Decision ID: 4d5562f7-d30d-42f9-a172-8cbc51079e5c
Year: 2019
Language: de
Court: SG_KGN
Chamber: SG_KGN_999
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

Sachverhalt
A.
D._, Inhaber des Einzelunternehmens D._, liess der E._ Versicherungen AG,
gestützt auf den mit der B._ AG abgeschlossenen Versicherungsvertrag Lohnausfall
(KVG) Nr. XXXXXX am 26. November 2016 eine Krankheitsanzeige betreffend seinen
bei ihm seit 2011 angestellten Sohn A._ zukommen. Er gab an, dieser sei seit
11. November 2016 krankheitsbedingt arbeitsunfähig und bei Dr. med. F._, Facharzt
für Innere Medizin, speziell Nephrologie, in Behandlung (act. G 7.2). Dr. F._ berichtete
dem vertrauensärztlichen Dienst der E._ am 19. Dezember 2016, der Versicherte
leide an einer mittelschweren depressiven Episode und einer Anpassungsstörung,
weshalb er ihn ab 11. November 2016 zu 100% arbeitsunfähig geschrieben habe;
weitere Arbeitsunfähigkeiten würden durch den Psychiater Dr. med. G._ bescheinigt
(act. G 7.4).
A.a.
Zufolge Ausbleibens solcher Bescheinigungen nahm die E._ mit D._
telefonischen Kontakt auf, worauf dieser am 3. April 2017 (act. G 7.9/1) u.a. ein
ärztliches Zeugnis von Dr. G._ vom 11. März 2017 einreichte. Darin wurden die
Aufnahme einer ambulanten psychiatrisch-psychotherapeutischen Behandlung sowie
eine krankheitsbedingte 100%ige Arbeitsunfähigkeit bis auf weiteres bestätigt (act.
G 7.9/4). Die E._ verlangte bei Dr. G._ mit Schreiben vom 12. April 2017 einen
ärztlichen Verlaufsbericht ein (act. G 7.10). Nach dessen Ausbleiben setzte sie mit
Schreiben vom 18. Mai 2017 (act. G 7.12a) eine 14tägige Frist zur Nachreichung an. Mit
Schreiben vom 20. Juni 2017 erbat sie bei D._ ärztliche
Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen ab Mai 2017 und teilte ihm mit, sie habe seinen
Sohn (am 10. Mai 2017 [vgl. act. G 7.11]) aufgefordert, sich, falls er noch krank sei, bei
A.b.
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der Invalidenversicherung anzumelden, wozu eine Reaktion ausgeblieben sei (act.
G 7.13). Dies monierte die E._ gleichentags auch gegenüber A._ (act. G 7.14b/2),
worauf dieser die Anmeldung am 30. Juni 2017 vornahm und die entsprechenden
Unterlagen in Kopie einreichte (act. G 7.15). Zur gezielten und frühzeitigen Beratung für
die berufliche Wiedereingliederung richtete die E._ in der Folge ein Case
Management ein (act. G 7.18 ff.). In diesem Zusammenhang organisierte sie mit I._,
der Schwester von A._, dessen Vertretung gegenüber der E._ in allen Bereichen
(Vollmachten vom 22. Juli 2017, act. G 7.21/1-3). Nachdem die Bemühungen der Case
Managerin für die Suche eines Termins für ein Erstgespräch (act. G 7.21 ff.) scheiterten,
teilte sie I._ am 14. August 2017 mit, sie werde telefonisch und schriftlich direkt an
A._ gelangen, ihn über den bisherigen Verlauf orientieren sowie unter Fristansetzung
zur Kontaktaufnahme auffordern und - falls sie dann nichts höre - das Case
Management abschliessen und die ihr vorliegenden Vollmachten entsorgen (act.
G 7.27).
Auf das entsprechende Schreiben der Case Managerin vom 14. August 2017
(act. G 7.28a), das in Kopie auch seinem Vater eröffnet wurde (act. G 7.28b), reagierte
A._ nicht innert Frist. Er wurde mit dem mit eingeschriebener Post verschickten
Schreiben der E._ vom 29. August 2017 (act. G 7.30) aufgefordert, zur Abklärung
seiner Arbeitsunfähigkeit am 13. September 2017 einen Arzttermin in J._
wahrzunehmen, widrigenfalls die E._ zufolge der Verletzung seiner Mitwirkungspflicht
zur Verweigerung der Taggeldleistungen berechtigt sei. Das Schreiben konnte ihm
nicht zugestellt werden und er holte es auch nicht innert Frist bei der zuständigen
Poststelle ab (act. G 7.30/1). Mit der an A._ adressierten, mit eingeschriebener Post
versandten Verfügung vom 19. September 2017 lehnte es die B._ wegen Verstosses
gegen die Mitwirkungspflicht ab, Taggelder auszurichten. Einer allfälligen Einsprache
entzog sie die aufschiebende Wirkung (act. G 7.31). Gleichentags orientierte sie D._
über die Ablehnung des Leistungsfalls (act. G 7.32). Die eingeschriebene Postsendung
konnte A._ nicht zugestellt werden. Er holte sie auch nicht innert der Abholfrist auf
der zuständigen Poststelle ab (act. G 7.31/3).
A.c.
I._ teilte der E._ am 4. Oktober 2017 als "Bevollmächtigte von A._" mit, sie
weise den Vorwurf der Mitwirkungspflichtverletzung zurück, weil die im Juli 2017
erstellte Vertretungsvollmacht für das Case Management und die
A.d.
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Krankentaggeldversicherung gelte, der Brief vom 29. August 2017 also ihr hätte
zugestellt werden müssen. Ihrem Bruder, der den Brief nicht abgeholt habe, könne die
Unkenntnis des Arzttermins nicht angelastet werden. Zudem wies sie darauf hin, dass
sich ihr Bruder seit 3. Oktober 2017 stationär in der Psychiatrischen Klinik K._
befinde und auf unbestimmte Zeit abwesend sei (act. G 7.33).
Am 18. Oktober 2017 erhob I._ Einsprache gegen die Verfügung vom
19. September 2017 und beantragte deren Aufhebung, die Wiederherstellung der
aufschiebenden Wirkung, die Einholung von Arztberichten und die Anerkennung der
Leistungspflicht (act. G 7.34). Die B._ teilte A._ mit Schreiben vom 13. Dezember
2017 mit, seine Schwester sei ihr gegenüber als Rechtsträgerin der
Krankentaggeldversicherung von D._ nicht bevollmächtigt. Sie forderte ihn auf, für
die Eingaben vom 4. und 18. Oktober 2017 eine Vollmacht auszustellen oder sie selbst
zu unterzeichnen (act. G 7.45). A._ erfüllte mit Schreiben vom 2. Januar 2018 beide
Auflagen (act. G 7.46 samt Beilagen).
A.e.
