Decision ID: 57bb9834-966b-41df-a073-152499f56756
Year: 2008
Language: de
Court: SG_KGN
Chamber: SG_KGN_999
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

in Sachen
M._,
Beschwerdeführerin,
gegen
IV-Stelle des Kantons St. Gallen, Postfach 368, 9016 St. Gallen,
Beschwerdegegnerin,
betreffend
Rente
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Sachverhalt:
A.
A.a M._, Jahrgang 1957, meldete sich im September 2004 zum Bezug von
Leistungen der Invalidenversicherung (IV) an und beantragte Berufsberatung,
Umschulung und Rente (IV-act. 1). Dr. med. A._, Facharzt FMH für Innere Medizin
und Rheumatologie, hatte im zuhanden der Krankentaggeldversicherung ausgestellten
Arztbericht vom 8. Juli 2004 folgende Diagnosen gestellt: chronisches
lumbospondylogenes Syndrom, mittelgradige depressive Episode mit somatischem
Syndrom, wiederholt aktivierte Gonarthrose bei Genu valgum beidseits, Adipositas und
arterielle Hypertonie. Im Moment bestehe keine Möglichkeit, selbst leichte Arbeit
wiederaufzunehmen (IV-act. 9-9). Die Internistin Dr. med. B._ bestätigte sowohl die
Diagnosen als auch die Arbeitsfähigkeitsschätzung von Dr. A._ im Arztbericht vom
12. Oktober 2004 (IV-act. 9-2 f.). Dr. med. C._, Fachärztin FMH für Physikalische
Medizin und Rehabilitation, wies im Arztbericht vom 18. November 2004 darauf hin,
vordergründig sei die depressive Verstimmung der Versicherten arbeitseinschränkend.
Ebenso bestünden weitere Probleme mit beiden Knien sowie lumbospondylogene
Ausstrahlungen im oszilierenden Ausmass (IV-act. 15-4). Vom 3. bis 30. November
2005 befand sich die Versicherte stationär in der Klinik Gais. Im Austrittsbericht vom
23. Dezember 2005 werden insbesondere die Diagnosen mittelgradige depressive
Episode mit somatischem Syndrom, Panikstörung, Gonarthrose beidseits und
chronisches lumbospondylogenes Syndrom genannt. Trotz leichter Verbesserung des
Zustands sei die Versicherte weiterhin voll arbeitsunfähig (IV-act. 56-11 f.).
A.b Im Auftrag der IV-Stelle erstatteten Dr. med. D._, Facharzt FMH für Psychiatrie
und Psychotherapie, sowie Dr. med. E._, Facharzt FMH für Physikalische Medizin
und Rehabilitation sowie Rheumatologie am 22. und 28. Oktober 2006 Gutachten. Dr.
D._ hielt fest, aus psychiatrischer Sicht keine krankheitsrelevante Diagnose stellen zu
können. Bei entsprechender Willensanspannung bzw. Motivation wäre der Versicherten
durchaus eine vollschichtige leichte und sie intellektuell nicht überfordernde Tätigkeit
zumutbar (IV-act. 31-23 f.). Dr. E._ diagnostizierte chronisch unspezifische Rücken-
und Kniebeschwerden, radiologisch eine Varusgonarthrose beidseits und eine lumbo-
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degenerative Segmenterkrankung L4-S1. Eine Einschränkung in der Arbeitsfähigkeit für
körperlich leichte bis mittelschwere Arbeiten resultiere daraus nicht (IV-act. 33-9 f.).
A.c Dr. med. F._, Facharzt FMH für Physikalische Medizin und Rehabilitation, nannte
im Arztbericht vom 29. Januar 2007 insbesondere die Diagnosen chronisches Reizknie
beidseits bei medialer Gonarthrose, chronisches lumbospondylogenes Syndrom bei
fortgeschrittener Osteochondrose, chronisches Cervicovertebralsyndrom bei
Fehlhaltung der Wirbelsäule und muskulärer Dysbalance, statische Fussbeschwerden
bei Senk-Spreizfuss und Knickfussdeformation und plantarer Fersensporn beidseits,
depressive Entwicklung mit Panikstörung. Aufgrund der rheumatologischen Situation
halte er die Versicherte in adaptierter Tätigkeit für 50% arbeitsfähig bei halber
Berentung (IV-act. 39). Am 12. März 2007 diagnostizierte Dr. med. G._, Fachärztin
FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, eine rezidivierende depressive Störung,
gegenwärtig mittelgradige Episode mit somatischem Syndrom, eine Panikstörung, eine
anhaltende somatoforme Schmerzstörung und eine ängstlich-abhängige
Persönlichkeitsstruktur. Die Versicherte sei aufgrund dieser Störungen in jeglicher
beruflichen Tätigkeit in der freien Marktwirtschaft zu 100% arbeitsunfähig (IV-act. 44).
