Decision ID: 32a8efad-f3dc-439f-bcb0-9790d7a6ab7f
Year: 2016
Language: de
Court: SG_VSG
Chamber: SG_VSG_001
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

Sachverhalt
A.
A.a A._ wurde wenige Tage nach seiner Geburt unter Hinweis auf kongenitale
Anomalien zum Bezug von Leistungen der Invalidenversicherung angemeldet (IV-act.
1). Das Kinderspital Zürich berichtete im November 2004, der Versicherte leide an einer
membranösen Pulmonalatresie, an einer Spalthand beidseits und an einer
Gaumenspalte (IV-act. 7). Am 1. Mai 2005 beantragte Dr. med. D._ die Vergütung der
Kosten für die medizinische Pflege im Umfang von maximal 56 Stunden pro Woche für
die Zeit ab November 2004 (IV-act. 33). Am 18. August 2005 erteilte die IV-Stelle eine
entsprechende Kostengutsprache, die sie per 31. Oktober 2006 befristete (IV-act. 51).
Diese Kostengutsprache verlängerte sie am 13. Dezember 2006 bis zum 31. Oktober
2008 (IV-act. 96) und am 30. Januar 2009 bis zum 31. Oktober 2010 (IV-act. 185).
Antragsgemäss (vgl. IV-act. 178) wurde für die Zeit vom 1. November 2008 bis zum 31.
Oktober 2010 nur noch ein Aufwand von maximal 42 Stunden pro Woche vergütet. Am
8. Oktober 2010 beantragten Dr. D._ und der Schweizerische Kinderspitex Verein
eine weitere Verlängerung der Kostengutsprache, allerdings nur für lediglich noch 17,5
Stunden pro Woche (IV-act. 299). Am 9. November 2010 sprach die IV-Stelle dem
Versicherten für die Monate November und Dezember 2010 die Vergütung der Kosten
für die medizinische Pflege im Umfang von maximal 17,5 Stunden pro Woche zu (IV-
act. 304). Sie führte aus, in Kürze seien Änderungen bezüglich der
Anspruchsvoraussetzungen zu erwarten, weshalb sie die Kostengutsprache vorerst nur
bis Ende Jahr erteilen könne.
A.b Am 22. März 2011 verlängerte die IV-Stelle ihre Kostengutsprache bis zum 30.
April 2011 (IV-act. 339). Sie wies darauf hin, dass sie den Anspruch für die Zeit ab dem
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1. Mai 2011 unter Berücksichtigung der neuen Regelung so rasch als möglich prüfen
werde. Am selben Tag fragte sie Dr. D._ an, ob nicht die Eltern des Versicherten die
Pflege übernehmen könnten (IV-act. 340). Am 23. Mai 2011 antwortete Dr. D._ (IV-
act. 368), die Eltern des Versicherten hätten sich in den vergangenen Jahren
Kompetenzen angeeignet, die es ihnen in stabilen Phasen ermöglichen würde, gewisse
Pflegeleistungen selbst zu erbringen. Gesamthaft sei der Zustand des Versicherten
aber sehr labil, weshalb jederzeit mit einer Veränderung zu rechnen sei, die es den
Eltern verunmöglichen würde, die Pflegeleistungen selbst zu erbringen. Mit einem
Vorbescheid vom 13. Juli 2011 teilte die IV-Stelle dem Versicherten mit, dass sie in der
Zeit vom 1. Mai 2011 bis zum 30. April 2012 nur noch maximal neun Stunden pro
Monat vergüten werde (IV-act. 379). Am 16. Juli 2011 wandten die Eltern des
Versicherten ein (IV-act. 382), sie seien längerfristig nicht in der Lage, ihren Sohn fast
ohne jede Unterstützung durch den Schweizerischen Kinderspitex Verein zu pflegen.
Der Pflegeaufwand sei bereits stark gekürzt worden; eine weitere Kürzung sei nicht
rechtens. Am 5. Oktober 2011 verfügte die IV-Stelle gemäss ihrem Vorbescheid vom
13. Juli 2011 (IV-act. 390).
B.
