Decision ID: 9ec3a396-db7e-5959-aad0-b1cbe5b78801
Year: 2019
Language: de
Court: SG_VSG
Chamber: SG_VSG_001
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

Sachverhalt
A.
A.a A._ wurde im Juli 2013 zum Bezug von Leistungen der Invalidenversicherung
angemeldet (IV-act. 1). Das Ostschweizer Kinderspital berichtete im September 2013
(IV-act. 9), die Versicherte sei als Frühgeburt zur Welt gekommen. Sie leide an einem
Atemnotsyndrom bei einer hyalinen Membrankrankheit sowie an einer Late onset
Sepsis, die einen schweren septischen Schock zur Folge gehabt habe. Aufgrund der
schwerwiegenden Komplikation mit einer intracerebralen Massenblutung und einer
Blutung im Kleinhirnbereich sei von einer Einschränkung im zukünftigen Schul- und
Arbeitsalltag auszugehen, deren Ausmass derzeit allerdings noch nicht abgeschätzt
werden könne. Die Kriterien der Ziff. 247, 277, 494 und 497 Anh. GgV seien erfüllt. Im
Januar 2014 notierte Dr. med. C._ vom IV-internen regionalen ärztlichen Dienst (RAD;
IV-act. 17), die Versicherte leide an den Geburtsgebrechen Ziff. 247, 313 und 494 Anh.
GgV, aber nicht am Geburtsgebrechen Ziff. 497 Anh. GgV, da die respiratorischen
Probleme der Versicherten über die Ziff. 247 Anh. GgV „versichert“ seien. Anhand der
vorliegenden Unterlagen könne die Frage nicht abschliessend beantwortet werden, ob
die Versicherte am Geburtsgebrechen Ziff. 495 Anh. GgV (schwere neonatale Infekte)
oder am Geburtsgebrechen Ziff. 277 (Neugeborenenileus) leide, da der zeitliche Verlauf
der Infektion in den ersten Lebenstagen in den bei den Akten liegenden medizinischen
Berichten nicht genau genug wiedergegeben werde. Bereits zum jetzigen Zeitpunkt
stehe aber fest, dass die Versicherte nicht an den Geburtsgebrechen Ziff. 390 und 395
Anh. GgV leide. Noch im Januar 2014 gingen der IV-Stelle weitere medizinische
Berichte zu (IV-act. 23 und 25). Die RAD-Ärzte Dr. C._ und Prof. Dr. D._ notierten
am 30. Januar 2014 (IV-act. 26), die Versicherte leide an den Geburtsgebrechen Ziff.
247, 313 und 494 Anh. GgV. Die Kriterien der Ziff. 277 Anh. GgV seien dagegen nicht
erfüllt, da es sich um einen paralytischen Ileus im Rahmen der Sepsis handle. Weil die
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Infektion erst am zwölften Lebenstag aufgetreten sei, seien auch die Kriterien der Ziff.
495 Anh. GgV nicht erfüllt. Mit drei Mitteilungen vom 26. Februar 2014 sicherte die IV-
Stelle der Versicherten die Vergütung der Kosten für die Behandlung der
Geburtsgebrechen Ziff. 247 Anh. GgV (bis zum 31. Juli 2015), Ziff. 494 Anh. GgV (bis
zum Erreichen eines Gewichtes von 3000 Gramm) und Ziff. 313 Anh. GgV (bis zum 31.
Juli 2015) zu (IV-act. 28 ff.). Mit zwei Vorbescheiden vom selben Datum teilte sie der
Versicherten mit, dass sie vorsehe, das Vorliegen der Geburtsgebrechen Ziff. 277, 390,
395 und 495 Anh. GgV zu verneinen (IV-act. 31 und 33). Dagegen wandte die Mutter
der Versicherten am 7. März 2014 ein (IV-act. 37), wegen einer
Schwangerschaftsvergiftung sei ihre Tochter bereits in der 28.
