Decision ID: c0f30e4a-d10a-5fbf-8806-95e83649c845
Year: 2021
Language: de
Court: SG_VSG
Chamber: SG_VSG_001
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

Sachverhalt
A.
Dr. med. A._, Facharzt für Oto-Rhino-Laryngologie (ORL), betrieb seit 19_ eine
Arztpraxis in B._ (act. G 9, III. Rz 2). Spätestens seit dem Statistikjahr 1994 seien die
Fallkosten auffällig gewesen. Gemäss unbestritten gebliebener Darstellung der
santésuisse hätten neben einer schriftlichen Kommunikation zwischen ihr und Dr. A._
mehrmals persönliche Gespräche stattgefunden. Betreffend das Statistikjahr 1994
habe Dr. A._ eine Rückzahlung wegen zu hoher Medikamentenkosten, betreffend die
Jahre 2011 und 2012 eine weitere wegen Abrechnung von Tarifpositionen ohne die
erforderliche Dignität geleistet (act. G 9, III. Rz 2).
A.a.
Am _ 20_ (Datum Tagebucheintrag) gründete seine Ehefrau die C._ GmbH mit
Sitz in B._. Dr. A._ fungierte als deren Direktor mit Einzelunterschrift. Die
Gesellschaft übernahm nach der Gründung das Inventar seiner Arztpraxis (siehe zum
Ganzen den Auszug aus dem kantonalen Handelsregister, act. G 18.3).
A.b.
Santésuisse erhob am 13. Juli 2016 in Vertretung von 33 Krankenversicherungen
Klage gegen Dr. A._ und beantragte: 1. Es sei der Betrag gerichtlich zu ermitteln, den
A.c.
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der Beklagte den Klägerinnen wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise gemäss
Rechnungssteller-Statistik (RSS) 2014 zurückzuerstatten habe. 2. Unter Kosten- und
Entschädigungsfolge zu Lasten des Beklagten. 3. Für das vorliegende Verfahren werde
bis zum Abschluss des Verfahrens vor der Überkantonalen Paritätischen
Vertrauenskommission (PVK) die Sistierung beantragt. Unter Gewährung einer
Toleranzmarge von 30 Indexpunkten betrage die Rückforderungssumme Fr. 305'550.--
(act. G 1). Nachdem der Beklagte zur Sistierung keine Stellung genommen hatte,
sistierte der Präsident das Klageverfahren bis zum Abschluss des Verfahrens vor der
PVK (act. G 4).
Der von der PVK anlässlich der Verhandlung vom 16. November 2017
unterbreitete Vergleich bezüglich der Vermittlungsbegehren vom 13. Juli 2016
betreffend Honorarrückerstattung für das Jahr 2014 und das Vermittlungsbegehren
vom 12. Juli 2017 betreffend Honorarrückerstattung für das Jahr 2015 kam nicht
zustande. Die Parteien erklärten je mit Schreiben vom 20. November 2017
bedingungslos, auf die Durchführung des Vernehmlassungsverfahrens zu verzichten. In
der Folge verfügte die Präsidentin der PVK am 23. November 2017 die Abschreibung
des Verfahrens (act. G 5.2).
A.d.
Am 24. November 2017 reichten die Klägerinnen im Verfahren KSCHG 2016/3
zusätzlich eine Klage bezüglich Honorarrückerstattung betreffend das Jahr 2015 ein
(act. G 5).
A.e.
Am 20. Juli 2018 reichten die Klägerinnen eine Klageergänzung betreffend
Honorarrückerstattung für die Jahre 2014 und 2015 ein. Darin beantragten sie, der
Beklagte sei zu verpflichten, den Klägerinnen jene Beträge zurückzuerstatten, die er
gemäss der RSS 2014 und 2015 in diesen Jahren wegen unwirtschaftlicher oder
allenfalls nicht gesetzlicher Behandlungsweise zu Unrecht vereinnahmt habe; unter
Kosten- und Entschädigungsfolge zu Lasten des Beklagten. In Anwendung der
ANOVA-Methode resultierten im Vergleich zur Referenzgruppe ORL unter Gewährung
einer Toleranz von 30 Punkten Rückerstattungsforderungen für das Jahr 2014 von
Fr. 355'232.-- und für das Jahr 2015 von Fr. 286'111.--. Die vom Beklagten geltend
gemachte Behandlung von _patienten sei an sich typisch für die Facharztgruppe
ORL. In der Schweizerischen Gesellschaft für ORL gebe es eine Arbeitsgruppe _.,
A.f.
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deren Mitglieder auf die Behandlung von _. spezialisiert seien. Nach dem Ausschluss
der ZSR-Nummern mit keinen oder nur wenigen Leistungen sei ein Kollektiv von
6 ZSR-Nummern (ohne den Beklagten) verblieben. Die Gruppe rechne ähnliche
Leistungen ab wie der Beklagte. Der Vergleich mit dieser Gruppe zeige mehr als
doppelt so hohe Fallkostenwerte des Beklagten als der Durchschnitt der
Referenzgruppe. Der Index der totalen Kosten des Beklagten betrage hier 205 (2014)
bzw. 207 (2015), jener für die direkten Kosten 220 bzw. 221 (act. G 9).
Das Schiedsgericht hob am 2. August 2018 die Sistierung des Verfahrens auf (act.
G 10).
A.g.
