Decision ID: 6c6a914d-8c48-5699-bf75-79fa320cc089
Year: 2019
Language: de
Court: SG_VSG
Chamber: SG_VSG_001
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

Sachverhalt
A.
A.a A._ (nachfolgend: Versicherter) war seit 1. September 1994 als Rechnungsführer
beim Amt B._ des Kantons St. Gallen tätig und dadurch bei der Schweizerischen
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Unfallversicherungsanstalt (nachfolgend: Suva) gegen die Folgen von Unfällen
versichert (Suva-act. I/1, II/1, III/1).
A.b Am 5. November 2014 meldete der Arbeitgeber, beim Versicherten habe es am 4.
August 2014 bei einer Übung mit einem Theraband in der rechten Schulter geknackst
(Suva-act. I/1). Eine Erstbehandlung hatte am 3. November 2014 bei Dr. med. C._,
Facharzt für Allgemeinmedizin FMH, stattgefunden (Suva-act. I/9). Am 5. November
2014 wurde im Röntgeninstitut D._ eine sonographische Untersuchung des rechten
Schultergelenks durchgeführt (Suva-act. I/8), worauf Dr. C._ die Diagnose Verdacht
auf Ruptur Sehne Musculus Supraspinatus stellte (Suva-act. I/9). Am 27. November
2014 stellte sich der Versicherte bei Dr. med. E._, Spezialarzt FMH für Orthopädische
Chirurgie und Traumatologie, vor, der eine chronifizierte Bursitis subacromialis nach
initialer Überlastung rechts diagnostizierte (Suva-act. I/13). Mit Verfügung vom 4.
Dezember 2014 lehnte die Suva eine Leistungspflicht für das Ereignis vom 4. August
2014 mit der Begründung ab, es handle sich dabei nicht um einen Unfall und es sei
auch keine unfallähnliche Körperschädigung diagnostiziert worden (Suva-act. I/14). Die
Verfügung erwuchs unangefochten in Rechtskraft.
A.c Am 17. April 2016 war der Versicherte mit dem Bike im Wald unterwegs. Bei einer
leichten Abfahrt rutschte das Vorderrad auf einer Wurzel weg und der Versicherte
stürzte über den Lenker auf den Waldboden (Suva-act. II/1, II/19). Wegen
persistierender Schulterschmerzen rechts konsultierte er am 28. April 2016 Dr. C._
(Suva-act. II/11), der ihn an Dr. med. F._, FMH Orthopädische Chirurgie und
Traumatologie des Bewegungsapparates, Sportmedizin SGSM, Akupunktur und TCM
ASA, überwies. Nach einer ersten Konsultation am 23. Mai 2016 (Suva-act. II/12) liess
Dr. F._ am 26. Mai 2016 in der Radiologie G._ eine MRI-Untersuchung der rechten
Schulter durchführen (Suva-act. II/5) und diagnostizierte darauf im
Sprechstundenbericht vom 31. Mai 2016 eine Partialläsion der Supraspinatus- und
Subscapularissehne rechts (Suva-act. II/4). Zuvor hatte die Suva Dr. C._ und Dr.
F._ mit Schreiben vom 4. bzw. 10. Mai 2016 Kostengutsprache für die ärztlichen
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Behandlungen erteilt (Suva-act. II/2 f.). Nach einer konservativen Behandlung mit
Physiotherapie (Suva-act. II/6) schloss Dr. F._ bei Beschwerdefreiheit die
Behandlung am 2. September 2016 auch ärztlicherseits ab (Suva-act. II/10).
A.d Am 23. September 2016 fuhr der Versicherte mit seinem Bike eine 30 cm hohe
Schwelle im Wald hinunter. Dabei sackte das Vorderrad im Waldboden ein und drehte
sich, sodass er erneut stürzte. Wieder verspürte er einen Schmerz in der rechten
Schulter (Suva-act. III/1, III/12). Am 19. Oktober 2016 konsultierte er Dr. med. H._,
FMH Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates,
Sportmedizin SGSM, der die Diagnose Verdacht auf Rotatorenmanschettenruptur
Schulter rechts stellte (Suva-act. III/6). Im Rahmen der MRI-Untersuchung der rechten
Schulter in der Radiologie Nordost vom 24. Oktober 2016 zeigten sich insbesondere
eine komplett durchgehende Ruptur der Subscapularissehne, eine Partialruptur der
Supraspinatussehne sowie eine Tendinopathie (Tendinose, leichte Partialruptur) der
langen Bizepssehne (Suva-act. II/15, III/7). Dr. H._ führte darauf beim Versicherten
am 29. November 2016 in der Klinik I._ eine arthroskopische Tenotomie und
Tenodese der langen Bizepssehne, eine subacromiale Dekompression mit Bursectomie
und Acromio-Plastik sowie eine arthroskopische Rekonstruktion der Subscapularis-
und Supraspinatussehne durch (Suva-act. II/17, III/9). Der Versicherte war deswegen
vom 28. November bis 2. Dezember 2016 hospitalisiert und anschliessend zu 100%
arbeitsunfähig (Suva-act. II/18, III/10 f.).
A.e Am 8. Dezember 2016 unterzog sich der Versicherte einer ausführlichen Befragung
der Suva (Suva-act. II/19, III/12).
A.f Am 13. Dezember 2016 gelangte die Suva an ihre Kreisärztin med. pract. J._,
Fachärztin für Chirurgie, mit der Frage, ob die beklagten Beschwerden mindestens
überwiegend wahrscheinlich unfallkausal zum Ereignis vom 17. April 2016 oder zum
Ereignis vom 23. September 2016 seien und ob für den operativen Eingriff vom 29.
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November 2016 Kostengutsprache erteilt werden könne (Suva-act. III/13). In einer
ärztlichen Beurteilung vom 29. Dezember 2016 verneinte med. pract. J._ eine
überwiegend wahrscheinliche Unfallkausalität der beklagten Beschwerden und der
durchgeführten Operation (Suva-act. II/21, III/14), worauf die Suva mit Verfügung vom
10. Januar 2017 ihre Versicherungsleistungen per 27. November 2017 einstellte. Sie
begründete die Leistungseinstellung damit, dass sie die Schulterbehandlung rechts ab
dem Zeitpunkt der Operation im November 2016 nicht mehr als unfallbedingt werte,
zumal mit überwiegender Wahrscheinlichkeit angenommen werden könne, dass keine
Unfallfolgen mehr vorgelegen hätten. Für die im Vorfeld der Operation durchgeführten
Abklärungen durch Dr. H._ werde die Suva noch im Sinne von Abklärungskosten
aufkommen (Suva-act. II/22, III/18).
B.
B.a Mit Schreiben vom 23. Januar 2017 erhob die Orion Rechtsschutz-Versicherung
AG (nachfolgend: Orion) für den Versicherten gegen die Verfügung vom 10. Januar
2017 vorsorglich Einsprache (Suva-act. II/29).
B.b Mit Verfügung vom 24. Januar 2017 ersetzte die Suva die Verfügung vom 10.
Januar 2017. Sie stellte fest, dass die Verfügung vom 10. Januar 2017 einen
offensichtlichen Fehler enthalten habe, indem erwähnt worden sei, dass die Leistungen
bis zur Operation im November 2017 übernommen würden. Korrekt sei die
Leistungsübernahme bis zur Operation im November 2016 (Suva-act. II/28, III/20).
B.c Am 26. Januar 2017 teilte die Orion der Suva mit, dass sie im Namen des
Versicherten auch gegen die Verfügung vom 24. Januar 2017 vorsorglich Einsprache
erhebe (Suva-act. II/32). Am 12. Mai 2017 reichte die Orion die Einsprachebegründung
ein (Suva-act. II/37).
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B.d In einer am 19. Juli 2017 verfassten ärztlichen Beurteilung empfahl med. pract.
J._ der Suva weiterhin, die durchgeführte Operation nicht zu Lasten der Unfälle vom
17. April und 23. September 2016 zu übernehmen (Suva-act. II/40).
B.e Mit Entscheid vom 2. August 2017 wies die Suva die Einsprache des Versicherten
ab (Suva-act. II/42, III/31).
C.
C.a Gegen den Einspracheentscheid erhob der Versicherte (nachfolgend:
Beschwerdeführer), vertreten durch Rechtsanwalt Dr. iur. Rudolf Strehler, Ettenhausen-
Aadorf, mit Eingabe vom 13. September 2017 Beschwerde mit folgenden Anträgen: es
seien der Einspracheentscheid vom 2. August 2017 und somit die Verfügung vom 24.
Januar 2017 aufzuheben; es sei festzustellen, dass die geklagten Beschwerden des
Beschwerdeführers an der rechten Schulter (Rotatorenmanschettenruptur) Folge des
Unfallereignisses vom 23. September 2016 (ev. teilweise vom 17. April 2016) seien; die
Suva (nachfolgend: Beschwerdegegnerin) sei zu verpflichten, dem Beschwerdeführer
die gesetzlichen Leistungen zu erbringen; die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten,
den Beschwerdeführer angemessen ausserrechtlich zu entschädigen (act. G 1).
