Decision ID: 066aafc8-2eaa-550d-ad7b-739aaf7926bc
Year: 2013
Language: de
Court: SG_VSG
Chamber: SG_VSG_001
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

in Sachen
A._,
Beschwerdeführer,
gegen
Vaudoise Allgemeine Versicherungs-Gesellschaft AG, Place de Milan, Case postale
120, 1001 Lausanne,
Beschwerdegegnerin,
betreffend
Versicherungsleistungen
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Sachverhalt
A.
A.a A._ (nachfolgend: Versicherter) war seit dem 2. April 1990 als Zuchtleiter bei
B._, berufstätig und dadurch bei der Vaudoise Allgemeine Versicherungs-
Gesellschaft AG (nachfolgend: Vaudoise) versichert, als ihm am 18. März 2000 beim
Baumschneiden die Bockleiter wegrutschte. Beim Sturz blieb er mit dem linken Fuss
zwischen den Sprossen hängen und erlitt eine laterale Malleolarluxationsfraktur links
Weber B, die gleichentags im Spital G._ mit einer Schrauben- und
Plattenosteosynthese versorgt wurde (act. G 3.1/1 f.). Aufgrund persistierender lateraler
Subluxation folgte am 21. März 2000 eine Stellschraubenkorrektur (act. G 3.1/4, G
3.1/15). Am 25. März 2000 wurde der Versicherte aus dem Spital G._ entlassen (act.
G 3.1/8). Am 7. April 2000 trat er wegen starker Schmerzen und Schwellungen im
Vorfuss- und OSG-Bereich links ins Spital C._ ein, wo er mit intensiv abschwellenden
Massnahmen therapiert wurde und bis 12. April 2000 hospitalisiert war. Vom Spital
C._ folgte die Zuweisung in die Klinik für Orthopädische Chirurgie des Kantonsspitals
St. Gallen (KSSG), wo am 13. April 2000 eine Reosteosynthese am linken OSG
durchgeführt wurde (act. G 3.1/8, G 3.1/15). Am 30. Juni 2000 wurde die
Syndesmosenschraube entfernt (act. G 3.1/22), worauf es anfangs Juli 2000 zu einer 4-
Etagen-Beinvenenthrombose bzw. zu einer 4-Etagen-Phlebothrombose links kam. Der
Versicherte wurde zunächst im Departement Innere Medizin, Fachbereich Allgemeine
Innere Medizin, des KSSG und anschliessend im Spital C._ im Rahmen stationärer
Aufenthalte mit blutgerinnungshemmenden Medikamenten behandelt. Am 20. Juli 2000
wurde er aus dem Spital C._ entlassen, wobei eine orale Antikoagulation für weitere
sechs Monate festgelegt worden war (act. G 3.1/30, G 3.1/34 ff.). Anlässlich einer
ambulanten Kontrolle in der Klinik für Orthopädische Chirurgie des KSSG vom
19. Dezember 2000 wurde eine gute Beweglichkeit und Stabilität im OSG links mit
etwas Druckdolenz über den beiden Platten festgestellt und die gleichentags
gemachten Röntgenaufnahmen zeigten befriedigende Verhältnisse, eine normale
Gelenkkonfiguration und ein gut zentriertes Sprunggelenk. Im entsprechenden
Untersuchungsbericht wurde ausserdem festgehalten, dass die Antikoagulation wegen
der durchgemachten Thrombose wie geplant bis ca. Mitte Januar 2001 durchgeführt
werden solle (act. G 3.1/50). Laut dem vom Hausarzt D._, Arzt für Allgemeine
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Medizin, ausgestellten Unfallschein war der Versicherte ab 18. März 2000 bis
17. Dezember 2000 zwischen 100 und 20% arbeitsunfähig. Ab 18. Dezember 2000
wurde ihm wieder eine 100% Arbeitsfähigkeit attestiert (act. G 3.1/49). Die Vaudoise
erbrachte bis dahin Taggeldleistungen und kam für die Heilbehandlungskosten auf.
A.b In einem ärztlichen Zwischenbericht vom 25. Oktober 2004 vermerkte Dr. D._ als
Diagnosen einen Status nach Malleolarfraktur links sowie eine posttraumatische
Thrombose. Derzeit liege ein postthrombotisches Syndrom am linken Unterschenkel
vor, welches mit einem Kompressionsstrumpf behandelt werde und einen bleibenden
Nachteil bilde. Im Heilungsverlauf würden keine unfallfremden Faktoren mitspielen (act.
