Decision ID: 29642a49-6a1a-5ddb-967f-550c7b7cacbf
Year: 2017
Language: de
Court: SG_VSG
Chamber: SG_VSG_001
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

Sachverhalt
A.
A.a A._, wohnhaft im Alters- und Pflegeheim B._, ist bei der KPT Krankenkasse
AG (nachfolgend: KPT) im Rahmen der obligatorischen Krankenpflege versichert (act.
G12.1). Er leidet an einem insulinpflichtigen Diabetes mellitus Typ 2 (act. G12.12).
A.b Mit Schreiben vom 4. März 2015 fragte der Versicherte die KPT an, ob diese ihm
die monatliche Fusspflege, durchgeführt von Podologin C._, für Fr. 55.-- sowie die
“Accu Chekk (Messstäbli)“ bezahle (act. G12.4). Die KPT teilte ihm am 27. März 2015
mit, die Fusspflege von einer diplomierten Podologin werde nicht übernommen, da es
sich dabei nicht um eine anerkannte Leistungserbringerin handle. Die Teststreifen für
Blut¬zuckerbestimmungen würden hingegen übernommen (act. G12.5). Der
Versicherte führte darauf aus, C._ sei nicht diplomierte Podologin, sondern
“diplomierte Pedicure und Fusspflegerin“. Der Betrag von Fr. 55.-- sei ihm immer auf
der Monatsrechnung des B._ als persönliche Ausgabe verrechnet worden (Schreiben
vom 13. April 2016; act. G12.6). Für die Kosten der Teststreifen zur
Blutzuckerbestimmung stellte das B._ dem Versicherten am 12. Mai 2015 eine
Rückerstattung in Aussicht (act. G12.7). Nach einem weiteren Briefwechsel (act. G12.9
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f.) hielt die KPT am 22. Juli 2015 unter anderem erneut fest, an die Fusspflege würden
keine Leistungen erbracht (act. G12.11).
A.c PD Dr. D._, Chefarzt der Geriatrischen Klinik St. Gallen, beurteilte am 30. Juli
2015, aus internistisch/geriatrischer Sicht qualifiziere sich der Versicherte für eine
podologische Behandlung. Eine neue Stellungnahme des Bundesrates weise darauf
hin, dass Institutionen bzw. Leistungserbringer Podologen für diese Leistung
engagieren könnten. Dies sei im B._ eindeutig der Fall. Er bitte daher die KPT die
Kosten für die podologische Behandlung zu übernehmen (act. G12.12).
A.d Am 7. August 2015 hielt die KPT fest, aufgrund des Administrativvertrags
zwischen Z._ Schweiz und den HSK-Versicherern seien sämtliche
krankenversicherungsrechtlichen Leistungen für Pflegemassnahmen seitens der
Krankenversicherer mit der Bezahlung der pauschalen Beiträge (Pflegestufe 2)
abgegolten. Weitere zusätzliche Pflegeleistungen würden nicht übernommen, auch
nicht, wenn die Fussbehandlung in Zukunft von einer externen, gesetzlich anerkannten
Leistungserbringerin durchgeführt würde (act. G12.13). Der Versicherte beantragte mit
Schreiben vom 25. August 2015 die Rückerstattung von Fr. 2‘080.-- für die Fusspflege
im Zeitraum vom 9. November 2011 bis 31. Juli 2015 (act. G12.14).
A.e Mit Verfügung vom 17. September 2015 wies die KPT den Anspruch auf
Kostenvergütung für die Behandlungen vom 9. November 2011 bis 31. Juli 2015 ab, da
Podologen keine anerkannten Leistungserbringer seien (act. G12.2, zugestellt am 19.
November 2015; vgl. act. G9.3).
B.
B.a Dagegen erhob der Versicherte am 14. Dezember 2015 Einsprache und beantragte
die Vergütung von Fr. 2‘080.-- für die Fusspflege, die er vom 9. November 2011 bis 31.
Juli 2015 bezahlt habe. Die Fusspflege bei Diabetikern sei unbestritten eine
Pflichtleistung der Krankenversicherung. Seine Behandlung sei von PD Dr. D._
angeordnet worden und das B._ habe diese dann an die diplomierte Fusspflegerin
C._ delegiert (act. G12.15).
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B.b Mit Entscheid vom 30. März 2016 wies die KPT die Einsprache ab und hielt an der
Ablehnung der Kostenübernahme für die Behandlungen der Fusspflege vom 9.
