Decision ID: bd323703-8d63-483b-8590-91481588b8f2
Year: 2010
Language: de
Court: ZH_SVG
Chamber: ZH_SVG_001
Canton: ZH
Region: Zürich
Law Area: social_law

Sachverhalt:
1. X._, geboren 1968, war ab 1. Januar 2005 als Assistenzarzt beim Q._ angestellt und bei der CSS Versicherung AG gegen die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen versichert, als er am 7. April 2007 beim Spielen mit seiner Tochter stürzte und sich dabei an der rechten Schulter und am Kopf verletzte (Urk. 7/1).
Die medizinische Erstversorgung fand bei Dr. med. Y._ statt, der eine Kontusion der rechten Schulter und der Halswirbelsäule diagnostizierte (Urk. 7/3). In der Folge fanden verschiedene MRI-Untersuchungen im Institut für Diagnostische Radiologie des Z._ und der A._ Klinik statt (vgl. Urk. 7/5-6, Urk. 7/8 und Urk. 7/21/2). Assistenzärztin Dr. med. B._ und Chefarzt Dr. med. C._ von der A._ Klinik untersuchten den Versicherten am 2. Oktober 2007 (Urk. 7/11). Am 9. Juni 2008 berichteten Dr. B._ und der Leitende Arzt Dr. med. D._ von der A._ Klinik über die Ergebnisse einer weiteren Konsultation (Urk. 7/32A/1). Dr. med. E._, Facharzt FMH für Allgemeine Medizin, Kreisarzt-Stellvertreter der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA), nahm am 17. Juli 2008 Stellung (Urk. 7/25).
Mit Verfügung vom 4. August 2008 (Urk. 7/32) stellte die CSS Versicherung AG die Versicherungsleistungen per 31. Juli 2008 ein mit der Begründung, dass die noch vorliegenden Gesundheitsbeeinträchtigungen nicht mehr unfallbedingt, sondern ausschliesslich krankhafter Natur seien. Dagegen erhob die Krankenversicherung des Versicherten, die Atupri Krankenkasse, am 7. August provisorisch Einsprache (Urk. 7/33); mit Schreiben vom 25. August 2008 (Urk. 7/35) wurde diese Einsprache zurückgezogen. Der Versicherte liess mit Eingabe vom 3. September 2008 (Urk. 7/36) Einsprache gegen die genannte Verfügung erheben. Mit Entscheid vom 19. März 2009 (Urk. 2) wies die CSS Versicherung AG die Einsprache ab.
2. Dagegen liess der Versicherte mit Eingabe vom 4. Mai 2009 (Urk. 1) Beschwerde erheben mit folgenden Anträgen:
„1. Die Verfügung [richtig: Der Einspracheentscheid] vom 19.03.2009 sei aufzuheben.
2. Der UVG-Versicherer sei zu verpflichten, weiterhin die gesetzlich vorgeschriebenen Leistungen zu erbringen.
3. Es sei - eventuell - ein Gutachten zu beauftragen.
4. Unter den üblichen Kostenfolgen (3
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/
2
Stunden Aufwand).“
Die CSS Versicherung AG schloss in ihrer Beschwerdeantwort vom 2. Juni 2009 (Urk. 5) auf kosten- und entschädigungspflichtige Abweisung der Beschwerde. Replicando und duplicando hielten die Parteien an ihren Anträgen fest (Urk. 10 und 13).
Auf die Ausführungen der Parteien ist, soweit für die Entscheidfindung erforderlich, in den Erwägungen einzugehen.

Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Nach Art. 10 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmässige Behandlung ihrer Unfallfolgen. Den gesetzlich umschriebenen Anspruch auf Heilbehandlung hat die versicherte Person so lange, als von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung eine namhafte Verbesserung ihres Gesundheitszustandes erwartet werden kann und allfällige Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung (IV) nicht abgeschlossen sind (Art. 19 Abs. 1 UVG e contrario).
