Decision ID: 4df3be2c-6f9e-4878-a21b-403d5f1a5b7c
Year: 2009
Language: de
Court: SG_KGN
Chamber: SG_KGN_999
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

in Sachen
S._,
Beschwerdeführer,
vertreten durch Rechtsanwalt Dr. iur. Karl Gehler, LL.M., Hanfländerstrasse 67,
Postfach 1539, 8640 Rapperswil SG,
gegen
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (Suva), Fluhmattstrasse 1, Postfach 4358,
6002 Luzern,
Beschwerdegegnerin,
betreffend
Versicherungsleistungen
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Sachverhalt:
A.
A.a Der 1987 geborene S._ war bei der A._ in der Lehrlingsausbildung und
dadurch bei der Suva gegen die Folgen von Unfällen versichert. Am 21. September
2006 stolperte und stürzte er während eines Unihockeyspiels im Turnunterricht. Da sein
linker Fuss anschwoll und stark zu schmerzen begann, suchte der Versicherte
gleichentags das Spital Linth auf (Suva-act. G 3.1.1 und G 3.1.20). Dort diagnostizierte
die erstbehandelnde Ärztin eine Bandläsion lateraler Malleolus mit Fissur distale
mediale Fibula links (Suva-act. G 3.1.3). Nach voller Arbeitsunfähigkeit nahm der
Versicherte die Arbeit am 10. November 2006 wieder zu 50 % auf. Ab dem
27. November 2006 war er wieder zu 100 % arbeitsfähig (Suva-act. G 3.1.4).
A.b Nachdem der Versicherte seine Lehre im August 2007 erfolgreich beendet hatte,
nahm er eine Stelle als Hauswart an (Suva-act. G 3.1.20). Wegen zunehmenden
Schmerzen im linken Fuss unterzog er sich am 17. August 2007 im Spital Linth einer
MRI-Untersuchung des linken Sprunggelenks. Am 21. August 2007 wurde eine
konventionelle Aufnahme des Calcaneus (Fersenbein) axial und lateral und am
28. August 2007 eine Computer-Tomographie (CT) des Rückfusses gemacht (Suva-act.
G 3.1.7). Am 13. September 2007 fand eine Konsultation in der Schulthess Klinik statt.
Im gleichentags erstellten Untersuchungsbericht hielten die Ärzte als Diagnose unklare
persistierende Schmerzen im Bereich des Calcaneus medial links fest. Sie bestätigten
eine Arbeitsunfähigkeit in der Tätigkeit als Hauswart von 50 % (Suva-act. G 3.1.8).
Ebenfalls am 13. September 2007 meldete der Versicherte der Suva seine
Arbeitsunfähigkeit als Rückfall zum Unfall vom 21. September 2006 (Suva-act. G 3.1.5).
A.c Im Kurzbericht vom 27. September 2007 äusserte Dr. med. B._ vom Zentrum
für Fusschirurgie der Schulthess Klinik den Verdacht einer talocalcanearen fibrösen
Coalitio links (Suva-act. G 3.1.12). Der Hausarzt Dr. med. C._, Allgemeine Medizin
FMH, attestierte dem Versicherten mit Zeugnis vom 3. Oktober 2007 rückwirkend ab
dem 1. September 2007 eine 50 %ige Arbeitsunfähigkeit (Suva-act. G 3.1.9). Nach
einer Infiltration war der Versicherte eine Woche lang beschwerdefrei. Als sich die
Schmerzen jedoch wieder einstellten und schlimmer wurden, attestierte Dr. B._ vom
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19. bis 23. November 2007 eine volle Arbeitsunfähigkeit (Suva-act. G 3.1.16 und
G 3.1.18). Bereits am 29. November 2007 befand sich der Versicherte infolge starker
Schmerzen wiederum ausser Stande zu arbeiten. Dennoch vereinbarte er mit Dr. B._,
bis zum nächsten Untersuchungstermin nach Möglichkeiten weiter zu arbeiten und die
Physiotherapie im Rahmen der Schmerzgrenze durchzuführen (Suva-act. G 3.1.21).
A.d Am 10. Dezember 2007 wurde auf Grund der Überweisung von Dr. med. D._,
Facharzt für Innere Medizin FMH, durch die Neurologin E._, Fachärztin Neurologie
FMH und Fachärztin Psychiatrie und Psychotherapie FMH, eine neurologische
Abklärung durchgeführt. Der gleichentags datierte Bericht enthielt die Diagnose eines
chronischen Schmerzsyndroms nach OSG-Trauma (Trauma des oberen
Sprunggelenks) unklarer Genese. Dagegen wurde das Bestehen einer
Nervenkompressionssymptomatik ausgeschlossen (Suva-act. G 3.1.29). Dr. D._ legte
im Bericht vom 17. Dezember 2007 zuhanden der Suva dar, dass das Röntgenbild
keinen krankhaften Befund ergeben habe und auch das mitgebrachte MRI bezüglich
der Schmerzen in Ordnung sei. Die von ihm Ende November bzw. im Dezember 2007
dreimal durchgeführten Infiltrationen hätten die Beschwerden kaum zu mindern
vermocht (Suva-act. G 3.1.28).
