Decision ID: 2d8c2c4c-33b3-43d5-8143-70ce1c9c56a3
Year: 2020
Language: de
Court: ZH_SVG
Chamber: ZH_SVG_001
Canton: ZH
Region: Zürich
Law Area: social_law

Sachverhalt:
1.
1.1
X._
, geboren 19
57
, ist bei der
ÖKK Kranken- und Unfallver
sicherun
gen AG
(nachfolgend:
ÖKK
) obliga
torisch krankenpflegeversichert.
PD
Dr. Dr.
med. Y._
, Facharzt für
Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie
, vom
Z._
für Kiefer-und Gesichtschiru
r
gie des
A._
stellte
der ÖKK
mit Schreiben vom 1
6.
Januar 2018
ein
Gesuch um
Kosteng
utsprache für
eine
ambulante zahnärztlich-chirurgische Behandlung
der Versicherten
unter Vollnarkose
zur operativen Entfernung des frakturierten Zahnes 14 samt Wurzel und Einsetzung eines Implantats.
E
ine Behandlung unter Lokalanästhesie
sei nicht möglich, da die Versicherte auf diverse Lokalanästhetika Anaphylaxien zeige, wobei selbst bei Narkosen bereits vermehrt anaphylaktische Schockzustände aufgetreten seien
(
Urk.
8/2/1).
Mit Schreiben vom 1
0.
Februar 2018 beantragte die Versicherte die Übernahme der Kosten für diese Behandlung, welche am 2
3.
Januar 2018
stattgefunden habe (
Urk.
8/5/1)
.
G
emäss der
Rech
nung
des
Z._
vom
6.Februar 2018 betreffend die Leistungen vom 1
5.
bis 3
0.
Januar 2018
beliefen sich die Kosten
für die Operation
mit
vorgängiger
Befundaufnahme und erster Nachbehandlung
auf
insgesamt Fr.
2'746.20 (Urk. 8/4/1).
1.2
Die ÖKK lehnte die Kostenübernahme nach
Rücksprache
mit dem
Vertrauensarzt (Urk. 8/3/1-2)
mit Mitteilung vom 1
2.
Februar 2018 mit der Begründung ab, dass es sich bei der Narkosebehandlung um keine Pflichtleistung der Grundversiche
rung handle
und auch die Zusatzversicherungen die Leistungen nicht abdecken würden
(
Urk.
8/6/1
-2
).
Mit Schreiben vom
13.
April 2018 wies die
Beschwerde
führerin
die ÖKK
darauf hin, dass
sie
im Jahr 2004 die Kosten für eine vergleich
bare Leistung übernommen habe, und verlangte eine anfechtbare Verfügung
, sofern die ÖKK an ihrer Position festhalte (Urk. 8/10/11). Dazu nahm der Ver
trauensarzt
pract
. med. B._
, Facharzt für
Anästhesiologie
, am 24. April 2018 Stellung (
Urk.
8/11).
Ausserdem holte die ÖKK von ihm die vertrauensärzt
liche Beurteilung vom 1
2.
Juli 2018 ein (
Urk.
8/15). Gestützt darauf wies die ÖKK das Leistungsgesuch betreffend Allgemeinanästhesie (Vollnarkose) mit Verfü
gung vom 2
5.
Juli 2018 ab (
Urk.
8/16).
Dagegen erhob die Versicherte mit Schrei
ben vom 1
2.
September 2018 Einsprache (
Urk.
8/17/1), woraufhin die ÖKK
von
pract
. med.
B._
die vertrauensärztliche Beurteilung vom 27. November 2018 (
Urk.
8/19
) und die ergänzende Stellungnahme vom 13. Februar 2019 (
Urk.
8/20)
einholte
. M
it
Einspracheentscheid
vom
1
3.
Februar 2019
wies die ÖKK die Ein
sprache
ab (Urk. 2).
2.
Hiergegen erhob
die
Versicherte mit Eingabe vom
1
4.
März
2019
Beschwerde und beantragte, der
Einspracheentscheid
vom
1
3.
Februar 2019
sei aufzuheben und die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten,
die Kosten der allgemeinen Anästhe
sie (Vollnarkose) zu übernehmen
(Urk. 1). Die Beschwerdegegnerin schloss in der Beschwerdeantwort vom
1
0.
April
2019
auf Abweisung der Beschwerde
(Urk.
7
S.
2
).
In der Replik vom 6. Mai 2019 hielt die
Beschwerdeführerin
an ihren Anträgen fest (
Urk.
13 S. 2). Mit Eingabe vom 23. Mai 2019 verzichtete die
Beschwerdegegnerin
auf eine weitere Stellungnahme (Urk. 16),
was der
Beschwerdeführerin
am
2
8.
Mai
2019 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk.
17)
.
Der
Einzelrich
ter

zieht in Erwägung:
1.
1.1
Da der Streitwert Fr. 20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der
Beschwerde
in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht,
GSVGer
, in der bis 31. Mai 2020 gültig gewese
nen Fassung).
1.2
Nach Art. 24
des
Bundesgesetz
es
über die Krankenversicherung (KVG)
übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25-31 KVG nach Massgabe der in Art. 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen.
1.3
1.3.1
Gemäss Art. 25 Abs. 1 KVG
übernimmt d
ie obligatorische Krankenpflegeversi
cherung die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen.
Die
se
Leistungen umfassen nach Art. 25 Abs. 2 KVG
unter anderem Untersuchun
gen und Behandlungen
, die ambulant oder stationär durchgeführt werden, von Ärzten oder Ärztinnen oder von Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen (
lit
. a
).
Die Leistungen nach
Art. 25 Abs. 2 KVG umfassen auch
die ärztlich verordneten Analysen, Arzneimit
tel und der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände (
lit
. b)
sowie
den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der allgemei
nen Abteilung (
lit
. e).
Die nähere Bezeichnung der Leistungen wurde an den Verordnungsgeber dele
giert (Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG).
1.3.2
Zahnärztliche Behandlungen sind in der Regel keine gesetzlichen Pflichtleistun
gen gemäss Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG
; BGE 124 V 185 E. 3e
). In
Art.
31
Abs.
1 KVG sieht das Gesetz für den Risikobereich Krankheit Ausnahmen vor, die vom Ver
ordnungsgeber in
Art.
17 bis 19b
der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (
Kra
n
kenpflege-Leistungsverordnung,
KLV) konkretisiert worden sind. In
Art.
17 bis 19b KLV sind die zahn
ärztlichen Pflichtleist
ungen abschliessend aufgezählt
(
BGE 128 V 135 E. 2c)
.
Liegt kein Tatbestand gemäss
Art.
17 bis 19
b
KLV vor, besteht keine Kostenübernahmepflicht für die betreffende zahnärztliche Behandlung
(
BGE 126 V 319 E. 3;
Eugster
, Krankenversicherung, in: SBVR, Soziale Sicherheit, 3. Aufl. 2016
, S.
552 f.
Rz
478-480
).
1.3.3
Unter
Ziff.
2.3 des Anhangs
1 zur
Kra
nkenpflege-Leistungsverordnung (
«Vergü
tungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für bestimmte ärzt
liche Leistungen»
;
in der
vom
1.
Juli 2010
bis 30.
Jun
i 2020 gültig gewesenen und hier anwendbaren Fassung
)
wurde eine Vergütungspflicht der obligatori
schen Krankenpflegeversicherung
für Allgemeinnarkosen zur Ermöglichung von diagnostischen oder therapeutischen Eingriff
en (inklusive zahnmedizinische E
in
griffe) vorgesehen, wenn diagnostische und therapeutische Eingriffe wegen einer schweren geistigen oder körperlichen Behinderung ohne Narkose nicht möglich sind (vgl. Urk. 8/2/2
;
Urteil des Bundesgerichts
9C_703/2012 vom 11.
Juli 2013 E. 3.3.2).
Per
1.
