Decision ID: e9a0b7f4-1313-4f63-9492-2621eccee9ca
Year: 2016
Language: de
Court: SG_KGN
Chamber: SG_KGN_999
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

Sachverhalt
A.
A.a A._ wurde am 2. Dezember 2013 von seiner Psychotherapeutin, Dr. phil. B._,
bei der IV-Stelle des Kantons St. Gallen für medizinische Eingliederungsmassnahmen
angemeldet (IV-act. 10). Sie gab an, dass der Versicherte seit dem 5. Februar 2013 bei
ihr in Behandlung sei. Die Symptome des Versicherten seien einerseits eine Reaktion
auf die lebensbedrohende Situation, als der kranke, alkoholabhängige Vater die Familie
mit Waffen bedroht habe. Andererseits zeige der Versicherte auch Symptome eines
ADHS. Aufgrund der multiplen Auffälligkeiten sei im März 2013 eine Abklärung durch
den Kinder- und Jugendpsychiatrischen Dienst St. Gallen (KJPD) erfolgt. Der KJPD
habe als Diagnosen eine einfache Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung (ICD-10:
F90.0), Störungen sozialer Funktionen mit Beginn in der Kindheit und Jugend (F94) und
eine umschriebene Entwicklungsstörung der motorischen Funktionen (F82) bei
körperlich und psychisch kranken Eltern mit ernsthafter psychosozialer
Beeinträchtigung und eher unterdurchschnittlicher Intelligenz des Kindes, auffallender
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 3/17
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
Aggressivität gegenüber der Schwester und der Mutter, angegeben. Diese Diagnosen
hätten sich inzwischen eindeutig bestätigt. Ausserdem leide der Versicherte an einem
Stottern, an einer Enuresis sowie an einer Verunsicherung und Scham im sozialen
Kontext. Nach dem schweren Vorfall mit dem Vater habe die Familie zweimal umziehen
müssen. In der Schule habe sich der Versicherte gemäss den Lehrpersonen positiv
entwickelt. Nach einem kürzlich absolvierten Kuraufenthalt der Mutter sei die Situation
eskaliert. Durch die zusätzliche therapeutische Unterstützung habe sich die Situation
inzwischen jedoch wieder ziemlich stabilisiert. Die Psychotherapeutin beantragte
gestützt auf das Geburtsgebrechen Ziff. 404 und gestützt auf Art. 12 IVG eine
Psychotherapie für den Versicherten, um das Erreichte stabilisieren zu können und
damit der Versicherte in der neuen, schwierigen Situation die nötige Unterstützung
erfahre. Das Ziel der Psychotherapie sei es, dass der Versicherte das Erlebte
verarbeiten und sich auch aufgrund seiner kognitiven Fähigkeiten entsprechend positiv
entwickeln könne.
A.b Dr. med. C._, Facharzt für Kinder und Jugendliche, berichtete der IV-Stelle am
20. Dezember 2013 (IV-act. 13-6 ff.), dass sich der Versicherte seit dem 5. Februar
2013 in seiner Behandlung befinde. Als Diagnosen gab er an:
- Einfache Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung (F90.0);
- Bindungsstörung des Kindesalters mit Enthemmung (F94.2);
- umschriebene Entwicklungsstörung der motorischen Funktionen (F82);
- Enthemmung, Aggressionen, Bindungsunsicherheit, traumatisiert, affektiv und
emotional, extrem verunsichert, Trennungsängste;
- reaktive psychosomatische Beschwerden;
- feinmotorische Retardation.
Dr. C._ führte weiter aus, der Versicherte benötige in der Schule Unterstützung
(Einführungsklasse). Der definitive schulische Erfolg sei noch nicht voraussehbar. Ein
Geburtsgebrechen liege nicht vor. Die Diagnose ADHS sei noch nicht gesichert,
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 4/17
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
obwohl vieles dafür spreche. Durch die Psychotherapie könne der Versicherte in seiner
psychischen Entwicklung gestützt werden, wodurch bessere Voraussetzungen für die
spätere Eingliederung ins Erwerbsleben geschaffen würden. Das Ziel der Behandlung
sei es, den Versicherten zu beruhigen, seine Selbstsicherheit zu festigen und eine
Verbesserung der familiären Interaktion und der Bindung zu erreichen. Die
Psychotherapie werde noch mindestens ein Jahr weitergeführt (Verhaltenstherapie,
Gesprächs- und Spieltherapie). Zurzeit sei es schwierig, eine Prognose zu stellen. Auf
Anfrage teilte eine Mitarbeiterin von Dr. C._ der IV-Stelle am 24. Januar 2014 mit,
dass bezüglich des Vorliegens des Geburtsgebrechens Ziff. 404 aktuell keine weiteren
Abklärungen im Gange seien (IV-act. 14).
