Decision ID: 990d6f3f-fb9a-468f-83e1-c48408d4662b
Year: 2021
Language: de
Court: GR_VG
Chamber: GR_VG_003
Canton: GR
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: social_law

I. Sachverhalt:
1. A._, geboren 1939 und wohnhaft in B._, verfügt bei der C._
AG (nachfolgend: C._) über die obligatorischen
Krankenpflegeversicherung D._.
2. Am 30. April 2019 meldete sich A._ bei der Notrufzentrale der
C._ und teilte mit, er sei an diesem Vormittag um 9:15 Uhr mit dem
Rennrad in einer Kurve gestürzt und habe sich an der linken Hüfte verletzt.
3. Gleichentags wurde A._ im Orthopädischen Krankenhaus E._
an der linken Hüfte eine zementfreie Totalendoprothese (TEP) eingesetzt.
Der Entlassungsbrief vom 5. Mai 2019 nannte als Diagnose eine
Coxarthrose. Im Anschluss an den Krankenhausaufenthalt wurde A._
vom 6. bis 11. Mai 2019 stationär in der Reha Klinik F._ behandelt,
danach vom 13. Mai bis zum 14. Juni 2019 ambulant durch das Reha-
Centrum G._ und die Ärztin Dr. med. H._.
4. Mit undatiertem Schreiben von Mitte September 2019 reichte A._ der
C._ die Rechnungen im Zusammenhang mit der Hüft-TEP-Operation
ein. Mit Schreiben vom 9. Oktober 2019 bat die C._ um Unterlagen
zum Fahrradunfall. Dem leistete A._ keine Folge, stattdessen reichte
er eine weitere Rechnung ein (Physiotherapie im November und
Dezember 2019 in Inzell/D). Mit Schreiben vom 26. Februar 2020 und vom
30. September 2020 erinnerte die C._ A._ an die einverlangten
Unterlangen.
5. Die von A._ beigezogene Rechtsanwältin erwirkte von der C._
einen Verjährungsverzicht und reichte mit Schreiben vom 1. Dezember
2020 das von A._ ausgefüllte Formular «Erhebung über
Erkrankungen oder Unfälle während eines Auslandaufenthaltes» ein.
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6. Mit Verfügung vom 13. Januar 2021 lehnte die C._ die
Kostenübernahme für die Behandlungen im Zusammenhang mit der Hüft-
TEP-Operation vom 30. April 2019 ab. Zur Begründung machte sie
geltend, im Ausland seien Notfallbehandlungen durch die
Grundversicherung gedeckt. Würden sich Versicherte ausschliesslich zum
Zwecke der Behandlung ins Ausland begeben, so bestehe kein Anspruch
auf Leistungen aus der Grundversicherung. Im vorliegenden Fall sei nicht
von einem Unfallereignis auszugehen, sondern von einer geplanten
Hüftgelenksoperation bei seit längerem bestehender Coxarthrose. Der
Fahrradunfall sei in den medizinischen Unterlagen nirgends erwähnt und
am Vortag der Operation habe A._ dem Krankenhaus E._
10'266.44 Euro überwiesen.
7. Gegen diese Verfügung erhob A._ am 12. Februar 2021 Einsprache.
Er beantragte die Aufhebung der angefochtenen Verfügung und die
Übernahme der mit der Hüft-TEP-Operation in Zusammenhang stehenden
Kosten. Er machte im Wesentlichen geltend, er habe sich bei seinem
Bruder in seiner alten Heimat G._ in den Ferien befunden, als eine
enorme Schmerzexazerbation ihn gezwungen habe, sich vor Ort einer
Operation zu unterziehen. Zudem machte er Ausführungen dazu, wie die
europäischen Regeln über die Koordinierung der Systeme der sozialen
Sicherheit im vorliegenden Fall anzuwenden seien.
8. Mit Entscheid vom 19. März 2021 wies die C._ die Einsprache ab.
Zur Begründung führte sie aus, die Umstände deuteten überwiegend
wahrscheinlich auf eine gezielte Behandlung hin und der Fahrradunfall
bzw. die Schmerzexazerbation seien nicht glaubhaft. Es bestehe deshalb
kein Anspruch auf internationale Leistungshilfe und auch kein Anspruch
gestützt auf das KVG.
