Decision ID: a62be903-6db9-4906-8f55-bd494a5824dc
Year: 2015
Language: de
Court: SG_KGN
Chamber: SG_KGN_999
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

in Sachen
A._,
Kläger,
vertreten durch Rechtsanwalt lic. iur. Andreas Fäh, Oberer Graben 26, 9000 St. Gallen,
gegen
SWICA Krankenversicherung AG, Rechtsdienst, Römerstrasse 38, 8401 Winterthur,
Beklagte,
betreffend
Krankentaggeld
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Sachverhalt:
A.
A.a A._ (nachfolgend Versicherter) arbeitete ab 5. September 2011 im
Vollzeitpensum als Schweisser bei der B._ AG (nachfolgend Arbeitgeberin) und war
deren kollektiven Taggeldversicherung bei der SWICA Krankenversicherung AG
(nachfolgend SWICA) angeschlossen (act. G 5.1/2; vgl. act. G 1.1/4).
A.b Der Versicherte erschien seit 27. Februar 2012 krankheitsbedingt nicht mehr zur
Arbeit. Die Beschwerden und folglich auch die Arbeitsfähigkeit des Versicherten
wurden von seinem Hausarzt anders beurteilt als von einem Facharzt HNO sowie
einem von der SWICA beigezogenen Arzt (act. G 1.1/5, G 1.1/7-10, G 1.1/13-14,
G 1.1/6 G 1.1/18-22; vgl. act. G 5.1/20 und G 5.1/25-26). Dementsprechend konnten
sich der Versicherte und die SWICA nicht auf die Anzahl fälliger Krankentaggelder
einigen, weshalb der Versicherte schliesslich einen Rechtsvertreter beizog (act.
G 1.1/15, G 1.1/23, G 5.1/28, G 5.1/31-32).
A.c Zwischenzeitlich zahlte die SWICA der Arbeitgeberin des Versicherten für diesen
im April 2012 für den Zeitraum vom 27. Februar 2012 bis zum 8. April 2012 insgesamt
12 Krankentaggelder zu je Fr. 139.60 aus (act. G 1.1/24).
A.d Vom 26. Juli 2012 bis zum 28. Juli 2012 hielt sich der Versicherte zum Zweck einer
Infundibulotomie (Operation zur Verbesserung der Belüftung der Nasennebenhöhlen)
im Kantonsspital St. Gallen auf (act G 5.31).
A.e In der Folge bezahlte die SWICA für den Zeitraum vom 26. Juli 2012 bis zum 10.
August 2012 insgesamt 16 Krankentaggelder zu je Fr. 139.60 (act. G 1.1/25).
B.
B.a Mit Klage vom 14. Mai 2013 stellte der Versicherte (nachfolgend Kläger) beim
Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen das Begehren, die SWICA (nachfolgend
Beklagte) sei unter Kosten- und Entschädigungsfolge zur Zahlung von Fr. 15'076.80
nebst Zins zu 5 % seit 14. Mai 2013 zu verpflichten. Zur Begründung führte er mit
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Verweis auf ein ärztliches Zeugnis (act. G 1.1/16) und einen ärztlichen Bericht
(act. G 1.1/20) aus, er sei vom 27. Februar 2012 bis zum 10. August 2012 durchgehend
vollständig arbeitsunfähig gewesen und habe gegenüber der Beklagten einen
entsprechenden Anspruch auf Leistungen der kollektiven Taggeldversicherung. Die
Beklagte gehe gestützt auf ein zweifelhaftes Parteigutachten von einer fehlerhaften
Beurteilung seiner Arbeitsfähigkeit aus und enthalte ihm deshalb in unrechtmässiger
Weise 108 Krankentaggelder in der Höhe von je Fr. 139.60 vor (act. G 1).
B.b Die Beklagte beantragte mittels Klageantwort vom 12. Juli 2013 die Abweisung
der Klage unter Kostenfolge zulasten des Klägers und legte im Einzelnen dar, weshalb
der Kläger im Zeitraum vom 9. April 2012 bis zum 25. Juli 2012 keinen
Taggeldanspruch habe. So hätten die Beschwerden des Klägers bereits vor Beginn
des Versicherungsverhältnisses mit ihr bestanden, wobei eine diesbezügliche
Rückversicherung von Gesetzes wegen ausgeschlossen sei. Darüber hinaus seien die
der Arbeitsunfähigkeit zugrunde liegenden Beschwerden im umstrittenen Zeitraum
bereits überwunden gewesen und der Kläger hätte seiner Arbeitstätigkeit wieder
nachgehen können. Ferner habe der Kläger seine aus dem Versicherungsvertrag
stammende Mitwirkungs- und Schadenminderungspflicht verletzt und sich zudem
unerlaubterweise ins Ausland begeben. Für den Fall der Gutheissung der Klage beruft
sich die Beklagte schliesslich auf die Vorleistungspflicht anderer staatlicher oder
betrieblicher Versicherungen und verweist auf eine Pfändungsanzeige betreffend die
Krankentaggelder (act. G 5).
