Decision ID: 51136f65-4833-52ae-8f05-b9783783ae5e
Year: 1999
Language: it
Court: TI_TCAS
Chamber: TI_TCAS_001
Canton: TI
Region: Ticino
Law Area: social_law

ritenuto,
in fatto
1.1. _ () è assicurata contro le malattie presso l’_.
Nel 1998 la sua copertura comprendeva, oltre all’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, l’assicurazione integrativa di cura medica per prestazioni speciali (), l’assicurazione integrativa di cura medica per prevenzione e medicina complementare (), l’assicurazione integrativa ospedaliera (_, rep semiprivato), l’assicurazione di indennità giornaliera (_, fr. 12.- al giorno) e, infine, l’assicurazione per cure di lunga durata (_, termine d’attesa: 720 giorni).
1.2. Dal 16 marzo al 17 aprile 1998 _ è stata degente alla Clinica di riabilitazione di _ a causa del riacutizzarsi di una sindrome lombovertebrale (cfr doc 2).
1.3. Nell’ambito delle assicurazioni complementari, l’_ ha dichiarato che avrebbe versato quanto segue:
- l’importo giornaliero di fr. 50.- dall’assicurazione complementare ospedaliera,
- fr. 6.- al giorno dall’assicurazione d’indennità giornaliera,
- un importo complessivo di fr. 107,80 dall’assicurazione _.
1.4. Con tempestivo ricorso (recte: petizione per quanto attiene alle pretese fatte valere nell’ambito delle assicurazioni complementari) l’assicurata, rappr. dall’avv. _, ha chiesto la condanna dell’_ al “rimborso, rispettivamente all’assunzione di tutti i costi relativi e oggetto della fattura emessa dal Centro” (I).
A sostegno di questa richiesta è stato affermato quanto segue:
"
... Dagli atti risulta che la paziente fu inviata al Centro dietro richiesta del suo medico curante dr. _, in particolare a causa di una riacutizzazione di una sindrome toraco-lombovertebrale su importanti alterazioni statiche degenerative. La paziente era ed è anche afflitta da poliartrosi e gonartrosi valga al ginocchio sinistro.
L'assicurata presentava anche uno stato dopo pancreatite acuta e cardiopatia ischemica dopo infarto acuto del 1993. Di ciò fa stato il certificato medico per richiesta di degenza allestito dal dr. _ (doc. B).
...
Lo stato di salute della ricorrente, in particolare con riferimento alle problematiche degenerative, assai importanti a livello dell'apparato locomotorio, comportava una limitazione della propria autosufficienza a domicilio.
Vi era inoltre una sintomatologia concomitante a livello del dorso che appariva in una fase di riacutizzazione, richiedendo un trattamento tempestivo e intenso.
Precedentemente al ricovero la qui ricorrente si era già sottoposta ad un trattamento ambulatoriale senza trarne risultato soddisfacente; anche per questa ragione il dr. _ decideva per un intervento importante inviando la paziente al Centro... " (I pag 3)
1.5. In risposta, l’_ ha postulato la reiezione della petizione gravame con argomenti di cui diremo, per quanto occorra, in seguito (III)

Considerato
in diritto
2.1. L'assicurazione contro le malattie é stata retta, sino al 31 dicembre 1995 dalla LAMI che é stata sostituita, con effetto a decorrere dal 1. gennaio 1996, dalla nuova legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal).
Secondo quanto disposto dall'art 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.
La LAMal si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e, contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI, le assicurazioni complementari offerte dalle casse malati sono diventate di diritto civile e sono rette, in applicazione dell'art 12 cpv 3 LAMal, dalla legge federale sul contratto d'assicurazione (LCA).
