Decision ID: d611ce0c-e6de-558f-8ecf-8d01f010a09e
Year: 2021
Language: de
Court: ZH_SVG
Chamber: ZH_SVG_001
Canton: ZH
Region: Zürich
Law Area: social_law

Sachverhalt:
1.
1.1
X._
, geboren 1960, war bei der Suva obligatorisch unfallversichert, als er sich
a
m
2.
August
2008 eine Schulterverletzung zuzog (
Urk.
9/
19/24)
.
Am 22. September 2008 nahm er gemäss eigenen Angaben d
ie Arbeit wieder
voll
auf (
Urk.
9/
5 S.
1
Mitte
) und am 1
0.
November
2008 wurde die Behandlung abge
schlossen (
Urk.
9/
12
Ziff.
2
).
1.2
Am 3
0.
Oktober 2018 wurde eine Rückfallmeldung wegen
erneuter Behandlung
der rechten Schulter eingereicht (
Urk.
9/
15
). Die Suva veranlasste eine erneute Befundung der 2008 erfolgten Bildgebung (vgl. 9/
44/2
) und verneinte mit Ver
fügung vom
6.
August 2019 eine Rückfallkausalität der Schulterbeschwerden (
Urk.
9/51 =
Urk.
9/
52/2-3 =
Urk.
9/53/2-3
). Die dagegen am 1
1.
September 2019 erhobene Einsprache (
Urk.
9/
57
) wies sie mit Einspracheentscheid vom
2.
März 2020 ab (
Urk.
9/
66
=
Urk.
2).
2.
Gegen den Einspracheentscheid vom
2.
März 2020 (
Urk.
2) erhob der Versicherte am 2
3.
März 2020 Beschwerde (
Urk.
1) und beantragte, es sei festzustellen, dass die Beschwerden an der rechten Schulter auf den Unfall vom
2.
August 2008 zurückzuführen seien und es seien die gesetzlichen Leistungen zu erbringen (S. 2 oben).
Die Suva beantragte mit Beschwerdeantwort vom 2
0.
Juli 2020 (
Urk.
8) die Ab
weisung der Beschwerde.
Der Beschwerdeführer erstattete am
1.
September 2020 eine Replik (
Urk.
12)
, die
Beschwerdegegnerin am 1
8.
November 2020 eine Duplik (
Urk.
17), die dem Be
schwerdeführer am 1
8.
November
2020 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 19).
Das Gericht

zieht in Erwägung:
1.
1.1
Am 1. Januar 2017 sind die geänderten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) in Kraft getreten.
Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt ver
wirklicht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b). Dementsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. September 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausge
bro
chen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen).
Der hier zu beurteilende Unfall hat sich am
2.
August 2008
ereignet, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall Anwendung finden und in dieser Fassung zitiert werden.
1.2
Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Inva
lidi
tät, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhanden
sein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausal
zusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un
mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi
gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis
tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weg
gedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge
sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs
anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
1.3
Die Versicherungsleistungen werden auch für Rückfälle und Spätfolgen gewährt. Bei einem Rückfall handelt es sich um das Wiederaufflackern einer vermeintlich geheilten Krankheit, so dass es zu ärztlicher Behandlung, möglicherweise sogar zu (weiterer) Arbeitsunfähigkeit kommt; von Spätfolgen spricht man, wenn ein scheinbar geheiltes Leiden im Verlaufe längerer Zeit organische oder auch psy
chische Veränderungen bewirkt, die zu einem andersgearteten Krankheitsbild führen können (BGE 118 V 293 E. 2c mit Hinweisen).
1.4
Rückfälle und Spätfolgen schliessen sich begrifflich an ein bestehendes Unfall
ereignis an. Entsprechend können sie eine Leistungspflicht der Unfallversiche
rung nur auslösen, wenn zwischen den erneut geltend gemachten Beschwerden und der seinerzeit beim versicherten Unfall erlittenen Gesundheitsschädigung ein natürlicher und adäquater Kausalzusammenhang besteht (BGE 118 V 293 E. 2c in fine).
2.
Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Entscheid (
Urk.
2)
, in der Be
schwerdeantwort (
Urk.
8) und in der Duplik (
Urk.
17)
davon aus, gemäss den ein
geholten ärztlichen Beurteilungen sei die Rückfallkausalität der 2018 aufgetre
tenen Schulterbeschwerden aus näher dargelegten Gründen zu verneinen.
Der Beschwerdeführer stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt, gemäss den
von ihm angeführten ärztlichen Beurteilungen sei die Rückfallkausalität aus nä
her dargelegten Gründen zu bejahen (
Urk.
1,
Urk.
12).
Strittig und zu prüfen ist, ob die 2018 aufgetretenen Schulterbeschwerden in
natürlichem Kausalzusammenhang zum Unfallereignis vom
2.
August
2008 stehen
, mithin einen Rückfall darstellen.
3.
3.1
Gemäss seinen eigenen Angaben (
Urk.
9/5
=
Urk.
9/19/11-12
) stiess der Be
schwerdeführer am
2.
August 2008 beim Fussballspielen mit einem Mitspieler zusammen und hatte sofort starke Schmerzen in der rechten Schulter, die nach einigen Minuten wieder etwas zurückgingen (S. 1 oben). Am
7.
August 2008 suchte er einen Arzt auf (S. 1 Mitte).
3.2
Am 1
0.
September 2008 erfolgte eine
MR-Arthrographie der rechten Schulter (
Urk.
9/4/3
=
Urk.
9/19/19
)
. Dabei wurde folgender Befund genannt:
Es findet sich ein Acromiontyp
2.
Das AC-Gelenk zeigt einen erweiterten Ge
lenkspalt, die Gelenkfläche ist deutlich irregulär, es zeigen sich kleine Osteo
phyten und die Kapsel ist verdickt. Ein Os acromial ist nicht vorhanden. Der subacromiale Raum ist leicht auf 8 mm eingeengt. In der Bursa subacromialis findet sich ein Reizerguss. Die Supraspinatussehne ist deutlich ödematös im Bereich des distalen Ansatzes. Es tritt hier kein Kontrastmittel aus, jedoch zeigt sich unmittelbar am Ansatz eine ausgedehnte Resorptionszone des Femurkopfes mit Ödem am Femurkopf und der Umgebung. Die Sehne ist nicht verkürzt, es zeigt sich keine fettige Degeneration der Muskulatur. Das Labrum ist intakt. Der M. subscapularis ist intakt. Die glenohumeralen Ligamente stellen sich regel
recht dar.
Als Beurteilung wurde genannt:
Hochgradiges Ödem und Schwellung der Supraspinatussehne unmittelbar am
Sehnenansatz mit Resorptionszone des Knochens und leicht knöcherner Reizung
. Reizerguss in der Bursa subacromialis. Kein vollständiger Riss, keine Verkürzung der Sehnen
und keine fettige
Degeneration der Muskulatur. Reizung mögli
cher
weise bei Status nach Kontusion des AC-Gelenkes, leichte Einengung des Suba
cromialraumes.
3.3
Dr.
med
.
Y._
, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates,
führte mit Bericht vom 1
5.
Oktober 2008 (
Urk.
9/4/1-2
=
Urk.
9/19/16-17
) aus, die Erstbehandlung sei am
7.
August
2008 erfolgt (
Ziff.
1), und nannte als Befund an der rechten Schulter eine deutliche Druck
dolenz im ventralen Gelenkanteil (
Ziff.
4).
Im Überweisungsschreiben vom 3
0.
September 2008 nannte er als Diagnose einen Status nach Schulterkontusion rechts mit massiven Beschwerden (
Urk.
9/4/4
=
Urk.
9/19/18
).
3.4
Die Ärzte der Klinik für Rheumatologie und Rehabilitation, Stadtspital
Z._
,
nannten
mit Bericht vom
3.
November 2008 (
Urk.
9/6
=
Urk.
9/19/8
)
folgende Diagnosen
(
Ziff.
1)
:
-
zervikobrachiales Syndrom
-
therapieresistente Epicondylopathia humeri radialis rechts seit Kontu
sion Juni 2006
-
Hypomobilität Brustwirbelsäule (BWS)
-
Fehlhaltung mit Kyphose und leichter Skoliose nach links mit Schulter
tiefstand rechts
-
monotone schwere körperliche Tätigkeit in Druckerei
Zum Verlauf führten sie aus, die Erstkonsultation sei mit bereits vorliegendem Arthro-MRI vom 1
0.
September 2008, welches ein hochgradiges
Ö
dem und eine Schwellung der Supraspinatussehne unmittelbar am Sehnenansatz beschreibe, am
6.
Oktober 2008 erfolgt. Sonografisch habe sich der Verdacht auf eine Supra
spinatus-Teilruptur
bestätigt.
In der Verlaufskontrolle am 2
0.
Oktober 2008 habe sich eine Beschwerdebesserung gezeigt, so dass nun eine Intensivierung der passi
ven Massnahmen angestrebt worden sei (
Ziff.
2 f.).
Gemäss seinen Angaben arbeite der Patient
derzeit zu
100
%
(
Ziff.
4)
.
3.5
Mit
Bericht vom 2
7.
November 2008 (
Urk.
9/10
=
Urk.
9/19/4-5
)
nannten die Är
zte der Klinik für Rheumatologie und Rehabilitation, Stadtspital
Z._
,
folgende
Diagnosen
(
Ziff.
1):
-
Verdacht auf Teilruptur Supraspinatussehne rechts
-
nach Zusammenstoss beim Fussball am
2.
August 2008
-
Arthro-MRI 1
0.
September 2008: Hochgradiges Ödem und Schwellung der Supraspinatussehne unmittelbar am Sehnenansatz mit Resorptions
zone des Knochens und leichter knöcherner Reizung. Reizerguss in der Bursa subacromialis. Kein vollständiger Riss, keine Verkürzung der Sehne und keine fettige Degeneration der Muskulatur. Reizung mögli
cherweise bei Status nach Kontusion des AC-Gelenkes, leichte Einen
gung des Subacromialraumes
-
Status nach zervikobrachialem Syndrom
-
aktuell im Hintergrund
In der
Kontrolle am 1
0.
