Decision ID: df16e530-6200-4a42-b14f-0d779923df75
Year: 2009
Language: de
Court: SG_KGN
Chamber: SG_KGN_999
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

Entscheid Versicherungsgericht, 13.01.2009 Art. 43 ATSG; Art. 69 IVV. Untersuchungsgrundsatz. Feststellung des rechtserheblichen medizinischen Sachverhalts von Amtes wegen (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 13. Januar 2009, IV 2007/286).
Präsident Franz Schlauri, Versicherungsrichterinnen Monika Gehrer-Hug und Karin
Huber-Studerus; Gerichtsschreiberin Fides Hautle
Entscheid vom 13. Januar 2009
in Sachen
H._,
Beschwerdeführerin,
vertreten durch Rechtsanwalt lic. iur. Robert Baumann, Waisenhausstrasse 17,
Postfach, 9001 St. Gallen,
gegen
IV-Stelle des Kantons St. Gallen, Postfach 368, 9016 St. Gallen,
Beschwerdegegnerin,
betreffend
Rente
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Sachverhalt:
A.
A.a Die 1960 geborene H._ meldete sich am 28. Februar/6. März 2001 bei der
Invalidenversicherung zum Leistungsbezug an und beantragte Berufsberatung,
Umschulung auf eine neue Tätigkeit und eine Rente. Sie gab an, anfangs September
1999 bei der Fliessbandarbeit einen heftigen Schlag gegen die linke Hand erlitten und
seither Probleme zu haben. Sie sei Mutter eines im Oktober 1998 geborenen Sohnes
(IV-act. 1).
A.b Dr. med. A._, Innere Medizin FMH, erklärte im IV-Arztbericht vom 14. März 2001,
die Versicherte leide an einer Tendovaginitis De Quervain links. Sie sei vom 6. bis
15. September 1999, vom 27. bis 31. Dezember 1999, vom 3. bis 9. Januar 2000 und
vom 3. bis 4. Februar 2000 voll arbeitsunfähig gewesen und sei nun seit dem 1. März
2000 bis auf weiteres zu 100 % arbeitsunfähig. Die Versicherte habe zuerst trotz
Schmerzen weiter gearbeitet. Der Arbeitgeber habe ihr die Stelle auf Ende Februar
2000 gekündigt. Am 19. Mai 2000 sei eine operative Sanierung durchgeführt worden
(Erweiterungsplastik durch Dr. med. B._, FMH Orthopädie, Handchirurgie), eine
zweite Operation sei geplant. Für sechs bis acht Wochen nach der Operation sei keine
Arbeit zumutbar. Eine vollständige Heilung sei möglich (IV-act. 3).
A.c Die Arbeitgeberin bescheinigte am 24. März 2001, die Versicherte sei vom
1. Oktober 1994 bis 29. Februar 2000 als Versandmitarbeiterin angestellt gewesen.
A.d Die Unfallversicherung teilte im August 2001 mit, sie erbringe keine Leistungen,
was in einem Prozess strittig sei, und reichte die Akten ein.
A.e Gemäss dem Verlaufsbericht vom 9. April 2002 diagnostizierte die Klinik für
Handchirurgie am Kantonsspital St. Gallen (Dr. med. C._) zum einen chronische
Beschwerden und Schmerzen im Bereich des ersten Strecksehnenfaches links und
zum andern einen Zustand nach "Spaltung und Resektion von Synovialitis" in diesem
Gebiet, jetzt neu einen schnellenden Daumen A1 links. Die Beschwerden hätten zurzeit
keinen Einfluss mehr auf die Arbeitsfähigkeit; leidensadaptiert bestehe eine volle
Arbeitsfähigkeit. Man rate zu einer ambulanten operativen Ringbandspaltung (IV-act.
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18). Mit in der Folge rechtskräftig gewordenem Urteil vom 20. Februar 2002 wies das
Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen Klagen gegen den eine Leistungspflicht
ablehnenden UV-Einspracheentscheid ab (IV-act. 21).
A.f Mit Verfügung vom 1. Juli 2002 (IV-act. 31) lehnte die Sozialversicherungsanstalt/
IV-Stelle des Kantons St. Gallen das Leistungsgesuch der Versicherten (berufliche
Massnahmen und Rente) ab, weil die noch vorhandenen Beschwerden keinen Einfluss
auf die Arbeitsfähigkeit hätten und nach einer Operation eine völlige Ausheilung
möglich sei. Auf einen Rekurs hin widerrief die IV-Stelle die angefochtene Verfügung
und veranlasste eine medizinische Abklärung auf der Klinik für Orthopädische Chirurgie
am Kantonspital St. Gallen, worauf das Rekursverfahren am 20. November 2002
abgeschrieben wurde (IV-act. 41).
