Decision ID: 7096878c-41bc-5e44-a667-4ea82933cc1d
Year: 2021
Language: it
Court: TI_TCAS
Chamber: TI_TCAS_001
Canton: TI
Region: Ticino
Law Area: social_law

ritenuto,
in fatto
1.1. In data 2 novembre 2018, RI 1, dipendente della ditta _ di _ in qualità di operaio edile e, perciò, assicurato d’obbligo contro gli infortuni e le malattie professionali presso l’CO 1, al quale era scivolato un piede nel scendere da una scala a pioli, è saltato all’indietro ed è atterrato con il piede sopra un mucchio di detriti. In tal modo, egli ha riportato una contusione alla pianta del piede sinistro, come pure una distorsione del medesimo (doc. 49, p. 2).
Dal verbale di PS dell’Ospedale di _ risulta la diagnosi di distorsione della caviglia e mesopiede a sinistra (doc. 2).
La RMN della caviglia sinistra del 25 gennaio 2019 ha evidenziato la presenza di una tendinopatia con lesione parziale longitudinale e tenosinovite del tendine tibiale posteriore, delle alterazioni degenerative o infiammatorie dell’articolazione di Lisfranc a livello del I e II raggio, nonché un piccolo versamento tibio-astragalico e nelle articolazioni sotto-astragaliche (doc. 22).
L’istituto assicuratore ha assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
L’assicurato ha ripreso il lavoro a tempo pieno a far tempo dal 22 febbraio 2019 (doc. 29). Egli è divenuto nuovamente inabile in misura completa dal 21 marzo al 4 aprile 2019 e in misura parziale (50%) dal 5 aprile al 9 maggio 2019 (cfr. doc. 30 e doc. 36).
1.2. Nel corso del mese di agosto 2020, all’assicuratore LAINF è stata annunciata una ricaduta dell’evento traumatico del novembre 2018 (doc. 42), determinata dalla necessità di sottoporre l’assicurato a un intervento di artrodesi di riorientamento navicolo-cuneo-metatarsale e ricostruzione del tendine tibiale posteriore con resezione della lesione e trapianto del flexor digitorum longus sul I cuneiforme (rapporto 3 agosto 2020 del PD dott. _, doc. 44).
1.3. Esperiti gli accertamenti medico-amministrativi del caso, con decisione formale del 18 novembre 2020, l’CO 1 ha negato la propria responsabilità a proposito dei disturbi alla caviglia sinistra, oggetto dell’annuncio di ricaduta del 3 agosto 2020, ritenuto che essi non si troverebbero in una relazione di causalità naturale con l’infortunio assicurato (doc. 60).
A seguito dell’opposizione interposta dall’avv. RA 1 per conto dell’assicurato (doc. 67), in data 16 febbraio 2021, l’istituto assicuratore ha confermato il contenuto della sua prima decisione (doc. 76).
1.4. Con tempestivo ricorso del 5 marzo 2021, RI 1, sempre rappresentato dall’avv. RA 1, ha chiesto in via principale la condanna dell’CO 1 a ripristinare le prestazioni di legge a far tempo dal 6 agosto 2020 e in via subordinata il rinvio degli atti all’assicuratore convenuto per complemento istruttorio.
A sostegno delle proprie pretese, il patrocinatore ha sviluppato in particolare la seguente argomentazione:
"
(...) Nel caso qui in disamina né il dr. med. _ né il dr. med. _ hanno ricollegato i disturbi lamentati dal paziente a una patologia pregressa, considerato poi che i dolori e le complicazioni non sono mai cessate dal giorno dell’infortunio, il nesso di causalità preponderante è senza dubbio adempiuto con l’infortunio e non già con una malattia.
Orbene, come detto, un medico più che specialista, ossia il dott. _, ritiene dato il nesso di causalità e ritiene che la situazione attuale, sia riconducibile e strettamente legata nonché derivante dall’infortunio occorso. Di contro, appare quanto pretestuosa e sicuramente non rispettosa del principio della verosimiglianza preponderante la conclusione della CO 1 secondo cui, sulla scorta del mero parere teorico e cartolare del proprio Servizio medico, ossia basato unicamente sulle carte, senza visita medica alcuna al signor RI 1, “(...) non sussiste un nesso causale certo o probabile tra l’evento del 2 novembre 2018 e i disturbi notificati alla caviglia sinistra” (Decisione del 18 ottobre 2020, pag. 2). Parere, come detto, emanato sulla base di una valutazione cartacea del dott. _.
