Decision ID: faf27673-0f33-5f77-818a-8134af1db449
Year: 2015
Language: it
Court: TI_TCAS
Chamber: TI_TCAS_001
Canton: TI
Region: Ticino
Law Area: social_law

ritenuto,
in fatto
1.1. In data 17 giugno 2012 RI 1, nato nel 1986, di professione installatore elettricista presso la _ di _, - e perciò assicurato d’obbligo contro gli infortuni presso l’CO 1 - mentre passeggiava con il proprio cane al guinzaglio, veniva strattonato dall’animale procurandogli un trauma distrattivo alla spalla destra (doc. 1, 21).
L’istituto assicuratore ha assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
1.2. In data 10 settembre 2012 RI 1 ha segnalato all’assicuratore una ricaduta dell’infortunio del 17 giugno 2012 (doc. 9).
1.3. Esperiti gli accertamenti medico-amministrativi del caso, con decisione formale del 7 dicembre 2012, l’amministrazione ha negato la propria responsabilità in relazione ai disturbi oggetto dell’annuncio di ricaduta del 10 settembre 2012 (cfr. doc. 212).
Contro tale decisione, in data 3 gennaio 2013, RI 1 ha interposto tempestiva opposizione informando l’amministrazione di avere chiesto il parere di un altro medico specialista (doc. 37).
Il 13 maggio 2013 l’assicurato ha comunicato all’CO 1 che “
dopo l’intervento chirurgico effettuato in data 24.4.2013 sono emersi nuovi elementi per i quali vi invito a rivedere la vostra posizione in quanto i medici hanno confermato che il danno è dovuto a infortunio e non malattia ed è riconducibile all’evento del 17.6.2012
” (doc. 49).
Esperiti ulteriori accertamenti, in particolare un apprezzamento medico specialistico a cura del Dr. _ dell’CO 1 (doc. 72), con decisione su opposizione del 12 novembre 2014 l’Istituto assicuratore ha parzialmente accolto l’opposizione modificando la propria decisione e accettando di versare le prestazioni assicurative fino al 17 settembre 2012, ovvero fino al momento dell’intervenuta guarigione degli strappi muscolari (doc. 73).
1.4. Con tempestivo ricorso del 15 dicembre 2014 RI 1, rappresentato dall’avv. RA 1, ha postulato l’annullamento della decisione impugnata e, dopo aver esperito gli atti istruttori necessari, il riconoscimento delle prestazioni LAINF di breve e lunga durata, a far tempo dal 17 settembre 2012 (doc. I).
In primo luogo, l’avv. RA 1 ha lamentato la mancanza di documenti medici agli atti (il rapporto del Dr. _ dopo l’intervento chirurgico del Dr. _, nonché il DVD dell’operazione) (doc. I, pag. 4).
Nel merito, il rappresentante di RI 1 ha osservato che il Dr. _, medico di _ CO 1, il 29 maggio 2013 aveva concluso come il nesso di causalità fosse “
ora dato
”, mentre il Dr. _ ha escluso l’esistenza di una lesione della cuffia dei rotatori (doc. I, pag. 4).
L’avv. RA 1, riferendosi all’apprezzamento medico del Dr. _, ha poi rilevato:
"
(...)
Il medico _ della CO 1 nonostante il rapporto operatorio del Dr. _ illustri una lesione della cuffia, pare negare, dopo aver preso visione del video dell'intervento, l’esistenza della stessa ed esclude l’esistenza di lesioni post-traumatiche.
Successivamente il predetto medico rileva però che
"In effetti, nella posizione della spalla descritta, il muscolo sovraspinato è già in lieve tensione. Una forte contrazione avrebbe quindi potuto in teoria provocare una lesione del sovraspinato, sia a livello tendineo, sia a livello del corpo muscolare."
Egli relativizza tuttavia subito le precedenti considerazioni rilevando che
"Nell'assenza di uno stato degenerativo importante, tale eventualità appare comunque estremamente ridotta, soprattutto in considerazione della forza del trauma subito"
(pag. 8).
Quest'ultima precisazione lascia perplessi e non convince, soprattutto in considerazione del fatto che in precedenza il medico aveva avuto modo di indicare che questo tipo di trauma distrattivo e non distorsivo può causare delle lesioni diverse, a seconda della forza del trauma e anche della reazione muscolare al momento del trauma e che trattandosi di un trauma distrattivo, rispettivamente di una trazione forte sulla spalla destra nella posizione riferita, non si potrebbe escludere né una lesione capsulo-legamentosa, né una lesione muscolare o tendinea al livello dei muscoli della cuffia o del deltoide.
Le diverse affermazioni paiono essere contraddittorie, così come contraddizione vi è tra quanto rilevato
de visum
dal chirurgo che ha operato il signor RI 1 e quanto rilevato a video dal medico della CO 1.
