Decision ID: 3e7fe1d7-65be-4220-9d15-58f8692acaac
Year: 2016
Language: de
Court: SG_KGN
Chamber: SG_KGN_999
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

Sachverhalt
A.
A.a A._ (vgl. UV-act. M35, S. 10) stürzte am 20. Mai 2007 beim Fahrradfahren und
zog sich Verletzungen an Kopf, Arm, Händen und Zähnen zu. Im Zeitpunkt des
Unfallereignisses war sie als Sekretärin erwerbstätig (UV-act. A4; zur Kündigung per
31. März 2009 siehe UV-act. A25) und bei der AXA Winterthur (vormals: Winterthur
Versicherungen) obligatorisch gegen Unfallfolgen versichert (Schadenmeldung vom
28. Mai 2007, UV-act. A1 und UV-act. M1 bis M3). Vom 20. bis 25. Mai 2007 war die
Versicherte in der Abteilung Neurochirurgie des Kantonsspitals St. Gallen (KSSG)
hospitalisiert. Die dort behandelnden medizinischen Fachpersonen diagnostizierten
eine Commotio cerebri nach Velosturz mit/bei einer Rissquetschwunde an der
Oberlippe sowie Nase, einer Subluxation der Zähne 11 und 21 sowie einer
mehrfragmentären Nasenfraktur (Austrittsbericht vom 30. Mai 2007, UV-act. M3). Eine
am 6. Juni 2007 durchgeführte MRI-Untersuchung des Neurocraniums ergab
altersentsprechend normale Befunde, weshalb die neurochirurgische Behandlung
abgeschlossen wurde (UV-act. M5 und M6). Gestützt auf die Ergebnisse einer
neuropsychologischen Untersuchung vom 15. Juni 2007 berichtete Dr. phil. B._,
Psychologin FSP/Fachpsychologin für Neuropsychologie FSP, Klinik für Neurologie am
KSSG, am 25. Juni 2007, die Versicherte leide an leichten bis mittelschweren
kognitiven Funktionsstörungen (UV-act. M7). Am 20. August 2007 unterzog sich die
Versicherte einer Operation an der Nase (funktionell-rekonstruktive, geschlossene
Septorhinoplastik; UV-act. M8). Eine MRI-Untersuchung des Schädels einschliesslich
MR-Spectroskopie vom 13. März 2008 ergab unauffällige Befunde (UV-act. M18).
A.b Die behandelnde C._, lic. phil. Psychotherapeutin VOPT, SPV, diagnostizierte
eine posttraumatische Belastungsstörung nach Velounfall am 20. Mai 2007 (Bericht
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vom 25. September 2008, UV-act. M20). Gestützt auf eine bildgebende Untersuchung
(upright MRI der CCJ und HWS vom 6. November 2008) führte Dr. med. D._,
Facharzt für Medizinische Radiologie, Zentrum E._, im Bericht vom 11. November
2008 aus, es bestünden bei der Versicherten moderate Diskusdegenerationen und
nichtkomprimierende Diskusprotrusionen zwischen C4 und C7. Hinweise auf eine
Instabilität des craniocervicalen Übergangs oder auf eine hier lokalisierte ligamentäre
Läsion hätten sich nicht gezeigt. Die Bedeutung der beschriebenen und anscheinend
etwas verstärkten Mobilität von Rückenmark und Kleinhirntonsillen sei noch unklar (UV-
act. M21). Dr. med. F._, Spezialarzt für Neurologie FMH, vertrat im Bericht vom
23. Februar 2009 die Auffassung, schon im klassischen MRI vom 9. Januar 2009 (siehe
hierzu UV-act. M24) hätten sich multiple gliotische vaskuläre Herde traumatischen
Ursprungs sowie leicht erhöhte Cholinwerte temporomesial beidseits als Hinweis auf
eine partielle Ammunoushornsklerose finden lassen, was die seit dem Unfall beklagten
Merkfähigkeits- und Gedächtnisstörungen sowie die seither bestehende Dysthymie
bereits gut erklären könne (UV-act. M22b).
A.c Im Auftrag der AXA Winterthur wurde die Versicherte vom 16. bis 19. Februar
2009 im ZMB Zentrum für Medizinische Begutachtung polydisziplinär begutachtet. Die
ZMB-Gutachter diagnostizierten mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit einen
Velounfall am 20. Mai 2007 mit: Schädel-Hirn-Trauma/milder traumatischer
Hirnschädigung, organischem Psychosyndrom; HWS-Distorsionstrauma, chronischem
cervikocephalem und -brachialem Syndrom rechts; Anpassungsstörung mit Angst und
depressiver Reaktion gemischt. Die Folgen einer am 7. März 2003 erlittenen
Heckkollision hätten (spätestens) im Frühjahr 2007 keinen Einfluss mehr auf die
Arbeitsfähigkeit gehabt. Sämtliche pathologischen Zustände seien auf den Unfall vom
20. Mai 2007 zurückzuführen. Ein Einsatz in der angestammten Tätigkeit sei der
Versicherten noch nicht möglich. Für eine leidensangepasste Tätigkeit verfüge sie über
eine 40%ige Arbeitsfähigkeit. Eine weitere Heilbehandlung sei noch notwendig und
auch geeignet, den Gesundheitszustand wesentlich zu verbessern. Eine
Neubeurteilung der medizinischen Situation dränge sich nach ca. ein bis zwei Jahren
auf (UV-act. M35, insbesondere S. 36, S. 39, S. 40, S. 41, S. 43 und S. 46). Im
Schreiben vom 22. September 2009 äusserte sich Dr. F._ zum ZMB-Gutachten. Er
stimme mit der Gesamtbeurteilung überein, bemängle jedoch einzelne Aspekte,
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insbesondere dass die von ihm vorgenommenen psychophysiologischen Messungen
keine Erwähnung gefunden hätten (UV-act. A33).
