Decision ID: c09b51c5-7607-5b68-8240-808bb1d167f2
Year: 2011
Language: it
Court: TI_TCAS
Chamber: TI_TCAS_001
Canton: TI
Region: Ticino
Law Area: social_law

ritenuto,
in fatto
1.1. RI 1, nata nel 1958, da ultimo attiva in qualità collaboratrice presso il ristorante _ di _ e casalinga, in data 4 novembre 2004 ha presentato una domanda volta all’ottenimento di prestazioni AI per adulti per problemi reumatologici e psichiatrici (doc. AI 4-1).
1.2. Esperiti gli accertamenti medici ed economici del caso, in particolare una perizia pluridisciplinare ad opera del Servizio Accertamento Medico (SAM) dell’assicurazione invalidità (doc. AI 22-1) e un’inchiesta economica per le persone che si occupano dell’economia domestica (doc. AI 25-1), l’UAI con decisione del 22 novembre 2006 (doc. AI 41-1), cresciuta incontestata in giudicato, ha attribuito all’assicurata un quarto di rendita AI dal 1° ottobre 2004.
1.3. L’Ufficio AI ha avviato nel mese di agosto del 2008 una procedura di revisione (doc. AI 53-1) e con comunicazione del 26 febbraio 2009 ha informato l’assicurata di non aver constatato alcun cambiamento in riferimento alla rendita erogata e ha quindi confermato il quarto di rendita (grado 41%).
1.4. In data 20 marzo 2009 l’assicurata, rappresentata dall’avv. RA 1, ha sollevato opposizione alla comunicazione del 26 febbraio 2009 dell’Ufficio AI facendo valere un peggioramento del quadro valetudinario, sulla base dei referti del Dr. _, del Dr. _ e della Clinica di _ di _ (doc. AI 61-1; 61-3; 61-5; 61-6).
1.5. Esperiti gli accertamenti medici ed economici del caso, in particolare una nuova valutazione pluridisciplinare ad opera del SAM (doc. AI 92-1), l’UAI con decisione del 18 agosto 2010 ha respinto la richiesta di aumento del grado d’invalidità (doc. AI 94-1).
1.6. Contro questa decisione l’assicurata, sempre rappresentata dall’avv. RA 1, ha inoltrato un tempestivo ricorso al TCA postulando l’annullamento della decisione impugnata e il riconoscimento di un grado d’invalidità del 100% con il conseguente diritto all’erogazione di una rendita intera (doc. I).
In sostanza, il legale dell’assicurata ha messo in evidenza la discordanza di valutazioni tra i periti del SAM, che ritengono RI 1 globalmente inabile nella misura del 40%, con quelle dei medici curanti (Dr. _ e Dr. _) che invece concludono per un’incapacità totale dell’insorgente.
Egli ha inoltre postulato un approfondimento delle patologie che affliggono l’assicurata (doc. I).
1.7. In risposta l’UAI, sulla base della valutazione pluridisciplinare del SAM del 5 agosto 2010, che non ha oggettivato alcun mutamento significativo dello
status
clinico dell’assicurata rispetto a quanto valutato nella perizia SAM del 2005, ha confermato il proprio provvedimento e postulato la reiezione integrale del gravame (doc. IV).
1.8. In data 23 febbraio 2011 il TCA ha interpellato il Dr. _ in merito alla valutazione della capacità lavorativa dell’assicurata (doc. VI).
1.9. Lo specialista ha risposto in data 2 marzo 2011 (doc. VII).
I doc. VI e VII sono stati trasmessi alle parti per osservazioni (doc. VIII).
1.10. L’UAI ha preso posizione l’8 marzo 2011, mentre l’assicurata, per il tramite dell’avv. RA 1, ha risposto in data 29 marzo 2011 producendo il certificato medico del 28 marzo 2011 del Dr. _ (doc. XI+C).
1.11. Il 31 marzo 2011 il legale dell’assicurata ha quindi prodotto il referto del 29 marzo 2011 del Dr. _ (doc. XII+D).
I doc. XI+C e XII+D sono stati inviati all’UAI per osservazioni (doc. XIV).
1.12. L’UAI ha presentato le proprie osservazioni il 13 aprile 2011 (doc. XV+bis).
I doc. XIV, XV+bis sono stati trasmessi all’avv. RA 1 per conoscenza (doc. XVI).
1.13. Il 18 aprile 2011 il TCA ha interpellato anche la Dr.ssa _ del SAM, in merito al grado d’inabilità lavorativa dell’assicurata (doc. XVII).
1.14. Il SAM ha risposto in data 17 maggio 2011 producendo la risposta della Dr.ssa _ (doc. XIX+1/2).
Lo scritto del SAM e gli allegati sono stati inviati all’avv. RA 1 e all’UAI per osservazioni (doc. XX).
1.15. L’UAI ha risposto il 26 maggio 2011 (doc. XXI), il legale è rimasto silente.

in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999).
Nel merito
2.2. Oggetto del contendere è la questione a sapere se vi sia stato o meno un peggioramento delle patologie invalidanti di cui è affetta RI 1 giustificante, in via di revisione, l’aumento del grado d’invalidità.
Secondo l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata, cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo la surriferita definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o psichica conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente incapacità di guadagno.
Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato una diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto all'assicurazione per l'invalidità (Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, tesi Ginevra 1991, pp. 216ss).
L’art. 28 cpv. 2 LAI, in vigore sino dal 1° gennaio 2008, prescrive che gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno al 70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40%.
Ai sensi dell'art. 16 LPGA il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo l'insorgenza dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da invalido) e il reddito del lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido (reddito da valido). Il grado d'invalidità dell'assicurato deve quindi essere determinato dal raffronto del reddito ch'egli ancora può conseguire nonostante la sua invalidità con quello che avrebbe potuto guadagnare in assenza delle affezioni di cui è portatore (RCC 1992 p. 182, 1990 p. 543; Valterio, Droit et pratique de l'assurance invalidité, Les prestations, 1985, pp. 200ss.). Si confronta perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto invalido con quello ch'egli può tuttora realizzare, benché invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente esigibili in condizioni normali del mercato del lavoro, previa adozione di eventuali provvedimenti integrativi (metodo generale del raffronto dei redditi; DTF 128 V 30, 104 V 136; Pratique VSI 2000 p. 84). Nel confronto dei redditi la giurisprudenza - di regola - non tiene conto di fattori estranei all'invalidità, come ad esempio la formazione professionale, le attitudini fisiche e psichiche e l'età dello assicurato (RCC 1989 p. 325; DTF 107 V 21; Scartazzini, op. cit, p. 232). La misura dell'attività ragionevolmente esigibile dipende d'altra parte dalla situazione personale dell'assicurato e dalla possibilità di applicazione di misure reintegrative. La situazione personale dell'assicurato è essenziale per la valutazione della residua capacità al guadagno. Secondo il TFA i due redditi, dalla cui differenza emerge il grado dell'incapacità di guadagno, vanno stabiliti in maniera precisa. Se ciò non è possibile, devono essere calcolati sulla base di una valutazione fondata sulle circostanze concrete (SVR 1996 IV Nr. 74; DTF 114 V 313).
Al proposito va infine ancora rilevato che,
secondo la giurisprudenza del TFA, per il raffronto dei redditi sono determinanti le circostanze esistenti al momento dell'(eventuale) inizio del diritto alla rendita ed i redditi da valido e da invalido devono però essere rilevati sulla medesima base temporale e la valutazione deve tenere conto di eventuali modifiche dei redditi di paragone intervenute fino alla resa della decisione (rispettivamente, in regime di LPGA, decisione su opposizione) e suscettibili di incidere sul diritto alla rendita (DTF 129 V 222, cfr. anche
cfr. STFA inedite 26 giugno 2003 nella causa R consid. 3.1, I 600/01; 3 febbraio 2003 nella causa R, I 670/01 pubblicata in SVR 2002 IV Nr. 24; 18 ottobre 2002 nella causa L consid. 3.1, I 761/01 pubblicata in SVR 2003 IV Nr. 11 e 9 agosto 2002 nella causa S. consid. 3.1, I 26/02 e cfr. anche STFA inedita 13 giugno 2003 nella causa G. consid. 4.2, I 475/01).
2.3. Se il grado d'invalidità del beneficiario della rendita subisce una modifica, che incide in modo rilevante sul diritto alla rendita, questa sarà, per il futuro, aumentata o ridotta proporzionalmente o soppressa, d’ufficio o su richiesta (art. 17 cpv. 1 LPGA). La revisione avviene d’ufficio quando, in previsione di una possibile modificazione importante del grado d’invalidità o di grande invalidità, è stato stabilito un termine nel momento dell’erogazione della rendita o dell’assegno per grandi invalidi, o allorché si conoscono fatti o si ordinano provvedimenti che possono provocare una notevole modificazione del grado d’invalidità o della grande invalidità (art. 87 cpv. 2 OAI). Invece, se è stata inoltrata domanda di revisione, nella domanda si deve dimostrare che il grado d’invalidità o d’incapacità dell’invalido a provvedere a se stesso è modificato in misura rilevante per il diritto alle prestazioni (art. 87 cpv. 3 OAI). Infine, prescrive l’art. 87 cpv. 4 OAI che, ove la rendita o l’assegno per grandi invalidi siano stati negati perché il grado d’invalidità era insufficiente o perché l’invalido poteva provvedere a sé stesso, una nuova richiesta è riesaminata soltanto in quanto siano soddisfatte le condizioni previste nel capoverso 3.
Se la capacità al guadagno dell'assicurato migliora, v'è motivo di ammettere che il cambiamento determinante sopprime, all'occorrenza, tutto o parte del diritto a prestazioni dal momento in cui si può supporre che il miglioramento costatato perduri. Lo si deve in ogni caso tenere in considerazione allorché è durato tre mesi, senza interruzione notevole, e che presumibilmente continuerà a durare (art. 88 a cpv. 1 OAI). Analogamente, in caso di aggravamento dell'incapacità al guadagno, occorre tener conto del cambiamento determinante il diritto a prestazioni, non appena esso perdura da tre mesi senza interruzione notevole (art. 88 a cpv. 2 OAI). Queste norme sono applicabili non soltanto in caso di revisione della rendita, ma anche di assegnazione con effetto retroattivo di una prestazione limitata nel tempo (STFA 29 maggio 1991 nella causa St.; RCC 1984 p. 137).
La costante giurisprudenza ha stabilito che le rendite AI sono soggette a revisione non solo in caso di modifica rilevante dello stato di salute che ha un influsso sull'attività lucrativa, ma anche quando lo stato di salute è rimasto invariato, se le sue conseguenze sulla capacità di guadagno hanno subito un cambiamento importante (DTF 130 V 349; STFA non pubbl. 28 giugno 1994 nella causa P. P.; RCC 1989 p. 323; DTF 113 V 275, 109 V 116, 105 V 30). Affinché sia possibile la revisione di una rendita AI è dunque necessario che le condizioni cliniche e/o economiche dell'assicurato abbiano subito una modifica, tale da influire sulla perdita di guadagno.
