Decision ID: 68235d04-15fc-4181-b54a-06bbdbe75270
Year: 2003
Language: de
Court: ZH_SVG
Chamber: ZH_SVG_001
Canton: ZH
Region: Zürich
Law Area: social_law

Sachverhalt:
1.
1.1 Die 1953 geborene M._ leidet seit Jahren an einem Schmerzsyndrom des Bewegungsapparates. Nachdem ihr Arbeitsverhältnis mit der A._, wo sie seit Oktober 1988 vollzeitlich als Restaurantangestellte gearbeitet hatte, Ende Dezember 1991 aufgelöst worden war (vgl. die Angaben vom 20. Dezember 1991 im Fragebogen für den Arbeitgeber, Urk. 7/101), hatte ihr die AHV-Ausgleichskasse B._ mit Verfügung vom 18. August 1993 ab dem 1. Februar 1992 eine Viertelsrente der Invalidenversicherung auf der Basis eines Invaliditätsgrades von 40 % zugesprochen (Urk. 7/48), unter anderem gestützt auf ein Gutachten von Dr. med. C._, Spezialarzt für Rheumatologie, vom 13. November 1992 (Urk. 7/59). Die dagegen erhobene Beschwerde hatte das Sozialversicherungsgericht des Kanntons Zürich mit Urteil vom 7. Dezember 1995 abgewiesen (Urk. 30; Prozess Nr. IV.1993.00396), nachdem die Ausgleichskasse die Versicherte während des bereits hängigen Verfahrens durch die Medizinische Abklärungsstelle (MEDAS) in St. Gallen hatte begutachten lassen (Gutachten von Dr. med. D._, Chefarzt, und Dr. med. E._, Spezialärztin für Innere Medizin, vom 6. Oktober 1994, Urk. 7/58; Konsiliarbericht von Dr. med. F._, Arzt für Psychiatrie und Psychotherapie, vom 29. September 1994, Urk. 13). Das Eidgenössische Versicherungsgericht hatte das Urteil vom 7. Dezember 1995 mit Entscheid vom 7. März 1996 bestätigt (Urk. 7/26).
1.2. Nach Vorliegen des Urteils des Eidgenössischen Versicherungsgerichts hatte die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (SVA), IV-Stelle, im Juni 1996 ein Rentenrevisionsverfahren eingeleitet (vgl. den Fragebogen für die Rentenrevision vom 14. Juni 1996, Urk. 7/92), wie sie dies per Februar 1995 vorgesehen hatte (vgl. die Mitteilung des Beschlusses über die IV-Rente vom 6. Mai 1993, Urk. 7/32) und wie dies M._ ausserdem mit einer vom 15. Mai 1995 datierenden Anmeldung (Eingangsstempel 25. Juli 1996) auch selber anbegehrt hatte (Urk. 7/89; vgl. auch das Schreiben vom 23. Juli 1996, Urk. 7/78). Zu diesem Zweck hatte die SVA, IV-Stelle, beim Hausarzt Dr. med. G._, Spezialarzt für Innere Medizin, den Bericht vom 29. Juli 1996 eingeholt (Urk. 7/56) und hatte durch Dr. med. F._ das psychiatrische Gutachten vom 4. Juni 1997 erstellen lassen (Urk. 7/55). Nachdem die SVA, IV-Stelle, ausserdem Kenntnis von einem an Dr. G._ gerichteten Bericht von PD Dr. med. H._, Spezialarzt für Orthopädische Chirurgie, vom 18. Juni 1997 (Urk. 7/54) genommen hatte, hatte sie der Versicherten mit Verfügung vom 22. August 1997 ab dem 1. August 1995 eine halbe Rente - nebst Kinderrente für die Tochter R._ für den Monat August 1995 - auf der Basis eines Invaliditätsgrades von 50 % zugesprochen, unter der Annahme, dass seit Mai 1995 eine Verschlechterung des Gesundheitszustandes ausgewiesen sei (Urk. 7/17+18 sowie die Begründung in Urk. 7/25). M._ hatte gegen diese Verfügung mit Eingabe vom 22. September 1997 Beschwerde mit dem Antrag auf Ausrich-tung einer ganzen Rente erheben lassen (Urk. 7/15; Urk. 1 im Prozess Nr. IV.1997.00650).
1.3. Sodann hatte M._ mit Schreiben an die SVA, IV-Stelle, vom 14. Juli 1998 eine weitere Verschlechterung ihres Gesundheitszustandes geltend gemacht und eine entsprechende Rentenrevision anbegehrt (Urk. 7/75). Nachdem die SVA, IV-Stelle, bei der Psychiaterin Dr. med. J._, bei der die Versicherte seit September 1997 in Behandlung gestanden hatte, den Bericht vom 24. November 1998 eingeholt (Urk. 7/5/4) und die Versicherte erneut durch Dr. F._ hatte begutachten lassen (Gutachten vom 16. Januar 1999, Urk. 7/53), hatte sie das Revisionsbegehren mit Verfügung vom 18. Mai 1999 abgewiesen (Urk. 7/6). M._ hatte gegen diese Verfügung wiederum Beschwerde einreichen lassen (Eingabe vom 11. Juni 1999, Urk. 7/5/2; Urk. 17/1 im Prozess Nr. IV.1999.00346, vereinigt mit Prozess Nr. IV.1997.00650).
1.4. Mit Urteil vom 30. November 1999 hatte das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich - unter Vereinigung der Prozesse Nr. IV.1997.00650 und Nr. IV.1999.00346 - befunden, dass die verfügte Erhöhung der Viertelsrente auf eine halbe Rente ab August 1995 ausgewiesen sei, dass hingegen mittels Durchführung einer interdisziplinären medizinischen Abklärung noch zu prüfen sei, ob die Versicherte schon ab einem früheren Zeitpunkt Anspruch auf eine höhere als eine Viertelsrente habe sowie ob und ab welchem Zeitpunkt sogar ein Anspruch auf eine ganze Invalidenrente gegeben sei. Dementsprechend hatte es die Verfügung vom 18. Mai 1999 vollumfänglich und die Verfügung vom 22. August 1997 insoweit aufgehoben, als der Versicherten nicht bereits ab einem Zeitpunkt vor dem 1. August 1995 eine höhere als eine Viertelsrente zugesprochen worden war und als der Anspruch der Versicherten auf eine ganze Invalidenrente verneint worden war, und hatte die Sache an die Verwaltung zurückgewiesen, damit diese über die entsprechenden Ansprüche nach durchgeführter Abklärung neu befinde (Urk. 7/3).
