Decision ID: a8451526-d7c9-5833-b017-93c4126f4fbb
Year: 2013
Language: de
Court: SG_VSG
Chamber: SG_VSG_001
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

in Sachen
A._,
Beschwerdeführer,
vertreten durch Rechtsanwalt Prof. Dr. Hardy Landolt,
Schweizerhofstrasse 14,Postfach 568, 8750 Glarus,
gegen
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avanex Versicherungen AG Recht, Postfach, 8081 Zürich Helsana,
Beschwerdegegnerin,
betreffend
Versicherungsleistungen
Sachverhalt:
A.
A.a A._ ist bei der avanex Versicherungen AG (nachfolgend: avanex) obligatorisch
krankenversichert. Er leidet an einem Plattenepithel-Karzinom der Hypopharynx (act.
G 7.6) und musste sich wegen dieser Tumorerkrankung seit 2009 einer ausgedehnten
Therapie unterziehen. Dazu gehörten Radiotherapien im Zeitraum vom 27. April 2009
bis 12. Juni 2009 sowie Chemotherapien (act. G 11.1/B02, G 11.1/B05, G 11.1/B08).
Am 5. Februar 2009, mithin vor den genannten Behandlungen war durch den eidg. dipl.
Zahnarzt B._ beim Versicherten der Zahnbefund aufgenommen worden (act. G 7.1).
Die avanex vergütete med. dent. B._ laut Schreiben vom 20. Mai 2009 die Kosten
von Fr. 982.35 für eine Zahnherd-Behandlung (act. G 7.2, G 11.1/B03).
A.b Am 28. April 2010 verfasste Dr. med. dent. C._, eidg. dipl. Zahnarzt, eine
Kostenschätzung für die Behandlung des Versicherten über Fr. 4'597.30, zuzüglich
allfällige Kosten für eine Modellguss-Teilprothese im Unterkiefer von Fr. 2'500.00 bis
Fr. 3'000.00 und bezeichnete diese als "Kostenvoranschlag für Zahnsanierung nach
Bestrahlungstherapie" (act. G 7.4). Auf Nachfrage der Krankenversicherung nach
weiteren Unterlagen, insbesondere der Speichelfluss-Messung, antwortete der
Zahnarzt, er habe dafür den Saliva-Check Buffer verwendet (act. G 7.5). Laut Auszug
aus der Krankengeschichte wurde dieser Test am 18. November 2010 durchgeführt. -
Mit Kostenschätzung vom 6. Dezember 2010 wurden die Kosten für Oberkiefer- und
Unterkiefer-Totalprothesen über Fr. 7'209.00 (Fr. 4'124.55 zuzüglich Fr. 3'084.45
Laborkosten) veranschlagt (act. G 7.7). Mit Schreiben vom 23. Dezember 2010 an
Dr. C._ sowie den Versicherten lehnte die avanex eine Übernahme der Kosten für die
Zahnbehandlung ab (act. G 7.8).
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A.c Der Krankenversicherung wurde ein Zeugnis des Hausarztes, Dr. med. D._,
Facharzt FMH für Allgemeinmedizin, vom 24. Januar 2011 vorgelegt, mit welchem
diese um Überprüfung des ablehnenden Entscheids gebeten wurde (act. G 7.9). Darauf
unterbreitete die avanex die Unterlagen ihrem Vertrauenszahnarzt, Dr. med. dent.
E._. Dieser empfahl aufgrund seiner Beurteilung vom 28. Januar 2011, die Kosten der
jetzt notwendigen Zahnextraktionen nicht zu Lasten der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung zu übernehmen, da mit überwiegender Wahrscheinlichkeit
mangelnde Mundhygiene und fehlende Fluorprophylaxe Ursache für die Zahnschäden
seien (act. G 7.10). Mit Schreiben vom 7. Februar 2011 lehnte die avanex die
Übernahme der Zahnbehandlungs-Kosten gegenüber Dr. C._ und dem Versicherten
erneut ab.
A.d Auf die Intervention von Rechtsanwalt Prof. Dr. iur. Hardy Landolt, Glarus, vom
18. November 2011 hin, lehnte die Krankenversicherung ihre Leistungspflicht für die
Zahnbehandlung mit Verfügung vom 16. Januar 2012 ab (act. G 7.13). Die dagegen
erhobene Einsprache vom 25. Januar 2012 wies sie mit Entscheid vom 12. April 2012
ab (act. G 7.14 f.).
B.
B.a Dagegen richtet sich die Beschwerde vom 3. Mai 2012 mit den Anträgen, der
Einspracheentscheid vom 25. (richtig 12.) April 2012 sei aufzuheben und die
Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, die Kosten für die Zahnbehandlung und
Sanierung des Gebisses wie beantragt zu übernehmen; eventuell sei der
Einspracheentscheid vom 12. April 2012 aufzuheben und die Angelegenheit im Sinn
der Erwägungen an die Vorinstanz zurückzuweisen; alles unter Kosten- und
Entschädigungsfolgen zu Lasten der Beschwerdegegnerin. Zur Begründung wird
angeführt, der behandelnde Hausarzt und der behandelnde Zahnarzt führten die
Verursachung der Zahnschäden auf die Chemo- und Radiotherapien zurück und
würden sich dabei auf die Tatsache stützen, dass sich die Zahnverhältnisse seit der
fraglichen Therapie nachhaltig verschlechtert hätten. Zahnarzt B._ habe am 20. Mai
2009 (bei ihm) weder behandelte defekte noch paradontal geschädigte Zähne
festgestellt. Deshalb sei davon auszugehen, dass die nachfolgenden Schäden durch
die Chemo- und Radiotherapien entstanden seien, die Ende April und Anfang Mai bzw.
