Decision ID: a3c6519b-be55-50d2-a7c0-884f9dca0041
Year: 2013
Language: it
Court: TI_TCAS
Chamber: TI_TCAS_001
Canton: TI
Region: Ticino
Law Area: social_law

ritenuto in fatto
1.1. RI 1, 1974, nel 2011 era affiliata presso la Cassa malati CO 1 per l'assicurazione malattia di base secondo LAMal e per alcune coperture complementari secondo LCA (doc. 3).
1.2. Dal 13 al 14 gennaio 2011 (doc. C) l'assicurata è stata degente alla Clinica _ ed operata a causa di una lesione meniscale mediale del ginocchio sinistro.
Le fatture di Fr. 1'121,50 del 4 febbraio 2011 (doc. B) del dr. med. _ e di Fr. 3'437,25 del 31 marzo 2011 (doc. C) della Clinica sono state inviate all'assicurata per il pagamento.
L'interessata ha trasmesso la prima fattura alla sua Cassa malati, per diretta evasione (doc. 8), che l'11 marzo 2011 (doc. 9) ha comunicato di avere garantito, il 30 dicembre 2010 (docc. 5 e 7), l'assunzione dei costi unicamente per un trattamento ambulatoriale. In base all'accertamento del suo medico fiduciario non v'era alcuna indicazione medica per una degenza. ÖKK ha quindi rifiutato di assumersi i costi per una cura stazionaria.
1.3. Il 24 maggio 2011 (doc. D) il medico curante dell'assicurata, dr. med. _, ha inviato alla Cassa malati un referto medico in cui ha spiegato la necessità ed il procedere dell'intervento chirurgico effettuato e, soprattutto, del ricovero stazionario.
Con scritto del 23 giugno 2011 (doc. 11) il medico di fiducia della Cassa malati, dr. med. _, ha restituito al collega che ha operato l'assicurata la documentazione fotografica e, sulla scorta di tutti gli atti medici in suo possesso, ha concluso per l'impossibilità di confermare la necessità medica di una terapia stazionaria. In particolare, i motivi organizzativi invocati, come l'orario in cui è avvenuta l'operazione, non sono stati ritenuti come elementi tali da fare propendere la scelta dell'operazione per una terapia stazionaria. Per contro, sarebbe stata indicata la presa a carico dei costi di una terapia ambulatoriale.
Il medico fiduciario della Cassa malati ha scritto l'11 agosto 2011 (doc. 12) all'assicurata, comunicandole i motivi del mancato riconoscimento delle spese per l'artroscopia al ginocchio con degenza di 24 ore.
1.4. Dapprima l'assicurata (doc. 13) e poi il suo patrocinatore il 31 gennaio 2012 (doc. E), hanno contestato il rifiuto della Cassa malati di assumersi il pagamento delle fatture di Fr. 1'121,50 e di Fr. 3'437,25 emesse a seguito dell'intervento al ginocchio sinistro, chiedendo di riesaminare la fattispecie e, in caso di conferma del rifiuto, di emanare una decisione.
Con decisione del 15 marzo 2012 (doc. F), confermata dalla decisione su opposizione dell'11 giugno 2012 (doc. H) che ha respinto l'opposizione del 25 aprile 2012 (doc. G), la Cassa malati CO 1 ha confermato il suo rifiuto ad assumersi i costi derivanti dall'intervento ospedaliero del 13-14 gennaio 2011.
La Cassa malati ha rilevato che nel rapporto operatorio del 13 gennaio 2011 (doc. A) il chirurgo non ha fatto riferimento ad una microfratturazione, ma ad una lesione osteocondrale di grado I alla faccetta mediale della rotula. La microfratturazione della cartilagine è stata invocata soltanto nel rapporto del 24 maggio 2011.
Vi sarebbe quindi una contraddizione tra il rapporto operatorio ed il successivo parere medico. Comunque, anche ammettendo che detta microfratturazione sia stata effettivamente eseguita in ospedale, il medico di fiducia non era concorde con il medico curante sull'appropriatezza e sull'economicità di tale intervento. Secondo la Cassa malati, la condropatia di grado I di cui l'assicurata era affetta era una problematica superficiale senza modifica delle strutture profonde; pertanto, in virtù delle regole sulle modalità terapeutiche chirurgiche nel caso di una lesione condrale di grado I, non esisterebbe l'indicazione per una terapia chirurgica, che invece sarebbe indicata solo nel caso di lesioni che arrivano fino all'osso. Ne discende che, secondo la diagnosi intraoperatoria, la tecnica operatoria di microfratturazione non era indicata e quindi il ricovero in ospedale non era necessario. Non sarebbero dunque soddisfatti i presupposti dell'art. 32 cpv. 1 e dell'art. 56 LAMal, motivo per cui l'assunzione delle spese è stata ammessa (solo) nell'ambito di un intervento ambulatoriale secondo il tariffario medico (TarMed).
