Decision ID: c0a7156f-bf0b-5bf9-a54e-4a85a4c7eb9f
Year: 2012
Language: de
Court: SG_VSG
Chamber: SG_VSG_001
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

in Sachen
A._,
Beschwerdeführerin,
gegen
IV-Stelle des Kantons St. Gallen, Postfach 368, 9016 St. Gallen,
Beschwerdegegnerin,
betreffend
Rente
Sachverhalt:
A.
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A.a A._ meldete sich am 29. Dezember 2004 zum Bezug von IV-Leistungen an (IV-
act. 1). Im Gesuchsformular gab sie u.a. an, sie habe den Beruf einer Büroangestellten
erlernt. Die B._ AG berichtete der IV-Stelle am 24. Januar 2005, der Versicherten sei
im Jahr 2002 ein Lohn von Fr. 4'200.-- (x13) ausgerichtet worden (IV-act. 15-5/7). Die
C._ AG gab am 29. Januar 2005 an, der Lohn der Versicherten hätte im Jahr 2005
ca. Fr. 38'000.-- betragen (IV-act. 16-2/4). Dr. med. D._, Innere Medizin FMH, teilte
der IV-Stelle am 26. Januar 2005 mit (IV-act. 17), die Versicherte leide an einem
chronischen, persistierenden lumbospondylogenen Syndrom mit intermittierender
Ischialgie rechts bei Rezidivhernie L4/5 rechts und zusätzlicher medio-rechtslateraler
Diskushernie L5/S1 (bei St. n. DH-Op. L4/5 rechts), an einem Schulterimpingement
rechts und an einer Epicondylitis radii rechts. Sie könnte vier Stunden täglich einer
Bürotätigkeit nachgehen. Dr. med. E._, Spezialarzt für Orthopädische Chirurgie FMH,
Sportmedizin (SGSM), führte in einem von der IV-Stelle in Auftrag gegebenen
Gutachten vom 16. Juni 2005 aus (IV-act. 23), am 9. Dezember 2002 seien eine
Fenestration und eine Nukleotomie L4/5 durchgeführt worden. Gemäss den Angaben
der Versicherten seien im Jahr 2004 nach einer stärkeren körperlichen Belastung
ziehende lumbale Schmerzen aufgetreten, die sich in das rechte Schulterblatt und in
den rechten Oberschenkel fortgesetzt hätten. Sensibilitätsstörungen, Lähmungen der
Beine oder Miktionsstörungen seien aber nicht aufgetreten. Dr. E._ diagnostizierte
eine chronische Lumbalgie (bei St. n. Fenestration und Nukleotomie L4/5 links 12/02
und kleiner Diskushernie L4/5 mit Kontakt zur Nervenwurzel L5 rechts und L5/S1 ohne
Einengung neuraler Strukturen) und eine Spondylarthrose L4 bis S1. Neben der
klinischen Untersuchung stützte er sich dabei auf Röntgenaufnahmen vom 13. Mai
2005 und auf ein MRI vom 27. Dezember 2004. Er berichtete weiter, die lumbalen
Beschwerden und die abnormen Untersuchungsbefunde der LWS seien durch die im
MRI sichtbaren degenerativen Veränderungen der unteren LWS nur teilweise erklärt.
Als Büroangestellte bei voller Stundenpräsenz sei die Versicherte zu ca. 50%, in einer
angepassten Tätigkeit zu ca. 70% arbeitsfähig. Eine angepasste Tätigkeit sollte
abwechslungsweise sitzend und stehend ausgeführt werden können, ohne dass dabei
regelmässig unphysiologische, insbesondere gebückte Körperhaltungen eingenommen
und/oder regelmässig Gewichte über 5 kg gehoben oder getragen werden müssten.
Die IV-Stelle gab eine berufliche Abklärung in Auftrag. Dabei sollte geklärt werden, ob
ein angepasster Arbeitsplatz es der Versicherten ermögliche, auch als Büroangestellte
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einen Arbeitsfähigkeitsgrad von 70% zu erreichen (IV-act. 25-2/2, 29). Die F._
berichtete am 1. Februar 2006 (IV-act. 37), es sei der Versicherten nicht möglich
gewesen, mehr als halbtags zu arbeiten. Wegen der Schmerzen habe sie sich jeweils
am Nachmittag zwei bis drei Stunden hinlegen müssen. Die Leistungsfähigkeit habe
50% betragen. Eine Wiedereingliederung im freien Arbeitsmarkt zu 50% sei realistisch.
Die IV-Stelle nahm einen Einkommensvergleich zur Prüfung eines allfälligen
Rentenanspruchs vor (IV-act. 44-2/2). Dabei verglich sie ein Valideneinkommen 2006
von Fr. 63'005.-- mit einem Invalideneinkommen von Fr. 44'104.--. Es resultierte ein
Invaliditätsgrad von 30%. Prof. Dr. med. G._, Chefarzt der Neurologie am
Kantonsspital St. Gallen, gab am 15. Juni 2006 an, der Arbeitsfähigkeitsgrad der
Versicherten betrage nur 50% (IV-act. 47). Mit einer Verfügung vom 21. Juni 2006 wies
die IV-Stelle das Rentenbegehren der Versicherten ab (IV-act. 49). Auch die dagegen
erhobene Einsprache wurde abgewiesen (IV-act. 59). Das Versicherungsgericht des
Kantons St. Gallen sprach der Versicherten ausgehend von einem Invaliditätsgrad von
55% eine halbe Invalidenrente zu (IV-act. 66). Das Bundesgericht hob diesen Entscheid
auf (IV-act. 74). Es ging davon aus, dass das Gutachten von Dr. E._ kein
vollständiges und schlüssiges Bild der Restarbeitsfähigkeit liefere, weil diese von der
F._ anders eingeschätzt worden sei und sich diese Differenz nicht erklären lasse.