A.d Die seit Februar 2010 infolge Übernahme der Praxis von Dr. F._ behandelnde
Dr. med. G._, Spezialärztin für Neurologie FMH, äusserte im Bericht vom 10. Juni
2010 neu einen hochgradigen Verdacht auf eine Epilepsiekrankheit mit am ehesten
komplexfokalen Anfällen bei plötzlichem Tonusverlust, so möglicherweise auch im
Rahmen des Velounfalls im Mai 2007 (UV-act. M56; vgl. auch den Bericht vom
3. Dezember 2010, UV-act. M63).
A.e Dr. med. H._, Facharzt Neurologie FMH und beratender Arzt der AXA
Winterthur, gab am 1. Februar 2011 eine Aktenbeurteilung zum Schadenfall ab. Die
Diagnose einer posttraumatischen Epilepsie könne er nicht nachvollziehen. Das
Vorliegen organischer Befunde verneinte er. Hinsichtlich der weiteren Abklärung einer
prätraumatischen Epilepsie empfahl er eine Abklärung bei Dr. med. I._,
Neurozentrum J._ (UV-act. M71; vgl. auch die Besprechungsnotiz vom 3. März 2011,
UV-act. M74). Gestützt auf die persönliche und elektroenzephalographische
Untersuchung der Versicherten vom 24. August 2011 führte Dr. I._ im
epileptologischen Gutachten vom 11. April 2012 aus, es bestünden keine Hinweise auf
das Vorliegen einer Epilepsie. Aus epileptologischer Sicht liege kein objektivierbares
organisches Korrelat vor (UV-act. M86).
A.f Mit Verfügung vom 26. April 2012 stellte die AXA Winterthur die
Versicherungsleistungen rückwirkend per 31. August 2011 mangels adäquaten
Kausalzusammenhangs zwischen dem Unfallereignis vom 20. Mai 2007 und den
darüber hinaus geklagten Beschwerden ein. Auf eine Rückforderung der über den Fall
hinaus bereits erbrachten Leistungen verzichtete sie (UV-act. A56).
A.g Dagegen erhob die Versicherte am 18. Mai 2012 Einsprache (UV-act. A66; zur
ergänzenden Begründung vom 5. Juni 2012 siehe UV-act. A69). Vom 10. bis
17. August 2012 war die Versicherte im EPI Schweizerisches Epilepsie-Zentrum zur
Einholung einer epileptologischen Drittmeinung hospitalisiert. Die dortigen Experten
diagnostizierten neuropsychologische Defizite mit verminderter Belastbarkeit und
attentionalen Minderleistungen ohne Anhalt für eine Epilepsie anhand des Langzeit-
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EEG’s, DD: posttraumatisch (Bericht vom 23. August 2012, UV-act. M90). Die
erhobenen Minderleistungen im Bereich attentionaler und exekutiver Funktionen seien
unspezifisch hinsichtlich der kausalen Faktoren, die ihnen zugrunde lägen. In Frage
kämen sowohl psychische Aspekte der Motivation und des Antriebs, Schmerzen, aber
auch hirnorganische Faktoren (neuropsychologischer Untersuchungsbericht des EPI
vom 13. August 2012, UV-act. M89). Der die AXA Winterthur beratende Dr. med. K._,
Spezialarzt FMH Chirurgie, vertrat in der Stellungnahme vom 29. Januar 2013 die
Auffassung, die noch geltend gemachten Beschwerden (Kopf-, Nacken-,
Schulterschmerzen, neuropsychologische Defizite) stünden nur möglicherweise in
Zusammenhang mit dem Unfallereignis vom 20. Mai 2007. Eine darauf
zurückzuführende strukturelle Schädigung der HWS lasse sich nicht nachweisen.
Eindeutige, in Zusammenhang mit dem Unfallereignis stehende strukturelle
Schädigungen seien im ZMB-Gutachten nicht objektiviert worden. Der von der
Versicherten geklagte Tinnitus stehe ebenfalls nicht in einem natürlichen
Kausalzusammenhang mit dem Unfallereignis (UV-act. M92). In Würdigung der
medizinischen Akten berichtete Dr. H._ der AXA Winterthur am 6. Mai 2013, aus dem
ZMB-Gutachten ergäben sich keine harten posttraumatischen Befunde. Auch aus dem
Gutachten von Dr. I._ vom 11. April 2012 gehe kein objektivierbarer unfallbedingter
Befund hervor. Die festgestellten multiplen subkortikalen und paraventrikulären
gliotischen Herde hätten mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit keine
Unfallkausalität (UV-act. M94). Die AXA Winterthur wies die Einsprache am 26. Juni
2013 ab, da spätestens nach dem 31. August 2011 weder der natürliche noch der
adäquate Kausalzusammenhang zwischen dem Unfallereignis und den geltend
gemachten Beschwerden gegeben seien (UV-act. A80).
B.
B.a Gegen den Einspracheentscheid vom 26. Juni 2013 richtet sich die vorliegende
Beschwerde vom 28. August 2013. Die Beschwerdeführerin beantragt darin dessen
Aufhebung und die Ausrichtung der gesetzlichen Leistungen über den 31. August 2011
hinaus; unter Entschädigungsfolge. Mit Blick auf das im Rahmen des laufenden IV-
Verfahrens angeordnete medizinische Gutachten (vgl. Mitteilung der IV-Stelle des
Kantons St. Gallen vom 17. Juli 2013, act. G 1.2) ersucht sie bis zu dessen
Ausfertigung um Sistierung des Beschwerdeverfahrens (act. G 1). Nachdem die
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Beschwerdegegnerin keine Einwände gegen eine Sistierung vorgebracht hatte (act.
G 5), sistierte das Versicherungsgericht am 1. Oktober 2013 das Beschwerdeverfahren
bis zum Vorliegen des von der IV-Stelle in Auftrag gegebenen polydisziplinären
Gutachtens (act. G 6).
