Decision ID: 06f6f7be-eb33-454a-9052-8604a015be2c
Year: 2016
Language: de
Court: ZH_SVG
Chamber: ZH_SVG_001
Canton: ZH
Region: Zürich
Law Area: social_law

Sachverhalt:
1.
Der 1955 geborene
X._
arbeitete ab September 2007 als Schweisser/Baufacharbeiter bei de
r
Y._
, welche bei der Helsana Versicherungen AG für ihre Arbeitnehmer eine Kollektiv-
Taggeldversicherung nach dem Bundesgesetz
über die Krankenversicherung (KVG) führt (vgl.
Urk.
2 S. 2, 11/1-3
, Beilage zu
Urk.
11/5
). Der Versicherte wurde von der Arbeitgebe
rin, nachdem er infolge eines Berufsunfalls vom
1
2.
Dezember 2011
Verletzun
gen im Bereich des Schambeins, des Beckens und des linken Oberschenkels erlitten und
bis
28. Februar
2013 Leistunge
n der
Schweizerische
n
Unfallversi
cherungsanstalt
(Suva) bezogen hatte,
ab März 2013 als krankheitsbedingt arbeitsunfähig gemeldet (vgl.
Urk.
2 S. 2, 11/2, 11/4).
Die Helsana erbrachte Taggelder und klärte die medizinischen Verhältnisse ab (
Urk.
11/11-12). Nach Einsicht in die Akten der Invalide
nversicherung
(
Urk.
11/13-14)
teilte die
Tag
geldversicherung
dem Versich
erten mit Verfügung vom 31. Januar 2014
mit
, dass ihm gemäss Aktenlage eine 100%ige leidensangepasste Tätigkeit möglich und zumutbar sei. Unter Einräumung einer dreimonatigen Anpassungszeit, um eine geeignete Tätigkeit zu suchen, werde das Taggeld noch bis Ende April 2014 ausgerichtet (
Urk.
11/15). Die Einsprache dagegen vom 28. Februar 2014 (
Urk.
11/16) wies die Helsana mit En
t
scheid vom 20. Mai 2014 ab (
Urk.
2).
2.
Gegen diesen Entscheid
liess
X._
am 17. Juni 2014 Beschwerde erhe
ben, die Aufhebung des angefochtenen Entscheids und
die
Weiterausrichtung der Taggelder ab dem 1. Mai 2014 beantragen. In prozessualer
Hinsicht liess er
um Bestellung von Rechtsanwältin
Dr.
iur
. Wyler zur unentgeltlichen
Rechts
vertreterin
in diesem Verfahren, um Fristeinräumung zur
Beschwerdebegrün
dung
sowie um Anordnung eines zweiten Schriftenwechsels
ersuchen (
Urk.
1).
Am 20. Juni 2014 liess der Beschwerdeführer eine Begründung der Beschwerde nachreichen (
Urk.
7). Mit Vernehmlassung vom 15. August 2014 schloss die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der Beschwerde (
Urk.
10)
.
Am 23. Oktober 2014
wurde Rechtsanwältin Wyler zur unentgeltlichen Rechtsvertreterin
in die
sem Verfahren
bestellt und ein zweiter Schriftenwechsel angeordnet (
Urk.
17). Mit der Replik vom 1
2.
Januar 2015 liess der Beschwerdeführer an seinem An
trag festhalten und die Sistierung des Verfahrens bis zum Entscheid im Verfah
ren Nr. IV.2014.00929 in Sachen des Beschwerdeführers gegen die
Sozialversi
cherungsanstalt
des Kantons Zürich, IV-Stelle
, ersuchen
(
Urk.
20). Nachdem sich die Beschwerdegegnerin dem prozessualen Antrag des Beschwerdeführers auf Sistierung des Verfahrens mit der Duplik vom 10. März 2015 angeschlossen hatte (
Urk.
25
S. 3), wurde der Prozess mit Verfügung vom 20. März 2015 bis
zur rechtskräftigen Erledigung des unter der Bezeichnung IV.2014.00929
hängi
gen
Verfahrens betreffend Invalidenrente sistiert (
Urk.
26).
Mit unangefochten in Rechtskraft erwachsenem Urteil IV.2014.00929 vom 1
2.
Februar 2016 hob das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich die einen Rentenanspruch verneinende Verfügung der IV-Stelle vom 21. Juli 2014 auf und wies die Sache zur Einholung eines
bidisziplinären
Gutachtens (ortho
pädisch/psychiatrisch) und zu neuerlichem Entscheid an die IV-Stelle zurück.
Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit für die
Entscheidfindung
erforderlich, nachfolgend eingegangen.
Das

Gericht zieht in Erwägung:
1.
Nachdem
das Urteil IV.2014.00929 vom 1
2.
Februar 2016 unangefochten in Rechtskraft erwachsen ist, ist die am 20. März 2015 verfügte Sistierung auszu
heben.
2.