Deshalb sei eine präzisierende Aussage von Dr. E._ einzuholen und bei
anschliessend immer noch nicht schlüssiger Beweislage sei ein klärendes Gutachten in
Auftrag zu geben.
A.b Die IV-Stelle beauftragte das AEH Zentrum für Arbeitsmedizin, Ergonomie und
Hygiene AG, mit einer Begutachtung (IV-act. 79). Im Gutachten vom 29. Mai 2008
wurde ausgeführt (IV-act. 83), die Versicherte habe über bandförmige
Rückenschmerzen von der Höhe des thorakolumbalen Übergangs bis zum Gesäss
beidseits geklagt. Sie habe weiter angegeben, sie habe keine Ausstrahlungen ins Bein
mehr gehabt. Es habe auch keine neurologischen Ausfälle gegeben. Die Begutachtung
stützte sich u.a. auf Röntgenaufnahmen vom 3. Dezember 2004 und auf ein MRI vom
14. Dezember 2005. Sie ergab folgende Diagnosen: Chronisches
Lumbovertebralsyndrom (St. n. Fenestration und Nukleotomie L4/5 links am 4.
Dezember 2002 bei anamnestisch radikulärem Reiz- und sensiblem Ausfallsyndrom L5
links und lateraler Diskushernie L4/5 links, kleiner Diskushernie L4/5 rechts und
Diskusprotrusion L5/S1, aktuell ohne klinische Relevanz, Spondylarthrosen L3 bis S1)
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und V. a. Fibromyalgiesyndrom (16 von 16 Fibromyalgiepunkten positiv,
Angstvermeidungsverhalten). In der Beurteilung führten die Sachverständigen des AEH
aus, es bestehe ein subjektiv auf den lumbalen Bereich konzentriertes
Schmerzsyndrom, wobei im Sinn einer generalisierten Schmerzproblematik sämtliche
Fibromyalgiepunkte positiv seien. Die strukturellen Veränderungen begründeten nur
einen Teil der aktuellen Symptomatik und insbesondere der Einschränkung. Eine
ausgeprägte Dekonditionierung beeinträchtige die Funktionsfähigkeit zusätzlich. Es
bestehe eine ausgeprägte Diskrepanz zwischen dem gezeigten Verhalten und der
Selbsteinschätzung einerseits und den objektivierbaren Befunden andererseits. Aus
psychiatrischer Sicht ergäben sich keine Diagnosen. Nachvollziehbare,
schmerzbedingte Konzentrationsstörungen erklärten aber eine 10-20%ige
Leistungsminderung. Infolge der erheblichen Symptomausweitung, Selbstlimitierung
und Inkonsistenz seien die Resultate der Belastungstests im Rahmen der Evaluation
der funktionellen Leistungsfähigkeit (EFL) nicht verwertbar gewesen. Es sei davon
auszugehen, dass die Versicherte bei gutem Effort mehr leisten könne, als sie bei den
Leistungstests gezeigt habe. Eine angepasste Tätigkeit (höhenverstellbarer
Arbeitsbereich) sei aufgrund eines vermehrten Pausenbedarfs noch zu 75% zumutbar.
Es bestünden keine grundsätzlichen Differenzen zur Einschätzung von Dr. E._. Bei
den übrigen ärztlichen Beurteilungen dürfte die subjektive Behinderung wesentlich
stärker gewichtet worden sein. Die IV-Stelle nahm wieder einen Einkommensvergleich
vor. Sie stellte einen Valideneinkommen 2008 von Fr. 64'526.-- ein
Invalideneinkommen von Fr. 45'792.-- gegenüber (IV-act. 85). Letzteres entsprach nicht
etwa 75% des Valideneinkommens, sondern einem um 10% reduzierten
Durchschnittseinkommen der Hilfsarbeiterinnen, wobei mit dem Abzug von 10% dem
zusätzlichen Pausenbedarf von einer Stunde Rechnung getragen werden sollte. Der
Invaliditätsgrad belief sich auf 29%. Mit einer Verfügung vom 28. August 2008 wies die
IV-Stelle das Rentenbegehren ab (IV-act. 90). Die Versicherte erhob am 16. September
2008 Beschwerde (IV-act. 92). Mit einem Entscheid vom 10. Februar 2009 (IV
2008/409) wies das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen die Sache zur
weiteren Abklärung an die IV-Stelle zurück (IV-act. 102). Es begründete den Entscheid
insbesondere damit, dass der rheumatologische Sachverständige des AEH keine
aktuellen bildgebenden Verfahren veranlasst habe und dass er nicht in alle bereits
bestehenden Bilder Einblick gehabt habe. Zudem hätte medizinisch-praktisch
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begründet werden müssen, warum das somatische Beschwerdebild konkret die
zugemutete Leistungsfähigkeit erlaube. Ausserdem fehle eine Aus-einandersetzung mit
der möglichen und zumutbaren Schmerzbekämpfung. Dazu hätte ein
Schmerzspezialist beigezogen werden müssen. Im übrigen hätten den
Sachverständigen des AEH nicht alle medizinischen Akten vorgelegen.
