Decision ID: 24cf7a5c-08f2-5cab-afa7-2cc97bd0d2d0
Year: 2003
Language: it
Court: TI_TCAS
Chamber: TI_TCAS_001
Canton: TI
Region: Ticino
Law Area: social_law

ritenuto,
in fatto
1.1. _ e _ affiliati presso la _ beneficiavano, nel 2001, dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie nonché di alcune assicurazioni complementari (cure medico sanitarie _ e assicurazione delle spese d'ospedalizzazione, reparto semiprivato in tutta la Svizzera).
Dal 3 ottobre 2001 al 31 ottobre 2001 i due assicurati sono stati degenti presso la Clinica _ per completare la loro riabilitazione dopo un periodo di degenza ospedaliera di tre settimane.
Dopo un intenso scambio di corrispondenza tra le parti la _ ha rimborsato il 75% dei costi inerenti il ricovero e le fatture mediche.
1.2. Con petizione del 27 agosto 2002 gli assicurati, rappresentati dalla figlia, chiedono il pagamento anche della somma restante, ossia di fr. 2'943,20, affermando:
"
(...)
RICONOSCIMENTO DI DEBITO
- Il 3.10.01, giorno del ricovero dei Sigg. _i, la Clinica _ mi conferma di essere convenzionata con le Casse malati e fa un'immediata richiesta di garanzia presso la _.
Inoltre, mi invita a depositare l'importo di
Fr. 9'000.--
a titolo di garanzia.
RICHIESTA DI GARANZIA PER RICOVERO IN OSPEDALE
- rilasciata dalla _ in data 8.10.01:
reparto comune in tutta la Svizzera per 21 giorni.
A questo punto faccio cortesemente notare che la _ nella sua comunicazione, garantisce sì la copertura nel reparto comune, ma non fa nessun accenno alla non copertura del reparto semiprivato, e che la Clinica _ da me interpellata mi assicura che la differenza fra le due classi (comune e semiprivata) verrà interamente rimborsata, visto il contratto d'assicurazione dei Sigg. _ con la _.
Allegato no. _ (vedi anche allegato no. _) facsimile rilasciatomi dalla Clinica _.
CONTI RICEVUTI:
Fatt. no. _
della Clinica _ per _ per il periodo 3.10.2001 al 30.10.2001
Fr. 9138.75.
Nota d'onorario Dr. _
(Fatt. no. _) per _ per il periodo 3.10.2001 al 30.10.2001
Fr. 452.--.
Fatt. no. _
della Clinica _ per _ per il periodo 3.10.2001 30.10.2001
Fr. 9463.--
Nota
d'onorario
Dr. _
(Fatt.no._) per _ per il
periodo
3.10.2001 al 30.10.2001
Fr.
433.--.
Il 16.11
2001 ricevo i suddetti conti e il 26.11.2001, dopo averli pagati, li inoltro alla _ per il rimborso.
-
In data 10.01.2002
ricevo dalla _ il
conteggio prestazioni
riguardante i suddetti conti e constato che mi è stato rimborsato solo il
75%
degli importi da me pagati:
Allegati No
-No.
-No._-No._
-
Il 22.01.02
, ritenendo non giusto il conteggio, invio una raccomandata alla Sig.ra _, responsabile della sezione _ di _ alla quale i coniugi _ sono affiliati, chiedendone spiegazione.
-
L'11.03.02
non avendo ricevuto nessuna risposta scritta da parte della _, (malgrado i miei ripetuti appelli telefonici,) inoltro una seconda raccomandata chiedendo una
DECISIONE FORMALE
in merito alla copertura delle degenze in oggetto.
-
Il 17.05.02
,
dopo quasi 2 mesi, la _ mi comunica che la Clinica _ non è convenzionata per il reparto semiprivato e che non possono emettere una
decisione formale
. (vedi allegato)
" Solo il 7 maggio mi si comunica per iscritto che la Clinica _ non è convenzionata per il reparto semiprivato."
-
L'8.07.02
, dopo altri due mesi di assoluto silenzio, richiedo una sollecita risposta a questa vertenza che si trascina da mesi.
-
Il 7.08.02
la _ conferma di voler liquidare il caso come da rimborso effettuato; cioè
il 75% dell'importo da me pagato
, allegandomi una copia del regolamento evidenziando il caso Clinica _.
Conclusione
Nonostante la mia opposizione la _ ha confermato di volermi rimborsare solo il 75% dei conti da me pagati, relativo al reparto semiprivato e ai due conti medici.
- Tutto ciò premesso chiedo che il TRIBUNALE verifichi l'operato dalla _ e che in applicazione delle leggi e dei regolamenti applicabili la _ sia obbligata a pagare integralmente i conti in questione." (Doc. _)
1.3. Nella sua risposta del 24 settembre 2002 la Cassa propone di respingere la petizione e osserva:
"
(...)
In data 3 ottobre 2001, l'_ di _ ha trasferito i ricorrenti per la continuazione della degenza presso la Clinica _. La _ Cassa malati ha rilasciato una garanzia di copertura dei costi, secondo il sistema del terzo pagante, per il reparto comune. Conformemente allo spirito della LAMal, essa ha preso a suo carico la totalità dei costi afferenti l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.
La _ è pure intervenuta rimborsando generosamente per il medesimo periodo, senza tuttavia mai aver rilasciato una garanzia di presa a carico secondo il sistema del terzo garante e senza essere contrattualmente vincolata giusta le condizioni complementari che reggono l'Assicurazione delle spese d'ospedalizzazione, un importo di
CHF
8829.55, pari al 75% dei costi totali esclusivamente dovuti al reparto semiprivato (allegati _ a _).
