Decision ID: a47705e0-71f9-5571-b32e-2d58b07ae6d8
Year: 2008
Language: it
Court: TI_TCAS
Chamber: TI_TCAS_001
Canton: TI
Region: Ticino
Law Area: social_law

ritenuto,
in fatto
1.1. RI 1, nata nel _, precedentemente attiva quale assistente di cura, in data 4 marzo
2005 ha
presentato domanda volta all’ottenimento di prestazioni AI per adulti (rendita), segnalando di essere affetta da “problemi alla colonna lombare e cervicale” (doc. AI 3-1/5).
1.2. Esperiti gli accertamenti medici ed economici del caso, tra cui una perizia pluridisciplinare a cura del Servizio Accertamento Medico dell’Assicurazione invalidità (SAM), con decisione del 25 ottobre 2007 (doc. AI 39-1), preavvisata con progetto del 6 luglio 2007 (doc. AI 33-1), l’Ufficio AI ha attribuito all’assicurata una mezza rendita d’invalidità (grado d’invalidità del 53%) a partire dal 1° aprile 2005.
1.3. Contro questa decisione l’assicurata, rappresentata dallo studio legale avv. RA 1, ha inoltrato un tempestivo ricorso al TCA postulando il riconoscimento di un grado d’invalidità almeno pari al 61% con conseguente diritto a percepire tre quarti di rendita AI a far tempo dal 1° aprile 2005.
Sostanzialmente la ricorrente ha contestato le conclusioni alle quali sono giunti i medici del SAM, in particolare per quanto riguarda la capacità lavorativa residua di RI 1. Viene inoltre confutato il calcolo del reddito da valido e quello da invalido e il tasso di riduzione applicato dall’UAI.
A sostegno delle proprie argomentazioni la ricorrente ha prodotto i certificati medici del Dr. _, del Dr. _ e della Dr.ssa _ (doc. I).
1.4. L’UAI, in risposta, ha confermato la correttezza del proprio provvedimento indicando che il peggioramento evidenziato dalla ricorrente si riferisce ad un periodo successivo alla decisione impugnata e dunque estraneo alla presente procedura. L’UAI ha anche confermato il calcolo del reddito da valido e da invalido e postulato la reiezione integrale del ricorso (doc. IV).
1.5. Con scritto 21 gennaio 2008 il rappresentante dell’assicurata ha rilevato che i problemi di salute dell’assicurata si sono aggravati e ha prodotto a tal proposito il referto dell’11 gennaio 2008 del Dr. _ (doc. H) e relativi allegati (doc. H1-H5), il certificato medico del 15 gennaio 2008 del Dr. _ (doc. I), quello del 10 luglio 2007 del Dr. _ (doc. L) e il rapporto medico del 21 gennaio 2008 del Dr. _ (doc. M).
1.6. Con osservazioni del 4 febbraio 2008 l’UAI ha ribadito che il peggioramento dello stato di salute della ricorrente è successivo alla decisione oggetto del ricorso e dunque eventualmente oggetto di una nuova procedura amministrativa. L’UAI ha così riconfermato la propria risposta al ricorso (doc. VIII).

in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge organica giudiziaria (cfr. STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999).
Nel merito
2.2. Il 1° gennaio 2008 è entrata in vigore la 5a revisione della LAI (RU 2007 5148).
Occorre qui rilevare che per quanto concerne le norme di diritto materiale, in assenza di disposizioni transitorie, nel diritto delle assicurazioni sociali sono determinanti quei disposti in vigore al momento in cui si è realizzata la fattispecie che esplica degli effetti (DTF 129 V 4 consid. 1.2.; 127 V 466 consid. 1).
Dal momento che nel caso in esame lo stato di fatto giuridicamente determinante è realizzato antecedentemente al 1° gennaio 2008, le modifiche della 5a revisione della LAI non sono applicabili. Ne consegue che gli articoli della LAI citati in seguito fanno riferimento al tenore valido sino al 31 dicembre 2007.
2.3. Secondo l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata, cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo la surriferita definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o psichica conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente incapacità di guadagno. Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato una diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto all'assicurazione per l'invalidità (Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, tesi Ginevra 1991, pp. 216ss).
Secondo l'art. 28 cpv. 1 LAI, in vigore sino al 31 dicembre 2003, gli assicurati hanno diritto a una rendita intera se sono invalidi almeno al 66 2/3 %, a una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40%. Nel suo nuovo tenore in vigore dal 1° gennaio
2004, l
'art. 28 cpv. 1 LAI prescrive che gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno al 70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40%.
Ai sensi dell'art. 16 LPGA il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo l'insorgenza dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da invalido) e il reddito del lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido (reddito da valido). Il grado d'invalidità dell'assicurato deve quindi essere determinato dal raffronto del reddito ch'egli ancora può conseguire nonostante la sua invalidità con quello che avrebbe potuto guadagnare in assenza delle affezioni di cui è portatore (RCC 1992 p. 182, 1990 p. 543; Valterio, Droit et pratique de l'assurance invalidité, Les prestations, 1985, pp. 200ss.). Si confronta perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto invalido con quello ch'egli può tuttora realizzare, benché invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente esigibili in condizioni normali del mercato del lavoro, previa adozione di eventuali provvedimenti integrativi (metodo generale del raffronto dei redditi; DTF 128 V 30, 104 V 136; Pratique VSI 2000 p. 84). Nel confronto dei redditi la giurisprudenza - di regola - non tiene conto di fattori estranei all'invalidità, come ad esempio la formazione professionale, le attitudini fisiche e psichiche e l'età dello assicurato (RCC 1989 p. 325; DTF 107 V 21; Scartazzini, op. cit, p. 232). La misura dell'attività ragionevolmente esigibile dipende d'altra parte dalla situazione personale dell'assicurato e dalla possibilità di applicazione di misure reintegrative. La situazione personale dell'assicurato è essenziale per la valutazione della residua capacità al guadagno. Secondo il TFA i due redditi, dalla cui differenza emerge il grado dell'incapacità di guadagno, vanno stabiliti in maniera precisa. Se ciò non è possibile, devono essere calcolati sulla base di una valutazione fondata sulle circostanze concrete (SVR 1996 IV Nr. 74; DTF 114 V 313).
Al proposito va infine ancora rilevato che,
secondo la giurisprudenza del TFA, per il raffronto dei redditi sono determinanti le circostanze esistenti al momento dell'(eventuale) inizio del diritto alla rendita ed i redditi da valido e da invalido devono però essere rilevati sulla medesima base temporale e la valutazione deve tenere conto di eventuali modifiche dei redditi di paragone intervenute fino alla resa della decisione (rispettivamente, in regime di LPGA, decisione su opposizione) e suscettibili di incidere sul diritto alla rendita (DTF 129 V 222, cfr. anche
cfr. STFA inedite 26 giugno 2003 nella causa R consid. 3.1, I 600/01; 3 febbraio 2003 nella causa R, I 670/01 pubblicata in SVR 2002 IV Nr. 24; 18 ottobre 2002 nella causa L consid. 3.1, I 761/01 pubblicata in SVR 2003 IV Nr. 11 e 9 agosto 2002 nella causa S. consid. 3.1, I 26/02 e cfr. anche STFA inedita 13 giugno 2003 nella causa G. consid. 4.2, I 475/01).
2.4.
Per quanto riguarda in particolare l'invalidità cagionata da un danno alla salute psichica, il TFA ha stabilito che è decisivo al proposito che il danno sia di gravità tale da non poter praticamente esigere dall'assicurato di valersi della sua capacità lavorativa sul mercato del lavoro, o che ciò sia persino intollerabile per la società (DTF 127 V 298 consid. 4c, 102 V 165= RCC 1977 pag. 169; Pratique VSI 1996 pag. 318, 321, 324; RCC
1992 pag. 180; ZAK 1984 pag. 342, 607; STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F., I 148/98, pag. 10 consid. 3b; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrecht, Berna 2003, pag. 128).
L'Alta Corte ha inoltre avuto modo di precisare che:
"
(...)
Tra i danni alla salute psichica, i quali come i danni fisici, possono determinare un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI, devono essere annoverati - oltre alle malattie mentali propriamente dette - le anomalie psichiche parificabili a malattia. Non sono considerati effetti di uno stato psichico morboso, e dunque non costituiscono turbe a carico dell'assicurazione per l'invalidità le limitazioni della capacità di guadagno cui l'assicurato potrebbe ovviare dando prova di buona volontà; la misura di quanto è ragionevolmente esigibile dev'essere apprezzata nel modo più oggettivo possibile. Bisogna dunque stabilire se, e in quale misura al caso, un assicurato può, nonostante il danno alla salute mentale, esercitare un'attività lucrativa che il mercato del lavoro gli offre, tenuto conto delle sue attitudini. In quest'ambito il punto è quello di sapere quale attività si può da lui ragionevolmente esigere. Ai fini di stabilire l'esistenza di un'incapacità di guadagno causata da un danno alla salute psichica non è quindi decisivo accertare se l'assicurato eserciti o meno un'attività lucrativa insufficiente; di maggior rilievo è piuttosto domandarsi se si debba ammettere che l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in pratica più essere da lui pretesa oppure che essa sarebbe persino insopportabile per la società (DTF 102 V 166; VSI 1996 pag. 318 consid. 2a, pag. 321 consid. 1a, pag. 324 consid. 1a; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a e sentenze ivi citate)" (STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F. [I 148/98], pag. 10 consid. 3b)."