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Anfang Juni 2009 durchgeführt worden seien. Auch könne ihm keine Verletzung der
Schadenminderungspflicht vorgeworfen werden, habe er sich doch immer an die
Empfehlungen seines Zahnarztes gehalten. Das Fehlen von Zahnschäden anlässlich
der Befunderhebung durch Zahnarzt B._ weise ebenfalls darauf hin, dass er eine
genügende Zahnhygiene durchgeführt habe.
B.b Mit Beschwerdeantwort vom 23. Juli 2012 beantragt die Beschwerdegegnerin die
vollumfängliche Abweisung der Beschwerde vom 3. Mai 2012 unter Kosten- und
Entschädigungsfolgen zu Lasten des Beschwerdeführers. Zur Begründung führt sie
aus, es werde nicht bestritten, dass es durch Chemo- und Bestrahlungstherapie zu
Zahnschäden kommen könne. Vorliegend gehe es jedoch darum, ob diese vermeidbar
gewesen seien oder nicht. Bei einer Oligosialie seien Kariesschäden mit einer
adäquaten Mundhygiene und den entsprechenden professionellen Zahnreinigungen
vermeidbar. Aufgrund der Krankengeschichte (Beilage 3 bzw. act. G 7.3) sei nach der
Radiotherapie bis zum 8. Februar 2010 keine professionelle Zahnreinigung
durchgeführt worden, was gerade infolge des erhöhten Risikos nötig und durchaus im
Rahmen des Zumutbaren gewesen wäre und wodurch weitere Schäden an den Zähnen
hätten vermieden werden können. Zudem sei trotz nachgewiesener Schädigung
mehrerer Zähne von Februar 2010 bis November 2010 nur gerade eine Zahnentfernung
und eine Füllung am Zahn 46 gemacht worden, was dazu geführt habe, dass die
Schäden stark zugenommen hätten. Es könne auch nicht verlangt werden, dass die
Krankenversicherung für Zahnreinigungen bzw. Zahnvorsorgemassnahmen aufkomme,
die nicht durchgeführt worden seien, weil sie dadurch Pflichtleistungen eingespart
habe. Der Beschwerdeführer habe aufgrund des Gesetzes und der Rechtsprechung
keinen Anspruch auf Ersatz der Kosten für die Zahnbehandlung; auch nicht auf einen
Teil davon.
B.c Der Beschwerdeführer hat die Frist zur Einreichung einer allfälligen Replik
unbenutzt verstreichen lassen, worauf der Schriftenwechsel abgeschlossen wurde.
C.
Am 13. Dezember 2012 wurde die Beschwerdegegnerin schriftlich aufgefordert, dem
Gericht fehlende Unterlagen nachzureichen. Das ergänzte, neu nummerierte
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Beilagendossier (inklusive diverser bereits eingereichter Aktenstücke) ging am
20. Dezember 2012 beim Gericht ein (act. G 11 mit Beilagenverzeichnis und 33
Beilagen). Der Rechtsvertreter des Beschwerdeführers liess die Frist zur Stellungnahme
dazu zunächst erstrecken, verzichtete am 14. Januar 2013 jedoch darauf, Akteneinsicht
zu nehmen und eine Stellungnahme abzugeben (act. G 12 ff.). Im Folgenden werden
ausschliesslich die am 20. Dezember 2012 eingegangen Akten der
Beschwerdegegnerin als Belegstellen zitiert, bezeichnet mit act. G 11.1/B01 bis G 11.1/
B33.
D.
Auf die Begründungen in den einzelnen Rechtsschriften sowie den Inhalt der übrigen
Akten wird, soweit erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen näher eingegangen.

Erwägungen:
1.
1.1 Zuständig ist das Versicherungsgericht desjenigen Kantons, in dem die versicherte
Person oder der Beschwerde führende Dritte zur Zeit der Beschwerdeerhebung
Wohnsitz hat (Art. 58 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des
Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1). Der Beschwerdeführer wohnt im
st. gallischen Teil der Ortschaft Z._, mithin auf dem Gebiet der politischen Gemeinde
Y._, Kanton St. Gallen. Aufgrund der zitierten Gesetzesbestimmung ist die örtliche
Zuständigkeit der St. Galler Gerichtsbarkeit gegeben.
1.2 Die sachliche Zuständigkeit des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen ist
aufgrund von Art. 57 ATSG in Verbindung mit Art. 42 des st. gallischen Gesetzes über
die Verwaltungsrechtspflege (VRP; sGS 951.1) ebenfalls gegeben.
2.