(...)
Secondo le condizioni d'assicurazione, come appare, per quanto d'interesse nella fattispecie, nelle CGA sub.
E
nella versione 2001, la _ Cassa malati fornisce all'assicurato le prestazioni previste dalla LAMal (assicurazione di base), mentre per le prestazioni non coperte la _ corrisponde delle coperture facoltative a dipendenza della categoria d'assicurazione.
L'art.
E2 cpv. 2 prevede in particolare, per quanto attiene alla copertura voluta dai ricorrenti, il rimborso delle spese per l'ospedalizzazione in classe semiprivata di un ospedale in Svizzera che figuri nell'elenco compilato dal cantone e disponga di un mandato di prestazione, purché il nosocomio possa prevalersi di un
impegno tariffale riconosciuto
. II cpv. 5 del medesimo articolo precisa che "
sono considerati ospedali con tariffa riconosciuta gli ospedali con i quali l'assicuratore ha concluso una convenzione circa la determinazione delle tariffe
".
L'assicurato può in qualsiasi momento ottenere, "
su richiesta
, l'elenco degli ospedali che figurano nell'elenco compilato da un cantone e dispongono di un suo mandato di prestazione" (art. E2 cpv. 6). Giusta
l'art.
E2 cpv. 7, "se l'ospedale non dispone di alcun criterio di ripartizione o ne applica altri, per il reparto assicurato presso la _
è determinante l'elenco stilato dalla Direzione della _
. Questo elenco e le eventuali modifiche vengono inviati,
su richiesta
, agli assicurati e
pubblicati nella rivista per i clienti _
". Conformemente all'art.
A33
cpv. 5 delle CGA, le comunicazioni d'interesse generale che vengono pubblicate nella rivista per i clienti _, lo sono "
in forma giuridicamente vincolante
" per le parti.
Nel caso concreto, la convenuta non è mai riuscita a concludere un accordo tariffale interessante, per quanto attiene al reparto semiprivato, con la Clinica _. Per questo motivo, l'istituto figurava, e figura tuttora, sulla
lista degli ospedali senza reparto comune e/o semiprivato riconosciuto
, pubblicata in forma giuridicamente vincolante sulla rivista _ 3/99, lista inoltre facilmente ottenibile in qualsiasi momento su
semplice richiesta
da parte dell'assicurato (allegato _).
I ricorrenti, in una lettera del 11 marzo 2002, sostengono che "la _ ha rilasciato una garanzia di copertura in terzo pagante per il reparto comune". Ciò corrisponde a verità. Infatti, la _ Cassa malati ha preso totalmente a suo carico le prestazioni sanitarie conformemente alla LAMal.
I coniugi _ fanno tuttavia valere, nel medesimo scritto, che la convenuta avrebbe pure rilasciato "una garanzia di copertura (...) in terzo garante per il reparto semiprivato" (allegato _). Nella petizione 27 agosto 2002 dinnanzi al Lodevole Tribunale cantonale delle assicurazioni, gli stessi correggono l'affermazione precisando che "la _ nella sua comunicazione garantisce sì la copertura nel reparto comune, ma non fa nessun accenno alla non copertura del reparto semiprivato".
Che poi la Clinica _, interpellata dalla figlia dei ricorrenti, abbia rilasciato assicurazioni quanto alla presa a carico della differenza dovuta al reparto semiprivato che non corrispondono al vero, costituisce una
res
inter
alios
acta che non vincola l'obbligo di presa a carico da parte della _.
Coerentemente, la figlia dei coniugi _ non avrebbe dovuto interpellare la clinica, bensì l'assicuratore, il solo cioè in grado di fornire informazioni attendibili circa la reale copertura nella fattispecie.
I ricorrenti, sempre nella loro lettera 11 marzo 2002, biasimano il comportamento della _, scaricando su di lei il dovere di informare subito l'assicurato, all'inizio della degenza, la "prassi di negare l'intera copertura della differenza in camera semiprivata". Ai loro occhi, infatti, "non risulta che le condizioni generali prevedano tale eventualità" (allegato _).
Tuttavia, come risulta chiaramente dai pti. 10 e 11 della presente risposta, i quali forniscono il quadro normativo all'interno del quale agiscono le parti, nulla si può biasimare all'operato della convenuta. Essa ha specificato nelle sue CCA cosa si intenda per reparto semiprivato di un ospedale svizzero con mandato di prestazioni ed
impegno tariffale
riconosciuto. La stessa ha pubblicato, nella rivista per i clienti _ ed "
in forma giuridicamente vincolante
", la
lista degli ospedali senza reparto comune e/o semiprivato riconosciuto
. Questa lista è dunque ritenuta come conosciuta dagli assicurati, i quali, oltre ad averla ricevuta direttamente per posta, possono in qualsiasi momento e su
semplice richiesta
ottenerne una copia.
L'obbligo di informarsi, in caso di dubbi, presso la _ circa l'effettiva copertura per un caso concreto spetta dunque all'assicurato.
Nel caso di specie va ancora osservato che secondo l'applicazione alla lettera delle CCA per l'Assicurazione delle spese d'ospedalizzazione, non riempiendo la Clinica _ i requisiti per una presa a carico di una degenza nel reparto semiprivato,
la convenuta
, non interpellata e senza mai aver garantito una copertura secondo il sistema del terzo garante,
avrebbe
tranquillamente
potuto escludere qualsiasi rimborso
.
