Decision ID: 7c0a79a5-1ff2-45cb-bb68-e2437a531980
Year: 2016
Language: de
Court: ZH_SVG
Chamber: ZH_SVG_001
Canton: ZH
Region: Zürich
Law Area: social_law

Sachverhalt:
1.
X._
, geboren 1972,
ist bei der
Mutuel
Krankenversiche
rung AG (nachfolgend:
Mutuel
) obligatorisch krankenversichert (Urk. 14/2). In der Zeit vom 17. Juli bis 15. August 2013 weilte er ferienhalber in
Z._
, wobei er vom 20. bis 30. Juli 2013 im
A._
stationär behan
delt wurde (Urk. 14/3, Urk. 14/7). Der Versicherte reichte der
Mutuel
diverse Dokumente des
A._
-
„Details
of
Bill“, eine Quittung über den bezahlten Betrag von 225‘450.-- Sri-Lanka-Rupie (LKR), „Diagnosis Card“ (Urk. 14/3) - sowie zwei Arztberichte von
Dr.
B._
und den ausgefüll
ten Fragebogen zu medizinischen Behandlungen im Ausland (Urk. 14/7) ein.
Mit Leistungsabrechnung Nr. 196639921 vom 13. September 2013 lehnte die
Mutuel
die Kostenübernahme der Behandlung in
Z._
ab (Urk. 14/4).
Mit Schreiben vom 6. Dezember 2013 informierte die
Mutuel
den Versicherten, dass sie das Dossier an ihre Partnerfirma für Auslandfragen zur Abklärung ihrer Leistungspflicht weitergeleitet habe. Diese werde überprüfen, ob die angewand
ten Tarife den gesetzlichen Vorgaben der Region entsprechen, in der die Be
handlung stattgefunden habe (Urk. 14/8).
Mit Verfügung vom 27. Januar 2014 lehnte die
Mutuel
die Rückerstattung der Kosten für die Behandlung in
Z._
ab mit der Begründung,
es würden
ei
nerseits
wegen
fehlender Zahlungsbestätigung oder einer Bestätigung eines eventuellen Darlehens sowie andererseits wegen fehlender Quittungsbestätigung für die bezahlte Rechnung Zweifel an der Richtigkeit der Forderung
en bestehen
. Sodann sei
der vom
A._
in Rechnung gestellte Betrag überfakturiert (Urk. 14/11).
Die dagegen am 21. Februar 2014 erhobene Einspra
che (Urk. 14/12) wies die
Mutuel
mit
Einspracheentscheid
vom 13. August 2014 ab (Urk. 14/13 = Urk. 2).
2.
Der Versicherte erhob am 11. September 2014
Beschwerde
gegen den
Einsprache
entscheid
vom
13. August 2014
(
Urk.
2) und beantragte, diese
r
sei aufzuheben und es sei
von der
Mutuel
die Rechnung in der Höhe von Fr. 1‘632.25 für die Notfallbehandlung in
Z._
zu übernehmen. Eventuell sei ein angemessener Betrag dafür zu übernehmen (
Urk.
1 S. 2
).
Mit Eingabe vom 26. September 2014 (Urk. 7) reichte der Versicherte weitere Beilagen ein (Urk. 8/9+10).
Die
Mutuel
beantragte mit Beschwerdeantwort vom
14. November 2014
(Urk.
13
) die Abweisung der Beschwerde. Dies wurde dem Beschwerdeführer am
17. November 2014
zur Kenntnis gebracht (Urk.
15).
Der Einzelrichter

zieht in Erwägung:
1.
1.1
Da der Streitwert
Fr.
20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der
Beschwerde
in
die einzelrichterliche Zuständigkeit (
§
11
Abs.
1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht
,
GSVGer
).
1.2
Gemäss Art. 25 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Diese Leistungen umfassen gemäss Art. 25 Abs. 2 KVG unter anderem die Untersuchungen und Behandlungen, die ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim, sowie die Pflegeleistungen, die in einem Spital von Ärzten oder Ärztinnen,
Chiropraktoren
oder
Chiropraktorinnen
oder auf deren Anord
nung oder in deren Auftrag durchgeführt werden (
lit
. a).
1.3
Gemäss Art. 34 Abs. 2 KVG kann der Bundesrat bestimmen, dass die OKP die Kosten von Leistungen unter anderem nach Art. 25 Abs. 2 KVG übernimmt, die aus medizinischen Gründen im Ausland erbracht werden.