November 2008
habe
der P
atient von einer insgesamt 40
%
i
gen Besserung
berichtet,
eine
medikamentöse Analgesie
sei
bereits seit einigen Tage
n nicht mehr eingenommen worden (
Ziff.
2 f.).
Mit
Bericht vom 2
9.
Januar 2009 (
Urk.
9/11/2
=
Urk.
9/19/3
)
wurde ausgeführt, die Physiotherapie sei fortgeführt worden, seit November 2008 sei eine nur zöger
liche weitere Besserung eingetreten, klinisch bestehe weiterhin
ein
angedeutetes Impingement rechts bei Anteversion und Abduktion über 90°, ferner eine Druck
dolenz im Bereich der Bicepssehne. Der Patient arbeite aktuell zu 100
%
(
Ziff.
2
ff.).
4.
4.1
Eine MR Arthrographie der rechten Schulter vom 1
9.
Februar 2019
(
Urk.
9/28)
ergab
folgenden Befund:
Bewegungsartefakte. Leichte AC-Arthrose. Ausgedehnte Totalruptur der Rotato
renmanschette (Supraspinatus und Infraspinatus). Der Defekt misst in der koro
nalen Ebene mindestens 4.5 cm und in der sagittalen Ebene gut 5 cm. Die Subscapularissehne zeigt deutliche tendinotische Veränderungen mit partiellem
Einriss kranial. Hochgradige Volumenatrophie und massige Verfettung des Supraspinatusmuskels. Ausgeprägte Atrophie und Verfettung auch des Infra
spinatus. Der Subscapularis ist nicht atroph ebenso wenig wie der Teres minor. Beginnende Omarthrose mit diffusem Knorpelabbau humeroglenoidal und leichter Osteophytenbildung am Humeruskopf. Diffuse synovale Verdickungen im gesamten Gelenksraum vor allem dorsokaudal. Lungen vielleicht retrover
tiertem Gelenkspfanne ist soweit abgrenzbar intakt. Degenerative Verände
rungen des Labrums, am ausgeprägtesten dorsokranial. Der Humeruskopf ist nach kranial und etwas nach dorsal verlagert. Ausgeprägte diffuse Signal
ver
än
de
rung und Tendinose der kranialen langen Bizepssehne ohne Defekt derselben.
Die Beurteilung lautete:
Ausgedehnte Ruptur der Rotatorenmanschette mit hochgradiger muskulärer Atrophie. Beginnende Omarthrose. Ausgeprägte proximale Tendinose der langen Bizepssehne. Synovitis.
4.2
Dr.
med.
A._
, Oberärztin Obere Extremitäten,
Klinik B._
, führte mit Bericht vom 1
9.
Februar 2019 (
Urk.
9/27)
zur Anamnese
aus, der Patient berichte von einem Sturz 2008, anschliessend sei ein MRI gemacht worden, wo man heute bereits eine transmurale Ruptur der Supra- und Infraspinatussehne erkennt. Damals sei eine einwandfreie Trophik der betroffenen Muskulatur doku
mentiert worden. Im Anschluss habe man ihm nie eine Operation angeboten, sondern immer wieder Spritzen gemacht. Mit diesen Spritzen seien die Schmerzen jeweils besser geworden, so dass er weiter als Zaunbauer habe arbeiten können. Zwischenzeitlich sei dann die linke Schulter ein Problem gewesen und sei mittlerweile erfolgreich mit einem Latissimus-dorsi-Transfer behandelt worden und es sei eine gute Funktion ohne Schmerzen aber mit natürlich eindrücklicher Krafteinbusse wie beim Latissimus-dorsi-Transfer normal geblieben. Nun sei die rechte Schulter schmerzmässig im Vordergrund, der Patient
sei
aus Gründen der linken wie auch der rechten Schulter als körperlich schwer arbeitender Mann nicht mehr arbeitsfähig.
In der Beurteilung (durch
Dr.
med.
C._
,
Senior Consultant Schulter- und Ellbogenchirurgie
) wurde ausgeführt, der Patient zeige heute eine nicht rekonstruierbare Situation der Rotatorenmanschette, ursächlich dafür sei ein Unfall vor 11 Jahren. Bereits damals habe man eine Ruptur der heute be
troffenen Sehnen
erkannt, welche damals nicht operativ angegangen worden sei. Heute zeige der Patient eine Einschränkung der Beweglichkeit, allerdings ohne Aussenrotationslag. Klinisch stehe die Bizepssehne im Vordergrund. Insofern werde als nächster Schritt eine Arthroskopie mit Bizepssehnen-Tenotomie und Débridement
vorgeschlagen, in der Hoffnung, den durch den Bizeps ausgelösten
Schmerz zu lindem. Dadurch würde sich an der Funktion sicherlich nichts bessern. Sollte dies nicht zum gewünschten Erfolg führen und die intraartikuläre Situation einen Latissimus-dorsi-Transfer zulassen, wäre dies als weitere Option zu erwägen. Jedoch wäre auch dadurch eine Wiederaufn
a
hme einer körperlich schweren Arbeit niemals zu erreichen. Die Beschwerdegegnerin werde gebeten, zu prüfen, ob sie diesen Fall übernehmen würde (S. 2).
4.3
Dr.
A._
(vorstehend E. 4.2) führte in einer Stellungnahme vom
2.
Mai 2019
zuhanden des Rechtsvertreters des Beschwerdeführers
(
Urk.
9/40/2-3)
aus,
nach einem
Sturz 2008
sei e
ine MRI Untersuchung
erfolgt
. In diesem MRI
sehe
man eine
transmurale Rup
tur der Supra-
und Infraspinatussehne, jedoch ohne Retrak
tion und soweit beurteilbar
einwandfreier Trophik. Aus welchen Gründen
auch immer
sei
damals die Therapie konservativ
geblieben
. In den letzten 10 Jahren
sei
die Situation stetig schlechter
geworden, man
sehe
radiologisch eine typische Veränderung mit leichtem Höhertreten des Humeruskopfes
a
ls Hinweis auf eine zunehmende Rotatorenmanschetten-I
nsuffizienz. Im neuen MRI vom 19.
Februar
2019 zeig
e
sich nun eine ausgedehnte postero-superiore Rotatorenmanschetten-Ruptur bei deutlicher Trophik-Veränderung der Musku
latur mit Verfettung der Supra-
und Infraspinatusmuskulatur
Gou
t
tallier
III
-IV
sowie
deutlicher Atrophie. Die Subscapularissehne/Subscapularismuskulatur wie auch die Teres minor
Muskulatur
seien
intakt, der Teres minor zeig
e
die klassische Hypertrophie als Kompensation für den
defekten zweiten Aussenrotator (Infraspinatus). Der Ver
gleich
der beiden
MRI leg
e
sehr nahe,
dass mit an
Sicherheit grenzender Wahr
scheinlichkeit die
2008 frisch und überhaupt nicht chronisch anmutende Ruptur
nun über die letzten 10 Jahre chronisch
geworden sei
mit einer Degeneration der Muskulatur, einem
Rückzug der Sehnen und einem beginnenden Höhertreten des Humeruskopfes. Somit ist die Ruptur
mittlerweile nicht mehr rekonstruierbar und stell
e
ein grosses Problem dar. Für
sie lieg
e
hier der k
ausale
Zusammenhang auf der Hand
(S. 1)
.
Eine
Arbeitsfähig
keit
als
Hilfsdrucker mit schweren Ü
berkopfarbeiten
s sei
bereits von der linken Seite her nicht mehr gegeben. Auch eine völlige Wiederherstellung der rechten
Schulter würde eine Arbeitsfähigkeit nicht erlauben. Theoretisch wäre in einer angepassten Tätigkeit ohne
körperfernes Heben von Lasten, ohne Arbeiten über Brusthöhe, ohne repetitive Zwangsarbeiten und ohne
Rückschläge eine Erwerbsfähigkeit gegeben
(S. 1 unten)
.
4.4
Dr.
med.
D._
, Facharzt für Radiologie, nahm am
9.
Juli 2019 im Auftrag der Beschwerdegegnerin im Sinne einer Zweitmeinung eine
Befundung
des MRI von 2008 vor
(
Urk.
9/44/2)
. Er nannte folgenden Befund:
Es findet sich ein Acromiontyp
2.
Das AC-Gelenk zeigt einen erweiterten Ge
lenkspalt, die Gelenkfläche ist deutlich irregulär, es zeigen sich kleine Osteo
phyten und die Kapsel ist verdickt. Ein Os acromiale ist nicht vorhanden. Der subacromiale Raum ist leicht auf 8 mm eingeengt. In der Bursa subacromialis findet sich ein Reizerguss. Die Supraspinatussehne ist deutlich ödematös im Bereich des distalen Ansatzes. Es tritt hier Kontrastmittel aus und es zeigt sich unmittelbar am Ansatz eine ausgedehnte Resorptionszone des Humeruskopfes mit
Ö
dem am Humeruskopf und der Umgebung. Die Sehne ist nicht verkürzt, es zeigt sich keine fettige Degeneration der Muskulatur (Gouttallier I). Das Labrum ist intakt. Der M. subscapularis ist intakt. Die glenohumeralen Ligamente stellen sich regelrecht dar. Die lange Bizepssehne ist durchgängig und nicht media
lisiert.
Als Beurteilung nannte er:
Hochgradiges
Ö
dem und Schwellung der distal eingerissenen Supraspinatus
sehne unmittelbar am Sehnenansatz mit Resorptionszone des Knochens und leichter knöcherner Reizung. Reizerguss in der Bursa subacromialis. Kein voll
ständiger Riss, keine Verkürzung der Sehnen ohne Degeneration der Muskulatur. Reizung möglicherweise bei Status nach Kontusion des AC-Gelenkes, leichte Einengung des Subacromialraumes.