Ist sie infolge des Unfalls voll oder teilweise arbeitsunfähig, so steht ihr gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG ein Taggeld zu. Wird sie infolge des Unfalls zu mindestens 10 Prozent invalid, so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente (Art. 18 Abs. 1 UVG). Wenn die versicherte Person durch den Unfall eine dauernde erhebliche Schädigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Integrität erleidet, steht ihr nach Art. 24 Abs. 1 UVG eine angemessene Integritätsentschädigung zu.
1.2
1.2.1 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 406 Erw. 4.3.1, 123 V 45 Erw. 2b, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).
1.2.2 Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 Erw. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen A. vom 26. April 1995, U 172/94). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 9 Erw. 3c/aa). Da es sich hiebei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast - anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist - nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. Erw. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76).
1.2.3 Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 181 Erw. 3.2, 405 Erw. 2.2, 125 V 461 Erw. 5a).
Bei objektiv ausgewiesenen organischen Unfallfolgen deckt sich die adäquate, d.h. rechtserhebliche Kausalität weitgehend mit der natürlichen Kausalität; die Adäquanz hat hier gegenüber dem natürlichen Kausalzusammenhang praktisch keine selbständige Bedeutung (BGE 134 V 112 Erw. 2.1).
1.3 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c).
2.
2.1 Die Beschwerdegegnerin stellte die Versicherungsleistungen per 31. Juli 2008 im Wesentlichen gestützt auf die Beurteilung von Dr. E._ vom 17. Juli 2008 ein. Dieser habe ausgeführt, dass die Kopfdistorsion problemlos abgeheilt sei; es gebe keine Hinweise auf eine durchgemachte Commotio cerebri, da die Kardinalsymptome des Bewusstseinsverlustes und/oder der Amnesie fehlten. Biomechanisch müsse von einer „distorsionellen Schädigung der HWS bei Abknickmechanismus respektive bei Kopfaufprall (ganz klar kein cranio-cervicaler Beschleunigungsmechanismus)“ ausgegangen werden. Die mehrfach durchgeführten bildgebenden Abklärungen hätten keine Hinweise auf unfallbedingte respektive traumatisch bedingte Schäden des Kopfes, der Halswirbelsäule oder der Schulter ergeben. Die behandelnden Ärzte hätten insbesondere keine persistierenden, behandlungsbedürftigen Folgen des Sturzes vom 7. April 2007 mehr festgestellt. Aufgrund der medizinischen Akten sei somit mit überwiegender Wahrscheinlichkeit erstellt, dass von krankhaften Veränderungen auszugehen sei (mehrsegmentale Diskushernie an der unteren Halswirbelsäule). Durch den Unfall habe zwar eine vorübergehende, nicht aber eine richtungsweisende Verschlimmerung dieses Vorzustandes stattgefunden. Spätestens ab dem 1. August 2008 könnten die Beschwerden nicht mehr auf den erlittenen Unfall zurückgeführt werden. Die Versicherungsleistungen seien somit mangels eines natürlichen Kausalzusammenhangs zu Recht per 31. Juli 2008 eingestellt worden (Urk. 2 und 5).
2.2 Demgegenüber liess der Beschwerdeführer vortragen, dass er vor dem Unfall völlig beschwerdefrei gewesen sei. Es seien keine vorbestehenden HWS-Beschwerden aktenkundig. Es sei aus medizinischer Sicht ganz einfach nicht möglich, dass ein Patient mit derartigen „Vorzuständen“ nie Schmerzen gehabt habe beziehungsweise nie behandelt worden sei. Der Umstand, dass der Beschwerdeführer vor dem Unfall völlig beschwerdefrei gewesen sei, führe dazu, dass von einer richtunggebenden Verschlechterung auszugehen sei. Die heutigen Beschwerden (ob damit Vorzustände aktiv geworden seien, sei wegen der früheren Beschwerdefreiheit völlig nebensächlich) seien somit klar auf das erlittene Unfallereignis zurückzuführen. Ohne Unfall wären die Beschwerden vielleicht nie aufgetreten, denn „Vorzustände“ irgendeiner Art habe die Mehrheit aller Menschen. Die beim Beschwerdeführer vorliegenden Gesundheitsbeeinträchtigungen seien unfallbedingt (Urk. 1 und 10).
