Decision ID: beb53cc9-4a03-522a-a619-6de169d04671
Year: 2016
Language: de
Court: SG_VSG
Chamber: SG_VSG_001
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

Sachverhalt
A.
A.a A._ (nachfolgend: Versicherte), ist im Rahmen der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung bei der Swica Gesundheitsorganisation (nachfolgend:
Swica) versichert. Am 6. Januar 2014 wurde der Swica eine Rechnung des Instituts für
Medizinische Genetik der Universität Zürich vom 23. Dezember 2013 für pränatale
genetische Laboruntersuchungen - eine konventionelle mikroskopische
Chromosomenuntersuchung aus Fruchtwasser (Amniozentese) sowie eine Reihen-
Hybridisierung - über einen Gesamtbetrag von Fr. 4'138.-- zur Rückerstattung
eingereicht. Die besagten Untersuchungen waren am 26. bzw. 26./27. August 2013 von
Dr. med. B._, Chefärztin der Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe des Spitals
C._, in Auftrag gegeben worden (act. G 3.1). Zur Prüfung eines Leistungsanspruchs
der Versicherten ersuchte die Swica Dr. B._, die ausführliche Diagnose inkl. allfälliger
Nebenbefunde mitzuteilen, Angaben zur Anamnese zu machen und die medizinischen
Gründe für die vermehrten Laboruntersuchungen bekannt zu geben (act. G 3.3). Nach
Eingang des Berichts von Dr. B._ vom 12. Februar 2014 (act. G 3.4) und Vorliegen
einer Stellungnahme ihres Vertrauensarztes, Dr. med. D._, vom 20. Februar 2014
(act. G 3.7), lehnte die Swica die Kostenübernahme der Reihen-Hybridisierung (Fr.
3'046.--) ab und sicherte lediglich die Vergütung der genetischen Basisabklärungen (Fr.
1'092.--) zu (act. G 3.9).
A.b Mit Schreiben vom 22. April 2014 (act. G 3.11) erklärte sich die Versicherte mit der
Ablehnung der Kostenübernahme für die Reihen-Hybridisierung nicht einverstanden.
Ausserdem gelangte Prof. Dr. med. E._, Ordinaria für Medizinische Genetik und
Direktorin des Instituts für Medizinische Genetik der Universität Zürich, mit Schreiben
vom 1. Mai 2014 an die Swica. Sie machte geltend, dass es sich bei der Reihen-
Hybridisierung um eine gesetzliche Pflichtleistung handle, womit die Kostenerstattung
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zu gewähren sei (act. G 3.12). Am 9. Mai 2014 hielt Dr. D._ an seiner Empfehlung zur
Ablehnung der Kostenübernahme der Reihen-Hybridisierung fest (act. G 3.13), worauf
die Swica mit Schreiben vom 14. Mai 2014 die Verneinung einer Leistungspflicht für die
Reihen-Hybridisierung bestätigte (act. G 3.14). Nach einer weiteren Stellungnahme von
Prof. Dr. E._ vom 19. Mai 2014 (act. G 3.15) erliess die Swica am 11. Juni 2014 eine
ablehnende Verfügung (act. G 3.18).
B.
Am 9. Juli 2014 erhob die Versicherte gegen diese Verfügung Einsprache (act. G 3.20),
zu welcher die Coop Rechtsschutzversicherung am 30. September 2014 eine
ergänzende Einsprachebegründung einreichte (act. G 3.24). Mit Einspracheentscheid
vom 19. Januar 2015 wies die Swica die Einsprache der Versicherten ab (act. G 3.25).
C.
C.a Gegen diesen Einspracheentscheid erhob Rechtsanwältin lic. iur. Y. Schweri,
Zürich, für die Versicherte (nachfolgend: Beschwerdeführerin) am 19. Februar 2015
Beschwerde mit den Anträgen, die Verfügung der Swica (nachfolgend:
Beschwerdegegnerin) vom 11. Juni 2014 respektive der Einspracheentscheid vom 19.
Januar 2015 seien aufzuheben und die Beschwerdegegnerin sei zur Übernahme der
Kosten in Höhe von Fr. 3'046.-- für eine Reihen-Hybridisierung zu verpflichten, unter
Kosten- und Entschädigungsfolge (act. G 1).
C.b In der Beschwerdeantwort vom 17. April 2015 beantragte die Beschwerdegegnerin
die Abweisung der Beschwerde (act. G 3). Mit Schreiben vom 21. Mai 2015 verzichtete
die Rechtsvertreterin der Beschwerdeführerin auf die Einreichung einer Replik und
verwies vollumfänglich auf die Ausführungen in der Beschwerdeschrift (act. G 5).
C.c Auf die weiteren Begründungen in den einzelnen Rechtsschriften sowie den Inhalt
der übrigen Akten wird, soweit für den Entscheid erforderlich, in den nachfolgenden
Erwägungen eingegangen.