A.d Nach von der Vertretung der Versicherten geäusserter Kritik an den Gutachtern
Dr. E._ und Dr. D._ gab die IV-Stelle eine weitere polydisziplinäre Begutachtung bei
ihrem Regionalen Ärztlichen Dienst (RAD) in Auftrag. Im RAD-Gutachten vom 10. Mai
2007 werden insbesondere folgende Diagnosen genannt: chronisches
lumbospondylogenes Syndrom links, leichte bis mässige Varus-Gonarthrosen
beidseits, links mehr als rechts, ausgeprägtes, inadäquates Schmerzverhalten und
Symptomausweitung sowie mangelhafte Kooperation. Die Versicherte sei in adaptierter
Tätigkeit voll arbeitsfähig. Zu empfehlen sei eine leichte Wechselbelastung ohne
repetitives Handheben von Lasten über fünf bis zehn kg, ohne Zwangspositionen und
ohne ununterbrochenes Stehen und Gehen. Die Zeichen der Symptomausweitung
würden als IV-fremd gelten und dürften bei der Beurteilung der Arbeitsfähigkeit nicht
als einschränkend berücksichtigt werden (IV-act. 57-6 f.).
A.e Mit zwei Vorbescheiden vom 20. Juni 2007 kündigte die IV-Stelle der Versicherten
an, sie gedenke, Ansprüche auf Rente und auf Berufsberatung zu verneinen (IV-act. 69
f.). Im Einwand vom 16. Juli 2006 wies der Vertreter der Versicherten unter anderem
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darauf hin, diese befinde sich zurzeit in intensiver psychiatrischer Behandlung in der
Klinik Schlössli in Oetwil (IV-act. 71). Seitens der Klinik wurden im Arztbericht vom
24. August 2007 insbesondere schwere rezidivierende depressive Episoden ohne
psychotische Symptome diagnostiziert, bestehend seit dem Jahr 2000. Aufgrund der
psychischen Beschwerdesymptomatik würden deutliche Einschränkungen der
Belastbarkeit und Ausdauer resultieren. Die Versicherte sei zum aktuellen Zeitpunkt
nicht arbeitsfähig (IV-act. 75).
A.f Nach Rückfrage beim RAD stellte die IV-Stelle bei der Invaliditätsbemessung
dennoch auf das RAD-Gutachten ab und verweigerte mit Verfügung vom
12. September 2007 die Kostengutsprache für Berufsberatung (IV-act. 79). Mit
Verfügung vom 13. September 2007 verneinte sie einen Rentenanspruch der
Versicherten bei einem Invaliditätsgrad von 0% (IV-act. 80).
B.
B.a Gegen die Rentenverfügung vom 13. September 2007 erhob die Versicherte am
1. Oktober 2007 Beschwerde. Diese wies der zuständige Abteilungspräsident des
Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen wegen diffamierender Formulierungen
unter Ansetzung einer Nachfrist zurück. Am 22. Oktober 2007 ging dem Gericht die
korrigierte Fassung der Beschwerdeschrift zu. Die Beschwerdeführerin beantragt die
Aufhebung der Verfügung und die Zusprache einer ganzen Invalidenrente. Ihr sei die
unentgeltliche Prozessführung zu bewilligen. Sie habe sich vom Tag der IV-Anmeldung
an ungerecht behandelt gefühlt. Die Beschwerdegegnerin habe die eingereichten
Arztberichte nicht berücksichtigen wollen und eine Begutachtung durch einen
Rheumatologen und einen Psychiater angeordnet. Auf die Begutachtung bei Dr. E._
habe sie lange gewartet. Der Begutachtungsbericht sei über 19 Monate nach der
Auftragserteilung verfasst worden. Es wäre interessant zu überprüfen, wieso sie
unbedingt von Dr. E._ habe begutachtet werden müssen und wieso sich diese
Angelegenheit so lange verzögert habe. Bei der Begutachtung durch Dr. D._ habe sie
sich verängstigt und unterdrückt gefühlt und es sei keinesfalls ein Vertrauensverhältnis
erstellt worden. Die RAD-Ärzte hätten sie schliesslich als voll arbeitsfähig empfunden.
