Decision ID: 37135bb1-252d-511d-8c1b-07f2f26cae02
Year: 2006
Language: it
Court: TI_TCAS
Chamber: TI_TCAS_001
Canton: TI
Region: Ticino
Law Area: social_law

ritenuto,
in fatto
1.1. RI 1, nata nel 1979, dal 1° gennaio 2001 è assicurata presso la Cassa malati CO 1 per l'assicurazione obbligatoria delle cure di base e per alcune coperture complementari.
Affetta da autismo sin dalla nascita, nel corso del 2003 le sue condizioni di salute sono peggiorate. Il suo medico curante dr. med. _, (doc. A5) le ha quindi prescritto un ricovero di due settimane in una struttura specializzata che si occupasse esclusivamente di soggetti autistici. I genitori della ragazza hanno individuato nell
'
Istituto _ con sede in _ Italia) la struttura adatta per le cure di cui necessitava la loro figlia. Con scritto del 15 marzo 2004 (doc. A4) il papà dell
'
assicurata, suo tutore, ha chiesto alla Cassa malati una compartecipazione alle spese per questo trattamento.
RI 1 è stata ricoverata presso il predetto Istituto dal 16 al 30 marzo 2004, per un costo di € 2
'
819,88, a cui si sono aggiunti € 520,63 per le prestazioni fornite durante lo stesso periodo al suo accompagnatore (totale: Fr. 5
'
300.- circa, doc. 8).
1.2. In seguito al rifiuto espresso dal suo assicuratore con decisione formale del 23 luglio 2004 (doc. A11) di assumersi i costi del trattamento eseguito in Italia, confermato tramite decisione su opposizione del 23 novembre 2004 (doc. A1), l'assicurata, rappresentata dal papà RA 1, il 4 gennaio 2005 (doc. I) è tempestivamente insorta al
TCA
, affermando quanto segue:
"
(...)
-
RI 1 ha frequentato il laboratorio di gastronomia della fondazione _ di _ da Ott. 1999 ad Apr. 2002.
(...)
-
Nel mese di Maggio 2002 RI 1 viene visitata e seguita dalla Dr. sa _ neopsichiatra di _ su suggerimento della Sig.ra _, responsabile di casa _, in quanto RI 1 non si adatta alla vita del Foyer.
-
Le cure farmacologiche prescritte peggiorano la salute mentale e fisica di RI 1.
-
Nel giugno 2003 RI 1 non vuole più frequentare né il Lab né il Foyer. (...)
-
Il 24 luglio 2003 la Dr.sa _ prescrive un ricovero coatto all
'_
. RI 1 si rifiuta (...)
-
Settembre 2003 lo stato di salute peggiora (cambiato per la 4 volta medicamento) nuovo tentativo di ricovero. RI 1 alla presenza del Dr. _ dell
'_
si rifiuta.
-
Ottobre 2003 decido di togliere i medicinali prescritti dalla Dr. _.
-
Novembre 2003 da Internet rilevo una lista di centri specializzati in autismo.
-
Mi prenoto e nel Marzo 2004 RI 1 viene ricoverata.
-
Il 19 Aprile RI 1 inizia a lavorare al centro per anziani di _, dove è tutt
'
ora e la direzione è soddisfatta per quantità e qualità del lavoro svolto.
-
Chiedo alla CO 1 compartecipazione delle spese ospedaliere di CHF 5
'
500.-. Mi viene negata.
-
Le motivazioni addotte tutelano più la compagnia di assicurazione che le persone e la loro dignità.
-
Chiedo cortesemente un riesame del caso.
-
Purtroppo nel mio cantone di residenza non ho avuto quell
'
aiuto medico specialistico e delle strutture con personale competente nella patologia dell
'
autismo.".
-
1.3. Con risposta del 31 gennaio 2005 (doc. III) la Cassa malati CO 1, riprendendo in sostanza le motivazioni addotte con la decisione su opposizione, ha proposto di respingere il ricorso, osservando:
"
(...)
10. (...)
Riguardo alla degenza eseguita dalla signora RI 1 in Italia, dal 16 al 30 marzo 2004, la ricorrente fa valere che in Svizzera, o per lo meno nel Cantone Ticino, non esistono centri specializzati per l
'
autismo (allegati 8 e 15).
Essa ha ragione, per quanto concerne la realtà cantonale, mentre tralasceremo per il momento le possibilità offerte nel resto del territorio nazionale, prioritariamente escluse dall
'
assicurata per motivi legati alla lingua (allegato 3).
Emerge tuttavia dagli atti all
'
incarto, così come dalla documentazione raccolta dalla CO 1 Casa malati, che già nel cantone di domicilio esistono istituti pedagogici cantonali atti a prodigare cure riabilitative ai soggetti autistici adulti, così come confermato anche dalla Dr. med. _ con scritto 21 maggio 2004 (allegati A e 12).
Affianca inoltre un adeguato seguito psicoterapeutico l
'
attività di ben due enti distinti, che operano nel cantone: la Fondazione ARES (Autismo Ricerca E Sviluppo e creazione di ambiti curativi ed educativi) e l
'
Associazione ASIPA (Associazione Svizzero Italiana per i Problemi dell
'
Autismo). Questi enti sono atti a garantire, nella seppur piccola realtà cantonale, una valutazione e una consulenza psicoeducativa al soggetto, così come un sostegno alla famiglia e l
'
impostazione di interventi riabilitativi al suo interno. Essi sono in grado di attivare interventi educativi-riabilitativi, i quali, data la complessità dell
'
affezione, risultano per forza individuali ed adattati alle esigenze del singolo caso. Propongono interventi mirati all
'
inserimento lavorativo dei giovani adulti affetti da autismo e veicolano l
'
informazione/formazione alle famiglie e agli operatori, sostenendo nel contempo l
'
attività di gruppi di auto aiuto (allegati B e C).
