Decision ID: 53022f12-d93f-5bfa-ab80-e1200b3e52b1
Year: 2014
Language: de
Court: SG_VSG
Chamber: SG_VSG_001
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

in Sachen
A._,
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St.Galler Gerichte
Beschwerdeführer,
vertreten durch Rechtsanwalt lic. iur. Christian Thöny, Bahnhofstrasse 8, 7000 Chur,
gegen
Helsana Unfall AG, Recht, Postfach, 8081 Zürich Helsana,
Beschwerdegegnerin,
betreffend
Versicherungsleistungen
Sachverhalt:
A.
A.a A._ (nachfolgend: Versicherter) war als Versicherungsmakler bei der B._
GmbH tätig und dadurch bei der Helsana obligatorisch gegen die Folgen von Unfällen
versichert. Am 15. April 2009 erfolgte eine Unfallmeldung mit der Unfallbeschreibung,
der Versicherte sei am 30. September und 8. Oktober 2008 auf der Jagd von Zecken
gebissen worden (act. K1, K5). Am 22. Oktober 2008 hatte er wegen Müdigkeit und
diffuser Gelenksbeschwerden seinen Hausarzt Dr. med. C._, Facharzt für
Allgemeinmedizin FMH, Grabs (M4, M9, K5), konsultiert, der eine erste Lyme-Serologie
im labormedizinischen Zentrum D._ durchführen liess. Diese hatte ein fragliches
Resultat ergeben (act. M1, M2). Ab Februar 2009 waren weitere Beschwerden, wie
verminderte Leistungsfähigkeit, muskuläre Schmerzen im Oberschenkel und in den
Oberarmen, eine belastungsabhängige und allgemeine Schwäche, Schmerzen,
Dysästhesien und ein Einschlafgefühl in der rechten Hand sowie wandernde
Gelenkschmerzen in grossen und kleinen Gelenken, aufgetreten (act. M2, M4, K5). Am
18. Februar 2009 war eine Verlaufskontrolle der Lyme-Serologie im labormedizinischen
Zentrum D._ durchgeführt worden, anlässlich der eine Borrelia-burgdorferi-
spezifische Immunantwort nachweisbar war (gegenüber Vorbefund klarer IgG-
Titeranstieg, act. M1). Dr. C._ hatte dem Versicherten ab 25. Februar 2009 bis auf
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weiteres eine 50%-ige Arbeitsunfähigkeit attestiert und ihn wegen Verdachts auf eine
Borrelieninfektion vier Wochen mit Tetracyclin therapiert (act. M4). In der Folge wurde
er durch verschiedene Ärzte - Dr. med. E._, FMH Rheumatologie, Innere Medizin,
(act. M5), Dr. med. F._, Facharzt für Innere Medizin FMH (act. M6, M11), sowie die
Ärzte des Departements Innere Medizin, Rheumatologie/Rehabilitation des
Kantonsspitals St. Gallen (KSSG; act. M12) - medizinisch abgeklärt. Ausserdem legte
die Helsana den Schadenfall ihren beratenden Ärzten Dr. med. G._, Facharzt FMH
Innere Medizin und Rheumatologie (act. M10), und Dr. med. H._, Facharzt FMH
Innere Medizin (act. M14), zur Stellungnahme vor. Mit Schreiben vom 30. September
2009 reichte Dr. C._ ein Kostengutsprachegesuch für eine Abklärung und eine
alternativmedizinische Therapie in der I._ Klinik, ein, wobei er festhielt, dass die
früher im Raum stehende Diagnose Lyme-Borreliose sehr unwahrscheinlich sei. Der
Versicherte leide am ehesten unter einem chronischen Müdigkeitssyndrom oder einer
somatoformen Depression (act. M13). Ab Oktober 2009 wurde der Versicherte in der
I._ Klinik behandelt (act. M22). Nach Vorliegen einer weiteren Beurteilung des
Schadenfalls durch ihren beratenden Arzt Dr. H._ vom 4. November 2009 (act. M17)
verneinte die Helsana mit Verfügung vom 16. November 2009 einen natürlichen
Kausalzusammenhang zwischen den geltend gemachten Beschwerden und den
Unfällen (Zeckenbissen) vom 30. September und 8. Oktober 2008 und stellte ihre
Versicherungsleistungen per 30. November 2009 ein (act. K35).
A.b Gegen diese Verfügung liess der Versicherte durch Rechtsanwalt lic. iur. et
oec. Ch. Thöny, Chur, am 4. Dezember 2009 Einsprache erheben (act. K45). In der
Folge wurde der Versicherte im Auftrag der Helsana durch Dr. med. J._, Spezialarzt
FMH für physikalische Medizin, spez. Rheumaerkrankungen, und Dr. med. K._,
Facharzt FMH Psychiatrie/Psychotherapie, untersucht (act. M20, M23) und Dr. med.
L._, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie FMH, I._ Klinik, liess der Helsana
ein von ihm am 24. November 2009 verfasstes psychiatrisches Konsilium zukommen
(act. M22). Mit Einspracheentscheid vom 26. April 2010 wies die Helsana die
Einsprache des Versicherten ab (act. K52).
A.c Die gegen diesen Einspracheentscheid vom Rechtsvertreter des Versicherten am
21. Mai 2010 erhobene Beschwerde (act. K58) mit den Anträgen, der angefochtene
Entscheid sei aufzuheben und die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, die Ver
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sicherungsleistungen gemäss UVG auch ab dem 1. Dezember 2009 weiterhin zu
gewähren, hiess das Versicherungsgericht - nach Vorliegen weiterer Beurteilungen
bzw. Untersuchungsberichte von Dr. G._ und Dr. F._ vom 9. bzw. 14. Juni 2010
(act. M24, act. K69 Beilage zur Replik vom 21. Juli 2010) - mit Entscheid vom 21.