D'altra parte la modifica deve essere notevole, non tanto da un punto di vista astratto, ma piuttosto in relazione con l'art. 28 cpv. 1 LAI.
In ogni caso la revisione della rendita è possibile unicamente se, posteriormente alla pronuncia della decisione iniziale, la situazione invalidante è effettivamente mutata. Non basta invece che una situazione, rimasta sostanzialmente invariata, sia giudicata in modo diverso (DTF 130 V 351; RCC 1987 pag. 38, consid. 1a; STFA 29 aprile 1991 in causa G.C., Bellinzona, non pubblicata, consid. 4).
Per stabilire in concreto se vi è motivo di revisione, da un punto di vista temporale vanno in particolare paragonati i fatti esistenti al momento della decisione formale iniziale con quelli esistenti nell’istante della pronuncia della nuova decisione. Da questo punto di vista un provvedimento che si limita a confermare una prima decisione di rendita non è rilevante (DTF 125 V 369 consid. 2 con riferimenti, 109 V 262, 105 V 30; Valterio, op. cit., pag. 268; Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, Zurigo 1997, pag. 258).
Circa gli effetti della modificazione di un diritto ad una rendita d’invalidità (o ad un assegno per grandi invalidi), l’art. 88bis cpv. 2 lett. a OAI stabilisce che la riduzione o la soppressione della rendita o dell’assegno per grandi invalidi è messa in atto il più presto, il primo giorno del secondo mese che segue la notifica della decisione.
2.4. Per quanto riguarda in particolare l'invalidità cagionata da un danno alla salute psichica, il TFA ha stabilito che è decisivo al proposito che il danno sia di gravità tale da non poter praticamente esigere dall'assicurato di valersi della sua capacità lavorativa sul mercato del lavoro, o che ciò sia persino intollerabile per la società (DTF 127 V 298 consid. 4c, 102 V
165= RCC 1977 pag. 169; Pratique VSI 1996 pag. 318, 321, 324; RCC
1992 pag. 180; ZAK 1984 pag. 342, 607; STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F. consid. 3b, I 148/98; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 2003, pag. 128).
L'Alta Corte ha inoltre avuto modo di precisare che:
"
(...)
Tra i danni alla salute psichica, i quali come i danni fisici, possono determinare un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI, devono essere annoverati - oltre alle malattie mentali propriamente dette - le anomalie psichiche parificabili a malattia. Non sono considerati effetti di uno stato psichico morboso, e dunque non costituiscono turbe a carico dell'assicurazione per l'invalidità le limitazioni della capacità di guadagno cui l'assicurato potrebbe ovviare dando prova di buona volontà; la misura di quanto è ragionevolmente esigibile dev'essere apprezzata nel modo più oggettivo possibile. Bisogna dunque stabilire se, e in quale misura al caso, un assicurato può, nonostante il danno alla salute mentale, esercitare un'attività lucrativa che il mercato del lavoro gli offre, tenuto conto delle sue attitudini. In quest'ambito il punto è quello di sapere quale attività si può da lui ragionevolmente esigere. Ai fini di stabilire l'esistenza di un'incapacità di guadagno causata da un danno alla salute psichica non è quindi decisivo accertare se l'assicurato eserciti o meno un'attività lucrativa insufficiente; di maggior rilievo è piuttosto domandarsi se si debba ammettere che l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in pratica più essere da lui pretesa oppure che essa sarebbe persino insopportabile per la società (DTF 102 V 166; VSI 1996 pag. 318 consid. 2°, pag. 321 consid. 1°, pag. 324 consid. 1°; RCC 1992 pag. 182 consid. 2° e sentenze ivi citate)" (STFA del 29 settembre 1998
nella causa S. F. [I 148/98], pag. 10 consid. 3b)."
Secondo la giurisprudenza del TFA questi principi valgono fra l'altro per le psicopatie, le alterazioni dello sviluppo psichico (psychische Fehlentwicklungen), l'alcolismo, la farmacomania, la tossicomania e le nevrosi (STFA del 18 ottobre 1999 nella causa B., I 441/99, del 29 settembre 1998 nella causa S. F., I 148/98 consid. 3b; RCC 1992 pag. 182 consid. 2° con riferimenti).
In una sentenza pubblicata in DTF 130 V 352 l’Alta Corte ha precisato i criteri per poter concludere che un disturbo da dolore somatoforme provoca un’incapacità di guadagno duratura.
Tali criteri sono stati così riassunti dal TFA in un’altra sentenza I 404/03 del 23 aprile 2004, in lingua italiana, nella quale il TFA si è così espresso:
"
6.2. A determinate condizioni, anche un disturbo da dolore somatoforme - rientrante nella categoria delle affezioni psichiche, per le quali l'allestimento di una perizia psichiatrica si rende normalmente necessario alfine di stabilirne le ripercussioni economiche - può causare una incapacità lavorativa (cfr. sentenza del 12 marzo 2004 in re N., I 683/03, consid. 2.2.2, destinata alla pubblicazione nella Raccolta ufficiale [ndr.: pubblicata in DTF 130 V 352]). Secondo giurisprudenza, ancora recentemente confermata, un disturbo somatoforme da dolore persistente non è tuttavia, di regola, atto a determinare, in quanto tale, una limitazione duratura della capacità lavorativa suscettiva di dare luogo a un'invalidità ai sensi dell'
art. 4 cpv. 1 LAI
(sentenza citata del 12 marzo 2004 in re N., consid.
2.2.3; Ulrich Meyer-Blaser, Der Rechtsbegriff der Arbeitsunfähigkeit und seine Bedeutung in der Sozialversicherung, namentlich für den Einkommensvergleich in der Invaliditätsbemessung, in: René Schaffhauser/Franz Schlauri [editori], Schmerz und Arbeitsunfähigkeit, San Gallo 2003, pag. 76 segg., in particolare pag. 81 seg.).
Un'eccezione a questo principio entra in linea di conto soltanto in quei casi in cui il disturbo da dolore somatoforme presenta secondo gli accertamenti medici una gravità tale da rendere in pratica oggettivamente non più esigibile dalla persona assicurata lo sfruttamento della sua capacità lavorativa residua sul mercato del lavoro oppure dove ciò risultasse insostenibile per la società (DTF 102 V 165; VSI 2001 pag. 225 consid. 2b con riferimenti; cfr. pure DTF 127 V 298 consid. 4c in fine). Una simile inesigibilità, da ammettersi soltanto in casi eccezionali, presuppone tuttavia l'esistenza concomitante di una comorbidità psichica di notevole gravità, intensità e durata oppure la presenza qualificata di altri criteri, quali ad es. l'esistenza di concomitanti affezioni organiche croniche accompagnate da un decorso patologico pluriennale con sintomi stabili o in evoluzione senza remissione duratura, l'accertamento di un ritiro totale dalla vita sociale, un eventuale profitto tratto dalla malattia (cosiddetto "Krankheitsgewinn") come pure un insuccesso, nonostante gli sforzi profusi, di trattamenti e di provvedimenti riabilitativi. A volte, la presenza di tali fattori permette di ritenere insormontabile il disturbo da dolore somatoforme (sentenza citata del 12 marzo 2004 in re N., consid. 2.2.3 e i riferimenti ivi citati; cfr. pure VSI 2000 pag. 155 consid. 2c). Da notare ancora che i fattori psicosociali o socioculturali non figurano nel novero delle affezioni alla salute suscettibili di originare un'incapacità di guadagno ai sensi dell'
art. 4 cpv. 1 LAI
(cfr. sentenza del 29 gennaio 2003 in re P., I 129/02, consid. 3.2, con riferimento ai principi sanciti in DTF 127 V 294).
In tale contesto, l'esperto chiamato ad esprimersi deve, sul piano psichiatrico, porre una diagnosi nell'ambito di una classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione. Tenendo conto dei criteri esposti, egli deve così valutare l'esigibilità della ripresa, rispettivamente dell'estensione lavorativa da parte dell'assicurato (VSI 2000 pag. 155 consid. 2c)."
Anche in un'altra
sentenza I 702/03 del 28 maggio 2004, il TFA ha evidenziato che:
"
5.2 In
una recente sentenza, questa Corte ha avuto modo di precisare che una tale inesigibilità presuppone in ogni caso la presenza manifesta di una comorbidità psichiatrica di notevole gravità, intensità e durata oppure la presenza costante e intensa di altri criteri qualificati quali (1) l'esistenza di concomitanti affezioni organiche croniche accompagnate da un decorso patologico pluriennale con sintomi stabili o in evoluzione senza remissione duratura, (2) la perdita d'integrazione sociale in tutti gli ambiti della vita, (3) uno stato psichico consolidato, senza possibilità di evoluzione sul piano terapeutico, ad indicare allo stesso tempo l'insuccesso e la liberazione dal processo risolutivo del conflitto psichico (profitto primario tratto dalla malattia; "primärer Krankheitsgewinn") oppure (4) l'insuccesso di trattamenti ambulatoriali o stazionari conformi alle regole dell'arte nonché di provvedimenti riabilitativi a dispetto degli sforzi profusi dalla persona assicurata (sentenza citata del 12 marzo 2004 in re N., consid. 2.2.3 e sentenza del 21 aprile 2004 in re P., I 870/02, consid.
3.3.2; VSI 2000 pag. 155 consid.
2c; Ulrich Meyer-Blaser, Der Rechtsbegriff der Arbeitsunfähigkeit und seine Bedeutung in der Sozialversicherung, namentlich für den Einkommensvergleich in der Invaliditätsbemessung, in: René Schaffhauser/Franz Schlauri [editori], Schmerz und Arbeitsunfähigkeit, San Gallo 2003, pag. 76 segg. e 80 segg.)."
In una sentenza I 770/03 del 16 dicembre 2004, pubblicata in DTF 131 V 49, l'Alta Corte, dopo avere confermato che l'esame dell'effetto invalidante di un disturbo da dolore somatoforme richiede una verifica completa della situazione sulla base dei criteri summenzionati, ha aggiunto che si devono considerare anche gli elementi a sostegno della non sussistenza dell'obbligo di prestazione sull'assicurazione per l'invalidità.
Pertanto, se le limitazioni nell'esercizio di un'attività risultano da un'esagerazione dei sintomi o simili, di regola non sussiste un danno alla salute che dà diritto a prestazioni dell'assicurazione. Questa situazione è data quando: vi è una notevole discrepanza tra i dolori descritti e il comportamento osservato/l'anamnesi; l'assicurato afferma di essere afflitto da dolori intensi, ma li caratterizza in modo vago; l'assicurato non fa richiesta di cure mediche o terapie; i lamenti dell'assicurato sembrano ostentati e quindi poco credibili al perito; l'assicurato sostiene di subire gravi limitazioni nella vita quotidiana, nonostante il contesto psicosociale sia pressoché intatto (v. Kopp/Willi/Klipstein, Im Graubereich zwischen Körper, Psyche und sozialen Schwierigkeiten, in: Schweizerische Medizinische Wochenschrift 1997, p. 1434, con riferimento ad uno studio approfondito di Winchkler e Foerster).
