Decision ID: 907eaa9f-3cda-591e-98af-c52d61637e33
Year: 2000
Language: it
Court: TI_TCAS
Chamber: TI_TCAS_001
Canton: TI
Region: Ticino
Law Area: social_law

ritenuto,
in fatto
1.1. _ (), assicurato contro le malattie presso la _, soffre del morbo di Alzheimer da diversi anni.
Attualmente non può più camminare ed è quasi cieco a causa di una grave malattia agli occhi.
Sin dal manifestarsi della malattia l’assicurato è stato curato in casa. Da alcuni anni, operatori del servizio di cure domiciliari aiutano la moglie nell’assistenza dell’assicurato. In particolare, questi operatori si recano al domicilio al mattino presto ed alla sera per aiutare la moglie a lavare e vestire il marito.
1.2. L’11 settembre 1998 la _ ha comunicato all’assicurato che, a decorrere dal 1.10.1998, essa avrebbe versato un’indennità forfetaria giornaliera massima di fr. 54.-, pari alla tariffa applicata agli ospiti delle case per anziani medicalizzate.
Questa comunicazione è stata confermata con decisione 19.10.1998 e con decisione su opposizione 17.2.1999
1.3. Con tempestivo ricorso l’assicurato, rappr. dall’avv. _, ha chiesto la condanna della _ “a corrispondergli tutte le prestazioni spitex di cui necessita” (I).
A sostegno di tale richiesta, nel ricorso viene, in sintesi, affermato quanto segue:
- l’assicurato, a causa delle patologie che lo affliggono, è fortemente dipendente dalle persone che lo circondano e presenta un grado di dipendenza 4
- l’unico rapporto significativo che egli può mantenere è quello con la moglie
- costringendolo ad un ricovero in una casa per anziani gli si toglierebbe l’unico “canale che ancora gli permette di comunicare con il mondo esterno”
- pertanto, il mantenimento a domicilio è cura più appropriata rispetto al ricovero in una casa per anziani
- la _ deve sopportare i costi della permanenza al domicilio con il pagamento delle prestazioni del Servizio di aiuto domiciliare ritenuto, inoltre, che questi (circa fr. 67.- al giorno) non sono di gran lunga superiori a quelli di una degenza in una casa per anziani medicalizzata (fr. 54.-)
- alla società il ricovero in una casa per anziani costa molto di più dei fr. 60.- indicati dalla _, mentre nel caso di assistenza a domicilio ogni maggior costo viene direttamente sopportato dalla famiglia che assiste e cura il malato
1.4. Con risposta 20 maggio 1999 la _ ha postulato la reiezione del gravame.
La cassa convenuta ha, dapprima, precisato di avere pagato, nei primi tre trimestri del 1998, rispettivamente fr. 7.459,45 per 130 ore di assistenza sanitaria, fr. 7.850,90 per 133,75 ore di assistenza e fr. 6.912,50 per 116 ore di assistenza.
Quindi, la cassa ha affermato che, secondo la valutazione del proprio medico fiduciario, il signor _ può essere adeguatamente curato in una casa per anziani medicalizzata con grado di dipendenza 3.
Infine, relativamente alla differenza di costi, la _ ha rilevato quanto segue:
"
Nella fattispecie la _ ha pagato per i primi tre trimestri del 1998 costi spitex per un totale di fr. 22.212,85. Le prestazioni per il quarto trimestre ammontano a fr. 6.582,95 e pertanto, contrariamente a quanto supposto nella decisione su opposizione, sono superiori a quelli della degenza in un istituto medicalizzato. Nei confronti dei costi di un trimestre per l’istituto medicalizzato di fr. 4.860.- (90 volte fr. 54) risulta una differenza di oltre il 35%. Se si prendono in considerazione i costi totali per il 1998 di fr. 28.803,75 l’eccedenza di costo per le prestazioni spitex è del 48%. Anche per il primo trimestre 1999 esiste una netta sproporzione tra i costi per le prestazioni spitex (fr. 6.682.-) e quelli relativi ad un istituto medicalizzato. La differenza ammonta in tal caso ad oltre il 37%. Il fatto che la _, contrariamente alla decisione, abbia erroneamente assunto la totalità dei costi delle prestazioni spitex per il quarto trimestre 1998 e per il primo trimestre 1999 (e qui si riserva il relativo diritto al rimborso) non modifica la valutazione dell’economicità dell’impiego delle prestazioni spitex.
