Decision ID: 31f0ff13-235d-55d1-a2eb-ce16a8a8545a
Year: 2008
Language: it
Court: TI_TCAS
Chamber: TI_TCAS_001
Canton: TI
Region: Ticino
Law Area: social_law

ritenuto,
in fatto
1.1. RI 1, nato nel _, di professione muratore, in data 18 novembre
2004 ha
presentato una domanda volta all’ottenimento di prestazioni AI per adulti, essendo affetto da una sindrome dorso e lombospondilogena cronica con piccola ernia discale presente dal 5 dicembre 2003 (doc. 4/1-7).
1.2. Esperiti gli accertamenti medici ed economici del caso, con decisione del 5 luglio 2005 l’Ufficio AI ha respinto la richiesta di prestazioni, non presentando l’assicurato un grado d’invalidità pensionabile (doc. 17/1-3).
1.3. A seguito dell’opposizione interposta dall’assicurato, rappresentato dalla _ - con la quale ha contestato il fatto di non essere stato sottoposto ad un esame specialistico in ambito psichiatrico, nonostante sia in cura da mesi presso il dr. _, chiedendo inoltre di essere posto al beneficio di provvedimenti di riqualifica professionale, dato che egli non è più in grado di svolgere mansioni nel settore dell’edilizia (doc. 25-1) - l’amministrazione, dopo aver chiesto ulteriori precisazioni ai curanti, dr. _ e dr. _, con decisione su opposizione del 26 aprile
2007, ha
confermato il rifiuto di prestazioni, rilevando che l’assicurato è ancora abile al lavoro al 100% in attività leggere adeguate e che dal raffronto dei redditi è risultato un grado di invalidità del 22%, insufficiente per avere diritto ad una rendita (doc. C).
1.4. Contro la citata decisione amministrativa l’assicurato, rappresentato da RA 1, ha presentato ricorso al TCA, chiedendo che l’incarto venga retrocesso all’UAI per una nuova valutazione psichiatrica (I).
Egli ha sostanzialmente rilevato che il suo stato di salute, dal punto di vista psichico, non è stato sufficientemente approfondito, preannunciando la trasmissione di un referto medico dettagliato da parte dello psichiatra curante, dr. _ (I).
L’assicurato ha pure criticato il fatto che l’UAI abbia escluso, sulla base del rapporto del consulente IP, la possibilità di una riqualifica professionale, ritenendolo direttamente reintegrabile sul mercato del lavoro (I).
1.5. L’UAI, in risposta, confermando la correttezza della propria decisione, ha invece postulato la reiezione del ricorso (IV).
Tale scritto è stato trasmesso al rappresentante dell’assicurato, con l’avvertenza che le parti hanno facoltà di presentare eventuali altri mezzi di prova (V).

in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 49 cpv. 2 della Legge organica giudiziaria e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999).
Nel merito
2.2.
Il 1° gennaio 2008 è entrata in vigore la 5a revisione della LAI (RU 2007 5148).
Occorre qui rilevare che per quanto concerne le norme di diritto materiale, in assenza di disposizioni transitorie, nel diritto delle assicurazioni sociali sono determinanti quei disposti in vigore al momento in cui si è realizzata la fattispecie che esplica degli effetti (DTF 129 V 4 consid. 1.2.; 127 V 466 consid. 1).
Dal momento che nel caso in esame lo stato di fatto giuridicamente determinante è realizzato antecedentemente al 1° gennaio 2008, le modifiche della 5a revisione della LAI non sono applicabili. Ne consegue che gli articoli della LAI citati in seguito fanno riferimento al tenore valido sino al 31 dicembre 2007.
2.3. Oggetto del contendere è sapere se a ragione l’Ufficio AI ha negato all’assicurato il diritto a prestazioni.
Secondo l'art. 8 cpv. 1 LAI gli assicurati invalidi o direttamente minacciati d'invalidità hanno diritto ai provvedimenti d'integrazione necessari e atti a ripristinare, migliorare, conservare o avvalorare la capacità di guadagno. Per stabilire tale diritto deve essere considerata tutta la durata di lavoro prevedibile. Fra i provvedimenti d'integrazione concessi in virtù della LAI sono previsti pure i provvedimenti professionali (art. 8 cpv. 3 lett. b LAI), che comprendono l'orientamento professionale (art. 15 LAI), la prima formazione professionale (art. 16 LAI), la riformazione professionale (art. 17 LAI) ed il collocamento (art. 18 cpv. 1 LAI).
L’art. 17 LAI prevede in particolare che l’assicurato ha diritto alla formazione in una nuova attività lucrativa, se la sua invalidità esige la riformazione professionale e se con questa la capacità al guadagno possa essere presumibilmente conservata o migliorata, in misura essenziale.
