Decision ID: f1edd4d7-7938-5215-a8ce-2d0e31dca128
Year: 2017
Language: de
Court: CH_BVGE
Chamber: CH_BVGE_001
Canton: CH
Region: Federation
Law Area: 

Sachverhalt:
A.
Der Regierungsrat des Kantons Aargau (im Folgenden: auch Regierungs-
rat oder Vorinstanz) setzte auf Antrag des Grossen Rats mit Beschluss
Nr. 2011-001349 vom 7. September 2011 die Spitalliste Akutsomatik ab
dem 1. Januar 2012 fest und erteilte darin einzelnen Leistungserbringern
bis zum 31. Dezember 2014 befristete Leistungsaufträge. In dem als Ver-
fügung bezeichneten Anhang vom 7. September 2011 wurden mehrere be-
antragte Leistungsaufträge der Asana Gruppe AG für das Regionalspital
Leuggern mit der Begründung der Angebotskonzentration bzw. der fehlen-
den Infrastrukturanforderungen abgewiesen. Die dagegen erhobene Be-
schwerde vom 7. Oktober 2011 wurde vom Bundesverwaltungsgericht mit
Urteil C-5579/2011 vom 2. Dezember 2013 dahingehend gutgeheissen, als
die angefochtene Verfügung aufgehoben wurde, soweit es die Verweige-
rung der Leistungsaufträge für die Leistungsgruppen VIS1 (Viszeralchirur-
gie), URO1.1 (Urologie mit Schwerpunkttitel „operative Urologie“),
URO1.1.1 (Radikale Prostatektomie) und URO1.1.8 (Perkutane Nephros-
tomie) betraf. Die Sache wurde in diesem Umfang zur Neubeurteilung nach
Durchführung einer bundesrechtskonformen Versorgungsplanung mit ge-
nügender Wirtschaftlichkeitsprüfung an den Regierungsrat des Kantons
Aargau zurückgewiesen.
B.
B.a
Auf Antrag des Grossen Rats setzte der Regierungsrat des Kantons Aar-
gau mit Beschluss Nr. 2014-000518 vom 7. Mai 2014 die Spitallisten Akut-
somatik, Rehabilitation und Psychiatrie ab dem 1. Januar 2015 fest (RRB
Nr. 2014-000518, im Folgenden: RRB vom 7. Mai 2014; vgl. BVGer-act.
1/2). Den einzelnen Leistungserbringern wurden darin Leistungsaufträge
erteilt. Diese sind bis zum 31. Dezember 2018 befristet. Die Begründung
für die Nichterteilung von beantragten Leistungsaufträgen ergibt sich im
Einzelnen je Spital aus den Erwägungen dieses Regierungsratsbeschlus-
ses.
Die Vorinstanz gab an, bei der Vergabe der Leistungsaufträge die gesetz-
lichen Kriterien gemäss dem Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die
Krankenversicherung (KVG, SR 832.10), der Verordnung vom 27. Juni
1995 über die Krankenversicherung (KVV, SR 832.102), dem aargaui-
schen Spitalgesetz vom 25. Februar 2003 (SpiG, SAR 331.200) und der
aargauischen Verordnung über die Spitalliste vom 6. März 2013 (SpiliV,
C-3413/2014
Seite 3
SAR 331.215), sowie die Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts
zur Wirtschaftlichkeitsprüfung berücksichtigt zu haben (vgl. S. 3ff. des RRB
vom 7. Mai 2014).
Zudem hielt sie sinngemäss fest, für die Aufnahme in die Spitalliste und die
Erteilung von Leistungsaufträgen seien, im Hinblick auf die in der Strategie
6 der Gesundheitspolitischen Gesamtplanung (GGpl) verankerten Ange-
botskonzentration, insbesondere die Erfahrung des Spitals beziehungs-
weise der Behandlungsteams sowie die Höhe der Fallzahlen in der ent-
sprechenden Leistungsgruppe massgebend gewesen (vgl. Ziff. 4 des RRB
vom 7. Mai 2014).
B.b Die Vorinstanz wies die von der Asana Gruppe AG für das Spital Leug-
gern beantragten Leistungsaufträge betreffend die Leistungsgruppen
URO1.1 (Urologie mit Schwerpunkttitel „Operative Urologie“), URO1.1.1
(Radikale Prostatektomie) und URO1.1.8 (Perkutane Nephrostomie mit
Desintegration von Steinmaterial) mit der Begründung der angestrebten
Angebotskonzentration ab (vgl. Ziff. 9.4.7 des RRB vom 7. Mai 2014).
B.c Mit Schreiben vom 10. Juni 2014 stellte die Beschwerdeführerin einen
Antrag auf Wiedererwägung des RRB vom 7. Mai 2014 und ersuchte um
zusätzliche Erteilung eines Leistungsauftrages für die Leistungsgruppen
URO1.1, URO1.1.1 und URO1.1.8. Die Vorinstanz trat mit RRB Nr. 2014-
000781 vom 2. Juli 2014 auf das Gesuch nicht ein (https://www.ag.ch/me-
dia/kanton_aargau/dgs/dokumente_4/gesundheit_1/gesundheitsversor-
gung/spitaeler_kliniken/RRB_02072014_Anhaenge1-3.pdf, besucht am
22.03.2017).
C.
Gegen den RRB vom 7. Mai 2014 erhob die Asana Gruppe AG (im Folgen-
den: Beschwerdeführerin) am 16. Juni 2014 (Posteingang am 23. Juni
2014, BVGer act. 1) Beschwerde beim Bundesverwaltungsgericht und be-
antragte:
1. Es sei der Beschluss der Vorinstanz vom 7. Mai 2014, Regierungsratsbe-
schluss Nr. 2014-000518, hinsichtlich folgender Leistungsaufträge aufzu-
heben und die Beschwerdeführerin hinsichtlich dieser Leistungsaufträge
„regulär“ auf die Spitalliste 2015 des Kantons Aargau aufzunehmen.
Asana Spital Leuggern
URO1.1 Urologie mit Schwerpunkttitel „Operative Urologie“
URO1.1.1 Radikale Prostatektomie
URO1.1.8 Perkutane Nephrostomie mit Desintegration von Steinmaterial
C-3413/2014
Seite 4
2. Eventualiter sei der Beschluss der Vorinstanz vom 7. Mai 2014, Regie-
rungsratsbeschluss Nr. 2014-000518, hinsichtlich der in Ziffer 1 vorste-
hend genannten Leistungsaufträge aufzuheben, und es sei die Beschwer-
deführerin hinsichtlich dieser Bereiche mit einem bedingten Leistungsauf-
trag auf die Spitalliste 2015 des Kantons Aargau aufzunehmen.
3. Subeventualiter sei der Entscheid im in Ziffer 1 vorstehend beantragten
Umfang aufzuheben und zur ergänzenden Sachverhaltsfeststellung sowie
Neubeurteilung an die Vorinstanz zurückzuweisen.
4. Alles unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu Lasten der Vorinstanz
bzw. der Gerichtskasse.
Die Beschwerdeführerin stellte zudem den Verfahrensantrag, die mit Zif-
fer 4 des regierungsrätlichen Beschlusses vom 7. Mai 2014 entzogene auf-
schiebende Wirkung sei wiederherzustellen. Zur Begründung dieses An-
trags führte sie im Wesentlichen aus, es bestehe keine besondere Dring-
lichkeit zur Aufhebung der Spitalliste 2007 (vgl. Beschwerde Rn. 46). Sie
habe ein überwiegendes Interesse an der Wiederherstellung der aufschie-
benden Wirkung (vgl. Beschwerde Rn. 48), da sie andernfalls daran gehin-
dert werde, die Vorwärtsstrategie im Bereich Urologie weiterzuverfolgen
und ihre Fallzahlen weiter zu steigern. Dadurch würde mangels genügen-
der Fallzahlen der Entscheid in der Hauptsache präjudiziert, was nicht Er-
gebnis einer vorsorglichen Massnahme sein dürfe (vgl. Beschwerde
Rn. 52).
In formeller Hinsicht machte die Beschwerdeführerin geltend, die Vor-
instanz habe das rechtliche Gehör verletzt, indem sie den Antrag der Be-
schwerdeführerin auf bedingte Erteilung eines Leistungsauftrages nicht be-
handelt und die diesbezüglichen Vorbringen nicht berücksichtigt habe
(vgl. Beschwerde Rn. 10).
In materieller Hinsicht rügte die Beschwerdeführerin, die Vorinstanz habe
eine bundesrechtswidrige Spitalliste erlassen, indem sie den Planungskri-
terien von Art. 58 Abs. 5 KVV zu wenig Beachtung geschenkt, und dafür
eine der interkantonalen Ebene vorbehaltene innerkantonale Konzentra-
tion der spezialisierten Medizin vorgenommen habe. Weiter sei das Ver-
hältnismässigkeitsprinzip und die Rechtsgleichheit verletzt, da die Vor-
instanz ihr keinen – auch keinen bedingten – Leistungsauftrag erteilt habe,
womit sie die Beschwerdeführerin im Vergleich zu anderen Bewerbern
deutlich benachteiligt habe (vgl. Beschwerde Rn. 10).
C-3413/2014
Seite 5
D.
Mit Zwischenverfügung vom 26. Juni 2014 (vgl. BVGer act. 3) wurde die
Beschwerdeführerin zur Bezahlung eines Kostenvorschusses in der Höhe
von Fr. 4'000.- aufgefordert, welcher am 30. Juni 2014 bei der Gerichts-
kasse einging (vgl. BVGer act. 6).
E.
Die Vorinstanz beantragte in ihrer Vernehmlassung vom 11. August 2014
(eingegangen am 13. August 2014; BVGer act. 8), die Beschwerde sei un-
ter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu Lasten der Beschwerdeführerin
vollumfänglich abzuweisen. Ebenso sei der Verfahrensantrag auf Wieder-
herstellung der mit RRB vom 7. Mai 2014 entzogenen aufschiebenden Wir-
kung abzuweisen, da kraft expliziter Anordnung im Bundesrecht alle Kan-
tone ab dem 1. Januar 2015 über eine Spitalliste verfügen müssten, die
den Anforderungen der KVG-Revision vom 21. Dezember 2007 entspre-
che, was hinsichtlich der Spitalliste 2007 nicht der Fall sei, bei der Spital-
liste 2015 hingegen schon (vgl. Vernehmlassung S. 12, 13, 15).
Hinsichtlich der Rüge der Verletzung des rechtlichen Gehörs hielt die Vor-
instanz dagegen, dieses sei während dem Bewerbungsverfahren zur Spi-
talliste 2015 und beim Erlass des angefochtenen Beschlusses stets ge-
wahrt gewesen, insbesondere habe sie die gestellten Anträge und die we-
sentlichen Vorbringen geprüft, gewürdigt und ihren Entscheid so begrün-
det, dass dessen Tragweite beurteilt und in Kenntnis der Umstände habe
angefochten werden können, wie dies die vorliegende Beschwerde belege
(vgl. Vernehmlassung Rn. 19).
In materieller Hinsicht brachte die Vorinstanz vor, sie habe eine den Anfor-
derungen des Bundesrechts entsprechende Spitalliste 2015 erlassen, die
Rechtsgleichheit beachtet und das Verhältnismässigkeitsprinzip eingehal-
ten (vgl. Vernehmlassung Rn. 19).
F.
Mit Zwischenverfügung vom 23. Oktober 2014 (vgl. BVGer act. 9), wurde
die aufschiebende Wirkung der Beschwerde, aufgrund des überwiegenden
Interesses der Beschwerdeführerin, wiederhergestellt.
G.
Das als Fachbehörde zur Stellungnahme eingeladene Bundesamt für Ge-
sundheit (BAG) reichte am 22. Dezember 2014 (eingegangen am 24. De-
zember 2014; BVGer act. 13) seine Stellungnahme zum RRB vom 7. Mai
C-3413/2014
Seite 6
2014 ein. In formeller Hinsicht hielt es fest, die Durchsicht der Akten gebe
keinen Anlass dazu anzunehmen, das rechtliche Gehör sei in Bezug auf
die unbedingten bzw. „regulären“, „unbefristeten“ Leistungsgruppen ver-
letzt worden (vgl. Stellungnahme Rn. III. 1.3).
In materieller Hinsicht führte das BAG aus, eine Liste genüge bundesrecht-
lich nicht und müsse aufgehoben werden, wenn sie sich nicht auf eine ord-
nungsgemässe Planung zu stützen vermöge. Es stelle sich daher die
Frage, ob Planungsgrundlagen vorhanden seien, welche die neue Spital-
liste 2015 transparent erläutern würden. Dazu sei auch die Erteilung von
bedingten Leistungsaufträgen zu zählen (vgl. Stellungnahme Rn. III. 1.4).
Das BAG erkannte, für die Leistungsgruppen URO1.1.1 sei eine Mindest-
fallzahl vorgesehen, jedoch nicht für die Leistungsgruppen URO1.1 und
URO1.1.8. Damit fehle es an einer Planungsgrundlage für die Verweige-
rung des Leistungsauftrages der Leistungsgruppen URO1.1 und URO1.1.8
aufgrund von Mindestfallzahlen (vgl. Stellungnahme Rn. III. 2.3). Das BAG
kam zum Schluss, da die Spitalplanung Akutsomatik 2015 des Kantons
Aargau den Entscheid der Vorinstanz vom 7. Mai 2014 nur teilweise zu
begründen vermöge, sei die Beschwerde teilweise gutzuheissen und die
Sache an die Vorinstanz zur Überprüfung im Sinne der Erwägungen zu-
rückzuweisen (vgl. Stellungnahme S. 8).
H.
Mit Schlussbemerkungen vom 16. Februar 2015 (vgl. BVGer act. 15) hielt
die Beschwerdeführerin an ihren bisherigen Rechtsbegehren und deren
Begründung fest und äusserte sich eingehend zur Stellungnahme des
BAG.
I.
Die Vorinstanz reichte am 16. Februar 2015 (vgl. BVGer act. 16) ihre
Schlussbemerkungen ein, worin sie an ihren Anträgen und deren Begrün-
dung festhielt. Ergänzend führte sie aus, hinsichtlich Prostatakarzinomen
seien verschiedene Therapieformen möglich. Im Spital der Beschwerde-
führerin sei ein Urologe mit operativem Schwerpunkt Urologie tätig, jedoch
kein Facharzt für medizinische Onkologie und kein Radioonkologe. Auch
würden spezialisierte onkologische Pflegekräfte und Psychoonkologen
fehlen. Vor diesem Hintergrund sei fraglich, ob eine ausgewogene Informa-
tion über alle möglichen Behandlungsoptionen – auch nicht-operative bzw.
konservative Behandlungen – gewährleistet sei (vgl. Schlussbemerkungen
S. 3f.).
C-3413/2014
Seite 7
J.
Mit unaufgeforderter Eingabe vom 27. April 2015 (vgl. BVGer act. 18) nahm
die Beschwerdeführerin zu den Schlussbemerkungen der Vorinstanz Stel-
lung und hielt insbesondere fest, die Behandlung ihres Facharztes für Uro-
logie orientiere sich an den nationalen und internationalen Leitlinien und
Empfehlungen. Es sei selbstverständlich, dass die Patienten über alle
möglichen Behandlungsmethoden mündlich und anhand von interdiszipli-
nären Behandlungsbroschüren umfassend aufgeklärt würden, und dass
Fachpersonen verschiedener Disziplinen gemeinsam mit dem Patienten
einen dem Einzelfall gerecht werdenden Therapieplan erarbeiten würden
(vgl. unaufgeforderte Eingabe S. 4). Selbstverständlich verfüge sie über die
geforderten Tumorboards (vgl. unaufgeforderte Eingabe S. 5).
K.
Das Bundesverwaltungsgericht stellte am 30. April 2015 die unaufgefor-
derte Eingabe der Vorinstanz zu (vgl. BVGer act. 19), welche sich nicht
vernehmen liess.
L.
Auf die weiteren Vorbringen der Parteien und die eingereichten Akten wird
– soweit für die Entscheidfindung erforderlich – im Rahmen der nachfol-
genden Erwägungen eingegangen.

Das Bundesverwaltungsgericht zieht in Erwägung:
1.1 Gegen Beschlüsse der Kantonsregierungen nach Art. 39 KVG (SR
832.10) kann beim Bundesverwaltungsgericht Beschwerde geführt werden
(Art. 53 Abs. 1 KVG). Der angefochtene Beschluss vom 7. Mai 2014 wurde
gestützt auf Art. 39 KVG erlassen. Die Zuständigkeit des Bundesverwal-
tungsgerichts ist daher gegeben (vgl. auch Art. 90a Abs. 2 KVG).
1.2 Das Verfahren vor dem Bundesverwaltungsgericht richtet sich gemäss
Art. 37 VGG (SR 173.32) und Art. 53 Abs. 2 Satz 1 KVG grundsätzlich
nach den Vorschriften des VwVG (SR 172.021). Vorbehalten bleiben allfäl-
lige Abweichungen des VGG und die besonderen Bestimmungen des
Art. 53 Abs. 2 KVG.
Art. 53 Abs. 2 KVG sieht ‒ insbesondere mit dem Ziel der Verfahrensstraf-
fung (vgl. BVGE 2012/9 E. 4.3.1) ‒ verschiedene Abweichungen von der
C-3413/2014
Seite 8
Verfahrensordnung des VwVG vor. Nach dessen Bst. a dürfen neue Tatsa-
chen und Beweismittel nur soweit vorgebracht werden, als erst der ange-
fochtene Beschluss dazu Anlass gibt; neue Begehren sind unzulässig.
Nach Bst. b sind die Art. 22a VwVG (Stillstand der Fristen) und Art. 53
VwVG (Ergänzende Beschwerdeschrift) nicht anwendbar. Das Gericht hat
zur Einreichung einer Vernehmlassung eine nicht erstreckbare Frist von
höchstens 30 Tagen zu setzen (Bst. c), wobei der Begriff der Vernehmlas-
sung hier in einem weiten Sinn zu verstehen ist und die Stellungnahmen
von allen Beteiligten im Sinne von Art. 57 VwVG umfasst (vgl. BVGE
2014/3 E. 1.5.1). Ein weiterer Schriftenwechsel nach Art. 57 Abs. 2 VwVG
findet in der Regel nicht statt (Bst. d). In Beschwerdeverfahren gegen Spi-
tallistenbeschlüsse (Art. 39 KVG) ist die Rüge der Unangemessenheit nicht
zulässig (Bst. e).
