Decision ID: 8c1a328f-bbfd-50fb-b77d-ed2156682e82
Year: 2013
Language: de
Court: ZH_SVG
Chamber: ZH_SVG_001
Canton: ZH
Region: Zürich
Law Area: social_law

Sachverhalt:
1.
1.1
X._
,
geboren 1969
, war seit dem 1.
Januar 2005
bei der
Y._
als
kaufmännischer Angestellter
tätig
(Urk.
9/2
)
und über diese im Rahmen eines kollektiven
Krankenzusatz
versiche
rung
s
vertrages
bei der
Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft
, Zürich
(nach
folgend:
Allianz
)
,
gemäss dem Bundesgesetz über den
Versiche
rungs
vertrag
(VVG) für ein Taggeld versichert (Urk.
8/1
). Am
23. August
2007 mel
dete die
Y._
der Allianz
, dass der Versicherte
seit dem 2. Juli 2007 im Umfang von 50 % arbeitsunfähig sei und voraussichtlich
bis
31. August 2007 in diesem Umfang
ar
beitsunfähig sei
n werde (Urk. 9/2
).
1.2
Am 30. März 2008
meldete die
Y._
der Allianz, dass der Versicherte ab 3.
März 2008 bis auf weiteres krankheitsbedingt vollständig arbeitsunfähig sei (Urk. 9/9). Vom 31. März bis 26. Mai 2008 war der Versicherte im
Z._
(Urk. 9/19), und anschliessend vom 26. Mai 2008 bis 2.
März 2009 in der Klinik
A._
(Urk. 9/53), hospitalisiert.
Mit Schreiben vom 18. August 2008
(Urk. 9/25)
teilte die Allianz dem Versicher
ten mit, dass ein Suchtverhalten, bei welchem eine versicherte Person bei einer zumutbaren Willensanstrengung abstinent sein
könne
, keine Krankheit im Sinne der massgebenden Allgemeinen Versicherungsbedingungen darstelle
.
S
eine Arbeitsunfähigkeit seit Beginn des
Leistungsfalles
sei
ausschliesslich durch ein S
uchtgeschehen verursacht worden
, weshalb sie die Versicherungs
leistungen per 30. Juni 2008 einstelle
, wobei sie aber
auf eine Rückforderung bereits ausgerichteter Leistungen verzichte.
In der Folge liess d
ie
Allianz den Versicherten
durch Dr. med.
B._
, Fach
arzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie,
psychiatrisch
begutacht
en (Gut
achten vom 28. April 2009
; Urk.
9/55/2
), worauf
der Versicherte selbst ein psy
chiatrisches Gutachten erstellen
liess
(Gutachten
der
C._
vom 17. März 2011; Urk. 9/60/3). Am 20. September 2011 hielt die Allianz an ihrer Leistungseinstellung per 30. Juni 2008 fest (Urk.
9/68
/1
)
und legte die Stellungnahme von Dr.
B._
vom 16. September 2011 bei (Urk. 9/68/2).
2.
2.1
Mit Eingabe vom
19. April 2012
erhob der Versicherte Klage gegen die
Allianz
mit dem Rechtsbegehren, es sei diese zu verpflichten, ihm
für die Zeit vom 1.
Juli 2008 bis 27. Februar 2009 Krankentaggeldleistungen im Betrag von Fr. 44‘552.20
zuzüglich Zins zu 5 % seit dem
1. Juli
2008 zu bezahlen (Urk. 1 S. 2)
.
Mit Klageantwort vom 21. Mai 2012 beantragte die Allianz die Abweisung der Klage (Urk. 7 S. 2). Des Weiteren machte die Beklagte geltend, dass ein vor
gängiger Schlichtungsversuch nicht stattgefunden habe, weshalb es an der
Pro
zessvoraussetzung
der gehörigen
Pro
zesseinleitung
fehle und auf die Klage nicht einzutreten sei (Urk. 7 S. 4)
. Es sei das
Verfahren
bis
zum Abschluss des
bundesge
richtlichen
Verfahrens 4A_184/2012
zu sistieren
(Urk. 7 S. 2).
2.2
Mit Zwischenentscheid vom 31. Mai 2012 (Urk. 10) wies das hiesige Gericht das Sistierungsgesuch der Beklagten ab und trat auf die Klage ein. Mit Entscheid vom 4. Oktober 2012 (Prozess Nr. 4A_394/2012; Urk. 18) wies das Bundesge
richt die von der Beklagten gegen den Zwischenentscheid vom 31. Mai 2012 erhobene Beschwerde ab.
2.3
Mit Replik vom 11. Februar 2013 (Urk. 24) hielt der Kläger an seinem
klage
weise
gestellten Rechtsbegehren fest, worauf die Beklagte mit Duplik vom 20.
März 2013 (Urk. 28 S. 2) an ihrem Antrag auf Abweisung der Klage festhielt. Eine Kopie dieser Eingabe wurde dem Kläger am 21. März 2013 zugestellt (Urk. 29).
Das Gericht

zieht in Erwägung:
1.
1.1
Nach Art. 12 Abs. 2 und 3 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) unterliegen Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung dem
VVG
. Streitigkeiten aus solchen Versicherungen sind privatrechtlicher Natur (BGE 124 III 44 E. 1a/
aa
und 232 E. 2b). Nach Art. 85 Abs. 1 des Bundesge
setzes betreffend die Aufsicht über die privaten
Versicherungs
einrichtungen
(VAG) entscheidet das Gericht privat
rechtliche Streitigkeiten zwischen
Versi
che
rungsunternehmen
oder zwischen
Ver
si
cherungsunternehmen
und Versi
cherten. Das
Sozialver
sicherungs
gericht
ist als einzige kantonale
Gerichtsin
stanz
für Klagen über Streitig
keiten aus Zusatz
versicherungen zur sozialen Kranken
versicherung nach dem KVG zuständig (Art. 7 der schweizerischen Zivilprozess
ordnung, ZPO, in Verbindung mit § 2 Abs. 2
lit
. b des Gesetzes über das
Sozial
ver
sicherungs
gericht
,
GSVGer
; BGE 138 III 2). Gemäss § 23 Abs. 1
GSVGer
stellt das Gericht den Sachverhalt unter Mitwirkung der Parteien von Amtes wegen fest und würdigt die Beweise nach freiem Ermessen.
1.2
Art. 87 VVG gewährt demjenigen, zu dessen Gunsten die kollektive Unfall- oder Krankenversicherung abgeschlossen worden ist, mit dem Eintritt des Unfalls oder der Krankheit ein selbständiges Forderungsrecht auf die Versicherungs
leistungen im Versi
cherungsfall gegen den Versicherer (
vgl.
Urteil des Bundes
ge
richts 5C.41/2001 vom 3. Juli 2001 E. 2c; Peter Stein, Basler Kom
mentar VVG, N. 15 zu Art. 87 VVG; Willy
Koenig
, Der Versicherungsvertrag, in: Schweizeri
sches Privatrecht, VII/2, Basel 1979, S. 729).
1.3
Gemäss Art. 8 des Zivilgesetzbuches (ZGB) hat, wo es das Gesetz nicht anders bestimmt, derjenige das Vorhandensein einer behaupteten Tatsache zu bewei
sen, der aus ihr Rechte ableitet. Demgemäss hat die Partei, die einen Anspruch geltend macht, die rechtsbegründenden Tatsachen zu beweisen, während die Beweislast für die rechtsaufhebenden beziehungsweise -hindernden Tatsachen bei der Partei liegt, die den Untergang des Anspruchs behauptet oder dessen Entstehung oder Durchsetzbarkeit bestreitet. Diese Grundregel kann durch abweichende gesetzliche Beweislastvorschriften verdrängt werden und ist im Ein
zelfall zu konkretisieren (BGE 128 III 273 E. 2a/
aa
mit Hinweisen). Sie gilt auch im Bereich des Versicherungsvertrags (BGE 130 III 323 E. 3.1). Nach dieser Grundregel hat der Anspruchsberechtigte - in der Regel der Versiche
rungs
neh
mer, der versicherte Dritte oder der Begünstigte - die Tatsachen zur Begrün
dung des Versicherungsvertrags zu beweisen, also namentlich das Beste
hen eines Versicherungsvertrags, den Eintritt des Versicherungsfalls und den Umfang des Anspruchs. Den Versicherer trifft die Beweislast für Tatsachen, die ihn zu einer Kürzung oder Verweigerung der vertraglichen Leistung gegenüber dem Anspruchsberechtigten berechtigen oder die den Versicherungsvertrag ge
gen
über dem Anspruchsberechtigten unverbindlich machen (vgl. zum Ganzen BGE 130 III 323 E. 3.1). Sobald das Gericht vom Beweisergebnis überzeugt ist, wird die Beweislastverteilung gegenstandslos (BGE 118 II 147 E. 3a unten und 114 II 291 E. 2a Mitte).