2.1 Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin ihre Leistungspflicht für die
Extraktion der Zähne und die Anfertigung von Totalprothesen für den Ober- und den
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Unterkiefer aufgrund des Kostenübernahmegesuchs vom 6. Dezember 2010 zu Recht
verneinte.
2.2 Die Beschwerdegegnerin hat im angefochtenen Einspracheentscheid die gesetz
lichen Grundlagen für die Übernahme von Zahnbehandlungskosten in der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Art. 31 und Art. 33 des Bundesgesetzes
über die Krankenversicherung [KVG; SR 832.10], Art. 33 der Verordnung über die
Krankenversicherung [KVV; SR 832.102]) sowie Art. 17 bis Art. 19 Verordnung des
Eidgenössischen Departements des Innern [EDI] über Leistungen in der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung [Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV; SR
832.112.31]) zutreffend dargestellt (E. III/3 f.). Richtigerweise hat sie dabei auf das
Prinzip hingewiesen, dass die Kosten dieser Leistungen im Krankheitsfall der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung nur in eingeschränktem Masse überbunden
werden sollen, nämlich wenn die zahnärztliche Behandlung durch eine schwere, nicht
vermeidbare Erkrankung des Kausystems, durch eine schwere Allgemeinerkrankung
oder ihre Folgen bedingt oder zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung
oder ihrer Folgen notwendig ist. Ebenfalls zutreffend sind die Ausführungen der
Beschwerdegegnerin über BGE 124 V 185 (bestätigt in ständiger Rechtsprechung; vgl.
BGE 128 V 62 E. 2c und Hinweise auf BGE 127 V 332 E. 3a sowie BGE 127 V 343
E. 3b), wonach die Liste der Krankheiten, die zu einer Leistungspflicht der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung für Zahnbehandlungen Anlass geben kann,
abschliessend ist (E. III/4 des angefochtenen Einspracheentscheids). Darauf kann
verwiesen werden.
2.3 Im angefochtenen Einspracheentscheid hatte die Beschwerdegegnerin nicht näher
präzisiert, gestützt auf welchen Artikel der KLV sie ihre Leistungspflicht verneine. Es
stehen Leistungen zur Diskussion, die dem Beschwerdeführer allenfalls gemäss Art. 18
KLV zustehen, weil bei der Therapie der Grunderkrankung eine schwere
Allgemeinerkrankung entstanden ist, die auf jene zurückzuführen ist und die ihrerseits
eine zahnärztliche Behandlung notwendig macht (vgl. G. Eugster,
Krankenversicherung, S. 542 ff., Rz 432 ff., in: Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht, Band XIV, Soziale Sicherheit, Hrsg. U. Meyer, 2. Aufl. Basel
2007; BGE 128 V 69 E. 5b, BGE 128 V 73 E. 6a, BGE 125 V 17 E. 1.a). Dagegen fällt
Art. 17 Abs. 1 lit. c als Anspruchsgrundlage von vorneherein ausser Betracht, weil beim
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Plattenepithel-Karzinom an der Hypopharynx - anders als bei einem solchen der
Epipharynx (vgl. Eugster, a.a.O., S. 541 mit Rechtsprechungshinweis) - keine
Kausystemerkrankung vorliegt. Ebenfalls keine Anspruchsgrundlage gibt Art. 19 lit. c
her, weil die hier zur Debatte stehende Zahnbehandlung nicht der Unterstützung oder
Sicherstellung einer ärztlichen Behandlung dient. Auf der hier demnach einzig in Frage
kommenden Grundlage von Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG in Verbindung mit Art. 18 KLV
können Pflichtleistungen jedoch nur bei nicht vermeidbaren Erkrankungen des
Kausystems entstehen (obschon in diesen Bestimmungen nicht ausdrücklich erwähnt,
aber gemäss der einschlägigen Rechtsprechung analog zu Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG in
Verbindung mit Art. 17 KLV der Fall; vgl. BGE 128 V 62 f. E. 4.a mit Hinweisen, BGE
128 V 70 E. 4a). Zu betonen ist auch, dass im Zusammenhang mit einer allfälligen
Leistungspflicht gemäss Art. 18 KLV nicht die schwere Allgemeinerkrankung (oder ihre
Folgen), sondern die Kausystemerkrankung unvermeidbar gewesen sein muss. Dieser
Auslegung liegt der Gedanke zugrunde, dass von einer versicherten Person eine
genügende Mundhygiene erwartet wird, was Anstrengungen in Form täglicher
Verrichtungen, namentlich die Reinigung der Zähne, die Selbstkontrolle der Zähne,
soweit dem Laien möglich, des Ganges zum Zahnarzt, wenn sich Auffälligkeiten am
Kausystem zeigen, sowie periodischer Kontrollen und Behandlungen durch den
Zahnarzt (einschliesslich einer periodischen professionellen Dentalhygiene) verlangt.