1.3 Nach der Rechtsprechung ist die Spitalliste als Rechtsinstitut sui gene-
ris zu qualifizieren. Für die Bestimmung des Anfechtungsgegenstandes ist
wesentlich, dass die Spitalliste aus einem Bündel von Individualverfügun-
gen besteht (vgl. BVGE 2012/9 E. 3.2.6). Ein Leistungserbringer kann nur
die Verfügung, welche das ihn betreffende Rechtsverhältnis regelt, anfech-
ten. Die nicht angefochtenen Verfügungen einer Spitalliste erwachsen in
Rechtskraft (vgl. BVGE 2012/9 E. 3.3; Urteil BVGer C-4302/2011 vom
15. Juli 2015 E. 2.2.1).
1.4 Die Beschwerdeführerin ist von der Verfügung, welche das sie betref-
fende Rechtsverhältnis regelt (Erteilung bzw. Nicht-Erteilung von Leis-
tungsaufträgen), zweifellos besonders berührt und sie kann sich auf ein
schutzwürdiges Interesse an deren Änderung oder Aufhebung berufen.
Weiter hat sie am vorinstanzlichen Verfahren teilgenommen. Die
Beschwerdelegitimation ist daher gegeben (vgl. Art. 48 Abs. 1 VwVG). Auf
die frist- und formgerecht erhobene Beschwerde ist, nachdem auch der
Kostenvorschuss rechtzeitig geleistet wurde, einzutreten (vgl. Art. 50
Abs. 1 VwVG, Art. 52 Abs. 1 VwVG und Art. 63 Abs. 4 VwVG).
1.5 Mit Beschwerde gegen einen Spitallistenentscheid im Sinne von Art. 39
Abs. 1 KVG kann die Verletzung von Bundesrecht unter Einschluss des
Missbrauchs oder der Überschreitung des Ermessens und die unrichtige
oder unvollständige Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts ge-
rügt werden. Nicht zulässig ist hingegen, wie bereits erwähnt (vgl. E. 1.2
hiervor), die Rüge der Unangemessenheit (vgl. Art. 53 Abs. 2 Bst. e KVG
i.V.m. Art. 49 VwVG). Bei der Spitalplanung und beim Erlass der Spitalliste
verfügt der Kanton über einen erheblichen Ermessensspielraum (vgl. Urteil
C-3413/2014
Seite 9
BVGer C-401/2012 vom 28. Januar 2014 E. 3.2; Urteil BVGer C-6088/2011
vom 6. Mai 2014 E. 2.5.3.2; C-4302/2011 vom 15. Juli 2015 E. 4.1; vgl.
auch BGE 132 V 6 E. 2.4.1 mit Hinweisen).
1.6 Das Bundesverwaltungsgericht ist nach dem Grundsatz der Rechtsan-
wendung von Amtes wegen nicht an die Begründung der Begehren der
Parteien gebunden (vgl. Art. 62 Abs. 4 VwVG). Es kann die Beschwerde
auch aus anderen als den geltend gemachten Gründen gutheissen oder
den angefochtenen Entscheid im Ergebnis mit einer Begründung bestäti-
gen, die von jener der Vorinstanz abweicht (vgl. FRITZ GYGI, Bundesver-
waltungsrechtspflege, 2. Auflage, Bern 1983, S. 212; THOMAS HÄBERLI, in:
Praxiskommentar VwVG, 2. Aufl. 2016, Rz. 48 zu Art. 62).
Nachfolgend ist der Streitgegenstand zu bestimmen.
2.1 Streitgegenstand im System der nachträglichen Verwaltungsrechts-
pflege ist das Rechtsverhältnis, welches – im Rahmen des durch die
Verfügung bestimmten Anfechtungsgegenstandes – den auf Grund der
Beschwerdebegehren effektiv angefochtenen Verfügungsgegenstand
bildet. Nach dieser Begriffsumschreibung sind Anfechtungsgegenstand
und Streitgegenstand identisch, wenn die Verfügung insgesamt ange-
fochten wird. Bezieht sich demgegenüber die Beschwerde nur auf einen
Teil des durch die Verfügung bestimmten Rechtsverhältnisses, gehören die
nicht beanstandeten Teilaspekte des verfügungsweise festgelegten
Rechtsverhältnisses zwar wohl zum Anfechtungs-, nicht aber zum Streit-
gegenstand (vgl. BGE 125 V 413 E. 1b). Solche Teilaspekte hat das ange-
rufene Gericht nur zu überprüfen, wenn sie in einem engen Sachzusam-
menhang mit dem Streitgegenstand stehen; im Übrigen gilt der Disposi-
tionsgrundsatz (vgl. ZIBUNG/HOFSTETTER, in: Praxiskommentar VwVG,
2. Aufl. 2016, Rz. 51 zu Art. 49 VwVG).
2.2 Vorliegend hat die Beschwerdeführerin die Spitalliste 2015 nur
hinsichtlich der nichterteilten Leistungsaufträge der Leistungsgruppen
URO1.1, URO1.1.1 und URO1.1.8 angefochten, womit sich der Streit-
gegenstand hierauf beschränkt.
2.3
2.3.1 Mit Blick auf Art. 53 Abs. 2 Bst. a KVG, wonach echte tatsächliche
Noven unzulässig sind (vgl. E. 1.2 hiervor), hat das Bundesverwaltungsge-
richt bei der Beurteilung der Rechtmässigkeit eines Spitallistenbeschlusses
C-3413/2014
Seite 10
in der Regel auf den bis zum Beschlusszeitpunkt eingetretenen Sachver-
halt abzustellen (zum Verhältnis von Novenverbot und Untersuchungs-
grundsatz vgl. BVGE 2014/3 E. 1.5.3 f.; 2014/36 E. 1.5.2). Dieser Grund-
satz gilt allgemein in der Sozialversicherungsrechtspflege (vgl. BGE 132 V
215 E. 3.1.1; BGE 130 V 138), nicht aber für übrige Beschwerdeverfahren
vor dem Bundesverwaltungsgericht (vgl. MOSER/BEUSCH/KNEUBÜHLER,
a.a.O., S. 117 Rz. 2.204 ff.; SEETHALER/PORTMANN, in: Praxiskommentar
VwVG, 2. Aufl. 2016, Rz. 78 zu Art. 52). In Beschwerdeverfahren nach
Art. 53 Abs. 1 KVG soll das Bundesverwaltungsgericht nicht mit neuen Tat-
sachen oder Beweismitteln konfrontiert werden, welche der vorinstanzli-
chen Beurteilung nicht zugrunde lagen, ausser es liege ein Ausnahmefall
im Sinne von Art. 53 Abs. 2 Bst. a KVG vor (vgl. BVGE 2014/36 E. 1.5.2;
Urteil BVGer C-195/2012 vom 24. September 2012 E. 5.1.2). Gemäss Art.
53 Abs. 2 Bst. a KVG dürfen neue Tatsachen und Beweismittel vorgebracht
werden, sofern erst der angefochtene Beschluss dazu Anlass gibt, was vor-
liegend nicht zutrifft.
2.3.2 Die von der Beschwerdeführerin ins Recht gelegte Beilage 9 „Jahres-
bericht des nationalen Programmes von Swissnoso zur Erfassung posto-
perativer Wundinfektionen“ kann vorliegend nicht berücksichtigt werden,
da sie erst nach Aktenschluss des vorinstanzlichen Verfahrens vom 6. De-
zember 2013 im Februar 2014 publiziert wurde und daher der Vorinstanz
nicht bekannt sein konnte (vgl. Vernehmlassung BVGer act. 8 Rn. 38,
BVGer act. 1 Beilage 9). Die Daten der Beilage 10 „potenziell vermeidbare
Rehospitalisationsraten pro Spital und Standort“ (vgl. BVGer act. 1 Beilage
10) standen der Vorinstanz ebenfalls nicht zur Verfügung (vgl. Vernehm-
lassung BVGer act. 8 Rn. 38), womit auch diese Beilage im vorliegenden
Beschwerdeverfahren nicht berücksichtigt werden kann. Die Resultate der
„nationalen Patientenbefragung“ (vgl. BVGer act. 1 Beilage 11) standen der
Vorinstanz nur in anonymisierter Form zur Verfügung, womit die entspre-
chenden Informationen von ihr nicht verwendet werden konnten (vgl. Ver-
nehmlassung BVGer act. 8 Rn. 38). Somit können sie auch vorliegend nicht
berücksichtigt werden.
2.3.3 Hinzu kommt, dass die Vorinstanz die Bewerber im Dokument
„Grundlagen und Vorgehen zum Bewerbungsverfahren“ (vgl. Vorakten 46)
auf Seite 8 ausdrücklich darauf hinwies, dass der Aktenschluss am 6. De-
zember 2013 erfolgen und verspätet Eingebrachtes nicht mehr berücksich-
tigt werde.
C-3413/2014
Seite 11
2.3.4 Zusammenfassend ergibt sich, dass sich die Beschwerdeführerin
nicht auf die anlässlich der Beschwerde eingereichten Unterlagen (BVGer
act. 1 Beilagen 9 bis 11) berufen kann, da sie der Vorinstanz bei Akten-
schluss am 6. Dezember 2013 (vgl. Vorakten 40, 46) nicht bzw. nur in ano-
nymisierter Form zur Verfügung standen (vgl. Vernehmlassung BVGer act.
8 Rz. 37, 38).
In formeller Hinsicht machte die Beschwerdeführerin eine Verletzung des
rechtlichen Gehörs und insbesondere der Begründungspflicht geltend.
3.1 Das rechtliche Gehör dient einerseits der Sachaufklärung, andererseits
stellt es ein persönlichkeitsbezogenes Mitwirkungsrecht beim Erlass eines
Entscheides dar, welcher in die Rechtsstellung des Einzelnen eingreift.
Zum Gehörsanspruch gehört insbesondere das Recht des Betroffenen,
sich vor Erlass eines solchen Entscheides zur Sache zu äussern, erhebli-
che Beweise beizubringen, Einsicht in die Akten zu nehmen, mit erhebli-
chen Beweisanträgen gehört zu werden und an der Erhebung wesentlicher
Beweise entweder mitzuwirken oder sich zumindest zum Beweisergebnis
zu äussern, wenn dieses geeignet ist, den Entscheid zu beeinflussen. Der
Anspruch auf rechtliches Gehör umfasst als Mitwirkungsrecht alle Befug-
nisse, die einer Partei einzuräumen sind, damit sie in einem Verfahren ih-
ren Standpunkt wirksam zur Geltung bringen kann (vgl. BGE 135 I 279
E. 2.3; BGE 135 II 286 E. 5.1; BGE 132 V 368 E. 3.1 m.H.).
Wesentlicher Bestandteil des Anspruchs auf rechtliches Gehör ist zudem
die Begründungspflicht. Diese soll verhindern, dass sich die Behörde von
unsachlichen Motiven leiten lässt, und dem Betroffenen ermöglichen, die
Verfügung gegebenenfalls sachgerecht anzufechten. Dies ist nur möglich,
wenn sowohl er wie auch die Rechtsmittelinstanz sich über die Tragweite
des Entscheides ein Bild machen können. In diesem Sinn müssen wenigs-
tens kurz die Überlegungen genannt werden, von denen sich die Behörde
hat leiten lassen und auf welche sich ihr Entscheid stützt. Dies bedeutet
indessen nicht, dass sie sich ausdrücklich mit jeder tatbeständlichen Be-
hauptung und jedem rechtlichen Einwand auseinandersetzen muss. Viel-
mehr kann sie sich auf die für den Entscheid wesentlichen Gesichtspunkte
beschränken (vgl. BGE 136 I 229 E. 5.2 m.H.; Urteil BGer 9C_257/2011
vom 25. August 2011 E. 5.1 je m.H.).
C-3413/2014
Seite 12
Die im Einzelfall erforderliche Begründungsdichte richtet sich unter ande-
rem nach der Komplexität der zu beurteilenden Fragen, dem Ermessens-
spielraum der entscheidenden Behörde und der Dichte der Parteivorbrin-
gen (vgl. BVGE 2013/46 E. 6.2.5 m.w.H.; WALDMANN/BICKEL, in: Praxis-
kommentar VwVG, 2. Aufl. 2016, Rz. 103 zu Art. 29).
3.2 Hinsichtlich der Verletzung der Begründungspflicht rügte die Beschwer-
deführerin, die Vorinstanz habe ihren Antrag auf Erteilung eines bedingten
Leistungsauftrages nicht geprüft und nicht beurteilt. Die Vorinstanz habe
sich auf Fallzahlen von 2011 und 2012 abgestützt, obwohl sie ihr mitgeteilt
habe, dass die Urologie ausgebaut und die Fallzahlen gesteigert würden,
was für 2013 bereits ausgewiesen sei (vgl. Beschwerde BVGer act. 1 Rn.
10ff.). Der Entscheid sei lapidar, kursorisch und pauschal begründet wor-
den, mit dem Nichterreichen der Fallzahlen und den innerkantonalen Kon-
zentrationsbestrebungen. Hinsichtlich der Begründungsdichte genüge eine
derartige Begründung nicht. Namentlich würden Erwägungen allgemeiner
Art nicht genügen (vgl. Beschwerde BVGer act. 1 Rn. 16).
3.3 Die Vorinstanz hielt dagegen, sie habe in ihrem Beschluss eingehend
erläutert, aus welchen Gründen sie die spezialisierten Urologieleistungen
bei ihrer Spitalplanung konzentriere (vgl. Vernehmlassung BVGer act. 8
Rn. 20). Die Beschwerdeführerin habe sich bereits im Bewerbungsverfah-
ren zu einer vorläufigen Einschätzung der Bewerbung schriftlich wie münd-
lich eingehend äussern können (vgl. Vernehmlassung BVGer act. 8 Rn.
22). Bei einem breiten Anhörungsverfahren wie dem Bewerbungsverfahren
zur Aargauer Spitalliste sei es nicht praktikabel, auf die Stellungnahmen
aller Bewerber detailliert einzugehen. Eine zusammenfassende, summari-
sche Begründung der Planungsentscheide sei mit der Begründungspflicht
vereinbar (vgl. Vernehmlassung BVGer act. 8 Rn. 23). Die Begründung im
angefochtenen Beschluss habe es der Beschwerdeführerin erlaubt, sich
von der Tragweite des Entscheids und den entscheiderheblichen Gründen,
insbesondere den Fallzahlen, ein Bild davon zu machen, wovon sich die
Behörde bei ihrem Entscheid habe leiten lassen. Auf die wesentlichen Vor-
bringen der Beschwerdeführerin sei sie eingegangen. Gesonderte Ausfüh-
rungen zum Antrag auf Erteilung eines bedingten Leistungsauftrags nach
Art. 7 Abs. 4 SpiliV seien entbehrlich, da in den Bereichen der spezialisier-
ten Medizin, die konzentriert angeboten werden soll, ein bedingter Leis-
tungsauftrag nicht opportun sei (vgl. Vernehmlassung BVGer act. 8 Rn.
25).
C-3413/2014
Seite 13
3.4
3.4.1 Mit Schreiben vom 8. Mai 2013 (vgl. Vorakten 48) informierte die Vor-
instanz die Beschwerdeführerin und weitere Bewerber über den Beginn
des Bewerbungsverfahrens und stellte ihr die auszufüllenden Bewerbungs-
unterlagen zu. Ausserdem wies sie auf das Dokument „Grundlagen und
Verfahren zum Bewerbungsverfahren für die Spitalliste 2015“ (vgl. Vorak-
ten 46) hin.
In diesem Dokument wird auf Seite 5, 6, 10 und 11 auf die Konzentrations-
bestrebungen hingewiesen und festgehalten, aus Gründen der Wirtschaft-
lichkeit und Qualität sei vorgesehen, bei Behandlungen mit geringen Fall-
zahlen nicht alle Bewerber, welche die Mindestanforderungen aufweisen
würden, zu berücksichtigen, sondern den Planungsentscheid auf die An-
bieter mit den höchsten Fallzahlen zu konzentrieren. Weiter wird auf Seite
7 auf den Aktenschluss am 6. Dezember 2013 aufmerksam gemacht. Aus-
serdem wird auf Seite 14 festgehalten, dass mit der Teilrevision der SpiliV
vom 1. Mai 2013, § 7 Abs. 4 SpiliV, die Möglichkeit von bedingten Leis-
tungsaufträgen eingeführt worden sei. Bedingte Leistungsaufträge könnten
für eine beschränkte Zeit unter Auflagen und Bedingungen erteilt werden,
wenn namentlich die Anforderungen an die Mindestfallzahlen noch nicht
erfüllt seien. Schliesslich wird auf Seite 9 festgehalten, dass für die Versor-
gungsplanung auf die Daten 2011 der medizinischen Statistik der Kranken-
häuser des Bundesamtes für Statistik (BFS) zurückgegriffen werde. Für die
Beurteilung der Bewerbungen würden auf der Ebene des BFS nur die Zah-
len 2011 vorliegen. Von den Aargauer Spitälern seien die Daten 2012 bei
der Statistik Aargau vorhanden und könnten für Analysen verwendet wer-
den.
Der Beschwerdeführerin war somit bereits aufgrund der Bewerbungsunter-
lagen bekannt, dass die Vorinstanz eine Angebotskonzentration anstrebt
und bei der Auswahl unter mehreren Bewerbern, welche allesamt die Min-
destanforderungen erfüllen, auf Fallzahlen abstellen wird. Sie teilte der
Vorinstanz denn auch mit Schreiben vom 3. Juli 2013 beim Einreichen der
Bewerbungsunterlagen mit (vgl. Vorakten 135), dass ihre Fallzahlen im Be-
reich URO1.1, URO1.1.1. und URO1.1.8 steigen würden, da Dr.
X._ seine Tätigkeit im Jahr 2014 vollständig ins Spital Leuggern
verlegen werde.
3.4.2 Mit Schreiben vom 12. September 2013 (vgl. Vorakten 162) infor-
mierte die Vorinstanz die Beschwerdeführerin über die vorläufige Einschät-
zung zu den bestrittenen Leistungsgruppen. Darin wurde festgehalten,
C-3413/2014
Seite 14
dass die Einhaltung der Fallzahlen aufgrund des medizinischen Datensat-
zes der Krankenhäuser des BFS und der Statistik Aargau überprüft und
keine von den Bewerbern ergänzte Datensätze berücksichtigt würden.
Weiter wurde darauf hingewiesen, dass die Beschwerdeführerin keinen
Leistungsauftrag für die Leistungsgruppen URO1.1, URO1.1.1 und
URO1.1.8 erhalte. Als Begründung wurden die Konzentrationsbestrebun-
gen (URO1.1 und URO1.1.8) und das Nichterreichen der Mindestfallzahlen
(URO1.1.1) aufgeführt.
