Decision ID: 0ac5544a-e0a8-4f86-91c8-5d9cf33349e9
Year: 2009
Language: de
Court: SG_KGN
Chamber: SG_KGN_999
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

in Sachen
SWICA Gesundheitsorganisation, Römerstrasse 38, 8401 Winterthur,
Beschwerdeführerin,
gegen
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (Suva), Fluhmattstrasse 1, Postfach 4358,
6002 Luzern,
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St.Galler Gerichte
Beschwerdegegnerin,
betreffend
Versicherungsleistungen i/S M._
Sachverhalt:
A.
A.a Der 1935 geborene M._ erlitt bei einem Skiunfall im Jahr 1956 eine Fraktur des
rechten Fussgelenks (act. G 6.1.1). Als Spätfolge des Unfalls musste ihm am 3.
September 2003 aufgrund einer schweren posttraumatischen OSG-Arthrose rechts
eine OSG-Totalprothese implantiert werden (act. G 6.1.34). Für die Kosten der
Operation und der Nachbehandlung kam die Schweizerische Unfallversicherung (Suva)
auf.
A.b Am 6. September 2007 wurde der Versicherte an der Uniklinik Balgrist untersucht.
Er hatte sich dort wegen einer starken Schwellung im Bereich des Knöchels zur
vorzeitigen Jahreskontrolle angemeldet. Die Ärzte schreiben in ihrem Bericht vom 14.
September 2007 an die Suva, es liege eine laterale Malleolarfraktur Typ Weber A rechts
vor (act. G 6.1.42). Dem Patienten sei kein Trauma erinnerlich.
A.c Mit Schreiben vom 4. Oktober 2007 teilte die Suva der Uniklinik Balgrist mit, es
handle sich bei der Malleolarfraktur nicht um eine Folge des Unfalls (act. G 6.1.44). Da
sich der Versicherte im AHV-Alter befinde, sei eine Versicherungsdeckung für neue
Unfallereignisse durch die Suva nicht mehr gegeben. Lediglich für Unfälle, die bei der
Suva versichert gewesen seien, bestehe weiterhin das Rückfallmelderecht.
A.d In einem Schreiben an die Suva vom 8. Februar 2008 erklärte der Versicherte, bei
der Knöchelfraktur handle es sich um eine Folge des Unfalls im Jahr 1956 (act. 6.1.49).
Aufgrund dieses Unfalls habe er ein künstliches Sprunggelenk, das ihm 12 Tage vor der
ordentlichen Kontrolle Sorgen bereitet habe. Der Versicherte legte dem Schreiben ein
Arztzeugnis des behandelnden Arztes der Uniklinik Balgrist, Dr. med. A._, Leiter der
Fusschirurgie, bei. Im Zeugnis vom 4. Februar 2008 schreibt der behandelnde Arzt, die
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angegebenen Beschwerden sowie deren nachfolgende Behandlung seien auf den
Unfall zurückzuführen (act. G 6.1.48).
A.e Mit Verfügung vom 20. Februar 2008 verneinte die Suva ihre Leistungspflicht für
die Behandlungskosten des Knöchelbruchs (act. G 6.1.51). Sie hafte nur insoweit für
einen Gesundheitsschaden, als dieser mindestens mit Wahrscheinlichkeit in einem
Zusammenhang mit einem versicherten Ereignis stehe. Aufgrund der medizinischen
Unterlagen bestehe kein sicherer oder wahrscheinlicher Kausalzusammenhang
zwischen dem Unfallereignis im Jahr 1956 und der gemeldeten lateralen
Malleolarfraktur rechts. Vielmehr handle es sich um eine neue Situation bzw. um ein
neues Ereignis, welches aufgrund der Pensionierung nicht mehr bei der Suva versichert
sei.
B.
B.a Mit Schreiben vom 21. Februar 2008 erhob die SWICA Gesundheitsorganisation
als Krankenversicherer des Versicherten Einsprache gegen diese Verfügung (act.
