Decision ID: 5b9c4bb1-460f-567e-96ca-b03382dc7967
Year: 2009
Language: it
Court: TI_TCAS
Chamber: TI_TCAS_001
Canton: TI
Region: Ticino
Law Area: social_law

ritenuto,
in fatto
1.1. Il 3 gennaio 2007 RI 1 - nato nel 1966 e dipendente della ditta _ di _ quale macchinista e assicurato contro gli infortuni presso l’CO 1 -, è rimasto vittima di un incidente della circolazione stradale, avvenuto in autostrada all’altezza di _.
A causa di questo sinistro egli ha riportato la frattura dello sterno (cfr. atti inf. 10.50061.07.4 doc. 1, 14).
L’assicuratore LAINF ha assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
RI 1 ha ritrovato la propria totale capacità lavorativa a fare tempo dal 20 marzo 2007 (cfr. atti inf. 10.50061.07.4 doc. 16; atti inf. 10.51647.07.2 doc. 59).
1.2. Il 27 settembre 2007 l’assicurato ha subito un secondo incidente automobilistico. Più precisamente, mentre si trovava in autostrada - tratto _ - per recarsi al posto di lavoro, è stato urtato sulla fiancata sinistra dell’autofurgone che stava guidando da un veicolo che aveva sbandato in fase di sorpasso (cfr. atti inf. 10.51647.07.2 doc. 1).
I sanitari dell’Ospedale regionale di _ hanno diagnosticato un colpo di frusta alla colonna cervicale e toracale alta e una contusione sternale e toracale (cfr. atti inf. 10.51647.07.2 doc. 3, 4).
L’CO 1 ha riconosciuto la propria responsabilità.
RI 1 è stato indirizzato dall’assicuratore LAINF alla fisio_ dapprima per una valutazione ambulatoriale e poi per delle cure riabilitative (cfr. atti inf. 10.51647.07.2 doc. 14, 17, 21).
1.3. All’assicurato, l’11 dicembre 2007, mentre si stava recando alla _ a bordo della propria automobile, è occorso un nuovo infortunio della circolazione stradale, e meglio la sua vettura è stata urtata anteriormente da un veicolo che stava effettuando retromarcia (cfr. atti inf. 10.52189.07.8 doc. 1, 2).
RI 1 ha riportato un leggero contraccolpo al collo (cfr. atti inf. 10.52189.07.8 doc. 2, 3).
Anche questo evento traumatico è stato assunto dall’CO 1.
1.4. Esperiti gli accertamenti medico-amministrativi del caso, l’Istituto assicuratore resistente, con decisione formale del 2 luglio 2008, ha posto termine al versamento delle indennità giornaliere e delle spese di cura a decorrere dal 7 luglio 2008, poiché è stato ritenuto che l’assicurato non presentasse più postumi infortunistici giustificanti un’incapacità lavorativa e non necessitasse più di cure mediche (cfr. atti inf. 10.51647.07.2 doc. 51).
A seguito dell’opposizione interposta dallo RA 1 RA 1, per conto dell’assicurato (cfr. atti inf. 10.52189.07.8 doc. 59), l’assicuratore infortuni, dopo aver sottoposto nuovamente la fattispecie al medico _, Dr. med. _ (cfr. atti inf. 10.51647.07.2 doc. 63), il 1° dicembre 2008 ha confermato il contenuto della sua prima decisione (cfr. doc. B).
1.5. Con tempestivo ricorso del 19 gennaio 2009 RI 1, sempre patrocinato dallo RA 1, ha chiesto, oltre all’ammissione al beneficio dell’assistenza giudiziaria, in via principale, che la decisione su opposizione del 1° dicembre 2008 venga annullata e riformata nel senso che al certificato del Dr. med. _ del 7 agosto 2008 venga riconosciuto pieno valore probatorio, che gli venga riconosciuta inabilità al lavoro in misura totale a seguito della lesione del labbro superiore della spalla destra a causa dell’infortunio del 27 settembre 2007 e che conseguentemente sia posto al beneficio delle indennità giornaliere e spese di cura per totale incapacità di guadagno anche per il periodo successivo al 7 luglio 2008 ai sensi degli art. 10 e 16 LAINF.
In via subordinata, che la decisione su opposizione del 1° dicembre 2008 venga annullata e gli atti vengano rinviati all’CO 1 affinché esperisca ulteriori accertamenti medici specialistici, in particolare una perizia pluridisciplinare, per accertare le lesioni subite, le cure a cui si deve sottoporre e il caso di inabilità lavorativa futuro (nel caso in cui si metta in dubbio l’incapacità lavorativa totale) a causa dell’infortunio del 27 settembre 2007.
In via ancora più subordinata, che venga ordinata una perizia giudiziaria neutra, per accertare le lesioni subite, le cure a cui si deve sottoporre e il caso di inabilità lavorativa futuro (nel caso in cui si metta in dubbio l’incapacità lavorativa totale) a causa dell’infortunio del 27 settembre 2007.
A sostegno delle proprie pretese ricorsuali l’insorgente ha, in particolare, addotto di avere subito un colpo di frusta e che ciò implica il diritto a prestazioni LAINF anche in assenza di lesioni organiche oggettivabili, visto che ha presentato, contrariamente a quanto sostenuto dall’CO 1, il quadro clinico tipico, che è dato il rapporto di causalità naturale, come pure il nesso causale adeguato. A quest’ultimo riguardo il ricorrente ha precisato che in maniera del tutto inaspettata il suo veicolo è stato colpito dall’automobile posteriore senza preavviso, ossia senza che abbia potuto intraprendere delle misure per evitare o rendere meno forte l’impatto. A mente dell’assicurato l’impatto è avvenuto allorché ancora circolava a 100 km/h. Egli ha indicato che quanto spaventi un simile sinistro è attestato dal fatto che ancora lamenta dolori alla gamba per la forza con la quale ha schiacciato la frizione. L’insorgente ha, altresì, sottolineato come sino a quel momento la cura sia stata inutile e oltremodo dolorosa, i disturbi siano persistenti e per nulla diminuiti, anzi aumentati specie nel corso degli ultimi mesi del 2008 e l’inabilità lavorativa sia ancora totale.
Per quanto attiene al quadro tipico dei disturbi connesso al colpo di frusta, l’assicurato ha affermato che, oltre alla problematica a livello cervicale, toracale alta, alla cefalea e al torace dolente, ha accusato formicolio alla mano destra e dolore alla spalla destra poi diagnosticato specificatamente dal Dr. med. _ quale lesione del labbro superiore della spalla destra.
Il ricorrente ritiene, a differenza dell’assicuratore LAINF, che questa lesione abbia piena rilevanza nel quadro delle prestazioni LAINF, in quanto è direttamente riconducibile all’incidente del settembre 2007. Egli ha puntualizzato, da un lato, che già il 1° ottobre 2007 ha dimostrato una sensibilità alla digito-pressione e all’occiput che si estendeva fino alle due spalle, che il 5 ottobre 2007 al medico curante ha segnalato un peggioramento dei dolori forti alla testa e dolori diffusi alla spalla destra e che nel novembre 2007 ha sentito un formicolio fastidioso alla mano destra. Dall’altro, che il 10 dicembre 2007 gli atti stessi dell’CO 1, segnatamente la ricapitolazione dell’esame di copertura, indicano espressamente la presenza di dolori alla spalla, come pure l’analisi della situazione operata dall’istituto assicuratore nel gennaio 2008, la quale menziona, tra i disturbi risentiti dopo l’infortunio, un dolore alla spalla destra.
Al riguardo l’assicurato ha evidenziato che quanto accertato dall’CO 1 si rivela assolutamente insufficiente.
L’insorgente ha poi asserito che i dolori da lui accusati sono oggettivabili per quanto concerne la spalla, la testa e il braccio destro, come è emerso da una semplice visita specialistica operata di sua spontanea iniziativa presso il Dr. med. _ noto specialista del ramo.
Secondo l’assicurato l’CO 1 avrebbe dovuto effettuare maggiori accertamenti in ossequio all’art. 43 LPGA.
Per tutte queste ragioni egli ha chiesto che gli sia riconosciuta un’inabilità lavorativa piena. Il ricorrente ritiene che sia assurdo pensare che possa recarsi su un cantiere e svolgere l’attività di macchinista con una spalla lesionata.
Relativamente alla causalità naturale e adeguata fra l’infortunio e la lesione alla spalla, egli ha rilevato di non avere mai sofferto prima di dolori simili o identici a quelli riscontrati posteriormente al primo sinistro del 3 gennaio 2007, come certificato dal suo medico curante, Dr. med. _, nonché dal dettaglio delle prestazioni degli ultimi sei anni presentato dalla cassa malati.
L’assicurato ha, altresì, osservato che dall’attestazione del Dr. med. _ emerge che l’insieme della sintomatologia dolorosa da lui accusata ha in un primo momento fatto concentrare le attenzioni sulla contusione del torace e della distorsione alla colonna cervicale e che solo in un secondo momento si è potuta manifestare la vera origine legata appunto alla lesione alla spalla (cfr. doc. I).
1.6. L’CO 1, rappresentato dall’avv. RA 2, in risposta, ha postulato l’integrale reiezione dell’impugnativa sia in via principale che nelle varianti in subordinate con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. doc. III).
1.7. Dopo aver ottenuto una proroga del termine per presentare eventuali altri mezzi di prova (cfr. doc. V, VI), l’assicurato, tramite il proprio patrocinatore, il 13 marzo 2009, ha trasmesso della documentazione medica, e meglio dei certificati di inabilità lavorativa allestiti dal Dr. med. _ nei mesi di febbraio e marzo 2009, nonché un rapporto redatto il 23 febbraio 2009 dal Dr. med. _ della Clinica _ (cfr. doc. VIII, O-Q).
Il 31 marzo 2009 l’avv. _ dello RA 1 ha inviato un ulteriore rapporto della Clinica _ datato 26 marzo 2009, come pure le cartelle cliniche del 4 dicembre 2008 e del 5 febbraio 2009 allestite dal Dr. med. _ (cfr. doc. X, R-T).
1.8. L’avv. RA 2, per conto dell’assicuratore LAINF resistente, il 26 aprile 2009 ha comunicato che quanto prodotto dalla parte ricorrente è inconcludente e di riconfermarsi nelle proprie allegazioni e domande, facendo riferimento a quanto già espresso nella risposta di causa (cfr. doc. XII).
1.9. L’11 maggio 2009 il patrocinatore dell’assicurato ha trasmesso una nuova attestazione medica della Clinica _ del 2 aprile 2009 (cfr.d oc. XIV, U).
1.10. Il rappresentante dell’CO 1, il 20 maggio 2009, ha indicato che il rapporto della Clinica _ risulta privo di rilevanza e di riconfermarsi nelle proprie allegazioni e domande (cfr. doc. XVI).
1.11. Il doc. XVI è stato inviato per conoscenza allo RA 1 RA 1 (cfr. doc. XVII).

in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge organica giudiziaria (cfr. STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999).
Nel merito
2.2. L’oggetto della lite è circoscritto alla questione di sapere se l’assicuratore resistente era legittimato a porre termine alle proprie prestazioni a decorrere dal 7 luglio 2008 oppure no.
2.3. Giusta l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare (art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegnazione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti, il diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato: nemmeno persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).
