Decision ID: cfbd3193-2c14-5885-a4d6-0db2e893f5e2
Year: 2003
Language: it
Court: TI_TCAS
Chamber: TI_TCAS_001
Canton: TI
Region: Ticino
Law Area: social_law

ritenuto, in fatto
1.1. _, assicurato presso la _ per la copertura obbligatoria prevista dalla LAMal a partire dal 1° luglio 1996, è attivo in ambito bancario presso un istituto di _ pur avendo mantenuto il domicilio ad _ dove rientra per i fine settimana. Egli beneficia anche di copertura complementare _ e _ (doc. _) “con coperture che comprendono segnatamente le spese per cure ospedaliere in camera comune in uno stabilimento convenzionato in tutta la Svizzera senza limiti di tempo, nonché le spese supplementari di cura e di pensione in caso di degenza ospedaliera in camera semi privata". Egli non beneficia invece della copertura per infortunio poiché assicurato tramite il datore di lavoro.
Nel luglio 2001 l’assicurato ha presentato dei dolori alla spalla destra, già infortunata nel 1988, ed è stato ricoverato per un esame medico presso la clinica _ di _. La fattura relativa agli esami prestati è stata trasmessa da _ alla _ che, con scritto 5 ottobre 2001, ha indicato come l’esame medico in questione fosse da ricondurre all’infortunio del 1988 (doc. _).
Vista la situazione medica il curante dell’assicurato dott. _ ha disposto il ricovero di _ presso la Clinica _ per sottoporsi ad un intervento chirurgico. La degenza è avvenuta in reparto semi privato il 13 dicembre 2001 (doc. _). Le fatture per le cure ricevute sono state trasmesse alla _ con invito a volere emanare una decisione formale. Il 22 gennaio 2002 l’assicuratore malattia ha confermato il rifiuto di assumersi le spese riconducendo l'origine delle cure all’infortunio del 1988 essendo escluso un intervento della _ poiché il rischio infortunio non è stato assicurato presso la stessa (doc. _).
_ ha inoltrato opposizione alla decisione dell’assicuratore malattia in data 20 febbraio 2002 osservando, nel proprio ricorso, che, come assicuratore sociale malattia:
" (...)
in applicazione di quanto disposto dall'art. 8 cpv. 3 di tale legge, era chiaramente tenuta a prendersi a carico tutti i postumi d'infortunio che essa assicurava prima della sospensione dell'assicurazione, intervenuta il 1° agosto 1995 con l'assunzione del Signor _ presso la _ (doc. _). Gli atti in possesso della _ venivano inoltre completati con due ulteriori fatture nel frattempo emesse dal Dott. Med. _ sempre in relazione all'operazione subita dal ricorrente il 13 dicembre 2001 (doc. _, doc. _, di Frs. 173.25 risp. Frs. 1'415.--)." (Doc. _)
Con scritto 1 marzo 2002 _ ha comunicato al patrocinatore dell’assicurato ricorrente che:
" (...)
1. In riferimento agli Art. 1 cpv. 2 let. b e Art. 8 LAMal, l'opposizione viene accolta e di conseguenza verranno riconosciute tutte le spese di trattamento ambulatorio e ospedaliero imputabili all'assicurazione sociale, in relazione ai postumi dell'infortunio subito dal Signor _ nel mese di aprile del 1988.
2. Gli interessi moratori pari al 5% da lei reclamati a favore del suo cliente, non sono nel presente caso dovuti. Vedi DTF 118 V 81.
II rimborso delle note mediche ed ospedaliere in nostro possesso sarà effettuato secondo i seguenti criteri:
Le fatture ambulatoriali per cure avvenute prima e dopo l'intervento, saranno rimborsate integralmente tenendo conto delle deduzioni legali secondo l'Art. 64 LAMal.
Questo procedere concerne:
1. Fattura del Dr. _ di Fr. 173.25 per il periodo di
cura dal 13.07 al 10. 12.2001
2. Fattura Clinique _ di Fr. 138.60 per la cura del 24.07.2001
3. Fattura Clinique _ di Fr. 707.50 per la cura del 07.11.2001
4. Fattura Clinique _ di Fr. 22.90 per la cura del 24.12.2001
Le fatture inerenti al periodo di cura dal 12.12 al 15.12.2001 e proprie della degenza stazionaria nel reparto semi-privato presso la Clinica _ saranno evase secondo i seguenti criteri:
1. La nota della Clinique _ di Fr. 6'665.50 verrà rimborsata secondo i criteri espressi agli articoli 39 e 41 LAMal. Per quanto si attiene all'ospedale pubblico di riferimento del Canton Ticino, viene applicata la tariffa giornaliera onnicomprensiva propria dell'Ospedale _, ammontante nel 2001 a Fr. 386.--. Tutte le altre spese fatturate analiticamente dalla clinica , come pure la differenza di costo propria del reparto semiprivato, rimangono a carico del Signor _. Rammentiamo che la copertura assicurativa del Signor _ presso la _ copre a titolo di assicurazioni complementari secondo la LCA, unicamente il rischio di malattia escludendo l'infortunio.