Damit brachte die Vorinstanz hinreichend zum Ausdruck, dass weder ein
„regulärer“ 4-jähriger Leistungsauftrag, noch ein bedingter Leistungsauf-
trag vorgesehen war. Der Beschwerdeführerin war es bewusst, dass sie
keinen bedingten Leistungsauftrag erhalten würde, hielt sie in ihrer Ein-
gabe vom 20. September 2013 (vgl. Vorakten 169) auf Seite 2 doch fest,
dass die Vorinstanz für die Leistungsgruppen URO1.1, URO1.1.1 und
URO1.1.8 keinen Leistungsauftrag, auch keinen bedingten, vorsehe. Sie
stellte daher das Gesuch, ihr mindestens einen bedingten Leistungsauftrag
zu erteilen und bat um ein Gespräch. Das Gespräch fand am 15. November
2013 statt (vgl. Vorakten 190) und die Vorinstanz erörterte, warum kein
Leistungsauftrag erteilt wurde. Die Beschwerdeführerin beantragte mit
Schreiben vom 2. Dezember 2013 eine Ergänzung des Gesprächsproto-
kolls (Vorakten 216) und führte aus, wenn sie nur einen Leistungsauftrag
für die Grundversorgung erhalte und nicht auch für die Spezialgebiete, sei
die Tätigkeit am Spital Leuggern für ihren Urologen nicht mehr attraktiv und
er werde das Spital verlassen, womit auch der Grundversorgungsauftrag
nicht mehr erfüllt werden könne. Die Vorbringen und Überlegungen der Be-
schwerdeführerin fanden Eingang im Gesprächsprotokoll (vgl. Vorakten
234).
3.4.3 Der Beschwerdeführerin waren die Beweggründe der Vorinstanz be-
kannt und sie konnte sich mehrmals einlässlich dazu äussern. Es war ihr
denn auch möglich, den RRB vom 7. Mai 2014 sachgerecht anzufechten,
wie aus der Beschwerdeschrift ersichtlich ist. Ob der Beschwerdeführerin
zu Recht aufgrund der Fallzahlen keine „regulären“ oder bedingten Leis-
tungsaufträge erteilt wurden, ist eine materielle Frage; ebenso die Frage,
welche Fallzahlen die Vorinstanz hätte berücksichtigen müssen.
Wenn die Vorinstanz trotz der Vorbringen der Beschwerdeführerin an der
Angebotskonzentration festhält, weil sie diese als Konkretisierung der bun-
desrechtlichen und kantonalrechtlichen Anforderungen betrachtet, ist darin
keine Verletzung der Begründungspflicht zu erblicken; vielmehr wird im
C-3413/2014
Seite 15
Rahmen der materiellen Beurteilung zu prüfen sein, ob die von der Vor-
instanz angewandten Kriterien bundesrechtskonform sind.
Eine Verletzung des rechtlichen Gehörs insbesondere der Begründungs-
pflicht ist vorliegend nicht auszumachen.
Für die materielle Beurteilung sind namentlich die nachfolgend aufgeführ-
ten bundesrechtlichen Bestimmungen massgebend, wobei die im Rahmen
der KVG-Revision zur Spitalfinanzierung vorgenommenen und am 1. Ja-
nuar 2009 in Kraft getretenen Änderungen des KVG (Änderung vom
21. Dezember 2007, AS 2008 2049) und der Ausführungsbestimmungen
(insbesondere KVV [SR 832.102], Änderung vom 22. Oktober 2008, AS
2008 5097) zu beachten sind (vgl. auch Urteil BVGer C-325/2010 vom
7. Juni 2012 E. 3; C-4302/2011 vom 15. Juli 2015 E. 3.2).
4.1 Art. 39 Abs. 1 KVG, welcher – in Verbindung mit Art. 35 Abs. 1 KVG –
bestimmt, unter welchen Voraussetzungen Spitäler zur Tätigkeit zu Lasten
der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) zugelassen wer-
den, hat mit der KVG-Revision zur Spitalfinanzierung keine Änderung er-
fahren. Demnach muss ein Spital eine ausreichende ärztliche Betreuung
gewährleisten, über das erforderliche Fachpersonal und zweckentspre-
chende medizinische Einrichtungen verfügen und eine zweckentspre-
chende pharmazeutische Versorgung gewährleisten (Bst. a-c). Im Weite-
ren muss ein Spital für die Zulassung der von einem oder mehreren Kan-
tonen gemeinsam aufgestellten Planung für eine bedarfsgerechte Spital-
versorgung entsprechen, wobei private Trägerschaften angemessen in die
Planung einzubeziehen sind (Bst. d). Bst. e setzt schliesslich voraus, dass
die Spitäler oder die einzelnen Abteilungen in der nach Leistungsaufträgen
in Kategorien gegliederten Spitalliste des Kantons aufgeführt sind.
Art. 39 Abs. 1 Bst. a-c KVG regeln die Dienstleistungs- und Infrastrukturvo-
raussetzungen, welche in erster Linie durch die Behörden des Standort-
kantons zu prüfen sind. Bst. d statuiert eine Bedarfsdeckungs- und Koordi-
nationsvoraussetzung und Bst. e eine Publizitäts- und Transparenzvoraus-
setzung (an welche Rechtswirkungen geknüpft werden). Die Vorausset-
zungen gemäss Bst. d und e sollen eine Koordination der Leistungserbrin-
ger, eine optimale Ressourcennutzung und eine Eindämmung der Kosten
bewirken (vgl. BVGE 2010/15 E. 4.1; Urteile des BVGer C-401/2012 vom
28. Januar 2014 E. 6.1 und C-6266/2013 vom 29. September 2015 E. 3.2,
je m.w.H.).
C-3413/2014
Seite 16
4.2 Seit dem 1. Januar 2009 sind die Kantone nach Art. 39 KVG zudem
(ausdrücklich) verpflichtet, ihre Planung zu koordinieren (Abs. 2) und im
Bereich der hochspezialisierten Medizin gemeinsam eine gesamtschwei-
zerische Planung zu beschliessen (Abs. 2bis). Weiter hat der Bundesrat ein-
heitliche Planungskriterien auf der Grundlage von Qualität und Wirtschaft-
lichkeit zu erlassen, wobei er zuvor die Kantone, die Leistungserbringer
und die Versicherer anzuhören hat (Abs. 2ter). Diesem Auftrag ist der Bun-
desrat mit dem Erlass der Art. 58a ff. KVV (in Kraft seit 1. Januar 2009)
nachgekommen.
4.2.1 Die Spitalplanung für eine bedarfsgerechte Versorgung im Sinne von
Art. 39 Abs. 1 Bst. d KVG umfasst die Sicherstellung der stationären Be-
handlung im Spital für Einwohnerinnen und Einwohner der Kantone, die die
Planung erstellen. Die Kantone haben ihre Planung periodisch zu überprü-
fen (Art. 58a KVV).
4.2.2 Laut Art. 58b KVV ermitteln die Kantone den Bedarf in nachvollzieh-
baren Schritten. Sie stützen sich namentlich auf statistisch ausgewiesene
Daten und Vergleiche (Abs. 1). Sie ermitteln das Angebot, das in Einrich-
tungen beansprucht wird, die nicht auf der von ihnen erlassenen Liste auf-
geführt sind (Abs. 2). Sie bestimmen das Angebot, das durch die Auffüh-
rung von inner- und ausserkantonalen Einrichtungen auf der Spitalliste ge-
mäss Art. 39 Abs. 1 Bst. e KVG zu sichern ist, damit die Versorgung ge-
währleistet ist. Dieses Angebot entspricht dem nach Art. 58b Abs. 1 KVV
ermittelten Versorgungsbedarf abzüglich des nach Art. 58b Abs. 2 KVV er-
mittelten Angebots (Abs. 3). Bei der Beurteilung und Auswahl des auf der
Liste zu sichernden Angebotes berücksichtigen die Kantone insbesondere
die Wirtschaftlichkeit und Qualität der Leistungserbringung, den Zugang
der Patientinnen und Patienten zur Behandlung innert nützlicher Frist so-
wie die Bereitschaft und Fähigkeit der Einrichtung zur Erfüllung des Leis-
tungsauftrages (Abs. 4). Weiter werden die Kriterien festgelegt, welche bei
der Beurteilung der Wirtschaftlichkeit und Qualität zu beachten sind, näm-
lich die Effizienz der Leistungserbringung, der Nachweis der notwendigen
Qualität und im Spitalbereich die Mindestfallzahlen und die Nutzung von
Synergien (Abs. 5).
4.2.3 Für die Versorgung der versicherten Personen in Spitälern zur Be-
handlung von akutsomatischen Krankheiten sowie in Geburtshäusern
schreibt Art. 58c Bst. a KVV eine leistungsorientierte Planung vor.
C-3413/2014
Seite 17
4.2.4 Art. 58e KVV sieht vor, dass die Kantone auf ihrer Liste nach Art. 39
Abs. 1 Bst. e KVG die inner- und ausserkantonalen Einrichtungen auffüh-
ren, die notwendig sind, um das nach Art. 58b Abs. 3 KVV bestimmte An-
gebot sicherzustellen (Abs. 1). Auf den Listen wird für jedes Spital das dem
Leistungsauftrag entsprechende Leistungsspektrum aufgeführt (Abs. 2).
Die Kantone erteilen jeder Einrichtung auf ihrer Liste einen Leistungsauf-
trag nach Art. 39 Abs. 1 Bst. e KVG. Dieser kann insbesondere die Pflicht
zum Notfalldienst beinhalten (Abs. 3).
4.3 Gemäss Abs. 3 der Übergangsbestimmungen zur Änderung des KVG
vom 21. Dezember 2007 (Spitalfinanzierung [nachfolgend: UeB KVG])
müssen die kantonalen Spitalplanungen spätestens drei Jahre nach dem
Einführungszeitpunkt der Regelungen gemäss Abs. 1 UeB KVG (d.h. spä-
testens auf den 1. Januar 2015) den Anforderungen von Art. 39 KVG ent-
sprechen. Dabei müssen sie auf Betriebsvergleiche zu Qualität und Wirt-
schaftlichkeit abgestützt sein.
Mit Urteil C-5579/2011 vom 2. Dezember 2013 wies das Bundesverwal-
tungsgericht die Angelegenheit betreffend Spitalliste 2012 an die Vor-
instanz zurück, damit diese nach Durchführung einer bundesrechtskonfor-
men Versorgungsplanung mit genügender Wirtschaftlichkeitsprüfung neu
verfüge. Aufgrund dieser Rückweisung galt für die Beschwerdeführerin in
Bezug auf die damals beschwerten Leistungsgruppen weiterhin die Spital-
liste 2007, die durch die Spitalliste 2015 ersetzt wird. Nachfolgend ist somit
zu prüfen, ob nun hinsichtlich der Spitalliste 2015 eine bundesrechtskon-
forme Versorgungsplanung (vgl. E. 6 hiernach) und eine genügende Wirt-
schaftlichkeitsprüfung (vgl. E. 7 hiernach) vorliegt.
6.1 Die erste Stufe der Versorgungsplanung, das heisst, die Bedarfsermitt-
lung (vgl. E. 4.2.2 hiervor und Art. 58b Abs. 1 – 3 KVV), ist vorliegend nicht
umstritten und, wie nachfolgend zu zeigen ist, auch nicht zu beanstanden.
6.2 Die Beschwerdeführerin erstellte gemeinsam mit den Kantonen Basel-
Stadt, Basel-Landschaft und Solothurn einen Versorgungsbericht (vgl.
https://www.baselland.ch/politik-und-behorden/direktionen/volkswirt-
schafts-und-gesundheitsdirektion/amt-fur-gesundheit/spitaler-und-thera-
pieeinrichtungen/spitalversorgung/versorgungsbericht mit Link zum Ver-
sorgungsbericht des Kantons Aargau, S. 8, besucht am 22.03.2017), in
C-3413/2014
Seite 18
welchem eine Angebotsanalyse vorgenommen und der Bedarf an Leistun-
gen unter Berücksichtigung der Patientenströme (Patientenimport und -ex-
port) ermittelt wurde. Die Bedarfsermittlung im Versorgungsbericht des
Kantons Aargau entspricht damit Art. 39 Abs. 2 KVG i.V.m. Art. 58d KVV
indem eine Koordination zwischen den betroffenen Kantonen unter Berück-
sichtigung der Patientenströme vorgenommen wurde. Die Versorgungspla-
nung wurde somit bundesrechtskonform erstellt.
Die zweite Stufe ist die Evaluation der Angebote der in Frage kommenden
Spitäler, welche aufgrund der objektiven Kriterien gemäss Art. 58b Abs. 4
und 5 KVV erfolgen muss.
7.1 Für die Auswahl der Spitäler, welchen ein Leistungsauftrag erteilt wer-
den soll, muss zwingend eine Wirtschaftlichkeitsprüfung durch Betriebsver-
gleiche vorgenommen werden (vgl. Urteile des BVGer C-4302/2011 vom
15. Juli 2015 E. 5.3 und C-5647/2011 vom 16. Juli 2013 E. 5.3.1). Nach der
Rechtsprechung sind die im Zusammenhang mit der (neuen) Spitalfinan-
zierung entwickelten (bzw. zu entwickelnden) Grundsätze der Wirtschaft-
lichkeitsprüfung auch bei der Spitalplanung zu berücksichtigen (vgl. Urteile
des BVGer C-4302/2011 vom 15. Juli 2015 E. 5.2 und C-5647/2011 vom
16. Juli 2013 E. 5.3 in fine).
7.1.1 Im Rahmen der Prüfung der Wirtschaftlichkeit müssen gestützt auf
die erhobenen finanziellen Daten die leistungsbezogenen Kostenunter-
schiede der verschiedenen Spitäler untersucht werden. Die Wirtschaftlich-
keitsprüfung kann mit einem Benchmarking vorgenommen werden. Tarif-
vergleiche zwischen Spitälern sind dabei zulässig, wenn bestimmte Anfor-
derungen erfüllt sind. So muss eine taugliche Vergleichsbasis bestehen,
was nur dann der Fall ist, wenn Kosten einander gegenübergestellt wer-
den, die auf vergleichbare Leistungen entfallen. Zunächst sind die Leistun-
gen eines Spitals sowie die darauf entfallenden Kosten zu bestimmen und
diese sodann den Leistungen und Kosten eines oder mehrerer anderer
Spitäler (Referenzspitäler) gegenüberzustellen. Der an Hand der Zahlen
der Referenzspitäler ermittelte Wert wird als Benchmark (oder als Refe-
renz- oder Vergleichswert) bezeichnet. Das zu beurteilende Spital und die
Referenzspitäler müssen über dieselben rechnerischen Grundlagen in
Form von Kostenrechnungen verfügen. Zudem müssen die Leistungen und
Kosten des zu beurteilenden Spitals und der Referenzspitäler an Hand der
wesentlichen Kriterien fassbar und vergleichbar sein (je nach Art des Kos-
C-3413/2014
Seite 19
tenvergleichs beispielsweise hinsichtlich Versorgungsstufe, Leistungsan-
gebot in Diagnostik und Therapie, Zahl und Art sowie Schweregrad der
Fälle oder hinsichtlich Leistungen in Hotellerie/Service und Pflege). Wenn
die Leistungen vergleichbar sind, so ist zu vermuten, dass auch deren Kos-
ten gleich hoch liegen werden. Falls dies im Einzelfall nicht zutrifft und das
zu beurteilende Spital für bestimmte Leistungen höhere Kosten aufweist
als die Referenzspitäler, kann das Spital diese Vermutung umstossen, in-
dem es die höheren Kosten stichhaltig begründet. Wenn dies nicht gelingt,
ist anzunehmen, dass die höheren Kosten mindestens teilweise auf einer
unwirtschaftlichen Leistungserbringung beruhen (vgl. Urteil des BVGer
C-5647/2011 vom 16. Juli 2013 E. 5.3.2 m.H.).
7.1.2 Liegen, wie hier, einheitliche Patientenklassifikationssysteme im
Sinne von "Diagnosis Related Groups" (DRG-Systeme) vor, werden im
Rahmen von Wirtschaftlichkeitsvergleichen diese zur Leistungsermittlung
herangezogen. Die anrechenbaren Kosten werden aufgrund von Kosten-
rechnungen ermittelt, welche insbesondere die Elemente Kostenarten,
Kostenstellen, Kostenträger und die Leistungserfassung umfassen müs-
sen (vgl. Art. 49 KVG in Verbindung mit Art. 9 der Verordnung über die
Kostenermittlung und die Leistungserfassung durch Spitäler, Geburtshäu-
ser und Pflegeheime in der Krankenversicherung vom 3. Juli 2002 [VKL,
SR 832.104]; Urteil des BVGer C-5647/2011 vom 16. Juli 2013 E. 5.3.4).
7.2
7.2.1 Als Basis zur Beurteilung der Wirtschaftlichkeit im Rahmen des Be-
werbungsverfahrens für die Spitalliste 2015 lagen der Vorinstanz die fol-
genden Daten vor (vgl. Beilage [Seite 11: Vorakten 36, 46] zum Schreiben
der Vorinstanz vom 8. Mai 2013 [Vorakten 48]):
– Medizinischer BFS-Datensatz des Jahres 2012
– Jahresbericht des Jahres 2012 [Jahresbericht Asana Gruppe 2012
(Vorakten 78 mit Verweis auf http://asana.ch/fileadmin/user_up-
load/Dokumente/Asana/Downloads/Geschaeftsberichte/Jahresbe-
richt_Asana_2012.pdf, besucht am 22.03.2017]
– detailliert ausgewiesene Kosten gemäss REKOLE® (Kostenrech-
nung) des Jahres 2012 (integriertes Tarifmodell Kostenträgerrech-
nung (ITAR_K) CH Version 3.0, Tabellenblatt „KTR-Ausweis Ge-
samtansicht“) [Kostenträgerrechnung der Asana Gruppe ITAR_K
CH „KTR-Ausweis Gesamtansicht“, Vorakten 87, 88]
C-3413/2014
Seite 20
– Tabellenblatt „ITAR_K Gesamtansicht“ in der ITAR_K CH Version
3.0 (Daten des Jahres 2012) [ITAR_K Gesamtansicht der Asana
Gruppe in der ITAR_K CH Version 3.0, Vorakten 89, 90, 172, 173]
– die detaillierte Erfolgsrechnung des Jahres 2012 gemäss REKOLE®
[Betriebsrechnung 2012 Asana Gruppe gemäss REKOLE®, Vorak-
ten 91; Jahresrechnung 2012 Asana Gruppe, Vorakten 98]
7.2.2 Aus dem RRB vom 7. Mai 2014 geht hervor, dass die Vorinstanz eine
Wirtschaftlichkeitsprüfung in mehreren Schritten durchführte (vgl. RRB
vom 7. Mai 2014 S. 15 Vorakten 354; BVGer act. 1 Beilage 2).