Se, al momento dell'estinzione del diritto alle cure mediche, sussiste un'incapacità lucrativa, viene corrisposta una rendita d'invalidità o un'indennità unica in capitale: l'erogazione di indennità giornaliere cessa con il diritto alle prestazioni sanitarie.
D'altro canto, nella misura in cui l'assicurato è portatore di una menomazione importante e durevole all'integrità fisica o mentale, egli ha diritto ad un'indennità per menomazione all'integrità giusta gli artt. 24s. LAINF.
2.4. Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è però l'esistenza di un
nesso di causalità naturale
fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid.
3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung,
in
Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63).
Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
- quando lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima dell'infortunio (
status quo ante
);
- quando lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione ordinaria,
sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (
status quo sine
)
(cfr. RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid.
4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung,
in
Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente. Trattandosi della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi citati).
2.5. Occorre inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un
nesso di causalità adeguata
tra gli elementi summenzionati.
Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid.
5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts,
in
SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire,
in
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.6.
Per accertare l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra
disturbi psichici
e infortunio, la giurisprudenza ha sviluppato dei criteri oggettivi (DTF 123 V 104 consid. 3e, 115 V 138ss. consid. 6-7, 405ss. consid. 4-6). Il TFA ha in particolare classificato gli infortuni, a seconda della dinamica, nella categoria degli eventi insignificanti o leggeri, in quella degli eventi gravi e in quella di grado medio.
2.6.1. Nei casi di infortunio insignificante (l'assicurato per esempio ha leggermente battuto la testa o si è slogato il piede) o leggero (egli ha fatto una caduta o scivolata banale) l'esistenza di un nesso di causalità adeguata può di regola essere negata a priori. Secondo l'esperienza della vita e ritenute le cognizioni acquisite in materia di medicina degli infortuni, può in effetti essere ammesso, senza dover procedere ad accertamenti psichici particolari, che un infortunio insignificante o leggero non sia di natura tale da provocare un'incapacità lavorativa e di guadagno di origine psichica.
2.6.2. Se l'assicurato è rimasto vittima di un infortunio grave, l'esistenza del nesso di causalità adeguata fra l'evento e successiva incapacità lucrativa dovuta a disturbi psichici deve di regola essere riconosciuta. Secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita, gli infortuni gravi sono in effetti idonei a provocare danni invalidanti alla salute psichica.
2.6.3. Sono considerati infortuni di grado medio tutti gli eventi che non possono essere classificati nelle due predette categorie.
La questione a sapere se tra simile infortunio e incapacità lavorativa e di guadagno di origine psichica esista un rapporto di causalità adeguata non può essere risolta con solo riferimento all'evento stesso. Occorre piuttosto tener conto, da un profilo oggettivo, di tutte le circostanze che sono strettamente connesse con l'infortunio o che risultano essere un effetto diretto o indiretto dell'evento assicurato. Esse possono servire da criterio di apprezzamento nella misura in cui secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita sono tali da provocare o aggravare, assieme all'infortunio, un'incapacità lavorativa e di guadagno di origine psichica. I criteri di maggior rilievo sono:
- le circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare spettacolarità dell'infortunio;
- la gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente la loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare disturbi psichici;
- la durata eccezionalmente lunga della cura medica;
- i disturbi somatici persistenti;
- la cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;
- il decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;
- il grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche.
In questo contesto è utile segnalare che, in una sentenza U 394/06 del 19 febbraio 2008, il Tribunale federale ha precisato la propria giurisprudenza in materia di traumi del tipo “colpo di frusta” al rachide cervicale e, in questo ambito, ha parzialmente modificato i criteri di rilievo che, a dipendenza della gravità dell’infortunio, devono eventualmente essere considerati nella valutazione dell’adeguatezza.
L'Alta Corte non ha per contro modificato i principi applicabili in caso di sviluppo psichico abnorme post-infortunistico (cfr. DTF 134 V 109, consid. 6.1 e STF 8C_209/2007 del 7 marzo 2008, consid. 1.2).
2.6.4. Non in ogni caso è necessario che tutti i criteri appena menzionati siano presenti.
La presenza di un unico criterio può bastare per ammettere l'adeguatezza del nesso di causalità quando l'infortunio va classificato fra quelli al limite della categoria degli eventi gravi.
Inoltre un solo criterio può, in tutta la categoria degli infortuni di grado medio, essere sufficiente se riveste un'importanza particolare o decisiva.
Nel caso in cui nessuno dei criteri di rilievo riveste un'importanza particolare o decisiva, occorrerà invece riferirsi a più criteri. Ciò vale tanto più quanto meno grave sia l'infortunio in questione (cfr. DTF 115 V 140s., consid. 6c/aa e bb e 409s., consid. 5c/aa e bb, 117 V 384, consid. 4c; RAMI 2002 U 449, p. 53ss.
consid. 4a).
2.7. Anche in materia d’
infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale
, vige una particolare giurisprudenza relativa alla questione della causalità.
Nella giurisprudenza applicabile sino all’emanazione della sentenza di principio 4 febbraio 1991 in re S., pubblicata in DTF 117 V 359ss. e RAMI 1991 U 121, p. 95ss., il TFA (pur ammettendo la causalità naturale, ad esempio per la presenza di disturbi psichici cfr. SZS 1986 pag. 84 seg.) considerava che in assenza di deficit neurologici e d’alterazioni visibili attraverso radiografie, delle lesioni neuropsichiche non erano, in generale, atte a provocare dei disturbi evolutivi di natura patologica, di modo che - trattandosi d’infortuni del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale - senza prova di deficit funzionale organico e senza alterazioni radiologicamente oggettivabili, l’esistenza di una relazione di causalità adeguata veniva negata, facendo difetto dei postumi durevoli derivanti da un infortunio di quel tipo (DTF 117 V 359 consid. 5c).
Con la DTF 117 V 359, il TFA ha definito il quadro clinico tipico di una lesione del tipo “colpo di frusta”. In presenza di un tale quadro, si può, di regola, ammettere l’esistenza di una relazione di causalità naturale fra l’infortunio e la susseguente incapacità lavorativa, rispettivamente lucrativa. Questo quadro clinico é caratterizzato da disturbi multipli, quali diffusi mal di testa, vomito, vertigini, disturbi della concentrazione e della memoria, facile stanchevolezza, disturbi visivi, irritabilità, labilità affettiva, depressione, cambiamento della personalità, ecc..
Tale giurisprudenza é stata ulteriormente confermata (DTF 119 V 334; DTF 122 V 415 = SVR 1997 UV 85, p. 309ss.; DTF 123 V 98 = SVR 1997 UV 96, p. 349ss.; cfr., inoltre, gli estratti pubblicati in RAMI 1995 U 221, p. 109ss.).
Nella sentenza citata l'Alta Corte ha ricordato che, secondo le ultime pubblicazioni scientifiche, in caso di “colpo di frusta” alla colonna cervicale, dei deficit funzionali molto diversi possono apparire a distanza di anni, anche senza uno stato patologico oggettivabile. Il fatto che in molti casi i disturbi tipici del "colpo di frusta" non siano oggettivabili con gli attuali mezzi tecnici (RX, TAC, EEG) non deve indurre a qualificarli di puri disturbi soggettivi e, pertanto, a negare ogni rilevanza nell’ambito dell’assicurazione contro gli infortuni.
Il TFA ha considerato - modificando così la sua giurisprudenza anteriore - che un infortunio del tipo "colpo di frusta" alla colonna cervicale é, secondo il corso ordinario delle cose e l’esperienza della vita, suscettibile di provocare un’incapacità lavorativa o di guadagno, anche se la natura organica dei deficit funzionali non è stata dimostrata. Ne ha pure dedotto che, per decidere circa l’adeguatezza della relazione di causalità, non é determinante sapere se, da un profilo medico, i disturbi consecutivi al "colpo di frusta" devono essere qualificati piuttosto di natura fisica che psichica, nella misura in cui una tale distinzione, in certi casi, potrebbe essere la causa di notevoli difficoltà d’apprezzamento, vista la complessità e la varietà del quadro clinico.
L'Alta Corte ha, peraltro, stabilito che la sua vecchia prassi non avrebbe più potuto essere mantenuta, in quanto, per valutare il carattere adeguato del nesso causale, essa si basava esclusivamente sulle lesioni riportate a seguito dell’infortunio, quando, in ossequio alla giurisprudenza elaborata in materia di turbe psichiche, la medesima questione dev’essere apprezzata riferendosi all’evento infortunistico ed alle circostanze concomitanti ad esso. La particolare natura delle lesioni subite costituisce, in questo ambito, soltanto uno dei criteri che devono essere presi in considerazione.
Se ne deduce che, trattandosi di un infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale, senza prova di un deficit funzionale oggettivo, la questione della causalità adeguata deve essere valutata basandosi sull’evento infortunistico nonché sull’insieme delle circostanze che, da un punto di vista oggettivo, sono strettamente connesse con lo stesso o che risultano essere un effetto diretto o indiretto dell'evento assicurato, di modo che, secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita, sono atte a provocare o aggravare, assieme all'infortunio, un'incapacità lavorativa o di guadagno.
Posto che, tanto in caso di turbe psichiche consecutive ad infortunio quanto in caso di disturbi provocati da un “colpo di frusta” alla colonna cervicale, ci si trova confrontati a deficit che non é possibile oggettivare da un profilo organico, il TFA ha precisato che, per valutare l’adeguatezza del nesso di causalità fra un infortunio ed un’incapacità al lavoro o lucrativa consecutiva ad un "colpo di frusta" alla colonna cervicale, conviene applicare, per analogia, il metodo elaborato per le turbe psichiche. La Corte federale ha, in effetti, statuito che, dal momento in cui la causalità adeguata é stata ammessa in caso d’incapacità al lavoro o di guadagno d’origine psichica anche in assenza di lesione organica oggettivabile, sarebbe contrario al principio dell’uguaglianza di trattamento fra gli assicurati esigere la prova di una tale lesione in caso d’infortunio del tipo "colpo di frusta" alla colonna cervicale (DTF 117 V 359, consid. 5d/bb).
Un discorso analogo, è stato sviluppato in relazione ai
traumi cranio-cerebrali
, allorquando le lesioni
non possono essere sufficientemente dimostrate da un profilo organico (cfr. DTF 117 V 382s. consid.
4b; cfr., pure, S. Leuzinger, Versicherungsrechtliche Kriterien bei psychischen Unfallfolgen - zur Leistungspflicht im Rahmen der obligatorischen Unfallversicherung,
in
P. Zangger/ D. Erb Egli (Hrsg.), Die verunfallte Psyche, Zurigo 1999, p. 90).
2.8. Alla luce dei principi evocati al precedente considerando - qualora ci si trovi confrontati a dei sintomi sprovvisti di sostrato organico oggettivabile - è necessario, dapprima, chiedersi se, tenuto conto della dinamica dell’infortunio e dei disturbi diagnosticati, si è o meno in presenza di un infortunio del tipo "colpo di frusta" alla colonna cervicale:
"
Das Vorliegen
eines Schleudertraumas wie seine Folgen müssen
somit durch zuverlässige ärztliche Angaben gesichert sein. Trifft dies zu und ist die natürliche Kausalität - aufgrund fachärztlicher Feststellungen in einem konkreten Fall - unbestritten, so kann der natürliche Kausalzusammenhang ebenso aus rechtlicher Sicht als erstellt gelten, ohne dass ausführliche Darlegungen zur Beweiswürdigung nötig wären (BGE 119 V 340 E. 2b/aa)."