Juli 2020 wurde diese Bestimmung
aus dem Anhang 1 zur KLV entfernt
und Art. 19b KLV mit dem Titel «Narkose bei zahnärztlichen Behandlungen»
erlassen. Danach
übernimmt
die Versicherung
die Kosten der Allgem
einnarkose zur Durchführung von
zahnärztlichen Behandlungen nach den Artikeln 17–19a, wenn diese ohne Allg
emeinnarkose nicht möglich sind (
lit
. a) und zahnärztliche
Behandlungen, die nicht unter die Artikel 17–19a fallen, wenn sie wegen einer schweren geistigen oder körperlichen Behinderung der versicherten Person ohne Allg
emeinnarkose nicht möglich sind.
Mangels einer anderslautenden Übergangsbestimmung
gilt
in
materiellrechtlicher
Hinsicht
der allgemeine übergangsrechtliche Grundsatz, dass der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen sind, die gegolten haben, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende Sachverhalt
verwirklicht hat (vgl. BGE 127
V
466
E. 1, 126 V 134 E. 4b, je mit Hinweisen
; Urteil des Bundesgerichts K 55/03 vom 2
3.
Oktober 2003 E. 1.1).
Da sich
der hier zu beurteilende
Sachverhalt
vor dem
1.
Juli 2020
verwirklicht hat,
kommt
im vorliegenden Fall
Art. 19b KLV noch
nicht zur Anwendung und es ist die
bis 30. Juni 2020 gültig gewesene Bestim
mung in
Ziff.
2.3 Anhang 1 zur KLV beachtlich.
1
.
4
Für die Abgrenzung zwischen ärztlicher und zahnärztlicher Behandlung stehen
nach bundesgerichtlicher Rechtsprechung
der Ansatzpunkt und die therapeuti
sche Zielsetzung der Behandlung im Vordergrund
.
Vom Ansatzpunkt her sind zahnärztliche Behandlungen grundsätzlich therapeutische Vorkehren am Kausys
tem. Als weiteres entscheidendes Kriterium dient die therapeutische Zielsetzung, die sich danach bestimmt, welcher Körperteil oder welche Funktion unmittelbar therapiert oder verbessert werden soll
(BGE 128 V 143 E
.
4 mit Hinweisen).
1.
5
1.5
.
1
Gemäss
Art.
32
Abs.
1 KVG müssen die Leistungen nach den
Art.
25-31 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Satz 1). Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Satz 2). Es handelt sich bei den in dieser Bestimmung statuierten Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmäs
sigkeit und Wirtschaftlichkeit (WZW-Kriterien) um die grundlegenden, kumulativ zu erfüllenden Voraussetzungen jeder Leistung. Ihr Zweck ist es, eine effiziente, qualitativ hochstehende und zweckmässige Gesundheitsversorgung zu möglichst günstigen Kosten sicherzustellen. An diesem Ziel haben sich alle Akteure im Bereich der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (d
as heisst
neben den Versicherten insbesondere auch die Leistungserbringer und die Tarifgenehmi
gungsbehörden) zu orientieren (BGE 145 V 116 E. 3.2 mit Hinweisen).
1.
5
.2
Wirksam ist eine medizinische Leistung, wenn sie objektiv geeignet ist, auf den angestrebten diagnostischen, therapeutischen oder pflegerischen Nutzen hinzu
wirken beziehungsweise den Verlauf einer Krankheit günstig zu beeinflussen (BGE 145 V 116 E. 3.2.1 mit Hinweisen).
Die Zweckmässigkeit setzt die Wirksamkeit der Behandlung voraus. Dabei gilt jene Anwendung als zweckmässig, welche gemessen am angestrebten Erfolg und unter Berücksichtigung der Risiken den besten diagnostischen oder therapeuti
schen Nutzen aufweist (BGE 145 V 116 E. 3.2.2 mit Hinweisen).
Die Wirtschaftlichkeit setzt die Wirksamkeit und Zweckmässigkeit der Behand
lung voraus. Der Leistungserbringer hat sich in seinen Leistungen auf dasjenige Mass zu
beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist (vgl. auch
Art.
56
Abs.
1 KVG). Die Wirt
schaftlichkeit beurteilt sich objektiv und hat vergleichenden Charakter, indem sie eine Rolle spielt, wenn im Einzelfall mehrere diagnostische oder therapeutische Alternativen zweckmässig sind.
Diesfalls
ist das Verhältnis zwischen Kosten und Nu
tzen jeder Massnahme abzuwägen (BGE 145 V 116 E.
3.2
.3
mit Hinweisen
).
Die Wirtschaftlichkeit im Sinne von
Art.
32
Abs.
1 und
Art.
56
Abs.
1 KVG bezieht sich nicht nur auf Art und Umfang der durchzuführenden diagnostischen und therapeutischen Massnahmen, sondern auch auf die Behandlungsform, so etwa auf die Frage, ob eine bestimmte Massnahme ambulant oder (teil-) stationär durc
hzuführen ist (BGE 126 V 334 E.
2b). Geprüft wird unter diesem Kriterium das Verhältnis zwischen Kosten und Nutzen einer Massnahme, wobei die Kran
kenversicherer das Recht haben, die Übernahme von unnötigen therapeutischen Vorkehren oder von solchen Massnahmen, die durch weniger kostspielige ersetzt werden können, abzulehnen (BGE 130 V 532 E. 2.2
; Urteil des Bundegerichts
9C_703/2012 vom 1
1.
Juli 2013
E. 3.3.1
).
2.
2.1
Die Beschwerdegegnerin
stellte sich im
angefochtenen
Einspracheentscheid
gestützt auf die Einschätzung ihres Vertrauensarztes auf den Standpunkt
,
dass die WZW-Kriterien
, namentlich die Wirksamkeit im vorliegenden Fall der
Beschwerdeführerin
nicht erfüllt seien, da durch eine Allgemeinanästhesie
(Nar
kose)
allergische Reaktionen, insbesondere eine Anaphylaxie, nicht verhindert werden könnten
und deren Akutauftreten nur verschleiern würden
.
Die Allge
meinanästhesie sei zur Durchführung der entsprechenden zahnärztlichen Behandlung des Zahns 14 somit keine Alternative zu einer Lokalanästhesie. Aus
serdem
würden die medizinischen Unterlagen keinen objektiven medizinischen Nachweis der benannten Diagnose anaphylaktischer Reaktionen vom Soforttyp durch Lokalanästhetikum im Rahmen eines zahnärztlichen Eingriffs zulassen
und
die
Ursache der Symptomatologie sei medizinisch nicht konsistent erklärt
. Es sei unklar, welche medizinische Diagnose und insbesondere welche Agens bezüglich einer allergischen Reaktion
verantwortlich sein sollten
. Der Vollständigkeit
halber
sei anzufügen, dass die Kostengutsprache auch nicht aus der Zusatzversicherung erfolgen könne. Denn die Allgemeinanästhesie stelle kein Kriterium für einen sta
tionären Aufenthalt dar, weshalb sie auch nicht durch die Spitalzusatzversiche
rung für die private Spitalabteilung in der Schweiz abgedeckt sei. Die Kostengut
sprache vom 1
5.
März 2018 sei aus der Spitalzusatzversicherung für
stationäre Behandlung vom 17./18. Februar 2018 erfolgt, welche sich aufgrund einer Not
fallsituation ergeben habe
(
Urk.
2 S. 4 ff.).
2.2
Die Beschwerdeführerin wendete dagegen ein,
es werde bestritten, dass bei ihr als Risikopatientin die Vollnarkose bei Operationen nicht adäquat sei, zumal sie sich im Gegensatz zur Teilnarkose wiederholt bestens bewährt habe.
Bereits im Schrei
ben vom 1
3.
April 2018 (
Urk.
8/10/1), das als integrierender Bestandteil der Beschwerde erklärt werde, sei dargelegt worden, weshalb die Vollnarkose anstelle der gefährlichen und bisher sich negativ auswirkenden Lokalanalgetika eingesetzt werden müsse, nachdem sie bereits zuvor dreimal einen anaphylaktischen Schockzustand erlitten habe.