3.
3.1 Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin die Versicherungsleistungen zu Recht per 31. Juli 2008 eingestellt hat, weil zwischen den ab diesem Zeitpunkt noch geklagten Gesundheitsbeeinträchtigungen und dem Unfallereignis vom 7. April 2007 kein natürlicher Kausalzusammenhang (mehr) bestanden hat.
3.2 Der Leitende Arzt PD Dr. med. F._ vom Institut für Diagnostische Radiologie des Z._ äusserte sich am 21. Mai 2007 dahingehend, dass die MR-Arthrographie der rechten Schulter eine altersentsprechende und regelrechte Darstellung ohne Hinweis für eine Pathologie ergeben habe (Urk. 7/5).
Am 8. Juni 2007 gaben Oberarzt Dr. med. G._ und Assistenzarzt Dr. med. H._ vom Institut für Diagnostische Radiologie des Z._ nach der MRI-Untersuchung der Halswirbelsäule folgende Beurteilung ab (Urk. 7/6): „Absolute Spinalkanal-Stenose C6/7 mit breitbasiger medianer Diskushernie. Breitbasige paramediane linksbetonte Diskushernie C5/6 mit einer relativen Spinalkanal-Stenose. Foraminale Einengung C5/6 links. [Verdacht auf] leichtgradige foraminale Einengung C5/6 rechts und C6/7 bds. Lineare Strukturalteration schräg durch die Densspitze verlaufend. Bei ansonsten normalem Knochenmarksignal kein sicherer Hinweis auf eine Fraktur. Korrelation mit Klinik und gegebenenfalls Abklärung mittels konventionellem Röntgen bzw. CT HWS empfohlen. Syringomyelie Höhe HWK 6, DD bei fehlenden Voraufnahmen nicht zwischen anlagebedingter oder Syringomyelie im Rahmen einer Myelitis zu unterscheiden. Je nach Klinik zum Ausschluss einer Encephalomyelitis disseminata MRI des Gehirns empfohlen.“
Dr. med. I._, Spezialarzt FMH für Radiologie, hielt in seinem Bericht vom 27. September 2007 (Urk. 7/8) über die MRI-Untersuchung der Halswirbelsäule folgende Beurteilung fest: „Bandscheibendegeneration C5-C7. Flache dorsomediane Diskushernie C6-C7 ohne Nachweis einer Myelonkompression. Kleine Syrinx auf Höhe C6.“
Dr. B._ und Dr. C._ erhoben in ihrem Bericht vom 10. Oktober 2007 (Urk. 7/11) folgende Diagnosen:
„Schulter-Arm-Syndrom rechts mit/bei
- Funktioneller Kraftminderung des M. supraspinatus und des M. infraspinatus
- St. n. Sturz auf die Schulter rechts mit Kopfanprall auf den Asphalt beim Spielen mit der Tochter am 07.04.2007
Belastungsabhängiges zunehmendes zerviko-vertebrales Syndrom mit/bei
- Wechselwirkung mit dem Schulter-Arm-Syndrom rechts
- Verstärkung durch Belastung v.a. des rechten Armes (z.B. beim Sonografieren)
- Zunehmender Progredienz und belastungsabhängiger Schwäche der Arme bds. seit 09/07
- Ausstrahlung bis ins Occiput
- Bandscheibendegeneration C5 bis C7
- Flache dorsomediale Diskushernie C6 bis C7 ohne sicheren Hinweis auf eine Myelondekompression
Syringomyelie auf Höhe C6 ohne sicheren Hinweis auf zervikale Myelopathie, ED 06/07“
Aufgrund der Anamnese und des klinischen Befundes sei davon auszugehen, dass beim Beschwerdeführer sowohl ein Schulter-Arm-Syndrom als auch ein belastungsabhängiges cerviko-vertebrales Syndrom vorliege. Im Rahmen der bisher durchgeführten Diagnostik sei zusätzlich eine Syringomyelie auf der Höhe C6 festgestellt worden. Die Frage nach der Kausalität habe nicht eindeutig geklärt werden können.