Secondo la giurisprudenza del TFA siffatti principi valgono fra l'altro per le psicopatie, le alterazioni dello sviluppo psichico (psychische Fehlentwicklungen), l'alcolismo, la farmacomania, la tossicomania e le nevrosi (STFA del 18 ottobre 1999 nella causa B., I 441/99; STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F., I 148/98, pag. 10 consid. 3b; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a con riferimenti).
In una sentenza pubblicata in DTF 130 V 352 l’Alta Corte ha precisato i criteri per poter concludere che un disturbo da dolore somatoforme provoca un’incapacità di guadagno duratura.
Tali criteri sono stati così riassunti dal TFA in un’altra sentenza I 404/03 del 23 aprile 2004, in lingua italiana, nella quale il TFA si è così espresso:
"
6.2. A determinate condizioni, anche un disturbo da dolore somatoforme - rientrante nella categoria delle affezioni psichiche, per le quali l'allestimento di una perizia psichiatrica si rende normalmente necessario alfine di stabilirne le ripercussioni economiche - può causare una incapacità lavorativa (cfr. sentenza del 12 marzo
2004 in
re N., I 683/03, consid. 2.2.2, destinata alla pubblicazione nella Raccolta ufficiale [ndr.: pubblicata in DTF 130 V 352]). Secondo giurisprudenza, ancora recentemente confermata, un disturbo somatoforme da dolore persistente non è tuttavia, di regola, atto a determinare, in quanto tale, una limitazione duratura della capacità lavorativa suscettiva di dare luogo a un'invalidità ai sensi dell'
art. 4 cpv. 1 LAI
(sentenza citata del 12 marzo
2004 in
re N., consid.
2.2.3; Ulrich Meyer-Blaser, Der Rechtsbegriff der Arbeitsunfähigkeit und seine Bedeutung in der Sozialversicherung, namentlich für den Einkommensvergleich in der Invaliditätsbemessung, in: René Schaffhauser/Franz Schlauri [editori], Schmerz und Arbeitsunfähigkeit, San Gallo 2003, pag. 76 segg., in particolare pag. 81 seg.).
Un'eccezione a questo principio entra in linea di conto soltanto in quei casi in cui il disturbo da dolore somatoforme presenta secondo gli accertamenti medici una gravità tale da rendere in pratica oggettivamente non più esigibile dalla persona assicurata lo sfruttamento della sua capacità lavorativa residua sul mercato del lavoro oppure dove ciò risultasse insostenibile per la società (DTF 102 V 165; VSI 2001 pag. 225 consid. 2b con riferimenti; cfr. pure DTF 127 V 298 consid. 4c in fine). Una simile inesigibilità, da ammettersi soltanto in casi eccezionali, presuppone tuttavia l'esistenza concomitante di una comorbidità psichica di notevole gravità, intensità e durata oppure la presenza qualificata di altri criteri, quali ad es. l'esistenza di concomitanti affezioni organiche croniche accompagnate da un decorso patologico pluriennale con sintomi stabili o in evoluzione senza remissione duratura, l'accertamento di un ritiro totale dalla vita sociale, un eventuale profitto tratto dalla malattia (cosiddetto "Krankheitsgewinn") come pure un insuccesso, nonostante gli sforzi profusi, di trattamenti e di provvedimenti riabilitativi. A volte, la presenza di tali fattori permette di ritenere insormontabile il disturbo da dolore somatoforme (sentenza citata del 12 marzo
2004 in
re N., consid. 2.2.3 e i riferimenti ivi citati; cfr. pure VSI 2000 pag. 155 consid. 2c). Da notare ancora che i fattori psicosociali o socioculturali non figurano nel novero delle affezioni alla salute suscettibili di originare un'incapacità di guadagno ai sensi dell'
art. 4 cpv. 1 LAI
(cfr. sentenza del 29 gennaio
2003 in
re P., I 129/02, consid. 3.2, con riferimento ai principi sanciti in DTF 127 V 294).
In tale contesto, l'esperto chiamato ad esprimersi deve, sul piano psichiatrico, porre una diagnosi nell'ambito di una classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione. Tenendo conto dei criteri esposti, egli deve così valutare l'esigibilità della ripresa, rispettivamente dell'estensione lavorativa da parte dell'assicurato (VSI 2000 pag. 155 consid. 2c)."
Questa giurisprudenza è stata recentemente confermata dall’Alta Corte nella sentenza 9C_830/2007 del 27 luglio 2008, vedi anche la sentenza 9C_382/2008 del 22 luglio 2008.
Anche in un'altra
sentenza I 702/03 del 28 maggio 2004, il TFA ha evidenziato che:
"
5.2 In
una recente sentenza, questa Corte ha avuto modo di precisare che una tale inesigibilità presuppone in ogni caso la presenza manifesta di una comorbidità psichiatrica di notevole gravità, intensità e durata oppure la presenza costante e intensa di altri criteri qualificati quali (1) l'esistenza di concomitanti affezioni organiche croniche accompagnate da un decorso patologico pluriennale con sintomi stabili o in evoluzione senza remissione duratura, (2) la perdita d'integrazione sociale in tutti gli ambiti della vita, (3) uno stato psichico consolidato, senza possibilità di evoluzione sul piano terapeutico, ad indicare allo stesso tempo l'insuccesso e la liberazione dal processo risolutivo del conflitto psichico (profitto primario tratto dalla malattia; "primärer Krankheitsgewinn") oppure (4) l'insuccesso di trattamenti ambulatoriali o stazionari conformi alle regole dell'arte nonché di provvedimenti riabilitativi a dispetto degli sforzi profusi dalla persona assicurata (sentenza citata del 12 marzo
2004 in
re N., consid. 2.2.3 e sentenza del 21 aprile
2004 in
re P., I 870/02, consid.
3.3.2; VSI 2000 pag. 155 consid.
2c; Ulrich Meyer-Blaser, Der Rechtsbegriff der Arbeitsunfähigkeit und seine Bedeutung in der Sozialversicherung, namentlich für den Einkommensvergleich in der Invaliditätsbemessung, in: René Schaffhauser/Franz Schlauri [editori], Schmerz und Arbeitsunfähigkeit, San Gallo 2003, pag. 76 segg. e 80 segg.)."
In una sentenza I 770/03 del 16 dicembre 2004 pubblicata in DTF 131 V
49 l
'Alta Corte, dopo avere confermato che l'esame dell'effetto invalidante di un disturbo da dolore somatoforme richiede una verifica completa della situazione sulla base dei criteri summenzionati, ha aggiunto che si devono considerare anche gli elementi a sostegno della non sussistenza dell'obbligo di prestazione sull'assicurazione per l'invalidità.
Pertanto, se le limitazioni nell'esercizio di un'attività risultano da un'esagerazione dei sintomi o simili, di regola non sussiste un danno alla salute che dà diritto a prestazioni dell'assicurazione. Questa situazione è data quando: vi è una notevole discrepanza tra i dolori descritti e il comportamento osservato/l'anamnesi; l'assicurato afferma di essere afflitto da dolori intensi, ma li caratterizza in modo vago; l'assicurato non fa richiesta di cure mediche o terapie; i lamenti dell'assicurato sembrano ostentati e quindi poco credibili al perito; l'assicurato sostiene di subire gravi limitazioni nella vita quotidiana, nonostante il contesto psicosociale sia pressoché intatto (v. Kopp/Willi/Klipstein, Im Graubereich zwischen Körper, Psyche und sozialen Schwierigkeiten, in: Schweizerische Medizinische Wochenschrift 1997, p. 1434, con riferimento ad uno studio approfondito di Winchkler e Foerster).
La nostra Massima Istanza in una sentenza I 873/05 del 19 maggio 2006, si è confermata nella propria giurisprudenza e l'ha estesa anche al caso della fibromialgia, rilevando:
"
(...)
Ora, il Tribunale federale delle assicurazioni, in una recente sentenza 8 febbraio 2006 in re S. (I 336/04), destinata alla pubblicazione nella raccolta ufficiale (ndr.: pubblicata in DTF 132 V 65), ha stabilito che non vi è motivo per l'amministrazione e il giudice di rimettere in discussione la diagnosi di fibromialgia quand'anche essa sia tema di controversie negli ambienti medici. Ha poi precisato che la fibromialgia presenta numerose similitudini con i disturbi da dolore somatoforme, per cui si giustifica, dal profilo giuridico, e allo stato attuale delle conoscenze, di applicare per analogia i principi sviluppati dalla giurisprudenza in materia di disturbi da dolore somatoforme qualora si tratti di valutare il carattere invalidante di una fibromialgia.
