Decision ID: 64505f0d-acad-449c-bcce-3764aee3414d
Year: 2022
Language: it
Court: CH_BVGE
Chamber: CH_BVGE_001
Canton: CH
Region: Federation
Law Area: 

Fatti:
A.
Dal 1° gennaio 2004 le prestazioni mediche ambulatoriali fornite dagli
ospedali nell’ambito dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sani-
tarie (di seguito: AOMS) sono fatturate in modo uniforme tramite la struttura
tariffale per prestazioni mediche ambulatoriali (TARMED). La base è in par-
ticolare l'accordo quadro TARMED concluso il 13 maggio 2002 tra le asso-
ciazioni "santésuisse (assicuratori svizzeri)" e "H+ (ospedali svizzeri)" e –
quale parte integrante di questo accordo – la struttura tariffale TARMED.
Quest’ultima comprende più di 4'500 posizioni, in cui sono elencate le sin-
gole prestazioni mediche e tecniche con i rispettivi punti tariffali. Il valore
dei punti tariffali viene concordato a livello cantonale, mediante accordo fra
le parti o risoluzione del Governo cantonale. Il prezzo delle singole presta-
zioni è calcolato moltiplicando i punti tariffali per il valore del punto tariffale
(sentenza C-446/2018 dell’11 febbraio 2019 consid. A).
B.
B.a Dal 1° gennaio 2004 il valore iniziale delle prestazioni mediche ambu-
latoriali del punto TARMED (di seguito: VPT) per l’Ente Ospedaliero Can-
tonale (in seguito: EOC o ente) era stato provvisoriamente concordato
dall’EOC e dagli assicuratori in fr. 0.83 e dal 1° aprile 2005 in fr. 0.80 (co-
municato del 15 dicembre 2003 sull’introduzione di TARMED negli ospedali
dell’EOC [consultabile all’indirizzo web: https://www.eoc.ch/en/Media-e-co-
municazione/Comunicati/2003/Introduzione-del-TARMED-negli-ospedali-
dell-EOC.html], anche sentenza del TAF C-1053/2013 del 28 agosto 2017
consid. A.b).
B.b Dal 1° gennaio 2006 è stato definitivamente applicato il valore del
punto TARMED di fr. 0.75, immutato fino alla fine del 2015. Per il 2016 è
stato concordato un VPT pari a fr. 0.78, mentre per il 2017 pari a fr. 0.80
(cfr. doc. TAF 30 allegato B §21-26, allegato H §3, allegato U §1).
B.c Il 31 maggio 2017 l’EOC ha disdetto, con effetto al 31 dicembre 2017,
la convenzione tariffale conclusa con tarifsuisse SA (della quale faceva an-
cora parte CSS Kranken-Versicherung AG) e con la Cooperativa di acquisti
HSK SA concernente il VPT in vigore dal 1° gennaio 2016, per le presta-
zioni ambulatoriali fatturate dall'ente (doc. TAF 1 §24; doc. TAF 30 allegato
A).
B.d L’EOC ha quindi avviato le trattative con i partner tariffali volte a con-
cordare il valore del punto per l’anno 2018. Constatato il fallimento delle
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trattative, con istanza del 23 marzo 2018, ha chiesto al Consiglio di Stato
di dare formalmente avvio alla procedura di fissazione del VPT per le pre-
stazioni ambulatoriali fatturate dall'EOC a far tempo dal 1° gennaio 2018,
nonché di fissare, a decorrere dalla stessa data e pendente procedura, un
VPT provvisorio (cosiddetto “Arbeitstarif”) di almeno fr. 0.88 (doc. TAF 30
allegato A).
B.e Con decreto esecutivo dell'8 maggio 2018 il Consiglio di Stato ha pro-
rogato fino al 31 dicembre 2018 gli accordi tariffali sul VPT tra gli istituti
ospedalieri e gli assicuratori malattie, fissando per l’anno 2018 un VPT pari
a fr. 0.80 (BU 29/2018, p. 257).
B.f Con istanza del 22 novembre 2018, facendo riferimento al fallimento
delle trattative con i partner tariffali, l’EOC ha nuovamente chiesto al Con-
siglio di Stato l’avvio della procedura di fissazione del VPT per le presta-
zioni ambulatoriali fatturate dall'EOC con il tariffario TARMED a far tempo
dal 1° gennaio 2019, nonché di fissare, a decorrere dalla stessa data e
pendente procedura, un VPT provvisorio (“Arbeitstarif”) di almeno fr. 0.91.
Riguardo al VPT definitivo l’istante ha chiesto l’assegnazione di un termine
scadente il 31 gennaio 2019 alfine di motivare e documentare esaustiva-
mente le proprie richieste (doc. TAF 30 allegato B §12 e segg.).
B.g Con decisione del 12 dicembre 2018 il Consiglio di Stato ha concesso
all’EOC la proroga richiesta (doc. TAF 30 allegato C), mentre con decreto
esecutivo del 30 gennaio 2019 – richiamando il precedente decreto dell’8
maggio 2018 e preso atto del mancato accordo tariffale per l’anno 2019 –
ha respinto la richiesta formulata a titolo cautelativo dall’istante e stabilito
l’applicabilità in via provvisoria fra l’EOC e gli assicuratori malattie menzio-
nati un VPT pari a fr. 0.80 a partire dal 1° gennaio 2019 (BU 4/2019, p. 9-
10; cfr. anche doc. TAF 30 allegato E).
B.h Con istanza integrativa del 31 gennaio 2019 l’EOC, per il tramite
dell’avv. Michael Waldner, ha rilevato che il valore del punto relativo proprie
prestazioni ambulatoriali, pari a fr. 0.80, è il più basso rispetto a tutti gli
ospedali svizzeri, circostanza che deriva unicamente da motivazioni stori-
che. L’istante ha rammentato che il VPT non è mai stato stabilito in base ai
costi e secondo le regole dell’economia, dal momento che fino al 2012 i
costi delle immobilizzazioni EOC erano interamente assunte dal Cantone.
Con l’entrata in vigore del nuovo finanziamento ospedaliero, nel 2012, i
Cantoni partecipano unicamente ai costi del settore stazionario (art. 49a
cpv. 2 LAMal), non più a quelli del settore ambulatoriale, ambito nel quale
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vige ormai il principio secondo cui gli assicuratori malattia devono finan-
ziare tutti i costi relativi ad una fornitura efficiente delle prestazioni (inclusi
i costi d'utilizzazione delle immobilizzazioni). Il Canton Ticino ha pertanto
dovuto sopprimere il cofinanziamento fino allora erogato per le prestazioni
ambulatoriali, trattandosi di un sovvenzionamento non previsto dalla LA-
Mal. Per tali ragioni il settore ambulatoriale dell’EOC risulta da anni forte-
mente deficitario, non essendo il VPT di fr. 0.80 sufficiente a coprire i costi
della fornitura di prestazioni, né ad assicurarne la qualità (doc. TAF 30,
allegato F §8-12, 84-89). L’EOC ha quindi chiesto al Consiglio di Stato la
fissazione per l’anno 2019 di un VPT pari a fr. 0.95 stabilito secondo il ben-
chmarking degli ospedali K112 con un ventesimo percentile, ritenuto effi-
ciente ed economico anche in un benchmarking a livello svizzero. Subor-
dinatamente ha chiesto di fissare il VPT a fr. 0.94 conformemente ai costi
effettivi della fornitura delle prestazioni dell’EOC. Infine, in via ancor più
subordinata ha postulato la fissazione di un VPT pari a fr. 0.93 stabilito sulla
base del confronto con l’attuale valore del punto applicabile ai medici eser-
citanti come liberi professionisti nel Cantone Ticino (doc. TAF 30, allegato
F §57-83).
B.i Il 24 aprile 2019 tarifsuisse SA si è espressa sull’istanza di fissazione
del punto, chiedendo che per le prestazioni ambulatoriali fatturate dall’EOC
venisse mantenuto anche per l’anno 2019 un VPT di fr. 0.80. I dati presen-
tati dall’istante sono stati infatti ritenuti insufficienti e una verifica del ben-
chmark ospedaliero superflua, non rappresentando né una verifica
dell’economicità, né un parametro d’efficienza e non essendo pertanto ri-
levante per la determinazione delle tariffe (doc. TAF 30, allegato H e L).
B.j Il 26 aprile 2019 Helsana Assicurazioni SA, in rappresentanza di Coo-
perativa di acquisti HSK SA, ha respinto le motivazioni addotte dall’EOC,
non ritenendo dimostrata l’economicità dei VPT richiesti in via principale e
in via subordinata e proposto pertanto il mantenimento di un VPT per l’anno
2019 di fr. 0.80. In particolare ha ritenuto che l’ITAR-K (“Integriertes Ta-
rifmodell auf Basis der Kostenträgerrechnung”) presentato dall’EOC (come
pure le risultanze del benchmark degli ospedali K112 e di quello a livello
svizzero) fosse lacunoso e quindi non suscettibile di fungere da base per
la definizione della tariffa (doc. TAF 30, allegato I).
B.k Il 26 aprile 2019 si è pure espressa CSS Kranken-Versicherung AG,
chiedendo di respingere la richiesta dell’EOC e di mantenere anche per il
2019 il VPT a fr. 0.80. Essa ha in particolare rilevato come l’assenza di dati
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trasparenti e chiari non permettesse di esperire un esame completo dell’ef-
ficienza delle prestazioni fornite e di conseguenza una valutazione
dell’economicità (doc. TAF 30, allegato J).
B.l Con scritto del 7 maggio 2019 l’istante, per il tramite del proprio rappre-
sentante, ha trasmesso ulteriore documentazione a comprova delle proprie
allegazioni, di cui si dirà, se del caso, nei considerandi in diritto, invitando
l’autorità cantonale ad acquisire d’ufficio gli atti ancora mancanti (doc. TAF
30, allegato K).
B.m
B.m.a Con scritti del 17 maggio 2019 l’autorità inferiore ha sottoposto
all’istante e alle controparti delle richieste di delucidazione con l’invito a
trasmettere specifica documentazione (doc. TAF 30, allegato M e N).
B.m.b A tale richiesta tarifsuisse SA ha dato seguito con scritto 28 maggio
2019 (doc. TAF 30, allegato P), Cooperativa di acquisti HSK SA del 4 giu-
gno 2019 (doc. TAF 30, allegato Q) e CSS Kranken-Versicherung AG del
7 giugno 2019 (doc. TAF 30, allegato R). Il 7 giugno 2019 si è pure
espresso l’EOC (doc. TAF 30, allegato S). Del loro contenuto e della docu-
mentazione fornite con tale scambio di scritti si dirà, per quanto necessario,
nei considerandi in diritto.
B.n Invitato a prendere posizione (doc. TAF 30, allegato T) il Sorvegliante
dei prezzi ha raccomandato, nel suo parere del 5 dicembre 2019, di fissare
il valore del punto TARMED a partire dal 2019 per le prestazioni ambulato-
riali fornite dagli ospedali facenti parte dell’EOC ad un massimo di fr. 0,83
(doc. TAF 30, allegato W).
B.o Invitate a prendere posizione sul parere del Sorvegliante dei prezzi
Helsana Assicurazioni SA e tarifsuisse SA, si sono riconfermate nella pro-
pria posizione (osservazioni del 17 gennaio 2019 [doc. TAF 30, allegato
AA], osservazioni del 31 gennaio 2019 [doc. TAF 30, allegato AC]), mentre
CSS Kranken-Versicherung AG, pur riconfermandosi nelle proprie conclu-
sioni ha aderito in via subordinata alla fissazione di un VPT di fr. 0.83 (os-
servazioni del 17 gennaio 2019 [doc. TAF 30, allegato AB]). L’EOC dal
canto suo, con osservazioni del 21 febbraio 2020 ha ribadito interamente
le proprie richieste tendenti all’incremento del VPT (doc. TAF 30, allegato
AD).
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B.p Con decreto esecutivo del 3 giugno 2020 il Consiglio di Stato del Can-
ton Ticino ha fissato definitivamente con effetto dal 1° gennaio 2019 in fr.
0.83 il valore del punto TARMED per le prestazioni ambulatoriali tra l’Ente
Ospedaliero cantonale e gli assicuratori malattie menzionati (BU 45/2020
p. 4325; doc. TAF 30, allegato AE, doc. TAF 1 allegato 2).
C.
C.a Con ricorso del 3 luglio 2020 presentato dinnanzi al Tribunale ammini-
strativo federale (di seguito Tribunale adito o TAF) l’EOC, per il tramite degli
avvocati Michael Waldner e Barbara Meier, ha contestato il suddetto prov-
vedimento chiedendone l’annullamento (punto 1) e segnatamente la fissa-
zione dal 1° gennaio 2019 del VPT per le prestazioni ambulatoriali del ri-
corrente nei confronti delle controparti, in via principale a fr. 0.95, in via
subordinata a fr. 0.94, in via ancor più subordinata a fr. 0.93 (punto 2) e in
via ulteriormente subordinata ha postulato il rinvio degli atti all’istanza infe-
riore per una nuova valutazione ai sensi dei considerandi (punto 3; doc.
TAF 1 pag. 5), con protesta di spese e ripetibili (punto 4). In via provvisio-
nale, l’EOC ha chiesto il mantenimento della tariffa di lavoro provvisoria di
fr. 0.83 per la durata della procedura di ricorso. Dei motivi si dirà se neces-
sario nei considerandi in diritto.
C.b Con decisione incidentale del 2 settembre 2020 la giudice dell’istru-
zione del TAF ha decretato che la lingua della procedura è l’italiano e ac-
colto la richiesta formulata in via provvisionale dall’EOC di revocare l’effetto
sospensivo al ricorso, ritenendo corretto applicare pendente causa il VPT
di fr. 0.83 (doc. TAF 21).
C.c Con presa di posizione del 29 settembre 2020 gli assicuratori elencati
da 47 a 51, rappresentati da Cooperativa di acquisti HSK SA, hanno chie-
sto di respingere il ricorso, non ritenendo dimostrata l’economicità dei VPT
richiesti dall’EOC (doc. TAF 27).
C.d Con presa di posizione del 1° ottobre 2020 gli assicuratori da 1 a 42,
rappresentati da tarifsuisse SA, hanno postulato l’accoglimento dei punti 1
e 3 formulati nel merito delle richieste ricorsuali (annullamento del provve-
dimento impugnato e rinvio all’autorità inferiore per una nuova valutazione)
e il rigetto del punto 2 (tendente all’innalzamento del VPT ad ameno fr.
0.93, doc. TAF 28).
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C.e Con presa di posizione del 5 ottobre 2020 gli assicuratori da 43 a 46,
rappresentati da CSS Kranken-Versicherung AG, hanno chiesto la con-
ferma del provvedimento impugnato ed il rigetto del ricorso sia nelle richie-
ste formulate in via principale che in via subordinata e ulteriormente subor-
dinata (doc. TAF 29).
C.f Con risposta del 5 ottobre 2020, l’autorità inferiore, contestando le cri-
tiche e le tesi addotte dal ricorrente, ha chiesto la conferma del Decreto
esecutivo del 3 giugno 2020 con cui è stato fissato il VPT per le prestazioni
ambulatoriali tra l’EOC e gli assicuratori malattie in via definitiva a fr. 0.83
dal 1° gennaio 2019 (doc. TAF 30).
C.g Nell’ambito di un secondo scambio di scritti, su cui ci si diffonderà, se
necessario nei considerandi in diritto, le controparti (doc. TAF 37, 38, 40),
il ricorrente (doc. TAF 39, 44) e l’autorità inferiore (doc. TAF 41), si sono
riconfermate nelle rispettive posizioni.
C.h Con presa di posizione del 15 dicembre 2020 il Sorvegliante dei prezzi,
ha preso posizione sul ricorso del 3 luglio 2020 ed ha ribadito la raccoman-
dazione di fissare il VPT dal 1° gennaio 2019 per le prestazioni mediche
ambulatoriali dell’EOC al massimo a fr. 0.83 (doc. TAF 43).
C.i Con presa di posizione dell’11 febbraio 2021 l’Ufficio federale della sa-
nità pubblica, in quanto autorità specializzata, ha preso posizione sul ri-
corso del 3 luglio 2020 valutando opportuno respingere il ricorso (doc. TAF
46).
C.j
C.j.a Con osservazioni finali del 26 febbraio 2021 il Consiglio di Stato, ha
chiesto di respingere il ricorso e confermare il decreto impugnato (doc. TAF
55).
C.j.b Tramite osservazioni finali del 4 marzo 2021 gli assicuratori elencati
da 1 a 42 si sono riconfermati nelle conclusioni precedentemente espresse
(doc. TAF 56).
C.j.c Con osservazioni finali del 5 marzo 2021 gli assicuratori elencati da
47 a 51 si sono riconfermati nelle proprie conclusioni (doc. TAF 57).
C.j.d Con osservazioni finali del 19 marzo 2021 il ricorrente si è riconfer-
mato nelle proprie conclusioni (doc. TAF 58).
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C.j.e Con osservazioni finali del 22 marzo 2021 gli assicuratori elencati da
43 a 46 si sono riconfermati nelle proprie conclusioni (doc. TAF 59).
