Decision ID: 2808a209-ed54-5d80-94f2-958c88e558e1
Year: 2009
Language: de
Court: SG_VSG
Chamber: SG_VSG_001
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

in Sachen
B._,
Beschwerdeführerin,
vertreten durch Dr. med. A._, c/o Psychiatrische Klinik Wil, Zürcherstrasse 30,
Postfach 573, 9501 Wil SG 1,
gegen
CSS Kranken-Versicherung AG, Recht & Compliance, Tribschenstrasse 21, Postfach
2568, 6002 Luzern,
Beschwerdegegnerin,
betreffend
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Versicherungsleistungen
Sachverhalt:
A.
A.a Die 1955 geborene B._ ist bei der CSS Krankenversicherung AG (nachfolgend:
CSS) krankenversichert und leidet seit mindestens 25 Jahren an einer Schizophrenie.
Nach zahlreichen vorangegangenen Hospitalisationen wurde die Versicherte am 4.
November 2006 erneut in der Akutabteilung der Psychiatrischen Klinik Wil
hospitalisiert. Die CSS erteilte dafür Kostengutsprache. Gestützt auf einen von der
Klinik am 27. April 2007 eingereichten Verlaufsbericht (act. 4) wurde die
Kostengutsprache für die stationäre Hospitalisation verlängert. Am 30. Juni 2007 lief
die Kostengutsprache ab (act. 5). Zur Prüfung einer weiteren Leistungspflicht ersuchte
die CSS die Klinik mit Schreiben vom 4. September 2007 um Zustellung eines
Verlaufsberichts (act. 5), den Dr. med. A._, Oberarzt in der Psychiatrischen Klinik Wil,
am 12. Oktober 2007 ausfertigte (act. 7). Er diagnostizierte ein schizophrenes
Residuum (ICD-10 F20.5) und legte dar, dass die Versicherte ein instabiles
Krankheitsbild zeige, das von ihrer schweren psychischen Erkrankung geprägt sei.
Auffallend seien vor allem ausgeprägte Antriebsschwankungen, eine anhaltend stark
verminderte Belastbarkeit und Störungen in ihrer Planungsfähigkeit und
Kontaktregulation. Im Verlauf von Juni bis Juli 2007 sei plangemäss die Umstellung der
oralen Medikation auf eine Depot-Medikation weitergeführt, der Austritt der
Versicherten aus der Behandlung Ende Juli und eine anschliessende Weiterführung
einer tagesklinischen Behandlung auf der Station vorbereitet worden. Gegen Ende Juli
2007 habe sich jedoch die Versicherte in ihrem Verhalten instabiler, in ihrem Denken
zerfahrener und affektiv gereizter gezeigt. Sie habe eine rasch schlechter werdende
Compliance bei der Medikamenteneinnahme offenbart. Da insbesondere die affektive
Instabilität mit schwer einschätzbarer Suizidalität schliesslich einen Austritt
verunmöglicht habe, sei vorerst eine erneute Stabilisierungsphase eingeleitet worden.
Seit Anfang September 2007 werde mit der Versicherten erneut der Übergang in eine
tagesklinische Behandlung geplant. Die Frage, weshalb die weitere stationäre
Behandlung indiziert sei, beantwortete Dr. A._ dahingehend, dass die angestrebte
Änderung des Settings - Übergang von der stationären Behandlung in eine
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tagesklinische Behandlung - aufgrund der geringen Belastbarkeit und der
krankheitsbedingten Unflexibilität der Versicherten nur langsam angegangen werden
könne. Es sei eine längere Vorbereitungszeit bis Ende Oktober 2007 geplant. Wenn die
Versicherte heute aus der Behandlung entlassen würde, wäre umgehend mit einer
psychotischen Dekompensation und einem Wiedereintritt in die stationäre Behandlung
zu rechnen. Die affektive Instabilität gehe bei der Versicherten anamnestisch auch mit
einer Suizidalität einher, was ebenfalls ein vorsichtiges längerfristiges Vorgehen nötig
mache (act. 7). Die CSS teilte daraufhin der Psychiatrischen Klinik Wil mit Schreiben
vom 5. November 2007 mit, dass sie die akute Spitalbedürftigkeit im Fall der
Versicherten nur bis 31. August 2007 als ausgewiesen erachte. Danach hätte die
Versicherte in einer psychiatrischen Langzeitstation oder in einer geeigneten
Pflegeinstitution in geschütztem Rahmen weiterbehandelt werden können. Ab 1.
September 2007 übernehme sie damit nurmehr die Pflegetaxe analog dem
Pflegeheimtarif (Fr. 70.-- pro Tag; act. 8). Mit Schreiben vom 23. November 2007
verlangte die Versicherte eine einsprachefähige Verfügung (act. 9). Nach Einholung
einer Empfehlung ihres Vertrauensarztes Dr. med. C._ vom 29. November 2007 (act.
