Decision ID: 0b2e1330-bffc-4b78-86ee-7429623f2236
Year: 2008
Language: de
Court: ZH_SVG
Chamber: ZH_SVG_001
Canton: ZH
Region: Zürich
Law Area: social_law

Sachverhalt:
1. N._, geboren 1970, zog sich beim Fussballspielen am 3. Juli 1992 ein Distorsionstrauma am rechten Kniegelenk zu (Urk. 8/2). Im Unfallzeitpunkt war er im Rahmen seiner Anstellung bei der H._, S._, bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) obligatorisch gegen die Folgen von Berufsunfällen und Nichtberufsunfällen versichert (Urk. 8/3). Als Folge des Unfalls wurde er am 22. September 1993 erstmals am rechten Kniegelenk operiert (Ersatz des vorderen Kreuzbandes mit Patellarsehne, Urk. 8/14). Danach war der Versicherte jahrelang beschwerdearm. Ab Frühjahr 2002 traten ohne Unfall wieder Schwellungs- und Schmerzzustände am rechten Knie auf (Urk. 14/1). Am 11. Dezember 2002 meldete der Versicherte der SUVA einen Rückfall zum Unfall (Urk. 8/60). In der Folge wurde er am 26. März 2003 zum zweiten Mal am rechten Kniegelenk operiert (Ersatz des vorderen Kreuzbandtransplantates mit Quadrizepssehne sowie teilweise Entfernung des Innenmeniskus, Urk. 8/71).
Am 8. August 2003 erhielt der Versicherte einen Schlag gegen das rechte Kniegelenk (Urk. 14/1). Hierauf wurde er am 25. November 2003 ein drittes Mal am rechten Kniegelenk operiert (Refixation des äusseren Meniskus sowie Transplantat, Urk. 8/87, Urk. 14/1). Die SUVA erbrachte die gesetzlichen Leistungen (vgl. Urk. 9/96).
Am 28. Dezember 2005 fand die Abschlussuntersuchung durch den SUVA-Kreisarzt Dr. med. M._, Facharzt für Chirurgie, vom 28. Dezember 2005 statt (Bericht vom 28. Dezember 2005, Urk. 9/102, Urk. 9/101). Gestützt darauf sprach die SUVA dem Versicherten mit Verfügung vom 6. Januar 2006 eine Integritätsentschädigung aufgrund einer Integritätseinbusse von 5 % zu (Urk. 9/103). Im Weiteren stellte sie fest, dass die vom Versicherten geltend gemachten Schulter-, Nacken- und Kopfbeschwerden nicht auf den Unfall bzw. die Knieverletzung zurückgeführt werden könnten, und verneinte deshalb einen Anspruch des Versicherten auf Übernahme der Behandlungskosten durch die SUVA. Daran hielt sie mit Einspracheentscheid vom 16. Mai 2006 fest (Urk. 2, vgl. Urk. 9/106).
2. Dagegen liess er am 14. September 2006 Beschwerde erheben mit folgendem Rechtsbegehren (Urk. 1):
"1. Es sei der Entscheid der SUVA Luzern vom 16.5.2006 vollumfänglich aufzuheben und es sei dem Beschwerdeführer a) eine Integritätsentschädigung von 35 % bzw. Fr. 37'380.-- zuzusprechen sowie b) die SUVA zu verpflichten, die Kosten für eine Massage pro Woche zu übernehmen.
2. Eventualiter sei die SUVA zu verpflichten, ein Gutachten in Auftrag zu geben, welches neben der orthopädischen auch die neurologische Problematik beim Beschwerdeführer beurteilt.
3. Alles unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu Lasten der SUVA."
Mit Beschwerdeantwort vom 20. November 2006 beantragte die SUVA die Abweisung der Beschwerde und reichte zudem eine ärztliche Beurteilung durch Dr. med. E._, Facharzt für Orthopädische Chirurgie, Abteilung Versicherungsmedizin der SUVA, vom 31. Oktober 2006 ins Recht (Urk. 7, Urk. 9/113). In der Replik vom 6. Februar 2007 hielt der Beschwerdeführer an seinem Standpunkt fest und reichte den Bericht von Dr. med. H._, leitender Arzt der Unfallchirurgie am Kantonsspital I._, vom 12. Januar 2007 ein (Urk. 13, Urk. 14/3). In der Duplik vom 14. März 2007 hielt die SUVA ebenfalls an ihrem Standpunkt fest (Urk. 18). Am 15. März 2007 wurde der Schriftenwechsel geschlossen.
