Decision ID: ff16ab8e-c4fc-5672-83d6-0380736c19e2
Year: 2006
Language: it
Court: TI_TCAS
Chamber: TI_TCAS_001
Canton: TI
Region: Ticino
Law Area: social_law

ritenuto,
in fatto
1.1. RI 1, nata nel _, di professione venditrice/cassiera, nel luglio 2000 ha presentato una domanda volta ad ottenere prestazioni AI lamentando cervicalgie croniche con limitazione della mobilità e spondiloartrosi secondaria (doc. AI 1). Esperiti gli accertamenti del caso e richiamato l’incarto della SUVA, l’Ufficio AI ha respinto detta domanda con decisione cresciuta in giudicato del 31 luglio 2002, ritenendo che la richiedente non presentava un’inabilità superiore al 30% (doc. AI 34).
1.2. Nel mese di dicembre 2002 l'assicurata, per il tramite dell’RA 1 (RA 1), ha presentato una nuova domanda di prestazioni (doc. AI 39-1). Dopo gli accertamenti del caso, con decisione 13 ottobre 2004 l'Ufficio AI ha riconosciuto all’assicurata il diritto ad un quarto di rendita d’invalidità dal 1. dicembre 2002 al 20 febbraio 2003 ed il diritto ad una mezza prestazione dal 1. marzo 2003 con le seguenti motivazioni:
"
(...)
Esito degli accertamenti:
La pratica AI della Signora RI 1 ha necessitato della documentazione medica, della perizia medica del Dr. _ del 03.03.2003 e del Dr. _ del 07.12.2003.
Il Dr. _ indica un'incapacità lavorativa del 50% come cassiera ed un'incapacità lavorativa del 20-30% in attività adatta con dei limiti funzionali descritti nella perizia.
Il Dr. _ dichiara un'incapacità lavorativa del 50% per qualsiasi attività.
La capacità lavorativa residua del 70-80% in attività lavorativa adatta, presente dal punto di vista fisico, non può comunque essere sfruttato oltre il 50% per la presenza della problematica psichica.
È quindi giustificata un'incapacità lavorativa del 50% per qualsiasi attività lavorativa dal marzo 2002.
La Signora RI 1, prima del giugno 2002, presentava già una diminuzione della capacità del 30% a partire dal marzo 2000 (valutazione reumatologica Dr. _ dell'agosto 2000).
Pertanto ha presentato le seguenti incapacità:
30% dal marzo 2000 al giugno 20002
50% dal giugno 2002 a tutt'oggi.
La patologia che la rende invalida, presuppone un tempo di attesa di un anno in incapacità lavorativa medica di almeno il 40 %.
Ora applicando le disposizioni assicurative vigenti, la media del 40% almeno la otteniamo in dicembre 2002.
Decidiamo pertanto:
● A decorrere dal 01.12.2002 ha diritto ad un quarto di rendita d'invalidità, grado AI del 40% e dal 01.03.2003 (art. 88° cpv. 2 OAI) ad una mezza rendita con grado del 50%." (Doc. AI 65-2)
1.3.
A seguito dell'opposizione interposta dall’assicurata, che ha postulato il riconoscimento di un grado d’invalidità superiore, con decisione su opposizione 15 novembre 2005 l'Ufficio AI ha confermato la sua decisione motivando come segue:
"
(...)
5. In concreto, per quanto attiene all'aspetto medico, l'opponente contesta in pratica la valutazione operata dall'amministrazione, in base alla quale la medesima sarebbe in grado di svolgere il proprio lavoro così come attività adeguate in misura del 50%.
Considerato tuttavia come l'assicurata abbia prodotto diversi certificati medici (la maggior parte dei quali già presente agli atti) in sede d'opposizione, per un'adeguata valutazione l'incarto ivi comprese le obiezioni sollevate è stato nuovamente sottoposto al vaglio del Servizio medico regionale dell'AI (SMR).
Quest'ultimo ha fatto osservare che l'infortunio del 1997 è stato compiutamente valutato dall'assicuratore LAINF (SUVA) e tutta la documentazione prodotta dalla LAINF è stata presa in considerazione nella valutazione del caso della signora RI 1. Il medico del SMR dell'AI ha evidenziato in modo particolare che l'amministrazione è a conoscenza del reperto radiologico TAC del 19 novembre 1999 il quale ha rilevato degli esiti di frattura C4/C5 a sinistra con osteoartrite degenerativa secondaria verosimilmente in relazione ad un vecchio infortunio del 1972. In ogni caso, anche la recente risonanza magnetica della colonna cervicale del 19 aprile 2005 non aggiunge ulteriori informazioni atte a cambiare la valutazione clinica della situazione, in quanto viene unicamente confermata la presenza di esiti di pregressa frattura faccettaria C4-C5 a sinistra con leggera pseudoanterolistesi ma sempre senza compressione radicolare, accanto a segni di discopatia cronica C5-C6 e C6/C7.
Il medico del SMR dell'AI ha pure constatato che la recente valutazione ortopedica del dottor _ del 5 aprile 2005 (attestante la presenza di artropatia degenerativa a livello C4/C5 e piccola protrusione discale a livello L5/S1) esclude la presenza di una patologia ortopedica rilevante a livello della colonna cervicale o lombare che possa spiegare la sintomatologia dell'assicurata.
Il medico del SMR dell'AI ha per di più precisato che la documentazione medica presentata in sede d'opposizione non porta nuovi elementi che possano far cambiare l'apprezzamento precedente a livello ortopedico-reumatologico (anzi confermano l'assenza di patologia ortopedica rilevante) e quindi lo stato valetudinario rimane essenzialmente collocato nell'ambito di una sindrome somatoforme da dolore persistente come già valutato a livello psichiatrico. Infatti, l'aspetto psichiatrico è stato indagato in modo approfondito tramite perizia psichiatrica da parte del dottor _ di data 7 dicembre 2003, con le diagnosi e le conseguenti limitazioni funzionali (riduzione della capacità lavorativa del 50%). In sede d'opposizione, non viene per contro presentata ulteriore documentazione che possa oggettivare un peggioramento dello stato di salute psichico.
Per quanto attiene al valore probatorio di tale esame, si rammenta che secondo costante giurisprudenza, le perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa da medici specializzati riconosciuti hanno forza probatoria piena se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducano a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176, 122 V 161).
6. In conclusione, si può affermare che non vi sono elementi dal lato medico (compresi quelli presentati in sede d'opposizione i quali sono stati tra l'altro adeguatamente valutati) che depongano per un'incapacità lavorativa superiore a quella già attestata nelle precedenti valutazioni effettuate dall'amministrazione." (Doc. A1)
1.4.
Con tempestivo ricorso al TCA l'assicurata, sempre tramite l’RA 1, ha postulato il riconoscimento di un grado d’invalidità totale, motivando:
"
Egregio signor Presidente, egregi membri,
con la presente si inoltra ricorso, nei termini stabiliti , a nome della nostra assistita citata, come da procura allegata, al vostro Lodevole Tribunale delle Assicurazioni, contro la decisione presa dall'Ufficio AI del Cantone Ticino , decisione su opposizione del 15.11.2005 , di non concedere l'aumento del grado di invalidità dal 50% al 100%.
Il ricorso si giustifica, in quanto la nostra assistita citata ha subito un peggioramento di salute con provabile ulteriore intervento operatorio, come da certificati medici allegati, Dr spec. _, Dr _ e Clinica _.
Si osserva inoltre che la nostra assistita non è stata ritenuta idonea al collocamento da parte della Sezione del Lavoro. Dette indicazioni risultano, a nostro parere sufficienti a concludere che per il caso in oggetto, il grado di rendita debba essere modifica dall'attuale 50% al 100%.
Preso atto di quanto espresso, si prega il Lodevole Tribunale di esaminare gli atti presentati ed accettare la richiesta di aumento del grado di invalidità al 100% dal 01.03.2003. In attesa della decisione , cordialmente salutiamo.
Con la massima stima." (Doc. I)
1.5. Con risposta di causa 11 gennaio 2005 l’Ufficio AI, sulla base delle Annotazioni 9 gennaio 2006 del medico SMR, ha postulato la reiezione del ricorso, precisando:
"
Egregio signor Presidente,
Egregi signori Giudici d'Appello,
preso atto dell'allegato ricorsuale e ritenuto come la ricorrente abbia prodotto nuova documentazione medica a suffragio delle proprie argomentazioni (vedi in modo particolare il certificato medico - non firmato e corretto a mano nel primo paragrafo - 24.11.2005 del Dr. _ sub.
doc. A2 incarto TCA
, il certificato medico 5.12.2005 del Dr. _ sub.
doc. A6 incarto TCA
ed il certificato medico 30.11.2005 del Dr. _ sub.
doc. A8 incarto TCA
), l'Ufficio Al del Canton Ticino ha valutato in base a quest'ultima se vi sono i presupposti per sostenere un peggioramento rilevante dello stato valetudinario dell'assicurata.