A.c Dr. D._ berichtete am 12. Mai 2009 (IV-act. 106), die Versicherte habe Mitte
Februar 2009 Rippenserienfrakturen erlitten. Diese seien weitgehend ausgeheilt und die
Versicherte habe diesbezüglich kaum mehr Schmerzen. Allerdings hätten sich die
Rückenschmerzen verschlimmert. Die Versicherte könnte vier Stunden täglich mit voller
Leistung arbeiten. Die IV-Stelle beauftragte die MEDAS Ostschweiz mit einer
Begutachtung (IV-act. 109). Diese führte am 25. September 2009 aus (IV-act. 116), die
Versicherte habe angegeben, sämtliche Therapieversuche seien frustran verlaufen. Die
Behandlung in der Schmerzsprechstunde des Kantonsspitals St. Gallen mit
Optimierung der medikamentösen Analgesie sowie TENS-Behandlung habe nicht zu
einer Schmerzlinderung geführt. Die Opiate seien zwar wirksam gewesen, aber die
Behandlung habe wegen gastrointestinaler Unverträglichkeitsreaktionen sistiert werden
müssen. Aktuell beschränke sich die medikamentöse Behandlung auf dreimal 500 mg
Mefenacid täglich. Andere Medikamente seien nicht wirksam gewesen. Die
Facettengelenksinfiltration L4/5 bds. (01/06) habe subjektiv nicht zu einer Besserung
geführt. Die Kryorhizotomie L3 bis L5 (02/06) sei äusserst schmerzhaft gewesen und
habe keine relevante Besserung bewirkt. Auch die Physiotherapien hätten nicht zu
einer Beschwerdeabnahme geführt. Die Sachverständigen der MEDAS Ostschweiz
stellten folgende Diagnosen: Chronifiziertes lumbovertebrales bis lumbospondylogenes
Schmerzsyndrom (u.a. mit einer leicht grössenprogredienten kleinvolumigen
breitbasigen Diskushernie L4/5 mediorechtslateralbetont mit kleinem Luxat nach
kranial ohne Neurokompression, leichte Diskusprotrusion L5/S1 ohne
Neurokompression, leichte ventral betonte Spondylose bzw. Osteochondrose L2/3 und
L3/4 mit Dehydration der Bandscheiben L2/3 und L3/4, Spondylarthrosen L4/5 und L5/
S1 gemäss MRI vom 11. August 2009), länger dauernde depressive Reaktion sowie -
ohne Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit - Persönlichkeit mit anerkennungsbedürftigen
Zügen, Rippenserienfrakturen 8. bis 10. Rippe rechts, anamnestisch
Impingementsyndrom rechte Schulter, anamnestisch Epicondylopathia humeri radialis
rechts, Knick-Senk-Spreizfüsse bds. mit Hallux valgus bds., Makrozytose unklarer
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Ätiologie, Nikotinabusus (ca. 20 py), operative Therapie einer Endometriose (Ende
1985) und sectio caesarea 1985 und 1987. In ihrer Beurteilung führten die
Sachverständigen aus, die Versicherte habe aktuell über gegenüber dem Vorgutachten
unveränderte, bandförmige lumbale Schmerzen mit Ausstrahlungen nach proximal bis
in den BWS-Bereich sowie über die Glutealregion bis in den proximalen ventralen
Oberschenkel rechts berichtet. Ihren Angaben gemäss führe jegliche
wirbelsäulenbelastende Arbeit zu einer Schmerzzunahme. Sensible oder motorische
Defizite habe sie aber verneint, ebenso einen Husten-, Press- oder Niessschmerz. Die
Sachverständigen führten weiter aus, bei der körperlichen Untersuchung seien keine
sensomotorischen Defizite oder lumboradikulären Reizzeichen festzustellen gewesen.
Bei eingeschränkter lumbaler Beweglichkeit unter Angabe allseitiger
Endphasenschmerzen seien im gesamten Achsenskelett keine lokalen Druck- oder
Klopfschmerzen festzustellen gewesen. Lediglich auf Palpation der Beckenkämme bds.
sowie der tiefen Glutealmuskulatur bds. habe die Versicherte Druckdolenzen
angegeben. Hinweise für ein nichtorganisches Krankheitsverhalten oder auf eine
Schmerzausweitung hätten gefehlt. Das Ausmass der geschilderten subjektiven
lumbalen Beschwerden habe nur zum Teil mit den objektivierbaren klinischen Befunden
korreliert. In der lumbovertebrospinalen Kernspintomographie vom 11. August 2009
hätten sich im Vergleich zur Voruntersuchung vom 14. Dezember 2005 eine leichte
Progredienz der kleinvolumigen, breitbasigen Diskushernie L4/5 medio-rechtslateral mit
kleinem Luxat nach kranial ohne sichere Nervenkompression, eine leichte
Diskusprotrusion L5/S1 ohne Nervenkompression, eine leichte ventrale Spondylose
bzw. Osteochondrose L2/3 und L3/4 mit Dehydration sowie leichte Deck- und
Bodenplattenkonteralterationen im oberen LWS-Bereich bei wahrscheinlichem St. n. M.
