Decision ID: 1e857899-7f83-4926-96d2-00f05e4c7d3c
Year: 2015
Language: de
Court: SG_KGN
Chamber: SG_KGN_999
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

in Sachen
A._,
Kläger,
vertreten durch Rechtsanwalt Dr. iur. Ronald Pedergnana, Rorschacher Strasse 21,
Postfach 27, 9004 St. Gallen,
gegen
CSS Versicherung AG, Recht & Compliance, Tribschenstrasse 21,
Postfach 2568, 6002 Luzern,
Beklagte,
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betreffend
Taggeldleistungen
Sachverhalt:
A.
A.a A._ (nachfolgend Versicherter bzw. Kläger), geboren 1951, ist über seine
Arbeitgeberin, die B._, bei der CSS Versicherung AG, Luzern (nachfolgend
Versicherung bzw. Beklagte), der Krankentaggeldversicherung für Unternehmungen
angeschlossen (act. G 6.1 und 6.3).
A.b Der Versicherte verunfallte am 17. August 2013. Die SUVA richtete Unfalltag
gelder bis am 6. Januar 2014 aus. Die Einstellung der Taggelder erfolgte, weil die SUVA
die noch bestehenden Schmerzen nicht mehr als unfallbedingt, sondern
ausschliesslich als krankhafter Natur einstufte (act. G 1.4). Deshalb entrichtete ab dem
7. Januar 2014 die Versicherung Krankentaggelder an den Versicherten (act. G 1 S. 3
und G 6 S. 2).
A.c Am 31. März 2014 wurde beim Versicherten eine Spondylodese L3 - L5
vorgenommen. Da die Rückenschmerzen andauerten, wurde eine
Facettengelenksinfiltration durchgeführt. Diese brachte jedoch keine richtige
Schmerzlinderung (act. G 1.5 und 1.7). Im ärztlichen Bericht vom 4. Juli 2014
beantwortete Dr. med. C._, Facharzt für Neurochirurgie FMH, Spezialist für
Wirbelsäulenchirurgie und interventionelle Schmerztherapie (SSIPM), die Fragen der
Versicherung. Der Facharzt wies darauf hin, dass der Versicherte nach wie vor
Schmerzmittel und physikalische Therapien benötige. Hinsichtlich der bisher
ausgeübten Tätigkeit attestierte er eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit bis 31. August
2014. Er prognostizierte, dass der Versicherte ab 1. September 2014 in einer körperlich
leichten bis mittleren Tätigkeit zu 50% und ab 1. Oktober 2014 zu 100% arbeitsfähig
sein werde (act. G 6.2).
A.d Mit Schreiben vom 26. August 2014 teilte die Versicherung dem Versicherten
mit, dass ihre medizinischen Abklärungen ergeben hätten, dass er in der bisher
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ausgeübten Tätigkeit als Werkstattmitarbeiter ab sofort eine Arbeitsleistung von 100%
erbringen könnte, weshalb die Krankentaggelder nur noch bis längstens 7. September
2014 zu 100% ausgerichtet würden (act. G 6.3).
A.e Im ärztlichen Zeugnis vom 28. August 2014 attestierte Dr. C._ eine
Arbeitsunfähigkeit des Versicherten von 100% ab 28. August 2014 und 0% ab 1.
November 2014 (act. G 6.4).
A.f Mit Schreiben vom 9. September 2014 teilte die Versicherung dem Versicherten
mit, dass sie ihre Leistungen wie angekündigt per 7. September 2014 eingestellt habe.
Zugleich sandte sie das vom Versicherten zum Nachweis der Arbeitsunfähigkeit
eingereichte Arztzeugnis zurück (act. G 6.5).
A.g Am 15. September 2014 stellte Dr. C._ ein begründetes ärztliches Zeugnis für
den vertrauensärztlichen Dienst der Versicherung aus (act. G 1.7 und 6.8). Der Facharzt
wies darauf hin, dass beim Versicherten je nach Ansprechen der Facetten
gelenksinfiltration L5/S1 entweder eine Kryozetomie L5/S1 oder sogar eine
interspinöse Stabilisation zur Entlastung der Facettengelenke durchgeführt werden
müsse. Zur Arbeitsfähigkeit äusserte er sich wie folgt: "Auf Grund der Beschwerden ist
der Patient bis Ende Oktober sicher 100% arbeitsunfähig. Als Metallbauer ist er
längerfristig bis zur Pension nicht mehr arbeitsfähig. Für eine körperlich leichte bis
mittlere Tätigkeit sollte er wieder arbeitsfähig werden."
A.h Mit Schreiben vom 17. September 2014 forderte der Rechtsvertreter des Ver
sicherten, Rechtsanwalt Dr. iur. R. Pedergnana, St. Gallen, von der Versicherung unter
Berufung auf die ärztlich bescheinigte 100%ige Arbeitsunfähigkeit bis Ende Oktober
2014 die Wiederaufnahme der Krankentaggeldzahlungen (act. G 6.6). Mit Schreiben
vom 16. Oktober 2014 lehnte die Versicherung eine weitere Leistungspflicht mit der
Begründung ab, dass der Versicherte in der zuletzt ausgeübten Tätigkeit als
Werkstattmitarbeiter wieder arbeiten könnte (act. G 6.7).