A.c RAD-Ärztin Dr. med. D._ notierte am 10. März 2014 (IV-act. 15), dass die
vorliegenden Berichte nicht vollständig seien. Es fehlten Berichte des KJPD, der Invia
sowie des schulpsychologischen Dienstes. Angesichts der eindeutigen Sachlage und
der dringlichen Anfrage beziehe sie dennoch Stellung. Die versicherungsmedizinischen
Voraussetzungen für eine Psychotherapie nach Art. 12 IVG seien nicht erfüllt, da die
Dauer der Therapie derzeit nicht absehbar sei und da auch nicht mit überwiegender
Wahrscheinlichkeit eine günstige Prognose bezüglich des schulischen Erfolgs bzw.
bezüglich der beruflichen Eingliederung gestellt werden könne. Ebenso liege kein
Geburtsgebrechen vor. Es sei von einer Leidensbehandlung an sich sowie von einer
langandauernden Behandlungsbedürftigkeit auszugehen.
A.d Mit Vorbescheid vom 13. März 2014 (IV-act. 18) stellte die IV-Stelle die Abweisung
des Gesuchs um Kostengutsprache für die Psychotherapie in Aussicht. Der Vater des
Versicherten erklärte am 19. März 2014, er sei nicht einverstanden mit der
vorgesehenen Abweisung des Leistungsgesuchs. Er kündigte die Einreichung weiterer
medizinischer Berichte an (IV-act. 19). Dr. phil. B._ erklärte am 22. März 2014 (IV-act.
20), sie könne den Vorbescheid nicht nachvollziehen, da sie den Versicherten seit mehr
als einem Jahr aufgrund des traumatischen Erlebnisses und der bevorstehenden
Einschulung behandle. Bereits heute könnten viele positive Entwicklungsschritte
erwähnt werden. Der Versicherte habe in die Einführungsklasse eingeschult werden
können, er habe sich sozial und kognitiv sehr gut entwickelt und er habe grosse
Fortschritte gemacht. Die Störungen sozialer Funktionen mit Beginn in der Kindheit und
Jugend (F94) hätten geheilt werden können und der IQ des Versicherten habe sich
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 5/17
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
stark verbessert (mindestens durchschnittlich). Auch das Stottern und die Enuresis
hätten behoben werden können. Damit diese gute Entwicklung und die sehr positive
Prognose für die weitere schulische und berufliche Laufbahn langfristig nicht gefährdet
würden, sei gestützt auf Art. 12 IVG eine Kostengutsprache für die Psychotherapie zu
erteilen. Die Dauer der Psychotherapie sei unbestimmt, aber absehbar.
A.e Dr. C._ berichtete am 23. März 2014 (IV-act. 21), es sei klar, dass keine
verbindlichen Angaben gemacht werden könnten, wie lange die Psychotherapie nötig
sein werde. Sie werde jedoch mindestens noch ein weiteres Jahr nötig sein. Er könne
nicht nachvollziehen, weshalb die IV-Stelle zum Schluss gekommen sei, dass bezüglich
des schulischen Erfolgs bzw. bezüglich der beruflichen Eingliederung nicht mit
überwiegender Wahrscheinlichkeit eine günstige Prognose gestellt werden könne.
Wenn überhaupt eine Chance bestehe, dem Versicherten eine verbesserte Situation für
das Reüssieren in der Schule bieten zu können, so sei es durch eine
psychotherapeutische Betreuung. Und ein verbessertes Reüssieren in der Schule sei
gleichbedeutend mit einer besseren Aussicht auf eine erfolgreiche erste
Berufsausbildung. Der Versicherte werde im Sommer sieben Jahre alt. Das
Geburtsgebrechen Ziff. 404 müsse also erst in zwei Jahren diagnostiziert werden. Er
werde den Versicherten baldmöglichst im Ostschweizer Kinderspital (Kispi) zu einer
diesbezüglichen Abklärung anmelden.
A.f Das Kispi berichtete am 14. Oktober 2014 (IV-act. 25), die Abklärung vom 12.
August bis 19. September 2014 habe ergeben, dass der Versicherte an einem
Aufmerksamkeitsdefizits-Hyperaktivitätssyndrom (F90.0) und an einem POS im Sinne
der IV leide mit/ bei
- Verhaltensstörung: Geringe Frustrationstoleranz, aggressives und oppositionelles
Verhalten, Mühe im Sozialkontakt mit anderen Kindern;
- Antriebsstörung: Zappeligkeit, innere Unruhe, Grenzüberschreitungen;
- auditive, visuelle und taktil-kinästhetische Erfassungsstörung;
- Merkfähigkeitsstörung: Reduziertes Lernen und Langzeitgedächtnis visuell,
reduziertes Lernen und Wiedererkennen auditiv;
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 6/17
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
- grammatikalische Schwierigkeiten in der Spontansprache;
- erniedrigte graphomotorische Geschwindigkeit.