November 2011 bis 31. Juli 2015 fest. Sie führte aus, C._ sei keine anerkannte
Pflegefachfrau und auch nicht bei der E._ tätig, so dass sie keine Leistungen zu
Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung erbringen könne. Zwischen dem
B._, in welchem der Versicherte sich aufhalte, und der KPT bestehe ein Vertrag,
welcher vorsehe, dass durch die Bezahlung der pauschalen Beiträge sämtliche
krankenversicherungsrechtlichen Leistungen für Pflegemassnahmen seitens der
Krankenversicherer abgegolten seien. Die Fusspflege bei Diabetes stelle eine solche
Pflegemassnahme dar, so dass die KPT – sollte die Fusspflege durch das Pflegeheim
erbracht werden – diese nicht zusätzlich bezahlen müsse (act. G12.3).
C.
C.a Mit Beschwerde vom 25. April 2016 beantragt der Versicherte (nachfolgend:
Beschwerdeführer) die Aufhebung der Verfügung bzw. des Einspracheentscheids. Die
“Kostenbehandlung“ für die Fusspflege durch die obligatorische Krankenversicherung
ab 9. November 2011 sei zuzusprechen und für die Zeitspanne vom 8. November 2011
bis 31. März 2016 sei dem Beschwerdeführer unter diesen Titeln Fr. 2‘520.-- zu
bezahlen. Weiter sei ihm die unentgeltliche Rechtspflege und -verbeiständung zu
gewähren. Das Verfahren sei vorläufig zu sistieren, eventualiter sei ihm eine Frist zur
Beschwerdeergänzung einzuräumen; unter Kosten- und Entschädigungsfolge. Er
macht geltend, der betagte Beschwerdeführer sei als Diabetiker auf regelmässige
Fusspflege angewiesen, und es werde bestritten, dass die behandelnde Podologin die
gesetzlichen Kriterien nicht erfülle. Er hoffe auf eine praktikable einvernehmliche
Lösung mit der Beschwerdegegnerin (act. G1).
C.b Mit Schreiben vom 28. April 2016 entsprach die Verfahrensleitung dem Gesuch um
Sistierung des Verfahrens, um das Erzielen einer einvernehmlichen Lösung zwischen
den Parteien zu versuchen (act. G3).
C.c Mit Eingabe vom 31. Oktober 2016 beantragt der Beschwerdeführer ergänzend,
die angefochtene Verfügung sei aufzuheben und es sei festzustellen, dass die KPT
(nachfolgend: Beschwerdegegnerin) die angefallenen und in Zukunft anfallenden
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Podologiekosten zu tragen habe. Das betroffene B._ sei als Verfahrensbeteiligte
beizuladen. Er führt aus, wie der beigelegten Korrespondenz entnommen werden
könne (vgl. act. G9.6 ff.), sei es nicht zu einer einvernehmlichen Lösung mit der
Beschwerdegegnerin gekommen. Diese stelle sich auf den Standpunkt, die Kosten der
Fusspflege seien mit ihren Pauschalzahlungen an das B._ abgegolten. De facto wolle
die Beschwerdegegnerin die Leistungserbringung an das B._ delegiert haben. Das
entbinde sie aber nicht von der Pflicht sicherzustellen, dass der Beschwerdeführer
seine gesetzlichen Leistungen erhalte. Der Administrativvertrag könne nicht quasi als
“Vertrag zu Lasten Dritter“ die Ansprüche des Beschwerdeführers gegenüber der
Beschwerdegegnerin aufheben. Auch Pflegeheime seien anerkannte
Leistungserbringer. Wer intern im Pflegeheim die Aufgabe der Fusspflege wahrnehme,
liege in dessen Verantwortungsbereich. Wenn die interne Organisation oder das
Personal ungenügend sei, stelle das keinen Ausschlussgrund für den Anspruch der
Patienten auf Leistungen dar. Es sei überspitzt formalistisch, nur auf die Papierform der
leistungserbringenden Person abzustellen und nicht auf die wirkliche Fachkompetenz.
Die Leistung sei nicht C._ selbst, sondern dem B._ zuzurechnen, womit die
Voraussetzungen der Deckung durch die Beschwerdegegnerin erfüllt seien. Die
Beschwerdegegnerin habe zudem ihre Aufklärungs- und Beratungspflicht verletzt.
