Decision ID: a146e543-4b17-5940-86cb-3d7e94d2aa44
Year: 2002
Language: it
Court: TI_TCAS
Chamber: TI_TCAS_001
Canton: TI
Region: Ticino
Law Area: social_law

ritenuto, in fatto
1.1. In data 14 luglio 1999, _ - allora alle dipendenze della _ in qualità di manovale - è rimasto coinvolto, unitamente ad altri suoi colleghi, nel cedimento della piattaforma di lavoro posta dietro alla testa della perforatrice, avvenuto all'interno della costruenda galleria _.
Dal rapporto d'uscita 4 agosto 1999 della Clinica di chirurgia traumatologica dell'Ospedale _ - dove l'infortunato è rimasto degente durante il periodo 14-20 luglio 1999 - risulta che egli ha riportato una ferita da perforazione al ginocchio sinistro, con lesione della cartilagine (cfr. doc. _).
Il caso è stato assunto dall'_, il quale ha regolarmente corrisposto le prestazioni assicurative.
1.2. Alla chiusura del caso, con decisione formale 10 novembre 2000, l'Istituto assicuratore, esperiti i necessari accertamenti medico-amministrativi, ha informato _ circa la sospensione immediata del diritto alle prestazioni assicurative. In particolare, l'_ ha negato la propria responsabilità in relazione ai disturbi psichici lamentati dall'assicurato (cfr. doc. _).
A seguito dell'opposizione interposta dall'avv. _ per conto dell'assicurato (cfr. doc. _), l'_, in data 29 dicembre 2000, ha sostanzialmente ribadito il contenuto della sua prima decisione (cfr. doc. _).
Da un lato, tenuto conto dei soli postumi organici oggettivabili, _ andrebbe ritenuto in grado di riprendere l'esercizio della sua originaria attività professionale, dall'altro, i disturbi psichici da lui presentati non potrebbero essere posti a carico dell'assicuratore LAINF, giacché non costituirebbero una conseguenza adeguata dell'infortunio del luglio 1999.
1.3. Con tempestivo ricorso 20 marzo 2001, _, sempre patrocinato dall'avv. _, ha chiesto, in via principale, che il TCA abbia ad ordinare una perizia pluridisciplinare, in particolare psichiatrica e, in via subordinata, che gli venga riconosciuta una rendita d'invalidità del 100% (cfr. I, p. 11).
Questi, in particolare, gli argomenti sviluppati dall'insorgente a sostegno delle proprie pretese ricorsuali:
" (...).
A mente del signor _ i disturbi fisici da lui lamentati e riscontrati da tutti i medici curanti che ebbero ad esaminarlo sono in relazione causale naturale ed adeguata con gli eventi traumatici assicurati. Il ricorrente ritiene assolutamente ingiustificato il diniego della _ a voler procedere ad una perizia interdisciplinare. Tale perizia, vista la gravità dell'incidente subito dal signor _ avrebbe dovuto imporsi, tanto più che l'assicurato oltre a lamentare dolori alla schiena e al ginocchio, ha manifestato dolori alla spalla, un peggioramento uditivo e una deviazione del setto nasale.
Tale perizia avrebbe, infatti, permesso di stabilire non solo la reale incapacità lavorativa del signor _, tenuto conto di tutte le affezioni di cui soffre e tenuto conto altresì del parere dei suoi medici curanti (ritenuta comunque sempre al 100%), ma soprattutto avrebbe permesso d'accertare l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra il danno alla salute e gli infortuni di cui egli è rimasto vittima.
Del resto, il parere del dr. med. _ non può valere altro che come allegato di parte. Infatti, tale parere non può assurgere a perizia specialistica oggettiva ed indipendente, che soddisfi a tali criteri e soprattutto che soddisfi ai diritti del ricorrente a partecipare ad una simile prova. E ciò a maggior ragione se si pone mente al fatto che la _ abbia omesso completamente di esaminare la presente fattispecie dal profilo delle affezioni psichiche di cui soffre il ricorrente e mai approfondite.
...
Oltre alle affezioni fisiche di cui agli atti, al signor _ venne diagnosticata pure una componente di ordine psichiatrico. In particolare il dr. med. _ ha diagnosticato una sindrome post-traumatica da stress di natura invalidante.
Con la decisione qui impugnata la _ ha ammesso non solo la diagnosi posta dal medico curante del ricorrente, ma pure l'esistenza di un nesso di causalità naturale tra i disturbi di natura psichica di cui soffre il signor _ e l'infortunio del 14 luglio 1999.