Il Dr. _ rileva ad ogni modo, senza fornire motivazioni dettagliate, che lo stato lesivo evidenziato tramite artroscopia al livello del tendine sovraspinato (che quindi parrebbe a tutti gli effetti esistere), non è compatibile con un esito traumatico, mentre esso quadra perfettamente con quello di una degenerazione di lieve entità, nella presenza di un conflitto sottoacromiale.
Viene quindi ammessa l'esistenza di un trauma suscettibile di ingenerare lesioni alla cuffia, poi parrebbe essere negata l’esistenza di lesioni alla cuffia, quantunque rilevata dal medico che ha operato l'assicurato, quindi ammessa l'esistenza di una lesione del sovraspinato, salvo poi negare la sua origine traumatica a fronte di una situazione degenerativa preesistente.
Anche in questo caso, il medico, che in precedenza aveva ritenuto improbabile l'esistenza di una lesione del sovraspinato dovuta ad un trauma in assenza di uno stato degenerativo preesistente importante, ora ricorre alla presenza di uno stato degenerativo preesistente (ritenuto lieve) per negare l'esistenza di un postumo infortunistico.
Tutto parrebbe quindi ruotare attorno alla gravità dello stato degenerativo, quasi a dire che se lo stesso è importante allora potrebbe esservi trauma postinfortunistico, ma essendo la preesistenza lieve non v'è lesione postinfortunistica.
Ma allora non è chiaro come si giustifichino i sintomi e le limitazioni manifestati in maniera continuata e coerente dall'assicurato, i quali sono emersi dopo il trauma (e se è vero che non vale l'adagio post hoc ergo proptem hoc, tale circostanza non può comunque essere ignorata) e hanno imposto l'adozione di un intervento chirurgico di ricostruzione della cuffia.
Occorre inoltre a modo di vedere dello scrivente verificare se la situazione ritenuta degenerativa non sia anch'essa (almeno in parte) dovuta o peggiorata dall'infortunio, circostanza che non sembra essere stata verificata." (doc. I, pag. 4/5/6)
1.5. L’CO 1, in risposta, ha chiesto che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. III).
1.6. Il 26 gennaio 2015 l’avv. RA 1 ha trasmesso a questa Corte il rapporto del 19 dicembre 2014 del Dr. _ concludendo come appaia insostenibile escludere una lesione post-traumatica della cuffia dei rotatori. In via subordinata egli ha chiesto l’esperimento di ulteriori accertamenti, sia mediante l’audizione dei medici, sia attraverso una perizia giudiziaria (doc. V).
Il doc. V e l’allegato sono stati inviati all’avv. RA 2 per osservazioni (doc. VI).
1.7. L’avv. RA 2 – in data 9 febbraio 2015 – ha preso poszione sul rapporto del Dr. _ ritenendo che non comprova quanto asserito da controparte. A suo parere, lo specialista si limita ad una semplice deduzione e non porta nuovi elementi (doc. VII)
Il doc. VII è stato trasmesso all’avv. RA 1 per conoscenza (doc. VIII).

in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF 8C_452/2011 del 12 marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18 febbraio 2011; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999).
Nel merito
2.2.
Oggetto del contendere è la questione di sapere se l’CO 1 era legittimata, oppure no, a negare il proprio obbligo a prestazioni in relazione all’annunciata ricaduta dell’infortunio iniziale del 17 giugno 2012.
Giusta l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare (cfr. art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegnazione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti, il diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato (cfr. art. 19 cpv. 1 LAINF): nemmeno persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).
L’Alta Corte ha inoltre precisato che la questione del “sensibile miglioramento” di cui all’art. 19 cpv. 1 LAINF va valutata in funzione dell’entità del previsto aumento oppure del ripristino della capacità lavorativa, nella misura in cui quest’ultima è pregiudicata dalle sequele infortunistiche (DTF 134 V 109 consid. 4.3 e riferimenti).
2.3. Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è però l'esistenza di un
nesso di causalità naturale
fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid.
3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid.
2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung,
in
Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63).
Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele dell'infortunio giocano
un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
- quando lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima dell'infortunio (
status quo ante
);
- quando lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione ordinaria,
sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (
status quo sine
)
(cfr. RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid.
4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung,
in
Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente.
Trattandosi della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi citati).
2.4. Occorre inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un
nesso di causalità adeguata
tra gli elementi summenzionati.
Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid.
5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts,
in
SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire,
in
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.5. In virtù dell’art. 11 OAINF, l’assicuratore LAINF è tenuto a riprendere l’erogazione delle prestazioni assicurative in caso di ricadute o conseguenze tardive (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 71 e A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, Berna 1985, p. 277).
Né la LAINF né l’OAINF prevedono, al riguardo, un limite temporale. Pertanto, la pretesa potrà essere fatta valere anche qualora la ricaduta o le conseguenze tardive appaiono, per la prima volta, dieci o vent’anni dopo l’infortunio assicurato, e ciò indipendentemente dal fatto che, a quel momento, l’interessato sia o meno ancora assicurato. Rilevante é soltanto l’esistenza di un nesso di causalità (cfr. STFA U 122/00 del 31 luglio 2001).