Schwangerschaftswoche zur Welt gekommen. Aus Platzgründen sei die Tochter dann
nach E._ verlegt worden. Bis dahin sei es ihrer Tochter gut gegangen. Erst aufgrund
dessen, „was da im Spital passiert ist“, sei ihre Tochter „so krank“ geworden. Mit zwei
Verfügungen vom 16. April 2014 verneinte die IV-Stelle das Vorliegen der
Geburtsgebrechen Ziff. 277, 390, 395 und 495 Anh. GgV (IV-act. 44 f.).
A.b Am 27. Mai 2014 liess die nun anwaltlich vertretene Versicherte eine Beschwerde
gegen die beiden Verfügungen vom 16. April 2014 erheben (vgl. IV-act. 55 und 57). Mit
einem Entscheid vom 16. Februar 2016 hiess das Versicherungsgericht die
Beschwerde teilweise gut (IV 2014/287; vgl. IV-act. 88). Es hielt fest, die
Voraussetzungen für die Anerkennung der Geburtsgebrechen Ziff. 277 und 495 Anh.
GgV seien nicht erfüllt. Auch die Kriterien der Geburtsgebrechen Ziff. 390 und 395 Anh.
GgV seien nicht erfüllt. Allerdings stehe ein Anspruch der Versicherten auf medizinische
Massnahmen zur Behandlung der neuromotorischen beziehungsweise cerebralen
Bewegungsstörungen gestützt auf den Art. 12 IVG im Raum. Diesbezüglich habe die
IV-Stelle noch weitere Abklärungen zu tätigen. Hinsichtlich der Sepsis und des Ileus
bestehe dagegen kein Anspruch auf medizinische Massnahmen. Die RAD-Ärztin Dr.
C._ notierte im März 2016 (IV-act. 93), die Versicherte habe zwischenzeitlich trotz der
ausgedehnten strukturellen hirnorganischen Veränderungen sehr grosse, erfreuliche
Fortschritte hinsichtlich der neuromotorischen Entwicklung gemacht. In aktuellen
Kontrolluntersuchungen sei nur noch ein leichtes armbetontes Hemisyndrom rechts
festgestellt worden; die kognitive und die sprachliche Entwicklung seien
altersentsprechend. Die Prognose bezüglich der zukünftigen schulischen und
beruflichen Eingliederung sei folglich positiv. Ohne medizinische Massnahmen sei ein
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bleibender Defektzustand zu erwarten, der sich negativ auf die schulische und
berufliche Eingliederung auswirken werde. Zusammenfassend sei die Zusprache von
medizinischen Massnahmen gestützt auf den Art. 12 IVG zu befürworten. Mit einer
Mitteilung vom 6. Juni 2016 sicherte die IV-Stelle der Versicherten die Vergütung der
Kosten für eine Physiotherapie zu (IV-act. 104).
A.c Im Januar 2018 wurde die Kostenübernahme für die Behandlung des
Geburtsgebrechens Ziff. 387 Anh. GgV bei einer Erstmanifestation einer Epilepsie am 7.
Januar 2018 beantragt (IV-act. 131). Im Februar 2018 berichtete der Neuropädiater Dr.
med. F._ vom Kantonsspital G._ (IV-act. 137), die Epilepsie sei vermutlich eine
Folge der Hirnblutung. Diese sei (von der IV-Stelle) bislang als im Rahmen einer Sepsis
erworben und nicht als ein Geburtsgebrechen qualifiziert worden. Der RAD-Arzt Dr.
med. H._ notierte im April 2018, die Kriterien der Ziff. 387 Anh. GgV seien nicht erfüllt
(IV-act. 150). Mit einem Vorbescheid vom 15. Mai 2018 teilte die IV-Stelle der
Versicherten mit (IV-act. 156), dass sie die Abweisung des Leistungsbegehrens
vorsehe, da es sich bei der Epilepsie nicht um ein angeborenes Leiden handle, sodass
sie nicht als ein Geburtsgebrechen zu qualifizieren sei. Auch die Voraussetzungen für
eine Kostengutsprache gestützt auf den Art. 12 IVG seien nicht erfüllt. Am 9. Juli 2018
verfügte sie entsprechend (IV-act. 168).