In base alle precedenti argomentazioni siamo convinti del fatto che nel caso del signor _ le prestazioni spitex non sono più economiche. Contrariamente a quanto affermato nel ricorso, i costi per le prestazioni spitex non sono soltanto di poco superiori a quelli relativi alla degenza in un istituto medicalizzato, essi comportano bensì una differenza notevole, variante tra il 35 e il 48%, di modo che gli interessi, pur giustificati, dell’assicurato nulla cambiano all’essenza dell’economicità. Inoltre la differenza di costo assume una rilevanza ancora maggiore, alla luce delle indicazioni del TFA, se si considera che non si tratta di provvedimenti transitori bensì di provvedimenti necessari a durata indeterminata .
....” (III pag 4)
considerato

in diritto
2.1. L'assicurazione contro le malattie é stata retta, sino al 31 dicembre 1995 dalla LAMI che é stata sostituita, con effetto a decorrere dal 1. gennaio 1996, dalla nuova legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal).
Secondo quanto disposto dall'art 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.
La LAMal si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e, contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI, le assicurazioni complementari offerte dalle casse malati sono diventate di diritto civile e sono rette, in applicazione dell'art 12 cpv 3 LAMal, dalla legge federale sul contratto d'assicurazione (LCA).
Dal profilo procedurale, la LAMal ha operato una cesura completa fra i rimedi giuridici nell'assicurazione malattia sociale e nelle assicurazioni complementari: se per la prima le vie di diritto sono quelle previste dalla procedura amministrativa (cfr 85ss LAMal), per le vertenze relative alle seconde sono da intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di diritto civile (cfr R. Spyra, Le nouveau régime de l'assurance-maladie complémentaire, Revue suisse d'assurances/ Schweizerische Versicherung-Zeitschrift 1995, N. 7/8, p. 192-200; R. Spyra, Le contentieux de la nouvelle assurance-maladie, Sécurité sociale 5/1995, p. 256259; P-Y Greber, Quelques questions relatives à la nouvelle loi fédérale sur l'assurance-maladie, in Revue de droit administratif et de droit fiscal, 3/4, 1996, p. 225-251).
Pertanto, il presente giudizio riguarderà soltanto le prestazioni previste dalla LAMal.
2.2. Giusta l’art 25 cpv 1 LAMal, in caso di malattia, l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
Secondo quanto stabilito dal cpv 2 dello stesso articolo, queste prestazioni comprendono, in particolare, gli esami, le terapie e le cure dispensate ambulatoriamente, al domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa di cura dal medico, dal chiropratico e da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione medica (lett. a), le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico (lett. b).
2.3. A proposito delle cure a domicilio, nel messaggio 6 novembre 1991 concernente la revisione dell'assicurazione malattia del Consiglio federale alle Camere si legge:
"
... l’altra importante innovazione risiede nell’introduzione delle cure a domicilio in senso lato (tale nozione comprende infatti le cure dispensate fuori dall’ospedale , note sotto l’abbreviazione tedesca di SPITEX) . Le disposizioni d’esecuzione designeranno le prestazioni che devono essere prese a carico a tale titolo, le quali , oltre ad alcune cure a domicilio già assunte dall’assicurazione ( O VI, RS 832.156.1 e ODFI 7, RS 832.141.11) raggrupperanno prestazioni più estese, a condizione tuttavia che siano prescritte da un medico. E’ infatti da escludere che l’assicurazione prenda a carico tutte le cure a domicilio o ad esse assimilate ( l’aiuto per accudire alle faccende domestiche , ad esempio).
