Decision ID: 0e49daae-c433-5895-8c4b-d2fe708c487d
Year: 2017
Language: de
Court: SG_VSG
Chamber: SG_VSG_001
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

Sachverhalt
A.
A.a A._ ist bei der Swica Gesundheitsorganisation (nachfolgend: Swica)
obligatorisch krankenpflegeversichert. Am 2. Mai 2014 ging beim vertrauensärztlichen
Dienst der Swica ein Bericht von PD Dr. med. B._, Oberarzt mbF des Brustzentrums
des Kantonsspitals St. Gallen (nachfolgend: KSSG) vom 24. April 2014 betreffend eine
Untersuchung der Versicherten vom 4. April 2014 ein, worin dieser festhielt, dass bei
der Versicherten im Jahr 2009 eine brusterhaltende Tumortherapie linksseitig
durchgeführt worden sei. Im Verlauf habe sich eine mit der Unterlage adhärente, der
Versicherten starke Schmerzen verursachende Narbe gebildet. Darüber hinaus leide sie
linksseitig unter einer Mastodynie und einer Mamma-Asymmetrie rechts grösser als
links. Er plane eine Narbenkorrektur linksseitig sowie eine anpassende
Mammareduktion rechts, wofür er den Vertrauensarzt der Swica um Kostengutsprache
ersuche (act. G 5.4). Dem Bericht bzw. Kostengutsprachegesuch war eine
Fotodokumentation beigelegt (act. G 5.5). Am 7. Mai 2014 empfahl der Vertrauensarzt
der Swica, Dr. med. C._, Facharzt FMH für Innere Medizin, die Kostenübernahme für
die Korrektur der die Schmerzen verursachenden Narbe an der linken Brust. Für eine
Symmetrierung der Brüste durch einen Eingriff an der rechten Brust befürwortete er
jedoch wegen einer mit einer Körbchengrösse zu geringen Grössendifferenz keine
Kostenübernahme (act. G 5.6). Demgemäss teilte die Swica PD Dr. B._ mit Schreiben
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vom 23. Mai 2014 mit, dass sie die Kosten für die geplante chirurgische
Narbenkorrektur an der linken Brust als Pflichtleistung übernehme. Die anpassende
Mammareduktion rechts stelle keine Pflichtleistung dar (act. G 5.7). Mit Schreiben vom
6. Juni 2014 ersuchten PD Dr. B._ und Prof. Dr. med. D._, Chefarzt der Klinik für
Hand-, Plastische- und Wiederherstellungschirurgie des KSSG, die Swica um
Wiedererwägung ihres Entscheids bzw. um Kostenübernahme der gesamten geplanten
Operation (act. G 5.8). Dr. C._ nahm darauf am 12. Juni 2014 erneut im Sinne seiner
ersten Beurteilung vom 7. Mai 2014 Stellung, d.h. er empfahl keine Kostenübernahme
für die operative Angleichung der Brüste (act. G 5.9). Unveränderte Beurteilungen von
Dr. C._ folgten am 14. und 17. Juli 2014, letztere nach Durchsicht eines
Thoraxröntgenbildes und eines Abdomen-Sonogramms vom 2. Juli 2009 (vgl. dazu act.
G 5.3, G 5.15; act. G 5.10). Mit Schreiben vom 22. Juli 2014 lehnte die Swica das
Wiedererwägungsgesuch ab und hielt an ihrem Entscheid, dass es sich bei der
angleichenden Reduktionsmastopexie rechts nicht um eine Pflichtleistung handle, fest.
Ein Krankheitswert sei nicht erkennbar (act. G 5.11). Nach einem weiteren
Wiedererwägungsgesuch vom 18. September 2014 von PD Dr. B._ und Prof. Dr.
D._ (act. G 5.12) lehnte die Swica am 28. Oktober 2014 die Kostenübernahme für die
angleichende Brustoperation rechts verfügungsweise ab (act. G 5.14).
B.
Die gegen diese Verfügung von Rechtsanwalt lic. iur. I. Baumann, Zürich, am 18.
November 2014 erhobene (act. G 5.16) und am 19. Januar 2015 unter Beilage einer
Stellungnahme von PD Dr. B._ und Prof. Dr. D._ vom 15. Januar 2015 (act. G 5.21)
begründete Einsprache (act. G 5.20) wies die Swica mit Einspracheentscheid vom 13.
März 2015 ab (act. G 5.23).
C.
C.a Gegen diesen Einspracheentscheid erhob die Versicherte (nachfolgend:
Beschwerdeführerin), vertreten durch Rechtsanwalt Baumann, mit Eingabe vom 29.
April 2015 Beschwerde mit dem Antrag, die Verfügung vom 28. Oktober 2014 und der
Einspracheentscheid vom 13. März 2015 seien aufzuheben und der
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Beschwerdeführerin seien die gesetzlichen Leistungen auszurichten und die beantragte
Kostengutsprache zu erteilen, unter Kosten- und Entschädigungsfolge (act. G 1).