Dall'annotazione medica emessa dal Servizio medico regionale dell'AI (SMR) che si allega alla presente risposta, si evince in maniera inequivocabile come non vi sia stato alcun peggioramento inerente lo stato di salute della qui ricorrente con susseguente influsso sulla capacità lavorativa della stessa.
In effetti, il Dr. _ del SMR dell'AI nelle proprie annotazioni 9.1.2006 ha affermato che:
"[...] l'attuale documentazione presentata in fase di ricorso non apporta nuovi elementi clinici rispetto alla presa di posizione in fase di opposizione [...]"
.
Rilevato come, per il resto, l'atto ricorsuale sollevi in sostanza le stesse obiezioni già trattate in sede di opposizione, lo scrivente ufficio si limita per l'essenziale a richiamare i contenuti della propria decisione su opposizione, della quale postula l'integrale conferma.
Visto quanto sopra, si chiede pertanto che codesto lodevole Tribunale voglia confermare la decisione impugnata e, conseguentemente, respingere il ricorso." (Doc. III)

in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 LOG e 2 cpv. 1 LPTCA (STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
Nel merito
2.2. Il 1° gennaio 2003 è entrata in vigore la Legge federale sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA; RS 830.1), la quale ha portato alcune modifiche legislative anche in ambito dell’assicurazione per l’invalidità.
Siccome dal profilo temporale il giudice delle assicurazioni deve applicare le norme in vigore al momento della realizzazione dello stato di fatto che deve essere valutato giuridicamente o che produce conseguenze giuridiche (SVR 2003 IV nr. 25 consid. 1.2; DTF 129 V 1, 127 V 467 consid. 1, 121 V 366 consid. 1b) e poiché il Tribunale delle assicurazioni, ai fini dell’esame della vertenza, si basa di regola sui fatti che si sono realizzati fino al momento della decisione contestata (SVR 2003 IV nr. 25 consid. 1.2; DTF 121 V 366 consid. 1b), nel presente caso sono applicabili le disposizioni in vigore a partire dal 1° gennaio 2003.
Dal 1° gennaio 2004 sono inoltre in vigore le norme di legge introdotte dalla 4a revisione dell’AI.
Per quanto concerne la materia che qui interessa, l’art. 1 LAI, nella versione in vigore dal 1° gennaio 2003, dispone che le disposizioni della LPGA (art. 1a –70) sono applicabili all’assicura-zione per l’invalidità, sempre che la legge non preveda espressamente una deroga.
2.3. Oggetto del contendere è la graduazione dell’invalidità stabilita dall’amministrazione nell’ambito della procedura avviata nel dicembre 2002 su richiesta dell’assicurata.
2.4. Secondo l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli artt. 7 e 8 della LPGA, con invalidità s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata, cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio.
Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo la surriferita definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o psichica conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente incapacità di guadagno.
Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato una diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto all'assicurazione per l'invalidità (Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, pag. 216ss).
Va precisato che, secondo l'art. 28 cpv. 1 LAI, in vigore sino al 31 dicembre 2003, gli assicurati hanno diritto a una rendita intera se sono invalidi almeno al 66 2/3 %, a una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50 % o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40 %. Nel suo nuovo tenore in vigore dal 1° gennaio 2004, l'art. 28 cpv. 1 LAI prescrive che gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno al 70 %, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50 % o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40 %.
Va altresì rilevato che, ai sensi dell'art. 16 LPGA il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo l'insorgenza dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da invalido) e il reddito del lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido (reddito da valido).
Il grado d'invalidità dell'assicurato deve quindi essere determinato dal raffronto del reddito ch'egli ancora può conseguire nonostante la sua invalidità con quello che avrebbe potuto guadagnare in assenza delle affezioni di cui è portatore (RCC 1992 pag. 182 consid. 3, 1990 pag. 543 consid. 2; Valterio, Droit et pratique de l'assurance invalidité, Les prestations, Lausanne 1985, pagg. 200 e ss.).
Si confronta perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto invalido con quello ch'egli può tuttora realizzare, benché invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente esigibili in condizioni normali del mercato del lavoro, previa adozione di eventuali provvedimenti integrativi (art. 28 cpv. 2 LAI: metodo generale del raffronto dei redditi; DTF 128 V 30 consid. 1, 104 V 136 consid. 2a e 2b; Pratique VSI 2000 pag. 84 consid. 1b).
Nel confronto dei redditi la giurisprudenza - di regola - non si tiene conto di fattori estranei all'invalidità, come ad esempio la formazione professionale, le attitudini fisiche e psichiche e l'età dello assicurato (RCC 1989 pag. 325 consid. 2b; DTF 107 V 21 consid. 2c; Scartazzini, op. cit., pag. 232; Cattaneo, Les mésures préventives et de réadaptation de l'assurance-chômage, pagg. 316 e s. nn. 1158 e 1159 e la giurisprudenza citata).
La misura dell'attività ragionevolmente esigibile dipende d'altra parte dalla situazione personale dell'assicurato e dalla possibilità di applicazione di misure reintegrative.
La situazione personale dell'assicurato è essenziale per la valutazione della residua capacità al guadagno.
Secondo il TFA i due redditi, dalla cui differenza emerge il grado dell'incapacità di guadagno, vanno stabiliti in maniera precisa. Se ciò non è possibile, devono essere calcolati sulla base di una valutazione fondata sulle circostanze concrete (SVR 1996 IV Nr. 74 consid. 2a; DTF 114 V 313 consid. 3a).
Riguardo al reddito conseguibile senza invalidità, va inoltre precisato che lo stesso
va determinato sulla base della situazione professionale concreta dell'interessato, a condizione però che quest'ultimo sfrutti in maniera completa e ragionevole la capacità lavorativa residua e che il reddito derivante dall'attività effettiva-mente svolta sia adeguato e non costituisca un salario sociale ("Soziallohn") (DTF 126 V 76 consid. 3b/aa e riferimenti).
La giurisprudenza federale ha inoltre precisato che è giustificato fondarsi sul reddito effettivo nella misura in cui si può ammettere che l'assicurato potrebbe conseguire un guadagno analogo in altri posti sul mercato del lavoro (RCC 1973 201, 1961 80; Valterio, op. cit., pag. 202-203; ATFA 1968 188; EVGE 1961, 41).
2.5.
Per quanto riguarda in particolare l'invalidità cagionata da un danno alla salute psichica, il TFA ha stabilito che é decisivo al proposito che il danno sia di gravità tale da non poter praticamente esigere dall'assicurato di valersi della sua capacità lavorativa sul mercato del lavoro, o che ciò sia persino intollerabile per la società (DTF 127 V 298 consid. 4c, 102 V 165= RCC 1977 pag. 169; Pratique VSI 1996 pag. 318, 321, 324; RCC
1992 pag. 180; ZAK 1984 pag. 342, 607 ; STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F., I 148/98, pag. 10 consid. 3b; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrecht, Berna 2003, pag. 128).
L'Alta Corte ha inoltre avuto modo di precisare che:
"
(...)
Tra i danni alla salute psichica, i quali come i danni fisici, possono determinare un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI, devono essere annoverati - oltre alle malattie mentali propriamente dette - le anomalie psichiche parificabili a malattia. Non sono considerati effetti di uno stato psichico morboso, e dunque non costituiscono turbe a carico dell'assicurazione per l'invalidità le limitazioni della capacità di guadagno cui l'assicurato potrebbe ovviare dando prova di buona volontà; la misura di quanto è ragionevolmente esigibile dev'essere apprezzata nel modo più oggettivo possibile. Bisogna dunque stabilire se, e in quale misura al caso, un assicurato può, nonostante il danno alla salute mentale, esercitare un'attività lucrativa che il mercato del lavoro gli offre, tenuto conto delle sue attitudini. In quest'ambito il punto è quello di sapere quale attività si può da lui ragionevolmente esigere. Ai fini di stabilire l'esistenza di un'incapacità di guadagno causata da un danno alla salute psichica non è quindi decisivo accertare se l'assicurato eserciti o meno un'attività lucrativa insufficiente; di maggior rilievo è piuttosto domandarsi se si debba ammettere che l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in pratica più essere da lui pretesa oppure che essa sarebbe persino insopportabile per la società (DTF 102 V 166; VSI 1996 pag. 318 consid. 2a, pag. 321 consid. 1a, pag. 324 consid. 1a; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a e sentenze ivi citate)" (STFA del 29 settembre 1998
nella causa S. F. [I 148/98], pag. 10 consid. 3b)."
Secondo la giurisprudenza del TFA siffatti principi valgono fra l'altro per le psicopatie, le alterazioni dello sviluppo psichico (psychische Fehlentwicklungen), l'alcolismo, la farmacomania, la tossicomania e le nevrosi (STFA del 18 ottobre 1999 nella causa B. [I 441/99]; STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F. [I 148/98], pag. 10 consid. 3b; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a con riferimenti).