B.a Am 7. November 2011 liess der Versicherte (nachfolgend: der Beschwerdeführer)
eine Beschwerde gegen die Verfügung vom 5. Oktober 2011 erheben (act. G 1). Sein
Vertreter beantragte die Vergütung der Pflegeleistungen im bisherigen Umfang über
den 30. April 2011 hinaus. Zur Begründung führte er an, das IV-Rundschreiben Nr. 297,
auf das sich die angefochtene Verfügung stütze, sei gesetzwidrig.
B.b Am 13. November 2014 verstarb der Beschwerdeführer (act. G 4). Laut einer
Erbbescheinigung vom 7. Mai 2015 waren die Eltern (nachfolgend: die
Beschwerdeführer) die einzigen Erben (act. G 14.1). Diese erklärten am 23. November
2015, dass sie das Beschwerdeverfahren im eigenen Namen fortsetzen wollten (act. G
22).
B.c Im Rahmen einer Beschwerdeergänzung beantragte die neue Rechtsvertreterin am
15. Februar 2016 (act. G 26), dass die IV-Stelle (nachfolgend: die Beschwerdegegnerin)
verpflichtet werde, die vom 1. Mai 2011 bis zum 13. November 2014 tatsächlich
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geleistete Pflege zu vergüten. Weiter sei festzustellen, dass „die Verordnung 325.11“
zur Bestimmung der medizinischen Qualifikation für die Beschwerdegegnerin und
deren Aufsichtsbehörde (das Bundesamt für Sozialversicherungen) verbindlich sei.
Schliesslich sei festzustellen, dass nicht der im IV-Rundschreiben Nr. 297 angeführte,
sondern ein den tatsächlichen Kosten entsprechender Tarif zur Anwendung gelangen
müsse.
B.d Die Beschwerdegegnerin beantragte am 3. März 2016 das Nichteintreten mangels
Rechtsschutzinteresse und eventualiter die Abweisung der Beschwerde, soweit auf
diese einzutreten sei (act. G 28). Zur Begründung führte sie aus, sie habe die Pflege
„kulanterweise“ über den 30. April 2011 hinaus im bisherigen Umfang vergütet. Die
angefochtene Verfügung habe deshalb „rein monetär“ gar keine Wirkungen entfaltet.
Mit einer Verfügung vom 30. Oktober 2014 habe sie dem Beschwerdeführer mit
Wirkung ab dem 1. Mai 2012 pflegerische Leistungen im Umfang von 60 Minuten pro
Einsatz zugesprochen. Diese Verfügung sei unangefochten in formelle Rechtskraft
erwachsen.
B.e Die Beschwerdeführer liessen am 18. April 2016 an ihren Anträgen festhalten (act.
G 30). Die Beschwerdegegnerin verzichtete auf eine Duplik (act. G 32).

Erwägungen
1.
Die Beschwerdegegnerin hat den Beschwerdeführern ab dem 1. November 2004 die
Kosten für die medizinische Pflege vergütet. Die Kostengutsprache ist allerdings nicht
unbefristet erteilt worden, sondern zunächst bis 31. Oktober 2006 und – nach
mehreren Verlängerungen – schliesslich bis 30. April 2011 befristet gewesen. Die ersten
befristeten Kostengutsprachen hat die Beschwerdegegnerin jeweils ohne weiteres
verlängert. Trotzdem dürfte sie davon ausgegangen sein, dass sie den
Leistungsanspruch jeweils umfassend habe prüfen müssen. Nur so lässt sich nämlich
erklären, dass im Dispositiv der angefochtenen Verfügung vom 5. Oktober 2011 nicht
die bis Ende April 2011 gewährten Leistungen (revisionsweise) herabgesetzt werden,
sondern vielmehr der Leistungsanspruch ohne jede Bindung an die früheren
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Leistungszusprachen umfassend neu festgesetzt wird. Der eigentliche Grund für die
Leistungsherabsetzung ist in der im IV-Rundschreiben Nr. 297 enthaltenen Änderung
der Verwaltungspraxis der Beschwerdegegnerin zu finden. Mit anderen Worten ist
davon auszugehen, dass die Beschwerdegegnerin ihre Kostengutsprache erneut ohne
weiteres verlängert hätte, wenn ihre Aufsichtsbehörde nicht das erwähnte
Rundschreiben erlassen hätte. Es ist fraglich, ob diese Praxisänderung, die sich nur auf
den maximalen zeitlichen Aufwand im Sinne eines „Kostendachs“ bezogen hat (vgl.
den Entscheid IV 2012/12 des St. Galler Versicherungsgerichtes vom 14. März 2016, E.