Schon vor Einleiten des Gerichtsverfahrens wäre es ihre Aufgabe gewesen, den
Beschwerdeführer darüber zu beraten, wie er zu den als Pflichtleistung anerkannten
Pflegeleistungen komme, ohne selbst dafür zu bezahlen (act. G9).
C.d Die Verfahrensleitung entsprach dem Gesuch um Bewilligung der unentgeltlichen
Rechtspflege am 7. November 2016 (act. G10).
C.e Mit Beschwerdeantwort vom 5. Dezember 2016 beantragt die
Beschwerdegegnerin die Abweisung der Beschwerde, sofern darauf einzutreten sei;
unter Kosten- und Entschädigungsfolge. Sie macht geltend, auf das
Feststellungsbegehren des Beschwerdeführers sei nicht einzutreten, da dieser bereits
ein Leistungsbegehren gestellt habe. Der angefochtene Einspracheentscheid stecke
den Rahmen des Streitgegenstands ab (vergangene Podologiekosten bis 31. Juli
2015). Da aber ein enger sachlicher Zusammenhang bestehe, scheine es aus
prozessökonomischen Gründen sinnvoll, den Streitgegenstand auf die Kosten bis zum
Einspracheentscheid vom 30. März 2016 zu erweitern. Die Kosten der Fusspflege bei
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Diabetikern seien bereits durch den Beitrag ans B._ abgegolten. Auch wenn die
Leistung nicht durch das B._ erbracht würde, müssten die Voraussetzungen erfüllt
sein. Die eingesetzte Podologin sei kein anerkannter Leistungserbringer, weshalb keine
Pflichtleistung vorliege. Die Beratungs- und Aufklärungspflicht sei nicht verletzt worden
(act. G12).
C.f Die Verfahrensleitung lud das B._, vertreten durch die Z._ am 23. März 2017
zum Verfahren bei (act. G13).
C.g Die Z._ (nachfolgend: Beigeladene) führt mit Schreiben vom 13. April 2017 aus,
sie erachte eine Beiladung nicht als sinnvoll, zumal die zu Grunde liegende Rechtsfrage
nicht eine Entgeltungspflicht des B._ an sich, sondern die Zuständigkeit der
Finanzierung dieses medizinischen Eingriffs respektive pflegerischen Vorganges
betreffe. Materiell macht sie geltend, zwischen der “normalen Fusspflege“ und den
“Podologie-Leistungen“ bestehe ein grosser Leistungsunterschied. Während erstere
als übliche Pflegehandlungen von in Pflegeheimen angestellten Fachpersonen auch bei
Diabetes-Patienten durchgeführt würden und Teil der Pflegeheimpauschale darstellten,
seien letztere medizinisch meist invasive Leistungen, die deutlich tiefer gingen. Diese
Leistungen lägen klar in der Verantwortung und Abrechnungsmöglichkeit zwischen
Podologen und Krankenversicherern und seien damit Teil des Vertrages zwischen
Patient und Versicherung. Pflegeheime müssten als Leistungserbringer nur die
“normale Fusspflege“ auf eigene Rechnung erbringen. Vor der Weiterführung des
Verfahrens stelle sich die grundsätzliche Frage, ob dieses nicht infolge Erledigung der
Streitsache eingestellt werden sollte, nachdem sich der Beschwerdeführer mit dem
B._ geeinigt habe (act. G15). Sie legte ihrer Stellungnahme ein Schreiben des
Beschwerdeführers vom 1. Oktober 2016, mit welchem dieser dem B._ “aus kulanten
Gründen ohne Präjudiz“ vorschlug, ab 1. Oktober 2016 die Fusspflege selbst zu
bezahlen (act. G15.1), sowie eine Vereinbarung bezüglich Rückvergütung von
Teststreifen vom 6. Oktober 2016 (act. G15.2) bei.
C.h Der Beschwerdeführer verzichtete am 28. April 2017 auf das Einreichen einer
Replik und die Durchführung einer mündlichen Verhandlung (act. G17).
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C.i Die Beschwerdegegnerin reichte am 22. Mai 2017 eine Stellungnahme zur Eingabe
der Beigeladenen ein und führte aus, sie erachte die Beiladung als sinnvoll. Das
Schreiben des Beschwerdeführers vom 1. Oktober 2016 (vgl. act. G15.1) beziehe sich
auf die Fusspflege ab Oktober 2016, nicht auf den vorliegend relevanten Zeitraum ab
November 2011. Es könne somit nicht davon gesprochen werden, dass die Grundlage
des Beschwerdeverfahrens hinfällig geworden wäre. Sie halte daher an ihren
Ausführungen fest (act. G18).