Non risulta poi che nel periodo dal 1999 al 2003, la Signora RI 1 sia stata seguita nel Cantone Ticino da un numero elevato di medici, tale da poter concludere all
'
impossibilità di portare a termine un trattamento adeguato ancora all
'
interno del territorio svizzero, nel rispetto del principio della territorialità insito nella LAMal. Infatti, l
'
unica persona con formazione adeguata che si è occupata del caso dell
'
assicurata è stata la Dr. med. _, unitamente ad un seguito terapeutico presso la CPC, durante il quale la psicoterapeuta non ha constatato un aggravamento dello stato della paziente. Gli altri medici citati dalla corrispondenza intercorsa sono dei generalisti (Dr. med. _, Dr. med. _) e un oftalmologo (Dr. med. _), (allegati A, 2, 3, 8, 12, 15, 19).
Dall
'
iter descritto sotto il capitolo relativo i Fatti, si evince con chiarezza che la Signora RI 1 era affetta sin dalla nascita di autismo. Per contro, invano si cercherebbero nella documentazione agli atti i certificati medici idonei a dimostrare che un trattamento adeguato non fosse realmente possibile in Svizzera o, per lo meno, nel Cantone Ticino. Quest
'
ultimo argomento, in particolare, muove dall
'
impressione soggettiva che l
'
assicurata ha sviluppato, senza cercare particolari alternative, nei confronti dei medici e dei terapeuti svizzeri (allegati 2, 8, 12, 15, 19, 22).
Quanto poi alla presunta ed esclusiva specializzazione nel campo dell
'
autismo che la ricorrente vorrebbe attribuire all
'
Istituto _, si dirà che tale struttura si occupa di disturbi generalizzati dello sviluppo, disturbi dell
'
apprendimento, disturbi legati all
'
iperattività, disturbi del linguaggio, disturbi dell
'
emotività e depressione, disturbi del comportamento alimentare. L
'
elenco delle principali condizioni patologiche trattate dall
'
istituto comprende ben 23 affezioni, tra le quali figura anche l
'
autismo. La volontà di trascorrere una degenza presso l
'
istituto non risulterebbe poi dalla recente scoperta dell
'
esistenza di tale struttura ("Saputo di questo centro a _ mi sono precipitato e in pochi giorni ho avuto il ricovero"), ma costituirebbe più che altro un ritorno alle origini, dato che già le strutture facenti capo all
'
Associazione _ si erano occupate dell
'
assicurata tra il maggio del 1980 ed il febbraio del 1994, periodo in cui essa era ancora domiciliata in Italia (allegati A, D, 15, 22).
L
'
essersi sottoposta poi senza indugio ad una degenza per accertamenti in Italia, senza prima accertare se la CO 1 Cassa malati avrebbe preso a carico i trattamenti, ritenendo che si potesse trovare un
'
alternativa agli interventi riabilitativi proposti in Svizzera, non significa ancora che siano adempiuti i presupposti legali dell
'
urgenza e dell
'im
possibilità di rientrare in Svizzera, dove sicuramente l
'
interessata avrebbe potuto ricevere trattamenti analoghi o addirittura, migliori, grazie ad una più diretta integrazione nei luoghi dove essa vive, interagisce, si muove, lavora e si integra realmente.
Come già citato, l
'
obbligo di prestazione ai sensi dell
'
art. 36 cpv. 2 OAMal
permette che insorga un caso d
'u
rgenza durante un soggiorno temporaneo all
'
estero.
(...)
Ora, i problemi legati all
'
autismo, in discussione nel caso presente, erano già noti sin dalla nascita. La necessità di un trattamento esisteva dunque già prima della partenza dal Cantone Ticino per trascorrere un periodo di accertamento all
'
Istituto _. Queste circostanze depongono contro l
'
esistenza di un caso d
'
urgenza ai sensi dell
'
ordinanza (allegato A).
(...)
Con ciò, dal punto di vista giuridico,
il caso d
'
urgenza è escluso
, motivo per il quale le prestazioni in discussione non possono essere assunte. La presente deduzione è pure confermata da una recente sentenza del 31 agosto 2001 (K 83/01 Vr), in cui il TFA ha ribadito nuovamente che un viaggio all
'
estero con lo scopo di sottoporsi a cure mediche esclude il caso d
'
urgenza.
Anche l
'
ultimo argomento contenuto nell
'
opposizione, quello fondato sul principio dell
'
economia del trattamento, a sapere il presunto risparmio della cassa nel rimborsare le due fatture dell
'
Istituto _, per un montante totale di € 3
'
340.51, pari a circa CHF 5
'0
00.-, non trova riscontro e, di seguito, non conduce ad una valutazione differente dell
'
obbligo di prestazione da parte della convenuta (allegato 8).
È di fatto incontestabile che un periodo analogo passato presso una clinica riconosciuta a livello cantonale, come la CPC, esclusa tuttavia dall
'
interessata non per motivi medicalmente provati, bensì sulla base di impressioni soggettive, sarebbe stata alla cassa fatturata sulla base forfetaria prevista dalla convenzione, ossia CHF 190.- al giorno, pari a CHF 2850.- per 15 giorni.
(...).".
1.4. Con osservazioni del 5 febbraio 2005 (doc. V) la ricorrente ha precisato che
"
(...)
RI 1, da fine 2002 era in uno stato di eccitazione e prostrazione da non permetterle di svolgere una vita decente. (...) La sofferenza ed i patimenti che riguardano la dignità di più persone vanno al di là delle considerazioni elencate, come se si trattasse di un contratto commerciale o industriale. La scelta, trovata su Internet a novembre 2003, di un ospedale con una specializzazione in autismo è stata determinata dalla disperazione. Però i risultati ci sono, eccome. (...).".
1.5. Il 7 dicembre 2005 (doc. XVIII) il
TCA
ha fatto esperire una perizia medica. Sul rapporto peritale del 14 gennaio 2006 (doc. XIX) le parti hanno potuto prendere posizione (docc. XXI-XXVII).

