Decision ID: 6a818ca8-98ba-414b-94b4-10328d84b8fa
Year: 2021
Language: de
Court: ZH_SVG
Chamber: ZH_SVG_001
Canton: ZH
Region: Zürich
Law Area: social_law

Sachverhalt:
1.
X._
, geboren 1978, war bei der SWICA Kranken
versicherung AG (
Swica
) obligatorisch gemäss dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) krankenversichert, als
sie mit persönlichem Begleit
schreiben vom 3. Februar 2019
(
Urk.
7/3)
um Kostengutsprache für
Feinnadel
vibrationsli
posuktionen
an beiden
Unterschenkel
n mit Knieinnenseiten und Oberschenkeln sowie an beiden Armen z
ur Behandlung eines
Lipödems
vom Ganzbeintyp
Grad III beidseits und Ganzarmtyp Grad II beidseits
ersuchte. Dazu reichte sie einen begründeten Kostenvoranschlag
vom
8.
Januar 2019, erstellt
von
Dr.
med.
Y._
, Facharzt für Chirurgie mit Fähigkeitsausweis
Phlebologie
SGP
,
ein
. Dieser belief sich
auf Fr.
39'4
3
8.--
(
Urk.
7/1
; Foto
dokumentation
Urk.
7/2
).
Mit Schreiben vom
1
1.
März 2019
lehnte di
e
Swica
eine Kostenbeteiligun
g ab mit der Begründung, es liege kein Stadium III
nach
Földi
vor (
Urk.
7/4).
Dagegen opponierte die Ve
rsicherte
am
17.
September 2019
schriftlich
unter Beilage eines
Berichts von
Dr.
med.
Z._
, Facharzt für Innere Medizin
unter anderem
mit Fähigkeitsausweis
Phlebologie
USSG
(
Urk.
7/5).
Gestützt auf die Beurteilungen
ihres Vertrauensarztes
Dr.
med.
A._
,
Facharzt für Allgemeinmedizin (
Urk.
7/6), stellte die
Swica
mit Verfügung vom 2
5.
Oktober 2019 fest, dass auf den Aufnahmen die Kriterien eines
drittgradigen
Lipödems
nicht zur Darstellung kämen und die Wirksamkeit der
angestrebten
Methode ge
genwärtig nicht belegt sei, und lehnte
deshalb
eine
Übernahme der Kosten für die geplanten
Feinnadelvibrationsliposuktionen
vollumfänglich ab
(
Urk.
7/7). Die von der Versicherten am
6.
November 2019 dagegen erhobene (
Urk.
7/8)
und am 1
6.
Dezember 2019
unter Beilage eines Gutachtens der Invalidenversicherung so
wie einer
vergrösserten Bilddokumentation
begründete Einsprache (
Urk.
7/10), wies die
Swica
mit Entscheid vom
7.
Januar 2020 ab (Urk.
2
).
2.
Gegen
d
en
Einspracheentscheid
erhob die Versicherte
mit Eingabe vom 28. Januar 2020 B
eschwerde und beantragte, dieser sei aufzuheben und es sei die
Swica
zu verpflichten,
die gesetzlich und vertraglich geschuldeten Leistungen, insbesondere die Kosten für die
Feinnadelvibrations
liposuktion
zu erbringen; eventualiter
seien weitere Abklärungen vorzunehmen
; unter Kosten- und Ent
schädigungsfolgen zulasten der
Swica
(
Urk.
1 S. 2
). Dazu reichte
sie neu
einen
Bericht von
Dr.
med.
B._
, Facharzt für Orthopädisch
e
Chirurgie und Trauma
tologie des Bewegungsapparates, ein
(
Urk.
3/3).
Mit Beschwerdeantwort vom
1
2.
Februar 2020
(
Urk.
6
) beantragte die
Swica
, die Beschwerde sei
vollumfäng
lich
abzuweisen
,
eventualiter
seien der Versicherten für die
Feinnadelvibrations
lipektomie
die Kosten
gemäss der
Tarmed
Position Nr.
04.
2920 für
Saug
lipektomie
von Fr. 121.08 pro Eingriff zuzusprechen; alles unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zulasten der Versicherten
(
Urk.
6
S. 2
und
Ziff.
I.
). Die Beschwerdeantwort wurde der Versicherten mit Verfügung vom 1
9.
Februar 2020 zur Kenntnis gebracht (
Urk.
11).
Das Gericht

zieht in Erwägung:
1.
1.1
Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt - unter Vorbehalt der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit (
Art.
32
Abs.
1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung, KVG) - die Kosten für die Leis
tungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen die
nen (
Art.
25
Abs.
1 KVG). Krankheit ist jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeits
unfähigkeit zur Folge hat (
Art.
3
Abs.
1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG).
1.2
Anhang 1 zur Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Kranken
pflegeversicherung (KLV) bezeichnet diejenigen Leistungen, die nach Artikel 33 Buchstaben a und c der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) von der Leistungs- und Grundsatzkommission geprüft wurden und deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen, nur unter bestimmten Voraussetzungen übernommen oder aber nicht übernommen werden (
Art.
1 KLV). Die Liposuktion (Fettabsaugun
g) wird darin nicht aufgeführt.
Da Anhang 1 KLV keine abschliessende Aufzählung der ärztlichen Pflicht- oder Nichtpflicht
leistungen enthält (einleitende Bemerkung zu Anhang 1 KLV), ergibt sich daraus, wie auch aus der KLV selber, noch nichts für die Beurteilung der umstrittenen Le
istungspflicht.
Das Bundesgericht erwog diesbezüglich, i
m Zusammenhang mit der Korrektur einer
Mammahypertrophie
stelle
die operative Brustreduktion dann eine Pflicht
leistung der Krankenkassen dar, wenn die Hypertrophie körperliche oder psy
chische Beschwerden mit Krankheitswert verursache und Ziel des Eingriffs die Behebung dieser krankhaften Begleitumstände als der eigentlichen Krankheits
ursache sei. Entscheidend sei nicht das Vorliegen eines bestimmten Beschwerde
bildes, sondern ob die Beschwerden erheblich seien und andere, vor allem ästhe
tische Motive genügend zurückdrängten (BGE 121 V 211 E. 4 mit Hinweisen).