Februar 2011 in dem Sinn teilweise gut, dass der Einspracheentscheid aufgehoben und
die Angelegenheit zur Durchführung ergänzender medizinischer Abklärungen im Sinn
der Erwägungen und zu neuer Verfügung an die Helsana zurückgewiesen wurde. Das
Versicherungsgericht betrachtete die Einstellung der Leistungen per 30. November
2009 durch die Helsana nicht als richtig beurteilt bzw. das Dahinfallen der natürlichen
Kausalität (noch) nicht als rechtsgenüglich dargetan (UV 2010/41; act. K75). Dieser
Entscheid erwuchs in Rechtskraft.
B.
B.a Am 19. Mai 2011 beauftragte die Helsana Prof. Dr. med. M._, Klinikdirektor der
Klinik für Infektionskrankheiten und Spitalhygiene des Universitätsspitals Zürich, mit
einer polydisziplinären Begutachtung (infektiologisch, rheumatologisch und
psychiatrisch; act. K83). In seinem Gutachten vom 13. September 2011 (act. M27)
diagnostizierte Prof. Dr. M._ ein Post-Lyme-Syndrom überwiegend wahrscheinlich,
einen Status nach disseminierter Lyme-Borreliose überwiegend wahrscheinlich
(wahrscheinlich im Jahr 2008), keine Anhaltspunkte für ein internistisches,
neurologisches, rheumatologisches oder anderweitig aktives medizinisches Leiden
sowie keine Hinweise für eine psychiatrische Erkrankung oder ein Suchtleiden.
Betreffend Arbeitsfähigkeit hielt Prof. Dr. M._ fest, dass der Versicherte momentan zu
50% arbeitsunfähig sei. Aufgrund der Erfahrung und der Literatur bestünden durchaus
gute Chancen, dass die Arbeitsfähigkeit gesteigert werden könne, insbesondere mit
hausärztlicher Führung oder mit kognitiver Verhaltenstherapie.
B.b Am 21. September 2011 legte die Helsana das Gutachten von Prof. Dr. M._
ihrem beratenden Arzt Dr. H._ zur Beurteilung vor. In seiner gleichentags erstellten
Stellungnahme bezeichnete Dr. H._ das Gutachten als nachvollziehbar und korrekt
und verneinte die Erforderlichkeit einer weiteren Behandlung. Eine kognitive
Verhaltenstherapie wäre prinzipiell möglich, in diesem Fall aber nicht zwingend. Die
attestierte Arbeitsunfähigkeit sei unfallbedingt ausgewiesen. Er schlage vor, die
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Situation Ende 2012 neu zu beurteilen. Falls bis dahin keine weitere Steigerung erfolgt
sei, würde er dies als Endzustand betrachten (act. M28). In einer ergänzenden
Stellungnahme vom 2. November 2011 hielt Dr. H._ sodann fest, es sei mit
bleibenden kognitiven Defiziten zu rechnen. Die jetzige Situation könne wahrscheinlich
- wie von Prof. Dr. M._ vertreten - mit guter hausärztlicher Betreuung und einer
kognitiven Verhaltenstherapie (KVT) deutlich verbessert werden. Dies benötige einen
Zeitraum von 1-3 Jahren. Sobald in dieser KVT ersichtlich sei, dass ein endgültiger
Zustand erreicht sei, müsste zur Objektivierung der verbleibenden Defizite eine
neuropsychologische Untersuchung erwogen werden (act. M29). Mit Schreiben vom 7.
November 2011 teilte die Helsana dem Rechtsvertreter des Versicherten mit, sie
übernehme die Kosten für eine kognitive Verhaltenstherapie vorerst für 6 Monate. Bei
gutem Verlauf und der Aussicht auf eine Steigerung der Arbeitsfähigkeit könne diese
Therapie verlängert werden. Die Taggeldzahlungen würden zu 50% rückwirkend ab 1.
Dezember 2009 bis auf weiteres wieder aufgenommen. Der Anspruch auf eine
Integritätsentschädigung werde nach Abschluss der Therapie geprüft (act. K87). Vom
29. November 2011 bis 24. April 2012 befand sich der Versicherte im Ambulatorium der
N._-Klinik in neuropsychologischer Behandlung (act. M33 f.). Die Helsana hatte dem
Versicherten mit Verfügung vom 29. Februar 2012 Taggelder basierend auf einer
Arbeitsunfähigkeit von 50% sowie Heilbehandlungsleistungen zugesprochen (act.
K103).
B.c Mit Schreiben vom 19. Juni 2012 zog die Helsana zur Klärung des Anspruchs des
Versicherten auf eine Integritätsentschädigung die Abteilung Versicherungsmedizin der
Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (Suva) bei (act. K119). Am 10. Juli 2012
erfolgte eine neurologische Beurteilung durch Dr. med. O._, Fachärztin für Neurologie
FMH und Psychiatrie, Suva, Versicherungsmedizin, Leiterin Kompetenzzentrum, Stv.
Chefärztin (act. K120).
