Decision ID: eb822394-b528-56c8-ad07-cd9e9969b7ee
Year: 2020
Language: de
Court: SG_VSG
Chamber: SG_VSG_001
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

Sachverhalt
A.
A._ war bei der B._ AG, als Koch bzw. Küchenchef tätig und dadurch bei der
Helsana Zusatzversicherungen AG (nachfolgend: Helsana) kollektiv
krankentaggeldversichert (vgl. act. G1.5 f.). Nach Beendigung dieser Tätigkeit war er ab
dem 1. September 2016 im von seiner Ehefrau geführten Gasthaus C._ als
Küchenchef angestellt (act. G1.1, G1.4).
A.a.
Am 26. September 2016 teilte der Versicherte der Helsana mit, er sei an der
Weiterführung der Versicherung im Sinne einer Einzel-Taggeldversicherung und einer
Einzel-Unfallversicherung interessiert. Er sei wegen Herzproblemen arbeitsunfähig (KV-
act. 7). Mit Schreiben vom 6. Oktober 2016 informierte die Helsana den Versicherten
über die Voraussetzungen und Modalitäten des Übertritts in die Einzel-
Taggeldversicherung (act. G1.7), worauf der Versicherte am 28. November 2016 einen
entsprechenden Antrag stellte (KV-act. 9). Am 27. Dezember 2016 stellte die Helsana
der Arbeitgeberin eine ab 1. September 2016 für den Versicherten gültige
Versicherungspolice, welche unter anderem die Salaria Einzel-Taggeldversicherung
beinhaltete, zu (KV-act. 10).
A.b.
Ebenfalls am 27. Dezember 2016 ging bei der Helsana eine Krankmeldung des
Versicherten und eine Bestätigung der Arbeitgeberin, wonach er bei keiner anderen
Versicherung ein Taggeld beziehe, ein (KV-act. 12 f.). Die zuständigen Ärzte des Spitals
A.c.
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B.
D._ hatten am 8. November 2016 insbesondere über eine hypertensive, rhythmogene
und valvuläre Kardiopathie berichtet (act. G7.2). Dr. med. E._, Arzt für
Allgemeinmedizin FMH, hatte dem Versicherten seit 8. September 2016 eine
Arbeitsunfähigkeit von 100% und ab 2. Januar 2017 eine solche von 50% attestiert
(KV-act. 5, 18, act. G1.2). Die Helsana entrichtete nach Ablauf der Wartefrist
entsprechende Taggelder (KV-act. 14).
Mit Schreiben vom 29. Juni 2018 teilte die Helsana dem Versicherten mit, er habe
für die Arbeitsunfähigkeit ab 8. September 2016 keinen Anspruch auf Taggeld. Es
bestehe keine Versicherungsdeckung, da er beim Unterzeichnen des Formulars für den
Übertritt in die Einzelversicherung schon arbeitsunfähig gewesen sei. Sie werde die
bereits bezahlten Taggelder zurückfordern (KV-act. 22). Am 30. Juni 2018 forderte die
Helsana einen Betrag von insgesamt Fr. 35'991.-- für Taggeldleistungen zurück (KV-
act. 23). Mit Schreiben vom 7. September 2018 wehrte sich der Versicherte gegen die
Rückforderung und machte geltend, er habe weiterhin Anspruch auf Taggelder (KV-act.
27). Nachdem die Beklagte das Betreibungsverfahren eingeleitet hatte (vgl.
Zahlungsbefehl KV-act. 26), kündigte der Versicherte am 25. März 2019 an, er werde
die bis zum 31. Dezember 2017 ausgerichteten Taggelder unpräjudiziell und ohne
Anerkennung einer Rechtspflicht zurückerstatten, um das Risiko einer (Fortsetzung der)
Betreibung und eines Verzugszinses zu vermeiden (act. G1.18, Zahlungseingang am 2.
April 2019; vgl. KV-act. 32).
A.d.
Am 26. März 2019 erhob der Versicherte (nachfolgend: Kläger) die vorliegende
Klage gegen die Helsana (nachfolgend: Beklagte). Er beantragte darin, die Beklagte sei
zu verpflichten, ihm Krankentaggelder in der Höhe von Fr. 59'241.--, zuzüglich Zins von
5% seit dem 7. September 2017 auszurichten; unter Kosten- und
Entschädigungsfolge. Er machte geltend, der Versicherungsschutz sei beim Übertritt
von der Kollektiv- zur Einzelversicherung nahtlos weitergegangen. Bei Ausübung des
Übertrittsrechts dürften keine neuen Vorbehalte angebracht werden. Er habe daher
Anspruch auf Versicherungsleistungen im Zusammenhang mit der beim Übertritt
bereits bestehenden Arbeitsunfähigkeit (act. G1).