Scheuermann gezeigt. Diese Pathologien könnten die geltend gemachten
Beschwerden teilweise erklären. Eine Arbeitsunfähigkeit von 50% sei aus somatischer
Sicht nicht nachvollziehbar. In einer körperlich leichten, wechselbelastenden Tätigkeit
mit der Möglichkeit, wiederholt die Position zu wechseln und Pausen zu machen, um
Entspannungsübungen durchzuführen und Entlastungsstellungen einzunehmen,
betrage die Arbeitsunfähigkeit maximal 30-40%. Die gegenüber dem Vorgutachten
leicht höher eingeschätzte Arbeitsunfähigkeit beruhe weniger auf den objektivierbaren
klinischen Befunden und mehr auf der leichten Progredienz der medianen, medio-
rechtslateral betonten Diskushernie L4/5 mit kleinem kranialem Luxat. Die vom
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psychiatrischen Sachverständigen attestierte Arbeitsunfähigkeit von 20% als Folge der
depressiven Verstimmung mit Konzentrationsstörungen und Antriebsminderung sei
durch die somatisch bedingte Arbeitsunfähigkeit konsumiert. Dr. H._ vom RAD hielt
am 4. März 2010 fest (IV-act. 118), die Arbeitsunfähigkeit von 30-40% habe erst ab
dem Begutachtungszeitpunkt Gültigkeit. Die IV-Stelle verglich ein Valideneinkommen
von Fr. 64'237.-- mit einem Invalideneinkommen von Fr. 41'754.-- (65% von Fr.
64'237.--) und ermittelte so einen Invaliditätsgrad der Versicherten von 35% (IV-act.
121). Mit einem Vorbescheid vom 12. März 2010 teilte sie der Versicherten mit, dass
sie beabsichtige, das Leistungsbegehren abzuweisen (IV-act. 123). Die Versicherte
wandte am 18. April 2010 ein (IV-act. 125), sie könne wegen der starken Schmerzen
nicht einmal einen 50%-Job finden. Prof. Dr. G._ habe eine Schmerztherapie
empfohlen; sie habe einen ersten Termin am 21. April 2010. Mit einer Verfügung vom 3.
Mai 2010 wies die IV-Stelle das Leistungsbegehren der Versicherten ab (IV-act. 128).
B.
B.a Die Versicherte erhob am 30. Mai 2010 Beschwerde (act. G 1). Sie beantragte die
Zusprache einer 50%-Rente. Zur Begründung verwies sie auf die unerträglichen
Schmerzen, an denen sie leide. Sie sei jetzt in einer Schmerztherapie. Die
Schmerzmittel linderten die Schmerzen ein wenig, aber sie erbreche jeden Tag und ihre
Sehkraft sei geschwächt.
B.b Die Beschwerdegegnerin beantragte am 30. August 2010 die Abweisung der
Beschwerde (act. G 8). Sie verwies darauf, dass die Gutachter, wie im jüngsten
Gerichtsurteil verlangt, ein neues MRI gewürdigt hätten. Rein fachlich gebe es keinen
Schmerzspezialisten, der als unabhängiger Sachverständiger aussagen könnte.
Praxisgemäss sei bei einer Bandbreitenangabe zur Arbeitsunfähigkeit auf den
Mittelwert abzustellen.
B.c Die Beschwerdeführerin beharrte am 17. September 2010 darauf, dass sie einen
Anspruch auf eine 50%-Rente habe (act. G 11).
B.d Die Beschwerdegegnerin verzichtete am 27. September 2010 auf eine
Stellungnahme (act. G 13).
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Erwägungen:
1.
Anspruch auf eine Invalidenrente hat, wer zu mindestens 40% invalid ist (Art. 28 Abs. 2
IVG). Gemäss Art. 16 ATSG ist zur Bemessung des Invaliditätsgrades das Einkommen,
das die versicherte Person nach dem Eintritt der Invalidität und nach der Durchführung
der medizinischen Behandlung und allfälliger Eingliederungsmassnahmen durch eine
ihr zumutbare Tätigkeit bei ausgeglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte
(Invalideneinkommen), in Beziehung zu setzen zum Erwerbseinkommen, das sie
erzielen könnte, wenn sie nicht invalid geworden wäre (Valideneinkommen).
1.1 Der von der Beschwerdegegnerin angestellte Einkommensvergleich beruht
sowohl für das Validen- als auch für das Invalideneinkommen auf der Ausübung des
erlernten Berufs als Kauffrau. Die Beschwerdegegnerin ist also davon ausgegangen,
dass es in diesem Beruf auf dem allgemeinen und ausgeglichenen Arbeitsmarkt
behinderungsadaptierte Arbeitsplätze gebe, an denen körperlich leichte,
wechselbelastende Tätigkeiten mit der Möglichkeit wiederholter Positionswechsel,
ohne Zwangshaltungen, ohne Heben/Tragen grösserer Lasten und ohne Arbeiten in
länger gebückter Haltung oder mit repetitiven Wirbelsäulenflexionen/-extensionen
gebe. Diese Annahme ist korrekt, insbesondere auch im Hinblick auf die Möglichkeit
wiederholter Positionswechsel und des Vermeidens von Zwangspositionen. Der
Arbeitsplatz einer Kauffrau kann nämlich durch einen höhenverstellbaren Schreibtisch
und durch einen Spezialstuhl für Personen mit Rückenbeschwerden der Behinderung
der Beschwerdeführerin weitgehend angepasst werden.
