Decision ID: 2cc4398c-a2b8-40c9-b279-572ed5eed79a
Year: 2019
Language: de
Court: SG_KGN
Chamber: SG_KGN_999
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

Entscheid Versicherungsgericht, 19.12.2019 Art. 17 Abs. 2 ATSG. Für die revisionsweise Einstellung der rechtskräftig verfügten Kostenübernahme des Wachstums-Medikaments Norditropin fehlt es vorliegend an der nötigen relevanten Sachverhaltsveränderung. Die Beschwerde ist daher gutzuheissen (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 19. Dezember 2019, KV 2018/15).
Entscheid vom 19. Dezember 2019
Besetzung
Versicherungsrichterin Miriam Lendfers (Vorsitz), Versicherungsrichterin Christiane
Gallati Schneider und Versicherungsrichter Ralph Jöhl; Gerichtsschreiber Markus
Jakob
Geschäftsnr.
KV 2018/15
Parteien
A._,
Beschwerdeführer,
vertreten durch B._ und C._,
diese vertreten durch Rechtsanwältin lic. iur. HSG Ursula Eggenberger Stöckli, Bratschi
AG, Bollwerk 15, Postfach, 3001 Bern,
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gegen
ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen AG, Bahnhofstrasse 13, Postfach 15,
7302 Landquart,
Beschwerdegegnerin,
vertreten durch Rechtsanwalt Dr. iur. Peter Philipp, Hartbertstrasse 11, Postfach 611,
7001 Chur,
Gegenstand
Kostenübernahme (Medikament Norditropin FlexPro)
Sachverhalt
A.
A._ (nachfolgend: Versicherter) ist bei der ÖKK Kranken- und
Unfallversicherungen AG, Landquart (nachfolgend: Versicherung), obligatorisch
krankenpflegeversichert (vgl. act. G 1-4, G 3-2).
A.a.
Im Jahr 2009 wurde beim Versicherten eine Wachstumsstörung in Folge eines
intrauterinen Kleinwuchses (Small for Gestational Age [SGA], Intrauterine Growth
Retardation [IUGR]) diagnostiziert. Die behandelnden Ärzte des Pädiatrisch-
Endokrinologischen Zentrums Zürich (nachfolgend: PEZZ) sahen die Behandlung mit
dem Medikament "Norditropin FlexPro" (nachfolgend: Norditropin) vor und stellten
entsprechend ein Kostenübernahmegesuch an die Versicherung. Nachdem die
Überprüfung der Einsatzvoraussetzungen des Medikamentes gemäss der
Spezialitätenliste (nachfolgend: SL) positiv ausfiel, erteilte die Versicherung mit
Entscheid vom 26. November 2009 die Kostengutsprache für die Therapie zu Lasten
der obligatorischen Krankenversicherung (nachfolgend: OKP; vgl. act. G 1.1.3, G 1.1.4,
G 3.3.1 bis G 3.3.6). Im September 2010 erteilte die Versicherung, da die
Voraussetzungen gemäss SL weiterhin erfüllt waren, die Kostengutsprache für ein
weiteres Jahr (vgl. act. G 3.3.7 bis G 3.3.11). Am 22. September 2011 erfolgte dann die
A.b.
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Kostengutsprache "bis zum Wachstumsabschluss (> 16 Jahre bei Jungen)" (vgl. act.
G 1.1.5, G 3.3.14 bis G 3.3.19b).
Im Arztbericht vom 6. Februar 2018 erklärte Prof. Dr. med. D._, Facharzt FMH
für Kinder- und Jugendmedizin, speziell Wachstum, Hormonsteuerungen und Diabetes,
psychosomatische Medizin APP, PEZZ, dass der Versicherte seit Beginn der
Behandlung um 56 cm gewachsen sei. Zurzeit betrage die Wachstumsgeschwindigkeit
3.2 cm pro Jahr. In dieser Situation sei es sinnvoll, die Therapie weiterzuführen, zumal
die Körperproportionen nicht ganz durchschnittlich seien. So sei der Körperstamm im
Verhältnis zur Beinlänge etwas zu kurz (vgl. act. G 3.3.20).
A.c.
Am 19. April 2018 teilte die Versicherung Prof. Dr. D._ mit, dass es sich bei der
Therapie mit dem Medikament Norditropin nicht mehr um eine Pflichtleistung der
Grundversicherung handle, weshalb eine weitere Kostenübernahme nicht mehr
erfolgen könne. Die Medikamentenrechnung vom 1. März 2018 über Fr. 18'659.- werde
noch gemäss der Kostengutsprache vom 22. September 2011 übernommen (vgl. act.
G 3.3.21 bis G 3.3.23). Am 25. April 2018 erklärte Prof. Dr. D._, dass er mit dem
Entscheid nicht einverstanden sei, und verwies auf die Kostengutsprache vom 22.