Sie richtet sich nach dem jeweiligen Wissensstand der Zahnheilkunde (vgl. BGE 128 V
62 E. 4a, BGE 128 V 70 f. E. 4a). Als vermeidbar im Sinn der vorstehenden
Ausführungen gilt alles, was durch eine genügende Mundhygiene vermieden werden
könnte. Abzustellen ist dabei grundsätzlich auf eine objektive Vermeidbarkeit der
Kausystemerkrankung. Massgebend ist demzufolge, ob beispielsweise Karies oder
Parodontitis hätte vermieden werden können, wenn die Mundhygiene genügend
gewesen wäre, dies ohne Rücksicht darauf, ob die versäumte Prophylaxe im Einzelfall
als subjektiv entschuldbar zu betrachten ist (vgl. Eugster, a.a.O., S. 543 f., Rz 435 f.;
BGE 128 V 63 E. 4b, BGE 128 V 71 E. 4b).
2.4 Zutreffend sind grundsätzlich auch die Ausführungen der Beschwerdegegnerin,
dass der Anspruch auf Leistungen nur besteht, wenn die Voraussetzungen dafür mit
überwiegender Wahrscheinlichkeit erfüllt sind. Die Folgen einer allfälligen
Beweislosigkeit (für genügende Zahnhygiene und besonders Kariesprophylaxe in
zumutbarem Rahmen) wären nach den Regeln der Beweislastverteilung durch den
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Beschwerdeführer zu tragen (vgl. E. III/5 des angefochtenen Einspracheentscheids und
vorstehende E. 2.3). Zu ergänzen ist diesbezüglich, dass die erwähnten Beweisregeln
erst dann Platz greifen, wenn die Verwaltung und im Beschwerdefall das Gericht dem
Untersuchungsgrundsatz rechtsgenüglich nachgekommen sind bzw. es sich als
unmöglich erweist, im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes aufgrund einer
Beweiswürdigung einen Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest die Wahrscheinlichkeit
für sich hat, der Wirklichkeit zu entsprechen (vgl. BGE 117 V 264 E. 3b mit Hinweisen;
RKUV 1994 Nr. U 206 E. 3b S. 328).
3.
3.1 Eine Leistungspflicht gemäss Art. 18 KLV setzt voraus, dass eine der aufgelisteten
schweren Allgemeinerkrankungen vorliegt (vgl. auch vorstehende E. 2.3). Beim
Beschwerdeführer kommt diesbezüglich einzig eine Speicheldrüsenerkrankung gemäss
Abs. 1 lit. d von Art. 18 KLV in Frage.
3.1.1 Dr. F._, leitender Arzt an der Klinik für Radio-Onkologie des Kantonsspitals
St. Gallen, hielt im Bericht vom 2. Juli 2010 (act. G 11.1/B08) fest, bei der
Radiotherapie des Plattenepithel-Karzinoms der Hypopharynx vom 17. April 2009 bis
12. Juni 2009 hätten Speicheldrüsen (Parotis- und Submandibularisdrüsen je beidseits)
im Strahlenfeld gelegen und seien mit 35 bzw. 56 Gray bestrahlt worden. Diese
Strahlentherapie habe beim Beschwerdeführer nachweislich zu einer Mundtrockenheit
geführt. Mundtrockenheit ist die Folge verminderter oder fehlender Funktion einzelner
Speicheldrüsen. Unter dem Oberbegriff Hyposalivation wird die Mundtrockenheit bei
verminderter Speichelsekretion als Oligosialie, bei gänzlich fehlendem Speichelfluss als
Asialie oder Aptyalismus bezeichnet (vgl. Speichel und Mundgesundheit, unter der
Verantwortung von Prof. Dr. J. Klimek, Zentrum für Zahn- Mund- und Kieferheilkunde
des Fachbereichs Medizin der Justus-Liebig-Universität Giessen, für Zahnmedizin-
Studenten herausgegebenes Skriptum, 1. Aufl. 2007, S. 20, abrufbar unter <http://
www.stud-dents.de/fileadmin/downloads/klinik/zahnerhaltung/StuDent_Skript.pdf>,
abgerufen am 22. Februar 2013; Roche Lexikon Medizin, 5. Aufl. 2003 S. 113, S. 141
und S. 1362). Der Begriff Xerostomie (wörtlich übersetzt "trockene Mundhöhle") wird in
der Regel synonym zu Asialie bzw. Aptyalismus verwendet (vgl. T. Imfeld,
Mundtrockenheit - was kann der Zahnarzt tun?, S. 1, abrufbar unter <http://
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www.zora.uzh.ch/6404/1/Imfeld_Mundtrockenheit_Dentalworld_V.pdf>, abgerufen am
22. Februar 2013 [bzw. act. G 11.1/B33]; je nach Quelle wird damit primär die subjektiv
empfundene Mundtrockenheit bezeichnet und werden dabei vorwiegend Symptome
beschrieben [vgl. Klimek, a.a.O. S. 20]). Störungen der Speichelsekretion (Ptyalismus,
Speichelmangel und Xerostomie; exklusive Mundtrockenheit ohne nähere Angaben)
werden gemäss ICD-10 unter K11.7 als Krankheiten der Speicheldrüsen eingeordnet.
Beim Beschwerdeführer liegt unbestritten zumindest eine Oligosialie und damit eine
Speicheldrüsenerkrankung gemäss Art. 18 Abs. 1 lit. d KLV vor (vgl. act. G 11.1/B12).