...” (Messaggio, p. 59)
Giusta l’art 7 cpv 1 lett. b OPre, l’assicurazione assume i costi degli esami, delle terapie e delle cure (prestazioni) effettuati previa prescrizione o mandato medico da organizzazioni di cure e di aiuto a domicilio.
Il cpv 2 dell’art 7 OPre precisa, poi, che sono prestazioni ai sensi del cpv 1:
a. consigli e istruzioni:
1. valutazione dei bisogni del paziente e dell’ambiente in cui vive e piano dei provvedimenti necessari, redatto in collaborazione con il medico e il paziente,
2. consigli al paziente ed eventualmente agli ausiliari non professionisti per l’effettuazione delle cure, segnatamente per la somministrazione dei medicamenti o l’impiego d’apparecchi medici come pure i controlli necessari;
b. esami e cure:
1. controllo dei segni vitali (polso, pressione sanguigna, temperatura, respirazione, peso)
2. test semplice dello zucchero nel sangue e nell’urina
3. prelievo di materiale per esame di laboratorio
4. provvedimenti inerenti la terapia respiratoria ( quali somministrazione di ossigeno, inalazioni, esercizi respiratori semplici, aspirazione)
5. posa di sonde e di cateteri come pure le cure corrispettive,
6. cure in caso di emodialisi o di dialisi peritoneale,
7. somministrazione di medicamenti in particolare per iniezione o perfusione,
8. somministrazione enterale e parenterale di soluzioni nutritive,
9. sorveglianza delle perfusioni e delle trasfusioni come pure d’apparecchi che servono al controllo e al mantenimento delle funzioni vitali o di uso terapeutico,
10. lavaggio, pulitura e medicazione di piaghe (compresi decubiti e ulcere) e delle cavità del corpo (comprese cure per pazienti con stoma o tracheostoma) come pure la pedicure per diabetici,
11. cure in caso di turbe dell’evacuazione urinaria o intestinale, compresa la ginnastica di riabilitazione in caso di incontinenza,
12. assistenza per bagni medicinali parziali o completi; applicazione d’impacchi, cataplasmi e fango;
c. cure di base:
1. cure di base generali per i pazienti dipendenti quali: bendare le gambe, infilare le calze compressive, rifacimento del letto, installazione del paziente, esercizi di mobilizzazione, prevenzione antidecubito, prevenzione e cure delle lesioni cutanee conseguenti a una terapia; aiuto alle cure di igiene corporale e della bocca, a vestire e svestire il paziente e a nutrirlo.
2. cure di base di turbe psichiatriche e psicogeriatriche.
Per l’art 8 OPre, la prescrizione o il mandato medico sono stabiliti per al massimo tre mesi, rispettivamente per 6 mesi in caso di malattia di lunga durata con possibilità di rinnovo.
L’art 9 OPre dispone che la prestazioni possono essere fatturate segnatamente in base ad una tariffa temporale o forfettaria (art 43 LAMal). Nel suo tenore in vigore sino a fine 1997, l’art 9 cpv 3 OAMal disponeva che le convenzioni tariffali possono prevedere che le cure rimunerate in base alla prescrizione o al mandato medico secondo l’art 8 non superino di regola una durata limite per giorno o per settimana ("tempo preventivato”). Nel suo tenore in vigore dal 1.1.1998, l’art 9 cpv. 3 non prevede più alcuna limitazione temporale: "per le prestazioni effettuate dagli infermieri o dalle organizzazioni di cure e d'aiuto a domicilio, le parti alla convenzione o le autorità competenti concordano rispettivamente stabiliscono tariffe scalate secondo la natura e la difficoltà delle prestazioni" (art. 9 cpv. 3 OPre nuovo tenore).
2.4. Giusta l’art 50 LAMal, per la degenza in una casa di cura (art 39 cpv 3), l’assicuratore assume le stesse prestazioni previste in caso di cura ambulatoriale e a domicilio. Egli può convenire con la casa di cura remunerazioni forfettarie.
2.5. Giusta l’art 32 LAMal, le prestazioni di cui agli art 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche.
L’accertamento dell’economicità e del carattere appropriato è dato dall’esistenza di tariffe (cfr art 59a OAMal, in vigore dal 1.1.1998).