C.b Mit Beschwerdeantwort vom 15. November 2017 beantragte die
Beschwerdegegnerin die Abweisung der Beschwerde und die Bestätigung des
angefochtenen Einspracheentscheids (act. G 5). Sie stützte sich dabei auf eine von PD
Dr. med. K._, Facharzt für Chirurgie, Schwerpunkt für Allgemeinchirurgie und
Traumatologie, vom Suva-Kompetenzzentrum Versicherungsmedizin, am 13.
November 2017 verfasste chirurgische Beurteilung (Suva-act. III/34).
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C.c Mit Replik vom 11. Januar 2018 hielt der Rechtsvertreter des Beschwerdeführers
unverändert an den Beschwerdeanträgen fest (act. G 10). Zusammen mit der Replik
reichte er eine Stellungnahme von Dr. H._ vom 4. Januar 2018 zur chirurgischen
Beurteilung von Dr. K._ vom 13. November 2017 ein (act. G 10.1).
C.d Mit Duplik vom 13. März 2018 bestätigte die Beschwerdegegnerin ihrerseits ihren
Antrag auf Beschwerdeabweisung (act. G 14) und legte eine weitere chirurgische
Beurteilung von Dr. K._ vom 5. März 2018 vor, worin sich dieser zur Stellungnahme
von Dr. H._ äusserte (act. G 14.1).

Erwägungen
1.
Vorliegend anerkannte die Beschwerdegegnerin eine Leistungspflicht bezüglich der
Bikeunfälle vom 17. April und 23. September 2016 und erbrachte Leistungen für
Heilbehandlungen (nach beiden Unfällen bestand keine Arbeitsunfähigkeit und damit
auch kein Taggeldanspruch). Bezüglich des Unfalls vom 17. April 2016 erfolgte am 2.
September 2016 der Behandlungsabschluss durch Dr. F._ (Suva-act. II/10). Eine
entsprechende Leistungseinstellungsverfügung (vgl. Art. 49 Abs. 1 des
Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG; SR
830.1]) ist jedoch von Seiten der Beschwerdegegnerin nicht ergangen.
Anfechtungsgegenstand des vorliegenden Verfahrens bildet der Einspracheentscheid
vom 2. August 2017 (Suva-act. II/42, III/31), welchem die Verfügung vom 24. Januar
2017 (Suva-act. II/28, III/20) zu Grunde liegt. In der Verfügung - wie auch im
angefochtene Einspracheentscheid - befasst sich die Beschwerdegegnerin mit
Leistungsansprüchen des Beschwerdeführers im Zusammenhang mit beiden
obgenannten Unfällen und stellt nun die Versicherungsleistungen für beide Unfälle per
27. November 2016 formell richtig mit einer Verfügung ein. Streitig und zu prüfen ist
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mithin im Folgenden, ob die Beschwerdegegnerin in Bezug auf die Unfälle vom 17.
April und 23. September 2016 zu Recht die Versicherungsleistungen per vorgenanntem
Leistungseinstellungsdatum und damit vor der Hospitalisation in der Klinik I._ ab 28.
November 2016 bzw. vor dem am 29. November 2016 durch Dr. H._
vorgenommenen arthroskopischen Eingriff eingestellt hat. Die Beschwerdegegnerin
wäre für eine operative Behandlung und sodann bis zur Heilung der unmittelbaren
Operationsfolgen (Wundheilung, postoperative Schmerzphase, Einnahme von
Medikamenten, Schonungsphase mit möglicher Arbeitsunfähigkeit usw.)
leistungspflichtig, sofern die operative Behandlung einem unfallkausalen
Gesundheitsschaden gegolten hätte. Während eine entsprechende Unfallkausalität von
der Beschwerdegegnerin gestützt auf die Beurteilungen von med. pract. J._ vom 29.
Dezember 2016 und 19. Juli 2017 (II/21, II/40) und von Dr. K._ vom 13. November
2017 und 5. März 2018 (Suva-act. III/34, act. G 14.1) verneint wird, vertritt der
Rechtsvertreter des Beschwerdeführers unter Hinweis auf die Stellungnahme von Dr.
H._ vom 4. Januar 2018 (act. G 10.1) den gegenteiligen Standpunkt.
2.
Am 1. Januar 2017 sind die revidierten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die
Unfallversicherung (UVG; SR 832.202) in Kraft getreten. Gemäss Abs. 1 der
Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. September 2015 werden
Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor deren Inkrafttreten ereignet haben,
und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausgebrochen sind, nach
bisherigem Recht gewährt. Vorliegend finden daher, nachdem zwei Ereignisse aus dem
Jahr 2016 zur Diskussion stehen, die bis 31. Dezember 2016 gültigen Bestimmungen
Anwendung.
3.
3.1 Nach Art. 6 Abs. 1 UVG werden Leistungen der Unfallversicherung bei
Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt, soweit das Gesetz
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nichts anderes bestimmt. Anspruchsvoraussetzung für jegliche Leistungen der
Unfallversicherung bildet die Unfallkausalität. Eine Leistungspflicht des
Unfallversicherers besteht demnach nur für Gesundheitsschäden, die natürlich und
adäquat kausal mit einem versicherten Unfallereignis zusammenhängen (ALEXANDRA
RUMO-JUNGO/ANDRÉ PIERRE HOLZER, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum
Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, 4. Aufl. Zürich/
Basel/Genf 2012, S. 53 ff.). Für die Tatfrage nach dem Bestehen natürlicher
Kausalzusammenhänge im Bereich der Medizin ist das Gericht in der Regel auf
Angaben ärztlicher Experten und Expertinnen angewiesen. Die Frage nach dem
adäquaten Kausalzusammenhang ist demgegenüber eine Rechtsfrage, die vom Gericht
nach den von Doktrin und Praxis entwickelten Regeln zu beurteilen ist (BGE 129 V 181
E. 3.1; RUMO-JUNGO/HOLZER, a.a.O., S. 55). Bei physischen Unfallfolgen hat
indessen die Adäquanz gegenüber dem natürlichen Kausalzusammenhang praktisch
keine selbständige Bedeutung. Sie ist bei ausgewiesener natürlicher Kausalität ohne
weiteres zu bejahen (BGE 127 V 103 E. 5b/bb, 123 V 102 E. 3b, 118 V 291 f. E. 3a, 117
V 365 E. 5d/bb mit Hinweisen; SVR 2000 UV Nr. 14 S. 45).
3.2 Ein natürlicher Kausalzusammenhang zwischen Unfall und gesundheitlichen
Beschwerden hat in der Regel als gegeben zu gelten, wenn sich mittels apparativer
Untersuchungsmethoden (wie Röntgen, Sonographie, Computertomogramm,
Kernspintomographie, Arthroskopie) ein unfallkausaler organischer Befund im Sinn
eines strukturellen Gesundheitsschadens erheben lässt (vgl. BGE 134 V 121 E. 9, 134 V
232 E. 5.1 mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts vom 7. August 2008,
8C_806/2007, E. 8.2 mit zahlreichen Hinweisen).
3.3 Hat der Unfallversicherer seine Leistungspflicht im Grundfall einmal anerkannt, so
entfällt die Leistungspflicht des Unfallversicherers erst dann, wenn der Unfall nicht
(mehr) die natürliche oder adäquate Ursache des Gesundheitsschadens darstellt, wenn
also letzterer nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Ebenso
wie der leistungsbegründende natürliche Kausalzusammenhang muss das Dahinfallen
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jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens
mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden
Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein. Die blosse Möglichkeit gänzlich fehlender
Auswirkungen des Unfalls genügt nicht (RUMO-JUNGO/HOLZER, a.a.O., S. 4;
THOMAS LOCHER/THOMAS GÄCHTER, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 4.
Aufl. Bern 2014, § 70 N. 58 f.). Die Leistungspflicht des Unfallversicherers bei einem
durch den Unfall verschlimmerten oder überhaupt erst manifest gewordenen
krankhaften Vorzustand entfällt erst, wenn entweder der (krankhafte)
Gesundheitszustand erreicht ist, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat
(Status quo ante), oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem
schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustands auch ohne Unfall früher
oder später eingestellt hätte (Status quo sine; vgl. zum Ganzen RKUV 1994 Nr. U 206
S. 328 f. E. 3b, mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts vom 1. Juni 2007, U 290/06).
Von einer richtunggebenden Verschlimmerung spricht die Rechtsprechung nur dann,
wenn medizinischerseits feststeht, dass weder der Status quo ante noch der Status
quo sine je wieder erreicht werden können (RUMO-JUNGO/HOLZER, a.a.O., S. 54).
3.4 Der Sozialversicherungsprozess ist vom Untersuchungsgrundsatz beherrscht.
Danach hat die Verwaltung und im Beschwerdefall das Gericht von Amtes wegen für
die richtige und vollständige Abklärung des rechtserheblichen Sachverhalts zu sorgen.