A.e Im Bericht vom 15. Januar 2008 über die am selben Tag erfolgte kreisärztliche
Untersuchung hielt Dr. med. F._ fest, dass der Versicherte beim monopedalen
Hüpfen mit dem linken Bein einen Sprung bis über 30 cm erreicht habe. Das Hüpfen
auf dem linken Fuss sei problemlos möglich gewesen und der Versicherte habe es
sicher ausgeführt. Dies sei bei den anamnestisch angegebenen erheblichen Schmerzen
nicht zu erwarten gewesen. Zudem habe sich keine Schmerzreaktion beim Untersuch
gezeigt während der Versicherte im Gespräch abgelenkt gewesen sei. Dr. F._
befürwortete die erneute Vornahme eines MRI. Für den Fall, dass die MRI-
Untersuchung keine posttraumatischen Veränderungen ergeben sollten, befand er eine
Fortsetzung der 100 %igen Arbeitsunfähigkeit als nicht gerechtfertigt. Demgegenüber
sah er bei einem Nachweis von posttraumatischen Veränderungen eine stationäre
Rehabilitation zur Aktivierung des Versicherten für angebracht (Suva-act. G 3.1.33).
Das MRI fand am 22. Januar 2008 statt und ergab Befunde, welche vereinbar mit
einem Zustand nach alter Läsion des Ligamentum talofibulare anterius mit synovialer
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Proliferation und Impingement lateral waren. Die Peronealsehnen waren intakt (Suva-
act. G 3.1.35).
A.f Nachdem die Ärzte der Schulthess Klinik gemäss ihrem Bericht vom 22. Januar
2008 auch aus orthopädischer Sicht kein Korrelat für die persistierenden Beschwerden
im linken Fuss finden konnten, empfahlen sie eine intensive Abklärung und Therapie in
der Rehabilitationsklinik Bellikon (Suva-act. G 3.1.36).
A.g Am 29. Januar 2008 hielt der Suva-Kreisarzt Dr. F._ in einem Nachtrag zum
Kreisarztbericht vom 15. Januar 2008 fest, dass die Beschwerden auf Grund der
diversen Befunde und Untersuchungen somatisch nicht vollumfänglich erklärbar seien.
Somit sei eine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit als Hauswart nicht zu begründen. Da
keine wesentlichen posttraumatischen Befunde hätten dargestellt werden können, sei
eine stationäre Rehabilitation im Rahmen der Unfallfolgen nicht indiziert. Auch seien
weitere spezifische Therapien nicht notwendig (Suva-act. G 3.1.37). Mit Schreiben vom
6. Februar 2008 überwies Dr. D._ den Versicherten an Dr. med. G._, Facharzt für
Psychiatrie und Psychotherapie, zum Untersuch wegen Verdachts auf eine
psychosomatische Erkrankung (Suva-act. G 3.1.49). Ausführungen über das
Zustandekommen einer Untersuchung und allfällige Untersuchungsergebnisse sind
den Akten nicht zu entnehmen.
A.h Mit Verfügung vom 6. Februar 2008 eröffnete die Suva dem Versicherten, dass
sich gestützt auf die kreisärztliche Untersuchung vom 15. Januar 2008 und die
weiteren medizinischen Unterlagen eine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit als
Hauswart nicht begründen lasse, weshalb der Fall per 10. Februar 2008 abgeschlossen
und die Versicherungsleistungen (Taggeld und Heilkosten) eingestellt würden. Ab dem
11. Februar 2008 sei der Versicherte wieder als voll arbeitsfähig zu erachten (Suva-act.
G 3.1.42).
B.
B.a Am 12. Februar 2008 erhob der Versicherte gegen diese Verfügung Einsprache. Er
machte u.a. geltend, dass er entgegen dem Bericht vom 15. Januar 2007 während der
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kreisärztlichen Untersuchung gar nie auf dem linken Bein gehüpft sei, da ihm dies zu
starke Schmerzen bereiten würde (Suva-act. G 3.1.46).
B.b Am 22. Februar und 5. März 2008 wurde der Versicherte in der Klinik für
Orthopädische Chirurgie des Kantonsspitals St. Gallen untersucht. Gemäss dem
Bericht vom 26. Februar über die Behandlung vom 22. Februar 2008 konnte für die
Sprunggelenksschmerzen und die diffuse Druckdolenz keine eindeutige Erklärung
gefunden werden (Suva-act. G 3.1.51). Im Bericht vom 5. März 2008 über die
gleichentags erfolgte Untersuchung wurde festgehalten, dass die Hauptschmerzpunkte
während der Untersuchung immer wieder gewechselt hätten (Suva-act. G 3.1.50).
