Decision ID: 12d37361-9e3f-45b6-b8c6-1c0bb9943c37
Year: 2010
Language: de
Court: SG_KGN
Chamber: SG_KGN_999
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

in Sachen
M._,
Beschwerdeführerin,
vertreten durch Rechtsanwalt Dr. iur. Christian Grand, Oberer Graben 26,
9000 St. Gallen,
gegen
Zürich Versicherungs-Gesellschaft AG, Postfach, 8085 Zürich,
Beschwerdegegnerin,
betreffend
Versicherungsleistungen
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St.Galler Gerichte
Sachverhalt:
A.
A.a M._ (nachfolgend: Versicherte) war als Mitarbeiterin in der Praxis von Dr. med.
dent. A._ berufstätig und dadurch bei der Genfer Allgemeine Versicherungs-
Gesellschaft (nachfolgend: Genfer Versicherungen; heute: Zürich Versicherungs-
Gesellschaft, nachfolgend: Zürich) unfallversichert, als ihr Arbeitgeber am 10. März
1993 einen sie betreffenden Unfall vom 7. März 1993 mit der folgenden
Sachverhaltsschilderung meldete: "Als ich beim Tennisspielen einen Ball holen wollte,
bin ich ausgerutscht und zu Boden gefallen. Ich prallte mit dem ganzen Körpergewicht
auf den rechten Unterarm. Dabei verletzte ich die Sehnen des Ellbogens". Als Art der
Schädigung wurde eine Sehnenentzündung vermerkt (UV-act. k1). Die medizinische
Erstabklärung in der Chirurgie St. Leonhard, St. Gallen, ergab die Diagnose einer
beginnenden Tendovaginitis (UV-act. m1). Dr. med. B._, Spezialarzt für Physikalische
Medizin FMH, bescheinigte ab 8. März 1993 eine volle Arbeitsunfähigkeit (UV-act.
m12). Nachdem die Genfer Versicherungen ihre Leistungspflicht vorerst anerkannt
hatten (UV-act. k4), verneinten sie nach Durchführung von weiteren medizinischen
Abklärungen (UV-act. m15) mit Schreiben vom 16. November 1993 und 22. März 1994
das Vorliegen einer Berufskrankheit (UV-act. k7, k12).
A.b Am 11. Oktober 1994 meldete die Versicherte den Genfer Versicherungen einen
Auffahrunfall vom 3. Oktober 1994 (UV-act. k24). Nach einer Erstbehandlung durch Dr.
med. C._ (UV-act. m30, zm29) wurde im Bericht des Schweizer Paraplegiker-
Zentrums, Nottwil, vom 20. Oktober 1994 die Diagnose eines HWS-Schleudertraumas
gestellt (UV-act. m27, m31). Die Genfer Versicherungen anerkannten ihre
Leistungspflicht für dieses Ereignis (UV-act. k28). Nach Vornahme von Abklärungen
eröffneten sie der Versicherten am 20. Mai 1996 verfügungsweise die Einstellung der
Versicherungsleistungen auf den 1. Mai 1996. Zur Begründung wurde ausgeführt, es
liege keine Berufskrankheit vor, und es fehle im Weiteren an der natürlichen Kausalität
zwischen den bestehenden Beschwerden und dem Auffahrunfall vom 3. Oktober 1994
(UV-act. k83). Gegen diese Verfügung erhob die Versicherte Einsprache (UV-act. k88,
k95, k97, k99, k101). Nach Verfügungserlass wurden weitere medizinische Abklärungen
vorgenommen (UV-act. m49, m50, m52, m54, m55). Gemäss Mitteilung vom 16.
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September 1997 stellte die Invalidenversicherung bei der Versicherten einen
Invaliditätsgrad von 100 % ab 15. März 1994 und einen solchen von 50 % ab 1. Juli
1995 fest (UV-act. k137; vgl. auch UV-act. k162).
A.c Am 3. April 2000 erlitt die Versicherte einen weiteren Auffahrunfall, für welchen die
Genfer Versicherungen bzw. die Zürich nicht mehr zuständig waren (UV-act. k163),
nachdem die Versicherte zwischenzeitlich einen neuen Arbeitsvertrag mit einem
Pensum von 50 % eingegangen war (vgl. UV-act. k59, k161, k164, k185 Beilagen, k196
S. 2). Im Zentrum für Medizinische Begutachtung (ZMB), Basel, wurden in den Jahren
2003 und 2007 Begutachtungen durchgeführt (UV-act. m57, m58). Mit Schreiben vom
7. Juni 2006 hatte die Zürich der Versicherten rückwirkend eine Korrektur-
Taggeldabrechnung auf der Basis einer durchgehenden Arbeitsfähigkeit von 50 %
unterbreitet. Auf die Rückforderung zuviel ausgerichteter Leistungen werde verzichtet.
Hingegen würden die Leistungen auf den 31. Mai 2006 eingestellt (UV-act. k187). Mit
Schreiben vom 19. Dezember 2007 schlug die Zürich dem Rechtsvertreter der
Versicherten eine erneute Begutachtung vor. Diesbezüglich kam jedoch zwischen den
Parteien keine Einigung zustande (UV-act. k192f). Am 21. Mai 2008 erhob der
Rechtsvertreter der Versicherten eine Rechtsverzögerungsbeschwerde beim
Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen (UV-act. k198). Mit Entscheid vom 24. Juli
2008 schrieb das Gericht das Verfahren als gegenstandslos ab, da die Zürich
zwischenzeitlich eine arbeitsmedizinische Abklärung bei der Suva veranlasst hatte (UV-
act. k207). Nach Vorliegen der entsprechenden Abklärungsergebnisse (UV-act. m59,
m60) und Einräumung des rechtlichen Gehörs (vgl. UV-act. k209f, k217f, k221, k222)
stellte die Zürich dem Rechtsvertreter der Versicherten mit Schreiben vom 11.
November 2008 in Aussicht, dass das Vorliegen einer Berufskrankheit rückwirkend auf
das Datum der Verfügung vom 20. Mai 1996 verneint werde (UV-act. k217). Mit
Einspracheentscheid vom 29. Januar 2009 wies die Zürich die Einsprache (gegen die
Verfügung vom 20. Mai 1996) ab.