B.b Am 21. Januar 2014 reichte die Beschwerdeführerin das polydisziplinäre
(allgemeininternistische, neurologische, neuropsychologische, psychiatrische und
rheumatologische) Gutachten des BEGAZ Begutachtungszentrums BL vom
28. November 2013 ein (act. G 10). Darin stellten die BEGAZ-Experten folgende
Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit: 1. einen Zustand nach
Verkehrsunfall mit Velosturz am 20. Mai 2007 mit Schädel-Hirn-Trauma mit Commotio
cerebri bzw. leichter traumatischer Hirnverletzung, mit Gesichtsschädel-Verletzung mit
Zahnverletzungen und Nasenbeinfraktur, mit persistierendem chronischem
cervicocephalen Schmerzsyndrom, bei mässigen degenerativen Veränderungen
(Diskusprotrusionen HWK4/5 - HWK6/7, Osteochondrosen HWK4/5 bis HWK7/BWK1,
leichten Unc- und Spondylarthrosen auf allen Höhen, moderater Atlanto-Dental-
Arthrose und Anterolisthesis Grad I von HWK2; 2. klinisch eine Tendinose der
Supraspinatus- und langen Bizepssehne beidseits sowie der Subscapularissehne
rechts, sonographisch geringe Tendinitis calcarea links); 3. ein organisches
Psychosyndrom nach Schädel-/Hirntrauma (ICD-10: F07.2) mit leichter kognitiver
Funktionsstörung. Für leidensangepasste Tätigkeiten bescheinigten sie eine 50%ige
Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit (act. G 10.1, insbesondere S. 53, S. 56 und
S. 58).
B.c Am 24. Januar 2014 hob das Versicherungsgericht die Sistierung des
Verfahrens auf und räumte der Beschwerdeführerin Gelegenheit für eine ergänzende
Beschwerdebegründung ein (act. G 11).
B.d In der Beschwerdeergänzung vom 28. April 2014 vertritt die Beschwerdeführerin
den Standpunkt, zwischen den über den Fallabschluss geklagten Leiden und dem
Unfallereignis vom 20. Mai 2007 bestehe ein natürlicher und adäquater
Kausalzusammenhang. Die Beurteilung der Adäquanz habe nach der sogenannten
HWS-Praxis zu erfolgen (BGE 134 V 109). Der Vollständigkeit halber erwähnte sie, dass
die Kausalität zwischen dem Unfallereignis und der Zahnproblematik
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(zahnmedizinische Folgebehandlungen) unbestritten und die Leistungspflicht anerkannt
sei. Nicht abschliessend geklärt sei bis heute indessen die Augenproblematik. Deren
Behandlung sei noch nicht abgeschlossen. Eine regelmässige Anpassung der
Brillengläser sei indiziert (act. G 17; zum Augenleiden der Beschwerdeführerin siehe
den von ihr eingereichten Bericht von Dr. med. L._, Ophthalmologie FMH, vom
14. August 2013, act. G 17.1).
B.e Die Beschwerdegegnerin beantragt in der Beschwerdeantwort vom
17. September 2014 die Abweisung der Beschwerde. Zur Begründung führte sie vorab
aus, seitens der Beschwerdeführerin werde zu Recht nicht mehr vorgebracht, dass die
Leistungseinstellung (wohl eher: der Fallabschluss) zu früh erfolgt sei. Die
Beschwerdegegnerin verneinte das Vorliegen sowohl des natürlichen als auch des
adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen den seit 1. September 2011 geklagten
Beschwerden und dem Unfallereignis. Es treffe zu, dass die Kausalität zwischen dem
Unfallereignis und der zahnmedizinischen Folgebehandlung unbestritten sei und sie
(die Beschwerdegegnerin) ihre diesbezügliche Leistungspflicht anerkenne. Das
Augenleiden stehe weder in natürlichem noch adäquatem Kausalzusammenhang zum
Unfallereignis. Sodann fehlten diesbezüglich klar objektivierbare Befunde. Ergänzend
sei darauf hinzuweisen, dass Visusstörungen Teil des typischen Beschwerdebilds bei
Schleudertrauma der HWS seien (act. G 26).
B.f In der Replik vom 12. November 2014 hält die Beschwerdeführerin unverändert
an der Beschwerde fest. Im Zusammenhang mit dem Adäquanzkriterium der
„erheblichen Beschwerden“ legte sie den Schlussbericht der beruflichen Abklärung der
obvita vom 26. Mai 2014 ins Recht (act. G 30.1). Hinsichtlich der Augenproblematik
gab sie an, dass mit dem eingereichten Bericht von Dr. L._ zumindest ein
Anfangsverdacht vorliege, der die Beschwerdegegnerin zu weiteren Abklärungen
veranlassen müsse, sofern dieser nicht als zureichender Beweis für die Ätiologie dieser
Beschwerden betrachtet werde (act. G 30).
B.g Die Beschwerdegegnerin hält ihrerseits in der Duplik vom 23. April 2015 an der
beantragten Abweisung der Beschwerde fest (act. G 38).

Erwägungen
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1.
Zwischen den Parteien umstritten und nachfolgend zu prüfen ist die
Leistungseinstellung der Beschwerdegegnerin per 31. August 2011. Die von der
Beschwerdegegnerin im Schreiben vom 24. März 2014 (UV-act. A86) zugesicherten
Leistungen für die Behandlung zukünftiger Zahnschäden betrifft wohl die
Leistungspflicht gemäss Art. 11 der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV;
SR 832.202; Rückfälle und Spätfolgen) in Verbindung mit Art. 10 des Bundesgesetzes
über die Unfallversicherung (UVG; SR 832.20) und bildet damit unbestrittenermassen
nicht Anfechtungsgegenstand des vorliegenden Beschwerdeverfahrens.
1.1 Nach Art. 6 Abs. 1 UVG werden Leistungen der Unfallversicherung bei
Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt, soweit das Gesetz
nichts anderes bestimmt. Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt zunächst
voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein
natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinn des natürlichen
Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der
eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise bzw. nicht
zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Die Leistungspflicht des
Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und
dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht (BGE 129 V
181 E. 3.1 f.).
2.