Durch eine 3-Phasen-Skelett-Szintigraphie sowie ein CT des linken OSG inklusive einer
SPECT-CT-Fusion in der Klinik Hirslanden am 14. März 2008 wurden zwei Ossikel
dorsal der Trochlea tali festgestellt, wobei gemäss der Beurteilung der untersuchenden
Ärztin ein Ossikel einem Os trigonum und das Zweite einer alten Fraktur hätte
entsprechen können mit degenerativer Veränderung hin zur Trochlea tali mit stark
vermehrtem Knochenbau szintigraphisch. Die Ärztin befand, dass die etwas vermehrte
Sklerosierung im lateralen dieser Ossikel verdächtig auf eine Osteonekrose sei (Suva-
act. G 3.1.55). Dr. F._ schloss mit Beurteilung vom 7. April 2008 aus dem Bericht der
Klinik Hirslanden, dass die festgestellten Veränderungen im Rahmen eines Os trigonum
und einer alten Fraktur lediglich als möglich beurteilt worden seien, weshalb eine
posttraumatische Veränderung nicht "zumindest wahrscheinlich" bestätigt worden sei.
Ausserdem sei im MRI keine Bandläsion festgehalten worden, welche eine Instabilität
hätte beschreiben können (Suva-act. G 3.1.57).
B.c Vom 10. bis 14. April 2008 war der Versicherte im Kantonsspital St. Gallen
hospitalisiert, wo eine Arthroskopie des linken OSG sowie eine arthroskopische
Entfernung des Os trigonum OSG links durchgeführt wurde (Suva-act. G 3.1.65). Der
Operationsbericht vom 11. April 2008 enthielt die Diagnose einer chronischen
Traumatisierung des Os trigonum am OSG links (Suva-act. G 3.1.66). Mit Bezug darauf
befand Kreisarzt Dr. F._ am 29. April 2008 eine Unfallfolge im Bereich des Os
trigonum, welche auf das versicherte Ereignis vom 21. September 2006 zurückgeführt
werden könnte, als "nicht zumindest wahrscheinlich" (Suva-act. G 3.1.67).
B.d Die Suva wies die Einsprache gestützt auf die Berichte von Dr. F._ mit
Entscheid vom 8. Mai 2008 ab (Suva-act. G. 3.1.68).
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B.e Im Bericht des Kantonsspitals St. Gallen über die Nachkontrolle des Versicherten
vom 22. Mai 2008 wurde festgehalten, dass klinisch/radiologisch keine Anhaltspunkte
für einen beginnenden Morbus Sudeck bestünden. Bei ungenügender Mobilisation und
weiterer Chronifizierung der Schmerzen sei dessen Entwicklung aber gut möglich. Aus
diesem Grund werde eine Weiterführung der Physiotherapie und eine Mobilisierung des
OSG zu Hause sowie eine Vorstellung in der Schmerzambulanz des Kantonsspitals
empfohlen. Seitens des Sprunggelenks sei keine Ursache für die vom Versicherten
geschilderte Schmerzsymptomatik erkennbar (Suva-act. G 3.1.70).
C.
C.a Gegen den Einspracheentscheid vom 8. Mai 2008 richtet sich die von
Rechtsanwalt Dr. iur. Karl Gehler, LLM, Rapperswil, für den Versicherten erhobene
Beschwerde vom 10. Juni 2008. Der Rechtsvertreter beantragt die Aufhebung des
Einspracheentscheids vom 8. Mai 2008 sowie die Verpflichtung der
Beschwerdegegnerin zur weiteren Erbringung der gesetzlichen
Versicherungsleistungen, unter Kosten- und Entschädigungsfolge. Zur Begründung
bringt er im Wesentlichen vor, dass die Beschwerdegegnerin die Verfügung vom
6. Februar 2008 unzulässigerweise erlassen habe, bevor die Heilbehandlung des
Beschwerdeführers abgeschlossen gewesen sei. Zudem sei der natürliche
Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und den andauernden Beschwerden im
linken Fuss des Beschwerdeführers klar erwiesen. Als zusätzliches neues Beweismittel
legt er das ärztliche Zeugnis von Dr. med. H._, Facharzt für Innere Medizin (FMH),
Akupunktur / TCM (ASA), Schmerztherapie, vom 9. Juni 2008 bei. Dr. H._ behandelte
den Beschwerdeführer seit dem 11. Februar 2008 durch komplementärmedizinische
Therapie mit Akupunktur in Kombination mit schulmedizinischer Schmerz- und
Physiotherapie. Er diagnostizierte im linken Fuss eine Algodystrophie Stadium I-II
(Morbus Sudeck) und hielt fest, zwischen dem Sportunfall und der inzwischen
eigenständigen chronischen Schmerzerkrankung bestehe ein kausaler Zusammenhang.
Zudem könne angenommen werden, dass der Beschwerdeführer ohne das
Unfallereignis vom 21. September 2006 nicht an Morbus Sudeck erkrankt wäre (act.
G 1.1.23).
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C.b In der Beschwerdeantwort vom 12. August 2008 beantragt die
Beschwerdegegnerin die Abweisung der Beschwerde und die Bestätigung ihres
Einspracheentscheids (act. G 3).