B.
B.a Gegen diesen Einspracheentscheid erhob Rechtsanwalt Dr. Ch. Grand, St. Gallen,
für die Versicherte mit Eingabe vom 18. Februar 2009 Beschwerde mit den Anträgen,
der Entscheid sei aufzuheben; die Beklagte sei zu verpflichten, ab 1. Juni 2006
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monatliche Taggeldzahlungen in gleicher Höhe wie früher zuzüglich etwaige
Teuerungszulagen nebst 5 % Zins ab jeweiliger Fälligkeit zu bezahlen, unter
Kostenfolge. Zur Begründung hielt der Rechtsvertreter unter anderem fest, die
Beschwerdeführerin leide seit vielen Jahren an einer chronischen Epicondylitis am
rechten Arm, die auf ihre berufliche Tätigkeit als Dentalhygienikerin zurückzuführen sei.
Bis Ende Mai 2006 seien ihr die vertraglich zugesicherten Taggelder nach Massgabe
der ärztlich festgestellten Erwerbsfähigkeit ausbezahlt worden. Mit Wirkung ab 1. Juni
2006 habe die Beschwerdegegnerin ihre Leistungen ohne Begründung eingestellt.
Streitig sei ausschliesslich die Frage, ob die chronische Epicondylitis der Klägerin als
Berufskrankheit zu gelten habe oder nicht. Wohl hätten die Genfer-Versicherungen eine
Berufskrankheit nie explizit anerkannt. Jedoch seien die Taggelder während zehn
Jahren vorbehaltlos bezahlt worden. Demzufolge müsse die Kontroverse zwangsläufig
als res iudicata bezeichnet werden. Solange die Beschwerdeführerin zu 50 % arbeite,
könne sie ihren Beruf als Dentalhygienikerin ausüben. Versuche sie indessen, ihr
Pensum zu erhöhen, werde der Arm blau, die Hand kraftlos, die Schmerzen
unerträglich. Die Beklagte berufe sich auf die Suva, die unentwegt behaupte, die
Epicondylitis sei gewissermassen per definitionem keine Berufskrankheit. Für die
obersten Richter sei es keineswegs ausgeschlossen, dass eine Epicondylitis als
Berufskrankheit anerkannt werde. Dabei seien die konkreten Umstände des Einzelfalles
zu berücksichtigen. Die Beschwerden, die die Beschwerdeführerin in jungen Jahren
erlitten habe, seien im Zusammenhang mit ihrer Tätigkeit als Dentalhygienikerin
aufgetreten. Sollte das Gericht wider Erwarten nicht vom Standpunkt der
Beschwerdeführerin überzeugt sein, stelle sich die Frage, wie es weiter gehen solle. Die
Klägerin zweifle daran, dass eine weitere arbeitsmedizinische Expertise wesentliche
neue Erkenntnisse bringen werde. Die Einholung eines solchen Gutachtens werde
demzufolge lediglich als Eventualantrag postuliert. Seit Mai 2006 habe die
Beschwerdegegnerin mit Ausnahme einer Akontozahlung von Fr. 15'000.-- nichts mehr
bezahlt. Es stelle sich die Frage, warum nicht bereits 2006 ein arbeitsmedizinisches
Gutachten in Auftrag gegeben worden sei. Die Beschwerdegegnerin habe dies erst
getan, als sie dazu (mit Rechtsverzögerungsbeschwerde) gezwungen worden sei. Für
die Beschwerdeführerin seien die letzten Jahre zermürbend gewesen. Der anwaltliche
Aufwand sei enorm gewesen. Diesen Umständen sei bei der Regelung der Kostenfrage
Rechnung zu tragen.
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B.b In der Beschwerdeantwort vom 26. März 2009 beantragte die
Beschwerdegegnerin Abweisung der Beschwerde. Zur Begründung verwies sie auf die
Darlegungen im angefochtenen Entscheid und führte unter anderem aus, die
rechtsseitigen Armbeschwerden der Beschwerdeführerin seien durch die früheren
Genfer Versicherungen vor Verfügungserlass sehr sorgfältig abgeklärt worden. Die
Beschwerdegegnerin habe sodann hinsichtlich der diagnostizierten Epicondylitis die
von der Rechtsprechung verlangte Einzelfallabklärung vorgenommen. Ein qualifizierter
Kausalzusammenhang zwischen der beruflichen Tätigkeit der Beschwerdeführerin und
den letztlich diffus gebliebenen Armbeschwerden rechts sei nicht rechtsgenüglich
erstellt. Die Folgen der Beweislosigkeit habe die Beschwerdeführerin zu tragen. Das
vorliegende Einspracheverfahren habe zwölf Jahre gedauert. Diese unüblich lange
Verfahrensdauer habe der Beschwerdeführerin jedoch nie zum Nachteil gereicht. Sie
habe über die ganzen Jahre Akontoleistungen unter dem Titel Taggeld bezogen.
Bedenke man, dass allfällige (Dauer-)Leistungen bei zeitgerechter Behandlung und
Gutheissung der Einsprache infolge Erreichens des Endzustandes und angesichts der
ausgewiesenen 80 %igen Restarbeitsfähigkeit in einer angepassten Tätigkeit massiv
tiefer ausgefallen wären, gereiche die lange Verfahrensdauer der Beschwerdeführerin
gar zum Vorteil. Aus der Leistungsausrichtung nach Verfügungserlass könne die
Beschwerdeführerin keine Rechte für die Zukunft ableiten.
B.c Mit Replik vom 28. April 2009 (act. G 8; mit weiteren Akten) und Duplik vom 8. Mai
2009 (act. G 12) hielten die Parteien an ihren Standpunkten fest.

Erwägungen:
1.