September 2011. Da der Versicherte noch wachse, handle es sich bei der Therapie
weiterhin um eine Pflichtleistung der Grundversicherung. Zudem seien die
Voraussetzungen zur Beendigung der Therapie auch gemäss der Fachinformation zum
Medikament nicht gegeben (vgl. act. G 3.3.24 bis G 3.3.24b). Am 26. April 2018 wies
die Versicherung Prof. Dr. D._ auf die Einsatzvoraussetzungen des Medikaments
(Limitatio) und dabei insbesondere auf das Kriterium "Angleichung an elterliche
Zielgrösse < -1 SDS" hin (Standard Deviation Score - entspricht der Relation bzw.
Abweichung zum Mittelwert, vorliegend verwendet in Form einer
Perzentilenbezeichnung; act. G 3.3.26, G 3.3.27a). Im Schreiben vom 7. Mai 2018
entgegnete Prof. Dr. D._, bereits aus der Formulierung "Angleichung an die elterliche
Zielgrösse" ergebe sich, dass dieses Kriterium nur für die Indikation bei Beginn der
Behandlung eine Rolle spiele (vgl. act. G 3.3.27). Mit Schreiben vom 14. Mai 2018
erklärte Versicherungsarzt Dr. med. E._, da der Versicherte 167.5 cm gross sei, die
familiäre Zielgrösse bei 168.5 cm liege und keine wesentliche Abweichung von der
elterlichen Zielgrösse zu erwarten sei, seien die Kriterien der Limitatio nicht mehr erfüllt,
weshalb er die Kostenübernahme nicht empfehlen könne (vgl. act. G 3.3.28).
A.d.
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B.
Mit Schreiben vom 4. Juni 2018 bat der Vater des Versicherten die Versicherung
um eine rechtsmittelfähige Verfügung, da man mit der Ablehnung der
Kostenübernahme für die Medikamententherapie nicht einverstanden sei (vgl. act.
G 3.2.1).
A.e.
Am 26. Juni 2018 empfahl Dr. E._ erneut, die Kosten für die
Medikamententherapie nicht mehr zu übernehmen, da die Kriterien der Limitatio nicht
mehr erfüllt seien, denn eine Angleichung an die elterliche Zielgrösse (-1 SDS) sei auch
ohne Medikamente erreichbar (vgl. act. G 3.2.4).
A.f.
Mit Verfügung vom 24. Juli 2018 lehnte die Versicherung die Kostenübernahme für
die weitere Therapie mit dem Medikament Norditropin ab. Zur Begründung wurde
insbesondere ausgeführt, dass die Kriterien der Limitatio "aktuelle Zielgrösse des
Betroffenen unter <= 2.5 SDS" und "Angleichung an die elterliche Zielgrösse < -1 SDS"
stets erfüllt sein müssten. Dies sei jedoch nicht mehr der Fall (vgl. act. G 3.2.5).
A.g.
Am 20. August 2018 erhoben die Eltern des Versicherten Einsprache gegen die
Verfügung vom 24. Juli 2018. Die Einsprache wurde insbesondere damit begründet,
dass sich die ersten sieben Kriterien der Limitatio auf den Behandlungsbeginn bezögen
und das achte Kriterium auf die Situation ein Jahr danach. Gemäss Prof. Dr. D._
entspreche dies der geübten Praxis in der Schweiz sowie in den Ländern der
Europäischen Union. Auch im wissenschaftlichen Umfeld würden die Kriterien nur zu
Beginn der Behandlung verwendet. Dass die Kriterien nun auch auf die Frage der
Beendigung der Behandlung herangezogen werden sollten, sei erstmalig. Ausserdem
seien die Parameter "familiäre Zielgrösse" und "Wachstumsprognose" ungeeignet, um
das Ende einer Wachstumshormonbehandlung zu definieren. Wissenschaftlich
anerkannte Kriterien seien die Wachstumsgeschwindigkeit und das Knochenalter. Am
6. Februar 2018 sei der Versicherte 16.1 Jahre alt gewesen, sein Knochenalter
(Knochenreifung) habe jedoch erst bei 14.6 Jahren (nach der Methode von Greulich-
Pyle und Tanner [TW3]) resp. 15.3 Jahren (nach der Methode von Greulich und Pyle
[GP]) gelegen. Die wissenschaftlich anerkannten Kriterien für die Beendigung der
Behandlung (Wachstumsgeschwindigkeit unter 2 cm [z.T. 1 cm] pro Jahr und
B.a.
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C.
Knochenalter bei Knaben von 16 Jahren [z.T. 17 Jahren]) seien beim Versicherten nicht
erfüllt, weshalb die Behandlung fortzusetzen sei (vgl. act. G 3.2.6).
In der Stellungnahme vom 24. August 2018 erklärte Vertrauensarzt Dr. E._, dass
die Kriterien für die Beendigung der Therapie in der Limitatio nicht klar geregelt seien.
Somit stelle sich die Frage nach Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit
der Therapie. In Anbetracht der von den Körpergrössen der Eltern abgeleiteten
Zielkörpergrösse von 168.5 cm, der aktuellen Grösse von 167.5 cm und des
Wachstumspotentials ging er nicht mehr von einem krankhaften Zustand aus, welche
eine medikamentöse Therapie im Wert von mindestens Fr. 30'000.- pro Jahr zu Lasten
der Sozialversicherung rechtfertige. Im Weiteren erklärte er, dass beim Zielwert nicht
auf die maximal unter medikamentöser Stimulation erreichbare Körpergrösse abgestellt
werden dürfe (vgl. act. G 3.2.9).