2.6. Dopo la presentazione della seconda domanda di prestazioni nel dicembre 2002, l’Ufficio AI ha trasmesso al SMR il dossier completo di tutti gli atti medici prodotti dall’assicurata al fine di stabilire se vi fosse stato un peggioramento dello stato di salute e per valutare l’opportunità di svolgere eventuali ulteriori indagini mediche. L’assicurata ha prodotto, unitamente alla domanda, certificati medici del proprio medico curante, dr.ssa _, attestanti un’inabilità lavorativa completa dal 5 luglio 2002 (dal 22 luglio al 5 novembre 2002 del 50%) (doc. AI 37). Nel certificato del 13 febbraio 2003 la dr.ssa _ affermava quanto segue:
"
Riassumo in breve senza ritornare sui particolari dall'anamnesi della paziente, già riassunti nella documentazione in vostro possesso. La signora RI 1 lamenta da anni una sindrome cervicoradicolare sinistra. Sino alla fine del 1999 è riuscita a tenere sotto controllo la sintomatologia algica mediante sedute di atlasologia, nuoto nell'acqua calda, ginnastica in piscina, autoreiki, training autogeno e fisioterapia,.. riducendo le assenza lavorative al minimo. Dal gennaio 2000 i disturbi sono divenuti più intensi ed hanno richiesto l'aggiunta di una terapia medicamentosa, inizialmente con AINS ed inibitori della COXII, in seguito con antidepressivi triciclici, in concomitanza con la sospensione transitoria dell'attività lavorativa. La sintomatologia è peggiorata progressivamente tanto da indurre ad un approccio stazionario (13.3.2000-31.3.2000 Ospedale _ di _ che non ha portato il beneficio auspicato. Il 10.09.2001 la paziente si procura un trauma distorsivo alla caviglia destra. Riprende l'attività al 70% lo 01.10.2001 sino 04.07.2002. Un ulteriore peggioramento causa un'incapacità al 100% dal 5.7.2002 sino al 20.07.2002, in seguito vi è una ripresa dell'attività al 50% sino al 5.11.2002. Una ennesima esacerbazione porta nuovamente ad una incapacità al 100% a partire dal 06.11.2002, sino ad oggi. Dall'08.12.2002 al 18.01.2003 la signora RI 1 ha beneficiato di un periodo di cure stazionarie presso la Clinica di riabilitazione di _." (Doc. AI 41-2)
Nella sua Proposta medico del 25 febbraio 2003, la dr.ssa _ del SMR, rilevato come ci si trovasse di fronte ad una nuova domanda, poneva l’indicazione ad ulteriori accertamenti medici (doc. AI 43).
L’Ufficio AI ha quindi richiamato agli atti il Rapporto relativo alla degenza della richiedente dal 8 dicembre 2002 al 18 gennaio 2003 presso la Clinica _ di _ concludente come segue:
"
DIAGNOSI
1. Sindrome del dolore cronico su/con:
● fibromialgia.
2. Cervicalgia aspecifica cronica su/con:
● sindrome miofasciale
● sindrome delle faccette su alterazioni degenerative con importante spondilartrosi C4/C5 e pseudo-listesi di C4 su C5 ed a livello C3/C4
● stato dopo distorsione della colonna cervicale in data 06.09.97
● stato dopo frattura del processo articolare C4/C5 a sc
● stato dopo incidente stradale occorso nel 1972
3. Ipercolesterolemia a 5,6 mmol/l in data 10.12.02" (Doc. AI 44-1)
In punto alla capacità lavorativa della paziente i medici della medesima clinica hanno osservato quanto segue:
“Nel 2001, in qualità di cassiera, risultava del 75% in seguito 50% da luglio a ottobre 2002 e dello 0% da fine ottobre 2002. Attualmente consigliamo una ripresa lavorativa ad un minimo del 50% per un lavoro idoneo in cui non sia obbligata a voltare in continuazione la colonna cervicale.” (doc. AI 44-3)
Dal canto suo, nel suo rapporto medico all’Ufficio AI del 3 marzo 2003 il dr. _, reumatologo, ha certificato:
"
(...)
A. Diagnosi con ripercussioni sulla capacità lavorativa:
1. Sindrome fibromialgica.
- Stato dopo incidente automobilistico con conseguente trauma distorsivo della colonna cervicale nel settembre 1997.
2. Sindrome depressiva reattiva.
Diagnosi senza ripercussioni sulla capacità lavorativa:
1. Adiposità (BMI 27).
B. Incapacità lavorativa medicalmente giustificata del 20% almeno, per l'ultima attività esercitata quale
cassiera:
50% (non sono a conoscenza delle date esatte).
(...)
7. Provvedimenti terapeutici/ prognosi
Clinicamente ho potuto confermare la presenza di una sindrome algica diffusa di carattere fibromialgico (vista l'estensione dei dolori, che vanno oltre ai classici tender points caratteristici per la definizione di fibromialgia secondo i criteri ACR90, si potrebbe anche porre la diagnosi di una sindrome somatoforme del dolore cronico).
Sottolineo come l'assicurata sia pure in cura con un antidepressivo (Efexor 150mg 1-0-0); non sono a conoscenza se questa terapia è stata motivata solamente con l'idea di innalzare la soglia del dolore o vi sia proprio un'indicazione psichiatrica.
Da parte mia non sono stati presi particolari provvedimenti terapeutici. Mi sono limitato da una parte a spiegare pazientemente all'assicurata in cosa consista la fibromialgia, consegnandole pure della documentazione concernente questa malattia, dall'altra le ho prescritto del Paracetamolo (da assumere unicamente quando i dolori sono particolarmente intensi), così come le ho consigliato di eseguire dei bagni rilassanti con fiori di fieno.
L'assicurata esegue d'altronde già per conto proprio delle tecniche di rilassamento, come il reiki (di cui è addirittura monitrice) e la riflessologia. Le ho consigliato anche un'attività fisica regolare, così da meglio tonificare l'intera muscolatura del corpo. Da parte mia non sono stati previsti ulteriori controlli." (Doc. AI 46-1+2-3)
Da notare che il medesimo specialista, in un allegato, alla domanda se l’assicurata era in grado di svolgere altre attività ha precisato che sotto l’aspetto reumatologico la medesima poteva essere considerata ancora abile al lavoro nella misura del 70-80% per un’attività adeguata, medio-leggera, senza sforzi particolari per la colonna vertebrale, che le permettesse di cambiare frequentemente posizione e non la obbligasse a lavorare a lungo con le braccia al di sopra del cintolo scapolare (doc. AI 46-4).
In data 25 marzo 2003, la dr.ssa _ ha dal canto suo certificato un’inabilità lavorativa completa (“
al 50% se avesse la posibilità di eseguire un lavoro leggero
”) affermando quanto segue:
"
(...)
A. diagnosi
● Cervicalgie croniche dal 1972 ed importante limitazione della mobilità della colonna cervicale verso sinistra in paziente con esiti di frattura articolare C4/5 a sinistra, contratture muscolari dolorose C4/5 a sinistra, importante spondilartrosi secondaria C4/5 con pseudolistesi di C4
● Fibromialgia
B. incapacità lavorativa nell'esercizio della professione di cassiera
al 100% dal 09.09.1997 al 21.09.1997, al 50% dal 13.10.1997 al 2.11.1997, al 50% dal
4.1.2000 al 20.02.2000, al 100% dal 13.3.2000 al 31.3.2000, al 50% dal
17.4.2000 al 30.4.2000, al 100% dal 1.5.2000 al 14.5.2000, al 50% dal
15.5.2000 al 30.6.2000, al 100% dal 31.7.2000 al 7.8.2000, al 50% dal
1.9.2000 al 28.02.2001, al 30% dal 01.03.2001 al 04.07.2002, al 100% dal
05.07.2002 al 21.07.2002, al 50% dal 21.07.02 al 05.11.2002, al 100 dal 06 11.2002
a tutt'oggi
C. domande generali
1. Lo stato di salute è suscettibile a peggioramento
2. 3. la capacità lavorativa potrebbe essere migliorata se la paziente avesse la
possibilità di eseguire un'attività che le permetta di non eseguire sforzi con il
braccio sinistro e non la obblighi a ruotare in continuazione la colonna cervicale
4. Non necessita mezzi ausiliari
5. Non necessita l'aiuto di terzi
6. Un accertamento non è indicato (...)" (Doc. AI 47-4)
Nella sua “proposta medico” del 16 maggio 2003 la dr.ssa _ del SMR ha affermato:
"
(...)
Conclusione:
Dal punto di vista strettamente reumatologico la situazione attuale non differisce in modo sostanziale da quella presente precedentemente, oggetto di valutazione in occasione della prima domanda Al. In effetti, la diagnosi è sempre quella di sindrome fibromialgica determinando dolore cronico e anche a livello cervicale non viene descritto un peggioramento oggettivo a livello delle alterazioni degenerative note, senza evidenza di radiculopatia.
