Decision ID: 4f249012-cf40-5200-b700-4303498c7941
Year: 2007
Language: it
Court: TI_TCAS
Chamber: TI_TCAS_001
Canton: TI
Region: Ticino
Law Area: social_law

ritenuto,
in fatto
1.1. RI 1, dalla nascita (1991) soffre di tetraparesi spastica, motivo per cui con comunicazione 19 luglio 2002 l’Ufficio AI gli ha riconosciuto il diritto a provvedimenti sanitari (art. 13 LAI) dal 16 novembre 1999 al 31 dicembre 2010 per la cura (trattamenti sanitari ed eventuali apparecchi di cura) dell’infermità congenita 390 OIC (doc. 62-1).
1.2. Il 20 dicembre 2004 i genitori dell’assicurato hanno chiesto all’amministrazione la copertura finanziaria dei trattamenti sanitari riabilitativi svolti presso la _ di _, _ (doc. AI 121- 1 fino a 121-6).
1.3. Esperiti gli accertamenti del caso, con decisione 1° luglio 2005 l’Ufficio AI ha respinto la richiesta poiché i provvedimenti sanitari eseguiti all’estero, in applicazione dell’art. 23bis OAI, non sono da ritenere urgenti tantomeno non eseguibili in Svizzera (doc. AI 136-1).
1.4. Con opposizione 29 agosto 2005 l’assicurato - per il tramite dei genitori, a loro volta rappresentati dalla RA 2 - ha contestato la suddetta decisione formale poiché la richiesta di prestazioni assicurative dev’essere accolta ai sensi dell’art. 23bis cpv. 3 OAI. In ogni modo egli ritiene che sulla base degli accordi bilaterali (art. 5 cpv. 3 ALC) l’amministrazione debba assumersi i costi dei chiesti provvedimenti sanitari all’estero (doc. AI 142-1).
1.5. Mediante decisione 16 novembre 2003 l’Ufficio AI ha respinto l’opposizione e confermato il rifiuto di assumersi i costi di cura eseguiti all’estero. Negando che le ragioni addotte dall’assicurato costituiscano validi motivi ai sensi dell’art. 23bis cpv. 3 OAI, l’amministrazione ha infine sostenuto che l’art. 5 cpv. 3 ALC non è da interpretare nel senso di una libera prestazione dei servizi, servizi medici inclusi, come è invece in vigore nell’Unione Europea.
1.6. Con tempestivo ricorso l’assicurato, sempre rappresentato dalla RA 2, ha postulato l'annullamento del provvedimento e il conseguente rimborso delle cure mediche ambulatoriali effettuate presso la _ di _.
Ribadita l’applicabilità dell’art. 23bis cpv. 3 OAI per chiedere il rimborso del trattamento eseguito all’estero, al massimo comunque fino al corrispettivo costo in Svizzera, l’assicurato sostiene che la norma svizzera, limitante il diritto di fruire di servizi medici, si scontra con il principio della libera circolazione dei servizi prevista dall’Accordo sulla libera circolazione.
1.7. Con risposta di causa l’Ufficio AI ha chiesto la reiezione del ricorso e la conferma della decisione contestata.

in diritto
2.1. Oggetto del contendere è sapere se l’Ufficio AI deve assumersi i costi delle terapie ambulatoriali eseguite dall’assicurato all’estero (_, _).
2.2. Giusta l'art. 8 cpv. 1 LAI, gli assicurati invalidi hanno diritto ai provvedimenti d'integrazione necessari e atti a ripristinare, migliorare, conservare o avvalorare la capacità di guadagno.
Il diritto alle prestazioni previste negli articoli 13, 19, 20 e 21 esiste indipendentemente dalla possibilità d’integrazione nella vita attiva (cpv. 2).
I provvedimenti di integrazione sono (cpv. 3):
a)
i provvedimenti sanitari
;
b)
i provvedimenti professionali (orientamento professionale, prima formazione e riformazione professionale, collocamento);
c)
l'istruzione scolastica speciale e l'assistenza ai minorenni grandi invalidi;
d)
la somministrazione di mezzi ausiliari;
e)
il pagamento di indennità giornaliere.
In particolare gli assicurati minorenni hanno diritto ai provvedimenti sanitari necessari per la cura delle infermità congenite.
Il Consiglio federale designa le infermità per le quali sono concessi tali provvedimenti. (Art. 13 cpv. 1 e 2 LAI).
2.3. Secondo l’art. 9 LAI i provvedimenti d’integrazione sono applicati in Svizzera e solo eccezionalmente anche all’estero.
L’art. 23bis cpv. 1 OAI (Provvedimenti d’intergrazione all’estero per le perone assoggettate all’assicurazione obbligatoria) stabilisce che
"
se l’esecuzione di provvedimenti d’integrazione si rivela praticamente impossibile in Svizzera, in modo speciale per difetto di istituzioni adeguate o di personale specializzato oppure se un provvedimento sanitario deve essere eseguito in caso di assoluta necessità all’estero, l’assicurazione ne assume le spese per l’esecuzione semplice e razionale all’estero.”
Secondo dottrina e giurisprudenza questa disposizione si applica se, in Svizzera, a causa del carattere particolare e insolito della misura, non esiste (o non esiste ancora) un istituto corrispondente né personale specializzato in grado di effettuare l’intervento (SVR 1997 IV Nr. 105 consid. 4 parzialmente pubblicata in DTF 122 V 377; RCC 1984 p. 287; RCC 1967 p. 69; STFA del 23 giugno 1995 nella causa B), se, inoltre, durante un soggiorno all’estero, si rivelano necessarie delle misure mediche d’urgenza oppure nell’ipotesi in cui dei motivi straordinari fanno concludere a favore dell’assunzione della misura all’estero (ad esempio perché il medico opera solo all’estero; cfr. Valterio, op. cit., p. 86).
L’art. 23 bis cpv. 2 OAI statuisce che l’AI assume le spese per l’esecuzione semplice e razionale dei provvedimenti sanitari eseguiti in caso di emergenza all’estero.
Il capoverso 3 dell’art. 23bis OAI (nel tenore valido dal 1° gennaio 2001 che corrisponde letteralmente al previgente art. 23bis cpv. 2 OAI) prevede che
"
se un provvedimento è eseguito all’estero per altri motivi ritenuti validi, l’assicurazione ne risarcisce le spese al massimo fino al limite richiesto da tale provvedimento se fosse stato eseguito in Svizzera.”
La nozione di “altri motivi ritenuti validi” non può essere interpretata in maniera troppo rigorosa (SVR 2007 IV Nr. 12).
In effetti con questa disposizione il Consiglio federale intendeva introdurre una nuova possibilità di ottenere prestazioni, di conseguenza la disposizione non può restare lettera morta (cfr. STFA non pubbl. del 26 gennaio 1996 nella causa P, consid. 3a). Del resto questa norma non crea spese superiori a quelle che l’AI dovrebbe sopportare nel caso in cui l’intervento venisse effettuato in Svizzera. Di conseguenza l’applicazione di questa disposizione non si giustifica solo in casi specialmente qualificati (DTF 110 V 101 = RCC 1984 p. 288 e 289; vedi D. Cattaneo, “Les mésures préventives et de réadaptation de l’assurance-chômage, Basilea e Francoforte 1992, p. 1165 no. 776). Inoltre il fatto che il provvedimento applicato ha avuto il successo sperato, non è comunque rilevante, in quanto la situazione va valutata da un punto di vista della prognosi (RCC 1984 p. 289 consid. 2; DTF 98 V 35).