9. Gegen diesen Einspracheentscheid erhob A._ am 28. April 2021
Beschwerde an das Verwaltungsgericht des Kantons Graubünden. Er
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beantragte die Aufhebung des angefochtenen Entscheids und die
Bezahlung der stationären Behandlung im Orthopädischen Krankenhaus
E._, der stationären Rehabilitation in der Klinik F._ sowie aller
ambulanten Behandlungen in Deutschland im Zusammenhang mit der
Hüftgelenksoperation vom 30. April 2019. Zur Begründung machte er im
Wesentlichen dieselben Argumente geltend wie schon in der Einsprache.
10. Die C._ beantragte mit Vernehmlassung vom 20. Mai 2021 die
Abweisung der Beschwerde. Zur Begründung verwies sie weitgehend auf
den angefochtenen Entscheid.
11. Mit Schreiben vom 31. Mai 2021 verzichtete die Rechtsvertreterin des
Beschwerdeführers auf eine Replik und reichte ihre Honorarnote ein.
Auf die weiteren Ausführungen im angefochtenen Einspracheentscheid
und in den Rechtsschriften sowie auf die eingereichten Beweismittel wird,
soweit erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen.

II. Das Gericht zieht in Erwägung:
1. Die vorliegende Beschwerde richtet sich gegen den Einspracheentscheid
der C._ AG (nachfolgend: Beschwerdegegnerin) vom 19. März 2021.
Dieser Entscheid stellt gemäss Art. 1 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die
Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) i.V.m. Art. 56 Abs. 1 des
Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des
Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) ein taugliches
Anfechtungsobjekt dar. Die örtliche Zuständigkeit des
Verwaltungsgerichts des Kantons Graubünden ist gegeben. Zuständig ist
gemäss Art. 58 Abs. 1 ATSG das Versicherungsgericht desjenigen
Kantons, in dem die versicherte Person zur Zeit der Beschwerdeerhebung
Wohnsitz hat. Vorliegend hatte der Beschwerdeführer seinen Wohnsitz bei
Einreichung der Beschwerde am 28. April 2021 in B._. Die sachliche
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und funktionelle Zuständigkeit des Verwaltungsgerichts ergibt sich aus Art.
57 ATSG i.V.m. Art. 49 Abs. 2 lit. a des Gesetzes über die
Verwaltungsrechtspflege (VRG; BR 370.100), wonach das
Verwaltungsgericht Beschwerden gegen Einspracheentscheide und
Verfügungen in Sozialversicherungssachen beurteilt, die gemäss
Bundesrecht der Beschwerde unterliegen. Auch die Legitimation ist
gegeben. Als formeller und materieller Adressat ist der Beschwerdeführer
vom angefochtenen Entscheid berührt und weist ein schutzwürdiges
Interesse an dessen Überprüfung auf (Art. 59 ATSG). Auf die im Übrigen
frist- und formgerecht eingereichte Beschwerde (Art. 60 und Art. 61 lit. b
ATSG) ist somit einzutreten.
2. Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin sich zu Recht
geweigert hat, die in Deutschland angefallenen Kosten im Zusammenhang
mit der Hüft-TEP-Operation des Beschwerdeführers vom 30. April 2019 im
Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen.
Allfällige Leistungen aus den Zusatzversicherungen sind nicht
Gegenstand dieses Verfahrens.
3. Zunächst wird der relevante Sachverhalt geklärt. Der Beschwerdeführer
macht im vorliegenden Verfahren geltend, er habe sich im Frühling 2019
in G._ bei seinem Bruder in den Ferien befunden. Er verbringe jeden
Frühling längere Ferien in seiner alten Heimat. Er leide schon länger unter
einer Coxarthrose und habe während der Ferien in Deutschland eine
plötzliche Schmerzexazerbation erlitten. Die Schmerzen seien für ihn
schlicht nicht auszuhalten gewesen und ein Rücktransport in die Schweiz
sei unmöglich gewesen. Die Beschwerdegegnerin ist demgegenüber der
Ansicht, der Beschwerdeführer habe die Hüft-TEP-Operation vom 30. April
2019 gezielt am Orthopädischen Krankenhaus E._ in Deutschland
vornehmen lassen.