Alle anderen Berichte, die ihre Arbeitsunfähigkeit beweisen würden, habe man
ignoriert. Kein einziger behandelnder Arzt sei befangen gewesen. Die
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Beschwerdeführerin habe auf die Ärzte weder Einfluss nehmen wollen, noch habe sie
Möglichkeit dazu gehabt. Obwohl sie psychisch erkrankt und praktisch Analphabetin
sei, sei schliesslich auch keinen Leidensabzug anerkannt worden (act. G 3). Am
16. November 2007 reichte die Beschwerdeführerin das Gesuchsformular für die
unentgeltliche Prozessführung samt Beilagen ein (act. G 6).
B.b In der Beschwerdeantwort vom 26. November 2007 beantragt die
Beschwerdegegnerin die Abweisung der Beschwerde. Soweit Ärzte ohne eine
fachärztliche psychiatrische Qualifikation die Arbeitsunfähigkeit der
Beschwerdeführerin (auch) aufgrund von psychiatrischen Diagnosen bestimmen
würden, könne darauf von Vornherein nicht abgestellt werden. Deswegen sei auf die
Berichte B._, C._ und A._ nicht näher einzugehen. Der Austrittsbericht Gais
überzeuge bezüglich der Arbeitsfähigkeitsschätzung nicht. Aufgrund des Umstands,
dass die Beschwerdeführerin während der Rehabilitation bewusstseinsklar sowie
allseits orientiert gewesen sei und sich keine Hinweise auf Halluzinationen oder Ich-
Störungen gefunden hätten, sei die attestierte volle Arbeitsunfähigkeit nicht
nachvollziehbar. Die Klinik Gais habe zudem empfohlen, dass eine polydisziplinäre
Begutachtung durchgeführt werden sollte, was die Arbeitsfähigkeitsschätzung
zusätzlich relativiere. Auch der Bericht G._ enthalte keine psycho-pathologischen
Befunde, die die festgestellte volle Arbeitsunfähigkeit untermauern könnten. Zudem
mache dieser Bericht keine Angaben über die Anamnese, weshalb allein aus diesem
Grund nicht darauf abgestellt werden könne. Schliesslich überzeuge auch der
Austrittsbericht der Klinik Schlössli nicht. Die Klinik habe keine Kenntnis der
vollständigen medizinischen Vorakten gehabt, ansonsten sie nicht von einer vollen
Arbeitsunfähigkeit der Beschwerdeführerin seit 2003 hätte ausgehen können. In
somatischer Hinsicht vermöge der Arztbericht F._ nicht zu überzeugen. Auch dieser
Arzt habe keine Kenntnis der Vorakten gehabt und sich daher auch nicht mit dem
ausführlichen Gutachten E._ auseinandergesetzt. Zudem leuchte seine
Arbeitsfähigkeitsschätzung aus somatischer Sicht von 50% in einer adaptierten
Tätigkeit nicht ein, weil bei der Beschwerdeführerin vor allem ätiologisch-
pathogenetisch unerklärliche syndromale Leidenszustände im Vordergrund stehen
würden, denen infolge der fehlenden Objektivierbarkeit keine invalidisierende Wirkung
zukomme. Die Ausführungen im RAD-Gutachten seien schlüssig, weshalb auf die
dortige Arbeitsfähigkeitsschätzung abzustellen sei. Selbst wenn unter diesen
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Umständen bei der Bemessung des Invalideneinkommens ein Abzug von 10%
anerkannt würde, hätte die Beschwerdeführerin keinen Anspruch auf eine
Invalidenrente (act. G 7).