Das ADHS wirke sich auf den Schulbesuch durch eine schlechte Konzentration im
Unterricht aus. Die Voraussetzungen des Geburtsgebrechens Ziff. 404 seien erfüllt. Der
Versicherte benötige eine Psychotherapie und im weiteren Verlauf allenfalls eine
Ergotherapie und/oder eine medikamentöse Therapie. Mit entsprechender
Unterstützung sei die Prognose voraussichtlich gut.
A.g RAD-Ärztin Dr. D._ notierte am 10. Dezember 2014 (IV-act. 27), dass sie den Fall
gleichentags mit der RAD-Psychiaterin Dr. med. E._ besprochen habe. Aus RAD-
ärztlicher Sicht sei die vom Kispi gestellte Diagnose eines ADHS nachvollziehbar und
unbestritten. Die bereits im Februar 2013 begonnene ambulante Psychotherapie,
welche nun im Rahmen des ADHS zur Fortsetzung empfohlen werde, sei jedoch im
Rahmen der dramatischen Familiensituation, welcher der Versicherte im Alter von fünf
Jahren ausgesetzt gewesen sei, eingeleitet worden. Auch die aktuelle
psychotherapeutische Behandlung stehe weit überwiegend im Zusammenhang mit den
Folgen der familiären Ereignisse bei körperlich und psychisch kranken Eltern mit
ernsthafter psychosozialer Beeinträchtigung. Das ADHS erschwere zwar die
Gesamtsituation zusätzlich, sei jedoch nicht der Kern der Psychotherapie-Indikation
und der Psychotherapie-Inhalte gewesen. Die beim Versicherten vorliegende
Symptomatik sei als reaktiv im Rahmen der traumatisierenden familiären Ereignisse
aufzufassen; sie sei nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf das frühkindliche
POS zurückzuführen. Die Psychotherapie stehe daher nicht in direktem
Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen Ziff. 404. Zudem handle es sich bei der
laufenden Psychotherapie um eine Leidensbehandlung.
A.h Mit einem zweiten Vorbescheid vom 7. Januar 2015 (IV-act. 29) kündigte die IV-
Stelle dem Versicherten die Abweisung seines Gesuchs um Kostengutsprache für die
Psychotherapie an. Zur Begründung führte sie aus, dass die dokumentierte
Symptomatik nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf das frühkindliche POS
zurückzuführen sei. Auch die allgemeinen Voraussetzungen für den Anspruch auf
medizinische Massnahmen (Art. 12 IVG) seien nicht erfüllt, da die Dauer der Therapie
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 7/17
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
derzeit nicht absehbar sei und auch nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit eine
günstige Prognose bezüglich des schulischen Erfolgs bzw. bezüglich der beruflichen
Eingliederung gestellt werden könne. Dagegen liess der Vater des Versicherten durch
Dr. C._ am 24. Januar bzw. am 12. Februar 2015 einwenden (IV-act. 32 und 36), das
Ziel der Psychotherapie sei ganz klar, die Voraussetzungen für eine möglichst
erfolgreiche Schulkarriere und damit für eine spätere Berufsausbildung bestmöglich zu
verbessern. Die Krankenversicherung Atupri wandte am 5. Februar 2015 gegen den
Vorbescheid ein (IV-act. 35), dass die Ablehnung der Kostenübernahme für die
Psychotherapie nicht akzeptiert werden könne, da gemäss dem RAD das
Geburtsgebrechen Ziff. 404 vorliege.
A.i Mit Verfügung vom 2. März 2015 (IV-act. 37) wies die IV-Stelle die
Kostenübernahme für die Psychotherapie aus den im Vorbescheid angegebenen
Gründen ab. Zu den Einwänden erwiderte sie, dass die aktuelle Psychotherapie nicht
auf die Behandlung des ADHS, sondern vielmehr auf die Behandlung der
traumatischen Erlebnisse als fünfjähriges Kind abziele. Derzeit fänden keine
Massnahmen statt, die ausschliesslich das ADHS behandelten. Gemäss der
Psychotherapeutin und den behandelnden Ärzten sei eine Prognose für die Zukunft
nicht absehbar bzw. schwierig zu beurteilen. Deshalb könne auch nicht gestützt auf
Art. 12 IVG eine Kostengutsprache für die Psychotherapie erteilt werden, obwohl diese
unbestrittenermassen notwendig sei.
B.
B.a Gegen diese Verfügung liessen die Eltern des Versicherten (nachfolgend:
Beschwerdeführer 1) am 26. März 2015 Beschwerde erheben (act. G 1, IV 2015/107).