Nella sentenza pubblicata in RAMI 1994 U 206, p. 326ss., il TFA ha precisato che, trattandosi di una ricaduta, la responsabilità dell’assicuratore infortuni non può essere ammessa soltanto sulla base del nesso di causalità naturale riconosciuto in occasione del caso iniziale. Spetta piuttosto a colui che rivendica le prestazioni dimostrare l’esistenza di una relazione di causalità naturale fra i “nuovi disturbi” e l’infortunio assicurato. Soltanto qualora il nesso di causalità è provato secondo il criterio della verosimiglianza preponderante, può essere riconosciuto un ulteriore obbligo prestativo a carico dell’assicuratore-infortuni. In assenza di prove, la decisione sarà sfavorevole all’assicurato, il quale intendeva derivare diritti da un nesso di causalità naturale rimasto indimostrato.
2.6. Dalle carte processuali emerge che l’amministrazione ha negato il proprio obbligo a prestazioni, in relazione alla ricaduta annunciata nel mese di settembre 2012, sulla base dell’apprezzamento medico del Dr. _, spec. FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia dell’apparato locomotore (doc. 72).
Nel rapporto del 20 ottobre 2014 il medico dell’CO 1 ha rilevato quanto segue:
"
(...)
Comincerò per discutere la diagnosi di rottura della cuffia dei rotatori.
Ricorderò che su base dell'esame artro-IRM, è stata ritenuta la diagnosi d'iniziale degenerazione al livello dell'inserzione dei tendini sovraspinato e infraspinato nella loro zona di vicinanza, questo però senza indizi per una rottura interstiziale o transmurale. Dopo lettura personale dell'esame artro-IRM, confermo pienamente questa valutazione. Tipico di uno stato degenerativo di tipo cronico evolutivo la presenza di cisti ossei in zona inserzionale del tendine sovraspinato (trochiter). Si nota inoltre una piccola eterogeneità di segnale del tendine, compatibile con una lieve degenerazione d'aspetto banale. Non vi sono invece anomalie di segnale evocando una rottura parziale e, nell'assenza di migrazione del mezzo di contrasto intraarticolare al livello sottoacromiale, si pue) accertare dell'assenza di una rottura transmurale,
id est
di una lesione che attraversi tutto lo spessore del tendine. Non vi sono quindi su questo esame argomenti per considerare esiti di lesione traumatica macroscopica al livello del tendine del sovraspinato, ricordando che gli altri tendini erano indenni di lesioni, sia all'esame artro-IRM, sia a quello artroscopico.
Per quanto riguarda la lesione della cuffia diagnosticata dal dott. _ durante l'artroscopia, chiaro dal descrittivo operatorio che egli non ha neanche ritenuto una lesione transmurale del tendine sovraspinato, poiché scrive chiaramente nel suo rapporto di aver completato chirurgicamente la lesione parziale diagnosticata. Sempre nel rapporto, si descrive una lesione parziale sia sul versante articolare, sia sul versante sottoacromiale.
Al livello articolare, non si vede su le videoregistrazioni una disinserzione nel tendine del muscolo sovraspinato che potrebbe evocare una qualche lesione traumatica. Si vede soltanto uno stato lievemente degenerativo con sinovite, soltanto evocatore di un discreto disturbo degenerativo, come evidenziato sull'esame artro-IRM. Sul versante acromiale, lo stato del tendine è tipicamente quello che si può trovare inizialmente nel caso d'attrito sottoacromiale nella presenza di un acromion di tipo II o III, significa un tendine sfrangiato in superficie, senza nessun'alterazione dell'inserzione tendinea.
I diversi tempi d'introduzione degli strumenti visibili sulle videoregistrazioni dell'intervento (per il portale laterale) evidenziano bene che non esiste una lesione che attraversi il tendine, e una co-municazione anatomica tra lo spazio intraarticolare e quello sottoacromiale attraverso questo tendine è visibile soltanto dopo che è stata creata dall'operatore con lo
shaver
(strumento chirurgico).
Come detto in merito al descrittivo del trauma subito, non si poteva
a priori
escludere una lesione alla cuffia dei rotatori. In effetti, nella posizione della spalla descritta, il muscolo sovraspinato è già in lieve tensione. Una forte co-contrazione avrebbe quindi potuto in teoria provocare una lesione del sovraspinato, sia al livello tendineo, sia al livello del corpo muscolare. Nell'assenza di uno stato degenerativo importante, tale eventualità appare comunque estremamente ridotta, soprattutto in considerazione della forza del trauma subito.
Nello specifico poi, lo stato lesivo evidenziato tramite artroscopia al livello del tendine sovraspinato non è compatibile con un esito traumatico, mentre esso quadra perfettamente con quello di una de-generazione di lieve entità, nella presenza di un conflitto sottoacromiale. Non discuterò l'indicazione alla riparazione di questo modesto stato lesivo, non essendo il tema di quest'apprezzamento, ma lo stesso segnalerò che per delle lesioni equivalenti o addirittura più gravi rispetto a quella costatata dal signor RI 1, si considera nella letteratura medica la possibilità di una guarigione spontanea (quindi senza sutura) dopo acromioplastica.
