Decision ID: 4ef4dff4-68e9-5ec5-a986-b4ecb0fb450a
Year: 2013
Language: de
Court: SG_VSG
Chamber: SG_VSG_001
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

in Sachen
A._,
Beschwerdeführerin,
vertreten durch Rechtsanwalt Dr. iur. E. Ronald Pedergnana, Rorschacher Strasse 21,
Postfach 27, 9004 St. Gallen,
gegen
Zürich Versicherungs-Gesellschaft AG, Postfach, 8085 Zürich,
Beschwerdegegnerin,
betreffend
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St.Galler Gerichte
Versicherungsleistungen
Sachverhalt:
A.
A.a Mit Entscheid vom 23. Mai 2011 hatte das Versicherungsgericht des Kantons
St. Gallen im Verfahren UV 2010/63 die Beschwerde von A._ gegen den
Einspracheentscheid der Zürich Versicherungs-Gesellschaft vom 1. Juli 2010
abgewiesen und - wie zuvor die Unfallversicherung - eine weitere Leistungspflicht für
die Folgen des Unfalls vom 16. März 2006 über Ende Dezember 2008 hinaus verneint.
A.b Die gegen das kantonale Urteil erhobene Beschwerde hiess das Bundesgericht
mit Urteil vom 19. Oktober 2011 (Proz. 8C_515/2011) teilweise gut. Es wies die Sache
an das kantonale Gericht als Vorinstanz zurück, damit es nach erfolgter Abklärung im
Sinn der Erwägungen über die Beschwerde neu entscheide. Das Bundesgericht
ordnete dazu ein Gerichtsgutachten an zur Klärung der Frage, ob die Befunde am
linken Fuss der Beschwerdeführerin im Sinn mindestens einer Teilkausalität auf das
Unfallereignis vom 16. März 2006 zurückzuführen seien.
B.
B.a Aufgrund der Vorgaben des Bundesgerichts und nachdem die Parteien Gutachter
vorgeschlagen, zu den Fragen an die begutachtende Person und zur Form des
Aktengutachtens Stellung genommen hatten (act. G 1 ff.), wurde am 28. März 2012
PD Dr. med. B._, Facharzt FMH für Chirurgie, Orthopädische Chirurgie und
Traumatologie des Bewegungsapparats, mit der Begutachtung der
Beschwerdeführerin beauftragt (act. G 22). Der Experte wurde darauf hingewiesen,
dass das Gericht davon ausgehe, die Fragen könnten in einem Aktengutachten
beantwortet werden. Sollte er jedoch zum Schluss kommen, die Patientin persönlich
untersuchen zu müssen, möchte er diese persönlich aufbieten.
B.b Das Aktengutachten von Dr. B._, datiert vom 29. Oktober 2012, ging am
29. Oktober 2012 beim Gericht ein und wurde den Parteien am 30. Oktober 2012 für
eine allfällige Stellungnahme zugestellt (act. G 25 f.). Auf Begehren der
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Beschwerdeführerin hin wurde Dr. B._ am 4. Dezember 2012 eine Zusatzfrage
gestellt (act. G 33). Diese wurde vom Experten nach mehreren - mündlichen und
schriftlichen - Mahnungen am 27. Mai 2013 beantwortet (act. G 37). Die Parteien
erhielten wiederum Gelegenheit zur Stellungnahme, die sie am 31. Mai bzw. 6. Juni
2013 abgaben (act. G 39 f.).
C.
Auf die Begründungen in den einzelnen Rechtsschriften sowie den Inhalt der übrigen
Akten, insbesondere das Gutachten von Dr. B._ vom 29. Oktober 2012 und seine
Antwort vom 27. Mai 2013 auf die Zusatzfrage, wird in den nachfolgenden Erwägungen
näher eingegangen, soweit für den Entscheid erforderlich.

Erwägungen:
1.
1.1 Zu beurteilen bleibt die Unfallkausalität der über Dezember 2008 hinaus anhaltend
geklagten Gesundheitsbeeinträchtigungen der Beschwerdeführerin an ihrem linken
Fuss und gestützt darauf das allfällige Andauern der Leistungspflicht der
Beschwerdegegnerin.