Erwägungen
1.
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1.1 Im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung haben die anerkannten
Krankenkassen die Kosten für die Leistungen gemäss Art. 25 - 31 des Bundesgesetzes
über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) nach Massgabe der in Art. 32 - 34
KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen (Art. 24 KVG). Die Leistungen
gemäss Art. 25 - 31 KVG umfassen einerseits solche, die der Diagnose oder
Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG), wozu nach
dem Leistungskatalog des Art. 25 Abs. 2 KVG auch die ärztlich verordneten Analysen
gehören (Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG). Anderseits übernimmt die obligatorische
Krankenpflegeversicherung unter anderem die Kosten für bestimmte Untersuchungen
zur frühzeitigen Erkennung von Krankheiten sowie für vorsorgliche Massnahmen
zugunsten von Versicherten, die in erhöhtem Masse gefährdet sind (Art. 26 Satz 1
KVG). Dabei handelt es sich - dem Titel zu Art. 26 KVG entsprechend - um
Massnahmen der medizinischen Prävention. Sie werden von einem Arzt oder einer
Ärztin durchgeführt oder angeordnet (Art. 26 Satz 2 KVG).
1.2 Die Leistungen nach Art. 25 - 31 KVG müssen wirksam, zweckmässig und
wirtschaftlich sein. Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden
nachgewiesen sein (Art. 32 Abs. 1 KVG). Die Wirksamkeit einer Leistung ist dann
gegeben, wenn die betreffende Behandlung geeignet ist, das angestrebte
diagnostische oder therapeutische Ziel zu erreichen (BGE 128 V 159 E. 5c/aa). Ob eine
medizinische Behandlung zweckmässig ist, beurteilt sich nach dem diagnostischen
oder therapeutischen Nutzen der Anwendung im Einzelfall unter Berücksichtigung der
damit verbundenen Risiken (BGE 127 V 138 E. 5). Die Zweckmässigkeit hängt von
medizinischen Kriterien ab und steht in engem Zusammenhang mit der Frage der
medizinischen Indikation. Ist die medizinische Indikation klar erwiesen, ist auch die
Zweckmässigkeit gegeben (BGE 125 V 95 E. 4a, BGE 121 V 289 E. 7b). Das
Wirtschaftlichkeitserfordernis bezieht sich auf die Wahl unter mehreren zweckmässigen
Diagnose- oder Behandlungsalternativen. Bei vergleichbarem medizinischen Nutzen ist
die kostengünstigere Variante beziehungsweise diejenige mit dem besten Kosten-/
Nutzen-Verhältnis zu wählen. Wo es nur eine Diagnose - oder Behandlungsmöglichkeit
gibt, ist nach dem allgemeinen Grundsatz der Verhältnismässigkeit die Leistung zu
verweigern, wenn zwischen Aufwand und Heilerfolg ein grobes Missverhältnis besteht
(BGE 136 V 395 E. 7.4; GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherung, in:
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, 3. Aufl. Basel
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2016, Rz 328 ff. S. 507 ff. [nachfolgend: EUGSTER Krankenversicherung]).
Rechtstechnisch sieht das KVG zur Verwirklichung der für das Leistungsrecht der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung fundamentalen Prinzipien der
wissenschaftlich nachgewiesenen Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und
Wirtschaftlichkeit ein Listensystem mit Positiv- und Negativlisten vor (vgl. Urteil des
Eidgenössischen Versicherungsgerichts [EVG; seit 1. Januar 2007 sozialrechtliche
Abteilungen des Bundesgerichts] vom 24. Oktober 2005, K 55/05, E. 1.2).
1.3 Nach Art. 33 Abs. 2 KVG bezeichnet der Bundesrat in einer Positivliste die von der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmenden Kosten bei
Mutterschaft, unter anderem die Kosten der von den Ärzten und Ärztinnen oder von
Hebammen durchgeführten oder ärztlich angeordneten Kontrolluntersuchungen
während und nach der Schwangerschaft (Art. 29 Abs. 2 lit. a KVG). Es handelt sich
hierbei um Massnahmen diagnostischer Natur, auch wenn die Kontrolluntersuchungen
grundsätzlich Früher-kennungsmassnahmen darstellen (vgl. dazu EUGSTER
Krankenversicherung, a.a.O., RZ 524 S. 568; GEBHARD EUGSTER, Rechtsprechung
des Bundesgerichts zum Sozialver-sicherungsrecht, Bundesgesetz über die
Krankenversicherung [KVG], Zürich/Basel/Genf 2010, S. 170 [nachfolgend: EUGSTER
Rechtsprechung]). Gestützt auf die dem Bundesrat in Art. 33 Abs. 5 KVG eingeräumte
Delegationskompetenz hat er die Befugnis zum Erlass der von der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung zu übernehmenden Leistungen bei Mutterschaft an das
Eidgenössische Department des Innern (EDI) subdelegiert (Art. 33 lit. d KVV). Dieses
hat die versicherten Mutterschaftsleistungen als Positivliste in Art. 13 der
Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV; SR 832.112.31) im Einzelnen abschliessend
bezeichnet (vgl. BGE 129 V 171 E. 3.2; EUGSTER, Krankenversicherung, a.a.O., Rz 523
S. 568; EUGSTER Rechtsprechung, a.a.O., S. 206 f.; vgl. auch ALFRED MAURER, Das
neue Krankenversicherungsrecht, Basel 1996, S. 51). Gemäss Art. 13 lit. d KLV
übernimmt die Versicherung die Kosten einer Amniozentese und Chorionbiopsie unter
anderem bei Schwangeren unter 35 Jahren, bei denen ein Risiko von 1:380 oder höher
besteht, dass beim Kind eine ausschliesslich genetisch bedingte Erkrankung vorliegt.