G 3.1/59). Auf Zuweisung des Hausarztes wurde der Versicherte am 1. Februar 2006
durch Dr. med. E._, Facharzt Angiologie, angiologisch abgeklärt, der gleichentags
über die Ergebnisse informierte (act. G 3.1/60). Am 6. Mai 2009 berichtete die Klinik für
Orthopädische Chirurgie des KSSG über eine Nachkontrolluntersuchung vom 4. Mai
2009. Von Seiten des Sprunggelenks sei aktuell keine weitere Behandlung erforderlich
(act. G 3.1/68).
A.c Am 20. August 2011 wurde der Versicherte wegen eines geschwollenen, geröteten
und überwärmten linken Beins bei Dr. D._ vorstellig, der ihn bei dringendem Verdacht
auf eine tiefe Venenthrombose gleichentags dem Spital C._ zuwies. Der Versicherte
hielt sich bis 23. August 2011 stationär im Spital auf. Die behandelnden Ärzte
bestätigten im Austrittsbericht eine tiefe 4-Etagenthrombose, welche mit einer oralen
Antikoagulation therapiert worden sei (act. G 3.1/73). Am 14. Oktober 2011 reichte das
Spital C._ der Vaudoise ein Kostengutsprachegesuch für den Aufenthalt des
Versicherten im Spital C._ ab 20. August 2011 ein. Als Behandlungsgrund wurde eine
Venenthrombose (inkl. Varizen) als Folge des Unfalls vom 18. März 2000 vermerkt (act.
G 3.1/74). Dr. D._ attestierte dem Versicherten im Arztzeugnis vom 10. November
2011 ab 20. August 2011 eine voraussichtlich drei Wochen dauernde 100%ige
Arbeitsunfähigkeit (act. G 3.1/76).
A.d Am 17. November 2011 unterbreitete die Vaudoise den Schadenfall ihrem
beratenden Arzt Dr. med. F._, FMH für Innere Medizin, zur Beurteilung der Kausalität
der aktuellen 4-Etagen-Thrombose zum Unfallereignis vom 18. März 2000 (act. G
3.1/78). Gestützt auf dessen - von der Vaudoise in einer Aktennotiz ("Journal" vom
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17. November 2011) festgehaltenen - Ausführungen, eröffnete diese dem Versicherten
mit Verfügung vom 24. November 2011, dass zwischen der neuen Thrombose und dem
fraglichen Unfall nur ein möglicher Kausalzusammenhang bestehe. Die Vaudoise sei
demzufolge nicht leistungspflichtig (act. G 3.1/80).
B.
B.a Mit Schreiben vom 12. Dezember 2011 (act. G 3.1/87) erklärte sich Hausarzt D._
mit der Ablehnungsverfügung nicht einverstanden und ersuchte die Vaudoise, den
Schadenfall nochmals zu beurteilen.
B.b Mit Eingabe vom 15. Dezember 2011 (act. G 3.1/88) erhob der Versicherte gegen
die Verfügung vom 24. November 2011 (act. G 3.1/80) Einsprache.
B.c Am 12. April 2012 reichte Dr. F._ seine Kausalitätsbeurteilung nochmals
schriftlich und unterzeichnet ein (act. G 3.1/94).
B.d Mit Einspracheentscheid vom 17. April 2012 (act. G 3.1/95) wies die Vaudoise die
vom Versicherten erhobene Einsprache (act. G 3.1/88) ab.
C.
C.a Gegen diesen Einspracheentscheid erhob der Versicherte mit Eingabe vom
14. Mai 2012 (act. G 1) Beschwerde und beantragte sinngemäss, der angefochtene
Entscheid sei aufzuheben und es seien ihm die gesetzlichen Leistungen für die als
Rückfall zum Unfall vom 18. März 2000 gemeldete Beinvenenthrombose links
auszurichten.
C.b Mit Beschwerdeantwort vom 19. Juni 2012 beantragte die Beschwerdegegnerin
Abweisung der Beschwerde (act. G 3).