B.c Die Beschwerdeführerin hält in ihrer Replik vom 11. Dezember 2007 an ihren
Anträgen fest. Erneut listet sie Angaben mehrerer Ärzte auf. Ihr gehe es immer
schlechter und bis jetzt hätten die Behandlungen keine Verbesserung gebracht. Dass
alle Ärzte, die bei ihr eine volle Arbeitsunfähigkeit festgestellt hätten, befangen seien,
könne kein Mensch mit gesundem Verstand akzeptieren. Wegen ihrer schweren
Erkrankung und Analphabetismus sollte man einen Leidensabzug von 25%
anerkennen. Auch sei zu betonen, dass die Beschwerdegegnerin keine beruflichen
Massnahmen durchgeführt habe, um die unterschiedlichen ärztlichen Meinungen auf
praktischer Ebene "abzuwerten" (act. G 10).
B.d Die Beschwerdegegnerin verzichtete am 19. Dezember 2007 auf die Einreichung
einer Duplik (act. G 12).

Erwägungen:
1.
Am 1. Januar 2008 sind mit der 5. IVG-Revision verschiedene Änderungen des
Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG; SR 831.20) in Kraft getreten. Weil
in zeitlicher Hinsicht grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgebend sind, die bei
der Erfüllung des zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 127 V
467 Erw. 1), und weil bei der Beurteilung ferner auf den bis zum Zeitpunkt des Erlasses
der streitigen Verfügung vom 13. September 2007 eingetretenen Sachverhalt
abzustellen ist (BGE 121 V 366 Erw. 1b), sind vorliegend die bis zum 31. Dezember
2007 geltenden materiellen Bestimmungen anzuwenden.
2.
Im vorliegenden Verfahren ist der Rentenanspruch der Beschwerdeführerin zu
überprüfen. Die Verfügung vom 12. September 2007, mit der ein Anspruch auf
Berufsberatung abgewiesen wurde, ist unangefochten in Rechtskraft erwachsen.
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3.
3.1 Unter Invalidität wird bei als Gesunden voll erwerbstätigen Personen die
voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise
Erwerbsunfähigkeit verstanden (Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den
Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG; SR 830.1]). Erwerbsunfähigkeit
ist dabei der durch eine Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Gesundheit
verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze
oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden
ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 ATSG). Der Grad der für einen allfälligen
Rentenanspruch massgebenden Invalidität wird gemäss Art. 16 ATSG durch einen
Einkommensvergleich ermittelt, bei dem das Einkommen, das die versicherte Person
nach dem Eintritt der Invalidität und nach der Durchführung der notwendigen und
zumutbaren Eingliederungsmassnahmen bei ausgeglichener Arbeitsmarktlage erzielen
könnte (zumutbares Invalideneinkommen), in Beziehung gesetzt wird zum Einkommen,
das die versicherte Person erzielen könnte, wenn sie nicht invalid geworden wäre
(Valideneinkommen). Nach Art. 28 Abs. 1 IVG in der bis 31. Dezember 2007 in Kraft
gestandenen Fassung besteht der Anspruch auf eine ganze Invalidenrente, wenn die
versicherte Person mindestens zu 70%, derjenige auf eine Dreiviertelsrente, wenn sie
wenigstens zu 60% invalid ist. Liegt ein Invaliditätsgrad von mindestens 50% vor, so
besteht Anspruch auf eine halbe Rente und bei einem IV-Grad von mindestens 40%
auf eine Viertelsrente (aArt. 28 Abs. 1 IVG).
3.2 Um den Invaliditätsgrad bemessen zu können, ist die Verwaltung und im
Beschwerdefall das Gericht auf Unterlagen angewiesen, die ärztliche und
gegebenenfalls auch andere Fachleute zur Verfügung zu stellen haben. Aufgabe des
Arztes oder der Ärztin ist es, den Gesundheitszustand zu beurteilen und dazu Stellung
zu nehmen, in welchem Umfang und bezüglich welcher Tätigkeiten die versicherte
Person arbeitsunfähig ist (BGE 125 V 261 Erw. 4). Das Gericht hat den Sachverhalt von
Amtes wegen festzustellen und demnach zu prüfen, ob die vorliegenden Beweismittel
eine zuverlässige Beurteilung des strittigen Leistungsanspruchs gestatten. Hinsichtlich
des Beweiswerts eines Arztberichts ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen
Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten
Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten abgegeben worden ist, in der
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Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der
medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des Experten
begründet sind (BGE 125 V 352 Erw. 3a). Bei einander widersprechenden
medizinischen Berichten muss das gesamte Beweismaterial gewürdigt werden und es
sind die Gründe anzugeben, warum auf die eine und nicht auf die andere medizinische
These abgestellt wird.