B.b.
Am 16. September 2018 erstellte die Versicherung eine Leistungsabrechnung für
den Bezug des Medikaments Norditropin vom 16. August 2018. Der Vater des
Versicherten wurde aufgefordert, den Rechnungsbetrag von Fr. 19'407.35 innert 30
Tagen zu begleichen (act. G 1.1.6).
B.c.
Mit Einspracheentscheid vom 21. September 2018 wies die Versicherung die
Einsprache vom 20. August 2018 ab. Der Entscheid wurde insbesondere damit
begründet, dass nicht mehr von einem krankhaften Zustand ausgegangen werden
könne. Zudem seien die Kriterien der Limitatio für das Medikament Norditropin und die
Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der beantragten
Therapie nicht erfüllt (act. G 3.2.10).
B.d.
Am 26. April 2018 liess der Versicherte (nachfolgend: Beschwerdeführer) vertreten
durch Rechtsanwältin lic. iur. Ursula Eggenberger Stöckli, Bern, Beschwerde erheben
mit dem Rechtsbegehren: der Einspracheentscheid vom 21. September 2018 sei
aufzuheben und die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, die Kosten für die weitere
Behandlung des Beschwerdeführers mit Norditropin ab April 2018 zu übernehmen.
Eventualiter sei der Einspracheentscheid vom 21. September 2018 aufzuheben und die

Sache zur weiteren Prüfung im Sinne der Erwägungen an die Beschwerdegegnerin
C.a.
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zurückzuweisen; unter Kosten- und Entschädigungsfolge. Zur Begründung wurde
insbesondere ausgeführt, dass es grundsätzlich unzulässig sei, die Behandlung mit
Norditropin im Anwendungsfall auf Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und insbesondere
auf Wirtschaftlichkeit zu prüfen, denn das Medikament sei in der Spezialitätenliste
enthalten. Ein Abbruch der Behandlung bärge die Gefahr, dass der Beschwerdeführer
bis zum Abschluss des Wachstums in ca. 2 bis 3 Jahren seine Wachstumsprognosen
zwischen 172 und 175 cm nicht erreiche. Im Weiteren wird geltend gemacht, dass die
ersten sieben Kriterien gemäss Limitatio nur bei Behandlungsbeginn und das achte
Kriterium ein Jahr danach erfüllt sein müssten. Diese Einschätzung entspreche dem
Expertengutachten vom 6. April 2005, welches bei der Aufnahme des Medikaments in
die Spezialitätenliste als Grundlage für die Kriterien der Limitatio gedient habe (vgl. act.
G 3.1.7). Da die Voraussetzungen für die Fortführung der Behandlung
(Wachstumsgeschwindigkeit und Knochenalter) erfüllt seien, habe die
Beschwerdegegnerin die Therapiekosten zu übernehmen (act. G 1).
In der Beschwerdeantwort vom 27. November 2018 beantragte die
Beschwerdegegnerin vertreten durch Rechtsanwalt Dr. iur. Peter Philipp, Chur, die
Abweisung der Beschwerde unter gesetzlicher Kosten- und Entschädigungsfolge.
Begründet wurde dies insbesondere damit, dass die Therapiekosten von der
Krankenversicherung nur zu übernehmen seien, wenn die in der Limitatio genannten
Kriterien 4 bis 8 dauernd und nicht nur zu Behandlungsbeginn erfüllt seien. Da der
Beschwerdeführer mit seiner Körpergrösse von 167.5 cm das Kriterium 5
"Angeleichung an elterliche Zielgrösse < -1 SDS" nicht mehr erfülle, sei eine
notwendige Voraussetzung zur Kostenübernahme nicht mehr gegeben (act. G 3).
C.b.
In der Replik vom 17. Januar 2019 hielt der Beschwerdeführer an den in der
Beschwerde vom 18. Oktober 2018 gestellten Anträgen fest. Ein Behandlungsabbruch
führe dazu, dass ein Kind nicht richtig wachse, denn es falle in den Wachstumskanal
zurück, in welchem es vor Beginn der Behandlung gewesen sei. Zumindest ein Teil der
erwarteten Körpergrösse würde dadurch verloren gehen. Stellte man auf die
Argumentation der Beschwerdegegnerin hinsichtlich Zielgrösse (< -1 SDS) ab, so hätte
die Behandlung bereits bei einer Körpergrösse von etwa 164 cm abgebrochen werden
müssen. Der Zuwachs an Körpergrösse in der Zeit von April bis August 2018 zeige,
C.c.
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Erwägungen
1.
Umstritten und vorliegend zu prüfen ist der Anspruch des Beschwerdeführers auf
Übernahme der Behandlungskosten mit dem Medikament Norditropin durch die
Beschwerdegegnerin für die Zeit ab April 2018.