Streitig ist vorliegend ausschliesslich, ob hinsichtlich der gesundheitlichen Probleme
der Beschwerdeführerin im rechten Arm eine Berufskrankheit zu bejahen ist (vgl. dazu
act. G 1 S. 4). Allfällige Folgen der erlittenen Unfälle 1993 und 1994 stehen nicht zur
Diskussion bzw. werden von der Beschwerdeführerin nicht geltend gemacht. Für eine
ganzheitliche Würdigung erscheint es dennoch sachgerecht, den komplexen
medizinischen Sachverhalt umfassend darzulegen (vgl. nachstehend Erw. 2). - Als
Berufskrankheiten gelten Krankheiten (Art. 3 ATSG, SR 830.1), die bei der beruflichen
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Tätigkeit ausschliesslich oder vorwiegend durch schädigende Stoffe oder bestimmte
Arbeiten verursacht worden sind. Der Bundesrat erstellt eine Liste dieser Stoffe und
Arbeiten sowie der arbeitsbedingten Erkrankungen (Art. 9 Abs. 1 UVG). Nach der
Rechtsprechung müssen der schädigende Listenstoff oder die krankmachende Arbeit
im gesamten Ursachenspektrum mit überwiegender Wahrscheinlichkeit einen Anteil
von mehr als 50% ausmachen (BGE 119 V 200 Erw. 2a). Als Berufskrankheiten gelten
auch andere Krankheiten, von denen nachgewiesen wird, dass sie ausschliesslich oder
stark überwiegend durch berufliche Tätigkeit verursacht worden sind (Art. 9 Abs. 2
UVG). Dies ist praxisgemäss der Fall, wenn die Berufskrankheit mindestens zu 75 %
durch die berufliche Tätigkeit verursacht worden ist (BGE 119 V 201 Erw. 2b).
2.
2.1 Dr. med. D._, Spezialarzt für Innere Medizin, stellte bei der Beschwerdeführerin
im Bericht vom 14. April 1993 nach einer angiographischen Untersuchung ein
Schulterkompressionsphänomen und einen Verdacht auf Sudecksche Dystrophie fest
(UV-act. m4). Am 4. Mai 1993 berichtete Dr. med. E._, Neurologie FMH, über eine
regrediente Algodystrophie der rechten oberen Extremität als Folge
überlastungsbedingter Tendomyalgien (UV-act. m6). In einer ersten Stellungnahme 17.
Juni 1993 bejahte der beratende Arzt der früheren Genfer Versicherungen, Dr. med.
F._, Spezialarzt für Chirurgie FMH, bezüglich der Diagnose einer Tendinitis bzw.
Tendovaginitis das Vorliegen einer Berufskrankheit (UV-act. m8). Gestützt auf
ergänzende Abklärungen gelangte der Arzt jedoch im Bericht vom 29. Oktober 1993 zu
einem gegenteiligen Schluss. Aufgrund der spezialärztlichen Berichte liege keine
genaue Diagnose der Vorderarm-Handrückenstauung vor. Man habe dann eine
Algodystrophie angenommen. Bewiesen sei diese Diagnose in keiner Weise. Der
Nachweis eines doppelseitigen costoclaviculären Kompressionssydroms sei weit
ausreichende Ursache dafür, dass das berufsbedingte Ursachenbündel von 75 % nicht
erreicht werde. Das costoclaviculäre Syndrom spiele im ganzen Krankheitsgeschehen
eindeutig eine grössere Rolle als 25 % (UV-act. m15). Am 13. Januar 1994 wurde auch
von Seiten des Röntgeninstituts G._ ein mehrdeutiger Befund im rechten
Ellbogengelenk bescheinigt (UV-act. m16). Dr. med. H._, FMH für Innere Medizin,
kam im Bericht vom 14. Februar 1994 zum Schluss, die Schwellungen und Hämatome
seien rein artifiziell bzw. selbst zugefügt; es liege ein klassisches Münchhausen-
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Syndrom vor (UV-act. m18). Im Gutachten vom 7. März 1994 diagnostizierte auch Dr.
F._ gestützt auf eine Untersuchung der Beschwerdeführerin und nach eingehender
Diskussion möglicher Differentialdiagnosen ein Münchhausen-Syndrom. Zur
Begründung führte er unter anderem aus, die Beschwerdeführerin könne durchaus an
einer Tendomyose, an einer Insertionstendinopathie oder an einer Fibromyalgie im
Bereich des rechten Armes gelitten haben. Sekundär sei es zu einem Münchhausen-
Syndrom gekommen. Der Beruf (Dentalhygienikerin) spiele initial eine gewisse Rolle,
aber nicht zu 75 %. Es sei durchaus bekannt, dass Tendomyopathien vorwiegend
psychogen entstehen und im Prinzip eine psychosomatische Krankheit darstellen
würden. Hinzu komme dann sekundär das Münchhausen-Syndrom aus irgendwelchen
Gründen bei gestörter Persönlichkeitsstruktur (UV-act. m19). Mit Schreiben vom 7. Juli
1994 bejahte Dr. med. I._, Schweizer Paraplegiker-Zentrum Nottwil, das Vorliegen
einer Berufskrankheit. Mit einer Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit als
Dentalhygienikerin oder in einem anderen Beruf, in dem die Arme stark beansprucht
würden, sei nicht zu rechnen (UV-act. m23; vgl. auch UV-act. m51). Dr. med. J._,
Spezialärztin für Neurologie FMH, verneinte demgegenüber im Bericht vom 8. Juli 1994
das Vorliegen einer Berufskrankheit. Es sei unmöglich, von einer solchen zu sprechen,
da überhaupt eine genaue Diagnose fehle (UV-act. m24). Auch Dr. med. K._,
Spezialarzt für Handchirurgie, schloss das Bestehen einer Berufskrankheit in der
Stellungnahme vom 29. September 1994 aus mit dem Hinweis, dass nur eine vage
Diagnose ("brachialgie de l'avant-bras droit d'origine indéterminée avec oedème
récidivant et suspicion de syndrome de Münchhausen, en présence d'un syndrom de
compression du défilé thoracique bilatéral préexistant") formuliert werden könne (UV-
act. m25). Seinen im Gutachten vom 7. März 1994 dargelegten Standpunkt bestätigte
Dr. F._ im Bericht vom 11. Januar 1996; dies wiederum mit dem Hinweis, dass
berufsfremde Faktoren im Umfang von mehr als 25 % eine Rolle spielen würden (UV-
act. m41).