Zunächst ist die Rüge der Beschwerdeführerin zu beurteilen, dass die
Augenproblematik nicht abschliessend geklärt worden sei (act. G 17, Rz 11, und G 30,
Rz 11). Dr. L._ führte das Augenleiden auf eine posttraumatische Dekompensation
einer Eso/Vertikalphorie bei Hyperopie/Presbyopie zurück (Bericht vom 25. Januar
2008, UV-act. M13, und vom 2. Dezember 2009, UV-act. M48; vgl. auch den Bericht
vom 14. August 2013, act. G 17.1). Er hielt es für „sehr wahrscheinlich“, dass das
Augenleiden aus geringen Schädigungen des nervus trochlearis herrühre, die sich
wieder reparieren könnten (act. G 17.1). Eine etwa zehnjährige Heilungsphase nach
kraniocervikalem Beschleunigungstrauma sei ihm aus seiner Erfahrung bekannt (act.
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G 17.1). Aus den Berichten von Dr. L._ ergeben sich keine objektivierbaren Befunde,
die für eine unfallbedingte Ursache des Augenleidens sprechen. Unter diesen
Umständen ist mit der Beschwerdegegnerin (act. G 26, Rz 40) davon auszugehen, dass
das Augenleiden zum Symptomkomplex des typischen Beschwerdebilds bei
Schleudertrauma der HWS zu rechnen ist (vgl. Urteil des Eidgenössischen
Versicherungsgerichts [EVG; seit 1. Januar 2007: Sozialrechtliche Abteilungen des
Bundesgerichts] vom 16. Dezember 2005, U 297/04, E. 3.2, und BGE 134 V 116
E. 6.2.1) und damit hinsichtlich der Leistungspflicht das Schicksal der
unbestrittenermassen im Vordergrund stehenden schleudertrauma-ähnlichen
Verletzung bzw. des Schädel-Hirntraumas teilt. Von weiteren medizinischen
Abklärungen sind keine neuen Erkenntnisse zu erwarten, weshalb darauf zu verzichten
ist (antizipierte Beweiswürdigung; BGE 134 I 148 E. 5.3 und 124 V 94 E. 4b).
3.
Aus den Akten geht nicht hervor, dass im Zeitpunkt des Fallabschlusses per 31. August
2011 von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung noch eine namhafte Besserung
des Gesundheitszustands der Beschwerdeführerin hatte erwartet werden können (UV-
act. M71, S. 7, und UV-act. M92, S. 2; vgl. auch act. G 10.1, S. 24, S. 31, S. 41 und
S. 51). Gegenteiliges ergibt sich auch nicht aus den Ausführungen von Dr. L._ (UV-
act. M48 und act. G 17.1). Des Weiteren wurden im Zeitpunkt des Fallabschlusses
keine Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung durchgeführt, die geeignet
gewesen wären, eine UVG-versicherte Erwerbsunfähigkeit zu verbessern. Solche
Massnahmen waren damals auch nicht konkret geplant (Gegenteiliges wurde von der
Beschwerdeführerin nicht geltend gemacht, UV-act. A69, Rz 6; die BEGAZ-Gutachter
hielten in der Zeit nach dem Fallabschluss lediglich eine Arbeitsvermittlung für indiziert,
act. G 10.1, S. 59; im Schlussbericht Berufliche Abklärung der obvita vom 26. Mai 2014
empfahl die Abklärungsperson, die Rentenprüfung in die Wege zu leiten. Die Chance
einer beruflichen Integration auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt sei aufgrund der
körperlichen Verfassung und geringen Belastbarkeit derzeit nicht gegeben; act. G 17.1,
S. 6 f.). Vor diesem Hintergrund ist der Zeitpunkt des Fallabschlusses (31. August 2011)
zwischen den Parteien zu Recht nicht mehr bestritten (vgl. act. G1, G 17 und G 26,
Rz 5).
4.
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Zu prüfen bleibt damit, ob die von der Beschwerdegegnerin angeordnete Einstellung
der Versicherungsleistungen per 31. August 2011 rechtmässig ist.
4.1 Aus den nachfolgenden Ausführungen ergibt sich, dass zwischen den über den
31. August 2011 geklagten Beschwerden und dem Unfallereignis vom 20. Mai 2007
kein adäquater Kausalzusammenhang besteht (siehe nachstehende E. 4.2 ff.). Damit
fehlt es an einer zwingenden Voraussetzung für einen Anspruch auf Leistungen aus der
obligatorischen Unfallversicherung. Die Beurteilung der Frage nach der natürlichen
Unfallkausalität erübrigt sich angesichts der fehlenden Adäquanz (BGE 135 V 472
E. 5.1).
4.2 Den Akten lässt sich entnehmen (UV-act. M94, S. 3, M92, S. 2, M90, S. 4,
G 10.1, S. 54 ff.) und ist zwischen den Parteien unbestritten (act. G 17, Rz 1, und G 26,
Rz 8 f. und Rz 11), dass kein organisch objektivierbarer unfallbedingter
Gesundheitsschaden (mehr) besteht. Die Frage, ob bei der Adäquanzprüfung nach der
(von den Parteien bejahten) sogenannten Schleudertrauma-Praxis (BGE 134 V 109, die
auch für ein Schädel-Hirntrauma Anwendung findet) oder nach der Psycho-Praxis (BGE
115 V 133) vorzugehen ist, kann offen gelassen werden, wenn - wie vorliegend - selbst
die Anwendung der für die Beschwerdeführerin günstigeren Schleudertrauma-Praxis
zur Verneinung des adäquaten Kausalzusammenhangs führt (Urteil des Bundesgerichts
vom 30. Dezember 2013, 8C_779/2013, E. 5 mit Hinweis).
