Decision ID: 7ff09830-f7df-4e6f-88e2-591aa23de25e
Year: 2011
Language: de
Court: SG_KGN
Chamber: SG_KGN_999
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

in Sachen
A._,
Beschwerdeführer,
vertreten durch Rechtsanwalt lic. iur. Werner Bodenmann, Waisenhausstrasse 17,
Postfach, 9001 St. Gallen,
gegen
IV-Stelle des Kantons St. Gallen, Postfach 368, 9016 St. Gallen,
Beschwerdegegnerin,
betreffend
Rente
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Sachverhalt:
A.
Ein erstes Leistungsgesuch des A._ vom April 1999 (Arbeitsvermittlung und Rente)
wies die Sozialversicherungsanstalt/IV-Stelle des Kantons St. Gallen mit Verfügung
vom 31. Januar 2002 bei einem Invaliditätsgrad von 26 % ab. Der Versicherte hatte seit
seiner Einreise im Dezember 1981 an verschiedenen Stellen als Hilfsarbeiter gearbeitet
und seine letzte Anstellung 1996 verloren. Vom 22. November bis 17. Dezember 1999
hatte eine berufliche Abklärung in einer BEFAS stattgefunden, vom 14. Februar bis 31.
August 2000 ein Arbeitstraining im Bereich Maschinenarbeit in einer Geschützten
Werkstätte. Wegen seines Arbeitsverhaltens (Absenzen) war der Versicherte (mündlich)
ermahnt worden. Eine Begutachtung durch die MEDAS der Universitätskliniken Basel
hatte infolge eines therapierefraktären Schmerzsyndroms der Arme und des
Schultergürtels linksbetont (bei St. n. Radiusköpfchenfraktur links 6/98,
osteosynthetisch versorgt) und eines chronischen Lumbovertebralsyndroms eine
Arbeitsunfähigkeit von 20 % in einer körperlich leichten Tätigkeit ohne
Zwangspositionen oder Überkopfarbeiten und Tragen oder Heben von Lasten über 10
kg ergeben. Eine funktionelle Überlagerung scheine im Vordergrund zu stehen
(Gutachten vom 17. Juli 2001). Die Verfügung wurde materiell rechtskräftig (Entscheid
des Eidgenössischen Versicherungsgerichts vom 29. August 2003).
B.
Am 27. Januar 2004 meldete sich der Versicherte erneut bei der Invalidenversicherung
an und beantragte eine Rente. Er leide an Schulter-, Thorax-, Lumbosakral- und
Rückenschmerzen, einer schweren Depression und psychosomatischen Störungen
(act. 46). Die IV-Stelle trat auf die Neuanmeldung ein und veranlasste eine MEDAS-
Abklärung im Zentrum für Medizinische Begutachtung (ZMB). Im Gutachten vom
15. März 2005 wurden als Hauptdiagnosen bezeichnet: ein chronisches
Cervicobrachialsyndrom beidseits mit/bei Discusprotrusion C5/6 und C6/7,
Verspannung der gesamten paravertebralen Muskulatur und Status nach Operation
eines rechtsseitigen Carpaltunnelsyndroms August 2004. Als Nebendiagnose ohne
Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit bezeichneten die Gutachter im Wesentlichen ein
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chronisches Thorakolumbalsyndrom, einen Status nach Fraktur des Radiusköpfchens
links am 20.06.1997, eine Entwicklung körperlicher Symptome aus psychischen
Gründen und ein metabolisches Syndrom. In der angestammten Tätigkeit als
Hilfsarbeiter in einer E._fabrik sei wegen des Cervicalsyndroms seit anfangs 1997
keine verwertbare Arbeitsfähigkeit mehr vorhanden. Für körperlich adaptierte
Tätigkeiten ohne Zwangshaltungen und repetitives Heben schwerer Lasten bestehe
eine Arbeitsfähigkeit von mindestens 70 %. Berufliche Massnahmen seien bereits
erfolgt, hätten aber nicht zur beruflichen Reintegration geführt. Hierfür seien keine
medizinischen Gründe anzuführen; der bisherige Verlauf der Wiedereingliederung
dürfte nicht zuletzt auf eine eher geringe Motivation zurückzuführen sein (act. 70). - Der
Regionale Ärztliche Dienst (RAD) der Invalidenversicherung hielt am 5. April 2005 dafür,
das Gutachten sei nachvollziehbar. Allerdings könne eine Änderung der bisher gültigen
Arbeitsfähigkeit (von 80 % auf nun neu 70 %) medizinisch nicht begründet werden. Die
Arbeitsfähigkeit von 70 % stelle eine andere Beurteilung der im Wesentlichen gleich
gebliebenen medizinischen Sachlage dar. Die Sozialversicherungsanstalt/IV-Stelle des
Kantons St. Gallen wies in der Folge das neue Rentengesuch mit Verfügung vom 13.
