Decision ID: d8c99ea3-5fb5-56e9-bb78-c0671371f78f
Year: 2009
Language: de
Court: SG_VSG
Chamber: SG_VSG_001
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

in Sachen
M._,
Beschwerdeführerin,
vertreten durch Rechtsanwalt lic. iur. et oec. Ervin Deplazes, Kronenstrasse 9,
8712 Stäfa,
gegen
IV-Stelle des Kantons St. Gallen, Postfach 368, 9016 St. Gallen,
Beschwerdegegnerin,
betreffend
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Rente; berufliche Massnahmen
Sachverhalt:
A.
A.a Die 1959 geborene M._ meldete sich am 29. August 1999 zum Bezug von
Leistungen der Invalidenversicherung, namentlich einer Rente und beruflichen
Massnahmen, an (act. G5.1.3) Sie gab an, eine kaufmännische Ausbildung, eine
Ausbildung als Medizinische Praxisassistentin, als Tierarztgehilfin, als Arztsekretärin
sowie die kantonale Zweitweg-Matura absolviert zu haben. Zuletzt sei sie von 1998 bis
1999 über ein Temporärunternehmen als Arztgehilfin tätig gewesen. Infolge zweier
Unfälle (1977 rechte Hand und 1999 linke Hand) und nach mehrmaligen Operationen
des rechten Handgelenkes, habe sie beidseits Handgelenksbeschwerden
(Carpaltunnelsyndrom, Sehnenscheidenentzündung).
A.b Dr. med. A._, FMH Chirurgie und Handchirurgie, gab in seinem Arztbericht vom
28. November 1999 als Diagnose beim rechten Handgelenk an: Status nach dors.
Ganglion excision partielle dorsale Denervation und dorsaler Tenodese wegen scapho-
lunärer Instabilität und beim linken Handgelenk, Status nach Radiusfraktur l.c. (act.
G5.1.7-1/18). Weitere medizinische Abklärungen seien angezeigt. Die beiden
Handgelenke seien vermindert belastbar und die Versicherte sei ab 25. November 1998
bis auf weiteres zu 100% arbeitsunfähig. Weitere operative Eingriffe würden die
persistierenden Handgelenksbeschwerden nicht verbessern. Vielmehr benötige die
Versicherte, die sich in einer schwierigen Lebenslage befinde, eine psychosoziale
Abklärung. Berufliche Massnahmen seien allenfalls nach entsprechenden Abklärungen
angezeigt (act. G5.1.7-3/18). Am 28. November 2000, nachdem die
Sozialversicherungsanstalt St. Gallen (SVA) einen ärztlichen Zwischenbericht
angefordert hatte, teilte Dr. med. A._ mit, die Versicherte stehe nicht mehr in seiner
Behandlung und es gebe keine neuen Aspekte seit seinem letzten Bericht (act.
G5.1.15).
A.c Am 12 Juli 2002 fand eine Besprechung zwischen der Versicherten und dem IV-
Eingliederungsberater statt (act. G5.1.26). Dabei gab die Versicherte an, sie sei seit
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Februar 2000 zu 75% arbeitsfähig und habe für die Praxis Dr. B._ einige
Physiotherapiestunden übernommen. Von Oktober bis Dezember 2000 habe sie die
Lehrmeisterprüfung für Praxisassistentinnen absolviert und im Januar 2001 für wenige
Wochen 65% bei einer Gynäkologin in Zürich gearbeitet. Seit Oktober 2001 absolviere
sie an der C._ eine 3-jährige Teilzeitausbildung in Traditioneller Chinesischer Medizin
(Heilpraktikerin). Sodann habe sie per 1. September 2002 eine 30%-Stelle bei Dr. D._
gefunden. Die Versicherte schätze ihre Arbeitsfähigkeit (auch als Medizinische
Praxisassistentin) auf ca. 85 bis 90%.
A.d Dr. med. E._, Gynäkologe, gab in seinem Arztbericht vom 29. Juli 2002 bekannt,
als Diagnose lägen rezidivierende Unterbauchschmerzen bei Adhäsionsbauch bei
Status nach Hysterektomie und Ovarektomie wegen Cervixkarzinom vor (act. G5.1.27).
Die Versicherte sei vom 6. bis 17. Mai 2002 und vom 27. Mai bis 4. Juni 2002 zu 100%
und vom 17. bis 27 Mai 2002 zu 50% arbeitsunfähig gewesen. Am 9. Mai 2003,
nachdem die SVA einen Verlaufsbericht angefordert hatte, teilte Dr. med. E._ mit, er
sei nicht der Hausarzt der Versicherten und wisse nichts über den weiteren Verlauf (act.
G5.1.32).
In einem Arztbericht vom 8. Oktober 2002 diagnostizierte Dr. med. F._,
Universitätsspital Zürich, Status nach Mammahyperplasie bds. mit
Pseudomammasynergie sowie Status nach Mammareduktionsplastik, wobei die
Versicherte während fünf Monaten postoperativ wegen Wundheilungsstörungen
behandelt werden musste (act. G5.1.28). Die Versicherte sei vom 11. Oktober bis 1.
Dezember 2001 zu 100% arbeitsunfähig gewesen.
Dr. med. G._, Allgemeine Medizin FMH, teilte der SVA am 19. August 2003 mit, er
könne keine Angaben über die Arbeitsfähigkeit der Versicherten machen, denn diese
sei trotz zweimaliger Aufforderungen nicht bei ihm erschienen, weshalb er den Fall im
Juni 2000 abgeschlossen habe (act. G5.1.35).
Am 26. September 2003 erklärte Dr. med. H._, Orthopädie am Rosenberg, er könne
die Arbeitsfähigkeit der Versicherten nicht hinreichend beurteilen, denn es handle sich
um ein Problem, das seit langer Zeit bestehe und sehr komplex sei (act. G5.1.39). Er
schlage eine ganzheitliche MEDAS-Begutachtung vor.
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A.e Nach Untersuchungen während eines stationären Aufenthaltes vom 22. bis 26.