Secondo l'art 56 LAMal (cfr art 23 LAMI) il fornitore di prestazioni - il medico, il farmacista, il chiropratico, la levatrice, il personale ausiliario, il laboratorio e lo stabilimento di cura - deve limitare le prestazioni (nella cura degli assicurati, nella prescrizione e fornitura di medicamenti, nella prescrizione e applicazione di trattamenti scientificamente riconosciuti e nelle analisi) a quanto esige l'interesse dell'assicurato e lo scopo della cura.
La giurisprudenza sviluppatasi intorno all’art 23 LAMI trova piena applicazione anche in ambito LAMal che, riguardo al principio dell’economicità del trattamento, non ha apportato significativi cambiamenti (RAMI 1998 N. K988 pag 4 e seg; RAMI 1/1999 pag 66 e seg consid 3b in fine)
Nonostante l’art 56 LAMal (così come già l’art 23 LAMI) si riferisca, secondo il suo tenore e la sua posizione sistematica nella legge, essenzialmente ai rapporti fra assicuratori e fornitori di prestazioni, esso esplica effetti giuridici anche nella relazione cassa e assicurato.
In particolare, esso implica che l'assicurato non ha, nei confronti della cassa, alcun diritto al rimborso dei costi di un trattamento non economico (DTF 108 V pag. 32; RAMI 1983, pag. 287ss).
Sono reputate non economiche le misure mediche che non sono applicate nell'interesse del paziente oppure le misure che vanno al di là di ciò che é richiesto dallo scopo concreto del trattamento. Di conseguenza, le casse hanno il diritto di rifiutare l'assunzione dei costi di misure terapeutiche non necessarie o di misure che potrebbero venire adeguatamente sostituite da altre meno costose (DTF 108 V pag. 32; 101 V pag. 72; RAMI 1983, pag. 287ss; 1980, 90ss; 1977, 167ss; 1975, 96ss).
Questo ritenuto che lo scopo del trattamento, nei limiti dell'assicurazione malattia sociale, é la soppressione più completa possibile dell'affezione fisica o psichica (DTF 104 V pag. 96; 102 V pag. 71; RAMI 1983 pag. 287 e seg) senza che alcun riferimento a nozioni estranee alla LAMal (quali, per esempio, l'invalidità) sia possibile. Gli assicuratori, cioé, non possono far dipendere le loro prestazioni dall'eventuale riduzione dell'invalidità che ci si può attendere da una misura medica.
L'art 56 LAMal presuppone che lo scopo del trattamento sia dato: il disposto federale esige soltanto che detto scopo sia raggiunto da un metodo economico.
Perciò, la relazione fra costo ed utilità di un trattamento é rilevante soltanto quando più metodi di trattamento entrano in considerazione e non quando si tratta di definire se i costi di un trattamento scientificamente riconosciuto si giustificano alla luce del successo che da simile trattamento ci si può attendere.
Quest'ultimo elemento può diventare importante soltanto dal profilo generale del principio della proporzionalità: in quest'ottica, soltanto una di sproporzione manifesta fra l'ammontare dei costi di cura ed il suo risultato può giustificare un rifiuto di prestazioni (DTF 107 V pag. 87; RAMI 1/1999 pag 64 e seg consid 3b).
Le Casse devono, quindi, assumere anche metodi costosi se non esistono altri metodi, o, perlomeno, altri non ne esistono di meno dispendiosi, se la misura può ancora giustificarsi dal profilo della proporzionalità (DTF 118 V pag. 115 e seg; RAMI 1992 n. K 898; RAMI 1983 pag 287 e seg).
2.6. In concreto, non è contestato che l’assicurato, a domicilio, riceva cure adeguate al suo stato di salute.
Secondo la cassa, egli potrebbe, però, ricevere cure altrettanto adeguate in una casa per anziani medicalizzata.