Aufklärung und Beratung nach Art. 13 lit. d KLV sind Empfehlungen und haben nicht
den Charakter von materiellen Leistungsvoraussetzungen (EUGSTER
Krankenversicherung, a.a.O., Rz 524 S. 568). Soweit in Art. 13 lit. d KLV auf
Laboranalysen gemäss Analysenliste (AL) als Voraussetzung verwiesen wird, ist dies
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dahingehend zu verstehen, dass vor der Durchführung einer dieser Massnahmen u.a.
eine Laboranalyse vorliegt.
1.4 Gemäss Art. 52 Abs. 1 lit. a Ziff. 1 KVG (in Verbindung mit Art. 33 Abs. 2 KVG, Art.
34 und 37a f. KVV) erstellt das EDI ausserdem nach Anhören der zuständigen
Kommissionen und unter Berücksichtigung der Grundsätze nach Art. 32 Abs. 1 KVG
sowie des allgemein gültigen Ziels einer qualitativ hochstehenden und zweckmässigen
gesundheitlichen Versorgung zu möglichst günstigen Kosten (Art. 43 Abs. 6 KVG) eine
Liste der im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu
übernehmenden Analysen mit Tarif. Diese Liste gehört unter dem Titel Analysenliste
(AL; SR 832.112.31) als Anhang 3 zur KLV (Art. 28 Abs. 1 KLV) und wird in der Regel
jährlich herausgegeben (Art. 60 KVV in Verbindung mit Art. 28 Abs. 2 KLV). Im
vorliegenden Fall ist die AL vom 1. Januar 2015 als die im Zeitpunkt des Erlasses des
angefochtenen Einspracheentscheids vom 19. Januar 2015 geltende Fassung
anwendbar. Bei der Analysenliste handelt es sich ebenfalls um eine Positivliste mit
verbindlichem und abschliessendem Charakter. Analysen, die in der Analysenliste nicht
aufgeführt sind, gehören folglich nicht zu den Pflichtleistungen der Krankenversicherer
(EUGSTER Krankenversicherung, a.a.O., Rz 731 S. 633; MAURER, a.a.O., S. 90 f.). Die
als Pflichtleistung zu vergütenden Analysen müssen nach Art. 25 Abs. 1 KVG der
Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (vgl. einleitende
Bemerkungen zu Anhang 3 KLV).
2.
Bei der Beschwerdeführerin wurden im Institut für Medizinische Genetik der Universität
Zürich eine Amniozentese sowie eine Reihen-Hybridisierung durchgeführt (vgl. act. G
3.1, act. G 3.4). Unbestritten ist, dass bei der im Zeitpunkt der Durchführung der
Amniozentese noch nicht 35-jährigen Beschwerdeführerin das für diese Untersuchung
gemäss KLV geforderte Mindestrisiko von 1:380 für ausschliesslich genetisch bedingte
Erkrankungen beim ungeborenen Kind erfüllt war (vgl. act. G 3.7, act. G 3.12). Die
Beschwerdegegnerin hat dementsprechend ihre Leistungspflicht für die Amniozentese
anerkannt und den entsprechenden Teilbetrag von Fr. 1'092.-- übernommen. Streitig
und zu prüfen ist einzig, ob die Beschwerdegegnerin die Kosten für die bei der
Beschwerdeführerin zusätzlich durchgeführte Reihen-Hybridisierung in der
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Gesamthöhe von Fr. 3'046.-- als Pflichtleistung der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung zu übernehmen hat. Die Reihen-Hybridi¬sierung ist in der
Positivliste von Art. 13 KLV nicht als Kontrolluntersuchung bei Mutterschaft zur
Früherkennung einer genetischen Krankheit des Kindes aufgeführt, womit eine
Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nach Art. 13 KLV
ausser Betracht fällt. Als diagnostische Pflichtleistung enthalten war sie jedoch im
Zeitpunkt ihrer Vornahme grundsätzlich in der AL vom 1. Januar 2015 bzw. im Anhang
3 KLV (Ziff. 2.2.1.3 Molekulare Zytogenetik, Position-Nr. 2018.05). Pränatal
durchgeführte Analysen der AL aus Proben einer Amniozentese oder Chorionbiopsie
gelten als Pflichtleistung, wenn sie gemäss Art. 13 lit. d KLV durchgeführt werden (vgl.
