Decision ID: d373865e-48b7-42b9-ae7c-81a243e9f5a2
Year: 2010
Language: de
Court: SG_KGN
Chamber: SG_KGN_999
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

in Sachen
K._,
Beschwerdeführerin,
vertreten durch Rechtsanwältin Dr. iur. Barbara Wyler, Zürcherstrasse 191,
Postfach 1011, 8501 Frauenfeld,
gegen
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (Suva), Fluhmattstrasse 1, Postfach 4358,
6002 Luzern,
Beschwerdegegnerin,
betreffend
Versicherungsleistungen
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Sachverhalt:
A.
K._ (nachfolgend: Versicherte) war als Gebäude-Unterhaltsreinigerin bei den A._
tätig und dadurch bei der Suva unfallversichert, als am 15. Oktober 2007 ein
Personenwagen auf das Auto auffuhr, in welchem sie als Beifahrerin sass (UV-act. 1).
Vom 15. bis 19. Oktober 2007 war die Versicherte im Kantonsspital St. Gallen
hospitalisiert, wo die Diagnosen einer HWS- und BWS-Kontusion/Distorsion und
multiple Prellungen festgehalten wurden. Als Nebendiagnosen im
Hospitalisationsverlauf seien unspezifische Parästhesien und ein Sensibilitätsverlust
rechts aufgetreten (UV-act. 4). Die Suva anerkannte ihre Leistungspflicht. Nach
Durchführung von ärztlichen Behandlungen und Abklärungen eröffnete sie der
Rechtsvertreterin der Versicherten, Rechtsanwältin Dr. iur. B. Wyler, Frauenfeld, mit
Verfügung vom 7. Januar 2009, aufgrund ihrer Abklärungen seien die heute noch
geklagten Beschwerden organisch nicht hinreichend nachweisbar. Nach Prüfung der
massgebenden Kriterien (BGE 115 V 133) sei die Adäquanz zu verneinen, weshalb die
Versicherungsleistungen per 31. Januar 2009 eingestellt würden (UV-act. 170). Die
gegen diese Verfügung von Rechtsanwältin Wyler erhobene Einsprache (UV-act. 172)
wies die Suva mit Einspracheentscheid vom 27. Februar 2009 ab (UV-act. 176).
B.
B.a Gegen diesen Entscheid erhob Rechtsanwältin Wyler für die Versicherte mit
Eingabe vom 1. April 2009 Beschwerde mit den Anträgen, der Entscheid sei
aufzuheben, und der Beschwerdeführerin seien rückwirkend ab Einstellung weiterhin
Taggelder auf der Basis einer 100 %igen Arbeits- und Erwerbsunfähigkeit
auszurichten. Es seien die gesetzlichen Leistungen zu erbringen, also Heilungskosten,
Taggelder sowie gegebenenfalls Ausrichtung einer Invalidenrente und einer
Integritätsentschädigung. Es seien zusätzliche Abklärungen zu tätigen; insbesondere
seien aktuelle Arztberichte von Dr. med. B._, und Dr. med. C._ vom
Psychiatrischen Zentrum (Ambulatorium für Sozialpsychiatrie) einzuholen, und es sei
ein inter- und polydisziplinäres Gutachten durch eine unabhängige Gutachterstelle
anzufertigen. Die Einreichung eines Untersuchungsberichts des Instituts für
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Neuroradiologie am Universitätsspital Zürich bleibe vorbehalten. Es sei der
Beschwerdeführerin die unentgeltliche Rechtsverbeiständung zu bewilligen. Zur
Begründung legte die Rechtsvertreterin unter anderem dar, von den behandelnden
Ärzten würden keine aktualisierten Zeugnisse bei den Akten liegen. Der Bericht des
Kreisarztes sei ein Aktenbericht. Der Kreisarzt sei nicht befähigt, über das Vorliegen
ausserhalb seines Fachgebiets liegender Unfallfolgen qualifizierte Aussagen zu
machen. Ganz offensichtlich lägen nur unvollständige medizinische Akten bei der
Beschwerdegegnerin vor. Daher könne noch gar nicht beurteilt werden, ob von der
Fortsetzung der ärztlichen Behandlung eine Besserung des Gesundheitszustands
erwartet werden könne. Diese Prüfung dürfe erst nach Abschluss des unfallbedingten
Heilungsprozesses vorgenommen werden. Die Beschwerdegegnerin habe den
adäquaten Kausalzusammenhang verfrüht beurteilt und damit den Fall zu früh
abgeschlossen. Angesichts des komplexen Beschwerdebildes mit sehr
unterschiedlichen Einschätzungen sei ein inter- und polydisziplinäres Gutachten durch
eine unabhängige Gutachterstelle angezeigt. Die Beschwerdeführerin habe, abgesehen
vom Schwindel, in den ersten Wochen nach dem Unfall vom 15. Oktober 2007 unter
Unfallfolgen gelitten, die zum typischen Beschwerdebild nach einer HWS-Distorsion
gehören würden. Wenn die Beschwerdegegnerin behaupte, die psychischen
Beschwerden stünden ganz im Vordergrund, dann treffe das nicht zu. Es werde
bestritten, dass die Frage nach dem natürlichen Kausalzusammenhang offen bleiben
könne, weil der adäquate Kausalzusammenhang verneint werden müsse. Zunächst sei
abzuwarten, ob der natürliche Kausalzusammenhang aufgrund des objektiv
nachweisbaren Substrats zu bejahen sei; dann sei der adäquate Kausalzusammenhang
gar nicht mehr zu prüfen. Selbst wenn dem nicht so wäre, sei festzustellen, dass die
Beschwerdeführerin unter einem HWS-Syndrom mit dem typischen Beschwerdebild
leide und dass die zusätzlichen Kriterien für die Beurteilung des adäquaten
Kausalzusammenhangs ebenfalls vorliegen würden. Es sei von einem mindestens
mittelschweren Unfall auszugehen, bei welchem die ganze Familie verletzt, belastet
und traumatisiert worden sei.
B.b Auf Begehren der Parteien (act. G 8) sistierte der Gerichtspräsident am 15. Mai
2009 das Verfahren bis zum Vorliegen der Berichte über die in Aussicht genommene
MRT-Untersuchung beim Universitätsspital Zürich (act. G 9). Mit Eingabe vom 5.
August 2009 reichte die Rechtsvertreterin der Beschwerdeführerin neben weiteren
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Unterlagen Berichte des Universitätsspitals Zürich vom 19. Juni 2009 und von Dr. B._
vom 16. Juli 2009 ein (act. G 10), worauf die Verfahrenssistierung aufgehoben wurde
(act. G 11).