B.d Am 8. August 2012 nahm Dr. med. P._, Facharzt Innere Medizin, Facharzt
Vertrauensarzt SGV, Zug, im Auftrag der Helsana zum Gutachten von Prof. Dr. M._
Stellung. Nicht jede Borreliose-Diagnose treffe zu, insbesondere nicht bei Patienten mit
chronischem Müdigkeitssyndrom oder fibromyalgischen Beschwerden. Dass solche
Beschwerden noch Monate bis Jahre nach adäquater Therapie einer Borreliose weiter
bestehen können sollten, sei zumindest als kausal eindeutige Borreliose-Folge sehr
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umstritten. Klinische Verlaufsuntersuchungen und epidemiologische Studien würden
darauf hinweisen, dass die genannten unspezifischen Beschwerden nach einer Lyme-
Borreliose nicht häufiger auftreten würden als nach anderen Erkrankungen. Die Lyme-
Borreliose habe ausserdem, abgesehen von wenigen Ausnahmen, eine günstige
Prognose. Somit sei in der Regel von einer Koinzidenz und nicht von einer Kausalität
zwischen dem Nachweis Borrelien-spezifischer Antikörper und unspezifischen
klinischen Beschwerden auszugehen. Schliesslich würdigte Dr. P._ das Gutachten
von Prof. Dr. M._ auch rein formell. Es entspreche weder den Format- noch den
Inhaltsvorgaben der Swiss Insurance Medicine (SIM) und weise verschiedene Mängel
auf. Es handle sich überwiegend um ein Aktengutachten, das durch die Erhebung
einiger subjektiver Beschwerden ohne vollständige Wiedergabe des gerichteten
Untersuchungsgangs angereichert worden sei (act. M38).
B.e Am 17. September 2012 unterbreitete die Helsana dem Rechtsvertreter des
Versicherten die neurologische Beurteilung von Dr. O._ sowie die Stellungnahme von
Dr. P._. Die psychiatrische Beurteilung der Suva betreffend Integritätsentschädigung
sei noch ausstehend. Sie habe das Dossier Dr. P._ aufgrund der Feststellung von Dr.
O._, dass zu keinem Zeitpunkt klinisch noch laborchemisch ein Anhaltspunkt für eine
Neuroborreliose bestanden habe, vorgelegt. Laut Dr. P._ erfülle das Gutachten von
Prof. Dr. M._ die Schlüssigkeitsanforderungen nicht, weshalb sie nochmals ein
interdisziplinäres Gutachten (rheumatologisch, neurologisch und psychiatrisch._)
durchführen werde. Die Helsana schlug drei Gutachter aus den verschiedenen
Fachrichtungen vor und hielt fest, es sei dem neurologischen Gutachter überlassen, ob
noch eine neuropsychologische Hilfsuntersuchung notwendig sei (act. K124).
B.f Mit Schreiben vom 4. Oktober 2012 reichte der Rechtsvertreter des Versicherten
der Helsana eine Stellungnahme von Dr. F._ vom 27. September 2012 zum
Gutachten von Prof. Dr. M._ sowie zur Stellungnahme von Dr. P._ ein (act. K128).
Er stellte sodann eine weitere, selbst in Auftrag gegebene Stellungnahme von Prof. Dr.
M._ zur Stellungnahme von Dr. P._ in Aussicht (act. K128). Ebensolches hatte der
Rechtsvertreter des Versicherten der Helsana bereits am 27. September 2012 mitgeteilt
und vor Eingang der fraglichen Berichterstattung durch Prof. Dr. M._ eine weitere
Begutachtung des Versicherten als nicht in Frage kommend bezeichnet (act. K127).
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B.g Mit Schreiben vom 9. Oktober 2012 räumte die Helsana dem Rechtsvertreter des
Versicherten unter Hinweis auf Art. 43 Abs. 3 des Bundesgesetzes über den
Allgemeinen Teil zum Sozialversicherungsrecht (ATSG; SR 830.1) eine Frist zur
Mitteilung ein, ob der Versicherte bereit sei, sich der vorgesehenen Untersuchung zu
unterziehen (act. K130). Dieser teilte darauf mit Schreiben vom 19. Oktober 2012 mit,
der Versicherte wolle die Stellungnahme von Prof. Dr. M._ abwarten, bevor er sich
einer allfälligen neuen Begutachtung unterziehe (act. K132).
B.h Mit Verfügung vom 14. November 2012 stellte die Helsana ihre Leistungen per
30. November 2012 infolge Verletzung der Auskunfts- und Mitwirkungspflicht des Ver
sicherten bei der Sachverhaltsabklärung gestützt auf die vorhandenen Akten, d.h. ohne
das Begutachtungsergebnis, ein (act. K133).
B.i Am 3. Dezember 2012 reichte der Rechtsvertreter des Versicherten gegen die
Verfügung vom 14. November 2012 Einsprache ein mit dem Antrag, die angefochtene
Verfügung sei aufzuheben und die UVG-Leistungen aus dem Ereignis vom 30.
September 2008 seien auch nach dem 30. September (richtig: November) 2012
weiterhin auszurichten. Mit der Einsprache legte der Rechtsvertreter sodann die neue
Stellungnahme von Prof. Dr. M._ vom 25. November 2012 zur Stellungnahme von Dr.
P._ ins Recht (act. K136).
B.j Am 21. Mai 2013 nahm Dr. P._ erneut im Auftrag der Helsana zum Schadenfall
bzw. zu den Stellungnahmen von Dr. F._ vom 27. September 2012 (act. K128) und
von Prof. Dr. M._ vom 25. November 2012 (act. K136) Stellung (act. M39). Am 21.
Juni 2013 beantwortete er einige Ergänzungsfragen (act. M40).
B.k Mit Verfügung vom 6. August 2013 (act. K138) stellte die Helsana fest, sie habe
aufgrund der Einsprache vom 3. Dezember 2012 (act. K136) die Akten erneut überprüft
und nochmals zwei Stellungnahmen ihres beratenden Arztes eingeholt. Demnach sei
die Verfügung vom 14. November 2012 (act. K133) gestützt auf Art. 53 Abs. 3 ATSG in
Wiedererwägung zu ziehen. Sie verfügte neu, dass im Falle des Versicherten keine
Versicherungsleistungen zu entrichten seien. Der natürliche Kausalzusammenhang
zwischen der ab Oktober 2008 bestehenden Gesundheitsschädigung und den geltend
gemachten Zeckenbissen sei nicht überwiegend wahrscheinlich und die
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leistungsbegründenden Voraussetzungen seien damit nicht erfüllt. Die Rückforderung
der bereits erbrachten Leistungen behielt sich die Helsana vor.
