Decision ID: 04fc5ccc-aba4-4ece-a1df-7efcba82c6e6
Year: 2020
Language: de
Court: SG_KGN
Chamber: SG_KGN_999
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

Sachverhalt
A.
A._ (ehemals: B._, vgl. UV-act. K 50; nachfolgend: Versicherte) liess der
Helsana Unfall AG (nachfolgend: Helsana), Zürich, bei welcher sie aufgrund ihrer
Anstellung als Pflegefachfrau bei der C._ unfallversichert war, am 5. Mai 2016 ein
Schadensereignis vom 25. Februar 2016 melden. Sie sei beim Versuch, die Bremse
eines Patientenbettes zu lösen, ausgerutscht und habe sich dabei am rechten
Mittelfuss verletzt (UV-act. K 1 und 6). Eine MRT-Untersuchung des rechten Fusses
vom 15. April 2016 hatte eine subakute Querfraktur der Metatarsale (MT) II Basis
ergeben (UV-act. M 1). Anlässlich einer MRT-Verlaufskontrolle vom 24. Mai 2016 zeigte
sich im Bereich der ehemaligen Fraktur vor allem die kraniale kortikale Struktur in den
fettgesättigten Sequenzen massiv signalgesteigert im Sinne einer erneuten Fraktur
bzw. noch unvollständigen Konsolidation der Fraktur (UV-act. M 2). Die Helsana kam
für die Heilbehandlung auf und entrichtete Taggelder (vgl. z.B. UV-act. K 20, 24, 35, 46
und 56).
A.a.
Nach einer zwischenzeitlichen Besserung der Beschwerden mit Erlangung der
vollen Arbeitsfähigkeit ab Mitte Juli 2016 (vgl. UV-act. K 10, M 4 f. und M 9 S. 1)
A.b.
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meldete die Versicherte der Helsana am 11. Oktober 2016 eine Verschlechterung der
gesundheitlichen Situation (UV-act. K 13; vgl. ferner UV-act. M 6). In einem Bericht vom
26. Oktober 2016 führte Dr. med. D._, FMH Allg. Medizin und Phys. Med. u. Rehab.,
aus, dass die Versicherte ab ca. August 2016 nur noch geringe Belastungsschmerzen
verspürt habe, während ab Mitte September 2016 eine Schmerzexazerbation mit einer
erneuten Schwellung aufgetreten sei, wobei in einer MRT-Untersuchung eine Fraktur
des MT-II-Köpfchens nachweisbar gewesen sei (UV-act. M 7; vgl. ferner UV-act. M 8).
Anlässlich einer Besprechung mit einem Schadeninspektor der Helsana vom 13.
Dezember 2016 erklärte die Versicherte, dass sie eigentlich zwei Unfälle erlitten habe.
Der erste Unfall habe sich am 25. Februar 2016 während der Arbeit zugetragen. Der
zweite Unfall habe ca. Mitte September 2016 stattgefunden, als es ihr eigentlich bereits
wieder einigermassen gut gegangen sei. Sie habe ihren rechten Fuss zu Hause am
Bettpfosten angeschlagen (vgl. UV-act. K 20 S. 3 f.). In einer Stellungnahme vom 10.
November 2016 führte Prof. Dr. med. E._, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und
Traumatologie des Bewegungsapparates FMH, beratender Arzt der Helsana, aus, dass
es bei der Versicherten im Rahmen der durch die Fraktur bedingten Minderbelastung
des rechten Fusses zur mechanischen Schwächung des Knochens gekommen sei.
Nach der Belastungsaufnahme sei es zur Überbeanspruchung gekommen mit der
Ermüdungsfraktur in der Nähe der früheren Fraktur. Ohne die erste Fraktur wäre es
nicht zur aktuellen Problematik gekommen. Unfallfremde Faktoren seien nicht
vorhanden (UV-act. M 9). In der Folge entwickelte sich am rechten Fuss der
Versicherten eine CRPS-Problematik, weshalb neben orthopädischen Kontrollen auch
eine Anbindung an das Schmerzzentrum des Kantonsspitals St. Gallen (KSSG) erfolgte
(vgl. UV-act. M 10 ff.), wo die Versicherte nach ambulanten Vorstellungen eine ca.
dreiwöchige multimodale Schmerztherapie absolvierte (UV-act. M 19). In einer
Stellungnahme vom 18. September 2017 kam Dr. med. F._, Facharzt für
Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates FMH,
beratender Arzt der Helsana, zum Schluss, dass Zweifel an der Kausalität zwischen der
subkapitalen MT-II-Fraktur und dem Unfallereignis vom 25. Februar 2016 bestünden.