B.a.
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Erwägungen
1.
Zwischen den Parteien umstritten ist der Anspruch des Klägers auf Taggeldleistungen
der Beklagten für die Folgen der am 8. September 2016 eingetretenen
Arbeitsunfähigkeit.
Die Beklagte beantragte am 20. Juni 2019 die vollumfängliche Abweisung der
Klage, soweit darauf einzutreten sei; unter Kosten- und Entschädigungsfolge. Sie führte
aus, aufgrund des Rückwärtsversicherungsverbotes bestehe keine Leistungspflicht
(act. G5).
B.b.
Die Parteien verzichteten zugunsten eines zweiten Schriftenwechsels auf eine
Verhandlung (act. G1 Ziff. II.16, G2, G5 Ziff. I.3).
B.c.
Mit Replik vom 2. Juli 2019 hielt der Kläger an seinen Anträgen fest. Er brachte
vor, die Kollektiv- und die Einzelversicherung bildeten in Bezug auf die
Versicherungsdeckung und die Leistung eine Einheit. Deshalb könne der Abschluss
einer Einzelversicherung während der zulässigen Frist auch keine
Rückwärtsversicherung darstellen (act. G7).
B.d.
In ihrer Duplik vom 27. September 2019 hielt die Beklagte an ihren Anträgen fest
(act. G11).
B.e.
Das vorliegende Verfahren beschlägt Leistungen aus einer Zusatzversicherung zur
sozialen Krankenversicherung. Die Versicherungsbedingungen und -leistungen richten
sich insbesondere nach den allgemeinen Versicherungsbedingungen für die
Krankenzusatzversicherungen (nachfolgend: AVB-KZV), Ausgabe 1. Januar 2014 (KV-
act. 4), den Zusätzlichen Versicherungsbedingungen (ZVB) SALARIA Taggeld-
Versicherung, Ausgabe 2008 (KV-act. 2), den Allgemeinen Versicherungsbedingungen
für die Helsana Business Salary Kollektiv-Taggeldversicherung nach VVG (nachfolgend
AVB Kollektiv-TGV), Ausgabe 1. Januar 2006 (KV-act. 1) und der Police vom 27.
Dezember 2016 (KV-act. 10).
1.1.
Gemäss Art. 31 AVB-KVZ sind für Klagen aus dem Versicherungsvertrag
wahlweise entweder die Gerichte am schweizerischen Wohnort der versicherten
Person und der Anspruchsberechtigten oder die Gerichte am Sitz des Versicherers
1.2.
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2.
zuständig (KV-act. 4). Mit dem Wohnsitz des Klägers im Kanton St. Gallen ist die
örtliche Zuständigkeit des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen gegeben.
Das Versicherungsgericht entscheidet gemäss Art. 9 des Einführungsgesetzes zur
Schweizerischen Zivilprozessordnung (EG-ZPO; sGS 961.2) in Verbindung mit Art. 7
der Schweizerischen Zivilprozessordnung (ZPO; SR 272) als einzige kantonale Instanz
über Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach
dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10). Darunter werden
praxisgemäss auch Zusatzversicherungen subsumiert, auf die das Bundesgesetz über
den Versicherungsvertrag (VVG; SR 221.229.1) zur Anwendung gelangt (vgl. etwa BGE
138 III 2 E. 1.1). Damit ist vorliegend auch die Voraussetzung der sachlichen
Zuständigkeit erfüllt.
1.3.
Vor der Klageanhebung beim Versicherungsgericht muss kein
Schlichtungsverfahren gemäss Art. 197 ff. ZPO durchgeführt werden (vgl. BGE 138 III
558 E. 4.6).
1.4.
Weitere Prozessvoraussetzung ist ein schutzwürdiges Interesse der klagenden
Partei (Art. 59 Abs. 2 lit. a ZPO). Die Beklagte macht geltend, der Kläger habe ihr die
erhaltenen Taggelder freiwillig zurückerstattet und damit das Rechtsschutzinteresse an
der gerichtlichen Durchsetzung der Forderung verloren (act. G5). Der Kläger hat die
geleisteten Taggelder jedoch ausdrücklich nur deshalb zurückerstattet, weil er das
Risiko einer (Fortsetzung der) Betreibung und eines Verzugszinses vermeiden wollte. In
seinem Schreiben vom 25. März 2019 hielt er fest, die Rückerstattung erfolge
unpräjudiziell und ohne Anerkennung einer Rechtspflicht (act. G1.18). Er anerkannte die
Rechtmässigkeit der Rückforderung in keinem Zeitpunkt. Damit besteht weiterhin ein
Rechtsschutzinteresse an der Durchsetzung seines materiellen Leistungsanspruchs.