B.c In der Beschwerdeantwort vom 10. September 2009 beantragte die
Beschwerdegegnerin Abweisung der Beschwerde und Bestätigung des
Einspracheentscheids vom 27. Februar 2009. Zur Begründung verwies sie auf die
Darlegungen im angefochtenen Entscheid und führte unter anderem aus, mit der
nachträglich durch die Beschwerdeführerin beim Unispital Zürich veranlassten
Untersuchung des Gehirns habe ebenfalls kein organisches Korrelat objektiviert
werden können. Es sei zudem darauf hinzuweisen, dass die gewählte
Untersuchungsmethode (MRI mit MR-Spektroskopie) nicht validiert sei und weder für
die Objektivierung organischer Gesundheitsschäden noch für die Beurteilung ihrer
Kausalität tauge (Hinweis auf anonymisierte Berichte der Abteilung
Versicherungsmedizin der Beschwerdegegnerin vom 29. Juli und 7. August 2009,
welche in ähnlich gelagerten Prozessen vor dem Versicherungsgericht des Kantons
St. Gallen aufgelegt wurden). Angesichts der massiven Vorzustände (insbesondere
Kopf-, Nacken- und Rückenschmerzen) sei ein unfallkausales typisches
Beschwerdebild nach Schleudertrauma zu verneinen. Bereits deshalb entfalle eine
Adäquanzprüfung nach der Schleudertrauma-Praxis. Dasselbe würde gelten, wenn
vom Bestand eines typischen Beschwerdebildes ausgegangen würde, ergebe sich
doch aus den Akten eine absolute Dominanz der psychischen Faktoren. Die
diagnostizierten psychischen Leiden stellten eine selbständige (sekundäre) psychische
Gesundheitsschädigung dar. Die Adäquanzprüfung habe deshalb nach BGE 115 V 133
zu erfolgen. Rein somatisch sei der medizinische Endzustand bereits Ende 2007
erreicht gewesen. Im Zeitpunkt der Leistungseinstellung sei aus physischer Sicht mit
Sicherheit von einer weiteren ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung zu
erwarten gewesen. Der Fallabschluss und die Adäquanzprüfung seien also nicht
verfrüht erfolgt. Die Adäquanz sei selbst bei Annahme eines mittelschweren Unfalls im
Grenzbereich zu den leichten Ereignissen zu verneinen.
B.d Mit Replik vom 26. November 2009 bestätigte die Rechtsvertreterin der
Beschwerdeführerin ihren Standpunkt (act. G 10).
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B.e Am 12. Februar 2010 bewilligte der Gerichtspräsident die unentgeltliche
Rechtsverbeiständung der Beschwerdeführerin für das vorliegende Verfahren (act. G
19).
B.f Mit Eingabe vom 5. März 2010 reichte die Rechtsvertreterin der
Beschwerdeführerin einen Bericht der Klinik N._ vom 19. Februar 2010 ein (act.
G 21). Hierzu äusserte sich die Beschwerdegegnerin im Schreiben vom 11. März 2010
(act. G 23).

Erwägungen:
1.
Streitig ist, ob die Leistungen, welche von der Beschwerdegegnerin im Anschluss an
das Unfallereignis vom 15. Oktober 2007 ausgerichtet wurden, auf den 31. Januar 2009
eingestellt werden durften oder nicht. Die Beschwerdegegnerin legte die rechtlichen
Voraussetzungen des Vorliegens eines natürlichen und adäquaten
Kausalzusammenhangs zwischen Unfall und gesundheitlichen Beschwerden im
angefochtenen Entscheid (Erw. 1, 3a, 4a) zutreffend dar; darauf ist zu verweisen.
2.
2.1 Eine rund sieben Monate vor dem streitigen Unfall von Dr. med. D._, Innere
Medizin FMH, spez. Rheumaerkrankungen, durchgeführte Abklärung ergab gemäss
Bericht vom 12. März 2007 ein Zerviko-Thorakalsyndrom bei Wirbelsäulenfehlstatik.
Die Patientin gebe an, seit vielen Jahren Nackenschmerzen zu haben. Es liege ein
ausgeprägter Bewegungsmangel vor; die Patientin sitze nur zuhause (UV-act. 48). Dr.
med. E._, FMH Physikalische Medizin FMH, berichtete am 13. November 2007 unter
anderem, die Patientin habe schon vor dem Unfall häufig Kopfschmerzen gehabt; jetzt
seien die Kopfschmerzen schlimmer, und zusätzlich seien Nackenschmerzen
dazugekommen. Seit dem Unfall habe sie zudem starke Schmerzen thorakolumbal
(UV-act. 16). Dr. med. F._, Facharzt für Innere Medizin und Pneumologie FMH, stellte
bei der Beschwerdeführerin im Bericht vom 16. November 2007 die Diagnosen einer
HWS- und BWS-Kontusion/Distorsion, eines bekannten chronischen
lumspondylogenen Syndroms, eines chronischen rezidivierenden cerviko-occipitalen
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Schmerzsyndroms und eines Verdachts auf depressive Entwicklung (UV-act. 10). Eine
Computertomografie von Schädel, Thorax, HWS, BWS, LWS und Becken ergab
normale Verhältnisse ohne Frakturhinweise (UV-act. 11). Am 6. Dezember 2007
berichtete Dr. F._ über den Vorunfall-Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin.
Er kenne sie seit September 2006. Bei jener Erstkonsultation habe sie über
Nackenbeschwerden geklagt, welche seit drei Jahren bestehen würden und
physiotherapeutisch behandelt worden seien. Im Mai 2007 sei es zu einer Konsultation
wegen Lumbalgien gekommen. Ein CT der LWS vom 8. Juni 2007 habe einen
Diskusprolaps LWK 5/S1 ergeben. In den folgenden Konsultationen hätten wieder die
cervikalen Beschwerden im Vordergrund gestanden, bis es jetzt zum Unfall gekommen
sei (UV-act. 36). Ein Aufenthalt in der Rehaklinik Bellikon vom 6. bis 21. Dezember 2007
ergab gemäss Berichten vom 21. Dezember 2007 und 8. Januar 2008 unter anderem
einen maladaptiven Umgang der Beschwerdeführerin mit Schmerzen, ohne Möglichkeit
eines therapeutischen Zugangs zur Patientin, Schmerzen im Nacken-/
Schultergürtelbereich, subjektiv Vergesslichkeit/Konzentrationsminderung,
wiederkehrend ungerichtete Schwindelepisoden und eine schmerzhaft eingeschränkte
Beweglichkeit der HWS. Infolge erheblicher Symptomausweitung, Selbstlimitierung und
Inkonsistenz seien die Resultate von physischen Leistungstests für die Beurteilung der
zumutbaren Belastbarkeit nicht verwertbar gewesen. Es sei davon auszugehen, dass
bei gutem Effort eine bessere Leistung erbracht werden könnte. Das Ausmass der
demonstrierten physischen Einschränkungen lasse sich mit den fehlenden
objektivierbaren pathologischen Befunden der klinischen Untersuchung und
bildgebenden Abklärung sowie der Diagnose aus somatischer Sicht nicht erklären.
Aktuell sei keine psychische Störung von Krankheitswert erfassbar. Die Beurteilung der
Zumutbarkeit stütze sich deshalb primär auf medizinisch-theoretische Überlegungen,
ergänzt durch die Beobachtungen bei den Leistungstests und im
Behandlungsprogramm. Die Zumutbarkeit für die berufliche Tätigkeit als Raumpflegerin
sei im Rahmen einer ganztägigen Arbeit gegeben; spezielle Einschränkungen
bestünden nicht (UV-act. 44, 55).