4.5
Kreisarzt
Dr.
med.
E._
, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates,
erstattete am
1
9.
Juli 2019
eine Beurtei
lung
(
Urk.
9/47)
. Er führ
te aus, in der MR-Arthrograf
ie des rechten Schulter
ge
lenks vom 1
0.
September 2008 hätten sich Resorptionszonen im Bereich des Ansatzes der Supraspinatussehne gezeigt, als Hinweis dafür, dass die bildgebend dargestellte Supraspinatussehnenteilruptur mit überwiegender Wahrscheinlich
keit länger als einen Monat vorbestanden habe. Als Risikofaktoren für ein dege
neratives Verschleissleiden im Bereich des rechten Schultergelenks hätten sich eine AC-Gelenksarthrose, Osteophyten am AC-Gelenk, eine Einengung des suba
kromialen Raums und eine Bursitis subacromialis gefunden. Bildgebend hätten keine
überwiegend wahrscheinlich auf das Ereignis vom
2.
August 2008 zurück
zuführen
Pathologien dargestellt werden können
(S. 3 oben)
.
In der neuerlichen MR-Arthrografie des Schultergelenks rechts z
ehn Jahre nach dem Ereignis
habe
sich eine ausgedehnte Ruptur der Rotatorenmanschette mit hochgradiger muskulärer Atrophie, beginnender Omarthrose und ausgeprägter Tendinose der langen Bizepssehne, begleitet von Synovitis
gezeigt
. Bildgebend
sei
somit der natürliche Verlauf der Rotatorenmanschettenteilruptur bis zur Kom
plettruptur zehn Jahre später dokumentiert
(S. 3)
.
Aus versicherungsmedizinischer Sicht
sei
das Ereignis 2008 nicht geeignet
ge
wesen
, die am 1
0.
September
2008 bildgebend dargestellten Pathologien herbei
zu
führen, überwiegend wahrscheinlich
habe
es sich um vorbestehende Defekt
arthropathien
gehandelt
, welche vorübergehend verschlimmert
worden seien
.
Die
Rückfallkausalität
sei
somit ni
cht überwiegend wahrscheinlich gegeben
(S. 3 Mitte
)
.
4.6
Dr.
A._
(vorstehend E. 4.2) führte in einer Stellungnahme vom
1
6.
August 2019
zuhanden des Rechtsvertreters des Beschwerdeführers (
Urk.
9/57/10-11) bezogen auf das MRI von 2008 aus, für sie als Schulterorthopädin stelle sich hier klar eine bursaseitige möglicherweise knapp transmurale Ruptur der Supraspinatussehne dar. Die Sehne selber sei ödematös verändert. Dass das AC-Gelenk im Alter von 48 Jahren degenerative Zeichen aufweise, sei völlig normal. Mit zirka 30 Jahren sei der Gelenksdiskus des AC-Gelenks zerstört und mit etwa 40 Jahren seien meistens erst degenerative Zeichen zu finden. Dies alleine reiche jedoch nicht, um eine solche Ruptur zu erklären. Das Argument des eingeschränkten suba
cromialen Raumes gelte im MRI nicht, da dies eine liegende Aufnahme sei und der Raum subacromial im Sitzen oder im Stehen definiert werde. Insofern seien einige Argumente gegen einen unfallbedingten Zustand für sie nicht zulässig. Die Entwicklung der Rotatorenmanschette sei tatsächlich der natürliche Verlauf und zeige erneut eindrücklich, was passieren könne, wenn man eine Ruptur über 10 Jahre mit zunehmenden Schmerzen ignoriere. Es zeige sich nun ein nicht rekonstruierbares Bild mit einer Defektarthropathie, welche möglicherweise durch eine Erkennung der damaligen Verletzung hätte verhindert werden können.
4.7
PD
Dr.
med.
F._
, Facharzt für Radiologie, gab am
2
1.
August 2019
zuhanden von
Dr.
A._
eine Zweitmeinung zum MRI von 2008 ab
(
Urk.
9/57/12-13)
. Er hielt folgende Befunde fest:
Schultergelenksdach: Mässige Arthrose im AC-Gelenk mit Kapsel-Hypertrophie ohne Reizzustand. Unauffällige coracoclaviculäre Bänder. Mässiger lateraler Down-slope des Akromions. Akromiontyp II nach Bigliani. Leicht hypertrophes Ligamentum coracoacromiale. Spitzwinkliger kleiner Enthesophyt an der late
ralen Kontur des Akromions. Insgesamt mässige subakromiale Impingement
konfiguration.
Rotatorenmanschette: Tiefe bursaseitige, annähernd transmurale, Partialruptur der Supraspinatussehne (sagittal 15 mm) unmittelbar an der Insertion der Supra
spinatussehne mit angrenzendem Ödem in der Sehnensubstanz sowie Delamination der Supraspinatussehne. Keine substantielle Retraktion des Sehnenstumpfes. Der Sehnenstumpf ist scharfkantig konfiguriert und zeigt keine degenerativen Veränderungen. Deutliches Knochenmarksödem im Tuberculum
majus angrenzend an die Partialruptur
der
Supraspinatussehne mit leichten sklerotischen Veränderungen am
Tuberculum majus an der Insertion der Supra
spinatussehne.
Unauffällige Infraspinatussehne. Unauffällige Subscapularis
sehn
e. Kräftige Rotatorenmanschetten-Muskulatur
(Goutallier II). Keine Muskelödeme.
Rotatorenintervall
und lange
Bicepssehne: Unauffälliges Rotatorenintervall. Normale Darstellung des Bizepssehnenankers.
Keine Tendinopathie der langen Bizepssehne. Orthotoper Verlauf der langen Bizepssehne durch das Gelenk.
Glenohumerales Gelenk: Unauffälliger Knorpe
l
glenoidal und am Humeruskopf. Normale Darstellung des Labrum
glenoidale. Keine Knochenmarksödeme. Keine Osteophyten. Syno
v
ale Proliferationen an der anterioren Kontur des
Glenoides
und
des Collum
des Glenoides mit
Abhebung der
Gelenkskapsel
ve
reinbar mit einem stattgehabten
Hämatom oder
synovialen Proliferationen.
Periartikuläre Weichteile: Kräftiger Musculus deltoideus. Reizlose periartikuläre Weichteile.
Er gab folgende
Beurteilung
ab:
-
m
orphologisch traumatische bursaseitige tiefe, annähernd transmurale
Partial
ruptur
der
Supraspinatussehne ohne
vorbestehende degenerativ
e
Veränderun
gen der Sehne mit angrenzendem Knochenmarksödem im Tuberculum
majus.
Aus radiologischer Sicht ist die Partialläsion der Supraspinatus überwiegend wahrscheinlich eine direkte
kausale Folge des rubrizierten Ereignisses vom
2.
August 2
008.
-
mä
ssige subakromiale Impingementkonfiguration, wobei der
laterale Rand des
Ac
romions unmittelbar angrenzend
an die tiefe bursaseitige Partialläsion der Supraspinatus liegt
.
Eine traumatische Lazeration der Sehne durch das
Acro
mion erscheint gut möglich
, z.B
. aber nicht ausschliesslich im Rahmen einer Hyper
abduktion.
-
v
orbestehende m
ä
ssige AC-G
elenksarthrose ohne Reizzustand
-
Die Beurteilung der Verletzung der
Supraspinatussehne im initialen schriftli
chen Befund
vom 1
0.
September
2008 ist
,
nebst
anderen substantiellen Unzu
länglichkeiten, nicht korrekt.
4.8
Kreisarzt
Dr.
E._
(vorstehend E. 4.5) gab am
3
0.
September 2019
eine erneute
Beurteilung ab
(
Urk.
9/60)
.
Er führte aus,
Dr.
A._
attestiere «klar eine bursa
seitige möglicherweise knapp transmurale Ruptur der Supraspinatussehne», gehe aber nicht darauf ein, dass am unmittelbaren Ansatz der Supraspinatussehne eine ausgedehnte Resorptionszone am Humeruskopf bildgebend dargestellt sei, und dass diese Resorptionszone ein Hinweis dafür sei, dass die Kontinuitäts
durch
trennung der Supraspinatussehne dieser Lokalisation überwiegend wahrschein
lich länger als 5 Wochen zurückliege. PD
Dr.
F._
befunde eine «insgesamt
mässige subacromiale Impingementkonfiguration» und eine «morphologisch tra
u
matische bursaseitige tiefe, annähernd transmurale Partialruptur der Supraspi
natus
sehne ohne vorbestehende degenerative Veränderungen der Sehne mit an
grenzendem Knochenmarksödem im Tuberculum majus». Er gehe aber nicht darauf ein, dass unmittelbar am Ansatz der Supraspinatussehne eine ausgedehnte Resorptionszone am Humeruskopf (im Befund vom 1
5.
September 2008 fälsch
licherweise als Femurkopf bezeichnet) bildgebend dargestellt sei und dass diese Resorptionszone ein Hinweis dafür sei, dass die Kontinuitätsdurchtrennung der Supraspinatussehne an dieser Lokalisation überwiegend wahrscheinlich länger als 5 Wochen zurückliege, dem Zeitintervall zwischen dem Ereignis und der Bild
gebung. Zusammenfassend werde daran festgehalten, dass überwiegend wahr
scheinlich kein kausaler Zusammenhang bestehe zwischen dem Ereignis beim Fussballspiel 2008, als der Versicherte mit einem anderen Spieler kollidierte, und der bildgebend dargestellten Partialruptur der Supraspinatussehne, welche sich im Verlauf richtungsgebend verschlimmerte und 2019 als Komplettruptur bild
gebend dargestellt wurde.
