Decision ID: 8760adf0-3fec-4d2a-b03a-ff97e8dc29f5
Year: 2014
Language: de
Court: ZH_SVG
Chamber: ZH_SVG_001
Canton: ZH
Region: Zürich
Law Area: social_law

Sachverhalt:
1.
Die obligatorische Krankenpflegeversicherung
(OKP)
von
X._
, geboren 1940,
führte im Jahr 2012 und 2013 die
kmu
Krankenversicherung (nachfolgend:
kmu
; vgl.
Urk.
7/3). Ende September 2012 musste sich die Versi
cher
te einer Tumoroperation an ihrer
rechten Grosszeh
e
unterziehen. Anfang Oktober 2012 musste
die Grosszehe
amputiert werden. Das
Kostengutsprache
gesuch
für eine anschliessende stationäre Rehabilitation
lehnte
die
kmu
in der Folge wegen fehlender Spitalbedürftigkeit ab (vgl.
Urk.
7/8-13).
Am 2
0.
November 2012 erliess die
kmu
auf Begehren der Versicherten (Urk. 3/5) eine entsprechende Verfügung. Darin bestätigte sie überdies die Kostengutsprache für eine Akut- und Übergangspflege im Heim
Y._
in
Z._
(Urk. 7/6). Gegen diese Verfügung erhob die Versicherte am 3
1.
Dezember 2012 Einsprache (Urk. 3/7). Mit
Einspracheentscheid
vom 29.
Januar 2013 hielt die
kmu
an ihrem Entscheid fest und wies die Einsprache der Versicherten ab (Urk. 2).
2.
Gegen den
Einspracheentscheid
vom
2
9.
Januar 2013
erhob die Versicherte am
2
4.
Februar 2013 Beschwerde mit dem Rechtsbegehren, es seien (abzüglich Selbstbehalt) die gesamten Kosten
von
Fr.
2‘413.05 für die Akut- und
Über
gangspflege
im Pflegzentrum
Z._
von der
kmu
zu übernehmen (Urk. 1). Die
kmu
beantragte in der Beschwerdeantwort v
om 20.
März 2013
,
die Beschwerde sei abzuweisen (Urk. 6). Die Beschwerdeantwort wurde der Versi
cherten am 2
1.
März 2013 zugestellt (Urk. 8).
Auf die Ausführungen der Parteien und die Akten wird, soweit erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen.
Der Einzelrichter

zieht in Erwägung:
1.
Da der Streitwert
Fr.
20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der
Beschwerde
in die einzelrichterliche Zuständigkeit (
§
11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht).
2.
Gegenstand der
Verfügung vom 2
0.
November 2012
ist in erster Linie die Frage des
A
nspruchs
auf
die von den behandelnden Ärzten der Beschwerdeführerin
anfänglich
vorgesehene stationäre Rehabilitation
der Beschwerdeführerin
. Die Beschwerdegegnerin verneinte diesbezüglich einen Kostenerstattungsanspruch mit der Begründung, es habe an der dafür nötigen Spitalbedürftigkeit gemangelt
(vgl.
Urk.
2
S. 1
, Urk.
7/6 S. 1).
Nachdem die Beschwerdeführerin in der Folge
nicht in eine Rehabilitationsklinik eingetreten ist, sondern in eine
Pflegeein
richtung
zwecks stationärer Akut- und Übergangspflege, wofür die
Beschwerde
gegnerin
in der Verfügung vom 2
0.
November 2012 ausdrücklich Kostengut
sprache erteilt hatte (
Urk.
7/6 S. 2), war im
Einspracheverfahren
die Frage strit
tig, ob die Beschwerdegegnerin die gesamten Kosten für die stationäre Pflege zu tragen
hat
, das heisst die Pflegekosten einschliesslich der Kosten für die Unter
kunft und die Verpflegung in der Pflegeeinrichtung (vgl.
Urk.
3/7).
Die Über
nahme der gesamten Kosten
lehnte die Beschwerdegegnerin im angefochtenen
Einspracheentscheid
ausdrücklich ab (Urk. 2 S. 1).
3.