Invalido ai sensi di questa disposizione è un assicurato che, a causa del tipo e della gravità del danno alla salute subito, patirebbe, senza una riformazione professionale, una perdita di guadagno pari almeno al 20% (DTF 124 V 110 consid. 2b; AHV Praxis 1997 pag. 80 consid. 1b).
Secondo l’art. 6 cpv. 1 OAI
per riformazione professionale vanno intesi i provvedimenti di formazione necessari a mantenere o migliorare sensibilmente la capacità di guadagno al termine della prima formazione professionale o dopo l’inizio di un’attività lucrativa senza previa formazione professionale a causa dell’invalidità.
C
on riformazione professionale la giurisprudenza intende, in particolare, l'insieme delle misure reintegrative necessarie e adeguate a procurare al richiedente un'opportunità di guadagno approssimativamente equivalente a quella offerta dalla vecchia attività e meglio i provvedimenti atti a ripristinare, nel limite del possibile, la capacità di guadagno (Pratique VSI 2000 pag. 27 consid.
2a; DTF 124 V 110 consid. 2a; DTF 122 V 79 consid. 3b/bb; RCC pag. 495 consid.
2a).
L'assicurato ha in particolare diritto alla formazione completa, che appare necessaria nel suo caso per mantenere o migliorare in maniera essenziale la sua capacità di guadagno (AHI 1997 pag. 85; STFA non pubbl. del 21 luglio
1995 in
re F. consid. 2b).
Una formazione non può quindi essere interrotta anticipatamente se, tenuto conto del principio della proporzionalità, il successo prevedibile dei provvedimenti d’integrazione appare ancora raggiungibile (RDAT I 1998 pag. 295 consid.
1b; Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, Zurigo 1997, pag. 131).
Secondo la giurisprudenza, infine, l'assicurato sottopostosi a carico dell'assicurazione per l'invalidità a provvedimenti d'integrazione professionale ha diritto a provvedimenti completivi nel caso in cui la reintegrazione effettuata non gli consenta di percepire un reddito adeguato e se egli solo con tali provvedimenti supplementari possa essere in grado di conseguire un guadagno pacificabile a quello che avrebbe potuto percepire senza invalidità nella sua precedente attività. Il diritto a detti provvedimenti completivi non esige che sia raggiunta la soglia di rilevanza (perdita di guadagno del 20%: DTF 124 V 110 consid. 2b) richiesta per aver diritto ai provvedimenti d'integrazione professionale (STFA inedita 20 luglio 2002 nella causa C, I 237/00; Pratique VSI 2000 31 consid. 2 e 32 consid. 3b, RDAT I 1998 pag. 294; RCC 1978 pag. 527e STFA 1967 pag. 108).
2.4. Secondo l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata, cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo la surriferita definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o psichica conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente incapacità di guadagno. Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato una diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto all'assicurazione per l'invalidità (Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, tesi Ginevra 1991, pp. 216ss).
Secondo l'art. 28 cpv. 1 LAI, in vigore sino al 31 dicembre 2003, gli assicurati hanno diritto a una rendita intera se sono invalidi almeno al 66 2/3 %, a una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40%. Nel suo nuovo tenore in vigore dal 1° gennaio
2004, l
'art. 28 cpv. 1 LAI prescrive che gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno al 70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40%.
Ai sensi dell'art. 16 LPGA il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo l'insorgenza dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da invalido) e il reddito del lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido (reddito da valido). Il grado d'invalidità dell'assicurato deve quindi essere determinato dal raffronto del reddito ch'egli ancora può conseguire nonostante la sua invalidità con quello che avrebbe potuto guadagnare in assenza delle affezioni di cui è portatore (RCC 1992 p. 182, 1990 p. 543; Valterio, Droit et pratique de l'assurance invalidité, Les prestations, 1985, pp. 200ss.). Si confronta perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto invalido con quello ch'egli può tuttora realizzare, benché invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente esigibili in condizioni normali del mercato del lavoro, previa adozione di eventuali provvedimenti integrativi (metodo generale del raffronto dei redditi; DTF 128 V 30, 104 V 136; Pratique VSI 2000 p. 84). Nel confronto dei redditi la giurisprudenza - di regola - non tiene conto di fattori estranei all'invalidità, come ad esempio la formazione professionale, le attitudini fisiche e psichiche e l'età dello assicurato (RCC 1989 p. 325; DTF 107 V 21; Scartazzini, op. cit, p. 232). La misura dell'attività ragionevolmente esigibile dipende d'altra parte dalla situazione personale dell'assicurato e dalla possibilità di applicazione di misure reintegrative. La situazione personale dell'assicurato è essenziale per la valutazione della residua capacità al guadagno. Secondo il TFA i due redditi, dalla cui differenza emerge il grado dell'incapacità di guadagno, vanno stabiliti in maniera precisa. Se ciò non è possibile, devono essere calcolati sulla base di una valutazione fondata sulle circostanze concrete (SVR 1996 IV Nr. 74; DTF 114 V 313).