1.4
Da der Nachweis rechtsbegründender Tatsachen im Bereich des
Versicherungs
ver
trags
regelmässig mit Schwierigkeiten verbunden ist, geniesst der beweis
pflichtige Anspruchsberechtigte insofern eine Beweiserleichterung, als er in der Regel nur eine überwiegende Wahrscheinlichkeit für das Bestehen des geltend gemachten Versicherungsanspruchs darzutun hat. Allerdings kann der Versi
cherer im Rahmen des Gegenbeweises Indizien geltend machen, welche die
Glaubwürdigkeit des Ansprechers erschüttern oder erhebliche Zweifel an seinen Schilderungen erwecken. Gelingt der Gegenbeweis, dürfen die vom An
spruchs
berechtigten behaupteten Tatsachen nicht als überwiegend wahrschein
lich gemacht und damit nicht als bewiesen anerkannt werden. Der Hauptbeweis ist vielmehr gescheitert (BGE 130 III 326 E. 3.4 mit Hinweis, Urteil des Bun
desge
richts 5C.146/2000 vom 15. Februar 2001 E. 4b mit Hinweisen).
2.
2.1
Der Kläger macht klageweise geltend,
gemäss den Allgemeinen
Versicherungs
be
dingungen
der Beklagten
bestehe
bei einer durch ein Leiden von
Krank
heitswert
verursachten Erwerbsunfähigkeit ein
Taggeld
anspruch
(Urk.
1 S. 8)
.
I
n der Zeit vom 1. Juli 2008 bis 27. Februar 2009, als er in der
Kli
nik
A._
hospitalisiert gewesen sei,
sei er
vol
lständig arbeitsunfähig gewesen
, weshalb
die Beklagte ihm
für diesen
Zeitraum ein vol
les Taggeld im Betrag von insgesamt Fr. 44‘552.20 zu bezahlen habe (
Urk
1 S. 15).
2.2
Die Beklagte bringt
hiegegen
einerseits
vor, dass ein Taggeld gemäss den massge
benden Allgemeinen Versicherungsbedingungen nur für eine Arbeitsun
fähigkeit
geschuldet sei
, welche durch eine
behandlungsbedürftige
, nicht
unfall
bedingte
und vom Willen der versicherten Person unabhängige Störung der Gesundheit verursacht w
e
rde (Urk. 7 S. 21)
, und dass eine Suchterkrankung diesen vertraglichen Krankheitsbegriff nicht in jedem Fall erfülle (Urk. 7 S. 22). Andererseits
hätten
eine Alkoholabhängigkeit seit dem 31.
August 2007
und eine
Kokainabhängigkeit infolge der freiwilligen Entzugsbehandlung durch den Kläger spätestens ab 26. Mai 2008
nicht mehr bestanden
(Urk. 7 S. 24). Da
zudem das neben dem Such
t
geschehen bestehende psychische Leiden die
Arbeitsfähigkeit des Klägers nicht
beeinträchtige
, sei die Klage abzuweisen (Urk. 7 S. 25).
3.
3.1
Gemäss der
sich bei den Akten befindenden Versicherungs
police
(Urk.
8/1
) haben
die
Y._
und
die Beklagte einen Vertrag für eine
kollektive
Kran
kenzusatzversicherung für
das gesamte Personal der
Y._
(unter Aus
schluss eine
r
namentlich genannten Mitarbeiterin)
abgeschlossen und ein
Kran
kentaggeld
in der Höhe von
90
% des versi
cherten
Lohnes
für eine
Leistungs
dauer
von 730 Tagen abzüglich einer Wartefrist von 30 Tagen vereinbart (S. 2). Als Vertragsgrundlage wird unter anderem
auf die
Allgemeine
n
Bedingungen für die Kollektiv-Krankenversicherung, Ausgabe 2
000
(Urk. 8/2; nachfolgend:
AVB)
,
und
auf die
Zusatzbedingungen für die Krankentaggeld-V
ersicherung, Ausgabe 2000 (Urk.
8/3; nachfolgend: ZVB)
,
verwiesen
, welche durch Über
nahme Vertragsbestandteil wurden.
3.2
In Art. 1 der ZVB (Urk. 8/3 S. 1) werden die versicherten Leistungen folgender
massen umschrieben
:
„
Versichert sind Taggelder bei Arbeitsunfähigkeit infolge einer Krankheit oder eines Gebrechens, die einen Erwerbsausfall zur Folge haben
“
(Ziff. 1)
.
3.3
In Art. 2 der ZVB (Urk. 8/3 S. 1) werden die Leistungspflicht und die Wartefrist näher bezeichnet:
„
Die Leistungen beginnen, wenn
die Arbeitsunfähigkeit ohne Unterbruch während der vertraglich vereinbarten Wartefrist bestanden hat
“
(Ziff. 1)
.
„
Die Wartefrist beginnt mit dem Tag der ärztlich attestierten, mindestens 25%igen Arbeitsunfähigkeit, frühestens jedoch 3 Tage vor der ersten ärztlichen Konsultation“ (Ziff. 2).
„
Tage teilweiser Arbeitsunfähigkeit von mindestens 25% werden an die Warte
frist als ganze Tage angerechnet“ (Ziff.3).
3.4
Die AVB (Urk. 8/2) enthalten allgemeine Bestimmungen zum Umfang der Versi
cherung. In deren Art. 3 (S. 2) wird der Begriff der Krankheit definiert:
„
Jede vom Willen der versicherten Person unabhängige Störung der Gesundheit, die ärztliche Behandlung erfordert und die nicht auf einen Unfall oder Unfall
folgen zurückzuführen ist
“
(Ziff. 1)
.
Die Arbeitsfähigkeit wird in Art. 4 (S. 2) der AVB definiert:
„
Arbeitsunfähigkeit liegt vor, wenn die versicherte Person ganz oder teilweise ausserstande ist, ihren Beruf oder eine andere zumutbare Erwerbstätigkeit aus
zuüben
“
(Ziff. 1)
.
3.5
Vorformulierte Vertragsbestimmungen sind grundsätzlich nach den gleichen Regeln wie individuell verfasste Vertragsklauseln auszulegen. Gemäss Art. 18 Abs. 1
des Obligationenrechts (
OR
)
ist bei der Beurteilung eines Vertrages so
wohl nach Form als nach Inhalt der übereinstimmende wirkliche Wille und nicht die unrichtige Bezeich
nung oder Ausdrucksweise zu beachten, die von den Parteien aus Irrtum oder in der Absicht gebraucht wird, die wahre Be
schaffen
heit des Vertrages zu verber
gen. Es ist demnach in erster Linie der festgestellte wirkliche Wille der Ver
tragsparteien massgebend. Lässt sich dieser nicht fest
stellen, ist der mutmassli
che Parteiwillen zu ergründen. Dieser ist nach dem
Vertrauens
grund
satz
zu ermitteln (BGE 119 II 372 E. 4b). Danach sind Wil
lens
erklärungen der Parteien so auszulegen, wie sie nach ihrem Wortlaut und Zusammenhang sowie den gesamten Umständen vom Empfänger in guten Treuen verstanden werden durften und mussten (BGE 111 II 279 E. 2b). Dabei hat das Gericht vom Wort
laut aus
zugehen und zu berücksichtigen, was sachge
recht erscheint. Es ori
en
tiert sich dabei am dispositiven Recht, weil derjenige Vertragspartner, der dieses verdrän
gen will, das mit hinreichender Deutlichkeit zum Ausdruck brin
gen muss.