1.5. Con ricorso del 12 luglio 2012 (doc. I) RI 1, sempre patrocinata dall'avv. RA 1, ha chiesto al Tribunale che la sua Cassa malati si assuma i costi per le cure mediche ed ospedaliere del 13-14 gennaio 2011, fatturate in Fr. 1'121,50 ed in Fr. 3'437,25, oltre agli interessi di mora del 5% dal 1° maggio 2011.
A sostegno della propria richiesta, la ricorrente ha osservato che prima dell'intervento si è cerziorata presso il suo assicuratore riguardo all'assunzione dei costi relativi al ricovero del 13 gennaio 2011 e che in quell'occasione, telefonicamente, le sarebbe stato confermato che i costi dell'operazione sarebbero stati coperti dalla Cassa malati. Per contro, l'insorgente non ha mai ricevuto l'informazione secondo cui la richiesta di garanzia formulata dalla Clinica era stata negata per la degenza di tre giorni (doc. 4), mentre era stata ammessa per un trattamento ambulatoriale (doc. 5).
Inoltre, l'assicurata ha evidenziato che l'intervento subìto non era "una semplice artroscopia del ginocchio, ma un intervento di microfratturazione della cartilagine che ha comportato l'inserimento di un catetere nel ginocchio.", motivo per cui è stata trattenuta una notte in ospedale e dimessa l'indomani mattina. Questo intervento, quindi, non poteva essere eseguito soltanto ambulatorialmente.
Quanto all'obiezione della Cassa malati che ha messo in dubbio la realizzazione stessa dell'operazione dato che nel rapporto operatorio non è fatta menzione della microfratturazione della rotula e, di conseguenza, essa ha dubitato della veridicità del parere del 24 maggio 2011 del chirurgo, la ricorrente l'ha respinta, unitamente all'insinuazione che il medico curante abbia mentito sull'operazione eseguita.
Infine, l'insorgente ha precisato che questo intervento è stato realizzato in conformità delle direttive internazionali in materia, mentre l'opinione della Cassa non è stata supportata da pareri medici né da rinvii alla letteratura scientifica, dunque è infondata.
1.6. Nella risposta di causa del 21 agosto 2012 (doc. III) la Cassa malati CO 1, patrocinata dall'avv. RA 2, ha proposto di respingere il ricorso, prendendo posizione sulle singole censure.
Innanzitutto, la Cassa malati ha osservato che non v'è traccia della telefonata dell'assicurata effettuata prima del ricovero.
La resistente ha poi rilevato che nel rifiuto del 30 dicembre 2010 (doc. 5) di accogliere la richiesta di garanzia di assunzione dei costi derivanti dalla degenza stazionaria, aveva indicato che qualora fossero esistiti dei motivi di assoluta necessità per la cura con ricovero in ospedale, era necessario un rapporto dettagliato. La Clinica ha così inviato l'8 febbraio 2011 (doc. 6) al medico fiduciario il rapporto operatorio il quale, valutatolo, non ha però ritenuto che per l'operazione dell'assicurata fosse stato necessario un ricovero ospedaliero (doc. 7). Infatti, il rapporto operatorio indicava una lesione osteocondrale di grado I alla faccetta mediale della rotula e, secondo il medico interpellato dalla Cassa malati, in tali circostanze non v'era una necessità oggettiva per un drenaggio. Era quindi sufficiente una semplice artroscopia ambulatoriale del ginocchio senza grandi interventi sull'articolazione.
Quanto all'insinuazione della messa in dubbio delle affermazioni del medico curante, la Cassa malati l'ha contestata e ha rilevato come nella documentazione che ha ricevuto non è mai stata menzionata la necessità di intervenire con una microfratturazione della cartilagine, mentre era indicato il "debridement" della lesione, che è però qualcosa d'altro. Ne discende che non v'è stata una presentazione cristallina dell'intervento effettuato, dato che alcune informazioni essenziali non le sono state comunicate.
