Decision ID: fd063911-408f-4e0c-9f10-e368641a548e
Year: 2016
Language: de
Court: ZH_SVG
Chamber: ZH_SVG_001
Canton: ZH
Region: Zürich
Law Area: social_law

Sachverhalt:
1.
Die Y._ AG schloss am 28. Dezember 2012 bei der Helsana Versicherungen AG (nachstehend: Helsana) eine Kollektiv-Taggeldversicherung nach Versiche
rungs
vertragsgesetz (VVG) mit Wirkung ab Januar 2013 ab (Urk. 2/4 = Urk. 10/2).
Am 7. Mai 2013 meldete die Y._ AG der Helsana eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % ab 15. März 2013 des seit 1. Februar 2013 bei ihr beschäftigten X._ (Urk. 10/3), Inhaber und Verwaltungsratsmitglied mit Einzel
unter
schrift der Y._ AG (Urk. 10/58/3 S. 4 oben; vgl. Urk. 2/3, Urk. 10/21).
Am 16. Januar 2014 erlitt X._ einen Unfall (vgl. Urk. 2/7). Am 3. September 2014 teilte die Y._ AG der Helsana mit, die Suva habe ihn an die Krankentaggeldversicherung verwiesen (Urk. 10/11/2). In der Folge erbrach
te die Helsana Taggeldleistungen vom 2. Juli bis 30. September 2014 (Urk. 10/19) und sodann bis 31. Oktober 2014 (Urk. 10/24, Urk. 10/46), basierend auf einem Jahreslohn von Fr. 64'800.--. Am 21. August 2015 wurde über eine im Auftrag der Suva erfolgte Betriebsrevision der Y._ AG (in Liquidation) berichtet (Urk. 10/58/3).
Am 29. Februar 2016 bestätigte die Helsana, dass sie ab 1. November 2014 kei
ne Taggelder mehr ausrichte, solange unklar sei, wie hoch der effektive Erwerbs
ausfall infolge Krankheit sei (Urk. 10/67).
Am 30. Mai 2016 erstellte die Helsana neue Leistungsabrechnungen über die Zeit vom 2. Juli bis 31. Dezember 2014 (Urk. 10/73-74; vgl. Urk. 2/11), 2015 (Urk. 2/12 = Urk. 10/75), Januar 2016 (Urk. 10/73) sowie 1. Februar bis 9. Juni 2016 (Urk. 2/13 = Urk. 10/76), welchen sie einen Jahreslohn von Fr. 24'400.-- zugrundelegte. Am 2. Juni 2016 stellte sie dem Versicherten eine Differenz von Fr. 3'939.20 in Rechnung (Urk. 2/8 = Urk. 10/78), woran sie am 22. August 2016 erinnerte (Urk. 10/82). Daran hielt sie am 12. September 2016 fest (Urk. 10/84).
2.
Der Versicherte erhob am 28. Februar 2017 Klage gegen die Helsana und bean
tragte, diese sei zu verpflichten, ihm einen Betrag von mindestens Fr. 66'320.70 (eventuell: Fr. 32'260.10) zuzüglich Zins zu 5 % seit 9. Juni 2016 zu bezahlen (Urk. 1 S. 2 oben Ziff. 1-2).
Die Helsana beantragte mit Klageantwort 27. April 2017 (Urk. 9) die Abweisung der Klage.
Mit Gerichtsverfügung vom 3. Mai 2017 wurde antragsgemäss (vgl. Urk. 1 S. 2 Ziff. 3) die unentgeltliche Rechtsvertretung bewilligt (Urk. 11).
Die Parteien hielten mit Replik vom 18. September 2017 (Urk. 20) und Duplik vom 25. Oktober 2017 (Urk. 23) - die dem Kläger am 30. Oktober 2017 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 24) - an ihren Anträgen fest.
Das Gericht

zieht in Erwägung:
1.
1.1
Streitigkeiten aus einer Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung unterstehen gemäss
Art.
2
Abs.
2 Satz 2 des Bundesgesetzes vom 2
6.