in diritto
2.1. Trattandosi di prestazioni derivanti da fatti avvenuti nel 2004, sono applicabili sia le nuove norme modificate dall'entrata in vigore, il 1° gennaio 2003, della Legge federale sulla parte generale delle assicurazioni sociali (LPGA), sia l'Accordo sulla libera circolazione delle persone (ALC, RS 0.142.112.681) che rinvia, per quanto concerne la sicurezza sociale, al "
Regolamento (CEE) N. 1408/71 del Consiglio del 14 giugno 1971 relativo all'applicazione dei regimi di sicurezza sociale ai lavoratori subordinati, ai lavoratori autonomi e ai loro familiari che si spostano all'interno della Comunità
", modificato ed aggiornato dal Regolamento (CE) N. 118/97, Regolamento (CE) N. 1290/97, Regolamento (CE) N. 1223/98, Regolamento (CE) N. 1606/98 e Regolamento (CE) N. 307/1999 e modificato dall'Accordo sulla libera circolazione delle persone tra la Comunità europea e i suoi Stati membri da una parte e la Svizzera dall'altra parte, entrato in vigore il 1° giugno 2002.
2.2 Giusta l’art. 25 cpv. 1 LAMal, in caso di malattia l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia ed i relativi postumi.
Secondo quanto stabilito dal capoverso 2 dello stesso articolo, queste prestazioni comprendono, in particolare:
- per la lett. a: gli esami, le terapie e le cure dispensate ambulatoriamente, al domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa di cura dal medico, dal chiropratico e da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione medica;
- per la lett. b: le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico;
- per la lett. e: la degenza nel reparto comune di un ospedale.
2.3. I presupposti dell’assunzione dei costi delle prestazioni definite dagli artt. 25 e segg. sono specificati all’art. 32 LAMal.
Quest
'
ultimo disposto precisa che
“le prestazioni di cui agli artt. 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche”.
L’art. 41 cpv. 1 LAMal dispone che l’assicurato ha la libera scelta fra i fornitori di prestazioni autorizzati ed idonei alla cura della sua malattia. Tale libera scelta è, però, concretamente limitata dalla successiva precisazione secondo cui, in caso di cura ospedaliera o semiospedaliera, l’assicuratore deve assumere al massimo i costi secondo la tariffa applicata nel Cantone di domicilio dell’assicurato.
Il capoverso 2 dello stesso disposto precisa, poi, che, se per motivi di ordine medico, l’assicurato ricorre a un altro fornitore di prestazioni, la rimunerazione è calcolata secondo la tariffa applicabile a questo fornitore di prestazioni. Sono considerati motivi di ordine medico i casi di urgenza e quelli in cui le necessarie prestazioni non possono essere dispensate:
a) nel luogo di domicilio o di lavoro dell’assicurato oppure nei relativi dintorni se si tratta di cura ambulatoriale;
b) nel Cantone di domicilio dell’assicurato o in un ospedale fuori da questo Cantone che figura nell’elenco allestito dal Cantone di domicilio dell’assicurato giusta l’art. 39 cpv. 1 lett. e, se si tratta di cura ospedaliera o semiospedaliera.
2.4. A norma dell'art. 34 cpv. 2 LAMal, il Consiglio federale può decidere che l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assuma i costi delle prestazioni di cui agli art. 25 cpv. 2 o 29 eseguite all'estero per motivi di ordine medico. Può designare i casi in cui detta assicurazione assume i costi del parto effettuato all'estero non per motivi di ordine medico. Può limitare l'assunzione dei costi di prestazioni dispensate all'estero.
L'art. 34 cpv. 2 LAMal corrisponde all'art. 28 cpv. 2 del progetto di legge elaborato dal Consiglio federale (FF 1992 I 236), ripreso dalle Camere federali senza che abbia dato luogo ad obiezioni di sorta (cfr. Boll. uff. CS 1992 pag. 1305, CN 1993, pag. 1847).
Nel suo Messaggio del 6 novembre 1991 relativo alla revisione dell'assicurazione malattia (FF 1992 I 133), il Consiglio federale rilevava quanto segue:
"
(...) Il principio della territorialità che continua a reggere il nostro sistema di assicurazione malattia non ci impedisce di "istituzionalizzarne" le possibili eccezioni. Parecchie casse malati, già attualmente, hanno iniziato questa apertura nella loro sfera di autonomia.
L'innovazione che figurerà nella legge presenta il sensibile vantaggio di porre tutti gli assicurati su un piano di uguaglianza. Essa prende in considerazione i casi in cui le prestazioni sono fornite all'estero per motivi di ordine medico. Si tratterà pertanto di un caso di urgenza oppure di un caso per il quale non esiste, in Svizzera, la prestazione equivalente. La seconda eccezione che abbiamo previsto riguarda il parto all'estero per motivi che non sono di ordine medico. Pensiamo principalmente al parto che deve avere luogo all'estero per motivi di acquisizione della nazionalità (applicazione del principio dello jus soli).
Il Consiglio federale avrà la competenza di fissare limiti ai costi che devono essere assunti; dal profilo della sistematica, ci si potrebbe ad esempio ispirare alla soluzione adottata agli art. 10 cpv. 3 LAINF e 17 OAINF (RS 832.20; RS 832.202). (...)".
Sulla base dell'art. 34 cpv. 2 LAMal, l'autorità esecutiva ha emanato gli artt. 36 e 37 OAMal.
Giusta l'art. 36 cpv. 2 OAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi dei trattamenti effettuati all'estero in caso d'urgenza. Esiste urgenza se l'assicurato che soggiorna temporaneamente all'estero necessita di un trattamento medico e se il rientro in Svizzera è inappropriato. Non esiste urgenza se l'assicurato si reca all'estero allo scopo di seguire questo trattamento.