La nostra partecipazione ai costi in riferimento a tale nota, ammonta pertanto a Fr. 1'544.- con deduzione delle partecipazioni ai costi secondo I'Art. 64 LAMal.
2. La fattura del chirurgo Dr. _ di Fr. 1'415.-e quella dell'anestesista Dr. _ di Fr. 755.- si riferiscono solo ed esclusivamente ad onorari propri del reparto semi-privato per il quale il Signor _ non ha sottoscritto la copertura infortunistica presso _. Detti onorari non saranno pertanto rimborsati e, se il Signor _ non ha sottoscritto presso un'altra compagnia d'assicurazioni una copertura infortunistica, gli stessi sono da ritenersi interamente a suo carico.
3. Se, oltre ai giustificativi in nostro possesso e sopra menzionati, il Signor _ dovesse ancora entrare in possesso di altre fatture concernenti il presente caso, le stesse dovranno essere trasmesse al nostro indirizzo per valutazione secondo i criteri sopra menzionati." (Doc. _)
Alla luce della presa di posizione dell’assicuratore _ ha chiesto l’emanazione di una decisione formale ai sensi dell’art. 80 LAMal chiedendo anche il riconoscimento degli interessi moratori protestati per l’insostenibilità della posizione assunta dall’assicuratore prima del riconoscimento dell’accoglimento dell’opposizione (doc. _ punto 9 pag. 7).
1.2. Con ricorso 10 maggio 2002 _ si è rivolto a questo TCA segnalando quanto segue:
" (...)
Nel caso concreto, l'assicuratore sociale malattie ha riconosciuto al Signor _ il rimborso di spese mediche e ospedaliere per un importo complessivo di Frs. 2'586.25 (Doc. _) a fronte di prestazioni fatturate al paziente per Frs. 9'877.75. Dal momento che, per ovvi motivi, il ricorrente non intendeva né intende accettare tale risoluzione, era suo diritto chiedere ed ottenere entro 30 giorni una decisione formale su opposizione, ai sensi di quanto disposto dall'art. 80 LAMal. La _ non ha per contro mai emesso la decisione richiesta in conformità con quanto previsto dalla precitata norma.
Ai sensi dell'art. 86 cpv. 2 LAMal, l'assicurato è legittimato ad interporre ricorso al Tribunale cantonale delle assicurazioni anche nei casi in cui, come nella presente fattispecie, malgrado la sua domanda l'assicuratore non emetta alcuna decisione su opposizione.
(...)
La copertura del rischio malattia è stata per contro assunta dalla _, qui convenuta, quale cassa malattia collettiva per i dipendenti _, con effetto al 1° luglio 1996. Dal 1° luglio 2000 il Signor _ lavora presso un altro istituto bancario con sede a _, pur avendo mantenuto il proprio domicilio ad _, dove rientra durante il fine-settimana. La copertura del rischio malattia è sempre assicurata presso la Cassa malati _, con coperture complementari che comprendono segnatamente le spese per cure ospedaliere in camera comune in uno stabilimento convenzionato in tutta la Svizzera senza limiti di tempo, nonché le spese supplementari di cura e di pensione in caso di degenza ospedaliera in camera semiprivata. Per contro, la copertura del rischio infortunio rimane esclusa dalla relativa polizza (Doc. _), giacché assicurata dal datore di lavoro presso la _, con copertura di prestazioni ospedaliere in reparto privato.
(...)
3. Nel mese di luglio del 2001, il Signor _ ha accusato dei dolori alla spalla destra, che sono all'origine delle prestazioni mediche oggetto della vertenza che qui ci occupa. Il 13 luglio 2001 il ricorrente si è sottoposto ad un primo esame medico presso la Clinique _ (Dott. _, nell'ambito del quale furono eseguite alcune radiografie (doc. _). La relativa fattura venne inviata alla _, che con lettera del 13 agosto 2001 (doc. _) chiese al Signor _ di inviare la relativa dichiarazione d'infortunio, ciò che quest'ultimo fece in data 20 agosto 2001 (doc. _). Quattro giorni dopo, la _ comunicò al Signor _ che erano in corso degli accertamenti in relazione alle radiografie di cui alla fattura del 26 luglio 2001 (doc. _). Il 5 ottobre 2001, l'istituto assicuratore convenuto comunicò infine all'assicurato che da un certificato medico rilasciato dal medico curante dott. _ (doc. _) risultava chiaramente che i disturbi all'origine delle prestazioni di cui veniva chiesto il rimborso erano riconducibili ad infortunio, rischio che esulava dalla copertura assicurativa garantita dalla _ (doc. _). La presa di posizione della cassa malati venne integralmente confermata anche in uno scritto successivo, datato 7 novembre 2001 (doc. _). Nel frattempo, il Signor _ viene sottoposto a nuovi esami radiologici (doc. _). Il ricorrente, a fronte del rifiuto di copertura, interpella la _, che copriva il rischio infortunio all'epoca dell'incidente sportivo di cui era stato vittima nel 1988 (doc. _). Gli viene risposto che la copertura dev'essere assunta dal suo attuale assicuratore sociale (doc. _).