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3.1. Fest steht, dass der Beschwerdeführer seit längerer Zeit an einer
Coxarthrose links litt. Eine Coxarthrose ist eine degenerative Erkrankung
des Hüftgelenkes, welche häufig im Alter vorkommt und vorwiegend bei
einem Missverhältnis zwischen Beanspruchung und Belastbarkeit der
einzelnen Gelenksanteile und -gewebe entsteht
(https://www.pschyrembel.de/Koxarthrose/K0C7F, zuletzt besucht am
21. September 2021). Wie bei allen Arthrosen verstärken sich bei einer
Coxarthrose die Symptome im Laufe der Zeit. Zunächst treten
Spannungsgefühle und Steifheit auf, typischerweise morgens. Später
stellen sich Einlauf-, Belastungs- und Dauerschmerzen ein und
schliesslich zeigen sich schmerzhafte Bewegungseinschränkungen bis
hin zur Kontraktur mit Fehlstellung, Muskelatrophie, Gelenkinstabilität und
Gelenkgeräuschen. Die Therapie ist möglichst lange konservativ und erst
bei Beschwerdezunahme nach Ausschöpfung der konservativen Therapie
operativ (https://www.pschyrembel.de/Arthrose/K02XU/doc/, zuletzt
besucht am 21. September 2021). Arthrosen sind chronische
Erkrankungen. Sie entwickeln sich langsam und schleichend, bestehen
über einen langen Zeitraum und lassen sich meist nicht kausal, sondern
nur symptomatisch therapieren
(https://flexikon.doccheck.com/de/Chronisch, zuletzt besucht am
21. September 2021).
3.2. Fest steht ebenfalls, dass der Beschwerdeführer die Coxarthrose schon
vor dem operativen Eingriff am 30. April 2019 am Orthopädischen
Krankenhaus E._ hatte behandeln lassen. Bei den Akten befinden
sich Rechnungen, aus welchen unzweifelhaft am 16. August 2018 und
14. Dezember 2018 durchgeführte Behandlungen bzw. Untersuchungen
im Zusammenhang mit der Coxarthrose links durch den Chefarzt des
Orthopädischen Krankenhauses E._, Prof. Dr. med. I._,
hervorgehen (Beilage der Beschwerdegegnerin [Bg-act.] Nr. 27).
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3.3. Gemäss seiner Internetseite steht das Orthopädische Krankenhaus
E._ für minimal-invasive Hüft- und Knieendoprothetik. Mit über 1'300
künstlichen Hüft- und 1'100 Kniegelenken zählt E._ nach eigener
Aussage zu den Top 10 Kliniken für Endoprothetik in Deutschland und ist
als eine der ersten Kliniken in J._ zertifiziertes
Endoprothesenzentrum. Auf der Internetseite wird auch erwähnt, dass
Prof. Dr. med. I._ 2017 gleich zweimal das begehrte FOCUS-Siegel
Top-Mediziner für die Bereiche Hüft- und Kniechirurgie erhielt
(https://www.xn--orthopdie-werneck-
vqb.de/qualitaet/zertifikate/index.html, zuletzt besucht am 21. September
2021).
3.4. Für den stationären Aufenthalt vom 30. April 2019 bis 5. Mai 2019 stellte
die Krankenhausverwaltung E._ am 13. Mai 2019 eine Rechnung,
aus welcher hervorgeht, dass der Beschwerdeführer eine Vorauszahlung
von 10'266.44 Euro geleistet hatte (Bg-act. 2 S. 4). Diese Vorauszahlung
wurde gemäss Auszug der HypoVereinsbank am 29. April 2019, mithin
einen Tag vor der Operation, überwiesen (Bg-act. 23 S. 5). Die
Beschwerdegegnerin macht zu Recht geltend, dass eine Vorauszahlung
in dieser detaillierten Höhe klar darauf hindeutet, dass Voruntersuchungen
stattgefunden hatten und die durchzuführende Behandlung feststand. Der
Beschwerdeführer äussert sich nicht zu diesem Punkt. Dies verwundert
nicht, lässt sich doch die Vorauszahlung vom 29. April 2019 mit seiner
Darstellung eines Unfalles bzw. einer Schmerzexazerbation am 30. April
2019 nicht vereinbaren. Vielmehr spricht die Vorauszahlung am Vortag
klar und deutlich gegen eine unaufschiebbare Operation aufgrund eines
plötzlichen Ereignisses.