1.2 Massgebendes Element der Bemessung des zumutbaren Invalideneinkommens -
und damit des Invaliditätsgrads - ist die verbliebene Arbeitsfähigkeit der versicherten
Person. Zur Ermittlung der Restarbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin hat die
Beschwerdegegnerin zunächst eine Abklärung durch Dr. E._ angeordnet (vgl. IV-act.
23). Anschliessend hat sie eine BEFAS-Abklärung vornehmen lassen (vgl. IV-act. 37).
Während Dr. E._ einen Arbeitsfähigkeitsgrad in einer behinderungsadaptierten
Tätigkeit von 70% angegeben hat, ist im Bericht der BEFAS nur von einem
Arbeitsfähigkeitsgrad von 50% gesprochen worden. Das Bundesgericht hat den
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Umstand, dass die Beschwerdegegnerin diesen Widerspruch nicht durch eine
Rückfrage bei Dr. E._ oder durch eine erneute medizinische Abklärung ausgeräumt
hat, bevor sie über den Rentenanspruch verfügt hat, zum Anlass genommen, um die
Sache zur weiteren Abklärung an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen (vgl. IV-act.
74). Die Beschwerdegegnerin hat daraufhin ein Gutachten beim AEH in Auftrag
gegeben. Sie hat damit wohl nicht nur den Widerspruch in den
Arbeitsfähigkeitsschätzungen auflösen, sondern auch die seitherige Entwicklung des
Gesundheitszustands abklären wollen. Die Sachverständigen des AEH haben das
Abklärungsergebnis von Dr. E._ dem Grundsatz nach bestätigt (vgl. IV-act. 83).
Allerdings sind sie von einer Arbeitsfähigkeit von 75% statt von 70% ausgegangen.
Das Gutachten enthält keinen Hinweis darauf, dass diese Erhöhung auf einer nach der
Abklärung durch Dr. E._ eingetretenen Verbesserung des Gesundheitszustands
zurückzuführen wäre. Es handelt sich vielmehr um eine abweichende Einschätzung
eines unveränderten Gesundheitszustands. Sollte das AEH-Gutachten als überzeugend
zu qualifizieren sein, so wäre demnach rückwirkend ab der Abklärung durch Dr. E._
im Sommer 2005 von einer Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin von 75%
auszugehen. Gegenüber Dr. E._ hatte die Beschwerdeführerin angegeben, die
ursprünglich vorhandenen Schulter- und Ellbogenbeschwerden seien seit längerer Zeit
verschwunden. Die lumbalen Beschwerden bestünden seit ca. einem Jahr. Die
Gesundheitsbeeinträchtigung muss also Mitte 2004 eingetreten sein. Das ist der
frühestmögliche Zeitpunkt, in dem das sogenannte Wartejahr (Art. 28 Abs. 1 lit. b IVG)
zu laufen beginnen konnte. Ob die Schulter- und Ellbogenbeschwerden in der zweiten
Hälfte des Jahres 2004 und in der ersten Hälfte des Jahres 2005 einen höheren
Arbeitsunfähigkeitsgrad bewirkt hatten, kann demnach offen bleiben, denn wenn das
AEH-Gutachten als überzeugend zu werten ist, kann ein allfälliger Rentenanspruch
frühestens ab Juni 2005 und damit auf der Grundlage eines Krankheitsgeschehens
ohne Schulter- und Ellbogenbeschwerden geprüft werden. Das Versicherungsgericht
des Kantons St. Gallen hat die Überzeugungskraft des AEH- Gutachtens angezweifelt
und deshalb weitere Abklärungen gefordert. Es hat vier Mängel festgestellt, nämlich
das Fehlen aktueller bildgebender Verfahren, das Fehlen einer medizinisch-praktischen
Begründung für den angegebenen Arbeitsunfähigkeitsgrad von 25%, das Fehlen einer
Prüfung der Möglichkeit einer medikamentösen Schmerzbekämpfung und das
Abstellen auf eine unvollständige medizinische Aktenlage. Zur Behebung dieser Mängel
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und gleichzeitig zur Ermittlung der medizinischen Entwicklung seit der Begutachtung
durch das AEH hat die Beschwerdegegnerin erneut ein Gutachten in Auftrag gegeben
(vgl. IV-act. 116). Die Sachverständigen der MEDAS Ostschweiz haben die
medizinische Aktenlage vervollständigt. Sie haben sich ausreichend qualifiziert mit der
Schmerzbekämpfung auseinandergesetzt und dabei festgestellt, dass alle in der
Schmerzsprechstunde des Kantonsspitals eingesetzten Medikamente entweder
wirkungslos geblieben seien oder wegen unerträglicher Nebenwirkungen bald wieder
hätten abgesetzt werden müssen, und dass sowohl eine Facettengelenksinfiltration als
auch eine Kryorhizotomie keinen Erfolg gehabt hätten. Unter diesen Umständen sind
die Sachverständigen der MEDAS Ostschweiz zu Recht davon ausgegangen, dass die
Möglichkeiten der Schmerzbekämpfung erschöpft seien. Weiter haben sie neue
Röntgen- und MRI-Aufnahmen erstellen lassen. Drei der vom Versicherungsgericht
festgestellten Mängel sind damit also behoben gewesen. Am Begutachtungsergebnis