Auf die Vorbringen der Parteien wird, soweit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen.

Das Gericht zieht in Erwägung:
1. Die SUVA hat die Bestimmungen und Grundsätze über den Anspruch auf Leistungen der Unfallversicherung (Art. 6 Abs. 1 Bundesgesetzes über die Unfallversicherung, UVG) sowie den für die Leistungspflicht des UVG-Versicherers vorausgesetzten natürlichen Kausalzusammenhang zwischen Unfallereignis und eingetretenem Schaden zutreffend dargelegt. Richtig sind auch die Ausführungen zum Anspruch auf eine Integritätsentschädigung (Art. 24 UVG) und deren Bemessung (Art. 25 Abs. 1 UVG). Darauf wird verwiesen.
2. Die SUVA stellte im angefochtenen Einspracheentscheid vom 16. Mai 2006 gestützt auf den Bericht von Dr. M._ vom 28. Dezember 2005 fest, ein kausaler Zusammenhang zwischen dem Unfall bzw. der Knieverletzung und den vom Beschwerdeführer geltend gemachten Schulter-, Nacken- und Kopfbeschwerden sei zu verneinen. Dass Kniebeschwerden zu diesen Beschwerden führten, sei grundsätzlich nicht nachvollziehbar. Diese Beschwerden seien auch ohne Unfall in der Bevölkerung weit verbreitet. Ein Anspruch des Beschwerdeführers auf Übernahme der Behandlungskosten durch die SUVA bestehe damit nicht. Im Weiteren ging die SUVA gestützt auf den Bericht von Dr. M._ davon aus, dass der Integritätsschaden in Form einer mässigen Kniearthrose mit 5 % zu bemessen sei.
Der Beschwerdeführer machte demgegenüber geltend, die Unfallkausalität der geltend gemachten Schulter-, Nacken- und Kopfbeschwerden sei zu bejahen (Urk. 1, Urk. 13). Zur Begründung führte er aus, die durch den Unfall verursachte dritte Knieoperation rechts und die dadurch erzwungene körperliche Schonung hätten zu einer Muskelrückbildung am rechten Oberschenkel und gleichzeitig zu einer erheblichen Gewichtszunahme beim Beschwerdeführer geführt. Diese Umstände sowie die Unstabilität des Kniegelenkes als Folge des fehlenden Innenmeniskus hätten zu einer Mehrbelastung des rechten Beines und in der Folge zu einer Fehlbelastung der Wirbelsäule mit daraus resultierenden Schulter- Nacken- und Kopfbeschwerden geführt. Dr. H._ habe in seinem Bericht vom 12. Januar 2007 einen Zusammenhang zwischen den Kniebeschwerden und den vom Beschwerdeführer geltend gemachten Beschwerden herstellen können. In Bezug auf die Integritätsentschädigung machte der Beschwerdeführer geltend, der Integritätsschaden sei mit 35 % zu bemessen, da längerfristig mit einer schweren Kniearthose zu rechnen sei (vgl. Urk. 13 S. 5).
3.
3.1 Dr. M._ führte im Bericht vom 28. Dezember 2005 über die Abschlussuntersuchung gleichentags aus, der Beschwerdeführer leide gemäss seinen eigenen Angaben häufig an migräneartigen Kopfschmerzen sowie Verspannungen im gesamten Rückenbereich und habe seit dem Unfall erheblich an Gewicht zugenommen (Urk. 9/102). Als Befunde führte Dr. M._ an, das Gangbild sei hinkfrei, flüssig und Farbe und Behaarung der Beine seien symmetrisch. Atrophien der Muskulatur an Ober- und Unterschenkel seien nicht erkennbar. Die Ober- und Unterschenkelumfänge seien weitgehend seitengleich (Oberschenkelumfang 20 cm oberhalb innerem Kniegelenkspalt: - 1cm rechts). In entspannter Rückenlage seien die Beinlängen gleich. Die Fusssohlenbeschwielung sei symmetrisch. Der neurologische Befund der unteren Extremitäten sei unauffällig, insbesondere seien keine sensiblen oder motorischen Ausfälle nachweisbar.