C.b Mit Beschwerdeantwort vom 26. Juni 2015 beantragte die Swica (nachfolgend:
Beschwerdegegnerin) Abweisung der Beschwerde (act. G 5).
C.c Mit Replik vom 29. September 2015 hielt der Rechtsvertreter der
Beschwerdeführerin am Beschwerdeantrag fest (act. G 9). Die Beschwerdegegnerin
verzichtete mit Schreiben vom 12. Oktober 2015 auf die Einreichung einer Duplik (act.
G 11).
C.d Auf Anfrage des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen (act. G 13) teilte der
Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin mit Schreiben vom 22. September 2016 mit,
dass die Beschwerdeführerin die angleichende Brustreduktionsoperation aus
finanziellen Gründen noch nicht habe durchführen lassen (act. G 14).
C.e Auf die Begründungen und Ausführungen in den einzelnen Rechtsschriften sowie
den Inhalt der übrigen Akten wird, soweit erforderlich, in den nachfolgenden
Erwägungen eingegangen.

Erwägungen
1.
Streitig und zu prüfen ist die Übernahme der Kosten für eine angleichende rechtsseitige
Reduktionsmastopexie nach erfolgter brusterhaltender Tumorexzision an der linken
Brust durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung.
2.
2.1 Im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Art. 1a Abs. 1 des
Bundesgesetzes über die Krankenversicherung [KVG; SR 832.10]) haben die
Versicherer (Art. 11 ff. KVG) unter anderem bei Krankheit die Kosten für die Leistungen
gemäss den Art. 25 - 31 KVG nach Massgabe der in den Art. 32 - 34 KVG festgelegten
Voraussetzungen zu übernehmen (Art. 24 KVG). Gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG sind nur
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jene Leistungen zu vergüten, welche wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind
(Satz 1), wobei die Wirksamkeit nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein
muss (Satz 2).
2.2 Nach Art. 3 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des
Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) ist Krankheit jede Beeinträchtigung der
körperlichen, geistigen und psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalls ist
und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine
Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat. Eine Kostenübernahmepflicht der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung für operative Eingriffe an der Brust, insbesondere
Reduktionsplastiken bei Mammahypertrophie, Mammadysplasie oder Asymmetrie der
Mammae, besteht im Rahmen von Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und
Wirtschaftlichkeit der Leistung (Art. 32 Abs. 1 KVG) grundsätzlich dann, wenn diese
körperlichen Gegebenheiten körperliche oder psychische Beschwerden mit
Krankheitswert verursachen und das eigentliche Ziel des Eingriffs deren Behebung ist.
Entscheidend ist nicht das Vorliegen eines bestimmten Beschwerdebilds, sondern ob
die Beschwerden erheblich sind und andere, vor allem ästhetische Motive genügend
zurückdrängen (vgl. Urteil des Bundesgerichts [bis 31. Dezember 2006
Eidgenössisches Ver-sicherungsgericht, EVG] vom 30. Oktober 2008, 9C_126/2008, E.
4.3.2; BGE 121 V 211 E. 4; RKUV 1991 Nr. K 876 S. 29 E. 3b; GEBHARD EUGSTER,
Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale
Sicherheit, 3. Aufl. Basel 2016, S. 497 Rz 303 f.). Dabei genügt es, wenn sowohl die
Beschwerden wie auch deren Kausalzusammenhang mit der Mammahypertrophie, -
dysplasie oder Asymmetrie nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen
Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erstellt sind; die blosse Möglichkeit
ist nicht ausreichend; anderseits ist ein Zusammenhang im streng wissenschaftlichen
Sinn nicht erforderlich (RKUV 2000 Nr. KV 138 S. 359 E. 3a; Urteil des EVG vom 29.
Januar 2001, K 171/00, E. 2b).
2.3
2.3.1 In BGE 111 V 229 hat das EVG seine Rechtsprechung dahingehend geändert,
dass eine Operation als Pflichtleistung der Krankenversicherung nicht nur der
eigentlichen Heilung einer Krankheit oder der unmittelbaren Unfallfolgen dienen kann,
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sondern auch der Beseitigung von anderen Beschwerden, welche in der Folge einer
Krankheit oder eines Unfalls aufgetreten sind. Namentlich fallen auch Korrekturen von
äusserlich sichtbaren, körperlichen Schädigungen darunter, welche in ästhetischer
Hinsicht besonders sensibel sind, wie insbesondere Verunstaltungen im Gesicht.
Solange eine von der Krankheit oder dem Unfall verursachte Beeinträchtigung dieser
Art bestehen bleibt und insoweit dieselbe ein gewisses Ausmass erreicht und
vorausgesetzt, dass sie durch eine ästhetische Operation behoben werden kann, so ist
die Kasse verpflichtet, dieselbe zu übernehmen, falls sie auch für die unmittelbaren
Folgen des Unfalls oder der Krankheit aufzukommen hat und unter Einhaltung der
üblichen Schranken sowie der Wirtschaftlichkeit des Eingriffs. Andererseits wurde ein
ästhetischer Mangel, der nichts mit dem Krankheitsverlauf zu tun hatte, nicht als
versichertes Risiko anerkannt (BGE 111 V 232 E. 1c mit Hinweisen).