1.4
Der Bundesrat hat Art. 36 Abs. 2 Satz 1 der Verordnung über die Krankenversi
cherung (KVV) wie folgt formuliert:
Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten von Be
handlungen, die in Notfällen im
Ausland
erbracht werden.
Art. 36 Abs. 4 KVV statuiert sodann Obergrenzen für die Kostenübernahme von
Ausland
sbehandlungen.
Für Behandlungen bei Notfällen im Ausland wird höchstens der doppelte Betrag der Kosten übernommen, die in der Schweiz ver
gütet würden.
1.5
Versicherungsträger und Sozialversicherungsgerichte haben die Beweise frei, das heisst ohne Bindung an förmliche Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Für das Beschwerdeverfahren bedeutet dies, dass das Sozialversicherungsgericht alle Beweismittel, unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden hat, ob die verfüg
baren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruches gestatten.
1.6
Der Untersuchungsgrundsatz schliesst die Beweislast im Sinne der
Beweisfüh
rungslast
begriffsnotwendig aus, da es Sache des Sozialversicherungsgerichts (oder der verfügen
den Verwaltungsstelle) ist, für die Zusammentragung des Be
weismaterials besorgt zu sein (BGE 115 V 111 E. 3d/
bb
; Maurer,
Sozialversi
cherungsrecht
, Bd. I, 2. unveränderte Aufl., Bern 1983, S. 438
Ziff.
7a). Im
Sozi
al
versicherungsprozess
tragen mithin die Parteien in der Regel eine Beweislast nur insofern, als im Falle der Beweislosigkeit der Entscheid zu Ungunsten jener Partei ausfällt, die aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten
wollte
(BGE 115 V 133 E. 8a). Diese Beweisregel greift allerdings erst Platz, wenn es sich als unmöglich erweist, im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes aufgrund einer Beweiswürdigung einen Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest die Wahrscheinlichkeit für sich hat, der Wirklichkeit zu entsprechen (BGE 117
V 261 E. 3b).
1.7
Die Verwaltung als verfügende Instanz und - im Beschwerdefall - das Gericht
dürfen
eine Tatsache nur dann als bewiesen annehmen, wenn sie von ihrem Bestehen über
zeugt sind. Im Sozialversicherungsrecht hat das Gericht seinen Entscheid, sofern das Gesetz nicht etwas Abweichendes vorsieht, nach dem
Be
weisgrad
der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu fällen. Die blosse Möglich
keit eines bestimmten Sachverhalts genügt den Beweisanforderungen nicht. Das Gericht folgt vielmehr jener Sachverhaltsdarstellung, die es von allen möglichen Geschehensabläufen als die wahrscheinlichste würdigt (BGE 126 V 353 E. 5b mit Hinweisen; vgl. BGE 130 III 321 E. 3.2 und 3.3).
2.
2.1
Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen
Einspracheentscheid
(Urk. 2)
davon aus
, der Beschwerdeführer habe ihr
weder eine
Bestätigung für einen Geldbezug und/oder
eine
Geldleihe
zugestellt, noch ein Dokument
zu
kommen lassen, das die Zahlung der zugestellten Rechnung bestätige. Wer Versiche
rungsleistungen beanspruche, habe unentgeltlich alle Auskünfte zu erteilen, die zur Abklärung des Anspruchs und zur Festsetzung der Versicherungsleistungen erforderlich seien.
Aufgrund der Abklärungen der Partnerfirma Allianz Global Assistance
(nachfol
gend:
AGA International
)
sei Folgendes festzustellen: Das
A._
sei für die angegebene Behandlung nicht ausgestattet. Es sei überhaupt nicht für Notfälle ausgestattet, nicht einmal mit Sauerstoff. Weiter gebe es kei
nerlei Beweise, dass
der Beschwerdeführer an den angegebenen Daten im
A._
behandelt worden sei. Sodann sei die Rechnung überfakturiert (S. 2 unten).
Aus den genannten Gründen sei es daher nicht möglich, die Rechnung über Fr. 1‘632.25 (LKR 225‘450.--) zu übernehmen (S. 3 oben).
Daran hielt die Beschwerdegegnerin mit ihrer Beschwerdeantwort fest (Urk. 13 S. 5 ff. Ziff. 13 ff.).
