Decision ID: 2f2fa5ad-ac1a-48e4-aef9-1b92ea08dc2c
Year: 2004
Language: de
Court: ZH_SVG
Chamber: ZH_SVG_001
Canton: ZH
Region: Zürich
Law Area: social_law

Sachverhalt:
1.
1.1 Am 30. Januar 2003 (Urk. 10/45 = Urk. 3/2) stellte A._ als gesetzliche Vertreterin von B._, geboren 1990, bei der Invalidenversicherung Antrag auf Übernahme der Kosten für die Psychotherapie bei lic. psych. C._, Kinder- und Jugendpsychologe FSP, und am 18. April 2003 denjenigen auf Übernahme der Kosten für die Sonderpädagogische Schulung (Urk. 10/43). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, holte verschiedene medizinische (Urk. 10/20/2 = Urk. 3/3/2, Urk. 10/15/5 = Urk. 10/18/2 = Urk. 10/20/3 = Urk. 3/3/3, Urk. 10/21/1-2 = Urk. 3/4/1-2, Urk. 10/15/4 = Urk. 10/18/1 = Urk. 3/5, Urk. 10/15/1 = Urk. 10/17/2 = Urk. 3/6/2) und zwei schulpsychologische (Urk. 10/15/2 = Urk. 10/19/2, Urk. 10/15/3 = Urk. 10/19/1) Berichte ein. Mit Verfügung vom 27. Juni 2003 sprach sie der Versicherten Sonderschulmassnahmen ab 1. August 2003 bis Ende Schuljahr 2005/2006 zu (Urk. 10/9). Den Anspruch auf Übernahme der Kosten für die psychotherapeutische Behandlung verneinte sie mit Verfügung vom 16. September 2003 (Urk. 10/7 = Urk. 10/36 = Urk. 10/38 = Urk. 3/8).
1.2 Gegen die Verfügung vom 16. September 2003 (Urk. 10/7) erhob die Helsana Versicherungen AG, Zürich, Krankenversicherer von B._, am 9. Oktober 2003 Einsprache (Urk. 10/39 = Urk. 10/48 = Urk. 3/9), welche sie mit Eingabe vom 5. November 2003 begründete (Urk. 3/10). Mit Einspracheentscheid vom 4. Dezember 2003 wies die IV-Stelle die Einsprache ab (Urk. 10/4 = Urk. 2).
2. Gegen den Einspracheentscheid vom 4. Dezember 2003 (Urk. 2) erhob die Helsana Versicherungen AG am 10. Februar 2004 Beschwerde mit dem Antrag, in Aufhebung des angefochtenen Einspracheentscheids seien die Kosten für die Psychotherapie der Versicherten als medizinische Massnahme gemäss Art. 12 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) von der Invalidenversicherung zu übernehmen (Urk. 1 S. 2). In ihrer Beschwerdeantwort vom 8. Juni 2004 schloss die IV-Stelle auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 9), worauf der Schriftenwechsel mit Gerichtsverfügung vom 17. Juni 2004 als geschlossen erklärt wurde (Urk. 11).

Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Nach Art. 12 Abs. 1 IVG hat eine versicherte Person Anspruch auf medizinische Massnahmen, die nicht auf die Behandlung des Leidens an sich, sondern unmittelbar auf die berufliche Eingliederung gerichtet und geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren. Um Behandlung des Leidens an sich geht es in der Regel bei der Heilung oder Linderung labilen pathologischen Geschehens. Die Invalidenversicherung übernimmt grundsätzlich nur solche medizinische Vorkehren, die unmittelbar auf die Beseitigung oder Korrektur stabiler oder wenigstens relativ stabilisierter Defektzustände oder Funktionsausfälle hinzielen und welche die Wesentlichkeit und Beständigkeit des angestrebten Erfolges gemäss Art. 12 Abs. 1 IVG voraussehen lassen (BGE 120 V 279 Erw. 3a mit Hinweisen; AHI 2003 S. 104 Erw. 2).
