Decision ID: 6cbe8ade-a218-4ac1-87d0-13bcaab72da7
Year: 2019
Language: de
Court: ZH_SVG
Chamber: ZH_SVG_001
Canton: ZH
Region: Zürich
Law Area: social_law

Sachverhalt:
1.
X._
, geboren
1978, ist bei
der
SWICA Krankenversicherung AG obli
gatorisch krankenpflegeversichert. Mit Schreiben vom 1
0.
Oktober 2017 ersuchte
Dr.
med.
Y._
, Fachärztin FMH für Ästhetische Plastische Chirurgie,
die
Krankenversicherung
um Kostengutsprache für eine
beim Versicherten
vorge
seh
ene ambulante operative Gynäkomastie-Korrektur bei seit der Pubertät bestehen
der Gynäkomastie (
Urk.
13/9). Mit Schreiben vom 1
8.
Oktober 2017 lehnte die SWICA nach Rücksprache mit dem vertrauensärztlichen Dienst eine Kostenüber
nahme ab (
Urk.
13/10, 13/12
S. 1
).
Am 2
1.
November 2017 ersuchte
Dr.
med.
Z._
, Facharzt FMH für Allgemeine Innere Medizin, um Wiedererwägung dieses Entscheids (
Urk.
13/11). Die neuer
liche formlose Ablehnung einer Kostenübernahme vom
5.
Dezember
2017
(
Urk.
13/13) bestätigte die SWICA mit Verfügung vom
1.
Februar
2018 (
Urk.
13/16). Mit der Einsprache vom 2
8.
Februar 2018 liess der Versicherte mehrere ärz
tliche Berichte einreichen (
Urk.
13/17-21). Die Einsprache wies die SWICA mit Entscheid vom 1
9.
Juni 2018 ab (
Urk.
2 =
Urk.
13/23).
2.
Dagegen liess der Versicherte am 2
0.
Juli 2018 Beschwerde erheben und bean
tragen, es seien ihm unter Aufhebung des angefochtenen Entscheids die gesetz
lichen Leistungen zu erbringen und die Beschwerdegegnerin sei insbesondere zu verpflichten, die Kosten für die operative Behandlung der Gynäkomastie aus der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu erbringen (
Urk.
1 S. 2). Am 2
4.
Juli
2018 liess er eine Bestätigung der diplomierten Psychologin FH, Psycho
thera
peu
tin FSP, SBAP und EMDR, Gesprächspsychotherapeutin SGGT, Diplo
mierte Be
rufs- und Laufbahnberaterin,
A._
, einreichen (
Urk.
5-6) und am 1
7.
August 2018 eine weitere vom 1
7.
Juli 2018 (
Urk.
9-10). Die Beschwerde
geg
nerin schloss am 1
4.
September 2018 auf Abweisung der Beschwerde
(
Urk.
12). Mit der Replik vom
1
9.
November
2018
liess der Beschwerdeführer an seinem
eingangs gestellten Antrag festhalten und einen Bericht von
Dr.
med.
B._
, Fac
h
arzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, vom
9.
November 2018 einreichen (
Urk.
18 und 19). Die Beschwerdegegnerin wich in der Duplik
vom 1
5.
März 2019
ebenfalls nicht von ihrem Antrag auf Beschwerdeabweisung ab (
Urk.
2
4), wovon dem Beschwerdeführer am 1
8.
März 2019 Kenntnis gegeben wurde (
Urk.
26).
Auf
die Vorbringen
der Parteien und die Akten wird, soweit für die
Ent
scheid
findung
erforderlich, nachfolgend eingegangen.
Das Gericht

zieht in Erwägung:
1.
1.1
Streitig ist, ob der Beschwerdeführer im Rahmen der obligatorischen Kranken
pflegeversicherung Anspruch auf Kostenübernahme für die vorgesehene opera
tiv
e Korrektur der beidseitigen Gynäkomastie hat.
1.2
Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt unter anderem die Kosten
für die Leistungen, die der Diagnose und der Behandlung einer Krankheit und ihr
er Folgen dienen (
Art.
24 in Verbindung mit
Art.
25
Abs.
1 des Bundes
gesetzes über die Krankenversicherung, KVG), sofern die Leistungen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind (
Art.
32
Abs.
1 Satz 1 KVG). Als Krankheit gilt nach dem Gesetz jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psy
chi
schen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalls ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat (
Art.
3
Abs.
1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozial
ver
si
cherungsrechts, ATSG, in Verbindung mit
Art.
1
Abs.
1 und
Art.
1a
Abs.
2 lit. a KVG).
Die Kostenübernahme für operative Eingriffe richtet sich im Rahmen von Wirk
samkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistung (
Art.