Ciò significa che anche in presenza di fibromialgia si deve presumere che tale affezione o gli effetti della stessa possano essere sormontati facendo gli sforzi personali ragionevolmente esigibili (cfr. DTF 131 V 50 (recte: 49)). Come in tema di disturbi da dolore somatoforme si deve comunque prendere in considerazione la possibile sussistenza di determinati fattori che, per la loro intensità e costanza, rendono la persona incapace di fare simili sforzi. I criteri suscettibili di giustificare una prognosi negativa sono i seguenti: la presenza di una componente psichiatrica importante per la sua gravità, la sua intensità e la sua durata, il perdurare di un processo morboso per più anni senza remissione durevole, l'esistenza di turbe croniche, il verificarsi di una perdita di integrazione sociale in tutte le manifestazioni della vita e la constatazione dell'insuccesso delle cure ambulatorie o stazionarie praticate secondo le regole dell'arte, questo nonostante l'attitudine cooperativa della persona assicurata. In presenza di una componente psichiatrica, si deve tener conto dell'esistenza di uno stato psichico cristallizzato risultante da un processo difettoso di risoluzione di un conflitto conferente comunque un sollievo dal profilo psichico (profitto tratto dalla malattia, fuga nella malattia). Infine, sempre come nel caso di disturbi da dolore somatoforme si deve concludere per l'assenza di un danno alla salute giustificante il diritto a prestazioni qualora le limitazioni legate all'esercizio di un'attività risultino da un’esagerazione dei sintomi. (...)” (STFA del 19 maggio 2006 nella causa O., I 873/05)
In una sentenza 9C_35/2007 del 4 aprile 2008, l'Alta Corte ha sottolineato:
"
(...)
Quanto agli effetti invalidanti della fibromialgia, invocati con il ricorso e negati nel caso di specie dal primo giudice sulla scorta della valutazione del Servizio X._, basta il rilievo che, in analogia a quanto stabilito in materia di disturbo somatoforme da dolore persistente, la malattia non è di regola atta a determinare una limitazione di lunga durata della capacità lavorativa suscettiva di cagionare un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI e che comunque le condizioni per eccezionalmente ammettere una siffatta ipotesi non sono certamente date in concreto in assenza di una comorbidità psichiatrica importante (in casu: sintomatologia depressiva descritta in totale regressione) e in presenza di una (chiara) tendenza all'esagerazione riscontrata dal dott. J._ (DTF 132 V 65 consid. 4.2.1 e 4.2.2 pag. 70 seg.; 131 V 49 consid. 1.2 pag. 50; 130 V 352 consid. 2.2.3 pag. 353 seg. e consid. 3.3.1 pag. 358). (...)"
In una sentenza I 384/06 del 4 luglio 2007 il Tribunale federale (TF) ha ribadito che “(...) il riconoscimento di un danno alla salute psichica presuppone in particolare la diagnosi espressa da uno specialista in psichiatria, poggiata sui criteri posti da un sistema di classificazione riconosciuto scientificamente (cfr. DTF 130 V 396 segg.; cfr. pure la recente sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni I 621/05 del 13 luglio 2006, consid. 4). (...)” (STF del 4 luglio 2007, I 384/06).
2.5. Nella decisione del 25 ottobre 2007 l’UAI ha riconosciuto all’assicurata il diritto a una mezza rendita intera d’invalidità (grado 53%) a far tempo dal 1° aprile 2005 fondandosi sulla perizia del 20 marzo 2007 del
Servizio Accertamento Medico (SAM).
L’UAI ha motivato il suo provvedimento con il fatto che:
“Dall’esame di tutta la documentazione acquisita agli atti, ed in particolare dalla valutazione peritale pluridisciplinare eseguita presso il Servizio Accertamento Medico dell’AI nel corso del mese di gennaio 2007, risulta medicalmente oggettivata un’inabilità lavorativa del 70% nella sua precedente attività di assistente di cura. Tuttavia, dal mese di aprile 2004 lei presenta una capacità lavorativa del 55% (inteso come tempo di lavoro pieno ma con rendimento ridotto) in attività adeguate al suo stato di salute e rispettose di tutti i limiti funzionali.”
Nella perizia pluridisciplinare ad opera del SAM è stata valutata sia la patologia psichiatrica
(Dr. Med. _), sia quella
reumatologica (
Dr. Med. _), sia infine quella
neurologica (
Dr. Med. _).
L’aspetto psichiatrico è stato vagliato dal Dr. Med. _, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia, il quale, nel suo referto del 2 febbraio 2007 ha posto la diagnosi di depressione di media gravità (ICD10-F32.1) e tendenza alla somatizzazione.
In merito alle conseguenze sulla capacità lavorativa dell’assicurata il Dr. _ ha specificato quanto segue:
"
(...)
CONSEGUENZE SULLA CAPACITÀ LAVORATIVA
Nelle condizioni attuali l'A. presenta una incapacità lavorativa psichiatrica che stimo essere del 40-50% circa.
EVOLUZIONE DELLO STATO DI SALUTE
Lo stato depressivo dell'A. è risultato sostanzialmente invariato dal momento della sua insorgenza ad oggi nonostante i trattamenti specialistici effettuati.
FATTORI CHE RIDUCONO LA CAPACITÀ LAVORATIVA.
Lo stato psico-affettivo dell'A. influisce in maniera significativa sulla capacità operativa e sulla capacità di autogestione della stessa.
POSSIBILITÀ DI MIGLIORARE LA CAPACITÀ LAVORATIVA
È importante che I'A. continui la presa a carico specialistica onde prevenire un ulteriore slivellamento della timia .
INDICAZIONI CIRCA L'EFFETTUAZIONE DI PROVVEDIMENTI DI INTEGRAZIONE PROFESSIONALE
Non entrano a mio avviso in linea di conto provvedimenti di integrazione professionale in questo caso.
POSSIBILITÀ DI SVOLGERE ALTRE ATTIVITÀ
La possibilità di effettuare lavori a tempo parziale come ausiliaria di cure e in misura maggiore come casalinga potrebbe a mio avviso giovare all'A. permettendole di attingere alle sue risorse e ritrovando se stessa a partire dal suo limite." (Doc. AI 25-35+36)
L’aspetto reumatologico è stato invece vagliato dal Dr. Med. _, spec. FMH in reumatologia, che nel suo referto peritale del 31 gennaio
2007 ha
posto la diagnosi di “sindrome lombospondilogena cronica con possibile componente radicolare irritativa S1 a sinistra; ernia discale L5/S1 paramediale a sinistra di medie dimensioni, bulging discale L4/L5 (IRM del 18.3.2005).
Il Dr. _ ha poi espresso le seguenti considerazioni:
"
(...)
2. DISCUSSIONE
L'assicurata mostra dolori cronici generalizzati. In presenza di 18/18 punti di fibromialgia eccessivamente dolorosi a una pressione digitale di ca.
4 kg
, può essere ritenuta la diagnosi di fibromialgia secondo i criteri di classificazione ACR 1990.
Si conferma così la diagnosi del Dr. _, FMH reumatologia.
Tenendo conto dei dolori ubiquitari, delle cefalee croniche, dei disturbi digestivi e della sofferenza che questi problemi generano nonché della richiesta di attenzioni mediche, si conferma a mio avviso anche la diagnosi di sindrome somatoforme da dolore persistente ritenuta in precedenza.
Problematiche locali sono più difficili da valutare in pazienti con fibromialgia e sindrome somatoforme. Queste tendono infatti a confondersi con la sindrome algica generalizzata e vi sono regolarmente difficoltà nel realizzare i normali gesti dell'esame clinico.
La paziente mostra attualmente il quadro clinico di una sindrome lombospondilogena cronica a conferma delle valutazioni del Dr. _, FMH reumatologia, e del Dr. _, FMH reumatologia. Viste le difficoltà precedentemente esposte, non posso escludere né confermare con sicurezza la presenza di una sindrome radicolare S1, a sinistra irritativa nell'ambito della grossa ernia discale L5/S1 evidenziata alla IRM del 18.3.2005. Questa indagine neuroradiologica mostra inoltre avanzate alterazioni degenerative a livello L4/L5 senza neurocompressione.
La paziente mostra ancora una calcaneodinia cronica. Una radiografia standard realizzata dal Dr. _ avrebbe mostrato anamnesticamente uno sperone calcaneare a sinistra a 8/2006.
Recentemente è stata diagnosticata clinicamente dal Dr. _, FMH dermatologia, e istologicamente una pannicolite settata e lobulare agli arti inferiori nella cui DD rientra anche un eritema nodoso. Si tratta abitualmente di una problematica benigna e autolimitante con alcune associazioni particolari che non sono però state evidenziate in questa paziente. Non ho evidenza per una relazione tra quanto discusso in precedenza e la pannicolite.
3. INFLUENZA DELLE DIAGNOSI ELENCATE SULLA CAPACITÀ LAVORATIVA NELL'ATTIVITÀ DA ULTIMO SVOLTA DELL'ASSICURATO/A (PRECISARE SE POSSIBILE LE ORE AL GIORNO O LA RIDUZIONE DEL RENDIMENTO SUL LAVORO).