Su base quindi degli documenti per immagini (artro-IRM o videoregistrazione), non vi sono argomenti per ritenere da signor RI 1 una lesione traumatica alla cuffia dei rotatori e in particolare al livello del tendine sovraspinato, in esiti di trauma distrattivo alla spalla di destra il 17 giugno 2012. Nell'assenza di lacerazione chiara del tendine ma soltanto nella presenza di uno sfrangiamento delle sue superficie, non si può neanche ritenere la possibilità di un aggravamento strutturale di questo lieve stato degenerativo in conseguenza dell'evento del 17 giugno 2012.
Per quanto riguarda la diagnosi d'instabilità anteroinferiore, essa suscita alcune osservazioni. Per cominciare, nel caso del signor Selvini, è stato evocato una distensione del apparato capsulolega-mentoso in sede dei legamenti gleno-omerali medio e inferiore. Non è invece stata evocata una lesione vera, tipo lacerazione o rottura.
Dall'essere umano e assai probabilmente da tutti i vertebrati, bisogna specificare che non può esistere una distensione di un ligamento senza una lesione. In altre parole, un ligamento non si comporta come un pezzo di gomma. Se c'è allungamento acuto di un ligamento, c'è per forza rottura almeno parziale di esso. Da alcuni soggetti predisposti invece, si possono costatare dei legamenti distesi rispetto a quello che si costata di norma, ma si parlerà a quel momento d'iperlassità, rispettivamente di lassità aumentata, e non di distensione legamentosa.
Nella fattispecie, né sugli esami strumentali né allo stato artroscopico (videoregistrazione), si è potuto evidenziare una qualsiasi lesione del complesso capsulo legamentoso che possa far considerare uno stato dopo traumatizzazione. Sulle videoregistrazioni, il labbro è intatto, non distaccato del glenoide e i ligamenti visibili del complesso gleno-omerale anteroinferiore sono in continuità.
Non si capisce bene del resto su che base la diagnosi d'instabilità è stata ritenuta prima dell'artroscopia, nessun segno clinico evocatore di un'instabilità anteriore o inferiore essendo stato refertato.
Quello che è chiaro invece, è che il trauma subito alla spalla di destra da signor RI 1 il 17 giugno 2012 non era compatibile con una lesione isolata del legamento gleno-omerale inferiore.
In effetti, per le circostanze riferite, il legamento gleno-omerale inferiore non poteva essere messo in tensione in modo isolato e rompersi. Per provocare una rottura di tale legamento o del complesso capsulolegamentoso anteroinferiore, ci voleva almeno una sublussazione o una lussazione della spalla, ciò che di sicuro non è stato costatato né evocato dal signor Selvini a decorso dell'evento del 17 giugno 2012.
Il reperto descritto da parte del dott. _ al livello capsulolegamentoso non appare quindi per nulla evocatore di uno stato da lesione di tipo traumatico, ma evoca eventualmente una situazione di lassità aumentata su base costituzionale. Non si sa in merito quale è lo stato a livello della spalla sinistra da signor RI 1, essendo queste anomalie costituzionali tipicamente (e logicamente) bilaterali. Su base delle videoregistrazioni poi, non mi è possibile valutare quale era l'importanza dell'iperlassità capsulolegamentosa costatata e refertata dall'operatore.
In riassunto, il 17 giugno 2012, il signor RI 1 ha subito un trauma di tipo distrattivo alla spalla destra, come l'ha ritenuto inizialmente nella sua diagnostica il dott. _, medico di circondariale e specialista FMH in chirurgia e chirurgia della mano.
Su base degli esame complementari, del referto operatorio e delle videoregistrazioni peroperatorie, questo trauma distrattivo non ha provocato lesioni strutturali macroscopiche al livello della spalla destra, in particolar modo al livello del tendine sovraspinato o del complesso capsulolegamentoso nella sua globalità.
Essendo stata una sintomatologia acuta immediata e ancora una volta in considerazione del descrittivo, qualche strappo muscolare, in particolare al livello deltoideo, può di sicuro essere evocato inizialmente. Tuttavia, nell'assenza di tale lesione specifica evidenziata sugli esami strumentali e allo stato artroscopico, si è allora trattato di uno strappo muscolare senza lacerazione o perdita di continuità, che sia al livello muscolare o tendineo.
In altre parole, la lesione muscolare eventualmente subita dal signor RI 1 era del tipo reversibile, rispettivamente del tipo microstrutturale, poiché non visibile sull'esame artro-IRM eseguito due mesi dopo. In queste condizione, si può ritenere che vi era probabilmente uno stato da guarigione sei settimane dopo il trauma subito e al più tardi tre mesi dopo di esso. Al di là di questa data, i sintomi che sono persistiti non erano più spiegabili dall'infortunio.
