Decision ID: f7888e0a-619a-5a0a-acf2-133a0a8028f0
Year: 2017
Language: it
Court: TI_TCAS
Chamber: TI_TCAS_001
Canton: TI
Region: Ticino
Law Area: social_law

ritenuto
in fatto
1.1. Dal 2013 al 30 aprile 2016 RI 1, nato nel 1963, è stato dipendente della ditta _ in qualità di gessatore e in quanto tale era coperto da CO 1 in caso di incapacità lavorativa dovuta a malattia.
Il 30 aprile 2014 l’assicurato è caduto in una buca in un cantiere, ciò che ha comportato problemi alla spalla e al ginocchio destro.
L’assicuratore infortuni si è assunto i disturbi legati alla spalla destra, decidendo il 4 agosto 2015 (doc. 8) che da quel mese l’interessato era nuovamente abile integralmente al lavoro.
Per i disturbi lamentati al ginocchio destro, alla spalla sinistra, alla caviglia sinistra e alla colonna vertebrale non era invece data una responsabilità dell’assicuratore infortuni.
1.2. Il 30 ottobre 2014 (doc. 5) l’assicurato ha subìto un intervento di ricostruzione del sovrapinoso e decompressione sottoacromiale della spalla destra, mentre il 30 aprile 2015 è stato sottoposto a una meniscectomia parziale del menisco laterale per lesione complessa del corno anteriore del menisco laterale del ginocchio destro. A causa di una sospetta infezione della ferita, il 15 maggio 2015 (doc. 6) sono stati eseguiti sull’interessato una artroscopia al ginocchio destro, biopsie,
débridement
e lavaggio articolare.
1.3. Dal 1° agosto 2015 fino al 31 marzo 2016 (docc.12-15) l’assicurato è stato ritenuto inabile al lavoro al 100% per malattia dai suoi medici curanti. Per contro il dr. med. _, FMH medicina interna, a richiesta della Cassa malati che si è nel frattempo assunta il caso, l’ha visitato il 29 gennaio 2016 (doc. 17) e ha concluso che l’attività lavorativa come gessatore non era più proponibile, mentre da subito l’assicurato manteneva una normale capacità lavorativa in un’attività adatta leggera a medio pesante, rispettosa dell’ergonomia per la schiena e che non comportasse la necessità di assumere la posizione inginocchiata -accovacciata e lavori da svolgere con le braccia sopra l’orizzontale.
Sulla scorta di questo referto medico, il 3 febbraio 2016 (doc. 18) la Cassa malati ha informato l’assicurato che, visto che era totalmente abile in altre attività adeguate, gli riconosceva ancora tre mesi di indennità giornaliere al 100% per cambiare attività, dopodiché dal 1° maggio 2016 avrebbe sospeso le prestazioni.
1.4. I medici curanti hanno ancora certificato un’inabilità lavorativa totale fino al 23 giugno 2016, non solo per motivi fisici (doc. 19), ma anche psichici (doc. 20).
La Cassa malati ha quindi sottoposto l’assicurato a una perizia psichiatrica da parte della dr.ssa med. _, la quale nel suo rapporto del 23 maggio 2016 (doc. 21) ha posto la diagnosi di sindrome mista ansioso-depressiva (ICD-10: F41.2) reattiva a problemi economici (Z59) e legati all’occupazione (Z56), concludendo per un’abilità al 100% in ogni professione.
La dottoressa ha confermato questa capacità lavorativa il 16 giugno 2016 (doc. 24), e meglio anche dopo avere preso atto del certificato del collega dr. med. _, psichiatra curante dell’assicurato (doc. 22).
1.5. Con decisione su opposizione del 5 agosto 2016 (doc. B) CO 1 ha parzialmente accolto l’opposizione dell’assicurato contro la decisione formale del 16 giugno 2016 con cui la Cassa malati ha sospeso l’erogazione di indennità giornaliere dal 30 aprile 2016 e gli ha quindi concesso due mesi in più di tempo per cambiare attività lavorativa.
Dopodiché, a partire dal 1° luglio 2016, non gli avrebbe più versato le prestazioni, dato che la perdita di guadagno calcolata in funzione del grado di abilità lavorativa del 100% in altre attività adeguate e la deduzione del 15% per motivi personali era pari al 23% e quindi inferiore al 25% richiesto dalle Condizioni generali d’assicurazione (art. 7.1.5 CGA).
1.6. Il 1° settembre 2016 (doc. I) RI 1, rappresentato da RA 1, ha chiesto al TCA di annullare la predetta decisione su opposizione e di condannare la Cassa malati a versargli le indennità giornaliere per malattia dal 1° luglio 2016 fino alla sua completa guarigione.