Dieser Grundsatz gilt indessen nicht uneingeschränkt; er findet sein Korrelat in den
Mitwirkungspflichten der Parteien (BGE 125 V 195 E. 2, 122 V 158 E. 1a je mit
Hinweisen; vgl. BGE 130 I 183 E. 3.2). Der Untersuchungsgrundsatz schliesst die
Beweislast im Sinn der Beweisführungslast begriffsnotwendig aus. Im
Sozialversicherungsprozess tragen mithin die Parteien die Beweislast nur insofern, als
im Fall der Beweislosigkeit der Entscheid zu Ungunsten jener Partei ausfällt, die aus
dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte. Während bei der
Frage, ob ein Kausalzusammenhang überhaupt jemals gegeben ist, demzufolge die
versicherte Person beweisbelastet ist, trägt die Beweislast für einen behaupteten
Wegfall der Kausalität der Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 326; Urteil des
Bundesgerichts vom 6. August 2008, 8C_101/2008, E. 2.2; BGE 117 V 264 E. 3b;
RUMO-JUNGO/HOLZER, a.a.O., S. 54 f.). Die Beweislast liegt jedoch nur bezüglich
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derjenigen Verletzungen beim Unfallversicherer, welche damals thematisiert worden
waren und somit Gegenstand der Anerkennung bildeten (Urteil des Bundesgerichts
vom 20. August 2009, 8C_363/2009, E. 1; Urteil des EVG vom 27. April 2005, U 6/05,
auszugsweise publiziert in: AJP 2006 S. 1290 ff.).
3.5 Am 28. April 2016 meldete der Arbeitgeber des Beschwerdeführers der
Beschwerdegegnerin den Bikeunfall vom 17. April 2016 mit Sturz auf die rechte
Schulter, wobei er als Schädigung einen Riss rechts vermerkte und als
erstbehandelnden Arzt Dr. C._ nannte (Suva-act. II/1). Mit Schreiben vom 4. und 10.
Mai 2016 erteilte die Beschwerdegegnerin Dr. C._ und Dr. F._ Kostengutsprache
für die ärztlichen Behandlungen (Suva-act. II/2 f.). In diesem Zeitpunkt hatte die
Beschwerdegegnerin offensichtlich noch keine Kenntnis von radiologischen
Untersuchungsergebnissen der rechten Schulter, insbesondere nicht von den
Ergebnissen der im Röntgeninstitut D._ am 3. Mai 2016 durchgeführten Sonographie
(Suva-act. II/13) und der in der Radiologie G._ am 26. Mai 2016 vorgenommenen
MRI-Untersuchung (Suva-act. II/5). Nachdem sonographisch nur eine Partialruptur der
Supraspinatussehne vermutet und die Subskapularissehne als normal bzw. höchstens
leicht signalgestört beurteilt worden waren, brachte die MRI-Untersuchung
Partialrupturen der Supraspinatus- sowie der Subscapularissehne und damit unstreitig
strukturelle Gesundheitsschäden zur Darstellung. Eine entsprechende Diagnose
(Partialläsion der Supraspinatus- und Subscapularissehne rechts) stellte Dr. F._
sodann im Sprechstundenbericht vom 31. Mai 2016 (Suva-act. II/4). Damit ist
offensichtlich, dass die Anerkennung der Leistungspflicht mit den Schreiben der
Beschwerdegegnerin vom 4. und 10. Mai 2016 - trotz Angabe eines Risses in Bezug
auf die rechte Schulter in der Unfallmeldung - die Rotatorenmanschettenläsionen nicht
umfasste. Die Zusicherung von Versicherungsleistungen basierte auf der in der
Bagatellunfall-Meldung UVG vom 28. April 2016 angegebenen Unfallbeschreibung -
beim Biken auf einer Wurzel mit dem Vorderrad weggerutscht und auf die rechte
Schulter gestürzt (Suva-act. II/1). Die Beschwerdegegnerin ging damit
verständlicherweise nur von einer Schulterprellung aus, bei der es sich - sofern sie
nicht von einer strukturellen Läsion begleitet ist - (nur) um eine Weichteilverletzung
handelt. Es entspricht einer medizinischen Erfahrungstatsache, dass eine solche
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Verletzung innert kurzer Zeit folgenlos ausheilt und sich die damit verbundenen
Beschwerden gänzlich zurückbilden (ALFRED M. DEBRUNNER, Orthopädie,
Orthopädische Chirurgie, 4. Aufl. Bern 2005, S. 412). Die Beweislast hinsichtlich der
Frage, ob es sich bei den Partialrupturen im Bereich der Rotatorenmanschette um
solche beim Unfall vom 17. April 2016 erlittene Verletzungen gehandelt hat, liegt somit
beim Beschwerdeführer (vgl. Erwägung 3.5.1). Nicht anders verhält es sich in Bezug
auf die in Folge zweiten Bikeunfalls des Beschwerdeführers vom 23. September 2016
(Suva-act. III/1) im MRI der Radiologie G._ vom 24. Oktober 2016 zur Darstellung
gelangten kompletten Ruptur der Subscapularissehne (Suva-act. III/7). Am 7.
November 2016 reichte die Klinik I._ ein Kostengutsprachegesuch für einen
arthroskopischen Eingriff der rechten Schulter und einen stationären Aufenthalt ab 28.
November 2016 bei der Diagnose einer Rotatorenmanschettenruptur der Schulter
rechts ein (Suva-act. III/3). Die Beschwerdegegnerin reagierte daraufhin umgehend mit
einem Schreiben vom 18. November 2016 an Dr. H._, worin sie ihn für die
Beurteilung des Leistungsanspruchs des Beschwerdeführers (Heilkosten- und
Taggeldleistungen /Rentenleistungen) um Zustellung eines Berichts ersuchte (Suva-act.
III/5). Am 8. Dezember 2016 unterzog sie den Beschwerdeführer ausserdem einer
ausführlichen Befragung (Suva-act. III/12) und legte den Schadenfall am 13. Dezember
2016 ihrer Kreisärztin med. pract. J._ vor.
4.
Für das gesamte Verwaltungs- und Verwaltungsgerichtsverfahren gilt der Grundsatz
der freien Beweiswürdigung (Art. 61 lit. c des Bundesgesetzes über den Allgemeinen
Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG; SR 830.1]). Danach haben die urteilenden
Instanzen die Beweise frei, d.h. ohne Bindung an förmliche Beweisregeln sowie
umfassend und pflichtgemäss, zu würdigen und alle Beweismittel unabhängig davon,
von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden, ob die
verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruchs
gestatten. Hinsichtlich des Beweiswerts eines Arztberichts ist entscheidend, ob der
Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht,
auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten bzw. der
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Anamnese abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen
Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und
ob die Schlussfolgerungen der Fachperson begründet sind (BGE 125 V 352 E. 3a mit
Hinweis). Auch den Berichten versicherungsinterner Ärzte und Ärztinnen kann
rechtsprechungsgemäss Beweiswert beigemessen werden, solange nicht konkrete
Indizien gegen die Zuverlässigkeit der Expertise sprechen. Auf das Ergebnis
versicherungsinterner ärztlicher Abklärungen - zu denen die Beurteilungen der Suva-
Kreisärzte bzw. Kreisärztinnen und der Ärzte bzw. Ärztinnen der Abteilung
Versicherungsmedizin der Suva gehören - kann nicht abgestellt werden, wenn auch nur
geringe Zweifel an ihrer Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit bestehen (BGE 139 V 229 E.
5.2, 135 V 469 f. E. 4.4 und 471 E. 4.7; Urteil des Bundesgerichts vom 16. September
2014, 8C_385/2014, E. 4.2.2; SVR 2018 IV Nr. 4 S. 12 E. 3.2). Die Erfahrungstatsache,
dass behandelnde Ärzte und Ärztinnen aufgrund ihrer auftragsrechtlichen Stellung im
Zweifelsfall eher zu Gunsten ihrer Patienten und Patientinnen aussagen, steht in
denjenigen Fällen nicht im Vordergrund, in denen ein Arzt oder eine Ärztin einen
Patienten oder eine Patientin nicht als Hausarzt oder Hausärztin, sondern als Facharzt
bzw. Fachärztin behandelte. Im Übrigen sind Anhaltspunkte, welche die medizinischen
Feststellungen der versicherungsinternen Fachpersonen als nicht schlüssig erscheinen
lassen, zu beachten, auch wenn sie von behandelnden Ärztinnen oder Ärzten stammen
(vgl. BGE 135 V 470 E. 4.5 f.; Urteil des Bundesgerichts vom 12. Februar 2010,
8C_907/2009, E. 1.1). Die Rechtsprechung erachtet sodann Aktengutachten als
zulässig, wenn die Akten ein vollständiges Bild über Anamnese, Verlauf und
gegenwärtigen Status ergeben und diese Daten unbestritten sind. Voraussetzung ist
ein lückenloser Untersuchungsbefund, damit der Experte bzw. die Expertin imstande
ist, sich aufgrund der vorhandenen Unterlagen ein lückenloses Bild zu verschaffen (vgl.