3.5. Am 30. April 2019, dem Tag der Operation, meldete sich der
Beschwerdeführer bei der Notrufzentrale der Beschwerdegegnerin und
teilte mit, er sei an diesem Tag vormittags um 9:15 Uhr mit dem Rennrad
in einer Kurve gestürzt und habe dabei die linke Hüfte verletzt. Er werde
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nun im Krankenhaus E._ behandelt (Bg-act. 1). Im Entlassungsbrief
des Krankenhauses E._ wurde nur die Diagnose "Coxarthrose links"
erwähnt, Hinweise auf Folgen eines Radunfalls fehlen gänzlich (Bg-act. 3).
Auch in den übrigen aktenkundigen ärztlichen Unterlagen ist nirgends ein
Fahrradunfall erwähnt (Bg-act. 4, 7). Trotz schriftlicher Nachfrage durch
die Beschwerdegegnerin am 9. Oktober 2019, am 26. Februar 2020 und
am 30. September 2020 machte der Beschwerdeführer in der Folge keine
weiteren Angaben zu diesem Unfall (Bg-act. 13, 17 und 22). Er reichte
auch keinerlei Unterlagen ein, welche den Unfall belegen würden,
insbesondere nicht den von der Beschwerdegegnerin geforderten
Notfallbericht des erstbehandelnden Arztes oder Krankenhauses inklusive
radiologischer Berichte und Röntgenbilder. In der Beschwerdeschrift
führte die Rechtsvertreterin des Beschwerdeführers dann aus, es sei ihr
unerklärlich, weshalb die Röntgenbilder vom Spital noch nicht erhältlich
gemacht worden seien; sie werde das Spital direkt anschreiben und auch
den Beschwerdeführer bitten, sich um die Unterlagen zu bemühen
(Beschwerde S. 10 f.). In der Folge gingen die versprochenen Unterlagen
aber nicht ein. Im Formular "Erhebung über Erkrankungen oder Unfälle
während eines Auslandaufenthaltes", eingereicht am 1. Dezember 2020,
berief sich der Beschwerdeführer nach wie vor auf den Unfall, liess aber
die Frage nach dem Unfallhergang unbeantwortet (Bg-act. 23 S. 3). Mit
Einsprache vom 12. Februar 2021 erwähnte der Beschwerdeführer den
Fahrradunfall nicht mehr und machte stattdessen eine plötzliche und
enorme Schmerzexazerbation geltend. Einen Beleg für die
Schmerzexazerbation reichte er aber ebenfalls nicht ein. An dieser
Darstellung des Sachverhalts hielt der Beschwerdeführer auch in der
Beschwerdeschrift fest, ohne dabei auf den Widerspruch zu seiner
früheren Aussage einzugehen oder irgendeine Erklärung zur
Unfallmeldung zu machen. Vor dem Hintergrund dieser Ereignisse
vermögen die Behauptungen des Beschwerdeführers nicht zu
überzeugen. Hätte er tatsächlich einen Fahrradunfall erlitten, so hätte er
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auf die Anfrage der Beschwerdegegnerin hin umgehend die
entsprechenden medizinischen Unterlagen eingereicht und hätte im
Verlauf des Verfahrens an dieser Sachverhaltsdarstellung festgehalten.
Hätte er eine Schmerzexazerbation erlitten, so hätte er dies von Anfang
an geltend gemacht und auf eine Unfallmeldung verzichtet.
3.6. Die in den vorstehenden Erwägungen aufgezeigten Fakten und
Vorkommnisse sprechen mit überwiegender Wahrscheinlichkeit dafür,
dass der Beschwerdeführer seine Hüft-TEP-Operation gezielt durch den
renommierten, dafür spezialisierten Chefarzt des Krankenhauses E._
vornehmen liess. Er war schon zuvor bei diesem Arzt in Behandlung
gewesen und hatte einen Tag vor der geplanten Operation eine präzis
errechnete Vorauszahlung überwiesen, welche die Kosten für den
operativen Eingriff und den gesamten stationären Aufenthalt deckten. Der
zunächst behauptete Fahrradunfall bzw. die nachträglich geltend
gemachte Schmerzexazerbation sind nicht glaubhaft. Die diesbezüglichen
Aussagen des Beschwerdeführers sind unsubstanziiert und
widersprüchlich. Vor diesem Hintergrund kann in antizipierter
Beweiswürdigung auf die beantragten Beweisvorkehren verzichtet
werden, zumal das streitberufene Gericht aufgrund der bereits
abgenommenen Beweise seine Überzeugung gebildet hat und annehmen
kann, dass diese Überzeugung durch weitere Beweiserhebungen nicht
geändert würde (vgl. BGE 136 I 229 E.5.3, 134 I 140 E.5.3).