C.c Mit Replik vom 13. August 2012 (act. G 5) beantragte der Beschwerdeführer die
Einholung eines zusätzlichen Gutachtens hinsichtlich der Frage, ob zwischen dem
Unfall vom 18. März 2000 und der Thrombose vom August 2011 ein
Kausalzusammenhang bestehe, sowie die Feststellung der Leistungspflicht der
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Beschwerdegegnerin hinsichtlich der Kosten des Eingriffs der irgendwann allenfalls zu
entfernenden Platten am lateralen Malleolus.
C.d Die Beschwerdegegnerin hielt mit Duplik vom 4. September 2012 (act. G 7)
unverändert an ihrem Antrag fest.
C.e Auf die Begründungen in den einzelnen Rechtsschriften sowie die weiteren
Ausführungen in den medizinischen Akten wird, soweit entscheidnotwendig, in den
nachfolgenden Erwägungen eingegangen.

Erwägungen:
1.
1.1 Die Beschwerdegegnerin legte im angefochtenen Einspracheentscheid die auch bei
Rückfällen (Art. 11 der Verordnung über die Unfallversicherung [UVV; SR 832.202])
geltende rechtliche Voraussetzung des für eine Leistungspflicht des Unfallversicherers
erforderlichen natürlichen Kausalzusammenhangs zwischen Unfall und in dessen Folge
eingetretener Gesundheitsschädigung (Art. 6 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die
Unfallversicherung [UVG; SR 832.20]); BGE 129 V 181 E. 3.1) zutreffend dar. Darauf ist
zu verweisen. Für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs genügt es,
wenn der Unfall für eine bestimmte - allenfalls nach einem Rückfall eingetretene -
gesundheitliche Störung eine Teilursache darstellt (BGE 117 V 377 E. 3a). Der
kumulativ vorausgesetzte adäquate Kausalzusammenhang (vgl. dazu BGE 129 V 181
E. 3.2) hat bei physischen Unfallfolgen gegenüber dem natürlichen
Kausalzusammenhang praktisch keine selbständige Bedeutung (BGE 118 V 291 f.
E. 3a; vgl. BGE 117 V 365 unten E. 5d/bb, mit Hinweisen auf Lehre und
Rechtsprechung).
1.2 Die Beurteilung des natürlichen Kausalzusammenhangs erfolgt aufgrund der
Feststellungen bei den medizinischen Untersuchungen und ist Aufgabe des Arztes oder
der Ärztin. Hinsichtlich des Beweiswerts eines Arztberichts ist entscheidend, ob der
Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht,
auch die beklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese)
abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in
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der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen
des Experten oder der Expertin begründet sind. Ausschlaggebend für den Beweiswert
eines ärztlichen Gutachtens ist grundsätzlich weder die Herkunft eines Beweismittels
noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als
Bericht oder Gutachten (BGE 125 V 352 E. 3a mit Hinweisen). Den Berichten
versicherungsinterner Ärzte und Ärztinnen kann rechtsprechungsgemäss gleichfalls
Beweiswert beigemessen werden, sofern sie schlüssig erscheinen, nachvollziehbar
begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre
Zuverlässigkeit bestehen (BGE 135 V 470 E. 4.4 am Ende mit Hinweisen).
1.3 Der Sozialversicherungsprozess ist vom Untersuchungsgrundsatz beherrscht.
Danach haben die Verwaltung und im Beschwerdefall das Gericht von Amtes wegen für
die richtige und vollständige Abklärung des rechtserheblichen Sachverhalts zu sorgen.
Dieser Grundsatz gilt indessen nicht uneingeschränkt; er findet sein Korrelat in den
Mitwirkungspflichten der Parteien (BGE 125 V 195 E. 2, BGE 122 V 158 E. 1a, je mit
Hinweisen; vgl. auch BGE 130 I 183 f. E. 3.2). Der Untersuchungsgrundsatz schliesst
die Beweislast im Sinn der Beweisführungslast begriffsnotwendig aus. Im
Sozialversicherungsprozess tragen mithin die Parteien die Beweislast nur insofern, als
im Fall der Beweislosigkeit der Entscheid zu Ungunsten jener Partei ausfällt, die aus
dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte. Bei der hinsichtlich
Rückfall zu erfüllenden Anspruchsvoraussetzung eines erneuten natürlichen
Kausalzusammenhangs handelt es sich um eine anspruchsbegründende Tatsache. Die
diesbezügliche Beweislast liegt insofern bei der versicherten Person, als im Fall der
Beweislosigkeit der Entscheid zu ihren Lasten ausfällt. Selbstverständlich greift die
genannte Beweisregel erst dann Platz, wenn die Verwaltung und - im Beschwerdefall -
das Gericht dem Untersuchungsgrundsatz rechtsgenüglich nachgekommen sind bzw.
es sich als unmöglich erweist, im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes aufgrund
einer Beweiswürdigung einen Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest die
Wahrscheinlichkeit für sich hat, der Wirklichkeit zu entsprechen (BGE 138 V 222 E. 6,
117 V 264 E. 3b, je mit Hinweisen; RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 E. 3b).
2.