Conclusione
Le lesioni o varianti della norma costatate dal dott. _ all'occasione dell'intervento artroscopico eseguito alla spalla di destra dal signor RI 1 non sono di natura traumatica e non sono suscettibili di essere state aggravate dal trauma subito il 17 giugno 2012." (doc. 72).
2.7. Secondo la giurisprudenza, il giudice delle assicurazioni sociali è tenuto a vagliare oggettivamente tutti i mezzi di prova, a prescindere dalla loro provenienza, e a decidere se la documentazione a disposizione permette di rendere un giudizio corretto sull'oggetto della lite. Qualora i referti medici fossero contradditori fra loro, non gli è consentito di liquidare il caso senza valutare l'insieme delle prove e senza indicare le ragioni per le quali si fonda su un parere piuttosto che su un altro (DTF 125 V 352). Determinante è, del resto, che il rapporto sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160ss, consid. 1c e riferimenti).
L'elemento rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10, p. 33ss. e RAMI 1999 U 356, p. 572)
, la Corte federale ha stabilito che ai rapporti allestiti da
medici alle dipendenze di un'assicurazione
deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti,
compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Per quel che riguarda le
perizie allestite da
specialisti esterni all'amministrazione
, il TFA ha pure loro riconosciuto pieno valore probante, fintantoché non vi sono degli indizi concreti che facciano dubitare della loro attendibilità (cfr. STFA U 168/02 del 10 luglio 2003; DTF 125 V 353, consid. 3b/bb).
In una sentenza 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze dell’amministrazione,
a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno il più lieve
, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.
2.8. Chiamato a pronunciarsi, nel caso presente, il TCA ritiene la documentazione agli atti non gli consenta né di ammettere né di escludere, con la necessaria tranquillità che i disturbi oggetto dell’annuncio di ricaduta del 10 settembre 2012 costituiscano una conseguenza naturale dell’infortunio occorso al ricorrente il 17 giugno 2012.
In particolare, gli argomenti utilizzati dal medico di fiducia dell’amministrazione Dr. _, non appaiono pienamente convicenti nella misura in cui trovano una solo parziale conferma nella documentazione agli atti.
In data 17 settembre 2012 RI 1 si è sottoposto, su indicazione del Dr. _, ad una artro-RM alla spalla destra.
Nel referto di medesima data, il Dr. _ ha rilevato un “
lieve impingement da parte dell’estremità acromiale della clavicola sul muscolo sovraspinato con lieve grado di borsite SASD. Iniziale degenerazione della cuffia nella zona intermista sovra- e infraspinato, ma non rottura transmurale né rottura interstiziale
” (doc. 15).
Anche il Dr. _, medico di _ CO 1, il 29 ottobre 2012, riferendosi alla RM del 17 settembre 2012 non ha riscontrato lesioni traumatiche alla cuffia dei rotatori e al labbro glenoidale (doc. 21).
Nel rapporto del 29 gennaio 2013 il Dr. _, spec. FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia, ha rilevato che “
la risonanza magnetica recentemente effettuata rivela discreti segni di conflitto sottoacromiale e tendinopatia del sovraspinato ma non chiari segni per una rottura della cuffia dei rotatori
”. Egli ha quindi diagnosticato una “
Sospetta lesione parziale del sovraspinato della spalla destra
”. Lo specialista ha concluso affermando che l’esame clinico è suggestivo di una lesione della cuffia dei rotatori, anche se alla risonanza magnetica la lesione non è visibile (doc. 38).
Con lo scritto del 3 aprile 2013, indirizzato al Dr. _, il Dr. _ ha posto la diagnosi di “
Instabilità anteroinferiore della spalla destra
” e indicato che, a suo avviso, era probabile che il paziente “
si fosse procurato una lesione del legamento gleno-omerale inferiore con il trauma di cui è stato vittima al mese di luglio 2012
”
. Egli ha quindi preannunciato al collega l’esecuzione di un’artroscopia con ritensionamento capsulolegamentare (doc. 45).
In data 24 aprile 2013 RI 1 è stato quindi sottoposto presso l’Ospedale _ di _ ad un intervento di ricostruzione della cuffia rotatoria e stabilizzazione anteriore.
Il Dr. _ ha indicato quale diagnosi operatoria:
un’“
Instabilità anteriore con Lesione Cuffia Rotatoria
” (cfr. rapporto di dimissione, doc. 51).
Nella descrizione dell’intervento viene, in particolare, evidenziato quanto segue:
"
(...)
Accessi artroscopici usuali con utilizzo di #2 cannule (diametro 5,5 e 7 mm).
Esame del gleno omerale: si evidenzia lesione parziale della cuffia dei rotatori a livello inserzionale.
Si evidenzia lassità capsulare con positività del t.d.s. test ed elongazione dei legamenti gleno omerali medio ed inferiore.
Si inserisce 1 vite in titanio e si effettua il ritensionamento capsulolegamentare.
Borsa subacromio-deltoidea: si evidenzia lesione parziale del sovraspinato.
Si completa la rottura a tutto spessore della cuffia dei rotatori.