1.2), einen ausreichenden Grund für eine Modifikation der Dauerleistung „medizinische
Pflege“ gebildet hätte. Diese Frage kann aber offen bleiben, denn die Mitteilung vom
22. März 2011, mit der die Beschwerdegegnerin ihre Kostengutsprache per 30. April
2011 befristet hat, ist jedenfalls verbindlich geworden, weshalb die
Beschwerdegegnerin den Leistungsanspruch für die Zeit ab dem 1. Mai 2011
umfassend neu hat prüfen können. Das bedeutet, dass die angefochtene Verfügung als
ein umfassender Entscheid über ein Leistungsbegehren (für die Zeit ab dem 1. Mai
2011) zu qualifizieren ist. Dabei handelt es sich um eine Feststellungsverfügung, weil
sie nur den maximalen zeitlichen Aufwand für die medizinische Pflege im Sinne eines
„Kostendachs“ regeln will. Die Beschwerdegegnerin hat sich also darauf beschränkt,
nur eines von mehreren Teilelementen der Übernahme der Pflegekosten zu regeln. Sie
hat denn auch gar keine rechtsgestaltende Verfügung erlassen können, weil der
tatsächliche Pflegeaufwand ex ante noch gar nicht hat feststehen können. Die effektive
(rechtsgestaltende) Vergütung der tatsächlich angefallenen Kosten ist jeweils erst ex
post möglich gewesen. Das notwendige schutzwürdige Interesse an einer Feststellung
der maximalen Zahl von Pflegestunden pro Tag ex ante besteht darin, dass die
Beschwerdeführer und der Kinderspitex-Verein nur so die Pflegeleistungen IV-rechtlich
korrekt planen und durchführen können (vgl. den Entscheid IV 2012/12 des St. Galler
Versicherungsgerichtes vom 14. März 2016, E. 1.2). Der Gegenstand der
angefochtenen Verfügung hat sich also auf die Feststellung des „Kostendachs“
beziehungsweise des maximalen zeitlichen Aufwandes der medizinischen Pflege
beschränkt. Diesem Umstand trägt die Beschwerde vom 7. November 2011 insofern
Rechnung, als die Beschwerdeführer sich darauf beschränkt haben, auch für die Zeit
ab dem 1. Mai 2011 (respektive über den 30. April 2011 hinaus) ein „Kostendach“ im
bisherigen Umfang zugesichert zu erhalten. Sie haben nämlich nur die Feststellung
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verlangt, dass sie weiterhin einen Anspruch auf maximal 17,5 Stunden medizinischer
Pflege pro Woche hätten. Damit ist der Gegenstand dieses Beschwerdeverfahrens
definiert: Er besteht in der (freien, „erstmaligen“) Feststellung über den maximalen
zeitlichen Aufwand der medizinischen Pflege im Sinne eines „Kostendachs“ für die Zeit
ab dem 1. Mai 2011.
2.
Laut dem Art. 53 Abs. 3 ATSG kann ein Versicherungsträger eine Verfügung, gegen die
eine Beschwerde erhoben worden ist, so lange wiedererwägen, bis er gegenüber dem
Versicherungsgericht Stellung nimmt. Ein solcher Widerruf führt gemäss der
Rechtsprechung des Bundesgerichtes zur Gegenstandslosigkeit des
Beschwerdeverfahrens, soweit die neue Verfügung den Anträgen der Beschwerde
führenden Person entspricht (vgl. BGE 107 V 191; Art. 58 VwVG). Die
Beschwerdegegnerin hat ihre eigene Verfügung, die angefochtene Verfügung vom 5.
Oktober 2011, faktisch ignoriert und den Beschwerdeführern über den 30. April 2011
hinaus die Pflegeleistungen vergütet, wie wenn die in der Mitteilung vom 22. März 2011
gewährte Kostengutsprache über den 30. April 2011 hinaus verlängert worden wäre.
Das Versicherungsgericht hat ein solches Vorgehen im Entscheid IV 2011/268 vom 16.
