Decision ID: 75b306b9-aed2-4bc5-b166-c2e6faa40ab7
Year: 2016
Language: de
Court: ZH_SVG
Chamber: ZH_SVG_001
Canton: ZH
Region: Zürich
Law Area: social_law

Sachverhalt:
1.1
X._
, geboren 1952, war
als selbständiger Wirt eines Re
staurant
betriebs tätig und als solcher bei der
Schweizerische National-Versicherungs-Gesellschaft AG
(nachfolgend: National; heute:
Helvetia Holding AG
) privat gegen die Folgen von Un
fällen taggeldversichert (Urk. 13/UM), als er sich am 2
5.
Mai 2001 bei einem Sturz eine Schulterluxation mit Fraktur des
Tuberculum
majus
und (passa
gerer) Armp
lexus- sowie
Axillaris
parese
rechts zuzog, worauf
hin
sich ein
subacromiales
Impi
n
gement
entwickelte. Am 21. August 2002 wurde eine
arthroskopische
Acromioplastik
durchgeführt (Urk. 10/5/6-7, Urk. 13/M20). In der Folge litt er an rechtsseitigen Schulter- und Arm- sowie Handbeschwerden (Urk. 10/5/12) mit reduzierter Arbeitsfähigkeit von 50 % als Wirt (Urk. 10/5/17, Urk. 10/10/4). Die National erbrachte die vertraglichen Leistungen (Taggelder; Urk. 13/T1-T20).
Am 25. Feb
ruar 2004 meldete sich der Versicherte bei der Eidge
nössischen In
va
lidenver
sicherung zum Leistungsbezug an (Urk. 10/1).
Per Ende April 2004 gab der Versicherte seine Tätigkeit als Wirt und den Restaurantbetrieb auf (Urk. 10/12, Urk. 10/30/3). Mit Verfügung vom 6. Dezember 2004 verneinte die IV-Stelle einen Anspruch des Versicherten auf eine Invaliden
rente wegen eines Invaliditätsgrad
s
von jedenfalls unter 40 % (Urk. 10/17).
1.2
Ab Juli 2009 arbeitete der Versicherte als Serviceangestellter bei der
Y._
GmbH in einem 100%igen Pensum
(Urk. 10/33). Als solcher war er bei der SWICA Ver
sicherungen AG (nachfolgend: SWICA) obligatorisch gegen die Folgen von Unfällen ver
sichert, als er am 23. Mai 2010 erneut verunfallte (Urk. 7/1), bei dem er
im Treppen
haus seines Wohnhauses von einem Passanten angestossen wurde und
der Wand entlang auf die rechte Seite fiel (Urk. 7/36 S. 1, Urk. 7/67 S. 1, Urk. 7/172/16)
. Dabei erlitt er e
rneut eine Luxa
tion der rechten Schulter. Die
Erstbe
handlung
erfolgte stationär vom 2
4.
bis 2
6.
Mai 2010 in der Chirur
gischen Klinik des
Z._
, wo die rechte Schulter
repositioniert
und hernach konser
vativ behandelt wurde
(
Urk. 7/31,
Urk.
7/35, Urk. 7/64). Die am 25. Mai 2010 durch
ge
führte
Arthro
-Com
putertomographie (
Arthro
-CT) zeigte eine
mehr
frag
mentäre
Fraktur des
Tuberculum
majus
mit leichter
Frag
ment
dislokation
(Urk. 7/43,
Urk.
7/67 S. 1). Mitte August 2010 nahm der Ver
sicherte die Arbeit in redu
zier
tem Pen
sum wieder auf (Urk. 7/19, Urk. 7/32
).
Die SWICA erbrachte die gesetz
lichen Leistungen (
Urk.
7/2).
Da die Beschwerden am rechten Arm trotz kon
servativer Be
handlung mit 50%iger Arbeitsunfähigkeit anhielten (Urk. 7/67-69), wurde nach der Beur
teilung und Behandlung durch Dr. med.
A._
, Facharzt für Chirurgie, von der
B._
vom 2. Feb
ruar bis 1
1.
März 2011 (Urk. 7/67-69) a
m 30. März 2011
im
Z._
durch Dr. med.
C._
, Facharzt für Chirur
gie,
eine
Schul
terarthroskopie
mit
Tenotomie der langen
Bicepssehne
,
Acromio
plastik
und
Acromi
o
c
lavikular
-(AC-)Gelenksresektion
rechts durchge
führt
(Urk. 7/199/1, Urk. 10/36/6-7, 10/41/8)
.
W
egen
des
Kon
kurs
es
der Arbeit
geberin
wurde
die Anstellung als
Service
angestellter
p
er
31.
März 2011
gekün
digt
(Urk. 7/72, Urk. 7/87). Im Be
richt der Chirurgischen Klinik des
Z._
vom 5. Juli 2011 wurde mit postoperativ guter Prognose eine 100%ige Arbeits
fähig
keit als
Service
angestellter
ab August 2011 attestiert (Urk. 7/97), woraufhin die SWICA mit Schreiben vom 15. Juli 2011 die Einstellung der
Taggeld
leistun
gen
per Ende Juli 2011 ankündigte (Urk. 7/98). Nach Intervention des Versicher
ten mit Schreiben vom 27. September und 13. Oktober 2011 (
Urk.
7/103, Urk. 7/106) wurden die Berichte des
Z._
vom 24. Oktober und vom 9. November 2011 eingeholt, in denen eine 100%ige Arbeitsfähigkeit in leichten,
schulterscho
nenden
Tätig
keiten bestätigt und ein 10%iger Integritätsschaden bestimmt wur
den (Urk. 7/108, Urk. 7/111).
1.3
Mit Schreiben vom 16. November 2011 hielt die SWICA an der Einstellung der Taggelder fest und kündigte den Fallabschluss samt Einstellung der
Kosten
ver
gütung
für Heilbehandlungen per Ende November 2011 sowie die Ausrichtung einer Entschädigung für einen 10%igen Integritätsschaden an (
Urk.
7/112). Hierzu brachte der Versicherte unter Beilage des Berichts von Dr. med.
D._
, Spezial
arzt für Orthopädische Chirurgie, vom 17. Februar 2012 Ein
wände vor (
Urk.
7/139). Die SWICA holte daraufhin den Bericht von
Dr.
med.
E._
, Fachärztin für Neurologie, vom
F._
vom 7. Mai 2012 (
Urk.
7/165) und das Gutachten der MEDAS
G._
vom 25. Ja
nuar 2013 (Urk. 7/172/1)
mit den
konsiliarischen Teil
gutachten von
Dr. med.
H._
, Facharzt für Neurologie,
vom 2
1.
Dezember 2012
(Urk. 7/172/2)
und
von Dr. med.
I._
,
Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Trauma
tologie des Bewegungsap
parates
, vom 25. Novem
ber 2012 (
Urk.
7/171)
der Orthopä
dischen Klinik der Klinik
J._
vom 2
5.
November 2012
(Urk. 7/171) ein. Ge
stützt auf das MEDAS-Gutachten kündigte die SWICA mit Schreiben vom 25. Feb
ruar 2013 die Einstellung der Taggelder per Ende Juli 2011 und den Fallabschluss per Ende 2011 an (
Urk.
7/175). Mit seiner Stellungnahme vom 2
8.
Juni 2013 (Urk. 7/186) legte der Versicherte der SWICA das
Gutachten von Dr. med.
K._
, Fach
arzt für Neuro
logie, vom 24. Juni 2013 (Urk. 7/185) mit dem Be
richt von Dr. med.
L._
, Facharzt für Neurologie, vom 15. Mai 2013 (Urk. 7/184) vor. Die SWICA beauftrage die MEDAS
G._
mit einer er
gänzenden Stellungnahme (Urk. 7/188), welche vom neu
rolo
gischen MEDAS-Gutach
ter Dr.
H._
am 3. September 2013 (Urk. 7/191) erstellt wurde. Mit Ver
fügung vom 7. Oktober 2013 bestätigte die SWICA die Einstellung der Tag
gel
der per
Ende Juli 2011 und schloss
den Fall in Bezug auf die Beschwerden an der rechten Schulter mit der Feststellung, dass der
status
quo ante eingetreten sei,
per Ende 2011 ab. Hinsichtlich der
Be
schwerden am rechten Vorderarm und
an der rechten Hand verneinte die SWICA einen natür
lichen Kausal
zusam
men
hang mit dem Unfall vom 23. Mai 2010
(Urk. 7/192). Die dagegen mit Schreiben vom 10. Oktober 2013 (Urk. 7/193), ergänzt mit Schreiben vom 7. November 2013 (Urk. 7/196), erhobene Einsprache wies die SWICA nach Einholung der Be
richte des
Z._
vom 3., 31. März und 30. Juni 2011 (Urk. 7/199/1-3) mit
Ein
sprache
entscheid
vom 31. Juli 2014 ab (Urk. 2).
1.4
Nebst den anhaltenden rechtsseitigen Schulter-, Arm- und Handbeschwerden leidet der Versicherte an Blasenkrebs. Am 25. Januar 2011 und - aufgrund eines
multi
loku
t
ären
Rezidivs - am 18. Mai 2012 (
Urk.
10/102/9), am 12. August 2013 (
Urk.
10/119) und am 17. April 2014 (Urk. 10/143) waren endoskopische Resek
tionen der Blasenkarzinome vorge
nom
men worden. Ausserdem leidet der Ver
si
cherte
an Rücken
- und
Kopfb
e
schwerden
sowie seit einem Unfall im Jahr 1980 mit Rippenbrüchen an Be
schwer
den im Bereich der rechten
Thoraxhälfte
(Urk.
7/172/1 S.
17 f. und S. 27,
Urk.
7/172/2
S. 2 f.,
Urk.
7/
171 S.
4
).
Am 23. November 2010 hatte sich der Versicherte erneut bei der Invaliden
ver
sicherung zum Leistungsbezug angemeldet (Urk. 10/24). Mit Verfügung vom 14. März 2012 sprach die IV-Stelle dem Ver
sicher
ten eine vom 1. Mai bis 31. Oktober 2011 befristete ganze Rente bei einem Invaliditätsgrad von 100 % zu (Urk. 10/71, Urk. 10/76). Die dagegen erhobene Beschwerde (Urk. 10/84/3-20) wurde mit Urteil des
Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich
vom 26. Februar 2014 im Verfahren Nr. IV.2012.000409 abgewiesen (Urk. 10/134). Dieses Urteil erwuchs unangefochten in Rechtskraft. Mit Verfügung vom 7. April 2015 wies die IV-Stelle auch das neue Renten
be
gehren des Versicherten ab. Die dagegen erhobene Beschwerde des Ver
sicherten
hiess das
Sozialver
si
cherungsgericht
des Kantons Zürich mit Urteil heutigen Datums im Verfahren Nr. IV.2015.00492 in dem Sinne gut, dass e
s
die Sache an die IV-Stelle zur ergänzenden Abklärung zurückwies.
2.
Mit Eingabe vom 12. September 2014 erhob der Versicherte Be
schwerde gegen den
Einspracheentscheid
der SWICA vom 31. Juli 2014 und beantragte, dieser Ent
scheid sowie die ihm zugrunde liegende Verfügung vom 7. Oktober 2013 seien aufzuheben und die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, ihm die voll
umfänglichen UVG-Leistungen zu gewähren, und zwar eine UVG-Invaliden
rente ab dem 1. August 2011 nach Massgabe eines mindestens 36%igen
Invali
ditäts
grades
, die Heilbehandlungen ab dem 1. August 2011 nach Massgabe von Art. 21 UVG und eine Integritätsentschädigung von 45 %; eventualiter sei die
Be
schwerdegegnerin
zu verpflichten, ihm über den 31. Juli 2011 hinaus die voll
umfänglichen Taggelder nach Massgabe einer 100%igen Arbeitsunfähigkeit
zu entrichten und die vollumfänglichen Heilbehandlungen zu übernehmen;
subeventualiter
sei die Streitsache an die Beschwerdegegnerin zu weiteren medi
zi
nischen Abklärungen in Form eines polydisziplinären Gutachtens unter Ein
schluss der Disziplinen Neurologie und Orthopädie zurückzuweisen. In
prozess
rechtlicher
Hin
sicht beantragte der Beschwerdeführer, es sei der
Ergän
zungs
be
richt
von Dr.
H._
vom 3. September 2013 als widerrechtlich zustande ge
kom
men aus den Akten zu weisen (Urk. 1 S. 2 f.). Die
Beschwerde
gegnerin
schloss in der
Be
schwerdeantwort
vom 9. Oktober 2014 auf Abwei
sung der Beschwerde (Urk. 6 S. 2). Mit Verfügung vom 1
4.
Oktober 2014 (
Urk.
8) wurden die Akten der Eidgenössischen Invalidenversicherung (
Urk.
10/1-145) und der
Schwei
zerische
n
National-Versicherungs-Gesellschaft AG
(Urk. 13/M1-41,
UMa
d, S1-2, T1-20)
in Sachen des Beschwerdeführers bei
gezogen. Die Parteien nahmen im zweiten Schriftenwechsel dazu Stellung und hielten an ihren Anträgen fest (Replik vom 14. Januar 2015, Urk. 18 S. 1; Dup
lik vom 17. Februar 2015, Urk. 21 S. 2).
Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich,
in den Erwägungen eingegangen.
Das Gericht

zieht in Erwägung:
1.
1.1
Gemäss
Art. 6
des
Bundesgesetz
es
über die Unfallversicherung (UVG)
werden
so
weit das Gesetz nichts anderes bestimmt - die Ver
siche
rungsleistungen
bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufs
krankheiten gewährt (Abs. 1). Für die Leistungspflicht eines Unfallversicherers setzt das UVG das Vor
liegen eines Unfalls (Art. 4 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozial
versicherungsrechts, ATSG) oder einer
unfall
ähn
lichen
Körperschädigung (Art. 6 UVG in Verbindung mit Art. 9 Abs. 2 der Ver
ordnung über die Unfall
ver
siche
rung, UVV) voraus. Ausserdem muss zwischen dem Unfallereignis und dem ein
ge
tretenen Schaden (Krankheit, Inva
lidität, Tod) ein natür
licher und ein adä
quater Kausal
zusam
menhang be
stehen.
1.2
1.2.1
Als natürlich
kausale
Ursachen für einen gesundheitlichen Schaden
gelten alle Um
stände, ohne deren Vorhan
densein der eingetretene Erfolg nicht als einge
treten oder nicht als in der glei
chen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Um
schreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass
ein Unfall die alleinige oder un
mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi
gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingun
gen die körperliche oder geis
tige Integrität der versicherten Person beeinträch
tigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge
sundheitliche Störung entfiele. Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Ver
waltung bezie
h
ungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines
Leistungs
anspruches
nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinwei
sen)
.
1.2.2
Wird durch den Unfall ein krank
hafter Vorzustand verschlimmert oder über
haupt erst manifest, fällt der natür
liche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Un
fall bestanden hat (
s
tatus
quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (
s
tatus
quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr.
U 142 S.
75 E.
4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U
172/94 vom 26.
April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Be
weis
grad der überwiegenden Wahr
scheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000
Nr.
U 363 S.