Prove: doc.; testi; interrogatorio formale salvo rinuncia; edizione di documenti da controparte e da terzi
4. Nel frattempo, visto l'intensificarsi dei dolori alla spalla destra ed alla luce di quanto emerso dagli esami radiologici, il dott. _ dispone il ricovero del Signor _ presso la Clinique _ per esservi nuovamente operato. La clinica registra l'entrata del paziente e, in conformità alla copertura complementare assicurata dalla _, ne dispone il ricovero nel reparto semi-privato. L'operazione viene eseguita il 13 dicembre 2001.
Prove: doc.; testi; interrogatorio formale salvo rinuncia; edizione di documenti da controparte e da terzi
5. Dopo essere stato dimesso dalla Clinique _, il Signor _ rispedisce una terza volta alla _ le fatture di cui aveva già a più riprese chiesto il rimborso. Nel medesimo scritto, il ricorrente chiede l'emanazione di una decisione formale notificando nel contempo il conferimento del mandato allo scrivente legale (doc. _).
Prove: doc.; testi; interrogatorio formale salvo rinuncia; edizione di documenti da controparte e da terzi
6. Tra il 20 dicembre 2001 e il 16 gennaio 2002 il Signor _ riceve altre 3 fatture inerenti rispettivamente all'operazione e alla degenza stazionaria connessa (doc. _, Frs. 6'665.50), alcune prestazioni e materiali per il trattamento ambulatoriale (doc. _, Frs. 22.90) e l'onorario dell'anestesista, Dott. _ (doc. _, Frs. 755,--). Anche tali fatture vengono trasmesse per evasione alla _ (doc. _).
Prove: doc.; testi; interrogatorio formale salvo rinuncia; edizione di documenti da controparte e da terzi
7. Con decisione formale del 22 gennaio 2002, la _ ha confermato il rifiuto di copertura per le fatture trasmessele dal Signor _, con la seguente motivazione (doc. _):
"Con la presente Le comunichiamo che dalla documentazione medica in possesso del nostro servizio medico fiduciario è stato chiaramente rilevato che i disturbi lamentati dal signor _ alla spalla destra sono dovuti ad infortunio.
Tenuto conto che il rischio d'infortunio non è mai stato assicurato presso la _, non ci è possibile intervenire a favore del Signor _ per quanto riguarda i disturbi alla spalla destra."
Tramite lo scrivente legale, il Signor _, in data 20 febbraio 2002, ha formulato opposizione contro la decisione della Cassa malati _, rilevando come, quale assicurazione sociale ai sensi della LAMal, in applicazione di quanto disposto dall'art. 8 cpv. 3 di tale legge, era chiaramente tenuta a prendersi a carico tutti i postumi d'infortunio che essa assicurava prima della sospensione dell'assicurazione, intervenuta il 1° agosto 1995 con l'assunzione del Signor _ presso la _ (doc. _). Gli atti in possesso della _ venivano inoltre completati con due ulteriori fatture nel frattempo emesse dal Dott. Med. _ sempre in relazione all'operazione subita dal ricorrente il 13 dicembre 2001 (doc. _, doc. _, di Frs. 173.25 risp. Frs. 1'415,--).
Prove: doc.; testi; interrogatorio formale salvo rinuncia; edizione di documenti da controparte e da terzi
8. Con lettera del 1° marzo 2002 (doc. _), la _ informa laconicamente lo scrivente legale che:
"1. In riferimento agli art. 1 cpv. 2 lett. b e Art. 8 LAMal, l'opposizione viene accolta e di conseguenza verranno riconosciute tutte le spese di trattamento ambulatorio e ospedaliero imputabili all'assicurazione sociale, in relazione ai postumi dell'infortunio subito dal Signor _ nel mese di aprile del 1988.
2. Gli interessi moratori pari al 5% da lei reclamati a favore del suo cliente, non sono nel presente caso dovuti. Vedi DTF 118 V 81."