I
n una sentenza pubblicata in Pratique VSI 1997 p. 311ss. il TFA ha precisato il significato del concetto di “altri motivi ritenuti validi”. Il testo italiano della massima della citata sentenza recita:
"
possono essere considerati come motivi ritenuti validi ai sensi dell’art. 23bis cpv. 2 OAI solo quelli d’importanza considerevole poiché altrimenti non solo il capoverso 1 dell’art. 23bis OAI sarebbe insignificante, ma anche l’art. 9 cpv. 1 LAI, secondo cui i provvedimenti d’integrazione sono applicati solo eccezionalmente all’estero, non avrebbe un significato chiaro”.
In una sentenza del 24 ottobre 2004 nella causa C., I 582/03, trattandosi di un'assicurata che aveva subito all'estero un intervento bilaterale di cataratta, l'Alta Corte ha stabilito quanto segue:
"
Come giustamente rilevato dai primi giudici, se è vero che la citata nozione non può essere interpretata in maniera troppo rigorosa, ritenuto che siffatta normativa non crea spese superiori a quelle che l'assicurazione invalidità dovrebbe sopportare nel caso in cui l'intervento venisse effettuato in Svizzera, è però altrettanto vero che secondo l'art. 9 cpv. 1 LAI i provvedimenti d'integrazione sono applicati in Svizzera e solo eccezionalmente anche all'estero, ragione per la quale è indispensabile che i cosiddetti altri motivi ritenuti validi rivestano un'importanza considerevole (cfr. VSI 1997 pag. 312 consid. 1b). La delega legislativa non consente infatti all'art. 23bis cpv. 3 OAI, emanato dall'esecutivo federale, di prevalere sull'art. 9 cpv. 1 LAI quale legge formale.
Nel caso di specie, considerato l'iter medico descritto al consid. 4.2,
ritenuto che l'intervento era oggettivamente fattibile in Svizzera e non si realizzava l'ipotesi dell'urgenza, diviene ininfluente - come evidenziato dai primi giudici, con considerazioni pertinenti cui si rinvia - l'aspetto d'ordine patrimoniale, di portata peraltro assai modesta. Ne consegue l'inapplicabilità pure della norma d'eccezione dell'art. 23bis cpv. 3 OAI."
Ad esempio, la maggiore esperienza di una clinica all’estero di per sé non giustifica un motivo rilevante ai sensi dell’art. 23 bis cpv. 3 OAI, nemmeno se si tratta di un interevento complicato (Pratique VSI 1997 pag. 312; RDAT 1998 II pag. 213 consid. 2.6.1.).
Costituisce invece valido motivo una malattia particolarmente rara, con la quale nessun specialista in Svizzera si è mai confrontato ed il cui trattamento necessita di una diagnosi precisa (cfr. STFA del 21 luglio 2000 nella causa A, I 740/99); STFA del 20 settembre 1999 nella causa S. I 106/99: in entrambi i casi si trattava di una forma complessa d’epilessia; altri esempi sono riportati nella STFA del 16 maggio 2006 nella causa F, I 120/04, consid. 4.1 in fine).
Il TFA ha inoltre ricordato che l’AI non deve assumere i costi del provvedimento migliore, ma rimborsare le spese di una misura necessaria e sufficiente (cfr. STFA del 26 gennaio 1996 nella causa P. consid. 3a; DTF 110 V 102, 98 V 100 consid. 2).
In una sentenza pubblicata in SVR 2007 IV Nr. 12 l'Alta Corte ha negato che esistessero i presupposti per assumere i costi di una Petö-terapia all'estero, argomentando:
"
4.2.1 Daraus erhellt, dass durchaus nachvollziehbare Motive zum Entscheid der Eltern, die Versicherte im Ausland zu behandeln, geführt haben. An im Sinne Art. 23
bis
Abs. 3 IVV «beachtlichen» - und damit in die ein Zusammenhang rechtsgenüglichen - Gründen fehlt e
s,
wie bereits im nicht veröffentlichten Urteil S. vom 15.
J
anuar 1999, 1303/98, indessen. So ist vorliegend anders als beispielsweise in den nicht veröffentlichten Urteilen M. vom 28
. Dezember 1999, 162/99, L. vom 10. Mai 1996, I
13/96, und S. vom 4. April 1995, 1207/94, zu Grunde liegenden Sachverhalten nicht von einer Erfolglosigkeit der vorangegangenen Therapien auszugehen, sprachen sich doch sowohl die Ärzte der Kinderklinik des Spitals A wie auch die Mitarbeiter der Heilpädagogischen Behandlungs- und Beratungsstelle der Stiftung D für Körperbehinderte durchwegs positiv zu den mittels der bisherigen Behandlungsmethoden erreichten Fortschritte der Beschwerdeführerin aus.
Der damalige Entwicklungsstand hätte es ihr sogar ermöglicht, ab Herbst 2002 den regulären Kindergarten besuchen zu können. Von keiner Seite war zu diesem Zeitpunkt der Vorschlag an die Eltern herangetragen worden, die Versicherte - im Sinne der letzten Möglichkeit «in der Stufenfolge der in Betracht fallenden therapeutischen Massnahmen» (zuvor zitierte Urteile I 13/96 [E. 3 b] und 1207/94 [E. 4b]) - im Ausland nach der Petö-Methode therapieren zu lassen. Im Gegenteil hielten sämtliche Beteiligten eine Fortführung der bisherigen, in ihrer Gesamtheit wohl ebenfalls umfassenden Behandlungsformen für angezeigt. Ebenso wenig kann deshalb hier ein durch die nachhaltige Empfehlung der behandelnden Ärzte geschaffenes alleiniges Vertrauen der Eltern in die neue Therapieform als schützenswerter Grund angenommen werden (vgl. demgegenüber die bereits erwähnten Urteile I 62/99 und
I
207/ 94)
."
2.4. Nel caso in esame è pacifico che non si tratta di provvedimenti sanitari eseguibili all’estero per motivi d’urgenza ex art. 23bis cpv. 2 OAI) in quanto dalla nascita l’assicurato presenta una paralisi cerebrale congenita (cifra 390 allegato OIC).
Tantomeno sono dati i presupposti dell’art. 23bis cpv. 1 OAI. La terapia seguita presso il centro ambulatoriale ortopedico (Ambulanz für manuelle Medizin) di _ poteva essere effettuata anche in Svizzera. È vero che, con scritto 22 ottobre 2004 il pediatra curante, dr. _, facendo presente come RI 1 tragga beneficio da due settimane di terapia intensiva presso il citato centro terapeutico tedesco per 3-4 mesi, ha sostenuto che "
un simile centro
(quello di _; n.d.r.)
che offre le stesse caratteristiche ortopedico-riabilitative per i minorenni, non esiste al momento attuale in Svizzera
” (doc. D).
Il dr. _ del SMR (Servizio medico regionale dell’AI), nella nota 8 novembre 2005 ha tuttavia evidenziato che
“in Svizzera una clinica universitaria pediatrica di regola dispone dei potenziali necessari per una cura semplice e adeguata della patologia di cui soffre l’assicurato, questo potrebbe essere p.es. la clinica universitaria pediatrica di _ (_)”
(doc. AI 150-1).
Del resto, in un caso analogo a quello in esame, nella sentenza 19 febbraio 2004 del TCA di Zurigo (IV.2003.00221) - citata dal ricorrente per altri motivi, dei quali si parlerà nel prosieguo è stato confermato che nel nostro paese vi sono diverse strutture che permettono di curare l’infermità congenita 390 OIC ( “...
leidet der Versicherte an einem vergleichsweise häufigen Geburtsgebrechen, für welches zahlreiche Institutionen in der Schweiz Behandlungen anbieten
”).
