Decision ID: 8c495c52-03be-59f3-b2e2-afef812960cc
Year: 2015
Language: it
Court: TI_TCAS
Chamber: TI_TCAS_001
Canton: TI
Region: Ticino
Law Area: social_law

ritenuto, in fatto
1.1. RI 1, nato nel 1959, attivo presso la _ di _ quale montatore elettricista, è assicurato contro la perdita di guadagno in caso di malattia per il tramite di un contratto collettivo del proprio datore di lavoro presso CO 1 (di seguito: CO 1).
1.2. Dal 9 dicembre 2013 RI 1 è stato dichiarato incapace al lavoro nella misura del 70% (doc. 5). CO 1 ha versato le prestazioni pattuite, poi ridotte al 50%.
1.3. In seguito ad ulteriori accertamenti, con decisione formale del 7 novembre 2014 (doc. 35), sostanzialmente confermata dalla decisione su opposizione dell’8 gennaio 2015 (doc. 39), l’assicuratore ha deciso di versare fino al 6 febbraio 2015 un’indennità giornaliera nella misura del 50%. Dal 7 febbraio 2015 l’assicuratore ha invece terminato il versamento di qualsiasi prestazione poiché l’incapacità di guadagno del 17% è inferiore a quella del 25% prevista dalle CGA per continuare a versare le indennità (doc. 39).
1.4. RI 1 è insorto al TCA contro la predetta decisione su opposizione (doc. I).
L’insorgente rammenta di lavorare presso la medesima ditta dal 1° gennaio 2009 quale collaboratore della succursale di _ e di essere stato incapace al lavoro dal 9 dicembre 2013 in misura del 70% e dal 3 febbraio 2014 in misura del 50%.
L’interessato evidenzia di lavorare attualmente al 50%, rileva di aver inoltrato una domanda di prestazioni AI il 31 luglio 2014, di essere stato convocato l’8 settembre 2014 e sostiene che CO 1 avrebbe dovuto mantenere il versamento delle prestazioni per 720 giorni, come da contratto.
1.5. Con risposta del 5 febbraio 2015 l’assicuratore propone la reiezione del ricorso con argomentazioni che, laddove necessario, saranno riprese in corso di motivazione (doc. III).
1.6. Con osservazioni del 20 febbraio 2015 l’insorgente ribadisce le sue richieste (doc. V). RI 1 evidenzia che il contratto di assicurazione collettiva contro la perdita di guadagno è stato stipulato sulla base del CCL per il ramo svizzero dell’installazione elettrica e delle comunicazioni. In caso di inabilità lavorativa le prestazioni devono essere versate fino al loro esaurimento. Sulla base delle CGA le prestazioni vanno erogate per la durata di 720 giorni sull’arco di 900 giorni consecutivi. L’interessato rileva di essere ancora incapace al lavoro al 50%, ma che l’assicuratore ha cessato il versamento delle prestazioni e lo ha invitato a cercare un’altra attività. Ora, a prescindere dalla difficoltà attuale nel trovare un’occupazione confacente, il ricorrente afferma che non è compito dell’assicuratore malattie chiedere un cambio dell’attività e calcolare la perdita di guadagno, ma semmai dell’AI.
Infine, il ricorrente sostiene che la sua inabilità è stata valutata unicamente dai dr. med. _ (medico curante) e _ (medico fiduciario) e chiede di essere sottoposto ad un’ulteriore perizia/visita da parte di un medico esterno e neutrale che possa valutare l’attuale stato di salute.

in diritto
2.1 Per l’art. 3 cpv. 1 LPGA è considerata malattia qualsiasi danno alla salute fisica, mentale o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura medica oppure provochi un’incapacità al lavoro.
Secondo l’art. 3 cpv. 2 LPGA sono considerate infermità congenite le malattie presenti a nascita avvenuta.
L’art. 4 LPGA precisa che è considerato infortunio qualsiasi influsso dannoso, improvviso e involontario, apportato al corpo umano da un fattore esterno straordinario che comprometta la salute fisica, mentale o psichica o provochi la morte.