32
Abs.
1
KVG) grundsätzlich nach der unter dem alten Krankenversicherungsgesetz (KU
VG) gültig gewesenen Gerichts- und Verwaltungspraxis (
BGE 130 V 299 E. 2;
RKUV 2004
Nr.
KV 285 S. 242).
1.3
Der Bundesrat, allenfalls das Departement des Innern oder das Bundesamt, kann
die von Ärzten und Ärztinnen erbrachten Leistungen bezeichnen, deren Kosten von
der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter bestim
m
ten Bedingungen übernommen werden (
Art.
33
Abs.
1 und 5 KVG in Verbindung mit
Art.
33 lit. a der Verordnung über die Krankenversicherung, KVV). Laut
Abs.
1
der Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Krankenversicherung (K
LV), erlassen durch das Eidgenössische Departement des Inneren (EDI), bezeich
net der Anhang 1 zur Verordnung diejenigen Leistungen, die nach
Art.
33 lit. a und c KVV von der Leistungskommission geprüft wurden und deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen werden (lit. a), nur unter bestimmten Voraussetzungen übernommen werden (lit. b) oder nicht über
nommen werden (lit. c).
Die operative Korrektur eine Gynäkomastie ist im Anhang 1 zur Krankenpflege-Leistungsverordnung nicht aufgeführt. Dies bedeutet allerdings nicht, dass ein solcher Eingriff in jedem Fall keine im Rahmen der obligatorischen Kranken
pflegeversicherung zu vergütende medizinische Leistung darstellt (vgl. Urteil des Bundesgerichts K 85/99 vom 2
5.
September
2000 E. 3).
1.4
Im Zusammenhang mit der Leistungspflicht für plastisch-chirurgische Vorkehren gilt grundsätzlich, dass ein ausschliesslich ästhetischer Mangel nicht zu dem durch das KVG versicherten (Krankheits-)Risiko zählt (BGE 111 V 229 E. 1a; Urteile des Bundesgerichts K 135/04 vom 1
7.
Januar 2006 E. 1 und K 50/05 vom 2
2.
Juni 2005 E. 2.2 sowie K 87/02 vom 2
4.
Dezember 2002 E. 1.2). Auch die Behebung ästhetischer Einbussen, die Folge einer Krankheit oder eines Unfalles sind, ist an sich keine Pflichtleistung der Krankenkasse. So sind Schönheitsfehler, die im Rahmen einer natürlichen Entwicklung entstehen, wie etwa abstehende Ohren oder nicht dem angeblichen Schönheitsideal entsprechende Brüste
,
nicht Krankheit, soweit damit keine erheblichen Funktionsstörungen verbunden oder konkret zu erwarten sind (Urteile des Bundesgerichts K 132/04 vom
2.
Februar 2006
E. 2.2 und
K 1/05 vo
m
1
6.
August 2005
E. 3).
1.5
Doch kann eine
m weit von der Norm abweichenden ästhetischen Mangel
, der nicht auf einen pathologischen Prozess zurückzuführen ist
, vor allem an sicht
baren und in ästhetischer Beziehung beson
ders empfindlichen Körperteilen
K
rank
heitswert zukommen, wenn er
in einem erheblichen Masse von der Ideal-
oder Normalvorstellung abweicht
und infolgedessen als entstellend empfunden
wird
(
Urteil des Bundesgerichts 9C_572/2015 vom 2
2.
Juni 2016 E. 2 mit Hin
weisen
).
Dabei beurteilt sich
grundsätzlich nach objektiven Kriterien, ob ein ästhetischer Mangel als entstellend zu bezeichnen ist. Dazu gehört die gesellschaftliche An
schau
ung. Ebenfalls von Bedeutung ist, inwiefern sich der von der Norm abwei
chende Zustand aus ästhetischen Gründen negativ auf das Erwerbsleben auswirkt. Mit Blick auf das Gebot der Gleichbehandlung der Versicherten (
Art.
13
Abs.
2
lit. a KVG und
Art.
8
Abs.
1 der Bundesverfassung, BV) ist von einem engen B
e
griffsverständnis von «entstellend» auszugehen. Subjektive Faktoren, insbeson
de
re
die persönliche Anschauung, haben ausser Acht zu bleiben (Urteil des Bun
des
ge
richts 9C_319/2015 vom
9.
Mai 2016 E. 3.1). Ihnen wird bei der Frage Rechnung getragen, ob der ästhetische Mangel körperliche oder psychische Beschwerden mit Krankheitswert verursacht, welche mit der Behebung des zugrundeliegenden Mangels beseitigt werden können (zu Letzterem vgl.
nachfolgende E. 1.6
; Urteile des Bundesgerichts
9C_560/2014 vom
3.