Non si può omettere di ricordare che la CO 1, nonostante si permetta di definire l’argomentata presa di posizione del Dr. med. _ del 3 agosto 2020 “(...) poco condivisibile (...) in quanto la sindrome pronatoria di III° grado era già presente alla prima visita del Dr. _” e di accusare il dr. med. _ di lanciarsi “in un limbo di non assoluta probabilità preponderante di causalità post traumatica ma solo possibile nelle lesioni riportate” (sottoposizione medicina assicurativa del 13 ottobre 2020, pag. 2), non ha nemmeno avuto la decenza di consultare personalmente quest’ultimo e di coinvolgerlo nella propria decisione, nonostante egli sia un esperto nella chirurgia del piede e della caviglia non diverse pubblicazioni medico scientifiche nel suo curriculum, oltre che la cattedra universitaria proprio nell’ambito che ci riguarda, preferendo affidarsi al proprio Servizio medico, il quale ha fornito un parere cartolare ad hoc, al solo fine di individuare una motivazione teorica suscettibile di sopprimere l’obbligo di prestazione imposto dalla LAINF.” (doc. I)
1.5. L’CO 1, in risposta, ha postulato che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. III + allegato).
1.6. In data 24 marzo 2021, RI 1 è stato sottoposto dal PD dott. _ al prospettato intervento chirurgico al piede sinistro (cfr. doc. XI 2).
1.7. Il 21 aprile 2021, l’avv. RA 1 ha prodotto ulteriore documentazione medica e ha ribadito la necessità che il TCA disponga l’esecuzione di una perizia giudiziaria (doc. VII + allegato).
L’amministrazione si è pronunciata in proposito il 14 maggio 2021, versando agli atti un apprezzamento del proprio medico fiduciario (doc. XI + allegati).
1.8. In data 26 maggio 2021, il rappresentante dell’insorgente ha espresso alcune ulteriori considerazioni in merito alla fattispecie
sub judice
(doc. XIII).
L’CO 1 ha preso posizione al riguardo il 4 giugno 2021 (doc. XV + allegato).

in diritto
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF 9C_699/2014 del 31 agosto 2015, in particolare consid. 5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12 marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18 febbraio 2011, consid. 2.1; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STF I 707/00 del 21 luglio 2003; STF H 335/00 del 18 febbraio 2002; STF H 212/00 del 4 febbraio 2002; STF H 220/00 del 29 gennaio 2002; STF U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STF H 304/99 del 22 dicembre 2000; STF I 623/98 del 26 ottobre 1999. Vedi pure: STF 9C_807/2014 del 9 settembre 2015; STF 9C_585/2014 dell’8 settembre 2015).
2.2. Litigiosa è la questione di sapere se l’CO 1 era legittimato a negare la propria responsabilità a proposito dei disturbi all’estremità inferiore sinistra, oggetto dell’annuncio di ricaduta del 3 agosto 2020, oppure no.
2.3. Secondo l’art. 6 cpv. 1 LAINF, per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni assicurative sono effettuate in caso d’infortuni professionali, d’infortuni non professionali e di malattie professionali.
Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è l'esistenza di un
nesso di causalità naturale
fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STF del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STF del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STF del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STF del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00; STF del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STF 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid.
3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid.
2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung,
in
Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63).
Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
- quando lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima dell'infortunio (
status quo ante
);
- quando lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (
status quo sine
)
(cfr. RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung,
in
Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente.
Trattandosi della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma all'assicuratore (RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi citati).
2.4. Il diritto alle prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un
nesso di causalità adeguata
tra l’evento dannoso e il danno alla salute. In caso di danno alla salute fisica, il nesso di causalità adeguata è generalmente ammesso, dal momento in cui è accertata la causalità naturale (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5b/bb p. 103).
2.5. In virtù dell’art. 11 OAINF, l’assicuratore LAINF è tenuto a riprendere l’erogazione delle prestazioni assicurative in caso di ricadute o conseguenze tardive (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 71 e A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, Berna 1985, p. 277).
Né la LAINF né l’OAINF prevedono, al riguardo, un limite temporale. Pertanto, la pretesa potrà essere fatta valere anche qualora la ricaduta o le conseguenze tardive appaiono, per la prima volta, dieci o vent’anni dopo l’infortunio assicurato, e ciò indipendentemente dal fatto che, a quel momento, l’interessato sia o meno ancora assicurato. Rilevante è soltanto l’esistenza di un nesso di causalità (cfr. STFA U 122/00 del 31 luglio 2001).
2.6.