Al proposito va infine ancora rilevato che,
secondo la giurisprudenza del TFA, per il raffronto dei redditi sono determinanti le circostanze esistenti al momento dell'(eventuale) inizio del diritto alla rendita ed i redditi da valido e da invalido devono però essere rilevati sulla medesima base temporale e la valutazione deve tenere conto di eventuali modifiche dei redditi di paragone intervenute fino alla resa della decisione (rispettivamente, in regime di LPGA, decisione su opposizione) e suscettibili di incidere sul diritto alla rendita (DTF 129 V 222, cfr. anche
cfr. STFA inedite 26 giugno 2003 nella causa R consid. 3.1, I 600/01; 3 febbraio 2003 nella causa R, I 670/01 pubblicata in SVR 2002 IV Nr. 24; 18 ottobre 2002 nella causa L consid. 3.1, I 761/01 pubblicata in SVR 2003 IV Nr. 11 e 9 agosto 2002 nella causa S. consid. 3.1, I 26/02 e cfr. anche STFA inedita 13 giugno 2003 nella causa G. consid. 4.2, I 475/01).
2.5. Per quanto riguarda in particolare l'invalidità cagionata da un danno alla salute psichica, il TFA ha stabilito che é decisivo al proposito che il danno sia di gravità tale da non poter praticamente esigere dall'assicurato di valersi della sua capacità lavorativa sul mercato del lavoro, o che ciò sia persino intollerabile per la società (DTF 127 V 298 consid. 4c, 102 V 165= RCC 1977 pag. 169; Pratique VSI 1996 pag. 318, 321, 324; RCC
1992 pag. 180; ZAK 1984 pag. 342, 607; STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F. consid. 3b, I 148/98; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 2003, pag. 128).
L'Alta Corte ha inoltre avuto modo di precisare che:
"
(...)
Tra i danni alla salute psichica, i quali come i danni fisici, possono determinare un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI, devono essere annoverati - oltre alle malattie mentali propriamente dette - le anomalie psichiche parificabili a malattia. Non sono considerati effetti di uno stato psichico morboso, e dunque non costituiscono turbe a carico dell'assicurazione per l'invalidità le limitazioni della capacità di guadagno cui l'assicurato potrebbe ovviare dando prova di buona volontà; la misura di quanto è ragionevolmente esigibile dev'essere apprezzata nel modo più oggettivo possibile. Bisogna dunque stabilire se, e in quale misura al caso, un assicurato può, nonostante il danno alla salute mentale, esercitare un'attività lucrativa che il mercato del lavoro gli offre, tenuto conto delle sue attitudini. In quest'ambito il punto è quello di sapere quale attività si può da lui ragionevolmente esigere. Ai fini di stabilire l'esistenza di un'incapacità di guadagno causata da un danno alla salute psichica non è quindi decisivo accertare se l'assicurato eserciti o meno un'attività lucrativa insufficiente; di maggior rilievo è piuttosto domandarsi se si debba ammettere che l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in pratica più essere da lui pretesa oppure che essa sarebbe persino insopportabile per la società (DTF 102 V 166; VSI 1996 pag. 318 consid. 2a, pag. 321 consid. 1a, pag. 324 consid. 1a; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a e sentenze ivi citate)" (STFA del 29 settembre 1998
nella causa S. F. [I 148/98], pag. 10 consid. 3b)."
Secondo la giurisprudenza del TFA questi principi valgono fra l'altro per le psicopatie, le alterazioni dello sviluppo psichico (psychische Fehlentwicklungen), l'alcolismo, la farmacomania, la tossicomania e le nevrosi (STFA del 18 ottobre 1999 nella causa B., I 441/99, del 29 settembre 1998 nella causa S. F., I 148/98 consid. 3b; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a con riferimenti).
In una sentenza pubblicata in DTF 130 V 352 l’Alta Corte ha precisato i criteri per poter concludere che un disturbo da dolore somatoforme provoca un’incapacità di guadagno duratura.