November 2004 erstattete das beauftragte Zentrum für Medizinische Begutachtung
(MEDAS) am 22. März 2005 ihr Gutachten. Als Hauptdiagnose (mit Einfluss auf die
Arbeitsfähigkeit) wurde folgendes angezeigt: Status nach vierter Exstirpation eines
dorsalen Handgelenksganglions-Rezidiv; Persistierender belastungsabhängiger
Schmerz im rechten Handgelenk bei Status nach dreimaliger Exstirpation eines
dorsalen Handgelenksganglions und Status nach Tenodese scapholunär wegen
scapholunärer Dissoziation; Schmerzhaftes Bowstringing FBL-Sehne rechts bei Status
nach Ringbandspaltung wegen Tendovaginitis stenosans, Schmerzen im Handgelenk
links dorsal bei Status nach undislozierter Radiusfraktur loco classico 1999; Status
nach Mamma-Reduktionsplastik 11/2001 mit protrahiertem Wundheilungsverlauf,
Rezidiv der Infekte seit Oktober 2004; Artifizielle Störung (absichtliches Erzeugen oder
Vortäuschen von körperlichen oder psychischen Symptomen oder Behinderungen)
sehr wahrscheinlich bei kombinierter Persönlichkeitsstörung. Als Nebendiagnose (ohne
Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit) wurde folgendes diagnostiziert: Status nach
Hysterektomie 1999 wegen Cervixcarzinom; Status nach Laparoskopie und
Laparatomie wegen Adhäsionen; Status nach thoracoscopischer Sympathektomie
wegen Hyperhydrose; Rezidivierende Migräneanfälle; Anamnestisch Ulcus pylori;
Status nach Benzodiazepin- und Schmerzmittelabusus; Ansatztendinopathie
Achillessehne links distal (act. G5.1.49-30 und 31/34). Für grob-manuelle und
körperlich schwere Tätigkeiten sei die Versicherte eindeutig behindert. Hingegen sei sie
für körperlich leichte Tätigkeiten, wie Arztgehilfin oder Heilpraktikerin, nur in
reduziertem Ausmass eingeschränkt und die Arbeitsfähigkeit der Versicherten in diesen
beiden Berufen betrage 80%. Medizinische oder berufliche Massnahmen zur
Verbesserung der Arbeitsfähigkeit seien nicht indiziert.
A.f Der Regionale Ärztliche Dienst (RAD) der Invalidenversicherung erklärte am 24. Mai
2005 auf Anfrage, es könne gemäss dem Gutachten von einer Arbeitsfähigkeit von
80% in der angestammten Tätigkeit als medizinische Praxisassistentin bzw.
Arztsekretärin ausgegangen werden (act. G5.1.52). Das eventuelle psychische Leiden
der Versicherten habe keine Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit, zumal diese sich
fortwährend beruflich erfolgreich weitergebildet habe. Berufliche Massnahmen seien
nicht notwendig, da die Versicherte über mehrere Berufe verfüge, in denen sie arbeiten
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könne. Hingegen wird die Einholung eines Arztberichtes bei Dr. med. I._ empfohlen,
bei dem die Versicherte wegen einer gastrointestinalen Blutung in Behandlung sei.
A.g Dr. med. I._, Innere Medizin FMH, bestätigte mit seinem Arztbericht vom 20.
August 2005 eine Arbeitsfähigkeit von 60 bis 80% als medizinische Praxisassistentin
und selbständige Heilpraktikerin (act. G5.1.59). Bis auf die verminderte
Belastungstoleranz der Handgelenke bestehe keine reduzierte Leistungsfähigkeit. Der
Gesundheitszustand der Versicherten sei stationär und es sei sehr fraglich, ob die
Arbeitsfähigkeit durch medizinische Massnahmen verbessert werden könne. Weder
berufliche Massnahmen noch weitere medizinische Abklärungen seien angezeigt.
A.h Die SVA verfügte am 13. September 2005 die Ablehnung beruflicher
Eingliederungsmassnahmen und mit Verfügung vom 14. September 2005 wies sie den
Anspruch auf eine Invalidenrente ab, denn die Versicherte sei als Arztgehilfin zu 80%
arbeitsfähig und damit liege der Invaliditätsgrad unter 40% (act. G5.1.64 und 65).
Gegen diese beiden Verfügungen erhob die Versicherte am 8. Oktober 2005
Einsprache, denn wie aus dem zugesandten Arztbericht hervorgehe, sei sie mindestens
40% (wenn nicht sogar 50%) arbeitsunfähig (act. G5.1.67). Ergänzend zur Einsprache
und weil die Versicherte inzwischen wegen chronischer Unterbauchschmerzen bei
bekannten intraabdominalen Adhäsionen im Universitätsspital Zürich hospitalisiert
worden sei, reichte der Rechtsvertreter der Versicherten am 27. März 2006 diverse
ärztliche Berichte des Universitätsspitals Zürich sowie ein ärztliches Zeugnis von Frau
Dr. med. K._, Fachärztin FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, ein (act. G5.1.82
bis 89). Zudem reichte er am 28. April 2006 einen Arztbericht von Dr. med. A._ vom
20. April 2006 betreffend den Verlauf des Handgelenkleidens ein (act. G5.1.92 bis 94).
Die Handgelenksbeschwerden hätten objektivierbare und nicht objektivierbare
Komponenten, wobei es sinnvoll wäre, mittels weiterer (neurologischer) Abklärungen
eine korrigierbare Pathologie fassbar zu machen. Hingegen seien die chronischen
Handgelenksbeschwerden durch invasive Abklärungen, chirurgische Eingriffe oder
irgendwelche Therapiemassnahmen kaum vollständig zu beseitigen und es wäre wohl
am besten, wenn die Versicherte eine halbe IV-Rente erhielte.
A.i Der RAD der Invalidenversicherung erklärte am 6. Juli 2006 auf Anfrage, seit der
MEDAS-Begutachtung seien neue medizinische Tatsachen aufgetaucht, welche erneut
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gutachterlich gewürdigt werden müssten. Er empfahl ein polydisziplinäres
Verlaufsgutachten durch die MEDAS (act. G5.1.96). Daraufhin widerrief die SVA am 7.