Infine, il ricorrente sostiene di aver diritto al rimborso, al massimo fino al corrispettivo costo della cura in Svizzera (cfr. art. 23 bis cpv. 3 OAI), del trattamento eseguito all’estero poiché:
·
i genitori dell’assicurato sono stati informati dalla clinica universitaria di _ dell’esistenza del centro specialistico germanico: è il dr. _ della _ _ di _ che a suo tempo ha indirizzato la famiglia alla _ di _;
·
da anni l’assicurato vi si reca con grande beneficio: vedi rapporti del dr. _ della _ di _ contenuti nell’incarto, il quale si è sempre espresso in maniera positiva sui risultati ottenuti dalla cura in Germania;
·
diversi adeguamenti dei mezzi e proposte terapeutiche gli sono stati consigliati a _, e quindi è nata una grande fiducia nei medici di questo centro;
·
grazie alle cure in _ l’assicurato non deve più svolgere ulteriori soggiorni stazionari in Svizzera, nettamente più cari che la cura in _, ma sono sufficienti le cure fisioterapiche ambulatoriali. Vi è quindi un grande risparmio per l’AI.
Questo Tribunale concorda con l’amministrazione nel ritenere non dati “gli altri motivi validi” di cui all’art. 23bis cpv. 3 OAI.
In primo luogo perché, come visto, in Svizzera vi sono strutture dove possono essere seguite le terapie per la cura dell’infermità di cui l’assicurato è portatore. Ad esempio, come rettamente sostenuto dal SMR, launiversitaria pediatrica di _ dispone di una sezione di terapie ambulatoriali (www...), motivo per cui, contrariamente a quanto assunto dall’assicurato, non è necessario un soggiorno stazionario.
È vero che l’indicazione di eseguire la terapia in _ è venuta dal dr. _, che l’assicurato ha tratto giovamento dalla cura e che egli ha instaurato un rapporto di grande fiducia con i medici della _ di _.
Tuttavia, secondo questa Corte, tali motivi non sono sufficienti per obbligare l’amministrazione a farsi carico dei costi inerenti le terapie ambulatoriali di detto centro.
In effetti, l’infermità di cui l’assicurato è portatore (purtroppo) non è un affezione rara (al riguardo basta compulsare le numerose sentenze del TFA riguardo la paresi cerebrale congenita) e non necessita di cure particolarmente complesse.
La circostanza che dr. _ abbia raccomandato il centro ambulatoriale tedesco non significa che nel nostro paese non si possa trovare un’adeguata struttura sanitaria.
Quanto alla circostanza che tale trattamento abbia apparentemente avuto successo, essa non è decisiva nella misura in cui il diritto o meno alle prestazioni deve essere determinato attraverso una valutazione prognostica e non secondo l'esito del trattamento (cfr. SVR 2007 IV Nr. 12; DTF 110 V 102).
Inoltre, rettamente l’amministrazione ha osservato che se il cambiamento del medico di fiducia durante l’esecuzione di un trattamento può comportare una normale passeggera fase di adattamento, ciò non compromette né la continuazione efficace e fruttuosa della terapia, né lo stato di salute dell’assicurato.
Va inoltre ricordato che con scritto 14 giugno 2005 l’UFAS ha confermato la posizione dell’Ufficio AI di non ritenere in casu adempiuti i requisiti dell’art. 23bis OAI per riconoscere i chiesti provvedimenti terapeutici (doc. AI 132-1).
Sulla base del diritto interno l'assicurato non ha quindi diritto alle prestazioni richieste.
2.5.
2.5.1. Il TCA è così chiamato a stabilire se, come postulato dal ricorrente, in virtù dell’Accordo del 21 giugno 1999 tra la Confederazione Svizzera, da una parte, e la Comunità europea ed i suoi Stati membri, dall’altra, sulla libera circolazione delle persone (con allegati, protocolli e atto finale) (in seguito: ALC; RS 0.142.112.681), entrati in vigore il 1° giugno 2002, l’assicurato, di nazionalità italiana e residente in Svizzera, ha diritto al riconoscimento di provvedimenti sanitari dell’AI eseguiti in _.
2.5.2. Giusta l'art. 1 cpv. 1 dell'Allegato II "Coordinamento dei sistemi di sicurezza sociale" dell'ALC, elaborato sulla base dell'art. 8 ALC e facente parte integrante dello stesso (art. 15 ALC), in unione con la Sezione A di tale Allegato, le parti contraenti applicano nell'ambito delle loro relazioni in particolare il Regolamento (CEE) 1408/71 del Consiglio, del 14 giugno 1971, relativo all'applicazione dei regimi di sicurezza sociale ai lavoratori subordinati, ai lavoratori autonomi e ai loro familiari che si spostano all'interno della Comunità (in seguito: Regolamento n. 1408/71; RS 0.831.109.268.1), come pure il Regolamento n. 574/72 del Consiglio, del 21 marzo 1972, che stabilisce le modalità di applicazione del Regolamento n. 1408/71 relativo all'applicazione dei regimi di sicurezza sociale ai lavoratori subordinati, ai lavoratori autonomi e ai loro familiari che si spostano all'interno della Comunità (in seguito: Regolamento n. 574/72), oppure disposizioni equivalenti.
L’art. 80a lett.a LAI, entrato in vigore il 1° giugno 2002, rinvia all’ALC ed ai due summenzionati regolamenti di coordinamento.
L'art. 2 paragrafo 1 del Regolamento n. 1408/71 prevede che esso si applica ai lavoratori subordinati o autonomi e agli studenti, che sono o sono stati soggetti alla legislazione di uno o più Stati membri e che sono cittadini di uno degli Stati membri, oppure apolidi o profughi residenti nel territorio di uno degli Stati membri, nonché ai loro familiari e ai loro superstiti. Per il paragrafo 2 il Regolamento si applica ai superstiti dei lavoratori subordinati o autonomi e degli studenti che sono stati soggetti alla legislazione di uno o più Stati membri, indipendentemente dalla cittadinanza di queste persone, quando i loro superstiti siano cittadini di uno degli Stati membri oppure apolidi o profughi residenti nel territorio di uno degli Stati membri.
2.5.3. È pacifico che, nel caso in esame, dal punto di vista temporale sia l'ALC che il Regolamento n. 1408/71 sono applicabili. La decisione formale e quella su opposizione sono state emesse nel 2006 e riguardano il diritto a provvedimenti sanitari dell’AI svolti all’estero dal novembre 2004 (cfr. doc. AI 121), vale a dire per un periodo successivo all’entrata in vigore dell’Accordo (DTF 132 V 48 consid. 3.2.1).
L’Accordo ed il citato Regolamento sono pure applicabile ratione personae. L’assicurato è di nazionalità italiana ed è pertanto cittadino di uno Stato contraente (art. 1 cpv. 2 Allegato II ALC).
Inoltre, quale familiare di un lavoratore subordinato, domiciliato in Svizzera, egli è soggetto alla legislazione svizzera e quindi alla legislazione di uno Stato contraente (art. 2 n. 1 in relazione con l’art. 1 lett. f del Regolamento n. 1408/71).
Quanto al nesso transfrontaliero, in generale, lo stesso è dato dal fatto che persone, fatti o richieste presentino un collegamento con un altro Stato membro. Possono essere elementi di collegamento la cittadinanza, il luogo di lavoro o di residenza, il luogo dell'evento scatenante l'obbligo di prestazione, una precedente attività sotto il regime legale di un altro Stato membro ecc. (cfr. STFA 24 luglio 2006 nella causa M., I 667/05, consid. 6.4.1).