Ora, così non è stato. Senza costituire un precedente, ma considerando la particolare situazione degli assicurati, la _ ha deliberatamente pagato in via eccezionale il 75% delle spese afferenti la copertura del reparto semiprivato, come risulta chiaramente dagli allegati _ a _, lasciando a carico dei ricorrenti il 25% dei costi dovuti al
reparto semiprivato non riconosciuto della Clinica _
, pari a
CHF
2'943.20.
In conclusione, va ancora osservato come all'art. E2 sopra citato si faccia riferimento alle condizioni per erogare le prestazioni delle spese dovute alla classe di copertura scelta. Inoltre, le CGA prevedono in sostanza, al loro art. A17, che gli assicurati sono di principio i debitori degli onorari in favore dei fornitori di prestazioni. In concreto,
non vi è diritto a prestazioni dalla _
se non nel quadro delle tariffe da lei riconosciute per il fornitore di prestazione interessato. Inoltre, "convenzioni in materia di rimunerazione tra coloro che allestiscono le fatture e le persone assicurate
non sono vincolanti per la _
".
Le tariffe riconosciute dalla _ per le prestazioni private servono da base per la copertura delle spese e quindi per la presa a carico delle prestazioni di cui ha beneficiato l'assicurato.
In quest'ottica, alla parte attrice può senz'altro essere opposto il contenuto delle CGA e CCA, la mancanza di una tariffa riconosciuta per le degenze in reparto semiprivato presso la Clinica _, così come il misconoscimento delle comunicazioni diramate dalla convenuta tramite l'_, rivista ufficiale d'informazione dei clienti, nonché la negligenza nell'interpellare non l'assicuratore, ma il fornitore di prestazioni, quanto alla definizione della presa a carico del primo.
Non esistono altri argomenti di diritto privato che permettano ai ricorrenti di addossare alla _ quel simbolico 25% di partecipazione che è stato posto a loro carico." (Doc. _)
1.4. Con osservazioni del 2 ottobre 2002 gli insorgenti hanno rilevato:
"
Ho preso atto della
risposta di causa
, rilasciata dalla _ in data 25 sett. 2002, inerente la vertenza coniugi _ Cassa malati _.
Dirò subito che non sono in grado di produrre altre prove diverse da quelle già allegate alla petizione del 27.08.02.
Il punto cruciale, che voglio ancora una volta sottolineare, è il malinteso iniziale; cioè la mancata informazione ( sia da parte della direzione della Clinica _, che dalla _) della non convenzione del reparto semiprivato fra la clinica e la cassa.
Quanti pazienti, in un momento difficile come il ricovero in Ospedali o Clinica,
certi della loro copertura assicurativa
, si preoccupano di chiedere se ci sono eventuali restrizioni fra l'istituto e la cassa malati?
È vero che ci sono i regolamenti e che uno sarebbe tenuto a conoscerli, ma non è forse anche compito del personale di accettazione informare il paziente?
Ecco, questo tipo di informazione non c'è stato, mentre mi è stato più volte confermato dalla Direzione della _ che la _ avrebbe regolarmente rimborsato la differenza fra la copertura di reparto comune e semiprivato.
Come si può immaginare che un Istituto non sia convenzionato per la Classe semiprivata, sicuramente la più richiesta? É incredibile.
Il mio errore è stato di fidarmi delle assicurazioni verbali, tralasciando di consultare la lista degli Istituti convenzionati ed è amaro costatare come degli anziani, che hanno pagato la complementare
per tutta la loro vita, vengano penalizzati da cavilli burocratici."
(Doc. _)
1.5. Pendente causa il TCA ha proceduto ad ulteriori accertamenti di cui si dirà nei successivi considerandi.

in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
Nel merito
2.2. Va innanzitutto rilevato che con il 1° gennaio 2003 è entrata in vigore la legge sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA), che tuttavia non è applicabile al caso di specie considerato che il giudice delle assicurazioni sociali non tien conto di modifiche legislative e di fatto verificatesi dopo il momento determinante della resa del provvedimento amministrativo (STFA del 9 gennaio 2003 nella causa A., P 76/01, consid. 1.3, pag. 4; STFA del 9 gennaio 2003 nella causa C., U 347/01, consid. 2 pag. 3 e STFA del 9 gennaio 2003 nella causa P., H 345/01, consid. 2.1, pag. 3; DTF 127 V 467 consid. 1, DTF 121 V 366 consid. 1b).
Per cui ogni riferimento alle norme della LAMal va inteso nel tenore in vigore fino al 31 dicembre 2002.
L'assicurazione contro le malattie é stata retta, sino al 31 dicembre 1995 dalla LAMI che é stata sostituita, con effetto a decorrere dal 1. gennaio 1996, dalla nuova legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal).
Secondo quanto disposto dall'art. 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.
La LAMal si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e, contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI, le assicurazioni complementari offerte dalle casse malati sono diventate di diritto civile e sono rette, in applicazione dell'art. 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale sul contratto d'assicurazione (LCA).
Dal profilo procedurale, la LAMal ha operato una cesura completa fra i rimedi giuridici nell'assicurazione malattia sociale e nelle assicurazioni complementari: se per la prima le vie di diritto sono quelle previste dalla procedura amministrativa (cfr. 85ss LAMal), per le vertenze relative alle seconde sono da intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di diritto civile (cfr. R. Spyra, Le nouveau régime de l'assurance-maladie complémentaire, Revue suisse d'assurances/ Schweizerische Versicherung-Zeitschrift 1995, N. 7/8, p. 192-200; R. Spyra, Le contentieux de la nouvelle assurance-maladie, Sécurité sociale 5/1995, p. 256259; P-Y Greber, Quelques questions relatives à la nouvelle loi fédérale sur l'assurance-maladie, in Revue de droit administratif et de droit fiscal, 3/4, 1996, p. 225-251).