Dal punto di vista reumatologico il caso è quindi da considerare accertato in modo esauriente
, con due valutazioni reumatologiche specialistiche eseguiti a distanza di due anni che evidenziano uno stato clinico pressappoco invariato con delle limitazioni funzionali ben descritte. Non c'è quindi motivo per non tenere valido la valutazione reumatologica recente compreso la valutazione della capacità lavorativa, con attualmente IL 50% come cassiera ma capacità lavorativa del 70-80% in attività adeguata medioleggera nel rispetto delle limitazioni funzionali descritte nel rapporto Dr. _.
Il caso necessita invece un ulteriore accertamento peritale a livello psichiatrico
per sospetta evoluzione verso sindrome depressiva reattiva con possibile ulteriore ripercussione sulla capacità lavorativa come espresso dal reumatologo (anche se la curante non fa cenno in merito).
Il perito psichiatra dovrà quindi determinare se e in quale misura è presente una patologia psichiatrica con ulteriore ripercussione sulla capacità lavorativa ( da notare che la componente del dolore è già stato preso in considerazione nella valutazione reumatologica determinando una diminuzione del rendimento del 50% come cassiera e del 20-30% in attività adatta). Infine deve esprimersi in merito alla capacità lavorativa globale, inglobando quindi la eventuale inabilità lavorativa presente dal punto di vista psichico con quella reumatologica." (Doc. AI 51-2)
L’amministrazione ha quindi affidato il mandato al dr. _, psichiatra, di eseguire una valutazione della richiedente. Detto specialista, dopo aver visitato l’assicurata in occasione di tre consulti il 2 settembre, 7 ottobre e 4 novembre 2003, ha presentato il 7 dicembre 2003 una corposa perizia nel quale ha, tra l’altro, concluso:
"
(...)
4.1. Diagnosi con ripercussioni sulla capacità di lavoro
a. Sindrome somatoforme da dolore persistente (ICD-10 F45.4);
b. Sindrome affettiva persistente (ICD-10 F34 8);
c. Fibromialgia;
d. Cervicalgie croniche su importante spondilartrosi C4/C5.
●
esistenti da quando?
La sindrome somatoforme da dolore persistente è presenta da circa due o tre anni così come la sindrome affettiva.
4.2. Diagnosi senza ripercussioni sulla capacità di lavoro
a. Isterectomia per fibroma nel 1995.
(...)
2. Conseguenze dei disturbi sull'attività attuale
2.1. Come si ripercuotono i disturbi sull'attività attuale dell'assicurato?
Alla luce di quanto descritto l'ultima attività lavorativa sarebbe tuttora esigibile per il 50%. I disturbi psichiatrici constatati hanno influito negativamente per il 50% sulla possibilità per la Sig.ra RI 1 di rientrare nel suo ultimo posto di lavoro.
2.2. L'attività attuale è ancora praticabile?
Sì.
2.3. Se sì, in che misura?
Nella misura del 50%.
2.4. È constatabile una diminuzione della capacità di lavoro?
Sì.
2.5. Se sì, in che misura?
Del 50%.
2.6. Da quando esiste una limitazione della capacità di lavoro provata a livello medico di almeno il 20%?
Secondo il certificato della Dr.ssa _ dal 16 gennaio del 2000.
2.7. Qual è stato da allora lo sviluppo della limitazione della capacità di lavoro?
Si prega di riferirsi alle "valutazioni e prognosi".
3. L'ambiente di lavoro dell'assicurato è in grado di sopportarne i disturbi psichici?
Si, tenendo presente di quanto descritto nelle "valutazione e prognosi, nell'evoluzione delle risorse e deficit".
C. Conseguenze sulla capacità d'integrazione
1. E' possibile effettuare provvedimenti d'integrazione? Ve ne sono in corso? Ne sono previsti?
Alla luce della disamina della storia personale, lavorativa e clinica della Sig.ra RI 1 non sono indicati dei provvedimenti di reintegrazione e/o riabilitativi.
1.2 Se no. La preghiamo di darcene ragione
Si prega di riferirsi alle "valutazioni e prognosi e al capitolo sulle conseguenze e sulla capacità di lavoro".
2. E' possibile migliorare la capacità di lavoro sul posto di lavoro attuale?
Indubbiamente una presa a carico psichiatrica e psicoterapeutica integrata potrebbe aiutare la Sig.ra RI 1 ad esternare meglio i suoi conflitti intrapsichici. Bisogna quantunque sottolineare la presenza dei suoi tratti di personalità che rinforzano gli elementi di rimozione, di spostamento e di negazione.
3. L'assicurato è in grado di svolgere altre attività?
La Sig.ra RI 1 è in grado di svolgere tutte quelle attività che corrispondano alla sua preparazione tecnico, teorica ed esperenziale. (...)"
(Doc. AI 53-8+10-11)
A complemento della documentazione l’assicurata, tramite l’RA 1, in data 26 maggio 2005 ha prodotto un referto radiologico datato 3 marzo 2004 attestante la presenza di “
Piccola ernia focale mediolaterale a destra a livello L5-S1 a contatto con la radice S1 di destra. Questa radice non risulta compresa. Non altre ernie”
oltre che il rapporto relativo alla degenza subita nel periodo dal 15 marzo al 15 aprile 2004 presso la Clinica _ di _, attestante fra l’altro quanto segue:
"
DIAGNOSI
1. Sindrome del dolore cronico su/con:
● fibromialgia
2. Lombocruralgia aspecifica su/con
● sindrome miofasciale
● sindrome delle faccette
● piccola ernia focale mediolaterale a dx a livello L51S1 a contatto con la radice S1 di dx
3. Cervicalgia aspecifica cronica su/con:
● sindrome miofasciale
● sindrome delle faccette su alterazioni degenerative con importante
spondilartrosi C41C5 e pseudo-listesi di C4 su C5 ed a livello C31C4
● stato dopo distorsione della colonna cervicale in data 06.09.97
● stato dopo frattura del processo articolare C4/C5 a sx
● stato dopo incidente stradale occorso nel 1972
4. Periartropatia omeroscapolare tendinopatica a dx
5. Sindrome da disadattamento, reazione mista ansioso-depressiva con sindrome somatoforme dal dolore persistente
6. lpercolesterolemia a 5,6 mmol/I in data 10.12.02
(...) (doc. AI 59)
Sulla capacità lavorativa i sanitari di questa clinica hanno affermato
:
“La paziente ha lavorato come cassiera alla _ e ora è disoccupata e in attesa di una decisione da parte dell'Al.
La capacità lavorativa rimarrà come nella valutazione dell'ultima degenza (gennaio, 2003). Consigliamo una ripresa lavorativa ad un minimo del 50% per un lavoro idoneo in cui non sia obbligata alla torsione continua della colonna cervicale. I dolori persistono con una limitazione funzionale a livello cervicale, al cingolo ed all'arto superiore dx, soprattutto alla rotazione e quando deve sollevare pesi superiori a 2 kg.
In seconda linea la paziente è limitata a livello lombare per piegarsi e sollevare pesi in modo ripetitivo.
La valutazione della capacità lavorativa deve anche prendere in considerazione aspetti psico-sociali. (...)" (Doc. AI 59-1+4)
Nel suo rapporto medico del 9 luglio 2004 la dr.ssa _ del SMR ha precisato:
"
(...)
Valutazione reumatologica Dr. _ marzo 2003
:
Capacità lavorativa da punto di vista reumatologico:
IL 50% come cassiera
IL 20-30% in attività adatta ai limiti funzionali v.s.
Perizia psichiatrica Dr. _ del 12/2003
:
IL 50% per qualsiasi attività.
Valutazione globale:
sia la IL determinata dalla patologia reumatologica sia la IL determinata dalla componente psichica sono prevalentemente legate alla stessa problematica del dolore cronico, quindi non sommabili.
La capacità lavorativa residua del 70-80% in attività lavorativa adatta, presente dal punto di vista fisico, non può comunque essere sfruttata oltre il 50% per la presenza della problematica psichica esposta dal perito.
Quindi globalmente è giustificata IL 50% per qualsiasi attività lavorativa a partire dal marzo 2002. Da notare, che è comunque presente una diminuzione della capacità lavorativa del 30% a partire dal marzo 2000 (vedi valutazione reumatologica Dr._ del agosto 2000)."
(Doc. AI 62-2)
Sulla base di questi riscontri, con provvedimento formale del 13 ottobre 2004, l’Ufficio AI ha quindi riconosciuto alla richiedente il diritto ad un quarto di rendita per il periodo dal 1. dicembre 2002 al 28 febbraio 2003 e in seguito il diritto ad una mezza rendita (doc. AI 65 e consid. 1.2).