Dal punto di vista reumatologico teorico, come assistente di cura e in altri lavori simili che comportino regolarmente compiti mediamente pesanti a pesanti, l'assicurata è da ritenere definitivamente inabile al lavoro nella misura del 70 %.
4. DESCRIVERE L'EVOLUZIONE DELLO STATO DI SALUTE DELL'ASSICURATO/A DAL SUO PUNTO DI VISTA SPECIALISTICO RIGUARDO ALLE PROBLEMATICHE SEGNALATE AGLI ATTI E LA PROGNOSI A MEDIO-LUNGO TERMINE.
Dare un giudizio sull'evoluzione nel tempo risulta particolarmente difficile visto il sovrapporsi di importanti elementi soggettivi legati alla fibromialgia e alla sindrome somatoforme e di elementi oggettivi. La paziente ha infatti sviluppato probabilmente attorno al 2004 dolori cronici generalizzati che hanno portato a queste diagnosi. Da un punto di vista soggettivo tali dolori sono progressivamente peggiorati e continuano tuttora a peggiorare. Si tratta di un riscontro molto frequente in pazienti con fibromialgia e sindrome somatoforme.
Da un punto di vista oggettivo la IRM del 18.3.2005 mostra un netto peggioramento dell'ernia discale L5/S1 rispetto alla IRM del 9.4.2004. Radiologicamente vi è una compressione della radice S1 a sinistra che, fino a prova del contrario, potrebbe spiegare la presenza di una componente radicolare irritativa S1 a sinistra tuttora presente ma, in base agli atti, assente nel 2004 quando la paziente era stata valutata dai dottori _, _ e _, quindi ricoverata a_. Questa componente radicolare viene citata per la prima volta nel rapporto Dr. _ del 16.3.2005. La situazione può essere ritenuta stabile da allora per quanto riguarda la capacità lavorativa dal punto di vista reumatologico.
5. COME Sl GIUSTIFICA LA DIMINUZIONE DELLA CAPACITÀ LAVORATIVA? QUALI SONO LE LIMITAZIONI FUNZIONALI CONSTATATE?
La diminuzione della capacità lavorativa è determinata soprattutto dalla presenza di un'ernia discale di medie dimensioni con possibile neurocompressione e di avanzate alterazioni degenerative tra L4 e S1. In secondo luogo riteniamo un certo influsso sulla capacità lavorativa della fibromialgia a causa dei dolori cronici generalizzati, dei disturbi del sonno e della stanchezza ad essa associati.
6. POSSIBILITÀ TERAPEUTICHE PER MIGLIORARE LA CAPACITÀ LAVORATIVA DELL'A.? CHE EFFETTI AVREBBERO QUESTI PROVVEDIMENTI SULLA CAPACITÀ LAVORATIVA?
Non ci sono possibilità terapeutiche per migliorare la capacità lavorativa. In accordo con le valutazioni precedenti un intervento chirurgico è controindicato.
7. RITIENE POSSIBILE EFFETTUARE PROVVEDIMENTI D'INTEGRAZIONE PROFESSIONALE PRESSO QUEST'A.? DESCRIVERE LE RISORSE DI CUI L'ASSICURATO ANCORA DISPONE.
Dal punto di vista reumatologico sarebbe indicato effettuare provvedimenti d'integrazione professionale. L'attitudine dell'assicurata e la problematica psichiatrica rendono però tale opzione probabilmente al momento irrealizzabile.
8. RITIENE CHE L'ASSICURATO/A SIA IN GRADO DI SVOLGERE ALTRE ATTIVITÀ?
SE SÌ, DESCRIVERE I LIMITI FUNZIONALI E LA CAPACITÀ LAVORATIVA Di TALE ATTIVITÀ ADATTA (ORE/DIE O RIDUZIONE DEL RENDIMENTO).
Dal punto di vista reumatologico l'assicurata è in grado di svolgere un'attività leggera, che permetta il rispetto delle regole di ergonomia della schiena e brevi pause per sgranchirsi o cambiare posizione indicativamente per alcuni minuti ogni ora a tempo pieno e con un rendimento ridotto al massimo del 25 %.
9. PER ASSICURATI DI SESSO FEMMINILE: IN CHE MISURA L'A. PUÒ SVOLGERE.
L'ATTIVITÀ DI CASALINGA (DESCRIVERE I LIMITI FUNZIONALI).
Come casalinga, nella situazione attuale, l'assicurata è inabile al lavoro al massimo nella misura del 25 %." (Doc. AI 25-25+26+27)
Infine, l’aspetto neurologico è stato valutato dal Dr. Med. _, spec. FMH in neurologia, che nella sua perizia datata 1° febbraio 2007 si è così espresso:
"
(...)
CONCLUSIONI E VALUTAZIONE:
Da circa tre anni questa paziente ha sviluppato dolori dapprima a livello lombo-sacrale bilaterale con estensione verso la gamba sinistra, nel frattempo estesi anche a tutta la colonna vertebrale e in parte alle braccia.
La sintomatologia algica alla colonna vertebrale è riproducibile alla pressione sulla muscolatura paravertebrale. All'esame neurologico dettagliato non vi sono altrimenti deficit significativi. La documentazione radiologica dimostra effettivamente una moderata ernia discale a livello L5-S1 a sinistra: questa potrebbe essere stata all'origine di una sindrome radicolare piuttosto di tipo S1 a sinistra ma attualmente non vi sono assolutamente reperti oggettivi che facciano sospettare una componente irritativa o deficitaria radicolare agli arti inferiori. I dolori e disturbi descritti dalla paziente alla gamba sinistra sono diffusi, non hanno connotazione radicolare né vi sono reperti oggettivi in tal senso. Penso piuttosto che si tratti di dolori di tipo essenzialmente fibromialgico senza una spiegazione neurologica sottogiacente. Quale secondo reperto neurologico vi è un tremore fine posturale insorto poco più di un anno alla mano destra e nel frattempo anche alla sinistra. Si tratta di un tremore ben visibile anche all'esame odierno alle dita di entrambe le mani. Non vi sono altri reperti significativi in proposito e si può sicuramente ritenere esclusa una sindrome extrapiramidale di tipo parkinsoniano.
Viste le caratteristiche del tremore è probabile che si tratti di un lieve tremore essenziale. Questo potrebbe eventualmente rendere difficoltose attività particolarmente fini e di precisione con le mani ma altrimenti non costituisce un motivo di inabilità lavorativa, come pure gli altri aspetti neurologici più sopra citati. Dal punto di vista neurologico dunque l'A. può essere considerata abile al lavoro al 100%.
Non ho proposte terapeutiche per ora, se il tremore dovesse accentuarsi vi sono cure proponibili tra cui betabloccanti, benzodia-zepine oppure I'antiepilettico Mysoline. (...)" (Doc. AI 25-29+30)
Alle domande poste dall’UAI il perito ha dato le seguenti risposte:
"
(...)
Posso così rispondere alle vostre domande secondo il questionario base:
1. Diagnosi dal suo punto di vista specialistico.
Dolori diffusi a livello del cingolo pelvico estesi verso la gamba sinistra, attualmente non spiegabili con una lesione neurologica.
Possibile pregressa sindrome radicolare L5 o S1 a sinistra, attualmente non sintomatica. Lieve tremore posturale alle mani, probabile tremore essenziale.
2. Influenza di queste ultime sulla capacità lavorativa nell'attività da ultimo svolta . dall'assicurato/a (precisare se possibile le ore al giorno o, la riduzione del rendimento sul lavoro).
Dal punto di vista neurologico non vi è diminuzione della capacità lavorativa.
3. Descrivere l'evoluzione dello stato di salute dell'assicurato/a dal suo punto di vista specialistico riguardo alle problematiche segnalate agli atti e la prognosi a medio-lungo termine.
Vedi anamnesi.
4. Come si giustifica la diminuzione della capacità lavorativa? Quali sono le limitazioni funzionali constatate?
Non vi è diminuzione della capacità lavorativa dal punto di vista neurologico.
5. Possibilità terapeutiche per migliorare la capacità lavorativa dell'A.? Che effetti avrebbero questi provvedimenti sulla capacità lavorativa?
Nessuna proposta terapeutica dal punto di vista neurologico.
6. Ritiene possibile effettuare provvedimenti d'integrazione professionale presso quest'A.?
Descrivere le risorse di cui l'assicurato/a ancora dispone.
Sì, senza limitazioni dal punto di vista neurologico.
7. Ritiene che l'assicurato/a sia in grado di svolgere altre attività? Se sì, descrivere i limiti funzionali e la capacità lavorativa in tale attività adatta (ore/die o riduzione del rendimento).
Sì, senza limitazioni dal punto di vista neurologico.
8. Per assicurati di sesso femminile: in che misura l'A. può svolgere l'attività di casalinga (descrivere i limiti funzionali).
In misura completa." (Doc. AI 29-30+31)
Globalmente, quindi, nel rapporto peritale del 20 marzo 2007 i medici del SAM hanno ritenuto l’assicurata abile al lavoro nella misura del 30% nell’attività finora svolta di ausiliaria di cure ed altri lavori simili che comportino regolarmente compiti mediamente pesanti e pesanti.