einleitende Bemerkungen zu Kapitel 2 des Anhangs 3 KLV). Allein zufolge des
Umstands, dass im konkreten Fall kein umfassendes Aufklärungs- und
Beratungsgespräch dokumentiert ist (vgl. Art. 13 lit. d KLV), kann eine Leistungspflicht
der Beschwerdegegnerin nicht verneint werden (vgl. Erwägung 1.3). Das auch im
Rahmen des Anhangs 3 KLV bei einer Schwangeren unter 35 Jahren geforderte
erhöhte Risiko von 1:380 oder höher für das Vorliegen einer genetisch bedingten
Erkrankung ist im Falle der Beschwerdeführerin, wie bereits erwähnt,
unbestrittenermassen gegeben (vgl. Art. 13 lit. d KLV).
3.
3.1 Die diagnostischen Massnahmen gemäss Art. 25 Abs. 1 KVG unterscheiden sich
von den Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten nach Art. 26 KVG
grundsätzlich dadurch, dass Erstere stets im Zusammenhang mit der Untersuchung
oder Behandlung einer manifesten Erkrankung oder eines konkreten
Krankheitsverdachts stehen. Für diagnostische Massnahmen besteht daher im Rahmen
der obligatorischen Krankenpflegeversicherung eine Leistungspflicht nur dann, wenn
das versicherte Risiko (Gesundheitsstörung) entweder bereits eingetreten ist oder mit
einer gewissen Wahrscheinlichkeit einzutreten droht. Demgegenüber haben präventive
Massnahmen zur Früherkennung von Krankheiten zum Ziel, ein gesundheitliches Risiko
aufzudecken, bevor es eintritt oder einzutreten droht. Sie sind deshalb von der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung unabhängig vom Vorliegen einer Krankheit
oder eines Krankheitsverdachts zu übernehmen (EUGSTER Krankenversicherung,
a.a.O., Rz 353 S. 514; vgl. Urteil des EVG vom 24. Oktober 2005, K 55/05, E. 1.1).
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3.2 Laut einleitenden Bemerkungen zu Anhang 3 KLV haben pränatale
Untersuchungen meistens das Ziel, eine genetisch bedingte Erkrankung des Fötus
festzustellen. Der Umfang der Laboranalysen hängt von der Indikation ab (Bsp. Alter
der Schwangeren, Erbkrankheit in der Familie, Verdacht auf genetische Krankheit eines
bereits geborenen Kindes der Schwangeren, fötale Anomalien im Ultraschall etc.). Die
Indikation "fötale Anomalien im Ultraschall" ist ohne die zusätzliche Voraussetzung
eines hinreichend konkreten Verdachts auf eine bestimmte chromosomale Erkrankung
aufgeführt. Anders - und hier schlüssig - wird bei einem bereits geborenen Kind der
Schwangeren eine Indikation angenommen, wenn ein Verdacht auf eine genetische
Krankheit besteht. Eine Kostenpflicht kann mithin offensichtlich - entgegen dem in
Erwägung 3.1 hinsichtlich diagnostischer Massnahmen, jedoch im Sinne der
präventiven Massnahmen gemäss Art. 26 KVG grundsätzlich Gesagten - auch
unabhängig vom Vorliegen einer Krankheit oder eines Krankheitsverdachts gegeben
sein. Die Forderung der Beschwerdegegnerin, die Beschwerdeführerin bzw. Prof. Dr.
E._ hätten darlegen müssen, welche genaue Diagnose mit den genetischen
Untersuchungen vorgeburtlich hätte bestätigt oder ausgeschlossen werden sollen (vgl.
act. G 3, Ziff. 4, act. G 3.25, Erwägung Ziff. 5), ist deshalb unbegründet. Dies würde
auch nicht dem Sinn und Zweck der pränatalen Diagnostik entsprechen, die gerade
das Erschliessen weiterer Informationen im Zusammenhang mit einer unklaren
Entwicklungsstörung des ungeborenen Kindes anstrebt. Mit Ultraschall erkennbare
Anomalien weisen auf die Möglichkeit eines erhöhten Risikos für
Chromosomenstörungen hin (vgl. dazu http://praenatal-zuerich.ch/wp-content/
uploads/2015/06/SGUM-EMpfehlungen_2011.pdf, abgerufen am 26. August 2016).