In der Klageantwort vom 17. Dezember 2018 beantragte der Beklagte die
vollumfängliche Abweisung der Klage, sofern darauf einzutreten sei; unter Kosten- und
Entschädigungsfolge. Zur Begründung brachte er vor, er sei bei der C._ GmbH
angestellt. Seine Arbeitgeberin verrechne seine jeweiligen Leistungen und bezahle ihm
einen ordentlichen Lohn. Seine Passivlegitimation werde durch die Klägerinnen nicht
behauptet und werde von ihm vorsorglich bestritten. Des Weiteren bestritt der Beklagte
die Vergleichbarkeit seiner Tätigkeit mit derjenigen der Referenzgruppe ORL,
insbesondere, dass die Gruppenangehörigen einen ausgewiesenen _chirurgischen
Schwerpunkt hätten und zur Erbringung von neurologischen Leistungen berechtigt
seien. Zudem liege sein Tätigkeitsschwerpunkt in den Bereichen _., was von den
Klägerinnen unberücksichtigt geblieben sei. Bezüglich des von den Klägerinnen
zusätzlich vorgenommenen Vergleichs mit der Referenzgruppe _. bringt der Beklagte
vor, diese sei nicht ausreichend homogen. Eventualiter sei der Umstand, dass er im
Vergleich zu anderen Mitgliedern der Arbeitsgruppe _. nicht in einer Klinik angestellt
sei, als Praxisbesonderheit zu berücksichtigen. Sämtliche Praxisbesonderheiten
rechtfertigten eine über 30 Punkten liegende Toleranzmarge (act. G 18).
A.h.
Am 7. Januar 2019 wurde dem Gesuch des Beklagten um Bewilligung der
unentgeltlichen Rechtsverbeiständung für das Verfahren ab dem 28. November 2018
(Arrestanzeige) vor dem Schiedsgericht entsprochen (act. G 19).
A.i.
Die Klägerinnen hielten in der Replik vom 22. Mai 2019 unverändert an den
Rechtsbegehren fest. Es bestehe kein Anlass, die Vergleichbarkeit des Beklagten mit
A.j.
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der Facharztgruppe ORL in Frage zu stellen. Er bringe nichts vor, was auf eine
Patientengruppe mit leidensbedingt höheren Fallkosten schliessen lasse (act. G 27).
In der Duplik vom 23. September 2019 machte der Beklagte geltend, wirtschaftlich
habe die C._ GmbH von den über sein Konto erbrachten Leistungen profitiert. Aus
diesem Grund sei er bezüglich der Honorarrückerstattungsforderungen nicht
passivlegitimiert. Er hielt an seinen Standpunkten fest, dass seine Tätigkeit nicht mit
der Referenzgruppe ORL vergleichbar sei und darüber hinaus Praxisbesonderheiten zu
berücksichtigen seien (act. G 33; zur vom Rechtsvertreter eingereichten Honorarnote
vom 23. September 2019 siehe act. G 33.3).
A.k.
Der Präsident des Schiedsgerichts gab den Parteien am 23. Juni 2020 Gelegenheit,
eigene Wahlvorschläge für Schiedsrichterinnen und Schiedsrichter zu unterbreiten.
Gleichzeitig teilte er ihnen Personen mit, die ihm gegenüber die Bereitschaft erklärt
hatten, am Verfahren als Schiedsrichterin und Schiedsrichter mitzuwirken (für die
Krankenversicherer: lic. iur. J. Moser, Flims Waldhaus, und lic. iur. T. Reimann-
Forstner, Brugg; für die Ärztinnen und Ärzte: Dr. med. D._ und Dr. med. E._, act.
G 37). Die Klägerinnen teilten am 29. Juni 2020 mit, dass sie mit den beiden vom
Präsidenten für die Krankenversicherung erwähnten Schiedsrichterinnen einverstanden
seien (act. G 38). Mit der Begründung, dass die seitens des Schiedsgerichts erwähnten
medizinischen Fachpersonen nicht über eine HNO- oder eine _. Ausbildung verfügen
würden, schlug der Beklagte zwei andere Personen als Schiedsrichter vor (Dr. med.
F._ und Dr. med. G._), von welchen zumindest eine zu berücksichtigen sei (act.
G 43). Auf Vorschlag des Präsidenten des Schiedsgerichts (act. G 46) wählte die
Präsidentin des Versicherungsgerichts Dr. F._, lic. iur. Moser, Dr. E._ und lic. iur.
Reimann Forstner als Fachrichterin oder Fachrichter für die Tätigkeit als gesetzliches
Schiedsgericht im Verfahren KSCHG 2016/3 (act. G 47). Die Klägerinnen wiesen im
Schreiben vom 25. September 2020 darauf hin, dass Dr. F._ derjenige Arzt sei, der
dem Beklagten laut dessen Sachdarstellung am meisten Patienten zuweise. Im
Schlichtungsverfahren habe sich der Beklagte zur Untermauerung seiner Standpunkte
direkt auf Dr. F._ berufen. Damit fehle diesem die für ein Mitglied des
Schiedsgerichts erforderliche Unabhängigkeit (act. G 49; siehe auch die Eingabe der
Klägerinnen vom 1. Oktober 2020, worin sie bezüglich der Wahl der Schiedsrichter und
Schiedsrichterinnen eine Verletzung des rechtlichen Gehörs rügten act. G 50).
A.l.
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Daraufhin widerrief die Präsidentin des Versicherungsgerichts den Wahlbeschluss (act.
G 51).