1.2 Zur Beurteilung dieser Fragen sind das Gutachten von Dr. B._ vom 29. Oktober
2012 (act. G 25) und seine Antwort vom 27. Mai 2013 auf die Zusatzfrage (act. G 37)
und dadurch im Ergebnis die gesamte medizinische Aktenlage zu würdigen. Die
rechtlichen Grundlagen (inklusive Rechtsprechung) zum Beweiswert von ärztlichen
Berichten wurden bereits im Entscheid vom 23. Mai 2011 (Proz. Nr. UV 2010/63),
E. 1.3, dargelegt und vom Bundesgericht in E. 3 seines Urteils vom 19. Oktober 2011
(8C_515/2011) bestätigt und ergänzt. Darauf kann verwiesen werden. Für
Gerichtsgutachten gilt ergänzend, dass von der Einschätzung des medizinischen
Experten nur abgewichen werden kann, wenn dafür zwingende Gründe vorliegen (vgl.
BGE 125 V 352 f. E. 3b/aa; Ueli Kieser, ATSG-Kommentar [Kommentar zum
Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts; {ATSG;
SR 830.1}], 2. Aufl. Zürich 2009, N 35 zu Art. 43; Jean-Maurice Frésard / Margit Moser-
Szeless, L'assurance-accidents obligatoire, S. 1026 Rz 689, in: Schweizerisches
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Bundesverwaltungsrecht, Band XIV, Soziale Sicherheit, Hrsg. Ulrich Meyer, 2. Aufl.
Basel 2007). Ein Grund zum Abweichen kann vorliegen, wenn die Gerichtsexpertise
widersprüchlich ist oder wenn ein vom Gericht eingeholtes Obergutachten in
überzeugender Weise zu andern Schlussfolgerungen gelangt. Abweichende
Beurteilung kann ferner gerechtfertigt sein, wenn gegensätzliche
Meinungsäusserungen anderer Fachexperten dem Gericht als triftig genug erscheinen,
die Schlüssigkeit des Gerichtsgutachtens in Frage zu stellen, sei es, dass sie die
Überprüfung durch einen Oberexperten für angezeigt halten, sei es, dass sie ohne
Oberexpertise vom Ergebnis des Gerichtsgutachtens abweichende Schlussfolgerungen
ziehen (BGE 125 V 353 E. 3b/aa).
2.
2.1 Dr. B._ legte in seinem Gutachten dar, Dr. med. C._, Facharzt FMH für
Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparats, habe bei der
Untersuchung der Beschwerdeführerin am 25. Juli 2005 eine Druckdolenz im Bereich
des Spring-Ligaments sowie im Bereich der distalen Tibialis posterior Sehne
festgestellt, sei von einer Insuffizienz des Spring-Ligaments ausgegangen und habe
eine Läsion der Tibialis posterior Sehne vermutet (UV-act. ZM50-49). Aufgrund des
Magnetresonanztomogramms (MRI bzw. MRT) vom 23. August 2005, dessen
unauffälligen Befund Dr. C._ nicht habe nachvollziehen können, habe vor dem Unfall
eine interstitielle, das heisse, die inneren Fasern der Tibialis posterior Sehne
betreffende Sehnenveränderung sowie ein leicht verbreitetes Sehnengewebe des
sogenannten Spring-Ligaments (Ligamentum calcaneo naviculare) bestanden; dies
gemäss seiner Auswertung aufgrund des MRT-Referenzwerks von David Stoller. Die
Veränderungen in diesem anatomischen Areal würden mit grosser Sicherheit auch im
Zusammenhang stehen mit dem am 26. November 1996 von Dr. med. E._
durchgeführten Eingriff mit Entfernung des Os tibiale externum. Somit habe bei der
Patientin im Juli 2005 bereits eine relevante Vorschädigung im Bereich der medialen
Fusswurzel bestanden. Wegen Resistenz auf die konservative Therapie habe Dr. C._
gemeinsam mit ihr im August 2005 (richtig am 5. September 2005 anlässlich der
Besprechung des MRI; vgl. Bericht Dr. C._ vom 7. September 2005, UV-act.