4.9
Dr.
A._
(vorstehend E.
4.2)
berichtete mit Datum vom
1
2.
Februar
2020 (
Urk.
9/65)
über eine Arthroskopie, Tenotomie der langen Bicepssehne, D
é
bride
ment der
Rotatorenmanschette (
RM
)
, Entfernung von freien
Gelenkkörpern
und
sanfte anterolaterale
Acromioplastik
(wohl der rechten Schulter), die zwischen dem 1
4.
und 1
6.
Februar 2020 (so lauten die Hospitalisationsdaten) durchgeführt wurde.
4.10
Dr.
A._
(vorstehend E. 4.2) nahm am
1
7.
März 2020
zuhanden des Rechtsver
treters des Beschwerdeführers zur These von Kreisarzt
Dr.
E._
Stellung, wonach die beschriebene ausgedehnte Resorptionszone am Humeruskopf ein Hin
weis darauf sei, dass die Supraspinatussehnenruptur mit überwiegender Wahr
scheinlichkeit im Zeitpunkt der Erstellung des Arthro-MRI länger als einen Monat vorbestanden habe, und führte aus, es scheine sich um kleine Zysten im Hume
ruskopf zu handeln, welche oft zu sehen seien, meist durch ein Impingement ausgelöst, aber nicht durch eine Ruptur der Sehne selber. Ein Impingement alleine erkläre noch keine Sehnenruptur. Das Ödem und die Schwellung in der Sehne, wie vom Radiologen beschrieben, spreche eher gegen eine langsam entstandene degenerative Ruptur und für ein Trauma.
4.11
Dr.
med.
G._
, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates,
Z
entrum
H._
, erstattete am
2
6.
Juni 2020
eine Beurteilung (
Urk.
10). Er führte aus,
s
trittig
sei
, ob der
im Oktober 2018 festgestellte
ausgedehnte Rotatorenmanschettenschaden
auf eine Ruptur der Supraspinatussehne im Rahmen des Ereignisses
vom
2.
August
2008 oder auf eine bereits zu diesem Zeitpunkt bestehende degenerative Veränderung
an der
Rotatorenmanschette der rechten Schulter zurückzuführen
sei
.
Der Ver
sicherte
habe nach dem Zusammenprall mit einem anderen
Fussballspiel
er
Schmerzen am rechten Schultergelenk
beklagt
. Ein Sturzereignis
sei
, nachdem
der Unfallhergang im Rahmen der Aussendienstbefragung vom
November
2008 identisch geschildert
worden sei
, auszuschliessen.
Die
Beschwerdegegnerin habe
den Hergang als Unfall
gewertet (S. 3)
.
Im Anschluss an das Ereignis
seien
Schmerzen im rechten Schultergelenk beklagt
worden
, eine akute
Funktionseinschränkung der rechten Schulter
sei
nicht doku
mentiert. Der Versicherte
habe
offenbar
aufgrund der Schmerzen das Fussball
spiel nicht fortsetzen
können und habe b
ei Beschwerdepersistenz
5 Tage später
Dr.
Y._
aufgesucht (vgl. E. 3.3).
Offensichtlich
sei er
seiner angestammten
Tätigkeit in einer Druckerei in diesem Zeitraum weiter nach
gegangen, e
ine Arbeitsunfähigkeit
sei
auch nach dem Erstbesuch bei
Dr.
Y._
erst ab dem 15.
September
2008, also nach der MRI-Untersuchung
der rechten Schulter vom 1
0.
September
2008, dokumentiert
(S. 3 unten)
.
Dr.
Y._
habe im Erstuntersuchungsbericht
a
n der Schulter ein
en
Druckschmerz ventral
, keine namhafte Einschränkung von
Abduktion
beziehungsweise Eleva
tion und
einen angedeutet positiven Jobe-Test
dokumentiert
. Eine Behandlungs
diagnose
sei
nicht vermerkt
(S. 4 oben)
.
In der - näher bezeichneten - Literatur werde
dem Verhalten des Versicherten direkt nach dem Ereignis eine massgebliche Bedeutung zur Differenzierung zwi
schen einer traumatischen Ruptur und einer vorübergehenden Verschlimmerung eines Vorzustandes zu
gemessen
. Danach komm
e es aufgrund des starken «
schnei
denden
»
Schmerzes bei einer akuten Ruptur der Supraspinatussehne sofort zu einer Pseudoparalyse des Armes, das heisst, der Arm
könne
aktiv nicht über Schulterhöhe gehoben wer
den. Eine solc
he Pseudoparalyse
sei
von
Dr.
Y._
nicht dokumentiert.
Gemäss der Literatur suche
der Versicherte zeitnah ärztliche Behandlung, was vorliegend
mit einer Latenz von 5 Tagen auch erfolgt
s
e
i
. Allerdings
werde auch postuliert,
da der Schmerz von der Intensitä
t
her inva
lidisierend sei, das
s der Versicherte sofort seine b
erufliche Tätigkeit einstell
e
. Dies
sei vo
rliegend nicht gegeben. Im Dossier
sei
eine Arbeitsunfähigkeit erst ab dem 1
5.
September 2
008, also
zirka
6 Wochen nach dem Ereignis, attestiert worden. Der Versicherte
habe
also offenbar bis zu diesem Zeitpunkt seine Arbeit in einer Druckerei fortgesetzt. Die Kriterien, die einen starken Hinweis auf eine trauma
tische Ruptur der Rotatoren
manschette gä
ben,
seien
daher nicht erfüllt. Es
sei
bei dem Ereignis nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit zu einer frischen Ruptur der Supraspinatussehne gekommen
(S. 4)
.
Die MRI-Untersuchung vom 1
0.
September 2008 habe neben einem ödematös veränderten Ansatz der Supraspinatussehne erhebliche knöcherne Veränderun
gen am Tuberculum majus im Sinne einer Knochenresorption gezeigt. Der Ansatz selbst habe sich sehr kontrastmittel-heterogen
gezeigt, was für eine Auffaserung der einzelnen Schichten der Sehne in diesem Bereich spreche. Die Literatur setze diese Veränderungen einer Tendinose gleich, welche als Degeneration über einen längeren Zeitraum zu verstehen sei. Diese Tendinose befinde sich im Übrigen im sogenannten Crescent-Komplex des Rotatorenmanschettenansatzes am Tubercu
lum majus. Hierbei handle es sich um ein halbmondförmiges Areal direkt am Ansatz der Rotatorensehnen, welches durch den «Cable-Komplex», also um das Ligamentum semicirculare humeri begrenzt werde. Der halbmondförmige Bereich innerhalb des Cable-Komplexes sei nachgewiesenermassen schlecht durchblutet und Ausgangspunkt von degenerativen Veränderungen (Tendinosen, Auffaserun
gen der einzelnen Sehnenlamellen, Zusammenhangstrennungen), insbesondere anfällig hierfür
seien
Individuen, die beruflich auf oder über Schulterhöhe arbeite
te
n. Diese Veränderungen beg
ä
nnen an der Unterseite (Gelenkseite) der Supraspinatussehne ansatznah. In den Kontext dazu pass
t
en die zystischen Resorptionszonen am Tuberculum majus, die ebenfalls gelenkseitig lokalisiert
seien (S. 4 Mitte).
Diese Resorptionszonen
würden von zwei der drei
das MRI vom 1
0.
September
2008 beurteilenden Radiologen auch beschrieben.
PD
Dr.
F._
schilder
e
die Situation als Delamination mit Knochenmarködem am Tuberculum majus und leicht sklerotischen Veränderungen an diesem. Er definier
e
diese offensichtlich nicht als degenerativ, was
der Fachliteratur widerspreche (S. 4 unten).
Zu diskutieren sei weiterhin die von
Dr.
F._
beschriebene bursaseitige tiefe Partialruptur der Supraspinatussehne, angrenzend an den lateralen Rand des Acromions. Die beiden anderen benannten Radiologen beschrieben ebenfalls eine bursaseitige Einengung der Supraspinatussehne unter dem Acromionrand. Tat
sächlich lasse sich ein solches Impingement (Einengung) auf den MRI-Auf
nah
men nachweisen. Der Acromionrand sei leicht nach unten gebogen (Typ Bigliani II) und weise am äusseren Ende eine raumfordernde Veränderung auf, die in der Literatur als «acromial spurs» beschrieben würden. Es handle sich hierbei um eine exophytäre (knöcherne) Anlagerung, welche zunächst in der Sehnen-Struktur des Ligamentum coracoacromiale beginne, also nicht unbedingt bei der Arthroskopie erkennbar sei. Diese Struktur weise keine Knochentrabekel auf. Sie wirke aber einengend auf den Gleitweg der bursaseitigen Supraspinatussehne. Diese knöch
erne Veränderung lasse sich sowohl im MRI wie auch auf dem Nativröntgen vom 2
0.
September 2018 nachweisen (S. 5).
Dieser Acromion-Sporn bewirke langfristig eine Delaminierung - also Auf
faserung - der einzelnen Schichten des Sehnenansatzes am Tuberculum majus, nämlich an der schwächsten Stelle. Es hand
le
sich hierbei um ein «extrinsisches» Impingement, also eine von aussen einwirkende Störung des Gleitweges der Supraspinatussehne. Unter dieser Differenzierung sei der Aussage von
Dr.
A._
zu widersprechen, ein Impingement erkläre noch keine
Sehnenruptur
. Schliesslich könne es sogar zu einer kompletten Zusammenhangstrennung der Sehne vom Tuberculum majus kommen. Im vorliegenden Fall sei dieser Prozess aber noch nicht so weit fortgeschritten gewesen. Eine komplette Zusammenhangstrennung könne nicht angenommen werden, da kein Kontrastmittel durchgetreten sei. Der Engpass habe allerdings zu erheblichen ödematösen Aufquellungen der Supra
spinatussehne geführt, wie sie von allen drei Radiologen beschrieben worden seien. Dies erklär
e
das Ödem auch plausibler als die von
Dr.