L’assicurata ha interposto opposizione a tale decisione producendo diverse certificazioni mediche già agli atti e, inoltre, un referto radiologico dell’8 giugno 2004 attestante la diagnosi di
“Importante borsite pre-patellare”
(doc. AI 74-10), oltre che un certificato medico della dr.ssa _ datato 10 maggio 2004 concludente:
"
Diagnosi:
Ø
Sindrome del dolore cronico su/con fibromialgia
Ø
Lombocruralgia aspecifica su/con sindrome miofasciale; sindrome delle faccette; piccola ernia focale mediolaterale a dx a livello L5-/S1 a contatto con la radice.
Ø
Cervicalgia aspecifica cronica su/con sindrome miofasciale; sindrome delle faccette su alterazioni degenerative con importante spondilartrosi C4/C5 e pseudo-listesi di C4 su C5 ed a livello C3/C4; stato dopo distorsione della colonna cervicale in data 06.09.1997; stato dopo incidente stradale occorso nel 1972.
Con la presente si certifica che per i motivi sopraindicati la signora RI 1 necessita a partire da febbraio 2004 di un aiuto domiciliare nella misura di due volte a settimana per un periodo illimitato." (Doc. AI 74-19)
L’Ufficio AI ha inoltre acquisito agli atti copia della domanda d’indennità di disoccupazione presentata in data dall’assicurata nella quale l’interessata si dichiarava abile al lavoro nella misura del 50% (doc. DISO 1-5).
RI 1 ha inoltre prodotto ulteriore documentazione medica attestante l’effettuazione di due valutazioni radiologiche alla colonna vertebrale il 29 aprile 2005 con le seguenti conclusioni:
"
(...)
CONCLUSIONI
Esiti di pregressa frattura faccettaria C4-C5 a sinistra con leggera pseudoanterolistesi progrediente ma sempre senza compressione radicolare o midollare.
Doscopatia cronica C5-C6 e C6-C7.
" (Doc. AI 84-1)
e:
"
REFERTO
Nella radiografia convenzionale, allineamento regolare dei corpi vertebrali cervicali.
Esiti di pregressa frattura faccettaria a sinistra spazio C4-C5 con deformazione dell'articolazione.
Osteocondrosi, spondilosi e uncartrosi soprattutto spazio C5-C6 e meno marcata C6-C7." (Doc. AI 84-2)
Inoltre, ha esibito un certificato del 5 aprile 2005 del dr. _, chirurgo ortopedico, attestante quanto segue:
"
Il medico sottoscritto certifica di aver esaminato la paziente summenzionata nell'ambulatorio di ortopedia il 31.03.2005.
L'obiettivo della consultazione era quello di determinare se i diversi disturbi multifocali accusati dalla paziente, conosciuti da anni, siano da mettere in conto ad una malattia o patologia ortopedica richiedente ulteriori provvedimenti diagnostici o terapeutici.
In riassunto, all'esame clinico non abbiamo riscontrato elementi organici in favore di un grave disturbo a livello della colonna cervicale, lombare né degli arti superiori. Abbiamo per contro ritrovato evidenti segni non organici.
La risonanza magnetica lombare del 2004 mostra solo una piccola protrusione L5-S1, senza segni di discopatia, alterazioni di Modic né relazione con la sintomatologia attuale.
La radiografia funzionale convenzionale e la risonanza magnetica della colonna cervicale mostrano invece un'artropatia C4-C5 di tipo degenerativo. Non alterazioni funzionali sulle radiografie in flessione/estensione.
In conclusione, non riteniamo la presenza di una patologia ortopedica rilevante a livello della colonna cervicale o lombare che possa spiegare la sintomatologia della paziente." (Doc. AI 84-3)
La dr.ssa _ del SMR, valutata la nuova documentazione medica agli atti, nel suo Rapporto medico del 1. luglio 2005, posta la diagnosi principale di
“Sindrome somatoforme da dolore persistente e sindrome affettiva persistente”,
oltre che
“Fibriomalgia, Cervicalgia cronica su alterazioni degenerative, esiti di frattura faccettaria C4-C5 a sinistra di vecchia data con leggera pseudoanterolistesi”,
ha concluso come segue:
Limiti funzionali
A livello fisico:
attività medio-leggera con possibilità di cambiare frequentemente la posizione, senza dover lavorare a lungo con le braccia al di sopra il cinto scapolare, non pesi superiori ai 10 kg,
non movimenti ripetuti o posizioni statiche prolungate con rotazione o ipertensione cervicale
A livello psichico:
modificazione progressiva dell'umore con momenti di irrita-bilità e momenti di pianto e angoscia, riduzione dell'attenzione e della concentrazione, senso di insicurezza, pensiero continuo e persistente centrato sulla problematica di dolorabilità somatica diffusa
IL in %
Attività abituale
Venditrice-cassiera
IL 50%
Attività adeguata
IL 50%
Inizio IL duratura
Mese/anno
IL 30% dall'agosto 2000 al giugno 2002
IL 505 da luglio 2002
continua
inizio-possibilità
integrazione
(mese/anno
(Doc. AI 87-2)
(...)
Ad 1e2:
l'infortunio del 1997 è stato estesamente valutato dall'assicuratore infortunio SUVA e tutta la documentazione è stato preso in considerazione nella valutazione del caso. In particolare, siamo a conoscenza dl reperto radiologico TAC del 19.11.1999 che ha rilevato degli esiti di frattura C41C5 a sinistra con osteoartrite degenerativa secondaria verosimilmente in relazione ad un vecchio infortunio del 1972.
In ogni caso, anche la recente risonanza magnetica colonna cervicale del 29.04.2005 non aggiunge ulteriori informazioni atti a cambiare la valutazione clinica della situazione in quanto viene unicamente confermato la presenza di esiti di pregressa frattura faccettaria C4-C5 a sinistra con leggera pseudoanterolistesi ma sempre senza compressione radicolare, accanto a segni di discopatia cronica C5-C6 e C6-C7.
La risonanza magnetica lombare del 2004 mostra unicamente una piccola protrusione L5-S1 senza segni di discopatia.
La recente valutazione ortopedica Dr. _ del 05.04.2005 ( rileva la presenza di artropatia degenerativa a livello C4-C5 e piccola protrusione discale a livello L5-S1) a questo proposito esclude la presenza di una patologia ortopedica rilevante a livello della colonna cervicale o lombare che possa spiegare la sintomatologia dell'A.
Quindi la documentazione medica portata non porta nuovi elementi che possano far cambiare l'apprezzamento precedente a livello ortopedico-reumatologico: anzi confermano l'assenza di patologia ortopedica rilevante e quindi il quadro rimane essenzialmente collocato nell'ambito di una sindrome somatoforme da dolore persistente come già precedentemente valutato a livello peritale psichiatrico.
Ad 3:
una borsite prepatellare è un evento patologico passeggero che non assume carattere invalidante
ad 4:
l'aspetto psichiatrico è stato indagato in modo approfondito tramite perizia psichiatrica Dr._ del 12/2003 con le diagnosi e limitazioni funzionali sopra riportati: esso determina una riduzione della capacità lavorativa del 50%. Non viene portata nessuna ulteriore documentazione medica che possa oggettivare un peggioramento dello stato di salute psichico avvenuto nel frattempo.
In conclusione, non viene portato nessun ulteriore elemento a livello medico che possa far cambiare la valutazione dello stato di salute e della capacità lavorativa espressa in occasione della valutazione SMR del 09.07.2004.
(Doc. AI 87-3+4)
Sulla base di questi accertamenti l’amministrazione ha reso la decisione su opposizione del 15 novembre 2005.
Con il presente ricorso l’assicurata ha presentato documentazione medica già agli atti oltre che un certificato del 30 novembre 2005 del dr. _, chirurgo ortopedico, attestante la presenza di
“Stato dopo frattura articolare C4/C5 a sinistra avvenuta nel 1997 con cefalee conseguenti, una lombalgia su discopatia L4/L5 conosciuta, una gonalgia bilaterale su incipiente gonartrosi e una metatarsalgia bilaterale maggiormente evidente e destra”
e uno datato 24 novembre 2005 del dr. _, neurochirurgo, che conclude quanto segue:
"
La soprannominata paziente ha subito nel 1997 un infortunio contraendo una frattura dell'articolazione C4/5 a sx. Da allora lamenta dolori cervicali recidivanti.
È attiva presso la _ e lavora al 50%
Oltre ai dolori cervicali, la paziente accusa anche fastidi lombari in presenza di discreti processi degenerativi, ma senza irritazioni radicolari.
La situazione cervicale è andata progressivamente peggiorando, per cui un ulteriore accertamento tramite RM del rachide cervicale ha potuto confermare una discopatia da C415 a C617 con una chiara consolidazione della frattura C4/5.
La paziente lamenta forti dolori cervicali con irradiazione al braccio dx. Dolori molto sovente associati ad importanti cefalee.
In considerazione della situazione clinica è stato discusso la possibilità di un intervento ACIF nei livelli C5/6 e C6/7, dove ci sono importanti spondilosi ed uncartrosi. L'indicazione operatoria verrà ancora discussa con un ortopeda.
Tuttavia è probabile che a mediollungo termine si proceda poi ad un intervento.