Ihr Rechtsvertreter beantragte die Aufhebung der Verfügung und die Kostenübernahme
für die medizinischen Massnahmen für das Geburtsgebrechen Ziff. 404. Zur
Begründung machte der Rechtsvertreter geltend, dass das ADHS schon im
Kleinkindalter und damit vor den traumatischen Erlebnissen im Alter von fünf Jahren
aufgetreten sei. Die IV-Stelle (nachfolgend: Beschwerdegegnerin) versuche alles, um
die bestehenden gesundheitlichen Beschwerden auf die schwierigen
Familienverhältnisse abzuschieben. Diese hätten die Situation sicherlich verschärft,
seien aber nicht die Ursache der bestehenden Beeinträchtigung. Letztere sei eindeutig
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 8/17
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
dem ADHS zuzuschreiben. Einem der Beschwerde beigelegten Bericht von Dr. C._
vom 2. Dezember 2010 an die Fachstelle für Jugend, Familie und Schule war zu
entnehmen (act. G 1.6, IV 2015/107), dass der Beschwerdeführer 1 der Familie grosse
Sorgen bereite, da er sehr aggressiv werde, wenn etwas nicht nach seinem Kopf gehe.
Es schlage und beisse sowohl seine Mutter als auch seine Schwester. Er werfe immer
wieder mit Gegenständen und habe sogar eine Messerattacke versucht. Die Familie
benötige unbedingt Erziehungshilfe. Am 5. Januar 2012 hatte derselbe Arzt dem KJPD
berichtet (act. G 1.7, IV 2015/107), dass ihn die Fachstelle für Jugend, Familie und
Schule gebeten habe, den Versicherten beim KJPD anzumelden, da die Fachstelle
selber nur Beratung und keine Therapie anbiete. Der KJPD hatte am 11. April 2012
berichtet (act. G 1.8, IV 2015/107), dass der Beschwerdeführer 1 an den folgenden
Diagnosen leide:
· Achse I:
- Verdacht auf konstitutionelle Beeinträchtigung mit Entwicklungsrückstand;
- Verdacht auf ADHS (F90.0);
- Verdacht auf Bindungsunsicherheit bei emotional belasteten Eltern (F94.2) mit
Enthemmung und Aggressionen gegenüber der Schwester und der Mutter;
· Achse II: Feinmotorische Retardation (F82);
· Achse III: Unterdurchschnittliche intellektuelle Leistungsfähigkeit;
· Achse IV: -
· Achse V: Körperlich kranker Vater, depressive Mutter, unzureichende elterliche
Aufsicht und Steuerung;
· Achse VI: Ernsthafte psychosoziale Beeinträchtigung.
Die Mutter habe berichtet, dass die Krankheit des Vaters begonnen habe, als der
Beschwerdeführer 1 drei Monate alt gewesen sei. Der Beschwerdeführer 1 sei mit
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 9/17
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
eineinhalb Jahren während sechs Monaten in einer Tagespflegefamilie gewesen. Er
habe grosse Trennungsängste gehabt, bis die Mutter aufgehört habe, zu arbeiten. Seit
er zweieinhalb Jahre alt sei, leide der Beschwerdeführer 1 unter grossen
Verhaltensschwierigkeiten, sei destruktiv zur Familie, habe in der Wohnung uriniert,
schlage sich selber an den Kopf und zeige eine grosse Unruhe und eine sehr grosse
Ablenkbarkeit. Die Kindergärtnerin habe von einer mangelnden Konzentrationsfähigkeit
und von einer grossen Ablenkbarkeit berichtet. Der Beschwerdeführer 1 teste Grenzen
aus und störe andere Kinder. In einem Fragebogen zum ADHS seien gemäss der
Kindergärtnerin alle drei Dimensionen sehr hoch belastet gewesen. Der Beschwerde
lag zudem ein unvollständiger Bericht über eine neuropädiatrische Untersuchung im
Kispi vom 12. August 2014 bei (act. G 1.9, IV 2015/ 107).
B.b Am 9. April 2015 liess die Atupri Krankenkasse (nachfolgend:
Beschwerdeführerin 2) ebenfalls Beschwerde gegen die Verfügung vom 2. März 2015
erheben (act. G 1, IV 2015/116). Ihre Rechtsvertreterin beantragte die Aufhebung der
Verfügung und die Verpflichtung der Beschwerdegegnerin, zu Gunsten des
Beschwerdeführers 1 medizinische Massnahmen gestützt auf Art. 12 IVG
(Psychotherapie) zu erbringen. Eventualiter sei die Beschwerdegegnerin zu
verpflichten, zu Gunsten des Beschwerdeführers 1 medizinische Massnahmen gestützt
auf Art. 13 IVG infolge des Vorliegens des Geburtsgebrechens Ziff. 404 zu erbringen.