2.3.2 Seit BGE 111 V 229 unterscheidet das EVG bzw. Bundesgericht somit bei der
Prüfung der Frage, ob die operative Korrektur einer Mammaasymmetrie von der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung als Pflichtleistung übernommen werden
muss danach, ob eine durch eine Operation veränderte Brust wiederhergestellt wird
oder ob es darum geht, eine angeborene Asymmetrie zu beheben. Die Rechtsprechung
nach BGE 111 V 229 ist für die betroffene versicherte Person im Vergleich zur
Gerichtspraxis bei angeborenen Mammaasymmetrien günstiger, denn diese werden
vom Bundesgericht nicht als Krankheiten anerkannt (vgl. Urteil des EVG vom 25.
September 2000, K 85/99, E. 3b; RKUV 1994 Nr. K 931 S. 59 E. 3d). Der operative
Eingriff zur Behebung einer kongenitalen Asymmetrie wird daher, wie in Erwägung 2.2
hiervor dargelegt, nur übernommen, wenn das Ungleichgewicht der Brüste körperliche
oder psychische Beschwerden mit Krankheitswert verursacht. Im Falle einer letztlich
durch eine Krankheit oder einen Unfall verursachten Brustasymmetrie reicht es
dagegen aus, dass die körperliche Integrität durch einen Eingriff verletzt worden ist und
durch einen weiteren Eingriff wiederhergestellt werden kann. Der sekundäre
Gesundheitsschaden bildet Teil der Krankheitsbehandlung.
2.3.3 In Bezug auf den vorliegenden Fall ist unbestritten, dass die bei der
Beschwerdeführerin im Jahr 2009 durchgeführte Lumpektomie medizinisch indiziert
war, indem sie zweifellos wegen einer Krankheit, d.h. eines invasiv duktalen
Mammakarzinoms links, erfolgt ist (vgl. act. G 5.4).
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2.4 Gemäss Art. 33 Abs. 1 KVG kann der Bundesrat die von Ärzten und Ärztinnen oder
von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen bezeichnen, deren
Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter
bestimmten Bedingungen übernommen werden. Er bestimmt, in welchem Umfang die
obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten einer neuen oder umstrittenen
Leistung übernimmt, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit sich
noch in Abklärung befindet (Art. 33 Abs. 3 KVG). Das Departement des Innern (EDI),
dem der Bundesrat die erwähnte Kompetenz übertragen hat (Art. 33 Abs. 5 KVG in
Verbindung mit Art. 33 lit. a und c der Verordnung über die Krankenversicherung [KVV;
SR 832.102]) hat am 29. September 1995 die Verordnung über Leistungen in der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV;
SR 832.112.31) erlassen. In Anhang 1 dieser Verordnung werden die in den Art. 33 lit. a
und c KVV angesprochenen Leistungen aufgelistet (entsprechend dem Wortlaut von
Art. 33 Abs. 1 und 3 KVG). Die aufgeführten Leistungen, deren Kosten allenfalls nur
unter bestimmten Voraussetzungen übernommen oder gar nicht übernommen werden,
hat die Leistungskommission auf Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit
hin überprüft (vgl. "Einleitende Bemerkungen" zu Anhang 1 KLV).
2.5 Weil in zeitlicher Hinsicht diejenigen Rechtssätze massgebend sind, die bei der
Erfüllung des zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 127 V 467
E. 1), und weil ferner das Sozialversicherungsrecht bei der Beurteilung des Falls
grundsätzlich auf den bis zum Zeitpunkt des Erlasses des streitigen Einsprache-
Entscheides (hier: 13. März 2015) eingetretenen Sachverhalt abstellt (BGE 121 V 366 E.
1b), sind im vorliegenden Fall (die rechtsseitige Reduktionsmastopexie wurde bis zum
Erlass des angefochtenen Einspracheentscheids noch nicht durchgeführt) die bis 13.
März 2015 geltenden Bestimmungen anwendbar. Seit 1. Januar 2015 werden gemäss
Ziff. 1.1. Anhang 1 KLV "Chirurgie Allgemein" die Kosten der operativen Reduktion der
gesunden Brust unter der Bedingung übernommen, dass sie zur Behebung einer
Brustasymmetrie und Herstellung der physischen und psychischen Integrität der
Patientin nach medizinisch indizierter Brustamputation oder teilweiser Brustentfernung
erfolgt bzw. erfolgt ist. Diese nunmehr kassenpflichtige therapeutische Massnahme
beruht auf den Darlegungen des EVG in BGE 111 V 229.