In complesso la paziente, dall'infortunio ad oggi, presenta un chiaro peggioramento della situazione clinica e neuroradiologica concernente la patologia cervicale."
(Doc. AI 89-9)
In proposito, il medico SMR dr. _, nelle sue Annotazioni del 9 gennaio 2006, ha affermato:
"
Vedi presa di posizione dr.ssa _ del 1.5.2005.
In fase di ricorso vengono presentati:
- rapporto dr. _ del 24.11.2005 nel quale si parla di un peggioramento della sintomatologia cervicale e della possibilità di un intervento chirurgico a livello cervicale (stabilizzazione).
- Certificato dr. _ del 5.12.2005 nel quale viene indicato che l'assicurata è stata sottoposta a colonoscopia virtuale (n.b. esame TAC)
- Referto RM colonna cervicale del 29.4.2005: esiti di pregressa frattura faccettaria C41C5 a sinistra con leggera pseudoanterolistesi progredente ma sempre senza compressione radicolare o midollare. Discopatia cronica C5/C6 e C6/C7
- Certificato dr. _ del 30.11.2005 nel quel viene certificato che l'assicurata soffre di stato dopo frattura articolare C41C5 a sinistra avvenuta nel 1997 con cefalee conseguenti, lombalgia su discopatia L4/L5 conosciuta, gonalgia bilaterale su incipiente gonartrosi e una metatarsalgia bilaterale maggiormente evidente a destra.
Valutazione e procedere
: l'attuale documentazione presentata in fase di ricorso non apporta nuovi elementi clinici rispetto alla presa di posizione in fase di opposizione.
Risulta assai discutibile l'indicazione ad un intervento chirurgico a livello cervicale in presenza di una problematica presente da anni con inoltre componente somatoforme fibromialgia, fattori prognostici negativi per quanto concerne interventi chirurgici a livello del rachide dorsale (qui si rimanda anche alla valutazione specialistica del dr. _, primario di ortopedia del 5.4.2005).
Il certificato del dr. _ indica unicamente che l'assicurata si è sottoposta a colonoscopia tramite TAC, si tratta di esame diagnostico non invasivo.
Il referto della RM era già noto in sede di opposizione e non apporta nuovi elementi di rilievo (si conferma assenza di interessamento radicolare o midollare, problematiche che potrebbero eventualmente giustificare un approccio invasivo).
La presenza di una incipiente gonalgia e di una metatarsalgia risulta compatibile con una capacità lavorativa residua come stabilita in precedenza.
Conclusione: l'attuale documentazione non rende verosimile una modifica dello stato di salute con influsso sulla capacità lavorativa residua, si conferma presa di posizione medica in sede di opposizione." (Doc. III/bis)
2.7.
Perché un rapporto medico abbia valore probatorio è determinante che esso valuti ed esamini in maniera completa i punti litigiosi, si fondi su degli esami approfonditi, prenda conto di tutti i mali di cui si lamenta l'assicurato, sia stabilito in piena conoscenza dei suoi antecedenti (anamnesi) e sia chiaro nell'esposizione delle correlazioni mediche o nell'apprezzamento della situazione medica; le conclusioni dell'esperto devono inoltre essere motivate (Meyer‐Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti; Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3a, 1997 pag. 123; STFA del 18 marzo 2002 nella causa M [I 162/01], consid. 2b).
A proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa il TFA ha già avuto modo di evidenziare che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena, se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176, 122 V 161, 104 V 212; STFA del 14 aprile 1998 nella causa O.B.; STFA del 28 novembre 1996 nella causa G.F.; STFA del 24 dicembre 1993 nella causa S.H.; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pag. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189).
Nell'ambito del libero apprezzamento delle prove è in linea di principio consentito all'amministrazione e al giudice fondare la propria decisione su basi di giudizio interne all'istituto assicuratore. Per quanto riguarda l'imparzialità e l'attendibilità di simili prove, devono tuttavia essere poste delle esigenze severe (DTF 122 V 157).
Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV 10, pag. 33ss.), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità (DTF 125 V 352 consid. 3a). Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento (DTF 125 V 354 consid. 3b/bb)
.
Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; ZAK 1986 pag. 188; RAMI 1993 pag. 95).
Per quel che riguarda il medico di fiducia, infine, secondo la generale esperienza della vita, il giudice deve tener conto del fatto che, in dubbio, egli attesta a favore del suo paziente (cfr. DTF 125 V 353 consid.
3b/cc; Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgerichts, op. cit., pag. 111).
Inoltre, nella sentenza del 5 ottobre 2001 pubblicata in DTF 127 V 294 e seg., il TFA ha fatto proprie le considerazioni esposte da Mosimann (Somatoforme Störungen: Gerichte und [psychiatrische] Gutachten, in: SZS 1999 pag. 105 ss), in cui questo autore ha descritto in dettaglio i compiti del perito medico che deve esprimersi sul carattere invalidante di un'affezione somatoforme.
Secondo Mosimann, in ambito psichiatrico l’esperto deve innanzitutto porre una diagnosi secondo una classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione.
Il perito deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di un'attività lucrativa da parte dell'assicurato. Tale prognosi deve tener conto di diversi criteri, quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e quelle organiche croniche, la perdita d'integrazione sociale, un eventuale profitto tratto dalla malattia, il carattere cronico della malattia, la durata pluriennale della stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità di ricorrere a trattamenti medici secondo la regola d'arte. La prognosi sfavorevole deve essere fatta in base all’insieme dei succitati criteri.
Inoltre, l'esperto deve esprimersi sull'aspetto psicosociale della persona esaminata.
Del resto, un rifiuto di una rendita deve ugualmente basarsi su diversi criteri, tra i quali le divergenze tra i dolori descritti e quelli osservati, le allegazioni sull'intensità dei dolori la cui descrizione rimane sul vago, l'assenza di una richiesta di cura, le evidenti divergenze tra le informazioni fornite dal paziente e quelle risultanti dall'anamnesi, il fatto che le lamentele molto dimostrative lascino l'esperto insensibile, come pure le allegazioni di grandi handicap nonostante un ambiente psico-sociale intatto (STCA inedita 27 settembre 2001 nella causa A., inc. 32.1999.124).
2.8. Nella fattispecie, l’assicurata, pochi mesi dopo aver ricevuto la decisione con la quale l’Ufficio AI le aveva negato il diritto ad una prestazione d’invalidità (decisione 31 luglio 2002, doc. AI 34), ha chiesto all’amministrazione di rivedere la propria posizione in quanto il suo stato di salute sarebbe nel frattempo peggiorato. L’amministrazione ha istruito la seconda domanda approfonditamente, esaminando la documentazione medica agli atti e prodotta dall’interessata, interpellando i suoi medici curanti e facendo esperire una perizia psichiatrica.
Dagli accertamenti effettuati risulta che l’interessata soffre di diversi disturbi, in particolare di una sindrome somatoforme da dolore persistente, di una sindrome affettiva persistente, di fibriomalgia, cervicalgia cronica su alterazioni degenerative oltre che di esiti di frattura faccettaria C4-C5. L’Ufficio AI ha pertinentemente ritenuto necessario indagare la componente reumatologica/ortopedica e quella psichiatrica.
Orbene, nell'evenienza concreta questo TCA non intravede ragioni che gli impediscono di far proprie le conclusioni cui è pervenuta l’amministrazione basandosi su quelle dei sanitari interpellati, specialisti nelle materie che qui interessano, i quali hanno compiutamente valutato il danno alla salute di cui è portatrice l'assicurata, giungendo a conclusioni logiche e motivate in merito alla valutazione circa la capacità lavorativa della richiedente.
Dal profilo psichiatrico, il dr. _, ha considerato la ricorrente portatrice di
“sindrome somatoforme da dolore persistente e da una sindrome affettiva persistente”
(doc. AI 53)
.
In punto alla capacità lavorativa, lo specialista ha ritenuto l’interessata capace sul piano lavorativo, nella professione precedentemente esercitata, nella misura del 50% (cfr. sopra consid. 2.6; doc. AI 53).
La componente reumatologica è stata invece esaminata dal dr. _, specialista in reumatologia, il quale ha posto la diagnosi di “
sindrome fibriomialgica”
, oltre che di “
stato dopo incidente automobilistico con trauma distorsivo alla colonna cervicale , sindrome depressiva reattiva e adiposità”,
e concluso per una capacità lavorativa, dal profilo puramente reumatologico, del 50%, osservando tuttavia come l’assicurata fosse addirittura abile nella misura del 70-80% in un’attività medio-leggera adeguata, senza sforzi particolari per la colonna vertebrale (cfr. sopra consid. 2.6 e doc. AI 46).
