Decision ID: 1b719b7f-e85f-5749-8d07-dd4550c753f2
Year: 2008
Language: it
Court: TI_TCAS
Chamber: TI_TCAS_001
Canton: TI
Region: Ticino
Law Area: social_law

ritenuto,
in fatto
A. RI 1 RI 1 è affiliata presso CO 1 per l’assicurazione di base delle cure medico sanitarie.
Nel corso del mese di novembre 2007 l’interessata ha trasmesso all’assicuratore, per il rimborso, una fattura del 17 novembre 2007, di fr. 429.40, concernente farmaci e mezzi ausiliari che l’assicurata afferma essere stati utilizzati dalle levatrici per il parto avvenuto in casa il 9 gennaio 2008.
Con decisione formale del 7 aprile 2008, confermata dalla decisione su opposizione del 3 giugno 2008, CO 1 ha rifiutato l’assunzione dei costi, trattandosi di prestazioni che esulano da quanto previsto dalla LAMal.
B. Con tempestivo ricorso del 6 giugno 2008 l’assicurata è insorta al TCA affermando che l’art. 29 lett. b LAMal prevede il rimborso del parto al domicilio, che i farmaci e i mezzi ausiliari sono stati chiesti dalle levatrici e prescritti dalla dr.ssa med. _ e che se avesse partorito in ospedale tali spese sarebbero state assunte dall’assicurazione perché farebbero parte del forfait che l’ospedale fattura. L’interessata rileva di non trovare corretto il fatto che una persona, decidendo di scegliere la via più economica, venga penalizzata rispetto a chi opta per il ricovero (doc. I).
C. Tramite risposta del 18 giugno 2008 l’assicuratore propone la reiezione del ricorso con argomentazioni che, laddove necessario, saranno riprese in corso di motivazione (doc. III).
D. Pendente causa il TCA ha proceduto a numerosi accertamenti di cui si dirà in seguito (doc. V-XIV).

in diritto
in ordine
1.
La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge organica giudiziaria (cfr. STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999).
2.
Questo Tribunale deve qui stigmatizzare il comportamento dell’assicuratore che ha presentato la documentazione completa solo dopo la terza richiesta del TCA (doc. X). Infatti, malgrado l’ordinanza del 10 giugno 2008 ingiunga alla Cassa di trasmettere l’incarto completo (doc. II) e malgrado la domanda del 17 luglio 2008 di questo Tribunale di trasmettere “
lo scritto 6 dicembre 2007 di cui si parla nella lettera 8 marzo 2008 della ricorrente (doc. 2; o del 5 dicembre 2007 secondo quanto indicato nella decisione formale del 7 aprile 2008, doc. 4), nonché la fattura, oggetto della vertenza
” ed “
eventuale ulteriore documentazione inerente il caso in esame che non sarebbe ancora stata inviata a questo Tribunale
” (doc. V), solo il 3 ottobre 2008 (doc. XIII) l’assicuratore ha trasmesso la documentazione necessaria all’evasione del ricorso.
3.
In concreto l’insorgente ha chiesto all’assicuratore il rimborso di una fattura della farmacia _ del 17 novembre 2007 di fr. 429.40 per farmaci e mezzi ausiliari prescritti dalla dr.ssa med. _ il 15 novembre 2007 (doc. VIII + Bis).
Il 5 dicembre 2007 la Cassa ha rifiutato l’assunzione dei costi affermando che i medicinali “Hibidil e Bepanthene” (fr. 23.50) non rientrano nell’elenco delle specialità e i mezzi ausiliari “Guanti Ansell, Mucus Extraktor, pinze ombelicali, Mediset IVF Champ, Serenità Traversa, Sana cuscinetti, Flawa mutande, Raucotupf bastoncini con ovatta” (fr. 157.15) non rientrano nell’OPre (doc. A).
L’8 settembre 2008 il TCA ha interpellato l’assicuratore chiedendogli per quale motivo la decisione impugnata si pronuncia unicamente su un importo di fr. 180.65, allorché la fattura del 17 novembre 2007 ammonta a fr. 429.40. Il Tribunale ha chiesto se la differenza è stata rimborsata (in caso di risposta affermativa, per quale motivo), se sulla differenza non è stata emanata alcuna decisione (in tal caso si chiedeva all’assicuratore di spiegarne il motivo) o se anche sull’importo rimanente è stata emessa una decisione (doc. X).