Erwägungen
1.
Im verwaltungsgerichtlichen Beschwerdeverfahren sind grundsätzlich nur
Rechtsverhältnisse zu überprüfen und zu beurteilen, zu denen die zuständige
Verwaltungsbehörde vorgängig verbindlich - in Form einer Verfügung - Stellung
genommen hat (BGE 110 V 51 E. 3b). Vorliegend hat die Beschwerdegegnerin im
Einspracheentscheid vom 30. März 2016 (act. G12.3), welcher auf der Verfügung vom
17. September 2015 (act. G12.2) basiert, lediglich über den Anspruch auf
Kostenübernahme für die Behandlungen der Fusspflege vom 9. November 2011 bis 31.
Juli 2015 befunden. Wie die Beschwerdegegnerin jedoch richtig ausführt (act. G12),
scheint es beim vorliegenden engen sachlichen Zusammenhang aus
prozessökonomischen Gründen sinnvoll, den Streitgegenstand wie vom
Beschwerdeführer beantragt (act. G1), auf die Kosten der Fusspflege bis zum 31. März
2016 auszudehnen (vgl. THOMAS LOCHER/THOMAS GÄCHTER, Grundriss des
Sozialversicherungsrechts, 4. Aufl. Bern 2014, § 75 N 18, mit weiteren Hinweisen).
Rechtsprechungsgemäss bildet das Datum des streitigen Einspracheentscheids die
zeit-liche Grenze der richterlichen Überprüfungsbefugnis (vgl. BGE 129 V 169 E. 1;
UELI KIESER, ATSG-Kommentar, 3. Aufl. Zürich/Basel/Genf 2015, N 99 zu Art. 61).
Allfällige Ansprüche auf eine Kostenübernahme der Fusspflege nach dem
angefochtenen Einspracheentscheid vom 30. März 2016 sind damit nicht Gegenstand
des vorliegenden Verfahrens. Die vom Beschwerdeführer signalisierte Bereitschaft, die
Kosten der Fusspflege ab 1. Oktober 2016 selbst zu bezahlen (vgl. act. G15.1), macht
das Verfahren nicht gegenstandslos. Nicht Streitgegenstand sind sodann
Kostenübernahmen für andere Leistungen, so insbesondere für die in den Akten
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erwähnten Teststreifen und Alkoholtupfer (vgl. act. G12.4 ff., G12.14). Zu beurteilen ist
schliesslich nur ein Anspruch auf Kostenübernahme gegenüber der
Beschwerdegegnerin, nicht gegenüber der Beigeladenen.
2.
Zwischen den Parteien umstritten und nachfolgend zu prüfen ist damit einzig der
Anspruch des Beschwerdeführers auf Kostenübernahme der Fusspflegebehandlungen
vom 9. November 2011 bis 31. März 2016. Der Beschwerdeführer ist unbestritten
Diabetiker Typ II und die Fusspflegebehandlungen wurden ärztlich angeordnet (act.
G12.12).
2.1 Laut Art. 25 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG; SR
832.10) übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die
Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen
dienen. Zur Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung sind die
in Art. 35 Abs. 2 KVG abschliessend aufgezählten Leistungserbringer zugelassen. Art.
25 Abs. 2 KVG enthält einen Katalog von Leistungen, die unter die Übernahmepflicht
der Krankenversicherer fallen. Als Pflichtleistung aufgeführt sind unter anderem die
stationär oder in einem Pflegeheim durchgeführten Untersuchungen, Behandlungen
und Pflegemassnahmen. Diese Leistungen müssen von Ärzten oder Chiropraktoren
oder auf deren Anordnung bzw. in deren Auftrag durch eine andere Person erbracht
werden (lit. a Ziff. 1). Als Personen, die auf ärztliche Anordnung hin Leistungen
erbringen, werden Physiotherapeuten, Ergotherapeuten, Pflegefachpersonen,
Logopäden und Ernährungsberater zugelassen, die ihren Beruf selbständig und auf
eigene Rechnung ausüben (Art. 46 Abs. 1 der Verordnung über die
Krankenversicherung [KVV; SR 832.102]).