Der Präsident des Schiedsgerichts gab dem Beklagten am 5. Oktober 2020
Gelegenheit, weitere geeignete Personen vorzuschlagen (act. G 52). Dieser schlug als
Schiedsrichter Dr. G._ vor (act. G 55). Mit Schreiben vom 24. November 2020 gab
der Präsident des Schiedsgerichts den Parteien bekannt, dass Dr. G._ die
Bereitschaft bekundet habe, als Mitglied des Schiedsgerichts am Verfahren
mitzuwirken (act. G 57). Die den Parteien gesetzte Frist, sich zu den zur Wahl als
Schiedsrichter und Schiedsrichterinnen vorgeschlagenen Dr. G._, Dr. E._, lic. iur.
Moser und lic. iur. Reimann-Forstner zu äussern, liessen sie unbenützt verstreichen
(act. G 58). Die Präsidentin des Versicherungsgerichts wählte diese Personen am
9. Dezember 2020 als Fachrichterinnen und Fachrichter für die Tätigkeit als
gesetzliches Schiedsgericht im Verfahren KSCHG 2016/3 (act. G 59). Am 21. Dezember
2020 teilte Dr. G._ dem Versicherungsgericht mit, dass er sich aus persönlichen
Gründen als Fachrichter im Verfahren KSCHG 2016/3 zurückziehen müsse (act. G 62).
Den Rückzug von Dr. G._ sowie mögliche Personen für dessen Ersatz (Dr. D._ und
PD Dr. med. H._) gab der Präsident den Parteien mit Schreiben vom 22. Dezember
2020 bekannt (act. G 65). Die Klägerinnen zeigten sich mit den beiden vom Präsidenten
in Betracht gezogenen Personen als Schiedsrichter einverstanden (Eingabe vom
8. Januar 2021, act. G 65). Am 5. Februar 2021 schlug der Beklagte Prof. Dr. med. I._
und Prof. Dr. med. J._ als Ersatz für Dr. G._ vor (act. G 69). Der Präsident
orientierte den Beklagten am 9. Februar 2021, dass es sich bei den von ihm
vorgeschlagenen Personen um deutsche Staatsangehörige handle und somit eine
primäre Wählbarkeitsvoraussetzung nicht gegeben sei. Er setzte dem Beklagten eine
Frist, um neue Vorschläge unterbreiten zu können. Sollte die Frist unbenützt
verstreichen oder sich allfällige Vorschläge des Beklagten als nicht geeignet erweisen
oder die entsprechenden Personen nicht bereit sein, am Verfahren mitzuwirken, werde
er Dr. D._ oder Dr. H._ bezüglich einer Mitwirkung anfragen (act. G 70). Daraufhin
schlug der Beklagte Prof. Dr. med. K._ und med. pract. L._ als Mitglieder des
Schiedsgerichts vor (act. G 72). Die Klägerinnen äusserten gegen diese beiden
Personen keine Vorbehalte (act. G 74). Sowohl Prof. K._ als auch med. pract. L._
lehnten eine Mitwirkung als Schiedsrichter bzw. Schiedsrichterin im Verfahren KSCHG
A.m.
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Erwägungen
1.
Zwischen den Parteien ist eine Verletzung der Anforderungen bezüglich
Wirtschaftlichkeit ärztlicher Leistungserbringung und deren Sanktionierung in Form
einer Honorarrückerstattung für die Jahre 2014 und 2015 im Sinn von Art. 59 Abs. 1
lit. b und lit. d des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10)
umstritten.
2016/3 ab (act. G 77 f.), weshalb der Präsident des Schiedsgerichts am 11. März 2021
den Parteien mitteilte, er werde nunmehr entsprechend den Darlegungen in seinem
Schreiben vom 9. Februar 2021 verfahren (act. G 79). Nachdem Dr. D._ am 28. März
2021 seine Bereitschaft als Mitglied des Schiedsgerichts mitzuwirken erklärt hatte (act.
G 81), wählte ihn die Präsidentin des Versicherungsgerichts am 6. April 2021 zum
Fachrichter im Verfahren KSCHG 2016/3 (act. G 84).
Gemäss Art. 59 Abs. 2 KVG entscheidet das Schiedsgericht nach Art. 89 KVG auf
Antrag eines Versicherers oder eines Verbandes der Versicherer über die in Art. 59
Abs. 1 KVG geregelten Sanktionen. Örtlich zuständig ist das Schiedsgericht desjenigen
Kantons, dessen Tarif zur Anwendung gelangt, oder desjenigen Kantons, in dem die
ständige Einrichtung des Leistungserbringers liegt. Der Beklagte betreibt seine Praxis
im Kanton St. Gallen, weshalb das Schiedsgericht KVG des Kantons St. Gallen für die
Klage örtlich zuständig ist. Das Schiedsgericht setzt sich zusammen aus einer
neutralen Person, die den Vorsitz innehat, und aus je einer Vertretung der Versicherer
und der betroffenen Leistungserbringer in gleicher Zahl. Die Kantone können die
Aufgaben des Schiedsgerichts dem kantonalen Versicherungsgericht übertragen;
dieses wird durch je einen Vertreter oder eine Vertreterin der Beteiligten ergänzt (Art. 89
Abs. 4 KVG). Art. 65 Abs. 1 lit. a des kantonalen Gesetzes über die
Verwaltungsrechtspflege (VRP; sGS 951.1) überträgt die Beurteilung von Streitigkeiten
nach Art. 59 und Art. 89 KVG dem Versicherungsgericht. Gemäss Art. 89 Abs. 5 KVG
regelt der Kanton das Verfahren; dieses muss einfach und rasch sein. Das
Schiedsgericht stellt unter Mitwirkung der Parteien die für den Entscheid erheblichen
Tatsachen fest; es erhebt die notwendigen Beweise und ist in der Beweiswürdigung
frei. Art. 25 des Reglements über Organisation und Geschäftsgang des
Versicherungsgerichts (sGS 941.114) legt fest, dass das Schiedsgericht aus der
Präsidentin oder dem Präsidenten oder der Vizepräsidentin oder dem Vizepräsidenten
1.1.