B.l Die gegen diese Verfügung am 28. August 2013 erhobene Einsprache - mit dem
Antrag, die Verfügung sei aufzuheben und die Angelegenheit sei gutachterlich
umfassender abzuklären; dann sei erneut zu verfügen (act. K139) - wies die Helsana
mit Einspracheentscheid vom 17. September 2013 ab (act. K140).
B.m Die gegen diesen Einspracheentscheid vom Rechtsvertreter des Versicherten am
3. Oktober 2013 erhobene Beschwerde mit den Anträgen, der angefochtene
Einspracheentscheid sei aufzuheben und die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten,
dem Beschwerdeführer die Versicherungsleistungen ab dem 1. Dezember 2012
weiterhin zu gewähren; eventualiter sei ein gerichtliches polydisziplinäres
medizinisches Gutachten anzuordnen und die Leistungen der Beschwerdegegnerin
seien dann auf dessen Grundlage festzusetzen; unter Kosten- und
Entschädigungsfolge zulasten der Beschwerdegegnerin (act. G1.31), hiess das
Versicherungsgericht mit Entscheid vom 1. April 2014 (act. G 1.33) gut und hob den
Einspracheentscheid vom 17. September 2013 auf. Wie im Entscheid des
Versicherungsgerichts vom 21. Februar 2011 festgehalten (act. K75, Erwägung 1.1), sei
davon auszugehen, dass die Helsana mit der tatsächlichen Ausrichtung von Leistungen
bzw. der De-facto-Erledigung die Kausalität zu den anschliessend aufgetretenen
gesundheitlichen Störungen mit Arbeitsunfähigkeit anerkannt habe. Damit verbunden
sei auch die Anerkennung eines Unfallereignisses gewesen. Dem De-facto-Entscheid
komme Rechtswirkung zu bzw. er sei in Rechtskraft erwachsen. Weil jedoch nicht von
einer zweifellosen Unrichtigkeit des De-facto-Entscheids gesprochen werden könne,
sei ein Zurückkommen auf dem Wege der Wiedererwägung (Art. 53 Abs. 2 ATSG)
ausgeschlossen. Im Rahmen eines Obiter dictum hielt das Versicherungsgericht fest,
dass gegen die Sanktionsverfügung vom 14. November 2012, worin die
Beschwerdegegnerin ihre Leistungen per 30. November 2012 infolge Verletzung der
Auskunfts- und Mitwirkungspflicht des Versicherten bei der Sachverhaltsabklärung
gestützt auf die vorhandenen Akten einstellte (act. K133), bei der Helsana ein
Einspracheverfahren hängig sei (vgl. K136). Das Leistungseinstellungsverfahren sei
damit durch die Helsana noch nicht abgeschlossen und sie werde dieses nun
fortführen müssen (Erwägung 5.1). Im Rahmen des Leistungseinstellungsverfahrens
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werde die Helsana zu berücksichtigen haben, dass das Gutachten von Prof. Dr. M._
kein polydisziplinäres Gutachten darstelle, obwohl ihm von der Helsana der Auftrag für
ein solches erteilt worden sei (act. K83). Der Beschwerdeführer sei zwar durch
verschiedene Fachspezialistinnen und Fachspezialisten untersucht worden, nicht aber
im Fachbereich der Neurologie. Gerade auch dieser Fachbereich spiele jedoch mit
Blick auf die wichtigsten Differentialdiagnosen bei Status nach Lyme-Borreliose eine
bedeutende Rolle. Schliesslich sei bereits im Entscheid des Versicherungsgerichts vom
21. Februar 2011 (act. K75, Erwägung 6) festgehalten worden, dass die verschiedenen
durchgeführten Abklärungen im Resultat - insbesondere hinsichtlich des Vorliegens
von Differentialdiagnosen - nicht zu einem gebührend abgerundeten Bild führen
würden.
C.
C.a Mit Einspracheentscheid vom 30. April 2014 (act. G1.34) wies die Helsana die
Einsprache vom 3. Dezember 2012 (act. K136) gegen die Verfügung vom 14.
November 2012, mit welcher sie ihre Leistungen per 30. November 2012 infolge
Verletzung der Auskunfts- und Mitwirkungspflicht des Versicherten bei der
Sachverhaltsdarstellung gestützt auf die vorhandenen Akten, d.h. ohne
Begutachtungsergebnis, eingestellt hatte, ab. Die Helsana habe zu Recht einen
Aktenentscheid wegen fehlender Mitwirkungspflicht gefällt und in materiell-rechtlicher
Hinsicht sei die Leistungseinstellung gestützt auf die Akten per 30. November 2012
mangels überwiegend wahrscheinlicher natürlicher Kausalität zwischen der
vorliegenden Gesundheitsschädigung und dem Ereignis vom 30. September 2008
rechtmässig erfolgt (act. K148, act. G1.34, act. G 3.9).
C.b Mit Schreiben vom 5. Mai 2014 wandte der Rechtsvertreter des
Beschwerdeführers ein, dass er den "übereilten" Einspracheentscheid der Helsana
nicht als die richtige Antwort auf die versicherungsgerichtlichen Erwägungen vom 1.
April 2014 betrachte und das Vorgehen der Helsana unrechtmässig sei. Korrekt sei,
dass das Verfahren vom Gericht ins Stadium des Einspracheverfahrens gegen die
Verfügung vom 30. (richtig: 14.) November 2012 versetzt worden sei, nicht jedoch,
dass nun ohne weiteres und ohne Wahrung des rechtlichen Gehörs des Versicherten
eine negativer Einspracheentscheid gefällt werde (act. K150, act. G3.9).