Darauf, dass der Vertragspartner eine Vereinbarung nach Treu und Glauben in einem gewissen Sinne hätte verstehen müssen, darf sich die Gegenpartei nur berufen, soweit sie selbst die Bestimmung tatsächlich so verstanden hat (vgl. BGE 105 II 16 E. 3a; Urteil des Bundesgerichts 4A_219/2010 vom 28. September 2010 E. 1, nicht
publ
. in: BGE 136 III 528). Die Auslegung nach dem
Vertrau
ensprinzip
kann mithin nicht zu einem normativen Konsens führen, der so von keiner der Parteien gewollt ist (Urteil des Bundesgerichts 4A_538/2011 vom 9. März 2012 E. 2.2).
3.6
Schliesslich und subsidiär wird die Geltung vorformulierter AVB durch die soge
nannte Unklarheits- und die Ungewöhnlichkeitsregel eingeschränkt. Nach der Unklarheitsregel sind mehrdeutige Klauseln in Versicherungsverträgen gegen den Versicherer als deren Verfasser auszulegen (BGE 122 III 118 E. 2a, 126 III 388 E. 9d). Diese Regel ist indessen erst dann anzuwenden, wenn die übrigen Auslegungsmittel zu keinem Resultat führen und der bestehende Zwei
fel nicht anders beseitigt werden kann (BGE 122 III 118 E. 2d).
3.7
Nach der Ungewöhnlichkeitsregel sind von der globalen Zustimmung zu allgemei
nen Vertragsbedingungen alle ungewöhnlichen Klauseln ausgenom
men, auf deren Vorhandensein die schwächere oder weniger geschäftserfahrene Partei nicht gesondert aufmerksam gemacht worden ist. Der Verfasser von all
gemeinen Geschäftsbedingungen muss nach dem Vertrauensgrundsatz davon ausgehen, dass ein unerfahrener Vertragspartner ungewöhnlichen Klauseln nicht zustimmt. Die Ungewöhnlichkeit beurteilt sich aus der Sicht des Zustim
menden im Zeitpunkt des Vertragsabschlusses (BGE 135 III 1 E. 2.1 mit Hin
weisen).
4.
4.1
Mangels eines übereinstimmenden wirklichen Willens sind die Klauseln der AVB
und der ZVB
nach dem Vertrauensprinzip und somit nor
mativ auszulegen. Entscheidend ist daher, wie
die
Y._
als andere Vertragspar
tei die Klauseln verstehen durfte und musste.
In Art. 3 Ziff. 1 der AVB ist der Begriff der Krank
heit als eine vom Willen der versicherten Person unabhängige,
behandlungsbe
dürftige
und nicht unfallbedingte Störung definiert. Diese Definition weicht von anderen, gebräuchlicheren Begriffsbestimmung
en ab. Gemäss Art. 3 Abs. 1
des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG)
handelt es sich bei „
Krankheit
“
um jede
Beeinträchtigung der körperli
chen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Ar
beitsunfähigkeit zur Folge hat. Gemäss
dem Duden (
www.duden.de
) handelt es sich bei Krankheit um eine
körperliche, geistige oder psychische Störung, die an bestimmten Symptomen erkennbar ist
.
Bei der vorliegenden
Krankheitsdefi
nition
handelt es sich indes nicht um eine
gänzlich ungewöhnliche Klausel, welche von der globalen Zustimmung ausgenommen und auf welche die schwächere Vertragspartei gesondert aufmerksam gemacht werden müsste (
Ungewöhnlichkeitsregel;
vgl. Urteil
des Bundesgerichts 4C.175/2004 vom 31.
August 2004 E. 2.3.
1
betreffend eine mit der vorliegenden weitgehend über
ein
stimmende Definition der Krankheit in den AVB
der Schweizerischen Lebens
versicherungs- und Rentenanstalt
).
4.2
4.2.1
Die Definition der
Krankheit als eine vom Willen der versicherten Person unab
hängige Störung
hat
nach
dem allgemeinen Sprachgebrauch zwei unterschiedli
che Bedeutungen. Einerseits wird damit -
analog zum allgemein gebräuchlichen Unfallbegriff, wovon
die
beabsichtige Schädigung
en
nicht
erfasst wird (vgl. Art.
4 ATSG) -
eine
willentliche beziehungsweise
absichtliche Verursachung
einer nicht unfallbedingten Gesundheitsbeeinträchtigung
ausgeschlossen.
4.2.2
Bei den gemäss Art.
3
Ziff. 1 der AVB von der Versicherung nicht umfassten, vom Willen der versicherten Person abhängigen Störungen der Gesundheit handelt es sich nach dem allgemeinen Sprachgebrauch um
von der versicherten Person bewusst und
damit
bei
uneingeschränkter
Urteilsfähigkeit verursachte
Gesundheits
beeinträchtigungen
.
4.2.3
Dabei gilt es zu beachten, dass d
er Begriff der Urteilsfähigkeit zwei Elemente
enthält
: einerseits eine intellektuelle Komponente, nämlich die Fähigkeit, Sinn, Zweckmässigkeit und Wirkungen einer bestimmten Handlung zu erken
nen,
andrerseits ein Willens- beziehungsweise Charakterelement, nämlich die Fähig
keit, gemäss der vernünftigen Erkenntnis nach seinem freien Willen zu handeln und allfälliger fremder Willensbeeinflussung in normaler Weise Wider
stand zu leisten
(
vgl.
Art. 16 ZGB). Die Urteilsfähigkeit ist relativ zu verstehen; sie ist nicht abstrakt festzustellen, sondern in Bezug auf eine bestimmte Handlung je nach deren Schwierigkeit und Tragweite zu beurteilen. Es ist daher denkbar, dass eine Person trotz allge
meiner Beeinträchtigung der Urteilsfähigkeit gewisse Alltagsgeschäfte noch zu besorgen vermag und diesbezüglich urteilsfähig ist, während ihr für anspruchsvollere Geschäfte die Urteilsfähigkeit abzusprechen ist (BGE 124 III 5 E. 1a). Die Urteilsfähigkeit ist die Regel und wird nach der Lebenserfahrung vermutet, solange keine Anzeichen dafür bestehen, dass die betroffene Person auf Grund ihrer allgemeinen Verfassung - etwa bei bestimm
ten Geisteskrank
heiten oder Altersschwäche - im Normalfall und mit grosser Wahrscheinlichkeit als urteilsunfähig gelten muss (BGE 129 I 173 E. 3.1; Urteil des Bundesgerichts 9C_934/2009 vom 28. April 2010 E. 5.3).
4.2.4
Bei
Art.
3
Ziff. 1
de
r
AVB
handelt es sich
um e
ine Konkretisierung der in Art.
14 VVG geregelten schuldhaften Herbeiführung des befürchteten Ereig
nisses. Gemäss Abs. 1 dieser Bestimmung haftet der Versicherer nicht, wenn der Versicherungsnehmer oder der Anspruchsberechtigte das befürchtete Ereignis absichtlich herbeigeführt hat.
4.3
4.3.1
Andererseits kommt der Umschreibung der Krankheit als eine vom Willen der versicherten Person unabhängige Gesundheitsbeeinträchtigung nach dem allgemeinen Sprachgebrauch eine weitere Bedeutung zu
,
n
ämlich diejenige, dass auch eine
initial
nicht willentlich verursachte und damit unbeabsichtigte
Gesundheitsbeeinträchtigung
keine versicherte Krankheit darstellt, wenn diese durch eine zumutbare Willensanstrengung überwunden werden könnte.
4.3.2
Mit eine
r
zumutbaren Willensanstrengung überwindbar können insbesondere psychische Leiden
im weiteren Sinne
sein.