Il 3 ottobre 2008 la Cassa ha affermato che “
il saldo, che avrebbe eventualmente potuto essere da noi riconosciuto, non poteva essere versato in quanto inferiore al saldo della franchigia contrattuale annua, la quale non era stata superata al momento dei fatti. A questo proposito richiamiamo il contenuto della nostra missiva del 05 dicembre 2007.
” (doc. XIII). Con quest’ultimo scritto l’assicuratore ha informato l’insorgente che “
le ritorniamo pertanto, in allegato e a nostro scarico, la fattura che ci ha inviato, in quanto l’importo totale riconosciuto delle spese è inferiore alla franchigia annuale prevista dal suo contratto assicurativo
.” (doc. VI/Bis).
Per costante giurisprudenza federale, la decisione impugnata costituisce il presupposto ed il contenuto della contestazione sottoposta all'esame giudiziale (cfr. SVR 2005 AHV Nr. 19; DTF 130 V 388; DTF 122 V 36 consid. 2a, DTF 110 V 51 consid. 3b e giurisprudenza ivi citata; SVR 1997 UV 81, p. 294).
Se non è stata emessa nessuna decisione, la contestazione non ha oggetto e non può dunque essere pronunciata una sentenza nel merito (cfr. STF C 22/06 del 5 gennaio 2007; DTF 131 V
164 consid.
2.1; DTF 125 V 414 consid. 1A; DTF 119 Ib 36 consid. 1b).
In concreto il TCA può pronunciarsi esclusivamente sul tema oggetto della decisione impugnata, ossia il rifiuto del rimborso dell’importo di fr. 180.65. Nella misura in cui l’interessata chiede l’assunzione anche dell’importo rimanente, il ricorso si rivela irricevibile in assenza di una decisione in merito.
Questo Tribunale non può comunque condividere le motivazioni della Cassa che non ha emanato una decisione circa l’assunzione dei costi delle altre poste della fattura. Infatti, trattandosi di prestazioni effettuate nell’ambito della gravidanza della ricorrente (cfr. doc. 1, lettera dell’assicuratore alla ricorrente sulle norme regolanti la maternità), se dovute esse sono esenti da franchigia in applicazione
dell’art. 64 cpv. 7 LAMal che, come si vedrà meglio in seguito, prevede che per le prestazioni di maternità l’assicuratore non può riscuotere alcuna partecipazione ai costi.
Sia come sia, l’assicuratore si sarebbe dovuto pronunciare comunque con una decisione formale anche su questo aspetto. L’incarto gli va pertanto trasmesso affinché si esprima tramite decisione anche in merito all’assunzione degli ulteriori costi elencati nella fattura litigiosa.
nel merito
4. Oggetto del contendere è la questione di sapere se l’assicuratore è tenuto ad assumersi i costi dell’importo di fr. 180.65 per i medicinali “Hibidil e Bepanthene” (fr. 23.50) e i mezzi ausiliari “Guanti Ansell, Mucus Extraktor, pinze ombelicali, Mediset IVF Champ, Serenità Traversa, Sana cuscinetti, Flawa mutande, Raucotupf con ovatta” (fr. 157.15, cfr. doc. VI/Bis).
5. Per l’art. 25 cpv. 1 LAMal l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
Queste prestazioni comprendono in particolare i medicamenti prescritti dal medico (art. 25 cpv. 2 lett. b LAMal).
Conformemente all’art. 34 cpv. 1 LAMal per l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, gli assicuratori non possono assumere altri costi oltre quelli delle prestazioni ai sensi degli articoli 25-33.
Le prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L’efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici (art. 32 cpv. 1 LAMal).