2.2
Demgegenüber stellte sich der Beschwerdeführer auf den Standpunkt (Urk. 1), er habe der Beschwerdegegnerin eine Quittung des
A._
vor
gelegt, welche bestätige, dass
er den Rechnungsbetrag bar bezahlt habe. Auch könne
mittels Bankauszug belegt
werden, dass er vor der Abreise in der Schweiz hohe Bargeldbezüge getätigt habe, da in
Z._
nicht immer mit Kreditkarte bezahlt werden könne (S. 3 Ziff. 6; vgl. auch Urk. 7). Sodann habe er mittels Quittungen und Bestätigungen des Spitals nachgewiesen, dass er tatsächlich dort in Behandlung gewesen sei. Es sei ihm nicht erkennbar, wie er dies sonst noch nachweisen
solle (
Ziff. 7).
Weiter machte der Beschwerdeführer geltend, er sei nach 23 Jahren zum ersten Mal wieder in sein Heimatland zurückgekehrt
. Er sei mit den Verhältnissen in diesem Land nicht mehr so vertraut und habe sich an die Preise in der Schweiz gewöhnt. Es sei für ihn nicht erkennbar gewesen, dass die Behandlungskosten überfakturiert seien. Selbst wenn dem so wäre, sei ihm zumindest ein ange
messener Betrag für die Behandlung zurückzuerstatten (Ziff. 8).
Sodann sei zu erwähnen, dass er nicht mit Sauerstoff habe versorgt werden müs
sen. Er sei intravenös mit
Augmentin
,
Unimazole
und
Cefotaxime
behandelt worden. Der Standpunkt der Beschwerdegegnerin, dass wenn das Spital über keinen Sauerstoff verfüge - was bestritten sei -, es auch keine intravenösen Be
handlungen durchführen könne, sei nicht nachvollziehbar. Es bestehe hier kein Zusammenhang. Es sei auch nicht nachvollziehbar, wie die Abklärungen der Partnerfirma für Auslandfragen zustande gekommen seien (S. 4 Ziff. 9).
2.3
Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin den Anspruch auf
Kosten
vergütung
der notfallmässigen Behandlung im Ausland zu Recht ver
neinte.
3.
3.1
Dem in
e
nglisch verfassten Arztbericht
(Urk. 14/3 „Diagnosis Card“)
sind Diag
nose („leg
cellulitis
,
skin
allergy
“
S.
1; „
skin
allergy
for
dust
and
foods
“ S. 2 unter „
history
“
), eine Anamnese („
history
“), die durchgeführten Untersuchungen
(„
investigations
“), die erhobenen Befunde („
examination
findings
“) und die durchgeführte Behandlung („
treatment
“) zu entnehmen. Aus dem Bericht geht insbesondere hervor, dass der Beschwerdeführer
unter anderem
jeweils intrave
nös vom 20. bis 25. Juli 2013 mit
Augmentin
, vom 20. bis 26. Juli 2013 mit
Unimazole
und vom 26. bis 30. Juli 2013 mit
Cefotaxime
b
ehandelt worden sei („
treatment
“)
.
Dr.
B._
führte mit Bericht vom 30. Juli 2013 - ebenfalls in
englisch
- aus, er habe den Beschwerdeführer aufgrund seiner allergischen Reaktion zuerst mit
Augmentin
und
Unimazole
behandelt. Aufgrund anhaltender Beschwerden sei er schliesslich noch mit
Cefotaxime
behandelt worden (Urk. 14/7
, Anhang
).
3.2
Der Rechnung des
A._
ist für jeden Tag zwischen dem
20. und dem 30. Juli 2013 eine detaillierte Auflistung zu entnehmen, welche Kos
tenpunkte verrechnet wurden. Am Ende der Rechnung wurde der Gesamtbetrag von LKR 225‘450.-- mit „PAID“
und dem Stempel des Spitals abgestempelt und unterschriftlich bestätigt
(Urk. 14/3).
3.3
Dem Bericht vom 19. Dezember 2013 der AGA International (Urk. 14/10) ist zu entnehmen, dass das
A._
existier
e, über vier Zimmer ver
füge
und der
berichterstattende Arzt täglich
ab 16 Uhr
in diesem Spital arbeite (
Ziff.
1 f.).
Das
besagte Spital
sei nicht für Notfälle ausgerüstet. Es gebe nur zwei Räume, in welchen die Patienten bei einfachen Krankheiten behandelt
würden
.
Zwei Krankenschwestern
würden dort arbeiten. Eine intravenöse Be
handlung könne nur in gut ausgestatteten Spitälern
durchgeführt
werden, was auf das besagte Spital nicht zutreffe (Ziff. 4).