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D.
D.a Mit Eingabe vom 9. Mai 2014 erhob der Rechtsvertreter des Versicherten gegen
den Einspracheentscheid vom 30. April 2014 Beschwerde mit dem Antrag, der
angefochtene Einspracheentscheid sei aufzuheben und die Beschwerdegegnerin sei zu
verpflichten, ein polydisziplinäres medizinisches Gutachten zu veranlassen und
anschliessend über den Leistungsanspruch des Beschwerdeführers zu verfügen (act.
G1).
D.b Mit Beschwerdeantwort vom 2. Juli 2014 beantragte die Beschwerdegegnerin
Abweisung der Beschwerde, soweit darauf einzutreten sei (act. G3).
D.c Mit Replik und Duplik vom 11. Juli bzw. 21. August 2014 hielten die Parteien
unverändert an ihren Anträgen fest (act. G6, G8).
E.
Auf die weiteren Begründungen und Ausführungen in den einzelnen Rechtsschriften
bzw. medizinischen Akten wird, soweit erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen
eingegangen.

Erwägungen:
1.
1.1 Anfechtungsgegenstand des vorliegenden Beschwerdeverfahrens bildet der
Einspracheentscheid vom 30. April 2014 (act. K148). Diesem liegt die
Sanktionsverfügung nach Art. 43 Abs. 3 ATSG vom 14. November 2012 (act. K133) zu
Grunde, gegen welche der Beschwerdeführer am 3. Dezember 2012 Einsprache
erhoben hatte (act. K136). Im Rahmen der Sanktionsverfügung ordnete die
Beschwerdegegnerin die Einstellung ihrer Leistungen infolge Verletzung der Auskunfts-
und Mitwirkungspflicht des Beschwerdeführers bei der Sachverhaltsabklärung gestützt
auf die vorhandenen medizinischen Akten, d.h. ohne Begutachtungsergebnis, per 30.
November 2012 an.
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1.2 Die Beschwerdegegnerin hat ursprünglich - anstatt einen Einspracheentscheid in
Bezug auf die Sanktionsverfügung vom 14. November 2012 (act. K133) zu erlassen -
diese Verfügung gestützt auf zwei Stellungnahmen von Dr. P._ (act. M38 f.) in
Wiedererwägung gezogen und durch die neue Verfügung vom 6. August 2013 (act.
K138) ersetzt. Die Beschwerdegegnerin lehnte darin jegliche Versicherungsleistungen
ex tunc, d.h. von Anfang an, mit der materiell-rechtlichen Begründung ab, der
natürliche Kausalzusammenhang zwischen den ab Oktober 2008 bestehenden
Beschwerden und den geltend gemachten Zeckenbissen sei nicht überwiegend
wahrscheinlich bzw. die Voraussetzungen für Versicherungsleistungen der
Unfallversicherung seien nie erfüllt gewesen. Am 28. August 2013 folgte die
Einspracheerhebung gegen diese Verfügung (act. K139), am 17. September 2013 der
Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin (act. K140) - die Beschwerdegegnerin
prüfte, ob die ab Oktober 2008 aufgetretenen Beschwerden mit dem Beweisgrad der
überwiegenden Wahrscheinlichkeit auf allfällige Zeckenstiche im September/Oktober
2008 zurückzuführen seien - und am 3. Oktober 2013 die Beschwerde des
Beschwerdeführers gegen den Einspracheentscheid vom 17. September 2013 mit dem
Antrag, die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, dem Beschwerdeführer die
Versicherungsleistungen ab dem 1. Dezember 2012 weiterhin zu gewähren (act.
G1.31). In seinem Urteil vom 1. April 2014 hielt das Versicherungsgericht fest, die
Wiedererwägungsverfügung vermöge das Verfahrensrecht bzw. die formellrechtliche
Wirkung des rechtskräftigen De-facto-Entscheids mit ursprünglicher
Leistungszusprache bzw. Anerkennung der Leistungsvoraussetzungen ab Oktober
2008 nicht aufzuheben und prüfte die materiell-rechtliche Frage, ob die
Wiedererwägungsvoraussetzungen in Bezug auf den rechtskräftigen De-facto-
Entscheid erfüllt seien. Im Resultat wurde dies verneint und ein Rückkommen auf dem
Wege der Wiedererwägung ausgeschlossen (act. G1.33). Die Beschwerdegegnerin
führte in der Folge das Einspracheverfahren vom 3. Dezember 2012 betreffend die
Sanktionsverfügung vom 14. November 2012 weiter bzw. erliess den
Einspracheentscheid vom 30. April 2014 (act. K148), der - wie bereits erwähnt - den
Anfechtungsgegenstand des vorliegenden Beschwerdeverfahrens bildet.
2.
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2.1 Der Rechtsvertreter des Beschwerdeführers argumentiert zunächst, die
Sanktionsverfügung vom 14. November 2012 (act. K133) sei mit der
Wiedererwägungsverfügung vom 6. August 2013 (act. K138) unwiderruflich
dahingefallen und lebe durch die gerichtliche Aufhebung des, auf der neuen Verfügung
basierenden Einspracheentscheids vom 17. September 2013 (act. K140) nicht mehr
auf. Der angefochtene Einspracheentscheid vom 30. April 2014 (act. K148) sei
demzufolge ergangen, ohne dass zuvor verfügt worden sei.
2.2 Der Rechtsvertreter des Beschwerdeführers verkennt, dass die
Beschwerdegegnerin in der Wiedererwägungsverfügung vom 6. August 2013 (act.