A proposito dell'esame dei criteri fissati dalla giurisprudenza, in una sentenza 9C_111/2008 del 27 gennaio 2009 l'Alta Corte in un caso concreto si è così espressa:
"
(...)
3.
3.1 En premier lieu, la juridiction cantonale de recours a constaté l'absence de comorbidité psychiatrique au trouble somatoforme douloureux. Le recourant ne remet pas en cause cette constatation de fait, qui lie dès lors le Tribunal fédéral (art. 105 al. 1 LTF).
3.2 Le Tribunal cantonal a porté ensuite son examen sur les quatre autres critères que la jurisprudence a posés. Il a constaté que deux de ces critères sont réalisés chez le recourant: d'une part, l'existence d'affections corporelles chroniques ou d'un processus maladif s'étendant sur plusieurs années sans rémission durable; d'autre part, la présence d'un état psychique cristallisé sans évolution possible au plan thérapeutique, marquant simultanément l'échec et la libération du processus de résolution du conflit psychique (profit primaire tiré de la maladie). En revanche, il a constaté que les deux autres critères font défaut, savoir la perte d'intégration sociale dans toutes les manifestations de la vie, ainsi que l'échec de traitements thérapeutiques ambulatoires ou stationnaires conformes aux règles de l'art et de mesures de réhabilitation, cela en dépit de la motivation et des efforts de la personne assurée pour surmonter les effets des troubles somatoformes douloureux. La juridiction cantonale a admis que le recourant ne présente pas de cumul des critères dégagés par la jurisprudence, cela avec une certaine intensité et constance, ce qui l'a conduite à nier l'existence d'un trouble somatoforme douloureux ayant une répercussion sur la capacité de travail.
Le recourant invoque une constatation des faits manifestement inexacte et incomplète, en reprochant aux juges cantonaux de les avoir établis en contradiction flagrante avec les rapports médicaux versés au dossier, plus particulièrement celui de l'Hôpital X._ du 17 juillet 2007. Toutefois, le recourant n'établit pas que les constatations de fait du tribunal cantonal seraient manifestement erronées. Non seulement il ne démontre pas que cette autorité aurait constaté à tort que la perte de l'intégration sociale, deuxième critère, se serait étendue à toutes les manifestations de la vie, dès lors qu'il reconnaît conserver quelques contacts avec d'anciens collègues, mais il n'aborde pas le quatrième critère relatif à l'échec des traitements thérapeutiques, dont les premiers juges ont pourtant nié l'existence.
En ce qui concerne l'appréciation globale de l'effort de volonté que le recourant pourrait fournir afin de surmonter ses douleurs, l'intéressé reste assez superficiel. Les moyens invoqués dans le recours ne sauraient conduire la Cour de céans à substituer sur ce point l'appréciation du recourant à celle des premiers juges, d'autant que ces derniers ont nié un caractère invalidant aux douleurs en rappelant que seuls deux critères parmi les quatre précités ont pu être retenus. A cet égard, la reconnaissance du premier des quatre critères par le tribunal cantonal ne convainc pas, car la seule présence d'un symptôme induisant un trouble somatoforme douloureux (singulièrement un syndrome fibromyalgique, dont le docteur G._, spécialiste en rhumatologie et en médecine interne, a fait état dans un rapport du 14 juillet 2005), ne permet pas encore d'admettre l'existence d'une affection corporelle chronique ou d'un processus maladif. Il en va de même du critère du profit primaire tiré de la maladie que les premiers juges ont aussi retenu, car celui-ci suppose un contexte psychodynamique qui n'est pas réalisé. On ajoutera qu'à la lecture du rapport psychiatrique du 21 juin 2006 dont l'office intimé disposait, la solution retenue dans la décision du 19 février 2007 se concilie avec les principes jurisprudentiels applicables en matière de troubles somatoformes douloureux. Quant à l'incidence du second rapport de l'Hôpital X._ du 17 juillet 2007 sur l'issue du litige, l'opinion des premiers juges est pertinente et il peut y être renvoyé."
La nostra Massima Istanza, in una sentenza I 873/05 del 19 maggio 2006, si è confermata nella propria giurisprudenza e l'ha estesa anche al caso della fibromialgia, rilevando:
"
(...)
Ora, il Tribunale federale delle assicurazioni, in una recente sentenza 8 febbraio 2006 in re S. (I 336/04), destinata alla pubblicazione nella raccolta ufficiale (ndr.: pubblicata in DTF 132 V 65), ha stabilito che non vi è motivo per l'amministrazione e il giudice di rimettere in discussione la diagnosi di fibromialgia quand'anche essa sia tema di controversie negli ambienti medici. Ha poi precisato che la fibromialgia presenta numerose similitudini con i disturbi da dolore somatoforme, per cui si giustifica, dal profilo giuridico, e allo stato attuale delle conoscenze, di applicare per analogia i principi sviluppati dalla giurisprudenza in materia di disturbi da dolore somatoforme qualora si tratti di valutare il carattere invalidante di una fibromialgia.
Ciò significa che anche in presenza di fibromialgia si deve presumere che tale affezione o gli effetti della stessa possano essere sormontati facendo gli sforzi personali ragionevolmente esigibili (cfr. DTF 131 V 50 (recte: 49)). Come in tema di disturbi da dolore somatoforme si deve comunque prendere in considerazione la possibile sussistenza di determinati fattori che, per la loro intensità e costanza, rendono la persona incapace di fare simili sforzi. I criteri suscettibili di giustificare una prognosi negativa sono i seguenti: la presenza di una componente psichiatrica importante per la sua gravità, la sua intensità e la sua durata, il perdurare di un processo morboso per più anni senza remissione durevole, l'esistenza di turbe croniche, il verificarsi di una perdita di integrazione sociale in tutte le manifestazioni della vita e la constatazione dell'insuccesso delle cure ambulatorie o stazionarie praticate secondo le regole dell'arte, questo nonostante l'attitudine cooperativa della persona assicurata. In presenza di una componente psichiatrica, si deve tener conto dell'esistenza di uno stato psichico cristallizzato risultante da un processo difettoso di risoluzione di un conflitto conferente comunque un sollievo dal profilo psichico (profitto tratto dalla malattia, fuga nella malattia). Infine, sempre come nel caso di disturbi da dolore somatoforme si deve concludere per l'assenza di un danno alla salute giustificante il diritto a prestazioni qualora le limitazioni legate all'esercizio di un'attività risultino da un’esagerazione dei sintomi. (...)” (STFA I 873/05 del 19 maggio 2006)
In una sentenza I 384/06 del 4 luglio 2007, il Tribunale federale ha ribadito che “(...) il riconoscimento di un danno alla salute psichica presuppone in particolare la diagnosi espressa da uno specialista in psichiatria, poggiata sui criteri posti da un sistema di classificazione riconosciuto scientificamente (cfr. DTF 130 V 396 segg.; cfr. pure la sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni I 621/05 del 13 luglio 2006, consid. 4). (...)” (STF del 4 luglio 2007, I 384/06).
2.5. Con la decisione del 22 novembre 2006 (doc. AI 41-1) l’assicurata è stata messa al beneficio di un quarto di rendita d’invalidità, a far tempo 1° ottobre 2004, fondandosi per quanto riguarda l’aspetto medico, sulla valutazione pluridisciplinare SAM del 12 dicembre 2005.
In questo ambito l’assicurata è stata valutata dal punto di vista psichiatrico (Dr. _) e reumatologico (Dr. _).
I periti del SAM hanno quindi posto la seguente diagnosi con influsso sulla capacità lavorativa:
"
(...)
5.1 Diagnosi con influsso sulla capacità lavorativa
Sindrome lombospondilogena bilaterale di grado moderato su
-
discopatie plurisegmentali da L3 a S1, spondilartrosi, non irritazione / deficit radicolare clinico attuale;
-
miniscoliosi lombare sin.‐convessa (non significativa).
Cervicobrachialgie croniche, predominanti a ds., di carattere spondilogeno e tendomiopatico su
-
discopatie C5‐6, C4‐5 con uncartrosi corrispondente;
-
assenza di deficit radicolare sensomotorio clinico attuale;
-
disfunzione delle articolazioni temporomandibolari (reperto minore).
Tendovaginite stenosante con pollice a scatto a ds..
Disturbo ansiosodepressivo nel quadro di una sindrome da disadattamento in paziente con un complesso disturbo misto di personalità, dove si evidenziano significativi tratti di immaturità, dipendenza, unitamente a tratti anaclitico ‐ ipocondriaci.
5.2 Diagnosi senza influsso sulla capacità lavorativa
Anemia normocitaria evidenziata già nell'ottobre 2004 di tipo ferriprivo, non completamente sostituita (attualmente nessun trattamento a base di ferro).” (doc. AI 22-8)
Per quanto riguarda la capacità lavorativa RI 1 è stata ritenuta globalmente abile nella misura del 40% nell’attività da ultimo svolta di collaboratrice presso il ristorante _. In altre attività da leggere fino a medio-leggere l’assicurata è stata valutata abile al 60%, mentre quale casalinga al 75% (doc. AI 22/11-12).
In sede di revisione del diritto alla rendita l’Ufficio AI ha sottoposto l’assicurata ad un nuovo accertamento peritale pluridisciplinare presso il SAM.
I medici del SAM hanno valutato la patologia psichiatrica (Dr. ssa _), quella reumatologica (Dr. _), e quella neurologica (Dr. _).
Dal profilo psichiatrico la Dr.ssa _, medico chirurgo, specialista in psichiatria, nel referto peritale del 16 luglio 2010, dopo aver esposto l’anamnesi della paziente, i dati soggettivi, la farmacoterapia e lo
status
psichico, ha posto la diagnosi di “
Sindrome somatoforme da dolore persistente (ICD10, F 45.4). Sindrome mista ansioso-depressiva (ICD10 F41.2)
”.
La specialista è quindi giunta alle seguenti conclusioni:
"
(...)
5 CONCLUSIONI:
Dalla perizia del 2005 di fatto, pur avendo registrato una diagnosi allora non inclusa, ella in realtà appare stabile nel suo quadro. I sintomi esorditi dal 2004 come reattivi‐ come indicato dai colleghi di _‐ si sono stabilizzati nel corso degli anni in un quadro misto.
Già presente allora, il quadro somatoforme non veniva inserito nelle diagnosi di pertinenza psichiatrica ma, ritengo avrebbe dovuto esserlo. Credo che nonostante queste modifiche di fatto la percentuale di IL della signora sia la medesima (IL 40%) visto che già allora il quadro somatico fu ampiamente descritto e ad oggi appare sovrapponibile anche per l'espressività e l'emotività ad esso collegata.