Juli 2006 ihre Verfügung vom 13. September 2005 betreffend berufliche Massnahmen
sowie am 26. Juli 2006 ihre Verfügung vom 14. September 2005 bezüglich IV-Rente
(act. G5.1.98 und 102). Das Einspracheverfahren wurde am 26. Juli 2006 sinngemäss
abgeschlossen (act. G5.1.100).
A.j Nach ambulanten Untersuchungen vom 14. bis 16. Mai 2007 erstattete die
beauftragte MEDAS am 21. Juni 2007 ihr Gutachten. Als Hauptdiagnose (mit Einfluss
auf die Arbeitsfähigkeit) wurde folgendes angezeigt: Chronische Schmerzen im
Handgelenk rechts mit Ausstrahlungen in den Vorderarm bei Status nach viermaliger
Exstirpation eines dorsalen Handgelenksganglions und Status nach scapholunär
Tenodese wegen scapholunärer Dissoziation; Schmerzhaftes Bowstringing der FBL-
Sehne bei Status nach Ringbandspaltung wegen Tendovaginitis stenosans (09/1999);
Chronische Handgelenksschmerzen links dorsal bei Status nach undislozierter
Radiusfraktur loco classico (10/1999) sowie Verdacht auf occultes dorsales
Handgelenksganglion links. Als Nebendiagnose (ohne Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit)
wurde folgendes diagnostiziert: Laterale Epikondylitis beidseits; Artifizielle Störung
(Erzeugen von körperlichen oder psychischen Symptomen oder Behinderungen;
Münchhausen-Syndrom); Kombinierte Persönlichkeitsstörung; Adipositas; Labile
arterielle Hypertension; Chronische Bronchitis bei Nikotinabusus; Migräne mit Aura;
Rhinitis allergica, Lebensmittelallergien, Chronische Bauchschmerzen bei
rezidivierenden Magenulzera anamnestisch (DD: Gastrinom), kleiner axialer
Hiatushernie und Verwachsungen nach wiederholten Laparatomien (Status nach
Adhäsiolyse 2002 und 2005, inklusive Ileumteilresektion und habitueller Konstipation);
Status nach Sectio 1982 und 1987; Status nach abdominaler Hysterektomie wegen
Cervix CA 1989 mit Gelegenheitsappendektomie; Status nach
Mammareduktionsplastik beidseits 2005; Status nach thorakoskopischer
Sympathektomie Th2 beidseits 2003 bei Hyperhidrosis; Status nach Schieloperation
1963; Satus nach Tonsillektomie 1975; Verdacht auf beginnende laterale Gonarthrose
links (act. G5.1.111-23/28 und 24/28). Im somatischen Bereich seien gegenüber den
Untersuchungen im Jahre 2004 keine wesentlichen Veränderungen festgestellt worden.
Wegen der belastungsabhängigen Schmerzen im Handgelenk sei das Tragen und
Halten von Lasten über 5 Kilogramm repetitiv nur noch eingeschränkt möglich.
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Sonstige Einschränkungen der Arbeitsfähigkeit liessen sich aufgrund der erhobenen
somatischen Befunde nicht ableiten. Die Arbeitsfähigkeit der Versicherten als
kaufmännische Angestellte, als Mitarbeiterin in einer Arztpraxis oder als Heilpraktikerin
betrage nach wie vor 80%. Es habe sich bestätigt, dass die psychische Komponente
bei der ganzen medizinischen Problematik zwar eine erhebliche Rolle spiele, die
Arbeitsfähigkeit aber nicht zusätzlich einschränke. Medizinische oder berufliche
Massnahmen zur Verbesserung der Arbeitsfähigkeit seien nicht indiziert. Betreffend die
Beurteilung von Dr. med. A._ vom 20. April 2006, wonach eine halbe IV-Rente für die
Versicherte das Beste wäre, gehen die Gutachter davon aus, dass er in erster Linie
aufgrund der subjektiven Schmerzangaben der Versicherten zu seiner Beurteilung
gekommen sei. Des Weiteren führe die gastroenterologische Problematik mit der
Ulzeration und einem möglichen Gastrinom zu keiner Arbeitsunfähigkeit und eine
depressive Grundstimmung der Versicherten sei nie festgestellt worden.
A.k Mit Stellungnahme vom 4. September 2007 erklärte der RAD der
Invalidenversicherung, das MEDAS-Gutachten vom 21. Juni 2007 sei umfassend,
konsistent sowie nachvollziehbar und es könne vollumfänglich darauf abgestellt
werden (act. G5.1.112).
A.l Gegen die beiden Vorbescheide vom 5. Oktober 2007 betreffend Ablehnung einer
IV-Rente und beruflicher Massnahmen erhob die Versicherte am 3. November 2007
ohne Begründung und Antrag Einwand (act. G5.1.120, 122 und 125). Daraufhin
verfügte die SVA am 19. November 2007 die Ablehnung eines Anspruchs sowohl auf
eine IV-Rente als auch auf berufliche Eingliederungsmassnahmen, da es der
Versicherten zumutbar sei, zu 80% als Arztgehilfin tätig zu sein und nur ein
Invaliditätsgrad von 20% bestehe (act. G5.1.128 und 129).
B.
B.a Gegen diese beiden Verfügungen richtet sich die von Rechtsanwalt lic. iur. et oec.
Ervin Deplazes für die Betroffene am 11. Januar 2008 erhobene Beschwerde (act. G1).
Der Rechtsvertreter beantragt, der Beschwerdeführerin sei mindestens eine halbe IV-
Rente zuzusprechen und es seien sachdienliche berufliche Massnahmen anzuordnen.
Bei der Beurteilung sei auf die ärztlichen Berichte von Dr. med. A._ sowie Dr. med.