November 2014 E. 4.3 und 9C_126/2008 vom 3
0.
Okt
ober 2008 E. 4.3.2 und 4.3.3).
1
.6
Verursacht ein rein ästhetischer
Mangel Beschwerden mit
Krankheitswert im Rechtssinne, so ka
nn die medizinische Behandlung
dieser krankhaften Folgeer
scheinungen durch ope
rative Behebung des
ästhetischen Mangels als der eigent
lich
en Krankheitsursache ebenfalls
eine Pflichtleistung der Krankenkasse sei
n. Voraussetzung ist, dass die
Beschwerden erheblich sind und andere
, vor allem ästhetische Motive
genügend zurückdrängen. In solchen Fällen
stellt die (ope
rative) Beseiti
gung des ästhetischen Mangels eine Pfli
chtleistung dar, wenn das Ziel
dieser Behandlung nicht primär die Be
seitigung des ästhetischen Man
gels, sondern der hierdurch verursachten
erheblichen körperlichen oder
psychischen
Be
schwerden ist (vgl. BGE 12
1 V 213 E.4). Dabei genügt es,
wenn die Beschwer
d
en wie auch de
ren Kausalzusammenhang mit dem
ästhetischen Mangel nach dem
im Soz
ialversicherungsrecht üblichen
Beweisgrad der überwiegenden Wahr
schein
l
ichkeit erstellt sind (BGE 121
V 208 E.6b, 119 V 9 E.3c/
aa
). Ei
n Zusammenhang im streng wissen
schaftlichen Sinn ist demnach nicht erfor
derlich, wohingegen die blosse
Möglichkeit eines solchen Zusammenhan
gs nicht genügt (BGE 121 V 208
E.4).
1
.7
Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der
Vorakten
(Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schluss
folgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis).
2
.
2
.1
Die Beschwerdegegnerin stützte sich zur Begründung ihres ablehnenden Ent
scheids auf die Beurteilungen ihres Vertrauensarztes
Dr.
C._
, Praktischer Arzt, Arzt für Prävention und Gesundheitswesen, vom 1
7.
Oktober und 2
9.
November 2017
(
Urk.
13/12), wonach weder
ein
Krankheitswert der Gynäkomastie
noch ein
Folgeleiden im
Rechtssinne gegeben sei
. Bei der diagnostizierten Gynäkomastie handle es sich nicht um eine Krankheit, sondern um ein Symptom
(
Urk.
2 S. 5 f.). Im gerichtlichen Verfahren stellte sie sich zudem auf den Standpunkt, dass auf die Bestätigung der Psychotherapeutin
A._
, wonach eine Anpassungsstörung im Sinne
von ICD-10 F43.2 ausgewiesen sei, welcher Krankheitswert zukomme (
Urk.
10), nicht abzustellen sei,
handle es sich doch bei Frau
A._
nicht um eine Psychiaterin respektive Ärztin (
Urk.
12 S. 7).
2
.2
Der Beschwerdeführer lässt demgegenüber im Wesentlichen geltend machen, der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin sei als Facharzt für Prävention und Ge
sund
heitswesen fachlich nicht in der Lage zu beurteilen, ob einer Gynäkomastie
Krankheitswert zukomme. Auch sei der Schluss, dass es sich dabei lediglich um ein
Symptom handle, falsch, sei doch eine hormonelle Störung labormässig aus
ge
schlossen worden
, auch leide er nicht an Übergewicht. Selbst wenn der Gynä
ko
mastie als solcher fälschlicherweise kein Krankh
eitswert zugesprochen würde, tr
ä
fe
die Beschwerdegegnerin aufgrund der körperlichen und psychischen Be
schwer
den, welche dadurch verursacht w
ü
rden, eine Leistungspflicht (
Urk.
1 S. 4 ff.)
3
.
3
.1
Den medizinischen Akten ist Folgendes zu entnehmen:
Bereits mit Gesuch vom 1
5.
Juni 1999 ersuchte
Dr.
med.
D._
, Facharzt FMH für Allgemeine Medizin, bei der Beschwerdegegnerin um Kostengutsprache für
eine plastisch-chirurgische Korrektur der
beim Beschwerdeführer
seit dem Kindesalter
bestehende
n Gynäkomastie beidseits, beziehungsweise der stark vergrösserten Fett
polster
retromammillär
. Der Beschwerdeführer sei 1995 186
cm
gross gewesen und habe 74 Kilogramm gewogen, 1998 sei er bei einer Grösse von 188 cm 98 Kilo
gramm schwer gewesen. Seit Herbst 1998 habe er 13 Kilogramm abge
nommen. Das lokalkosmetische Problem sei
jedoch
gleich
geblieben
;
es bestün
den auch
striae
(Streifen) über den deutlichen Vorwölbungen. D
e
r Leidensdruck des Beschwerdeführers
sei
objektivier- und einfühlbar (
Urk.