4.3 Für die Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhangs ist nach der
Schleudertrauma-Praxis im Einzelfall zu verlangen, dass dem Unfall eine massgebende
Bedeutung für die Entstehung der Arbeits- bzw. Erwerbsunfähigkeit zukommt. Dies
trifft dann zu, wenn er eine gewisse Schwere aufweist oder mit anderen Worten
ernsthaft ins Gewicht fällt. Bei der Beurteilung dieser Frage ist an das Unfallereignis
anzuknüpfen, wobei - ausgehend vom augenfälligen Geschehensablauf - zwischen
banalen bzw. leichten Unfällen einerseits, schweren Unfällen anderseits und
schliesslich dem dazwischen liegenden mittleren Bereich unterschieden wird. Während
der adäquate Kausalzusammenhang in der Regel bei schweren Unfällen ohne Weiteres
bejaht und bei leichten Unfällen verneint werden kann, lässt sich die Frage der
Adäquanz bei Unfällen aus dem mittleren Bereich nicht aufgrund des Unfallgeschehens
allein schlüssig beantworten. Es sind weitere, objektiv erfassbare Umstände, die
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unmittelbar mit dem Unfall im Zusammenhang stehen oder als direkte bzw. indirekte
Folgen davon erscheinen, in eine Gesamtwürdigung einzubeziehen. Je nachdem, wo
im mittleren Bereich der Unfall einzuordnen ist und abhängig davon, ob einzelne dieser
Kriterien in besonders ausgeprägter Weise erfüllt sind, genügt zur Bejahung des
adäquaten Kausalzusammenhangs ein Kriterium oder müssen dafür mehrere Kriterien
herangezogen werden (BGE 134 V 126 E. 10.1). Die in die Adäquanzbeurteilung
einzubeziehenden Kriterien lauten: besonders dramatische Begleitumstände oder
besondere Eindrücklichkeit des Unfalls; die Schwere oder besondere Art der erlittenen
Verletzungen; fortgesetzt spezifische, belastende ärztliche Behandlung; erhebliche
Beschwerden; ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich
verschlimmert; schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen; erhebliche
Arbeitsunfähigkeit trotz ausgewiesener Anstrengungen (BGE 134 V 130 E. 10.3).
4.4 Vor der Prüfung der einzelnen Adäquanzkriterien ist die Schwere des
Unfallereignisses vom 20. Mai 2007 zu beurteilen.
4.4.1 Die Beschwerdeführerin stürzte am 20. Mai 2007 ohne Fremdeinwirkung mit dem
Velo beim Überqueren eines Trottoirs und schlug mit dem Gesicht auf dem Asphalt auf.
Sie trug keinen Helm. Sie erlitt eine Commotio cerebri (bzw. eine leichte traumatische
Hirnverletzung; act. G 10.1, S. 53) mit Rissquetschwunde an der Oberlippe sowie Nase,
eine mehrfragmentäre Nasenfraktur eine Zahnverletzung (u.a. Subluxation Zahn 11, 21)
und diverse Schürfwunden. Über Schmerzen an der HWS klagte sie nicht.
Neurologische Ausfälle wurden keine festgestellt. Die Beschwerdeführerin beklagte
eine retrograde Amnesie. Nach der Wahrnehmung ihres Partners war sie für einige
Sekunden bewusstlos, bei Ankunft des Notarztes ansprechbar, jedoch verwirrt. Vom
20. bis 25. Mai 2007 war sie im KSSG hospitalisiert. Die stationäre Aufnahme erfolgte
zur Überwachung. Die bildgebenden Untersuchungen (Röntgen Thorax, BWS- und
LWS; Schädel-CT) ergaben normale Befunde (UV-act. M1 bis M3; vgl. auch UV-
act. M21, S. 1, worin zusätzlich erwähnt wird, die Beschwerdeführerin habe sich mit
der linken Hand abgestützt). Die Beschwerdeführerin war in dieser Zeit stets
neurologisch stabil. Bei Austritt habe sie noch über erträgliche Schwindel geklagt (UV-
act. M3, S. 2).
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4.4.2 Gemäss Rechtsprechung des Bundesgerichts gelten Unfälle, bei denen
Velofahrer von einem Auto angefahren wurden (und stürzten), häufig als mittelschwere
Ereignisse im Grenzbereich zu den leichten Unfällen (Urteil des Bundesgerichts vom
11. September 2013, 8C_62/2013, E. 7.3 mit Hinweisen). Den vom Bundesgericht in
diesem Urteil konkret geprüften Fall bewertete es als mittelschweren Unfall im mittleren
Bereich, vor allem auch deshalb, weil der Unfallversicherer ursprünglich dieselbe
Einschätzung vorgenommen hatte. Im damaligen Fall führte sodann eine Kollision mit
einem Auto zum Sturz und die betroffene Person, die keinen Helm trug, erlitt u.a. ein
schweres Schädelhirntrauma mit Oberrandfraktur der Orbita links und Fraktur der
Kieferhöhlenwand links (Urteil des Bundesgerichts vom 11. September 2013,
8C_62/2013, Sachverhalt lit. A). Demgegenüber erlitt die Beschwerdeführerin
vergleichsweise weniger einschneidende Verletzungen (leichte traumatische
Hirnverletzung; act. G 10.1 S. 53, bzw. milde traumatische Hirnschädigung, UV-
act. M35, S. 40; vgl. act. G 17, Rz 4) und kam ohne Fremdeinwirkung zu Fall. Einen mit
dem vorliegend zu beurteilenden Unfallereignis vom 20. Mai 2007 vergleichbaren Fall
(Zusammenstoss mit einem Mofafahrer; Sturz vom Fahrrad, der zu einer Fraktur des
Condylus occipitalis links, einer Kontusion der HWS, einem Zahnschaden sowie zur
Verdachtsdiagnose einer Navicularefraktur mit einer mehrtägigen Hospitalisation und
einer wenige Wochen später erfolgten dreiwöchigen stationären Rehabilitation führte)
stufte das damalige EVG als eher leichteren Fall im Bereich der mittelschweren Unfälle
ein (Urteil des EVG vom 6. Dezember 2004, U 158/04, Sachverhalt lit. A und E. 2.4).
