Decision ID: 9ce5809c-3b8d-471b-900c-521a9018e81c
Year: 2022
Language: de
Court: ZH_SVG
Chamber: ZH_SVG_001
Canton: ZH
Region: Zürich
Law Area: social_law

Sachverhalt:
1.
1.1
Die 1961 geborene
X._
arbeitete als Küchenangestellte im Restaurant
Y._
, als sie sich am 2
2.
März 1994 beim Entleeren einer Pfanne mit kochendem Wasser Verbrennun
gen an der rechten Gesichtshälfte, am rechten Arm und a
n der rechten Brust zuzog (
Urk.
2/
9/
1). Die SWICA Versicherungen AG (
nachfolgend: SWICA) als zuständiger Unfall
versicherer richtete darauf Taggelder
aus und übernahm die Heilbehandlungskosten (
Urk.
2/9
/13-15). Nach einer mehrmonatig
en Rekon
vales
zenz nahm die Ver
sicher
te ihre Arbeit wieder auf (
Urk.
2/
9/25 S. 4 ff.
; vgl. auch
Urk.
2/9/21 S. 3 f.
).
1.2
Am 2
5.
Juli 2001 liess die Versicherte der SWICA mitteilen, ihr unfallbedingter Gesundheitszustand habe sich in letzter
Zeit stark verschlechtert (
Urk.
2/
9/19). Die SWICA tätigte medi
zinische Abklärungen (vgl.
Urk.
2/
9/23 ff.) und erteilte Kosten
gutsprache für den operativen Verschluss der Narbenkontrakturen am recht
en Ober
arm mit Z-Plastik (
Urk.
2/
9/42-43
), worauf die Versicherte erklären liess, sie sei durch die Bewegungseinschränkung nicht derart gestört, dass sie einen operativen Eingriff wünsche; ein solcher würde ihr auch nichts bringen, da sie
zur
Keloidbildung
neige (
Urk.
2/
9/44 S. 2,
S.
5 f. und
S.
7).
Mit Verfügung vom 2
8.
August 2002 sprach die SWICA der Versicher
ten für die Narben nach der Ver
brennung eine
Integritätsentschädigung von 20
%
i
m Betrag von
Fr.
19'44
0.-- zu und verneinte ab dem
1.
Juli 2002 ein
en Anspruch auf Heilbehandlung
en
, Kostenve
rgütungen und Taggelder (
Urk.
2/
9/
53). Gegen
die Einstellung der Taggeldleistungen und die implizite Verneinung eines Invalidenrentenanspruches
liess die Versicherte Einsprache erheben und weite
re Abklärungen beantragen (
Urk.
2/
9/56
S. 4
).
Die SWICA nahm das von der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, im Rahmen des invalidenversicherungsrechtlichen Verfahrens
im Nach
gang zum
Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich IV.2002.00401 vom 2
8.
Februar 2003
(
Urk.
2/9/61)
in Auftrag
gegebene polydis
ziplinäre Gutachten d
er MEDAS
Z._
vom 2
5.
Novem
ber 2004 zu den Akten
(
Urk.
2/
9/65 S. 3 ff.). Sie stellte den Gutachtern
am
3.
Mai 2005
Ergän
zungsfragen zur unfallb
edingten Arbeitsfähigkeit (
Urk.
2/
9/65 S. 1 f.), welche am
1
8.
Ma
i 2005 beantwortet wurden (
Urk.
2/
9/66). Übe
rdies
ersuchte
die SWICA am
9.
November 2005
um
ergänzende Aus
künfte
zur
Arbeitsfähigkeit nur unter Be
rücksichtigung de
s Oberarmleidens, welche
die Gutachter
am 1
9.
J
anuar 2006
erteilte
n
(
Urk.
2/
9/77).
Mit
unangefochten in Rechtskraft erwachsener
Verfügung vom
6.
Juni 2006
bestätigte die SWICA
daraufhin
den Fallabschluss per 3
0.
Juni 2002 und
sprach
der Versicherten
rückwirkend
ab dem
1.
Juli 2002, ausgehend von einer Arbeits
fähigkeit in einer angepassten Tätigkeit
von 70
%
un
d einem Invaliditätsgrad von 35
%
, eine Invalidenrente d
er Unfall
versicherung zu (
Urk.
2/
9/82).
1.3
Im Februar 2015 leitete die SWICA eine Rentenüberprüfung
ein (
Urk.
2/9/97) und gab bei
Dr.
med.
A._
, Facharzt für orthopädische Chirurgie, ein Gutachten in Auftrag (
Urk.
2/
9/98
-99
), welches er am
9.
März 2016 erstattete (
Urk.
2/9
/
121). Die Ergänzungsfragen der
SWICA vom 1
2.
April 2016 (
Urk.
2/
9/122) beant
wortete
Dr.
A._
am 1
3.
Juli 2016 (
Urk.
2/
9/124).
Mit Verfügung vom 2
2.
September 2016 hob die SWICA die Rente
p
er 3
1.
Dezember 2016 auf
(
Urk.
2/
9/128).
Dagegen liess die Ver
sich
erte Einsprache erheben (
Urk.
2/
9/134).
Der
Gutachter
Dr.
A._
nahm hierzu mit Ergänzungs
bericht
vom 1
3.
Dezember 2016
Stellung (
Urk.
2/9/138; vgl. auch
Urk.
2/
9/136
)
.
Den in seinem Gutachten vom
9.
März
2016 erwähnten
Untersuchungsb
ericht von
Dr.
med.
B._
, Chefarzt für Hand- un
d Plastische Chirurgie, vom 3
0.
November 2015, gemäss welchem die Narben für sich alleine mit Sicherheit nicht Ursache der gezeigte
n ganz erheblichen Funktionseinschrän
kung der
rechten Schulter seien, gab
Dr.
A._
aufforderungsgemäss
im
Januar 2017 zu den Akten (
Urk.
2/
9/143
,
Urk.
2/9/140
).
Mit Entscheid vom 1
0.
Novem
ber 2017 wies die SWICA die Ein
spr
ache ab (
Urk.
2/
9/144
=
Urk.
2/2
).
2.
In Gutheissung der
von der Versicherten dagegen am 1
3.
Dezember 2017 erho
bene
n
Beschwerde (
Urk.
2/1)
hob
das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
den
Einsp
racheentscheid
vom 1
0.
November
2017 auf (Urteil UV.2017.00287 vom 2
7.
März 2019)
und stellte fest
, dass die
Beschwerdeführerin
weiterhin Anspruch auf die bisherige Rente habe (
Urk.
2/
11 S. 14). Dabei erwog es, dass weder ein Revisionsgrund aus dem Gutachten von
Dr.
A._
hervor
g
ehe noch
die Rentenzuspr
echung
gestützt auf die Beurteilung der Gutachter der MEDAS
Z._
als zweifellos unrichtig erscheine (
Urk.
2/
11 S. 13). Das Urteil des Sozialversicherungsgerichts
hob das
Bundesgericht mit dem Urteil 8C_325/2019 vom 1
1.
Dezember 2019
in
teilweise
r Gutheissu
n
g der Beschwerde
der SWICA (
Urk.
2/13
/2
)
auf
und
wies die Sache an das Sozialversicherungs
gericht zur Einholung eines gegebenenfalls polydisziplinären Gerichtsgutachtens zurück
. Dies begründete es damit
, die bei den Akten befindlichen medizinischen Unterlagen
, insbesondere die des
Dr.
A._
,
liessen keine zuverlässige Beant
wortung der
rechtserheblichen Tatf
rage nach dem Eintritt einer anspruchsrele
vanten Änderung der tatsächlichen Verhältnisse innerhalb des massgebenden Vergleichszeitraumes zu (
Urk.
2/
15
=
Urk.
1
je
S. 8 f.).
3.
Das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
legte daraufhin das Verfahren neu an und
nahm die
Unterlagen
des Verfahren
s
UV.2017.00287 als
Urk.
2
/0-15
zu den Akten. Daraufhin
holte
es
bei der Gutachtenstelle
C._
des Universitäts
spitals
D._
das
bidisziplinäre
Gerichtsgutachten von
Dr.
med.
E._
, Facharzt für Innere Medizin und Rheumatologie, sowie PD
Dr.
med.
F._
, Facharzt für Plastische,
Rekonstruktive
und Ästhetische Chirurgie, vom
3.
August 2021
ein
(
Urk.
18/1-5; vgl. auch
Urk.
1
2
,
Urk.
15). Am
9.
September (
Urk.
22) und am 1
4.
Oktober 2021 (
Urk.
24
-
25
) nahmen
die Parteien dazu Stellung
, wobei die Beschwerdeführerin den Antrag stellte, den Gutachtern seien die von ihr formu
lierten Ergänzungsfragen zur Beantwortung vorzulegen, und es sei eine psychiatrische Begutachtung durchzuführen
(
Urk.
24 S. 1
).
Nachdem ihr das Gericht hierzu Frist angesetzt hatte (
Urk.
26),
äusserte sich
die Beschwerdeführe
rin am 1
1.
Januar 2022 auch zur Adäquanz des Kausalzusammenhangs zwischen allfälligen psychischen Beeinträchtigungen und dem Unfall (
Urk.
29). Am 2
7.
Januar 2022 stellte das Sozialversicherungsgericht die verschiedenen Stellungnahmen jeweils der Gegenpartei zur Kenntnisnahme zu (
Urk.
30).
Das Gericht

zieht in Erwägung:
1.
1.1
Das Sozialversicherungsgericht hat die massgebenden Bestimmungen und Grundsätze über das anwendbare Recht (BGE 141 V 657 E. 3.5.1;
Abs.
1 der Über
gangsbestimmungen zur Änderung des
Bundesgesetzes über die Unfallversiche
rung
[
UVG
]
vom 2
5.
September 2015), den Anspruch auf eine Rente der Unfall
versicherung (
Art.
18
Abs.
1
UVG
), die allgemeinen beweisrechtlichen Anforderungen an einen ärztlichen Bericht (BGE 134 V 231 E. 5.1; 125 V 351 E. 3a) sowie die Modalitäten der Revision der Invalidenrente (
Art.
17
Abs.
1
des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts
[
ATSG
];
BGE 141 V 9 E. 2.3; 134 V 131 E. 3; je mit Hinweisen) und der Wiedererwägung (
Art.
53
Abs.
2 ATSG; BGE 140 V 77 E. 3; 138 V 324 E. 3.3) im Urteil vom 2
7.
März 2019 dargelegt (
Urk.
2/11 S. 3-7
; vgl. auch
Urk.
1
S. 4)
.
Darauf wird mit de
n
folgenden Ergänzung
en
verwiesen.
