Decision ID: 0361d1b2-b50d-4bd0-aaf5-ad108f54aba8
Year: 2010
Language: de
Court: SG_KGN
Chamber: SG_KGN_999
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

in Sachen
Y._,
Beschwerdeführerin,
vertreten durch Rechtsanwalt lic. iur. Fredy Fässler, Oberer Graben 42, 9000 St. Gallen,
gegen
IV-Stelle des Kantons St. Gallen, Postfach 368, 9016 St. Gallen,
Beschwerdegegnerin,
betreffend
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Rentenrevision
Sachverhalt:
A.
A.a Y._, Jahrgang 1972, meldete sich im Oktober 2003 zum Bezug von Leistungen
der Invalidenversicherung (IV) an (IV-act. 1). Bis 31. Juli 2003 war sie bei der A._ AG
als Raumpflegerin angestellt gewesen, wobei der letzte Arbeitstag am 31. Januar 2003
stattgefunden hatte (IV-act. 9-1). Dr. med. B._, Facharzt FMH für Innere Medizin und
Hämatologie, nannte im Arztbericht vom 8. Dezember 2003 mit Auswirkung auf die
Arbeitsfähigkeit die Diagnosen chronisches Zervikalsyndrom und chronisches lumbo-
spondylogenes Syndrom bei mehrfach degenerativen Veränderungen an HWS und
LWS mit Diskushernie C6/7 und Diskus-Protrusionen L3/4, L4/5 und L5/S1. Seit
31. Januar 2003 sei die Versicherte in jeglichen Tätigkeiten voll arbeitsunfähig (IV-
act. 13-1). Seitens der Sozialpsychiatrischen Beratungsstelle St. Gallen wurde im
Arztbericht vom 30. Dezember 2003 eine schwere chronifizierte Depression mit
zahlreichen somatischen Symptomen attestiert. Aus psychiatrischer Sicht sei für
jegliche Tätigkeiten eine Arbeitsunfähigkeit von mindestens 75% gegeben (IV-act. 14-1,
14-6). Am 17. August 2004 nahm die IV-Stelle bei der Versicherten eine
Haushaltabklärung vor. Anlässlich dieser wurde die Versicherte als zu 65%
erwerbstätig und zu 35% im Haushalt tätig qualifiziert. Im Haushalt ergab sich bei einer
Einschränkung von 21.4% ein Behinderungsgrad von 7.5%. Zuzüglich
Behinderungsgrad von 65% im Erwerbsbereich resultierte ein Invaliditätsgrad von
insgesamt 72.5% (IV-act. 22-7). Mit Verfügung vom 4. Januar 2005 wurde der
Versicherten rückwirkend ab 1. Januar 2004 daher eine ganze Invalidenrente
zugesprochen (IV-act. 31-1).
A.b Im von Amtes wegen versandten Fragebogen für die Rentenrevision gab Dr. B._
am 4. September 2007 an, der Gesundheitszustand der Versicherten sei unverändert
(IV-act. 33). Dies wiederholte er im Verlaufsbericht vom 20. September 2007 (IV-
act. 37-1). Am 24. September 2007 fragte die IV-Stelle die Versicherte, ob und wenn ja,
bei wem sie weiterhin in psychiatrischer Behandlung sei (IV-act. 38). Dr. B._ und die
Versicherte verneinten eine psychiatrische Therapie am 19. bzw. 23. Oktober 2007 (IV-
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act. 41; 42). Auf Empfehlung von Dr. med. C._ vom IV-internen Regionalen Ärztlichen
Dienst (RAD) gab die IV-Stelle beim Psychiater med. pract. D._ eine Begutachtung in
Auftrag (IV-act. 43; 46). Im Gutachten vom 10. Juni 2008 nennt dieser die Diagnose
mittelgradige depressive Störung mit somatischem Syndrom. In einer dem körperlichen
Leiden adaptierten Tätigkeit sei die Versicherte zu 50% arbeitsfähig (IV-act. 47-6 f.). Da
sich der Gutachter nicht abschliessend zur Schmerzproblematik äussern konnte,
veranlasste die IV-Stelle eine interdisziplinäre Begutachtung durch die MEDAS
Ostschweiz. Das Gutachten vom 28. Januar 2009 nennt als Hauptdiagnosen eine
mittelgradige depressive Störung mit somatischem Syndrom und ein diffuses
chronisches Schmerzsyndrom zervikozephal und -brachial rechtsbetont, panvertebral
sowie ischialgiform links mit vielen vegetativen Begleitbeschwerden. Somatischerseits
ergebe sich keine wesentliche Einschränkung der Arbeitsfähigkeit. Somit sei
vorwiegend die psychiatrische Beurteilung entscheidend, wonach eine
Arbeitsunfähigkeit von 50% bestehe (IV-act. 56-10 f.).