4.4.3 Im Licht der genannten Rechtsprechung und in Berücksichtigung des objektiven
Unfallgeschehens ist das Unfallereignis vom 20. Mai 2007 mit der Beschwerdegegnerin
als mittelschweres Ereignis an der Grenze zu den leichten Ereignissen zu qualifizieren,
zumal die Beschwerdeführerin im Gegensatz zu den vorstehend genannten
Kollisionsfällen ohne Fremdeinwirkung zu Fall gekommen war. Diese Einstufung deckt
sich mit der ursprünglichen Beurteilung der Beschwerdeführerin (Einspracheergänzung
vom 5. Juni 2012, UV-act. A69, Rz 8). Entgegen der nicht belegten Ausführungen in der
Replik geht aus der Aktenlage nicht hervor, dass die Beschwerdeführerin „aus voller
Fahrt“ gestürzt ist (act. G 30, Rz 3). Die Angabe der Beschwerdeführerin erscheint auch
angesichts dessen, dass sich der Sturz beim Überqueren eines Trottoirs ereignet
haben soll (siehe vorstehende E. 4.4.1), nicht überwiegend wahrscheinlich. Von
weiteren Abklärungen sind keine neuen Erkenntnisse zu erwarten, weshalb auf weitere
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Beweismassnahmen (zum Beweisantrag der Beschwerdeführerin siehe act. G 17, Rz 5)
in antizipierter Würdigung zu verzichten ist. Die adäquate Unfallkausalität des
Gesundheitsschadens der Beschwerdeführerin kann somit nur bejaht werden, wenn
vier der sieben Adäquanzkriterien erfüllt sind oder eines besonders ausgeprägt vorliegt
(SVR 2010 UV Nr. 25 S. 100 E. 4.5 [8C_897/2009], bestätigt etwa in Urteil des
Bundesgerichts vom 1. April 2015, 8C_791/2014, E. 4.2).
4.5 Zu prüfen sind im Weiteren die Adäquanzkriterien gemäss BGE 134 V 130
E. 10.3.
4.5.1 Zwischen den Parteien ist unbestritten (vgl. UV-act. 66, Rz 4, act. G 17, Rz 5 ff.,
act. G 26, Rz 17, und act. G 30, Rz 4 ff.), dass die Kriterien „besonders dramatische
Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des Unfalls“ und „ärztliche
Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert“ nicht erfüllt sind.
Aus den Akten gehen keine Gesichtspunkte hervor, die gegen diese Einschätzung der
Parteien sprechen.
4.5.2 Das Kriterium der Schwere oder besonderen Art der erlittenen Verletzungen ist
vorliegend zu verneinen. Das Vorbringen der Beschwerdeführerin, aufgrund des ersten
Unfallereignisses vom 7. März 2003 habe eine erhöhte Vulnerabilität betreffend die
HWS und zusätzlich in den unteren Segmenten C4 bis C7 als Vorzustand deutliche
Bandscheibendegenerationen und Protrusionen bestanden (act. G 30, Rz 4), ist nicht
geeignet eine das Kriterium erfüllende qualifizierte Verletzung zu begründen. So legte
Dr. K._ im Bericht vom 29. Januar 2013 dar, auf den die Beschwerdeführerin bei
ihrem Standpunkt verweist, der Vorzustand sei für die Schmerzsymptomatik
weitgehend vernachlässigbar (UV-act. M92). Die damals aufgetretenen Kopfschmerzen
sind gemäss Angaben der Beschwerdeführerin nach physiotherapeutischer
Behandlung vollständig regredient gewesen (act. G 10.1, S. 38; vgl. auch S. 20).
Betreffend die ins Feld geführte erhöhte Vulnerabiliät ist von Bedeutung, dass sie sich
allein auf die HWS bezieht (UV-act. M92) und diese vom Sturzereignis vom 20. Mai
2007 nicht relevant betroffen war. Die Beschwerdeführerin klagte nicht über Schmerzen
in der HWS (UV-act. M1). Dementsprechend wurde auf eine bildgebende Untersuchung
der HWS durch das KSSG verzichtet (UV-act. M2). Wie die Beschwerdegegnerin des
Weiteren schlüssig dargelegt hat (act. G 38, Rz 10) und worauf verwiesen werden kann,
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ist das von der Beschwerdeführerin ins Feld geführte Urteil des Bundesgerichts vom
25. September 2008, 8C_468/2008, vorliegend nicht einschlägig, weil im vom
Bundesgericht beurteilten Fall die Halswirbelsäule aufgrund dreier Auffahrunfälle sowie
degenerativer Veränderungen bereits erheblich vorgeschädigt war.
4.5.3 Zu prüfen ist weiter das Kriterium der fortgesetzt spezifischen, belastenden
ärztlichen Behandlung bis zum Fallabschluss vom 31. August 2011 (BGE 134 V 128
E. 10.2.3). Dieses Kriterium bedingt, gesamthaft betrachtet, eine kontinuierliche, mit
einer gewissen Planmässigkeit auf die Verbesserung des Gesundheitszustands
gerichtete ärztliche Behandlung von ungewöhnlich langer Dauer. Blosse ärztliche
Verlaufskontrollen und Abklärungsmassnahmen sowie manualtherapeutische und
medikamentöse Behandlungen vermögen das Kriterium nicht zu erfüllen (Urteil des
Bundesgerichts vom 11. September 2013, 8C_62/2013, E. 8.3 mit Hinweis). Die
Beschwerdeführerin war vom 20. bis 25. Mai 2007 in der Abteilung Neurochirurgie des
KSSG hospitalisiert. Allerdings stand nicht eine Behandlung, sondern die Überwachung
der Beschwerdeführerin im Vordergrund. Die Beschwerdeführerin zeigte sich in dieser
Zeit stets neurologisch stabil (UV-act. M3, S. 2). Am 20. August 2007 unterzog sie sich
einer funktionell-rekonstruktiven, geschlossenen Septorhinoplastik (UV-act. M8).