4. In der schweizerischen obligatorischen Krankenversicherung gilt
grundsätzlich das Territorialitätsprinzip. Übernommen werden mit anderen
Worten im Grundsatz nur die in der Schweiz erbrachten Leistungen von
anerkannten medizinischen Fachpersonen (BGE 146 V 185 E.2.2 und
E.3.2.2). Von diesem Grundsatz sehen das Koordinationsrecht der EU und
das KVG gewisse Ausnahmen vor, in denen die obligatorische
Krankenpflegeversicherung die Kosten von Leistungen übernimmt, die im
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Ausland erbracht werden. Nachfolgend wird geprüft, ob der vorliegende
Fall eine solche Ausnahme darstellt.
5. Das Freizügigkeitsabkommen der Schweiz mit der EU (FZA,
SR 0.142.112.681) enthält in Anhang II die grundsätzlichen Regeln zur
Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit. Die entsprechenden
detaillierten Vorschriften finden sich in den Verordnungen des
Europäischen Parlaments und des Rates Nr. 883/2004 und Nr. 987/2009
(nachfolgend: VO 883/2004 [SR 0.831.109.268.1] und VO 987/2009
[SR 0.831.109.268.11]). Vorliegend sind die Parteien zu Recht darin einig,
dass diese beiden Verordnungen auf den vorliegenden schweizerisch-
deutschen, die obligatorische Krankenversicherung betreffenden
Sachverhalt anwendbar sind (Art. 2 und 3 VO 883/2004; BGE 146 V 152
E.4.2).
5.1. Nach Art. 4 VO 883/2004 haben Personen aus Mitgliedsstaaten der EU
die gleichen Rechte und Pflichten aufgrund der Rechtsvorschriften eines
Mitgliedstaats wie die Staatsangehörigen dieses Staates. Dabei ist im
Rahmen des FZA auch die Schweiz als "Mitgliedstaat" im Sinne dieser
Koordinierungsverordnung zu betrachten (Art. 1 Abs. 2 Anhang II FZA;
BGE 141 V 612 E.3.2). Art. 19 VO 883/2004 sieht vor, dass ein
Versicherter, der sich in einem anderen als dem zuständigen Mitgliedstaat
aufhält, Anspruch auf die Sachleistungen hat, die sich während seines
Aufenthalts als medizinisch notwendig erweisen, wobei die Art der
Leistungen und die voraussichtliche Dauer des Aufenthalts zu
berücksichtigen sind. Diese Leistungen werden vom Träger des
Aufenthaltsorts nach den für ihn geltenden Rechtsvorschriften für
Rechnung des zuständigen Trägers erbracht, als ob die betreffende
Person nach diesen Rechtsvorschriften versichert wäre.
5.2. In der Praxis legt die versicherte Person aus der Schweiz dem
ausländischen Gesundheitsdienstleister in der Regel die Europäische
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Krankenversicherungskarte vor (Art. 25 Abs. 1 VO 987/2009), welche
bescheinigt, dass ein Anspruch auf medizinische Versorgung im selben
Umfang wie für Versicherte des betreffenden Staates besteht (Art. 25 Abs.
2 VO 987/2009). Die Kosten werden danach in der Regel über den
zuständigen ausländischen Träger, die Verbindungsstelle in der Schweiz
(Gemeinsame Einrichtung KVG) und den zuständigen Krankenversicherer
abgewickelt (Art. 25 Abs. 4 bis Abs. 9 VO 987/2009).
5.3. Gemäss Art. 25 Abs. 3 VO 987/2009 sind Sachleistungen im Sinne von
Art. 19 Absatz 1 VO 883/2004 diejenigen, die im Aufenthaltsmitgliedstaat
nach dessen Rechtsvorschriften erbracht werden und sich als medizinisch
notwendig erweisen, damit der Versicherte nicht vorzeitig in den
zuständigen Mitgliedstaat zurückkehren muss, um die erforderlichen
medizinischen Leistungen zu erhalten. Näher bestimmt werden diese
Leistungen im Beschluss Nr. S3 vom 12. Juni 2009 der
Verwaltungskommission für die Koordinierung der Systeme der sozialen
Sicherheit in der EU (Amtsblatt 2010/C 106/40, einsehbar auf https://eur-
lex.europa.eu/legal-
content/DE/TXT/PDF/?uri=CELEX:32010D0424(10)&from=de, zuletzt
besucht am 21. September 2021). Nach diesem Beschluss umfasst Art.