Nel contempo, la _ precisa tuttavia che "le fatture ambulatoriali per cure avvenute prima e dopo l'intervento (per un totale di Frs. 1'042.25, n.d.r.) saranno integralmente rimborsate tenendo conto delle deduzioni legali secondo l'art. 64 LAMal", mentre le fatture inerenti alla degenza stazionaria nel reparto semi-privato della Clinique _ sarebbero state rimborsate solo parzialmente, i.e. riconoscendo all'assicurato solo l'equivalente della tariffa giornaliera onnicomprensiva propria dell'Ospedale _, ammontante a Frs. 386,-- e ponendo integralmente a carico del paziente le fatture del chirurgo Dr. _ e dell'anestesista Dott. _, in quanto riferite "solo ed esclusivamente ad onorari propri del reparto semi-privato per il quale il Signor _ non ha sottoscritto la copertura infortunistica presso _."
Prove: doc.; testi; interrogatorio formale salvo rinuncia; edizione di documenti da controparte e da terzi
9. Preso atto del rifiuto dell'assicurazione di assumersi la copertura delle fatture trasmessegli, con lettera raccomandata del 12 marzo 2002 (doc. _) il ricorrente ha chiesto alla _ l'emanazione di una decisione formale ai sensi dell'art. 80 LAMal, rilevando nel contempo come nel caso concreto fosse da ritenersi perfettamente legittima anche la richiesta di versamento degli interessi di mora sull'importo dovuto dall'assicurazione, stante la palese insostenibilità della posizione assunta dalla _ prima dell'accoglimento dell'opposizione. La convenuta non ha dato seguito a tale richiesta (doc. _, doc. _), sostenendo che nella fattispecie l'art. 80 LAMal non si applicava e che l'assicurato era semplicemente "tenuto ad accettare la nostra decisione". Per contro, la _ ha espressamente riconosciuto che nel caso concreto gli interessi moratori erano di principio dovuti all'assicurato (doc. _).
Prove: doc.; testi; interrogatorio formale salvo rinuncia; edizione di documenti da controparte e da terzi
10. Dal conteggio di prestazioni allestito in data 9 marzo 2002 dall'istituto assicuratore convenuto (doc. _) si evince che la _, a fronte delle fatture inerenti alle prestazioni mediche fornite al Signor _, ha riconosciuto le seguenti prestazioni:
Fattura Importo Deduzioni art. 64 LAMal Importo riconosciuto Osservazioni Doc. - 173.25 17.30 155.95 Doc. - 138.60 13.85 124.75 Doc. - 707.50 70.75 636.75 Doc. - 22.90 2.30 20.60 Doc. - 6'665.50 190.40 1'353.60 Frs. 5'121.50 non riconosciuti Doc. - 755.-- 0.-- Prestazione integralmente rifiutata Doc. - 1'415.-- 0.-- Prestazione integralmente rifiutata
Nel frattempo è stata emessa un'ulteriore fattura di Frs. 346.50 inerente alle prestazioni fornite dall'assistente del dott. Med. _. La _ ha rifiutato integralmente anche l'assunzione di tale costo, adducendo le medesime motivazioni invocate in relazione alle fatture doc. _ e doc. _.
Prove: doc.; testi; interrogatorio formale salvo rinuncia; edizione di documenti da controparte e da terzi

B. Diritto
11. Secondo quanto indicato nella lettera del 1° marzo 2002
(doc. _), la _ rifiuta di prendere integralmente a suo carico le spese di degenza in reparto semi-privato e gli onorari del chirurgo e dell'anestesista che hanno eseguito l'operazione adducendo che tali prestazioni "si riferiscono solo ed esclusivamente ad onorari propri del reparto semi-privato per il quale il Signor _ non ha sottoscritto la copertura infortunistica presso la _. Tale motivazione appare del tutto sprovvista di fondamento già solo per il fatto che l'assicuratore convenuto, nella medesima lettera, riconosce il proprio obbligo di copertura per tutte le fatture ambulatoriali emesse prima e dopo l'intervento chirurgico; orbene, anche tali prestazioni sono riconducibili ad infortunio, e anche per esse il Signor _ non ha specificamente sottoscritto alcuna copertura presso la _. In effetti, l'obbligo di copertura infortunistica da parte dell'istituto assicuratore qui convenuto deriva nel caso concreto dall'applicazione dell'art. 8 cpv. 3 LAMal, a norma del quale l'istituto presso il quale un assicurato ha stipulato l'assicurazione sociale malattie deve assumersi tutti i postumi d'infortunio che essa assicurava prima della sospensione dell'assicurazione. In altri termini, la legge obbliga con tale disposizione l'assicuratore-malattie ad estendere la copertura della polizza stipulata con l'assicurato anche ai postumi di un infortunio avvenuto prima della sospensione della copertura infortunistica ex art. 8 cpv. 1 LAMal, e ciò anche qualora la polizza non preveda alcuna copertura per gli infortuni.