A._
postulierte Traumafolge (S. 7 oben).
Es sei denkbar, dass das Ereignis infolge einer Kontusion zu einer zusätzlichen Ödembildung der Sehne am Tuberculum majus geführt habe, zumal bei der Erstuntersuchung ein Druckschmerz in diesem Bereich dokumentiert
worden sei
. Zu einer Kontinuitätsunterbrechung einzelner Sehnenschichten
sei
es aber über
wiegend wahrscheinlich nicht gekommen, diese
habe
bereits vorher vor
gelegen
. Zudem
hätten sich auch Ö
deme oder Hämatome im darüber
liegenden Musculus deltoideus zeigen müssen, wenn der Anprall beim Fussballspiel so heftig
gewesen wäre, dass er zu einem Ö
dem in de
r Supraspinatussehne geführt hätte
. Anzeichen für Beeinträchtigungen des M. deltoideus l
ie
ssen sich dem MRI
jedoch nicht entnehmen (S. 7).
Einen Hinweis auf vorbestehende degenerative Veränderungen am rechten Schul
tergelenk biete auch die Tatsache, dass bereits eine deutliche Arthrose im Acro
mioclaviculargelenk (ACG) vorgelegen habe. Das ACG sei zu diesem Zeitpunkt bereits deutlich arthrotisch verformt und verdickt gewesen, dies zeige sich im MRI. Die gelenksseitige Verformung des ACG habe bereits zu diesem Zeitpunkt zu einer Beeinträchtigung des Gleitweges der Supraspinatussehne weiter medial geführt. Hieraus lasse sich durchaus ableiten, dass die Sehne des Musculus supraspinatus durch diverse degenerative Veränderungen gestresst gewesen und es sukzessive zu einer Delaminierung der einzelnen Sehnenschichten gekommen sei (S. 7 Mitte).
Die Aussage von
Dr.
A._
, eine Einengung des Subacromialraumes sei nur am hängenden Arm, also an Aufnahmen im Stehen oder Sitzen zu beurteilen,
sei
nicht haltbar, wie in der Literatur nachgewiesen worden sei. Der gemessene Wert
im MRI müsse lediglich um durchschnittlich 0.6 mm nach oben korrigiert werden, um die tatsächliche acromiohumerale Distanz zu ermitteln (S. 7 unten).
Der zweifach beschriebene Unfallhergang sowie die Erstbefunde mit Druck
schmerz im vorderen und lateralen Schulterbereich liessen darauf schliessen, dass es bei dem Ereignis 2008 lediglich zu einem Anprall der Schulter, nicht aber zu einer Zugbelastung auf die Supraspinatussehne gekommen sei. Daher sei eine Teilruptur der Sehne im Rahmen dieses Ereignisses nicht überwiegend wahr
scheinlich. Das Verhalten des Versicherten nach dem Ereignis lasse nicht auf eine frische Teilruptur der Supraspinatussehne im Rahmen des Ereignisses 2008 schliessen. Es habe offensichtlich keine primäre Pseudoparalyse des rechten Armes vorgelegen. Der Versicherte habe seine berufliche Tätigkeit offenbar un
v
er
züglich fortsetzen können. Dies wäre bei einer erheblichen strukturellen Unfall
folge mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht möglich gewesen. Die MRI-Befunde sprächen morphologisch nicht für eine frische Teilruptur der Supra
spi
natussehne, sondern für eine langfristig entstandene Degeneration. Diese Degene
ration, nicht aber eine frische Verletzung der Supraspinatussehne im Jahr 2008, habe dann über zirka 9 Jahre zu der 2018 festgestellten Cuff-Arthropathie geführt (S. 8).
4.12
Dr.
A._
(vorstehend E. 4.2)
nahm
am
2
8.
August 2020
noch einmal zuhanden des Rechtsvertreters des Beschwerdeführers Stellung
(
Urk.
13/1)
. Sie führte aus, die von
Dr.
G._
zitierte Studie sei
ein deutsches gutachterliches Heft, welches auf Pubmed nicht auffindbar sei, weshalb sie sich nicht zu der zitierten Arbeit äussern könne. Aus Erfahrung jedoch könne sie ganz klar sagen, dass eine aus
geprägte Partialruptur mit möglicherweise knapp transmuraler Ausdehnung im Bereich der Supraspinatussehne initial schmerzbedingt zu einer Einschränkung der Beweglichkeit führen könne; nach einiger Zeit jedoch werde die Beweglichkeit in den meisten Fällen wieder normal werden oder sei primär aus Schmerzgründen weiter eingeschränkt. Eine Ruptur der Supraspinatussehne selber sei mechanisch in den allermeisten Fällen nicht ausreichend, um eine mechanische Pseudo
para
lyse zu generieren (S. 1
Ziff.
1). Die erneute Diskussion des radiologischen Be
fundes von PD
Dr.
F._
sei für sie nicht schlüssig. Nirgendwo habe PD
Dr.
F._
beschrieben, dass leichte sklerotische Veränderungen nicht degenerativ seien. Dennoch müsse ganz klar gesagt werden, dass weder eine AC-Gelenksarthrose noch eine Tendinopathie eine Ruptur automatisch als degenerativ definierten. Die Prävalenz transmuraler Rotatorenmanschettenläsionen vor 50 sei in der Literatur sehr gering, der Patient sei damals 48-jährig gewesen (S. 1 f.
Ziff.
2).
Zu den Ausführungen von
Dr.
G._
,
das
auf den MRI-Aufnahmen nachweisbare Impingement führe
zu erheblichen ödematösen Aufquellungen der Supraspina
tus
sehne
, was für das Öd
em d
ie
plausiblere Erklärung
sei als eine Traumafolge
als Erklärung
, führte
Dr.
A._
aus,
das Ödem werde von PD
Dr.
F._
nicht in der Sehne, sondern ihm Tuberculum majus beschrieben. Dies g
elte
als gemäss Literatur korrelierend mit einer
traumatischen Läsion
. Die reine Impingement
konstellation
sei
kein Grund für eine Ruptur der Supraspinatussehne mit 48
Jahren ohne Trauma
(S. 2
Ziff.
3)
.
Dafür, dass sich auch Ödeme oder Hämatome im
darüber liegenden
Musculus deltoideus hätten
zeigen müssen
, wenn der Zusammenprall so heftig gewesen
wäre
, dass er zu einem Ödem in der Supraspinatussehne geführt hätte, bestünden keine evidenzbasierten Daten (S. 2
Ziff.
4).
Zur von
Dr.
G._
postulierten sukzessiven Delam
in
ierung der einzelnen Seh
nenschichten führte
Dr.
A._
aus, es sei aus der Literatur bekannt, dass eine AC-
Gelenksarthrose keine Korrelation mit Rotatorenmanschettenläsionen direkt habe
, sondern eine altersbedingte Veränderung sei, die sehr häufig
ge
sehen werde. Ausserdem führe eine AC-Gelenksarthrose nur
im
Fall von nach inferior ragenden Osteophyten zu einer deutlichen Einengung des subakromialen Raumes, und nicht zu der beschriebenen Ruptur wie im vorliegenden Fall. Im Bereich der AC-Gelenksarthrose im MRI vom 2008 sei keinerlei Irritation oder Einengung nach
zuweisen (S. 2
Ziff.
5).
4.13
Dr.
G._
(vorstehend E. 4.11)
erstattete am
1
2.
November 2020
eine weitere Stellungnahme (
Urk.
18).
Er führte aus,
Dr.
A._
verwende mit Bezug auf die Pseudoparalyse bei (Teil-)Rupturen der Supraspinatussehne Formulierungen wie «... führen kann», «... in den meisten Fällen...» und «... Ruptur der Supraspinatus
sehne allein in den meisten Fällen nicht ausreichend»
.
Diese Ausdrücke stellten jeweils eine Möglichkeit in den Raum, was versicherungsmedizinisch nicht ausreichend sei. Für die Kausalitätsfrage sei der Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erforderlich. Daher könne daraus im vorliegenden Fall nicht abgeleitet werden, dass trotz Fehlens einer Pseudoparalyse ein Kausalzusammen
hang zwischen dem Anpralltrauma und den 2008 festgestellten Schäden bestan
d
en
habe. Verschiedene Autoren gingen bei akuten Rupturen der Supraspinatus
sehne von einer initialen Pseudoparalyse aus (S. 3
Ziff.
1).
Einengungen durch eine hypertrophe AC-Gelenksarthrose wie auch knöcherne Anbauten an der Unterseite des Acromions (acromial spurs) führten dauerhaft zu einer Impingementsituation. Durch die ständige Reizung werde die Rotato
ren
manschette durch Einlagerungen von Wasser (Ödembildung) dicker, was die
Impingementsituation weiter fördere (Tendinose), und schliesslich zu struktu
rellen Läsionen bis hin zur kompletten Zusammenhangstrennung führe. Die Schweizer Expertengruppe für Schulter- und Ellbogenchirurgie widerspreche dieser Auffassung unter Hinweis auf zwei Arbeiten. Die erste Arbeit beschäftige sich mit dem Einfluss der Acromionform nach Bigliani auf Schädigungen der Rotatorenmanschette. In der anderen Arbeit sei nachgewiesen, dass Zysten im Tuberculum majus wie auch ein «acromion spur» zu Schädigungen der Rota
to
renmanschette führten. Hingegen werde der Einfluss der ACG-Arthrose auf Läsionen der Rotatorenmanschette in der zweiten Arbeit als gering eingestuft. Im vorliegenden Fall könne aber eindeutig eine Beeinträchtigung des Gleitweges der Supraspinatussehne unter dem hypertrophen AC-Gelenk nachgewiesen werden. Diese Beeinträchtigung habe
wie beschrieben
überwiegend wahrscheinlich Aus
wirkungen auf Sehne und Muskel im Sinne einer ständigen Reizung. Die von
Dr.
