Decision ID: 27626eb5-e0a7-4932-bb4d-07820f9e4d10
Year: 2012
Language: de
Court: SG_KGN
Chamber: SG_KGN_999
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

in Sachen
A._,
Klägerin,
vertreten durch B._,
gegen
KPT Versicherungen AG Rechtsdienst, Postfach 8624, 3001 Bern,
Beklagte,
betreffend
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 2/8
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
Versicherungsleistungen
Sachverhalt:
A.
A._ (nachfolgend Klägerin) ist bei der KPT Versicherungen AG (nachfolgend KPT) im
Rahmen einer Zahnbehandlungs-Versicherung nach Bundesgesetz vom 2. April 1908
über den Versicherungsvertrag (Versicherungsvertragsgesetz, VVG, SR 221.229.1) für
die Leistungsklasse 4 (nachfolgend LK 4) versichert (Police-Nr. 5040523) und bezahlt
für die besagte Zusatzversicherung monatlich Fr. 50.-- respektive jährlich Fr. 600.--.
Nach Angaben ihres sie vertretenden Vaters fehlten der Klägerin einseitig Zähne
(Nichtanlage), weshalb vor etwa zwei Jahren ein Zahnregulierungsprojekt durch den
Kieferorthopäden Dr. med. dent. C._ erstellt worden sei, welches vorsehe, die Zähne
mittels Spange zu korrigieren und zu schieben, damit die vorhandenen Lücken
anschliessend durch Implantate, welche erst gesetzt würden, wenn die Klägerin
ausgewachsen sei, geschlossen werden könnten. Vorerst seien die Einzelzahnlücken
mit einer Adhäsivbrücke (dreigliedrig) durch den Zahnarzt Dr. med. dent. D._
geschlossen worden. Ebenso werde das noch ausstehende Einsetzen der Implantate
nicht vom Kieferorthopäden, sondern vom Zahnarzt durchgeführt (act. G1).
B.
B.a Mit auf zwei Jahre gesplitteter Rechnung vom 23. Februar 2011 machte
Dr. med. dent. D._ Kosten für seine Arbeit von Fr. 4'745.70 geltend (G. 4.1-5).
B.b Mit Leistungsabrechnung vom 14. April 2011 erstattete die KPT vom
ausgewiesenen Betrag infolge der in den ergänzenden besonderen Bedingungen
(Zahnbehandlungs-Versicherung, Ausgabe 01.2009, act. G 4.3) LK 4 festgehaltenen
vertraglichen Limite weniger als die Hälfte zurück (act. G 4.6).
B.c Die Eltern der Klägerin monierten mit E-Mails vom 9. sowie 11. Mai 2011, dass
aufgrund der abgeschlossenen Zahnbehandlungs-Versicherung die
Behandlungskosten ohne vertragliche Limite zu 75% hätten zurückerstattet werden
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 3/8
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
sollen. Die Beklagte lehnte mit E-Mail vom 11. Mai 2011 eine weitergehende
Leistungspflicht ab (act. G 4.1-7).
B.d Die KPT orientierte in ihrer Mitteilung vom 15. September 2011 den Vater der
Klägerin darüber, dass Zahnregulierungen und Zahnstellungskorrekturen
(Kieferorthopädie) nur an vorhandenen Zähnen vorgenommen werden könnten. Eine
Adhäsivbrücke sei dagegen als Zahnprothetik zu qualifizieren und falle unter eine
gewöhnliche Zahnbehandlung. Gemäss der abgeschlossenen Zahnbehandlungs-
Versicherung, LK 4, würden für Zahnbehandlungen 75% der Behandlungskosten
respektive maximal Fr. 2'000.-- pro Kalenderjahr rückerstattet (act. G 4.1-7 S. 3).
B.e Mit Schreiben vom 30. September 2011 beanstandete der Vater der Klägerin, es
sei sehr spitzfindig, das Einsetzen der Brücke und der noch ausstehenden Implantate
nicht der Zahnregulierung zuzuordnen (act. G 4.1-4).
B.f Die Beklagte hielt in ihrem Schreiben vom 7. Oktober 2011 fest, gemäss der
vorliegend versicherten LK 4 würden lediglich für Zahnregulierungen und
Zahnstellungskorrekturen (kieferorthopädische Behandlungen) bis zum vollendeten 20.
Altersjahr ohne betragliche Limite 75% der Behandlungskosten rückerstattet. Im
Vertrag der Schweizerischen Zahnärztegesellschaft (SSO) sei definiert, welche
Tarifposition welcher Kategorie zuzuordnen sei. Brücken- und Implantatversorgungen
würden dabei nicht unter die Kieferorthopädie, sondern unter die Kategorie der
Kronen- und Brückenprothetik sowie der zahnärztlichen Chirurgie, Oralchirurgie, fallen.