Il ricorrente soffre di morbo di Alzheimer. Il certificato 12.3.1999 redatto dal dott. _ così descrive il suo stato di salute:
"
Il paziente é affetto da un grave decadimento mentale ed inoltre da una severa ambliopia. Entrambe queste patologie concorrono a determinare un elevato grado di dipendenza: infatti il signor _ necessita di cure e di assistenza continue per lo svolgimento delle comuni attività quotidiane, prestazioni che sono prodigate dalla famiglia e da personale professionale.
L'evoluzione della malattia é cronica-progressiva e le cure prestate a domicilio servono a impedire un collocamento in un'istituzione di lungo soggiorno con conseguente perdita della qualità di vita e incremento dei costi a carico della società." (doc. D)
E’ circostanza ormai nota - e che, pertanto, non abbisogna più di alcun approfondimento istruttorio - che il tipo di cura necessario al ricorrente è prestato in tutte le case per anziani medicalizzate del Cantone.
In effetti, giusta l'art. 81 LSAn, le case per anziani medicalizzate devono, per ottenere l'autorizzazione d'esercizio, dimostrare la disponibilità di una direzione sanitaria, di un numero adeguato di operatori sanitari, di strutture, servizi e attrezzature sanitarie e di un'organizzazione interna atti a garantire le premesse di sicurezza dei pazienti e di qualità delle prestazioni e delle cure.
Concretizzando tale assunto legislativo, le case per anziani medicalizzate assicurano ormai da diversi anni la cura di anziani con patologie simili per gravità e manifestazioni morbose a quella presentata dal ricorrente, prestando quotidianamente quelle cure di cui egli abbisogna (cfr STFA 23.3.1992 in re B;
dott. _, "La situazione socio-demografica nei 49 istituti per anziani del Cantone Ticino", in Tribuna medica ticinese, agosto 1990; cfr STFA 23.3.1992 in re B. in cui il TFA ha ritenuto indicato il ricovero in casa per anziani medicalizzata di una paziente affetta da disturbi psicotici, confusione, mentale e disorientamento che necessitava di un trattamento medicamentoso costante; cfr STFA 27.10.1992 in re P. in cui il TFA ha considerato indicata la degenza in una casa per anziani di un paziente affetto da marasma senile, poliartrosi, obesità accompagnata da totale immobilità; disturbi addominali cronici, dispepsia, incontinenza urinaria, sindrome psicoorganica con discreta demenza senile progressiva; RDAT 1988 N. 82 pag. 248 e seg. in cui il TCA ha ritenuto di pertinenza di una casa per anziani medicalizzata il caso di una paziente disorientata nel tempo e nello spazio completamente dipendente per tutte le funzioni, praticamente immobilizzata a letto con l'eccezione di poche ore al giorno in cui veniva seduta su una carrozzella.
STCA 15.9.1997 in re V. c. H. in cui é stato ritenuto di pertinenza di una casa per anziani il caso di un assicurato sofferente di Morbo di Alzheimer).
Nel ricorso si sostiene che il mantenimento a domicilio è cura più appropriata rispetto al ricovero in una casa per anziani poichè il rapporto con la moglie è l’unico rapporto significativo che l’assicurato riesce ad avere
La questione a sapere se il vantaggio derivante all’assicurato dal rimanere a domicilio renda inappropriato il trattamento in una casa di cura è già stato risolta negativamente dal TFA nella sentenza 18.12.1998 pubblicata in RAMI 1/1999 pag 64 e seg. In questa sentenza, il TFA ha ritenuto appropriato ed efficace, per un’assicurata sofferente di una Chorea Huntington, sia un trattamento spitex sia il soggiorno in una casa di cura:
"
Aufgrund der Akten ist davon auszugehen, dass unter medizinischen Gesichtspunkten sowohl ein erweiterter spitexeinsatz als auch ein Aufenthalt in einem Pflegeheim als zweckmässig und wirksam zu betrachten sind.