2.2 Dr. med. G._, Spezialärztin FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, berichtete
am 5. und 13. Februar 2008, die Beschwerdeführerin zeige sämtliche Symptome einer
posttraumatischen Belastungsstörung. Die in Bellikon festgestellte Arbeitsfähigkeit
entspreche nicht der Realität, denn die Beschwerdeführerin sei nicht einmal in der
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Lage, den Haushalt zu erledigen. Sie sei bis auf weiteres zu 100 % arbeitsunfähig (UV-
act. 66, 69; vgl. auch UV-act. 75, 79). Vom 2. bis 7. April 2008 war die
Beschwerdeführerin im Spital Wil hospitalisiert (UV-act. 109). Am 17. und 29. April 2008
berichtete Dr. med. H._, Facharzt für Neurologie, aufgrund seines
Untersuchungsbefundes bestünden bei der Beschwerdeführerin keine Hinweise für
fokal neurologische Defizite oder für eine peripher neurogene, radikuläre oder spinale
Symptomatik. Die Verspannungen im Schulter-Nacken-Bereich seien nicht sehr
ausgeprägt. Es bestehe eine massiv niedrige Selbsteinschätzung, teilweise auch eine
mangelnde Kooperation während der Untersuchung. Er gehe im Moment im
Wesentlichen von einer Psychopathologie mit depressiven Symptomen und
somatoformer Störung mit Schmerzausweitung aus. Von neurologischer Seite her
stünden keine weiteren, wesentlichen Therapieoptionen zur Verfügung (UV-act. 87, 91).
Am 24. Juni 2008 berichtete Dr. med. I._, trotz Einsatz verschiedenster
Behandlungen habe keine signifikante Besserung der Beschwerden erzielt werden
können. Der Aufenthalt in der ursprünglichen Heimat Ausland sei eine Möglichkeit, die
Situation der gesamten Familie zu verbessern (UV-act. 104). Dr. med. J._,
Akupunktur TCM ASA/FMH, Psychosomatische Medizin APPM/FMH, teilte im Bericht
vom 19. Juli 2008 mit, die Therapie sei beendet worden, weil die Patientin davon nach
eigener Aussage nicht habe profitieren können. Es werde eine ganzheitliche Betreuung
unter spezieller Berücksichtigung psychiatrischer Aspekte empfohlen (UV-act. 108).
Eine MRI-Aufnahme der HWS ergab gemäss Bericht von Dr. med. L._ vom 27.
August 2008 eine Streckhaltung der HWS sowie eine leichte Spondylosis C5/C6. Im
Übrigen zeigte sich eine normale Kontur, Struktur und Konfiguration der einzelnen
Halswirbelkörper mit unveränderter Darstellung im Vergleich zur Voruntersuchung vom
2. März 2005 in Locarno (UV-act. 127). Vom 7. August bis 12. September 2008 hielt
sich die Beschwerdeführerin wegen depressiver psychischer Dekompensation in der
Psychiatrischen Klinik Wil auf, wo eine mittelgradige depressive Episode mit
somatischem Syndrom, eine anhaltende somatoforme Schmerzstörungen sowie ein
Verdacht auf sonstige dissoziative Störungen (Konversionsstörungen) diagnostiziert
wurden. Bei Austritt bestand gemäss Bericht vom 28. November 2008 eine volle
Arbeitsunfähigkeit (UV-act. 162). Per 31. Oktober 2008 kündigte die Arbeitgeberin das
Arbeitsverhältnis (UV-act. 143). Kreisarzt Dr. med. M._ hielt am 15. Dezember 2008
fest, auf Höhe C5/C6 habe sich im Verlauf von 2005 bis 2007 eine leichte
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Osteochondrose ausgebildet. Das Unfallereignis vom 15. Oktober 2007 habe zu keinen
nachweislich organisch-strukturellen Läsionen geführt. Betreffend Kopfschmerzen
bestehe ein Vorzustand, und ohne Schädelhirntrauma und ohne Nachweis struktureller
Veränderungen sei hier keine richtunggebende Verschlimmerung zu postulieren. Aus
organischer Sicht sehe er keine weiteren Therapien, die zu einer namhaften Besserung
des Gesundheitszustands führen würden (UV-act. 165).
3.
3.1 Bezüglich der lumbalen Problematik hielt Dr. M._ am 31. Juli 2008 fest, der
Unfallmechanismus sei nicht geeignet, die vorbestehende bekannte lumbale
Diskushernienproblematik richtunggebend zu verschlimmern. Hier habe höchstens eine
vorübergehende Traumatisierung stattgefunden ohne Nachweis von strukturellen
Unfallfolgen. Eine weitere Verschlimmerung sei im Rahmen des natürlichen Verlaufs der
degenerativen Veränderungen zu interpretieren (UV-act. 113). Mit Blick auf die
Aktenlage betreffend Vorzustand im lumbalen Bereich (UV-act. 10, 17 S. 3, 36, 48)
erscheinen diese Feststellungen begründet und werden von der Beschwerdeführerin
auch nicht in Frage gestellt, weshalb nachstehend davon auszugehen ist.
3.2 Eine MRI-Abklärung des Gehirns im Universitätsspital Zürich vom 19. Juni 2009
ergab gemäss Bericht vom 28. Juli 2009 unspezifische T2-hyperintensive Signalaltera
tionen, keine Anhaltspunkte für eine Hippocampusatrophie sowie ein MRS ohne
Nachweis eines pathologischen Spektrums (act. G 10 Beilage 8). Dr. med. B._ nahm
zu diesen Befunden am 16. Juli 2009 dahingehend Stellung, dass das Gehirn-MRI
keine pathologischen Befunde zeige, jedoch die linke obere Frontalhirnwindung
Signalveränderungen ergeben habe, die entweder durch einen Gefässdefekt, z.B. im
Sinn eines Hirnschlags, oder durch ein Hirntrauma erklärbar seien. Da die Patientin bei
ihrem jungen Alter keinen Hirnschlag gehabt haben dürfte, hingegen ein Auffahrunfall
vorgelegen habe, der zu einer deutlichen Veränderung ihres Befindens geführt habe,
könne man von einer traumatischen Ursache ausgehen (act. G 10 Beilage 11). Dazu ist
festzuhalten, dass im Bericht des Kantonsspitals vom 22. Oktober 2007 zwar eine
retrograde Amnesie und Desorientierung bei Eintreffen des Notarztes bescheinigt
wurde. Ein Kopfanprall wurde jedoch nicht angeführt, sondern lediglich festgehalten,
die Beschwerdeführerin habe bei Angabe von sensiblen Ausfällen im thorakalen
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Rücken aus dem Fahrzeug "befreit" werden müssen (UV-act. 4; zum Unfallablauf vgl.
auch UV-act. 21 [Befragungsprotokolle]). Am 27. November 2007 verneinte die
Beschwerdeführerin dann ausdrücklich einen Kopfanprall (UV-act. 17). Unter diesen
Umständen kann nicht von einem Kopfanprall ausgegangen werden (vgl. auch UV-act.
78 S. 4 oben) mit der Folge, dass das von Dr. B._ in Betracht gezogene Hirntrauma
bezogen auf das hier streitige Ereignis vom 15. Oktober 2007 jedenfalls nicht
überwiegend wahrscheinlich angenommen werden darf. Keine der von Dr. B._
beispielhaft angeführten Erklärungsvarianten und Sachverhaltsannahmen kann - bei
Nichtvorliegen konkreter Anhaltspunkte für das Zutreffen einer (einzigen) Variante - eine
überwiegende Wahrscheinlichkeit für sich beanspruchen. Ein Nebeneinander von
ärztlichen Sachverhaltsannahmen erlaubt für sich allein nicht den Schluss, dass eine
der Varianten die wahrscheinlichere sei. Ein konkreter Anlass für die Einholung eines
weiteren Berichts bei Dr. B._ ist bei dieser Aktenlage nicht ersichtlich, zumal auch
dieser Arzt ausdrücklich das Vorliegen von pathologischen Befunden im Hirn verneint.
