Decision ID: 3645aef6-cc4f-495d-b9b4-def8d5814843
Year: 2007
Language: de
Court: SG_KGN
Chamber: SG_KGN_999
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

in Sachen
W._,
Beschwerdeführer,
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons St. Gallen, Postfach 368, 9016 St. Gallen,
Beschwerdegegnerin,
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betreffend
Ergänzungsleistung zur IV; Krankheitskostenvergütung
Sachverhalt:
A.
W._ meldete sich am 25. Juni 2003 zum Bezug einer Ergänzungsleistung zur
Invalidenrente an. Die EL-Durchführungsstelle sprach ihm rückwirkend eine
Ergänzungsleistung zu. Zusätzlich vergütete sie dem Versicherten die Transportkosten
zu verschiedenen medizinischen Behandlungsorten, u.a. zu ärztlichen Konsultationen
bei Dr. med. A._ in Bern. Die Frage, ob es sich jeweils um den nächstgelegenen
medizinischen Behandlungsort handle, wurde von der EL-Durchführungsstelle nie
aufgeworfen. Im Sommer 2006 reichte der Versicherte eine Aufstellung von
"Autofahrspesen" ein, die auch Fahrten nach Davos und zurück enthielt. Am 7. Februar
2006 hatte sich der Versicherte für ein Vorgespräch im Hinblick auf eine allfällige
stationäre Rehabilitation in der psychosomatischen Abteilung der Zürcher Höhenklinik
in Davos aufgehalten. Am 23. März 2006 war er zur stationären Therapie eingetreten
und am 1./2. April sowie am 15./16. April 2006 war er vorübergehend nach Hause
zurückgekehrt, um die neuen Strategien anzuwenden. Der Austritt aus der Klinik war
am 20. April 2006 erfolgt. Am 24. April, 9. Mai und 13. Juni 2006 war der Versicherte
zur Nachbehandlung durch Dr. med. B._ nach Davos gefahren. Die Distanz zwischen
dem Wohnort und Davon betrug nach den Angaben des Versicherten 150 km. Der
Hausarzt Dr. med. C._ bestätigte der EL-Durchführungsstelle am 4. Juli 2006, dass er
den Versicherten in die Klinik in Davos geschickt habe, weil diese als einzige ihm
bekannte Klinik in der Ostschweiz über eine entsprechende psychosomatische und
über eine fachsomatische Abteilung verfüge. Dr. med. C._ gab weiter an, dass eine
ambulante Behandlung durch die dortige Psychiaterin wünschenswert sei, denn ein
Psychiaterwechsel wäre ungünstig. Die EL-Durchführungsstelle erkundigte sich am 7.
Juli 2006 bei Dr. med. C._, ob es zumutbar und angesichts der sehr schweren
gesundheitlichen Beschwerden des Versicherten vertretbar sei, den Weg nach Davos
auf sich zu nehmen, und ob kein Arzt in der Nähe in Frage komme, um die
Verbesserung des Gesundheitszustandes herbeizuführen. Dr. med. C._ antwortete
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am 27. Juli 2006, der Weg nach Davos sei dem Versicherten zumutbar. In St. Gallen sei
der Versicherte ohne Erfolg psychiatrisch behandelt worden, weshalb in die
Psychotherapie in St. Gallen kein Vertrauen bestehe. Zudem seien häufige
Psychiaterwechsel ungünstig und nicht zumutbar. Die Hospitalisation in Davos sei
erfolgt, weil die Klinik Clavadel die einzige psychosomatisch spezialisierte Klinik in der
Ostschweiz sei. Der Erfolg dort sei recht gut gewesen. Eine ambulante
Weiterbehandlung in Davos sei durchaus zu empfehlen. Mit einer Verfügung vom 10.
August 2006 verweigerte die EL-Durchführungsstelle die Vergütung der
Transportkosten zur psychosomatischen Klinik Davos, weil die Behandlung auch in der
näheren Umgebung des Wohnortes des Versicherten hätte durchgeführt werden
können.
B.
Dr. med. C._ teilte der EL-Durchführungsstelle am 16. August 2006 mit, dass er vom
abschlägigen Bescheid betreffend die Transportkosten nach Davos Kenntnis habe. Er
ersuchte die EL-Durchführungsstelle, ihm anzugeben, welche psychosomatische Klinik
in der Nähe die gleichen Therapiemöglichkeiten aufweise. Dr. med. B._ von der
Zürcher Höhenklinik Davos führte gegenüber der EL-Durchführungsstelle am 21.