Tali criteri sono stati così riassunti dal TFA in un’altra sentenza I 404/03 del 23 aprile 2004, in lingua italiana, nella quale il TFA si è così espresso:
"
6.2. A determinate condizioni, anche un disturbo da dolore somatoforme - rientrante nella categoria delle affezioni psichiche, per le quali l'allestimento di una perizia psichiatrica si rende normalmente necessario alfine di stabilirne le ripercussioni economiche - può causare una incapacità lavorativa (cfr. sentenza del 12 marzo
2004 in
re N., I 683/03, consid. 2.2.2, destinata alla pubblicazione nella Raccolta ufficiale [ndr.: pubblicata in DTF 130 V 352]). Secondo giurisprudenza, ancora recentemente confermata, un disturbo somatoforme da dolore persistente non è tuttavia, di regola, atto a determinare, in quanto tale, una limitazione duratura della capacità lavorativa suscettiva di dare luogo a un'invalidità ai sensi dell'
art. 4 cpv. 1 LAI
(sentenza citata del 12 marzo
2004 in
re N., consid.
2.2.3; Ulrich Meyer-Blaser, Der Rechtsbegriff der Arbeitsunfähigkeit und seine Bedeutung in der Sozialversicherung, namentlich für den Einkommensvergleich in der Invaliditätsbemessung, in: René Schaffhauser/Franz Schlauri [editori], Schmerz und Arbeitsunfähigkeit, San Gallo 2003, pag. 76 segg., in particolare pag. 81 seg.).
Un'eccezione a questo principio entra in linea di conto soltanto in quei casi in cui il disturbo da dolore somatoforme presenta secondo gli accertamenti medici una gravità tale da rendere in pratica oggettivamente non più esigibile dalla persona assicurata lo sfruttamento della sua capacità lavorativa residua sul mercato del lavoro oppure dove ciò risultasse insostenibile per la società (DTF 102 V 165; VSI 2001 pag. 225 consid. 2b con riferimenti; cfr. pure DTF 127 V 298 consid. 4c in fine). Una simile inesigibilità, da ammettersi soltanto in casi eccezionali, presuppone tuttavia l'esistenza concomitante di una comorbidità psichica di notevole gravità, intensità e durata oppure la presenza qualificata di altri criteri, quali ad es. l'esistenza di concomitanti affezioni organiche croniche accompagnate da un decorso patologico pluriennale con sintomi stabili o in evoluzione senza remissione duratura, l'accertamento di un ritiro totale dalla vita sociale, un eventuale profitto tratto dalla malattia (cosiddetto "Krankheitsgewinn") come pure un insuccesso, nonostante gli sforzi profusi, di trattamenti e di provvedimenti riabilitativi. A volte, la presenza di tali fattori permette di ritenere insormontabile il disturbo da dolore somatoforme (sentenza citata del 12 marzo
2004 in
re N., consid. 2.2.3 e i riferimenti ivi citati; cfr. pure VSI 2000 pag. 155 consid. 2c). Da notare ancora che i fattori psicosociali o socioculturali non figurano nel novero delle affezioni alla salute suscettibili di originare un'incapacità di guadagno ai sensi dell'
art. 4 cpv. 1 LAI
(cfr. sentenza del 29 gennaio
2003 in
re P., I 129/02, consid. 3.2, con riferimento ai principi sanciti in DTF 127 V 294).
In tale contesto, l'esperto chiamato ad esprimersi deve, sul piano psichiatrico, porre una diagnosi nell'ambito di una classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione. Tenendo conto dei criteri esposti, egli deve così valutare l'esigibilità della ripresa, rispettivamente dell'estensione lavorativa da parte dell'assicurato (VSI 2000 pag. 155 consid. 2c)."
Anche in un'altra
sentenza I 702/03 del 28 maggio 2004, il TFA ha evidenziato che:
"
5.2 In
una recente sentenza, questa Corte ha avuto modo di precisare che una tale inesigibilità presuppone in ogni caso la presenza manifesta di una comorbidità psichiatrica di notevole gravità, intensità e durata oppure la presenza costante e intensa di altri criteri qualificati quali (1) l'esistenza di concomitanti affezioni organiche croniche accompagnate da un decorso patologico pluriennale con sintomi stabili o in evoluzione senza remissione duratura, (2) la perdita d'integrazione sociale in tutti gli ambiti della vita, (3) uno stato psichico consolidato, senza possibilità di evoluzione sul piano terapeutico, ad indicare allo stesso tempo l'insuccesso e la liberazione dal processo risolutivo del conflitto psichico (profitto primario tratto dalla malattia; "primärer Krankheitsgewinn") oppure (4) l'insuccesso di trattamenti ambulatoriali o stazionari conformi alle regole dell'arte nonché di provvedimenti riabilitativi a dispetto degli sforzi profusi dalla persona assicurata (sentenza citata del 12 marzo
2004 in
re N., consid. 2.2.3 e sentenza del 21 aprile
2004 in
re P., I 870/02, consid.
3.3.2; VSI 2000 pag. 155 consid.