A.g Die Begutachtung durch Dr. med. D._, Klinik für Orthopädische Chirurgie am
Kantonsspital St. Gallen, ergab gemäss dem Gutachten vom 8. Januar 2003 (nachdem
am 29. April 2002 eine Ringbandspaltung Dig. I links durchgeführt worden sei) eine
Subluxierbarkeit des ersten Strecksehnenfachs (mit dort palpatorisch festgestellter
Überempfindlichkeit), die eine Stabilisierung erforderlich mache. Ausserdem wäre eine
neurologische Untersuchung mit der Frage nach einem Radialiskompressionssyndrom
zu empfehlen. Die linke Hand der Versicherten sei zu 70 % nicht einsetzbar und nur als
Beihand zu benutzen. Nach der Stabilisierung und chirurgischer Behandlung des
allfälligen Radialiskompressionssyndroms wäre eine Zunahme der Arbeitsfähigkeit
möglich (IV-act. 44).
A.h Der Regionale Ärztliche Dienst (RAD) der Invalidenversicherung hielt am 11. Juli
2003 dafür, bei der Versicherten sei praktisch von einer Einarmigkeit auszugehen. In
einer adaptierten Tätigkeit sei sie voll arbeitsfähig. An der Aussicht auf eine Zunahme
der Arbeitsfähigkeit sei allerdings nach bereits drei erfolgten Voroperationen zu
zweifeln (IV-act. 45).
A.i Zur Bestimmung der möglichen Verweistätigkeiten veranlasste die IV-Stelle im
August 2003 eine BEFAS-Abklärung. Gemäss dem Schlussbericht der BEFAS vom 7.
Oktober 2003 (IV-act. 59) über die Abklärung vom 8. bis 26. September 2003 kämen
grundsätzlich verschiedene einfache, wenig anspruchsvolle und leichte Hilfsarbeiten in
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Frage, die entweder einhändig (zu 100 % möglich) oder bedingt einhändig (d.h. mit
Zudien- und Hilfshand links, zu 70 % möglich) ausgeführt werden könnten, und zwar
etwa in der industriellen Produktion Maschinenbedienung (Voll- oder Halbautomaten),
Überwachungen, Sortierarbeiten oder Kontrollen (z.B. an einem Förderband),
Verpackungen oder Abfüllarbeiten (z.B. Medikamente, Pralinen etc.). Die Versicherte sei
bei der Stellenfindung zu unterstützen. Allenfalls könne eine Einarbeitungszeit dienlich
sein.
A.j Am 19. Februar 2004 (IV-act. 72) gab die damalige Rechtsvertreterin der
Versicherten der IV-Stelle bekannt, dass die Versicherte bei der Ärztin med. pract.
E._ in psychiatrischer Behandlung sei. Die Ärztin habe erklärt, es gehe der
Versicherten gesundheitlich sehr schlecht; dazu habe insbesondere auch die sehr
schwierige finanzielle Situation beigetragen. Der zuständige IV-Eingliederungsberater
berichtete am 26. Februar 2004, die Versicherte habe erklärt, in den vergangenen
Wochen habe sich ihr Gesundheitszustand verschlechtert. Er stellte einen
Einkommensvergleich an mit einer Arbeitsfähigkeit von 70 % (eine Hilfsarbeitertätigkeit,
die ausschliesslich mit einer Hand ausgeübt werden könne, sei ihm aus der freien
Wirtschaft nicht bekannt). Ausserdem sei ein Abzug von 15 % begründet. Verglichen
wurden ein Valideneinkommen von
Fr. 39'195.-- und ein Invalideneinkommen von Fr. 23'320.-- (Invaliditätsgrad rund 41 %;
IV-act. 74).
A.k Med. pract. E._ gab im IV-Arztbericht vom 6. Juni 2004 (IV-act. 80-1 bis 4/7)
bekannt, es lägen bei der Versicherten seit ca. Ende 2003 eine depressive Störung,
gegenwärtig mittelschweres Zustandsbild, und seit ca. vier Jahren ein
Schmerzsyndrom (Kopfschmerzen und Schmerzen linker Arm) vor. Die Versicherte sei
seit dem 16. Februar 2004 bis auf weiteres zu 100 % arbeitsunfähig. Es sei eine
ergänzende medizinische Abklärung angezeigt. In dem beigelegten Bericht an einen
Arzt hatte med. pract. E._ am 19. Februar 2004 (nach zwei Konsultationen) mitgeteilt,
am eindrücklichsten imponierten bei der Versicherten die deutliche Depressivität, Angst
und eine allgemeine Verlangsamung. Da aber gleichzeitig somatische Symptome
(starke Kopfschmerzen, Übelkeit, hoher Blutdruck, Sehstörungen) vorlägen, sei sie mit
der diagnostischen Zuordnung vorsichtig. Es könnte eine organische Ursache
vorhanden sein, und selbst eine Psychose sei nicht ausgeschlossen. Weitere
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Abklärungen seien nötig. Auf Anfrage hielt pract. med. E._ am 1. August 2004 fest,
zurzeit sei die Versicherte wegen der Depression und den häufigen Kopfschmerzen
nicht arbeitsfähig, doch sollte in einigen Monaten eine Arbeitsfähigkeit von 50 % für
leichte Tätigkeiten erreicht werden. Bei den Abklärungen sei an eine neurologische
Untersuchung (mit CCT) und einen Halswirbelsäulenuntersuch zu denken (IV-act. 83).