Eine Orientierung an diesen Grundsätzen, wenn es um die Frage der Leistungs
pflicht für eine Liposuktion bei
Lipödemen
gehe, erscheine vor allem im Hinblick darauf, dass nicht der ästhetische Aspekt im Vordergrund stehen dürfe, als sach
gerecht (vgl.
Urteil
des Bundesgerichts 9C_890/2015 vom 1
4.
April 2016 E. 3.2 und 3.3).
2.
2.1
Die Beschwerdegegnerin
führte
im angefochtenen Entscheid
aus
,
es sei ent
sprechend dem
Urteil des Bundesgerichts 9C_890/2015 vom 1
4.
April 2016 vom Fehlen eines Krankheitswertes
des
Lipödems
auszugehen. Da das Ausmass der klinischen Symptomatik nicht mit
dem Stadium verknüpft sei, könne
dieses
offe
n bleiben
. Gemäss Gutachten
würden bezüglich der
Lipodystrophie
keine
Beschwerden geklagt
, wobei eine Gewichtsreduktion wünschenswert wäre und mit
Kompressionsstrumpfhose, regelmässiger Lymphdrainage und Bewegung be
reits wichtige Therapiemassnahmen angewandt
würden
.
Folglich
fehle es an einer Operationsindikation. Zudem schlage der begutachtende Psychiater als Therapie gegen die Depression andere Massnahmen als den beantragten Eingriff vor
.
Auch seien a
us der Fotodokumentation keine geradezu entstellenden Verhältnisse er
sichtlich.
Schliesslich
gäbe es gemäss Vertrauensarzt keine Studienevidenz der Liposuktion
bei
Lipödem
bzw. das Kriterium der Wirksamkeit nach wissenschaft
lichen Methoden sei nicht erfüllt.
Eine leitliniengerechte Therapie oder funktio
nelle Beschwerden seien nicht dargetan
und
Dr.
Y._
habe
selbst
den Privattarif off
er
iert
(
Urk.
2
Ziff.
II.5-1
1
)
.
2.2
Die Beschwerdeführer
in
hielt indessen dafür, aufgrund der Einschätzung der be
handelnden und begutacht
end
en Ärzte sei erstellt, dass sie unter einem
Lipödem
Grad III leide, das
bei ihr wie üblich
zu schwerwiegenden gesundheitlichen Prob
lemen führe. Durch die konservativen Therapien wie Lymphdrainage und das Tra
gen von Kompressionsstrümpfen sei keine Beschwerdefreiheit erzielt worden. Die Operation sei dringend geboten
gewesen
, habe sie doch bereits zu Arthrosen an beiden Kniegelenken und am rechten Hüftgelenk gef
ührt. Der Eingriff sei eine kurative Massnahme, um die degenerativen
arthrotischen
Veränderungen zu ver
langsamen oder zumindest zu vermindern bzw. eine weitere körperliche Schädi
gung zu verhindern. Aufgrund ihrer gesundheitlichen Situation erhalte sie eine Invalidenrente
. Die gravierenden Beschwerden würden allfällige ästhetische Mo
tive völlig in den Hintergrund drängen
(
Urk.
2
Rz
28-30).
2.3
In der Beschwerdeantwort hielt die Beschwerdegegnerin ergänzend fest, bei einer Internetreche
rche
zum geplanten Eingriff
seien ausschliesslich deutsche Seiten von ästhetischen Chirurgen
erschienen, die auf
Bodycontouring
/-
forming
spezialisiert seien.
Dr.
Y._
sei wie
Dr.
Z._
auf die Behandlung von
Lipödemen
mit Fettabsaugung spezialisiert. Man erhalte von seinen Patientinnen regelmässig wö
rtlich übereinstimmende Gesuche
. Gemäss Rechtsprechung des Bundesgerichts könne eine Liposuktion durchgeführt werden, sofern die konser
vativen Behandlungsmethoden erfolglos verlaufen. Es bestehe kein Anspruch auf die richtige Fettverteilung (
Urk.
6
Ziff.
IV.
2-
4).
Weitere Abklärungen seien nicht möglich, nachdem die Eingriffe an den Beinen bereits erfolgt seien. Es
sei eine politische Frage bzw. liege am Verordnungsgeber oder allenfalls am Bundes
gericht,
die Liposuktion bei
Lipödemen
zuzulassen, die in der medizinischen Literatur vor allem als Massnahme zur Verbesserung der Lebensqualität erwähnt werde (
Urk.
6
Ziff.
IV.6-
8)
.
3.
Gemäss der
bisherigen
Leitlinie zur Diagnostik und Therapie des
Lipödems
der deutschen Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fach
gesellschaften (AWMF; S1-Leitlinie
Lipödem
, Stand
3
1.
Oktober 2015,
www.awmf.org
)
,
handelt es sich beim
Lipödem
um eine chronische und progre
diente Erkrankung, welche durch eine Fettverteilungsstörung mit deutlicher Disproportion zwischen Stamm und Extremitäten gekennzeichnet ist. Sie entsteht aufgrund einer Unterhautfettgewebsvermehrung der Extremitäten. Zusätzlich be
stehen Ödeme sowie eine
Hämatomneigung
nach Bagatelltraumen und eine Druckschmerzhaftigkeit (S1-L
eitlinie
Lipödem
S. 2
Ziff.
1).
Die Therapie erfolgt in der Regel durch konsequent durchgeführte kombinierte physikalische
Entstauungstherapie
in Form von manueller Lymphdrainage, Kompressionstherapie, Bewegungstherapie und Hautpflege (S1-Leitlinie
Lipödem
S. 10 f.
Ziff.