Dr. I._ hielt in seinem Bericht vom 28. Mai 2008 (Urk. 7/21/2) fest, dass die heutige MRI-Untersuchung der Halswirbelsäule Bandscheibendegenerationen und flache dorsale Diskushernien bei C5-C6 mediolateral links und bei C6-C7 mediolateral rechts gezeigt habe. Beide Befunde hätten im Beobachtungsintervall zugenommen, deutlicher auf der Höhe C6-C7. Auf der Höhe C6 befinde sich eine stationäre kleine Syrinx.
Dr. B._ und Dr. C._ äusserten sich in ihrem Bericht vom 2. Juni 2008 (Urk. 7/32A/3) dahingehend, dass beim Beschwerdeführer ein zervikoradikuläres Syndrom bei MR-tomographisch nachgewiesener Diskushernie C6/7 rechts vorliege. Es bestehe ein sensibles Ausfallsyndrom für das Versorgungsgebiet C7 der rechten Hand. Darüber hinaus seien trophische Veränderungen in Form eines Lymphödems im Bereich der rechten Hand und rechts pektoral vorhanden. Auffällig sei auch die rechts- und beinbetonten gesteigerten Muskeleigenreflexe. Es bestehe ein hoher myofaszialer Anteil bei rechtsbetontem muskulärem Hartspann des Musculus rhomboidei und am Trapeziusoberrand. Es gebe keinen sicheren Hinweis auf ein motorisches Ausfallsyndrom.
Dr. B._ und Dr. D._ konnten am 9. Juni 2008 auf ein erfreuliches Ansprechen auf die diagnostische und therapeutische Wurzelinfiltration C6 und C7 (vgl. Urk. 7/32A/4) berichten. Als Restbefund bestehe eine Steifigkeit im Bereich des Nackens bei klinisch nachweisbaren ausgeprägten myofaszialen Anteilen. Es gebe keine Hinweise auf Rückenmarks- oder Nervenwurzelläsionen (Urk. 7/32A/1; vgl. auch Urk. 7/32A/2).
Dr. E._ führte in seinem Bericht vom 17. Juli 2008 (Urk. 7/25) aus, dass die Kopfkontusion problemlos abgeheilt sei. Es gebe keine Hinweise auf eine durchgemachte Commotio cerebri; die Kardinalsymptome „Bewusstseinsverlust“ und/oder „Amnesie“ fehlten. Aus biomechanischer Sicht müsse man von einer durchgemachten distorsionellen Schädigung der Halswirbelsäule bei Abknickmechanismus respektive bei Kopfanprall ausgehen (ganz klar liege kein craniocervicaler Beschleunigungsmechanismus vor). Die mehrfach durchgeführten bildgebenden Abklärungen hätten keinen Hinweis auf unfall- respektive traumatisch bedingte Schäden ergeben, wohl aber massive, vorbestehende krankhafte Veränderungen im HWS-Abschnitt (mehrsegmentale Diskushernien der unteren Halswirbelsäule, Syringomyelie). Ganz klar sei somit lediglich von einer vorübergehenden Verschlimmerung eines krankhaften Vorzustandes auszugehen. Es gebe keinerlei Hinweise auf eine richtungsweisende Verschlimmerung dieses Vorzustandes. Dafür spreche vorliegend auch der Verlauf. Neurologische Ausfälle, die dem Unfallereignis zugeordnet werden müssten, seien nicht vorhanden. Die Diagnose einer unfallbedingten Myelonschädigung sei eindeutig falsch. Eine nicht richtungsweisende Verschlimmerung eines krankhaften Vorzustandes an der Wirbelsäule sei nach sechs, allerspätestens nach zwölf Monaten abgeheilt. Auch in Bezug auf die rechte Schulter sei aufgrund der verschiedenen Untersuchungen davon auszugehen, dass man es nur mit einer vorübergehenden Verschlimmerung nach Schulterkontusion zu tun habe. Weder das MRI noch die Sonographie hätten unfallbedingte Schäden ergeben. Die Rotatorenmanschette sei intakt. Somit gebe es auch hier keinen Hinweis auf persistierende behandlungsbedürftige Folgen des Sturzereignisses vom 7. April 2007. Zusammenfassend ergebe sich aus unfallversicherungsrechtlicher Sicht, dass der Fall spätestens zum gegenwärtigen Zeitpunkt abzuschliessen sei; Weiterbehandlung zu Lasten der Krankenversicherung.