Secondo il ricorrente, il suo stato di salute non si è ancora stabilizzato visto che per i suoi medici curanti è inabile al lavoro in maniera completa almeno fino al 13 ottobre 2016 (prima al 100%, poi al 50%) per motivi fisici. Oltre a ciò, vi sono i disturbi psichici che gli impediscono di lavorare perciò, nel complesso, l’interessato risulta inabile al 100%, così come attestato dal suo psichiatra dr. med. _.
A dire dell’assicurato, sarebbe auspicabile attendere l’evoluzione dei prossimi mesi prima di stabilire il suo grado di abilità lavorativa e il tipo di attività che potrebbe svolgere.
1.7. Con risposta del 26 settembre 2016 (doc. III) la Cassa malati ha proposto di respingere il ricorso, rilevando che il dottor _ non ha indicato nulla sulla capacità lavorativa del ricorrente e neppure ha indicato da quando lo ha in cura. Ritenuto, poi, che il suo certificato risale al 24 maggio 2016 ed è l’unico documento prodotto dal ricorrente, non è comprovato che, a tutt’oggi, egli sia ancora inabile al lavoro al 100% per motivi psichici.
1.8. Il 30 settembre 2016 (doc. V) l’assicurato ha ribadito che, come risulta dai certificati resi dai suoi medici curanti (docc. 25-28), egli è risultato ancora inabile al lavoro al 100% dal 23 giugno al 14 luglio 2016 (dr. med. _) rispettivamente dal 1° giugno al 31 agosto 2016 (dr. med. _), mentre al 50% dal 15 luglio al 13 ottobre 2016 (dr. med. _). Non vanno poi dimenticati i suoi disturbi psichici che, unitamente ai problemi alla spalla, lo rendono inabile al lavoro al 100%.
L’assicuratore malattia ha osservato come i certificati medici richiamati dal ricorrente siano “
piuttosto scarni e privi di motivazione e persiste nel sostenere l’esistenza di un’incapacità lavorativa per motivi psicologici senza averne portato alcuna prova, nemmeno con la replica.
” (doc. VII).
1.9. Il 7 febbraio 2017 (doc. IX) il TCA ha interpellato l’Ufficio AI in merito allo stadio della procedura, avviata dall’assicurato per il riconoscimento di prestazioni dall’assicurazione invalidità. Il 19 aprile 2017 (doc. XII) l’Ufficio AI ha trasmesso il progetto d’assegnazione di pari data (doc. XII/2) di una mezza rendita (grado AI 57%), la perizia reumatologica del 30 maggio 2016 (doc. XII/3) e il rapporto finale del 14 settembre 2016 (doc. XII/4) del Servizio Medico Regionale.
Il Tribunale ha concesso alle parti la possibilità di esprimersi in merito il 2 maggio 2017 (doc. XIII).
In data 9 maggio 2017 (doc. XIV) il ricorrente ha chiesto al TCA di riconoscergli le indennità giornaliere per malattia in misura del 100% dal mese di luglio 2016 fino all’esistenza della malattia, oltre a interessi del 5% dall’agosto 2016 a tutt’oggi.
La Cassa malati ha rilevato da parte sua il 17 maggio 2017 (doc. XVI) che dal 21 aprile 2016 l’assicurato risulta abile al 50% in attività adeguata, perciò la richiesta del 9 maggio 2017 basata su un’inabilità del 100% non può essere interamente accettata.
Il 31 maggio 2017 (doc. XVIII) il TCA ha chiesto alla Cassa malati alcuni complementi di informazione al fine di determinare il reddito da valido del ricorrente (doc. XIX) stanti le discrepanze riscontrate con il primo progetto di decisione dell’Ufficio AI. L’amministrazione, il 2 giugno 2017 (doc. XX/1), ha tuttavia emesso un nuovo progetto di decisione che annulla e sostituisce il precedente e che ora attribuisce all’assicurato una rendita di invalidità di tre quarti (grado AI 60%).
Le parti sono state invitate a formulare le loro osservazioni su questo nuovo progetto di decisione (doc. XXI). Il ricorrente ha ribadito le sue conclusioni (doc. XXII), mentre la Cassa malati ha rinviato ai suoi precedenti scritti (doc. XXIII).
considerato

in diritto
2.1. Per l’art. 3 cpv. 1 LPGA è considerata malattia qualsiasi danno alla salute fisica, mentale o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura medica oppure provochi un’incapacità al lavoro.
È considerata incapacità al lavoro qualsiasi incapacità, totale o parziale, derivante da un danno alla salute fisica, mentale o psichica, di compiere un lavoro ragionevolmente esigibile nella professione o nel campo d’attività abituale.
In caso d’incapacità al lavoro di lunga durata possono essere prese in considerazione anche le mansioni esigibili in un’altra professione o campo d’attività (art. 6 LPGA).