Considerato il tenore e la ratio legis di tale norma, non vi è motivo di ritenere che alla copertura infortuni cui la LAMal obbliga l'assicuratore-malattie debba essere applicata un'estensione diversa da quella cui l'assicurato ha diritto per il rischio malattia in virtù della polizza stipulata con la cassa malati. Nel caso concreto, come si evince dalla polizza qui prodotta sub doc. _, la copertura del rischio malattia è assicurata presso la Cassa malati _ con coperture complementari che comprendono segnatamente le spese per cure ospedaliere in camera comune in uno stabilimento convenzionato in
tutta la Svizzera senza limiti di tempo, nonché le spese supplementari di cura e di pensione in caso di degenza ospedaliera in camera semiprivata. A mente del ricorrente, in applicazione dell'art. 8 cpv. 3 LAMal l'istituto assicuratore convenuto è pertanto tenuto a rimborsare le prestazioni inerenti ai postumi di un infortunio intervenuto prima della sospensione della copertura infortunistica applicando i medesimi criteri e limiti di copertura vigenti per il rischio malattia secondo la polizza attualmente in vigore.
Già per tale motivo, in accoglimento del presente gravame deve quindi essere accertato l'obbligo della _ di coprire sia le spese di degenza in reparto semi-privato di cui alla fattura doc. _ che gli onorari esposti dal medico chirurgo, dal suo assistente e dall'anestesista per l'operazione cui è stato sottoposto il Signor _ (doc. -, doc. _).
Prove: doc.; testi; interrogatorio formale salvo rinuncia; edizione di documenti da controparte e da terzi
12. Il principio della buona fede derivato dall'art. 29 CF trova applicazione in tutto l'ordinamento giuridico svizzero, e pertanto anche nell'ambito del diritto delle assicurazioni sociali ((Alfred Maurer, Bundessozialversicherungsrecht, 2° ed., p. 31 e seg.). Secondo tale principio, un assicuratore sociale non può segnatamente adottare decisioni che risultano contraddittorie rispetto ad un comportamento antecedente che abbia generato nell'assicurato un affidamento degno di protezione (A. Maurer) op. cit., ibidem). In particolare, secondo il Tribunale Federale l'assicuratore rimane vincolato al comportamento adottato nei confronti di un determinato assicurato allorquando quest'ultimo, a seguito di un'errata od omessa informazione che l'assicuratore era tenuto a fornirgli, abbia preso disposizioni che non possono essere annullate retroattivamente senza che ciò arrechi concreto pregiudizio (DTF 106 V 143 cons. 3).
Nel caso in esame, come già esposto la _ rifiuta la copertura delle fatture per prestazioni mediche inerenti al ricovero del Signor _ presso la Clinique _ dal 12 al 15 dicembre 2001 e all'operazione cui è stato ivi sottoposto. La convenuta motiva tale rifiuto con il fatto che la degenza ospedaliera e le prestazioni mediche di cui ha beneficiato l'assicurato erano state effettuate nel reparto semi-privato, mentre secondo l'assicuratore la _ era tenuta a coprire unicamente la degenza in reparto comune.
A prescindere dal fatto che tale tesi, come esposto nel paragrafo precedente, non trova riscontro alcuno nella LAMal, a mente del ricorrente questa motivazione è in stridente contrasto con il comportamento adottato dall'assicuratore convenuto prima del ricovero del Signor _, e non legittimerebbe pertanto il rifiuto di copertura delle prestazioni mediche di cui alle fatture doc. _, doc. _ e doc. _ anche nella denegata ipotesi in cui venisse ritenuta fondata.
Come risulterà dalla documentazione relativa al ricovero del Signor _ presso la Clinique _, da richiamare sia presso la clinica che presso la _, tale istituto ospedaliero aveva trasmesso già verso metà-fine novembre 2001 una richiesta di garanzia di pagamento all'assicuratore convenuto per le spese e gli onorari inerenti al ricovero e all'intervento chirurgico previsto per il 13 dicembre 2001. Tale richiesta di garanzia specificava ovviamente che il Signor _ sarebbe stato ricoverato nel reparto semi-privato della clinica.
Al momento in cui la _ ha ricevuto la richiesta di garanzia, era già perfettamente a conoscenza delle cause dei disturbi alla spalla destra di cui soffriva il Signor _ e che rendevano necessario l'intervento chirurgico ed il relativo ricovero. Infatti già dal mese di agosto del 2001 vi era stato un intenso scambio di corrispondenza tra l'assicurato e la _ proprio in relazione ai disturbi alla spalla destra (doc. _ - doc. _), nell'ambito del quale l'assicuratore aveva confermato di ritenere che tali disturbi fossero riconducibili all'infortunio subito nel 1988, come risultava dall'attestato rilasciato dal medico curante dott. _ il 25 settembre 2001. Già in tale data la _ disponeva pertanto oggettivamente di tutti gli elementi per stabilire che era tenuta per legge, e meglio in applicazione dell'art. 8 cpv. 3 LAMal, alla copertura di tutti i postumi di tale infortunio, anche se la polizza stipulata con il Signor _ non copriva espressamente tale rischio.