6.1.52). Zur Begründung führte sie an, für die Bejahung des Kausalzusammenhangs
zwischen dem schädigenden Ereignis (vorliegend der Unfall im Jahr 1956) und der
Gesundheitsschädigung genüge es, dass das schädigende Ereignis zusammen mit
andern Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität des Versicherten
beeinträchtigt habe und mithin eine Teilursache für eine – allenfalls erst nach einem
Rückfall eintretende – gesundheitliche Störung darstelle. Der im
Sozialversicherungsrecht geltende Untersuchungsgrundsatz verlange vom
Unfallversicherer die richtige und vollständige Abklärung des Sachverhalts. Die Suva
sei für die Behandlung nach dem Unfall bis zum Knöchelbruch im Jahr 2007
aufgekommen. Obwohl dem Versicherten kein Unfallereignis erinnerlich sei, könne
radiologisch eine laterale Malleolarfraktur nachgewiesen werden. Der behandelnde Arzt
führe die Beschwerden auf den Unfall im Jahr 1956 und das Einsetzen der
Totalprothese zurück. Die Begründung der Ablehnung durch die Suva sei nicht
nachvollziehbar, da kein neues Unfallereignis stattgefunden habe. Die Suva habe
vielmehr abzuklären, wie sich der Verlauf des früheren Unfalls – insbesondere das
Einsetzen der Prothese – auf die Knochenstabilität ausgewirkt habe. Hierzu sei auch
die Meinung des behandelnden Fussspezialisten zu berücksichtigen. Im Rahmen des
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Einspracheentscheids seien die erlassene Verfügung zurückzunehmen sowie die
entsprechenden Abklärungen vorzunehmen oder Versicherungsleistungen nach UVG
zu erbringen.
B.b Mit Schreiben vom 26. Februar 2008 erhob auch der Versicherte selbst Einsprache
gegen die Verfügung der Suva (act. 6.1.53). Er sei der Überzeugung, dass es sich beim
Knöchelbruch um eine Folge des Unfalls im Jahr 1956 handle.
B.c In einer ärztlichen Beurteilung vom 5. März 2008 verneinte Suva-Kreisarzt Dr.
med. B._ die Leistungspflicht der Suva. Es gehe im Wesentlichen um die Frage, ob
mit überwiegender Wahrscheinlichkeit das Auftreten einer Malleolarfraktur Weber Typ A
im Zusammenhang mit der prothetischen Versorgung stehe oder aber ob ein neues
Ereignis die Fraktur bewirkt habe (act. 6.1.57). Für die Annahme einer solchen
Kausalität müsste belegt sein, dass zumindest eine Häufung von Malleolarfrakturen
nach erfolgter Implantation von OSG-Prothesen des Typs Agility 5 ohne
Traumaanamnese in der Literatur bekannt sei bzw. dass das Auftreten einer Fraktur
des Malleolus lateralis zum üblichen Komplikationsprofil einer Prothesenimplantation
mit einer bestimmten Wahrscheinlichkeit gehöre. Dies könne nach der Fachliteratur
nicht bestätigt werden. Bekannt seien zwar intraoperative Frakturen, nicht aber
Frakturen im Verlauf nach der Implantation.
B.d Gestützt auf den Bericht von Dr. B._ hielt die Suva im Einspracheentscheid vom
3. April 2008 fest, es treffe sie keine Leistungspflicht (act. 6.1.59). Es bestehe kein
Anlass, die Einschätzung des Kreisarztes in Frage zu stellen. Dieser habe seine
Meinung in Kenntnis der Vorakten und unter Beizug der einschlägigen Fachliteratur
abgegeben. Nach medizinischer Erkenntnis könne nicht davon ausgegangen werden,
dass die vier Jahre später erfolgte laterale Malleolarfraktur auf die Implantation der
OSG-Totalprothese zurückzuführen sei. An diesem Ergebnis könnten auch die
Angaben von Dr. A._, wonach die Beschwerden auf den Unfall zurückzuführen seien,
nichts ändern, da nicht näher dargelegt worden sei, ob es sich um das Unfallereignis
1956 oder um ein neues, eigenständiges Unfallereignis handle. Ebensowenig liege eine
medizinische oder medizinwissenschaftliche Dokumentation vor, welche geeignet sei,
die Beurteilung des Kreisarztes in Frage zu stellen. Es könne daher nicht mit
überwiegender Wahrscheinlichkeit gesagt werden, dass ein Kausalzusammenhang
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zwischen dem Unfallereignis 1956 und den aktuellen Beschwerden bestehe, weshalb
keine Leistungspflicht der Suva gegeben sei.