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2.6 Vor dem Hintergrund der Erwägungen 2.3 und 2.5 ist zunächst festzustellen, dass
sich die Beschwerdegegnerin im angefochtenen Einspracheentscheid vom 13. März
2015 (act. G 5.23) unrichtigerweise an den Ausführungen in Erwägung 2.2 orientiert hat,
wonach eine operative Brustreduktion bei einer Mammahypertrophie eine obligatorisch
zu vergütende Leistung darstelle, wenn die Hypertrophie körperliche oder psychische
Beschwerden mit Krankheitswert verursache und deren Behebung das eigentliche Ziel
des Eingriffs sei (vgl. act. G 5.23, Ziff. 5). Wie gesagt, bildet die Symmetrisierung nach
krebsbedingter Brustoperation als sekundärer Gesundheitsschaden Teil der
Krankheitsbehandlung, für welchen es aufgrund der in Erwägung 2.3 hiervor
dargelegten Grundsätze ausreicht, dass die körperliche Integrität durch den primären,
krankheitsbedingten Eingriff verletzt worden ist und durch einen weiteren Eingriff an der
krankheitsbedingt operierten oder gesunden Brust wieder hergestellt werden kann. Ob
körperliche oder psychische Beschwerden aufgrund des Grössenunterschieds der
Brüste bestehen, ist dagegen nicht ausschlaggebend. Mit der in Ziff. 1.1. Anhang 1
KLV "Chirurgie Allgemein" angeführten kassenpflichtigen therapeutischen Massnahme
wird nicht (mehr) die Krankheit i. e. S., im konkreten Fall die Brustkrebserkrankung,
geheilt.
2.7 Es verbleibt der Gesichtspunkt des ästhetischen Mangels als solcher infolge einer
Krankheitsbehandlung. Der Eingriff der operativen Brustreduktion stellt also eine
ästhetische Operation zur Beseitigung einer optischen körperlichen Beeinträchtigung
dar. Dass hinsichtlich der Behandlung eines ästhetischen Mangels gemäss
höchstrichterlicher Rechtsprechung von einer Krankheitsbehandlung ausgegangen
werden kann (vgl. BGE 111 V 229 E. 1c), bedeutet jedoch nach wie vor nicht, dass
jeder ästhetische Mangel bzw. jede Wiederherstellung des äusserlichen
Erscheinungsbildes eine Pflichtleistung darzustellen vermag. Entsprechend der
Formulierung von Ziff. 1.1. Anhang 1 KLV "Chirurgie Allgemein" "Zur Behebung einer
Brustasymmetrie und Herstellung der physischen und psychischen Integrität" muss die
versicherte Person durch den ästhetischen Mangel, konkret die Asymmetrie, in ihrer
Integrität beeinträchtigt sein. Mit der Beschwerdegegnerin ist festzustellen, dass der
Verordnungsgeber offen liess, wo die Grenze zwischen einer unbedeutenden und einer
integritätsverletzenden Brustasymmetrie genau zu ziehen ist. Gesagt werden kann
jedoch, dass für eine operative Reduktion der gesunden Brust gemäss Ziff. 1.1.
Anhang 1 KLV "Chirurgie Allgemein" nicht gefordert werden kann, dass der ästhetische
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Mangel derart entstellend ist, dass er körperliche oder psychische Beschwerden mit
Krankheitswert verursacht (vgl. Erwägung 2.6). Grundsätzlich reicht die Tatsache der
Asymmetrie aus. Die als Folge eines operativen Eingriffs bestehende Brustasymmetrie
ist eine körperliche Veränderung, welche einen aus ästhetischer Sicht speziell sensiblen
Bereich, nämlich ein charakteristisches weibliches Organ betrifft, welches das
Erscheinungsbild massgeblich prägen kann. Die Veränderung ist geeignet, gravierende
Auswirkungen auf die Wahrnehmung der persönlichen und sexuellen Identität zu haben
(BGE 138 V 131 E. 8.1). Dennoch setzt die Kostenübernahmepflicht für eine
Wiederherstellung der Symmetrie der beiden Brüste eine gewisse Erheblichkeit der
Volumendifferenz ("une différence notoire ou significative de volume") voraus (vgl. BGE
138 V 139 E. 8.2.2 = Pra 2012, Nr. 98, S. 644, E. 5.1). Es ist im Einzelfall zu prüfen, ob
diese ein derartiges Ausmass annimmt, dass der Krankenversicherer zur
Kostenübernahme für die plastische Operation zu verhalten wäre.
3.
3.1 Der behandelnde Arzt PD Dr. B._ hielt im Untersuchungsbericht bzw.
Kostengutsprachegesuch vom 24. April 2014 fest, bei der Beschwerdeführerin liege
eine Mammaasymmetrie zugunsten rechts vor, etwa einer Körbchengrösse
entsprechend, sowie eine ausgeprägte Asymmetrie der Areola bei einem Jugulum-
Mamillenabstand rechts von 24 und links von 25 cm (act. G 5.4, wobei die
Fotodokumentation zeigt, dass es umgekehrt sein muss, nämlich rechts ein Abstand
von 25 und links von 24 cm besteht [vgl. act. G 5.5]). Der Vertrauensarzt der
Beschwerdegegnerin, Dr. C._, beurteilte die Grössendifferenz von einer
Körbchengrösse am 7. Mai 2014 als gering (act. G 5.6). Im Wiedererwägungsgesuch
vom 6. Juni 2014 stuften PD Dr. B._ und Prof. Dr. D._ die Grössendifferenz der
Brüste als bedeutend ein, was nicht nur ästhetisch belastend sei, sondern vielmehr
auch ein funktionelles Problem darstelle, da es der Beschwerdeführerin bei einer
Grössendifferenz von ca. zwei Cupgrössen nicht möglich sei, passende Unterwäsche
zu kaufen. Weiter wiesen die beiden Ärzte darauf hin, dass die Grössendifferenz bei der
Brust anhand von Bildmaterial erfahrungsgemäss nur sehr schwierig zu beurteilen sei,
weshalb Dr. C._ ersucht werde, die Beschwerdeführerin vertrauensärztlich zu
untersuchen (act. G 5.8). In seiner weiteren Stellungnahme vom 12. Juni 2014 wies Dr.