1.5. Gestützt auf das Urteil vom 30. November 1999 beauftragte die SVA, IV-Stelle, die Medizinische Abklärungsstelle (MEDAS) der Universitätskliniken Basel mit der gerichtlich vorgeschriebenen interdisziplinären Abklärung. Aufgrund der Ergebnisse dieser Abklärung (Gesamtgutachten von PD Dr. med. K._, Leiter MEDAS, und Dr. med. L._, fallverantwortlicher Arzt, vom 28. Mai 2001, Urk. 7/52/1; rheumatologisches Untergutachten von Dr. med. N._ und Dr. med. O._ vom 6. Februar 2001, Urk. 7/52/2; psychiatrisches Untergutachten von Dr. med. P._ vom 5. Februar 2001, Urk. 7/52/3) gelangte die SVA, IV-Stelle, zum Schluss, dass die Versicherte - wie ursprünglich verfügt - ab dem 1. August 1995 Anspruch auf eine halbe Rente auf der Basis eines Invaliditätsgrades von 50 % habe (Feststellungsblatt für den Beschluss vom 4. Juli 2001, Urk. 7/2/4). Mit Verfügung vom 17. Oktober 2001 eröffnete sie ihr daraufhin, dass sie "weiterhin Anspruch auf eine halbe IV-Rente aufgrund des bisherigen Invaliditätsgrades" habe (Urk. 2 = Urk. 7/1; vgl. auch den Vorbescheid vom 8. August 2001, Urk. 7/2/1, und die Einwendungen dagegen vom 24. August 2001, Urk. 7/2/2).
2. Gegen diese Verfügung liess M._, vertreten durch Milosav Milovanovic, Beratungsstelle für Ausländer und Steuerpraxis, mit Eingabe vom 15. November 2001 erneut Beschwerde erheben mit dem Antrag auf Zusprechung einer ganzen Rente (Urk. 1). Die SVA, IV-Stelle, schloss in der Beschwerdeantwort vom 3. Januar 2002 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 6). Am 26. Februar 2002 beschloss das Gericht, von der MEDAS der Universitätskliniken Basel ergänzende Angaben zum interdisziplinären Gutachten vom 28. Mai 2001 einzuholen (Urk. 15). Zum Bericht des Erstellers des psychiatrischen Untergutachtens, Dr. P._, vom 21. August 2002 (Urk. 24) und zum Bericht des fallverantwortlichen Erstellers des Gesamtgutachtens, Dr. L._, vom 30. August 2002 (Urk. 25) liess die Versicherte mit Eingabe vom 26. September 2002 Stellung nehmen (Urk. 28). Die SVA, IV-Stelle, machte von der ihr ebenfalls eingeräumten Gelegenheit zur Stellungnahme zu diesen Berichten keinen Gebrauch, worauf der Schriftenwechsel mit Verfügung vom 15. Oktober 2002 geschlossen wurde (Urk. 29).
Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen.

Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Am 1. Januar 2003 sind das Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des So-zialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 (ATSG) und die Verordnung über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 11. September 2002 (ATSV) in Kraft getreten und haben in einzelnen Sozialversicherungsgesetzen und -verordnungen zu Revisionen geführt. In materiellrechtlicher Hinsicht gilt jedoch der allgemeine übergangsrechtliche Grundsatz, dass der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen sind, die gegolten haben, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende Sachverhalt verwirklicht hat (vgl. BGE 127 V 467 Erw. 1, 126 V 136 Erw. 4b, je mit Hinweisen). Da sich der hier zu beurteilende Sachverhalt vor dem 1. Januar 2003 verwirklicht hat, gelangen die materiellen Vorschriften des ATSG und der ATSV sowie die gestützt darauf erlassenen Gesetzes- und Verordnungsrevisionen im vorliegenden Fall noch nicht zur Anwendung. Bei den im Folgenden zitierten Gesetzes- und Verordnungsbestimmungen handelt es sich deshalb - soweit nichts anderes vermerkt wird - um die Fassungen, wie sie bis Ende 2002 in Kraft gewesen sind.
1.2 Nach Art. 4 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) gilt als Invalidität die durch einen körperlichen oder geistigen Gesundheitsschaden als Folge von Geburtsgebrechen, Krankheit oder Unfall verursachte, voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde Erwerbsunfähigkeit.
1.3 Gemäss Art. 28 Abs. 1 IVG haben Versicherte Anspruch auf eine ganze Rente, wenn sie mindestens zu 66 2/3 %, auf eine halbe Rente, wenn sie mindestens zu 50 % oder auf eine Viertelsrente, wenn sie mindestens zu 40 % invalid sind. In Härtefällen besteht gemäss Art. 28 Abs. 1
bis
IVG bereits bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 % Anspruch auf eine halbe Rente. Bei erwerbstätigen Versicherten ist der Invaliditätsgrad gemäss Art. 28 Abs. 2 IVG aufgrund eines Einkommensvergleichs zu bestimmen. Dazu wird das Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach Eintritt der Invalidität und nach Durchführung allfälliger Eingliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei ausgeglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte (so genanntes Invalideneinkommen), in Beziehung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht invalid geworden wäre (so genanntes Valideneinkommen). Der Einkommensvergleich hat in der Regel in der Weise zu erfolgen, dass die beiden hypothetischen Erwerbseinkommen ziffernmässig möglichst genau ermittelt und einander gegenübergestellt werden, worauf sich aus der Einkommensdifferenz der Invaliditätsgrad bestimmen lässt (allgemeine Methode des Einkommensvergleichs; BGE 128 V 30 Erw. 1, 104 V Erw. 2a und b).