Per l’art. 7 LPGA è considerata incapacità al guadagno la perdita, totale o parziale, della possibilità di guadagno sul mercato del lavoro equilibrato che entra in considerazione, provocata da un danno alla salute fisica, mentale o psichica e che perdura dopo aver sottoposto l’assicurato alle cure e alle misure d’integrazione ragionevolmente esigibili.
2.2. Per quanto concerne l'assicurazione facoltativa di indennità giornaliera, l'art. 67 LAMal prevede che:
"
1
Le persone domiciliate in Svizzera o che vi esercitano un'attività lucrativa e aventi compiuto i 15 anni ma non ancora i 65 anni possono stipulare un'assicurazione d'indennità giornaliera con un assicuratore ai sensi dell'articolo 68.
2
Esse possono scegliere un assicuratore diverso da quello scelto per l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.
3
L'assicurazione d'indennità giornaliera può essere stipulata nella forma d'assicurazione collettiva. Le assicurazioni collettive possono essere stipulate da:
a. datori di lavoro, per sé stessi e per i propri dipendenti;
b. associazioni di datori di lavoro o associazioni professionali, per i propri membri e per i dipendenti dei loro membri;
c. associazioni di dipendenti, per i propri membri.".
Giusta l'art. 72 cpv. 1 LAMal, gli assicuratori stabiliscono l'ammontare dell'indennità giornaliera assicurata d'intesa con gli stipulanti l'assicurazione.
A norma dell'art. 72 cpv. 2 LAMal, il diritto all'indennità giornaliera è dato qualora la capacità lavorativa dell'assicurato sia ridotta di almeno la metà (art. 6 LPGA). Per quanto non pattuito altrimenti il diritto nasce il terzo giorno che segue quello dell'insorgere della malattia. L'inizio del diritto alle prestazioni può essere differito mediante corrispettiva riduzione del premio. Qualora per il diritto all'indennità giornaliera sia stato convenuto un termine d'attesa, durante il quale il datore di lavoro è tenuto a versare il salario, questo termine può essere dedotto dalla durata minima di riscossione.
L'art. 72 cpv. 3 LAMal prevede che l'indennità giornaliera va pagata, per una o più malattie, durante almeno 720 giorni compresi nell'arco di 900 giorni consecutivi. L'articolo 67 LPGA non è applicabile.
In caso di incapacità lavorativa parziale è pagata una corrispondente indennità giornaliera ridotta per la durata di cui al capoverso 3. È mantenuta la protezione assicurativa per la capacità lavorativa residua (art. 72 cpv. 4 LAMal).
Per l'art. 72 cpv. 5 LAMal, qualora l'indennità giornaliera sia ridotta in seguito a sovraindennizzo giusta l'articolo 78 della LAMal e l'articolo 69 LPGA, l'assicurato colpito da incapacità lavorativa ha diritto a 720 indennità giornaliere complete. I termini relativi alla concessione delle indennità giornaliere sono prolungati in funzione della riduzione.
2.3. Secondo la giurisprudenza sviluppata in base all'art. 12bis cpv. 1 LAMI – giurisprudenza applicabile anche all'attuale art. 72 LAMal (
RAMI 1998 KV 45 pag. 430)
– è considerato incapace al lavoro colui che per motivi di salute non è più in grado di svolgere la propria attività, oppure può farlo soltanto in misura ridotta oppure, ancora, quando l'esercizio di una tale attività rischia di aggravarne le condizioni di salute (DTF 114 V 283 consid.
1c; DTF 111 V 239 consid. 1b;
Maurer
, Schweizerisches Sozialversicherungsrecht, Tomo I, pag. 286 segg.).
L'allora TFA (dal 1° gennaio 2007: Tribunale federale) ha rammentato che la giurisprudenza sviluppata in precedenza vale anche vigente la LPGA (sentenza del 22 giugno 2004, U 193/03, consid. 1.3 e seguenti con riferimenti).
La questione a sapere se esista un'incapacità lavorativa tale da giustificare il riconoscimento del diritto a prestazioni va valutato in considerazione dei dati forniti dal medico. Determinante non è, comunque, l'apprezzamento medico-teorico - anche se il giudice non se ne scosterà senza sufficienti motivi, essendo anch'egli tenuto a rispettare la sfera d'apprezzamento del medico (RAMI 1983 pag. 293; RAMI 1987 pag. 106 segg.) -, bensì la diminuzione della capacità di lavoro che effettivamente risulta dal danno alla salute (DTF 114 V 283 consid. 1c).
Il grado dell'incapacità lavorativa viene valutato con riferimento all'impossibilità, derivante da motivi di salute, di adempiere, secondo quanto può essere ragionevolmente richiesto, la professione normalmente esercitata dall'assicurato.