2c; Ulrich Meyer-Blaser, Der Rechtsbegriff der Arbeitsunfähigkeit und seine Bedeutung in der Sozialversicherung, namentlich für den Einkommensvergleich in der Invaliditätsbemessung, in: René Schaffhauser/Franz Schlauri [editori], Schmerz und Arbeitsunfähigkeit, San Gallo 2003, pag. 76 segg. e 80 segg.)."
In una sentenza I 770/03 del 16 dicembre 2004 pubblicata in DTF 131 V 49 l'Alta Corte, dopo avere confermato che l'esame dell'effetto invalidante di un disturbo da dolore somatoforme richiede una verifica completa della situazione sulla base dei criteri summenzionati, ha aggiunto che si devono considerare anche gli elementi a sostegno della non sussistenza dell'obbligo di prestazione sull'assicurazione per l'invalidità.
Pertanto, se le limitazioni nell'esercizio di un'attività risultano da un'esagerazione dei sintomi o simili, di regola non sussiste un danno alla salute che dà diritto a prestazioni dell'assicurazione. Questa situazione è data quando: vi è una notevole discrepanza tra i dolori descritti e il comportamento osservato/l'anamnesi; l'assicurato afferma di essere afflitto da dolori intensi, ma li caratterizza in modo vago; l'assicurato non fa richiesta di cure mediche o terapie; i lamenti dell'assicurato sembrano ostentati e quindi poco credibili al perito; l'assicurato sostiene di subire gravi limitazioni nella vita quotidiana, nonostante il contesto psicosociale sia pressoché intatto (v. Kopp/Willi/Klipstein, Im Graubereich zwischen Körper, Psyche und sozialen Schwierigkeiten, in: Schweizerische Medizinische Wochenschrift 1997, p. 1434, con riferimento ad uno studio approfondito di Winchkler e Foerster).
In una sentenza I 384/06 del 4 luglio 2007 il Tribunale federale (TF) ha ribadito che “(...) il riconoscimento di un danno alla salute psichica presuppone in particolare la diagnosi espressa da uno specialista in psichiatria, poggiata sui criteri posti da un sistema di classificazione riconosciuto scientificamente (cfr. DTF 130 V 396 segg.; cfr. pure la recente sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni I 621/05 del 13 luglio 2006, consid. 4). (...)” (STF del 4 luglio 2007, I 384/06).
2.6. Nel caso in esame, nel suo rapporto medico del 2 giugno 2005, il dr. _ del SMR, medico generico (
sul diritto per gli assicurati di conoscere la specializzazione dei medici del SMR, cfr. SVR 2008 IV Nr. 13)
, poste le diagnosi di “sindrome lombovertebrale e lombospondilogena cronica su piccola ernia discale L5/S1 mediolaterale sinistra senza compressione; sindrome del dolore cronico” (doc. 14-1) e indicati, quali limiti funzionali, che l’interessato “è in grado di eseguire lavori medio-pesanti; pesi da sollevare e da trasportare fino a
30 kg
, occasionalmente anche superiori; non è limitato nella posizione eretta né seduta; non vi sono limitazioni negli spostamenti; lavori con il tronco in anteflessione sono limitati, fino a 30 minuti di fila; in posizione accovacciata e inginocchiata fino a 30 minuti”, ha osservato:
"
(...)
L'A. è stato visto da numerosi reumatologi, i quali concordano che dal loro punto di vista le limitazioni non sono importanti e lavori fino a medio-pesanti sono esigibili, con anche, occasionalmente, l'esecuzione di lavori pesanti.
L'attività di muratore fu ritenuta anche esigibile dal reumatologo curante, che però poi consiglia un'attività con i limiti sopra richiesti. E' plausibile che la continuazione dell'attività di muratore alla lunga porti a un peggioramento.
Importante è la componente del dolore somatoforme, che è stata giudicata nell'ambito della valutazione pluridisciplinare (reumatologo, psichiatra, anestesista) del 06.04.2005 all'Ospedale universitario di _, con conclusioni sulla CL corrispondenti a quelle sopra descritte.
La patologia psichiatrica è compresa in questa valutazione.
Viene consigliato un riallenamento al lavoro.
In conclusione l'attività di muratore non è adatta se si vuole conservare anche in futuro la CL di questo A., 40enne, al momento risulta ancora praticabile, al 50% (diminuzione di rendimento)."
(Doc. 14-2)
Il dr. _ ha fondato il suo rapporto medico sul referto del 13 aprile 2005 relativo all’esame pluridisciplinare eseguito presso l’_ di _, su richiesta del dr. _, spec. FMH in reumatologia, che nel suo certificato medico del 18 febbraio 2005 aveva ritenuto l’assicurato affetto da una sintomatologia del dolore equivalente ad una sindrome del dolore somatoforme, di origine psichiatrica e non quindi di competenza di un reumatologo (doc. 13-7).