1.4 Nach Art. 41 IVG sind laufende Renten für die Zukunft entsprechend zu erhöhen, herabzusetzen oder aufzuheben, wenn sich der Invaliditätsgrad einer Person, die eine Rente bezieht, in einer für den Anspruch erheblichen Weise ändert. Anlass zur Rentenrevision gibt jede wesentliche Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen, die geeignet ist, den Invaliditätsgrad und damit den Rentenanspruch zu beeinflussen. Eine Invalidenrente ist demgemäss nicht nur bei einer wesentlichen Veränderung des Gesundheitszustandes, sondern auch dann revidierbar, wenn sich die erwerblichen Auswirkungen des an sich gleich gebliebenen Gesundheitszustandes erheblich verändert haben (BGE 117 V 199 Erw. 3b, 113 V 275 Erw. 1a mit Hinweisen). Ob eine solche Änderung eingetreten ist, beurteilt sich durch Vergleich des Sachverhaltes, wie er im Zeitpunkt der ursprünglichen Rentenverfügung bestanden hat, mit demjenigen zur Zeit der streitigen Revisionsverfügung (BGE 125 V 369 Erw. 2 mit Hinweis; AHI 2000 S. 309 Erw. 1b mit Hinweisen). Unerheblich unter revisionsrechtlichen Gesichtspunkten ist dagegen nach ständiger Rechtsprechung die unterschiedliche Beurteilung eines im Wesentlichen unverändert gebliebenen Sachverhaltes (BGE 112 V 372 Erw. 2b mit Hinweisen; SVR 1996 IV Nr. 70 S. 204 Erw. 3a).
Bei einer Verschlechterung der Erwerbsfähigkeit ist die anspruchsbeeinflussende Änderung gemäss Art. 88a Abs. 2 der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV) zu berücksichtigen, sobald sie ohne wesentliche Unterbrechung drei Monate angedauert hat, wobei Art. 29
bis
IVV sinngemäss anwendbar ist.
1.5 Um den Invaliditätsgrad bemessen zu können, ist die Verwaltung (und im Beschwerdefall das Gericht) auf Unterlagen angewiesen, die ärztliche und gegebenenfalls auch andere Fachleute zur Verfügung zu stellen haben. Aufgabe des Arztes oder der Ärztin ist es, den Gesundheitszustand zu beurteilen und dazu Stellung zu nehmen, in welchem Umfang und bezüglich welcher Tätigkeiten die versicherte Person arbeitsunfähig ist (BGE 125 V 261 Erw. 4). Im Weiteren sind die ärztlichen Auskünfte eine wichtige Grundlage für die Beurteilung der Frage, welche Arbeitsleistungen der versicherten Person noch zugemutet werden können (BGE 125 V 261 Erw. 4 mit Hinweisen; AHI 2002 S. 70 Erw. 4b.cc).
2. Dem Wortlaut nach - der Beschwerdeführerin wird "weiterhin Anspruch auf eine halbe IV-Rente aufgrund des bisherigen Invaliditätsgrades" zugestanden - kommt die angefochtene Verfügung vom 17. Oktober 2001 einer Verfügung gleich, wie sie im Revisionsverfahren nach vorangegangener rechtskräftig gewordener Rentenzusprache erlassen wird. Im vorliegenden Fall war durch das Urteil des hiesigen Gerichts vom 30. November 1999 zwar ein Anspruch der Beschwerdeführerin auf eine halbe Rente rechtskräftig festgestellt worden, sowohl diese Höhe der Rente als auch der Anspruchsbeginn per 1. August 1995 waren jedoch lediglich als Mindestgrössen festgelegt worden, und der Beschwerde-gegnerin waren diesbezüglich weitere Abklärungen auferlegt worden. Dieser Rechtslage trägt der Wortlaut der Verfügung vom 17. Oktober 2001 an sich nicht genügend Rechnung. Aus den Angaben im Feststellungsbeschluss vom 4. Juli 2001 (Urk. 7/2/4) ergibt sich jedoch zweifelsfrei, dass mit dieser Verfügung der ursprüngliche, mit den gerichtlich beurteilten Verfügungen vom 22. August 1997 und vom 18. Mai 1999 getroffene Entscheid erneuert und der Beschwerdeführerin ab dem 1. August 1995 eine halbe Rente zugesprochen wird. Von diesem materiellen Gehalt der angefochtenen Verfügung, auf den es für die Beurteilung ankommt, ist im Folgenden auszugehen.
Zu prüfen ist damit, ob bereits vor Mai 1995 eine Verschlechterung des Gesundheitszustandes eingetreten ist, aus der ein Anspruch der Beschwerdeführerin auf eine höhere als eine Viertelsrente resultiert, sowie ob und gegebenenfalls ab welchem Zeitpunkt die Verschlechterung ein Ausmass angenommen hat, welches die Zusprechung einer ganzen Rente rechtfertigt. Massgebende Vergleichsbasis ist dabei wiederum (vgl. die entsprechende Erwägung im Urteil vom 30. November 1999, Urk. 7/3 S. 6 Erw. 3a) der Sachverhalt im Zeitpunkt des Erlasses der Verfügung vom 18. August 1993, mit welcher der Beschwerdeführerin für die Zeit ab dem 1. Februar 1992 eine Viertelsrente zugesprochen worden war.
3.