13/1).
Dr.
med.
E._
,
Facharzt FMH für Plastische, Wiederherstellende und Ästhe
ti
sche Chirurgie
,
Medizinischer Leiter der
F._
, erklärte in einem Be
richt an
Dr.
D._
vom 1
3.
Dezember 1999 gestützt auf seine Untersuchung vom 1
0.
Dezember 1999, dass eine ausgeprägte beidseitige Gynäkomastie vorliege, welche den Beschwerdeführer verständlicherweise störe. Er habe dem Beschwer
deführer eine subkutane
Maskektomie
mit
submammärem
Zugang
beidseids
bei gleichzeitiger Exzision der zusätzlich festgestellten akzessorische
n
Mamille
vor
geschlagen. Beim Grad der Gynäkomastie sei es nicht auszuschliessen, dass sich die Haut nicht völlig
retrahiere
, weshalb allenfalls eine spätere sekundäre Haut
korrektur notwendig werde. Ein
Operationstermin sei vorläufig noch nicht festge
legt worden, jedoch habe der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin gemäss An
gaben des Beschwerdeführers bereits sein Einverständnis zur Kostenüber
nahme gegeben (
Urk.
13/2).
Im Kostengutsprachegesuch vom 1
7.
Dezember 1999 an den Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin führte
Dr.
E._
aus, es liege eine aus
geprägte echte Gynäkomastie mit diffusen fibrösen Bändern vor (
Urk.
13/3).
Dr.
m
e
d.
G._
, Fachärztin FMH für
Neurologie,
untersuchte den Beschwerde
führer am
2
6.
Januar 2012 zur Abklärung eines Verdachts auf eine Neuropathie im Bereich des
Nervus
suprascapularis
(
Urk.
13/4
). Mit Bericht
vom 1
0.
Februar 2012
an die Plastische
Chirugie
des
H._
erklärte
sie,
dass ihr eine deutlich
e
Gynäkomastie aufgefallen
sei
, welche den Beschwerde
füh
rer seit Jahren störe. Offenbar sei im Jugendalter von einer Operation abge
raten word
en, weil angenommen worden sei
, die Gynäkomastie bilde sich spon
tan zu
rück
. Der Beschwerdeführer neige zu einer vornübergebeugten Haltung, was die Schulterprobleme verstärke
.
Er wünsche
eine Abklärung der Therapie
möglich
keiten
betreffend
Gynäkomastie (
Urk.
13/5).
3
.2
Dr.
Y._
führte in ihrem Kostengutsprachegesuch vom 1
0.
Oktober 2017
unter Beilage einer Fotodokumentation aus, dass die Gynäkomastie beid
seits seit der Pubertät bestehe und keine sexuellen Störungen vorlägen, weshalb sie auf eine Hormonuntersuchung verzichte (
Urk.
13/8/1-4,
13/9).
Nachdem sich
Dr.
C._
am 1
7.
Oktober 2017
dafür ausgesprochen hatte
, dass weder ein Krankheitswert noch Folgeleiden im Rechtssinne ausgewiesen seien
und die Fotodokumentation (
Urk.
13/8/1-4
) bei objektiver Betrachtung keinen ent
stellenden Befund
habe
erkennen lasse
n
(
Urk.
13/12), führte
Dr.
Z._
in seinem Wiedererwägungsgesuch vom 2
1.
November 2017 aus, dass die seit der Pubertät bestehende ausgeprägte Gynäkomastie für den Beschwerdeführer mittler
weile
physisch und psychisch unerträglich geworden sei.
Durch das Schamgefühl habe er
eine Fehlhaltung der Schultern und des oberen Rückens entwickelt, wodurch
sich physiotherapie-induzierte Beschwerden entwickelt hätten. Auf die vor 17
Jahren
bereits geplante Operation, für welche der Beschwerdeführer von der Be
schwerdegegnerin eine Kostengutsprache erhalten habe, sei vom Beschwerde
füh
rer aus Respekt vor dem operativen Eingriff vorläufig verzichtet worden. Er habe sich verschiedenster Methoden und Geräte be
dient
, um das immer belastender werdende gesundheitliche Problem aus der Welt zu schaffen. Da aber keine Adipositas bestehe, habe er mit den alternativen Methoden leider nicht den ge
wünschten Erfolg gehabt. Weil zudem ein
e
hormonelle Stö
rung ausgeschlossen werden könn
e, sei eine medikamentöse Behandlung weder indiziert noch erfol
gs
versprechend.