Die B._ hiess die Einsprache insofern gut, als dass sie D._ als Arbeitgeber
Taggelder in der Höhe von Fr. 5'556.80 zahle. Im Übrigen wies sie die Einsprache ab
und entzog einer allfälligen Beschwerde die aufschiebende Wirkung. Zur Begründung
führte sie aus, eine ärztlich bescheinigte Arbeitsunfähigkeit bestehe vom 11. bis
25. November 2016 sowie für eine gewisse Zeit auf Grund des Zeugnisses von
Dr. G._ ab dem 11. März 2017. Da gestützt auf die Allgemeinen
Versicherungsbedingungen Ziffer 9.1 eine anhaltende Arbeitsunfähigkeit alle vier
Wochen vom Arzt erneut bestätigt werden müsse, anerkenne sie die von Dr. G._
attestierte Arbeitsunfähigkeit bis zum 10. April 2017. Dr. G._ habe keine weiteren
Arztzeugnisse und - trotz mehrmaliger Aufforderung von E._ - auch keine
Arztberichte eingereicht. Ohne entsprechende Dokumentation durch die behandelnden
Ärzte könne sie ihre Leistungspflicht nicht prüfen und der Versicherte habe keinen
Anspruch auf Taggelder. Die Angaben des RAD (vom 5. März 2018, in act. G 7.49) zum
bisherigen Verlauf seien für den hier betroffenen Zeitraum vom 11. November 2016 bis
zum 2. Oktober 2017 nicht relevant, weil sie mehr als drei Tage rückdatiert seien
(Einspracheentscheid vom 6. Juli 2018, act. G 7.50).
A.f.
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B.
Gegen den Einspracheentscheid vom 6. Juli 2018 richtet sich die vorliegende
Beschwerde vom 31. August 2018. Der Beschwerdeführer beantragt darin dessen
Aufhebung. Die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, ihm für den Zeitraum vom
11. November 2016 bis 2. Oktober 2017 die vertraglich geschuldeten
Versicherungsleistungen von total Fr. 45'640.-- auszurichten, unter Abzug der im
genannten Zeitraum nachweislich bereits erbrachten Leistungen. Der Beschwerde sei
die aufschiebende Wirkung zu gewähren und die Beschwerdegegnerin sei im Rahmen
einer vorsorglichen Massnahme zu verpflichten, während der Dauer der
Rechtshängigkeit des Beschwerdeverfahrens die beantragten und fälligen
Versicherungsleistungen zu erbringen; alles unter Kosten- und Entschädigungsfolgen.
Im Wesentlichen bringt der Beschwerdeführer zur Begründung vor, die
Beschwerdegegnerin hätte die Korrespondenz nicht mit ihm, sondern seiner Schwester
als bevollmächtigter Vertreterin führen müssen. Deshalb und insbesondere auch
aufgrund seiner krankheitsbedingten Einschränkungen könne ihm nicht zum Vorwurf
gemacht werden, das Einschreiben bezüglich vertrauensärztlicher Untersuchung nicht
innerhalb der Frist abgeholt zu haben. Es liege kein willentlicher und damit
unentschuldbarer Verstoss gegen die Mitwirkungspflicht vor, weshalb eine
Verweigerung der Versicherungsleistungen nicht gerechtfertigt sei. Er sei auch nie
persönlich aufgefordert worden, ärztliche Berichte oder Zeugnisse zur Bescheinigung
seiner Arbeitsunfähigkeit zuzustellen. Erst recht sei er vor der Leistungsverweigerung
nicht durch die Beschwerdegegnerin persönlich schriftlich gemahnt und auf die
Rechtsfolgen einer Mitwirkungsverweigerung hingewiesen worden. Bereits aus diesem
Grund sei die Leistungsverweigerung rechtswidrig. Das Verhalten des behandelnden
Arztes oder seines Arbeitgebers sei ihm nicht persönlich zurechenbar. Allfällige
Verletzungen von Auskunfts- oder Mitwirkungspflichten durch die behandelnden Ärzte
oder den Versicherungsnehmer gingen nicht auf ihn als versicherte bzw.
leistungsansprechende Person zurück und seien deshalb nicht massgebend. Allein in
der Zustellung einer Informationskopie der an Drittpersonen gesendeten
Auskunftsersuchen könne augenscheinlich keine hinreichende Aufforderung zur
Auskunft oder Mitwirkung, geschweige denn eine Mahnung samt Orientierung über die
B.a.
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Rechtsfolgen mit Einräumung von Bedenkzeit erblickt werden. Des Weiteren rügt er die
Bemessung des Taggelds durch die Beschwerdegegnerin (act. G 1).
Die Beschwerdegegnerin beantragt in der Beschwerdeantwort vom 3. Dezember
2018 die Abweisung der Beschwerde. Der Antrag auf Wiederherstellung der
aufschiebenden Wirkung sei abzuweisen. Ab dem 26. November 2016 seien keine
ärztlichen Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen mehr vorgelegen. Nachdem der
Arbeitgeber anfangs April 2017 mitgeteilt habe, dass der Beschwerdeführer seit
November 2016 nicht mehr gearbeitet habe, sei es ihr (der Beschwerdegegnerin) trotz
diverser Versuche nicht gelungen, weitere Angaben vom behandelnden Arzt oder
Psychiater, geschweige denn die Bekanntgabe einer Diagnose, zu erhalten. Eine
Beurteilung des geltend gemachten Leistungsanspruchs sei somit nicht möglich
gewesen. Die Tatsache, dass sie das Schreiben bezüglich des vertrauensärztlichen
Untersuchs direkt an den Beschwerdeführer adressiert habe, könne ebenso wenig zu
ihren Ungunsten ausgelegt werden wie die Tatsache, dass der Beschwerdeführer den
eingeschriebenen Brief nicht abgeholt habe. Entgegen den Ausführungen in der
Beschwerde gehe aus der vom Beschwerdeführer ausgestellten Vollmacht für seine
Schwester nicht ohne Weiteres hervor, dass jegliche Korrespondenz nur noch an die
Schwester zu richten gewesen wäre. Sowohl dem Beschwerdeführer selbst als auch
seiner Schwester und seinem Arbeitgeber bzw. Vater seien die diversen vergeblichen
Bemühungen für eine Kontaktaufnahme zur Kenntnis gebracht worden, womit die
Zustellfiktion bezüglich des Schreibens vom 29. August 2017 zu beachten sei. Aus den
Akten lasse sich ebenfalls nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit schliessen, dass
der Beschwerdeführer während der gesamten Dauer vom 11. November 2016 bis
2. Oktober 2017 krankheitsbedingt arbeitsunfähig gewesen sei. Aus dem
Austrittsbericht der Klinik K._, wo der Beschwerdeführer ab Anfang Oktober 2017
hospitalisiert gewesen sei, lasse sich eine überwiegend wahrscheinliche
Arbeitsunfähigkeit für die fragliche Periode nicht ableiten. Zur Problematik beim
Klinikeintritt hätten die behandelnden Ärzte festgehalten, dass der Beschwerdeführer
von seinem Hausarzt wegen sozialer Verwahrlosung und Arbeitslosigkeit, die auch vor
dem Hintergrund psychosozialer Belastungen zu sehen seien, der Klinik zugewiesen
worden sei. Aus diesem Hinweis lasse sich jedoch nicht auf eine dauerhafte, auf eine
Krankheit zurückzuführende Arbeitsunfähigkeit schliessen, zumal der
B.b.
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Erwägungen
1.