10) hielt die CSS mit Verfügung vom 10. Dezember 2007 an der Ablehnung der
Kostengutsprache für eine Verlängerung der stationären Akutbehandlung fest. Die
Kosten der Akutabteilung würden bis längstens 31. August 2007 übernommen. Ab 1.
September 2007 werde nur noch die Pflegetaxe analog BESA, höchste Pflegestufe,
von Fr. 70.-- pro Tag übernommen (act. 11).
A.b Die gegen diese Verfügung von Dr. A._ für die Versicherte am 20. Dezember
2007 erhobene Einsprache (act. 12) wies die CSS mit Entscheid vom 27. Mai 2008 ab.
B.
B.a Gegen diesen Einspracheentscheid richtet sich die von Dr. A._ für die Versicherte
am 27. Juni 2008 erhobene Beschwerde mit dem Antrag, die Beschwerdegegnerin
habe die vollständigen Kosten für die gesamte Dauer der stationären psychiatrischen
Behandlung der Beschwerdeführerin vom 4. November 2006 bis 18. Oktober 2007 zu
übernehmen. Zur Begründung führt der Vertreter der Beschwerdeführerin im
wesentlichen aus, dass die Akutphase und damit die Spitalbedürftigkeit solange
gegeben seien, als durch die laufende Behandlung noch eine Verbesserung des
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Gesundheitszustands erwartet werden könne. Im Fall der Beschwerdeführerin sei diese
Voraussetzung durch eine Fortsetzung der stationären psychiatrischen Behandlung
auch nach dem 31. August 2007 gegeben gewesen. Tatsächlich habe sie am 18.
Oktober 2007, d.h. gut sechs Wochen nach dem von der Beschwerdegegnerin
geforderten Ende der stationären Behandlung, in gebessertem Zustand in den Status
der tagesklinischen Behandlung übertreten können, wo sie sich auch jetzt befinde und
bis jetzt ein weiterer günstiger Verlauf festgestellt werden könne.
B.b In der Beschwerdeantwort vom 29. Juli 2008 beantragt die Beschwerdegegnerin
Abweisung der Beschwerde. Die Behauptung des Vertreters der Beschwerdeführerin,
die Voraussetzung für eine weitere Verbesserung des psychischen Zustands sei auch
nach dem 31. August 2007 gegeben gewesen, werde bestritten. Die
Beschwerdeführerin habe seit Jahren psychiatrisch behandelt werden müssen. Der
überwiegende Teil der Behandlung sei indes nicht in einem stationären Rahmen auf
einer Akutabteilung erfolgt, sondern im teilstationären Rahmen. Von einer wesentlichen
Besserung des Gesundheitszustands, der sich nun schon seit mehr als 20 Jahren
(lediglich) stabil gehalten habe, könne nicht die Rede sein. Bis Ende Juli 2007 habe sich
der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin dahingehend stabilisiert, als von
einem kompensierten Zustand und positiven Verlauf im geschützten Rahmen habe
ausgegangen werden können. Obwohl die weitere Behandlung vor und nach diesem
Zeitpunkt den Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin zusätzlich zu festigen
vermocht habe, könne nicht von einer wesentlichen Verbesserung des
Gesundheitszustands gesprochen werden, allerspätestens nicht für den Zeitraum ab
31. August 2007. Es hätten in medizinischer Hinsicht offensichtlich keine neuen
psychiatrischen Erkenntnisse vorgelegen, die eine Spitalbedürftigkeit auf der
Akutabteilung ab 31. August 2007 genügend zu begründen vermocht hätten. Die
wiederholt aufgetretenen Rückfälle der Beschwerdeführerin zeigten, dass in
medizinischer Hinsicht (aller)spätestens ab 31. August 2007 ein chronisches
Zustandsbild erreicht worden sei und mit einem Abklingen der Krankheitssymptome
vorderhand nicht mehr habe gerechnet werden können. Die psychische Krankheit eines
stationären psychiatrischen Dauerpatienten könne nicht mehr als akute Krankheit im
Sinne von Art. 39 Abs. 1 KVG qualifiziert werden, auch wenn der Gesundheitszustand
des Patienten Schwankungen unterworfen sei. Nicht anders verhalte es sich vorliegend
bei der Beschwerdeführerin bezüglich der vorübergehenden Verschlechterung des
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Gesundheitszustands gegen Ende Juli 2007 in Form einer affektiven Instabilität mit
schwer einschätzbarer Suizidalität.
B.c Der Vertreter der Beschwerdeführerin hat auf die Einreichung einer Replik
verzichtet.
B.d Auf die Begründungen in den einzelnen Rechtsschriften wird, soweit
entscheidnotwendig, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen.

Erwägungen:
1.
1.1 Die obligatorische Krankenversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen,
die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25
Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung [KVG; SR 832.10]). Zu
diesen Pflichtleistungen gehören unter anderem die Untersuchungen, Behandlungen
und Pflegemassnahmen, die ambulant, bei Hausbesuchen, stationär, teilstationär oder
in einem Pflegeheim von Ärzten oder Ärztinnen oder gewissen andern namentlich
genannten medizinisch ausgebildeten Personen durchgeführt werden (Art. 25 Abs. 2
KVG). Die versicherte Person hat sodann nur Anspruch auf Leistungen bei Krankheit,
wenn diese wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind (Art. 32 Abs. 1 KVG). Diese
grundlegenden Anspruchsvoraussetzungen gelten für alle KVG-Leistungen. Unter den
wirksamen und zugelassenen Anwendungen hat der Arzt jene zu wählen, welche am
besten geeignet ist, den angestrebten medizinischen Erfolg zu bewirken
(Zweckmässigkeit), und diesen mit einem optimalen Kosten- und Nutzenverhältnis zu
erzielen verspricht (Wirtschaftlichkeit). Die medizinischen und pflegerischen Leistungen
haben sich auf das zu beschränken, was im Interesse der versicherten Person liegt und
für den Behandlungszweck notwendig ist (Art. 56 Abs. 1 KVG). Notwendig ist eine
Vorkehr, wenn sie in medizinischer Hinsicht zur Erzielung des Erfolgs zwangsläufig
unentbehrlich und unvermeidlich ist und letzteres auch für das Kostenmass zutrifft.
Massnahmen müssen nicht nur medizinisch notwendig sein, sondern sind auch auf
wirtschaftliche Art und Weise zu erbringen. Die Notwendigkeit einer bestimmten
Vorkehr ist grundsätzlich nach objektiven Kriterien festzustellen. Sie wird nicht aus der
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subjektiven Sicht der versicherten Person oder des Arztes bestimmt. Denn eine
unnötige Massnahme wird nicht schon dadurch zur notwendigen, dass die versicherte
Person oder der Arzt sie für notwendig hält. Es muss jedoch genügen, wenn es im
Zeitpunkt der Verordnung oder Durchführung der Massnahme nach objektiven
medizinischen Kriterien vertretbar war, diese als notwendig zu betrachten. Das gilt
analog für die Zweckmässigkeitsfrage. Die Prüfung der Wirtschaftlichkeit verlangt einen
Kostenvergleich der möglichen Behandlungsalternativen mit ungefähr gleichem
medizinischen Nutzen. Wenn mit einer Behandlungsvariante das Therapieziel erheblich
kostengünstiger erreicht werden kann, besteht kein Anspruch auf Übernahme der
teureren Behandlung. Der Anspruch auf Leistungen für stationäre Behandlung setzt
zunächst voraus, dass sich die versicherte Person tatsächlich in einem Spital aufhält.
Zusätzlich bedarf es der Spitalbedürftigkeit. Spitalbedürftigkeit liegt im
Hauptanwendungsfall vor, wenn diagnostische und therapeutische Anwendungen
wegen der apparativen und personellen Anforderungen nur in einem Spital
zweckmässig vorgenommen werden können. Spitalbedürftigkeit ist ferner gegeben,
wenn die Möglichkeiten ambulanter Behandlungsalternativen ausgeschöpft sind und
nur ein Spitalaufenthalt noch Aussicht auf Erfolg verspricht. Aus dem Gebot
wirtschaftlicher Behandlung fliesst der Grundsatz der Nachrangigkeit der
Hospitalisation gegenüber kostengünstigeren Varianten. Spitalbedürftigkeit wird daher
auch nach Massgabe des Wirtschaftlichkeitsgebots definiert (Gebhard Eugster,
Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, 2. Aufl., Basel
2007, Rz 290ff., Rz 391; BGE 126 V 323).
1.2 Das Kriterium der Wirtschaftlichkeit verlangt, dass ein Aufenthalt im Akutspital zum
Spitaltarif nur so lange möglich ist, als vom Behandlungszweck her ein Aufenthalt im
Akutspital notwendig ist (BGE 124 V 362; SVR 1995 KV Nr. 38 S. 121). Gemäss Art. 49
Abs. 3 KVG richtet sich bei Spitalaufenthalten die Vergütung nach dem (für den
Aufenthalt in Akutspitälern im Sinn von Art. 39 Abs. 1 KVG geltenden) Spitaltarif
gemäss Art. 49 Abs. 1 und 2 KVG, solange der Patient oder die Patientin nach
medizinischer Indikation der Behandlung und Pflege im Spital bedarf. Ist diese
Voraussetzung nicht mehr erfüllt, so kommt für den Spitalaufenthalt der Tarif nach Art.
50 KVG zur Anwendung, d.h. die versicherte Person erhält nur die
Pflegeheimleistungen. Die Vorschrift von Art. 49 Abs. 3 KVG verlangt für die
Bestimmung des massgebenden Leistungstarifs die Unterscheidung zwischen
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Akutspitalbedürftigkeit im Spitalmilieu einerseits und Pflegebedürftigkeit bzw.
Langzeitpflegebedürftigkeit im Rahmen einer Einrichtung für Langzeitpflege (Art. 35
Abs. 2 lit. k KVG; Art. 39 Abs. 3 KVG) andererseits. Akutspitalbedürftigkeit und
Langzeitpflegebedürftigkeit lassen sich nicht streng voneinander abgrenzen. Dem
behandelnden Arzt muss notwendigerweise ein gewisser Beurteilungsspielraum
zustehen. Bei den Pflegefällen handelt es sich um Dauerleiden, bei denen nicht die
medizinische Behandlung, sondern die Pflege im Vordergrund steht (Eugster, a.a.O.,
Rz 396f.).
1.3 Für das gesamte Verwaltungs- und Verwaltungsgerichtsverfahren gilt der
Grundsatz der freien Beweiswürdigung (Art. 61 lit. c des Bundesgesetzes über den
Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG; SR 830.1]). Danach haben die
beurteilenden Instanzen die Beweise frei, d.h. ohne Bindung an förmliche Beweisregeln
sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen und alle Beweismittel unabhängig
davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden, ob die
verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruchs
gestatten. Hinsichtlich des Beweiswerts eines Arztberichts ist entscheidend, ob der
Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht,
auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten bzw. der
Anamnese abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen
Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet, und
ob die Schlussfolgerungen der Fachperson begründet sind. Ausschlaggebend für den
Beweiswert ist somit grundsätzlich weder die Herkunft eines Beweismittels noch die
Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht
oder Gutachten. Insofern kommt auch Berichten und Gutachten versicherungsinterner
Ärzte Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet
sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit
bestehen (BGE 125 V 352 E. 3). Auch ein Bericht aufgrund der Akten, wie er vorliegend
von Dr. C._ erstellt wurde, ist nicht an sich unzuverlässig, wenn genügend
Unterlagen von persönlichen Untersuchungen vorliegen (RKUV 1993 Nr. U 167 S. 95,
1988 Nr. U 56 S. 371). Erachtet das Sozialversicherungsgericht die rechtserheblichen
tatsächlichen Entscheidgrundlagen bei pflichtgemässer Beweiswürdigung als
schlüssig, darf es den Prozess ohne Weiterungen - insbesondere ohne Beizug eines
Gerichtsgutachtens - abschliessen (RKUV 1997 Nr. U 281 S. 282 E. 1a).
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2.
Vorliegend umstritten ist die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin für den sta
tionären Aufenthalt der Beschwerdeführerin in der Psychiatrischen Klinik Wil vom
1. September bis 18. Oktober 2007. Im Folgenden ist deshalb zu prüfen, ob bei der
Beschwerdeführerin in diesem Zeitraum eine Behandlungsbedürftigkeit in einem
Akutspital in Anwendung der Spitaltaxen bestand oder ob von der
Beschwerdegegnerin ab dem 1. September 2007 lediglich noch die Pflegeheimtaxe
geschuldet war. - Die Beschwerdegegnerin vertritt im Wesentlichen die Auffassung, ab
1. September 2007 sei die Behandlung und Pflege in einem Akutspital medizinisch
nicht mehr indiziert gewesen, da bei der Beschwerdeführerin ein chronisches
Zustandsbild vorliege. Der Pflegestatus sei daher erreicht gewesen und die
pflegerische Betreuung habe klar im Vordergrund gestanden. Dr. A._ geht
demgegenüber von einer bis zum 18. Oktober 2007 bestehenden Spitalbedürftigkeit
der Beschwerdeführerin aus.
3.
3.1 Dr. A._ stellte bei der Beschwerdeführerin im Verlaufsbericht vom 12. Oktober
2007 (act. 7) - wie bereits zuvor im Verlaufsbericht vom 27. April 2007 (act. 4) - die
Diagnose eines schizophrenen Residuums (ICD-10 F20.5). Die Beschwerdeführerin, die
seit mindestens 25 Jahren an Schizophrenie leidet, hat damit - wie von der
Beschwerdegegnerin festgestellt - offensichtlich ein chronisches Stadium im Verlauf
einer schizophrenen Erkrankung mit einer eindeutigen Verschlechterung von einem
frühen Stadium zu einem späteren Stadium, das durch lang andauernde Symptome
charakterisiert ist, erreicht (vgl. Weltgesundheitsorganisation, Internationale
Klassifikation psychischer Störungen, ICD-10 Kapitel V (F), Klinisch-diagnostische
Leitlinien, 5. Aufl., Bern 2005, F20.5). Das Krankheitsbild einer chronifizierten
Schizophrenie führt selbst in fortgeschrittenem Stadium für sich allein nicht zu einer
Akutspitalbedürftigkeit. Das gilt grundsätzlich auch für den Fall, dass eine regelmässige
Überwachung wegen Selbst- oder Fremdgefährdung oder zwecks
Medikamenteneinnahme notwendig ist (Urteile des Bundesgerichts vom 20. Oktober
2005 [K 44/05] i/S E., E. 2.2; vom 20. Oktober 2006 [K 20/06] i/S Z., E. 3.1), da solche
Massnahmen auch in Pflegeheimen erbracht werden können (vgl. BESA-
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Leistungskatalog: insbesondere Ziff. 8 ["Gesundheits- und Behandlungspflege"] und
Ziff. 9 ["Psychiatrische Leistungen I - Zeitliche und örtliche Orientierung"]).
Spitalbedürftigkeit liegt demgegenüber vor, solange von einer laufenden Behandlung
noch eine wesentliche Verbesserung der Gesundheit erwartet werden kann (Urteil des
Bundesgerichts vom 20. Oktober 2006 [K 20/06] i/S Z., E. 3.1).
3.2
3.2.1 Der Entscheid der Beschwerdegegnerin basiert insbesondere auf der
vertrauensärztlichen Empfehlung von Dr. C._ vom 29. November 2007 (act. 10),
worin einzig ausgeführt wird, dass bei der Beschwerdeführerin die
Behandlungsbedürftigkeit entsprechend einer psychiatrischen Akutabteilung ab Anfang
September 2007 nicht mehr genügend ausgewiesen sei. Die Beschwerdeführerin hätte
ab diesem Zeitpunkt auf einer psychiatrischen Langzeitstation oder in einer geeigneten
Pflegeinstitution (geschützter Rahmen, psychiatrisches Pflegepersonal, fachärztliche
Behandlung) weiterbehandelt werden können. - Der Inhalt bzw. Umfang dieser
vertrauensärztlichen Empfehlung ist eher dürftig. Sie umfasst im Grund nur eine
Feststellung bzw. Schlussfolgerung, entbehrt jedoch gänzlich einer nachvollziehbaren
Begründung. Die Tauglichkeit der Empfehlung als Beweismittel erscheint damit
fraglich.
3.2.2 Die Beschwerdegegnerin argumentiert sodann im wesentlichen dahingehend,
bei der Beschwerdeführerin sei aufgrund der medizinischen Akten nicht mehr von
einem akuten Krankheitszustand, sondern von einem chronischen Zustandsbild
auszugehen. Der Pflegestatus sei daher erreicht und die pflegerische Betreuung stehe
klar im Vordergrund. Bei der Beschwerdeführerin handle es sich um eine psychiatrische
Dauerpatientin, deren Betreuung in einem Pflegeheim oder einer Langzeitstation in
einer geeigneten Institution erbracht werden könne. Gerade die in ihrem Fall wiederholt
aufgetretenen Rückfälle zeigten, dass in medizinischer Hinsicht (aller)spätestens ab
dem 31. August 2007 ein chronisches Zustandsbild bestehe und mit einem Abklingen
der Krankheitssymptome nicht mehr zu rechnen gewesen sei. Ab dem 31. August 2007
könne von einer wesentlichen Besserung des Gesundheitszustands, der sich nun
schon seit mehr als 20 Jahren (lediglich) stabil gehalten habe, nicht die Rede sein. Die
psychische Krankheit eines stationären psychiatrischen Dauerpatienten könne nicht als
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akute Krankheit im Sinn von Art. 39 Abs. 1 KVG qualifiziert werden, auch wenn sie
Schwankungen unterworfen sei. - Umfassend betrachtet, d.h. mit Blick auf das
Krankheitsbild sowie die Anamnese der Beschwerdeführerin kann den Feststellungen
der Beschwerdegegnerin, wonach die Beschwerdeführerin ein chronisches
Zustandsbild ohne Perspektive einer wesentlichen Verbesserung des
Gesundheitszustandes bzw. eines Abklingens der Krankheitssymptome aufweise,
nichts entgegen gehalten werden. Die Frage betreffend Vorliegen einer
Akutspitalbedürftigkeit sowie der damit verbundenen Voraussetzung einer zu
erwartenden wesentlichen Verbesserungsmöglichkeit der Gesundheit durch eine
laufende Behandlung ist jedoch nicht allein mit Blick auf den seit mindestens 25 Jahren
mehr oder weniger stabilen Gesundheitszustand bzw. die fehlende wesentliche
Besserung der Schizophrenie zu beurteilen. Auch bei Vorliegen eines chronischen
Zustandsbilds kann eine Spitalbedürftigkeit eintreten. Für psychische Dauerpatienten
gelten zwar prinzipiell die Regeln für Pflegeheimpatienten, auch wenn deren
Gesundheitszustand Schwankungen unterworfen ist. Anders verhält es sich indessen,
wenn eine schubweise Verschlimmerung des Leidens vorübergehend wieder eine
Akutspitalbedürftigkeit bewirkt. Massgebend ist, ob der Patient bzw. die Patientin der
Behandlung und Pflege auf der Akutabteilung bedarf (Urteil des Bundesgerichts vom
20. Oktober 2006 [K20/06] i/S Z., E. 3.1, 3.3.2). Gerade eine solche Bedürftigkeit wird
von Dr. A._ bei der Beschwerdeführerin für den hier massgebenden
Beurteilungszeitraum (1. September bis 18. Oktober 2007) geltend gemacht und ist im
Folgenden auf ihr Vorhandensein hin zu prüfen.