C.
C.a Am 30. April 2008 reichte die SWICA gegen diesen Einspracheentscheid
fristgerecht Beschwerde ein (act. G 1). Sie beantragt dessen Aufhebung und die
Verpflichtung der Suva zur Bezahlung der Kosten für die Behandlung der
Fussgelenkbeschwerden sowie ein gerichtliches Gutachten zur Abklärung der
Unfallkausalität. Zur Begründung führt sie aus, die Suva sei ihrer Untersuchungspflicht
nicht nachgekommen. Bisher sei sie für sämtliche Behandlungen und Kontrollen im
Zusammenhang mit der Sprunggelenkprothese aufgekommen. Dem Bericht der Klinik
Balgrist könne entnommen werden, dass, obwohl dem Versicherten kein Unfallereignis
erinnerlich sei, radiologisch eine laterale Malleolarfraktur nachgewiesen worden sei. Der
behandelnde Arzt führe die Beschwerden auf den Unfall im Jahr 1956 zurück. Die
allgemein gehaltene Beurteilung der Suva genüge den Anforderungen der
Rechtsprechung an ein Gutachten in keiner Weise, da darin nicht auf den konkreten
Fall Bezug genommen werde und keine Untersuchung durchgeführt worden sei. Es
hätte abgeklärt werden müssen, wie sich das Einsetzen der Prothese auf die
Knochenstabilität ausgewirkt habe. Am 19. Mai 2008 reichte die Swica einen
Arztbericht von Dr. A._ vom 18. April 2008 nach. In diesem schreibt der behandelnde
Arzt, es sei anzunehmen, dass die intraossären Belastungen beim fraglichen Typ
Prothese anders verlaufe als z.B. bei neueren Typen (act. G 3). Zwar sei diese
Annahme rein spekulativer Natur, aber dennoch durchaus möglich. Ein zusätzlicher
prädisponierender Faktor könnte die Ausdünnung des medialen Malleolus bei
Durchführung der Prozedur sein. Insgesamt könne der Mechanismus der vorliegenden
Fraktur nicht nachgewiesen werden. In einer wissenschaftliche Arbeit im Journal
"Clinical Orthopaedics", welche das Auftreten von Frakturen der Malleolen nach
Totalprothese behandle, werde die Möglichkeit der Erzeugung von abnormalen
Stressrisern postuliert, welche das Potential für Ermüdungsfrakturen im Verlauf
beinhalten würden. Damit liege, wenn auch mit limitierter Aussagekraft, entsprechende
Literatur zum angenommenen Mechanismus vor. Der fragliche Ausschnitt aus dem
"Clinical Orthopaedics" wurde mit dem Arztbericht eingereicht.
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C.b Mit Schreiben vom 21. Mai 2008 schloss sich der zum Prozess beigeladene
Versicherte der Beschwerde der SWICA an (act. G 4). Für ihn stehe ausser Frage, dass
seine Beschwerden im September 2007 eine Folge der Prothesenimplantation seien.
Die Schwellung am künstlichen Sprunggelenk sei seit der Operation vorhanden und er
habe sich mit der Zeit daran gewöhnt. Erst im September 2007 habe er vermutet, dass
eventuell eine Infektion vorliegen könnte. Dass ein neues Ereignis oder eine neue
Situation vorliegen solle, sei nicht zutreffend. Er als Betroffener hätte in diesem Fall
sofort etwas feststellen müssen.
C.c In der Beschwerdeantwort vom 23. Juni 2008 beantragt die Suva Abweisung der
Beschwerde (act. G 6). Gemäss kreisärztlicher Untersuchung stehe keinesfalls mit
überwiegender Wahrscheinlichkeit fest, dass ein natürlicher Kausalzusammenhang
zwischen dem Unfall im Jahr 1956 und der Fraktur im Jahr 2007 bestehe. Daran
würden auch die Ausführungen von Dr. A._ nichts ändern. Mit den Aussagen, dass
ein Zusammenhang zwischen der Prothesenversorgung und der Fraktur rein
spekulativer Natur sei und der Mechanismus der vorliegenden Malleolarfraktur nicht
bewiesen werden könne, bestätige er das Fehlen des überwiegend wahrscheinlichen
Kausalzusammenhangs.