So besteht g
emäss der
Rechtspre
chung
im Bereich der Invalidenversicherung
sogar die Vermutung
,
dass
patho
genetisch-ätiologisch
unklare
syndromale
Beschwerde
bilder
, wie eine
somato
forme
Schmerzstörung (BGE 130 V 352), eine
Fibromyalgie
(BGE 132 V 65), eine dissoziative Sensibilitäts- und Empfindungsstörung (SVR 2007 IV Nr.
45 S.
149, I 9/07 E. 4), das chronische Müdigkeitssyndrom und die Neurasthenie (SVR 2011 IV Nr. 26 S. 73, 9C_662/2009 E. 2.3; SVR 2011 IV Nr.
17 S. 44, 9C_98/2010 E. 2.2.2; Urteil I 70/07 vom 14. April 2008 E. 5), die Folgen von milden Verletzungen der Halswirbelsäule (
„
Schleudertrauma"; BGE 136 V 279) sowie die nichtorganische
Hypersomnie
(BGE 137 V 64)
oder ihre Folgen mit
einer zumutbaren Willensanstrengung überwindbar sind.
Ausnahmsweise kön
nen b
estimmte Umstände, welche die Schmerzbewältigung intensiv und kon
stant behindern, den Wiedereinstieg in den Arbeitsprozess unzumutbar machen, weil die versicherte Person alsdann nicht über die für den Umgang mit den Schmerzen notwendigen Ressourcen verfügt. Ob ein solcher Ausnahmefall vor
liegt, entscheidet sich im Einzelfall anhand verschiedener Kriterien. Im Vorder
grund steht die Feststellung einer psychischen
Komorbidität
von erheblicher Schwere, Ausprägung und Dauer. Massgebend sein können auch weitere Fak
toren, so: chronische körperliche Begleiterkrankungen; ein mehrjähriger,
chro
nifizierter
Krankheitsverlauf mit unveränderter oder progredienter Symptomatik ohne länger dauernde Rückbildung; ein sozialer Rückzug in allen Belangen des Lebens; ein verfestigter, therapeutisch nicht mehr beeinflussbarer
innerseeli
scher
Verlauf einer an sich missglückten, psychisch aber entlastenden
Konflikt
bewältigung
(primärer Krankheitsgewinn; "Flucht in die Krankheit"); das Scheitern einer konsequent durchgeführten ambulanten oder stationären Behandlung (auch mit unterschiedlichem therapeutischem Ansatz) trotz
koope
rativer Haltung der versicherten Person (BGE 131 V 49, 130 V 352).
4.3.3
Insofern handelt es sich bei der Umschreibung der Krankheit als
eine
vom Willen der versicherten Person unabhängige Störung der Gesundheit um eine
Konkretisierung des allgemeinen Rechtsgrundsatzes der
Schadenminderungs
pflicht
, welcher unter anderem in Art. 61 VVG statuiert ist. Nach Abs. 1 dieser Bestimmung des dispositiven Rechts ist der Anspruchsberechtigte verpflichtet, nach Eintritt des befürchteten Ereignisses tunlichst für Minderung des Schadens zu sorgen. Er muss, wenn nicht Gefahr im Verzuge liegt, über die zu ergreifen
den Massregeln die Weisung des Versicherers einholen und befolgen (vgl. nicht in BGE 128 III 34 publizierte E.
2a des Urteils
des Bundesgerichts
5C.89/2000
vom 6. November 2001
). Obwohl die Rettungspflicht nach Art. 61 VVG als Anwendungsfall der Schadenminderungspflicht im Kapitel über die Schadens
versicherung geregelt ist, beansprucht sie nach der Rechtsprechung auch in der Personenversicherung Geltung (Urteil des Bundesgerichts 5C.89/2000 vom 5.
November 2001 E. 3b).
4.4
Die
Y._
musste den klaren Wortlaut von Art.
3
Ziff. 1 der AVB
nach dem
Vertrau
ensprinzip
daher so verste
hen, dass
es sich bei den
bei unein
ge
schränkter Urteilsfähigkeit
willentlich
beziehungsweise absicht
lich verur
sachte
n
, nicht unfallbedingte
n
Leiden sowie
bei den zwar nicht willentlich ver
ursachten aber
mit einer zumutbaren Willensanstrengung üb
er
windbaren
,
Ge
sund
heits
beeinträchtigungen
nicht um versicherte Krankheiten handelt.
4.5
Da vorliegend bereits eine Auslegung nach dem Vertrauensprinzip zu klaren Ergebnissen führt, braucht die subsidiäre Unklarheitsregel nicht geprüft zu wer
den (BGE 124 III 155 E. 1b; 122 III 118 E. 2d).
5.
5.1
Im Folgenden ist die für den Taggeldanspruch im streitigen Zeitraum vom 1.
Juli 2008 bis 27. Februar 2009
massgebende medizinische Aktenlage zu prü
fen.
5.2
Dr. med.
D._
, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie FMH, diagnostizierte mit Bericht vom 1. September 2007 eine dissoziale
Persönlich
keitsstörung
und ein
e
Polytoxikomanie
bei einem Status nach Missbrauch von Alkohol und Kokain und attestierte dem Kläger für die Zeit vom 2. Juli bis 31.
August 2007 eine Arbeitsunfähigkeit von 50 % (Urk. 9/5).
Mit Stellungnahme vom 21. Mai 2008 diagnostizierte Dr.
D._
zusätzlich eine mittelgradige depressive Episode (Urk. 9/13).
5.3
Mit Austrittsbericht vom 2. Juli 2008 (Urk. 9/19) stellten die Ärzte des
Z._
fest, dass der Kläger nach einem langjährigen Kokainkonsum freiwillig zur stationären Entzugsbehandlung und einer anschliessenden weiterführenden Entwöhnungstherapie
in
das
Z._
eingetreten sei und dort vom 31. März bis 26. Mai 2008 hospitalisiert gewesen sei (S. 1) und stellten die folgenden Diagnosen (S. 3):
Störungen durch Kokain-Abhängigkeitssyndrom, gegenwärtig abstinent
in beschützender Umgebung
Störung
en
durch Alkohol-Abhängigkeitssyndrom, gegenwärtig abstinent
Status nach zweimaliger Meniskusoperation rechts in den Jahren 1989 und 1998
Im Alter von 25 Jahren habe der Kläger mit dem Konsum von Alkohol begon
nen, vorerst an den Wochenenden und anschliessend regelmässig an den Aben
den. Vor acht Monaten habe er selbst einen Alkoholentzug und eine
Alkohol
entwöhnung
durchgeführt und sei seither abstinent
geblieben
. Im Alter von 27
Jahren habe er mit dem Konsum von Kokain begonnen, welches er vorerst
meistens
intravenös und anschliessend
auch
nasal konsumiert habe
(S. 1). Der Kläger sei bei Klinikeintritt bewusstseinsklar und therapiemotiviert
gewesen,
ohne Zwangsgedanken, ohne Auffälligkeiten im formalen Denken
und
ohne Sinnestäuschungen oder Ich-Störungen. Im Affekt sei er subdepressiv, jedoch gut schwingungsfähig gewesen. Ein verminderter Antrieb oder eine verminderte Psychomotorik habe nicht bestanden. Der Kläger habe sich jedoch alleine
gefühlt und über depressive Symptome geklagt (S. 2). Die Behandlung sei bis zum Übertritt in die Langzeittherapie in der Klinik
A._
komplikationslos verlaufen. Sämtliche Drogenscreening-Tests seien
negativ verlaufen (S. 3).
5.4
Die Ärzte der
Klinik
A._
erwähnten
in ihrem Bericht vom 25. Juli 2008 (Urk.
9/22), dass der Kläger seit dem 26. Mai 2008 dort hospitalisiert sei (S. 3) und stellten
die folgenden Diagnosen (S. 1 f.):
Störungen durch Kokain, gegenwärtig abstinent in beschützender Umge
bung
Störungen durch Alkohol, gegenwärtig abstinent in beschützender Um
ge
bung
leichte depressive Episode ohne somatisches Syndrom
Der Kläger habe mit 35 Jahren begonnen, regelmässig Kokain zu konsumieren. Im März 2005 hätten sein Bruder und seine Eltern von dem Konsum erfahren. Gleichzeitig habe er begonnen, regelmässig an den Abenden Alkohol zu kon
sumieren (S. 1).
Der Kläger leide gemäss seinen Angaben seit dem Jahre 2005 an depressiven Sympt
omen,
unter anderem unter Antriebsstörungen, Einsamkeitsgefühlen und unter Schlafstörungen. Durch die leichte depressive Episode alleine werde der Kläger in seiner Arbeitsfähigkeit
indes
nicht beeinträchtigt
. Bis zum 27. Februar 2009 werde eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % bestehen. Danach werde der Kläger vollständig arbeitsfähig sein (S. 2).
5.5
In ihrer Stellungnahme vom 1. September 2008
(Urk. 9/27)
stellten die Ärzte der Klinik
A._
fest, dass es sich bei der
Abhängigkeitserkran
kung
um eine eigenständige Erkrankung handle. Der Kläger leide zudem unter einer depressiven Störung. Dabei handle es sich um einen Hochrisikofaktor für die Entwicklung einer Alkoholabhängigkeit. Der Alkoholkonsum führe kurzfris
tig zu einer Linderung der depressiven Symptome und werde als Selbstmedika
tion verwendet. Über den Weg der Gewohnheitsbildung komme
es
innerhalb eines längeren Zeitraums zur Entwicklung einer Abhängigkeit.
5.6
Mit Stellungnahme vom 8. Dezember 2008 (Urk. 9/39) führten die Ärzte der Klinik
A._
erneut
aus, dass der Kläger an einer
Alkohol
abhängigkeit
und an einer leichten depressiven Episode leide. Bei der
Alkohol
abhängigkeit
handle es sich nicht um eine nur der Willensanstrengung unter
worfene Störung. Es handle sich vielmehr um eine von ihrer Entstehung her multifaktorielle Erkrankung, welche eindeutig neuropsychologische Verände
rungen zur Folge habe. Diese Veränderungen zeigten sich sowohl in einer erhöhten Ansprechbarkeit auf suchtspezifische Auslösereize, in einer erhöhten Toleranzentwicklung als auch in einer sehr raschen
Etablierung des alten
Kon
summusters
nach einer Phase der Abstinenz. Ein Merkmal der Erkrankung sei der Kontrollverlust, das heisst die Unfähigkeit
,
den Beginn, die Menge und die Dauer des Konsums eigenständig und vom Willen abhängig zu kontrollieren. Dieser Kontrollverlust unterliege nicht der freien Willensbildung, da auf den Konsum einer kleinen Menge ein exzessiver Konsum folge. Dieser
Kontrollver
lust
sei beim Kläger anamnestisch nachzuweisen.
5.7
Im Austrittsbericht vom 12. April 2009 (Urk. 9/53) erwähnten die Ärzte der Kli
nik
A._
, dass der Kläger vom 26. Mai 2008 bis 2. März 2009 hospitalisiert gewesen sei und stellten die folgenden Diagnosen (S. 1):
Kokainabhängigkeit
Alkoholabhängigkeit
leichte depressive Episode ohne somatisches Syndrom
Die Klinik lege grossen Wert auf die Erhaltung einer vollständigen Abstinenz und setze zu diesem Zweck sporadisch Atemluft- und Urinkontrollen ein. Beim Kläger sei während des gesamten Klinikaufenthalts kein Rückfall festgestellt worden. Der Kläger sei in der Therapie sehr motiviert und offen gewesen und es sei ihm von Anfang an sehr wichtig gewesen, durch die Therapie eine langfris
tige Stabilität zu erreichen. Er habe vom Therapieangebot profitiert und sich ausserdem bei der Selbsthilfegruppe
E._
engagiert (S. 1). Der Kläger sei sehr darum bemüht, seine Erfolge langfristig zu erhalten und möchte in eine betreute Wohngemeinschaft übertreten. Es sei von einer guten Prognose auszugehen (S. 2).
5.8
Dr.
B._
stellte in seinem Gutachten vom 28. April 2009 (Urk. 90/55/2) fest, die Ärzte der Klinik
A._
seien
davon ausgegangen, dass die Kokain- und die Alkoholabhängigkeit im Vordergrund gestanden
sei
, und dass die daneben seit dem Jahre 2005 bestehende leichte depressive Episode die Arbeitsfähigkeit des Klägers nicht beeinträchtigt habe. Die dem Kläger bis zum Klinikaustritt am 27. Februar 2009 attestierte Arbeitsunfähigkeit sei
gemäss der Beurteilung durch die Ärzte
der Klinik
A._
ausschliesslich
durch
die Kokain- und die Alkoholabhängigkeit
verursacht worden (S. 2).
Die Ärzte der Klinik
A._
seien von der Diagnostik der WHO ausgegangen. Demgegenüber stelle ein Suchtverhalten gemäss AVB der Beklagten dann keine versicherte Krankheit dar, wenn es einer versicherten Person mit einer zumutbaren Willensanstrengung zuzumuten sei, abstinent zu sein (S. 3).
Anlässlich der psychiatrischen Exploration des Klägers am 17. April 2009 sei keine depressive Symptomatik zu erkennen und die Stimmung des Klägers sei ausgeglichen gewesen. Gemäss den Angabe
n
des Klägers
habe er seit dem Jahre
2005 unter depressiven Symptomen wie Ängsten und Schlafstörungen gelitten. Da der Kläger zu dieser Zeit jedoch beträchtliche Mengen an Alkohol und Kokain konsumiert habe, sei es retrospektiv schwierig zu beurteilen, inwieweit tatsächlich eine depressive Symptomatik bestanden habe (S. 4). Vor dem Eintritt in das
Z._
habe der Kläger während mehrere
r
Monate keinen Alkohol, hingegen grosse Mengen an Kokain konsumiert, was Anlass zur stationären Entzugsbehandlung geboten habe. Den Drogen- und
Alkoholkon
sum
habe er seit dem Eintritt in das
Z._
aufgegeben. Er habe seither und insbesondere auch während des Aufenthalts in der Klinik
A._
keine psychotropen Substanzen mehr eingenommen (S.
5).
Neben der Such
t
erkrankung habe der Kläger an keiner anderen, die Arbeits
fähig
keit beeinträchtigenden psychischen Erkrankung gelitten.
Die
Ärzte des
Z._
und die Ärzte der Klinik
A._
hätten
eine unterschwellige depressive Symptomatik
nur beiläufig
erwähnt und dieser keinen Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit eingeräumt. Auch hätten diese Ärzte die
von Dr.
D._
gestellte Diagnose einer dissoziativen
Persönlichkeits
störung
nicht übernommen. Die Diagnose einer dissoziativen
Persönlichkeits
störung
sei nicht gerechtfertigt, da es sich beim Kläger nicht
um
einen haltlosen Menschen mit der Neigung zu asozialem und deliktischem Ver
halten h
andle (S.
7). Beim Kläger
habe
daher weit überwiegend beziehungsweise fast aus
schliesslich eine Suchterkrankung bestanden, welche reversibel sei. Denn der Kläger sei seit dem Eintritt in das
Z._
nicht mehr rück
fällig geworden und wolle die Such
t
freiheit beibehalten
(S.
8).
5.9
Die Ärzte der
C._
stellten in ihrem Gutachten vom 17. März 2011 (Urk. 9/60/3) die
folgenden Diagnosen (S.
27
ff.