2.2 Gemäss Art. 33 lit. b KVV bezeichnet das Eidgenössische Departement des Innern
(EDI) nach Anhören der zuständigen Kommission die nicht von Ärzten oder
Chiropraktoren erbrachten Leistungen nach Art. 25 Abs. 2 KVG. Gestützt darauf
wurden die Art. 5 ff. der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung (KLV; SR 832.112.31) erlassen. Demgemäss gelten
Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die auf ärztliche Anordnung
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hin oder im ärztlichen Auftrag von Pflegefachpersonen, von Organisationen der
Krankenpflege und Hilfe zu Hause oder von Pflegeheimen erbracht werden als
Leistungen nach Art. 33 lit. b KVV (Art. 7 Abs. 1 KLV). Zu diesen Leistungen zählt u.a.
die Fusspflege bei Diabetikern (Art. 7 Abs. 2 lit. b Ziff. 10 KLV). Die Versicherung
übernimmt für von Pflegeheimen i.S.v. Art. 7 Abs. 1 und 2 KLV erbrachte Leistungen je
nach Pflegebedarf tägliche pauschale Beiträge an die Kosten der Leistungen (Art. 7a
Abs. 3 KLV). Das B._ ist als Leistungserbringerin dem Administrativvertrag vom 29.
April 2013 zwischen Z._ Schweiz und den HSK-Versicherern, zu denen die
Beschwerdegegnerin gehört, angeschlossen (act. G12.16, vgl. Anschlussvertrag zum
Administrativvertrag vom 1. November 2013; act. G12.17). Gemäss Art. 7.3 des
Administrativvertrags sind mit der Bezahlung der Beiträge gemäss Art. 7a Abs. 3 KLV
sämtliche krankenversicherungsrechtliche Leistungen für Pflegemassnahmen nach Art.
7 Abs. 2 KLV abgegolten. Entstehen bei der Anwendung des Vertrages Differenzen,
sollen diese grundsätzlich von den Betroffenen bereinigt werden. Bei Nichteinigung
richtet sich das weitere Vorgehen bei Streitigkeiten nach Art. 89 KVG (Art. 13.1 f. des
Administrativvertrags).
2.3 Vorerst ist zu prüfen, ob die Kosten der Fusspflege, wie von der
Beschwerdegegnerin vorgebracht, bereits durch den von ihr unstreitig bezahlten
Pauschalbeitrag i.S.v. Art. 7a Abs. 3 KLV gedeckt sind (vgl. Auszug für die
Steuererklärung vom 26. Januar 2016 und Rechnung vom 15. September 2016 in act.
G 9.3). C._, welche beim Beschwerdeführer die Fusspflege durchführte, ist soweit
aktenkundig nicht vom B._ angestellt, wurde jedoch von diesem mit der Behandlung
betraut (act. G9, G12.12), weshalb die Leistung grundsätzlich unter Art. 7 Abs. 1 lit. c
KLV fällt. Strittig ist, ob die beim Beschwerdeführer durchgeführte Behandlung als
Fusspflege bei Diabetikern i.S.v. Art. 7 Abs. 2 lit. b Ziff. 10 KLV gilt oder, wie die
Beigeladene ausführt, als fachpodologische, invasive Leistung davon nicht erfasst ist
(act. G15, vgl. act. G9.7, G9.9). Es erscheint dem Sinn und Zweck des genannten
Artikels entsprechend, dass mit “Fusspflege bei Diabetikern“ gerade die spezifisch von
Diabetikern benötigte Fusspflege gemeint ist, welche über die auch bei nicht an
Diabetes erkrankten Bewohnern eines Pflegeheims erforderliche hinausgeht. Dies,
zumal die Hilfe bei der Körperpflege, worunter auch die Fusspflege zu verstehen ist,
bereits als Massnahme der Grundpflege in Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV aufgeführt ist. Wie
der Bundesrat bezugnehmend auf eine Motion vom 8. März 2012 zur
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Kostenübernahme für die Fusspflege durch Podologinnen und Podologen festhielt,
macht die KLV keine Vorgaben bezüglich der Qualifikation, welche die
Pflegefachpersonen bzw. Mitarbeitenden der Organisationen der Krankenpflege und
Pflegeheimen erfüllen müssen, um Fusspflege bei Patienten mit Diabetes vornehmen
zu können (Stellungnahme vom 23. Mai 2012, abrufbar unter www.parlament.ch/de/
ratsbetrieb/suche-curia-vista/geschaeft?AffairId=20123111, eingesehen am 12. Juli
2017). Mit Stellungnahme vom 18. Februar 2015 bezüglich Kostenübernahme für die
Fusspflege durch Podologinnen und Podologen bei ärztlicher Anordnung (act. G12.12;
Volltext abrufbar unter www.parlament.ch/de/ratsbetrieb/suche curia-vista/geschaeft?