(DTF 122 V 415 = SVR 1997 UV 85, p. 309ss.)
L’esistenza di un infortunio del tipo “colpo di frusta” così come delle sue conseguenze, presuppone, dunque, delle attendibili certificazioni medico-specialistiche (cfr. RAMI 2000 U 395, p. 316ss. consid. 3 = SVR 2001 UV 1, p. 1ss.; DTF 122 V 415 = SVR 1997 UV 85, p. 309ss.; DTF 119 V 340 consid. 2b/aa; STFA del 12 maggio 2000 nella causa B., consid.
4b/bb, U 404/99
; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, art. cit., p. 104).
Per costante giurisprudenza, decisivo dev’essere ritenuto l’apprezzamento diagnostico espresso da uno specialista in neurologia, oltre, beninteso, la presenza del quadro tipico dei disturbi, contraddistinto da un’accumulazione di disturbi (P. Gomm, Kausalität in der Unfallversicherung, Plädoyer 3/97, p. 29; J. Senn, Das “Schleudertrauma” der Halswirbelsäule - Bemerkungen zum Stand der Diskussion, SZS 4/1996, p. 322; cfr., pure, sentenza 10.8.1998 del TA del Canton Lucerna, pubblicata in Plädoyer 5/98, p. 80ss.).
Se l’esistenza del nesso di causalità naturale è stata ammessa, è ancora necessario pronunciarsi sulla questione riguardante il rapporto di causalità adeguata, questione che dev’essere valutata secondo il metodo elaborato per le turbe psichiche (DTF 115 V 138 consid. 6):
"
Entgegen der Auffassung des kantonalen Gerichts besteht kein Anlass, bei medizinisch zwar angenommenem, jedoch nicht (hinreichend) organisch nachweisbarem natürlichem Kausalzusammenhang zwischen einem Unfall mit Schleudertrauma der HWS und andauernden Beschwerden, welche die Arbeits- und Erwerbsfähigkeit einschränken, von einer Prüfung der Adequanz abzusehen, welche grundsätzlich bei sämtlichen Gesundheitsschädigungen, die aus ärztlicher Sicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit als natürliche Unfallfolgen gelten können, Platz zu greifen hat (BGE 121 V 49 E. 3a mit Hinweisen; MAURER, a.a.O., S. 460; MEYER-BLASER, a.a..O., S. 82)"
(DTF 122 V 417 = SVR 1997 UV 85, p. 310).
2.9. Volendo sintetizzare quanto esposto ai precedenti considerandi - si tratta, in primo luogo, di valutare se l'interessato è rimasto vittima di un trauma d'accelerazione alla colonna cervicale, di un trauma equivalente (cfr. SVR 1995 UV 23, p. 67 consid. 2) oppure di un trauma cranio-cerebrale
(cfr. DTF 117 V 382 consid. 4).
Se ciò dovesse essere il caso, per gli infortuni di grado medio, è necessario applicare i criteri elencati dalla giurisprudenza di cui alla DTF 117 V 366 consid. 6a e 382 consid. 4b. In caso contrario, la valutazione dell'adeguatezza del nesso causale va operata, trattandosi sempre degli infortuni di grado medio, secondo i fattori elaborati dal TFA nella DTF 115 V 140 consid. c/aa (cfr. RAMI 2000 U 395, p. 316ss. consid. 3 = SVR 2001 UV 1, p. 1ss.).
A differenza degli infortuni che hanno comportato un trauma d'accelerazione al rachide cervicale, per l'apprezzamento della causalità adeguata, in caso di disturbi psicogeni, bisogna differenziare le componenti psichiche da quelle somatiche, giacché solo queste ultime vanno considerate.
Deve ancora essere aggiunto che l'applicabilità della giurisprudenza federale in materia di causalità adeguata in caso di trauma d'accelerazione alla colonna cervicale, giusta la quale è irrilevante determinare se i disturbi accusati dall'assicurato siano di natura organica e/o psichica (cfr. DTF 117 V 363 consid.
5d/aa), presuppone che questi disturbi siano a tal punto intrecciati fra loro che "eine Differenzierung angesichts des komplexen und vierschichtigen Beschwerdebildes in heiklen Fällen gelegentlich grosse Schwierigkeiten bereitet" (DTF 117 V 363 consid.
5d/aa). Per applicare questa prassi è dunque necessario che i disturbi psichici siano stati provocati dall'infortunio e che unitamente ai disturbi somatici, anch'essi di natura traumatica, formino un complesso
di disturbi psicosomatici difficilmente differenziabili
(cfr. SVR 2001 UV 13, p. 47ss. =
RAMI 2000 U 397, p. 327ss.
).
Per contro, il tema dell'esistenza del nesso di causalità adeguata va affrontato alla luce dei principi applicabili nel caso di evoluzione psichica abnorme conseguente ad infortunio (DTF 115 V 133) - e, quindi, non alla luce dei criteri che sono stati sviluppati in materia di colpo di frusta alla colonna cervicale (cfr. DTF 117 V 359) - quando le menomazioni rientranti nel quadro tipico dei postumi di un “colpo di frusta” alla colonna cervicale, ancorché, in parte accertate, sono relegate in secondo piano rispetto a marcate turbe psichiche, in relazione con l'evento assicurato (cfr.
RAMI 2000 U 397, p. 327ss.,
DTF 123 V 98ss.
= SVR 1997 UV 96, p. 349ss.; STFA del 17 marzo 1995 nella causa Z., STFA del 6 gennaio 1995 pubblicata parz.
in
RAMI 1995 U 221, p. 117; STFA 9 settembre 1994 pubblicata parz.
in
RAMI 1995 U 221, p. 115; G. Scartazzini, Considérations sur dix ans de développement en matière de causalité dans les assurances sociales,
in
Mélanges en l'honneur de J.L. Duc, Ed.
IRAL Losanna 2001, p. 239seg. (270 nota 75)).
In una sentenza U 164/01 del 18 giugno 2002 consid. 3a e b, parzialmente pubblicata in RAMI 2002 U 465, p. 437ss., la Corte federale ha ulteriormente precisato la propria prassi.
Essa ha, in effetti, stabilito che l'esame della causalità adeguata può essere effettuato sulla base dei principi applicabili nel caso di evoluzione psichica abnorme conseguente ad infortunio, conformemente a quanto sancito dalla DTF 123 V 99 consid. 2a, soltanto se la problematica psichica predomina in maniera chiara già immediatamente dopo l'incidente, ritenuto che, in caso contrario, un'ulteriore applicazione di tale giurisprudenza in un momento successivo si giustifica solo se, nel corso dell'intera evoluzione - dall'infortunio fino al momento determinante per il giudizio -, i disturbi fisici, complessivamente, hanno giocato un ruolo assai secondario e sono stati completamente relegati in secondo piano.
Il TFA ha così motivato la suesposta sua precisazione giurisprudenziale:
"
De
r Rechtsprechung gemäss BGE 123 V 99 Erw. 2a liegt der Sachverhalt zu Grunde, dass sehr bald nach einem Unfall mit Schleudertrauma der HWS oder äquivalenten Verletzungen, gleichsam an diesen anschliessend, die psychische Problematik derart überwiegt, dass die mit dem Schleudertrauma einhergehenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen (buntes Beschwerdebild) völlig in den Hintergrund treten. Die Formulierung in BGE 123 V 99 Erw. 2b, «das in den ersten Monaten nach dem Unfall durch die Schleuderverletzung geprägte Beschwerdebild (habe) in der Folge in eine psychische Überlagerung umgeschlagen, welche schliesslich eindeutige Dominanz aufwies», ist insofern nicht unmissverständlich, als die Wendung «in der Folge» unter Umständen auf eine gewisse zeitliche Distanz zum Unfall schliessen lassen könnte. Die in BGE 123 V 99 Erw. 2a zitierten Urteile (Urteil C. vom 28. November 1994, U 107/94, auszugsweise publiziert in RKUV 1995 S. 116 Nr. 8 und F. vom 6. Januar 1995, U 185/94, auszugsweise publiziert in RKUV 1995 S. 117 Nr. 9) zeigen aber ganz klar, dass die psychische Problematik unmittelbar nach dem Unfall eindeutige Dominanz aufweisen muss, damit anstelle von BGE 117 V 351 die zur Adäquanz bei Unfällen mit anschliessend einsetzender psychischer Fehlentwicklung geltende Rechtsprechung Anwendung findet. Würde auf das Erfordernis eines nahen zeitlichen Zusammenhangs zwischen Unfall und überwiegender psychischer Problematik verzichtet, hätte dies zur Folge, dass der adäquate Kausalzusammenhang bei den meisten Versicherten, die ein Schleudertrauma der HWS oder eine äquivalente Verletzung erlitten haben und im Zusammenhang mit diesem Unfall auch an psychogenen Beschwerden leiden, nach BGE 115 V 133 zu beurteilen wäre. Denn bei Opfern eines Schleudertraumas der HWS, bei welchem keine organischen Befunde vorliegen, steht mit zunehmender zeitlicher Distanz zum Unfall immer häufiger die psychische Problematik im Vordergrund. Damit würde jedoch die Rechtsprechung zum adäquaten Kausalzusammenhang bei Schleudertraumen der HWS ohne organisch nachweisbare Befunde (BGE 117 V 359) unterlaufen, für deren Anwendung eben gerade nicht entscheidend ist, ob Beschwerden medizinisch eher als organischer und/oder psychischer Natur bezeichnet werden.
"
(RAMI succitata, consid. 3a)
D’altro canto, in RAMI 2001 U 412, p. 79ss., l’Alta Corte ha pure puntualizzato che l’adeguatezza del nesso causale deve essere valutata secondo i criteri applicabili in caso di trauma cervicale d’accelerazione o di lesione equivalente, solo se i disturbi psichici comparsi dopo l’infortunio rientrano nel quadro clinico tipico di un tale trauma. Pertanto, in caso di necessità, preliminarmente alla valutazione dell’adeguatezza, occorre esaminare se i disturbi psichici apparsi in coincidenza con l’infortunio rappresentano un sintomo del trauma subito oppure un danno alla salute
autonomo
(secondario):
"
b) Aufgrund dieser medizinischen Angaben, auf welche abzustellen ist, steht mit der vorausgesetzten überwiegenden Wahrscheinlichkeit fest, dass
die Beschwerdeführerin ein HWS-Trauma erlitten hat und der Unfall vom 7. Juni 1995 zumindest eine Teilursache der bestehenden Beschwerden und der darauf zurückzuführenden Einschränkung in der Arbeits- und Erwerbsfähigkeit bildet, was für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs praxisgemäss genügt (BGE 121 V 329 Erw. 2a mit Hinweisen).