C.k Con ordinanza del 26 marzo 2021 il TAF ha trasmesso le rispettive
osservazioni alle parti in causa ed ha chiuso lo scambio di scritti (doc. TAF
61).

Diritto:
1.
1.1
1.1.1 Riservate le eccezioni – non realizzate nel caso di specie – di cui
all'art. 32 LTAF (RS 173.32), il Tribunale amministrativo federale (in se-
guito: TAF o il Tribunale) giudica, in virtù dell'art. 31 LTAF in combinazione
con l'art. 33 lett. i LTAF e gli art. 53 cpv. 1 e 90a cpv. 2 LAMal (RS 832.10),
i ricorsi contro le decisioni, ai sensi dell'art. 5 PA e dell'art. 47 LAMal, del
governo cantonale relative alla fissazione del valore del punto TARMED
(VPT).
1.1.2 Nel caso in esame il decreto esecutivo impugnato del Consiglio di
Stato del Cantone Ticino è stato emanato in virtù dell’art. 47 LAMal. Questo
Tribunale è pertanto competente per esaminare il gravame.
1.2 La procedura di ricorso è disciplinata dalla LTAF e dalla PA, per rinvio
dell'art. 53 cpv. 2 LAMal, fatte salve le eccezioni enunciate alle lettere a)
ad e) di questo capoverso. Non è ammissibile il ricorso al Tribunale fede-
rale (DTF 141 V 361). Le disposizioni della LPGA (RS 830.1) non sono
applicabili al caso concreto (fra gli altri, al settore delle tariffe; art. 1 cpv. 2
lett. b, art. 43-55 LAMal).
1.3
1.3.1 L’EOC, che ha partecipato al procedimento dinanzi al Consiglio di
Stato del Cantone Ticino, ha un interesse degno di protezione all'annulla-
mento o alla modifica del decreto esecutivo impugnato dal momento che,
in qualità di fornitore di prestazioni, è particolarmente toccato dal menzio-
nato decreto di fissazione del VPT per le prestazioni ambulatoriali. Ne con-
segue che il ricorrente è legittimato a ricorrere (art. 48 PA; cfr. sentenza del
TAF C-4657/2018 del 9 agosto 2021 consid. 7.3).
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1.3.2 Gli assicuratori rappresentati da tarifsuisse SA, da CSS Kranken-Ver-
sicherung AG e da Cooperativa di acquisti HSK SA, avendo anch’essi par-
tecipato al procedimento dinanzi al Consiglio di Stato ed essendo, in
quanto assicuratori malattia, particolarmente toccati dal menzionato de-
creto di fissazione del VPT, sono opponenti (controparti) nella procedura di
ricorso in esame ed hanno qualità di parte (art. 6 PA; sentenza del TAF C-
6229/2011 del 5 maggio 2014 consid. 2).
1.4 Il ricorso è stato interposto tempestivamente e rispetta i requisiti previsti
dalla legge (art. 50 e 52 PA). L’anticipo spese è stato altresì corrisposto
entro il termine accordato. Pertanto il ricorso è ammissibile.
2.
Oggetto impugnato, che circoscrive il tema della presente procedura ricor-
suale (DTF 136 II 457 consid. 4.2) è il Decreto esecutivo del Consiglio di
Stato del 3 giugno 2020 con cui il Consiglio di Stato del Canton Ticino ha
stabilito in fr. 0.83 il VPT per le prestazioni ambulatoriali tra l’Ente Ospeda-
liero cantonale e gli assicuratori malattia menzionati dal 1° gennaio 2019.
Contestato è in particolare l’ammontare del punto che il ricorrente ritiene
dev’essere pari come minimo a fr. 0.93 e al massimo a fr. 0.95.
3.
Dal profilo temporale, con riserva di disposizioni particolari di diritto transi-
torio, sono applicabili le disposizioni in vigore al momento della realizza-
zione dello stato di fatto che deve essere valutato giuridicamente (DTF 136
V 24 consid. 4.3 e 130 V 445 consid. 1.2), in concreto per la determinazione
del valore del punto per l’anno 2019, sono applicabili le disposizioni della
LAMal in vigore al 1° gennaio 2019.
4.
4.1 Nell’ambito del ricorso in esame possono essere invocati una viola-
zione del diritto federale, compreso l’eccesso o l’abuso del potere d’ap-
prezzamento, un accertamento inesatto o incompleto di fatti giuridicamente
rilevanti oppure l’inadeguatezza (art. 49 PA in relazione con l’art. 53 cpv. 2
LAMal).
4.2 In qualità di autorità di ricorso, il TAF non è vincolato dai motivi del ri-
corso (art. 62 cpv. 4 PA). In base al principio dell'applicazione d'ufficio del
diritto, può anche accogliere un ricorso per motivi diversi da quelli fatti va-
lere o confermare il risultato della decisione impugnata con motivazioni di-
verse da quelle dell’autorità inferiore (cfr. MOSER/BEUSCH/KNEUBÜHLER,
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Prozessieren vor dem Bundesverwaltungsgericht, 2a ed. 2013, p. 24, par.
1.54).
4.3 Il Tribunale amministrativo federale esamina con piena cognizione le
decisioni in materia di fissazione della tariffa ai sensi dell’art. 47 LAMal
(DTAF 2010/24 consid. 5.1; DTAF 2010/25 consid. 2.4). Secondo giurispru-
denza anche un’autorità di ricorso che dispone di piena cognizione deve
rispettare il potere d’apprezzamento dell’autorità inferiore. In tale ambito
deve certo correggere una decisione inadeguata, ma non può sostituire il
suo apprezzamento a quello dell’autorità inferiore e deve rispettarne il di-
ritto di scegliere, tra più soluzioni adeguate, quella ritenuta più opportuna
(DTF 133 II 35 consid. 3 e 126 V 75 consid. 6). In particolare, nell’applica-
zione di nozioni giuridiche indeterminate oppure se la questione da giudi-
care presuppone delle conoscenze tecniche, scientifiche o economiche al-
tamente specializzate, il Tribunale deve esaminare la decisione impugnata
con un certo riserbo (DTF 135 II 296 consid. 4.4.3, 133 II 35 consid. 3 e
128 V 159 consid. 3b/cc). In siffatte circostanze, qualora si tratti di valutare
delle questioni tecniche, scientifiche o economiche specifiche, il Tribunale
non si scosta dalle valutazioni dell’autorità inferiore, che dispone delle ne-
cessarie conoscenze, salvo che ve ne sia particolare necessità (DTF 135
II 296 consid. 4.4.3 e 133 II 35 consid. 3; DTAF 2010/25 consid. 2.4.1; sen-
tenze del TAF C-2422/2014 del 9 gennaio 2017 consid. 4.2 e C-6229/2011
del 5 maggio 2014 consid. 4.2). Ad ogni buon conto, questo vale nella mi-
sura in cui l’autorità inferiore abbia esaminato gli aspetti essenziali per la
decisione e abbia eseguito i necessari chiarimenti in modo attento e com-
pleto (DTF 139 II 185 E. 9.3; 138 II 77 E. 6.4; sentenza del TAF C-446/2018
dell’11 febbraio 2019 consid. 3.3).
4.4 Nell’ambito della determinazione di una tariffa ai sensi dell’art. 47 cpv.
1 LAMal il governo cantonale deve chiedere l’opinione del Sorvegliante dei
prezzi. Quest’ultimo può proporre la rinuncia, completa o parziale, all’au-
mento oppure la riduzione di prezzi mantenuti abusivi (art. 14 cpv. 1 LSPr
[RS 942.20]). Il governo cantonale deve menzionare il parere del Sorve-
gliante nella sua decisione. Ove si scosti dalla sua opinione, deve darne
motivazione (art. 14 cpv. 2 LSPr). Il parere del Sorvegliante dei prezzi, ba-
sato su conoscenze specialistiche, è un elemento importante per la deci-
sione poiché definisce delle norme tariffali uniformi a livello svizzero (cfr.
RAMI 1997 KV16, p. 343ss consid. 4.6). Quando esamina una decisione
di fissazione della tariffa il Tribunale amministrativo federale applica un
certo riserbo se la decisione del governo cantonale coincide con le racco-
mandazioni del Sorvegliante dei prezzi (DTAF 2010/25 consid. 2.4.2;
2012/18 consid. 5.4). Se invece il governo cantonale si scosta dal parere
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del Sorvegliante dei prezzi, non prevale generalmente né il parere del Sor-
vegliante dei prezzi né il parere dell’autorità inferiore (DTAF 2014/3 consid.
1.4.2 con riferimenti). In effetti, nonostante l’obbligo di consultazione e di
motivazione di cui all’art. 14 LSPr, se non è stata stipulata alcuna conven-
zione tariffale fra le parti, il governo cantonale è competente per stabilire la
tariffa. In tal caso il Tribunale è tenuto ad esaminare se l’autorità inferiore
ha spiegato in modo convincente per quale motivo è giustificato scostarsi
dal parere del Sorvegliante dei prezzi. Per il resto, le diverse prese di posi-
zione, anche quelle delle parti in causa, sottostanno al libero apprezza-
mento delle prove da parte del TAF (DTAF 2014/3 consid. 1.4.2; 2010/25
consid. 2.4.3; sentenze del TAF C-2422/2014 del 9 gennaio 2017 consid.
2.4 e C-6229/2011 del 5 maggio 2014 consid. 4.2).
5.
5.1 In virtù dell’art. 24 LAMal l’assicurazione obbligatoria delle cure me-
dico-sanitarie (AOMS) assume i costi delle prestazioni definite negli articoli
25-31, fra le altre, gli esami e le terapie ambulatoriali in ospedale, atte a
diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi, nonché le cure in
ospedale dispensate dal medico, dal chiropratico, o da persone che effet-
tuano prestazioni previa prescrizione o indicazione di un medico o di un
chiropratico (art. 25 cpv. 1 let. a LAMal), secondo i presupposti e l’entità
dell’assunzione dei costi di cui agli articoli 32-34.
5.2 La remunerazione delle prestazioni dei prestatori di servizi (autorizzati)
secondo l'art. 25 LAMal si basa su tariffe o prezzi (art. 43 cpv. 1 LAMal).
5.2.1 La tariffa è una base di calcolo della rimunerazione; in particolare
essa può attribuire punti per prestazione e fissare il valore del punto. Que-
sta è la tariffa per singola prestazione (art. 43 cpv. 2 lett. b LAMal). In que-
sta tariffa, ad ogni prestazione è assegnato un determinato numero di
punti, ciò che permette di determinare il valore astratto di ogni prestazione
e la relazione tra i valori delle prestazioni (struttura tariffale). Il valore reale
della prestazione, ossia il suo prezzo, è ottenuto moltiplicando il valore del
punto con il numero dei punti attribuiti a questa prestazione (Messaggio del
Consiglio federale concernente la revisione dell’assicurazione malattia del
6 novembre 1991, FF 1992 I 143).
5.2.2 La struttura tariffale TARMED è applicabile a tutte le prestazioni
mediche ambulatoriali fornite in Svizzera in uno studio medico e nel settore
ospedaliero ambulatoriale. Un determinato numero di punti tariffali è
attribuito ad ogni prestazione in funzione del tempo necessario, del grado
C-3397/2020
Pagina 14
di difficoltà e dell’infrastruttura necessaria, distinguendo tra la prestazione
medica e la prestazione tecnica. Il prezzo della singola prestazione è
ottenuto moltiplicando il numero di punti attribuiti alla stessa per il valore
del punto TARMED (VPT). Il Consiglio federale approva e se del caso
adegua la struttura tariffale TARMED, se quest’ultima si rivela inadeguata
o se i partner tariffali non si accordano su una sua revisione (sentenze del
TAF C-446/2018 dell'11 febbraio 2019 consid. 4.1; C-3583/2013 dell’8
giugno 2017 consid. 7.4). I governi cantonali approvano per contro il valore
del punto TARMED – fissato a livello cantonale mediante accordi tariffali
decentrati (convenzioni tariffali) al fine di meglio tener conto delle differenze
di costo (salario e prezzo) esistenti tra una regione e l’altra (Messaggio
concernente la revisione dell’assicurazione malattia del 6 novembre 1991,
FF 1992 I 144) – previa consultazione della Sorveglianza dei prezzi
(CONTROLLO FEDERALE DELLE FINANZE, Tarif des prestations médicales
ambulatoires [TARMED], 2016, pag. 15).
Nel Canton Ticino esistono tre comunità tariffali nell’ambito delle cure
ambulatoriali, l’una costituita dagli ospedali dell’Ente ospedaliero
cantonale, il cui VPT è oggetto della presente vertenza, l’altra costituita
dalla Fondazione Cardiocentro Ticino (FCCT), dalla Comunità Tariffale
Cliniche Private Ticinesi (CT CPT) e dall'Organizzazione sociopsichiatrica
cantonale (OSC), e l’altra ancora costituita dai medici liberi professionisti
(sentenza del TAF C-3583/2013 dell’8 giugno 2017 consid. 11.3.2).
5.2.3 La struttura tariffale TARMED è basata su una contabilità completa
dei costi. Nelle prestazioni tecniche sono inclusi integralmente i costi del
personale, i costi delle infrastrutture, gli interessi sul capitale proprio, gli
ammortamenti e le perdite su crediti (sentenze del TAF C-2422/2014 del 9
gennaio 2017 consid. 6.7.4, C-4505/2013 e C-4480/2013 del 22 luglio 2016
consid. 5.1.3 e C-4308/2007 del 13 gennaio 2010 consid. 4.3.1 [conside-
rando non pubblicato in DTAF 2010/14]).
5.3
5.3.1 Le parti a una convenzione tariffale concordano la remunerazione per
le cure ambulatoriali in ospedale (art. 49 cpv. 6 LAMal).
5.3.2 Le parti ad una convenzione tariffale sono, da un lato, uno o più for-
nitori di prestazioni o federazioni di fornitori di prestazioni e, dall’altro, uno
o più assicuratori o federazioni d’assicuratori (art. 46 cpv. 1 LAMal). La
convenzione tariffale deve essere approvata dal governo cantonale com-
petente oppure, se valevole per tutta la Svizzera, dal Consiglio federale.
L’autorità che approva, verifica se la convenzione è conforme alla legge e
C-3397/2020
Pagina 15
ai principi di equità (consid. 5.6) e di economicità (consid. 5.4-5.5) (art.
46 cpv. 4 LAMal).
5.3.3 Di principio, le tariffe sono stabilite per convenzione stipulata tra gli
assicuratori e i fornitori di prestazioni (art. 43 cpv. 4 prima frase LAMal). Se
nessuna convenzione tariffale può essere stipulata tra fornitori di presta-
zioni e assicuratori, il governo cantonale, sentite le parti interessate, stabi-
lisce la tariffa (art. 47 cpv. 1 LAMal). Se i fornitori di prestazioni e gli assi-
curatori non s’accordano sul rinnovo d’una convenzione tariffale, il governo
cantonale può prorogarla di un anno. Se nessuna convenzione è stata sti-
pulata entro questo termine, il governo cantonale, consultate le parti inte-
ressate, stabilisce la tariffa (art. 47 cpv. 3 LAMal). Quando il governo can-
tonale decide di prorogare di un anno una convenzione tariffale, non è te-
nuto a chiedere il parere del Sorvegliante dei prezzi. Allorquando il governo
cantonale stabilisce la tariffa, è invece tenuto a chiederlo (sentenza del TAF
C-1627/2012 del 20 novembre 2014 consid. 6.4.2).
5.4 Secondo l’art. 43 cpv. 4 seconda frase LAMal il governo cantonale ve-
glia affinché le convenzioni tariffali siano stabilite secondo le regole
dell’economia e adeguatamente strutturate. Vigila altresì, giusta l’art. 43
cpv. 6 LAMal, affinché si conseguano cure appropriate e di alto livello qua-
litativo, a costi il più possibile convenienti. Inoltre, secondo l’art. 46 cpv. 4
LAMal, al momento dell’approvazione della convenzione, il governo canto-
nale verifica se la convenzione è conforme alla legge ed ai principi di equità
e di economicità. Questa disposizione si applica per analogia allorquando,
in assenza di una convenzione tariffale, il governo cantonale stabilisce la
tariffa (sentenze del TAF C-4505/2013 e C-4480/2013 del 22 luglio 2016
consid. 3.1.3, C-2422/2014 del 9 gennaio 2017 consid. 6.8.3 e C-
6229/2011 del 5 maggio 2014 consid. 6; DTAF 2010/24 consid. 4.3).
5.4.1 Ai sensi dell’art. 59c cpv. 1 OAMal (RS 832.102) il governo cantonale
verifica che la convenzione tariffaria rispetti i principi seguenti: la tariffa co-
pre al massimo i costi della prestazione comprovati in modo trasparente
(lett. a) e i costi necessari per la fornitura efficiente delle prestazioni (lett.
b) e, se del caso, che un cambiamento del modello tariffale non comporti
costi supplementari (lett. c; principio della neutralità dei costi). Secondo
l’art. 59c cpv. 3 OAMal questi principi sono applicabili per analogia allor-
quando il governo cantonale stabilisce la tariffa, giusta l’art. 47 LAMal. La
trasparenza dei costi e delle prestazioni è criterio determinante per una
tariffazione economica (BEATRICE GROSS HAWK, Leistungserbringer und
Tarife in verschiedenen Sozialversicherungszweigen, in: Recht der Sozia-
len Sicherheit, 2014, p. 1240 par. 34.97; Kommentar KVV-Änderungen
C-3397/2020
Pagina 16
2007 p. 6). Possono essere rimborsati solo i costi comprovati in modo tra-
sparente e che corrispondono a prestazioni fornite in modo efficiente.