E’ considerata incapacità al lavoro qualsiasi incapacità, totale o parziale, derivante da un danno alla salute fisica, mentale o psichica, di compiere un lavoro ragionevolmente esigibile nella professione o nel campo d’attività abituale. In caso d’incapacità al lavoro di lunga durata possono essere prese in considerazio-ne anche le mansioni esigibili in un’altra professione o campo d’attività (art. 6 LPGA).
Per l’art. 7 LPGA è considerata incapacità al guadagno la perdita, totale o parziale, della possibilità di guadagno sul mercato del lavoro equilibrato che entra in considerazione, provocata da un danno alla salute fisica, mentale o psichica e che perdura dopo aver sottoposto l’assicurato alle cure e alle misure d’integrazione ragionevolmente esigibili.
2.2. Giusta l'art. 72 cpv. 1 LAMal, gli assicuratori stabiliscono l'ammontare dell'indennità giornaliera assicurata d'intesa con gli stipulanti l'assicurazione.
A norma dell'art. 72 cpv. 2 LAMal, il diritto all'indennità giornaliera è dato qualora la capacità lavorativa dell’assicurato sia ridotta di almeno la metà (art. 6 LPGA). Per quanto non pattuito altrimenti il diritto nasce il terzo giorno che segue quello dell'insorgere della malattia. L'inizio del diritto alle prestazioni può essere differito mediante corrispettiva riduzione del premio. Qualora per il diritto all'indennità giornaliera sia stato convenuto un termine d'attesa, durante il quale il datore di lavoro è tenuto a versare il salario, questo termine può essere dedotto dalla durata minima di riscossione.
L'art. 72 cpv. 3 LAMal prevede che l'indennità giornaliera va pagata, per una o più malattie, durante almeno 720 giorni compresi nell'arco di 900 giorni consecutivi. L'articolo 67 LPGA non è applicabile.
In caso di incapacità lavorativa parziale è pagata una corrispondente indennità giornaliera ridotta per la durata di cui al capoverso 3. È mantenuta la protezione assicurativa per la capacità lavorativa residua (art. 72 cpv. 4 LAMal).
Per l'art. 72 cpv. 5 LAMal, qualora l'indennità giornaliera sia ridotta in seguito a sovraindennizzo giusta l'articolo 78 della LAMal e l'articolo 69 LPGA, l'assicurato colpito da incapacità lavorativa ha diritto a 720 indennità giornaliere complete. I termini relativi alla concessione delle indennità giornaliere sono prolungati in funzione della riduzione.
2.3. Secondo la giurisprudenza sviluppatasi sull'art. 12bis cpv. 1 LAMI – giurisprudenza applicabile anche all'attuale art. 72 LAMal (RAMI 1998 KV 45 pag. 430) – è considerato incapace al lavoro colui che per motivi di salute non è più in grado di svolgere la propria attività, oppure può farlo soltanto in misura ridotta oppure, ancora, quando l'esercizio di una tale attività rischia di aggravarne le condizioni di salute (DTF 114 V 283 consid. 1c; DTF 111 V 239 consid. 1b; Maurer, Schweizerisches Sozialversicherungsrecht, Tomo I, pag. 286 segg.).
Come indicato l'art. 6 LPGA definisce incapacità al lavoro qualsiasi incapacità, totale o parziale, derivante da un danno alla salute fisica, mentale o psichica, di compiere un lavoro ragionevolmente esigibile nella professione o nel campo d'attività abituale. In caso d'incapacità al lavoro di lunga durata possono essere prese in considerazione anche le mansioni esigibili in un'altra professione o campo d'attività.
L'allora TFA (dal 1° gennaio 2007: Tribunale federale) ha rammentato che la giurisprudenza sviluppata in precedenza vale anche vigente la LPGA (sentenza del 22 giugno 2004, U 193/03, consid. 1.3 e seguenti con riferimenti).