Die verabreichten Medikamente
würden
der Behandlung der Erkrankung
entsprechen
(Ziff. 8). Die fakturierten Preise für die anscheinend durchgeführte Behandlung seien viel höher als die normalerweise angewandten Tarife vor Ort. Die tatsächlichen Kosten der Medi
kamente bestätige der beiliegende Kassenzettel einer sehr bekannten Apotheke (Ziff. 11; vgl. auch
Bericht vom 10. November 2014,
Urk. 14/15 Ziff. 7).
4.
4.1
Die Beschwerdegegnerin
bezweifelte, dass die in Rechnung gestellte Behandlung tatsächlich stattgefunden hatte (vorstehend E. 2.1).
Nicht strittig ist hingegen, dass es sich vorliegend - sofern die Behandlung stattgefunden hat - um eine Notfallbehandlung im Ausland handelt, womit der Anspruch des Beschwerde
führers auf Kostenübernahme grundsätzlich feststeht.
4.2
Die AGA International bestätigte, dass die verabreichten Medikamente der Be
handlung entsprachen (vorstehend E. 3.3). Es könne nicht bewiesen werden, dass die Rechnungen gefälscht seien. Es gebe aber keine Beweise, dass der Be
schwerdeführer an den angegeben Daten behandelt worden sei (Urk. 14/10 Ziff. 10).
Diese
Schlussfolgerung
der AGA International - welcher sich die
Be
schwerdegegnerin
anschloss -
ist vor dem Hintergrund der vom Beschwerde
führer beigebrachten Dokumentation (vorstehend E. 3.1 f.), welche
wider
spruchsfrei ist und
zeitnah
bei der Beschwerdegegnerin einging (vgl. dazu den Eingangsstempel vom 23. August 2013 auf der „Diagnosis Card“, Urk. 14/3)
, schlicht haltlos.
Sowohl
aus
dem Behandlungsplan
und
dem Arztbericht
(vor
stehend E. 3.1)
wie auch
aus
der detaillierten Rechnung
(vorstehend E. 3.2)
geht hervor, dass sich
der Beschwerdeführer vom 2
0.
bis 30 Juli 2013
mit überwie
gender Wahrscheinlichkeit
i
ns
A._
begeben hat und dort medikamentös
behandelt wurde.
Die
Beschwerdegegnerin stellte sich auf den Standpunkt,
das Spital könne keine intravenösen Behandlungen durchführen, da es nicht für Notfälle ausgestattet sei, nur über zwei separate Räume verfüge und nur zwei Kranken
schwestern dort arbeiten würden. Diese Argumentation geht aus dem Bericht der AGA In
ternational hervor,
ist
aber
weder belegt noch nachvollziehbar. So ist nicht er
sichtlich, weshalb unter solchen
Bedingungen
die dokumentierte Behandlung (intravenöse Verabreichung der Medikamente) nicht
hätte
durchgeführt werden können, zumal der berichterstattende Arzt täglich im besagten Spital arbeite
t
und die verabreichte Medikation offenbar der Behandlung des dokumentierten Leidens entspricht.
Das Argument, das Spital verfüge über keinen Sauerstoff, ist nicht behilflich, da eine
solche
Behandlung vorliegend nicht notwendig war.
Aus dem Bericht der AGA International ging denn auch hervor, dass
die
beige
brachten Belege
nicht gefälscht waren.
Bei Behandlungen im Ausland, insbesondere wie vorliegend in einem Land wie
Z._
, kann ohnehin nicht mit denselben Behandlungs-, Dokumentations- und Buchführungsstandards operiert werden, wie bei einer vergleichbaren Situ
ation in der Schweiz.
4.3
Aufgrund der vom Beschwerdeführer vorgelegten Belege aus
Z._
ist
mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass die Behandlung
wie dokumentiert
stattgefunden
hat.
Insbesondere sind die Ausführungen
der
Be
schwerdegegnerin
beziehungsweise
der AGA International, der Arzt habe keinen Beweis wie beispielsweise eine Zahlungsquittung, Details, Registration, Resul
tate der Untersuchungen geben können, dass die Behandlung effektiv stattge
funden habe,
weder mit dem erforderlichen Beweisgrad nachgewiesen noch
zu
treffend: In den Akten finden sich sowohl eine Quittung über den bezahlten Rechnungsbetrag, als auch
konkrete
Angaben zu den durchgeführten Untersu
chungen und Behandlungen (vgl. Urk. 14/3 „
details
of
bill
“ und „
diagnosis
card
“).