2.
dass das Medikament wirksam und das Wachstum noch nicht abgeschlossen sei (act.
G 7).
In der Duplik vom 25. Januar 2019 hielt die Beschwerdegegnerin an ihrem Antrag
der Beschwerdeabweisung fest. Angemerkt wurde, dass auf die medizinisch-
theoretischen Ausführungen von Nichtmedizinern nicht abgestellt werden dürfe, wenn
diese nicht mit Fachstudien oder ärztlichen Stellungnahmen untermauert seien. Bei der
Auslegung der Limitatio sei auf die Ausführungen von Dr. E._ abzustellen (act. G 9).
C.d.
Am 28. Februar 2019 reichte die Rechtsvertreterin des Beschwerdeführers eine
Honorarnote über Fr. 9'383.60 ein (act. G 11, G 11.1). Daraufhin machte die
Beschwerdegegnerin mit Schreiben vom 18. März 2019 geltend, dass für den Fall des
Obsiegens des Beschwerdeführers die Höhe des verlangten Anwaltshonorars der
Streitsache nicht angemessen und deshalb zu reduzieren sei (act. G 13).
C.e.
Art. 25 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG;
SR 832.10) bestimmt, dass die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten
für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen
dienen, übernimmt. Diese Leistungen umfassen namentlich auch die ärztlich
verordneten Arzneimittel (Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG). Die Übernahmepflicht des
Krankenversicherers wird durch Art. 32 Abs. 1 KVG begrenzt. Danach sind nur jene
Leistungen zu vergüten, welche wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind, wobei
die Wirksamkeit nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein muss. Der
Leistungserbringer muss sich in seinen Leistungen auf das Mass beschränken, das im
Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist (Art. 56
Abs. 1 KVG).
2.1.
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3.
Gemäss Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG (in Verbindung mit Art. 34 und 37e der
Verordnung über die Krankenversicherung [KVV; SR 832.102]) erstellt das Bundesamt
nach Anhören der zuständigen Kommissionen und unter Berücksichtigung der
Grundsätze nach den Art. 32 Abs. 1 und 43 Abs. 6 KVG eine Liste der
pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel mit Preisen
(Spezialitätenliste). Diese hat auch die mit den Originalpräparaten austauschbaren
preisgünstigeren Generika zu enthalten. Die Aufnahme in eine Liste (vorliegend in die
Spezialitätenliste) kann unter der Bedingung einer Limitierung, wie insbesondere
bezüglich der Menge oder der medizinischen Indikationen, erfolgen (vgl. Art. 73 KVV).
Derartige Limitierungen dienen der Kontrolle der Wirtschaftlichkeit und sind nicht als
eine Form der Leistungsrationalisierung anzusehen (vgl. BGE 130 V 532 E. 3.1).
2.2.
Die Kosten für ein in der Spezialitätenliste enthaltenes Medikament werden nur
übernommen, wenn das Arzneimittel für von Swissmedic gemäss Art. 9 des
Bundesgesetzes über Arzneimittel und Medizinprodukte (HMG; SR 812.21)
zugelassene medizinische Indikationen verschrieben wird. Diese Regelung bezweckt
einerseits, dass nur Arzneimittel über die obligatorische Krankenpflegeversicherung
abgerechnet werden, welche nach heilmittelrechtlichen Grundsätzen sicher und
wirksam sind. Andererseits wird damit im Sinn des Wirtschaftlichkeitsgebots (Art. 32
KVG) eine Kostenbegrenzung erreicht, indem die auf der Spezialitätenliste enthaltenen
Arzneimittel höchstens nach den darin festgelegten Preisen verrechnet werden dürfen
(vgl. BGE 136 V 395 E. 5.1; Art. 52 Abs. 1 lit. b und Abs. 3 KVG; Art. 67 KVV; Art. 34ff.
der Verordnung des Eidgenössischen Departements des Innern über Leistungen in der
obligatorischen Krankenversicherung [KLV; SR 832.112.31]; Gebhard Eugster,
Bundesgesetz über die Krankenversicherung, 2. Aufl. 2018, N 7ff. zu Art. 52 KVG; Ueli
Kieser, Die Zulassung von Arzneimitteln im Gesundheits- und im
Sozialversicherungsrecht, AJP 2007, S. 1042ff., S. 1049). Die Aufnahme in die
Spezialitätenliste erfolgt mithin nach einer doppelstufigen Zulassungsprüfung:
Vorausgesetzt wird vorab die heilmittelrechtliche Zulassung. Hinzu kommt die
krankenversicherungsrechtliche Zulassung, wobei die Kriterien der Wirksamkeit und
Zweckmässigkeit erneut überprüft werden und als weiteres Kriterium die
Wirtschaftlichkeit herangezogen wird (BGE 139 V 381 E. 6.2 mit Hinweis auf Kieser,
a.a.O., S. 1049).
2.3.
Der Beschwerdeführer litt unbestrittenermassen an einer Wachstumsstörung mit
der zugrundeliegenden fachärztlichen Diagnose intrauteriner Kleinwuchs (SGA; vgl. act.