Zum rechten Kniegelenk stellte Dr. M._ fest, ein Gelenkserguss sei nicht feststellbar, eine Überwärmung liege nicht vor. Es bestehe ein Druckschmerz anteromedial über dem Kniegelenksspalt, aber kein Patelladruck- oder Schiebeschmerz. Das Knie sei frei beweglich und die Bandführung stabil.
Zu den vom Radiodiagnostischen Institut S._ angefertigten Röntgenbildern des rechten Kniegelenks vom 28. Dezember 2006 (Urk. 9/95), welche gemäss Beschrieb abgesehen von einem Frühosteophyten als Zeichen einer beginnenden Chondromalacia patellae keine gonarthrotische Veränderungen ergaben, führte Dr. M._ aus, die Bilder zeigten einen verschmälerten medialen Gelenksspalt sowie diskrete osteophytäre Ausziehungen am lateralen Femurcondylus ohne Hinweise auf eine Osteodystrophie.
Unter der Rubrik "Beurteilung" hielt Dr. M._ fest, 13 Jahre nach der Ruptur des vorderen Kreuzbandes rechts und insgesamt drei Operationen zeige sich ein insgesamt funktionell gutes Ergebnis. Die Verletzungsfolgen am rechten Kniegelenk bestünden im Verlust des Innenmeniskus, im Ersatz des vorderen Kreuzbandes mittels körpereigener Quadrizepssehne und in einer beginnenden Gonarthrose. In der bisher ausgeübten Tätigkeit als Aussendienstmitarbeiter sei der Beschwerdeführer uneingeschränkt arbeitsfähig. Das Unfallereignis habe einen Integritätsschaden im rechten Kniegelenk bewirkt. Der Schaden sei in Form einer als mässig zu bezeichnenden femorotibialen Gonarthrose gestützt auf die Tabelle 5 der SUVA-Richtlinien mit 5 % zu bemessen (Urk. 9/101). Schliesslich stellte Dr. Merz fest, der Beschwerdeführer sei überzeugt, dass die nach der zweiten Operation aufgetretenen Nackenverspannungen und Kopfschmerzen letztlich auf den Unfall bzw. die Knieverletzung zurückzuführen seien. Auch die Gewichtszunahme sei darauf zurückzuführen. Er habe dem Beschwerdeführer erläutert, dass eine Kniebinnenläsion nach der medizinischen Erfahrung nicht als Ursache dieser Beschwerden angesehen werden könne. Aus chirurgisch-orthopädischer Sicht sei hier festzustellen, dass der natürliche Kausalzusammenhang zwischen der Kniebinnenläsion und den vom Beschwerdeführer geltend gemachten cervicalen Wirbelsäulenbeschwerden und Kopfschmerzen nicht gegeben sei.
3.2 Dr. E._ schloss in seiner ärztlichen Beurteilung vom 31. Oktober 2006 eine Unfallkausalität der vom Beschwerdeführer geltend gemachten Schulter-, Kopf- und Nackenbeschwerde ebenfalls aus (Urk. 9/113). Er stellte fest, dass die Hypothese, dass der weitgehend fehlende mediale Meniskus über mehrere kausale Teilschritte (Überlastung des Gelenkknorpels / vorzeitige Arthrose / ungleichmässige Belastung der Beine / Fehlbelastung der Lendenwirbelsäule / Fehlbelastung der Halswirbelsäule) schliesslich zu Rücken-, Nacken- und Kopfbeschwerden geführt habe, äusserst gesucht sei. Bis zur Fehlbelastung hin und allenfalls bis zu daraus entstandenen lumbalen Rückenschmerzen könnten die einzelnen Teilschritte noch irgendwie logisch miteinander verbunden werden. Bei Nacken- und Kopfbeschwerden sei ein theoretischer Ansatz für einen Zusammenhang nicht mehr zu finden. Nacken- und Kopfschmerzen gehörten zu den häufigsten Beschwerden am Bewegungsapparat oder im neurologischen Fachgebiet überhaupt. Oft sei der Grund dafür nicht bekannt. Dass solche Beschwerden ihren Grund in einem subtotal entfernten Meniskus oder einem mehrfach wegen vorderer Kreuzbandruptur operiertem voll beweglichen und weitgehend stabilem Knie ohne nennenswerte Arthrose habe, entbehre einer seriösen medizinischen Grundlage.