Si regolarizza la lesione con motorizzato e r.f.
Si inserisce vite titanio a doppia sutura sul trochite omerale e si effettua reinserzione della c.d.r. mediante tecnica “F.S.P” con nodi a svolamento.
Al test dinamico si evidenzia la buona copertura della testa omerale.
Sutura cutanea, medicazione e tutore in adduzione."
(doc. 51, la sottolineatura è del redattore)
L’CO 1 ha quindi sottoposto il rapporto operatorio del 24 aprile 2013 al vaglio del medico di _ Dr. _ chiedendo al sanitario di valutare “
se i disturbi dopo il 10.9.2012 come pure l’intervento effettuato dal dr. _ siano in relazione all’infortunio del 17.6.2012
” (doc. 53).
Il Dr. _ ha risposto, in una breve annotazione del 29 maggio 2013, che il nesso di causalità con l’infortunio ora è dato (doc. 53).
Vista la discrepanza tra la diagnosi della RM del 17 settembre 2013 e il rapporto operatorio del Dr. _, l’CO 1, dopo aver consultato la Dr.ssa _ (doc. 58), ha predisposto un accertamento specialistico presso il Dr. _ (doc. 59).
Nel rapporto del 20 ottobre 2014, il Dr. _ ha discusso principalmente le diagnosi poste dal Dr. _.
Per quanto riguarda la rottura della cuffia dei rotatori, lo specialista dell’CO 1 ha, in primo luogo, confermato la diagnosi iniziale posta dopo la RM del 17 settembre 2012 di iniziale degenerazione al livello dell’inserzione dei tendini sovraspinato e infraspinato nella loro zona di vicinanza, ma senza indizi per una rottura interstiziale o transmurale (doc. 15 e 72).
In merito alla lesione della cuffia, secondo il Dr. _, il Dr. _ “
non ha neanche ritenuto una lesione transmurale del tendine sovraspinato, poiché scrive chiaramente nel suo rapporto di aver completato chirurgicamente la lesione parziale diagnosticata
” (doc. 72). A livello articolare il medico dell’CO 1 non ha riscontrato una disinserzione nel tendine del muscolo sovraspinato che potrebbe evocare una lesione traumatica, ma ha osservato unicamente uno stato lievemente degerativo. Sul versante acromiale “
lo stato del tendine è tipicamente quello che si può trovare inizialmente nel caso d'attrito sottoacromiale nella presenza di un acromion di tipo II o III, significa un tendine sfrangiato in superficie, senza nessun'alterazione dell'inserzione tendinea
” (doc. 72).
A mente del Dr. _, non si poteva a priori escludere una lesione alla cuffia dei rotatori. Visto che il muscolo sovraspinato è già in lieve tensione, una forte co-contrazione avrebbe in teoria potuto provocare una lesione del sovraspinato. Tuttavia, non essendovi uno stato degenerativo importante “
tale eventualità appare comunque estremamente ridotta
” considerando la forza del trauma subìto dall’assicurato. Secondo il medico dell’CO 1 “
lo stato lesivo evidenziato tramite artroscopia al livello del tendine sovraspinato non è compatibile con un esito traumatico, mentre esso quadra perfettamente con quello di una degenerazione di lieve entità, nella presenza di un conflitto sottoacromiale
”
(doc. 72).
Per quanto riguarda invece
l'instabilità anteroinferiore
il Dr. _ non ha evidenziato alcuna lesione del complesso capsulolegamentoso che possa far considerare uno stato dopo traumatizzazione, in quanto “
il labbro è intatto, non distaccato dal glenoide e i ligamenti visibili del complesso gleno-omerale anteroinferiore sono in continuità
” (doc. 72).
Sempre secondo il medico dell’CO 1, il trauma alla spalla destra non è compatibile con una lesione isolata del legamento gleno-omerale inferiore, in quanto quest’ultimo non poteva essere messo in tensione in modo isolato e rompersi. “
Per provocare una rottura di tale legamento o del complesso capsulo-legamentoso anteroinferiore, ci voleva almeno una sublussazione o una lussazione della spalla, ciò che di sicuro non è stato costatato né evocato dal signor RI 1
” (doc. 72).
Il Dr. _ ha aggiunto che il reperto descritto dal Dr. _ al livello capsulolegamentoso “
non appare per nulla evocatore di uno stato da lesione di tipo traumatico, ma evoca eventualmente una situazione di lassità aumentata su base costituzionale
” (doc. 72).
In conclusione, secondo lo specialista, l’assicurato
il 17 giugno 2012 ha subito un trauma di tipo distrattivo alla spalla destra che non ha provocato lesioni strutturali macroscopiche al livello della spalla destra, in particolare a livello del tendine sovraspinato o del complesso capsulolegamentoso nella sua globalità (doc. 72).