1.5.
Die Eintretensvoraussetzungen sind somit erfüllt und auf die Klage ist einzutreten.1.6.
Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung unterstehen gemäss Art.
2 Abs. 2 des Bundesgesetzes betreffend die Aufsicht über die soziale
Krankenversicherung (KVAG; SR 832.12) dem VVG. Streitigkeiten aus solchen
Versicherungen sind privatrechtlicher Natur (BGE 133 III 439 E. 2.1). Nach Art. 243 Abs.
2 lit. f ZPO gilt für vermögensrechtliche Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur
sozialen Krankenversicherung nach KVG ohne Rücksicht auf den Streitwert das
vereinfachte Verfahren.
2.1.
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Art. 247 Abs. 2 ZPO sieht vor, dass das Gericht den Sachverhalt im vereinfachten
Verfahren von Amtes wegen feststellt. Im Anwendungsbereich dieses beschränkten
Untersuchungsgrundsatzes hat die Initiative für die Beweiserhebung primär von den
Parteien auszugehen, denen es obliegt, die abzunehmenden Beweise zu bezeichnen
und entsprechende Beweisanträge zu stellen. Die Mitwirkung des Gerichts besteht in
der Ausübung seiner Fragepflicht, indem es die Parteien dazu auffordert, (weitere)
Beweismittel beizubringen oder zu bezeichnen. Von sich aus kann das Gericht Beweis
abnehmen, wenn sich aus den Sachvorbringen einer Partei ergibt, dass mit einem
Beweismittel eine entscheidrelevante Tatsache bewiesen werden könnte, aber kein
entsprechender Beweisantrag gestellt worden ist (Franz Hasenböhler in: Thomas
Sutter-Somm/Franz Hasenböhler/Christoph Leuenberger [Hrsg.], ZPO Kommentar,
3. Aufl. Zürich/Basel/Genf 2016 [nachfolgend ZPO Kommentar], Art. 153 N 5 ff.; Bernd
Hauck in: ZPO Kommentar, Art. 247 N 33). Im Zivilprozess gilt der Grundsatz der freien
Beweiswürdigung (Art. 157 ZPO). Das Gericht hat bei der Bewertung der erhobenen
Beweise unabhängig von abstrakten Regeln nach seiner eigenen Überzeugung darüber
zu befinden, ob es eine behauptete Tatsache als wahr oder unwahr einstuft. Dabei
bleibt es dem Gericht überlassen, die Kraft eines Beweismittels nach seiner
Überzeugung festzulegen (vgl. Franz Hasenböhler in: ZPO Kommentar, Art. 157
N 14 ff.).
2.2.
Nach Art. 8 des Schweizerischen Zivilgesetzbuchs (ZGB; SR 210) hat, wo es das
Gesetz nicht anders bestimmt, derjenige das Vorhandensein einer behaupteten
Tatsache zu beweisen, der aus ihr Rechte ableitet. Demgemäss hat die Partei, die
einen Anspruch geltend macht, die rechtsbegründenden Tatsachen zu beweisen,
während die Beweislast für die rechtsaufhebenden bzw. rechtsvernichtenden oder
rechtshindernden Tatsachen bei der Partei liegt, die den Untergang des Anspruchs
behauptet oder dessen Entstehung oder Durchsetzbarkeit bestreitet (m.w.H. BGE 141
III 241 E. 3.1). Da der Nachweis rechtsbegründender Tatsachen im Bereich des
Versicherungsvertrags regelmässig mit Schwierigkeiten verbunden ist, geniesst die
anspruchsberechtigte Person insofern eine Beweiserleichterung, als sie nur eine
überwiegende Wahrscheinlichkeit für das Bestehen des geltend gemachten
Versicherungsanspruchs darzutun hat. Beim Beweismass der überwiegenden
Wahrscheinlichkeit ist verlangt, dass die Möglichkeit, es könnte sich auch anders
verhalten, zwar nicht ausgeschlossen ist, sie aber für die betreffende Tatsache weder
eine massgebende Rolle spielen noch vernünftigerweise in Betracht fallen darf (Urteil
des Bundesgerichts vom 11. März 2015, 4A_516/2014, E. 4.1 mit Hinweis u.a. auf BGE
130 III 325 E. 3.3).
2.3.
http://relevancy.bger.ch/php/aza/http/index.php?lang=de&type=highlight_simple_query&page=1&from_date=&to_date=&sort=relevance&insertion_date=&top_subcollection_aza=all&query_words=4A_516%2F2014&rank=0&azaclir=aza&highlight_docid=atf%3A%2F%2F130-III-321%3Ade&number_of_ranks=0#page321 http://relevancy.bger.ch/php/aza/http/index.php?lang=de&type=highlight_simple_query&page=1&from_date=&to_date=&sort=relevance&insertion_date=&top_subcollection_aza=all&query_words=4A_516%2F2014&rank=0&azaclir=aza&highlight_docid=atf%3A%2F%2F130-III-321%3Ade&number_of_ranks=0#page321
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3.