Entsprechend festgestellt, genügen sie als Indikation und der Versuch der Klärung der
Ursachen mittels molekularer Zytogenetik kann grundsätzlich als Pflichtleistung der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung in Betracht fallen.
3.3 Gemäss Bericht von Dr. B._ vom 12. Februar 2014 fanden sich bei der
Beschwerdeführerin in der 29. Schwangerschaftswoche beim Fötus mehrere
Auffälligkeiten, welche Verdacht auf eine Skelett-Dysplasie begründeten. Das
Wachstum aller Röhren-Knochen befand sich unter der 5. Perzentile. Zudem zeigte
sich ein auffälliges Genitale (DD: Hypospadie). Als mögliche Ursachen dieser
Fehlbildung führte Dr. B._ differential-diagnostisch unter anderem eine
chromosomale Störung und ein genetisches Syndrom an (act. G 3.4). Prof. Dr. E._
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wies in ihrer Stellungnahme vom 1. Mai 2014 auf dieselben multiplen sonographischen
Auffälligkeiten - Wachstumsabflachung, auffälliges Profil und auffällige
Geschlechtsorgane - hin (act. G 3.12). Die bei der Beschwerdeführerin durchgeführten
Kontrolluntersuchungen erfolgten unbestrittenermassen zur Feststellung einer
Chromosomenabweichung. Dr. D._ bestätigte am 20. Februar 2014 bei den
dokumentierten Ultraschallbildern das Vorliegen von Veränderungen mit fetalen
Auffälligkeiten, wie sie von Dr. B._ bzw. Prof. Dr. E._ beschrieben wurden (act. G
3.7). Angesichts der dargelegten Sachlage war die Indikation "fötale Anomalien im
Ultraschall" für die bei der Beschwerdeführerin durchgeführte Reihen-Hybridisierung
gegeben.
4.
4.1 Die Übernahme der hier strittigen Reihen-Hybridisierung durch die
Beschwerdegegnerin als Pflichtleistung bedingt jedoch, dass die Analyse die Kriterien
von Art. 32 KVG (Wirksamkeit, Zweckmässigkeit, Wirtschaftlichkeit) erfüllt. Dies ist
anhand einer prospektiven Betrachtungsweise zu prüfen. Dass eine Reihen-
Hybridisierung wirksam ist, um allfällige Chromosomenstörungen zu eruieren oder
auszuschliessen, wird vorliegend von niemandem bestritten. Fest steht auch, dass der
Zweck einer Reihen-Hybridisierung gerade darin besteht, mit grösstmöglicher
Sicherheit zu erkennen, ob beim Ungeborenen eine chromosomale Abweichung
vorliegt oder nicht.
4.2 Im Zusammenhang mit Art. 32 KVG bzw. der geforderten Zweckmässigkeit und
Wirtschaftlichkeit der Leistung ist jedoch weiter zu beachten, dass diagnostische
Massnahmen letztlich der Krankheitsbehandlung dienen müssen, um zu den
Pflichtleistungen nach Art. 25 Abs. 1 KVG zu gehören (EUGSTER Krankenversicherung,
a.a.O., Rz 353 S. 514). Das bedeutet, dass sie - bei prognostischer Beurteilung (SVR
2008 KV Nr. 1 S. 1 [K 47/06], E. 4.1) - therapeutische Konsequenzen ermöglichen
müssen. Trifft dies nicht zu, d.h. ist in dem Sinne der diagnostische Endpunkt erreicht,
dass die Therapie bereits feststeht oder keine mehr möglich ist, können die Kosten für
weitere diagnostische Massnahmen nicht mehr übernommen werden, weil sie von
vornherein unwirtschaftlich sind (EUGSTER Krankenversicherung, a.a.O., Rz 354 S.
514). Dies wird ausdrücklich auch in den einleitenden Bemerkungen der AL
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festgehalten. Es sind positiv formulierte Bedingungen umschrieben, unter denen
Analysen übernommen werden. Danach gilt Folgendes: "Die Diagnostik hat mit einer
akzeptablen Wahrscheinlichkeit die Konsequenz, dass sie einen Entscheid über
Notwendigkeit und Art einer medizinischen Behandlung oder eine richtungsgebende
Änderung der notwendigen Untersuchungen (z.B. zur rechtzeitigen Verhütung,
Erkennung oder Behandlung von typischerweise zu erwartenden Komplikationen) oder
einen Verzicht auf weitere Untersuchungen von typischerweise zu erwartenden
Krankheitssymptomen, Folgeerkrankungen oder Beschwerden zur Folge hat. Analysen,
bei denen schon zum Zeitpunkt der Anordnung feststeht, dass das Resultat keine der
oben erwähnten Konsequenzen hat, sind von der Kostenübernahme
ausgeschlossen." (vgl. auch Urteil des Bundesgerichts vom 18. April 2013,
9C_1011/2012, E. 2.3.2).