Va in questa sede fatto osservare che, come la giurisprudenza ha avuto modo di evidenziare (cfr. STFA 19 giugno 2001 in re E., I 605/00, STFA 26 maggio 2003 in re V., I 196/03), secondo la dottrina medica la fibromialgia molto spesso conduce ad una invalidità (Spott, Warum wir die Fibromyalgie-Forschung betreiben, in: Rheuma Nachrichten Spezial, 1998 pag. 12ss) e la stessa - suscettibile di essere assimilata ad un disturbo somatoforme (segnatamente ad una sindrome dolorosa somatoforme persistente, cfr. Revue médicale del Suisse romande, 2001 pag. 443ss; cfr. STFA 9 settembre 2003 in re C., I 423/03, STFA 9 ottobre 2001 in re A., I 229/01, STFA 10 marzo 2003 in re P., I 721/02) – è spesso determinata (anche) da fattori psichici (cfr. MSD-Manual der Diagnostik und Therapie, Monaco 1993, pag. 145ss; cfr. STFA 27 maggio 2002 in re W., I 240/01). Nel caso di specie, come del resto anche suggerito dal dr. _, l’amministrazione ha proceduto correttamente facendo eseguire un accurato esame psichiatrico, onde addivenire ad un chiaro e attendibile giudizio sullo stato di salute dell'assicurata e sulle sue effettive ripercussioni invalidanti e in particolare stabilire se la medesima fosse affetta da un disturbo extra-somatico rilevante.
Ai citati referti specialistici va senz'altro attribuita piena valenza probatoria conformemente alla succitata giurisprudenza federale (cfr. consid. 2.7), senza che si renda quindi necessario l'esperimento di ulteriori indagini.
Agli atti vi sono inoltre delle valutazioni della componente ortopedica, segnatamente degli esiti del trauma distorsivo alla colonna cervicale riportato dalla ricorrente in un incidente della circolazione avvenuto nel 1997 e, quindi, della sindrome cervicoradicolare. In effetti, nel corso della procedura amministrativa la ricorrente è stata valutata la prima volta dal dr. _, specialista in chirurgia ortopedica, il quale nel suo referto del 11 gennaio 2001, posta la diagnosi di spondiloartrosi localizzata cervicale e di fibriomalgia reumatica, ha sottolineato come le limitazioni della colonna vertebrale fossero modeste non essendovi indizi per una sofferenza radicolare, clinicamente predominando chiaramente il quadro della fibriomalgia. Secondo questo specialista era opportuna una ripresa dell’attività lavorativa in misura massima possibile (doc. AI 74). Dal canto suo, il dr. _, chirurgo ortopedico, nel suo referto del 5 aprile 2005, ha escluso la presenza di una patologia ortopedica rilevante a livello della colonna cervicale o lombare che potesse spiegare la sintomatologia della paziente (doc. AI 84).
Ora, sulla base di un’approfondita, dettagliata e completa valutazione degli atti medici agli atti, in particolare delle valutazioni del dr. _ e del dr. _, il medico SMR, nelle valutazioni del 9 luglio 2004 e del 1. luglio 2005, considerate le diagnosi di
“Sindrome somatoforme da dolore persistente, sindrome affettiva persistente, Fibriomalgia (con sindrome del dolore cronico), cervicalgia cronica su alterazioni degenerative, esiti di frattura faccettaria C4-C5 a sinistra di vecchia data con leggera pseudoanterolistesi)”
, ha giudicato l’assicurata abile al lavoro nella sua precedente professione di cassiera nella misura del 50%, in considerazione appunto sia della componente reumatologica che di quella psichiatrica (cfr. doc. AI 62 e 87). Ritenuta la giurisprudenza federale valida nell’ambito della valutazione probatoria di atti medici sopra citata (cfr. consid. 2.7), questo TCA deve ritenere concludenti siffatte conclusioni che hanno pertinentemente tenuto conto delle singole affezioni invalidanti di cui l’assicurata è sofferente giungendo ad una conclusione logica e priva di contraddizioni in merito alla sua capacità lavorativa.
Al riguardo va qui ricordato che il TFA, in una decisione del 24 agosto 2006 nella causa B. (I 938/05), ha evidenziato il valore probatorio delle opinioni espresse dai medici SMR sottolineando che in caso di divergenza tra il medico curante e il medico SMR non è per principio necessario procedere ad una nuova perizia. In quell’occasione l’Alta Corte ha sviluppato la seguente considerazione:
"
(...)
3.2 L'on ne saurait certes mettre sur le même pied un rapport d'expertise émanant d'un Centre d'observation médicale de l'AI (COMAI) - dont la jurisprudence a admis que l'impartialité et l'indépendance à l'égard de l'administration et de l'OFAS sont garanties (ATF 123 V 175) - et un rapport médical établi par le SMR; toutefois, cela ne signifie pas encore qu'en cas de divergence d'opinion entre médecins du SMR et médecins traitants, il est, de manière générale, nécessaire de mettre en oeuvre une nouvelle expertise. La valeur probante des rapports médicaux des uns et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels précédemment énumérés (cf. consid.
3.1 supra). Il n'y a dès lors aucune raison d'écarter
le rapport du SMR ici en cause ou de lui préférer celui du médecin traitant, pour le seul motif que c'est le service médical régional de l'AI qui l'a établi. Au regard du déroulement de l'examen clinique pratiqué par les médecins du SMR et du contenu de leur rapport, on ne relève, du reste, aucune circonstance particulière propre à faire naître un doute sur l'impartialité de ceux-ci. La recourante ne fait d'ailleurs rien valoir de tel. (...)”
(cfr. STFA del 24 agosto 2006 nella causa B., I 938/03, consid. 3.2)
D’altra parte, deve essere osservato che
i rapporti medici prodotti agli atti (sia quelli rilasciati prima della decisione 15 novembre 2005 che quelli rilasciati dopo, cfr. consid. 2.6) non sono tali da modificare le conclusioni cui sono giunti gli specialisti interpellati dall’amministrazione e la dr.ssa _ del SMR.
Quest’ultima ha pertinentemente esposto come la documentazione medica agli atti, non da ultimo la già menzionata valutazione ortopedica del 5 aprile 2005 del dr. _, specialista in chirurgia ortopedica, escludesse la presenza di una patologia ortopedica rilevante a livello della colonna cervicale o lombare che potesse spiegare la sintomatologia lamentata dall’assicurata, il complesso rimanendo di conseguenza più nel quadro di una sindrome somatoforme da dolore persistente. Anche in proposito alla borsite prepatellare diagnosticata dal referto radiologico della Clinica _ del 7 giugno 2004 (doc. AI 74-10), il medico SMR ha rettamente osservato come tale patologia, di natura passeggera, non assumesse carattere invalidante. A ragione d’altra parte, ha altresì osservato come anche la componente psichiatrica risultava sufficientemente indagata tramite la valutazione specialistica del dr. _ dicembre 2003, cui deve senz'altro essere attribuita forza probatoria piena conformemente ai succitati criteri stabiliti dalla giurisprudenza (cfr. doc. AI 87).
Del resto va osservato che, riservate le certificazioni del suo medico curante (sul valore probatorio delle attestazioni del medico di fiducia dell’assicurato cfr. sopra al consid. 2.7), sulla base della documentazione versata agli atti dalla ricorrente, unico periodo d’incapacità lavorativa (totale) risulta essere stato attestato solo durante le degenze presso la Clinica di _ (ossia dall’8 dicembre 2002 al 18 gennaio 2003 e dal 15 marzo al 10 aprile 2004), al termine dei cui ricoveri tuttavia i medici della medesima clinica hanno concluso per una capacità lavorativa del 50% (doc. AI 44 e 59). Non è quindi possibile concludere per un sostanziale peggioramento dello stato di salute nel periodo susseguente tali ricoveri.
D’altra parte, con riferimento alla documentazione medica prodotta dall’interessata in sede ricorsuale, a ragione l’amministrazione, sulla base del parere del dr. _ del SMR, ha osservato come la stessa non sia suscettibile di modificare il provvedimento contestato. Per quanto in particolare concerne l’incipiente gonalgia e metatarsalgia bilaterale diagnosticata dal dr. _ nel suo certificato del 30 novembre 2005, il dr. _ ha rettamente osservato come le stesse non siano tali da modificare il giudizio sulla capacità lavorativa dell’assicurata. Osservato come l’attestato del 5 dicembre 2005 del dr. _ riferisca solo di un esame diagnostico effettuato dall’assicurata e come il referto diagnostico radiologico del 29 aprile 2005 fosse già agli atti, con riferimento al certificato del dr. _, neurochirurgo, del 24 novembre 2005, il medico SMR ha sostanzialmente ritenuto discutibile l’indicazione operatoria posta da questo sanitario. In effetti, esaminando tale certificato si deve osservare come lo stesso non apporti nuovi elementi clinici suscettibili di attestare con alta verosimiglianza l’insorgere di un effettivo peggioramento delle condizioni della ricorrente rispetto a quanto accertato precedentemente all’emanazione dell’atto contesto, rispettivamente non indica se e eventualmente in che misura un eventuale peggioramento sia idoneo ad influire sulla residua capacità lavorativa della paziente. Lo stesso non permette quindi
di modificare e mettere validamente in discussione le conclusioni cui è giunta l’amministrazione in esito ad esaustivi e completi esami affidati a specialisti delle singole affezioni di cui l’assicurata è portatrice e sulla base quindi di una precisa ed accurata osservazione e valutazione, tenendo conto della totalità delle lamentele accusate dall’interessata
.