8.1). Zur dauerhaften Reduktion des krankhaften Unterhautfett
gewebes ist eine Liposuktion insbesondere dann angezeigt, wenn trotz konse
quent durchgeführter konservativer Therapie noch Beschwerden bestehen be
ziehungsweise wenn eine Progredienz von Befund und/oder Beschwerden auftritt (S1-Leitlinie
Lipödem
S. 12
Ziff.
8.2).
4.
4.1
Die Parteien sind sich
soweit
einig, dass bei der Beschwerdeführerin beidseits ein Ganzbein- und
Ganzarmlipödem
besteht. Von der Beschwerdeführerin wurde nicht (substantiiert) behauptet und von der Beschwerdegegnerin ausdrücklich be
stritten, dass es sich hierbei um einen entstellenden ästhetischen Mangel handelt, der im Sinne der Rechtsprechung des Bundesgerichts eine Leistungspflicht der Beschw
erdegegnerin zu begründen vermöcht
e
(vgl. E.
2).
Dem ist beizupflichten.
Wie das Bundesgericht in seinem Urteil 9C_572/2015 vom 2
2.
Juni 2016 E. 2 erläuterte, kann ästhetischen Mängeln, die nicht auf einen pathologischen Prozess zurückzuführen sind, vor allem an sichtbaren und in ästhetischer Beziehung besonders empfindlichen Körperteilen, Krankheitswert zukommen, wenn sie in einem erheblichen Masse von der Ideal- oder Normal
vorstellung abweichen und infolgedessen als entstellend empfunden werden (fer
ner auch Urteil des Bundesgerichts 9C_319/2015 vom
9.
Mai 2016 E.
3.1 und 3.2 mit diversen Hinweisen). Das
Lipödem
der Beschwerdeführerin betrifft die Extremitäten, vorderhand die Beine, die im Gegensatz zum Gesicht oder der Brust nach der massgebenden gesellschaftlichen Anschauung als in ästhetischer Hin
sicht nicht besonders empfindliche Körperteile gelten und in der Regel durch Kleidung bedeckt sind. In diesem Sinne hat das Bundesgericht wiederholt erkannt, dass Bauchfettschürzen wie auch
Mammaptosen
und Hauterschlaffungen an den Oberschenkeln in aller Regel nicht als entstellend bezeichnet werden können (vgl. erwähntes
Bundesgerichtsurteil
9C_319/2015 E. 3.3). Die bei den Akten liegende Fotodokumentation (Urk. 7/2) gibt keinen Anlass, vorliegend anders zu ent
scheiden.
4.2
Zwischen den Parteien strittig ist
, ob das
Lipödem
körperliche Beschwerden mit Krankheitswert verursacht, die durch die geplanten Eingriffe behoben werden können. Wie dem erwähnten Urteil 9C_890/2015 E. 4.2 zu entnehmen ist, gilt es
in diesem Zusammenhang
einerseits die erhebliche Intensität der Schmerzen und anderseits die Behandlungsbedürftigkeit darzutun. Dabei genügt es, wenn sowohl die Beschwerden wie auch deren Kausalzusammenhang mit dem
Lipödem
nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahr
scheinlichkeit erstellt
sind (vgl. BGE 121 V 211 E. 4).
Zu Recht nicht geltend gemacht wurde von der Beschwerdeführerin, ihre psy
chischen Beschwerden seien auf das
Lipödem
zurückzuführen
und
Ziel der
Fein
nadelliposuktionen
sei es, diese zu bessern bzw.
zu
beseitigen.
Gemäss
der von der Invalidenversicherung veranlassten
psychiatrischen
Begutacht
ung
besteh
t zwar eine Arbeitsunfähigkeit
von 70
%
in
jedweder Tätigkeit (vgl.
Urk.
3
/1
S. 102)
infolge einer
rezidivierende
n
depressive
n
Störung, gegenwärtig mittel
gradig depressive
n
Episode mit somatischem Syndrom sowie eine
r
chronische
n
Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Symptomen (vgl.
Urk.
3/1 S. 96). Indessen stehen hierbei andere
Leiden sowie eine psychosoziale Belastungs
situation im Fokus. Das
Lipödem
(Beschwerden und Erscheinungsbild) findet in diesem Kontext keine explizite Erwähnung (vgl.
Urk.
3/1 S. 88 f.).
4.3
In der gebräuchliche
n
ICD-10-Klassifikation wird das
Lipödem
umschrieben als lokalisierte schmerzhafte symmetrische
Lipohypertrophie
der Extremitäten mit Ödem - im Stadium II mit unebener, wellenartiger Hautoberfläche, mit knotigen Strukturen in verdic
kter Subkutis (IC
D-10: E
88.21) –
im Stadium III mit aus
geprägter Umfangsvermehrung und
grosslappig
überhängenden Gewebeanteilen von Haut und Subkutis (ICD-10: E88.22).
Die Beschwerdeführerin legte zutreffend dar, dass sowohl die sie behandelnden Ärzte
(vgl.
Dr.
Y._
Urk.
7/1 S. 1
mit entsprechendem Befund S. 2
, Dr.
Z._
Urk.
7/5
)
wie
auch die neutralen Gutachter der
C._
im von der Invalidenversicherung in Auftrag gegebenen internistischen, neurologischen, chirurgischen und psychiatrischen Gutachten vom 2
5.
März 2018 (vgl.
Urk.
3/1 S. 24 f. und 60
) nach eigener Untersuchung das
Ganzbeinlipödem
jeweils
als
Grad III einstuften.
Auf die abweichende Beurteilung von
Dr.
A._
, wonach ein Sta
dium II vorlieg
e (vgl.
Urk.
7/6 beide Anfragen)
, kann
folglich
nicht abgestellt werden;
seiner
versicherungsinternen Aktenbeurteilung
käme
nur Beweiskraft zu, wenn daran auch nicht die geringsten Zweifel
bestünden
(vgl. Urteil des Bundes
gerichts 9C_725/2017 vom 2
8.
Mä
rz 2018 E. 3.2 mit H
inweis auf
BGE 139 V 225 E. 5.2)
und
insbesondere
die
Befunde klar f
eststünden
(
vgl.
Urteil des Bundes
gerichts 9C_223/2014 vom
4.
Juni 2014 E
.
6.1 mit Hinweisen)
.
Daran ändert nichts, dass
dem medizinischen Laien
auf den Fotos (
Urk.
7/2) keine überhängen
den Gewebeanteile ins Auge springen, zumal der Übergang zwischen den Stadien fliessend und insoweit mit ärztlichem Ermessen verbunden ist. Ob und inwiefern das Erscheinungsbild von variierenden Schwellungszuständen abhängig ist, kann
vorliegend ebenfalls
nicht beurteilt werden.
Wie die Beschwerdegegnerin richtig erkannte, kann die Frage
aber
letztlich
offengelassen werden
. G
emäss
bundesgerichtlicher
Rechtsprechung
ist
für die Beantwortung der Frage, ob
ein Eingriff
eine Pflichtleistung darstelle, nicht das Vorliegen eines bestimmten Beschwerdebildes entscheidend
ist
, sondern ob die Beschwerden erheblich sind und andere, vor allem ästhetische Motive genügend zurückdrängen
(vgl. E. 1.2
). Die
Stadieneinteilungen
sind zudem
nicht zwangs
läufig mit dem Ausmass der klinischen Symptomatik (Schmerzen) verknüpft (vgl. S1
-
Leitlinie
Lipödem
S. 5 unten
; vgl. allerdings E.
6
.3).
4.4
Gemäss Bericht
von
Dr.
Z._
, datiert
vom
1.
Mai 2017
,
klagte die Beschwe
rde
führerin
über
müde
, schwere Beine mit Spannungsgefühl
,
die
vor allem seit ca. zwei bis drei Jahren verstärkt Symptome verursach
ten
. Er fügte an, die
Beschwerdeführerin
wiege nach der Gewichtszunahme nach der Knieoperation aktuell 120 kg bei einer Körpergrösse von 185 cm
(
Urk.
7/5).
Dr.
Y._
führte im Gesuch vom
8
.
Januar 2019 aus, die Beschwerde
führerin klage in den letzten Jahren zunehmend über belastungsabhängige Schmerzen in beiden Beinen und Armen, an den Waden seien die Beschwerden deutlich zunehmend. Zusätzlich sei nun ei
n
e Berührungsem
pf
indlichkeit hinzu
gekommen,
di
e als unangenehm empfunden werde
.
Sie müsse
bei der Verrichtung der Dinge des alltäglichen Lebens immer mehr Abstriche hinnehmen (
Urk.
7/1)
.
Schliesslich kam
Dr.
B._
in
seinem
undatierten
(
vgl.
Urk.
1 S. 8)
Attest
zum Schluss,
e
s bestünden
Lipödeme
, die sich an beiden Beinen, im Bereich Lenden
wirbelsäule und Abdomen gebildet hätten. Aufgrund derselben habe die Beschwerdeführerin
bereits
massive Arthrosen an beiden Kniegelenken und am rechten Hüftgelenk entwickelt. Des Weiteren bestehe eine chronische Schmerz
erkrankung der Lendenwirbelsäule aufgrund des massiven Übergewichts.
Die
operative Massnahme
an den Beinen und in den abdominellen Bereichen
sei dringend und kurativ, um die degenerativen
arthrotischen
Veränderungen zu ver
langsamen oder zumindest zu vermindern und die chronische
Schmerzer
krankung auszuheilen (
Urk.
3/3).
Die Beschwerdeführer
in
selbst
machte
im Rahmen ihres Gesuchs
vom
3.
Februar 2019
geltend
, die Schmerzen in den Beinen, der Hüfte und im Rücken seien im Jahr 2014 so belastend und zermürbend geworden,
dass sie ihre Berufstätigkeit als Pflegefachfrau
habe aufgeben müssen. Es bestehe ein Zusammenhang zwi
schen dem sehr schlechten Zustand ihrer Knie bzw. der Hüfte und dem
Lipödem
. Durch die chronischen Schmerzen sei sie im Alltag sehr eingeschrän
kt. Sie wolle sich bewegen können, mit ihren Kinder
n spazieren, ohne sich alle 100
m setzen zu müssen, und wieder in ihren Beruf einsteigen (
Urk.
7/3)
.
4
.5
Ergänzend ist das von der Invalidenversicherung veranlasste Gutachten der
C._
h
eranzuziehen. Dieses diente der Einschätzung der Arbeitsfähigkeit und damit der Feststellung gesundheitlich bedingter Einschränkungen. In der Be
gutachtung schilderte die
Beschwerdeführerin
,
ein ständiges Schweregefühl in den Beinen zu haben. Ihre Beine
seien
, besonders im Oberschenkelbereich
,
druck
schmerzhaft und berührungsempfindlich. Bei längerem Stehen und Sitzen wür
den die
se
immer mehr anschwellen und die Schmerzen nahezu unerträglich (
Urk.
3/1 S. 56).
De
r
permanente Spannungsschmerz im Bereich der Unter
schenkel
betrage
2 bis 4
auf einer
analogen Schmerzskala (
Urk.
3/1 S. 68).
Die begutachtende Fachärztin für Innere Medizin hielt dazu fest,
dem Bericht von
Dr.