Die von der Beschwerdegegnerin aufgeworfene (und verneinte) Frage der Validierung
der vom Universitätsspital gewählten Untersuchungsmethode (MRI mit MR-
Spektroskopie) und deren Tauglichkeit für die Objektivierung organischer
Gesundheitsschäden bzw. Beurteilung der Unfallkausalität (act. G 12 S. 3), kann bei
der geschilderten Aktenlage offen bleiben. Immerhin ist festzuhalten, dass das
Bundesgericht in einem Urteil vom 2. Juni 2000 betreffend Spect-Untersuchung des
Gehirns die erwähnte Frage verneint hatte (RKUV 2000, 316).
3.3 Im Bericht der Klinik N._, Neurologisches Rehabilitationszentrum, vom 19.
Februar 2010 wurden unter anderem neben psychischen Problemen
neuropsychologische Einschränkungen (Aufmerksamkeitsstörungen,
Gedächtnisschwierigkeiten) aufgeführt. Es gibt Fälle, in denen bei sonst unauffälligen
Untersuchungsbefunden neuropsychologische Abklärungen Hirnleistungsstörungen
aufzeigen können und der neuropsychologische Befund der einzig verlässliche
Parameter ist (BGE 117 V 378 Erw. 3d). Jedenfalls bei eindeutigem, nicht diffusem
Befund kann der neuropsychologischen Diagnostik - im Rahmen einer neurologischen
Gesamtwürdigung - nach der Rechtsprechung auch bei der Kausalitätsbeurteilung ein
Aussagewert zukommen (BGE 119 V 343 Erw. 3c). Hingegen vermag es die
Neuropsychologie nicht, selbständig die Beurteilung der Genese abschliessend
vorzunehmen (RKUV 2000, 316 Erw. 3). Nach B.P. Radanov (Über den Stellenwert der
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neuropsychologischen Diagnostik bei Patienten nach HWS-Distorsion, SZS 1996, S.
471 ff) sind psychologische Probleme (und die eingenommenen Medikamente)
geeignet, die kognitiven Leistungen negativ zu beeinflussen (S. 477). Psychologische
Probleme bzw. die Interrelation psychologischer und kognitiver Funktionen könnten die
reduzierte Leistungsfähigkeit mit erklären (S. 475). - Angesichts der psychiatrischen
Befunde (UV-act. 66, 69, 87, 108, 162) sowie der Symptomausweitung und
Selbstlimitierung (UV-act. 44, 55, 87) ist davon auszugehen, dass kognitive Funktionen
bei der Beschwerdeführerin durch psychiatrische Aspekte mit beeinflusst wurden.
Damit können (eigenständige) neuropsychologische Unfall-Restfolgen nicht als
nachgewiesen gelten. Nachdem ein Kopfanprall an harten Strukturen (Kopfstützen
stellen keine solchen dar) wie dargelegt überwiegend wahrscheinlich auszuschliessen
ist, können auch neuropsychologische Störungen, welche auf einem (hirn-)organischen
Schaden beruhen, überwiegend wahrscheinlich verneint werden (vgl. dazu Ruben
Echemendia, Medizinische Mitteilungen der Suva Nr. 78, S. 82ff). Neuropsychologische
Einschränkungen können hingegen Teil des typischen Beschwerdebildes nach HWS-
Verletzung bilden (vgl. dazu nachstehende Erw. 3.4).
3.4 Eine manuelle ärztliche Untersuchung der versicherten Person fördert klinische,
nicht aber organisch-strukturelle Ergebnisse zu Tage. Bei letzteren handelt es sich um
Ergebnisse, die reproduzierbar sind und von der Person des Untersuchenden und den
Angaben des Patienten unabhängig sind. Würde auf Ergebnisse klinischer
Untersuchungen abgestellt, so würde fast in allen Fällen ein organisches Substrat
namhaft gemacht. Folglich kann von organisch-strukturell ausgewiesenen Unfallfolgen
erst dann gesprochen werden, wenn die erhobenen Befunde mit apparativen/
bildgebenden Abklärungen bestätigt werden (vgl. BGE 134 V 109 Erw. 9, 117 V 359
Erw. 5d/aa; SVR 2007 UV Nr. 25 S. 81 Erw. 5.4 mit Hinweisen [U 479/05]). Diese
Untersuchungsmethoden müssen zudem wissenschaftlich anerkannt sein (BGE 134 V
231 Erw. 5.1 mit Hinweisen). Nach der bundesgerichtlichen Rechtsprechung sind
beispielsweise ein Thoracic outlet Syndrom (TOS), myofasziale und tendinotische bzw.
myotendinotische Befunde für sich allein nicht als organisch-strukturell hinreichend
nachweisbare Unfallfolgen zu betrachten. Auch Verhärtungen und Verspannungen der
Muskulatur, Druckdolenzen im Nacken sowie Einschränkungen der HWS-Beweglichkeit
können für sich allein nicht als klar ausgewiesenes organisches Substrat der
Beschwerden qualifiziert werden. Gleiches gilt für Nackenverspannungen bei
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Streckhaltung der HWS mit Retrohaltung (Urteil des Bundesgerichts vom 17. Oktober
2008 i/S H.B.-G. [8C_124/2008] mit vielen Hinweisen, sowie vom 7. Februar 2008 i/S D.
[U13/07] Erw. 3.2 und 3.3). Ist ein Schleudertrauma oder eine äquivalente Verletzung
der HWS diagnostiziert und liegt - wie dies konkret der Fall ist - kein fassbarer
organisch-struktureller (unfallbedingter) Befund an der HWS im erwähnten Sinn vor,
muss für die Bejahung der natürlichen Kausalität ein typisches Beschwerdebild mit
einer Häufung von Beschwerden wie diffuse Kopfschmerzen, Schwindel,
Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, Übelkeit, rasche Ermüdbarkeit und
Visusstörungen, Reizbarkeit, Affektlabilität, Depression, Wesensveränderung usw.
vorliegen (BGE 117 V 359 Erw. 4b; vgl. auch BGE 117 V 369 Erw. 3e; Bestätigung in
BGE 134 V 109 Erw. 9). Dieses Beschwerdebild mit einer Häufung von Beschwerden
muss jedoch nicht in seiner umfassenden Ausprägung innerhalb von 24 bis höchstens
72 Stunden nach dem Unfall auftreten. Vielmehr genügt es, wenn sich in diesem
Zeitraum Beschwerden in der Halsregion oder an der HWS manifestieren (Urteile des
Bundesgerichts vom 30. Januar 2007 [U 215/05] i/S T. und vom 15. März 2007 [U
258/06] i/S G.; RKUV 2000 Nr. 359 S. 29 Erw. 5e). Im Weiteren muss nach der
Rechtsprechung (vgl. z.B. Urteil des EVG [Eidgenössisches Versicherungsgericht; seit
1. Januar 2007: sozialrechtliche Abteilungen des Bundesgerichts] vom 4. November
2005 i/S K. [U 312/05]) nicht der gesamte Beschwerdekatalog vorliegen, um von einer
Unfallkausalität ausgehen zu können.