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K._ abzustellen. Hinsichtlich des MEDAS-Gutachtens vom 21. Juni 2007 wird
beanstandet, Dr. L._ nehme bei seiner Beurteilung keinerlei Bezug auf die wesentlich
abweichenden Feststellungen von Dr. med. A._. Die Annahme der Kommission,
Dr. med. A._ habe seine Beurteilung primär gestützt auf die subjektiven
Schmerzangaben der Beschwerdeführerin abgegeben, sei tatsachen- und aktenwidrig.
Als operierender Arzt kenne Dr. med. A._ die Beschwerdeführerin am längsten und
besten. Des Weiteren wird ein Schreiben von Dr. med. A._ an Dr. med. I._ vom 24.
Dezember 2007 eingereicht, womit dieser in Kenntnis des MEDAS-Gutachtens und im
Besitze des Berichtes der Universitätsklinik Zürich vom 31. Januar 2007 (der nicht mehr
in den Akten sei) seine bisherige Beurteilung in Bezug auf die
Handgelenksbeschwerden bestätige und seine Ansicht wiederhole, wonach eine halbe
IV-Rente gerechtfertigt und sinnvoll sei (act. G1.1.5). Betreffend psychischer Status
wird ein ärztlicher Kurzbericht von Dr. med. K._ vom 4. Januar 2008 eingereicht,
worin die Beurteilung des MEDAS-Gutachtens nicht geteilt werde, wonach insgesamt
eine neurotische Störung bei der Beschwerdeführerin vorliege, die aber per se keinen
Krankheitswert habe (act. G1.1.6). Dr. med. K._ kenne die Beschwerdeführerin seit
längerer Zeit und sei eher in der Lage, eine objektive Bewertung ihres psychischen
Zustandes abzugeben.
B.b Zudem stellt der Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin den Antrag auf
unentgeltliche Rechtsverbeiständung. Mit Präsidialverfügung vom 27. Februar 2008
wurde die unentgeltliche Prozessführung und Rechtsverbeiständung bewilligt (act. G7).
C.
Mit Beschwerdeantwort vom 20. Februar 2008 beantragt die Beschwerdegegnerin
Abweisung der Beschwerde (act. G5). Dabei stützt sich die Beschwerdegegnerin auf
das MEDAS-Gutachten, das den bundesgerichtlichen Anforderungen an ein
medizinisches Gutachten entspreche. Gegenüber den Arztberichten der Dres. A._
und K._ habe das MEDAS-Gutachten einen erhöhten Beweiswert, denn Berichte
eines behandelnden Arztes seien aufgrund der auftragsrechtlichen Vertrauensstellung
zu ihren Patienten mit Vorbehalt zu würdigen. Des Weiteren weist die
Beschwerdegegnerin darauf hin, dass die Meinung von Dr. med. A._, wonach eine
50%-ige IV-Rente gerechtfertigt sei, gar keine Einschätzung der noch verbleibenden
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Arbeitsfähigkeit sei. Aus psychiatrischer Sicht bestehe in der Einschätzung der
Arbeitsfähigkeit keine Differenz, denn Dr. med. K._ gehe von einer 100%-igen
Arbeitsfähigkeit aus, während Dr. N._ in der psychischen Erkrankung keine
zusätzliche Einschränkung der Arbeitsfähigkeit erblicke. Somit könne davon
ausgegangen werden, dass die psychiatrische Seite für die Arbeitsfähigkeit nicht
relevant sei.
D.
Mit Replik vom 2. April 2008 hält der Rechtsvertreter an seinen Beschwerdeanträgen
fest (act. G8). Zur Begründung führt er aus, das neue MEDAS-Gutachten sei nicht
objektiv und unvoreingenommen erfolgt, denn es gründe vor allem auf dem früheren
MEDAS-Gutachten vom 22. März 2005. Deshalb sei bei der Beurteilung auf die
Berichte von Dr. med. A._ und Dr. med. K._ abzustellen. Ausserdem hätten diese
beiden Ärzte die Beschwerdeführerin seit längerem begleitet und ihre Berichte
aufgrund neuer Untersuchungen verfasst. Entgegen der Behauptung der
Beschwerdegegnerin sei das MEDAS-Gutachten nicht umfassend, denn Dr. O._
habe die Beschwerdeführerin nur einmal untersucht und somit gründe seine
Einschätzung allein auf den medizinischen Akten. Des Weiteren wird ausgeführt, dass
die Aussage von Dr. med. A._r, wonach eine 50%-ige IV-Rente gerechtfertigt sei,
nicht anders verstanden werden könne, als dass die Beschwerdeführerin zu 50%
erwerbsunfähig sei. Die Beurteilung von Dr. med. A._ sei objektiv und
unvoreingenommen erfolgt.
E.
Die Beschwerdegegnerin hält mit Schreiben vom 21. April 2008 an ihrem Antrag fest
(act. G10).

Erwägungen:
1.
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1.1 Streitig und zu prüfen sind vorliegend sowohl der Anspruch auf berufliche
Massnahmen als auch derjenige auf eine allfällige Rente. Die Beschwerdegegnerin hat
die beiden Entscheide in separaten Verfahren erlassen. Indem der Vertreter der
Beschwerdeführerin mit einer Beschwerdeschrift gegen beide Entscheide Beschwerde
erhebt, beantragt er implizit die Vereinigung der beiden Verfahren. Vorliegend hängen
die Streitgegenstände der beiden Verfahren eng zusammen, es stellen sich weitgehend
die gleichen Rechtsfragen und es stehen sich dieselben Parteien gegenüber. Somit
rechtfertigt es sich, die beiden Verfahren zu vereinigen und darüber in einem einzigen
Urteil zu befinden.
1.2 Am 1. Januar 2008 sind mit der 5. IVG-Revision verschiedene Änderungen des
Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG; SR 831.20) in Kraft getreten. Weil
in zeitlicher Hinsicht grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgebend sind, die bei
der Erfüllung des zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 127 V
467 Erw. 1), und weil bei der Beurteilung ferner auf den bis zum Zeitpunkt des Erlasses
der streitigen Verfügungen vom 19. November 2007 eingetretenen Sachverhalt
abzustellen ist (BGE 121 V 366 Erw. 1b), sind auf die angefochtene Verfügungdie bis
zum 31. Dezember 2007 gültig gewesenen materiellen Bestimmungen anzuwenden.