Vorerst ist zu prüfen, ob für die unbestritten bei Abschluss der Einzel-
Taggeldversicherung schon bestehende Arbeitsunfähigkeit eine Versicherungsdeckung
besteht.
Das grundsätzlich anwendbare VVG enthält mit Ausnahme von Art. 87 VVG, der
das selbstständige Forderungsrecht des Begünstigten in der kollektiven Unfall- oder
Krankenversicherung normiert, keine spezifischen Bestimmungen zum Krankentaggeld.
Deshalb sind vorab die vertraglichen Vereinbarungen der Parteien massgebend.
Gemäss Art. 1 ZVB deckt die Taggeldversicherung bis zur Höhe des versicherten
Taggeldes den nachgewiesenen Erwerbsausfall, der durch eine krankheits- oder
unfallbedingte Arbeitsunfähigkeit entsteht. Arbeitsunfähigkeit ist dabei die durch eine
Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit bedingte
volle oder teilweise Unfähigkeit, im bisherigen Beruf oder Aufgabenbereich zumutbare
Arbeit zu leisten. Bei langer Dauer wird auch die zumutbare Tätigkeit in einem anderen
Beruf oder Aufgabenbereich berücksichtigt (Art. 3.1 ZVB; KV-act. 2).
2.4.
Nach dem zwingenden Art. 9 VVG ist der Versicherungsvertrag unter Vorbehalt der
Fälle nach Art. 100 Abs. 2 (der vorliegend nicht relevant ist) nichtig, wenn im Zeitpunkt
des Abschlusses der Versicherung die Gefahr bereits weggefallen oder das befürchtete
Ereignis schon eingetreten war. Unter dem Begriff Ereignis ist das Eintreten des
versicherten Risikos zu verstehen; das Ereignis ist der Eintritt des befürchteten Vorfalls,
der beim Abschluss des Versicherungsvertrages im Blickfeld lag (BGE 136 III 339, E. 3).
In Einklang damit hält Art. 21.1 lit. a AVB-KVZ fest, für Krankheiten, Unfälle und deren
Folgen, die bei Abschluss der Versicherung schon bestanden hätten, bestehe keine
Versicherungsdeckung (KV-act. 4). Wie der Kläger zu Recht geltend macht, bezieht
sich diese Bestimmung generell auf Krankenzusatzversicherungen der Beklagten und
nicht konkret auf Einzel-Taggeldversicherungspolicen, die wie vorliegend infolge des
Übertrittsrechts ausgestellt wurden (act. G1). Es ist daher im Folgenden zu prüfen, ob
ein Anwendungsfall von Art. 9 VVG und Art. 21.1 lit. a AVB-KVZ vorliegt.
3.1.
Ein Arbeitgeber schliesst eine Krankentaggeldversicherung zentral mit dem Zweck
ab, Kosten, die ihm aufgrund seiner arbeitsrechtlichen Lohnfortzahlungspflicht bei
Arbeitsunfähigkeit seiner Arbeitnehmenden entstehen (Art. 324a f. des Bundesgesetzes
betreffend die Ergänzung des Schweizerischen Zivilgesetzbuches [OR; SR 220]),
abzusichern bzw. das Risiko des Anfalls dieser Kosten überwiegend (in der Regel im
Ausmass von 80%) auf eine Versicherung zu überwälzen (vgl. Entscheid des
Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 16. Februar 2016, KV-Z 2014/11, E.
3.2.
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2.4). Die meisten AVB räumen dem Versicherten das Recht ein, mit demselben
versicherten Leistungsumfang ohne neue Leistungsausschlüsse von der Kollektiv- in
die Einzelversicherung übertreten zu können. Dieses Übertrittsrecht in die
Einzelversicherung nach VVG ist ein "Nebenprodukt" des sogenannten "Zügerrechts",
welches im Freizügigkeitsabkommen unter den Krankentaggeld-Versicherern
(nachfolgend: FZA-VVG, act. G 1.22) geregelt ist (Christoph Häberli/David Husmann,
Krankentaggeld, versicherungs- und arbeitsrechtliche Aspekte, Bern 2015, N 616 f.).