PVG 1996 Nr. 89 265 E. 3b; RKUV 1993 Nr. U 167 S. 95). Angesichts der obigen
Darlegungen sprechen keine formellrechtlichen Gründe gegen den Einbezug der
Aktenbeurteilungen von med. pract. J._ und Dr. K._ (vgl. Erwägung 1). Ob letztlich
auf diese abgestellt werden kann, ist im Rahmen der nachfolgenden
materiellrechtlichen Beurteilung zu prüfen.
5.
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In Bezug auf die Rotatorenmanschette und insbesondere deren Supraspinatus- und
Subscapularissehne gilt es zu beachten, dass diese zur Degeneration neigen.
Allerdings kann die Rotatorenmanschette auch als Folge eines Traumas ein- oder
abreissen (vgl. dazu ALFRED M. DEBRUNNER, Orthopädie, Orthopädische Chirurgie,
4. Aufl. Bern 2005, S. 628, 724 f., 728 ff.; ROCHE LEXIKON, Medizin, 5. Aufl. München
2003, S. 1681; PSCHYREMBEL, Klinisches Wörterbuch, 267. Aufl. Berlin 2017, S.
1576, 1646). Im Folgenden ist zu prüfen, ob es sich vorliegend bei der
Rotatorenmanschettenläsion bzw. der Partialruptur der Supraspinatussehne und der
kompletten Ruptur der Subscapularissehne mit dem Beweisgrad der überwiegenden
Wahrscheinlichkeit um eine direkte Unfallverletzung oder um eine degenerative
Gesundheitsschädigung gehandelt hat. Dr. H._ geht in seiner Stellungnahme vom 4.
Januar 2018 von einer "zweizeitigen" unfallbedingten Rotatorenmanschettenruptur aus.
Durch den ersten Sturz vom 17. April 2016 sei es zu einer Partialruptur der
Supraspinatussehne und einer Partialruptur der Subscapularissehne gekommen; der
zweite Sturz vom 23. September 2016 habe zu einer kompletten
Subscapularissehnenruptur geführt (act. G 10.1). Demgegenüber definieren med. pract.
J._ und Dr. K._ die Partialrupturen sowie die sich zwischen den beiden Unfällen
zeigende richtunggebende Strukturveränderung als langsames Fortschreiten der
Degeneration auf dem Boden eines langjährig bekannten Verschleisszustandes (Suva-
act. II/21, II/40, Suva-act. III/34, act. G 14.1). Med. pract. J._, Dr. K._ sowie Dr.
H._ nehmen in ihren Beurteilungen zu teilweise übereinstimmenden, im
Zusammenhang mit der Kausalität der Schulterproblematik rechts bedeutsamen
Beurteilungskomponenten Stellung, bewerten sie allerdings unterschiedlich.
6.
Die Ärzte nehmen zunächst Bezug auf den Unfallmechanismus bzw. auf die bei den
Stürzen
vom 17. April und 23. September 2016 entstandenen Krafteinwirkungen auf die rechte
Schulter.
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6.1 Hierzu ist im Sinn einer allgemeinen Vorbemerkung zu sagen, dass nicht jeder
Unfall bzw. Unfallmechanismus zu einer Verletzung oder zumindest nicht zu einer
derart körperlich gravierenden strukturellen Verletzung führt, dass anhaltende
Beschwerden auftreten oder eine operative Behandlung notwendig wird. Insbesondere
für Rotatorenmanschettenläsionen werden in den medizinischen Fachartikeln konkrete
Verletzungsmechanismen beschrieben, welche zu einer traumatischen Sehnenruptur
führen können. Als potenziell geeignete Verletzungsmechanismen werden genannt: das
Abscheren des Sehnenansatzes von innen, sobald der maximal zulässige
Rotationswinkel überschritten ist und der Sehnenansatz mit dem Pfannenrand in
Konflikt gerät (sogenanntes inneres Impingement), z.B. bei einer Schulter(sub)luxation;
die passive Traktion, z.B. nach unten (beim Versuch einen schweren fallenden
Gegenstand aufzufangen), ventral oder medial; die exzentrische Belastung
angespannter Anteile der Rotatorenmanschette, z.B. bei passiv forcierter Aussen- oder
Innenrotation bei anliegendem oder abgespreiztem Arm, z.B. bei einem Sturz vom
Gerüst nach vorn mit dem Versuch, den Fall durch Festhalten abzufangen. Die
traumatische Ruptur der Rotatorenmanschette erfolgt also dann, wenn durch indirekte
Gewalteinwirkung bzw. durch eine plötzliche körpereigene Kraftanstrengung die
mechanische Belastbarkeit des Sehnengewebes überschritten wird, selten jedoch
durch ein direktes Anpralltrauma, worauf auch med. pract. J._ und Dr. K._
hinweisen (Suva-act. II/21, S. 4; Suva-act. III/34, S. 16; vgl. zum Gesagten http://
www.gaertner-servatius.de/krankheiten/-rotatorenmanschettenruptur_leitlinien.pdf,
abgerufen am 3. April 2019). Allgemeiner, aber dennoch mit dem letzten für eine
traumatische Sehnenruptur geeigneten Verletzungsmechanismus übereinstimmend
formuliert, findet sich in der medizinischen Literatur ein abruptes Abstützen bei einem
Sturz auf den ausgestreckten Arm oder Ellbogen (https://gelenkklinik.de/
orthopaedische-erkrankung/ schulter/ruptur-rotatorenmanschette.html; http://
orthopaedie-unfallchirurgie.universimed. com/artikel/die-rotatorenmanschettenruptur-
verletzung; http:// www.orthozentrum.ch/ de/ Schulter-Ellbogen-Hand/
Rotatorenmanschettenruptur-und-Impingement; <http: // www. orthozentrum.ch/de/
Schulter-Ellbogen-Hand/ Rotatorenmanschettenruptur-und-Impinge-mentsyndrom>,
alle abgerufen am 3. April 2019). Dieser Mechanismus entspricht dem von med. pract.
J._ unter Hinweis auf die medizinische Literatur genannten Recoil-Mechanismus
bzw. abgefederten Rückschlag (Suva-act. II/21-4, S. 4, II/40-4).
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6.2 Der Beschwerdeführer schilderte unbestrittenermassen sowohl den Sturz vom 17.
April 2016 als auch denjenigen vom 23. September 2016 als Abstütztraumatisierung,
d.h. als Recoil-Mechanismus. So erzählte er der Beschwerdegegnerin am 8. Dezember
2016, er sei am 17. April 2016 mit dem Bike im Wald unterwegs gewesen. Bei einer
leichten Abfahrt sei ihm das Vorderrad über einer Wurzel weggerutscht und er sei vorne
über den Lenker auf den Waldboden gestürzt. Soweit er sich erinnern könne, habe er
die Arme ausgestreckt gehabt und sei zuerst mit der rechten Hand am Boden
aufgekommen, worauf es einen Rückschlag auf die rechte Schulter gegeben und er
sofort einen Schmerz verspürt habe. Am 23. September 2016 sei er ebenfalls mit dem
Bike im Wald abwärtsgefahren. Er sei bewusst langsamer gefahren und habe
aufgepasst. Er sei über eine 30 cm hohe Schwelle gefahren an deren Ende plötzlich
das Vorderrad im Waldboden eingesackt sei und sich das Rad gedreht habe. Er sei
vorne über den Lenker auf den Boden gestürzt. Reflexartig habe er sich mit beiden
Händen am Boden aufgestützt. Die Arme habe er gestreckt gehabt. Erneut habe er
einen starken Schmerz in der rechten Schulter verspürt (Suva-act. II/27, III/12).
6.3 Gemäss med. pract. J._ und Dr. K._ kann eine Rotatorenmanschettenläsion
nicht durch einen Recoil-Mechanismus verursacht werden. Laut Dr. K._ sind zur
traumatischen Ruptur nur Zugbelastungen geeignet, wobei er unter Hinweis auf
einschlägige Literatur erklärt, weshalb es bei einem Sturz auf den nach vorne
ausgestreckten Arm nicht zu einer solchen komme. Insbesondere durch die
Überdachung der Sehnen durch das Schulterdach (Acromion) könne keine
Zugbelastung stattfinden. Zudem seien direkte Mechanismen der Schädigung wie
"Stauchung" oder "Quetschung" der Sehne unter dem Schulterdach nicht möglich, da
dieses dem vorgenannten Schadensmechanismus ausweiche (Suva-act. III/34-16).
