Decision ID: 0ded4493-f37f-4dfb-a809-315eda4c78ed
Year: 2010
Language: de
Court: ZH_SVG
Chamber: ZH_SVG_001
Canton: ZH
Region: Zürich
Law Area: social_law

Sachverhalt:
1.
1.1 Die 1952 geborene X._ meldete sich am 18. April 2004 (Urk. 2/12/2) bei der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zum Bezug von IV-Leistungen (Medizinische Massnahmen/Rente) an mit dem Vermerk, sie leide seit dem 6. März 2003 an den Folgen eines Schleudertraumas und sei deswegen seit diesem Datum voll arbeitsunfähig (Urk. 2/12/2/5-6). Die IV-Stelle traf in der Folge verschiedene allgemeine und medizinische Sachverhaltsabklärungen und wies mit Verfügung vom 4. Dezember 2006 das Leistungsbegehren ab (Urk. 2/2).
1.2 Die dagegen von X._ durch Rechtsanwältin Christine Fleisch erhobene Beschwerde (Urk. 2/1) wies das hiesige Gericht mit Urteil vom 25. September 2008 (Prozess Nr. IV.2007.00067, Urk. 2/28) ab.
2. Gegen dieses Urteil liess X._ am 7. November 2008 (Urk. 2/32) beim Bundesgericht Beschwerde erheben. Mit Urteil vom 28. April 2009 (Urk. 1) wurde diese in dem Sinne gutgeheissen, dass der Entscheid vom 25. September 2008 aufgehoben und die Streitsache zur Vornahme von Abklärungen im Sinne der Erwägungen und zum Neuentscheid über die Beschwerde an das hiesige Gericht zurückgewiesen wurde.

Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Strittig ist einzig noch, ob die diagnostizierte hypochondrische Störung gemäss ICD-10 F 45.2 invalidisierend ist, und ob die Beschwerdeführerin aufgrund dieser Störung Anspruch auf eine Rente der Invalidenversicherung hat.
1.2 Die Annahme eines psychischen Gesundheitsschadens, so auch einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung, setzt zunächst eine fachärztlich (psychiatrisch) gestellte Diagnose nach einem wissenschaftlich anerkannten Klassifikationssystem voraus (BGE 130 V 398 ff. Erw. 5.3 und Erw. 6). Wie jede andere psychische Beeinträchtigung begründet indes auch eine diagnostizierte anhaltende somatoforme Schmerzstörung als solche noch keine Invalidität. Vielmehr besteht eine Vermutung, dass die somatoforme Schmerzstörung oder ihre Folgen mit einer zumutbaren Willensanstrengung überwindbar sind. Bestimmte Umstände, welche die Schmerzbewältigung intensiv und konstant behindern, können den Wiedereinstieg in den Arbeitsprozess unzumutbar machen, weil die versicherte Person alsdann nicht über die für den Umgang mit den Schmerzen notwendigen Ressourcen verfügt. Ob ein solcher Ausnahmefall vorliegt, entscheidet sich im Einzelfall anhand verschiedener Kriterien. Im Vordergrund steht die Feststellung einer psychischen Komorbidität von erheblicher Schwere, Ausprägung und Dauer. Massgebend sein können auch weitere Faktoren, wie chronische körperliche Begleiterkrankungen, ein mehrjähriger, chronifizierter Krankheitsverlauf mit unveränderter oder progredienter Symptomatik ohne längerdauernde Rückbildung, ein sozialer Rückzug in allen Belangen des Lebens, ein verfestigter, therapeutisch nicht mehr beeinflussbarer innerseelischer Verlauf einer an sich missglückten, psychisch aber entlastenden Konfliktbewältigung (primärer Krankheitsgewinn; "Flucht in die Krankheit"), das Scheitern einer konsequent durchgeführten ambulanten oder stationären Behandlung (auch mit unterschiedlichem therapeutischem Ansatz) trotz kooperativer Haltung der versicherten Person (BGE 130 V 352 Erw. 2.2.3 in fine). Je mehr dieser Kriterien zutreffen und je ausgeprägter sich die entsprechenden Befunde darstellen, desto eher sind - ausnahmsweise - die Voraussetzungen für eine zumutbare Willensanstrengung zu verneinen (Meyer-Blaser, Der Rechtsbegriff der Arbeitsunfähigkeit und seine Bedeutung in der Sozialversicherung, in: Schmerz und Arbeitsunfähigkeit, St. Gallen 2003, S. 77).