3.1
Die Beschwerdeführerin vertritt die Auffassung,
die Beschwerdegegnerin habe nur unzureichend darzulegen vermocht, dass im Anschluss an die operative Behandlung keine Spitalbedürftigkeit mehr vorgelegen habe. Insbesondere habe sie ihren Standpunkt nicht begründet. Anstelle der Rehabilitation sei ihr der Aufenthalt im Pflegeheim gleichsam aufgezwungen worden. Wäre sie, wie es medizinisch indiziert gewesen wäre, in die Rehabilitationsklinik eingetreten, wären vorbehältlich des Selbstbehaltes sämtliche Kosten zu Lasten der Kran
kenversicherung gegangen, zumal diese deutlich höher ausgefallen wären, als diejenigen in der Pflegeeinrichtung. Deswegen habe die Beschwerdegegnerin die gesamten Kosten für die stationäre Pflege zu übernehmen (Urk. 1 S. 1-2).
3.2
Zur Begründung
ihres Standpunktes führte die Beschwerdegegnerin aus,
eine Spitalbedürftigkeit habe nicht bestanden, weswegen der Anspruch auf
Kosten
übernahme
für eine stationäre Rehabilitation zu Recht verneint worden sei. Was den Antrag betreffe, im Zusammenhang mit der zugesprochenen
Übergangs
pflege
im Heim
Y._
in
Z._
seien di
e gesamten Kosten zu erstatten
, sei
zu beachten, dass g
emäss
dem
Bundesgesetz über die Krankenver
sicherung (KVG) keine Austauschbefugnis zwischen Pflicht- und
Nichtpflicht
leistungen
bestehe
. Es sei somit nicht möglich, im Zusammenhang mit dem stationären Pflegeaufenthalt Kosten zu übernehmen, die über das im KVG vor
gesehene Mass hinausgingen (Urk.
2 S.
1).
4.
Ausgangspunkt der Kontroverse zwischen den Parteien ist die Frage der
Spitalbe
dürftigkeit
im Zusammenhang mit der im Anschluss an die operative Behandlung der Beschwerdeführerin vorgesehene
n
stationäre
n
Rehabilitation (vgl.
Urk.
7/11). Nachdem die Beschwerdeführerin sich
anstatt in
eine
Rehabili
tation
sklinik
in die
stationäre
Akut- und Übergangspflege
im Heim
Y._
in
Z._
begeben hat (
der Pflegeaufenthalt dauerte vom 2
4.
Oktober bis
8.
November 2012
und kostete total
Fr.
2‘413.
05; vgl.
Urk.
7/7),
diese
Mass
nahme
zielführend war und ihren
Zweck
erfüllt hat,
was nicht bestritten ist,
erweis
t
sich die Einschätzung der Beschwerdegegnerin nachträglich als richtig.
Auf die Frage der Spitalbedürftigkeit
und damit den Anspruch auf eine statio
näre Rehabilitation
ist bei dieser Sachlage nicht weiter einzugehen.
5.
5.1
Die Übernahme der gesamten Kosten für die Pflege der Beschwerdeführerin
im H
eim
Y._
verneinte die Beschwerdegegnerin mit dem Argument
, das KVG sehe dies
nicht
so
vor, insbesondere falle eine
Aust
a
uschbefugnis von Pflicht- und Nichtpflichtleistungen
ausser
Betracht.
Eine
Austauschk
onstellation ist vor
liegend
indessen
nicht gegeben,
insbesondere nicht eine zwischen einer Pflicht- und einer Nichtpflichtleistung. S
owohl bei einer stationären Rehabilitation als auch bei der Akut- und Übergangspflege
handelt es sich
um Pflichtleistungen im Sinne d
es KVG (vgl.
Art.
25 Abs. 2
lit
. d
KVG
,
Art.
25a Abs. 2 KVG).
Hinzu kommt, dass die Beschwerdeführerin a
uf Leistungen im Sinne der Akut-
respektive
Übergangspflege
unbestrittenermassen Anspruch
hat
(vgl.
Urk.
7/6
S. 1,
Urk.
7/8
S. 1,
Urk.
7
/5 S. 2)
,
hingegen die Behandlung in einer
Reha
-
bilitati
onsklinik
bereits in tatsächlicher Hinsicht nicht (mehr) in Frage kommt.
5.2
Art.