Für die von ihm und dem Facharztkollegen empfohlene Operation bestehe eine
Doppelindikation (orthopädische Probleme wegen dauernder Kaschierhaltung und
depressive Verstimmung als Folge von Schamgefühlen). Der Beschwerdeführer sei zeitweise auf psychologische Betreuung angewiesen gewesen und dürfte es, wenn das ihn sehr belastende Problem fortbestehe, zunehmend wieder sein (
Urk.
13/11).
Die Fachärztin für Endokrinologie
,
Dr.
med.
I._
,
schloss aufgrund ihrer Labor
untersuchung vom
7.
Februar 2018 eine hormonelle Störung als Ursache der
gemäss ihrem Befund ausgeprägten Gynäkomastie aus. Der Beschwerdeführer leide zunehmend unter dieser Störung und
habe auch Rückenprobleme desweg
en. Wegen der Grösse sei die Operationsindikation klar gegeben (
Urk.
13/17). Dem schloss sich
Dr.
Y._
mit Schreiben vom 1
5.
Februar 2018 ausdrücklich an (
Urk.
13/18).
Die
den Beschwerdeführer
seit 1
8.
Mai 2012 behandelnde Psychotherapeutin
,
A._
,
führte anamnestisch aus, dass die Gynäkomastie gemäss Angaben des Beschwerdeführers seit der Ausprägung der Brüste in der Pubertät ein sehr belastendes Thema sei. So sei er schwer gehänselt worden und habe fast nichts mehr gegessen. Schon seit langem fühle er sich in seiner beruflichen Stellung gehemmt und traue sich nicht, aufrecht zu stehen und aufzutreten. Während der Sitzungen sitze er mit angezogenen Schulter
n
und schiefer Haltung, um die Brustausprägung möglichst zu verbergen. Diese Kaschierhaltung beschere ihm
eine
andauernde körperliche Anspannung und Ermüdung. Neuerdings fühle er sich auch im privaten Umfeld eingeschränkt,
so sei er zum Beispiel
gehemmt bei Schwimmbadbesuchen mit den Kindern. Gemäss Beurteilung der Psycho
the
rapeutin sei das Problem keine subjektive Übertreibung, sondern ein wirklich be
stehender starker Störfaktor in seinem Gesamterleben. Es dürfe davon ausge
gan
gen werden, dass eine Operation wesentliche Verbesserungen vor allem im Bereic
h Selbstsicherheit und
ein
freieres Auftre
ten mit sich bringen würde (
Urk.
13/19).
Dr.
med.
J._
, Facharzt FMH für Physikalische Medizin und Rehabilitation, Spezialist für Rheumatologie und medizinische Kräftigungstherapie, bei welchem der Beschwerdeführer vom
9.
August bis
8.
November 2017 wegen chronische
r
Rückenprobleme in Behandlung stand, stellte in einem Kurzbericht vom 2
6.
Febru
ar 2018 die Diagnos
e eines rezidivierenden
cervico
-
beziehungsweise
thorako
verte
bralen
Schmerzsyndroms bei ausgeprägter muskulärer
Dekonditionierung
in Rumpf- und
Nackenbereich und bei ausgeprägter Kaschierhaltung bei bestehen
der Gynäkomastie.
Die belastungsabhängigen, aber auch in Ruhe auftretenden Nacken- und Rückenbeschwerden wären gemäss Beurteilung von
Dr.
J._
funktionell durch das Aufrichten der Wirbelsäule korrigierbar. Dies finde im All
tag
aber
nicht statt, weshalb die Beschwerden fortdauern würden. Seines Erach
tens sei die Indikation für eine operative Sanierung (gemeint wohl: der Gynäko
mastie) gegeben (
Urk.
13/20).
3
.3
Mit einem im gerichtlichen Verfahren eingereichten undatierten Schreiben (
Urk.
5) und einem fast identischen
Schreiben
vom 1
7.
Juli 2018 (
Urk.
10) bestätigte die Psychotherapeutin
A._
, dass
die Gynäkomastie des Beschwerdeführers ein
schränkende Folgen auf der sozialen und beruflichen Ebene und einen Krank
heitswert im Sinne einer Anpassungsstörung gemäss ICD-10 F43.2 habe. Das letzte Mal habe sie den Beschwerdeführer im Februar 2018 gesehen. Es sei nicht anzunehmen, dass die jahrelangen Beschwerden sich seither aufgelöst hätten (
Urk.
5).
Der Psychotherapeut
Dr.
B._
, welchen der Beschwerdeführer am 1
6.
Oktober 2018 aufgesucht hatte, bestätigte in einem Bericht zuhanden des Rechtsvertreters des Beschwerdeführers vom
9.