In merito al quadro somatoforme, registro che la signora rispetto ai criteri di Foster appare collocarsi in una dimensione in cui:
-
esiste una patologia psichica ma non di grave intensità
-
non esiste un reale ritiro sociale.
-
c'è una patologia fisica indagata, riconosciuta da tecnici che non mostra miglioramenti nel corso degli anni
-
manifesta un certo disagio psico‐emotivo ma questo non è a mio avviso tale da compromettere l’esigibilità di uno sforzo per recuperare almeno in parte un funzionamento lavorativo. Peraltro non procedere in tale direzione vorrebbe dire rischiare di colludere con un movimento di regressione con peggioramento della prognosi futura.
-
si è proceduto a una presa a carico specialistica psichiatrica ma, anche a detta del collega Dr. med _, pare senza rilevatiti modifiche del quadro. C'è anche però da notare che non si è proceduto neanche a grandi modifiche della terapia farmacologia.
-
non si rileva un aggravamento del quadro nel corso degli anni, dal punto di vista psichiatrico: già dal 2004 esistevano i quadri somatoforme e misto come indicato dai colleghi di _.
6 Influenza della diagnosi psichiatrica sulla capacità di lavoro nell'attività da ultimo svolta dall'assicurato/a, specificando se possibile se dovuta a limitazione funzionale o di rendimento riferito a un rendimento del 100%
Appare ansiosa, affaticabile, depressa, meno reattiva e pronta: IL al 40% come limite funzionale.
7
Esordio ed evoluzione dello stato di salute dell'assicurato/a dal punto di vista strettamente psichiatrico e prognosi a medio‐lungo termine.
Esordio fin dal 2004 come quadro reattivo evoluto poi e stabilizzato nel presente quadro: prognosi al momento non passibile di rilevanti modifiche visto l'intervallo di tempo già intercorso.
8 Come si giustifica la diminuzione della capacità lavorativa? Quali sono le limitazioni funzionati constatate?
Si presenta ansiosa, affaticabile, depressa, meno reattiva e pronta anche nelle prassie: meno capace anche di programmare e organizzare l'azione.
9 Possibilità terapeutiche per migliorare la capacità lavorativa dell'assicurato? Che effetti avrebbero questi provvedimenti sulla capacità lavorativa?
Consiglio di rivedere ed adeguare la terapia farmacologia per tentare di produrre quella differenza che fino ad oggi non è stato possibile mettere in atto.
10 Ritiene possibile effettuare provvedimenti di integrazione professionale c/o riformazione professionale presso questo assicurato? Descrivere le residue risorse
Non esistono elementi di pertinenza psichiatrica che li rendano auspicabili ma neanche che li controindichino.
11 Ritiene che l'assicurato sia capace di svolgere altre attività? Se sì, descrivere i limiti funzionali e la capacità lavorativa in tale attività adatta (ore/die o ho riduzione del rendimento) specificando da quando
Capace di svolgere tutte le altre attività lavorative teoricamente esigibili compatibili con stato fisico, età, livello culturale e competenze presentate nella stessa percentuale già detta (CL 60%).
12 In che misura l'assicurata può svolgere l'attività di casalinga/o (motivare la percentuale)
Nella percentuale del 100%.
13 L'ambiente di lavoro può sopportare ì disturbi psichici dell'assicurato/a
Sì." (doc. AI 92/40-41)
Dal profilo neurologico il Dr. _, spec. FMH in neurologia, nel referto peritale del 16 luglio 2010, dopo aver esposto l’anamnesi della paziente e lo stato neurologico ha così concluso:
"
(...)
CONCLUSIONE E VALUTAZIONE
Questa paziente presenta da 6-7 anni una sintomatologia dolorosa diffusa ormai a tutto il corpo. I sintomi sono nettamente provocabili alla pressione locale. L’esame neurologico risulta altrimenti normale, in particolare non trovo reperti, né vi sono d'altronde elementi anamnestici in tal senso, sospetti per una sindrome radicolare agli arti superiori e inferiori. In passato era stata constatata una sindrome del tunnel carpale, recentemente rivalutata: questa è attualmente poco sintomatica e non è all'origine di deficit o reperti tali da determinare un'incapacità lavorativa anche solo parziale. Complessivamente dunque dal punto di vista neurologico non trovo reperti significativi che possano determinare un'inabilità lavorativa, come d'altronde era già stato il caso in occasione della precedente valutazione pluridisciplinare nel dicembre 2005. Per quel che riguarda dunque gli aspetti strettamente neurologici l'A. può essere considerata abile al lavoro al 100%. Non ho proposte terapeutiche.
Posso così rispondere alle vostre domande secondo il questionario base:
1. Diagnosi dal suo punto di vista neurologico:
‐ con influsso sulla capacità lavorativa:
‐ senza influsso sulla capacità lavorativa:
·
Sindrome dolorosa cronica diffusa senza reperti neurologici di rilievo.
·
Lieve sindrome del tunnel carpale bilaterale anamnestica.
2. Valutazione della capacità lavorativa (in percentuale) nell'attività da ultimo svolta dall'assicurato/a, se possibile specificando se dovuta a limitazione funzionale o di rendimento riferito ad un'attività al 100 %.
La paziente può essere considerata abile al lavoro al 100%.
3. Da quando esiste una riduzione della capacità lavorativa prolungata dal vostro punto di vista specialistico e come si è evoluta fino al momento dell'attuale perizia?
Dal punto di vista neurologico non vi è mai stata incapacità lavorativa.
4. Riguardo alle diagnosi da Lei esposte qual è secondo Lei la prognosi a medio‐lungo termine?
A medio e lungo termine è probabile che i dolori persisteranno vista l'evoluzione fino ad oggi.
5. Come si giustifica la diminuzione della capacità lavorativa? Quali sono le Imitazioni
funzionali constatate?
Non vi è incapacità lavorativa dal punto di vista neurologico.
6. Vi sono possibilità terapeutiche per migliorare lo stato di salute? Che effetti avrebbero questi provvedimenti sulla capacità lavorativa?
Nessuna proposta terapeutica.
7. Ritiene possibile effettuare provvedimenti d'integrazione professionale c/o riformazione professionale? Descrivere le risorse di cui l'assicurato/a ancora dispone.
Sì, senza limitazioni dal punto di vista neurologico.
8. Ritiene che l'assicurato/a sia in grado di svolgere altre attività? Se sì, descrivere i limiti funzionali e la capacità lavorativa in tale attività adatta, specificando da quando.
Sì, senza limitazioni dal punto di vista neurologico.
9. In quale misura l'A. può svolgere l’attività di casalingo/a (motivare la percentuale).
Sì, senza limitazioni dal punto di vista neurologico.
10. L'ambiente di lavoro dell'assicurato/a è in grado di sopportarne i disturbi psichici?
Da valutare in ambito psichiatrico.” (doc. AI 92/34-36).
Dal profilo reumatologico il Dr. _, spec. FMH in reumatologia, nel referto peritale del 7 luglio 2010, dopo aver esposto l’anamnesi della paziente, lo
status
e la radiologia ha posto la seguente diagnosi e valutazione:
"
(...)
1. DIAGNOSI DAL SUO PUNTO DI VISTA SPECIALISTICO CON INFLUSSO SULLA CAPACITA LAVORATIVA
Sindrome lombospondilogena cronica
- frattura fresca di L3 (04/2010)
- osteocondrosi erosiva L3/L4. L4/L5 e L5/S1
- stato dopo ernia discale L5/S1 senza neurocompressione nel 2003
Sindrome cervicospondilogena cronica
‐ osteocondrosi C5/C6, C6/C7 senza neurocompressione
Severa osteoporosi
- frattura spontanea fresca di L3 (04/20109)
- T‐Score lombare ‐4.1, collo del femore ‐2.5 (densitometria 15.04.2010)
- fattori di rischio: nessuno noto
- tasso della 25‐0H‐vitamina D: sconosciuto
- terapia con Evista da 1 mese, supplementazione in calcio e vitamina D
Fibromialgia/sindrome somatoforme da dolore persistente
- catastrofismo, importanti distorsioni cognitive
Modica sindrome del tunnel carpale bilaterale documentata all'ENG del 04.02.2010
DISCUSSIONE
Come in precedenza la paziente lamenta dolori cronici panvertebrali che corrispondono alla definizione di sindrome lombospondilogena cronica (dolori con irradiazione non radicolare agli arti inferiori) e cervicospondilogena (dolori con irradiazione non radicolare agli arti superiori). Le diverse indagini neuroradiologiche a disposizione mostrano un'ernia discale di almeno medie dimensioni a livello L5/S1 nel 2003, completamente regredita in controlli successivi. Per contro vi è una lieve e costante progressione (secondo una dinamica naturale) di osteocondrosi erosive a livello L3/L4, L4/L5 e L5/S1 con edema sottocondrale a livello L5/S1 (alterazioni MODIC I). L'unica RM a disposizione della colonna cervicale mostra modiche alterazioni degenerative a livello C5/C6, C6/C7 senza neurocompressione.
Può essere utile rilevare come un'ernia discale di almeno medie dimensioni e osteocondrosi erosive MODIC I siano lesioni strutturali con una chiara associazione a dolori lombari contrariamente ad alterazioni degenerative aspecifiche di altra natura dove quest'associazione è molto meno evidente. La paziente ha dunque lesioni strutturali che spiegano la presenza di dolori lombari.
Non si può dire altrettanto per la situazione cervicale dove vi sono solo modiche alterazioni degenerative aspecifiche senza una chiara associazione a sindromi dolorose.
Un nuovo problema è una severa osteoporosi con un T‐Score molto basso a livello della colonna lombare e già una sicura frattura spontanea fresca di L3 documentata alla RM dell'aprile di quest'anno. Non sono noti fattori di rischio per osteoporosi. Non è noto il tasso della 25‐0H‐vitamina D. La paziente è trattata in modo del tutto insufficiente con Evista, mentre in accordo con la valutazione del Dr. _, è assolutamente necessario introdurre un bifosfonato.
Da ultimo si conferma anche la diagnosi di fibromialgia secondo i criteri di classificazione ACR 1990. La paziente lamenta infatti dolori cronici generalizzati e 18 su 18 tender points sono eccessivamente dolorosi a una pressione digitale di ca. 4 kg.
Sono verosimilmente riempiti anche i criteri ICD 10 per la diagnosi di sindrome somatoforme da dolore persistente ma farà stato a riguardo la valutazione psichiatrica prevista.
In questo ambito la paziente presenta un chiaro catastrofismo e distorsioni cognitive molto importanti, elementi caratteristici delle sindromi del dolore cronico.
Su questi fattori varrebbe senz'altro la pena di intervenire mediante una terapia cognitivo-comportamentale e spiegazioni adeguate che tengano conto delle difficoltà linguistiche della paziente.