August 2006 aus, die stationäre Therapie sei medizinisch indiziert gewesen und es
gebe ihres Wissens keine wohnortnähere Klinik mit dieser speziellen Kombination von
Psychosomatik und muskuloskelettaler Abteilung, die für den Versicherten indiziert
gewesen sei. Dafür spreche auch, dass die Krankenkasse die Kosten der
ausserkantonalen Behandlung übernommen habe. Auf Wunsch des Versicherten und
nach Rücksprache mit Dr. med. C._ habe sie anschliessend an die stationäre
Rehabilitation eine ambulante psychosomatisch-psychotherapeutische Therapie
durchgeführt. Sie habe die Nachteile der grossen Entfernung mit dem Versicherten
diskutiert. Der Versicherte komme stets pünktlich und motiviert. Es seien klare
Therapiefortschritte zu verzeichnen. Sie halte die Fortsetzung der Therapie für indiziert.
Ein Wechsel wäre kontraindiziert.
C.
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Der Versicherte erhob am 5. September 2006 Einsprache gegen die
Abweisungsverfügung vom 10. August 2006. Er beantragte die Vergütung der
Transportkosten zur psychosomatischen Klinik Davos. Zur Begründung wies er darauf
hin, dass die Krankenkasse die Kosten der ausserkantonalen Behandlung nicht
übernommen hätte, wenn eine Behandlung im Kanton St. Gallen möglich gewesen
wäre. Angesichts des grossen Fortschritts, den er in der Zürcher Höhenklinik in Davos
habe machen können, sollten die Transportkosten übernommen werden.
D.
Die EL-Durchführungsstelle ersuchte am 7. November 2006 Dr. med. B._, die
Berichte über alle durchgeführten Therapien einzureichen, damit die Frage nach dem
nächstgelegenen Therapieort dem RAD Ostschweiz vorgelegt werden könne. Am 9.
Januar 2007 fragte die EL-Durchführungsstelle den RAD Ostschweiz, ob er anhand der
Berichte von Dr. med. B._ bestätigen könne, dass es sich bei der Zürcher
Höhenklinik um die nächstgelegene Behandlungsstätte für die durchgeführten
Therapien gehandelt habe. Dr. med. D._ antwortete am 22. Januar 2007, die
stationäre Behandlung habe einen psychosomatisch-psychotherapeutischen
Gesprächsteil und einen Bewegungsteil (Physiotherapie, Ergotherapie, medizinische
Trainingstherapie etc.) beinhaltet. Beides sei Standard, also in keiner Weise
"einzigartig". Die gleiche Art von stationärer Rehabilitation werde beispielsweise auch
von der psychosomatischen Abteilung der Klinik Gais angeboten. Das ambulante
Therapiesetting bestehe einzig aus einem psychosomatisch-psychotherapeutischen
Gesprächsteil. Dieses Gesprächssetting werde im Prinzip von jeder psychosomatisch-
psychotherapeutisch geschulten Fachkraft angeboten, auch von Dr. med. E._.
Deshalb erfülle die Therapiestelle Davos das Kriterium des nächstgelegenen
medizinischen Behandlungsorts nicht. Das mit einem Therapeutenwechsel verbundene
Rückfallrisiko müsse relativiert werden. Nach dem Abschluss der stationären
Rehabilitation in Davos habe nämlich zunächst die Variante einer ambulanten
Psychotherapie durch Dr. med. E._ im Vordergrund gestanden, m.a.W. das
Rückfallrisiko sei damals ärztlich toleriert worden. Heute sei dieses Risiko wegen der
Therapiefortschritte kleiner geworden. Laut den Akten sei es der Wunsch des
Versicherten gewesen, die Therapie ambulant in Davos weiterzuführen. Die EL-
Durchführungsstelle forderte den Versicherten am 22. Januar 2007 auf, zu den neu
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produzierten Akten Stellung zu nehmen. Der Versicherte erklärte am 28. März 2007
lediglich, er halte an seiner Einsprache fest.
E.
