Decision ID: af3fcfb2-113a-49b8-a336-7cc931403b77
Year: 2019
Language: de
Court: ZH_SVG
Chamber: ZH_SVG_001
Canton: ZH
Region: Zürich
Law Area: social_law

Sachverhalt:
1.
1.1
X._
, geboren 1972, war
vom
1.
Januar 2014
bis zum
3
0.
April 2016
mit einem Pensum von 80
%
bei der
Y._
als
Mitarbeiter Sicherheit
angestellt (
Urk.
1
S. 3
f. und
8 S. 9
; vgl.
Urk.
2/2
= 9/1
und 9/14 S.
2
). Im Rahmen dieses Arbeitsverhältnisses war er bei der AXA
Versicherungen AG durch Kollek
tiv
vertrag gegen Lohn
ausfall bei krankheitsbed
ingter Arbeitsunfähigkeit versi
chert (Police-Nummer
«...»
; vgl. Urk.
9/29
). Vereinbart war ein Tag
geld nach Ablauf einer Wartefrist von
9
0 Tagen je Versicherungsfa
ll in der Höhe von 80
%
des ver
sicherten Lohnes während einer Leistungsdauer von maximal 730 Tagen abzüglich Wartefrist (
Urk.
1 S. 6
; vgl.
Urk.
2/20
und 9/29 S.
2
).
Ein Übertritt in die Einzelversicherung erfolgte nicht (
Urk.
1 S. 4
und
8
).
1.2
Am
1
1.
Juli 2015
rutschte der Versicherte bei einer
Gebäudekontrolle auf der Treppe aus und stürzte
(
Urk.
1 S. 3
und 8 S. 2
; vgl.
Urk.
2/2
).
Er
begab sich am
1
2.
Juli 2015 in
s
Z._
, wo er
bis zum 15.
Juli 2015
stationär
behandelt
wurde.
Im Austrittsbericht vom 1
7.
Juli 201
5
wurden
eine grossvolumige Diskushernie auf Höhe LWK5/SWK1 mit
rezessaler
Einengung und Kompression der Nervenwurzel S1 rechts, am ehesten degenerativ bedingte Retropos
ition von LWK5 gegenüber SWK1, und
eine neu aufgetretene generalisierte M
uskel
schwäche als Diagnosen festgehalten. Ferner wurde vermerkt, dass sich die
Symp
tome der generalisierten Muskelschwäche innert dreier Stunden spontan zurück
gebildet hätten und auf die erstmalige
Sirdaludeinnahme
zurückgeführt würden
(
Urk.
1 S. 3
und 8 S. 2
; vgl. Urk.
2/3).
Wegen des Rückenleidens erbrachte d
ie
Generali
als zuständiger Unfallversicherer Versicherungsleistungen
(
Urk.
1 S. 3)
, w
elche sie
– wie mit Schreiben vom 5.
Sep
tember 2016 angekündigt (
Urk.
1 S. 3 f.; vgl.
Urk.
9/11
) –
mit Verfügung vom 10.
Januar 2016 (
recte
: 1
0.
Januar 2017
; vgl.
Urk.
2/14 =
9/19 S. 2 ff.
)
per 11.
Juli 2016 einstellte.
Die Taggeldleistungen
richtete
die
Generali
ohne Präjudiz und Anerkennung einer Rechtspflicht bi
s zum 31.
August 2016 aus (
Urk.
1 S. 4 und
8 S. 5
; vgl.
Urk.
2/14 S. 4
=
9/19 S. 4
).
Die Verfügung
der
Generali
vom 10.
Januar 2017 blieb unangefochten (
Urk.
1 S. 4).
1.3
Am 2
9.
September 2016
war
der AXA Versicherungen AG eine krankheitsbe
dingte Arbeits
un
fähigkeit des Versicherten
ab
dem 1
1.
Juli 2015 gemeldet
wor
den
(
Urk.
1 S. 6
und 8 S. 3
; vgl.
Urk.
2/15
= 9/20 und 9/12
).
Mit
Schreiben vom
3
1.
Januar
und
vom
2
4.
Februar
2017
lehnte die AXA Versicherungen AG
eine Leistungspflicht ab (
Urk.
1 S. 6
und 8 S. 5
; vgl.
Urk.
2/15
= 9/20
und 2/16
= 9/22
). Daran hielt sie auch fest, nachdem sie eine Stellungnahme ihres beratenden Arz
tes
Dr.
med.
A._
,
Facharzt FMH für Rheumatologie und Innere Medizin,
vom
2
8.
Juni 2017
(Urk.
2/18
= 9/
24
) eingeholt hatte (
Urk.
1 S. 6
und 8 S. 6
; vgl.
Urk.
2/17 =
9/25
).
In der Folge
legten
die Parteien ihre Standpunkte
in weiteren Schreiben dar
(Urk
.