K138) materiell-rechtlich in Bezug auf die erstmalige De-facto-Leistungsausrichtung
argumentierte und in keiner Weise erkennbar die Sanktionsverfügung vom 14.
November 2012 (act. K133) widerrief bzw. widerrufen wollte. Wie im Urteil des
Versicherungsgerichts vom 1. April 2014 in Erwägung 1.3 festgehalten, wäre der
Widerruf der (wegen der Einsprache vom 3. Dezember 2012) nicht rechtskräftig
gewordenen Sanktionsverfügung vom 14. November 2012 entgegen der von der
Beschwerdegegnerin verwendeten Terminologie - demnach sei die Verfügung vom 14.
November 2012 in Wiedererwägung zu ziehen - grundsätzlich voraussetzungslos
möglich gewesen. Wäre die Wiedererwägungsverfügung in Rechtskraft erwachsen
(Leistungsaberkennung ex tunc), wäre der De-facto-Entscheid dahingefallen, womit
automatisch auch die Leistungseinstellungs- bzw. Sanktionsverfügung ihre rechtliche
Bedeutung verloren hätte. Ein ausdrücklicher Widerruf war somit von Seiten der
Beschwerdegegnerin nicht notwendig. Im konkreten Fall ist jedoch - wie von der
Beschwerdegegnerin in der Beschwerdeantwort vom 2. Juli 2014 dargelegt (act. G3, S.
3 Ziff. 3) - durch die am 1. April 2014 erfolgte gerichtliche Aufhebung am 1. April 2014
die Wiedererwägungsverfügung vom 6. August 2013 dahingefallen, wodurch selbst
eine ausdrücklich widerrufene Sanktionsverfügung wieder aufgelebt wäre. Die
Sanktionsverfügung hat damit in jedem Fall Bestand. Gegen sie erhob der
Beschwerdeführer, wie bereits erwähnt, am 3. Dezember 2012 Einsprache (act. K136)
und die Beschwerdegegnerin erliess nun in diesem Einspracheverfahren den im
vorliegenden Beschwerdeverfahren angefochtenen Einspracheentscheid vom 30. April
2014 (act. K148).
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2.3 Angesichts dieser Sachlage weist die Beschwerdegegnerin eine Verletzung des
rechtlichen Gehörsanspruchs des Beschwerdeführers zutreffenderweise von sich.
Gegen die Sanktionsverfügung vom 14. November 2012 hat der Rechtsvertreter des
Beschwerdeführers am 3. Dezember 2012 Einsprache erhoben (act. G136). Wie die
Beschwerdegegnerin richtig feststellt, wurde damit das rechtliche Gehör gewahrt.
3.
3.1 Die dem angefochtenen Einspracheentscheid vom 30. April 2014 (act. K148) zu
Grunde liegende Sanktionsverfügung vom 14. November 2012 (act. K133) beinhaltet
grundsätzlich eine Leistungseinstellung per 30. November 2012. Wie die
nachfolgenden Erwägungen zeigen, ist jedoch im Rahmen des vorliegenden
Rechtsmittelverfahrens gegen den angefochtenen Einspracheentscheid bzw. die
Sanktionsverfügung nicht die materiell-rechtliche Richtigkeit der Leistungseinstellung
zu überprüfen, sondern die formell-rechtliche Frage zu stellen, ob zu Recht eine
Sanktionsverfügung ergangen ist.
3.2 Nach dem Wortlaut der fraglichen Sanktionsverfügung entschied die
Beschwerdegegnerin "aufgrund der Akten". Diese Sanktionsmöglichkeit bezieht sich
jedoch nur auf jene Konstellation, in der die Leistungen beanspruchende versicherte
Person die sogenannte materielle Beweislast, d.h. den Nachteil der Beweislosigkeit
trägt. Verunmöglicht die versicherte Person durch die Verweigerung der Mitwirkung bei
der Sachverhaltsabklärung die Ermittlung des leistungserheblichen Sachverhalts, so
hat sie den aus dem Fehlen des Nachweises des behaupteten
anspruchsbegründenden Sachverhalts resultierenden Nachteil zu tragen, d.h. sie erhält
keine oder nicht die vollen Leistungen. In Art. 43 Abs. 3 Satz 1 ATSG fehlt eine
Sanktionsmöglichkeit bei einer Mitwirkungsverweigerung in jenen Konstellationen, in
denen die materielle Beweislast, d.h. der Nachteil der Beweislosigkeit bei der
Verwaltung liegt. Eine solche Konstellation entsteht insbesondere bei Anpassungs-
bzw. Überprüfungsverfahren (Leistungseinstellungsverfahren), die eröffnet worden sind,
weil die Möglichkeit besteht, dass keine oder nur noch eine tiefere als die ausgerichtete
Leistung gerechtfertigt ist. Hier trägt die Verwaltung den Nachteil der Beweislosigkeit,
weil sie gegebenenfalls eine formell rechtskräftige Leistungszusprache reduzieren oder
aufheben muss. Der Entscheid aufgrund der Akten ist hier als Sanktion der
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Mitwirkungsverweigerung untauglich, da es im Überprüfungsverfahren gerade darum
geht, die Akten zu ergänzen, d.h. den allenfalls veränderten Sachverhalt zu erheben.
Folglich müsste der Entscheid aufgrund der bereits vorhandenen Akten auf eine
Bestätigung der formell rechtskräftigen Leistungszusprache hinauslaufen, welche
möglicherweise nicht oder nicht mehr richtig ist. Durch die Verletzung der
Mitwirkungspflicht liesse sich so die Reduktion oder Aufhebung der rechtskräftig
verfügten Leistung in rechtsmissbräuchlicher Weise vereiteln. Die Verwaltung bedarf
deshalb einer Sanktionsmöglichkeit, mit der die Mitwirkungspflicht der versicherten
Person bei der Sachverhaltsabklärung in jenen Konstellationen durchgesetzt werden
kann, in welchen der Nachteil der Beweislosigkeit bei der Verwaltung liegt. Das ATSG
weist diesbezüglich eine ausfüllungsbedürftige Lücke auf, die durch das Gericht zu
füllen ist (vgl. das unveröffentlichte Urteil des Versicherungsgerichts des Kantons St.