Die Beschwerdegegnerin widerspreche nicht, dass bei ihr dreimal ein anaphylaktischer Schockzustand eingetreten sei, weshalb diese Tatsache als erstellt gelte.
Dies sei für die Ärzte und die Patientin ein zu hohes Risiko und ihr nicht mehr zumutbar, weshalb sie sich für die Vollnarkose ent
schieden hätten.
Die behandelnden Ärzte hätten sich aufgrund der diversen Erfahrungen in den Vorjahren stets und nachhaltig für die Vollnarkose eingesetzt,
was diese mit Schreiben vom 16.
Januar 2018 (
Urk.
8/2/1) an die Beschwerde
gegnerin ausdrücklich festgehalten hätten. Damals sei die Anaphylaxie auf Lokalanästhesie diagnostiziert worden. Diese Diagnose sei durch d
en Vertrauens
arzt
pract
. med.
B._
nicht in Frage gestellt worden. Erst recht habe er nicht aufgezeigt, weshalb sie, die Beschwerdeführerin, in den früheren Jahren auf Lokalanästhesie negativ reagiert habe und die behandelnden Ärzte nun auf Voll
narkose umgestellt hätten, was dem Risikoprofil
einzig entsprochen habe.
Aus der beiliegenden medizinischen Dokumentation aus den Jahren 1996 bis 2013 gehe
ausserdem
hervor, dass sie mehrfach angeschlagen sei und bereits eine
Drei
viertelsrente
bei einem Invaliditätsgrad von 60
%
beziehe. Sie leide an supra
ventrikulären Tachykardien, die seit 1995 diagnostisch erfasst worden seien. Wegen des anap
h
ylaktischen Schocks habe sie mehrmals hospitalisiert werden müssen, wobei unter anderem auf das Schreiben von
Dr.
med.
C._
, Fachärztin für Gastroenterologie und Innere Medizin,
vom 4
.
September 2006 hingewiesen werde (
Urk.
8/
17/13
). Im Bericht vom
9.
Oktober 2013
(
Urk.
8/
17/14
)
werde
ein
tachykardier
Sinusrhythmus bestätigt.
Alle diese medi
zinischen Probleme hätten dazu geführt, dass sich die Behandler für eine Voll
narkose entschieden hätten, die offensichtlich nicht das Risiko der Teilanalgetika in sich berge.
Die Beschwerdegegnerin habe die (Kostenübernahme für eine) Voll
narkose bereits für zuvor benötigte Eingriffe gewährt und wolle von dieser Praxis nun ohne triftige Gründe abrücken. Nachdem sie die umstrittenen Leistungen bereits gewährt habe, rechtfertige es sich, dass sie dies weiterhin tue,
solange sie wie bisher nicht begründen könne, warum die
Lokalanästhäsie
ihr Leben gefährde, was sich wiederholt realisiert habe.
Die Beschwerdegegnerin berufe sich neu d
arau
f, dass die Vollnarkose nicht wirtschaftlich sei, ohne indes den Kosten
unterschied zu thematisieren. Erst recht werde dies im Rahmen der Spitalzusatz
deckung nicht gewürdigt. Die Unterschiede wären wohl nicht derart massiv, dass ihr Leben unnötig gefährdet werden sollte.
Die Beschwerdegegnerin müsse die Kosten für die Vollnarkose entweder aus der obligatorischen oder aus der Privat
versicherung erstatten. Noch am 1
5.
März 2018 seien die Kosten für die Allge
meinanästhesie aus der Spitalzusatzversicherung gewährt worden. Die (von der Beschwerdegegnerin vorgebrachte
)
Unterscheidung
zwischen Notfalldeckung und den geplanten Eingriffen überzeuge nicht. Sie
, die Beschwerdeführerin,
bezahle
Fr.
982.70 an Prämien
.
Die Beschwerdegegnerin habe sich ferner in pflichtwidri
ger Weise geweigert, eine auswärtige und gemeinsame Expertise über die Not
wendigkeit der Vollnarkose in Auftrag zu geben. Am Antrag, dass eine neutrale Expertise einzuholen sei, werde festgehalten, da sie eine Risikopatientin bleibe, was die Beschwerdegegnerin und ihr Vertrauensarzt völlig verkennen würden. Auch habe sich der Vertrauensarzt präjudiziert und sei nicht mehr in der Lage, von der einmal eingenommenen Position abzuweichen. Die Expertise sei umso notwendiger, als nicht einmal der Vertrauensarzt wisse, was für ein Problem vor
liege und warum sie, die Beschwerdeführerin, derart allergisch auf Lokalanästhe
sie reagiere. Seine Mutmassungen würden nicht weiterhelfen. Sie wäre zudem froh, wenn sie einmal von kompetenter Seite wüsste, was bei ihr das Problem sei und warum bei ihr ein anaphylaktischer Schock bei Teilanästhesie eintrete. Eine neutrale Expertise einzuholen und einen Entscheid für alle Zeiten zu fällen, recht
fertige sich aus Gründen der Rechtssicherheit und gerade auch, weil sie bei der Beschwerdegegnerin sowohl grund- und zusatzversichert sei, zumal diese einmal die Leistungen erbracht habe und sie jetzt nicht mehr gewähren wolle. Als Experten seien vom Gericht die Spezialisten des
D._
beizuziehen. Auch könne, wie in der E-Mail an d
en Vertrauensarzt
pract
. med.
B._
vom 1. Mai 2018 ausgeführt, daran festgehalten werden, den Anästhesiedienst des
E._
als geeignete Begutachtungsstelle einzusetzen
(
Urk.
1 S. 2 ff., Urk. 13 S. 3 ff.).
2.3
2.3.1
In diesem Verfahren nicht zu prüfen ist die Leistungspflicht der
Beschwerdegeg
nerin
aus den Zusatzversicherungen der
Beschwerdeführerin
.
Diese wären mittels zivilrechtlicher Klage geltend zu machen.
I
n einem wie hier vorliegenden verwaltungsgerichtlichen Beschwerdeverfahren sind grundsätzlich nur Rechtsverhältnisse zu überprüfen beziehungsweise zu beurteilen, zu denen die zuständige Verwaltungsbehörde vorgängig verbindlich – in Form einer Verfügung beziehungsweise eines
Einspracheentscheid
e
s
– Stel
lung genommen hat. Insoweit bestimmt die Verfügung beziehungsweise der
Ein
spracheentscheid
den beschwerdeweise weiterziehbaren Anfechtungsgegenstand (BGE 131 V 164 E. 2.1; 125 V 413 E. 1a).
Mit dem angefochtenen
Einspracheent
scheid
vom 13.
Februar 2019 wurde die Einsprache gegen die Verfügung vom 2
5.
Juli 2018 (Urk. 8/16) abgewiesen
und damit die Leistungspflicht für die Kos
ten der Behandlung im
Z._
im Zeitraum
vom 1
5.
bis 3
0.
Januar 2018
aus der obligatorischen Grundversicherung verneint
(
Urk.
2 S. 5
und S. 7
)
.
Zur Leistungspflicht aus Zusatzversicherung hat
die
Beschwerdeführerin
im angefochte
nen
Einspracheentscheid
vom 13.
Februar 2019
zwar
der
«Vollstän
digkeit halber»
eine Erklärung abgegeben
(
Urk.
2 S. 6
Ziff.
2.9)
. Jedoch hat sie im Bereich der Zusatzversicherungen keine verwaltungsrechtliche Ver
fügungs
kom
petenz. Den Ausführungen im angefochtenen
Einspracheentscheid
hierzu kom
men daher nur informativer Charakter zu und
sie
bilden keinen Anfechtungsge
genstand.
2.3.2
Im angefochtenen
Einspracheentscheid
wird
ausserdem eine stationäre Behand
lung vom 17./18. Februar 2018 erwähnt, welche
von der
Beschwerdegegnerin
aus der Spitalzusatzversicherung vergütet
worden sei
(
Urk.