A.c Gestützt auf diese Einschätzung kündigte die IV-Stelle mit Vorbescheid vom
29. April 2009 die Einstellung der Invalidenrente an (IV-act. 61). Obwohl Rechtsanwalt
lic. iur. Fredy Fässler im Einwand vom 2. Juni 2009 die Weiterausrichtung der ganzen
Rente beantragte (IV-act. 66), hob die IV-Stelle die Rente mit Verfügung vom
12. August 2009 auf Ende des der Zustellung folgenden Monats auf. Einer allfälligen
Beschwerde entzog die IV-Stelle die aufschiebende Wirkung (act. G 1.1.2).
B.
B.a Gegen diese Verfügung richtet sich die Beschwerde des Rechtsvertreters der
Versicherten vom 14. September 2009. Er beantragt die Aufhebung der Verfügung und
die Weiterausrichtung der ganzen Invalidenrente. Der Beschwerde sei die
aufschiebende Wirkung zu erteilen, alles unter Kosten- und Entschädigungsfolgen. Der
Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin habe sich seit der ursprünglichen
Rentenzusprache nicht verändert. Damals sei die depressive Verstimmung ohne
Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit gewesen. Wenn aktuell eine Verbesserung der
psychischen Situation erblickt werde, so bedeute dies nicht automatisch, dass eine
Verbesserung des Gesundheitszustands und ein tieferer Invaliditätsgrad resultierten,
sei doch früher nie eine Abgrenzung zwischen psychischen und somatischen Leiden
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vorgenommen worden. Die psychischen Probleme der Beschwerdeführerin seien
offenbar immer stärker geworden. Der behandelnde Psychiater Dr. med. E._ gehe in
einer Bestätigung vom 6. Juli 2009 von einer vollen Arbeitsunfähigkeit aus. Die
Beschwerdeführerin habe seit 2006 mehrere Selbstmordversuche unternommen, den
letzten am 4. September 2009, weshalb sie sich derzeit in der Psychiatrischen Klinik
Wil befinde. Zur Invaliditätsbemessung lässt die Beschwerdeführerin vorbringen, sie
wäre als Gesunde vollerwerbstätig, weshalb ein Einkommensvergleich vorzunehmen
sei. Bei der Festsetzung des Valideneinkommens sei zu berücksichtigen, dass sie in
ihrer Heimat Türkei gut ausgebildet gewesen sei. Beim Invalideneinkommen sei ein
Leidens- bzw. Teilzeitabzug von 20% vorzunehmen. Der in der angefochtenen
Verfügung erfolgte Entzug der aufschiebenden Wirkung sei nicht gerechtfertigt,
weshalb diese wiederherzustellen sei (act. G 1).
B.b Am 1. Oktober 2009 reichte der Rechtsvertreter des Beschwerdeführerin einen
Bericht der Neurochirurgie des Kantonsspitals St. Gallen (KSSG) vom 18. September
2009 ein, der eine Indikation für eine zervikale Diskektomie C5/6 und C6/7 mit
Entfernung der zervikalen Diskushernien und Cage-Implantation in beiden Höhen stellte
(act. G 4).
B.c Die Beschwerdegegnerin beantragt in der Beschwerdeantwort vom 15. Oktober
2009 die Abweisung der Beschwerde. Das Gesuch um Wiederherstellung der
aufschiebenden Wirkung sei abzuweisen. Das Interesse der Beschwerdeführerin,
weiterhin in den Genuss einer Invalidenrente zu kommen, überwiege nur, wenn mit
grosser Wahrscheinlichkeit davon ausgegangen werden könnte, sie werde im
Hauptverfahren obsiegen. Dies sei nicht der Fall. Der körperliche Zustand der
Beschwerdeführerin habe sich seit der ursprünglichen Rentenzusprache nicht
verbessert. Demgegenüber sei bezüglich der psychischen Beschwerden eine deutliche
Verbesserung eingetreten. Die ursprüngliche Verfügung habe sich massgeblich auf den
Bericht der Sozialpsychiatrischen Beratungsstelle abgestützt, die eine schwere
chronifizierte Depression diagnostiziert hatte. Med. pract. D._ sei in seinem
Gutachten lediglich noch von einer mittelgradigen depressiven Störung ausgegangen.
Die Einwände von Dr. E._ gegen das MEDAS-Gutachten seien nicht stichhaltig. Es
sei unstrittig, dass die Beschwerdeführerin seit längerem keine Psychotherapie
absolviere. Zudem habe die MEDAS festgestellt, dass sie aufgrund des erhobenen
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Medikamentenspiegels deutlich mit Psychopharmaka unterversorgt sei. Entgegen der
Ansicht von Dr. E._ habe die MEDAS daraus zu Recht abgeleitet, dass die
therapeutischen Möglichkeiten zur Behandlung des psychischen Leidens nicht
ausgeschöpft seien. Die somatoforme Schmerzstörung gelte als überwindbar, zumal
keine psychische Komorbidität von erheblicher Schwere, Ausprägung und Dauer
vorliege. Ob betreffend Invaliditätsbemessungsmethode eine Umqualifikation der
Beschwerdeführerin von 65% Erwerb und 35% Haushalt auf vollerwerbstätig zu
erfolgen habe, könne offen bleiben. Das Valideneinkommen würde sich bei voller
Erwerbstätigkeit im Gesundheitsfall gemäss der Schweizerischen
Lohnstrukturerhebung (LSE) auf Fr. 50'278.- belaufen. Denselben Wert weise das
Invalideneinkommen auf, wenn man von zumutbarerweise voller Arbeitsfähigkeit
ausgehe. Ein Abzug vom Invalideneinkommen rechtfertige sich nicht. Der
Invaliditätsgrad betrage daher 0% (act. G 6).