Die EL-Durchführungsstelle wies die Einsprache am 18. April 2007 ab. Zur Begründung
verwies sie auf die Ausführungen von Dr. med. D._ vom RAD Ostschweiz. Weiter
führte sie aus, dem Austrittsbericht der Klinik Davos vom 26. April 2006 lasse sich
entnehmen, dass der Versicherte eine Fortsetzung der Therapie durch Dr. med. B._
gewünscht habe, obwohl diese ihm - insbesondere im Hinblick auf den langen
Anfahrtsweg - die Weiterbehandlung durch Dr. med. E._ empfohlen habe. Dies
bestätige, dass zu Beginn der ambulanten Therapie in Davos ein anderer medizinischer
Behandlungsort möglich gewesen sei. Das gelte auch für die stationäre Therapie.
F.
Der Versicherte erhob am 10. Mai 2007 Beschwerde gegen diesen
Einspracheentscheid. Er beantragte die Vergütung der Transportkosten im
Zusammenhang mit der stationären und der anschliessenden ambulanten Behandlung
in Davos. Zur Begründung machte er geltend, die stationäre Rehabilitation sei aufgrund
der einzigartigen Kombination von somatischer Rehabilitation und psychosomatischer
Behandlung in der Zürcher Höhenklinik erfolgt. Die Reha-Klinik Gais sei auf
Herzpatienten spezialisiert, wobei die körperliche Fitness im Vordergrund stehe, was
beim Marfansyndrom nicht sinnvoll sei. Er habe weiterhin ambulant durch Dr. med.
B._ behandelt werden wollen, weil sie in der Lage sei, der Kombination von
körperlichen und psychischen Problemen ideal gerecht zu werden. Das wäre bei Dr.
med. E._ nicht der Fall gewesen, da sie seine körperlichen Beschwerden nie ernst
genommen habe und da er zu ihr nie das nötige Vertrauensverhältnis habe aufbauen
können. Als er dies Dr. med. B._ erklärt habe, sei ihr bewusst geworden, dass es für
ihn notwendig sei, weiterhin durch sie behandelt zu werden. Sie habe inzwischen sogar
einen wöchentlichen Behandlungsrhythmus vorgeschlagen. Ihrer Auffassung nach
wäre ein Therapeutenwechsel mit einem hohen Rückfallrisiko verbunden.
G.
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Die EL-Durchführungsstelle beantragte am 21. Mai 2007 die Abweisung der
Beschwerde.
H.
Der Versicherte machte am 5. Juli 2007 geltend, ihm seien durch den Transport
zwischen seinem Wohnort und Davos bisher Transportkosten von insgesamt Fr. 4225.-
entstanden.
I.
Die EL-Durchführungsstelle verzichtete am 11. Juli 2007 auf eine Stellungnahme.

Erwägungen:
1.
Die Kosten des Transports zur nächstgelegenen Behandlungsstelle sind zu vergüten
(Art. 3d Abs. 1 lit. d ELG i.V.m. Art. 19 Abs. 1 lit. d ELV). Es müssen ausgewiesene
Kosten für Transporte zum nächstgelegenen medizinischen Behandlungsort sein.
Vergütet werden nur die Preise der öffentlichen Verkehrsmittel, es sei denn, eine
versicherte Person sei behinderungsbedingt auf ein anderes Transportmittel
angewiesen (Art. 15 Abs. 2 ELKV). Bei der stationären Rehabilitation in der Zürcher
Höhenklinik Davos und bei der anschliessenden ambulanten Weiterbehandlung durch
die ebenfalls in Davos tätige Dr. med. B._ handelte es sich um medizinische
Behandlungen. Da der Beschwerdeführer nicht in Davos wohnte, musste er jeweils den
Weg zwischen seinem Wohnort und Davos und zurück überwinden. Ihm sind also im
Zusammenhang mit medizinischen Behandlungen ausgewiesene Transportkosten
entstanden. Zu prüfen bleibt, ob die stationäre Behandlung durch die Zürcher
Höhenklinik und die anschliessende ambulante Behandlung durch Dr. med. B._ als
"nächstgelegen" qualifiziert werden können.
2.
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Die Beschwerdegegnerin hat bei der Beantwortung dieser Frage nur auf objektive
Kriterien abgestellt. Sie hat nämlich nur geprüft, ob eine Behandlung von der Art, wie
sie bei der Zürcher Höhenklinik und bei Dr. med. B._ durchgeführt worden ist, auch
direkt am Wohnort oder jedenfalls näher am Wohnort hätte vorgenommen werden
können. Dr. med. D._ vom RAD Ostschweiz hat angegeben, dass die Therapiearbeit
der Zürcher Höhenklinik Davos im Gesprächs- und im Bewegungs-/Beschäftigungsteil
Standard gewesen sei für eine psychosomatische Rehabilitation. Dasselbe
Therapieangebot hätte beispielsweise auch in der Klinik Gais zur Verfügung gestanden.