Ella per contro ritiene, in modo molto sbrigativo, non ammessa la causalità adeguata.
Stante la giurisprudenza elaborata dal TFA (115 V 133, 115 V 408), la _ ha inserito l'infortunio occorso al signor _ nella categoria degli infortuni medio-gravi, in particolare nella categoria intermedia propriamente detta. La _ ha poi, con una sbrigativa motivazione, escluso tranne uno, tutti i criteri atti a riconoscere la causalità adeguata, per gli infortuni rientranti in tale categoria.
Con tali conclusioni, il signor _ non può concordare.
...
Innanzitutto si rileva che il ricorrente ritiene l'infortunio occorsogli rientrante nei casi di infortuni gravi, i quali, secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita, sono in effetti idonei a provocare danni invalidanti alla salute psichica.
Non va dimenticato, infatti, come l'infortunio in questione avvenne a seguito del crollo dell'impalcatura di sostegno della galleria. Il ricorrente, vistosi crollare addosso tale impalcatura si gettò a terra, dove venne ferito al capo da un oggetto che lo fece svenire. Egli venne pure colpito al ginocchio sinistro da una spranga di ferro. La dinamica del sinistro fu così grave che egli si sentì in grave pericolo di vita.
Già solo per questo motivo non può non essere riconosciuta la causalità adeguata tra il sinistro e le conseguenze di cui ancora oggi ne risente il ricorrente.
...
Ma anche se si volesse classificare l'infortunio occorso al ricorrente nella categoria degli infortuni medio-gravi propriamente detti (infortuni di media gravità all'interno della categoria medio-grave), così come sembra indicare la _, le condizioni poste dal TFA per riconoscere la causalità adeguata sarebbero date, essendo presenti tutti i criteri oggettivi indicati dal TFA.
...
Come del resto ammesso dalla _ non può non essere riconosciuta la particolare spettacolarità dell'infortunio. Si rileva a questo proposito che il signor _ si vide crollare addosso l'impalcatura di sostegno della galleria, il cui peso è di centinaia di tonnellate, né possono essere negate le circostanze concomitanti particolarmente drammatiche, che vide pure altri operai vittima dell'incidente, alcuni di essi in forte pericolo di vita.
Quando si riprese dallo svenimento, il ricorrente sentì le grida dei suoi colleghi, la galleria tremava tutta e detriti di ferro e terra cadevano ancora. La visibilità era pressoché nulla a causa della polvere sollevata dal crollo dell'impalcatura di sostegno della galleria. Senza sapere ancora oggi come, il ricorrente riuscì a raggiungere il sollevatore che dal fondo della galleria portava in superficie. Là vi trovò dei colleghi che lo portarono in braccio sul sollevatore e poi all'aperto. Il crollo fu così grave che alcuni suoi colleghi rimasero bloccati per ore nella galleria prima di poter essere liberati.
...
Contrariamente a quanto sostiene la _, le lesioni subite sono state particolarmente gravi e particolarmente caratteristiche ed idonee, secondo l'esperienza, a determinare disturbi psichici.
A tal proposito, si rileva come tutti i medici che ebbero a visitare il signor _, oltre a rilevare le affezioni fisiche diagnosticate, riscontrarono un'importante componente psichiatrica. Il Dr. med. _ ha sempre ritenuto il signor _ inabile al lavoro al 100% a seguito del sinistro in questione diagnosticando, oltre una sindrome cervico-lombovertebrale su tendomiosi a catena, una sindrome post-traumatica da stress con stato ansioso in rapporto di causalità con l'infortunio del 14 luglio 1999.
Il Dr. med. _ ha posto come diagnosi una sindrome post-traumatica da stress, pure confermando l'esistenza di causalità adeguata tra il danno alla salute psichica attuale ed il sinistro in questione.
Di transenna si rileva come non solo i medici curanti del ricorrente, ma pure il Dr. med. _ ha sempre indicato l'esistenza di una componente psichiatrica di cui il signor _ soffre, in rapporto di causalità con l'incidente del 14 luglio 1999.
...
La _ nega pure come la cura medica non sia stata eccezionalmente lunga. Ma come! Il signor _ è ancora, a quasi due anni dall'incidente, in cura medica, il decorso della quale appare estremamente sfavorevole. Il signor _, infatti, non sembra affatto migliorare. Al contrario!
...