B.
B.a Am 17. Juli 2018 liess die durch ihre Mutter vertretene Versicherte (nachfolgend:
die Beschwerdeführerin) eine Beschwerde gegen die Verfügung vom 9. Juli 2018
erheben (act. G 1). Ihre Mutter machte geltend, bislang seien alle gesundheitlichen
Defekte oder Folgeschäden auf die Hirnblutung zurückgeführt worden. Diese sei aber
nicht „aus dem Nichts heraus“ gekommen. Trotzdem übernehme niemand die
Verantwortung. Die Unterlagen belegten, dass es sich „ganz klar um Ärztepfusch“
handle: Die Ärzte des Ostschweizer Kinderspitals hätten ihre Aufklärungspflicht verletzt
und einer der Ärzte habe die Leber der Beschwerdeführerin beschädigt. Auch dem
Entscheid des Versicherungsgerichtes vom 16. Februar 2016 sei „klar zu entnehmen,
was Tatsache ist“. Es sei nun an der Zeit, „das Ganze“ mal zu hinterfragen.
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B.b Die IV-Stelle (nachfolgend: die Beschwerdegegnerin) beantragte am 28. August
2018 die Abweisung der Beschwerde, soweit auf diese einzutreten sei (act. G 4). Zur
Begründung führte sie an, der Streitgegenstand beschränke sich auf die Frage, ob die
Beschwerdeführerin am Geburtsgebrechen Ziff. 387 Anh. GgV leide. Nicht zu diesem
Gegenstand gehöre die Frage, ob die Behandlung im Ostschweizer Kinderspital lege
artis durchgeführt worden sei. Insofern könne folglich nicht auf die Beschwerde
eingetreten werden. Sowohl der behandelnde Neuropädiater als auch die Mutter der
Beschwerdeführerin hätten eingeräumt, dass die Epilepsie auf die Hirnblutung
zurückzuführen sei, die die Beschwerdeführerin erst nach der Geburt erlitten habe.
Folglich könne es sich bei der Epilepsie nicht um ein Geburtsgebrechen handeln.
B.c Die Beschwerdeführerin liess am 24. September 2018 an ihrem Antrag festhalten
und die Zusprache einer Parteientschädigung beantragen (act. G 6). Die
Beschwerdegegnerin verzichtete auf eine Duplik (vgl. act. G 7 f.).

Erwägungen
1.
Den Anfechtungsgegenstand in diesem Beschwerdeverfahren bildet die Verfügung
vom 9. Juli 2018. Da das Beschwerdeverfahren die Überprüfung der angefochtenen
Verfügung auf ihre Rechtmässigkeit bezweckt, muss sich sein Gegenstand auf den
Gegenstand des mit der Verfügung vom 9. Juli 2018 abgeschlossenen
Verwaltungsverfahrens beschränken. Den Streitgegenstand bildet folglich die Frage, ob
die Beschwerdeführerin – gestützt auf den Art. 12 IVG oder auf den Art. 13 IVG – einen
Anspruch auf die Vergütung der Kosten für die zur Behandlung der im Januar 2018
symptomatisch gewordenen Epilepsie notwendigen medizinischen Massnahmen durch
die Invalidenversicherung hat. Eine allfällige Haftpflicht des Ostschweizer Kinderspitals
für den behaupteten „Ärztepfusch“ gehört nicht zu diesem Gegenstand, weshalb
darauf nicht weiter einzugehen ist. Diesbezüglich ist also nicht auf die Beschwerde
einzutreten.
2.
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Gemäss dem Art. 13 Abs. 1 IVG hat eine versicherte Person bis zum vollendeten 20.