A.i Im Arztbericht vom 17. Februar 2015 bescheinigte Dr. C._ eine 100%ige
Arbeitsunfähigkeit des Versicherten bis 31. März 2015 (act. G 1.5).
B.
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B.a Mit Klage vom 25. Februar 2015 stellte Rechtsanwalt Pedergnana als Vertreter
des Ansprechers die folgenden Rechtsbegehren (act. G 1): 1. Die Beklagte sei zu
verpflichten, die Taggeldzahlungen ab dem 8. September 2014 wieder aufzunehmen
und dem Kläger Fr. 124.-- pro Tag (Total Fr. 21'576.-- bis Ende Februar 2015) aus dem
Vertrag mit Policennummer XXX, Kundennummer Y, zuzüglich 5% Verzugszins ab
mittlerem Verfall zu bezahlen. Vorbehalten bleibe das Nachklagerecht. 2. Dem Kläger
sei die unentgeltliche Rechtspflege und unentgeltliche Rechtsverbeiständung für das
Verfahren zu gewähren. Unter Kosten- und Entschädigungsfolge zu Lasten der
beklagten Partei. Zur Begründung des Leistungsbegehrens wird insbesondere
angegeben, dass die andauernden Rückenprobleme den Versicherten hinderten, die
Arbeit wieder aufzunehmen. Die Arbeitsunfähigkeit sei auch durch ärztliche Atteste
belegt.
B.b Am 3. März 2015 hat die Verfahrensleitung dem Gesuch um Bewilligung der
unentgeltlichen Rechtspflege (Befreiung von den Gerichtskosten und Bewilligung der
unentgeltlichen Rechtsverbeiständung) entsprochen.
B.c Mit Vorbescheid vom 20. März 2015 stellte die IV-Stelle dem Versicherten die
Zusprache einer ganzen Invalidenrente ab dem 1. September 2014 in Aussicht (act.
G 4.1). Zur Begründung wurde angeführt, dass der Versicherte in der zuletzt
ausgeführten Tätigkeit als Metallbauer zu 100% arbeitsunfähig sei, in
leidensangepassten Erwerbsmöglichkeiten hingegen eine uneingeschränkte
Arbeitsfähigkeit bestehe. Da der Versicherte im Mai 2015 das 64. Altersjahr erreiche,
könne die Arbeitsfähigkeit in leidensangepassten Tätigkeiten auf dem freien
Arbeitsmarkt objektiv betrachtet nicht mehr umgesetzt werden.
B.d Mit Klageantwort vom 24. März 2015 beantragte die Beklagte die
vollumfängliche Abweisung der Klage; unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu
Lasten des Klägers (act. G 6). Die Beklagte bestreitet die geltend gemachte
Arbeitsunfähigkeit des Klägers, denn dieser sei in einer leidensangepassten Tätigkeit
durchaus arbeitsfähig. Die kurzfristig erfolgte Einstellung der Taggelder begründet die
Beklagte damit, dass die bisherige Stelle des Klägers als Werkstattmitarbeiter bereits
einer körperlich leichteren, wenn nicht gar angepassten Tätigkeit entspreche. Im
Weiteren macht die Beklagte geltend, dass der Kläger für die Zeit ab 1. November
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2014 keine ärztliche Stellungnahme zur Arbeitsunfähigkeit vorgelegt habe. Im
Arztbericht vom 17. Februar 2015 habe der Arzt die Arbeitsunfähigkeit des Klägers
zudem nur noch behauptet, aber nicht medizinisch nachvollziehbar begründet. Die
Arbeitsunfähigkeit nachzuweisen, sei jedoch die Pflicht des Klägers.
B.e Mit Schreiben vom 26. März 2015 nahm die Beklagte Stellung zum Vorbescheid
der IV-Stelle vom 20. März 2015 (act. G 7). Sie vertritt den Standpunkt, dass der
Entscheid der IV-Stelle hinsichtlich der geforderten Krankentaggeldzahlungen keine
Relevanz habe, da sie – anders als die Invalidenversicherung – lediglich die
medizinisch-theoretische Arbeitsfähigkeit und nicht die Erwerbsfähigkeit auf dem
ausgeglichenen Arbeitsmarkt zu beurteilen habe.
B.f Mit Schreiben vom 4. Mai 2015 verlangte der Rechtsvertreter des Klägers eine
mündliche Verhandlung (act. G 9).
B.g Am 23. Juni 2015, 10:30 - 11:20 Uhr, fand die Hauptverhandlung vor dem
Versicherungsgericht statt.