Im Weiteren führte er an, radiologisch zeige sich das rechte Kniegelenk erstaunlich gut erhalten, namentlich ohne arthrotische Veränderungen. Von einer erhebliche Pangonarthose könne daher nicht ausgegangen werden. Erwartungsgemäss liege nach dreimaliger vorderer Kreuzbandersatzplastik eine gewisse Restinstabilität vor, welche aber als relativ gering einzustufen sei.
3.3 Dr. H._ führte in seinem Bericht vom 12. Januar 2007 eingangs aus, der Beschwerdeführer habe ihn gebeten, seinen Zustand zu beurteilen im Hinblick auf Frage, ob ein Zusammenhang des Knieleidens mit den muskulo-skelettalen Beschwerden im oberen Thoraxbereich bestehe (Urk. 14/3). Zur klinischen Untersuchung führte er im Wesentlichen aus, es habe sich ein flüssiger und hinkfreier Gang bei willentlicher Schonhaltung und leichter O-Beinhaltung in der Beinachse, eine symmetrische Kniegelenksfunktion sowie eine seitlich symmetrische Stabilität gezeigt. Als Röntgenbefund hielt er fest, es sei eine leichte Femoropatellaarthrose rechts feststellbar gewesen. Unter "Beurteilung" führte er aus, aufgrund der Erklärung und Aussage des Beschwerdeführers könne er durchaus einen Zusammenhang des Knieleidens mit den geäusserten muskuloskelettalen Beschwerden im oberen Thoraxbereich herstellen. Durch die Schonhaltung im Bein rechts, die der Beschwerdeführer einnehmen müsse, um möglichst lange ohne Beschwerde gehen zu können (meist 20-30 Minuten) bewege er sich in einer modifizierten Körperhaltung. Durch die Knieverletzung habe er seine sportlichen Aktivitäten fast vollständig einschränken müssen und entsprechend an Gewicht zugenommen. Durch die Kombination der veränderten Körperhaltung und der Gewichtszunahme könnten die vom Beschwerdeführer geltend gemachten Beschwerden erklärt werden und es bestehe ein gewisser Zusammenhang zu den Kniebeschwerden.
4.
4.1 Streitig und zu prüfen ist zunächst die Unfallkausalität der vom Beschwerdeführer geltend gemachten Schulter-, Nacken- und Kopfbeschwerden.
4.2 Die SUVA hat gestützt auf den kreisärztlichen Bericht vom 28. Dezember 2005 einen Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall bzw. der Knieverletzung und den vom Beschwerdeführer geltend gemachten Kopf- und Nackenbeschwerden verneint (Urk. 2, Urk. 9/102). Der Beschwerdeführer hat demgegenüber geltend gemacht, dass die Unfallkausalität aufgrund der Beurteilung von Dr. H._ im Bericht vom 12. Januar 2008 zu bejahen sei (Urk. 13 S. 4). Auf den kreisärztlichen Bericht vom 28. Dezember 2005 könne nicht abgestellt werden, da er parteiisch sei und wesentliche Punkte zulasten des Beschwerdeführers auslasse (Urk. 13 S. 3).
4.3 Bei der Würdigung der medizinischen Aktenlage ist zunächst festzuhalten, dass nach der Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts auch den Berichten versicherungsinterner Ärzte Beweiswert zukommt, sofern sie die von der Rechtsprechung herausgebildeten Kriterien (BGE 125 V 352 Erw. 3a) erfüllen. Die Tatsache allein, dass der befragte Arzt in einem Anstellungsverhältnis zum Versicherungsträger steht, lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und auf Befangenheit schliessen. Vielmehr bedarf es besonderer Umstände, welche das Misstrauen in die Unparteilichkeit der Beurteilung als objektiv begründet erscheinen lassen.