G 3.3.3).
3.1.
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1. Geburtsgewicht/-grösse unter <= -2 SDS.
2. Kein Aufholwachstum bis zum 4. Lebensjahr.
3. Aktuelle Grösse unter <= -2.5 SDS.
4. Wachstumsgeschwindigkeit im letzten Jahr unter <= 0 SDS.
5. Angleichung an elterliche Zielgrösse < -1 SDS.
6. Ein Wachstumshormonmangel und/oder eine Hypothyreose müssen vorher
ausgeschlossen sein.
7. Andere medizinische Gründe oder Behandlungen, welche eine Wachstumsstörung
verursachen könnten, müssen vor Therapie mit Norditropin Simplexx resp. Norditropin
Nordiflex resp. Norditropin FlexPro ausgeschlossen werden.
8. Revalvation der Therapie nach einem Jahr: wenn der SDS der
Wachstumsgeschwindigkeit nach 1 Jahr mindestens +1 beträgt, wird die Behandlung
mit Norditropin Simplexx resp. Norditropin Nordiflex resp. Norditropin FlexPro
weitergeführt.
3.3. Die Therapie des Beschwerdeführers mit dem Medikament Norditropin entspricht
damit einer in der SL enthaltenen Indikation. Im Weiteren ist unbestritten, dass die
Kriterien 1 bis 7 der Limitatio zu Beginn der Behandlung und das Kriterium 8 ein Jahr
nach Behandlungsbeginn erfüllt sein müssen und dies im vorliegenden Fall auch
waren.
4.
Das Medikament Norditropin FlexPro mit dem Wirkstoff Somatropinum ist in der
SL aufgeführt und mit einer Limitierung versehen. Es ist unter anderem zugelassen für
die Langzeitbehandlung von Wachstumsstörungen bei Kindern mit intrauterinem
Kleinwuchs (SGA), wenn die nachfolgend genannten acht Kriterien der Limitatio erfüllt
sind (online abrufbar unter http://www.spezialitätenliste.ch/ShowPreparations.aspx):
3.2.
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4.1. Am 26. November 2009 wurde das Gesuch des Beschwerdeführers zur
Übernahme der Therapiekosten mit dem Medikament Norditropin von der
Beschwerdegegnerin erstmals bewilligt (vgl. act. G 3.3.6; 3.2.10-1). Im September 2010
erfolgte die Kostengutsprache für ein weiteres Jahr (act. G 3.3.11). Am 22. September
2011 erfolgte aufgrund der Stellungnahme des Vertrauensärztlichen Dienstes der
Beschwerdegegnerin die Kostengutsprache "bis zum Wachstumsabschluss (> 16
Jahre bei Jungen)" (act. G 3.3.14, vgl. act. G 3.3.18).
4.2. Die Kostengutsprachen vom 26. November 2009, 30. September 2010 und 22.
September 2011 sind als Entscheidungen im formlosen Verfahren (vgl. Art. 51 ATSG)
einzustufen, welche - da unangefochten - in Rechtskraft erwuchsen. Die
Kostengutsprache vom 22. September 2011 ist - im Gegensatz zu den vorangehenden
Kostengutsprachen - nicht mehr befristet gewesen, sondern nur noch von einer
bestimmten revisionsrechtlich relevanten zukünftigen Sachverhaltsänderung abhängig
gemacht worden, nämlich vom Wachstumsabschluss. Demzufolge wurde das
Medikament Norditropin bis zum Moment zugesprochen, ab dem es keine
Wachstumswirkung mehr entfaltet. Die Wendung "> 16 Jahre bei Jungen" ist unter
diesen Umständen lediglich ein Hinweis darauf gewesen, dass die massgebende
Sachverhaltsänderung, der Wegfall der Wachstumswirkung des Medikaments, nicht
vor dem 16. Altersjahr eintreten werde. Darin kann keine eigentliche Befristung der
Leistungszusprache bis zum 16. Altersjahr erblickt werden, denn diese würde sich
nicht mit dem Hinweis auf den Wachstumsabschluss decken. Anzumerken ist, dass es
sich bei der Altersangabe nicht um das chronologische, sondern das biologische Alter
des Beschwerdeführers handeln dürfte. Dieses lag am 6. Februar 2018 - und damit
kurz vor dem Leistungseinstellungszeitpunkt - ohnehin erst bei 14.6 Jahren (nach TW3)
resp. 15.3 Jahren (nach GP) lag (vgl. act. G 3.3.20).
4.3. Somit ist festzuhalten, dass die Kostengutsprache vom 22. September 2011 nur
den Beendigungsgrund "Wachstumsabschluss" kennt. Aufgrund der vorliegenden
Akten ist ausserdem davon auszugehen, dass die damalige Kostengutsprache zu
Recht erfolgt ist und die in der SL genannten medikamentenspezifischen Limitierungen
geprüft und als erfüllt erachtet worden sind (vgl. act. G 3.3.6, G 3.3.12, G 3.3.18).