B.d Der Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin reichte am 9. November 2009 einen
Bericht der Psychiatrischen Klinik Wil vom 2. November 2009 ein. Die
Beschwerdeführerin war dort vom 5. September 2009 bis 3. November 2009
hospitalisiert gewesen. Die Einlieferung war nach einer Tablettenintoxikation in
suizidaler Absicht via KSSG erfolgt. Die Klinikärzte attestierten bei Austritt eine
Arbeitsfähigkeit von 0% (act. G 8, 8.1). Am 10. November 2009 verzichtete der
Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin auf die Einreichung einer Replik (act. G 9).
B.e Die Beschwerdegegnerin ihrerseits verzichtete am 13. November 2009 auf eine
weitere Stellungnahme zum Bericht der Psychiatrischen Klinik Wil vom 2. November
2009 (act. G 11).

Erwägungen:
1.
1.1 Die Beschwerdeführerin liess ein Gesuch um Wiederherstellung der
aufschiebenden Wirkung stellen. Da selbst eine summarische Prüfung der
Prozessaussichten ein umfassendes Aktenstudium bedingt, erscheint es als sinnvoll,
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den Fall in der materiellen Behandlung vorzuziehen, wodurch das Gesuch um
Wiederherstellung der aufschiebenden Wirkung gegenstandslos wird.
1.2 Angefochten ist eine Verfügung, die nach Inkrafttreten der 5. IV-Revision am
1. Januar 2008 ergangen ist. Mangels einer übergangsrechtlichen Norm rechtfertigt es
sich allerdings, für die vor diesem Zeitpunkt massgebenden Verhältnisse (Einleitung
des Rentenrevisionsverfahrens unter altem Recht) die im Folgenden zitierten, bis zum
31. Dezember 2007 gültig gewesenen Bestimmungen anzuwenden.
2.
2.1 Als Invalidität gilt laut Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil
des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) die ganze oder teilweise
Erwerbsunfähigkeit, es sei denn, eine versicherte Person sei vor dem Eintritt der
Gesundheitsbeeinträchtigung nicht erwerbstätig gewesen und es habe ihr auch nicht
zugemutet werden können, einer Erwerbstätigkeit nachzugehen. In diesem Fall gilt
gemäss Art. 8 Abs. 3 ATSG die Unmöglichkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen,
als Invalidität. Die Invalidität gemäss Art. 8 Abs. 1 ATSG wird durch einen
Einkommensvergleich ermittelt (Art. 16 ATSG). Die Methode zur Bemessung der
konkreten Unmöglichkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, wird vom ATSG nicht
geregelt. Diese Lücke füllt aArt. 28 Abs. 2 des Bundesgesetzes über die
Invalidenversicherung (IVG; SR 831.20; Fassung bis 31. Dezember 2007): Es ist darauf
abzustellen, in welchem Mass die betreffende Person behindert ist, sich im
Aufgabenbereich zu betätigen. Als Aufgabenbereich der im Haushalt tätigen Person
gelten insbesondere die übliche Tätigkeit im Haushalt, die Erziehung der Kinder sowie
gemeinnützige und künstlerische Tätigkeiten (Art. 27 der Verordnung über die
Invalidenversicherung [IVV; SR 831.201]). aArt. 28 Abs. 2 IVG regelt die so genannte
gemischte Methode der Invaliditätsbemessung bei Personen, die zum Teil erwerbstätig
und zum Teil im Aufgabenbereich tätig sind. In einem solchen "gemischten" Fall sind
der Anteil der Erwerbstätigkeit und der Anteil der Tätigkeit im Aufgabenbereich
festzulegen und der Invaliditätsgrad ist entsprechend der Behinderung in beiden
Bereichen zu bemessen. Ist bei einer Person, die nur zum Teil erwerbstätig ist,
anzunehmen, dass sie im Zeitpunkt der Prüfung des Rentenanspruchs ohne den
Gesundheitsschaden vollzeitlich erwerbstätig wäre, so ist die Invaliditätsbemessung
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ausschliesslich nach den Grundsätzen für Erwerbstätige zu bemessen (Art. 27 IVV).