Von Seiten des erstbehandelnden Kantonsspitals wurde am 22. Oktober 2007
festgehalten, bei Eintreffen des Notarztes am Unfallort habe eine retrograde Amnesie
(wohl GCS 14) vorgelegen; die Beschwerdeführerin sei desorientiert gewesen (UV-act.
4). Dr. E._ vermerkte im Bericht vom 13. November 2007, unmittelbar nach dem
Unfall habe sie Schmerzen im Nacken und im Kopf mit Schwindel verspürt (UV-act.
16). Am 14. November 2007 gab der Ehemann der Beschwerdeführerin an, seine
Ehefrau leide an starken Kopf-, Nacken- und Rückenschmerzen (UV-act. 7). Gemäss
dem am 27. November 2007 ausgefüllten Erhebungsblatt für die Abklärung von HWS-
Fällen gab die Beschwerdeführerin an, ein Kopfanprall oder ein Anprall anderer
Körperteile habe beim Unfall vom 15. Oktober 2007 nicht stattgefunden. Sie habe
sofort Rückenschmerzen (BWS), HWS-Schmerzen und Armschmerzen verspürt. LWS-
Schmerzen und Kopfschmerzen seien innert Stunden aufgetreten. Schwindel habe sich
fünf Tage nach dem Unfall eingestellt. Äusserlich sichtbare Verletzungen bestünden
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nicht. Als Unfall-Vorzustand hätten Kopfbeschwerden (Migräne), Schulterbeschwerden
und Rückenbeschwerden (Hernie) bestanden (UV-act. 17). Von Seiten der Rehaklinik
Bellikon wurden subjektiv Vergesslichkeit/Konzentrationsminderung sowie
Schwindelepisoden erwähnt (UV-act. 44, 55). Bei dieser Aktenlage lässt sich ein
typisches Beschwerdebild nach schleudertraumaähnlicher Verletzung nicht in Abrede
stellen. Hinsichtlich der Beschwerden in der HWS und im Nacken ist von einer
Traumatisierung bei vorbestehenden degenerativen Veränderungen in diesem Bereich
auszugehen (vgl. UV-act. 36, 48, 127). Die Beschwerdegegnerin anerkannte denn auch
während eineinviertel Jahren ihre Leistungspflicht.
3.5 Die Leistungspflicht des Unfallversicherers entfällt erst, wenn das Dahinfallen
jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens
mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen ist. Da es
sich dabei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt die Beweislast -
anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher
Kausalzusammenhang gegeben ist - nicht bei der versicherten Person, sondern beim
Unfallversicherer (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 46 Erw. 2 mit Hinweisen). Dabei muss nicht
etwa der Beweis für unfallfremde Ursachen erbracht werden. Welche Ursachen ein
nach wie vor geklagtes Leiden hat, ist unerheblich. Denn es ist nicht so, dass der
Unfallversicherer bei einmal bejahter Unfallkausalität so lange haftet, als er unfallfremde
Ursachen nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nachzuweisen vermag.
Entscheidend ist allein, ob unfallbedingte Ursachen eines Gesundheitsschadens ihre
kausale Bedeutung verloren haben (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 329 Erw. 3b). Ebenso
wenig geht es darum, vom Unfallversicherer den negativen Beweis zu verlangen, dass
kein Gesundheitsschaden mehr vorliegt oder dass die versicherte Person nun bei voller
Gesundheit sei (Urteile des EVG vom 18. Dezember 2003 i/S Z. [U 258/02], vom 25.
Oktober 2002 i/S L. [U 143/02] und vom 31. August 2001 i/S O. [U 285/00] ).
3.6 Gestützt auf die dargelegten medizinischen Akten kann die Frage, ob es sich bei
den auch nach dem streitigen Einstellungszeitpunkt (31. Januar 2009) bestehenden
Gesundheitsstörungen um eine natürliche (Teil-)Folge des versicherten Unfalls handelt,
in Bezug auf die psychischen Beschwerden nicht beantwortet werden, da die
beteiligten Ärzte hierzu keine Stellung nahmen (vgl. UV-act. 162 S. 4). Diese Frage kann
jedoch offen bleiben, da - wie nachstehend zu zeigen sein wird - die Adäquanz zu
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verneinen ist. Auch bei Vorliegen einer schleudertraumaähnlichen Verletzung steht der
Nachweis offen, dass es sich bei den nach einem Unfall aufgetretenen psychischen
Störungen nicht um eine unfallkausale psychische Beeinträchtigung handelt (RKUV
2001, 79) oder dass eine ausgeprägte psychische Problematik ganz im Vordergrund
steht (RKUV 1999, 407 Erw. 3b). Sodann ist - wie in den vorerwähnten Fällen - dort, wo
keine mit der HWS-Distorsion in engem Zusammenhang stehende psychische
Problematik, sondern eine selbständige sekundäre Gesundheitsschädigung vorliegt,
die Adäquanzbeurteilung auch dann nach BGE 115 V 133 vorzunehmen, wenn das
psychische Beschwerdebild die körperlichen Beschwerden nicht eindeutig in den
Hintergrund gedrängt hat (Urteil des EVG vom 23. Mai 2006 i/S O. [U 5/06] Erw. 3.2.2
mit Hinweisen; vgl. auch Urteil des Bundesgerichts vom 17. Oktober 2008 i/S B.
[8C_124/2008], Erw. 7.2, mit welchem der st. gallische Entscheid vom 20. Dezember
2007 [UV 2007/24] bestätigt wurde).
Bereits am 16. November 2007 - rund einen Monat nach dem Unfall - stellte Dr. F._
die Diagnose eines Verdachts auf depressive Entwicklung (UV-act. 10). Anlässlich der
Abklärung in Bellikon im Dezember 2007 wurde zwar eine psychische Störung von
Krankheitswert noch verneint. Jedoch zeigten sich eine erhebliche
Symptomausweitung und Selbstlimitierung (UV-act. 44, 55). Im Februar 2008 bestätigte
die Psychiaterin Dr. G._ eine posttraumatische Belastungsstörung mit daraus
resultierender voller Arbeitsunfähigkeit (UV-act. 66, 69). Dr. H._ verneinte im April
2008 neurologische Befunde und ging im Wesentlichen von einer Psychopathologie
aus (UV-act. 87, 91). Die Ausführungen von Dr. B._ (vgl. dazu Erw. 3.2) sind wie
dargelegt nicht geeignet, die Feststellungen Dr. H._ in Zweifel zu ziehen. Dr. J._
erachtete in der Folge eine ganzheitliche Betreuung unter spezieller Berücksichtigung
psychiatrischer Aspekte als erforderlich (UV-act. 108). Hieran schloss sich im August/
September 2008 der Aufenthalt in der Psychiatrischen Klinik Wil an (UV-162).