3.3 Im Folgenden sind die vorhandenen medizinischen Unterlagen zu würdigen, wobei
mit der somatischen Situation zu beginnen ist. Mehrere Ärzte diagnostizierten bei der
Beschwerdeführerin ein chronisches lumbospondylogenes Syndrom einerseits sowie
eine Gonarthrose beidseits andererseits.
3.3.1 Am Institut für Radiologie des Kantonsspitals St. Gallen wurde am 13. November
2003 eine vertebro-spinale Kernspintomographie durchgeführt. Dr. med. H._,
Facharzt FMH für Radiologie, erwähnte im radiologischen Untersuchungsbericht vom
14. November 2003 eine Diskusdegeneration mit Dehydratation L3/4 und L4/5 sowie
Dehydratation und beginnende Höhenverminderung L5/S1. Weiter berichtete er von
einem Riss im Anulus fibrosus L3/4 links extraforaminal und einer diskreten
Retroposition L4 gegen L5 um 1-2 mm sowie einer kleinvolumigen, nicht
komprimierenden Diskushernie L4/5 mit Riss im Anulus fibrosus links-lateral
extraforaminal. In diesen Segmenten erkannte er zudem eine beginnende
Spondylarthrose und Ligamenta-flava-Hypertrophie. Im Segment L5/S1 lag zudem ein
Malalignement mit Retroposition von L5 gegenüber S1 um 5 mm sowie eine
kleinvolumige breitbasige Diskushernie und eine mässige Spondylarthrose, ebenfalls
mit Ligamenta-flava-Hypertrophie vor. Zudem ist die Rede von einer spondylophytär-
und discoligamentär-bedingten Einengung des Neuroforamens beidseits, jedoch ohne
Nervenwurzelkompressionen. Dr. H._ beobachtete weiter multiple, bis 5 mm grosse
Wirbelkörperhämangiome. Im Übrigen sei das Kernspintomogramm altersentsprechend
normal (IV-act. 56-1).
3.3.2 Dr. A._ erwähnte in seinem Bericht vom 8. Juli 2004 die Kernspintomographie
vom November 2003. Auf ein chirurgisches Vorgehen sei verzichtet worden. Weiter
verwies Dr. A._ auf eine CT der LWS vom 3. November 2000, die eine kleine
mediolaterale Diskushernie L4/5 und L5/S1 ohne Einengung des Spinalkanals und der
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Neuroforamina gezeigt habe. In seinen Ausführungen zur Prognose zum
Heilungsverlauf machte Dr. A._ geltend, dass mit den radiologischen Abklärungen
keine Korrelate für die Rückenbeschwerden hätten eruiert werden können. Er schätzte
die Beschwerdeführerin dennoch für voll arbeitsunfähig (IV-act. 9-8 f.). Dr. C._ wies
am 18. November 2004 auf eine eingeschränkte Beweglichkeit der Lendenwirbelsäule
und auf Druckempfindlichkeit sämtlicher Dornfortsätze der LWS sowie paravertebral in
den unteren drei Segmenten hin. In Bezug auf die Knie attestierte sie eine leichte
Valguskniestellung beidseits sowie eine Einschränkung in der Beweglichkeit endphasig
durch Schmerzen (IV-act. 15-4).
3.3.3 Bei seiner Untersuchung am 7. Juni 2006 konnte Dr. E._ keine Hinweise auf
eine regionale Haltungs-, Bewegungs- oder reaktive Spannungsstörung im Rücken
finden (IV-act. 33-7). Die Beschwerdeführerin habe ein auffällig inadäquates, die
körperliche Untersuch- und Beurteilbarkeit zeitweise verunmöglichendes
Schmerzerleben und -verhalten beobachten lassen. Den Rückenbeschwerden könne
kein funktions- oder strukturpathologisches Korrelat zugeordnet werden (IV-act. 33-9).