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2.1 Der Beschwerdeführer erlitt am 18. März 2000 eine laterale Malleolarfraktur links
Weber B, welche gleichentags im Spital G._ mit einer Schrauben- und
Plattenosteosynthese operativ behandelt wurde (act. G 3.1/1). In der Folge wurden
weitere operative Eingriffe im Zusammenhang mit der Malleolarfraktur notwendig. So
erfolgte am 21. März 2000 eine Korrektur der Stellschraube (act. G 3.1/4), am 13. April
2000 eine Reosteosynthese am linken OSG (act. G 3.1/8, G 3.1/15) und am 30. Juni
2000 die Entfernung der Syndesmosenschraube (act. G 3.1/22). Anschliessend an den
letztgenannten Eingriff bzw. anfangs Juli 2000 trat beim Beschwerdeführer eine 4-
Etagen-Beinvenenthrombose bzw. 4-Etagen-Phlebothrombose links auf, weshalb eine
Behandlung mit blutgerinnungshemmenden Medikamenten eingeleitet wurde. Die orale
Antikoagulation wurde während sechs Monaten bzw. bis Mitte Januar 2001
durchgeführt (act. G 3.1/30, G 3.1/34 ff., act. G 3.1/50). Im August 2011 trat erneut eine
tiefe 4-Etagenthrombose links auf, weswegen beim Beschwerdeführer eine
Hospitalisation notwendig wurde und er arbeitsunfähig war (act. G 3.1/73, act. G
3.1/76).
2.2 Das Bestehen eines natürlichen Kausalzusammenhangs zwischen dem Unfall vom
18. März 2000 und der im Juli 2000 aufgetretenen Thrombose im Sinne einer indirekten
Unfallfolge und damit ihre Leistungspflicht wurde von der Beschwerdegegnerin
anerkannt und ist in den medizinischen Akten belegt. So stellte die Klinik für
Orthopädische Chirurgie des KSSG in ihrem Bericht vom 6. Mai 2009 (act. G 3.1/68)
fest, dass die Beinvenenthrombose in direktem Zusammenhang mit der
posttraumatisch respektive postoperativ erforderlichen Ruhigstellung des Gelenks und
der damit einhergehenden Teilbelastung stehe. Es sei mit überaus grosser
Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass der Beschwerdeführer ohne den Unfall
vom 18. März 2000 mit Verletzung des OSG und die anschliessende Therapie keine
Thrombose entwickelt hätte. Streitig und zu prüfen ist hingegen, ob zwischen dem
Unfall vom 18. März 2000 mit Beinvenenthrombose vom Juli 2000 und der
Beinvenenthrombose vom August 2011 ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht,
so dass ein Rückfall bejaht werden kann. Diese Frage wird von der
Beschwerdegegnerin hauptsächlich gestützt auf die Beurteilung ihres beratenden
Arztes Dr. F._ vom 12. April 2012 (act. G 3.1/94) verneint, welche es nachfolgend mit
Blick auf die weiteren medizinischen Akten zu würdigen gilt.
3.
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3.1 Dr. F._ bezeichnet einen Kausalzusammenhang zwischen dem Unfallereignis vom
18. März 2000 und der 4-Etagenthrombose vom 20. August 2011 lediglich als möglich,
nicht aber überwiegend wahrscheinlich. Es stimme zwar, dass die im Juli 2000 - im
Anschluss an die unfallbedingte Ruhigstellung nach Entfernung der Stellschraube am
distalen linken Unterschenkel vom 30. Juni 2000 - durchgemachte Thrombose einen
gewissen Risikofaktor darstelle. Allerdings bestünden daneben etliche unfallfremde
Risikofaktoren, welche die Entstehung einer Thrombose günstig beeinflussen würden.