A.l Die IV-Stelle veranlasste daraufhin am 8. September 2004 eine polydisziplinäre
MEDAS-Abklärung. Im Gutachten vom 13. April 2006 wurden als Diagnosen mit
Einschränkung der Arbeitsfähigkeit aufgeführt: (erstens) eine mittelgradige depressive
Episode ohne somatisches Syndrom bei verschiedenen Belastungssituationen,
(zweitens) ein chronisches cervicocephales Syndrom mit vegetativen
Begleitbeschwerden und (drittens) funktionelle Beschwerden an Arm, Hand und
Daumen links bei Status nach handchirurgischem Eingriff wegen Tenovaginitis de
Quervain links 5/00, Status nach Spaltung und Resektion 1. Strecksehnenfach und
Karpalüberdachung links 3/01 und Status nach Ringbandspaltung Dig. I links 4/02.
Ohne Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit seien eine arterielle Hypertonie und eine
Adipositas. Die Einschränkung der Arbeitsfähigkeit werde für eine äusserhäusliche,
körperlich eher leichtere Erwerbstätigkeit ohne repetitive oder kraftmässig belastende
Anstrengungen der linken Hand auf 50 % veranschlagt, dies vorwiegend aufgrund der
psychischen Faktoren. Der Beginn sei nach der Aktenlage auf den 16. Februar 2004 zu
setzen. Für die Zeit davor stimme man mit der Beurteilung durch die BEFAS überein.
Die Arbeitsprognose sei als schlecht zu bezeichnen, es spielten dabei wesentlich
soziale, IV-rechtlich fremde Faktoren eine Rolle: Emigrationsproblematik, bescheidene
Sprach- und Schulkenntnisse, fehlende Berufsbildung, mehrjährige Arbeitsunfähigkeit
bzw. -losigkeit, starke Selbstlimitierung, schwierige familiäre Situation und subjektive
Krankheitsüberzeugungen. In der Anamneseschilderung wurde erwähnt, die
Versicherte habe von einem Autounfall ca. 1981 im Ausland berichtet, wo sie als
Fussgängerin angefahren worden sei und mit einer Hirnerschütterung etwa zehn Tage
lang hospitalisiert gewesen sei (IV-act. 101).
A.mNach Rücksprache mit dem RAD (IV-act. 102) schloss die IV-Stelle mit Verfügung
vom 30. Mai 2006 (IV-act. 111) die Arbeitsvermittlung ab. Die Voraussetzungen für ein
Arbeitstraining, eine Arbeitsvermittlung oder die realistische Vermittelbarkeit seien nicht
gegeben, da sich die Versicherte nicht in der Lage fühle zu arbeiten. Nachdem ihr
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bereits am 29. Mai 2006 solches in Aussicht gestellt worden war, eröffnete die IV-Stelle
der damaligen Rechtsvertreterin der Versicherten mit Vorbescheid vom 22. August
2006, dass ihr ab 1. Februar 2005 bei einem Invaliditätsgrad von 50 % (Fr. 37'259.--
Validen- und Fr. 18'629.-- Invalideneinkommen) eine halbe Rente zustehen werde (IV-
act. 119 f.).
A.n Mit Einwand vom 13. September 2006 beantragte die damalige Rechtsvertreterin
für die Versicherte eine ganze Rente ab Januar 2001 (S. 2) bzw. ab September 2000
(S. 7), eventuell zusätzliche Abklärungen. Seit dem Vorfall anfangs September 1999 sei
die Versicherte durchgehend zu 100 % arbeitsunfähig. Auf das MEDAS-Gutachten
könne nicht abgestellt werden. Es sei unvollständig (keine Auseinandersetzung mit der
Einschätzung des Kantonsspitals vom 8. Januar 2003; Ausblendung der Hand-/
Armproblematik; keine Antwort auf die Frage nach eventuellen Problemen nach einem
Schädelhirntrauma) und nicht schlüssig. Es sei im Einkommensvergleich ein Abzug von
25 % am Platz (IV-act. 121).
A.o Nach Rückfragen beim RAD verlangte die IV-Stelle beim Kantonsspital
(Handchirurgie und Neurologie), bei einem Röntgen-Institut, bei der Unfallversicherung,
der Krankenversicherung und einer Lebensversicherungsgesellschaft weitere Akten
und medizinische Berichte ein.