8 S. 6; vgl. Urk. 9/25
-27).
2.
Der Versicherte erhob, vertreten durch Rechtsanwalt Daniel
Christe
, mit Eingabe vom
2
2.
März 2018
(
Urk.
1) Klage gegen die
AXA Versicherungen AG und bean
tragte, die Beklagte sei zu verpflichten, ihm
Fr.
42
'3
91
.6
6
zuzüglich 5
% Zins ab dem
1.
Januar
2018
zu bezahlen. Alles unter Kosten- und Entschädigungsfolgen (zuzüglich Mehrwertsteuer) zulasten der Beklagten (
Urk.
1 S. 2).
Mit Verfügung vom
2
6.
März 201
8
(
Urk.
4) wurde
der Beklagten
eine
Frist
von 30 Tagen
zur Einrei
chung einer Klageantwort angesetzt.
Diese Frist wurde antragsgemäss mehrfach erstreckt, letztmals bis zum
9.
Juli 2018 (
Urk.
6 f.).
Am
9.
Juli 2018
beantragte die Beklagte die Abweisung der Klage unter Kosten- und Entschädigungsfolg
en zulasten des Klägers (
Urk.
8) und reichte Unterlagen ein (
Urk.
9/1-31)
.
Die Replik wurde mit Eingabe vom
1.
Oktober 2018 (Urk. 13) und die Duplik mit Eingabe vom 2
1.
Januar 2019 (
Urk.
18)
– jeweils unter Bestätigung der Rechtsbegehren -
erstattet.
Die Letztgenannte wurde dem Kläger m
it Verfü
gung vom 2
2.
Januar 2019
zugestellt (
Urk.
19).
Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten U
nterlagen wird, soweit erforder
lich, in den Erwägungen eingegangen.

Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
1.1
Der Kläger macht
mit seiner Klage vom
2
2.
März 201
8 (
Urk.
1) eine streitige Zivil
sache rechtshängig, welche nach den Verfahrensvorschriften der
Schweize
rischen Zivilprozessordnung (ZPO) im vereinfachten Verfahren gemäss
Art.
243 ff. ZPO zu behandeln ist (
Art.
1
lit
. a,
Art.
62
Abs.
1 und 243
Abs.
2
lit
. f ZPO; vgl. auch das Urteil des Bundesgerichts 4A_680/2014 vom 2
9.
April 2015
E. 2.1 und 3.1). Die Kantone können gestützt auf
Art.
7 ZPO ein Gericht bezeichnen, w
elches als einzige kantonale In
stanz für Streitigkeiten in diesem Gebiet sachlich zuständig ist
. Im Kanton Zürich liegt die Zu
ständigkeit beim Sozialversic
he
rungs
gericht (
§
2
Abs.
2
lit
.
b des Gesetzes über das Sozialver
sicherungs
gericht,
GSVGer
), ohne dass vorgängig ei
n Schlichtungsverfahren durchzu
führen ist (BGE 138 III 558 E. 4).
1.2
Das Gericht stellt den Sachverhalt von Amtes wegen fest (
Art.
247
Abs.
2
lit
. a ZPO). Nach dem Willen des Gesetzgebers ist das Gericht im Rahmen der sozialen Untersuchungsmaxime gemäss
Art.
247
Abs.
2
lit
. a ZPO nur einer erhöhten Fragepflicht unterworfen (vgl.
Art.
247
Abs.
1 ZPO). Wie unter der Verhand
lungs
maxime müssen die Parteien selbst den Stoff beschaffen. Das Gericht kommt ihnen nur mit spezifischen Fragen zu Hilfe,
damit die erforderlichen Behaup
tun
gen und die entsprechenden Beweismittel genau aufgezählt werden. Es ermittelt aber nicht aus eigenem Antrieb. Ist eine Partei durch einen Anwalt vertreten, kann und muss sich das Gericht ihr gegenü
ber wie bei Geltung der Verhand
lungs
maxime zurückhalten (vgl. das Urteil des Bundesgerichts 4A_702/2016 vom 2
3.
März 2017 E. 3.1 mit Hinweis auf BGE 141 III 569 E. 2.3.1 bis 2.3.3 und die dortigen Verweise).
2.
Es ist strittig und zu prüfen, ob die Beklagte dem Kläger für den Zeitraum
ab dem 3
0.
November 2016
bis zum
3
1.
Dezember 2017
Krankentaggelder von insgesamt
Fr.
42'391.66
(
397
x
Fr.
1
06.78
)
zuzüglich eines Verzugszinses von 5
%
ab Fälligkeit des gesamten Betrages per
1.
Januar 2018
zu bezahlen hat (
Urk.
1 S.
10,
8
S. 2 und 6 ff.,
13 und 18
).
3.