C.c Der Rechtsvertreter des Beschwerdeführers nahm mit Replik vom 24. September
2008 zu den Argumenten der Beschwerdegegnerin Stellung und machte insbesondere
geltend, dass der beurteilende Kreisarzt kein Facharzt auf dem Gebiet der Orthopädie
und Fusskrankheiten sei. Es genüge daher nicht, dass ein Allgemeinmediziner die
natürliche Kausalität einer Fusskrankheit beurteile, wenn sich kein Facharzt dazu
geäussert habe. Zudem reichte er weitere Unterlagen ein (act. G 7, G 7.1 - G 7.4).
C.d Mit Duplik vom 15. Oktober 2008 hielt die Beschwerdegegnerin an ihren Anträgen
fest und legte diverse Zeugnisse und Bescheinigungen über die Qualifikationen ihres
Kreisarztes Dr. F._ im Bereich der Chirurgie zu den Akten (act. G 9, G 9.1 - G 9.15).
C.e Am 22. Dezember 2008 reichte die Beschwerdegegnerin einen Bericht des
Kantonsspitals St. Gallen zur Prüfung des Vorliegens eines Tarsaltunnel-Syndroms ein.
Danach liess sich weder klinisch noch elektrophysiologisch ein Hinweis für ein
Tarsaltunnel-Syndrom finden. Die Beschwerdegegnerin leitete aus diesem Ergebnis ab,
dass einmal mehr kein organisches Substrat habe objektiviert werden können (act.
G 11).
C.f Mit Eingabe vom 5. Januar 2009 nahm der Beschwerdeführer zum Schreiben der
Beschwerdegegnerin Stellung. Er wies darauf hin, dass das Kantonsspital St. Gallen
auf Grund fehlender Hinweise für ein Tarsaltunnel-Syndrom nicht grundsätzlich das
Vorliegen objektivierbaren organischen Substrats verneint habe (act. G 13).

Erwägungen:
1.
Vorliegend ist streitig, ob die beim Beschwerdeführer über den 10. Februar 2008
(Datum der Leistungseinstellung) hinaus bestehenden Beschwerden im Bereich des
linken Fusses noch auf das Unfallereignis vom 21. September 2006 zurückgeführt
werden können.
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2.
Nach der Rechtsprechung stellt das Sozialversicherungsgericht bei der Beurteilung
einer Streitsache auf den bis zum Zeitpunkt des Erlasses des streitigen
Einspracheentscheids (hier 8. Mai 2008) eingetretenen Sachverhalt ab (BGE 129 V 4
E. 1.2 und 129 V 169 E. 1, je mit Hinweis). Berichte, welche nach diesem Zeitpunkt
datieren, sind zu berücksichtigen, sofern sie Rückschlüsse in Bezug auf die im
Zeitpunkt der Leistungseinstellung bestehende Situation erlauben (BGE 121 V 366 E.
1b, 99 V 102, je mit Hinweisen). Soweit Berichte jedoch über nachträgliche
Veränderungen als Folge einer Operation oder weiterer medizinischer Behandlungen
eingereicht wurden, ist im vorliegenden Beschwerdeverfahren nicht auf sie abzustellen.
Demgegenüber könnten sie allenfalls zu einer Revision Anlass geben. Folglich sind die
als Beilage zur Replik vom 24. September 2008 eingereichten Berichte des Polymedes
Schmerzzentrums vom 27. August 2008 (act. G 7.2) und des Instituts für Anästhesie/
Ambulanz für Schmerztherapie des Spitals Linth vom 30. Juli 2008 (act. G 7.4) sowie
der durch die Beschwerdegegnerin am 22. Dezember 2008 zugestellte
Untersuchungsbericht des Kantonsspitals St. Gallen vom 1. Dezember 2008 (act. G 11)
nicht zu berücksichtigen.
3.
3.1 Die Beschwerdegegnerin legte im angefochtenen Einspracheentscheid die
Bestimmungen zur Leistungspflicht des Unfallversicherers nach Art. 6 Abs. 1 des
Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG; SR 832.20) zutreffend dar. Gleiches
gilt in Bezug auf die Ausführungen über die gemäss Art. 6 Abs. 1 UVG geltenden
Voraussetzungen des natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen
dem Unfallereignis und dem Gesundheitsschaden (BGE 129 V 181 f. E. 3 mit
Hinweisen). Darauf ist zu verweisen. Anzufügen bleibt, dass bei physischen
Unfallfolgen die Adäquanz gegenüber dem natürlichen Kausalzusammenhang jedoch
praktisch keine selbständige Bedeutung hat (BGE 118 V 291 f. E. 3a).
3.2 Der Sozialversicherungsprozess ist vom Untersuchungsgrundsatz beherrscht.
Danach hat die Verwaltung und im Beschwerdefall das Gericht von Amtes wegen für
die richtige und vollständige Abklärung des rechtserheblichen Sachverhalts zu sorgen.