Bei gesunden Arbeitnehmern, die keine Leistungen aus der kollektiven
Krankentaggeldversicherung beziehen, beschlägt der Übertritt die Frage der
zukünftigen Versicherungsdeckung bzw. einer allfälligen Nachdeckung über das Ende
des Arbeitsverhältnisses hinaus. Ist vertraglich keine Nachdeckung eingeräumt,
scheidet der Arbeitnehmer mit Beendigung des Arbeitsverhältnisses aus dem Kreis der
Kollektivversicherten aus und verliert die im Rahmen der Kollektivversicherung
gewährte und erworbene Deckung. Will er diese Versicherungsdeckung erhalten, muss
er in die Einzelversicherung übertreten. Dabei sind die in den AVB festgelegten Fristen
für die Übertrittserklärung zu beachten. Der Übertritt gilt regelmässig ab dem Erlöschen
der Kollektivdeckung bzw. dem Ende einer allfälligen Nachleistung (Häberli/Husmann,
a.a.O., N 621 f.). Für die freiwillige Krankentaggeldversicherung nach KVG ist das
Recht zum Übertritt von einer Kollektiv- in eine Einzelversicherung in Art. 71 Abs. 1
KVG statuiert. Soweit die versicherte Person in der Einzelversicherung nicht höhere
Leistungen versichert, dürfen keine neuen Versicherungsvorbehalte angebracht werden
(Art. 71 Abs. 1 Satz 2 KVG). Der Versicherer hat gemäss Art. 71 Abs. 2 KVG dafür zu
sorgen, dass die versicherte Person schriftlich über ihr Recht zum Übertritt in die
Einzelversicherung aufgeklärt wird. Unterlässt er dies, so bleibt die versicherte Person
in der Kollektivversicherung. Dieser Grundgedanke wurde in Art. 3 Abs. 2 des – für die
Beklagte verbindlichen – FZA-VVG übernommen. Gemäss diesem darf der neue
Versicherer keine neuen Versicherungsvorbehalte anbringen, soweit er nicht ein
höheres Taggeld oder eine längere Leistungsdauer oder eine kürzere Wartefrist
versichert. Wie die Beklagte zu Recht geltend macht, fällt die vorliegende Situation des
Wechsels von einer Kollektiv- zu einer Einzelversicherung derselben Gesellschaft nicht
unter den Anwendungsbereich gemäss Art. 2 FZA-VVG (vgl. act. G5). Dennoch lässt
sich aus den genannten Bestimmungen schliessen, dass die Parteien des Abkommens
eine Deckungslücke infolge Stellenwechsels eines Versicherten vermeiden wollten. Ein
Versicherter soll sich zu den vorherigen Bedingungen weiterversichern können. Obwohl
formal beim Übertritt ein neuer Versicherungsvertrag für die Einzel-
Taggeldversicherung abgeschlossen wird, ist diese mit der vorherigen Kollektiv-
Taggeldversicherung verbunden. Kollektiv- und Einzelversicherung bilden auch
insofern eine Einheit, als nach dem Übertritt weiterhin Anspruch auf Leistungen für eine
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während der Kollektivversicherung eingetretene Arbeitsunfähigkeit bzw. einen Rückfall
besteht (vgl. Häberli/Husmann, a.a.O., N 165). Im Übrigen gelingt es der Beklagten
nicht, aus dem Bundesgerichtsurteil 4A_39/2009 vom 7. April 2009 etwas für ihren
Standpunkt abzuleiten. Das Bundesgericht präzisierte in diesem Urteil, dass während
der Vertragsdauer der Kollektivversicherung eingetretene Krankheiten oder darauf
beruhende Rückfälle mit dem Abschluss des Einzelversicherungsvertrags nicht
rückwärts versichert wurden, da sie bereits in der Kollektivversicherung versichert
waren. Wenn der Versicherer die daraus geschuldeten Leistungen nach Übertritt im
Rahmen der Einzelversicherung erbringt, liegt darin kein Verstoss gegen Art. 9 VVG
(E. 3.5.2). Daraus ist zu schliessen, dass das in der Kollektivtaggeldversicherung
versicherte Gut (bzw. der der Versicherungsdeckung zugrunde gelegte
Gesundheitszustand) nach dem Übertritt in die Einzeltaggeldversicherung unverändert
versicherbar ist.