Ora, a fronte di una situazione che più chiara non poteva essere, la _ ha persistito in modo del tutto pretestuoso e defatigatorio nel proprio rifiuto di riconoscere l'obbligo di copertura previsto dalla legge, rendendo necessario l'avvio di una procedura d'opposizione e l'intervento dello scrivente legale. Ma soprattutto, ciò che è infinitamente più grave, benché a conoscenza dell'origine dei disturbi che rendevano necessario il ricovero del Signor _ la _ ha omesso di informare tempestivamente l'assicurato e la clinica _ che, a suo modo di vedere, per tale ricovero non sussisteva alcuna copertura assicurativa, rispettivamente che al massimo avrebbe garantito il ricovero in reparto comune in applicazione dei criteri previsti dagli art. 39 e 41 LAMal. Infatti, benché in possesso già a metà-fine novembre 2001 della richiesta di garanzia di pagamento inviatale dalla Clinique _ e sapendo che il ricovero era previsto per il 12 dicembre 2001, la _ rimane totalmente inattiva per alcune settimane e solo in data
11 dicembre 2001, ossia un giorno prima del previsto ricovero del ricorrente, invia alla Clinique _ una semplice richiesta d'informazioni complementari sulla diagnosi dei disturbi e sulla
durata complessiva d'ospedalizzazione, al fine di "determinare
l'accettazione" (doc. _). Ovviamente, tale richiesta non può più essere evasa prima del ricovero del paziente, ed infatti la lettera completata con le informazioni richieste viene rispedita alla _ solo ad operazione avvenuta.
E' evidente che, proprio in virtù delle informazioni sui disturbi alla spalla destra di cui soffriva il Signor _ di cui disponeva già da alcuni mesi, la _ avrebbe non solo dovuto premurarsi di richiedere ed ottenere tempestivamente (i. e. prima del ricovero) eventuali ragguagli complementari (benché nella fattispecie non fossero oggettivamente necessari all'assicurazione per determinarsi sull'estensione della copertura assicurativa e quindi sulla garanzia della stessa), ma soprattutto avrebbe dovuto informare sia l'assicurato che la Clinica immediatamente, e in ogni caso prima del ricovero del Signor _, che avrebbe eventualmente garantito solo la copertura di prestazioni proprie al reparto comune dell'ospedale. Omettendo di procedere a tale notifica, che aveva tutto il tempo di compiere prima del ricovero dell'assicurato, la _ ha gravemente disatteso i propri obblighi nei confronti dell'assicurato, che era in diritto di ritenere legittimamente che la copertura delle prestazioni in reparto semi-privato fosse pacificamente garantita, considerando che sia la polizza stipulata con tale istituto che la polizza infortuni professionali ed extraprofessionali con la quale era assicurato presso la _ tramite il proprio datore di lavoro _ prevedevano espressamente l'estensione di copertura al reparto ospedaliero semi-privato o addirittura privato.
In conclusione, poiché la _ ha omesso di fornire all'assicurato rispettivamente alla clinica presso la quale era previsto il suo ricovero delle informazioni decisive per permettergli di stabilire l'estensione della copertura assicurativa e quindi di scegliere tempestivamente il ricovero nel reparto comune, il Signor _ rischia di subire un danno economico che, ai sensi della già citata giurisprudenza del Tribunale Federale, non può essere riparato se non condannando l'assicuratore convenuto al suo integrale risarcimento.
In subordine alle motivazioni esposte al § 11 del presente ricorso, il gravame deve pertanto essere accolto per manifesta violazione della buona fede sancito dall'art. 29 CF.
Prove: doc.; testi; interrogatorio formale salvo rinuncia; edizione di documenti da controparte e da terzi
13. In via ancor più subordinata, si rileva che il rifiuto della _ di assumersi anche solo parzialmente la copertura delle fatture doc. _ e doc. _, inerenti agli onorari esposti dal medico chirurgo dott. _ e dall'anestesista dott. _ per l'intervento cui è stato sottoposto il Signor _ il 13 dicembre 2001 appare contrario al comune buon senso oltre che alla Legge. Infatti, l'assicuratore qui convenuto non adduce a sostegno di tale rifiuto che, per esempio, il tipo d'intervento subito dall'assicurato non rientrerebbe tra le prestazioni mediche che l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie copre ai sensi della Opre (tesi che comunque, va detto per inciso, sarebbe priva di fondamento), ma sostiene semplicemente di non dover assumere nemmeno minima parte tali costi in quanto riferite "solo ed esclusivamente ad onorari propri del reparto semi-privato". Ora, il ricorrente è dell'avviso che, anche se fosse stato ricoverato nel reparto comune della clinica, non avrebbe dovuto operarsi da solo, né che avrebbe dovuto rinunciare all'anestesia. Il chirurgo e l'anestesista avrebbero pertanto comunque fatturato le loro prestazioni, e la _ sarebbe stata tenuta ad assumersi i relativi costi in conformità con quanto previsto dagli art. 24, 25 e 28 LAMal. Si rileva di transenna che per alcune prestazioni fornite dal Dott. Med. _ la _ ha comunque garantito la copertura, a conferma della contraddittorietà della posizione assunta nella lettera doc. _ (cfr. doc. _., doc. _ e doc. _).