3.1.2 Vom Beschwerdeführer wird bestritten, es habe nur eine Oligosialie (verminderte
Speichelsekretion) und nicht eine Xerostomie (Trockenheit der Mundschleimhaut)
vorgelegen. Dr. F._ bejahte im Bericht vom 2. Juli 2010 (act. G 11.1/B08) die Frage,
ob die Strahlentherapie nachweislich zu einer Mundtrockenheit geführt habe. Ob die
Mundtrockenheit das Ausmass einer Xerostomie angenommen oder nur eine
Oligosialie umfasst hatte, mit welcher Methode sie festgestellt worden war (Angaben
des Patienten, Messung der Speichelflussrate oder andere), während welcher Zeit sie
bestanden hatte oder wie sie allenfalls behandelt worden war, führte er jedoch nicht
aus. Die Messung der Speichelflussrate durch Dr. C._ mit Saliva-Check Buffer war
laut Auszug aus der Krankengeschichte am 18. November 2010 durchgeführt worden
(act. G 11.1/B24; Gemäss Telefonnotiz vom 19. Juli 2010 konnte die Messung der
Speichelflussrate im Sommer 2010 wegen des schlechten Gesundheitszustands des
Beschwerdeführers nicht durchgeführt werden [vgl. act. G 11.1/B09].). Aus dem Test
ergab sich keine Einschränkung des Speichelflusses; die Ergebnisse lagen im Bereich
normaler Mengen (vgl. act. G 11.1/B07, G 11.1/B18; Imfeld, a.a.O., S. 1 sowie C. Rath/
T. Imfeld, Mundtrockenheit - Ursachen, Diagnose und Betreuung von Patienten mit
Oligosialie oder Xerostomie, Tabelle 1 S. 4, abrufbar unter <http://www.zora.uzh.ch/
4977/2/Rath_Mundtrockenheit_Ther_Umsch_2008_2V.pdf> [bzw. act. G 11.1/B32],
abgerufen am 22. Februar 2013). Andere Arzt- oder Zahnarztberichte zur Frage, ob der
Speichelfluss eingeschränkt war (Oligosialie) oder völlig fehlte (Xerostomie), liegen nicht
vor. Beim Beschwerdeführer wurde eine Xerostomie oder eine entsprechende
Behandlung somit nicht bestätigt.
3.2 Eine Speicheldrüsenerkrankung löst gemäss den vorstehenden Ausführungen (vor
allem E. 2.3) nur dann eine Leistungspflicht der obligatorischen
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Krankenpflegeversicherung für darauf zurückzuführende Erkrankungen des
Kausystems aus, wenn Letztere unvermeidbar waren. Beim Beschwerdeführer war an
diversen Zähnen Karies entstanden (vgl. Orthopantomographie [OPT]-Aufnahmen vom
8. Februar 2010 bzw. 25. November 2010 und Röntgenbilder vom 8. März 2010, act.
G 11.1/B25, sowie Interpretationen durch Dr. E._, act. G 11.1/B17). Zu beurteilen ist
in der Folge die Frage, ob diese Zahnkaries objektiv vermeidbar war:
3.2.1 Der Beschwerdeführer war unbestritten am 5. Februar 2009 von Zahnarzt B._
untersucht worden. Dabei wurde festgehalten, dass verschiedene Zähne fehlten,
mehrere gefüllt waren und eine Brücke 11 x 22 bestand. Der Zahnarzt listete weder
nicht behandelte defekte Zähne noch parodontal geschädigte Zähne auf (act. G 11.1/
B01). Offenbar wurde von Zahnarzt B._ ein Zahnherd behandelt (vgl. handschriftliche
Vermerke auf act. G 11.1/B01 und G 11.1/B04, Ausführungen in act. G 11.1/B04 sowie
Zahnarztrechnung G 11.1/B03) und als Sofortmassnahme eine OPT am Kantonsspital
St. Gallen vorgeschlagen. Als weitere zahnärztliche Behandlung wurden regelmässige
Zahnreinigungen durch den Zahnarzt empfohlen und am 26. März 2009 eine solche
von zehn Minuten durchgeführt (act. G 11.1/B03, 2 x Pos. 4125 Zahnreinigung pro
5 Min.). Zahnarzt B._ fertigte am 2. April 2009 auch zwei Tiefziehschienen an, die
offenbar als Fluoridierungsschienen für den Ober- und den Unterkiefer dienen sollten
(act. G 11.1/B03). Er hielt weiter fest, dass während mindestens 15 Jahren eine
Beobachtung nötig sei. Die avanex vergütete med. dent. B._ die Kosten von
Fr. 982.35 (act. G 11.1/B03). Weitere Zahnbehandlungen sind erst wieder ab Februar
2010 dokumentiert (3. oder 8. Februar 2010; genaues Datum in act. G 11.1/B24 nicht
leserlich); eine Dentalhygiene-Behandlung bzw. professionelle Zahnreinigung
(Tarifposition 4111) erstmals am 8. März 2010 (act. G 11.1/B24). Mit der
Kostenschätzung vom 28. April 2010 schlug Dr. C._ neben der Befundaufnahme,
Röntgenbildern und einer OPT sowie einer 40-minütigen Dentalhygiene-Behandlung
die Extraktion von sechs Zähnen, mehrere Kunststofffüllungen, teils einflächig, teils
interdental, sowie eine provisorische Kunststoffprothese vor (act. G 11.1/B06). Am
28. Februar 2010 wurde Zahn 47 extrahiert, am 16. April 2010 Massnahmen an Zahn
46 durchgeführt (act. G 11.1/B24). Bis zum 25. November 2010 (Erstellung einer OPT)
finden sich während rund sieben Monaten keine Einträge in der Krankengeschichte von
Zahnarzt C._ (act. G 11.1/B24). In der Kostenschätzung vom 6. Dezember 2010 (act.