Im Streite steht die
Einstellung der
Ta
ggeld
leistungen
per 30. April 2014.
Die Beschwerdegegnerin hat im angefochtenen Entscheid unter den Erwägun
gen II Ziffer 1 bis 4
die für die Beurteilung des Anspruchs auf Leistungen der freiwilligen Taggeldversicherung nach KVG massgeblichen
rechtlichen
Grund
lagen (Art. 6
des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des
Sozialversi
cherungsrechts
[ATSG]
, Art. 67
ff.
KVG
)
sowie di
e diesbezügliche Recht
sprechung
zutreffend dargelegt.
Darauf wird ebenso verwiesen, wie auf die zutreffenden Ausführungen zur Schadenminderungspflicht gemä
ss Art. 21
Abs.
4 ATSG und auf die
Rechtsprechung zur vom Taggeldversicherer einzu
räumenden Übergangsfrist von in der Regel drei bis fünf Monaten sowie
auf
die zitierte höchstricht
er
liche Rechtsprechung zum Beweiswert eines ärztlichen Berichtes und zum Koordinationsgebot zwischen den verschiedenen Sozialversi
cherungen (
Urk.
2 Erwägung II Ziffer 5 bis 7).
3.
3.1
Die Beschwerdegegnerin begründete die Einstellung der Taggeldleistungen per Ende April 2014 im angefochtenen Entscheid im We
sentlichen gestützt auf ein von der IV-Stelle eingeholtes Gutachten von
Dr.
med.
Z._
, Fachärztin FMH für Innere Medizin, speziell Rheumaerkrankungen, und von Prof.
Dr.
med. habil.
A._
, Facharzt FMH für Neurologie sowie
Psychiatrie und Psycho
therapie
(vgl. aus den Akten des Verfahrens I
V.2014.00929 beigezogenes Gut
achten vom
2
5.
Oktober respektive
2.
und 1
8.
Dezember 2012
,
Urk.
29) und schloss gestützt
darauf sowie auf die Beurteilung der Vertrauensärztin
Dr.
B._
vom
9.
Januar 2014 (
Urk.
11/14), dass der Beschwerdeführer zwar nicht mehr in der angestammten, jedoch in einer leidensangepassten Tätigkeit
zu 100
% arbe
itsfähig sei. Der
Einkommensvergleich führe zu einer
Erwerbsein
busse
von 24,31
%
. Da erst ab einer Erwerbseinbusse von 25
%
ein
Leistungs
anspruch
bestehe, seien die Taggelder unter Einräumung einer Übergangsfrist bis Ende April 2014
per
1.
Mai 2014
einzustellen (
Urk.
2
)
3.2
Der Beschwerdeführer lässt im Wesentlichen
dagegen ausführen
,
dass
für die Beu
rteilung der Zumutbarkeit
nicht
auf das Gutachten
A._
/
Z._
abgestellt werden
könne
, berücksichtige dasselbe doch weder die festgestellte
Rotatorenmanschettenruptur
rechts, noch sei das psychiatrische Teilgutachten für die Beurteilung der Erwerbseinbusse im hier massgeblichen konkreten Arbeitsmarkt beweiskräftig (
Urk.
7). Nach Einreichung der Beschwerde im Ver
fahren IV.2014.00929 liess der Beschwerdeführer unter Bezugnahme auf seine diesbezüglichen Vorbringen um Sistierung
des vorliegenden
Verfahrens ersuchen (
Urk.
20).
4.
4.1
Die
gerichtliche
Würdigung der medizinischen Aktenlage im Urteil IV.2014.00929 vom
1
2.
Februar 2016 und dabei insbesondere des von der IV-Stelle ebenfalls als massgeblich erachteten Gutachtens von
Dr.
Z._
und
Dr.
A._
führte unter Erwägung 4.2 zum Schluss, dass weder auf das psychiatrisch
e
Teilgutachten von
Dr.
A._
noch auf das Gutachten
der Rheumatologin
Dr.
Z._
abgestellt werden kann
. Dabei fiel insbesondere ins Gewicht, dass
Dr.
Z._
der sich a
us den Akten ergebenden
Schulter
problematik
rechts keinerlei Bedeutung beimass und sich zudem in ungenügen
der Weise mit den Verschleisserscheinungen im Lendenwirbelsäulenbereich aus
einandersetzte.
Auch an der
psychiatrische
n Beurteilung drängten sich unter anderem aufgrund einer Namensverwechslung und
der fehlenden
Nachvollziehbarkeit respektive
der ungenügenden Begründung der diagnostizierten
Anpassungsstörung diverse Zweifel auf. Letztlich fehlte es dem von der IV-Stelle eingeholten Gutachten
zudem
an einer
bidisziplinären
Beurteilung.
Da auch die übrige medizinische Aktenlage
a
ngesicht
s
der erheblich divergieren
den Meinungen der behandelnden Ärzte zur Einschätzung von
Dr.
Z._
und
Dr.
A._
keinen abschliessenden Schluss zuliess, wurde die
Sache im Verfahren IV.2014.00929 zur Einholung
eines
bisdiszipl
inären
(orthopädischen/psychiatrischen) Gutachtens
und neuerlichem Entscheid
an die IV-Stelle zurückgewiesen.
4.2
Die
Beschwerdegegnerin
stützte
ihre Leistungseinstellung ganz wesentlich
auf die Zumutbarkeitsbeurteilung von
Dr.
A._
und
Dr.
Z._
und erklärte den Entscheid über den Beweiswert dieses
Gutachtens für den hier zu beurtei
lenden Prozess als
ausschlaggebend
(vgl. unter anderem
Urk.
25 S. 3). Ange
sichts der Rückweisung im Verfahren IV.2014.00929
und des Umstandes, dass sich in den Akten der Beschwerdegegnerin abgesehen von der vertrauensärztli
chen Beurteilung vom
9.
Januar 2014
, welche ihrerseits einzig auf dem Gut
achten von
Dr.
A._
und
Dr.
Z._
basierte (vgl.
Urk.
11/14),
keine nicht bereits im Verfahren IV.2014.00929 gewürdigten ärztlichen Unterlagen zur Verfügung stehen,
erweist sich auch dieses Verfahren nicht als spruchreif
. Die
Sache ist unter Verweis auf
die Ausführungen unter Erwägung 4.2
im Urteil IV.2014.00929 vom 12.
Februar 2016 zu ergänzenden Abklärungen und neuer
lichem Entscheid über den Taggeldanspruch ab
1.
Mai 2014 an die
Beschwerde
gegnerin
zurückzuweisen
. Ob d
ie
Beschwerdegegnerin in Nachachtung ihrer Abklärungspflicht (
Art.
43 ATSG)
ihrerseits ein
bidisziplinäres
Gutachten (orthopädisch/psychiatrisch) in Auftrag gibt oder sich den
Abklärungsmass
nahmen
der IV-Stelle anschliesst, bleibt ihr überlassen.
Die Beschwerde ist in diesem Sinne gutzuheissen.
5.
Entsprechend dem Ausgang des Verfahrens hat der Beschwerdeführer Anspruch auf eine Parteientschädigung. Diese ist nach
Art.
61
lit
. g ATSG in Verbindung mit
Art.
34 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (
GSVGer
) ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Sache und nach der Schwierigkeit des Prozesses zu bemessen.
Die Rechtsvertreterin des Beschwerdeführers weist in der einge
reich
ten
Kosten
note
vom 13. April 2015
(Urk. 28) für das vorliegende Verfah
ren einen Zeit
aufwand von
31,
88 Stunden und Barauslagen von Fr. 352.85 aus. Diese Auf
wendungen erscheinen angesichts des üblicherweise entschädigten Aufwandes a
ls sehr
hoch. Der für die Vorbereitung und das Verfassen der Beschwerde ver
rechnete Aufwand von nahezu 17 Stunden liegt erheblich über dem für eine Eingabe dieses Umfangs und dieser Komplexität üblicherweise entschädigten Aufwand von zirka 8
Stunden. Dasselbe gilt für den für die R
eplik verrechneten Zeitaufwand, welcher den bei vergleichbaren Verhältnissen üblicherweise ent
schädigten Aufwand
von insgesamt
zirka 3 Stunden ebenfalls deutlich über
steigt. Zudem kann der Aufwand für Fristerstreckungsgesuche nur bedingt an
erkannt werden,
wird derselbe doch
regelmässig
nicht
durch das konkrete Ver
fahren, sondern durch die
Bürostruktu
r der anwaltlichen Vertretung bedingt.
Ermessensweise ist die Entschädigung daher auf Fr. 4‘000.-- zu reduzieren
(inklu
sive B
arauslagen und Mehrwertsteuer).
Das Gericht
beschliesst:
Die am 2
0.
März 2015 verfügte Sistierung des Verfahrens wird aufgehoben
;
und
erkennt:
1.
Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Einsprache
-
ent
scheid vom
2
0.
Mai 2014 aufgeho
ben und die Sache an die
Helsana Versicherungen AG
zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklär
ung im Sinne der Erwägun
gen, neu
über den Taggeldanspruch ab
1.
Mai 2014
verfüge.
2.
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
Die Beschwerdegegnerin wird
verpflichtet,
der unentgeltlichen Rechtsvertreterin des Beschwerdeführers, Rechtsanwältin Dr. Barbara Wyler, Frauenfeld,
eine
Prozessent
-
schä
digung
von
Fr.
4‘000
.-- (inkl. Barauslagen und
MWSt
) zu bezahlen.
4.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
Rechtsanwältin
Dr.
Barbara Wyler
Helsana Versicherungen AG unter Beilage einer Kopie des Urteils IV.2014.00929 vom 1
2.
Februar 2016
Bundesamt für Gesundheit
5.