45; BGE
119 V 7 E. 3c/
aa
).
Die
blosse
Möglichkeit nunmehr gänz
lich fehlender ursächlicher Aus
wir
kungen des Unfalls genügt nicht.
Da es sich hie
r
bei um eine
an
spruchs
auf
hebende
Tatfrage handelt, liegt
die
entspre
chende Beweislast
–
anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzu
sam
men
hang gegeben ist
–
nicht bei der versicherten Per
son, sondern beim
Unfall
ver
sicherer
(RKUV 1994 Nr.
U 206 S.
328
f. E.
3b, 1992 Nr.
U 142 S. 76).
Der Unfall
versicherer hat jedoch nicht den Beweis für
unfall
fremde
Ursachen zu erbringen, sondern nur, dass die unfallbedingten Ursachen des
Ge
sund
heitsschadens
ihre kausale Be
deutung verloren haben (Urteile des Bundes
ge
richts U 381/04 vom 2. Februar 2006 E. 3.1 und
8C_354/2007
vom
4.
August
2008 E. 2.2, je
mit Hinweisen).
1.
2.3
Mit dem Erreichen des
s
tatus
quo sine
vel
ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch der
S
tatus quo sine
vel
ante noch nicht wieder erreicht ist, hat der Unfa
llversicherer gestützt auf Art. 36 Abs.
1 UVG in aller Regel neben den Taggeldern auch Pflegeleistungen und
Kostenvergütungen zu übernehmen, worunter auch die
Heilbehandlungskosten nach Art.
10 UVG fallen
(Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.2).
1.3
Als adäquate Ursache eines Erfolges hat ein Ereignis nach der Rechtsprechung zu gelten,
wenn es nach dem ge
wöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allge
meinen Lebens
erfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des ein
ge
tretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Er
folges also durch das Ereig
nis
allgemein als begünstigt erscheint (
BGE 129 V 177 E. 3.2,
40
2 E. 2.2, 125 V 456 E. 5a).
Bei objektiv ausgewiesenen organi
schen Unfallfolgen deckt sich die adäquate, d.h. rechtserhebliche Kausali
tät weit
gehend mit der natürlichen Kausalität; die Adäquanz hat hier gegenüber dem natürlichen Kausalzusammenhang praktisch keine selbständige Bedeutung (BGE 134 V 109 E. 2.1).
1.
4
1.
4
.1
Nach Art. 10 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf die zweck
mässige Behandlung der Unfallfolgen. Ist sie infolge des Unfalles voll oder teil
weise arbeitsunfähig (Art. 6 ATSG), so hat sie ausserdem An
spruch auf ein Tag
geld (Art. 16 Abs. 1 UVG).
Ein weiterer Anspruch auf die vorübergehenden UV-Leistungen Heilbehandlung (
Art.
10 UVG
) und Taggeld (Art. 16
f. UVG) setzt nach Gesetz und Praxis voraus, dass von einer Fortsetzung der ärztlichen Behandlung noch eine nam
hafte Besserung des - unfallbedingt beeinträchtigten - Gesundheitszustandes erwartet werden kann oder dass noch
Eingliederungsmassnahmen
der IV laufen. Trifft beides nicht (mehr) zu, hat der Versicherer den Fall unter Einstellung der vorübergehenden Leistungen
abzuschliessen
und den Anspruch auf eine Inva
li
denrente und auf ein
e
Integritätsentschädigung zu prüfen (
Art.
19
Abs.
1 UVG; BGE
134 V 109 E.
4).
1.
4
.2
Ist die versicherte Person infolge des Unfalles zu mindestens 10 Prozent invalid (Art. 8 ATSG), so hat sie gemäss Art. 18 Abs. 1 UVG Anspruch auf eine Invali
den
rente. Invalidität ist die voraus
sichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbs
unfähigkeit (Art. 8 ATSG).
Mit der Festsetzung einer Invalidenrente (Art. 19 Abs. 1 UVG)
oder, falls kein Rentenanspruch besteht, bei der Beendi
gung der ärztlichen Behandlung ist
eine angemessene Integritätsentschädigung festzulegen, sofern die versicherte Person
durch den Unfall eine dauernde erhebliche Schädigung der körperlichen, geisti
gen oder psychischen Integrität erlitten hat
(Art. 24 UVG).
1.5
1.5.1
Das Bundesgericht hat im Leitentscheid BGE 137 V 210 (Erwägun
gen 1.3.4 und 1.4) erneut bestätigt, dass sämtliche Beweis
mittel, somit auch medizinische Berichte und Sachver
ständigen
gutachten, der freien Beweiswürdigung unter
lie
gen (Art. 61
lit
. c ATSG), was bei überzeugen
dem Beweisergebnis seit jeher erlaubt, dass das ange
rufene Gericht für seine Beurteilung abschliessend auf die im Administrativverfahren eingeholten medi
zinischen Berichte und Sachver
ständigengutachten abstellt (BGE 104 V 209, bestätigt in BGE 122 V 157).
Ein von einer Medizinischen Abklärungsstelle (MEDAS) erstelltes
Administrativ
gutachten
ist voll beweiswertig, sofern nicht konkrete Indizien gegen die Zuver
lässigkeit der Expertise sprechen (BGE 125 V 351 E. 3b/
bb
; vgl. BGE 137 V 210 E. 2.3). Solche Indizien können sich aus dem Gutachten selber ergeben (
zum Beispiel
innere Widersprüche, mangelnde Nachvollziehbarkeit) oder auch aus Unverein
barkeiten mit anderen ärztlichen Stellungnahmen.
1.5.2
Nach einer weiteren Beweiswürdigungsrichtlinie rechtfertigt der Umstand allein, dass eine ärztliche Stellungnahme von einer Partei eingeholt und in das Ver
fahren eingebracht wird, nicht Zweifel an ihrem Beweiswert (BGE 125 V 351 E. 3b/
dd
). Auch ein Parteigutachten enthält
Äusserungen
eines Sachver
stän
di
gen, welche zur Feststellung eines medizinischen Sachverhalts
beweis
mässig
bei
tragen können. Daraus folgt indessen nicht, dass ein solches Gutach
ten den gleichen Rang wie ein vom Gericht oder vom Versicherungsträger nach gelten
dem Verfahrensrecht eingeholtes Gutachten besitzt. Es verpflichtet indes
sen das Gericht zu prüfen, ob das Parteigutachten die Auffassungen und Schluss
folge
run
gen des vom Gericht oder Versicherungsträger förmlich bestell
ten Gutach
ters in rechtserheblichen Fragen derart zu erschüttern vermag, dass darauf nicht mehr abgestellt werden kann (BGE 125 V 351 E. 3c; SVR 2001 IV Nr. 8 S. 19). Das Gericht ist somit angehalten,
entscheiderhebliche
Beweise tat
sächlich zu würdigen (BGE 135 V 465 E.
4.3 mit Hinweisen; zum Ganzen: Urteil des Bun
des
gerichts 9C_49/2014 vom 29. Oktober 2014 E. 4.1).
2.
2.1
Die Beschwerdegegnerin stellte sich im angefochtenen
Einspracheentscheid
auf den Standpunkt, es könne sowohl auf das Gutachten der MEDAS
G._
vom 25. Januar 2013 als auch auf die ergänzende Stellungnahme von Dr.
H._
vom 3. September 2013 abgestellt werden, denen voller Beweiswert zu
komme. Mit dem Einholen der Stellungnahme von Dr.
H._
ohne vorgängige Einwilligung des Beschwerdeführers sei das rechtliche Gehör nicht verletzt wor
den, da es sich dabei um eine Stellungnahme zu den vom Beschwerdeführer selbst vorgelegten Berichten handle. Die Kritik von den
Dres
.
L._
und
K._
habe Dr.
H._
nachvollziehbar entkräftet, wes
halb sich die Einholung eines Obergutachtens erübrige (Urk. 2 S. 3 ff.)
2.2
Der Beschwerdeführer wendet dagegen ein, das Gutachten der MEDAS
G._
sei sowohl in orthopädischer als auch in neurologischer Hinsicht
beweis
untauglich
. Dem Gutachten der
Dres
.
K._
und
L._
vom 15. Mai beziehungsweise 24. Juni 2013 sei
beweis
mässig
der Vorzug zu geben, was im Prinzip das angerufene Gericht auch schon im Urteil des Verfahrens IV.2012.00409 getan habe, mit welchem ein
Invalidi
täts
grad
von 32 % respek
tive - je nach leidensbedingtem Abzug - 36 % eruiert worden sei. Zudem sei die Ergänzung von Dr.
H._
in Verletzung der neuen bundesgerichtlichen Ver
fah
rens
vorschriften erfolgt, weshalb es aus den Akten zu weisen sei. Es wäre eine Neubegutachtung angezeigt gewesen. Dr.
H._
habe die apparativen Testungen zur Beurteilung der neurologischen Problematik nicht lege
artis
durchgeführt. Elektrophysiologische Be
funde am rechten Arm würden vollends fehlen. Dem Gutachten hätten solche Mes
sun
gen nicht bei
ge
legen, weshalb mit über
wiegen
der Wahrschein
lichkeit davon auszugehen sei, dass solche nicht durch
ge
führt worden seien. Ohnehin seien die Neurographien nicht mit Nadeln, son
dern mit Elektroden durchgeführt wor
den, was weniger ver
lässliche Resul
tate bringe. Daher seien die von Dr.
H._
rap
portierten Befunde und der ihm gezo
gene Schluss, dass es unklar sei, ob eine Arm-Plexus-Läsion statt
ge
funden habe, sowie die übrigen Antworten ohne Wert. Dr.
H._
habe sich mit der Diag
nose einer CRPS I (
Complex
Regional
Pain
Syn
drome)
schlicht in der Diag
nose getäuscht. Es liege vielmehr ein CRPS II infolge
unfall
bedingter
Arm
ple
xuslä
sion
vor. Allein aus neurologischer Sicht sei damit von einer
unfall
be
ding
ten
Arbeitsunfähigkeit ab August 2011 von min
destens 20
%
in einer
leidens
ange
passten
Tätigkeit sowie einer 100%igen Arbeitsunfähigkeit in der zuletzt ausge
übten Tätigkeit auszugehen. Hinzu komme die Ein
schrän
kung in ortho
pädischer Hinsicht, wobei hierzu unter anderem mangels Aus
einander
setzung mit den divergierenden Einschätzungen der vorbehan
delnden Mediziner nicht auf das ortho
pädische MEDAS-Teilgutachten von Dr.
I._
(
Urk.
7/
171)
abge
stellt werden könne. Es sei nicht nach
vollziehbar, dass er bei ge
gebener Akten
lage behaupten könne, der Unfall sei nicht mehr ursäch
lich zu den Be
schwer
den, zumal sämtliche involvierten Ärzte die Symptomatik dem
Unfall
ereignis
zugeordnet hätten und initial nach dem Unfall im AC-Ge
lenk nur geringe dege
nerative Veränderungen festgestellt worden seien. Es werde nicht be
stritten, dass er nach dem ersten Unfall vom 2
5.
Mai 2001 bis zum neuer
lichen
Unfaller
eignis
an
Restbeschwer
den
gelitten habe, dies jedoch nur in sehr geringfügiger, die Arbeitsfähigkeit nicht limitierender Weise ohne neuro
logische Befunde. Falsch sei, dass die AC-Gelenksarthrose und der Riss der
Bi
zeps
sehne
als im
Zusammenhang mit dem ersten Unfall des 2001 zu sehen seien, da Dr.
med.
M._
, Facharzt für Allgemeine Medizin,
nach 2007 festge
halten habe, dass aufgrund des (damals) aktuellen MRT-Befundes die vermutete Bizeps-Patho
logie und die
AC-Gelenks
arthrose
hinfällig seien. Erst ein Jahr nach dem Unfall vom Jahr 2010 sei von einer sympto
ma
tischen
AC-Gelenks
arth
rose
und damit von einer unfall
bedingten Genese
die Rede gewesen.
Auch habe sehr wohl eine
Frag
mentdislokation
stattge
fun
den
und
es sei eine progre
diente
Sklero
sierung
im Gelenkspalt
genannt worden
. Das
Impingement
an der rechten Schulter sei vor der Operation vom 29. März 2011 als klar
unfall
bedingt
be
urteilt worden. Auch sei eine Nek
rose des
Humerus
kopfes
von Dr
.
A._
von der
B._
und von Dr.
N._
bejaht worden
. Zudem hätten dem MEDAS-Gutachter viele Be
richte nicht vor
gelegen. So der OP-Bericht vom 31. März 2011 und die Berichte des
Z._
vom 3. März, 28. und 30. Juni 201
1.
Dr.
I._
habe die klinischen Be
funde nur unzu
reichend erhoben und rapportiert sowie keine eigenen Röntgen- oder MRI-Bilder angefertigt. Es sei zudem ein Wider
spruch, dass der MEDAS-Gutachter sowohl den
status
quo sine als auch ante als erreicht ansehe. Nach der Ope
ration vom 29. März 2011 habe der
status
quo gar nicht mehr erreicht werden können. Die Einschätzung, dass die Kau
sal
ität per Ende 2011 gänzlich wegge
fallen sei, sei mit keinem Wort begründet worden und geradezu will
kür
lich. Es sei diesbezüglich auf die Kritik im Gutachten von Dr.
K._
zu ver
weisen. Im Übrigen habe Dr.
H._
im Zusammenhang mit den neuro
logischen Befun
den das Erreichen des
status
quo sine/ante ver
neint. Da mit dem Gutachten der
Dres
.
K._
und
L._
die An
nahme von Dr.
I._
widerlegt sei, dass keine objek
tivierbaren Be
funde vor
lä
gen, sei dessen ortho
pädisches Teil-Gutach
ten für die Hand- und
Armproble
matik
ohnehin nicht beweiskräftig. Zu
sätzlich zu den neurologischen Ein
schrän
kungen wäre in orthopädischer Hin
sicht von der Einschätzung einer 100%igen Arbeitsun
fähigkeit in jeglicher Tätig
keit von Dr.
D._
aus
zugehen, wobei dies im Urteil IV.2012.00409 allerdings verworfen worden sei. Allerdings bestehe - wolle man nicht auf den Bericht von Dr.
D._
abstellen - in orthopä
discher Hinsicht eine Abklärungslücke, da auf das Gutach
ten von Dr.
I._
und die Beric
hte von Dr.
C._
vom
Z._
betreffend Arbeitsun
fähigkeit nicht abgestützt werden könne. Es gehe sodann nicht an, das
s
ihm das Taggeld im Sommer 2011 ohne jegliche Übergangsfrist gestrichen worden sei (Urk. 1 S. 4 ff., Urk. 18).
2.3
Unstrittig ausgewiesen ist, dass der Beschwerdeführer durch den Unfall vom 23. Mai 2010 erneut eine Luxation mit Abrissfraktur des
Tuberculum
majus
an der rechten Schulter erlitten hat (Urk.
7/
31, Urk.
7/
35), nachdem er bereits beim Unfall vom 25. Mai 2001 eine
Schulterluxation mit Fraktur des
Tuberculum
majus
auf der rechten Seite
erlitten hatte (Urk. 10/5/6-7, Urk. 13/M20). Die
Beschwerdegegnerin hat ihre gesetzliche Leistungspflicht für den Unfall vom 23. Mai 2010 anerkannt. Für die Folgen des ersten Unfalles hat sie unstrittig nicht aufzukommen.
Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin zu Recht den natürlichen Kausalzusammenhang zwischen den Beschwerden am rechten Vorderarm und an der rechten Hand einerseits sowie dem Unfall vom 23. Mai 2010 andererseits
verneint
, die Taggeldleistung
en per Ende Juli 2011 eingestellt
und
in Bezug auf die Beschwerden an der rechten Schulter den
status
quo sine
vel
ante per
Ende
2011 angenommen
hat.
Falls dies zu verneinen wäre, wäre weiter zu prüfen
, ob
der Fallabschluss per Ende 2011 hätte erfolgen dürfen und ob
der Be
schwerde
führer
alsdann
Anspruch auf eine In
vali
den
rente, die Kostenvergütung für Heil
behandlung gemäss
Art.
21 UVG und eine
Inte
gritätsentschädigung
hat
.
3.
V
orab
ist
festzuhalten, dass dem prozessualen Antrag des Be
schwerde
führers, die ergänzende Stellung
nahme des neurologischen MEDAS-Gutachters Dr.
H._
vom 3. September 2013 (Urk. 7/191) sei aus formell-rechtlichen Grün
den (Ver
letzung des rechtlichen Gehörs und seiner Mitwirkungsrechte) aus den Akten zu weisen (Urk. 1 S. 2 und S. 5 ff.), nicht zu folgen ist. Denn die
B
eschwerdegegnerin hat von den MEDAS-Gutachtern mit Schreiben vom 31. Juli 2013 lediglich eine Stellungnahme zum vom Beschwerdeführer vorge
legten neuro
logischen Privatgutachten von den
Dres
.
K._
und
L._
(Urk. 7/184-185) eingeholt, ohne Zusatzfragen zu stellen (Urk. 7/188). Der Beschwerde
führer hatte zudem im
Einspracheverfahren
Gelegenheit, sich zur ein
geholten Stellungnahme von
Dr.
H._
vom 3. September 2013 (Urk. 7/191) zu äussern, was er in der Einsprache vom 7. November 2013 denn auch aus
führlich tat (Urk. 7/196). Eine allfällige Verletzung des Anspruchs auf recht
li
ches Gehör (Art. 42 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des
Sozial
ver
sicherungs
rechts
[ATSG], Art. 29 Abs. 2 der Bundes
verfassung [BV]; BGE 124 V 180 E. 1a) wäre damit geheilt worden, da jedenfalls keine schwere Gehörsverletzung vor
lag (vgl. BGE 124 V 180 E. 4a mit Hin
weisen). Entgegen der Ansicht des Beschwerdeführers (Urk. 1 S. 5) gebietet zudem die Vorlage eines Gutachtens durch die versicherte Person nicht in jedem Fall, dass die Verwaltung ein
Ober
gutachten
einholt. Dies gilt hier umso mehr
,
als kein inter
disziplinäres, sondern ein monodisziplinäres Privatgutachten vorgelegt wurde. Das Vorgehen der
Be
schwerdegegnerin
ist nicht zu beanstanden. Eine weiterge
hende
Ver
fahrens
teil
nahme
des Beschwerdeführers war auch mit Blick auf die Recht
sprechung zu den MEDAS-Gutachten gemäss dem Leitentscheid BGE 137
V 210 nicht erfor
derlich (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_49/2014 vom 2
9.
Oktober 2014 E. 2.2).
4.
4
.1
Beim Unfall vom 2
3.
Mai 2010 wurde der Beschwerdeführer gemäss seinen Anga
ben gegenüber
Dr.
A._
(Bericht vom
2.
Februar 2011) in seinem Wohnhaus beim Treppenaufgang im Gang von einem Nachbarn angestossen, wodurch es zu einem
Beinahesturz
gekommen sei, bei dem er sich mit dem rechten Arm abgefangen habe (Urk. 7/67).
Gegenüber den MEDAS-Gutachtern erklärte er, er sei zuhause im Treppenhaus gestanden, als ein junger Mann die Treppe heruntergerast sei und ihn dabei angerempelt habe. Er sei die Wand entlang auf die rechte Hand gestürzt (Urk. 7/172/1 S. 16). Die am 25. Mai 2010 durch
geführte
Arthro
-Com
putertomographie (
Arthro
-CT) zeigte eine
mehr
frag
men
täre
Fraktur des
Tuberculum
majus
mit leicht
er
Frag
ment
dislokation
(Urk.
7/43,
Urk.
7/67 S. 1). Mitte August 2010 nahm der Ver
sicherte die Arbeit in redu
ziertem Pen
sum wieder auf (Urk. 7/19, Urk. 7/32
).
4
.2
Dr.
C._
vom
Z._
,
der
am 3
0.
März 2011
wegen der anhaltenden Schulterbeschwerden
die Schulterarthroskopie mit Tenotomie der langen
Biceps
sehne
,
Acromioplastik
und
AC-Gelenksresek
tion
rechts durchgeführt
hatte
, hielt im Bericht vom
3
0.
Juni 2011 im
We
sent
lichen die Diagnosen eines
sub
acromialen
Impingements
und einer symp
toma
tischen AC-Gelenksarthrose der rechten Schulter fest. Zur Anam
nese führte er aus, drei Monate postoperativ habe der Beschwerdeführer weiterhin eine deut
li
che Bes
serung der präoperativ beschriebenen (Arm-)Beschwerden erfah
ren. Die Beweg
lichkeit habe erheblich zugenommen und die
Schmerz
symptomatik
habe sich gebessert. Er habe jedoch vor allem nachts und morgens noch Schmerzen und nehme deshalb zwei Mal am Tag
Irfen
. Er sei im Moment noch zu 100 % arbeits
unfähig.
E
s zeige sich weiterhin ein sehr guter Verlauf. Die Be
handlung sei vorerst abge
schlossen. Die Physiotherapie werde bis zum Ende der Serie noch einmal pro Woche weiter
geführt. Der Beschw
erdeführer sei noch bis zum 31.
Juli 2011 zu 100
% arbeits
unfähig geschrieben worden, an
schliessend könne er voll arbeiten (Urk.
7/
199/3
). Im Bericht vom
5.
Juli 2011 erklärte Dr.
C._
zu
dem, der Beschwerdeführer sei ab August 2011 als
Servicean
gestellter
voll arbeitsfähig mit 100
%
Leistung. Eingeschränkt sei seine Arbeits
fähigkeit indes bei
Über
kopfarbeiten
und Heben von schweren Lasten über Brusthöhe. Zu ver
meiden seien ausserdem die Schulter belastende repe
titive Arbeiten (Urk.
7/
97). Nach der Untersuchung vom 1
0.
Oktober 2011 be
fand Dr.
C._
im Bericht vom 2
4.
Oktober 2011,
objektiv habe sich von Seiten der Beweglichkeit und der
Rotatoren
man
s
chettenzeichen
ein guter
Be
hand
lungs
verlauf
gezeigt. E
r sei nach wie vor der Meinung, dass der Be
schwerdeführer in (körperlich) leichten Tätig
keiten voll
um
fänglich arbeits
fä
hig sei. Für eine schwere Arbeit in einem stressi
gen Betrieb mit schweren
H
ebe
ar
beiten
, etwa in der Küche
,
oder mit dem Tra
gen von Geschirr oder mit
Über
kopfarbeiten
sollte er für mindestens 75
%
arbeitsfähig sein. Repetitive Tätig
keiten wie Heben über Brusthöhe und über Kopf sollten vermieden werden. Dies sollte in der Tätigkeit als Kellner möglich sein (Urk.
7/
108
).
Dr.
D._
kam gemäss seiner orthopädischen Kurzbeurteilung vom 17. Feb
ruar 2012
zuhanden des Beschwerdeführers
im Gegensatz zu Dr.
C._
zum Schluss, der rechte Arm beziehungsweise die rechte Hand seien momen
tan wenig gebrauchsfähig und der Beschwerdeführer sei nicht arbeits
fähig.
An e
ine Arbeitsfähigkeit auch für leichte manuelle Tätigkeiten sei zum jet
zigen Zeitpunkt überhaupt nicht zu den
ken. Es bestehe weiterhin eine unbe
friedigende Schmerz- und
Bewegungssitua
tion
der rechten Schulter sowie zuneh
mend der rechten Hand. Die vom Be
schwerde
führer geschilderten Beschwer
den (
Nacht
schmerzen
an der rechten Schulter, Handgelenksschmerzen rechts, Hängen
blei
ben der Finger bei
Faust
schluss
, Ausstrahlung der Schmerzen in den rechten Unterarm bis in die Schul
ter) und Bewegungseinschränkungen (Schulter, Nackengriff rechts) seien klar
nach
vollziehbar und würden für die Schulter ein radi
ologisches Korrelat finden
. Wegen beginnenden, sehr wahr
scheinlich reak
ti
ven oder schmerzbedingten Flexions
kontrakturen der rechten Hand sei der Beschwerde
führer in ergo
therapeutischer Behandlung. Die be
handelnde Ergo
thera
peutin habe den Ver
dacht ge
äussert, dass es sich an der rechten
Hand um einen Status nach Morbus
Sudeck
handeln könnte, der nach dem ersten Trauma (im Jahr 2001) aufgetreten sei. Die jetzigen Befunde würden darauf hinweisen. Zusätzlich habe sie neuro
logische Ausfälle festgestellt. Eine neuro
logische Standort
bestimmung sei ange
zeigt. Seine Diagnose laute rezidiv CRPS I rechte Hand/Vorderarm bei Status nach vorderer Schulterluxation mit Abriss
Tuber
culum
majus
im Mai 2010
,
Status nach Schulterarthroskopie
und
Status nach AC-Resektion 2002
sowie
bei unklarer Neurologie am rechten Vorderarm (Urk.
7/
140
).
Die neurologische Abklärung, welche von Dr.
E._
vom
F._
im April 2012 durchgeführt wurde, er
gab gemäss deren Bericht vom 7.
Mai 2012 Befunde, welche zu einer
Armplexusläsion
rechts
unter Berück
sich
tigung traumatischer Genese
passen würden. Ein abgelaufenes CRPS I sei auf
grund der geschilderten Symptome und des von Dr.
D._
erhobenen Be
fundes wahrscheinlich (Urk.
7/
165
).
4
.3
Die Gutachter der MEDAS
G._
erstatteten das
von der
Beschwerde
gegnerin
in Auftrag gegebene polydisziplinäre
Gutachten
am
25. Jan
uar 2013 nach Einsicht in die Verfahrensakten sowie nach internistischer, neurologischer und orthopädisch-
traumatologischer
Unter
suchung vom
25., 28. September
und 9. Oktober 2012 (Urk.
7/
172/1
, Urk.
7/
172/2,
7/
171
).
Der Beschwerde
füh
rer hatte gegenüber
den Gutachtern
an
gegeben
,
es gehe ihm schlecht. A
m
schlimmsten seien die Beschwerden des rechten Armes. Er leide trotz regel
mäs
siger Schmerz
mittel
einnahmen an ständigen Schulter
schmerzen rechts, verstärkt durch Bewe
gung. Auch der ganze rechte Oberarm tue ihm anhaltend weh, und in allen Fin
gern verspüre er ununterbrochen ein Kribbeln. Wenn er versuche, etwas zu grei
fen, komme es zu e
inem Zusammenkrallen der Finger. Betroffen seien alle Fin
ger der rechten Hand, sie würden aber nie alle miteinander zusammenge
zogen, immer nu
r einer oder zwei gleichzeitig. Ausgehend von diesen schmerzhaften ein
gekrallten Fingern komme es zu starken, fast unerträglichen Schmerzen an der Unterseite des Handgelenkes und des ganzen
Voderarmes
bis zur Ellen
beuge und dann weiter nach oben an Intensität abnehmend.
Dies könne mehrmals täg
lich vorkommen. Am zweitstärksten störe ihn der Rücken. Immer wieder habe er starke linksseitige Kreuzschmerzen mit Ausstrahlung ins linke Bein bis zum Knie ausgelöst durch Staubsaugen oder durch das Tragen von zu grossen Gewichten. Sehr störend seien auch intermittierende Schmerzen der rechts
seiti
gen Rippen, die er seit einem Arbeitsunfall aus dem Jahr 1980 kenne.
Einen weiteren Schmerzpunkt habe er im Bereich des linken Schulterblattes. Alle paar Wochen, ausgelöst durch falsche Bewegungen, k
omme es dort zu Schmerzen (
Urk.
7/
172/1 S. 17 f.)
Die
MEDAS-
Gutachter
kamen zum Schluss, unter konservativer Therapie sei es nach dem Unfall vom 2
5.
Mai 2010
zu einer guten Abheilung der Luxation und der
Tuberkulumfraktur
gekommen, insbesondere ohne Dislokation des
Tuber
ku
lums
, welche ein posttraumatisches
Impi
ng
ement
hätte verursachen können. Die noch nachweisbare Hill-Sachs-Läsion als Folge der Luxation sei klinisch irre
le
vant. Aus orthopädisch-chirurgischer Sicht
(gestützt auf das Teilgutachten von Dr.
I._
, Urk.
7/
171)
seien
die
skelettären
Folgen des zweit
en Un
falls problemlos abgeheilt.
Die
Akromioklavikular
-Gelenksresektion rechts und die Bizeps-
Tenodese
rechts vom 30. März 2011 hätten eigentlich gar nicht den U
nfall vom 23.
Mai 2010, sondern wahrscheinlich persistierende Fol
gen des
Unfall
ereignisses
von 2001 betroffen.
Der
status
quo
sine
vel
ante
bezüglich der
rechts
seitigen
Schulter
beschwerden
sei
aus orthopädischer Sicht Ende 2011
erreicht
gewesen.
Zusätzlich zu den
oss
ären
Ver
letzungen sei es am 23.
Mai 2010 zu einer Ausweitung der (vorbestehenden)
Sen
sibilitäts
stö
rungen
auf alle Finger der rechten Hand und zu einer Zunahme der Be
wegungs
störungen in
diesem Be
reich gekommen.
Aus orthopädischer Sicht
seien
die Beschwerden des
Vor
der
armes
und der Hand rechts nicht mit objekti
ven ortho
pädischen Befun
den zu er
klären
. Dies würden
keine Folgen des Unfalls vom 23. Mai 2010
darstellen
.
Von neurologischer Seite
(gestützt auf das
Teil
gutachten
von Dr.
H._
vom 21. Dezember 2012, Urk. 7/172/2) könne
mangels objektiver Daten und Befunde im neurologischen Fach
be
reich ein Kausalzusammenhang nicht überwiegend wahrscheinlich be
legt werden.
Die subjektiven Be
schwerden könnten nicht durch objektive neurologische Befunde erklärt wer
den. Insbeson
dere könne eine
Plexusläsion
als Kernproblem nicht nach
gewiesen wer
den, aller
dings auch nicht mit Sicherheit ausge
schlossen werden.