Da ultimo è presente una modica sindrome del tunnel carpale bilaterale documentata recentemente all'ENG.
2. VALUTAZIONE DELLA CAPACITA LAVORATIVA (IN PERCENTUALE) NELL'ATTIVITA DA ULTIMO SVOLTA DALL'ASSICURATO/A, SE POSSIBILE SPECIFICANDO SE DOVUTA A LIMITAZIONE FUNZIONALE O DI RENDIMENTO RIFERITO AD UN'ATTIVITA AL 100%.
Dal punto di vista reumatologico teorico, come ausiliaria in un ristorante l'assicurata resta inabile al lavoro netta misura del 60% in accordo con la valutazione precedente del Dr. _, FMH reumatologia.
3. DA QUANDO ESISTE UNA RIDUZIONE DELLA CAPACITA LAVORATIVA PROLUNGATA DAL VOSTRO PUNTO DI VISTA SPECIALISTICO E COME SI EVOLUTA FINO AL MOMENTO DELL'ATTUALE PERIZIA?
Un'incapacità lavorativa prolungata è presente almeno dalla data dell'ultima perizia SAM del 12.12.2005. Dopo la perizia SAM del 12.12.2005 la situazione è progressivamente gradualmente peggiorata in misura tuttavia relativamente lieve, determinando a mio avviso un leggero peggioramento della capacità lavorativa in attività adatte. Il Dr. _ aveva parlato di un'incapacità lavorativa del 10% mentre attualmente l'incapacità lavorativa in attività leggere e adatte raggiunge il 40%. Questo peggioramento è determinato soprattutto
dalla severa osteoporosi con frattura recente di L3 ma anche dall'evoluzione di osteocondrosi erosive MODIC I e dallo sviluppo di una fibromialgia.
4. RIGUARDO ALLE DIAGNOSI DA LEI ESPOSTE QUAL È SECONDO LEI LA PROGNOSI A MEDIO‐LUNGO TERMINE?
Non sono da prevedere cambiamenti di rilievo a medio e lungo termine.
5. COME SI GIUSTIFICA LA DIMINUZIONE DELLA CAPACITA LAVORATIVA? QUALI SONO LE LIMITAZIONI FUNZIONALI CONSTATATE?
La diminuzione della capacità lavorativa è legata alla problematica lombare e alla presenza di una fibromialgia/sindrome somatoforme, in misura minore alla modica sindrome del tunnel carpale.
6. VI SONO POSSIBILITA TERAPEUTICHE PER MIGLIORARE LO STATO DI SALUTE? CHE EFFETTI AVREBBERO QUESTI PROVVEDIMENTI SULLA CAPACITA LAVORATIVA?
Non vi sono possibilità terapeutiche per migliorare la capacità lavorativa. La paziente deve assolutamente beneficiare di una cura con bifosfonati verosimilmente per 10 anni. Questo può prevenire ulteriori fratture. Non sono indicati interventi neurochirurgici vista la problematica psichiatrica e l'osteoporosi (un'eventuale spondilodesi avrebbe importanti possibilità di non tenere su un osso gravemente osteoporotico).
7. RITIENE POSSIBILE EFFETTUARE PROVVEDIMENTI D'INTEGRAZIONE PROFESSIONALE E/O RIFORMAZIONE PROFESSIONALE? DESCRIVERE LE RISORSE DI CUI L'ASSICURATO/A ANCORA DISPONE
.
Dal punto di vista reumatologico teorico è possibile offrire all'assicurata provvedimenti d'integrazione professionale. Una particolare attitudine catastrofista e la presenza di una concomitante patologia psichiatrica relativizza però molto questa possibilità.
8. RITIENE CHE L'ASSICURATO/A SIA IN GRADO DI SVOLGERE ALTRE ATTIVITA?SE SI, DESCRIVERE I LIMITI FUNZIONALI E LA CAPACITA LAVORATIVA IN TALE ATTIVITA ADATTA, SPECIFICANDO DA QUANDO.
Dal punto di vista reumatologico teorico l'assicurata è in grado di svolgere un'attività leggera che possa anche saltuariamente implicare qualche compito mediamente pesante, permetta il rispetto delle regole di ergonomia della schiena, cambiamenti di posizione e brevi pause al bisogno a tempo pieno ma con un rendimento ridotto nella misura del 40%.
9. IN QUALE MISURA L'A. PUÒ SVOLGERE L'ATTIVITA Di CASALINGO/A (MOTIVARELA PERCENTUALE).
Come casalinga l'assicurata è inabile al lavoro nella misura del 25%.
10. L'AMBIENTE DI LAVORO DELL'ASSICURATO/A È IN GRADO DI SOPPORTARNE I DISTURBI PSICHICI?
Farà stato a riguardo la valutazione psichiatrica prevista.”
(doc. AI 92/29-31)
Globalmente, quindi, nel rapporto peritale del 16 gennaio 2009 i medici del SAM, sulla base delle risultanze dei singoli consulti e delle visite ambulatoriali della ricorrente presso il citato centro d’accertamento hanno posto la diagnosi
con
influenza sulla capacità lavorativa di “
Sindrome lombo-spondilogena cronica con:
- frattura fresca di L3 (aprile 2010); - osteocondrosi erosiva L3/L4, L4/L5 e L5/S1; - stato dopo ernia discale L5/S1 senza neurocompressione nel 2003. Sindrome cervico-spondilogena cronica su: ‐ osteocondrosi C5/C6, C6/C7 senza neurocompressione. Severa osteoporosi con: - frattura spontanea fresca di L3 (aprile 2010); T‐Score lombare ‐4.1, collo del femore ‐2.5 (densitometria 15.4.2010); fattori di rischio: nessuno noto; tasso della 25‐0H‐vitamina D: sconosciuto; terapia con Evista da un mese, supplementazione in calcio e vitamina D. Fibromialgia con sindrome somatoforme da dolore persistente con: catastrofismo; importanti distorsioni cognitive. Sindrome somatoforme da dolore persistente (ICD-10 F 45.4). Sindrome mista ansioso depressiva (ICD-10 F 41.2).
Quale diagnosi
senza
influenza sulla capacità lavorativa i periti hanno posto quella di “
Lieve sindrome del tunnel carpale bilaterale anamnestica. Modica anemia normocitaria e normo-cromica di tipo ferriprivo già evidenziata nell’ottobre 2004 e in occasione della precedente perizia SAM di dicembre 2005, finora non completamente sostituita
” (doc. AI 92-16+17)
Quanto alla capacità lavorativa medico – teorica globale, i medici del SAM hanno ritenuto l’assicurata abile al lavoro nella misura del 40% nell’attività di collaboratrice presso il ristorante _, mentre in attività leggere l’abilità è valutata al 60% (doc. AI 92-24+25).
2.6. Per costante giurisprudenza (cfr. STF 9C_13/2007 del 31 marzo 2008),
al fine di poter graduare l'invalidità, all'amministrazione (o al giudice in caso di ricorso) è necessario disporre di documenti che devono essere rassegnati dal medico o eventualmente da altri specialisti, il compito del medico consistendo nel porre un giudizio sullo stato di salute, nell'indicare in quale misura e in quali attività l'assicurato è incapace al lavoro come pure nel fornire un importante elemento di giudizio per determinare quali lavori siano ancora ragionevolmente esigibili dall'assicurato (
DTF 125 V 256
consid.
4 pag. 261;
115 V 133
consid. 2 pag. 134;
114 V 310
consid. 3c pag. 314;
105 V 156
consid.
1 pag. 158). Spetta in seguito al consulente professionale, avuto riguardo alle indicazioni sanitarie, valutare quali attività professionali siano concretamente ipotizzabili (Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, pag. 228 seg.).
Quanto alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c;
Meyer-Blaser
, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123)
, bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).
A proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa, il TFA ha stabilito che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189;
Locher
, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, pag. 332).
In una sentenza pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto conforme al principio del libero apprezzamento delle prove definire delle direttive per la valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In particolare per quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha statuito che il giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli esperti, il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le loro conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una certa fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per farlo (Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati;
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007;
STFA
U 329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).
Nella DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore
non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).
Le perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008;
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007
).
Occorre ancora evidenziare che il TFA, in una decisione del 24 agosto 2006
concernente un caso di assicurazione per l
'
invalidità
(I 938/05), ha evidenziato il valore probatorio delle opinioni espresse dai medici SMR nell
'
ambito dell
'
assicurazione per l
'
invalidità, sottolineando che in caso di divergenza tra il medico curante ed il medico SMR non è per principio necessario procedere ad una nuova perizia.
In quell’occasione l’Alta Corte ha sviluppato la seguente considerazione:
"
(...)
La valeur probante des rapports médicaux des uns et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels précédemment énumérés (cf. consid. 3.1 supra). Il n'y a dès lors aucune raison d'écarter le rapport du SMR ici en cause ou de lui préférer celui du médecin traitant, pour le seul motif que c'est le service médical régional de l'AI qui l'a établi. Au regard du déroulement de l'examen clinique pratiqué par les médecins du SMR et du contenu de leur rapport, on ne relève, du reste, aucune circonstance particulière propre à faire naître un doute sur l'impartialité de ceux-ci.
La recourante ne fait d'ailleurs rien valoir de tel." (...)
Per quel che riguarda i rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid.
3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc;
Meyer-Blaser
, Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag. 230).
L’Alta Corte in una sentenza 9C_142/2008 del 16 ottobre 2008 per quanto riguarda le divergenze d’opinioni tra medici curanti e periti interpellati dall’amministrazione o dal giudice ha precisato quanto segue:
"
(...)
On ajoutera qu'en cas de divergence d'opinion entre experts et médecins traitants, il n'est pas, de manière générale, nécessaire de mettre en oeuvre une nouvelle expertise. La valeur probante des rapports médicaux des uns et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels (
ATF 125 V 351
consid. 3a p. 352) qui permettent de leur reconnaître pleine valeur probante. A cet égard, il convient de rappeler qu'au vu de la divergence consacrée par la jurisprudence entre un mandat thérapeutique et un mandat d'expertise (
ATF 124 I 170
consid. 4 p. 175; SVR 2008 IV Nr. 15 p. 43 consid. 2.2.1 et les références [arrêt I 514/06 du 25 mai 2007]), on ne saurait remettre en cause une expertise ordonnée par l'administration ou le juge et procéder à de nouvelles investigations du seul fait qu'un ou plusieurs médecins traitants ont une opinion contradictoire. Il n'en va différemment que si ces médecins traitants font état d'éléments objectivement vérifiables ayant été ignorés dans le cadre de l'expertise et qui sont suffisamment pertinents pour remettre en cause les conclusions de l'expert.(...)