A.p Am 2. Februar 2007 wandte sich die Ärztin med. prakt. E._ an die IV-Stelle (IV-
act. 138-1/3) und berichtete, an irgend eine Arbeitstätigkeit der Versicherten sei nicht
zu denken. Seit der Scheidung sei sie mit der Mutterrolle völlig überfordert, wie sie (die
Ärztin) es in ihrem beigelegten Bericht an die MEDAS bereits geschrieben habe. Die
intellektuelle Überforderung beginne schon bei einfachsten Aufgaben im Alltag, welche
zu unüberwindbaren Hürden würden. So sei sie nicht in der Lage, den einfachen
Stundenplan der zweiten Klasse ihres Sohnes zu verstehen. Die Überforderung in der
Erziehung habe auch durch Einschalten des Kinderpsychiatrischen Dienstes nicht
behoben werden können. Ausserdem befassten sich mit ihr und ihrem Sohn auch der
Schulpsychologische Dienst, die Vormundschaftsbehörde, das Kinderspital und eine
Beobachtungsstelle. Sie benötige wahrscheinlich einen Beistand und viel Hilfe bei der
Bewältigung des Alltagslebens. Es liege nach wie vor ein psychopathologisches Bild
vor, das einem Residualzustand ähnle, mit emotionaler Abflachung, Desinteresse und
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massiven kognitiven Störungen. Die deutlichen psychischen Defizite seien
höchstwahrscheinlich bei der Vormundschaftsbehörde, dem Kinderpsychiatrischen
Dienst, dem Kinderspital usw. dokumentiert. In ihrem beigelegten Bericht an die
MEDAS vom 24. März 2006 (IV-act. 138-2 f./3) hatte sie erklärt, die Diagnose einer
chronisch depressiven Störung erkläre die psychischen Auffälligkeiten nur
ungenügend. Hinweise auf eine Psychose oder einen Residualzustand lägen nicht vor.
Die schwierige soziale Situation erkläre das eigenartige psychiatrische Bild ebenfalls
nicht ausreichend. Differenzialdiagnostisch denke sie eventuell an eine organische
Störung nach Schädelhirntrauma. Eine testpsychologische bzw. neuropsychologische
Untersuchung in der Muttersprache wäre eigentlich hilfreich, doch bestehe hierzu ihres
Wissens in der Gegend keine Möglichkeit.
A.q Der RAD befürwortete am 15. März 2007, ab Anfang 2000 von einer
Arbeitsfähigkeit von 100 % bei voll angepasster Tätigkeit und ab Februar 2004 von
einer Arbeitsunfähigkeit von 50 % aus psychischen Gründen auszugehen (IV-act. 142).
A.r Mit Verfügungen vom 15. Juni 2007 (IV-act. 146) sprach die IV-Stelle des Kantons
St. Gallen der Versicherten ab 1. Februar 2005 eine halbe Rente zu.
B.
Gegen diese Verfügungen richtet sich die von Rechtsanwalt lic. iur. Robert Baumann
für die Betroffene am 13. Juli 2007 erhobene Beschwerde. Der Rechtsvertreter der
Beschwerdeführerin beantragt, die angefochtenen Verfügungen seien, soweit
weitergehende Leistungen verneint würden, aufzuheben und der Beschwerdeführerin
sei mit Wirkung ab wann rechtens, allerspätestens ab September 2000, eine ganze
Rente zuzusprechen, eventualiter seien weitere medizinische Abklärungen
vorzunehmen. Seit September 1999 sei von einer Arbeitsunfähigkeit der
Beschwerdeführerin in allen Tätigkeiten auszugehen, die zu einer ganzen Rente
berechtige. Auf das bezüglich Vollständigkeit, Nachvollziehbarkeit und Schlüssigkeit
nicht ausreichende MEDAS-Gutachten könne nicht abgestellt werden und auch der
Einkommensvergleich sei nicht korrekt. In der Beschwerdeergänzung vom 7.
September 2007 legt der Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin dar, der Umstand
der höheren Arbeitsunfähigkeitsschätzung der Ärztin E._ lasse sich nicht durch IV-
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fremde Faktoren oder die subjektive Empfindung der Beschwerdeführerin erklären. Die
Ärztin habe ihre Schätzung ausführlich und nachvollziehbar begründet. Weshalb ihr
weniger Beweiskraft zukommen sollte als dem MEDAS-Gutachten, sei nicht ersichtlich.