Il capoverso 4 di tale disposto determina l'estensione dell'assunzione delle prestazioni dispensate all'estero.
Per il capoverso 5, sono salve le disposizioni sull'assistenza reciproca internazionale in materia di prestazioni.
Come rammenta G. Eugster (Krankenversicherung in: SBVR, cifra 175),
"Der Notfall ...liegt... vor wenn die Versicherte Person im Ausland unvorgesehen und überraschend der Behandlung bedarf ...gleiches gilt wenn im Ausland eine in der Schweiz begonnene Behandlung fortgesetzt werden muss.".
Secondo l'art. 36 cpv. 1 OAMal, il Dipartimento, sentita la competente commissione, designa le prestazioni di cui agli artt. 25 cpv. 2 e 29 della legge LAMal, i cui costi sono a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie se le stesse non possono essere effettuate in Svizzera.
Il Dipartimento federale dell'interno (DFI) - dopo che la Commissione federale delle prestazioni generali ha ritenuto irrealizzabile l'allestimento di un elenco dei trattamenti da porre a carico dell'assicurazione di base, dispensati all'estero perché non lo possono essere in Svizzera - non ha finora fatto uso di questa delega legislativa e non ha pertanto designato le prestazioni in questione (DTF 128 V 75 e STFA dell'8 ottobre 2002 nella causa D., inc. K 44/00). Il Tribunale federale delle assicurazioni, da parte sua, effettuata l'esegesi della norma legislativa in oggetto, ha osservato, in virtù del principio della territorialità che caratterizza il sistema stesso dell'assicurazione malattia (G. EUGSTER, op. cit., loc. cit.), di
non
poter dedurre direttamente dall'art. 34 cpv. 2 LAMal un diritto a prestazioni per i trattamenti effettuati all'estero (DTF 128 V 75 consid. 3). Cionondimeno, la stessa Corte ha evidenziato la volontà manifestata dal Consiglio federale di fare uso della facoltà prevista dall'art. 34 cpv. 2 LAMal dal momento che non solo esso ha delegato al DFI il compito di allestire l'elenco delle prestazioni che non possono essere fornite in Svizzera, ma ha anche fissato il quadro per l'assunzione dei relativi costi (art. 36 cpv. 4 OAMal; DTF 128 V 75 consid. 4b).
Il TFA ha concluso che il mancato allestimento della lista delle prestazioni non può, di per sé e in maniera generale ed assoluta, costituire un impedimento all'assunzione dei trattamenti medici che non possono essere effettuati in Svizzera. Ciò ancora meno dal momento che l'UFAS, preso atto dell'irrealizzabilità di un simile elenco, raccomanda, in taluni casi ed a determinate condizioni, l'assunzione di queste spese. Ritenendo la norma legale sufficientemente precisa per essere applicata (DTF 128 V 75 consid. 4b) e rilevando comunque la necessità di assicurarsi, da un lato, che la prestazione ai sensi degli artt. 25 cpv. 2 e 29 LAMal, che deve rispondere al criterio di idoneità, non possa realmente essere fornita in Svizzera, e dall'altro, che i requisiti di efficacia e di economicità vengano ugualmente presi in considerazione, la Corte federale non ha giudicato necessario di dover colmare una lacuna e di dover stabilire, caso per caso, l'elenco delle prestazioni, visto che la disposizione legale è sufficientemente chiara per essere applicata (DTF 128 V 81).
Il fatto che la Commissione preposta non si sia (ancora) espressa sull'assunzione, a carico dell'assicurazione di base, di interventi effettuati all'estero e non praticati in Svizzera, non può escludere a priori un obbligo prestativo da parte degli assicuratori malattia (STFA citata dell'8 ottobre 2002, K 44/00).
2.5. Come visto, il 1° giugno 2002 è entrato in vigore l'ALC, che rinvia al Regolamento (CEE) 1408/71.
L'art. 2 paragrafo 1 del Regolamento (CEE) 1408/71 prevede che esso si applica ai lavoratori subordinati o autonomi e agli studenti, che sono o sono stati soggetti alla legislazione di uno o più Stati membri e che sono cittadini di uno degli Stati membri, oppure apolidi o profughi residenti nel territorio di uno degli Stati membri, nonché ai loro familiari e ai loro superstiti.
Per il paragrafo 2, il regolamento si applica ai superstiti dei lavoratori subordinati o autonomi e degli studenti che sono stati soggetti alla legislazione di uno o più Stati membri, indipendentemente dalla cittadinanza di queste persone, quando i loro superstiti siano cittadini di uno degli Stati membri oppure apolidi o profughi residenti nel territorio di uno degli Stati membri.
L'art. 22 paragrafo 1 del Regolamento (CEE) 1408/71 (dimora fuori dello Stato competente - ritorno o trasferimento di residenza in un altro Stato membro durante una malattia o una maternità - necessità di recarsi in un altro Stato per ricevere le cure adeguate) prevede che il lavoratore subordinato o autonomo che soddisfa le condizioni richieste dalla legislazione dello Stato competente per aver diritto alle prestazioni, tenuto conto eventualmente di quanto disposto dall'articolo 18, e:
a) il cui stato di salute necessita di prestazioni immediate durante la dimora nel territorio di un altro Stato membro, oppure
b) che, dopo essere stato ammesso al beneficio delle prestazioni a carico dell'istituzione competente, è autorizzato da tale istituzione a ritornare nel territorio dello Stato membro in cui risiede ovvero a trasferire la residenza nel territorio di un altro Stato membro, oppure
c) che è autorizzato dall'istituzione competente a recarsi nel territorio di un altro Stato membro per ricevere le cure adeguate al suo stato,
ha diritto:
i) alle prestazioni in natura erogate, per conto dell'istituzione competente, dall'istituzione del luogo di dimora o di residenza secondo le disposizioni della legislazione che essa applica, come se fosse ad essa iscritto; tuttavia, la durata dell'erogazione delle prestazioni è determinata dalla legislazione dello Stato competente;
ii) alle prestazioni in denaro erogate dall'istituzione competente secondo le disposizioni della legislazione che essa applica. Tuttavia previo accordo tra l'istituzione competente e l'istituzione del luogo di dimora o di residenza, le prestazioni possono essere erogate anche da quest'ultima istituzione per conto della prima, secondo le disposizioni della legislazione dello Stato competente.