Zwischen den Parteien umstritten und nachfolgend zu prüfen ist der Anspruch des
Beschwerdeführers auf Taggeldleistungen bzw. deren Höhe für den Zeitraum vom
11. November 2016 bis 2. Oktober 2017 aus einer Kollektivversicherung gemäss
Art. 67 Abs. 3 lit. a des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG;
SR 832.10; act. G 1). Nicht Gegenstand des Einspracheentscheids, der Beschwerde
und damit des vorliegenden Beschwerdeverfahrens bilden allfällige Ansprüche ab dem
3. Oktober 2017. Bezüglich der Zeiträume vom 26. November 2016 bis 10. März 2017
und vom 11. April 2017 bis zum 2. Oktober 2017 verneint die Beschwerdegegnerin
einen Anspruch auf Taggeldleistungen an sich (act. G 7.50, S. 5). Des Weiteren gehen
die Ansichten der Parteien bezüglich der Taggeldhöhe für den gesamten Zeitraum vom
11. November 2016 bis 2. Oktober 2017 auseinander (act. G 1, S. 15, und act. G 7,
S. 9).
Beschwerdeführer auch gar nicht arbeitslos gewesen sei und psychosoziale
Belastungsfaktoren als solche keinen Krankheitswert hätten. Vorliegend gelinge es dem
Beschwerdeführer nicht, eine krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit durchgehend vom
11. November 2016 bis 2. Oktober 2017 zu beweisen, weshalb ein Zustand der
Beweislosigkeit vorliege. Da die Beweislosigkeit durch den Beschwerdeführer
verursacht worden sei, habe er auch ihre Folgen zu tragen und die verneinte
Taggeldanspruchsberechtigung sei nicht zu beanstanden. Für ausgewiesene
Arbeitsunfähigkeitsperioden im Jahr 2017 sei das Taggeld zugunsten des
Beschwerdeführers auf der Grundlage von einem Monatslohn von Fr. 5'300.-- zu
ermitteln. In diesem Umfang sei die Beschwerde gutzuheissen (act. G 7).
In der Replik vom 15. August 2019 hält der Beschwerdeführer unverändert an der
Beschwerde fest (act. G 13.1).
B.c.
Die Beschwerdegegnerin hält ihrerseits in der Duplik vom 28. Oktober 2019
unverändert an ihrem Standpunkt fest (act. G 19), wozu sich der Beschwerdeführer in
der Eingabe vom 31. Oktober 2019 nochmals äusserte (act. G 21).
B.d.
Das versicherte Taggeld wird vom Versicherer mit dem Versicherungsnehmer
vereinbart. Der Gesetzgeber hat in Art. 67 ff. KVG einige zwingende Bestimmungen
1.1.
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erlassen. Die Detailgestaltung hat er dagegen weitgehend der Vertragsautonomie der
Beteiligten überlassen. Diese (Vertrags-)Autonomie muss sich indessen an den
allgemeinen Rechtsgrundsätzen orientieren, wie sie sich aus dem
Bundessozialversicherungsrecht und dem übrigen Verwaltungsrecht sowie der
Bundesverfassung ergeben. In den Versicherungsbedingungen können die
notwendigen administrativen Durchführungsbestimmungen und eine verhältnismässige
Sanktionsordnung zur Ahndung von Verstössen gegen Ordnungsvorschriften stipuliert
werden (Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Ulrich Meyer [Hrsg.],
Schweizerisches Bundesverwaltungsrechts, Band XIV, Soziale Sicherheit, 3. Auflage,
Basel 2016, Rz 1429 f. mit Hinweis auf BGE 129 V 53 f. E. 1.1 f.). Die
Vertragsbestimmungen sind nach dem Vertrauensgrundsatz auszulegen. Eine
mangelnde Klarheit darf sich nicht zum Nachteil des Versicherungsnehmers auswirken
(vgl. BGE 129 V 55 E. 2.2, der eine Einzeltaggeldversicherung und nicht eine
Kollektivtaggeldversicherung betraf).
Wer in der Schweiz Wohnsitz hat oder erwerbstätig ist und das 15., aber noch
nicht das 65. Altersjahr vollendet hat, kann bei einem Versicherer nach Art. 2 Abs. 1
des Bundesgesetzes betreffend die Aufsicht über die soziale Krankenversicherung
(KVAG; SR 832.12) oder Art. 3 KVAG eine Taggeldversicherung abschliessen (Art. 67
Abs. 1 KVG). Die Taggeldversicherung kann als Kollektivversicherung abgeschlossen
werden. Kollektivversicherungen können abgeschlossen werden u.a. von Arbeitgebern
für sich und ihre Arbeitnehmer und Arbeitnehmerinnen (Art. 67 Abs. 3 lit. a KVG).
1.2.
Der Versicherer vereinbart mit dem Versicherungsnehmer das versicherte Taggeld.
Sie können die Deckung auf Krankheit und Mutterschaft beschränken (Art. 72 Abs. 1
KVG). Die übernommenen Leistungen werden der Periode der Arbeitsunfähigkeit
zugeordnet (Art. 72 Abs. 1 KVG). Der Taggeldanspruch entsteht, wenn die
versicherte Person mindestens zur Hälfte arbeitsunfähig (Art. 6 des Bundesgesetzes
über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG; SR 830.1]) ist. Ist
nichts anderes vereinbart, so entsteht der Anspruch am dritten Tag nach der
Erkrankung. Der Leistungsbeginn kann gegen eine entsprechende Herabsetzung der
Prämie aufgeschoben werden. Wird für den Anspruch auf Taggeld eine Wartefrist
vereinbart, während welcher der Arbeitgeber zur Lohnfortzahlung verpflichtet ist, so
kann die Mindestbezugsdauer des Taggeldes um diese Frist verkürzt werden (Art. 72
Abs. 2 KVG). Reglementarisch kann jedoch schon bei einer Arbeitsunfähigkeit von
unter 50% ein Taggeldanspruch statuiert werden (vgl. Art. 73 Abs. 1 KVG; Urteil des
Bundesgerichts vom 19. Oktober 2007, 9C_74/2007, E. 3.1). Gemäss Ziff. 8.1.4 Abs. 2
i.V.m. Ziff. 8.2.2 Ziff. 1 der vorliegend anwendbaren Allgemeinen
1.3.
bis
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Versicherungsbedingungen (AVB; Ausgabe 2011) zur Lohnausfallversicherung (KVG)
besteht bereits bei einer Arbeitsunfähigkeit von mindestens 25% entsprechend dem
Grad der Arbeitsunfähigkeit ein Anspruch auf Taggeldleistungen (act. G 7.1). Unter dem
Kapitel "Leistungsvoraussetzungen" bestimmt Ziff. 8.1.5 AVB mit dem Titel
"Bescheinigung der Arbeitsunfähigkeit", dass Taggeldleistungen eine ärztliche
Bescheinigung über die Arbeitsunfähigkeit der versicherten Person voraussetzen. Die
Rückdatierung ist maximal bis zu drei Tagen möglich.
Das Taggeld ist für eine oder mehrere Erkrankungen während mindestens
720 Tagen innerhalb von 900 Tagen zu leisten. Art. 67 ATSG ist nicht anwendbar
(Art. 72 Abs. 3 KVG). Bei teilweiser Arbeitsunfähigkeit wird ein entsprechend gekürztes
Taggeld während der in Abs. 3 vorgesehenen Dauer geleistet. Der Versicherungsschutz
für die restliche Arbeitsfähigkeit bleibt erhalten (Art. 72 Abs. 4 KVG). Art. 19 Abs. 2
ATSG kommt nur zur Anwendung, wenn der Arbeitgeber die Taggeldversicherung
mitfinanziert hat. Vorbehalten bleiben andere vertragliche Abreden (Art. 72 Abs. 6 KVG).
1.4.