hat sich dadurch nichts geändert, weshalb die Sachverständigen der MEDAS
Ostschweiz die im AEH-Gutachten angegebene Arbeitsfähigkeit (75%) grundsätzlich
bestätigt haben. Sie haben ihre eigene, tiefere Arbeitsfähigkeitsschätzung (60-70%)
nämlich mit einer nachträglich eingetretenen Verschlechterung des
Gesundheitszustands begründet. Das bedeutet, dass die höhere Arbeitsunfähigkeit
erst ab der Begutachtung durch die MEDAS Ostschweiz, d.h. ab August 2009
massgebend sein kann. Zu prüfen bleibt, ob die MEDAS Ostschweiz auch den vierten
Mangel, nämlich das Fehlen einer medizinisch-praktischen Begründung für die
angegebene Arbeitsunfähigkeit, behoben hat. Der psychiatrische Sachverständige der
MEDAS Ostschweiz hat angegeben, die psychiatrisch begründete Arbeitsunfähigkeit
von 20% sei durch die Konzentrationsstörungen und durch die Antriebsminderung zu
erklären. Tatsächlich sind diese Beeinträchtigungen geeignet, die tägliche
Leistungsfähigkeit herabzusetzen, indem entsprechend langsamer oder mit mehr
Unterbrechungen/Pausen gearbeitet werden muss, denn sie sind offensichtlich nicht
willensmässig beeinflussbar. Der psychiatrische Sachverständige hat allerdings nicht
zu erklären vermocht, weshalb diese Beeinträchtigungen eine Arbeitsunfähigkeit von
20% und nicht von mehr oder von weniger als 20% bewirken. Im Gutachten der
MEDAS Ostschweiz scheint für den somatischen Teil, anders als für den
psychiatrischen Teil, nicht nur eine quantitative, sondern auch eine qualitative
Begründung für die Arbeitsunfähigkeit von 30-40% zu fehlen. Bei genauer Betrachtung
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ist diese Vermutung nicht richtig. Die Beschwerdeführerin leidet an einer
Beeinträchtigung der körperlichen Gesundheit, die erfahrungsgemäss ebenfalls
zusätzliche Unterbrechungen/Pausen erforderlich macht (weshalb die
Arbeitsunfähigkeit aus psychischen Gründen vollumfänglich durch diejenige aus
somatischen Gründen konsumiert wird). Diese Unterbrechungen dienen der Lockerung,
der Einnahme entspannender Körperpositionen, der Erholung usw., damit die
Schmerzen auf einem Niveau gehalten werden können, das die Ausübung der
Erwerbstätigkeit bis zum normalen Feierabend erlaubt. Demnach besteht auch für die
somatische Beeinträchtigung eine qualitative Begründung für die Arbeitsunfähigkeit.
Das Ausmass der Unterbrechungen/Pausen richtet sich nach der Stärke der
Schmerzen. Diese kann aber nur ganz grob geschätzt werden. Die medizinischen
Sachverständigen sind deshalb nicht in der Lage, eine präzise Erklärung dafür zu
liefern, dass der bei der versicherten Person festgestellten Stärke der Schmerzen ein
zusätzlicher Pausenbedarf von beispielsweise 20% entspricht. Hier ist also von einem
grossen Ermessen der medizinischen Sachverständigen auszugehen, so dass keine
Verletzung der Begründungspflicht angenommen werden kann. Eine Arbeitsunfähigkeit
von 30-40% setzt jedenfalls ein hohes Mass an Schmerzen voraus, denn es wird etwa
ein Drittel der normalen Tagesarbeitszeit für Unterbrechungen/Pausen aufgewendet.
Unter diesen Umständen ist die Arbeitsfähigkeitsschätzung im Gutachten der MEDAS
Ostschweiz - und damit im Ergebnis auch diejenige im Gutachten des AEH - als
überwiegend wahrscheinlich richtig zu qualifizieren. Damit erfüllt das Gutachten der
MEDAS Ostschweiz den vom Versicherungsgericht festgestellten zusätzlichen
Abklärungsbedarf vollumfänglich. Für die Zeit ab dem Ende des Wartejahrs (Juni 2005)
bis zur Begutachtung durch die MEDAS Ostschweiz (Juli 2009) ist deshalb von einem
Arbeitsfähigkeitsgrad der Beschwerdeführerin von 75% auszugehen. Ab August 2009
beträgt der massgebende Arbeitsfähigkeitsgrad 65% (vgl. zur Anwendbarkeit des
Mittelwerts etwa das höchstrichterliche Urteil vom 21. April 2005, I 822/04).
1.3 Ein Rentenanspruch kann erst entstehen, wenn die versicherte Person während
eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch durchschnittlich mindestens 40%
arbeitsunfähig gewesen ist (Art. 28 Abs. 1 lit. b IVG). Die Arbeitsunfähigkeit ist die durch
eine Gesundheitsbeeinträchtigung bedingte, volle oder teilweise Unfähigkeit, im
bisherigen Beruf zumutbare Arbeit zu leisten (Art. 6 Satz 1 ATSG). Die Bemessung der
Arbeitsunfähigkeit erfolgt durch die Vornahme eines auf die bisherige Tätigkeit
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bezogenen Einkommensvergleichs (vgl. U. Kieser, ATSG-Kommentar, 2. A., N. 8 zu Art.