Anche per tale motivo, il diniego dell'istituto assicuratore di assumersi la copertura delle fatture doc. _ e doc. _ appare pretestuoso e sprovvisto di qualsiasi fondamento e non merita quindi tutela alcuna.
Il medesimo ragionamento vale tra l'altro per il materiale ed i medicamenti analiticamente esposti nella fattura della clinica _ doc. _, prestazioni che la _ ha semplicemente ignorato sebbene l'assicurato ne avrebbe pacificamente beneficiato anche in caso di ricovero in reparto comune.
Prove: doc.; testi; interrogatorio formale salvo rinuncia; edizione di documenti da controparte e da terzi
14. Infine, e sempre in subordine, si rileva come pure l'applicazione della tariffa giornaliera onnicomprensiva propria dell'Ospedale _, ammontante a Frs. 386,-- (cfr. doc. _), risulta nella fattispecie concreta arbitraria e pertanto insostenibile. La _ ha motivato l'applicazione di tale tariffa invocando l'art. 41 LAMal, ai sensi del quale (cpv. 1 i.f.) "In caso di cura ospedaliera o semiospedaliera, l'assicuratore deve assumere al massimo i costi secondo la tariffa applicata nel Cantone di domicilio dell'assicurato.".
Il Tribunale federale ha già avuto modo di precisare nell'ambito dell'applicazione dell'art. 41 cpv. 2 lett. a LAMal che, per costante prassi giurisprudenziale, per "luogo di domicilio" dev'essere inteso il luogo di soggiorno abituale e non il Comune di domicilio ai sensi del Codice Civile (DTF 126 V 484 consid. 5d e DTF 126 V 71 consid. 3). Per analogia, l'applicazione di tale giurisprudenza alla norma di cui all'art. 41 cpv. 1 LAMal porta all'evidente conclusione che, per "Cantone di domicilio" ai sensi di tale disposizione, è da intendersi il Cantone in cui il paziente soggiorna abitualmente. Ora, il Signor _ da svariati anni risiede per motivi professionali a _, città in cui si è fatto curare ed operare per i postumi dell'infortunio subito nel 1988. Ne segue che, a prescindere dai già ampiamente illustrati motivi per i quali ritiene che la _ comunque debba essere tenuta ad assumersi l'integralità dei costi delle prestazioni di cui alle fatture prodotte con il presente gravame, il conteggio doc. _ risulta manifestamente errato e viene quindi contestato, in quanto le spese di degenza ospedaliera vi sono state calcolate in base a una tariffa giornaliera diversa da quella prevista dalla LAMal.
Prove: doc.; testi; interrogatorio formale salvo rinuncia; edizione di documenti da controparte e da terzi
15. Visto quanto precede, in accoglimento del presente ricorso si chiede che la _ venga condannata all'assunzione delle spese inerenti alle prestazioni di cui alle fatture doc. _, doc. _, e doc. _, secondo il calcolo esposto qui di seguito:
Fattura Importo Deduzioni art. 64 LAMal, 103 e 104 OAMal Importo dovuto Doc. - 6'665.50 535.801 6'129.70 Doc. - 755.-- .-- 755.-- Doc. - 1'415.-- .-- 1'415.-- Assist. anest. 346.50 .-- 346.50 TOTALE 8'646.20 =======
Su tale importo, conformemente a quanto riconosciuto dalla convenuta ricorsuale (doc. _), devono essere corrisposti gli interessi legali di mora a decorrere dal 20 febbraio 2002.
Il ricorrente chiede inoltre che, nella commisurazione dell'indennità per ripetibili che verrà posta a carico della _, si tenga debitamente conto dell'atteggiamento apertamente defatigatorio ed ottusamente arbitrario assunto sin dall'inizio della vertenza dall'istituto assicurativo convenuto, atteggiamento che ha reso indispensabile l'intervento dello scrivente legale già in sede di procedura d'opposizione.
Prove: doc.; testi; interrogatorio formale salvo rinuncia; edizione di documenti da controparte e da terzi
(...)
1. Il ricorso è accolto
2. Di conseguenza, è accertato l'obbligo della _ di assumere la copertura di tutte le spese inerenti alle prestazioni mediche e ospedaliere fornite al Signor _ in occasione del suo ricovero presso la Clinique _ dal 12 al 15 dicembre 2001 ed all'operazione chirurgica subita dal ricorrente in data 13 dicembre 2001.