Viene fatto riferimento ai costi di una fornitura efficiente e non ai costi medi.
La valutazione se la fornitura delle prestazioni è efficiente viene eseguita
sulla base di criteri quali il tasso di utilizzo rispettivamente di strumenti e
metodi basati sul confronto (sentenze del TAF C-4505/2013 e C-4480/2013
del 22 luglio 2016 consid. 3.1.3).
5.4.2 Una tariffazione trasparente e comprensibile deve basarsi su
documentazione attendibile; in tal modo, è possibile concretizzare
l’obbiettivo del contenimento dei costi previsto dalla LAMal (cfr. DTAF
2014/17 consid. 13.2; anche sentenze del TAF C-446/2018 dell’11 febbraio
2019 consid. 9.4; C-2997/2012 del 7 ottobre 2015 consid. 4.3; C-
4308/2007 del 13 gennaio 2010 consid. 6.6.1). Solo la disponibilità di dati
trasparenti permette all'autorità competente di effettuare la seconda fase
del controllo previsto dall'art. 59c cpv. 1 lett. b OAMal, ossia di verificare se
i costi indicati corrispondono a una fornitura di prestazioni efficiente
(sentenze del TAF C-446/2018 dell’11 febbraio 2019 consid. 9.4; C-
1918/2016 del 16 novembre 2017 consid. 6.3.3; C-2997/2012 del 7 ottobre
2015 consid. 4.3; C-2380/2012 del 17 settembre 2015 consid. 3.3).
5.4.3 Gli ospedali dispongono di strumenti di gestione adeguati; in partico-
lare, per calcolare i propri costi di gestione e di investimento e per registrare
le proprie prestazioni tengono una contabilità analitica e una statistica delle
prestazioni secondo un metodo uniforme. Questi strumenti contengono
tutti i dati necessari per valutare l’economicità, per porre a confronto
aziende ospedaliere, per la tariffazione e per la pianificazione ospedaliera.
I governi cantonali e le parti alla convenzione possono consultare gli atti
(art. 49 cpv. 7 LAMal).
5.4.4 L’ordinanza del 3 luglio 2002 sul calcolo dei costi e la registrazione
delle prestazioni da parte degli ospedali, delle case per partorienti e delle
case di cura nell’assicurazione malattie (OCPre, RS 832.104) disciplina il
calcolo uniforme dei costi e la registrazione uniforme delle prestazioni negli
ospedali e nelle case di cura (cpv. 1). È applicabile agli ospedali, alle case
per partorienti e alle case di cura autorizzati ai sensi dell’articolo 39 della
legge (cpv. 2).
L’art. 2 cpv. 1 lett. a OCPre prevede che il calcolo dei costi e la registrazione
delle prestazioni devono essere effettuati in modo che forniscano le basi
per operare una distinzione delle prestazioni e dei costi attinenti alla cura
ospedaliera, ambulatoriale e per pazienti lungodegenti. L’art. 2 cpv. 1 lett.
C-3397/2020
Pagina 17
d OCPre stabilisce in particolare che il calcolo dei costi e la registrazione
delle prestazioni devono essere effettuati in modo che forniscano le basi
per determinare le prestazioni e i costi dell’assicurazione obbligatoria delle
cure medico-sanitarie, in relazione con la cura ambulatoriale in ospedale e
in una casa per partorienti.
Il capoverso 2 lett. a) a g) precisa poi che la distinzione e la determinazione
dei costi e delle prestazioni summenzionati (al capoverso 1) devono per-
mettere di elaborare indicatori, di comparare gli istituti a livello regionale,
cantonale e intercantonale allo scopo di analizzare i costi e le prestazioni,
di calcolare tariffe, di calcolare stanziamenti globali di bilancio, di approfon-
dire le pianificazioni cantonali, di valutare l’economicità e l’equità della for-
nitura di prestazioni e di controllare l’evoluzione e il livello dei costi (sen-
tenze del TAF C-2422/2014 del 9 gennaio 2017 consid. 6.3, C-2997/2012
del 7 ottobre 2015 consid. 4.3, C-1220/2012 del 22 settembre 2015 consid.
5.3, C-2380/2012 del 17 settembre 2015 consid. 3.3, C-1390/2008 del 9
marzo 2011 consid. 5.3 e C-4308/2007 del 13 gennaio 2010 consid. 6.6.1
[considerando non pubblicato in DTAF 2010/14]).
5.4.5 Se gli ospedali pretendono che i costi allegati siano conteggiati nella
tariffa relativa alle prestazioni ambulatoriali, devono produrre i giustificativi
necessari a dimostrazione di tale richiesta. In caso contrario si dovrà sta-
tuire a loro sfavore. Secondo il principio dell’onere della prova, è in effetti
tenuta a sopportare le conseguenze della mancanza di prova, la parte che
intendeva dedurre un diritto da una circostanza di fatto rimasta non pro-
vata. Inoltre, quand’anche siano prodotte delle cifre trasparenti sui costi, le
stesse non possono essere riprese come tali; va ancora esaminato se i
costi allegati derivano da una fornitura efficienti delle prestazioni (art. 43
cpv. 6 e 7 nonché art. 46 cpv. 4 LAMal). Se i dati necessari relativi ai costi
non vengono prodotti o se i costi allegati non derivano da una fornitura
economica delle prestazioni, occorre ritenere che il valore del punto richie-
sto non è stato provato, a prescindere dal fatto se la tariffa sarà infine au-
mentata, ridotta o confermata (sentenze del TAF C-2422/2014 del 9 gen-
naio 2017 consid. 6.4, C-2997/2012 del 7 ottobre 2015 consid. 4.3, C-
1220/2012 del 22 settembre 2015 consid. 5.3, C-2380/2012 del 17 settem-
bre 2015 consid. 3.3 e C-1390/2008 del 9 marzo 2011 consid. 5.3).
5.5
5.5.1 Fatto salvo il presupposto per i fornitori di prestazioni di tenere una
contabilità analitica (art. 9 OCPre) e finanziaria (art. 9 e 10 OCPre) così
come una statistica delle prestazioni (art. 12 OCPre) per poter adempiere
C-3397/2020
Pagina 18
i requisiti legali, fra i quali, il principio di economicità delle prestazioni
(sentenza del TAF C-2422/2014 del 9 gennaio 2017 consid. 6.5), la
legislazione in materia non contiene indicazioni precise sui dati che devono
essere presi in considerazione per fissare valore del punto né sulle
modalità da porre alla base del calcolo (sentenze del TAF C-2380/2012 del
17 settembre 2015 consid. 5.2 e consid. 7.3.2; C-4480/2013 del 22 luglio
2016 consid. 5.2 e 7.3; C-1918/2016 del 16 novembre 2017 consid. 6.3).
Non sussiste altresì alcun modello di calcolo basato sui costi in relazione
ai costi del settore ambulatoriale, ciò non significa tuttavia che il valore del
punto non vada calcolato in base ai costi effettivi e documentati, secondo i
criteri dell’economia aziendale. Dottrina e giurisprudenza partono infatti dal
presupposto che in materia di tariffe va tenuto conto dei costi, i quali vanno
considerati nella misura in cui esistono i dati rispettivamente è possibile
ottenerli (sentenze del TAF C-446/2018 dell’11 febbraio 2019 consid. 6.1,
C-4505/2013 e C-4480/2013 del 22 luglio 2016 consid. 7.3, C-2380/2012
del 17 settembre 2015 consid. 7.3 a 7.3.2 e C-6229/2011 del 5 maggio
2014 consid. 11.1).
5.5.2 Pur non essendosi espresso finora dettagliatamente circa le modalità
di calcolo del VPT in base a dati concreti, tenuto conto di una fornitura di
prestazioni efficiente, il TAF ha recentemente ribadito i criteri da rispettare
ai fini della determinazione del valore del punto (cfr. sentenza del TAF C-
446/2018 dell’11 febbraio 2019 consid. 6.1 e 6.2 con i riferimenti giurispru-
denziali citati), e meglio:
 Il VPT deve tenere conto dei costi effettivi dichiarati in modo traspa-
rente dal fornitore di prestazioni, determinati secondo i principi della
gestione aziendale (“betriebswirtschaftlichen Kriterien”) e confor-
memente alla LAMal e alle sue disposizioni d’esecuzione (in parti-
colare l’art. 2 cpv. 1 e 2 OCPre, cfr. consid. 5.4.4), a condizione che
essi siano disponibili o possano essere resi disponibili.
 I costi dichiarati, se idonei ad essere presi in considerazione per la
determinazione del VPT, devono corrispondere a una fornitura effi-
ciente delle prestazioni. Pur lasciando aperta la questione del me-
todo da utilizzare ai fini dell’esame dell’efficienza, questo Tribunale
ha ritenuto ipotizzabile la determinazione del VPT sulla base di dati
concreti, analogamente a quanto accade nell’ambito stazionario.
5.5.3 Nella medesima sentenza il TAF ha ammesso a titolo eccezionale la
possibilità di determinare il VPT senza considerare i dati concreti, nella mi-
C-3397/2020
Pagina 19
sura in cui questi fossero incompleti e pertanto non attendibili. In tale circo-
stanza, non essendo possibile fissare il VPT in conformità alla LAMal, una
fissazione sulla base di altri criteri pragmatici può sussidiariamente entrare
in linea di conto (cfr. anche sentenza del TAF C-4505/2013 del 22 luglio
2016 consid. 7.3 con riferimenti). Nel caso in cui, quindi, alla luce degli
accertamenti svolti dall’autorità competente, il VPT per le prestazioni am-
bulatoriali fornite da un ospedale non sia determinabile sulla base dei costi
concreti, occorre ricorrere al metodo dell’analogia, o del parallelismo, con
il VPT degli studi medici indipendenti (sentenza C-446/2018 dell’11 feb-
braio 2019 consid. 6.3). In altre circostanze il TAF ha ammesso l’applica-
zione di tale parallelismo all’inverso, ossia stabilendo il VPT per gli studi
medici del Canton Neuchâtel sulla base del VPT per le prestazioni ambu-
latoriali erogate dagli ospedali dello stesso Cantone (sentenza C-
6229/2011 del 5 maggio 2014). Ha inoltre ammesso anche l’applicazione
di altri tipi di parallelismo, ad esempio determinando il VPT per un gruppo
di assicuratori sulla base del VPT negoziato e approvato dall’autorità can-
tonale per la medesima fattispecie ma con altri assicuratori (cfr. sentenza
C-3175/2013 del 13 giugno 2017) o ancora fissando il VPT di una clinica
privata per analogia con il VPT valido per le altre cliniche private attive nel
Canton Ticino (sentenza C-3583/2013 dell’8 giugno 2017), o per l’insieme
degli ospedali privati del Canton Friburgo sulla base del VPT vigente per
gli ospedali pubblici (sentenza C-2548/2008 del 18 novembre 2009).
5.6 Oltre al principio di economicità, l’autorità che approva la convenzione
tariffale deve verificare che la stessa sia conforme al principio di equità. Lo
stesso vale nel caso in cui le parti tariffali non giungono a un accordo ed il
Governo cantonale deve fissare il valore del punto (DTAF 2010/24 consid.
4.3 e riferimenti; sentenza del TAF C-4303/2007 del 25 gennaio 2010 con-
sid. 3.1).
Ciò significa che nello stabilire il VPT l’autorità cantonale deve accertarsi
che la modifica tariffaria sia economicamente sostenibile. Ne consegue che
un VPT determinato su costi concreti e trasparenti che corrispondono al
criterio di fornitura efficiente di prestazioni, non può essere approvato o non
può essere fissato dal Governo cantonale nella misura in cui il suo effetto
sui costi della salute non è economicamente sostenibile e pertanto non
soddisferebbe il principio di equità (cfr. sentenza del TAF C-3175/2013 del
13 giugno 2017 consid. 8.5 e riferimenti).
Al riguardo, in seguito all’interpellanza Weibel del 18 marzo 2015
(https://www.parlament.ch/it/ratsbetrieb/suche-curia-vista/geschaeft?Affai-
C-3397/2020
Pagina 20
rId=20153182) il Consiglio federale ha avuto modo di precisare che, se-
condo il principio di economicità previsto dalla LAMal, in caso di fissazione
di nuova tariffa a parità dell'offerta di prestazioni (medesima qualità e quan-
tità delle prestazioni erogate), i costi non devono aumentare. Se però è
inevitabile (p. es. per un comprovato innalzamento della qualità o per una
modifica dei costi del trattamento), in base al principio di equità l'aumento
di determinati costi a carico dell'AOMS deve rimanere finanziariamente so-
stenibile e pertanto molto contenuto. Al riguardo il Consiglio federale ha
sottolineato che la sostenibilità finanziaria dell'intero sistema è di principio
prioritaria rispetto alla giustificazione economico-aziendale del tariffario
(cfr. RAMI 2/1997, KV 5, p. 140).
5.7 In virtù del principio inquisitorio, secondo cui l’autorità accerta d’ufficio
i fatti determinanti (art. 12 PA), il governo cantonale è tenuto a chiedere e
acquisire le informazioni ed i documenti rilevanti che permettono un esame
adeguato della tariffa convenuta rispettivamente da fissare. In concreto
deve invitare i partner tariffali, in particolare i fornitori di prestazioni, a pre-
sentare dette informazioni e la relativa documentazione. L’autorità non può
infatti attendere che questi ultimi forniscano i documenti e basarsi solo su
di essi. Se una parte rifiuta di collaborare o di informare, l’esecutivo deve
ingiungerle di presentare, entro un termine adeguato, i dati richiesti. Se del
caso, il governo cantonale si basa sussidiariamente su altre fonti (ad esem-
pio, statistiche ed indagini della Confederazione) oppure prende in consi-
derazione dei criteri pragmatici (sentenze del TAF C-4505/2013 e C-
4480/2013 del 22 luglio 2016 consid. 3.1.3 e 7.3 e C-2380/2012 del 17
settembre 2015 consid. 7.4). Inoltre, quand’anche siano state presentate
delle cifre trasparenti sui costi, esse non possono essere riprese come tali;
va ancora esaminato se le cure siano appropriate, efficaci e i costi il più
possibile convenienti (art. 43 cpv. 6 e 7 nonché art. 46 cpv. 4 LAMal; sen-
tenza del TAF C-2422/2014 del 9 gennaio 2017 consid. 6.4).
6.
Questo Tribunale rileva in primo luogo che competeva al Consiglio di Stato
del Cantone Ticino stabilire, ai sensi dell’art. 47 cpv. 3 LAMal, il valore del
punto TARMED applicabile fra l’EOC e gli assicuratori malattia interessati
a partire dal 1° gennaio 2019 in relazione alle prestazioni ambulatoriali,
avendo appurato che, nonostante la proroga di un anno della precedente
convenzione, per l’anno in esame non era stata sottoscritta alcuna conven-
zione tariffale. Conformemente alle disposizioni legali prima di determinare
il valore del punto, l’Esecutivo cantonale ha sentito le parti in causa ed ha
chiesto l’opinione del Sorvegliante dei prezzi.
C-3397/2020
Pagina 21
Dal profilo formale, la fissazione da parte del Consiglio di Stato, tramite
decreto esecutivo del 3 giugno 2020, del valore del punto per le prestazioni
ambulatoriali fra l’EOC e gli assicuratori malattia a partire dal 1° gennaio
2019, adempie le esigenze legali.
7.
7.1 Nel provvedimento impugnato, rinviando all’analisi cantonale del 27
giugno 2019 eseguita dalla Divisione della salute pubblica del Dipartimento
della sanita e della socialità (doc. TAF 30, allegato U), il Consiglio di Stato
ha esaminato le dichiarazioni relative ai costi e alle prestazioni presentate
dall’EOC per il 2017 (estratti dal formulario ITAR_K e dalle relative tabelle
aggiuntive, doc. TAF 30, allegato F, K), giungendo alla conclusione che i
dati esibiti non erano sufficientemente precisi, per quanto riguardava la
contabilità analitica, per cui la qualità e la trasparenza ne venivano inficiate.
L’attribuzione di alcuni costi risultava in particolare errata o quantomeno
dubbia; il grado di precisione dell’attribuzione dei diversi costi ai singoli am-
biti non era inoltre ottimale; alcuni costi relativi all’utilizzazione delle immo-
bilizzazioni risultavano già essere stati remunerati in passato; infine era
stata accertata una discrepanza fra i punti TARMED LAMal 2017 riportati
dall’EOC e quelli forniti dagli assicuratori via SASIS. Oltre a ciò il governo
cantonale ha ritenuto errato codificare, come fatto dall’EOC, l’attività 2017
secondo la struttura tariffale TARMED 1.09, entrata in vigore nel 2018.