Insbesondere geht aus dem Bericht hervor, dass
unter anderem
- unter Angabe der Ergebnisse -
das Blut analysiert und eine Bakterienkultur (Staphy
lokokken) angelegt worden sei.
5.
5.1
Weiter stellte sich die Beschwerdegegnerin auf den Standpunkt, die
angefalle
nen Kosten
von umgerechnet Fr. 1‘632.25
seien überhöht
und die Rechnung sei gefälscht (Urk. 13 S. 5 f. Ziff. 13 f.)
.
5.2
Dem Beschwerdeführer wurden total folgende Beträge in Rechnung gestellt (Urk. 14/3):
Hospital
admission
charge
LKR 1‘000.--
Ward
charge
LKR 66‘000.--
Ward
doctor
fee
LKR 48‘000.--
Nursing care
LKR 27‘000.--
Food
LKR 10‘200.--
Investigations
LKR 10‘250.--
Medicines
LKR 63‘000.--
Die ergibt den Gesamtbetrag von LKR 225‘450.--.
5.3
Die
von der AGA International
vorgelegte Quittung
vom 16. Dezember 2013 einer Apotheke (Urk. 14/10, Anhang)
belegt einen Preis
von LKR 1‘068.--
für d
as
Medika
ment
Augmentin
und
einen solchen von LKR 620.-- für das Medi
kament
Kalfoxim
(
Cefotaxime
)
.
Das Medikament
Unimazole
sei nach Angaben der AGA International nicht erhältlich.
Selbst wenn die beiden Medikamente
Augmentin
und
Kalfoxim
dreimal täglich während einer Woche verabreicht worden wären, würden die Kosten LKR 39‘
000.-- nicht übersteigen. Sodann führte die AGA International aus, die Zimmerkosten würden pro Tag jeweils LKR 500.-- und die medizinische Betreuung inklusive Arzthonorar pro Tag LKR 2‘000.-- betragen. Essen sei nicht vorhanden
(Urk. 14/10 Ziff. 11).
Mit Aus
nahme der Quittung einer Apotheke legte die AGA International jedoch keine
Nachweise
für ihre
Angaben vor.
5.4
Es ist nicht
auszuschliessen
, dass gerade bei der Behandlung von Touristen hö
here als die sonst ortsüblichen Tarife verrechnet werden.
Jedoch steht bei
Not
fallbehandlungen
im Ausland ein Anspruch der versicherten Person auf
Kosten
übernahme
grundsätzlich fest. Damit hat die Beschwerdegegnerin die Kosten
grundsätzlich
zu übernehmen. Gestützt auf Art. 36 Abs. 4 KVV hat sie jedoch höchstens den doppelten Betrag der Kosten zu übernehmen, die in der Schweiz vergütet würden (vorstehend E. 1.4)
, unabhängig davon, ob der versicherten Person weitere Kosten angelastet wurden
.
Der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin,
Dr.
med.
C._
,
Fach
arzt für Allgemeine Innere Medizin,
führte mit Stellungnahme vom 13. November 2014 aus,
die
Behandlung der beim Beschwerdeführer gestellten Diagnose würde in der Schweiz
höchstens
Fr. 500.-- kosten (Urk. 14/16).
Damit hat der Beschwerdeführer Anspruch auf Kostenrückerstattung von Fr. 1‘000.--.
5.5
Nach dem Gesagten ist die Beschwerde teilweise
gutzuheissen
und die
Beschwer
degegnerin
hat dem Beschwerdeführer für die Notfallbehandlung vom 2
0.
bis 30. Juli 2013 in
Z._
Fr. 1‘000.-- zurückzuerstatten.
6.
Nach
§
34
Abs.
1 des Gesetzes über das Sozialver
sicherungsgericht (
GSVGer
) hat die obsiegende Beschwerde führende Person Anspruch auf Ersatz der
Partei
kosten
. Diese werden ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens be
messen (
§
34
Abs.
3
GSVGer
).
In Anwendung dieser Kriterien
hat der Beschwer
deführer aufgrund seines nur teilweisen Obsiegens Anspruch auf eine
um einen Drittel
gekürzte
Parteientschädigung
von
Fr.
1‘
1
00.--
(inkl. Mehrwertsteuer und Barauslagen)
, welche
ausgangsgemäss der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen
ist
.