Nel rapporto del 13 aprile 2005 i medici dell’_ (e meglio il dr. _
, medico assistente della _; il dr. _, Capo-clinica della _ e il dr. _, Capo-clinica della _) hanno posto le seguenti diagnosi:
"
(...)
Hauptprobleme:
1. Chronifizierte Schmerzverarbeitungsstörung (F45.9)
- Lumbospondylogenes Syndrom
- Massive Dekonditionierung und Haltungsinsuffizienz bei Schonverhalten
- Fehlhaltung der Wirbelsäule
- Geringe degenerative Veränderungen der Wirbelsäule
- kleine Diskusprotrusion L5/S1 ohne neurale Affektion und Anulusriss L4/5
- Depressive Entwicklung
- Ausweitungstendenzen
- Selbstlimitierungen, 4/5 nicht organische Zeichen nach Waddel, allgemeine Druckschmerzhaftigkeit (18/18 Fibromyalgie-typische Tenderpoints + mehrere Controllpoints positiv)
2. Leichtgradige depressive Episode (F 32.0)
" (Doc. 13-2)
I medici dell’_ hanno poi rilevato:
"
(...)
Beurteilung:
Herr RI 1 weist klinisch führend eine ausgeprägte Dekonditionierung und eine Hypotrophie der wirbelsäulestabilisierenden Muskulatur mit resultierender Haltungsinsuffizienz auf. Zudem besteht eine erhebliche Fehlhaltung der Wirbelsäule.
Rezidivierende belastungsbedingte muskuläre Reaktionen der autochthonen Rückenmuskulatur werden so plausibel. Das Uebergewicht trägt sein Übriges dazu bei.
In den bildgebenden Untersuchungen konnten weder Hinweise für relevante degenerative Veränderungen noch für eine neurale Affektion gefunden werden. Die minimale Diskusprotrusion ohne neurale Affektion auf Höhe L5/S1 und auch der Anulus fibrosus - Riss auf Höhe L4/5 können die ausgeweitete Symptomatik und diffuse Schmerzangabe des Patienten nicht hinreichend erklären. Es finden sich hingegen in den Untersuchungen diskrepante Befunde, auch weist der Patient Ausweitungstendenzen (4/5 Waddell-Zeichen, positive Tender - und Controlpoints) auf.
Die notwendigen Rekonditionierungsmassnahmen scheiterten bisher an der Abwehr aktiver Massnahmen des Patienten, der sich durch ausgeprägtes Schonverhalten auszeichnet und mit einem erheblichen Krankheitsgefühl verbindet. Zusammengefasst sind die Einschränkung rheumatologisch somatisch nicht plausibel, der Patient weist Selbstlimitierungen auf.
Aus psychiatrischer Sicht ist festzuhalten, dass der Patient ein relativ niedriges Funktionsniveau hat und über schlechte Coping-Möglichkeiten verfügt. Herr RI 1 weist eine ausgeprägte gedankliche Fokussierung auf das Schmerzerleben auf. Er schildert, vermehrt nervös, innerlich unruhig und aggressiv zu sein, fühle sich deprimiert, habe weniger Interessen als früher und habe sich sozial zurückgezogen.
Die Konzentration sei sehr schlecht, es sei ihm oft schwindlig, er grüble nachts wenn er nicht schlafen könne, habe negative Gedanken und sei ausgeprägtem Gedankenkreisen ausgeliefert.
Herr RI 1 hat jegliche Aktivitäten aufgegeben und ein ausgeprägtes Schonungs- und Vermeidungsverhalten entwickelt.
Prozedere / Vorschlag:
Grundsätzlich wäre eine Rekonditionierung i. S. einer Haltungskorrektur, Ausgleich der muskulären Dysbalancen, Kräftigung des spinotransversalen Systems unter Vermittlung ergonomischer Arbeitsweisen bei den Patienten dringend angezeigt. Diese sollten mittelfristig in einer medizinischen Trainingstherapie, welche mindestens 3 Monate bis besser noch 6 Monate durchgeführt werden sollte, münden. Inwieweit der Patient jedoch Bereitschaft zeigt, dieses unter Inkaufnahme eines tolerablen Masses an Schmerzexacerbation durchzuführen, bleibt aber nach dem Gespräch mehr als fraglich. Bezüglich der Arbeitsfähigkeit muss medizinisch/theoretisch davon ausgegangen werden, dass der Patient keine wesentlichen funktionellen Einschränkungen hat, so dass zumindest für eine mittelschwere Tätigkeit der Patient zu 100% arbeitsfähig sein dürfte. Realistisch wäre whs. eine Steigerung der Arbeitsfähigkeit ausgehend von 50% unter begleitender Therapie innert 3 Monaten auf 100%. Grundsätzlich waren dem Patienten sogar schwerere Arbeiten zuzumuten, dies müsste aber ggf. in einer spezifischen Abklärung, z. B. einer Evaluation der funktionellen Leistungsfähigkeit nach System lsernhagen beurteilt werden. Dieses wäre allerdings eine typische gutachterliche Frage.