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2.
Der Beklagte bestreitet, dass er hinsichtlich der von den Klägerinnen geltend
gemachten Honorarrückforderungen für die Jahre 2014 und 2015 passivlegitimiert ist
(act. G 18, II. Rz 3). Wirtschaftlich habe die C._ GmbH an den über sein Konto
erbrachten Leistungen profitiert. Deshalb sei die C._ GmbH als wirtschaftlich
Begünstigte der Honorarrückforderungen für die Jahre 2014 und 2015 passivlegitimiert
(act. G 33, II. Rz 4).
und je zwei Vertretungen der betroffenen Versicherer und Leistungserbringer als
Fachrichterinnen oder Fachrichter besteht.
Nach konstanter Rechtsprechung ist bei Wirtschaftlichkeitsverfahren nach Art. 56
KVG eine Kollektivklage aller Versicherer, vertreten durch den Krankenkassenverband,
zulässig und eine Spezifikation der auf den einzelnen Versicherer entfallenden Beiträge
nicht erforderlich. Abgesehen davon ist eine ausdrückliche
Prozessvertretungsvollmacht in Art. 17 der Statuten (in der seit 11. Dezember 2015
gültigen Fassung; <https://www.santesuisse.ch/fileadmin/user_upload/santesuisse/
Documents/Statuten_D.pdf>, abgerufen am 6. Mai 2021) der santésuisse enthalten,
weshalb für deren Mitglieder keine einzelne Ermächtigung zur Prozessführung im
Namen der jeweils beteiligten Krankenassen erforderlich ist (siehe zum Ganzen den
Entscheid des Schiedsgerichts KVG des Kantons St. Gallen vom 12. Juni 2014,
KSCHG 2010/2 und KSCHG 2011/1, E. 4 mit Hinweisen). Betreffend diejenigen
Klägerinnen, die nicht Mitglieder der santésuisse sind, reichte diese
Vertretungsvollmachten ein (act. G 6.3a ff. und G 21.1 f.).
1.2.
Die gesetzlichen Bestimmungen knüpfen sowohl für die
Zulassungsvoraussetzungen (Art. 35 ff. KVG) als auch für die Rechnungsstellung und
Tarifierung (Art. 42 ff. KVG) sowie die Wirtschaftlichkeitskontrolle und
Qualitätssicherung (Art. 56 ff. KVG) an den Begriff des Leistungserbringers an. Um die
ihr zugedachte Funktion wahrnehmen zu können, muss daher auch die
Zahlstellenregister-Nummer (ZSR-Nummer) dem Leistungserbringer als solchem
zugeteilt werden (BGE 135 V 242 E. 4.1). Die rückerstattungspflichtige Person ist damit
mit dem Inhaber der ZSR-Nummer, über welche die Leistungen abgerechnet wurden,
identisch.
2.1.
Vorliegend ist von Bedeutung, dass der Beklagte und die C._ GmbH je eine
eigene ZSR-Nummer besitzen (für den Beklagten M._, act. G 27.1; für die C._
GmbH N._, act. G 27.2). Die von den Klägerinnen geltend gemachten
2.2.
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3.
Zu prüfen ist nachfolgend, ob der Beklagte in den Jahren 2014 und 2015
Behandlungskosten in einem Umfang verursachte, die nicht mehr mit dem
Wirtschaftlichkeitsgebot im Einklang stehen.
Rückforderungen für die Jahre 2014 und 2015 betreffen ausschliesslich diejenigen
Kosten, welche über die ZSR-Nummer M._ abgerechnet wurden und bei denen
folglich der Beklagte als eigenständiger Leistungserbringer gegenüber den Klägerinnen
abrechnete (siehe für das Jahr 2014 act. G 1.1 und für das Jahr 2015 act. G 9.1). Damit
ist der Beklagte und nicht die C._ GmbH betreffend die Rückforderungen aus den
über die ZSR-Nummer M._ abgerechneten Kosten passivlegitimiert. Allfällige
zwischen dem Beklagten und der von Familienangehörigen beherrschten C._ GmbH
vereinbarten davon abweichenden Ertragsaufteilungen sind deshalb vorliegend nicht
geeignet, seine Stellung als den Anforderungen von Art. 56 KVG verpflichteter
Leistungserbringer zu beseitigen.
Nach Art. 56 Abs. 1 KVG haben sich Leistungserbringer (vgl. Art. 35 Abs. 2 KVG) in
der Behandlung, in der Verordnung und Abgabe von Arzneimitteln sowie in der
Anordnung und Durchführung von wissenschaftlich anerkannten Heilanwendungen und
Analysen auf das im Interesse der versicherten Person liegende und für den
Behandlungszweck erforderliche Mass zu beschränken (vgl. auch Art. 32 KVG; SVR
2002 KV Nr. 10 S. 37). Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die
Vergütung verweigert werden. Eine nach diesem Gesetz dem Leistungserbringer zu
Unrecht bezahlte Vergütung kann zurückgefordert werden (Art. 56 Abs. 2 KVG).
3.1.