2.2 Betreffend die Folgen des Auffahrunfalls 1994 hatten Prof. Dr. med. L._ und Dr.
med. N._, Neurologische Klinik am Universitätsspital Zürich, im Gutachten vom 29.
Mai 1995 ein leichtes Schleudertrauma nach Auffahrunfall mit leichtem
Zervikalsyndrom ohne neurologische Ausfälle, ein chronisches tendomyotisches
Schmerzsyndrom des rechten Armes sowie ein leichtes linksbetontes vaskuläres
Thoracic-outlet-Syndrom bei Verdacht auf artifiziell bedingte Komplikationen
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(Münchhausen) diagnostiziert. Den Status quo ante erachteten die Gutachter - bis auf
die iatrogene Hypästhesie im Versorgungsgebiet des Nervus occipitalis major rechts -
als wieder erreicht. Sie empfahlen den Beizug eines Psychosomatikers und die
schrittweise Wiederaufnahme einer beruflichen Tätigkeit (UV-act. m35). Das Schweizer
Paraplegiker-Zentrum berichtete am 27. Juni 1995 über eine Verbesserung im HWS-
Bereich. Hinsichtlich des Vorderarms sei der Status quo ante erreicht (UV-act. m38).
Seit 1. Juli 1995 arbeitete die Beschwerdeführerin zu 50 % als Dentalhygienikerin in
einer Zahnarztpraxis (UV-act. k59). Im psychiatrischen Gutachten vom 13. November
1995 diagnostizierte Dr. med. O._ eine somatoforme Schmerzstörung geringer
Ausprägung. Diese Störung habe bereits vor dem Auffahrunfall im Zusammenhang mit
dem Schmerzsyndrom des rechten Armes bestanden. Der Gutachter verneinte eine
natürliche Kausalität zwischen Autounfall und psychischer Störung. Trotz der
somatoformen Schmerzstörung sei davon auszugehen, dass die Beschwerdeführerin
ihre Arbeitsfähigkeit wieder werde erreichen können. Dieser Arzt sah keinen Anlass,
eine Artefaktkrankheit zu diagnostizieren (UV-act. m39). Dr. med. P._, FMH für
Psychiatrie und Psychotherapie, stimmte am 19. März 1996 diesem
Begutachtungsergebnis zu (UV-act. UV-act. m45). Am 24. Januar 1996 hatte die
Beschwerdeführerin mitgeteilt, sie habe eine Buchhalter-Ausbildung begonnen, da sie
(nach deren Abschluss) zu 100 % arbeiten wolle. Sie könne neben dem Studium zu 50
% arbeiten; die verbleibenden 50 % stünden für die Ausbildung zur Verfügung (UV-act.
k79). Die Behandlung im Schweizer Paraplegiker-Zentrum richtete sich gemäss Bericht
vom 6. Mai 1996 auf das Schmerzsyndrom im Vorderarm rechts, wobei eine
Arbeitsfähigkeit von 50 % bescheinigt wurde (UV-act. m46-m48). Im Bericht vom 25.
Juni 1996 bejahte der Handchirurge Dr. med. Q._ das Vorliegen einer Berufskrankheit
mit der Begründung, dass die Beschwerdeführerin am Morgen oder an Feiertagen
keine Schmerzen von Bedeutung habe, womit die Schmerzen voll auf die Ausübung
des Berufs zurückzuführen seien. Als Diagnosen führte der Arzt eine Neuralgie des
radialis Nervs am Ellbogen rechts, beruflich bedingt, eine Zervikalgie primärer (Status
Schleudertrauma) und sekundärer Natur (Kettensymptomatik), eine
Ansatztendinopathie der Muskulatur radialseits am Ellbogen rechts, beruflich bedingt,
und eine Epikondyalgie ulnarseits am Ellbogen rechts auf (UV-act. m49). Die
Neurologin Dr. J._ hielt nach Vorlage des Berichts von Dr. Q._ am 10. Juli 1996 an
ihrem Standpunkt, wonach eine Berufskrankheit zu verneinen sei, fest. Es sei
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einleuchtend, dass Beschwerden am rechten Arm durch eine Tätigkeit als
Dentalhygienikerin verschlimmert werden könnten. Dies berechtige jedoch nicht ohne
weiteres, von einer Berufskrankheit zu sprechen (UV-act. m50). Prof. Dr. med. R._,
FMH Anästhesiologie und Intensivmedizin sowie Innere Medizin, Kantonales Spital
Heiden, diskutierte in den Schreiben vom 2. und vom 25. September 1996 ein Syndrom
der oberen Thoraxaperatur (Thoracic-outlet-Syndrom) sowie das Vorliegen einer "wie
auch immer gearteten" Stenose bzw. einer arteriellen Durchblutungsstörung.
Betreffend Berufsbedingtheit des Leidens kam er zum Schluss, unter Berücksichtigung
der Tatsache, dass die Beschwerdeführerin bei der Arbeit kein Ultraschallgerät benütze
und dadurch eine höhere Kraftanspannung nötig sei, sei er nicht so sicher, ob nicht
doch eine Entschädigungspflicht der Genfer-Versicherungen gegeben sei (UV-act.
m52, m54). Dr. med. S._, Chirurgie FMH, diagnostizierte anlässlich seiner
Untersuchung vom 13. November 1996 unklare Armbeschwerden rechts ohne
costoclavikuläre Kompression der Gefässe. Die Unfallkausalität könne von ihm nicht
beantwortet werden (UV-act. m55).