September 2014 betreffend die Aufsicht über die soziale Krankenversicherung (Kranken
versicherungsaufsichtsgesetz, KVAG) dem Bundesgesetz über den Versiche
rungsvertrag (Versicherungsvertragsgesetz, VVG
)
.
Sie
sind privatrechtlicher Natur (
BGE 138 III
2 E. 1.1).
Kollektive Kranken
taggeld
versicherungen werden vom Bundesgericht wie alle weiteren
Taggeld
versicherungen in ständiger Praxis unter den Begriff der Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung subsumiert (
BGE 142 V 448
E. 4.1
).
1.2
Das Sozialversicherungsgericht ist als einzige kantonale Gerichtsinstanz für Klagen über Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversi
cherung nach dem KVG zuständig (Art. 7 der Schweizerischen Zivilprozess
ordnung, ZPO, in Verbindung mit § 2 Abs. 2 lit. b des Gesetzes über das Sozial
versicherungsgericht; GSVGer; BGE 138 III 2
E. 1.2.2
), ohne dass vorgängig ein Schlichtungsverfahren durchzuführen ist (BGE 138 III 558
E. 4
).
1.3
Nach
Art.
87 VVG steht demjenigen, zu dessen Gunsten eine kollektive Unfall- oder Krankenversicherung abgeschlossen worden ist, mit dem Eintritt des Unfalls oder der Krankheit ein selbständiges Forderungs
recht gegen den Versi
cherer zu (Urteil des Bundesgerichts 4A_10/2016 vom 8. September 2016
in BGE
142 III 671
nicht publizierte - E.
4.1
)
1.4
Gemäss
Art. 243 Abs. 2 lit. f ZPO
werden
Ansprüche aus einer Zusatz
ver
sicherung zur sozialen Krankenversicherung nach dem KVG ohne Rücksicht auf den Streitwert im vereinfachten Verfahren n
ach Art. 243 ff. ZPO beurteilt
. Gemäss Art. 247 Abs. 2 lit. a in Verbindung mit Art. 243 Abs. 2 lit. f ZPO stellt das Gericht im Verfahren betreffend Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach dem KVG den Sachverhalt von Amtes wegen fest.
Der Untersuchungsgrundsatz befreit die Parteien indessen nicht davon, bei der Feststellung des entscheidwesentlichen Sachverhalts aktiv mitzuwirken. Das Gericht ist im Rahmen der sozialen Untersuchungsmaxime gemäss Art. 247 Abs. 2 lit. a ZPO lediglich einer erhöhten Fragepflicht unterworfen. Wie unter der Verhandlungsmaxime müssen die Parteien selbst den Stoff beschaffen. Das Gericht kommt ihnen nur mit spezifischen Fragen zur Hilfe, damit die erforder
lichen Behauptungen und die entsprechenden Beweismittel genau aufgezählt werden. Es ermittelt aber nicht aus eigenem Antrieb. Ist eine Partei durch einen Anwalt vertreten, kann und muss sich das Gericht ihr gegenüber wie bei Gel
tung der Verhandlungsmaxime zurückhalten (BGE 141 III 569 E. 2.3; Urteil des Bundesgerichts 4A_702/2016 vom 23. März 2017 E. 3.1).