AffairId=20144013, eingesehen am 12. Juli 2017) führte der Bundesrat aus, es sei den
Leistungserbringern freigestellt, für Fusspflegeleistungen bei Diabetes Podologinnen
und Podologen zu engagieren. Daraus ist zu schliessen, dass auch die tiefer gehende,
teilweise invasive Fusspflege durch einen Fusspfleger oder Podologen (vgl. zur
Tätigkeit von Podologen Art. 50 der Verordnung über die Ausübung von Berufen der
Gesundheitspflege; sGS 312.1) von Art. 7 Abs. 2 lit. b Ziff. 10 KLV erfasst ist. Der
Beschwerdeführer brachte in seiner Einsprache vom 14. Dezember 2015 selbst vor, die
Fusspflege beschränke sich auf das Schneiden der Nägel und Eincremen der Füsse.
Zudem würden seine Füsse periodisch von einer Fachpflegefrau begutachtet (act.
G9.2). Die von C._ durchgeführte Fusspflege scheint demnach keinen invasiven
Charakter zu haben und damit nicht über eine Behandlung i.S.v. Art. 7 Abs. 2 lit. b Ziff.
10 KLV hinauszugehen. Allenfalls könnte sie gar als Massnahme der Grundpflege i.S.v.
Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV interpretiert werden (vgl. den diesbezüglichen Hinweis in act.
G9.15, wonach die Füsse unbedenklich seien und die Fusspflege durch das Personal
des B._ gemacht werden könne). Schliesslich enthält die Auflistung der ausserhalb
der Pauschale zu verrechnenden speziellen Pflege in Art. 5.1.7 des Anschlussvertrags
zum Administrativvertrag (act. G12.17) und im Anhang 4 zum Administrativvertrag keine
Fusspflegeleistungen, was dafür spricht, dass sie bereits in den pauschalen Beiträgen
enthalten sind. Wie die nachfolgende Erwägung zeigt, muss die Frage der
Unterstellung der durchgeführten Fusspflege unter Art. 7 Abs. 2 lit. b Ziff. 10 KLV und
daraus folgend die Frage, ob die Leistungen in den von der Beschwerdegegnerin
geleisteten pauschalen Beiträgen enthalten sind, vorliegend nicht abschliessend
beurteilt werden. Die rechtsverbindliche Auslegung des zwischen der
Beschwerdegegnerin und der Beigeladenen umstrittenen Art. 7.3 des
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Administrativvertrags ist vorliegend nicht Streitgegenstand (vgl. Art. 13.1 f. des
Administrativvertrags) und die Frage, ob und durch wen medizinisch invasive
Massnahmen zu entschädigen sind, stellt sich hier gar nicht. Soweit die Voraussetzung
von Art. 7 Abs. 1 lit. c i.V.m. Art. 7 Abs. 2 lit. b Ziff. 10 KLV bejaht wird, sind die Kosten
jedenfalls durch den Beitrag der Beschwerdegegnerin i.S.v. Art. 7a Abs. 3 KLV gedeckt
und müssen aufgrund des Art. 7.3 des Administrativvertrags von ihr nicht zusätzlich
vergütet werden.
2.4 Selbst wenn die genannten Voraussetzungen verneint würden, hätte der
Beschwerdeführer gegenüber der Beschwerdegegnerin keinen Anspruch auf
Vergütung der geltend gemachten Kosten. Unabhängig davon, ob es sich bei C._ um
eine Fusspflegerin (act. G9, act. G9.2, act. G12.3, G12.6) oder eine Podologin (act. G1,
G12.2, G12.3, G12.4) handelt, gilt sie nach derzeit geltender Rechtslage nicht als
zugelassene Leistungserbringerin, die selbständig oder auf ärztliche Anordnung hin
Leistungen zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung erbringen kann
(Art. 35 Abs. 2 KVG, Art. 46 Abs. 1 KVV). Auch ist sie soweit aktenkundig weder für eine
Organisation der Krankenpflege und Hilfe zu Hause tätig, noch eine anerkannte
Pflegefachfrau (act. G12.3; vgl. Art. 7 Abs. 1 lit. a und b KLV), welche anerkannte
Leistungen erbringen könnte.