L’autorità cantonale ha inoltre ritenuto che il benchmarking fornito dall’EOC
non era adatto a determinare il VPT economico ed efficiente da applicare
in ambito ambulatoriale in Ticino. Essa ha infatti rilevato l’esistenza di la-
cune nella qualità dei dati, essendo stato prodotto dall’EOC solo un elenco
dei VPT calcolatori derivanti dai formulari ITAR_K 2017 messi a disposi-
zione dall’Associazione SpitalBenchmark [SBV], forniti e autocertificati da
un certo numero di ospedali svizzeri, ma non verificati, né verificabili per
quanto riguardava la loro conformità alle esigenze legali. Ha inoltre rilevato
che, dal profilo metodologico il benchmarking, fondato sul solo confronto
degli ospedali della categoria UST K112 (ossia ospedale generale con
presa a carico centralizzata) è troppo limitativo (dato che non considera gli
altri ospedali ticinesi, nonostante l’importante offerta privata) ed errato
(dato che la determinazione del VPT non deve essere eseguito per singola
categoria ospedaliera).
In relazione alla pretesa tendente alla fissazione del VPT a fr. 0.93 sulla
base di un parallelismo con il VPT dei medici esercitanti la libera profes-
C-3397/2020
Pagina 22
sione, l’autorità cantonale ha rilevato che il divario fra le due tariffe ambu-
latoriali, pur essendo estremamente elevato, è già stato ritenuto giustificato
dal TAF (cfr. sentenza C-1053/2013 del 28 agosto 2017 consid. 11.2.4) e
che in tal senso il Ticino costituisce un caso eccezionale rispetto al resto
della Svizzera.
Preso atto della situazione tariffale vigente in Ticino il 1° gennaio 2019 il
Consiglio di Stato, seguendo le raccomandazioni del Sorvegliante dei
prezzi del 5 dicembre 2019 (doc. TAF 30, allegato W), ha quindi ritenuto
opportuno fissare il VPT per l’EOC rifacendosi al valore negoziato dagli altri
partner tariffali (CT CPT, FCCT e OSC) da un lato e assicuratori malattia
dall’altro, già sottoposto al Sorvegliante dei prezzi e approvato, di fr. 0.83,
procedendo in tal modo a un parallelismo con le tariffe negoziate per la
medesima fattispecie, ma tra altri assicuratori e altri istituti ospedalieri. L’in-
cremento di 3 centesimi del VPT è stato infatti ritenuto equo nel contesto
dell’evoluzione della spesa sanitaria e sostenibile a fronte del leggero rin-
caro dei premi dell’AOMS a carico dei cittadini. Tale VPT risulta per altro in
linea con quello risultante dal parallelismo con la realtà nazionale inclu-
dendo le differenze salariali (essendo quest’ultima componente il principale
fattore di costo delle prestazioni di cura).
7.2 Il ricorrente per contro chiede che il valore del punto sia fissato a fr.
0.95 come risulta dal benchmarking operato sulla base dei dati di ospedali
comparabili (K112) forniti da Spitalbenchmark, subordinatamente a fr. 0.94
fondandosi sulle proprie dichiarazioni dei costi ITAR_K per il 2017. Tali va-
lori corrisponderebbero a una fornitura efficiente delle prestazioni. A suo
dire l’autorità cantonale, limitandosi a respingere in blocco il materiale con-
cernente i dati dei costi – non ritenendoli documentati in maniera sufficien-
temente trasparente – ha apprezzato in maniera inesatta la fattispecie ed
è venuta meno al proprio obbligo di motivazione, violando il diritto di essere
sentito del ricorrente. Il Governo cantonale avrebbe altresì violato il princi-
pio inquisitorio per quanto riguarda i dati relativi ai costi degli ospedali com-
parativi cantonali e di quelli siti fuori Cantone. Esso avrebbe potuto e do-
vuto eseguire detti accertamenti una volta appurato che i dati prodotti dal
ricorrente erano insufficiente.
L’insorgente contesta inoltre il parallelismo con gli ospedali privati operato
dal Governo cantonale, non disponendo tali istituti di un ampio ventaglio di
prestazioni e non avendo pertanto un’offerta paragonabile. Un tale paralle-
lismo, secondo il ricorrente, non è ammesso peraltro dalla giurisprudenza
del TAF.
C-3397/2020
Pagina 23
L’insorgente ritiene per contro non convincenti gli argomenti contrari al pa-
rallelismo con il VPT dei medici ticinesi esercitanti la libera professione
esposti dall’autorità inferiore, non essendo documentati agli atti i motivi per
cui tale VPT non dovrebbe essere adeguato anche per le prestazioni am-
bulatoriali di un ospedale pubblico. A tal proposito egli reputa arbitrario il
fatto che nel contesto della fissazione del VPT ospedaliero venga fatto va-
lere un livello salariale inferiore nel Canton Ticino – per giustificare una
ponderazione del VPT inferiore rispetto a quello emergente dal confronto
intercantonale (pari a fr. 0.88) – di cui non è stato minimamente tenuto
conto allorquando è stato confermato il VPT degli studi medici indipendenti
(pari a fr. 0.93).
Da ultimo il ricorrente ritiene che il provvedimento impugnato viola il princi-
pio di equità, dal momento che l’autorità cantonale se ne prevale – distan-
ziandosi dai principi generali di economicità – per impedire qualsiasi au-
mento del punto tariffale onde evitare un incremento dei costi a carico
dell’AOMS (doc. TAF 5, 39).
7.3 Le controparti, dal canto loro, pur concordando sul fatto che la do-
manda formulata in via principale vada respinta, sollevano censure diffe-
renti.
7.3.1 Cooperativa di acquisti HSK SA ha innanzitutto precisato di non con-
dividere le critiche mosse dal ricorrente riguardo alla mancata puntuale di-
samina da parte dell’autorità inferiore. Ha rammentato, da un lato, che nella
fissazione del VPT non possono essere presi in considerazione tutti i costi
dichiarati, bensì solo quelli riconducibili a una fornitura efficiente delle pre-
stazioni, dall’altro che un adeguamento del VPT alfine di compensare le
minori entrate dovute alla nuova struttura tariffale non è conforme alla LA-
Mal. Passando in rassegna i dati relativi ai costi forniti dall’EOC tramite
modulo ITAR_K, l’opponente ha ritenuto gli stessi imprecisi e non del tutto
trasparenti. Parimenti ha considerato che il benchmark proposto dall’asso-
ciazione Spitalbenchmark non rispecchia i requisiti di trasparenza attesi,
sussistendo importanti dubbi riguardo alla loro consistenza. Cooperativa di
acquisti HSK ha inoltre indicato di considerare inaccettabile riferirsi, come
proposto dal ricorrente, ad un benchmark eseguito con un esiguo numero
di ospedali. Ha contestato inoltre il parallelismo richiesto dall’EOC con il
VPT dei medici liberi professionisti, ritenendo più opportuno, applicare,
quale metodo sussidiario per la determinazione del VPT economico, il VPT
in vigore per le prestazioni ambulatoriali erogate da altre cliniche ticinesi,
che nel complesso offrono un ventaglio di prestazioni analoghe a quelle del
C-3397/2020
Pagina 24
ricorrente. In conclusione, non ritenendo dimostrata l’economicità del VPT
richiesto, l’opponente postula il rigetto del ricorso (doc. TAF 27, 57).
7.3.2 CSS Kranken-Versicherung AG, mettendo l’accento sull’aumento dei
costi della salute negli ultimi cinque anni, ha rilevato che un aumento del
VPT nella misura richiesta dall’EOC sarebbe finanziariamente e legal-
mente insostenibile. Secondo l’opponente, l’autorità cantonale non ha in-
trapreso nessun accertamento e apprezzamento illecito della fattispecie,
non considerando i dati presentati dal ricorrente, non essendo gli stessi
sufficientemente precisi ed attendibili e non adempiendo i requisiti di tra-
sparenza. L’autorità cantonale non avrebbe inoltre violato il diritto di essere
sentito, avendo dato al ricorrente la facoltà di esprimersi a più riprese ed
avendo tempestivamente comunicato l’esito dell’analisi cantonale. L’oppo-
nente ritiene altresì che l’autorità inferiore non abbia violato il principio in-
quisitorio: avendo appurato la mancanza di trasparenza dei dati raccolti
essa non era infatti tenuta ad espletare ulteriori accertamenti. Non potendo
stabilire il VPT sulla base di dati concreti era pertanto legittimo ricorrere al
parallelismo. Ha tuttavia ritenuto che il parallelismo con il VPT dei medici
indipendenti, pur auspicabile, non sia automaticamente applicabile ad ogni
caso. Nell’evenienza concreta, e in assenza di una regola chiara prevista
dalla legge e dalla giurisprudenza, risulta infatti più consono allinearsi alle
tariffe negoziate per la stessa fattispecie tra altri assicuratori e altri istituti
di cura privati siti nel Cantone Ticino. Ciò consente inoltre di rispettare le
esigenze poste dal principio dell’equità. In conclusione l’opponente postula
di respingere il ricorso e confermare il decreto de Consiglio di Stato (doc.
TAF 29, 40).
7.3.3 Dal canto suo, tarifsuisse SA – pur concordando sul fatto che il ma-
teriale relativo ai costi e alle prestazioni estratto dal formulario ITAR_K pre-
sentato dall’EOC per il 2017 non adempie ai requisiti di trasparenza imposti
dalla legge – ritiene che l’autorità inferiore abbia svolto un esame dei dati
molto superficiale, incompleto e quindi contrario al principio inquisitorio. Pur
essendo lecito ricorrere al parallelismo per la fissazione del VPT, il calcolo
basato sui costi e sulle prestazioni non dovrebbe essere accantonato con
troppa leggerezza alla prima difficoltà. Oltre a ciò essa non ritiene che l’au-
torità inferiore abbia sufficientemente motivato l’aumento del VPT sulla
base della parallelizzazione con gli altri istituti ticinesi. Ad ogni buon conto
tarifsuisse SA si oppone a una decisione riformatoria ai sensi delle richieste
formulate dal ricorrente, non avendo quest’ultimo reso sufficientemente
plausibile la fondatezza delle stesse. Un benchmarking basato sui dati for-
niti dall’associazione SpitalBenchmark, non è infatti ritenuto attendibile e
C-3397/2020
Pagina 25
rappresentativo. D’altro canto neppure un parallelismo con il VPT dei me-
dici indipendenti potrebbe entrare in linea di conto dal momento che lo
stesso è troppo alto ed è attualmente in discussione fra i partner tariffali.
Per tali motivi tarifsuisse SA postula l’annullamento del provvedimento im-
pugnato ed il rinvio dell’incarto all’autorità cantonale affinché svolga gli op-
portuni accertamenti prima di emanare una nuova decisione (doc. TAF 28,
56).
7.4 Il Sorvegliante dei prezzi ha confermato la propria raccomandazione di
fissare un VPT di fr. 0.83 dal 1° gennaio 2019, ribadendo che la sua
determinazione non poteva basarsi sui dati relativi ai costi e alle prestazioni
fornite dall’EOC, in quanto lacunose. Riguardo al parallelismo operato dal
Consiglio di Stato, avallato nel proprio parere del 5 dicembre 2019, il
Sorvegliante dei prezzi ha ritenuto che nulla ostacola l’applicazione del
VPT valido per gli altri istituti operanti nel Canton Ticino che, pur essendo
delle cliniche private, sono molto presenti sul territorio e, ad eccezione delle
cliniche specializzate (OSC, Cardiocentro e Clinica Hildebrand), offrono
un’ampia gamma di prestazioni ambulatoriali, parificabile a quella del
ricorrente. Il Sorvegliante dei prezzi ha quindi ribadito che il principio
dell’equità, vale a dire la sostenibilità economica di una modifica tariffaria,
prevale sul principio di economicità, rammentando che, secondo tale
principio, il VPT può essere mantenuto al di sotto del livello di copertura dei
costi, nella misura in cui un suo adeguamento comporterebbe gravi
conseguenze sulla spesa sanitaria pro capite. Al riguardo ha quindi
precisato che un aumento di dodici rispettivamente quindici centesimi del
VPT, come chiesto dal ricorrente, avrebbe un impatto disastroso
sull’incremento del costo pro capite delle cure ambulatoriali. Da ultimo ha
rilevato che l’ammissione delle richieste del ricorrente, genererebbe una
differenza di VPT compreso fra dieci e dodici centesimi rispetto a quello
approvato e fissato per gli altri istituti operanti nel Cantone, ciò che darebbe
luogo a una forte distorsione della concorrenza e a una situazione unica a
livello Svizzero (doc. TAF 43).
7.5 L’Ufficio federale della sanità pubblica (UFSP) ha proposto di respin-
gere il ricorso, non opponendosi all’aumento del VPT da fr. 0.80 a fr. 0.83,
conto tenuto che tale aspetto non è, a suo dire, oggetto di contestazione.
Pur ritenendo che sia l’EOC che il Governo cantonale abbiano profuso i
giusti sforzi per fornire o richiedere la necessaria documentazione relativa
ai costi, l’UFSP ritiene infatti che sulla base dei dati prodotti non è possibile
valutare l’efficienza dei servizi forniti. Un confronto all’interno del cantone
non sarebbe d’altro canto possibile, a causa della scarsa qualità dei dati
C-3397/2020
Pagina 26
nel settore ambulatoriale. Oltre a ciò, sotto il profilo dell’equità, l’UFSP con-
divide l’opinione dell’autorità inferiore, ritenendo che un aumento del VPT
nella misura chiesta dall’EOC non sarebbe economicamente sostenibile
alla luce dell’impatto diretto sui costi della salute. Pertanto, alla luce delle
circostanze concrete, ritiene condivisibile procedere ad una parallelizza-
zione così come decretata nel provvedimento impugnato (doc. TAF 46).
8.
Alla luce delle contestazioni mosse dal ricorrente occorre esaminare in
primo luogo se i dati riguardanti i costi figuranti agli atti (segnatamente la
contabilità analitica rappresentante i tipi di costo, i centri di costo, le unità
finali d’imputazione e le registrazioni delle prestazioni [art. 9 cpv. 2 OCPre],
nonché una statistica delle prestazioni [art. 49 cpv. 7 LAMal, art. 12
OCPre]) siano completi e trasparenti e pertanto utilizzabili per il calcolo del
VPT (consid. 8.4-8.5). In secondo luogo, per accertarsi che sulla scorta di
tali dati sia possibile fissare un VPT basato sui costi, occorrerà ancora ve-
rificare se i costi presentati corrispondono ad un’erogazione economica
(fornitura efficiente) delle prestazioni (consid. 8.6-8.7). Le constatazioni che
ne derivano permetteranno quindi di determinare se l’autorità inferiore ha
proceduto o meno ad un accertamento inesatto o incompleto dei fatti giuri-
dicamente rilevanti (consid. 8.8).
8.1 Il ricorrente sostiene che i dati relativi ai costi presentati secondo
ITAR_K 2017 non contengono ambiguità e sono trasparenti, per cui su que-
sta base può essere determinato il VPT. Al riguardo fa notare di aver pre-
sentato un modello ITAR_K completo, basato sul modello di contabilità
analitica REKOLE, ottemperando a quanto chiesto dal TAF, integrato con
una ripartizione separata delle prestazioni TARMED AOMS / non AOMS,
nonché la contabilità delle immobilizzazioni e le chiavi di riparto. I costi delle
prestazioni ambulatoriali sono indicati in ITAR_K a livello delle singole strut-
ture tariffarie secondo i criteri di REKOLE. Sulla base dei dati risultanti dal
modulo ITAR_K il ricorrente ha codificato le proprie prestazioni TARMED
per l’anno 2017 con la struttura tariffale TARMED 1.09 (anziché con quella
TARMED 1.08), considerando che occorra riferirsi alla struttura tariffale vi-
gente nell’anno tariffale di cui si vuole determinare il VPT: essendo nel 2019
in vigore la nuova struttura tariffale, è pertanto questa rilevante per il cal-
colo e il VPT basato sui costi che ne deriva corrisponde a fr. 0.94. Tale
valore risulta a suo dire senz’altro documentato in maniera trasparente e
alla luce del benchmarking proposto regge senz’altro al confronto dell’eco-
nomicità. Dal momento che, quindi, erano disponibili dati trasparenti sui
costi e ritenuto che la priorità deve essere data alla determinazione del VPT
C-3397/2020
Pagina 27
basato sui costi, il ricorso ad altri criteri pragmatici (in concreto la paralle-
lizzazione con il VPT degli altri istituti ticinesi) non era ammissibile.
8.2
8.2.1 Nel provvedimento impugnato, come pure nelle osservazioni in sede
ricorsuale, l’autorità inferiore, pur ammettendo che secondo la giurispru-
denza del TAF il VPT deve essere determinato in linea di principio tenendo
conto dei costi reali e dichiarati secondo criteri economici, ha dichiarato
che, nel caso di specie, i costi riportati dall’EOC non potevano essere presi
in considerazione per le seguenti ragioni.
8.2.1.1 In primo luogo il Governo cantonale ha rilevato che la quasi totalità
dei costi dell'unità finale d’imputazione (UFI) TARMED sono attribuiti in
modo indiretto, ossia transitando dai centri di costo e applicando delle
chiavi di ripartizione. La quota dei costi diretti (0.6%) è troppo esigua a
fronte delle quote a livello svizzero (9%) o nell’ambito stazionario (19%). In
particolare, almeno la parte relativa ai salari, dovrebbe essere oggetto di
un'imputazione diretta dei costi all’UFI. Ha pertanto considerato che il
grado di precisione nella tenuta della contabilità analitica per l'ambito TAR-
MED non fosse soddisfacente.