Aus psychiatrischer Sicht empfehlen wir zur Behandlung der Depression den Austausch von Fluoxetin mit Remeron (beginnend mit 15 mg).
Da der Patient sich durch die chronischen Schmerzen in seinem Alltag sehr einschränkt und stark übergeneralisiert, werden wir es als sinnvoll erachten, wenn mit Herrn RI 1 an einem strukturierten Tagesprogramm gearbeitet werden konnte, was jedoch eigene Motivation bedingen würde. Aus psychiatrischer Sicht ist eine mittelschwere Arbeit unter Berucksichtigung der Ergonomie zu 100% möglich."
(Doc. 13-2+3)
In data 3 ottobre 2005 il dr. _, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia, ha attestato:
"
Certifico che il Signor RI 1 é in mia cura dal 01 giugno 2005, inviatomi dal Dottor _ per una problematica depressiva medio-grave apparentemente insorta su un disturbo somatoforme da dolore persistente.
Il paziente sta effettuando regolarmente le cure presso il sottoscritto, che consistono sostanzialmente in una psicofarmacoterapia ambulatoriale con antidepressivi
,
ipnotici e gabapentina.
Le condizioni del paziente al momento sono stazionarie ed è prevedibile che dovrà proseguire le cure intraprese per un lungo periodo di tempo.
" (Doc. 31-2)
Al riguardo, nelle sue annotazioni del 14 ottobre 2005 il dr. _ ha osservato:
"
Presa di posizione nell'ambito della procedura di opposizione:
La valutazione è stata completa ed ha tenuto conto delle osservazioni della curante, del reumatologo curante, della valutazione dell'aprile 2005 dell'istituto interdisciplinare del dolore dell'Università di _ (richiesto dal dr. _ divenuto nel frattempo reumatologo dell'A.).
Della componente psichiatrica si parla in quest'ultimo rapporto e l'influsso di questa componente sulla CL è definito inesistente (in attività medio pesante abile dal punto di vista psichiatrico)
.
Non sono quindi giustificati i rimproveri di sottovalutazione delle "severe problematiche nella regione cervicale e lombare", tutti i medici coinvolti non le ritengono severe.
I limiti espressi, su cui si è in seguito basato il rapporto del CIP, sono confacenti al suo stato di salute
.
Una valutazione fiduciaria del dr. _ dava addirittura una CL completa nell'attività abituale
.
I patrocinatori dell
'
A. ci fanno sapere che ora l'A. è in trattamento psichiatrico, dal
dr. _
, questi ci manda un breve scritto (07.10.2005) che conferma l'inizio della
cura dal 01.06.2
005, e conferma la incapacità totale.
Fino al giugno 2005 le nostre conclusioni sono da ritenere giustificate e basate su documenti medici validi (di diversi specialisti).
L'ulteriore evoluzione è degna di indagini più approfondite, a cominciare da richieste di precisazione allo psichiatra curante e anche all'attuale reumatologo, per vedere se e come la loro valutazione si distanzia dalle valutazioni precedenti. Sottoporre la mia presa di posizione al servizio giuridico, dopo di che sono a disposizione per l'ulteriore procedere.
" (Doc. 34-1)
Nelle annotazioni del 1° febbraio 2006, il dr. _ ha indicato di avere richiesto delle precisazioni sull’evoluzione dello stato di salute dell’interessato sia al reumatologo, dr. _, sia allo psichiatra, dr. _ (doc. 36-1).
Con scritto del 7 febbraio 2006 il dr. _, spec. FMH in reumatologia, ha risposto:
"
(...)
Come le sarà noto (mio rapporto al medico curante del 18.2.2005), avevo visitato il signor RI 1 in data 17.2.2005. Il paziente a quel momento era già stato visitato da diversi colleghi, anche reumatologi; sulla base dell'anamnesi, dell'esame clinico e degli accertamenti paraclinici allora a mia disposizione, ritenevo che il paziente non soffrisse di una malattia rientrante nel mio campo di specialità, ma di un disturbo psicosomatico; per averne la certezza, lo inviavo presso il consultorio interdisciplinare del dolore dell'Ospedale Universitario di _, consulto che in sostanza portava a confermare quanto da me ritenuto. Una volta pervenutomi il rapporto dell'_ del 13.4.2005, rivedevo il signor RI 1, dichiarandogli apertamente che come reumatologo non avrei avuto a disposizione mezzi appropriati per influenzare la sua malattia, non di mia competenza. Da quel momento non l'ho più rivisto, rimettendolo nelle mani de
l
medico curante da una parte e di uno specialista in psichiatria dall'altra. Non vi sono più state visite di decorso in quanto prive di conseguenze terapeutiche somatiche.