Auch die Diagnose eines CRPS I an der rechten Hand könne nicht mit über
wiegender Wahrschein
lichkeit gestellt wer
den. Die „Befunde“ einer Dysä
sthesie und motorischen Dys
funktion im Be
reich der rechten oberen Extre
mität seien nicht wirklich objekti
vierbar und hätten teilweise schon früher bestanden.
Es sei
daher
lediglich mög
lich, dass die Beschwerden am rechten Vorderarm und an der rechten Hand durch den Unfall vom 2
3.
Mai 2010 teilweise mitverursacht wor
den seien.
Weiter
sei darauf hin
zu
weisen, dass klare Diskrepanzen zwischen sub
jek
tiven Beschwerden und objek
tivierbaren Befunden aufgefallen seien. Vorder
gründig
wirke der Be
schwerde
führer psychisch weitgehend unauf
fällig. Es sei weder eine depressive Symp
tomatik noch ein eindeutig verstärktes
Schmerzgebahren
aus
zumachen ge
wesen. Aufgrund der gesamten Anamnese seien aber doch recht erhebliche, auch psychosoziale Belastungsfaktoren zu identifizieren, welche den ungün
sti
gen Verlauf und das präsentierte Beschwerdebild durchaus mitgeprägt haben könnten
. A
us rein ortho
pä
discher Sicht bestehe in der Tätigkeit als
Ser
vice
an
gestellter
in zeitlicher Hin
sicht eine volle Arbeitsfähigkeit. Eine Ein
schrän
kung sei für wieder
holtes Arbeiten über Kopfhöhe unter
Kraftan
wendung
ge
geben.
Aus neurologischer Sicht bestehe hauptsächlich wegen der
Bewe
gungs
ein
schränkungen
der rechten Hand keine verwertbare Arbeits
fähigkeit als
Ser
vice
angestellter
mehr.
Insgesamt seien leichte bis mittel
schwere Tätig
keiten ohne Anforderungen an die Feinmotorik, ohne grös
sere Kraftanwendung der rechten Hand, ohne häufiges, regel
mäs
siges Heben von Gewichten bis 5
Kilo
gramm über Kopfhöhe in einem 100%igen Pensum bei voller Leistung zumutbar
(Urk.
7/
172/1 S. 2
4
ff.).
5
.
5
.1
E
s ist erwiesen, dass nach dem ersten Unfall vom 2
5.
Mai 2001
Be
schwerden in der rechten Schulter anhielten und
vor dem hier massgeblichen Unfall vom
23. Mai 2010
die rechte Schulter
und
die
rechte obere Extremität
des damals 57-jährigen Be
schwerde
führers
nicht beschwerde
frei war
en
.
Gemäss
dem Gutachten von
Dr.
med.
O._
, Spezialarzt für Chirur
gie, vom 6.
Mai 2002 war der Beschwerdeführer bereits vor dem ersten Un
fall im Jahr 1999 wegen Gefühllosigkeit der Finger III, IV und V der rechten Hand mit zusätz
lichen Schmerzen am Ellbogen in Behandlung gewesen (Urk. 13/M18
S. 2
)
.
Nach dem ersten Unfall vom 2
5.
Mai 2001 gab der Beschwerde
führer in der neurologischen Untersuchung vom 25. April 2002 gegenüber
Dr.
O._
an, am Tag nach dem Unfallereignis habe er eine Schwarzverfärbung der Haut am Oberarm festge
stellt, welche zirka 6 Monate geblieben sei mit langsamer Bes
serung. Nach dem Aufwachen aus der Na
r
kose habe er die Gefühllosigkeit aller Finger an der ganzen rechten Hand und die Schwellung der Hand sowie der Finger festgestellt. Zirka zwei Monate nach dem Unfall habe er langsam wieder seine Finger bewegen können und die Sensibilität sei langsam wieder zurück
ge
kommen, in der rechten Hand und in den Fingern. L
aut Dr.
O._
wurde
eine
unfall
fremde
Ulnaris
druck
parese
bei einem
etwas luxiertem
Nervus
ulnaris
rechts
festgestellt (Urk. 13/M18 S. 8). Ausserdem war
en
ein unfallfremdes leichtes
Car
paltunnel
syn
drom
rechts und eine
Morbus
Dupuytren
Strahl IV an der rechten Hand diag
nostiziert worden (Urk. 13/M18 S. 5 f.).
Dr.
O._
hatte zu diesen beiden Leiden fest
ge
halten, dass es naturgemäss zu einer langsamen Pro
gre
dienz komme
. Das Mor
bus
Dupuytren
könne auch jederzeit an den anderen Strahlen beider Hände auftreten
(Urk. 13/M18 S. 8).
In Bezug auf die
rechte Schulter war schon im MRT vom 2
2.
August 2001, mithin
nur drei Monate nach dem ersten Unfall und
rund neun Jahre vor dem zweiten Unfall,
unter anderem
eine
mässiggradige
AC-Gelenksarthrose mit verdickter
Gelenk
s
kapsel
fe
stge
hal
ten worden (Urk. 13/M7
).
Dr.
O._
hatte
im Gutachten vom 6. Mai 2002
zudem
ein
Im
pi
n
g
e
ment
s
ymdrom
am rechten Schultergelenk
bei Status nach
Schulter
luxation
erecta
rechts am 2
5.
Mai 2001 mit Impressionsfraktur und Fissur des
Tuber
c
ulum
majus
rechts
sowie
passagerer Armplexus
- und
Axill
arisparese
rechts bei intakter
Rotatorenman
s
chette
diagnostiziert (Urk.
13/M18 S. 5).
Als Folge des ersten Unfalls bestanden gemäss dem MRT vom 1
2.
August 2002 an der kranialen (oberen) Facette des
Tuberculums
majus
auch
deutlich nach dorsal zunehmende post
traumatische
Irregula
ritäten mit einer kleinen Einkerbung am Übergang zum
Humeruskopf
und mit Vorstehen des ventralen Anteils um wenige Millimeter nach
cranial
sowie ventral (gegen vorne) zur Einkerbung mit einer kleinen reaktiven subkortikalen Zyste (Bericht vom 1
3.
August 2002, Urk. 13/M19).
Auch nach der operativen Sanierung des
sub
acromialen
Impi
n
gementes
am 21. August 2002
mittels einer
Acromioplastik
rechts (Urk. 13/M20) und physi
kalischer Thera
pie persistierten gemäss dem Bericht der Chirurgischen Klinik des
P._
vom 11.
August 2003
eine verminderte Kraft und belastungs- sowie
bewegungs
abhängige
Schmerzen (Urk. 13/M40).
Gemäss
den
im MEDAS-Gutachten
in der Aktenliste zitierten weiteren Arztberichte
n
des
P._
vom
5.
und 8.
Feb
ruar 2007
wurde
am 8. Februar 2007
wegen massiver
Druck
dolenz
über dem AC-Gelenk und über der
Bizepssehne
ein
Arthro
-MRT der rechten Schulter
durchgeführt,
mit dem
zwar ein regelrechte
r
Verlauf der langen und rech
ten
Bizepssehne
sowie
nach wie vor keine
Rotatoren
man
s
chetten
läsion
, jedoch eine Ver
schmä
lerung des
Subakromialra
umes
mit leichter Unregelmässig
k
e
it an der
Unter
fläche
des
Akromions
als möglich
er Hinweis auf ein
Impingement
fest
gestellt wurden
(Urk.
7/
172/1 S. 3).
Eine
subakromiale
Infiltration brachte län
gerfristig keine Besserung.
Weiterhin
persistierten
Miss
empfin
dungen an den Fingern III-V an der rechten Hand
, wobei
neurologisch k
eine sichere Reiz- oder
Ausfall
symp
to
matik
festgestellt werden konnte
(
Berichte des
P._
vom 15. Fe
bruar und 29.
März 2007;
Urk.
7/
172/1 S. 4
).
Gegenüber den MEDAS-Gutachtern gab der Beschwerdeführer an, er ha
be schon vor dem Unfall vom 23.
Mai 2010 als Folge der 2001 erlittenen
Schulter
luxation
unter
Restbe
schwerden
im Bereich der rechten Schulter
und der rechten Hand gelitten
(Urk.
7/172/1 S. 16). Er habe die ganze Zeit bis zum zweiten Unfall immer Schmerzen in der rechten Schulter gehabt und reichlich Medika
mente genom
men. Mit der rechten Hand sei er insofern beeinträchtigt gewesen, dass er kaum einen Schraubendeckel habe öff
nen oder einen Korken habe ziehen können (
Urk.
7/172/2 S. 2).
Bis Juli 2009 war der Beschwerdeführer arbeitslos, ab dann bis zu seinem zweiten Unfall am 2
3.
Mai 2010 arbeitete er in einem 100%igen Pensum als Kell
ner
(Urk. 7/172/1 S. 15
, Urk. 10/33
).
5.2
Damit ist als Vorzustand eine
Ulnaris
druck
parese
mit luxiertem
Nervus
ulnaris
rechts, ein
Morbus
Dupuytren
Strahl IV rechts, neurologisch nicht sicher objek
tivierte Miss
empfin
dungen an den Fingern III-V an der rechten Hand
mit beschränkter Kraft
, eine Ver
schmä
lerung des
Subakromialraumes
mit Unregel
mässigkeit an der
Unter
fläche
des
Akromions
und
belastungs-
sowie
be
we
gungs
abhängige
Schulter
beschwerden
rechts
bei Status nach
Schulter
luxation
erecta
r
echts am 25.
Mai 2001 mit Impressionsfraktur und Fissur des
Tuber
culum
majus
rechts
sowie
passagerer Armplexus
-
und
Axiliarisparese
rechts
nach operativer
Sanierung des
sub
acromialen
Impingementes
am 21. August 2002 mittels einer
Acromioplastik
festzuhalten.
Zu beachten ist auch, dass beim Beschwerdeführer im rechten Schultergelenk
nebenbefundlich
ein Buford-Kom
plex festgestellt wurde (vgl. Operationsbericht des
Z._
vom 31. März 2011, Urk. 7/199/1), bei dem es sich um eine nicht-patho
logische anatomische
Variante des Labrum
glenoidale
und des mittleren
gleno-hume
ralen
Bandes handelt.
Ange
sichts dieses
einschlägigen
Vorzustandes
ist es nach
voll
zieh
bar, dass die MEDAS-Gutachter darauf schlos
sen, dass
die
Beschwerden
an der rechten Schulter per Ende 2011, mithin mehr als e
ineinhalb Jahre nach de
m Unfall vom 23.
Mai 2010, überwiegend wahrscheinlich nicht mehr
darauf
zurück
zuführen ge
wesen seien und dass di
e Beschwerden am rechten
Vorder
arm
und an der rechten Hand
jedenfalls
nicht mit überwiegender Wahr
schein
lichkeit als
Folgen dieses U
nfalls angesehen werden könnten
, wie sich auch aus dem Folgenden ergibt (vgl. aus orthopädischer Sicht E. 6, aus neurologischer Sicht E. 7)
.
6.
6.1
6.1.1
Im Einzelnen ist i
n orthopädisch
er Hinsicht die Feststellung von Dr.
I._
, dass die
durch den Unfall vom 23. Mai 2010 verursachten
skelettalen
Gesund
heits
schäden
, nämlich die
Schulter
luxation
und die
Tuber
culumfraktur
(spä
tes
tens) per Ende 2011
abgeheilt
gewesen
seien
(Urk.
7/
171 S. 9, Urk.
7/
172/1 S.
24 ff.
),
auch
mit
den übrigen
ortho
pädisch-chirurgischen
ä
rzt
li
chen Berichten
vereinbar
.
So wurde bereits im
Bericht des
Z._
vom 7.
Oktober 2010
bei deutlicher Beschwerdebesserung
eine vollständige Konsolidierung im Bereich der
Tuber
culum
majus
-Frak
tur
und eine regelrechte Kongruenz des
Humerus
kopfes
in Prosa
glenoidalis
ohne Hinweise auf eine Luxation
festgehalten
(Urk.
7/
42
, Urk. 7/57
).
Damit war auch
die im Röntgenbericht des
Z._
vom 9. Juni 2010 (Urk. 7/59) noch genannte gering progrediente
Sklerosierung
im
Fraktur
spalt
(nicht „Gelenkspalt“), welche der Beschwerdeführer als Glied für eine angeb
liche Kausalkette zitiert (Urk. 1 S. 17), überholt. Im Röntgenbericht
vom 7.
Juli 2010 war denn auch bereits
eine zunehmende
Konsolidierung im
Frak
tur
spalt
(Urk. 7/58) und im
Röntgenbericht vom
6.
Oktober 2010
schliesslich eine
vollständige Konsolidierung im Bereich des
Tuber
culum
majus
sowie ledig
lich
der
Verdacht eines
Humerushoch
standes
als Hinweis auf eine
Rota
toren
man
s
chettenläsion
festgestellt worden
(
Urk.
7/57). Eine solche
Rotatoren
man
s
chettenläsion
wurde hernach nirgends fest
gestellt.
Gemäss dem Bericht des
Z._
vom 1
8.
November 2010 bestand
sodann
wie schon vor dem Unfall - noch eine leichte Krafteinschränkung aller Finger der rechten Hand und Schmerzen bei Bewegung sowie Belastung der rechten Schulter (Urk. 7/32).
Im Bericht des
Z._
vom 13. Januar 2011 wurde das
rechte Schultergelenk ohne Hämatom, ohne Schwellung und ohne
Druckdolenz
, ohne Hinweise auf
Rotatorenman
s
chettenläsionen
sowie
- bis auf eine leicht ver
minderte Kraft der rechten Hand im Seitenvergleich -
mit regelrechter peri
pherer
Durch
blutung, Motorik und Sensibilität
(
pDMS
) vor
gefunden.
Auch
laut diesem Bericht
bestanden
eine progrediente Konsolidation im
Frakturspalt
be
reich
und
überdies
keine Hinweise auf eine sekundäre Dislokation des
Tuber
culum
majus
sowie eine unver
änderte
ossäre
Impression am
dorso
kranialen
Humerus
kopf
(Urk. 7/66).
Auch d
er
Beur
teilung
des Chirurgen
Dr.
A._
vom 11.
Feb
ruar 2011
ist zu entnehmen, das
s
aufgrund des
Arthro
-MRT-Befundes
hinsicht
lich des
Konso
li
da
tions
grades
des
Tuberculum
majus
keine eigentlichen
promi
nenten oder
dis
lozierten Frag
mente bei Status nach
Fraktur des
Tuberculum
majus
vor
la
gen
(Urk.
7/
68).
6.1.2
Der MEDAS-Gutachter Dr.
I._
, der die ihm vorgelegenen Röntgen- respektive MRT-Aufnahmen, unter anderem jene von der
B._
von
Januar 2011, auf die sich
Dr.
A._
stützte
(Urk.
7/
68)
, im ortho
pädischen
Te
il
gut
achten
eigens dokumentiert hat
, beurteilte
sodann
auch
den
Humerus
kopf
als un
auf
fällig und ohne Zeichen
einer Nekrose, die
Glenoidspalte
als
breit
offen mit
ledig
lich kleinen
gleno-humerale
Knorpelschäden
sowie
die Ver
tiefung zwischen dem
Tuberculum
und
Humeruskopf
als Hill-Sachs-Läsion ohne kli
ni
sche Relevanz (Urk. 7/171 S. 7
f.
).
Dagegen hatte Dr.
A._
gemäss dem Bericht vom 11.
Februar 2011 dem
Arthro
-
MRT-Befund vom 24.
Januar 2011 zwar entnommen, dass eine
kleine
Nekrose
zone
im
cranial
anterioren
Ab
schnitt des
Humeruskopfes
auffällig sei. Diese
und die
nur sehr kleinen
artikulärseitigen
Partial
rupturen
von Supra- und
Infra
spinatus
sehnen
bezeichnete er
für die Klinik
aber
als
eher irrelevant
(Urk.
7/
68)
. Auch war gemäss dem Bericht von Dr.
A._
im
Arthro
-MRT ein
Status nach Ruptur
der langen
Bizepssehne
und ein aus
ge
dehnter
Korpel
schaden
am
Humeruskopf
cranialseitig
sowie eine leichte AC-Arthrose
fest
ge
stellt worden
.
Dr.
A._
schloss jedoch darauf,
dass
am e
hesten eine
sub
acro
miale
Impinge
ment
-Problematik
vorliege
(Urk.
7/
68)
, welche - wie hernach ausgeführt - nicht überwiegend wahr
scheinlich durch die beim Unfall vom 2
3.
Mai 2010 erlittenen Verletzungen verursacht wurde.
Eine Einkerbung im Über
gang zum
Humerus
kopf
war zudem bereits nach dem ersten Unfall fest
ge
stellt worden (vgl. Bericht vom 13. August 2002, Urk. 13/M19) und Dr.
O._
hatte schon damals im Bericht vom 6. Mai 2002 erwähnt, dass bei der
Ultra
schall
unter
suchung
vom 17. August 2001 eine Hill-Sachs-Läsion fest
gestellt worden sei (Urk. 13/M18 S. 5).
Die nach der baldigen Konsolidierung der
Tuberculumfraktur
noch bestehenden Schäden im Schultergelenk beschränkten sich im Wesentlichen
somit
auf
über
wiegend wahrscheinlich nicht
unfallkausale,
dege
nerative und/oder
vor
beste
hen
de
Verän
derun
gen.
6.1.3
Bei der S
chulterarthroskopie vom 30. März 2011 zeigte sich gemäss dem
Opera
tions
bericht
vom 31. März 2011 eine Partialruptur der langen
Biceps
sehne
kanali
kulär
, eine SLAB II (
superior
labrum
anterior
to
posterior
- Läsion),
ein
subacro
miales
Impin
gement
und eine symptomatische AC-Gelenksarthrose rechts (Urk. 7/199/1).
A
n
ge
sichts des Alters des Beschwerdeführers von bereits 57 Jahren, der schon vor dem Unfall vom 23. Mai 2010 be
standenen Irregula
ritäten an der kranialen Facette des
Tuberculum
majus
(Urk. 13/M19) und der
Schulter
ver
letzung
mit notwendiger
Acromioplastik
rechts (Urk. 13/M20) sowie der im Jahr 2007 erneut festge
stellten Ver
schmä
lerung des
Sub
akromialraumes
mit leichter Un
re
gel
mässigkeit an der Unterfläche des
Akromions
(Urk. 7/172/1 S. 3)
ist
nach
vollziehbar, dass diese
degenerativen Ver
änderun
gen über
wiegend wahrschein
lich nicht durch die
bereits
nach wenigen Monaten
(Urk.
7/
42)
rege
ne
rierte Schulterluxation und
Tuber
culum
fraktur
vom 23. Mai 20
10
verursacht wurden.
Der MEDAS-Gutachter
Dr.
I._
führte
dazu
überzeugend aus, dass
durch das eher etwas distaler (Richtung Arm nach unten), sicher aber nicht pro
ximal-dorsal (nach oben-hinten) stehende
Tuberculum
keine Konflikt
situa
tion mit dem Schulterdach
bei Anheben des Armes bestand
und damit auch kein post
traumatisches
Impin
gement
ver
ursacht
worden sei sowie dass die Läsion der
langen
Bizeps
sehne
eine typische Verschleisserscheinung bei dauern
dem Reiben der Sehne unter dem
arthrotischen
Gelenksdach, verursacht durch die
vorbeste
hende
Arth
rose des
Akrom
i
o-Calvicular
-(AC-)Ge
lenkes
darstelle
(Urk.
7/
171 S. 9).
Soweit somit eine Dislokation des
Tuberculum
bestand, wie der Beschwer
deführer geltend macht (Urk. 1 S. 17), war diese sehr gering
und ohne eigentli
che promi
nente oder dislozierte Frag
mente
sowie
- anders als noch die
cranial
gelegenen Veränderungen an der Facette des
Tuberculum
majus
nach dem ers
ten Unfall (Urk. 13/M19) -
jedenfalls nicht ursächlich für das
Im
pin
gement
syn
drom
und/
oder die AC-Arthrose
, auch wenn
letztere
erst im
Opera
tions
bericht
vom 31. März 2011 als
symptomatisch bezeichnet worden war
(Urk.
7/199/1
). Unerheblich ist dabei auch, dass im Jahr 2007 noch keine
Bi
zeps
sehnenruptur
vorgelegen hatte
, wie der Beschwerdeführer einwendet.
Von der Progredienz der degenerativen Veränderungen im Schultergelenk kann bei gegebener Sachlage und angesichts des Alters des Beschwerdeführers entgegen seiner Ansicht (Urk. 1 S. 18) nicht auf die Kausalität geschlossen werden.
G
estützt auf das MEDA
S
-Gutachten
ist nach dem Gesagten
davon auszugehen, dass die Ope
ration vom 30. März 2011
zur Ver
besserung der
arthrotisch
beding
ten
Raum
einengung
beim AC-Gelenk
keine
Folge
behandlung
des Unfalls vom 23. Mai 2010 darstellt
e
, auch wenn die Beschwerdegegnerin die Kosten hierfür über
nom
men hat und die Leistungen erst per Ende 2011 ein
stellte (Urk. 7/192). Unerheblich ist
dabei
auch, dass im Teilg
utachten von Dr.
I._
die Diagnose Status nach Arthroskopie rechte Schulter vom 3
0.
Mai 2011 unter dem Titel unfallbedingte Diagnosen aufge
führt wurde (Urk. 7/171 S. 8).
Massgeblich ist die erläuterte Begründung im Teilgutachten (Urk.
7/171 S.
9).
Damit ist erwiesen, dass die Restbeschwerden
an der rechten Schulter
in ortho
pädischer Hinsicht nach Ende Dezember 2011 überwiegend wahrscheinlich nicht mehr auf den Unfall vom 2
3.
Mai 2010 zurückzuführen waren.
6.2
6.2
.1
Damit ist auch der Einwand des Beschwerdeführers hinfällig, dass der
status
quo sine
vel
ante nach der Operation vom 29. März 2011 gar nicht me
hr habe erreicht werden können, da ein solcher Eingriff naturgemäss die Struktur ver
ändere
(Urk.
1 S. 19).
Denn die Operation war wie dargelegt keine
Folgebe
hand
lung
des Unfalls vom 23. Mai 201
0.
Die Einschätzung von
Dr.
I._
, dass die
unfall
bedingte
(orthopädische) Schädigung (die Schulterluxation und die
Tuber
culumfraktur
) per Ende 2011 abgeheilt war und der
status
quo sine
vel
ante
an der rechten Schulter
erreicht gewesen sei (Urk.
7/171 S. 11
f.), ist nach dem Gesagten
nicht zu beanstanden, zumal sich nach den
hiervor zitier
ten
Akten
auch ein
früherer Wegfall der Teilursächlichkeit
mit Blick
auf die Unfall
verletzungen (Schulterluxation
re
positioniert
,
Tuberculum
majus
zu
sammen
ge
wachsen, Kraft und Beweglichkeit abstrahiert auf diese Verletzun
gen wie vor dem Unfall)
hätte begründen lassen.
Es ist
daher
davon auszugehen, dass
in Bezug auf die rechtsseitigen Schulterbeschwerden
der
status
quo sine
spä
test
ens per Ende 2011 erreicht war (zu den Unfallfolgen a
us neurologischer Sicht vgl. E.
7
hernach).
Zwar trifft es zu (
Urk.
1 S. 18), dass
Dr.
I._
nicht nur den
status
quo sine, sondern auch
den
status
quo ante bejahte
(„Die vorübergehende Ver
schlim
merung ist abgeheilt. Der
status
quo ante war Ende 2011 erreicht wor
den.“
Urk. 7/171 S. 12).
Er bean
twortete indes hierbei lediglich die
von der
Beschwerdegegnerin
begrifflich nicht erklärende
Frage „Ist die durch den Unfall vom 23.5.2010 ver
ursachte Verschlimmerung einer
vorbe
stehenden
Gesund
heits
störung
abge
heilt? Wenn ja, per wann ist der Status quo ante erreicht?“
(
Urk. 7/171 S. 12). Unabhängig von der Beantwortung dieser Frage ändert
bei gegebener Akten
lage und angesichts der übrigen Ausführungen im MEDAS-
Gutachten
nichts daran, dass
-
wie dar
gelegt
-
davon auszugehen ist, dass der Gesundheitsschaden an der rechten Schulter über
wiegend wahrscheinlich spä
testens per Ende 2011 nur noch auf
unfall
fremden
und/oder
vorbestehenden
Ursachen beruhte.
6.2.
2
Dieses Ergebnis vermag auch die
Kurzbeurteilung
des ortho
pädischen Chirurgen Dr.
D._
vom
17. Februar 2012 (Urk.
7/
140)
nicht in Frage zu stellen
. Denn dieser setzt sich mit der Frage der Kausalität bezüglich der Schädigungen am rechten Schultergelenk nicht auseinander
und befand lediglich allgemein, dass die vom Beschwerde
führer geschilderten Beschwerden und
Bewegungs
ein
schränkungen
nachvoll
ziehbar seien und für die Schulter auch ein radiolo
gi
sches Korrelat fänden (Urk.
7/
140 S. 4 f.).
Ebenfalls nichts zu seinen Gunsten ableiten kann der Beschwerdeführer (Urk. 1 S. 16) aus der Feststellung von
pract
. med.
Q._
, Facharzt für Arbeits
medizin, des Regionalen Ärztlichen Dienstes (RAD) im Feststellungsblatt der IV-Stelle vom 13. Juli 2011, es handle sich um reine Unfallfolgen (Urk. 10/43/5). Weder handelt es sich dabei um eine qualifizierte unfallversicherungsrechtliche Kausalitätsbeurteilung noch wurden damit die Folgen der beiden
Unfallereig
nisse
vom 25. Mai 2001 und vom 23. Mai 2010 respektive der Vorzustand begründet abgegrenzt
(Urk. 10/43/5).
Dasselbe gilt für die
unbegründete Erklä
rung des
Z._
vom 13. Dezember 2010, nach dem heutigen/damaligen Wis
sens
stand werde davon ausgegangen, dass der Unfall vom 2
3.
Mai 2010 die einzige Ursache der noch persistierenden gesundheitlichen Störung sei (Urk. 7/46), und erst recht für die k
urze Bemerkung im Bericht von Dr.
C._
respektive des
Z._
vom 13. April 2011 zu
han
den der IV-Stelle zur Frage, ob die Ursache der Arbeitsunfähigkeit eine Krankheit oder ein Unfall sei, dass es sich um einen Unfall handle (Urk. 10/36/6).
Bei dieser Ausgangslage ist entgegen de
r Ansicht des Beschwerdeführers nicht wesentlich,
wenn Dr.
I._
sich mit den übrigen orthopädisch-chirur
gi
schen Arztberichten im Einzelnen nicht weiter auseinandergesetzt hat
, zumal
eine solche Auseinandersetzung
nicht zwingend ein Kriterium für die
Beweis
tauglichkeit
eines Gutachtens ist.
Zu beachten ist auch, dass
sich die Gutachter
im Hauptgutachten
mit der
von Dr.
D._
gestellten Diagnose einer CRPS
I (Urk.
7/140 S. 4)
befassten
(Urk. 7/172/1 S. 25
f.) und
sich
weiter
auch
Dr.
H._
im neurologischen Teilgutachten vom 21. Dezember 2012
(Urk. 7/172/2 S. 4
f.) sowie in der Stellungnahme vom 3. Sep
tember 2013 (Urk.
7/191)
mit
weiteren
ärztlichen Standpunkten begründet
auseinandersetzte
.
Damit wurden die we
sent
lichen Divergenzen
bezüglich Diagnosen und Kausa
li
tät
bereinigt
(vgl. dazu
auch
E.
6.3.2
und
E.
7
)
.
6.2.
3
Der Beschwerdeführer bringt des Weiteren vor, dass die Ausführungen des Neu
ro
logen Dr.
K._
auch Kritik am orthopädischen MEDAS-Teilgutachten
von Dr.
I._
beinhalten würden (Urk. 1 S. 19 f.). Das neuro
logische Parteigutachten von Dr.
K._
vom 24. Juni 2013 (Urk. 7/185) wurde nach dem MEDAS-Gutachten
vom 25.
Januar 2013 (Urk. 7/171-172) erstellt.
Dass e
ine zusätzliche Stellungnahme
der MEDAS
G._
nur aus neuro
logischer Sicht von
Dr.
H._
(Urk. 7/191) und nicht auch
aus ortho
pädischer Sicht
eingeholt wurde, ist
angesichts de
r unterschiedlichen Fach
richtungen der Experten nicht zu beanstanden.
In den vom Beschwerdeführer
zitierten
Ausfüh
rungen
von Dr.
K._
(Urk. 1 S. 19 f.)
ist denn auch keine substan
z
ielle Kritik am ortho
pädischen MEDAS-Teilgutachten von Dr.
I._
in den wesentlichen Punkten
, namentlich der Kausalität der Schulterbeschwerden
aus
zumachen
.
So stellte
Dr.
K._
lediglich fest, dass
Dr.
I._
der Meinung gewe
sen sei, dass die Bewegungseinschränkung
en
des rechten Schulter
gelenkes
nicht erklärbar sei
,
und
dagegen der Orthopäde
Dr.
D._
(in der
Kurz
be
urteilung
vom 17. Februar 2012, Urk. 7/140)
die Beschwerden und
Bewe
gungs
einschränkungen
als klar nachvollziehbar sowie radiologisch doku
men
tiert beurteilt habe
(
Urk.
7/185 S.
13
)
.
Es
trifft indes nicht zu, dass Dr.
I._
die Bewegungseinschränkung an der rechten Schulter als nicht erklär
bar bezeichnete. Vielmehr erklärte er, dass die subjektiv geklagten Beschwerden teilweise objektivierbar seien (Urk. 7/171 S. 11
) und er verneinte differenziert, dass die Beschwerden an der rechten Schulter vorbehältlich der neurologischen Begutachtung per Ende 2011 jedenfalls nicht mehr auf die aus orthopädischer Sicht festgestellten Verletzungen des Unfalls vom 2
3.
Mai 2010 zurückzuführen seien (Urk. 7/171 S. 9 ff.).
Dr.