Nach der Wertung aller medizinischen Fakten und des Verhaltens der Versicherten, die
sich erst am 14. April 2016 beim Hausarzt wegen Fussbeschwerden vorgestellt habe,
sei die in den MRT-Untersuchungen vom 15. April und 24. Mai 2016 dargestellte
Fraktur der MT II nur mit einer möglichen Wahrscheinlichkeit auf das Unfallereignis vom
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B.
C.
25. Februar 2016 zurückzuführen. Es handle sich eher um eine Stressfraktur unklarer
Genese. Auch das Unfallereignis von Mitte September 2016 sei nicht geeignet
gewesen, eine MT-II-Fraktur auszulösen. Aus versicherungsmedizinischer Sicht sei bei
beiden Unfallereignissen von einer Kontusion des Fusses ohne strukturelle
traumatische Läsion auszugehen. Der Status quo sine sei spätestens am 12. Oktober
2016 erreicht gewesen (UV-act. M 23).
Mit einer Verfügung vom 28. September 2017 stellte die Helsana ihre
Versicherungsleistungen rückwirkend per 12. Oktober 2016 ein, da die Behandlungen
nach diesem Datum nicht mehr im Zusammenhang mit den gemeldeten Ereignissen
stünden. Die bezahlten Heilungskosten übernehme sie ohne Präjudiz und das bezahlte
Taggeld werde sie mit der Krankentaggeldversicherung verrechnen (UV-act. K 56).
A.c.
Gegen diese Verfügung liess die Versicherte, vertreten durch Rechtsanwalt lic. iur.
A. Petrik, St. Gallen, am 25. Oktober 2017 Einsprache erheben (UV-act. K 64 und 72).
B.a.
Mit Schreiben vom 23. August 2018 teilte die Helsana der Versicherten mit, sie sei
im Rahmen ihrer weiteren Abklärungen zum Schluss gekommen, dass sich am 25.
Februar 2016 weder ein Unfall noch eine unfallähnliche Körperschädigung ereignet
habe, weshalb sie ihre Leistungen nicht nur per 12. Oktober 2017 (richtig: 2016)
einstellen, sondern die gesamten Kosten zurückfordern könnte. Weiter gab die Helsana
der Versicherten Gelegenheit zur Prüfung, ob sie ihre Einsprache zurückziehen wolle
(UV-act. K 80). In einem Telefonat vom 30. Oktober 2018 liess die Versicherte durch
ihren Rechtsvertreter ausrichten, dass sie an der Einsprache festhalte (UV-act. K 83).
B.b.
Mit Einspracheentscheid vom 13. Dezember 2018 wies die Helsana die
Einsprache der Versicherten ab und forderte die seit dem 25. Februar 2016
ausgerichteten Leistungen zurück (UV-act. K 86).
B.c.
Gegen diesen Einspracheentscheid liess die Versicherte (nachfolgend:
Beschwerdeführerin) durch ihren Rechtsvertreter am 1. Februar 2019 Beschwerde
erheben (act. G 1). Sie liess beantragen, der Einspracheentscheid vom 13. Dezember
C.a.
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Erwägungen
1.
Am 1. Januar 2017 sind die revidierten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die
Unfallversicherung (UVG; SR 832.20) und der Verordnung über die Unfallversicherung
(UVV; SR 832.202) in Kraft getreten. Gemäss Abs. 1 der Übergangsbestimmungen zur
Änderung vom 25. September 2015 werden Versicherungsleistungen für Unfälle, die
sich vor deren Inkrafttreten ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem
Zeitpunkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt. Vorliegend finden
daher, nachdem ein Ereignis aus dem Jahr 2016 zur Diskussion steht, die bis 31.
Dezember 2016 gültigen Bestimmungen Anwendung.
2.
Vorliegend strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin in ihrem
Einspracheentscheid vom 13. Dezember 2018 die bisher ausgerichteten Leistungen zu
Recht per 25. Februar 2016 zurückfordert.