November 2012 als eine faktische Widerrufsverfügung im Sinne des Art. 53 Abs. 3
ATSG qualifiziert und dementsprechend das Beschwerdeverfahren in sinngemässer
Anwendung des Art. 58 Abs. 3 VwVG als gegenstandslos abgeschrieben. An dieser
Rechtsprechung kann aber nicht festgehalten werden, weil bei der damaligen
Interpretation fälschlicherweise unberücksichtigt geblieben ist, dass die
Beschwerdegegnerin nur „kulanterweise“ entgegen ihrer anderslautenden Verfügung
die Leistungen im bisherigen Umfang ausgerichtet hatte. In diesem Zusammenhang
kann mit „Kulanz“ nämlich nur „ohne eine Rechtspflicht“ gemeint sein, was bedeutet,
dass die Beschwerdegegnerin eben gerade keine neue Verfügung hat erlassen wollen.
Im Vorgehen der Beschwerdegegnerin kann aus demselben Grund auch kein Antrag an
das Gericht um Gutheissung der Beschwerde erblickt werden, denn das würde ja
bedeuten, dass die Beschwerdegegnerin die „Ersetzung“ ihrer Kulanzleistungen durch
rechtmässig geschuldete Leistungen hätte beantragen wollen, was sich weder mit ihrer
ursprünglichen Intention noch mit ihrem in der Beschwerdeantwort gestellten Antrag
auf Nichteintreten vereinbaren liesse. Im Übrigen ist das Versicherungsgericht ohnehin
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nicht an die Anträge der Parteien gebunden (Art. 61 lit. d ATSG), weshalb selbst bei
übereinstimmenden Anträgen der Entscheid anders als beantragt ausfallen könnte. Die
Ausrichtung der per definitionem gegen das Legalitätsprinzip und das
Gleichbehandlungsgebot verstossenden Kulanzleistungen erweist sich somit als für die
Beurteilung der vorliegenden Beschwerde irrelevant.
3.
Gemäss dem Art. 13 Abs. 1 IVG haben Versicherte bis zur Vollendung des 20.
Altersjahres einen Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen
notwendigen medizinischen Massnahmen. Zu diesen Massnahmen gehört laut dem
Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG unter anderem die Behandlung, die von einem Arzt selbst oder
auf seine Anordnung durch medizinische Hilfspersonen vorgenommen wird. Dazu zählt
auch die medizinische Pflege. Diese ist von der durch die (allenfalls um einen
Intensivpflegezuschlag erhöhten) Hilflosenentschädigung abgedeckte „nicht-
medizinische“ Pflege (vgl. Art. 42 ff. IVG) zu unterscheiden. Diese Unterscheidung war
in der Praxis lange Zeit nicht genügend klar vorgenommen worden, weshalb sich das
Bundesgericht veranlasst gesehen hat, im BGE 136 V 209 darauf hinzuweisen, dass
nur medizinische Pflegemassnahmen, die eine medizinische Berufsqualifikation der
Pflegeperson erfordern, unter den Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG zu subsumieren seien,
während alle anderen Pflegemassnahmen, also solche nicht-medizinischer Art oder
solche, die ohne eine medizinische Berufsqualifikation durchgeführt werden können,
nicht als medizinische Massnahmen, sondern als Pflege- und Betreuungsmassnahmen
im Sinne der Art. 42 ff. IVG zu qualifizieren seien. Das in der Folge ergangene IV-
Rundschreiben Nr. 297 hat den Versuch der Aufsichtsbehörde dargestellt, den IV-
Stellen eine Interpretationshilfe zur Unterscheidung zwischen Pflegemassnahmen im
Sinne des Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG und solchen im Sinne der Art. 42 ff. IVG zur
Verfügung zu stellen. Dieser Versuch ist gescheitert; das IV-Rundschreiben Nr. 297 ist
nach weniger als einem Jahr durch das IV-Rundschreiben Nr. 308 ersetzt worden. Das
bedeutet, dass das IV-Rundschreiben Nr. 297 sogar nach Ansicht der das
Rundschreiben erlassenden Aufsichtsbehörde keine geeignete Grundlage für die
Abgrenzung von medizinischen und nicht-medizinischen Pflegemassnahmen
dargestellt hat. Retrospektiv kann sich die für die Beschwerdegegnerin massgebende
„Rechtslage“ nicht vor dem Erlass des IV-Rundschreibens Nr. 308 (dessen
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Gesetzmässigkeit in diesem Verfahren nicht zu prüfen ist) geändert haben. Das
bedeutet aber, dass sich der (unverändert gebliebene) Sachverhalt und die Rechtslage
am 1. Mai 2011 genau gleich wie am 30. April 2011 dargestellt haben, weshalb es sich
nicht erklären liesse, wenn das „Kostendach“ ab dem 1. Mai 2011 tiefer als bis zum 30.