Infine, va ricordato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008,
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
Va ancora rilevato che, affinché
un esame medico in ambito psichiatrico sia ritenuto affidabile, esso deve adempiere diverse condizioni (D. Cattaneo, “La promozione dell'autonomia del disabile: esempi scelti dalle assicurazioni sociali”, in RDAT II-2003, pag. 571 seg., in particolare la nota 158, pag. 628-629, nella quale vengono citate alcune sentenze federali e cantonali, in particolare la DTF 127 V 294; cfr. D. Cattaneo, “Le perizie nelle assicurazioni sociali” in Le perizie giudiziarie Ed. CFPG, Lugano e Helbing & Lichtenhahn, Basilea 2008 pag, 203 e segg. (249-254).
In quest’ultima sentenza l'Alta Corte ha fatto proprie le considerazioni di Mosimann. In particolare, secondo questo autore (Somatoforme Störungen: Gerichte und [psychiatrische] Gutachten, in: SZS 1999 pag. 105 ss), in ambito psichiatrico l’esperto deve innanzitutto porre una diagnosi secondo una classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione.
Il perito deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di un'attività lucrativa da parte dell'assicurato. Tale prognosi deve tener conto di diversi criteri, quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e quelle organiche croniche, la perdita d'integrazione sociale, un eventuale profitto tratto dalla malattia, il carattere cronico della malattia, la durata pluriennale della stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità di ricorrere a trattamenti medici secondo la regola d'arte. La prognosi sfavorevole deve essere fatta in base all’insieme dei succitati criteri.
Inoltre, l'esperto deve esprimersi sull'aspetto psicosociale della persona esaminata.
Del resto, un rifiuto di una rendita deve ugualmente basarsi su diversi criteri, tra i quali le divergenze tra i dolori descritti e quelli osservati, le allegazioni sull'intensità dei dolori la cui descrizione rimane sul vago, l'assenza di una richiesta di cura, le evidenti divergenze tra le informazioni fornite dal paziente e quelle risultanti dall'anamnesi, il fatto che le lamentele molto dimostrative lascino l'esperto insensibile, come pure le allegazioni di grandi handicap nonostante un ambiente psico-sociale intatto (STCA inedita 27 settembre 2001, inc. 32.1999.124).
2.7. Nella concreta fattispecie, chiamato a verificare innanzitutto se lo stato di salute della ricorrente è stato accuratamente vagliato dall’UAI prima dell’emissione della decisione qui impugnata, dopo attenta analisi della documentazione medica agli atti, questo TCA non ha motivo per mettere in dubbio la valutazione peritale effettuata dal SAM, da considerare dettagliata, approfondita e quindi rispecchiante i parametri giurisprudenziali sopra ricordati.
2.7.1. Per quanto riguarda la patologia neurologica l’assicurata è stata sottoposta ad un accurato esame specialistico, in data 15 luglio 2010, nell’ambito della perizia SAM, dal Dr. _, spec. FMH in neurologia, che nel referto del 16 luglio 2010 non ha posto alcuna diagnosi con influenza sulla capacità lavorativa, mentre senza influsso sulla capacità lavorativa ha indicato una “
Sindrome dolorosa cronica diffusa senza reperti neurologici di rilievo e una lieve sindrome del tunnel carpale bilaterale anamnestica
” (doc. AI 92-35).
Secondo lo specialista la paziente può essere considerata abile al lavoro al 100%, non essendovi
incapacità lavorativa dal punto di vista neurologico (doc. AI 92-35).
Il TCA non ha motivo per distanziarsi dalla valutazione peritale del Dr. _, che non è del resto stata smentita da certificati medico-specialistici attestanti delle patologie maggiormente invalidanti, in grado di influire sulla capacità lavorativa residua dell’interessata.
2.7.2. Per quanto riguarda la patologia reumatologica l’assicurata è stata sottoposta ad un accurato esame specialistico in data 6 luglio 2010, nell’ambito della perizia SAM, dal Dr. _, spec. FMH in reumatologia, che nel referto del 7 luglio 2010 ha posto la diagnosi di “
Sindrome lombospondilogena cronica con:
- frattura fresca di L3 (04/2010); - osteocondrosi erosiva L3/L4, L4/L5 e L5/S1; - stato dopo ernia discale L5/S1 senza neurocompressione nel 2003. Sindrome cervicospondilogena cronica ‐ osteocondrosi C5/C6, C6/C7 senza neurocompressione. Severa osteoporosi - frattura spontanea fresca di L3 (04/20109); T‐Score lombare ‐4.1, collo del femore ‐2.5 (densitometria 15.4.2010); fattori di rischio: nessuno noto; tasso della 25‐OH‐vitamina D: sconosciuto; terapia con Evista da un mese, supplementazione in calcio e vitamina D. Fibromialgia/sindrome somatoforme da dolore persistente -catastrofismo; importanti distorsioni cognitive. Modica sindrome del tunnel carpale bilaterale documentata all’ENG del 04.02.2010” (doc. AI 92-29).
Il Dr. _ ha quindi indicato che dal punto di vista reumatologico l’assicurata, nell’ultima attività esercitata, resta inabile al lavoro al 60% come valutato dal Dr. _ nel 2005 (cfr. doc. AI 22-13).
In un’attività leggera adeguata l’inabilità al lavoro è invece del 40%, mentre quale casalinga l’incapacità è valutata al 25% (doc. AI 92-31).
La valutazione del Dr. _ è dunque sostanzialmente sovrapponibile a quella del Dr. _ del 21 novembre 2005, sia per quanto riguarda la diagnosi che la capacità lavorativa residua. Il Dr. _ ha rilevato un progressivo e graduale peggioramento in misura tuttavia relativamente lieve per quanto riguarda la capacità lavorativa in altre attività adeguate (dal 10% al 40% d’incapacità). Il peggioramento è determinato soprattutto dalla severa osteoporosi con frattura recente di L3 ma anche dall'evoluzione di osteocondrosi erosive MODIC I e dallo sviluppo di una fibromialgia (cfr. doc. AI 22-13; 92-30).
Il TCA non ha motivo per distanziarsi dalla valutazione peritale del Dr. _, che non è del resto stata smentita da certificati medico-specialistici attestanti delle patologie maggiormente invalidanti, in grado di influire sulla capacità lavorativa residua dell’interessata.
I referti del medico curante Dr. _, medico generalista e dunque non specialista in reumatologia, non permettono a questa Corte una diversa valutazione della fattispecie.
Il Dr. _ nel certificato medico del 16 marzo 2009, antecedente alla perizia SAM, ha infatti posto una diagnosi che non si scosta da quella del perito dell’amministrazione indicando “
ernia discale C5-C6; ernia discale L4-5/L5-S1; spondiloartrosi col.lombare; stato ansioso-depressivo; stato emorroidale; fibromialgia
” e valutato la paziente inabile al 100%, senza distinzione alcuna tra ultima attività lavorativa esercitata e attività adeguate (doc. AI 61-5).
Medesimo discorso per il referto del 28 marzo 2011 (doc. C), posteriore di sei mesi alla decisione impugnata, che non pone una diagnosi differente da quella del perito e si limita in maniera succinta a rilevare un peggioramento “
negli ultimi anni
” (doc. C). Peggioramento che è stato accertato anche dal Dr. _ nella sua valutazione peritale (cfr. doc. AI 92-30).
Anche la lettera di dimissione della Clinica di _ di _ del 7 novembre 2008 non inficia la valutazione del perito dell’amministrazione. Nello scritto viene infatti posta una diagnosi sovrapponibile a quella del Dr. _ e senza dare indicazioni sulla capacità lavorativa residua (cfr. doc. AI 79-9; 92-30).
2.7.3. Per quanto riguarda la patologia psichiatrica l’assicurata è stata sottoposta ad un accurato esame specialistico in data 10 luglio 2010, nell’ambito della perizia SAM, dalla Dr.ssa _, medico chirurgo specialista in psichiatria, che nel rapporto del 16 luglio 2010 ha posto la diagnosi di “
Sindrome somatoforme da dolore persistente (ICD10, F 45.4). Sindrome mista ansioso-depressiva (ICD10 F41,2)
”.
A mente della Dr.ssa _ l’assicurata è da ritenere inabile al 40% nell’ultima attività svolta e in attività adeguate, mentre quale casalinga è pienamente abile (doc. AI 92-40+41).
Per quanto riguarda l’evoluzione della patologia secondo la Dr.ssa _ “
dalla perizia del 2005 di fatto, pur avendo registrato una diagnosi allora non inclusa, ella in realtà appare stabile nel quadro
”. La Dr.ssa _ ha quindi aggiunto che “
I sintomi esorditi dal 2004 come reattivi ‐ come indicato dai colleghi di _ ‐ si sono stabilizzati nel corso degli anni in un quadro misto. Già presente allora, il quadro somatoforme non veniva inserito nelle diagnosi di pertinenza psichiatrica ma, ritengo avrebbe dovuto esserlo. Credo che nonostante queste modifiche di fatto la percentuale di IL della signora sia la medesima (IL 40%) visto che già allora il quadro somatico fu ampiamente descritto e ad oggi appare sovrapponibile anche per l'espressività e l'emotività ad esso collegata
”
(doc. AI 92-40; 22-23, la sottolineatura è del redattore).
Il TCA non ha motivo per distanziarsi dalla valutazione peritale della Dr.ssa _, che non è del resto stata smentita da certificati medico-specialistici attestanti delle patologie maggiormente invalidanti, in grado di influire sulla capacità lavorativa residua dell’interessata.
Il referto del 16 marzo 2009 del medico curante Dr. _ _, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia, antecedente comunque alla valutazione della Dr.ssa _, non consente al TCA di modificare le proprie conclusioni. Nello stesso viene infatti posta la medesima diagnosi di “
sindrome mista ansioso-depressiva (ICD-10 F41.2)
” presente nella perizia della Dr.ssa _ (cfr. doc. AI 79-7; 92-39). Il medico curante indica poi un’incapacità lavorativa completa con un peggioramento dello stato psichico (doc. AI 61-3).
Tale referto è stato tuttavia preso in considerazione nella perizia SAM da parte della Dr.ssa _, la quale riferisce che il Dr. _ “
registra un peggioramento che pure però non motiva ed esplicita oltre pur conservando inoltre la diagnosi di base: richiede una IL totale (aumenta del 50% senza approfondimento dei contenuti del peggioramento clinico fatto salvo l’affermazione di un aumento della terapia farmacologica): in quella occasione afferma di poter escludere un periodo di ricovero che però non avvenne mai, quindi non fu mai necessario
” (cfr. doc. AI 92-38).
Alla luce di quanto esposto e della giurisprudenza in materia di valore probatorio (consid. 2.6) il TCA ritiene che lo stato di salute dell’assicurata, dal profilo psichiatrico, sia stato dettagliatamente ed approfonditamente vagliato dalla Dr.ssa _ e che il referto del Dr. _ non apporta nuovi elementi, non apprezzati in sede peritale, in grado di influire sulla valutazione specialistica del perito dell’amministrazione. Le conclusioni del Dr. _ seppur parzialmente divergenti per quanto riguarda la valutazione della capacità lavorativa dell’assicurata non apportano nuovi elementi oggettivi ignorati dal referto peritale del SAM e vanno quindi intese nel senso di una diversa valutazione delle conseguenze che le patologie dell’interessata hanno sulla sua capacità di lavoro.