Nicht erwerbstätige Personen vor dem vollendeten 20. Altersjahr gelten als invalid, wenn die Beeinträchtigung ihrer körperlichen oder geistigen Gesundheit voraussichtlich eine ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit zur Folge haben wird (Art. 5 Abs. 2 IVG, seit 1. Januar 2003 in Verbindung mit Art. 8 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts; ATSG).Dass eine versicherte Person ohne Gesundheitsschaden in der heutigen Zeit eine Ausbildung erwirbt, stellt praktisch ausnahmslos die Regel dar (Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Invalidenversicherung, Zürich 1997, S. 32). Nach der Rechtsprechung können daher medizinische Vorkehren bei Jugendlichen schon dann überwiegend der beruflichen Eingliederung dienen und trotz des einstweilen noch labilen Leidenscharakters von der Invalidenversicherung übernommen werden, wenn ohne diese Vorkehren eine Heilung mit Defekt oder ein sonst wie stabilisierter Zustand einträte, welcher die Berufsbildung oder die Erwerbsfähigkeit oder beide wahrscheinlich beeinträchtigen würde (vgl. BGE 105 V 20; AHI 2003 S. 104 Erw. 2, 2000 S. 64 Erw. 1).
Voraussetzung bleibt auch in diesen Fällen, dass die Massnahmen nicht zum vornherein in den Bereich der Krankenversicherung fallen, wie beispielsweise zeitlich unbegrenzte Vorkehren, die der Behandlung des Leidens an sich dienen und denen somit kein überwiegender Eingliederungscharakter im Sinne des IVG zukommt (vgl. BGE 100 V 107 f.; ZAK 1984 S. 502 Erw. 1, je mit Hinweisen). Handelt es sich nur darum, die Entstehung eines stabilisierten Zustandes mit Hilfe von Dauertherapie hinauszuschieben oder den Krankheitszustand zu lindern, liegt keine Heilung oder Verhinderung eines stabilen Defekts vor. In einem solchen Fall ist deshalb bei nichterwerbstätigen Personen vor dem vollendeten 20. Altersjahr kein Leistungsanspruch unter dem Titel von Art. 12 Abs. 1 IVG gegeben (vgl. ZAK 1989 S. 452 Erw. 2 mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen S. vom 7. April 1995, I 10/95).
1.2 Die Voraussetzungen zur Kostenübernahme für Psychotherapien sind gegeben, wenn ein schweres erworbenes psychisches Leiden vorliegt, sofern nach intensiver fachgerechter Behandlung von einem Jahr Dauer keine genügende Besserung erzielt wurde und gemäss spezialärztlicher Feststellung bei einer weiteren Behandlung erwartet werden darf, dass der drohende Defekt mit seinen negativen Wirkungen auf die Berufsausbildung und Erwerbsfähigkeit ganz oder in wesentlichem Ausmass verhindert werden kann. Dauer und Intensität der Behandlung müssen durch Berichte, Arztrechnung und dergleichen belegt sein. Die Kostenübernahme erfolgt ab dem zweiten Behandlungsjahr. Die Psychotherapie ist dabei jeweils für maximal zwei Jahre zu verfügen (Rz 645-647/5 des Kreisschreibens über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung; KSME).
2.
2.1 Die Beschwerdegegnerin wies das Leistungsbegehren ab mit der Begründung, gemäss ihrer erneuten medizinischen Abklärungen handle es sich im vorliegenden Fall nicht nur um ein kinderpsychiatrisches Leiden, sondern vielmehr um zwei (ICD-10 F43.2 und F90.0). Gemäss der Lehrmeinung lasse sich bei einer einfachen Aufmerksamkeitsstörung (ICD-10 F90.0), insbesondere bei zusätzlichem Vorliegen von Komorbitäten, keine zuverlässige individuelle Prognose stellen. Die Möglichkeit des Stellens einer zuverlässigen Prognose sei aber eine der Voraussetzungen für die Übernahme der Kosten für die Psychotherapie gemäss Art. 12 IVG, weshalb keine Kostenübernahme durch die Invalidenversicherung möglich sei (Urk. 2 S. 4).