ZM52-51) die Indikation zum Stabilisierungseingriff gestellt. Dieser sei aus beruflichen
Gründen (gemeint: aus bei der Patientin liegenden beruflichen Gründen) nicht
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durchgeführt worden. Zur Frage nach einer überwiegend wahrscheinlichen Teilruptur
der Tibialis posterior Sehne anlässlich des Unfallereignisses vom 16. März 2006 führte
Dr. B._ im Gutachten vom 29. Oktober 2012 aus, eine neu aufgetretene,
überwiegend wahrscheinliche Teilruptur der Tibialis posterior Sehne sei in seinen
Augen unwahrscheinlich. Da im Rahmen des am 16. März 2006 erlittenen Unfalls keine
Vergleichs-MR-Untersuchung des linken Fusses und Sprunggelenks durchgeführt
worden sei, sei eine Beurteilung mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit nicht
mehr möglich. Obwohl die Untersuchungssequenzen der MRI vom 23. August 2005
(Besprechung vom 5. September 2005, UV-act. ZM52-51) und vom 14. April 2008
(Bericht Dr. D._, Institut für Radiologie am Kantonsspital St. Gallen, UV-act. ZM34)
nicht 100%ig übereinstimmten, ergebe der Vergleich der Bilder eine quasi identische
interstitielle (partielle) Läsion der Tibialis posterior Sehne. In der Antwort vom 27. Mai
2013 auf die Zusatzfrage (act. G 37) unterstrich Dr. B._, dass bildmorphologisch kein
Hinweis für eine neu aufgetretene (makro-)strukturelle Instabilität gesehen werden
könne. Ob eine weder durch klinische Untersuchung noch durch Bildgebung
nachweisbare strukturelle Mikroinstabilität eingetreten sei, könne durch den Gutachter
konklusiv weder bewiesen noch ausgeschlossen werden und bleibe somit spekulativ.
Der Gutachter hielt zu den Befunden anlässlich der Operation vom 6. Januar 2009 fest,
die intraoperative Sehnenqualität (der Tibialis posterior Sehne) sowie des Spring-
Ligaments sei nicht näher erläutert worden. Er wies dabei zu Recht darauf hin, dass
Dr. C._ zwei verschiedene Berichte über die Operation vom 6. Januar 2009 verfasst
hatte. In der Fassung, die von der Beschwerdegegnerin als ZM42-41 zu den Akten
genommen worden war, lautete die Diagnose: "Progredienter Knick-Senkfuss bei
Tibialis posterior Sehneninsuffizienz". Bei der Indikation hatte der Operateur angeführt,
die Tibialis posterior Sehne sei schon einmal revidiert worden, jedoch sei der Knickfuss
progredient. Demgegenüber hatte er in der Fassung, die am 3. März 2009 bei der
Beschwerdegegnerin eingegangen und als ZM56-55 zu den Akten genommen worden
war, die Diagnose mit "Progredienter Knick-Senkfuss bei alter Tibialis posterior
Sehnenruptur links" angegeben und bei der Indikation anstelle des Hinweises auf die
frühere Revision angeführt: "Nach einem Trauma vor drei Jahren Ruptur mit
zunehmender Insuffizienz." Dr. B._ führte zu diesen Diskrepanzen lediglich an, es sei
für ihn nicht nachvollziehbar, weshalb in diesem Fall zwei unterschiedliche
Operationsberichte durchgeführt worden seien. Das Erstellen von zwei verschiedenen
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Versionen des Berichts über die Operation vom 6. Januar 2009 durch Dr. C._ ist
scharf zu verurteilen, insbesondere wenn dadurch die Beschwerdegegnerin veranlasst
werden sollte, den natürlichen Kausalzusammenhang derselben zum Unfallereignis
vom 16. März 2006 zu anerkennen. Zu diesem Zweck dürfte jedenfalls das Schreiben
vom 17. März 2009 (UV-act. ZM57) verfasst worden sein.
2.2 Eine Totalruptur der Tibialis posterior Sehne war, entgegen der
Indikationsbeschreibung von Dr. C._ in der zweiten Version des Operationsberichts
vom 6. Januar 2009, somit zu keiner Zeit ausgewiesen. Vielmehr zeigte sich, wie
Dr. B._ begründet darlegte, in den MRI vom 23. August 2005 und vom 14. April 2008
(UV-act. ZM52-51 und ZM34) ein identisches Bild, waren die zwei Jahre nach dem
Unfall erhobenen interstitiellen Läsionen der Tibialis posterior Sehne bereits im August
2005 vorhanden und konnte keine, durch den Unfall neu verursachte makrostrukturelle
Instabilität nachgewiesen werden. Eine strukturelle Mikroinstabilität liess und lässt sich
jedoch nicht nachweisen (vgl. Antwort Dr. B._ vom 27. Mai 2013 auf die Zusatzfrage,
act. G 37). Damit ist nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit erwiesen, dass der
Unfall vom 16. März 2006 zu einer Schädigung des linken Fusses geführt hatte. Diese
Beweislosigkeit geht zu Lasten der Beschwerdeführerin, die aus der allfälligen
(Teil-)Kausalität eine über Dezember 2008 hinaus andauernde Leistungspflicht der
Beschwerdegegnerin auch für die Behandlung ihres linken Fusses ableiten wollte.
3.