G 11.1/B11) veranschlagte dieser die Extraktion aller Zähne und die Anfertigung von
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Totalprothesen für Ober- und Unterkiefer. Mit der Stellungnahme des beratenden
Zahnarztes vom 28. Januar 2011 (act. G 11.1/B17) wurde die Angabe von Dr. C._
bestätigt, dass sich mittlerweile der Zustand der Zähne verschlechtert habe und
Dr. E._ hielt fest, dass gemäss OPT vom 25. November 2010 nun fast alle Zähne
Kariesschäden aufweisen würden. Er bemerkte, dass schon auf dem OPT vom
8. Februar 2010 an diversen Zähnen Sekundär- und Interdentalkaries sichtbar gewesen
sei. Eine Behandlung sei nicht erfolgt, sodass die Schäden innerhalb von neun
Monaten (OPT vom 25. November 2010) stark zugenommen hätten und einzelne Zähne
frakturiert seien. Die interdentale Lokalisation lasse eindeutig auf mangelnde
Mundhygiene schliessen.
3.2.2 Laut "Atlas der Erkrankungen mit Auswirkungen auf das Kausystem" der
Schweizerischen Zahnärzte-Gesellschaft (SSO; 3. Aufl. 2008, S. 97 ff.; nachfolgend
KVG Atlas) wird vor einer Strahlen- oder Chemotherapie im Kieferbereich die zahnärzt
liche Erhebung und Behandlung allfälliger aktiver Zahnherde empfohlen, was beim
Beschwerdeführer offenbar durch Zahnarzt B._ erfolgte (vgl. act. G 11.1/B01, G 11.1/
B03 f.). Selbst bei Patienten ohne spezifisches Risiko wird laut KVG Atlas als
Behandlung bzw. Behandlungsempfehlung vor, während und nach der
Bestrahlungstherapie die dentale Hygiene mit Motivation und Kontrolle, die Extraktion
von nicht erhaltenswürdigen Zähnen sowie die Anfertigung und Applikation einer
Fluoridierungsschiene empfohlen (a.a.O., S. 99). Obwohl Zahnarzt B._ aufgrund der
Untersuchung vom 5. Februar 2009 entsprechende Massnahmen vorgeschlagen und
am 2. April 2009 zwei Tiefziehschienen angefertigt hatte (act. G 11.1/B01, G 11.1/
B03 f.), ist nicht nachgewiesen, dass der Beschwerdeführer die Fluoridierungsschienen
instruktionsgemäss benutzte. Insbesondere aber fehlt der Nachweis, dass er seine
Zähne zwischen Februar 2009 und März 2010 professionell reinigen liess. Dies obwohl
angenommen werden darf, dass Zahnarzt B._ ihn anlässlich der Befundaufnahme
vom 5. Februar 2009 und der Anfertigung der Tiefziehschienen auf die dringende
Notwendigkeit dieser Massnahmen hingewiesen hatte.
3.2.3 Der Beschwerdeführer lässt geltend machen, er habe sich periodisch von seinem
behandelnden Zahnarzt untersuchen lassen. Von einem Versicherten dürften (unter
dem Gesichtspunkt der Schadenminderungspflicht) nicht weitergehende Massnahmen
verlangt werden, als diese seitens des behandelnden Zahnarztes als angezeigt erachtet
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würden. Entgegen der Auffassung der Beschwerdegegnerin sei deshalb davon
auszugehen, dass die bis zum Kostenübernahmegesuch vom 28. April 2010 erfolgten
Massnahmen angemessen gewesen seien. Der Beschwerdeführer macht nicht geltend,
er habe zwischen der Befunderhebung durch Zahnarzt B._ am 5. Februar 2009 bzw.
der Anfertigung der Tiefziehschienen am 2. April 2009 und der Behandlung bei
Dr. C._ ab Anfang Februar 2010 seine Zähne durch einen Zahnarzt oder eine
ausgebildete Fachkraft für Dentalhygiene kontrollieren oder reinigen lassen. Damit ist er
aber bereits von den Empfehlungen abgewichen, die Zahnärzte gesunden Patientinnen
und Patienten zu geben pflegen und die eine halbjährliche professionelle Zahnkontrolle
und Zahnreinigung beinhalten (vgl. SSO-Prospekt 1131 über Mundhygiene, abrufbar
unter <http://www.sso.ch/doc/doc_download.cfm?
uuid=BCA32A8ED9D9424C4107016613D1222F&&IRACER_AUTOLINK&&> bzw.