2 S. 6).
Laut der E-Mail des Vertrauensarztes
pract
. med.
B._
vom 1
3.
Februar 2019
erfolgte
die Kos
tenübernahme und
eine stationäre Behandlung wegen des Verdachts auf eine
Osteomyelitits
(Komplikation)
sowie
der Indikation zu einer intravenösen,
antiin
fektiven
Therapie. Innerhalb dieser Behandlung habe keine Allgemein-Anästhesie stattgefunden (
Urk.
8/20 S. 1). Da die Kostenübernahme
für diese Behandlung
bereits erfolgt ist und dementsprechend keine leistungsabweisende Verfügung sowie im angefochtenen
Einspracheentscheid
keine Weiterungen dazu ergingen, bildet auch dies keinen Anfechtungs- und im Übrigen auch keinen Streitgegen
stand
.
2.3.3
Im Rahmen dieses Verfahrens ist allein zu prüfen,
ob die Kosten für den ambu
lanten Aufenthalt im
Z._
der
F._
zur kieferchirurgisch-ope
rativen Behandlung durch PD
Dr. Dr.
Y._
des frakturierten Zahns 14 und der
residuellen
Wurzel unter Klinikbedingungen und
mit
Narkose gemäss dem Leis
tungsgesuch vom 1
6.
Januar 2018 (
Urk.
8/2/1) und der darauffolgenden Hono
rar-Rechnung des
Z._
vom
6.
Februar 2018
in der Höhe von Fr. 2'746.-- (Behandlung vom 1
5.
bis 3
0.
Januar 2018; Urk.
8/4/1) zu Lasten der Grundversicherung abzurechnen ist und daher von
der
Beschwerdegegnerin
aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nach KVG zu vergüten ist.
Soweit die
Beschwerdeführerin
mit ihrem Rechtsbegehren, die
Beschwerdegegne
rin
sei zu verpflichten, die Kosten der allgemeinen Anästhesie Vollnarkose) zu übernehmen (
Urk.
1 S. 2
), sich auf weitere oder alle, auch zukünftige Kostenüber
nahmen für ärztliche und zahnärztliche Behandlungen unter Narkose
anstatt unter Teilanästhesie
im Sinne einer grundsätzlichen, allgemeinen Leistungspflicht der
Beschwerdegegnerin
bezieht,
ist auf die Beschwerde
mangels Anfechtungs
gegenstand
s
nicht einzutreten.
3.
3.1
Den
Akten
ist zur medizinischen Vorgeschichte der
Beschwerdeführerin
das Fol
gende zu entnehmen.
Gemäss dem Kurzaustrittsbericht des
G._
vo
m 2
2.
Juni 1996
wurde bei der
Beschwerdeführerin
die
Diagnose psychogener Erschöpfungszustand mit/bei patholog
ischem Essverhalten
mit seit 15
Jahren täglichem Erbrechen ohne
Anorexie
und
rezidivierenden Sinustachykardien
gestellt (
Urk.
8/5/10).
Dr.
med.
H._
, damals Assistenzarzt der Dermatologischen Klinik des
D._
,
hielt
im Bericht
vom 1
8.
Oktober 1996
die Diagnose
Verdacht auf nicht-allergische Überempfindlichkeit auf diverse Medikamente bei angeborener Herzrhythmusstörung
.
Er empfahl,
operative Eingriffe nur unter Spi
talbedingung zur kardialen Überwachung
vorzunehmen. Ausserdem bemerkte er, anamnestisch bestünden keine allergischen Symptome (
Urk.
8/5/9).
Laut dem Bericht der Kardiologie des
I._
der
J._
vom 9. April 1997 leidet die
Beschwerdeführerin
seit 1986 unter
paroxysmalen supra
ventrikulären Tachykardien
. Sie sei insbesondere durch die schwer behandelbaren paroxysmalen
Reentry
-Tachykardien aus dem Sinusknoten in ihrer Lebensquali
tät eingeschränkt und sie habe wegen diesen Rhyth
m
usstörungen vom 1
9.
bis 2
7.
Juni 1996 im
G._
und vom 30. Juni bis 2
2.
Juli 1996 in der
K._
hospitalisiert werden müssen (Urk. 8/5/8).
In einem Leistungsgesuch von
Dr.
med.
L._
von der Kardiologie des
I._
der
J._
vom 2
0.
November 2003 an die Öffentliche Krankenkasse
führte dieser aus, die
Beschwerdeführerin
müsse sich am 26. November 2003
(in der
F._
) einem zahnärztlichen Ein
griff unterziehen.
Aus
intern medizinischen
Gründen (paroxysmale
Sinustachy
-
kardien
und Notwendigkeit einer Monitorüberwachung)
müsse dieser
Eingriff stationär und unter Narko
se erfolgen (Urk.
8/5/3). Nach anfänglicher Ab
weisung des Leistungsgesuches (Urk. 8/5/2) und nach einer Neubeurteilung durch den damals zuständigen Vertrauensarzt übernahm die
Beschwerdegegnerin
die Kosten für diese Behandlung (Mitteilung vom
5.
April 2004;
Urk.
8/17/9). Gemäss dem Schreiben der
Beschwerdegegnerin
an ihren Vertrauensarzt vom 20. Januar 2004 habe s
ie bereits die Kosten für eine analoge Behandlung für die Zeit vom 3. April 1998 bis
7.
April 1998 übernommen (
Urk.
8/5/5).
Dem Bericht der
Notfallstation
der
F._
vom
3.
Juni 2006 ist zu entnehmen, dass die
Beschwerdeführerin
nach einer Zahnbehandlung
mit pro
visorischer Füllung
anamnestisch
unter einem
Hitzegefühl, Schwäche und
Zitt
rigkeit
vor allem im rechten Arm sowie Atemnot litt. Vor zwei Jahren sei nach einer Zahnbehandlung eine ähnliche Reaktion eingetreten. Als Diagnosen wurde eine
beginnende anaphylaktische Reaktion nach Zahnbehandlung
mit/bei Hitze
gefühl, Schwäche und Dyspnoe sowie
mit/bei multiplen anaphylaktischen Reak
tionen mit Schock nach Narkotika,
Penicilin
,
Tambocor
, Jod und weitere
,
ausser
dem supraventrikuläre Tachykardien,
abladiert
1995, und ein benigner Zungen
tumor (
Urk.
8/17/12).
Die
Gastroenterologin
Dr.
C._
führte im Bericht
vom 4.
Sep
tember 2006
betreffend
ein Leistungsgesuch für
eine stationäre zahnärztliche Behandlung aus, das Problem bestehe darin, dass wiederholtes Erbrechen bei wahrscheinlich neuromuskulärer Störung des Schluckaktes und der
Oesopha
guspassage
zu
Veränderungen des Zahnschmelzes und zu einer Paradentose geführte habe, die kieferchirurgisch behandelt werden müsse.
Dies sei
ambulant nicht möglich, da die Beschwerdeführerin schon zweimal als Folge einer Zahn
arztbehandlung unter dem Bild eines anaphylaktischen Schockes habe hospitali
siert werden müssen.
Die Abklärungen seien schwierig durchzuführen und könn
ten wegen einer schweren Medikamentenunverträglichkeit mit einer
nicht aller
gisch bedingten Überempfindlichkeit auf diverse Medikamente
nur stationär durchgeführt werden. Hierzu werde auf das (hiervor zitierte) Schreiben
der Der
matologischen Klinik des
D._
vom 1
8.
Oktober 1996 (
Urk.
8/5/9) verwiesen. Im Weiteren bestehe eine angeborene Herzrhythmusstörung im Sinne
einer supra
ventrikulären Tachykardie, die für eine medikamentöse Therapie nicht zugänglich sei (Urk. 8/17/13).
Gemäss dem Bericht von
Dr.
med.
M._
, Facharzt für Kardiologie und Fach
arzt für Innere Medizin, vom 9.