2.3 Am 30. Januar 2003 erstattete das Zentrum für Medizinische Begutachtung
(ZMB), Basel, zuhanden der Winterthur Versicherungen ein Gutachten. Die
Beschwerdeführerin bestätigte gegenüber den Gutachtern, dass sie seit 1995 zu 50 %
berufstätig sei. Im Jahr 1993 seien (gemäss ihren eigenen Angaben wegen 120 %
Überzeit) ein Zervikalsyndrom und Parästhesien im rechten Arm aufgetreten. Sie
nehme (ausser bei einem Migräneanfall) keine Medikamente. Die Physiotherapie habe
sie sistiert; sie erfahre dadurch keine weitere Besserung (UV-act. m57 S. 20-23). Die
Gutachter diagnostizierten einen Status nach zweimaligen Distorsionstraumen der
HWS mit möglicher commotio cerebri am 3. April 2000, persistierendem
zervikocephalem Schmerzsyndrom ohne radikuläre Irritations- oder Ausfallsymptomatik
und ohne somatisch objektivierbare Symptome, eine somatoforme Störung,
histrionisch akzentuierte Persönlichkeitszüge, migräne Kopfschmerzen seit Kindheit,
einen Status nach längerdauernden Armschmerzen rechts unklarer Ätiologie mit
Thermoausschaltung des Nervus occipitalis major beidseits 1994 mit persistierendem
sensiblem Ausfallsyndrom im entsprechenden Hautareal sowie einen Status nach
Neurolyse oder Neurektomie des Nervus saphenus rechts auf Kniegelenkshöhe medial
zirka 1985 mit persistierendem Ausfallsyndrom im Innervationsareal des Nervus
saphenus rechts. Die Gutachter hielten unter anderem fest, es lägen auf der
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somatischen Ebene keine überwiegend wahrscheinlichen Folgen des Unfalls vom
7. März 1993 mehr vor. Da sich heute im somatischen Bereich keine relevanten
Befunde erheben lassen würden, sei eine Abgrenzung der Unfallereignisse (vom 7.
März 1993, vom 3. Oktober 1994 und vom 3. April 2000) nicht möglich. Der Status quo
ante bzw. Status quo sine sei erreicht. Somatisch könne keine Arbeitsunfähigkeit in der
Tätigkeit als Dentalhygienikerin oder einer anderen zumutbare Tätigkeit begründet
werden. Behandlungsversuche hätten keine Besserung erbracht; da rein somatisch ein
Substrat zu den geklagten Beschwerden fehle, sei auch eine somatische Behandlung
nicht vorzuschlagen. Mit überwiegender Wahrscheinlichkeit bestehe eine
psychosomatische Entwicklung. Die Beschwerdeführerin habe alle Unfälle psychisch
bzw. psychosomatisch in einer sehr prolongierten und auffälligen Art verarbeitet. Es
habe eine Persistenz von Symptomen seit dem ersten Unfall von 1993 bestanden, bei
denen immer wieder von verschiedenen Ärzten darauf hingewiesen worden sei, dass
eine organische Erklärung der Symptomatik nicht möglich sei und wahrscheinlich eine
psychosomatische Problematik vorliege. Dieser Entwicklung müsse ein gewisser
Krankheitswert zugesprochen werden. Insgesamt werde die Einschränkung der
Arbeitsfähigkeit aus psychiatrischer Sicht auf 20 % geschätzt. Wünschenswert wäre
eine psychotherapeutische Betreuung. Allerdings erlebe die Beschwerdeführerin ihre
Problematik auf somatischer Ebene, so dass dieser Schritt schwierig zu vollziehen sein
werde. Die Beschwerdeführerin fühle sich höchstens zu 50 % arbeitsfähig (UV-act.
m57 S. 39-51).
2.4 Im Frühjahr 2007 erfolgte eine weitere Begutachtung im ZMB, diesmal im Auftrag
der IV. Im Gutachten vom 16. August 2007 wurden als Diagnosen mit Einfluss auf die
Arbeitsfähigkeit eine chronische laterale Epicondylitis rechts, ein chronisches
zervikospondylogenes Schmerzsyndrom bei Status nach zweimaligem Autounfall, ein
leichtes Karpaltunnelsyndrom rechts, ein Verdacht auf Radialtunnelsyndrom rechts,
Narbenschmerzen Unterschenkel rechts medial bei Status nach
Kompartementspaltung 10/2005 bei Phlegmonen sowie eine somatoforme Störung und
Migräne mit Aura aufgeführt. Als Diagnose ohne Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit wurde
unter anderem eine Sensibilitätsstörung occipital nach Thermokoagulation des Nervus
occipitalis major beidseits 1994 angeführt. Die Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin
in ihrer angestammten Tätigkeit als Dentalhygienikerin werde heute nach wie vor und
vor allem aufgrund der chronischen Epicondylitis im Bereich des rechten Ellbogens und
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die mit der Zwangshaltung der HWS verbundene Schmerzhaftigkeit eingeschränkt. Die
seit 1995 bis heute ausgeübte 50 %-Tätigkeit der Beschwerdeführerin in diesem Beruf
sei als adäquat anzusehen; eine höhere Arbeitsfähigkeit bestehe hier nicht. Die übrigen
diagnostizierten somatischen wie auch psychischen Leiden hätten hier einen
untergeordneten Einfluss. Medizinische Massnahmen, welche zu einer wesentlichen
Verbesserung der Arbeitsfähigkeit in der angestammten Tätigkeit führen würden,
könnten heute nicht angegeben werden. In Anbetracht der langjährigen Pathologie
werde die Chance einer effektiven Verbesserung der Arbeitsfähigkeit aufgrund
operativer Massnahmen als sehr gering eingeschätzt. Im Bereich des rechten
Unterschenkels seien Abklärungen bezüglich operativer Massnahmen noch hängig.
Eine hier durchgeführte operative Massnahme solle eine deutliche Besserung der heute
bestehenden Schmerzen bringen. Neben der heute ausgeübten Tätigkeit werde die
Beschwerdeführerin in einer erweiterten Tätigkeit (Lehr- oder Schulungstätigkeit im
angestammten Beruf) als insgesamt zu mindestens 80 % arbeitsfähig erachtet (UV-act.
m58).