Bei dieser Aktenlage ist als überwiegend wahrscheinlich zu erachten, dass bereits vor
dem Zeitpunkt der Leistungseinstellung am 31. Januar 2009 bei der
Beschwerdeführerin eine selbständige sekundäre psychische Gesundheitsschädigung
ganz im Vordergrund stand, auch wenn weiterhin körperliche Symptome vorhanden
waren und (ohne Erfolg) behandelt wurden. Ein Grund für die Einholung von weiteren
psychiatrischen Berichten (vgl. act. G 1 S. 4) ist nicht ersichtlich, zumal die
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diesbezüglichen Gegebenheiten im Einzelnen dem Bericht der Psychiatrischen Klinik
Wil vom 28. November 2008 entnommen werden können (UV-act. 162). In Fällen, in
welchen die zum typischen Beschwerdebild einer schleudertraumaähnlichen
Verletzung gehörenden Beeinträchtigungen zwar teilweise gegeben sind, im Vergleich
zu einer ausgeprägten psychischen Problematik aber ganz in den Hintergrund treten,
ist die Beurteilung praxisgemäss unter dem Gesichtspunkt einer psychischen
Fehlentwicklung nach Unfall vorzunehmen (BGE 123 V 98 Erw. 2a mit Hinweisen). Die
Rechtsprechung, wonach bei der Prüfung der adäquaten Kausalität zwischen
psychisch und physisch bedingten Beschwerden nicht unterschieden wird (RKUV
1999, 407 Erw. 3b), kommt dabei nicht zur Anwendung.
4.
4.1 Die Beschwerdeführerin lässt einwenden, dass die Adäquanzprüfung per 31.
Januar 2009 zu früh erfolgt sei (act. G 1). Die versicherte Person hat Anspruch auf die
zweckmässige Behandlung (Art. 10 Abs. 1 UVG) der Unfallfolgen für so lange, als von
ihrer Fortsetzung eine namhafte Besserung des Gesundheitszustands erwartet werden
kann (Art. 19 Abs. 1 UVG e contrario). Die Berichterstatter der Rehaklinik Bellikon
wiesen im Nachgang zum Aufenthalt der Beschwerdeführerin vom Dezember 2007 auf
ein maladaptives Schmerzverhalten ohne Möglichkeit eines therapeutischen Zugangs
zur Patientin hin (UV-act. 44, 55). Bereits hier war somit zweifelhaft, ob von einer
Fortsetzung der Behandlung noch eine namhafte Besserung zu erwarten sei. In der
Folge wies der Neurologe Dr. H._ im April 2008 bei fehlendem pathologischen
Befund auf eine "massiv niedrige Selbsteinschätzung" und teilweise mangelnde
Kooperation hin. Die Patientin sei derzeit völlig passiv, was zu der bestehenden
Therapieresistenz führe (UV-act. 87). Von neurologischer Seite stünden keine
wesentlichen Therapieoptionen zur Verfügung (UV-act. 91). Die Hausärztin Dr. I._
verneinte am 24. Juni 2008 eine signifikante Beschwerdebesserung trotz
verschiedenster Behandlungen. Sie erachtete einen Aufenthalt der Familie der
Beschwerdeführerin im Ausland als sinnvoll, um "aktuell vorhandene Blockaden" zu
lösen (UV-act. 104; zum Ergebnis des in der Folge zustande gekommenen Aufenthalts
im Ausland vgl. UV-act. 162 S. 1 unten). Auch Dr. J._ beendete die Behandlung
wegen fehlendem Ergebnis (UV-act. 108). Dr. M._ verneinte am 15. Dezember 2008
dementsprechend weitere somatische Behandlungsmöglichkeiten (UV-act. 165).
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Aufgrund der dargelegten Umstände kann die Notwendigkeit und Möglichkeit einer
eigentlichen Behandlung von somatischen Unfallfolgen (mit Aussicht auf
Zustandsverbesserung) über den 31. Januar 2009 hinaus nicht angenommen werden.
Dies umso weniger, als wie erwähnt von vorbestehenden (unfallfremden) Problemen
HWS/Nacken-Bereich auszugehen ist (vgl. UV-act. 36, 48, 127). Unter diesen
Umständen lässt es sich nicht beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin per 31.
Januar 2009 die Adäquanz prüfte.
Hinsichtlich der Behandlung der psychischen Probleme wurde im Bericht der
Psychiatrischen Klinik Wil vom 28. November 2008 festgehalten, aufgrund der
mangelnden Kooperationsgemeinschaft und der Fixierung der Patientin auf die
Schmerzsymptomatik habe sich die stationäre Therapie zeitweise als schwierig
gestaltet. Aufgrund des dringenden Austrittswunsches der Patientin sei sie in
unvollständig remittiertem Zustand nach Hause entlassen worden. Zur langfristigen
Stabilisierung bestehe die Notwendigkeit einer dauerhaften ambulanten
Weiterbetreuung. Hinsichtlich der Arbeitsfähigkeit sei keine Prognose möglich (UV-act.
162 S. 4). Dazu ist festzuhalten, dass sich aus der Notwendigkeit einer ambulanten
psychiatrischen Weiterbetreuung eine in Aussicht stehende namhafte Besserung des
psychischen Gesundheitszustands durch weitere Behandlung noch nicht ableiten lässt.
Die Beschwerdeführerin gab denn auch noch nach dem Reha-Aufenthalt in der
Humaine Klinik im Januar/Februar 2010 an, dass es ihr weiterhin schlecht gehe. Sie
sehe keine Veränderung, da die Schmerzen gleichbleibend vorhanden seien. Die
Klinikärzte erachteten neben der Weiterführung der antidepressiven Therapie eine
strukturierende Tagesstruktur mit Milieuwechsel als notwendig; dies zur Vermeidung
weiterer Chronifizierung nach mehreren Reha-Versuchen sowie lang dauernder
psychiatrischer Behandlung ohne nennenswerte andauernde Fortschritte (act. G 21.1
S. 2). Dass die Beschwerdegegnerin per Ende Januar 2009 von einem Endzustand
ausging, lässt sich bei dieser Aktenlage auch mit Bezug auf die psychische
Gesundheitssituation nicht beanstanden. Der Abschluss des Falls durch den
Unfallversicherer bedingt denn auch lediglich, dass von weiteren medizinischen
Massnahmen keine namhafte Besserung des Gesundheitszustands mehr erwartet
werden kann, nicht aber, dass eine ärztliche Behandlung nicht länger erforderlich ist
(vgl. Urteil des Bundesgerichts vom 4. November 2008 i /S G. [8C_467/2008], Erw.
5.2.2.2.).
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4.2 Weitere medizinische Abklärungen, wie sie von der Rechtsvertreterin der
Beschwerdeführerin verlangt werden, vermöchten in dieser Situation mit im Ergebnis
übereinstimmenden ärztlichen Äusserungen überwiegend wahrscheinlich zu keinen
veränderten bzw. zutreffenderen Erkenntnissen zu führen. Eine multidisziplinäre
Abklärung (vgl. BGE 134 V 109 Erw. 9.4) macht in einem Unfallversicherungsverfahren
keinen Sinn, wenn bereits umfassende medizinische Abklärungen vorliegen, deren
Resultate sich miteinander vereinbaren lassen, und wenn - wie vorliegend - eine
gesundheitliche Chronifizierung im Wesentlichen einen psychiatrischen und/oder
unfallfremden (somatisch vorbestehenden) Hintergrund hat. Was den Abschlussbericht
des Kreisarztes Dr. M._ betrifft, so konnte sich dieser Arzt bei seiner Beurteilung auf
ärztliche Berichte aus verschiedenen Fachgebieten abstützen. Seine Beurteilung steht
inhaltlich im Einklang mit den weiteren medizinischen Berichten. Der Einwand der
Rechtsvertreterin der Beschwerdeführerin, wonach Dr. M._ als Chirurg nicht in der
Lage sei, über das Vorliegen von ausserhalb seines Fachgebietes liegenden
Unfallfolgen qualifizierte Aussagen zu machen (act. G 1 S. 6), ist in einer Situation, in
welcher dem Kreisarzt umfassende Abklärungsergebnisse von anderen Ärzten zur
Verfügung stehen und er sich explizit auf diese Beurteilungen abstützt, nicht berechtigt.