Zum Zweck rechtzeitiger Wahrnehmung ihrer Kontrollfunktionen können die
Versicherer den Versicherten Krankmeldepflichten vorschreiben und zur Ahndung von
Widerhandlungen zweckmässige Sanktionen vorsehen. Die Sanktion kann in einer
Verweigerung oder Kürzung von Leistungen bestehen, muss aber in den
Versicherungsbedingungen vorgesehen sein, dem Verhältnismässigkeitsprinzip
genügen und rechtzeitig erfolgen (Eugster, a.a.O., Rz 1474). Nicht bundesrechtswidrig
sind wie schon unter dem alten Recht vertragliche Ordnungsvorschriften, wonach
Leistungen bis zum Zeitpunkt der ordnungsgemässen Meldung verweigert werden,
wenn von der versicherten Person die rechtzeitige Meldung vernünftigerweise verlangt
werden konnte. Die Sanktion ist eine Anspruchsverwirkung: keine Voraussetzung ist
dafür, dass dem Versicherer aus der verspäteten Meldung ein Schaden entstanden ist.
In der Regel ist keine Sanktion zulässig, wenn die verspätete Meldung entschuldbar ist
(Eugster, a.a.O., Rz 1475 mit Hinweisen).
1.5.
Ziff. 8.4.2 lit. d der AVB legt fest, dass Leistungen gekürzt werden können, wenn
für die Feststellung des Versicherungsanspruchs notwendige Belege trotz schriftlicher
Mahnung nicht innert vier Wochen beigebracht werden. Führt eine Arbeitsunfähigkeit
voraussichtlich zu Versicherungsleistungen, hat sich die versicherte Person auf
Verlangen der Beschwerdegegnerin Untersuchungen durch von der
Beschwerdegegnerin beauftragte Ärzte zu unterziehen (Ziff. 9.1. lit. c Satz 1 AVB). Die
Versicherungsleistungen werden vorübergehend oder dauernd gekürzt oder in
schwerwiegenden Fällen verweigert, wenn die versicherte Person bzw. der
1.6.
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2.
Bezüglich des Leistungsanspruchs für die Zeiträume vom 26. November 2016 bis
10. März 2017 und 11. April bis 2. Oktober 2017 bringt die Beschwerdegegnerin u.a.
vor, dass es an der Leistungsvoraussetzung gemäss Ziff. 8.1.5 AVB fehle (act. G 7.50,
Rz 22, und G 7, S. 9 unten).
Versicherungsnehmer die Pflichten aus den AVB in unentschuldbarer Weise verletzt
(Ziff. 9.4 AVB).
Bei der vorliegenden zwischen der Beschwerdegegnerin und dem Arbeitgeber
vereinbarten kollektiven Taggeldversicherung gilt es zu beachten, dass die AVB auch
für die Versicherten, also die Arbeitnehmer, bindend sind, obwohl diese nicht
Vertragspartei sind. Die Versicherung leistet ihnen gegenüber nur soweit, wie sie es mit
dem Versicherungsnehmer (Arbeitgeber) vereinbart hat. Der Arbeitgeber ist gehalten,
die Versicherten über wesentliche Inhalte der AVB zu informieren, widrigenfalls er
haftbar werden kann, wenn Versicherungsleistungen ausbleiben (Christoph Häberli/
David Husmann, Krankentaggeld, versicherungs- und arbeitsrechtliche Aspekte, Bern
2015, Rz 84). Aus diesem Grund vermögen die versicherten Personen aus einer
allfälligen Unkenntnis der AVB nichts zu Gunsten ihrer Taggeldleistungsansprüche
gegenüber der Versicherung abzuleiten. Dies scheint der Beschwerdeführer zu
verkennen, wenn er ohne nähere Begründung den Standpunkt vertritt, dass das
Verhalten seines Arbeitgebers nicht auf ihn als versicherte Person zurückfallen dürfe
und für seine Leistungsansprüche nicht massgebend sei (act. G 1, S. 13).
1.7.
Ziff. 8.1.5 AVB regelt im Sinn einer Anspruchsvoraussetzung und nicht im Rahmen
einer Mitwirkungspflicht, dass die Rückdatierung der Bescheinigung einer
Arbeitsunfähigkeit maximal bis zu drei Tagen möglich ist, um dem Erfordernis einer
leistungsbegründenden Arbeitsunfähigkeit (Ziff. 8.1.4 AVB) zu genügen. Diese
Bestimmung ist sowohl mit Blick auf ihren Wortlaut als auch ihren Inhalt klar. Ihre
formell-systematische Einordnung unter der Kapitelüberschrift
"Leistungsvoraussetzungen" bekräftigt ihren Sinn als Tatbestandsvoraussetzung für
den Taggeldanspruch.
2.1.
Die Bestimmung erfasst die Problematik rückdatierter
Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen, d.h. Arbeitsfähigkeitsbescheinigungen für einen
vor der ärztlichen Konsultation liegenden Zeitraum. Arbeitsunfähigkeitszeugnisse
werden grundsätzlich gestützt auf eine ärztliche Konsultation für die Zukunft, also
prospektiv ausgestellt. Eine Rückdatierung ist grundsätzlich nicht statthaft und kann
2.2.
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den Tatbestand einer Urkundenfälschung (Art. 251 des Strafgesetzbuchs [StGB;
SR 311.0]) oder eines falschen ärztlichen Zeugnisses (Art. 318 StGB) erfüllen.
Jedenfalls sollten rückwirkende Zeugnisse zurückhaltend ausgestellt werden und eine
Woche nicht überschreiten (Markus Baumgartner/Roger Rudolph, Beurteilung der
Arbeitsunfähigkeit - anspruchsvoller Routinevorgang, in: Schweizerische Ärztezeitung,
2018; 99 [51-52], 1849). Etwas anderes kann u.a. im Rahmen von Aktenbeurteilungen
gelten, denen allerdings in der Regel echtzeitlich ausgestellte medizinische Berichte
über die jeweiligen Gesundheitszustände zugrunde liegen. Gemäss Praxis im privaten
Arbeitsrecht muss ein Arbeitnehmer erst ab dem dritten oder vierten Tag einer
Krankheit von sich aus ein Arztzeugnis vorlegen. Im Rahmen dieser Frist sollte eine
Rückdatierung von Arbeitsunfähigkeiten - zumindest dem Grundsatz nach - noch
zulässig sein (vgl. Manuel Stengel, Der Vertrauensarzt im privatrechtlichen
Arbeitsverhältnis, Dissertation, St. Gallen 2014, S. 203). Unter diesen Gesichtspunkten
erweist sich die dreitägige Rückdatierungsfrist von Ziff. 8.1.5 AVB noch als
verhältnismässig.
Dr. F._ bescheinigte dem Beschwerdeführer am 16. November 2016
ausschliesslich für die Zeit vom 11. bis 25. November 2016 eine 100%ige
Arbeitsunfähigkeit (act. G 7.9). Wie sich aus seinem Bericht vom 19. Dezember 2016
ergibt, habe er den Beschwerdeführer anlässlich der Konsultation vom 16. November
2016 als depressiv eingeschätzt und ihn krankgeschrieben. Weitere
Arbeitsunfähigkeiten würden durch den behandelnden Psychiater ausgestellt (act.