Altersjahr einen Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen notwendigen
medizinischen Massnahmen, wobei dieser Anspruch durch den Art. 13 Abs. 2 IVG auf
die vom Bundesrat in der GgV bezeichneten Geburtsgebrechen beschränkt ist. Als ein
Geburtsgebrechen gilt laut dem Art. 3 Abs. 2 ATSG eine Krankheit, die bei der
vollendeten Geburt bestanden hat. Die Mutter der Beschwerdeführerin hat geltend
gemacht, die Epilepsie sei eine Folge der Frühgeburt (und damit eines formell
rechtskräftig anerkannten Geburtsgebrechens), denn medizinische Studien belegten
ein wesentlich erhöhtes Epilepsierisiko bei Frühgeburten. Dabei hat sie aber verkannt,
dass vom Allgemeinen nicht auf den konkreten Einzelfall geschlossen werden kann.
Denn selbst wenn über 90 Prozent aller Frühgeburten später einmal an einer Epilepsie
erkranken würden, bliebe im vorliegenden Fall die Frage zu beantworten, ob die
Beschwerdeführerin zu jenen über 90 Prozent oder zu den verbleibenden weniger als
zehn Prozent gehört. Diese entscheidende Frage kann offensichtlich nicht anhand einer
Statistik, sondern nur anhand der Umstände des konkreten Einzelfalls beantwortet
werden. Diesbezüglich enthalten die medizinischen Akten aber nur die Angabe des
behandelnden Neuropädiaters, dass die Epilepsie wohl eine Folge jener Hirnblutung
sei, die die Beschwerdeführerin aufgrund eines septischen Schocks wenige Tage nach
der Geburt erlitten habe. In den älteren Akten findet sich zudem der Hinweis, dass mit
dem Auftreten einer Epilepsie als Folge der Hirnblutung zu rechnen sei. Wie die Mutter
der Beschwerdeführerin zu Recht geltend gemacht hat, ist damit allein noch nicht mit
dem erforderlichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit belegt, dass die
Epilepsie tatsächlich eine Folge der Hirnblutung ist. Allerdings ist auch das Gegenteil
nicht mit dem erforderlichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit belegt.
Der Sachverhalt erweist sich diesbezüglich mit anderen Worten als ungenügend
abgeklärt. In antizipierender Beweiswürdigung muss aber davon ausgegangen werden,
dass weitere Abklärungen keinen wesentlichen Erkenntnisgewinn verschaffen könnten,
denn nach über fünf Jahren kann nicht mehr mit überwiegender Wahrscheinlichkeit
festgestellt werden, welche der in Frage kommenden Umstände (die Frühgeburt oder
der neonatale Infekt) bei dieser komplexen Krankheitsgeschichte in den ersten Tagen
nach der Geburt die (hauptsächliche) Ursache für die Epilepsie ist. Mit anderen Worten
liegt diesbezüglich eine objektive Beweislosigkeit vor, deren Folgen in einer
lückenfüllenden analogen Anwendung des Art. 8 ZGB die Beschwerdeführerin zu
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tragen hat. Das bedeutet, dass bezüglich der Epilepsie kein Anspruch auf eine
Kostenvergütung gestützt auf den Art. 13 IVG besteht.
3.