L'incapacità di lavoro
è l'impossibilità fisica di muoversi o di fare uno sforzo, come pure l'impossibilità psichica di agire con metodo. Essa viene valutata nella propria professione rispettivamente in altri lavori e attività (
Scartazzini
, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, p. 228).
L'incapacità di guadagno
si distingue dall'incapacità di lavoro per il fatto che essa considera quale guadagno può e deve ancora essere realizzato dall'interessato, utilizzando la sua capacità lavorativa
residua
in un mercato del lavoro equilibrato.
In relazione alle conseguenze economiche dell'incapacità lavorativa, va ricordato che anche nell'ambito dell'assicurazione malattia vige il principio – già comune a tutti i campi delle assicurazioni sociali - secondo cui l'assicurato è tenuto all'obbligo di ridurre le conseguenze economiche negative del danno alla salute. Si tratta di un principio generale del diritto federale delle assicurazioni sociali, che vale anche per l'assicurazione malattia, indipendentemente dal tenore della normativa statutaria delle Casse (DTF 123 V 233 consid.
3c; DTF 117 V 278 consid. 2b; DTF 115 V 53; DTF 114 V 285 consid.
3; DTF 111 V 239 consid. 2a; DTF 105 V 178 consid. 2).
Quindi, se da un lato la graduazione dell'incapacità va fatta ritenendo la professione esercitata, dall'altro va considerato che l'assicurato ha l'obbligo di fare quanto da lui è ragionevolmente esigibile per attenuare il più possibile le ripercussioni del danno alla salute sulla sua condizione economica.
Pertanto, in caso d'incapacità durevole nella professione precedentemente esercitata, è obbligo dell'assicurato di utilizzare le sue capacità residue in settori lavorativi diversi, ragionevolmente esigibili.
Del resto, deve essere ricordato che il principio dell’esigibilità configura un aspetto del principio della proporzionalità. Secondo la dottrina, questo principio permette di pretendere da una persona un determinato comportamento anche se presenta degli inconvenienti (
Peter
, Die Koordination der Invalidenrente, Schulthess 1997, pag. 71 e dottrina ivi citata).
Infine, il fatto di essere assicurato per un'indennità giornaliera di un determinato importo e di avere pagato i relativi premi non conferisce ancora il diritto al versamento della somma assicurata in caso di incapacità lavorativa (DTF 110 V 322 consid. 5, 105 V 196; RAMI 2000 no. KV 137 pag. 355 consid. 3c, 1987 no. K 742 pag. 275 consid.
1, 1986 no. K 702 pag. 464 consid. 2a;
Eugster
, Zum Leistungsrecht der Taggeldversicherung nach KVG, in: LAMal-KVG, Recueil de travaux en l'honneur de la Société suisse de droit des assurances, Losanna 1997, pag. 539).
Occorre infatti ancora che l'assicurato subisca una perdita di guadagno in misura tale da giustificare il pagamento dell'importo assicurato (RAMI 2000 no. KV 137 pag. 355 consid. 3c, 1998 no. KV 43 pag. 421 consid. 2a; STF 4A_344/2007 dell'11 marzo 2008 consid. 3.3; STFA K 146/03 del 4 maggio 2004 consid. 3.1). In caso di sovraindennizzo, le prestazioni assicurate possono essere ridotte conformemente agli art. 78 cpv. 2 LAMal e 122 OAMal.
2.4. Va ancora ricordato che per quanto riguarda in particolare l'invalidità cagionata da un danno alla salute psichica, il TFA ha stabilito che è decisivo al proposito che il danno sia di gravità tale da non poter praticamente esigere dall'assicurato di valersi della sua capacità lavorativa sul mercato del lavoro, o che ciò sia persino intollerabile per la società (DTF 127 V 298 consid. 4c, 102 V 165 = RCC 1977 pag. 169; Pratique VSI 1996 pag. 318, 321, 324; RCC 1992 pag. 180; ZAK 1984 pag. 342, 607; STFA I 148/98 del 29 settembre 1998, pag. 10 consid. 3b; Locher/ Gächter, Grundriss des Sozialversicherungsrecht, Berna 2014, pag. 98).
Al riguardo, nella STFA I 166/03 del 30 giugno 2004 al consid. 3.2 l’Alta Corte ha inoltre avuto modo di precisare:
"
(...)