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Dieser Grundsatz gilt indessen nicht uneingeschränkt; er findet sein Korrelat in den
Mitwirkungspflichten der Parteien (BGE 122 V 158 E. 1a und 121 V 210 E. 6c, je mit
Hinweisen). Der Untersuchungsgrundsatz schliesst die Beweislast im Sinn der
Beweisführungslast begriffsnotwendig aus. Im Sozialversicherungsprozess tragen
mithin die Parteien in der Regel die Beweislast nur insofern, als im Fall der
Beweislosigkeit der Entscheid zu Ungunsten jener Partei ausfällt, die aus dem
unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte (BGE 117 V 264 E. 3b mit
Hinweisen).
3.3 Für das gesamte Verwaltungs- und Verwaltungsgerichtsverfahren gilt der
Grundsatz der freien Beweiswürdigung. Danach haben die urteilenden Instanzen die
Beweise frei, d.h. ohne Bindung an förmliche Beweisregeln sowie umfassend und
pflichtgemäss zu würdigen und alle Beweismittel unabhängig davon, von wem sie
stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden, ob die verfügbaren
Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruchs gestatten.
Hinsichtlich des Beweiswerts eines Arztberichts ist entscheidend, ob der Bericht für die
streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die
geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten bzw. der Anamnese
abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in
der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen
der Fachperson begründet sind (BGE 125 V 352 E. 3a mit Hinweis). Erachtet das
Sozialversicherungsgericht die rechtserheblichen tatsächlichen Entscheidgrundlagen
bei pflichtgemässer Beweiswürdigung als schlüssig, darf es den Prozess ohne
Weiterungen - insbesondere ohne Anordnung eines Gerichtsgutachtens - abschliessen
(RKUV 1997, 281 E. 1a).
3.4 Was Parteigutachten anbelangt, rechtfertigt der Umstand allein, dass eine
ärztliche Stellungnahme von einer Partei eingeholt und in das Verfahren eingebracht
wird, nicht Zweifel an ihrem Beweiswert. Daraus folgt indessen nicht, dass eine solche
Expertise den gleichen Rang besitzt wie ein vom Gericht oder vom Unfallversicherer
nach Massgabe des anwendbaren Verfahrensrechts eingeholtes Gutachten. Trotz
dieser beschränkten Bedeutung verpflichtet es indessen - wie jede substanziiert
vorgetragene Einwendung gegen ein solches Gutachten - das Gericht, den von der
Rechtsprechung aufgestellten Richtlinien für die Beweiswürdigung folgend, zu prüfen,
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ob es in rechtserheblichen Fragen die Auffassungen und Schlussfolgerungen einer
begutachtenden Person, die vom Gericht oder vom Unfallversicherer förmlich bestellt
wurde, derart zu erschüttern vermag, dass davon abzuweichen ist (BGE 125 V 353 f.
E. 3b f. mit Hinweisen).
4.
4.1 Die Beschwerdegegnerin erbrachte die gesetzlichen Leistungen für die Folgen
des Sportunfalls vom 21. September 2006 und anerkannte ihre Leistungspflicht im
Rahmen der Fussbeschwerden ab Sommer 2007 auch nach einer Phase
neunmonatiger Arbeitsfähigkeit. Wenn sie nun geltend macht, ab dem 10. Februar
2008 sei der Kausalzusammenhang zwischen dem Unfallereignis vom 21. September
2006 und den geklagten Beschwerden nicht mehr gegeben, so ist darauf hinzuweisen,
dass die Leistungspflicht des Unfallversicherers erst entfällt, wenn das Dahinfallen
jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens
mit dem im Sozialversicherungsrecht allgemein üblichen Beweisgrad der
überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen ist. Da es sich um eine
anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt die Beweislast - anders als bei der Frage,
ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist - nicht bei
der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 46
E. 2 mit Hinweisen). Dabei muss nicht etwa der Beweis für unfallfremde Ursachen
erbracht werden. Welche Ursachen ein nach wie vor geklagtes Leiden hat, ob es
Krankheitsursachen, ein Geburtsgebrechen oder degenerative Veränderungen sind, ist
unerheblich. Denn es ist nicht so, dass der Unfallversicherer bei einmal bejahter
Unfallkausalität so lange haftet, als er unfallfremde Ursachen nicht mit überwiegender
Wahrscheinlichkeit nachzuweisen vermag. Entscheidend ist allein, ob unfallbedingte
Ursachen eines Gesundheitsschadens ihre kausale Bedeutung verloren haben, also
dahin gefallen sind (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 329 E. 3b). Ebenso wenig geht es darum,
vom Unfallversicherer den negativen Beweis zu verlangen, dass kein
Gesundheitsschaden mehr vorliegt oder dass die versicherte Person nun bei voller
Gesundheit sei (Urteile des Eidgenössischen Versicherungsgerichts [EVG; seit 1.
Januar 2007: Sozialrechtliche Abteilungen des Bundesgerichts] vom 18. Dezember
2003 i/S Z. [U 258/02] E. 3.2, 25. Oktober 2002 i/S L. [U 143/02] E. 3.2 und vom 31.