La patologia reumatologica, caratterizzata da una sindrome fibromialgica e da una sindrome lombospondilogena cronica con pregressa componente radicolare irritativa S1 a sinistra, è considerata predominante e comporta un’incapacità lavorativa del 70%. La patologia psichiatrica influisce in ragione del 40-50% sulla capacità lavorativa di RI 1 e i periti hanno ritenuto sostanzialmente invariato il decorso della malattia dal momento della sua insorgenza alla data della perizia. Infine, la patologia reumatologica è considerata invariata dal marzo
2005 in
avanti. Come casalinga l’assicurata è considerata abile al 60%.(doc. AI 25-20).
Il rapporto peritale in merito alla capacità d’integrazione ha poi aggiunto quanto segue:
"
(...)
9 CONSEGUENZE SULLA CAPACITÀ D'INTEGRAZIONE
In un'attività lavorativa leggera che permetta il rispetto delle regole di ergonomia della schiena e brevi pause per sgranchirsi o cambiare posizione, indicativamente per alcuni minuti ogni ora a tempo pieno e con rendimento ridotto, l'A. risulta abile al lavoro nella misura del 55%. Ciò è dovuto soprattutto alla patologia psichiatrica, in quanto in un'attività leggera ed adatta l'A. risulta abile al lavoro nella misura del 75% per la problematica reumatologica, mentre presenta un'incapacità lavorativa del 45% per la problematica psichiatrica. Riteniamo che la problematica psichiatrica e quella reumatologica non debbano essere sommate poiché entrambe prendono in considerazione i disturbi principali dell'A., ossia il dolore cronico, la stanchezza cronica e
l'insonnia." (Doc. AI 25-20)
2.6. A seguito della decisione con la quale l’amministrazione ha attribuito all’assicurata una mezza rendita d’invalidità dal 1° aprile 2005, l’assicurata, per il tramite del proprio patrocinatore, nella procedura ricorsuale ha trasmesso al TCA nuova documentazione medica e meglio:
-
il certificato medico del 27 novembre 2007 del Dr. Med. _, del Servizio cantonale di dermatologia, il quale ha attestato che la paziente soffre di una malattia cutanea cronica che contribuisce ad invalidare il suo stato generale di salute (doc. C).
-
lo scritto del 28 novembre 2007 del Dr. Med. _, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia, dal seguente tenore:
"
Come convenuto telefonicamente in data 27.11.2007, con il consenso della signora RI 1, le confermo che le condizioni di salute psico-fisiche della stessa, sono peggiorate negli ultimi mesi.
Dal punto di vista fisico-dermatologico, in seguito ad ulteriori accertamenti, il Dr. _ dermatologo, ha diagnosticato una grave malattia (eritema indurato di Bazin), che necessita di terapia consistente quadrivalente per un lungo periodo e di regolari
controlli clinici.
Tutto ciò, ha avuto una ripercussione negativa sul già precario stato di salute psicologico della signora, aggravandolo.
Va da sè che tali patologie (psichica e somatica), portano attualmente a un'inabilità lavorativa completa e a un peggioramento prognostico." (Doc. D)
-
il certificato medico del 15 novembre 2007 della Dr.ssa _ del Servizio cantonale di dermatologia che ha diagnosticato un eritema indurato di Bazin, test al Quantiferone positivo e ipertensione arteriosa (doc. E).
Con lo scritto del 21 gennaio 2008 (doc. VI) il rappresentante delll’assicurata ha poi prodotto l’ulteriore seguente documentazione:
- il referto dell’11 gennaio 2008 del Dr. _ dal seguente tenore:
"
Rispondo al suo scritto del 07.01.2008, nel quale mi allegava anche la procura firmata dalla paziente che mi svincolava dal segreto medico.
Le allego gli atti riguardo la paziente in epigrafe, che forse ha già in suo possesso, per completezza del dossier.
Riassumo brevemente la storia clinica. Abbiamo esaminato per la prima volta la paziente in data 20.12.2006, quando presentava una pannicolite alla gamba destra in sede mediale. Una biopsia in un primo tempo aveva lasciato intendere la possibilità di un eritema nodoso. Tutti gli accertamenti non hanno dato esiti particolari, come sovente è il caso per questa affezione. Un trattamento con farmaci anti-infiammatori non steroidali non dava che risultati parziali. Perciò, in data 13.07.2007 abbiamo iniziato una corticoterapia sistemica con Prednisone che ha portato ad una remissione delle lesioni. Purtroppo all'arresto del corticosteroide sistemico sono recidivate. Abbiamo quindi rivalutato tutta la diagnostica nel corso del mese di ottobre 2007 e il risultato definitivo, come apportato nel nostro rapporto del 31.10.2007 conferma la diagnosi di una pannicolite granulomatosa e necrotizzante infettiva compatibile con un eritema indurato di Bazin.
Si tratta di una diagnosi dermatologica rara ai nostri giorni. Abbiamo quindi valutato globalmente il caso, alla ricerca di un eventuale focolaio tubercolotico. L'esame del Quantiferone è risultato positivo e quindi vuoi dire che la paziente è venuta a contatto col microbo del Mycobacterium tuberculosis. Questo ci impone una cura tubercolostatica, che è stata prescritta dopo aver anche consultato il pneumologo Dr. _. In data 31.12.2007, visto che precedentemente la paziente era assente all'estero, abbiamo iniziato una cura con Rimstar (un farmaco combinato di 4 tubercolostatici: Rifampicina, Isoniazide, Pyrazinamide e Ethambutolo).
Si tratta di una terapia non priva di effetti secondari, come la spossatezza, che la paziente lamenta già anche per il suo stato naturale di depressione cronica o altri effetti secondari, che ci obbligano controlli ematologici ed oftalmologici ravvicinati. Questa cura durerà almeno 2 mesi con questa posologia ed in seguito, in base all'evoluzione, decideremo se prolungare per ulteriori 6-9 mesi una cura tubercolostatica con meno farmaci.
L'evoluzione dell'eritema indurato di Bazin è capricciosa e tante volte indipendente alla cura. Tuttavia, avendo trovato un test Quantiferone positivo siamo obbligati a praticare una cura tubercolostatica per un minimo di 6 mesi.
Dal punto di vista professionale la paziente era fino al 21.04.2004 impiegata presso l'_ di _ come assistente di cura. Per questo tipo di professione oggi la paziente beneficerebbe di un'incapacità lavorativa al 100%, visto le lesioni invalidanti agli arti inferiori." (Doc. H)
-
lo scritto datato 15 gennaio 2008 del Dr. Med. _, medico generalista:
"
La summenzionata paziente come Lei è a conoscenza, ha fatto domanda per una rendita Al per il quale gli è stata riconosciuta il 50% (tutta la documentazione si, trova presso l'ufficio AI).
D'altra parte il suo stato mostra un netto progressivo peggioramento sia fisico che psichico. Vi è stato pure un aumento dei dolori muscolari ed articolari, per il quale il Dott. _ gli ha diagnosticato una pannicolite granulomatosa e necrotizzante infettiva compatibile con eritema indurato di Bazin.
Tutto questo ha portato la paziente a recarsi da diversi specialisti, per il quale è tutt'ora in cura (Dott. _, Dott. _, Dott. _, Dott. _)
Allego copia dei rapporti in mio possesso." (Doc. I)
-
il referto del 10 luglio 2007 del Dr. Med. _, spec. FMH in medicina interna e cardiologia che ha espresso la seguente valutazione:
“(...)
Valutazione e procedere:
si tratta di una paziente di 48 anni senza noti fattori di rischio cardiovascolari, ansiosa, che riferisce l'insorgenza di palpitazioni della durata di 2-3 ore, di giorno. caratteristiche sostanzialmente atipiche. Dopo aver intrapreso un trattamento con Verapamil la paziente ha notato un miglioramento della sintomatologia.
Clinicamente buone condizioni generali, compenso cardiocircolatorio, normocardica, normotesa, non soffi cardiaci.
Ecg basale in ritmo sinusale regolare con alterazioni aspecifiche della ripolarizzazione.
La cicloergometria, eseguita in terapia, è risultata clinicamente ed elettrocardiograficamente negativa per ischemia e/o aritmie; lieve ipertensione arteriosa diastolica da sforzo. Consiglio di escludere un distiroidismo.
Dal punto di vista terapeutico propongo di proseguire con il Verapamil, aumentando eventualmente il dosaggio (ad esempio Isoptin 80 mg 1/2-1/2-1/2)." (Doc. L)
- il rapporto medico del 21 gennaio 2008, oltre a quello del 9 gennaio 2006, del Dr. Med. _ che si è così espresso:
"
Le rispondo in merito alla sua richiesta di inviarle un referto dettagliato della situazione medica, della paziente citata in epigrafe, da febbraio 2007 a oggi; specificando la relativa inabilità lavorativa ed una eventuale presa di posizione sulla valutazione del Dr. _, il tutto con il consenso della diretta interessata.