Oktober 2013 zeigte sich die
Beschwerdeführerin
in der Sprechstunde kardiopulmonal kompensiert im
tachykarden
Sinusrhyth
mus
.
Klinisch hätten keine Zeichen einer Herzinsuffizienz gefunden werden kön
nen.
In der
Fahrradergometrie
hätten sich unverändert
keine Hinweise für eine Koronarischämie
und eine knapp gute Leistungsfähigkeit
gezeigt
. Die Belastung habe aufgrund von Schwindel mit panikartiger Angstreaktion vorzeitig abgebro
chen werden müssen. Anamnestisch würden
Hinweise für eine strukturelle Ursa
che der Sinustachykardie fehlen.
Sicherlich hätten in der Sprechstunde
Anzeichen einer Herzneurose
bei nicht verarbeiteter Problematik der AV-Knoten
Reentry
-Tachykardie bestanden. Regelmässige kardiologische Kontrollen seien nach sei
ner Ansicht nicht
nötig. Es seien die folgenden Diagnosen zu stellen:
Ruhe
tachykardie unklarer Ätiologie, differentialdiagnostisch Medikamentenzug, funk
tionell; Verdacht auf Herzneurose
nach AV-
Reentry
-Tachykardie mit/bei Status nach erfolgreicher
slow
-
pathway
-Ablation (im April 1995),
aktuell ergometrisch keine Hinweise für relevante Koronarischämie
und knapp altersentsprech
ender Leistungsfähigkeit, Verda
cht auf
Benzodiazepinabhängigkeit
(Urk. 8/17/15).
3.2
3.2.1
Zur
Begründung des hier zu beurteilenden Kostenvergütungsgesuchs
vom 16.
Januar 2018
führte PD
Dr.
Dr.
Y._
aus, die
Beschwerdeführerin
zeige Anaphylaxien auf diverse Lokalanästhetika
. Daher sei eine
Behandlung unter Lokalanästhetika nicht möglich. Selbst bei Narkosen seien bereits vermehrt ana
phylaktische Schockzustände aufgetreten,
weswegen die
Beschwerdeführerin
aktuell in
allergologischer
Abklärung am
D._
stehe. Aktuell sei bei ihr der Zahn 14, der noch vital sei, auf Zahnfleischebene abgebrochen, so dass sie nun Schmer
zen habe und die Wurzel unbedingt entfernt werden müsse. Aufgrund des oben beschriebenen Krankheitsbildes sei eine Lokalanästhesie nicht möglich und die Wurzel werde daher
ambulant in einer Narkose unter Klinikbedingungen operativ
entfernt und gleichzeitig werde ein Implantat eingesetzt. Gleichzeitig würden sie auch einen Knochenaufbau bukkal durchführen und das Implantat bereits mit einem
Gingivaformer
versehen, so dass danach der Zahnarzt ledig
lich noch die Krone herstellen könne. Gemäss Art.
25 KVG stelle die
Behandlung in der Klinik und die Narkose eine Pflichtleistung
dar. Die Zahnbehandlung selbst stelle keine Pflichtbehandlung dar und werde von der
Beschwerdeführerin
selbst bezahlt wer
den. Die
Beschwerdegegnerin
erhalte dementsprechend von der Klinik direkt eine
Rechnung für die ambulante Behandlung, den Aufwachraum und die Narkose.
Sollte wiederum ein anaphylaktischer Schock auftreten, so sei natürlich auch die Intensivstation zu berechnen. Die Kosten für den zahnärztlichen Eingriff werde der
Beschwerdeführerin
direkt in Rechnung gestellt (
Urk.
8/2/1).
3.2.2
Der Vertrauensarzt
pract
. med.
B._
führte
im Schreiben vom 2
4.
April 2018
dagegen aus, als Facharzt für Anästhesie und Vertrauensarzt SGV könne er die Kostenübernahme zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung
für die
Durchführung einer Allgemeinanästhesie zur Verhinderung einer allergischen Reaktion bis hin zum anaphylaktischen Schock nicht empfehlen.
Denn die
Allge
meinanästhesie diene der Ausschaltung des Bewusstseins (bei) der Analgesie und gegebenenfalls der Ausschaltung muskulärer Aktivität. Hierbei stünden de
n
Anästhesisten zahlreiche Substanzen zur Verfügung, welche ebenso das Risiko schwerwiegender allergischer Reaktionen in sich bergen würden.
Die Leistungs
pflicht einer Allgemeinanästhesie zur Verhinderung einer anaphylaktischen Reaktion sei wegen fehlender Erfüllung der WZW-Kriterien daher abzulehnen. Eine Allgemeinanästhesie verhindere keine allergische Reaktion (
Urk.
8/11).
In der vertrauensärztlichen Beurteilung vom 12.
Juli 2018 erklärte
pract
. med.
B._
ausserdem,
PD Dr. Dr.
Y._
habe die Notwendigkeit einer Allgemeinan
ästhesie im Kostengutsprachegesuch vom 16.
Januar 2018 damit begründet, dass
bei der
Beschwerdeführerin
zahlreiche Allergien auf Lokalanästhesie vorhanden seien, die in der Vorgeschichte bereits zu einer Anaphylaxie geführt hätten. D
ie ver
trauensärztliche Beurteilung dieses Kostengutsprachegesuchs habe eine ableh
nende Empfehlung aufgrund des medizinischen Zustande
s
, dass eine
Anaphy
laxie keinesfalls durch eine Allgemeinanästhesie verhindert werden könne
, erge
ben. Im Gegenteil, die Allgemeinanästhesie benötige zur Durchführung unter
schiedliche Pharmaka aus verschiedenen Wirkstoffgruppen, die in sich das
Risiko einer Anaphylaxie
in sie bergen würden.
Hinzu komme, dass eine medikamentös-ausgelöste systemische
Histaminliberation
, eine Anaphylaxie verschleiern könne. Die Behandlung dieser Komplikationen seien unterschiedlicher Natur, ebenso deren Folgen. So bestehe bei der Anaphylaxie Lebensgefahr, die
Histaminlibera
tion
hingegen gelte als harmlos.
Als Kernaussage zur Begründung der ablehnen
den Empfehlung (zur Kostenübernahme) einer Allgemeinanästhesie wegen frag
lichen Anaphylaxien auf Lokalanästhetika gelte, dass eine
Allgemeinanästhesie keine allergischen Reaktionen verhindere.
Im Gegenteil sei das medizinische Prin
zip bei einer allergischen Diathese, die betroffenen Personen keiner zusätzlichen Allergen-Quelle auszusetzen (Urk. 8/15).
In der vertrauen
särztlichen Beurteilung vom 27.
November 2018 stellte
pract
. med.
B._
ergänzend fest, die neu eingebrachten medizinischen Schreiben des Zeitraums von 1996 bis heute (
Urk.
8/17/6-23)
würden
keinen Nachweis dafür zeigen, dass die benannte Diagnose
anaphylaktische Reaktion vom Soforttyp durch
Lokalanästhetikum im Rahmen eines zahnärztlichen Eingriffs objektiv belegt sei.
Im Gegenteil seien die beigebrachten medizinischen Dokumente
in ihrer Aussage inkonsistent, da unklar sei,
welche medizinische Diagnose bezüg
lich einer allergischen Reaktion und insbesondere welches Agens hierfür verant
wortlich sein sollen.
Konsistent hingegen sei die Bezeichnung parox
ysmale sup
raventrikuläre Tachykardie ohne benannte Ursache, wel
che gemäss dem Schrei
ben vom 9.
Oktober 2013 (
Urk.
8/17/15) im April 1995
abladiert
worden sei. Wei
terhin seien die vorgängigen medizinischen Berichte
suggestiv für eine überwie
gende psychogene Komponente der beklagten Symptomatologie
der
Beschwerde
führerin
.
Diese Beurteilung würden
i
nsbesondere
durch den
im Schreiben vom 9. Oktober 2013 (Urk. 8/17/15) genannte
n
Verdacht auf Herzneurose, die Anga
ben in der Anamnese
, die
Beurteilung
und
das
Procedere
belegt
.