3.
2018 sei aufzuheben, es seien die gesetzlichen Leistungen auszurichten und von der
Rückforderung der bereits erbrachten Leistungen sei abzusehen. Eventualiter sei die
Angelegenheit zur Durchführung weiterer Abklärungen zurückzuweisen; unter Kosten-
und Entschädigungsfolgen (zuzüglich Mehrwertsteuer) (act. G 1 S. 2).
In ihrer Beschwerdeantwort vom 8. März 2019 beantragte die Helsana
(nachfolgend: Beschwerdegegnerin) die Abweisung der Beschwerde vom 1. Februar
2019 (act. G 3).
C.b.
In ihrer Replik vom 28. Mai 2019 hielt die Beschwerdeführerin an den in der
Beschwerde gestellten Anträgen fest (act. G 7).
C.c.
In ihrer Duplik vom 4. Juli 2019 hielt die Beschwerdegegnerin an dem in der
Beschwerdeantwort gestellten Antrag vollumfänglich fest (act. G 9).
C.d.
Nachdem die Beschwerdegegnerin zunächst Versicherungsleistungen für das als
Unfall gemeldete Ereignis vom 25. Februar 2016 erbracht hatte (vgl. z.B. UV-act. K 20,
24, 35, 46 und 56), hat sie ihre Leistungen mit Verfügung vom 28. September 2017
3.1.
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rückwirkend per 12. Oktober 2016 mangels Kausalzusammenhangs eingestellt (UV-
act. K 56). Im Rahmen des Einspracheverfahrens hat die Beschwerdegegnerin den
Sachverhalt anders beurteilt. Sie ist zur Ansicht gelangt, dass sich am 25. Februar 2016
weder ein Unfall noch eine unfallähnliche Körperschädigung ereignet habe, sodass sie
ihre Leistungen ab dem 25. Februar 2016 zurückfordern könne. Nach der Ankündigung
der reformatio in peius (vgl. UV-act. K 80) hat die Beschwerdegegnerin in ihrem
Einspracheentscheid vom 13. Dezember 2018 die seit dem 25. Februar 2016
ausgerichteten Leistungen zurückgefordert (vgl. UV-act. K 86). Diesem Entscheid liegt
formell eine Wiedererwägung der - durch formlose Mitteilungen und durch Vergütung
von Heilungskosten und Ausrichtung von Taggeld - faktisch erfolgten Anerkennung der
Leistungspflicht zu Grunde (vgl. BGE 130 V 381 ff. E. 2.1 ff., insbesondere E. 2.3.1 und
129 V 110 ff. E. 1, je mit Hinweisen; Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kantons
Zürich vom 29. Juli 2003, UV.2002.00061, E. 4.1 mit Hinweisen; Urteil des
Bundesgerichts vom 24. September 2019, 8C_22/2019, E. 3 letzter Satz mit
Hinweisen). Die Beschwerdegegnerin hat sich in ihrem Einspracheentscheid denn auch
darauf berufen, berechtigt zu sein, ihre ursprüngliche Einschätzung aufgrund
offensichtlicher Unrichtigkeit in Wiedererwägung zu ziehen (vgl. UV-act. K 86 S. 9,
oben). Soweit die Beschwerdegegnerin in ihrer Beschwerdeantwort neu geltend macht,
die Voraussetzungen einer Wiedererwägung für eine Abänderung der in der Verfügung
vom 28. September 2017 getroffenen Anordnungen müssten nicht erfüllt sein
(vgl. act. G 3 S. 4), verkennt sie, dass sie ihre Versicherungsleistungen schon vor dem
Erlass der Verfügung ausgerichtet hat (vgl. BGE 129 V 110 f. E. 1). Für das
Zurückkommen auf die im Zeitpunkt des Einspracheentscheids noch nicht in
Rechtskraft erwachsene Verfügung vom 28. September 2017 hätten die
Voraussetzungen einer Wiedererwägung tatsächlich nicht erfüllt sein müssen (vgl. BGE
129 V 111 E. 1.2.1), jedoch für das Zurückkommen auf die bereits zuvor formlos
ausgerichteten Leistungen. Denn eine ohne Bindung an die Voraussetzungen der
Wiedererwägung oder der prozessualen Revision erfolgende Rückforderung ist auch
bei formlos zugesprochener Versicherungsleistungen grundsätzlich nur während des
Zeitraums möglich, welcher der Rechtsmittelfrist bei formellen Verfügungen entspricht
(BGE 129 V 112 E. 1.2.3; Ueli Kieser, ATSG-Kommentar, 4. Aufl. Zürich/Basel/Genf
2020, N 52 zu Art. 53 ATSG mit Hinweisen). Folglich ist zu prüfen, ob die
Voraussetzungen für eine Wiedererwägung erfüllt sind.