Infine, non si possono negare i dolori somatici tuttora persistenti e il grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche tuttora esistenti per il ricorrente e riconosciute per oltre un anno pure dalla _.
Tenuto conto di quanto precede, non si può non riconoscere l'esistenza di una causalità adeguata tra l'infortunio subito dal signor _ e i danni alla salute di cui egli attualmente soffre." (I)
1.4. L'_, in risposta, ha postulato un'integrale reiezione del gravame con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. IV).
1.5. In replica, l'assicurato ha domandato l'audizione testimoniale dei dottori _, _ e _ nonché di _, collega presente sul luogo del sinistro. Egli ha altresì ribadito la necessità che questa Corte predisponga una perizia medica pluridisciplinare ed ha chiesto il richiamo degli incarti, segnatamente, dell'_ e del Servizio psico-sociale di _ (cfr. VII).
1.6. Con decreto del 4 maggio 2001, al ricorrente è stata concessa l'assistenza giudiziaria gratuita (cfr. VI).
1.7. In corso di causa, il TCA ha provveduto a richiamare dalla Clinica di chirurgia traumatologica la cartella clinica riguardante _ (VIII).
Le parti hanno avuto modo di formulare le loro osservazioni (cfr. XI e XII).
1.8. In data 18 marzo 2002 ha avuto luogo la discussione di causa dinanzi al Presidente del TCA (cfr. XVI).

in diritto
2.1. Il TCA è chiamato ad esaminare se è a torto o a ragione che l'Istituto assicuratore convenuto ha posto termine alle proprie prestazioni a far tempo dal 10 novembre 2000.
Giusta l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio.
Il diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato: nemmeno persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, pag. 41ss.).
2.2. Secondo l'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare a seguito d'infortunio o di malattia professionale ha diritto all'indennità giornaliera.
Conformemente alla costante giurisprudenza, la nozione di incapacità di lavoro è identica in tutti i campi dell'assicurazione sociale: viene considerata incapace di lavoro la persona che per motivi di salute non è più in grado di svolgere la propria attività o lo è soltanto in misura ridotta oppure, ancora, soltanto con il rischio di aggravare il suo stato di salute (DTF 111 V 239 consid. 1b; A. Maurer, Schweizerisches Sozialversicherungsrecht, vol. I, p. 286ss.; Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 91).
La questione a sapere se l'assicurato sia o meno incapace di lavorare in misura giustificante il riconoscimento del diritto a prestazioni deve essere valutata sulla base dei fatti forniti dal medico.
Spetta al medico fornire una precisa descrizione dello stato di salute dell'assicurato e tracciare un esatto quadro degli impedimenti ch'egli incontra nell'esplicare determinate funzioni.
Il medico indicherà per prima cosa se l'assicurato può ancora svolgere la sua professione, precisando quali sono le controindicazioni in quell'attività.
Determinante ai fini della graduazione dell'incapacità lavorativa non è comunque l'apprezzamento medico-teorico, bensì la diminuzione della capacità di lavoro che effettivamente risulta dall'impedimento (RAMI 1987 K720 p. 106 consid. 2, U27 p. 394 consid. 2b e giurisprudenza ivi citata; RJAM 1982 no. 482 p. 79 consid. 2).
L'assicurato che rinuncia a utilizzare la sua residua capacità oppure che non mette in atto i provvedimenti da lui ragionevolmente esigibili per sfruttare al meglio la propria capacità lavorativa è, ciò nonostante, giudicato per l'attività che egli potrebbe esercitare dimostrando buona volontà.
Carenze di volontà risultanti da un'anomalia caratteriale non sono prese in considerazione nell'ambito dell'assicurazione infortuni: possono essere, tutt'al più, considerate nell'ambito dell'assicurazione malattia se la loro causa é da ricercare in un'affezione patologica (DTF 101 V 145 consid. 2b; 111 V 239 consid. 1b e 2a; RAMI 1986 p. 56; 1987 p. 105 consid 2; 1987 p. 393 consid. 2b; 1989 p. 106 consid. 1d; Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 91).
2.3. L'assicuratore LAINF è, però, tenuto a fornire prestazioni soltanto se fra l'infortunio assicurato ed il danno alla salute esiste un rapporto di causalità naturale ed adeguato.
2.3.1. In caso d'infortunio, il legame di causalità naturale è da considerarsi dato qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali. Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
2.3.2. Occorre inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.
Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.3.3. Diversa invece è la situazione per quel che riguarda le affezioni di carattere psichico, dove la nozione di causalità adeguata assume un'importanza fondamentale.