Tra i danni alla salute psichica, i quali come i danni fisici, possono determinare un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI, devono essere annoverati - oltre alle malattie mentali propriamente dette - le anomalie psichiche parificabili a malattia. Non sono considerati effetti di uno stato psichico morboso, e dunque non costituiscono turbe a carico dell'assicurazione per l'invalidità le limitazioni della capacità di guadagno cui l'assicurato potrebbe ovviare dando prova di buona volontà; la misura di quanto è ragionevolmente esigibile dev'essere apprezzata nel modo più oggettivo possibile. Bisogna dunque stabilire se, e in quale misura al caso, un assicurato può, nonostante il danno alla salute mentale, esercitare un'attività lucrativa che il mercato del lavoro gli offre, tenuto conto delle sue attitudini. In quest'ambito il punto è quello di sapere quale attività si può da lui ragionevolmente esigere. Ai fini di stabilire l'esistenza di un'incapacità di guadagno causata da un danno alla salute psichica non è quindi decisivo accertare se l'assicurato eserciti o meno un'attività lucrativa insufficiente; di maggior rilievo è piuttosto domandarsi se si debba ammettere che l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in pratica più essere da lui pretesa oppure che essa sarebbe persino insopportabile per la società (DTF 102 V 166; VSI 2001 pag. 224 consid. 2b e sentenze ivi citate; cfr. anche DTF 127 V 298 consid. 4c in fine). (...)".
Secondo la giurisprudenza del TFA, siffatti principi valgono fra l'altro per le psicopatie, le alterazioni dello sviluppo psichico (
psychische Fehlentwicklungen
), l'alcolismo, la farmacomania, la tossicomania e le nevrosi (STFA I 441/99 del 18 ottobre 1999; STFA I 148/98 del 29 settembre 1998, consid. 3b; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a con riferimenti).
Nella STF I 384/06 del 4 luglio 2007 il TF ha ribadito che “(...) il riconoscimento di un danno alla salute psichica presuppone in particolare la diagnosi espressa da uno specialista in psichiatria, poggiata sui criteri posti da un sistema di classificazione riconosciuto scientificamente (cfr. DTF 130 V 396 segg.; cfr. pure la sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni I 621/05 del 13 luglio 2006, consid. 4). (...)”.
Va infine rilevato che nella DTF 141 V 281 il Tribunale federale ha modificato la propria giurisprudenza relativa alle affezioni psicosomatiche, compresi i disturbi somatoformi dolorosi. La capacità di lavoro deve essere valutata nell’ambito di una procedura in cui i fatti sono stabiliti in maniera strutturata, alla luce delle circostanze del caso particolare e senza risultati predefiniti. In particolare, la presunzione secondo cui questi disturbi possono generalmente essere sormontati con uno sforzo di volontà ragionevolmente esigibile è stata abbandonata.
2.5. Nel caso di specie, dalla documentazione agli atti risulta che l’insorgente sin dal 30 aprile 2014 lamenta disturbi alla spalla e al ginocchio destro, che sarebbero poi sfociati anche in problemi psichici. Questi disturbi fisici si sono in seguito estesi alla spalla sinistra per la quale l’assicurato è stato operato chirurgicamente. Egli è stato inoltre oggetto di valutazioni mediche non solo da parte dei propri medici curanti e dei medici fiduciari della Cassa malati, ma anche di specialisti intervenuti su mandato dell’Ufficio assicurazione invalidità.
Il dr. med. _, FMH malattie reumatiche, fisiatria e riabilitazione, ha visitato l’assicurato il 6 e il 15 luglio 2016 e nel suo referto di pari data (doc. 7) ha posto la diagnosi di esiti da infortunio sul lavoro (30 aprile 2014) con: trauma distorsivo della spalla destra con lesione della cuffia dei rotatori operata il 30 ottobre 2014 con disturbi residuali; distorsione/contusione del ginocchio destro con lesione meniscale laterale operata il 30 aprile 2015 con successivo episodio febbrile e sinovite sterile (lavaggio artroscopico del 15 maggio 2015). Sospetta oligoartrite sieronegativa (sinovite ginocchio destro, fenosinovite del tibiale anteriore a sinistra, sinovite nell’articolazione metatarso-falangeale III a destra). Iniziale poliartrosi delle dita.
Lo specialista ha concluso per un’affezione reumatica sistemica di natura infiammatoria in presenza di una sinovite cronica al ginocchio destro e con reperti flogistici sia nel tendine del tibiale anteriore di sinistra e con una sinovite nell’articolazione metatarso-falangeale III del piede destro.
Egli ha poi certificato un’incapacità lavorativa totale dal 1° agosto al 30 settembre 2015 (doc. 10).
Sempre a richiesta del dr. med. _, FMH chirurgia ortopedica e traumatologia, che aveva in cura l’assicurato, anche il dr. med. _, FMH reumatologia e medicina interna, ha visitato l’interessato e il 7 settembre 2015 (doc. 11) non si è scostato dal parere del collega, ponendo la diagnosi di oligo-poliartrite indifferenziata con fattore reumatoide, anticorpi anti-CCP e antinucleari, negativa; anamnesi familiare positiva per morbo di Crohn; corticoterapia perorale in atto. Periartropatia omeroscapolare a destra in esiti da ricostruzione del sovrapinoso per rottura, decompressione sottoacromiale il 30 ottobre 2014. Periartropatia omeroscapolare a sinistra in acromeon di tipo II; fissurazione del labbro glenoideo.