B.c In der Folge verzichtete der Kläger am 18. Oktober 2013 auf eine Replik (act. G 9)
und der Schriftenwechsel wurde am 13. November 2013 abgeschlossen (act. G 10).
B.d Die Parteien verzichteten auf Anfrage des Gerichts (act. G 11) auf die
Durchführung einer mündlichen Verhandlung (vgl. act. G 12).
B.e Der Rechtsvertreter des Klägers beantwortete Fragen des Gerichts insbesondere
betreffend Auslandaufenthalt im April 2012 mit Schreiben vom 26. Januar 2015
(act. G 14). Dieses wurde der Beklagten am 27. Januar 2015 zur Kenntnis gebracht
(act. G 15).

Erwägungen:
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1.
1.1 Das vorliegende Verfahren beschlägt Leistungen aus einer Zusatzversicherung zur
sozialen Krankenversicherung. Gemäss Ziff. 90 der "Allgemeinen
Versicherungsbedingungen (AVB) für die kollektive Taggeldversicherung nach VVG" der
Beklagten in der bis 2011 geltenden Fassung (act. G 5.1/1) wie auch gemäss Art. 36
AVB in der seit 2012 geltenden Fassung steht der versicherten Person für Streitigkeiten
aus dem Versicherungsvertrag wahlweise die Anrufung des Gerichts am ordentlichen
Gerichtsstand oder an ihrem schweizerischen Wohnsitz offen. Der Kläger hat das
Gericht an seinem Wohnort angerufen, dessen örtliche Zuständigkeit aufgrund der
zitierten Gerichtsstandsklausel gegeben ist.
1.2 Das Versicherungsgericht entscheidet gemäss Art. 9 des Einführungsgesetzes zur
Schweizerischen Zivilprozessordnung (EGZPO; sGS 961.2) in Verbindung mit Art. 7 der
Schweizerischen Zivilprozessordnung (ZPO; SR 272) als einzige kantonale Instanz über
Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach dem
Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG, SR 832.10). Damit ist vorliegend
auch die Voraussetzung der sachlichen Zuständigkeit erfüllt.
1.3 Vor der Klageanhebung beim Versicherungsgericht ist kein Schlichtungsverfahren
gemäss Art. 197 ff. ZPO durchzuführen (vgl. BGE 138 III 564 E. 4.6).
1.4 Die Eintretensvoraussetzungen sind somit erfüllt und auf die Klage ist einzutreten.
2.
2.1 Klagen aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung sind gemäss
Art. 243 Abs. 2 lit. f ZPO ohne Rücksicht auf den Streitwert im vereinfachten Verfahren
zu behandeln, wobei gemäss Art. 219 ZPO vorbehältlich spezieller Regelungen die
Bestimmungen über das ordentliche Verfahren sinngemäss gelten. Da der Kläger
anwaltlich und die Beklagte durch Mitarbeitende im eigenen Rechtsdienst vertreten
sind und der Kläger die Tatsachenbehauptungen in der begründeten Klageschrift
hinreichend substantiiert vorgebracht hat, hat die Verfahrensleitung in Anwendung von
Art. 246 Abs. 2 ZPO einen doppelten Schriftenwechsel anstelle einer mündlichen
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Verhandlung angeordnet, womit sich der Kläger explizit (act. G 12) und die Beklagte
implizit (vgl. act. G 11) einverstanden erklärt haben.
2.2 Aufgrund der in Art. 247 Abs. 2 ZPO statuierten sozialen Untersuchungsmaxime
gebietet sich eine richterliche Hilfestellung bei der Feststellung des Sachverhalts (BGE
140 III 451 E. 3.1). Sie ändert aber nichts daran, dass die Parteien die Verantwortung
für die Sachverhaltsermittlung tragen. Die Parteien sind nicht davon befreit, bei der
Feststellung des entscheidwesentlichen Sachverhalts aktiv mitzuwirken und die
allenfalls zu erhebenden Beweise zu bezeichnen. Das Gericht hat sich nur über die
Vollständigkeit der Behauptungen und Beweise zu versichern, wenn diesbezüglich
ernsthafte Zweifel bestehen. Die soziale Untersuchungsmaxime zwingt das Gericht
nicht dazu, das Beweisverfahren beliebig auszudehnen und alle möglichen Beweise
abzunehmen. Das Gericht ist auch nicht verpflichtet, die Akten von sich aus zu
durchforsten, um abzuklären, was sich daraus zu Gunsten der Partei, die das
Beweismittel eingereicht hat, herleiten liesse (Urteil des Bundesgerichts 4A_701/2012
vom 19. April 2013 E. 1.2).