Infine, la resistente ha osservato che il suo rifiuto di assumersi i costi si è basato sul parere del suo medico di fiducia, il quale si è a sua volta fondato semplicemente sul rapporto operatorio e sul parere del medico curante e, vista la superficialità della lesione di grado I alla faccetta mediale della rotula, ha concluso che in tali evenienze non v'era un'indicazione per una terapia chirurgica. La microfratturazione, infatti, sarebbe appropriata soltanto in caso di lesioni che arrivano fino all'osso, ciò che non si era verificato nella fattispecie e quindi la tecnica di microfratturazione impiegata dal chirurgo non era indicata, mentre un intervento ambulatoriale era più appropriato ed economico.
1.7. Il 15 gennaio 2013 (doc. VII) il TCA ha interpellato il dr. med. _, medico curante dell'assicurata che l'ha operata il 13 gennaio 2011 al ginocchio sinistro, il quale si è espresso al riguardo il 28 marzo seguente (doc. XI).
Trasmessi gli atti alle parti per osservazioni, la ricorrente ha preso posizione il 16 aprile 2013 (doc. XIII), osservando di non essere mai stata al corrente del rifiuto manifestato dalla Cassa malati alla Clinica di coprire i costi dell'intervento, anche perché, telefonicamente, le era invece stata garantita la copertura assicurativa. L'insorgente ha poi rilevato come il chirurgo abbia confermato che l'operazione eseguita è stata più invasiva e complessa di quanto ritenuto dalla sua Cassa malati.
Quest'ultima si è riconfermata nella risposta di causa, ricordando che un intervento ambulatoriale sarebbe stato sufficiente, oltre che più economico, non trovando alcuna giustificazione medica la degenza ospedaliera richiesta dall'assicurata (doc. XIV).
Le parti hanno avuto modo di esprimersi sulle osservazioni della controparte (docc. XVIII e XIX).
1.8. Pendente causa (doc. XV) il Tribunale ha acquisito la cartella medica dell'assicurata (doc. XX), che è stata trasmessa alle parti per osservazioni (docc. XXI e XXII).
La Cassa malati ha ribadito come l'intervento eseguito non corrisponda allo standard medico per il trattamento della lesione al ginocchio, tanto da avere rifiutato il trattamento stazionario - e quindi di assumersi solo i costi di un intervento ambulatoriale - e di averlo tempestivamente comunicato alla Clinica (doc. XXIII).
L'assicurata ha osservato come dalla cartella medica non si evincano informazioni supplementari a quelle già presenti agli atti (doc. XXIV).
Il TCA ha convocato le parti ad un'udienza (doc. XXV) il 17 luglio 2013 (doc. XXIX) nel corso della quale è stato sentito il dr. med. _ quale teste (doc. XXVI).
Il 19 agosto 2013 (doc. XXX) la Cassa malati CO 1 ha formulato nuove osservazioni alla testimonianza del chirurgo e ha prodotto un parere del suo medico fiduciario (doc. XXX/1), il quale non ha condiviso la deposizione del medico curante.
La ricorrente ha infine contestato l'affermazione del dr. med. _, secondo cui il dr. med. _ non avrebbe effettivamente eseguito una microfratturazione, visto che nel rapporto operatorio non si fa riferimento a tale intervento alla cartilagine del ginocchio (doc. XXXII).

considerato in diritto
2.1. Oggetto del contendere è la questione a sapere se i costi della degenza stazionaria avvenuta presso la Clinica _ dal 13 al 14 gennaio 2011 (Fr. 1'121,50 + Fr. 3'437,25) debbano essere interamente assunti dalla Cassa malati CO 1 che, invece, ha deciso di assumersi le spese dell'intervento chirurgico al ginocchio sinistro della ricorrente come se fosse stato eseguito ambulatorialmente e quindi secondo il TarMed.
2.2. Per l'art. 3 cpv. 1 LPGA, è considerata malattia qualsiasi danno alla salute fisica, mentale o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura medica oppure provochi un'incapacità al lavoro.
Conformemente all'art. 24 LAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite dagli artt. 25-31, giusta le condizioni di cui agli art. 32-34.
A norma dell'art. 25 cpv. 1 LAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
Secondo quanto stabilito dal cpv. 2 dello stesso articolo, queste prestazioni comprendono, tra l'altro, gli esami e le terapie ambulatoriali, in ospedale o in una casa di cura, nonché le cure in ospedale dispensate dal medico, dal chiropratico, da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione di un medico o di un chiropratico (lett. a), le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico (lett. b), i provvedimenti di riabilitazione medica, eseguiti o prescritti dal medico (lett. d), nonché la degenza in ospedale secondo lo standard del reparto comune (lett. e).