3.1
Die
Y._
und die Beklagte setzten den Beginn ihres Versicherungs
vertrags
verhältnisses auf den
1.
Januar 2014
fest und erklärten die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB), Ausgabe Juli 20
06
(
Urk.
2/
1 = 9
/2
8
), zum
Bestandteil des Vertrages (
Urk.
1 S. 3
und 8 S. 7
; vgl.
Urk.
9/29
).
3.2
Das Vertragsverhältnis betrifft eine Zusatzversicherung zur sozialen Kranken-versicherung (vgl. das Urteil des Bundesgerichts 4A_680/2014 vom 2
9.
April 2015 E. 2.1 mit Hinweisen), weshalb nebst den vertraglichen Bestimmungen auch diejenigen des Bundesgesetzes über den Versicherungsvertrag vom
2.
April 1908 (VVG) zu
beachten sind (
Art.
12
Abs.
3 des
Bundesgesetzes über die Kranken
ver
sicherung [KVG] in der bis zum 3
1.
Dez
ember 2015 gültig gewesenen Fas
sung und
Art.
2
Abs.
2 des am
1.
Januar 2016
in Kraft getretenen Bundesgeset
zes betreffend die Aufsicht über die soziale Krankenversicherung [KVA
G]; vgl. auch
Art.
F8
AVB).
3.3
Der Versicherer
erbringt die in der Police aufgeführt
en Leistungen für wirtschaf
t
liche
Folgen
von Krankheiten
(
Art.
A
1 AVB).
Als
Krankheit
gilt
jede Beeinträchtigung der körperlichen oder
geistigen
Gesund
heit, die nicht Folge eines Unfalls ist
und die eine medizinische Unter
suchung oder Behandlung erfordert und eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat (
Art.
B1
Abs.
1 AVB).
Nicht versichert sind unter anderem Unfälle (
Art.
B1
Abs.
3 AVB).
Ist die Krankheit nur teilweise Ursache der Arbeitsunfähigkeit, bezahlt
der Versicherer
nur den entsprechenden Teil der Leistungen (
Art.
C5 AVB).
3.4
Hat der Versicherte Anspruch auf Geldleistungen der Invalidenversicherung (IVG), der Unfallversicherung (UVG), der Militärversicherung (MVG), der beruf
lichen Vorsorge, entsprechender ausländischer Versicherungen oder von einem haftpflichtigen Dritten, ergänzt der Versicherer diese Leistungen im Rahmen
seiner
eigenen Leistungspflicht bis zur Höhe des versicherten Taggelds. Keine Anrechnung erfolgt von Alters- oder
Hinterlassenenrenten
(
Art.
C4
Abs.
1 AVB).
Tage mit Teilleistungen infolge Kürzung wegen Anspruchs auf Leistungen Dritter zählen für die Berechnung der Leistungsdauer und der Wartefrist voll (
Art.
C4
Abs.
3 AVB).
3.5
Der Versicherer bezahlt das Taggeld pro Krankheit nach Ablauf der vereinbarten Wartefrist längstens während der in der Police aufgeführten Leistungsdauer (Art. C6
Abs.
1 AVB).
Tritt während eines Krankheitsfalls ein zusätzlicher Krankheitsfall ein, werden die anspruchsberechtigten Tage des ersten Falls an die Leistungsdauer angerechnet (
Art.
C6
Abs.
3 AVB).
3.6
Nach Erlöschen des Versicherungsschutzes bezahlt der Versicherer das Taggeld für Krankheiten, die während der Vertragsdauer eingetreten sind, noch bis zum Ablauf der vereinbarten Leistungsdauer, längstens jedoch bis zum Beginn einer Rente gemäss BVG oder entsprechender ausländischer Ver
sicherungs
einrichtun
gen (
Art.
C
6
Abs.
5 AVB).
Der Versicherungsschutz erlischt für den einzelnen Versicherten (
Art.
A2
Abs.
4 AVB):
-
mit Erlöschen des Versicherungsvertrags;
-
bei Arbeitsunterbruch ohne Lohnanspruch;
-
mit seinem Ausscheiden aus dem Kreis der versicherten Personen;
-
bei Geschäftsaufgabe des Versicherungsnehmers;
-
mit Vollendung des 7
0.
Altersjahres
-
bei Aufenthalten ausserhalb Europas nach 12 Monaten.
4.
4.1
Es ist unbestritten und steht fest
, dass
der Kläger
während der Dauer seines Arbeitsverhältnisses bei der
Y._
, das heisst vom 1. Januar 2014 bis zum 3
0.
April 2016
den vertraglich vereinbarten
Versicherungsschutz genoss
(
Urk.
1 S. 8 und
8 S. 9
; vgl.
Art.
A2 AVB
)
.
4.2
Demgegenüber ist strittig und zu prüfen,
ob
während der Dauer des Versiche
rungsschutzes
ein Versicherungsfall
eingetreten ist.