G 7.4). Aus dem von der Beschwerdegegnerin eingeholten ärztlichen Bericht von
Dr. F._ vom 1. Januar 2018, lässt sich für den vorliegend umstrittenen Zeitraum keine
aussagekräftige, auf einer echtzeitlichen Konsultation beruhende
Arbeitsfähigkeitsbeurteilung entnehmen, welche die Anforderungen von Ziff. 8.1.5 AVB
erfüllt. Der Beschwerdeführer gab denn auch gegenüber den medizinischen
Fachpersonen der Psychiatrie-Dienste Süd an, in der fraglichen Zeit nicht mehr den
Arzt aufgesucht zu haben und deshalb keine entsprechenden
Arbeitsunfähigkeitszeugnisse vorweisen zu können (Bericht vom 6. Dezember 2017,
act. G 7.47, S. 2 oben). Entgegen der Sichtweise des Beschwerdeführers (act. G 13,
S. 6) gilt nichts anderes bezüglich des Schreibens von Dr. F._ an die ärztliche Leitung
der Klinik K._ vom 28. August 2017, worin er primär gestützt auf die Bitte von dessen
Vater und Arbeitgeber um die Aufnahme des Beschwerdeführers zur stationären
Psychotherapie ersuchte. Ausführungen zur Arbeitsfähigkeit und ein nachvollziehbarer
Befund fehlen. Im Übrigen verfügt Dr. F._ über keine fachpsychiatrische Ausbildung,
die ihn zur Diagnose eines psychischen Leidens und zur Attestierung psychischer
Einschränkungen der Arbeitsfähigkeit befähigen würde (act. G 13.11).
2.3.
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 12/22
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Im ärztlichen Zeugnis von Dr. G._ vom 11. März 2017 wurde dem
Beschwerdeführer eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit bescheinigt (act. G 7.9). Die darin
erwähnte "hochfrequent" durchgeführte Behandlung fand nicht statt (siehe Bericht vom
6. Dezember 2017, act. G 7.47, S. 2 oben, sowie nachstehende E. 2.7) und die
angekündigten laufenden Beurteilungen der Arbeitsfähigkeit blieben in der Folge aus.
Für den Zeitraum spätestens ab dem 11. April 2017 (zur Anerkennung einer 100%igen
Arbeitsunfähigkeit bis zum 10. April 2017 durch die Beschwerdegegnerin siehe act.
G 7.50, Rz 23) bildet damit das unbegründete ärztliche Attest vom 11. März 2017 keine
den Anforderungen von Ziff. 8.1.5 genügende Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung. Aus
dem vom Beschwerdeführer eingereichten E-Mailverkehr mit Dr. G._ ergeben sich
zumindest für die Zeit ab 11. April 2017 keine Hinweise für eine Beeinträchtigung der
Arbeitsfähigkeit oder eine stattgehabte regelmässige Psychotherapie (act. G 13.2 ff.;
eingehend hierzu nachstehende E. 2.7).
2.4.
Soweit der Beschwerdeführer auf die Stellungnahme der RAD-Ärztin Dr. med.
L._, Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie FMH, verweist (act. G 1, S. 10),
verkennt er, dass sie keine eigene retrospektive Arbeitsfähigkeitsbeurteilung enthält.
Vielmehr hat sie lediglich im Sinn einer anamnestischen Angabe unter ausdrücklichem
Verweis auf die vom Beschwerdeführer ausgefüllte IV-Anmeldung vom 30. Juni 2017
unbesehen die von ihm darin gemachten Ausführungen übernommen. Die RAD-Ärztin
war denn auch nicht mit einer Arbeitsfähigkeitsbeurteilung betraut, sondern erstellte
einzig hinsichtlich allfälliger Eingliederungsbemühungen eine Fallübersicht (siehe
sowohl zur RAD Fallübersicht Eingliederung als auch zur IV-Anmeldung act. G 7.49).
Der Beschwerdeführer vermag allein schon deshalb aus der RAD Fallübersicht nichts
zu Gunsten der umstrittenen Taggeldansprüche abzuleiten. Jedenfalls erfüllt diese
offensichtlich nicht die Anforderungen von Ziff. 8.1.5 AVB.
2.5.
Weder aus den Akten noch den Ausführungen des Beschwerdeführers gehen im
Übrigen stichhaltige Hinweise hervor, dass es ihm unzumutbar gewesen wäre, zur
Behandlung der geltend gemachten Leiden regelmässige ärztliche Konsultationen in
Anspruch zu nehmen, mit denen die Ausfertigung allfälliger Arbeitsunfähigkeitsatteste
im Sinn von Ziff. 8.1.5 möglich gewesen wäre. Insbesondere geht auch aus dem E-
Mailverkehr zwischen dem Beschwerdeführer und Dr. G._ im Zeitraum von März bis
Juni 2017 nicht hervor, weshalb ersterer nicht in der Lage gewesen wäre, bei einer
anderen psychiatrischen Fachperson eine Behandlung aufzunehmen (act. G 13.2 ff.).
Aus dem Bericht der Psychiatrie-Dienste Süd vom 6. Dezember 2017 ergibt sich
vielmehr, dass der Beschwerdeführer bei Eintritt wach, bewusstseinsklar und
vollumfänglich orientiert war. Ein affektiver Rapport sei gut herstellbar gewesen. Der
2.6.
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 13/22
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Beschwerdeführer sei auskunftsbereit und freundlich im Kontakt gewesen (act. G 7.47).
In damit zu vereinbarender Weise hielten sowohl Dr. F._ als auch Dr. G._ eine
regelmässige bzw. "hochfrequente" Therapie offensichtlich für zumutbar (act. G 7.4
und act. G 7.9).
Zu ergänzen ist, dass die fehlende Inanspruchnahme einer konsequenten fach
psychiatrischen Behandlung gegen das Vorliegen eines krankheitsbedingt
wesentlichen Leidensdrucks im umstrittenen Zeitraum spricht bzw. einen solchen
jedenfalls nicht belegt. Daran ändert nichts, dass Dr. G._ teilweise aus von ihm zu
vertretenden Gründen eine regelmässige Behandlung effektiv nicht anzubieten
vermochte (act. G 13.4 f.; zum vom Beschwerdeführer verpassten Termin vom 20. Mai
2017 siehe act. G 13.6). Bei erheblichem Leidensdruck wäre vielmehr davon
auszugehen gewesen, dass sich der Beschwerdeführer zeitnah für die Aufnahme einer
konsequenten fachpsychiatrischen Behandlung an eine andere Fachperson gewandt
hätte. Aus dem Schreiben des Beschwerdeführers vom 19. Juni 2017 an Dr. G._ geht
denn auch hervor, dass eine weitere Konsultation primär aus
krankentaggeldversicherungsrechtlichen Überlegungen des Vaters und Arbeitgebers
anbegehrt wurde und weniger der Behandlung des geltend gemachten Leidens an sich
gedient hätte (act. G 13.6). In mit dieser Würdigung übereinstimmender Weise
entgegnete denn auch Dr. G._ am 19. Juni 2017, "ein relativ frecher Text ist dies
übrigens, so dass ich mir überlege, wer ihn wirklich geschrieben hatte?! Ich lasse mich
nicht instrumentalisieren um Ihnen Atteste zu schreiben!" (act. G 13.7). Vor diesem
Hintergrund erweist sich ferner das Vorbringen des Beschwerdeführers, es sei
zwischenzeitlich belegt, dass die Behandlung durch Dr. G._ bis Juni 2017 andauerte
(act. G 13, S. 11), als aktenwidrig. Gestützt auf die E-Mail vom 19. Juni 2017 ist
schliesslich davon auszugehen, dass sich Dr. G._ allein schon aufgrund der nur
sporadischen Konsultationen nicht in der Lage sieht, seit seinem Bericht vom 11. März
2017 zuverlässige retrospektive Aussagen zur Frage der Arbeitsfähigkeit machen zu
können, weshalb von weiteren Abklärungen keine relevanten Erkenntnisse zu erwarten
sind und der Beweisantrag des Beschwerdeführers (act. G 13, S. 9) abzuweisen ist.
2.7.
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 14/22
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3.