1.2
Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss
UVG
setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invali
dität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhanden
sein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausal
zusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un
mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi
gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis
tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge
sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs
anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2, 402 E. 2.2, 125 V 456 E. 5a).
1.3
Bei Gerichtsgutachten weicht das Gericht nach der Pra
xis nicht ohne zwingende Gründe von der Einschätzung der medizinischen Fachleute ab, deren Aufgabe es ist, ihre Fachkenntnisse der Gerichtsbarkeit zur Verfügung zu stellen, um einen bestimmten Sachverhalt medizinisch zu erfassen. Ein Grund zum Abweichen kann vorliegen, wenn die Gerichtsexpertise widersprüchlich ist
oder
wenn ein vom Gericht eingeholtes Obergutachten in überzeugender Weise zu ander
e
n Schlussfolgerungen gelangt.
Eine
a
bweichende
Beurteilung kann ferner gerecht
fertigt sein, wenn gegensätzliche Meinungsäusserungen anderer Fachleute dem Gericht als triftig genug erscheinen, die Schlüssigkeit des Gerichtsgutachtens in Frage zu stellen, sei es, dass es die Überprüfung durch eine weitere Fachperson im Rahmen einer Oberexpertise für angezeigt hält, sei es, dass es ohne eine solche vom Ergebnis des Gerichtsgutachtens abweichende Schlussfolgerungen zieht (BGE 143 V 269 E. 6.2.3.2, 125 V 351 E. 3b/
aa
).
2.
2.1
Die
rentenzusprechende Verfügung vom
6.
Juni 2006 beruhte in medizinischer Hinsicht
hauptsächlich
auf dem polydisziplinären Gutachten d
er MEDAS
Z._
vom 2
5.
November 2004 und den Ergänzungen vom 18. Mai 2005 und vom 19. Januar 2006
(
Urk.
2/9
/82 S. 1; vgl.
Urk.
2
/
9
/
65,
Urk.
2
/
9
/
66 und
Urk.
2
/
9
/
77).
Bereits am
8.
Januar 2002 hatten die Ärzte der Klinik für Ohren-, Nasen-, Hals- und Gesichtschirurgie des Universitätsspitals
G._
festgehalten, dass die hoch
gradige Schwerhörigkeit beidseits nicht auf die Verbrühung am 2
2.
März 1994 mit damaliger Trommelfellperforation zurückzuführen sei (
Urk.
2/9/35 S. 2 f.).
2.2
In der zusammenfassenden, interdisziplinären Beurteilung des
Gutachten
s
der MEDAS
Z._
vom 2
5.
November 2004 wurden die folgenden Diagno
sen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit aufgeführt
(
Urk.
2/9/65
,
S. 12
des Gutachtens
)
:
-
Hochgradige
sensorineurale
Schwerhörigkeit beidseits bei
-
Status nach traumatischer Trommelfellperforation rechts bei Verbrü
hung 1994 (geheilt)
-
Chronischer Schulterschmerz rechts mit Bewegungseinschränkung bei
retraktiver
Kapsulitis
bei
-
Status nach Verbrühung des rechten Oberarms mit
Thierschung
und Entwicklung eines Narbenkeloids
-
Mediale und laterale
Gonalgie
beidseits linksbetont bei
-
kernspintomographischer Läsion des medialen Meniskus links sowie Verdacht auf Partialruptur des vorderen Kreuzbandes links
-
Chronisches lumbales Schmerzsyndrom bei
-
Haltungsinsuffizienz und muskulärer
Dekonditionierung
-
Status nach Morbus Scheuermann
-
Leichte bis mittelgradige depressive Episode ohne somatisches Syndrom und teilweise remittierte posttraumatische Belastungsstörung
(
Urk.
2
/
9
/65, S.
12 des Gutachtens)
.
Dazu hielten
die Sachverständigen
aus
rheumatologischer Sicht fest, dass der rechtsseitige chronische Schulterschmerz mit Bewegungseinschränkung bei
retraktiler
Kapsulitis
Folge der schmerzbedingten Schonung des rechten Arms wegen des Narbenkeloids sei
(
Urk.
2/9/65, S. 11 des Gutachtens).
In der zuletzt ausgeübten Tätigkeit als Küchenhilfe und Köchin sei die
Beschwerdeführerin
nicht mehr
arbeitsfähig, wobei vor allem die
otologischen
und etwas weniger auch die rheumatologischen
Befunde limitierend seien (
Urk.
2
/
9
/
65, S. 13 des Gutachtens).
Eine körperlich leichte, wechselbelastende Tätigkeit, einerseits ohne Lärmeinfluss und ohne die Notwendigkeit einer regelm
ässigen Kommunikation und ander
er
seits ohne Überkopfarbeiten oder kraftaufwändige Tätigkeiten mit dem rechten Arm, seien
ihr
zu maximal 40-50 %
zumutbar, limitierend seien die
otologischen
und die rheumatologischen Befunde
(
Urk.
2/9
/65, S. 13 des Gutachtens).
Die Arbeitsfähigkeit werde durch die psychiatrischen Befunde
nur wenig einge
schränkt (
Urk.
2/9
/65
,
S. 12
des Gutachtens
).
2.3
Dem psychiatrischen Teilgutachten
der MEDAS
Z._
ist sodann zu entnehmen, dass die Beschwerdeführerin auf den Stellenverlust nach dem Arbeitsunfall im März 1994 und
auf die Schwerhörigkeit, die wahrscheinlich keine Unfallfolge sei, mit einer Depression reagierte, deren Kriterien sowohl klinisch wie testpsychologisch erfüllt seien
. Zusätzlich fänden sich aktuell einige Symptome einer posttraumatischen Belastungsstörung wie Schreckhaftigkeit, vermehrte Angst mit
Vermeideverhalten
(Autofahren), weniger intensive Emo
tionen, sich aufdrängende Nachhallerinnerungen, beispielsweise beim Heben einer Pfanne, und Schlafstörungen. Die posttraumatische Belastungsstörung habe sich, wahrscheinlich auch durch die Psychotherapie
, zurückgebildet, erreiche aber immer noch ein Ausmass, das eine Diagnose rechtfertige. Wegen der vegetativen Übererreg
t
heit und der Depression seien die Ausdauer, das Selbstvertrauen, die Konzentrationsfähigkeit und die Regenerationsfähigkeit beeinträchtigt. Wegen der generalisierten Angst vermeide
die Beschwerdeführerin
Situationen, die mit einem erhöhten Sturzrisiko verbunden seien. Insgesamt könne aus psychiatrischer Sicht von einer Arbeitsunfähigkeit von etwa 30
%
im Haushalt, in der bisherigen Tätigkeit sowie in einer behinderungsangepassten Täti
gkeit ausgegangen werden (
Urk.
2/9
/65
,
S. 2 f.
des psychiatrischen Teilgutachtens
).
2.4
Auf entsprechende Nachfragen des Unfallversicherers
(
Urk.
2/9
/65
,
S. 1 f.) wurde am 1
8.
Mai 2005 vermerkt, die rein unfallbedingte Arbeitsfähigkeit als Küchen
angestellte betrage
30
%
. Eine körperlich leichte, wechselbelastende Tätigkeit einerseits ohne Lärmeinfluss und andererseits ohne Überkopfarbeiten sei de
r
Beschwerdeführerin
zu maximal 40-50
%
zumutbar (
Urk.
2
/
9
/
66).
2.5
Am 19. Januar 2006 führten die Gutachter in Bean
twortung der Fragen zur Arbeits
fähigkeit nur aufgrund des Oberarmleidens aus
(vgl.
Urk.
2/9
/70-71)
, aus rheumatologischer Sicht habe vom 22. März bis zum 30. Sept
ember 1994 eine 100%ige Arbeits
unfähigkeit bestanden. Nachfolgend sei von einer 30%igen Arbeitsunfähigkeit auszugehen. Es sei nicht zu erwarten, dass die Arbeitsfähigkeit mit konservativen therapeutischen Massnahmen gesteigert werden könne. Allen
falls könnten ein operativer Eingriff betreffend die Narb
enkontraktur sowie eine Narkosemobili
sation der rechten Schulter mit nachfolgender intensiver
Physio
therapie medizi
nisch-theoretisch zu einer Verbesserung der Beweglichkeit und der Belastbarkeit führen. Die
Beschwerdeführerin
wolle sich indessen nicht operieren lassen
(
Urk.
2/9
/77
,
S.
1).
Medizinisch-theoretisch
könne
sie
aus rheumatologischer Sicht eine leichte wechselbelastende Arbeit mit der erwähnten Einschränkung von sogenannten Überkopfarbeiten und für manuell kraftaufwän
dige
beziehungsweise
ständig repeti
tive Tätigkeiten ohne Leistungsein
schrän
kung zu 70
%
erfüllen (
Urk.
2
/
9
/
77
,
S. 2).
2.6
Ausgehend von einer
Arbeits
fähigkeit von 70
%
in einer Verweistätigkeit
und unter Berücksichtigung eines Leidensabzuges von 10
%
vom Invalidenein
kommen
ermittelte die
Beschwerdegegnerin
i
n der rentenzusprechenden Verfügung vom
6.
Juni 2006
einen Invaliditätsgrad von 35
%
(
Urk.
2/9/82).
3.
3.1
Im Rückweisungsurteil 8C_325/2019 vom 1
1.
Dezember 2019 erwog das Bundes
gericht
verbindlich
,
der Entscheid des Sozialversicherungsgerichts sei insoweit nicht zu beanstanden, als damit die Voraussetzungen der Wiedererwägung in Bezug auf die ursprüngliche
Rentenzusprache
gemäss Verfüg
ung vom
6.
Juni 2006 verneint wo
rden
seien
(
Urk.
1
E. 5).
Hinsichtlich des Revisionsgrundes
nach
Art.
17
Abs.
1 ATSG - dessen Vorliegen das Sozialversicherungsgericht im Urteil vom 2
7.
März 2019 verneint hatte -
zog
das Bundesgericht weiter
in Erwägung
,
die bei den Akten liegenden Unterlagen, insbesondere
das orthopädische Gutachten des
Dr.
A._
vom
9.
März 2016
(
Urk.
2/9/121
)
samt Ergänzungsberichten vom 1
3.
Juli
(
Urk.
2/9/124
)
und 1
3.
Dezember 2016
(
Urk.
2/9/138
)
sowie
der
Bericht des plastischen Chirurgen
Dr.
B._
vom 3
0.
November 2015
(
Urk.
2/9/143
)
liessen keine zuverlässige Beantwortung der
hier ausschlaggebenden
Frage nach dem Eintritt einer anspruchsrelevanten
Änderung der tatsächlichen Verhältnisse
im revisionsrecht
lich massgebenden Zeitraum zwischen der ursprünglichen
Rentenzusprache
vom
6.