Fraglich ist, wie es sich hinsichtlich der Unfallkausalität der bestehenden psychischen Beeinträchtigungen in Form einer Symptomausweitung mit sekundärem Fibromyalgie-Syndrom und wahrscheinlicher Schmerzverarbeitungsstörung verhält. Die Vorinstanz geht diesbezüglich davon aus, dass die Beschwerdeführerin beim Unfall vom 7. Mai 1995 ein Schleudertrauma der HWS erlitten hat, weshalb es für die Adäquanzbeurteilung praxisgemäss nicht entscheidend sei, ob die bestehenden Beschwerden medizinisch eher organischer oder psychischer Natur seien. Weil das in einem natürlichen Kausalzusammenhang zum Unfall stehende Beschwerdebild, zu dem auch das diagnostizierte Fibromyalgie-Syndrom gehöre, als Ganzes zu betrachten sei und die psychischen Beeinträchtigungen nicht eindeutig im Vordergrund stünden, habe die Adäquanzbeurteilung nach den für ein Schleudertrauma oder eine schleudertraumaähnliche Verletzung (BGE 117 V 359 ff.) und nicht nach den für psychische Unfallfolgen (BGE 115 V 133 ff.) geltenden Kriterien zu erfolgen (BGE 123 V 99 Erw. 2a). Dies gilt indessen nur dann, wenn die im Anschluss an den Unfall auftretenden psychischen Störungen zum typischen Beschwerdebild eines HWS-Traumas gehören. Denn es muss auch bei Vorliegen eines Schleudertraumas der Nachweis möglich sein, dass es sich im konkreten Fall nicht um eine unfallkausale psychische Beeinträchtigung handelt. Erforderlichenfalls ist vorgängig der Adäquanzbeurteilung daher zu prüfen, ob es sich bei den im Anschluss an den Unfall geklagten psychischen Beeinträchtigungen um blosse Symptome des erlittenen Traumas oder aber um eine selbstständige (sekundäre) Gesundheitsschädigung handelt, wobei für die Abgrenzung insbesondere Art und Pathogenese der Störung, das Vorliegen konkreter unfallfremder Faktoren und der Zeitablauf von Bedeutung sind."
(RAMI succitata)
Il TFA ha confermato la sua giurisprudenza in una sentenza U 462/04 del 13 febbraio 2006:
"
Schliesslich gelangt die Rechtsprechung zu psychogenen Unfallfolgen trotz erlittener HWS-Distorsion auch dann zur Anwendung, wenn die (erst) im Anschluss an den Unfall aufgetretenen psychischen Störungen nicht zum typischen, auch depressive Entwicklungen einschliessenden (BGE 117
V 360
Erw. 4b; Urteil A. vom 21. März 2003 [U 335/02] Erw. 3.2) Beschwerdebild eines HWS-Traumas gehören, sondern vielmehr als eine selbstständige, sekundäre - mithin von blossen (Langzeit-) Symptomen der anlässlich des Unfalls erlittenen HWS-Distorsion zu unterscheidende - Gesundheitsschädigung zu qualifizieren sind, wobei für die Abgrenzung insbesondere Art und Pathogenese der Störung, das Vorliegen konkreter unfallfremder Faktoren oder der Zeitablauf von Bedeutung sind (RKUV 2001 Nr. U 412 S. 80 Erw. 2b [= Urteil B. vom 12. Oktober 2000, U 96/00]). Würden psychische Beschwerden, die im Anschluss an einen Unfall mit Distorsionsverletzung der HWS auftreten, ungeachtet ihrer Pathogenese stets nach den Kriterien gemäss BGE 117 V 366 Erw. 6a auf ihre Adäquanz hin überprüft, bestünde die Gefahr, identische natürlich kausale psychische Unfallfolgen adäquanzrechtlich allein deshalb unterschiedlich zu beurteilen, je nachdem, ob beim Unfall zusätzlich eine Distorsionsverletzung der HWS (oder ein äquivalenter Verletzungsmechanismus) auftrat oder nicht, was nicht angeht (Urteil P. vom 30. September 2005 [U 277/04] Erw. 2.2 und Erw. 4.2.2,
insbesondere mit Hinweis auf RKUV 2001 Nr. U 412 S. 79 ff. Erw. 2b [= Urteil B. vom 12. Oktober 2000, U 96/00]); siehe auch Urteil R. vom 25. Januar 2005 [U 106/03] Erw. 5.3).“
(STFA succitata, consid. 1.2)
2.10. Nella DTF 134 V 109, già citata in precedenza, il Tribunale federale ha precisato, da più punti di vista, la propria giurisprudenza riguardante la valutazione della causalità in caso di disturbi organici
non
oggettivabili e, specificatamente, quella elaborata in materia di traumi d’accelerazione al rachide cervicale, di traumi equivalenti oppure di traumi cranio-cerebrali.
In quel giudizio, l’Alta Corte ha innanzitutto confermato la necessità di procedere a un esame particolare dell’adeguatezza in presenza di infortuni che hanno comportato tali lesioni (consid. 7-9).
Il Tribunale federale ha inoltre stabilito che, non vi è ragione di modificare i principi relativi alla classificazione degli infortuni a seconda del loro grado di gravità e all’eventuale presa in considerazione di ulteriori criteri nell’esame dell’adeguatezza a dipendenza della gravità dell’infortunio (consid. 10.1).
La Corte federale ha invece accresciuto le esigenze relativamente alla prova dell’esistenza di una lesione in relazione di causalità naturale con l’infortunio (consid. 9) e ha modificato in parte i criteri di rilievo per l’adeguatezza (consid. 10).
Per quanto riguarda il nesso di causalità
naturale
, il TF ha segnatamente ricordato che, accanto ai casi in cui un chiaro miglioramento dello stato di salute subentra già dopo breve tempo e che perciò pongono raramente dei problemi nell’applicazione del diritto, vi sono i casi in cui i disturbi perdurano più a lungo, sino alla loro cronicizzazione.
Per questi ultimi, è indicato disporre rapidamente - di regola dopo circa sei mesi di persistenza dei disturbi -, una perizia pluri-/interdisciplinare (di tipo neurologico/ortopedico, psichiatrico e, eventualmente, neuropsicologico; in caso di questioni specifiche e per escludere diagnosi differenziali sono pure indicati accertamenti otoneurologici, oftalmologici, ecc.), allestita da medici specialisti che godono di un’esperienza specifica con questo genere di lesioni.
Relativamente alla causalità adeguata, l’Alta Corte ha rielaborato i criteri di rilievo, principalmente quelli che contengono una componente temporale e, in secondo luogo, quelli che nella pratica si sono dimostrati troppo poco chiari.
Il relativo nuovo elenco si presenta quindi nel modo seguente:
- le circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare spettacolarità dell'infortunio;
- la gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate;
- la specifica cura medica protratta e gravosa;
- i notevoli disturbi;
- la cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;
- il decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;
- la rilevante incapacità lavorativa malgrado la dimostrazione degli sforzi compiuti.
2.11. Nell’evenienza concreta il 3 gennaio 2007 RI 1 è rimasto vittima di un incidente della circolazione stradale, avvenuto in autostrada all’altezza di _ (_; cfr. atti inf. 10.50061.07.4 doc. 1).
A causa di questo sinistro egli ha riportato la frattura dello sterno (cfr. atti inf. 10.50061.07.4 doc. 1, 14).
RI 1 ha, però, ritrovato la propria totale capacità lavorativa a fare tempo dal 20 marzo 2007 (cfr. atti inf. 10.50061.07.4 doc. 16; atti inf. 10.51647.07.2 doc. 59).
Il 27 settembre 2007 l’assicurato ha subito un secondo incidente automobilistico. Più precisamente, mentre si trovava in autostrada - tratto _ - per recarsi al posto di lavoro, è stato urtato sulla fiancata sinistra dell’autofurgone che stava guidando da un veicolo che aveva sbandato in fase di sorpasso (cfr. atti inf. 10.51647.07.2 doc. 1).
I sanitari dell’Ospedale regionale di _, che hanno visitato l’insorgente il giorno stesso del sinistro, quale reperto locale, hanno indicato dolenzia alla colonna cervicale e alla toracale alta, leggera cefalea occipitale, compressione del torace dolente ma non segni clinici per fratture costali, auscultazione polmonare s.p., sterno dolente alla palpazione e a riposo, neurologico senza problemi.
La RX della colonna cervico-toracale non ha posto in luce fratture, così come la RX del torace e dello sterno.
I medici hanno diagnosticato un colpo di frusta alla colonna cervicale e toracale alta e una contusione sternale e toracale (cfr. atti inf. 10.51647.07.2 doc. 3, 4).
Il 26 novembre 2007 il medico curante, Dr. med. _, ha attestato che l’assicurato accusava ancora importanti dolori allo sterno, al petto, al dorso e una cefalea che partiva dall’emicollo destro fino alla testa terapio-resistente (cfr. atti inf. 10.51647.07.2 doc. 12).
RI 1 è stato indirizzato dall’assicuratore LAINF alla _ per una valutazione ambulatoriale e per delle cure riabilitative.
Dal relativo rapporto del 10 dicembre 2007 si evince la seguente diagnosi:
"
Trauma distorsivo della colonna cervicale in un incidente stradale del 27.09.2007 con:
-
limitazione funzionale dolorosa a livello della colonna cervicale, accompagnata da cefalea, vertigini e insonnia
-
una irritazione del ramo sensitivo della radice C8-T1, a destra, senza ulteriori segni clinici per una lesione del plesso brachiale
-
sindrome dorso e lombo vertebrale con una componente spondilogena, in particolare a destra, senza segni clinici per una irritazione e/o compressione di tipo radicolare.”(Atti inf. 10.51647.07.2 doc. 26)
Inoltre è stato precisato che, considerando che nonostante il trattamento fisioterapeutico ambulatoriale fino a quel momento effettuato il paziente presentava un peggioramento della sintomatologia, allo stesso è stato proposto un trattamento fisioterapeutico specifico, intensivo, semistazionario con lo scopo di prevenire una cronicizzazione del caso “sindrome tardiva del colpo di frusta” e di reinserirlo al più presto, inizialmente in modo graduale, nella sua precedente attività lavorativa (cfr. atti inf. 10.51647.07.2 doc. 26).
All’assicurato, l’11 dicembre 2007, mentre si stava recando alla _ a bordo della propria automobile, è occorso un nuovo infortunio della circolazione stradale, e meglio la sua vettura è stata urtata anteriormente da un veicolo che stava effettuando retromarcia (cfr. atti inf. 10.52189.07.8 doc. 1, 2).
RI 1 ha riportato un leggero contraccolpo al collo che tuttavia non gli ha impedito di proseguire con la propria auto per effettuare la cura fisioterapica (cfr. atti inf. 10.52189.07.8 doc. 2, 3).
Il 17 gennaio 2008 il medico responsabile della Clinica diurna della _ ha certificato che anche con degli approcci riabilitativi il paziente non ha mostrato alcun miglioramento significativo della sintomatologia algica e che la cronicità dei dolori cervicali, periscapolari e paravetrebrali con tendenza di generalizzarsi - poco modulabili dalla posizioni corporee, presenti 24 ore su 24 - non si poteva semplicemente spiegare con le alterazioni oggettivabili sul piano clinico e radiologico e lasciava piuttosto pensare a un’amplificazione (cfr. atti inf. 10.51647.07.2 doc. 31).
Il 3 marzo 2008 è stata eseguita una RX della spalla bilaterale in comparativa e un’ecografia della spalla destra e comparativa sinistra, le quali hanno rivelato una spalla destra e comparativa sinistra nei limiti della norma per l’età del paziente (cfr. atti inf. 10.51647.07.2 doc. 37).