Va ancora evidenziato che i presupposti dell'assunzione dei costi delle prestazioni definite dagli artt. 25 segg. sono specificati all'art. 32 LAMal.
Giusta l'art. 32 cpv. 1 LAMal, le prestazioni di cui agli artt. 25-31 LAMal devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici.
L'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità delle prestazioni sono riesaminate periodicamente (art. 32 cpv. 2 LAMal).
L'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità di prestazioni eseguite da medici svizzeri sono presunte (cfr. art. 33 cpv. 1 LAMal; RAMI 2000 KV 132 pag. 283 seg. consid. 3; STFA K 39/01 del 14 ottobre 2002, consid. 1.3).
Inoltre, per l'assicurazione obbligatoria, gli assicuratori non possono assumere altri costi oltre quelli delle prestazioni ai sensi degli artt. 25-33 (art. 34 cpv. 1 LAMal).
Secondo l'art. 49 cpv. 1 LAMal, per la remunerazione della cura ospedaliera, compresa la degenza e le cure in ospedale (art. 39 cpv. 1) o in una casa per partorienti (art. 29), le parti alla convenzione stabiliscono importi forfettari (in vigore dal 1° gennaio 2011). Tali importi sono fissati di norma per ogni singolo caso. Essi si rifanno alle prestazioni e si basano su strutture uniformi per tutta la Svizzera. Le parti alla convenzione possono convenire che prestazioni diagnostiche o terapeutiche speciali non siano computate nell'importo forfettario, bensì fatturate separatamente. Le tariffe ospedaliere si rifanno alla remunerazione degli ospedali che forniscono la prestazione tariffata assicurata obbligatoriamente, nella qualità necessaria, in modo efficiente e vantaggioso.
L'art. 49 cpv. 4 LAMal recita che in caso di degenza ospedaliera, la remunerazione è effettuata secondo la tariffa ospedaliera ai sensi del capoverso 1 finché il paziente, secondo l'indicazione medica, necessita di cure e assistenza o di riabilitazione medica in ospedale. Se questa condizione non è più soddisfatta, per la degenza ospedaliera è applicabile la tariffa secondo l'articolo 50.
Con le remunerazioni ai sensi dei capoversi 1 e 4 sono tacitate tutte le pretese dell'ospedale riguardo alle prestazioni secondo la LAMal (art. 49 cpv. 5 LAMal).
L'art. 50 LAMal, nella versione in vigore dal 1° gennaio 2011, prevede che per la degenza in casa di cura (art. 39 cpv. 3), l'assicuratore assume le stesse prestazioni previste in caso di cura ambulatoriale secondo l'articolo 25a. I capoversi 7 e 8 dell'articolo 49 sono applicabili per analogia.
Un soggiorno ospedaliero non implica, dunque, di per sé l'obbligo contributivo delle Casse: presupposto indispensabile alla nascita del diritto alle prestazioni per una cura ospedaliera è la necessità di misure terapeutiche o, almeno, diagnostiche che possono essere applicate soltanto in uno stabilimento ospedaliero (DTF 120 V pag. 206 e seg. consid. 6; RAMI 1969 pag. 32; RAMI 1977 pag. 167; RAMI 1989 pag. 154).
L'art. 56 cpv. 1 LAMal dispone che il fornitore di prestazioni deve limitare le prestazioni a quanto esige l'interesse dell'assicurato e lo scopo della cura.
Il diritto alle prestazioni per cure ospedaliere presuppone dunque, in forza dell'art. 56 LAMal, che la degenza ospedaliera sia richiesta dall'interesse dell'assicurato e dallo scopo del trattamento. Non deve, cioè, essere possibile fare a meno dell'ospedalizzazione senza compromettere il buon esito del trattamento, ledendo così il diritto dell'assicurato ad essere curato in modo adeguato.
Gli assicuratori malattia, chiamati a vigilare sul rispetto dell'economia di trattamento, possono e anzi devono rifiutare l'assunzione di provvedimenti terapeutici inutili o che avrebbero potuto essere rimpiazzati da altri, meno onerosi. Tale principio non concerne unicamente i rapporti tra assicuratori e fornitori di cure, bensì è ugualmente opponibile all'assicurato che non ha così alcun diritto all'assunzione e al rimborso di un trattamento non economico (DTF 127 V 46 consid. 2b; cfr. pure la STFA K 35/04 del 29 giugno 2004, consid. 3).
2.3. L'obbligo, per gli assicuratori malattia, di concedere delle prestazioni in caso di trattamento stazionario presuppone innanzitutto che la persona assicurata soggiorni in un ospedale, vale a dire in un istituto o in un suo reparto, preposto alla cura stazionaria di malattie acute oppure all'attuazione ospedaliera di provvedimenti medici di riabilitazione.
Inoltre, si deve essere in presenza di una malattia che renda necessari un trattamento acuto oppure una riabilitazione medica in condizioni ospedaliere. La necessità di ospedalizzazione ("Spitalbedürftigkeit") in tal senso si realizza, da un lato, se i provvedimenti diagnostici e terapeutici necessari possono essere praticati in modo appropriato unicamente in un ospedale e, dall'altro, se si sono esaurite le possibilità di una cura ambulatoriale e solo una terapia in ambito ospedaliero presenti delle possibilità di successo. L'obbligo di fornire delle prestazioni per soggiorno ospedaliero può giustificarsi anche se lo stato di salute dell'assicurato non lo rende indispensabile, ma il ricovero si impone per la particolare situazione personale e la cura medica non può essere realizzata al di fuori di una tale struttura (DTF 126 V 326 consid. 2b con riferimenti).
Le terapie destinate a trattare i postumi di malattie possono avere luogo in ambiente ospedaliero. La riabilitazione ha per scopo di ripristinare, con l'ausilio di mezzi di ordine sanitario, funzioni perdute o di migliorare funzioni ridotte. I provvedimenti medici di riabilitazione si caratterizzano per il fatto che il trattamento della malattia è di per sé terminato per lasciare spazio a forme di terapia destinate a trattarne i postumi. La riabilitazione medica segue il trattamento dell'affezione e si propone di eliminare, mediante provvedimenti medici, il danno arrecato dalla malattia o dal suo trattamento alle capacità fisiche o psichiche. Nel caso di malattie croniche, la riabilitazione serve a conservare o addirittura a migliorare le funzioni residue. La riabilitazione medica può avvenire in forma ambulatoriale, in ambito semi-ospedaliero, in una casa di cura o in una clinica specializzata, nel qual caso devono essere adempiute le condizioni per un soggiorno in ambito ospedaliero. La necessità di un soggiorno in ambito ospedaliero si determina in funzione dell'intensità del trattamento, del grado di impedimento, del genere delle cure richieste, della gravità della malattia principale o dell'intervento di complicazioni che vengono ad aggiungersi alle patologie già esistenti (STFA K 158/00 dell'11 giugno 2001; DTF 126 V 327 consid. 2c).
Le cure di convalescenza servono, senza che esista una necessità di cure e di trattamenti particolari, al riposo e al ristabilimento dopo affezioni che hanno compromesso in modo essenziale lo stato generale (citata STFA K 158/00 dell'11 giugno 2001).
Criterio determinante per la differenziazione tra cure di convalescenza, non a carico dell'assicurazione obbligatoria, e riabilitazione medica, è l'obiettivo della misura (DTF 126 V 327 consid. 2d).
Secondo la giurisprudenza resa vigente LAMI, ma che ha mantenuto la propria validità anche nell'ambito LAMal (citata STFA K 158/00), un soggiorno ospedaliero non implica di per sé l'obbligo prestativo delle Casse: condizione indispensabile del diritto a prestazioni per cure ospedaliere è la necessità di misure terapeutiche o, almeno, diagnostiche che possono essere applicate soltanto in uno stabilimento ospedaliero (DTF 126 V 326 consid. 2b; DTF 120 V pag. 206 consid. 6; RAMI 1969 pag. 32; RAMI 1977 pag. 167; RAMI 1989 pag. 154). La necessità dell'applicazione di un determinato provvedimento va stabilita in base a criteri obbiettivi.
Tuttavia, l'intensità del trattamento terapeutico, richiesto dalla malattia, non costituisce l'unico criterio per decidere se lo stato di salute giustifichi un'ospedalizzazione, soprattutto quando un assicurato anziano che vive solo si trova nell'impossibilità di ricevere a domicilio la sorveglianza e le cure richieste dal suo stato morboso. Come più volte ricordato dall'allora TFA (dal 1° gennaio 2007: TF), la Cassa è tenuta a finanziare il soggiorno ospedaliero anche se lo stato di salute dell'assicurato non lo rende indispensabile, ma il ricovero si impone per la particolare situazione personale e la cura medica non può essere realizzata al di fuori di una tale struttura (DTF 126 V 326 consid. 2b).