8.2.1.2 A fronte di un'imputazione indiretta dei costi all'UFI TARMED me-
diante transito dai centri di costo, l’autorità inferiore ha sottolineato l’impor-
tanza centrale delle chiavi di ripartizione, che poggiano forzatamente su
parametri normativi. Benché l'EOC abbia fornito nel complemento del 7
maggio 2019 la lista delle singole chiavi di riparto utilizzate (allegato 23),
l'autorità cantonale ha ritenuto impossibile valutare, sulla base della docu-
mentazione in suo possesso, la pertinenza delle stesse, mancando oltre-
tutto una loro quantificazione.
8.2.1.3 Oltre a ciò l’autorità inferiore ha appurato che l’attribuzione di alcuni
costi all’UFI TARMED fosse errata o quantomeno dubbia, ritenendo pre-
giudicata la qualità e la trasparenza dei dati, segnatamente lo 0.6% di costi
diretti che riguarda voci di costo non pertinenti con l'ambito TARMED e che
per stessa ammissione dell’EOC è da eliminare. L’attribuzione all'UFI TAR-
MED della “logopedia” (per la quale esiste una tariffa ambulatoriale a sé
stante), sotto la cui voce il ricorrente spiega che in realtà ha riportato i costi
delle consultazioni mediche relative alla "neuropsicologia", fatturata tramite
TARMED; infine i costi della fisioterapia dapprima inseriti a scapito dell'am-
bito TARMED e in un secondo momento corretti nell’ITAR_K dall’EOC.
C-3397/2020
Pagina 28
8.2.1.4 L’autorità cantonale ha inoltre criticato il coefficiente di ripartizione
dei costi ambulatoriali fra diverse unità di costo, rilevando che alla parte
sottoposta alla LAMal viene sempre attribuito il 91.2% dei costi totali fattu-
rati secondo TARMED, circostanza che lascia presagire un grado di preci-
sione non ottimale nell'attribuzione dei diversi costi ai singoli ambiti.
8.2.1.5 Essa ha altresì espresso dei dubbi sulla ripartizione dei costi di uti-
lizzazione delle immobilizzazioni (CUI) e sul fatto che questi contemplano
fra gli interessi calcolatori anche quelli stabiliti sulla sostanza fissa rivalu-
tata, che però non vanno considerati, essendo già stati remunerati nel pas-
sato.
8.2.1.6 L’autorità inferiore ha quindi censurato la discrepanza fra i quanti-
tativi di punti TARMED LAMal indicati dall’EOC mediante ITAR_K 2017
(pari a fr. 148 Mio) e quelli forniti dagli assicuratori mediante SASIS AG
(pari a fr. 124 Mio), circostanza che rende verosimile una lacuna nella se-
parazione dei costi fra i vari agenti finanziatori.
8.2.1.7 Infine ha ritenuto errato applicare ai costi del 2017 il punteggio TAR-
MED delle prestazioni dello stesso anno codificate con la nuova struttura
tariffale 1.09, in vigore dal 2018 per decisione del Consiglio federale, come
fatto dall'EOC nella sua richiesta di fissazione sussidiaria a fr. 0.94. Così
facendo si avrebbe infatti una riduzione del volume di punti conteggiabili e
si otterrebbe quindi un VPT analitico maggiorato, rendendo vane le corre-
zioni apportate dal Consiglio federale alla struttura tariffale.
8.2.2 Le controparti, hanno a loro volta evocato le lacune nella documen-
tazione fornita e hanno ribadito che ITAR_K non rappresenta un modello
di calcolo né una fonte sicura per stabilire il giusto valore del punto per le
prestazioni ambulatoriali, tanto più che nessun VPT è mai stato fissato fon-
dandosi unicamente sui costi risultanti da ITAR_K. Al riguardo hanno fatto
notare che, pur non essendo teoricamente impossibile l’utilizzo di tale me-
todo di calcolo già in uso per il settore stazionario, i dati nel settore ambu-
latoriale non rispecchiano ancora gli standard attesi. Elementi necessari
quali la chiara distinzione fra i costi supplementari relativi a prestazioni for-
nite a pazienti con un’assicurazione complementare non sono infatti indi-
cati nell’ambito ambulatoriale. Oltre a ciò esse hanno ritenuto non corretto
l’adeguamento del VPT del 2017 sulla base della nuova struttura tariffale
TARMED 1.09, dal momento che tale modo di procedere sarebbe in aperto
contrasto con la volontà del Consiglio federale.
C-3397/2020
Pagina 29
8.3
8.3.1 La trasparenza dei costi e dei benefici è la base essenziale per una
struttura tariffale economica (BEATRICE GROSS HAWK, Leistungserbringer
und Tarife in verschiedenen Sozialversicherungszweigen, in: Recht der So-
zialen Sicherheit, 2014, p. 1240 para. 34.97; Kommentar KVV-Änderungen
2007 p. 6). Secondo la giurisprudenza una struttura tariffaria trasparente e
comprensibile richiede dei dati dettagliati e rappresentativi (“aussa-
gekräftige Daten”); solo così si può realizzare il contenimento dei costi pre-
scritto dalla LAMal (sentenze del TAF C-2997/2012 del 7 ottobre 2015 con-
sid. 4.3; C-4308/2007 del 13 gennaio 2010 consid. 6.6.1; cfr. anche DTAF
2014/17 consid. 13.2). Solo la disponibilità di dati trasparenti permette
all'autorità preposta di effettuare la seconda fase di controllo ai sensi
dell'art. 59c cpv. 1 lett. b OAM, ossia di verificare se i costi indicati corri-
spondono a una prestazione di servizi economica (sentenze del TAF C-
1918/2016 del 16 novembre 2017 consid. 6.3.3; C-2997/2012 del 7 ottobre
2015 consid. 4.3; C-2380/2012 del 17 settembre 2015 consid. 3.3).
8.3.2 Secondo la giurisprudenza la determinazione del VPT sulla base di
ITAR_K non è di principio inammissibile (sentenze del TAF C-2380/2012
del 17 settembre 2015 consid. 7.3.2; C-4505/2013 del 22 luglio 2016 con-
sid. 7.3; C-1918/2016 del 16 novembre 2017 consid. 6.5.2). Tuttavia una
determinazione del punto basata su ITAR_K non è ancora stata, fino ad
ora, né confermata né attuata da un tribunale (sentenza del TAF C-
446/2018 dell’11 febbraio 2019 consid. 9.5). Inoltre non è possibile dedurre
dalla giurisprudenza che ITAR_K è di per sé conforme alla LAMal (sen-
tenza del TAF C-1918/2016 del 16 novembre 2017 consid. 6.5.1). Come
per il settore stazionario le informazioni contenute nell'ITAR_K non sono
affidabili senza un ulteriore esame (sentenza del TAF C-1918/2016 del 16
novembre 2017 consid. 6.5.2).
8.4
8.4.1 I documenti presentati dal ricorrente con la richiesta di determina-
zione del VPT del 22 novembre 2018 (completata il 30 gennaio 2019 e poi
il 7 giugno 2019 su richiesta dell’esecutivo) non hanno permesso all’auto-
rità inferiore di procedere ad una determinazione del VPT conforme alla
legge. Infatti benché i dati sui costi siano stati presentati mediante un mo-
dulo ITAR_K completo e comprensivo del certificato REKOLE, con una cor-
retta separazione fra i differenti settori ospedalieri, un’ulteriore suddivisione
delle prestazioni ambulatoriali fatturate secondo TARMED, nonché un’ulte-
riore distinzione della parte LAMal dagli altri settori TARMED, dagli stessi
C-3397/2020
Pagina 30
non è possibile verificare con esattezza i costi e i benefici, rispettivamente
la quantità e la tipologia di prestazioni erogate, del settore ambulatoriale.
Come hanno rilevato l’autorità inferiore e le controparti la parte dei costi
riguardanti l’AOMS non è del tutto chiara e comprende prestazioni non cor-
rettamente attribuite. I chiarimenti forniti dall’EOC con lo scritto del 7 giugno
2019 non hanno, d’altro canto, permesso di fugare ogni dubbio riguardo
alla completezza e all’affidabilità della documentazione prodotta, tanto più
che il ricorrente stesso ammette degli errori, delle carenze e delle corre-
zioni da apportare ai dati forniti (quota dei costi diretti, contabilizzazione
della logopedia e della fisioterapia, ripartizione fra i diversi centri di costo).
Tali errori e imprecisioni compromettono, a mente di questo Tribunale, l’at-
tendibilità dei dati prodotti (si prenda ad esempio la ripartizione dei CUI dei
fr. 500'000.- [cfr. consid. 8.2.1.5] che vanno dedotti dalla parte TARMED
LAMal). Oltre a ciò, nonostante abbia fornito le differenti chiavi di riparto, il
ricorrente non ha spiegato come siano stati assegnati i singoli costi alle
varie unità di costo, circostanza che non consente a questo Tribunale di
comprenderne la modalità e determinare la correttezza dell’imputazione in-
diretta dei costi all'UFI TARMED mediante transito dai centri di costo (cfr.
sentenze del TAF C-446/2018 dell’11 febbraio 2019 consid. 9.6; C-
1918/2016 del 16 novembre 2017 consid. 6.4.1; C-3133/2013 del 24 ago-
sto 2015 consid. 10.5; C-4308/2007 del 13 gennaio 2010 consid. 6.6.4.3),
aspetto contestato all’EOC dall’autorità inferiore. Contrariamente all’opi-
nione del ricorrente, questa Corte concorda con l’autorità inferiore nel rite-
nere estremamente difficile per qualsivoglia entità esterna all'azienda, la
verifica della pertinenza e soprattutto della correttezza delle chiavi di riparto
adottate da quest’ultima nella tenuta di una contabilità analitica.
8.4.2 Il ricorrente non ha inoltre chiarito, nonostante la critica in tal senso
del Governo cantonale (doc. TAF 30, allegato U), il motivo per cui la ripar-
tizione dei costi TARMED fra la componente LAMal e le altre parti si attesti
sistematicamente al 91.2%. Anche per questo motivo, l’autorità inferiore ha
ritenuto, a ragione, il grado di dettaglio di ITAR_K non sufficiente, non
emergendo dallo stesso il dettaglio dei dati utilizzati e nemmeno il modo in
cui questi sono calcolati per la parte ambulatoriale, pregiudicandone la tra-
sparenza. Non è stato altresì spiegato dal ricorrente il motivo per cui sus-
siste una divergenza fra i punti TARMED da lui segnalati per il 2017 e quelli
trasmessi dagli assicuratori malattia via SASIS, corrispondente ad oltre fr.
20 Mio. Neppure appare interamente corretta la modalità di conteggio dei
costi di utilizzo delle immobilizzazioni (cfr. sentenza del TAF C-446/2018
dell’11 febbraio 2019 consid. 9.8). Non è infine chiaro se i costi dei pazienti
con assicurazione complementare siano stati esclusi dai costi dei pazienti
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Pagina 31
assicurati obbligatoriamente e se l’EOC abbia una propria unità di costo
per i servizi di degenza per i pazienti con assicurazione complementare.
Ne consegue che i dati relativi ai costi presentati dal ricorrente difettano
della necessaria trasparenza, ragione per cui a giusto titolo il Governo can-
tonale non si è basato su tali dati per determinare il VPT per le prestazioni
del settore ambulatoriale.
8.4.3 Come rilevato dall’autorità inferiore, dalle controparti e dal Sorve-
gliante dei prezzi, il calcolo del VPT basato sui costi esposto dall’EOC ap-
pare oltretutto problematico, avendo applicato ai costi del 2017 la struttura
tariffaria TARMED 1.09 in vigore dal 1° gennaio 2018. Se è vero che a
partire da tale date tutte le prestazioni devono essere fatturate con il pun-
teggio previsto dalla nuova struttura tariffale introdotta dal Consiglio fede-
rale, un adeguamento del VPT al fine di giustificare i minori introiti dovuti
alla revisione della struttura non è giustificato (si cfr. anche la sentenza del
TAF C-2997/2012 del 7 ottobre 2015 consid. 6.2). Questo è quello che ha
tentato di fare l’EOC dal momento che, codificando le proprie prestazioni
TARMED per l’anno 2017 con la struttura tariffale TARMED 1.09, anziché
con quella in vigore fino al 31 dicembre 2017, ha ottenuto un volume di
punti tariffali inferiore (140'363'958 punti anziché 147'957'145 punti), rag-
giungendo di conseguenza un VPT analitico più elevato (fr. 0.94 anziché
0.89), rendendo quindi vane le correzioni alla struttura tariffale approvate
dal Consiglio federale nell’intento di ridurre i costi. Le critiche del ricorrente
al provvedimento impugnato non possono pertanto essere seguite su que-
sto punto.
8.5 Già solo per le ragioni suesposte non è possibile porre alla base del
calcolo del VPT per le prestazioni ambulatoriali del 2019 i costi forniti dal
ricorrente. Ad ogni buon conto, quand’anche fossero stati disponibili dati
sui costi trasparenti e completi, si rammenta che essi non possono comun-
que essere ripresi come tali senza ulteriori verifiche. Occorre infatti ancora
esaminare se corrispondono ad una fornitura economica delle prestazioni
(cfr. sentenza del TAF C-446/2018 dell’11 febbraio 2019 consid. 9.10.1 e
riferimenti). Peraltro come rilevato da questo Tribunale nella sentenza ci-
tata e pure dall’UFSP, non vi è alcun diritto alla copertura della globalità dei
costi, quand’anche un fornitore di prestazioni sia in grado di esporre in
modo trasparente tutti i costi delle prestazioni.
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Pagina 32
8.6
8.6.1 Per stabilire il VPT economico l’EOC aveva inoltre proposto di riferirsi
al benchmarking basato sul confronto tra gli ospedali svizzeri della catego-
ria UST K112 (soddisfacendo essi il criterio dell’ampio ventaglio di presta-
zioni), fondandosi sui dati dell’associazione SpitalBenchmark (SBV) per
l’anno 2019 e utilizzando il ventesimo percentile. Applicando tale parame-
tro di benchmarking molto rigido ne scaturisce un VPT di fr. 0.95 che, com-
parato al benchmarking tra tutti gli ospedali svizzeri (operato sempre sulla
base dei dati della SBV, ma per l’anno 2017), come pure a quello intracan-
tonale (con i dati di due cliniche ticinesi), risulta essere secondo l’EOC
senz’altro economico ed efficiente. Il ricorrente ha rilevato che i dati forniti
da SBV si basano sui formulari ITAR_K degli ospedali interessati e ven-
gono verificati dall’associazione con una procedura standardizzata e tra-
sparente. Da qui la richiesta formulata in via principale di fissare il VPT per
l’anno 2019 a fr. 0.95.
8.6.2 Il Governo cantonale, dal canto suo, ha ritenuto il suddetto bench-
mark inadatto a verificare l’economicità delle prestazioni (la cosiddetta “wir-
tschaftlichen Leistungserbringung”) sia dal punto di vista dei dati utilizzati
sia da quello metodologico. In particolare ha rilevato che i dati utilizzati da
SBV sono forniti ed autocertificati dagli ospedali, la cui conformità alla nor-
mativa non è verificata né verificabile. Non vi è infatti alcuna documenta-
zione o indicazione sulla procedura posta alla base della loro determina-
zione e per il loro confronto (verifica della completezza e della plausibilità
dei dati, metodologia di calcolo applicata, definizione degli ospedali com-
parabili e del benchmark, valutazione dei risultati). Oltre a ciò l’autorità in-
feriore rileva che non tutti gli ospedali sono certificati REKOLE – requisito
necessario (anche se non sufficiente) per garantire un'uniformità di tratta-
mento e di qualità dei dati – e che solo pochi istituti presentano il dettaglio
dei costi per l'ambito TARMED LAMal. In definitiva essa ha considerato la
consistenza dei dati forniti da SBV alquanto limitata, essendoci un forte
divario fra i VPT analitici dei singoli ospedali, variando in alcuni casi sensi-
bilmente il VPT del singolo ospedale su due anni ed essendoci un’impor-
tante differenza fra il VPT calcolatorio e quello effettivo dei trentadue ospe-
dali a cui si fa riferimento. L’autorità cantonale ha infine considerato errato,
dal profilo metodologico, limitarsi a un benchmarking sulla base del solo
confronto con gli ospedali della categoria K112, come pure il confronto con
due soli ospedali a livello cantonale.
8.6.3 Le controparti si sono anch’esse opposte all’applicazione del bench-
marking proposto dall’EOC non ritenendo che rispecchiasse le esigenze di
C-3397/2020
Pagina 33
trasparenza richieste e aderendo sostanzialmente alle argomentazioni
dell’autorità inferiore.