Vista la sintomatologia acuta immediata possono essere ammessi, inizialmente, degli strappi muscolari a livello deltoideo. Tuttavia, sempre secondo il sanitario dell’CO 1, si è trattato – vista l’assenza specifica di lesioni agli esami strumentali – di uno strappo muscolare senza lacerazione o perdita di continuità, sia al livello muscolare che tendineo. “
In altre parole, la lesione muscolare eventualmente subita dal signor RI 1 era del tipo reversibile, rispettivamente del tipo microstrutturale, poiché non visibile sull'esame artro-IRM eseguito due mesi dopo. In queste condizione, si può ritenere che vi era probabilmente uno stato da guarigione sei settimane dopo il trauma subito e al più tardi tre mesi dopo di esso. Al di là di questa data, i sintomi che sono persistiti non erano più spiegabili dall'infortunio
” (doc. 72).
In sede di ricorso al TCA l’insorgente ha prodotto lo scritto del 19 dicembre 2014 del Dr. _ che ha certificato quanto segue:
"
Il sottoscritto certifica che il signor RI 1 ha beneficiato di un'
intervento di ricostruzione della cuffia dei rotatori e stabilizzazione anteriore della spalla destra il 24.04.2013. Durante tale intervento si è confermato il sospetto clinico di lesione parziale articolare del sovraspinato nonché instabilità anteriore. Tali lesioni hanno necessitato della riparazione menzionata.
Le lesioni della cuffia dei rotatori possono essere sia di natura degenerativa che di natura traumatica. A partire dai 40 anni sono più frequentemente di natura degenerativa mentre che al di sotto del 30 anni lo sono solo molto raramente. Non sussiste, a mio avviso, alcun dubbio che la lesione riscontrata al momento dell' intervento sia dunque riconducibile
all'
evento traumatico di cui il paziente è stato vittima nel luglio 2012." (doc. C).
2.9. Nella concreta evenienza, tutto ben considerato, questo Tribunale ritiene che le considerazioni contenute nei rapporti agli atti del Dr. _, siano atte a creare almeno lievi dubbi circa la fondatezza della valutazione espressa dal medico _ Dr. _ (cfr. DTF 139 V 225 consid. 5.2).
In particolare, le considerazioni del Dr. _ che ha operato l’assicurato il 24 aprile 2013 e
confermato il sospetto clinico di una lesione parziale articolare del sovraspinato, nonché di un’instabilità anteriore, ha sollevato argomenti che al TCA non appaiono
a priori
destituiti di fondamento (si veda il consid. 2.8).
Il TCA non ritiene infatti chiarito a sufficienza se effettivamente RI 1 ha subìto una lesione della cuffia rotatoria con instabilità anteriore, come sostiene il Dr. _, oppure
un trauma di tipo distrattivo alla spalla destra che non ha provocato lesioni strutturali macroscopiche, ma ha evidenziato solo una
degenerazione di lieve entità nella presenza di un conflitto sottoacromiale
, come invece ritiene il medico dell’CO 1 Dr. _.
A corroborare le conclusioni del Dr. _ vi è anche l’annotazione del Dr. _ – medico specialista peraltro non più interpellato dall’CO 1 – che in data 29 maggio 2013 aveva confermato il nesso di causalità tra i disturbi dopo il 10 settembre 2012 e l’infortunio del 17 giugno 2012 (doc. 53).
Confrontata a una questione di natura squisitamente medica, questa Corte non è quindi in grado di derimere, con la necessaria tranquillità, la presente vertenza sulla base della sola documentazione agli atti, ragione per la quale s’impone un approfondimento peritale.
2.10. In una sentenza di principio 9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137 V 210, il Tribunale federale ha preso posizione sulle critiche rivolte alla giurisprudenza federale relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi di accertamento medico (SAM; art. 72bis cpv. 1 OAI), dal profilo della conformità alla CEDU e alla Costituzione. In quella pronunzia, l’Alta Corte ha pure precisato in quali casi il Tribunale cantonale deve allestire direttamente una perizia giudiziaria e in quali altri può rinviare gli atti all'assicuratore per un complemento istruttorio.
Il TF ha, al riguardo, sviluppato le seguenti considerazioni:
"
(...).
4.4.1.1 Ist das Gutachten einer versicherungsinternen oder -externen Stelle nicht schlüssig und kann die offene Tatfrage nicht anhand anderer Beweismittel geklärt werden, so stellt sich das Problem,
inwieweit die mit der Streitsache befasste Beschwerdeinstanz noch die Wahl haben soll zwischen einer Rückweisung der Sache an die Verwaltung, damit diese eine neue oder ergänzende Expertise veranlasse, und der Einholung eines Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat dazu jüngst festgehalten, die den kantonalen Gerichten zufallende Kompetenz zur vollen Tatsachenprüfung (Art. 61 lit. c ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung gerichtlicher Expertisen auszuschöpfen (
BGE 136 V 376
E. 4.2.3 S. 381). Dies schliesst ein, dass die erstinstanzlichen Gerichte diese Befugnis nicht ohne Not durch Rückweisung an die Verwaltung delegieren dürfen.