2.3 Die soziale Untersuchungsmaxime ändert auch nichts an der in Art. 8 des
Schweizerischen Zivilgesetzbuches (ZGB; SR 210) geregelten Beweislastverteilung
(Urteil des Bundesgerichts 4C.283/1999 vom 28. Juli 2000 E. 2b), wonach derjenige
das Vorhandensein einer behaupteten Tatsache zu beweisen hat, der aus ihr Rechte
ableitet. In der Regel hat der Versicherungsnehmer, der versicherte Dritte oder der
Begünstigte die Tatsachen zur Begründung des Versicherungsanspruches, also
namentlich das Bestehen eines Versicherungsvertrags, den Eintritt des
Versicherungsfalls und den Umfang des Anspruchs zu beweisen. Den Versicherer trifft
die Beweislast für Tatsachen, die ihn zu einer Kürzung oder Verweigerung der
vertraglichen Leistung berechtigen oder die den Versicherungsvertrag gegenüber dem
Anspruchsberechtigten unverbindlich machen (BGE 130 III 323 E. 3.1).
2.4 Das Beweismass ist für den Eintritt des Versicherungsfalls auf die überwiegende
Wahrscheinlichkeit herabgesetzt (BGE 128 III 275 f. E. 2b/aa). Dem Versicherer steht
ein Recht auf Gegenbeweis zu. Für das Gelingen des Gegenbeweises ist mithin bloss
erforderlich, dass der Hauptbeweis erschüttert wird und damit die Sachbehauptungen
nicht mehr als überwiegend wahrscheinlich erscheinen (BGE 120 II 397 E. 4b).
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2.5 Nach Art. 157 ZPO hat das Gericht die Beweise frei, ohne Bindung an förmliche
Beweisregeln, zu würdigen. Es kann die Kraft eines Beweismittels nach seiner
Überzeugung festlegen. Fremdgutachten sind mithin ebenso beweistauglich wie ein
vom Gericht selbst eingeholtes Gutachten (BGE 140 III 27 E. 3.3.1.3), wobei das
Gericht in Sachfragen nicht ohne triftige Gründe vom Gutachten abweichen darf und
eine allfällige Abweichung begründen muss. Triftige Gründe können sich ergeben,
wenn das Gutachten die gesetzlichen Qualitätserfordernisse nicht erfüllt, mithin
unvollständig, unklar bzw. nicht nachvollziehbar oder widersprüchlich ist (vgl. Art. 188
Abs. 2 ZPO). Erscheint dem Gericht die Schlüssigkeit eines Gutachtens in wesentlichen
Punkten zweifelhaft, hat es in Anwendung von Art. 183 ff. ZPO nötigenfalls ergänzende
Beweise zur Klärung dieser Zweifel zu erheben
(Urteil des Bundesgerichts 4A_177/2014 vom 8. September 2014 E. 6.2).
3.
3.1 Die Beklagte hat für eine krankheitsbedingte vollständige Arbeitsunfähigkeit des
Klägers von insgesamt 42 Tagen vom 27. Februar 2012 bis zum 8. April 2012 – unter
Berücksichtigung der vertraglich vereinbarten Wartefrist von 30 Tagen (act. G 1.1./4;
vgl. act. G 5.1/1) – insgesamt 12 Taggelder in der Höhe von je Fr. 139.60 bezahlt (act.
G 1.1/24). Sodann hat die Beklagte dem Kläger für die im Rahmen der Infundibulotomie
entstandene vollständige Arbeitsunfähigkeit vom 26. Juli 2012 bis zum 10. August 2012
erneut 16 Taggelder zu je Fr. 139.60 ausgerichtet (act G 1.1/25).
3.2 Demgegenüber vertritt der Kläger den Standpunkt, vom 27. Februar 2012 bis zum
10. August 2012 durchgehend – mithin auch vom 9. April 2012 bis zum 25. Juli 2012 –
zu 100 % arbeitsunfähig gewesen zu sein. Folglich habe er zusätzlich zu den von der
Beklagten bereits ausgerichteten Taggeldern einen Anspruch auf weitere
108 Taggelder zu je Fr. 139.60 und macht deshalb eine Forderung von gesamthaft
Fr. 15'076.80 nebst Zins zu 5 % seit 14. Mai 2013 geltend (act. G 1).
3.3 Der Streitgegenstand der vorliegend zu beurteilenden Klage ist demnach der
Taggeldanspruch des Klägers für den Zeitraum vom 9. April 2012 bis zum 25. Juli
2012.
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4.
4.1 Gemäss Art. 12 Abs. 3 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG;
832.10) unterliegt die von den Krankenkassen neben der sozialen Krankenversicherung
angebotene Zusatzversicherung der freiwilligen Taggeldversicherung im Sinne von
Art. 67 ff. KVG dem Versicherungsvertragsgesetz (VVG; 221.229.1).
4.2 Gestützt auf Art. 72 Abs. 1 und 2 KVG bestimmt die Beklagte in Ziff. 2 f. i.V.m.
Ziff. 12 ihrer AVB (act. G 5.1/1), dass sie im Falle der vollen krankheitsbedingten
Arbeitsunfähigkeit ein Taggeld ausrichtet. Gemäss Ziff. 16 AVB gilt als
Arbeitsunfähigkeit "die durch eine Beeinträchtigung der körperlichen und geistigen
Gesundheit bedingte volle oder teilweise Unfähigkeit, im bisherigen Beruf oder
Aufgabenbereich zumutbare Arbeit zu leisten." Für eine Leistungspflicht seitens der
Klägerin bedarf es der "ärztlichen Feststellung" der Arbeitsunfähigkeit (Ziff. 12 AVB).
4.3 Aus den Sachverhaltsschilderungen (vgl. act. G 1 und G 5) und den von den
Parteien ins Recht gelegten Unterlagen geht hervor, dass sich der Kläger im Hinblick
auf die Feststellung seiner Arbeitsfähigkeit wiederholt ärztlich untersuchen lassen hat.
4.3.1 Nach eigenen Aussagen konsultierte der Kläger am 27. Februar 2012
erstmalig seinen Hausarzt, Dr. med. C._, Facharzt für Allgemeine Medizin FMH, der
eine akute Grippe sowie eine Lungenentzündung festgestellt habe (vgl. act. G 1).
Anlässlich der Sprechstunde vom 6. März 2012 diagnostizierte Dr. C._ eine
rechtsseitige Sinusitis maxillaris sowie eine Bronchitis mit Obstruktion. Bei einer
weiteren Sprechstunde vom 13. März 2012 stellte er schliesslich einen protrahierten
Infekt der oberen Luftwege bei fortgesetztem Nikotinabusus fest (act. G 1.1/5) und
attestierte dem Kläger rückwirkend vom 27. Februar 2012 bis zum 15. März 2012 eine
vollständige Arbeitsunfähigkeit (act. G 1.1/9).
4.3.2 Am 18. März 2012 begab sich der Kläger notfallmässig in die Sprechstunde
von D._, Fachärztin für Allgemeine Medizin, wo Spannungskopfschmerzen
festgestellt wurden. Auf die explizite Frage des Klägers betreffend seine
Arbeitsunfähigkeit ("AUF") erklärte die untersuchende Ärztin, dass er unter Einnahme
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der verschriebenen Schmerzmittel bis zum nächsten Tag beschwerdefrei sein sollte
(act. G 1.1/7).
4.3.3 In einer erneuten Sprechstunde vom 20. März 2012 machte Dr. C._ beim
Kläger eine protrahierte rechtsseitige Sinusitis maxillaris aus (act. G 1.1/5) und meldete
diesen bei Dr. med. E._, Facharzt HNO, zu einer Kontrolle an (act. G 1.1/8).
4.3.4 Nach einer von der Beklagten in Auftrag gegebenen Untersuchung vom
26. März 2012 diagnostizierte Dr. F._, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, beim
Kläger mit Bericht vom 27. März 2012 eine chronische rechtsseitige Sinusitis frontalis
und maxillaris bei einem Status nach Kieferhöhlenoperation vor Jahren und
Pneumonie. Im Hinblick auf eine als zielführend bezeichnete und nach Aussagen des
Klägers bevorstehende Kieferhöhlenoperation rechts stufte Dr. F._ diesen als noch
nicht arbeitsfähig ein. Nach Durchführung der Operation im Kantonsspital St. Gallen
"sollte der Patient wieder zu 100 % arbeitsfähig sein in seinem Beruf" (act. G 1.1/13).
4.3.5 Mit E-Mail vom 27. März 2012 widerrief Dr. F._ seinen Bericht zuhanden
der Beklagten vom gleichen Tag, weil der Kläger ihm die bereits existierenden
Krankenakten (act. G 5.1/8-13) anlässlich der Untersuchung vom Vortag bewusst
vorenthalten habe. Aus diesen gehe hervor, dass der Kläger bereits im Sommer 2011
derselben Beschwerden wegen in Behandlung gewesen sei, ohne dass weitere
Massnahmen empfohlen oder getroffen worden seien. Ebenso wenig sei derzeit eine
Kieferhöhlenoperation geplant. Unter diesen Umständen sei seine Diagnose einer
chronischen Sinusitis falsch; es lägen vielmehr atypische Gesichtsschmerzen vor.
Somit sei der gesundheitliche Zustand vor der Pneumonie erreicht und der Kläger sei
"ab sofort zu 100 % arbeitsfähig" (act. G 1.1/14).
4.3.6 Mit ärztlichem Zeugnis vom 2. April 2012 attestierte Dr. C._ dem Kläger
rückwirkend ab 16. März 2012 eine vollständige Arbeitsunfähigkeit bis zum 8. April
2012 (act. G 1.1/10).
4.3.7 Mit ärztlichem Zeugnis vom 25. April 2012 bescheinigte Dr. C._ dem
Kläger eine vollständige Arbeitsunfähigkeit vom 20. April 2012 bis zum 9. Mai 2012
(act. G 1.1/16).
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4.3.8 Anlässlich einer medizinischen Untersuchung des Klägers vom 1. Mai 2012
fand Dr. med. E._ keine klinischen Anhaltspunkte für eine chronische Sinusitis.
Abgesehen davon könne eine solche Erkrankung die vom Kläger beschriebenen
Beschwerden "sicher nicht" verursachen. Hingegen äusserte Dr. E._ den Verdacht
auf eine wahrscheinlich psychosomatisch verstärkte Myoarthropathie der rechten
Kieferregion, die einer Physiotherapie mit Trigger-Punkt-Behandlung zugänglich sei
(act. G 1.1/18).
4.3.9 Mit Schreiben vom 25. Mai 2012 teilte Dr. C._ der Beklagten mit, dass sich
der Gesundheitszustand des Klägers infolge der mittlerweile angefangenen Trigger-
Punkt-Behandlung deutlich verbessert habe, aber weiterhin eine starke Druckdolenz
über der gesamten rechtsseitigen Kaumuskulatur bestehe (act. G 1.1/19).
4.3.10 Am 6. Juni 2012 hielt Dr. C._ fest, dass er am 30. Mai 2012 erneut eine
Sinusitis
mit Eiterstrasse im Rachen und ausgeprägten Schmerzen über beiden Sinus maxillares
festgestellt habe. Nach medikamentöser Behandlung seien die Beschwerden gemäss
Kontrolle vom 5. Juni 2012 verschwunden. Die vorbestehende Schmerzhaftigkeit der
rechtsseitigen Kaumuskulatur verbleibe hingegen in ausgeprägter bzw. verstärkter
Weise. Unter diesen Umständen sowie aufgrund "erheblicher kultureller und
psychosozialer Faktoren" sei es dem Kläger seit 20. April 2012 nicht gelungen, die
Arbeitsfähigkeit wiederzuerlangen. Zur Therapie scheine ein dreiwöchiger stationärer
Klinikaufenthalt angezeigt (act. G 1.1/20).
4.3.11 Aufgrund einer erneuten medizinischen Untersuchung des Klägers am 6. Juni
2012 stellte Dr. E._ eine isolierte rechtsseitige Sinusitis maxillaris fest. Es sei nicht
sicher, ob die geklagten Schmerzen nur von den Sinusitiden herrührten. Eine Sanierung
des Infektfokus sei jedoch sinnvoll, weshalb er mit dem Kläger einen entsprechenden
Eingriff besprochen habe (act. G 1.1/22).
4.3.12 Gemäss ärztlichem Zeugnis von Dr. med. G._, Facharzt HNO, vom 27. Juli
2012 befand sich der Kläger vom 26. Juli 2012 bis zum 28. Juli 2012 zwecks
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Infundibulotomie in stationärer Behandlung am Kantonsspital St. Gallen und war noch
bis zum 10. August 2012 zu 100 % arbeitsunfähig (act. G 5.1/31).
4.4 Nach Ansicht des Klägers ist seine durchgehende vollständige Arbeitsunfähigkeit
vom 27. Februar 2012 bis zum 10. August 2012 "offensichtlich ausgewiesen" (act. G 1).