Gallen vom 14. Mai 2001, EL 2000/61; Urteil des Versicherungsgerichts vom 20.
November 2007, EL 2006/13, E. 2). Dabei fällt als Sanktion wohl in erster Linie die
teilweise oder vollständige Leistungseinstellung für die Dauer der
Mitwirkungsverweigerung in Betracht. Die Gesetzeslücke ist durch die Einräumung
einer entsprechenden Sanktionsmöglichkeit zu füllen.
3.3 Aufgrund obiger Erwägungen ist der Beschwerdegegnerin zu unterstellen, sie
habe mit der Sanktionsverfügung vom 14. November 2012 eine
"Leistungseinstellungsverfügung" für die Dauer der Mitwirkungsverweigerung erlassen.
Deren Rechtmässigkeit gilt es im Folgenden zu prüfen. Das Sozialversicherungsgericht
stellt bei der Beurteilung eines Falles grundsätzlich auf den bis zum Zeitpunkt des
Erlasses des streitigen Einspracheentscheids (hier: 30. April 2014) eingetretenen
Sachverhalt ab (BGE 129 V 356 E. 1 mit Hinweisen).
4.
4.1 Hinsichtlich der Rechtmässigkeit der Sanktionsverfügung vom 14. November 2012
ist vorerst zu klären, ob die verfahrensrechtliche Anordnung einer polydisziplinären
Begutachtung (act. K124) im Rahmen der Untersuchungspflicht der
Beschwerdegegnerin gemäss Art. 43 Abs. 1 ATSG überhaupt notwendig war,
andernfalls der Erlass einer Sanktionsverfügung rechtswidrig wäre (vgl. Art. 43 Abs. 2
ATSG).
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4.2 Infolge des Entscheids des Versicherungsgerichts vom 21. Februar 2011 (act.
K75) gab die Beschwerdegegnerin bei Prof. Dr. M._ ein polydisziplinäres Gutachten
zur Frage des Vorliegens einer Lyme-Borreliose bzw. eines Post-Lyme-Syndroms in
Auftrag (act. K81 ff.). Das Gutachten enthielt folgende Diagnosen: Post-Lyme-Syndrom
überwiegend wahrscheinlich; Status nach disseminierter Lyme-Borreliose überwiegend
wahrscheinlich (wahrscheinlich im Jahr 2008); keine Anhaltspunkte für ein
internistisches, neurologisches oder rheumatologisches oder ein anderweitig aktives
medizinisches Leiden; keine Hinweise für eine psychiatrische Erkrankung oder ein
Suchtleiden (act. M27). Mit Schreiben vom 27. Oktober 2011 nahm der Rechtsvertreter
des Beschwerdeführers dazu Stellung (act. K86). Der Beschwerdeführer konnte sich
offensichtlich mit dem Gutachterergebnis identifizieren und auch der beratende Arzt
der Beschwerdegegnerin, Dr. H._, bezeichnete das Gutachten von Prof. Dr. M._
am 21. September 2011 als nachvollziehbar und korrekt (act. M28). In einer
Stellungnahme vom 2. November 2011 hielt Dr. H._ fest, dass voraussichtlich mit
unfallbedingten, bleibenden kognitiven Defiziten zu rechnen sei (act. M29). In der Folge
zog die Beschwerdegegnerin zur Klärung des Anspruchs auf Integritätsentschädigung
die Abteilung Versicherungsmedizin der Suva bei (act. K119). Am 10. Juli 2012 erfolgte
eine neurologische Beurteilung durch Dr. O._ von der Suva (act. M37), die feststellte,
dass zu keinem Zeitpunkt ein Anhalt für eine Neuroborreliose bestanden habe.
Anschliessend beauftragte die Beschwerdegegnerin auch noch Dr. P._, zum
Gutachten von Prof. Dr. M._ Stellung zu nehmen. Laut Dr. P._ erfüllt das Gutachten
von Prof. Dr. M._ die Schlüssigkeitsanforderungen nicht (act. M38). Gestützt auf
diese Unterlagen erachtete es die Beschwerdegegnerin als notwendig, nochmals ein
polydisziplinäres Gutachten in Auftrag zu geben.
4.3 Im Rahmen des Beschwerdeverfahrens gegen den Einspracheentscheid vom
30. April 2014 (act. K148) bzw. die Sanktionsverfügung vom 14. November 2012 (act.
K133) stellt sich mithin die formellrechtliche Frage, ob Dr. P._ den Beweiswert des
Gutachtens von Prof. Dr. M._ derart entkräften konnte, damit tatsächlich eine erneute
Begutachtung in die Wege geleitet werden musste. Die Ausführungen von Dr. P._ in
der Stellungnahme vom 8. August 2012 (act. M38) überzeugen nur bedingt. Die von
Prof. Dr. M._ gebrauchte und von Dr. P._ als untauglich bezeichnete
"Falldefinition" für die Differentialdiagnose eines Post-Lyme-Syndroms wird auch vom
Bundesgericht und Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen angewendet (vgl.