8.7
8.7.1 Orbene, questo Tribunale ritiene che le motivazioni addotte dall’auto-
rità inferiore per distanziarsi dal VPT risultante dal benchmarking proposto
dal ricorrente, siano condivisibili. Come già rilevato da questo Tribunale in
una recente sentenza (C-446/2018 dell’11 febbraio 2019 consid. 10.7.2),
l’autorità inferiore non può essere criticata per non aver preso in conside-
razione i dati forniti dall’associazione SpitalBenchmark per la verifica
dell’economicità, dal momento che la correttezza e l’attendibilità degli
stessi, in ambito ambulatoriale, non è verificabile. Come giustamente rile-
vato dall’autorità cantonale, dall’UFSP e dalle controparti, tali dati si basano
infatti su informazioni auto-dichiarate dagli ospedali alla SBV, che tuttavia
non dispone di una procedura di controllo che certifichi la qualità di tali dati
nel settore ambulatoriale, come è invece il caso nel settore stazionario.
8.7.2 Anche riguardo alla possibilità di effettuare un benchmarking sulla
base della sola categoria di ospedali K112, occorre dare ragione all’autorità
inferiore. Questo Tribunale ha già avuto modo di rilevare, nell’ambito delle
tariffe stazionarie (sentenze del TAF C-1319/2018, C-1439/2018, C-
1470/2018 del 6 settembre 2019 consid. 5.5.2), che la formazione di gruppi
di benchmarking (ad esempio, per categoria di ospedale) contraddice l'idea
di base di un confronto delle operazioni a livello svizzero che sia il più am-
pio possibile (DTAF 2014/36 consid. 6.6.1). Per lo sviluppo futuro della
prassi in materia (“Preisfindungspraxis”), la categorizzazione delle strutture
ospedaliere non appare molto utile, alla luce della difficoltà che in sé già
comporta la formazione delle categorie (per la selezione dei gruppi di con-
fronto occorrerebbe infatti procedere a dei confronti operativi e ad indagini
corrispondenti; DTAF 2014/36 consid. 6.6.4). Benché nella fase introduttiva
la decisione di un governo cantonale di affidarsi al proprio confronto azien-
dale (“Betriebsvergleich”) per gli ospedali speciali (ad esempio, ospedali
universitari, ospedali pediatrici o maternità) potesse essere condivisa
(DTAF 2014/36 consid. 6.6.6; sentenza del TAF C-6392/2014 del 27 aprile
2015 consid. 5.3), la formazione di gruppi di benchmarking diversi in base
alla categoria dell'ospedale non è tuttavia né legalmente né effettivamente
pretesa.
8.7.3 Non da ultimo, come era stato rilevato dall’autorità inferiore già in oc-
casione della domanda di delucidazioni del 17 maggio 2019, il documento
prodotto dal ricorrente, per dimostrare l’economicità del VPT richiesto in via
C-3397/2020
Pagina 34
principale, descrive la procedura di benchmarking di SBV in ambito ospe-
daliero stazionario e non si riferisce in alcun caso a quello ambulatoriale.
Interrogate al riguardo, le controparti hanno confermato che a livello sviz-
zero non esiste ancora un benchmarking per il settore ospedaliero ambu-
latoriale; pur essendo in corso dei tentativi per elaborarne uno, la scarsa
qualità dei dati forniti dagli ospedali rende più complesso il compito (cfr.
doc. TAF 30 allegato P, Q, R). Lo stesso è stato confermato dall’ammini-
stratore delegato dell’associazione SpitalBenchmark, per il tramite del ri-
corrente (doc. TAF 30 allegato S). Ne consegue che, sulla base del docu-
mento prodotto dal ricorrente, non è possibile procedere a una valutazione
dell’economicità, dal momento che il benchmark riguarda unicamente il set-
tore delle cure stazionarie (finalizzato alla determinazione di un baserate
in ambito SwissDRG) e pertanto non ha alcuna valenza nel contesto della
fissazione del VPT TARMED.
8.8 In definitiva occorre concludere che a giusto titolo l’autorità inferiore si
è discostata dai dati sui costi forniti dal ricorrente, come pure da quelli re-
lativi al benchmarking. Sulla base dei dati forniti non era infatti possibile
stabilire un VPT calcolatorio e verificarne l’economicità. Alla luce di quanto
sopra esposto e contrariamente all’opinione dell’EOC, l’autorità inferiore
non ha affatto accertato in maniera inesatta o incompleta la fattispecie,
avendo intrapreso tutti i passi necessari (come si vedrà nel dettaglio nel
considerando che segue) per effettuare una verifica approfondita e com-
pleta dei dati forniti.
9.
Il ricorrente lamenta una violazione del principio inquisitorio da parte
dell’autorità inferiore e, nel caso questo Tribunale ritenesse i dati sui costi
non sufficientemente trasparenti, chiede che la causa venga rinviata per
un ulteriore chiarimento dei fatti in relazione ai dati sui costi dell’EOC e di
quelli sui costi di ospedali comparabili fuori dal cantone.
9.1
9.1.1 Il ricorrente sostiene che l’autorità inferiore avrebbe dovuto procurarsi
i dati relativi ai costi di ospedali comparabili, avendone accesso, anziché
limitarsi a respingere i dati relativi ai costi della SBV non ritenendoli suffi-
cientemente affidabili per fissare il VPT. In particolare il ricorrente rimpro-
vera all’autorità inferiore di non aver tentato di acquisire, mediante assi-
stenza amministrativa, dati relativi ai costi di ospedali comparabili al di fuori
del cantone, né di aver invitato le controparti a produrre, mediante edizione,
i relativi dati e neppure aver acquisito agli atti i dati relativi ai costi di altri
C-3397/2020
Pagina 35
ospedali ticinesi, pur essendo quest’ultimi a sua disposizione. In definitiva
l’EOC ritiene che la fattispecie giuridicamente rilevante non è stata suffi-
cientemente accertata su questo punto e che di conseguenza l’autorità in-
feriore ha pertanto – erroneamente – ritenuto adempiute le condizioni per
una fissazione del VPT secondo criteri pragmatici (parallelismo).
9.1.2 In tal senso anche tarifsuisse SA contesta all’autorità cantonale un
esame dei dati molto superficiale, ritenendo che la stessa avrebbe potuto
chiarire maggiormente la fattispecie in ossequio del proprio obbligo inqui-
sitorio.
9.1.3 Dal canto suo l’autorità inferiore respinge l’accusa di non essersi at-
tivata per procurarsi i dati di ospedali comparabili avendo compiuto tutti i
passi necessari per istruire la fattispecie. Contesta piuttosto al ricorrente di
essere venuto meno al proprio obbligo procedurale di collaborazione, no-
nostante le numerose attestazioni di disponibilità in tal senso. Quest’ultimo
non ha infatti prodotto alcuna documentazione a comprova della qualità e
della validità dei dati, delle verifiche effettuate e della metodologia applicata
per determinare i costi ambulatoriali LAMal rilevanti per la fissazione del
VPT.
9.2
9.2.1 Il principio inquisitorio sancito dall'art. 12 PA si applica anche nella
procedura di fissazione del punto tariffale. In relazione ai principi applicabili
alla fissazione della tariffa ai sensi dell'art. 59c cpv. 1 lett. a e b OAMal,
l'autorità competente deve adottare d’ufficio le misure d'indagine necessa-
rie, ossia procurarsi le informazioni e i documenti necessari, che consen-
tano di svolgere un accertamento corretto e completo dei fatti giuridica-
mente rilevanti e che permettano di procedere all’adeguamento o alla fis-
sazione della tariffa. L'autorità è quindi la principale responsabile della de-
terminazione dei fatti e non è vincolata dalle dichiarazioni delle parti.
Nell'ambito della procedura di fissazione delle tariffe, l'autorità competente
deve rivolgersi primariamente ai partner tariffali, in particolare ai fornitori di
prestazioni, invitandoli a fornire le necessarie informazioni e la relativa do-
cumentazione. Attendere passivamente e basarsi sui documenti presentati
dalle parti di propria iniziativa non soddisfa l'obbligo di indagine. Se una
parte rifiuta ingiustamente di presentare i documenti richiesti, l'autorità
competente deve ammonirla sotto la minaccia di conseguenze appropriate
e facendo riferimento all’obbligo di collaborare. Se a causa del rifiuto di
collaborare di una delle parti l’autorità competente non dovesse essere in
C-3397/2020
Pagina 36
grado di valutare se i presupposti dell’art. 59c OAMal succitato sono adem-
piuti, dovrà far capo a titolo completivo o sussidiario ad altre fonti come per
esempio statistiche (DTAF 2017 V/4 consid. 10.2; sentenze del TAF C-
446/2018 dell’11 febbraio 2019 consid. 10.3, C-3583/2013 dell’8 giugno
2017 consid. 7.14).
9.2.2 Tuttavia, il principio inquisitorio è limitato dall’obbligo procedurale
delle parti di cooperare. Secondo l'art. 13 PA le parti sono obbligate a coo-
perare all’accertamento dei fatti nei procedimenti avviati su loro richiesta o
nei quali presentano delle domande indipendenti. La partecipazione delle
parti tariffali è di grande importanza nella fissazione delle tariffe in ambito
AOMS, che si manifesta già nel primato delle trattative e in particolare
nell'obbligo di condurre delle trattative. Di conseguenza, anche la parteci-
pazione alla procedura di determinazione o di approvazione di una tariffa
assume, quale obbligo procedurale, un significato notevole (cfr. DTAF
2014/36 consid. 1.5.1.2). L'obbligo degli ospedali di fornire le informazioni
necessarie per la determinazione delle tariffe deriva anche dalla LAMal e
dall’ OCPre (cfr. sentenza del TAF C-2079/2016 del 18 dicembre 2017 con-
sid. 4.4). Essi si applica in particolare a quei fatti che, senza la collabora-
zione delle parti, l'autorità non sarebbe in grado di accertare rispettiva-
mente solo tramite uno sforzo non ragionevole (sentenza del TAF C-
4308/2007 del 13 gennaio 2010 consid. 6.6.2 e riferimenti). Se gli ospedali
pretendono che i costi fatti valere siano computati sulle tariffe relative alle
prestazioni ambulatoriali, spetta loro produrre i dati necessari a compro-
vare questi fatti, al fine di evitare che una decisione sia presa a loro svan-
taggio in assenza di prove (sentenza del TAF C-446/2018 dell’11 febbraio
2019 consid. 10.4 e riferimenti citati).
9.3 Nell’evenienza concreta con istanza del 22 novembre 2018 (doc. TAF
30 allegato B), completata il 31 gennaio spontaneamente e il 7 maggio
2019 su richiesta dell’autorità inferiore (doc. TAF 30 allegato F e K) il ricor-
rente ha chiesto l’innalzamento del punto a partire dal 1° gennaio 2019 da
fr. 0.80 a fr. 0.95, ciò che corrisponde a un rincaro tariffale del 19%, fon-
dandosi sui propri costi di gestione la cui efficienza ed economicità avrebbe
dovuto essere dimostrata dal benchmarking con gli ospedali svizzeri della
categoria ospedaliera K112, ottenuto utilizzando i dati forniti da SBV, i quali
tuttavia, per le ragioni già esposte nel considerando precedente, non sono
utilizzabili nel caso concreto.
Al riguardo giova rammentare che, contestualmente alla richiesta
dell’EOC, anche CT CPT, FCCT e OSC hanno chiesto la fissazione del
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Pagina 37
VPT TARMED per le prestazioni ambulatoriali dal 1° gennaio 2019 in rela-
zione agli assicuratori malattie rappresentati da tarifsuisse SA, circostanza
che ha permesso all’autorità inferiore di raccogliere anche i dati sui costi di
tali istituti, verificandoli (si cfr. al riguardo il doc. TAF 30 allegato U).
L’autorità inferiore ha poi avviato lo scambio di scritti con le controparti
(doc. TAF 30 allegato G) che hanno preso posizione sulla richiesta
dell’EOC (doc. TAF 30 allegati H, I, J).
Con scritto del 17 maggio 2019 l’autorità inferiore ha quindi chiesto delle
informazioni complementari all’EOC, segnatamente la produzione di un do-
cumento riguardante la procedura di benchmarking di SBV per l’ambito
ambulatoriale (dato che il documento prodotto riguardava unicamente le
cure stazionarie), e ragguagli riguardanti l’esposizione dei costi del ricor-
rente mediante modulo ITAR_K (doc. TAF 30 allegato M).
Lo stesso giorno pure alle controparti è stato chiesto di produrre, nel caso
fosse stato da loro elaborato, un benchmarking per il settore ospedaliero
ambulatoriale, oltre che il dettaglio dei punti fatturati LAMal nei singoli ca-
pitoli TARMED dai vari istituti ticinesi per gli anni 2016-2018 (doc. TAF 30
allegato N).
Le diverse prese di posizione e le informazioni richieste (doc. TAF 30 alle-
gati P, Q, R, S) e l’analisi cantonale del 27 giugno 2019 (doc. TAF 30 alle-
gato U) – dalle quali è emersa la difficoltà nell’elaborazione di un bench-
marking attendibile per l’ambito ospedaliero ambulatoriale – nonché il pa-
rere del Sorvegliante dei prezzi (doc. TAF 30 allegato W) sono state infine
sottoposte al ricorrente, che ha avuto modo di prendere conoscenza dell’in-
tera documentazione agli atti e di trasmettere ulteriori osservazioni (doc.
TAF 30 allegato X, Z).
9.4 Dall’incarto risulta in particolare che l’autorità inferiore ha partecipato
alle discussioni sorte in seno alla Conferenza delle direttrici e dei direttori
cantonali della sanità (CDS) e preso atto delle conclusioni cui sono giunti i
Cantoni riguardo l’impossibilità di elaborare un benchmarking nell'ambito
ambulatoriale ospedaliero a partire dai dati di costo raccolti dai singoli Can-
toni tramite formulario ITAR_K. Tali dati, come confermato anche dalle con-
troparti, non sono infatti utilizzabili essendo incompleti o non del tutto at-
tendibili.
Pur cosciente di tale situazione, l’autorità inferiore – rilevando che il docu-
mento di SBV, a cui fa riferimento l’EOC per il benchmarking riguarda uni-
camente il settore stazionario – ha chiesto al ricorrente e agli assicuratori
C-3397/2020
Pagina 38
se nel frattempo fosse stato elaborato un documento analogo per il settore
ambulatorio ospedaliero, ottenendo una risposta negativa da tutte le parti
interrogate.
Da ultimo l’autorità inferiore ha chiesto e valutato, nella procedura di fissa-
zione della tariffa, i dati di costo degli altri ospedali autorizzati a operare in
Ticino, per i quali erano pure pendenti delle istanze di fissazione del punto.
Tali dati sono stati forniti in maniera parziale, solo due strutture dispone-
vano della certificazione REKOLE e, dalla verifica cantonale, sono stati
giudicati di qualità insufficiente per poter essere utilizzati nell’ambito di un
confronto dei costi intra- e intercantonale.
Alla luce di quanto sopra esposto, avendo considerato non trasparenti e
quindi non utilizzabili i dati sui costi presentati dall’EOC ed avendo appu-
rato l’impossibilità di procedere in maniera affidabile ad un benchmarking
in ambito ambulatoriale degli ospedali svizzeri, l'autorità inferiore era legit-
timata, alla luce delle circostanze concrete, ad astenersi dal chiedere ulte-
riori ragguagli o documenti al ricorrente, alle controparti o a terzi (come
l’associazione SpitalBenchmark).
9.5
9.5.1 Alla luce di quanto precede, le critiche mosse dal ricorrente all’auto-
rità inferiore risultano infondate. Questo Tribunale ritiene che, nel corso
della procedura di fissazione del valore del punto, l’autorità inferiore abbia
svolto sufficienti accertamenti e che ulteriori indagini non avrebbero per-
messo di ottenere maggiori delucidazioni o dati più trasparenti o maggior-
mente utilizzabili. Non è quindi necessario rinviare la causa all’autorità in-
feriore per ulteriori chiarimenti in merito ai dati relativi ai costi e alle presta-
zioni del ricorrente, ritenuto che da un tale modo di procedere non vi è
verosimilmente da attendersi alcun chiarimento di fatti giuridicamente rile-
vanti né alcun risultato diverso nel merito della vertenza (cfr. anche sen-
tenza del TAF C-446/2018 dell’11 febbraio 2019 consid. 10.6 e riferimenti
citati).
9.5.2 Alla luce di quanto sopra esposto, non risulta esservi quindi stata al-
cuna violazione del principio inquisitorio. Se l’autorità inferiore mediante un
apprezzamento anticipato delle prove ha ritenuto che ulteriori chiarimenti
nel caso di specie non avrebbero potuto apportare elementi rilevanti per la
valutazione della fattispecie, ciò non costituisce un modo di procedere ille-
gittimo e non è neppure in contraddizione con il diritto ad un processo equo
o al diritto di essere sentito (cfr. DTF 140 I 60 consid. 3.3). È quindi oppor-
tuno riferirsi, come fatto dall’autorità inferiore, al principio secondo cui la
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Pagina 39
parte che vuole far derivare diritti dai fatti addotti che restano indimostrati
deve sopportare le conseguenze della mancanza di prove (cfr. DTAF
2014/3 consid. 4.3; 2010/14 [sentenza C-4308/2007 del 13 gennaio 2010]
non pubblicata consid. 6.6.2). In mancanza di prove giuridicamente suffi-
cienti, il ricorrente non può pertanto basarsi sui presunti costi d'esercizio
rilevanti ai fini tariffari per giustificare un VPT più elevato (cfr. sentenze del
TAF C-446/2018 dell’11 febbraio 2019 consid. 10.8; C-2617/2014 del 25
gennaio 2014 consid. 11.4).