November 2018 die Diagnose einer Anpassungs
störung gemäss ICD-10 F43.
2.
Diese psychische Krankheit stelle eine erhebliche Belastung für ihn dar und isoliere ihn zunehmend von der Umwelt. Der Be
schwer
deführer strebe die Operation nicht aus ästhetischen Gründen an, sondern auf
grund der erheblichen psychischen Belastung. Wenn die Operation nicht durch
geführt werde, entwickle er höchstwahrscheinlich eine Depression mit all ihren Konsequenzen (
Urk.
20).
4
.
4
.1
Unbestritten und aufgrund der Akten
ist
erstellt, dass der Beschwerdeführer seit der Pubertät an einer Gynäkomastie beidseits, mithin einer Vergrösserung des männlichen Brustdrüsenparenchyms (vgl. Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, 26
6.
Auflage, Berlin, Boston 2014, S. 826
und S. 1752 zur Pseudogynäkomastie),
leidet,
welcher
gemäss Beurteilung der
Endokrinologin
Dr.
I._
keine hormo
nelle
Störung zugrunde liegt (vgl.
Urk.
13/17)
und welche ihre Ursache auch nicht in einer Adipositas findet (vgl.
Urk.
13/1, 13/3
, 13/11 S
. 1
)
.
Unabhängig von der Frage, ob
es
sich
bei der Gynäkomastie des Beschwerde
führers
um eine eigenständige Krankheit oder um ein Symptom handelt (vgl. dazu
die
Argumentation der Beschwerdegegnerin, in
:
Urk.
2 S. 5), ist im Folgenden zu prüfen, ob die
gemäss Aktenlage auf keiner nachweisbaren Pathologie beruhende
Gy
näkomastie einen ästhetischen Mangel darstellt, der von einer solchen Schwere ist, dass ihm
per se
Krankheit
s
wert beizumessen ist, oder ob
die Gynäkomastie
krankheitswertige körperliche oder psychische Beschwerden nach sich zieht, welche eine Korrektur der Brust als indiziert erscheinen lassen.
Zu Recht berief sich der Beschwerdeführer dabei nicht auf eine
allenfalls
bereits im Jahr 1999
erteilte Zusage der Kostenübernahme durch den Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin
für die
schon
dannzumal geplante
subcutane
Maskektomie
(vgl.
Urk.
13/2,
13/3), konnte er doch, nachdem er im Jahr 1999 auf eine operative Behandlung verzichtet hatte, nicht darauf vertrauen, dass
eine entsprechende Zusage
18 Jahre später weiterhin Geltung beansprucht.
4
.2
Was die Ausprägung der Gynäkomastie anbelangt, zeigen die von
Dr.
Y._
mit dem Kostengutsprachegesuch vom 1
0.
Oktober 2017 (
Urk.
9) einge
reichten Fotografien (
Urk.
13/
8/1-4) den nackten Oberkörper des Beschwerde
führers von vorne, von beiden Seiten und mit nach oben gestreckten Armen. Zwar wird durch die über der Brust besonders stark ausgeprägte Körperbehaarung das Erscheinungsbild de
s Oberkörpers männlich geprägt,
doch tritt sowohl die linke als auch die rechte Brust als Wölbung deutlich hervor, was
vor allem
in den Seitenaufnahmen klar erke
nnbar ist (
Urk.
13/
8/2 und
13/
8/3). Insbesondere in der Seitenaufnahme von rechts
(
Urk.
13/
8/3)
ist ersichtlich, dass die linke Brust
vom Oberkörper gut sichtbar hervortritt
und eine typ
isch weibliche Rundung aufweist, mithin vom Bild einer männlichen Brust erheblich abweicht.
Auch sind die Wöl
bungen selbst bei nach oben gestreckten Armen noch
erkennbar
(vgl.
Urk.
8/4).
Wäre die Brust unbehaart, würde
der Schweregrad der Gynäkomastie auf den Fotografien fraglos deutlicher zu Tage treten. Auch ist davon auszugehen, dass die Wölbungen unter leichter Kleidung wie einem Baumwollshirt oder einem Hemd deutlich sichtbar sind.
Sämtliche ärztl
ichen Fachpersonen
, welche den Beschwerdeführer einer körper
lichen Untersuchung unterzogen haben,
erachteten denn auch die Ausprägung der Gynäkomastie als erheblich
und als für den Beschwerdeführer erheblich be
lastend
.
So
sprach
Dr.
D._
bereits am 1
5.
Juni 1999 von deutlichen Vorwöl
bungen (
Urk.
13/1) und
Dr.
E._
beurteilte die beidseitige Gynäkomastie am 1
0.