D._
dagegen nahm
wie hiervor bereits ausgeführt - keine Differenzierung bezüglich der Kausalität vor. Auch erläuterte
er seine
Aussage, es bestehe für die Schulter ein radio
logisches Korrelat, im Ein
zelnen nicht weiter (vgl. Urk. 7/140 S. 4 f
).
Dem Standpunkt von
Dr.
D._
kann daher nicht
gefolgt
werden.
Aber auch die Ausführungen von Dr.
K._
zum
rechten
Schul
tergelenk
vermögen
mangels überzeugender
Begründung
die Beurteilung des ortho
pä
di
schen MEDAS-Gutachters
nicht in Frage zu stellen
.
Dr.
K._
führte aus, d
ie Tatsache, dass die aktiven und pas
siven
Bewegungs
ampli
tuden
nahe bei
ei
nander seien, spreche gegen eine aus
schliesslich mus
kuläre,
schmerz
bedingte
Bewegungseinschränkung. Sehr wahr
scheinlich hätten die wieder
holten chirur
gischen Eingriffe und die beiden Ver
letzungen
(gemeint wohl der beiden
Unfall
ereignisse
mit Schulterluxation und
Tuberculumfraktur
)
Schäden an der rechten Schulte
r hinterlassen, die die Oberarmbeweg
lichkeit rechts
schmerz
bedingt
ver
ringern würden
(
Urk.
7/185 S. 13)
.
Damit schliesst Dr.
K._
von
Schmerz
angaben
und Bewegungsbefunden auf kausale Zusam
menhänge, ohne
auf
die im Schultergelenk bildgebend dokumentierten Befunde
und Unfallver
letzungen
einzugehen
. Ausserdem
hielt
Dr.
K._
im nächsten Abschnitt
fest
, wahr
scheinlich seien die
beiden Schulterverletzungen
auch
für die schmerz
bedingte
Einschränkungen der Ober
armbeweglichkeit
verantwortlich,
sei es,
weil
sie belastungsabhängige schmerz
hafte muskuläre Verspannungen induzieren würden
, sei es, weil
gelenksrelevante Ver
änderungen bestünden, die bildgebend nicht erfasst
worden seien
(Urk.
7/185 S. 13).
Damit schliesst er jedoch selbst auf nicht objektivierbare oder bisher nicht objektivierte Befunde
, die keine überwiegend wahrscheinliche An
nahme zur Kausalität erlauben,
und/
oder auf
mus
kuläre,
schmerz
bedingte
Be
wegungseinschränkung
, die er weiter oben
gerade
verneinte.
Vor dem Hintergrund dieser Begründung ist daher auch die im hinteren Teil des Gutachten
s
bei der Beantwortung der Fragen aufgeführte Feststellung von Dr.
K._
, die aktuellen Schulterbeschwerden seien sehr wahrscheinlich eine Kom
bi
nation beider Ver
letzungen (gemeint wohl von beiden
Unfall
ereig
nissen
) und allfälliger alters
bedingter Veränderungen des Gelenkapparats
(Urk. 7/185 S. 15),
nicht überzeugend, zumal dort keine weitere Begründung, insbesondere bezüglich der ortho
pädischen Sachverhalte respek
tive Ver
letzun
gen angebracht wurde.
Die
dort angefügte Bemerkung von
Dr.
K._
zum
orthopädische
n
Teil
gutachte
n
von Dr.
I._
,
dass es unbefriedigend, wenngleich fach
fremd, sei, dass Dr.
I._
die Beschwerden vor und na
ch dem Unfall vom 23.
Mai 2010 nicht genau befragt habe und keine Differenzbeurteilung
der Kla
gen durchgeführt habe, obschon er alle Verletzungen der rechten Schulter durch diesen Unfall als verheilt angesehen habe (Urk. 7/185 S. 16)
, führen
ebenfalls
nicht zu einer anderen Betrachtungsweise.
Denn
zum einen beruhen
Beschwer
de
angaben
auf subjektiven Wahrnehmungen, massgeblich sind jedoch objek
tivierbare oder zumindest echtzeitlich festgehaltene Angaben zum
Vor
zu
stand
. Zum anderen ist letztlich das MEDAS-Hauptgutachten ausschlag
gebend, in welchem die vor und nach dem Unfall geklagten Beschwerden aufgeführt wurden (Urk. 7/172 S. 16).
Dr.
I._
hat
zudem
- wie erläutert -
zu Recht aus objektivierter und orthopädischer Sicht nachvollziehbar dargelegt
, weshalb
die Beschwerden an der rechten Schulter per Ende 2011 nicht mehr auf die durch den Unfall vom 2
3.
Mai 2010 verursachten Ver
letzungen zurück
zu
führen gewesen seien.
Die Ausführungen des Neurologen
Dr.
K._
im Gutachten vom
24.
Juni 2013 sind somit
nicht dazu geeignet, das MEDAS-Gutachten in ortho
pädische
r Hinsicht in Zweifel zu ziehen
.
6.2
.4
W
as
der
Beschwerdeführer gegen
das
orthopädische
Teil
gutachten
von Dr.
I._
des Weiteren
vorbringt, vermag
den Beweiswert des MEDAS-Gutachtens
ebenfalls
nicht zu entkräften.
So schadet nicht, dass
Dr.
I._
nebst der eigenen klinischen Unter
su
chung
keine eigenen bildgebenden Ab
klä
rungen vornahm, sondern auf die vor
liegenden Akten- und Bild
dokumente ab
stellte
, zumal dem Gutachter diverse Dokumente zu den bildgebenden Ab
klä
run
gen vorlagen
, die er auch selbst fachärztlich interpretierte
(vgl. Urk.
7/
171 S. 6 ff.)
. Es lag dabei
im
Ermessen des Gutachters, ob
zusätzliche
bildgebende Auf
nahmen
notwendig
waren
.
Ebenfalls nicht gefolgt werden kann dem Argument des Beschwerdeführers, Dr.
I._
habe die klinischen Befunde nur unzureichend erhoben und rap
portiert.
Trotz der von
Dr.
I._
stichwortartig notierten
Befunde besteht kein Zweif
el an der Vollständigkeit der fach
ärztlichen
Unter
suchung
.
Der Beschwerdeführer hat im Einzelnen denn auch nicht aufge
führt
, welche Befunde fehlen würden.
Nicht zutreffend ist sodann der Einwand des Beschwerdeführer
s
(Urk. 1 S.
18
)
, dass Dr.
I._
der
B
ericht
des
Z._
vom 31.
März 2011
zur Ope
ration vom 30.
März 2011 nicht vorgelegen habe.
Die Operation
wurde zwar in der Aktenliste des MEDAS-Hauptgutachtens
mit dem
Hinweis
„(kein
Ope
ra
tions
bericht
in den Akten)“
vermerkt
(Urk.
7
/172/1 S. 8). Je
doch
wurde
im
ortho
pädischen
Teilgutachten
von Dr.
I._
der Operationsbericht in der Aktenliste aufgeführt
(Urk.
7/
171 S. 3) und jedenfalls der wesentliche Inhalt auch vor dem Hinter
grund der übrigen Aktenlage nachvollziehbar gewürdigt.
Auch
die
Bericht
e
des
Z._
vom 3. März 2011 (Urk.
7/199/2
)
und vom 30. Juni 2011 (Urk. 7/199/3)
lag
en
den Gutachtern
vor. Diese
Bericht
e
wurde
n
so
wohl in der Liste des MEDAS-Hauptgutachtens (Urk. 7/172/1 S. 8
f.
) als auch im orthopädischen Teilgutachten (Urk. 7
/171 S.
2
) auf
geführt.
Dass der Bericht von Dr.
C._
vom
Z._
vom 2
8.
Juni 2011 (Urk. 10/39/5) sich nicht in den Akten der Beschwerdegegnerin und des MEDAS befand, ist nicht zu bean
stan
den. Denn es handelt sich dabei um einen Bericht
zuhanden der IV
Stelle, welcher
deren Fragen beantwortete und
im Wesentlichen
zudem
das wieder
holt
e
, was
Dr.
C._
bereits andernorts, insbesondere im Bericht
zuhan
den der Beschwerdegegnerin
vom
5. Juli 2011 (Urk. 7/97)
festgehalten
hatte.
Von einer unzureichenden Anamneseerhebung (Urk. 1 S.
18
)
kann
keine Rede sein.
6.3
6.3.1
Was schliesslich die Beschwerden am rechten Vorderarm und an der rech
ten Hand betrifft,
ist d
ie
Schlussfolgerung
von Dr.
I._
,
dass
aus ortho
pä
discher
Sicht
dort
keine Folgen des Unfalls vom 2
3.
Mai 2010 festgestellt wor
den seien (Urk.
7/171 S. 9 und S. 11
)
, ohne Weiteres nach
voll
ziehbar.
Denn
in den
Berichten der
erst
be
han
delnden
Ärzte wurden
nach dem Unfall vom 23.
Mai 2010
keine
ossären
respektive
skelettalen
Ver
letzungen am rechten
Vor
der
arm
und an der rech
ten Hand
dokumentiert (
Urk.
7/35-44)
.
Dr.
I._
erläuterte
sodann
einleuchtend
, dass die
Dupuyt
ren-Kon
traktur
(Strahl IV)
der
Hohlhand
beid
seits ein typisches Krank
heitsbild der
Seh
nen
platte
der
Hohlhand
(
Palma
rapo
neurose
) sei und in keine Zusammen
hang mit dem Unfallereignis
(vom 23.
Mai 2010)
stehe
(Urk. 7/171 S. 9)
, wovon aus
zu
gehen ist
, zumal die
Morbus
Dupuytren
Strahl IV rechts bereits vor dem Un
fallereignis vom 23.
Mai 2010 festgestellt worden war.
Dasselbe gilt für die Schä
digung am rechten Ellbogen (
Ulnarisdruck
parese
mit luxiertem
Nervus
ulnaris
rechts
) und die schon damals neurologisch nicht eindeutig objektivier
baren Missempfin
dungen an den Fingern III-V rechts
sowie die
Kraftein
schrän
kungen
der rechten Hand (
vgl. E.
4.1 u
nd E.
4.2.1 hiervor).
Dr.
I._
stellte somit zutreffend fest, dass ein Grossteil der Beschwerden am rechten Vorderarm und an der rech
ten Hand vorbestehend gewesen sei. Für die
(genau
eren)
neurolo
gischen Be
funde verwies er korrek
terweise auf die fach
ärztliche
(neurologische)
Beur
teilung (Urk. 7/171 S. 9).
6.3
.2
Der orthopädische MEDAS-Gutachter
konnte
gemäss
seinem
Teilgutachten
bei unauf
fälliger Situation an beiden Händen mit normaler
Trophik
und Temperatur ohne Seiten
differenz
auch
keine Zeichen eines
floriden
oder durch
ge
machten CRPS (Mor
bus
Sudeck
) feststellen
(Urk. 7/171 S. 5 und S. 9)
.
Bei der Unter
su
chung sei zudem aufgefallen, dass der Beschwerdeführer mühelos die Schuhe binde (Urk. 7/171 S
. 6). Dem Teilgutachten von Dr.
I._
ist auch zu ent
nehmen, dass der Beschwerdeführer Auto fahre (Urk. 7/171 S. 4).
Dagegen war von
Dr.
D._
in der ortho
pä
dischen Kurzbeurteilung vom 17.
Februar 2012 (Urk. 7/140 S. 4)
die Diagnose eines
Redzidivs
CRPS
I
an der rechten Hand/Vorderarm
gestellt
worden. Dazu führten die
MEDAS-Gutach
ter im Hauptgutachten
zutreffend
aus
, dass beim Bericht von Dr.
D._
der Eindruck entstehe, dass diese Verdachtsdiagnose vor allem auf Vermu
tungen einer Ergotherapeutin und weniger auf objektivierbaren Befunden fus
sen würde
(Urk. 7/172/1 S. 25 f.)
.
Tatsächlich hat
Dr.
D._
keine Be
funde aufge
führt und/oder erläutert, welche er am rechten Vorderarm und an der rechten Hand festgestellt hätte
, die auf diese Diagnose hindeuten
(Urk. 7/140 S. 3).
Von Seiten der neurologischen Experten wurde
die Diagnose einer CRPS I
von
Dr.
E._
im neurologischen Untersuchungs
bericht vom
7.
Mai 2012
aufge
führt
(Urk. 7/165 S. 1
).
Jedoch begründete sie diese Diagnosestellung lediglich mit der
nicht überzeugenden Bemerkung, dass ein abgelaufenes CRPS I auf
grund der geschilderten Symptome und des Befundes von
Dr.
D._
wahrscheinlich sei (Urk. 7/165 S. 2). Zudem
wurde die Diagnose einer CRPS I von den
neurologischen Gutachter
n
Dr.
H._
(Urk. 7/172/2 S.
5
),
Dr.
K._
(Urk. 7/185 S. 10) und
Dr.
L._
(Urk. 7/184 S. 1)
-
insofern über
ein
stimmend
- ebenfalls
nicht
bestätigt
.
Es ist daher
sowohl in orthopädischer als auch in neurologischer Hinsicht
nicht erwiesen, dass als Folge des Unfalls vom 2
3.
Mai 2010 ein Morbus
Sudeck
res
pektive CRPS I mit andauernden Restbeschwerden
aufgetreten war
.
6.4
Nach dem Gesagten
ist festzuhalten, dass
die
Schlussfolgerungen
der MEDAS-Gutachter
in orthopädischer Hinsicht
nachvollziehbar und beweiskräftig sind.
7
.
7
.1
In neurologischer Hinsicht
ist insbesondere strittig
und zu prüfen
, ob
beim Beschwerdeführer eine
Armplexusläsion
vorliegt, welche zudem durch den Unfall vom 2
3.
Mai 2010
verursacht wurde und
gegebenenfalls
mitverantwort
lich für die
ge
klagten
rechts
seitigen Hand- und Armbeschwerden
ist
.
7
.2
7.2.1
Der MEDAS-Gutachter
Dr.
H._
führte im
neurologischen
Teil
gutachten
vom 21. Dezember 2012
(
Urk. 7/172/2)
aus
,
es bestehe eine Beeinträchtigung der Schulterbeweglichkeit. Hierzu werde indes auf die Ausführungen des orth
opä
dischen Gutachters verwiesen.
Als Diagnosen führte er das Folgende auf: Schultertrauma rechts 2001, Sensibilitätsstörung der Finger 3-5 rechts,
Schul
tertrauma
rechts 2010, Sensibilitätsstörungen der ganzen Hand rechts, ohne Nachweis einer Läsion von Nervenstrukturen.
Über eine Parese der Mus
kulatur werde nirgends berichtet und er könne aktuell nur eine diffuse Schwäche der distalen Funk
tionen an der rechten Hand, keine echten Paresen feststellen.
Schmer
zen und Sensibilitätsstörungen
seien
naturgemäss nicht objek
tivier
bar. Objek
tivierbar wäre grund
sätzlich
ein Verlust
sen
sibler Nerven
faser
n
, was hier aber aufgrund der
elek
trophysio
logischen
Befunde
zu verneinen
sei.
Die sen
siblen
Potential
amplituden
als Indikator für die Fasermenge würden keine Dif
ferenz zwische
n der rechten
betroffenen und der linken gesunden Seite zeigen. Auch die
von Dr.