Aus seiner fach
ärztlichen Sicht sei festzuhalten, dass eine
Allgemeinanästhesie keinerlei allergi
sche Reaktionen verhindere
, sondern de
ren Akutauftreten verschleiere und somit in der eigentlichen Frage der Ursache der medizinisch nicht konsistent erklärten Symptomatologie (nicht) weiterhelfe. Hinzu komme, dass
eine Allgemeinanästhe
sie kein Kriterium für den stationären Aufenthalt
darstelle. Aus vertrauensärztli
cher Sicht handle es sich hier bei der Allgemeinanästhesie um eine Komfortthe
rapie, welche nicht zur Kostenübernahme durch die obligatorische Krankenpfle
geversicherung zu empfehlen sei. Alternativen würden bestehen, zum Beispiel durch Gabe von kurz bis mittellang wirksame Benzodiazepine vor dem Eingriff.
Die
Beschwerdeführerin
habe erklärt, dass durch die eingesetzten Lokalanästhe
tika
dreimal ein anaphylaktischer
Schockzustand
ausgelöst worden sei. Es bestehe in den Unterlagen
für die Erfüllung der Definition eines Schockes jedoch keinerlei Nachweis
(
Urk.
8/19 S. 3).
In der E-Mail vom 1
3.
Februar 2019 bestätigte
pract
. med.
B._
schliesslich die Aussage, dass bis heute
kein objektiver medizinischer Nachweis für die Diagnose einer anaphylaktischen Reaktion
vom Soforttyp durch Lokalanästhetikum im Rahmen eines zahnärztlichen Eingriffs bestehe und dass eine
Allgemeinanästhe
sie keine allergische
n
Reaktionen verhindere
.
Nur die Vermeidung des Kontakts mit der entsprechenden Substanz und/oder ähnlichen Substanzen (sogenannte Kreuzallergien) würden
eine
allergische Reaktion verhindern (
Urk.
8/20).
3.3
3.3.1
Die hier
zu beurteilende
, im Januar 2018 (
Urk.
8/4/1-2) durchgeführte
Behand
lung diente der Extraktion des abgebrochenen Zahnes 14 samt Wurzel
entfernung
und
Implantatersatz
(Urk. 8/2/1)
.
Entsprechend der Ausrichtung dieses therapeu
tischen
Ziels
handelt
es
sich um eine
zahnmedizinische B
ehandlung, welche an sich nicht unter die Leistungspflicht der Krankenversicherung
(vgl. Art.
31 KVG)
fällt
.
Die obligatorische Krankenpflegeversicherung deckt grundsätzlich keine
zahnmedizinische Behandlung
; ausnahmsweise besteht eine Leistungspflicht für die in
Art.
31 KVG vorgesehenen und in
Art.
17 bis 19a
KLV
(in der bis Ende Juni 2020 gültig gewesenen Fassung)
konkretisierten Fälle.
Dass eine
r
dieser in
Art.
17 bis 19a
KLV
abschliessend (
BGE 129 V 83 E.
1.3
) aufgeführten
Ausnahmefälle vorliegt, wurde weder von
medizinischer
Seite noch von der
Beschwerdeführerin
geltend gemacht.
Der
Umstand, dass
die
Behandlung durch
den
Mund
-, Kiefer- und Gesichtschi
rurgen
PD
Dr.
Dr.
Y._
i
m
Z._
der
F._
unter Klinikbedin
gungen, mithin durch einen Arzt in einem Spital
,
durchgeführt
wurde,
ändert
nichts daran, dass es sich vorliegen
d
um eine
zahnärztliche Behandlung
handelt und die Leistungspflicht daher nicht nach
Art.
25 KVG zu beurteilen ist
.
Denn b
e
darf die zahnärztliche Behandlung medizinischer Vorbereitungsmassnahmen, stellen auch diese Vorkehren, unabhängig von der ausführenden Person, keine Pflichtleistung der Krankenkassen dar. Dabei ist nicht massgeblich, dass eine Behandlung - für sich allein betrachtet - eine rein medizinische Massnahme dar
stellt. Ebenso wenig kommt es darauf an, dass der Eingriff nicht in einer Zahn
arztpraxis und nur von einem Arzt mit Spezialausbildung durchgeführt werden kann.
An dieser, unter Geltung des mit Inkrafttreten des KVG aufgehobenen Bun
desgesetzes vom 1
3.
Juni
19
11 über die Krankenversicherung (KUVG
, aufgeho
ben per
1.
Januar 1996
) entwickelten Rechtsprechung ist, zum
indest im Grund
satz (vgl. E. 3.3.2 hernach
), weiterhin festzuhalten
(Urteil
des Bundesgerichts
9C_703/2012
vom 1
1.
Juli 2013
E. 3.1 mit Hinweisen
)
.
3.3.2
Fraglich kann sein, ob dennoch eine Leistungspflicht der Krankenversicherung besteht, wenn
zum Zweck der nicht versicherten zahnmedizinischen Behandlung die ärztliche Behandlung einer Krankheit notwendig ist
. Das
Bundesgericht
ver
neinte die Leistungspflicht für Anästhesie- und Klinikkosten, obwohl bei früheren zahnärztlichen Eingriffen schwere kardiale Komplikationen auftraten (Urteil
des Bundesgerichts K 129/94 vom 30.
Mai 1995) oder sich der Patient in allgemein schlechtem Gesundheitszustand befand (Urteil
des Bundesgerichts
K
64/04 vom 1
4.
April 2005
; zum Ganzen:
Urteil
des Bundesgerichts
9C_703/2012
vom 1
1.
Juli 2013
E. 3.2
).
Hier
war das Ziel der Behandlung ein zahnmedizinisches (Behandlung des Zahnes 14). Es deutete nichts darauf hin, dass dieser zahnmedizinische Eingriff in Behandlung einer
(aktuell bestehenden)
Krankheit der
Beschwerdeführerin
, ins
besondere des
Herzleidens (
Sinustachykardie
unklarer Genese,
Urk.
8/17/15), erfolgte.
Auch d
er Einsatz einer Anästhesie und die Klinikumgebung
dienten
dazu, die Behandlung des Zahnes
14
durchzuführen
und nicht zur Behandlung einer Krankheit
.
Angesichts
dieser
zugrundeliegenden therapeutischen Zielset
zung (Behandlung der
Zähne als solche oder ihre
r
vordringliche
n
Funktion zur Zerkleinerung der Nahrung [Verbesserung der Bissverhältnisse]
; BGE
128 V 143
E. 4
)
ist auch die Anästhesie in Klinikumgebung als zahnärztliche Behandlung zu betrachten
.
Es
fand hier
somit keine
ärztliche Behandlung einer Krankheit
statt
,
die dem Zweck
der zahnmedizinischen Behandlung
diente respektive hätte dienen kön
nen. Dies spricht g
egen eine Leistungspflicht
der Krankenversicherung
für die Kosten der Anästhesie in Klinikumgebung
(vgl.
Urteil
des Bundesgerichts
9C_703/2012
vom 1
1.
Juli 2013
E. 3.2).
3.
4
3.4.1
Die
Leistungspflicht ist sodann nach
Ziff.
2.3 Anhang 1 KLV
zu prüfen, wonach
eine Vergütungspflicht für
Allgemeinnarkosen zur Ermöglichung von diagnosti
schen oder therapeutischen Eingriffen (inklusive zahnmedizinische Eingriffe) vor
gesehen
ist
, wenn diagnostische und therapeutische Eingriffe wegen einer schwe
ren geistigen oder körperlichen Behinderung ohne Narkose nicht möglich sind
.
Das Bundesgericht hat im Urteil
9C_703/2012
vom 1
1.
Juli 2013
offen gelassen
, ob
sich diese Regelung auf alle zahnmedizinischen Behandlungen oder lediglich auf solche gemäss
Art.