Giova inoltre ricordare un principio ripetutamente riconosciuto dalla nostra Massima Istanza, quello secondo il quale le certificazioni del medico curante - anche se specialista (cfr. STFA U 202/01 del 7 dicembre 2001, consid. 2b/bb) - hanno un valore di prova ridotto, ciò in ragione del rapporto di fiducia che lo lega al suo paziente
(cfr. RAMI 2001 U 422, p. 113ss.
(= AJP 1/2002, p. 83); DTF 125 V 353 consid. 3b/cc; DTF 124 I 175 consid.
4; DTF 122 V 161; RCC 1988 p. 504; R. Spira, La preuve en droit des assurances sociales, in Mélanges en l'honneur de Henri-Robert Schüpbach, Basilea 2000, p. 269s.).
Il TF ha affermato che in ragione della diversità dell’incarico assunto (a scopo di trattamento anziché di perizia) in caso di lite non ci si può di regola fondare sulla posizione del medico curante, anche se specialista (cfr. STF I 1102/06 del 31 gennaio 2008; STFA I 701/05 del 5 gennaio 2007 consid. 2).
Ad esempio, nella sentenza 9C_289/2007 del 29 gennaio 2008 il Tribunale federale ha sottolineato che:
"
(...) Par ailleurs, il y a lieu d'ajouter qu'au vu de la divergence consacrée par la jurisprudence entre un mandat de soins et un mandat d'expertise (cf. arrêt I 701/05 du 5 janvier 2007, consid. 2 et les nombreux arrêts cités, dont en particulier l'ATF 124 I 170 consid. 4 p. 175), on ne saurait remettre en cause une expertise ordonnée par l'administration ou le juge et procéder à de nouvelles investigations du seul fait qu'un ou plusieurs médecins traitants ont une opinion contradictoire. Il n'en va différemment que si ces méde-cins traitants font état d'éléments objectifs ayant été ignorés dans le cadre de l'expertise et qui sont suffisamment pertinents pour remettre en cause les conclusions de l'expertise. Cette hypothèse n'étant toutefois pas donnée dans le cas d'espèce, c'est à juste titre que les premiers juges se sont fondés, sans
violer le droit fédéral, sur les conclusions du SMR et qu'ils ont confirmé la décision attaquée. (
...)"
Il successivo scritto del Dr. _ del 29 marzo 2011, posteriore di sei mesi alla decisione impugnata, ha confermato la diagnosi di “
sindrome mista ansioso-depressiva (ICD-10 F41.2)
” aggiungendo quella di “
stato depressivo ricorrente
” e indicando un graduale peggioramento della patologia psichiatrica con inabilità completa (doc. D).
Per consolidata giurisprudenza
il giudice delle assicurazioni sociali valuta la legalità della decisione impugnata in base alla situazione di fatto esistente al momento in cui essa è stata resa,
– in concreto il
18 agosto 2010
–
quando si ritenga che fatti verificatisi ulteriormente possono influire quali elementi di accertamento retrospettivo della situazione anteriore alla decisione stessa (DTF 127 V 251 consid. 4d, 121 V 366 consid. 1b, 116 V 248 consid. 1a, 112 V 93 consid. 3, 99 V 102).
La certificazione del Dr. _ del 29 marzo 2011 (doc. D) prodotta dalla ricorrente in corso di causa, fa riferimento ad una situazione clinica dell’assicurata posteriore di ben sei mesi alla decisione impugnata e dunque, non è rilevante nella presente procedura.
Sebbene i medici del SMR, Dr. _ e Dr.ssa _, nelle annotazioni del 12 aprile 2011 hanno rilevato che “
la documentazione attuale non comprova un effettivo peggioramento rispetto alla valutazione SAM
”, l’assicurata assume infatti gli stessi medicamenti anti depressivi con i medesimi dosaggi (doc. XVbis), il TCA ritiene opportuno trasmettere comunque all’amministrazione gli atti affinché proceda ad una revisione d’ufficio (cfr. art. 87 cpv. 2 OAI).
2.7.4. Quanto infine alla questione della valutazione globale delle patologie di cui soffre l’assicurata, va qui ricordato che secondo l’Alta Corte, per determinare il grado di inabilità lavorativa di un assicurato che soffre di diverse patologie, non si devono semplicemente sommare le singole valutazioni, bensì si deve far capo a un giudizio globale che scaturisce dopo ponderata discussione plenaria fra tutti gli esperti interessati.
La questione di sapere se i singoli gradi di inabilità si possano sommare e, se del caso, in quale misura, è una problematica squisitamente medica, che di principio il giudice non rimette in discussione (cfr. STFA del 4 settembre 2001 nella causa D., I 338/01, pubblicata in RDAT I-2002 n. 72, p. 485).
In una sentenza del 19 agosto 2005 nella causa D., I 606/03, lo stesso TFA ha inoltre precisato che il giudizio sul grado complessivo dell’incapacità lavorativa va di regola eseguito nell’ambito di una perizia pluridisciplinare, ciò che nella causa in esame è stato fatto.
In una sentenza I 514/06 del 25 maggio 2007, pubblicata in SVR 3/2008 IV nr. 15, pag. 43-45, il Tribunale federale ha osservato che “una semplice addizione di diverse inabilità lavorative parziali, eventualmente presa in considerazione in occasione di una perizia pluridisciplinare, può produrre, a seconda delle peculiarità concrete del caso, un risultato troppo consistente oppure troppo esiguo”.
Su questo argomento, cfr. D. Cattaneo, “Le perizie nelle assicurazioni sociali”, in Le perizie giudiziarie Ed. CFPG, Lugano e Helbing & Lichtenhahn, Basilea 2008 pag. 203 e segg. (245-249).
Nel referto peritale del 5 agosto 2010 il Dr. _ e il Dr. _ hanno evidenziato che le conseguenze sulla capacità lavorativa si manifestano nell’ambito delle menomazioni dovute ai disturbi a livello reumatologico e psichiatrico. “
Le limitazioni descritte in ambito reumatologico e psichiatrico vanno integrate e non sommate in modo aritmetico, in quanto entrambe considerano principalmente la riduzione del rendimento sul lavoro a causa dei dolori cronici
” (doc. AI 92-24).
I periti del SAM hanno quindi confermato la capacità lavorativa residua del 40%, dal mese di ottobre 2003, nell’ultima attività svolta di collaboratrice presso il ristorante _, mentre in altre attività di tipo leggero la capacità lavorativa è del 60%.
La patologia psichiatrica, insorta nel 2003/2004, si è stabilizzata e non presenta sostanziali e/o duraturi mutamenti nel tempo.
Il danno alla salute a livello reumatologico è gradualmente peggiorato, ma in misura lieve e non determina un peggioramento del giudizio valetudinario per l’ultima attività lavorativa svolta; in attività adeguate vi è invece stata una diminuzione della capacità lavorativa.
Secondo l'amministrazione “i
n considerazione tuttavia delle limitazioni giustificate dagli aspetti psichiatrici (capacità lavorativa 60% in tutte le attività lavorative teoricamente esigibili) e del fatto che queste limitazioni non vanno sommate, bensì integrate a quelle in ambito reumatologico, in una visione d’assieme lo stato valetudinario dell’A. in attività lucrative meglio adatte rimane come definito in occasione della precedente perizia SAM nella misura del 60%
” (doc. AI 92-25).
Al fine di chiarire la questione di un’eventuale cumulabilità, il TCA, in data 23 febbraio 2011, ha interpellato il Dr. _ ponendogli i seguenti quesiti:
"
(...)
Nel suo referto reumatologico del 7 luglio 2010, dopo aver illustrato la diagnosi a pag. 4, ha indicato che dal punto di vista reumatologico l’assicurata, nell’ultima attività esercitata di ausiliaria presso un ristorante, è inabile al lavoro nella misura del 60%.
In un’attività leggera adeguata l’inabilità al lavoro è del 40%, mentre quale casalinga l’incapacità è valutata al 25%.
Lei ha quindi rilevato un progressivo e graduale peggioramento, in misura tuttavia relativamente lieve, per quanto riguarda la capacità lavorativa in attività adeguate (dal 10% al 40% d’incapacità).
Dal profilo psichiatrico il perito interpellato dall’amministrazione ha posto la diagnosi di “
Sindrome somatoforme da dolore persistente (ICD10, F 45.4). Sindrome mista ansioso-depressiva (ICD10 F41,2)
” e ritenuto l’assicurata inabile al 40% nell’ultima attività svolta e in attività adeguate, e pienamente abile quale casalinga.
I periti del SAM, valutando globalmente le patologie di cui soffre l’assicurata, hanno evidenziato che le limitazioni descritte in ambito reumatologico e psichiatrico vanno integrate e non sommate in modo aritmetico, in quanto entrambe considerano principalmente la riduzione del rendimento sul lavoro a causa dei dolori cronici.
Nell’ultima attività lavorativa RI 1 è ritenuta abile al 40%.
Per quanto riguarda le attività adeguate i periti del SAM hanno confermato il peggioramento del danno alla salute in ambito reumatologico e precisato che benché tale peggioramento non abbia influito in modo sostanziale sulla capacità lavorativa nell’ultima attività svolta, esso ha invece un influsso sulla capacità lavorativa in attività adeguate. Essi hanno così concluso: “
In considerazione tuttavia delle limitazioni giustificate dagli aspetti psichiatrici (capacità lavorativa 60% in tutte le attività lavorative teoricamente esigibili) e del fatto che queste limitazioni non vanno sommate, bensì integrate a quelle in ambito reumatologico, in una visione d’assieme lo stato valetudinario dell’A. in attività lucrative meglio adatte rimane come definito in occasione della precedente perizia SAM nella misura del 60%
”.
Con la presente la invito a comunicarci quanto segue:
1)
Condivide la valutazione dei periti del SAM che hanno globalmente confermato l’abilità lavorativa dell’assicurata in attività adeguate al 60%, pur confermando il graduale peggioramento della patologia reumatologica (dal 10% al 40% d’inabilità), rispetto alla perizia del 2005 ?
2)
A suo parere il grado d’inabilità lavorativa dal profilo reumatologico (40%) e quello dal lato psichiatrico (40%) possono essere cumulati oppure si sovrappongono (totalmente o almeno in maniera parziale) ?" (doc. VI)
Il Dr. _ ha così risposto:
"
La ringrazio della Sua gentile lettera del 23.2.201 1 con la quale mi chiede alcune precisazioni a riguardo del mio consulto di reumatologia del 6.7.2010 per la perizia multidisciplinare SAM redatta dal Dr. _ il 5.8.2010.