2.
2.1 Streitig ist zunächst ein allfälliger Rentenanspruch der Beschwerdeführerin. Unter
Invalidität wird bei als Gesunden voll erwerbstätigen Personen die voraussichtlich
bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit
verstanden (Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des
Sozialversicherungsrechts [ATSG; SR 830.1]). Erwerbsunfähigkeit ist dabei der durch
eine Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Gesundheit verursachte und
nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise
Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgeglichenen
Arbeitsmarkt (Art. 7 ATSG). Der Grad der für einen allfälligen Rentenanspruch
massgebenden Invalidität wird gemäss Art. 16 ATSG durch einen
Einkommensvergleich ermittelt, bei dem das Einkommen, das die versicherte Person
nach dem Eintritt der Invalidität und nach der Durchführung der notwendigen und
zumutbaren Eingliederungsmassnahmen bei ausgeglichener Arbeitsmarktlage erzielen
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könnte (zumutbares Invalideneinkommen), in Beziehung gesetzt wird zum Einkommen,
das die versicherte Person erzielen könnte, wenn sie nicht invalid geworden wäre
(Valideneinkommen). Nach Art. 28 Abs. 1 IVG in der bis 31. Dezember 2007 gültig
gewesenen Fassung besteht der Anspruch auf eine ganze Invalidenrente, wenn der
Versicherte mindestens zu 70%, derjenige auf eine Dreiviertelsrente, wenn er
wenigstens zu 60% invalid ist. Liegt ein Invaliditätsgrad von mindestens 50% vor, so
besteht Anspruch auf eine halbe Rente und bei einem IV-Grad von mindestens 40%
auf eine Viertelsrente (aArt. 28 Abs. 1 IVG).
2.2 Um das Ausmass der Erwerbsunfähigkeit beurteilen und somit den
Rentenanspruch prüfen bzw. den Invaliditätsgrad bemessen zu können, ist die
Verwaltung und im Beschwerdefall das Gericht auf Unterlagen angewiesen, die
ärztliche und gegebenenfalls auch andere Fachleute zur Verfügung zu stellen haben.
Aufgabe des Arztes oder der Ärztin ist es, den Gesundheitszustand zu beurteilen und
dazu Stellung zu nehmen, in welchem Umfang und bezüglich welcher Tätigkeiten die
versicherte Person arbeitsunfähig ist (BGE 125 V 261 Erw. 4). Das Gericht hat den
Sachverhalt von Amtes wegen festzustellen und demnach zu prüfen, ob die
vorliegenden Beweismittel eine zuverlässige Beurteilung des strittigen
Leistungsanspruchs gestatten. Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichts ist
entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen
Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis
der Vorakten abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen
Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und
ob die Schlussfolgerungen des Experten begründet sind (BGE 125 V 351 Erw. 3a). Die
Rechtsprechung hat es dennoch mit dem Grundsatz der freien Beweiswürdigung als
vereinbar erachtet, in Bezug auf bestimmte Formen medizinischer Berichte und
Gutachten Richtlinien für die Beweiswürdigung aufzustellen (BGE 125 V 351 Erw. 3b).
Das im Rahmen des Verwaltungsverfahrens eingeholte Gutachten von externen
Spezialärzten, welche aufgrund eingehender Beobachtungen und Untersuchungen
sowie nach Einsicht in die Akten Bericht erstatten und bei der Erörterung der Befunde
zu schlüssigen Ergebnissen gelangen, besitzt bei der Beweiswürdigung volle
Beweiskraft, solange nicht konkrete Indizien gegen die Zuverlässigkeit der Expertise
sprechen (BGE 125 V 351 Erw. 3b/bb). Dies bedeutet nicht, dass Parteigutachten
durch den Umstand allein, dass sie von einer Partei eingeholt und in das Verfahren
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eingebracht wurden, ohne weiteres minder beweiskräftig sind. Denn auch sie können
nützliche Äusserungen zum medizinischen Sachverhalt enthalten. Daraus folgt
wiederum nicht, dass sie den gleichen Rang wie ein vom Gericht oder vom
Sozialversicherer nach dem vorgegebenen Verfahrensrecht eingeholtes Gutachten
besitzen. Relevant werden sie nur, wenn ihre Aussagen die Auffassungen und
Schlussfolgerungen des förmlich bestellten Gutachtens in rechtserheblichen Fragen
derart zu erschüttern vermögen, dass davon abzuweichen wäre (BGE 125 V 351 Erw.
3c). Was Berichte von Hausärzten angeht, muss die Erfahrungstatsache
mitberücksichtigt werden, dass Hausärzte mitunter aufgrund ihrer auftragsrechtlichen
Vertrauensstellung eher dazu neigen, zu Gunsten ihrer Patienten auszusagen (BGE 125
V 351 Erw. 3b/cc). Bei der Abschätzung des Beweiswerts im Rahmen einer freien und
umfassenden Beweiswürdigung dürfen allerdings auch die potentiellen Stärken der
Berichte behandelnder Ärzte nicht vergessen werden. Der Umstand allein, dass eine
Einschätzung vom behandelnden Mediziner stammt, darf nicht dazu führen, sie als von
vornherein unbeachtlich einzustufen; die einen längeren Zeitraum abdeckende und
umfassende Betreuung durch behandelnde Ärzte bringt oft wertvolle Erkenntnisse
hervor. Auf der anderen Seite lässt es die unterschiedliche Natur von
Behandlungsauftrag des therapeutisch tätigen (Fach-)Arztes einerseits und
Begutachtungsauftrag des amtlich bestellten fachmedizinischen Experten anderseits
(BGE 124 I 175 Erw. 4) nicht zu, ein Administrativ- oder Gerichtsgutachten stets in
Frage zu stellen und zum Anlass weiterer Abklärungen zu nehmen, wenn die
behandelnden Ärzte zu anderslautenden Einschätzungen gelangen. Vorbehalten
bleiben Fälle, in denen sich eine abweichende Beurteilung aufdrängt, weil die
behandelnden Ärzte wichtige – und nicht rein subjektiver ärztlicher Interpretation
entspringende – Aspekte benennen, die im Rahmen der Begutachtung unerkannt oder
ungewürdigt geblieben sind (Urteil des Bundesgerichts vom 25. Mai 2007, I 514/06,
Erw. 2.2.1 mit Hinweisen).