2.
2.1 Eine psychische Komorbidität in der von der Rechtsprechung erforderlichen Schwere liegt bei der Beschwerdeführerin gemäss Urteil des Bundesgerichts vom 28. April 2009 nicht vor. Eine solche Komorbidität ist grundsätzlich das wichtigste Qualifizierungsmerkmal, das die Annahme einer langdauernden, die zumutbare Willensanstrengung ausschliessenden und damit invalidisierenden Arbeitsunfähigkeit begünstigt. Bei fehlender psychisch relevanter Komorbidität zu einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung ist deren invalidisierender Charakter in der Regel zu verneinen (Meyer-Blaser, Der Rechtsbegriff der Arbeitsunfähigkeit und seine Bedeutung in der Sozialversicherung, namentlich für den Einkommensvergleich in der Invaliditätsbemessung, in Schaffhauser/Schlauri [Hrsg.], Schmerz und Arbeitsunfähigkeit, St. Gallen 2003, S. 80 ff.). Von diesem Grundsatz ist dann abzuweichen, wenn die nachfolgenden, in Erw. 2.2 genannten Kriterien hinreichend gehäuft und ausgeprägt sind (Urteil des Bundesgerichts vom 27. November 2009 in Sachen R., 8C_591/2009, Erw. 3.2 mit Hinweisen), wobei zu beachten ist, dass es bei der von Klaus Foerster erstellten Kriterienliste nicht einfach um eine abhakbare Checkliste handelt (Venzlaff U., Foerster K.: Psychiatrische Begutachtung, S. 650, 4. Aufl., 2004), sondern um ein mögliches Hilfsmittel, um die rechtlich relevante Frage einer zumutbaren Willensanstrengung zu beurteilen. Ebenso wenig liegt bei der Beschwerdeführerin, was das Bundesgericht in seinem Urteil vom 28. April 2009 auch bestätigt hat, ein Verlust der sozialen Integration vor, einem wichtigen Indiz für die Unüberwindlichkeit der anhaltenden somatoformen Schmerzstörung, denn fehlt der Nachweis eines sozialen Rückzugs, kann die Unzumutbarkeit einer Arbeitsleistung in der Regel kaum bejaht werden (Meyer-Blaser, a.a.O., S. 84 ff.).
2.2 Zu prüfen bleibt gemäss Urteil des Bundesgerichts somit, ob die weiteren von der Rechtsprechung formulierten Kriterien ([1] chronische körperliche Begleiterkrankung und mehrjähriger Krankheitsverlauf bei unveränderter oder progredienter Symptomatik ohne längerfristige Remission, [2] verfestigter, therapeutisch nicht mehr angehbarer innerseelischer Verlauf einer an sich missglückten, psychisch aber entlastenden Konfliktbewältigung [primärer Krankheitsgewinn; „Flucht in die Krankheit“], [3] unbefriedigende Behandlungsergebnisse trotz konsequent durchgeführter ambulanter und/oder stationärer Behandlungsbemühungen und gescheiterte Rehabilitationsmassnahmen bei vorhandener Motivation und Eigenanstrengung der versicherten Person) hinreichend gehäuft und ausgeprägt sind.
3.
3.1
3.1.1 Zu den chronischen körperlichen Begleiterkrankungen und dem mehrjährigen Krankheitsverlauf bei unveränderter oder progredienter Symptomatik ohne längerfristige Remission ist zu bemerken, dass diese beiden Kriterien grundsätzlich rechtserheblich für die Bejahung einer die zumutbare Willensanstrengung aufhebenden anhaltenden somatoformen Schmerzstörung sind. Je schwerwiegender die chronische körperliche Begleiterkrankung den Schmerzpatienten in seiner funktionellen Leistungsfähigkeit beeinträchtigt und je länger dieses Krankheitsgeschehen andauert, umso eher wird eine invalidisierende Arbeitsunfähigkeit anzunehmen sein (Meyer-Blaser, a.a.O. S. 83 f.).