August 2001 i/S O. [U 285/00]).
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4.2 Für die Annahme unfallkausaler somatischer Restfolgen wird im Regelfall eine
strukturelle Läsion bzw. eine schlecht verheilte strukturelle Läsion als objektivierbares
Korrelat verlangt. Objektiviert gilt eine solche Läsion durch einen entsprechenden
radiologisch erhobenen Untersuchungsbefund. Der Beschwerdeführer wurde bereits im
August 2007 und nochmals im Januar 2008 umfassend radiologisch untersucht.
Dennoch fanden sich keinerlei Hinweise für schlecht verheilte Folgen des Unfalls vom
21. September 2006. Sowohl die Ärzte der Schulthess Klinik als auch Dr. D._ legten
in ihren Berichten dar, dass sich weder durch die erstellten Röntgenbilder noch das
MRI oder die eigenen Untersuchungen Befunde ergeben hatten, welche die
fortdauernden Schmerzen erklärten. Im MRI-Ergebnis vom 22. Januar 2008 wurde ein
Zustand nach alter Läsion des Ligamentum talofibulare anterius mit synovialer
Proliferation und Impingement lateral festgestellt. Aus orthopädischer Sicht fanden die
Ärzte der Schulthess Klinik gemäss dem Bericht vom 22. Januar 2008 jedoch kein
Korrelat für die persistierenden Beschwerden nach Distorsionstrauma. Auch die seitens
des Kantonsspitals St. Gallen gemäss dem Bericht vom 5. März 2008 veranlasste 3-
Phasen-Skelett-Szintigraphie sowie das CT des linken OSG inklusive die SPECT-CT-
Fusion vom 14. März 2008 erbrachten keine neuen relevanten Erkenntnisse. Gemäss
der Stellungnahme von Dr. F._ vom 7. April 2008 korrelieren die im SPECT-CT
beschriebenen Veränderungen posterior des Talus nicht mit den vom
Beschwerdeführer v.a. am ventralen Gelenkspalt angegebenen Beschwerden. Weiter
hält Dr. F._ fest, dass die MRI-Untersuchung keine Hinweise auf eine Osteonekrose
bzw. ein bone bruise gegeben habe. Zudem seien im Untersuchungsbericht der Klinik
Hirslanden die Veränderungen als einem Os trigonum und einer alten Fraktur
entsprechend höchstens in einem möglichen Rahmen beurteilt worden. Daher seien
posttraumatische Veränderungen nicht zumindest wahrscheinlich. Schliesslich seien im
MRI auch keine Bandläsionen festgehalten worden, welche eine Instabilität hätten
beschreiben können. Sodann ergibt sich aus dem Gesamtkonnex, dass Dr. F._ mit
seiner Formulierung "insofern bzw. auf Grund seiner Ausführungen sei ein
unfallkausaler Zusammenhang der angegebenen Beschwerden höchstens in einem
möglichen kausalen Rahmen zu sehen", lediglich die überwiegende Wahrscheinlichkeit
verneinen bzw. festhalten wollte, dass die Ursachen für die Fussbeschwerden nicht
mehr mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit als unfallkausal zu
betrachten waren.
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4.3 Auf Grund der bleibenden Unklarheit bezüglich der Beschwerdeursache
empfahlen die Ärzte der Schulthess Klinik im Bericht vom 22. Januar 2008 schliesslich
eine intensive Abklärung mit Therapie in Bellikon. Auch Dr. med. I._, Chirurgische
Klinik, Spital Linth, erachtete, wenngleich erst am 19. Februar 2008, eine stationäre
Beurteilung zum definitiven Ausschluss von somatischen Unfallfolgen als indiziert
(Suva-act. G 3.1.48). Dagegen hatte Dr. F._ am 29. Januar 2008 im Nachtrag zu
seinem Kreisarztbericht gefolgert, dass eine stationäre Rehabilitation im Rahmen der
Unfallfolgen nicht indiziert sei, weil keine posttraumatischen Befunde dargestellt
werden konnten. Auf Grund der vielseitigen und umfangreichen Abklärungen überzeugt
die Begründung von Dr. F._ aus Sicht der Unfallversicherung im Sinne der
Wirtschaftlichkeit auf eine stationäre Rehabilitation zu verzichten, da nicht zu ersehen
ist, welche weiterführenden neuen Abklärungen in der Rehabilitationsklinik Bellikon
noch vorgenommen werden könnten.
4.4 Im Bericht über die neurologische Abklärung vom 10. Februar 2007 wurde ein
chronisches Schmerzsyndrom nach OSG-Trauma unklarer Genese diagnostiziert. Das
Vorliegen von Schmerzsyndromen bedeutet jedoch keinesfalls automatisch auch ein
Vorliegen unfallkausaler struktureller Gesundheitsschädigungen. Laut Roche Lexikon
Medizin (5. Aufl. München 2003, S. 1791) handelt es sich bei einem Syndrom um ein
sich stets mit etwa den gleichen Krankheitszeichen, d.h. einer Symptomatik mit
weitgehend identischem "Symptommuster" manifestierendes Krankheitsbild mit
unbekannter, vieldeutiger, durch vielfältige Ursachen bedingter oder nur teilweise
bekannter Ätiogenese. Insofern wird von den Ärzten mit der fraglichen Diagnose im
Regelfall das Beschwerdebild fassbar gemacht, ohne es dabei eindeutig einem
organischen Korrelat zuzuordnen. Die Diagnose eines Schmerzsyndroms allein vermag
damit noch keine Unfallkausalität zu begründen.