Dal profilo procedurale, la LAMal ha operato una cesura completa fra i rimedi giuridici nell'assicurazione malattia sociale e nelle assicurazioni complementari: se per la prima le vie di diritto sono quelle previste dalla procedura amministrativa (cfr 85ss LAMal), per le vertenze relative alle seconde sono da intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di diritto civile (cfr R. Spyra, Le nouveau régime de l'assurance-maladie complémentaire, Revue suisse d'assurances/ Schweizerische Versicherung-Zeitschrift 1995, N. 7/8, p. 192-200; R. Spyra, Le contentieux de la nouvelle assurance-maladie, Sécurité sociale 5/1995, p. 256259; P-Y Greber, Quelques questions relatives à la nouvelle loi fédérale sur l'assurance-maladie, in Revue de droit administratif et de droit fiscal, 3/4, 1996, p. 225-251).
Giusta l'art 47 cpv 2-4 della legge federale del 23 giugno 1978 sulla sorveglianza degli istituti d'assicurazione privati (modificata in occasione dell'adozione della LAMal), per le contestazioni relative alle assicurazioni complementari all'assicurazione sociale contro le malattie giusta la legge federale del 14.3.1994 sull'assicurazione malattie, i cantoni prevedono una procedura semplice e spedita, nella quale il giudice accerta d'ufficio i fatti e valuta liberamente le prove.
Nelle contestazioni giusta il cpv 2, non possono essere addossate spese procedurali alle parti; tuttavia il giudice può mettere tutte queste spese o una parte di esse a carico della parte temeraria.
L’art 75 cpv 2 LAMal dà competenza al TCA per dirimere le contestazioni sorte fra assicuratori ed assicurati in materia di assicurazioni complementari all'assicurazione malattia sociale praticate da assicuratori autorizzati a praticare l’assicurazione malattia obbligatoria.
2.2. Determinante, per la verifica della fondatezza delle pretese dell’attrice, sono le Condizione generali d’assicurazione (in seguito CGA), le Condizioni speciali d’assicurazione relative alle assicurazioni stipulate dall’attrice (in seguito CSA) e la LCA che costituisce il fondamento legale su cui poggia il rapporto fra le parti.
Fra quelle stipulate dall’attrice possono entrare in linea di conto l’assicurazione integrativa ospedaliera (), l’assicurazione di indennità giornaliera () e, infine, l’assicurazione per cure di lunga durata () poichè le assicurazioni _ e _ non prevedono prestazioni in caso di degenza ospedaliera se non per medicina complementare.
2.2.1. assicurazione integrativa ospedaliera ()
Premessa per l’assunzione integrale dei costi di degenza, nell’ambito di quest’assicurazione, è la necessità di ospedalizzazione (art 1 e 4 CSA).
Come visto nella sentenza relativa all’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, tale necessità non può, in casu, essere riconosciuta.
La Cassa ha ritenuto di dovere applicare, in concreto, l’art 10 CSA che prevede, in caso di cura di convalescenza, la corresponsione di un contributo giornaliero fino a fr. 50.- (per la _) durante al massimo 30 giorni per anno civile.
L’opinione della cassa non presta il fianco a critiche e nessun obbligo supplementare può esserle imposto nell’ambito di quest’assicurazione.
2.2.2. assicurazione di indennità giornaliera ()
Anche in quest’ambito, presupposto per l’erogazione dell’intera indennità assicurata è la necessità medica della degenza (art 3 CSA).
Dando seguito logico a quanto ritenuto nell’ambito dell’assicurazione ospedaliera, la cassa ha fondato il suo obbligo contributivo sull’art 6 CSA che prevede, per casi di convalescenza, la corresponsione al massimo dell'indennità giornaliera assicurata al 50% ed ha riconosciuto di dovere all’assicurata l’importo giornaliero di fr. 6.- (V).
2.2.3. assicurazione per cure di lunga durata ()
Da quest’assicurazione non possono essere erogate prestazioni visto il termine d’attesa di 720 giorni (art 2 cpv 2 CSA) stipulato dall’assicurata
Concludendo, ritenuto che, nemmeno dalle assicurazioni complementari stipulate, l’attrice può dedurre nè il diritto alla copertura dei costi della degenza al Centro di riabilitazione nè il diritto a prestazioni maggiori di quelle già riconosciute dalla cassa convenuta, la petizione non può che essere respinta.