Eine Ausnahmevergütung könne infolge Kostendrucks sowie
Gleichbehandlungsprinzips vorliegend nicht gewährt werden (act. G 4.1-8).
B.g In ihrer Stellungnahme vom 18. November 2011 führte die KPT aus, vorliegend
handle es sich um eine kombinierte kieferorthopädische-prothetische (Adhäsivbrücke)-
oralchirurgische (Implantate) Behandlung. Auch wenn der prothetische und
oralchirurgische Eingriff im Zusammenhang mit der kieferorthopädischen Behandlung
stehen würde, müssten die einzelnen Posten gemäss Vertragsbedingungen klar
auseinandergehalten werden (act.G 4.1-9).
C.
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 4/8
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
C.a Mit Klage vom 25. November 2011 hat der Vater der Klägerin die KPT auf die
Verpflichtung eingeklagt, für 75% der entstandenen Behandlungskosten aufzukommen
und den noch ausstehenden Betrag von Fr. 1'696.80 zuzüglich Aufwandentschädigung
von 30 Stunden à Fr. 180.-- zu vergüten. In früher Kindheit sei für die Klägerin die
Zahnbehandlungs-Versicherung abgeschlossen worden, weshalb alle
Zahnregulierungskosten zu 75% übernommen werden sollten (act. G 1).
C.b In der Klageantwort vom 20. April 2012 beantragte die Beklagte die kostenfällige
Abweisung der Klage unter Hinweis, die Hauptbehandlung richte sich auf die
Nichtanlage der Zähne aus und nicht auf eine allgemeine Zahnstellungskorrektur. Das
ganze Konzept basiere auf Ersatz der Nichtanlagen. Kieferorthopädisch sei demzufolge
nur die Behandlung bis dorthin, jedoch nicht die Versorgung mit der Brücke respektive
mit dem Einsetzen des Implantats; diese Arbeiten seien als Zahnprothetik zu
qualifizieren und würden gemäss SSO unter eine gewöhnliche Zahnbehandlung fallen.
Ferner sei nicht ersichtlich, wie sich die eingeklagte Summe von Fr. 1'696.80
zusammensetze. Sodann bestehe für die geltend gemachte Aufwandentschädigung
von Fr. 5'400.-- keine gesetzliche oder vertragliche Grundlage. Im Übrigen sei nicht
nachvollziehbar, weshalb im vorliegenden Fall kein Kostengutsprachegesuch gestellt
worden sei (act. G 4).
C.c Mit Replik vom 8. Mai 2012 unterstrich die Klägerseite ihren bis anhin vertretenen
Standpunkt. Sie wies im Wesentlichen darauf hin, die Beklagte verstecke sich hinter
der Definition der Begriffe Brücken, Implantate und Kieferorthopädie. Es sei
selbstverständlich, dass die SSO-Tarife diese Arbeiten unterscheiden würden. Dr. med.
dent. C._ habe ein Konzept für die Regulierung (Erstellung des Regelfalls) erarbeitet
und dazu seien verschiedene Arbeiten sowie der Beizug von Spezialisten nötig
gewesen. Das Ganze sei jedenfalls eine Zahnregulierung und Zahnstellungskorrektur
und keine Zahnbehandlung (act. G 6). Die Beklagte verzichtete auf die Einreichung
einer Duplik (act. G 8).

Erwägungen:
1.
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 5/8
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
1.1 Das vorliegende Verfahren beschlägt Leistungen aus einer Zusatzversicherung zur
sozialen Krankenversicherung. Beim Versicherungsgericht ist in Streitigkeiten aus
Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung die Durchführung eines
Schlichtungsversuchs gemäss Art. 197 ff. der Schweizerischen Zivilprozessordnung
(ZPO; SR 272) vor der Klageanhebung nicht erforderlich. Örtlich zuständig ist gemäss
Art. 32 Abs. 1 ZPO über die Konsumentenverträge, worunter regelmässig auch
Streitigkeiten aus Versicherungsverträgen fallen (vgl. Urteil des Bundesgerichts vom
18. Januar 2012, 4A_695/2011, E. 3.1 mit Hinweis auf Urteil des Bundesgerichts vom
4. November 2003, 5C_181/2003, E. 2.4 in fine mit diversen Hinweisen; Botschaft zum
Bundesgesetz über den Gerichtsstand in Zivilsachen [Gerichtsstandsgesetz, GestG]
vom 18. November 1998, BBl 1999 III 2829 ff.; insb. 2860 f.), das Gericht am Wohnsitz
oder Sitz einer Partei. Da die Klägerin in St. Gallen wohnt, ist die örtliche Zuständigkeit
vorliegend gegeben. Das Versicherungsgericht entscheidet gemäss Art. 9 des
Einführungsgesetzes zur Schweizerischen Zivilprozessordnung (EGZPO; sGS 961.2) in
Verbindung mit Art. 7 ZPO als einzige kantonale Instanz über Streitigkeiten aus
Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach dem Bundesgesetz über
die Krankenversicherung (KVG, SR 832.10). Entsprechend ist die sachliche
Zuständigkeit des Versicherungsgerichts für die vorliegende Streitigkeit zu bejahen. Auf
die Klage ist einzutreten.