April 2011 angesetzt würde. Die Beschwerdeführer haben folglich über den 30. April
2011 einen unveränderten Anspruch auf maximal 17,5 Stunden medizinische Pflege
pro Woche gehabt.
4.
Die neue Rechtsvertreterin der Beschwerdeführer hat in ihrer Beschwerdeergänzung
Anträge gestellt, die über den oben definierten Beschwerdegegenstand (vgl. E. 1)
hinausgehen. Sie hat nämlich die Vergütung der im Zeitraum vom 1. Mai 2011 bis zum
13. November 2014 geleisteten Pflegemassnahmen und Feststellungen zur
massgebenden Grundlage für die Unterscheidung von medizinischen und nicht-
medizinischen Pflegemassnahmen sowie zum anwendbaren Tarif beantragt. Würde
sich das Versicherungsgericht mit diesen Anträgen materiell befassen, würde es den
Gegenstand des Beschwerdeverfahrens unzulässig ausdehnen. Die angefochtene
Verfügung hat nämlich nicht die (retrospektive) Vergütung der tatsächlich geleisteten
Pflege, sondern nur die (prospektive) Festlegung eines „Kostendachs“ zum
Gegenstand gehabt und kann sich ohnehin nur auf den Zeitraum vom 1. Mai 2011 bis
zum 29. Februar 2012 beziehen, weil für die Zeit ab dem 1. März 2012 bereits formell
rechtskräftig ein „Kostendach“ festgelegt worden ist. Sodann kann das
Versicherungsgericht die Beschwerdegegnerin nicht generell, für alle zukünftig zu
erlassenden Verfügungen, verbindlich zu einer bestimmten Interpretation der
massgebenden Gesetzesbestimmungen verpflichten, denn dies ist Sache der
Aufsichtsbehörde, nicht der Rechtsmittelinstanz. Schliesslich gehört der Tarif nicht zum
Gegenstand der angefochtenen Verfügung. Das Versicherungsgericht ist denn auch
nicht zuständig für die Festsetzung respektive für die Überprüfung der Tarife (vgl. den
Entscheid IVSCH 2013/2 vom 18. August 2016). Das Beschwerdeverfahren hat sich
zusammenfassend auf den in der E. 1 definierten Gegenstand zu beschränken, das
heisst auf die Feststellung bezüglich des „Kostendachs“ für die Zeit vom 1. Mai 2011
bis zum 29. Februar 2012.
5.
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Die angefochtene Verfügung vom 5. Oktober 2011 ist zusammenfassend in
Gutheissung der Beschwerde, soweit auf diese einzutreten ist, aufzuheben und durch
die Feststellung zu ersetzen, dass die Beschwerdeführer für die Zeit vom 1. Mai 2011
bis zum 29. Februar 2012 einen Anspruch auf maximal 17,5 Stunden medizinische
Pflege pro Woche gehabt haben. Die Beschwerdeführer dringen folglich mit ihrem
Anliegen der Korrektur der von ihnen als rechtswidrig erachteten Verfügung
vollumfänglich durch, weshalb die Gerichtskosten, die angesichts des
durchschnittlichen Verfahrensaufwandes auf 600 Franken festzusetzen sind, der
Beschwerdegegnerin aufzuerlegen sind. Den Beschwerdeführern wird der von ihnen
geleistete Kostenvorschuss von 600 Franken zurückerstattet. Die nicht durch eine im
Anwaltsregister eingetragene Rechtsvertreterin vertretenen Beschwerdeführer haben
keinen Anspruch auf eine Parteientschädigung.