E._
ins Feld geführte Auffäl
l
igkeit der F-Wellen könne er aktuell
man
gels Unterschied zwischen rechts und links
nicht be
stä
tigen.
Bleibe schliesslich das Argument der erniedrigten Potenzialamplitude über dem
Erb’schen
Punkt bei der Ableitung somatosensorisch evozierter Poten
ziale. Die
sem Befund komme indes nicht wirklich Beweiskraft zu, da
die Am
plitude in
dieser Situation ein schlechter Parameter sei, da sie abhängig von allerlei anderen Faktoren, nicht zuletzt von der präzisen Platzierung der Elektrode
sei
.
Bleibe noch zu erwähnen, dass die aktuelle Sensibilitätsstörung in keiner Weise einer plau
siblen neuroanatomischen Verteilung entspreche. Insgesamt könne eine
Arm
p
lexusläsion
als Kern
problem nicht nach
gewiesen wer
den, aller
dings auch nicht mit Sicherheit ausge
schlossen werden.
Für eine andere Ursache, ins
besondere eine periphere
Nerven
kom
pression
lägen vor allem aufgrund der
neuro
gra
phischen
Befunde keine weiteren Hinweise vor. Auch für eine
cervicale
radi
ku
läre
Läsion würden weitere Anhaltspunkte fehlen. Bleibe die Möglichkeit einer CRPS (I), welche indes mangels objektiver Angaben über allfällige klini
sche Zeichen und allein aufgrund der Angabe des Beschwerdeführers einer statt
gehabten Schwel
lung ebenfalls nicht diagnostiziert werden könne.
Die ein
ge
schränkte Beweglichkeit der rechten Hand könne nicht genügend durch eine Läsion peripherer Nerven, insbesondere der sensiblen Anteile oder gar eine zentrale Läsion erklärt werden. Auch eine sogenannte Fixed
Dystonia
liege nicht vor.
Insgesamt könnten d
ie subjektiven Be
schwerden daher nicht durch objektive neurologische Befunde erklärt wer
den. Es sei
daher
lediglich möglich, dass die Beschwerden am rechten Vorderarm und an der rechten Hand durch den Unfall vom 2
3.
Mai 2010 teilwei
se mitverursacht wor
den seien (Urk. 7/172/2 S. 4 ff.).
7.2.2
Dr.
L._
, der den Beschwerdeführer am 6. Mai 2013 klinisch und mittels
Elek
troneuromyographie
(ENMG; Neurographie mittels Nadel
elekt
roden
rechts
) unter
sucht hatte
, befand gemäss dessen Bericht vom 15. Mai 2013
(Urk. 7/184)
, dass beim Beschwerde
führer
die Diagnosen einer
leichtgradige
n
Läsion des Ple
xus
brachia
lis
r
echts und ein sensibles
S
ulcus
-
ulnaris
-
Syndrom
rechts
zu stellen seien
.
Die Läsion des
Nervus
ulnaris
im
Sulcus
-
ulnaris
-
Bereich
komme in der Regel durch häufiges Aufstützen auf den Ellbogen zustande. Es dürfte mit hoher Wahr
schein
lichkeit unfallfremd sein.
In den sensiblen Neurographien des
Ner
vus
me
dianus
habe sich auf der rechten Seite eine pathologisch erniedrigte Amplitude der sensiblen Potentiale gezeigt. Die F
Wellen-Latenz des
Nervus
medianus
sei auf beiden Seiten unauffällig g
ewesen und auch im Rechts-links-
Ver
gleich nor
mal gewesen.
Zum Nachweis einer
Plexusläsion
mittels
Myo
gra
phien
als
Gold
standard
seien die Muskeln so gewählt worden, dass
alle zer
vi
kalen
Nerven
wurzeln
, alle
Trunci
(Stämme) und
Fasziculi
(Faserbündel) des
Arm
plexus
abge
deckt seien.
Dabei hätten sich durchwegs normale Befunde gefunden. Ins
be
son
dere hätten sich keine Hinweise für eine akute oder abge
lau
fene
De
nervation
fest
halten lassen.
Die
ergänzende
S
omatosensibel
-
evo
zierten-Poten
tiale-(SSEP-)Messung des
Nervus
medianus
sei
schmerzbedingt mangels ent
spannter
Kör
per
position
mit einer deut
lichen Artefakt-Überlagerung behaf
tet
.
Die
corticalen
Potenziale seien beidseits normal ausgefallen und die zervi
kalen Potenziale
- da
deutlich Artefakt-überlagert
-
nicht abgrenzbar. Ein Seitenun
ter
schied habe letztlich a
ber beim Potential über dem
Erb’schen
Punkt be
stan
den, wo nur auf der linken Seite eine Abgrenzung gelungen sei und rechts nicht. Diese Seiten
unterscheidung
im Rahmen einer
a
rtefaktüberlager
ten
Zusatz
unter
suchung zur Frage einer
Plexusläsion
dürfe lediglich als Hinweis gewertet wer
den und sei
in diesem Sinne mit einer
Plexusläsion
vereinbar.
Die
erhobenen Befunde
würden
damit
keinen zwin
genden Beweis für eine
Ple
xus
läsion
rechts ergeben, aber sie seien als Hinweise darauf zu werten und es würde sich keine plausiblere Erklä
run
g dafür finden
(Urk.
7/184 S. 7 f.).
Nicht durch eine
Arm
plexusläsion
erklärbar sei die Angabe des Beschwerde
führers, dass am
cranial
-lateralen Thorax rechts und über der
Scapula
rechts die Sensibilität verändert sei.
Diese Berei
che wür
den nicht über den Armplexus innerviert, so dass hier eine gewisse Aus
weitung der Symptomatik vorliege.
Zusätzlich könnte auf der rechten Seite eine fokale Dystonie vorliegen. Die vom Beschwerdeführer ge
schil
derten krampfartigen Be
wegungen der rechten Hand, die auch in der
Un
ter
suchungssituation
zu beo
bachten gewesen seien, müssten im Verlauf aller
dings noch weiter beobachtet werden.
Der Unfall vom 23. Mai 2010 habe bei
vor
bestehender
Einschränkung der Funktion der rechten Schulter und vermin
derter Belastbarkeit des rechten Armes bei Status nach dem Unfall vom 18. März 2002 (richtig: 25.
Mai 2001)
zu einer weiteren Verschlechterung bei
ge
tragen, die ohne dieses zweite Ereignis nicht zu erwarten gewesen wäre. Welche
s
Unfallereignis in welchem Ausmass zur
Plexusläsion
beigetragen habe, bleibe allerdings unsicher.
Die Arbeits
fähigkeit sei für kör
perlich leicht belas
tende Tätigkeiten um 20 % infolge ver
stärkter Ermüd
barkeit bei chro
nischen Schmer
zen einge
schränkt. Körperlich mittelschwer belastende Tätig
keiten seien nur bedingt zumutbar, körperlich schwer be
lastende Tätig
keiten oder repetitive Be
lastungen des rechten Armes seien nicht mehr möglich (
Urk.
7/
184
S. 8
f.
).
7.2.3
Dr.
K._
, der sich im neurologischen Gutachten
zuhanden des Beschwer
de
führers
vom 24.
Juni 2013 auf das Abklärungsergebnis von Dr.
L._
und die eigene
klinische
Unter
suchung vom 14. Mai 2013 stützte, stellte als Diagnosen mit Auswirkung auf
die Arbeits
fä
higkeit ein CRPS
II mit neuropathi
schen Schmerzen im rechten Arm, ein sen
sibles
Sulcus
-
ulnaris
-
Syn
drom rechts, chronische Schulterschmerzen rechts und ein Morbus
Dupuyt
ren
, Strahl IV, beid
seitig (letztere mit geringer Einschrän
kung der Arbeitsfähig
keit; Urk.
7/
185
S. 10).
Die zumutbare Belastung des rechten Armes sei deutlich reduziert.
Da Dr.
L._
die elektrophysiologischen Befunde als Hin
weis auf eine
Arm
plexus
läsion
rechts interpretiert habe, sei ein organisches Sub
strat der neuro
pa
thi
schen Schmerzen im rechten Arm definiert. Sie würden den klini
schen Befund
eines unfallbedingten Schadens, der im Alltag erheblich Ein
schrän
kungen verursache, verstärken.
Der Unfall vom 23.
Mai 2010 sei überwiegend wahr
scheinlich eine Mitursache der festgestellten gesundheitlichen Störung und
der
status
quo ante
vel
sine sei nicht erreicht. Selbst wenn Unsi
cherheit d
arüber bestehe, wann die
Plexus-
bra
chialis
-
Verletzung
rechts ges
ch
e
hen sei, ob beim Unfall vom 25
. Mai 2001 und erneut am 23.
Mai 2010 oder ausschliesslich beim Unfall vom
23.
Mai 2010, könne der dokumentierte Gesundheitsverlauf als Folge des ersten Unfalls nicht ab
geleitet werden. Der natürliche Verlauf neuro
gener Schmerzen sei bei einer statischen Ursache, wie einer einmaligen Ver
letzung, rückläufig, nicht progre
dient. Es sei daher davon ausz
ugehen, dass der Unfall vom 23.
Mai 2010 einen grösseren Anteil am aktu
ellen Ausmass und an der Intensität der Beschwerden habe. Wahrscheinlich handle es sich um eine rich
tunggebende
, dauerhafte
Ver
schlim
me
rung eines vorbestehenden
Gesund
heits
schadens
.
Unter Berücksichtigung der gesamten Beschwer
den im rechten Arm und der Beschreibung der Beein
trächtigung des Be
schwerde
führers im Alltag sei die Tätigkeit als Kellner in einem Betrieb mit mässiger bis hoher Arbeitsintensität nicht mehr zumutbar. In einer optimal
lei
densangepassten
Tätig
keit sei der Be
schwerde
führer mit vermehrten Pausen (
Leistungs
ein
busse
von 20 %) voll arbeitsfähig
(Urk.
7/
185
S. 1
2 ff.
).
7.3
7.3.1
Zwar stellte
Dr.
L._
im Gegensatz zu
Dr.
H._
die Diagnose einer leicht
gradigen
Armplexusläsion
rechts, jedoch ist aus seinem Bericht zu entnehmen, dass die dazu in erster Linie massgebliche Messung mittels
Myographie
normale
Befund
e
ergab
und lediglich
über dem
Erb’schen
Punkt ein Seitenunterschied ausgemacht wurde.
Auch die von
Dr.
E._
am 1
7.
April 2012 erhobenen pathologischen F-Wellen vom
Nervus
medianus
(Urk. 7/165 S. 1) wurden nicht nur von
Dr.
H._
(Urk. 7/172/2 S
. 4)
, sondern auch von
Dr.
L._
(Urk. 7/184 S. 7) verneint.
Dr.
L._
(Urk. 7/184 S. 7 f.)
wies
zudem
selbst darauf hin, dass
der
Befund
am
Erb’schen
Punkt
lediglich als Hinweis für eine
Plexusläsion
gesehen werden dürfe und kein Be
weis darstelle, da er allein durch eine
arte
faktüberlagerte
, mithin nicht sichere, wenig aussagekräftige
Zusatz
unter
su
chung
erhoben
worden sei
. Dr.
L._
schloss nur deshalb trotzdem auf die Diagnose einer leichten
Arm
plexus
läsion
, weil
er keine plausiblere Erklärung dafür fand. Damit bes
tätigt
e
die Untersuchung von Dr.
L._
gerade das
von Dr.
H._
erhobene
neuro
logische
Ergebnis
(
Urk.
7/172/2 S. 5)
, nämlich dass
das Vorliegen einer
rechtsseitigen
Arm
plexus
läsion
nicht erwiesen sei, aber auch nicht mit Sicher
heit ausgeschlossen werden könne.
Es ist daher ohne
Weiteres
nachvollziehbar, dass
auch
Dr.
H._
in der Stel
lung
nahme v
om 3. September 2013
darauf schloss
,
dass
Dr.
L._
angesichts der un
auffälligen Ver
hält
nisse in der
Nadel
myographie
(„Gold
standard“)
eine
Plexusläsion
nicht
habe
nach
weisen kön
nen
(Urk. 7/191 S. 2)
.
Weiter
führte Dr.
H._
überzeugend
aus, d
ie Befunde, die
Dr.
L._
beigezogen habe, seien lediglich
Ampli
tudendifferenzen
in den
elektro
pyhsiologischen
Unter
suchungen, die bekannter
massen von der Technik
,
von Reiz und Ableitung abhängen
wür
den
und auch - wie
Dr.
L._
selbst konzediert habe -
artefaktanfällig
seien.
Es sei nicht statthaft, wenn
Dr.
L._
das fehlende Potential über dem
Erb’schen
Punkt auf der rechten Seite trotz der zu Recht angenommenen Artefakte als Hinweis auf eine
Plexusläsion
werte. Aus
serdem wäre - so
Dr.
H._
weiter - eigentlich zu erwarten, dass bei einem re
du
zierten Potential über dem
Erb’schen
Punkt auch die
cortical
evozierten Potenziale niedriger gespannt sein sollten.
Das Argument keiner anderen plausiblen Erklärung
könne die diagnostische Sicher
heit nicht erhöhen (Urk. 7/191 S. 2)
. Dem ist zuzustimmen.
Daran ändert auch nicht
s
, dass
Dr.
L._
die vom Beschwerdeführer ange
ge
be
nen
Sen
sibilitätsstörungen
trotz fehlender Kongruenz mit der
neuro
anato
mi
schen
Verteilung im Gegensatz zu Dr.
H._
eher als Hinweise auf eine
Arm
plexus
läsion
bezeichnete (Urk. 7/184 S. 8). Dr.
H._
führte in seiner Stel
lungnahme vom 3. September 2013 hierzu nachvollziehbar aus, dass auch bei einer
Arm
plexusläsion
nicht eine diffuse Ver
teilung der
Sensibilitäts
störung
vorliege, son
dern durchaus eine Betonung einzelner Regionen, je nach Lokalisation im Verlauf des Plexus eher einem seg
mentalen oder einem peri
pheren
Vertei
lungsmuster
entsprechend. Zutreffend
weist
Dr.
H._
darauf hin
, dass auch
gemäss
Dr.
L._
die Sensibilitätsstörung, welche den ganzen oberen
Kör
per
quadranten
betreffe (gemäss
Dr.
L._
am
cranial
-lateralen Thorax rechts und über der
Scapula
rechts entsprechend einer Aus
weitung der Symp
tomatik, Urk. 7/184 S. 8), nicht genügend mit einer
Plexusläsion
erklärt werden
könne
. Konsequenterweise müsste
Dr.
L._
damit bestätigen, dass die
Sen
sibilitäts
stö
rung
nicht neuro
anato
mischen Arealen entspreche (Urk. 7/191 S. 1). Auch diesen Ausführungen von
Dr.
H._
kann gefolgt werden.
Die
Sen
sibili
täts
stö
rungen
an de
r
rechten Hand und am oberen rechten Thorax konnten nicht überwiegend wahrscheinlich einer unfallbedingten Verletzung zugeordnet wer
den.
Der Einwand des
Beschwerdeführer
s
,
Dr.