An den Kniegelenken würden sich bescheidene klinisch-physikalische
Befunderhebungen diagnostizieren lassen. Es bestünden beidseits Genua valga von
6-8°, die gelenknahen Weichteile seien nicht überwärmt, die Gelenke im Rahmen der
Adipositas verplumpt, eine pathologische Flüssigkeitsansammlung sei nicht
festzustellen (IV-act. 33-7). In seiner Beurteilung hielt Dr. E._ fest, für ein die
Funktions- und Lebensqualität namhaft einschränkendes Knie- bzw. Arthroseleiden
bestünden derzeit keine Indizien (IV-act. 33-9). Das Gutachten von Dr. E._ ist knapp
abgefasst. Die medizinischen Vorakten werden nur lückenhaft wiedergegeben, eine
Auseinandersetzung mit abweichenden Meinungen findet so gut wie nicht statt. Auf die
Erkenntnisse der Kernspintomographie der Wirbelsäule vom 13. November 2003 ging
er nicht ein; offenbar lagen ihm weder der entsprechende Bericht noch die Bilder vor.
Obwohl er die Beurteilung von Dr. A._ vom 8. Juli 2004 kannte und daraus auch
ersehen konnte, dass aus den Jahren 2000 und 2003 MRI-Bilder der Wirbelsäule
existierten, griff er dies nicht auf und forderte weder die Bilder an noch äusserte er sich
sonst zu den dort erkennbaren Befunden. Offenbar zog er noch nicht einmal die
vorhandenen Röntgenbilder der Wirbelsäule bei, verwies er unter dem Titel
"Bildgebende Diagnostik" doch lediglich auf drei die Knie betreffende Bilder vom Mai
2004 (IV-act. 33-8). Anamnestisch gab Dr. E._ zwar die Angabe der
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Beschwerdeführerin wieder, wonach die Probleme mit der Wirbelsäule immer
schlimmer würden, nahm dies aber nicht zum Anlass für weitere Abklärungen, z.B. mit
bildgebenden Verfahren. Vor diesem Hintergrund ist nicht nachvollziehbar, wie er zur
Auffassung gelangen konnte, das Schmerzerleben und -verhalten der
Beschwerdeführerin sei inadäquat. Zumindest in Bezug auf die
Wirbelsäulenproblematik ist das Gutachten von Dr. E._ klar unzureichend.
3.3.4 Dr. F._ wies im Bericht vom 29. Januar 2007 auf lumbosacrale Schmerzen hin
mit Ausstrahlungen ins linke Bein bis zur Ferse reichend, verbunden mit Dysästhesien
bei unisegmentaler, jedoch recht fortgeschrittener Osteochondrose mit
Foramenstenose L5 und S1 ohne Hinweis auf radikuläre Beteiligung. Er erkannte
Arthralgien im Bereich der oberen Sprunggelenke sowie in beiden Füssen bei Senk-
Spreizfussdeformität und berichtete von periartikulären Schmerzen im Bereich beider
Hüftgelenke. Aus rein rheumatologischer Sicht schätzte er die Arbeitsfähigkeit auf 50%
(IV-act. 39).
3.3.5 Dr. med. I._, Klinik für Chirurgie und Orthopädie des Spitals Grabs, äusserte im
Schreiben vom 12. Oktober 2006 seinen Eindruck, dass bei der Beschwerdeführerin
die Schmerzen im Bereich der LWS überwiegen würden. Aus Röntgenbildern, die
offenbar im September 2006 erstellt worden waren, konnte er mässige degenerative
Veränderungen der LWS sowie eine leichte beginnende Coxarthorse an den
Hüftgelenken erkennen. Dr. I._ vereinbarte für die Beschwerdeführerin einen Termin
für eine Computertomographie (CT) der LWS mit der Frage nach
Bandscheibenvorfällen bzw. Spinalkanalstenose, Wurzelkompressionen (IV-act. 56-16).
Offenbar hielt Dr. B._ eine CT nicht für notwendig, worauf Dr. I._ in einem an sie
gerichteten Schreiben vom 27. Oktober 2006 bekräftigte, er sei absolut der Meinung,
dass die Schmerzen im Bereich der LWS im Augenblick im Vordergrund stünden, und
zwar so massiv, dass er noch nicht einmal richtig die Kniegelenke untersuchen könne.