Nach dem am 1. Januar 2013 in Kraft getretenen Art. 56 Abs. 6 KVG legen
Leistungserbringer und Versicherer vertraglich eine Methode zur Kontrolle der
Wirtschaftlichkeit fest. In einem am 27. Dezember 2013/16. Januar 2014
abgeschlossenen Vertrag haben die Vereinigung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte
(FMH) auf der einen Seite, santésuisse (Die Schweizer Krankenversicherer) und
curafutura (Die innovativen Krankenversicherer) auf der anderen Seite gestützt auf
Art. 56 Abs. 6 KVG als statistische Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit die
Varianzanalyse (ANOVA) festgelegt (Ziff. 1 des Vertrags; Urteil des Bundesgerichts vom
8. November 2018, 9C_517/2017, E. 5.1). Mit Urteil vom 20. Dezember 2018 (publiziert
in BGE 144 V 79) erkannte das Bundesgericht, dass die Verständigung der
Leistungserbringer und Versicherer auf das Varianzanalysenmodell (ANOVA-Methode)
zur Bemessung der Wirtschaftlichkeit der Leistungen von praktizierenden Ärztinnen
und Ärzten im Hinblick auf die Rückerstattung der Honorare wegen nicht
3.2.
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4.
Der Beklagte bestreitet zunächst, dass seine Tätigkeit mit derjenigen der
Referenzgruppe ORL vergleichbar sei.
wirtschaftlicher ambulanter Tätigkeit nicht als gesetzwidrig bezeichnet werden könne.
Daran hielt es trotz der im Schrifttum teilweise geäusserten Kritik (Urteil des
Bundesgerichts vom 8. November 2018, 9C_517/2017, E. 5.2 mit Hinweisen) fest.
Das Varianzanalysenmodell beruht auf derselben Datenbasis wie die RSS.
Vergleichsgruppe bilden die Ärzte und Ärztinnen einer Facharztgruppe (gemäss
Einteilung der FMH) in der Schweiz. Im Unterschied zum Durchschnittskostenvergleich
werden die Kosten der einzelnen Leistungserbringer in Bezug auf die statistisch
signifikanten, d.h. nicht zufälligen Merkmale Alter und Geschlecht der Patienten sowie
Kanton, in dem die ambulante ärztliche Tätigkeit ausgeübt wird, standardisiert. Damit
werden die Kosten so ausgewiesen, als hätte der betreffende Arzt oder die betreffende
Ärztin die gleiche Alters- und Geschlechterverteilung wie die Vergleichsgruppe als
Ganzes und wie wenn alle Leistungserbringer im selben Kanton tätig wären. Die
ANOVA-Methode ergibt Indizes betreffend die direkten Kosten (ohne Medikamente),
die Medikamentenkosten (direkt und veranlasst) sowie die totalen Kosten (jeweils pro
erkrankte Person; Urteil des Bundesgerichts vom 8. November 2018, 9C_517/2017,
E. 5.3 mit Hinweisen auf Rechtsprechung und Literatur). Die ANOVA-Methode ist
weder als mathematisches Modell noch in Bezug auf die (RSS-)Datenbasis in Frage zu
stellen (Urteil des Bundesgerichts vom 8. November 2018, 9C_517/2017, E. 5.4).
3.3.
Er weist darauf hin, dass er über ._ Dignitäten verfüge und zudem auch ._ tätig
sei. Ein essentielles Charakteristikum seiner Tätigkeit sei denn auch die ._
Ausrichtung (act. G 18, III. Rz 7 ff. und Rz 13), die mit derjenigen von spezialisierten
Universitätskliniken vergleichbar sei (act. G 18, III. Rz 15; act. G 33, III. Rz 2 ff.).
Gemäss Weiterbildungsprogramm des SIWF Schweizerischen Instituts für ärztliche
Weiter- und Fortbildung für den Facharzt für Oto-Rhino-Laryngologie vom 1. Januar
2013 (letzte Revision: 18. August 2017) bildet die ._ einen wesentlichen Bestandteil
der Weiterbildung (siehe Ziff. 3.2.5, 3.3.10 und 3.4.4). Aus diesem Grund vermag der
Beklagte mit seiner geltend gemachten ._ Tätigkeit bzw. der Behandlung von ._
nichts zulasten der Vergleichbarkeit mit der Referenzgruppe ORL abzuleiten. Im
Übrigen legte die Klägerin schlüssig dar, dass sich im Vergleich zu anderen Mitgliedern
mit dem Facharzttitel ORL der Arbeitsgruppe ._ bezüglich der Kosten kein anderes
Bild ergibt, als dasjenige das aus dem Vergleich mit der Referenzgruppe ORL entsteht
(act. G 27, III. Rz 3, act. G 27.5, act. G 9, III. Rz 4, und act. G 9.7).
4.1.