Una prestazione è efficace quando ci si può oggettivamente attendere il risultato terapeutico voluto dal trattamento della malattia, ossia l’eliminazione dell’affezione somatica o psichica (DTF 128 V 165 consid. 5c/aa; RAMI 2000 n. KV 132 pag. 281 consid. 2b). La questione dell’
appropriatezza
della prestazione si apprezza in funzione del beneficio diagnostico o terapeutico dell’applicazione nel caso particolare, tenendo conto dei rischi e dello scopo terapeutico (DTF 127 V 146 consid. 5). L’
appropriatezza
rileva di regola da criteri medici ed è strettamente legata alla questione dell’indicazione medica; quando l’indicazione medica è chiaramente stabilita, il carattere appropriato della prestazione lo è ugualmente (DTF 125 V 99 consid. 4a). Il criterio dell’economicità concerne il rapporto tra i costi e il beneficio della misura, quando nel caso concreto differenti forme e o metodi di trattamento efficaci e appropriati entrano in linea di conto per combattere la malattia (DTF 127 V 146 consid. 5).
6. A norma dell’art. 1 cpv. 1 LAMal le disposizioni della legge federale del 6 ottobre 2000 sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) sono applicabili all’assicurazione malattie, sempre che la LAMal non preveda espressamente una deroga alla LPGA.
Per l’art. 3 cpv. 1 LPGA è considerata malattia qualsiasi danno alla salute fisica, mentale o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura medica oppure provochi un’incapacità al lavoro. Il cpv. 2 prevede che sono considerate infermità congenite le malattie presenti a nascita avvenuta.
Giusta l’art. 5 LPGA la maternità comprende la gravidanza, il parto e la successiva convalescenza della madre.
A norma dell’art. 29 cpv. 1 LAMal oltre i costi delle prestazioni in caso di malattia, l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume quelli delle prestazioni specifiche di maternità.
Per il cpv. 2 queste comprendono:
a.
gli esami di controllo durante e dopo la gravidanza, effettuati da un medico o da una levatrice o prescritti da un medico;
b.
il parto a domicilio, all’ospedale o in un istituto semiospedaliero, come pure l’assistenza del medico o della levatrice;
c.
la necessaria consulenza per l’allattamento;
d.
i costi delle cure e della degenza del neonato sano, finché soggiorna con la madre all’ospedale.
Per l’art. 33 cpv. 1 LAMal il Consiglio federale può designare le prestazioni fornite da un medico o chiropratico i cui costi non sono assunti dall’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie o lo sono soltanto a determinate condizioni.
L’art. 33 cpv. 2 LAMal prevede che il Consiglio federale definisce le prestazioni di cui all’articolo 25 capoverso 2 non effettuate da un medico o chiropratico e le prestazioni di cui agli articoli 26, 29 capoverso 2 lettere a e c e 31 capoverso 1.
A norma dell’art. 33 cpv. 5 LAMal può delegare al Dipartimento o all’Ufficio federale le competenze di cui ai capoversi 1-3.
Il Consiglio federale, incaricato dell’esecuzione della LAMal (art. 96 LAMal), ha delegato la competenza al Dipartimento federale dell’interno (art. 33 lett. d OAMal), il quale ha emanato l’OPre.
Le prestazioni specifiche di maternità a carico della LAMal, senza prelievo di franchigia, sono elencate agli art. da 13 a 16 dell’OPre.
7. Per l’art. 64 cpv. 1 LAMal gli assicurati partecipano ai costi delle prestazioni ottenute.
La partecipazione ai costi comprende un importo fisso per anno (franchigia; art. 64 cpv. 2 lett. a LAMal) e il 10 per cento dei costi eccedenti la franchigia (aliquota percentuale; art. 64 cpv. 2 lett. b LAMal).
L’art. 64 cpv. 7 LAMal prevede che per le prestazioni di maternità l’assicuratore non può riscuotere alcuna partecipazione ai costi.
8. In concreto l’assicuratore ha rifiutato il rimborso dei costi dei farmaci Hibidil e Bephantene per un importo complessivo di fr. 23.50, poiché non figurano nell’elenco dei medicamenti con tariffa e neppure nell’elenco delle specialità. Per quanto concerne l’importo di fr. 157.15 relativo ai mezzi ausiliari guanti Ansell, Mucus Extractor, Mediset IVF Champ, Serenità Traversa, Sana cuscinetti, mutande Flawa, Raucutupf bastoncini d’ovatta, il rifiuto è dettato dalla circostanza che l’EMAp non ne prevede il rimborso.