April 2005 ab. Die Arbeitsfähigkeit für leichte bis mittelschwere körperliche Arbeiten
betrage 80 %, der Invaliditätsgrad 26 % (Valideneinkommen Fr. 58'788.--,
Invalideneinkommen Fr. 43'268.--). Ein Rentenanspruch bestehe daher nicht (act. 73).
Die Einsprache vom 10. Mai 2005 (act. 77) wies der Rechtsdienst der
Sozialversicherungsanstalt/IV-Stelle mit Entscheid vom 8. Juli 2005 ab. Der
Invaliditätsgrad mache 36 % aus (act. 80). Das Versicherungsgericht des Kantons
St. Gallen wies die am 12. September 2005 erhobene Beschwerde mit dem Antrag,
dem Versicherten sei eine Invalidenrente basierend auf einem Invaliditätsgrad von
mindestens 70 % zuzusprechen, eventualiter seien zusätzliche medizinische
Abklärungen zur Beurteilung der Leistungsfähigkeit des Versicherten durchzuführen,
mit Urteil vom 29. Januar 2007 ab. Das Bundesgericht wies die Beschwerde mit Urteil
vom 14. November 2007 (8C_52/07) ab.
C.
C.a Am 4./6. Februar 2008 meldete sich der Versicherte wiederum zum Bezug von
Leistungen der IV an. Am 1. Juni 2006 sei es zu einem apoplektischen Insult mit
anhaltender Hypästhesie und Schmerzen im Bereich des rechten Fusses gekommen.
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Seit Mitte 2007 bestünden zunehmende Fussschmerzen und der Verdacht auf eine
invalidisierende Mortonneuralgie im rechten Vorfuss. Insgesamt habe sich die
gesundheitliche Situation seit Juni 2006 kontinuierlich verschlechtert (act. 118). Er
beantragte eine Rente (act. 126). Dr. med. B._, FMH Allgemeine Medizin, berichtete
am 28. Februar 2008 (act. 129), seit Juni 2006 habe sich eine zunehmende akzentuierte
Schmerzsymptomatik im Bereich des rechten Fusses entwickelt, die Dr. med. C._,
Facharzt für Neurologie, gemäss der Beilage als belastungsabhängige Schmerzen und
mögliche Mortonneuralgie beurteilt habe. Seit der apoplexiformen Situation im Juni
2006 klage der Versicherte über anhaltende rechtsseitige Hypästhesie, wobei das MRI
keine entsprechenden Veränderungen zeige. Zusätzliche Beschwerden bestünden von
Seiten exazerbierter Knieschmerzen bei Verdacht auf Arthrose und von Seiten eines
Unguis incarnatus, der operativ behandelt worden sei und eine langwierige
Abheilungstendenz habe. Der Versicherte sei nicht arbeitsfähig.
C.b Am 31. März 2008 teilte die Sozialversicherungsanstalt/IV-Stelle des Kantons
St. Gallen dem Versicherten mit, Eingliederungsmassnahmen seien zurzeit nicht
möglich (act. 137).
C.c Am 2. Dezember 2008 erstattete das ZMB das in Auftrag gegebene Gutachten
(act. 141). Als Hauptdiagnosen wurden erhoben ein chronisches cervicovertebrales
Syndrom mit linksbetonter spondylogener Ausstrahlung bei Discusprotrusion C5/6 und
C6/7 und ein chronisches lumbovertebrales Syndrom mit spondylogener Ausstrahlung
bei degenerativen Veränderungen am lumbosacralen Übergang. Bei den
Nebendiagnosen figuriert unter anderem ein sensibles Hemisyndrom rechts,
wahrscheinlich im Rahmen einer dissoziativen Störung der Empfindung. Im Vergleich
zur Begutachtung im Jahr 2005 ergebe sich keine relevante Veränderung des
Gesundheitszustands, welche einen zusätzlichen negativen Einfluss auf die
Arbeitsfähigkeit hätte. Bei einer rückenadaptierten Tätigkeit in Wechselhaltung unter
Vermeidung des Hebens und Tragens schwerer Lasten und Vermeidung repetitiver
Zwangshaltungen sei der Versicherte (weiterhin) als zu 70 % arbeitsfähig zu erachten.
Eine Verschlechterung sei hingegen anzunehmen, wenn man den gestiegenen sozialen
Druck und die damit vergesellschaftete dissoziative Störung in die Beurteilung
einbeziehe. Berücksichtige man diese Störung, so sei dem Versicherten nur noch eine
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Arbeitsfähigkeit von ca. 50 % zuzumuten. Aus psychohygienischen Gründen sei es
indiziert, dass der Versicherte wieder einer Beschäftigung nachgehe.