4.4.1.2 Die Vorteile von Gerichtsgutachten (anstelle einer Rückweisung an die IV-Stelle) liegen in der Straffung des Gesamtverfahrens und in einer beschleunigten Rechtsgewährung. Die direkte Durchführung der Beweismassnahme durch die Beschwerdeinstanz mindert das Risiko von - für die öffentliche Hand und die versicherte Person - unzumutbaren multiplen Begutachtungen. Zwar gilt die Sozialversicherungsverwaltung mit Blick auf die differenzierten Aufgaben und die dementsprechend unterschiedliche funktionelle und instrumentelle Ausstattung der Behörden in der Instanzenabfolge im Vergleich mit der Justiz als regelmässig besser geeignet, Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen (
BGE 131 V 407
E. 2.1.1 S. 411). In der hier massgebenden Verfahrenssituation schlägt diese Rechtfertigung für eine Rückweisung indessen nicht durch.
4.4.1.3 Die Einschränkung der Befugnis der Sozialversicherungsgerichte, eine Streitsache zur neuen Begutachtung an die Verwaltung zurückzuweisen, verhält sich komplementär zu den (gemäss geänderter Rechtsprechung) bestehenden partizipativen Rechten der versicherten Person im Zusammenhang mit der Anordnung eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG; vgl. oben E. 3.4). Letztere tragen zur prospektiven Chancengleichheit bei, derweil das Gebot, im Falle einer Beanstandung des Administrativgutachtens eine Gerichtsexpertise einzuholen, die Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo dies nach der konkreten Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige Rechtsprechung, wonach das (kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat, bei festgestellter Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger zurückzuweisen oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten (vgl. statt vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil vom 11. April 2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern.
4.4.1.4 Freilich ist es weder unter praktischen noch rechtlichen Gesichtspunkten - und nicht einmal aus Sicht des Anliegens, die Einwirkungsmöglichkeiten auf die Erhebung des medizinischen Sachverhalts fair zu verteilen - angebracht, in jedem Beschwerdefall auf der Grundlage eines Gerichtsgutachtens zu urteilen. Insbesondere ist der Umstand, dass die MEDAS von der Invalidenversicherung finanziert werden, kein genügendes Motiv dafür. Doch drängt sich auf, dass die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein Gerichtsgutachten einholt, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig erhobenen) medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachtlich abklärungsbedürftig hält oder wenn eine Administrativexpertise in einem rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig ist (vgl. die Kritik an der bisherigen Rückweisungspraxis bei Niederberger, a.a.O., S. 144 ff.). Die betreffende Beweiserhebung erfolgt alsdann vor der - anschliessend reformatorisch entscheidenden - Beschwerdeinstanz selber statt über eine Rückweisung an die Verwaltung. Eine Rückweisung an die IV-Stelle bleibt hingegen möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer bisher vollständig ungeklärten Frage begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen Gericht (unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen erforderlich ist (siehe beispielsweise das Urteil 9C_646/2010 vom 23. Februar 2011 E. 4; vgl. auch SVR 2010 IV Nr. 49 S. 151 E. 3.5, 9C_85/2009)."
(DTF 137 V 263-265)
In una sentenza 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 - dunque
successiva
a quella pubblicata in DTF 137 V 210 -, emanata in materia di assicurazione contro gli infortuni, il Tribunale federale ha ribadito i principi sviluppati nella DTF 135 V 465, in particolare che, in presenza di dubbi circa l’affidabilità di rapporti allestiti da
medici di fiducia
, il giudice (cantonale) é libero di scegliere se ordinare direttamente una perizia giudiziaria oppure rinviare gli atti all’amministrazione affinché disponga essa stessa una perizia seguendo la procedura di cui all’art. 44 LPGA:
"
Um solche Zweifel auszuräumen, wird das Gericht entweder ein Gerichtsgutachten anzuordnen oder die Sache an den Versicherungsträger zurückzuweisen haben, damit dieser im Verfahren nach Art. 44 ATSG eine Begutachtung veranlasst (BGE 135 V 465 E. 4.6 S. 471).”
(STF 8C_59/2011 consid. 5.2)
Nella presente fattispecie, il TCA ritiene che siano soddisfatti i presupposti per un rinvio degli atti all’amministrazione (cfr. STF 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 e DTF 135 V 465), già per il solo fatto che essa ha fondato la decisione impugnata esclusivamente sul parere del proprio
medico interno
(per un caso analogo, si veda la STF 8C_757/2014 del 16 gennaio 2015 consid. 3.2).
P
er le ragioni esposte al considerando
2.9.
, si giustifica pertanto l’annullamento della decisione su opposizione impugnata.
L’assicuratore resistente, a cui gli atti vengono dunque retrocessi, dovrà disporre una perizia esterna (cfr. art. 44 LPGA) volta a chiarire l’eziologia dei disturbi denunciati dall’assicurato
nella regione della spalla destra e
, sulla base delle relative risultanze, definire nuovamente il diritto a prestazioni a dipendenza dell’annuncio di ricaduta del mese di settembre 2012.