Come già espresso nel mio breve rapporto del 28.11.2007, le condizioni dì salute psicofisica della paziente sono peggiorate, poiché l'impatto della grave malattia dermatologica e la conseguente terapia lunga e non priva di significativi effetti collaterali e di continui controlli-esami, ha destabilizzato ulteriormente il già grave stato di salute della stessa.
Si tratta di una persona che è afflitta in maniera continuativa e significativa da problemi di salute già da diversi anni (vedi perizia SAM).
La signora viene da me vista su indicazione del Dr. _ per, a suo dire, lo sviluppo di una "chiara depressione".
Nel rapporto inviato all'AI, che allego, descrivo "uno stato di grave depressione e che con terapia alto-dosata e con sostegno psicologico, si ottiene solo una modica e parziale regressione del marcato disagio, persistendo tuttavia le algie ribelli, che influenzano comunque l'umore, rendendolo fluttuante".
Considero riservata la prognosi e ritengo che l'assegnazione di una rendita AI al 70% sia giustificata.
Il collega psichiatra, che perita la paziente per conto dell'AI, nella sua perizia conferma la "depressione di media gravità". Parla di sintomatologia depressiva risultata piuttosto resistente ai trattamenti psichiatrici proposti; riprende le considerazioni di ferita narcisistica, già da me espresse, e concorda con il conflitto irrisolvibile intrapsichico che ha paralizzato progettualità e risorse, Inoltre lo stesso scrive che "lo stato psico-affettivo dell'assicurata, influisce in maniera significativa sulla capacità operativa e sulla capacità di autogestione della stessa".
Quindi sin qui, il perito concorda appieno con le valutazioni del mio rapporto, salvo che nel valutare percentualmente il grado d'incapacità lavorativa, che egli stima attorno al 40-50%, dicendo infine, che riprendere il lavoro "potrebbe giovare all'assicurata, permettendole di attingere alle sue risorse e ritrovare se stessa a partire dal suo limite". (Ma come, è proprio questa una delle sofferenze della paziente: non poter fare quello che prima svolgeva ed è questo profondo cambiamento fra le cause del disagio!).
Quindi valutazioni diagnostiche, fenomenologiche, prognostiche simili, ma percentuali d'inabilità diverse.
Uno stato depressivo severo, che dopo due anni di tentativi di terapia psicofarmacologica importanti, si riesce solo in modica parte a ridurre, persistendo una depressione di media gravità (come descritto nel ICD-10: "presenza di due dei tre sintomi più tipici: depressione del tono dell'umore, perdita degli interessi e della capacità di provare piacere; riduzione dell'energia con aumentato affaticabiIità e diminuito attività. È inoltre comune una stanchezza marcata dopo ogni sforzo anche minimo. Più l'aggiunta di almeno tre , ma preferibilmente quattro sintomi di grado marcato. Un soggetto con un episodio depressivo di media gravità presenterà generalmente una considerevole difficoltà e continuare le attività sociali, lavorative e famigliari").
Stato depressivo maggiore resistente quindi, altro fattore prognostico sfavorevole, in comorbilità con una sindrome somatoforme da dolore persistente, con una fibromialgia, con una sindrome lombospondilogena cronica su alterazioni strutturali del rachide lombare.
Tale ragionamento clinico porterebbe pertanto, a mio parere, a considerazioni più vicine alle mie percentuali (70%) e non a quelle del perito, che inoltre descrive come "significativa l'influenza sulla capacità operativa, che stando al vocabolario della lingua italiana Zingarelli descrive che per "significativo" si intende: "importante per quel che rivela, per ciò che implica, che comporta".
Mi è parso considerevole sin qui, fare questo excursus, riprenderlo, per sottolineare alcune, a mio parere riflessioni e deduzioni cliniche e anche eventuali incongruenze, già presenti ma non considerate.
Veniamo quindi allo stato attuale della paziente, che è peggiorato, soprattutto negli ultimi mesi, nonostante la presa a carico, il sostegno psicologico e la continuazione delle cure, in relazione alla persistenza della malattia dermatologica, al cambiamento diagnostico e terapeutico, all'elevata componente di stress presente nelle cura: esami regolari del sangue, oculistici, effetti collaterali importanti della terapia quadrivalente.
Tutto ciò ha rafforzato nella persona la convinzione di impotenza, rovina, impossibilità a fare fronte alle continue vessazioni della sfortuna (suo dire), potenziando il disagio di per sè già importante con umore costantemente deflesso, lamentele continue, anedonia, stanchezza, spossatezza, astenia, apatia-abulia, stati di allarme, ansietà, tensione con peggioramento delle somatizzazioni e della sintomatologia algica, peggioramento del sonno, stati di angor e momenti di distraibilità riduzione dell'autostima, visione pessimistica del futuro, aprogettualità, istinto vitale indebolito, angoscia mattutina, mancanza di reattività emotiva piacevole, stati di agitazione interna, condotta di isolamento.
Si è instaurato uno scivolamento in uno stato depressivo grave.
Tutto diviene complicato sia nella cura, sai nella gestione di tale stato, dovuto alla resistenza del quadro sindromico, all'abbattimento del narcisismo con indebolimento ulteriore delle motivazioni interne, alle convinzioni-credenze pessimistiche del soggetto, alla comorbilità e alle diverse importanti cure farmacologiche, che comunque vanno monitorate e usate con cautela, per non provocare ulteriori danni.
Rispetto a quanto dice il collega Dr. _, sull'evoluzione prognostica: "scombussolamento che sarà però limitato nel tempo.,..", direi che tale previsione è ottimistica e piuttosto lineare, mentre in psichiatria causa ed effetto non sempre lo sono. Inoltre, già le condizioni prognostiche del collega (Dr. _), effettuate nella perizia, parlavano di possibilità di ulteriore slivellamento dello timia, e le mie considerazioni precedenti, descrivevano un rischio evolutivo di non facile risoluzione, vista la gravità e complessità del quadro.
Attualmente, perlomeno dal mese di ottobre 2007, è visibile un peggioramento clinico con inabilità totale, la prognosi futura è incerta e riservata." (Doc. M)
2.7. Quanto alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c;
Meyer-Blaser
, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123)
, bensì il suo contenuto (DTF 122 V
160 in
fine con rinvii).
A proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa, il TFA ha stabilito che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189;
Locher
, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, pag. 332).
In una sentenza pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto conforme al principio del libero apprezzamento delle prove definire delle direttive per la valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In particolare per quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha statuito che il giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli esperti, il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le loro conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una certa fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per farlo (Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati;
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007;
STFA
U 329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).
Nella DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.),
la Corte
federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore
non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).
Le perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008;
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007
).
Occorre ancora evidenziare che il TFA, in una decisione del 24 agosto 2006
concernente un caso di assicurazione per l
'
invalidità
(I 938/05), ha evidenziato il valore probatorio delle opinioni espresse dai medici SMR nell
'
ambito dell
'
assicurazione per l
'
invalidità, sottolineando che in caso di divergenza tra il medico curante ed il medico SMR non è per principio necessario procedere ad una nuova perizia.
In quell’occasione l’Alta Corte ha sviluppato la seguente considerazione:
"
(...)
3.2 L
'on ne saurait certes mettre sur le même pied un rapport d'expertise émanant d'un Centre d'observation médicale de l'AI (COMAI) - dont la jurisprudence a admis que l'impartialité et l'indépendance à l'égard de l'administration et de l'OFAS sont garanties (ATF 123 V 175) - et un rapport médical établi par le SMR; toutefois, cela ne signifie pas encore qu'en cas de divergence d'opinion entre médecins du SMR et médecins traitants, il est, de manière générale, nécessaire de mettre en oeuvre une nouvelle expertise.
La valeur probante des rapports médicaux des uns et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels précédemment énumérés (cf. consid. 3.1 supra). Il n'y a dès lors aucune raison d'écarter le rapport du SMR ici en cause ou de lui préférer celui du médecin traitant, pour le seul motif que c'est le service médical régional de l'AI qui l'a établi. Au regard du déroulement de l'examen clinique pratiqué par les médecins du SMR et du contenu de leur rapport, on ne relève, du reste, aucune circonstance particulière propre à faire naître un doute sur l'impartialité de ceux-ci.
La recourante ne fait d'ailleurs rien valoir de tel." (...)
Per quel che riguarda i rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid.
3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc;
Meyer-Blaser
, Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag. 230).
L’Alta Corte in una sentenza 9C_142/2008 del 16 ottobre 2008 per quanto riguarda le divergenze d’opinioni tra medici curanti e periti interpellati dall’amministrazione o dal giudice ha precisato quanto segue:
"
(...)
On ajoutera qu'en cas de divergence d'opinion entre experts et médecins traitants, il n'est pas, de manière générale, nécessaire de mettre en oeuvre une nouvelle expertise. La valeur probante des rapports médicaux des uns et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels (
ATF 125 V 351
consid. 3a p. 352) qui permettent de leur reconnaître pleine valeur probante. A cet égard, il convient de rappeler qu'au vu de la divergence consacrée par la jurisprudence entre un mandat thérapeutique et un mandat d'expertise (
ATF 124 I 170
consid. 4 p. 175; SVR 2008 IV Nr. 15 p. 43 consid. 2.2.1 et les références [arrêt I 514/06 du 25 mai 2007]), on ne saurait remettre en cause une expertise ordonnée par l'administration ou le juge et procéder à de nouvelles investigations du seul fait qu'un ou plusieurs médecins traitants ont une opinion contradictoire. Il n'en va différemment que si ces médecins traitants font état d'éléments objectivement vérifiables ayant été ignorés dans le cadre de l'expertise et qui sont suffisamment pertinents pour remettre en cause les conclusions de l'expert.(...)