7.2.2.1 Die Vorinstanz erklärte, zuerst seien die Angaben in den von den
Bewerbern abgegebenen ITAR_K-Tabellen mittels eines Vergleichs der
Zahlen aus der publizierten Erfolgsrechnung des jeweiligen Leistungser-
bringers mit den Angaben der Finanzbuchhaltung im Tabellenblatt „ITAR_K
Gesamtansicht“ plausibilisiert worden. Anschliessend sei die Überprüfung
der im ITAR_K vom Leistungserbringer vorgenommenen Korrekturen er-
folgt und die Betriebskosten um sämtliche nicht KVG-relevanten Kosten
bereinigt worden. Dazu gehörten insbesondere Arzthonorare für zusatzver-
sicherte Patienten, Anlagenutzungskosten, Kosten für universitäre Lehre
und Forschung, Kosten für gemeinwirtschaftliche Leistungen nach Art. 49
Abs. 3 KVG, Abzug für Mehrkosten aus Leistungen für zusatzversicherte
Patienten, Kostenanteile von nicht KVG-relevanten Erlöse, Abzug der Um-
laufvermögen-Zinsen und ein Zuschlag für nicht berücksichtigte Zinsen auf
dem Umlaufvermögen, sofern keine REKOLE® Zertifizierung vorliege. Die
zusätzlichen Kosten für zusatzversicherte Patienten nach KVG seien über
diese Abzüge bereinigt worden. Damit verbleibe lediglich der Anteil der
Kosten aus dem Grundversicherungsanteil für Zusatzversicherte und
könne deshalb mit den Kosten der grundversicherten Patienten nach KVG
zusammengezogen werden (vgl. RRB vom 7. Mai 2014 S. 16, Vorakten
354; BVGer act. 1 Beilage 2).
7.2.2.2 Weiter führte die Vorinstanz aus (vgl. RRB vom 7. Mai 2014 S. 18,
Vorakten 354; BVGer act. 1 Beilage 2), die Berechnung der benchmarking-
relevanten Baserate für akutsomatische Spitäler beziehe sich auf akutso-
matische Leistungen für KVG Grund- und Zusatzversicherte. Aus dem
BFS-Datensatz könne der Case Mix-Index (CMI) ermittelt werden. Der CMI
werde darüber hinaus aus der im ITAR_K vorgenommenen Berechnung
übernommen und ergebe sich aus dem Case Mix dividiert durch die Fall-
zahl. Der Vergleichswert (benchmarking-relevante Basiswert) errechne
sich über die benchmarking-relevanten Betriebskosten aller Fälle dividiert
C-3413/2014
Seite 21
durch den CM. Es handle sich deshalb um einen schweregradbereinigten
Vergleichswert (schweregradbereinigte Baserate).
7.2.2.3 Zudem hielt die Vorinstanz fest (vgl. RRB vom 7. Mai 2014 S. 17
und 18, Vorakten 354; BVGer act. 1 Beilage 2), bei der Ermittlung der Ver-
gleichsspitäler sei zu berücksichtigen gewesen, dass die Abbildungs-
genauigkeit innerhalb der Tarifstruktur SwissDRG problematisch sei. Da
REKOLE® noch nicht in allen Spitälern eingeführt sei, sei keine einheitliche
Ermittlung der Kosten- und Leistungsdaten möglich. Es finde eine Verdich-
tung der Kalkulationsergebnisse auf wenige Variablen bei gleichzeitig feh-
lender standardisierter Vorgabe zu Art und Ort der Verbuchung statt. Dies
führe zu einem Kompressionseffekt. Die durchschnittlichen Kosten und da-
von abgeleitet das Kostengewicht der DRG werde tendenziell für einfache
Behandlungsfälle zu hoch und für aufwändige Behandlungsfälle zu niedrig
ausgewiesen. Auch führe die unterschiedliche Verbuchung von gemein-
wirtschaftlichen Leistungen zu einer Verzerrung der Vergleichspreise durch
zu hohe oder zu tiefe Kostengewichte. Um die Aussagekraft der Betriebs-
vergleiche aufgrund der vorgängig beschriebenen Situation zu verstärken,
habe sie vor dem Benchmarking eine Abgrenzung der Leistungserbringer
in verschiedene Benchmark-Kategorien vorgenommen. Die noch ungenü-
gende Tarifstruktur habe zur Konsequenz, dass nach wie vor unterschied-
liche Baserates je Benchmark-Kategorie zugelassen werden müssten, um
dem verfassungsrechtlichen Differenzierungsgebot Genüge zu tun und die
Versorgungssicherheit weiterhin zu gewährleisten.
Die Vorinstanz ergänzte (vgl. RRB vom 7. Mai 2014 S. 19, Vorakten 354;
BVGer act. 1 Beilage 2), da bei der Abbildung von (hoch)komplexen Fällen,
noch nicht alle Kostenunterschiede ausgeglichen werden könnten, sei es
notwendig, vorab die Spitäler in verschiedene Benchmark-Kategorien ein-
zuteilen und über differenzierte Baserates diese Unebenheiten auszuglei-
chen. Bei den Benchmark-Kategorien werde eine grobe Einteilung hin-
sichtlich Komplexität der Patientenstruktur in Verbindung mit der Anzahl
von Fällen vorgenommen. Die Abgrenzung der verschiedenen Benchmark-
Kategorien orientiere sich an der Krankenhaustypologie des BFS. Grund-
sätzlich werde unterteilt in „Allgemeine Krankenhäuser“ und „Spezialklini-
ken“ anhand der Anzahl Leistungsstellen innerhalb eines Spitals und der
ausgewiesenen Pflegetage pro Leistungsstelle. Die Pflegetage eines Be-
triebs könnten auf eine oder auf mehrere Leistungsstellen verteilt sein. Eine
weitere Unterteilung erfolge über die Anzahl der Fälle und der Summe der
C-3413/2014
Seite 22
gewichteten FMH-Weiterbildungskategorien der jeweiligen Leistungsstel-
len des Spitals. Die „Allgemeinen Krankenhäuser“ seien in „Grundversor-
ger“, „Zentrumsversorger“ und „Universitätsspitäler“ unterteilt worden.
Die Vorinstanz bildete damit im Bereich Akutsomatik vier Benchmark-Ka-
tegorien: „Universitätsspitäler“, „Zentrumsspitäler“, „Grundversorger“ und
„Kinderspitäler“.
7.2.2.4 Innerhalb der jeweiligen Benchmark-Kategorie stellte die Vor-
instanz die entsprechenden Leistungserbringer einander gegenüber (vgl.
RRB vom 7. Mai 2014 S. 20, Vorakten 354; BVGer act. 1 Beilage 2). Der
Vergleichspreis, der letztlich den Benchmark bildet, ermittelte sie beim 40.
Perzentil der jeweiligen Benchmark-Kategorie. Die Vorinstanz erörterte, sie
habe sich für das 40. Perzentil entschieden, da ein tieferer Ansatz den Kos-
tendruck auf die Spitäler immens erhöhen würde und nicht angemessen
sei.
7.2.2.5 Schliesslich bestimmte die Vorinstanz eine Abweichungstoleranz
von maximal 10 % (vgl. RRB vom 7. Mai 2014 S. 20, Vorakten 354; BVGer
act. 1 Beilage 2), das heisst, sie erachtete ein Spital als wirtschaftlich, wenn
dessen benchmarking-relevante Basiswert maximal 10 % über dem
Benchmark der jeweiligen Benchmark-Kategorie lag.
7.2.3 Die Beschwerdeführerin fällt in die Benchmark-Kategorie „Grundver-
sorger“ mit einem benchmarking-relevanten Basiswert von Fr. 8'836.-. Für
die Asana Gruppe wurde ein Benchmark von Fr. 8'287.- und damit 6.2 %
unter dem benchmarking-relevanten Basiswert ermittelt, womit sie von der
Vorinstanz als wirtschaftlich eingestuft wurde (vgl. RRB vom 7. Mai 2014
S. 26, Vorakten 354; BVGer act. 1 Beilage 2).
7.3 Die Beschwerdeführerin äusserte sich nicht zur Wirtschaftlichkeitsprü-
fung und focht insbesondere das Vorgehen der Vorinstanz nicht an.
7.4 Das BAG hielt betreffend die Wirtschaftlichkeitsprüfung fest (vgl. Stel-
lungnahme BVGer act. 13), die Vorinstanz ordne für die neue Spitalliste
2015 die akutsomatischen Spitäler vorab nach schweregradbereinigten
Fall(-betriebs)kosten auf Grundlage von SwissDRG in die Spitalkategorien
des Bundesamtes für Statistik (BFS) ein und vergleiche die Spitäler auf-
grund einer Abweichung über 10 % vom jeweiligen 40%-Quantil (vgl. Stel-
lungnahme Rn. III. 2.4). Aufgrund der nicht idealen Voraussetzungen sei
die vorgenommene Wirtschaftlichkeitsprüfung in einer Einführungsphase
von SwissDRG zu schützen. Schweregradbereinigte Fallkosten inklusive
C-3413/2014
Seite 23
Anlagenutzungskosten seien erst künftig möglich, da ab 2015 die
SwissDRG Version 4.0 Anlagenutzungskosten in der Struktur mitberück-
sichtige (vgl. Stellungnahme Rn. III. 2.7).
7.5
7.5.1 Für die Berechnung des benchmarking-relevanten Basiswertes ver-
wendete die Vorinstanz die Systeme REKOLE ® und ITAR_K. Dabei hielt
sie sich an die Empfehlungen zur Wirtschaftlichkeitsprüfung der Schweize-
rischen Konferenz der kantonalen Gesundheitsdirektorinnen und -direkto-
ren GDK (verabschiedet durch den Vorstand der GDK am 5. Juli 2012; <
http://www.gdk-cds.ch > Themen > Spitalfinanzierung [abgerufen am
22.03.2017]) und die Gerichtspraxis (vgl. BVGE 2014/3 E. 3.1.1), indem
sie von den ausgewiesenen Betriebskosten für OKP-relevante stationäre
Leistungen ausging (vgl. ITAR_K Spalte H „reine stationäre KVG-Fälle“ und
Spalte I „stationärer Tarif KVG ZV“; Vorakten 90 und 173).
7.5.1.1 Das Bundesverwaltungsgericht erachtete in Erwägung 3.4.3 des
Urteils BVGE 2014/3 die Systeme REKOLE® und ITAR_K als grundsätz-
lich anwendbar. Die in jenem Urteil erwähnten Beanstandungen hinsicht-
lich Berücksichtigung der Debitorenverluste (E. 5), Abzug für universitäre
Lehre und Forschung (E. 6) und weitere gemeinwirtschaftliche Leistungen
(E. 7), sind vorliegend nicht relevant, da die Beschwerdeführerin weder se-
parate Debitorenverluste (Tabelle Vorakten 90 und 173, Zeile 31) noch Ab-
züge für universitäre Lehre und weitere gemeinwirtschaftliche Leistungen
(Tabelle Vorakten 90 und 173, Zeile 25, 26) geltend gemacht hat. Ausser-
dem werden die Systeme stetig weiterentwickelt, so dass die Debitoren-
verluste in der neuen Versionen 4.0 nicht mehr enthalten sein werden (vgl.
PASCAL BESSON, REKOLE®, betriebliches Rechnungswesen im Spital, 4.
Ausgabe, Bern 2013, S. 53).
7.5.1.2 Aus der Kostenträgerrechnung ITAR_K (vgl. Vorakten 90, 173) ist
ersichtlich, dass die Anlagenutzungskosten für die Berechnung des bench-
marking-relevanten Basiswertes abgezogen wurden (vgl. Spalte A, Zeile
21), was vom BAG beanstandet wurde (vgl. Stellungnahme BVGer act. 13
Rn. III. 2.7).
Das Bundesverwaltungsgericht erwog im Tariffall BVGE 2014/36 E. 4.9.5,
Anlagenutzungskosten, die zur Erfüllung der Behandlung von OKP-Versi-
cherten notwendig seien, würden nach dem System der neuen Spitalfinan-
zierung mit den Fallpauschalen abgegolten. Zur sachgerechten Beurtei-
lung der Effizienz seien auch die Anlagenutzungskosten im Vergleich zu
C-3413/2014
Seite 24
schweregradbereinigten Fallkosten relevant. Da die Anlagenutzungskos-
ten noch nicht in die Tarifstruktur hätten einbezogen werden können, be-
stehe für das Jahr 2012 eine Übergangsregelung (vgl. Bundesamt für Ge-
sundheit, Kommentar vom 2. November 2011 zu den per 1. Dezember
2011 eingeführten Änderungen der KVV). Gemäss Abs. 4 der Schlussbe-
stimmungen der Änderungen der KVV vom 22. Oktober 2008 erfolge die
Abgeltung der Anlagenutzungskosten mittels eines Zuschlags von 10 %
auf den in den Tarifverträgen verhandelten Basispreisen. Da die Anlage-
nutzungskosten im Jahr 2012 pauschal berechnet würden, seien sie im
Vergleich der schweregradbereinigten Fallkosten für dieses Jahr nicht zu
berücksichtigen. Dasselbe gilt im vorliegenden Spitallistenfall. Da die hier
anwendbare SwissDRG Version noch keine Anlagenutzungskosten in der
Struktur berücksichtigte, ist nicht zu beanstanden, dass die Vorinstanz
diese nicht in die Berechnung des benchmarking-relevanten Basiswertes
einbezog.
7.5.1.3 Als Zwischenfazit ergibt sich, dass die vorliegend verwendeten Ver-
sionen 3.0 von REKOLE® und ITAR_K noch nicht in allen Teilen den recht-
sprechungsgemässen Vorgaben entsprechen, jedoch in einer Einführungs-
phase des DRG-Systems nicht zu hohe Anforderungen zu stellen sind. Die
Berechnung des benchmarking-relevanten Basiswertes und die Festset-
zung des benchmarking-relevanten Basiswertes auf Fr. 8'287.- für die
Asana Gruppe (Kostenträgerrechnung ITAR_K Spalte I, Zeile 41) ist daher
vorliegend nicht zu beanstanden.
7.5.2
7.5.2.1 Die Vorinstanz ermittelte die Vergleichsspitäler durch die Bildung
von Benchmark-Gruppen analog der Krankenhaustypologie des Bundes-
amtes für Statistik.
7.5.2.2 aArt. 49 Abs. 7 KVG legte ausdrücklich fest, dass Betriebsverglei-
che nur unter vergleichbaren Spitälern vorgenommen werden konnten. Vo-
raussetzung war ein vergleichbares Leistungsangebot und Patientengut.
Das neue Recht enthält diese Bestimmung nicht mehr. Aufgrund der ge-
samtschweizerisch einheitlichen Tarifstruktur (SwissDRG; Art. 49 Abs. 1
Satz 2 und 3 KVG) werden die Leistungen gesamtschweizerisch vergleich-
bar und transparent, was Betriebsvergleiche über die Grenzen der Spital-
typen und -kategorien hinaus ermöglicht (vgl. BVGE 2014/36 E. 3.8).
C-3413/2014
Seite 25
7.5.2.3 Die SwissDRG-Tarifstruktur kann noch nicht alle Kostenunter-
schiede zwischen den Spitälern sachgerecht abbilden. Vor diesem Hinter-
grund wird das Bundesverwaltungsgericht – zumindest in der Phase der
Einführung der leistungsbezogenen Fallpauschalen – den Vorinstanzen bei
der Umsetzung der Preisbildungsregel nach Art. 49 Abs. 1 Satz 5 KVG be-
ziehungsweise bei der Durchführung des Benchmarkings einen erhebli-
chen Spielraum einzuräumen haben. Erscheint das Vorgehen der Vor-
instanz als vertretbar, ist der Entscheid selbst dann zu schützen, wenn an-
dere Vorgehensweisen als besser geeignet erscheinen, die vom Gesetz-
geber angestrebten Ziele zu erreichen (vgl. BVGE 2014/36 E. 5.4; BVGE
2014/3 E. 10.1.4; Urteil des BVGer C-4232/2014 vom 26. April 2016
E. 5.1.4).
7.5.2.4 Das Bundesverwaltungsgericht hielt in BVGE 2014/3 Erwägung
10.1.5 fest, dass idealtypisch Fallkosten-Betriebsvergleiche eine möglichst
grosse und für alle Spitäler repräsentative Vergleichsmenge umfassen
müssen, und die zu vergleichenden benchmarking-relevanten Kosten- und
Leistungsdaten nach einer einheitlichen Methode möglichst genau und re-
alitätsnah ermittelt worden und frei von Wettbewerbsverzerrungen sein
müssen. Da der Betriebsvergleich gesamtschweizerisch vorzunehmen ist,
resultiert idealtypisch ein schweizweit einheitlicher Benchmark. Zugleich
hielt das Bundesverwaltungsgericht fest (vgl. BVGE 2014/3 E. 10.1.6), da
verschiedene Voraussetzungen fehlen würden, lasse sich ein idealtypi-
sches Benchmarking in der Einführungsphase von SwissDRG nicht reali-
sieren. Auch in der Übergangszeit sei ein sachgerechtes, auf die vom Ge-
setzgeber angestrebten Ziele ausgerichtetes Benchmarking zwingend er-
forderlich. Zentrales Element eines sachgerechten Benchmarkings sei na-
mentlich die Auswahl des massgebenden Benchmarkspitals aus einer ge-
nügend repräsentativen Vergleichsmenge. Insbesondere die positive Se-
lektion von Vergleichsspitälern anhand von bestimmten Kriterien könne die
Repräsentativität eines Vergleichs beeinträchtigen.
7.5.2.5 Im Urteil C-3425/2013 vom 29. Januar 2015 (auszugsweise publi-
ziert in BVGE 2015/8) hat das Bundesverwaltungsgericht das Vorgehen
des Regierungsrates des Kantons Glarus, das Fehlen eines gesamt-
schweizerischen Betriebsvergleichs mit dem Beizug verschiedener Bench-
markings zu kompensieren, angesichts der im Zeitpunkt des Festsetzungs-
entscheides in einem kleinen Kanton zur Verfügung stehenden Entscheid-
grundlagen als grundsätzlich sachgerecht bezeichnet. Dies gilt auch vor-
liegend für den Kanton Aargau, auch wenn er hinsichtlich der Einwohner-
zahl als viertgrösster Kanton nicht als „kleiner Kanton“ bezeichnet werden
C-3413/2014
Seite 26
kann (vgl. https://www.bfs.admin.ch/bfs/de/home/statistiken/bevoelkerung.
assetdetail.1401562.html, besucht am 22.03.2017).
7.5.2.6 Als Zwischenfazit kann festgehalten werden, dass angesichts der
Einführungsphase des DRG-Systems und dem erheblichen Ermessens-
spielraum der Vorinstanz, im vorliegenden Fall betreffend die Spitalliste
2015 des Kantons Aargau die Bildung von Benchmark-Gruppen sachge-
recht erscheint und toleriert werden kann.
7.5.3 Für die Auswahl des Referenzspitals und der Bestimmung des Refe-
renzwertes wählte die Vorinstanz als Benchmark das 40. Perzentil, was
vom Bundesverwaltungsgericht mit Urteil BVGE 2014/36 Erwägung 10.3
als vertretbar erachtet wurde und auch vorliegend nicht zu beanstanden
ist.
7.5.4 Die Vorinstanz setzte die Abweichungstoleranz vom Referenzwert
bei 10 % fest. Das Bundesverwaltungsgericht erkannte im Urteil C-
6088/2011 vom 6. Mai 2014 Erwägung 7.6 eine Toleranzmarge von 15 %
erscheine eher hoch, erweise sich jedoch nicht als bundesrechtswidrig (so
auch C-4232/2014 vom 26. April 2016 E. 5.3.1). Die von der Vorinstanz
festgesetzte Toleranzmarge von 10 % gibt daher zu keinen Beanstandun-
gen Anlass.
7.6 Als Zwischenfazit ergibt sich, dass die vorliegend vorgenommene Wirt-
schaftlichkeitsprüfung während der Einführungsphase des SwissDRG un-
ter Berücksichtigung des erheblichen Ermessenspielraums der Vorinstanz
tolerierbar ist.
Im Folgenden ist weiter zu prüfen (vgl. E. 9-14 hiernach), ob die Vorinstanz
eine rechtskonforme Qualitätsprüfung vorgenommen hat, was von der Be-
schwerdeführerin bestritten wird, erachtet sie doch die vorgenommene
Konzentrationspolitik gestützt auf Fallzahlen als bundesrechtswidrig und
sieht den Verhältnismässigkeits- sowie den Rechtsgleichheitsgrundsatz
verletzt, indem keine mindestens bedingten Leistungsaufträge erteilt wur-
den.
Zunächst ist festzuhalten, dass die Beschwerdeführerin betreffend die
Leistungsgruppe URO1.1.8 das Kriterium der Verknüpfung mit der Leis-
tungsgruppe RAD1 (interventionelle Radiologie) nicht erfüllt, verfügt sie
C-3413/2014
Seite 27
doch nicht über einen Leistungsauftrag in diesem Bereich. Damit erfüllt sie
eine zwingende Infrastrukturvoraussetzung nicht.
Die Vorinstanz verweigerte somit zu Recht die Erteilung eines „regulären“
Leistungsauftrags für die Leistungsgruppe URO1.1.8. Einen bedingten
Leistungsauftrag konnte die Vorinstanz nicht erteilen, da ein solcher, wie
zu zeigen sein wird (vgl. E. 10.4.2 hiernach), vorliegend nur bei Nichterrei-
chung von Mindestfallzahlen und nur bei bestimmten Leistungsgruppen
vorgesehen ist.
Die Verweigerung eines Leistungsauftrags für den Leistungsbereich
URO1.1.8 ist somit nicht mit der Angebotskonzentration zu begründen,
sondern mit der Nichterfüllung der infrastrukturellen Mindestanforderungen
(Verknüpfung mit RAD1). Die Verweigerung eines Leistungsauftrags für
den Bereich URO1.1.8 ist mit einer substituierten Begründung zu Recht
erfolgt.
Weiter erweist sich das Kriterium der Angebotskonzentration nicht als pri-
märe Begründung für die Verweigerung eines Leistungsauftrags hinsicht-
lich URO1.1.1, sondern, wie nachfolgend zu zeigen ist, die Nichterreichung
der Mindestfallzahlen im Bewerbungszeitpunkt.
10.1 Die Beschwerdeführerin brachte vor, Mindestfallzahlen dürften zwar
berücksichtigt werden, aber nicht allein ausschlaggebend sein. Denn
grundsätzlich seien die Kriterien gemäss Art. 39 Abs. 2ter KVG i.V.m. Art.
58b Abs. 4 und 5 KVV massgeblich, insbesondere die Qualität und die Wirt-
schaftlichkeit. Dies bedeute, dass grundsätzlich alle Spitäler, die die Anfor-
derungen erfüllen und qualitativ gut sowie wirtschaftlich arbeiten würden,
zur Abrechnung zulasten der OKP zugelassen werden müssten (vgl. Be-
schwerde BVGer act. 1 Rn. 20).
Fallzahlen seien ein wichtiges Kriterium für die Qualitätssicherung und da-
mit für die Vergabe der Aufträge. Dabei dürfe nicht auf statistische Werte
der Vergangenheit abgestellt werden, sondern es sei bei neuen Leistungs-
erbringern auf das Zukunftspotenzial abzustellen (vgl. unaufgeforderte Ein-
gabe BVGer act. 18 Rn. 16). Da der Markt für private Anbieter geöffnet
worden sei, sollten diese eine reelle Chance haben, sich zu etablieren, da-
her sei es zwingend, dass neueste Zahlen und Entwicklungen berücksich-
tigt würden. Dies sei auch vor dem Hintergrund der Qualitätssicherung un-
C-3413/2014
Seite 28
problematisch, sehe doch die Spitalplanung zu diesem Zweck das Instru-
ment des bedingten Leistungsauftrages vor (Schlussbemerkungen act. 15
Rn. 4). Bei Berücksichtigung der neueren Zahlen hätte die Vorinstanz der
Beschwerdeführerin einen Leistungsauftrag für die Leistungsgruppe
URO1.1.1 erteilen müssen, habe sie doch 15 Fälle im Jahr 2013 durchge-
führt (vgl. Beschwerde BVGer act. 1 Rn. 40, 43).
Sie habe wiederholt dargelegt und auch nachgewiesen, dass der bis anhin
teilzeitlich tätige Urologe seine Tätigkeit am Spital Leuggern deutlich aus-
gebaut habe, und dass unter anderem deswegen eine substantielle Erhö-
hung der Fallzahlen bereits eingetreten und auch künftig zu erwarten sei.
Allein für das Jahr 2013 habe sie ein allgemeines Patientenwachstum in
der Urologie von 36 %, und 10 bereits durchgeführte sowie 5 geplante
Prostatektomien (URO1.1.1) nachweisen können. Damit liege sie deutlich
über der von der Vorinstanz festgelegten Mindestfallzahl von 10 (vgl. Be-
schwerde BVGer act. 1 Rn. 13).
Die Rechtsprechung anerkenne neben den Fallzahlen diverse andere
Qualitätsfaktoren. Auch die Vorinstanz erläutere in ihrem Beschluss die
verschiedenen Qualitätsindikatoren und suggeriere, diese bei ihren Zutei-
lungsentscheiden berücksichtigt zu haben. Umso mehr erstaune es, dass
all diese Faktoren, die die hohe Qualität der Leistungen der Beschwerde-
führerin belegen würden, beim Entscheid betreffend Erteilung bzw. Nicht-
erteilung keine Rolle gespielt hätten. So zum Beispiel der Umstand, dass
urologische Eingriffe im Spital der Beschwerdeführerin praktisch nie zu
Komplikationen führen würden und die nosokomialen Infektionsraten äus-
serst tief seien, ebenso die Rate der potentiell vermeidbaren Wiederein-
tritte (vgl. Beschwerde BVGer act. 1 Rn. 23).
10.2 Die Vorinstanz hielt dagegen, die Beschwerdeführerin verkenne, dass
die Einhaltung von Mindestfallzahlen bei der Vergabe von Leistungsaufträ-
gen ausschlaggebend sein könnte. Die Mindestfallzahlen nach der SPLG-
Systematik seien Teil der verbindlichen Bewerbungsunterlagen nach § 4
Abs. 2 lit. c SpiliV gewesen, was die Beschwerdeführerin gewusst habe
(vgl. Vernehmlassung BVGer act. 8 Rn. 39).
Die Höhe der Mindestfallzahlen von 10 sei im internationalen Vergleich
konservativ tief angesetzt worden. Mindestfallzahlen sollten eine medizi-
nisch oder ökonomisch unzweckmässige Fragmentierung in der Leistungs-
erbringung verhindern (vgl. Vernehmlassung BVGer act. 8 Rn. 34)
C-3413/2014
Seite 29
Dem Regierungsrat obliege ein relativ grosses Ermessen, ob er nach § 7
Abs. 4 SpiliV ausnahmsweise bedingte Leistungsaufträge erteile oder
nicht, wenn nicht alle Anforderungen gemäss § 2 Abs. 2 SpiliV und der Be-
werbungsunterlagen erfüllt seien. Ein bedingter Leistungsauftrag in der
spezialisierten Medizin komme kaum in Frage, da ansonsten der im öffent-
lichen Interesse liegende Konzentrationsprozess in Frage gestellt wäre
(vgl. Vernehmlassung BVGer act. 8 Rn. 42).
Bei den Leistungsgruppen, die auf der Spitalliste 2015 Akutsomatik des
Kantons Aargau an einige Spitäler mit der Bedingung erteilt worden seien,
dass die Mindestfallzahlen innert zwei Jahren erreicht werden müssten,
handle es sich bis auf zwei Ausnahmen um Leistungsgruppen ohne opera-
tiv-chirurgischen Schwerpunkt, nämlich NEU4 (Epileptologie: Komplexdi-
agnostik), NEU4.1 (Epileptologie: Komplexbehandlung) und DER1.1 (Der-
matologische Onkologie). Die Leistungsgruppe VIS1.1 (Grosse Pankreas-
eingriffe) würde ausschliesslich Eingriffe der hochspezialisierten Medizin
beinhalten, die dereinst der Verfügungsgewalt des Kantons entzogen wer-
den sollten. Der Grund für die bedingte Erteilung der Leistungsgruppe
BEW8.1 (spezialisierte Wirbelsäulenchirurgie) an das Spital Zofingen sei,
eine Verlagerung von Behandlungskapazitäten vom Kantonsspital Aarau
ins Spital Zofingen zu ermöglichen (vgl. Schlussbemerkungen Vorinstanz
BVGer act. 16 Rn. 5-7).
Das massgebliche Datenjahr für die Beurteilung der Bewerbungen sei in
den Bewerbungsunterlagen im Hinblick auf die Beurteilung der Versor-
gungsrelevanz und des Konzentrationsentscheids auf das Jahr 2011 fixiert
worden (vgl. Vernehmlassung act. 8 Rn. 24). Die Fallzahlen 2011 seien im
Bewerbungszeitraum die aktuellsten vollständigen offiziellen Daten, die
auch kantonale Patientenströme beinhalten würden, gewesen. Die Fall-
zahlen 2012 (ohne Patientenströme), seien in einem zweiten Schritt für die
Beurteilung von je nach Leistungsgruppe notwendigen Mindestfallzahlen
verwendet worden. Dieses Vorgehen entspreche den Vorgaben des Bun-
desverwaltungsgerichts, wonach bei der Versorgungsplanung auf die voll-
ständigen, aktuellsten, offiziellen Fallzahlen abzustellen sei, die auch Pati-
entenströme berücksichtigen würden (vgl. Vernehmlassung BVGer act. 8
Rn. 52).
Es liege in der Natur der Sache, dass Prognosen immer mit Unwägbarkei-
ten verbunden seien. Noch unpräziser würden solche Prognosen, wenn,
wie vom BAG vorgeschlagen, noch zusätzlich das künftige Potential der
C-3413/2014
Seite 30
sich für einen Leistungsauftrag bewerbenden Spitäler berücksichtigt wer-
den müsste. Die kantonale Planungsbehörde wäre mangels objektiver Da-
tengrundlage gezwungen, sich auf die Aussagen der Spitäler über mögli-
che Strategien zu verlassen, und hätte weder die Möglichkeit, diese Anga-
ben auf einen objektiven Wahrheitsgehalt hin zu überprüfen, noch ihre Um-
setzung zu erzwingen (vgl. Schlussbemerkungen Vorinstanz BVGer act.
16 Rn. 18).
Es bestehe im Bundesrecht keine Vorschrift, welche eine bestimmt gear-
tete Fallzahlenentwicklung oder die Berücksichtigung von Prognosen bei
der Spitalplanung fordere. Art. 58b Abs. 1 KVV fordere im Gegenteil, dass
sich die Kantone auf statistisch ausgewiesene Daten und Vergleiche ab-
stützen müssten (vgl. Schlussbemerkungen Vorinstanz BVGer act. 16 Rn.
19).
10.3 In seiner Stellungnahme vom 22. Dezember 2014 (vgl. BVGer act. 13)
wies das BAG daraufhin, dass die Spitallisten im Sinne einer Publizitäts-
und Transparenzvoraussetzung das letzte Glied der Zulassungsordnung
darstellten. Eine Liste genüge bundesrechtlich nicht und müsse aufgeho-
ben werden, wenn sie sich nicht auf eine ordnungsgemässe Planung zu
stützen vermöge. Es stelle sich daher die Frage, ob eine Planungsgrund-
lage vorhanden sei, welche die neue Spitalliste 2015 transparent erläutere.
Dazu zähle auch die Nachvollziehbarkeit der Erteilung von bedingten Leis-
tungsaufträgen (vgl. Stellungnahme BVGer act. 13 Rn. III. 1.4).
Die Vorinstanz präzisiere in ihrer Vernehmlassung vom 18. November 2014
auf Seite 6, dass bei der spezialisierten Medizin grundsätzlich kein Platz
für einen bedingten Leistungsauftrag bestehe, jedoch seien z.B. in der spe-
zialisierten Leistungsgruppe NEU4.1, bei denen Mindestfallzahlen nicht er-
reicht worden seien, ein bedingter Leistungsauftrag erteilt worden. Es sei
nicht ersichtlich, warum die einen Spitäler innerhalb der einen Leistungs-
gruppe eine bedingte Möglichkeit erhalten und in anderen Leistungsgrup-
pen Spitäler diese Möglichkeit nicht erhalten würden (vgl. Stellungnahme
BVGer act. 13 Rn. III. 1.5).
Hinsichtlich der Datenbasis ist das BAG der Ansicht, es erscheine vorder-
gründig als sachgerecht, sich auf die bei der Erstellung der Bewerbungs-
unterlagen aktuellsten Daten der medizinischen Statistik des BFS zu stüt-
zen. Da Art. 58a Abs. 1 KVV eine bedarfsgerechte Versorgung anstrebe,
sei jedoch nicht ausschliesslich auf ein vergangenes Betrachtungsjahr ab-
C-3413/2014
Seite 31
zustellen, ohne die Entwicklungen namentlich der Fallzahlen unter trans-
parent zu machenden, objektiven und nachvollziehbaren Voraussetzungen
zu beachten (vgl. Stellungnahme BVGer act. 13 Rn. III. 1.6).
Bei der Anwendung des Kriteriums nach Fallzahlen im Sinne eines Min-
destmarktanteils sei dem künftigen Potential der Institutionen Rechnung zu
tragen. Ein reines Abstellen auf statistische Werte der Vergangenheit für
die Beurteilung z.B. der Fallzahlen würde die Zulassung der einzelnen
Leistungsgruppen auf die bisherigen Anbieter einschränken (vgl. Stellung-
nahme BVGer act. 13 Rn. III. 1.6).
10.4
10.4.1 Das Bundesverwaltungsgericht hielt im Urteil C-2907/2008 vom
26. Mai 2011 Erwägung 8.3.5.1 fest, die Evaluation des Angebots der Leis-
tungserbringer könne systembedingt nur retrospektiv erfolgen, wobei in der
Regel auf die aktuellsten offiziellen Zahlen abzustellen sei. Es sei zwar
denkbar, dass nach Abschluss eines Spitalplanungsverfahrens die der Spi-
talplanung zugrunde liegenden Zahlen bereits überholt seien, zumal die
Durchführung eines solchen Verfahrens erfahrungsgemäss oft länger als
ein Jahr dauern könne. In Fällen, bei denen die Spitalplanung aufgrund von
zwischenzeitlich eingetretenen erheblichen Änderungen innert kurzer Zeit
nach deren Erlass revidiert werden müsse, erscheine es aus verfahrens-
ökonomischen Gründen an sich sinnvoll, diese Änderung in die laufende
Planung einzubeziehen.
Die Beschwerdeführerin hatte im Bereich URO1.1.1 fünf Fälle im Jahr 2011
und sechs Fälle im Jahr 2012 zu verzeichnen (vgl. RRB vom 7. Mai 2014
S. 37). Im Jahr 2013 hatte sie gemäss eigenen Angaben 15 Fälle (vgl. Be-
schwerde BVGer act. 1 Rn. 40) und gemäss Berechnung der Vorinstanz
13 Fälle (vgl. Vernehmlassung BVGer act. 8 Rn. 62), womit sie die Min-
destfallzahlen einhalten würde. Aber, auch bei Einhaltung der Mindestfall-
zahlen von 10 und damit der Mindestanforderungen besteht, entgegen der
Annahme der Beschwerdeführerin (vgl. Beschwerde BVGer act. 1 Rn. 20),
kein Anspruch auf Aufnahme auf die Spitalliste (vgl. E. 11.4.1 hiernach).
Die Erhöhung der Fallzahlen beim Spital Leuggern erweist sich vorliegend
im Vergleich zu den Spitälern, welchen ein Leistungsauftrag erteilt wurde
(mit Ausnahme des Spitals Zofingen vgl. hierzu E. 13.4.1 hiernach), nicht
als erheblich. Die berücksichtigten Spitäler (Kantonsspital Aarau, Kan-
tonsspital Baden, Hirslanden Klinik Aarau und Gesundheitszentrum Frick-
C-3413/2014
Seite 32
tal) hatten im Jahr 2011 zwischen 19 und 137 Fälle und im Jahr 2012 zwi-
schen 10 und 130 Fälle. Daten für die Jahre 2013 sind von den berücksich-
tigten Spitälern nicht aktenkundig. Es ist aber davon auszugehen, dass die
Fallzahlen bei den berücksichtigten Spitälern ebenfalls gestiegen oder zu-
mindest gleichgeblieben sind und die Beschwerdeführerin im Jahr 2013,
wenn überhaupt, nur geringfügig mehr Fälle als andere Spitäler (z.B. Ge-
sundheitszentrum Fricktal) aufwies.
Die Beschwerdeführerin konnte ihre Fallzahlen zwischen 2011 (5 Fällen)
und 2013 (13 bzw. 15 Fälle) verdreifachen, sie weist aber bei einem Ge-
samtbedarf der Aargauer Bevölkerung von 251 Fällen im Jahr 2011, wel-
cher im Jahr 2013 wohl höher sein dürfte, immer noch einen marginalen
Versorgungsanteil auf. Diese im Gesamtzusammenhang der Spitalliste
nicht erhebliche Änderung der Fallzahlen war folglich nicht bereits bei der
Planung für die Spitalliste 2015 zu beachten.
Das Bundesverwaltungsgericht erwog im Urteil 2907/2008 vom 26. Mai
2011 Erwägung 8.3.5.2 weiter, eine KVG-konforme Spitalplanung bedürfe
einer verlässlichen planungsrechtlichen Grundlage, welche nur gestützt
auf vollständige offizielle Daten aller betroffenen Spitäler erfolgen könne.
Vorliegend stützte sich die Vorinstanz für die Beurteilung der Mindestfall-
zahlen der innerkantonalen Spitäler betreffend URO1.1.1 auf die neuesten
verfügbaren Daten, nämlich den Datensatz 2011 der Medizinstatistik des
BFS und für die Daten 2012 auf die Statistik des Kantons Aargau. Dieses
Vorgehen ist nicht zu beanstanden.
Aus dem Gesagten ergibt sich, dass sich die Vorinstanz hinsichtlich dem
Leistungsbereich URO1.1.1 zu Recht auf die Daten des Jahres 2011 bzw.