Für die beiden Zeiträume vom 27. Februar 2012 bis zum 8. April 2012 sowie vom
20. April 2012 bis zum 10. August 2012 ergebe sich dies aus dem hausärztlichen
Zeugnis vom 25. April 2012 (act. G 1.1/16), dem hausärztlichen Schreiben vom 6. Juni
2012 (act. G 1.1/20) sowie den Leistungsabrechnungen der Beklagten (act. G 1.1/24 f.).
Die Arbeitsunfähigkeit vom 9. April 2012 bis zum 19. April 2012 sei durch eine
Lohnabrechnung der Beklagten für den Monat April 2012 belegt (act. G 1.1/26). Des
Weiteren beantragt der Kläger die Erstellung eines Aktengutachtens betreffend seine
Arbeitsfähigkeit vom 9. April 2012 bis zum 25. Juli 2012 (act. G 1).
4.5 Die Beklagte wendet ein, dass eine Arbeitsunfähigkeit des Klägers nur bis zum
9. April 2012 belegt sei und nur soweit diese auf einen grippalen Infekt mit
Lungenentzündung zurückzuführen sei. Anlässlich einer Untersuchung vom 26. März
2012 habe der Kläger von einer deutlichen Besserung der Lungenbeschwerden
berichtet und primär über Probleme im Bereich der Kieferhöhlen geklagt (act. G 1.1/13).
Aus den medizinischen Akten – mit Ausnahme der unbegründeten hausärztlichen
Arbeitsunfähigkeitsatteste (act. G 1.1/9, G 1.1/10 und G 1.1/16) – sei nicht ersichtlich,
weshalb der Kläger nicht trotz allfälliger Beschwerden arbeitsfähig gewesen sein solle.
Probleme im Bereich der Kieferhöhlen hätten nämlich erwiesenermassen bereits seit
Jahren bestanden, wodurch der Kläger – abgesehen von einem gewissen Zeitraum im
Jahr 2011 – stets einer Erwerbstätigkeit habe nachgehen können (vgl. act. G 5.1/8-11).
Ferner führe selbst der Hausarzt des Klägers die Arbeitsunfähigkeit auf psychosoziale
Ursachen zurück (vgl. act. G 1.1/20), für deren Folgen die Krankentaggeldversicherung
nicht aufkomme. Zudem habe sich der Kläger mindestens vom 9. April 2012 bis zum
19. April 2012 im Ausland aufgehalten. In Übereinstimmung mit der AVB (vgl. act
G 5.1/1) könnten für diesen Zeitraum mangels Zustimmung zum Auslandaufenthalt
keine Leistungen ausgerichtet werden. Hingegen anerkennt die Beklagte die infolge der
Operation verursachte Arbeitsunfähigkeit vom 26. Juli 2012 bis zum 10. August 2012
(act. G 5).
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4.6 Im zu beurteilenden Zeitraum vom 9. April 2012 bis zum 25. Juli 2012 belegt ein
ärztliches Zeugnis von Dr. C._ vom 25. April 2012 (act. G 1.1/16) die
Arbeitsunfähigkeit des Klägers für die Dauer vom 20. April 2012 bis zum 9. Mai 2012.
Ferner bescheinigt ein ärztlicher Bericht von Dr. C._ vom 6. Juni 2012 (act. G 1.1/20)
die Arbeitsunfähigkeit für die Dauer vom 20. April 2012 bis zum 6. Juni 2012. Hingegen
liegen entgegen den Behauptungen des Klägers für den Zeitraum vom 9. April 2012 bis
zum 19. April 2012 sowie den Zeitraum vom 7. Juni 2012 bis zum 25. Juli 2012 keine
Belege seiner Arbeitsunfähigkeit vor.
4.6.1 Bezüglich der behaupteten Arbeitsfähigkeit im April 2012 ist festzuhalten,
dass die zu deren Beweis ins Recht gelegte Lohnabrechnung (act. G 1.1/26) –
ungeachtet ihrer diesbezüglichen Beweisuntauglichkeit – nicht vom April 2012, sondern
vom März 2012 stammt. Zudem besteht in Anwendung von Ziff. 9 der AVB der
Beklagten in der bis 2011 geltenden Fassung (act. G 5.1/1) bzw. Art. 13 Abs. 1 der AVB
in der ab 2012 geltenden Fassung während der Dauer eines von der Beklagten nicht
autorisierten Auslandaufenthalts kein Anspruch auf Versicherungsleistungen. Der
Kläger hat sich eigenen Aussagen gemäss vom 1. April 2012 bis zum 22. April 2012
zwecks Ausstellung eines Reisepasses in H._ aufgehalten (act. G 14). Die Beklagte
wurde diesbezüglich vom Kläger weder vorgängig um Erlaubnis gefragt noch
nachträglich in Kenntnis gesetzt (vgl. act. G 5). Dies wäre aber gemäss der zitierten
Bestimmung der AVB notwendig gewesen; der Grund für den Auslandaufenthalt ist
nicht von eigenständiger Relevanz. Während dieser Zeit sind somit von vornherein
keine Taggelder geschuldet und es kann offen bleiben, ob der Kläger vom 9. April 2012
bis zum 19. April 2012 tatsächlich arbeitsunfähig gewesen ist.