Erwägungen:
1.
1.1 Unter den Parteien strittig ist die Frage, ob die für die Behandlung der
Malleolarfraktur anfallenden Kosten von der Suva zu tragen sind. Voraussetzung für
eine Leistungspflicht der Unfallversicherung ist, dass es sich bei der Fraktur um eine
Spätfolge des Unfalls im Jahr 1956 handelt. Für Spätfolgen wird die Unfallversicherung
nach Art. 11 der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV; SR 832.202)
leistungspflichtig, selbst wenn die geschädigte Person nicht mehr gegen Unfall
versichert ist.
1.2 Spätfolgen schliessen begrifflich an ein in der Vergangenheit bestandenes
Unfallereignis an. Sie können eine Leistungspflicht nur dann auslösen, wenn zwischen
den erneut vorgebrachten Beschwerden und der seinerzeit beim versicherten Unfall
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erlittenen Gesundheitsschädigung ein natürlicher und ein adäquater
Kausalzusammenhang besteht (BGE 118 V 293 Erw. 2c). Natürlich kausal sind alle
Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten
oder nicht in der gleichen Weise als eingetreten gedacht werden kann. Demgemäss ist
für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein
Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es
genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die
körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat und
mithin Teilursache für gesundheitliche Störungen darstellt. Ob zwischen einem
schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher
Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung bzw. im
Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihnen obliegenden Beweiswürdigung nach
dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden
Wahrscheinlichkeit zu befinden haben. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs
genügt für die Begründung eines Leistungsanspruchs nicht. Für die Feststellung
natürlicher Kausalzusammenhänge im Bereich der Medizin sind die Verwaltung bzw.
das Gericht bisweilen auf Angaben ärztlicher Experten angewiesen (BGE 112 V 32,
Erw. 1a). Die Leistungspflicht der SUVA setzt im weiteren voraus, dass zwischen dem
Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang
besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines
Erfolgs zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der
allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des
eingetretenen herbeizuführen, wenn der Eintritt dieses Erfolgs also durch das Ereignis
allgemein als begünstigt erscheint. Ob bei Vorliegen eines natürlichen
Kausalzusammenhangs zwischen dem versicherten Ereignis und der eingetretenen
gesundheitlichen Schädigung auch der erforderliche adäquate, d.h. rechtserhebliche
Kausalzusammenhang besteht, ist eine Rechtsfrage, die nach den von Doktrin und
Praxis entwickelten Regeln zu beurteilen ist (BGE 112 V 32, Erw. 1b). Im Bereich klar
ausgewiesener organischer Unfallfolgen im Sinn von nachweisbaren strukturellen
Veränderungen (organisches Substrat kann mit Bild gebenden Unterlagen wie Röntgen,
Computertomogramm oder EEG nachgewiesen werden), spielt die Adäquanz als
rechtliche Eingrenzung der sich aus dem natürlichen Kausalzusammenhang
ergebenden Haftung des Unfallversicherers praktisch keine Rolle. Sie ist bei
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ausgewiesener natürlicher Kausalität ohne weiteres zu bejahen (BGE 127 V 103 Erw.
5b/bb, 123 V 102 Erw. 3b). Geht es wie im vorliegenden Fall um eine Fraktur, so kommt
dem adäquaten Kausalzusammenhang bei einer Bejahung des natürlichen
Kausalzusammenhangs keine eigenständige Bedeutung zu. In Frage steht damit einzig,
ob der Unfall im Jahr 1956 mindestens Teilursache der Fraktur im Jahr 2007 bildet.
1.3 Die Beschwerdeführerin macht geltend, die Beschwerdegegnerin sei der ihr
obliegenden Untersuchungspflicht nicht nachgekommen. Art. 43 des Bundesgesetzes
über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) schreibt für
das Sozialversicherungsrecht den Untersuchungsgrundsatz fest. Es wird verlangt, dass
der Versicherungsträger – vorliegend die Suva – die notwendigen Abklärungen von
Amtes wegen vornimmt und die erforderlichen Auskünfte einholt. Es stellt sich also die
Frage, ob die Suva den Sachverhalt in einer Weise abgeklärt hat, die eine schlüssige
Aussage über den vorhandenen oder den fehlenden Kausalzusammenhang zulässt.