Juni 2006 einerseits und dem Erlass des
Einspracheentscheides
vom 1
0.
November 2017 andererseits
zu
.
Das Sozialversicherungsgericht habe deshalb
-
mit Blick auf die Ausgangslage
, wonach die Rentenzusp
rechung
gestützt auf das Gutachten
der MEDAS
Z._
und dessen Ergänzungen sowie
in Kenntnis
darüber
erfolgte, dass die Beschwerdeführerin nach Heilung der primären Unfallfolgen während mehr als sieben Jahren an der angestammten Arbeitsstelle wieder voll arbeitsfähig war -
ein
gegebenenfalls polydisziplinäres Gerichtsgutachten einzuholen
(
Urk.
1
E. 6.2-4
und E. 4.3
)
.
3.2
3.2.1
Das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich holte daraufhin das
C._
-G
utachten
ein
.
Die
Sachverständigen der
C._
Begutachtungsstelle
Dr.
E._
und
Dr.
F._
führten in ihrem
rheumatologisch-plastisch-chirurgischen
G
erichtsg
utachten
vom
3.
August 2021
die
folgende
n
gesundheitlichen Beeinträchtigungen im Bereich des rechten Armes
auf
(
Urk.
18/1 S. 9)
:
Aus plastisch-chirurgischer Sicht bestünden Narben nach der Verbrühung im Bereich von Gesicht, Schulter und Thorax am 2
2.
März 1994, insbesondere eine
geringgradige
L
ängskontraktur eines Narbenzugs am rechten Oberarm beuge
seitig, 14 cm lang, mit Adhärenz an der Muskulatur,
aber
nicht über ein Gelenk (
Axilla
,
Ellbeuge
) hinweg verlaufend und damit nicht zu einer Funktionsein
schränkung der Gelenke der rechten oberen Extremität führend.
Aus rheumatologischer Sicht bestünden folgende degenerative Veränderungen
am Bewegungsapparat
:
-
Rotatorenmanschetten
-degenerative Veränderungen mit
transmuraler
Ruptur der
Supraspinatussehne
am Ansatz und degenerativen Verände
rungen der
Bizepssehne
rechts
-
Rotatorenmanschetten
-degenerative Veränderungen der linken Schulter
-
p
ancompartimentale
Varusgonarthrosen
rechts mehr als links
mit leicht schmerzhafter Flexionseinschränkung des rechten Knies und diskreter Oberschenkelmuskelatrophie rechts
-
leichte mehrsegmentale Bandscheibendegenerationen mit
Bulging
und
Foraminalstenose
C4/5 links und möglicher Wurzelkompression C5 links, Facettengelenksarthrosen
-
mehrsegmentale
Osteochondrosen
und Spondylosen der Lendenwirbel
säule
, leichte linkskonvexe Skoliose
.
Zudem
führten
die Gutachter
aus, es
bestünden anamnestisch deutliche Hinweise auf eine inadäquate Verarbeitung des Unfallgeschehens. Im Vorgutachten der MEDAS
Z._
sei in diesem Zusammenhang eine leicht
-
bis mittel
gradige depressive Episode mit teilweise remittierter
p
osttraumatischer Belastungsstörung diagnostiziert worden. Es sei davon auszugehen, dass diese psychische Komponente bis heute für die berichteten Funktionseinschränkungen führend sei (
Urk.
18/1 S. 9).
Aus plastisch-chirurgischer Sicht seien die verbleibenden Narben mit an Sicher
heit grenzender Wahrscheinlichkeit Unfallfolge. Die rheumatologischen Befunde sei
en
nicht
mit überwiegender Wahrscheinlichkeit
u
nfallkausal
(
Urk.
18/1 S. 10)
.
An der rechten Schulter sei von einem Status nach durchgemachter adhäsiver
Kapsulitis
auszugehen. Zwar sei die im MEDAS-Gutachten aus dem Jahr 2004 gestellte Diagnose einer
Frozen
Shoulder
, welche gleichbedeutend mit einer adhäsiven
Kapsulitis
sei
,
entgegen der Ansicht von
Dr.
A._
(im Gutachten vom
9.
März 2016;
Urk.
2/9/121)
aufgrund der damaligen klinischen Befunde nachvollziehbar und zu bestätigen.
Aus heutiger Sicht
könne
die adhäsive
Kapsulitis
nicht
als
überwiegend wahrscheinlich
unfallkausal
angesehen werden
,
dies
sowohl unter Berücksichtigung
der Beurteilung der die Gelenksfunktion
in keiner Weise beeinträchtigenden Narbensituation als auch des aktenmässig dokumentierten
Umstands, dass sie
zehn
Jahre nach dem Unfall manifest
gewor
den sei
.
Die Narben seien schon 2004 funktionell gut abgeheilt und ohne Belang für die Funktionsfähigkeit des Arms gewesen. Die Herleitung einer Kausalitäts
kette über eine Funktionseinschränkung der rechten Schulter durch N
arben
stränge und eine sich daraus entwickelnde
Frozen
Shoulder
sei
en
nicht plausibel. Die
Bejahung
einer Unfallkausalität der somatischen Diagnosen im Jahr 2004 sei damit aus heutiger Sicht nicht haltbar.
Für diese
Kapsulitis
dürften
mit weit grösserer Wahrscheinlichkeit
die degenerativen Sehnenveränderungen (
Rotato
renmanschetten-Läsion
gemäss MRI-Befund) zusammen mit idiopathischen Faktoren verantwortlich sein
(
Urk.
18/1 S. 10
und 14
).
Die
Situation im rechten Arm, die zur
Vordiagnose
einer
Frozen
Shoulder
beziehungsweise adhäsive
n
Kapsulitis
geführt habe,
habe sich im zeitlichen V
erlauf sicher verbessert:
H
eute
zeige sich
eine
bessere Schulterbeweglichkeit
, indem die passive Aussenrotation der rech
t
en Schulter – zwar
endgradig
schmerzhaft – 70° betrage, im Vergleich zu 40° bei
Dr.
A._
und 20° anlässlich der MEDAS-Begutachtung (
Urk.
18/3 S. 18
und 20 f.).
E
ine adhäsive
Kapsulitis
sei nicht
mehr nachweisbar (
Urk.
18/1 S. 12
-14
)
.
Unter alleiniger Berücksichtigung der
u
nfallkausalen
plastisch-chirurgischen
Befunde an der rechten oberen Extremität sei die Beschwerdeführerin in der im Zeitpunkt des Unfalls ausgeübten Tätigkeit
vollständig arbeitsfähig
. Eine relevante Funktionsstörung gehe von der Narbe im rechten Oberarm mit strang
artiger Verwachsung der Muskulatur nämlich nicht aus
(
Urk.
18/1
S. 7,
S. 11
f.
). Hingegen erscheine die von den MEDAS-Gutachtern
im Jahr 2004
attestierte unfallkausale 30%ige Minderung der Arbeitsfähigkeit aus heutiger Sicht plausibel, allerdings nicht aus somatischen Gründen, sondern aufgrund der im psychiatrischen Teilgutachten beschriebenen psychischen Symptomatik. Diese habe auch
die subjektiven Beschwerdeangaben
in der aktuellen, plastisch-chirur
gischen Untersuchung
dominiert
. Aus plastisch-chirurgischer Erfahrung seien ausgeprägte psychische Reaktionsbildungen nach Verbrennungen/Verbrühungen bekannt, da die Verletzung wesentliche Aspekte des Selbstwertes in Mitleiden
schaft ziehen könne, auch wenn das funktionelle Resultat wie vorliegend als gut bezeichnet werden müsse. Ein solcher Zusammenhang gehe aus der aktuellen Anamnese sehr deutlich hervor. Angesichts der plausiblen und nachvollziehbaren psychiatrischen Beurteilung aus dem Jahr 2004, der vom behandelnden Psychia
ter in
H._
beschriebenen
Symptome
(vgl.
Urk.
18/2 S. 1 und
S.
33
,
Urk.
18/3 S. 3
)
und der weiteren Aktenlage s
a
hen die Gutachter keinen Bedarf für eine zusätzliche erneute
psychiatrische Begutachtung (
Urk.
18/1 S. 11).
Die psychische Fehlverarbeitung erkläre auch die von den Gutachtern insgesamt festgestellte hohe Diskrepanz zwischen der aktuellen Selbsteinschätzung und der medizinisch unter Berücksichtigung der unfallfremden degenerativen Leiden begründbaren Leistungsfähigkeit (
Urk.
18/1 S. 13
; vgl. auch
Urk.
18/4 S. 3
).
3.2.
2
Zur Frage betreffend die Entwicklung des Gesundheitszustandes und der gesund
heitlichen Veränderungen seit Juni 2006 hielten die Gutachter fest, die adhäsive
Kapsulitis
habe sich mittlerweile zurückgebildet. Parallel dazu hätten sich andere degenerative Veränderungen am Bewegungsapparat akzentuiert. Die Gesamt
arbeitsfähigkeit (70
%
angepasst) sei über die Jahre vergleichbar geblieben. Die Narben seien schon seit 2004 funktionell gut abgeheilt und ohne Belang für die Funktionsfähigkeit, insbesondere der rechten oberen Extremität.
Bezüglich der rechten Schulter best
ehe
keine überwiegend wahrscheinliche Unfallkausalität für die 2004 erhobenen Befunde und Diagnosen und damit bezüglich
der
Schulter auch keine unfallkausale Einschränkung der Belastungs
fähigkeit.
Weitgehend unbeachtet
sei
die psychische Beeinträchtigung
geblieben, welche die Beschwerdeführerin
durch die Verbrühung davongetragen ha
be
. Diese steh
e
in der aktuellen Anamneseerhebung
klar im Vordergrund der berichteten Symptome.
Im
MEDAS
-
Gutachten 2004
sei
eine psychiatrische Diagnose mit Auswirkung
auf die Arbeitsfähigkeit benannt
worden
(leichte bis mittelgradige depressive Episode ohne somatisches
Syndrom und teilweise remittierte posttrau
matische Belastungsstörung)
. Die damals geschätzte
30%ige Leistungsminderung
scheine a
us heutiger Sicht plausibel und zwanglos und primär als überwiegend wahrscheinli
c
he
Unfallfolge zu begründen
(
Urk.
18/1 S. 14)
.
Im Gesamtverlauf
könne
gesagt werden, dass
für die somatischen Diagnosen aus heutiger Sicht
-
anders als im MEDAS-Gutachten 2004
-
eine Unfallkausalität mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit nach Abheilung der
Akutphase nie bestanden
habe
(rechte obere Extremität),
die plastisch-chirurgischen (unfallkausalen) Rest
folgen zu keiner funktionellen Einschränkung
führten resp
ektive geführt hätten,
die (unfallfremden) Einschränkungen bezüglich Bewegungsapparat über die Jahre vergleichbar
geblieben
sei
en
mit leichter Akzentverschiebung,
schon 2004 eine psychische Fehlverarbeitung erkennbar und dokumentiert
gewesen sei
und
die damals postulierte 30%ige unfallkausale Einschränkung
mit einer psychischen Reaktion zu begründen gewesen sei (
Urk.