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4.4. Mit Schreiben vom 19. April 2018 teilte die Versicherung dem behandelnden Arzt
Prof. Dr. D._ mit, dass keine weitere Kostenübernahme mehr erfolge, denn es handle
sich bei der Behandlung mit dem Medikament Norditropin nicht mehr um eine
Pflichtleistung der Grundversicherung (act. G 3.3.23). Dabei handelt es sich um einen
formlos ergangenen Entscheid (vgl. Art. 51 ATSG) zwecks Abänderung einer formell
rechtskräftig zugesprochenen Dauerleistung (Revision im Sinne des Art. 17 Abs. 2
ATSG), der sich allerdings auf das falsche Kriterium, das Erreichen des 16. Altersjahres
statt auf den Wachstumsabschluss, abstützt. Die korrekte Begründung der
revisionsweisen Behandlungseinstellung hätte lauten müssen, dass das Medikament
Norditropin nicht mehr "heilend" wirke, bzw. - alternativ - dass eine der drei
Voraussetzungen eines Behandlungsanspruchs (wirksam, zweckmässig, wirtschaftlich)
weggefallen sei (zur Wirtschaftlichkeit vgl. auch Erwägung 5.2).
4.5. Hinsichtlich des Wachstumsabschlusses des Beschwerdeführers ist festzustellen,
dass dieser zum Zeitpunkt der Leistungseinstellung bzw. Ablehnung der weiteren
Therapiekostenübernahme im April 2018 noch nicht abgeschlossen war (vgl. act.
G 3.3.20 und G 3.3.24: die Wachstumsgeschwindigkeit betrug dazumal noch 3.2 cm
pro Jahr). In der Verfügung vom 24. Juli 2018 (act. G 3.2.5) und im
Einspracheentscheid vom 21. September 2018 (act. G 3.2.10) machte die
Beschwerdegegnerin zu Recht nicht geltend, dass die in der Kostengutsprache
genannte Leistungsbefristung "bis zum Wachstumsabschluss" erfüllt sei.
4.6. Zusammenfassend ist festzuhalten, dass im Zeitpunkt der Leistungseinstellung im
April 2018 bzw. Juli 2018 kein Revisionsgrund (Art. 17 Abs. 2 ATSG) gegeben war,
denn weder war das Wachstum des Beschwerdeführers dann abgeschlossen - das
Medikament Norditropin wirkte weiterhin wachstumsfördernd - noch hatte sich der
zugrundeliegende Sachverhalt anderweitig erheblich geändert. Ferner war der formlose
Entscheid vom 22. September 2011 auch nicht zweifellos unrichtig (Art. 53 Abs. 2
ATSG), sodass eine Wiedererwägung nicht in Betracht fällt. Folglich ist die
Verweigerung der weiteren Übernahme des Medikaments im Frühling/Sommer 2018
bereits aus verfahrensrechtlichen Gründen unzulässig gewesen.
5.
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Nachfolgend ist auf die (weiteren) Begründungen der Beschwerdegegnerin, weshalb
ihrerseits keine Leistungspflicht mehr bestehe, einzugehen.
5.1. Die Beschwerdegegnerin vertritt die Ansicht, dass bei einer Therapie mit dem
Medikament Norditropin die in der SL genannten Kriterien der Limitatio und damit auch
das fünfte Kriterium "Angleichung an elterliche Zielgrösse < -1 SDS" jederzeit erfüllt
sein müssen, damit noch ein Anspruch auf Übernahme der Therapiekosten besteht.
Der Beschwerdeführer geht dagegen davon aus, dass die Kriterien der Limitatio im
weiteren Behandlungsverlauf keine Relevanz mehr haben (Argumente der
Beschwerdegegnerin vgl. insb. act. G 3.3.28, G 3.2.5-2ff., G 3.2.10-3f., G 3-4f., G 9-2;
Argumente des Beschwerdeführers vgl. insb., G 3.3.27, G 3.2.4, G 3.2.6, G 1-9ff.,
G 1.1.7, G 7-2f.)
5.1.1. Allein aus dem Wortlaut des Kriteriums 5 kann die Frage, zu welchen Zeitpunkt
das Kriterium erfüllt sein muss, nicht beantwortet werden (vgl. auch die Stellungnahme
des Vertrauensarztes vom 24. August 2018 (act. G 3.2.9): "Sowohl durch die Eltern wie
auch von dir [Anm.: Rechtsdienst Beschwerdegegnerin] ist erkannt, dass die Kriterien
für die Beendigung der Therapie in der Limitation nicht klar geregelt sind.").
5.1.2. Erst im Zusammenhang mit den weiteren Kriterien wird ersichtlich, dass diese
insgesamt bezwecken, dass nur Kinder mit dem Wachstumshormon Norditropin
therapiert werden, bei welchen eine Wachstumsverzögerung (wie vorliegend eine
"Intrauterine Growth Retardation") diagnostiziert wurde, welche in den ersten
Lebensjahren den Wachstumsrückstand nicht aufholen konnten und auch nicht zu
erwarten ist, dass sie bis zum Ende des Wachstums ohne medikamentöse Behandlung
eine "Normalgrösse" (gemessen an der Körpergrösse der Eltern) erreichen werden.