1.5
Gemäss Art. 8 des Schweizerischen
Zivilgesetzbuch
s
(ZGB) hat, wo es das Gesetz nicht anders bestimmt, derjenige das Vorhandensein einer behaupteten Tatsache zu beweisen, der aus ihr Rechte ableitet. Demgemäss hat die Partei, die einen Anspruch geltend macht, die rechtsbegründenden Tatsachen zu beweisen, während die Beweislast für die rechtsaufhebenden bzw. rechtsvernichtenden oder rechtshindernden Tatsachen bei der Partei liegt, die den Untergang des Anspruchs behauptet oder dessen Entstehung oder Durchsetzbarkeit bestreitet. Diese Grundregel kann durch abweichende gesetzliche Beweislastvorschriften verdrängt werden und ist im Einzelfall zu konkretisieren (BGE 128 III 271 E. 2a/aa). Sie gilt auch im Bereich des Versicherungsvertrags. Nach dieser Grund
regel hat der Anspruchsberechtigte - in der Regel der Versicherungs
nehmer, der versicherte Dritte oder der Begünstigte - die Tatsachen zur „Begrün
dung des Versicherungsanspruches" (Marginalie zu Art. 39 VVG) zu beweisen, also namentlich das Bestehen eines Versicherungsvertrags, den Ein
tritt des Versicherungsfalls und den Umfang des Anspruchs. Den Versicherer trifft die Beweislast für Tatsachen, die ihn zu einer Kürzung oder Verweigerung der vertraglichen Leistung berechtigen (z.B. wegen schuldhafter Herbeiführung des befürchteten Ereignisses: Art. 14 VVG) oder die den Versicherungsvertrag gegenüber dem Anspruchsberechtigten unverbindlich machen (z.B. wegen betrügerischer Begründung des Versicherungsanspruches: Art. 40 VVG). Anspruchs
berechtigter und Versicherer haben im Streit um vertragliche Leistun
gen je ihr eigenes Beweisthema und hierfür je den Hauptbeweis zu erbringen (BGE 130 III 321 E. 3.1).
1.6
Da der Nachweis rechtsbegründender Tatsachen im Bereich des Versicherungs
vertrags regelmässig mit Schwierigkeiten verbunden ist, geniesst der beweis
pflichtige Anspruchsberechtigte insofern eine Beweiserleichterung, als er in der Regel nur eine überwiegende Wahrscheinlichkeit für das Bestehen des geltend gemachten Versicherungsanspruchs darzutun hat. Allerdings kann der Versiche
rer im Rahmen des Gegenbeweises Indizien geltend machen, welche die Glaub
würdigkeit des Ansprechers erschüttern oder erhebliche Zweifel an seinen Schilderungen erwecken. Gelingt der Gegenbeweis, dürfen die vom Anspruchs
berechtigten behaupteten Tatsachen nicht als überwiegend wahrscheinlich und damit nicht als bewiesen anerkannt werden. Der Hauptbeweis ist vielmehr gescheitert (BGE 130 III 32
1
E. 3.4).
1.7
Als Teil des Privatrechts räumt das VVG den Parteien weitgehende Vertragsfrei
heit ein, solange sie die Schranken der Rechtsordnung beachten. Der Vertrags
inhalt richtet sich häufig nach vorformulierten Allgemeinen Vertragsbestim
mungen (AVB; Michael Iten, Der private Versicherungsvertrag: Der Antrag und das Antragsverhältnis
,
unter Ausschluss der Anzeigepfl
icht, Freiburg, 1999, S. 23 N 72
). Das Schweizerische Obligationenrecht (OR) gilt immer subsidiär, wenn das VVG, das hinsichtlich des (Zusatz-)
Versicherungsvertrages zahlreiche vom OR abweichende oder dieses ergänzende Bestimmungen enthält, eine Frage nicht regelt (vgl.
Art.
100
Abs.
1 VVG).
2.
2.1
Die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) für die Helsana Business Salary Kollektiv-Taggeldversicherung nach VVG (Urk. 2/2 = Urk. 10/1) enthal
ten unter anderem folgende Bestimmungen:
Gemäss Ziff
er
1 wird Versicherungsschutz gewährt unter anderem
„
gegen die wirtschaftlichen Folgen von Arbeitsunfähigkeit infolge Krankheit
“
.
Ziffer 6.1 lautet wie folgt:
Versicherbares Erwerbseinkommen
Bei Arbeitnehmenden ist der in der Police aufgeführte Prozentsatz des effektiven AHV-Lohnes versichert. Vorbehalten bleiben andere vertragliche Vereinbarungen. Als Grundlage für die Bemessung der Taggelder gilt der letzte vor Beginn des Ver
sicherungsfalles bezogene Lohn. Bei unregelmässigen Einkommen wird der Durchschnitt seit Anstellungsbeginn, höchstens jedoch der letzten 12 Monate, berücksichtigt. Lohnerhöhungen während eines Taggeldbezuges werden nicht berücksichtigt, es sei denn, die Erhöhung erfolge zwingend aufgrund von gesamtarbeitsvertraglichen Bestimmungen (GAV). Der höchstversicherte Jahres
lohn ist in der Police aufgeführt.