B.h In der vorgetragenen Replik modifizierte der Rechtsvertreter des Klägersdas
Rechtsbegehren vom 25. Februar 2015 bezüglich der Ziff. 1 wie folgt: Die Beklagte sei
zu verpflichten, dem Kläger Taggelder für den Zeitraum ab 8. September 2014 bis Ende
Juni 2015 von insgesamt Fr. 36'704.-- (296 Tage à Fr. 124.-- pro Tag) zuzüglich 5%
Verzugszins ab mittlerem Verfall zu bezahlen. Vorbehalten bleibe das Nachklagerecht
für weitere Taggeldforderungen. Folgende Beweisanträge wurden gestellt: 1. Einholung
eines medizinischen Gutachtens bezüglich der Krankheit des Klägers; 2. Beizug der IV-
Akten; 3. Einvernahme von Dr. C._ als Zeugen; 4. Befragung des Klägers als Zeugen.
Zum Beweis der Arbeitsunfähigkeit des Klägers wurden dem Gericht die Arztzeugnisse
von Dr. C._ vom 28. August 2014, 15. September 2014, 13. Januar 2015, 17. Februar
2015 und 17. Juni 2015 (act. G 15) sowie zwei E-Mail-Nachrichten von Dr. C._ vom
19. und 23. Juni 2015 eingereicht (act. G 16). Die eingereichten Arztzeugnisse und die
erläuternden E-Mail-Nachrichten attestieren eine volle Arbeitsunfähigkeit in jeglicher
Tätigkeit für den eingeklagten Zeitraum vom 8. September 2014 bis 30. Juni 2015.
Bezüglich der Arbeitsfähigkeitsprognosen von Dr. C._ in den Arztzeugnissen erklärte
der Rechtsvertreter, dass diese kein Beweis für zukünftig eintretende Tatsachen seien.
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Im Weiteren fügte er an, dass die Beklagte ihre Leistungen gegebenenfalls verrechnen
könne mit den von der IV erbrachten Leistungen. Der Rechtsvertreter reichte dem
Gericht seine Plädoyer-Notizen (act. G 17) und die Honorarnote über Fr. 6'371.90 inkl.
MWSt. ein (act. G 18).
B.i In der vorgetragenen Duplik hielt die Vertreterin der Beklagten an den Anträgen
gemäss Klageantwort vom 24. März 2015 fest. Zur Begründung wurde angeführt, dass
gemäss den Arztberichten der Kläger zumindest seit dem 8. September 2014 in einer
leidensangepassten Tätigkeit bzw. in der bisherigen Tätigkeit als Werkstattmitarbeiter
arbeitsfähig sei. Im Weiteren sei die Arbeitsunfähigkeit im Zeitraum 1. November 2014
bis 17. Februar 2015 nicht durch Arztzeugnisse belegt. Bezüglich des neu
eingereichten Arztzeugnisses vom 17. Juni 2015 wird eingewendet, dass es nicht
nachvollziehbar sei, dass erst ab dem 1. August 2015 eine 50%ige Arbeitsfähigkeit in
einer leidensangepassten Tätigkeit bestehe. Diese Aussage stehe im Widerspruch zu
den Aussagen in den früheren Arztzeugnissen (act. G 19).
B.j Der Kläger erklärte auf Nachfrage der vorsitzenden Richterin, dass – soweit er
sich erinnern könne – der Arzt vor rund drei Monaten neue Röntgenbilder angefertigt
habe. Im Weiteren erwähnte er, dass er trotz den Operationen weiterhin Schmerzen
habe. Seine bisherige Tätigkeit könne er wegen der körperlichen Beanspruchung nicht
mehr ausüben. Arbeitserleichterungen seien bei dieser Tätigkeit nicht möglich. Zum
Arbeitsplatz-Anforderungsprofil (act. G 1.6) führte der Kläger aus, dass das Formular
von seinem damaligen Chef des Temporärbüros in seiner Anwesenheit ausgefüllt
worden sei. Der Chef habe beim Ausfüllen oft nicht gewusst, was er ankreuzen solle.
Seit dem Unfall im August 2013 habe er nicht mehr gearbeitet. Die Rentenverfügung
der IV habe er noch nicht erhalten.
B.k Auf Nachfrage des Gerichts, wieso bisher keine vertrauensärztliche
Untersuchung bzw. eine Begutachtung des Klägers veranlasst worden sei, erklärte die
Vertreterin der Beklagten, dass sie aufgrund der ärztlichen Prognosen immer wieder
davon ausgingen, dass der Kläger bald wieder arbeitsfähig sei.

Erwägungen:
1.
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1.1 Das vorliegende Verfahren beschlägt Leistungen aus einer Zusatzversicherung
zur sozialen Krankenversicherung. Die Versicherungsleistungen richten sich
insbesondere nach der Versicherungspolice Nr. XXX vom 12. Juni 2012 (act. G 6.1) und
den in der Police anwendbar erklärten Allgemeinen Vertragsbestimmungen für die
"Krankentaggeldversicherung für Unternehmen und BVG - Koordinationsdeckung",
Ausgabe 01.2008 (act. G 1.8; nachfolgend AVB).