3. La _ è pertanto condannata a versare al Signor _ l'importo complessivo di fr. 8'646.20 oltre interessi al 5% a decorrere dal 20 febbraio 2002.
4. Le spese processuali inerenti alla presente procedura sono poste a carico della _ che rifonderà al ricorrente una congrua indennità a titolo di ripetibili." (doc. _)
1.3. Il 23 maggio 2002 l'insorgente ha trasmesso al TCA uno scritto nel quale indica che "a complemento della documentazione prodotta con l'allegato del 10 maggio 2002 Le trasmetto copia della fattura emessa in data 20 marzo 2002 dal Dott. Med. _ (assistente del chirurgo che ha operato il Sig. _), nonché della lettera del 16 aprile 2002 della _ al ricorrente." (doc. _)
Nella citata lettera viene affermato che "come già comunicato all'Avvocato _, con lettera del 01.03.2002 (vedi copia allegata), la nostra partecipazione dall'assicurazione _ è limitata per la degenza ospedaliera ad un importo giornaliero onnicomprensivo di fr. 386.--. La differenza del costo ospedaliero e le fatture mediche si riferiscono al reparto semi-privato e non possono essere da noi rimborsati." (doc. _)
1.4. Con risposta del 23 maggio 2002 l’assicuratore chiede di dichiarare inammissibile e/o respingere la richiesta dell'insorgente e osserva:
" (...)
Conformemente all'art. 80 cpv. 1 LAMal, se l'assicurato non accetta una decisione dell'assicuratore, quest'ultimo deve emanare una decisione scritta entro 30 giorni a decorrere dall'esplicita domanda dell'assicurato.
Conformemente all'art. 86 cpv. 2 LAMal, il ricorso può essere interposto anche se l'assicuratore, malgrado la domanda dell'assicurato, non notifica alcuna decisione o decisione su opposizione.
Ci sembrava comunque chiaro che l'art. 80 LAMal non si applica quando l'assicuratore-malattie ha riconosciuto e versato la totalità delle prestazioni secondo quanto previsto dalla Legge Federale. In questo caso l'assicurato è tenuto ad accettare la decisione.
Nella fattispecie, _ ha versato la totalità delle prestazioni dovute secondo la LAMal al Signor _. Si tratta di una decisione. L'art. 86 cpv. 2 LAMal non è applicabile. Infatti, dato che _ ha versato la totalità delle prestazioni dovute secondo la LAMal all'assicurato, quest'ultimo non ha diritto ad una decisione ai sensi dell'art. 80 cpv. 1 LAMal.
Per tutti questi motivi si chiede al Tribunale amministrativo di:
1. dichiarare inammissibile e/o respingere la domanda del Signor _
2. rifiutare ogni altra conclusione o comunque ogni conclusione contraria a quanto esposto nella presente." (Doc. _)
1.5. Con scritto 10 giugno 2002 l'assicurato ha chiesto l'assunzione di ulteriori prove, postulando quanto segue:
"a) Dalla _, l'intero incarto concernente l'assicurato _ (comprensivo di polizze, corrispondenza con l'assicurato e terzi); in particolare, edizione dell'originale della richiesta di garanzia di pagamento inviata nel novembre 2001 dalla Clinique _ alla _, nonché di eventuali ulteriori scambi di corrispondenza inerenti al ricovero del Sig. _.
b) Dalla _, copia dell'incarto relativo all'infortunio alla spalla destra subito dal Sig. _ nell'aprile del 1988.
c) Dalla _, copia dell'incarto relativo alla polizza malattia e infortuni stipulata con il Sig. _, e in particolare copia della documentazione inerente alla sospensione della copertura infortuni intervenuta contestualmente all'assunzione del Sig. _ presso la _, con effetto dal 1° agosto 1995.
d) Dalla _, copia della polizza collettiva infortuni professionali ed extra-professionali stipulata con la spett. _ in favore dei propri dipendenti, e segnatamente di quelli che svolgono la loro attività presso la succursale di _ del precitato Istituto bancario.
e) Dal dott. med. _ copia della corrispondenza intercorsa con la Clinique _ e con la Clinique _, nonché di eventuali formulari/certificati compilati dal dott. Med. _ in relazione al ricovero del Sig. _ presso la clinica summenzionata nel mese di dicembre 2001.
f) Dalla Clinique _, copia dell'incarto inerente al ricovero del Sig. _ del mese di dicembre 2001 e alla sua degenza post-operatoria, e in particolare edizione della copia della richiesta di garanzia di pagamento inviata nel novembre 2001 dalla Clinique _ alla _, nonché di eventuali, ulteriori scambi di corrispondenza con la _ e/o con terzi inerenti al ricovero del Sig. _." (doc. _)
in diritto
In ordine