Es seien dies: das Alter, der Nikotinabusus, das Übergewicht, der Bluthochdruck,
Krebs (Prostatektomie 2006 und Tumorrezidiv 2007), die Entwicklung einer Varikosis
ca. 1986 bei diesbezüglich positiver Familienanamnese seitens der Mutter. Ausserdem
bestünden ebenfalls multiple krankheitsbedingte Varizen am rechten Bein, obwohl
dieses ja bekanntlich durch den Unfall vom 18. März 2000 nicht in Mitleidenschaft
gezogen worden sei. Unter Würdigung aller Faktoren könne nicht gesagt werden, dass
die aktuelle Thrombose vom 20. August 2011 ohne das Unfallereignis vom 18. März
2000 mit posttraumatischer Thrombose im Juli 2000 nach dem Eingriff vom 30. Juni
2000 nicht entstanden wäre. Schliesslich spreche das lange thrombosefreie
Zeitintervall von 11 Jahren zwischen der Beinvenenthrombose vom Juli 2000 und der
Thrombose vom August 2011 auch klar gegen eine Unfallkausalität.
3.2
3.2.1 Als Thrombose bezeichnet man die Bildung eines Blutgerinnsels bzw.
Blutpfropfens in einem Blutgefäss. Dr. F._ führt in seiner Beurteilung bezugnehmend
auf den konkreten Fall verschiedene unfallfremde Faktoren an, welche laut
medizinischer Literatur Risikofaktoren für die Entstehung einer krankheitsbedingten
Thrombose darstellen bzw. eine solche günstig beeinflussen können (Alter,
Nikotinabusus, Bluthochdruck, Krebs, positive Familienanamnese) oder eine
Thromboseneigung des Beschwerdeführers (multiple krankheitsbedingte Varizen am
rechten Bein) erkennen lassen (vgl. dazu Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch,
262. Aufl. Berlin 2010, S. 2061 f.; Roche Lexikon Medizin, 5. Aufl. München 2003,
S. 1822; Rüdiger E. Scharf, Andrea Gerhardt, Volker R. Stoldt, Rainer B. Zotz, Klinische
und experimentelle Thromboseforschung - Genetische Determinanten, molekulare
Mechanismen und therapeutische Strategien bei thrombotischen Komplikationen,
Jahrbuch der Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf 2006/2007, S. 105 ff., v.a. S. 109 f.
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und Tabelle 1 [abrufbar unter <http://www.uni-duesseldorf.de/Jahrbuch/2006/PDF/
Scharf.pdf>]; <http://www.drbresser.de/
hautkrankheiten/krampfadern-varizen/>; <http://flexikon.doccheck.com/de/varikosis>;
<http://www.venengesundheit.at/page.asp/-/34.htm>; alle abgerufen am 20. Dezember
2012). Für Dr. F._ erscheint insbesondere mit dem Vorliegen dieser unfallfremden
Risiko- bzw. Neigungsfaktoren eine Unfallkausalität der Thrombose vom August 2011
nur als möglich, nicht jedoch als überwiegend wahrscheinlich.
3.2.2 Laut ärztlichem Zwischenbericht von Dr. D._ vom 6. September 2004 litt der
Beschwerdeführer im damaligen Zeitpunkt unter einem postthrombotischen Syndrom
am linken Unterschenkel. Er verneinte das Mitspielen unfallfremder Faktoren im
Heilungsverlauf und sagte die Erforderlichkeit einer dauernden Behandlung sowie einen
bleibenden Nachteil voraus (act. G 3.1/59). Am 1. Februar 2006 folgte eine angio
logische Untersuchung durch Dr. E._, der im gleichentags erstellten
Untersuchungsbericht (act. G 3.1/60) das postthrombotische Syndrom bestätigte.
Dabei handelt es sich um eine nicht anlagebedingte Venenschwäche bzw. chronisch-
venöse Insuffizienz infolge Veränderung der Gefässwände, welche sich als Folge einer
oft Jahre zurückliegenden Phlebothrombose bzw. tiefen Beinvenenthrombose
entwickelt. Demgemäss stellt das postthrombotische Syndrom laut medizinischer
Literatur einen Risikofaktor für die Entwicklung weiterer Thrombosen dar (vgl. dazu
Roche Lexikon Medizin, a.a.O., S. 1501, S. 1822; Pschyrembel, a.a.O., S. 2061; Scharf/
Gerhardt/Stoldt/Zotz, a.a.O., S. 109 f.; <http://flexikon.doccheck.com/de/Varikosis>;
<http://www.uniklinik-herzzentrum.de/
gefaesschirurgie/zuweisende-arzte/medizinische-schwerpunkte-1/chronisch-venoese-
insuffizienz>; <http://www.uniklinik-herzzentrum.de/gefaesschirurgie/zuweisende-
arzte/
medizinische-schwerpunkte-1/chronisch-venoese-insuffizienz>; <http://
www.venengesundheit.at/page.asp/34-htm>, alle abgerufen am 20. Dezember 2012).