Weiter fügte er an, dass ein Sturz nach vorne einen Schlag in der Schulter verursache,
was zu einer - konkret nicht vorliegenden - SLAP-Läsion führe. Den Ausführungen von
med. pract. J._ und Dr. K._ steht die Auffassung von Dr. H._ entgegen, dass es
bei einem Sturz mit Abstützen mit der Hand zur Vermeidung eines harten Aufschlags
auf dem Boden unweigerlich zu einer starken Zugbelastung komme (act. G 10.1).
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Immerhin fällt auf, dass med. pract. J._ den mit MRI-Untersuchungsbericht vom 24.
Oktober 2016 (Suva-act. II/15) und Operationsbericht vom 29. November 2016 (Suva-
act. II/17) erhobenen Bursitisbefund als Bestätigung dafür betrachtet, dass ein Recoil-
Mechanismus stattgefunden hat (Suva-act. II/40-4). Angesichts des Operationsberichts
stellt sich sodann die Frage, ob - wie von Dr. K._ angenommen - eine SLAP-Läsion
im konkreten Fall tatsächlich ausgeschlossen werden kann. So wurde beispielsweise in
der Operation der Sulcus intertubercularis angefrischt, ein Quattro-X-Anker angebracht
und die lange Bizepssehne tenodesiert (Suva-act. II/17). Aus Sicht eines medizinischen
Laien kann insgesamt nicht beurteilt werden, ob es nun im Rahmen des in Bezug auf
die Unfälle vom 17. April und 23. September 2016 erstellten und an sich unstreitigen
Unfallmechanismus zu einer Zugbelastung gekommen ist oder nicht bzw. ob durch den
beschriebenen Unfallmechanismus eine Rotatorenmanschettenläsion verursacht
werden konnte. Der Hinweis von Dr. K._, Dr. H._ verweise auf eine Publikation,
welche sich mit jungen Patienten beschäftige, während der Beschwerdeführer 55 Jahre
alt sei (act. G 14.1), vermag jedenfalls insofern nicht mit dem Beweisgrad der
überwiegenden Wahrscheinlichkeit für die Beurteilung von Dr. K._ zu sprechen, als er
unbegründet lässt, inwiefern Unfallmechanismus und Alter miteinander in Verbindung
stehen. Wie gesagt, ergibt sich ausserdem aus der Literatur nicht einheitlich, dass eine
axiale Stauchung keine Schädigung der Rotatorenmanschette bewirken kann.
7.
Med. pract. J._ sieht sodann eine traumatische Ursächlichkeit der rechtsseitigen
Schulterverletzungen deshalb nicht als überwiegend wahrscheinlich erwiesen an, weil
sich bereits im Jahr 2014, d.h. vor den Unfällen vom 17. April und 23. September 2016,
deutliche Veränderungen der Rotatorenmanschette bzw. eine
Mehrsehnendegeneration im Ultraschall gezeigt hätten (Suva-act. II/21).
7.1 Ist im Bereich der Rotatorenmanschette ein bestimmter struktureller Vorzustand
ausgewiesen und zeigt sie sich nach einem Unfall unverändert ohne neuen strukturellen
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Gesundeitsschaden, fällt eine direkte Unfallverletzung nachvollziehbarerweise ausser
Betracht. Rückschlüsse zu Vorzuständen oder eben traumatischen Verletzungen lassen
sich aus dem Vergleich prätraumatischer und posttraumatischer radiologischer
Untersuchungsergebnisse ziehen. Aktenkundig ist ein sonographisches
Untersuchungsergebnis des rechten Schultergelenks des Beschwerdeführers vom 5.
November 2014, wonach der untersuchende Radiologe der D._ gestützt auf die
erhobenen Befunde den Verdacht auf eine höhergradige Partialruptur der
Supraspinatussehne gestellt hatte. Hinsichtlich der Subscapularissehne hatte er zwar
Signalstörungen im obersten Drittel erhoben, in der Beurteilung hatte er zur
Subscapularissehne allerdings nichts ausgesagt (Suva-act. I/8). Im
Untersuchungsbericht vom 3. Mai 2016 über die nach dem Unfall vom 17. April 2016 in
der D._ durchgeführte Sonographie des rechten Schultergelenks wurde abermals ein
Verdacht auf eine Supraspinatussehnenruptur festgehalten und die
Subscapularissehne als normal bezeichnet. Zur Bestimmung des Ausmasses der
Suprapinatussehnenläsion wurde eine kernspintomographische Weiterabklärung
empfohlen (Suva-act. II/13). Im MRI der Radiologie G._ vom 26. Mai 2016 bestätigte
sich sodann in der rechten Schulter eine Partialruptur der Supraspinatussehne.
Ausserdem zeigte sich eine Partialruptur der Subscapularissehne (Suva-act. II/5). Das
bestätigende und gleichzeitig erweiterte Untersuchungsergebnis begründete med.
pract. J._ mit der eher schlechteren Detektion der Ultraschall- gegenüber der MRI-
Untersuchung (Suva-act. II/21-5). Auch Dr. H._ wies darauf hin, dass
Ultraschalluntersuchungen sehr stark untersucherabhängig seien und häufig nicht als
objektive Befunde verwertet werden könnten. Das MRI vom 26. Mai 2016 dürfe
hingegen als objektiver Befund gewertet werden (act. G 10.1). In dem nach dem Unfall
vom 23. September 2016 in der Radiologie Nordost am 24. Oktober 2016
durchgeführten Verlaufs-MRI (Suva-act. II/15) fand sich weiterhin die Partialruptur der
Supraspinatussehne und nun eine Subscapularissehne mit komplett durchgehender
Ruptur.
7.2 Während sich laut med. pract. J._ (Suva-act. II/21-5) angesichts der in Erwägung
7.1 dargelegten radiologischen Aktenlage insgesamt eine unfallunabhängige
Mehrsehnenerkrankung im Bereich der rechten Schulter (vorbestehend oder als
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langsam fortschreitender Degenerationsprozess auf dem Boden des langjährig
bekannten Verschleisszustandes) zeigt und auch die komplett durchgehende Ruptur im
Bereich der Subscapularissehne mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht einem
Trauma anzulasten ist, weist Dr. H._ die Vermutung einer unfallunabhängigen
Mehrsehnenerkrankung klar zurück und geht - wie bereits erwähnt - von einer durch
zwei Unfälle, die sich zeitlich versetzt ereignet haben, verursachten Schädigung aus
(act. G 10.1).
7.3
7.3.1 Der Verdacht auf eine Läsion wird in der Regel unter Betrachtung eines
bestimmten Sachverhalts erhoben. Ein Verdacht ist aber kein Nachweis. Bezüglich der
Supra¬spinatussehne wurde bis zur kernspintomographischen Objektivierung der
Partialruptur am 26. Mai 2016 (Suva-act. II/5) zweimal sonographisch nur der Verdacht
auf eine solche gestellt (Suva-act. I/9, II/13). Angesichts der von med. pract. J._ und
Dr. H._ angesprochenen schlechteren Detektion der Sonographie leuchtet eine
solche Sachverhaltsentwicklung damit ein und lässt von einem Vorzustand ausgehen.
Anders stellt sich hingegen die Sach- bzw. Ausgangslage in Bezug auf die
Subscapularissehne dar. Hier wurde im sonographischen Untersuchungsbericht vom 5.
November 2014 kein Verdachtsbefund erhoben. Auch der damals behandelnde Arzt Dr.
E._ stellte trotz der am 5. November 2014 erhobenen Signalstörungen im obersten
Drittel (Suva-act. I/8) im Untersuchungsbericht vom 1. Dezember 2014 keine
Verdachtsdiagnose, sondern erhob eine chronifizierte Bursitis subacromialis nach
initialer Überlastung rechts. Nach einer subacromialen Infiltration konnte eine
Beschwerdefreiheit erzielt und der Fall durch Dr. E._ im Dezember 2014
abgeschlossen werden (Suva-act. I/13). Die Beschwerdegegnerin erbrachte für diese
Gesundheitsstörung mangels Vorliegens eines Unfallereignisses und einer
unfallähnlichen Körperschädigung keine Versicherungsleistungen (Suva-act. I/14).
Hierauf blieb der Beschwerdeführer laut Aussage vom 8. Dezember 2016 gegenüber
der Beschwerdegegnerin bis zum Unfall vom 17. April 2016, also während rund
eineindrittel Jahren, beschwerdefrei, ging regelmässig ins Fitness und oft biken (Suva-
act. III/12). Bis zum Unfall vom 17. April 2016 ist auch keine Brückensymptomatik im
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Sinne weiterer ärztlicher Behandlungen und/oder einer Arbeitsunfähigkeit aktenkundig,
was ebenfalls für eine abgeheilte Überlastungsproblematik der rechten Schulter
spricht. In der nach dem Unfall vom 17. April 2016 durchgeführten MRI-Untersuchung
vom 26. Mai 2016 (Suva-act. II/5) zeigte sich sodann eine Partialruptur der
Subscapularissehne. Diese war zwar am 3. Mai 2016 sonographisch noch als normal
beurteilt worden (Suva-act. II/13), was jedoch - im Sinn des Vorbehalts von med. pract.