Nella concreta evenienza, dalla decisione su opposizione impugnata si evince che l’amministrazione ha negato il proprio obbligo a prestazioni in relazione ai disturbi interessanti l’estremità inferiore sinistra annunciati nell’agosto 2020, considerando che tali disturbi non costituivano una conseguenza naturale dell’infortunio occorso il
2 novembre 2018
. Risulta pure che tale decisione è stata presa essenzialmente in base alla valutazione espressa in merito dal medico _ (cfr. doc. 76, p. 6).
Dalle carte processuali, in particolare dal verbale d’audizione del 3 settembre 2020, emerge che, anche dopo aver ripreso il lavoro a tempo pieno (maggio 2019), l’insorgente ha continuato a lamentare disturbi al piede sinistro che aumentavano d’intensità quando doveva eseguire degli sforzi. Tale situazione è perdurata sino all’inizio del mese di agosto 2020, allorquando i dolori erano divenuti più forti e non diminuivano neppure a riposo (doc. 49).
In data 3 agosto 2020, l’assicurato ha consultato il PD dott. _, spec. FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia. Dal relativo referto si evince la diagnosi di rottura traumatica del tendine tibiale posteriore del piede sinistro e artrosi secondaria tarso-metatarsale. Il curante specialista ha quindi proposto l’esecuzione di un intervento di artrodesi di riorientamento navicolo-cuneo-metatarsale e ricostruzione del tendine tibiale posteriore con resezione della lesione e trapianto del flexor digitorum longus sul I. cuneiforme, in ragione della presenza di una “rottura traumatica tipica (distale) del tendine tibiale posteriore con rimaneggiamento post-traumatico e cicatrizzazione pure classica di ipertrofia del tendine prossimalmente e fissurazione longitudinale, come pure sofferenza articolare cuneo-metatarsale I con artrosi post-traumatica e pes abductus post-traumatico.” (doc. 43).
Interpellato dall’amministrazione, il dott. _, spec. FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia, ha negato la responsabilità dell’assicuratore LAINF per il motivo che la terapia proposta sarebbe stata volta alla cura di “aspetti degenerativi” (doc. 50).
Con rapporto del 5 ottobre 2020, il dott. _ ha contestato la posizione del medico _, e ciò per i seguenti motivi:
"
(...) L’assicurato ha subito un incidente sul posto di lavoro il 02.11.2018 come capocantiere, macchinista e gruista. Come descritto nel mio rapporto del 03.08.2020 l’incidente è perfettamente compatibile con la lesione subita al tendine tibiale posteriore. In seguito purtroppo la diagnosi non è stata fatta ed il paziente non è stato trattato per questa lesione che è progredita in modo naturale in un pes valgus abductus ed abbassamento notevole del mediopiede paragonato al piede destro che è rimasto normale e asintomatico.
Clinicamente si nota pure una debolezza notevole della funzione del muscolo tibiale posteriore. Il cambio della statica del piede ha portato nei due anni passati ad una lesione degenerativa post-traumatica navicolo-cuneiforme e tarso-metatarsale. Inoltre l’esame MRI eseguito il 25.01.2019 mostra come descritto nei testi scientifici la classica rottura distale del tendine tibiale posteriore (paragonata alla rottura più prossimale nei casi degenerativi) e ad una sofferenza cuneo-metatarsale I con cisti artrosiche.
Riassumendo questo caso è un caso tipico post-traumatico con in seguito una rottura traumatica del tendine tibiale posteriore e non posso essere d’accordo con la sua valutazione i cui dettagli non mi sono noti.” (doc. 55)
Da parte sua, il dott. _ ha invece sostenuto la tesi secondo la quale il ricorrente, già prima dell’evento infortunistico, soffriva di una sindrome pronatoria di III° grado al piede sinistro (riconosciuta dal dott. _), accompagnata da una tendinopatia e da una tenosinovite del tibiale posteriore (oggettivate grazie alla RMN del 25 gennaio 2019), in ragione della quale il tendine del tibiale posteriore si è trovato “... continuamente sotto stress a mantenere l’arco del piede e prevenire appiattimento eccessivo sottoposto a carico del corpo (e all’intrarotazione della gamba nella prima fase di appoggio del piede);”. A suo avviso, quindi, “... la tendinite del tibiale posteriore e la tenosinovite evidenti alla MRI del 25.01.2019 erano già di per sé precursori di una sua disfunzione tarsale dove c’era una progressiova perdita di funzionalità del tibiale posteriore ed il trauma distorsivo si è inserito in questo contesto; i restanti 15 mesi sono serviti al peggioramento della tendinopatia e tenosinovite prodotta dalla sindrome pronatoria e non come esito dell’infortunio.” (doc. 56).
Con referto del 28 novembre 2020, il PD _ ha precisato che “... le considerazioni del Dr. _ del 21.01.2019, circa 2.5 mesi dopo il trauma, confermano assolutamente la mia diagnosi di lesione traumatica del tendine tibiale posteriore del piede sinistro. In seguito a questa lesione traumatica il paziente ha sviluppato purtroppo un’artrosi secondaria tarso-metatarsale in quanto non è stato trattato in modo adeguato in prima istanza.” (doc. 67, p. 38).
Prima di procedere all’emanazione della decisione su opposizione impugnata, l’istituto assicuratore ha ancora chiesto al dott. Bianco una presa di posizione sulla valutazione del caso espressa dal medico curante specialista.
Il medico _ ha in particolare rilevato che “... essendo avvenuto in data 02.11.2018 un trauma distorsivo dell’articolazione tibiotarsica sinistra dell’assicurato di moderata entità che non richiese un trasporto in ambulanza, senza platealità, senza perdita di coscienza, senza lesioni ossee fratturative, senza ricovero o minima osservazione clinica ospedaliera, che richiese solo un trattamento terapeutico domiciliare con riposo, bendaggio all’ossido di zinco, FANS e una prognosi di 10 giorni ed essendo stata riscontrata alle investigazioni radiologiche successive una “lesione longitudinale” del tendine tibiale posteriore non assimilabile ad una lesione post traumatica trovandosi in una regione anatomica non distale ma perimalleolare come riportato all’interno del referto radiologico della RM del 27.03.2019 a firma del dr. med. _, FMH in radiologia, essendo stato riscontrato nel maggio 2019 lo stato di un eccellente risultato funzionale dopo aver indossato i plantari con sostegno dell’arcata longitudinale mediale, con un completo recupero della stenia muscolare del piede e parziale della propriocettività ed un contestuale ripristino della capacità lavorativa al 100%, avendo l’assicurato eseguito un congruo periodo di riposo con terapia farmacologica e riabilitativa, essendo trascorsa una successiva finestra temporale di 15 mesi accompagnata da disturbi che si accentuano solo sotto carico e non più di natura post-traumatica, si ritiene l’attuale sintomatologia annunciata dal paziente con la ricaduta del 03.08.2020 e riportata all’interno del rapporto del dr. med. Klaue del 03.08.2020, in connessione solo possibile con la distorsione della tibiotarsica sinistra di grado moderato del 2.11.2018, ma riportabile agli esiti della sindrome pronatoria di III grado bilaterale con un tendine tibiale posteriore sinistro in una condizione disfunzionale ed incline a infiammarsi (tendinopatia), condizione presente già prima del trauma del 02.11.2018: proprio a causa della sindrome pronatoria preesistente il tendine era costantemente sotto stress per la tenuta dell’arco plantare, per evitare l’appiattimento eccessivo sottoposto al carico del corpo ed il trauma distorsivo del 02.11.2018 si è inserito in questo contesto aggravando questa condizione solo temporaneamente; i successivi 15 mesi sono serviti al peggioramento della sindrome pronatoria e non come esito probabile del trauma moderato del 02.11.2018. Per quanto riguarda la problematica artrosica di IV grado tarsale al piede sinistro è stato dimostrato che la stessa sia antecedente il trauma del 02.11.2018 e conseguentemente alla luce di tali evidenze anche l’intervento chirurgico avanzato dal dr. med. _ nel suo rapporto medico del 03.08.2020 risulterebbe volto alla cura di patologie degenerative e non post infortunistiche.” (doc. 73).
In corso di causa, l’amministrazione ha versato agli atti un apprezzamento, datato 25 marzo 2021, del dott. _, spec. FMH in chirurgia generale. Questo medico fiduciario ha in sostanza confermato la valutazione del caso enunciata dal collega dott. _, precisando che, a suo avviso, la caduta del novembre 2018 ha peggiorato soltanto transitoriamente il preesistente stato morboso a livello del piede sinistro, rappresentato da una lesione del tibiale posteriore e da alterazioni degenerative articolari del meso-piede, con lo
status quo sine
raggiunto il 15 maggio 2019 (doc. III 1).
Il 24 marzo 2021 l’insorgente è stato operato dal PD dott. _ a causa della rottura traumatica del tendine tibiale posteriore del piede sinistro e artrosi secondaria tarso-metatarsale e navicolo-cuneiforme (doc. XI 2).
Con rapporto del 17 aprile 2021, lo specialista curante ha rilevato che dalla fotografia intra-operatoria allegata si evinceva “... la guarigione spontanea della rottura evidente del tendine tibiale posteriore che ha provocato la tipica forma cicatriziale (forma a clessidra) che corrisponde alla cicatrizzazione spontanea oltre 2 anni dopo il trauma. L’irritazione cronica post-traumatica ha provocato pure un’iperplasia del tendine staccato.” (doc. C1).
Dopo aver affermato che la scarsa qualità dell’immagine prodotta non consentiva d’individuare alcuna cicatrice tendinea, il dott. _ ha osservato segnatamente che “le lesioni acute dei tendini del tibiale posteriore sono estremamente rare e di solito la lacerazione del tendine viene causata sulla base di una degenerazione preesistente con tendinosi cronica. La costrizione a forma di clessidra del tendine è di solito l’espressione di una tendinopatia, che a sua volta è basata su processi degenerativi derivanti da una statica del piede anomala. (...). La connessione postulata dal PD Dr. med. _ tra la rottura e la costruzione a forma di clessidra del tendine non può essere ricostruita in modo plausibile, anche perché non abbiamo trovato nei libri di chirurgia del piede delle spiegazioni valide che potessero provare in modo patognomonico un decorso tendineo a clessidra risultante da una vecchia rottura del medesimo.” (doc. XI 1).
In data 26 maggio 2021, il rappresentante dell’assicurato ha versato agli atti l’immagine intra-operatoria in forma digitale (doc. D1).
Con apprezzamento 4 giugno 2021, il fiduciario dell’CO 1, consultatosi, a suo dire, con il PD dott. _, Capo gruppo del Reparto di chirurgia/traumatologia/ortopedia del Centro di medicina assicurativa di _, ha sostenuto in particolare che “dall’immagine intra-operatoria prodotta dal PD Dr. med. _ (Figura 1), possiamo individuare in modo netto un tendine intatto, che è però caratterizzato da segni degenerativi come descritto precedentemente. Nella letteratura scientifica, la rottura (strappo, lacerazione) di un tendine viene descritta come interruzione trasversale della continuità (ad esempio [6]) nel percorso del tendine. Così lo descrivono anche _ e colleghi: “Rotture di tendini sono riconoscibili dalla discontinuità delle fibre tendinee retratte e da un ematoma” [7]. Nel nostro caso non è mai stato descritto un ematoma cutaneo dopo l’evento infortunistico. Se ci fossero state delle fibre tendinee retratte a causa di una lacerazione acuta (normalmente in forma trasversale e non longitudinale), si sarebbero dovuti individuale i due monconi tendinei con un distacco rilevante tra di loro. Condividiamo inoltre l’interpretazione iniziale del radiologo che descriveva una “tendinopatia del tibiale posteriore con una lesione parziale longitudinale e una tenosinovite”. Questi reperti insieme alla valutazione del Dr. med. _ del 25 gennaio 2019, corrispondono inverosimilmente ad una disfunzione del tibiale posteriore [8].” (doc. XV 1).
Con l’allegato d’osservazioni del 10 giugno 2021, l’avv. RA 1 riferisce che, secondo il dott. _, “... l’intervento e terapia eseguita di cui si hanno risultanze è avvenuta ad oltre un anno dall’infortunio e pertanto si deve considerare il livello di guarigione spontanea. Si segnala inoltre che la tempistica di cui sopra e la mancanza di diagnosi hanno obbligato a procedere ad una correzione sulle articolazioni lese. Inoltre il dott. _ pure indica che ha discusso del caso con il dot. _, medico che dovrebbe essere conosciuto dalla CO 1 (essendo nel proprio organico) il quale è del medesimo avviso del dott. _, ben conoscendo l’esperienza del medesimo e la propria chirurgia.” (doc. XVII).
2.7. Per costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STF U 259/02 dell'8 luglio 2003 consid.
2.1.1;
U. Meyer-Blaser
, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung,
in
BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572)
, la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti,
compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.
Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In una sentenza 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465 consid. 4.4 e consid. 4.7, il Tribunale federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze dell’amministrazione,
a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno il più lieve,
a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.
Trattandosi invece di perizie affidate dagli assicuratori sociali a medici esterni all’amministrazione o a servizi specializzati indipendenti in ossequio alla procedura di cui all’art. 44 LPGA, esse godono di piena forza probatoria,
a condizione che non esistano indizi concreti che ne mettano in dubbio l’affidabilità
(cfr. STF 8C_839/2016 del 12 aprile 2017 consid. 3.2 e 8C_862/2014 del 2 aprile 2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).
Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico,
determinante è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr.
SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63;
DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160 ss., consid. 1c e riferimenti).
L'elemento rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
È infine utile osservare che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia, precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è l’opinione più adeguata (cfr. STF I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in fine; STF I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).
2.8.
N
el caso di specie, questa Corte non può confermare la decisione su opposizione impugnata mediante la quale l’assicuratore resistente ha negato il proprio obbligo a prestazioni in relazione ai disturbi interessanti il piede sinistro, oggetto dell’annuncio di ricaduta del 3 agosto 2020.
In effetti, in merito alla questione di sapere se tali disturbi costituivano ancora una conseguenza naturale dell’evento traumatico del novembre 2018, agli atti figurano referti contraddittori – da una parte gli apprezzamenti dei medici fiduciari dell’CO 1, i dottori _ e _, dall’altra i referti elaborati dal PD dott. _ - che non consentono al TCA di decidere, con la necessaria tranquillità, in un senso oppure nell’altro.
Occorre in effetti constatare che i pareri dei medici fiduciari dell’CO 1 e del medico curante specialista del ricorrente, divergono praticamente su tutto, persino sul fatto che l’immagine peri-operatoria digitalizzata mostri i segni di una pregressa rottura del tendine tibiale posteriore (al riguardo, il PD _ rileva che dalla fotografia risulta “la guarigione spontanea della
rottura evidente del tendine tibiale posteriore
che ha provocato la tipica forma cicatriziale (forma a clessidra)” [doc. C1 – il corsivo è del redattore], mentre, secondo il dott. _, il tendine in questione si presenta
intatto
con la presenza di segni degenerativi [doc. XV 1]) oppure ancora sul significato da dare a quanto è stato attestato dal dott. _ il 21 gennaio 2019 (secondo il dott. _, ciò dimostrerebbe la preesistenza di una sindrome pronatoria di III° grado al piede sinistro [doc. 56] mentre il dott. _ fa valere che quanto refertato confermerebbe la sua diagnosi “... di lesione traumatica del tendine tibiale posteriore del piede sinistro” [doc. 67]).
In simili casi, la giurisprudenza federale prevede che la vertenza non possa essere decisa basandosi sull’uno o sull’altro dei pareri a disposizione ma che occorre ordinare una perizia ad opera di un medico indipendente secondo la procedura di cui all’art. 44 LPGA oppure una perizia giudiziaria (cfr. DTF 135 V 465 e la STF 8C_247/2018 del 1° aprile 2019 consid. 6.2.2).
Tutto ben considerato, nel caso concreto, emergono dunque elementi suscettibili di generare dei dubbi, perlomeno lievi, circa l’affidabilità dei pareri sui quali l’amministrazione ha fondato la decisione di negare l’eziologia infortunistico ai disturbi oggetto d’annuncio di ricaduta, dubbi che inducono questa Corte a scostarsene (per un caso in cui il TF ha annullato il giudizio cantonale e rinviato la causa per nuova decisione, ritenendo che i referti agli atti dei medici curanti dell’assicurato fossero atti a suscitare un, almeno minimo, dubbio circa la pertinenza del parere espresso dal medico fiduciario a proposito della capacità lavorativa, si veda la STF 8C_370/2017 del 15 gennaio 2018 consid. 3.3.3).
2.9. In una sentenza di principio 9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137 V 210, il Tribunale federale ha preso posizione sulle critiche rivolte alla giurisprudenza federale relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi di accertamento medico (SAM; art. 72bis cpv. 1 OAI), dal profilo della conformità alla CEDU e alla Costituzione. In quella pronunzia, l’Alta Corte ha pure precisato in quali casi il Tribunale cantonale deve allestire direttamente una perizia giudiziaria e in quali altri può rinviare gli atti all'assicuratore per un complemento istruttorio.
Il TF ha, al riguardo, sviluppato le seguenti considerazioni:
"
(...).
4.4.1.1 Ist das Gutachten einer versicherungsinternen oder -externen Stelle nicht schlüssig und kann die offene Tatfrage nicht anhand anderer Beweismittel geklärt werden, so stellt sich das Problem, inwieweit die mit der Streitsache befasste Beschwerdeinstanz noch die Wahl haben soll zwischen einer Rückweisung der Sache an die Verwaltung, damit diese eine neue oder ergänzende Expertise veranlasse, und der Einholung eines Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat dazu jüngst festgehalten, die den kantonalen Gerichten zufallende Kompetenz zur vollen Tatsachenprüfung (Art. 61 lit. c ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung gerichtlicher Expertisen auszuschöpfen (
BGE 136 V 376
E. 4.2.3 S. 381). Dies schliesst ein, dass die erstinstanzlichen Gerichte diese Befugnis nicht ohne Not durch Rückweisung an die Verwaltung delegieren dürfen.
4.4.1.2 Die Vorteile von Gerichtsgutachten (anstelle einer Rückweisung an die IV-Stelle) liegen in der Straffung des Gesamtverfahrens und in einer beschleunigten Rechtsgewährung. Die direkte Durchführung der Beweismassnahme durch die Beschwerdeinstanz mindert das Risiko von - für die öffentliche Hand und die versicherte Person - unzumutbaren multiplen Begutachtungen. Zwar gilt die Sozialversicherungsverwaltung mit Blick auf die differenzierten Aufgaben und die dementsprechend unterschiedliche funktionelle und instrumentelle Ausstattung der Behörden in der Instanzenabfolge im Vergleich mit der Justiz als regelmässig besser geeignet, Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen (
BGE 131 V 407
E. 2.1.1 S. 411). In der hier massgebenden Verfahrenssituation schlägt diese Rechtfertigung für eine Rückweisung indessen nicht durch.
4.4.1.3 Die Einschränkung der Befugnis der Sozialversicherungsgerichte, eine Streitsache zur neuen Begutachtung an die Verwaltung zurückzuweisen, verhält sich komplementär zu den (gemäss geänderter Rechtsprechung) bestehenden partizipativen Rechten der versicherten Person im Zusammenhang mit der Anordnung eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG; vgl. oben E. 3.4). Letztere tragen zur prospektiven Chancengleichheit bei, derweil das Gebot, im Falle einer Beanstandung des Administrativgutachtens eine Gerichtsexpertise einzuholen, die Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo dies nach der konkreten Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige Rechtsprechung, wonach das (kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat, bei festgestellter Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger zurückzuweisen oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten (vgl. statt vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil vom 11. April 2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern.
4.4.1.4 Freilich ist es weder unter praktischen noch rechtlichen Gesichtspunkten - und nicht einmal aus Sicht des Anliegens, die Einwirkungsmöglichkeiten auf die Erhebung des medizinischen Sachverhalts fair zu verteilen - angebracht, in jedem Beschwerdefall auf der Grundlage eines Gerichtsgutachtens zu urteilen. Insbesondere ist der Umstand, dass die MEDAS von der Invalidenversicherung finanziert werden, kein genügendes Motiv dafür. Doch drängt sich auf, dass die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein Gerichtsgutachten einholt, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig erhobenen) medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachtlich abklärungsbedürftig hält oder wenn eine Administrativexpertise in einem rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig ist (vgl. die Kritik an der bisherigen Rückweisungspraxis bei Niederberger, a.a.O., S. 144 ff.). Die betreffende Beweiserhebung erfolgt alsdann vor der - anschliessend reformatorisch entscheidenden - Beschwerdeinstanz selber statt über eine Rückweisung an die Verwaltung. Eine Rückweisung an die IV-Stelle bleibt hingegen möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer bisher vollständig ungeklärten Frage begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen Gericht (unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen erforderlich ist (siehe beispielsweise das Urteil 9C_646/2010 vom 23. Februar 2011 E. 4; vgl. auch SVR 2010 IV Nr. 49 S. 151 E. 3.5, 9C_85/2009).”
(DTF 137 V 263-265)
In una sentenza 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 consid. 5.2 - dunque
successiva
a quella pubblicata in DTF 137 V 210 -, emanata in materia di assicurazione contro gli infortuni, il Tribunale federale ha ribadito i principi sviluppati nella DTF 135 V 465, in particolare che, in presenza di dubbi circa l’affidabilità di rapporti allestiti da
medici di fiducia
, il giudice (cantonale) è libero di scegliere se ordinare direttamente una perizia giudiziaria oppure rinviare gli atti all’amministrazione affinché disponga essa stessa una perizia seguendo la procedura di cui all’art. 44 LPGA:
"
Um solche Zweifel auszuräumen, wird das Gericht entweder ein Gerichtsgutachten anzuordnen oder die Sache an den Versicherungsträger zurückzuweisen haben, damit dieser im Verfahren nach Art. 44 ATSG eine Begutachtung veranlasst (BGE 135 V 465 E. 4.6 S. 471).”