3.1 Als feststehend hatte das Gericht im Urteil vom 30. November 1999 erachtet, dass in psychischer Hinsicht etwa im Mai 1995 eine massgebliche Verschlechterung des Gesundheitszustandes eingetreten war (Urk. 7/3 S. 7 Erw. 3b). Das Gericht hatte sich bei dieser Beurteilung auf Dr. F._ gestützt, der in seinem Gutachten vom 4. Juni 1997 festgehalten hatte, dass der psychische Zustand der Beschwerdeführerin seit etwa zwei Jahren deutlich verschlechtert sei und mit einer Reduktion der Arbeitsfähigkeit auf etwa 50 % seit Mai 1995 - gegenüber 30 - 40 % gemäss dem Konsiliarbericht vom 29. September 1994 (vgl. Urk. 13 S. 2) - einhergehe (Urk. 7/55 S. 3 f.). Anlass zur Kritik hatte für das Gericht aber der Umstand gegeben, dass die Verfügungen vom 22. August 1997 und vom 18. Mai 1999 ausschliesslich auf der genannten psychiatrischen Beurteilung im Jahr 1997 sowie auf der weiteren psychiatrischen Beurteilung durch Dr. F._ im Jahr 1999 basiert hatten und dass auf diese Weise der somatischen Komponente des Beschwerdebildes und den zu erwartenden Wechselwirkungen zwischen somatischen und psychischen Faktoren nicht ausreichend Rechnung getragen worden war (vgl. Urk. 7/3 S. 6 f. Erw. 3b). Vornehmlich wegen dieser mangelhaften Berücksichtigung solcher Wechselwirkungen hatte das Gericht nicht von vornherein ausschliessen können, dass schon ab einem früheren Zeitpunkt als ab dem 1. August 1995 ein Anspruch auf eine höhere als eine Viertelsrente entstanden war und dass allenfalls sogar ein Anspruch auf eine ganze Invalidenrente bestand, und hatte zur Klärung eine interdisziplinäre Begutachtung der Beschwerdeführerin gefordert.
3.2
3.2.1 Im Rahmen der daraufhin angeordneten Begutachtung durch die MEDAS Basel beschrieben die Ersteller des rheumatologischen Untergutachtens vor allem in den untersten Segmenten der Lendenwirbelsäule eine klare Zunahme der Degenerationen im Laufe der Zeit sowie eine leichte Zunahme der degenerativen Veränderungen in der Halswirbelsäule (Urk. 7/52/2 S. 2 und S. 3 f.). Dabei scheinen die Gutachter keine eigenen Röntgenaufnahmen mehr angefertigt zu haben, sondern haben wohl lediglich die Befunde, die Dr. H._ anlässlich der Röntgenkontrolle im Jahr 1997 erhoben und im Bericht vom 18. Juni 1997 als unverändert gegenüber den Befunden aus dem Jahr 1995 beurteilt hatte (vgl. Urk. 7/54), mit radiologischen Befunden aus dem Jahr 1991 (vgl. Urk. 7/52/2 S. 2 sowie die Angaben im Gutachten von Dr. C._, Urk. 7/59 S. 7) und wahrscheinlich auch mit den Röntgenbefunden im MEDAS-Gutachten vom Oktober 1994 (vgl. Urk. 7/58 S. 7) verglichen. Bei der Beweglichkeitsprüfung erwiesen sich Lenden- und Brustwirbelsäule jedoch als mindestens so beweglich wie im Jahr 1994 (vgl. Urk. 7/52/2 S. 3 und Urk. 7/58 S. 6), und nur die Einschränkung der Rotation der Halswirbelsäule um 1/3 (Urk. 7/52/2 S. 3) scheint sich gegenüber der damals festgestellten leichtgradigen Einschränkung etwas verstärkt zu haben, wobei sich schon damals Verspannungen der Nackenmuskulatur gezeigt hatten (vgl. Urk. 7/58 S. 6). Auch die Rückenhaltung mit leichter Skoliose, Beckentiefstand und Kyphosierung der Brustwirbelsäule (Urk. 7/52/2 S. 3) beschrieben die rheumatologischen Untergutachter der MEDAS Basel ähnlich wie schon Dr. C._ im Jahr 1992 (vgl. Urk. 7/59 S. 5 und S. 7) und die Gutachter der MEDAS St. Gallen im Jahr 1994 (vgl. Urk. 7/58 S. 6). Unter diesen Umständen muss davon ausgegangen werden, dass die festgestellte Zunahme der degenerativen Veränderungen an der Wirbelsäule - selbst wenn sich diese Veränderungen in der Zeit zwischen der Anfertigung der Röntgenaufnahmen im Jahr 1997 und der MEDAS-Begutachtung im Jahr 2001 noch weiter verstärkt hätten - die Belastbarkeit der Wirbelsäule seit dem Erlass der Verfügung vom 18. August 1993 nicht massgeblich verändert hatten.
Ebenso erwies sich das linke Schultergelenk bereits in den Jahren 1992 und 1994 in Bewegung als schmerzhaft (vgl. Urk. 7/59 S. 7 und Urk. 7/58 S. 6), wenn auch die Beweglichkeit mit leichten Einschränkungen in der Flexion und Extension (vgl. Urk. 7/52/2 S. 3) gegenüber damals etwas abgenommen haben mag, und an den unteren Extremitäten fanden die Rheumatologen der MEDAS Basel ebenfalls nichts anderes als ein leichtes peripatelläres Reiben am linken Kniegelenk (vgl. Urk. 7/52/2 S. 3), eine Erscheinung, die - an beiden Kniegelenken - ebenfalls bereits von Dr. C._ und von den Gutachtern der MEDAS St. Gallen konstatiert worden war (vgl. Urk. 7/59 S. 7 und Urk. 7/58 S. 7). Auch an den Extremitäten liessen sich somit im Zuge der Begutachtung durch die MEDAS Basel keine rheumatologischen Veränderungen ausmachen, welche auf eine augenfällige Abnahme der Leistungsfähigkeit des Bewegungsapparates hingedeutet hätten.
Es kann somit davon ausgegangen werden, dass sich weder in der Zeit vor Mai 1995 noch in der Zeit danach bis zum Erlass der angefochtenen Verfügung vom 17. Oktober 2001 neue objektivierbare rheumatologische Befunde ergeben hatten, welche die Arbeitsfähigkeit in wesentlichem Mass weiter vermindert hätten. Daran ändert nichts, dass die Ersteller des rheumatologischen Untergutachtens der MEDAS Basel der Beschwerdeführerin aus rheumatologischer Sicht eine Arbeitsunfähigkeit von gegen 50 % für leichte, wechselbelastende Tätigkeiten attestierten (vgl. Urk. 7/52/2 S. 4), wogegen das Gericht die Arbeitsfähigkeitsbeurteilung im Gutachten der MEDAS St. Gallen aus dem Jahr 1994 noch dahingehend interpretiert hatte, dass der Beschwerdeführerin allein aufgrund der organischen Befunde keine Verminderung der Arbeitsfähigkeit attestiert worden sei (vgl. Urk. 30 S. 9 Erw. 4d). Denn neben der dargestellten Vergleichbarkeit der rheumatologischen Befunde aus den Jahren 1992/1994 und aus dem Jahr 2001 ist auch auf die im Wesentlichen übereinstimmenden rheumatologischen Diagnosen hinzuweisen, welche die Ärzte der MEDAS St. Gallen im Jahr 1994 (panvertebrales Schmerzsyndrom bei statischer Fehlhaltung der Wirbelsäule und leichtgradigen degenerativen Veränderungen im Rahmen eines Fibromyalgiesyndroms, Urk. 7/58 S. 8) und die Ärzte der MEDAS Basel im Jahr 2001 (chronisches paravertebrales Schmerzsyndrom bei degenerativen mehrsegmentalen Veränderungen, Generalisierungstendenz und leichter Fehlform der Wirbelsäule sowie leichte Periarthropathia humeroscapularis tendopathica links, Urk. 7/52/2 S. 3 und Urk. 7/52/1 S. 7) stellten. Zudem ist zu beachten, dass die Rheumatologen der MEDAS Basel erneut von einer Diskrepanz zwischen den nur geringen objektivierbaren Befunden und den subjektiv angegebenen Beschwerden sprachen (Urk. 7/52/2 S. 4), wie dies bereits die Gutachter der MEDAS St. Gallen getan hatten (vgl. Urk. 7/58 S. 10), und dass das vorhandene Schmerzbild sowohl 1994 als auch 2001 auch psychiatrisch, mit der Diagnose einer anhalten-den somatoformen Schmerzstörung („andauernder, schwerer und quälender Schmerz, der durch einen physiologischen Prozess oder eine körperliche Störung nicht vollständig erklärt werden kann“ nach Code F45.4 der Internationalen Klassifikation psychischer Störungen der Weltgesundheitsorganisation, ICD-10) gedeutet wurde (Urk. 13 S. 2 und Urk. 7/58 S. 8 sowie Urk. 7/52/3 S. 5 und Urk. 7/52/1 S. 7). Unter diesen Umständen sind allfällige Differenzen in der Einschätzung der rheumatologisch bedingten Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit weniger ein Indiz für eine Zunahme des Einflusses rheumatologisch-organischer Veränderungen als vielmehr Ausdruck einer unterschiedlichen Auffassung darüber, wieweit organisch nicht vollumfänglich erklärbare Schmerzen noch als rheumatologisch bedingt oder aber bereits als psychisch bedingt zu bezeichnen seien. Dem entspricht, dass gemäss Literatur das Fibromyalgiesyndrom (auch Tendomyopathie genannt, wie in der Terminologie von Dr. G._ in den Berichten vom 31. Mai und vom 25. Juni 1995, Urk. 7/30A und Urk. 31) wohl als rheumatologisches Krankheitsbild definiert ist, aber als solches, bei dem keine objektiven organischen (Röntgen)Befunde auszumachen sind, und dass dieses Krankheitsbild offenbar häufig sekundär und psychogen bedingt zu einer Erkrankung mit organischen Befunden hinzutritt (vgl. Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, 259. Auflage, Berlin und New York 2002, S. 521 und S. 1640).
3.2.2 Was den weiteren körperlichen Gesundheitszustand anbelangt, so liess die Beschwerdeführerin rügen, die Gutachter der MEDAS Basel hätten es unterlassen, internistische, neurologische und otorhinolaringologische Abklärungen durchzuführen (Urk. 1 S. 2).
Entgegen dieser Rüge hat Dr. L._ eine internistische Untersuchung durchgeführt (vgl. Urk. 7/52/1 S. 5) und hat sich insbesondere auch die von der Beschwerdeführerin erwähnten Magenbeschwerden schildern lassen (vgl. Urk. 7/52/1 S. 4). Angesichts dessen, dass eine Ultraschalluntersuchung gemäss der Angabe der Beschwerdeführerin offenbar keinen Befund ergeben hatte, erscheint jedoch plausibel, dass der Arzt diesen Beschwerden nicht durch Zusatzuntersuchungen noch weiter nachgegangen ist. Auch die Rüge der unterlassenen Abklärung einer Blutarmut ist unberechtigt, wurde doch eine Hämoglobinbestimmung vorgenommen (vgl. den Anhang zu Urk. 7/52/1). Eine Erhebung des neurologischen Status sodann fand - im Rahmen der rheumatologischen Unterbegutachtung - ebenfalls statt, ergab jedoch wie bereits frühere neurologische Abklärungen (vgl. die Zusammenfassung eines Berichtes über eine neurologische Untersuchung im Gutachten der MEDAS St. Gallen, Urk. 7/58 S. 5) keine Auffälligkeiten, insbesondere fanden sich keine Hinweise auf radikuläre Kompressionen (vgl. Urk. 7/52/2 S. 3 und S. 4). Schliesslich ist auch nicht ersichtlich, weshalb wegen einer Stimmbandoperation im Jahr 1997 (vgl. Urk. 7/52/1 S. 4) Anlass für eine otorhinolaringologische Untersuchung hätte bestehen sollen, zumal die Beschwerdeführerin - anders als noch gegenüber Dr. F._ im Jahr 1997 (vgl. Urk. 7/55 S. 2) - gegenüber Dr. L._ offenbar keine entsprechenden Beschwerden mehr erwähnte.
3.2.3 Zusammengefasst ist somit festzuhalten, dass in der Zeit nach dem Erlass der Verfügung vom 18. August 1993 bis zum Erlass der nunmehr angefochtenen Verfügung vom 17. Oktober 2001 zwar gewisse organische Befunde, insbesondere degenerative Veränderungen an der Lendenwirbelsäule, dazugekommen sind, dass diese jedoch für sich allein zu keiner entscheidenden Veränderung der körperlichen Belastbarkeit und damit zu keiner massgebenden zusätzlichen Verminderung der Arbeitsfähigkeit geführt haben.
3.3 In psychischer Hinsicht liess sich durch die neueste psychiatrische Abklärung im Rahmen der MEDAS-Begutachtung bestätigen, was das Gericht im Urteil vom 30. November 1999 anhand der Beurteilungen von Dr. F._ an sich bereits rechtsverbindlich festgelegt hatte (vgl. Urk. 7/3 S. 6 Erw. 3b), dass sich nämlich nach Erlass der Verfügung vom 18. August 1993 eine Verschlechterung des psychischen Gesundheitszustandes eingestellt hatte. So diagnostizierte auch Dr. P._ neben der anhaltenden somatoformen Schmerzstörung, wie sie 1994 von Dr. F._ festgestellt worden war (Urk. 13 S. 2, Urk. 7/58 S. 8), eine depressive Störung mit somatischem Syndrom (Urk. 7/52/3 S. 5), in Übereinstimmung mit der Diagnose, die Dr. F._ in den Jahren 1997 und 1999 gestellt hatte, als er von einer depressiv-neurotischen Entwicklung gesprochen hatte (Urk. 7/55 S. 3, Urk. 7/53 S. 3). Hinweise dafür, dass diese Verschlechterung mit hinreichender Wahrscheinlichkeit bereits zu einem früheren Zeitpunkt als im Mai 1995 eingetreten wäre, finden sich im Teilgutachten von Dr. P._ keine. Es muss daher bei der betreffenden Schätzung des Verschlechterungszeitpunktes durch Dr. F._ (vgl. Urk. 7/55 S. 4) bleiben, zumal Dr. P._ in seinem Ergänzungsbericht vom 21. August 2002 ausdrücklich auf die Plausibilität der Feststellungen von Dr. F._ hingewiesen hat (vgl. Urk. 24 S. 3 f.). Ebenfalls keine Hinweise finden sich sodann dafür, dass sich der psychische Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin in der Zeit nach Mai 1995 bis zum Datum des Erlasses der angefochtenen Verfügung entscheidend weiter verändert hätte. Dr. P._ nahm in seinem Ergänzungsbericht vom 21. August 2002 an, der Verlauf der Depression sei in den letzten Jahren stationär gewesen (vgl. Urk. 24 S. 4), was in Übereinstimmung damit steht, dass Dr. F._ im Jahr 1999 von einem gleich gebliebenen Zustandsbild gesprochen hatte (vgl. Urk. 7/53 S. 3) und die behandelnde Psychiaterin, Dr. J._, im fremdanamnestischen Gespräch vom Februar 2001 ebenfalls von einem seit längerer Zeit unveränderten depressiven Syndrom berichtet hatte (vgl. Urk. 7/52/3 S. 4).
3.4 Damit steht fest, dass die Beschwerdegegnerin die Viertelsrente, die sie der Beschwerdeführerin mit der Verfügung vom 18. August 1993 gewährt hatte, in Anwendung von Art. 88a Abs. 2 IVV zu Recht (erst) auf den 1. August 1995 erhöht hat, und es ist weiter zu prüfen, ob sie den Verhältnissen mit der Heraufsetzung auf eine halbe Rente ausreichend Rechnung getragen hat oder ob sich vielmehr die Zusprechung einer ganzen Rente rechtfertigt.
3.5
3.5.1 Soweit die Beschwerdeführerin einen Anspruch auf eine ganze Rente daraus ableiten wollte (vgl. Urk. 1 S. 2 f. und Urk. 28), dass ihr sowohl der Hausarzt Dr. G._ als auch die behandelnde Psychiaterin Dr. J._ eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit attestiert hatten (vgl. Urk. 7/56 und Urk. 7/5/4), so könnte ihr nicht zugestimmt werden. Denn diese beiden Beurteilungen setzen sich zu wenig konkret mit den Auswirkungen der vorhandenen Beeinträchtigungen auf einzelne Arbeitsverrichtungen auseinander und fragen auch nicht nach Fähigkeiten, die der Beschwerdeführerin nach der Verschlechterung ihres Gesundheitszustandes noch verblieben sind.
3.5.2 Demgegenüber vermögen die Angaben der MEDAS-Gutachter in Basel unter Berücksichtigung der gerichtlich eingeholten Ergänzungen den Anforderungen an eine differenzierte Arbeitsfähigkeitsbeurteilung zu genügen.
Anlass zu den Ergänzungsfragen des Gerichts hatte in erster Linie der Umstand gegeben, dass die Gutachter die Beschwerdeführerin in der Gesamtbeurteilung bei der Verrichtung angepasster Tätigkeiten zu nicht mehr als 50 % eingeschränkt erachteten (Urk. 7/52 S. 8), obschon Dr. P._ schon aus psychiatrischer Sicht Einschränkungen von 40 - 60 %, also ebenfalls von etwa 50 %, annahm (Urk. 7/52/3 S. 6) und die Ersteller des rheumatologischen Untergutachtens aus rheumatologischer Sicht ebenfalls Einschränkungen von gegen 50 % festlegten (Urk. 7/52/2 S. 4).
Dass Dr. P._ der Beschwerdeführerin im Rahmen von 50 % noch eine Teilarbeitsfähigkeit attestierte, ist als solches plausibel, denn wie der Arzt bemerkte (vgl. Urk. 24 S. 3), vermag die Beschwerdeführerin ihren eigenen Aussagen nach einen Anteil an der Haushaltsarbeit zu leisten, wie zum Beispiel mit der Essenszubereitung, mit Näharbeiten oder mit gewissen Einkäufen (vgl. Urk. 7/52/3 S. 3).
Soweit die Auswirkungen des Schmerzbildes zur Diskussion stehen, erscheint es sodann nicht als widersprüchlich, wenn die Gesamtgutachter keine höhere Einschränkung der Arbeitsfähigkeit annahmen, als sie die Rheumatologen und der Psychiater je für sich in ihren fachbezogenen Beurteilungen festlegten. Denn wie oben dargelegt, wird sowohl mit der rheumatologischen Diagnose einer Fibromyalgie beziehungsweise eines paravertebralen Schmerzsyndroms mit Generalisierungstendenz als auch mit der psychiatrischen Diagnose einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung ein Schmerzbild charakterisiert, das höchstens teilweise durch organische Befunde erklärbar ist. Dies lässt es als nahe liegend erscheinen, dass die Rheumatologen und der Psychiater schon in ihren einzelnen fachbezogenen Arbeitsfähigkeitsbeurteilungen das Schmerzbild in seiner Gesamtheit im Auge hatten und nicht etwa eine kaum vorstellbare isolierte Schätzung der Auswirkungen somatischer und psychischer Schmerzen vorgenommen hatten.