4.6.2 Bezüglich des Zeitraumes vom 7. Juni 2012 bis zum 25. Juli 2012 bestehen
keine ärztlichen Zeugnisse, welche die behauptete Arbeitsunfähigkeit während dieser
Dauer auf direkte Weise zu bezeugen vermöchten. Gleichwohl ist aktenkundig, dass
Dr. C._ den Kläger offenbar nach einer Untersuchung vom 5. Juni 2012 trotz einer
gewissen gesundheitlichen Verbesserung erneut an Dr. E._ verwiesen hat (vgl. act.
G 1.1/20). Dieser hat am 7. Juni 2012 anhand einer Computertomographie eine
rechtsseitige Sinusitis maxillaris ermittelt und dem Kläger – entgegen seiner
Einschätzung vom 1. Mai 2012 (vgl. act. G 1.1/18) – die Durchführung einer
Infundibulotomie empfohlen, "in der Hoffnung, dass sich danach keine Infekte mehr
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einstellen" (act. G 1.1/22). Angesichts der gestellten Operationsindikation scheint die
ursprüngliche medizinische Beurteilung, wonach die vom Kläger geäusserten
Schmerzen nicht objektivierbar und "wahrscheinlich psychosomatisch verstärkt" seien
(vg. act. G 1.1/18), in grundsätzlicher Weise überholt. Ferner hat am 26. Juli 2012
tatsächlich eine Infundibulotomie stattgefunden (vgl. act. G 5.1/31), weshalb mit
überwiegender Wahrscheinlichkeit davon auszugehen ist, dass der Kläger ab Stellung
der diesbezüglichen Indikation bis zur effektiven operativen Behandlung weiterhin
krankheitsbedingt arbeitsunfähig gewesen ist.
4.7 Zusammenfassend ist festzuhalten, dass im vorliegend relevanten Zeitraum vom
9. April 2012 bis zum 25. Juli 2012 die durchgehende Arbeitsunfähigkeit des Klägers –
ungeachtet der nicht belegten Zeitspanne vom 9. April 2012 bis zum 19. April 2012 –
mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit ausgewiesen ist. Bei
diesem Ergebnis kann auf die Anordnung eines gerichtlichen Aktengutachtens
verzichtet werden, zumal weitere Abklärungen aufgrund der zeitlichen Distanz mit
überwiegender Wahrscheinlichkeit nichts mehr daran zu ändern vermöchten.
4.8 Unter Berücksichtigung der nicht erlaubten Auslandabwesenheit vom 1. April
2012 bis zum 22. April 2012 hat die Beklagte dem Kläger demnach für die Dauer vom
23. April 2012 bis zum 25. Juli 2012 insgesamt 94 Krankentaggelder zu je Fr. 139.60,
also Fr. 13'122.40 zu bezahlen. In Anwendung von Art. 104 f. des Bundesgesetzes
betreffend die Ergänzung des Schweizerischen Zivilgesetzbuches (Fünfter Teil:
Obligationenrecht, OR; SR 220) ist auf diesen Betrag ein Verzugszinsen von 5 % p.a.
ab Klageerhebung am 14. Mai 2013 geschuldet.
5.
5.1 Die Beklagte bringt im Weiteren vor, dass der Kläger bereits im Jahr 2011
aufgrund derselben Beschwerden arbeitsunfähig gewesen sei. Somit habe die
vorliegend zu beurteilende Gesundheitsbeeinträchtigung bereits bei Eintritt des Klägers
in die Kollektivversicherung per 5. September 2011 bestanden, weshalb der
Versicherungsvertrag in Anwendung des in Art. 9 VVG statuierten
Rückversicherungsverbots insoweit nichtig sei, als der Kläger Vertragspartei sei (act.
G 5).
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5.2 Diesbezüglich ist festzuhalten, dass der Kläger im Zeitpunkt des mit dem
Arbeitsantritt zusammenfallenden Versicherungsbeginns im September 2011
klarerweise arbeitsfähig gewesen ist und eine Operation noch in keiner Weise im Raum
gestanden ist. Zudem ist die von November 2010 bis Mitte 2011 andauernde
vollständige Arbeitsunfähigkeit gemäss ärztlichem Bericht vom 17. März 2011 (act.