Z._
sei zu entnehmen, dass ein
Lipödem
Grad III mit ausgeprägter Cellulite Grad III vorliege, das sich mit Schwellung und Spannungs- und Schweregefühl darstelle. Diese Befunde könnten
im Rahmen der Begutachtung
bestätigt werden. Beschwerden würden diesbezüglich nicht geklagt. Aus internistischer Sicht sei
die Arbeitsfähigkeit in der
angestammte
n
Tätigkeit als Pflegefachfrau wie auch
in einer
aufgrund des «Lymphödems»
leidensangepasste
n
nicht ausschl
iesslich stehenden
oder sitzende
n
Tätigkeit
vollumfänglich gegeben (
Urk.
3/1 S. 25)
.
Aus den Teilgutachten ergibt sich ferner
, dass die Beschwerdeführerin seit dem Jahr 2005 an Rücken
-
und seit dem Jahr 2007 an Kniebeschwerden leidet. Für beide Leiden findet sich ein organisches Korrelat, das
mehrere
Operationen
in den Jahren 2007 und 2015 bis 2017
erforderte
. Die
Operationen und
die
Schmerzen
,
vorab
die schon beim Aufstehen bestehenden Kniebeschwerden,
schränken di
e Mobilität der Beschwerdeführerin
ein und führten
– wie auch die Einnahme von Psychopharmaka -
zu einer
Gewichtszunahme
(vgl.
Urk.
3/1 S.
3
1,
56
, 62, 67
und
78
).
Gemäss Gutachten wies
sie
mit einem BMI von 38.7 kg/m
2
bzw. einem Gewicht von 131 kg
einen adipösen Ernährungszustand
auf
(
Urk.
3/1 S. 22). Eine Gewichtsre
duktion wurde
von der begutachtenden Fachärztin für
I
nnere Medizin
deshalb
in Bezug auf das
Lipödem
als wünschenswert und förderlich bezeichnet (
Urk.
3/1 S. 55).
4
.6
Aufgrund der
vorstehend
zitierten Unterlagen klar auszuschliessen ist
somit
ein Krankheitswert des
Ganzarmlipödems
. Armbeschwerden wurden darin, wenn überhaupt, nur am Rande erwähnt
(vgl. auch
Urk.
3/1 S. 32 «aktuell beklagte Beschwerde
n
» und S. 60 «Arme/Beine»)
. Diesbezügliche Einschränkungen wurden keine dargetan. Ebenso wenig ergeben sich aus den Akten Hinweise auf an den Armen durchgeführte Therapiemassnahmen, die eine Behandlungsbedürftigkeit indizieren würden.
Die
Beinbeschwerden,
insbesondere
die
Knieschmerzen
,
sind vorderhand auf
orthopädische Diagnosen
zurückzuführen
(vgl.
Urk.
3/1 S. 77 f.). Erst
zeitgleich zu den
Knieoperationen
(vgl. im Detail etwa
Urk.
3/1 S. 68 f.)
, durch welche die Beschwerde
führerin
an Mobilität verlor und Gewicht zunahm
, klagte
diese
über
zunehmende belastungsabhängig
e Beinschmerzen sowie vermehrt ein
Spannungsgefühl
im unteren
Bereich
der Schmerzskala
und
eine als unangenehm beschriebene Berührungsempfindlichkeit.
Hinweise auf eine zusätzliche
Adipositas neben dem
Lipödem
fanden sich dabei nicht nur im Gutachten, son
dern auch im Bericht von
Dr.
Z._
. Die
abweichenden
Ausführungen
von Dr.
B._
, wonach ein
Lipödem
auch im Bereich von Rücken und Bauch vor
liege, sind
nicht fundiert
. G
estützt auf die zur Verfügung stehenden medizinischen Unterlagen
kann daher
nicht mit
dem nötigen Beweisgrad der
überwiegende
n
Wahrscheinlichkeit
davon
ausgegangen werden
, das
Ganzbein
lipödem
erreiche die erforderliche Schmerzintensität für eine Kostenübernahme durch die obligatori
sche Krankenpflegeversicherung.
D
ie direkten
Auswirkungen der
vorab
o
rthopädischen
und
neurologischen Befun
de
wie auch der
Adipositas
sind nicht zu berücksichtigen
;
die Beschwerden,
die sich
eindeutig
dem
Lipödem
zuordn
en lassen,
werden alsdann
nicht als erheblich dargestellt.
Nach unwidersprochener Darstellung der Beschwerdegegnerin wurden die Ein
griffe an den Beinen bereits durchgeführt (
Urk.
6
Ziff.
6; vgl. auch Formulierung in
Urk.
1
Rz
29 «Operation war dringend geboten [...] weitere Schäden ohne Operation unabwendbar gewesen wären»), weshalb
von weiteren Abklärungen keine neuen Erkenntnisse zu erwarten
sind
.
5
.
Wie eingangs dargelegt, hält
Art. 32 Abs. 1 KVG fest, dass die Leistungen wirk
sam,
zweckmässig
und wirtschaftlich sein müssen (Satz 1).
Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Satz 2). Es handelt sich bei den in dieser Bestimmung statuierten Kriterien der Wirksamkeit,
Zweck
mässigkeit
und Wirtschaftlichkeit (WZW-Kriterien) um die grundlegenden, kumulativ zu erfüllenden Voraussetzungen jeder Leistung.
Wirksam ist eine medizinische Leistung, wenn sie objektiv geeignet ist, auf den angestrebten diagnostischen, therapeutischen oder pflegerischen Nutzen hinzu
wirken bzw. den Verlauf einer Krankheit günstig zu beeinflussen (BGE 143 V 95 E. 3.1; 137 V
295 E. 6.1; 133 V 115 E. 3.1).
Die
Zweckmässigkeit
setzt die Wirksamkeit der Behandlung voraus (BGE 137 V 295 E. 6.2). Dabei gilt jene Anwendung als
zweckmässig
, welche gemessen am angestrebten Erfolg und unter Berücksichtigung der Risiken den besten diagnostischen oder therapeutischen Nutzen aufweist (BGE 139 V 135 E. 4.4.2; 137 V 295 E. 6.2
; 130
V 299 E. 6.1; 127 V 138 E. 5).