Pure i referti della RX della colonna lombare, bacino e anca bilaterale e della RX colonna cervicale AP laterale oblique e funzionali, sempre effettuate il 3 marzo 2008, sono risultati nei limiti della norma per l’età del paziente (cfr. atti inf. 10.51647.07.2 doc. 37).
Il 14 marzo 2008 ha avuto luogo una visita medica _.
Per quanto concerne la situazione a quel momento dichiarata dall’assicurato, il Dr. med. _, FMH in reumatologia, ha riportato segnatamente:
"
(...)
-
Dolori a riposo: al torace anche stando fermo – alla spalla destra e dolori alle ultime due dita della mano destra (il dolore dalla spalla destra si irradia lungo l’arto destro sino a comprendere le ultime due dita con parestesie e formicolio e non riesce nemmeno ad alzare la spalla di notte per dormire). Alla mano ha formicolio mentre alla spalla ha dolore. Al collo ha male posteriormente e si irradia verso la radice dei capelli. Ha dolore a tutta la schiena dalla cima sino in fondo. Ha dolore anche alla coscia sinistra. Il dolore parte dall’inguine e va alla coscia. Il dolore alla coscia non è costante a dipende da come si atteggia come postura e da come appoggia il piede a terra.
-
Dolori sotto sforzo: sotto sforzo la spalla peggiora la sintomatologia e se regge qualcosa ha grosse difficoltà (Atti inf. 10.51647.07.2 doc. 39)
Il medico di _ ha indicato che l’insorgente andava inviato a visita specialistica neurologica dal Dr. med. _ per verifica del collo, degli arti superiori e inferiori in particolare.
In relazione all’aspetto ortopedico e reumatologico egli ha evidenziato che non vi era nulla di particolare atto a giustificare una ulteriore inabilità lavorativa (cfr. atti inf. 10.51647.07.2 doc. 39).
Il 16 aprile 2008 il ricorrente è stato visitato dal Dr. med. _ _, spec. FMH in neurologia. Lo specialista, dopo aver esaminato gli arti inferiori e superiori dell’assicurato, la sua regione cervicale e lombare e aver effettuato un esame ENG del nervo ulnare sensitivo e motorio destro, ha concluso che lo stato neurologico era del tutto nella norma, che i riflessi erano ben evocabili in tutte le sedi, che il tono muscolare era nella norma, come la motilità cervicale in assenza di contratture muscolari apparenti lungo tutta la regione cervico-dorsale e lombare e che non vi erano dei segni clinici per una radicolopatia né cervicale né lombare (cfr. atti inf. 10.51647.07.2 doc. 44).
Dal rapporto della visita medica _ di controllo dell’11 giugno 2008 emerge, da una parte, che l’assicurato lamentava dolori diffusi alla colonna, al tronco, alla coscia sinistra, all’arto superiore destro, al collo e alla mano destra.
Dall’altra, che oggettivamente l’esame clinico risultava negativo eccetto il riscontro di tender-points disseminati a livello sia anteriore del torace che posteriore su tutto il tronco con dolore riferito a quei livelli sulla regione LS e trocanterica e peritrocanterica sinistra.
Il Dr. med. _ ha rilevato che a quella data non si riscontravano esiti post-infortunistici con una sintomatologia riferita dal paziente non confermata clinicamente e incongruente con i dati in possesso e con una sintomatologia vaga e non ben delimitabile e in ogni caso non limitante la funzione se non su base antalgica soggettiva non confermata clinicamente da più specialisti (cfr. atti inf. 10.51647.07.2 doc. 49).
Il Dr. med. _, spec. FMH in chirurgia ortopedica e ortopedia, al quale l’assicurato si è rivolto di propria iniziativa, il 7 agosto 2008 ha affermato che l’assicurato presentava una lesione del labbro superiore alla spalla destra necessitante di un trattamento inizialmente conservativo con infiltrazioni e che, se i disturbi avessero dovuto persistere, avrebbe potuto essere però indicata un’artroscopia per eventuale riparazione (cfr. atti inf. 10.51647.07.2 doc. C).
Inoltre il 13 agosto 2008 il Dr. med. _ ha certificato che l’insorgente, prima degli infortuni in questione, non aveva mai lamentato i dolori dallo stesso menzionati in seguito, in particolare al petto, alla spalla, all’arto destro e alla coscia sinistra (cfr. atti inf. 10.51647.07.2 doc. D).
Il 2 ottobre 2008 il Dr. med. _ ha osservato segnatamente che nel formulario raccolto con descrizione dei sintomi e degli urti appariva evidente che vi era stato unicamente urto alla testa, in particolare nuca contro poggiatesta e tempia sinistra contro portiera di sinistra, nonché dolori cervicali schiena e torace in assenza di lesioni esterne visibili.
Relativamente alla lesione del labbro superiore alla spalla destra asserita dal Dr. med. _, il medico _ ha indicato che tale lesione non risultava né clinicamente né oggettivamente dagli esami a disposizione e non vi era un esame clinico da parte del Dr. med. _ che dimostrasse in ogni caso che i disturbi lamentati dall’assicurato potessero essere attribuibili a un’eventuale lesione del labbro superiore alla spalla destra. Egli ha, altresì, rilevato che ci si ritrovava comunque di fronte a una diagnosi non ricollegabile all’infortunio riferito in maniera probabile in quanto anatomicamente non interessata inizialmente, né direttamente, né indirettamente. Il Dr. med. _ ha infine evidenziato che la diagnosi era di una particolare patologia, la terapia proposta era per un’altra malattia, ossia che se si fosse stati in presenza di una lesione traumatica del labbro glenoidale superiore, soprattutto recente, la terapia infiltrativa che di solito è cortisonica sarebbe stata controindicata; se si fosse stati in presenza di una periartritre scapolo-omerale, la terapia infiltrativa poteva essere giustificata dal punto di vista specialistico (cfr. atti inf. 10.51647.07.2 doc. 63).
Il Dr. med. _, il 17 dicembre 2008, interpellato dal patrocinatore dell’assicurato, ha asserito che generalmente dopo un trauma distorsivo alla spalla (mono-trauma), i disturbi secondari a una lesione del labbro si manifestano immediatamente e che nel caso preciso, tenuto conto del fatto che il paziente aveva avuto una contusione del torace e probabilmente una distorsione della colonna cervicale, era possibile che questi disturbi avessero avuto in un primo momento il sopravvento e solo secondariamente, una volta ridotti, fossero apparsi quelli dovuti alla lesione alla spalla (cfr. doc. E).
L’assicurato, il 19 gennaio 2009 è stato esaminato dal Dr. med. _, capoclinica del reparto di ortopedia della spalla e del gomito della Uniklinik _ di _ presso cui è stato inviato dal proprio medico curante (cfr. doc.
T).
Egli ha attestato che:
"
Klinisch besteht im Bereich der rechten Schulter der Verdacht auf eine AC-Gelenksarthrose mit Schmerzausstrahlung in die HWS, DD: SLAP-Läsion. Wir würden nun eine AC-Gelenksinfiltration diagnostisch durchführen. Aufgrund der persistierenden HWS-Beschwerden mit Schmerzausstrahlung bis in die Finger 3-5 würden wir zudem ein MRI der HWS sowie eine neuroelektrophysiologische Untersuchung durchführen. Anschliessend sehen wir den Patienten wieder in der Sprechstunde. Bis zu diesem Zeitpunkt ist keine spezifische Therapie indiziert. AUF persistiert bei 100%.“ (Doc. Q)
Il 26 marzo 2009 lo specialista _ ha, pure, sottolineato che:
"
(...)
Der Verdacht einer SLAP-Läsion Typ II mit Avulsion des gesamten superioren Anteils korreliert mit dem klinischen Befund. Eine AC-Gelenksarthropathie, welche sehr ähnliche Symptome machen kann, ist nach negativer diagnostischer Infiltration ausgeschlossen. Solche SLAP-Läsionen können durchaus traumatisch bedingt sein, treten aber auch häufig bei rezidivierenden Mikrotraumata auf. Da Herr _ anamnestisch vor dem Unfall völlig schmerzfrei war, ist eine traumatische Ursache der oben genannten Verdachtsdiagnose wahrscheinlich. Um die Verdachtsdiagnose zu sichern, wäre als nächstes eine diagnostische, glenohumerale Infiltration durchzuführen.“ (Doc. R)
Il ricorrente, 24 marzo 2009, è poi stato visitato dal Dr. med. _ _, capoclinica del reparto di ortopedia della colonna vertebrale della Uniklinik _.
Dal relativo referto si evince che:
"
(...)
Zusätzliche Untersuchungen
MRI der HWS vom 25.02.09: Mediane Diskushernie C4/5, geringer ausgeprägt auch C5/6 und C6/7.
Beurteilung und Procedere
Klinisch gibt der Patient Cervicobrachialgien mit Ausstrahlung entsprechend dem C7- und C8 Dermatom rechtsseitig an. Radiologisch bestehen oben genannte Befunde. Eine Korrelation ist erschwert. Ich empfehle einen indirekten Nervenwurzelblock der C7- und C8-Wurzel rechtsseitig, der Patient wird diesbezüglich nochmals aufgeboten. Klinische Verlaufskontrolle erfolgt dann 6 bis 8 Wochen.“ (Doc. U).
2.12.
Secondo la costante giurisprudenza del TFA, l'autorità giudicante deve limitare l'esame del caso alla situazione effettiva che si presenta all'epoca in cui è stata resa la decisione su opposizione impugnata (fra le tante: STFA del 22 aprile 2005 nella causa S., U 417/04, consid. 1.1.; DTF 130 V 138; Pratique VSI 2003
pag. 282; STFA del 3 dicembre 2001 nella causa R., I 490/00; STFA del 9 ottobre 2001 nella causa C., U 213/01; STFA del
12 aprile 2001 nella causa M., I 561/00; STFA del 22 febbraio 2001 nella causa J., I 30/99; DLA 2000 pag. 74; DTF 121 V 102; STFA del 6 dicembre 1991 in re C., pag. 5, non pubblicata;
RCC 1989 pag. 123 consid.
3b; DTF 116 V 248 consid. 1a;
DTF 112 V 93 consid. 3; DTF 109 V 179 consid.
1; DTF107 V 5 consid. 4a; DTF 105 V 141 consid. 1b), ritenuto che fatti verificatisi ulteriormente possono imporsi quali elementi di accertamento retrospettivo della situazione anteriore alla decisione stessa (cfr. STFA 20 aprile 2005, nella causa C. R:,
K 154/03, consid. 1.2.; RAMI 2001 pag. 101; STFA del
17 gennaio 2003 nella causa A., I 134/02; STFA del 28 giugno 2001 nella causa G., I 11/01; STFA del 31 maggio 2001 nella causa C., I 83/01; STFA 17 febbraio 1994 in re P., non pubblicata, STFA 5 gennaio 1993 in re W. Schw., non pubblicata; STFA 1° marzo 1993 in re F., non pubblicata).
Eccezionalmente, il giudice può anche tener conto, per motivi d'economia procedurale, dei fatti intervenuti posteriormente, a condizione che questi ultimi siano stabiliti in modo sufficientemente preciso (RCC 1980 pag. 263) e siano suscettibili di influenzare il giudizio (cfr. DTF 130 V 138;
RCC 1989 pag. 123 consid. 3b, RCC 1974 pag. 192 consid. 4, RCC 1970 pag. 582 consid. 3; STCA 10 gennaio 1996 nella causa G.R. consid. 2.6.).