Die Ablehnung eines Taggeldanspruchs für die Zeiträume vom 26. November 2016 bis
10. März 2017 und 11. April bis 2. Oktober 2017 erweist sich allerdings auch aus
anderen Gründen als rechtmässig. So weist die Beschwerdegegnerin zutreffend
daraufhin, dass der Beschwerdeführer - unabhängig von einer allfälligen
Mitwirkungspflichtverletzung - bezüglich der Arbeitsunfähigkeit die Folgen der
Beweislosigkeit zu tragen hat (act. G 7, Rz 9).
Der Sozialversicherungsprozess ist vom Untersuchungsgrundsatz beherrscht.
Danach haben der Sozialversicherungsträger und Sozialversicherungsgerichte von
Amtes wegen für die richtige und vollständige Feststellung des rechtserheblichen
Sachverhalts zu sorgen. Sie dürfen eine Tatsache nur dann als bewiesen annehmen,
wenn sie von ihrem Bestehen überzeugt sind. Im Sozialversicherungsrecht haben die
rechtsanwendenden Behörden ihren Entscheid, sofern das Gesetz nicht etwas
Abweichendes vorsieht, nach dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit
zu fällen. Die blosse Möglichkeit eines bestimmten Sachverhalts genügt den
Beweisanforderungen nicht. Der Untersuchungsgrundsatz schliesst die Beweislast im
Sinn der Beweisführungslast begriffsnotwendig aus, da es Sache der
Sozialversicherungsträger oder der Sozialversicherungsgerichte ist, für die
Zusammentragung des Beweismaterials besorgt zu sein. Im
Sozialversicherungsprozess tragen mithin die Parteien in der Regel eine Beweislast nur
insofern, als im Fall der Beweislosigkeit der Entscheid zu Ungunsten jener Partei
ausfällt, die aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte.
Diese Beweisregel greift allerdings erst Platz, wenn es sich als unmöglich erweist, im
Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes aufgrund einer Beweiswürdigung einen
Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest die überwiegende Wahrscheinlichkeit für sich
hat, der Wirklichkeit zu entsprechen (Urteil des Bundesgerichts vom 7. September
2016, 8C_284/2016, E. 5.4 mit Hinweis auf BGE 138 V 221 f. E. 6).
3.1.
Vorliegend macht der Beschwerdeführer als leistungsansprechende Person
gestützt auf die von ihm behauptete Arbeitsunfähigkeit im umstrittenen Zeitraum einen
Anspruch auf Taggeldleistungen geltend. Entscheidend ist, dass er im fraglichen
Zeitraum keine relevante medizinische Behandlung in Anspruch nahm bzw. keine
medizinische Fachperson bezüglich des von ihm gegenüber der Beschwerdegegnerin
geltend gemachten Schadens konsultierte. Wie bereits unter vorstehender E. 2.6
dargelegt, sind keine Gründe ersichtlich, die ihm eine Konsultation der (ehemals)
behandelnden medizinischen Fachpersonen als unzumutbar erscheinen lassen. Da
3.2.
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aufgrund dieses Verhaltens des Beschwerdeführers nicht einmal rudimentäre
medizinische Erkenntnisse dokumentiert sind, fehlt jegliche Grundlage für eine
retrospektive Beurteilung der in den fraglichen Zeiträumen allenfalls bestehenden
Gesundheitsschäden bzw. der allenfalls dadurch verursachten Beeinträchtigung der
Arbeitsfähigkeit. Daran ändert die vom Beschwerdeführer ins Feld geführte
Militärdienstunfähigkeit nichts (siehe hierzu act. G 13.8 ff.). Wie der E-Mail des
Beschwerdeführers vom 6. Juni 2017 entnommen werden kann (act. G 13.8), beruhte
der Entscheid des Militärärztlichen Diensts vom 23. Januar 2018 wohl im Wesentlichen
auf der Selbsteinschätzung des Beschwerdeführers. Hinzu kommt, dass der Entscheid
des Militärärztlichen Diensts nicht näher begründet wurde und die Beurteilung "in
absentia" bzw. ohne persönliche Untersuchung des Beschwerdeführers erfolgte. Der
"UC-Vorsitzende" Dr. med. M._ verfügt gemäss Medizinalberuferegister ausserdem
nicht über eine fachpsychiatrische Ausbildung. Die von ihm bescheinigte
Militärdienstuntauglichkeit und Einrückungsunfähigkeit vermögen des Weiteren auch
deshalb - zumindest mit Blick auf die vorliegend umstrittene Arbeitsunfähigkeit - nicht
zu überzeugen, weil sie sich auf einen mehrere Monate zurückliegenden Zeitraum
beziehen (act. G 13.10). Im Übrigen ist es gerichtsnotorisch, dass Personen ohne
weiteres trotz Militärdienstuntauglichkeit arbeitsfähig sein können. Insgesamt kann aus
den Schlussfolgerungen des Militärärztlichen Diensts nichts zugunsten einer
Arbeitsunfähigkeit im vorliegend umstrittenen Zeitraum gefolgert werden. Die
Beweislosigkeit ist nicht auf ein Verhalten der Beschwerdegegnerin zurückzuführen,
das eine Beweislastumkehr rechtfertigen würde. Aus diesem Grund und da die
depressive Episode des Beschwerdeführers offenbar seit der Behandlung in der Klinik
K._ weitgehend remittiert ist (Bericht vom 6. Dezember 2017, act. G 7.47, S. 2), sind
von weiteren Abklärungen keine wesentlichen Erkenntnisse mehr zu erwarten
(antizipierte Beweiswürdigung), weshalb darauf zu verzichten ist. Die Folgen der nicht
auf ein Verhalten der Beschwerdegegnerin zurückzuführenden Beweislosigkeit hat der
Beschwerdeführer zu tragen. Eine allenfalls nicht rechtskonform abgemahnte
Mitwirkungspflichtverletzung ändert nichts daran, dass der Beschwerdeführer die
Folgen der Beweislosigkeit zu tragen hat und der infolgedessen fehlende Anspruch
nicht in einer Sanktionierung einer Mitwirkungspflichtverletzung begründet liegt.
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4.
Im Übrigen erweist sich die Verneinung eines Anspruchs in den Zeiträumen vom
26. November 2016 bis 10. März 2017 und vom 11. April bis 2. Oktober 2017 auch aus
sanktionsrechtlichen Überlegungen als korrekt.
In der Vollmacht "Krankentaggeldversicherung/Case Management" vom 22. Juli
2017 erteilte der Beschwerdeführer seiner Schwester I._ eine "unbeschränkte
Vollmacht". Ergänzend führte er aus, sie unterstütze ihn in der Bearbeitung von
administrativen Angelegenheiten und sei somit berechtigt zur Akteneinsicht und
vertrete seine Interessen gegenüber der Versicherungen E._ AG in allen Bereichen
(act. G 7.21).
4.1.
4.2.
Zwar hat der Versicherungsträger nach Art. 37 Abs. 3 ATSG seine Mitteilungen
an die Vertretung zu machen, solange die (vertretene) Partei die Vollmacht nicht
widerruft. Massgebend für den Umfang der Vollmacht im Verhältnis zum Dritten ist, wie
er die Mitteilung über den Umfang der Vollmacht nach dem Vertrauensprinzip, d.h.
ihrem Wortlaut, Zusammenhang und den gesamten Umständen verstehen durfte und
musste (Urteil des Bundesgerichts vom 10. Januar 2017, 9C_460/2016, E. 2.3).