In merito all’adeguatezza del rapporto causale fra infortunio e disturbi di natura psichica manifestatisi dopo di esso, il TFA ha avuto modo di esprimersi ripetutamente e la sua giurisprudenza è stata sottoposta a profonde trasformazioni.
Di questa evoluzione significative sono le sentenze in DTF 112 V 37 (l'adeguatezza è riconosciuta solo nei casi in cui l'infortunio riveste un'importanza rilevante nell'insieme delle circostanze; l'idoneità del trauma a provocare turbe psicogene non si misura più per rapporto alle reazioni di una persona "normale"); in DTF 113 V 316 e 324 (l'adeguatezza difficilmente può essere negata se alla luce della personalità pretraumatica dell'assicurato l'infortunio non è, con le circostanze concomitanti, relegato all'irrilevanza); in RAMI 1988 U47 pag. 225 in cui il TFA ha ribaltato la precedente formulazione negativa esigendo che l'infortunio rivesta "una certa importanza" per rapporto a tutto il complesso delle circostanze; e, infine, in DTF 115 V 133, in cui la somma Istanza ha ritenuto utile procedere ad una classificazione degli infortuni sulla base di criteri oggettivi anziché fondarsi direttamente sul modo in cui la vittima ha vissuto ed elaborato il trauma.
Il TFA conferisce valore paradigmatico non all'esperienza dell'infortunio ma all'evento infortunistico come tale, valutato oggettivamente in funzione del modo in cui é avvenuto l'infortunio propriamente detto (cfr. DTF 115 V 408 consid. 5; RAMI 1992 U154 p. 246ss).
" A seconda della dinamica dell'infortunio, esso è classificato in una delle tre categorie seguenti: nella categoria degli eventi insignificanti o leggeri, in quella degli eventi gravi e in quella degli eventi di grado medio."
Di regola l'adeguatezza del nesso causale viene ammessa nel caso di infortuni gravi ("secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita gli infortuni gravi sono in effetti idonei a provocare danni invalidanti alla salute psichica").
Per contro, nel caso di infortuni insignificanti ("l'assicurato per esempio ha leggermente battuto la testa o si è slogato il piede") o leggeri (ad esempio, caduta o scivolata banale) l'adeguatezza può di regola essere negata a priori (RAMI 1992 U154, 246ss). L'infortunio sarà tutt'al più ritenuto la causa fortuita delle turbe nondimeno manifestatesi. La vera causa è da ricercare in fattori extra-infortunistici, per esempio nella predisposizione costituzionale. "E' noto per esperienza che gli infortuni della presente categoria, data la loro minima importanza, non possono influire sulla salute psichica dell'infortunato".
Per quanto attiene, invece, agli infortuni di grado medio - cioè a quegli "eventi che non possono essere classificati nelle due predette categorie" - l'adeguatezza non può essere stabilita facendo semplicemente riferimento all'evento infortunistico:
" Occorre piuttosto tener conto, da un profilo oggettivo, di tutte le circostanze che sono strettamente connesse con l'infortunio o che risultano essere un effetto diretto o indiretto dell'evento assicurato. Esse possono servire da criterio di apprezzamento nella misura in cui secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita sono tali da provocare o aggravare, assieme all'infortunio, un'incapacità lavorativa e di guadagno di origine psichica."
I criteri di maggior rilievo sono:
- le circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare spettacolarità dell'infortunio;
- la gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente la loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare disturbi psichici;
- la durata eccezionalmente lunga della cura medica;
- i dolori somatici persistenti;
- la cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;
- il decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;
- il grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche.
Il TFA opera all'interno della classe medio-grave un'ulteriore, doppia distinzione.
Gli infortuni medio-gravi si dividono in tre sottogruppi a seconda della loro relativa gravità:
- infortuni la cui gravità raggiunge il punto più alto della categoria e li avvicina addirittura agli infortuni della categoria superiore;
- infortuni di media gravità all'interno della categoria medio- grave;
- infortuni di poca rilevanza, al limite della categoria inferiore (infortuni insignificanti o leggeri).
Nel primo caso basta la presenza di uno solo dei fattori sopra elencati.
Nel secondo bisogna nuovamente distinguere:
- se un fattore è particolarmente incisivo (ad esempio durata particolarmente lunga dell'incapacità lavorativa per l'intervento di complicazioni durante la cura), l'adeguatezza è ammessa;
- in caso contrario occorre l'intervento di più fattori.