Il 29 ottobre 2015 l’assicurato è stato operato anche alla spalla sinistra e dal giorno precedente il chirurgo ortopedico dr. med. _ l’ha dichiarato inabile al lavoro al 100% (docc. 13-15, 19) fino al 23 giugno 2016.
Nel frattempo, il 29 gennaio 2016 (doc. 17) il dr. med. _, FMH medicina interna, su mandato della Cassa malati ha valutato lo stato di salute dell’assicurato. Dopo aver riassunto la documentazione medica agli atti dal giorno dell’infortunio, ha posto l’anamnesi evidenziando che l’assicurato era regolarmente in cura dal dr. med. _ e che seguiva una terapia farmacologica. L’interessato aveva riferito la persistenza di dolori articolari diffusi e dolori alla schiena, con disturbi soprattutto a carico del ginocchio destro e della spalla sinistra. All’esame clinico il medico fiduciario ha riscontrato che la spalla destra era normalmente mobile, mentre per la spalla sinistra l’abduzione era possibile solo sino a 90°. Al ginocchio destro ha riscontrato una tumefazione nel cavo popliteo compatibile con la nota cisti di Baker; la mobilità non era limitata e v’era assenza di versamento.
Il medico di fiducia della Cassa malati ha così posto la diagnosi di oligo-poliartrite indifferenziata. Periartropatia omero-scapolare sinistra in esiti di intervento operatorio il 29 ottobre 2015. Periatropatia omero-scapolare destra in esiti di intervento operatorio il 30 ottobre 2014. Gonalgia destra in esiti di intervento artroscopico il 30 aprile e il 15 maggio 2015. Lombalgia cronica.
Nella valutazione della capacità lavorativa dell’assicurato, l’esperto ha ritenuto che, essendo trascorsi tre mesi dall’ultimo intervento operatorio alla spalla sinistra, il quadro clinico si era stabilizzato. Perciò, considerando nell’insieme tutti i problemi di salute riscontrati, egli ha concluso che l’attività lavorativa di gessatore non fosse più proponibile, essendo un’attività pesante e non ergonomica. L’assicurato manteneva invece una normale capacità lavorativa completa in un’attività adatta, ossia in un lavoro leggero a medio pesante rispettoso dell’ergonomia per la schiena e che non comportasse la necessità di assumere la posizione inginocchiata-accovacciata e lavori da svolgere con le braccia sopra l’orizzontale.
Nel suo attestato del 13 aprile 2016 (doc. 20) il dr. med. _ ha certificato che:
"
(...) il succitato paziente a causa delle condizioni di salute caratterizzate dalla presenza dapprima di un infortunio e dalle sue conseguenze, successivamente dalla scoperta di una malattia cronica che infine ha determinato il licenziamento, e confrontato con la lentezza di presa a carico da parte delle assicurazioni sociali e dalla interruzione dei versamenti della assicurazione perdita guadagno, sta presentando una sindrome depressiva reattiva per cui viene seguito e trattato dal dott. _ FMH psichiatria.”.
Sulla scorta di queste indicazioni, la Cassa malati ha disposto una visita psichiatrica dell’assicurato da parte della dr.ssa med. _, che il 20 maggio 2016 ha valutato l’interessato per un’ora e mezza. Nel suo rapporto del 23 maggio 2016 (doc. 21) la specialista in psichiatria e psicoterapia ha esposto la situazione attuale (indicando la terapia farmacologia in atto e che gli incontri con lo psichiatra curante avvenivano ogni 15 giorni), l’anamnesi familiare, fisiologica, scolastica, lavorativa e sociale, somatica, psichiatrica, i disturbi soggettivi attuali (dolore al piede destro, al ginocchio destro che non riusciva a piegare, dolori ad entrambe le spalle), la descrizione della giornata e l’esito dell’esame clinico.
La diagnosi psichiatrica, basata sull’insieme delle notizie, delle osservazioni e delle constatazioni obiettive raccolte durante la visita, ha portato il medico fiduciario ha porre una sindrome mista ansioso-depressiva (ICD-10: F41.2) reattiva a problemi economici (Z59) e legati all’occupazione (Z56).