Demgegenüber liege das MEDAS-Gutachten samt psychiatrischem Teilgutachten bald
eineinhalb Jahre zurück, basiere auf einer Momentaufnahme und lasse verschiedene
Punkte ausser Acht bzw. nehme dazu nicht Stellung. Wie seinem beigelegten Bericht
vom 29. August 2007 zu entnehmen sei, gehe auch Dr. med. F._, Facharzt für
Allgemeine Medizin FMH, der die Beschwerdeführerin seit dem 29. Mai 2001 behandle,
von einer vollen Arbeitsunfähigkeit bis auf weiteres aus. Das MEDAS-Gutachten habe
sich nicht mit den Feststellungen der handchirurgischen Klinik vom 8. Januar 2003
auseinander gesetzt, die auch für eine adaptierte Tätigkeit gälten. Die empfohlene
neurologische Abklärung sei nicht erfolgt. Selbst der RAD sei im August 2003 davon
ausgegangen, dass die Beschwerdeführerin als Einarmige zu betrachten sei. Das
MEDAS-Gutachten nehme auch nicht eigentlich Stellung zu der von der Ärztin E._
zur Debatte gestellten eventuellen Störung nach einem Schädelhirntrauma. Es werde
lediglich festgehalten, aufgrund der früheren vollen Erwerbstätigkeit sei kein Einfluss
auf die Arbeitsfähigkeit vorhanden. Auch die von ihr zusätzlich für erforderlich
gehaltenen Abklärungen betreffend die massiven kognitiven Störungen würden nicht
besprochen. Die Berichte der Ärzte E._ und F._ seien zumindest geeignet,
erhebliche Zweifel an der von der MEDAS festgestellten Arbeitsfähigkeit von 50 % zu
erwecken, weshalb bei Nichtabstellen auf eine volle Arbeitsunfähigkeit gemäss den
beiden Ärzten auf jeden Fall ergänzende medizinische Abklärungen in orthopädischer,
neurologischer, psychiatrischer, neuropsychologischer und psychiatrischer Hinsicht
(bzw. ein polydisziplinäres Gutachten) zu veranlassen seien. Aus dem Bericht von
Dr. F._ ergebe sich, dass die Beschwerdeführerin seit (September) 1999 voll
arbeitsunfähig sei. Dr. B._ habe im Mai 2000 eine volle Arbeitsunfähigkeit
angegeben, Dr. A._ für die Zeit ab 6. September 1999 und über den 19. Mai 2000
hinaus ebenfalls, das Kantonsspital am 27. Dezember 2001. Es sei davon auszugehen,
dass die psychischen Leiden schon lange Zeit vor Februar 2004 eingetreten seien. Die
BEFAS sei von einer zu optimistischen Sicht ausgegangen. Schon damals hätten
psychische Leiden bestanden, doch habe sich die Beschwerdeführerin dort über ihre
Grenzen hinaus eingesetzt. Auch der Einkommensvergleich sei zu beanstanden: Beim
Valideneinkommen sei jedenfalls mindestens der Tabellenlohn beizuziehen. Beim
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Invalideneinkommen rechtfertige sich der Maximalabzug. Am 20. September 2007
reicht der Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin den zuvor in Aussicht gestellten
aktuellen Arztbericht von med. prakt. E._ vom 8. September 2007 zu den Akten. Die
Ärztin hatte darin als Diagnosen eine depressive Störung mit somatischen Symptomen,
insbesondere Energiemangel, Antriebsmangel und Schmerzen, und kognitive
Störungen unbekannter Ursache (eventuell entwicklungsbedingt, eventuell
unfallbedingt) angegeben. Zusätzlich müsse die Einschränkung der intellektuellen
Leistung erwähnt werden, die an der Wurzel der gesamten Überforderung und
Fehlanpassung stehe. Die Arbeitsunfähigkeit der Beschwerdeführerin gehe weiter
zurück als Februar 2004; schon ab der Geburt des Kindes habe sie unter grossem
Stress gestanden. In der MEDAS seien die komplexen Wechselwirkungen zwischen
intellektueller Beeinträchtigung, sozialem Umfeld und Gesundheit zu wenig detailliert
untersucht worden. Der Verlauf nach der Einschulung des Sohnes habe deutlich
gezeigt, wie entscheidend die kognitiven Störungen für das Funktionieren einer allein
erziehenden Mutter seien und wie gefährlich eine Überforderung werden könne. Die
schweren gesundheitlichen Folgen von lange dauerndem sozialem Stress hätten zu
wenig berücksichtigt werden können. Chronische Überlastung der Stressachse mit
dauernder Ausschüttung von Stresshormonen könne sehr komplexe Veränderungen im
Gehirn nach sich ziehen, die unter Umständen mit bildgebenden Verfahren
nachgewiesen werden könnten. Psychische Störungen hätten Krankheitswert und
seien nicht immer reversibel. Dass die Beschwerdeführerin unter Depression und
arterieller Hypertonie leide, könnte vielleicht ein Hinweis auf die enorme
Stressbelastung sein. Die eventuell zugrunde liegende Hirnstörung nach schwerem
Schädelhirntrauma mit kognitiven Einschränkungen könnte der medizinische
Ausgangspunkt für die weitere Entwicklung von Fehlanpassung, chronischer
Überforderung und chronischem Stress mit daraus folgenden ernsthaften
Gesundheitsschäden sein. Weitere Untersuchungen seien nicht angezeigt, da keine
neuen therapeutischen Konsequenzen daraus folgen würden.
C.