Il necessario elemento transfrontaliero è dato in concreto dal fatto che il ricorrente, di cittadinanza italiana e domiciliato in Svizzera, si sia recato in uno Stato membro dell'UE per fini curativi.
La presente vertenza ricade anche ratione materiae nel campo di applicazione del regolamento.
Quest’ultimo si applica infatti a tutte le legislazioni relative ai settori di sicurezza sociale riguardanti: a) le prestazioni di malattia e di maternità; b) le prestazioni d’invalidità, comprese quelle dirette a conservare o migliorare la capacità di guadagno; c) le prestazioni di vecchiaia; d) le prestazioni ai superstiti; e) le prestazioni per infortunio sul lavoro e malattie professionali; f) gli assegni in caso di morte; g) le prestazioni di disoccupazione; h) le prestazioni familiari (art. 4 n. 1).
Alla fattispecie va pertanto applicato l’ALC ed il Regolamento n. 1408/71.
2.6. Occorre innanzitutto esaminare se la richiesta dell’assicurato può essere accolta sulla base delle disposizioni del Regolamen-to n.1408/71.
L'art. 22 paragrafo 1 (dimora fuori dello Stato competente - ritorno o trasferimento di residenza in un altro Stato membro durante una malattia o una maternità - necessità di recarsi in un altro Stato per ricevere le cure adeguate) del Regolamento n.1408/71 prevede che il lavoratore subordinato o autonomo
[applicazione estesa anche ai familiari; cfr. art. 2 paragrafo 1 del Regolamento n. 1408/71 in consid. 2.6.1.] che soddisfa le condizioni richieste dalla legislazione dello Stato competente per aver diritto alle prestazioni, tenuto conto eventualmente di quanto disposto dall'articolo 18, e:
a) il cui stato di salute necessita di prestazioni immediate durante la dimora nel territorio di un altro Stato membro, oppure
b) che, dopo essere stato ammesso al beneficio delle prestazioni a carico dell'istituzione competente, è autorizzato da tale istituzione a ritornare nel territorio dello Stato membro in cui risiede ovvero a trasferire la residenza nel territorio di un altro Stato membro, oppure
c) che è autorizzato dall'istituzione competente a recarsi nel territorio di un altro Stato membro per ricevere le cure adeguate al suo stato,
ha diritto:
i) alle prestazioni in natura erogate, per conto dell'istituzione competente, dall'istituzione del luogo di dimora o di residenza secondo le disposizioni della legislazione che essa applica, come se fosse ad essa iscritto; tuttavia, la durata dell'erogazione delle prestazioni è determinata dalla legislazione dello Stato competente;
ii) alle prestazioni in denaro erogate dall'istituzione competente secondo le disposizioni della legislazione che essa applica. Tuttavia previo accordo tra l'istituzione competente e l'istituzione del luogo di dimora o di residenza, le prestazioni possono essere erogate anche da quest'ultima istituzione per conto della prima, secondo le disposizioni della legislazione dello Stato competente.
2. L'autorizzazione richiesta ai sensi del paragrafo 1, lettera b, non può essere rifiutata se non quando è accertato che lo spostamento dell'interessato è tale da compromettere il suo stato di salute o l'applicazione delle cure mediche.
L'autorizzazione richiesta a norma del paragrafo 1, lettera c), non può essere rifiutata quando le cure figurano fra le prestazioni previste dalla legislazione dello Stato membro, nel cui territorio l'interessato risiede, se le cure stesse, tenuto conto dello stato di salute nel periodo in questione e della probabile evoluzione della malattia, non possono essergli praticate entro il lasso di tempo normalmente necessario per ottenere il trattamento in questione nello Stato membro di residenza.
Per l'art. 22bis in deroga all'art. 2 del Regolamento, l'articolo 22, paragrafo 1 lettere a e c si applica anche alle persone che sono cittadini di uno Stato membro e che sono assicurate secondo la legislazione di uno Stato membro, nonché ai loro familiari che con esse risiedono.
Nel caso in esame, essendosi l’assicurato recato in _ con lo scopo di seguire un trattamento ambulatoriale, non è applicabile l’art. 22 paragrafo 1 lett a e lett. b.
Non è neppure applicabile l’art 22 paragrafo 1 lett. c poiché il trattamento a cui l’assicurato si è sottoposto non richiedeva un trasferimento in Germania e nemmeno vi era un obbligo di rilasciare l’autorizzazione conformemente art. 22 paragrafo 2 Regolamento 1408/71.
Al riguardo, in una sentenza pubblicata in DTF 132 V 46, l'Alta Corte ha ricordato che:
"
(...)
4.2
Als in Spanien wohnhafter und dort für Sachleistungen bei Krankheit versicherter Rentner hat der Beschwerdeführer, obwohl er eine Rente der schweizerischen Alters- und Hinterlassenenversiche-rung bezieht, nur dann - im Rahmen der Leistungsaushilfe, für Rechnung des spanischen Trägers - Anspruch auf Übernahme der Kosten für das Hilfsmittel durch einen schweizerischen Träger, wenn er die Voraussetzungen entweder des Art. 31 oder des Art. 22 Abs. 1 Bst. c (in Verbindung mit Abs. 2 Unterabs. 2) der Verordnung Nr. 1408/71 erfüllt. Nach beiden Vorschriften werden die Sachleistungen vom Träger des Aufenthaltsorts gewährt und diesem vom Träger
des Wohnorts erstattet (Art. 36 der Verordnung Nr. 1408/71 in Verbindung mit Art. 93 der Verordnung Nr. 574/72).
(...)
4.2.2
Art. 22 Abs. 1 Bst. c Ziff. i (in Verbindung mit Abs. 2 Unterabs.
2) der Verordnung Nr. 1408/71 regelt den Anspruch auf Sachleistun-gen von Rentnern, die in einem Mitgliedstaat wohnen und beim "zuständigen" Träger - hier dem Träger des Wohnorts - die Genehmi-gung beantragen, sich in das Gebiet eines anderen Mitgliedstaats zu begeben, um dort eine ihrem Zustand angemessene Behandlung zu erhalten (vgl. Urteil des EuGH vom 3. Juli 2003 in der Rechtssache C-156/01,
Van der Duin und ANOZ Zorgverzekeringen
, Slg. 2003,
I-7045 [v. a. Randnr. 36 mit Hinweisen]).
Da keine Genehmigung eines spanischen Trägers vorliegt, kann der
Beschwerdeführer auch aus Art. 22 Abs. 1 Bst. c der Verordnung Nr. 1408/71 keinen Sachleistungsanspruch gegen einen schweizerischen Träger ableiten. (...)"
Le prestazioni richieste non possono dunque essere accordate sulla base di questa disposizione del Regolamento (sul tema cfr. pure SVR 2007 IV Nr. 12 consid. 6.4).
2.7.
2.7.1. L’art. 1 lett. b ALC, a favore dei cittadini degli Stati membri della Comunità europea e della Svizzera, si prefigge di
agevolare la prestazione di servizio sul territorio delle parti contraenti, segnatamente liberalizzare le prestazione di servizi di breve durata.
L’art. 5 cpv. 3 ALC dispone che l
e persone fisiche di uno Stato membro della Comunità europea o della Svizzera che si recano nel territorio di una parte contraente unicamente in veste di destinatari di servizi godono del diritto di ingresso e di soggiorno. Si tratta della cosiddetta “libertà di servizi passiva” (“passive Dienstleistungsfreiheit”; cfr.