(Demnach wäre dem Beschwerdeführer wenigstens jener Teil seiner effektiven
Transportkosten, der bei einer stationären Rehabilitation in Gais entstanden wäre, zu
vergüten.) An der Richtigkeit dieser Aussage bestehen ernsthafte Zweifel, denn
andernfalls müsste die eindeutig gegenteilige Auffassung von Dr. med. C._ und der
Ärzte der Zürcher Höhenklinik Davos als schlichtweg nicht nachvollziehbar qualifiziert
werden. Zur Ausräumung dieses eklatanten Widerspruchs hätte die
Beschwerdegegnerin wenigstens eine Stellungnahme des Hausarztes und der Ärzte
der Zürcher Höhenklinik Davos einholen müssen. Sollte Dr. med. D._ allerdings
davon ausgegangen sein, dass der Beschwerdeführer sich mit einer näher gelegenen,
dafür aber weniger erfolgversprechenden stationären Rehabilitation hätte zufrieden
geben müssen, um so die Entstehung von Transportkosten zu verhindern, so kann ihm
nicht beigepflichtet werden. Die Obliegenheit, möglichst geringe Transportkosten zu
verursachen, ist dem Anspruch auf eine gute medizinische Behandlung unterzuordnen.
Es kann also von einer versicherten Person nicht verlangt werden, dass sie nur deshalb
auf eine von der Krankenkasse akzeptierte optimale medizinische Behandlung
verzichte, weil eine suboptimale, aber immer noch ausreichende Behandlung an einem
näher gelegenen Ort möglich wäre, um so Transportkosten einzusparen.
3.
Die an sich notwendige weitere Abklärung, etwa durch eine Befragung der zuständigen
Ärzte der Zürcher Höhenklinik Davos, kann unterbleiben, denn bei der Beurteilung des
Vergütungsbegehrens des Beschwerdeführers muss auch dem Umstand Rechnung
getragen werden, dass die Beschränkung der Vergütungsmöglichkeit auf die Kosten
des Transports zum nächstgelegenen medizinischen Behandlungsort der in Art. 3c
Abs. 1 lit. g ELG verankerten EL-spezifischen Schadenminderungspflicht entspringt:
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Unnötige Ausgaben dürfen ebensowenig einen Anspruch auf eine Ergänzungsleistung
begründen wie ein Einnahmenverzicht. Das muss auch für die Transportkosten gelten
(vgl. Ralph Jöhl, Ergänzungsleistungen zur AHV/IV, in: Ulrich Meyer [Hrsg.],
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht Bd. XIV Soziale Sicherheit, 2.A., Rz 375 S.
1899). Die Wahl eines anderen als des nächstgelegenen medizinischen
Behandlungsorts muss also eine für die versicherte Person erkennbare Inkaufnahme
unnötiger Ausgaben (Transportkosten) sein, damit eine Vergütung verweigert werden
kann. Es genügt, dass die versicherte Person bei Aufwendung pflichtgemässer Sorgfalt
die Unnötigkeit der Ausgaben hätte erkennen können. Der Beschwerdeführer konnte
nicht feststellen, dass allenfalls auch eine stationäre Rehabilitation in einer näher bei
seinem Wohnort gelegenen Institution möglich gewesen wäre, denn der überweisende
Hausarzt Dr. med. C._ war überzeugt, dass nur die Zürcher Höhenklinik Davos in
Frage kam, und die Krankenkasse übernahm die Kosten der stationären Rehabilitation
in Davos. Unter diesen Umständen kann dem Beschwerdeführer nicht vorgeworfen
werden, er habe es in Verletzung seiner (EL-spezifischen) Schadenminderungspflicht
unterlassen, eine alternative, weniger Transportkosten verursachende Möglichkeit zur
Durchführung der stationären Rehabilitation zu suchen. Da somit keine
Verzichtshandlung vorliegt, hat der Beschwerdeführer gestützt auf Art. 3d Abs. 1 lit. d
ELG i.V.m. Art. 19 Abs. 1 lit. d ELV und Art. 15 Abs. 2 ELKV einen Anspruch auf die
Vergütung der durch die stationäre Rehabilitation in Davos verursachten
Transportkosten, auch wenn es sich dabei objektiv nicht um den nächstgelegenen
medizinischen Behandlungsort gehandelt haben sollte.