Per il paragrafo 2, l'autorizzazione richiesta ai sensi del paragrafo 1 lettera b non può essere rifiutata se non quando è accertato che lo spostamento dell'interessato è tale da compromettere il suo stato di salute o l'applicazione delle cure mediche. L'autorizzazione richiesta a norma del paragrafo 1 lettera c non può essere rifiutata quando le cure di cui trattasi figurano fra le prestazioni previste dalla legislazione dello Stato membro, nel cui territorio l'interessato risiede, se le cure stesse, tenuto conto dello stato di salute dello stesso nel periodo in questione e della probabile evoluzione della malattia, non possono essergli praticate entro il lasso di tempo normalmente necessario per ottenere il trattamento in questione nello Stato membro di residenza.
Per l'art. 22bis, in deroga all'art. 2 del Regolamento, l'articolo 22 paragrafo 1 lettere a e c, si applica anche alle persone che sono cittadine di uno Stato membro e che sono assicurate secondo la legislazione di uno Stato membro nonché ai loro familiari che con esse risiedono.
2.6. Nel caso in esame, l'assicurata fa valere, da una parte, che la cura effettuata in Italia dal 16 al 30 marzo 2004 era urgente; d'altra parte, che la stessa non poteva essere eseguita in Svizzera per l
'
inesistenza di istituti specializzati nell
'
autismo.
Malgrado la particolare situazione di malessere psicofisico in cui si trovava, va in primo luogo osservato che non è possibile ritenere che il trattamento a cui l’assicurata è stata sottoposta in Italia fosse urgente; era infatti da tempo che ella non stava bene. Prova ne è che per migliorare lo stato di salute di sua figlia, già nel mese di novembre 2003 (doc. I) il papà della ricorrente, tramite internet, aveva scoperto il predetto istituto italiano. Tuttavia, la collocazione dell
'
assicurata in quell
'
istituto si è potuta concretizzare soltanto dal 16 al 30 marzo 2004, dopo che a fine febbraio 2004 (doc. 1) il suo rappresentante ha ottenuto tutte le necessarie informazioni concernenti il soggiorno ed il costo di una degenza.
Come visto, l
'
art. 22 paragrafo 1 lett. a del Regolamento (CEE) 1408/71 contempla il caso dell
'
urgenza (invero,
necessità immediata
) soltanto quando un cittadino
già
si trova all
'
estero. Per definizione, è quindi escluso che si realizzi un caso di necessità immediata quando un cittadino si informa
anticipatamente
su dove farsi curare all
'
estero e,
appositamente
, vi si reca.
Inoltre, come risulta dagli atti componenti il corposo incarto, la convenuta
non
ha autorizzato l'insorgente a recarsi all'estero per potere beneficiare di uno specifico trattamento. Le richieste della ricorrente e del suo medico curante sono infatti datate 15 marzo 2004, ovvero precedono di un giorno soltanto il ricovero presso l
'
istituto italiano. Mentre la risposta, negativa, della Cassa malati CO 1, del 1° aprile 2004, è addirittura posteriore al rientro al suo domicilio. Pertanto, va esclusa anche l'applicazione dell'art. 22 paragrafo 1 lettera c del Regolamento (CEE) 1408/71.
Da quanto precede discende che l
'
applicazione degli Accordi bilaterali e meglio del Regolamento (CEE) 1408/71 non permette di riconoscere all
'
assicurata le prestazioni mediche ricevute all
'
estero. In questo senso, l
'
assicurazione di base delle cure medico-sanitarie della ricorrente non è tenuta a rimborsarle il costo del trattamento dispensato in Italia.
2.7. Anche in virtù del diritto svizzero e quindi dell
'
art. 34 cpv. 2 LAMal, che rinvia all
'
art. 36 cpv. 1 e 2 OAMal, il ricorso andrebbe ugualmente respinto per i motivi che seguono.
La legge stessa esclude espressamente che vi sia urgenza se l
'
assicurato si reca all
'
estero allo scopo di seguire un trattamento medico (art. 36 cpv. 2 terza frase OAMal).
Ai fini di stabilire se vi è urgenza, determinante non è soltanto il fatto che l
'
assicurato necessiti improvvisamente ed inaspettatamente di un trattamento all
'
estero, ma anche che il trattamento non possa essere posticipato e che un ritorno in Svizzera appaia inappropriato (STFA del 20 aprile 2005 nella causa G.Z., K 24/04, STFA del 5 agosto 2003 nella causa R., K 65/03, consid. 2.2; EUGSTER, op. cit., pag. 88 cifra 176).
Il TFA ha già avuto modo di affermare che il concetto di inappropriatezza del rientro non va valutato soltanto in base ai criteri medici, ma alla luce dell
'
insieme delle circostanze del caso concreto (STFA del 20 aprile 2005 nella causa G.Z., K 24/04, consid. 4.2, STFA del 23 agosto 2002 nella causa B., K 7/02, consid. 4).