In concreto non deve, cioè, essere possibile fare a meno dell'ospedalizzazione senza compromettere il buon esito del trattamento, ledendo così il diritto dell'assicurato ad essere curato in modo adeguato.
Nella DTF 124 V 362 l'Alta Corte si è, al proposito, così espressa al considerando 1b:
" Aus Art. 56 in Verbindung mit Art. 49 Abs. 3 KVG folgt u.a., dass ein Aufenthalt im Akutspital zum Spitaltarif nach Art. 49 Abs. 1 und 2 KVG nur so lange durchgeführt werden darf, als vom Behandlungszweck her ein Aufenthalt im Akutspital notwendig ist" (Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 2. Aufl. , Bern 1997, S. 165 N. 28).".
Nella sentenza 9C_369/2009 il TF ha così ribadito i concetti della sentenza appena riportata nonché della sentenza K 20/2006 del 20 ottobre 2006:
" Der Krankheitszustand der versicherten Person muss einen Spitalaufenthalt nicht unbedingt erforderlich machen; es genügt, wenn die medizinische Behandlung wegen besonderer persönlicher Lebensumstände nicht anders als im Spital durchgeführt werden kann (vgl. hiezu auch Urteile K 53/04 26. August 2004 und K 68/06 vom 27. November 2006). Hingegen hat der Krankenversicherer nicht dafür aufzukommen, wenn ein Versicherter trotz nicht mehr bestehender Spitalbedürftigkeit aus sozialen Überlegungen oder mangels Platzangebot in einem Pflegeheim weiterhin in einer Heilanstalt untergebracht ist ...".
Pertanto, il requisito dell'economicità consente la degenza in un ospedale per pazienti affetti da malattie acute conformemente alla tariffa dell'ospedale solo fintantoché una simile degenza sia resa necessaria dallo scopo della cura.
Nella sentenza DTF 124 V 362 il Tribunale federale (delle assicurazioni) ha pure confermato la giurisprudenza stabilita sotto l'imperio della LAMI, secondo cui occorre riconoscere all'assicurato degente in un ospedale per pazienti portatori di un'affezione acuta un adeguato periodo di adattamento in vista del trasferimento in una casa di cura oppure in un reparto di un istituto o di uno stabilimento nel quale vengono dispensate cure in tal senso.
Il presupposto della necessità di ospedalizzazione in stabilimenti per malattie acute è pure dato se la possibilità di sottoporre l'interessato a trattamenti ambulatoriali si è esaurita, in quanto i provvedimenti si sono rivelati privi di successo dopo essere stati applicati per lungo tempo (DTF 120 V 206 consid. 6) e solo tramite una degenza ospedaliera si prospetta un successo (DTF 126 V 326 consid. 2b; DTF 120 V 206 consid. 6a). Determinante per stabilire la necessità è lo stato di salute dell'assicurato al momento dell'entrata all'ospedale (RAMI 1994 K 939).
2.4. Per costante giurisprudenza sviluppatasi in ambito LAMI e ripresa nella LAMal (SVR 1999 KV 6 p. 12; RAMI 1998 n. KV 988 pag. 4 consid. 3a; cfr. RAMI 1999 n. KV 64 pag. 68 consid. 3b), sono considerate ineconomiche le misure mediche che non sono applicate nell'interesse del paziente oppure quelle che vanno oltre ciò che è richiesto dallo scopo concreto del trattamento. In tali circostanze, le casse hanno il diritto di rifiutare l'assunzione dei costi di misure terapeutiche non necessarie o di misure che potrebbero venire adeguatamente sostituite da altre meno costose (DTF 108 V 32 consid. 3a; 101 V 72 consid. 2; RJAM 1983 n. 557 pag. 287).
L'assicurato non ha alcun diritto al rimborso di un trattamento non economico (DTF 125 V 98 consid. 2b).
Quindi, se due misure risultano efficaci e appropriate si deve procedere a ponderare i costi ed i benefici del trattamento (RAMI 1998 K 988 pag. 4 consid. 3b e c).