A._
angeführte geringe Prävalenz degenerativer Schäden vor dem 5
0.
Lebens
jahr beschreibe nur die geringe Möglichkeit degenerativer Verände
rungen vor dem 5
0.
Lebensjahr. Aufgabe der Versicherungsmedizin sei es jedoch, im Einzelfall den Kausalzusammenhang mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit festzustellen (S. 3
Ziff.
2).
Dr.
A._
postulier
e
, dass ein Knochenmarködem am Tuberculum majus mit einer traumatischen Läsion der Supraspinatussehne korreliere.
In der von ihr
dazu
zitieren
Arbeit
fänden sich
unter 863 MRI-Befunden 11 Patienten mit einem Knochenmarködem im Bereich des Tuberculum majus
, von denen
8 Patienten anamnestisch auf die Schulter gefallen
seien ohne
einen direkten Schlag auf das Schultergelenk erlitten
zu haben
, ein Patient
habe
einen Verkehrsunfall
gehabt
und ein weiterer
habe
einen Schlag direkt auf die Schulter
erhalten
. Die Autoren
zögen
daraus den Schluss, dass ein Knochenmarködem im Bereich des
Tuber
culum majus selten auftrete und meist mit einer Avulsion der Supraspinatussehne am Tuberculum majus einhergehe. Im vorliegenden Fall
sei
es zu einem direkten Schulteranprall
gekommen
, der aufgrund seiner Schmerzhaftigkeit als durchaus heftig anzusehen
se
i. Die zitierte Arbeit untersuch
e
nicht, inwieweit der direkte Schulteranprall geeignet
sei
, ein Knochenmarködem am Tuberculum majus hervorzurufen und auch nicht, wie viele der übrigen 852 Patienten eine Avulsion der Supraspinatussehne ohne Knochenmarködem hatten. Sie
sei
argumentativ somit nicht
zu verwerten. Abgesehen davon sei
das Knochenmark
ö
dem im vor
liegenden Fall nicht angrenzend an die Ansatzstelle der
Supraspinatussehne,
sondern tief im Kopf lokalisiert. Angrenzend an den Sehnenansatz
sei
eine kon
trastmittelgefüllte zystische Formation hinweisend auf typische degener
a
tive Pro
zesse (
S. 3 f. Ziff. 3
).
Es sei
von einem heftigen Anpralltrauma der Schulter des Versicherten an dessen Gegner auszuge
h
en, da es zu einem Knochenmarködem durch diesen Anprall ge
kommen
sei
. Der Musculus deltoideus (Haubenmuskel) umschliess
e
das
Schulter
gelenk weitgehend und sei
den inneren glenohumeralen Strukturen, ein
schliess
lich der Rotatorenmanschette
,
vorgelagert. Es
sei
daher nicht nach
zu
vollziehen, warum eine solche direkte Gewalteinwirkung auf das Schultergelenk nicht auch Prellmarken, Hämatome oder
Ö
deme im Bereich der Haut und des Deltamuskels hinterlassen haben soll
te
.
Dies werde i
n einem Werk über die Schadensbeur
tei
lung am
Bewegungsapparat auch nachvollziehbar aus
geführt
. Der Rückzug da
rauf, dass über diesen Verletzungsmechanismus keine evidenzbasierten Daten vorlägen, entkräfte die Argumentation nicht sonderlich
(S. 4 f.
Ziff.
4)
.
Dr.
A._
führ
e
an, nur osteophytäre Ausziehungen einer AC-Gelenksarthrose mit nach inferior ragenden Osteophyten führ
t
e
n
zu einer deutlichen Einengung des Subacromialraumes. Entgegen ihrer Meinung beschreib
e
der Radiolog
e
im MRI-Befund von 2008 einen erweiterten Gelenkspalt des ACG, mit deutlich irregulärer Gelenkfläche und kleinen Osteophyten sowie eine Kapselverdickung. Es
habe
also offensichtlich doch ein die Sehne des Musculus supraspinatus beeinträchtigendes Hindernis vo
rgelegen (S. 5
Ziff.
5).
5.
5.1
Es ist unstrittig, dass
2018
beim Beschwerdeführer eine ausgedehnte Totalruptur der Rotatorenmanschette diagnostiziert wurde (vorstehend E. 4.1 f., E. 4.5), die im Februar 2020 operiert wurde (vorstehend E. 4.9).
Strittig ist hingegen, ob diese Totalruptur der Rotatorenmanschette
als
Spätfolge
beziehungsweise Rückfall (vorstehend E. 1.3)
bezogen auf die
Verletzungen
einzustufen ist
, die sich der Beschwerdeführer beim (versicherten) Ereignis von 2008 zugezogen hat, oder ob sie auf schon 2008 vorbestehende und seither fort
geschrittene degenerative Beeinträchtigungen zurückzuführen ist.
Der Beschwerdeführer trägt die Beweislast für das Bestehen des Kausalzu
sam
menhangs des von ihm behaupteten Rückfalls zum Ereignis von 2008 (vorstehend E. 1.4).
5.2
Die 2008 erfolgte Beurteilung des MRI vom 1
0.
September 2008 lautete wie folgt (vorstehend E. 3.2): «
Hochgradiges Ödem und Schwellung der Supraspinatussehne unmittelbar am Sehnenansatz mit Resorptionszone des Knochens und leicht knöcherner Reizung. Reizerguss in der Bursa subacromialis. Kein vollständiger
Riss, keine Verkürzung der Sehnen und keine fettige Degeneration der Muskula
tur. Reizung möglicherweise bei Status nach Kontusion des AC-Gelenkes, leichte Einengung des
Subacromialraumes.
»
In der im Juli 2019 auf Anfrage der Beschwerdegegnerin erstatteten Zweit
mei
nung zum MRI vom 1
0.
September 2008 lautete die Beurteilung wie folgt (vor
stehend E. 4.4): «
Hochgradiges Ödem und Schwellung der distal eingerissenen Supra
spinatussehne unmittelbar am Sehnenansatz mit Resorptionszone des Knochens und leichter knöcherner Reizung. Reizerguss in der Bursa suba
cro
mialis. Kein vollständiger Riss, keine Verkürzung der Sehnen ohne Degeneration der Muskulatur. Reizung möglicherweise bei Status nach Kontusion des AC-Gelenkes, leichte Einengung des
Subacromialraumes.
»
Die im August 2019 auf Veranlassung von
Dr.
A._
erstattete weitere Beur
teilung des MRI vom 1
0.
September 2008
durch PD
Dr.
F._
lautete wie folgt (vorstehend E. 4.7): «Morphologisch traumatische bursaseitige tiefe, annähernd transmurale Partialruptur der Supraspinatussehne ohne vorbestehende degene
ra
tive Veränderungen der Sehne mit angrenzendem Knochenmarksödem im Tuber
culum majus. Aus radiologischer Sicht ist die Partialläsion der Supraspinatus überwiegend wahrscheinlich eine direkte kausale Folge des rubrizierten Ereig
nisses vom
2.
August 200
8.
Mässige subakromiale Impingementkonfiguration, wobei der laterale Rand des Acromions unmittelbar angrenzend an die tiefe bursaseitige Partialläsion der Supraspinatus liegt
.
Eine traumatische Lazeration der Sehne durch das Acromion erscheint gut möglich, z.B. aber nicht aus
schliesslich im Rahmen einer Hyperabduktion. Vorbestehende mässige AC-Ge
lenksarthrose ohne Reizzustand. Die Beurteilung der Verletzung der Supra
spina
tussehne im initialen schriftlichen Befund vom 1
0.
September 2008 ist, nebst anderen substantiellen Unzulänglichkeiten, nicht
korrekt.»
5.3
Der nach dem Ereignis vom
2.
August 2008 am
7.
August 2008 konsultierte orthopädische Chirurg
Dr.
Y._
nannte im September 2008 als Diagnose einen Status nach Schulterkontusion mit massiven Beschwerden (vorstehend E. 3.3). Die Ärzte der Klinik für Rheumatologie und Rehabilitation, Stadtspital
Z._
, nannten im November 2008 als Diagnose einen Verdacht auf Teilruptur Supra
spinatussehne rechts (vorstehend E. 3.5).
5.4
Die seit 2019 behandelnde Schulterorthopädin Dr.
A._
führte im Februar 2019 aus, der Beschwerdeführer habe von einem Sturz im Jahr 2008 berichtet und im MRI vom 1
0.
September 2008 (vgl. vorstehend E. 3.1) erkenne man eine trans
murale Ruptur der Supraspinatus- und der Infraspinatussehne (vorstehend E. 4.2). Dies führte sie auch im Mai 2019 aus, verbunden mit der Feststellung
, nachdem
2008 die Behandlung konservativ geblieben sei, sei die Situation in den letzten 10 Jahren zunehmend schlechter geworden (vorstehend E. 4.3). Im August 2019 bezeichnete sie die im MRI von 2008 dokumentierte Verletzung sodann als «möglicherweise knapp transmurale Ruptur der Supraspinatussehne» (vorstehend E. 4.6).
5.5
Kreisarzt
Dr.
E._
führte in seiner Beurteilung vom Juli 2019
(vorstehend E.
4.5) unter anderem
aus, im MRI von
2008 hätten sich Resorptionszonen im Bereich des Ansatzes der Supraspinatussehne gezeigt,
und bezeichnete dies
als Hinweis dafür, dass die bildgebend dargestellte Supraspinatussehnenteilruptur mit überwiegender Wahrscheinlichkeit länger als einen Monat vorbestanden habe.
Ferner wies er
auf
eine AC-Gelenksarthrose, Osteophyten am AC-Gelenk, eine Einengung des subakromialen Raums und eine Bursitis subacromialis
a
ls Risikofaktoren für ein degeneratives Verschleissleiden im Bereich des rechten Schultergelenks
hin
.