Nel terzo sottogruppo è richiesta alternativamente:
- la presenza, cumulativamente, di tutti i fattori elencati, o
- la particolare intensità dei fattori effettivamente intervenuti.
Solo a queste condizioni si ammetterà l'adeguatezza del nesso causale.
Se però queste condizioni sono adempiute, non si dovrà più ricercare se vi siano altre cause atte a spiegare le turbe psichiche, per esempio in relazione alla predisposizione costituzionale della vittima.
Può essere infatti affermato che se l'infortunio e i fattori concomitanti sono particolarmente importanti, al punto da poter causare le turbe psichiche anche se la personalità della vittima non vi sia particolarmente predisposta, l'infortunio avrà la valenza di "causa sopravveniente", che eclissa gli altri fattori. Basta da solo a scompensare la psiche e relega all'irrilevanza la sua eventuale particolare vulnerabilità.
Non importa che qualsiasi altro choc avrebbe potuto scompensarla; l'infortunio è in ipotesi idoneo in sé a produrre quel risultato ed è irrilevante che altri traumi avrebbero potuto provocarlo in sua vece.
In RAMI 1995 U215, p. 90ss., il TFA ha ribadito che la qualifica degli infortuni va effettuata secondo criteri puramente oggettivi senza far riferimento al vissuto dell'infortunio elaborato dalla persona coinvolta.
2.4. In concreto, non è contestata la circostanza che _ lamenti dei disturbi tanto organici che psichici.
Onde favorire una migliore comprensione, il TCA tratterà in due momenti distinti la problematica somatica e quella psichica.
2.4.1. Affezioni somatiche
2.4.1.1. Dall'impugnata decisione su opposizione emerge che l'assicuratore LAINF convenuto - tenuto conto della situazione organica oggettiva - ha dichiarato _ abile al lavoro in misura completa e non più bisognoso di cure mediche, a decorrere al più tardi dal 10 novembre 2000. Così facendo, l'_ si è essenzialmente rimesso alle risultanze della visita di controllo 23 agosto 2000 eseguita dal dottor _, spec. FMH in chirurgia ortopedica, rispettivamente al suo apprezzamento complementare del 10 ottobre 2000:
" STATO LOCALE
Marcata dolenzia alla palpazione di praticamente tutto il rachide, tuttavia più accentuata in sede cervicale e lombare-inferiore senza contrattura della muscolatura paravertebrale. A livello del rachide cervicale i movimenti in rotazione vengono bloccati attivamente da parte del paziente da uno scatto di grande ampiezza angolare verso la posizione opposta.
All'altezza del rachide lombare il movimento attivo di flessione avviene solo fino a una distanza dita-suolo circa all'altezza delle ginocchia con lordosi residuale e movimento d'elevazione cadenzata. La flessione passiva delle anche a partire da circa 60° viene asserita dolente in sede lombare-inferiore senza indizio clinico alcuno per una componente radicolare irritativa o dermatomerica deficitaria.
Asseriti dolori diffusi alla palpazione e alla mobilizzazione passiva della spalla sinistra con scroscii sotto-acromiali, peraltro bilaterali. Funzione attiva, rispettivamente passiva, così come forza muscolare non esaminabile con sufficiente attendibilità.
Ginocchio sinistro calmo, senza versamento, liberamente mobile con scroscii in sede retro-patellare.
VALUTAZIONE
Come già fatto notare in diversi referti antecedenti, anche in occasione della visita odierna traspare chiaramente il ruolo primordiale giocato dalla componente psichica e l'entità del divario tra il quadro clinico effettivamente oggettivabile e l'entità dei disturbi accusati dal paziente, rispettivamente le limitazioni ivi connesse.
Per meglio inquadrare i parametri di questa problematica ritengo importante ritornare all'evento infortunistico iniziale.
Il rapporto di polizia redatto il 14.7.1999, riferendosi alle lesioni subite dal paziente cita una lieve lesione da taglio al ginocchio sinistro, così come diverse contusioni. Descrivendo l'avvenuto, il paziente stesso, ancora sul posto dell'infortunio afferma: "Mi trovavo sul camion situato sulla parte posteriore della pista. Ho sentito improvvisamente un forte rumore. Ho visto come la costruzione ("nachläufer Konstruktion") si sbilanciava. Sono subito saltato giù dal camion e ho trovato protezione sotto il veicolo. Nella caduta mi sono ferito alla gamba". Ospedalizzato dal 14.7. al 20.7.1999 presso il Dipartimento di chirurgia dell'Ospedale _, il rapporto di dimissione fa riferimento unicamente alla ferita perforante del ginocchio sinistro con lesione cartilaginea senza citare per nulla ulteriori problemi o disturbi somatici.