Ziffer 13.2 lautet wie folgt:
Die versicherte Person hat den Nachweis von Erwerbsausfall zu erbringen. Kann sie den Erwerbsausfall nicht nachweisen, besteht kein Anspruch auf Leistungen.
Die Police Nr. 60066136 (Urk. 2/4 = Urk. 10/2) nennt die Zahl von 7 Versicher
ten, ein Total der versicherten Lohnsummen und einen Höchstbetrag pro Per
son/Jahr (S. 1 oben). Ziffer 231 legt fest, dass Gratifikationen und 13. Monatslöhne nicht versichert sind.
2.2
Der Kläger stellte sich auf den Standpunkt (Urk. 1), massgebend sei ein versi
cherter Jahreslohn von Fr. 70'200.-- (Fr. 5'400.-- x 13) gemäss Arbeits
vertrag vom 2. Januar 2013, zumal in dessen Rahmen auch die Prämie bezahlt worden sei (S. 4 f. Ziff. 7). Eventuell sei auf den Jahreslohn von Fr. 48'000.-- gemäss Lohn
ausweis 2013 abzustellen (S. 5 Ziff. 8). Nicht abzu
stellen sei auf den von der Beklagten eingesetzten Betrag von Fr. 24'400.--, der sich zudem auf Netto-Bezüge beziehe (S. 5 f. Ziff. 9). Der genannte Betrag betreffe Bank-Über
weisungen, darüber hinaus habe er regelmässig auch Bar
bezüge getätigt (Urk. 20 S. 7 Ziff. 17).
2.3
Die Beklagte stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt (Urk. 9), es obliege dem Kläger, den Nachweis des effektiven Lohnausfalls zu erbringen. Dies sei ihm nicht gelungen, er habe nicht einmal substantiiert einen Ausfall in dieser Höhe geltend gemacht (S. 10 f. Ziff. 6). Die im Auftrag der Suva erfolgte Buch
prüfung bei der Y._ AG in Liquidation habe ergeben, dass dem Kläger 2013 effektiv Lohn in der Höhe von Fr. 24'400.-- überwiesen worden sei; für höhere, in einzelnen Dokumenten genannte Beträge gebe es keine Belege (S. 11 f. Ziff. 7).
3.
3.1
Der Kläger begründete seinen Hauptantrag auf Zahlung von (mindestens) Fr. 66'320.70 (Urk. 1 S. 2 oben Ziff. 2) damit, für die Taggeldbemessung sei ein Jahreslohn von Fr. 70'200.-- massgebend (vorstehend E. 2.2). Seinen Eventual
antrag auf Zahlung von (mindestens) Fr. 32'260.10 (Urk. 1 S. 2 oben Ziff. 2) begründete er damit, für die Taggeldbemessung sei auf einen Jahreslohn von Fr. 48'000.-- abzustellen (vorstehend E. 2.2).
Zu prüfen ist mithin, ob in Anwendung der massgeblichen Rechtsgrundlagen und gestützt auf die vom Kläger angeführten Argumente und Beweismittel die Klage im Hauptpunkt oder allenfalls im Eventualpunkt gutzuheissen ist.
3.2
Die Massgeblichkeit der AVB (vorstehend E. 2.1) ist unbestritten. Darin wird als versicherbares Einkommen der effektive AHV-Lohn genannt und als Grundlage für die Bemessung der Taggelder der letzte vor Beginn des Versicherungsfalles bezogene Lohn (Ziff. 6.1). Sodann wird festgehalten, dass die versicherte Person den Nachweis von Erwerbsausfall zu erbringen hat, und dass kein Anspruch auf Leistungen besteht, wenn sie den Erwerbsausfall nicht nachweisen kann (Ziff. 13.2).
3.3
Zur Frage des Erwerbsausfalls und namentlich zu Ziff. 13.2 AVB hat sich der Kläger nicht explizit geäussert.