C._ auf die Inkonsistenz hin, dass nun plötzlich von zwei Körbchengrössen
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gesprochen werde. Eingriffe an der kontralateralen gesunden Brust sollten immer noch
die Ausnahme bleiben und zwar bei Vorliegen einer deutlichen Differenz mit
ausgeprägter Asymmetrie. Ausserdem sei im vorliegenden Fall nicht ganz
nachvollziehbar, wie die Grössendifferenz der Mammae am oberen Pol der Brust links
überhaupt zu einer Grössendifferenz geführt habe. Es sei anzunehmen, dass mit
grosser Wahrscheinlichkeit bereits vor dem ersten Eingriff wegen des
Mammakarzinoms links eine Asymmetrie zugunsten rechts bestanden habe. Die
Dokumentationen seien bereits so aufschlussreich, dass eine Änderung der
Empfehlung aufgrund einer persönlichen Vorstellung der Beschwerdeführerin bei ihm
höchst unwahrscheinlich sei (act. G 5.9). In seiner Stellungnahme vom 17. Juli 2014
hielt Dr. C._ sodann fest, dass aufgrund des Thorax-Röntgenbildes gesagt werden
könne, dass die linke Brust vor dem Eingriff grösser gewesen sei als die rechte Brust.
Insofern habe vor der Operation ebenfalls eine Asymmetrie bestanden, aber zu
Gunsten von links (act. G 5.10). In ihrem Bericht vom 18. September 2014 erklärten PD
Dr. B._ und Prof. Dr. D._ die Grössendifferenz der Brust am oberen Pol links. Bei
der Beschwerdeführerin sei genau in diesem Bereich Brustgewebe entfernt worden,
welches das Karzinom enthalten habe (Lumpektomie). Durch das Fehlen des
Brustparenchyms in diesem Bereich werde üblicherweise die verbleibende Brustdrüse
nach kranial pexiert. Somit verblieben ein Volumendefizit der erkrankten linken Brust im
Vergleich zur gesunden Seite, wie auch eine Asymmetrie bezüglich des Jugulum-
Mamillen-Abstandes. Darüber hinaus führe die stattgehabte Radiotherapie noch zu
einer weiteren Schrumpfung von Hautmantel und Brustdrüse, wodurch der Befund
noch verstärkt worden sei. Dr. C._ werde ersucht, sich selbst ein Bild zu machen, da
Asymmetrien erfahrungsgemäss anhand von Fotomaterial nur schwer zu beurteilen
seien (act. G 5.12). In einer Stellungnahme vom 15. Januar 2015 bekräftigten PD Dr.
B._ und Prof. Dr. D._ nochmals das Vorliegen einer postoperativen
Brustasymmetrie in erheblichem Ausmass. Die Erheblichkeit sei insbesondere durch
die bei der Beschwerdeführerin klaren funktionellen Probleme begründet, d.h. die
Unmöglichkeit, einen passenden BH für beide Brüste zu finden. Dieser Umstand stehe
gegenüber ästhetischen Aspekten im Vordergrund. Die beiden Ärzte wiederholten,
dass der Jugulum-Mamillen-Abstand rechtsseitig 24 und linksseitig 25 cm (vgl. zu den
Abständen Erwägung 3.1 am Anfang) betrage. Die geschätzte Differenz des
Brustvolumens mache 200 - 300 g aus, was einer bis zwei Cup-Grössen entspreche.
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Ob bereits präoperativ eine Asymmetrie zu Gunsten links vorgelegen habe, sei nicht zu
beantworten. Die Beurteilung von Brustvolumina anhand von Thorax-
Röntgenaufnahmen sei jedoch in keiner Weise statthaft. Die Stellungnahme von Dr.
C._ vom 12. Juni 2014 betreffend Nicht-Nachvollziehbarkeit der Grössendifferenz
lasse schliesslich daran zweifeln, ob Dr. C._ als Internist klar sei, wie eine
chirurgische Mammakarzinom-Therapie vonstattengehe. Bei der Beschwerdeführerin
sei in der Fotodokumentation klar eine Narbe im Dekolletébereich linksseitig verlaufend
sichtbar, bei der ein Karzinom exzidiert worden sei. Dass es in diesem Areal zu einem
Volumendefizit gekommen sei, dürfte einem fachkundigen Arzt klar sein. Eine
vorbestehende Asymmetrie zu Gunsten der anderen Brust sei überdies in keinem
Masse eine Begründung für eine jetzige Ablehnung der Angleichung der gesunden
Brust. Die Beschwerdeführerin leide jetzt unter einer Asymmetrie, diese sei klar auf die
stattgehabte Mammakarzinom-Operation zurückzuführen (act. G 5.21).