Ammettendo che il paziente avesse subito delle importanti e significative lesioni in altre parti del corpo, queste dovrebbero ragionevolmente essere almeno citate in un rapporto di dimissione tenuto conto che il paziente non è solo passato rapidamente in Pronto Soccorso ma è addirittura rimasto ospedalizzato durante 6 giorni.
I problemi alla spalla sinistra vengono segnalati dal paziente per la prima volta in occasione dell'esame medico-circondariale del 3.5.2000. Negli atti a mia disposizione, sia quando il paziente stesso descrive i propri disturbi in occasione delle visite regolari del collaboratore esterno, sia negli atti medici e più specificatamente in occasione della valutazione approfondita effettuata durante il soggiorno a Novaggio non viene fatto riferimento alcuno a disturbi della spalla sinistra.
Una relazione causale con l'evento infortunistico del 4.6.1995 è praticamente esclusa. In effetti, in quel frangente, l'insieme degli atti medici non fa riferimento alcuno a disturbi della spalla nell'ambito di un decorso che si estende su 1 anno e 4 mesi.
Non riuscendo a esaminare in maniera attendibile il paziente (reazioni di difesa, contratture, ...), per acchito di coscienza e a titolo di delucidazione viene accordato il benestare per una risonanza magnetica della spalla sinistra che verrà effettuato presso l'Ospedale _ il 5.9.2000.
Come già fatto notare il precedenza, per quanto attiene unicamente all'aspetto somatico non ritengo esservi al momento attuale l'indicazione ad ulteriori misure terapeutiche fisiche se non un programma di esercizi attivi da svolgersi in maniera individuale da parte del paziente. Di riflesso, la _ non prende più a suo carico la prescrizione di ulteriori cicli di fisioterapia. Reputo per contro importante che il paziente prosegua in maniera regolare ed intensa con la presa a carico psicologica/psichiatrica, problematica chiaramente in primo piano.
Una presa di posizione conclusiva sulla capacità lavorativa attinente ai disturbi somatici verrà presa una volta in possesso del risultato dell'esame di risonanza magnetica della spalla sinistra prevista per l'inizio del mese di settembre. In questo frangente anche l'aspetto della causalità medico-assicurativa farà l'oggetto di una presa di posizione specifica." (doc. _ - la sottolineatura è del redattore)
Questo invece il contenuto del referto 10 ottobre 2000 del medico di circondario dell'_, allestito dopo esecuzione dell'artro-risonanza magnetica della spalla sinistra (5 settembre 2000 - cfr. doc. _):
" Per quanto attiene agli antecedenti personali vedi referti degli esami medici-circondariali del 23.8.2000 e del 3.5.2000.
Lo studio di artro-risonanza magnetica della spalla sinistra effettuato all'Ospedale _ il 5.9.2000 non solo ha permesso di escludere la presenza di alterazioni strutturali acquisite di natura post-traumatica riconducibili all'evento infortunistico in parola, ma non ha neppure mostrato nessun referto patologico di rilievo suscettibile di correlare con l'entità dei disturbi asseriti dal paziente.
Trovano di riflesso nuovamente conferma le considerazioni già espresse in precedenza sull'importante ruolo giocato dalla componente psichica nello stato attuale del paziente.
Con riferimento a quanto riscontrato in occasione dell'esame medico-circondariale del 23.8.2000 e del referto della risonanza magnetica della spalla sinistra del 5.9.2000, il paziente viene ritenuto abile al lavoro nella misura completa per quanto attiene alla componente somatica.
L'aspetto specifico dell'adeguanza dei disturbi psichici farà oggetto di una valutazione particolare da parte del nostro servizio amministrativo/giuridico."
(doc. _ - la sottolineatura è del redattore)
L'assicurato, durante il periodo 24 ottobre-27 novembre 1999, è rimasto degente presso la Clinica _ di riabilitazione di _, dove ha fatto oggetto di misure a carattere riabilitativo.
Queste le considerazioni espresse dal dottor _, contenute nel rapporto d'uscita del 2 dicembre 1999, il quale ha particolarmente sottolineato la presenza di un marcato sovraccarico psicogeno:
" (...).