4.3 Prof. Dr. E._ legt in ihrer Stellungnahme vom 19. Mai 2014 dar, dass aus den
Erkenntnissen der Genanalyse respektive aus den sich im jeweiligen Fall ergebenden
Diagnosen Konsequenzen hinsichtlich Notwendigkeit und Art oder Verzicht einer
medizinischen Behandlung oder bezüglich Notwendigkeit weiterer Untersuchungen
gewonnen werden könnten (act. G 3.15). Prof. Dr. E._ verweist dazu auf eine Studie,
welche - wie von der Beschwerdegegnerin zutreffend festgestellt - lediglich eine
abstrakte Auflistung verschiedenster Krankheitsgene bzw. Erkrankungen mit
Chromosomenstörungen zum Inhalt hat, grundsätzlich jedoch keinen Bezug zum
konkreten Fall der Beschwerdeführerin aufweist. Prof. Dr. E._ grenzt auch nicht ein,
welche Diagnosen es im konkreten Fall auszuschliessen galt bzw. welche in Frage
kamen. Nicht eingewendet bzw. ebensowenig konkretisiert wird dagegen von der
Beschwerdegegnerin, inwiefern die aufgelisteten und teilweise schwerwiegenden
Chromosomenstörungen (unter anderem Feingold Syndrom, Miller-Dieker Syndrom,
Mowat-Wilson Syndrom) beim ungeborenen Kind der Beschwerdeführerin nicht hätten
vorliegen können. Wie in Erwägung 3.2 dargelegt, ist eine molekulargenetische
Untersuchung, konkret eine Reihen-Hybridisierung, auch dann indiziert, wenn weder
eine manifeste Diagnose noch eine konkrete Verdachtsdiagnose definiert werden
können. Insofern vermag der Einwand der Beschwerdegegnerin gegen die Indikation
nicht zu überzeugen und der alleinige Hinweis von Prof. Dr. E._ auf die besagte
Studie mit je nach Art der Chromosomenstörung durchaus konkreten,
unterschiedlichen Handlungsempfehlungen für deren Bejahung zu genügen. Nach dem
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Gesagten kann die Reihen-Hybridisierung entgegen der Ansicht der
Beschwerdegegnerin auch nicht als "Breitband-Gentest zur Eruierung jeglicher
denkbarer Gendefekte" (vgl. act. G 3, Ziff. 4) bezeichnet werden.
4.4 Die von Prof. Dr. E._ angedeutete Möglichkeit eines Schwangerschaftsabbruchs
stellt erfahrungsgemäss bei gesicherter genetischer Erkrankung, insbesondere bei
schweren Behinderungen, für viele betroffene Schwangere eine therapeutische Option
dar. Während die Beschwerdeführerin vor Erlass der leistungsablehnenden Verfügung
vom 11. Juni 2014 (act. G 3.18) mit Schreiben vom 22. April 2014 noch erklärt hatte,
dass sie in keinem Fall - auch bei einer entsprechenden Diagnose - eine
Unterbrechung der Schwangerschaft zugelassen hätte (act. G 3.11), hielt sie nach der
Leistungsablehnung in der Einsprache vom 9. Juli 2014 fest, dass sie einen
Schwangerschaftsabbruch in Betracht gezogen hätte, sofern die Reihen-Hybridisierung
den pathologischen Befund einer schweren geistigen oder körperlichen
Beeinträchtigung ergeben hätte (act. G 3.20). Die Schlussfolgerung der
Beschwerdegegnerin, die Aussage in der Einsprache sei von versicherungsrechtlichen
Überlegungen gelenkt gewesen, es sei von der beweiswertigeren Aussage der ersten
Stunde auszugehen (vgl. dazu ALEXANDRA RUMO-JUNGO/ANDRÉ PIERRE HOLZER,
Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz
über die Unfallversicherung, 4. Aufl. Zürich/Basel/Genf 2012, S. 5; BGE 121 V 47 E. 2a,
115 V 143 E. 8c), womit ein Schwangerschaftsabbruch ausgeschlossen worden sei,
vermag nicht zu überzeugen. Beide Aussagen wurden nach durchgeführter Reihen-
Hybridisierung gemacht, welche einen unauffälligen Befund ergeben hat. Die unter
diesen Voraussetzungen gemachten Aussagen lassen sich nicht ohne Weiteres auf den
hier massgebenden Zeitpunkt vor der Untersuchung verallgemeinern, zumal es sich bei
der Frage eines Schwangerschaftsabbruchs um eine derart schwerwiegende
Entscheidung handelt, welche nicht ohne Weiteres hypothetisch - vor dem Vorliegen
der tatsächlichen Untersuchungsbefunde - beantwortet werden kann.