D
ie Wirtschaftlichkeit setzt die Wirksamkeit und
Zweckmässigkeit
der Behand
lung voraus. Der Leistungserbringer hat sich in seinen Leistungen auf dasjenige
Mass
zu beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist (vgl. auch
Art.
56
Abs.
1 KVG). Die Wirt
schaftlichkeit beurteilt sich objektiv und hat vergleichenden Charakter, indem sie
eine Rolle spielt, wenn im Einzelfall mehrere diagnostische oder therapeutische Alternativen
zweckmässig
sind.
Diesfalls
ist das Verhältnis zwischen Kosten und Nutzen jeder
Massnahme
abzuwägen. Erlaubt eine der
Massnahmen
, den verfolg
ten Zweck erheblich kostengünstiger zu erreichen als dies mit der anderen
Massnahme
der Fall wäre, hat die versicherte Person keinen Anspruch auf die Vergütung der Kosten der teureren
Massnahme
(BGE 142 V 26 E. 5.2.1; 139 V 135 E. 4.4.3
; 136 V 395 E. 7.4
). Demgegenüber kann eine vergleichsweise
grössere
medizinische
Zweckmässigkeit
(durch Vorteile in diagnostischer oder therapeu
tischer Hinsicht wie beispielsweise geringere Risiken, weniger Komplikationen, günstigere Prognose betreffend Nebenwirkungen und Spätfolgen) die Übernahme einer teureren
Massnahme
rechtfertigen (BGE 142 V 26 E. 5.2.1; 137 V 295 E. 6.3.2
).
Die Frage der Wirtschaftlichkeit stellt sich grundsätzlich nicht, wenn es nur eine Behandlungsmöglichkeit bzw. keine Behandlungsalternative gibt, weil sich das in
Art.
32
Abs.
1 KVG verankerte Erfordernis auf die Wahl unter mehreren
zweckmässigen
Behandlungsalternativ
en bezieht (BGE 142 V 144 E. 6
; 139 V 135 E. 4.4.3;
zum Ganzen
:
Urteil des Bundesgerichts 9C_744/2018 vom
1.
April 2019 E. 3.2.1-3.2
.3).
6.
6.1
De
r Vertrauensarzt
Dr.
A._
wies
zutreffend darauf hin, dass die Wirksamkeit einer Methode nach wissenschaftlichen Kriterien im Rahmen
von Studien belegt sein müsse, w
as gegenwärtig [gemeint:
für die Liposuktion bei
Lipödem
] nicht der Fall sei. Der Gemeinsame Bundesausschuss in Deutschland komme zu dem gleichen Schluss und habe aktuell eine Studie initiiert, die jedoch noch nicht ab
geschlossen sei (
Urk.
7/6 vor allem
2.
Anfrage).
6.2
In seinem jüngst ergangenen Urteil 9C_508/2020 vom 1
9.
November 2020
schützte das
Bundesgericht in E. 3.3
dementsprechend
die
Feststellung der Vo
rinstanz, der Beweis der Wirksamkeit der vibrationsassistierten Liposuktion bei
Lipödem
sei nicht mit dem erforderlichen Grad der überwiegenden Wahrschein
lichkeit erbracht, als
weder
offensichtlich unrichtig
noch sonst wie bundesrechts
widrig. Konkret hielt es fest,
d
ie Vorinstanz
habe
die Wirksamkeit der Liposuktion bei
Lipödem
insbesondere gestützt auf die vertrauensärztliche Beurteilung
ver
neint
.
D
er Vertrauensarzt
habe
festgehalten,
dass sich aufgrund der mangelnden Evidenz noch kein klares Bild zu Nutzen und Risiken ergebe, es in den wenigen durchgeführten Studien an Kontroll- bzw. Vergleichsgruppen zur konservativen Therapie gefehlt habe und insbesondere die langfristige Wirksamkeit und die Nachhaltigkeit nicht belegt seien. Da in der vertrauensärztlichen Stellungnahme
abschliessend
auf die damit übereinstimmende Auffassung des Gemeinsamen Bundesausschusses hingewiesen
worden sei
, welcher in Deutschland die
Unter
suchungs
- und Behandlungsmethoden auf eine ausreichende,
zweckmässige
und wirtschaftliche Versorgung prüf
e
,
habe
sich die Vorinstanz auch mit den entsprechenden deutschen Unterlagen auseinander
gesetzt. W
eiter
habe sie be
rücksichtigt
, dass auch nach der Schweizerischen Gesellschaft der
Vertrauen
s- und Ver
sicherung
särzte (SGV) Studien nur mit
mässiger
Evidenz eine Verbesserung von Spontan- und Druckschmerz, Ödem- sowie
Hämatomneigung
bis hin zur vollständigen Beschwerdefreiheit belegen würden und die wissen
schaftliche Evidenz der Liposuktion bei
Lipödem
insofern unbefriedigend sei (wo
für im Manual der SGV wiederum auf die Grundlagen zu einem Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses hingewiesen
werde).
6.3
Hierzu gilt es Folgendes zu bemerken:
Die S1-Leitlinie
Lipödem
wurde per 30. Juni 2020
ausser
Kraft gesetzt und befindet sich derzeit in Überarbeitung, nachdem der
Gemeinsame Bundesausschuss in seiner Sitzung am 1
8.
Januar 2018
eine
Richtlinie zur Erprobung der Liposuktion beim
Lipödem
beschlossen
hat
.
In den Tragenden Gründen
zum Beschluss
wird erl
äut
ert
, die Voraussetzun
gen für einen hinreichenden Nutzenbeleg für die Liposuktion bei
Lipödem
sei nicht erfüllt. Die wenigen gefundenen Studien entsprächen der Evidenzklasse IV. Die darin beschriebenen Ergebnisse würden vom Gemeinsamen Bundesausschuss in ihrer Ergebnissicherheit als nicht ausreichend bewertet, um daraus bereits einen Nutzen ableiten zu können
(S.