Das vertragliche Übertrittsrecht gelangt nicht zur Anwendung, wenn ein
Arbeitnehmer die Stelle wechselt und in die Kollektivversicherung des neuen
Arbeitgebers übertritt, sofern der neue Versicherungsträger die Weiterführung des
Versicherungsschutzes gewährleisten muss. Damit wird die Koordination mit dem FZA-
VVG hergestellt, das dem vertraglichen Übertrittsrecht vorgehen soll (vgl. Gebhard
Eugster, Vergleich der Krankentaggeldversicherung [KTGV] nach KVG und nach VVG,
in: Adrian von Kaenel [Hrsg.], Krankentaggeldversicherung: Arbeits- und
versicherungsrechtliche Aspekte, Zürich/Basel/ Genf 2007, S. 76).
3.3.
Vorliegend hatte der Kläger zwar nahtlos die Stelle gewechselt. Seine
Arbeitgeberin, bei der er am 1. September 2016 zu arbeiten begann (vgl. act. G 1.1),
hatte für ihre Arbeitnehmenden zu diesem Zeitpunkt allerdings noch keine Kollektiv-
Taggeldversicherung abgeschlossen. Die ab dem 26. September 2016 bestehende
Kollektiv-Taggeldversicherung nahm den Kläger nicht in den Kreis der versicherten
Personen auf, weil seine Arbeitsunfähigkeit vor Abschluss des Versicherungsvertrags
eingetreten war und somit das Rückwärtsversicherungsverbot zum Tragen kam (vgl.
das Schreiben der SWICA Krankenversicherung AG vom 20. November 2018,
act. G 1.9). Damit liegt kein Anwendungsfall des FZA-VVG vor und das vertragliche
Übertrittsrecht in die Einzelversicherung gelangt grundsätzlich zur Anwendung.
3.4.
Der Kläger machte unbestritten rechtzeitig von seinem Übertrittsrecht Gebrauch, in
dem er am 28. November 2016 einen entsprechenden Antrag stellte (KV-act. 9). Er
informierte die Beklagte bereits am 26. September 2016 über eine bestehende
Arbeitsunfähigkeit aufgrund von Herzproblemen (KV-act. 7). Diese Arbeitsunfähigkeit
trat am 8. September 2016, mithin zwischen dem Ende der Kollektivversicherung und
3.5.
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 10/14
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4.
Die Beklagte macht geltend, eine krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit des Klägers,
insbesondere über den 31. Dezember 2017 hinaus, sei beweislos. Sie begründet, es
dem Antrag auf den Übertritt in die Einzelversicherung, ein (vgl. KV-act. 18). Nach dem
Gesagten hatte die Einzelversicherung nahtlos zu erfolgen und die Leistungen blieben
gleich. Dies führte die Beklagte selbst in ihrem Schreiben vom 6. Oktober 2016 aus. Sie
hielt weiter fest, nach dem Austritt aus der Kollektivversicherung könne der Kläger
innerhalb von drei Monaten ohne weitere Formalitäten in die Einzelversicherung
wechseln (act. G1.7). Ein Ausschluss für die neu aufgetretene Herzkrankheit bzw. die
daraus resultierende Arbeitsunfähigkeit war folglich nicht möglich. Darin liegt kein
Verstoss gegen das Rückwärtsversicherungsverbot nach Art. 9 VVG. Wie der Kläger zu
Recht geltend macht (act. G1, G7), wäre bei anderer Interpretation der Rechtslage eine
Versicherung für eine wenige Tage nach Austritt aus der Kollektivversicherung
eingetretene Arbeitsunfähigkeit gar nicht möglich, zumal ein Antrag und das
nachfolgende Ausstellen der neuen Versicherungspolice naturgemäss einige Zeit in
Anspruch nimmt. Vorliegend dauerte es von der Interessensbekundung bzw. dem
Antrag auf den Übertritt bis zum tatsächlichen Vertragsabschluss knapp drei bzw.
einen Monat(e) (vgl. KV-act. 7, 10). Es widerspricht dem Schutzzweck des
Übertrittsrechts, eine Versicherungsdeckung für solche Fälle auszuschliessen.
Dagegen spricht auch die von der Beklagten selbst in ihren AVB statuierte Frist von
drei Monaten für den Übertritt (Art. 11.1 AVB-Kollektiv-TGV). Dass der Vertragsbeginn
bei rechtzeitig innert drei Monaten ausgeübter Wahrnehmung des Übertrittsrechts
rückwirkend auf den Folgetag des Austritts aus dem versicherten Personenkreis der
Kollektiv-Taggeldversicherung erfolgt, ist offenkundig, würde doch sonst der dem
Übertrittsrecht zugrundeliegende Zweck des nahtlosen Versicherungsschutzes gerade
nicht erreicht. Offensichtlich ging auch die Beklagte ursprünglich von einer
Versicherungsdeckung aus, stellte sie dem Kläger doch eine rückwirkend per 1.