Der Verlauf beim Patienten war sehr unbefriedigend. Schon zu Beginn fiel der Patient durch grosse Ängstlichkeit und Schlaflosigkeit und in der Unruhe auf. Aus diesem Grund wurde versucht die depressive Symptomatik des Patienten mit Seropram zu beeinflussen. Der Patient verweigerte doch nach der 1. und 2. Einnahme die Medikamente, worauf das Seropram wieder abgesetzt werden musste. Nach erneuter Diskussion mit dem Patienten im Bezug auf seine Schlaflosigkeit war er aber dann doch bereits 25mg Surmontil zu nehmen. Unter dieser Medikation konnte der Patient schlafen und fühlte sich morgens auch erholter. Die Ängstlichkeit und vegetative Unruhe beim Patienten blieben aber weiterhin bestehen. Bezüglich der Schmerzen wurde mit Brufen begonnen, war aber auch keine Schmerzlinderung brachte. Wegen der ausgesprochenen Angstsymptomatik wurde zusätzlich mit 3x1mg Temesta behandelt. Der Patient war unter dieser Therapie deutlich ruhiger, vertrug aber die Nebenwirkungen wie ein Schwindelgefühl nicht.
Im Verlauf der physiotherapeutischen Arbeit zeigte sich ein sehr wechselhaftes Bild, die Schmerzen waren meist überall vorhanden, das Bindegewebe war sehr schmerzhaft und zeigte starke vegetative Reaktionen. Nach Massagen zeigte sich ein etwas lockeres Bindegewebe. Die Mobilität konnte nach einiger zeit auch leicht verbessert werden.
Aufgrund der grossen psychologischen Komponente wurde der Patient auch in unsere Entspannungsgruppe angemeldet, welche von Frau _, Psychologin, geleitet wird. Hier ging der Patient regelmässig an die Sitzungen und berichtete insbesondere von den Erlebnissen während des Unfalles. Immer wieder wird er von den Bildern heimgesucht, was Angst und innere Unruhe auslöst.
Zusätzlich wurde der Patient von unserem Konsiliarpsychiater Dr. _ gesehen, welcher die posttraumatische Belastungsstörung bestätigen konnte und eine Weiterführung der Therapie mir Surmontil empfahl. Ausserdem machte er den Vorschlag, dass der Patient nach Abschluss der Rehabilitation in eine Gesprächtstherapie im sozialpsychiatrischer Dienst in _ gehen sollte, um die Geschehnisse während des Unfalls in einer Gesprächstherapie aufarbeiten zu können.
Während des Aufenthaltes kam auch eine grosse psychosoziale Belastung zum Vorschein, der Patient ist geschieden und muss ausser seinen eigenen zwei Kinder noch drei in _ von seinem im Krieg verstorbenen Bruder versorgen. Der Patient muss von recht wenig Geld leben und ist dadurch sehr eingeschränkt.
AUSTRITTSBEFUNDE:
Subjektiv gab der Patient an, dass er sich schlechter fühle als bei eintritt. Schmerzen gab er weiterhin an im rechten Bein. Ausserdem beklagte er sich, dass er seitdem er die Krügen nicht mehr gebrauchen durfte, auch mehr Schmerzen im Rücken hat. Immer wieder klagte er auch über das Angstgefühl und über schlechten Schlaf. Nachts habe er Schweissausbrüche und die Konzentration sei ebenfalls reduziert.
Auf der orthopädischen Seite konnte die Flexion im Knie verbessert werden auf rechts 130°, links 135°. Die lumbale Beweglichkeit ist weiterhin um 2/3 eingeschränkt, jedoch war die Muskulatur etwas weicher.
Insgesamt konnte die somatische Situation aufgrund der starken Überlagerung von psychologischen und psychosozialen Belastungsfaktoren nicht beeinflusst werden."
(doc. _ - la sottolineatura ed il grassetto sono del redattore).
Durante la degenza, _ ha pure fatto oggetto di accertamenti da parte del dottor _, spec. FMH in otorinolaringoiatria.
Lo specialista ha diagnosticato un calo uditivo altofrequente a destra nonché una deviazione del setto nasale verso destra.
Per quanto concerne il peggioramento uditivo, il dottor _ si è dichiarato impossibilitato a definirne l'eziologia, non essendo egli in possesso di audiogrammi preesistenti all'infortunio (cfr. doc. _).
Immediatamente dopo la sua dimissione dalla summenzionata Clinica di riabilitazione, l'assicurato è entrato in cura psichiatrica ambulatoriale presso il Servizio psico-sociale di _, con la diagnosi di sindrome post-traumatica da stress (cfr. doc. _).