2.5 Zusammenfassend hat der Beschwerdeführer keinen Anspruch auf die beantragte
Kostenvergütung durch die Beschwerdegegnerin. Das im Sozialversicherungsrecht
geltende Legalitätsprinzip schliesst die Erbringung von “Kulanzleistungen“, wie sie der
Beschwerdeführer sinngemäss erwähnt (act. G9.2, G9.4 f.), aus.
3.
Der Beschwerdeführer macht weiter geltend, die Beschwerdegegnerin habe ihre
Aufklärungs- und Beratungspflicht verletzt, da sie ihn nicht darüber beraten habe, wie
er die für Diabetiker grundsätzlich von der Krankenkasse zu bezahlende Pflichtleistung
der Fusspflege erhalten könne, ohne selbst dafür zu bezahlen (act. G9). Wie die
Beschwerdegegnerin jedoch richtig vorbringt (act. G12), hat sie dem Beschwerdeführer
mehrfach mitgeteilt, es müsse ein anerkannter Leistungserbringer beigezogen werden
und ihm empfohlen, sich mit dem B._ in Kontakt zu setzen, da die Leistungen bereits
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durch den Pauschalbetrag gedeckt seien (vgl. act. G12.2, G12.5, G12.13). Es liegt
damit keine Verletzung der Beratungs- und Aufklärungspflicht i.S.v. Art. 27 Abs. 1 des
Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR
830.1) vor.
4.
4.1 Im Sinne der vorstehenden Erwägungen ist der Einspracheentscheid vom 30. März
2016 nicht zu beanstanden und die dagegen erhobene Beschwerde abzuweisen.
4.2 Gerichtskosten sind keine zu erheben (Art. 61 lit. a ATSG).
4.3 Als Versicherungsträger hat die obsiegende Beschwerdegegnerin praxisgemäss
keinen Anspruch auf eine Parteientschädigung, soweit - wie vorliegend - die Prozess-
führung der Gegenpartei nicht als mutwillig oder leichtsinnig zu bezeichnen ist (vgl.
KIESER, a.a.O., N 199 zu Art. 61). Ihr diesbezüglicher Antrag (act. G12) ist abzuweisen.
4.4 Der Staat bezahlt zufolge unentgeltlicher Rechtsverbeiständung die Kosten der
Rechtsvertretung des Beschwerdeführers. Die Parteientschädigung wird vom
Versicherungsgericht festgesetzt und ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der
Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses bemessen (Art.
61 lit. g ATSG). In der Verwaltungsrechtspflege beträgt das Honorar vor
Versicherungsgericht nach Art. 22 Abs. 1 lit. b der Honorarordnung für Rechtsanwälte
und Rechtsagenten (HonO; sGS 963.75) pauschal Fr. 1'000.- bis Fr. 12'000.-. Der
Rechtsvertreter des Beschwerdeführers reichte am 21. Juni 2017 eine Honorarnote im
Umfang von Fr. 3‘755.15 (einschliesslich Barauslagen und Mehrwertsteuer), wovon Fr.
3‘375.-- Aufwand für 13.5 Stunden à Fr. 250.-- sowie Fr. 102.--Barauslagen, ein (act. G
21). Mit Blick auf vergleichbare Fälle erscheint der geltend gemachte Aufwand als
angemessen. Es ist jedoch zu berücksichtigen, dass dem unentgeltlichen
Rechtsbeistand lediglich ein um 20% reduziertes Honorar zusteht (vgl. Art. 31 Abs. 3
des Anwaltsgesetzes, sGS 963.70), weshalb eine Kürzung auf Fr. 3‘026.15 ([13.5 x Fr.
200.-- + Fr. 102.--] + 8.0%) zu erfolgen hat. Somit hat der Staat den Rechtsvertreter
des Beschwerdeführers mit Fr. 3‘026.15 (inkl. Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu
entschädigen.
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4.5 Eine Partei, der die unentgeltliche Rechtspflege gewährt wurde, ist zur
Nachzahlung verpflichtet, sobald sie dazu in der Lage ist (Art. 123 der Schweizerischen
Zivilprozessordnung [ZPO; SR 272] i.V.m. Art. 99 Abs. 2 des Gesetzes über die
Verwaltungsrechtspflege [VRP; sGS 951.1]).