Decision ID: cc48b671-ae3b-461b-8391-365891640566
Year: 2003
Language: de
Court: ZH_SVG
Chamber: ZH_SVG_001
Canton: ZH
Region: Zürich
Law Area: social_law

Sachverhalt:
1. Die 1934 geborene H._ war von 1993 bis Ende April 2000 bei den Restaurants A._ teilzeitlich als Reinigungsmitarbeiterin angestellt und bei den Winterthur Versicherungen (nachfolgend: Winterthur) im Rahmen des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) versichert (Urk. 10/1, 10/23, 10/27).
Am 25. Juni 1999 rutschte sie beim Putzen eines Treppenhauses auf dem nassen Boden aus, worauf sie in die Notfallstation des Universitätsspitals Zürich (USZ) eingeliefert wurde, wo eine Distorsion am rechten oberen Sprunggelenk (OSG) und eine Schulterluxation diagnostiziert wurden (Urk. 10/1). Da nicht nur die Beschwerden im rechten Fussgelenk, sondern auch diejenigen in der linken Schulter anhielten, wurde im Stadtspital Waid am 24. August 1999 ein MRI durchgeführt, das unter anderem eine vollständige Ruptur der Supraspinatussehne ergab (Urk. 11/M17).
Die behandelnde Ärztin, Dr. med. B._, Spezialarzt FMH für Allgemeine Medizin, berichtete am 6. Oktober beziehungsweise 2. November 1999 zudem von einer Prellung des rechten Knies, die sich die Beschwerdeführerin beim Unfall vom 25. Juni 1999 zusätzlich zugezogen habe (Urk. 11/M5, 11/M9), weshalb am 11. Oktober 1999 ein MRI des Kniegelenks durchgeführt wurde (Urk. 11/M8). In der Folge wurde die Versicherte zusätzlich von den orthopädischen Chirurgen der C._, Chefarzt PD Dr. med. D._ und Oberarzt Dr. med. E._, betreut (Urk. 11/M15, 11/M21-24).
2. Nach Anordnung einer medizinischen Begutachtung durch Dr. med. F._, Spezialarzt FMH für Orthopädische Chirurgie (Urk. 11/M28) und nach Rücksprache mit dem beratenden Arzt, Dr. med. G._, Spezialarzt FMH für Orthopädische Chirurgie (Urk. 11/M33, 11/M44-45), erliess die Winterthur nach entsprechender Vorankündigung (Urk. 10/26) am 12. Juli 2001 eine Verfügung, mit der sie feststellte, dass bezüglich der rechten Schulter ihre Leistungspflicht weiterhin bestehe, hingegen bezüglich des rechten Knies und des rechten OSG per 30. April 2000 der Vorzustand wieder erreicht worden sei und dafür keine Leistungen mehr erbracht würden (Urk. 10/70).
Während der zuständige Krankenversicherer, die Visana, diesen Entscheid akzeptierte und sich mit Schreiben vom 19. Juli 2001 (Urk. 10/71) bereit erklärte, für das rechte Kniegelenk und das rechte OSG im Rahmen ihrer allgemeinen Versicherungsbedingungen Leistungen auszurichten, erhob die Versicherte dagegen am 26. Juli 2001 Einsprache (Urk. 10/73). Die Winterthur wies diese am 21. Januar 2002 ab (Urk. 2) - dies nach Beizug des Gutachtens von Dr. med. I._, Spezialarzt FMH für Orthopädische Chirurgie, vom 19. November 2001 (Urk. 11/M48) und der Stellungnahme des beratenden Arztes, Dr. med. J._, vom 17. Dezember 2001 (Urk. 11/M50).
3. Gegen den Einspracheentscheid vom 21. Januar 2002 liess die Versicherte durch ihren Rechtsvertreter am 21. Februar 2002 Beschwerde mit dem Antrag auf Weiterausrichtung der gesetzlichen Leistungen erheben (Urk. 1). Die Winterthur schloss mit Beschwerdeantwort vom 21. Juni 2002 auf Beschwerdeabweisung (Urk. 9). Am 25. Juni 2002 wurde der Schriftenwechsel geschlossen (Urk. 13).

Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Nach Art. 10 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmässige Behandlung ihrer Unfallfolgen. Ist sie infolge des Unfalles voll oder teilweise arbeitsunfähig, so steht ihr gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG ein Taggeld zu.
1.2 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise bzw. nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 123 V 45 Erw. 2a, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung bzw. im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).
1.3 Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 Erw. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen A. vom 26. April 1995, U 172/94). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 9 Erw. 3c/aa). Da es sich hiebei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast - anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist - nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. Erw. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76).
1.4
Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 125 V 461 Erw. 5a, 123 V 103 Erw. 3d, 139 Erw. 3c, 122 V 416 Erw. 2a, 121 V 49 Erw. 3a mit Hinweisen; RKUV 1997 Nr. U 272 S. 172 Erw. 3a).
Während sich bei organisch nachweisbarer Behandlungsbedürftigkeit der Gesundheitsstörung die adäquate, d.h. rechtserhebliche Kausalität weitgehend mit der natürlichen deckt und die Adäquanz gegenüber dem natürlichen Kausalzusammenhang praktisch keine selbständige Bedeutung hat, ist insbesondere bei psychogenen Störungen, den typischen Beschwerden nach einem Schleudertrauma der Halswirbelsäule (HWS) oder einem Schädel-Hirntrauma die Adäquanz als rechtliche Eingrenzung der aus dem natürlichen Kausalzusammenhang sich ergebenden Haftung zu prüfen (BGE 118 V 291 Erw. 2a).
1.5 Rechtsprechungsgemäss ist der Erlass einer Feststellungsverfügung im Sinne von Art. 5 Abs. 1 lit. b und Art. 25 VwVG dann zulässig, wenn ein schutzwürdiges, d.h. rechtliches oder tatsächliches und aktuelles Interesse an der sofortigen Feststellung des Bestehens oder Nichtbestehens eines Rechtsverhältnisses nachgewiesen ist, dem keine erheblichen öffentlichen oder privaten Interessen entgegenstehen, und wenn dieses schutzwürdige Interesse nicht durch eine rechtsgestaltende Verfügung gewahrt werden kann (BGE 126 II 303 Erw. 2c, 125 V 24 Erw. 1b, 121 V 317 Erw. 4a mit Hinweisen).
1.6 Nach dem Grundsatz der freien Beweiswürdigung haben Versicherungsträger und Sozialversicherungsgerichte die Beweise frei, d.h. ohne Bindung an förmliche Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Für das Beschwerdeverfahren bedeutet dies, dass das Sozialversicherungsgericht alle Beweismittel, unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden hat, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruches gestatten.
Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des Experten begründet sind (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c).
2. Wenn in der mit dem angefochtenen Einspracheentscheid bestätigten Verfügung vom 12. Juli 2001 (Urk. 10/70) festgehalten wird, dass betreffend der linken Schulter die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin weiter bestehe, hingegen betreffend des rechten Knies und des rechten OSG am 30. April 2000 der Status quo sine wieder erreicht gewesen sei und dafür keine Leistungen mehr erbracht würden, so bedeutet dies, dass bei der Festsetzung der Leistungen nach dem genannten Datum nur noch die Beschwerden im Bereich der linken Schulter als Unfallfolgen berücksichtigt werden können. In dieser allgemeinen Form hat der Einspracheentscheid nur feststellenden Charakter, und es kommt ihm mangels eines schutzwürdigen Interesses keine selbständige Bedeutung zu.
Soweit der angefochtene Einspracheentscheid eine Leistungseinstellung beinhaltet und damit rechtsgestaltenden Charakter hat, werden davon die weiterhin als Unfallfolgen geltenden Schulterbeschwerden ausgenommen. Da die Beschwerdegegnerin nicht davon aus geht, dass die Arbeitsfähigkeit wieder hergestellt sei, kann sich die per 30. April 2000 ausgesprochene Leistungseinstellung nur auf einzelne Heilbehandlungsmassnahmen beziehen, namentlich auf die ärztliche Behandlung derjenigen Körperteile, die nach Auffassung der Beschwerdegegnerin nicht mehr von unfallkausalen Gesundheitsstörungen betroffen sind.