18/1 S. 15).
4.
4.1
Die SWICA stellt sich in ihrer Stellungnahme vom
9.
September 2021 auf den Standpunkt, die Beurteilung der physischen Beschwerden im
C._
-Gutachten vom
3.
August 2021 sei nachvollziehbar, und es könne darauf abgestellt werden. Hingegen könne
die
Beurteilung, dass die psychischen Beschwerden zu einer Leistun
gseinschränkung führten, nicht übernommen
werden, da die
beiden Gutachter nicht über
eine psychiatrische oder psychologische Ausbildung verfüg
ten. Im Übrigen
müsste
das
Bestehen eines adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen den geltend gemachten psychischen Beschwerden und dem Unfall
ereignis
nach der Psycho-Praxis gemäss BGE 115 V 133
geprüft und
verneint werden. Folglich entfalle mangels physischen und psychischen Beschwerden der Leistungsanspruch der Beschwerdeführerin ab dem
1.
Dezember 2017 (
Urk.
22
S. 1 f.).
4.2
Demgegenüber
erachtet die Beschwerdeführerin
-
unter Formulierung von weiteren Fragen
an die Gutachter
-
die Ausführungen der
C._
-
Experten
als ergänzungsbedürfti
g (
Urk.
24 S. 1,
Urk.
25).
Die adhäsive
Kapsulitis
würden die Gutachter mit grösserer Wahrscheinlichkeit auf eine degenerative Sehnenverän
derung
und nicht
auf eine durch die Narben bedingte Funktionsbeeinträchtigung zurückführen. Unklar sei allerdings, auf welche objektive Grundlage sie die Sachverhaltsvariante der Sehnenveränderung stützten. Zudem
hätten sie nicht begründet
, weshalb das zeitlich versetzte Auftreten einer adhäsiven
Kapsulitis
gegen eine Unfallkausalität spreche
(
Urk.
24 S. 2)
.
Die gutachterliche Behauptung, die Schulterbeweglichkeit
sei zur Zeit der Begutachtung durch die MEDAS
Z._
nicht durch die Narbe beeinträchtigt worden, widerspreche den Angaben in den Berichten der damaligen Hausärztin
Dr.
med.
I._
vom 3
0.
Oktober 2001 und vom
G
._
vom 3
1.
Januar 2002 (
Urk.
25 S. 1 f.). Deshalb interessiere, wie die Gutachter diese Berichte werteten. In diesem Zusammenhang stelle sich zudem die durch die Gutachter nicht beant
wortet
e
Frage, ob ihre Einschätzung eine andere desselben Sachverhalts darstelle oder ob sie zwischenzeitlich eine Besserung eingetreten sei (
Urk.
24 S. 2).
Zudem
sei
eine ergänzende psychiatrische Begutachtung nötig
, auch zur Beurteilung
der
Unfalladäquanz
der aktuellen Arbeitsunfähigkeit wegen psychischer Erkrankun
gen. Überdies könnte die adhäsive
Kapsulitis
auch im Sinne einer mittelbaren Kausalität auf eine durch psychische Erkrankungen bedingte Schonhaltung mit Funktionsbeeinträchtigung zurückgehen
(
Urk.
24 S. 1 f.
).
5.
5.1
Das
rheumat
ologisch-plastisch-chirurgische
Gerichtsgutachten vom
3.
August 2021
berücksichtigt die geklagten Beschwerden (
Urk.
18/3 S. 2-5,
Urk.
18/4
S.
2 f.), ist in Kenntnis der
Vorakten
(Anamnese) abgegeben worden
(
Urk.
18/2)
, beantwortet
ausführlich
die vom Gericht gestellten Fragen (
Urk.
12,
Urk.
18/1
S. 9 ff.), leuchtet
in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation ein und
enthält begründete
Schluss
folgerungen der Experten
(
Urk.
18/1 S. 5 ff.,
Urk.
18/3 S. 9 ff.,
Urk.
18/4 S. 4 ff.)
. Es ist deshalb grundsätzlich beweiskräftig
(BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis).
5.2
Entgegen der Ansicht der Beschwerdeführerin (
Urk.
25 S. 1 f.)
sind die
Angaben im Bericht der Hausärztin
Dr.
med.
I._
vom 3
0.
Oktober 2001
nicht geeignet, das Gerichtgutachten in Zweifel zu ziehen
. In Beantwortung von Fragen der SWICA (
Urk.
2/9/29) hatte
Dr.
I._
seinerzeit
ausgeführt, die Narben beein
trächtigten die Beweglichkeit der rechten Schulter leicht, hätten die Beschwerde
führerin bis anhin jedoch nicht gestört, da sie nach dem Unfall bis August 2001 in der Küche gearbeitet habe. Wegen der Gehörstörung könne sie nun nicht mehr in der Küche, sondern nur noch in einer geräuscharmen Umgebung arbeiten (
Urk.
2/9/30 S. 1 f.). Am 2
3.
September 2002 gab
Dr.
I._
der SWICA zudem an, sie könne nicht sagen, wie sehr sich die Narbe auf die Arbeitsfähigkeit auswirke. Irritierend sei, dass die Beschwerdeführerin erst
seit
2001, also sieben Jahre nach dem Unfallereignis, in der Schulter eingeschränkt sei. Sie habe sie vorher mehrmals darauf angesprochen und die Beschwerdeführerin habe ihr gesagt, es gehe ordentlich. Zur Beurteilung der Arbeitsfähigkeit empfehle sie deshalb die Einholung eines Gutachtens (
Urk.
2/9/55). Aus diesen Ausführungen folgt jedenfalls nicht, dass
Dr.
I._
im Gegensatz zu den
C._
-Gutachtern von einer wesentlichen Einschränkung der Schulterbeweglichkeit ausging, welche durch die Narben verursacht wurde.
Auch aus dem Bericht der Klinik für Wiederherstellungschirurgie des Universitätsspitals
G._
vom 3
1.
Januar 2002 ergibt sich nichts Anderes. Die Ärzte erwähnten zwar zwei Narbenkontrakturen im Bereich des rechten Ober
armes, was mit dem Befund des plastisch-chirurgischen
C._
-Gutachters verein
bar ist (
Urk.
18/4 S. 3 f.); sie nahmen jedoch nicht zur Frage Stellung, ob beziehungsweise inwiefern sich die Narbenkontrakturen auf die Funktionsfähig
keit des Arms auswirkten (
Urk.
2/9/41 und
Urk.
2/9/42 S. 2; vgl. auch
Urk.
18/2 S. 20)
.
Diese älteren Berichte
rechtfertigen demnach
ein Abweichen von d
en Schluss
folgerungen der
C._
-Gutachter
nicht
. V
on den in diesem Zusammenhang formulierten Ergänzungsfragen der Beschwerdeführerin
sind insofern
keine weiteren Erkenntnisse zu erwarten
, weshalb sich zusätzliche Fragen an die Sach
verständigen erübrigen
.
5.
3
5.3.1
D
ie Beschwerdeführerin
macht geltend, es sei unklar, auf welche objektive Grund
lage die Gutachter ihre Beurteilung
gestützt hätten
, dass die adhäsive
Kapsulitis
mit grösserer Wahrscheinlichkeit auf eine degenerative Sehnenveränderung als auf eine durch die Narben bedingte Funktionsbeeinträchtigung zurückzuführen
sei (
Urk.
24 S. 2)
.
Dazu ist zunächst festzuhalten, dass es nicht Aufgabe der Sachverständigen ist, die Ätiologie der Beschwerden
abschliessend
zu klären.
Ihnen fällt vielmehr
allein
die Beantwortung der Frage nach dem natürlichen Kausalzusammenhang zwischen den Beschwerden und dem versicherten
Unfall
ereignis
zu
.
5.3
.2
Der rheumatologisch
e
C._
-Gutachter
Dr.
E._
erläuterte, dass
der Begriff einer
Frozen
Shoulder
eher der orthopädischen Wahrnehmung einer
eingesteiften
un
d
sehr eindrücklich wirkenden Schulterbeweglichkeitsstörung
entspreche
, wohin
gegen der rheumatologische Begriff einer adhäsiven
Kapsulitis
mehr den Prozess einer derartigen Affektion beschreibe. A
dhäsive
Kapsulitiden
würden hinsichtlich Ursache und Pathogenese nach wie vor schlecht verstanden
; sie seien verwandt mit der
Sudeck’schen
Dystrophie respektive der
Algoneurodystrophie
.
Mit Blick auf das
Gutachten von
Dr.
A._
führte der
C._
-Gutachter aus, bei der Beschwerdeführerin liege sicherlich schon seit vor 2016, wahrscheinlich schon 2002 bis 2004
, eine derartige Schulterpathologie vor, die aber 2016 von einem sich entwickelnden Verdeutlichungsverhalten mit deutlicher Schonung des rechten Armes nur schwer abzugrenzen
gewesen sei
.
Die
Konklusion
von
Dr. A._
,
dass
erstlinig
nur ein Schmerzvermeidungsverhalten ohne relevante Pathologie vorliege, könne nicht gefolgt werden, wenn auch das Schmerzvermeidungs
verhalten derzeit deutlich erscheine
(
Urk.
18/3 S. 17
-18
)
.
Die genaue Ursache der
Entstehung
einer adhäsiven
Kapsulitis
an der Schulter sei unbekannt.
Als assoziierende Faktoren n
a
nn
te
Dr.
E._
frühere Traumata,
zervikoradikuläre
Nervenaffektionen, chirurgische Eingriffe am oberen Körper
quadranten, protrahierte Immobilisation und auch Stoffwechselstörungen
.
Er folgte
der
Argumentation
von
Dr. A._
insoweit, als
das Geschehen in
zeitlich
grosser Distanz zum ursprünglichen Unfallereignis aufgetreten oder abgelaufen sei
; ein
Zusammenhang mit
dem ursprünglichen Unfallereignis sei kaum konstruierbar
.
Eine nach dem Unfall
vom 2
2.
März 1994
pflegerisch
induzierte
Rotatoren
manschettenläsion
könne ausgeschlossen werden, da die adhäsive
Kapsulitis
dann viel früher nach dem Unfallereignis aufgetreten wäre (
Urk.
18/3 S. 18).
Zwar habe möglicherweise eine
Schonung des
Gebrauchs des
rechten Arms
nach dem Unfall
vorgelegen, es sei aber nicht anzunehmen, dass dies bei der Entstehung der adhäsive
n
Kapsulitis
erst Jahre später eine Rolle gespielt habe,
wie
vom
MEDAS-
Rheumatologen im Gutachten vom 2
5.