1.2 Gemäss Art. 24 AVB kann der Versicherungsnehmer oder die versicherte Person
gegen die Versicherung am schweizerischen Wohn- oder Arbeitsort Klage erheben. Der
Kläger wohnt in der Stadt St. Gallen. Somit ist die örtliche Zuständigkeit gegeben.
1.3 Das Versicherungsgericht entscheidet gemäss Art. 9 des Einführungsgesetzes
zur Schweizerischen Zivilprozessordnung (EG-ZPO; sGS 961.2) in Verbindung mit
Art. 7 der Schweizerischen Zivilprozessordnung (ZPO; SR 272) als einzige kantonale
Instanz über Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung
nach dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10). Damit ist
auch die sachliche Zuständigkeit gegeben.
1.4 Vor der Klageanhebung beim Versicherungsgericht ist kein
Schlichtungsverfahren gemäss Art. 197 ff. ZPO durchzuführen (vgl. BGE 138 III 558
E. 4.6).
1.5 Die prozessualen Voraussetzungen sind somit erfüllt und auf die Klage ist
einzutreten.
2.
2.1 Zusatzversicherungen unterstehen gemäss Art. 12 Abs. 2 und 3 KVG dem
Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag (VVG; SR 221.229.1). Streitigkeiten aus
solchen Versicherungen sind privatrechtlicher Natur (BGE 133 III 439 E. 2.1). Nach
Art. 243 Abs. 2 lit. f ZPO gilt für vermögensrechtliche Streitigkeiten aus
Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach KVG ohne Rücksicht auf
den Streitwert das vereinfachte Verfahren.
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2.2 Art. 247 Abs. 2 ZPO sieht vor, dass das Gericht den Sachverhalt von Amtes
wegen feststellt. Diese sogenannte abgeschwächte oder soziale
Untersuchungsmaxime gebietet es dem Gericht zwar, den Sachverhalt mit eigenen
Mitteln abzuklären und mit vertretbarem Aufwand zu einem hinreichend sicheren
Beweisergebnis zu gelangen. Es ist dabei aber nicht an die Beweisanträge gebunden
und kann von sich aus Beweis erheben. Die Parteien werden dadurch jedoch nicht von
der Mitwirkung an der Erhebung der Beweise und der Erstellung des Sachverhalts
entbunden. Sie bleiben mitverantwortlich für die Beweisführung und haben
insbesondere die Beweismittel zu benennen und beizubringen (vgl. Peter Guyan in: Karl
Spühler/Luca Tenchio/Dominik Infanger [Hrsg.], Basler Kommentar zur
Schweizerischen Zivilprozessordnung, 2. Aufl. Basel 2013 [nachfolgend BSK ZPO],
Art. 153 N 3 ff., insbesondere N 9; Franz Hasenböhler in: Thomas Sutter-Somm/Franz
Hasenböhler/Christoph Leuenberger [Hrsg.], ZPO Kommentar, 2. Aufl. Zürich/Basel/
Genf 2013 [nachfolgend ZPO Kommentar], Art. 153 N 5 ff.; Bernd Hauck in: ZPO
Kommentar, Art. 247 N 33; BGE 125 III 231 E. 4a und 107 II 233 E. 2c). Die
Untersuchungsmaxime ändert auch nichts an der formellen
Beweislast. Kann etwa das Bestehen einer entscheiderheblichen Tatsache durch das
Gericht weder bejaht noch verneint werden, entscheidet es trotz
Untersuchungsmaxime gemäss Art. 8 des Schweizerischen Zivilgesetzbuches (ZGB;
SR 210) nach Beweislastgesichtspunkten (Urteil des Bundesgerichts vom 28. Juli 2000,
4C.283/1999, E. 2b; Hauck in: ZPO Kommentar, Art. 247 N 37).
2.3 Im Zivilprozess gilt der Grundsatz der freien Beweiswürdigung (Art. 157 ZPO).
Das Gericht hat bei der Bewertung der erhobenen Beweise unabhängig von abstrakten
Regeln nach seiner eigenen Überzeugung darüber zu befinden, ob es eine behauptete
Tatsache als wahr oder unwahr einstuft. Dabei bleibt es dem Gericht überlassen, die
Kraft eines Beweismittels nach seiner Überzeugung festzulegen. Aus Sicht der ZPO
sind die verschiedenen Beweismittel gleichwertig (vgl. Hasenböhler in: ZPO
Kommentar, Art. 157 N 8 f.). Erachtet das Gericht die rechtserheblichen tatsächlichen
Entscheidgrundlagen bei pflichtgemässer Beweiswürdigung als schlüssig, darf es den
Prozess ohne Weiterungen abschliessen. Ob das Gericht ein (medizinisches)
Gutachten anzuordnen hat und welche Regeln dafür gelten, bestimmt sich nach
Art. 183 ff. ZPO (vgl. auch Thomas Weibel in: ZPO Kommentar, Art. 183 N 8 ff.).
3.