Angaben über professionelle Zahnreinigung [PZR] auf <http://www.zahnwissen.de/
frameset_spezial.htm?~mundhygiene.htm>; beide abgerufen am 22. Februar 2013).
Hätte der Beschwerdeführer seinen behandelnden Zahnarzt Dr. C._ schon während
oder unmittelbar nach der Bestrahlungstherapie (vom 27. April 2009 bis 12. Juni 2009)
aufgesucht, hätte dieser als Mitglied der SSO (vgl. <http://www.sso.ch/index.cfm?
uuid=264752A6D9D9424C42574417FAFAEAD0>, abgerufen am 22. Februar 2013) mit
überwiegender Wahrscheinlichkeit das Vorgehen gemäss S. 99 KVG Atlas (a.a.O.)
gewählt und die dort empfohlenen Zahnhygiene- und Prophylaxebehandlungen
durchgeführt. Der Beschwerdeführer kam damit wegen des Intervalls von mindestens
zehn Monaten für professionelle Zahnkontrolle und -Reinigung (zwischen der
Anfertigung der Tiefziehschienen am 2. April 2009 und der Behandlung bei Dr. C._ ab
Anfang Februar 2010; act. G 11.1/B03, G 11.1/B24) nicht einmal der Reinigungs- und
Prophylaxeempfehlung (mit halbjährlicher Durchführung) für gesunde Patienten nach,
geschweige denn den Empfehlungen der SSO, die bei seiner Erkrankung während und
nach der Strahlentherapie intensive zahnärztliche Betreuung bezüglich Mundhygiene
zum Standard machen. Hinzu kommt, dass der KVG Atlas auch bei Patienten ohne
spezifisches Risiko (für Kausystemerkrankungen) nachdrücklich neben einer intensiven
Mundhygiene auch das Tragen von Fluoridierungsschienen empfiehlt (a.a.O. S. 99; vgl.
vorstehende E. 3.2.2). Der Beschwerdeführer hat jedoch die Durchführung dieser
Massnahme zur Kariesprophylaxe weder geltend gemacht noch in irgendeiner Form
nachgewiesen. Selbst wenn während einer beschränkten Zeit eine völlige
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Mundtrockenheit vorgelegen hätte (eine solche Xerostomie ist jedoch beim
Beschwerdeführer nicht nachgewiesen), hätte diese die Mundhygiene zwar erschwert
aber nicht verunmöglicht. Eine gewissenhafte Mundhygiene, das häufige Trinken
zuckerfreier Flüssigkeiten, das Kauen von xylithaltigen Kaugummis, die Einnahme von
Speichelersatz auf Carboxymethylcellulose-Basis als Mundwasser oder allenfalls die
Einnahme von Pilocarpin-Tabletten (Behandlung bei Xerostomie laut Das MSD Manual
der Diagnostik und Therapie, Hrsg. Mark H. Beers und Robert Berkow, 6. Aufl. 2000,
S. 910) können ohne weiteres als zumutbare Massnahmen bezeichnet werden (vgl.
auch BGE 128 V 65 E. 6d). Die Durchführung solcher Massnahmen, die den
Speichelfluss stimuliert bzw. den fehlenden Speichel ersetzt hätten, sind vom
Beschwerdeführer - wie die Durchführung professioneller Zahnreinigungen zwischen
Juni 2009 und März 2010 - jedoch ebenfalls weder geltend gemacht noch in
irgendeiner Form nachgewiesen worden.
3.2.4 Aufgrund der bisherigen Ausführungen ist erstellt, dass der Beschwerdeführer
seine Mundhygiene nicht in zumutbarem Ausmass durchgeführt und insbesondere
nicht der durch die Grunderkrankung notwendigen Intensivierung angepasst hatte.
Zwar war die Speicheldrüsenerkrankung Oligosialie aufgrund der Bestrahlungen nicht
vermeidbar, hingegen die in der Folge aufgetretene Zahnkaries als Erkrankung des
Kausystems.