Gegenstand des vorliegenden Verfahrens bildet daher einzig der Anspruch der Beschwerdeführerin auf Heilbehandlung für die Beschwerden im Bereich des linken Knies und des linken Fussgelenks nach dem 30. April 2000. Dieser hängt davon ab, ob in diesen Körperteilen noch Unfallfolgen vorhanden sind.
3.
3.1 Die Beschwerdegegnerin stützt ihre Ansicht, dass der Vorzustand im Bereich des rechten Knies und des rechten OSG Ende April 2000 wieder erreicht worden sei, im Wesentlichen auf die orthopädischen Gutachten von Dr. F._ vom 28. April 2000 und von Dr. I._ vom 19. November 2001 (Urk. 11/M27, 11/M48).
3.2 Dr. F._ ging in seinem Gutachten vom 28. April 2000 davon aus, dass sich die Beschwerdeführerin beim versicherten Unfall eine vordere untere Schulterluxation links mit Ruptur der Supraspinatussehne und eine OSG-Distorsion rechts zugezogen habe. Eine vorbestehende linksseitige AC Arthrose, eine beidseitige Pangonarthrose rechts mehr als links, eine massive Adipositas und eine zwischen Calcaneus und Cuboid vorhandene Arthrose bezeichnete er als unfallfremd (Urk. 11/M27 S. 8).
Bezüglich des rechten Kniegelenks wies Dr. F._ darauf hin, dass die eindeutig vorbestehende Gonarthrose erst längere Zeit nach dem Unfall schmerzhaft geworden sei und in diesem Bereich nun vor allem belastungsabhängige Schmerzen bestünden. Soweit ein Zusammenhang zum Unfall bestehe, sei dieser höchstens vorübergehender Natur gewesen und der status quo sine Ende April 2000 wieder erreicht.
Nach Dr. F._s Beurteilung war bereits auf den Unfallbildern im Bereich des OSG eine markante Arthrose zwischen Naviculare und Kuboid erkennbar gewesen. Diese sei unverändert vorhanden, und es bestünden keine Anhaltspunkte für posttraumatische Veränderungen. Die Beschwerden des rechten Fussgelenks seien inzwischen vollständig abgeklungen.
Die im Bereich der linken Schulter, des Halses und des Nackens vorhandenen, bis in den Ellbogen ausstrahlenden Schmerzen, eine massive Krafteinbusse und eine Beweglichkeitseinschränkung des Schultergelenkes betrachtet der Gutachter hingegen mit überwiegender Wahrscheinlichkeit als Unfallfolgen. Gemäss MRI sei es bei vorbestehenden degenerativen Veränderungen zu einer vollständigen Ruptur der Supraspinatussehne gekommen.
3.3 Dr. I._ diagnostizierte im Gutachten vom 19. November 2001 eine frozen shoulder links bei Status nach Schulterluxation links am 25. Juni 1999 und bei ausgedehnter Rotatorenmanschetten-Läsion mit Supraspinatus-Atrophie, eine Periarthropathia genu rechts mehr als links bei Gonarthrose, eine Rückfuss-Arthrose rechts, je einen Status nach OSG-Distorsion und Kniedistorsion/Kontusion rechts am 25. Juni 1999 sowie eine Adipositas (Urk. 11/M48 S. 14, 17). Dr. I._s Gutachten ist zu entnehmen, dass Beschwerden von Seiten der linken Schulter, des rechten Kniegelenkes und des rechten Fusses persistieren, wobei die Schulterbeschwerden im Vordergrund stehen. In letzter Zeit sei manchmal auch das linke Knie schmerzhaft und etwas geschwollen. Seit dem Unfall bestehe zudem eine Hypertonie. Aufgrund des ungünstigen Verlaufs benötige die Beschwerdeführerin nunmehr auch psychiatrische Betreuung. Bis zum Unfall sei sie gesund gewesen und habe voll arbeiten können (Urk. 11/M48 S. 6-8, 15).