Infine, va ricordato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008,
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
Va ancora rilevato che, affinché
un esame medico in ambito psichiatrico sia ritenuto affidabile, esso deve adempiere diverse condizioni (D. Cattaneo, “La promozione dell'autonomia del disabile: esempi scelti dalle assicurazioni sociali”, in RDAT II-2003, pag. 571 seg., in particolare la nota 158, pag. 628-629, nella quale vengono citate alcune sentenze federali e cantonali, in particolare
la DTF
127 V 294; cfr. D. Cattaneo, “Le perizie nelle assicurazioni sociali” in Le perizie giudiziarie Ed. CFPG, Lugano e Helbing & Lichtenhahn, Basilea 2008 pag, 203 e segg. (249-254).
In quest’ultima sentenza l'Alta Corte ha fatto proprie le considerazioni di Mosimann. In particolare, secondo questo autore (Somatoforme Störungen: Gerichte und [psychiatrische] Gutachten, in: SZS 1999 pag. 105 ss), in ambito psichiatrico l’esperto deve innanzitutto porre una diagnosi secondo una classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione.
Il perito deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di un'attività lucrativa da parte dell'assicurato. Tale prognosi deve tener conto di diversi criteri, quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e quelle organiche croniche, la perdita d'integrazione sociale, un eventuale profitto tratto dalla malattia, il carattere cronico della malattia, la durata pluriennale della stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità di ricorrere a trattamenti medici secondo la regola d'arte. La prognosi sfavorevole deve essere fatta in base all’insieme dei succitati criteri.
Inoltre, l'esperto deve esprimersi sull'aspetto psicosociale della persona esaminata.
Del resto, un rifiuto di una rendita deve ugualmente basarsi su diversi criteri, tra i quali le divergenze tra i dolori descritti e quelli osservati, le allegazioni sull'intensità dei dolori la cui descrizione rimane sul vago, l'assenza di una richiesta di cura, le evidenti divergenze tra le informazioni fornite dal paziente e quelle risultanti dall'anamnesi, il fatto che le lamentele molto dimostrative lascino l'esperto insensibile, come pure le allegazioni di grandi handicap nonostante un ambiente psico-sociale intatto (STCA inedita 27 settembre 2001, inc. 32.1999.124).
2.8. Attentamente esaminata la documentazione medica presente all’inserto e sopra esposta, nonché richiamata la giurisprudenza in materia di valore probatorio di rapporti medici (cfr. consid. 2.7), questo Tribunale non può confermare l’operato dell’amministrazione, in quanto la problematica psichica e quella dermatologica non sono state sufficientemente chiarite.
Dal profilo della patologia reumatologica l’assicurata, nell’ambito della perizia del SAM, è stata sottoposta ad un accurato esame da parte del Dr. Med. _, il quale dopo aver illustrato l’anamnesi della paziente, le limitazioni soggettive, lo status e riassunto gli esami radiologici ha diagnosticato una sindrome lombospondilogena cronica con possibile componente radicolare irritativa S1 a sinistra; un’ernia discale L5/S1 paramediale a sinistra di medie dimensioni e bulging discale L4/L5. Il perito ha valutato la paziente inabile al lavoro nella misura del 70 % nella precedente attività di assistente di cura e in altri lavori simili che comportano regolarmente compiti mediamente pesanti a pesanti. Per contro, in attività leggere adeguate
che permettono il rispetto delle regole di ergonomia della schiena e brevi pause per sgranchirsi o cambiare posizione indicativamente per alcuni minuti ogni ora a tempo pieno, il Dr. _ ha ritenuto un rendimento ridotto al massimo del 25%. Anche nell’attività di casalinga l’assicurata è inabile al lavoro al massimo nella misura del 25%.
Va qui ricordato che se, da una parte,
la procedura davanti al TCA è retta dal principio inquisitorio, secondo cui i fatti rilevanti per il giudizio devono essere accertati d'ufficio dal giudice, dall’altra si rileva che questo principio non è però assoluto, atteso che la sua portata è limitata dal dovere delle parti di collaborare all'istruzione della causa (DTF 122 V 158 consid. 1a, 121 V 210 consid. 6c con riferimenti).
Il dovere processuale di collaborazione comprende in particolare l'obbligo delle parti di apportare – ove ciò fosse ragionevolmente esigibile – le prove necessarie, avuto riguardo alla natura della disputa e ai fatti invocati, ritenuto che altrimenti rischiano di dover sopportare le conseguenze della carenza di prove (DTF 117 V 264 consid. 3b con riferimenti).
Il giudizio espresso dal Dr. _ in merito alla patologia residua dell’assicurata, dal profilo reumatologico, va considerato completo e esaustivo. La conclusione a cui è giunto lo specialista interpellato dall’UAI non è stato del resto contraddetto in sede ricorsuale da certificati medico-specialistici attestanti patologie maggiormente invalidanti e, dunque, può essere fatta propria dal TCA.
2.8.2. La patologia neurologica è stata vagliata dal Dr. Med. _, spec. FMH in neurologia, che nella perizia del 1° febbraio
2007 ha
diagnosticato
dolori diffusi a livello del cingolo pelvico estesi verso la gamba sinistra, attualmente non spiegabili con una lesione neurologica, una possibile pregressa sindrome radicolare L5 o S1 a sinistra, attualmente non sintomatica e un lieve tremore posturale alle mani, probabile tremore essenziale.
Lo specialista ha ritenuto che dal punto di vista neurologico non vi è una diminuzione della capacità lavorativa.
Il TCA, non ha motivi per scostarsi nemmeno da questa valutazione specialistica, approfondita e motivata.
2.8.3. La patologia psichiatrica è stata oggetto di approfondimento peritale da parte del Dr. Med. _, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia, che il 2 febbraio
2007 ha
diagnosticato all’assicurata una depressione di media gravità (ICD10-F32.1) e tendenza alla somatizzazione. Lo psichiatra ha valutato la ricorrente inabile al lavoro, dal punto di vista psichiatrico, nella misura del 40-50% circa.
L’insorgente da parte sua ha prodotto una prima certificazione datata 28 novembre 2007 del Dr. Med. _, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia, che ha riferito come le condizioni psico-fisiche di RI 1 siano peggiorate negli ultimi mesi con particolare riferimento alla patologia dermatologica che ha avuto una ripercussione negativa sul già precario stato di salute psicologico dell’assicurata. Il Dr. _ ha certificato un’inabilità lavorativa completa e un peggioramento prognostico.
Con il rapporto datato 21 gennaio 2008 il Dr. Med. _ ha ribadito quanto sostenuto nel proprio precedente referto del 28 novembre 2007, ovvero che il quadro valetudinario della paziente è peggiorato a causa della patologia dermatologica e la conseguente terapia lunga e non priva di significativi effetti collaterali. Lo psichiatra ha poi confermato la diagnosi di “
depressione di media gravità
” posta dal Dr. Med. _, ma per quanto riguarda la valutazione del grado d’incapacità lavorativa il Dr. _ lo ha stimato vicino al 70% in considerazione di uno “
stato depressivo severo, che dopo due anni di tentativi di terapia psico-farmacologica importanti, si riesce solo in modica parte a ridurre, persistendo una depressione di media gravità
”.
Il medico curante ha poi ribadito che lo stato attuale è peggiorato, soprattutto negli ultimi mesi, instaurandosi uno scivolamento in uno stato depressivo grave con inabilità totale.
Per consolidata giurisprudenza
il giudice delle assicurazioni sociali valuta la legalità della decisione impugnata in base alla situazione di fatto esistente al momento in cui essa è stata resa, quando si ritenga che fatti verificatisi ulteriormente possono influire quali elementi di accertamento retrospettivo della situazione anteriore alla decisione stessa (DTF 127 V 251 consid. 4d, 121 V 366 consid. 1b, 116 V 248 consid. 1a, 112 V 93 consid. 3, 99 V 102).
In concreto, il referto del Dr. Med. _ datato 28 novembre 2007, pur essendo di poche settimane posteriore alla decisione impugnata del 25 ottobre 2007, fa riferimento ad una situazione clinica dell’assicurata constatata già precedentemente al provvedimento dell’amministrazione.
Il Dr. _ infatti ha riferito di un peggioramento delle condizioni psico-fisiche dell’assicurata “
negli ultimi mesi
”.
Vista la stretta vicinanza tra l’emanazione della decisione impugnata e la redazione del rapporto medico da parte del Dr. _, questa Corte non può escludere che l’eventuale peggioramento dello stato di salute psichica di _
sia antecedente all’emanazione della decisione impugnata. Di conseguenza il rapporto del Dr. _ è da considerare rilevante ai fini del presente giudizio.