Diese Kriterien beziehen sich, wie der Beschwerdeführer zutreffend geltend macht, auf
den Behandlungsbeginn. Das achte Kriterium, welches die Wirkung des Medikaments
nach einem Jahr misst, dient dazu, dass nur Kinder (weiter-)therapiert werden, welche
positiv auf das Medikament ansprechen.
5.1.3. Dass die Kriterien nicht auch später, d.h. während der Behandlung erfüllt sein
müssen, ergibt sich ebenso aus der Kostengutsprache vom 22. September 2011. So
nannte die Beschwerdegegnerin als Endzeitpunkt der Kostengutsprache das
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Wachstumsende ("bis zum Wachstumsabschluss [> 16 Jahre bei Jungen]") und
verwies nicht etwa (zusätzlich) auf die Kriterien der Limitation zur Bestimmung des
Therapieendes bzw. des Endzeitpunkts der Kostenübernahme. Die von der
Beschwerdegegnerin gewählte Formulierung für das Therapieende entspricht
grundsätzlich der in der fachärztlichen Literatur und der wissenschaftlichen Lehre
vertretenen Ansicht (vgl. bspw. Beate Katharina Klein, Outcome von SGA [small for
gestational age] - Kinder mit und ohne Wachstumshormontherapie, Dissertation an der
Medizinischen Universität Graz 2017, S. 37 f.: "Die Therapie sollte beendet werden,
wenn die Wachstumsgeschwindigkeit nach dem ersten Behandlungsjahr unter 1 cm
pro Jahr liegt oder unter 2 cm pro Jahr ab dem zweiten Behandlungsjahr, die
Epiphysenfugen geschlossen sind und somit kein weiteres Wachstum mehr möglich
ist, bzw. wenn das Knochenalter bei Mädchen über 14 und bei Jungen über 16 Jahren
liegt" [online abrufbar: https://online.medunigraz.at/mug_online/wbabs.getDocument?
pThesisNr=55350&pAutorNr=82143&pOrgNR=1]; vgl. auch die von Swissmedic
genehmigte Fachinformation: "Die Behandlung sollte nach dem ersten Therapiejahr
beendet werden, wenn der SDS der Wachstumsgeschwindigkeit unterhalb von +1 liegt.
Die Behandlung sollte auch beendet werden, wenn die Wachstumsgeschwindigkeit <2
cm/Jahr beträgt sowie bei Erreichen eines Knochenalters >14 Jahre bei Mädchen bzw.
>16 Jahre bei Jungen, was einem Schluss der Wachstumsfugen entspricht
[...]" [abrufbar unter: https://compendium.ch/mpro/mnr/2357/html/de#7100]).
5.1.4. Folglich kann der Argumentation der Beschwerdeführerin, dass das fünfte
Kriterium jederzeit erfüllt sein muss, nicht gefolgt werden, zumal sie keine ihre Ansicht
unterstützende Beweismittel vorgelegt hat und solche bei den Recherchen in der
Fachliteratur auch nicht gefunden werden konnten. Es ist daher auf die in
fachärztlichen und wissenschaftlich Kreisen anerkannten und angewandten Regeln
betreffend Beendigung einer Wachstumstherapie mit dem Medikament Norditropin
abzustellen. Da der Beschwerdeführer weiterhin am intrauterinen Kleinwuchs litt -
zumindest gibt es keine Vorbringen oder Indizien, dass die entsprechende Diagnose
nicht mehr zutraf - und das Ende des Wachstums zum Leistungseinstellungspunkt
noch nicht erreicht war, ergibt sich auch materiell-rechtlich ein Anspruch auf
Fortsetzung der Therapie mit dem Medikament Norditropin.
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5.2. Im Weiteren macht die Beschwerdegegnerin geltend, dass im April 2018 die
Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und insbesondere die Wirtschaftlichkeit der Behandlung
in Anbetracht des noch zu erwartenden Körperwachstums bzw. der bereits erreichten
Körpergrösse und der Therapiekosten von mindestens Fr. 30'000.- pro Jahr nicht mehr
erfüllt gewesen seien, weshalb die Behandlungskosten nicht mehr von der OKP hätten
übernommen werden können (vgl. act. G 3.2.10-3f., G 3.2.9, G 9-2).