Bei den Beträgen, die ihm zufolge als Basis für die Taggeldberechnung zu ver
wenden seien, handelt es sich im einen Fall (Fr. 70'200.--) um den in der Krankmeldung vom 7. Mai 2013 angegebenen Jahreslohn von Fr. 64'800.-- zuzüglich 13. Monatslohn von Fr. 5'400.-- (Urk. 2/5) beziehungsweise um den in der Schadenmeldung UVG vom 17. Januar 2014 angegebenen Monatslohn von Fr. 5'400.-- (x 12) plus 13. Monatslohn (Urk. 2/7).
Im anderen Fall (Fr. 48'000.--) handelt es sich um den in der von der Y._ AG am 5. Februar 2014 ausgestellten Lohnausweis 2013 (Urk. 2/9) als Bruttolohn angeführten Betrag. In der Steuererklärung 2014 des Klägers (Urk. 2/14) wurde das Netto-Erwerbseinkommen mit Fr. 40'493.-- angegeben (Ziff. 1.4), was einem Bruttolohn von rund Fr. 44'751.-- entsprechen würde.
3.4
Dass in einem - nicht aktenkundigen - Arbeitsvertrag und in den Krankheits- und Unfallmeldungen ein Monatslohn von Fr. 5'400.-- angegeben wurde, bildet keinen hinreichenden Beweis dafür, dass der für die Taggeldbemessung massge
bende bezogene Lohn und damit der eingetretene Erwerbsausfall den in der Klage geltend gemachten Betrag von Fr. 70'200.-- ausgemacht haben sollte.
Dies führt zur Abweisung des klägerischen Hauptantrags.
3.5
Im Hinblick auf den Eventualantrag vertrat der Kläger den Standpunkt, es sei von einem Jahreslohn von Fr. 48'000.-- auszugehen. Dies vermöchte seinen Eventualantrag dann zu stützen, wenn dargetan wäre, dass es sich beim genannten Betrag um den laut AVB vom Kläger nachzuweisenden Erwerbsau
fall handelte. Dies ist nicht der Fall. Der vom Kläger selbst unterzeichnete Lohn
ausweis stellt - zumal in den hier gegebenen kleinteiligen Verhältnissen mit dem Kläger als Inhaber und Verwaltungsratsmitglied mit Einzelunterschrift der AG, in deren Namen der Lohnausweis ausgestellt wurde - lediglich eine Partei
behauptung des Klägers dar. Obwohl ihm bei Klageerhebung bekannt war, dass die Höhe des von ihm erzielten Lohnes als Massstab für den erlittenen Erwerb
sausfall von zentraler Bedeutung sein dürfte (vgl. Urk. 2/8), legte er keinerlei zusätzlichen Beweise für seine Parteibehauptung vor. Auch mit der Replik (Urk. 20) legte er keine beweiswertigen Unterlagen auf. Der behaup
tete Erwerbs
ausfall von Fr. 48'000.-- bleibt damit unbewiesen.
Die Klage ist somit auch bezüglich des Eventualbegehrens abzuweisen.
3.6
Aus den nebst den Klagebeilagen verfügbaren Akten ergibt sich im Übrigen auch weder ein Erwerbsausfall von Fr. 70'200.-- noch von Fr. 48'000.--, so ins
besondere aus dem Bericht vom 21. August 2015 über die im Auftrag der Suva erfolgte Betriebsrevision der Y._ AG in Liquidation (Urk. 10/58/3), dem sich folgende Informationen entnehmen lassen:
Zu den Umständen der in Auftrag gegebenen Buchprüfung wurde ausgeführt, sie sei nur unter erschwerten Bedingungen möglich gewesen, da der Sohn des Klägers - als hauptsächlicher Ansprechpartner - nicht alle Unterlagen vollstän
dig und zusammen eingereicht habe (S. 3):
Unter anderem wurde uns die Bilanz und Erfolgsrechnung 2012 bis 2014 erst nach diversen Monierungen und unvollständig zugestellt. Die Bilanz- und Erfolgsrechnung 2011 und die Detailauszüge 2011 und 2012 wurden uns bis dato nicht eingereicht. Der ausgewiesene Verlust in der Bilanz 2014 entspricht nicht dem Verlust in der Erfolgsrechnung 2014. Bei der zweiten Version vom 18.03.2015 (bei uns am 20.03.2015 eingegangen) fehlt die Erfolgsrechnung 2014. Die Buchhaltungsunterlagen, die auf dem uns am 18.07.2015 zur Verfü
gung gestellten USB-Stick, konnten nicht geöffnet werden, ausser die Lohnlisten Y._ AG Jahr 2014.