Gemäss Art. 53 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des
Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) setzt das wiedererwägungsweise
Zurückkommen auf Entscheide voraus, dass diese zweifellos unrichtig sind und ihre
Berichtigung von erheblicher Bedeutung ist. Gemäss Bundesgericht meint die
3.2.
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zweifellose Unrichtigkeit, dass kein vernünftiger Zweifel an der Unrichtigkeit der
Verfügung bzw. des Entscheids denkbar ist (BGE 138 V 328 E. 3.3 mit Hinweisen). Sind
hingegen ermessensgeprägte Teile der Anspruchsprüfung im Zeitpunkt der
Leistungszusprechung in vertretbarer Weise beurteilt worden, ist nicht von einer
zweifellosen Unrichtigkeit auszugehen (BGE 141 V 414 f. E. 5.2; Urteil des
Bundesgerichts vom 3. April 2017, 9C_766/2016, E. 1.1.2, je mit Hinweisen). In der
Regel betrifft die zweifellose Unrichtigkeit einen Entscheid wegen falsch bzw.
unzutreffend verstandener Rechtsbestimmungen oder unterlassener bzw. unrichtiger
Anwendung von Normen (vgl. BGE 141 V 414 f. E. 5.2; Urteil des Bundesgerichts vom
3. April 2017, 9C_766/2016, E. 1.1.2, je mit Hinweisen). Wenn es um die Beurteilung
von materiellen Anspruchsvoraussetzungen geht, die regelmässig Ermessenszüge
aufweist, kann eine zweifellose Unrichtigkeit nur zurückhaltend angenommen werden
(vgl. SVR 2010 IV Nr. 5, 8C_1012/2008, E. 2.2; zum Ganzen Kieser, a.a.O., N 60 f. zu
Art. 53 ATSG mit Hinweisen). So ist bei Ermessensbetätigungen eine Wiedererwägung
grundsätzlich nur dann zulässig, wenn die neue Ermessensausübung klarerweise als
die einzig richtige erscheint (SVR 2014 UV Nr. 14, 8C_469/2013, E. 3.2; in BGE 140 V
70 nicht veröffentlichte E. 3.2; Kieser, a.a.O., N 63 zu Art. 53 ATSG mit Hinweisen).
Die Beschwerdegegnerin will die ausgerichteten Leistungen zurückfordern, da sie
zur Auffassung gelangt ist, bei dem ihr seitens der Beschwerdeführerin gemeldeten
Ereignis vom 25. Februar 2016 handle es sich weder um einen Unfall noch um eine
unfallähnliche Körperschädigung (vgl. UV-act. K 86). Die Subsumtion eines
Sachverhalts unter die in Art. 4 ATSG enthaltene Definition eines Unfalls ist zumeist von
einem gewissen Ermessen geprägt. Gleiches gilt für die Frage, ob eine Leistungspflicht
aufgrund einer unfallähnlichen Körperschädigung vorliegt, da eine solche nach der
einschlägigen Rechtsprechung zu den im Zeitpunkt des Unfallereignisses geltenden
Bestimmungen zu den unfallähnlichen Körperschädigungen mit Ausnahme des
Merkmals der Ungewöhnlichkeit das Vorliegen sämtlicher Unfallbegriffsmerkmale
vorausgesetzt hat (vgl. Art. 6 Abs. 2 UVG i.V.m. Art. 9 Abs. 2 UVV; vgl. die Übersicht
über die Entwicklung der Rechtsprechung zu den unfallähnlichen Körperschädigungen
im Urteil des Bundesgerichts vom 24. September 2019, 8C_22/2019, E. 7 f.). Die
Beschwerdeführerin hat ein Ereignis beschrieben, bei dem sie beim Versuch des
Lösens einer Bettbremse ausgerutscht sei (vgl. UV-act. K 1 und 6). Insofern besteht ein
potenziell ungewöhnlicher äusserer Faktor durch das Ausrutschen (vgl. dazu Urteil des
Bundesgerichts vom 10. April 2014, 8C_783/2013, E. 4.2 mit Hinweisen; BGE 130 V
118 E. 2.1), sodass ein Unfallereignis und erst recht eine unfallähnliche
Körperschädigung nicht ohne Weiteres ausscheiden. Vielmehr bedarf es einer
eingehenden Würdigung, ob das Ausrutschen im konkreten Fall den Rahmen des
3.3.