2012 abstütze und einen „regulären“ Leistungsauftrag für den Leistungs-
bereich URO1.1.1 zu Recht verweigerte, da die Mindestfallzahlen von 10
Fällen in den Jahren 2011 und 2012 nicht erreicht wurden.
10.4.2 Nach § 7 Abs. 4 SpiliV können Leistungsaufträge auch Spitälern er-
teilt werden, die nicht sämtliche Anforderungen gemäss § 2 Abs. 2 SpiliV
und der Bewerbungsunterlagen erfüllen. Im Dokument „Grundlagen und
Vorgehen zum Bewerbungsverfahren für die Spitalliste 2015“ (vgl. Vorak-
ten 46) wird auf Seite 14 konkretisiert, dass ein bedingter Leistungsauftrag
nur erteilt werde, wenn namentlich die Anforderungen an Mindestfallzahlen
nicht erreicht seien. Die technischen, infrastrukturellen und personellen
Ressourcen müssten hingegen zwingend vorhanden sein.
C-3413/2014
Seite 33
Der Leistungsbereich URO1.1.1 sieht Mindestfallzahlen vor, womit ein be-
dingter Leistungsauftrag grundsätzlich möglich wäre. Da Spitäler keinen
Anspruch auf Aufnahme auf die Spitalliste haben (vgl. E. 11.4.1 hiernach),
auch jene nicht, welche die Mindestfallzahlen erfüllen, besteht auch kein
Anspruch auf Erteilung eines bedingten Leistungsauftrags.
Die Vorinstanz erteilte keinem Spital im Leistungsbereich URO1.1.1 einen
bedingten Leistungsauftrag (vgl. Anhang 2 zum RRB vom 7. Mai 2014,
Vorakten 283). Sie erläuterte nachvollziehbar, dass sie im operativen Be-
reich grundsätzlich keine bedingten Leistungsaufträge erteilt habe, da die
Gefahr der angebotsbedingten Indizierung von medizinischen Leistungen,
sich vor allem in den operativen Disziplinen ergebe (vgl. Schlussbemer-
kungen Vorinstanz BVGer act. 16 Rn. 8).
Aufgrund des erheblichen Ermessensspielraums der Vorinstanz ist nicht zu
beanstanden, dass für die Leistungsgruppe URO1.1.1 kein bedingter Leis-
tungsauftrag vorgesehen ist und damit auch der Beschwerdeführerin kein
solcher erteilt wurde.
10.4.3 Zusammenfassend ergibt sich, dass vorliegend nicht zu beanstan-
den ist, dass die Beschwerdeführerin keinen „regulären“ oder bedingten
Leistungsauftrag im Leistungsbereich URO1.1.1 erhielt.
Schliesslich wurde die Erteilung eines Leistungsauftrags im Leistungsbe-
reich URO1.1 mit der Begründung der Angebotskonzentration verweigert.
11.1 Die Beschwerdeführerin rügt, die von der Vorinstanz verfolgte Kon-
zentrationspolitik sei unzulässig (vgl. Beschwerde BVGer act. 1 Rn. 17),
denn eine Konzentration sei nur für die hochspezialisierte, jedoch nicht für
die spezialisierte Medizin zulässig (vgl. Beschwerde BVGer act. 1 Rn. 18).
Die Rechtsprechung anerkenne neben den Fallzahlen diverse andere
Qualitätsfaktoren. Urologische Eingriffe im Spital der Beschwerdeführerin
würden praktisch nie zu Komplikationen führen, und die nosokomiale In-
fektionsrate sei äusserst tief, ebenso wie die Rate der potentiell vermeid-
baren Wiedereintritte. Im kantonalen Benchmark der Gesamtzufriedenheit
der Patienten innerhalb der gleichen Spitalkategorie erziele sie gar den
höchsten Wert (vgl. Beschwerde BVGer act. 1 Rn. 23). Sie leiste qualitativ
einwandfreie Arbeit. Dies zeige schon der Umstand, dass kaum je Kompli-
kationen auftreten würden und die Patientenzufriedenheit nachweislich auf
C-3413/2014
Seite 34
überaus hohem Niveau sei (vgl. unaufgeforderte Eingabe BVGer act. 18
Rn. 18).
Sie bestreite nicht, dass Fallzahlen ein wichtiges Kriterium für die Quali-
tätssicherung und damit für die Vergabe der Aufträge sei, jedoch dürfe bei
diesem Kriterium nicht auf einen reinen statistischen Wert der Vergangen-
heit abgestützt werden, sondern es sei bei neuen Leistungserbringern auf
das Zukunftspotential abzustellen (vgl. unaufgeforderte Eingabe BVGer
act. 18 Rn. 16).
Es sei zutreffend, dass weder das KVG noch die KVV vorschreiben wür-
den, dass aktuelle Entwicklungen zu berücksichtigen seien. Die KVG-Re-
form sei jedoch mit dem expliziten Ziel einer Öffnung für die wirtschaftlich
und qualitativ besten Anbieter erfolgt. Entgegen der Behauptung der Vor-
instanz biete das KVG und die KVV eine Grundlage für die Berücksichti-
gung aktueller Entwicklungen bei neuen Bewerbern (vgl. unaufgeforderte
Eingabe BVGer act. 18 Rn. 12).
Leistungsgruppen, für welche keine Mindestfallzahlen festgelegt worden
seien, dürften nicht unter Berufung auf Mindestfallzahlen verweigert wer-
den (vgl. unaufgeforderte Eingabe BVGer act. 18 Rn. 15).
11.2 Die Vorinstanz hielt dagegen, es sei geradezu Sinn und Zweck einer
Spitalplanung, Angebote an einem Ort aus Qualitäts- und Wirtschaftlich-
keitsüberlegungen zu konzentrieren. Koordination der Leistungserbrin-
gung, die optimale Ressourcennutzung und die Eindämmung der Kosten
seien wesentliche Ziele des KVG und der mit dem KVG eingeführten Spi-
talplanung, die eine Konzentration des Angebots beinhalte (vgl. Vernehm-
lassung BVGer act. 8 Rn. 28). Das Mittel der Konzentration werde unter
Beachtung der Planungskriterien von Art. 58b Abs. 4 und 5 KVV anhand
des anerkannten Kriteriums der kritischen Menge (Fallzahlen/Versor-
gungsanteile) zur Erreichung der Ziele des KVG eingesetzt. Eine metho-
disch so vorgenommene Spitalplanung entspreche den Anforderungen des
Bundesrechts (vgl. Vernehmlassung BVGer act. 8 Rn. 30). Ausgehend von
diesem bundesrechtlichen Rahmen sei der Kanton Aargau befugt, eine
Konzentration der spezialisierten Medizin vorzunehmen, wie dies in § 3
Abs. 1 lit. d SpiG sowie in der Strategie 6 und 25 der GGpl 2010 vorgese-
hen sei. Letzteres sei behördenverbindliche Richtlinie (§ 5 Abs. 2 SpiG)
und gemäss § 7 Abs. 3 lit. b SpiliV bei der Erstellung der Spitalliste zu be-
rücksichtigen (vgl. Vernehmlassung BVGer act. 8 Rn. 31).
C-3413/2014
Seite 35
Spezialisierte medizinische Angebote seien grundsätzlich in jenen Spitä-
lern konzentriert worden, die entsprechend hohe stationäre Fallzahlen auf-
weisen würden (vgl. Vernehmlassung BVGer act. 8 Rn. 20). Es bestehe ein
signifikanter Zusammenhang zwischen der Fallzahlenhöhe und der medi-
zinischen Qualität (vgl. Vernehmlassung BVGer act. 8 Rn. 21).
Die Versorgungsanteile der Beschwerdeführerin würden weniger als 2 %
betragen und ihre absoluten Fallzahlen würden je nach Leistungsgruppe
bei 0 bis 5 Fällen pro Jahr liegen, wobei andere Bewerber deutlich höhere
Fallzahlen und Versorgungsanteile aufweisen würden (vgl. Vernehmlas-
sung BVGer act. 8 Rn. 32).
Die fachliche Qualität des bei der Beschwerdeführerin beschäftigten Uro-
logen Dr. X._ werde nicht bezweifelt. Die erforderliche personelle
Voraussetzung, Facharzttitel Urologie inkl. Schwerpunkt operative Urolo-
gie, sei gegeben. Jedoch sei es unerheblich, wenn der behandelnde Arzt
noch an anderen Spitälern entsprechende Eingriffe vornehme, da es auch
auf die (gleiche) Zusammensetzung des gesamten Behandlungsteams an-
komme, um eine hohe medizinische Qualität zu erzielen (vgl. Vernehmlas-
sung BVGer act. 8 Rn. 40). Die Beschwerdeführerin gebe selber an, sie
habe im Bereich Urologie erst ab Mitte Mai 2012, mit der vermehrten Tä-
tigkeit von Dr. X._, über steigende Fallzahlen verfügt (vgl. Vernehm-
lassung Rn. 36).
Die von der Beschwerdeführerin angegebenen Zahlen seien nicht korrekt,
so habe sie im Bereich URO1.1 im Jahr 2012 über 3 (Angabe Beschwer-
deführerin 13 Fälle, Beschwerde BVGer act. 1 Rn. 40) und im Jahr 2013
über 5 Fälle (Angabe Beschwerdeführerin 25 Fälle, Beschwerde BVGer
act. 1 Rn. 40) verfügt (vgl. Vernehmlassung BVGer act. 8 Rn. 55).
Im Dokument „Grundlagen und Vorgehen zum Bewerbungsverfahren für
die Spitalliste 2015“ werde in Kapitel 7.1 „Planungskriterium Qualität“ ex-
plizit erläutert, wie die Planungsentscheide zwischen mehreren Bewer-
bern, die alle die Mindestanforderungen erfüllen würden, gefällt würden.
Bei der Beurteilung werde eine Reihe von qualitätsrelevanten Daten be-
rücksichtigt. In der Aufzählung dieser Datenquellen würden die Fallzahlen
an erster Stelle stehen (vgl. Schlussbemerkungen Vorinstanz BVGer act.
16 Rn. 24).
11.3 Das BAG ist der Ansicht, eine Angebotskonzentration, welche insbe-
sondere die Nutzung von Synergien zwecks Erfüllung der Kriterien der
C-3413/2014
Seite 36
Qualität und der Wirtschaftlichkeit beabsichtige, sei im Sinne von Art. 58b
Abs. 5 KVV zu befürworten (vgl. Stellungnahme BVGer act. 13 Rn. III. 2.3).
Bei der Anwendung des Kriteriums nach Fallzahlen im Sinne eines Min-
destmarktanteils solle dem künftigen Potential der Institution Rechnung ge-
tragen werden. Ein reines Abstützen auf statistische Werte der Vergangen-
heit für die Beurteilung der Fallzahlen würde die Zulassung in den einzel-
nen Leistungsgruppen auf die bisherigen Anbieter einschränken (vgl. Stel-
lungnahme BVGer act. 13 Rn. III. 2.5).
11.4 Hinsichtlich der Kostenproblematik im Gesundheitswesen und der Zu-
lässigkeit der Angebotskonzentration lassen sich der Rechtsprechung des
Bundesverwaltungsgerichts das Folgende entnehmen:
11.4.1 Das Bundesverwaltungsgericht hielt im Urteil C-4232/2014 vom
26. April 2016 Erwägung 5.4.2 (mit Hinweisen) fest, mit der kantonalen Spi-
talplanung solle nicht nur die bedarfsgerechte Spitalversorgung der Bevöl-
kerung gewährleistet werden, sondern auch eine Kosteneindämmung und
namentlich der Abbau von Überkapazitäten angestrebt werden. Daran
habe die KVG-Revision zur neuen Spitalfinanzierung nichts geändert. Ins-
besondere habe sich die Spitalplanung nicht auf die Verhinderung einer
Unterversorgung zu beschränken. Es treffe zwar zu, dass der Gesetzgeber
den Wettbewerb unter den Leistungserbringern fördern wollte; der Wettbe-
werb ersetze aber nicht die kantonale Planung für eine bedarfsgerechte
Spitalversorgung. Zur Leistungserbringung zulasten der OKP seien daher
grundsätzlich nur so viele Spitäler zuzulassen (bzw. Leistungsaufträge zu
erteilen), als für die Deckung des Bedarfs erforderlich seien (vgl. auch GEB-
HARD EUGSTER, in: Soziale Sicherheit, 3. Aufl. 2016, E. Krankenversiche-
rung, Rz. 796). Ein Rechtsanspruch auf Aufnahme in die Spitalliste be-
stehe nicht (vgl. EUGSTER, a.a.O., Rz. 803 m.w.H.).
Weiter erwog das Bundesverwaltungsgericht (vgl. Urteil des BVGer
C-4232/2014 vom 26. April 2016 E. 5.4.2 und E. 5.4.3 je m.H.), die ange-
strebte Kosteneindämmung setze insbesondere eine optimale Ressour-
cennutzung voraus. Diese könne nur gewährleistet werden, wenn die Kan-
tone ihre Planungen koordinieren (vgl. Art. 39 Abs. 2 KVG) und soweit an-
gezeigt eine Konzentration des Angebotes vornehmen würden. Nach der
Rechtsprechung ist schliesslich auch eine Mengensteuerung – selbst bei
einer leistungsorientierten Spitalplanung – nicht grundsätzlich unzulässig.
C-3413/2014
Seite 37
Zudem befand das Bundesverwaltungsgericht (vgl. Urteil des BVGer
C-4232/2014 26. April 2016 E. 5.4.2), eine auf optimale Ressourcennut-
zung ausgerichtete Spitalplanung könne sich nicht darauf beschränken, die
Wirtschaftlichkeit eines einzelnen Anbieters zu berücksichtigen, vielmehr
sei der planende Kanton auch verpflichtet, die Kostenentwicklung im Spi-
talbereich zu analysieren und zulässige Steuerungsmöglichkeiten zu prü-
fen. In diesem Sinne sei eine "übergeordnete Wirtschaftlichkeitsprüfung"
nicht nur zulässig, sondern bundesrechtlich geboten.
Weiter wurde in Erwägung 5.4.4 erkannt, der von der Vorinstanz angewen-
dete Grundsatz, dass in Leistungsbereichen mit hohen Vorhalte-, Infra-
struktur- und Personalkosten die Anzahl Leistungsaufträge minimal zu hal-
ten sei, ziele auf eine Angebotskonzentration und sei daher kein grundsätz-
lich KVG-widriges Kriterium.
11.4.2 Im Urteil C-5647/2011 vom 16. Juli 2013 Erwägung 5.4.3 hielt das
Bundesverwaltungsgericht fest, Fallzahlen seien in erster Linie ein Krite-
rium für die Beurteilung der Qualität einer Leistung (vgl. Urteil des BVGer
C-2907/2008 E. 8.4.6.4 und E. 9.4.2; BERNHARD RÜTSCHE, Rechtsgutach-
ten zuhanden des Kantons Bern: Steuerung der Leistungsmenge im Spi-
talbereich vom 20. Juni 2011, S. 53). Ob Fallzahlen auch ein mögliches
Kriterium für eine Angebotskonzentration sind, wurde nicht beurteilt.
11.4.3 Das Bundesverwaltungsgericht erwog im Urteil C-2907/2008 vom
26. Mai 2011, aus Gründen der Wirtschaftlichkeit und der Leistungsqualität
sei das Kriterium der kritischen Menge der Fallzahlen zu berücksichtigen
(E. 6.2). In Erwägung 8.4.6 wurde erkannt, bei einem Leistungsvolumen
von 4.6 % sei im Hinblick auf die vom Bundesrat verlangte Konzentration
aus Gründen der Wirtschaftlichkeit und Leistungsqualität nachvollziehbar,
dass die Vorinstanz der Beschwerdeführerin den Leistungsauftrag nicht
mehr erteilt habe. Die Konzentration zulasten der Beschwerdeführerin sei
nicht zu beanstanden (vgl. E. 8.4.6.1). Weiter erwog das Bundesverwal-
tungsgericht, es sei in diesem Zusammenhang zu beachten, dass der Leis-
tungsauftrag im Bereich der Orthopädie derjenigen Privatklinik mit der
grösseren Erfahrung in diesem Bereich zugeteilt worden sei. Hinzukomme,
dass sich die Auswahl der Spitäler nicht allein nach wirtschaftlichen Krite-
rien richte. Insbesondere auch mit Blick auf den Umstand, dass dem Bun-
desverwaltungsgericht eine freie Ermessensprüfung im Sinne einer Ange-
messenheitskontrolle verwehrt sei, ergebe sich aus dem Gesagten, dass
C-3413/2014
Seite 38
der Entscheid des Staatsrats, den Leistungsauftrag der Orthopädie der Be-
schwerdeführerin nicht mehr zu erteilen, nicht zu beanstanden sei
(E. 8.4.6.2).
11.4.4 Zusammenfassend lässt sich aus der Rechtsprechung herleiten,
dass eine Angebotskonzentration als KVG-konform betrachtet wird und die
Konzentration zugunsten des Spitals mit der grösseren Erfahrung im ent-
sprechenden Bereich und zulasten des Spitals mit dem geringeren Leis-
tungsvolumen nicht zu beanstanden ist.
11.5 Aus den Akten geht hervor, dass die Vorinstanz mit der Auswahl unter
den geeigneten Bewerbern mittels Fallzahlen eine Angebotskonzentration
anstrebte, was nach dem Gesagten kein KVG-widriges Kriterium darstellt.
11.6 Nachfolgend ist zu prüfen, ob die von der Vorinstanz mit RRB vom
7. Mai 2014 verfügte Angebotskonzentration auf einer hinreichenden Pla-
nungsgrundlage beruht, was von der Beschwerdeführerin bestritten wird
(vgl. Schlussbemerkungen BVGer act. 15 Rn. 16, 17).