2.5 Suva-Arzt Dr. med. T._, Facharzt für Orthopädische Chirurgie, klärte im Auftrag
der Beschwerdegegnerin das Vorliegen einer Berufskrankheit bezüglich der vom ZMB
gestellten Diagnosen betreffend Armbeschwerden rechts ab. In der Beurteilung vom
11. September 2008 kam er mit ausführlicher Begründung zum Schluss, dass sowohl
bezüglich der chronischen Epicondylitis radialis humeri rechts als auch bezüglich des
Radialistunnelsyndroms und des Karpaltunnelsyndroms rechts keine Berufskrankheit
vorliege. Die Ursache der Epicondylitis sei multifaktoriell, wobei die Überanstrengung
der Streckmuskulatur am radialen Epicondylus lediglich eine Facette des Problems
darstelle. Der "Tennisellbogen" entspreche dem degenerativen Prozess, der am
häufigsten im 4. und 5. Lebensdezennium symptomatisch werde, wobei sich die
Beschwerden durch bestimmte Tätigkeiten, aber auch ohne ersichtlichen Grund,
bemerkbar machen könnten. Es lasse sich kein Hinweis dafür finden, dass
Dentalhygienikerinnen besonders oft an Epicondylitis erkranken würden. Bezüglich des
(lediglich vermuteten) Radialistunnelsyndroms führte Dr. T._ aus, der Überblick zur
Diagnostik und Symptomatik zeige einerseits, dass eine anatomische Normvariante
das Auftreten der Neuropathie sehr oft begünstige, und falls eine berufliche
Verursachung postuliert werden sollte, diese mit gehäuften Pro- und
Supinationsbewegungen des Vorderarms einhergehen müsste, was bei der Tätigkeit
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einer Dentalhygienikerin nicht zutreffe. Eine Berufskrankheit im Sinn von Art. 9 Abs. 1
UVG (Kompressionsneuropathien von Nerven) liege nicht vor. Im Weiteren sei ein
deutliches Überwiegen des Karpaltunnelsyndroms bei Dentalhygienikerinnen im
Vergleich zur Allgemeinbevölkerung nicht erwiesen (UV-act. m59). Im Bericht vom 29.
Oktober 2008 nahm Dr. T._ ergänzend Stellung (UV-act. m60). Im Schreiben vom
18. November 2008 hielt Dr. T._ auf einen Einwand des Rechtsvertreters der
Beschwerdeführerin fest, er habe vom Bericht des Handchirurgen Dr. Q._ vom 25.
Juni 1996 Kenntnis genommen. Seine Behauptung, wonach die damals geschilderten
Beschwerden allesamt berufsbedingt gewesen seien, habe Dr. Q._ nicht begründet
(UV-act. k222).
3.
3.1 Aufgrund der dargelegten medizinischen Akten kann als erstellt gelten, dass die
bei der Beschwerdeführerin bestehenden gesundheitlichen Probleme im rechten Arm
bzw. die Vielzahl der in diesem Zusammenhang im Verlauf der Jahre ab 1993 (zum Teil
vermutungsweise) gestellten Diagnosen nicht unter eine Listenkrankheit im Sinn von
Art. 9 Abs. 1 UVG und des entsprechenden Anhangs 1 zur UVV (Art. 14 UVV)
subsumiert werden können. Abzuklären ist demgemäss, ob die gesundheitlichen
Probleme unter Art. 9 Abs. 2 UVG einzuordnen sind. Gemäss BGE 117 V 354 Erw. 4c
findet bei Art. 9 Abs. 2 UVG keine Beschränkung der gefährdenden Stoffe oder
Krankheiten statt. Grundsätzlich ist jede Einwirkung am Arbeitsplatz als Ursache für
eine Berufskrankheit anerkannt, unter der Bedingung, dass der ursächliche
Zusammenhang zwischen der beruflichen Tätigkeit und der Krankheit "stark
überwiegend" ist, d.h. wenn der Verursachungsanteil der Berufsarbeit an einer
Krankheit - wie bereits erwähnt (vorne Erw. 1) - mindestens 75% beträgt, und dies mit
überwiegender Wahrscheinlichkeit nachgewiesen ist (BGE 114 V 109; 116 V 142 Erw.
5a; 119 V 200 Erw. 2b). Nach der Rechtsprechung stellt die Anerkennung einer
Berufskrankheit nach Art. 9 Abs. 2 UVG primär eine Beweisfrage im Einzelfall dar.
Wenn aber auf Grund medizinischer Forschungsergebnisse ein Erfahrungswert dafür
besteht, dass eine berufsbedingte Genese eines bestimmten Leidens von seiner Natur
her nicht nachgewiesen werden kann, schliesst dies den Beweis auf qualifizierte
Ursächlichkeit im Sinn von Art. 9 Abs. 2 UVG im Einzelfallaus (BGE 126 V 183 Erw. 4c).
Sofern mit anderen Worten der Nachweis eines qualifizierten (Anteil von mindestens
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75%) Kausalzusammenhangs nach der medizinischen Empirie allgemein nicht geleistet
werden kann (z.B. wegen der weiten Verbreitung einer Krankheit in der Bevölkerung,
welche es ausschliesst, dass eine versicherte Person zumindest viermal häufiger von
einem Leiden betroffen ist als die Bevölkerung im Durchschnitt), scheidet die
Anerkennung im Einzelfall aus (vgl. RKUV 1999, S. 106 Erw. 3 am Schluss). Sind
anderseits die allgemeinen medizinischen Erkenntnisse mit dem gesetzlichen
Erfordernis einer stark überwiegenden Verursachung des Leidens durch eine
bestimmte berufliche Tätigkeit vereinbar, besteht Raum für nähere Abklärungen zwecks
Nachweises des qualifizierten Kausalzusammenhanges im Einzelfall (vgl. BGE 126 V
183 Erw. 4c mit Hinweisen).
3.2 Nachdem er vorerst eine Berufskrankheit bejaht hatte, verneinte Dr. F._ nach
erneuter eingehender Prüfung der medizinisch mehrdeutigen Sachlage (vgl. UV-act.
m4, m6, m15, m16, m18) eine solche im Gutachten vom 7. März 1994 (UV-act. m19).
Dr. I._, Schweizer Paraplegiker-Zentrum, kam zwar am 7. Juli 1994 zu einem
gegenteiligen Schluss. Seinem Bericht lässt sich jedoch keine Begründung entnehmen,
aufgrund derer die gesetzlichen Anforderungen des Art. 9 Abs. 2 UVG auch nur
ansatzweise als erfüllt gelten könnten (UV-act. m23). Das Nichtvorliegen einer
Berufskrankheit ergibt sich auch einlässlich aus den später erfolgten Stellungnahmen
von Dr. J._ und insbesondere derjenigen von Dr. K._ (UV-act. m24, m41, m50).