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Unbestritten ist, dass die Beklagte dem Kläger wegen krankheitsbedingter 100%iger
Arbeitsunfähigkeit Krankentaggelder vom 7. Januar 2014 bis 7. September 2014
ausgerichtet hat (vgl. act. G 1, 6 und 6.5). Streitig ist dagegen, ob die Beklagte für die
Zeit ab 8. September 2014 zu Recht die Zahlung von Krankentaggeldern verweigert
hat. Eingeklagt und damit zu prüfen sind die Krankentaggeldansprüche ab
8. September 2014 bis 30. Juni 2015, wobei sich der Kläger das Nachklagerecht für
spätere Zeiträume vorbehalten hat.
3.1 Der Kläger ist gemäss der Versicherungspolice vom 12. Juni 2012 (act. G 6.1)
i.V.m. Art. 1 und 13.1 AVB (act. G 1.8) u.a. für die wirtschaftlichen Folgen von
Krankheiten versichert. Als Krankheit gilt nach Art. 2.5 AVB jede Beeinträchtigung der
körperlichen, geistigen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalls ist und die eine
medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur
Folge hat. Unbestritten ist, dass die ab dem 7. Januar 2014 (noch) existierenden
gesundheitlichen Einschränkungen nicht die Folge des Unfalls, sondern einer
Erkrankung sind.
3.2 Die Versicherungsleistungen richten sich nach den Bestimmungen der
Versicherungspolice und den Art. 13 bis 19 AVB. Gemäss Art. 15.1 AVB bezahlt die
Beklagte den nachgewiesenen Erwerbsausfall, der durch eine versicherte
Arbeitsunfähigkeit entstanden ist. Arbeitsunfähigkeit ist nach Art. 13.3 AVB die durch
eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit
bedingte, volle oder teilweise Unfähigkeit, eine im bisherigen Beruf oder
Aufgabenbereich zumutbare Arbeit zu leisten. Bei langer Dauer wird auch die
zumutbare Tätigkeit in einem anderen Beruf oder Aufgabenbereich berücksichtigt.
Leistungsvoraussetzung ist eine ärztlich bestätigte Arbeitsunfähigkeit (vgl. Art. 15.6
AVB).
3.3 Der Kläger vertritt den Standpunkt, dass er weder in der bisherigen Tätigkeit als
Werkstattmitarbeiter noch in einer leidensangepassten Tätigkeit arbeitsfähig sei. Als
Beweis führt er insbesondere die Berichte und Stellungnahmen des Facharztes vom
15. September 2014, 17. Februar 2015 sowie 17., 19. und 23. Juni 2015 an (act. G 1,
1.5, 1.7, 15 und 16). Die Beklagte dagegen vertritt den Standpunkt, dass es für die
geltend gemachte Arbeitsunfähigkeit keine objektiven, medizinisch nachweisbaren
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Gründe gebe (act. G 6). Da der Kläger in einer leidensangepassten Tätigkeit arbeits
fähig sei, hätte er seine bisherige Arbeit als Werkstattmitarbeiter längst wieder
aufnehmen können, denn es handle sich dabei um eine körperlich leichtere, wenn nicht
gar um eine bereits angepasste Tätigkeit. Im Weiteren macht die Beklagte geltend,
dass die Arbeitsunfähigkeit des Klägers nicht für den ganzen Zeitraum, für welche
Taggeldleistungen beansprucht werden, nachgewiesen sei. Dies betreffe insbesondere
den Zeitraum vom 1. November 2014 bis 17. Februar 2015. Zudem habe der
behandelnde Arzt wiederholt die Arbeitsfähigkeit in einer angepassten Tätigkeit
prognostiziert.
3.4 Um das Bestehen einer Arbeitsunfähigkeit bzw. deren Ausmass beurteilen zu
können, ist die Versicherung und im Klagefall das Gericht auf Unterlagen angewiesen,
die ärztliche und gegebenenfalls auch andere Fachleute zur Verfügung zu stellen
haben. Aufgabe des Arztes oder der Ärztin ist es, den Gesundheitszustand zu
beurteilen und dazu Stellung zu nehmen, in welchem Umfang und bezüglich welcher
Tätigkeiten die versicherte Person arbeitsunfähig ist (BGE 125 V 256 E. 4; vgl. dazu
auch Art. 15.6 AVB). Hinsichtlich des Beweiswerts eines Arztberichts ist analog zur
Rechtsprechung im Sozialversicherungsrecht entscheidend, ob der Bericht für die
streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die
geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten bzw. der Anamnese
abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in
der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen
der Fachperson begründet sind (BGE 125 V 351 E. 3a). Erachtet das Gericht die
rechtserheblichen tatsächlichen Entscheidungsgrundlagen bei pflichtgemässer
Beweiswürdigung als schlüssig, darf es den Prozess ohne Weiterungen – insbesondere
ohne Anordnung eines Gerichtsgutachtens – abschliessen (RKUV 1997 Nr. U 281 E. 1a;
BGE 122 V 157 E. 1d).