Zusätzlich unterzog sich die Beschwerdeführerin einer zahnmedizinischen Behandlung
(UV-act. A4, UV-act. M30 f. und M38 ff.). Zur Rehabilitation hielt sie sich vom
14. Oktober bis 4. November 2007 im Kurhotel M._ auf. Inhalt der Rehabilitation war
eine regelmässige intensive Physiotherapie und ein Programm zur Rekonditionierung
(UV-act. M9). Die weitere Behandlung bestand im Wesentlichen aus Ergo-, Physio- und
Psychotherapie sowie einem Hirnleistungstraining (für eine Übersicht vgl. den SI-
Bericht vom 24. September 2009, A31). Die medikamentöse Therapie beschränkte sich
auf ein Gingkopräparat, homöopathische Medikamente, zweimal wöchentlich Dafalgan
500 mg und (bei Schlafschwierigkeiten) Temesta (eine halbe Tablette; UV-act. M35,
S. 13 f.). Für die Anfang 2011 aufgenommene Therapie mit Lamictal (UV-act. 90, S. 3)
sahen die Experten des EPI keine Indikation (UV-act. 90, S. 4). Die Hospitalisation im
EPI vom 10. bis 17. August 2012 erfolgte ausschliesslich zu Abklärungszwecken
(„Zuweisung zur Drittmeinung“) hinsichtlich des (letztlich nicht bestätigten) Verdachts
auf eine Epilepsie (UV-act. M90, S. 2). Die zeitliche Inanspruchnahme der genannten
Behandlungen ist trotz deren teilweiser Regelmässigkeit insgesamt nicht als derart
intensiv zu werten, dass deswegen von einer erheblichen - im Sinn einer sich allein
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daraus ergebenden zusätzlichen - Mehrbelastung aussergewöhnlicher Natur
gesprochen werden könnte. Umgekehrt dürfte sich die Tatsache zusätzlich belastend
ausgewirkt haben, dass trotz motivierten Einsatzes in den Behandlungen der Erfolg
weitgehend ausblieb. Eine fortgesetzt spezifische, die Beschwerdeführerin belastende
ärztliche Behandlung, die deren Lebensqualität erheblich zusätzlich beeinträchtigte, ist
insgesamt indessen zu verneinen (vgl. Urteile des Bundesgerichts vom 8. August 2008,
8C_144/08, E. 7.3, vom 24. September 2013, 8C_546/2013, E. 3.3.1 und vom
14. Dezember 2012, 8C_453/2012, E. 4.2.2).
4.5.4 Adäquanzrelevant können nur erhebliche Beschwerden sein, die in der Zeit
zwischen dem Unfall und dem Fallabschluss ohne wesentlichen Unterbruch bestanden
haben. Die Erheblichkeit beurteilt sich nach den glaubhaften Schmerzen und nach der
Beeinträchtigung, welche die verunfallte Person durch die Beschwerden im
Lebensalltag erfährt (BGE 134 V 128 E. 10.2.4). Gegenüber den ZMB-Experten gab die
Beschwerdeführerin an, sie und ihr Ehegatte erledigten die Haushaltarbeiten. Sie
übernehme das Kochen, das Waschen und Bügeln in Etappen. Staubsaugen könne sie
zwei bis drei Zimmer. Des Weiteren erledige sie kleinere Einkäufe. Kurze Strecken
vermöge sie selbst mit dem Auto zu fahren (UV-act. M35, S. 10). Den Tag verbringe sie,
indem sie um 8:00 Uhr aufstehe, frühstücke, dusche und fast täglich zur Therapie gehe.
U.a. gehe sie zweimal in der Woche ins Yoga. Zuhause spaziere sie, lege sich wieder
hin und verrichte zwischendurch Haushaltarbeiten. Sie lese jeweils eine halbe Stunde,
schaue nur wenig fern und gehe früh schlafen. Sie male gerne, zurzeit aber selten (UV-
act. M35, S. 11). Angesichts des dargestellten doch noch recht aktiven Lebensalltags
ist das Kriterium der erheblichen Beschwerden zumindest nicht in einer ausgeprägten
Form erfüllt. Entgegen der Sichtweise der Beschwerdeführerin (act. G 17, Rz 7) vermag
sie aus dem BEGAZ-Gutachten vom 28. November 2013 nichts zu ihren Gunsten
abzuleiten, sind doch für die Beurteilung des Kriteriums ausschliesslich die Verhältnisse
bis zum Fallabschluss vom 31. August 2011 relevant. Gleiches gilt für die von der
Beschwerdeführerin gestützt auf den Schlussbericht der beruflichen Abklärung vom
26. Mai 2014 gemachten Ausführungen (act. G 30, Rz 6).
4.5.5 Auf einen schwierigen Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen darf nicht
schon aus der blossen Dauer der ärztlichen Behandlung und der geklagten
Beschwerden geschlossen werden. Es bedarf besonderer Gründe, welche die
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Genesung bis zum Fallabschluss beeinträchtigt oder verzögert haben. Der Umstand,
dass trotz verschiedener Therapien keine Beschwerdefreiheit erreicht werden konnte,
reicht allein nicht aus (Urteil des Bundesgerichts vom 11. September 2013,
8C_62/2013, E. 8.6 mit Hinweisen). Solche besonderen Gründe für die Bejahung des
Kriteriums bestehen hier nicht und ergeben sich auch nicht aus den Ausführungen der
Beschwerdeführerin (siehe hierzu act. G 17, Rz 8, und act. G 30, Rz 7). Es kann auf die
in allen Punkten zutreffenden Ausführungen der Beschwerdegegnerin und auf die von
ihr referenzierte Rechtsprechung verwiesen werden (act. G 37, Rz 18 ff.). Zu Recht
macht die Beschwerdeführerin sodann nicht (substanziiert) geltend, es lägen erhebliche
Komplikationen vor (vgl. act. G 30, Rz 7).