Subeventualiter sei die Sache zur Durchführung weiterer Abklärungen an die
Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. Zur Begründung machte die Rechtsvertreterin
geltend, der behandelnde Kinderarzt, die Psychotherapeutin sowie das Kispi hätten
übereinstimmend angegeben, dass der Gesundheitszustand des Beschwerdeführers 1
besserungsfähig sei und die medizinischen Massnahmen die Möglichkeit einer
späteren Eingliederung ins Erwerbsleben wesentlich verbessern würden. Die
Psychotherapeutin habe von einer positiven Prognose gesprochen und erklärt, dass
die Dauer der Massnahmen zwar unbestimmt, aber absehbar sei. Aufgrund der
Berichte der Psychotherapeutin und von Dr. C._ müsse davon ausgegangen werden,
dass ohne eine vorbeugende Behandlung beim Beschwerdeführer 1 eine bleibende
Beeinträchtigung eintreten würde. In Bezug auf Kinder und Jugendliche sei
ausreichend, dass ohne medizinische Massnahmen eine Heilung mit Defekt oder
sonstwie ein stabilisierter Zustand einträte, der die Berufsbildung oder die
Erwerbsfähigkeit beeinträchtigen würde. Auf die Stellungnahme des RAD vom 10. März
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 10/17
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
2014 könne nicht abgestellt werden, da diese in Unkenntnis der Berichte des
Kinderarztes, der Psychotherapeutin und des Kispi abgegeben worden sei. Die RAD-
Stellungnahme vom 11. Dezember 2014 sei ebenfalls nicht verwertbar, da sie auf
dessen frühere Stellungnahme verweise. Des Weiteren sei höchst zweifelhaft, ob man
heute noch davon sprechen könne, dass der Beschwerdeführer 1 die traumatischen
Erlebnisse, welche vor vier Jahren stattgefunden hätten, immer noch zu verarbeiten
habe. Dies sei nicht plausibel, zumal die Psychotherapeutin eine Psychotherapie
sowohl gestützt auf das Geburtsgebrechen Ziff. 404 als auch gestützt auf Art. 12 IVG
beantragt habe.
B.c Am 23. April 2015 teilte das Gericht den Parteien mit, dass es beabsichtige, die
Verfahren IV 2015/107 und IV 2015/116 zu vereinigen (act. G 3, IV 2015/107; act. G 2,
IV 2015/116).
B.d Zwei Mitarbeiterinnen des Fachbereichs medizinische Massnahmen der
Beschwerdegegnerin hielten am 30. April 2015 fest (IV-act. 50), Dr. phil. B._ habe am
3. Dezember 2013 sowie am 22. März 2014 eindeutig bestätigt, dass die Therapie
aufgrund der traumatischen Erlebnisse notwendig geworden sei. Die Symptomatik des
ADHS habe sie nur am Rande erwähnt. Dr. C._ habe dies im Bericht vom 20.
Dezember 2013 bestätigt. Eine POS-spezifische Behandlung finde nicht statt. Die
Psychotherapie ziele klar auf das traumatische Erlebnis in der Familie ab und habe nur
sekundär direkten Einfluss auf die Behandlung des POS. Die Voraussetzungen für die
Kostenübernahme gestützt auf das Geburtsgebrechen Ziff. 404 seien zum jetzigen
Zeitpunkt daher nicht erfüllt. Dr. C._ habe im Bericht vom 20. Dezember 2013 erklärt,
dass die Dauer der Psychotherapie sowie auch die Prognose nicht absehbar seien.
Eine zuverlässige Prognose sei jedoch notwendig. Aus den Akten gehe klar hervor,
dass die Leidensbehandlung im Vordergrund stehe. Die Voraussetzungen des Art. 12
IVG seien daher nicht erfüllt. Im Übrigen seien die in der Zeit vom 10. März bis
11. Dezember 2014 eingetroffenen Unterlagen in der RAD-Stellungnahme vom 11.
Dezember 2014 mitberücksichtigt worden. Die Beschwerdegegnerin beantragte am 20.
Mai 2015 die Abweisung beider Beschwerden (act. G 4, IV 2015/107 und act. G 3, IV
2015/116). Zur Begründung verwies sie u.a. auf die RAD-Stellungnahmen vom
10. März und 10. Dezember 2014 sowie auf die Stellungnahme des Fachbereichs vom
30. April 2015. Ergänzend hielt sie fest, es reiche nicht aus, dass die Psychotherapie
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 11/17
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
die schulischen Leistungen des Beschwerdeführers 1 verbessern könne. Darüber
hinaus sei notwendig, dass nicht die Leidensbehandlung an sich im Vordergrund stehe.
B.e In seiner Replik vom 28. Mai 2015 (act. G 7, IV 2015/107) machte der
Rechtsvertreter des Beschwerdeführers 1 ergänzend geltend, die RAD-Ärzte hätten in
ihrer Beurteilung nicht berücksichtigt, dass der Beschwerdeführer 1 schon vor den
traumatischen Erlebnissen im Alter von fünf Jahren Auffälligkeiten gezeigt habe. Die
Abklärungen der Beschwerdegegnerin seien daher ungenügend gewesen. Am 8. Juni
2015 reichte derselbe Rechtsvertreter eine Stellungnahme der Lehrerinnen des
Beschwerdeführers 1 ein (act. G 8, IV 2015/107). Diese erklärten, sie erachteten es als
sehr wichtig, dass der Beschwerdeführer 1 die Psychotherapie fortsetze, da sie ihn in
der Schule sehr oft unruhig und unkonzentriert erlebten. Der Beschwerdeführer 1
kenne keine Distanz zu anderen Kindern und gerate so oft in Konfliktsituationen.