25 Abs. 3 VO 987/2009 Sachleistungen, die in Zusammenhang mit einer
chronischen oder bereits bestehenden Krankheit erbracht werden. Es geht
darum, die Kontinuität der von einem Versicherten benötigten Behandlung
während eines Aufenthalts in einem anderen Mitgliedstaat zu
gewährleisten. Als typische Anwendungsfälle werden im Anhang des
Beschlusses Nierendialyse, Sauerstofftherapie, spezielle Asthmatherapie,
Echokardiographie bei chronischen Autoimmunkrankheiten und
Chemotherapie genannt. Nicht unter Art. 25 Abs. 3 VO 987/2009 fallen
Sachleistungen, wenn die Inanspruchnahme der Behandlung Zweck des
Aufenthalts in einem anderen Mitgliedstaat ist. Der Beschwerdeführer
macht somit zu Recht geltend, dass die Ansprüche gestützt auf Art. 19
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Absatz 1 VO 883/2004 weiter gehen als die Ansprüche bei Behandlungen
ausserhalb der EU, wo ein Notfall erforderlich ist (vgl. unten Erwägung
6.2).
5.4. Vorliegend hat sich gezeigt, dass der Beschwerdeführer die Hüft-TEP-
Operation mit überwiegender Wahrscheinlichkeit gezielt und geplant in
Deutschland vornehmen liess und dass er sich im Frühling 2019 primär zu
diesem Zweck zu seinem Bruder nach G._ begeben hatte. Dass er in
den Jahren zuvor glaubhafterweise regelmässig Ferien in seiner alten
Heimat machte, ändert hieran nichts. Ein Anspruch auf internationale
Leistungsaushilfe besteht deshalb nicht. Ein solcher Anspruch bestünde
nur dann, wenn der Beschwerdeführer sich aus anderen Gründen in
Deutschland aufgehalten und dabei nebenher Behandlungen beansprucht
hätte, welche die Kontinuität der Behandlung seiner chronischen Krankheit
gewährleistet hätten (schmerz- und entzündungshemmende
Medikamente, knorpelschützende Substanzen, intraartikuläre Therapien,
Physiotherapie etc.).
6. Zu prüfen bleibt, ob das Schweizer Recht für den vorliegenden Fall eine
Ausnahme vom Territorialitätsprinzip vorsieht, bzw. ob der
Beschwerdeführer gestützt auf das KVG Anspruch auf Rückerstattung der
Kosten im Zusammenhang mit der Hüft-TEP-Operation vom 30. April 2019
in Deutschland hat.
6.1. Gestützt auf Art. 34 Abs. 2 KVG sieht Art. 36 Abs. 1 der Verordnung über
die Krankenversicherung (KVV, SR 832.102) vor, dass die Kosten für
Leistungen im Ausland im Rahmen der obligatorischen
Krankenversicherung zu übernehmen sind, wenn diese medizinischen
Leistungen in der Schweiz nicht erbracht werden können. Der vorliegende
Fall fällt offensichtlich nicht unter diese Ausnahmeregelung. Die beim
Beschwerdeführer vorgenommene Hüft-TEP-Operation hätte problemlos
in einem Spital in der Schweiz vorgenommen werden können. Der
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Beschwerdeführer macht denn auch zu Recht keinen Anspruch gestützt
auf Art. 36 Abs. 1 KVV geltend.
6.2 Gemäss Art. 36 Abs. 2 KVV übernimmt die obligatorische
Krankenpflegeversicherung die Kosten von Behandlungen, die in Notfällen
im Ausland erbracht werden. Ein Notfall liegt vor, wenn Versicherte bei
einem vorübergehenden Auslandsaufenthalt einer medizinischen
Behandlung bedürfen und eine Rückreise in die Schweiz nicht
angemessen ist. Kein Notfall besteht, wenn sich Versicherte zum Zwecke
dieser Behandlung ins Ausland begeben. Die Angemessenheit der
Rückreise beurteilt sich dabei nach den gesamten Umständen des
einzelnen Falls. Dazu gehören die medizinische Zumutbarkeit der
Rückreise, die Kosten der Rückreise im Verhältnis zu den
Behandlungskosten, aber auch die Prüfung, ob die Behandlung in der
Schweiz möglich gewesen wäre oder ob die Rückkehr eine Verzögerung
der Behandlung und dadurch eine Verschlechterung des
Gesundheitszustands nach sich gezogen hätte. Ein Notfall liegt also vor,
wenn die Behandlung im Ausland aus medizinischen Gründen
unaufschiebbar und eine Rückkehr in die Schweiz nicht angemessen ist.