3.1.2 Die körperliche Begutachtung durch den Rheumatologen des Y._ war durch das demonstrative Verhalten der Beschwerdeführerin stark erschwert (aktive Gegeninnervationen, massive verbale Schmerzäusserungen, kurze Phasen einer Hyperventilationsstörung, Stöhnen und Seufzeratmung, Urk. 2/12/26/12). Schwere strukturelle Schädigungen konnten aber radiologisch mit Sicherheit ausgeschlossen werden. Die Halswirbelsäule (HWS) stellte sich lediglich mit altersentsprechenden degenerativen Veränderungen dar. Bei der segmentalen Prüfung der Brustwirbelsäule (BWS) fand sich eine nur leicht eingeschränkte Beweglichkeit am thorakolumbalen Übergang. Im Schultergürtelbereich bestand eine diffuse ausgeprägte muskuläre Druckdolenz beidseits mit sekundären Tendomyosen. Die artikuläre Prüfung der Schulter ergab keine Impingement-Symptomatik, und auch die anderen Gelenke der oberen Extremität waren unauffällig. In der artikulären Prüfung der unteren Extremitäten ergaben sich keine Pathologien. Bei der Knieuntersuchung bestanden lediglich eine leichte Varusgonarthrose rechts und eine minime mediolaterale Aufklappbarkeit, jedoch keine weiteren auffälligen pathologischen Befunde. Neurologisch ergaben sich keine Defizite. Insgesamt liessen sich die von der Beschwerdeführerin angegebenen Beschwerden keinem eindeutigen strukturellen Korrelat zuordnen. Die internistische Untersuchung ergab zwar eine morbide Adipositas, ein metabolisches Syndrom lag jedoch nicht vor. Anamnestisch bestand ein Schlafapnoesyndrom, das zur Zeit der Begutachtung aber nicht therapiert wurde. Bezüglich des früheren Morbus Basedow bestand im Zeitpunkt der Begutachtung sowohl klinisch als auch laborchemisch eine euthyreote Stoffwechsellage, das heißt die Schilddrüse unterhielt eine normale Hormonproduktion. Der klinische Status war im Weiteren unauffällig, eine Herzinsiffuzienz lag nicht vor, und auch sonst ergaben sich keine weiteren Pathologien, die einen Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit gehabt hätten. Der Morbus Widal und die diversen Allergien waren an sich nicht arbeitsrelevant (Urk. 2/12/26/20-21). Aus diesen Befunden ergaben sich als somatische Diagnosen mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit ein chronisches cervikovertebrales und cervikocephales Syndrom und eine Varusgonarthorse rechts (Urk. 2/12/26/19).
3.1.3 Chronische Begleiterkrankungen im Sinne der erwähnten Rechtsprechung sind somit zu verneinen, da sich das diagnostizierte cervikovertebrale und cervikocephale Syndrom und auch die leichte Varusgonarthrose rechts quantitativ - zumindest im Umfang, in dem es vom untersuchenden Rheumatologen trotz des Verhaltens der Beschwerdeführerin bestätigt werden konnte - in einer angepassten Erwerbstätigkeit (kein Tragen und Heben von schweren Lasten über 15 kg, keine Überkopfarbeiten und kein Verharren in rückenergonomisch ungünstigen Positionen, Urk. 2/12/26/21) nicht auswirken (siehe dazu statt vieler das Urteil des Bundesgerichts, I. sozialrechtliche Abteilung, vom 7. August 2009 in Sachen B., 8C_285/2009, Erw. 3.3.2).