3.
3.1 Die Beschwerdegegnerin stützt die angefochtenen Entscheide in erster Linie auf
das MEDAS-Gutachten vom 21. Juni 2007.
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3.2 Der Vertreter der Beschwerdeführerin macht zunächst geltend, es könne nicht auf
dieses Gutachten abgestellt werden. Das Gutachten sei nicht umfassend, es sei weder
objektiv noch unvoreingenommen erfolgt und Dr. L._ nehme darin keinerlei Bezug auf
die wesentlich abweichenden Feststellungen von Dr. med. A._.
Das MEDAS-Gutachten genügt den rechtlichen Anforderungen, welche die
Rechtsprechung an ein Gutachten stellt (vgl. Erw. 2.3). Die Vorbringen des
Rechtsvertreters der Beschwerdeführerin vermögen diesbezüglich keine ernsthaften
Zweifel zu wecken. Die Beschwerdeführerin wurde in allgemein- und
intermedizinischer, in handchirurgisch-orthopädischer und in psychiatrischer Hinsicht
untersucht. Unbeachtlich ist dabei, wie oft die Beschwerdeführerin untersucht wurde,
denn mehrfache Untersuchungen in den gleichen Bereichen müssen ein Gutachten
nicht umfassender machen und steigern nicht zwingend seine Qualität. Das
vorliegende Gutachten äussert sich jedenfalls umfassend sowohl in Bezug auf die
objektiven Befunde als auch auf die subjektiven Angaben.
Der Rechtsvertreter bemängelt, das MEDAS-Gutachten vom 21. Juni 2007 beziehe
sich auf das frühere MEDAS-Gutachten vom 22. März 2005 und sei deshalb weder
objektiv noch unvoreingenommen erfolgt. Dem ist zu entgegnen, dass es je nach
Fragestellung vorteilhaft sein kann, wenn eine zweite Begutachtung von der gleichen
Stelle durchgeführt wird. Geht es nämlich wie vorliegend um eine
Verlaufsbegutachtung, ist es durchaus sinnvoll, die frühere Begutachtungsstelle zur
Entwicklung des Beschwerdebildes und der Arbeitsfähigkeit zu befragen, denn sie hat
sich bereits mit der Beschwerdeführerin befasst. Umstände, die den Anschein einer
Befangenheit oder die Gefahr einer Voreingenommenheit seitens der Gutachter zu
begründen vermögen, sind nicht ersichtlich.
Ausserdem ist festzustellen, dass die Gutachter entsprechend der bundesgerichtlichen
Rechtsprechung die Vorakten, insbesondere auch die Diagnosen von Dr. med. A._,
berücksichtigt haben. Abgesehen von der unterschiedlichen Einschätzung der
Arbeitsfähigkeit kann allerdings keine wesentlich abweichende Beurteilung von Dr.
A._ festgestellt werden. Jedenfalls erscheint die Beurteilung des Gutachtens
insgesamt anschaulich und nachvollziehbar.
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3.3 Des Weiteren macht der Vertreter der Beschwerdeführerin geltend, im
somatischen Bereich sei statt auf das besagte Gutachten auf den ärztlichen Bericht
von Dr. med. A._ abzustellen, denn dieser habe die Beschwerdeführerin operiert und
kenne sie am längsten und besten. Sein ärztlicher Bericht beruhe auf neuen
Untersuchungen und sei entgegen der Behauptung der Beschwerdegegnerin sowohl
objektiv als auch unvoreingenommen erfolgt.
Bis Ende 1999 stand die Beschwerdeführerin bei Dr. med. A._ wegen Beschwerden
in beiden Händen in Behandlung, wobei er sie mehrfach am rechten Handgelenk
operierte (act. G5.1.7 und 15). Anschliessend war die Beschwerdeführerin wegen
diverser Leiden, u.a. auch wegen den Handgelenksbeschwerden, bei verschiedenen
Ärzten in Behandlung. Am 20. April 2006 suchte sie erneut die Sprechstunde von Dr.
med. A._ auf und zuletzt, auf Anraten ihres Rechtsvertreters, am 19. Dezember 2007
(act. G5.1.94 und 134). Das MEDAS-Gutachten erfolgte nach ambulanten
Untersuchungen vom 14. bis 16. Mai 2007. Demzufolge beruht die Beurteilung von Dr.
med. A._ nicht auf wesentlich neueren Untersuchungen, zumal er nach dem letzten
Untersuch mit seinem Schreiben vom 24. Dezember 2007 an Dr. med. I._ in erster
Linie auf seinen Arztbericht vom 20. April 2006 verweist.