Offensichtlich nicht zureichend zum Nachweis einer Berufskrankheit im Sinn von Art. 9
Abs. 2 UVG erscheint die Begründung von Dr. Q._ im Bericht vom 25. Juni 1996,
wonach die Beschwerdeführerin am Morgen oder an Feiertagen keine Schmerzen von
Bedeutung habe, womit die Schmerzen voll auf die Ausübung des Berufs
zurückzuführen seien (UV-act. m49). Eine weitergehendere Begründung kann bezüglich
der hier streitigen Frage auch dem Schreiben von Dr. Q._ vom 4. Februar 2009 nicht
entnommen werden (act. G 1.1/19). Was die von ihm erwähnte Diagnose einer Irritation
des Nervus. radialis betrifft, ist festzuhalten, dass Dr. Q._ nicht Neurologe ist. Die
diesbezüglichen Feststellungen basierten denn auch nicht auf neurologischen
Untersuchungen, sondern auf Beschwerdeangaben der Patientin (vgl. UV-act. m49 S. 1
und act. G 1.1/19). Zu beachten ist in diesem Zusammenhang auch, dass Dr. Q._
noch im Dezember 1999 hinsichtlich der Armbeschwerden die Differentialdiagnose
eines Weichteilrheumas gestellt hatte (Bericht zitiert im ZMB-Gutachten 2003 [UV-
act. m57] S. 11). Eine überwiegend wahrscheinlich berufsbedingte Verursachung im
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Sinn von Art. 9 Abs. 2 UVG ist sodann auch aus den Berichten von Prof. R._ nicht
ersichtlich, zumal dort eine solche sinngemäss lediglich vermutet wurde (UV-act. m52,
m54). Von Bedeutung ist mit Blick auf die erwähnten Feststellungen von Dr. Q._
auch, dass die Neurologin PD Dr. med. U._, Chefärztin am Kantonsspital St. Gallen,
im Bericht vom 20. November 2001 einen pathologischen Befund im Bereich der
oberen Extremitäten verneinte (Bericht zitiert in ZMB-Gutachten 2003 S. 14f). Aufgrund
der multifaktoriellen Genese des Leidens der Beschwerdeführerin mit einer Vielzahl von
diskutierten bzw. in Betracht kommenden Diagnosen erscheint mit Blick auf die
ausführlich begründeten Darlegungen von Dr. T._ - welche diejenigen von Dr. F._
im Ergebnis vollumfänglich bestätigten - eine (teilweise) berufsbedingte Verursachung
bzw. Beeinflussung der Armschmerzen zwar denkbar bzw. möglich. Der Beweis einer
stark überwiegenden Ursächlichkeit im erwähnten Sinn kann jedoch offensichtlich nicht
als erbracht gelten. Im Übrigen wies Dr. F._ bereits am 7. März 1994 auf das - später
anlässlich der ZMB-Begutachtungen bestätigte - Bestehen von psychosomatischen
Faktoren und auf Aspekte der Persönlichkeitsstruktur hin (UV-act. m19), welche eine
überwiegend berufliche Verursachung der Beschwerden jedenfalls nicht
wahrscheinlicher machen. Die ZMB-Begutachtung 2003 ergab unter anderem die
Diagnose von längerdauernden Armschmerzen rechts unklarer Ätiologie; die Gutachter
konnten weder aus neurologischer noch aus orthopädischer Sicht erhebliche Befunde
eruieren. Auf der somatischen Ebene verneinten sie das überwiegend wahrscheinliche
Bestehen von gesundheitlichen Folgen des Unfalls vom 7. März 1993 und bejahten
(soweit ersichtlich in Bezug auf die Unfallereignisse von 1993, 1994 und 2000) die
Erreichung des Status quo sine bzw. ante (UV-act. m57 S. 39ff).
3.3 Dem vom Rechtsvertreter eingereichten Urteil des Eidgenössischen
Versicherungsgerichts (EVG; seit 1. Januar 2008: sozialrechtliche Abteilungen des
Bundesgerichts) vom 17. September 2004 [U 341/03 = SVR-UV 2005 Nr. 6, 17] lag ein
Sachverhalt zugrunde, gemäss welchem eine Dentalhygienikerin dem Unfallversicherer
nach 26jähriger Berufstätigkeit (1975-2001) eine Epicondylitis als Berufskrankheit
melden liess. Die Angelegenheit wurde vom Gericht - nicht zuletzt mit Hinweis auf die
wesentliche Expositionsdauer (vgl. Urteil, a.a.O., Erw. 3.3) - zur Durchführung einer
arbeitsmedizinischen Abklärung an den Unfallversicherer zurückgewiesen (act. G
1.1/13). Im hier streitigen Fall liegt eine solche arbeitsmedizinische Abklärung bereits
vor. Den ärztlichen Stellungnahmen von Dr. T._ liegen die von den ZMB-Gutachtern
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im Jahr 2007 bezüglich der Armschmerzen rechts gestellten Diagnosen zugrunde, d.h.