):
Alkoholabhängigkeit, gegenwärtiger Substanzgebrauch
kombinierte Persönlichkeitsstörung
depressive Symptomatik
Bis zum Eintritt in die Klinik
A._
habe beim Kläger eine Alkoholabhängigkeit vorgelegen. Er sei indes während des Klinikaufenthalts und während des nachfolgenden Aufenthalts im
F._
vom 2. März bis 31. Juli 2009 - abgesehen von einem einmaligen Rückfall in den Konsum -
abstinent gewesen (S. 27). Zum gegenwärtigen
Untersuchungs
z
eitpunkt
vom 30. November 2010 konsumiere er erneut drei- bis viermal in der Woche sechs bis neun Deziliter Bier (S.
23), weshalb von einer aktiven
Alkohol
abhängigkeit
auszugehen sei. Der Kläger erfülle seit dem Jahre 2010 mindestens drei der
ICD-10-
Kriterien für die Diagnose einer Alkoholabhängigkeit. Der Kläger verspüre einen starken Wunsch zum Alkoholkonsum
,
um auf diese Weise dem Druck des Arbeitsalltags
entfliehen zu können
(S. 27)
. Es zeigten sich eine verminderte Kontrollfähigkeit bezüglich des Beginns des Konsums sowie ein Nachweis einer Toleranz, da der Kläger immer öfter Bier trinke. Insgesamt gelinge es dem an einer chronischen Alkoholabhängigkeit leidenden Kläger zwar grundsätzlich, eine Abstinenz
zu wahren. Vor dem Hintergrund seiner Persönlichkeitsstruktur versuche er indes, innere Spannungen und depressive Stimmungen mit Alkohol zu modulieren (S.
28).
Die Kriterien für die Diagnose eine
r
Kokainabhängigkeit seien gegenwärtig nicht erfüllt, da der Kläger innerhalb des letzten Jahres kein Kokain mehr kon
sumiert habe
(S. 28).
Der Kläger leide
zusätzlich
unter einer kombinierten Persönlichkeitsstörung mit selbstunsicheren, zwanghaften, depressiven und dissozialen Zügen (S. 28). Einerseits weise er seit dem frühen Erwachsenenalter selbstunsichere Züge auf. Er vermeide den Kontakt zu vielen Menschen und nehme nur Kontakt mit anderen Menschen auf, wenn er sich sicher sei, dass diese ihn mögen. Sodann weise er zwanghafte Züge auf, indem er viel Wert auf Ordnung und Organisa
tion lege. Des Weiteren beschreibe der Kläger deutliche depressive Symptome
im Sinne von
Sorgen
,
Schuldgefühlen und
dem Befürchten des
Schlimmste
n
(S.
29). Dissoziale Züge seien schon vor dem 15. Lebensjahr aufgetreten, als
der Kläger unter anderem
andere Kinder schikaniert und bedroht habe, Schlägereien angefangen
und Diebstähle begangen habe.
Bei der depressiven Symptomatik im Sinne von affektiven Schwankungen handle es sich am ehesten um einen depressiven Anteil der kombinierten
Per
sönlichkeitsstörung
(S. 31).
Bei der Alkoholabhängigkeit
würden
genetische und neurobiologische Erkennt
nisse nahe
legen
, dass die Erkrankung zu wesentlichen Teilen vom Willen des
Erkrankten unbeeinflusst verlaufe
. Im Krankheitsverlauf könnten sich Phasen der Abstinenz, des kontrollierten und exzessiven Konsums abwechseln. Zum gegenwärtigen Zeitpunkt scheine der Kläger den Alkoholkonsum kontrollieren zu können (S. 33). Die Beurteilung von Dr.
B._
,
dass dem Kläger zuzumuten sei, mit eigenem Willen eine Suchtfreiheit zu erreichen, respektive beizubehal
ten
sei mit dem aktuellen Wissenstand im Bereich der Abhängigkeitserkrankung nicht vereinbar, da sie neurobiologische und bio-psycho-soziale Faktoren ausser Acht lasse. In der Zeit vom 1. Juli 2007 bis 27. Februar 2009 habe gemäss der Beurteilung durch Dr.
D._
und Dr
.
G._
eine vollständige Arbeitsunfähigkeit bestanden. Inwiefern der Kläger nach dem 27. Februar 2009 tatsächlich wieder vollständig arbeitsfähig gewesen sei, lasse sich retrospektiv nicht
mehr
beurtei
len (S. 34).
5.10
In seiner Stellungnahme vom 16. September 2011
(Urk. 9/68/2)
nahm Dr.
B._
zum Gutachten der Ärzte der
C._
vom 17. März 2011 Stellung
und erwähnte, dass die Such
t
problematik
offensichtlich
sowohl im Jahre 2009 als auch gegen
wärtig eindeutig im Vordergrund gestanden habe. Zum Zeitpunkt seiner Explo
ration des Klägers sei dieser gegenüber Alkohol und Kokain abstinent gewesen. Gemäss der Beurteilung durch die Ärzte der
C._
sei es in Bezug auf Alkohol zu einem Rückfall des Konsums gekommen. Bei der von den Ärzten der
C._
retrospektiv festgestellten Arbeitsunfähigkeit handle es sich um eine solche infolge der Suchterkrankung. Die depressive Symptomatik habe nie das Aus
mass einer die Arbeitsfähigkeit beeinträchtigenden Krankheit erreicht. Sodann vermöge die von den Ärzten
d
er
C._
neu diagnostizierte kombinierte Persönlichkeitsstörung eine Arbeitsunfähigkeit nicht zu begründen, da
er
fahrungs
gemäss
lediglich
schwergradige
Persönlichkeitsstörungen, vor allem vom emotional instabilen, abhängigen, schizoiden oder paranoiden Typus
zu Einschränkungen der Arbeitsfähigkeit führen könn
t
en, nicht hingegen
selbst
unsichere
, zwanghafte oder dissoziale Persönlichkeitsstrukturen (S. 2).
6.
6.1
Den
obenerwähnten medizinischen Akten
ist zu entnehmen, dass der Kläger unter einer Alkohol- und Kokainabhängigkeit litt. Am 31. März 2008 trat der Kläger freiwillig in das
Z._
zur Durchführung einer Kokain-Entzugsbehandlung ein. Den Alkoholentzug hatte der Kläger gemäss den Ärzten des
Z._
bereits acht Monate
zuvor s
elbst durchgeführt. Nach Abschluss der Kokain-Entzugsbehandlung am 26. Mai 2008 setzte der Kläger
vom
26. Mai 2008 bis 2. März 2009
die stationäre
Entwöh
nungsbehandlung
in der
Klinik
A._
fort.
Gemäss der über
einstimmenden Beurteilung der beteiligten Ärzte war der Kläger während
des Aufenthalts im
Z._
und in der Klinik
A._
in Bezug auf Alkohol und Kokain vollständig abstinent.
Gemäss der Beurteilung durch die Ärzte der
C._
war der Kläger sodann auch
während des anschliessenden
Aufenthalts im
F._
abgesehen von einem einmaligen
Konsum-
Rückfall
-
vom 2. März bis 31. Juli 2009
in Bezug auf Alkohol und Kokain
abstinent.
Gemäss der medizinischen Aktenlage war der Kläger
daher
während des
gesamten,
vorliegend
streitigen Zeitraum
es
vom 1. Juli 2008 bis 27. Februar 2009
in Bezug auf Alkohol und Kokain abstinent.
6.2
Während Dr.
D._
am 1. September 2007 eine dissoziale
Persönlichkeitsstö
rung
und ein
Polytoxikomanie
bei einem Status nach Missbrauch von Alkohol und Kokain und am 21. Mai 2008 zusätzlich eine mittelgradige depressive Epi
sode feststellte (
vorstehende
E. 5.2), diagnostizierten die Ärzte des
Z._
Störungen durch ein
Kokain-Abhängigkeits
syndrom
und durch ein Alkohol-Abhängigkeitssyndrom. Damit übereinstimmend stellten die Ärzte der Klinik
A._
am
25. Juli 2008 Störungen durch Kokain
und
Störungen durch Alkohol
(E. 5.4) beziehungsweise am 12. April 2009 (
vor
stehende
E. 5.7) eine Kokainabhängigkeit und eine Alkoholabhängigkeit und zusätzlich eine
leichte depressive Episode ohne somatisches Syndrom
fest. Dr.