In ihrer Beschwerdeantwort vom 8. November 2007 beantragt die Beschwerdegegnerin
die Abweisung der Beschwerde. Das Gutachten sei nach der Stellungnahme des RAD
zur Beschwerde und zu den neu aufgelegten Arztberichten umfassend und
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einleuchtend. Es komme ihm volle Beweiskraft zu. Die behandelnde Psychiaterin stelle
übereinstimmend die Diagnose einer depressiven Störung mittleren Grades und
beschreibe das Krankheitsbild ohne tiefgründige Widersprüche zum Gutachten. Sie
habe in ihren Berichten keine objektiv feststellbaren Gesichtspunkte vorgebracht, die
im Rahmen der psychiatrischen Begutachtung unerkannt geblieben wären und die zu
einer abweichenden Beurteilung führen könnten. Die Divergenz lasse sich durch die
verschiedenen Gesichtspunkte von Gutachtern und behandelnden Ärzten erklären. Die
Auskünfte der Psychiaterin könnten die Beweiskraft des MEDAS-Gutachtens nicht
erschüttern, ebenso wenig wie der Umstand, dass sich der Hausarzt ihrer
Einschätzung angeschlossen habe. Eine neurologische Untersuchung habe
stattgefunden, die keine Auffälligkeiten gezeigt habe. Von einer ergänzenden
neuropsychologischen Untersuchung wären keine relevanten neuen Erkenntnisse zu
erwarten, da sie nur insofern bedeutsam sein könnten, als sich ihre Aussagen schlüssig
in die anderen interdisziplinären Abklärungsergebnisse einfügen würden (vgl. BGE 119
V 341). Ausserdem seien solche Untersuchungen zur Objektivierung von allen gängigen
Untersuchungen am wenigsten geeignet, weil es praktisch unmöglich sei zu
bestimmen, ob die gefundenen Hirnleistungsschwächen auf die fehlende Motivation,
einen Unfall oder die Erbanlage zurückzuführen seien, und weil auch psychische
Beeinträchtigungen oder eine psychosoziale Problematik zwangsläufig zu
entsprechend schwachen neuropsychologischen Testergebnissen führten, was diese
zusätzlich relativiere (vgl. SZS 1996, 473). Der Rentenbeginn sei richtig festgelegt
worden, denn in einer optimal adaptierten Tätigkeit, worauf sich die Arbeitsunfähigkeit
im Wartejahr hier beziehe, sei die Beschwerdeführerin ab Anfang 2000 voll arbeitsfähig
gewesen, abgesehen von drei jeweils ca. zwei Monate dauernden Unterbrüchen voller
Arbeitsunfähigkeit. Das Wartejahr habe erst Ende Januar 2005 geendet. Für die
Bemessung der Invalidität sei demnach auf das Jahr 2005 abzustellen, und zwar bei
einer Arbeitsfähigkeit von 50 % und einem Abzug von höchstens 15 %, womit sich ein
Invaliditätsgrad von rund 57 % ergebe.
D.
Replicando hält der Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin am 6. Februar 2008 an
seinen Anträgen fest. Zu bestreiten sei, dass die Beschwerdeführerin zu Beginn der
psychiatrischen Exploration bei der MEDAS ein demonstratives Verhalten gezeigt
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haben solle und dass keine kognitiven Störungen bestehen sollten. Dass
unterschiedliche Interpretationen (der objektiven Daten) vorlägen, bedeute nicht, dass
eine oder mehrere davon nicht lege artis zustande gekommen seien. Die Psychiaterin
habe mit den massiven kognitiven Störungen unbekannter Ursache objektiv
feststellbare Gesichtspunkte vorgebracht, die offenbar beim psychiatrischen Konsilium
der MEDAS unerkannt geblieben seien. Es sei nicht einzusehen, weshalb die
Psychiaterin bei der Beurteilung der Arbeitsfähigkeit nicht hätte einen Wechsel ihrer
Perspektive (als behandelnde Ärztin zur neutralen objektivierten Begutachtung)
vornehmen können sollen. Auch in das Gutachten fliesse die Subjektivität des
Verfassers und das Konzept der naturwissenschaftlichen Objektivität sei nicht
gewährleistet. Von einer neuropsychologischen Untersuchung seien sehr wohl
relevante neue Erkenntnisse zu erwarten. Die Beschwerdeführerin lasse zahlreiche
ärztliche Berichte ausser Acht, die eine volle Arbeitsunfähigkeit aus organischen
Gründen für die Zeit von September 1999 bis Januar 2004 bestätigten. Dass die
Beschwerdeführerin nach jeder Operation lediglich für zwei Monate arbeitsunfähig
gewesen sein sollte, überzeuge nicht, fragte sich doch diesfalls, weshalb überhaupt
noch weitere Operationen erforderlich gewesen sein sollten. Die Feststellungen von
Dr. F._ und med. prakt. E._ zum Eintritt der Arbeitsunfähigkeit seien deshalb
überzeugend, weil bereits bei der BEFAS deutliche Hinweise auf das psychische
Leiden der Beschwerdeführerin vorgefunden worden seien.
E.
Die Beschwerdegegnerin hat am 13. Februar 2008 auf die Erstattung einer Duplik
verzichtet.

Erwägungen:
1.