Entgegen der Ansicht des Beschwerdeführers besteht kein Anlass, die Zuverlässigkeit der kreisärztlichen Beurteilung in Frage zu stellen (vgl. Urk. 1 S. 6, Urk. 13 S. 3). So liegen keine Anhaltspunkte für die Annahme vor, dass Dr. M._ es an der erforderlichen Sorgfalt und Objektivität hätte fehlen lassen. Sein Bericht vom 28. Dezember 2005 genügt den von der Rechtsprechung herausgebildeten Kriterien für beweiskräftige ärztliche Entscheidungsgrundlagen (BGE 125 V 352 Erw. 3), indem er auf den erforderlichen Untersuchungen beruht, für die streitigen Belange umfassend ist, auch die beklagten Beschwerden berücksichtigt und in Kenntnis der Vorakten abgegeben wurde. Auch sind die dargestellten medizinischen Zusammenhänge einleuchtend und die Schlussfolgerungen nachvollziehbar begründet. Daran ändert nichts, den Dr. M._ die Röntgenbilder etwas anders interpretierte als Dr. B._ (Urk. 9/102, Urk. 9/91).
Überzeugend ist insbesondere ist auch die Schlussfolgerung, dass der Unfall bzw. die Knieverletzung nicht als Ursache für die geltend Beschwerden im Nacken- und Kopfbereich angesehen werden kann, so dass ein natürlicher Kausalzusammenhang zu verneinen ist. Dass Kopfschmerzen und Nackenverspannungen auch ohne Unfall bzw. Knieverletzung überaus häufig sind, ist notorisch. Wie Dr. M._ und auch Dr. E._ überzeugend dargelegt haben, ist grundsätzlich nicht nachvollziehbar, dass Kniebeschwerden zu Schulter-, Nacken- und Kopfbeschwerden führen. Für den Beschwerdeführer trifft dies im Besonderen zu, da sich sein rechtes Knie frei beweglich, weitgehend stabil und ohne nennenswerte Arthrose zeigt und einen flüssigen, hinkfreien und symmetrischen Gang erlaubt. Inwiefern ein solches Knie zu einer Fehlbelastung führen soll, ist nicht zu erkennen. Die vom Beschwerdeführer in diesem Zusammenhang geltend gemachte Muskelrückbildung am rechten Oberschenkel besteht nach den medizinischen Akten nicht. In der kreisärztlichen Abschlussuntersuchung vom 28. Dezember 2005 ergaben sich praktisch keine Unterschiede zwischen dem rechten und linken Oberschenkel (Urk. 9/102 S. 2). Auch im Bericht von Dr. H._ vom 12. Januar 2007 finden sich keine Hinweise auf eine Muskelatrophie am rechten Oberschenkel (Urk. 14/3).
Dass der Unfall bzw. die Knieverletzung in einem gewissen Zusammenhang mit den vom Beschwerdeführer geäusserten Beschwerden im thorakalen Bereich stehe, wurde lediglich von Dr. H._ in seinem Bericht vom 12. Januar 2007 geltend gemacht (Urk. 14/3). Seine Einschätzung hat er aber nicht auf objektive Befunde abgestützt, sondern auf die Angaben des Beschwerdeführers, wonach er eine Schonhaltung einnehmen müsse. Wie die SUVA zutreffend festgestellt hat, ist eine Schonhaltung nach der Rechtsprechung nun aber nicht geeignet, eine Fehlbelastung der Wirbelsäule zu verursachen, wenn nicht schwerwiegende Deformationen vorliegen (Beinlängendifferenz von über 5 cm, Hüftarthrose z.B.), was beim Beschwerdeführer nicht zutrifft (Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Sachen A. vom 28. Mai 2004, U 122/02 Erw. 4.1; vgl. Urk. 18). Das vom Beschwerdeführer angegebene Schonhinken ist demnach nicht geeignet, eine Fehlbelastung zu verursachen. Damit ist auch die darauf beruhende Einschätzung von Dr. H._ nicht geeignet, die Darlegungen von Dr. M._ in seinem Bericht vom 28. Dezember 2005 in Zweifel zu ziehen.