31 KVG bezieht (E. 3.3.2).
Der seither erlassene, per
1.
Juli 2020 in Kraft stehende Bestimmung in
Art.
19b
lit
. b KLV
hält nunmehr aus
drücklich eine Vergütungspflicht für Allgemeinnarkosen bei
zahnärztliche
n
Behandlungen, die nicht unter die Artikel 17–19a fallen,
fest, wenn sie wegen einer schweren geistigen oder körperlichen Behinderung der versicherten Person ohne Allgemeinnarkose nicht möglich sind. Dies deutet darauf hin, dass der Ver
ordnungsgeber bereits mit
der
vorausgehenden, hier massgeblichen
Bestimmung in Ziff.
2.3 Anhang 1 KLV
beabsichtigt hatte, eine Vergütungspflicht für Allge
meinnarkosen
auch
bei
zahnärztliche
n
Behandlungen, die nicht unter die Ar
t.
17–19a
respektive
Art.
31 KVG
fallen,
zu statuieren.
Ob dem so ist
und ob dies gesetzesmässig ist
, kann auch hier
offen bleiben
, wie sich aus dem Folgenden ergibt.
3.4.2
N
icht jede gesundheitliche Beeinträchtigung mit Krankheitswert stellt eine schwere Behinderung
im Sinne von
Ziff.
2.3 Anhang 1 KLV
dar.
Aus den Akten geht hervor,
dass die
Beschwerdeführerin
wegen eines Herzleidens in Behandlung stand.
Gemäss dem bezüglich des Herzleidens aktuellsten Bericht des behandeln
den Kardiologen
Dr.
M._
vom 9. Oktober 2013 leidet die
Beschwerdeführerin
an einer
Ruhetachykardie unklarer Ätiologie, differential
diagnostisch Medika
mentenzug, funktionell, wobei ausserdem der Verdacht auf eine Herzneurose
nach AV-
Reentry
-Tachykardie mit/bei Status nach erfolgreicher
slow
-
pathway
-Ablation (im April 1995),
aktuell ergometrisch keine Hinweise für relevante Koronarischämie
und knapp altersentsprechender Leistungsfähigkeit, sowie der Verdacht auf eine
Benzodiazepinabhängigkeit
bestanden hätten
(Urk. 8/17/15). Keine dieser Diagnosen deute
t
auf eine schwere Behinderung hin, zumal sich die
Beschwerdeführerin
in der Sprechstunde gemäss diesem Bericht kardiopulmonal kompensiert im
tachykarden
Sinusrhythmus zeigte, k
linisch keine Zeichen einer Herzinsuffizienz gefunden wurden und i
n der
Fahrradergometrie
sich unverän
dert
keine Hinweise für eine Koronarischämie
fanden sowie eine knapp gute Leis
tungsfähigkeit gezeigt hätten.
Ausserdem fehlten Hinweise auf eine strukturelle Ursache der Sinustachykardie.
Die Herzbeschwerden sind daher nicht als
schwere Behinderung
im Sinne von Ziff. 2.3 Anhang 1 KLV zu qualifizieren.
3.4.3
Gemäss dem Leistungsgesuch von PD
Dr. Dr.
Y._
vom 1
6.
Januar 2018 leidet die
Beschwerdeführerin
ausserdem
an einer Anaphylaxie auf Lokalanästhesie (
Urk.
8/2/1).
Gemäss dem
Bericht des
D._
vom 18. Oktober 1996
war
damals dagegen erst
ein Verdacht auf nicht-allergische Überempfindlichkeit auf diverse Medikamente
fest
gestellt
worden
, wobei anamnestisch keine allergischen Symp
tome bestanden hätten (
Urk.
8/5/9). Im Bericht der Notfallstation der
F._
vom
3.
Juni 2006 wurde
nunmehr
eine beginnende anaphylaktische Reaktion nach Zahnbehandlung mit Hitzegefühl, Schwäche, Dyspnoe
festgehal
ten
.
Ob bei dieser Zahnbehandlung eine Lokalanästhesie erfolgt ist, ist dem Bericht nicht zu entnehmen.
Z
udem
wurden
multiple anaphylaktische Reaktionen mit Schock nach Narkotika,
Penicilin
Tambocor
, Jod und weitere
aufgeführt
, dies jedoch ohne nähere Angaben zu Datum, Behandlungsumstände
n
und Quelle
zu diesen Angaben
.
Der
Anamnese ist zu früheren Vorfällen
denn auch allein
zu entnehmen, dass vor zwei Jahren, mithin im Jahr 2004, nach einer Zahnbehand
lung eine ähn
liche Reaktion, mithin Hitzegefühl, Schwäche, Dyspnoe,
aufgetreten sei (
Urk.
8/17/12
), wobei auch hier unklar ist, ob zuvor eine Lokalanästhesie erfolgt war.
Die
Gastroenterologin
Dr.
C._
erklärte in ihrem Bericht an die
Beschwerdegegnerin
vom 4. September 2006, die
Beschwerdeführerin
habe bereits zweimal
als Folge einer
Zahnbehandlung
unter dem Bild eines anaphy
laktischen Schockes hospitalisiert werden müssen (
Urk.
8/17/13). Allerdings ist auch ihrem Bericht nicht zu entnehmen, auf welche Ereignisse sie sich dabei im Einzelnen bezog
, wann sie sich ereignet hatten, ob eine zahnärztliche Behandlung mit Lokanästhesie erfolgt war
und wie sich diese Vorfälle im Einzelnen geäussert hatten
. Sofern sie sich dabei auf die
im Bericht der Notfallstation der
F._
vom 3.
Juni 2006 erwähnten beiden Vorfälle bezog, kann die Ver
wendung
der Begriffe
anaphylaktischer Schock
und
Hospitalisation
nicht nach
vollzogen werden. Denn dort wurden lediglich beginnende anaphylaktische Reaktionen beschrieben
und es blieb wegen prompter Besserung der Symptome nach
einer
Inhalation bei einer
kurzen
ambulanten Behandlung auf der Notfall
station
.
Die im Bericht der Notfallstation festgehaltenen multiplen anaphylakti
schen Reaktionen mit Schock blieben
von
Dr.
C._
ausserdem unerwähnt, so dass auch hierzu nichts Genaueres zu erfahren ist.
Die Berichte belegen damit nicht
, was sich aufgrund welcher Umstände zugetragen hat und
dass
schwere
anaphylaktische Reaktionen - und erst recht nicht
ein
anaphylakti
scher Schock - infolge
einer zahnärztlichen Lokalanästhesie eingetreten sind
.
Der
Einschätzung
des Vertrauensarztes
pract
. med.
B._
in seiner Beurteilung vom 1
2.
September 2018, dass
anhand der Unterlagen für die Erfüllung der Definition eines Schockes keinerlei Nachweis bestehe, ist daher zuzustimmen (
Urk.
8/19 S. 3).
3.4.4
Hinzu kommt, dass gemäss dem Leistungsgesuch von PD
Dr. Dr.
Y._
nicht nur Anaphylaxien auf diverse Lokalanästhetika bestehen, sondern bei Narkosen bereits vermehrt anaphylaktische Schockzustände eingetreten seien (
Urk.
8/2/1 S. 1).
Die Behauptung der
Beschwerdeführerin
, die (Voll-)Narkose habe sich wie
derholt bestens bewährt, ist damit nicht haltbar. Vielmehr steht mit dieser Angabe von PD
Dr. Dr.
Y._
fest, dass
die Verwendung eines Narkosemittels
bei der
Beschwerdeführerin
nicht weniger problematisch
ist
als
die Verwendung von Lokalanästhetika. Hierzu führte d
er Vertrauensarzt
pract
. med.
B._
denn auch
überzeugend aus
, dass eine Allgemeinanästhesie keinerlei a
llergische Reaktionen verhindere, sonder
n
zu ihrer Durchführung unterschiedliche Pharmaka aus ver
schiedenen Wirkstoffgruppen benötigt würden, die in sich das Risiko einer Ana
phylaxie bergen würden. Das Prinzip bei einer allergischen Diathese sei aber, die betroffene Person keiner zusätzlichen Allergen-Que
lle auszusetz
en (
Urk.