Der Kläger liess diesbezüg
lich geltend machen, es habe bereits ab dem 1
1.
Juli 2015 eine (zumindest teilweise) krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit
bestanden (
Urk.
1 S.
6 und
8 ff.
).
Sein Gesundheitszustand habe sich s
eit der Verfügung des Unfallversicherers vom 1
0.
Januar 2017 nicht verbessert. Im Gegenteil,
es
seien inzwischen psychische Probleme hinzugetreten. Der behandelnde Psychiater
Dr.
med.
B._
, Fach
arzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, habe mit Arztzeugnissen vom
5.
September und vom
3.
Oktober 2017 eine Arbeitsunfähigkeit von 100
%
bis
zum
2
0.
August 2017 und
danach von 80
%
bis zum 3
0.
September 2017
bestä
tigt (
Urk.
1 S. 7
mit Hinweis auf Urk. 2/22
).
4.3
Bei der Kollektiv-Krankentaggeldversicherung
tritt
der Versicherungsfall grund
sätzli
c
h
mit der
krankheitsbedingte
n
Arbeitsunfähigkeit
ein
(BGE 142 III 671
E. 3, insbesondere E. 3.9).
Die Arbeitsunfähigkeit
des
Klägers
wegen der Rückenbeschwerden
trat mit dem Unfall am 1
1.
Juli 2015
während
der Arbeit
ein
(
Urk.
1 S. 3
und 8 S. 7
; vgl. Urk.
2/2 und 2/3 S. 3 = 9/2 S. 3)
.
Der Unfallversicherer akzeptierte
die Arbeits
unfähigkeit
bis zum 1
0.
Juli 2016 als unfallbedingt und erbrachte bis zum 3
1.
August 2016 Taggeld
l
eistungen (
Urk.
2/14)
.
Gemäss der bundesgerichtlichen Rechtsprechung ist die Arbeitsunfähigkeit «Folge eines Unfalls»
,
solange die Unfallversicherung die Arbeitsunfähigkeit als unfallbedingt akzeptiert
und
Leistungen er
bringt; erst danach kann eine krankheitsbedingte Arbeitsunfähig
keit entstehen (vgl. das Urteil des
Bundesgerichts 4A_447/2017 vom 2
0.
Februar 2018 E. 3.7).
Letzteres
wäre hier
frühestens
am 1
1.
Juli 2016
möglich gewesen
, als
bereits
kein Versicherungsschutz mehr bestand.
Daran vermöchte auch die vom Kläger beantragte
medizinische
Expertise
zur Kausalitätsfrage
(Urk. 13
S. 4 f.) nichts zu ändern, weshalb auf die Einholung einer solchen zu verzichten ist.
4.4
D
er Kläger liess
– zu Recht (vgl.
Urk.
2/22, 2/23, 9/10 und 9/15) –
nie behaupten, er sei im hier interessierenden Zeitraum bis zum 3
0.
April 2016 aufgrund einer psychischen Erkrankung arbeitsunfähig gewesen (
Urk.
1 und
13
, insbesondere
Urk.
13 S. 6
; vgl. auch
Urk.
8 S. 9
).
4.5
Eine
krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit
, mithin
ein Versicherungsfall
,
trat
während der Dauer des Versicherungsschutzes
bis zum 30. April 2016 somit
nicht ein
. Der Kläger hat daher auch keinen Anspruch auf
Taggeldleistungen
nach Erlöschen des Versicherungsschutzes
für Krankheiten, die während der Vertrags
dauer eingetreten sind
(vgl.
Art.
C6
Abs.
5 AVB).
Ebenso wenig verfügt er über einen Anspruch auf Taggeldleistungen für
eine Arbeitsunfähigkeit wegen Krank
heiten, die nach dem 3
0.
April 2016 eingetreten sind
, da er ab diesem Zeitpunkt keinen Versicherungsschutz mehr genoss
.
Dies führt zur Abweisung der Klage.
5
.
Das Verfahren ist kostenlos, da es eine Streiti
gkeit aus einer Krankentag
geld
ver
sicherung betrifft, welche gemäss bundesgerichtlicher Praxis unter den Begriff der Zusatzversicherung zur sozialen Kranken
versicherung (nach
KVG) zu sub
sumieren ist (vgl.
Art.
114
lit
. e ZPO
i.V.m
.
§
33
Abs.
1
GSVGer
und das Urteil des Bundesgerichts 4A_680/2014 vom 2
9.
April 2015 E. 2.1 mit Hinweisen; vgl. auch BGE 142 V 448 E. 4.1). Der nicht durch einen externen
Rechtsanwalt vertretenen obsie
genden Beklagten steht praxisgemäss
keine Parteientschädigung
zu (BGE 133 III 439 E. 4).