nicht vorhersehbar. Das Rückfallmelderecht bleibe aber prinzipiell
gewährleistet (UV-act. III/143).
4.2 Hinsichtlich der hier streitigen Umstände steht fest, dass gemäss dem
rheumatologischen Konsiliargutachten vom 16. Februar 2009 (S. 6 unten) eine für diese
Begutachtung erstellte Röntgenaufnahme des rechten Knies vom 7. Januar 2009 unter
anderem eine "fraglich beginnende Femuro-patellar-Arthrose mit leicht verschmälertem
Gelenkspalt" ohne weitere Arthrosezeichen ergab, wobei im Vergleich zur Voraufnahme
vom Februar 2008 eine Befundänderung verneint wurde. Die erwähnte vage bzw.
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unsichere Formulierung erlaubt für sich allein nicht den Schluss auf eine tatsächlich
bestehende Femuro-patellar-Arthrose. Anderseits kann eine solche im Zeitpunkt des
angefochtenen Entscheids (14. August 2009) auch nicht mit überwiegender
Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen werden. In diesem Zusammenhang bleibt die
Feststellung von Dr. F._ betreffend retropatellärer Arthrose (UV-act. III/97 S. 4) im
Raum stehen, auch wenn Dr. G._ diese offenbar als Versehen erachtet. Nachdem wie
dargelegt die Zumutbarkeitsbeurteilung erneut vorzunehmen sein wird, erscheint es
sachgerecht, in diesem Rahmen der medizinischen Abklärungsperson auch die Frage
des Vorliegens einer Femuro-patellar-Arthrose zu unterbreiten.
5.
Im Sinn der vorstehenden Erwägungen ist die Beschwerde unter Aufhebung des
Einspracheentscheids vom 14. August 2009 in dem Sinn gutzuheissen, dass die Sache
zur Durchführung von weiteren medizinischen Abklärungen und zu neuer Verfügung der
Rente und des Integritätsschadens an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen ist.
Gerichtskosten sind keine zu erheben (Art. 61 lit. a ATSG). Bei diesem
Verfahrensausgang hat der Beschwerdeführer Anspruch auf Parteientschädigung. Es
rechtfertigt sich, diese auf pauschal Fr. 4'000.-- (einschliesslich Barauslagen und
Mehrwertsteuer) festzulegen.
Demgemäss hat das Versicherungsgericht
im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 53 GerG