2
;
Dokumente zum Erprobungsbeschluss abrufbar unter
https://www.g-ba.de/beschluesse/3202/
, besucht am
9.
März 2021).
Mit
Beschluss über eine Änderung der Richtlinie Methoden vertragsärztliche Ver
sorgung: Liposuktion bei
Lipödem
im Stadium III
schuf der Gemeinsame Bundes
ausschuss
inzwischen
eine bis 3
1.
Dezember 2024 befristete
Rechtsgrundlage
, um dennoch eine Kostenübernahme für eine Liposuktion bei Patientinnen im Sta
dium III durch die Krankenkasse zu
ermöglichen
.
Den
Tragenden Gründen
zu jenem
Beschluss
ist
im Wesentlichen
zu entnehmen,
d
ie Erprobungsstudie, die
Lipödem
-Patientinnen in
den Stadien I bis III
einschliess
en
werde,
befinde sich aktuell in der Vorbereitungsphase. Nach derzeitiger Planung w
ü
rden die ersten Patientinnen nicht vor dem
4.
Quartal 20
19 eingeschlossen werden können [...]
Die Erprobungsstudie
werde
[...]
mindestens fünf Jahre benötigen, um die benötigten sicheren Erkenntnisse zum Nutzen und Schade
n
der Methode zu liefern
(S. 2)
.
Gleichwohl
ergeb
e
sich im Lichte der genannten Um
stände für das
Lipödem
im Stadi
um III eine geänderte Bewertung. Unter der nunmehr gewichti
ger
en Bedeutung der medizini
schen Notwendigkeit (insbesondere mangelnde
Behandlungsalternativen, Seltenheit und Schwere der Erkrankung im Stadium III) komm
e
man
zu dem Ergebnis, dass derzeit die Voraussetzungen für eine Aner
kennung des Nutzens gegeben
seien (S. 5).
Dazu wurde
im Detail
erläutert, die
Minderung der
Extremitä
tenvol
umina
mittels physikalischer
Mass
nahmen
sei
begrenzt. Die einzige bekannte und verfügbare Therapie mit einem belegbaren Nutzenprofil,
durch die die krankhaften Fett
gewebszellen entfernt und damit das progrediente Wachstum des Unterhautfett
gewebes eingedämmt werden
könne
,
sei
zum gegenwärtigen Zeitpunkt die Lipo
suktion. Wenngleich
diese
die Ursache der Erkrankung im eigentlichen Sinne nicht beseitigen und damit aller Wahrscheinlichkeit nach auch nicht zu einer vollständigen Heilung führen k
önne
,
liessen
die vorliegenden Studien den Schluss zu, dass der Einsatz der Liposuktion bei
Lipödem
bei anderweitig nicht beherrschbarer Symptomatik regelhaft sow
ohl zu einer
patientinnen
rele
vanten
Linde
rung der Beschwerdesymptomatik als auch zu einer
Eindämmung der Pro
gredi
enz führ
e
.
D
ie Beschwerdesymptomatik
sei
bei fortgeschrittener Erkrankung im Stadium III besonders stark ausgeprägt, zudem
werde
die Situation
der Betroffenen
häufig durch relevante Bewe
gungseinschränkungen
und
Folge
erkrankungen wesentlich erschwert. Der
trotz Einsatz konservativer
Mass
nahmen
feststellbare Eintritt in Stadium III k
önne als Situation angese
hen werden, in der keine therapeutischen Alternativen zur Liposuktion mehr verfügbar
seien
und deshalb aufgrund der Schwere der Erkrankung mangels Versorgungsalternativen ein Versorgungsnotstand besteh
e
[...]
Damit
sei
die medizinische Notwendigkeit der Liposuktion angesichts der gegebenen medizinischen Relevanz der Sympto
matik und der bislang fehlenden effektiven und nachhaltigen therapeutischen Alternativen beim
Lipödem
im Stadium III in besonders
hohem Mass
e gegeben
(S. 6
; Dokumente zum Beschluss einer befristeten Kassenleistung abrufbar unter
https://www.g-ba.de/beschluesse/3960/
, besucht am
9.
März 2021
).
6.4
Ergänzend ist
auf die allgemeinen Ausführungen von
Dr.
Y._
(vgl.
Urk.
7/1 S. 2 f.) und des begutachtenden Neurologen der
C._
(vgl.
Urk.
3/1 S. 10) hinzuweisen, welche ebenfalls die Grenzen der konservativen
Massnahmen
bei fortgeschrittener Erkrankung aufzeig
t
en.
Zudem
sei angefügt, dass im Rah
men politischer
Vorstösse
in den
letzten Jahre
n
trotz Kenntnis
der dürftigen Stu
dien
ein
Handlungsbedarf
verneint und eine Kostenübernahme bei gegebenem Krankheitswert als möglich erachtet wurde
(vgl.
Stellungnahme des Bundesrats vom
7.
September 2016 zur Interpellation 16.3596 betreffend Übernahme der Kosten bei einer
Lipödem
-Erkrankung durch die Grundversicherung; Bericht der
nationalrätlichen
Kommission für soziale Sicherheit und Gesundheit vom
1
5.
November 201
8
zur Petition 17.2010 betreffend die Anpassung des Leistungs
katalogs der obligatorisch
en Grundversicherung bei der
Li
p
ö
dem
-Erkrankung).
Ob angesichts der fehlenden Therapiealternativen
wenigstens
im Falle einer schweren
Lipödem
-Erkrankung der bis anhin wissenschaftlich bedingt belegte
Nutzen
unter Berücksichtigung der vorstehenden Unter
lagen
ausreicht, um eine Wirksamkeit
der Liposuktion bei
Lipödem
zu belegen, braucht
vorliegend
in
dessen
nicht
abschliessend
geklärt zu werden
, nachdem eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin bereits aus anderen Gründen zu verneinen ist.