9.6 A fronte inoltre dei molteplici scambi di scritti, delle richieste di deluci-
dazioni mirate, rivolte al ricorrente, non si vede inoltre come si possa con-
testare all’autorità cantonale di aver violato il diritto di essere sentito del
ricorrente. Anche questa censura va pertanto respinta.
9.7 Alla luce di quanto sopra esposto, non è possibile in base ai dati carenti
presentati dal ricorrente dinanzi a questo Tribunale, stabilire, in conformità
con i principi della LAMal, un VPT compreso fra fr. 0,95 chiesti in via prin-
cipale e i fr. 0,93 chiesti in via subordinata, motivo per cui le richieste for-
mulate nei punti 1 e 2 del ricorso devono essere respinte. Null’altro emerge
peraltro dai considerandi seguenti,
10.
Da ultimo vanno esaminate le censure del ricorrente riguardo al metodo di
parallelizzazione applicato dall’autorità inferiore.
10.1 L’EOC contesta la parallelizzazione effettuata alla luce del VPT di fr.
0.83 applicabile alle prestazioni ambulatoriali delle cliniche private del Can-
ton Ticino, ritenendo che, non disponendo di un ampio ventaglio di presta-
zioni, né di una struttura quantitativa media – ossia delle due condizioni di
cui deve disporre la comunità di fornitori di prestazioni il cui VPT viene uti-
lizzato per il parallelismo – paragonabili a quelle dell’EOC, neppure il valore
del punto può essere allineato a quello vigente per tali istituti. Il ricorrente
afferma inoltre che, per invalsa giurisprudenza, il TAF non ammette il pa-
rallelismo con il VPT degli ospedali privati di un cantone per la fissazione
del VPT degli ospedali pubblici, non disponendo i primi dell’intero ventaglio
dell’offerta medica. L’insorgente chiede quindi di fissare la tariffa per l’am-
bito ambulatoriale ospedaliero riferendosi per analogia al VPT dei medici
ticinesi esercitanti la libera professione, pari a fr. 0.93, non ritenendo con-
vincenti gli argomenti contrari sollevati dall’autorità inferiore. Tale comunità
tariffale adempie infatti le sopracitate condizioni per un parallelismo. Inoltre
essendo tale VPT invariato dal 2012, occorre presumere che tutte le parti
interessate continuino a ritenerlo adeguato.
C-3397/2020
Pagina 40
Il ricorrente ritiene infine privo di fondamento il confronto intercantonale dei
VPT ospedalieri attualmente in vigore (pari a fr. 0.88), ponderato sulla base
del livello salariale inferiore del Canton Ticino, essendo altri i parametri
sulla base dei quali fissare il VPT. Sarebbe inoltre arbitrario riferirsi al crite-
rio della differenza salariale vigente nel cantone per respingere le richieste
di aumento del VPT ospedaliero e al contempo confermare per i medici
esercitanti la libera professione un VPT di fr. 0.93.
10.2
10.2.1 Orbene, pur avendo questo Tribunale affermato nella sentenza C-
446/2018 che per prassi costante, laddove il VPT per un ambulatorio ospe-
daliero non possa essere determinato sulla base dei costi, si giustifica di
effettuare un ravvicinamento fra il valore del punto applicato alle prestazioni
ambulatoriali degli ospedali e quello applicato alle prestazioni ambulatoriali
degli studi medici (consid. 11.1 e riferimenti ivi menzionati), è pur vero che
questo non è l’unico modo di procedere (cfr. il consid. 5.5.3 della presente
sentenza).
10.2.2 Le sentenze di questo Tribunale che, riprendendo una raccomanda-
zione del Consiglio federale, auspicano/postulano un ravvicinamento tra i
VPT in ambito ambulatoriale degli ospedali e i VPT dei medici liberi profes-
sionisti (cfr. sentenze del TAF C-2997/2012 del 7 ottobre 2015 consid. 7.6;
C-1220/2012 del 22 settembre 2015 consid. 7.8.4), non sono evidente-
mente da interpretare nel senso che, a prescindere dalla situazione esi-
stente nei singoli cantoni, segnatamente della struttura ospedaliera canto-
nale, della densità dei medici, dell’importo delle prestazioni per assicurato
e della percentuale di consegna di farmaci da parte dei medici, vada ne-
cessariamente effettuato un ravvicinamento rispettivamente un allinea-
mento dei relativi VPT. Una siffatta interpretazione nella sua genericità sa-
rebbe manifestamente incompatibile con i principi dell’efficacia, appropria-
tezza ed economicità delle prestazioni previsti dalla legge (v., fra gli altri,
gli art. 32, 46 cpv. 4 LAMal), ritenuto che solo nel rispetto di detti principi, e
della giurisprudenza, è consentito operare un ravvicinamento o eventual-
mente un allineamento dei VPT (cfr. anche sentenza del TAF C-3583/2013
dell’8 giugno 2017 consid. 11.6.3).
10.3
10.3.1 Nel caso concreto, constatata l’assenza di dati utilizzabili per fissare
il VPT sulla base dei costi effettivi e ritenuto che ulteriori accertamenti non
avrebbero potuto fare maggiore chiarezza al riguardo, è a giusto titolo che
C-3397/2020
Pagina 41
l’autorità inferiore ha stabilito il valore del punto secondo dei criteri prag-
matici. Respingendo la richiesta formulata in via sussidiaria dall’EOC, l’au-
torità cantonale – seppur conscia della prassi del TAF in materia – ha
escluso un ravvicinamento con il VPT applicato alle prestazioni ambulato-
riali degli studi medici, avendo constatato che, rispetto al resto della Sviz-
zera, il Ticino costituisce un’eccezione. Se negli altri Cantoni infatti il VPT
dei medici liberi professionisti risulta essere leggermente inferiore rispetto
a quello relativo alle prestazioni ambulatoriali in ambito ospedaliero, in Ti-
cino è l’opposto. Oltretutto nel 2017 la differenza fra le due tariffe era estre-
mamente elevato (fr. 0.93 rispetto a fr. 0.80). Come rilevato dal Sorve-
gliante dei prezzi, sulla base dei dati del 2019 e fondandosi sul VPT di fr.
0.83, approvato in via definitiva per le cliniche private (e in via provvisoria
per l’EOC), ne risulta la massima differenza riscontrabile a livello Svizzero
fra le due comunità tariffali. Al riguardo, come pure osservato dalle contro-
parti e dall’UFSP, giova ricordare che il VPT dei medici liberi professionisti
in Ticino, non era stato stabilito convenzionalmente sulla base di criteri eco-
nomici, ma era stato fissato sulla base di criteri pragmatici nel 2013. In
queste condizioni non può pertanto essere considerato un VPT economico.
Questo Tribunale pur avendo considerato la fissazione da parte del Consi-
glio di Stato di un VPT di fr. 0.93 come una soluzione ancora compatibile
con i principi legali e giurisprudenziali vigenti in materia di fissazione del
punto, e confermato la fissazione del punto in via eccezionale, difettando
dati utilizzabili sui costi a carico degli studi medici (cfr. sentenza del TAF C-
1053/2013 del 28 agosto 2017 consid. 11.5.1), aveva nondimeno rimarcato
l’anomalia del caso ticinese, in cui da anni la comunità tariffale dei medici
liberi professionisti beneficia di un VPT più elevato di quello degli ospedali
pubblici e delle cliniche private (sentenza C-3583/2013 dell’8 giugno 2017
consid. 11.6.4). Contrariamente all’asserzione del ricorrente, il VPT dei me-
dici liberi professionisti non è affatto ritenuto adeguato dalle parti tariffali.
La convenzione con l’Ordine dei medici del Cantone Ticino (OMCT), è stata
infatti disdetta da CSS Kranken-Versicherung AG e da Cooperativa di ac-
quisti HSK SA con effetto al 31 dicembre 2019 nell’intento di ottenere un
abbassamento del punto tariffale, considerato attualmente troppo oneroso.
La negoziazione fra i partner tariffali è attualmente in corso.
10.3.2 Oltre alle considerazioni che precedono, risulta pertinente quanto
rilevato dall’UFSP riguardo al principio dell’efficienza economica, secondo
cui a parità di offerta di prestazioni (medesima qualità e quantità di servizi
forniti), non possono intervenire aumenti di costo. Se gli aumenti di costo,
dimostrabili, sono inevitabili per l’AOMS nel suo complesso, secondo il
principio di equità devono essere molto contenuti per ragioni di sostenibilità
finanziaria dell’intero sistema (cfr. consid. 5.6 della presente sentenza). Ciò
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Pagina 42
non sarebbe il caso laddove, seguendo la richiesta del ricorrente, si do-
vesse procedere ad un allineamento del VPT dell’EOC a quello dei medici
indipendenti, dal momento che, alla luce dell’importante divario (oltre 16%
fra il valore di un punto e dell’altro), esso comporterebbe un incremento
tariffale di ben dieci centesimi. Cantone e UFSP sono concordi nel ritenere
che un aumento di tale portata avrebbe un’incidenza pesante sulla già ele-
vata spesa cantonale e di riflesso sui premi pagati dagli assicurati residenti
nel Cantone e pertanto non sarebbe sostenibile. Questo Tribunale ritiene
questa preoccupazione condivisibile, nonostante il ricorrente, a fronte della
preponderanza della quota di prestazioni ambulatoriali erogate dai medici
indipendenti (68%) rispetto a quella dell’EOC e di altri istituti (23.7%, rispet-
tivamente 8.2%), minimizzi l’impatto dell’aumento del VPT nella misura ri-
chiesta. Sulla base dei volumi TARMED indicati dallo stesso insorgente per
il 2017 (123'851'309 punti, leggermente inferiori rispetto a quelli risultanti
da SASIS per lo stesso anno, ossia 123'961’831) e partendo dal presup-
posto che tale volume resti più o meno invariato negli anni successivi, un
aumento di 10 centesimi comporterebbe nondimeno un incremento di 12
milioni di franchi annui (pari a un aumento del 7.6% secondo la quantifica-
zione dell’UFSP) per le sole cure ambulatoriali erogate dagli ospedali pub-
blici del Canton Ticino. Questo incremento che andrebbe ancor più a pe-
sare sulla spesa sanitaria pro capite ticinese, che fra il 2016 e il 2019 è già
aumentata del 12,6%, ossia più del doppio della media svizzera per lo
stesso periodo (5.1%). Di tale circostanza secondo il Sorvegliante dei
prezzi l’autorità inferiore deve tenere conto nella fissazione del VPT. Pure
secondo l’UFSP – alla luce di un aumento dei costi significativamente su-
periore all'inflazione dei salari reali per lo stesso periodo – essa si oppone,
giusta l’art. 55 LAMal, ad un ulteriore incremento del valore del punto. Alla
medesima conclusione sono pure giunte tutte le controparti.
10.3.3 Rammentando il potere d’apprezzamento di cui dispone l’autorità
inferiore nell’ambito della determinazione della tariffa ai sensi dell’art. 47
cpv. 1 LAMal (cfr. consid. 4.3 della presente sentenza) e il riserbo imposto
a questo Tribunale nell’ipotesi in cui la decisione del governo cantonale
coincide con le raccomandazioni del Sorvegliante dei prezzi (cfr. consid.
4.4 della presente sentenza), tenendo inoltre conto dei fattori che si oppon-
gono nel Canton Ticino ad un allineamento del VPT per le cure ambulato-
riali del settore ospedaliero a quello vigente per la comunità tariffale dei
medici liberi professionisti, in particolar modo l’importante incremento della
spesa sanitaria cantonale, per cui esprimono preoccupazione il Cantone,
le controparti e le autorità federali specializzate, un esame comparativo del
ventaglio e della quantità di prestazioni fornite dai medici liberi professioni-
sti, con quelle fornite dal ricorrente non risulta necessario, non essendo
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Pagina 43
suscettibile di modificare le conclusioni di questo Tribunale. In simili circo-
stanze occorre pertanto respingere la richiesta formulata in via sussidiaria
di fissare il valore del punto TARMED a fr. 0.93 a partire dal 1° gennaio
2019.
11.
11.1 Riguardo alla parallelizzazione con gli altri istituti ospedalieri attivi in
Ticino, non soltanto il ricorrente, ma pure tarifsuisse SA – che tuttavia non
ha impugnato il decreto in esame – si oppone alla fissazione del VPT a fr.
0.83, anche se per ragioni distinte e giungendo a differenti conclusioni.
11.1.1 Le motivazioni del ricorrente sono già state elencate al conside-
rando 10.1 e verranno man mano riprese nell’esame della fattispecie.
11.1.2 Tarifsuisse SA, dal canto suo, ritiene sostanzialmente illegale un au-
mento del VPT senza una valutazione dei costi e una verifica delle presta-
zioni. Anche il VPT di fr. 0,80 non era stato determinato sulla base di un
calcolo dei costi e in base ad una verifica dell'efficienza, ma tramite fra le
parti. Non si può pertanto ritenere che il VPT di fr. 0,80 fosse troppo basso,
come sostiene l’EOC. Se fossero disponibili dati tali da consentire una re-
visione conforme alla LAMal il punto potrebbe addirittura rivelarsi troppo
alto oppure corretto. A mente dell’opponente nel caso concreto quella ope-
rata dal governo cantonale non è una vera parallelizzazione, dal momento
che il valore del punto negoziato con le cliniche, frutto di scelte politiche,
era inizialmente pure destinato all’EOC, che tuttavia l’ha rifiutato. Pertanto
tarifsuisse SA, ritiene che, fino a dimostrazione della necessità di un au-
mento di tre centesimi – conto tenuto della prassi del TAF secondo cui nes-
sun ospedale può trarre vantaggio dalla presentazione di dati non traspa-
renti – il VPT per le cure ospedaliere ambulatoriali offerte dal ricorrente
debba rimanere quello vigente prima della decisione impugnata, ossia di
fr. 0.80. Da qui la richiesta di annullare la decisione e rinviare all’autorità
inferiore per svolgere ulteriori accertamenti.
11.2 Giova innanzitutto rilevare che, contrariamente a quanto afferma il ri-
corrente, non è corretto sostenere che la prassi di questo Tribunale esclude
a priori la possibilità di fondarsi sul VPT delle cliniche private per la fissa-
zione del VPT degli ospedali pubblici. Le sentenze citate dal ricorrente non
giustificano una tale conclusione, né permettono di dedurre una qualsivo-
glia regola giurisprudenziale.
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Pagina 44
11.2.1 Nella sentenza C-1390/2008 del 9 marzo 2011 questo Tribunale
aveva dato ragione al governo sangallese che aveva rifiutato sia di fissare
un VPT separato per una clinica privata con una gamma di prestazioni ri-
dotta, attiva sul proprio territorio (consid. 7.1), sia di riferirsi al VPT applica-
bile ad altre due cliniche private del Cantone di Appenzello Esterno, con un
ventaglio di prestazioni ancor più ridotto rispetto alla prima: già solo per
tale motivo, un parallelismo non poteva entrare in linea di conto (consid.
7.4). Il TAF aveva inoltre fatto notare che il VPT delle suddette cliniche pri-
vate, per ragioni storiche, era molto più elevato rispetto a quello delle altre
cliniche svizzere. Tale circostanza l’aveva spinto a dubitare del fatto che il
valore del punto concordato coprisse solo i costi effettivi e necessari, il li-
vello eccezionale del valore del punto essendo probabilmente dovuto a ra-
gioni storiche (consid. 7.4).
11.2.2 Nella sentenza C-2548/2008 del 18 novembre 2009, constatando
che il governo friborghese, fissando un VPT di fr. 0.94 per le cliniche pri-
vate, aveva di fatto eretto quest’ultime a comunità tariffale a sé stante, il
TAF ha ricordato che la creazione di una comunità tariffale separata è pos-
sibile a patto che sia oggettivamente giustificata. In tal senso gli istituti che
ne fanno parte devono offrire una gamma di servizi sufficientemente ampia
per evitare il rischio di una tariffazione per specialità (consid. 7.1). Nel caso
concreto, il TAF, avendo constatato che le cliniche in parola non offrivano
un ventaglio di servizi paragonabile a quello degli ospedali pubblici, ha an-
nullato la decisione governativa, ritenendo che le stesse non adempissero
i requisiti per costituirsi come comunità tariffale distinta (consid. 7.2, 7.3).
Seguendo la raccomandazione del Sorvegliante dei prezzi, il TAF ha quindi
fissato il VPT per le cliniche private a fr. 0.85 sulla base di quello vigente
per gli ospedali pubblici del cantone.
11.2.3 Nella sentenza C-2380/2012 del 17 settembre 2015 il TAF ha an-
nullato la decisione cantonale mediante la quale era stato fissato il valore
del punto per gli istituti pubblici sovvenzionati del Canton Berna a fr. 1.16,
accogliendo il ricorso degli assicuratori malattia e fissando il VPT a fr. 0.86.
Il TAF aveva infatti ritenuto più corretto riferirsi al VPT dei medici esercitanti
la libera professione (fr. 0.86), piuttosto che a quello delle cliniche private
(fr. 0.89), il cui valore nel corso delle negoziazioni fra i partner tariffali – a
seguito delle modifiche introdotte dal nuovo finanziamento ospedaliero nel
2012 (consid. 6) – era stato ritenuto finanche troppo elevato, essendo
emerso che i costi dei servizi ambulatoriali ospedalieri erano del tutto com-
parabili a quelli degli studi medici indipendenti.