Nach aArt. 28 Abs. 1 IVG besteht Anspruch auf eine ganze Invalidenrente, wenn die
versicherte Person mindestens zu 70%, derjenige auf eine Dreiviertelsrente, wenn sie
wenigstens zu 60% invalid ist. Liegt ein Invaliditätsgrad von mindestens 50% vor, so
besteht Anspruch auf eine halbe Rente und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens
40% auf eine Viertelsrente (aArt. 28 Abs. 1 IVG).
2.2 Ob eine versicherte Person als ganztägig oder zeitweilig erwerbstätig oder als
nichterwerbstätig einzustufen ist, ergibt sich aus der Prüfung, was sie bei im Übrigen
unveränderten Umständen täte, wenn keine gesundheitliche Beeinträchtigung
bestünde (BGE 125 V 150 Erw. 2c). Bei im Haushalt tätigen Versicherten im
Besonderen sind nach der Rechtsprechung die persönlichen, familiären, sozialen und
erwerblichen Verhältnisse ebenso wie allfällige Erziehungs- und Betreuungsaufgaben
gegenüber Kindern, das Alter, die beruflichen Fähigkeiten und die Ausbildung sowie die
persönlichen Neigungen und Begabungen zu berücksichtigen. Die Statusfrage beurteilt
sich praxisgemäss nach den Verhältnissen, wie sie sich bis zum Erlass der Verfügung
entwickelt hätten, wobei für die hypothetische Annahme einer im Gesundheitsfall
ausgeübten (Teil-) Erwerbstätigkeit der im Sozialversicherungsrecht übliche
Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erforderlich ist (BGE 125 V 150
Erw. 2c; BGE 117 V 194 f. Erw. 3b mit Hinweisen; AHI 1997 S. 288 ff. Erw. 2b, AHI
1996 S. 197 Erw. 1c, je mit Hinweisen; Ulrich Meyer-Blaser, Die Rechtsprechung des
Bundesgerichts zum IVG, Zürich 1997, S. 28). Das Gericht hat jener
Sachverhaltsdarstellung zu folgen, die es von allen möglichen Geschehensabläufen
unter den gegebenen Umständen als die wahrscheinlichste würdigt (BGE 121 V 47
Erw. 2a). Dabei sind die konkrete Situation und die Vorbringen der Versicherten nach
Massgabe der allgemeinen Lebenserfahrung zu würdigen (ZAK 1985 S. 468 Erw. 1).
2.3 Ändert sich der Invaliditätsgrad einer Rentenbezügerin oder eines Rentenbezügers
erheblich, so wird die Rente von Amtes wegen oder auf Gesuch hin für die Zukunft
entsprechend erhöht, herabgesetzt oder aufgehoben (Art. 17 Abs. 1 ATSG). Anlass zur
Rentenrevision gibt nach der auch unter dem ATSG massgeblichen Rechtsprechung
jede wesentliche Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen, die geeignet ist, den
Invaliditätsgrad und damit den Rentenanspruch zu beeinflussen. Die IV-Rente ist nicht
nur bei einer wesentlichen Veränderung des Gesundheitszustands, sondern auch dann
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revidierbar, wenn sich die erwerblichen Auswirkungen des an sich gleich gebliebenen
Gesundheitszustands erheblich verändert haben (BGE 130 V 349 f. Erw. 3.5). Eine
einmal vorgenommene Anwendung einer bestimmten Methode ist nach BGE 97 V 241
nicht unveränderlich. Eine spätere Änderung der persönlichen und damit verbundenen
wirtschaftlichen Situation kann – im Rahmen eines Revisionsverfahrens – Anlass
geben, die bisherige Methode aufzugeben. Ein Methodenwechsel als solcher ist nie
Revisionsgrund; für einen solchen bedarf es immer einer erheblichen
Sachverhaltsevolution (in der Invaliden- oder der Validenkarriere). Eine
Sachverhaltsevolution bedingt (möglicherweise) einen Methodenwechsel und nicht
umgekehrt (vgl. die Entscheide des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen IV
2007/422 vom 21. Januar 2009, Erw. 2; IV 2006/57 vom 4. April 2007, Erw. 1a).
3.
3.1 Vorliegend ist der Sachverhalt bei Erlass der Verfügung vom 12. August 2009 zu
vergleichen mit jenem, wie er bei der ursprünglichen Rentenzusprache per Januar 2005
vorgelegen hat (BGE 133 V 108).
3.2 In der angefochtenen Verfügung ging die Beschwerdegegnerin davon aus, die
Invalidität der Beschwerdeführerin sei wie bei der ursprünglichen Rentenzusprache
weiterhin nach der gemischten Methode zu bemessen und die Beschwerdeführerin
wäre als Gesunde zu 65% im Erwerb und zu 35% im Haushalt tätig. Angesichts des
aktuellen Betreuungsaufwands für die beiden pubertierenden Kinder sei es nicht
glaubhaft, dass die Beschwerdeführerin in gesundem Zustand zu 100% erwerbstätig
sein würde. Das bisher festgelegte ausserhäusliche Pensum von 65% stelle aufgrund
der familiären Verhältnisse bereits ein hohes Mass dar (IV-act. 74-2). In der
Beschwerdeantwort stellte die Beschwerdegegnerin sich auf den Standpunkt, es
könne offen bleiben, ob die Beschwerdeführerin als teil- oder als vollerwerbstätig
einzustufen sei.