3.1 Eine versicherte Person hat laut dem Art. 12 Abs. 1 IVG allerdings auch dann einen
Anspruch auf medizinische Massnahmen, wenn sie nicht an einem (anerkannten)
Geburtsgebrechen leidet, sofern diese nicht auf die Behandlung eines Leidens an sich,
sondern unmittelbar auf die Eingliederung ins Erwerbsleben oder in den
Aufgabenbereich gerichtet und geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit,
sich im Aufgabenbereich zu betätigen, dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor
einer wesentlichen Beeinträchtigung zu bewahren. Soweit aus den Akten hervorgeht,
hat die Beschwerdegegnerin diesbezüglich keine Abklärungen durchgeführt. So hat die
Beschwerdegegnerin insbesondere nicht einmal den RAD um eine Stellungnahme
gebeten, wie sie dies im Zusammenhang mit der Bewegungsstörung im Jahr 2016
noch getan hatte. Eine Erklärung dafür, weshalb solche Abklärungen nicht notwendig
gewesen wären, ist nicht ersichtlich. Zudem erscheint es als eher unwahrscheinlich,
dass die Schlussfolgerung des RAD bezüglich der Behandlung der Epilepsie konträr zu
jener hinsichtlich der Bewegungsstörung ausgefallen wäre, denn die Akten enthalten
keine Anhaltspunkte dafür, dass sich der für die Anwendung des Art. 12 IVG
massgebende Sachverhalt zwischenzeitlich wesentlich verändert hätte, was eine
anderslautende Antwort hätte rechtfertigen können. Der Hinweis auf einen möglichen
Anspruch der Beschwerdeführerin gestützt auf den Art. 12 IVG taucht erstmals im
Vorbescheid zur angefochtenen Verfügung auf, aber weder der Vorbescheid noch die
Verfügung enthalten im Zusammenhang mit dem Art. 12 IVG eine Begründung für die
Abweisung des Leistungsbegehrens. Die Beschwerdegegnerin hat mit ihrem Vorgehen
also nicht nur ihre Begründungspflicht (Art. 49 Abs. 3 ATSG), sondern vor allem auch
ihre Untersuchungspflicht (Art. 43 Abs. 1 ATSG) verletzt. Die angefochtene Verfügung
erweist sich vor diesem Hintergrund als rechtswidrig, weshalb sie aufgehoben werden
muss. Die Sache ist an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. Diese wird abklären,
ob die Beschwerdeführerin gestützt auf den Art. 12 IVG einen Anspruch auf die zur
Behandlung der Epilepsie notwendigen medizinischen Massnahmen hat.
Anschliessend wird die Beschwerdegegnerin erneut – dieses Mal allerdings nur in
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Anwendung des Art. 12 IVG – über das Leistungsbegehren der Beschwerdeführerin
verfügen.
3.2 Im Sinne eines obiter dictum ist darauf hinzuweisen, dass seit der fünften IVG-
Revision keine Gefahr einer jahrzehntelangen Leistungspflicht der
Invalidenversicherung mehr besteht, da der Anspruch auf medizinische Massnahmen
auf jene Versicherten eingeschränkt worden ist, die das 20. Altersjahr noch nicht
vollendet haben. Seit der fünften IVG-Revision sind also nur noch Ausnahmefälle im
Sinne der alten bundesgerichtlichen Praxis vor der fünften IVG-Revision zu beurteilen,
was bedeutet, dass nur noch massgebend ist, ob ohne eine fragliche Behandlung „eine
Heilung mit Defekt oder ein sonstwie stabilisierter Zustand einträte, wodurch die
Berufsbildung oder die Erwerbsfähigkeit oder beide beeinträchtigt würden“ (vgl. ZAK
1981, S. 547; ULRICH MEYER/MARCO REICHMUTH, Rechtsprechung des
Bundesgerichtes zum IVG, 3. Aufl. 2014, Art. 12 N 33, mit Hinweisen). Nicht
entscheidend ist folglich, ob aktuell ein stabilisierter Zustand vorliegt oder ob sich eine
allfällige Behandlung über Jahre hinziehen werde (sog. „Dauerbehandlung“).
4.
Dieser Ausgang des Beschwerdeverfahrens gilt rechtsprechungsgemäss als ein
vollständiges Obsiegen der Beschwerdeführerin. Die Gerichtskosten von 600 Franken
sind folglich der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen. Der Beschwerdeführerin wird der
von ihr geleistete Kostenvorschuss zurückerstattet. Ein Anspruch auf eine
Parteientschädigung entsteht nicht, denn eine solche verfolgt nur den Zweck, die
obsiegende beschwerdeführende Person „schadlos“ zu halten, das heisst jene
tatsächlichen Auslagen zu ersetzen, mit denen diese im Zusammenhang mit der
Prozessführung konfrontiert gewesen ist (insb. Anwaltskosten). Solche Kosten sind hier
weder ausgewiesen noch ersichtlich, da die Mutter der Beschwerdeführerin die
Rechtsschriften selbst verfasst hat.