3.2.3 Dr. A._ führt in der Beschwerde vom 27. Juni 2008 im Wesentlichen aus,
dass es bei der Beschwerdeführerin in den letzten 30 Jahren zu insgesamt 16
Hospitalisationen gekommen sei. Während der ersten Jahre des Krankheitsverlaufs
hätten diese meist nur einige Tage bis wenige Monate gedauert. 2001 bis 2002 sei es
jedoch zu einer ersten länger dauernden Akutspitalbedürftigkeit von 15 Monaten
gekommen. Die Beschwerdeführerin habe unter Belastungen bzw. Exazerbationen ihrer
schizophrenen Erkrankung wiederholt suizidale Zustände entwickelt. Im Rahmen der
stationären Behandlungen habe sie sich jedoch, wenn auch zunehmend nach längerem
Verlauf, immer wieder gut stabilisieren und nach der Spitalbehandlung jeweils mit
Unterstützung durch die Vormundin und einer ambulanten psychiatrischen Therapie
wieder ein selbständiges Leben in einer eigenen Wohnung führen können. Nach der
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Aufnahme am 4. November 2006 in die psychiatrische Akutabteilung der
Psychiatrischen Klinik Wil sei die Beschwerdeführerin während der ersten Wochen in
einer sehr instabilen Verfassung gewesen. Sie sei in fluktuierendem Ausmass
angetrieben gewesen und habe ein krankheitsbedingt unangepasstes und enthemmtes
Verhalten gezeigt. Es sei auch zu Erregungszuständen und verstärkt suizidalen
Zuständen gekommen. Zeitweise seien erhebliche formale Denkstörungen beobachtet
worden. Neben der antipsychotischen medikamentösen Behandlung sei eine starke
medikamentöse Sedation mit Clopixol nötig gewesen. Im weiteren Verlauf sei aufgrund
der ausgeprägten und anamnestisch seit langem bekannten Instabilität eine
neuroleptische Depotmedikation angestrebt worden. Diese habe sich jedoch wegen
einer Beinvenenthrombose, die sich im Dezember 2006 entwickelt habe, verzögert. Ab
März 2007 habe mit der Einstellung auf eine Depotmedikation begonnen werden
können. Im weiteren Verlauf bis Juli 2007 sei es zu einer Verminderung der
Stimmungslabilität gekommen und die Beschwerdeführerin habe einer weitgehend
regelmässigen Beschäftigung in einer Gruppe nachgehen können. Auf Ende Juli 2007
sei bei langsamer, aber anhaltender Stabilisierung ein Austritt aus der stationären
Behandlung geplant gewesen. Auf den Austrittstermin habe die Beschwerdeführerin
jedoch wieder eine akute Exazerbation ihrer schizophrenen Erkrankung mit zunehmend
schweren Verhaltensstörungen im Sinn einer sozial nicht zu tolerierenden
Angetriebenheit und Enthemmung sowie einem raschen Rückgang ihrer Compliance
gezeigt und auch subjektiv zunehmend über verschiedene psychische und körperliche
Beschwerden geklagt. Ihr Denken sei sichtlich zerfahrener geworden und sie habe sich
häufiger affektiv gereizt und ausgeprägt ambivalent gezeigt. Ein Abschluss der
stationären Behandlung sei daher Ende Juli 2007 nicht wie geplant möglich gewesen,
sondern die Intensität der Behandlung habe erneut erhöht werden müssen. Im August
und September 2007 sei die Beschwerdeführerin weiterhin auf der geschlossenen
Station im bisherigen multimodalen Konzept mit einer komplexen Medikation, einzel-
und gruppentherapeutischen Massnahmen sowie einer intensiven Milieutherapie im
Bezugspersonensystem behandelt worden. Vor allem seien fein abgestimmte
entlastende Regelungen innerhalb der Tagesstruktur, eine starke Reizabschirmung und
Adaptation der Medikation notwendig gewesen, die nur im Rahmen einer stationären
Akutbehandlung möglich gewesen seien. Unter dieser Behandlung sei es zu einer
langsamen, fluktuierend verlaufenden Rückbildung der Instabilität der Stimmung und
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des Verhaltens der Beschwerdeführerin gekommen. Im Verlauf des September 2007
habe sie sich wieder zunehmend compliant gezeigt und die schweren
Verhaltensauffälligkeiten wie z.B. das krankheitsbedingt enthemmte Verhalten seien
rückläufig gewesen. Aufgrund dieser Entwicklung habe nun ein Austritt wieder geplant
werden können, wobei aufgrund der erheblich verminderten Belastbarkeit vorsichtig
vorgegangen und kein schnelles Tempo angeschlagen worden sei. Seit Mitte
September 2007 seien vorbereitende schrittweise Änderungen der Betreuungsstruktur
und der Tages- und Wochenstruktur für den geplanten Übergang des
Behandlungssettings in einen teilstationären Rahmen angegangen worden. Zudem
hätten mehrere aufwändige Gespräche mit nachbetreuenden Personen und der
Beschwerdeführerin stattgefunden. Auf den 18. Oktober 2007 sei schliesslich der
Austritt nach Hause möglich gewesen und eine teilstationäre Nachbehandlung
eingerichtet worden.
3.2.4 Die von Dr. A._ beschriebenen Verhaltensstörungen, die den auf Ende Juli
2007 geplanten Abschluss der stationären Behandlung angeblich unmöglich machten,
weisen generell betrachtet noch nicht auf eine Spitalbedürftigkeit hin. Entsprechende
Verhaltensweisen dürften allgemein wohl auch bei psychisch kranken Dauerpatienten
und -patientinnen eines Pflegeheims vorkommen. Desgleichen lassen die von Dr. A._
aufgeführten medizinischen Massnahmen rein grundsätzlich keine Inhalte erkennen, die
nicht auch im Rahmen eines Pflegeheimaufenthalts gewährleistet werden könnten, d.h.
sie bilden Bestandteil des in Pflegeheimen vorhandenen Angebots (vgl. BESA-Modul
Ziff. 8 ["Gesundheits- und Behandlungspflege"], Ziff. 9 [Psychogeriatrische Leistungen I
- Zeitliche und örtliche Orientierung"]). Zu beachten ist jedoch in Bezug auf den
vorliegenden Fall, dass Dr. A._ von einer auf Ende Juli 2007 wiederum akut
aufgetretenen Exazerbation der schizophrenen Erkrankung der Beschwerdeführerin
spricht, deren Behandlung nur im Rahmen eines Akutspitals möglich gewesen sei. Die
geltend gemachte Akutspitalbedürftigkeit über den 1. September 2007 hinaus ist damit
offensichtlich in der Intensität der Massnahmen zu sehen. Diese stellt neben der Form
der Anwendungen durchaus eine Komponente dar, die im Einzelfall eine
Akutspitalbedürftigkeit zu begründen vermag. Mit der Intensität der Massnahme kann
zweifelsohne auch die Notwendigkeit einer erhöhten fachlichen Qualifikation
einhergehen. Die im fraglichen Zeitraum durchgeführte Medikation wird von Dr. A._
als komplex beschrieben, d.h. sie beinhaltete offensichtlich nicht nur die Einnahme von
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Medikamenten, sondern zudem auch deren Adaptation. Die Adaptation, aber auch die
von Dr. A._ angeführte notwendige fein abgestimmte entlastende Regelung innerhalb
der Tagesstruktur sowie die starke Reizabschirmung waren offensichtlich nur im
Rahmen einer stationären Akutbehandlung möglich bzw. hätten die quantitativen sowie
fachlichen Kapazitäten des Personals eines Pflegeheims überstiegen. Die einzelnen
beschriebenen Massnahmen lassen erkennen, dass sie einen wesentlichen
diagnostischen und therapeutischen Anteil aufweisen. - Der Verlaufsbericht von Dr.
A._ ist sehr ausführlich und nachvollziehbar begründet bzw. erläutert. Es bestehen
keine Hinweise, die dem Beweiswert seiner Beurteilung abträglich wären bzw. diese in
Frage zu stellen vermöchten. Dem Bericht von Dr. A._ kommt damit volle Beweiskraft
zu, weshalb auf seine Beurteilung vollumfänglich abgestellt werden kann. Ebenso
überzeugend ist sein Standpunkt, durch die laufende Behandlung der
Beschwerdeführerin sei eine Verbesserung des Gesundheitszustands zu erwarten
gewesen. Unter der fraglichen Behandlung sei es zu einer langsamen, fluktuierend
verlaufenden Rückbildung der Instabilität der Stimmung der Beschwerdeführerin und
ihres Verhaltens gekommen. Die Anamnese der Beschwerdeführerin mit den während
vielen Jahren immer wiederkehrenden gleichartigen Exazerbationen der schizophrenen
Erkrankung mit damit zusammenhängenden Spitalbehandlungen und - wenn auch mit
zunehmend längerem Verlauf der stationären Behandlungen - dadurch erreichter
Stabilisierung belegt die Feststellung von Dr. A._. Es geht nicht an, nach einer über
25-jährigen, grundsätzlich einheitlichen Anamnese gerade dieses Mal die fragliche
Voraussetzung für die Spitalbedürftigkeit mit der Begründung zu verneinen, dass bei
der Beschwerdeführerin ab dem 31. August 2007 ein chronisches Zustandsbild erreicht
worden sei und mit einem Abklingen der Krankheitssymptome vorderhand nicht mehr
habe gerechnet werden können. Im Fall der Beschwerdeführerin ist seit vielen Jahren
von einem chronischen Zustandsbild auszugehen. Wie bereits dargelegt (vgl. Erwägung
Ziff. 3.2.2), schliesst jedoch ein solches eine Akutspitalbedürftigkeit nicht grundsätzlich
aus. Der Gesundheitszustand eines psychiatrischen Dauerpatienten kann eine
Schwankung in einem Ausmass erleben, die eine Akutspitalbedürftigkeit bewirkt. Die
Erwartung eines Abklingens der Krankheitssymptome ist nicht in Bezug auf die
anerkanntermassen bestehende chronische Krankheit zu beurteilen, sondern bezüglich
der vorübergehenden Verschlimmerung. Auch die Beschwerdegegnerin ist in der
Vergangenheit offensichtlich wiederholt von einer Spitalbedürftigkeit ausgegangen und
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ist entsprechend für die Kosten aufgekommen. Aus den medizinischen Akten geht in
keiner Weise hervor, dass sich der im Verlauf bis September 2007 eingetretene
Gesundheitszustand von den früheren Situationen unterscheidet. Dr. C._ äussert sich
zumindest in seiner Empfehlung vom 29. November 2007 nicht zu dieser Frage.