Denn es gehört gerade zu den Aufgaben des Kreisarztes, ärztliche Berichte aus
verschiedenen Fachgebieten zu würdigen und abschliessend zur Unfallkausalität
Stellung zu nehmen.
5.
5.1 Bezüglich der Adäquanz der psychischen Beschwerden ist zunächst festzuhalten,
dass der in Frage stehende Unfall vom 15. Oktober 2007 aufgrund des
Geschehensablaufs - ein anderes Fahrzeug fuhr auf das Auto, in welchem die
Beschwerdeführerin sass, auf, wodurch dieses auf das vor ihm stehende Fahrzeug
geschoben wurde (vgl. UV-act. 21, 78) - und der Verletzungen (UV-act. 4) als
mittelschweres Ereignis im Grenzbereich zu den leichten Unfällen einzustufen ist; dies
entspricht auch dem Standpunkt der Beschwerdeführerin (act. G 16 S. 5). Gemäss
biomechanischer Kurzbeurteilung vom 4. März 2008 dürfte die kollisionsbedingte
Geschwindigkeitsänderung infolge der Heckkollision innerhalb eines Bereichs von
10-15 km/h gelegen haben. Der anschliessende frontale Anprall habe nochmals zu
einer Geschwindigkeitsänderung des Autos der Beschwerdeführerin geführt; diese
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habe nun jedoch im Sinn einer Verlangsamung gewirkt und deutlich unterhalb eines
Bereiches von 20-30 km/h gelegen. Es fänden sich keine Befunde, die für einen
Kopfanprall sprechen würden. Die anschliessend an das Ereignis bei der
Beschwerdeführerin festgestellten, von der HWS ausgehenden Beschwerden und
Befunde seien durch die Kollisionseinwirkung im Normalfall "eher erklärbar".
Erschwerend sei die sekundäre frontale Kollision ohne Gurtrückhaltung
dazugekommen. Nicht erklärbar seien die Beschwerdeausweitung - auch ausserhalb
des HWS-Bereichs - und die Selbstlimitierung. Nicht-unfallbezogene, der Biomechanik
nicht zugängliche Randbedingungen dürften von erheblicher Bedeutung sein (UV-
act. 78). Von einem Kopfanprall anlässlich des Unfalls kann wie dargelegt (vorstehende
Erw. 3.2) nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit ausgegangen werden. Eine
besondere Eindrücklichkeit oder dramatische Begleitumstände sind sodann
offensichtlich nicht belegt, zumal das objektive Unfallgeschehen massgebend ist (vgl.
die Kasuistik zu diesem Kriterium in Rumo-Jungo, Rechtsprechung des
Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die
Unfallversicherung, 3. A., S. 58-64, sowie Urteile des EVG vom 23. November 2004 i/S
B., Erw. 2.3 [U 109/04] und vom 2. März 2005 i/S S., Erw. 5.1 [U 309/03]). Bei einem
Beschleunigungstrauma handelt es sich grundsätzlich nicht um eine
Gesundheitsschädigung, die durch ihre Schwere oder besondere Art charakterisiert
wäre (vgl. Urteile des Bundesgerichts vom 17. August 2007 i/S N. [8C_101/2007] Erw.
5.2 und 5.3, und vom 21. Dezember 2007 i/S M. [U 558/06], Erw. 4.2.2, sowie Urteil
des EVG vom 9. August 2004 i/S J. [U 116/04]). Das Beschleunigungstrauma traf
konkret jedoch eine vorgeschädigte Wirbelsäule (vgl. UV-act. 36); es ist somit als
Verletzung besonderer Art zu qualifizieren. Das Kriterium ist damit - wenn auch nicht in
besonders ausgeprägtem Masse - als erfüllt anzusehen (vgl. Urteil des Bundesgerichts
vom 11. Juni 2008 [8C_785/2007] Erw. 4.4).
5.2 Eine ungewöhnlich lange Dauer der Behandlung von somatischen Unfallfolgen ist
mit Blick auf die Ausführungen in Erw. 4.1 zu verneinen. Im Weiteren sind auch ein
schwieriger Heilverlauf und erhebliche Komplikationen nicht gegeben. Die Ärzte der
Rehaklinik Bellikon erachteten die Zumutbarkeit für die berufliche Tätigkeit als
Raumpflegerin im Rahmen einer ganztägigen Arbeit als gegeben; spezielle
Einschränkungen wurden verneint (UV-act. 44, 55). Bei der in der Folge bescheinigten
vollen Arbeitsunfähigkeit bildete die psychische Problematik die wesentliche Ursache
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(vgl. UV-act. 66, 69, 162). Entgegen der Auffassung, die offenbar von der
Rechtsvertreterin der Beschwerdeführerin vertreten wird (act. G 1 S. 4), braucht in
diesem Zusammenhang die Frage, welche psychiatrische Diagnose im Einzelnen zu
stellen ist, sowie der Umfang der psychiatrisch begründeten Arbeitsunfähigkeit nicht
näher untersucht zu werden. Eine lang dauernde (somatisch begründete)
Arbeitsunfähigkeit im Sinn der Rechtsprechung (vgl. zusammenfassende Darstellung im
Urteil des EVG vom 30. August 2001 [U 56/00] Erw. 3d) könnte jedenfalls nicht als
nachgewiesen gelten. Auch (somatisch unfallbedingte) Dauerschmerzen lassen sich in
Anbetracht des Vorzustands an der Wirbelsäule (UV-act. 36) und der im Wesentlichen
psychisch begründeten Beschwerden nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit
bejahen. Damit lässt es sich - bei lediglich einem (geringgradig) erfüllten Kriterium -
nicht beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin die adäquate Unfallkausalität der
psychischen Beschwerden verneint hat.
6.
6.1 Selbst wenn - wie die Beschwerdeführerin geltend machen lässt (act. G 1 S. 9,
G 10 S. 4ff) - nicht von einer unfallfremden, im Vordergrund stehenden psychischen
Störung auszugehen und damit bei der Prüfung der Adäquanzkriterien nicht zwischen
somatischen und psychischen Gesundheitsschäden zu unterscheiden wäre, müsste -
wie nachstehend zu zeigen sein wird - die Adäquanz jedenfalls ab dem Zeitpunkt der
streitigen Leistungseinstellung verneint werden. Die Kriterien der besonders
dramatischen Begleitumstände und der besonderen Eindrücklichkeit des Unfalls (vgl.
BGE 134 V 109 Erw. 10.2.1, S. 127 mit Hinweisen) sind wie erwähnt zu verneinen. Was
die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen anbelangt, hat das
Bundesgericht in Erw. 10.2.2 von BGE 134 V 109 präzisiert, dass es zur Bejahung
dieses Kriteriums einer besonderen Schwere der für die gegebene Verletzung
typischen Beschwerden oder besonderer Umstände, welche das Beschwerdebild
beeinflussen können, bedarf. Davon kann konkret wie dargelegt (Erw. 5.1)
ausgegangen werden. Nicht ausgewiesen sind jedoch in diesem Kontext erhebliche
Verletzungen, welche sich die Beschwerdeführerin neben der HWS-Distorsion
zugezogen hat. Sodann ist entscheidwesentlich (vgl. BGE 134 V 109 Erw. 10.2.3), ob
nach dem Unfall eine fortgesetzt spezifische, die versicherte Person belastende
ärztliche Behandlung bis zum Fallabschluss notwendig war. Die Beschwerdeführerin
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steht seit dem Unfall in Behandlung. Sie unterzog sich verschiedenen
Therapieverfahren und stand im Dezember 2007 (Rehaklinik Bellikon) sowie vom 7.