Entsprechend hielt Dr. E._ im Zusammenhang mit der fraglichen Diagnose fest, dass
beim Beschwerdeführer farbduplexsonographisch ein Status nach 3-Etagen tiefer
Beinvenenthrombose mit sehr schlechter Rekanalisation und einem venösen Rückfluss
vor allem über das Profundastromgebiet respektive die Vena saphena magna bestehe,
sich als Zeichen der Druckerhöhung im tiefen Venensystem am Unterschenkel multiple
kleinkalibrige, jedoch insuffiziente Perforantenvenen mit daraus gespeister, derzeit
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isolierter Seitenastvarikosis der vorderen Bogenvene fänden, und abgesehen von einer
Hyperpigmentierung im Narbenbereich ausserdem deutliche Pigmentverschiebungen
im Sinne einer chronisch venösen Insuffizienz Grad II verursacht durch das
postthrombotische Syndrom feststellbar seien. In Anbetracht des vorstehend Gesagten
lag damit im konkreten Fall vor der Thrombose vom August 2011 auch ein
unfallkausaler Risikofaktor vor. Ebensolches wird von Dr. F._ im Grundsatz
offensichtlich auch nicht bestritten.
3.2.3 In seiner Kausalitätsbeurteilung reduziert sich Dr. F._ darauf, dass er die
angeblich erfüllten unfallfremden Risikofaktoren auflistet und allein mit Blick auf deren
Bestehen auf eine nur mögliche Unfallkausalität der Thrombose vom August 2011
schliesst. Eine konkrete medizinische Auseinandersetzung mit der Frage, inwieweit der
unfallkausale Faktor des postthrombotischen Syndroms allein oder zumindest
teilkausal zusammen mit den unfallfremden Risikofaktoren eine Thrombose zu
verursachen vermochte oder eben nicht, ist unterblieben. Allein damit kann jedoch eine
überwiegend wahrscheinliche unfallfremde Kausalität der Thrombose nicht als belegt
gelten. Zumindest kann nicht ohne weiteres gesagt werden, der Sachverhalt einer
(teil-)unfallkausalen Risikoverwirklichung sei gegenüber einer unfallfremden
Risikoverwirklichung unwahrscheinlicher. Ein erläuterndes gegeneinander Abwägen der
beiden Sachverhaltsvarianten - unfallfremde und unfallkausale Faktoren - ist für eine
sorgfältige Kausalitätsbeurteilung unerlässlich, zumal dem Risikofaktor des
postthrombotischen Syndroms auch im Vergleich zu allenfalls mehreren unfallfremden
Risikofaktoren eine massgebende Bedeutung zukommen dürfte. In diesem Sinn
argumentiert auch Dr. D._ in seinem Bericht vom 12. Dezember 2011 (act. G 3.1/87).
Der Beschwerdeführer habe wohl eine Adipositas und eine leichte, erst neuerdings
behandlungsbedürftige Hypertonie. Dies seien Risikofaktoren für eine Thrombose,
seines Wissens aber gering im Vergleich mit dem postthrombotischen Syndrom.
3.2.4 Die sehr isoliert geführte Kausalitätsbeurteilung von Dr. F._ erscheint jedoch
auch für sich betrachtet nicht uneingeschränkt überzeugend. Es erscheint
insbesondere fraglich, ob ihr der richtige Sachverhalt zu Grunde gelegt wurde. So
wendet der Beschwerdeführer beschwerdeweise (act. G 1) ein, die Annahme einer
positiven Familienanamnese beruhe auf einem Missverständnis. Nicht seine Mutter,
sondern seine - mit ihm nicht blutsverwandte - Tante habe unter Venenproblemen
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gelitten. In Abrede stellt er sodann, bisher unter Bluthochdruck gelitten zu haben.