2.2 Von Seiten der Beschwerdeführerin wird im Wesentlichen ausgeführt, Dr. med. D._, Oberarzt, und Dr. med. E._, Assistenzärztin, Zentrum für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Universität I._ (F._), hätten in ihrem Bericht vom 31. März 2003 (Urk. 10/15/5) bei gleichbleibender Diagnose festgehalten, dass der Gesundheitszustand der Versicherten besserungsfähig sei und die wesentliche Verbesserung der späteren Eingliederung ins Erwerbsleben durch die Psychotherapie bejaht. Gemäss den Arztberichten habe die Versicherte die 4. Klasse wiederholen müssen, habe sich zusehends im sozialen wie auch im schulischen Umfeld isoliert. Im Vordergrund stehe die Aufmerksamkeits- und Konzentrationsproblematik im schulischen Kontext, was durch den Lehrerfragebogen offenbar bestätigt worden sei. Es werde klar zum Ausdruck gebracht, dass die Versicherte aufgrund der Problematik sowohl in ihrer schulischen wie auch der sozialen Entwicklung stark gefährdet sei und dringend auf eine engmaschige ambulante Psychotherapie angewiesen sei. Es sei ausgewiesen, dass die Versicherte seit Juni 2001 in fachgerechter Behandlung stehe. Die Ärzte des Universitätsspitals I._ hätten erneut bestätigt, dass die Psychotherapie bereits eine erhebliche Verbesserung der Symptomatik gebracht habe und bis auf weiteres erforderlich sei (Urk. 1 S. 6 Ziff. 2.3).
Es komme vorliegend die Rechtsprechung gemäss Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts (EVG) in Sachen M. vom 6. Mai 2003 (I 16/03) zur Anwendung, worin festgehalten worden sei, dass bei Minderjährigen die Übernahme von Psychotherapie als medizinische Massnahme nicht schon deshalb ausser Betracht falle, weil es sich um die Fortsetzung einer bereits mehrere Jahre andauernden Behandlung handle. Nicht von der Invalidenversicherung zu tragen sei hingegen eine solche Vorkehr, wenn sie sich gegen eine psychische Krankheit richte, welche nach heutiger Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft ohne kontinuierliche Behandlung nicht dauerhaft gebessert werden könne. In jenem Fall sei das EVG zum Schluss gekommen, dass sich aus den ärztlichen Stellungnahmen deutlich ergebe, dass mit der Fortsetzung der Behandlung verhindert werden könne, dass die Berufsbildung des Versicherten aufgrund der bestehenden psychischen und sozialen Konflikte beeinträchtigt werde und es denn auch mit den bisherigen Massnahmen gelungen sei, eine stabile Defektentwicklung zu verhindern. Unter diesen Umständen sei die bei Minderjährigen für die Übernahme einer Psychotherapie rechtsprechungsgemäss ausreichende Voraussetzung, dass das psychische Leiden ohne psychotherapeutische Behandlung einem schwer korrigierbaren, die spätere Ausbildung und Erwerbsfähigkeit erheblich behindernde oder gar verunmöglichenden stabilen pathologischen Zustand führen würde, erfüllt (Urk. 1 S. 7 Ziff. 3.2).
Da der vorliegende Fall gleich gelagert sei, die Versicherte - nebst medika-mentöser Behandlung - seit Mai 2001 regelmässig die Psychotherapie besuche und deutliche Fortschritte gemacht habe, seien die Kosten für die Therapie weiterhin von der Invalidenversicherung zu übernehmen (Urk. 1 S. 7 Ziff. 4).
3. Streitig und zu prüfen ist, ob die Versicherte Anspruch auf medizinische Massnahmen in Form von Psychotherapie nach Art. 12 IVG hat.