Vorliegend ist indessen von Bedeutung, dass der Beschwerdeführer nach der
Vollmachterteilung noch eigenständig Korrespondenz führte und diese nicht bereits der
von ihm bevollmächtigten Schwester überliess. So verfasste er das Hauptschreiben
vom 22. Juli 2017, dem er die Vollmacht beilegte, im eigenen Namen. Zudem legte er
darin dar, dass seine Schwester berechtigt sei, sich um seine administrativen Belange
zu kümmern und Informationen einzuholen. Eine tatsächliche stellvertretende
umfassende Interessenwahrung durch die Schwester ergibt sich daraus nicht (mehr).
Es lässt sich denn auch dem Schreiben vom 22. Juli 2017 entnehmen, dass der
Beschwerdeführer (weiterhin) eine direkte Kontaktaufnahme mit sich wünschte. So
ersuchte er um Mitteilung von Terminvorschlägen und Informationen über den weiteren
Verlauf. Darüber hinaus hielt er ausdrücklich fest, er stehe bei Fragen gerne zur
Verfügung (act. G 7.21). Hinzu kommt, dass die Case Managerin - welche bereits zuvor
Kontakt mit der Schwester des Beschwerdeführers hatte (siehe hierzu die E-Mail vom
14. Juli 2017 und das darin erwähnte Telefongespräch, act. G 7.18) - in der E-Mail vom
28. Juli 2017 anzeigte, mit dem Beschwerdeführer entweder per Post oder per E-Mail
zu kommunizieren (act. G 7.22). Dagegen erhob die Schwester des Beschwerdeführers
4.2.1.
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keine Einwände (vgl. act. G 7.24). Auch der Beschwerdeführer bemängelte nicht, dass
ihm am 2. August 2017 eine E-Mail erreichte (act. G 7.23).
Nachdem sich ein Scheitern des Case Managements abzeichnete, teilte die Case
Managerin der Schwester des Beschwerdeführers mit, dieser werde per Post eine
Information über die vergangenen Kontakte, Terminbemühungen sowie die Frist, sich
bis zum 18. August 2017 bei ihr zu melden, erhalten. Eine Kopie des Schreibens werde
sie an den Vater als Arbeitgeber senden. Sollte sie bis dann vom Beschwerdeführer
nichts hören, werde sie die Fallbearbeitung wieder in die entsprechende Gruppe
"Leistungsmanagement" zurückgeben. Das Angebot bezüglich Case Management
wäre dann abgeschlossen. Die ihr vorliegenden Vollmachten würde sie entsorgen (act.
G 7.27). Weder gegen die Führung der direkten Korrespondenz mit dem
Beschwerdeführer, die Bedienung (lediglich) des Vaters mit einer Kopie noch die
"Entsorgung" der Vollmachten erhob die Schwester Einwände. Ausserdem ist weder
erkennbar noch geltend gemacht worden, die Schwester hätte sich trotz dieser klaren
Information beim Beschwerdeführer oder ihrem Vater nach der weiteren
Korrespondenz und dessen Inhalt erkundigt, was im Fall einer umfassenden
Interessenwahrung wohl zu erwarten gewesen wäre.
4.2.2.
Im Licht dieser Umstände durfte die Beschwerdegegnerin jedenfalls nach Treu
und Glauben davon ausgehen, dass keine Einwände gegen eine direkte Korrespondenz
mit dem Beschwerdeführer beständen und dass auch die Schwester den Standpunkt
teile, die ihr erteilte Vollmacht beschränke sich auf das Case Management und finde
mit dessen Abbruch ihr Ende. Lediglich der Vollständigkeit halber ist zu ergänzen, dass
die IV-Stelle des Kantons St. Gallen, mit welcher der Beschwerdeführer in gleicher Art
kommunizierte (eigenes Schreiben vom 22. Juli 2017 mit Vollmacht zugunsten der
Schwester vom 22. Juli 2017), den Inhalt der ihr eingereichten Vollmacht aufgrund der
konkreten Umstände ebenfalls dahingehend verstand, diese stehe einer direkten
(ausschliesslichen) Korrespondenz mit dem Beschwerdeführer nicht entgegen. So
gelangte die IV-Stelle denn auch mit dem Erinnerungsschreiben vom 3. August 2017
direkt und ausschliesslich an den Beschwerdeführer (siehe zu den IV-Akten act.
G 7.49). Vor diesem Hintergrund und weil die Schwester des Beschwerdeführers auch
mehrere Wochen nach der Information vom 14. August 2017 weder mit der E._ noch
mit der Beschwerdegegnerin in Kontakt trat, erweist sich die Berufung auf eine
mangelhafte Zustellung des Schreibens vom 29. August 2017 betreffend Aufforderung
zur Teilnahme am konsiliarärztlichen Untersuchungstermin samt Mahnung der
Mitwirkungspflicht darüber hinaus als treuwidrig und damit rechtsmissbräuchlich, wenn
die Schwester erst nach der Ablehnung des Leistungsfalls (act. G 7.31 f.) gegen das
4.2.3.
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bereits zuvor für sie ohne weiteres erkennbare und geduldete Korrespondenzverhalten
opponierte (siehe Schreiben vom 4. Oktober 2017, act. G 7.33).
Aus den Akten ergeben sich keine Hinweise darauf, dass der Beschwerdeführer
nicht in der Lage gewesen wäre bzw. es ihm unzumutbar gewesen wäre, das
Schreiben vom 29. August 2017 in Empfang zu nehmen bzw. bei der Post abzuholen.
Wie sich aus dem Bericht der Psychiatrie-Dienste Süd an Dr. F._ vom 28. Dezember
2017 ergibt, gestaltete der Beschwerdeführer in der fraglichen Zeit seinen Alltag
dahingehend, dass er vor allem erst gegen Abend aufstand, dann "hin und wieder"
ausgegangen sei, dabei übermässig Alkohol ("0.5 Liter Schnaps") und daneben
"Joints" konsumiert habe (act. G 7.49). Ein sozialer Rückzug, geschweige denn ein
krankheitsbedingter, der einem ordnungsgemässen Empfang der Post
entgegengestanden wäre, ist damit offensichtlich zu verneinen. Dass der
Beschwerdeführer tagsüber sich fast nur im Bett aufgehalten habe, ist zumindest
teilweise durch seine exzessiven Nachtaktivitäten erklärt. Auch aus der bei Eintritt in die
Klinik K._ festgehaltenen Psychopathologie ergibt sich nichts Gegenteiliges (vgl.
vorstehende E. 2.6). Im Übrigen ist es nicht unbedenklich, dass die behandelnden
medizinischen Fachpersonen der Psychiatrie-Dienste Süd sowohl die
krankheitsfremden ungünstigen psychosozialen Umstände als auch die nächtlichen mit
übermässigem Suchtmittelkonsum verbundenen Aktivitäten im an den
vertrauensärztlichen Dienst der Beschwerdegegnerin gerichteten Bericht vom
6. Dezember 2017 (act. G 7.47) gänzlich verschwiegen und sie lediglich im Bericht vom
28. Dezember 2017 gegenüber Dr. F._ erwähnten. Dies weckt erhebliche Zweifel an
deren Unvoreingenommenheit und der Aussagekraft ihrer Beurteilungen.
4.2.4.