Giusta l'art. 47 cpv. 2-4 della legge federale del 23 giugno 1978 sulla sorveglianza degli istituti d'assicurazione privati (modificata in occasione dell'adozione della LAMal), per le contestazioni relative alle assicurazioni complementari all'assicurazione sociale contro le malattie giusta la legge federale del 14.3.1994 sull'assicurazione malattie, i cantoni prevedono una procedura semplice e spedita, nella quale il giudice accerta d'ufficio i fatti e valuta liberamente le prove.
L’art. 75 cpv. 2 LCAMal dà competenza al TCA per dirimere le contestazioni sorte fra assicuratori ed assicurati in materia di assicurazioni complementari all'assicurazione malattia sociale praticate da assicuratori autorizzati a praticare l’assicurazione malattia obbligatoria.
Nel caso concreto, trattandosi di prestazioni complementari ai sensi dell'art. 12 cpv. 2 e 3 LAMal (cfr. A. Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, ed. Helbing et Lichtenhahn 1996, pag. 134) - ambito nel quale le casse malati e gli altri istituti assicurativi non sono autorizzati a emanare decisioni -, il TCA è competente a statuire sulla petizione presentata dagli interessati in base all'art. 75 cpv. 1 e 2 LCAMal.
2.3. Nel caso di specie oggetto del contendere è la questione a sapere se l'assicuratore deve rimborsare agli attori l'importo di fr. 2'943.20, derivante dal soggiorno presso la Clinica _ dal 3 ottobre al 31 ottobre 2001.
Gli assicurati nel 2001 beneficiavano dell'assicurazione complementare delle spese d'ospedalizzazione (reparto semiprivato in tutta la Svizzera).
Va preliminarmente rilevato che le eventuali garanzie fornite dalla Clinica _ circa il pagamento della fattura da parte della _ non sono vincolanti per quest'ultima trattandosi di un rapporto interno tra gli attori e la Clinica ("
res inter alios
").
Del resto, come emerge dagli atti, l'assicuratore ha a suo tempo chiaramente indicato che la garanzia sarebbe stata accordata unicamente per il reparto comune. La _ ha infatti compilato, nel mese di ottobre 2001, la "Richiesta di garanzia per ricovero in ospedale", mettendo l'apposita crocetta unicamente alla voce
"reparto comune, in tutta la Svizzera
" e lasciando vuoto lo spazio inerente il reparto semiprivato, così come quelli concernenti il reparto privato, il "
reparto comune (cantone di domicilio)
" e il complemento LAINF-AM-AI (doc. _).
Di conseguenza, ai fini di stabilire l'obbligo prestativo dell'assicuratore, vanno esaminate le convenzioni sottoscritte dalle parti.
L'art. A33 cpv. 5 delle CGA prevede che "
le comunicazioni d'interesse generale vengono pubblicate, in forma giuridicamente vincolante, nella rivista per i clienti _ " oppure mediante lettera circolare. In caso di più membri della stessa famiglia viene inviato soltanto un esemplare per ogni famiglia"
.
Per l'art. A7 cpv. 2 CGA "
ulteriori fornitori di prestazioni riconosciuti o restrizioni sono menzionati nelle condizioni concernenti le singole assicurazioni complementari
."
Per l'art. E2 cpv. 2 CCA dell'assicurazione delle spese d'ospedalizzazione, l'assicurato è coperto in "
reparto semiprivato (camera a due letti oppure, eccezionalmente, a più letti, con impegno tariffale riconosciuto) di tutti gli ospedali in tutta la Svizzera, a condizione che figurino nell'elenco compilato dal cantone d'ubicazione e dispongano di un suo mandato di prestazioni."
Il cpv. 5 prevede che sono considerati "
ospedali con tariffa riconosciuta gli ospedali con i quali l'assicuratore ha concluso una convenzione circa la determinazione delle tariffe o gli ospedali che pur non avendo concluso una convenzione si attengono a tali tariffe."
Per il cpv. 6 "
su richiesta, l'elenco degli ospedali che figurano nell'elenco compilato da un cantone e dispongono di un suo mandato di prestazioni sarà a disposizione dell'assicurato
."
"
Se l'ospedale non dispone di alcun criterio di ripartizione o ne applica altri, per il reparto assicurato presso la _ è determinante l'elenco stilato dalla Direzione della _. Questo elenco e le eventuali modifiche vengono inviati, su richiesta, agli assicurati e pubblicati nella rivista per i clienti _ "
(cpv. 7).
"
Per le spese in ospedali sprovvisti di un mandato di prestazioni di un cantone, soltanto gli assicurati con la classe di prestazioni 4 usufruiscono di prestazioni
" (cpv. 8).
2.4. Un contratto d’assicurazione deve essere interpretato ricercando la reale e concorde volontà delle parti (DTF 112 II 253) e alla luce del principio della buona fede (DTF 115 II 268; B. Viret, op. cit. pag. 92). Se questa non può essere stabilita, occorre fondarsi sulla loro presunta e probabile volontà, secondo il principio della buona fede e considerare tutte le circostanze che hanno portato alla conclusione del contratto. Ci si atterrà all’uso generale e quotidiano della lingua, con la riserva di accezioni tecniche proprie al rischio ritenuto (DTF 118 II 342; JdT 1996 I 128; DTF 115 II 268; SJ 1992 623 citate in B. Carron, La loi fédérale sur le contrat d’assurance, Fribourg 1997 pag. 72).