3.2
3.2.1 Zu prüfen ist auch, ob unbefriedigende Behandlungsergebnisse trotz konsequent durchgeführten ambulanten und/oder stationären Behandlungsmassnahmen auch mit unterschiedlichem therapeutischem Ansatz und gescheiterten Rehabilitationsmassnahmen vorliegen. Nicht in Betracht zu ziehen sind allerdings gescheiterte Behandlungs-/Rehabilitationsbemühungen, welche auf fehlende Motivation und Mitwirkung der versicherten Person zurückzuführen sind (Meyer-Blaser, a.a.O., S. 87).
3.2.2 Zu diesem Kriterium ist festzustellen, dass die aktenkundige ausgeprägte subjektive Krankheitsüberzeugung der Beschwerdeführerin, welcher rechtsprechungsgemäss kein Krankheitswert zukommt, offensichtlich dazu führte, dass die Behandlungsergebnisse sowohl im rheumatologischen wie auch im psychiatrischen Bereich keine Erfolge haben konnten und haben werden (siehe dazu statt vieler das Urteil des Bundesgerichts, I. sozialrechtliche Abteilung, vom 7. August 2009 in Sachen B., 8C_285/2009, Erw. 3.3.2). Die Beschwerdeführerin hat sich erfolgversprechenden Therapien immer wieder entzogen oder versucht zu entziehen. Dr. med. Z._, der die Beschwerdeführerin seit Februar 2000 behandelt hatte (Urk. 2/12/5/6 lit. D Ziff. 1), erwähnte schon in seinem Bericht vom 22. Mai 2004, bereits vor ca. einem Jahr habe er der Beschwerdeführerin einen stationären Abklärungs- und Therapieaufenthalt, z.B. in der A._, vorgeschlagen. Leider habe die Beschwerdeführerin auf dieses Angebot nicht einsteigen können (Urk. 2/12/5/7). Eine wegen eines obstruktiven Schlafapnoesyndroms eingeleitete CPAP-Therapie brach die Beschwerdeführerin nach einer Woche ab, da sie das Gerät in der Nacht zu sehr störte (Urk. 2/12/26/5). Gemäss ihren Aussagen anlässlich der Begutachtung am Y._ seien Massage, Akupressur, Fango und Gymnastik bis anhin unergiebig geblieben, weswegen diese Ende 2005 sistiert worden seien (Urk. 2/12/26/8). Die vom B._ Zürich im Bericht vom 15. Juli 2005 empfohlenen aktiven Therapien (regelmässiges leichtes, aerobes Ausdauertraining mehrmals wöchentlich, wie Schwimmen, Joggen, Velo fahren oder Ähnliches, Urk. 2/19/1 S. 3) hat die Beschwerdeführerin aktenkundig nicht durchgeführt. Auch während des Aufenthalts der Beschwerdeführerin in der C._ zeigte sich, dass die unter anderem beabsichtigte Vermittlung eines verhaltensmedizinischen Krankheitsmodells mit dem Ziel der Entwicklung eines realistischen Gesundheitsbegriffs (Urk. 2/19/2 S. 5) hauptsächlich wegen des ausgeprägten Schon- und Klageverhaltens der Beschwerdeführerin, das sich jedoch in vermeintlich unbeobachteten und von ihr unkontrollierbaren Momenten nicht zeigte, nicht erfolgreich war. Das Schonverhalten liess sich insbesondere dann beobachten, wenn ihr vermehrt Aufmerksamkeit entgegengebracht wurde. Am gemeinsamen Kochen nahm die Beschwerdeführerin nur passiv teil, einen Termin beim Sozialdienst nahm sie nicht wahr (Urk. 2/19/2 S. 6). Behandlungsbemühungen sind somit zwar dokumentiert, doch von einer konsequenten und motivierten Durchführung derselben kann keine Rede sein. Daran ändert auch nichts, dass die Beschwerdeführerin gemäss ihren Aussagen seit Ende 2003 einmal pro Woche den Psychiater zu Gesprächen sehe (Urk. 2/12/26/16). Eine Therapie, welche über Jahre hinweg ohne erhebliche Fortschritte einzig dazu dient, den Patienten in seiner Krankheit zu begleiten (siehe Berichte von Dr. med. D._ vom 14. Oktober 2004, Urk. 2/12/18, und vom 22. September 2006, Urk. 2/3), erfüllt das Kriterium nicht, weil sie den Schmerzpatienten in seiner Überzeugung des Krankseins bestätigt, statt ihn davon abzulösen (Urteil des damaligen Eidgenössischen Versicherungsgerichts [EVG] vom 29. März 2005 in Sachen M., I 54/04, Erw. 5.2).