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Ausserdem führt der Beklagte aus, er erbringe bei Behandlungen im Bereich
Nasen- und Nasennebenhöhlen hauptsächlich Leistungen in der beidseitigen
Rhinometrie, während die ORL-Fachärzte diesbezüglich vor allem endoskopische
Leistungen erbringen würden (act. G 18, III. 12). Aus der RSS-Statistik der Jahre 2014
und 2015 ergibt sich als Auffälligkeit u.a., dass der Beklagte im Vergleich mit der
Referenzgruppe ORL bedeutend weniger Untersuchungen mit dem Ohrmikroskop
vornahm und dafür erheblich teurere tympanometrische Untersuchungen verrechnete
(act. G 9.3 und act. G 9.5). Auch wenn die Funktionalitätsabklärung mittels
tympanometrischer Untersuchungen im ._ Tätigkeitsbereich häufig Sinn machen
dürfte, bekräftigt das Verhältnis zu den vom Beklagten durchgeführten
ohrmikroskopischen Inspektionen eher die Einschätzung der Klägerinnen, die unter
Hinweis auf die Abweichungen bei den endoskopischen bzw. rhinometrischen
Abklärungen der Nase und Nasennebenhöhlen geltend machen, dass der Beklagte
ohne überzeugende Begründung generell vergleichsweise teurere Untersuchungen
durchgeführt habe (act. G 27, III. Rz 2). Insbesondere bleibt unklar, weshalb der
Beklagte in den Jahren 2014 und 2015 keine einzige endoskopische Abklärung
durchführte (act. G 9.3 und act. G 9.5). Da es sich bei diesen Verfahren um
rhinologische und nicht otologische Abklärungen handelt, kann dies auch nicht mit
dem vom Beklagten geltend gemachten ._ Schwerpunkt gerechtfertigt werden. Für
eine Überarztung spricht ausserdem, dass der Beklagte keine Zusatzpositionen
verrechnete. Insgesamt erhellt, dass der Beklagte vor allem ein vergleichsweise
kostenintensiveres Abklärungs- und Behandlungskonzept pflegt. Dass er bei seiner
Behandlung im Vergleich zur Referenzgruppe ORL teilweise andere Therapie- und
Abklärungsformen durchführt, ist an sich nicht zu beanstanden. Entscheidend ist
allerdings, dass unabhängig von der angewandten Therapieform das
Wirtschaftlichkeitsgebot zu beachten ist und für die Mehrkosten bzw. für eine
Privilegierung des Konzepts des Beklagten ein Rechtfertigungsgrund nicht erkennbar
ist (vgl. Urteil des Bundesgerichts vom 10. Dezember 2009, 9C_457/2009, E. 8.2). Zu
beachten ist weiter, dass einer speziellen, über den Standard hinausgehenden
Methode von der Natur der Sache her immer das Potential innewohnt, unwirtschaftlich
zu sein (Urteil des Bundesgerichts vom 8. November 2018, 9C_517/2017, E. 6.2).
4.2.
Des Weiteren bringt der Beklagte vor, er erhalte schweizweite Überweisungen,
womit kein geografisch gleiches Tätigkeitsgebiet vorliege (act. G 18, III. 5). Dieser
Betrachtungsweise ist nicht zu folgen. Im Rahmen der ANOVA-Methode bilden Ärzte
und Ärztinnen einer Facharztgruppe (gemäss Einteilung der FMH) in der Schweiz die
Vergleichsgruppe. Die Kosten der einzelnen Leistungserbringer werden in Bezug auf
die statistisch signifikanten, d.h. nicht zufälligen Merkmale Alter und Geschlecht der
4.3.
© Kanton St.Gallen 2022 Seite 14/18
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5.
Aus der Sicht des Beklagten bestehen verschiedene Praxisbesonderheiten, welche die
Klägerinnen bei ihren Forderungen nicht (ausreichend) berücksichtigt hätten.
Patienten sowie Kanton, in dem die ambulante ärztliche Tätigkeit ausgeübt wird,
standardisiert. Damit werden die Kosten so ausgewiesen, als hätte der betreffende Arzt
die gleiche Alters- und Geschlechterverteilung wie die Vergleichsgruppe als Ganzes
und wie wenn alle Leistungserbringer im selben Kanton tätig wären (Urteil des
Bundesgerichts vom 12. April 2019, 9C_558/2018, E. 7.1). Wie die Klägerinnen zurecht
erwähnen, ist das Ergebnis der ANOVA-Methode ein (fiktiver) gesamtschweizerisch
ermittelter Einheitsindex pro medizinische Spezialität (act. G 9, III. Rz 3c). Allein schon
deshalb vermag der Beklagte aus dem von ihm geltend gemachten schweizweiten
Patientengut nichts gegen die Aussagekraft der RSS-Ergebnisse der Referenzgruppe
ORL abzuleiten. Ferner sind seine Kosten - wie bereits erwähnt (siehe vorstehende
E. 4.1 am Schluss) - auch im Vergleich mit den Kosten der über die Schweiz verteilt
tätigen Mitglieder der Arbeitsgruppe ._ deutlich überhöht, was vorliegend zusätzlich
gegen einen erheblichen Einfluss der Patientenherkunft spricht.
Insgesamt erscheint der Vergleich der ärztlichen Tätigkeit des Beklagten mit der
Referenzgruppe ORL als aussagekräftig.
4.4.
Als Praxisbesonderheit bringt der Beklagte vor, dass er ausserordentlich viele
Überweisungen von anderen ORL-Fachärzten und Hausärzten erhalte. Hierbei handle
es sich um Patienten, bei denen ein traditioneller ORL-Diagnose- und ORL-
Therapieansatz keine wünschenswerten Erfolge gebracht habe. Bei diesen Patienten
sei eine umfangreichere Diagnostik geboten (act. G 18, III. 24). Obwohl die Möglichkeit
besteht, dass andere ORL-Kolleginnen und -Kollegen dem Beklagten vermehrt
Patienten und Patientinnen zu funktionellen Abklärungen zuwiesen und diese dann
teilweise teurere Untersuchungen rechtfertigten, spricht gegen ihn, dass der
Referenzwert mit der Vergleichsgruppe der ._ ebenfalls deutlich erhöht ist (siehe
hierzu vorstehende E. 4.1). Die Klägerinnen halten dem Vorbringen des Beklagten
ausserdem zutreffend entgegen, dass die Überweisung eines «austherapierten»
Patienten keineswegs zwangsläufig zur Folge hat, dass bei einer Therapiefortsetzung
mit anderer Methode bei der neu behandelnden medizinischen Fachperson
überdurchschnittliche Kosten anfallen würden (act. G 27, III. Rz 4). Insgesamt vermag
der Beklagte nicht nachvollziehbar darzulegen, weshalb gerade er von Überweisungen
stärker als das Referenzkollektiv betroffen sein sollte. Insbesondere ist es
gerichtsnotorisch, dass Behandlungen durch ORL-Fachpersonen oft eine hausärztliche
5.1.