Nella sua valutazione, la psichiatra ha rilevato che l’assicurato, che non ha antecedenti psichiatrici familiari e personali, ha sviluppato, in relazione alle preoccupazioni insorte dopo il licenziamento avvenuto per l’abilità lavorativa totale riconosciuta in un’altra professione (mentre come gessatore era inabile totalmente) e all’annuncio della sospensione delle indennità giornaliere da parte della Cassa malati per il 30 aprile 2016, una sintomatologia ansiosa e sub depressiva. A livello diagnostico e categoriale secondo l’ICD-10, secondo la specialista l’assicurato non presentava alcun criterio per porre una diagnosi di episodio depressivo codificabile al codice F32, né di un disturbo d’ansia specifico quale sindrome ansiosa generalizzata, sindrome da attacchi di panico. I sintomi ansiosi e depressivi erano entrambi presenti, ma né gli uni né gli altri erano sufficienti per porre le diagnosi indicate se considerati separatamente.
Si trattava di una patologia di frequente riscontro e nel caso specifico di natura prettamente reattiva a problemi economico-occupazionali (“
Io non vedo il mio futuro, non posso andare a lavorare, non ho più un salario e non mi sento in forma. Sento l’ansia per queste preoccupazioni. Io ero attivo, adesso non posso più fare il mio lavoro che mi piaceva tanto.
”).
L’esperta ha inoltre precisato che al di là della diagnosi categoriale, l’assicurato non presentava deficit del giudizio, dell’assertività, della relazione con gli altri, della relazione in gruppo, della mobilità, della flessibilità. Presentava unicamente un deficit della persistenza a causa della sintomatologia ansioso-depressiva lieve riscontrata. Non presentava deficit delle funzioni dell’Io: capacità percettiva, decisionale, esecutiva, consequenziale, previsionale integre.
Pertanto, essa ha ritenuto l’interessato abile al 100% in ogni professione.
Il giorno seguente (doc. 22) il dr. med. _, FMH psichiatria e psicoterapia, ha rilasciato la sua relazione medica sulle condizioni di salute del suo paziente, indicando l’anamnesi, lo status psicopatologico, la diagnosi, la valutazione e procedere, la farmacoterapia.
Nell’anamnesi il curante ha rilevato che dal giorno dell’infortunio l’assicurato non si è più ripreso e ha dichiarato che “
io non vedo la fine... è tutto un andare da medici. Visite. io non ne posso più... non posso più lavorare ma io ho cinquantatré anni. sono da un lato giovane ma non so cos’altro fare...
”. In più il 17 marzo 2016 ha ricevuto la lettera di licenziamento e da quel giorno ha manifestato una crisi significativa visto che non poteva iscriversi alla disoccupazione avendo aperto da un anno la domanda AI.
Per lo psichiatra curante, l’interessato soffriva di una sindrome da disadattamento con reazione ansiosa e depressiva (ICD-10: F43.22).
Nella sua valutazione del 24 maggio 2016 lo specialista ha evidenziato che non erano mai sopraggiunti prima di allora problemi psichiatrici, ma a seguito dell’infortunio sul cantiere e del mancato riconoscimento da parte della sua assicurazione malattia che non gli versava più le indennità per perdita di guadagno, l’assicurato ha sviluppato una vera e propria sofferenza proprio per l’incertezza rispetto al futuro economico, per garantire una stabilità anche alla propria famiglia. Inoltre, anche nell’ambito della domanda AI egli non era ancora stato valutato psichicamente, perciò il perito l’ha aiutato in questa faccenda (burocratica). È stato pure concordato l’inizio di un trattamento psichiatrico e di una presa a carico anche psicologica per sostenerlo durante quel momento così difficile della propria vita. È stato inserito il Trittico in riserva per dormire, ma l’interessato ha riferito che cercava di non assumerlo ogni sera per non abituarsi.
La psichiatra incaricata dalla Cassa malati ha preso posizione il 16 giugno 2016 (doc. 24) sul referto del collega, riproponendo per esteso la sua precedente “valutazione e procedere” e concludendo per un’abilità del 100% in ogni professione. La dr.ssa med. _ ha infine precisato che il rapporto dello psichiatra curante redatto 4 giorni dopo la sua prima valutazione non apportava nulla di nuovo a livello medico psichiatrico rispetto a quanto da lei stessa già evidenziato. Per di più, il dottor _ non si era espresso sulla capacità lavorativa.
Infine, il dottor _ si è pronunciato il 24 giugno 2016 (doc. 25) sul paziente che ha operato nel 2015 alla spalla sinistra osservando un decorso regolare e un ulteriore miglioramento funzionale. Per la spalla destra, operata nell’ottobre 2014, l’assicurato gli ha riferito dolori e ipostenia, perciò il chirurgo ha chiesto una RMN di controllo, certificando pure la continuazione dell’incapacità lavorativa totale dal 23 giugno al 14 luglio 2016 (doc. 26) e in seguito (doc. 27) dal 15 luglio al 13 ottobre 2016, ma al 50%.