3.3 Bis zum Eintritt der gesundheitlichen Probleme im Jahr 2003 hatte die
Beschwerdeführerin während sechs Tagen pro Woche täglich 4.5 Stunden gearbeitet
(IV-act. 9-2), daneben in einem Privathaushalt vier mal vier Stunden pro Woche und für
F._ acht bis zehn Stunden pro Monat geputzt (IV-act. ; 22-2; 6-1). Der Ehemann war
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zu jenem Zeitpunkt bereits invalid und bezog Renten der IV und der Pensionskasse. Die
finanzielle Situation der Familie war gemäss Abklärungsbericht Haushalt vom
6. September 2004 angespannt (IV-act. 22-3). Die Abklärungsperson hielt fest, die
Beschwerdeführerin würde im bisherigen Ausmass von 60-70% erwerbstätig sein,
wenn sie gesund wäre (IV-act. 22-7).
3.4 Ob die Qualifikation der Beschwerdeführerin als lediglich zu 65% erwerbstätig bei
der ursprünglichen Invaliditätsbemessung zutreffend war, ist fraglich, kann aber
letztlich offen bleiben. Bei der Rentenprüfung per August 2009 präsentierte sich die
Situation folgendermassen: Die Söhne der Beschwerdeführerin waren 13 und 16 Jahre
alt (IV-act. 1-2). Sie waren also bereits weitgehend selbstständig. Im Schuljahr
2009/2010 ist der ältere Sohn zudem offenbar von der Kantonsschule aus in einem
Austauschjahr in Amerika (act. G 8.1 S. 2). Der Ehemann der Beschwerdeführerin ist
invalid und daher ganztags zuhause. Er könnte im hypothetischen Gesundheitsfall der
Beschwerdeführerin die noch nötige Betreuung des jüngeren Sohns weitgehend
übernehmen. Bei der Erledigung des Haushalts können sowohl der Ehemann als auch
jener Sohn der Beschwerdeführerin zur Hand gehen. Der Ehemann war gemäss
Abklärungsbericht Haushalt 2004 in der Lage, auch schwerere Hausarbeit wie das
Staubsaugen zu erledigen (IV-act. 22-5). Die häuslichen Aufgaben der
Beschwerdeführerin würden einer Vollerwerbstätigkeit folglich nicht im Weg stehen. Da
zudem die finanzielle Situation der Familie angespannt ist, ist davon auszugehen, dass
die Beschwerdeführerin zumindest ab 2009 als Gesunde wieder vollerwerbstätig wäre.
Vor Eintritt der gesundheitlichen Probleme stellte sie während vieler Jahre eine
überdurchschnittliche Leistungsfähigkeit und
-bereitschaft unter Beweis. Die Qualifikation als teilerwerbstätige Hausfrau ist per 2009
nicht mehr gerechtfertigt. Die Invaliditätsbemessung hat nach der allgemeinen
Methode des Einkommensvergleichs zu erfolgen.
4.
4.1 Die somatische Situation präsentierte sich im Rahmen des Revisionsverfahrens
folgendermassen: Die Beschwerdeführerin klagte im Rahmen der MEDAS-
Begutachtung vom Dezember 2008 über seit Jahren zunehmende Schmerzen im
ganzen Rücken, speziell im Nacken, lumbal und in der Rückenmitte. Der Gutachter
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hatte eine normale Wirbelsäulenstatik festgestellt. Entsprechend den Schmerzangaben
werde eine diffus ausgebreitete, vorwiegend weichteilrheumatische Schmerzhaftigkeit
angegeben, panvertebral aller Dornfortsätze und der paravertebralen Muskulatur, an
den rechten Extremitäten bis zu allen Fingern, bis zum rechten Sprunggelenk, in der
Nackenregion und an den Oberarmen. Zudem wird eine druckdolente Pannikulose
erwähnt. Die HWS weise ein normales Bewegungsausmass in alle Richtungen auf mit
Angabe von jeweils endphasigem Ziehen im Nacken. Bei der LWS führten
Rumpfbeugen ebenso zur Angabe von Kreuzschmerzen wie die kaum eingeschränkte
Seitenneigung und Reklination sowie das Drehen des Beckens en bloc. Die von der
MEDAS veranlassten Röntgenbilder vom 10. Dezember 2008 ergaben eine
Streckfehlstellung der HWS, keine Subluxationsstellung und eine geringe
Höhenminderung der letzten Wirbelkörper. Differentialdiagnostisch wurde auf ein altes
posttraumatisches Residuum und eine Spondylosis deformans des Segments C5/6
verwiesen. Die Bildgebung der LWS machte eine leichtgradige linkskonvexe
skoliotische Fehlhaltung sichtbar. Die Wirbelkörper waren nicht höhengemindert, die
Zwischenwirbelräume nicht verschmälert. Erhoben wurde eine leichtgradige Arthrose
der lumbalen Fazettengelenke kaudalbetont (IV-act. 56-8). Die Gutachter
diagnostizierten ein diffuses chronisches Schmerzsyndrom zervikozephal und -brachial
rechtsbetont, panvertebral sowie ischialgiform links mit vielen vegetativen
Begleitbeschwerden. Die Abnützungsveränderungen der HWS und LWS würden ein
übliches Altersausmass nicht übersteigen (IV-act. 56-11).