November 2004 postuliert
worden sei
(
Urk.
2/9/65
,
S. 11
des Gutachtens und S. 6 des rheumatologischen Teilgutachtens
)
.
Zudem sei der Arm in den Jahren nach Ausheilung der Verbrühung auch nicht etwa durch Verbände oder Gips immobilisiert gewesen (
Urk.
18/3 S. 19).
Weit wahrscheinlicher erscheine e
ine Auslösung der
Kapsulitis
durch das Auftreten degenerativer Sehnenveränderungen oder
durch
eine
zervikoradikuläre
Symptomatik,
wofür sich derzeit allerdings
bildmorphologisch keine Korrelate auf der rechten S
eite fänden
;
die aktuelle Bildgebung
lasse
keine über das Alters
übliche hinausgehende
n
degenerative
n
Sehnenveränderungen
erkennen
. Festzu
halten sei auch, dass adhäsive
Kapsulitiden
ohne identifizierbare Auslöser einfach primär auftreten könnten.
Gesamthaft betrachtet erscheine der aktuelle Schulter
zustand nicht als unfallkausal
, habe aber Teil an der zu konstatierenden funktionellen Einschränkung respektive Leistungsminderung des Bewegungs
apparates
(
Urk.
18/3 S. 19
; vgl. auch
Urk.
18/1 S. 10
).
Nicht nachvollziehbar sei die durch
Dr.
A._
bescheinigte voll
e
Arbeitsfähigkeit. Schwere Tätigkeiten wie die Küchenarbeit sei
en
nicht mehr möglich. Der 70%igen Arbeitsfähigkeit für leichte angepasste Tätigkeiten könne aus jetziger Perspektive weiterhin gefolgt werden bei insgesamt in der Auswirkung der Leistungseinschränkung vergleich
barer Situation wie 2004 (
Urk.
18/3 S. 20).
Der plastisch-chirurgische
C._
-Gutachter
Dr.
F._
führte aus, die unfallkau
salen Narbenareale am rechten Oberarm seien nicht schwerwiegend, die Abheilung nach Hauttransplantation sei mit gutem funktionellem Resultat erfolgt
(
Urk.
18/4 S. 4)
. E
s bestünden e
ine strangartige Verwachsung mit der Muskulatur von 14 cm Länge sowie eine leichte Kontraktur bei maximaler Streckung des Ellbogens
an der Innenseite des Oberarms. Diese behinder
t
e
n
allerdings kein Gelenk, womit weder eine operative Korrektur indiziert sei noch eine relevante Funktionseinschränkung plausibel begründet werden könne (
Urk.
18/4 S. 3 f. und 8 f.). D
as Postulat der MEDAS-Gutachter im Jahr 2004, dass die Narbenareale am rechten Oberarm
beziehungsweise ein schmerzhaft
e
s Narbenkeloid
zu einer chronischen Fehlhaltung/Bewegungseinschränkung der Schulter und dadurch
zu
einer adhäsiven
Kapsulitis
geführt hätten, sei nicht haltbar (
Urk.
18/4 S. 4
; vgl. auch
Urk.
2/9/65
,
S. 11 des Gutachtens und S. 6 des rheumatologischen Teilgut
achtens
). Vom aktuellen Narbenbild ausgehend könne das Vorliegen eines Keloids (wie in den Akten gelegentlich diskutiert
[vgl.
Urk.
2/9/65
,
S. 3 des rheumatolo
gischen Teilgutachtens]
) zu jeder Zeit der Narbenbildung mit Sicherheit ausgesch
lossen werden (
Urk.
18/4 S. 7).
5.3
.3
Diese Argumentation
der Gutachter
bedarf entgegen der Ansicht der Beschwer
deführerin keiner weiteren Erläuterung
und Ergänzung
(
Urk.
24 S. 2)
.
Die
gutachterlichen
Ausführungen betreffend möglicher
Ätiologie
n
der
adhäsiven
Kapsulitis
sind
plausibel
. A
uch die Schlussfolgerung, dass ein Zusammenhang mit dem Unfall möglich sein könnte, aber nicht mit überwiegender Wahrschein
lichkeit erstellt
sei
, leuchtet mit Blick auf
die
lange Latenz zwischen der Beendi
gung der Heilungszeit und dem Auftreten der geklagten Beschwerden
,
auf welcher die Beurteilung durch
Dr.
E._
massgeblich fusst,
ein.
Dass der
rechte Arm in den ersten Jahren nach dem Unfall vom 2
2.
März 1994
nicht anhaltend immobilisiert war
, wird gestützt durch die Angaben der Beschwerdeführerin anlässlich einer Besprechung bei der SWICA am 2
0.
August 2001, wonach sie nach Beendigung der Heilungszeit ihre frühere Tätigkeit während 7.5 Jahren wieder zu 100
%
habe
ausüben k
önnen
(
Urk.
2/9/22 S.
3 f.)
. Dies stimmt
mit den Lohnabrechnungen ihres ehemaligen Arbeitgebers
überei
n
, die
eine
vollzeitlich
e
Arbeitstätigkeit
mit
eher höherem
Lohn als
vor dem Unfall ausweisen
(
Urk.
2/9/25 S. 4 ff.). Mit einem praktisch unbeweglichen rechten Arm wäre die Aufrecht
erhaltung des Arbeitsverhältnisses als Küchenmitarbeiterin im Vollzeitpensum nicht möglich gewesen. Die Angabe der Beschwerdeführerin gegenüber den
C._
-Gutachtern, sie sei nach dem Unfall beim bisherigen Arbeitgeber nur noch stundenweise im Einsatz gewesen (
Urk.
18/1 S. 5), widerspricht
somit der
Akten
lage
, so dass ihr nicht gefolgt werden kann
.
Denn p
raxisgemäss stellen die Gerichte im Bereich des Sozialversicherungsrechts in der Regel auf die sogenann
ten Aussagen der ersten Stunde ab, denen in beweismässiger Hinsicht grösseres Gewicht zukommt als späteren Darstellungen, die bewusst oder unbewusst von nachträglichen Überlegungen versicherungsrechtlicher oder anderer Art beeinflusst sein können (BGE 143 V 168 E. 5.2.2, 121 V 45 E. 2a, 115 V 133 E. 8c mit Hinweis). Nicht entscheidend ist zudem, ob die Beschwerdeführerin während der Arbeit wegen der Brandnarben am rechten Oberarm Schmerzen verspürte, was sie am 2
0.
August 2001 gegenüber der SWICA bejahte
(
Urk.
2/9/22 S
. 3 f
.
)
, früher gegenüber ihrer Hausärztin
Dr.
I._
indes
mehrmals verneint hatte (
Urk.
2/9/55 S. 1)
. Abgesehen von diesen
Inkonsistenzen
sind
für den Renten
anspruch
allein die Auswirkungen auf die Leistungsfähigkeit
massgeblich und nicht die Schmerzsituation an sich
.
Dr.
F._
legte
gestützt auf den aktenmässig dokumentierten Verlauf und seine Untersuchungsb
efunde
ebenfalls
nachvollziehbar dar
, dass entgegen der Einschätzung der MEDAS-
G
utachter zu keinem Zeitpunkt ein
Narbenkeloid
an der rechten Schulter
vorlag
, welches durch
damit verbundene
S
chmerzen eine
Bewegungseinschränkung/Immobilisation des rechten Armes hätte
(mit
)verur
sachen
können
.
Ebenfalls in plausibler Weise erklärte er, dass die verbleibende strangartige Verwachsung mit der Muskulatur und
die
leichte Kontraktur bei maximaler Streckung des Ellbogens kein Gelenk behindert
en
, weshalb die Narbe
bereits anlässlich der Begutachtung in der MEDAS
Z._
zu keiner relevanten
Funktionseinschränkung
führen konnte.
Insofern liegt
-
auch dies entgegen der Ansicht der Beschwerdeführerin (
Urk.
24 S. 2
,
Urk.
25 S. 1 f.
)
-
zweifellos
eine andere Beurteilung des gleichen Sachverhalts durch die
C._
-Gutachter vor.
Dass die grosse zeitliche Dis
t
anz zum Unfallereignis
im Jahr 1994
-
die adhäsive
Kapsulitis
trat
wahrscheinlich erstmals in den Jahren 2002 bis 2004 auf
(
Urk.
18/3 S. 17
f.
)
–
auch
eher gegen
eine U
nfallkausalität
spricht
, leuchtet ohne Weiteres ein. Ebenfalls überzeugt die Beurteilung der Gutachter, dass bei dieser Ausgangs
lage andere
denkbare
Ursachen einer adhäsiven
Kapsulitis
wie
die auf den
MRI-Bildern vom 3
0.
April 2021 sichtbar gewordenen degenerativen Sehnen
verände
rungen (
Urk.
18/1 S. 9) oder eine
zervikoradikuläre
Symptomatik
eher in Frage kommen, auch wenn anlässlich der MEDAS-Begutachtung
im Jahr
2004
noch kein MRI-Befund der rechten Schulter beziehungsweise der Halswirbelsäule vorlag
(
Urk.
2/9/65
,
S. 5 des Gutachtens
).
Schliesslich
legten
die
C._
-Gutachter auch
dar
, dass adhäsive
Kapsulitiden
ohne identifizierbare Auslöser einfach primär auftreten können. Dass angesichts dieser
verschiedenen
in Frage kommenden
(unfallfremden)
ursächlichen Faktoren das Unfallereignis vom 2
2.
März 1994
zwar möglicherweise, aber
nicht mit überwiegender Wahrschein
lichkeit Ursprung der adhäsiven
Kapsulitis
war, leuchtet ein.
Zum gleichen Ergebnis gelangte
auch
Dr.
A._
in seinem Gutachten vom
9.
März 2016 (
Urk.
2/9/121 S. 16 f.).
5.3.
3
V
on der
Beschwerdeführerin
(
Urk.
24 S. 2)
wird aufgrund der entsprechenden Erörterungen von
Dr.
A._
(
Urk.
2/9/121 S. 15)
sowie vom plastisch-chirur
gischen
C._
-Gutachter (
Urk.
18/4 S. 6)
die Frage aufgeworfen
, ob die adhäsive
Kapsulitis
indirekt durch eine unfallbedingte psychische Problematik
, die zur Immobilisation des rechten Arms führte, hervorgerufen wurde. Diese Frage
ist
hier
dann
von Bedeutung, wenn
ein natürlicher und adäquater Kausalzusammen
hang zwischen
eine
r
erheblichen
psychische
n
Symptomatik
und dem Unfall
ereignis
besteht
.