3.2 Der Beschwerdegegnerin oblag im Verwaltungsverfahren die Prüfung, ob sie im
konkreten Fall Leistungen aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu
erbringen hatte. Ihre Sachverhaltsbeurteilung beinhaltete richtigerweise den Einbezug
der Beurteilungen der behandelnden Ärzte PD Dr. B._ und Prof. Dr. D._, welche
grundsätzlich zentrale medizinische Grundlagen darzubringen vermögen. Eine
massgebende Bedeutung kommt auch den vertrauensärztlichen Beurteilungen zu,
welche zu den Berichten der behandelnden Ärzte sowie zur streitigen Frage an sich
Stellung nehmen (vgl. zur Funktion der Vertrauensärztinnen und Vertrauensärzte Art.
57 Abs. 4 ff. KVG und EUGSTER, a.a.O., Rz 251 und Rz 252, sowie zur Beweiskraft
ihrer Stellungnahmen BGE 125 V 353 f. E. 3b/ee und SVR 1999 KV Nr. 22 S. 51 E. 3b).
Hinsichtlich des Beweiswerts eines Arztberichts ist generell entscheidend, ob der
Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, in der Darlegung der medizinischen
Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und
ob die Schlussfolgerungen des Experten oder der Expertin begründet sind (BGE 134 V
232 E. 5.1, BGE 125 V 352 E. 3a mit Hinweisen).
3.3 PD B._ und Prof. Dr. D._ stellen die Beurteilung von Dr. C._ - im konkreten
Fall liege keine genügend ausgeprägte Brustasymmetrie für eine kassenpflichtige
anpassende Mammareduktion rechts vor - in Frage, insbesondere unter Hinweis auf
gewisse Ungereimtheiten in seinen Stellungnahmen. Wie die nachfolgenden
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Erwägungen zeigen, bleiben indessen ihre Einwände, soweit ihnen überhaupt gefolgt
werden kann, letztlich ohne Einfluss auf die Beantwortung der massgebenden
Rechtsfrage, ob im konkreten Fall von einer integritätsverletzenden Brustasymmetrie
auszugehen ist oder nicht (vgl. Erwägung 3.4).
3.3.1 Dr. C._ ging zunächst von einer präoperativen Brustasymmetrie zugunsten
rechts (act. G 5.9), nachfolgend von einer solchen zugunsten links (act. G 5.10) aus.
Allgemein betrachtet, mindert ein Umschwenken in der Beurteilung ohne sachliche
Begründung die Überzeugungskraft einer ärztlichen Meinung. Infolge der Lumpektomie
besteht bei der Beschwerdeführerin postoperativ unbestrittenermassen und anhand
der Fotodokumentation gut erkennbar (act. G 5.5) eine Asymmetrie zugunsten rechts;
d.h. die rechte Brust ist grösser und voluminöser. Wenn Dr. C._ mit der zweiten
Aussage, präoperativ habe eine Brustasymmetrie zugunsten links bestanden, darlegen
wollte, dass die postoperative Asymmetrie zugunsten der rechten Brust nicht von
wesentlichem Ausmass sei, vermöchte dies nicht zu überzeugen. Bei dieser
Auffassung wäre nämlich die beim Eingriff (Lumpektomie) entstandene Differenz
grösser, als bei ursprünglich gleich grossen Brüsten oder einer bereits vorbestanden
habenden (geringeren) Differenz zugunsten rechts. Der Aussage kann aber ohnehin
kein massgebendes Gewicht zugebilligt werden, weil sie auf einem präoperativen
Thorax-Röntgenbild basiert, welches laut PD Dr. B._ und Prof. Dr. D._
grundsätzlich nicht zur Beurteilung taugt, ob präoperativ eine Asymmetrie vorgelegen
hat (act. G 5.21). In diesem Sinne hatte auch Dr. C._ im Zusammenhang mit der
erwähnten Aussage einschränkend darauf hingewiesen, dass "ja nur" Sonographien
und ein Thorax-Bild und "keine Fotografien vor dem Eingriff" vorliegen würden (act. G
5.10). Vor dem dargelegten Hintergrund spricht die Beschwerdegegnerin in ihrer
Beschwerdeantwort vom 26. Juni 2015 (act. G 5, Ziff.4) schliesslich lediglich von einer
vertrauensärztlichen Vermutung und räumt in Übereinstimmung mit PD Dr. B._ und
Prof. Dr. D._ ein, dass einer präoperativen Asymmetrie keine wesentliche Bedeutung
zukäme.
3.3.2 Die behandelnden Ärzte begründen sodann, wie es durch die Lumpektomie zu
einem Volumendefizit der erkrankten linken Brust im Vergleich zur gesunden rechten
Brust sowie zu einer Asymmetrie bezüglich Jugulum-Mamillen-Abstand gekommen ist.