STFA 16 maggio 2006 nella causa F, I 120/04, consid. 6.1, pubblicata in SVR 2007 IV Nr. 12
).
2.7.2.
L’art. 49 del Trattato che istituisce la Comunità
Europe
a (in seguito: Trattato CE) stabilisce la libera prestazione dei servizi
(freie Dienstleistungsfreiheit, libre prestation des services/libre circulation des services).
Ai sensi dell’art. 50 Trattato CE
sono considerati servizi le prestazioni fornite normalmente dietro retribuzione, in quanto non siano regolate dalle disposizioni relative alla libera circolazione delle merci, dei capitali e delle persone, comprendenti in particolare a) attività di carattere industriale; b) attività di carattere commerciale; c) attività artigiane e d) attività delle libere professioni.
Secondo la giurisprudenza della
Corte di giustizia delle Comunità europee (in seguito: CGCE), nel concetto di servizi rientrano anche i trattamenti sanitari, senza distinzione se sono erogati dentro o al di fuori di un ospedale (Sentenza CGCE del 18 marzo 2004 nella causa C-8/02, Rac. 2004, I-2641, numero 28 con riferimenti giurisprudenziali, citate nella STFA 16 maggio 2006 nella causa F., I 120/04, consid. 6.2.1, pubblicata in SVR 2007 IV Nr. 12).
Con riferimento ai trattamenti medici non stazionari all’estero, la CGCE ha ribadito che l’assunzione dei relativi costi non può dipendere dall’autorizzazione dell’assicuratore, rappresentando la stessa una violazione della libera prestazione dei servizi.
Nell’Unione Europea i pazienti hanno quindi diritto ad un rimborso dei costi, conformemente alla tariffa applicabile nel paese nel quale sono assicurati , per prestazioni mediche ambulatoriali, le quali non necessitano di una preventiva autorizzazione (
Sentenza CGCE del 13 maggio 2003
nella causa Müller-Fauré e van Riet
C-385/99, Rac. 2003, I-4509, numero 103, citata nella STFA del 16 maggio 2006 nella causa F, I 120/04, consid. 6.2.2 pubblicata in SVR 2007 IV Nr. 12).
A proposito della differenza tra le prestazioni erogate sulla base del Regolamento e quelle versate in applicazione della libera circolazione dei servizi, B. Kahil Wolff, "Développements récents dans la coordination européenne des systèmes nationaux de sécurité sociale" in Le droit social dans la pratique de l'entreprise, Ed. Stämpfli SA, Berna 2006 pag. 113 seg. sottolinea che:
"
(...)
La voie ordinaire, soit l'article 22 du Règlement 1408/71, aurait pourtant l'avantage de procurer à l'assuré un droit au remboursement intégral (c'est-à-dire au tarif de l'Etat prestataire, alors que les soins reçus au titre de la libre prestation des services ne sont à la charge de l'institution compétente qu'à concurrence des prix et tarifs normalement appliqués par celle-ci. (...)"
La giurisprudenza della Corte europea trae origine da due sentenze (sentenze 28 aprile 1998 C-158/96 Kohll e C-120/95 Decker) nelle quali sostanzialmente è stato statuito che la preventiva autorizzazione da parte di un ente assicurativo per i rimborso di prestazioni mediche (nel primo caso si trattava di cure dentarie e nel secondo di un paio di occhiali), secondo le tariffe dello stato di appartenenza, eseguite in uno stato membro viola la libera prestazione dei servizi e della libera circolazione delle merci (freie Dienstleistungs- und Warenverkehr) prevista dal Trattato CE (in merito: cfr. Bernd Schulte, Die Europäische Rechtsentwicklung im freien Dienstleistungsverkehr und ihre Auswirkungen auf die Leistungserbringung in der soziale Sicherheit, in “ Das europäische Koordinationsrecht der sozialen Sicherheit und die Schweiz, Erfahrungen und Perspektiven”, edito da Europa Institut Zürich, Zurigo 2006, pag. 251s.).
In successive sentenze la CGCE ha confermato e puntualizzato la sua giurisprudenza.
Nel caso di trattamenti ospedalieri, invece, l’autorizzazione è giustificata se:
"
subordina la concessione di una tale autorizzazione alla duplice condizione che, da un lato, il trattamento possa essere considerato come «usuale negli ambiti professionali interessati», criterio applicato anche allorché si tratta di stabilire se cure ospedaliere dispensate nel territorio nazionale beneficino di una copertura, e, d'altro lato, che il trattamento medico dell'assicurato lo richieda. Ciò si verifica, tuttavia, solo allorché
- il requisito relativo al carattere «usuale» del trattamento sia interpretato in modo tale che l'autorizzazione non possa essere rifiutata per tale motivo allorché risulti che il trattamento considerato è sufficientemente comprovato e convalidato dalla scienza medica internazionale, e
- l'autorizzazione possa venir rifiutata a motivo di una mancanza di necessità medica solo allorché un trattamento identico o che presenti lo stesso grado di efficacia per il paziente possa essere tempestivamente ottenuto presso un istituto che abbia concluso una convenzione con la cassa malattia di cui fa parte l'assicurato. (Sentenza del 12 luglio 2001 nella causa Smits e Peerbooms C 157/99 conclusioni; vedi anche sentenza 13 maggio 2003 nella causa Müller-Fauré e van Riet C-385/99).
Su questi aspetti, nella sentenza pubblicata in SVR 2007 IV Nr. 12, l'Alta Corte ha testualmente rilevato:
"
(...)
6.2 Unter den Begriff der Dienstleistungen im Sinne des Art. 49 des Vertrages zur Gründung der Europäischen Gemeinschaft (EG-Vertrag; nachfolgend: EG) fallen alle in der Reel entgeltlich erbrachten Leistungen, namentlich gewerbliche, kaufmännische, handwerkliche und freiberufliche Tätigkeiten, soweit sie nicht insbesondere im Rahmen der Arbeitnehmerfreizügigkeit (Art. 39 EG) oder Niederlassungsfreiheit der selbstständig Erwerbstätigen (Art. 43 EG) geschehen (Art. 50 EG). Dazu zählen nach der Rechtsprechung des Gerichtshofes der Europäischen Gemeinschaften (EuGH) auch medizinische Behandlungen, ohne dass zu unterscheiden wäre, ob die Versorgung innerhalb oder ausserhalb einer Krankenanstalt erfolgt (Urteil des EuGH vom 18. März 2004 in der Rechtssache C-8/02, Leichtle, Slg. 2004, I-2641, Randnr. 28 und die dort zitierte Rechtsprechung).
6.2.1 Die Tatsache, dass eine Regelung zum Bereich der sozialen Sicherheit gehört, schliesst die Anwendung der Grundsätze des freien Dienstleistungsverkehrs nicht aus. Nationale Rechtsvorschriften, nach denen keine Kostenerstattung für im Ausland vorgenommene medizinische Behandlungen geleistet wird, sofern der zuständige Träger nicht vorweg seine Zustimmung erteilt hat, sind mit diesen Grundsätzen unvereinbar, da dadurch faktisch die Dienstleistungsfreiheit gehemmt wird. Jede Regelung, welche die Leistung von Diensten zwischen den Mitgliedstaaten gegenüber der Leistung von Diensten im Inneren eines Mitgliedstaates erschwert, ist verboten. Einschränkungen des freien Dienstleistungsverkehrs könnten lediglich u. a. für den Fall gerechtfertigt sein, dass das finanzielle Gleichgewicht des Systems der sozialen Sicherheit bedroht würde (Urteile des EuGH vom 18. März 2004 in der Rechtssache C-8/02, Leichtle, Slg. 2004, I-2641, Randnrn. 44 und 47, vom 13. Mai 2003 in der Rechtssache C-385/99, Müller-Fauré und Van Riet, Slg. 2003,I-4509, Randnm. 73 f. [und die dort zitierte Rechtsprechung], sowie vom 12. Juli 2001 in der Rechtssache C-368/98, Vanbraekel, Slg. 2001, I-5363, Randnr. 47).