Quanto d’altra parte alla problematica psichiatrica, non si evidenziano elementi tali da giustificare un peggioramento rilevante della patologia diagnosticata, né del resto la ricorrente fa valere altrimenti, ragione per cui può essere prestata completa adesione alle conclusioni tratte dallo psichiatra, dr. _, nella sua corposa perizia 7 dicembre 2003.
Non è superfluo inoltre osservare come per consolidata giurisprudenza
il giudice delle assicurazioni sociali valuta la legalità della decisione impugnata in base alla situazione di fatto esistente al momento in cui essa è stata resa, quando si ritenga che fatti verificatisi ulteriormente possono influire quali elementi di accertamento retrospettivo della situazione anteriore alla decisione stessa (DTF 127 V 251 consid. 4d, 121 V 366 consid. 1b, 116 V 248 consid. 1a, 112 V 93 consid. 3, 99 V 102).
Ne consegue che i succitati atti medici del 30 novembre 2005 (dr. _, doc. A8) e 24 novembre 2005 (dr. _, doc. A2) non potrebbero di principio essere presi in considerazione, poiché attestanti una situazione di fatto posteriore alla decisione contestata del 15 novembre 2005.
Ai fini dell’economia processuale,
eccezionalmente il giudice può tuttavia anche tener conto dei fatti intervenuti posteriormente alla decisione impugnata, a condizione che questi ultimi siano stabiliti in modo sufficientemente preciso (RCC 1980 pag. 263) e siano suscettibili di influenzare il giudizio (RCC 1989 pag. 123 consid. 3b, 1974 pag. 192 consid. 4, 1970 pag. 582 consid. 3).
In concreto, i rapporti medici in discussione non sono
sufficienti per far luce in modo completo e preciso sull'eventuale natura invalidante (in casu peggioramento) dello stato di salute dell’assi-curata.
Al proposito va anche ricordato che se da una parte
la procedura davanti al TCA è retta dal principio inquisitorio, secondo cui i fatti rilevanti per il giudizio devono essere accertati d'ufficio dal giudice, dall’altra si rileva che questo principio non è però assoluto, atteso che la sua portata è limitata dal dovere delle parti di collaborare all'istruzione della causa (DTF 122 V 158 consid. 1a, 121 V 210 consid. 6c con riferimenti).
Il dovere processuale di collaborazione comprende in particolare l'obbligo delle parti di apportare ‐ ove ciò fosse ragionevolmente esigibile ‐ le prove necessarie, avuto riguardo alla natura della disputa e ai fatti invocati, ritenuto che altrimenti rischiano di dover sopportare le conseguenze della carenza di prove (DTF 117 V 264 consid. 3b con riferimenti).
Questo Tribunale ritiene che la refertazione medica agli atti contiene elementi chiari e sufficienti per valutare l'incapacità al guadagno dell'assicurata sino all'emanazione del querelato provvedimento, senza che si renda quindi necessario l'esperimento di ulteriori accertamenti.
2.9. La ricorrente sostiene inoltre in sostanza che il fatto che la Sezione _ non l’ha ritenuta idonea al collocamento ai fini dell’attribuzione dell’indennità di disoccupazione dimostrerebbe ulteriormente la sua completa inabilità lavorativa. Unitamente al ricorso ha prodotto uno scritto 29 aprile 2005 della Sezione _ che recita come segue:
"
Gentile signora RI 1,
vista l’opposizione che è stata presentata contro la decisione dell’assicurazione invalidità, non riteniamo che sia a disposizione per il mercato del lavoro alle condizioni normalmente pretese dai datori di lavoro.
Si prospetta quindi una decisione di inidoneità al collocamento e di conseguenza il rifiuto delle indennità di disoccupazione a decorrere dal 2 novembre 2004.
(...)” (doc. A4)
Tale allegazione non può mutare alle predette conclusioni.
Occorre in effetti evidenziare che l’assicurazione invalidità e quella contro la disoccupazione sono due assicurazioni sociali a sé stanti che perseguono scopi differenti e non sono quindi complementari l’una all’altra nel senso che un assicurato escluso dal mondo del lavoro deve potersi necessariamente e in ogni caso appellare ad una invalidità o ad uno stato di disoccupazione. Il diniego di una rendita d’invalidità non implica automaticamente il diritto a delle prestazioni dell’assicurazione contro la disoccupazione. In effetti le due assicurazioni erogano prestazioni diverse che si basano su presupposti diversi: può di conseguenza anche succedere che a causa o malgrado il medesimo danno alla salute ad un assicurato non vengano erogate prestazioni dell’assicurazione per l’invalidità oppure dell’assicurazione contro la disoccupazione, ma può anche accadere che non sussista nessun diritto a prestazioni oppure che entrambe le assicurazioni attribuiscano una prestazione. In particolare, l’assicurazione invalidità si basa, per l’esame del diritto a prestazioni, sulla capacità lavorativa, mentre che per l’assicurazione contro la disoccupazione è decisiva l’idoneità al collocamento per la quale l’assicurato “
è idoneo al collocamento se è disposto, capace ed autorizzato ad accettare un’occupazione adeguata e a partecipare a provvedimenti di reintegrazione”
(art. 15 LADI). E il concetto di capacità lavorativa rispettivamente di idoneità al collocamento non sono equivalenti: le relative condizioni vengono esaminate dai rispettivi organi assicurativi individualmente tenendo presente la ratio della legge e, quindi, le relative specifiche necessità. In particolare l’assicurazione contro la disoccupazione tiene conto anche di elementi estranei all’invalidità (quali ad esempio la scarsa scolarità o le difficoltà linguistiche dell’assicurato oppure, ai sensi dell’art. 16 cpv. 2 lett. c LADI, l’età e la situazione personale dell’assicurato) che non sono invece rilevanti nell’ambito dell’assicurazione invalidità. Del resto, per consolidata giurisprudenza, anche se gli organi delle due assicurazioni in oggetto devono cooperare (cfr. art. 15 cpv. 1 OADI), quelli dell’assicurazio-ne contro la disoccupazione non sono vincolati alla valutazione degli organi dell’assicurazione invalidità (ARV 1998 n. 5 p. 43 consid. 5) (sul rapporto tra assicurazione per l’invalidità e assicurazione contro la disoccupazione in merito a incapacità lavorativa e inidoneità al collocamento cfr. STFA inedita 3 marzo 2006 nella causa G, C 282/05).
Ne discende che nella specie il provvedimento della Sezione _ non può mutare alle pertinenti conclusioni tratte dagli organi dell’AI. Questo a maggior ragione ove si osservi che dal fascicolo agli atti risulta che l’assicurata, sottoscrivendo la domanda di indennità di disoccupazione il 15 dicembre 2004, ha indicato di essere disposta e capace al lavoro nella misura del 50% (cfr. doc. AI 1-5).
2.10. In conclusione, sulla base delle affidabili e concludenti risultanze specialistiche, richiamato inoltre l’obbligo che incombe all’assicurata di intraprendere
tutto quanto sia ragionevolmente esigibile per ovviare alle conseguenze del discapito economico cagionato dal danno alla salute (DTF 123 V 233 consid. 3c, 117 V 278 consid. 2b, 400 e i riferimenti ivi citati; Riemer‐Kafka, Die Pflicht zur Selbstverantwortung, Friborgo 1999, pagg. 57, 551 e 572; Landolt, Das Zumutbarkeitsprinzip im schweizerischen Sozialversicherungsrecht, tesi Zurigo 1995, pag. 61) - se necessario intraprendendo una nuova professione (DTF 113 V 28 consid. 4a e sentenze ivi citate; cfr. anche Meyer Blaser, Rechtsprechung des Bundesgericht zum IVG, Zurigo 1997, pag. 221) -, è da ritenere dimostrato, con il grado della verosimiglianza preponderante valido nell'ambito delle assicurazioni sociali (DTF 125 V 195 consid. 2 e i riferimenti ivi citati, 115 V 142 consid. 8b, 113 V 323 consid. 2a, 112 V 32 consid. 1c, 111 V 188 consid. 2b),
che l'assicurata è tuttora abile in misura del 50% nella sua precedente attività di venditrice/cassiera.
Ne discende che la decisione contestata merita conferma mentre il ricorso deve essere respinto.
Si ricorda tuttavia alla ricorrente che il presente giudizio non pregiudica eventuali suoi diritti nei confronti dell’assicurazione federale per l’invalidità insorti in epoca successiva alla data decisiva del provvedimento su opposizione in lite, il quale, sia nuovamente rilevato, delimita il potere cognitivo del giudice (cfr. DTF 130 V 140 e 129 V 4).