3.3 Somit ist festzuhalten, dass bei der Beschwerdeführerin einerseits eine psychisch relevante Komorbidität nicht ausgewiesen ist, andererseits aber auch die Kriterien der (1) chronisch körperlichen Begleiterkrankung und des mehrjährigen Krankheitsverlaufs bei unveränderter oder progredienter Problematik ohne längerfristige Remission, (2) des Verlustes der sozialen Integration - einem, wie erwähnt, wichtigen Indiz für die Unüberwindlichkeit einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung - , und (3) von unbefriedigenden Behandlungsergebnissen trotz konsequent durchgeführten ambulanten und/oder stationären Behandlungsmassnahmen und gescheiterten Rehabilitationsmassnahmen weder hinreichend gehäuft noch ausgeprägt, beziehungsweise gar nicht vorliegen.
3.4
3.4.1 Bei der Prüfung des Kriteriums des verfestigten, therapeutisch nicht mehr beeinflussbaren innerseelischen Verlaufs einer an sich missglückten, psychisch aber entlastenden Konfliktbewältigung (primärer Krankheitsgewinn; "Flucht in die Krankheit") fällt die erhebliche Diskrepanz zwischen den von der Beschwerdeführerin geschilderten Schmerzen und ihrem gezeigten Verhalten auf. Bei der rheumatologischen Untersuchung des Schultergürtels und der HWS am Y._ fiel ein sehr demonstratives Verhalten mit aktiven Gegeninnervationen, d.h. aktivem Gegenhalten auf (Urk. 2/12/26), das in deutlichem Gegensatz zum beobachteten speditiven Aus- und Ankleiden - bei welchen diese Körperpartien grundsätzlich unwillkürlich mitbewegt werden - und der uneingeschränkten Schulterbeweglichkeit anlässlich der Erhebung des allgemeinen Status am Y._ (Urk. 2/12/26/9) steht. Bei der psychiatrischen Untersuchung am Y._ zeigte sich die Beschwerdeführerin psychomotorisch sehr lebhaft und gestikulierend (Urk. 2/12/17), ihr Leiden war wenig spürbar (Urk. 2/12/26/18). Die gleiche auffällige Diskrepanz zwischen den berichteten körperlichen Beschwerden und ihrem Verhalten wird auch im Bericht der C._ vom 9. Dezember 2005 (Urk. 2/19/2) festgehalten ("Verhaltensbeobachtungen ausserhalb der therapeutischen Sitzungen zeigten die Pat. teilweise fröhlich und beweglich [beispielsweise wurde die Pat. auf einem Spaziergang beobachtet, bei dem sie viel lachte und ihr Bein über ein Hindernis schwingen konnte]“, Urk. 2/19/2 S. 6). Auch in der C._ wurde eine Diskrepanz zwischen den berichteten Körperbeschwerden und dem sehr lebhaften Erzählstil beobachtet, bei dem die Beschwerdeführerin stark gestikulierte, ohne dabei Beschwerden zu bemerken, was den Feststellungen anlässlich der psychiatrischen Untersuchung am Y._ entspricht. Dem Bericht der C._ ist sodann zu entnehmen, dass die Beschwerdeführerin insbesondere dann ein ausgeprägtes Schonverhalten zeigte, wenn ihr vermehrt Aufmerksamkeit entgegengebracht wurde. Wenngleich die untersuchende Psychiaterin am Y._ nicht von einem aggravatorischen, sondern von einem bewusstseinsfernen Verhalten auszugehen scheint (Urk. 2/12/26/18) - wobei auch ein sekundärer Krankheitsgewinn bewusstseinsfern sein kann -, ist nicht ersichtlich, weshalb es der Beschwerdeführerin nicht willentlich zumutbar sein sollte, einer körperlich angepassten Erwerbstätigkeit in vollem Umfange nachzugehen. In diesem Zusammenhang ist auch relevant, dass die Ärzte der C._ in ihrem Bericht vom 9. Dezember 2005 festhielten, um einer weiteren Chronifizierung der Symptomatik keinen Vorschub zu leisten, sei eine Reintegration in einen Arbeitsprozess häufig sinnvoll. Letztendlich wünsche sich die Beschwerdeführerin eine Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit, bezweifle aber, dass sie wieder in ausreichendem Masse einer Arbeit nachgehen könne (Urk. 2/19/2 S. 7). Daraus folgt, dass von den Ärzten dieser Klinik eine Erwerbstätigkeit der Beschwerdeführerin nicht als unzumutbar erachtet wurde. Die gegenteilige subjektive Krankheitsüberzeugung der Beschwerdeführerin ändert daran nichts.