" (Doc. 39-1)
Nel rapporto medico all’attenzione dell’UAI compilato in data 28 aprile 2006, il dr. _, poste le diagnosi con influsso sulla capacità lavorativa di “disturbo depressivo, episodio medio-grave con sintomi biologici; sindrome somatoforme da dolore persistente” (doc. 42-1), ha ritenuto l’assicurato inabile al lavoro al 70% dal 1° giugno 2005, osservando:
"
(...)
Il paziente mi viene inviato dal Dottor _ per una problematica depressiva medio
-
grave insorta apparentemente su un pre-esistente disturbo somatoforme da dolore persistente.
Abbiamo iniziato una terapia specifica con antidepressivi ipnotici e gabapentina.
Nonostante questo intervento il paziente ha manifestato in maniera ingravescente il disturbo depressivo che ha determinato una ospedalizzazione presso la Clinica di _ all'inizio di quest'anno da cui è stato dimesso il 16 marzo 2006.
Il paziente è stato attivo come muratore e da diverso tempo lamenta una sintomatologia dolorosa per cui è già stato indagato da diversi specialisti ed è anche stato valutato presso l'_ di _. Questa problematica ha determinato un progressivo rinchiudersi
in se stesso e alla fine la comparsa di una franca sintomatologia depressiva determinata anche da una problematica psico-sociale di accompagnamento con perdita de
l
lavoro e perdita del diritto alla disoccupazione.
Alla dimissione della Clinica di _ non
a
bbiamo osservato sostanziali miglioramenti del quadro clinico che appare serio. l colleghi hanno rinforzato la terapia già in atto in precedenza. Non sono ancora in possesso del rapporto di dimissione.
" (Doc. 42-2)
Nell’allegato al rapporto medico, del 28 aprile 2006, il dr. _ ha poi indicato che l’assicurato “
è disoccupato da diverso tempo e non può esercitare alcuna attività lavorativa
”, aggiungendo che “
il paziente è fortemente disturbato dalla sindrome dolorosa cronica che ha determinato una completa incapacità lavorativa nella professione esercitata come muratore ed inoltre presenta tuttora ed è in corso un episodio depressivo con sintomi biologici non ancora risolto
” (doc. 42-3).
Il dr. _ ha quindi chiesto il rapporto di degenza presso l’Ospedale _ di _ (doc. 43-1).
Nel rapporto del 12 giugno 2006, inerente alla degenza dal 9 febbraio 2006 al 17 marzo 2006, la dr.ssa _, Capo-clinica e il dr. _, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia, hanno posto le diagnosi di “episodio depressivo di media gravità (F32.1); conosciuta sindrome somatoforme da dolore persistente (F45.4) (Diagnosi _ di _, 2005)”, osservando:
"
(...)
Valutazione e decorso:
La prima parte del ricovero è stata caratterizzata da un atteggiamento piuttosto
sfiduciato
da parte del paziente nei confronti del personale curante. Tale atteggiamento sembrava in qualche modo legato ad un senso di inferiorità e di diffidenza, sostenendo che chi è
"seduto dall'altro
lato del tavolo" non può capire
come lui si sente. Questo (oltre ad occasionali incomprensioni linguistiche) ha contribuito a rendere difficoltoso l'approfondimento del suo vissuto relativo all'incidente e all'attuale inabilità lavorativa.
Nel corso della degenza si è poi progressivamente più ape
rto, ciò che ha permesso di intravv
edere
alcune problematiche personali. Ha descritto un investimento lavorativo quotidiano particolarmente elevato nei vari posti di lavoro, motivato dalla preoccupazione di essere licenziato, fino a che la specializzazione raggiunta con successo avrebbe fatto di lui "uno dei muratori più ricercati del cantone". In seguito avrebbe sempre sofferto la "pressione" del lavoro su di lui, proporzionalmente al grado di responsabilità richiesto. Gli risulta inaccettabile l'idea di svolgere un lavoro fisicamente meno pesante ("sono lavori da donna") o riprendere un'attività lavorativa a percentuale ridotta (riferendosi all'immagine trasmessa dal proprio padre che ha lavorato duro fino alla diagnosi di un
carcinoma polmonare, per poi morire nel giro di tre mesi, dicendo al paziente che "quando non si ha
più
la salute non si ha più niente").