September 2016 gültige Police aus (vgl. KV-act. 10) und entrichtete entsprechende
Taggelder (KV-act. 14). Erst mit Schreiben vom 29. Juni 2018, also mehr als eineinhalb
Jahre nach Aufnahme der Taggeldzahlungen, verneinte sie einen Leistungsanspruch
mangels Versicherungsdeckung (KV-act. 22).
Nach dem Gesagten liegt kein Anwendungsfall von Art. 21.1 lit. a AVB-KZV bzw.
Art. 9 VVG vor. Dementsprechend erübrigen sich Ausführungen zu einer allfälligen
Schadenersatzpflicht aus Vertrauenshaftung, wie sie der Kläger eventualiter geltend
macht (vgl. act. G1). Die Beklagte ist leistungspflichtig für die Folgen der am 8.
September 2016 eingetretenen Arbeitsunfähigkeit.
3.6.
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lägen diesbezüglich keine beweiskräftigen medizinischen Berichte vor, es sei nicht
einmal eine Diagnose nach ICD-10 Standard für die weitergehende Arbeitsunfähigkeit
bekannt (act. G5). Die behandelnden Ärzte des Spitals D._ hatten am 8. November
2016 als Diagnose eine hypertensive, rhythmogene und valvuläre Kardiopathie
festgehalten (act. G7.2). Auch Dr. med. F._, Innere Medizin FMH, speziell Kardiologie,
berichtete am 28. März 2017 über eine rhythmogene Herzkrankheit. Es sei schon
mehrmals zu kardialen Dekompensationen gekommen und ursächlich sei ein
tachykardes Vorhofflimmern mit jeweils Tachymyopathie vorhanden (act. G1.3). Der
Grund für die Arbeitsunfähigkeit ist damit bekannt. Dr. E._ attestierte dem Kläger
vom 8. September 2016 bis 1. Januar 2017 eine Arbeitsunfähigkeit von 100% und ab
2. Januar 2017 durchgehend bis 30. November 2018 eine solche von 50% (KV-act. 5,
18, act. G1.2). Inwiefern diese Arztzeugnisse nicht beweiskräftig sein sollten, bringt die
Beklagte nicht im Detail vor. Alleine die Tatsache, dass es sich dabei um
Einschätzungen des behandelnden Arztes handelt, stellt die Glaubwürdigkeit der
Atteste nicht in Frage. Auch die Beklagte äusserte erst in ihrer Klageantwort Zweifel an
denselben und akzeptierte sie zuvor. Eine Arbeitsunfähigkeit im von Dr. E._
attestierten Rahmen ist damit rechtsgenüglich nachgewiesen. Das Einholen weiterer
medizinischer Beurteilungen erübrigt sich, da diese sich nur retrospektiv zur
Arbeitsfähigkeit äussern könnten und daher ohnehin nur einen beschränkten
Beweiswert hätten. Es besteht damit nach Ende der Wartefrist von 90 Tagen ein
Anspruch auf Taggelder für die maximale Leistungsdauer von 730 Tagen seit Eintritt
der Arbeitsunfähigkeit, mithin bis zum 7. September 2018 (vgl. KV-act. 5, 9).
5.
Die Beklagte bringt weiter vor, die Forderung sei teilweise verjährt (act. G5). Gemäss
Art. 46 Abs. 1 Satz 1 VVG verjähren die Forderungen aus dem Versicherungsvertrag in
zwei Jahren nach Eintritt der Tatsache, welche die Leistungspflicht begründet. Jeder
einzelne Tag der Arbeitsunfähigkeit kann einen selbständigen Anspruch auslösen und
ist daher für den Beginn der jeweiligen Verjährung massgebend. Kann der Versicherte
fortlaufend die Leistung von Taggeldern verlangen, verjähren diese ab der ärztlich
bescheinigten Arbeitsunfähigkeit und dem Ablauf der Wartefrist nicht gesamthaft,
sondern einzeln ab dem Tag, für welchen alle für den Anspruch auf das einzelne
Taggeld massgebenden Bedingungen erfüllt sind. Unterbrochen werden kann die
laufende Verjährungsfrist durch die aus dem OR bekannten Mittel: Betreibung,
Schlichtungsgesuch, Klage oder Einrede vor einem staatlichen Gericht oder einem
Schiedsgericht sowie durch Eingabe im Konkurs. Unterbrochen wird sie auch durch
Anerkennung der Schuld durch den Versicherer und durch Teilzahlungen, durch
Letztere allerdings nur noch für diejenigen Tage, für die effektiv ein Teil des Taggeldes
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bezahlt wird (Häberli/Husmann, a.a.O., N 856 ff.). Die Beklagte hat unbestritten bis zum
31. Dezember 2017 Taggeldleistungen erbracht (KV-act. 23). Wie der Kläger zu Recht
ausführt (act. G7), begann die Verjährungsfrist damit erst am 1. Januar 2018 zu laufen.