3.1 Dr. E._ hielt in ihrem Bericht vom 19. März 2003 zur Psychotherapie fest, die Versicherte stehe seit Juni 2001 in intensiver fachgerechter psychotherapeutischer Behandlung. Mit dieser Behandlung könnten die drohenden negativen Auswirkungen der Erkrankung auf die Berufsbildung und Erwerbsfähigkeit ganz oder in wesentlichem Ausmass verhindert werden (Urk. 10/20/2).
3.2 In ihrem Bericht vom 31. März 2003 zuhanden der Beschwerdegegnerin stellten die Ärzte des F._ folgende Diagnosen (Urk. 10/15/5 S. 1 lit. A):
"- F 43.2 Anpassungsstörung mit gemischter Störung von Gefühlen und Sozialverhalten nach Erkrankung und Tod des Vaters
- F 90.0 Einfache Aufmerksamkeitsstörung."
Wie Dr. E._ im Bericht vom 19. März 2003 (vgl. vorstehend Erw. 3.1) führten sie weiter aus, dass sich der Gesundheitszustand mit Aufmerksamkeits- und Konzentrationsstörungen wie auch die emotionale Störung deutlich auf die schulischen Leistungen auswirkten und sich die Versicherte deswegen seit mehr als 365 Tagen in kontinuierlicher Psychotherapie befinde (Urk. 10/15/5 S. 1 lit. B).
Der Gesundheitszustand der Versicherten sei besserungsfähig. Durch medizinische Massnahmen könne die Möglichkeit der späteren Eingliederung ins Erwerbsleben wesentlich verbessert werden (Urk. 10/15/5 S. 2 lit. C Ziff. 1-2). Die Versicherte sei aufgrund der genannten Problematik sowohl in ihrer schulischen als auch in der sozialen Entwicklung gefährdet. Für eine weitere positive Entwicklung benötige sie dringend eine engmaschige ambulante Psychotherapie. Ebenso sei fraglich, ob die Versicherte weiterhin in einer Regelklasse beschulbar sei oder ob eine Kleinklassenschulung erforderlich werde (Urk. 10/15/5 S. 3 Ziff. 7).
3.3 Dr. med. G._, Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin, hielt in seinem Bericht vom 7. April 2003 fest, der Gesundheitszustand der Versicherten wirke sich auf den Schulbesuch aus. Bei seiner Behandlung sei die erschwerte Integration in Schule und Familie im Vordergrund gestanden. Seines Wissens finde derzeit eine Abklärung am F._ statt (Urk. 10/21/1 S. 1 lit. A). Im Fragebogen betreffend Psychotherapie hielt er in Übereinstimmung mit Dr. E._ (vgl. vorstehend Erw. 3.1) fest, dass die Versicherte seit dem 30. Mai 2001 in intensiver fachgerechter psychotherapeutischer Behandlung stehe und mit dieser Therapie die drohenden negativen Auswirkungen der Erkrankung auf die Berufsbildung und Erwerbsfähigkeit ganz oder in wesentlichem Ausmass verhindert würden (Urk. 10/21/2).
3.4 Lic. phil. H._, Psychologin FSP, Schulpsychologischer Dienst, hielt in ihrem Bericht vom 17. April 2003 fest, anlässlich der schulpsychologischen Abklärung Anfang 1999 habe sie festgestellt, dass die Versicherte Wahrnehmungsprobleme zeigte und über ein relativ ausgeglichenes kognitives Leistungspotential verfügte, dieses in der Schule aber nicht umzusetzen vermochte. Zudem habe die Versicherte innere Widerstände bezüglich allem Schulischen bei gleichzeitiger Tendenz zur Überanpassung entwickelt (Urk. 10/15/2 S. 1 unten).
Aufgrund der Aufmerksamkeits- und Konzentrationsprobleme habe die Versicherte heilpädagogischen Förderunterricht erhalten und es seien zusätzlich Hilfsmassnahmen und Absprachen mit den Lehrpersonen getroffen worden. Trotzdem habe die Versicherte die 4. Klasse wiederholen müssen. Die erneute Entwicklungsabklärung beim Psychologen C._ habe ergeben, dass die Versicherte Schwächen zeigte, welche zum Bild einer Aufmerksamkeitsstörung gehörten. Die Versicherte habe psychotherapeutische Behandlung und Stützmassnahmen im Rechnen bekommen (Urk. 10/15/2 S. 1).