Andere Kinder fühlten sich durch ihn provoziert. Seit dem Schuleintritt hätten schon
einige Fortschritte erreicht werden können.
B.f In ihrer Replik vom 18. Juni 2015 (act. G 5, IV 2015/116) brachte die
Rechtsvertreterin der Beschwerdeführerin 2 vor, die Begründung des ablehnenden
Entscheides basiere auf der RAD-Stellungnahme vom 10. März 2014, welche nicht in
Kenntnis aller Akten und Diagnosen ergangen sei. Die RAD-Ärztin habe den
Beschwerdeführer 1 zudem nie persönlich untersucht. Bei der Psychotherapie stehe
die berufliche/schulische Eingliederung des Beschwerdeführers 1 im Vordergrund. Es
sei deshalb völlig irrelevant, ob in der Kindheit traumatisierende Erlebnisse vorgelegen
hätten oder nicht. Fakt sei, dass der Beschwerdeführer 1 an einem Geburtsgebrechen
leide, dass die Therapie bereits objektiv eine Verbesserung gebracht habe und dass
diese Therapie bereits über ein Jahr stattfinde und (deren Dauer) absehbar sei. Ein
Dauercharakter der Massnahme sei damit klar nicht ausgewiesen.
B.g Der Rechtsvertreter des Beschwerdeführers 1 verzichtete auf eine Stellungnahme
zur Beschwerde der Beschwerdeführerin 2 (act. G 8, IV 2015/116).
B.h Die Beschwerdegegnerin verzichtete auf eine Duplik in den beiden Verfahren
IV 2015/107 und IV 2015/116 (vgl. act. G 10, IV 2015/107 und act. G 6, IV 2015/116).

Erwägungen
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 12/17
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
1.
Die Beschwerden der Verfahren IV 2015/107 und IV 2015/116 richten sich gegen
dieselbe Verfügung der Beschwerdegegnerin. Würden die beiden Beschwerden
getrennt behandelt, bestünde die Gefahr, dass widersprüchliche Entscheide in der
gleichen Sache resultierten. Um dies zu verhindern, ist die Vereinigung der beiden
Verfahren und damit deren Erledigung in einem Urteil zwingend notwendig.
2.
Gemäss Art. 59 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des
Sozialversicherungsrechts (ATSG, SR 830.1) ist zur Beschwerde berechtigt, wer durch
die angefochtene Verfügung oder den Einspracheentscheid berührt ist und ein
schutzwürdiges Interesse an deren Aufhebung oder Änderung hat. Als
Spezialbestimmung regelt Art. 49 Abs. 4 ATSG, dass ein Versicherungsträger eine
Verfügung, die die Leistungspflicht eines anderen Trägers berührt, auch diesem zu
eröffnen hat und dieser dieselben Rechtsmittel ergreifen kann wie die versicherte
Person. Die Beschwerdeführerin 2 ist die Krankenversicherung des Beschwerdeführers
1 (d.h. des Versicherten). Verneint die Beschwerdegegnerin ihre Leistungspflicht für die
Psychotherapie, so wird die Beschwerdeführerin 2 die Therapiekosten übernehmen
müssen. Die Beschwerdeführerin 2 ist durch die angefochtene Verfügung also berührt
und demnach zur Beschwerdeführung legitimiert.
3.
3.1 Strittig ist vorliegend, ob der Beschwerdeführer 1 gestützt auf Art. 12 oder Art. 13
IVG Anspruch auf eine Psychotherapie als medizinische Massnahme der
Invalidenversicherung hat. Unbestritten und medizinisch belegt ist, dass der
Beschwerdeführer 1 an einem Geburtsgebrechen Ziff. 404 (ADHS/POS) leidet.
Ausserdem ist unbestritten, dass er neben dem ADHS an diversen, erworbenen
psychischen Gesundheitsbeeinträchtigungen leidet (Traumatisierung durch
Waffenbedrohung, Bindungsstörung, Entwicklungsstörung etc.), die keine sekundären
Gesundheitsschäden, d.h. keine Folgen des Geburtsgebrechens, sind. Umstritten ist
demgegenüber unter anderem, ob bzw. inwieweit die behandlungsbedürftige
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 13/17
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
Symptomatik des Beschwerdeführers 1 auf das ADHS zurückzuführen ist. Da sowohl
das ADHS als auch die erworbenen psychischen Leiden für die Verhaltensstörungen
des Beschwerdeführers 1 als Ursache in Frage kommen und die verschiedenen Leiden
sich wohl auch gegenseitig beeinflussen bzw. verstärken, erscheint es auch für
medizinische Fachpersonen schwierig bis unmöglich, zu bestimmen, welche
Symptome auf das ADHS und welche auf die erworbenen Störungen zurückzuführen
sind. Diese Frage könnte offen gelassen werden, wenn die Voraussetzungen zur
Kostenübernahme der Psychotherapie bereits gestützt auf Art. 12 IVG erfüllt wären. Im
vorliegenden Fall rechtfertigt es sich daher, ausnahmsweise zuerst zu prüfen, ob die
(gegenüber Art. 13 IVG) strengeren Voraussetzungen des Art. 12 IVG erfüllt sind. Sollte
dies nicht der Fall sein, müsste geprüft werden, ob die Beschwerdegegnerin die
Therapiekosten gestützt auf das Geburtsgebrechen Ziff. 404 (Art. 13 IVG) zu tragen hat.