3.5 Nachfolgend sind daher die Arbeitsunfähigkeitszeugnisse insbesondere unter
den Vorgaben von Art. 15.6 AVB sowie hinsichtlich der Beweisführung und
Beweislastverteilung (vgl. E. 2.2) zu würdigen.
3.5.1 Die Z._ AG meldete der Beklagten am 21. Januar 2014 die krankheitsbedingte
Arbeitsunfähigkeit des Klägers (act. G 6.9). Die Beklagte entrichtete infolgedessen
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Krankentaggelder ab 7. Januar 2014. Die am 31. März 2014 durchgeführte Operation
(Spondylodese L3 - L5) brachte nicht die erhoffte Schmerzlinderung. Der Facharzt hielt
im Arztbericht vom 4. Juli 2014 fest, dass er aufgrund des aktuellen
Gesundheitszustandes des Klägers von einer 100%igen Arbeitsunfähigkeit bis
31. August 2014 ausgehe. Zudem prognostizierte der Arzt eine Arbeitsfähigkeit in einer
körperlich leichten bis mittleren Tätigkeit in einer ersten Phase (September 2014) zu
50% und ab Oktober 2014 zu 100%. Die ursprüngliche Arbeit als Metallbauer könne
der Kläger längerfristig (bis zur Pension) nicht mehr ausüben (act. G 6.2). Im ärztlichen
Zeugnis vom 28. August 2014 attestierte der Facharzt eine fortgesetzte 100%ige
Arbeitsunfähigkeit bis Ende Oktober 2014 (act. G 6.2 und 6.4). Im Arztbericht vom
15. September 2014 zuhanden des Vertrauensarztes der Beklagten bescheinigte der
Facharzt, dass der Kläger bis Ende Oktober sicher 100% arbeitsunfähig sei (act. 6.8).
Zur Begründung führte er an, dass der Kläger therapieresistente Lumbalgien habe, und
wies darauf hin, dass je nach Ansprechen des Klägers auf die
Facettengelenksinfiltration L5/S1 beidseits entweder eine Kryozetomie oder allenfalls
sogar eine interspinöse Stabilisation zur Entlastung der Facettengelenke notwendig
werde. Zudem prognostizierte er erneut, dass der Kläger als Metallbauer bis zur
Pension nicht mehr arbeiten könne. Für eine körperlich leichte bis mittlere Tätigkeit
sollte der Kläger jedoch wieder arbeitsfähig werden.
3.5.2 In den Arztberichten hat der ärztliche Fachspezialist Dr. C._ nachvollziehbar
dargelegt, wieso er von einer fortgesetzten 100%igen Arbeitsunfähigkeit des Klägers
ausgeht. Da sich der Gesundheitszustand des Klägers durch die Operation und die
Nachbehandlungen nicht wie erhofft verbessert hatte, war die prognostizierte (teilweise
und leidensangepasste) Arbeitsfähigkeit ab September bzw. Oktober 2014 hinfällig
geworden. Im ärztlichen Bericht vom 15. September 2014 wies der Facharzt auf die
längerfristigen gesundheitlichen Einschränkungen hin. Wie im Arztbericht dargelegt,
hing die gesundheitliche Entwicklung des Versicherten vom Ansprechen auf die
nächsten Behandlungsschritte ab, weshalb es verständlich ist, dass der Facharzt keine
Prognose mehr abgab, ab wann und in welchem Umfange der Versicherte einer
leidensangepassten Tätigkeit sollte nachgehen können. Da die Arztberichte schlüssig
und nachvollziehbar sind, gibt es keine Veranlassung, nicht von der attestierten
100%igen Arbeitsunfähigkeit des Klägers zumindest bis Ende Oktober 2014
auszugehen.
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3.5.3 Hinsichtlich der Arbeitsunfähigkeit des Klägers ab dem 1. November 2014 sind
insbesondere die ärztlichen Berichte vom 15. September 2014 (act. G 1.7), vom
17. Februar 2015 (act. G 1.5) sowie vom 17. Juni 2015 (act. G 15) und den erläuternden
E-Mail-Nachrichten vom 19. und 23. Juni 2015 (act. G 16) zu würdigen. Im Bericht vom
15. September 2014 bescheinigte der Facharzt zuhanden des Vertrauensarztes der
Beklagten eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit des Klägers sicher bis Ende Oktober 2014.
Im Weiteren wies er darauf hin, dass der Kläger als Metallbauer bis zur Pension nicht
mehr arbeitsfähig sei. Hinsichtlich einer körperlich leichten bis mittleren Tätigkeit
prognostizierte er zwar, dass der Kläger wieder arbeitsfähig werde, nannte jedoch
keinen Termin. Im Arztbericht vom 17. Februar 2015 wies der Facharzt darauf hin, dass
der Kläger nach wie vor unter teils starken Rückenschmerzen leide und zuletzt am
5. Februar 2015 ein Sakralblock durchgeführt worden sei. Das Resultat dieser
Behandlung müsse nun abgewartet werden. Der Facharzt ging aufgrund seiner
Erfahrung von einer 100%igen Arbeitsunfähigkeit des Klägers bis 31. März 2015 aus.