1.4 Es ist unbestritten, dass es sich bei der Arthrosebildung im Sprunggelenk um eine
Spätfolge des Unfalls im Jahre 1956 handelte. Die Suva hat denn ihre Leistungspflicht
in Bezug auf die Behandlung der Arthrose, die Versorgung des Beschwerdeführers mit
einer OSG-Prothese und die Nachbehandlung der Implantation auch anerkannt. Es
kann von einer Kette aus Ursachen und Wirkung ausgegangen werden: Unfall –
Arthrosenbildung – Behandlung – Versorgung mit einer OSG-Prothese –
Nachbehandlung. Im Jahr 2007 ist am gleichen Fuss eine Fraktur aufgetreten, für die
es nach den Akten keine Erklärung gibt. Dem Beschwerdeführer ist kein Trauma
erinnerlich und der behandelnde Arzt schreibt in seinem Bericht vom 18. April 2008, der
Mechanismus der Fraktur könne nicht bewiesen werden. Damit ist die Malleolarfraktur
spontan erfolgt und entsprechend als Ermüdungsfraktur zu verstehen. Als Ursache für
eine solche Fraktur sind vorab zwei Möglichkeiten denkbar. Einerseits könnte die
Fraktur Folge einer die Knochen schwächenden Krankheit wie Osteoporose sein,
andererseits könnte die Prothesenimplantation den Knochen instabil gemacht und
dadurch die Fraktur ausgelöst haben. Für die Annahme einer Krankheit gibt es in den
Akten keine Hinweise, womit die Vermutung nahe liegt, dass die Fraktur mit der
Implantation der OSG-Prothese zusammenhängt. Die Möglichkeit eines solchen
Zusammenhangs ergibt sich auch aus den Ausführungen des behandelnden Arztes,
der einen Zusammenhang aufgrund der intraossären Belastung durch die Versorgung
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mit einer OSG-Prothese als durchaus möglich bezeichnet und diese Aussage mit
Verweis auf die Erwähnung von Ermüdungsfrakturen in der Fachliteratur untermauert
(act. G 3).
1.5 In dieser Situation ist es Aufgabe der Suva, in Wahrung des
Untersuchungsgrundsatzes die Fraktur eingehend zu untersuchen, um danach
gegebenenfalls einen Zusammenhang mit dem Unfall als überwiegend wahrscheinlich
verneinen zu können. Gelingt der Nachweis nicht, dass die Fraktur mit überwiegender
Wahrscheinlichkeit durch unfallfremde Faktoren verursacht wurde, so bleibt die Suva –
nachdem sie für die Prothesenimplantation und deren Nachbehandlung
unbestrittenermassen leistungspflichtig war – weiterhin haftbar. Für den Nachweis des
fehlenden Kausalzusammenhangs genügt eine Aktenbeurteilung durch den Kreisarzt
nicht. Vielmehr ist mindestens eine genaue Untersuchung und gegebenenfalls eine
weitergehende Abklärung (etwa mit einem Gutachten) notwendig.
2.
2.1 Aufgrund der vorstehenden Erwägungen ist die Leistungsablehnung der Suva
unter Verletzung des Untersuchungsgrundsatzes zustande gekommen und
entsprechend nicht ausreichend begründet. Die Sache wird daher zur Nachholung der
erforderlichen Abklärungen und zur Neuverfügung über die Leistungspflicht an die
Suva zurückgewiesen. Für den Fall, dass der fehlende Kausalzusammenhang nicht mit
überwiegender Wahrscheinlichkeit nachgewiesen werden kann, geht die
Beweislosigkeit zu Lasten der Suva, die bisher für die im Zusammenhang mit dem
Unfall im Jahr 1956 anfallenden Leistungen aufgekommen ist.
2.2 Gerichtskosten sind nach Art. 61 lit. a ATSG keine zu erheben.
Demgemäss hat das Versicherungsgericht
im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 53 GerG