L’interpretazione di una clausola - ovvero la sua valutazione alla luce del contenuto e dello scopo del contratto - è un’operazione sempre necessaria affinché si possa determinarne la portata (Rep 1993 213ss; DTF 112 II 253ss; A. Maurer, Privatversicherungsrecht 1986, p. 231; DTF 116 II 345; Roelli/Keller, Kommentar z. BG über den Versicherungsvertrag, ed 1968 p. 459).
2.5. Alla luce delle CGA e CCA applicabili al caso di specie risulta che, affinché l'assicuratore sia tenuto al pagamento della degenza ospedaliera in reparto semiprivato, occorre innanzitutto che il nosocomio figuri nell'elenco compilato dal Cantone d'ubicazione e che disponga di un suo mandato di prestazioni (art. E2 cpv. 2 CCA). Quale seconda condizione vi è la conclusione di una convenzione circa la determinazione delle tariffe o, se non vi è una convenzione, occorre che l'ospedale si attenga a tali tariffe (art. E2 cpv. 5 CCA).
Infine, se l'ospedale non dispone di alcun criterio di ripartizione o ne applica altri, per il reparto assicurato presso la _ è determinante l'elenco stilato dalla Direzione della _, pubblicato nella rivista per i clienti _ (cpv. 7).
2.6. Con il 1° luglio 2001 è entrata in vigore in Ticino la pianificazione ospedaliera. Il Decreto esecutivo del 20 giugno 2001 concernente l'elenco degli istituti autorizzati ad esercitare a carico dell'assicurazione obbligatoria contro le malattie (art. 39 LAMal) è stato pubblicato nel Bollettino ufficiale delle leggi e degli atti esecutivi del 2 novembre 2001 e per quanto concerne la Clinica _ prevede 45 letti sotto la voce "
istituti per anziani
".
Tuttavia, nel decreto esecutivo viene altresì indicato che contro lo statuto, tra gli altri, della Clinica _, è stato inoltrato ricorso. In virtù dell'effetto sospensivo concesso al ricorso, a questo istituto si applica il regime previgente di cui al Decreto esecutivo concernente l'elenco degli istituti autorizzati ad esercitare a carico dell'assicurazione malattia di base (art. 39 LAMal) del 17 dicembre 1997, ove per la Clinica in esame, figurano 39 letti per lunga e media degenza (LMD).
Va a questo proposito rammentato che il 3 maggio 2000 il Consiglio federale ha deciso sul ricorso presentato dalla FTAM contro il citato decreto esecutivo del 17 dicembre 1997 del Consiglio di Stato del Canton Ticino (DE), decidendo dell'entrata in vigore con effetto immediato (ossia il 3 maggio 2000) del decreto, con una modifica inerente la Clinica _, e ha assegnato al Canton Ticino un termine per rivedere la pianificazione ospedaliera.
Nel Decreto esecutivo concernente l'elenco degli istituti autorizzati ad esercitare a carico dell'assicurazione obbligatoria contro le malattie (art. 39 LAMal) del 20 giugno 2001, viene indicato che contro lo statuto dell'Ospedale _, della Clinica _, della Clinica _ e del _ è stato inoltrato ricorso.
In virtù dell'effetto sospensivo concesso ai ricorsi, a questi istituti si applica il regime previgente di cui al Decreto esecutivo concernente l'elenco degli istituti autorizzati ad esercitare a carico dell'assicurazione malattie di base (art. 39 LAMal) del 17 dicembre 1997. L'art. 11 del Decreto prevede che tosto che è cresciuto in giudicato, il Decreto esecutivo è pubblicato nel Bollettino delle leggi e degli atti esecutivi della Repubblica e Cantone del Ticino ed entra immediatamente in vigore. Esso abroga quello precedente del 17 dicembre 1997, entrato in vigore il 3 maggio 2000 con decisione del Consiglio federale.
Dalla sentenza del Consiglio federale risulta che l'Esecutivo ha confermato la lista (ossia l'elenco degli Istituti che possono esercitare a carico dell'assicurazione di base), ma ha rinviato al Cantone affinché stabilisse una nuova pianificazione degli Istituti per quanto concerne le autorizzazioni a esercitare nei diversi ambiti dell'assicurazione malattia (STCA del 9 aprile 2003 nella causa G., 36.2002.67, non ancora cresciuta in giudicato).
La circostanza che nel 1999 nella rivista _ è stato indicato che la Clinica _ figura sulla lista degli ospedali senza reparto comune e/o semiprivato riconosciuto non è determinante, visto che la Clinica di _ nel 2001 figurava nell'elenco compilato dal Cantone ed in ogni caso la sentenza del Consiglio federale circa l'entrata in vigore immediata del Decreto esecutivo cantonale è del 3 maggio 2000, ossia posteriore alla comunicazione figurante nella rivista dell'assicuratore.
2.7. Interpellata dal TCA circa l'elenco cantonale degli ospedali autorizzati ad esercitare, la Cassa ha affermato:
"
(...)
Alleghiamo alla presente la lista degli ospedali che figurano nell'elenco compilato dal Cantone Ticino e che dispongono di un mandato di prestazioni. Tale lista, comparsa nel Bollettino ufficiale delle leggi e degli atti esecutivi, del 2 novembre 2001, non è altro che la pubblicazione del Decreto esecutivo concernente l'elenco degli istituti autorizzati ad esercitare a carico dell'assicurazione obbligatoria contro le malattie, del 20 giugno 2001.
Questa lista trova quindi piena applicazione nella litispendenza (sottolineatura del redattore).