Im Arztbericht vom 17. Juni 2015 erwähnt der Facharzt, dass der Kläger nach wie vor
an lumbosakralen Rückenschmerzen mit intermittierenden Gefühlsstörungen in den
Beinen leide. Die Ursache dieser Beschwerden sei eine leichte bis mässige
Spinalkanaleinengung auf Höhe L5/S1 linksbetont sowie auf Höhe L2/L3. In der E-Mail-
Nachricht vom 19. Juni 2015 bestätigte Dr. C._, dass auch im Zeitraum vom
1. November 2014 bis 17. Februar 2015 eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit bestanden
habe (act. G 16). Aus dem Arztbericht vom 17. Juni 2015 in Verbindung mit der
erläuternden E-Mail-Nachricht vom 23. Juni 2015 ergibt sich, dass auch für eine
leidensangepasste Tätigkeit bisher eine 100% Arbeitsunfähigkeit bestand. Erst ab dem
1. August 2015 prognostiziert der Facharzt eine 50%ige Arbeitsfähigkeit in einer
leidensangepassten Tätigkeit (act. G 15 f.). Aus den ärztlichen Berichten ist ersichtlich,
dass der Kläger wegen der ausgebliebenen Verbesserung der gesundheitlichen
Situation auch nach dem 1. November 2014 in ärztlicher Behandlung stand. So waren
weitere Behandlungen bzw. medizinische Eingriffe angesagt, da die möglichst
schmerzfreie Funktion des Bewegungsapparates noch nicht erreicht werden konnte.
Da der Kläger bis heute in ärztlicher Behandlung steht und die gesundheitlichen
Auswirkungen bzw. Einschränkungen offensichtlich andauern, ist das ärztliche Attest
einer 100%igen Arbeitsunfähigkeit plausibel.
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3.5.4 Hinsichtlich der Beweislastverteilung ist anzumerken, dass die Beklagte mit
ihrem Verhalten, dem Retournieren eines vom Kläger ihr zugestellten Arztzeugnisses
und der gleichzeitigen Erwähnung, dass sie die Taggeldzahlungen eingestellt habe (act.
G 6.5), zumindest konkludent zum Ausdruck gebracht hat, dass sie keine weiteren
Arztzeugnisse benötige bzw. der Versicherte keine weiteren Arztzeugnisse mehr
einreichen müsse (vgl. Art. 20.7 AVB). Dem Einwand der Beklagten, dass der Kläger die
Arbeitsunfähigkeit ab dem 1. November 2014 ungenügend belegt habe, kann daher
nicht gefolgt werden. Zudem wäre es spätestens ab dem Zeitpunkt, als der Facharzt
den begründeten Arztbericht vom 15. September 2014 dem vertrauensärztlichen Dienst
der Beklagten einreicht hatte, an der Beklagten gelegen, den (Gegen-) Beweis zu
erbringen, wenn sie weiterhin von einer Arbeitsfähigkeit des Klägers ab dem
8. September 2014 ausgehen und deshalb keine Krankentaggelder ausrichten wollte.
Anzumerken ist, dass die Beklagte stets die Möglichkeit gehabt hat, den Versicherten
gestützt auf Art. 20.8 AVB von einem durch sie beauftragten Arzt untersuchen bzw.
begutachten zu lassen.
3.5.5 Folglich hat der Kläger mit der Einreichung der ärztlichen Zeugnisse vom
15. September 2014, 17. Februar 2015 und 17. Juni 2015 inkl. den erläuternden E-Mail-
Nachrichten von 19. und 23. Juni 2015 seine 100%ige Arbeitsunfähigkeit für den
eingeklagten Zeitraum entsprechend den AVB rechtsgenügend nachgewiesen.
3.5.6 Der in der Klageantwort erhobene Einwand, dass der Kläger bereits im
September 2014 die Arbeit als Werkstattmitarbeiter in der bisherigen Tätigkeit wieder
hätte aufnehmen können, da es sich um eine leidensangepasste Tätigkeit handle, ist
von vornherein unbehelflich, da spätestens mit dem an der Verhandlung eingereichten
Arztzeugnis von Dr. C._ vom 17. Juni 2015 (act. G 15) und den erläuternden E-Mail-
Nachrichten vom 19. und 23. Juni 2015 (act. G 16) die Arbeitsunfähigkeit für jegliche
Tätigkeiten ausgewiesen ist. Im Übrigen ist anzumerken, dass bezüglich der zuletzt
ausgeübten Tätigkeit die Berufsbezeichnungen Metallbauer und Werkstattmitarbeiter
synonym verwendet wurden. So betrifft die von Dr. C._ ärztlich attestierte
Arbeitsunfähigkeit als Metallbauer jeweils auch die zuletzt ausgeführte Tätigkeit.