Medesimo discorso per il rapporto datato 21 gennaio 2008, nel quale viene specificato che la situazione medica illustrata fa riferimento al periodo tra il mese di febbraio 2007 e la data della perizia.
Tali referti devono quindi essere ritenuti suscettibili di mettere in evidenza elementi di accertamento retrospettivo della situazione precedente la decisione del 25 ottobre 2007 (cfr. STFA U 299/02 del 2 settembre 2003).
Alla luce di quanto qui sopra esposto, secondo questo Tribunale, vista la discordanza esistente tra le valutazioni specialistiche del Dr. _, e quelle del Dr. _, non è possibile, senza procedere ad ulteriori accertamenti, concludere con sufficiente tranquillità che lo stato valetudinario dell’assicurata, dal punto di vista psichiatrico, giustifichi una capacità lavorativa del 40-50%, come stabilito dal Dr. _.
2.8.4. La patologia dermatologica è stata diagnosticata il 31 ottobre 2007 dal Dr. _ che nel proprio referto (doc. H4) ha indicato una “
pannicolite granulomatosa e necrotizzante infettiva compatibile con eritema indurato di Bazin
”. Il dermatologo ha specificato nella missiva dell’11 gennaio 2008 (doc. H) che la paziente è stata esaminata per la prima volta il 20 dicembre 2006. Nell’occasione è stata osservata una pannicolite alla gamba destra in sede mediale che a seguito di biopsia è stata considerata come un’eritema nodoso. Solo nell’ottobre del 2007 il quadro clinico è stato rivisto e diagnosticata la pannicolite granulomatosa e necrotizzante infettiva compatibile con eritema indurato di Bazin. A mente dello specialista l’incapacità lavorativa è piena (100%) per la precedente professione di assistente di cura.
Il 15 novembre 2007 la Dr.ssa _ ha, a sua volta, diagnosticato un “
eritema indurato di Bazin, test al Quantiferone positivo
” (doc. H5). Malattia cutanea che è stata confermata dal Dr. Med. _ nel certificato del 27 novembre 2007 ritenendola ulteriormente invalidante per la paziente (doc. C). Il medico curante Dr. Med. _ il 28 novembre 2007 l’ha poi messa in relazione con l’aggravamento dello stato psicologico dell’insorgente.
Anche per la patologia dermatologica i referti del Dr. Med. _ del 31 ottobre 2007, del 27 novembre 2007 e dell’11 gennaio 2008 e quello della Dr.ssa _ del 15 novembre 2007, pur essendo posteriori alla decisione impugnata del 25 ottobre 2007, fanno riferimento ad una situazione clinica dell’assicurata constatata già precedentemente al provvedimento dell’amministrazione come, in particolare, dimostra lo scambio epistolare agli atti tra il Dr. Med. _ e il Dr. Med. _, dal quale emergono gli accertamenti eseguiti e le terapie messe in atto per curare la pannicolite. Lo stesso Dr. _ ha poi indicato nel proprio referto dell’11 gennaio 2008 che la pannicolite alla gamba destra è stata valutata la prima volta nel dicembre del 2006.
Anche tali referti devono quindi essere ritenuti suscettibili di mettere in evidenza elementi di accertamento retrospettivo della situazione precedente la decisione del 25 ottobre 2007 (cfr. STFA U 299/02 del 2 settembre 2003).
Il medico del SMR, Dr. _, nella annotazioni datate 20 dicembre 2007, per contro, ha precisato che “
L’eritema indurato tipo Bazin è una eruzione cutanea di dimensioni limitate di regola presente a livello d’un arto inferiore come nel presente caso. Questa patologia comporta unicamente disturbi a livello locale ma non comporta disturbi nel resto del corpo. Essendo la lesione locale già presente in occasione della perizia SAM nella medesima forma non si può parlare d’una modifica dello stato di salute
” (doc. IV). Il Dr. _ ha poi indicato un possibile peggioramento passeggero della capacità lavorativa a partire dal mese di novembre 2007, in relazione al trattamento medicamentoso.
Tuttavia, la Dr.ssa _, già il 15 novembe
2007, ha
diagnosticato l’eritema indurato di Bazin e il _, Dr. _, il 27 novembre
2007 ha
certificato che tale patologia “
contribuisce ad invalidare il suo stato generale di salute
”.
Il Dr. _ il 28 novembre
2007 ha
da parte sua affermato che le condizioni di salute psico-fisiche della paziente sono “
peggiorate negli ultimi mesi”
a seguito
della patologia dermatologica diagnostica e alla conseguente ripercussione negativa sul suo stato psicologico.
Va poi precisato che lo stesso Dr. _ nelle proprie annotazioni ha confermato il peggioramento dello stato di salute collocandolo a “
fine ottobre 2007 / inizio novembre
2007
”
e ritendolo posteriore alla decisione del 18 settembre 2007.
Il TCA constata tuttavia che la decisione impugnata è datata 25 ottobre 2007 e non 18 settembre 2007. Vi è dunque una ancora maggiore
vicinanza temporale tra l’emanazione della decisione impugnata e la redazione dei rapporti medici da parte del Dr. _ e del Dr. _ che non permette a questa Corte di fare propria l’opinione dell’UAI circa un peggioramento del quadro valetudinario unicamente dopo l’emanazione della decisione in questione.
Alla luce di quanto qui sopra esposto, secondo il TCA, non può essere condiviso il parere dell’UAI secondo cui la patologia dermatologica non costituisce una modifica dello stato di salute rispetto alla valutazione del SAM e il peggioramento riscontrato è unicamente posteriore alla decisione impugnata.
2.9. Secondo la giurisprudenza federale, il giudice cantonale che considera che i fatti non sono stati sufficientemente chiariti ha, di principio, la scelta fra due soluzioni: o rinviare la causa all'assicuratore per un complemento istruttorio o procedere personalmente a tale complemento.
Un rinvio all'assicuratore non viola né il principio della semplicità e della rapidità della procedura né il principio inquisitorio.
In una sentenza pubblicata in RAMI 1993 U 170, p. 136ss., il TFA ha comunque stabilito che un simile rinvio può costituire un diniego di giustizia, in particolare quando una semplice perizia giudiziaria o una misura di istruzione puntuale basterebbe a chiarire un fatto.
Tale giurisprudenza è stata criticata dalla dottrina.
In particolare, da G. Aubert, nella nota pubblicata in SJ 1993,
p. 560.
L'autore ha centrato la sua critica sull’art. 47 LAINF che pone il principio secondo cui è compito dell'assicuratore accertare d'ufficio i fatti, se necessario disponendo delle perizie mediche (Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 176).
Il risultato della giurisprudenza citata è - secondo l'autore - quello di ribaltare tale onere sui tribunali e, visto il principio della gratuità della procedura, di porre a carico dello Stato - a meno che una parte abbia agito temerariamente o per leggerezza - costi che, invece, incombono agli assicuratori.
Nemmeno l'argomento fondato sulla rapidità della procedura convince G. Aubert: da una parte, non occorre più tempo all'assicuratore che al giudice per ordinare una perizia e, d'altra parte, la stessa giurisprudenza federale rischia di diventare fonte di ritardi poiché, grazie ad essa, l'assicuratore può essere tentato di rifiutare di ordinare delle perizie lasciando tale onere ai Tribunali (e, quindi, allo Stato).
Lo scrivente TCA non può che condividere tali critiche.
In una sentenza del 17 novembre 2000 nella causa C., C 206/00, pubblicata in DLA 2001, p. 196s.,
la nostra Corte
federale ha ricordato - facendo riferimento ad una sua pronunzia apparsa in RAMI 1986 K 665, p. 87 - che il rinvio all'amministrazione appare generalmente giustificato se essa ha constatato i fatti in maniera sommaria, ritenendo che, in caso di ricorso, il tribunale li avrebbe comunque puntualmente accertati.
Nella concreta evenienza, ci troviamo di fronte a un accertamento dei fatti che, come detto, si rivela lacunoso.
La decisione impugnata va quindi annullata e l'incarto retrocesso all'Ufficio AI, affinché metta in atto un ulteriore approfondimento a livello psichiatrico e dermatologico, inteso a delucidare sia l’aspetto diagnostico, sia le ripercussioni dei disturbi sulla capacità lavorativa della ricorrente, al fine di stabilire se vi è realmente stato un peggioramento dello stato di salute.
Quindi, in esito a tale complemento istruttorio, l’amministrazione si determinerà nuovamente sul diritto alla rendita dell’assicurata.
2.10.
Secondo l’art. 69 cpv. 1bis LAI, in vigore dal 1° luglio 2006, la procedura di ricorso in caso di controversie relative all’assegnazione o al rifiuto di prestazioni AI dinanzi al Tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese. L’entità delle spese è determinata fra 200.-- e 1’000.-- franchi in funzione delle spese di procedura e senza riguardo al valore litigioso.
Visto l’esito della vertenza, le spese per complessivi fr. 200.-- sono poste a carico dell’Ufficio AI.