Dr. med. A._ beurteilt den Verlauf der Handgelenksbeschwerden bis zur
Begutachtung und äussert sich dahingehend, dass eine 50%-ige IV-Rente
gerechtfertigt und sinnvoll wäre. Dabei liefert er aber weder Befunde noch
Begründungen, die an den Ausführungen gemäss MEDAS-Gutachten Zweifel
aufkommen lassen. Als Operateur kennt er die Leidensgeschichte der
Beschwerdeführerin seit längerer Zeit und konnte mitverfolgen, dass die Eingriffe
zumindest subjektiv nicht den gewünschten Erfolg brachten. Gemäss der
Rechtsprechung ist u.a. der Erfahrungstatsache Rechnung zu tragen, dass Hausärzte
mitunter wegen ihrer auftragsrechtlichen Vertrauensstellung im Zweifel eher zu Gunsten
ihrer Patienten aussagen. Im Hinblick auf einen möglichen Ziel- und Interessenkonflikt
(Behandlung versus Begutachtung) gilt das auch für Spezialärzte. Namentlich in
umstrittenen Fällen kann nicht ohne weiteres auf die Angaben eines behandelnden
Spezialarztes abgestellt werden (EVGE I 814/03 vom 5. April 2004, Erw. 2.4.2; vgl. auch
Ulrich Meyer-Blaser, Der Rechtsbegriff der Arbeitsunfähigkeit und seine Bedeutung in
der Sozialversicherung, namentlich für den Einkommensvergleich in der
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Invaliditätsbemessung, in: Schaffhauser/ Schlauri [Hrsg.], Schmerz und
Arbeitsunfähigkeit, St. Gallen 2003, S. 51). Auch wenn die Behandlung von Ende 1999
bis April 2006 unterbrochen wurde, ist Dr. med. A._ doch als behandelnder Arzt zu
qualifizieren und nicht als neutraler, von der mehrjährigen Behandlungsgeschichte
unbeeinflusster Gutachter. Somit sind keine Gründe ersichtlich, weshalb bei der
Beurteilung der Arbeitsfähigkeit auf den Arztbericht von Dr. med. A._ statt auf das
MEDAS-Gutachten abzustellen wäre. Demzufolge kann offen bleiben, wie die Aussage
von Dr. med. A._, wonach eine 50%-ige IV-Rente gerechtfertigt und sinnvoll sei,
genau zu verstehen ist. Sie hat keinen Beweiswert, der das MEDAS-Gutachten in Frage
stellen könnte.
3.4 Hinsichtlich der psychiatrischen Situation macht der Vertreter der
Beschwerdeführerin geltend, statt auf das MEDAS-Gutachten sei auf den Arztbericht
von Dr. med. K._ abzustellen. Die Ärztin habe die Beschwerdeführerin seit längerer
Zeit begleitet und ihre Berichte aufgrund neuerer Untersuchungen verfasst. Daher sei
sie eher in der Lage, eine objektive Bewertung ihres psychischen Zustandes
abzugeben.
Bei der Beurteilung der psychiatrischen Situation ist ein Abstellen auf den Arztbericht
von Dr. med. K._ unbegründet. Denn auch Dr. med. K._ ist als behandelnde Ärztin
der Beschwerdeführerin zu betrachten und ist damit nicht neutrale, von der
mehrjährigen Behandlungsgeschichte unbeeinflusste Gutachterin.
Hinzu kommt, dass der ärztliche Bericht von Dr. med. K._ und das Gutachten
bezüglich der Arbeitsfähigkeitsschätzung nicht divergieren. Mit Arztbericht vom 4.
Januar 2008 bestätigte Dr. med. K._, dass die Beschwerdeführerin seit November
2005 unregelmässig und in grossen Abständen zu ihr in die psychiatrisch-
psychotherapeutische Behandlung komme. Insgesamt habe sie die
Beschwerdeführerin 14 Mal gesehen. Die Beschwerdeführerin leide an intermittierend
starken Stimmungsschwankungen mit depressiven Einbrüchen sowie an Migräne seit
ihrer Jugendzeit. Die Ärztin beurteilte die Arbeitsfähigkeit aus psychiatrischer Sicht mit
100%. Das MEDAS-Gutachten diagnostizierte in psychiatrischer Hinsicht eine
artifizielle Störung (absichtliches Erzeugen von körperlichen oder psychischen
Symptomen oder Behinderungen; Münchhausen-Syndrom) sowie eine kombinierte
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Persönlichkeitsstörung. Insgesamt liege zwar eine neurotische Störung vor, die aber
per se keinen Krankheitswert habe und demnach die Arbeitsfähigkeit nicht zusätzlich
einschränke. Damit unterscheiden sich zwar die psychiatrischen Diagnosen von Dr.
med. K._ und dem Gutachten. Hinsichtlich der Einschätzung der Arbeitsfähigkeit ist
man sich aber einig. Somit ist der Folgerung der Beschwerdegegnerin zuzustimmen,
dass die psychiatrische Seite für die Arbeitsfähigkeit nicht relevant ist.
Zusammenfassend ist festzustellen, dass die gutachterliche Beurteilung insgesamt
plausibel und nachvollziehbar erscheint. Die Gutachter setzen sich mit der
Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin ausführlich und überzeugend auseinander,
weshalb an der Arbeitsfähigkeitseinschätzung keine ernsthaften Zweifel bestehen.
Folglich kann vorliegend auf das MEDAS-Gutachten vom 21. Juni 2007 abgestellt
werden. Demnach ist die Beschwerdeführerin für leichte Tätigkeiten, wie
kaufmännische Angestellte, als Mitarbeiterin in einer Arztpraxis oder als Heilpraktikerin
als 80% arbeitsfähig zu betrachten. Die Beschwerdegegnerin hat mittels
Einkommensvergleich (Invalideneinkommen von Fr. 48'614.00, Valideneinkommen Fr.
60'768.00), eine jährliche Erwerbseinbusse von Fr. 12'153.00 und damit einen
Invaliditätsgrad von 20% errechnet. Der Vertreter der Beschwerdeführerin
beanstandete diese Berechnung nicht. Bei einem Invaliditätsgrad von 20% hat die
Beschwerdegegnerin den Anspruch der Beschwerdeführerin auf eine Rente zu Recht
verneint, entsteht ein solcher doch erst bei einem Invaliditätsgrad von 40% (Art. 28
Abs. 1 aIVG, Art. 28 Abs. 2 rev.IVG). Daran ändert nichts, dass wohl ein Leidensabzug
einzuberechnen gewesen wäre.
4.