3.2 Art. 12 IVG bezweckt unter anderem, die Aufgabenbereiche der
Invalidenversicherung einerseits und der sozialen Kranken- und Unfallversicherung
anderseits gegeneinander abzugrenzen. Diese Abgrenzung beruht auf dem Grundsatz,
dass die Behandlung einer Krankheit oder einer Verletzung ohne Rücksicht auf die
Dauer des Leidens primär in den Aufgabenbereich der Kranken- und
Unfallversicherung gehört. Bei Jugendlichen hat die Invalidenversicherung
rechtsprechungsgemäss nicht nur unmittelbar auf die Beseitigung oder Korrektur
stabiler Defektzustände oder Funktionsausfälle gerichtete Vorkehren zu übernehmen,
sondern auch dann Leistungen zu erbringen, wenn es darum geht, mittels geeigneter
Massnahmen einen die berufliche Ausbildung oder die künftige Erwerbsfähigkeit
beeinträchtigenden Defektzustand vorzubeugen. Gemäss Rz. 645-647 des ab 1.
Januar 2015 gültigen Kreisschreibens des Bundesamtes für Sozialversicherungen über
die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung (KSME) kann
die Invalidenversicherung bei Vorliegen erworbener psychischer Leiden, die mit grosser
Wahrscheinlichkeit zu einem erheblichen, schwer korrigierbaren stabilen Defekt führen
werden, der die spätere Ausbildung und Erwerbstätigkeit wesentlich behindert oder
verunmöglicht, die erforderliche Psychotherapie übernehmen. Psychotherapeutische
Massnahmen gehen nicht zu Lasten der Invalidenversicherung, wenn die Prognose
unbestimmt ist und/oder die Behandlung eine medizinische Vorkehr von zeitlich
unbegrenzter Dauer darstellt (vgl. Urteil des Bundesgerichts vom 7. Mai 2015,
9C_912/2014 E. 1.2 und 1.3 mit Hinweisen).
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 14/17
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
3.3 Unbestritten und aufgrund der erhobenen Befunde und Diagnosen einleuchtend
ist, dass die Psychotherapie indiziert ist. Strittig ist hingegen, ob die Psychotherapie
einen Dauercharakter aufweist beziehungsweise ob die Prognose unklar ist und damit
eine Leidensbehandlung an sich vorliegt (vgl. Urteil des Bundesgerichts vom 7. Mai
2015, 9C_912/2014 E. 2).
3.4 Der behandelnde Kinderarzt Dr. C._ hat im Dezember 2013 erklärt, dass der
Beschwerdeführer 1 durch die Psychotherapie in seiner psychischen Entwicklung
gestützt werden könne, wodurch bessere Voraussetzungen für die spätere
Eingliederung ins Erwerbsleben geschaffen werden könnten. Eine Prognose sei noch
schwierig zu stellen. In den neueren Berichten von Dr. C._ vom März 2014 und
Januar 2015 kommt zum Ausdruck, dass er mit letzterem Satz nicht sagen wollte, er
wisse nicht, ob die Psychotherapie erfolgreich sein würde. Vielmehr wollte er damit
sagen, dass er keine verbindlichen Angaben zur Dauer der Psychotherapie machen
könne. Dr. C._ hat klar zum Ausdruck gebracht, dass er nicht nachvollziehen kann,
weshalb die Beschwerdegegnerin nicht von einer günstigen Prognose bezüglich des
schulischen Erfolgs bzw. bezüglich der beruflichen Ausbildung ausgegangen ist (siehe
Berichte vom März 2014 und vom Januar 2015). Die behandelnde Psychotherapeutin
hat im März 2014 mitgeteilt, dass der Beschwerdeführer 1 bereits grosse Fortschritte
gemacht habe. Er habe in die Einführungsklasse eingeschult werden können und sich
sozial und kognitiv sehr gut entwickelt. Die Störungen der sozialen Funktionen hätten
geheilt werden können und der IQ habe sich stark verbessert. Auch das Stottern und
die Enuresis hätten behoben werden können. Die Psychotherapie sei weiterhin
notwendig, um diese gute Entwicklung und sehr positive Prognose für die weitere
schulische und berufliche Laufbahn auch langfristig nicht zu gefährden. Die Dauer der
Psychotherapie sei unbestimmt, aber absehbar. Die RAD-Ärztin hat ihre gegenteilige
Auffassung, nämlich dass nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit eine günstige
Prognose bezüglich des schulischen Erfolgs bzw. der beruflichen Eingliederung gestellt
werden könne, nicht begründet. Vor dem Hintergrund der positiven Prognosen des
behandelnden Kinderarztes und der behandelnden Psychotherapeutin, der bereits
erzielten Fortschritte und der positiven Rückmeldungen der Lehrerinnen des
Beschwerdeführers 1 ist von einer günstigen Prognose auszugehen. Es ist somit zu
erwarten, dass ohne die psychotherapeutische Behandlung eine bleibende
Gesundheitsbeeinträchtigung eintreten würde, die sich negativ auf die Schulbildung
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 15/17
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
und die Erwerbsfähigkeit auswirken würde. Aufgrund der bereits vor Verfügungserlass
erzielten erheblichen Fortschritte und der Aussage der Psychotherapeutin, wonach die
Dauer der Behandlung absehbar sei, muss zudem davon ausgegangen werden, dass
die Therapie in näherer Zukunft erfolgreich wird abgeschlossen werden können.