Da ultimo, agli atti è presente il certificato medico del 18 luglio 2016 (doc. 28) rilasciato dal curante dr. med. _, che ha attestato un’incapacità lavorativa del 100% dal 1° giugno al 31 agosto 2016.
Nel frattempo, il 19 maggio 2016 il dr. med. _, FMH medicina interna e malattie reumatiche, ha visitato l’assicurato per conto dell’Ufficio assicurazione invalidità e nel rapporto del 30 maggio 2016 (doc. 23) egli ha riassunto gli atti medici messi a sua disposizione, ha esposto l’anamnesi personale, sistemica, familiare, sociale, i dati soggettivi dell’assicurato, i dati oggettivi con l’esame del sistema locomotore, del sistema nervoso, gli esiti dell’esame di laboratorio eseguito, le precedenti MRI e l’attuale ecografia del muscolo tibiale sinistro.
Quali diagnosi reumatologiche con ripercussioni sulla capacità di lavoro sono state indicate: 1. Spondilartrite indifferenziata - Sotto terapia di fondo con Methotrexate da dicembre 2015, combinata a una terapia con corticosteroidi sistemici iniziata nel luglio 2015; - Anamnesi familiare positiva per malattia di Crohn di cui soffrirebbe una figlia. 2. Omalgie croniche bilaterali - Stato dopo trauma contusivo della spalla destra il 30 aprile 2014; Stato dopo ricostruzione artroscopica del sopraspinato alla spalla destra il 30 ottobre 2014 e Stato dopo ricostruzione artroscopica del sopraspinato e di una lesione del labbro glenoidale il 29 ottobre 2015. 3. Gonalgia cronica a destra - Stato dopo trauma contusivo/distorsivo del ginocchio il 30 aprile 2014; Stato dopo artroscopia con meniscectomia parziale laterale il 30 aprile 2015 e Stato dopo nuovo intervento artroscopico con
débridement
e lavaggio articolare per sospetta gonartrite il 15 maggio 2015; Sinovite cronica verosimilmente nell’ambito della diagnosi 1.
4. Sindrome lombovertebrale cronica su discrete alterazioni degenerative a livello L4/L5 e L5/S1.
L’esperto ha altresì individuato uno sviluppo ansio-depressivo reattivo attualmente in trattamento specialistico quale diagnosi non reumatologica con possibile ripercussione sulla capacità lavorativa.
Nella sua valutazione il perito reumatologo ha evidenziato che a seguito dell’infortunio sul lavoro avvenuto il 30 aprile 2014 l’assicurato ha iniziato a lamentare dolori dapprima al ginocchio e alla spalla destra, quindi diffusi dolori al sistema locomotore, di carattere almeno in parte infiammatorio. L’interessato è stato operato sia alla spalla destra sia al ginocchio destro per una lesione meniscale. Anche la spalla sinistra è stata operata. Ad ogni modo, l’interessato continuava a lamentare dolori alle spalle, alla colonna vertebrale, al ginocchio destro e ai piedi, tanto da fare fatica a camminare e a muoversi. All’esame medico il perito ha trovato un assicurato ben collaborante, ma un po’ depresso e dimostrativo. I movimenti di entrambe le spalle erano limitati parzialmente e dolenti, discreta tumefazione del ginocchio destro, senza però un chiaro versamento articolare. D’avviso del reumatologo, i diffusi dolori lamentati erano primariamente riconducibili alla oligoartrite, mentre non riteneva che le patologie degenerative alle spalle, al ginocchio destro e alla colonna vertebrale potessero sufficientemente spiegare tali disturbi. Egli ha inoltre osservato che gli interventi alle spalle e al ginocchio sinistro hanno portato a un solo minimo miglioramento.
Il reumatologo ha quindi ritenuto l’assicurato totalmente inabile al lavoro dall’aprile 2014 all’aprile 2016 in qualsiasi attività, mentre dal maggio 2016 risultava abile al 60% (5-6 ore al giorno) in attività fisicamente medio-leggere, che gli permettessero di cambiare frequentemente posizione, che non richiedessero particolari sforzi per la colonna vertebrale e il sollevamento delle braccia al di sopra dell’orizzontale. Il perito ha indicato che l’interessato avrebbe potuto lavorare come magazziniere o custode, inserviente presso un distributore di benzina, operaio in fabbrica. D’avviso dello specialista, una reintegrazione professionale risultava difficile vista la subentrata cronicizzazione dei dolori, la sua età, l’assenza di una particolare formazione professionale, la minima formazione scolastica e la difficile situazione del mercato del lavoro. Peraltro, secondo il perito la terapia in atto non era adeguata per la sua spondilartrite, dato che la dose di Methotrexate era sicuramente insufficiente. Una presa a carico da parte di un reumatologo era quindi consigliata.