Non va tuttavia tralasciato che questa lista, comprendente gli istituti riconosciuti dal Cantone, si riferisce esclusivamente all'esercizio dell'assicurazione obbligatoria contro le malattie. Questa prima condizione, al fine di essere valida anche per una copertura complementare, come il reparto semiprivato, deve essere completata dalla condizione relativa la conclusione, tra l'assicuratore ed il fornitore di prestazioni, di una convenzione circa la determinazione delle tariffe (art. E2 cpv. 2 e 5 CCA). Se ciò non dovesse essere il caso, giusta
l'art.
E2 cpv. 7 CCA e gli art. A7 cpv. 2 e
A33
cpv. 5 CGA, fa fede l'elenco stilato dalla Direzione della _ (allegato _, agli atti).
L'obbligo di dare avviso del sinistro, previsto dall'art. 38 cpv. 1 LCA, impone inoltre all'assicurato, se non vuole incorrere in una reticenza, di prendere senza tardare contatto con l'ente assicurativo
per essere certo della propria copertura assicurativa
.
L'art.
A15
cpv. 1 CGA recita, alla seconda frase, che la notifica della garanzia per la copertura dei costi deve aver luogo prima dell'ospedalizzazione.
In conclusione, se mancata informazione, o disinformazione, c'è stata, questa è dovuta esclusivamente alla violazione dei più elementari obblighi che la LCA impone all'assicurato. Le conferme quanto alla presa a carico o meno di una degenza in reparto semiprivato andavano chieste a colui che avrebbe potuto fornire la garanzia del pagamento, l'assicuratore, e non a colui che in ogni caso alla fine sarebbe stato pagato, il fornitore di prestazioni." (Doc. _)
Considerato che l'assicuratore medesimo ha ammesso la presenza della Clinica di _ nell'elenco cantonale, il Tribunale ha chiesto alla _ quanto segue:
"
con riferimento alla vertenza a margine, rileviamo che l'art. E2 cpv. 5 CCA, da voi più volte citato, indica che sono considerati ospedali con tariffa riconosciuta gli ospedali con i quali l'assicuratore ha concluso una convenzione circa la determinazione delle tariffe degli ospedali o gli ospedali che pur non avendo concluso una convenzione si attengono a tali tariffe.
Ai fini del giudizio vi chiediamo di indicarci:
1. In base a quale criterio stabilite se un ospedale che non ha concluso una convenzione con la _, si attiene alle tariffe della convenzione?
Vogliate precisare in particolare a quale convenzione e a quali tariffe viene fatto riferimento se non esiste alcun accordo tra le parti.
2. In concreto, la Clinica _ a quali tariffe avrebbe dovuto attenersi (vi chiediamo di trasmettercene una copia)?
Vi è stato con la Clinica uno scambio di corrispondenza circa la tariffa applicabile al caso in esame? In caso di risposta positiva, vi chiediamo di trasmettercene una copia. In caso di risposta negativa vi chiediamo di precisare per quale motivo." (Doc. _)
L'assicuratore ha affermato:
"
(...)
AI fine di meglio comprendere i complessi meccanismi che precedono la conclusione e l'adozione di un contratto che leghi le parti a delle tariffe chiare e riconosciute, è doveroso segnalare a codesta autorità che la _ non provvede ella stessa alla conduzione di trattative, bensì si avvale dell'aiuto di _.
_ è un'associazione con sede a _, composta da diversi assicuratori (_, _, _, _, altri assicuratori minori), che persegue lo scopo di intavolare trattative con tutti gli istituti svizzeri che propongono dei reparti semi- e privati, in vista di concludere, a nome dei suoi membri, delle convenzioni uniformi. Lo scopo perseguito è quindi quello di proporre ai fornitori di prestazioni il potenziale dei clienti (circa 900'000) rappresentati dai membri di _, in modo da ottenere, grazie anche alla globalizzazione ed al confronto della totalità delle tariffe a livello svizzero da parte di un unico ente, le condizioni per delle tariffe convenzionate che siano il più vantaggiose possibile. Gli accordi tariffali conclusi verranno in seguito adottati ed applicati nella pratica quotidiana dagli assicuratori membri di _.
Fatta questa doverosa premessa, forza è constatare come la _ non abbia mai
sua sponte
avuto uno scambio di corrispondenza diretto con la Clinica _ circa la tariffa applicabile per il reparto semiprivato. Per il tramite di _, infatti, la prima ha sempre e solo avuto con il fornitore della fattispecie una tariffa riconosciuta per il reparto privato, pari a
CHF
590.- . Per questo motivo la clinica in esame figurava, e figura tuttora, sulla lista degli istituti senza un reparto semiprivato riconosciuto stilata dalla convenuta e resa pubblica ai suoi assicurati tramite gli organi ufficiali di comunicazione.
Il Servizio giuridico della _, a seguito della richiesta inoltrata dal Lodevole Tribunale cantonale delle assicurazioni, ha preso contatto con il Signor _, della _, al fine di conoscere i motivi che avevano condotto ad un fallimento delle trattative con la Clinica _ circa la definizione di una tariffa per il reparto semiprivato.
Il Signor _ ha potuto spiegare le difficoltà incontrate con l'istituto in questione in sede di contrattazione. Non va dimenticato, al fine di definire una tariffa eventualmente comparabile con altri istituti, il ventaglio di prestazioni che la clinica offriva. Ora, la Clinica _, con la quale già in sede di trattative per le tariffe LAMal la _ aveva incontrato non poche difficoltà dovute alla mancanza di una sala operatoria e di un apparato medico degno di un istituto di cura, dovute più al suo carattere alberghiero che non sanitario, era stata ammessa per il rotto della cuffia ad esercitare a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure-medico sanitarie, applicando una tariffa giornaliera onnicomprensiva di
CHF
200.- (allegati _ a _).