5.
5.1 Im Folgenden stellt sich aber noch die Frage, ob nicht mit dem Vorliegen des
Ergebnisses einer chromosomalen Basis-Analyse, der Amniozentese, der Zweck, mit
grösstmöglicher Sicherheit zu erkennen, ob beim Ungeborenen eine chromosomale
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Abweichung vorliegt oder nicht, bereits erreicht und damit eine zusätzliche Reihen-
Hybridisierung gar nicht notwendig bzw. medizinisch indiziert ist. Unbestritten ist, dass
es sich bei der Reihen-Hybridisierung gegenüber der Amniozentese um eine Analyse
handelt, welche als aufwändigere und somit teurere Analyse ein noch genaueres
Resultat zu ermitteln vermag. Weiter steht fest, dass das Ergebnis aus der
konventionellen Chromosomenanalyse, der Amniozentese, negativ war (act. G 3.12).
5.2 Laut Stellungnahme von Prof. Dr. E._ vom 1. Mai 2014 (act. G 3.12) sind bei
sonographisch erhobenen Auffälligkeiten aus dem Fruchtwasser danach in mindestens
6% der Fälle submikroskopische Chromosomenstörungen nachweisbar, die mittels
mikroskopischer Analyse nicht erkannt werden können. Somit sei das Risiko von 1:380
deutlich überschritten, ab dem eine vorgeburtliche genetische Diagnostik jeglicher
Position der Analysenliste eine Pflichtleistung der Grundversicherung darstelle (act. G
3.12). Dr. D._ betrachtet demgegenüber in seiner Beurteilung vom 9. Mai 2014 (act.
G 3.13) die Kriterien von Art. 32 KVG in Bezug auf eine Reihen-Hybridisierung als nicht
gegeben. Bei der pränatalen Diagnostik gehe es darum, bei subklinischen Parametern
zu detektieren, ob überhaupt eine allfällige Fehlbildung im Zusammenhang mit einer
genetischen Störung erwartet werden könne. Dafür eigne sich die Karyotypisierung zur
numerischen Chromosomenanalyse. Die Trisomien seien dann die häufigsten
Mutationen. Die Untersuchung diene dann der Entscheidfindung hinsichtlich
Interruptio. Es gehe aber nicht darum, bei klaren sichtbaren dysmorphen
Veränderungen eine ausgedehnte genetische Diagnostik zu betreiben. Eine solche
würde bei bereits erkennbaren ausgedehnten Veränderungen das weitere Vorgehen
kaum beeinflussen. Dieses hänge dann in erster Linie von den festgestellten
Veränderungen und deren prognostischer Einschätzung ab und nicht von einer
weiteren genetischen Analyse. Insofern bringe die verfeinerte genetische Diagnostik
keine weiteren Informationen, wie bei bereits festgestellten massiven sonograpischen
Veränderungen weitergefahren werden sollte. Eine Ausbeute von 6% mittels Reihen-
Hybridisierung sei bei noch unklarer Verdachtsdiagnose eine sehr geringe
Mutationserfassungsrate. Somit sei man bei der Anwendung dieses breiten
genetischen Tests in der gleichen Situation wie bei der Beurteilung der
Kostenübernahme dieses Tests bei Dysmorphie-Syndromen. Konkret sei von Prof. Dr.
E._ oder Dr. B._ darzulegen, was sie bei Vorliegen eines positiven Gentests
aufgrund weiterer Differenzierung bei bereits geklärten, vorhandenen und erkannten
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deutlichen Fehlbildungen im weiteren Verlauf der Schwangerschaft anders machen
würden als ohne diese differenzierte genetische Abklärung.
5.3 Hinsichtlich der letzten Forderung von Dr. D._ ist auf die Ausführungen in
Erwägung 4.3 hinzuweisen, wonach sich erst bei Vorliegen einer mittels Reihen-
Hybridisierung gestellten Diagnose die möglichen Untersuchungs- und
Behandlungskonsequenzen ergeben. Ein vorgängiger diesbezüglicher Entscheid kann
von den Ärzten nicht verlangt werden. Eine Leistungspflicht des Krankenversicherers
für eine molekulare Zytogenetik besteht unter anderem gerade bei Vorliegen einer
unklaren Entwicklungsstörung. Letztere bildet den Ausgangspunkt einer allfälligen
medizinischen Untersuchungsfolge, welche der Diagnosestellung und Festsetzung der
Therapie dient. Eine Leistungspflicht gilt es nur dann zu verneinen, wenn bereits bei der
Anordnung der Untersuchung ein Fehlen medizinisch-therapeutischer Konsequenzen
feststeht bzw. der diagnostische Endpunkt erreicht ist (vgl. Erwägung 4.2). Für eine
solche Annahme sind indessen der Beurteilung von Dr. D._ keine Anhaltspunkte zu
entnehmen. Die Reihen-Hybridisierung ermöglicht - wie gesagt - offensichtlich eine
genauere bzw. verfeinerte genetische Diagnostik und stellt gemäss Anhang 3 KLV
unter bestimmten Voraussetzungen eine Pflichtleistung im Rahmen der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung dar. Insofern stellt sich im Zusammenhang mit der in Art.