Dass die Hauspflege unter persönlichen familiären und sozialen Gesichtspunkten Vorteile aufweist, ändert nichts daran, dass unter den gegebenen Umständen auch der Aufenthalt in einem Pflegeheim als zweckmässig zu erachten ist, zumal die Versicherte zeitweise einer ständigen Überwachung bedarf. Ob Anspruch auf den beantragten erweiterten spitexeinsatz besteht, ist daher unter dem Gesichtspunkt der Wirtschaftlichkeit der Massnahme zu beurteilen (BGE 124 V 200 Erw. 3
1
; RKUV 1998 Nr. K 988 S. 4 Erw. ec).
... " (RAMI 1/1999 pag. 69 consid. 4b)
2.7. Va, ora, verificato se la cassa è legittimata a rifiutare l’assunzione dei costi del trattamento spitex in applicazione dell’art 56 LAMal,
A proposito dei costi dei diversi trattamenti va precisato che, nella citata sentenza, il TFA ha esplicitamente rilevato che il confronto va fatto prendendo in considerazione i costi a carico dell’assicuratore senza che sia determinante la questione relativa al costo globale di una prestazione:
"
... Massgebend für die Wirtschaftlichkeitsprüfung sind im Übrigen die dem Krankenversicherer entstehenden Kosten und nicht die Gesamtkosten einer bestimmten Massnahme. Auch weist die
Beschwerdegeggnerin zutreffend darauf hin, dass mit dem KVG keine umfassende Pflegeversicherung eingeführt wurde... "
(RAMI 1/1999 pag 71 consid 4c in fine)
Irrilevante è, dunque, il costo delle case per anziani per la collettività.
A proposito, invece, della possibilità di invocare il principio dell’economicità di trattamento, il TFA ha rilevato quanto segue:
"
Zwar ist dem BSV darin beizupflichten, dass die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit nicht anhand einer strikten Gegenüberstellung der dem Krankenversicherer entstehenden Kosten eines spitexeinsatzes einerseits und eines Pflegeheimaufenthaltes anderseits erfolgen darf. Wenn aber, wie im vorliegenden Fall bei Kosten, die mehr als das Fünffache betragen, ein grobes Missverhältnis zwischen den Kosten des spitexeinsatzes und denjenigen des Aufenthaltes in einem Pflegeheim besteht, kann der spitexeinsatz nicht mehr als wirtschaftlich qualifiziert werden. Auch unter Berücksichtigung der berechtigten Interessen der Versicherten können die im vorliegenden Fall streigen Leistungen daher nicht als wirtschaftlich gelten."
(RAMI 1/1999 pag 70 consid 4b)
In concreto, dai dati forniti dalla cassa convenuta - dati rimasti incontestati - risulta che il trattamento spitex provoca, rispetto alla cura in una casa per anziani medicalizzata, costi superiori in misura variante tra il 35 e il 48%.
In queste circostanze, non si è di fronte ad una differenza di costo di entità tale da rendere ineconomica nel caso concreto la cura a domicilio.
Questa soluzione si giustifica tantopiù se si considera che le prestazioni spitex sono state volute dal legislatore come parte importante della nuova regolamentazione dell'assicurazione malattia.
Ammettere in queste condizioni l'ineconomicità della prestazione equivarrebbe a privare di significato concreto una prestazoine ritenuta importante dal legislatore.
Secondo le cifre fornite dalla _, il mantenimento a casa - con gli indubbi vantaggi che questo soggettivamente comporta per l’assicurato - provoca alla cassa un costo supplementare di poco conto (sia percentualmente che in cifra assoluta) che, non soltanto non assume neppure lontanamente le proporzioni rilevate dal TFA nella sentenza citata (là si trattava di un costo 5,5 volte superiore: fr. 20.- al giorno in casa di cura e fr. 110.- al giorno per la copertura delle prestazioni spitex), ma non costituisce neppure la “grosses Missverhältnis zwischen den Kosten des spitexeinsatzes und denjenigen des Aufenthaltes in einem Pflegeheim” indicata dal TFA come presupposto atto a legittimare l’assicuratore a rifiutare l’assunzione dei costi per un trattamento in applicazione del principio dell’economicità di trattamento.
Pertanto, la decisione impugnata è annullata ed alla cassa è fatto ordine di assumere i costi dei trattamenti spitex forniti all’assicurato.