3.1 Soweit die Beschwerdeführerin in ihrer Stellungnahme zur Antwort von Dr. B._
auf die Zusatzfrage geltend machen lässt, es könne nicht akzeptiert werden, dass ein
reines Aktengutachten durchgeführt worden sei, ist ihr entgegenzuhalten, dass sie sich
widersprüchlich verhält. In der 2. Stellungnahme vom 2. Januar 2012 zum Auftrag für
das Gerichtsgutachten (act. G 5) hatte sie ausführen lassen, die Gutachter sollten
selber entscheiden, ob sie bei der Probandin noch eine körperliche Untersuchung
durchführen wollten. Entsprechend wurde es in der Formulierung des Auftrags vom
28. März 2012 Dr. B._ offengelassen, ob er die Beschwerdeführerin noch zu einer
persönlichen Untersuchung aufbieten wollte (act. G 22). Abgesehen von ihrer
Zustimmung zu einem reinen Aktengutachten muss sich die Beschwerdeführerin auch
entgegenhalten lassen, dass es beim Gutachten um die Beurteilung von Sachverhalten
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ging, die in der Vergangenheit lagen, und am linken Fuss der Beschwerdeführerin
weitere Operationen stattgefunden hatten, weshalb die Akten und insbesondere die
MRI und Röntgenbilder zu vergleichen waren. Es handelte sich somit um Beurteilungen
zu denen eine körperliche Untersuchung der Beschwerdeführerin nichts beitragen
konnte.
3.2 Auch aus dem langen Zeitraum, den es dauerte, bis Dr. B._ die Zusatzfrage
beantwortete, lässt sich nichts zu Gunsten oder zu Lasten einer Partei ableiten. Der
Experte war im Gutachterauftrag vom 28. März 2012 ausdrücklich auf seine Pflichten,
nach bestem Wissen und Gewissen zu handeln aufmerksam gemacht worden und
darauf, dass er zur Verschwiegenheit verpflichtet sei und für seine Tätigkeit der
Strafandrohung von Art. 307 des Schweizerischen Strafgesetzbuchs (StGB; SR 311.0;
Falsches Zeugnis. Falsches Gutachten. Falsche Übersetzung) unterstehe (act. G 22).
Indem die Beschwerdeführerin ausführte, es sei in Frage zu stellen, ob und inwiefern
die Beantwortung der Zusatzfrage noch in Kenntnis der Akten erfolgt sei, machte sie
eine reine Unterstellung, ohne aber irgendwelche Anhaltspunkte dafür zu liefern, dass
dem so sei. Entsprechende Hinweise ergeben sich denn auch keine aus der Antwort
von Dr. B._; vielmehr nahm der Experte die geforderte Präzisierung seiner
Ausführung im Gutachten vom 29. Oktober 2012 vor (act. G 25, G37).
4.
4.1 Im Sinn der vorstehenden Erwägungen besteht keine Leistungspflicht der
Beschwerdegegnerin über Ende 2008 hinaus für die Behandlung des linken Fusses. Die
Beschwerde vom 27. August 2010 ist daher abzuweisen.
4.2 Gerichtskosten sind keine zu erheben (Art. 61 lit. a ATSG).
4.3 Die im Gerichtsverfahren angefallenen Kosten des Gutachtens von Dr. B._ im
Umfang von Fr. 3'150.-- (Rechnung vom 24. Juni 2013 [act. G 43]) sind durch die
Beschwerdegegnerin zu tragen. Denn das Gerichtsgutachten und die entsprechenden
Kosten wurden durch die bis dahin unvollständigen medizinischen Akten verursacht.
Mit Blick auf die Untersuchungspflicht der Verwaltung ist dieser Mangel dem
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Risikobereich der Unfallversicherung zuzuschreiben (vgl. Kieser, a.a.O., N 12 ff. zu
Art. 45, mit Hinweisen auf die Rechtsprechung).
Demgemäss hat das Versicherungsgericht im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39
VRP entschieden:
1. Die Beschwerde wird abgewiesen.
2. Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3. Die im Gerichtsverfahren angefallenen Kosten des Gutachtens von PD Dr. med.
B._ von Fr. 3'150.-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt.
Publikationsplattform St.Galler Gerichte Entscheid Versicherungsgericht, 20.06.2013 UVG Art. 6 Abs. 1: Teilkausalität und damit natürlicher Kausalzusammenhang einer Fussoperation zu einem Unfall rund drei Jahre zuvor auch aufgrund des Gerichtsgutachtens nicht ausgewiesen. Verneinung der weiteren Leistungspflicht durch Beschwerdegegnerin daher zu Recht erfolgt (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 20. Juni 2013, UV 2011/88).
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2021-09-19T12:35:45+0200 "9001 St.Gallen" Publikationsplattform Kanton St.Gallen