Demzufolge ist weder ein Dauercharakter der Psychotherapie ausgewiesen noch
handelt es sich bei ihr um eine Leidensbehandlung an sich. Die Beschwerdegegnerin
hat die Anwendbarkeit des Art. 12 IVG und damit einen Leistungsanspruch des
Beschwerdeführers 1 daher zu Unrecht verneint.
3.5 Zu prüfen bleibt, ab wann die Beschwerdegegnerin die Kosten für die
Psychotherapie zu übernehmen hat. Der Beschwerdeführer 1 befindet sich seit Februar
2013 in psychotherapeutischer Behandlung, er ist jedoch erst im Dezember 2013 für
medizinische Massnahmen angemeldet worden. Macht eine versicherte Person ihren
Anspruch auf medizinische Massnahmen mehr als zwölf Monate nach dessen
Entstehung geltend, so wird die Leistung in Abweichung von Art. 24 Abs. 1 ATSG nur
für die zwölf Monate nachgezahlt, die der Geltendmachung vorangehen. Da die
Anmeldung im vorliegenden Fall innert Jahresfrist erfolgt ist, hat der
Beschwerdeführer 1 rückwirkend ab Februar 2013 Anspruch auf Vergütung der Kosten
für die Psychotherapie.
3.6 Demnach ist die Beschwerdegegnerin in Gutheissung der Beschwerde zu
verpflichten, die Kosten der Psychotherapie ab Februar 2013 zu übernehmen. Die
Beschwerdegegnerin wird in diesem Sinne neu zu verfügen haben. Dazu ist die Sache
an sie zurückzuweisen.
4.
4.1 Das Beschwerdeverfahren ist kostenpflichtig. Die Kosten werden nach dem
Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert im Rahmen von Fr. 200.-- bis Fr.
1'000.-- festgelegt (Art. 69 Abs. 1 IVG). Eine Gerichtsgebühr von Fr. 600.-- erscheint
in der vorliegend zu beurteilenden Angelegenheit als angemessen. Dem Ausgang des
Verfahrens entsprechend ist sie vollumfänglich der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen.
Der geleistete Kostenvorschuss von Fr. 600.-- ist dem Beschwerdeführer 1
zurückzuerstatten.
bis
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 16/17
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
4.2 Gemäss Art. 61 lit. g ATSG hat die obsiegende beschwerdeführende Partei
Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Im Gegensatz zum obsiegenden
Beschwerdeführer 1 hat die ebenfalls obsiegende Beschwerdeführerin 2 keinen
Anspruch auf eine Parteientschädigung, da sie in Erfüllung ihres Auftrages, das KVG zu
vollziehen, Beschwerde geführt hat. Die Parteientschädigung des Beschwerdeführers 1
wird vom Versicherungsgericht festgesetzt und ohne Rücksicht auf den Streitwert nach
der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses bemessen.
In der Verwaltungsrechtspflege beträgt das Honorar vor Versicherungsgericht nach
Art. 22 Abs. 1 lit. b HonO (sGS 963.75) pauschal Fr. 1'000.-- bis Fr. 12'000.--. Der
Rechtsvertreter hat keine Honorarnote eingereicht. Praxisgemäss spricht das
Versicherungsgericht in Fällen mit mittlerem Aufwand und Schwierigkeitsgrad eine
Entschädigung von Fr. 3‘500.-- zu. Das Aktendossier ist im vorliegenden Fall dünn
gewesen, d.h. der Aufwand für das Aktenstudium ist kleiner gewesen als in einem
durchschnittlichen IV-Fall. Zudem hat sich der Streit auf eine einzige Rechtsfrage
beschränkt. Eine Parteientschädigung von Fr. 2‘500.-- erscheint daher im vorliegenden
Fall als angemessen. Die Beschwerdegegnerin hat den Beschwerdeführer 1
entsprechend mit Fr. 2'500.-- (einschliesslich Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu
entschädigen.