4.
Die ambulante Therapie durch Dr. med. B._ in Davos beruht nicht auf einer
Überweisung durch den Hausarzt Dr. med. C._. Es ist auch von keinem der mit dem
Beschwerdeführer befassten Ärzte die Auffassung vertreten worden, nur Dr. med.
B._ habe den Beschwerdeführer nach dem Ende der stationären Rehabilitation
erfolgversprechend weiterbehandeln können. Dr. med. D._ vom RAD Ostschweiz hat
zu Recht darauf hingewiesen, dass die Ärzte der Zürcher Höhenklinik Davos, und damit
auch Dr. med. B._, eigentlich eine ambulante Weiterbehandlung durch Dr. med.
E._ in St. Gallen vorgesehen und damit keine Gefahr einer erneuten Verschlechterung
des Gesundheitszustandes bzw. einer Gefährdung des Erfolgs der stationären
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Rehabilitation verbunden hatten. Der Beschwerdeführer hat demnach durch die Wahl
von Dr. med. B._ als Psychotherapeutin bewusst die Entstehung unnötiger
Transportkosten in Kauf genommen. Selbst wenn die Therapie durch Dr. med. E._ in
St. Gallen mangels eines ausreichenden Vertrauensverhältnisses tatsächlich keinen
Erfolg mehr versprochen haben sollte, hätte es dem Beschwerdeführer oblegen, sich
einen Therapeuten in der Nähe seines Wohnortes zu suchen. Zwar ist der
Beschwerdeführer aufgrund der Natur seiner Krankheit und auch aufgrund seiner
besonderen Persönlichkeitsstruktur auf ein besonders gutes Vertrauensverhältnis zu
seinem Psychotherapeuten angewiesen. Dies geht aber nicht so weit, dass es für ihn
nach dem Ende der stationären Rehabilitation in Davos unzumutbar gewesen wäre,
sich wieder durch Dr. med. E._ behandeln zu lassen oder aber - allenfalls mit Hilfe
von Dr. med. B._ - einen anderen, in der Nähe seines Wohnortes ansässigen
Therapeuten zu suchen. Daran ändert auch die Tatsache nichts, dass Dr. med. B._
inzwischen einen Wechsel des Psychotherapeuten als kontraindiziert betrachtet. Dies
kann zwar bedeuten, dass jetzt ein Wechsel zu einem anderen Therapeuten nicht mehr
zumutbar ist. Aber auch dies folgt direkt aus dem vor der EL-spezifischen
Schadenminderungspflicht nicht zu rechtfertigenden Entschluss des
Beschwerdeführers, sich nach dem Ende der stationären Rehabilitation weiter in Davos
ambulant behandeln zu lassen. Hätte der Beschwerdeführer damals - zumutbarerweise
- einen in der Nähe seines Wohnortes ansässigen Therapeuten gewählt, wäre er jetzt
nicht aufgrund einer Rückfallgefahr genötigt, sich weiterhin durch Dr. med. B._
behandeln zu lassen und dazu immer wieder nach Davos zu fahren. Eine Vergütung der
Transportkosten, die aus der ambulanten Therapie in Davos resultieren, ist deshalb
ausgeschlossen.
5.
Im Sinne der vorstehenden Ausführungen ist die Beschwerde teilweise gutzuheissen
und dem Beschwerdeführer ist ein Anspruch auf die Vergütung der aus der stationären
Rehabilitation in der Zürcher Höhenklinik Davos (inklusive Vorgespräch und Rückkehr
nach Hause während der Wochenenden) resultierenden Transportkosten
zuzusprechen. Hingegen besteht kein Anspruch auf die Vergütung der aus der
ambulanten Therapie bei Dr. med. B._ in Davos resultierenden Transportkosten.
Ebensowenig besteht ein Anspruch auf eine Vergütung jenes Teils dieser Kosten, der
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bei der Behandlung durch einen anderen Psychotherapeuten entstanden wäre, denn es
ist nicht mit dem notwendigen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit
nachgewiesen, dass überhaupt Transportkosten entstanden wären. Diesbezüglich ist
die Beschwerde abzuweisen. Die Sache ist zur Ermittlung und Vergütung der aus der
stationären Rehabilitation in Davos resultierenden ausgewiesenen Transportkosten an
die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen.
Demgemäss hat das Versicherungsgericht
im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 53 GerG