Zwar sei vor fünf bzw. sogar sechs Jahren eine CT der LWS durchgeführt worden. In
diesem Zeitraum könnte sich jedoch die Pathologie im Bereich der LWS durchaus
verschlechtert haben. Er denke nicht, dass er der Beschwerdeführerin helfe, indem er
ihr zwei neue Kniegelenke implantiere und sie keine Beschwerdelinderung dadurch
erfahre. Aus diesem Grund habe er nochmals eine CT im Bereich der LWS veranlasst.
Diese sei leider abgesagt worden. Dr. I._ bat daraufhin Dr. B._, für die
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Beschwerdeführerin nochmals einen Termin für eine CT auszumachen und sie je nach
Befund im Spital Grabs oder bei gravierendem Befund direkt in der
Wirbelsäulenchirurgie im Kantonsspital anzumelden (IV-act. 56-17). Im
Untersuchungsbericht vom 20. Dezember 2006 wies Dr. med. K._, Chirurgie und
Orthopädie am Spital Grabs, darauf hin, anamnestisch sei die Beschwerdeführerin
bereits zu einer Magnetresonanztomographie (MRT = Kernspintomographie) der LWS
in St. Gallen angemeldet. Falls dies jedoch nicht der Fall sein sollte, bitte man darum,
einen solchen Untersuch in die Wege zu leiten (IV-act. 56-19).
3.3.6 Der RAD-Arzt Dr. med. L._, Facharzt FMH für Rheumatologie, Physikalische
Medizin und Rehabilitation sowie Innere Medizin, liess am 27. April 2007 zwar ein
Röntgenbild der LWS ap./seitlich erstellen (vgl. IV-act. 56-21), gab jedoch keine MRT
oder CT in Auftrag. Gemäss Gutachten vom 10. Mai 2007 erkannte er eine normale
Beweglichkeit der Halswirbelsäule trotz aktivem Gegenspannen. Die Beweglichkeit der
Lendenwirbelsäule sei kaum überprüfbar (IV-act. 57-4). Die neuen Röntgenbilder vom
27. April 2007 hätten im Vergleich zur Voruntersuchung vom 7. Juni 2006 eine leichte
Progredienz der Osteochondrose, eine leichte Spondylose L5/S1 und eine mässige
Spondylarthrose L5/S1 ergeben. Auch die Bildgebung der Knie habe eine leichte
Progredienz der medialen Gonarthrosen beidseits mit leicht progredienter
Gelenkspaltverschmälerung und leichten osteophytären Ausziehungen sowie leichter
Femoropatellararthrose ergeben (IV-act. 57-5). Trotz der festgestellten Progredienz
bezeichnet Dr. L._ das Ausmass der geschilderten Beschwerden und das
Schonverhalten als in keiner Weise erklärbar. Zudem würden echte neurologische
sowie krankheitstypische Befunde etwa in Form von Triggerpunkten im Bereich der
Beckenkammmuskulatur fehlen, die angesichts der vorgetragenen Schwere des
Leidens kaum fehlen dürften (IV-act. 57-6). Den Umstand, dass die Beschwerdeführerin
eine ordentliche Untersuchung nicht zugelassen habe, sei auf mangelhafte
Kooperation, auf ein ausgeprägtes, inadäquates Schmerzverhalten und auf eine
Symptomausweitung zurückzuführen (IV-act. 57-7). Diese Schlussfolgerung erscheint
in Anbetracht der übrigen medizinischen Akten als vorschnell. Dr. L._ ging in seinem
Gutachten auf die Kernspintomographie vom 13. November 2003 samt Befunden nicht
ein. Wie bereits Dr. E._ hatte er zwar Einsicht in den Bericht von Dr. A._ vom 8. Juli
2004 und zitierte daraus sogar, dass im November 2003 eine MRT angefertigt worden
sei; auch er zog die Bilder jedoch nicht bei. Dr. A._, der offenbar als einziger in die IV-
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Beurteilung irgendwie involvierter Arzt jene Bilder gesehen hatte, war immerhin von
einer umfassenden Einschränkung der Arbeitsfähigkeit ausgegangen (wenn auch nicht
isoliert wegen der Wirbelsäulensituation). Die MRT vom 13. November 2003 hatte
immerhin zwei Diskushernien sowie Risse im Anulus fibrosus L3/4 sowie L4/5 sichtbar
gemacht. Zwar können Diskushernien in seltenen Fällen von allein wieder
verschwinden; dies müsste jedoch bildgebend verifiziert werden. Neben den lädierten
Bandscheiben waren an zwei Stellen Retropositionen sichtbar. Bei diesen Befunden ist
kaum verständlich, warum insbesondere die beiden beigezogenen Gutachter keine
Kernspintomographie veranlassten. Die Einschätzungen von Dr. I._ und Dr. K._,
eine solche müsse dringend durchgeführt werden, sind nachvollziehbar. Röntgenbilder
erscheinen für die vorliegend notwendige Beurteilung nicht als ausreichend, zumal
damit weder Diskushernien noch Anulusrisse direkt sichtbar gemacht werden können.