4.5 Nachdem im Kantonsspital St. Gallen am 11. April 2008 eine Arthroskopie des
OSG sowie eine arthroskopische Entfernung des Os trigonum OSG durchgeführt
worden war, nahm Dr. F._ am 29. April 2008 unter Berücksichtigung der bisherigen
Befunde auch zum Operationsbericht Stellung. Er hielt fest, dass sich gestützt auf den
Operationsbericht im Bereich des Eingriffs anschliessend keine Auffälligkeiten
gefunden hatten. Die Ossikel hätten dargestellt werden können und es seien weder alte
Frakturen noch Vernarbungen beschrieben worden. Die Symptomatik bezüglich einer
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Unfallkausalität des Os trigonums befand er als nicht passend. Wie bereits während
der kreisärztlichen Untersuchung vom 15. Februar 2008 als auch gemäss dem Bericht
vom 5. März 2008 durch die Ärzte des Kantonsspitals festgestellt worden sei, sei der
Hauptschmerzpunkt des Beschwerdeführers wechselnd. Mal seien die Schmerzen
lateral, medial, mal dorsal oder ventral angegeben worden. Eine Unfallfolge im Bereich
des Os trigonums, welche auf das versicherte Ereignis zurückgeführt werden könne,
sei nicht zumindest wahrscheinlich. Dies entspreche auch dem Operationsbericht, der
eine chronische Traumatisierung festhalte. Die Symptomatik sei insgesamt zu variabel,
als dass die Beschwerden allein auf das Os trigonum zurückgeführt werden könnten
(Suva-act. G 3.1.67). Ein Os trigonum kann grundsätzlich nach einem Trauma
schmerzhaft werden. Es wird aber nicht primär durch ein Trauma verursacht (vgl. Alfred
M. Debrunner, Orthopädie, Orthopädische Chirurgie, 4. Aufl. Bern 2002, S. 1173).
Folglich weist die Diagnose im Operationsbericht "chronische Traumatisierung Os
trigonum OSG links" vom 11. April 2008 lediglich darauf hin, dass das Os trigonum des
Beschwerdeführers laufend traumatisiert bzw. angestossen wurde, was zu Schmerzen
geführt hat. Obgleich das Os trigonum beim Beschwerdeführer operativ entfernt wurde,
ergab sich dadurch keine Besserung des Beschwerdebildes (Suva-act. G 3.1.70). Die
Schmerzursache lag damit offensichtlich nicht darin begründet. Entsprechend äusserte
sich auch Dr. F._ hinsichtlich der Schmerzlokalisation, welche sich nach einer
Traumatisierung konstant hätte zeigen müssen (vgl. Suva-act. G 3.1.67). Damit kann
das Os trigonum nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit als Ursache der
geklagten Schmerzen und als Unfallfolge betrachtet werden.
4.6 Die Beschwerdegegnerin verweist auf den von Dr. D._ geäusserten Verdacht
einer psychosomatischen Erkrankung sowie seine Aussage, dass die Schmerzen des
Beschwerdeführers organisch nicht erklärt werden könnten. Obgleich mit Schreiben
von Dr. D._ vom 6. Februar 2008 eine ärztliche Überweisung zur psychosomatischen
Abklärung erfolgte, fand eine solche offenbar letztlich nicht statt. Auch liegen weder in
den Akten Beurteilungen oder Diagnosen einer psychosomatischen Erkrankung vor,
noch macht der Beschwerdeführer das Vorhandensein sowie die Unfallkausalität einer
solchen geltend. Folglich führt der von Dr. D._ geäusserte Verdacht allein zu keiner
nützlichen Schlussfolgerung.
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4.7 Im Weiteren bleibt der Widerspruch bestehen, dass der Beschwerdeführer ein
Springen mit dem linken Bein während der kreisärztlichen Untersuchung vom
15. Januar 2008 bestreitet. Im Gegensatz zu den Feststellungen im kreisärztlichen
Untersuchungsbericht macht der Beschwerdeführer geltend, nie auf dem betreffenden
Bein gesprungen zu sein und schon gar keinen Sprung von 30 cm Höhe erreicht zu
haben. Obgleich grundsätzlich davon auszugehen ist, dass der Kreisarzt während
klinischer Untersuchungen seine Befunde laufend festhält bzw. wie vorliegend von der
Beschwerdegegnerin geltend gemacht wird, diktiert, würde eine diesbezüglich
fehlerhafte Feststellung nichts am Ergebnis ändern. Selbst wenn es zu keinem Sprung
mit dem linken Fuss gekommen wäre, bleibt die Tatsache bestehen, dass kein
organisches Substrat für eine mit dem Nachweis der überwiegenden
Wahrscheinlichkeit bestehende Unfallkausalität feststellbar ist.