3.5.7 Zusammenfassend ist festzuhalten, dass im eingeklagten Zeitraum vom 8.
September 2014 bis 30. Juni 2015 mit dem Beweisgrad der überwiegenden
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Wahrscheinlichkeit eine durchgehende 100%ige Arbeitsunfähigkeit des Klägers
bestand. Mit den eingereichten Arztzeugnissen wurden die in der Versicherungspolice
inkl. AVB festgehaltenen Anforderungen an den Nachweis der Arbeitsunfähigkeit erfüllt.
Bei diesem Ergebnis kann auf die Anordnung eines gerichtlichen Gutachtens zur
Arbeitsfähigkeit des Klägers verzichtet werden. Aufgrund der bewiesenen
Arbeitsunfähigkeit erübrigt sich eine Auseinandersetzung mit den in der Replik
gestellten Beweisanträgen
4.
4.1 Im Sinn der vorstehenden Erwägungen ist die Klage vollumfänglich gutzuheissen
und die Beklagte zu verpflichten, dem Kläger gründend auf einer 100%igen Arbeitsun
fähigkeit vom 8. September 2014 bis zum 30. Juni 2015 Fr. 36'704.-- zu bezahlen
(296 Krankentaggelder zu Fr. 124.-- pro Tag).
4.2 Der Rechtsvertreter des Klägers beantragt die Verzinsung des Taggeldausstands
zu 5% ab mittlerem Verfall.
4.2.1 Gemäss Art. 102 des Bundesgesetzes betreffend die Ergänzung des
Schweizerischen Zivilgesetzbuches (Fünfter Teil: Obligationenrecht, OR; SR 220) setzt
der Schuldnerverzug die Fälligkeit der Forderung und eine Mahnung oder einen
bestimmten Verfalltag voraus (vgl. auch Wolfgang Wiegand in: Basler Kommentar zum
OR I, 5. Aufl. Basel 2011 (nachfolgend BSK OR I), Art. 102 N 3). Lehnt die Versicherung
zu Unrecht ihre Leistungspflicht definitiv ab, bedarf es keiner Mahnung der versicherten
Person. Fälligkeit und Verzug treten dann sofort ein, und eine Deliberationsfrist wird
überflüssig (Pascal Grolimund/Alain Villard in: Basler Kommentar zum VVG,
Nachführungsband, Basel 2012 (nachfolgend BSK VVG), Art. 41 ad N 20, 2. Abschnitt).
Denn diesfalls erklärt der Schuldner unmissverständlich, dass er nicht leisten werde,
weshalb sich eine Mahnung als überflüssig erweisen würde. Der Gläubiger kann daher
analog Art. 108 Ziff. 1 OR auf sie verzichten. Dies gilt auch dann, wenn die eindeutige
und definitive Verweigerungserklärung schon vor Fälligkeit der Forderung abgegeben
wurde (antizipierter Vertragsbruch; Wiegand in: BSK OR I, Art. 102 N 11).
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4.2.2 Nach den vorstehenden Ausführungen geriet die Beklagte mit der definitiven
Ablehnung ihrer Leistungspflicht mit den einzelnen Taggeldern jeweils am Tag der
Fälligkeit in Verzug. Eine ausdrückliche Mahnung der Taggeldleistungen durch den
Kläger war nicht erforderlich. Aus praktischen Gründen rechtfertigt es sich, von einem
mittleren Verfall am 2. Februar 2015 auszugehen (8. September 2014 zuzüglich halbe
Leistungsdauer von 148 Tagen [296 Tage : 2]; analog zum mittleren Verfall von
Schadenszinsen; vgl. Christian Heierli/Anton K. Schnyder in: BSK OR I, Art. 42 N 5).
4.2.3 Gemäss Art. 100 VVG i.V.m. Art. 104 Abs. 1 OR hat die Beklagte bei Verzug
Verzugszinsen zu 5% pro Jahr zu bezahlen.
4.3 Gerichtskosten sind keine aufzuerlegen (vgl. Art. 114 lit. e ZPO).
4.4 Der obsiegende, anwaltlich vertretene Kläger hat eine Honorarnote in der Höhe
von Fr. 6'371.90 inkl. MWSt eingereicht (act. G 18). Die beantragte
Parteientschädigung ist zuzusprechen, denn diese liegt nicht über der nach den
kantonalen Tarifen bei einem Streitwert von Fr. 36'704.-- zuzusprechenden
Entschädigung (Art. 105 Abs. 2 i.V.m. Art. 96 ZPO; Art. 13 Abs. 1 und Art. 14 Abs. 1
lit. c der Honorarordnung für Rechtsanwälte und Rechtsagenten (HonO; sGS 963.75)
i.V.m. Art. 91 ZPO; Art. 15 analog, Art. 28bis Abs. 1 und Art. 29 HonO). Bei diesem
Verfahrensausgang wird die bereits bewilligte unentgeltliche Rechtsverbeiständung
gegenstandslos.
Demgemäss hat das Versicherungsgericht nach einer Beratung gemäss Art. 14 Abs. 2
der sankt-gallischen Verordnung über die Organisation und den Geschäftsgang des
Versicherungsgerichts (Org V; sGS 941.114)