Nel caso di specie i certificati del 17 dicembre 2008 del Dr. med. _, del 19 gennaio e del 26 marzo 2009 del Dr. med. _ della _ e del 24 marzo 2009 del Dr. med. _ sempre della _ (cfr. doc. E, Q, R, U) sono posteriori all'emissione della decisione su opposizione impugnata.
Tuttavia essi sono stati prodotti con l’intento di acclarare la natura e l’eziologia dei disturbi ancora accusati dall’assicurato dopo il 7 luglio 2008. La situazione del ricorrente non risulta del resto sostanzialmente cambiata rispetto al periodo antecedente il dicembre 2008.
Pertanto tali documenti sono rilevanti ai fini del presente giudizio.
Essi sono suscettibili di mettere in evidenza elementi di accertamento retrospettivo della situazione antecedente alla decisione su opposizione (cfr. STFA del 2 settembre 2003 nella causa L., U 299/02).
2.13. L’CO 1 ha negato, a decorrere dal 7 luglio 2008, delle ulteriori prestazioni assicurative in relazione agli infortuni del settembre e dicembre 2007, fondandosi sulla valutazione dei Dr. med. _ e _, i quali in buona sostanza hanno ritenuto non essere più presenti postumi infortunistici oggettivabili atti a giustificare un’incapacità lavorativa o necessitanti di cure (cfr. consid. 2.11.).
L’insorgente, dal canto suo, contesta la conclusione dell’assicuratore LAINF, producendo al riguardo alcuni certificati medici dei Dr. med. _, _ e dei sanitari della Uniklinik _ (cfr. doc. I, VII +A/E).
Secondo la giurisprudenza, il giudice delle assicurazioni sociali è tenuto a vagliare oggettivamente tutti i mezzi di prova, a prescindere dalla loro provenienza, e a decidere se la documentazione a disposizione permette di rendere un giudizio corretto sull'oggetto della lite. Qualora i referti medici fossero contradditori fra loro, non gli è consentito di liquidare il caso senza valutare l'insieme delle prove e senza indicare le ragioni per le quali si fonda su un parere piuttosto che su un altro (DTF 125 V 352). Determinante è, del resto, che il rapporto sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160ss, consid. 1c e riferimenti).
L'elemento rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
2.14.
Chiamato a pronunciarsi in merito alla fattispecie, questo Tribunale, tutto ben considerato, ritiene che
la documentazione medica all’inserto
non consenta di vagliare, con piena cognizione di causa, la vertenza
sub judice
.
Essa non permette né di escludere né di ammettere, con la necessaria tranquillità, che i disturbi a livello della spalla destra e della zona cervicale lamentati dall’assicurato siano, a partire dal 7 luglio 2008, ancora di pertinenza dell’Istituto assicuratore resistente, di modo che un approfondimento specialistico si rivela indispensabile.
In primo luogo, per quanto concerne la spalla destra, va osservato, da una parte, che il medico _, nel giugno 2008, si è limitato ad affermare che non erano più presenti probabili esiti post-infortunistici unicamente sulla base della RX della spalla bilaterale e dell’ecografia della spalla destra in comparativa a sinistra eseguite nel marzo 2008 (cfr. atti inf. 10.51647.07.2 doc.49) che hanno posto in luce reperti nella norma (cfr. atti inf. 10.51647.07.2 doc. 37).
La RX e l’ecografia non rappresentano, però, le indagini di elezione per lo studio delle varie patologie della spalla, come per contro la RM e l’artro-RM. L’ecografia, ad esempio, è meno sensibile e specifica della RM (cfr.
www.laspalla.org
; STCA 35.2008.92 dell’11 marzo 2009 consid. 2.10).
D’altra parte, il Dr. med. _, peraltro specialista proprio in chirurgia ortopedica della spalla, ha sì attestato che l’assicurato presentava una lesione del labbro superiore alla spalla destra (cfr.
atti inf. 10.51647.07.2 doc. C). Ciò, tuttavia, seppur avallato dal
Dr. med. _ della Uniklinik _, nella forma però di un semplice sospetto di lesione SLAP del tipo II, non è stato suffragato da referti degli esami radiologici specifici per accertare la presenza o meno di tale lesione (RM, artro-RM).
Devono, quindi, essere esperiti dei mirati accertamenti volti a determinare se l’assicurato presenta o meno una lesione del labbro a livello della spalla destra e, nel caso di risposta affermativa, se la stessa si trova in nesso di causalità naturale e adeguato con l’infortunio del settembre 2007, come preteso dall’insorgente, oppure no.
In proposito è utile evidenziare che quanto affermato dal Dr. med. _, ossia che, siccome l’assicurato prima del sinistro non accusava disturbi alla spalla, un’eziologia traumatica risulta probabile (cfr. doc. R) non risulta decisivo.
In effetti la regola “post hoc ergo propter hoc” (dopo questo, dunque a causa di questo) non ha valenza scientifica.
La giurisprudenza del TFA ha, infatti, stabilito, al riguardo, che per il solo fatto d’essere insorto dopo l’infortunio, un disturbo alla salute non può già essere ritenuto una sua conseguenza (DTF 119 V 341s. consid. 2b/bb con riferimenti; STFA 3.4.1997 in re V. inedita; Th.
Frei, Die Integritätsentschädigung nach Art. 24 und 25 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung, Friborgo 1998, p. 30, nota 96; A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo 1995, p. 41).
Va, comunque, sottolineato che tale circostanza può, in ogni caso, costituire un indizio in tal senso (cfr. STFA U 166/06 del 21 dicembre 2006 consid. 1.3.).
2.15. In secondo luogo, relativamente alla colonna cervicale il TCA constata che, contrariamente a quanto sostenuto dall’assicuratore infortuni, il quale, fondandosi sulle certificazioni dei Dr. med. _ e _ e senza predisporre alcuna risonanza magnetica, ha asserito che l’assicurato non presentava reperti oggettivabili (cfr. B; consid. 2.11.), la RM eseguita nel febbraio 2009 ha posto in luce un’ernia discale a livello C4/5 e due piccole a livello C5/6 e C6/7 (cfr. doc. U).
Conformemente all'esperienza acquisita in materia di medicina infortunistica, praticamente tutte le ernie discali sono causate da preesistenti alterazioni degenerative che interessano i dischi intervertebrali. Solo eccezionalmente - qualora siano soddisfatti determinati presupposti - può essere ammessa l'esistenza di una relazione di causalità fra infortunio e ernia del disco (cfr. STFA U 194/05 del 25 ottobre 2006; RAMI 2000 U 378, p. 190, U 379, p. 192).
Un'ernia discale va considerata di natura traumatica unicamente - e le condizioni sono cumulative - se l'evento infortunistico presenta una particolare gravità, se è di per sé idoneo a danneggiare il disco intervertebrale e se i sintomi dell'ernia discale (sindrome vertebrale o radicolare), così come la relativa incapacità lavorativa, sono insorti immediatamente (cfr. STF U 547/06 del 22 febbraio 2007, consid. 5 e riferimenti ivi citati).
Nella sentenza U 194/05, già menzionata in precedenza, il TFA ha al riguardo ribadito che:
"
(...).
3.3.2
Richiamando la giurisprudenza del Tribunale federale delle assicurazioni, la Corte cantonale ha ricordato che solo eccezionalmente un infortunio può costituire la causa di un'ernia discale, quest'ultima inserendosi praticamente sempre in un contesto di alterazione dei dischi intervertebrali di origine degenerativa (RAMI 2000 no. U 378 pag. 190). Essa ha quindi correttamente esposto che un'ernia discale può essere considerata di natura traumatica unicamente se - cumulativamente - l'evento infortunistico era di particolare gravità, se era di per sè idoneo a danneggiare il disco e se i sintomi dell'ernia discale (sindrome vertebrale o radicolare), così come la relativa incapacità lavorativa, sono insorti immediatamente (RAMI 2000 no. U 378 pag. 190 e no. U 379 pag. 192).
3.3.3
Ora, giustamente i primi giudici, che peraltro, ai fini della loro pronuncia, si sono pure fondati sulle conclusioni di una perizia resa in altra vertenza dal prof. _, direttore della Clinica di neurochirurgia dell'Ospedale universitario di _, secondo il quale in caso di lesione traumatica del disco intervertebrale la capacità di deambulazione e di mantenere la posizione eretta viene immediatamente soppressa, hanno rilevato come già solo il fattore temporale dell'insorgenza immediata della sintomatologia vertebrale o radicolare farebbe difetto nel caso di specie. Infatti, nè da verbale di pronto soccorso del 28 gennaio 2003, nè dal certificato rilasciato tre giorni dopo dal dott. X, nè tantomeno dal rapporto 3 febbraio 2003 dell'Azienda ospedaliera di Y risulta il benché minimo accenno a disturbi nella regione lombare."
I criteri appena esposti valgono di principio anche in caso di
peggioramento duraturo
(direzionale) di uno stato morboso preesistente (cfr. STFA U 218/04 del 3 marzo 2005, consid. 6.1).
In particolare, è necessario che vi siano, citiamo: "... attendibili reperti radioscopici suscettibili di fare ritenere un aggravamento significativo e duraturo dell'affezione degenerativa preesistente alla colonna vertebrale (RAMI 2000 No. U 363, pag. 46, cfr. pure sentenza inedita del 4 giugno 1999 in re S., U 193/98, consid. 3c)." (STFA U 194/05 del 28 ottobre 2006, già citata).
Qualora un’ernia del disco preesistente sia stata solo resa manifesta dall’infortunio, i
disturbi scatenati
in tal modo devono apparire entro un breve lasso di tempo, affinché possano essere ancora considerati conseguenza naturale dell’evento in questione.
Nella più volte evocata pronunzia U 194/05 del 28 ottobre 2006, il TFA si è al riguardo così espresso:
"
3.3.4
Quanto poi alla possibilità che l'infortunio del 28 gennaio 2003 possa, se non proprio avere provocato, quantomeno avere reso manifesta l'ernia discale, con conseguente obbligo di assunzione, a carico dell'assicuratore infortuni, della sindrome dolorosa legata all'incidente (RAMI 2000 no. U 378 pag. 191; cfr. pure sentenza del 14 marzo 2000 in re P., U 266/99, consid. 2), tale ipotesi non trova riscontro sufficiente nelle tavole processuali. La precedente istanza ha giustamente osservato che affinché si possa ammettere che l'infortunio abbia reso manifesta un'ernia discale preesistente, i disturbi così scatenati devono essere inso
rti entro
un breve lasso di tempo, la giurisprudenza tollerando a tal riguardo
un periodo di latenza massimo di
8-10 giorni dall'infortunio (sentenza del 3 marzo 2005 in re W., U 218/04, consid. 6.1). Ora, il primo (in ordine di tempo) accenno alla presenza di siffatti disturbi è, quantomeno indirettamente, desumibile dalla prenotazione, avvenuta il 17 febbraio 2003, dell'esame radiologico lombosacrale poi messo in atto il 6 marzo 2003. In tali condizioni, con
siderato
il periodo di latenza di circa tre settimane, la Corte cantonale poteva effettivamente ritenere non avere l'infortunio del 28 gennaio 2003 neppure scatenato l'ernia discale di cui è affetto L.”