4.8 Entgegen den Ausführungen der Beschwerdegegnerin mindert der Umstand,
dass sich Dr. H._ auf Bitte des Beschwerdeführers zur Sache äusserte, dem
Grundsatz nach nichts an der Aussagekraft seiner Äusserungen. Dies allein rechtfertigt
noch keine Zweifel an ihrem Beweiswert (BGE 125 V 351 E. 3b/dd und 3c S. 353 f. mit
Hinweis). Im Bericht vom 9. Juni 2008 bezog sich Dr. H._ explizit auf die
Behandlungsdauer ab 11. Februar 2008 und ging damit in seinen Feststellungen zum
Sachverhalt nur unwesentlich über das Datum des Einspracheentscheids hinaus. Aus
zeitlicher Sicht kann daher darauf abgestellt werden. Die Behandlung von Dr. H._
begann jedoch erst eineinhalb Jahre nach dem Unfall. Auf Grund der von ihm
gefundenen Anzeichen eines Morbus Sudeck, wie die szintigraphische Feststellung
einer alten Fraktur und den Verdacht auf eine Osteonekrose, eine erhöhte
Schweissneigung und eine vermehrte Durchblutung des betroffenen Fusses sowie
erste Erfolge in der Schmerztherapie des Spitals Linth mit Calcitonin, ging er davon
aus, dass der Beschwerdeführer ohne den Unfall nicht an Morbus Sudeck erkrankt
wäre. Demgegenüber hatten die Ärzte des Kantonsspitals St. Gallen während
desselben Behandlungszeitraums keine Anhaltspunkte für eine solche Diagnose
gefunden (vgl. Suva-act. G 3.1.51, G 3.1.50 und G 3.1.65). Ein Morbus Sudeck ist ein
anerkanntes unfallkausales organisches Schmerzsyndrom, das eintreten kann, obwohl
die Verheilung einer strukturellen Läsion grundsätzlich günstig verlaufen ist. Er kann
durch eine mehr oder weniger schwere Verletzung, unter anderem durch eine
Verstauchung, ausgelöst werden (Debrunner, a.a.O., S. 695 ff.). Trotzdem vermag die
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Schlussfolgerung von Dr. H._ nicht zu überzeugen. Die Latenzzeit von eineinhalb
Jahren zwischen Unfall und Diagnose ist sehr lange. Für eine Leistungspflicht der
Unfallversicherung wird neben anderen Voraussetzungen eine Latenzzeit zwischen
Unfall und Auftreten des Morbus Sudeck von bis maximal 6 bis 8 Wochen
vorausgesetzt (Urteil des EVG vom 6. September 2006 i/S C. [U 23/06] E. 2.3 mit
Hinweis). Aus diesem Grund vermag der Bericht von Dr. H._ die Ausführungen von
Dr. F._ zur Verneinung einer Unfallkausalität nicht zu widerlegen.
4.9 Soweit der Beschwerdeführer geltend macht, er sei bis zum besagten Ereignis
beschwerdefrei gewesen, ist festzuhalten, dass nach der Formel "post hoc ergo
propter hoc" eine gesundheitliche Schädigung nicht schon deshalb als durch einen
Unfall verursacht gilt, weil sie nach diesem aufgetreten ist (BGE 119 V 335 E. 2b/bb).
Die Ausführungen von Dr. F._ basieren auf den relevanten Vorakten, eigenen
ärztlichen Untersuchungen und einer umfassenden Würdigung des medizinischen
Sachverhalts. Des Weiteren hält der Kreisarzt in schlüssiger und nachvollziehbarer
Weise fest, weshalb die Fussbeschwerden des Beschwerdeführers nicht auf das
Geschehen vom 21. September 2006 zurückzuführen sind. Darauf ist folglich
abzustellen.
4.10Zusammenfassend ist demnach davon auszugehen, dass die natürliche Kausalität
zwischen dem Unfall und den geklagten Beschwerden auf Grund der vorliegenden
Akten spätestens bis zum Zeitpunkt der Leistungseinstellung überwiegend
wahrscheinlich dahingefallen ist. Da die Beschwerdegegnerin nicht den Nachweis zu
erbringen hat, welche unfallfremden Ursachen für die anhaltenden Beschwerden
gegeben sind, kann von weiteren Abklärungen abgesehen werden. Damit ist die
Leistungseinstellung per 10. Februar 2008 rechtmässig erfolgt.
5.
Der angefochtene Einspracheentscheid vom 8. Mai 2008 lässt sich somit nicht
beanstanden. Die dagegen erhobene Beschwerde ist im Sinn der vorstehenden
Erwägungen abzuweisen. Gerichtskosten sind keine zu erheben (Art. 61 lit. a ATSG).
Demgemäss hat das Versicherungsgericht
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