Die Abklärung der Ärzte des Zentrums für Kinder- und Jugendpsychiatrie der Universität I._ (F._) habe ergeben, dass die Versicherte unter anderem an einer einfachen Aufmerksamkeitsstörung bei depressiver Symptomatik, sozialen Problemen, Selbstwertproblematik, zudem an belastenden Lebensereignissen (Tod des Vaters Ende 2000) leide. Dr. E._ erkenne auch in der spezialärztlichen Untersuchung (EEG vom 14. März 2003) eine Störung der tieferen mittleren Gehirnstrukturen, was die durch die Invalidenversicherung anerkannte Diagnose stütze. Die Schulberichte zeugten von sozialen Problemen, wie sie sie bereits in ihren Anfängen festgestellt habe, insbesondere sozialer Rückzug, Internalisierung, Störung der Aufmerksamkeit, familiäre Berichte zeugten von Angst und Depressivität (Urk. 10/15/2 S. 2 oben).
3.5 Am 5. August 2003 nahmen die Ärzte des F._ zu den Fragen der Beschwerdegegnerin zur Psychotherapie Stellung. Sie hielten fest, die Versicherte sei ihnen vom Psychologen C._ zur erneuten Abklärung und Weiterbehandlung überwiesen worden. Die Therapie werde ambulant durchgeführt und beinhalte nun neben einzel- und familienzentrierten Interventionen auch eine medikamentöse Behandlung. Mit der Therapie seien erhebliche Verbesserungen der Symptomatik erzielt worden. Diese sei aber bis auf weiteres erforderlich (Urk. 10/15/1).
4.
4.1 Aufgrund der medizinischen Akten liegen bei der Versicherten eine einfache Aufmerksamkeitsstörung (F 90.0) sowie eine Anpassungsstörung mit gemischter Störung von Gefühlen und Sozialverhalten nach Erkrankung und Tod des Vaters (F 43.2), mithin eindeutige Diagnosen vor (Urk. 10/15/5 S. 1 lit. A, vgl. auch Urk. 10/15/2 S. 2 oben).
4.2 Die beurteilenden Fachpersonen sind sich zudem dahingehend einig, dass sich die Leiden der Versicherten ohne die genannte psychotherapeutische Massnahme auf die künftige Berufsbildung und Erwerbstätigkeit auswirken würden (Urk. 10/20/2, Urk. 10/15/5 S. 2 lit. C Ziff. 2, Urk. 10/21/2). Bei der Versicherten traten insbesondere auch im Zusammenhang mit dem Schulbesuch grosse Schwierigkeiten auf (vgl. Urk. 10/15/5 S. 1 lit. A, Urk. 10/21/1 S. 1 lit. A). Die Schulpsychologin legte diese zudem in ihrem Bericht vom 17. April 2003 ausführlich dar. Sie hielt in diesem Sinne fest, dass bei der Versicherten bereits Anfang 1999 Wahrnehmungsprobleme festgestellt worden seien, weshalb sie ihr relativ ausgeglichenes Leistungspotential in der Schule nicht umzusetzen vermochte. Zudem habe sie innere Widerstände bezüglich allem Schulischen entwickelt. Aufgrund der Aufmerksamkeits- und Konzentrationsprobleme habe die Versicherte heilpädagogischen Förderunterricht erhalten und es seien zusätzlich Hilfsmassnahmen und Absprachen mit den Lehrpersonen getroffen worden. Trotzdem habe die Versicherte die 4. Klasse wiederholen müssen. Die Versicherte habe neben der psychotherapeutischen Behandlung auch Stützunterricht im Rechnen bekommen. Die Schulberichte zeugten von sozialen Problemen, wie sie sie bereits in ihren Anfängen festgestellt habe. Diese bestünden insbesondere in sozialem Rückzug, Internalisierung und Störung der Aufmerksamkeit (vgl. Urk. 10/15/2 S. 1 f.). Am 13. Mai 2003 stellte die Schulpsychologin sodann den Antrag auf Sonderschulmassnahmen (Urk. 10/15/3), worauf die Beschwerdegegnerin der Versicherten mit Verfügung vom 27. Juni 2003 Kostengutsprache für Beiträge zum Besuch einer Sonderschule ab 1. August 2003 erteilte (Urk. 10/9).