In data 3 maggio 2000, _ è stato visitato dal dottor _, il quale ha, segnatamente, fatto stato di una profonda discrepanza fra reperti oggettivabili e disturbi soggettivamente accusati dall'assicurato:
" (...).
Il quadro clinico presentato dal paziente viene caratterizzato, ora così come in occasione dell'ultimo esame medico-circondariale, in primo luogo dallo stato psichico del paziente con umore depressivo, adinamismo, mancanza di prospettiva del proprio futuro ...
In questo contesto, come già peraltro chiaramente notato nel referto di dimissione della Clinica _ di riabilitazione a _, i disturbi fisici assumono un'evidente connotazione di somatizzazione. In effetti, il quadro ortopedico al rachide nel suo insieme, alla spalla e al ginocchio sinistro si presenta molto favorevolmente e non correla di per sé stesso con l'importanza, l'entità dei disturbi accusati, rispettivamente le limitazioni ivi connesse riportate dal paziente.
In questo contesto, sempre per quanto attiene ai disturbi somatici, non ritengo esservi nessuna indicazione alla prosecuzione della fisioterapia. La sua inutilità ha in effetti lungamente fatto le sue prove, non solo in sede ambulatoriale ma pure e soprattutto durante il soggiorno stazionario a _. Un certo miglioramento dell'insieme dei disturbi somatici può venire raggiunto non con l'applicazione di misure passive, ma unicamente con una presa a carico da parte del paziente di per sé stesso (quando la componente depressiva lo permette) con intensificazione progressiva delle misure attive, individuali. Questo cominciando da poco e non solo ricordando quanto valeva ed era forte in precedenza!
Relativizzato quindi l'aspetto somatico (ricordo che anche una risonanza magnetica del rachide aveva mostrato unicamente delle alterazioni degenerative pluri-segmentarie lombari-inferiori) e terapeutico della componente somatica, ritengo importante, come peraltro già fatto notare in occasione del rapporto precedente, intensificare la presa a carico psicologica/psichiatrica, approfittando di una certo impegno, rispettivamente ingaggio che tutto sommato traspare dalla personalità del signor _.
Per quanto attiene all'aspetto puramente somatico, tenuto conto di quanto affermato in precedenza, il paziente potrebbe di per sé stesso riprendere la propria attività lavorativa, inizialmente forse anche solo in misura parziale. Ciò appare tuttavia per il momento praticamente escluso tenuto conto invece della componente psicologica.
Infine, per quanto attiene al calo uditivo riscontrato dopo l'evento infortunistico in parola, il nostro consulente _ dr. _ (vedi referto del 17.2.2000) non ritiene esservi misure terapeutiche specifiche da prendersi. Un'eventuale settoplastica, come preconizzato dal Dr. _ nel referto del 23.11.1999 per migliorare la respirazione nasale, non andrebbe per contro a carico della _." (doc. _ - la sottolineatura è del redattore)
Il 23 agosto 2000 ha avuto luogo la visita circondariale di controllo a cui si è fatto accenno in precedenza (cfr. doc. _).
In data 5 settembre 2000, è stata eseguita l'artro-risonanza magnetica della spalla sinistra, la quale ha messo in luce un reperto decisamente blando (cfr. doc. _).
Con l'apprezzamento del 10 ottobre 2000, il dottor _ - a fronte dei soli postumi somatici oggettivabili - ha dichiarato _ completamente abile al lavoro con effetto immediato (cfr. doc. _), posizione che è poi stata formalizzata con la decisione del 10 novembre 2000 (cfr. doc. _).
2.5.1.2. Questo Tribunale, dopo attenta valutazione dell'insieme della documentazione medica presente all'inserto, ritiene che il parere del medico di circondario dell'_ (cfr. doc. _) possa validamente costituire da supporto probatorio al presente giudizio.
Risulta, in effetti, sufficientemente dimostrato che, nel caso di specie, si è assistito ad una progressiva somatizzazione di disturbi presenti a livello psichico. D'altronde, già in occasione della degenza presso la Clinica _ di riabilitazione di _, quindi a distanza di soli 3 mesi dall'evento traumatico, i sanitari avevano espressamente dichiarato che la situazione somatica dell'assicurato non era più suscettibile d'essere influenzata, precisamente a causa della presenza di un importante sovraccarico psicologico e psico-sociale (cfr. doc. _).