In seiner Beurteilung vom September 2019 (vorstehend E. 4.8) wies er darauf hin, dass PD
Dr.
F._
auf die genannte Resorptionszone, als Hinweis darauf, dass die Kontinuitätsdurchtrennung der Supraspinatussehne länger als 5 Wochen zurück
liege, nicht eingegangen sei.
5.6
Dr.
A._
führte im März 2020 aus, bei den von
Dr.
E._
genannten Resor
p
tionszonen scheine es sich um kleine Zysten am Humeruskopf zu handeln, die meist durch ein Impingement ausgelöst würden, aber nicht durch eine Ruptur der Sehne selber (vorstehend E. 3.10).
5.7
Dr.
G._
führte in seiner Beurteilung vom Juni 2020 (vorstehend E. 4.11) aus,
i
n der Literatur werde dem Verhalten des Versicherten direkt nach dem Ereignis eine massgebliche Bedeutung zur Differenzierung zwischen einer traumatischen Rup
tur und einer vorübergehenden Verschlimmerung eines Vorzustandes zuge
mes
sen
. A
ufgrund des starken «schneidenden» Schmerzes
komme es
bei einer akuten Ruptur der Supraspinatussehne sofort zu einer Pseudoparalyse des Armes,
mithin könne
der Arm aktiv nicht über Schulterhöhe gehoben werden.
D
a der Schmerz von der Intensität her invalidisierend sei,
werde auch postuliert,
dass der Ver
sicherte sofort seine berufliche Tätigkeit einstelle. Dies sei vorliegend nicht ge
geben. Im Dossier sei eine Arbeitsunfähigkeit erst ab dem 1
5.
September 2008, also zirka 6 Wochen nach dem Ereignis, attestiert worden. Der Versicherte habe also offenbar bis zu diesem Zeitpunkt seine Arbeit in einer Druckerei fortgesetzt. Die Kriterien, die einen starken Hinweis auf eine traumatische Ruptur der Rota
torenmanschette gäben, seien daher nicht erfüllt (S. 4).
Weiter führte er aus, dass sich
erhebliche knöcherne Veränderungen am Tuber
culum majus im Sinne
einer Knochenresorption und der
Ansatz selbst sich sehr kontrastmittel-heterogen
gezeigt
habe
,
spreche
für eine Auffaserung der einzelnen Schichten der Sehne in diesem Bereich
, was die
Literatur einer Tendi
nose
gleich
setze
, welche als Degeneration über einen längeren Zeitraum zu verstehen sei.
Zu deren
- näher umschriebenen - Lokalisation
pass
t
en die zysti
schen Resorptionszonen am Tuberculum majus, die ebenfalls gelenkseitig loka
lisiert seien (S. 4 Mitte).
Diese Resorptionszonen würden von zwei der drei das MRI vom 1
0.
September 2008 beurteilenden Radiologen auch beschrieben. PD
Dr.
F._
schildere die Situation als Delamination mit Knochenmarködem am Tuberculum majus und leicht sklerotischen Veränderungen an diesem.
Dass er
diese
offensichtlich nicht als degenerativ
definiere
,
widerspreche
der Fachliteratur (S. 4 unten).
PD
Dr.
F._
beschr
eibe eine
bursaseitige tiefe Partialruptur der Supraspinatus
sehne, angrenzend an den lateralen Rand des Acromions. Die beiden anderen Radiologen beschrieben ebenfalls eine bursaseitige Einengung der Supraspinatus
sehne unter dem Acromionrand. Tatsächlich lasse sich ein solches Impingement (Einengung) auf den MRI-Aufnahmen nachweisen. Der Acromionrand weise am
äusseren Ende eine raumfordernde Veränderung auf,
sogenannte
«acromial spurs»
.
Diese
exophytäre (knöcherne) Anlagerung
wirke einengend auf den Gleitweg der bursaseitigen Supraspinatussehne. Diese knöcherne Veränderung lasse sich so
wohl im MRI wie auch auf dem Nativröntgen vom 2
0.
September 2018 nach
weisen (S. 5).
Dieser Acromion-Sporn bewirke langfristig eine Delaminierung - also Auffaserung - der einzelnen Schichten des Sehnenansatzes am Tuberculum majus, nämlich an der schwächsten Stelle.
Dabei
hand
le
sich um ein «extri
nsisches» Impingement, also eine von aussen einwirkende Störung des Gleitweges der Supraspinatussehne.
Dabei
könne es
schliesslich
sogar zu einer kompletten Zusammenhangstrennung der Sehne vom Tuberculum majus kommen. Im vorlie
genden Fall sei dieser Prozess aber noch nicht so weit fortgeschritten gewesen. Eine komplette Zusammenhangstrennung könne nicht angenommen werden, da kein Kontrastmittel durchgetreten sei. Der Engpass habe allerdings zu erheblichen ödematösen Aufquellungen der Supraspinatussehne geführt, wie sie von allen drei Radio
logen beschrieben worden seien
(S. 7 oben).
Es sei denkbar, dass das Ereignis infolge einer Kontusion zu einer zusätzlichen Ödembildung der Sehne am Tuberculum majus geführt habe, zumal bei der Erst
untersuchung ein Druckschmerz in diesem Bereich dokumentiert worden sei. Zu einer Kontinuitätsunterbrechung einzelner Sehnenschichten sei es aber über
wiegend wahrscheinlich nicht gekommen, diese habe bereits vorher vorgelegen.
Zudem hätten sich auch Ödeme oder Hämatome im darüber liegenden Musculus deltoideus zeigen müssen, wenn der Anprall beim Fussballspiel so heftig gewesen wäre, dass er zu einem Ödem in der Supraspinatussehne geführt hätte. Anzeichen für Beeinträchtigungen des M. deltoideus liessen sich dem MRI jedoch nicht ent
nehmen (S. 7).
Auch
dass bereits eine deutliche Arthrose im Acromioclaviculargelenk (ACG) vor
gelegen habe
, weise
auf vorbestehende degenerative Veränderungen am rechten Schultergelenk hin.
Die gelenksseitige Verformung des ACG habe bereits zu diesem Zeitpunkt zu einer Beeinträchtigung des Gleitweges der Supraspinatus
sehne weiter medial geführt. Hieraus lasse sich durchaus ableiten, dass die Sehne des Musculus supraspinatus durch diverse degenerative Veränderungen gestresst gewesen und es sukzessive zu einer Delaminierung der einzelnen Sehnenschich
ten gekommen sei (S. 7 Mitte).
Zusammenfassend hielt
Dr.
G._
fest,
d
er zweifach beschriebene Unfallhergang sowie die Erstbefunde mit Druckschmerz im vorderen und lateralen Schulter
bereich liessen darauf schliessen, dass es bei dem Ereignis 2008 lediglich zu einem Anprall der Schulter, nicht aber zu einer Zugbelastung auf die Supraspinatus
sehne gekommen sei. Daher sei eine Teilruptur der Sehne im Rahmen dieses Ereignisses nicht überwiegend wahrscheinlich. Das Verhalten des Versicherten nach dem Ereignis lasse nicht auf eine frische Teilruptur der Supraspinatussehne im Rahmen des Ereignisses 2008 schliessen. Es habe offensichtlich keine primäre Pseudoparalyse des rechten Armes vorgelegen. Der Versicherte habe seine beruf
liche Tätigkeit offenbar unverzüglich fortsetzen können. Dies wäre bei einer
erheblichen strukturellen Unfallfolge mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nich
t
möglich gewesen. Die MRI-Befunde sprächen morphologisch nicht für eine frische
Teilruptur der Supraspinatussehne, sondern für eine langfristig entstandene Degeneration. Diese Degeneration, nicht aber eine frische Verletzung der Supra
spinatussehne im Jahr 2008, habe dann über zirka 9 Jahre zu der 2018 fest
gestellten Arthropathie geführt
(E. 4.11 am Ende).
5.8
Dr.
A._
führte dazu im August 2020 (vorstehend E. 4.12) aus, eine ausgeprägte Partialruptur mit möglicherweise knapp transmuraler Ausdehnung im Bereich der Supraspinatussehne könne initial schmerzbedingt zu einer Einschränkung der Be
weglichkeit führen; nach einiger Zeit jedoch werde die Beweglichkeit in den meisten Fällen wieder normal werden oder sei primär aus Schmerzgründen weiter eingeschränkt. Eine Ruptur der Supraspinatussehne selber sei mechanisch in den allermeisten Fällen nicht ausreichend, um eine mechanische Pseudoparalyse zu generieren.
Das Ödem werde von PD
Dr.
F._
nicht in der Sehne, sondern ihm Tuberculum majus beschrieben. Dies gelte als gemäss Literatur korrelierend mit einer trau
matischen Läsion. Die reine Impingementkonstellation sei kein Grund für eine Ruptur der Supraspinatussehne mit 48 Jahren ohne Trauma.
Dafür, dass sich auch Ödeme oder Hämatome im darüber liegenden Musculus deltoideus hätten zeigen müssen, wenn der Zusammenprall so heftig gewesen
wäre
, dass er zu einem Ödem in der Supraspinatussehne geführt hätte, bestünden keine evidenzbasierten Daten.
5.9
Dr.
G._
führte dazu im November 2020 (vorstehend E. 4.13) unter anderem aus, Einengungen durch eine hypertrophe AC-Gelenksarthrose wie auch knöcherne Anbauten an der Unterseite des Acromions (acromial spurs) führten dauerhaft zu einer Impingementsituation. Durch die ständige Reizung werde die Rotatoren
manschette durch Einlagerungen von Wasser (Ödembildung) dicker, was die Im
pingementsituation weiter fördere (Tendinose), und schliesslich zu strukturel
len Läsionen bis hin zur kompletten Zusammenhangstrennung führe. Die Beeinträch
tigung des Gleitweges der Supraspinatussehne unter dem hypertrophen AC-Ge
lenk habe wie beschrieben überwiegend wahrscheinlich Auswirkungen auf Sehne und Muskel im Sinne einer ständigen Reizung.