eine chronische laterale Epicondylitis, ein leichtes Karpaltunnelsyndrom rechts sowie
ein Verdacht auf Radialtunnelsyndrom. Diese Diagnosen wurden im erwähnten
Gutachten erstmals gestellt, nachdem die zuvor begutachtenden und behandelnden
Ärzte neurologische Ursachen für das geltend gemachte Beschwerdebild verneint oder
die Befunde als geringfügig bezeichnet hatten (vgl. UV-act. m6, m35, m57). Eine
chronische Epicondylitis bestand somit im Zeitpunkt des angefochtenen Entscheids
nicht schon seit vielen Jahren (vgl. act. G 1 S. 2 unten). Nach den schlüssigen
Ausführungen von Dr. T._ handelt es sich beim Karpaltunnelsyndrom, welches sich
nach Art. 9 Abs. 1 UVG (vgl. Anhang I zur UVV) beurteilt, um ein multifaktorielles
Leiden, dessen Hauptursache meist nicht feststellbar ist und für welches ein deutliches
Überwiegen im Beruf der Beschwerdeführerin im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung
nicht erwiesen ist (UV-act. m59 S. 6ff). Für das Radialistunnelsyndrom, welches im
Übrigen lediglich als Vermutungsdiagnose zur Diskussion steht, gilt Entsprechendes
(UV-act. m59 S. 5f). Im Weiteren liegen bei der Beschwerdeführerin berufsfremde
(psychische und durch die Schulterkompression bedingte) Faktoren vor. Hinsichtlich
der Epicondylitis verneinte Dr. T._ im Rahmen einer Einzelfallprüfung eine
Berufskrankheit gestützt auf Art. 9 Abs. 2 UVG mit einlässlicher und plausibler
Begründung (UV-act. m59 S. 2-5). Im Bericht vom 29. Oktober 2008 wies Dr. T._
sodann darauf hin, dass für die 1993 von der Beschwerdeführerin geklagten
Armschmerzen rechts etliche diagnostische Hypothesen entwickelt worden seien.
Anlässlich der ZMB-Begutachtung sei ein Status nach länger dauernden
Armschmerzen rechts unklarer Ätiologie aufgeführt worden; dies bei Fehlen von
somatischen Befunden an der rechten oberen Extremität. Die Epicondylitis radialis
müsse sich damit zwangsläufig nach 2003 entwickelt haben, wobei die
Beschwerdeführerin zu diesem Zeitpunkt sich in einem Alter befunden habe, in
welchem sich die Epicondylitis bevorzugt manifestiere (UV-act. m60). Den bereits
erwähnten Ausführungen von Dr. Q._ vom 4. Februar 2009 (act. G 1.1/19) lassen sich
keine Anhaltspunkte entnehmen, aufgrund welcher diese Feststellungen in Zweifel zu
ziehen wären. Solche ergeben sich auch nicht aus dem vom Rechtsvertreter der
Beschwerdeführerin eingereichten Auszug aus der Schweiz. Monatsschrift
Zahnmedizin 7/2008 (act. G 1.1/14).
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3.4 Angesichts dieser Gegebenheiten kann nicht beanstandet werden, dass die
Genfer-Versicherungen das Vorliegen einer Berufskrankheit am 20. Mai 1996
verfügungsweise verneinten. Von einer solchen konnte weder im damaligen Zeitpunkt
noch im Zeitpunkt des Einspracheentscheids vom 29. Januar 2009 ausgegangen
werden. Was ihren Eventualantrag betrifft, vertritt auch die Beschwerdeführerin selbst
nicht die Auffassung, dass eine erneute arbeitsmedizinische Abklärung zu weiteren
Erkenntnissen führen würde. Im Übrigen ist explizit darauf hinzuweisen, dass mit
diesem Ergebnis weder die ausgewiesenen erheblichen gesundheitlichen Probleme der
Beschwerdeführerin (act. G 1.1/19, 1.1/20) im rechten Arm in Frage gestellt noch die
Möglichkeit einer Beeinflussung der Beschwerden durch ihren Beruf in Abrede gestellt
werden. Dies allein genügt jedoch wie dargelegt nicht für eine Bejahung der
Voraussetzungen nach Art. 9 UVG.
4.
Am 20. Mai 1996 verfügten die Genfer-Versicherungen die Leistungseinstellung auf den
1. Mai 1996 (UV-act. k83). Trotzdem erbrachten sie weiterhin Taggeldleistungen (vgl.
UV-act. k150f, k160, k168, k171, k174f, k178, k197). Den Leistungsübersichten kann
entnommen werden, dass die Zahlungen ab 1996 als Akonto-Zahlungen "ohne
Präjudiz" geleistet worden waren (act. G 5.1; UV-act. k144, k159, k206) und insofern ihr
nicht definitiver Charakter zum Ausdruck kam. Eine "faktische Verfügung" von nicht
rückwirkend anpassbaren Dauerleistungen bzw. eine diesbezügliche "res iudicata" (act.
G 1 S. 5) lag damit nicht vor. Eine solche ergibt sich auch nicht aus dem Umstand,
dass die Genfer-Versicherungen die Taggelder zuweilen (wohl irrtümlich) als
"Rente" (UV-act. k180, k191) bezeichneten, zumal nach Lage der Akten diese Art von
Leistungen nie abgeklärt oder zugesprochen worden waren. Aus der Tatsache, dass
die Beschwerdegegnerin während Jahren Leistungen erbrachte, lässt sich nicht
ableiten, dass ein Anspruch auch für die Zukunft ausgewiesen ist. Spätestens mit dem
Vorliegen des Resultats der Abklärung von Dr. T._ war von einem
Wiedererwägungsgrund (Art. 53 Abs. 2 ATSG) auszugehen. Die Beschwerdegegnerin
stellte die Leistungen am 7. Juni 2006 zwar auf den 31. Mai 2006 ein (UV-act. k187),
leistete später jedoch noch eine Akontozahlung von Fr. 15'000.-- und verzichtete auf
eine Rückforderung (UV-act. k187 S. 2 unten; act. G 5 S. 7). Bei diesem Sachverhalt
stellen sich - wie die Beschwerdegegnerin zu Recht festhält - keine
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Vertrauensschutzfragen. Der Umstand, dass die Beschwerdegegnerin die Frage der
Berufskrankheit nicht bereits in einem früheren Zeitpunkt abschliessend prüfte, kann
nicht die Unmöglichkeit einer Leistungseinstellung zur Folge haben. Soweit der
Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin Darlegungen im Zusammenhang mit der
bereits früher beurteilten Rechtsverzögerungsbeschwerde macht (act. G 1 S. 10f), ist
hierauf nicht mehr einzugehen.
5.
Im Sinn der vorstehenden Erwägungen ist die Beschwerde unter Bestätigung des
Einspracheentscheids vom 29. Januar 2009 abzuweisen. Gerichtskosten sind keine zu
erheben (Art. 61 lit. a ATSG).
Demgemäss hat das Versicherungsgericht
im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 53 GerG