Der Beschwerdeführer macht weder geltend noch gehen aus den Akten
Anhaltspunkte hervor, welche gegen die Zulässigkeit der angeordneten
vertrauensärztlichen Untersuchung sprechen. Wie sich bereits aus vorstehenden
E. 4.2.1 ff. ergibt, musste der Beschwerdeführer damit rechnen, weiterhin
Korrespondenz von der Beschwerdegegnerin zu erhalten, zumal er sich ausdrücklich
für allfällige Rückfragen als Ansprechperson anbot. Unter diesen Umständen gilt das
Schreiben vom 29. August 2017 bzw. die darin unter Hinweis auf die Mitwirkungspflicht
und Sanktionsfolgen erfolgte Anordnung einer ärztlichen Untersuchung als zugestellt,
woran die unentschuldbar unterlassene Empfangnahme nichts zu ändern vermag.
Denn die Eröffnung einer Mitteilung oder Verfügung ist eine empfangsbedürftige, nicht
aber eine annahmebedürftige einseitige Rechtshandlung. Die tatsächliche
Kenntnisnahme durch den Empfänger ist daher bezüglich der Frage der Zustellung
bzw. Eröffnung nicht von Relevanz. Aufgrund der dadurch begangenen
4.2.5.
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5.
Zu prüfen bleibt die Höhe des Krankentaggelds in den Zeiträumen vom 11. bis
25. November 2016 und vom 11. März bis 10. April 2017.
Mitwirkungspflichtverletzung (Ziff. 9.1 lit. a i.V.m. Ziff. 9.4 AVB) war die
Beschwerdegegnerin zur Kürzung bzw. Verweigerung der Leistungsansprüche
berechtigt. Da die Beschwerdegegnerin die Taggeldleistungen nicht gänzlich
verweigerte, sondern lediglich für diejenigen Zeiträume, für die keine aussagekräftigen
medizinischen Einschätzungen bestehen, erweist sich die angeordnete Sanktion als
verhältnis- und insgesamt rechtmässig.
Das Taggeld errechnet sich als der 365. Teil des versicherten Verdienstes eines
Jahres. Das ermittelte Taggeld wird für jeden Kalendertag ausgerichtet. Leistungen
Dritter werden angerechnet (Schadensversicherung; Ziff. 7.2.1 AVB).
Bemessungsgrundlage für das Taggeld ist der letzte vor dem Versicherungsfall beim
Versicherungsnehmer bezogene AHV-pflichtige Lohn einschliesslich noch nicht
bezahlter Lohnbestandteile, auf die ein Rechtsanspruch besteht (Ziff. 7.2.2 Satz 1
AVB). Unterliegt der Verdienst starken Schwankungen (z.B. wegen Provisionen,
Umsatzbeteiligungen, unregelmässiger Aushilfstätigkeit usw.), wird für die Berechnung
des Taggelds der in den letzten zwölf Monaten vor Arbeitsunfähigkeit erzielte Lohn
durch 365 geteilt (Ziff. 7.2.2 Satz 4 AVB). Lohnanpassungen infolge Änderung des
Beschäftigungsgrads oder genereller Lohnerhöhungen werden nur berücksichtigt,
wenn diese vor Eintritt der Arbeitsunfähigkeit bereits vertraglich vereinbart worden sind
(Ziff. 7.2.2 letzter Satz AVB). Gemäss Police vom 9. Februar 2016 ist keine Wartefrist zu
beachten und die Höhe des Taggelds für die Arbeitnehmenden beträgt 80% (act.
G 1.4).
5.1.
Wie sich aus den Angaben des Arbeitgebers ergibt, war ab 1. Juli bis zum
31. Dezember 2016 bei 32 Arbeitsstunden pro Woche ein Monatslohn von Fr. 4'240.--
vereinbart. Zuvor hatte der Beschwerdeführer seit 1. Januar 2016 einen Monatslohn
von Fr. 5'300.-- bezogen (act. G 1.32). Hintergrund des Lohnrückgangs für den
Zeitraum vom 1. Juli bis 31. Dezember 2016 bildet die mit Blick auf
Prüfungsvorbereitungen erfolgte Reduktion des Arbeitspensums auf 80%. Entgegen
der nicht näher begründeten Auffassung des Beschwerdeführers (act. G 1, S. 15) stellt
dieser tiefere Lohnanspruch für das zweite Halbjahr 2016 keinen Grund dar, der ein
Abrücken vom Grundsatz zulässt, dass Bemessungsgrundlage für das Taggeld der
letzte vor dem Versicherungsfall beim Versicherungsnehmer bezogene AHV-pflichtige
5.1.1.
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 20/22
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6.
Mit dem Entscheid in der Hauptsache wird das Gesuch um Wiederherstellung der
aufschiebenden Wirkung bzw. der vorsorglichen Ausrichtung fälliger Leistungen
gegenstandslos.
7.
Lohn einschliesslich noch nicht bezahlter Lohnbestandteile ist, auf die ein
Rechtsanspruch besteht (Ziff. 7.2.2 Satz 1 AVB). Die Ausnahmeregelung von Ziff. 7.2.2
Satz 4 AVB erfasst lediglich Sachverhalte, bei denen die Lohnhöhe durch variable
Komponenten mitbestimmt wird, nicht jedoch den Sachverhalt der Pensumreduktion.
Denn im Fall der hier zu beurteilenden Pensumreduktion bei fehlenden variablen
Lohnbestandteilen kann der Erwerbsausfall ohne weiteres gestützt auf den
vereinbarten Lohn bestimmt werden und es muss nicht wegen Unsicherheiten
bezüglich der Einkommenserzielung hilfsweise auf einen retrospektiv ermittelten
Durchschnittswert abgestellt werden. Die Beschwerdegegnerin hat deshalb für die Zeit
ab Eintritt der Arbeitsunfähigkeit bis zum 31. Dezember 2016 zu Recht unter
Berücksichtigung des Anteils am 13. Monatslohn einen für die Höhe des Taggelds
massgebenden Ansatz von Fr. 120.80 ermittelt, worauf verwiesen wird (act. G 7.50).
Für die Zeit vom 11. bis 25. November 2016 hat der Beschwerdeführer damit einen
Anspruch auf Fr. 1'812.-- (15 x Fr. 120.80).
Bezüglich der Höhe des Taggeldanspruchs für die Dauer vom 11. März bis
10. April 2017 gilt es zu beachten und ist von der Beschwerdegegnerin denn auch
unbestritten (act. G 7, Rz 10), dass bereits vor dem Eintritt des Krankheitsfalls ab
1. Januar 2017 wieder ein volles Arbeitspensum mit einem Monatslohn von Fr. 5'300.--
vereinbart war (act. G 7.9). Mit der Beschwerdegegnerin (act. G 7, Rz 10) ist deshalb ab
1. Januar 2017 in Nachachtung von Ziff. 7.2.2 letzter Satz AVB, die Taggeldhöhe
gestützt auf einen vereinbarten Monatslohn von Fr. 5'300.-- festzusetzen. Unter
Berücksichtigung des Anteils am 13. Monatslohn resultiert ein massgebender
versicherter Verdienst von Fr. 188.75 ([Fr. 5'300.-- x 13] / 365) bzw. ein Taggeld in der
Höhe von Fr. 151.-- (Fr. 188.75 x 0.8). Damit beträgt der gesamte Taggeldanspruch für
den Zeitraum vom 11. März bis 10. April 2017 Fr. 4'681.-- (Fr. 151 x 31).
5.1.2.
In teilweiser Gutheissung der Beschwerde ist der angefochtene
Einspracheentscheid vom 6. Juli 2018 aufzuheben und dem Beschwerdeführer für die
Zeit vom 11. bis 25. November 2016 und vom 11. März bis 10. April 2017 ein Taggeld
7.1.
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