Dr.
A._
postuliere, dass ein Knochenmarködem am Tuberculum majus mit einer traumatischen Läsion der Supraspinatussehne korreliere. Im vorliegenden Fall sei es zu einem durchaus heftigen direkten Schult
eranprall gekommen. Die von Dr.
A._
zitierte Arbeit untersuche nicht, inwieweit der direkte Schulteranprall geeignet sei, ein Knochenmarködem am Tuberculum majus hervorzurufen und auch nicht, wie viele der
untersuchten
852 Patienten
ohne Knochenmarködem
eine Avulsion der Supraspinatussehne
gehabt hätten, weshalb sie ar
gumentativ nicht zu verwerten
sei
.
Es sei von einem heftigen Anpralltrauma der Schulter des Versicherten an dessen Gegner auszuge
h
en, da es zu einem Knochenmarködem durch diesen Anprall gekommen sei. Der Musculus deltoideus umschliesse das Schultergelenk weitge
hend und sei den inneren glenohumeralen Strukturen, einschliesslich der Rotato
renmanschette, vorgelagert. Es sei daher nicht nach
zu
vollziehen, warum eine solche direkte Gewalteinwirkung auf das Schultergelenk nicht auch Prellmarken, Hämatome oder Ödeme im Bereich der Haut und des Deltamuskels hinterlassen haben sollte.
Der Hinweis von
Dr.
A._
darauf, dass über diesen Verletzungs
mechanismus keine evidenzbasierten Daten vorlägen, entkräfte die Argumenta
tion nicht sonderlich (S. 4 f.
Ziff.
4).
Der Radiolog
e im MRI-Befund von 2008
beschreibe
einen erweiterten Gelenkspalt des ACG, mit deutlich irregulärer Gelenkfläche und kleinen Osteophyten sowie eine Kapselverdickung. Es habe also offensichtlich doch ein die Sehne des Muscu
lus supraspinatus beeinträc
htigendes Hindernis vorgelegen.
6.
6.1
Ein Kausalzusammenhang zwischen der 2018 akuten Rotatorenmanschetten-Problematik und dem Ereignis vom
2.
August 2008 wurde von der seit 2019 be
handelnden Schulterorthopädin
Dr.
A._
postuliert. Als Begründung dafür führte
sie an, der Beschwerdeführer habe von einem 2008 erfolgten Sturz berichtet und auf dem MRI vom 1
0.
September 2008 sei
eine
«
transmurale Ruptur der Supra- und Infraspinatussehne
» zu erkennen (vorstehend E. 4.2).
Aktenkundigerweise hat 2008 kein Sturz stattgefunden, sondern ein Zusam
men
stoss des Beschwerdeführers mit einem Mitspieler (vorstehend E. 3.1). Zum MRI vom 1
0.
September 2008 liegen drei B
eurteilungen vor (vorstehend E.
5.2): Zwei
mal wurde betreffend die Supraspinatussehne «kein vollständiger Riss» festge
hal
ten, einmal eine «annähernd transmurale Teilruptur». Eine teilweise oder gar kom
plette (transmurale) Ruptur der Infraspinatussehne wurde auf der Aufnahme von 2008 nicht befundet.
Die
Infraspinatussehne wurde
lediglich von PD
Dr.
F._
erwähnt, und zwar als unauffällig (vorstehend E. 4.7).
6.2
Festzuhalten ist somit, dass die Aufnahme von 2008 lediglich eine Teilruptur der Supraspinatussehne erkennen liess und lässt.
Dr.
A._
ist somit diesbezüglich von unzutreffenden Annahmen ausgegangen. Dies gilt auch bezüglich des von ihr fälschlicherweise angenommenen Sturzes statt des effektiv erfolgten Schul
teranpralls in
aufrecht
er Position.
Auch andere ihrer Feststellungen vermögen nicht auf Anhieb einzuleuchten:
So führte sie in Zusammenhang mit der in der Aufnahme von 2008 sichtbaren ausgedehnten Resorptionszone am Humeruskopf aus,
es scheine sich
um kleine Zysten im Humeruskopf zu handeln
. Diese würden «
meist durch ein Impingement ausgelöst, aber nicht durch eine Ruptur der Sehne selber
» (vorstehend E. 4.10).
Sie nahm damit Bezug auf die Ausführungen von
Dr.
E._
, der diese zysti
sch
en Resorptionszonen als Hinweis dafür beurteilte, dass die bildgebend dar
gestellte Kontinuitätsunterbrechung (also Teilruptur) der Supraspinatussehne länger als 5
Wochen zurückliege (vorstehend E. 4.8), also nicht durch den Schulteraufprall am
2.
August 2008 verursacht worden sei. Dies wurde mit der erwähnten Fest
stellung ins Gegenteil verkehrt beziehungsweise
es
war von keiner Seite geltend gemacht worden, die Sehnenteilruptur habe die zystischen Resorptionszonen
bewirkt
, sondern vielmehr kontrovers erörtert, ob die am 10. September 2008 dokumentierte Sehnenteilruptur degenerativen Ursprungs oder am
2.
August 2008 eingetreten sei
.
Immerhin ging
Dr.
A._
, wie die zitierte Feststellung zeigt, ihrerseits vom Bestehen eines Impingements im Zeitpunkt der Bildgebung aus.
Nachdem sie zuerst ausführte, im MRI vom 1
0.
September 2008 sei eine trans
murale (also komplette) Sehnenruptur zu erkennen (vorstehend E. 4.2 f.), bezeich
nete sie diese im August 2019 nur noch als «möglicherweise knapp transmurale Ruptur» (vorstehend E. 4.6), nahm aber im August 2020 wieder Bezug auf eine «
Prävalenz transmuraler Rotatorenmanschettenläsionen
», die im damaligen Alter des Beschwerdeführers niedrig sei (vorstehend E. 4.12).
6.3
Der von
Dr.
A._
postulierte Kausalzusammenhang zwischen der aktuellen Rota
torenmanschetten-Problematik und dem Ereignis vom
2.
August 2008 liesse sich nur bejahen, wenn mit überwiegender Wahrscheinlichkeit feststünde, dass die am 1
0.
September 2008 bildgebend festgestellte Sehnenteilruptur durch das gen
annte Ereignis bewirkt worden ist
.
Wenn dies nicht der Fall ist, so war die damals fest
gestellte Sehnenteilruptur degenerativ bedingt und die aktuelle Rotatorenman
schetten-Problematik mag
zwar
bezüglich der
damals festgestellten
Sehnenteil
ruptur einen Rückfall oder eine Spätfolge darstellen, aber
nicht
bezogen auf das
(versic
herte
) Ereignis vom
2.
August 2008.
6.4
Dass die am 1
0.
September 2008 festgestellte Sehnenpartialruptur nicht durch das
Ereignis vom
2.
August 2008 verursacht wurde, hat namentlich
Dr.
G._
schlüssig
dargelegt und nachvollziehbar begründet:
Der Unfallhergang sowie die Erstbe
funde mit Druckschmerz im vorderen und lateralen Schulterbereich liessen darauf schliessen, dass es
am
2.
August
2008 lediglich zu einem Anprall der Schulter, nicht aber zu einer Zugbelastung auf die Supraspinatussehne gekommen sei. Daher sei eine Teilruptur der Sehne im Rahmen dieses Ereignisses nicht über
wiegend wahrscheinlich.
Auch d
as Verhalten des Versicherten nach dem Ereignis lasse nicht auf eine frische Teilruptur der Supraspinatussehne
schliessen
. Es habe keine primäre Pseudoparaly
se des rechten Armes vorgelegen und der Beschwer
deführer
habe seine berufliche Tätigkeit fortsetzen können
, was b
ei einer erheb
lichen strukturellen Unfallfolge mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht möglich gewesen
wäre
. Die MRI-Befunde sprächen morphologisch nicht für eine frische Teilruptur der Supraspinatussehne, sondern für eine langfristig entstan
dene Degeneration. Diese Degeneration, nicht aber eine frische Verletzung der Supraspinatussehne
am
2.
August
2008, habe dann über zirka 9 Jahre zu de
n
2018 aufgetretenen Beeinträchtigungen
geführt
(vorstehend E. 4.11 am Ende).
6.5
Damit steht fest, dass der - dem Beschwerdeführer obliegende - Nachweis eines Kausalzusammenhangs zwischen der aktuellen Rotatorenmanschetten-Problema
tik und dem versicherten Ereignis vom
2.
August 2008 - namentlich gestützt auf die Argumentation von
Dr.
A._
- nicht erbracht ist. Vielmehr ist mit über
wie
gender Wahrscheinlichkeit erstellt, dass die am 1
0.
September 2008 bildgebend festgestellte Teilruptur der Supraspinatussehne degenerativen Ursprungs war. Da sich dies aus verschiedenen, näher dargelegten und alle zum gleichen Schluss führenden Umständen ergibt, kann davon abgesehen
werden
, bezüglich des MRI vom 1
0.
September 2008
als lediglich Teil der Argumentation
noch eine vierte Beurteilung zu veranlassen.
6.6
Zusammenfassend bleibt festzuhalten, dass der Nachweis eines überwiegend wahrscheinlichen Kausalzusammenhangs zwischen dem versicherten Ereignis vom
2.
August 2008 und der aktuellen Rotatorenmanschetten-Problematik nicht erbracht ist.
Somit hat die Beschwerdegegnerin einen Rückfall oder eine Spätfolge bezüglich des Ereignisses vom
2.
August 2008 zu Recht verneint, womit der angefochtene Entscheid zu bestätigen und die dagegen erhobene Beschwerde abzuweisen ist.