Auch über die im November 2003 multipel festgestellten Wirbelkörperhämangiome
geben Röntgenbilder keine Aufschlüsse. Solche Hämangiome können jedoch lokale
oder radikuläre Schmerzen und Rückenmarkkompressionen verursachen
(Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, 260. Aufl., 2004, S. 1960). Eine MRT oder CT
drängt sich somit auf. Bevor nicht sämtliche sinnvollen Möglichkeiten ausgeschöpft
sind, ein organisches Korrelat für die doch massiven Schmerzschilderungen der
Beschwerdeführerin zu finden, geht es nicht an, der Beschwerdeführerin
Symptomausweitung oder mangelnde Kooperation vorzuwerfen.
3.3.7 Die Sache ist gemäss den oben stehenden Erwägungen an die
Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit diese insbesondere die
Wirbelsäulensituation der Beschwerdeführerin mittels MRT oder CT sorgfältig abkläre.
Je nach Ergebnis der bildgebenden Verfahren sind allenfalls weitere Abklärungen auch
in Bezug auf die Knieproblematik, möglicherweise auch in Bezug auf die von Dr. F._
erwähnten Fussbeschwerden, notwendig.
3.4 Bei diesem Ergebnis braucht auf die psychiatrische Seite nicht näher eingegangen
zu werden. Die Gutachten von Dr. D._ und Dr. N._ erscheinen zwar grundsätzlich
als sorgfältig. Sollte die Bildgebung jedoch in Bezug auf die somatische Situation neue
Erkenntnisse bringen, so hätte dies auch auf die psychiatrische Beurteilung
Auswirkungen, insbesondere in Bezug auf die attestierte Symptomausweitung,
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Schmerzverarbeitungsstörung und dergleichen. Gegebenenfalls wäre auch hier eine
neue Beurteilung einzuholen.
4.
4.1 Gemäss den obenstehenden Erwägungen ist die angefochtene Verfügung in
teilweiser Gutheissung der Beschwerde aufzuheben. Die Sache ist an die
Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit diese im Sinn der Erwägungen weitere
Abklärungen vornehme, insbesondere eine MRT oder CT der Wirbelsäule veranlasse,
und je nach Befunden im Anschluss weitere medizinische Begutachtungen in Auftrag
gebe. Daraufhin ist über den Rentenanspruch der Beschwerdeführerin neu zu verfügen.
4.2 Das Beschwerdeverfahren ist kostenpflichtig. Die Kosten werden nach dem
Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert im Rahmen von Fr. 200.- bis
Fr. 1000.- festgelegt (Art. 69 Abs. 1 IVG). Eine Gerichtsgebühr von Fr. 600.- erscheint
als angemessen. Die Rückweisung zur Neubeurteilung gilt praxisgemäss als volles
Obsiegen (ZAK 1987 S. 268 Erw. 5a). Somit unterliegt die Beschwerdegegnerin
vollumfänglich, sodass ihr als nicht von der Pflicht zur Übernahme amtlicher Kosten
befreiter selbstständiger öffentlich-rechtlicher Anstalt die ganze Gerichtsgebühr
aufzuerlegen ist.
Demgemäss hat das Versicherungsgericht
im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 53 GerG