11.6.1 Es liegen insbesondere die folgenden Planungsgrundlagen vor:
11.6.1.1 Die Kantone Aargau, Basel-Stadt, Basel-Landschaft und Solo-
thurn erstellten einen gemeinsamen Versorgungsbericht (vgl.
https://www.baselland.ch < Politik und Behörden < Direktionen < Volkswirt-
schafts- und Gesundheitsdirektion < Amt für Gesundheit < Spitäler und
Therapieeinrichtungen < Spitalversorgung < Versorgungsbericht < Nord-
westschweiz, besucht am 22.03.2017) und erarbeiteten gemeinsame Ver-
sorgungskriterien, welche sie in der Vereinbarung vom 18. Oktober 2010
festhielten (vgl. https://www.baselland.ch < Politik und Behörden < Direkti-
onen < Volkswirtschafts- und Gesundheitsdirektion < Amt für Gesundheit <
Spitäler und Therapieeinrichtungen < Spitalversorgung < Versorgungsbe-
richt < Kriterien Spitalliste, besucht am 22.03.2017). Auf Seite 3 der Ver-
einbarung „Interkantonale Versorgungskriterien der Kantone Aargau, Ba-
sel-Landschaft, Basel-Stadt und Solothurn“ wird auf die Planungskriterien
gemäss Art. 58a KVV bis Art. 58e KVV verwiesen und die Kriterien Wirt-
schaftlichkeit, Qualität, Zugang, Bereitschaft und Fähigkeit zur Erfüllung
des Leistungsauftrages, Effizienz der Leistungserbringung, Nachweis der
notwendigen Qualität, Mindestfallzahlen, Nutzung von Synergien, Pau-
schalpreise, Investitionssicherheit und -schutz festgehalten. Als Systemziel
wurde auf Seite 5 unteranderem der Abbau und die Vermeidung von Über-
kapazitäten und Doppelspurigkeiten von Leistungen in der spezialisierten
C-3413/2014
Seite 39
Versorgung aufgeführt und festgehalten, die Spitalplanung sei nach versor-
gungssektor-, bereichs- und leistungsgruppenspezifisch einheitlichen Qua-
litätskriterien/-standards zur beurteilen.
11.6.1.2 Das aargauische Spitalgesetz vom 25. Februar 2003 (SpiG; SAR
331.200) bestimmt in § 3 Abs. 1 SpiG unter anderem, dass der Wettbewerb
unter den Leistungserbringern gefördert (lit. c) und eine verstärkte Nutzung
von Synergien durch Konzentration der spezialisierten Medizin angestrebt
werden soll (lit. d). § 5 SpiG verweist auf die GGpl.
11.6.1.3 Die GGpl 2010 sieht als übergeordnete Strategie eine Konzentra-
tion von spezialisierten Leistungen vor (vgl. GGpl 2010 S. 50). Als Begrün-
dung wird vorgebracht, die fortschreitende Spezialisierung der Medizin er-
zeuge nicht nur Handlungsbedarf aufgrund der steigenden Kosten und
Mengen an Leistungen, sondern auch bezüglich Qualität und Sicherstel-
lung ausreichender Fallzahlen. Eine Konzentration des Leistungsangebo-
tes berücksichtige sowohl volks- und betriebswirtschaftliche Aspekte als
auch die Ziele der Versorgungssicherheit und -qualität. Zudem könne eine
allfällige Überkapazität eliminiert werden. Der Zusammenschluss von Leis-
tungserbringern zum Zwecke einer koordinierten medizinischen Versor-
gung gewinne unter dem Kostendruck zunehmend an Bedeutung.
In der Strategie 6 wird festgehalten (vgl. GGpl 2010 S. 69), dass eine Kon-
zentration der Angebote, wo dies aus betriebswirtschaftlichen, volkswirt-
schaftlichen oder finanzpolitischen Überlegungen sinnvoll erscheint, zu
prüfen sei. Der Kanton berücksichtige dabei integrierte Versorgungssys-
teme, Mindestmengen bei den Angeboten und koordiniere bei mengenkri-
tischen Angeboten diese nach Möglichkeit auch interkantonal.
In der Strategie 25, welche am 4. September 2012 gemäss Beschluss des
Grossen Rates (GRB 2012-2087) zur Botschaft „Finanzierbarkeit Aargauer
Gesundheitspolitik“, eingefügt wurde (vgl. http://www.ag.ch/gross-
rat/temp/61672qb62ad99k2s3gs1slq042298039923415460_12053047.pd
f, besucht am 22.03.2017), wird unter anderem festgehalten, der Kanton
verfolge eine Gesundheitspolitik, die in Bezug auf die Finanzierbarkeit auf
kantonaler, interkantonaler und Bundesebene Massnahmen anstrebe, aus-
löse und umsetze, die zur Kostendämpfung beitragen (Alinea 1) sowie die
spezialisierte Versorgung optimieren und nach Massgabe von Strategie 6
der GGpl 2010 konzentrieren würden (Alinea 6).
C-3413/2014
Seite 40
11.6.1.4 Im Anhang (vgl. Vorakten 46) zum Schreiben vom 8. Mai 2013
(vgl. Vorakten 48) an die Bewerber begründete die Vorinstanz auf den Sei-
ten 5 und 6 ihre Konzentrationsbestrebungen dahingehend, dass eine Kon-
zentration des Leistungsangebots sowohl volks- und betriebswirtschaftli-
che Aspekte als auch die Ziele der Versorgungssicherheit und -qualität be-
rücksichtige. In Einklang mit Strategie 6 der GGpl 2010 werde ein beson-
deres Gewicht auf die Konzentration von Angeboten gelegt, was bei Be-
handlungen mit geringen Fallzahlen die Beschränkung der Anzahl inner-
kantonaler Anbieter und letztlich auch die ausschliessliche Beauftragung
ausserkantonaler Leistungserbringer bedeuten könne. Der Kanton plane
im Sinne dieser Strategie Behandlungen aus dem Gebiet der spezialisier-
ten Medizin zu konzentrieren. Dies könne dazu führen, dass Angebote mit
geringen Mengen innerhalb des Kantons nur noch dann sinnvoll erschei-
nen würden, wenn sie an einem Standort zusammengefasst würden. Wei-
ter hielt die Vorinstanz ausdrücklich fest, dass sie sich im Bereich der spe-
zialisierten Medizin eine weitere Konzentration vorbehalte. Zudem wies die
Vorinstanz auf Seite 10 darauf hin, bei der Vergabe der Leistungsaufträge
könnten Planungskriterien in den Bereichen Qualität und Wirtschaftlichkeit
berücksichtigt werden, insbesondere wenn sich mehrere Bewerber für ei-
nen Leistungsauftrag bewerben würden, welche allesamt die Mindestan-
forderungen erfüllen würden, aber aus Gründen der Angebotskonzentra-
tion nicht alle berücksichtigt werden könnten. Ein wichtiges Auswahlkrite-
rium seien die Fallzahlen innerhalb einer Leistungsgruppe.
11.6.2 Dem Vorbringen der Beschwerdeführerin, wonach sich die Verwei-
gerung der Erteilung eines Leistungsauftrags im Bereich URO1.1 nicht auf
eine entsprechende Planungsgrundlage stützen könne (vgl. Schlussbe-
merkungen BVGer act. 15 Rn. 16, 17), kann nicht gefolgt werden. Aus der
Auflistung der vorhandenen Unterlagen in Erwägung 11.6.1 hiervor ist er-
sichtlich, dass sich die Vorinstanz nicht nur auf den GGpl 2010 und die
darin enthaltenen Strategien 6 und 25 stützte, sondern auch auf die Ver-
sorgungsberichte (für den Kanton Aargau und die Nordwestschweiz), die
Vereinbarung vom 18. Oktober 2010 „interkantonale Versorgungskriterien
der Kantone Aargau, Basel-Landschaft, Basel-Stadt und Solothurn“ und
das Dokument „Grundlagen und Vorgehen zum Bewerbungsverfahren für
die Spitalliste 2015“. Diese Unterlagen bilden eine hinreichende Planungs-
grundlage für die im RRB vom 7. Mai 2014 vorgenommene Angebotskon-
zentration gestützt auf Fallzahlen und der Verweigerung eines Leistungs-
auftrags im Bereich URO1.1.
C-3413/2014
Seite 41
11.6.3 Das BAG und die Beschwerdeführerin gehen davon aus (vgl. unauf-
geforderte Eingabe BVGer act. 18 Rn. 15, Schlussbemerkungen BVGer
act. 15 Rn. 17; Stellungnahme BVGer act. 13 Rn. III. 2.3,), dass die Nich-
terteilung eines Leistungsauftrags im Bereich URO1.1 mit Mindestfallzah-
len in Zusammenhang steht, was nicht zutrifft, denn, wie die Beschwerde-
führerin (vgl. Schlussbemerkungen BVGer act. 15 Rn. 17, 18) und das BAG
(vgl. Stellungnahme BVGer act. 13 Rn. III. 2.3) selber zu Recht festhielten,
sind für diesen Bereich keine Mindestfallzahlen vorgesehen. Da für den
Bereich URO1.1 keine Mindestfallzahlen vorgesehen sind, sind solche für
diesen Bereich zu Recht auch nicht in den Planungsgrundlagen enthalten.
11.7
11.7.1 Vorliegend ist unbestritten, dass die Beschwerdeführerin sämtliche
Mindestanforderungen des Leistungsbereichs URO1.1 erfüllt. Der Leis-
tungsauftrag wurde denn auch mit der Begründung der Angebotskonzent-
ration gestützt auf Fallzahlen verweigert.
11.7.2 Sowohl mit dem Kriterium der Mindestfallzahlen als auch der Aus-
wahl der geeigneten Bewerber aufgrund von Fallzahlen, soll die Effizienz
gefördert und Synergien berücksichtigt werden. Wird auf eine Angebots-
konzentration verzichtet und ein Leistungsauftrag an zwei Spitäler statt an
ein Spital erteilt, fallen bei beiden Spitälern zusammen höhere Kosten für
Infrastruktur und Personal an (vgl. hierzu Urteil des BVGer C-4232/2014
vom 26. April 2016 E. 5.4.4). Dies wäre mit dem Kostendämpfungsziel nicht
vereinbar.
11.7.3 Die Auswahl anhand von Fallzahlen unter den Bewerbern, welche
die Mindestanforderungen erfüllen, ist auch unter dem Gesichtspunkt der
Versorgungsrelevanz gerechtfertigt, denn Bewerber, welche über eine ge-
ringe Fallzahl verfügen, sind in der Regel nicht versorgungsrelevant. Da
kein Anspruch auf Aufnahme auf die Spitalliste besteht (vgl. E. 11.4.1 hier-
vor), muss es der Vorinstanz möglich sein, entsprechende Bewerber nicht
auf der Spitalliste zu berücksichtigen. Die Beschwerdeführerin wies ge-
mäss RRB vom 7. Mai 2014 im Jahr 2011 5 Fälle hinsichtlich der Leistungs-
gruppe URO1.1 auf, bei einem Gesamtbedarf der Aargauer Bevölkerung
von 295 Fällen, was einer Versorgungsrelevanz von 1.7 % entspricht. Die
Beschwerdeführerin kann somit vorliegend für die Leistungsgruppe
URO1.1 nicht als versorgungsrelevant betrachtet werden.
C-3413/2014
Seite 42
Das Vorbringen der Beschwerdeführerin, wonach ihre Fallzahlen in den
Jahren 2012, 2013 und 2014 kontinuierlich gestiegen seien (vgl. Be-
schwerde BVGer act. 1 Rn. 40), ist vorliegend irrelevant, denn ob sie in den
Jahren 2012 bis 2014 versorgungsrelevant war, müsste im Vergleich mit
den anderen Spitälern untersucht werden, womit auch die entsprechenden
Daten der anderen Spitäler berücksichtigt werde müssten, was mit erheb-
lichem Mehraufwand verbunden gewesen wäre. Ob dies im vorliegenden
Fall praktikabel und zielführend gewesen wäre, braucht nicht abschlies-
send beurteilt zu werden, da die Beschwerdeführerin die neuen Zahlen erst
im vorliegenden Verfahren behauptete und sie deshalb nichts zu ihren
Gunsten daraus ableiten kann (vgl. E. 2.3.4 hiervor). Ausserdem begrün-
dete die Beschwerdeführerin die Höhe der Fallzahlen für die Jahre 2012
bis 2014 nicht substantiiert und reichte auch keine Belege mit Beweiswert
ein. Die Aufstellung vom 10. Februar 2015 (vgl. Schlussbemerkungen
BVGer act. 15 Beilage 1) genügt nicht als Beweismittel. Die erhebliche Ab-
weichung der errechneten Fallzahlen der Vorinstanz von denjenigen der
Beschwerdeführerin lässt sich vorliegend nicht erklären und ist nicht nach-
vollziehbar. Die von der Beschwerdeführerin behaupteten höheren Fallzah-
len im Bereich URO1.1 sind somit auch im Rahmen des Untersuchungs-
grundsatzes (vgl. E. 2.3.1 hiervor) nicht relevant.
Die Frage, ob Fallzahlenentwicklungen bei der Angebotskonzentration ge-
stützt auf den Marktanteil, bei Erfüllung der Mindestanforderungen, zu be-
rücksichtigen wären, kann vorliegend offenbleiben.
11.7.4 Fallzahlen sind Qualitätsindikatoren und geben Hinweise auf die Er-
fahrung eines Spitals mit der betreffenden Behandlung bzw. mit dem Pati-
enten des betreffenden Krankheitsbildes. (vgl. https://www.bag.ad-
min.ch/bag/de/home/service/zahlen-fakten/zahlen-fakten-zu-spitae-
lern/qualitaetsindikatoren-der-schweizer-akutspitaeler/qualitaetsindikato-
ren-wegleitung.html, besucht am 22.03.2017). Dies wird von der Be-
schwerdeführerin auch anerkannt (vgl. unaufgeforderte Eingabe BVGer
act. 18 Rn. 16).
Es ist gerichtsnotorisch, dass die Erfahrung des Arztes und seines Teams
mit der Anzahl von erledigten Fällen wächst. Mindestfallzahlen dienen un-
bestrittenermassen der Qualitätssicherung. Werden keine Mindestfallzah-
len definiert, ist nicht erkennbar, wie viele Fälle pro Jahr notwendig sind,
um die Qualität zu gewährleisten. Vorliegend wird die Erfahrung von Dr.
X._ nicht in Frage gestellt, jedoch hängt die Qualität eines Eingriffs
C-3413/2014
Seite 43
nicht nur vom Arzt, sondern auch vom Behandlungsteam ab. Wie die Be-
schwerdeführerin selber einräumte (vgl. Beschwerde BVGer act.1 Rn. 39),
war sie im Bewerbungsprozess erst daran, ein solches Team aufzubauen,
womit feststeht, dass das Team (abgesehen von Dr. X._) im Verfü-
gungszeitpunkt noch keine einschlägige Erfahrung in der Leistungsgruppe
URO1.1 aufwies oder dies zumindest von der Beschwerdeführerin nicht
hinreichend nachgewiesen wurde.
Vorliegend ist somit nicht zu beanstanden, dass die Vorinstanz aufgrund
der Fallzahlen Rückschlüsse auf die Erfahrung des Spitals zog und die
Leistungsaufträge für den Bereich URO1.1 an Spitäler mit höheren Fall-
zahlen (mit Ausnahme des Spitals Zofingen vgl. hierzu E. 13.4.1 hiernach)
und damit mehr Erfahrung erteilte (vgl. RRB vom 7. Mai 2014 E. 9.4.7).
11.7.5 Der Ergänzungsbotschaft des Regierungsrates des Kantons Aar-
gau an den Grossen Rat vom 10. Januar 2013 (GR 13.3; vgl.
http://www.ag.ch/grossrat/iga_grw_ges.php?GesNr=852281&AbfDetail-
New=1, besucht am 22.03.2017) sind die Eigenheiten des Kantons Aargau
zu entnehmen, welche bei Erlass der Spitalliste zu berücksichtigen waren:
11.7.5.1 Es bestehe ein gewisser Binnenwettbewerb zwischen den Kan-
tonsspitälern, während die Regionalspitäler sich aufgrund ihrer Positionie-
rung nicht gegenseitig konkurrieren würden (vgl. Ergänzungsbotschaft des
Regierungsrates des Kantons Aargau an den Grossen Rat vom 10. Januar
2013 S. 25). Die Spitäler im Umfeld des Kantons Aargau seien daran, sich
an die veränderten Wettbewerbsverhältnisse anzupassen. Sie würden ihr
Wirkungsgebiet vergrössern und auf die aargauischen Regionen abzielen
(vgl. Ergänzungsbotschaft des Regierungsrates des Kantons Aargau an
den Grossen Rat vom 10. Januar 2013 S. 26).
Die Konzentrationsbestrebungen der Vorinstanz zielen somit auch auf den
Erhalt und die Wettbewerbsfähigkeit der Spitäler im Kanton Aargau ab. In-
dem die Leistungsaufträge auf diejenigen Spitäler konzentriert werden, die
über die höchsten Fallzahlen im Bereich URO1.1 verfügen, findet eine
Stärkung dieser kantonsinternen Spitäler statt, womit sie gegenüber aus-
serkantonalen Spitälern konkurrenzfähiger werden.
11.7.5.2 Weiter ist das Argument der Vorinstanz nicht von der Hand zu wei-
sen, wonach sich am Markt ein zunehmender Mangel an hochqualifizierten
Fachkräften abzeichne und die Ausbildung von Ärzten im eigenen Land
C-3413/2014
Seite 44
aus quantitativer Optik ebenso ungenügend sei wie jene des Pflegeperso-
nals. Auf Kantonsebene könne dem nur durch Konzentration der Kräfte und
Bündelung des Fachwissens begegnet werden, wo immer dies möglich sei
(vgl. Ergänzungsbotschaft des Regierungsrates des Kantons Aargau an
den Grossen Rat vom 10. Januar 2013 S. 32).
11.7.6 Zusammenfassend ergibt sich, dass die Vorinstanz ihre Konzentra-
tionspolitik auf nachvollziehbare und sachliche Gründe stützte, welche mit
dem Ziel des Abbaus von Überkapazitäten, der Kosteneindämmung, der
Versorgungssicherheit, der optimalen Ressourcennutzung, der Förderung
der Effizienz und der Nutzung von Synergien im Zusammenhang steht.
Vorliegend ist nicht zu beanstanden, dass der Beschwerdeführerin kein „re-
gulärer“ Leistungsauftrag im Bereich URO1.1 erteilt wurde.
11.8 Dem Vorbringen der Beschwerdeführerin, ihr müsse mindestens ein
bedingter Leistungsauftrag erteilt werden, ist entgegenzuhalten, dass be-
dingte Leistungsaufträge nur für bestimmte Leistungsbereiche mit Mindest-
fallzahlen vorgesehen sind (vgl. E. 10.4.2 hiervor). Da der Leistungsbereich
URO1.1 keine Mindestfallzahlen vorschreibt, fällt die Erteilung eines be-
dingten Leistungsauftrages von vornherein ausser Betracht.
12.1 Weiter rügte die Beschwerdeführerin, die Nichterteilung eines Leis-
tungsauftrags sei unverhältnismässig, weil mit Dr. X._ ein ausge-
wiesener urologischer Spezialist mit viel Erfahrung am Spital Leuggern tä-
tig sei. Die Verweigerung der Leistungsaufträge aus Qualitätsgründen sei
daher sachlich nicht erforderlich und auch nicht verhältnismässig (vgl. Be-
schwerde BVGer act. 1 Rn. 29).
Selbst wenn jedoch die Vorinstanz zu Recht habe annehmen dürfen, dass
die ehemals geringen Fallzahlen des Spitals Leuggern unter Qualitätsas-
pekten ein Risiko darstellten, hätte sie zumindest die Erteilung eines be-
dingten Leistungsauftrages prüfen müssen (vgl. Beschwerde BVGer act. 1
Rn. 30). § 7 SpiliV sehe die Erteilung von bedingten Leistungsaufträgen
vor (vgl. Beschwerde BVGer act. 1 Rn. 31).