B.
_
ging am
28. April 2009 (
vorstehende
E. 5.8
)
davon aus
, dass die Kokain- und die Alkoholabhängigkeit im Vordergrund
gestanden sei
en
,
dass der Kläger neben der Such
t
erkrankung an keiner anderen, die Arbeitsfähigkeit beeinträch
tigenden psychischen Erkrankung gelitten habe
,
dass
insbesondere
die seit dem Jahre 2005 bestehende leichte depressive Episode die Arbeits
fähigkeit nicht beeinträchtigt habe
,
und
dass der Kläger seit dem Eintritt in das
Z._
abstinent sei, weshalb auf Grund der Suchtproblematik eine Arbeitsunfähigkeit im Sinne der AVB der Beklagten nicht ausgewiesen sei. Demgegenüber stellten
die
Ärzte der
C._
am
17. März 2011 (
vorstehende
E.
5.9
)
eine Alkoholabhängigkeit bei einem gegenwärtigen
Substanz
gebrauch
sowie eine
kombinierte Persönlichkeitsstörung
mit
selbst
unsicheren
, zwanghaf
ten, depressiven und dissozialen Zügen fest. Obwohl der Kläger zum
gegenwär
tigen Zeitpunkt den Alkoholkonsum kontrollieren
könne
,
sei
ihm das willentli
che Erreichen beziehungsweise Beibehalten
eine
r
Sucht
freiheit
nicht zuzumuten, weshalb in
der Zeit vom 1. Juli 2007 bis 27. Februar 2009 eine vollständige Arbeitsunfähigkeit bestanden
habe
.
7.
7.1
Privatgutachten gelten als Bestandteil der Parteivorbringen (Urteil des Bundes
ge
richts 4A_505/2012 vom 6. Dezember 2012 E. 3.5, BGE 132 III 83 E. 3.4; vgl. auch BGE 127 I 73 E. 3f/
bb
). Der Umstand allein, dass eine ärztliche Stellungnahme von einer Partei eingeholt und in das Verfahren eingebracht wird, rechtfertig nach der Rechtsprechung indes nicht, am Beweiswert dieses Parteigutachtens zu zweifeln (BGE 125 V 351 E. 3 b/
dd
). Beweiswert kann ins
besondere auch einem nachträglich eingeholten Gutachten zukommen, sofern ein lückenloser Befund vorliegt und es im Wesentlichen nur um die ärztliche Beurteilung eines an sich feststehenden medizinischen Sachverhaltes geht (Urteil des Bundesgerichts 4A_505/2012 vom 6. Dezember 2012 E. 3.6).
7.2
Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der
Vorak
ten
(Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen
Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuch
tet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).
7.3
7.3.1
Das Gutachten von
Dr.
B._
vom 28. April 2009 (
vorstehende
E.
5.8
)
und
seine
ergänzende Stellungnahme vom
16. September 2011
(
vorstehende
E.
5.10
) erfüllen
sowohl in somatischer als auch in psychischer Hinsicht die nach der Rechtspre
chung für eine beweiskräftige medizi
nische
Entscheidungs
grundlage
vor
aus
gesetzten formellen und materiellen Kriterien. Denn einerseits verfügt Dr.
B._
,
welcher Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie ist, über eine für die Beurteilung der geklagten psychi
schen Beschwerden angezeigte
fachme
di
zinische
Spezialisierung. Anderer
seits hat sich der Experte einge
hend mit den me
dizini
schen
Vorakten
und den Ergebnissen der von ihm durchgeführten
spe
zialärztlichen
Untersuchungen des Klägers auseinander gesetzt und begründete seine Schlussfolgerungen, wonach
beim Kläger die Kokain- und die
Alkoholab
hängigkeit
im Vordergrund stünden, wonach der Kläger neben der
Such
t
erkran
kung
an keiner anderen, die Arbeitsfähigkeit beeinträchtigenden psychischen Erkrankung gelitten habe, wonach der Kläger seit Eintritt in das
Z._
abstinent
geblieben
sei, weshalb diesbezüglich eine Arbeitsunfä
higkeit im Sinne der AVB der Beklagten nicht ausgewiesen se
i, und wonach auch auf Grund der
neben der Suchtproblematik bestehenden
psychischen Gesundheitsbeeinträchtigung
keine Arbeitsunfähigkeit bestanden habe,
in nach
vollziehbarer Weise.
7.3.2
Die Beurteilung durch Dr.
B._
vermag auch in inhaltlicher Hinsicht zu über
zeu
gen. Insbesondere
erscheint als schlüssig
, dass der Kläger
- auch
gemäss der Beurteilung durch die Ärzte des
Z._
und
derjenigen
der Klinik
A._
-
durch
einen
neben der Suchtkrankheit bestehenden psychischen Gesundheitsschaden in seiner Arbeitsfähigkeit nicht beeinträchtigt war
.
Denn damit übereinstimmend stellten die
Ärzte des
Z._
im
Austrittsbericht vom 2. Juli 2008 (
vorstehende
E.
5.3
)
im Affekt eine subdepressive Gefühlslage fest und erwähnten, dass der Kläger
über depressive Symptome geklagt
habe. E
ine Depression oder
eine
depressive Verstimmung diagnostizierten sie hingegen nicht. Obwohl die
Ärzte der Klinik
A._
in ihren Berichten eine
leichte depressive E
pisode ohne somatisches Syndrom diagnostizierten und erwähnten, dass der
Kläger gemäss seinen Angaben seit dem Jahre 2005 an depressiven Symptomen
leide, stellten sie in ihrem Bericht
vom 25. Juli 2008
(
vorstehende
E. 5.4) fest, dass der Kläger durch
die leichte depressive Episode alleine in seiner Arbeitsfähigkeit nicht beeinträchtigt
werde
.
In Übereinstimmung mit der Beurteilung durch die behandelnden
Ärzte des
Z._
und
der
Klinik
A._
ging
Dr.
B._
daher davon aus, dass der Kläger höchstens an einer leichten depressiven Verstimmung beziehungsweise Episode und nicht an einer
von depressiven Verstimmungszuständen klar unterscheidbare
n
andau
ernde
n
Depression im Sinne eines verselbstständigten Gesundheitsschadens
litt, welche geeignet gewesen wä
re, unabhängig vom Suchtleiden seine
Arbeitsfä
higkeit zu beeinträchtigen.
7.3.3
Die Beurteilung durch Dr.
B._
vermag sodann auch insofern zu überzeugen, als er in seiner Stellungnahme vom 16. September 2011 (
vorstehende
E. 5.10
)
in nachvollziehbarer Weise darlegte, dass
,
selbst wenn es zutreffen sollte, dass der Kläger neben der Suchtproblematik unter einer von den Ärzten
d
er
C._
diagnostizierte
n
kombinierte
n
Persönlichkeitsstörung leiden sollte, eine solche
Störung
alleine eine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit nicht zu begründen ver
möchte, da erfahrungsgemäss lediglich
schwergradige
Persönlichkeits
störungen, vor allem vom emotional instabilen, abhängigen, schizoiden oder paranoiden Typus zu Einschränkungen der Arbeitsfähigkeit führten.
Insbeson
dere legt der berufliche Werdegang keine ausgeprägte Persönlichkeitsstörung nahe. So schloss der Beschwerdeführer eine Mauerlehre mit Erfolg ab, meisterte in der Folge die (unfallbedingte) Umschulung zum kaufmännischen Angestell
ten und verblieb beispielsweise von 1996 bis 2000 in derselben festen Anstel
lung (Urk. 9/60/3 S. 19 f.). Auch die letzte Anstellung
in der
Y._
hatte er seit 2005
in
ne (S. 20). Daneben war er Mitglied in einem Unihockey-Verein (Urk. 9/55/2 S. 2 Urk. 9/60/3 S. 20).
7.3.4
Das Gutachten von Dr.