1.2 Streitig ist, ob die KPT für 75% der ausgewiesenen Behandlungskosten aufzu
kommen hat.
2.
Zusatzversicherungen unterstehen gemäss Art. 12 Abs. 2 und 3 KVG dem VVG.
Streitigkeiten aus solchen Versicherungen sind privatrechtlicher Natur (BGE 133 III 439
E. 2.1). Nach Art. 243 Abs. 2 lit. f ZPO gilt für vermögensrechtliche Streitigkeit aus
Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach KVG ohne Rücksicht auf
den Streitwert das vereinfachte Verfahren. Das Gericht stellt den Sachverhalt von
Amtes wegen fest (Art. 247 Abs. 2 lit. a ZPO; Untersuchungsgrundsatz). Der
Untersuchungsgrundsatz schliesst die Beweislast im Sinn der Beweisführungslast
begriffsnotwendig aus. Die Parteien tragen mithin eine Beweislast nur insofern, als im
Fall der Beweislosigkeit der Entscheid zu Ungunsten jener Partei ausfällt, die aus dem
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 6/8
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte. Diese Beweisregel greift
allerdings erst dann Platz, wenn es sich als unmöglich erweist, im Rahmen des
Untersuchungsgrundsatzes aufgrund einer Beweiswürdigung einen Sachverhalt zu
ermitteln, der zumindest die Wahrscheinlichkeit für sich hat, der Wirklichkeit zu
entsprechen (vgl. BGE 115 V 133 E. 8a). Im Zivilprozess gilt der Grundsatz der freien
Beweiswürdigung (Art. 157 ZPO). Das Gericht hat bei der Bewertung der erhobenen
Beweise unabhängig von abstrakten (schablonenhaften) Regeln nach seiner eigenen
Überzeugung darüber zu befinden, ob es eine behauptete Tatsache als wahr oder
unwahr einstuft. Dabei bleibt es dem Gericht überlassen, die Kraft eines Beweismittels
nach seiner Überzeugung festzulegen. Die verschiedenen Beweismittel sind in Bezug
auf ihre Beweiskraft und hinsichtlich ihrer Quantität gleichberechtigt (vgl. Franz
Hasenböhler in: Sutter-Somm/Hasenböhler/ Leuenberger [Hrsg.], Kommentar zur
Schweizerischen Zivilprozessordnung [ZPO], Zürich/Basel/Genf 2010, N 8 f. zu Art.
157).
3.
3.1 Die Klägerin ist bei der KPT im Rahmen einer Zahnbehandlungs-Versicherung
nach VVG versichert. Bestandteil dieses Versicherungsvertrags bilden nebst den
anwendbaren allgemeinen Versicherungsbedingungen der Beklagten (AVB, Ausgabe
01.2004; Art. 1 AVB; act. G 4.2) die diese ergänzenden besonderen Bedingungen (act.
G 4.3). Nach der vorliegend versicherten LK 4 werden die Kosten für
Zahnbehandlungen, Zahnregulierungen und Zahnstellungskorrekturen in der Höhe von
75%, maximal jedoch Fr. 2'000.-- pro Kalenderjahr, rückerstattet; für
Zahnregulierungen und Zahnstellungskorrekturen bis zum vollendeten 20. Altersjahr
werden ohne betragliche Limite 75% der Behandlungskosten rückerstattet (Art. 2
Zahnbehandlungs-Versicherung; act. G 4.1-3).