Dal racconto del rappresentante legale della ricorrente emerge che la malattia è peggiorata gradualmente, conoscendo dei periodi più acuti ed altri meno intensi, fino ad arrivare ad uno stato di malessere persistente negli ultimi quattro anni prima del ricovero all
'
estero (doc. A4). Da diverso tempo, inoltre, i genitori erano alla ricerca di strutture idonee al ricovero della loro figlia ed avevano interpellato diversi medici e diversi istituti in tal senso. L
'
ultima esperienza avuta, presso _, a loro dire non avrebbe dato i frutti sperati, contribuendo addirittura al peggioramento delle condizioni di salute di RI 1 (doc. A24). In altre parole, tra l'inizio del peggioramento dello stato di salute dell'assicurata ed il ricovero in Italia, che avrebbe, a detta del suo tutore, notevolmente migliorato le condizioni di salute della figlia, è quindi trascorso diverso tempo, ciò che esclude la comparsa di un caso d
'
urgenza.
Inoltre, come visto al considerando precedente, l
'
aver pianificato il proprio ricovero all
'
estero non può, per definizione, configurare di per sé una situazione d
'
urgenza ai sensi della dottrina e della giurisprudenza.
Non vi sono pertanto elementi che fanno pensare che vi sia stata una vera urgenza di ricovero dal 16 al 30 marzo 2004.
La decisione della Cassa malati si rivela dunque corretta.
2.8. Secondo l'art. 32 cpv. 1 LAMal, le prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere provata secondo metodi scientifici. L'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità di prestazioni eseguite da medici svizzeri sono presunte (art. 33 cpv. 1 LAMal; RAMI 2000 KV 132 pag. 283 seg. consid. 3; STFA del 14 ottobre 2002 nella causa K., K 39/01, consid. 1.3).
Al riguardo l
'
Alta Corte (giurisprudenza riassunta nella STFA del 20 aprile 2005 nella causa G.Z., K 24/04) ha già avuto modo di rilevare come, in presenza di diversi metodi o tecniche operative che lasciano oggettivamente prevedere il buon esito del trattamento della malattia, ossia che sono da considerare efficaci ai sensi dell'art. 32 cpv. 1 LAMal (EUGSTER, op. cit., cifra 185), l'aspetto dell'appropriatezza della misura acquisti un
'
importanza prioritaria (DTF 127 V 146 consid. 5). Dal profilo sanitario, una misura è
appropriata
se la sua utilità diagnostica oppure terapeutica prevale sui rischi che le sono connessi come pure su quelli legati a cure alternative. Il giudizio sull'appropriatezza avviene mediante valutazione dei successi ed insuccessi di un'applicazione, come pure in base alla frequenza con cui sorgono delle complicazioni (EUGSTER, op. cit., cifra 189, in particolare nota 398).
Se i metodi alternativi di trattamento entranti in linea di considerazione non presentano, dal profilo medico, differenze di rilievo nel senso che - secondo un esame di idoneità, avuto riguardo allo scopo perseguito volto ad eliminare, nel limite del possibile, i pregiudizi fisici e psichici (cfr. DTF 127 V 147 consid. 5; DTF 109 V 43 consid. 2b) - sono da ritenere equivalenti, l'applicazione meno costosa e, di conseguenza, maggiormente economica deve essere considerata prioritaria (RAMI 1998 KV 988 pag. 1).
Se, per contro, un determinato metodo di trattamento presenta, rispetto ad altre applicazioni, vantaggi di natura diagnostica e/o terapeutica - segnatamente perché comporta rischi minori, una prognosi maggiormente favorevole per quanto concerne eventuali effetti collaterali e sequele tardive -, questo aspetto può giustificare l'assunzione delle spese per la cura più cara (STFA citata dell'8 ottobre 2002 nella causa D., consid. 4.4; cfr. pure DTF 127 V 147 consid. 5 con riferimento a MAURER, Das neue Krankenversicherungsrecht, Basilea e Francoforte sul Meno, 1996, pag. 52).
Non potendosi tuttavia giustificare, in vista di un'eventuale assunzione delle prestazioni effettuate all'estero, un trattamento meno restrittivo rispetto a quello riservato in ambito intercantonale per le prestazioni fornite, per necessità d'ordine medico, in un altro Cantone che non sia quello di domicilio (art. 41 cpv. 2 LAMal), la valutazione dell'amministrazione dovrà tenere conto,
mutatis mutandis
, dei principi sviluppati in tale contesto e, quindi, limitare l'obbligo prestativo ai casi in cui il trattamento esterno (in concreto: all'estero) dovesse presentare, dal profilo diagnostico o terapeutico, un valore aggiunto considerevole
(
"einen erheblichen diagnostischen oder therapeutischen Mehrwert"
; STFA
citata dell'8 ottobre 2002 nella causa D., consid. 4.4).
Di conseguenza, un'eccezione al principio della territorialità secondo l'art. 36 cpv. 1 OAMal in relazione con l'art. 34 cpv. 2 LAMal, presuppone la prova che in Svizzera non esista alcuna possibilità di cura. Oppure, occorre la presunzione che nel caso concreto, per la persona interessata un provvedimento diagnostico o terapeutico praticato in Svizzera, se confrontato con l'alternativa proposta all'estero, comporti rischi importanti e considerevolmente più elevati e che perciò, tenuto conto del risultato che si intende raggiungere tramite la cura, un trattamento responsabile da un punto di vista medico ed eseguibile in maniera ammissibile in Svizzera e, quindi, di tipo appropriato, non sia concretamente garantito (citata STFA del 20 aprile 2005 nella causa G.Z., consid. 6.2, STFA citata del 14 ottobre 2002 nella causa K., consid. 1.3).
Vantaggi minimi, difficilmente valutabili o addirittura contestati, non possono configurare un valido motivo per porre l'intervento esterno a carico dell'assicurazione di base (STFA citata dell'8 ottobre 2002 nella causa D., consid. 4.5; cfr. pure DTF 127 V 147 consid. 5 con riferimento a EUGSTER, op. cit., cifra 761), così come neppure il fatto che una clinica specializzata all'estero abbia maggiore esperienza nel settore specifico (STFA citata del 14 ottobre 2002 nella causa K., consid. 1.3).