August bis 12. September 2008 (Psychiatrische Klinik Wil) auch in stationärer
somatischer bzw. psychotherapeutischer Behandlung. In Anbetracht der geschilderten
Aktenlage ist jedoch festzuhalten, dass nach dem Unfall bis zum Fallabschluss am 31.
Januar 2009 eine fortgesetzt spezifische, die Beschwerdeführerin belastende ärztliche
Behandlung insofern nicht zur Anwendung kommen konnte, als die Beschwerdeführer
einer solchen wegen ihres Verhaltens (Selbstlimitierung, mangelnde Kooperation,
Behandlungsabbruch) im Wesentlichen gar nicht zugänglich war (vgl. dazu vorstehende
Erw. 4.1). Ausgehend von der Annahme, dass die psychischen Probleme und die sich
wohl daraus ergebende Behandlungsunzugänglichkeit ihren (natürlich kausalen)
Auslöser teilweise im streitigen Unfall hatten, lässt sich das Kriterium dennoch - wenn
auch geringgradig - als erfüllt betrachten.
6.2 Adäquanzrelevant könnten im Weiteren in der Zeit zwischen dem Unfall und dem
Fallabschluss ohne wesentlichen Unterbruch bestehende erhebliche Beschwerden
sein. Die Erheblichkeit beurteilt sich nach den glaubhaften Schmerzen und nach der
Beeinträchtigung, welche die verunfallte Person durch die Beschwerden im
Lebensalltag erfährt (BGE 134 V 109 Erw. 10.2.4). Den Ärzten der Rehaklinik Bellikon
berichtete die Beschwerdeführerin unter anderem über seit dem Unfall bestehende
HWS-Beschwerden; sie sei vergesslich und leide oft an Schwindel (UV-act. 55). Auch
im Rahmen des Aufenthalts in der Psychiatrischen Klinik Wil gab sie Schmerzen im
Nacken/Schultergürtel-Bereich an. Sie sei sehr vergesslich und teilweise apathisch
(UV-act. 162). Das Kriterium der erheblichen (unfallbedingten) Beschwerden kann
indessen nicht ohne weiteres als belegt gelten, zumal auch hier die Auswirkungen der
gesundheitlichen Vorzustände im HWS- und im LWS-Bereich (UV-act. 36) zu beachten
sind. Bei ausschliesslichem Bezug auf die Folgen des streitigen Unfalls könnte es
höchstens in geringem Umfang als gegeben angenommen werden.
6.3 Was schliesslich das Kriterium der Arbeitsunfähigkeit anbelangt, ist gemäss
BGE 134 V 109 Erw. 10.2.7 dem Umstand Rechnung zu tragen, dass bei leichten bis
mittelschweren Schleudertraumen der HWS (und punkto Adäquanzbeurteilung gleich
zu behandelnden Verletzungen) ein längerer oder gar dauernder Ausstieg aus dem
Arbeitsprozess vom medizinischen Standpunkt aus als eher ungewöhnlich erscheint.
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Nicht die Dauer der Arbeitsunfähigkeit ist daher massgebend, sondern eine erhebliche
Arbeitsunfähigkeit als solche, die zu überwinden die versicherte Person ernsthafte An
strengungen unternimmt. Gelingt es ihr trotz solcher Anstrengungen nicht, ist ihr dies
durch Erfüllung des Kriteriums anzurechnen. Konkret muss ihr Wille erkennbar sein,
sich durch aktive Mitwirkung raschmöglichst wieder optimal in den Arbeitsprozess
einzugliedern. Solche Anstrengungen der versicherten Person können sich
insbesondere in ernsthaften Arbeitsversuchen trotz allfälliger persönlicher
Unannehmlichkeiten manifestieren. Sodann können Bemühungen um alternative, der
gesundheitlichen Einschränkung besser Rechnung tragende Tätigkeiten ins Gewicht
fallen. Nur wer in der Zeit bis zum Fallabschluss nach Art. 19 Abs. 1 UVG in
erheblichem Masse arbeitsunfähig ist und solche Anstrengungen auszuweisen vermag,
kann das Kriterium erfüllen (BGE 134 V 109 Erw. 10.2.7 mit Hinweisen). Wie dargelegt
erachteten die Ärzte der Rehaklinik Bellikon die Zumutbarkeit für die berufliche
Tätigkeit als Raumpflegerin im Rahmen einer ganztägigen Arbeit als gegeben; spezielle
Einschränkungen wurden verneint (UV-act. 44, 55). Bei der in der Folge bescheinigten
vollen Arbeitsunfähigkeit bildete die psychische Problematik die wesentliche Ursache
(vgl. UV-act. 66, 69, 162). Anstrengungen der Beschwerdeführerin, wieder in den
Arbeitsprozess einzusteigen, sind jedoch im Nachgang zum Unfall bis zum streitigen
Einstellungszeitpunkt nicht ausgewiesen, weshalb das Kriterium zu verneinen ist.
Zusammenfassend sind höchstens drei der in BGE 134 V 109 angeführten
Adäquanzkriterien in geringem Umfang gegeben. Die Adäquanz der nach wie vor
geklagten Beschwerden mit dem versicherten Unfall wäre somit auch bei
Anwendbarkeit der Schleudertrauma-Rechtsprechung zu verneinen (vgl. Urteile des
Bundesgerichts vom 29. Januar 2010 i/S S. [8C_897/2009] Erw. 4.5 und vom 31. Juli
2009 i/S V. [8C_172/2009]) Erw. 5.3.5). Die Leistungseinstellung auf den 31. Januar
2009 lässt sich auch unter diesem Titel nicht beanstanden.
7.
Im Sinn der vorstehenden Erwägungen ist die Beschwerde unter Bestätigung des
Einspracheentscheids vom 27. Februar 2009 abzuweisen. Gerichtskosten sind keine zu
erheben (Art. 61 lit. a ATSG). Zufolge der bewilligten unentgeltlichen
Rechtsverbeiständung hat die Rechtsvertreterin der Beschwerdeführerin Anspruch auf
Parteientschädigung. Grundsätzlich wird diese - ausgehend von einem Betrag von Fr.
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4'000.-- und unter Berücksichtigung einer Kürzung von 20 % (Art. 31 Abs. 3 AnwG
[sGS 963.75]) - auf pauschal Fr. 3'200.-- (einschliesslich Barauslagen und
Mehrwertsteuer) festgelegt. Ein Anlass, von der pauschalen Abgeltung abzugehen und
auf die Kostennote der Rechtsvertreterin der Beschwerdeführerin vom 11. Februar
2010 abzustellen (act. G 18), liegt nicht vor.
Hingegen lässt es sich angesichts der relativ umfangreichen Akten und recht
komplexen Verhältnisse rechtfertigen, die Pauschalentschädigung, ausgehend von
einem ungekürzten Betrag von Fr. 5'000.--, auf Fr. 4'000.-- zu erhöhen.
Demgemäss hat das Versicherungsgericht
im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 53 GerG