32 KVG geregelten Anspruchsvoraussetzung der Wirtschaftlichkeit die Frage, ob die
Reihen-Hybridisierung erst nach Durchführung einer Amniozentese, und nur bei
positivem Ergebnis, als Pflichtleistung in Betracht kommt. Im konkreten Fall wurden die
Amniozentese sowie die Reihen-Hybridisierung offensichtlich gleichzeitig in Auftrag
gegeben (vgl. act. G 3.1). Die Wirtschaftlichkeit der Reihen-Hybridisierung ist dadurch
jedoch insofern nicht in Frage gestellt, als besagter Umstand an den vorangehenden
Ausführungen nichts ändert. Weisen die Ultraschallbilder auf bedeutsame fetale
Auffälligkeiten hin, sind die sonographisch erhobenen Anomalien unabhängig vom -
auch negativen - Ergebnis einer Amniozentese ein Faktum, was eine verfeinerte
medizinische Diagnostik rechtfertigt. Insbesondere das bei Analysen der AL laut
einleitender Bemerkung zu Kapitel 2 des Anhangs 3 KLV gemäss Art. 13 lit. d KLV für
eine Pflichtleistung geforderte Risikoverhältnis von 1:380 besteht nach wie vor. Durch
die von Dr. D._ an sich unbestrittene Angabe von Prof. Dr. E._, bei sonographisch
erhobenen Auffälligkeiten aus dem Fruchtwasser seien danach in mindestens 6% der
Fälle submikroskopische Chromosomenstörungen nachweisbar, die mittels
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mikroskopischer Analyse nicht erkennbar seien, wird das Risikoverhältnis von 1:380
auch wieder zwischen der Amniozentese und der Reihen-Hybridisierung deutlich
überschritten. Selbst bei Vorliegen eines unauffälligen Resultats bei der konventionellen
Chromosomenanalyse besteht folglich ein erhöhtes Risiko für submikroskopische
Chromosomenstörungen, welche offenbar nur mittels Reihen-Hybridisierung
festgestellt werden können. Anzufügen ist sodann, dass die in der AL aufgeführten
pränatalen Untersuchungen - unter der Einschränkung, dass sie gemäss Art. 13 lit. d
KLV durchgeführt werden - grundsätzlich unabhängig von den pränatalen
Untersuchungen der KLV zur Verfügung stehen.
6.
Nachdem die weitere Voraussetzung bzw. Limitation für eine krankenkassenpflichtige
molekulare Zytogenetik, nämlich die Anordnung der Analyse ausschliesslich durch
Ärzte mit eidgenössischem Weiterbildungstitel "Medizinische Genetik" oder einem
eidgenössischen Weiterbildungstitel in engstem fachlichem Zusammenhang mit der
untersuchten Krankheit nach dem Medizinalberufegesetz (MedBG, SR 811.11), von der
Beschwerdegegnerin nicht in Frage gestellt worden ist, hat nach dem Gesagten als
erstellt zu gelten, dass die Reihen-Hybridisierung im konkreten Einzelfall im Zeitpunkt
der Durchführung aus prospektiver und objektiver Sicht notwendig, d.h. medizinisch
indiziert und somit auch wirtschaftlich im Sinne des Gesetzes war.
7.
7.1 Im Sinn der vorstehenden Erwägungen ist die Beschwerde gegen den
Einspracheentscheid vom 19. Januar 2015 (act. G3.25) gutzuheissen. Der
Einspracheentscheid ist aufzuheben und die Beschwerdegegnerin ist zur Übernahme
der Kosten für die Reihen-Hybridisierung in Höhe von Fr. 3'046.-- zu verpflichten.
7.2 Gerichtskosten sind keine zu erheben (Art. 61 lit. a des Bundesgesetz über den
Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG; SR 830.1]). Hingegen hat die
obsiegende Beschwerdeführerin bei diesem Verfahrensausgang Anspruch auf Ersatz
der Parteikosten (Art. 61 lit. g ATSG). Die Schwierigkeit des Falles sowie die Art und der
Umfang der Bemühungen sind als durchschnittlich zu werten, weshalb eine
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Parteientschädigung, wie in vergleichbaren Fällen üblich, von Fr. 3'500.-- (inklusive
Barauslagen und Mehrwertsteuer) angemessen erscheint.