In particolare mi chiede se condivido la valutazione dei periti del SAM che hanno globalmente confermato l'abilità lavorativa dell'assicurata in attività adeguate al 60 % (90 % nel 2005) e mi chiede inoltre di dare un mio parere a riguardo della possibilità di cumulare almeno parzialmente la problematica reumatologica e quella psichiatrica.
Per quanto riguarda la problematica reumatologica, i periti del SAM si sono allineati alla mia valutazione con un'incapacità lavorativa in attività leggere e adatte del 40 %, peggiorata rispetto al 2005 (allora 10 %).
Per quanto riguarda la patologia psichiatrica, la Dott.ssa _ ha posto le diagnosi di sindrome somatoforme da dolore persistente e sindrome mista ansioso-depressiva.
La sindrome somatoforme da dolore persistente si sovrappone perfettamente con la diagnosi di fibromialgia e l'eventuale ruolo invalidante di entrambe le sindromi deve essere valutato con gli stessi criteri.
La sindrome mista ansioso-depressiva non si sovrappone con le diagnosi reumatologiche sebbene si ritrovi con frequenza molto maggiore (almeno nella misura del 50 %) in pazienti affetti da fibromialgia o da sindrome somatoforme da dolore persistente.
La parte di incapacità lavorativa psichiatrica dovuta alla sindrome ansioso-depressiva e come questa problematica interagisca con le diagnosi reumatologiche dovrebbe a mio avviso essere discusso soprattutto con la Dott.ssa _.
Dal mio punto di vista la sindrome ansioso-depressiva è un problema separato, di cui non si tiene conto per la valutazione della capacità lavorativa dal punto di vista reumatologico.
Resto a disposizione in ogni momento per discuterne a voce se Lei lo ritenesse utile.
" (doc. VII)
Il TCA, 18 aprile 2011, ha quindi interpellato la Dr.ssa _ ponendole i seguenti quesiti:
"
(...)
Nel suo referto psichiatrico del 16 luglio 2010, lei ha posto la diagnosi di “
Sindrome somatoforme da dolore persistente (ICD10, F 45.4). Sindrome mista ansioso-depressiva (ICD10 F41,2)
” e ritenuto l’assicurata inabile al 40% nell’ultima attività svolta e in attività adeguate, e pienamente abile quale casalinga.
Il perito reumatologico, da parte sua, nel rapporto del 7 luglio 2010, dopo aver illustrato la diagnosi (perizia del 7 luglio 2010, pag. 4) ha indicato che l’assicurata, nell’ultima attività esercitata di ausiliaria presso un ristorante, è inabile al lavoro nella misura del 60%. In un’attività leggera adeguata l’inabilità al lavoro è del 40%, mentre quale casalinga l’incapacità è valutata al 25%.
Alla luce di tali valutazioni, la invito a comunicarci se a suo parere il grado d’inabilità lavorativa dal profilo psichiatrico e quello dal lato reumatologico possono essere cumulati oppure se si sovrappongono (totalmente o almeno in maniera parziale) ?
In particolare, lei ritiene che il grado d
’incapacità lavorativa riconducibile alla
Sindrome mista ansioso-depressiva (ICD10 F41,2)
è sovrapponibile (totalmente o almeno in maniera parziale) con le problematiche reumatologiche ?” (doc. XVII).
Il SAM ha risposto il 17 maggio 2011 trasmettendo la presa di posizione della Dr.ssa _:
"
C
ome da sua richiesta del 18.4.2011 abbiamo sottoposto il quesito rig
uardante la
cumulabilità delle limitazioni valetudinarie d'ordine psichiatrico alla nostra
consulente
psichiatra Dr.ssa med. _, di cui riportiamo in extenso la sua rispost
a, con la
quale concordiamo pienamente.
" La signora fa risalire l'esordio clinico al 2002-03 con dolori muscoloscheletrici.
Riferisce che i dolori erano in realtà già presenti da anni ma con il 2002 la qualità divenne meno tollerabile.
Nel corso degli anni le diagnosi di fatto identificate sono nell'ordine di un quadro misto ansioso-depressivo e di un quadro somatoforme.
Ritengo, in accordo con quanto registrato dal ICD, che per un quadro misto non sia possibile riconoscere percentuali di IL elevate: per definizione tali quadri misti non dovrebbero assumere qualità tali da compromettere in maniera rilevante il funzionamento del soggetto altrimenti, forse, ci dovremmo porre la questione che si tratti di un quadro più grave e che vada ridefinito come doppia diagnosi in asse l: umorale e ansiosa.
Assume la seguente, di fatto limitata, terapia di interesse psichiatrico:
Saroten Retard 25 mg (1 cp la sera)
Mirtazapina 30 mg cp (1 cp la sera), nel sangue 83 su un range di 150-300
Tranxilium 20 mg (1/2 cp la sera).
L'umore al colloquio si mostrava deflesso e appariva cronicamente tale da anni (2004 _ prima menzione oggettivabile); si registrava la presenza di ansia libera e in parte somatizzata a livello retrosternale.
In merito al quadro somatoforme, registravo che la
signora rispetto ai criteri di
Foster appariva collocarsi in una dimensione in cui:
-
esisteva una patologia psichica ma non di grave intensità
-
non esisteva un reale ritiro sociale
-
c'era una patologia fisica indagata, riconosciuta da tecnici che non mostra miglioramenti nel corso degli anni
-
manifestava un certo disagio psico-emotivo ma questo non appariva tale da
compromettere l'esigibilità di uno sforzo per recuperare almeno in parte un
funzionamento lavorativo
-
scarsa e ottimizzabile, appariva la terapia psichiatrica assunta
Le riconoscevo una IL del 40% fin dal 2004.
In merito alla Vostra richiesta: se il grado di IL dal profilo psichiatrico e quello
reumatologico possano essere cumulati oppure se si sovrappongano (totalmente o
almeno in maniera parziale)?
la mia risposta è che gli effetti della copresenza in questo
soggetto, del quadro somatico oggettivo e di quello somatoforme a mio avviso si sovrappongono per la percentuale del 40% riconosciutale per attività medio-leggere (il quadro reumatologico produce un'eccedente percentuale di IL del 20% come azione autonoma specifica nell'attività da ultimo svolta).
Non ritengo che le percentuali di IL registrate per ciascuna diagnosi vadano sommati.
Di fatto, gli effetti del quadro somatoforme si sovrappongono totalmente a quello del disturbo somatico che ha un'eccedenza di percentuale di IL del 20% per l'attività da ultimo svolta; il quadro misto a mio avviso in questo soggetto ha un peso minore nell'economia funzionale delle sue prestazioni e non va ulteriormente conteggiata. Ritengo che il peso maggiore della IL registrata nel soggetto vada imputata alla presenza di limiti funzionali determinati dalla sindrome dolorosa cronica somatoforme; scarsa è la ripercussione del quadro misto che per definizione dello stesso lCD non può essere caratterizzato da rilevante qualità espressiva. "I sintomi d'ansia e di depressione sono contemporaneamente presenti ma né gli uni né gli altri sono così evidenti da giustificare una diagnosi se considerati separatamente" cioè a dire che la loro qualità è lieve e poco rilevante.
Le limitazioni registrate per il profilo psichiatrico e reumatologico a mio avviso non vanno sommate in modo aritmetico ma considerate sovrapposte per il 40%: la patologia reumatologica sembra eccedere in limite funzionale quella psichiatrica del 20% nell'attività da ultimo svolta."
(doc. XIX/1)
La risposta della Dr.ssa _ ha dunque permesso di chiarire la questione controversa (cfr. STF 9C_2003/2008 del 26 marzo 2009).
Il TCA non ha quindi nessuna ragione per scostarsi dalla valutazione del SAM, che si basa su un’esauriente discussione fra tutti i medici periti.
Alla luce di quanto sopra esposto, sulla base delle affidabili e concludenti risultanze del SAM, le quali hanno permesso di vagliare accuratamente lo stato di salute dell’interessata e richiamato inoltre l'obbligo che incombe all'assicurata di intraprendere
tutto quanto sia ragionevolmente esigibile per ovviare alle conseguenze del discapito economico cagionato dal danno alla salute (DTF 123 V 233 consid.
3c, 117 V 278 consid. 2b, 400 e i riferimenti ivi citati; Riemer‐Kafka, Die Pflicht zur Selbstverantwortung, Friborgo 1999, pagg. 57, 551 e 572; Landolt, Das Zumutbarkeitsprinzip im schweizerischen Sozialversicherungsrecht, tesi Zurigo 1995, pag. 61; DTF 113 V 28 consid.
4a e sentenze ivi citate; cfr. anche Meyer Blaser, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, Zurigo 1997, pag. 221), il TCA ritiene dimostrato con il grado della verosimi-glianza preponderante valido nell'ambito delle assicurazioni sociali (DTF 126 V 360; DTF 125 V 195 consid. 2 e i riferimenti ivi citati, 115 V 142 consid. 8b, 113 V 323 consid. 2a, 112 V 32 consid. 1c, 111 V 188 consid. 2b),
che l'assicurata è tuttora abile in misura
del 40% nell’ultima attività esercitata, mentre in attività adeguate
l’abilità è del
60%.
Questa Corte ritiene dunque che dalla documentazione medica agli atti non sia oggettivabile un globale peggioramento del quadro valetudinario rispetto a quanto era stato valutato dall’amministrazione in occasione della decisione del 22 novembre 2006.
Nella misura in cui l’UAI ha confermato il diritto dell’assicurata ad un quarto di rendita d’invalidità, la decisione 18 agosto 2010 deve, perciò, essere confermata.
2.8. L’insorgente nel proprio atto ricorsuale ha chiesto l’esecuzione di ulteriori approfondimenti medici (doc. I).
Va qui ricordato
che, q
uando l'istruttoria da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove (valutazione anticipata delle prove cfr. Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, pag. 47 n. 63, Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2° ed., pag. 274, si veda pure DTF 122 II consid. 469 consid. 41; 122 III 223 consid. 3; 119 V 344 consid. 3c con riferimenti). Un tale modo di procedere non lede il diritto di essere sentito conformemente all'art.
29 cpv. 2 Cost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid.
3c con riferimenti).
In concreto, alla luce delle risultanze di cui sopra, questo Tribunale ritiene la fattispecie sufficientemente chiarita, per cui non appare necessario procedere ad altri accertamenti medici.
2.9. Secondo l'art. 29 cpv. 2 Lptca e 69 cpv. 1bis LAI, la procedura di ricorso in caso di controversie relative all'assegnazione o al rifiuto di prestazioni AI dinanzi al Tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese. L'entità delle spese è determinata fra 200.-- e 1'000.-- franchi in funzione delle spese di procedura e senza riguardo al valore litigioso (DTF 133 V 402; STF 9C_156/2009 del 7 aprile 2009; STF 8C_393/2008 del 24 settembre 2008).
Visto l’esito della vertenza, le spese per complessivi fr. 500.-- vanno poste a carico della ricorrente.