6 ATSG). In aller Regel kann aber direkt auf die medizinische Einschätzung abgestellt
werden, weil auf beiden Seiten dieses Einkommensvergleichs das in der bisherigen
Tätigkeit erzielbare Erwerbseinkommen steht. Gelegentlich treten aber Fälle auf, in
denen die medizinisch ermittelte Arbeitsunfähigkeit unter 40% liegt, der
Einkommensvergleich aber eine Erwerbseinbusse von 40% oder mehr ergibt. Das ist
insbesondere dann der Fall, wenn das trotz der Gesundheitsbeeinträchtigung noch
erzielbare Einkommen auf einem tieferen Lohnniveau beruht als das ohne die
Gesundheitsbeeinträchtigung (fiktiv) noch erzielbare Einkommen. Aus diesem Grund
muss die für die Erfüllung des sogenannten Wartejahrs massgebende
Arbeitsunfähigkeit tatsächlich anhand eines Einkommensvergleichs ermittelt werden.
Bei einem Abstellen auf die medizinisch ermittelte Arbeitsunfähigkeit wäre nämlich der
Fall denkbar, dass das Wartejahr nicht erfüllt werden könnte, obwohl ein (gestützt auf
Art. 16 ATSG ermittelter) Invaliditätsgrad von 40% oder mehr (Art. 28 Abs. 2 IVG)
vorläge. Bei der Beschwerdeführerin steht fest, dass der erlernte und bis zum Eintritt
der Gesundheitsbeeinträchtigung auch ausgeübte Beruf der Kauffrau als
behinderungsadaptiert zu betrachten ist, so dass zu erwarten wäre, dass auf beiden
Seiten des Einkommensvergleichs gemäss Art. 6 ATSG dasselbe Lohnniveau
massgebend sei. Das trifft aber nicht zu. Die Beschwerdeführerin ist schon im
Zeitpunkt des frühestmöglichen Rentenbeginns, nämlich im Sommer 2005, seit
längerer Zeit keiner Erwerbstätigkeit mehr nachgegangen. Die Beschwerdegegnerin hat
deshalb beim ersten von ihr angestellten Einkommensvergleich im Jahr 2006 zur
Bemessung des Einkommens ohne Behinderung nicht auf einen früher effektiv erzielten
und der Nominallohnentwicklung angepassten Lohn, sondern auf das mittlere
Jahressalär gemäss den Salärempfehlungen des Kaufmännischen Verbandes Schweiz
abgestellt (vgl. IV-act. 42-1/2). Dabei handelt es sich um ein Durchschnittseinkommen,
das auf den Einkommen vollzeitlich tätiger, gesunder Kaufleute beruht. Das mittlere
Jahressalär lässt sich also mit den Durchschnittslöhnen in der vom Bundesamt für
Statistik herausgegebenen Lohnstrukturerhebung vergleichen. Das bedeutet, dass -
analog der Ermittlung des zumutbaren Invalideneinkommens anhand der
Lohnstrukturerhebung - ein Bedarf nach einem zusätzlichen, d.h. zum medizinisch
ermittelten Arbeitsunfähigkeitsgrad hinzutretenden Abzug besteht, mit dem indirekt
behinderungsbedingten Nachteilen Rechnung getragen wird, die es nicht erlauben, das
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mittlere Jahressalär zu erzielen. Die Beschwerdeführerin hätte bei einer
Wiederaufnahme der Arbeit als Kauffrau erhebliche Nachteile in Kauf zu nehmen. Diese
Nachteile würden einen ökonomisch denkenden potentiellen Arbeitgeber veranlassen,
ihr ein unterdurchschnittliches Salär zu bezahlen, um so die zusätzlichen Lohnkosten,
als welche die indirekt behinderungsbedingten Nachteile aus betriebswirtschaftlicher
Sicht zu qualifizieren wären, zu kompensieren. Es handelt sich insbesondere um
folgende Nachteile: Die Unfähigkeit, bei Bedarf Überstunden zu leisten bzw. mehr als
75%, ab August 2009 mehr als 65% der normalen Tagesarbeitszeit zu leisten; die
Unfähigkeit, bei Bedarf vorübergehend eine nicht behinderungsadaptierte Tätigkeit
auszuüben; die (aus der Sicht des potentiellen Arbeitgebers) bestehende Gefahr
überdurchschnittlicher Krankheitsabsenzen; die Notwendigkeit besonderer
Rücksichtnahme seitens der Vorgesetzten und insbesondere der Mitarbeitenden (z.B.
durch die Übernahme sporadisch anfallender nicht-adaptierter Arbeiten) und der
Dienstaltersnachteil, der insbesondere seit 2009 durch die lange Abwesenheit vom
Berufsleben verstärkt würde. Die Beschwerdeführerin verfügt über
überdurchschnittliche Englischkenntnisse und hat besondere Fähigkeiten im Umgang
mit Menschen. Diese Vorteile scheinen auf den ersten Blick geeignet, eine über dem
mittleren Jahressalär liegende Entlöhnung zu rechtfertigen. Dies würde allerdings
voraussetzen, dass die - fiktiven - Leistungen der Beschwerdeführerin als Kauffrau
insgesamt überdurchschnittlich wären. Die Lohnangaben der C._ AG (vgl. IV-act.