4.2 Im Bericht der Neurochirurgie des KSSG vom 18. September 2009 wurde anhand
von MRT vom 10. September 2009 eine zervikale Diskushernie C5/6 und C6/7 bei
rechtsseitiger, chronisch rezidivierender Zervikobrachialgie diagnostiziert. Bei der
Diskushernie C5/6 liege eine ventrale Eindellung des Myelons und bei jener C6/7 eine
Myelonkompression vor. Im Bereich L4/5 und L5/S1 zeigten sich
Diskusdehydratationen ohne Kompression neuraler Strukturen. Nebenbefundlich wurde
auf funktionelle Ovarialzysten verwiesen, wovon die grösste links-pelvin einen
Durchmesser von mehreren Zentimetern aufweise. Aus neurochirurgischer Sicht
bestehe eine Indikation für eine zervikale Diskektomie C5/6 und C6/7 mit Entfernung
der zervikalen Diskushernien und Cage-Implantation in beiden Höhen. Zur Zeit der
Untersuchung befand sich die Beschwerdeführerin stationär in der Psychiatrischen
Klinik Wil. Die Ärzte der Neurochirurgie des KSSG hielten fest, aufgrund der
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Komplexität der Beschwerden und des Verdachts auf somatoforme Schmerzstörung
sollte die stationäre Diagnostik in der Psychiatrie Wil zunächst zu einem Abschluss
gebracht werden. Sollten aus psychiatrischer oder psychosomatischer Sicht keine
Kontraindikationen für einen operativen Eingriff bestehen, werde man die
Beschwerdeführerin für den operativen Eingriff aufbieten (act. G 4.1).
4.3 Die MRT-Bildgebung erfolgte einen Monat nach Erlass der angefochtenen
Verfügung. Es ist wahrscheinlich, dass die Befunde vom September 2009 bereits seit
längerer Zeit bestanden. Im Rahmen der MEDAS-Begutachtung vom Dezember 2008
waren lediglich Röntgenbilder und keine MRT erstellt worden. Die Diskushernien an der
HWS mit Rückenmarkkompression und die Diskusdehydratationen im Bereich der LWS
wurden folglich von der MEDAS nicht diskutiert. Aufgrund dieser Befunde und der
gestellten Operationsindikation ist offenbar noch kein Endzustand gegeben. Die
Beurteilung der MEDAS, es lägen sowohl an HWS als auch an LWS nur
altersentsprechende leichte Abnützungserscheinungen vor, erscheint immerhin als
widerlegt. Eine Arbeitsfähigkeitsschätzung in Kenntnis der Befunde gemäss MRT vom
September 2009 liegt nicht vor. Folglich ist nicht mit dem erforderlichen Beweisgrad
der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erstellt, dass die Beschwerdeführerin aus
somatischer Sicht unter Berücksichtigung der Rückenproblematik in leichten,
rückenadaptierten Tätigkeiten uneingeschränkt arbeitsfähig ist.
5.