Bei der Beschwerdeführerin sei auf den Fotos (act. G 5.5) klar eine Narbe im
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Dekolletébereich linksseitig verlaufend erkennbar, wo das Karzinom exzidiert worden
sei. Dass es nun in diesem Areal zu einem Volumendefizit gekommen sei, dürfte einem
fachkundigen Arzt klar sein (act.G 5.21). PD Dr. B._ und Prof. Dr. D._ bestreiten
damit die Aussage von Dr. C._, wonach im konkreten Fall nicht nachvollziehbar sei,
wie "die Grössendifferenz der Mammae am oberen Pol der Brust links überhaupt zu
einer Grössendifferenz geführt habe" (act. G 5.9). Ohne die Frage vorweg beantworten
zu wollen, ob im vorliegenden Fall von einer rechtlich relevanten Grössendifferenz bzw.
Asymmetrie auszugehen ist, welche eine rechtsseitige Mammareduktion zu einer
Pflichtleistung machen würde, zeigt die auf den Fotos sichtbare Narbe und Eindellung
(act. G 5.5) deutlich, dass an der entsprechenden Stelle Brustgewebe entfernt wurde.
Vor dem Hintergrund, dass sich das Exzisionsgebiet am oberen Pol der Brust befand
und nicht dort, wo sich dessen Hauptvolumen wölbt, lässt sich besagte Beurteilung
von Dr. C._ besser verstehen. Sie gibt aber so wenig wie die Aussage von PD Dr.
B._ und Prof. Dr. D._ etwas her für die Beantwortung der Frage, ob die
rechtsseitige Mammareduktion im konkreten Fall eine Pflichtleistung darstellt oder
nicht.
3.3.3 Es ist unbestritten, dass Dr. C._ die Beschwerdeführerin nie persönlich
gesehen hat. PD Dr. B._ und Prof. Dr. D._ halten hierzu fest, die Grössendifferenz
der Brüste sei anhand von Bildmaterial erfahrungsgemäss nur schwer zu beurteilen,
weshalb die Beschwerdeführerin zu einer persönlichen Untersuchung aufzubieten sei.
Dr. C._ hat in diesem Zusammenhang darauf hingewiesen, dass den Akten
umfassendes Bildmaterial (mehrere, die Brustsituation von verschiedenen Seiten
zeigende Fotos) beiliegt, welches so aufschlussreich sei, dass eine Änderung seiner
Empfehlung auf Grund einer persön¬lichen Vorstellung höchst unwahrscheinlich sei
(act. G 5.9). Dieser Sichtweise kann sich das Gericht ohne weiteres anschliessen. PD
Dr. B._ und Prof. Dr. D._ haben ihre Einschätzung vor allem mit quantitativen
Angaben bzw. mit Messwerten begründet. Auf die Fotos nahmen sie in ihren Schreiben
keinen konkreten Bezug. Ihre Tauglichkeit als Beurteilungsgrundlage bleibt deshalb
unbeeinträchtigt.
3.4 Nachfolgend gilt es mithin die Frage zu beurteilen, ob im konkreten Fall von einer
integritätsverletzenden Brustasymmetrie auszugehen ist (vgl. dazu Erwägung 2.7).
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3.4.1 Naheliegend stellt bei der Beurteilung der Frage der Integritätsverletzung
insbesondere das Gewicht der durch die Lumpektomie erfolgten Gewebereduktion der
kranken Brust bzw. die daraus resultierende Differenz des Brustvolumens ein
massgebendes Kriterium dar. Unsachgemäss ist, wenn sich die Beschwerdegegnerin
dabei nach der Rechtsprechung des Bundesgerichts betreffend
Mammareduktionsplastik bei Mammahypertrophie richtet, wonach ein solcher Eingriff
zu Lasten der Krankenversicherung gehen soll, sofern eine Gewebereduktion von
gegen 500 g oder mehr beidseits vorgesehen ist bzw. durchgeführt wurde (BGE 121 V
213 E. 5a; RKUV 1996 Nr. K 972 S. 3 E. 5). Grundsätzlich trägt diese Rechtsprechung
im vorliegenden Fall nicht zur Entscheidfindung bei. Die Mammareduktionsplastik bei
Mammahypertrophie muss - wie bereits erwähnt - nur dann von der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung als Pflichtleistung übernommen werden, wenn die
Mammahypertrophie eine Krankheit darstellt, d.h. körperliche oder psychische
Beschwerden mit Krankheitswert verursacht und Ziel des Eingriffs die Behebung dieser
krankhaften Begleitumstände als der eigentlichen Krankheitsursache ist (RKUV 1994
Nr. K 931 S. 57 E. 2b mit Hinweisen). Es ist nachvollziehbar, dass eine Relation
zwischen der gewichtsmässig notwendigen Gewebereduktion und körperlichen oder
psychischen Beschwerden mit Krankheitswert besteht, was eine massliche Limitierung
als sinnvoll erscheinen lassen kann. Anders stellt sich - wie in Erwägung 2.3 dargelegt -
die Situation bei einem operativen Eingriff zur Behebung einer Brustasymmetrie dar,
welche durch eine Krankheit oder einen Unfall verursacht wurde. Bei einer
krankheitsbedingten Asymmetrie steht - auch wenn eine gewisse Ausprägung der
Asymmetrie gegeben sein muss - der ästhetische bzw. optische Aspekt im Zentrum
(vgl. dazu auch BGE 138 V 131). Insofern ist insbesondere die Differenz der beiden
Brüste im Erscheinungsbild für die Beurteilung relevant. Dabei kann selbstredend die
Menge des exzidierten Gewebes ebenfalls eine Rolle spielen.