In questo contesto, tenuto conto delle prestazioni (mediche?) offerte e della spropositata tariffa di
CHF
490.- richiesta dall'istituto per il reparto semiprivato, considerato che il reparto comune veniva fatturato
CHF
200.-, mentre quello privato
CHF
590.-, poco stupisce che _, confrontata ad una simile richiesta non negoziabile, abbia rinunciato alla conclusione di un accordo, rinviando i suoi membri all'applicazione delle disposizioni nelle loro CGA e CCA per i casi senza base convenzionale.
In concreto, risulta difficile per la _ indicare al Lodevole Tribunale cantonale delle assicurazioni a quale tariffa la Clinica _ avrebbe dovuto attenersi per il reparto semiprivato. Un montante, seppur teorico, può tuttavia scaturire dalla prassi che _ ha già adottato in passato per definire altri contratti, e cioè una differenza del 40% tra la tariffa esposta nel reparto privato e quella esigibile per il semiprivato (allegato _).
Nel caso in esame, la Clinica _ fatturava una diaria in camera privata pari a
CHF 590.
Questa tariffa è stata oggetto di una convenzione negoziata da _ e sottoscritta dalla convenuta. Seguendo lo spirito contrattuale di _, è altamente probabile che la base per la definizione di una tariffa per il reparto semiprivato fosse costituita dal 60% della tariffa esposta nel reparto privato, ossia
CHF
354.-.
A questo punto è doveroso osservare come la _, giusta le CGA e CCA applicabili alla fattispecie, ampiamente illustrate nella risposta di causa 24 settembre e nelle osservazioni 18 ottobre, rimborsando il 75% della tariffa esposta dall'istituto per il reparto semiprivato, ossia
CHF
367.50, sia andata oltre la base tariffale di partenza ritenuta da _.
Ricordiamo per il restante che i coniugi _ ed _ non hanno mai ottenuto una garanzia dalla convenuta a copertura dei costi dovuti al reparto semiprivato. Non si sono d'altronde neanche mai preoccupati di domandarla. Essendo il presente litigio di diritto civile basato su un contratto conosciuto e firmato dagli attori, retto esclusivamente dalla LCA, il contenuto delle CGA e CCA della convenuta è loro totalmente opponibile." (Doc. _)
Da parte loro gli insorgenti hanno affermato:
"
Non ho più altre argomentazioni da aggiungere se non quelle già più volte elencate.
In sostanza la _ continua a ritenerci responsabili di non aver mai richiesto una garanzia di copertura per reparto semiprivato.
Noi continuiamo ad insistere che al momento del ricovero nella Clinica _ non siamo stati informati che la stessa non era convenzionata con la _ e che il Sig. _, direttore della Clinica, ci ha sempre confermato che, vista la nostra assicurazione complementare (reparto semiprivato in tutta la svizzera), la _ avrebbe sicuramente rimborsato la differenza fra diaria in camera comune e semiprivata.
Questa è la ragione (fiducia) per cui non ci siamo preoccupati di chiedere alla _ una garanzia di copertura." (Doc. _)
Infine la Cassa ha osservato:
"(...)
Tenuto conto dell'art. 13 lett. a della Legge di procedura per le cause amministrative, approfittiamo del termine di 5 giorni gentilmente concessoci per segnalare al Lodevole Tribunale, oltre gli argomenti già validamente esposti nei precedenti corrieri, che le assicurazioni e le informazioni fornite ai ricorrenti dal Signor _
,
Direttore della clinica, costituiscono una
res
inter
alios
acta
che lega esclusivamente colui che le ha pronunciate a coloro che in buona fede vi hanno creduto.
Come affermato dai ricorrenti, proprio a seguito di questa relazione di fiducia venutasi a creare con la clinica, e che avrebbe allontanato la preoccupazione di richiedere una regolare garanzia della copertura dei costi alla _, la convenuta conclude, a suo discarico, alla chiamata in causa della responsabilità a corrispondere, per l'ammanco del 25% oggetto del presente litigio, di coloro che in seno all'istituto hanno fornito delle informazioni inveritiere o incomplete." (Doc. _)
2.8. Va innanzitutto rilevato che la Cassa aveva in un primo tempo pagato il 75% dei costi fatturati poiché riteneva che, non essendo stato riconosciuto il reparto semiprivato, l'ospedalizzazione andava trattata come se effettuata in reparto privato in applicazione delle disposizioni dell'art. E5 CGA (doc. _).
Per l'art. E5 se un assicurato si reca in un reparto dell'ospedale di classe superiore rispetto a quella assicurata, le spese non coperte dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie o dall'assicurazione malattie facoltativa vengono prese a carico conformemente alla classe di prestazioni assicurata, sempreché possano essere calcolate esattamente in base alle tariffe. Se è impossibile effettuare un simile calcolo, le spese non coperte dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie o dall'assicurazione malattie facoltativa sono assunte dalla _ nel modo seguente: (...) classe prestazioni 2 (reparto semiprivato): degenza nel reparto privato: 75 per cento delle spese non coperte.
Nel caso di specie tuttavia questa disposizione non è applicabile, poiché dagli atti non risulta che gli assicurati si sono recati nel reparto privato.
Va poi rilevato che il TCA non condivide l'opinione della _ laddove afferma che gli attori (classe 1908 e 1914) non avrebbero ottemperato all'obbligo di dare l'avviso del sinistro, come prevede l'art. 38 cpv. 1 LCA giusta il quale accaduto il sinistro, l'avente diritto, tosto che sia venuto a conoscenza del medesimo e del diritto derivante per lui dall'assicurazione, deve darne avviso all'assicuratore.