Occorre precisare che, secondo la giurisprudenza, la durata tollerata della latenza varia a seconda del segmento interessato dall’ernia del disco (rachide lombare/toracale oppure cervicale):
"
Wird eine vorbestandene Diskushernie durch den Unfall lediglich manifest, müssen die dadurch ausgelösten Beschwerden innerhalb einer kurzen Zeitspanne auftreten, um als natürlich kausale Folgen des fraglichen Ereignisses zu gelten. Für den Brust- und Lendenwirbelbereich wird eine Latenzzeit von höchstens acht bis zehn Tagen angegeben (Alfred M. Debrunner/Erich W. Ramseier, Die Begutachtung von Rückenschäden, Bern 1990, S. 55). Bei einer vorbestehenden Diskushernie der Halswirbelsäule beträgt das beschwerdefreie Intervall in der Regel lediglich wenige Stunden (Krämer, a.a.O. S. 355; nicht veröffentlichtes Urteil S. vom 4. Juni 1999 [U 193/98]).“
(STFA U 218/04 del 3 marzo 2005, consid. 6.1)
In tale ipotesi (ossia quella in cui l’infortunio ha giocato un ruolo semplicemente scatenante), l'assicurazione assume la sindrome dolorosa legata all'evento traumatico.
Le conseguenze di una eventuale ricaduta devono essere assunte soltanto se esistono dei chiari sintomi che attestano una relazione di continuità tra l'evento infortunistico e la ricaduta (cfr. STFA U 170/00 del 29 dicembre 2000 e la dottrina medica e la giurisprudenza ivi citate; STFA U 149/99 del 7 febbraio 2000, parzialmente pubblicata in RAMI 2000 U 378, p. 190).
2.16. In una sentenza 8C_290/2008 del 17 marzo 2009 il Tribunale federale ha confermato una precedente sentenza del TCA (35.2007.84 del 4 marzo 2008) ed ha rilevato:
"
(...).
La Corte cantonale ha negato l'esistenza del necessario nesso causale tra le affezioni lamentate dall'insorgente al rachide lombo-sacrale, oggetto dell'intervento chirurgico del 15 gennaio 2007, e l'evento infortunistico del 18 giugno 2005 fondandosi sostanzialmente sulle valutazioni del dott. O, specialista FMH in chirurgia ortopedica e medico _ dell'CO 1, e del dott. I, anch'egli specialista in chirurgia ortopedica, attivo presso la divisione infortuni dell'istituto assicuratore a _. Richiamando la giurisprudenza federale, il primo giudice ha ricordato che solo eccezionalmente un infortunio può costituire la causa di un'ernia discale, quest'ultima inserendosi praticamente sempre in un contesto di alterazione dei dischi intervertebrali di origine degenerativa. Egli ha quindi correttamente esposto che un'ernia discale può essere considerata di natura traumatica unicamente se - cumulativamente - l'evento infortunistico era di particolare gravità, se era di per sé idoneo a danneggiare il disco e se i sintomi dell'ernia discale (sindrome vertebrale o radicolare), così come la relativa incapacità lavorativa, sono insorti immediatamente, soggiungendo che gli stessi criteri valgono di principio anche nel caso di aggravamento significativo e duraturo di un'affezione degenerativa preesistente. Ciò implica, come rettamente precisato dal giudice cantonale, che l'esistenza di un nesso di causalità con l'infortunio può entrare in linea di conto soltanto se quest'ultimo sarebbe stato idoneo anche a danneggiare un disco intervertebrale integro.
Seguendo il parere dei succitati specialisti, il giudice cantonale è giunto alla conclusione che l'infortunio in oggetto - un incidente della circolazione in occasione del quale lo spigolo anteriore sinistro dell'autovettura condotta dall'insorgente è stato urtato dallo spigolo anteriore sinistro di un veicolo proveniente in senso opposto, che aveva invaso la corsia di contromano - non era, per gravità e dinamica, idoneo a causare la lesione discale diagnosticata nel prosieguo, né a provocare un peggioramento durevole di uno stato preesistente. La precedente istanza ha pure escluso l'ipotesi che l'evento del 18 giugno 2005 possa, se non avere provocato, quantomeno avere reso manifesta l'ernia discale di cui è affetto K, con conseguente obbligo di assunzione da parte dell'CO 1 della sindrome dolorosa legata all'incidente, facendo notare che al momento in cui l'interessato è rimasto vittima dell'infortunio, già era inabile al lavoro in misura completa proprio a causa di disturbi alla colonna lombo-sacrale.
5.
5.1 Le considerazioni del Tribunale cantonale sono convincenti e meritano tutela, il ricorrente non facendo valere elementi di giudizio suscettibili di infirmare la pronunzia di prime cure. Ne segue che, nella misura in cui è ammissibile, il ricorso dev'essere respinto, la richiesta assunzione di accertamenti medici completivi non potendo trovare accoglimento, poiché l'incarto contiene tutte le indicazioni necessarie ai fini decisionali (
DTF 122 V 157
consid. 1d pag. 162 con riferimento)."
In una sentenza U 194/05 del 25 ottobre 2006, il TFA aveva ricordato che:
"
(...).
E ad ogni modo, anche nella denegata ipotesi in cui si volesse ammettere che l'infortunio in esame avrebbe scatenato l'ernia discale, l'esito del gravame non muterebbe nella sua sostanza. In assenza di attendibili reperti radioscopici suscettibili di fare ritenere un aggravamento significativo e duraturo dell'affezione degenerativa preesistente alla colonna vertebrale (RAMI 2000 no. U 363, pag. 46; cfr. pure sentenza inedita del 4 giugno 1999 in re S., U 193/98, consid. 3c), la contusione lombare avrebbe infatti comunque, in virtù della dottrina medica recepita da questa Corte, cessato di produrre i propri effetti qualche mese (di norma sei o nove) dopo l'insorgenza dell'evento traumatico (cfr. ad es. sentenze del 28 maggio 2004 in re A., U 122/02, consid. 4.2.1, del 9 luglio 2001 in re S., U 483/00, consid. 4c, del 6 giugno 2001 in re A., U 401/00, del 29 dicembre 2000 in re F., U 199/00). Di modo che anche in questa ipotesi, il rifiuto di assegnare prestazioni assicurative con effetto retroattivo al 1° luglio 2003 (n.d.r.: l'infortunio era avvenuto il 28 gennaio 2003) avrebbe potuto considerarsi legalmente corretto. (...)"
Analoghe considerazioni figurano in una sentenza 8C_412/2008 del 3 novembre 2008 nella quale l'Alta Corte federale si è così espressa:
"
(...).
5.1.1 Es entspricht einer medizinischen Erfahrungstatsache im Bereich des Unfallversicherungsrechts, dass praktisch alle Diskushernien bei Vorliegen degenerativer Bandscheibenverände-rungen entstehen und ein Unfallereignis nur ausnahmsweise, unter besonderen Voraussetzungen, als eigentliche Ursache in Betracht fällt. Als weitgehend unfallbedingt kann eine Diskushernie betrachtet werden, wenn das Unfallereignis von besonderer Schwere und geeignet war, eine Schädigung der Bandscheibe herbeizuführen, und die Symptome der Diskushernie (vertebrales oder radikuläres Syndrom) unverzüglich und mit sofortiger Arbeitsunfähigkeit auftreten. In solchen Fällen hat die Unfallversicherung praxisgemäss auch für Rezidive und allfällige Operationen aufzukommen (RKUV 2000 Nr. U 379 S. 192 E. 2a, U 138/99, mit Hinweis auf das nicht veröffentlichte Urteil U 159/95 vom 26. August 1996, E. 1b, und medizinische Literatur; aus jüngster Zeit etwa: Urteile 8C_344/2008 vom 13. Oktober 2008, 8C_637/2007 vom 11. August 2008, E. 2.2, 8C_239/2007 vom 7. August 2008, E. 5.3, und 8C_614/2007 vom 10. Juli 2008, E. 4.1.1).
5.1.2 Ist indessen die Diskushernie bei degenerativem Vorzustand durch den Unfall nur aktiviert, nicht aber verursacht worden, so hat die Unfallversicherung nur Leistungen für das unmittelbar im Zusammenhang mit dem Unfall stehende Schmerzsyndrom zu erbringen (a.a.0.). Solange der Status quo sine vel ante noch nicht wieder erreicht ist, hat der Unfallversicherer diesfalls gestützt auf Art. 36 Abs. 1 UVG in aller Regel neben den Taggeldern auch Pflegeleistungen und Kostenvergütungen zu übernehmen, worunter auch die Heilbehandlungskosten nach Art. 10 UVG fallen. Demnach hat die versicherte Person auch Anspruch auf eine - operative Eingriffe mit einschliessende - zweckmässige Behandlung (vgl. Urteile U 351/04 vom 14. Februar 2006, publ. in: ASS 2006 2 S. 14; U 266/99 vom 14. März 2000).
5.1.3 Nach derzeitigem medizinischen Wissensstand kann das Erreichen des Status quo sine bei posttraumatischen Lumbalgien und Lumboischialgien nach drei bis vier Monaten erwartet werden, wogegen eine allfällige richtunggebende Verschlimmerung röntgenologisch ausgewiesen sein und sich von der altersüblichen Progression abheben muss; eine traumatische Verschlimmerung eines klinisch stummen degenerativen Vorzustandes an der Wirbelsäule ist in der Regel nach sechs bis neun Monaten, spätestens aber nach einem Jahr als abgeschlossen zu betrachten (Urteil des Eidg. Versicherungsgerichts U 354/04 vom 11. April 2005, E. 2.2, mit Hinweisen auch auf die medizinische Literatur).
5.2 Aufgrund der zahlreichen klinischen- und Akten-Begutachtungen und dem Ereignis an sich steht fest, dass die nach dem Unfall diagnostizierte Diskushernie L5/S1 von diesem nur ausgelöst und nicht verursacht wurde. Auch wenn der Beschwerdeführer vor dem 24. Juni 2000 keine Rückenbeschwerden hatte, wird seine Wirbelsäule als "vorgeschädigt" und "übermässig verschleissverändert" beschrieben. Es handelt sich daher um einen klassischen Fall, bei dem der natürliche Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und den bleibenden Restbeschwerden nur für einen begrenzten Zeitraum bejaht werden kann. Dem hat die Unfallversicherung Rechnung getragen, indem sie ihre Leistungspflicht für die Dauer von zwei Jahren nach dem Ereignis anerkannte. Der Beschwerdeführer wendet ein, die Allianz habe mit überwiegender Wahrscheinlichkeit zu beweisen, dass der natürliche Kausalzusammenhang auf diesen Zeitpunkt weggefallen sei, also der status quo sine eingetreten sei. Wie in Erwägung 5.1 ausgeführt, hat die Rechtsprechung im Falle traumatisch ausgelöster Diskushernien den konkreten medizinischen Beleg des natürlichen Verlaufs durch eine richterliche Vermutung - die sich ihrerseits auf die medizinische Literatur stützt - ersetzt. Demnach ist eine traumatische Verschlim-merung eines klinisch stummen degenerativen Vorzustandes an der Wirbelsäule in der Regel nach sechs bis neun Monaten, spätestens aber nach einem Jahr, als abgeschlossen zu betrachten (E. 5.1.3 mit Hinweis). Der Beschwerdeführer bringt nichts vor, was diese Vermutung vorliegend in Zweifel ziehen würde.