4.3 Auch wurde die Psychotherapie von den Ärzten des F._ und somit aus fachärztlicher Sicht als geeignet und notwendig erachtet, die Wirkung der oben erwähnten Störungen auf die Berufsbildung beziehungsweise Erwerbstätigkeit zu verhindern. Sie hielten in ihrem Bericht vom 31. März 2003 diesbezüglich fest, die Versicherte sei aufgrund der genannten Problematik sowohl in ihrer schulischen als auch in ihrer sozialen Entwicklung gefährdet. Für eine weitere positive Entwicklung benötige sie dringend eine engmaschige ambulante Psychotherapie (Urk. 10/15/5 S. 3 Ziff. 7). In ihrem Bericht vom 5. August 2003 stellten sie fest, dass erhebliche Verbesserungen der Symptomatik erzielt worden seien, die Therapie aber bis auf weiteres erforderlich sei.
4.4 Gemäss KSME Rz 645-647/5 erfolgt die Kostenübernahme bei nicht dauerhafter Behandlung durch die Invalidenversicherung ab dem zweiten Behandlungsjahr für maximal zwei Jahre.
Die Versicherte ist zwar bereits seit Ende Mai (Urk. 10/21/2) beziehungsweise Anfang Juni 2001 (Urk. 10/20/2), mithin seit mehr als einem Jahr in intensiver fachgerechter psychotherapeutischer Behandlung, jedoch ist die Behandlung als dauerhafte zu qualifizieren. Die Ärzte des F._ hielten in ihrer fachärztlichen Beurteilung vom 5. August 2003 in diesem Sinne fest, mit der Therapie seien zwar erhebliche Verbesserungen der Symptomatik erzielt worden, jedoch sei diese bis auf weiteres erforderlich (Urk. 10/15/1).
Die Voraussetzungen für die Übernahme der Kosten für die Psychotherapie nach Art. 12 IVG sind daher bereits aufgrund der mangelnden Begrenztheit der Therapie nicht gegeben, weshalb die aufgeworfene Frage, ob vorliegend eine zuverlässige Prognose gestellt werden kann, nicht abschliessend geklärt werden muss.
Dennoch ist darauf hinzuweisen, dass sich - wie von der Beschwerdegegnerin ausgeführt (vgl. Urk. 10/1) -, aufgrund des Umstandes, dass die Versicherte während der intensiven psychotherapeutischen Behandlung einerseits Sonderschulmassnahmen bedurfte und andererseits zusätzlich eine medikamentöse Behandlung notwendig wurde, über den mit der Therapie erreichbaren Erfolg wohl keine zuverlässige Prognose stellen lässt. In diesem Zusammenhang ist insbesondere auf das Urteil des EVG in Sachen F. vom 14. Oktober 2003 Erw. 4.2 hinzuweisen, gemäss welchem bei Unmöglichkeit des Stellens einer zuverlässigen Prognose kein Anspruch auf Übernahme der Kosten für psychotherapeutische Behandlung gemäss Art. 12 IVG durch die Invalidenversicherung besteht.
4.5 Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die Voraussetzung der nicht dauerhaften psychotherapeutischen Behandlung nicht gegeben ist und damit kein Anspruch auf Übernahme der Kosten für die Psychotherapie durch die Beschwerdegegnerin besteht. Daher ist die Beschwerde abzuweisen.