Infatti, poiché la Cassa ha dato la garanzia di copertura dei costi per il reparto comune, era al corrente del sinistro accaduto agli assicurati (doc. _).
2.9. Nel caso in esame la Clinica _ ha fatturato una tariffa giornaliera in Camera semi-privata di fr. 490 (doc _). L'assicuratore afferma di aver concluso una convenzione con la predetta clinica tramite la quale in camera privata la diaria ammonta a fr. 590 (doc. _).
La _, rifacendosi ad una Convenzione conclusa in un altro Cantone, afferma che verosimilmente, come in quel caso, la diaria per la Camera semiprivata sarebbe stata del 40% inferiore rispetto a quella prevista per la camera comune. In concreto fr. 354 contro i fr. 590 della camera privata.
L'assicuratore tuttavia sbaglia laddove indica che a fronte di un importo per camera privata di fr. 590 per il reparto semiprivato si giungerebbe a fr. 354. Infatti, da un'attenta analisi della citata Convenzione prodotta dall'assicuratore, cui fa espressamente riferimento la Cassa, emerge che a fronte di fr. 5000 in reparto semiprivato, per il reparto privato la diaria ammonta a fr. 7000 (5000 : 100 X 40 + 5000) oppure a fr. 7'500 nella camera semiprivata corrispondono fr. 10'500 nella privata (7500 : 100 X 40 + 7500). Ora, in concreto, utilizzando i parametri della _, dai quali non vi è motivo di scostarsi avendoli essa stessa applicati al caso di specie in sede di osservazioni, a fronte di un importo di fr. 590 per la camera privata, la camera semiprivata dovrebbe ammontare a fr. 421 (421 : 100 X 40 + 421 = 589.40).
Per cui, sulla base di quanto affermato dalla _, ritenuto che la Clinica _ avrebbe dovuto attenersi ad un importo per la camera privata del 40% superiore rispetto alla diaria della camera semiprivata, la Cassa avrebbe dovuto rimborsare agli attori un importo giornaliero onnicomprensivo (dunque comprese le prestazioni del medico Dr. _) di fr. 421. Ora, la _ afferma di aver rimborsato il 75% di fr. 490, ossia fr. 367.50. In realtà, come si vedrà di seguito, il rimborso è avvenuto differentemente.
Da un attento esame degli atti prodotti dagli assicurati emerge che la Clinica _, per quanto concerne la copertura semiprivata, ha emesso 4 fatture, due delle quali concernono le prestazioni effettuate dal Dr. _ a favore dei coniugi _ per degli importi di fr. 433, rispettivamente fr. 452 (doc. _ e _). La Cassa ha rimborsato fr. 339, rispettivamente fr. 324.75, ossia il 75% dell'ammontare richiesto (doc. - e _).
Le altre due fatture concernono la degenza presso il nosocomio di _.
Per _, nell'ambito della copertura semiprivata, è stato chiesto un importo complessivo di fr. 9'138.75 (doc. _), così composto:
- fr. 8'410 di diarie per la camera semiprivata (ossia fr. 290 (corrispondente alla deduzione dai fr. 490 della tariffa per la semiprivata dei fr. 200 della tariffa per la camera comune regolarmente rimborsata separatamente da parte dalla Cassa in ambito di copertura LAMal, cfr. doc. _) x 29 giorni);
- fr. 433.20 per fisioterapia;
- fr. 9.20 per materiale sanitario;
- fr. 281.40 per medicamenti;
- fr. 4.95 per prestazioni mediche.
Dell'importo di fr. 9'138.75 la Cassa ha riconosciuto fr. 3'857 per prestazioni LAMal e fr. 3'961.30 corrispondente al 75% dell'importo di fr. 5'281.75 (9'138.75 - 3'857, doc. _).
Per _ la Clinica _ ha emesso, nell'ambito della copertura semiprivata, una fattura di fr. 9'463 così composta (doc. _):
- fr. 8'410 di diarie per la camera semiprivata (ossia fr. 290 (corrispondente alla deduzione dai fr. 490 della tariffa per la semiprivata dei fr. 200 della tariffa per la camera comune regolarmente rimborsata separatamente da parte dalla Cassa in ambito di copertura LAMal, cfr. doc. _) x 29 giorni);
- fr. 40 per extras diversi;
- fr. 433.20 per la fisioterapia;
- fr. 88.80 per materiale sanitario;
- fr. 491 per medicamenti.
La cassa ha riconosciuto fr. 3'857 per prestazioni LAMal e fr. 4'204.50 corrispondente al 75% dell'importo di fr. 5'606 (9'463 - 3'857, doc. _).
L'assicuratore, per quanto concerne le fatture emesse dalla Clinica _ nell'ambito delle prestazioni con copertura semiprivata, ha pertanto rimborsato un importo complessivo di fr. 16'543.55 (339 + 324.75 + 3'857 + 3'857 + 3'961.30 + 4'204.50).
Ora, applicando una tariffa di fr. 221 al giorno (ossia i fr. 421 sopra calcolati meno i fr. 200 di tariffa onnicomprensiva della LAMal rimborsata separatamente) per i 29 giorni di degenza dei coniugi _ si giungerebbe ad un importo di fr. 12'818 (221 x 29 x 2), ossia un ammontare ampiamente inferiore a quanto la Cassa ha già versato agli attori.
Alla luce di quanto sopra, la petizione va di conseguenza respinta non avendo i coniugi _ alcun diritto ad un rimborso superiore.