Für die Zeit seit Mai 1995 scheint sich allerdings die psychische Problematik vermehrt auch noch anders auszuwirken als nur in körperlichen Schmerzen. Dr. F._ hatte bereits 1997 eine Akzentuierung der depressiven Symptomatik mit Freudlosigkeit und Schlafstörungen festgestellt und psychogen bedingte Erscheinungen wie Unruhe, Atemnot und Schwindel beschrieben (Urk. 7/55 S. 2 f.), und Dr. P._ sprach ebenfalls von einem ausgeprägten depressiven Zustandsbild mit deutlichem somatischem Syndrom, insbesondere in Form von verringerter emotionaler Reagibilität und Belastbarkeit, Morgentiefs und ausgeprägten Schlafstörungen sowie vegetativen Beschwerden (Urk. 7/52/3 S. 6, Urk. 24 S. 3). Dennoch leuchtet die Überlegung von Dr. L._ im Ergänzungsbericht vom 30. August 2002 ein, dass mit der Reduktion der Arbeitstätigkeit, wie sie wegen der Schmerzen angezeigt ist, gleichzeitig auch der dargestellten depressiven Symptomatik Rechnung getragen werden kann (vgl. Urk. 25 S. 1). Dies gilt umso mehr, als Dr. P._ eine enge Relation zwischen dem depressiven Geschehen und der nach wie vor vermuteten zusätzlichen somatoformen Schmerzstörung annahm (Urk. 7/52/3 S. 6) und Dr. L._ sich dieser Annahme anschloss mit dem Hinweis darauf, dass der chronische Schmerzzustand letztlich wohl ebenfalls Ausdruck der Depression sei (Urk. 25 S. 1). Es ist daher nachvollziehbar, dass die Gesamtgutachter die Leistungsfähigkeit der Beschwerdeführerin für eine geeignete Tätigkeit auch unter Berücksichtigung der vom Schmerzbild losgelösten Symptome prozentual nicht geringer einstuften als die Rheumatologen und der Psychiater in den Einzelbeurteilungen und dass Dr. L._ in seinem Ergänzungsbericht an dieser Beurteilung festhielt (vgl. Urk. 25 S. 1). Zu beachten ist immerhin, dass die depressive Symptomatik der Auswahl einer geeigneten Tätigkeit zusätzliche Grenzen setzen wird. Als ungünstig aufgrund dieser Symptomatik nannte Dr. P._ in seinem Ergänzungsbericht namentlich Tätigkeiten mit hohem Zeit- oder Leistungsdruck und mit hoher emotionaler Belastung (Urk. 24 S. 3). Diese zusätzlichen, nicht allein schmerzbedingten Anforderungen an eine geeignete Tätigkeit haben in der Gesamtbeurteilung vom 28. Mai 2001 noch keinen Eingang gefunden, auch wenn sie - wie Dr. P._ im Ergänzungsbericht ausführte (vgl. Urk. 24 S. 3) - im Rahmen der damaligen Konsenskonferenz erörtert worden sein mögen. Denn im Gesamtgutachten werden lediglich die von den Rheumatologen genannten Kriterien einer leichten wechselbelastenden Tätigkeit unter Vermeidung repetitiv bückender Verrichtungen, des Tragens von Lasten über 15 kg sowie repetitiver Überkopfarbeiten (vgl. Urk. 7/52/2 S. 4) nochmals wiederholt (vgl. Urk. 7/52/1 S. 8). Zusätzlich limitierend bei der Auswahl einer geeigneten Tätigkeit wirkt sich sodann aus, dass die Beschwerdeführerin gemäss den Angaben von Dr. P._ im Ergänzungsbericht (Urk. 24 S. 3) die Möglichkeit haben muss, ihre Arbeit nach Bedarf durch Pausen zu unterbrechen, und deshalb auf einen Arbeitgeber angewiesen ist, der ihr eine gewisse Freiheit in der Zeiteinteilung zugesteht.
3.6
3.6.1 Steht damit fest, dass die Beschwerdeführerin unter Berücksichtigung sowohl der somatischen und als auch der psychischen Komponenten ihres Beschwerdebildes in einer angepassten Tätigkeit im dargelegten Sinn eine Arbeitsleistung von 50 % erbringen kann, so ist weiter zu prüfen, welches Einkommen sie damit zu erzielen vermag. Dabei kann anders als noch im Urteil vom 7. Dezember 1995 (vgl. Urk. 30 S. 12 Erw. 4e) nicht mehr ohne weiteres davon ausgegangen werden, dass die früher ausgeübten Tätigkeiten als Küchenhilfe eines Restaurants oder als Wäschereiangestellte (vgl. die Angaben im Bericht der Berufsberatungsstelle der Invalidenversicherung vom 20. Februar 1992, Urk. 7/44/2) dem Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin angepasst sind. Im Gesamtgutachten der MEDAS Basel werden diese Tätigkeiten zwar grundsätzlich für geeignet gehalten, jedoch unter dem Vorbehalt, dass es sich dabei tatsächlich um Tätigkeiten handle, welche den aufgelisteten medizinischen Anforderungen genügten (vgl. Urk. 7/52/1 S. 8). Da gerade Stellen im Gastgewerbe erfahrungsgemäss mit langem Stehen oder auch mit psychisch ungünstigem hohem Zeitdruck verbunden sind, rechtfertigt es sich nun nicht mehr, bei der Festsetzung des Invalideneinkommens vom früher mit der Tätigkeit als Küchenhilfe erzielten Einkommen auszugehen. Vielmehr sind rechtsprechungsgemäss die Tabellenlöhne heranzuziehen, wie sie für die Zeit ab 1994 der vom Bundesamt für Statistik herausgegebenen Schweizerischen Lohnstrukturerhebung (LSE) zu entnehmen sind (vgl. BGE 126 V 76 f. Erw. 3b mit Hinweisen).