Dar
auf
ist
in den nachfolgenden Erwägungen einzugehen
.
6.
6.1
Anhand des
C._
-Gutachtens bleibt
die entscheidende Frage zu prüfen, ob eine
anspruchsrelevante
Änderung der tatsächlichen Verhältnisse im revisionsrecht
lich massgebenden Zeitraum zwischen der ursprünglichen
Rentenzusprache
vom
6.
Juni 2006 und dem Erlass des
Einspracheentscheides
vom 1
0.
November 2017 eingetreten ist.
Als anspruchserhebliche Änderung der tatsächlichen Verhältnisse im Sinne eines Revisionsgrundes nach
Art.
17
Abs.
1 ATSG wird in der Unfallversicherung auch ein nachträglicher Wegfall des natürlichen Kausalzusammenhanges aufgrund eines Erreichens des Status quo sine (vgl. E. 3.3 hiervor) nach der
Zusprache
einer Rente anerkannt (BGE 147 V 161 E. 4.3).
6.2
6.2.1
Die Rentenzusprechung erfolgte
- wie gesagt -
gestützt auf
das MEDAS-
Gutachten
vom
2
5.
November 2004
samt
Ergänzungen vom 1
8.
Mai 2005
und
vom 1
9.
Januar 2006, wonach aus rheumatologischer Sicht unter Berücksich
tigung des Oberarmleidens
rechts
(im Sinne einer
retraktilen
Kapsulitis
[
Urk.
2/9/65
,
S. 1 und 6 des rheumatologischen Teilgutachtens])
eine 30%ige Einschränkung der A
rbeits
fähigkeit
in
eine
r
leichte
n
wechselbelastende
n
Arbeit
ohne
Tätigkeiten
über der Schulterhorizontalen
und
ständige repetitive
manuell kraftaufwändige
Arbeiten
ausgewiesen war
(
Urk.
2
/
9
/77 S. 2
; vorstehend E. 2.
5-2.
6
).
Der rheumatologische Gutachter der MEDAS
Z._
wies darauf hin, die Beschwerdeführerin habe sich während der Untersuchung adäquat verhalten und gut kooperiert. Er
erhob am
7.
Juli 2004 folgende
maximalen
Bewegungsradien der rechten Schulter:
Antelevation
140°, seitlich
e
Abduktion 110° mit heftigem Endphasenschmerz, Aussenrotation 20° mit Endphasenschmerz, Innenrotation frei (
Urk.
2/9/65 S. 3 f.
des rheumatologischen Teilgutachtens
).
6.2.2
Anlässlich der Untersuchung durch
Dr.
A._
am
1.
Dezember 2015 betrugen die aktiv gezeigte Elevation und Abduktion 50°, bei der Aussenrotation
belief sich
der Bewegungsumfang
auf
40°
(im Vergleich zu 60° links)
. Die passive Te
s
tung der Beweglichkeit war nicht verwertbar, weil die Beschwerdeführerin in fast allen Ebenen noch vor dem Erreichen der aktiv gezeigten Bewegungsumfänge aktiv gegenspannte und Schmerzen angab. Dieses Verhalten wurde vom Gutachter als
Aggravierung
und somatisch unbegründete Selbstlimitierung interpretiert (
Urk.
2/9/121 S. 10).
Der
C._
-
Rheumatologe
erhob am
2
7.
April 2021
eine aktiv inkonstante, teils geringe Restbeweglichkeitseinschränkung der Schulter rechts. Passiv zeigten sich folgende
Bewegungsumfänge: Anteversion bis 100°, A
bduktio
n
bis
70°,
danach Ausweichbewegungen, Gegeninnervation und Schmerzangabe,
Aussenrotation 70°
(gleich wie auf der linken Seite)
.
Der rheumatologische Sachverständige
bezeichnete
die passive Beweglichkeit als
(seitengleich)
symmetrisch, aber auf der rechten Seite endphasig schmerzhaft mit deutlichem Schonungsverhalten. Zudem ging er davon aus, dass sich die adhäsive
Kapsulitis
spätestens im Jahr 2019 zurückgebildet habe (
Urk.
18/1 S. 13 f.,
Urk.
18/3 S. 7 und 9)
. Zum Verlauf bemerkte der rheumatologische
C._
-Gutachter
ausdrücklich
, die Situation im rechten Arm habe sich sicher verbessert
. Dies begründete er mit der gebesserten
Schulterbeweglichkeit,
bei der
die passive Aussenrotation der rech
t
en Schulter
– zwar
endgradig
schmerzhaft – 70° betrage, im Vergleich zu 40° bei
Dr.
A._
und 20° anlässlich der MEDAS-Begutachtung (
Urk.
18/3 S. 18 und 20 f.).
Es entspreche dem üblichen Verlauf bei adhäsiven
Kapsulitiden
, dass die Schmerzen mit der Zeit zurückgingen und sich danach die Schultersteifigkeit langsame auflöse (
Urk.
18/3 S. 17).
6.3
Die 30%ige Arbeitsunfähigkeit in angepassten Tätigkeiten, welche zur Rentenzu
sprechung führte, wurde nach dem Gesagten
im Wesentlichen
aufgrund der eingeschränkten S
chulter
funktion
a
ttestiert.
Dies folgt auch aus
der
Prognose
in der Ergänzung des Gutachtens der MEDAS
Z._
vom 1
9.
Januar 2006
, dass die Arbeitsfähigkeit allenfalls durch eine Operation, welche die Beweglich
keit und Belastbarkeit
der Schulter
verbessern könnte, gesteigert werden könnte (
Urk.
2/9/77 S. 1).
Die eingeschränkte Schulterbeweglichkeit im damaligen Umfang wurde auch vom
C._
-Rheumatologen rückblickend auf eine adhäsive
Kapsulitis
zurückgeführt
(
Urk.
18/1 S. 13,
Urk.
18/3 S. 18)
.
Deshalb stellt die
im zeitlichen Verlauf festgestellte
R
ückbildung der adhäsiven
Kapsulitis
in der rechten Schulter
zusammen
mit
der von den
C._
-Gutachtern
festgestellten
Steigerung
der
Schulterb
eweglichkeit
in der Aussenrotation
von
(passiv)
20° anlässlich der MEDAS-Begutachtung im Juli 2004
auf
die von
Dr.
A._
am
1.
Dezember 2015
erhobene
aktive Beweglichkeit von 40° eine erhebliche Verbesserung
des Gesundheitszustandes
dar
.
Dr.
A._
konnte die passive Schulterbeweglichkeit
im Dezember 2015
wegen des Verhaltens der Beschwerdeführer
in nicht zuverlässig ermitteln
,
ging aber davon aus, dass
sie
bei objektiver Betrachtung besser sein müsste als der aktiv gezeigte Bewegungs
umfang
von 40°
(
Urk.
2/9/121
,
S. 15 und 19). I
m
C._
-Gutachten
wird
die aktive Schulterbeweglichkeit nicht festgehalten (
Urk.
18/3 S. 7)
.
Immerhin erwähnte der
C._
-R
heumatologe
am 2
7.
April 2021
eine
passive Aussenrotation von maximal 70°
, was deutlich über den bis dahin erhobenen Bewegungsradien liegt und
daher
auf
eine
zwischenzeitlich eingetretene
V
erbesserung der Beweglichkeit der rechten Schulter
schliessen lässt. A
ufgrund
des
dokumentierten
Gesamtv
erlaufs
seit 2004
kann vor diesem Hintergrund
mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf eine Steigerung der Beweglichkeit
sowohl
zwischen der Untersuchung von
Dr.
A._
im Dezember 2015 und dem
Zeitpunkt des
Einspracheentscheids
vom 1
0.
November 2017
als auch im Vergleich zum Referenzzeitpunkt
geschlossen werden
.
Insgesamt
ist durch die
ausgewiesene Verbesserung der
Beweglichkeit der rechten Schulter im massgeblichen Zeitraum zwischen dem Erlass der Rentenverfügung
vom
6.
Juni 2006 (
Urk.
2/9/82)
und demjenigen des angefoch
tenen
Einspracheentscheids
vom
1
0.
November 2017
ein Revisionsgrund
erstellt
(vgl.
Kieser
, ATSG-Kommentar,
4.
Auflage, Zürich 220,
Art.
17
Rz
51 ff.;
Rumo-Jungo
/Holzer, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung,
4.
Auflage, Zürich 2012, S. 152 f. mit Hinweisen
).
Zum selben Ergebnis führt die gutachterliche Beurteilung,
Beurtei
lung,
dass die bei der Rentenzusprechung und von den Vorgutachtern der MEDAS
Z._
noch als unfallkausal eingestufte adhäsive
Kapsulitis
nicht (mehr) mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf den Unfall vom 2
2.
März 1994 zurückzuführen ist
(BGE 147 V 161 E. 4.3).
Nichts daran zu ändern vermag der Umstand, dass
eine
prozentgenaue Fest
setzung
der
allein wegen der
R
ückbildung der
unfallbedingt
en adhäsiven
Kapsulitis
resultierenden
Steigerung der Arbeitsfähigkeit fehlt
, weil eine klinische Abgrenzung gegenüber den unfallfremden Sehnendegenerationen und dem Verdeutlichungsverhalten der Beschwerdeführerin mit muskulären
Gegen
innervationen
nach Auffassung des
C._
-Rheumatologen nicht möglich war
(
Urk.
18/1 S. 12 f.
,
Urk.
18/3 S. 18 und
S.
20
; vgl. auch
Urk.
2/9/121 S. 19 f.)
.
Allerdings hat sich die Beschwerdeführerin rechtsprechungsgemäss
eine f
e
hlende Mitwirkung
bei
der
Begutachtung
ohne stichhaltige Gründe
, worunter auch ein Verdeut
lichungsverhalten
und Gegenspannen
zu begreifen
sind
,
selbst zuzu
schreiben
und
schmälert
den Beweiswert des Gerichtsgutachtens nicht
(Urteil des Bundesgerichts 9C_29/2020 vom 1
6.
März 2020 E. 3.2.3)
.
Angesichts des erheblichen Rückgangs der Schultereinschränkung, die ursprüng
lich zu einer 30%igen Arbeitsunfähigkeit in angepassten Tätigkeiten führte, kann mit überwiegender W
ahrscheinlichkeit von einer
ebenso erheblichen Abnahme der Arbeitsunfähigkeit ausgegangen werden
, da die
C._
-Gutachter die 30%ige Einschränkung
- anders als die MEDAS-Gutachter -
dem aktuell im Vordergrund stehenden psychischen Krankheitsbild zuschrieben
.
7.
7.1
Liegt nach dem Gesagten ein Revisionsgrund vor, ist der Rentenanspruch umfassend («allseitig») zu prüfen, wobei keine Bindung an
die Beurteilung
des Sachverhalts
besteht
, die der Rentenverfügung vom
6.