J._ - ebenfalls der schlechteren Detektion der Sonographie zugeschrieben werden
kann. Angesichts des Gesagten lässt sich mithin bezüglich der Subscapularissehne
nicht ohne Weiteres von einem Vorzustand ausgehen.
7.3.2 Nach dem zweiten Bikeunfall vom 23. September 2016 zeigte die
Supraspinatussehne im MRI vom 24. Oktober 2016 immer noch - wenn auch bei einer
leicht progredienten Insertionstendinopathie – lediglich eine Partialruptur. Dagegen
kam nun im Bereich der Subscapularissehne eine komplette Ruptur zur Darstellung
(Suva-act. II/15). Zwischen den beiden Bikeunfällen vergingen lediglich fünf Monate.
Selbst wenn die nach dem Bikeunfall vom 17. April 2016 objektivierte Partialruptur der
Subscapularissehne vorbestehend gewesen sein sollte, erscheint angesichts dieses
kurzen Zeitraums eine traumatische richtungsweisende Verschlimmerung eines
Vorzustandes (vgl. Erwägung 3.3) durch den Unfall vom 23. September 2016 im Sinne
eines Übergangs eines Teilrisses in einen Vollriss zumindest nicht weniger
wahrscheinlich als ein kontinuierliches Fortschreiten der Degeneration. Immerhin erlitt
der Beschwerdeführer am 23. September 2016 einen Unfall, bei dem eine Beteiligung
der Schulter nicht überwiegend wahrscheinlich ausgeschlossen werden kann (vgl.
Erwägung 6). Damit wäre zumindest der zentrale Ausgangspunkt für eine
richtungsweisende Verschlimmerung eines Vorzustandes gegeben. Gegen eine rein
unfallunabhängige Mehrsehnendegeneration spricht sodann die dargelegte (Erwägung
7.3.1) unterschiedliche Ausgangslage bei der Supraspinatus- und der
Subscapularissehne. Zusammengefasst bleibt mithin ungeklärt, ob die Bikeunfälle
unabhängig von einem Vorzustand der Supraspinatussehne nicht eine traumatische
Läsion der Subscapularissehne oder zumindest eine richtungsweisende
Verschlimmerung eines Vorzustandes bewirkt haben.
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7.4 Dr. K._ weist sodann auf den bereits vor den Unfällen beim Beschwerdeführer
erhobenen Faktor eines Acromiontyps II nach Bigliani (Suva-act. I/13) sowie
verschiedene weitere, im MRI vom 24. Oktober 2016 radiologisch erhobene
Veränderungen im Bereich des rechten Schultergelenks hin (Arthrose, Osteophyt,
beginnende myxoide Degeneration am muskulotendinosen Übergang, Pulleyläsion
bzw. Teilruptur der Bicepssehne [im MRI vom 26. Mai 2016 noch als intakt
beschrieben]), welche klassische Zeichen einer Sehnendegeneration bei bildgebend
zunehmendem Impingement seien (Suva-act. III/34-20 f.). Die ungeklärten Fragen in
Erwägung 6 und 7.1 ff. betreffend Unfallmechanismus und prätraumatischen
Gesundheitszustand lassen sich damit nicht auflösen. Immerhin handelt es sich bei den
von Dr. K._ angeführten Befunden - abgesehen vom Acromiontyp II nach Bigliani und
der leichten bis mässigen Arthrose - um degenerative Zustände, welche erstmals nach
dem zweiten Bikeunfall erhoben worden sind. Indem sie zeitlich den Unfällen
nachfolgten, erscheint ihre Bedeutung im Zusammenhang mit einem - wie von med.
pract. J._ angenommenen - langsamen Fortschreiten der Degeneration auf dem
Boden eines langjährig bekannten Verschleisszustands (Suva-act. II/21-5) - weniger
augenscheinlich als im Falle des Vorliegens eines komplexen degenerativen
Vorzustandes.
7.5 Dr. K._ erstaunte weiter die im MRI vom 24. Oktober 2016 erhobene Retraktion
der Subscapularissehne von 2 cm (Suva-act. II/15) und in der Arthroskopie vom 29.
November 2016 von 1.5 cm (Suva-act. III/9). Man sei versucht, für diese
Retraktionsdistanz von doch 2 cm eine längere Zeitspanne zu postulieren, d.h.
irgendwann zwischen dem ersten MRI vom 26. Mai 2016 und dem zweiten vom 24.
Oktober 2016, was durchaus asymptomatisch erfolgen könne, ohne dass ein neuer
Unfall dazugekommen sein müsse (Suva-act. III/34-20). Seine Formulierungen ("ist
versucht", "irgendwann zwischen", "erfolgen kann") erscheinen indessen vage und
seine Schlussfolgerung orientiert sich offensichtlich an allgemeinen Überlegungen.
Ihnen ist jedoch der konkrete Fall des Beschwerdeführers mit zwei Stürzen mit dem
Bike entgegen zu halten, aufgrund derer eine (teilkausale) traumatische
Rotatorenmanschettenläsion nicht überwiegend wahrscheinlich ausgeschlossen
werden kann (vgl. Erwägung 6).
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7.6 Dr. K._ stellt zwar zutreffend fest, dass in der Bildgebung vom 24. Oktober 2016
(Suva-act. II/15) ein Knochenmarködem (Bone bruise) fehle, welches für ihn auf ein
akutes Geschehen hingewiesen hätte (Suva-act. III/34-20). Inwiefern ein Bone bruise
bzw. eine Knochenverletzung eine bedeutsame Begleitverletzung einer
Rotatorenmanschettenruptur, d.h. einer Sehnenverletzung, sein soll, ist jedoch ohne
weitere Erklärungen nicht nachvollziehbar. Dies zumal das typische traumatische
Ereignis für eine Rotatorenmanschettenläsion nicht eine Knochenprellung ist. Die
Ausführungen von Dr. K._ betreffend Resorption eines Bone bruise sind damit zwar
nicht in Abrede zu stellen, vermögen aber die vorgenannte Frage nicht zu beantworten.
Auch das Fehlen eines Knochenödems vermag damit als Begründung für eine
Verneinung der Unfallkausalität nicht zu überzeugen.
7.7 Zusammenfassend ist festzuhalten, dass sich anhand der vorliegenden ärztlichen
Beurteilungen hinsichtlich der Frage, ob es sich bei den Läsionen im Bereich der
Rotatorenmanschette, zumindest in Bezug auf die Subscapularissehne, um direkte
Unfallverletzungen oder um degenerative Gesundheitsschädigungen in Form eines
degenerativen Vorzustandes oder eines langsamen Fortschreitens der Degeneration
auf dem Boden eines langjährigen Verschleisszustandes handelt, kein überwiegend
wahrscheinlicher Sachverhalt nachweisen lässt.
8.
Erkenntnisse für ihre Kausalitätsbeurteilung entnehmen med. pract. J._ und Dr. K._
sodann der Art und Weise der aufgetretenen Beschwerden sowie dem zeitlichen
Ablauf.
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8.1 Beide Ärzte halten fest, dass mit einer traumatischen Sehnenruptur typischerweise
eine gestörte Funktion (Functio laesa) mit Bewegungseinschränkung, d.h. ein
pseudogelähmter Arm, ein Einstellen der Tätigkeit und ein zeitnaher Arztbesuch
verbunden seien. Die aktenkundigen Fakten sowie die Ausführungen des
Beschwerdeführers anlässlich der Besprechung mit der Beschwerdegegnerin vom 8.
Dezember 2016 (Suva-act. II/19, III/12) würden allerdings keine Functio laesa belegen
(vgl. insbesondere Suva-act. II/21-4, III/34-19 f.). Dr. K._ gibt die vom
Beschwerdeführer anlässlich der vorgenannten Besprechung mit der
Beschwerdegegnerin gemachten Aussagen richtig wieder und leitet daraus
offensichtlich nach beiden Unfällen einen für eine traumatische
Rotatorenmanschettenläsion zu gering eingeschränkten Bewegungsradius ab. In
Bezug auf den Unfall vom 17. April 2016 stellte er an sich zutreffend fest, dass eine
Abduktion nach dem Unfall vom 17. April 2016 zwar eingeschränkt, aber durchaus
möglich gewesen sei. Laut Angaben des Beschwerdeführers am 8. Dezember 2016
konsultierte dieser seinen Hausarzt Dr. C._ nach dem Unfall vom 17. April 2016 am
28. April 2016, weil er immer noch Schmerzen gehabt habe und den Arm nicht mehr
über die Horizontale habe heben können. Die Schulter habe vor allem unter Bewegung
des Arms und während der Nacht geschmerzt. Eine Arbeitsunfähigkeit bestand
offenbar keine. Am Tag nach dem Unfall vom 23. September 2016 brachte der
Beschwerdeführer den Arm angeblich knapp auf die Horizontale. Am folgenden Tag sei
er normal zur Arbeit gegangen. Mit einem Arztbesuch habe er über drei Wochen
gewartet. Am 19. Oktober 2016 habe er den Orthopäden der Orthopädie L._
aufgesucht (Dr. H._ [Suva-act. III/6]). Trotz Schulterschmerzen habe er bis zur
Operation vom 29. November 2016 ganz normal im Büro gearbeitet. Dr. H._
widerspricht der Argumentation von med. pract. J._ und Dr. K._, dass eine
traumatische Sehnenruptur mit einer Functio laesa, einer Bewegungseinschränkung,
dem Einstellen der Tätigkeit und einem zeitnahen Arztbesuch verbunden sei. Isolierte
Rupturen der Subscapularissehne seien bezüglich der aktiven Abduktion und
Anteversion häufig unkompliziert. Im Übrigen habe der Beschwerdeführer nach beiden
Unfällen eine gestörte Funktion beschrieben. So habe er angegeben, dass er nach
beiden Stürzen seinen rechten Arm vorübergehend kaum mehr habe anheben können
(act. G 10.1).