25a Abs. 2 KVG bestimmt, dass die notwendigen und ärztlich angeordneten Leistungen der Akut- und Übergangspflege im Anschluss an einen
Spitalaufent
halt
von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung und vom Wohnkanton der versicherten Person während längstens zwei Wochen nach den Regeln d
er Spitalfinanzierung vergütet
werden
.
Leistungserbringer und Versicherer verein
baren Pauschalen
(vgl. auch
Art.
7 Abs. 3 der
Kr
ankenpflege-Leistungsverord
nung
;
KLV
).
Akutpflege knüpft beim Begriff der Akuterkrankungen an und versteht sich als Pflege in der Akutmedizin. Von
Übergangspflege
wird gesprochen, wenn V
ersi
cherte als Folge der Verringerung der Verweildauer in einem Spital nach einer stationären Behandlung noch einen begrenzten Pflegebedarf haben
(Gebhard
Eugster
, Bundesgesetz über di
e Krankenversicherung [
KVG
], in: Erwin
Murer
/Hans-Ulrich Stauffer [
Hrsg
]
,
Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht,
Zürich 2010,
Rz
4 zu
Art.
25a
KVG
mit Hinweisen
).
Sowohl bei der Akut- als auch bei der Übergangspflege weicht der Gesetzgeber vom Beitragsprinzip gemäss
Art.
25a Abs. 1 KVG ab, indem er eine
Vollfinan
zierung
in Form
einer Kostenrückerstattung nach einem Ve
r
tragstarif vorsieht.
Dies wird damit begründet, dass die Akut- und Übergangspflege eine Folge der frühen Entlassung von Spitalpatienten im Zuge der Anwendung der Fallpau
schalen gemäss
Art.
49 Abs. 1 KVG
ist
, was es rechtfertigt die Akut- und
Über
gangspflege
gleich zu finanzieren wie die Spitalpflege (Gebhard
Eugster
, a.a.O.,
Rz
6 zu
Art.
25a KVG
u.
Rz
52 zu
Art.
25 KVG
).
5.3
Für die der Beschwerdeführerin im Anschluss an die Spitalbehandlung gewährte stationäre Akut- und Übergangspflege hat die Beschwerdegegnerin als OKP-Versicherer der Beschwerdeführerin für d
ie Kosten nach Massgabe von
Art.
25a Abs. 2 KVG aufzukommen
, das heisst für die Pflegekosten und die Kosten für die Unterbringung und Verpflegung
.
Art.
50 KVG bestimmt zwar mit dem Ver
weis auf
Art.
25a KVG, dass der Versicherer beim Aufenthalt in einem Pflege
heim die gleichen Leistungen wie bei ambulanter Krankenpflege vergütet, doch sieht Abs. 2 von
Art.
25a KVG von diesem Grundsatz die in vorstehender Erwä
gung 5.2 erläuterte Ausnahme vor. Die Beschwerdegegnerin hat somit zu Un
recht die Kosten für die Unterbringung und die Verpflegung (vgl.
Urk.
7/7 S. 1, Position A) nicht gedeckt.
Hingegen hat die Beschwerdegegnerin nicht die gesamten Kosten zu übernehmen.
Die Kosten für die persönlichen Ausgaben der Beschwerdeführerin im Heim
Y._
im Betrag von
Fr.
77.05 (Auslagen für Telefonate,
Porti
etc.; vgl.
Urk.
7/7 S. 1 Position B) gehen zu Lasten der Beschwerdeführerin.
Diesbezüglich besteht seitens der Beschwerdegegnerin keine Leistungspflicht.
5.4
In teilweiser Gutheissung der Beschwerde ist
nach dem Gesagten
die
Beschwerde
gegnerin
zu verpflichten,
nebst den Pflegekosten (vgl.
Urk.
7/7 S. 1 Position C) auch
die Kosten für die
Unterbringung und
die
Verpflegung
der Beschwerdeführerin im Heim
Y._
in
Z._
zu vergüten
(
vgl.
Urk.
7/7 S. 1 Position A)
.
Zu Lasten der Beschwerdeführerin
gehen
nebst der gesetzlichen vorgesehenen
Kostenbeteiligung (
Art.
64 KVG) die persönlichen Ausgaben während des Pflegeaufenthaltes.