2.9. Nella fattispecie, questa Corte ha appositamente nominato un perito allo scopo di stabilire se i trattamenti medici ricevuti dalla ricorrente durante la sua degenza presso l
'
Istituto _ in provincia di _ potevano essere effettuati anche in Svizzera (doc. XVIII: domanda n. 1), quindi se in Svizzera esistono strutture idonee ed adeguate che curino specificatamente l
'
autismo infantile ed il ritardo medio di cui è affetta l
'
assicurata (doc. XVIII: domanda n. 2). Al perito è inoltre stato chiesto se gli accertamenti clinico-strumentali e l
'
impostazione di un progetto riabilitativo individuale effettuati in Italia hanno comportato per l
'
interessata dei vantaggi nettamente superiori rispetto ad eventuali prestazioni che avrebbe potuto ricevere in Svizzera (doc. XVIII: domanda n. 3) e se, eventualmente, un altro tipo d
'
intervento sarebbe stato più appropriato nei confronti dell
'
assicurata (doc. XVIII: domanda n. 4).
Il dr. med. _, psichiatra e psicoterapeuta FMH nominato dal
TCA
quale perito, nel suo referto ha innanzitutto precisato che le risposte ai quesiti peritali posti dal
TCA
possono offrire una panoramica generale sul problema dell
'
autismo, ma che effettivamente queste dovrebbero sempre essere riferite al contesto particolare dei singoli casi presi in esame, poiché ogni persona affetta da autismo è diversa da ogni altra per gravità, carattere di base, vicende personali e familiari. Il perito specifica che ogni situazione richiede provvedimenti terapeutici differenziati e l
'
intervento, per essere efficace, deve essere sempre ben individualizzato.
Per quanto concerne il primo quesito sottoposto alla sua attenzione, l
'
esperto ha presentato l
'
istoriato dell
'
Istituto di _ in cui è stata ospitata la ricorrente, esponendo le caratteristiche scientifiche, terapeutiche, riabilitative e strutturali che esso offre a soggetti affetti da patologie di vario tipo caratterizzate da disabilità di diversa natura, fra cui anche l
'
autismo infantile di cui soffre l
'
assicurata, dispensando sia trattamenti riabilitativi ambulatoriali sia di lungodegenza.
Sulla base delle informazioni che lo specialista ha raccolto, egli conclude che, attualmente, nel Canton Ticino non esistono centri specializzati come l
'
Istituto in cui è stata degente la ricorrente. Per contro, a livello svizzero, vi sono dei centri specializzati che possono essere considerati sicuramente di almeno pari livello a quello di _: uno si trova a Zurigo (
Zentrum für Kinder und Jugendpsychiatrie, Universität Zürich
) ed il secondo a Ginevra (Département Psichiatrie de l
'
Hôpital Cantonal, Service de psichiatrie adulte,Unité de psichiatrie du développement mental).
Alla seconda domanda sottopostagli, il perito ha risposto così:
"
Sulla base delle informazioni raccolte non esistono effettivamente in Ticino strutture idonee ed adeguate che curano specificatamente l
'
autismo infantile ed il ritardo mentale medio di cui è affetta RI 1
(...) mentre a livello svizzero esistono centri specializzati nella Svizzera francese (Ginevra) e nella Svizzera tedesca (Zurigo). In Ticino le strutture che si occupano della cura dell
'
autismo dell
'
età infantile sono i Centri Psicoeducativi (CPE) e i Servizi Medico-Psicologici (SMP) cantonali
. Per quel che riguarda le associazioni impegnate nello studio e nella gestione di tutte le problematiche inerenti l
'
autismo è presente in Ticino l
'
ASIPA (Associazione svizzero italiana per i problemi dell
'
autismo) e la Fondazione ARES (Autismo Ricerca e Sviluppo) che hanno la loro sede a Giubiasco. (...) Compito dell
'
ASIPA è quello di aiutare le famiglie proponendo giornate di studio, promuovendo incontri per lo scambio di esperienze, trovando persone competenti nel campo dell
'
autismo disposte a fornire consulenza e organizzando gruppi di volontari disposti ad occuparsi di ragazzi e adulti affetti da autismo. L
'
ASIPA non dispone di una struttura adatta né per la diagnosi né per la presa a carico specifica individualizzata di persone affette da autismo
ma nel 1995 ha promosso la nascita della Fondazione ARES (...) ha dunque una funzione specialistica occupandosi delle misure di intervento individualizzato per la presa a carico delle persone affette da autismo (valutazione psicoeducativa, consulenza psicoeducativa e sostegno alle famiglie, impostazione e verifica degli interventi riabilitativi con la famiglia, attivazione di interventi educativi-riabilitativi individuali, sostegno dell
'
inserimento famigliare e all
'
integrazione scolastica di persone affette da autismo, programmi mirati all
'
inserimento lavorativo per adolescenti e giovani adulti affetti da autismo, informazioni e formazione alle famiglie e agli operatori sulla problematica dell
'
autismo) (...). Nel Cantone Ticino non esistono strutture di accoglienza (scuole speciali, unità abitative o lavorative, istituti) che accolgano esclusivamente persone affette da autismo. (...)" (sottolineature della redattrice)
In merito ai trattamenti dispensati in Ticino dalle summenzionate associazioni e fondazioni, il dr. med. _ considera che esse non siano sostanzialmente differenti da quelli erogati in Italia. Tuttavia, a suo dire, qui mancherebbe una struttura specifica di coordinamento paragonabile a quelle esistenti in Italia e nella Svizzera interna, che sia in grado di effettuare degli accertamenti clinico-strumentali e di gestire efficacemente l
'
insieme degli interventi avvalendosi di una competenza scientifica nel campo della problematica dell
'
autismo.