Dr. I._ konstatierte am rechten Kniegelenk unter anderem eine starke Druckschmerzhaftigkeit und nicht eindeutig lokalisierbare Schmerzen bei der Prüfung der Meniskuszeichen. Bezüglich beider Kniegelenke ergaben die von ihm veranlassten Röntgenaufnahmen deutliche osteophytäre Ausziehungen am Tibiaplateau lateral und medial sowie eine Ausziehung der Eminentia intercondylica; ferner eine Verschmälerung des femoropatellären Gleitlagers mit deutlicher Lateralisation bis fast Subluxation der Patella, wo ebenso wie im femoropatellären Gleitlager ausgeprägte osteophytäre Ausziehungen, rechts stärker als links, vorhanden waren. Am Femurocondylus beidseits waren subchondrale zystische Aufhellungen erkennbar, der mediale Gelenksspalt war beidseits im Vergleich zu lateral deutlich verschmälert (Urk. 11/M48 S. 9, 12).
Im rechten OSG stellte Dr. I._ eine Druckschmerzhaftigkeit des lateralen Kapselbandapparates fest und eine antero-lateral leicht vermehrte Aufklappbarkeit mit Stressschmerz, die aber mit dem Befund am linken lateralen OSG vergleichbar sei. Eine starke Druckschmerzhaftigkeit bestand bei der Untersuchung zudem über dem Fussrücken und am lateralen Fussrand sowie über dem OSG submalleolar und lateral. Die aktuellen Röntgenaufnahmen des rechten OSG zeigen nach Dr. I._s Beurteilung keinen Zustand nach Fraktur und auch keine wesentlichen arthrotischen Veränderungen. Schwere degenerative Veränderungen bestünden jedoch zwischen dem Os naviculare und dem Os cuneiforme, zwischen dem Naviculare und dem Kuboid beziehungsweise dem Talus. Auch sei der Grosszehengrundgelenksspalt verschmälert (Urk. 11/M48 S. 12)
Bezüglich der Kausalitätsfrage kam Dr. I._ zum Schluss, dass sich am rechten Sprunggelenk, wo sich die Versicherte eine Distorsion zugezogen habe, keine wesentlichen ossären Folgen dieses Ereignisses mehr nachweisen liessen. Sichtbar und manifest seien jedoch die arthrotischen Veränderungen von zahlreichen Rückfussgelenken. Diese seien vorbestehend. Auch an beiden Kniegelenken seien arthrotische Veränderungen vorhanden, die bis zum Unfall wohl stumm geblieben seien. Es sei möglich, dass es beim Sturz zu einer Distorsion oder Kontusion des rechten Kniegelenkes gekommen sei. So gesehen handle es sich um eine traumatisierte Arthrose des rechten Kniegelenkes, die in der Zwischenzeit als abgeklungen zu beurteilen sei. Als direkte Unfallfolge verbleibe weiterhin die Schulterproblematik links, die immer noch bezüglich jeglicher Tätigkeit eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit begründe. Die übrigen Beschwerden des Bewegungsapparates, der Kniegelenke und des rechten Fusses, seien als unfallfremd zu beurteilen, denn mehr als zwei Jahre nach dem Unfall und der durch die Distorsion bewirkten Traumatisierung der vorbestehenden Arthrosen sei der Status quo sine wieder erreicht (Urk. 11/M48 S. 15 ff., 18 f., 21 f.).
4.
4.1 Die medizinischen Experten stimmen somit darin überein, dass im Bereich des rechten Fuss- und Kniegelenkes der Vorzustand Ende April 2000 wieder erreicht war und sich die Beschwerden seither nur noch mit den krankhaften degenerativen Veränderungen erklären. Namentlich das sorgfältige Gutachten Dr. I._s beruht auf allseitigen Untersuchungen, berücksichtigt die geklagten Beschwerden und wurde in Kenntnis der Vorakten abgegeben. Es leuchtet in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation ohne weiteres ein, weshalb auf Dr. I._s Kausalitätsbeurteilung abgestellt werden kann.