Dezember 1999 als ausgeprägt (
Urk.
13/2). Sodann
schlossen
Dr.
G._
am 1
0.
Februar 2012
auf
eine deutliche (
Urk.
13/5) und
Dr.
Z._
am 2
1.
November 2017 ebenso wie
Dr.
I._
am
7.
Februar 2018
auf
eine ausgeprägte Gynä
ko
mastie (
Urk.
13/11).
Einzig
Dr.
C._
erachtete
den Befund bei objektiver Betrach
tung der Fotodokumentation
als nicht entstellen
d und damit als nicht krankheits
wertig
(
Urk.
1
3
/12 S. 1).
Dabe
i gilt es aber zu beachten
, dass die Brust für das ästhetische Empfinden des Mannes bedeutsam ist und in ästhetischer Hinsicht einen speziell empfindlichen Körperteil darstellt. So stellte das Bundesgericht
fest, dass auch die männliche Brust von einer schweren körperlichen Beeinträchtigung betroffen sein kann und
dass im Zusammenhang mit der Brust und deren Erscheinungsbild das ausge
prägte Interesse an sexueller Identität zu beachten ist. Gleich wie bei der Opera
tion einer
tuberösen
Brust einer Frau handle es sich beim operativen Eingriff zur Korrektur einer ausgeprägten Gynäkomastie eines Mannes um die chirurgische Korrektur eines ästhetischen Mangels an einer sichtbaren Stelle, welchem Krank
heitswert zuzuerkennen sei, weil er zufolge Abweichung vom Üblichen als ent
stellend empfunden werde und die sexuelle Integrität des Versicherten beein
träch
tige (Urteil des Bundesgerichts 9C_572/2015 vom 2
2.
Juni 2016 E. 4.2).
Im Lich
te dieser Rechtsprechung und unter Berücksichtigung des
mit der Foto
dokumentation erstellten ästhetischen Mangel
s
, welcher bezüglich des Schwere
grades vergleichbar ist mit einer ausgeprägten bilateralen Hypoplasie bei einer Frau, deren chirurgische Behandlung
ebenfalls
eine krankenkassenpflichtige Leis
tung darstellt (Urteil des Bundesgerichts K 50/99 vom
8.
Februar 2000 E. 4c
, RKUV 2005 KV 345 S. 366
), sowie
den
übereinstimmenden ärztlichen Beurtei
lungen des Schweregrades der Gynäkomastie kann im hier zu beurteilenden Fall nicht davon gesprochen werden, dass die operative Behebung der Gynäkomastie einen bloss kosmetis
chen Eingriff darstellt.
Vielmehr
weist die Gynäkomastie des Beschwerdeführers einen Schweregrad auf, welcher auch unter Berücksichtigung der Erfahrungstatsa
che, dass Form und Grösse
männlicher Brüste erheblich vari
ie
ren, nicht mehr eine Normvariante, sondern eine eigentliche Fehlbildung, welche deutlich von der Normalvorstellung abweicht, darstellt.
Dass
Dr.
C._
in seinen Beurteilungen vom 1
7.
Oktober und 2
9.
November 2017 zu einem abwei
chen Schluss kam (
Urk.
13/12), ändert an dieser Schlussfolgerung nichts, ver
zichtet er doch nicht nur auf eine Begründung seiner Beurteilung, sondern auch darauf,
den Beschwerdeführer persönlich zu untersuchen, was angesichts der abweichenden übrigen ärztlichen Meinungen, welchen allesamt eine persönliche Untersuchung zugrunde lag, angezeigt gewesen wäre.
4.3
Wie das Bundesgericht im Urteil 9C_572/2015 vom 2
2.
Juni 2016 unter E. 4.2 weiter
ausführte, ist zudem nicht massgebend, dass die Gynäkomastie verhältnis
mässig weit verbreitet ist (vgl. entsprechende Ausführungen der Beschwerde
geg
nerin in:
Urk.
2 S.
5). Entscheidend sind vielmehr die konkrete Ausprägung und der Schweregrad des Leidens. Di
ese
dürfte
n
in den meisten Fällen – anders als im hier zu beurteilenden Fall
- nicht zu einer derartigen Abweichung von der Norm
vorstellung führen, dass deswegen von einer korrekturbedürftigen massiven Ent
stellung der männlichen Brust ausgegangen werden müsste.
4.4
4.4.1
Vorausgesetzt für eine Kostenübernahme im Rahmen der obligatorischen Kran
ken
versicherung sind die Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistung (
Art.
32
Abs.
1 KVG). Eine Leistung ist wirksam, wenn sie geeignet ist, das angestrebte diagnostische oder therapeutische Ziel zu erreic
hen (BGE 137 V 295 E.