4.5.6 Was schliesslich das Kriterium der erheblichen Arbeitsunfähigkeit trotz
ausgewiesener Anstrengungen anbelangt, hat das Bundesgericht präzisiert, nicht mehr
die Dauer der Arbeitsunfähigkeit solle massgebend sein, sondern eine erhebliche
Arbeitsunfähigkeit als solche, die zu überwinden die versicherte Person ernsthafte
Anstrengungen unternehme. Darin liege der Anreiz für die versicherte Person, alles
daran zu setzen, wieder ganz oder teilweise arbeitsfähig zu werden. Gelinge es ihr trotz
solcher Anstrengungen nicht, sei ihr dies durch Erfüllung des Kriteriums anzurechnen.
Konkret müsse ihr Wille erkennbar sein, sich durch aktive Mitwirkung rasch möglichst
wieder optimal in den Arbeitsprozess einzugliedern. Derartige Anstrengungen der
versicherten Person könnten sich insbesondere in ernsthaften Arbeitsversuchen trotz
allfälliger persönlicher Unannehmlichkeiten manifestieren. Dabei sei auch der
persönliche Einsatz im Rahmen von medizinischen Therapiemassnahmen zu
berücksichtigen. Sodann könnten Bemühungen um alternative, der gesundheitlichen
Einschränkung besser Rechnung tragende Tätigkeiten ins Gewicht fallen. Nur wer in
der Zeit bis zum Fallabschluss nach Art. 19 Abs. 1 UVG in erheblichem Masse
arbeitsunfähig sei und solche Anstrengungen auszuweisen vermöge, könne das
Kriterium erfüllen (BGE 134 V 129 f. E. 10.2.7). Die ZMB-Gutachter bescheinigten der
Beschwerdeführerin für leidensangepasste Kanzleiarbeiten eine 40%ige
Arbeitsfähigkeit (UV-act. M35, S. 43). Dr. G._ bescheinigte wenigstens noch eine
30%ige Arbeitsfähigkeit für leidensangepasste Tätigkeiten (UV-act. M82). Besondere
Anstrengungen, welche die Beschwerdeführerin bis zum Fallabschluss per 31. August
2011 zur Verwertung der Restarbeitsfähigkeit vorgenommen hätte, werden weder
substantiiert geltend gemacht noch gehen solche aus den Akten hervor. Der Verweis
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der Beschwerdeführerin auf den Schlussbericht der beruflichen Abklärung vom 26. Mai
2014 (act. G 30, Rz 8) zielt ins Leere, da er nicht den Zeitraum bis zum Fallabschluss
betrifft. Sodann geht weder aus der von der Beschwerdeführerin mit der Replik
eingereichten Bewerbungsliste (act. G 30.3) noch ihren Ausführungen hervor, dass die
darin dokumentierten 20 Bewerbungen im einschlägigen Zeitraum erfolgt sind. Selbst
wenn dies bejaht würde, vermögen die geltend gemachten Bewerbungen noch keine
besonderen Anstrengungen zu begründen. Solche ergeben sich auch nicht aus der
übrigen Aktenlage. Anlässlich der BEGAZ-Begutachtung vom September/Oktober
2013 gab die Beschwerdeführerin im Übrigen an, seit dem Unfallgeschehen habe sie
bis heute nicht mehr gearbeitet. Sie suche aber seit „knapp einem Jahr“ (vor der
Begutachtung vom September/Oktober 2013) wieder eine Einstiegsmöglichkeit in eine
adaptierte Tätigkeit (act. G 10.1, S. 12). In der verrichteten Freiwilligenarbeit im
minimalen Rahmen (zwei bis zweieinhalb Stunden pro Woche; act. G 10.1, S. 23) kann
keine besondere Anstrengung erblickt werden, selbst wenn diese Tätigkeit bereits vor
Fallabschluss aufgenommen worden wäre. Das anlässlich der BEGAZ-Begutachtung
ins Auge gefasste „Teilzeitmandat“ bei N._ betrifft den fraglichen Zeitraum bis zum
Fallabschluss nicht und hat demnach ausser Acht zu bleiben. Ergänzend ist zu
bemerken, dass die von der Beschwerdegegnerin gemachte Ausführung unbestritten
blieb, dass ausser einem nach zwei Stunden selbst abgebrochenen Arbeitsversuch ca.
drei bis sechs Monate nach dem Unfall in den IV-Akten keine weiteren Arbeitsversuche
dokumentiert seien (act. G 30, Rz 26 mit Hinweis auf das Assessmentprotokoll der IV-
Stelle des Kantons St. Gallen vom 6. Juni 2008). Die im August 2013 laufenden
Bemühungen zur Entwicklung eines Integrationsplans (UV-act. M90, S. 6 f.) betreffen
nicht den Zeitraum bis zum Fallabschluss. Im Licht dieser Verhältnisse ist das Kriterium
zumindest nicht als in ausgeprägter Weise erfüllt zu betrachten, woran die von der
Beschwerdeführerin in Anspruch genommenen Therapien (siehe hierzu vorstehende
E. 4.5.3) nichts ändern. Von weiteren Abklärungen sind keine neuen Erkenntnisse zu
erwarten, weshalb in antizipierter Beweiswürdigung darauf verzichtet wird (zum
Beweisantrag der Beschwerdeführerin siehe act. G 17, Rz 9).
4.5.7 Da weder ein Kriterium in ausgeprägter Weise erfüllt ist noch Kriterien in
gehäufter Weise erfüllt sind, ist der adäquate Kausalzusammenhang zwischen dem
Unfallereignis vom 20. Mai 2007 und den über den Fallabschluss geklagten, nicht
objektivierbaren Beschwerden mit der Beschwerdegegnerin zu verneinen.
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5.
Nach dem Gesagten ist die Beschwerde abzuweisen. Gerichtskosten sind keine zu
erheben (Art. 61 lit. a ATSG). Ausgangsgemäss hat die Beschwerdeführerin keinen
Anspruch auf eine Parteientschädigung.