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4.
Alltäglichen oder Gewöhnlichen überstiegen hat bzw. als äusserer Faktor zählt, wobei
auf den ersten Blick jedenfalls nicht ersichtlich ist, weshalb es nicht mindestens einem
äusseren Faktor entsprechen sollte (vgl. dazu BGE 134 V 76 E. 4.1 mit Hinweis; Urteil
des Bundesgerichts vom 10. April 2014, 8C_783/2013, E. 4.2 und vom 24. September
2019, 8C_22/2019, E. 7.5, je mit Hinweisen). Die Anerkennung der Leistungspflicht ist
demnach nicht offensichtlich unrichtig gewesen. Im Übrigen hat die
Beschwerdegegnerin in ihrer Verfügung vom 28. September 2017 das Vorliegen eines
Unfallereignisses sogar unter Bezugnahme auf die in Art. 4 ATSG enthaltene Definition
bejaht (vgl. UV-act. K 56 S. 1, unten), während sie im Einspracheentscheid vom 13.
Dezember 2018 neu den Standpunkt eingenommen hat, sie sei aufgrund der Diagnose
irrtümlich von den Leistungsvoraussetzungen einer unfallähnlichen Körperschädigung
ausgegangen (vgl. UV-act. K 86 S. 9). Aus dem Gesagten erhellt, dass die
ursprüngliche Anerkennung des Versicherungsfalls – sei dies aufgrund der
Anerkennung des gemeldeten Ereignisses als Unfall oder als unfallähnliche
Körperschädigung – jedenfalls nicht zweifellos unrichtig gewesen ist. An dieser
Einschätzung ändert auch die Beurteilung von Dr. F._ vom 18. September 2017,
worin er mögliche Zweifel daran äussert, ob das gemeldete Ereignis vom 25. Februar
2016 zu einer Fraktur geführt habe (vgl. UV-act. M 23), nichts. Vielmehr bestätigt die
von ihm mit einer Wahrscheinlichkeit von 50 % oder weniger angegebene
Aussagesicherheit, dass die ursprüngliche Annahme eines Unfalls oder einer
unfallähnlichen Körperschädigung nicht zweifellos unrichtig gewesen ist. Gleiches gilt
auch für die Frage der anfänglichen Unfallkausalität der Beschwerden (vgl. dazu Kieser,
a.a.O., N 64 zu Art. 53 ATSG mit Hinweisen), welche die Beschwerdegegnerin in ihrem
Einspracheentscheid alternativ bzw. zusätzlich zum Vorliegen eines Versicherungsfalls
verneint hat (vgl. UV-act. K 86 S. 9 ff.). Folglich sind die Voraussetzungen für eine
Wiedererwägung der ursprünglichen Anerkennung des Versicherungsfalls nicht erfüllt,
weshalb die Beschwerdegegnerin ihre Leistungen zu Unrecht zurückgefordert hat
(vgl. Art. 25 Abs. 1 ATSG).
Zusammenfassend ist im Sinne der Erwägungen festzuhalten, dass die
Voraussetzungen für eine Wiedererwägung der ursprünglichen Anerkennung der
Leistungspflicht nicht erfüllt sind, weshalb die Beschwerdegegnerin nicht berechtigt
gewesen ist, ihre Leistungen zurückzufordern. Wann und aus welchem Grund die
Leistungspflicht für das Unfallereignis bzw. die unfallähnliche Körperschädigung
dahinfallen wird oder bereits dahingefallen ist, wird die Beschwerdegegnerin erneut zu
prüfen haben.
4.1.
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