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Behandlung vorausging und dass auch nicht selten unter ORL-Fachpersonen bei
ausbleibendem Therapieerfolg oder zur Einholung einer Zweitmeinung ein Wechsel der
Patienten stattfindet.
Eine Praxisbesonderheit erblickt der Beklagte auch darin, dass seine Tätigkeit
einen ._ Schwerpunkt habe (act. G 18, III. Rz 24). Der ._ Diagnostik- und
Therapieansatz führe im Vergleich zum klassischen ORL-Ansatz zu deutlich geringeren
veranlassten Kosten. Da die veranlassten Kosten nicht mehr aus der RSS
ausgenommen würden, seien tiefere veranlasste Kosten als Praxisbesonderheit zu
berücksichtigen (act. G 18, III. 26).
5.2.
Vorliegend kann offenbleiben, ob der geltend gemachte ._ Schwerpunkt im Fall
des Beklagten effektiv eine im Vergleich zur Referenzgruppe ORL zu berücksichtigende
Praxisbesonderheit darstellt. Selbst wenn dies bejaht würde, besteht insgesamt kein
Anlass, den von den Klägerinnen für angemessen erachteten Toleranzbereich von
30 Punkten zusätzlich zu erhöhen. Dies gilt umso mehr, als der Beklagte auch im
Vergleich mit den Mitgliedern der ._ Arbeitsgruppe erheblich höhere Kosten
generierte (siehe vorstehende E. 4.1 am Schluss). Vom Beklagten blieb im Übrigen
unbestritten, dass sämtliche ._patienten standardmässig das gesamte
Diagnostikverfahren durchlaufen würden. Ob dieses Vorgehen in jedem Fall -
unabhängig der konkreten Verhältnisse und der jeweiligen Voraktenlage - geboten ist,
stellen die Klägerinnen zurecht in Frage (act. G 9, III. Rz 4 am Schluss).
5.2.1.
Die vom Beklagten veranlassten Kosten sind gemäss den Ergebnissen der RSS
der Jahre 2014 und 2015 deutlich unterdurchschnittlich (act. G 9.1, S. 2, act. G 1.1,
S. 2). Deshalb und mit Blick auf die Therapiefreiheit erscheint es angemessen, den
Toleranzbereich zugunsten des Beklagten voll auszuschöpfen und die Referenzgrösse
- mit den Klägerinnen - auf 130 Indexpunkte festzusetzen. Weitere
Praxisbesonderheiten, die eine darüberhinausgehende Erhöhung des Toleranzbereichs
rechtfertigen würden, sind weder ersichtlich noch substanziiert vom Beklagten geltend
gemacht worden.
5.2.2.
Von der Rückerstattungsverpflichtung werden seit der mit BGE 137 V 43
geänderten Praxis nur die direkten Kosten des Arztes (einschliesslich der von ihm
abgegebenen Medikamente) erfasst. Der «ANOVA-Index direkte Kosten» betrug im
Jahr 2014 299 (act. G 1.1, S. 3), womit unter Abzug des Toleranzbereichs von 130 ein
Wert von 169 resultiert. Unter Berücksichtigung von «Total direkte Kosten» von
Fr. 628'488.-- (act. G 1, S. 1) resultiert für das Jahr 2014 ein Rückforderungsbetrag von
abgerundet Fr. 355'232.-- (Fr. 628'488 / 299 x 169). Der «ANOVA-Index direkte Kosten»
5.3.
https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/aza/http/index.php?lang=de&type=highlight_simple_query&page=1&from_date=&to_date=&sort=relevance&insertion_date=&top_subcollection_aza=all&query_words=anova+gesamtkostenindex&rank=0&azaclir=aza&highlight_docid=atf%3A%2F%2F137-V-43%3Ade&number_of_ranks=0#page43
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6.
betrug im Jahr 2015 274 (act. G 9.1, S. 3), womit unter Abzug des Toleranzbereichs
von 130 ein Wert von 144 resultiert. Unter Berücksichtigung von «Total direkte Kosten»
von Fr. 544'406.-- (act. G 9.1, S. 1) resultiert für das Jahr 2015 ein
Rückforderungsbetrag von abgerundet Fr. 286'111.-- (Fr. 544'406.-- / 274 x 144). Diese
Beträge entsprechen ziffernmässig den Anträgen der Klägerinnen (siehe hierzu act.
G 9, III. Rz 3 am Schluss). Den Beklagten trifft keine Verzugszinspflicht (Entscheid des
Schiedsgerichts KVG vom 12. Juni 2014, KSCHG 2010/2 und KSCHG 2011/1 E. 6.3.3
mit Hinweis).