4.2 Die in der Beschwerde (Urk. 1) enthaltenen Vorbringen vermögen an diesem Ergebnis nichts zu ändern:
Allein der Umstand, dass erst seit dem Sturz im rechten Fuss- und Kniegelenk Schmerzen und Schwellungen auftraten, bedeutet nicht, dass die fortbestehenden Beschwerden nach fast zwei Jahren seit dem Unfall immer noch auf den Unfall zurückzuführen sind. Dies um so weniger, als die Beschwerden sich mit den arthrotischen Veränderungen erklären, die ihrerseits nicht traumatisch bedingt sind, sondern von den Ärzten einhellig als vorbestehend qualifiziert werden.
Namentlich von Seiten der Distorsionsverletzung im rechten OSG sind keine Verletzungsfolgen mehr nachweisbar. Dr. E._ bezeichnete die naviculocuneiforme Arthrose im Bericht vom 21. Juli 2000 lediglich als traumatisch aktiviert (Urk. 11/M30). Auch führte Dr. J._ in seiner Stellungnahme vom 17. Dezember 2001 (Urk. 11/M50) aus, die anfangs von den Ärzten des USZ geäusserte Vermutung, es liege ein ossärer Abriss der vorderen Syndesmose an der Tibia vor (Urk. 11/M1), habe sich bei den radiologischen Nachkontrollen nicht bestätigt. Soweit durch die unfallbedingte Verletzung des lateralen Bandapparates ein behandlungsbedürftiger Schmerzzustand bewirkt worden sei, könne davon ausgegangen werden, dass eine solche Bandverletzung normalerweise spätestens innert sechs Monaten ausheile.
Bezüglich des rechten Kniegelenks sind sich die Ärzte ebenfalls darin einig, dass sich die Beschwerden mit den arthrotischen Veränderungen erklären und eine durch eine allfällige Kontusion oder Distorsion bewirkte Verschlimmerung längst behoben ist. Im übrigen ist keineswegs erstellt, dass das rechte Knie beim Sturz vom 25. Juni 1999 überhaupt verletzt wurde. Weder in der Unfallmeldung vom 1. Juli 1999 (Urk. 10/1) noch in den medizinischen Akten aus der Zeit unmittelbar nach dem Unfall (Urk. 11/M1-4) ist von einer derartigen Verletzung die Rede. Erst im Bericht vom 6. Oktober 1999 (Urk. 11/M5) erwähnte Dr. B._ eine Prellung des rechten Knies. Die Beschwerdeführerin selber will nach ihrer eigenen Aussage am 7. Dezember 1999 (Urk. 10/15) die Kniebeschwerden erstmals bei den Abklärungen im Stadtspital Waid angemeldet haben, doch geht dies aus den entsprechenden Akten (Urk. 11/M3-4) nicht hervor.
4.3 Was die in Dr. I._s Gutachten erwähnte psychische Problematik anbelangt, die sich im Krankheitsverlauf eingestellt habe, so fällt diese von vornherein als adäquate Unfallfolge ausser Betracht. In Anwendung der Regeln, die das Eidgenössische Versicherungsgericht für die Adäquanzbeurteilung psychischer Unfallfolgen entwickelt hat (vgl. BGE 115 V 139), kann der Unfall nämlich höchstens an der unteren Grenze der mittelschweren Unfälle angesiedelt werden. Die langdauernde Arbeitsunfähigkeit und die anhaltenden unfallbedingten Schmerzen im Schulterbereich genügen als unfallbezogene Kriterien nicht, um eine allenfalls durch den Unfall verursachte psychische Gesundheitsstörung als adäquate Folge des Sturzes vom 25. Juni 1999 erscheinen zu lassen.
4.4 Zusammenfassend ergibt sich, dass die Beschwerdegegnerin nach dem 30. April 2000 nur noch für die Schulterbeschwerden der Versicherten leistungspflichtig ist. Es ist daher nicht zu beanstanden, dass mit dem angefochtenen Einspracheentscheid die anderweitigen Heilbehandlungsleistungen eingestellt wurden. Die Beschwerde ist demnach abzuweisen.