9. Conformemente all’art. 52 cpv. 1 lett. b LAMal (in relazione con gli art. 34 e 37 e OAMal), l’Ufficio federale, dopo aver sentito le competenti commissioni e conformemente ai principi di cui agli articoli 32 capoverso 1 e 43 capoverso 6, appronta un elenco delle specialità farmaceutiche e dei medicamenti confezionati, con l’indicazione dei prezzi (elenco delle specialità). Tale elenco deve contenere anche i prodotti generici a prezzi più vantaggiosi che possono sostituire i preparati originali.
Per l’art. 73 OAMal l’ammissione in un elenco può essere vincolata a limitazioni. La limitazione può segnatamente concernere la quantità e le indicazioni mediche.
Queste limitazioni sono degli strumenti di controllo dell’economicità e non una forma di razionalizzazione delle prestazioni (RAMI 2001, KV 158 pag. 158 consid.
2d).
Hanno inoltre come scopo di escludere o limitare la possibilità di utilizzare abusivamente medicamenti dell’elenco delle specialità (DTF 129 V 42 consid. 5.2 in fine; RAMI 2004 KV 272 p. 113 consid. 3.3.1; cfr. anche DTF 128 V 167 consid. 5c/bb/bbb).
Tra le disposizioni d’esecuzione emanate dal Consiglio federale agli art. 64 seg. OAMal, rispettivamente dal Dipartimento (sulla base degli art. 65 cpv. 3 e 75 OAMal), agli art. 30 segg. OPre, l’art. 65 cpv. 1 LAMal prevede che un medicamento pronto per l’uso può essere ammesso nell’elenco delle specialità se è stato validamente omologato dall’Istituto svizzero degli agenti terapeutici, Swissmedic.
Per l’art. 1 cpv. 1 della legge federale sui medicamenti e i dispositivi medici (legge sugli agenti terapeutici, LATer, RS 821.12), la legge, nell’intento di tutelare la salute delle persone e degli animali, si prefigge di garantire che vengano immessi in commercio soltanto agenti terapeutici di elevato valore qualitativo, sicuri ed efficaci.
Con riserva delle eccezioni previste all’art. 9 cpv. 2 LATer, i medicamenti o le sostanze ausiliarie farmaceutiche immessi in commercio devono soddisfare i requisiti della Farmacopea, sempre che vi siano prescrizioni corrispondenti.
Chi chiede l’omologazione di un medicamento o di un procedimento è tenuto ad attestare che il medicamento o il procedimento è di qualità, sicuro e efficace (art. 10 cpv. 1 lett. a LATer). Un medicamento non sarà autorizzato se emerge dalla documentazione che presenta un rapporto beneficio-rischio negativo al momento dell’utilizzo al quale è destinato, se non ha l’efficacia terapeutica voluta o se questa non è sufficientemente provata, o ancora se la sua composizione non corrisponde a quella indicata (Messaggio del 1° marzo 1999, FF 1999 3151 seg.).
La domanda di omologazione deve contenere tutti i dati e i documenti necessari alla valutazione, in particolare la designazione del medicamento (lett. a), le proprietà terapeutiche e gli effetti indesiderati (lett. e), la caratterizzazione del prodotto, le informazioni relative al medicamento, le modalità di dispensazione e d’uso (lett. f).
Tra le esigenze relative all’informazione professionale sul medicamento destinata alle persone autorizzate alla prescrizione, alla dispensazione o all’utilizzazione di medicamenti per uso umano (art. 13 dell’Ordinanza dell’Istituto svizzero per gli agenti terapeutici concernente i requisiti per l’omologazione di medicamenti; Ordinanza per l’omologazione di medicamenti, OOMed, RS 812.212.22), il richiedente deve menzionare, tra i requisiti, le indicazioni e le possibilità d’impiego del medicamento (art. 3 dell’allegato 4 all’OOMed). L’informazione professionale è di principio pubblicata nel compendio svizzero dei medicamenti (cfr. art. 2 dell’allegato 4 all’OOMed e cifra 331.3 delle istruzioni dell’UFAS sulle liste di specialità citata in DTF 130 V 532, consid. 3.2.1).