B._
erscheint sodann insofern als schlüssig, als der Gutachter darin gestützt auf die
Beurteilung
der behandelnden Ärzte des
Z._
und der Klinik
A._
,
wonach der Kläger während seines stationären Aufenthalts
vom 31. März
2008
bis 2.
März 2009
in diesen Institutionen
in Bezug auf Alkohol und Kokain vollständig abstinent
gewesen sei
,
den Schluss zog, dass
es sich bei der
während
dieser
Zeit
bestehenden Arbeitsunfähigkeit des Klägers nicht
um eine
solche handelte, wel
che durch eine vom
Willen
des Klägers
unabhängige Störung der Gesundheit im Sinne der AVB der Beklagten
verursacht wurde
.
Die Beurteilung durch Dr.
B._
vermag daher auch inhaltlich zu überzeugen, so dass darauf abgestellt werden kann.
7.3.5
Die Vorbringen des Klägers gegen die Schlüssigkeit der Beurteilung durch Dr.
B._
vermögen an diesem Beweisergebnis nichts zu ändern
. Dem
Kläger
ist
insbesondere nicht zu folgen, wenn er
geltend machen will
, dass Dr.
B._
auf Grund seiner Tätigkeiten als Vertrauensarzt verschiedener Krankenver
sicherun
gen und als beratender Arzt von Privatversicherungen nicht unabhängig und von
diesen Versicherungen
wirtschaftlich abhängig sei (Urk.
24 S. 6). Denn
einerseits
handelt es sich
vorliegend
weder
um eine Streitigkeit d
er sozialen Krankenversicherung, noch
kommt
Dr.
B._
eine Funktion als Vertrauensarzt bei der Beklagten zu. Andererseits war
er
gemäss den Akten auch nicht
als beratender Arzt der Beklagten tätig. Als beratende Ärzte waren vorliegend viel
mehr Dr. med.
H._
, Facharzt FMH für Innere Medizin (vgl. Urk. 9/24), und Dr. med.
I._
,
Facharzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie
(vgl. Urk. 9/30-31), tätig.
Zudem
gilt es zu beachten, dass nach der Rechtspre
chung selbst ein
regelmässige
r
Beizug
eines Gutachters oder einer
Begutach
tungsinstitution
durch den Versicherungsträger, die Anzahl der beim selben Arzt in Auftrag gegebenen Gutachten und Berichte sowie das daraus resul
tierende Honorarvolumen für sich allein genommen
kein
e
Ausstandsgründe
darstellen
(
vgl. BGE 137 V 210 E.
1.3.3).
Vorliegend ist indes nicht erstellt, dass Dr.
B._
regelmässig und in einem
gewissen
Umfang Gutachten im Auftrag der Beklagten erstellte. Dies wird vom Kläger im Übrigen auch nicht geltend gemacht (vgl. Urk. 24).
7.4
7.4.1
Das
Gutachten der Ärzte der
C._
vom 17. März 2011 (
vorstehende
E.
5.9
)
genügt
den
erwähnten
bundesrechtlichen Anforderungen an den Bewe
iswert medizinischer Unterlagen
, weshalb ihm grundsätzlich
volle
r
Beweiswert
beizu
messen ist.
Insofern die Ärzte der
C._
in ihrem Gutachten
jedoch
erwähnten, dass der Kläger im Untersuchungszeitpunkt vom
30. November 2010 drei- bis viermal in der Woche sechs bis neun Deziliter Bier
konsumiere und gestützt darauf eine aktive
Alkoholabhängigkeit
diagnostizierten
,
kommt
dem Gutachten der Ärzte
der
C._
für den vorliegend
streitigen Zeitraum vom 1.
Juli 2008 bis 27. Februar 2009 nur eine eingeschränkte Bedeutung zu.
Vielmehr gilt es dies
bezüglich zu berücksichtigen, dass
auch die Ärzte der
C._
davon ausgingen, dass der Kläger während seines stationären Aufenthalts im
Z._
und der Klinik
A._
vom 31. März 2008 bis 2. März 2009
sowie während des nachfolgenden Aufenthalts im
F._
vom 2. März bis 31. Juli 2009
in Bezug auf Alkohol und Kokain absti
nent war.
7.4.2
In Übereinstimmung mit Dr.
B._
und den behandelnden Ärzten des Klägers stell
t
en die Ärzte der
C._
keine selbstständige depressive Störung fest, sondern gingen davon aus, dass der Kläger neben der Alkoholabhängigkeit unter einer
depressiven Symptomatik
leide,
bei welcher
es sich
am ehesten um
den
depres
siven Anteil
einer
kombinierten Persönlichkeitsstörung
handle. Die Ärzte der
C._
stellten indes keine durch die kombinierte
Persönlichkeitsstörung
alleine
verursachte Arbeitsunfähigkeit fest, sondern
gingen davon aus, dass
die von ihnen festgestellte Arbeitsunfähigkeit durch die
im Vordergrund stehende
Alko
holabhängigkeit
verursacht worden sei.
7.4.3
Die Ärzte der
C._
berücksichtigten bei ihrer Beurteilung der Arbeitsfähigkeit zwar den
aktuellen
medizinischen
Wissenstand im Bereich der
Abhängigkeitser
krankung
en
.
Indem
die Ärzte der
C._
,
obwohl sie
einerseits
feststellten, dass der Kläger
vom 31. März 2008 bis
31. Juli 2009
in Bezug auf Alkohol und Kokain vollständig abstinent gewesen sei und
andererseits erwähnten, dass der Kläger
den gegenwärtigen, wieder aufgenommenen
Alkoholkonsum kon
trollieren
könne,
dem Kläger
für die Zeit vom
1. Juli 2007 bis 27. Februar 2009
dennoch
rückwirkend eine vollständige Arbeitsunfähigkeit
attestierten
, legten sie ihrer Beurteilung
jedoch
ein mit Art.
3
Ziff. 1 der AVB nicht übereinstim
mendes Krankheitsverständnis zu Grunde. Aus diesem Grunde kann auf die Arbeitsfähigkeitsbeurteilung durch die Ärzte der
C._
vorliegend nicht abgestellt werden.
7.5
Gestützt auf die nachvollziehbaren Beurteilungen durch Dr.
B._
ist daher davon auszugehen
, dass der Kläger
, welcher
nach Abschluss der stationären Entzugstherapie im
Z._
und bei Übertritt in die Klinik
A._
am 26. Mai 2008 in Bezug auf den Konsum von Kokain und Alkohol
vollständig abstinent blieb, mit seiner Willenskraft auf einen
Sub
stanzkonsum
verzichten konnte. Aus diesem Grunde ist für den streitigen Zeit
raum
vom 1.
Juli 2008 bis 27. Februar 2009 von einer uneingeschränkten Urteilsfähigkeit des Klägers in Bezug auf den Konsum von Alkohol und Kokain auszugehen.
Bei der
während des
streitigen Zeitraums
vom 1.
Juli 2008 bis 27.
Februar 2009
w
eiterbestehende
n Arbeitsunfähigkeit handelt es sich daher um die Folgen einer
Alkohol- und
(allenfalls)
Kokainabhängigkeit
des Klägers
, welche er während dieses Zeitraums willentlich überwinden konnte. Bei der während des Zeitraums
vom 1.
Juli 2008 bis 27.
Februar 2009 weiterbestehen
den Abhängigkeitserkrankung des Klägers handelt es sich daher nicht um eine vom Willen der versicherten Person unabhängige Störung der Gesundheit im Sinne
von Art.
3
Ziff. 1 der AVB der Beklagten
,
weshalb deren Folgen
aus
serhalb des Umfangs der vorliegenden kollektiven Krankenzusatzversicherung zu liegen kommen.
8.
Nach Gesagtem ist nicht zu beanstanden, dass die Beklagte die Ausrichtung der Taggeldleistungen an den Kläger per 30. Juni 2008 einstellte (Urk. 9/25) und es ist ein Leistungsanspruch des Klägers für den Zeitraum
vom 1.
Juli 2008 bis 27.
Februar 2009 zu verneinen, was zur Abweisung der Klage führt.