3.4.2 Eine konkrete Angabe zur Volumenreduktion bei der im Jahr 2009
durchgeführten Lumpektomie links lässt sich den Akten nicht entnehmen. Das
Schreiben von PD Dr. B._ und Prof. Dr. D._ vom 15. Januar 2015 (act. G 5.21)
enthält jedoch die Angaben, dass die geschätzte Differenz des Brustvolumens 200 -
300 g ausmache, was einer bis zwei Cup-Grössen entspreche, und der Jugulum-
Mamillen-Abstand rechtsseitig 25, linksseitig 24 cm betrage (vgl. zu den Abständen
Erwägung 3.1 am Anfang). Die Angaben wurden nach einer ersten Ankündigung der
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Leistungsablehnung durch die Beschwerdegegnerin vom 23. Mai 2014 (act. G 5.7)
gemacht. In dem der Beschwerdegegnerin früher zugestellten
Kostengutsprachegesuch vom 24. April 2014 (act. G 5.4) hatten die behandelnden
Ärzte noch von einem Grössenunterschied zur gesunden Brust von etwa einer
Körbchengrösse gesprochen (act. G 5.4). Bei einer Brustgrössendifferenz von einer
Körbchengrösse handelt es sich um eine Normvariante, von der viele Frauen auch ohne
äussere Beeinträchtigung betroffen sind und die nicht als integritätsverletzend
empfunden wird. Es kann deshalb nicht angehen, einen solchen Zustand per se als
integritätsverletzend einzustufen, nur weil er die Folge einer Krankheit darstellt. Auch
die vorliegend gegebene Differenz des Mamillenabstandes kann aus den gleichen
Gründen nicht als integritätsverletzend bezeichnet werden (vgl. dazu die Urteile des
Kantonsgerichts Basel-Landschaft, Abteilung Sozialversicherungsrecht, vom 6. Juni
2013, 730 12 260 / 123, und vom 16. Oktober 2013, 730 13 46, in denen Sachverhalte
mit grösseren Abweichungen zu beurteilen waren.). Anzufügen ist schliesslich, dass mit
der zugestandenen Narbenkorrektur links auch ein Lipofilling links (= Behandlung mit
Eigenfett) verbunden sein wird (vgl. act. G 5.4 "Fettgewebetransfer" bzw. act. G 5.8
"Lipo Filling"). Dr. C._ ging in seiner Stellungnahme vom 12. Juni 2014 offenbar
davon aus, dass sich mit diesem Eingriff an der linken Brust der Grössenunterscheid
der Brüste nochmals verändern/verringern werde, was plausibel erscheint und die
Bejahung einer integritätsverletzenden Brustasymmetrie zum heutigen Zeitpunkt
ohnehin als verfrüht erscheinen lässt. Mit Blick auf die obigen Darlegungen kann auch
dem von PD Dr. B._ und Prof. Dr. D._ angeführten funktionellen Problem beim Kauf
passender Büstenhalter (vgl. act. G 5.8) keine massgebende Bedeutung zukommen.
Der Beschwerdegegnerin ist darin zuzustimmen, dass es geeignete Massnahmen gibt
(Einlagen, Polsterungen), dem zu begegnen. Im Übrigen kann bei der Grenzziehung
zwischen einer unbedeutenden und einer integritätsverletzenden Brustasymmetrie
vorliegend nicht ausgeblendet werden, dass die anpassende Mammareduktion an der
rechten und damit gesunden Brust vorgenommen werden soll. Selbst wenn gemäss
der seit 1. Januar 2015 geltenden Ziff. 1.1. Anhang 1 KLV eine operative Reduktion der
gesunden Brust unter gewissen Voraussetzungen als Pflichtleistung gilt, ist schon
wegen des dem Eingriff immer innewohnenden Operationsrisikos eine gewisse
Zurückhaltung bei der Übernahmepraxis angezeigt.
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3.5 Nach dem Gesagten sind die Voraussetzungen für die Übernahme der Kosten
einer angleichenden rechtsseitigen Reduktionsmastopexie durch die
Krankenversicherung nicht erfüllt.
4.
Im Sinn der vorstehenden Erwägungen ist die Beschwerde vom 29. April 2015 unter
Bestätigung des angefochtenen Einspracheentscheids vom 13. März 2015 abzuweisen.
Gerichtskosten sind keine zu erheben (Art. 61 lit. a ATSG). Ausgangsgemäss hat die
Beschwerdeführerin keinen Anspruch auf eine Parteientschädigung.