C.d Der RAD hielt am 23. Dezember 2008 (act. 142) dafür, die dissoziative Störung sei
IV-rechtlich nicht relevant, nämlich eine Nebendiagnose. Der als Erklärung benannte
soziale Druck könne von vornherein keine Arbeitsunfähigkeit begründen. Es sei
sinnvoll, den Versicherten bei der Suche nach einer Stelle zu unterstützen.
C.e Mit Vorbescheid vom 16. Januar 2009 (act. 144 f.) stellte die
Sozialversicherungsanstalt/IV-Stelle dem Versicherten die Abweisung des
Leistungsgesuchs (bei einem Invaliditätsgrad von 36 %) in Aussicht.
C.f Der Versicherte liess am 16. März 2009 (act. 150) unter Beilage eines Arztberichts
von Dr. B._ vom 23. Januar 2009 und eines Berichts der Klinik für Orthopädische
Chirurgie am Kantonsspital St. Gallen vom 17. Dezember 2008 die Zusprechung einer
Invalidenrente bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 % und weitere
medizinische Abklärungen zum Arbeitsfähigkeitsgrad beantragen. Die dissoziative
Störung sei hier ausnahmsweise zu berücksichtigen. Allein deswegen liege schon eine
Arbeitsunfähigkeit von 50 % vor. In den letzten Monaten habe sich ausserdem die
gesundheitliche Situation weiter verschlechtert. Insbesondere sei seit November 2008
eine Spinalkanalstenose dazugekommen. - Dr. B._ hatte dem Versicherten ab 1. Juni
2006 eine volle Arbeitsunfähigkeit attestiert. Die Klinik für Orthopädische Chirurgie
hatte eine Spinalkanalstenose C6/7, ein lumboischialgieformes Schmerzsyndrom
beidseits, arterielle Hypertonie und Diabetes mellitus diagnostiziert. Es sei eine
operative Intervention an der HWS (Fusion und Dekompression) zu empfehlen.
C.g Der RAD erklärte am 24. März 2009 (act. 152), die beschriebenen Beschwerden
seien bereits im Gutachten des ZMB erfasst. IV-relevant seien die
Funktionseinschränkungen, die unverändert seien. Dass sie inzwischen auf die neu
gestellte Diagnose zurückgeführt werden könnten, führe zu keiner Änderung der
Arbeitsfähigkeitsschätzung. Diskusprotrusionen C5/6 und C6/7 seien bei der
gutachterlichen Bewertung berücksichtigt worden. Die körperlichen Störungen stellten
weder im Ausmass der Schädigung noch in der Schwere der
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Funktionseinschränkungen Begleiterkrankungen dar, wie sie bei den Kriterien für eine
Unzumutbarkeit der Willensanstrengung aufgeführt seien.
C.h Mit Verfügung vom 15. April 2009 (act. 153) wies die Sozialversicherungsanstalt/
IV-Stelle das Gesuch des Versicherten ab.
D.
D.a Gegen diese Verfügung richtet sich die von Rechtsanwalt lic. iur. Werner
Bodenmann für den Betroffenen am 19. Mai 2009 erhobene Beschwerde. Der
Rechtsvertreter des Beschwerdeführers beantragt, die angefochtene Verfügung sei
aufzuheben und dem Beschwerdeführer sei eine Invalidenrente basierend auf einem
Invaliditätsgrad von mindestens 50 % zuzusprechen, eventualiter seien weitere
medizinische Abklärungen zum Arbeitsfähigkeitsgrad durchzuführen. Die
Discusprotrusionen seien im Gutachten bereits festgehalten worden, die
Spinalkanalstenose selbst hingegen noch nicht. Es sei durchaus möglich, dass sich
dadurch eine weitere Verschlechterung des Gesundheitszustandes und insbesondere
eine weitere Einschränkung der Arbeitsfähigkeit ergeben habe. Die
Beschwerdegegnerin wäre diesbezüglich zu weiteren Abklärungen verpflichtet
gewesen. Aufgrund der Formulierung im Gutachten könne und dürfe nicht
ausgeschlossen werden, dass die dissoziative Störung auch eine andere Ursache als
den vom Beschwerdeführer in den Vordergrund gestellten gestiegenen sozialen Druck
und die dadurch gewachsenen sozialen Anforderung an ihn haben könnte, zumal nur
von einem wahrscheinlichen Zusammenhang die Rede sei, der nicht als erstellt
betrachtet werden könne. Unbestritten sei, dass der Beschwerdeführer zu mindestens
30 % in der Arbeitsfähigkeit eingeschränkt sei, ebenso, dass er seiner Arbeitstätigkeit
seit Jahren nicht mehr nachgehen könne. Er habe im Lauf der Zeit immer wieder
erfolglos versucht, den Wiedereinstieg in den Arbeitsprozess zu finden. Den
Arbeitszeugnissen lasse sich entnehmen, dass er fleissig und zuverlässig sei.
Mangelnde Willensanstrengung könne ihm nicht vorgeworfen werden. In den letzten
Jahren habe er sich immer mehr zurückgezogen. Er habe nicht nur den Kontakt zu
Drittpersonen verloren, sondern leide auch unter erheblichen Spannungen in seiner
Kernfamilie, von der er sich mehr und mehr entferne. Die angebotenen Therapien und
ärztliche Unterstützung habe er immer in Anspruch genommen, doch hätten sie zu
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keiner wesentlichen Verbesserung des Gesundheitszustandes geführt. Es sei davon
auszugehen, dass die dissoziative Störung, die zu einem Arbeitsunfähigkeitsgrad von
50 % führe, zu berücksichtigen sei. Dies sei damit der mindestens vorliegende Grad.
Sollte dem nicht gefolgt werden, wäre die Beschwerdegegnerin zumindest zu weiteren
Abklärungen zu verpflichten. Jedenfalls sei aber ein höherer Abzug als ein solcher von
8 % vorzunehmen. Der Beschwerdeführer sei mittlerweile mehr als 55 Jahre alt und
seit 1997 nicht mehr im Arbeitsprozess eingegliedert. Er verfüge über keinen in der
Schweiz anerkannten Berufsabschluss. Es rechtfertige sich ein Abzug von 20 %. Selbst
bei einem Arbeitsunfähigkeitsgrad von 30 % ergäbe sich ein Invaliditätsgrad von 44 %,
bei 50 % aber ein solcher von 60 %.
D.b Mit Eingabe vom 29. Mai 2009 legt der Rechtsvertreter des Beschwerdeführers
einen Arztbericht von Dr. B._ vom 26. Mai 2009 samt einem Bericht der Klinik für
Orthopädische Chirurgie am Kantonsspital St. Gallen vom 9. April 2009 ein. Es sei (vor
Erlass der angefochtenen Verfügung) als neuer Aspekt eine Schulterproblematik links
dazugekommen. Zur Beurteilung der diffusen Gliederschmerzen werde ferner eine
konsiliarische Beurteilung bei Dr. med. D._, Rheumatologie FMH, eingeholt. Es sei
ausserdem eine Infiltration des linken AC-Gelenks erforderlich. Der Bericht sei zu
berücksichtigen; gegebenenfalls sei das Verfahren zu sistieren, bis der Bericht von
Dr. D._ vorliege.
E.
In ihrer Beschwerdeantwort vom 24. September 2009 beantragt die
Beschwerdegegnerin, die Beschwerde sei abzuweisen. Bereits im MRI-Bericht vom
3. Mai 2004 seien eine Degeneration der Bandscheibe C5/6 mit Diskusprotrusion und
eine geringfügige Einengung des Spinalkanals erwähnt. Die Spinalkanalstenose sei
daher nicht neu und im ZMB-Gutachten bereits berücksichtigt. Bei der Untersuchung
am Kantonsspital St. Gallen vom 8. April 2009 habe der Beschwerdeführer angegeben,
er leide seit etwa zwölf bis fünfzehn Jahren an Schmerzen im Bereich der linken
Schulter. Es handle sich somit um ein altes Leiden. Das ZMB habe im Übrigen keine
Beeinträchtigung an den Schultern festgestellt; diese seien frei beweglich gewesen. Es
würden keine Befunde erwähnt, die auf eine invalidisierende Einschränkung der linken
Schulter hinweisen würden. Ob ein Wiedereinstieg in die Arbeitswelt gelungen sei oder
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nicht, sei nicht erheblich. Die Beurteilung des ZMB sei widersprüchlich. Es sei nicht
einzusehen, weshalb eine Nebendiagnose die Arbeitsfähigkeit beeinflussen sollte, erst
noch in der Höhe von 20 %. Das ZMB habe auf Anfrage vom 28. Juli 2009 am
21. August 2009 unter anderem mitgeteilt, es wäre dem Beschwerdeführer mit einer
sozialberaterischen Betreuung und einer Entlastung sozialer Art zumutbar, eine
Arbeitsfähigkeit von 70 % zu realisieren. Die dissoziative Störung sei mit zumutbarer
Willenskraft überwindbar. Eine psychische Komorbidität sei nicht erkennbar. Keines der
genannten Kriterien, die eine ansonsten zumutbare Willensanstrengung behindern
könnten, sei in der erforderlichen Intensität gegeben. Der Beschwerdeführer verfüge
nach wie vor über gute Sozialkontakte innerhalb der Familie und wisse über deren
Belange Bescheid. Bei Versicherten mit einer Schmerzverarbeitungsstörung gehöre
eine Dauerbehandlung sozusagen zur Symptomatik, weshalb ein mehrjähriger
chronifizierter Krankheitsverlauf ohne Besserung keiner Komorbidität entspreche. Es
sei von 70 % Arbeitsfähigkeit in adaptierten Tätigkeiten auszugehen. Weitere
Abklärungen seien nicht erforderlich. Das ZMB führe zu Recht aus, der
Gesundheitszustand des Beschwerdeführers habe sich seit der ersten Begutachtung
nicht relevant verändert. Weil somit kein Revisionsgrund gegeben sei, müsse kein
neuer Einkommensvergleich vorgenommen werden. Der Invaliditätsgrad betrage daher
weiterhin 36 %. - Das ZMB hatte auf Anfrage der Beschwerdegegnerin (act. 161) hin
am 21. August 2009 (act. 162) erklärt, rein somatisch betrachtet sei der
Beschwerdeführer weiterhin (wie im Vorgutachten von 2005) für adaptierte Tätigkeit zu
70 % arbeitsfähig. Es habe sich keine relevante Veränderung des
Gesundheitszustandes ergeben, die einen zusätzlichen negativen Einfluss auf die
Arbeitsfähigkeit hätte. Aus psychiatrischer Sicht leide der Beschwerdeführer neu an
einer dissoziativen Störung. Berücksichtige man diese, so sei ihm nur noch eine
Arbeitsfähigkeit von circa 50 % zumutbar. Die Störung hänge ganz eindeutig mit dem
gestiegenen sozialen Druck zusammen. Aufgrund der sozialen Situation und um ihm
psychisch Entlastung zu schaffen, sollte dem Beschwerdeführer eine geeignete
Tätigkeit vermittelt werden. Mit der Aufnahme einer solchen Tätigkeit oder mit einer
sozialberaterischen Betreuung und Entlastung sozialer Art wäre es ihm zumutbar, die
somatisch bestehende Arbeitsfähigkeit von 70 % zu realisieren. Die Störung sei somit
mit eigener Anstrengung überwindbar, also eine Nebendiagnose.
F.
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Mit Replik vom 14. Oktober 2009 lässt der Beschwerdeführer bestreiten, dass die
dissoziative Störung lediglich auf den gestiegenen sozialen Druck zurückgeführt
werden könne und dass er diese Störung überwinden könnte. Das ZMB lege dar, dass
eine sozialberaterische Betreuung und Entlastung sozialer Art so oder anders
erforderlich wäre. Er habe über Jahre hinweg Therapien besucht und Arbeitsversuche
unternommen und sich trotzdem nicht in den Arbeitsprozess integrieren können. Von
einem erhöhten Arbeitsunfähigkeitsgrad sei nicht nur wegen der dissoziativen Störung
auszugehen, sondern neu lägen auch Hinweise auf eine Spinalkanalstenose vor, die
abgeklärt werden müssten.
G.
Die Beschwerdegegnerin hat am 28. Oktober 2009 auf die Erstattung einer Duplik
verzichtet.

Erwägungen:
1.
1.1 Am 1. Januar 2008 ist die 5. IV-Revision in Kraft getreten. Die
Beschwerdegegnerin hat die angefochtene Verfügung am 15. April 2009, also unter der
Geltung des Rechts dieser Revision, erlassen. Zu beurteilen ist der Sachverhalt, wie er
sich bis zum Zeitpunkt des Erlasses dieser Verfügung entwickelt hat. Dieser
Sachverhalt reicht in eine Zeit vor Inkrafttreten der 5. IV-Revision zurück. Soll auf
bestimmte Sachverhalte nicht neues Recht Anwendung finden, sondern das
aufgehobene Recht massgebend bleiben, muss eine geltende Norm die
Weiteranwendbarkeit aufgehobenen Rechts für bestimmte Sachverhalte anordnen. Die
5. IV-Revision enthält keine die Rente betreffende übergangsrechtliche Bestimmung.
Das Bundesamt für Sozialversicherungen unterstellt aber zu Recht eine
ausfüllungsbedürftige Lücke (vgl. das Rundschreiben Nr. 253 vom 12. Dezember 2007;
zum Ganzen im Detail der Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen
i/S M. vom 28. Oktober 2009, IV 2009/5). Für einen allfälligen Rentenbeginn wäre dies
zu beachten, für die Invaliditätsbemessung hat sich indessen materiell keine Änderung
der Rechtslage ergeben.
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1.2 Mit der angefochtenen Verfügung hat die Beschwerdegegnerin einen Anspruch
des Beschwerdeführers auf eine Rente abgelehnt. Der Beschwerdeführer lässt in
diesem Verfahren im Hauptstandpunkt eine Rente beantragen. Streitgegenstand bildet
daher zunächst der allfällige Rentenanspruch. Ergäbe sich allerdings, dass ohne
Eingliederungsmassnahmen ein solcher in Frage stünde, so gehörte zum
Streitgegenstand notwendigerweise auch die Frage, ob die Verwaltung den Grundsatz
"Eingliederung vor Rente" beachtet und eine allfällige Pflicht des Beschwerdeführers zu
Massnahmen korrekt in Anspruch genommen habe. - Tritt die Verwaltung auf eine
Neuanmeldung ein, so hat sie die Sache materiell abzuklären (vgl. Entscheid des
Eidgenössischen Versicherungsgerichts i/S M. vom 20. April 2005, I 797/04) und das
neue Leistungsgesuch in tatsächlicher und rechtlicher Hinsicht allseitig zu prüfen
(Entscheid des Eidgenössischen Versicherungsgerichts i/S J. vom 9. März 2005, I
23/05; vgl. BGE 130 V 77 E. 3.2.3).
2.
Nach Art. 28 IVG besteht der Anspruch auf eine ganze Invalidenrente, wenn die
versicherte Person mindestens zu 70 %, derjenige auf eine Dreiviertelsrente, wenn sie
mindestens zu 60 % invalid ist. Bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 %
besteht Anspruch auf eine halbe Rente und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens
40 % Anspruch auf eine Viertelsrente.
3.
3.1 Zum Gesundheitszustand und der Arbeitsfähigkeit des Beschwerdeführers liegt
ein Gutachten des ZMB vom 2. Dezember 2008 vor. Der Beschwerdeführer wurde zum
zweiten Mal im ZMB begutachtet. Die Gutachter nahmen die Vorakten zur Kenntnis,
erfragten die subjektiven Angaben zu Beschwerden und Anamnese und erhoben die
Befunde in allgemeinmedizinischer, rheumatologischer, neurologischer und
psychiatrischer Hinsicht. Im Zusammenwirken der Kommission für die Begutachtung
wurde festgehalten, der Beschwerdeführer habe im Jahr 2006 ein unklares Ereignis
durchgemacht, worauf sich ein sensibles Hemisyndrom der rechten Körperhälfte
entwickelt habe. Dr. C._ habe eine zentralbedingte Hemi-/Dysästhesie, am ehesten
im Rahmen einer cerebralen Ischämie im Hirnstammbereich angenommen. Die Klinik
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für Neurologie am Kantonsspital St. Gallen habe allerdings zuvor am 7. August 2006
diese sensible Hemisymptomatik rechts nicht objektivieren können.
Kernspintomographisch hätten sich auch keine Hinweise auf eine zentrale Ursache
finden lassen. Eine Läsion der lemniscalen Afferenz bzw. der Hinterstränge habe auf
der Neurologie am Kantonsspital elektrophysiologisch nicht dokumentiert werden
können. Der im Gutachten wiedergegebenen Kurzfassung des Berichts der Neurologie
(act. 141-6) ist zu entnehmen, dass sich für eine zentrale Ursache im Sinne einer
ischämischen oder anderen strukturellen Läsion kernspintomographisch kein Hinweis
ergeben habe. Die sensibel evozierten Potenziale des N. medianus seien regelrecht
gewesen, beim N. tibialis sei nur eine eingeschränkte Beurteilbarkeit erreicht worden.
Die ZMB-Gutachter erklärten weiter, die aktuelle klinische Untersuchung habe ebenfalls
keine objektiv fassbaren neurologischen Befunde im Sinne einer cerebralen oder
spinalen Läsion bzw. Hinweise auf eine mögliche organische Grundlage des
Hemisyndroms ergeben. Eine Läsion der corticospinalen Efferenz bzw. der
Pyramidenbahnen sei nicht nachweisbar. Es fehlten zudem weitere hirnfokale
Symptome. Dem Gutachten ist allerdings zu entnehmen, dass sich letztere Aussage
allein auf die unteren Extremitäten betreffende Messungen (Potenziale der Mm. tibialis
anterior) bezieht. Bei den neurologischen Diagnosen wurde ein chronifiziertes
cervicobrachiales Schmerzsyndrom bei Discusprotrusionen C5/6 und C6/7, ohne
Komprimierung neurogener Strukturen und ohne radikuläre Reiz- und
Ausfallssymptome an den oberen Extremitäten angegeben. Diese Feststellung stützte
sich offenbar auf die Untersuchungen der Klinik für Neurologie am Kantonsspital
St. Gallen gemäss deren Bericht vom 7. August 2006. Bei jener Untersuchung waren
die Potenziale des N. medianus wie erwähnt regelrecht gewesen. Bis zur ZMB-
Begutachtung sind allerdings danach zwei Jahre verstrichen, womit eine neue
Messung durchaus in Frage gekommen wäre. In diesem Zusammenhang fällt auf, dass
nach der Aktenlage von der Halswirbelsäule auch kein aktuelles MRI gemacht wurde.
Den Gutachtern hat offenbar einzig ein Bild aus dem Jahr 2004 (vor Eintritt der
Empfindungsstörung) zur Verfügung gestanden. Danach war die Bandscheibe C5/6
damals bereits degeneriert und es bestanden eine Discusprotrusion und eine
geringfügige Einengung des Spinalkanals (act. 141-16). Entweder eine physiologische
oder eine bildgebende aktuelle Abklärung auf Höhe der HWS (hinsichtlich einer
allfälligen spinalen Läsion) wäre indessen bei den gegebenen Verhältnissen zu erwarten
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gewesen. Dass die Klinik für Orthopädische Chirurgie am Kantonsspital St. Gallen in
dem nachträglich (nach Erlass der angefochtenen Verfügung) eingereichten Bericht
vom 9. April 2009 eine Spinalkanalstenose auch C6/7 erwähnte und im Bericht vom
17. Dezember 2008 eine operative Intervention an der HWS (Fusion und
Dekompression) empfohlen hatte, scheint einen entsprechenden Bedarf zu bekräftigen,
war doch im Gutachten zwar von Discusprotrusionen C5/6 und C6/7, aber von solchen
ohne Komprimierung "neurogener" Strukturen ausgegangen worden. Welche
Untersuchungen in der Klinik getätigt worden waren, ist nicht ersichtlich. Indessen ist
nicht auszuschliessen, dass die Spinalkanalstenose inzwischen eine Komprimierung
verursachte. Entsprechende Abklärungen werden nachzuholen sein.
3.2 Dazu kommt, dass Dr. B._ im Bericht vom 26. Mai 2009 bekannt gab, der
Beschwerdeführer habe sich am 23. Februar 2009 (vor Erlass der Verfügung) wegen
starker Schulterschmerzen links gemeldet. Dem Bericht der Klinik für Orthopädische
Chirurgie am Kantonsspital St. Gallen vom 9. April 2009 lässt sich diesbezüglich
entnehmen, dass sich ein grosser Teil der geschilderten Beschwerden eindeutig
reproduzieren lasse. Die Schulterschmerzen - der Beschwerdeführer hatte angegeben,
er leide bereits seit ca. zwölf bis fünfzehn Jahren daran - liessen sich auf das AC-
Gelenk zurückführen. Bei der Begutachtung hatte der Beschwerdeführer chronische
Schmerzen im Nackenbereich angegeben, sich mit Linksbetonung auf beide Arme
ausbreitend. Bei starken Schmerzen, welche auch die Hände betreffen würden,
könnten die Finger nicht flektiert werden. Gleichzeitig bestünden Missempfindungen/
Taubheitsgefühl an beiden Händen mit Rechtsbetonung (act. 141-19, vgl. auch
act. 141-13). Er erwähnte auch Schulterschmerzen (act. 141-11), stellte diese aber
nicht in den Vordergrund. Bei der neurologischen Befunderhebung zeigten sich ein
Ober- und Vorderarmumfang ohne relevante Asymmetrie und eine trophisch
unauffällige Handmuskulatur (act. 141-20). Beide Schultergelenke waren gut beweglich
(act. 141-15); weitere Abklärungen wurden bezüglich der Schulter nicht getätigt. Im Zug
der ergänzenden Abklärungen werden auch die Schulterbeschwerden in ihrem
aktuellen Zustand zu würdigen sein.
3.3 Das ZMB stellte des Weiteren fest, es seien (seit der letzten Begutachtung)
minime Veränderungen im Sinne einer beginnenden Gonarthrose dazugekommen, die
aber keinen Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit hätten. Eine Mortonneuralgie (brennende
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Beschwerden am rechten Vorfuss) sei zwar möglich, hätte aber auf die Arbeitsfähigkeit
bei einer wechselbelastenden Tätigkeit praktisch keinen Einfluss.
3.4 Die geklagte Hemisymptomatik der ganzen rechten Körperhälfte (ab Augenbraue)
wurde von den Gutachtern als dissoziative Sensibilitäts- und Empfindungsstörung
bewertet. Diese stehe wahrscheinlich im Zusammenhang mit dem sozialen Druck und
den dadurch gewachsenen Anforderungen an den Beschwerdeführer in der
Auseinandersetzung mit seinen jugendlichen Kindern. Die Störung lasse sich von der
schwierigen sozialen Situation nicht abgrenzen. Beziehe man diesen Faktor in die
Beurteilung mit ein, so sei eine Verschlechterung (im Vergleich zur Vorbegutachtung)
anzunehmen. Unter Berücksichtigung der dissoziativen Störung sei dem
Beschwerdeführer nur noch eine Arbeitsfähigkeit von ca. 50 % zumutbar. Inwiefern
sich die Sensibilitätsstörung auf die Arbeitsfähigkeit in angepasster Tätigkeit auswirke,
ist nicht beschrieben worden. - Erläuternd legte das ZMB später dar, mit der Aufnahme
einer geeigneten Tätigkeit oder mit einer entsprechenden sozialberaterischen
Betreuung und Entlastung sozialer Art wäre es dem Beschwerdeführer zumutbar, die
somatisch gesehen vorhandene Arbeitsfähigkeit von 70 % zu realisieren. Bei der
dissoziativen Störung handle es sich um eine mit seiner eigenen Anstrengung
überwindbare Störung, weshalb sie als Nebendiagnose bezeichnet worden sei. Dass
die Störung als solche überwindbar sei, erscheint nicht ohne weiteres nachvollziehbar.
Allerdings ist denkbar, dass die aus somatischen Gründen auf 70 % eingeschränkte
Arbeitsfähigkeit trotz der objektiv vorhandenen oder auch nur subjektiv empfundenen
Sensibilitätsstörung zumutbarerweise umgesetzt werden kann. Die Störung begründet
diesfalls keine (auch nicht 20-prozentige) medizinische Arbeitsunfähigkeit.
Möglicherweise ergeben sich aufgrund der vorzunehmenden ergänzenden Abklärungen
neue Erkenntnisse auch im Hinblick auf die Hemisymptomatik und ihre allfälligen
Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit. Es bleibt immerhin anzumerken, dass im
Gutachten vom Dezember 2008 auf die Polymorbidität des Beschwerdeführers
hingewiesen wurde, welche eine Bagatellisierung der Beschwerden nicht zulasse
(act. 141-31 f.), auch wenn er diese wegen sozialer Spannungen betone. Von weiteren,
vom Beschwerdeführer betonten Beschwerden, die bereits im Jahr 2005 vorhanden
gewesen seien und eine Entwicklung körperlicher Symptome aus psychischen
Gründen darstellten, war nach Auffassung der Gutachter zu erwarten, dass sie sich bei
Stabilisierung der sozialen Situation legten. Entscheidend ist im Hinblick auf die
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massgebliche Arbeitsunfähigkeit jedenfalls - unabhängig von der Ursache (und liege sie
auch in sozialen Umständen) -, ob im Ergebnis ein Gesundheitsschaden mit
Krankheitswert vorliegt, der eine voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde
(willentlich zumutbarerweise nicht überwindliche) Erwerbsunfähigkeit bewirken kann
(vgl. Art. 4 Abs. 1 IVG). Die Gutachter hielten des Weiteren dafür, aufgrund der sozialen
Situation und um dem Beschwerdeführer psychisch Entlastung zu verschaffen, sei die
Vermittlung einer geeigneten Tätigkeit angezeigt. Entsprechende Anstrengungen hat
der Beschwerdeführer im Rahmen des Zumutbaren weiterhin zu leisten.
4.
4.1 Im Sinne der vorstehenden Erwägungen ist die Beschwerde unter Aufhebung der
angefochtenen Verfügung vom 15. April 2009 teilweise zu schützen und die Sache ist
zu ergänzenden medizinischen Abklärungen im Sinne der Erwägungen und zu
entsprechender neuer Verfügung an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen.
4.2 Eine Rückweisung zur weiteren Abklärung der Streitsache und anschliessender
neuer Verfügung an die Beschwerdegegnerin stellt praxisgemäss aus prozessualer
Sicht in Bezug auf die Kosten ein vollständiges Obsiegen dar (vgl. SVR 1995 IV Nr. 51
S. 143; ZAK 1987 S. 266 E. 5a). Angesichts des Unterliegens der Beschwerdegegnerin
sind ihr die Gerichtskosten, die nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom
Streitwert festgelegt werden (Art. 69 Abs. 1 IVG), gesamthaft aufzuerlegen (vgl.
Art. 95 Abs. 1 VRP/SG). Eine Entscheidgebühr von Fr. 600.-- erscheint angemessen.
Der geleistete Kostenvorschuss von Fr. 600.-- ist dem Beschwerdeführer
zurückzuerstatten.
4.3 Der Beschwerdeführer hat bei vollem Obsiegen Anspruch auf Ersatz der
Parteikosten, die vom Gericht ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung
der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses bemessen werden (Art. 61
lit. g ATSG; vgl. auch Art. 98 ff. VRP). Der Bedeutung der Streitsache und dem
Aufwand angemessen erscheint eine Parteientschädigung von Fr. 3'500.--
(einschliesslich Barauslagen und Mehrwertsteuer).
Demgemäss hat das Versicherungsgericht
bis
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im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39 VRP