G 5.1/10) auf Rückenschmerzen infolge eines Arbeitsunfalls zurückzuführen, weshalb
sie mit Blick auf die vorliegend zu beurteilende Arbeitsunfähigkeit anderen Ursprungs
gewesen ist und die Leistungspflicht eines anderen Versicherungsträgers ausgelöst
hat. Unter diesen Umständen steht fest, dass das versicherte Risiko der
krankheitsbedingten Arbeitsunfähigkeit bei Beitritt des Klägers zum
Kollektivversicherungsvertrag per 5. September 2011 noch nicht eingetreten ist und
das Rückversicherungsverbot gemäss Art. 9 VVG nicht verletzt worden ist.
6.
6.1 Aufgrund der vorstehenden Erwägungen ist die Klage dahingehend teilweise
gutzuheissen, als die Beklagte dem Kläger Fr. 13'122.40 nebst Verzugszinsen
von 5 % p.a. seit 14. Mai 2013 zu bezahlen hat.
6.2 Die Prozesskosten werden gemäss Art. 106 Abs. 2 ZPO nach dem Ausgang des
Verfahrens verteilt, wenn keine Partei vollständig obsiegt. Prozesskosten sind gemäss
Art. 95 Abs. 1 ZPO die Gerichtskosten (lit. a) und die Parteientschädigung (lit. b).
6.2.1 Gerichtskosten sind in Anwendung von Art. 114 lit. e ZPO keine
aufzuerlegen.
6.2.2 Der weitgehend obsiegende, anwaltlich vertretene Kläger hat eine Partei
entschädigung beantragt. Das Gericht spricht die Parteientschädigung nach den
kantonalen Tarifen zu (Art. 105 Abs. 2 i.V.m. Art. 96 ZPO). In einem Zivilprozess mit
einem Streitwert zwischen Fr. 5'000.-- und Fr. 20'000.-- beträgt das mittlere Honorar
Fr. 1'230.--, wobei 15.4 % des Streitwerts hinzuzuzählen sind (Art. 14 lit. d der
Honorarordnung für Rechtsanwälte und Rechtsagenten [HonO; sGS 963.75]). Der
Streitwert richtet sich laut Art. 13 Abs. 1 HonO nach den Bestimmungen der ZPO.
Gemäss Art. 91 ZPO wird der Streitwert durch das Klagebegehren bestimmt. Dieses
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 14/15
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lautet vorliegend auf Fr. 15'076.80 zuzüglich Verzugszinsen (act. G 1). Bei diesem
Streitwert resultiert ein ungekürztes mittleres Honorar von Fr. 3'551.85 (Fr. 1'230.-- +
15.4 % von Fr. 15'076.80). Da das Versicherungsgericht in Streitigkeiten betreffend die
Krankenzusatzversicherung anstelle des Kantonsgerichts als erste Instanz im Sinne
von Art. 15 HonO entscheidet, ist das mittlere Honorar um einen Fünftel zu erhöhen,
womit sich ein Betrag von Fr. 4'262.20 ergibt. Da das vorliegende Verfahren in
rechtlicher Hinsicht nicht als schwierig zu beurteilen ist, ist die Herabsetzung des so
ermittelten mittleren Honorars in Anwendung von Art. 17 HonO um einen Viertel
gerechtfertigt. Diese Reduktion trägt auch dem notwendigen Zeitaufwand Rechnung.
Es resultiert ein mittleres Honorar von Fr. 3'196.65 bei vollem Obsiegen. Unter
Berücksichtigung des teilweisen Obsiegens im Betrag von Fr. 13'122.40 (entsprechend
einem Obsiegen von 87.0 %) beläuft sich die Parteientschädigung in Anwendung von
Art. 106 Abs. 2 ZPO auf Fr. 2'781.10 (87.0 % von Fr. 3'196.65). Gemäss
Art. 28 Abs. 1 HonO besteht Anspruch auf den pauschalen Ersatz für Barauslagen
von 4 % des Honorars, höchstens Fr. 1'000.--. Bei einem Honorar von Fr. 2'781.10
beträgt dieser Fr. 111.25. Die Mehrwertsteuer von 8% wird zum Honorar und zu den
Barauslagen hinzugerechnet (Art. 29 HonO) und beträgt vorliegend gerundet
Fr. 231.40.
6.2.3 Die teilweise obsiegende Beklagte hat keine Parteientschädigung geltend
gemacht (act. G 5).
Demgemäss hat das Versicherungsgericht im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 14 der
sankt-gallischen Verordnung über die Organisation und den Geschäftsgang des
Versicherungsgerichts (Org V; sGS 941.114)