In tale ambito, la LAMal attribuisce un ruolo importante al medico fiduciario - rafforzato rispetto alla vecchia LAMI - che è divenuto un organo di applicazione dell'assicurazione malattia sociale e si occupa di valutare l'adeguatezza allo scopo e l'economicità di un trattamento. Il suo ruolo persegue lo scopo di evitare agli assicuratori la presa a carico di misure inutili. Egli può inoltre offrire all'assicurato una certa protezione contro un eventuale rifiuto ingiustificato dell'assicuratore di versare prestazioni (STFA K 87/00 del 21 marzo 2001, consid. 2d).
2.5. Il diritto a prestazioni per un trattamento in ambito ospedaliero implica che quest'ultimo sia necessario e serva alla cura di malattie acute o all'attualizzazione ospedaliera di provvedimenti medici di riabilitazione (art. 39 cpv. 1 LAMal).
In DTF 126 V 323, consid. 2c e 2d, l'Alta Corte ha affermato:
" (...)
c) Im Gesetz nicht näher umschrieben wird der Begriff der medizinischen Rehabilitation im Sinne von Art. 25 Abs. 2 lit. d KVG. Nach Gebhard Eugster (Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Bd. Soziale Sicherheit, Rz 142 ff.) besteht das besondere Merkmal der medizinischen Rehabilitation darin, dass die Behandlung der Krankheit an sich abgeschlossen ist und Therapieformen zur Nachbehandlung von Krankheiten zur Anwendung gelangen. Die medizinische Rehabilitation schliesst an die eigentliche Krankheitsbehandlung an und bezweckt, die durch die Krankheit oder die Behandlung selbst bewirkte Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Leistungsfähigkeit mit Hilfe medizinischer Massnahmen ganz oder teilweise zu beheben, oder sie dient insbesondere bei Chronischkranken der Erhaltung und allenfalls Verbesserung der verbliebenen Funktionsvermögens. Sie kann ambulant, teilstationär, in einer Kuranstalt, in einem Pflegeheim oder in einer spezialisierten Rehabilitationsklinik erfolgen, wobei im Letztern Fall eine Spitalbedürftigkeit vorausgesetzt ist, welche nach der notwendigen Behandlungsintensität, dem Behinderungsgrad, der Pflegebedürftigkeit und der Schwere des Hauptleidens oder zusätzlich komplizierender Krankheiten zu beurteilen ist.
d) Im Gesetz nicht erwähnt sind die Erholungskuren, an welche die Krankenversicherer, wie nach dem früheren Recht (BGE 109 V 271 Erw. 4), keine Pflichtleistungen zu erbringen haben. Dies gilt auch für Anwendungen, welche einzig die Erholung oder Genesung fördern sollen, und diagnostische Massnahmen zur Klärung des dafür notwendigen Therapiebedarfs. Von der blossen Erholung ist die Fortsetzung einer begonnenen Heilbehandlung unter Kurbedingungen zu unterscheiden. Dient die Kur der Durchführung besonderer Therapien oder Therapieprogramme bei bestimmten Erkrankungen, hat der Krankenversicherer grundsätzlich die gleichen Leistungen zu erbringen wie bei der ambulanten Behandlung (Eugster, a.a.O., Rz 146 f.). Für die Abgrenzung zwischen Erholungskuren und der medizinischen Rehabilitation ist auf die Zielsetzung der Massnahme abzustellen. Die medizinische Rehabilitation ist auf die Wiedererlangung verlorener oder die Verbesserung beeinträchtiger Funktionsfähigkeiten mit medizinischen Mitteln gerichtet.
Erholungskuren dienen Versicherten ohne besondere Pflege- und Behandlungsbedürftigkeit zur Erholung und Genesung nach Erkrankungen, die eine wesentliche Verminderung des Allgemeinzustandes zur Folge hatten (Eugster, a.a.O. Rz 144)."
2.6. Nel caso di specie, il 29 dicembre 2010 (doc. 4) la Clinica _ ha inviato alla Cassa malati CO 1 una richiesta di garanzia per il ricovero di RI 1 previsto per il 13 gennaio 2011 per "Lesione menisco ginocchio sin. - ca. 3 gg.".
L'indomani, il 30 dicembre 2011 (doc. 5), la Cassa malati ha scritto alla Clinica quanto segue:
" Ablehnung der stationären Behandlung
Kostengutsprache für ambulante Behandlung nach Tarmed
Bemerkung:
Kogu nur gültig für Pflichtleistungen nach KVG!
Sollte die Spitalbedürftigkeit gegeben sein, benötigen wir einen Arztbericht z.Hd. von unserem Vertrauensarzt."