5.1 In psychiatrischer Hinsicht ging med. pract. D._ am 10. Juni 2008 von einer
Verbesserung der Situation im Vergleich zu den Ausführungen der
Sozialpsychiatrischen Beratungsstelle St. Gallen vom 30. Dezember 2003 aus. Die
Beschwerdeführerin hatte offenbar angegeben, im Vergleich zu 2003 den Schmerz
durch die Medikamente etwas besser zu ertragen. Ihr Ehemann habe ausgesagt, sie
habe gelernt, mit Schmerzen zu leben, die Situation habe sich aber nicht geändert. Der
begutachtende Psychiater erlebte die Grundstimmung der Beschwerdeführerin als
nach unten geschoben, die Schwingungsfähigkeit sei leicht eingeschränkt. Lebenslust
und Lebensfreude seien vermindert. Sie könne aber weiterhin Freude spüren. Im
Antrieb habe die Beschwerdeführerin leicht reduziert gewirkt, psychomotorisch
bestehe eine innere Unruhe, die sich gegen aussen kaum bemerkbar mache (IV-
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act. 47-5). In der Beurteilung geht med. pract. D._ aufgrund seiner Abklärungen und
der von der Beschwerdeführerin angedeuteten Verbesserung nicht mehr von einer
schweren depressiven Störung aus. Er erachte die Störung als mittelgradig ausgeprägt
mit somatischem Syndrom. Zum einen zeige die Beschwerdeführerin im Psychostatus
kein schweres depressives Zustandsbild, zum anderen zeige sie auch Aktivitäten, die
auf eine gewisse Belastbarkeit hinwiesen. Hinzu kämen die IV-fremden Faktoren wie
soziokulturelle Faktoren, finanzielle Situation, aber auch Motivation zur Aufnahme von
Arbeit, die nicht der schulischen Bildung entspreche. In einer körperlich angepassten
Tätigkeit attestierte der Gutachter eine Arbeitsfähigkeit von 50% (IV-act. 47-6). An
dieser Einschätzung hielt er im Rahmen der zweiten Begutachtung vom 10. Dezember
2008 fest, wobei er neu eine somatoforme Schmerzstörung diagnostizierte, da gemäss
interdisziplinärer Besprechung die vielfältige Schmerzproblematik weder physiologisch
noch körperlich erklärt werden könne und verschiedene psychosoziale Belastungen
und emotionale Konflikte bestünden. Die Foerster-Kriterien seien nicht erfüllt. Hinweise
auf akute Selbst- oder Fremdgefährdung fand med. pract. D._ nicht (IV-act. 57-3 f.).
5.2 Der Psychiater Dr. E._, bei dem die Beschwerdeführerin seit Mai 2009 in
Behandlung steht, ging im Bericht vom 6. Juli 2009 weiterhin von voller
Arbeitsunfähigkeit aus (act. G 1.1.4). Wegen einer Intoxikation wurde die
Beschwerdeführerin im September 2009 notfallmässig ins KSSG eingeliefert. Der
Ehemann habe für ca. drei Stunden die Wohnung verlassen, bei Rückkehr seine Frau
bewusstlos auf dem Boden liegend gefunden und die Ambulanz alarmiert. Die
Beschwerdeführerin hatte maximal 5 mg Xanax, 4.8 g Etodolac, 375 mg Diclofenac und
4g Paracetamol eingenommen. Gemäss Arzneimittel-Kompendium der Schweiz dürfen
bei schweren, invalidisierenden Panikstörungen nicht mehr als maximal 6 mg Xanax
über den Tag verteilt eingenommen werden. Das Medikament Lodine, das den
Wirkstoff Etodolac enthält, soll gemäss Arzneimittel-Kompendium bei akuten
Schmerzen in einer maximalen Tagesdosis von 1.2 g, verteilt auf mehrere Einzeldosen,
verabreicht werden. Nicht mehr als 200 mg täglich, ebenfalls verteilt auf mehrere
Einzeldosen, ist vom Medikament Diclofenac einzunehmen. Paracetamol sollte in
Dosierungen von 0.5-1g eingenommen werden, das tägliche Maximum liegt bei 4g
(Arzneimittel-Kompendium der Schweiz, abrufbar unter: www.kompendium.ch). Die
Beschwerdeführerin hatte in suizidaler Absicht die Obergrenzen der Einzeldosierungen
der Medikamente folglich bei Weitem überschritten. Bei Eintritt in die Psychiatrische
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Klinik Wil, in der sich die Beschwerdeführerin im Anschluss an die Intoxikation während
gut zweier Monate stationär aufhielt, wurde keine akute Suizidalität festgestellt. Die
Beschwerdeführerin sei affektinkontinent und ratlos, weinerlich gewesen.
Befürchtungen und Zwänge seien nicht eruierbar gewesen. Hinweise auf Wahn,
Sinnestäuschungen und Ich-Störungen seien nicht vorgelegen. Im Antrieb sei die
Beschwerdeführerin psychomotorisch vermindert gewesen. Weiter wird von
ausgeprägten Schlafstörungen berichtet. Während der ersten Tage in der
geschlossenen Akutstation habe sich die Beschwerdeführerin anhaltend von
Suizidalität distanzieren können. Gemäss Bericht kam es im Verlauf des stationären
Aufenthalts zu einer leichten Verbesserung des psychischen Zustands. Die Ärzte der
Klinik Wil diagnostizierten wie med. pract. D._ eine mittelgradige depressive Episode.
Sie schätzten die Arbeitsfähigkeit bei Austritt jedoch nach wie vor auf 0% (act. G 8.1).
Dr. B._ berichtete am 1. September 2009, dass die Beschwerdeführerin seit 2006
einmal jährlich Medikamente in hoher Dosierung und in appellativer Hinsicht
eingenommen habe, dies nach innerfamiliären Friktionen. Dabei sei stets eine Person
aus der Familie oder eine Nachbarin informiert gewesen und es habe so sehr schnell
ein Arzt avisiert werden können (act. G 1.1.5).