6.2.2 Der EuGH hat in Bezug auf nicht-stationäre Auslandsbehandlungen festgehalten, dass die Kostenübernahme nicht von einer vorgängigen Genehmigung durch - den Versicherer abhängig gemacht werden dürfe, weil dies einer Behinderung des freien Dienstleistungsverkehrs gleichkäme. Patienten haben daher nach der in der Europäischen Union geltenden Rechtslage grundsätzlich Anspruch auf eine Vergütung der in einem anderen Land ohne vorherige Genehmigung bezogenen, nicht stationären medizinischen Leistungen, und zwar zum selben Tarif, der im Versicherungsstaat anwendbar ist (Urteil vom 13. Mai 2003 in der Rechtssache C-385/99, Müller-Fauré und Van Riet, Slg. 2003,I-4509, Randnr. 103). (...)"
Alla luce di quanto appena esposto occorre concludere che se l’ALC avesse realmente integrato questo aspetto del diritto comunitario, ogni persona, alla quale si applica l'Accordo, che si reca da un paese membro dell’UE o di uno Stato contraente in un altro, potrebbe invocare il diritto a delle prestazioni sanitarie fornite all’estero fondandosi sui principi della libera prestazione dei servizi e della libera circolazione delle merci.
Tale questione, come verrà esposto al prossimo considerando, è tuttavia controversa (cfr. SVR 2007 IV Nr. 12 consid. 6.3.1).
2.8. Il Tribunale delle assicurazioni del Cantone Zurigo chiamato a statuire in un caso simile a quello presente, ha ritenuto, che una preventiva autorizzazione da parte della cassa malati per l’esecuzione di terapie ambulatoriali in uno stato dell’UE viola il principio della “libertà di servizi passiva” (passive Dienstleist-ungsfreiheit) ai sensi dell’art. 5 cpv. 3 ALC
(“
Folglich stellt sie eine ambulante Behandlung dar, bei der das Erfordernis der vorherigen Genehmigung der Durchführung in einem andern Vertragsstaat gegen die passive Dienstleistungsfreiheit in Art. 5 Abs. 3 APF verstösst
”; sentenza del 19 febbraio 2004, IV.2003.00221). Di conseguenza quel Tribunale ha stabilito che i costi relativi alla terapia termale ambulatoriale seguita dall’assicurato in_, affetto da infermità congenita di cui alla cifra 390 OIC, devono essere interamente presi a carico dall’AI, tenuto conto che la stessa è scientificamente riconosciuta, e con costi nettamente inferiori.
Anche a seguito di questa sentenza, il Consigliere nazionale J. Alexander Baumann, il 2 giugno 2005, ha posto i seguenti quesiti al Consiglio federale (cfr.
www.parlamento.ch
; Curia Vista 05. 1055. Question: "Accord de la libre circulation des personnes Suisse/UE. Conséquences réelles"):
"
Je charge le Conseil fédéral de
répondre
aux
questions suivantes:
1. Comment peut-il expliquer les incertitudes relatives au champ d'application du droit découlant de l'accord sur la libre circulation des personnes, alors que ce droit est supposé limpide?
2. Quel est la teneur de ce qui a été négocié avec ME dans ce domaine?
3. Le Conseil fédéral était-il parfaitement conscient des effets de l'accord, tels qu'ils apparaissent aujourd'hui?
4. Le jugement du Tribunal des assurances sociales de Zurich correspond-il à la position du Conseil fédéral?
5. Le Conseil fédéral est-il prêt à fournir au peuple des éclaircissements au sujet de la question litigieuse d'ici à six semaines au plus tard avant la votation sur l'élargissement de l'accord sur la libre circulation des personnes aux dix nouveaux membres de l'UE?
6. Comment la question de la réciprocité a-t-elle été réglée et quelles sont les conséquences (notamment financières) auxquelles il faut s'attendre avec l'augmentation du nombre d'Etats parties?
7. Quels sont les éléments de l'accord qui auront une influence sur les mesures de réduction des co
û
ts dans le
domaine de la santé?"
L'esecutivo ha così risposto il 31 agosto 2005:
"
L'assurance-invalidité et l'assurance-maladie suisses reposent sur le principe de la territorialité. Cela signifie qu'en principe les prestations médicales ne sont remboursées que si elles sont servies en Suisse. Les prestations servies à; l'étranger ne sont remboursées que sous certaines conditions limitatives.
L'AI suisse n'octroie qu'exceptionnellement des mesures de réadaptation et des moyens auxiliaires à l'étranger. En général, l'assurance-maladie suisse ne prend en charge les soins de santé à l'étranger que dans les cas d'urgence, Toutefois, dans les Etats membres de ME, sur la base de l'Accord sur la libre circulation des personnes (ALCP), elle prend en charge les soins de santé médicalement nécessaires compte tenu de la nature des prestations et de la durée du séjour.
Le Tribunal des assurances sociales du canton de Zurich a jugé récemment que l'Al suisse doit prendre à sa charge les mesures médicales ambulatoires octroyées dans un Etat membre de l'UE à un enfant résidant en Suisse et souffrant d'une infirmité congénitale, même s'il ne s'agit pas d'un cas exceptionnel. L'arrêt du tribunal est fondé sur les dispositions de l
'
ALCP réglant le droit d'entrée et de séjour des destinataires de services.
Réponses aux questions:
1. Le traité CE institue les quatre libertés suivantes: la libre circulation des personnes, la libre circulation des marchandises, la libre circulation des capitaux et la libre circulation des services.
La voie bilatérale choisie par la Suisse dans ses relations avec l'UE passe par la conclusion d'accords sectoriels qui ne portent que sur certains domaines de l'acquis communautaire.
A l'intérieur de l'UE, la question de la prise en charge des soins de santé obtenus dans un Etat membre autre que celui d'affiliation relève de deux domaines du droit communautaire: la libre circulation des personnes et la libre circulation des services. Si la Suisse a conclu un accord sur la libre circulation des personnes avec la CE, elle n'a pas conclu d'accord concernant la libre circulation des services.
Le Conseil fédéral estime dès lors qu'il n'y a pas d'incertitudes concernant le champ d'application de LALCP.
2. L'ALCP permet l'accès aux marchés du travail des parties contractantes. Une disposition spécifique a été introduite afin de permettre aux prestataires de services de se rendre temporairement sur le territoire d'une autre partie contractante pour fournir leurs prestations.
Une autre disposition règle le droit des destinataires de services d'entrer et de séjourner sur le territoire d'une autre partie contractante. En revanche, ces dispositions ne règlent pas les modes de fourniture et la consommation de services médicaux et pharmaceutiques sur le territoire de l'autre partie contractante. L'ALCP ne se réfère ainsi que dans une mesure très restreinte et dans un contexte très limité à la libre circulation des services: il ne prévoit pas la pleine libre prestation de services au sens de l'acquis communautaire.
3. Le Conseil fédéral est conscient des effets de l'approche sectorielle et tient à ce que IALCP soit appliqué au sens de ce qui précède.