H._
habe die apparativen Testungen zur Beurteilung der neurologischen Problematik nicht lege
artis
durchgeführt und elektrophysiologische Befunde am rechten Arm würden vollends fehlen,
ist
nicht haltbar. Denn
Dr.
H._
verwendete - wie er selbst zutreffend erläuterte (Urk. 7/191 S. 3 f.) - dieselbe Methode mittels
Oberflächenelekroden
anstatt mit
Nadeln wie
Dr.
E._
(Urk. 7/163-164). Dagegen verwendete
Dr.
L._
auf der rechten Seite teilweise Nadelelektroden, nicht aber auf der linken Seite (Urk. 7/184 S.
2 ff.
), was nachvoll
ziehbar (für eine verlässliche Testung) nicht zulässig ist, wie
Dr.
H._
in der Stellungnahme vom 3. September 2013 schlüssig ausführte (Urk. 7/191 S. 2). Zudem wurden im MEDAS-Teilgutachten von
Dr.
H._
vom 21. Dezember 2012 die Messungsergebnisse sowohl bezüg
lich der rechten als auch der linken Seite beschrieben und zusätzlich mittels Protokoll belegt (Urk. 7/171 S. 4 und S. 8), was
Dr.
H._
zutreffend in der Stellungnahme vom
3.
September 2013 nochmals betonte (
Urk.
7/191 S. 3). Die Befunde von
Dr.
H._
wurden denn auch von
Dr.
L._
aufgeführt (Urk. 7/184 S. 6). Keinesfalls kann bei gegebener Aktenlage darauf geschlossen werden,
Dr.
H._
habe die Messungen auf der rechten Seite überhaupt nicht vorgenommen. Da das Abklärungsergebnis von
Dr.
L._
im Wesentlichen gleich ausfiel und jedenfalls die Einschätzung von
Dr.
H._
nicht in Frage zu stellen vermochte, kann der
Beschwerdeführer
aus den Unterschieden in den Messungsmethoden und aus dem Messungsprotokoll von
Dr.
H._
ohnehin nichts zu seinen Gunsten ableiten.
Folglich ist es auch nach dem Untersuchungsergebnis von Dr.
L._
ledig
lich möglich, nicht aber mit dem hier massgeblichen
Be
weismass
der über
wiegen
den Wahrscheinlichkeit erwiesen, dass beim Be
schwerde
führer eine
Armplexusläsion
auf der rechten Seite vorliegt. Erst recht ist damit nicht erwiesen, dass eine Schädigung des rechten
plexus
brachialis
durch den Unfall vom 23. Mai 2010 erfolgte oder anhaltend ver
schlimmert wurde.
7.3.2
Im Übrigen befand Dr.
L._
das
diagnostizierte
sensible
Sulcus
-
ulnaris
-
Syn
drom rechts als
mit hoher Wahrscheinlichkeit
unfallfremd
(
Urk.
7/184 S. 8)
, wovon
jedenfalls
auch angesichts des
Vor
zustan
d
es
eine
r
Ulnarisdruck
parese
mit luxiertem
Nervus
ulnaris
rechts aus
zugehen ist,
weshalb nicht geklärt zu werden braucht, ob diese Diagnose hinreichend belegt sei,
was
Dr.
H._
in der Stellungnahme vom
3.
September 2013
verneinte
(Urk. 7/191 S. 2).
Auch bezüg
lich der krampfartigen Bewegungen der rechten Hand konnte
Dr.
L._
nicht eine überwiegend wahrscheinlich unfallbedingte Diag
nose stellen. Er erklärte dazu lediglich, dass diese weiter beobachtet werden müssten und eine fokale Dystonie vorliegen könnte (Urk. 7/184 S. 9).
Als
nicht durch den Unfall vom 23.
Mai 2010 verursacht zu gelten haben in
Bezug auf die
Handbe
schwer
den
zudem
der
Morbus
Dupuytren
Strahl IV rechts und die Miss
empfin
dungen an den Fingern III-V mit beschränkter Kraft
, welche
eben
falls
vorbestehend waren
(vgl. E. 5 hiervor).
7.4
7.4.1
Vor diesem H
intergrund ist auch das von Dr.
K._
im
Gutachten
vom 24. Juni 2013
(Urk
.
7/185)
Ausgeführte nicht dazu geeignet, das MEDAS-Gut
ach
ten in neurologischer Hinsicht in Frage zu stellen. Denn
Dr.
K._
stellte bei seiner Einschätzung, dass der Unfall vom 23. Mai 2010 über
wiegend wahr
scheinlich eine Mitursache der festgestellten gesund
heitlichen Störung am rechten Arm sei (
Urk.
7/185 S. 12 f
f
.), im Wesentlichen auf die Be
urteilung von Dr.
L._
einer
Armplexusläsion
ab, indem er
von einem orga
nischen Substrat
für die
neuropathischen Schmerzen aus
ging
(Urk. 7/185 S. 13)
,
was
indes nicht er
wiesen ist.
Dr.
H._
stellte
in seiner Stellungnahme vom
3.
September 2013
zum Gutach
ten von
Dr.
K._
dementsprechend zutreffend
fest
, dass
Dr.
K._
weit
gehend die Ausführungen von Dr.
L._
übernehme
.
Dr.
K._
lasse
zu
dem offen, womit er seine Diag
nose einer CRPS II begründe. Typ II des CRPS unterscheide sich nur durch das V
orhandensein einer Nervenläsion, somit könne ein Typ II nicht vorliegen, wenn - wie hier - keine Zeichen von Typ I vor
handen seien.
Seine Diagnosen eines neuropathischen Schmerzes und eines CRPS II würden nicht den gän
gigen Kriterien entspreche
n
.
Die
Plexusläsion
sei auch durch seine Aus
führungen nicht in hinreichend Mass gesichert
(Urk. 7/191 S. 3)
.
Hiervon ist auszugehen.
7.4.2
Insgesamt ist
nach dem Gesagten
dem abschliessenden Standpunkt von
Dr.
H._
gemäss der Stellungnahme vom 3. September 2013 zu folgen
, dass auch unter Berück
sichtigung der Ausfüh
rungen
im Gutachten
K._
/
L._
weiterhin eine traumatische
Armplexusparese
weder bewiesen noch ausge
schlossen werden könne, die geklagten Beschwerden inklusive der
Sen
si
bilitäts
störungen
ohnhin
nicht umfassend damit erklärt werden könnten, dass ein CRPS weder im Typ I noch im Typ II vorliege und dass eine allfällige
Ul
na
ris
läsion
unfall
fremd
wäre sowie eine Gefühlsstörung
in
den
ulnaren
Finger
n
zudem
vorbestehnd
gewesen sei (Urk. 7/191 S. 4).
An diesem Ergebnis ver
mö
gen sämtliche weiteren Vorbringen des
Beschwerde
führers
nichts zu ändern.
7.
5
7.5.1
D
em
Gutachten der MEDAS
G._
vom 25. Januar 2013
(
Urk.
7/
172/1)
kommt somit
sowohl in orthopädischer als auch in neuro
logischer Hinsicht aber auch insgesamt voller Beweiswert zu, zumal es
alle rechtsprechungsgemäss erforderlichen Kriterien für beweis
kräftige ärztliche
Entscheidungs
grundlagen
(vgl. BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c) erfüllt.
Darauf ist abzustellen.
Von weiteren medizinischen Abklärungen
sind
keine
neuen Erkenntnisse zu erwarten
, weshalb davon abzusehen ist
(antizipierte Beweiswürdigung;
BGE 136 I 229
E.
5.3; Urteil
des Bundesgerichts
8C_607/2011 vom 1
6.
März 2012 E. 7.2).
7.5.2
Es ist daher nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin gestützt auf das MEDAS-Gutachten
G._
den natürlichen Kausalzusammenhang zwi
schen den Beschwerden am rechten Vorderarm und an der rechten Hand einer
seits sowie dem Unfall vom 23. Mai 2010 andererseits verneint und in Bezug auf die Beschwerden an der rechten Schulter den
status
quo sine per Ende 2011 angenommen hat.
Ein Anspruch auf eine Invalidenrente und/oder eine
Integri
tätsentschädigung
besteht unter diesen Umständen nicht.
Damit entfällt auch ein Anspruch auf Heil
behandlung nach Rentenfe
st
setzung im Sinne von
Art.
21
Abs.
1 UVG.
Zu prüfen bleibt, ob die
Beschwerdegegnerin die
Taggeldleistungen zu Recht bereits vor diesem Zeit
punkt
, nämlich
per Ende Juli 2011 einge
stellt hat
.
8.
8.1
Der Taggeldanspruch erlischt
nicht nur beim Abschluss
eines Schadenfalles (Art.
19 UVG), sondern
auch beim Wegfall seiner
An
spruchsvoraussetzung
der Arbeits
unfähigkeit, somit im Zeitpunkt der vollen Wiedererlangung der Fähig
keit, im bisherigen oder in einem anderen Beruf zu
mutbare Arbeit zu leisten (
Art.
16
Abs.
1 und 2 UVG
in Verbindung mit
Art.
6 ATSG
;
BGE 137 V 199
E. 2.1
).
Arbeitsunfähigkeit ist
gemäss
Art.
6 ATSG die durch eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit bedingte, volle oder teil
weise Unfähigkeit, im bisherigen Beruf oder Aufgabenbereich zumutbare Arbeit zu leisten. Bei langer Dauer wird auch die zumutbare Tätigkeit in einem ande
ren Beruf oder Aufgabenbereich berücksichtigt (BGE 135 V 287 E. 3.1). Steht fest, dass die versicherte Person unter dem Blickwinkel der
Schaden
minde
rungspflicht
einen Berufswechsel vorzunehmen hat, so hat der Ver
sicherungs
träger sie dazu aufzufordern und ihr zur Anpassung an die ver
änderten Ver
hältnisse sowie zur Stellensuche eine angemessene Übergangsfrist einzuräumen, während welcher das bisherige Taggeld geschuldet bleibt (RKUV 2000 Nr. KV 112 S. 122, K 14/99 E. 3a). Diese Übergangsfrist bemisst sich nach den jeweili
gen Umständen des Einzelfalles und ist in der Regel auf drei bis fünf Monate festzulegen (BGE 114 V 281 E. 5b
;
zum Ganzen: Urteil des Bundes
gerichts vom
2
3.
Februar 2015 8C_889/2014
vom 2
3.
Februar 2015
E. 3.2
f.
).
8.2
8.2.1
In Bezug auf die Arbeitsfähigkeit in der angestammten Tätigkeit als
Service
angestellter
im Restaurant
Y._
wurde im Urteil
des hiesigen Gerichts
IV.2012.00409 vom 26. Februar 2014
(E. 5.2)
betreffend den Beschwerdeführer
festge
halten, dass
angesichts der teilweise schweren körperlichen Arbeiten, wel
che der Beschwerdeführer in seiner Tätigkeit im Restaurant
Y._
nebst dem Service zu verrichten hatte und gestützt auf die neurologischen Be
urtei
lungen gemäss dem MEDAS-Gutachten sowie dem Gutachten von Dr.
K._
vom 24. Juni 2013 weiter
hin von einer 100%igen Arbeitsun
fähig
keit auch nach dem 1. August 2011 auszugehen
sei
; dies obschon Dr.
C._
die bis
herige Tätigkeit als Kellner als vollstän
dig respektive im Umfang von 75
% zumutbar erachtet
habe (
Urk.
10/134/16)
.
Weiter wurde darauf ge
schlossen, es sei erwiesen, dass
nach der Operation vom 30. März 2011 bis Ende Juli 2011 eine erhebliche Verbesserung der Gesundheitsbeeinträchtigung einge
treten sei und ab August 2011 mindestens eine 80%ige Arbeitsfähigkeit in einer arm- und handschonenden, körperlich leichten Tätigkeit bestand
en habe (
Urk.
10/134/17)
.
8.2.2
Diese Beurteilung bezog sich im Rahmen des invalidenversicherungsrechtlichen Verfahrens
auf die gesamten Beschwerden an der rechten oberen Extremität. Da hier die Beschwerden an der rechten Hand und am rechten
Vorderam
sowie
die Operation vom 30. März
2011 nicht als Folge des Unfalls vom 2
3.
Mai 2010 anzusehen sind, ist
die von den MEDAS-Gutachtern a
us neurologischer Sicht hauptsächlich wegen der
Bewegungs
ein
schränkungen
der rechten Hand
attes
tierte 100%ige
Arbeits
un
fähigkeit als Serviceangestellter
(Urk. 7/171/1 S. 30
) nicht beachtlich
. Aufgrund der Einschätzung der MEDAS-Gutachter aus
rein ortho
pä
discher Sicht
einer 100%igen Arbeitsfähigkeit
in der Tätigkeit als
Ser
viceangestellter
respektive in jeder leichten bis mittelschweren Tätigkeit mit der
Einschrän
kung für
häufiges und regelmässiges
Arbeiten über Kopfhöhe unter Kraftanwendung
(Urk. 7/171/1 S.
30 f.)
ist
- zumindest aus
unfall
ver
siche
rungs
rechtlicher
Sicht -
von der
vollen Wieder
erlan
gung der
Er
werbs
f
ähigkeit
in der angestammten Tätigkeit
auszugehen.
8.2.3
Zum Zeitpunkt
des Eintritt
dieser Arbeitsfähigkeit ist dem MEDAS-Gutachten nichts zu entnehmen. Aufgrund der Kausalitätsbeurteilung ist davon auszuge
hen, dass spätestens per Ende 2011 jegliche Ein
schränkung der Arbeitsfähigkeit nicht mehr von der Beschwerdegegnerin zu vertreten ist.
Vor diesem Hintergrund und da
der Operateur vom
Z._
Dr.
C._
(vgl. E. 4.2) seine Prognose einer 100%igen Arbeitsfähigkeit ab August 2011
(
Urk.
7/97,
Urk.
7/199/3
)
nach der
Unter
suchung vom 10.
Oktober 2011
be
stä
tigte
und lediglich
für
schwere Tätigkeiten in einem stressigen Betrieb mit schweren Hebearbeiten eine 25%ige Einschränkung attestierte
(
Bericht vom 24.
Oktober
2011
,
Urk.
7/108
)
, ist nicht zu beanstanden,
dass
die
Beschwerde
gegnerin
die Taggelder per Ende Juli 2011 einstellte, zumal die Operation vom 30. März 2011 nicht als Folge des Unfalls vom 2
3.
Mai 2010 anzusehen ist.
Entgegen der Ansicht des Beschwerdeführers (Urk. 1 S. 27) erfolgte die Ein
stel
lung der Tag
gelder damit auch ohne Übergangsfrist zu Recht per Ende Juli 2011, denn ein
Berufswechsel
war au
s unfallversicherungsrechtlicher
Sicht nicht angezeigt
.
Im Übrigen war der Beschwerde
führer
wegen des Konkurses seiner bisherigen Arbeit
geberin bereits ab April 2011 arbeitslos (
Urk.
7/72, Urk. 7/87) und musste ohnehin
bereits
ab dann eine neue Anstellung suchen.
9.
Nach dem Gesagten
ist
der angefochtene
Einspracheentscheid
vom 3
1.
Juli 2014
(
Urk.
2)
rechtens. Die Beschwerde ist folglich abzuweisen.