Die Beschwerde ist daher abzuweisen. (...)"
In una sentenza 8C_677/2007 del 4 luglio 2008, pubblicata in SVR 2009 UV Nr. 1, il Tribunale federale ha stabilito che non soltanto in caso di aggravazione traumatica di uno stato degenerativo preesistente non manifesto alla colonna vertebrale (8C_326/2008), ma pure in caso di alterazioni degenerative della colonna vertebrale sopraggiunte soltanto dopo l'infortunio occorre ammettere, in via di massima, che un rapporto di causalità non è più dato dopo un anno.
Ed ha ancora ricordato che:
"
(...).
2.3.2 Nach derzeitigem medizinischen Wissensstand kann das Erreichen des Status quo sine bei posttraumatischen Lumbalgien und Lumboischialgien nach drei bis vier Monaten erwartet werden, wogegen eine allfällige richtunggebende Verschlimmerung röntgenologisch ausgewiesen sein und sich von der altersüblichen Progression abheben muss; eine traumatische Verschlimmerung eines klinisch stummen degenerativen Vorzustandes an der Wirbelsäule ist in der Regel nach sechs bis neun Monaten, spätestens aber nach einem Jahr als abgeschlossen zu betrachten (statt vieler: zuletzt Urteil 8C_326/2008 vom 25. Juni 2008, E. 3, sowie Urteil U 354/04 vom 11. April 2005, E. 2.2, mit Hinweisen auch auf die medizinische Literatur).
(...)
6.1 Nicht näher in Erwägung gezogen hat das kantonale Gericht dagegen die Möglichkeit, dass der Unfall bereits vorbestandene, degenerativ bedingte Bandscheibenprobleme ausgelöst haben könnte. Angesichts der unter E. 2.3.2 dargelegten Erfahrungstatsachen zum Erreichen des Status quo sine bei einer traumatischen Verschlimmerung eines klinisch stummen degenerativen Vorzustandes an der Wirbelsäule wäre indessen gegebenenfalls ohnehin von einem zwischenzeitig erfolgten Wegfall einer Teilursache des Unfalls auszugehen. Abgesehen davon spricht der Umstand, dass Dr. med. H._ erst rund eineinhalb Jahre nach dem Ereignis erstmals auf Auffälligkeiten im Segment L5/S1 gestossen ist, ohnehin für die Annahme einer erst nach dem Ereignis sich entwickelnden Diskushernie.
6.2 Die von der Beschwerdeführerin in diesem Zusammenhang ins Zentrum gestellte Frage, ob der Unfall für einen erst nach dem Ereignis sich entwickelnden degenerativen Prozess eine Teilursache darstelle, ist ebenfalls zu verneinen. Wenn selbst bei einem erheblichen, vorbestehenden degenerativen Wirbelsäulenleiden lediglich eine vorübergehende Verschlimmerung von maximal einem Jahr die Regel ist (E. 2.2.3), ist nicht einzusehen, inwiefern eine erst später erkannte Degeneration der Wirbelsäule ohne ausgewiesene strukturelle Läsion noch in einem kausalen Zusammenhang zum Trauma stehen könnte. Besondere Umstände, die vorliegend dennoch für eine solche Annahme sprechen, sind keine auszumachen. Ob die Versicherte bereits kurze Zeit nach dem Unfall neben den damals im Vordergrund gestandenen zervikalen tatsächlich auch an lumbalen Beschwerden gelitten hat oder nicht, ist ohne Belang. Soweit die Versicherte sodann das Urteil U 69/03 vom 7. April 2004 anruft, sah sich darin das Gericht auf Grund divergierender, darüber hinaus unklarer oder auf falschen Annahmen beruhender ärztlicher Aussagen ausser Stande, abschliessend zu beurteilen, ob rund sechs Jahre nach einem Unfall anlässlich einer erneuten Exacerbation von Nackenschmerzen erkannte Diskushernien auf der Höhe C4/5 und C5/6 (ausnahmsweise doch) mit dem Unfall in Verbindung zu bringen seien und wies deshalb die Angelegenheit für weitere Abklärungen an die Vorinstanz zurück. Betroffen waren dort - anders als im vorliegenden Fall - mit C4/5 und C5/6 Bereiche der Wirbelsäule, die nahe dem am Unfall primär im Mitleidenschaft gezogenen Nacken lagen und es mangelte ebenso an einer den degenerativen Prozess begünstigenden Konstitution. Dr. med. O._ durfte demnach eine Teilursächlichkeit des Unfalls für die rund sechs Jahre später vorgelegenen Bandscheibenauffäl-ligkeiten ohne nähere Erörterung ausschliessen. (...)"
2.17. In concreto è vero che il Dr. med. _ della Uniklinik _ ha affermato che:
"
Klinisch gibt der Patient Cervicobrachialgien mit Ausstrahlung entsprechend dem C7- und C8 Dermatom rechtsseitig an. Radiologisch bestehen oben genannte Befunde. Eine Korrelation ist erschwert. (...)“ (Doc. U)
Tuttavia senza delle ulteriori indagini specialistiche non è possibile né escludere, né ammettere che l’ernia discale sia in relazione di causalità naturale e adeguata con il sinistro del settembre 2007, perlomeno dal profilo dell’aver scatenato la sintomatologia algica (cfr. consid. 2.15.).
A quest’ultimo proposito e in considerazione del principio che l’assicuratore infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino al momento in cui subentra lo
status quo sine
(cfr. consid. 2.4.), andrà comunque ritenuto il fatto che l’CO 1 ha in ogni caso assunto sia l’infortunio del settembre 2007 che quello del dicembre 2007 fino al 7 luglio 2008.
Giova, inoltre, ricordare che la giurisprudenza relativa al colpo di frusta (cfr. consid. 2.7. segg.) torna applicabile nel caso in cui un assicurato non presenti più sequele organiche oggettivabili.
Nella presente fattispecie, indipendentemente dalla questione di sapere se effettivamente i disturbi accusati dall’assicurato correlano con le ernie discali diagnosticate (nel qual caso, tale giurisprudenza risulterebbe inapplicabile), la prassi elaborata in materia di infortuni del tipo colpo di frusta non trova comunque applicazione.
In effetti, anche qualora venga accertato che le ernie sono asintomatiche e i problemi lamentati a questo livello dall’assicurato non hanno un sostrato organico oggettivabile, il ricorrente non ha verosimilmente presentato il quadro tipico dei sintomi relativi al trauma da accelerazione della colonna cervicale.
L’insorgente ha accusato soprattutto dolori alla zona cervicale e immediatamente dopo l’infortunio del settembre 2007 cefalea. Quest’ultima non è più stata riferita in occasione delle visite mediche circondariali del marzo e del giugno 2008 (cfr. atti inf. 10.51647.07.2 doc. 39, 49).
Vertigini e insonnia sono del resto state menzionate soltanto nei rapporti della _ del dicembre 2007 e del gennaio 2008 (cfr. atti inf. 10.51647.07.2 doc. 26, 31).
2.18. Secondo la giurisprudenza federale, il giudice cantonale che considera che i fatti non sono stati sufficientemente chiariti ha, di principio, la scelta fra due soluzioni: o rinviare la causa all'assicuratore per un complemento istruttorio o procedere personalmente a tale complemento.
Un rinvio all'assicuratore non viola né il principio della semplicità e della rapidità della procedura né il principio inquisitorio.
In una sentenza pubblicata in RAMI 1993 U 170, p. 136ss., il TFA ha comunque stabilito che un simile rinvio può costituire un diniego di giustizia, in particolare quando una semplice perizia giudiziaria o una misura di istruzione puntuale basterebbe a chiarire un fatto.
In proposito cfr. pure STF I 327/06 del 17 aprile 2007 consid. 5.
Tale giurisprudenza è stata criticata dalla dottrina.
In particolare, da G. Aubert, nella nota pubblicata in SJ 1993,
p. 560.
L'autore ha centrato la sua critica sull’art. 47 LAINF che pone il principio secondo cui è compito dell'assicuratore accertare d'ufficio i fatti, se necessario disponendo delle perizie mediche (Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 176).
Il risultato della giurisprudenza citata è - secondo l'autore - quello di ribaltare tale onere sui tribunali e, visto il principio della gratuità della procedura, di porre a carico dello Stato - a meno che una parte abbia agito temerariamente o per leggerezza - costi che, invece, incombono agli assicuratori.
Nemmeno l'argomento fondato sulla rapidità della procedura convince G. Aubert: da una parte, non occorre più tempo all'assicuratore che al giudice per ordinare una perizia e, d'altra parte, la stessa giurisprudenza federale rischia di diventare fonte di ritardi poiché, grazie ad essa, l'assicuratore può essere tentato di rifiutare di ordinare delle perizie lasciando tale onere ai Tribunali (e, quindi, allo Stato).
Lo scrivente TCA non può che condividere tali critiche.
In una sentenza del 17 novembre 2000 nella causa C., C 206/00, pubblicata in DLA 2001, p. 196s.,
la nostra Corte
federale ha ricordato - facendo riferimento ad una sua pronunzia apparsa in RAMI 1986 K 665, p. 87 - che il rinvio all'amministrazione appare generalmente giustificato se essa ha constatato i fatti in maniera sommaria, ritenendo che, in caso di ricorso, il tribunale li avrebbe comunque puntualmente accertati.
Nell’evenienza concreta ci si trova confrontati ad un accertamento sommario dei fatti. L’assicuratore LAINF, nell’ambito della presente procedura, ha infatti interpellato unicamente il Dr. med. _, il quale ha poi predisposto una visita neurologica presso il Dr. med. _. Le loro valutazioni, per i motivi già ampiamente esposti ai considerandi precedenti, non risultano convincenti. L’Istituto assicuratore resistente, perlomeno dopo la lettura del rapporto del Dr. med. _, doveva sapere che, senza perlomeno un complemento istruttorio, quanto affermato dal medico _, il quale aveva fornito delle conclusioni senza disporre dei referti afferenti agli esami di elezione per l’accertamento di lesioni alla spalla e alla colonna cervicale, non era sufficiente quale prova dell'estinzione del carattere causale.
L’INSAI ha, quindi, violato il disposto di cui all’art. 43 cpv. 1 LPGA (cfr. STF 8C_704/2007 del 9 aprile 2008).
S
i giustifica, di conseguenza, l’annullamento della decisione su opposizione impugnata e il rinvio degli atti all’assicuratore LAINF resistente perché disponga accertamenti specialistici più approfonditi riguardo alla natura e all’eziologia dei disturbi alla spalla destra e all colonna cervicale ancora lamentati dall’assicurato posteriormente al 7 luglio 2008 e, sulla scorta delle relative risultanze, si pronunci nuovamente circa l’estinzione o meno di una relazione di casualità naturale tra detta problematica e gli infortuni del 2007.
2.19. L'assicurato, vincente in causa, rappresentato da un avvocato, ha diritto all'importo di fr. 1’800.-- a titolo di ripetibili (cfr. art. 61 lett. g LPGA; 30 Lptca),
ciò che rende priva d'oggetto la domanda di assistenza giudiziaria (cfr. DTF 124 V 309, consid. 6; STF I 911/06 del 2 febbraio 2007 consid. 9).