Lee fait de limiter la prise en charge de prestations dispensées hors de Suisse ne contrevient pas à LALCP.
En matière de libre circulation des services, IALCP se borne à traiter de la légalité du séjour sur le territoire d'une partie contractante aux fins d'y accorder ou recevoir une prestation de services.
Quant au remboursement de cette prestation par la sécurité sociale, LALCP le limite aux prestations médicalement nécessaires compte tenu de la nature de la prestation et de la durée du séjour.
Il exclut le remboursement lorsque le but du séjour à l'étranger est de recevoir un traitement médical, sauf en cas d'autorisation préalable par l'institution compétente.
4. II n'a jamais été question d'inclure dans LALCP la libre circulation des services telle qu'elle fonctionne dans ME.
D'ailleurs, des négociations en vue de la conclusion d'un accord sur la libre circulation des services entre la Suisse et
l'UE ont été suspendues d'un commun accord dans le cadre des Bilatérales Il.
5. Oui. Il n'y aura aucun changement à ce sujet en cas d'extension de l'ALCP aux dix nouveaux Etats membres de
U
E: les règles applicables aujourd'hui dans nos relations avec les quinze Etats membres de l'UE seront également applicables aux dix nouveaux Etats membres.
6. Voir réponse à la question 5.
7. Les coûts de l'assurance-maladie sont constitués par le prix des prestations multiplié par le volume des prestations. L'introduction de la pleine libre circulation des services aurait a priori une influence positive sur le prix, puisque les prestations fournies à l'étranger le sont souvent à des conditions plus avantageuses qu'en Suisse.
Cet effet positif concernant le prix pourrait toutefois être compensé par un éventuel effet négatif sur le volume. En effet, sous le régime actuel de l'obligation de contracter et vu les caractéristiques de l'offre et de la demande en matière de santé, on peut craindre qu'une suppression totale du principe de territorialité n'entraîne une augmentation de la consommation de prestations médicales.
"
Dal canto suo il TFA, in una sentenza
del 16 maggio 2006 nella causa F., I 120/04, pubblicata in SVR IV Nr. 12 confermata in una successiva sentenza del 1° giugno 2006 nella causa S, I 135/04, ha lasciato aperta la questione. Trattandosi nei casi che ha dovuto esaminare di
una
terapia ambulatoriale denominata Petö per la cura della tetraparesi spastica non internazionalmente riconosciuta dal punto di vista scientifico, l’Alta Corte non ha preso posizione in merito al diritto dell’assicurato, in virtù della libertà di servizi passiva e del diritto di fruire dei trattamenti medici ai sensi dell’art. 22 cpv. 1 lett. c dell’ordinanza 1408/71, di eseguire il controverso trattamento all’estero a spese dell’assicurazione AI.
2.9. Chiamato ora a pronunciarsi, questo Tribunale ritiene che l’art. 5 cpv. 3 ALC (“libertà di servizi passiva”) secondo cui "le persone fisiche di uno Stato membro della Comunità europea o della Svizzera che si recano nel territorio di una parte contraente unicamente in veste di destinatari di servizi godono del diritto di ingresso e di soggiorno" non conferisce all’assicurato un diritto al rimborso da parte dei provvedimenti sanitari ricevuti all’estero.
Infatti, come ricordato dal Consiglio federale nella risposta all’interrogazione Baumann, gli accordi bilaterali non regolano le modalità della fornitura e del consumo di prestazioni mediche e farmaceutiche, non avendo gli stessi accordi recepito in tutti gli aspetti il principio comunitario della libera circolazione dei servizi.
Il Consiglio federale ha peraltro evidenziato come non vi sia mai stata l’intenzione d’includere nell’ALC la libera prestazione dei servizi così come prevista nell’Unione Europa, problematica che è stata addirittura sospesa durante i negoziati relativi agli accordi bilaterali II (cfr. risposta alla domanda n. 4).
Anche l'Alta Corte, nella sentenza citata, ha del resto parlato di "gewisse Bereich der aktiven und passiven Diensteistungsfreiheit".
Questa conclusione è condivisa da un'autorevole dottrina.
Ad esempio B. Kahil–Wolff rileva che la libera prestazione dei servizi e la libera circolazione delle merci non è regolata dagli accordi bilaterali e quindi la giurisprudenza sviluppata in merito della Corte europea non è applicabile (B. Kahil-Wolff-P.Y. Greber, "Sécurité sociale: aspects de droit national, international et européen", Ed. Helbing & Lichtenhahn; Ginevra-Basilea-Monaco; Bruylant e Bruxelles; L.G.D.J., Parigi 2006, pag. 375:
"
On ne saurait en revanche s'appuyer sur la jurisprudence que la Cour de justice a développée dans le contexte de la libre prestation des services et de la libre circulation des marchandises (voir ci-dessus N° 73) du moment que l'ALCP ne contient pas de règles équivalentes en la matière.").
È vero che vi sono pareri dottrinali contrari, sostanzialmente basati sul fatto che, in virtù dell’art. 16 cpv. 2 ALC – norma con cui la Svizzera si è impegnata, in caso di applicazioni di nozioni di diritto comunitario, a recepire la giurisprudenza della CGCE prima della data della firma degli accordi bilaterali (21 giugno 1999)-, le citate sentenze Kohll e Decker (cfr. consid. 2.7.2) dovrebbero essere applicate e quindi, ai sensi della libera prestazione dei servizi e delle merci, le prestazioni ambulatoriali all’estero dovrebbero essere rimborsate secondo le tariffa svizzera, senza che sia necessaria un’autorizzazione (cfr. al riguardo Ursula Hohn, Rechtsprobleme in der Umsetzung des Koordinationsrechts in der Krankenversicherung, pag. 82 in “Das europäische Koordinationsrecht der sozialen Sicherheit und die Schweiz”, Zurigo 2006. L’autrice non ha comunque preso una posizione in merito, avendo esposto la giurisprudenza della CGCE sui trattamenti sanitari eseguiti all’estero).
J.M. Bergman ritiene, dal canto suo, che la sentenza Decker, concernente l’obbligo della cassa malati di rimborsare occhiali acquistati all’estero, concerne la libera circolazione delle merci e quindi non è oggetto dell’ALC.
La sentenza Kohll, invece, che obbligava il rimborso di una cura ambulatoriale dentaria all’estero, concerne la libera prestazione dei servizi ed è quindi vincolante per la Svizzera (J. M. Bergmann, "Ueberblick über die Regelungen des APF betreffend die Soziale Sicherheit", in Rechtsschutz der Versicherten und der Versicherer gemäss Abkommen EU/CH über die Personenfreizügigkeit (APF) im Bereich der Sozialen Sicherheit, Schriftenreuhe des Institus für Rechtswisserschaft und Rechtpraxis, San Gallo 2002, pag. 9 seg. (47-48)).
Dello stesso avviso è anche Breitenmoser (S. Breitenmoser, "Der Rechtschutz", in Die Durchführung des Abkommens EU/CH über die Personenfreizügigkeit (Teil Soziale Sicherheit) in der Schweiz, San Gallo 2001, pag. 208 e nota a pié di pagina 50).
Pure Maritz ritiene che tale giurisprudenza debba essere applicata alla luce del principio di non discriminazione:
"
(...)