Blutdrucksenkende Medikamente seien ihm erstmals nach dem Spitalaufenthalt am
23. August 2011 verschrieben worden. Damit übereinstimmend wurde im
Austrittsbericht des Spitals C._ vom 23. September 2011 festgehalten, dass bei
hypertensiven Blutdruckwerten eine medikamentöse Therapie mit Lisinopril begonnen
worden sei. In den früheren medizinischen Berichten ist nirgends von einem erhöhten
Blutdruckwert die Rede (vgl. dazu auch act. G 3.1/34: Blutdruck 135/80 mmHg). Auch
Dr. D._ schrieb in seinem Bericht vom 12. Dezember 2011, beim Beschwerdeführer
bestehe eine leichte, erst neuerdings behandlungsbedürftige Hypertonie (act. G
3.1/87). Andererseits ist zu sagen, dass der letzte, vor den genannten Unterlagen
verfasste Untersuchungsbericht vom 9. November 2010 datiert (act. G 3.1/72) und
damit das frühere Bestehen eines hohen Blutdrucks nicht ausgeschlossen werden
kann. Insgesamt erscheint jedoch nicht genügend abklärt, in welchem Umfang und seit
wann der Risikofaktor "Bluthochdruck" beim Beschwerdeführer tatsächlich gegeben
war. Der Beschwerdeführer bestreitet sodann die missbräuchliche Anwendung von
Nikotin. Er inhaliere nicht und habe nie Zigaretten konsumiert. Laut Akten raucht der
Beschwerdeführer seit Jahrzehnten täglich vier bis fünf Pfeifen. Inwiefern es dabei -
gleich wie beim anhaltenden Genuss von Zigaretten - zu einer Erhöhung der
Gerinnungsbereitschaft des Blutes kommt und damit die Gefahr einer Gerinnselbildung
im Gefäss besteht, wird von Dr. F._ nicht näher erläutert. Schliesslich bildet zwar der
zeitliche Abstand zwischen einem Unfall und dem Auftreten der gesundheitlichen
Probleme durchaus eine massgebende Komponente im Rahmen der Erbringung des
Wahrscheinlichkeitsbeweises des natürlichen Kausalzusammenhangs (vgl. dazu BGE
129 V 181 E. 3.1, BGE 119 V 337 E. 1, BGE 118 V 289 E. 1b). Im konkreten Fall stellt
sich jedoch die Dauer des massgebenden Zeitintervalls anders als von Dr. F._
festgestellt dar. Richtungweisender bzw. massgebender Neigungsfaktor für die
Thrombose vom August 2011 war grundsätzlich nicht das Unfallereignis vom 18. März
2000 bzw. die erste Thrombose vom Juli 2000, sondern das erstmals im Oktober 2004
diagnostizierte und im Februar 2006 angiologisch bestätigte postthrombotische
Syndrom (vgl. Erwägung 3.2.2). Eine Auseinandersetzung mit der Frage, inwiefern sich
eine tiefe Beinvenenthormbose erst einige Jahre später als Folge eines
postthrombotischen Syndroms entwickeln kann oder bei einer längeren Latenzzeit
unweigerlich auf andere Ursachen zurückgeführt werden muss, hat in der Beurteilung
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von Dr. F._ nicht stattgefunden. Nachdem gewisse unfallfremde Risiko- bzw.
Neigungsfaktoren (Adipositas und Nikotin [act. G 3.1/30, act. G 3.1/34], multiple
krankheitsbedingte Varizen am rechten Bein [act. G 3.1/30, act. G 3.1/60],
Prostatakarzinom [act. G 3.1/72]) bereits vor dem später hinzugetretenen
unfallkausalen Risikofaktor bestanden haben und die unfallfremden Risiko- bzw.
Neigungsfaktoren nicht zwingend zu einer Thrombose führen müssen, erscheint eine
Teilursächlichkeit desselben für die Thrombose vom August 2011 zumindest nicht
abwegig. Auch das Argument der Beschwerdegegnerin im Einspracheentscheid vom
17. April 2012 (act. G 1.1), im Jahre 2011 habe keine unfallbedingte Operation und
keine unfallkausale postoperative Immobilisierung stattgefunden, welche als
Risikofaktoren für unfallbedingte Beinvenenthrombosen betrachtet werden könnten,
lässt eine Unfallkausalität ohne weiteres offen. Gleichermassen ist in den Akten - wie
von Dr. D._ in seinem Bericht vom 12. Dezember 2011 (act. G 3.1/87) bemerkt - kein
aktueller unfallfremder Auslöser auszumachen. Seine Diagnose im Arztzeugnis vom
10. November 2011 (act. G 3.1/76) - Rezidiv einer posttraumatischen Thrombose am
linken Bein - schliesst eine Unfallkausalität sodann definitionsgemäss mit ein. Die
Interpretation der Untersuchungsbefunde vom August 2011 durch die Ärzte des Spitals
C._ als chronische Thrombose (act. G 3.1/73) kann schliesslich als
Widersprüchlichkeit zur Kausalitätsbeurteilung von Dr. F._ gewertet werden.