3.4.2 Insgesamt sind keine Hinweise auf einen verfestigten, therapeutisch nicht mehr beeinflussbaren innerseelischen Verlauf einer an sich missglückten, psychisch aber entlastenden Konfliktbewältigung (primärer Krankheitsgewinn; "Flucht in die Krankheit") auszumachen.
4. Zusammenfassend ergibt sich, dass bei der Beschwerdeführerin weder eine psychische Komorbidität von erheblicher Schwere, Ausprägung und Dauer vorliegt, noch die übrigen, rechtsprechungsgemäss relevanten Kriterien, die einem adäquaten Umgang mit den geklagten Schmerzen entgegenstehen können, in einem hinreichenden und ausgeprägten Ausmass erfüllt sind, so dass insgesamt nicht von einer invalidisierenden Gesundheitsschädigung ausgegangen werden kann.
5. Demgemäss ist - wie bereits im Urteil vom 25. September 2008 festgehalten wurde - die Beschwerdeführerin in einer leidensangepassten Tätigkeit als voll arbeitsfähig zu qualifizieren (Urk. 2/28 Erw. 3.4) und ergibt der Einkommensvergleich keinen rentenbegründenden Invaliditätsgrad (vgl. Urk. 2/28 Erw. 4.), weshalb die Beschwerdegegnerin zusammenfassend den Anspruch der Beschwerdeführerin auf eine Invalidenrente zu Recht abgelehnt hat und die Beschwerde abzuweisen ist.
6.
6.1 Vorliegend erweist sich eine Kostenpauschale von Fr. 800.-- als angemessen. Ausgangsgemäss ist diese der Beschwerdeführerin aufzuerlegen, jedoch zufolge Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung einstweilen auf die Gerichtskasse zu nehmen.
6.2 Zur Frage der Höhe der Entschädigung der unentgeltlichen Rechtsvertreterin wird auf die einlässlichen Ausführungen im Urteil vom 25. September 2008 (Urk. 2/28 Erw. 6.2) verwiesen. Es ist davon auszugehen, dass für das vorliegende Verfahren kein zusätzlicher Aufwand angefallen ist, welcher nicht schon durch die im bundesgerichtlichen Verfahren zugesprochene Prozessentschädigung abgedeckt wird, weshalb es bei der im Rahmen des gerichtlichen Ermessens festgelegten und Rechtsanwältin Christine Fleisch bereits ausbezahlten Entschädigung in der Höhe von Fr. 1'413.85 (6,5 h x Fr. 200.-- = Fr. 1'300.--; Barauslagen: Fr. 14.--; Mehrwertsteuer auf Fr. 1'314.-- = Fr. 99.85) bleibt.
6.3 Kommt die Beschwerdeführerin künftig in günstige wirtschaftliche Verhältnisse, so kann das Gericht sie zur Nachzahlung der ihr erlassenen Gerichtskosten und der Auslagen für die unentgeltliche Vertretung verpflichten (vgl. § 92 des Gesetzes über den Zivilprozess [ZPO]).