Swissmedic comunica al richiedente l’esito positivo della perizia (art. 6 dell’Ordinanza sui medicamenti; OM, RS 812.212.21) prima di autorizzare la vendita di un medicamento quando le condizioni sono adempiute (art. 16 LATer); la decisione di omologazione è corredata di un documento che definisce i dettagli materiali e giuridici salienti della decisione (riassunto delle caratteristiche dei prodotti; art. 7 cpv. 4 OM). Se in seguito il titolare dell’autorizzazione intende modificare l’informazione professionale o un’indicazione o un’aggiunta di dati, deve chiedere l’autorizzazione di Swissmedic (art. 10 OM).
10. Il TFA (dal 1° gennaio 2007: TF), in DTF 130 V 352, ha evidenziato come, dal sistema di ammissione nell’elenco delle specialità, la limitazione operata dall’Ufficio federale delle assicurazioni sociali (UFAS) in merito alle indicazioni mediche (art. 73 OAMal) può riferirsi soltanto alle indicazioni terapeutiche per le quali Swissmedic ha autorizzato la commercializzazione del prodotto (consid. 3.2, 3.3 e 5.2). Di principio un medicamento figurante nell’elenco delle specialità può essere preso a carico dell’assicurazione malattia sociale soltanto se è stato prescritto per delle indicazioni mediche conformi a quelle approvate da Swissmedic. Risulta in effetti dal sistema d’ammissione dei medicamenti nell’elenco delle specialità che l’esame dell’UFAS e della Commissione federale dei medicamenti a proposito dell’efficacia, dell’appropriatezza e dell’economicità di un medicamento si riferisce unicamente alle indicazioni terapeutiche esaminate e approvate da Swissmedic (consid. 3.2 e 3.3). Un medicamento figurante nell’elenco delle specialità, utilizzato – “al di fuori dell’etichetta” – per altre indicazioni rispetto a quelle autorizzate da Swissmedic e alle quali fa riferimento l’istruzione destinata agli specialisti, non è, di regola, assunto dall’assicurazione obbligatoria per le cure medico-sanitarie.
L’elenco delle specialità ha un carattere esaustivo e vincolante (DTF 130 V 532 consid. 3.4; cfr. anche DTF 128 V 161, consid. 3b/bb). Da una parte i costi dei medicamenti che non sono menzionati nell’elenco non devono di regola essere assunti dall’assicuratore (DTF 130 V 532 consid. 3.4, RAMI 2004 KV 272 pag. 112 consid. 3.2.1; SVR 2004 KV n. 9 pag. 30 consid. 4.2), d’altra parte per quanto concerne il sistema delle liste dedotto dall’art. 34 cpv. 1 LAMal, l’elenco delle specialità contiene un’enumerazione esaustiva delle differenti posizioni (DTF 130 V 532 consid. 3.4). Ne discende che un medicamento utilizzato per altre indicazioni oltre a quelle previste nell’elenco delle specialità deve essere considerato un medicamento “fuori lista” e non è pertanto soggetto all’obbligo di rimborso previsto dall’assicurazione obbligatoria (DTF 130 V 532 consid 3.4).
In DTF 131 V 349 il TFA (dal 1° gennaio 2007: TF) ha dovuto giudicare un caso di assunzione dei costi per un medicinale menzionato senza limitazioni nell’elenco delle specialità e dispensato con un dosaggio superiore a quello autorizzato da Swissmedic.
L’Alta Corte ha precisato che dal profilo dell’ammissione e quindi anche dell’inserimento nell’elenco delle specialità, l’indicazione medica e il dosaggio di un medicinale sono strettamente e indissolubilmente legati tra loro. L’utilizzo del medicinale per indicazioni mediche non approvate da Swissmedic e/o in un dosaggio superiore non è atto, salvo eccezioni, a giustificare un obbligo di assunzione a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.