Gemäss der LSE 1994 betrug im Jahr 1994 der Zentralwert (Lohn, über dem beziehungsweise unter dem sich 50 % aller Lohnangaben befinden) des bei 40 Wochenstunden von Arbeitnehmerinnen der Anforderungskategorie 4 (einfache und repetitive Tätigkeiten) im Privaten Sektor erzielten monatlichen Bruttolohnes (unter anteilsmässiger Berücksichtigung des 13. Monatslohnes) Fr. 3'322.-- (S. 71, Tabelle T A 3.3.1), was umgerechnet auf die betriebsübliche Arbeitszeit von 41,9 Stunden pro Woche (vgl. die Publikation „Betriebsübliche Arbeitszeit 1995“, S. 12, Tabelle T 1.1) einen Monatslohn von Fr. 3'480.-- und einen Jahreslohn von Fr. 41'760.-- ergibt (Fr. 3'480.-- x 12). Unter Berücksichtigung der Nominallohnerhöhung von 1994 auf 1995 um 1,3 % (vgl. Die Volkswirtschaft - Magazin für Wirtschaftspolitik 8/96 S. 13 Tabelle B4.4) ist im für den Einkommensvergleich massgebenden Jahr 1995 von einem Jahreslohn von Fr. 42'303.-- auszugehen. Die Reduktion dieses Betrages auf 50 % aufgrund der zumutbaren Arbeitsleistung von 50 % führt zu einem Jahreslohn von gerundet Fr. 21'151.--. Wie die Beschwerdeführerin zu Recht geltend machen liess (vgl. Urk. 1 S. 2 und Urk. 28), ist durch eine gewisse weitere Reduktion dieses Betrages zusätzlich dem Umstand Rechnung zu tragen, dass sie - wie oben dargelegt - auch bei der Verrichtung einer an sich angepassten Tätigkeit eingeschränkt ist, was sich erfahrungsgemäss in einer lohnmässigen Benachteiligung gegenüber voll leistungsfähigen Arbeitnehmerinnen niederschlägt (vgl. BGE 124 V 323 f. Erw. 3b/bb). Vorliegend erscheint eine Reduktion um 15 % den Verhältnissen angemessen, so dass ein hypothetisches Jahres-Invalideneinkommen von Fr. 17'978.-- resultiert.
3.6.2 Ausgangsbasis bei der Ermittlung des hypothetischen Valideneinkommens ist der Brutto-Monatslohn von Fr. 3'300.--, den die Beschwerdeführerin zuletzt - im Jahr 1991 - bei der A._ erzielte (vgl. Urk. 7/101). Nicht restlos klar ist, aus welchen Gründen die vereinbarte Gratifikation in den Jahren 1990 und 1991 anders als noch im Jahr 1989 nicht die Höhe eines vollen Monatslohnes erreichte. Da jedoch ein Zusammenhang mit den krankheitsbedingten Abwesenheiten der Beschwerdeführerin gut denkbar ist (vgl. zur Möglichkeit einer Reduktion der Gratifikation oder des 13. Monatslohnes wegen Krankheit Streiff/von Kaenel, Leitfaden zum Arbeitsvertragsrecht, 5. Auflage, Zürich 1993, N15 zu Art. 322 d des Schweizerischen Obligationenrechts), ist zugunsten der Beschwerdeführerin beim hypothetischen Validen-Jahreseinkommen eine Gratifikation in der Höhe eines vollen Monatslohnes anzurechnen. Das so ermittelte Valideneinkommen beläuft sich im Jahr 1991 auf Fr. 42'900.--. Aufgrund der Lohnentwicklung in den Jahren 1991 bis 1995 (Zunahme um 4,7 % auf das Jahr 1992, um 2,6 % auf das Jahr 1993, um 1,5 % auf das Jahr 1994 und um 1,3 % auf das Jahr 1995; vgl. Die Volkswirtschaft - Magazin für Wirtschaftspolitik 8/96 S. 13 Tabelle B4.4) hätte sich dieser Jahreslohn bis zum Jahr 1995 auf einen Jahreslohn von Fr. 47'383.-- erhöht.
3.6.3 Wird das hypothetische Valideneinkommen von Fr. 47'383.-- dem 1995 erzielbaren Invalideneinkommen von Fr. 17'978.-- gegenübergestellt, so resultiert daraus ein Invaliditätsgrad von 62,06 %.
Für die Zeit ab dem 1. August 1995 ist daher kein Anspruch auf eine höhere als eine halbe Rente ausgewiesen. Daran würde sich im Übrigen auch nichts ändern, wenn der tabellarische, auf 50 % reduzierte Jahreslohn von Fr. 21'151.-- um den - hier nicht gerechtfertigten - höchstrichterlich zugelassenen Maximalabzug von 25 % vermindert würde, was ein hypothetisches Invalideneinkommen von Fr. 15'863.-- ergäbe. Denn diesfalls läge der Invaliditätsgrad mit 66,52 % immer noch unter dem für eine ganze Rente erforderlichen Invaliditätsgrad von 66 2/3 %.
3.7 Damit ist die Beschwerde abzuweisen mit der Feststellung, dass die Beschwerdeführerin ab dem 1. August 1995 Anspruch auf eine halbe Invalidenrente hat.
Anzufügen bleibt, dass die Beschwerdegegnerin bei der nächsten Rentenrevision die Auswirkungen einer zwischenzeitlich möglicherweise durchgeführten psychotherapeutischen Behandlung (vgl. die Empfehlung in der angefochtenen Verfügung, Urk. 2 S. 2) auf die Arbeits- und Erwerbsfähigkeit der Beschwerdeführerin zu überprüfen beziehungsweise gegebenenfalls Frist zur Mitwirkung im Sinne von Art. 31 IVG respektive seit 1. Januar 2003 Art. 21 Abs. 4 ATSG anzusetzen haben wird.