La Clinica in cui la ricorrente è stata degente ha sì inviato un rapporto più dettagliato all'assicurazione - e meglio il rapporto operatorio del 13 gennaio 2011 -, ma solo l'8 febbraio 2011 (doc. 6).
Il 15 febbraio 2011 (doc. 7) la Cassa malati, tramite il suo medico di fiducia, ha esaminato attentamente detto rapporto e ha comunicato alla Clinica _ che confermava il rifiuto di assumersi i costi del ricovero, siccome il rapporto inviato non forniva alcuna prova della necessità di un ricovero stazionario.
Il rapporto operatorio del 13 gennaio 2011 (doc. A) allestito e firmato dal dr. med. _, FMH chirurgia ortopedica, indica che la diagnosi era di lesione radiale corno posteriore menisco mediale ginocchio sinistro e di lesione osteocondrale faccetta mediale della rotula sinistra.
L'intervento è consistito in un'artroscopia diagnostica, nella regolarizzazione artroscopica selettiva della lesione meniscale mediale ed in un "debridement" artroscopico; anestesia spinale e "esmarch".
Per quanto concerne il compartimento femoro rotuleo, il rapporto rileva che la troclea era senza problemi. La rotula presentava una lesione osteocondrale di grado I alla faccetta mediale che è stata debridata con anche presenza di una plica medio patellare che è stata asportata.
Quanto al compartimento mediale, la cartilagine condilare e del piatto tibiale era senza problemi. Il menisco mediale presentava una lesione radiale a livello del corno posteriore che è stata regolarizzata con tecnica classica.
Riguardo al compartimento centrale, l'incisura era nella norma, i crociati anteriore e posteriore erano senza problemi.
Per il compartimento laterale, la cartilagine condilare era senza problemi, così pure la cartilagine del piatto tibiale ed il menisco laterale. È stato eseguito un abbondante risciacquo, posato un Redon intra-articolare e chiusi i fori di entrata con punti semplici.
Il procedere prevedeva l'ablazione del Redon 24 ore dopo l'operazione, l'ablazione dei punti il 12° giorno post-operatorio, il carico parziale per tre settimane, sin da subito la fisioterapia riabilitativa secondo schema menisco ed il trattamento con condroprotettori per tre mesi.
Nel successivo certificato del 24 maggio 2011 (doc. D), il medico curante ha affermato di avere operato l'assicurata a causa di una lesione meniscale mediale del ginocchio sinistro e per il trattamento di una lesione osteocondrale a livello della rotula sinistra mediante nuova tecnica di microfratturazione della cartilagine.
Lo specialista ha inoltre rilevato che la degenza di 24 ore è stata dovuta da motivi strettamente medici, poiché non si è trattato di una semplice artroscopia con riparazione di una lesione meniscale, ma si è instaurato anche un trattamento per la lesione cartilaginea a livello della rotula, che ha necessitato della posa di un drenaggio per 24 ore secondo il protocollo della Società Internazionale della Chirurgia della cartilagine.
Il chirurgo ha osservato che la paziente è stata operata in tarda mattinata, ragione per cui, per motivi strettamente medici, la degenza di una notte era giustificata.
Da ultimo, l'ortopedico ha rilevato che delle vertenze simili sono già state oggetto di discussione e di soluzione fra le parti.
Da parte sua, il medico fiduciario della Cassa malati, dr. med. _, il 23 giugno 2011 (doc. 11) ha direttamente scritto al collega, evidenziando che sulla scorta di tutta la documentazione medica raccolta non v'era la necessità medica di una terapia stazionaria. Inoltre, i motivi organizzativi come l'orario in cui è avvenuta l'operazione non sono una valida ragione per ammettere l'indicazione di una terapia stazionaria.
L'11 agosto 2011 (doc. 12) il dottor _ ha scritto all'assicurata, informandola che l'artroscopia è una tecnica operativa che consiste sostanzialmente in un intervento mininvasivo, il cui vantaggio è dato anche dal soggiorno ospedaliero più breve. Le artroscopie al ginocchio rientrano oggi generalmente tra le prestazioni ambulatoriali. Delle eccezioni sono riconosciute quando vi sono situazioni complesse, compresa l'età avanzata dei pazienti con un numero superiore di malattie supplementari, ciò che non era il caso concreto e quindi non erano dati i motivi per ammettere il riconoscimento delle spese per una degenza stazionaria.
Neppure i motivi organizzativi interni della Clinica riguardo alla pianificazione degli interventi, e le conseguenze che ne derivano, possono dare luogo ad una presa a carico dei relativi costi.