Infine, con sentenza pubblicata in DTF 134 V 83, il TF, a proposito dell’elenco delle specialità e dell’assunzione dei costi del medicamento “New Fill” ha affermato che
in considerazione del carattere positivo ed esaustivo dell'EA, dell'EMAp e dell'elenco delle specialità, questo prodotto - indipendentemente dalla sua qualifica di medicamento o di dispositivo medico ai sensi della LATer (art. 4 cpv. 1 lett. a e b) - non costituisce una prestazione a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie per il trattamento della lipodistrofia di cui soffre un assicurato in cura per AIDS (consid. 3.2 e 4).
11. In concreto la prestazione della levatrice di fr. 3'312.80, effettuata nell’ambito del parto del 9 gennaio 2008 avvenuto a domicilio, è stata onorata dall’assicuratore conformemente alla convenzione tariffaria in vigore tra la federazione svizzera delle levatrici e gli assicuratori malattia per il rimborso delle loro prestazioni (doc. 9).
L’art. 3 della convenzione prevede in particolare che:
"
1 Les assureurs-maladie paient à la sage-femme les frais des médicaments, pour autant que leur usage soit en rapport avec l’accouchement et la naissance et que leur administration par la sage-femme soit conforme aux dispositions cantonales en vigueur.
Font foi:
-
La liste des spécialités comprenant les preparations pharmaceutiques et les medicament confectionnes recommandés pour la prescription aux frais des assurers-maladie (LS)
-
La liste des génériques (annexe de la LS).
2 Les assureurs-maladie paient à la sage-femme les frais de matériel d’usage courant selon les forfaits indiqués au chapitre II. Tarif, ou, là où aucun forfait n’est convenu, selon LMT, LS et
Lima
.
Si l’assurée se procure le matériel d’usage courant demandé par la sage-femme
-
au moyen d’une ordonnance médicale à la charge des assureurs, la sage-femme devrà déduire du forfait le montant correspondant lorsqu’elle établira sa facture;
-
à ses propres frais, la sage-femme devra lui rembourser le montant correspondant mais pourra prétendre normalement au forfait.”
Il capitolo II della convenzione prevede un forfait di fr. 165 per il materiale di uso corrente (doc. XIII, II.Tarif/B.4).
12. Per quanto concerne i medicamenti, rilevato che “Hibidil” e “Bephantene” non rientrano né nell’elenco dei medicamenti con tariffa (EMT), né nell’Elenco delle Specialità (ES), a giusta ragione l’assicuratore non li ha rimborsati (cfr.
www.bag.admin.ch/themen/krankenversicherung/00263/00264/00265/index.html?lang=it
e
www.bag.admin.ch/themen/
kranken versicherung/00263/00264/00265/index.html?lang=fr&webgrab_path=http://www.galinfo.net//batchhtm/Index_B.htm), applicando correttamente l’art. 3 §1 della citata convenzione che prevede il rimborso dei medicamenti compresi nella lista.
L’insorgente non può neppure beneficiare delle due eccezioni normalmente citate dall’Alta Corte.
In particolare, il Tribunale federale, di regola, riconosce due eccezioni al principio dell’esaustività delle liste (cfr. tuttavia la DTF 134 V 83, dove queste due eccezioni non sono state citate): la prima quando il medicamento costituisce una misura preparatoria indispensabile all’esecuzione di una prestazione assunta dall’assicurazione di base (complesso terapeutico: DTF 130 V 532 consid. 6.1; RAMI 1998 KV 991 pag. 305 consid. 3).
La seconda eccezione è stata riconosciuta dall’Alta Corte se è necessario prescrivere un medicamento figurante nella lista delle specialità per un’indicazione diversa rispetto a quella per la quale è stata autorizzata, quando una malattia che minaccia la vita del paziente oppure provoca una grave e cronica affezione alla salute del paziente, non può essere curata diversamente in maniera efficace per mancanza di alternative terapeutiche.