Kein Notfall ist gegeben, wenn sich die Rückreise medizinisch gesehen
als möglich und auch unter Berücksichtigung der damit verbundenen
Kosten als zumutbar erweist (Urteil des Bundesgerichts 9C_584/2019 vom
26. Februar 2020 E.2.3). Vorliegend war der Beschwerdeführer mit
überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht von einem Notfall im Sinne von
Art. 36 Abs. 2 KVV betroffen. Vielmehr war der operative Eingriff am
Orthopädischen Krankenhaus E._ geplant und eigentlicher Zweck
des Aufenthalts in Deutschland gewesen.
6.3. Entgegen der Ansicht des Beschwerdeführers lässt sich aus BGE 146 V
185 nichts zu seinen Gunsten ableiten (BGE 146 V 185 entspricht dem
vom Beschwerdeführer genannten Entscheid des Bundesgerichts
9C_584/2019 vom 26. Februar 2020). In diesem Entscheid wusste eine
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Versicherte, dass sie sich schon bald einer Behandlung ihres Krebsleidens
würde unterziehen müssen, begab sich trotzdem für mehrere Monate ins
Ausland und liess sich dort behandeln. Die Versicherung verweigerte die
Übernahme der im Ausland angefallenen Kosten und wurde darin – was
der Beschwerdeführer übersieht – vom Bundesgericht in Bezug auf die
eigentliche Krebstherapie geschützt (BGE 146 V 185 E.3.3.2). Zur
Kostenübernahme wurde die Versicherung nur in Bezug auf diejenigen
Behandlungen verpflichtet, welche unabhängig von der nicht der
Leistungspflicht unterstehenden Immunisierungstherapie durch das
fortschreitende Krebsleiden notwendig wurden, als der Versicherten die
Rückreise in die Schweiz nicht mehr zumutbar war (BGE 146 V 185
E.4.4.1).
6.4. Der Beschwerdeführer macht geltend, bei seinem Anruf bei der
Notrufzentrale der Beschwerdegegnerin habe man ihm nicht von einer
Operation abgeraten. Er sei deshalb der Ansicht gewesen, dass die
Kostenübernahme kein Problem sein sollte, dies umso mehr, da er die
beste und teuerste Versicherungslösung gewählt hätte und die Kosten für
die Operation in Deutschland tiefer gelegen hätten als in der Schweiz.
Zudem sei zu bedenken, dass er mit Jahrgang 1939 bereits in einem
fortgeschrittenen Lebensalter stehe und durch die starken Schmerzen
auch kognitiv beeinträchtigt gewesen sei. Diese ohnehin nicht näher
substanziierten Vorbringen sind unbehelflich. Insbesondere findet die
behauptete Gutgläubigkeit keinen Rückhalt in den Akten (vgl. vorne
Erwägung 3 ff.).
7. Es hat sich gezeigt, dass der Beschwerdeführer weder gestützt auf
europäisches Koordinationsrecht noch auf innerstaatliches Recht im
Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung Anspruch auf
Ersatz der Kosten für die Behandlungen im Zusammenhang mit seiner
überwiegend wahrscheinlich geplanten Hüft-TEP-Operation in
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Deutschland hat. Der angefochtene Einspracheentscheid ist somit
rechtmässig und die Beschwerde ist abzuweisen.
8. Gemäss Art. 61 lit. fbis ATSG ist das Verfahren bei Streitigkeiten über
Leistungen kostenpflichtig, wenn dies im jeweiligen Einzelgesetz
vorgesehen ist. Das KVG sieht keine Kostenpflicht vor. Die Parteien haben
vorliegend also keine Kosten zu tragen.
9. Gemäss Art. 61 lit. g ATSG hat die obsiegende Beschwerde führende
Person Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Diese werden vom
Versicherungsgericht festgesetzt und ohne Rücksicht auf den Streitwert
nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des
Prozesses bemessen. Vorliegend hat somit weder der unterliegende
Beschwerdeführer noch die obsiegende Beschwerdegegnerin Anspruch
auf Ersatz der Parteikosten.
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