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Urteile des Bundesgerichts vom 7. März 2012, 8C_924/2011, E. 3, und vom 4. April
2013, 8C_50/2013, E. 3.2.1; Urteil des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen
vom 15. April 2013, UV 2012/61). Im Weiteren gibt es keine Regel, wonach sich jeder
Gutachter an die Form- und Inhaltsangaben der Swiss Insurance Medicine (SMI) halten
müsste, auch wenn das Gutachten selbstverständlich gewissen Beweisanforderungen
zu genügen hat und insgesamt überzeugen muss. Andererseits ist die Stellungnahme
von Dr. P._ in materieller Hinsicht sehr ausführlich und der Beweiswert des
Gutachtens von Prof. Dr. M._ im Licht der nachfolgend eingeholten medizinischen
Akten sowie der Ausführungen im Versicherungsgerichtsentscheid vom 1. April 2014
tatsächlich mit Zweifeln behaftet.
5.
5.1 Letztlich kann diese Frage jedoch offen gelassen werden. Die Verletzung der
Mitwirkungspflicht des Beschwerdeführers an einer neuen Begutachtung war nämlich
insofern irrelevant, als sie in entschuldbarer Weise erfolgt ist (vgl. U. Kieser, ATSG-
Kommentar, 2. Aufl. Zürich 2009, Art. 43 Abs. 3 Rz. 51). Eine unentschuldbare
Verletzung der Auskunfts- und Mitwirkungspflicht liegt vor, wenn das Verhalten der
Person nicht mehr nachvollziehbar ist, was etwa dann gegeben ist, wenn ein
Rechtfertigungsgrund nicht einmal ansatzweise erkennbar oder das Verhalten
schlechthin unverständlich ist. Der Beschwerdeführer verweigerte sich jedoch einer
neuen Begutachtung nicht definitiv, sondern ersuchte die Beschwerdegegnerin einzig,
mit dem Verfahren erst weiterzufahren, wenn eine Stellungnahme von Prof. Dr. M._
zum Aktengutachten von Dr. P._ vorliege (act. K128). Immerhin hatte die
Beschwerdegegnerin zuvor Prof. Dr. M._ mit einer Begutachtung beauftragt, war das
Gutachten nicht im Sinne der Beschwerdegegnerin und mit der Stellungnahme von Dr.
P._ lag eine Beurteilung vor, welche derjenigen von Prof. Dr. M._ widersprach, und
mit der sich nun die Beschwerdegegnerin identifizieren konnte. Wenn sich die
Beschwerdegegnerin bei dieser Aktenlage dazu veranlasst sah, eine neue
Begutachtung in die Wege zu leiten, ist es nachvollziehbar, wenn der Rechtsvertreter
des Beschwerdeführers zunächst nochmals Prof. Dr. M._ anhören und danach über
die Teilnahme an einer erneuten Begutachtung entscheiden wollte. Im Anschluss an die
Sanktionsverfügung war es sodann die Beschwerdegegnerin, die aufgrund der Prüfung
neuer, unter anderem auch von ihr eingeholter Akten (Stellungnahmen von Prof. Dr.
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M._ vom 13. bzw. 25 November 2012 [act. G1.22, act. K136] und von Dr. P._ vom
21. Mai bzw. 21. Juni 2013 [act. M39 f.]) von einer weiteren Begutachtung absah. Sie
führte das Untersuchungsverfahren also auf anderer Ebene weiter und hielt damit
zumindest nicht mehr erkennbar an einer Begutachtung fest. Schliesslich erliess sie die
Wiedererwägungsverfügung vom 6. August 2013, worin sie eine Leistungspflicht von
Grund auf ablehnte (act. K138). Im Rahmen des Einspracheverfahrens gegen die
Wiedererwägungsverfügung hat der Beschwerdeführer sodann seinen Widerstand
gegen eine erneute Begutachtung ganz aufgegeben (vgl. act. K139).
6.
6.1 Zusammenfassend ist festzuhalten, dass mit dem angefochtenen
Einspracheentscheid vom 30. April 2014 (act. K148) bzw. der Verfügung vom 14.
November 2012 (act. K133) die sanktionsweise erfolgte Leistungseinstellung zu
Unrecht angeordnet wurde. Der Einspracheentscheid, worin die Beschwerdegegnerin
zum Schluss gelangt, der Beschwerdeführer habe sich zu Unrecht einer
polydisziplinären und insbesondere neurologischen Begutachtung verwehrt, weshalb
die Verletzung der Mitwirkungspflicht nach Art. 43 Abs. 2 und 3 ATSG ausgewiesen sei,
ist somit rechtswidrig und dadurch aufzuheben.
6.2 Nachdem der Einspracheentscheid vom 30. April 2014 bzw. die
Sanktionsverfügung vom 14. November 2012 aufzuheben ist, stellt sich für die
Beschwerdegegnerin erneut die Frage nach der materiell-rechtlichen
Leistungseinstellung zufolge Dahinfallens kausaler Unfallfolgen. Die
Beschwerdegegnerin wird im Rahmen des Untersuchungsverfahrens zu entscheiden
haben, welche Abklärungen sie zu treffen hat, um einen überwiegend wahrscheinlichen
Sachverhalt nachweisen zu können. In diesem Sinn ist auf die Erwägung 5.2 des
Entscheids des Versicherungsgerichts vom 1. April 2014 (UV 2013/67, act. G1.33) zu
verweisen.
7.
7.1 Im Sinn der vorstehenden Erwägungen ist die Beschwerde unter Aufhebung des
Einspracheentscheids vom 30. April 2014 (act. K148) gutzuheissen.
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7.2 Gerichtskosten sind keine zu erheben (Art. 61 lit. a ATSG).
7.3 Gemäss Art. 61 lit. g ATSG hat die obsiegende Beschwerde führende Partei
Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Die Parteientschädigung ist pauschal auf
Fr. 4'000.--, einschliesslich Barlauslagen und Mehrwertsteuer, festzulegen.
Demgemäss hat das Versicherungsgericht im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39
VRP