Il medicamento può tuttavia essere amministrato a carico dell’assicurazione di base solo se esistono delle ragioni serie per ammettere che il farmaco presenta un’utilità terapeutica importante (curativa o palliativa). In questo caso ci si può ispirare alle condizioni alle quali Swissmedic può autorizzare per una durata limitata lo smercio o la dispensazione di medicamenti non omologati usati nella cura di malattie suscettibili d’avere esito letale qualora detta autorizzazione sia compatibile con la protezione della salute, dall’impiego di detti medicamenti si possa attendere una grande utilità terapeutica e non siano disponibili medicamenti equivalenti (art. 9 cpv. 4 LATer; DTF 130 V 532 consid. 6.1).
13. In concreto, la seconda eccezione va esclusa già di primo acchito. La ricorrente non soffriva di alcuna malattia che minacciava la sua vita, né che provocava una grave e cronica affezione alla salute.
Per quanto concerne la prima eccezione (complesso terapeutico) va evidenziato quanto segue.
Nella decisione su opposizione l’assicuratore ha affermato che “
secondo le informazioni in nostro possesso, il caso in esame non rientra nella nozione di complesso terapeutico
.” (doc. III).
Interpellato in merito da questo Tribunale che ha chiesto la trasmissione delle “
informazioni in nostro possesso
” l’assicuratore ha evidenziato che “
dopo aver analizzato il dossier dal profilo medico”
il medico di fiducia, dr. med. _
, “ci ha comunicato oralmente che il caso in esame non rientra nella nozione di complesso terapeutico per quanto attiene i farmaci “Bephantene” e “Hibidil”
.” (doc. XIII).
Per cui l’assicuratore si è accontentato di una comunicazione orale del medico di fiducia per quanto concerne la nozione del complesso terapeutico, senza effettuare accertamenti approfonditi per cerziorarsi circa la necessità dei medicamenti prescritti dalla dr.ssa med. _ e senza trasmettere a questo Tribunale alcuna presa di posizione scritta ufficiale del proprio medico fiduciario. L’assicuratore non ha effettuato alcun accertamento neppure presso le levatrici. Tuttavia, alla luce della documentazione agli atti, non vi sono elementi che possano far ritenere che il medicamento “Bephantene” e il medicamento “Hibidil”, per complessivi fr. 23.15, costituiscano una misura preparatoria indispensabile all’esecuzione della prestazione assunta dall’assicurazione di base (DTF 130 V 532 consid. 6.1; RAMI 1998 KV 991 pag. 305 consid. 3), ossia al parto effettuato in casa, né l’assicurata ha portato una prova in tal senso.
14. Per quanto concerne l’ammontare di fr. 157,15 inerente i “
guanti Ansell
”, “
Mucus Extraktor
”, “
Mediset IVF Champ
”, “
Serenità Traversa
”, “
Sana Cuscinetti
”, “
Mutande Flawa
”, “
Raucutupf bastoncini con ovatta
” l’assicuratore, con il pagamento dell’importo complessivo di fr. 3'312.80 per le prestazioni della levatrice, comprendente il forfait di fr. 165 per il materiale d’uso corrente, ha rimborsato le prestazioni secondo quanto previsto dalla convenzione in vigore (doc. 9). Per cui l’interessata non può chiedere all’assicuratore il pagamento del materiale di uso corrente utilizzato dalla levatrice.
Spetterà eventualmente all’interessata chiedere il rimborso dell’importo di fr. 157.15 direttamente al fornitore di prestazioni (cfr. anche art. 89 cpv. 3 LAMal) o alla levatrice.
15. Infine, per quanto concerne l’affermazione dell’insorgente secondo cui “
se io avessi partorito in ospedale tali spese sarebbero state sostenute dall’assicurazione perché fanno parte del “forfait” che l’ospedale fattura. Non ritengo corretto che, per il solo fatto di aver presentato una fattura dettagliata, io debba essere penalizzata
”, va ribadito che anche la convenzione tariffaria in vigore tra la federazione svizzera delle levatrici e gli assicuratori malattia per il rimborso delle loro prestazioni prevede un forfait di fr. 165. Inoltre, come emerge dallo scritto della Cassa del 3 ottobre 2008, un parto in ospedale non necessariamente risulta più oneroso di un parto a domicilio (doc. XIII).
Alla luce di tutto quanto sopra esposto, il ricorso va respinto, mentre la decisione impugnata merita conferma.