Indem die Vorinstanz der Beschwerdeführerin keinen bedingten Leistungs-
auftrag erteilt habe, habe sie ihr Ermessen in rechtswidriger Weise unter-
schritten und das Gebot der Verhältnismässigkeit verletzt (vgl. Beschwerde
BVGer act. 1 Rn. 43).
C-3413/2014
Seite 45
12.2 Die Vorinstanz hielt dagegen (vgl. Vernehmlassung BVGer act. Rn.
19), sie habe das Verhältnismässigkeitsgebot beachtet, indem sie sachli-
che Gründe für eine differenzierte Behandlung der einzelnen Bewerbungen
im Bereich Urologie angeführt habe. Ihre diesbezüglichen Planungsent-
scheide seien geeignet und erforderlich, die im öffentlichen Interesse ste-
henden Ziele zur Sicherstellung der Versorgungssicherheit sowie zur Kos-
tendämpfung zu erreichen und diese Massnahmen seien den betroffenen
Spitälern auch zumutbar.
12.3
12.3.1 Das verfassungsmässige Prinzip der Verhältnismässigkeit (Art. 5
Abs. 2 BV) verlangt, dass staatliches Tun geeignet und erforderlich sein
muss und dass die angestrebte Wirkung nicht in einem Missverhältnis zu
anderen zu beachtenden Interessen stehen darf (vgl. Urteil des BGer
8C_500/2013 vom 15. Januar 2014 E. 7.3 m.H.).
12.3.2 Gemäss § 2 Abs. 2 SpiliV müssen die Spitäler für die Erteilung ei-
nes Leistungsauftrages die allgemeinen Anforderungen wie Einhaltung der
Mindestmengen und Infrastrukturvorgaben gemäss den Angaben in den
Bewerbungsunterlagen, die sich an anerkannten Standards orientieren, er-
füllen. Die einzelnen Anforderungen gemäss § 2 Abs. 2 SpiliV können in
den Bewerbungsunterlagen spezifiziert oder mit einer Übergangsfrist von
maximal drei Jahren verknüpft werden. Letzteres entspricht einem beding-
ten Leistungsauftrag.
12.3.3 Dem Kanton kommt erhebliches Ermessen hinsichtlich der Ausge-
staltung der Spitalliste zu. Die Vorinstanz bewegt sich innerhalb dieses Er-
messens, wenn sie bedingte Leistungsaufträge nur erteilt, wenn die not-
wendigen infrastrukturellen und personellen Ressourcen vorhanden sind,
es sich um nicht operative Disziplinen handelt und Mindestfallzahlen vor-
gesehen sind, welche jedoch nicht erreicht werden (vgl. E. 10.4.2 hiervor).
Die Nichterteilung eines bedingten Leistungsauftrages für die Leistungs-
gruppen URO1.1, URO1.1.1 und URO1.1.8 ist sachlich gerechtfertigt und
für die Erreichung des Konzentrationsziels der Vorinstanz geeignet und er-
forderlich, sowie für die Beschwerdeführerin zumutbar, da die Leistungs-
bereiche URO1.1, URO1.1.1 und URO1.1.8 nur einen geringen Teil ihres
Leistungsvolumens im Bereich Urologie ausmachen. Es liegt daher keine
Verletzung des Verhältnismässigkeitsprinzips vor.
C-3413/2014
Seite 46
13.1 Zudem brachte die Beschwerdeführerin vor, der Entscheid verstosse
gegen die Rechtsgleichheit, da das Spital Zofingen, welches keinen einzi-
gen Eingriff im relevanten Zeitraum durchgeführt habe, einen unbefristeten
Leistungsauftrag im Bereich URO1.1 erhalten habe (vgl. Beschwerde
BVGer act. 1 Rn. 34). Weshalb das Spital Zofingen Vorrang vor den ande-
ren Leistungserbringern geniessen solle, sei nicht ersichtlich und habe
auch keine Rechtsgrundlage (vgl. unaufgeforderte Eingabe BVGer act. 18
S. 3).
13.2 Die Vorinstanz hielt dagegen, die Rechtsgleichheit sei nicht verletzt
worden, da es sachliche Gründe für eine differenzierte Behandlung der ein-
zelnen Bewerber gebe (vgl. Vernehmlassung BVGer act. 8 Rn. 19). Zur
Entlastung der knappen Ressourcen und Kapazitäten des Kantonsspitals
Aarau sei die fallzahlenmässig bedeutsame Leistungsgruppe URO1.1 der
Spital Zofingen AG erteilt worden, damit im Kantonsspital Aarau mehr Ka-
pazitäten für die spezialisierte Versorgung frei würden. Für die Erteilung
dieser Leistungsgruppe ans Spital Zofingen würden die Synergiepotentiale
und die Gewährleistung der hohen Qualität des Zentrumsspitals auch bei
einer Behandlung im Spital Zofingen sprechen (vgl. Vernehmlassung
BVGer act. 8 Rn. 47).
Dem Gesundheitszentrum Fricktal seien Leistungsgruppen der speziali-
sierten Urologie erteilt worden, da es kantonsweit betrachtet über bedeu-
tend höhere Fallzahlen als die Beschwerdeführerin verfüge. Zudem gehe
es auch um die Sicherstellung der Versorgung des Fricktals mit stationären
urologischen Leistungen, so dass die Betroffenen zur stationären Behand-
lung nicht über den Jurahöhenzug nach Aarau oder in ausserkantonale
Spitäler gehen müssten. Dies entspreche dem Planungskriterium des Zu-
gangs zur Behandlung innert nützlicher Frist gemäss Art. 58b Abs. 4 lit. b
KVV (vgl. Vernehmlassung BVGer act. 8 Rn. 48).
13.3 Das BAG wies daraufhin, dass das Spital Zofingen einen Leistungs-
auftrag für die Leistungsgruppe URO1.1 erhalten habe, obwohl es eine
niedrigere (bzw. gar keine) Fallzahl als die Beschwerdeführerin aufweise
(vgl. Stellungnahme BAG BVGer act. 13 Rn. III. 3.4).
13.4
13.4.1 Wie die Beschwerdeführerin und das BAG zu Recht vorbrachten,
erhielt das Spital Zofingen für die Leistungsgruppe URO1.1 unbedingte
C-3413/2014
Seite 47
Leistungsaufträge, obwohl es im relevanten Zeitpunkt noch über keine Fall-
zahlen verfügte (vgl. RRB vom 7. Mai 2014 S. 35, Vorakten 354; BVGer
act. 1 Beilage 2).
Vorliegend ist jedoch nicht entscheidend, ob das Spital Leuggern gleich wie
das Spital Zofingen behandelt wurde, sondern ob eine Gleichbehandlung
im Vergleich mit den anderen Bewerbern besteht. Dem Anhang 2 zum RRB
vom 7. Mai 2014 ist zu entnehmen, dass keinem Spital für die Leistungs-
gruppen URO1.1, URO1.1.1 und URO1.1.8 bedingte Leistungsaufträge er-
teilt wurden (vgl. Vorakten 283). Ausserdem erhielten auch die Spitäler Ge-
sundheitszentrum Fricktal, Kreisspital für das Freiamt Muri, Klinik Villa im
Park, Universitätsspital Basel, Universitätsspital Zürich und Inselspital
Bern, gleich wie die Beschwerdeführerin, keinen Leistungsauftrag für die
Leistungsgruppen URO1.1, URO1.1.1 bzw. URO1.1.8, mit der Begründung
der Angebotskonzentration, des Nichterreichens der Mindestfallzahlen
bzw. der fehlenden Versorgungsrelevanz (vgl. RRB vom 7. Mai 2014 S. 35,
36, 39, 40, 42, 43, 45; Vorakten 354; BVGer act. 1 Beilage 2).
Die Vorinstanz begründete die Erteilung des Leistungsauftrags an das Spi-
tal Zofingen mit dem Gewinn von Synergien aufgrund des Kooperations-
vertrags mit dem Kantonsspital Aarau (vgl. E. 13.1 hiervor). Die Nutzung
von Synergien ist als Planungskriterium in Art. 58b Abs. 5 Bst. c KVV ent-
halten. Zudem ist in § 3 Abs. 1 Bst. d SpiG eine verstärkte Nutzung von
Synergien durch Kooperation mit inner- und ausserkantonalen Spitälern
als Ziel formuliert und in § 8 SpiG wird vom Regierungsrat verlangt, dass
er durch geeignete Massnahmen für eine Koordination unter den Spitälern
und die verstärkte Nutzung von Synergien sorgt. Beim Erlass der Spitalliste
bzw. der Vergabe der Leistungsaufträge hat er gemäss § 7 Abs. 3 Bst. a
SpiliV die Planungskriterien des Bundesrechts einschliesslich der Spezifi-
kationen in den Bewerbungsunterlagen zu berücksichtigen. Der Bewer-
bungsunterlage „Grundlagen und Vorgehen zum Bewerbungsverfahren für
die Spitalliste 2015“ (vgl. Vorakten 46) ist auf Seite 6 zu entnehmen, dass
der Kanton plant, im Sinne der Strategie 6 der GGpl 2010, Disziplinen auf
dem Gebiet der spezialisierten Medizin konzeptionell durch die Spitäler ge-
meinsam anbieten zu lassen und dabei an einem Standort zu konzentrie-
ren. Dieser Vorgabe entspricht die Zusprache eines Leistungsauftrags an
das Spital Zofingen gestützt auf einen Kooperationsvertrag mit dem Kan-
tonsspital Aarau, der beinhaltet, dass einfachere urologische Eingriffe vom
Kantonsspital Aarau ins Spital Zofingen ausgelagert werden, um die knapp
bemessenen Operationskapazitäten des Kantonsspitals zu entlasten und
Synergieeffekte zu erzielen.
C-3413/2014
Seite 48
Schliesslich wird im Anhang 5 Seite Ziffer 4 zum RRB vom 7. Mai 2014
(vgl. Vorakten 258) festgehalten, dass Kooperationen zwischen Spitälern
gebildet werden können und welche Anforderungen an eine Kooperations-
vereinbarung gestellt werden. Der Beschwerdeführerin wäre es in diesem
Rahmen frei gestanden, ebenfalls einen Kooperationsvertrag mit einem
anderen Spital einzugehen, um Synergien zu gewinnen.
13.4.2 Inwiefern eine Ungleichbehandlung gegenüber dem Gesundheits-
zentrum Fricktal bestehen soll, wurde von der Beschwerdeführerin nicht
substantiiert vorgebracht und ist denn auch nicht zu erkennen. Auch das
Gesundheitszentrum Fricktal erhielt keinen Leistungsauftrag für URO1.1.8
(vgl. RRB vom 7. Mai 2014 S. 35, Vorakten 354; BVGer act. 1 Beilage 2).
Hinsichtlich dem Leistungsauftrag URO1.1.1 erreichte das Gesundheits-
zentrum Fricktal im Jahr 2011 mit 19 Fällen und im Jahr 2012 mit 10 Fällen
die Mindestfallzahl von 10 (vgl. RRB vom 7. Mai 2014 S. 40, Vorakten 354;
BVGer act. 1 Beilage 2), hingegen nicht das Spital Leuggern, welches zu
diesem Zeitpunkt erst 5 bzw. 6 Fälle zu verzeichnen hatte (vgl. RRB vom
7. Mai 2014 S. 37, Vorakten 354; BVGer act. 1 Beilage 2).
Im Leistungsbereich URO1.1 verfügte das Gesundheitszentrum Fricktal im
Jahr 2011 über 23 Fälle (vgl. RRB vom 7. Mai 2014 S. 40, Vorakten 354;
BVGer act. 1 Beilage 2), während die Beschwerdeführerin 5 Fälle aufwies
(vgl. RRB vom 7. Mai 2014 S. 37, Vorakten 354; BVGer act. 1 Beilage 2).
13.5 Als Ergebnis lässt sich festhalten, dass keine Verletzung der Rechts-
gleichheit auszumachen ist.
Aus dem Gesagten ergibt sich zusammenfassend, dass die von der Vor-
instanz angestrebte Angebotskonzentration gestützt auf Fallzahlen zu kei-
nen Beanstandungen Anlass gibt. Die Nichterteilung eines (bedingten)
Leistungsauftrags für die Leistungsbereiche URO1.1, URO1.1.1 und
URO1.1.8 ist nachvollziehbar und verhältnismässig. Es liegt keine Verlet-
zung der Rechtsgleichheit vor. Die Beschwerde erweist sich als unbegrün-
det und ist abzuweisen.
Zu entscheiden bleibt die Frage, auf welchen Zeitpunkt die Nichterteilung
bzw. Streichung der Leistungsaufträge in den Leistungsbereichen URO1.1,
URO1.1.1 und URO1.1.8 in Kraft treten und damit Rechtswirkungen entfal-
ten soll.
C-3413/2014
Seite 49
15.1 Da die vorliegende Beschwerde für die Beschwerdeführerin aufschie-
bende Wirkung hat, wurde die Nichterteilung bzw. Streichung der fraglichen
Leistungsaufträge von der Liste des Kantons Aargau einstweilen nicht wirk-
sam und jene blieb bis zum Entscheid über die Beschwerde im bisherigen
Umfang als Leistungserbringerin zugelassen (vgl. hierzu auch Urteil des
BVGer C-2907/2008 vom 26. Mai 2011).
15.2 Diesbezüglich ist die Rechtsprechung des Bundesverwaltungsge-
richts bei einer Nichtaufnahme eines Spitals auf die Spitalliste heranzuzie-
hen (vgl. Urteil des BVGer C-2907/2008 E. 10.2 mit Verweis auf BVGE
2010/15). Danach hat die Nichtaufnahme eines Spitals auf die Spitalliste
aufgrund der auf dem Spiel stehenden Interessen (Beschwerdeführer,
Kanton, Versicherer, Versicherte, Spitalpersonal) nicht rückwirkend zu er-
folgen. Den betroffenen Spitälern kann eine Übergangsfrist von bis zu
sechs Monaten eingeräumt werden. Die Übergangsfrist soll einerseits dazu
dienen, die Behandlung bereits aufgenommener Patientinnen und Patien-
ten in den fraglichen Kliniken abschliessen zu können, und andererseits
den betroffenen Kliniken zu ermöglichen, allenfalls erforderliche Anpassun-
gen in betrieblicher Hinsicht (z.B. betreffend Infrastruktur und Personal)
vorzunehmen. Dazu ist eine Übergangsfrist grundsätzlich geeignet (BVGE
2010/15 E. 8.2 mit Hinweisen).
Diese Praxis ist auch bei Nichtzuweisung bzw. Streichung von Leistungs-
aufträgen zutreffend und entsprechend anzuwenden (vgl. Urteil des BVGer
C-2907/2008 E. 10.3). Im vorliegenden Fall hatte die Beschwerdeführerin
bis heute gestützt auf die Spitalliste 2007 einen Leistungsauftrag für die
Leistungsgruppen URO1.1, URO1.1.1 und URO1.1.8. Sie war somit nicht
nur berechtigt, sondern auch verpflichtet, die entsprechenden Behandlun-
gen durchzuführen und musste daher weiterhin die hierfür benötigte Infra-
struktur aufrechterhalten und das entsprechende Personal weiterbeschäf-
tigen. Allerdings war ihr bereits aufgrund der aufgehobenen Spitalliste 2012
bewusst, dass der Kanton Aargau gedenkt, ihr in Zukunft keine Leistungs-
aufträge für diese Bereiche zu erteilen. Ausserdem betreffen die Bereiche
URO1.1 mit 5 Fällen im Jahr 2011 und 3 Fällen im Jahr 2012, URO1.1.1
mit 5 Fällen im Jahr 2011 und 6 Fällen im Jahr 2012 und URO1.1.8 mit
keinem Fall im Jahr 2011 und 2012 gegenüber einem Gesamtvolumen der
Beschwerdeführerin von 132 URO-Fällen im Jahr 2011 und 101 URO-Fäl-
len im Jahr 2012 (vgl. Vernehmlassung BVGer act. 8 S 13), nur einen klei-
nen Teil des Leistungsvolumens. Wie im Urteil C-2907/2008 erachtet das
Bundesverwaltungsgericht auch im vorliegenden Fall eine Übergangsfrist
von vier Monaten als ausreichend.
C-3413/2014
Seite 50
15.3 Bei der Übergangsfrist handelt es sich um eine Frist, die erst nach
Abschluss des Verfahrens vor dem Bundesverwaltungsgericht ihre rechtli-
chen Wirkungen entfaltet. Die Vorschrift über den Stillstand der Fristen (Art.
22a VwVG) ist darauf nicht anwendbar (Art. 53 Abs. 2 lit. b KVG).
15.4 Die Beschwerdeführerin ist berechtigt, aber nicht verpflichtet, wäh-
rend der genannten vier Monate im bisherigen Rahmen Leistungen im Be-
reich URO1.1, URO1.1.1 und URO1.1.8 zu Lasten der OKP abzurechnen.
Soweit andere Vorschriften und Verpflichtungen nicht entgegenstehen, ist
es ihr unbenommen, die entsprechenden Leistungen auch vor Ablauf der
Frist einzustellen.
Zu befinden bleibt über die Verfahrenskosten und eine allfällige Parteient-
schädigung.
16.1 Als unterliegende Partei wird die Beschwerdeführerin kostenpflichtig
(vgl. Art. 63 Abs. 1 VwVG). Die Spruchgebühr richtet sich nach Umfang
und Schwierigkeit der Streitsache, Art der Prozessführung und finanzieller
Lage der Parteien (vgl. Art. 63 Abs. 4bis VwVG). Für das vorliegende Ver-
fahren sind die Verfahrenskosten auf CHF 4'000.- festzusetzen. Dieser Be-
trag wird dem in dieser Höhe geleisteten Kostenvorschuss entnommen.
16.2 Gemäss Art. 64 Abs. 1 VwVG hat die obsiegende Partei Anspruch auf
eine Parteientschädigung für die ihr erwachsenen notwendigen und ver-
hältnismässig hohen Kosten. Der obsiegenden Vorinstanz ist jedoch keine
Entschädigung zuzusprechen (vgl. Art. 7 Abs. 3 des Reglements vom
21. Februar 2008 über die Kosten und Entschädigungen vor dem Bundes-
verwaltungsgericht [VGKE, SR 173.320.2]).
Die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten an das Bundes-
gericht gegen Entscheide auf dem Gebiet der Krankenversicherung, die
das Bundesverwaltungsgericht gestützt auf Art. 33 Bst. i VGG in Verbin-
dung mit Art. 53 Abs. 1 KVG getroffen hat, ist gemäss Art. 83 Bst. r BGG
unzulässig. Das vorliegende Urteil ist somit endgültig (vgl. auch BGE 141
V 361).
C-3413/2014
Seite 51