1.1 Da ein Sachverhalt zu beurteilen ist, wie er sich bis zum Zeitpunkt des Erlasses der
angefochtenen Verfügungen am 15. Juni 2007 entwickelt hat, sind die auf den
1. Januar 2008 in Kraft getretenen Rechtsänderungen nicht anwendbar.
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1.2 Strittig sind die Verfügungen, mit welchen die Beschwerdegegnerin der
Beschwerdeführerin ab 1. Februar 2005 eine halbe Rente zugesprochen hat. Die
Arbeitsvermittlung hatte die Beschwerdeführerin im Übrigen am 30. Mai 2006
verfügungsweise eingestellt.
2.
2.1 Nach Art. 28 Abs. 1 IVG (in der bis 31. Dezember 2003 gültig gewesenen Fassung)
besteht der Anspruch auf eine ganze Invalidenrente, wenn die versicherte Person
mindestens zu zwei Dritteln, derjenige auf eine halbe Rente, wenn sie wenigstens zur
Hälfte invalid ist. Liegt ein Invaliditätsgrad von mindestens 40 % vor, so besteht
Anspruch auf eine Viertelsrente oder, sofern ein Härtefall gegeben ist, auf eine halbe
Rente (Art. 28 Abs. 1 IVG). Nach Art. 28 Abs. 1 IVG (in der vom 1. Januar 2004 bis
31. Dezember 2007 gültig gewesenen Fassung) besteht der Anspruch auf eine ganze
Invalidenrente, wenn die versicherte Person mindestens zu 70 %, derjenige auf eine
Dreiviertelsrente, wenn sie mindestens zu 60 % invalid ist. Bei einem Invaliditätsgrad
von mindestens 50 % besteht Anspruch auf eine halbe Rente und bei einem
Invaliditätsgrad von mindestens 40 % Anspruch auf eine Viertelsrente.
2.2 Für die Invaliditätsbemessung sind zunächst die medizinischen Vorbedingungen
von Bedeutung. Aufgabe des Arztes oder der Ärztin ist es, den Gesundheitszustand zu
beschreiben und dazu Stellung zu nehmen, in welchem Umfang und bezüglich welcher
Tätigkeiten die versicherte Person arbeitsunfähig ist. Die ärztlichen Auskünfte sind in
der Folge eine wichtige Grundlage für die Beurteilung der Frage, welche
Arbeitsleistungen der versicherten Person noch zugemutet werden können (BGE 125 V
261 E. 4; ZAK 1982 S. 34). Ob die versicherte Person eine ihr zumutbare Tätigkeit auch
tatsächlich ausübt, ist für die Invaliditätsbemessung hingegen unerheblich (Rz 3046
des vom Bundesamt für Sozialversicherungen erlassenen Kreisschreibens über die
Invalidität und Hilflosigkeit in der Invalidenversicherung = KSIH).
2.3 Die Beschwerdegegnerin stützt ihren Entscheid in erster Linie auf das Gutachten
der MEDAS. Danach ist die Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin für eine adaptierte
Tätigkeit zu 50 % eingeschränkt, und zwar einerseits durch funktionelle Beschwerden
am linken Daumen und ein chronisches cervicocephales Syndrom mit vegetativen
bis
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Begleitbeschwerden, die beide wenig objektivierbar seien, und anderseits wesentlich
durch die psychischen Faktoren. Diese psychischen Faktoren bestehen gemäss der
MEDAS diagnostisch in einer mittelgradigen depressiven Episode ohne somatisches
Syndrom bei verschiedenen Belastungssituationen. Im Einzelnen wurde festgehalten,
die affektive Störung habe insofern Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit, als die
Beschwerdeführerin leicht verlangsamt sei und mehr Erholungsphasen brauche. Es
bestünden leichte Konzentrationsstörungen, die Grundstimmung sei nach unten
verschoben, die Schwingungsfähigkeit leicht eingeschränkt, Lebensfreude und
Lebenslust seien vermindert.
2.4 Die seit dem 16. Februar 2004 behandelnde Psychiaterin diagnostizierte gemäss
ihrem Bericht vom 8. September 2007 ebenfalls eine depressive Störung, allerdings mit
somatischen Symptomen, daneben aber auch kognitive Störungen unbekannter
Ursache. Am 24. März 2006 berichtete die behandelnde Psychiaterin davon, die
Beschwerdeführerin sei im Antrieb verlangsamt, scheine wenig differenziert, ihre
Interessen schienen sehr eingeschränkt, ihre Denkweise fast fatalistisch gleichgültig,
ihre Stimmung weniger depressiv als vielmehr gleichgültig, nivelliert und teilnahmslos
bis dysphorisch. Sie sei energielos und passiv erschienen, vergesslich und
unkonzentriert. Die Diagnosen einer chronisch depressiven Störung erkläre die
psychischen Auffälligkeiten nur ungenügend, ebenso wenig die schwierige soziale
Situation. Am 2. Februar 2007 erklärte sie, es liege ein einem Residualzustand
ähnliches psychopathologisches Bild vor mit emotionaler Abflachung, Desinteresse
und massiven kognitiven Störungen. Gemäss ihrem Bericht vom 8. September 2007
schliesslich leide die Beschwerdeführerin seit der Geburt ihres Kindes unter grossem
Stress infolge Überforderung. Eine chronische Überlastung der Stressachse mit
dauernder Ausschüttung von Stresshormonen könne aber sehr komplexe
Veränderungen im Gehirn nach sich ziehen, die unter Umständen mit bildgebenden
Verfahren nachgewiesen werden könnten. Als Folge dieser Erhebungen gelangte die
behandelnde Psychiaterin zu einer beträchtlich anderen Einschätzung der zumutbaren
Arbeitsfähigkeit als die MEDAS.