5.2.1. Soweit sich die Beschwerdegegnerin zu den Kriterien der Wirksamkeit,
Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit (Art. 32 Abs. 1 KVG) äusserte, ist zu bemerken,
dass diese nicht weiter zu prüfen sind, denn die Spezialitätenliste hält für die
Beschwerdegegnerin als Trägerin der OPK verbindlich fest, welches diejenigen
Arzneimittel sind, deren Kosten durch die Krankenversicherung übernommen werden,
und sie nennt die Preise, zu denen die Vergütung zu erfolgen hat (Kieser, a.a.O.,
S. 1047). Im Bereich der Spezialitätenliste ist es allein Aufgabe der Behörde, das Ziel
der Sicherstellung einer qualitativ hochstehenden und zweckmässigen
Gesundheitsversorgung zu möglichst günstigen Kosten zu erreichen (Kieser, a.a.O.,
S. 1048, mit Hinweis auf BGE 127 V 87). Mit Aufnahme in die Spezialitätenliste wird
dem Arzneimittel Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit attestiert und es
unterliegt sodann der Leistungspflicht der Krankenversicherer im Rahmen der
zugelassenen Indikationen (Thomas Gächter/Arlette Meienberger,
Verfassungsmässigkeit von Wirtschaftlichkeitsüberlegungen, in: Gabriela Riemer-
Kafka/Jörg Schmid [Hrsg.], Wirtschaftlichkeitsüberlegungen in der Sozialversicherung,
Zürich 2012, S. 32 f.). Deshalb sind die Krankenversicherer bei in der Spezialitätenliste
enthaltenen Arzneimitteln weder befugt, über die Frage der Wirtschaftlichkeit im
Rahmen einer individuell-konkreten Kostenübernahme selbst zu entscheiden, noch
dürfen sie sich direkt mit den Pharmaherstellern oder den Importeuren über den Preis
verständigen (vgl. altrechtlich BGE 109 V 217 E. 4d/bb sowie Eugster, a.a.O., Rz 8 zu
Art. 52).
5.2.2. Die Beschwerdegegnerin hat demnach keinen eigenen Entscheidungsspielraum
bei der Kostengutsprache für eine medikamentöse Behandlung, wenn das Arzneimittel
in der Spezialitätenliste aufgeführt ist und die Behandlung die darin festgelegten
Anforderungen bzw. Limitierungen erfüllt (siehe auch Gächter/Meienberger, a.a.O.,
S. 35, welche die Zulässigkeit einer Einzelfallprüfung bei Listenmedikamenten
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verneinen; vgl. auch BGE 136 V 408 E. 7.4: "[...] Einsatz von Medikamenten, die nicht
auf der Liste aufgeführt sind, stattdessen einzelfallweise beurteilt wird").
6.
6.1. Zusammenfassend ist festzuhalten, dass kein Revisionsgrund (Art. 17 Abs. 2
ATSG) gegeben war, denn weder war das Wachstum des Beschwerdeführers zum
Leistungseinstellungszeitpunkt abgeschlossen (somit konnte das Medikament
Norditropin weiterhin seine wachstumsfördernde Wirkung entfalten) noch hat sich der
zugrundeliegende Sachverhalt anderweitig erheblich geändert.
6.2. Weitergehende medizinische Abklärungen erübrigen sich, denn der
Beschwerdeführer wird im Januar 20_ 18 Jahre alt und damit dürfte selbst in
Anbetracht des erhobenen biologischen Altersrückstands von rund 1.5 Jahren am 6.
Februar 2018 die Wachstumsphase aktuell (weitestgehend) abgeschlossen sein, denn
diese liegt im Durchschnitt bei jungen Männern bei 17 Jahren.
7.
7.1. Nach dem Gesagten ist die Beschwerde unter Aufhebung des
Einspracheentscheids vom 21. September 2018 gutzuheissen und die
Beschwerdegegnerin zu verpflichten, die Kosten für die Behandlung des
Beschwerdeführers mit dem Arzneimittel Norditropin zu übernehmen, bis dessen
Wachstum abgeschlossen ist.
7.2. Gerichtskosten sind gemäss Art. 61 lit. a ATSG keine zu erheben.
7.3. Gemäss Art. 61 lit. g ATSG hat die obsiegende beschwerdeführende Partei
Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Die Parteientschädigung wird vom
Versicherungsgericht festgesetzt und ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der
Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses bemessen. In
der Verwaltungsrechtspflege beträgt das Honorar vor Versicherungsgericht nach
Art. 22 Abs. 1 lit. b der Honorarordnung für Rechtsanwälte und Rechtsagenten (HonO;
sGS 963.75; in der vorliegend anwendbaren, seit 1. Januar 2019 gültigen Fassung,
siehe Art. 30 HonO) pauschal Fr. 1'500.- bis Fr. 15'000.-. Die Rechtsvertreterin des bis
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Beschwerdeführers hat eine Honorarnote über Fr. 9'383.60 inkl. Barauslagen und
Mehrwertsteuer eingereicht, jedoch ohne den Zeitaufwand und den angewendeten
Stundenansatz auszuweisen. In Anbetracht dessen, dass die Rechtsvertreterin von
einem durchschnittlich schwierigen Prozess ausgeht, der Aktenumfang überschaubar
ist und die Replik und Duplik eher kurz ausgefallen sind, erscheint eine pauschale
Parteientschädigung von Fr. 3'500.- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) als
angemessen.
7.4. Da der Gerichtsschreiber verhindert ist, das Urteil zu unterzeichnen, wird die
zweite Unterschrift von einer am Entscheid mitwirkenden Richterin geleistet (Art. 39
Abs. 2 VRP).