Begriffsmässig wird nämlich mit dem Zusatz "chronisch" (= andauernd; der Patient
genest nicht, sondern leidet fortdauernd an einer Krankheit oder an einem
wiederkehrenden Vorgang) ein Zusammenhang zur früheren, unfallkausalen Thrombose
und damit zum unfallkausalen postthrombotischen Syndrom hergestellt.
3.3 Zusammenfassend ist festzuhalten, dass sich anhand der vorliegenden Akten nicht
abschliessend und umfassend beurteilen lässt, welche Faktoren - die unfallfremden
oder die unfallkausalen - die Thrombose vom August 2011 überwiegend
wahrscheinlich verursacht haben. Ein Sachverhalt, von dem mit überwiegender
Wahrscheinlichkeit anzunehmen wäre, er treffe zu, kann demzufolge vorliegend nicht
als ausgewiesen gelten. Zur Beurteilung der Unfallkausalität der Thrombose vom
August 2011 bedarf es weiterer Abklärungen. Die Streitsache ist daher an die
Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit sie eine neue umfassende medizinische
Begutachtung - zweckmässigerweise bei einem externen Sachverständigen - veran
lasse.
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 13/13
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St.Galler Gerichte
4.
Hinsichtlich der Kostenübernahme eines Eingriffs betreffend Entfernung der Platten am
lateralen Malleolus liegt kein Anfechtungsgegenstand vor, über den im vorliegenden
Beschwerdeverfahren entschieden werden könnte. Dies insbesondere deshalb, weil ein
solcher Eingriff bis zum Zeitpunkt des Erlasses des angefochtenen
Einspracheentscheids vom 17. April 2012 weder vorgesehen noch durchgeführt
worden war. Auf den in der Replik vom 13. August 2012 (act. G 5) gestellten Antrag, es
sei festzustellen, dass die Beschwerdegegnerin für den Eingriff der irgendwann
allenfalls zu entfernenden Platten am lateralen Malleolus leistungspflichtig sei, ist daher
nicht einzutreten.
5.
Im Sinn der vorstehenden Erwägungen ist die Beschwerde unter Aufhebung des
Einspracheentscheids vom 17. April 2012 (act. G 3.1/95) dahingehend gutzuheissen,
dass die Streitsache zur Durchführung ergänzender medizinischer Abklärungen über
die Anspruchsberechtigung im Rückfall an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen
wird. Betreffend Übernahme allenfalls künftiger Kosten für die Entfernung der Platten
am lateralen Malleolus ist auf die Beschwerde nicht einzutreten. Gerichtskosten sind
keine zu erheben (Art. 61 lit. a des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des
Sozialversicherungsrechts [ATSG; SR 830.1]).
Demgemäss hat das Versicherungsgericht im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39
VRP entschieden:
1. Die Beschwerde wird dahingehend gutgeheissen, dass der Einspracheentscheid
vom 17. April 2012 aufgehoben und die Streitsache zur Durchführung ergänzender
Abklärungen im Sinn der Erwägungen und anschliessender neuer Entscheidung über
die Anspruchsberechtigung im Rückfall an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen
wird.
2. Betreffend Übernahme allenfalls künftiger Kosten für die Entfernung der Platten am
lateralen Malleolus ist auf die Beschwerde nicht einzutreten.
3. Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
Publikationsplattform St.Galler Gerichte Entscheid Versicherungsgericht, 17.01.2013 Art. 6 Abs. 1 UVG; Art. 11 UVV: Gestützt auf die vorliegenden medizinischen Akten ist die unfallfremde Ursächlichkeit einer neu aufgetretenen Thrombose nicht mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 17. Januar 2013, UV 2012/47).
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2021-09-19T13:19:00+0200 "9001 St.Gallen" Publikationsplattform Kanton St.Gallen