3.3 Gestützt auf die oben wiedergegebenen medizinischen Akten ist davon auszugehen, dass beim Beschwerdeführer nach wie vor erhebliche Gesundheitsbeeinträchtigungen, insbesondere an der Halswirbelsäule, vorliegen. Ebenso eindeutig ist allerdings erstellt, dass diese Gesundheitsstörungen nicht mehr auf das Unfallereignis vom 7. April 2007 zurückzuführen sind. Wie Dr. E._ in seinem Bericht vom 17. Juli 2008 (Urk. 7/25) ausführlich und nachvollziehbar darlegte, führte der Unfall vom 7. April 2007 nicht zu einer richtungsweisenden, sondern lediglich zu einer vorübergehenden Verschlimmerung des Gesundheitszustandes des Beschwerdeführers. Aus den Akten ist ersichtlich, dass der Beschwerdeführer wiederholt bildgebend untersucht worden ist. Keines dieser bildgebenden Untersuchungsverfahren konnte einen Hinweis auf eine unfallbedingte Gesundheitsbeeinträchtigung erbringen, worauf Dr. E._ zutreffend hinwies (vgl. Urk. 7/25 S. 2). Dies gilt sowohl für die Situation an der Halswirbelsäule als auch an der rechten Schulter. Dr. E._ wies weiter darauf hin, dass die Rotatorenmanschette intakt sei. Die Diskushernien an der Halswirbelsäule seien degenerativen Ursprungs. Auch der aus dem medizinischen Erfahrungswissen folgende Schluss von Dr. E._, wonach derartige (nicht richtungsweisende) Gesundheitsstörungen beziehungsweise Verschlimmerungen des Gesundheitszustandes nach sechs Monaten, spätestens aber nach zwölf Monaten nicht mehr als unfallbedingt angesehen werden könnten, erscheint nachvollziehbar. Weiter ist zu berücksichtigen, dass sich den Akten keine Kausalitätsbeurteilung entnehmen liesse, die derjenigen von Dr. E._ widerspricht.
Angesichts der klaren und eindeutigen Aktenlage und unter Berücksichtigung, dass wiederholte bildgebende Untersuchungen stattgefunden haben, durfte die Beschwerdegegnerin auf weitere medizinische Abklärungen verzichten und ihre Leistungen per Ende Juli 2008 einstellen. Die Beschwerde erweist sich nach dem Gesagten als unbegründet und ist demzufolge abzuweisen.
4.
4.1 Im Verfahren der Verwaltungsgerichtsbeschwerde darf obsiegenden Behörden oder mit öffentlichrechtlichen Aufgaben betrauten Organisationen in der Regel keine Parteientschädigung zugesprochen werden. In Anwendung dieser Bestimmung hat das Eidgenössische Versicherungsgericht der SUVA und den privaten UVG-Versicherern sowie - von Sonderfällen abgesehen - den Krankenkassen keine Parteientschädigungen zugesprochen, weil sie als Organisationen mit öffentlichrechtlichen Aufgaben zu qualifizieren sind (BGE 112 V 361 Erw. 6 mit Hinweisen).
Daran ist weiter festzuhalten und demzufolge der obsiegenden Beschwerdegegnerin keine Prozessentschädigung zuzusprechen (vgl. auch Art. 61 lit. a des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG] und § 34 Abs. 2 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht [GSVGer]).
4.2 Dem Beschwerdeführer steht eine Prozessentschädigung ausgangsgemäss nicht zu (§ 34 Abs. 1 GSVGer).