Ein Patient schliesslich kann sich zu einem  Heilaufenthalt in einen anderen Vertragsstaat begeben. Für ihn wird oftmals die Frage von Bedeutung sein, ob die im Ausland empfangene Leistung von seiner Krankenkasse abgegolten wird. Im EG-Recht wäre dies der Fall; der Patient hat einen Anspruch auf Erstattung der Kosten wie im eigenen Land. Ob im Verhältnis zur Schweiz ein solcher Anspruch nur bestehe, wenn er sich aus dem Anhang II (Koordinierung der sozialen Sicherheit) ergibt
,
wird sich aus der Tragweite des im Abkommen
s
tatuierten Diskriminierungs- und Beschränkungsverbo-tes bestimmen.
(...)
Das Abkommen enthält ein Diskriminierungsverbot und ein Beschränkungsverbot. Das
Diskriminierungsverbot
ist im Abkommen eng formuliert. Das Abkommen darf auf die Staatsangehörigen einer Vertragspartei, die sich rechtmässig im Gebiet einer anderen aufhalten «gemäss» dessen Anhängen nicht diskriminierend angewendet werden (Art. 2). Art. 19 von
Anhang I konkretisiert das Verbot bezüglich Dienstleistungserbringer; diese dürfen «nach Massgabe» der Abkommensanhänge ihre Tätigkeit vorübergehend im Gaststaat ausüben, wie dessen eigenen Staatsangehörigen.
Fraglich erscheint die Tragweite der verlangten Gleichbehandlung. Die statuierte Gleichbehandlung «gemäss» bzw. «nach Massgabe» von Abkommen und Anhängen («conformément»/«in accordance») scheint das Gleichbehandlungsgebot - auch im Vergleich zum Diskriminierungsverbot gemäss EG-Recht - einschränken zu wollen. Dies kann aber kaum zutreffen, ist doch zudem jede
Beschränkung grenzüberschreitender Dienstleistungen untersagt
(Art. 17 lit. a von Anhang I). Dazu die folgenden Überlegungen:
- Die Rechtsprechung des EuGH zur Dienstleistungsfreiheit beschreibt das Diskriminierungsverbot als Verbot, Staatsangehörige anderer Mitgliedstaaten rechtlich oder faktisch bei der Dienstleistungserbringung schlechter zu stellen als die eigenen Staatsangehörigen (Verbot offener und versteckter Diskriminierung). Aber selbst unterschiedslos anwendbare Regelungen (die somit nicht bereits unter das Diskriminierungsverbot fallen) sind nicht ohne weiteres zulässig. Im Sinne eines Beschränkungsverbots wird die Aufhebung aller Beschränkungen des grenzüberschreitenden Dienstleistungsverkehrs verlangt. So verstösst jede nationale Regelung gegen EG-Recht, welche «die Leistung von Diensten zwischen Mitgliedstaaten im Ergebnis gegenüber der Leistung von Diensten im Inneren eines Mitgliedstaates erschwert». Wenn nun das Abkommen eine Gleichbehandlung und daneben das Unterlassen von Beschränkungen der grenzüberschreitenden Dienstleistung fordert, wird bei der Auslegung dieser Bestimmungen die einschlägige Rechtsprechung des EuGH zu berücksichtigen sein".
Das heisst: Ein Verstoss gegen die Abkommensbestimmung dürfte namentlich dann anzunehmen
sein, wenn Anforderungen an den Dienstleistenden aufgrund seiner Staatsangehörigkeit oder aufgrund seines fehlenden ständigen Aufenthalts gestellt werden, aber auch wenn die Dienstleistungserbringung zwischen den Vertragsparteien im Ergebnis gegenüber der Leistung von Diensten im Innern einer Vertragspartei behindert wird. (...)"
Decisivo, secondo questo Tribunale, è invece il fatto che il nostro paese ha stipulato un Accordo relativo alla libera circolazione delle persone ma non sulla libera circolazione di servizi (cfr. Consiglio Federale,
Messaggio concernente l'approvazione degli accordi settoriali tra la Svizzera e la Comunità europea del 23 giugno 1999 (
www.europa.admin.ch/ba/off/botschaft/i/ index.htm
),
pag. 11, l’obiettivo della libera circolazione delle persone, uno dei sette settori dei bilaterali I, è
il “
miglioramento qualitativo delle condizioni di soggiorno e di impiego degli Svizzeri nell’UE e dei cittadini dell’UE in Svizzera. Liberalizzazione a tappe concernente i lavoratori, gli indipendenti, i fornitori di servizi, le persone non attive (pensionati e studenti), il mutuo riconoscimento dei diplomi e delle qualifiche professionali così come il coordinamento dei sistemi di sicurezza sociale
.”
).
Per questo motivo la giurisprudenza della CGCE che pur avendo delle conseguenze per i regimi di sicurezza sociale, trova spesso il suo fondamento nel diritto comunitario primario relativo alla libera circolazione dei servizi (cfr. consid. 2.7.1, in particolare la sentenza Kohll n. 21: "di conseguenza la circostanza che la normativa nazionale, oggetto della causa principale rientri nell'ambito previdenziale non vale ad escludere l'applicazione degli art. 59 e 60 del Trattato e n. 54 "Alla luce di quanto precede, si deve dichiarare che gli artt. 59 e 60 del Trattato ostano a una normativa nazionale la quale subordina all'autorizzazione dell'ente previdenziale dell'assicurato il rimborso, secondo le tariffe dello Stato d'iscrizione, delle prestazioni di cure dentarie fornite da un ortodontista stabilito in un altro Stato membro.") non può trovare qui applicazione:
Secondo questo Tribunale, l'interpretazione delle norme e quindi, anche dell'art.
5 cpv. 3 ALC deve infatti avvenire secondo le finalità dei bilaterali e delle aspettative delle parti contraenti (cfr. in tal senso: S. Cueni, Die Weiterentwicklung der Beziehungen zwischen der Schweiz und der EU, pag. 283 s., 284, in “Das europäische Ko- ordinationsrecht der sozialen Sicherheit und die Schweiz”, Zurigo 2006; in questo contesto vedi pure: DTF 132 V 442:
"
9.5.5
Come giustamente rilevato dall'UFAS, il riconoscimento in questa sede della giurisprudenza
Jauch
avrebbe per effetto l'abrogazione per via giudiziaria di una parte dell'Allegato II ALC, in dispregio del principio "pacta sunt servanda" (art. 26 Convenzione di Vienna) e delle norme dell'Accordo che prevedono chiare competenze e procedure per il riesame dell'ALC e dei suoi Allegati (art. 18 ALC). Non spetta a questo Tribunale scostarsi dalla chiara volontà, dichiarata (nel protocollo addizionale) e confermata (con la decisione del Comitato misto), delle parti contraenti e sostituirsi in questo modo agli organi competenti.").
Infine, come ha ricordato il Consiglio federale (cfr. risposta 7), non va dimenticato che se è vero che introducendo la piena libera circolazione dei servizi, vi potrebbero essere delle conseguenze positive, d'altra parte l'abolizione del principio di territorialità potrebbe portare ad un aumento del consumo di prestazioni sanitarie.
Questi aspetti dovranno, se del caso essere attentamente valutati dal legislatore in vista di un'eventuale modifica dell'Accordo (cfr. DTF 132 V 442).
Per questo motivo, nel solco e nello spirito degli stessi accordi bilaterali, questa Corte ritiene pertanto che le prestazioni ambulatoriali sanitarie all’estero devono essere riconosciute dai competenti assicuratori sociali svizzeri soltanto nell’ambito dell’art. 22 del
Regolamento n.1408/71 (cfr. consid. 2.6).
In conclusione, secondo il TCA,
la decisione su opposizione con la quale l’Ufficio AI ha negato il rimborso dei provvedimenti sanitari svolti all’estero, rispetta sia il diritto nazionale che quello internazionale e deve essere dunque confermata.