2.5 Diese Angaben der behandelnden Psychiaterin beschreiben einen Zustand der
Beschwerdeführerin, der eine Hilfestellung an sie schon bei der Bewältigung des
Alltagslebens erfordere. Es wird dabei insbesondere auf Erziehungsschwierigkeiten
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hingewiesen, mit welchen sich verschiedene Institutionen zu befassen hätten. Die
Ärztin führt die vorgefundene Situation auf eine chronisch depressive Störung zurück,
hält aber dafür, diese Diagnose allein erkläre die psychischen Auffälligkeiten nur
ungenügend, ebenso wenig tue dies die schwierige soziale Situation. Sie verweist auf
massive kognitive Störungen und hält für möglich, dass ein organischer Umstand (als
Ursache der Störungen oder als Folge lange anhaltender Ausschüttung von
Stresshormonen) wirke. Die MEDAS legte als Erklärung für die weitreichende Divergenz
der Beurteilungen dar, die subjektiv von der Beschwerdeführerin empfundene volle
Arbeitsunfähigkeit und die damit übereinstimmende Beurteilung der behandelnden
Psychiaterin seien auf IV-fremde Faktoren wie Familiensituation, Sprache und
Ausbildung zurückzuführen. Daran ist zu zweifeln. Nach der Aktenlage sind derart
erhebliche Einschränkungen beschrieben, dass nach der Überzeugung des Gerichts
nicht ohne ergänzende Abklärungen auf das so begründete, von demjenigen der
behandelnden Ärztin abweichende Ergebnis der Begutachtung durch die MEDAS zur
zumutbaren Arbeitsleistung der Beschwerdeführerin abgestellt werden könnte. Die
gegenwärtige Aktenlage ermöglicht keine abschliessende Beurteilung der zumutbaren
Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin bis zum massgeblichen Zeitpunkt des
Verfügungserlasses. In Frage kommen bei der Abklärung insbesondere ein CCT oder
andere geeignete Methoden zur Untersuchung einer allfälligen hirnorganischen
Problematik, die nach der Auffassung des Gerichts vertieft eruiert werden muss. Dabei
ist insbesondere auch auf die zeitliche Entwicklung des Gesundheitszustands zu
achten. In früheren Jahren hatten die kognitiven (und intellektuellen) Fähigkeiten zwar
wenigstens eine ausserhäusliche Tätigkeit als Hilfsarbeiterin über eine längere Zeit
hinweg zugelassen. Indessen ist bei der bisherigen Aktenlage nicht ausgeschlossen,
dass eine hirnorganische Problematik seit längerem bestehen könnte, und anderseits
auch denkbar, dass eine solche sich in jüngerer Zeit entwickelt haben könnte.
3.
3.1 Im Sinne der vorstehenden Erwägungen ist die Beschwerde unter Aufhebung der
angefochtenen Verfügungen vom 15. Juni 2007 teilweise zu schützen und die Sache ist
zu ergänzenden Abklärungen im Sinne der Erwägungen und zur entsprechenden neuen
Verfügung an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen.
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3.2 Angesichts des Unterliegens der Beschwerdegegnerin - eine Rückweisung zur
weiteren Abklärung der Streitsache und anschliessender neuer Verfügung an die
Beschwerdegegnerin stellt im IV-Bereich praxisgemäss aus prozessualer Sicht ein
vollständiges Obsiegen des Versicherten dar (vgl. SVR 1995 IV Nr. 51 S. 143; ZAK 1987
S. 266 E. 5a) - rechtfertigt es sich, ihr die Gerichtskosten, die nach dem
Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert festgelegt werden (Art. 69 Abs. 1
IVG), gesamthaft aufzuerlegen (vgl. Art. 95 Abs. 1 VRP/SG). Eine Entscheidgebühr von
Fr. 600.-- erscheint angemessen. Der Beschwerdeführerin ist der geleistete
Kostenvorschuss von Fr. 600.-- zurückzuerstatten.
3.3 Die Beschwerdeführerin hat bei vollem Obsiegen Anspruch auf Ersatz der
Parteikosten, die vom Gericht ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung
der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses bemessen werden (Art. 61
lit. g ATSG; vgl. auch Art. 98 ff. VRP). Die Entschädigung ist auf pauschal Fr. 3'500.--
(einschliesslich Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzulegen.
Demgemäss hat das Versicherungsgericht