16-2/4) und der B._ AG (vgl. IV-act. 15-4/7) zeigen, dass das nicht der Fall ist. Es ist
deshalb davon auszugehen, dass die Beschwerdeführerin, wäre sie gesund und in
ihrem Beruf als Kauffrau tätig, höchstens einen dem mittleren Jahressalär
entsprechenden Lohn erzielen könnte. Sie wäre also nicht in der Lage, die indirekt
behinderungsbedingten Nachteile durch eine überdurchschnittliche Befähigung zu
kompensieren. Deshalb ist diesen Nachteilen vollumfänglich durch einen
angemessenen Abzug vom mittleren Jahressalär Rechnung zu tragen. Da es sich um
erhebliche Nachteile handelt, erscheint ein Abzug von 10% als angemessen. Für die
Zeit ab Mitte 2004 ist deshalb zusätzlich zum medizinisch ermittelten
Arbeitsunfähigkeitsgrad von 25% ein Abzug von 10% vom verbleibenden
Arbeitsfähigkeitsgrad von 75%, also von 7,5% vorzunehmen. Daraus resultiert eine
Einbusse von 32,5%. Bis Juli 2009 ist also von einem Arbeitsunfähigkeitsgrad von
32,5% auszugehen. Damit hat die Beschwerdeführerin das Wartejahr also nicht erfüllen
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können. Ab August 2009 beträgt die behinderungsbedingte Einschränkung aus
medizinischer Sicht 35%. Bei einem zusätzlichen Abzug von 10% von der verbliebenen
Arbeitsfähigkeit von 65%, d.h. von 6,5%, resultiert eine Einbusse von 41,5%. Der
Durchschnitt aus einer Einschränkung bis Juli 2009 von 32,5% und von 41,5% ab
August 2009 beträgt ab 1. Juni 2010 40%, d.h. das Wartejahr ist am 31. Mai 2010
erfüllt. Grundsätzlich könnte also ab 1. Juni 2010 ein Anspruch auf eine Viertelsrente
bestehen. Dabei ist aber zu beachten, dass es sich um das Ergebnis eines gestützt auf
Art. 6 ATSG vorgenommenen Einkommensvergleichs bezogen auf die bisherige
Tätigkeit handelt. Die Arbeitsunfähigkeit von 41,5% kann deshalb grundsätzlich nicht
direkt einem Invaliditätsgrad von 41,5% gleichgesetzt werden. Der
Einkommensvergleich zur Ermittlung der für einen Invalidenrentenanspruch
massgebenden Invalidität setzt nämlich gemäss Art. 16 ATSG die vorgängige Prüfung
und gegebenenfalls die Erfüllung der rentenspezifischen Schadenminderungspflicht im
Sinn des Grundsatzes "Eingliederung vor Rente" (vgl. U. Kieser, a.a.O.,
Vorbemerkungen N. 47) voraus. Die Beschwerdegegnerin hat sich in der
angefochtenen Verfügung nicht explizit mit der Möglichkeit einer beruflichen
Eingliederung der Beschwerdeführerin auseinandergesetzt. Durch eine sogenannt
höherwertige Umschulung wäre die Beschwerdeführerin in der Lage, dank eines über
demjenigen einer Kauffrau liegenden Verdienstniveaus - bei unveränderter
medizinischer Arbeitsunfähigkeit - ein Invalideneinkommen zu erzielen, das weniger als
40% unter dem Valideneinkommen als Kauffrau liegen würde. Angesichts der
chronifizierten gesundheitlichen Situation und angesichts des fortgeschrittenen Alters
der Beschwerdeführerin erscheint eine solche berufliche Eingliederungsmassnahme als
wenig erfolgversprechend. Deshalb liegt kein Anwendungsfall des Grundsatzes der
"Eingliederung vor Rente" vor. Demnach ist ausnahmsweise doch direkt vom
Arbeitsunfähigkeits- auf den Invaliditätsgrad zu schliessen. Bei einem Invaliditätsgrad
von 41,5% besteht gemäss Art. 28 Abs. 2 IVG ab 1. Juni 2010 ein Anspruch auf eine
Viertelsrente.
2.
Dementsprechend ist die Beschwerde gutzuheissen und der Beschwerdeführerin ist
mit Wirkung ab 1. Juni 2010 eine Viertelsrente zuzusprechen. Die Beschwerdegegnerin
wird noch den Rentenbetrag zu berechnen und darüber verfügungsweise zu befinden
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haben. Dazu ist die Sache an sie zurückzuweisen. Das Beschwerdeverfahren in IV-
Sachen ist kostenpflichtig. Die Gerichtsgebühr richtet sich nach dem
Verfahrensaufwand (Art. 69 Abs. 1 IVG). Der Aufwand erweist sich als
durchschnittlich, so dass die Gerichtsgebühr praxisgemäss auf Fr. 600.-- festzusetzen
ist. Diese Gerichtsgebühr ist von der unterliegenden Beschwerdegegnerin zu bezahlen.
Demgemäss hat das Versicherungsgericht
im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39 VRP