3.3 Zur Unterstützung seiner Position, die Zahnschäden, die letztlich zur Extraktion
sämtlicher Zähne geführt hatten und Totalprothesen nötig machten, seien durch die
Chemo- und Bestrahlungstherapie verursacht worden, verweist der Beschwerdeführer
auf die Berichte seines Hausarztes, Dr. D._ (vgl. act. G 11.1/B16, act. G 1.5 f.). Dieser
hielt im Bericht vom 24. Januar 2011 fest, die Zahnsituation dürfte mit überwiegender
Wahrscheinlichkeit durch die Radio- und Chemotherapie bedingt sein und nicht durch
die mangelnde Hygiene (act. G 11.1/B16). Im Zeugnis vom 17. Mai 2011 (act. G 1.5)
führte er aus, es sei an sich bekannt und augenscheinlich, dass sowohl die Chemo- vor
allem aber auch die Radiotherapie im Mund-/Rachenbereich die Zahnsituation
schädige. Inwiefern nun das Gebiss schon vor der Erkrankung sanierungsbedürftig
gewesen sei, könne er nicht beantworten. Sicher spiele die Therapie aber eine wesent
liche Rolle und würde den Zahnzerfall auch beschleunigen. In der Bestätigung vom
24. April 2012 (act. G 1.6) hielt Dr. D._ zusätzlich zur Tatsache, dass die
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Strahlentherapie einen wesentlichen Teil zur Destruktion der Zähne beitragen könne,
fest: "Ebenso spielen der schlechte Allgemeinzustand durch das Grundleiden und
durch die Chemotherapie eine Rolle. Die deutliche Verschlechterung in dieser
Krankheitsphase spricht für den ursächlichen Zusammenhang mit dem Grundleiden
und den notwendigen Therapien." Die Argumentation des Hausarztes vermag die
Tatsachen, dass der Beschwerdeführer die gebotene intensivere Mundhygiene nicht
eingehalten hatte und insbesondere keine häufigeren professionellen Zahnkontrollen
und -reinigungen durchführen liess, nicht umzustossen. Sie geht von der (an sich
unbestrittenen) Eignung von Radio- und Chemotherapie im Mundbereich aus,
Mundtrockenheit zu verursachen und der dadurch erhöhten Anfälligkeit der Zähne auf
kariöse Schädigung. Verbunden mit der Tatsache, dass diese Therapien beim
Beschwerdeführer stattgefunden hatten und danach eine erhebliche Zahnschädigung
festgestellt worden war, folgert der Hausarzt letztlich nach der beweisrechtlich
untauglichen Formel "post hoc ergo propter hoc" oder "danach ist deswegen" (vgl.
SVR 2009 UV Nr. 13 [8C_590/2007] S. 52 E. 7.2.4 sowie Urteil des Bundesgerichts
8C_979/2010 vom 9. Mai 2011 E. 6.2 mit Hinweisen) auf eine Radio- und
Chemotherapie-bedingte Verursachung der Zahnschädigungen. Auch der Hinweis auf
den reduzierten Allgemeinzustand des Beschwerdeführers vermag nicht nachzuweisen,
dass diesem eine angemessene Mundhygiene (mit Massnahmen wie häufiges Trinken,
Mundspülungen oder Tragen der Fluoridierungsschienen) sowie die nötigen
professionellen Zahnkontrollen und -reinigungen nicht möglich gewesen waren. Die
Berichte und Stellungnahmen von Dr. D._ sind damit weder geeignet, eine
Verursachung der Zahnschäden durch die Radio- und Chemotherapie nachzuweisen,
noch darzulegen, dass die Kausystemerkrankung des Beschwerdeführers
unvermeidbar gewesen war.
3.4 Der Beschwerdeführer lässt subsidiär geltend machen, die Beschwerdegegnerin
habe ihm aufgrund der Austauschbefugnis zumindest die eingesparten
Zahnvorsorgekosten auszurichten, sollte ihm eine Verletzung der
Schadenminderungspflicht vorgeworfen werden können. Er übersieht dabei, dass es
bei der Austauschbefugnis um den Ersatz einer Pflichtleistung geht, obwohl eine
andere Pflichtleistung durchgeführt wurde. Dieser Tatbestand liegt hier aber gerade
nicht vor. Bei der am 6. Dezember 2010 veranschlagten Zahnsanierung (act. G 11.1/
B11) handelt es sich nicht um Pflichtleistungen. Die Kosten, die die
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Beschwerdegegnerin dadurch eingespart hat, dass die schadenabwendenden
Zahnkontrollen und -reinigungen nicht durchgeführt worden waren, können daher nicht
an die Zahnsanierung geleistet werden (vgl. auch Eugster, a.a.O., S. 612, Rz 643).
4.
Im Sinn der vorstehenden Erwägungen besteht keine Leistungspflicht der
Beschwerdegegnerin für die Zahnsanierung durch Zahnarzt Dr. C._. Die Beschwerde
ist abzuweisen. Gerichtskosten sind gemäss Art. 61 lit. a ATSG keine zu erheben.
Demgemäss hat das Versicherungsgericht im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39
VRP entschieden:
1. Die Beschwerde wird abgewiesen.
2. Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
Publikationsplattform St.Galler Gerichte Entscheid Versicherungsgericht, 26.02.2013 KVG Art. 31, 33; KVV Art. 33, KLV Art. 18: Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für die Sanierung von Zahnschäden (Zahnentfernungen und Totalprothesen im Ober- und Unterkiefer) verneint. Zwar war durch die Radio- und Chemotherapie der Grunderkrankung eine Speicheldrüsenerkrankung entstanden und die Oligosialie (verminderte Speichelabsonderung), die auf die Speicheldrüsenerkrankung zurückzuführen war, führte zur festgestellten Kausystemerkrankung. Die Zahnschäden waren jedoch durch angemessene Zahnhygiene (häufigere professionelle Zahnkontrollen und -reinigungen sowie weitere Prophylaxemassnahmen) vermeidbar (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St.Gallen vom 26. Februar 2013, KV 2012/5).
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2021-09-19T13:06:51+0200 "9001 St.Gallen" Publikationsplattform Kanton St.Gallen