In una sentenza 8C_412/2019 del 9 luglio 2020 consid. 5.4, la Corte federale ha rinviato la causa all’
assicuratore LAINF
(e non al tribunale cantonale che aveva respinto il ricorso della persona assicurata) affinché disponesse l’esecuzione di una perizia ai sensi dell’art. 44 LPGA, precisando che laddove esistano dubbi circa l’attendibilità e la pertinenza della valutazione del medico fiduciario, spetta in primo luogo all’assicuratore contro gli infortuni procedere a ulteriori atti istruttori per determinare d’ufficio i fatti determinanti e, se del caso, assumere le prove necessarie prima di emanare la decisione (art. 43 LPGA):
"
Lorsqu’il existe des doutes sur la fiabilité et la pertinence de l’appréciation du médecin-conseil, il appartient en premier lieu à l’assureur-accidents de procéder à des instructions complémentaires pour établir d’office l’ensemble des faits déterminants et, le cas échéant, d’administrer les preuves nécessaires avant de rendre sa décision (art. 43 al. 1 LPGA; ATF 132 V 368 consid. 5 p. 374; arrêt 8C_401/209 du 9 juin 2020 consid. 5.3.3. et ses références).” (STF 8C_412/2019, consid.
5.4.)
(si veda pure la STF 8C_697/2019, 8C_698/2019 del 9 novembre 2020 consid. 4.1).
Nella presente fattispecie, il TCA ritiene che siano soddisfatti i presupposti per un rinvio degli atti all’istituto convenuto (cfr. STF 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 e DTF 135 V 465), già per il fatto che esso ha fondato la decisione impugnata sul solo parere dei propri fiduciari.
P
er le ragioni già esposte al considerando
2.8.
, si giustifica pertanto l’annullamento della decisione su opposizione impugnata e il rinvio degli atti all’assicuratore resistente affinché disponga un approfondimento peritale esterno (art. 44 LPGA) volto
a stabilire se i noti disturbi al piede sinistro costituivano ancora una conseguenza naturale dell’infortunio assicurato. In seguito, facendo capo alle risultanze dell’accertamento esperito, l’amministrazione si pronuncerà di nuovo in merito al diritto alle prestazioni dal profilo materiale e temporale.
2.10. Visto l’esito del ricorso (il rinvio con esito aperto equivale a piena vittoria, cfr., da ultimo, la STF 8C_859/2018 del 26 novembre 2018 consid. 5 con rinvio a DTF 137 V 210 consid. 7.1 pag. 271 e riferimento), l’CO 1 verserà all’insorgente, rappresentato da un avvocato, l’importo fr. 2'500 (IVA inclusa) a titolo d’indennità per ripetibili.
2.11. L’art. 61 lett. a LPGA, in vigore fino al 31 dicembre 2020, prevedeva che la procedura deve essere semplice, rapida, di regola pubblica e
gratuita
per le parti; la tassa di giudizio e le spese di procedura possono tuttavia essere imposte alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.
In data 1° gennaio 2021 è entrata in vigore una modifica della LPGA. L’art. 61 lett. a LPGA prevede ora unicamente che la procedura deve essere semplice, rapida e, di regola pubblica. Dalla medesima data è entrato in vigore l’art. 61 lett. fbis LPGA secondo cui in caso di controversie relative a prestazioni, la procedura è soggetta a spese se la singola legge interessata lo prevede; se la singola legge non lo prevede il tribunale può imporre spese processuali alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.
La procedura è pertanto di principio onerosa se concerne la fissazione dei contributi (cfr. Messaggio concernente la modifica della legge federale sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali, FF 2018, pag. 1303 e seguenti, pag. 1334: “
La mozione Gruppo UDC 09.3406 chiede che venga abolito il principio della gratuità delle procedure di ricorso davanti ai tribunali cantonali nell’ambito delle assicurazioni sociali. L’indicazione secondo cui la procedura è gratuita va pertanto soppressa (art. 61 lett. a D-LPGA). Saranno così applicabili le disposizioni del diritto cantonale relative alle spese di procedura. Per quanto riguarda invece le controversie relative a prestazioni, la lettera fbis contempla l’addebito di spese soltanto nel caso in cui la singola legge lo preveda. Nell’assicurazione invalidità una tale regolamentazione è già in vigore dal 1° luglio 2006 (art. 69 cpv. 1bis LAI)
”).
Secondo l’art. 83 LPGA (disposizione transitoria), ai ricorsi pendenti dinanzi al tribunale di primo grado al momento dell’entrata in vigore della modifica del 21 giugno 2019 si applica il diritto anteriore.
In concreto, il ricorso è del 5 marzo 2021 per cui si applica la nuova disposizione legale. Trattandosi di prestazioni LAINF, il legislatore non ha previsto di prelevare le spese.