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8.2 Die Rotatorenmanschette ermöglicht die zur Abduktion nötige stufenlose
Drehbewegung im Schultergelenk (DEBRUNNER, a.a.O., S. 121). Bei einer gesunden
Rotatorenmanschette ist eine Abduktion schmerzfrei und uneingeschränkt möglich. In
der medizinischen Literatur ist nicht definiert, ab welcher Bewegungseinschränkung
von einer Functio laesa auszugehen ist. Eine Functio laesa bezeichnet einfach eine
gestörte Funktion bzw. eingeschränkte Beweglichkeit (vgl. PSCHYREMBEL, a.a.O., S.
616; ROCHE LEXIKON, a.a.O., S. 652). Mit Dr. H._ ist deshalb davon auszugehen,
dass der Beschwerdeführer mit der eingeschränkten Abduktion nach beiden Unfällen
eine gestörte Funktion bzw. eingeschränkte Beweglichkeit beschrieben hat. Gemäss
medizinischer Literatur kann bei einem ausgedehnten Riss der Rotatorenmanschette
der Arm nicht mehr aktiv über die Horizontale gehoben werden. Die Schmerzen
entstehen bei einer Veränderung an der Rotatorenmanschette typischerweise bei einer
Abduktion von etwa 45° bis 150° (="painful arc syndrome" bzw. schmerzhafter Bogen).
Bei senkrecht hochgehaltenem Arm verschwindet der Schmerz wieder (DEBRUNNER,
a.a.O., S. 726 f.). Die vom Beschwerdeführer beschriebene Symptomatologie und
Bewegungseinschränkung entspricht nach beiden Unfällen einer solchen Klinik. Der
medizinischen Literatur ist ausserdem zu entnehmen, dass der Schmerz je nach
Ursache und Ausprägung der Läsion langsam zunimmt oder akut einsetzt
(PSCHYREMBEL, a.a.O., S. 1576), wobei ein akuter Schmerz offensichtlich typisch für
eine traumatische Verletzung ist (PSCHYREMBEL, a.a.O., S. 726). Nach beiden
Unfällen beschrieb der Beschwerdeführer einen sofortigen Schmerz; nach dem Unfall
vom 17. April 2016 habe es ihm noch mehr weh getan als nach dem Unfall vom 23.
September 2016 (Suva-act. II/19, III/12). Gemäss vorliegenden Akten war der
Beschwerdeführer vor dem ersten Unfall vom 17. April 2016 sowie fünfeinhalb Monate
nach diesem Unfall vollständig beschwerdefrei, mit freier Beweglichkeit und normaler
Belastbarkeit der rechten Schulter (vgl. Suva-act. I/13, II/10). Das zeitliche
Zusammentreffen der vom Beschwerdeführer beschriebenen
Bewegungseinschränkungen bzw. Symptomatologien mit den Unfällen müsste als
absoluter Zufall betrachtet werden, sollte den Unfällen für die
Rotatorenmanschettenläsionen keinerlei Bedeutung zukommen und eine rein
degenerativ bedingte Situation als überwiegend wahrscheinlich angenommen werden.
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8.3 Auch der zeitliche Ablauf der Arztkonsultationen spricht nicht gegen eine
traumatische Rotatorenmanschettenproblematik. Nach dem Unfall vom 17. April 2018
behandelte sich der Beschwerdeführer zunächst selbst, indem er sich regelmässig eine
Salbe einrieb und Schmerzmittel einnahm. Ein derartiges Vorgehen ist in keiner Weise
unüblich und darf ihm nicht angelastet werden. Der Zeitraum zwischen dem Unfall vom
17. April 2016 bis zur ärztlichen Erstkonsultation am 28. April 2016 von rund zehn
Tagen ist zudem nicht derart lang, dass von einem unrealistisch langen und damit
unglaubwürdigen Abwarten gesprochen werden müsste. Nach dem Unfall vom 23.
September 2016 verging zwar bis zur ärztlichen Erstbehandlung rund ein Monat. Die
Erklärung in der Beschwerde vom 13. September 2017 (act. G 1, IV./Ziff. 4), der
Beschwerdeführer habe aufgrund seiner Erfahrungen im Zusammenhang mit dem
ersten Unfall gehofft, mit denselben Physiotherapieübungen und Salben die
Beschwerden zum Verschwinden zu bringen, erscheint indessen ebenfalls plausibel.
8.4 Hinsichtlich der Arbeitsfähigkeit ist schliesslich zu sagen, dass der
Beschwerdeführer eine Bürotätigkeit ausübt, bei welcher das Anheben der Arme über
die Horizontale nicht zwingend oder jedenfalls nicht häufig erforderlich ist. Zu erwähnen
ist aber vor allem, dass dem Beschwerdeführer selbst von den Ärzten bei Verdacht auf
eine Rotatorenmanschettenläsion sowie nach deren radiologischer Bestätigung nie
eine Arbeitsunfähigkeit attestiert worden ist (vgl. Suva-act. II/4, II/10, III/6).
8.5 Zusammenfassend ist festzuhalten, dass sich aus dem Beschwerdeverlauf bzw.
dem gesamten zeitlichen Ablauf im konkreten Fall ebenfalls keine überzeugenden
Anhaltspunkte für eine traumatische oder eine degenerative
Rotatorenmanschettenproblematik ergeben.
9.
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Auch epidemiologisch betrachtet, drängt sich ein rein degenerativer Prozess ohne
unfallbedingten Ursachenbeitrag (im Zeitpunkt des Unfalls war der Beschwerdeführer
55 Jahre alt) nicht unbedingt auf. Laut Feststellung von med. pract. J._ (Suva-act. III/
14-4) unterliegt die Rotatorenmanschette ab dem 30. Lebensjahr einer zunehmenden
Degeneration. Es gebe Untersuchungen, nach denen Patienten mit
Schulterbeschwerden im Alter zwischen dem 40. und 56. Jahr in 25%
Rotatorenmanschettendefekte hätten (in Übereinstimmung dazu vgl. PSCHYREMBEL,
a.a.O., S. 1576). Die Häufigkeit des Auftretens von degenerativ bedingten
Rotatorenmanschettendefekten ist also nicht derart hoch, dass mit ihr von degenerativ
bedingten Rotatorenmanschettenläsionen auszugehen wäre. Das Kriterium der
Epidemiologie ist im Übrigen statistischer Natur und berücksichtigt - abgesehen vom
Alter der konkreten Person - die Aspekte des Einzelfalls nicht. Die in den Erwägungen 6
ff. dargestellte Sachlage, welche eine traumatische Ätiologie nicht überwiegend
wahrscheinlich ausschliesst, wird dadurch also nicht verändert.
10.
Zusammenfassend ist festzuhalten, dass an der Zuverlässigkeit der Beurteilungen von
med. pract. J._ (Suva-act. II/21, II/40) und Dr. K._ (Suva-act. III/34), wonach die am
29. November 2016 arthroskopisch behandelten strukturellen Schäden der
Rotatorenmanschette rechts mit überwiegender Wahrscheinlichkeit ausschliesslich auf
unfallfremde Ursachen zurückzuführen seien, zumindest geringe Zweifel bestehen. So
geben sie über entscheidende Fragen zur Unfallkausalität - unter anderem die Frage,
ob das Sturzereignis vom 23. September 2016 allenfalls eine richtunggebende
Aktivierung eines degenerativen Zustandes zumindest teilkausal mitverursacht hat -
keinen überzeugenden Aufschluss. Den Feststellungen und Beurteilungen von Dr.
H._ kann zudem nichts entgegengehalten werden, was die Zweifel an den
Einschätzungen von med. pract. J._ und Dr. K._ beheben könnte. Es ist daher
anhand der vorliegenden medizinischen Akten nicht möglich, mit dem Beweisgrad der
überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu beurteilen, ob bei der Arthroskopie vom 29.