C-3397/2020
Pagina 45
11.3 Orbene, da quanto appena esposto appare chiaro che i casi giudicati
nelle tre sentenze citate, non sono paragonabili a quello esaminato e per-
tanto difficilmente può essere proposta un’applicazione analogica delle
considerazioni in esse esposte. A priori non è quindi possibile escludere la
possibilità di fissare il VPT di un ospedale pubblico ricorrendo al paralleli-
smo con il VPT delle cliniche private attive nel medesimo Cantone, tanto
più che la prassi di questo Tribunale ha già stabilito diversi tipi di paralleli-
smo. Sono le circostanze del caso concreto a consentire oppure no di affi-
darsi a una tale analogia.
11.4 Nel Canton Ticino sono attive dieci cliniche private. Alcune di esse
(OSC, Cardiocentro e Clinica Hildebrand) sono istituti specializzati, le re-
stanti sette (Clinica Luganese, Clinica Santa Chiara, Clinica Ars Medica,
Clinica Varini, Clinica Santa Croce, Ospedale Malcantonese, Clinica Viar-
netto) offrono per contro un ventaglio di prestazioni ambulatoriali più ampio
e senz’altro comparabile a quello dell’EOC. Su tale aspetto non hanno
dubbi, oltre al Governo cantonale, anche gli assicuratori, il Sorvegliante dei
prezzi e l’UFSP.
Se ci si limita, come il ricorrente, a considerare in termini assoluti il volume
delle prestazioni fornite dall’EOC, rispettivamente dagli “altri istituti”, è
chiaro che le realtà non paiono comparabili. Come giustamente rilevato
dall’autorità inferiore, tale modo di procedere non è tuttavia corretto, già
solo per il fatto che l’EOC, vista le capacità e la capillarità sul territorio can-
tonale, si trova a detenere una fetta di mercato pari a più del doppio rispetto
a quella della globalità degli “altri istituti”. Secondo i dati risultanti dalla Pub-
blicazione «Cifre chiave degli ospedali svizzeri 2017» consultabile sul sito
dell’UFSP (https://spitalstatistik.bagapps.ch/data/download/kzp17_publi-
kation.pdf?v=1591328542), il numero di consulti ambulatoriali eseguiti
presso gli ospedali facenti parte dell’EOC ammontava nel 2017 a 605'729,
mentre quello di tutti gli altri dieci istituti privati a 131'143 (così suddivisi:
Clinica Luganese 45’114, Clinica Ars Medica 21’927, Clinica Santa Chiara
21’789, Cardiocentro 15'165, OSC 3’822, Clinica Santa Croce 2’881, Cli-
nica Hildebrand 2'361, Ospedale Malcantonese 1’671, Clinica Varini 79,
Clinica Viarnetto 0). Sebbene non tutti questi consulti ambulatoriali risultino
essere a carico dell’AOMS, le cifre esposte mostrano l’importante fetta di
mercato detenuta dall’EOC. Ancora più interessante, ai fini del presente
giudizio, è il risultato estratto dalla tabella riguardante i dati di attività ero-
gate dai singoli istituti ospedalieri nel Canton Ticino tra il 2016 e il 2018 in
ambito TARMED (doc. TAF 30 allegato AN, cfr. anche doc. TAF 1 allegato
13), dalla quale emerge che il volume di prestazioni registrato dall’EOC
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Pagina 46
corrisponde a 123'851'309, mentre quello degli “altri istituti” a 46'079'306,
ciò che rappresenta una quota di mercato dell’EOC del 73%.
Partendo da questo assunto è quindi in termini relativi che occorre compa-
rare il ventaglio di prestazioni offerto dall’EOC e dagli “altri istituti”, per ca-
pire se l’attività e i servizi erogati siano sufficientemente simili per poter
procedere ad un parallelismo. Dalla citata tabella riguardante i dati di atti-
vità in ambito TARMED (doc. TAF 30 allegato AN; la tabella menzionata dal
ricorrente [doc. TAF 1 allegato 13] fornisce solo dati assoluti), emerge con
chiarezza che è in soli cinque capitoli TARMED che si raggruppa circa
l’80% dell’attività sia del ricorrente che degli altri istituti. Nei suddetti 5 ca-
pitoli, pur con delle lievi differenze, i dati risultano senz’altro comparabili in
termini di ampiezza:
001 TARMED EOC Altri istituti
001.00 – Grundleistungen 36% 11%
001.17 – Diagnostik und nichtchirurgische
Therapie von Herz und Gefässen
4% 8%
001.32 – Radioonkologie, Strahlentherapie 7% 8%
001.35 – Operationssaal {OP}, Aufwachraum,
Tagesklinik
7% 7%
81% 79%
Come rettamente rilevato dall’autorità inferiore, è irrilevante il fatto che
l’EOC disponga di numerosi capitoli TARMED più piccoli rispetto alle clini-
che private, essendo determinante ai fini della rappresentatività il tipo e
l’ampiezza dei capitoli in cui il ricorrente e gli “altri istituti” concentrano prin-
cipalmente la propria attività. Ne consegue che, alla luce dei dati versati
agli atti è possibile ritenere che, al pari dell’EOC, anche le cliniche private
offrano un ampio ventaglio di prestazioni e che pertanto nulla osta a una
parallelizzazione con il VPT valido per quest’ultime dal 1° gennaio 2019.
11.5 Tale VPT, si rammenta, è frutto della negoziazione fra le cliniche pri-
vate e gli assicuratori malattia rappresentati da CSS Kranken-Versicherung
AG e Cooperativa di acquisti HSK SA. Riconoscendo il principio del primato
delle trattative fra partner tariffali sancito dagli art. 43 cpv. 4 e 46 LAMal,
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Pagina 47
l’autorità inferiore, chiamata a fissare il punto tariffale valevole fra le mede-
sime cliniche private e tarifsuisse SA, ha quindi fatto capo a tale soluzione
convenzionale fissando anche per i suddetti partner tariffali il medesimo
VPT a fr. 0.83. Tale decisione non è stata impugnata, di modo che – con la
sola eccezione della clinica Hildebrand, che con tarifsuisse SA ha sotto-
scritto anche per il 2019 una convenzione determinante un VPT applicabile
fra le parti di fr. 0.80 – la comunità tariffale delle cliniche private dispone
dall’anno 2019 del medesimo VPT.
11.6 Al riguardo è corretto rilevare, come fatto dal Sorvegliante dei prezzi,
che l’accoglimento delle richieste del ricorrente e la conseguente fissazione
di un VPT nettamente differente rispetto a quello degli altri istituti operanti
nel Cantone (dovendo attestarsi fra i 10 e i 12 centesimi in più) avrebbe un
impatto senz’altro negativo sulla concorrenza fra i nosocomi ticinesi. La
scelta di uniformare il VPT dell’EOC a quello delle cliniche private va inoltre
nella direzione auspicata dal Consiglio federale, più volte evocata da que-
sto Tribunale, di allineare a livello cantonale i VPT applicabili alle varie co-
munità tariffali. Il modo di procedere del governo cantonale ticinese risulta
per altro rispettoso dei principi dell'efficacia, appropriatezza ed economicità
delle prestazioni previsti dalla legge (fra gli altri, gli art. 32, 46 cpv. 4 LAMal;
cfr. sentenza del TAF C-2997/2012 del 7 ottobre 2015 consid. 7.6; C-
1220/2012 del 22 settembre 2015 consid. 7.8.; C-3583/2013 dell'8 giugno
2017 consid. 11.6.3).
11.7 Non da ultimo un aumento del VPT di tre centesimi, appare in linea
anche con il principio dell’equità, che si rammenta, prevale sulle conside-
razioni di ordine economico e va osservato in maniera ancor più stretta
laddove le parti tariffali non raggiungono un accordo e la fissazione del
punto incombe al Governo cantonale (cfr. consid. 5.6). La modifica tariffale
stabilita dall’autorità inferiore e approvata dal Sorvegliante dei prezzi ap-
pare sostenibile, nonostante la stessa comporterà in ogni caso un leggero
incremento dei costi annuali pro capite a partire dal 2019.
11.8 Va infine respinta la critica formulata da tarifsuisse SA riguardo al fatto
che l’incremento del VPT non poggerebbe su alcun dato attendibile riguar-
dante i costi. Il fatto stesso che il VPT venga fissato sulla base di criteri
pragmatici implica che l’autorità non disponga di dati trasparenti sui costi,
né le parti tariffali siano in grado di fornirne. Sebbene l’EOC non possa
trarre vantaggio dal fatto di non aver presentato dati utilizzabili per stabilire
un VPT calcolatorio ed economico, è pur vero che nel caso concreto il Con-
siglio di Stato ha fatto riferimento al VPT risultante dalla trattativa fra altri
istituti e gli assicuratori malattia, approvato secondo la procedura prevista
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Pagina 48
dalla LAMal e pertanto da considerarsi rispettoso delle regole dell’econo-
mia e riflettente i costi.
11.9 In definitiva occorre convenire che il VPT di fr. 0.83, stabilito dal Con-
siglio di Stato nel decreto impugnato, costituisce una soluzione compatibile
con i principi legali e giurisprudenziali summenzionati, rilevanti ai fini del
presente giudizio. A giusto titolo l’autorità inferiore ha considerato che il
ventaglio e la quantità delle prestazioni ambulatoriali fornite dalla ricorrente
è paragonabile a quella delle cliniche private attive in Ticino che costitui-
scono una comunità tariffale propria. Quest’ultima fornisce le sue presta-
zioni ad un VPT di 0.83 concordato con gli assicuratori malattie. Il ricorrente
stesso ha fornito le sue prestazioni in ambito ambulatoriale a fr. 0.80 dal 1°
giugno 2017 al 31 dicembre 2018 (in ragione della proroga decisa dal Con-
siglio di Stato l’8 maggio 2018 [cfr. consid. B.d]). Sebbene, come rilevato
da tarifsuisse SA, non vi è alcuna ragione di ritenere, né il ricorrente ne ha
fornito una plausibile in corso di procedura (non avendo prodotto dati sui
costi utilizzabili), che il VPT di fr. 0.80, accettato dall’insorgente stesso fino
al 31 dicembre 2017, non rispondesse alle esigenze previste dalla legge e
dalla giurisprudenza, è pur vero che, approvando il VPT applicabile alle
cliniche private a partire dal 2019, il Governo cantonale ha sostanzialmente
giudicato l’esito scaturito dalle negoziazioni fra le parti tariffali conforme alla
LAMal e rispettoso del requisito dell’economicità. Così stando le cose, nulla
osta pertanto a un allineamento del VPT dell’EOC con quello delle cliniche
private. Ritenuto altresì, l’ampio margine di apprezzamento di cui dispone
in tale ambito l’autorità inferiore, non sussiste alcun motivo per un inter-
vento d’ufficio di questo Tribunale sul VPT di fr. 0.83.
Parimenti neppure si giustifica un rinvio della decisione all’autorità inferiore
dal momento che quest’ultima ha correttamente fatto fronte all’obbligo in-
quisitorio a lei incombente (cfr. consid. 9.5.2) e che da ulteriori accertamenti
non vi è da attendersi maggiori chiarimenti su fatti giuridicamente rilevanti
(consid. 9.5.1).
Il ricorso, in quanto infondato, va pertanto respinto e il decreto impugnato
confermato.
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Pagina 49
12.
12.1
12.1.1 Di regola, secondo l’art. 63 cpv. 1 PA, le spese processuali sono
poste a carico della parte che soccombe. Sono stabilite in funzione dell’am-
piezza e della difficoltà della causa, del modo di condotta processuale e
della situazione finanziaria delle parti. Il loro importo oscilla da 100 a 5'000
franchi nelle controversie senza interesse pecuniario e da 100 a 50'000
franchi nelle altre controversie (art. 63 cpv. 4bis lett. a e b PA). Gli art. 3 e 4
del regolamento del 21 febbraio 2008 sulle tasse e sulle spese ripetibili
nelle cause dinanzi al Tribunale amministrativo federale (TS-TAF, RS
173.320.2) disciplinano la tassa di giustizia nelle cause senza interesse
pecuniario e nelle cause con interesse pecuniario.
12.1.2 Un procedimento in materia di fissazione del valore del punto TAR-
MED è una controversia di natura pecuniaria, il cui valore litigioso non può
tuttavia essere determinato. Le spese processuali sono dunque stabilite
secondo i principi generali di cui all’art. 63 cpv. 4bis PA e meglio ampiezza
e difficoltà della causa, modo di condotta processuale, situazione finanzia-
ria delle parti. Conto tenuto della difficoltà della causa e del lavoro neces-
sario di questo Tribunale, si giustifica di fissare le spese processuali a fr.
5'000 (sentenze del TAF C-446/2018 dell’11 febbraio 2019 consid. 17.2).
12.1.3 Visto l’esito della procedura le spese processuali di fr. 5'000.- sono
poste a carico del ricorrente e vengono compensate con l’anticipo spese,
di pari importo versato dal ricorrente stesso il 20 luglio 2020.
12.2
12.2.1 In virtù dell’art. 64 cpv. 1 PA, l’autorità di ricorso, se ammette il ri-
corso in tutto o in parte, può, d’ufficio o a domanda, assegnare alla parte
vincente un’indennità per le spese indispensabili e relativamente elevate
che ha sopportato (v. anche art. 7 TS-TAF).
12.2.2 Nel caso concreto, tarifsuisse SA, controparte, ha ritenuto che la
decisione dell’autorità inferiore di fissare il VPT a fr. 0.83 fosse contraria al
diritto federale. Tarifsuisse SA ha quindi concluso in favore
dell’accoglimento dei punti 1 e 3 del ricorso, ossia dell’annullamento della
decisione impugnata e del rinvio dell’incarto all’autorità inferiore per una
nuova valutazione (domanda formulata in via ulteriormente subordinata) e
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Pagina 50
in favore del rigetto del punto 2, ossia la fissazione del VPT al valore
richiesto dal ricorrente.
Questo Tribunale rileva che i punti 2 e 3 del ricorso sono parte integrante
del punto 1, dal momento che l’annullamento della decisione impugnata
senza una riforma da parte del Tribunale o un rinvio all’autorità inferiore
per statuire nuovamente sul VPT non avrebbe alcun senso e nemmeno
sarebbe ammissibile. Ne consegue che le conclusioni esposte da
tarifsuisse SA non hanno carattere autonomo, dipendendo tutte
dall’accoglimento del punto 1; pertanto neppure laddove il Tribunale
respinge la richiesta del ricorrente di fissare il VPT secondo le richieste
esposte nel punto 2, si può considerare tarifsuisse SA vincente nella causa.
Dal momento che la decisione impugnata non è stata annullata e il VPT di
fr. 0.83 è stato confermato, contrariamente a quanto richiesto da tarifsuisse
SA che postulava la fissazione di un VPT inferiore, quest’ultima deve
essere considerata completamente soccombente e pertanto non ha diritto
alla rifusione delle spese ripetibili.
12.2.3 Per lo stesso motivo, anche il ricorrente, interamente soccombente,
non ha diritto ad alcun risarcimento pur essendo rappresentato da un man-
datario professionale.
12.2.4 CSS Kranken-Versicherung AG e Cooperativa di acquisti HSK SA,
controparti, hanno chiesto rigetto del ricorso, nella misura della sua ammis-
sibilità. Entrambe devono quindi considerarsi parti vincenti nella causa (cfr.
sulla questione anche la sentenza del TAF C-2422/2014 del 9 gennaio
2017 consid. 11.2).
Ciò posto, considerato che CSS Kranken-Versicherung AG non è rappre-
sentata in questa sede e non risulta che essa abbia dovuto sopportare delle
spese indispensabili e relativamente elevate in relazione alla procedura di
ricorso, di cui si sono peraltro occupate delle persone al beneficio di un
contratto di lavoro, non si giustifica l’attribuzione di spese ripetibili (art. 9
cpv. 2 TS-TAF).
12.2.5 Lo stesso vale per Cooperativa di acquisti HSK SA. Nonostante
essa sia stata rappresentata nell’ambito del presente procedimento da Hel-
sana Assicurazioni SA, quest’ultima risulta essere una delle tre società as-
sicurative partecipanti al Gruppo. Non risulta inoltre che Helsana Assicura-
zioni SA abbia attribuito mandato di rappresentanza a un mandatario pro-
fessionale, ragione per cui non si giustifica il riconoscimento di ripetibili in
favore di Cooperativa di acquisti HSK SA.
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Pagina 51
12.2.6 Il Consiglio di Stato del Cantone Ticino, quand’anche vincente, non
ha diritto a un’indennità a titolo di ripetibili (art. 7 cpv. 3 TS-TAF; DTAF
2010/14 consid. 8.2.1).
13.
Il ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale contro le deci-
sioni in materia di assicurazione malattie, pronunciate dal Tribunale ammi-
nistrativo federale in virtù dell'art. 33 lett. i LTAF in combinazione con gli
art. 53 cpv. 1 e 90a cpv. 2 LAMal, è inammissibile, giusta l'art. 83 lett. r LTF.
Pertanto, il presente giudizio è definitivo.