5.3 Med. pract. D._ war über diese Suizidversuche offenbar nicht informiert. Nach
Lage der Akten wurde auch nicht erhoben, ob diese appellativer Natur waren. Zwar ist
durchaus möglich, dass die Renteneinstellung gemäss der angefochtenen Verfügung
erhöhte Verzweiflung auslöste und dies zum Suizidversuch im September 2009 führte.
Es handelte sich jedoch nicht um den ersten Versuch; seit 2006 waren offenbar
mehrere solche Versuche unternommen worden. Dies lässt die Zuverlässigkeit der
Abklärungsergebnisse von med. pract. D._ als fraglich erscheinen. Solange das
Gericht relevante Zweifel an der Vollständigkeit der angezeigten Abklärungen hat und
Zweifel an der Angemessenheit der Arbeitsfähigkeitsschätzung anhand der
medizinischen Akten nicht ausräumen kann, ist ein Entscheid über die Rentenhöhe
verfrüht. Entsprechend erscheint nicht nur betreffend die somatische, sondern auch
betreffend die psychiatrische Seite des Falls weiterer Abklärungsbedarf als
ausgewiesen.
6.
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Im Herbst 2009 kam es aufgrund einer Ruhetachykardie, von generalisierten
Regulationsstörungen im Ruhe-EKG und hypertonen Blutdruckwerte zu
kardiologischen Abklärungen. Die angegebenen Thoraxbeschwerden wurden als nicht
anginös befunden, die Ruhetachykardie und die Repolarisationsstörungen blieben
unklar. Differentialdiagnostisch wurden sie als Tachykardie durch epinephrines spillover
im Rahmen einer depressiven Phase, tachykardiebedingte Repolarisationsstörung oder
Systemerkrankung mit Depression und EKG-Veränderungen wie zum Beispiel eine
Myasthenie gewertet. Als Zufallsbefund fand sich ein kleiner Vorhofseptumdefekt Typ
2, ein kogenitaler Herzfehler (vgl. act. G 8.1, S. 3). Ob betreffend diese
Differentialdiagnosen weitere Abklärungen möglich und notwendig sind, kann das
Gericht aufgrund der aktuell vorhandenen Akten ebenso wenig beurteilen wie die
Frage, ob ein Verschluss des Vorhofseptumdefekts mittels Herzkatheter notwendig ist
und ob sich insgesamt eine weitere Reduktion der Arbeitsfähigkeit ergeben könnte. Der
Beizug der entsprechenden kardiologischen Abklärungsberichte sowie die allfällige
Veranlassung weiterer Abklärungen erscheinen auch diesbezüglich als angezeigt.
7.
7.1 Gemäss den vorstehenden Erwägungen ist die Sache bei teilweiser Gutheissung
der Beschwerde und unter Aufhebung der angefochtenen Verfügung an die
Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit diese weitere medizinische Abklärungen
veranlasse. Vorzugsweise ist der RAD anzufragen, ob das Stellen von
Ergänzungsfragen gegenüber den Gutachtern der MEDAS Ostschweiz verbunden mit
einer allfälligen Ergänzungsbegutachtung (gegebenenfalls auch kardiologisch) zur
verlässlichen Schätzung der Arbeitsfähigkeit ausreicht, oder ob die polydisziplinäre
Begutachtung umfassend zu wiederholen ist. Schliesslich ist über den Rentenanspruch
der Beschwerdeführerin neu zu verfügen, wobei die Invaliditätsbemessung nach der
allgemeinen Methode des Einkommensvergleichs zu erfolgen hat.
7.2 Das Beschwerdeverfahren ist kostenpflichtig. Die Kosten werden nach dem
Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert im Rahmen von Fr. 200.- bis
Fr. 1000.- festgelegt (Art. 69 Abs. 1 IVG). Eine Gerichtsgebühr von Fr. 600.- erscheint
als angemessen. Die Rückweisung zur Neubeurteilung gilt praxisgemäss als volles
Obsiegen (ZAK 1987 S. 268 Erw. 5a). Somit unterliegt die Beschwerdegegnerin
bis
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vollumfänglich, sodass ihr als nicht von der Pflicht zur Übernahme amtlicher Kosten
befreiter selbstständiger öffentlich-rechtlicher Anstalt die ganze Gerichtsgebühr
aufzuerlegen ist. Der Beschwerdeführerin ist der geleistete Gerichtskostenvorschuss
zurückzubezahlen.
7.3 Bei diesem Verfahrensausgang hat die Beschwerdeführerin zudem Anspruch auf
eine ungekürzte Parteientschädigung, die vom Gericht ohne Rücksicht auf den
Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des
Prozesses bemessen wird (Art. 61 lit. g ATSG; vgl. auch Art. 98 ff. VRP/SG, sGS 951.1).
Angemessen erscheint eine Parteientschädigung von Fr. 3'500.- (einschliesslich
Barauslagen und Mehrwertsteuer).
emgemäss hat das Versicherungsgericht
im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 53 GerG