Juni 2006 zugrunde lag.
Insbesondere kann sowohl
der natürliche Kausalzusammenhang
als
auch dessen Adäquanz
anhand der tatsächlichen Verhältnisse
im Zeitpunkt der erwogenen revisionsweisen Leistungsanpassung
neu geprüft werden
(
Urteil des Bundes
gerichts 8C_248/2017 vom 2
4.
Mai 2018 E. 3.3 mit Hinweisen
).
7.2
Wie gesagt
überzeugt die Beurteilung der
C._
-Gutachter, dass die
bei der Rentenzusprechung und
von den
Vorg
utachtern der MEDAS
Z._
noch als unfallkausal eingestufte adhäsive
Kapsulitis
nicht
(mehr)
mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf den Unfall
vom 2
2.
März 1994
zurückzuführen
ist
.
Ein natürlicher Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und dieser Beeinträchti
gung ist
folglich
nicht mit dem massgeblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit ausgewiesen (vgl. vorstehend E. 1.
2
).
Vor diesem Hintergrund
braucht
auch
die
vom begutachtenden Rheumatologen des
C._
offen gelassene Frage
, ob bei Erlass des angefochtenen
Einspracheentscheides
auf die
Kapsulitis
zurückzuführende
, degenerativ bedingte
Resteinschränkungen verblieben, die sich auf die zumutbare Arbeitsfähigkeit der B
eschwerdeführerin auswirkten
(
Urk.
18/3 S. 18)
, nicht beantwortet zu werden.
Da überdies die unfallkausalen Brandnarben
laut
C._
-Gutachten
bereits
mindes
tens seit
2004
nicht
mehr
zu einer Einschränkung der
Armfunktion und der
Arbeitsfähigkeit führ
t
en (
Urk.
18/1 S. 10 f.
und 14)
,
bestanden bei Erlass des angefochtenen
Einspracheentscheids
vom 1
0.
November 2017
keine unfall
bedingten somatischen Beeinträchtigungen, die zu einer Arbeits
- beziehungs
weise zu einer durch den Unfallversicherer zu beachtende
n
Erwerbs
unfähigkeit führen könn
t
e
n
.
7.3
7.3
.1
Zu prüfen bleibt, ob
das
im
C._
-Gutachten er
hoben
e psychische
Beschwerdebild
Anspruch auf eine Rente g
ibt
.
7.3
.2
Für die Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhanges zwischen dem Unfall und psychischen Gesundheitsschädigungen ist im Einzelfall zu verlangen, dass dem Unfall für die Entstehung der Arbeits- beziehungsweise Erwerbsunfähigkeit eine massgebende Bedeutung zukommt. Dies trifft dann zu, wenn er objektiv eine gewisse Schwere aufweist oder mit anderen Worten ernsthaft ins Gewicht fällt (vgl. RKUV 1996 Nr. U 264 S. 288 E. 3b; BGE 115 V 133 E. 7 mit Hinweisen). Für die Beurteilung dieser Frage ist an das Unfallereignis anzuknüpfen, wobei
– ausgehend vom augenfälligen Geschehensablauf – folgende Einteilung vorge
nommen wurde: banale beziehungsweise leichte Unfälle einerseits, schwere Unfälle anderseits und schliesslich der dazwischen liegende mittlere Bereich (BGE 115 V 133 E. 6; vgl. auch BGE 134 V 109 E. 6.1, 120 V 352 E. 5b/
aa
; SVR 1999 UV Nr. 10 E. 2).
Das Bundesgericht hat bisher beurteilte Fälle von Verbrühungen als mittel
schwer
er Unfall
im engeren Sinn
qualifiziert
, so
etwa
eine
zweitgradige
Verbrühung von 10
%
der Körperoberfläche im Bereich der Schulter, des Thorax und des Vorderarms (Urteil des Bundesgerichts 8C_435/2011 vom 1
3.
Februar 2012
Sachverhalt A. sowie E. 4.2; vgl. auch das Urteil des Bundesgerichts
U 277/05 vom 1
9.
Januar 2006 E. 3).
Es besteht kein Grund, den Unfall
vom 2
2.
März 1994
anders einzustufen: Die
Beschwerdeführerin
wollte
am 2
2.
März 1994
in der Restaurantküche kochendes Wasser aus
einer Pfanne
wegschütten, rutschte
dabei aus und verbrühte sich. Dabei erlitt sie
zweitgradige
oberflächliche und tiefe Verbrennungen am rech
ten Oberarm und thorakal rechts sowie
zweit
gradig
oberflächliche Verbrennungen
an der rechten Gesichtshälfte
und am rechten Ohr mit Trommelfellperforation.
I
nsgesamt
waren
10
%
der Körperober
fläche
betroffen
(
Urk.
2/9/1,
Urk.
2/9/9
,
Urk.
2/9/17-18
,
Urk.
18/4 S. 2 ff.
).
Besondere Umstände, die eine Einstufung des Unfalls
an
die Grenze zu den schweren Unfä
llen rechtfertigen würden (vgl. dazu das Urteil des Bundesgerichts U 212/04 vom
4.
Oktober 2004 E. 2.3.1 mit weiteren Hinweisen), lagen nicht vor
und wurden auch
seitens
der Beschwerdeführerin nicht geltend gemacht (
Urk.
29)
.
7.3
.3
UV170130
Kausalzusammenhang adäquat und Gesundheitsbeeinträchtigung psychisch, mittlerer Unfall
11.2008
Bei Unfällen aus dem mittleren Bereich lässt sich die Frage, ob zwischen Unfall und Folgen ein adäquater Kausalzusammenhang besteht, nicht aufgrund des Unfalles allein schlüssig beantworten. Es sind daher weitere, objektiv erfassbare Umstände, welche unmittelbar mit dem Unfall im Zusammenhang stehen oder als direkte beziehungsweise indirekte Folgen davon erscheinen, in eine Gesamt
würdigung einzubeziehen. Als wichtigste Kriterien sind zu nennen:
-
besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des Unfalles;
-
die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen, insbesondere ihre erfahrungsgemässe Eignung, psychische Fehlentwicklungen auszulösen;
-
ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung;
-
körperliche Dauerschmerzen;
-
ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert;
-
schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen;
Grad und Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit (BGE 134 V 109 E. 6.1, 115 V 133 E. 6c/
aa
).
Diese
Kriterien werden einzig unter Berücksichtigung der somatischen Aspekte des Gesundheitsschadens geprüft
.
Bei mittelschweren Unfällen im engeren Sinn kann die
Unfalladäquanz
der gesundheitlichen Beschwerden nur bejaht werden, wenn
mindestens drei der sieben Adäquanzkriterien erfüllt sind oder eines besonders ausgeprägt vorliegt
(Urteil des Bundesgerichts
9C_66/2021 vom
6.
Juli 2021
E. 7.3 und 8.3).
7.3
.4
Das Kriterium der besonders dramatischen Begleitumstände oder der besonderen Eindrücklichkeit des Unfalls ist objektiv zu beurteilen und nicht aufgrund des subjektiven Empfindens der versicherten Person. Jedem mindestens mittelschwe
ren Unfall ist eine gewisse Eindrücklichkeit eigen, welche somit noch nicht für eine Bejahung des Kriteriums ausreichen kann (vgl. Urteil des Bundesgerichts
8C_435/2011 vom 1
3.
Februar 2012
E. 4.2.3 mit weiteren Hinweisen). Vor diesem Hintergrund erfüllt das Geschehen vom
2
2.
März 1994
(vgl. vorstehend E
.
7.3.2)
das Kriterium nicht.
B
eim Kriterium der Schwere oder besonderen Art der erlittenen Verletzungen ist insbesondere ihre erfahrungsgemässe Eignung, psychische Fehlentwicklungen auszulösen, zu berücksichtigen. Eine solche generelle Eignung ist bei Verbrühun
gen, wie sie die Beschwerdeführerin erlitten hat, nicht ohne weiteres zu bejahen
(Urteil des Bundesgerichts 8C_435/2011 vom 1
3.
Februar 2012 E. 4.2.7)
.
Die Verbr
ühung
im Gesicht hinterliess
nach Lage der medizinischen
Unterlagen
kaum erkennbare Spuren (
Urk.
18/4 S. 4)
, und die Trommelfellperforation heilte
laut
den
Ärzten der Klinik für Ohren-, Nasen-, Hals- und Gesichtschirurgie des Universitätsspitals
G._
(
Urk.
2/9/35 S. 2 f.) und der MEDAS
Z._
(
Urk.
2/9/65 S. 12 des Gutachtens)
bald nach dem Unfall folgenlos aus
. Die übrigen Narben
an der Innenseite des
rechten Oberarm
s
und thorakal rechts sind zwar störend, befinden sich aber
überwiegend in Bereichen, die auch im Sommer nur ausnahmsweise, etwa beim Baden, sichtbar sind
(
Urk.
18/4 S. 8 f.)
.
Die
C._
-G
utachter
wies
en
zwar
darauf hin
,
dass
es nach dem Schock einer Verbren
nung/Verbrühung
nach plastisch-chirurgischer Erfahrung
gelegentlich zu ausge
prägten psychischen Reaktionsbildungen komme
, da die Verletzung wesentliche Aspekte des Selbstwertes in Mitleidenschaft ziehen könne, auch wenn das funktionelle Resultat wie vorliegend als gut bezeichnet werden müsse (
Urk.
18/1 S
. 8
,
Urk.
18/4 S. 6 f.)
.
Zusätzlich erwähnten die Gutachter aber auch, dass
im Konkreten
deutliche Hinweise für eine inadäquate Verarbeitung des Unfallgeschehens bestünden (
Urk.
18/1 S. 9).
Selbst wenn aufgrund dieser Fest
stellung
en
das Kriterium der Schwer
e
oder besonderen Art der erlittenen Verletzungen
als erfüllt betrachtet wird, so liegt es in jedem Fall
– entgegen der Ansicht der Beschwerdeführerin (
Urk.
29 S. 2 ff.) -
nicht besonders ausgeprägt vor.
Im Gegensatz zu dem im Urteil
des Bundesgerichts
8C_435/2011 vom 1
3.
Februar 2012 E. 4.2.7
beurteilten S
achverhalt
wurde vom psychiatrischen Gutachter der MEDAS-
Z._
, auf den sich die
C._
-Gutachter
haupt
sächlich
beziehen
(
Urk.
18/1 S. 8
)
,
am
7.
Juli 2004
keine spezifische
phobische Angst vor Hitzequellen
diagnos
tiziert,
zu deren Entstehung erhebliche Verbrühungen mit zurückbleibenden Narben erfahrungsgemäss besonders geeig
net sind,
sondern in erster L
inie eine leichte bis mittelgradige depressive Episode ohne somatisches Syndrom und
alsdann
eine
teilweise remittierte posttrauma
tische
Belastungsstörung
nach Arbeitsunfall
(
Urk.