Unter diesen Umständen steht die Beweiskraft des Berichts von Dr. M._ ausser Frage. Für weitere medizinische Abklärungen, wie sie vom Beschwerdeführer beantragt wurden, besteht unter diesen Umständen kein Raum. Die SUVA hat zu Recht einen natürlichen Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall bzw. der Knieverletzung und den vom Beschwerdeführer geltend gemachten Schulter-, Nacken- und Kopfbeschwerde verneint. Ein Anspruch des Beschwerdeführers auf Übernahme der Behandlungskosten durch die SUVA besteht nicht.
4.
4.1 Zu prüfen bleibt der Anspruch auf Integritätsentschädigung. Während die SUVA die Integritätseinbusse gestützt auf den Bericht des Kreisarztes Dr. M._ vom 28. Dezember 2005 mit 5 % bemessen hat, machte der Beschwerdeführer einen Integritätsschaden von 35 % geltend (Urk. 2, Urk. 9/102, Urk. 9/101). Zur Begründung führte er an, im Zeitpunkt des Einspracheentscheides habe mit einer Zunahme der unfallbedingten Kniearthrose gerechnet werden müssen, was bei der Bemessung des Integritätsschadens als voraussehbare Verschlimmerung hätte berücksichtigt werden müssen (Urk. 1 S. 5, Urk. 13 S. 5).
4.2 Anlässlich der bei der kreisärztlichen Abschlussuntersuchung vom 28. Dezember 2005 vorgenommenen Beurteilung hat Dr. M._ den Integritätsschaden im rechten Knie als beginnende Pangonarthrose (in Form einer mässig zu bezeichnenden femorotibialen Gonarthrose) mit 5 % bemessen (Urk. 9/101, Urk. 9/102). Seine Beurteilung steht in Einklang mit den übrigen medizinischen Berichten. Insbesondere hat auch Dr. H._ in seinem Bericht vom 12. Januar 2007 nur eine leichte Gonarthrose erhoben (Urk. 14/3).
Laut Tabelle 5 (Integritätsentschädigung bei Arthrosen) der von der SUVA in Ergänzung zur bundesrätlichen Skala von Anhang 3 zur Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) aufgestellten Richtwerte, auf welche praxisgemäss abgestellt werden kann (BGE 116 V 157 Erw. 3 a mit Hinweisen), ist der Integritätsschaden bei einer mässigen Arthrose in Form einer femorotibialen Arthrose mit 5-15 % zu bemessen. Wenn Dr. M._ den bestehenden Integritätsschaden mit 5 % bemessen hat, so lässt sich dies nicht beanstanden.
Das Vorbringen des Beschwerdeführers, dass die Prognose schlecht und eine schwere Pangonarthrose zu erwarten sei, ist unbegründet. Denn eine voraussehbare Verschlimmerung des Integritätsschadens im Sinne von Art. 36 Abs. 4 Satz 1 UVV, die bei der Bemessung des Integritätsschadens zu berücksichtigen ist, setzt voraus, dass die Verschlimmerung im Zeitpunkt der Festsetzung der Integritätsentschädigung als wahrscheinlich prognostiziert wird, wogegen die blosse Möglichkeit einer Verschlimmerung des Integritätsschadens nicht genügt (Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Sachen U. vom 11. November 2003, U 362/00, Erw. 4.2). Von einer wahrscheinlichen Verschlechterung des Zustandsbildes des rechten Knies gingen indessen weder der Kreisarzt noch die anderen Ärzte aus (Urk. 14/3, Urk. 9/113). Im Weiteren finden sich in den medizinischen Akten auch keine Anhaltspunkte dafür, dass längerfristig mit überwiegender Wahrscheinlichkeit eine schwere Pangonarthrose zu erwarten ist.
Unter diesen Umständen hat die SUVA dem Beschwerdeführer damit zu Recht eine Integritätsentschädigung von 5 % zugesprochen.
5. Nach dem Gesagten erweist sich der angefochtene Einspracheentscheid der SUVA vom 16. Mai 2006 als rechtens, weshalb die Beschwerde abzuweisen ist.