Zu den Bezügen des Klägers wurde ausgeführt, was folgt, wobei TL für
„Y._
AG in Liquidation
“
steht (S. 15):
Zusammenfassend ist festzuhalten, dass effektiv CHF 24'400 (2013) und CHF 500 (2014) ohne die SUVA-Taggeldzahlungen über die Bank an X._ über
wiesen wurden, jedoch gemäss Lohnausweise CHF 43'433 (2013) und CHF 2'478 (2014), gemäss Lohnabrechnungen CHF 44'042.16 (2013) und CHF 4’401.30 (2014) sowie gemäss Kontoblatt 4000 CHF 31'950 (2013) und CHF 5'150.00 (2014) geltend gemacht wurden. Die Differenzbeträge konnten bis dato nicht belegt werden. Im Weiteren erhielten wir zwei verschiedene Daten (18.12.2012 und 01.02.2013) der Anstellung von X._ bei TL und drei verschiedene Daten von Verträgen (20.11.2012, 30.11.2012 und 02.01.2013) zwischen X._ und TL.
3.7
Zusammenfassend bleibt festzuhalten, dass die Klage auf dem Standpunkt gründete, der Taggeldbemessung sei der Betrag von Fr. 70'200.-- (Hauptantrag) oder Fr. 48'000.-- (Eventualantrag) zugrunde zu legen. Bezüglich beider Beträge ist der Beweis, dass sie den effektiven Erwerbsausfall im Sinne der AVB bilde
ten, nicht erbracht worden.
Somit ist die Klage vollumfänglich abzuweisen.
4.
4.1
Gemäss Art. 114 lit. e ZPO ist das Verfahren kostenlos.
4.2
Die
Beklagte wurde
nicht durch einen
externen
Anwalt vertreten
. Sie hat somit praxisgemäss
- mangels eines besonderen Aufwandes
(vgl. BGE 110 V 72 E. 7)
- keinen Anspruch auf eine Parteientschädigung
(vgl. Urteil des Bundesgerichts 4A_355/2013 vom 22. Oktober 2013 E.
4.2
)
.
4.3
Mit Honorarnote vom 12. April 2018 machte Rechtsanwalt Theodor G. Seitz einen Aufwand von knapp 53 Stunden und Barauslagen von Fr. 500.-- geltend (Urk. 27).
Nach § 34 Abs. 3 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) bemisst sich die Höhe der gerichtlich festzusetzenden Entschädigung nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens, jedoch ohne Rücksicht auf den Streitwert. Gemäss § 8 in Verbindung mit § 7 Abs. 1 der Verordnung über die Gebühren, Kosten und Entschädigungen vor dem Sozialversicherungsgericht (GebV SVGer) wird - auch im Rahmen der unentgeltlichen Rechtsvertretung - namentlich für unnötigen Aufwand kein Ersatz gewährt. Der geltend gemachte Stundenaufwand wie auch die Bar
auslagen sind nicht angemessen.
Im geltenden gemachten Aufwand sind unter anderem Aufwände im Zusammen
hang mit der Invalidenversicherung und der Unfallversicherung enthalten, was darauf schliessen lässt, dass auch unter den Titeln „Akten
studium”, „Korrespondenz“ und „Meeting” Aufwände in Rechnung gestellt wurden, die nicht das vorliegende Verfahren betreffen. Es rechtfertigt sich daher, die Entschädigung ermessensweise festzusetzen. Angesichts der Bedeu
tung der Streitsache und der Schwierigkeit des Prozesses und unter Berück
sichtigung eines gerichtsüblichen Stundenansatzes von Fr. 220.-- zuzüglich Mehrwertsteuer ist der unentgeltliche Rechtsbeistand mit Fr. 2’300.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu entschädigen.