Die Tatsache, dass die Beklagte die bezahlten Taggelder am 30. Juni 2018
zurückforderte (KV-act. 22 f.), ändert daran nichts. Die vorliegende Klage ging am 27.
März 2019, mithin weniger als zwei Jahre nach Beginn der Verjährungsfrist am 1.
Januar 2018, ein (act. G1). Folglich ist der Anspruch des Klägers noch nicht verjährt.
Bei einer Arbeitsunfähigkeit von 100% bestand ein Anspruch von Fr. 186.-- pro Tag,
bei einer Arbeitsunfähigkeit von 50% ein solcher von Fr. 93.-- (KV-act. 14 ff.). Daraus
resultierte bis zum 31. Dezember 2017 unbestritten ein Anspruch von Fr. 35'991.-- (KV-
act. 23). In den verbleibenden 250 (730 - 480) Tagen bestand ein Anspruch von Fr.
23'250.-- (250 Tage x Fr. 93.--), total also Fr. 59'241.-- (Fr. 35'991.-- + Fr. 23'250.--).
6.
Der Kläger beantragt die Verzinsung des Taggeldausstandes zu 5% ab dem 7.
September 2017 (mittlerer Verfall; act. G1). Gemäss Art. 102 OR setzt der
Schuldnerverzug die Fälligkeit der Forderung und eine Mahnung oder einen
bestimmten Verfalltag voraus (vgl. BSK OR I [5. Aufl.] – Wolfgang Wiegand, Art. 102 N
3). Lehnt die Versicherung zu Unrecht ihre Leistungspflicht definitiv ab, bedarf es keiner
Mahnung der versicherten Person. Fälligkeit und Verzug treten dann sofort ein, und
eine Deliberationsfrist wird überflüssig (Pascal Grolimund/Alain Villard, in: Basler
Kommentar zum VVG, Nachführungsband, Basel 2012, Art. 41 N 20, 2. Abschnitt).
Denn diesfalls erklärt der Schuldner unmissverständlich, dass er nicht leisten werde,
weshalb sich eine Mahnung als überflüssig erweisen würde. Der Gläubiger kann daher
analog zu Art. 108 Ziff. 1 OR auf sie verzichten. Dies gilt auch dann, wenn die
eindeutige und definitive Verweigerungserklärung schon vor Fälligkeit der Forderung
abgegeben wurde (antizipierter Vertragsbruch; vgl. BSK OR I [5. Aufl.], a.a.O., Art. 102
N 11). Die Beklagte erbrachte bis zum 31. Dezember 2017 Taggeldleistungen im
Gesamtbetrag von Fr. 35'991.-- (KV-act. 23). Der Kläger konnte bis zur Rückzahlung
effektiv über dieses Geld verfügen, weshalb sich eine Verzinsung erst ab der
Klageerhebung vom 26. März 2019 (act. G1) rechtfertigt. Dieses Datum stimmt zudem
in etwa mit dem Zeitpunkt der Rückzahlung überein (vgl. act. G1.18, KV-act. 32). Mit
der Einstellung der Taggeldzahlungen machte die Beklagte unmissverständlich klar,
dass sie ab dem 1. Januar 2018 keine Taggelder mehr ausrichten werde. Gestützt auf
die vorstehenden Ausführungen geriet die Beklagte mit den seither geschuldeten
Taggeldern jeweils am Tag der Fälligkeit in Verzug. Eine ausdrückliche Mahnung der
Taggeldleistungen durch den Kläger war nicht erforderlich. Aus praktischen Gründen
rechtfertigt es sich, für den seither aufgelaufenen Gesamtbetrag von Fr. 23'250.-- von
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 13/14
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St.Galler Gerichte
einem mittleren Verfall am 5. Mai 2018 (1. Januar 2018 zuzüglich halbe Leistungsdauer
von 125 Tagen; analog zum mittleren Verfall von Schadenszinsen; vgl. Christian Heierli/
Anton K. Schnyder, in: BSK OR I, Art. 42 N 5) auszugehen. Gemäss Art. 100 Abs. 1
VVG in Verbindung mit Art. 104 Abs. 1 OR hat die Beklagte Verzugszinsen zu 5% pro
Jahr zu bezahlen.
7.