Vom Beklagten ist zurecht unbestritten geblieben, dass die Verwirkungsfristen für
die Rückforderungen für die Jahre 2014 und 2015 gewahrt wurden. Die RSS-
Ergebnisse für das Jahr 2014 lagen am 15. Juli 2015 vor (act. G 1.1). Die Klage
betreffend das Jahr 2014 wurde am 13. Juli 2016 erhoben (act. G 1). Die RSS-
Ergebnisse für das Jahr 2015 lagen am 15. Juli 2016 vor (act. G 9.1). Das
Vermittlungsbegehren stellten die Klägerinnen am 12. Juli 2017 (act. G 5.2, S. 2). Die
Verwirkungsfristen wurden damit gewahrt (Art. 25 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den
Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG; SR 830.1]; siehe zur
Fristwahrung durch die Erhebung einer Klage oder eines Vermittlungsbegehrens
Gebhard Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, in: Hans-Ulrich
Stauffer und Basile Cardinaux [Hrsg.], Rechtsprechung des Bundesgerichts zum
Sozialversicherungsrecht, 2. Auflage, Zürich 2018, Rz 38 zu Art. 56 mit Hinweis auf u.a.
BGE 133 V 579 E. 4.3.4).
5.4.
Nach dem Gesagten ist die Klage betreffend Honorarrückerstattung für das Jahr
2014 gutzuheissen. Der Beklagte hat den Klägerinnen infolge Überarztung für das Jahr
2014 den Betrag von Fr. 355'232.-- zurückzubezahlen.
6.1.
Die Klage betreffend Honorarrückerstattung für das Jahr 2015 ist ebenfalls
gutzuheissen. Der Beklagte hat den Klägerinnen infolge Überarztung für das Jahr 2015
den Betrag von Fr. 286'111.-- zurückzubezahlen.
6.2.
Art. 89 Abs. 5 KVG schreibt für das Verfahren vor Schiedsgericht keine
Kostenlosigkeit vor, womit für die Kostenfrage ausschliesslich kantonales Recht
massgeblich ist. Nach Art. 95 Abs. 1 VRP hat in Streitigkeiten jener Beteiligte die
Verfahrenskosten zu tragen, dessen Begehren ganz oder teilweise abgewiesen werden.
Art. 7 Abs. 1 Ziff. 122 der Gerichtskostenverordnung (sGS 941.12) sieht für
Endentscheide des Versicherungsgerichts einen Gebührenrahmen von Fr. 500.-- bis
Fr. 15'000.-- vor. Für die vorliegende Streitigkeit, in der zwei Rückforderungsbegehren
6.3.
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zu beurteilen waren, erscheint mit Rücksicht auf den vom Gericht zu erbringenden
Aufwand und die Bedeutung der Streitsache die Festlegung einer Gerichtsgebühr von
insgesamt Fr. 5'000.-- als gerechtfertigt. Die Gerichtsgebühr ist ausgangsgemäss
vollumfänglich dem Beklagten aufzuerlegen. Zufolge unentgeltlicher Rechtspflege (act.
G 19) ist er von der Bezahlung zu befreien. Der von den Klägerinnen geleistete
Kostenvorschuss (vgl. act. G 10) von Fr. 2'500.-- ist ihnen zurückzuerstatten.
Nach Art. 98 Abs. 1 und Art. 98 VRP ist der Anspruch auf ausseramtliche Kosten
nach dem Ausmass des Obsiegens und Unterliegens festzusetzen. In der
Verwaltungsrechtspflege beträgt das Honorar vor Versicherungsgericht nach Art. 22
Abs. 1 lit. b der Honorarordnung (HonO; sGS 963.75) pauschal Fr. 1'500.-- bis
Fr. 15'000.--. Die Parteientschädigung wird vom Versicherungsgericht festgesetzt und
ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der
Schwierigkeit des Prozesses bemessen. Für die vorliegend zu beurteilende Klage
erscheint eine pauschale Parteientschädigung zugunsten der Klägerinnen von
insgesamt Fr. 5'000.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) als angemessen.
Die gewährte unentgeltliche Rechtspflege befreit nicht von der Bezahlung einer
Parteientschädigung an die Gegenpartei (Art. 118 Abs. 3 der Schweizerischen
Zivilprozessordnung [ZPO; SR 272] i.V.m. Art. 99 Abs. 2 VRP).
6.4. bis
Ausgangsgemäss hat der Beklagte keinen Anspruch auf eine Parteientschädigung.
Der Staat bezahlt zufolge unentgeltlicher Rechtsverbeiständung die Kosten der
Rechtsvertretung des Beklagten. In der Verwaltungsrechtspflege beträgt das Honorar
vor Versicherungsgericht nach Art. 22 Abs. 1 lit. b der Honorarordnung (HonO; sGS
963.75) pauschal Fr. 1'500.-- bis Fr. 15'000.--. Der Rechtsvertreter des Beklagten hat
am 23. September 2019 eine Kostennote eingereicht und beantragt eine
Entschädigung von Fr. 3'341.60 (einschliesslich Barauslagen und Mehrwertsteuer). Die
in Art. 31 Abs. 3 des Anwaltsgesetzes (sGS 963.70) vorgeschriebene Fünftelskürzung
berücksichtigte der Rechtsvertreter bereits beim Stundenhonorar (Fr. 200.--, anstelle
des mittleren Honorars von Fr. 250.--, Art. 24 Abs. 1 HonO). Der geltend gemachte
Aufwand erscheint angemessen.
6.5.
Eine Partei, der die unentgeltliche Rechtspflege gewährt wurde, ist zur
Nachzahlung verpflichtet, sobald sie dazu in der Lage ist (Art. 123 ZPO i.V.m. Art. 99
Abs. 2 VRP).
6.6.
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