November 2016 (Suva-act. III/9) traumatische Verletzungen oder degenerative
(Vor-)Zustände behandelt worden sind.
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11.
11.1 Wird davon ausgegangen, dass die nach den Bikeunfällen aufgetretenen
Schulterbeschwerden Folge eines durch die Unfälle lediglich aktivierten (zuvor
stummen) degenerativen Vorzustandes bzw. fortschreitenden Degenerationsprozesses
sind, hat die Beschwerdegegnerin nur Leistungen für das unmittelbar im
Zusammenhang mit den Unfällen stehende Schmerzsyndrom gemäss Art. 36 Abs. 1
UVG zu erbringen. Mit dem Erreichen des Status quo sine vel ante entfällt eine
Teilursächlichkeit (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. E. 3b, mit Hinweisen; RUMO-
JUNGO/HOLZER, a.a.O., S. 54; SVR 2010 UV Nr. 31 S. 125, 8C_816/2009 E. 4.3; vgl.
Erwägung 3.3). Solange jedoch der Status quo sine vel ante noch nicht wieder erreicht
ist, hat die Beschwerdegegnerin gestützt auf Art. 36 Abs. 1 UVG in aller Regel neben
den Taggeldern auch Pflegeleistungen und Kostenvergütungen zu übernehmen,
worunter auch die Heilbehandlungskosten nach Art. 10 UVG fallen. Unter Umständen
hat der Beschwerdeführer damit Anspruch auf eine, operative Eingriffe
miteinschliessende, zweckmässige Behandlung, wenn diese im Gesamtkontext
gesehen letztlich mit überwiegender Wahrscheinlichkeit der (vorzeitigen) Beseitigung
der von den Unfällen zumindest mitverursachten Schmerzen dient und nicht gesagt
werden kann, die Operation sei auch ohne den durch die Unfälle bewirkten
Beschwerdeschub überwiegend wahrscheinlich im selben Zeitpunkt notwendig
geworden (Urteile des Bundesgerichts vom 26. Februar 2013, 8C_423/2012, E. 5.3,
und 24. Juni 2008, 8C_326/2008). Eine vorübergehende Verschlimmerung eines
Vorzustandes steht im konkreten Fall nur in Bezug auf den Unfall vom 23. September
2016 zur Diskussion. Allfällige Unfallfolgen im Zusammenhang mit dem Unfall vom 16.
April 2016 waren vor demjenigen vom 23. September 2016 offensichtlich ausgeheilt
(vgl. dazu Erwägungen 1 und 8.2) und erst die daraufhin eingetretene
Beschwerdesituation hat zum arthroskopischen Eingriff vom 29. November 2016
geführt.
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11.2 Med. pract. J._ räumt in ihrer ärztlichen Beurteilung vom 29. Dezember 2016
(Suva-act. II/21-5) ein, dass es beim Beschwerdeführer durch beide Bikeunfälle
allenfalls zu einer unfallbedingten vorübergehenden Verschlimmerung bzw. einer
zeitlich limitierten Verschlimmerung eines unfallunabhängigen, verschleissbedingten
Vorzustandes gekommen sein könnte. Dr. K._ nimmt es offenbar in der chirurgischen
Beurteilung vom 13. November 2017 (Suva-act. III/34-21) sogar als gesichert an, dass
die rechte Schulter durch die Bikestürze mit einer Kontusion im weitesten Sinn
Schaden genommen habe. Eine Schulterkontusion heile indessen in der Regel nach
rund sechs Wochen ab, womit der Status quo sine in diesem Zeitintervall erreicht sein
dürfte. Angesichts des unstreitigen Unfalls vom 23. September 2016, der
Beschwerdefreiheit davor und der beim Beschwerdeführer unmittelbar nach dem Unfall
aufgetretenen Schmerzsymptomatik und Bewegungseinschränkung (vgl. Erwägung 8.1
f.) überzeugt die Annahme einer durch den Unfall vom 23. September 2016 bewirkten
(zumindest) vorübergehenden Verschlimmerung eines Vorzustandes. Selbst in einem
solchen Fall könnte allerdings im Zeitpunkt der Leistungseinstellung per 27. November
2016, d.h. zwei Monate nach dem letzten Unfall, nicht von einem überwiegend
wahrscheinlichen Dahinfallen jeder (teil-)kausalen Bedeutung des Unfallereignisses
ausgegangen werden. Abgesehen davon, dass die Differenz zwischen dem von Dr.
K._ angenommenen und dem tatsächlichen Leistungseinstellungszeitpunkt gering ist,
steht fest, dass sich die Schmerzsymptomatik zumindest in diesem Zeitraum nicht
verbessert hatte und bereits anlässlich der Konsultation vom 26. Oktober 2016 bei Dr.
H._ (also innerhalb der von Dr. K._ angenommenen Heilungsdauer von sechs
Wochen) der operative Eingriff vom 29. November 2016 ausführlich besprochen
worden war (Suva-act. III/6). Der Beschwerdeführer beschrieb anlässlich der
Besprechung mit der Beschwerdegegnerin vom 8. Dezember 2016 (Suva-act. III/12)
aus der Zeit unmittelbar nach dem Unfall sowie von der ersten Konsultation bei Dr.
H._ vom 19. Oktober 2016 an (Suva-act. II/19) immer nur Beschwerden im
Schultergelenk, insbesondere auch während der Nacht, und damit offensichtlich im
Bereich der Rotatorenmanschette. Angesichts dieser Sachlage kann nicht mit dem
Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit angenommen werden, der Unfall
vom 23. September 2016 habe für eine ausgelöste vorbestehende
Rotatorenmanschettenläsion im Zeitpunkt der Leistungseinstellung keine Teilursache
mehr dargestellt. Selbst wenn die Operation der Rotatorenmanschette rechts
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weitestgehend einem Vorzustand zuzuschreiben war, und dem Sturz vom 23.
September 2016 mit einer - von Dr. K._ angenommenen - Kontusion im weitesten
Sinn keine massgebende Bedeutung zukam, würde dies nach der unter Erwägung 11.1
dargestellten Praxis genügen, eine Haftung des obligatorischen Unfallversicherers zu
begründen. Betreffend Teilursächlichkeit wurde weder vom EVG bzw. Bundesgericht
noch vom Gesetzgeber ein Mindestsatz bestimmt. Auch in Art. 36 Abs. 1 UVG wird von
einer solchen Regelung abgesehen. Liegt - wie im konkreten Fall - ein eindeutiges
Unfallereignis vor, darf somit nur im Ausnahmefall davon ausgegangen werden, dem
krankhaften Vorzustand komme gegenüber der Kontusion der Schulter ein Gewicht zu,
welches die Annahme einer Unterbrechung der Unfallkausalität rechtfertigt (vgl. dazu
SVR 2012 UV Nr. 8 S. 27, 8C_380/2011, E. 4.2.1).
12.
Zusammenfassend ist festzuhalten, dass angesichts der vorangegangenen
Erwägungen gewisse Zweifel an der Schlüssigkeit der Beurteilungen von med. pract.
J._ und Dr. K._ bestehen. Die Beschwerdegegnerin wäre damit gestützt auf den
Untersuchungsgrundsatz zur Einholung einer nicht vorbefassten Begutachtung
verpflichtet gewesen (vgl. dazu BGE 135 V 470 E. 4.4). Die Angelegenheit ist mithin zur
Veranlassung einer solchen an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. Sollten die
weiteren Abklärungen den Nachweis für das Vorliegen einer im
Leistungseinstellungszeitpunkt (27. November 2016) weiter bestehenden
(Teil-)Kausalität der Bikeunfälle für die Schulterproblematik rechts des
Beschwerdeführers nicht zu erbringen vermögen, hätte der Beschwerdeführer die
Folgen der Beweislosigkeit zu tragen (vgl. Erwägung 3.4).
13.
13.1 Im Sinne der vorstehenden Erwägungen ist die Beschwerde unter Aufhebung
des Einspracheentscheids vom 2. August 2017 (Suva-act. II/42, III/31) teilweise
gutzuheissen und die Streitsache zu ergänzenden Abklärungen im Sinn der
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Erwägungen und anschliessend neuer Verfügung an die Beschwerdegegnerin
zurückzuweisen.
13.2 Gerichtskosten sind keine zu erheben (Art. 61 lit. a ATSG). Gemäss Art. 61 lit.
g ATSG hat die obsiegende Beschwerde führende Partei hingegen Anspruch auf Ersatz
der Parteikosten. Als volles Obsiegen gilt auch die Rückweisung der Sache an die
Verwaltung zwecks ergänzender Abklärungen (BGE 132 V 215 E. 6.2). Angesichts der
Schwierigkeit des Falles sowie der Art und des Umfangs der Bemühungen erscheint
eine Parteientschädigung, wie in vergleichbaren Fällen üblich, von pauschal Fr. 4'000.--
(einschliesslich Barauslagen und Mehrwertsteuer) angemessen.