4.1 Zu prüfen bleibt der Anspruch der Beschwerdeführerin auf berufliche
Massnahmen. Nach Art. 8 Abs. 1 aIVG haben Invalide oder von einer Invalidität
unmittelbar bedrohte versicherte Personen bzw. Invalide und von einer Invalidität
bedrohte Versicherte (Art. 8 Abs. 1 rev. IVG) Anspruch auf Eingliederungsmassnahmen,
soweit diese notwendig und geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit,
sich im Aufgabenbereich zu betätigen, wieder herzustellen, zu erhalten oder zu
verbessern und die Voraussetzungen für den Anspruch auf die einzelnen Massnahmen
erfüllt sind. Die Eingliederungsmassnahmen bestehen in medizinischen Massnahmen,
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Integrationsmassnahmen zur Vorbereitung auf die berufliche Eingliederung,
Massnahmen beruflicher Art (Berufsberatung, erstmalige berufliche Ausbildung,
Umschulung, Arbeitsvermittlung, Kapitalhilfe) und der Abgabe von Hilfsmitteln (Art. 8
Abs. 3 rev. IVG). Die beruflichen Massnahmen sind von Gesetzes wegen nicht an einen
bestimmten Invaliditätsgrad gebunden. Die Rechtsprechung bejaht einen
entsprechenden Anspruch in der Regel ab einer Invalidität von mindestens 20%, doch
handelt es sich dabei nicht um eine starre Grenze. Bei Vorliegen besonderer Umstände
kann im Einzelfall auch bei einem Invaliditätsgrad von weniger als 20% ein Anspruch
auf berufliche Massnahmen bejaht werden (vgl. BGE 127 V 133 f. E. 4 b/ff und gg, mit
Hinweisen). Der Anspruch auf eine berufliche Massnahme setzt voraus, dass sie sich
zur Erreichung des von ihr bezweckten Eingliederungsziels eignet; dies nicht nur
objektiv mit Bezug auf die Massnahme, sondern auch subjektiv mit Bezug auf die
Person der Versicherten. Denn eingliederungswirksam kann eine Massnahme nur sein,
wenn der Ansprecher selber wenigstens teilweise eingliederungsfähig ist (AHI 2002 S.
109).
4.2 Vorliegend ging die Beschwerdegegnerin von einem Invaliditätsgrad von 20% aus,
womit die Beschwerdeführerin grundsätzlich Anspruch auf berufliche
Eingliederungsmassnahmen hat. Ein Anspruch wurde jedoch mit Verfügung vom 19.
November 2007 verneint, weil die Beschwerdeführerin auch ohne berufliche
Massnahmen zu 80% als Arztgehilfin arbeitsfähig sei (act. G5.1.128). Aus den Akten
sind allerdings weder aktuelle Abklärungen beim Eingliederungsberater noch beim
Berufsberater ersichtlich. Somit ist davon auszugehen, dass sich die
Beschwerdegegnerin bei ihrem Entscheid einzig auf die Schlussfolgerung gemäss
MEDAS-Gutachten stützte. Danach seien keine medizinischen oder beruflichen
Massnahmen zur Verbesserung der Arbeitsfähigkeit indiziert. Auf der anderen Seite
sind weder der Einspruch noch die Beschwerde gegen die Verneinung eines
Anspruchs auf berufliche Massnahmen näher begründet worden. In der Tat hat schon
die SUVA im Jahr 2000 festgestellt, der Versicherten sei bei ihrer dreifachen
Ausbildung zuzumuten, eine geeignete Arbeitsstelle ohne neue berufliche Massnahmen
anzutreten. Medizinisch steht zudem fest, dass die körperlichen Behinderungen die
Versicherte auch in einer neuen adaptierten Tätigkeit in gleichem Umfang behindern
würden wie in den bereits erlernten Berufen. Die Leistungseinbusse von 20% könnte
derart nur mit einer höherwertigen Ausbildung verbessert werden. Dafür fehlen nach
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der Aktenlage die Erfolg versprechenden sachlichen und medizinischen
Voraussetzungen, fühlt sich die Versicherte doch nur als halb einsatzfähig. Für eine
Stellenvermittlung kann sich die Versicherte im Bedarfsfall wieder an die IV-Stelle
wenden, wenn sie die zumutbare Leistung zu erbringen willens ist.
5.
5.1 Die Beschwerde betreffend Rentenanspruch und berufliche Massnahmen ist daher
abzuweisen.
5.2 Der Beschwerdeführerin wurde die unentgeltliche Prozessführung und
Rechtsverbeiständung am 27. Februar 2008 bewilligt (act. G7). Wenn die
wirtschaftlichen Verhältnisse des Beschwerdeführers es gestatten, kann sie jedoch zur
Nachzahlung der Gerichtskosten, der Auslagen für die Vertretung und der vom Staat
entschädigten Parteikosten verpflichtet werden (Art. 288 Abs. 1 ZPO/SG i.V.m. Art. 99
Abs. 2 VRP/SG).
5.2.1 Das Beschwerdeverfahren ist kostenpflichtig. Die Kosten werden nach dem
Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert im Rahmen von Fr. 200.00 bis
Fr. 1'000.00 festgelegt (Art. 69 Abs. 1bis IVG). Eine Gerichtsgebühr von insgesamt
Fr. 600.00 erscheint als angemessen. Die Gerichtskosten sind der unterliegenden
Partei aufzuerlegen.
5.2.2 Die Parteientschädigung ist vom Gericht ermessensweise festzusetzen, wobei
insbesondere der Bedeutung der Streitsache und dem Aufwand Rechnung zu tragen
ist (Art. 61 lit. g ATSG; vgl. auch Art. 98 ff. VRP/SG, sGS 951.1). Der Rechtsvertreter
der Beschwerdeführerin hat auf die Einreichung einer Honorarnote verzichtet. Der
Bedeutung und Komplexität der Streitsache angemessen erscheint eine
Parteientschädigung von pauschal Fr. 3'500.00 (inklusive Barauslagen und
Mehrwertsteuer). Die Parteikosten sind dem Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin
zufolge unentgeltlicher Rechtsvertretung durch den Staat zu entschädigen. Nach Art.
31 Abs. 3 des Anwaltsgesetzes (sGS 963.70) steht dem unentgeltlichen Vertreter ein
um 20% reduziertes Honorar zu. Der Staat hat den Vertreter der Beschwerdeführerin
deshalb mit Fr. 2'800.00 zu entschädigen.
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Demgemäss hat das Versicherungsgericht
im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 53 GerG