8/15).
Es kann daher nicht gesagt werden, der zahnärztliche Eingriff sei wegen einer schweren Behinderung ohne Narkose
im Sinne von Ziff.
2.3 Anhang 1 KLV nicht
möglich, wenn
die
Behinderung
erst und gerade
auch
durch
die Verwendung einer solchen Narkose verursacht wird
.
3.4.5
Anhaltspunkte für weitere
aktuell bestehende,
gesundheitliche Beeinträchtigun
gen mit Krankheitswert sind nicht ersichtlich und werden auch nicht geltend gemacht. Unter diesen Umständen
ist das Vorliegen
einer schweren Behinderung im Sinne von
Ziff.
2.3 Anhang 1 KLV
zu verneinen
.
3.5
3.5.1
Im Übrigen wäre eine Narkose
und die Behandlung unter Klinikbedingungen
mit Blick auf das Wirtschaftlichkeitserfordernis
(
Art.
32
Abs.
1 und
Art.
56
Abs.
1 KVG)
erst zu rechtfertigen, wenn nachweisbar alle Möglichkeiten der
Sedation
ausgeschöpft sind und der Eingriff trotzdem nicht durchführbar ist
.
Wünscht eine Patientin von vornherein eine Narkose, hat sie für die daraus resultierenden Mehrkosten selber aufzukommen
(
vgl.
Urteile des Bundesgerichts
9C_703/2012 vom 1
1.
Juli 2013
E. 3.3,
K 164/03 vom 1
8.
März 2005
E.
4.6, und K 42/02 vom 2
1.
Januar 2003
E.
4
)
.
In den medizinischen Akten wurde nicht nachvollziehbar und überzeugend dar
gelegt, weshalb
einer
anaphylaktischen Reaktion ausschliesslich mit einer Nar
kose und nicht mit anderen Mitteln hätte begegnet werden können, zumal
auch bei einer Narkose eine solche Reaktion möglich ist und daher auch
deren
medi
zinische Indikation fraglich erscheint. Laut dem Vertrauensarzt
pract
. med.
B._
, der als Anästhesiologe über entsprechende Fachkenntnisse verfügt, bestehen Alternativen, namentlich kurz bis mittellang wirksame Benzodiazepine vor dem Eingriff (
Urk.
8/19 S. 3).
E
in entsprechender Versuch ist nicht aktenkundig und wurde
respektive
wird auch nicht geltend gemacht.
Ausserdem ist nachvollzieh
bar, wie der Vertrauensarzt in seiner Beurteilung vom 1. September 2018 fest
stellte (
Urk.
8/19 S. 3), dass selbst eine Allgemeinanästhesie und erst Recht alter
native Massnahmen kein Kriterium für den stationären Aufenthalt darstellen.
3.5.2
Somit
ist
die Leistungspflicht der sozialen Krankenversicherung auch
mangels Wirtschaftlichkeit auszuschliessen
.
4.
4.1
Nach dem Gesagten hat die
Beschwerdegegnerin
ihre Leistungspflicht für die Kos
ten der Zahnbehandlung der
Beschwerdeführerin
durch PD
Dr. Dr.
Y._
im
Z._
der
F._
mit Behandlung des Zahns 14 in Narkose und unter Klinikbedingungen vom Januar 2018 zu Recht verneint.
4.2
4.2.1
Sämtliche Vorbringen der
Beschwerdeführerin
führen zu keiner anderen Betrach
tungsweise.
Namentlich kann sie nichts aus dem Umstand zu ihren Gunsten ableiten, dass die
Beschwerdegegnerin
in früheren Jahren die Kosten für Behand
lungen in Narkose teilweise oder ganz übernommen hat (
Urk.
8/5/5, Urk. 8/17/9). Denn
dies rechtfertigt kein Abweichen von den gesetzlichen Grundlagen und Leistungsvoraussetzungen.
Aus
einer einmaligen Kostenübernahme kann
recht
sprechungsgemäss
nicht
bereits
auf eine konstante Kassenpraxis geschlossen werden, welche einen Vertrauensschutz
(dazu vgl.
BGE 137 II 182 E. 3.6.2
,
143
V
95 E. 3.6.2 und E. 3.7
)
zu begründen vermöchte
.
Lediglich, wenn eine Kranken
kasse irrtümlicherweise während längerer Zeit nicht kassenpflichtige Leistungen erbracht hat,
kann darin
die bindende Zusicherung erblickt werden, diese Leis
tungen würden auch weiterhin gewährt werden
(
Urteil des Bundesgerichts
K
44/03
vom 1
9.
November 2004
E. 5.2 mit Hinweis)
.
Gemäss den vorliegenden Akten hat die
Beschwerdegegnerin
indes
erst in zwei Fällen, welche zudem zeit
lich weit auseinanderlagen (1998 und 2004
;
Urk.
8/5/5, Urk. 8/17/9
), eine Kos
tengutsprache erteilt
;
im Jahr 2004 zudem erst nachdem sie zunächst ihre Leis
tungspflicht verneint hatte (
Urk.
8/5/2)
. Daraus ist nicht bereits auf eine konstante vertrauensschutzbegründende Kassenpraxis zu schliessen,
zumal das zweite betreffende Leistungsgesuch (vom 2
0.
November 2003) nicht mit einer allergi
schen Reaktion auf Lokalanästhetika begründet war, sondern mit der Notwendig
keit
einer Monitorüberwachung
bei
paroxysmale Sinustachykardien
(Urk. 8/5/3).
Es bleibt somit dabei, dass die Leistungspflicht der
Beschwerdegegnerin
hier zu verneinen ist.
4.2
.2
D
em Antrag der
Beschwerdeführerin
auf Durchführung einer öffentlichen Ver
handlung
sodann
ist
ebenfalls
nicht zu entsprechen, zumal dieser alternativ («oder») zu einem zweiten Schriftenwechsel
gestellt wurde
und
sich ausserdem auf die
Befragung der
Beschwerdeführerin
bezieht (
Urk.
1 S. 5).
Damit
ist er
nicht
klarerweise
als Antrag zur Durchführung einer öffentlichen Verhandlung nach Art. 6 Ziff. 1 der Europäischen Menschenrechtskonvention (EMRK)
gestellt wor
den
(Urteil des Bundesgerichts 8C_907/2014 vom
1.
Juni 2015 E. 3.2)
und als Beweisantrag
zu qualifizieren (vgl. BGE 122 V 47 E. 3a; Urteile des Bundesge
richts 8C_63/2015 vom
20. Mai 2015 E. 1 und 9C_49/2014 vom 29. Oktober 2014 E. 1; vgl. auch vgl. Urteil 8
C_723/2016 vom 30. März 2017 E.
2.3).
Von weiteren Beweismassnahmen, insbesondere von einer spezialärztlichen Expertise und einer Parteibefragung, welche die
Beschwerdeführerin
beantragt hat, sind sodann keine
entscheidrelevanten
Erkenntnisse zu erwarten, weshalb davon abzusehen ist (antizipierte Beweiswürdigung; BGE 136 I 229 E. 5.3; Urteil des Bundesgerichts 9C_546/2017 vom 3
0.
April 2018 E. 3.2.2.2).
4.3
Der angefochtene
Einspracheentscheid
vom 1
3.
Februar 2019
(
Urk.
2)
erweist sich als rechtmässig.
Die Beschwerde ist folglich abzuweisen, soweit darauf einzutre
ten ist.
Der Einzelrichter
erkennt:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen, soweit darauf eingetreten wird.
2.
Das Verfahren ist kostenlos.
3
.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
Rechtsanwalt
Dr.
Kreso
Glavas
-
Rechtsanwalt
Dr.
Martin Schmid
-
Bundesamt für Gesundheit
4
.