3.2 Gemäss Angaben des die Klägerin vertretenden Vaters hat das
Zahnregulierungsprojekt im Wesentlichen zum Ziel, die Zähne der Klägerin zu
korrigieren und zu schieben, damit die vorhandenen Lücken anschliessend durch
Implantate, welche erst gesetzt würden, wenn sie ausgewachsen sei, geschlossen
werden könnten. Vorerst seien die Einzelzahnlücken mit einer Adhäsivbrücke
(dreigliedrig) durch den Zahnarzt Dr. med. dent. D._ geschlossen worden. Ebenso
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 7/8
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
werde das noch ausstehende Einsetzen der Implantate vom Zahnarzt durchgeführt
(act. G1). Vorliegend ist fraglich, ob das Einsetzen dieser Adhäsivbrücke bei der
Klägerin durch den Zahnarzt Dr. med. dent. D._ dem – wie von der Klägerseite
behauptet – vom Kieferorthopäden Dr. med. dent. C._ erstellten
Zahnregulierungsprojekt und damit kieferorthopädischen Massnahmen zuzuordnen ist,
für welche eine Rückerstattung von 75% der Behandlungskosten bis zum vollendeten
20. Altersjahr ohne betragliche Limite vertraglich vorgesehen ist.
3.3 Die Beklagte hat in ihren besonderen Bedingungen die Posten
"Zahnbehandlungen", "Zahnregulierungen" und "Zahnstellungskorrekturen" gesondert
aufgeführt. Gemäss Angaben der KPT lehnt sich dieser Aufbau der Versicherung an die
SSO-Tarifstruktur an. Dieser Zahnarzttarif definiert, welche Beiträge namentlich unter
die Kategorien "Kronen/Brücken" und "Kieferorthopädie" fallen (act. G 4.1-10). Folglich
werden die jeweiligen Leistungsposten in den besonderen Bedingungen der Beklagten
anhand einer medizinisch begründeten Unterscheidung ausdrücklich
auseinandergehalten und sind aufgrund eines abschliessenden Katalogs klar definiert,
was bei Durchsicht der Vertragsbedingungen auch für die Klägerin respektive deren
Eltern klar erkennbar war. Von Spitzfindigkeit seitens der Beklagten kann vorliegend
nicht gesprochen werden.
Des Weiteren ist zwar einzuräumen, dass die zahnärztliche Behandlung und das
Zahnregulierungsprojekt in einer Wechselwirkung stehen, dennoch sind angesichts der
Tatsache, dass die Posten "Zahnbehandlungen", "Zahnregulierungen" und
"Zahnstellungskorrekturen" in den besonderen Bedingungen explizit separat aufgeführt
werden, die einzelnen Beiträge getrennt zu beurteilen.
3.4 Unter Kieferorthopädie wird die Erkennung, Prophylaxe und Behandlung einer
fehlerhaften Stellung der Zähne oder einer veränderten Lagebeziehung der Kiefer sowie
von Dysplasien der Zähne und der Kiefer verstanden (vgl. Pschyrembel, Klinisches
Wörterbuch 2011, 262. Auflage, Berlin/New York 2010, S. 1061). Wie die Beklagte
richtig festhielt, stellt das Einsetzen der Brücke (respektive der noch ausstehenden
Implantate) eine Lückenversorgung beziehungsweise einen Ersatz der bei der Klägerin
vorhandenen Nichtanlage und somit keine kieferorthopädische Massnahme dar; eine
Zahnregulierung oder Zahnstellungskorrektur wäre lediglich an bereits vorhandenen
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 8/8
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
Zähnen möglich gewesen. Mithin fällt das Einsetzen der Adhäsivbrücke von Dr. med.
dent. D._ unter den Begriff der Zahnbehandlung. Im Übrigen wird auch gemäss SSO-
Tarifstruktur der Posten "Adhäsivbrücken (dreigliedrig)" nicht der Kieferorthopädie,
sondern der Kategorie "Kronen/Brücken" zugeordnet.
Schliesslich kann festgehalten werden, dass die bei der Klägerin von Dr. med.
dent. C._ durchgeführten kieferorthopädischen Behandlungen von der Beklagten im
Umfang von 75% zurückerstattet wurden (act. G 4).
3.5 Zusammenfassend ergibt sich, dass die Beklagte eine weitergehende
Leistungspflicht für die in Rechnung gestellte Behandlung bei Dr. med. dent. D._ zu
Recht verneinte.
4.
4.1 Im Sinn der vorstehenden Erwägungen ist die Klage abzuweisen. Gerichtskosten
sind keine aufzuerlegen (Art. 114 lit.e ZPO).
4.2. Da die Klägerin unterliegt, wird das Begehren um Zusprache einer
Aufwandsentschädigung abgewiesen, ohne dass näher auf dessen Berechtigung
eingegangen werden muss.
Demgemäss hat das Versicherungsgericht
im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39 VRP