Zusammenfassend ist damit vorerst festzuhalten, dass die Spitalbedürftigkeit des bei
der Beschwerdeführerin gegen Ende Juli 2007 eingetretenen Gesundheitszustands zu
bejahen ist.
3.3 Grundsätzlich haben die Krankenkassen Leistungen nur zu erbringen, wenn und
solange das versicherte Risiko verwirklicht ist. Wenn eine versicherte Person ab einem
bestimmten Zeitpunkt nicht mehr der Behandlung in einem Akutspital bedarf, ist das
versicherte Risiko, nämlich die krankheitsbedingte Akutspitalbedürftigkeit, nicht mehr
gegeben. Daraus wäre konsequenterweise der Schluss zu ziehen, dass - mangels
anders lautender ausdrücklicher Vorschriften - der Leistungsanspruch mit sofortiger
Wirkung und ohne Übergangsfrist erlischt. Dies liefe jedoch dem berechtigten Interesse
von versicherten Personen zuwider, die nicht mehr der bisherigen Spitalbehandlung
bedürfen, aber anderweitig stationär untergebracht werden müssen (Pflegeheim oder
Pflegeabteilung) und für die im Hinblick auf die Umplatzierung erst noch entsprechende
Dispositionen getroffen werden müssen. Darum drängt sich in solchen Fällen die
Einräumung einer kurzen Anpassungszeit auf, welche einerseits dem erwähnten
Interesse der versicherten Person Rechnung trägt und andererseits den Umstand
berücksichtigt, dass die Kassen für ein nicht (mehr) versichertes Risiko nicht
aufkommen müssen und insbesondere nicht dafür einzustehen haben, wenn eine
Umplatzierung mangels adäquater Unterbringungsmöglichkeiten scheitert oder sich
hinauszögert. Rechtsprechungsgemäss wurde wiederholt eine Übergangszeit von
dreissig Tagen als rechtens erachtet (BGE 124 V 362, 115 V 53 f.; Urteil des
Bundesgerichts vom 20. Oktober 2006 [K 20/06] i/S Z., E. 4.1). - Hinsichtlich Dauer der
Spitalbedürftigkeit führt Dr. A._ in der Beschwerde vom 27. Juni 2008 aus, dass seit
Mitte September 2007 vorbereitende schrittweise Änderungen der Betreuungsstruktur
und der Tages- und Wochenstruktur für den geplanten Übergang des
Behandlungssettings in einen teilstationären Rahmen angegangen worden seien.
Zudem hätten mehrere aufwändige Gespräche mit nachbetreuenden Personen und der
Beschwerdeführerin stattgefunden. Auf den 18. Oktober 2007 sei schliesslich der
Austritt nach Hause möglich gewesen. Auf diesen Zeitpunkt hin sei eine teilstationäre
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Nachbehandlung eingerichtet worden. Diese von Dr. A._ festgehaltenen Aktivitäten
während rund eines Monats nach der sich bei der Beschwerdeführerin im Verlauf des
Septembers 2007 gezeigten Besserung des Gesundheitszustands entsprechen ihrem
Inhalt nach den Dispositionen, wofür das Bundesgericht die Einräumung einer kurzen
Anpassungszeit als notwendig erachtet.
3.4 Nach dem Gesagten kann somit für den strittigen Zeitraum vom 1. September bis
18. Oktober 2007 mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit von
einer Akutspitalbedürftigkeit der Beschwerdeführerin ausgegangen werden. Die
Beschwerdegegnerin hat demnach die Kostengutsprache für den fraglichen stationären
Aufenthalt zu Unrecht verweigert und hat der Beschwerdeführerin auch vom 1.
September bis 18. Oktober 2007 die Spitaltaxe zu vergüten.
4.
Im Sinn der vorstehenden Erwägungen ist die Beschwerde unter Aufhebung des
Einspracheentscheids vom 27. Mai 2008 gutzuheissen. Der Beschwerdeführerin ist
vom 1. September bis 18. Oktober 2007 die Spitaltaxe zu vergüten. Gerichtskosten
sind gemäss Art. 61 lit. a ATSG keine zu erheben.
Demgemäss hat das Versicherungsgericht
im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 53 GerG