2
/
9
/65 S. 12 des Gutachtens
und S. 2 f. des psychiatrischen Teilgutachtens
)
. Zudem
bestehen
bei der Beschwerdeführerin
- anders als
bei der Versicherten
im besagten Urteil 8C_435/2011 -
keine
Hinweise für
eine erhöhte
psychische
Vulnerabilität
infolge biografisch früherer Belastungen
.
Wie bereits in Erwägung
5.3.
2
dargelegt
wurde
,
kann aufgrund der Akten als erstellt gelten, dass die Beschwerdeführerin die Arbeit
bereits
zwei
Monate nach dem Unfall
vom
2
2.
März 1994
(spätestens am
2
3.
Mai 1994
[
Urk.
2/9/21 S. 2,
Urk.
2/9/25 S. 3 ff.
)
wieder
vollumfänglich
auf
genommen hatte
. Bis mindestens September 2001 war sie bei ihrem bisherigen Arbeitgeber angestellt (
Urk.
2/9/28 S. 2)
. Da zwischen der adhäsiven
Kapsulitis
und dem Unfallereignis nach dem Gesagten kein natürlicher Kausalzusammenhang
mehr
besteht (vorstehend
E.
7.2
), sind die darauf zurückzuführenden Zeiten von Arbeitsunfähigkeit bei der
aktuellen
Adäquanzprüfung nicht zu berücksichtigen. Deshalb ist
, entgegen der Ansicht der Beschwerdeführerin (
Urk.
29 S. 4),
das Kriterium
des Grades und der Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit nicht erfüllt.
Eine ärztliche Fehlbehandlung ist nicht aktenkundig, ebenso wenig wie das
Bestehen von körperlichen Dauerschmerzen. Nicht hinreichend für die Erfüllung des letztgenannten Kriteriums ist, dass die Beschwerdeführerin am 2
0.
August 2001 der SWICA angab, während der Arbeit wegen der Brandnarben am rechten Oberarm Schmerzen
zu verspüren
(
Urk.
2/9/22 S
. 3 f
)
, zumal sie die gleich
e
Frage früher gegenüber ihrer Hausärztin
Dr.
I._
mehrmals verneint hatte (
Urk.
2/9/55 S. 1).
Die ärztliche Behandlung der unfallbedingten Brandnarben dauerte nicht unge
wöhnlich lange, und es kam diesbezüglich auch nicht zu einem schwierigen Heilungsverlauf und erheblichen Komplikationen.
Da die adhäsive
Kapsulitis
nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit unfallkausal ist, darf die damit zusammenhängende ärztliche Behandlung bei der Adäquanzprüfung nicht berücksichtigt werden.
S
omit
ist
höchstens ein Adäquanzkriterium erfüllt, aber nicht in besonders ausgeprägter We
ise. Deshalb
ist die
Unfalladäquanz
der von den
C._
-Gutachtern erwähnten psychischen Beschwerden
– entgegen der Ansicht der Beschwerdefüh
rerin (
Urk.
29 S. 4) -
zu verneinen.
7.3.5
Mangels Adäquanz des psychischen Beschwerdebildes zum Unfall
kann
offen bleiben
, ob zur Beurteilung einer allfälligen psychischen Problematik auf das rheumatologisch-plastisch-chirurgische Gerichtsgutachten des
C._
vom
3.
August 2021 abgestellt werden kann. Ebenfalls dahingestellt bleiben kann, ob die von den
C._
-Experten erwähnten psychischen Beschwerden (
Urk.
18/1 S. 11 und 14 f.) in einem natürlichen Kausalzusammenhang zum Unfallereignis vom 2
2.
März 1994 stehen.
8.
Damit steht
mit überwiegen
d
er Wahrscheinlichkeit
fest
,
dass anlässlich der Rentenaufhebung mit dem angefochtenen
Einspracheentscheid
per 3
1.
Dezember 2016 (
Urk.
2/2 S. 3 und 7; vgl. auch
Urk.
2/9/128
)
keine unfallbedingten
(soma
tischen oder psychischen)
Beeinträchtigungen fortbestanden, die sich auf die Arbeitsfähigkeit auswirkten
.
Bei diesem Ergebnis kann auf die von der
Beschwerdeführerin
am
1
4.
Oktober 2021
beantragten Weiterungen (Beantwortung ihrer Ergänzungsfragen durch die
C._
-Gutachter, Einholen eines psychiatrischen Gutachtens [
Urk.
24-25
]) in antizipierter Beweiswürdigung verzichtet werden, da hiervon keine
neuen Erkenntnisse zu erwarten sind
, welche in Bezug auf den Ausgang des vorliegen
den Verfahrens Auswirkungen hätten
(BGE 144 V 361 E. 6.5, 136 I 229 E. 5.3, je mit Hinweisen).
Es ergibt sich somit, dass die mit dem angefochtenen
Einspracheentscheid
geschützte revisionsweise Rentenaufhebung per 3
1.
Dezember 2016 rechtens ist
,
was zur Abweisung der
Beschwerde
führt
.
9.
9.1
Art.
43
Abs.
1 ATSG schreibt vor, dass der Versicherungsträger die notwendigen Abklärungen von Amtes wegen vornimmt
.
Laut
Art.
45
Abs.
1 ATSG übernimmt
er
die
Kosten
der Abklärung
, soweit er die Massnahmen angeordnet hat (Satz 1). Hat er keine Massnahmen angeordnet, übernimmt er deren Kosten dennoch, wenn die Massnahmen für die Beurteilung des Anspruches unerlässlich waren oder Bestandteil nachträglich zugesprochener Leistungen bilden (Satz 2).
Mit
BGE 139 V 496
E. 4.4 hat
das Bundesgericht für den Bereich der Invaliden
versicherung Kriterien aufgestellt, die bei der Beurteilung der Frage zu berück
sichtigen sind, ob die Kosten eines Gerichtsgutachtens der Verwaltung auferlegt werden können. Dies
ist
namentlich der Fall, wenn die Verwaltung zur Klärung der medizinischen Situation auf eine Expertise abgestellt
hat
, welche die Anforderungen an eine medizinische Beu
rteilungsgrundlage nicht erfüllt
. Diese
Kriterien sind auch im Bereich der Unfallversicherung anzuwenden (
BGE 140 V 70 E. 6; Urteil des
Bundesgerichts 8C_64/2019 vom 2
7.
November 2019 E. 8.1 mit Hinweisen).
Für die Beurteilung ihrer Leistungspflicht
im Rentenrevisionsverfahren
stellte die SWICA auf das Gutachten des Orthopäden
Dr.
A._
vom
9.
März 2016 (
Urk.
2/9/
121) samt
dem von
Dr.
A._
berücksichtigten Untersuchungsb
ericht
des plastischen Chirurgen
Dr.
B._
vom 3
0.
November 2015
(
Urk.
2/
9/143) und den
Ergänzungen
vo
m 1
3.
Juli 2016 (
Urk.
2/
9/124) und
vom 1
3.
Dezember 2016 (
Urk.
2/9/138
) ab
(
Urk.
9/2 S. 2 f. und 6).
Laut dem Bundesgericht liessen diese medizinischen Unterlagen keine zuverlässige Beantwortung der Frage nach dem Eintritt einer anspruchsrelevanten Änderung der tatsächlichen Verhältnisse innerhalb des massgebenden Vergleichszeitraumes zu (Urteil 8C_325/2019 vom 1
1.
Dezember 2019 E. 6.4 [
Urk.
2/15 =
Urk.
1 S. 8 f.])
.
Die
SWICA
hätte deshalb nicht ohne weitere Abklärungen über ihren
Leistungsanspruch entscheiden dürfen. Da sie ihre Abklärungs
pflicht verletzt hat, sind ihr die Kosten des Gerichtsgutachtens der
C._
vom
3.
August 2021 (
Urk.
18/1-5)
im Grundsatz aufzuerlegen.
9.2
Nach der im Bereich der Invalidenversicherung ergangenen Rechtsprechung
haben die IV-Stellen im Rahmen der in
BGE 139 V 496
umschriebenen Grunds
ätze gestützt auf Art. 45 Abs. 1 Satz 2 ATSG für die gesamten Kosten des Gerichtsgutachtens aufzukommen. Die kantonalen Gerichte sind in ihren Verein
barungen mit den Gutachterstellen grundsätzlich nicht an den zwischen dem
Bundesamt für Sozialversicherungen (
BSV
)
und den MEDAS vereinbarten Tarif für Administrativgutachten gebunden, zumal Gerichtsgutachten oft mit einem grösseren Arbeitsaufwand verbunden sind und regelmässig die Funktion von Obergutachten erfüllen.
Der vom BSV mit den MEDAS vereinbarte Tarif kann als Richtschnur dienen, an der sich die Beteiligten zu orientieren
haben. Das bedeutet, dass die Gründe darzulegen sind, weshalb im konkreten Fall die im betreffenden Tarif vorgesehenen Pauschalen nicht genügen (BGE 143 V 269
E. 6.2.3.2-3 und 7.2
-
3
). Es rechtfertigt sich, diese Kriterien analog auch im Bereich der Unfallversicherung anzuwenden.
Mit den Gutachtern wurde – nachdem diese die Akten eingehend studiert
hatten – ein Kosten
rahmen von
Fr.
12
'000.
-- für die
bidisziplinäre
Begutachtung in den Disziplinen Rheumatologie und Plastische Chirurgie
zuzügl
ich Diagnostik- und Dolmetscherkosten vereinbart (
Urk.
7,
Urk.
15
). Die in Rechnung gestellten Kosten von Fr.
11'801.55
(Fr.
10
'08
0.
-- für das Gutachten der Kategorie E
zuzüg
lich Diagnostik
-
und Dolmetscherkosten
; Urk.
21
)
sind
für ein Gutachten mit
zwei
Disziplinen zwar eher hoch. Das Gerichtsgutachten hatte sich jedoch mit einer umfangreichen medi
zinischen Aktenlage
, die über eine lange Zeitdauer zurück
reicht,
auseinander
zusetzen, insbesondere
mit den zwei Vorgutachten der MEDAS
Z._
und des
Dr.
A._
samt E
rgänzungsberichten
. Es handelt sich folglich um ein eigentliches
Ober
gutachten.
Zudem wird aus den vorstehenden Erwägungen deutlich, dass die von den Gutachtern zu beurteilende Fragestellung besonders schwierig war.
Deshalb ist es gerechtfertigt, der SWICA die gesamten Gutachtenskosten in Höhe von
Fr.
11'801.55 aufzuerlegen.