6.
5
So fehlt es auch
an der Wirtschaftlichkeit der strittigen Leistung.
G
utachterlich
wird
zwar bestätigt, die Beschwerdeführerin würde durch konsequentes Tragen der Kompressionsstrumpfhose,
regelmässige
Lymphdrainage und Bewegung wichtige
Therapiemassnahmen
umsetzen. Allerdings wurde auch darauf hin
gewiesen, dass eine Gewichtsreduktion förderl
ich wäre (vgl.
Urk.
3/1 S. 25
; zu den damaligen
Therapiemassnahmen
ferner
Urk.
3/1 S. 18 oben
).
Dr.
Y._
räumte
zumindest
ein, dass die Lymphdrainagen und das Tra
gen von Kompressionsstrümpfen kurzfristig als beschwerde
linde
rnd empfunden worden seien. Zudem bestätigte er eine leichtgradige Abnahme von Bein- und Armumfang bei
einer
früheren Ernährungsumstellung (vgl.
Urk.
7/1/2).
Soweit die Beschwerdeführerin darauf hinwies, dass die Gewichtsabnahme in früheren Jahren
– und damit
bei deutlich weniger Gewicht
–
nicht zielführend
gewesen sei
(vgl.
Urk.
7/3)
, lässt dies
keine Rückschlüsse
auf
einen
möglichen Rückgang der
Beschwerde
n
bei
einer Gewichtsreduktion i
m Jahr 2019
zu.
Wie lange und mit welchem
messbaren
Erfolg
die genan
n
ten
Massnahmen
von der Beschwerde
führerin
umgesetzt wurden, ist nicht bekannt.
Im Zeitpunkt der
Einreichung des Gesuchs
machte die Beschwerdeführerin einzig geltend, fast täglich 30 Minuten auf dem
Heimvelo
zu trainieren, zweimal wöchentlich leichtes Hanteltraining und
regelmässig
Dehnungs- und Kräftigungsübungen zu machen sowie einmal wöchentlich einen Aquafitkurs zu besuchen (vgl.
Urk.
7/3).
Eine
leitliniengerechte
komplexe
Entstauungstherapie
ist
zudem
weder von der Beschwerdeführerin behauptet, noch sonst wie aktenkundig. Diese
Massnahme
hätte
als kostengünstigere Variante zum vorgelegten Kostenvoranschlag zur Ver
fügung gestanden
und - f
alls ein Therapieerfolg ambulant nicht zu erzielen ge
wesen wäre
–
stationär
erfolgen sollen (vgl. S1-Leitlinie
Lipödem
S. 11 un
ten). Dass konservative
Massnahmen
nicht zu einer
vollständigen Beschwerde- und
Therapiefreiheit führen
,
wie von
Dr.
Y._
sinngemäss
dargelegt (vgl.
Urk.
7/1),
vermag an dieser Kosten-Nutzen-Überlegung nichts zu ändern.
Die Leitlinie berücksichtigt, dass nach der initialen
Entstauungsphase
mit Verbänden eine
Erhaltungsphase mit Kompressionsstrümpfen erfolg
en muss
(vgl. S1-Leit
linie
Lip
ö
dem
S. 11 Mitte). Wie beim Krankheitswert gilt, dass sich weitere Ab
klärungen erübrigen, nachdem die Eingriffe bereits durchgeführt wurden.
6.6
Der Vollständigkeit halber sei angefügt, dass in der nun mehrfach erwähnten Leitlinie bei einem Körpergewicht von über 120 kg oder ein
em
BMI von über 32 kg/m2 zu einer kritischen Indikationsstellung geraten wird. Die Adipositas sollte
explizit
vor einer Liposuktion therapeutisch angegangen werden
(vgl. S1-Leitlinie
Lipödem
S. 13)
.
Damit erscheint die
Zweckmässigkeit
der umst
rittenen Eingriffe vor einer Gew
ichtsreduktion ebenfalls fraglich.
7
.
Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die für eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin kumulativ vorausgesetzten Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit nicht erfüllt sind. Es fehlt
im konkreten Fall
nicht nur am Krankheitswert des
Lipödems
, sondern auch am Nachweis der Ausschöpfung der konservativen Massnahmen.
Diesbezüglich sind von weiteren Abklärungen keine neuen Erkenntnisse zu erwarten
, zumal die im Fokus stehende Liposuktion an den Beinen bereits erfolgt ist
. Aufgrund der jüngsten Recht
sprechung des Bundesgerichts muss darüber hinaus auch in Betracht gezogen werden, dass die Wirksamkeit einer Liposuktion bei
Lipödem
mangels hinreichen
der Studien
zumindest
nicht in jedem Fall
gegeben ist
.
Der angefochtene Ent
scheid erweist sich
somit
als rechtens.
Die Beschwerde ist folglich abzuweisen.
8
.
Das Verfahren ist kostenlos (
Art.
61
lit
. a ATSG
, in der bis 3
1.
Dezember 2020 geltenden Fassung
).
Im Verfahren der Verwaltungsgerichtsbeschwerde darf ob
siegenden Behörden oder mit
öf
fent
lichrechtlichen
Aufgaben betrauten Organisationen in der Re
gel keine Parteientschädigung zugesprochen werden. In An
wen
du
ng dieser Bestimmung hat das Bundesgericht der SUVA und den pri
vaten UVG-Versiche
rern so
wie – von Sonderfällen abgesehen – den Kranken
kassen keine Partei
entschädigungen zugesprochen, weil sie als Orga
nisa
tionen mit
öffentlichrechtlichen
Aufgaben zu qua
lifizieren sind (BGE
112 V 356 E. 6 mit Hinweisen).
Praxisgemäss
ist der Beschwerdegegnerin daher
trotz entsprechen
dem Antrag (vgl.
Urk.
6)
keine Prozessentschädigung zuzusprechen.