L
'
esperto ha evaso come segue il terzo quesito concernente l
'
esistenza di eventuali notevoli vantaggi riscontrati dall
'
esito della cura in Italia rispetto a prestazioni che l
'
interessata avrebbe potuto ottenere in Svizzera:
"
(...) gli accertamenti clinico-strumentali e l
'
impostazione di un programma riabilitativo individuale effettuato in Italia non ha a mio avviso comportato vantaggi o svantaggi rilevanti rispetto ad eventuali prestazioni dello stesso tipo che RI 1 avrebbe potuto ricevere in Svizzera nei centri specializzati
citati in precedenza (Ginevra, Zurigo). Per quel che riguarda il territorio ticinese va ribadita l
'
assenza di una struttura specifica di riferimento per la diagnosi e la presa a carico intensiva di persone affette da autismo. (...) In definitiva è presumibile sostenere che il tipo di prestazioni offerte ad RI 1 in Italia abbia comportato dei vantaggi rispetto ad eventuali prestazioni che avrebbe potuto ricevere in Ticino mentre ciò non può essere sostenuto prendendo come pietra di paragone il contesto svizzero dove sono effettivamente presenti centri specializzati qualificati come quello di _. (...) (sottolineature della redattrice)
Infine, il dr. med. _ ha suggerito che allo stato delle condizioni di salute di allora (
fine 2003-inizio 2004)
in cui si trovava
la ricorrente,
l
'
intervento più appropriato sarebbe stato di fare capo alle summenzionate associazioni ed istituzioni e, solo in un secondo tempo, qualora non vi fossero stati dei miglioramenti, di rivolgersi ai citati centri specializzati in Svizzera o in Italia.
2.10. Secondo la giurisprudenza valida nell'ambito delle assicurazioni sociali e relativa alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STFA del 26 agosto 2004 nella causa G.S., I 355/03, consid. 5; STFA del 25 febbraio 2003 nelle cause P.G., U 329/01 ed S., U 330/01; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c;
MEYER-BLASER, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123)
, bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).
A proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa, il TFA ha già avuto modo di evidenziare che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189; LOCHER, Grundriss des Sozial-versicherungsrechts, Berna 1994, pag. 332).
In una sentenza pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto conforme al principio del libero apprezzamento delle prove definire delle direttive per la valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In particolare per quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha statuito che il giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli esperti, il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le loro conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una certa fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per farlo (Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati; STFA
del 25 febbraio 2003 nelle cause P.G., U 329/01 ed S., U 330/01).
Nella DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore
non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).
Per quel che riguarda i rapporti concernenti il medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STFA del 25 febbraio 2003 nelle cause P.G., U 329/01 ed S., U 330/ 01; DTF 125 V 353 consid.
3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; MEYER-BLASER, Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungs-recht, Zurigo 1997, pag. 230).
Infine, va ricordato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori il giudice non può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STFA del 25 febbraio 2003 nelle cause P.G., U 329/01 ed S., U 330/01).
2.11. Questo TCA
non ravvisa alcun motivo per non ritenere affidabili le affermazioni del dr. med. _, specialista in psichiatria e psicoterapia, che si è largamente documentato sull
a malattia dell'autismo
consultando diversi istituti, associazioni e persone preposte alla cura di questa malattia prima di allestire il proprio dettagliato referto.
Questo Tribunale non può quindi scostarsi dalle conclusioni del perito, secondo cui l
'
assicurata avrebbe potuto essere curata adeguatamente anche in Svizzera. Non vi sono seri indizi in senso contrario, né le considerazioni del rappresentante della ricorrente, seppure umanamente comprensibili, ma tuttavia non suffragate da alcuna valida documentazione né referto medico, possono contraddire questa valutazione specialistica.
Come ha evidenziato il perito, nemmeno è possibile ammettere un considerevole valore aggiunto delle cure dispensate nell
'
istituto italiano rispetto alle cure offerte in Svizzera. Infatti, non si tratta di verificare se la cura all
'
estero abbia, di per sé stessa, provocato dei vantaggi concreti sulla persona di RI 1 – come pare sia, fortunatamente, capitato nel caso concreto -, bensì di sapere se i trattamenti proposti in Italia, come tali, erano suscettibili di comportare dei vantaggi dal profilo diagnostico o terapeutico rispetto alle prestazioni dello stesso tipo che la ricorrente avrebbe potuto ricevere sul suolo svizzero.
Né si può affermare che, nelle circostanze concrete, un provvedimento diagnostico o terapeutico praticato in Svizzera, se confrontato con l'alternativa proposta all'estero, avrebbe comportato rischi importanti e considerevolmente più elevati.
Quanto alle precedenti esperienze fallimentari in Svizzera, e meglio in Ticino, non risulta che l'assicurata si sia di fatto mai, prima del ricovero in Italia, sottoposta ad una cura analoga a quella effettuata in Italia. Dagli atti prodotti emerge infatti che le cure mediche intraprese fino ad allora sono sostanzialmente consistite in psicoterapie fornite dalla dr.ssa _ e dai medici dell
'_
dove l
'
assicurata era di tanto in tanto ricoverata, in terapie farmacologiche ed in un lungo soggiorno presso l
'
istituto _ ed i relativi foyer.
Va ancora evidenziato come le ulteriori censure, ed in particolare la circostanza che in Italia l'intervento sarebbe costato meno, non hanno alcuna influenza sulla nozione di urgenza enunciata dall'art. 36 OAMal.
In simili condizioni, malgrado l'apparente successo della cura attuata in Italia, le tesi ricorsuali circa l'impossibilità di seguire in Svizzera un trattamento simile a quello eseguito in Italia vanno respinte. Non sono pertanto dati i presupposti per ammettere un
'
eccezione al principio della territorialità (art. 36 cpv. 1 OAMal).
Di conseguenza non è possibile porre a carico dell'assicurazione malattia di base i costi fatturati ad RI 1 in seguito alla sua degenza quindicinale in Italia, presso l
'
Istituto _ con sede in _.
Il ricorso formulato contro la decisione su opposizione della Cassa malati del 23 novembre 2004 deve essere respinto.