6.1
). Die Zweckmässigkeit fragt nach dem diagnostischen oder thera
peu
tischen Nutzen der Anwendung im Einzelfall unter Berücksichtigung der da
mit verbundenen Risiken, gemessen am angestrebten Heilerfolg der möglichst vollständigen Beseitigung der körperlichen oder psychischen Beeinträchtigung sowie allenfalls der Missbrauchsgefahr (BGE 137 V 295 E. 6.2). Das Wirtschaft
lichkeitserfordernis bezieht sich auf die Wahl unter mehreren zweckmässigen Diagnose- oder Behandlungsalternativen. Bei vergleichbarem medizinischem Nutzen ist die
kostengünstigste Variante beziehungsweise
diejenige mit dem besten Kosten-/Nutzenverhältnis zu wählen. Wo es nur eine Diagnose- oder Behandlungsmöglichkeit gibt, ist nach dem allgemeinen Grundsatz der Verhält
nismässigkeit (
Art.
5
Abs.
2 BV) die Leistung zu verweigern, wenn zwischen Auf
wand und Heilerfolg ein grobes Missverhältnis besteht (BGE 136 V 395 E. 7.4).
4.4.2
Die Voraussetzungen von
Art.
32
Abs.
1 KVG sind im vorliegenden Fall erfüllt. Die Wirksamkeit der chirurgischen
Korrektur der Fehlbildung der Brust
, einer Mas
t
ektomie, ist unbestritten. Es handelt sich um einen anerkannten Eingriff. Dass er geeignet ist, die angestrebte Korrektur der Gynäkomastie zu erreichen, wird von keiner Seite bestritten. Ebenso zu bejahen ist die Zweckmässigkeit des chirurgischen Eingriffs, liegt doch der therapeutische Nutzen mit Blick auf die angestrebte Beseitigung des erheblichen ästhetischen Mangels auf der Hand. Was die Wirtschaftlichkeit des Eingriffs anbelangt,
ist den Akten kein Kostenvor
anschlag für den ambulant vorgesehenen
Eingriff
(vgl.
Urk.
13/9) zu entnehmen. Jedoch rechtfertigen sich, nachdem das Bundesgericht im Urteil 9C_572/2015 vom 2
2.
Juni 2016 die Wirtschaftlichkeit einer Korrektur einer beidseitigen Gynä
komastie im Rahmen eines
kurzstationären Auf
enthalts von zwei bis drei Tagen, welche
in jenem Fall
mit
Fr.
10'500.-- veranschlagt worden war (vgl. E. 4.4 des zitierten bundesgerichtlichen Entscheids)
,
als gegeben erachtet
hat
, keine Zweifel an der Wirtschaftlichkeit einer im ambulanten Rahmen geplanten Mas
t
ektomie. Die
gesetzlichen Voraussetzungen für die Kostenübernahme für die operative Korrektur der Gynäkomastie sind somit allesamt erfüllt.
4.5
Damit kann offenbleiben, ob
m
it der von
Dr.
B._
bestätigten
Anpas
sungs
störung gemäss ICD-10 F43.2
(
Urk.
19)
ein psychisches Leiden vorliegt,
welches eine Folgeerscheinung des ästhetischen Mangels darstellt
und eine operative Behebung der Fehlbildung
indiziert.
Auch muss nicht abschliessend
darüber
entschieden werden
, ob das rezidivie
rende
cervico
-
beziehungsweise
thorakovertebrale
Schmerzsyndrom, welches von
Dr.
J._
zumindest teilweise auf die ausgeprägte Kaschierhaltung bei besteh
ender Gynäkomastie zurückgeführt wurde (vgl.
Urk.
13/20),
erheblich ist und die ästhetischen Motive genügend zurückdrängt, so dass die operative Korrektur der Brust als Krankheitsbehandlung der Rückenprobleme von der Krankenkasse als Pflichtleistung zu üb
ernehmen wäre (vgl. obige E. 1.6
).
4.6
Die Beschwerde ist nach dem Gesagten gutzuheissen
und der angefochtene Ent
scheid mit der Feststellung, dass der Beschwerdeführer Anspruch auf Übernahme der Operationskosten hat, aufzuheben
.
5.
Entsprechend
dem Ausgang des Verfahrens
hat der Beschwerdeführer Anspruch auf eine Parteientschädigung. Diese ist nach
Art.
61 lit. g ATSG in Verbindung mit
Art.
34 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (
GSVGer
) ohne Rück
sicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Sache und nach der Schwie
rigkeit des Prozesses zu bemessen. In Anwendung dieser Grundsätze rechtfertigt sich die Zusprechung einer
Prozessentschädigung von
Fr.
2’6
00.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer).