Decision ID: 7ade6ead-c1c8-517b-808f-e9cb12e99e70
Year: 2015
Language: de
Court: ZH_SVG
Chamber: ZH_SVG_001
Canton: ZH
Region: Zürich
Law Area: social_law

Sachverhalt:
1.
Der 1946 geborene
X._
war im Jahr 2013 bei der
Mutuel
Krankenversiche
rung AG unter anderem grundversichert (
Urk.
9/2). Am 4. Sep
tember 2013 unterzog er sich einer ambulanten Kataraktoperation
links
in der
Y._
. Für die eingesetzte Intraokula
rlinse des Typs H65
CY A stellte
die
Y._
gemäss Rückforderungsbeleg vom 23. September 2013
als Anteil Grundversicherung
Fr.
588.05 in Rechnung (vgl. Beilage zu
Urk.
9/3);
Fr.
350.-- stellte sie dem Versicherten am 23. September 2013 mit dem Ver
merk, dass diese Zusatzkosten der Mehrwertlinse von der Krankenkasse nicht zurückverlangt werden könnten, separat in Rechnung (
Urk.
9/3).
Gemäss
Leis
tungsabrechnung
Nr.
Z._
vom 18. Oktober 2013 erstattete die
Versi
cherung den in Rechnung gestellten Betrag
für die Operation inklusive Linse
von
total
Fr.
3‘055
.07
unter Abzug des Selbstbehalts von
Fr.
305.51, mithin
Fr.
2‘749.56 (
Urk.
9/5).
Am 27. November 2013 unterzog sich der Versicherte der Kataraktoperation auf dem
rechten
Auge. Die
Y._
stellte am
17. Dezember 2013 dieselbe Linse in gehabter Weise in Rechnung (
Urk.
9/6 und Beilage dazu).
Mit Schreiben vom 13. Januar 2014 teilte die Kasse dem Versicherten mit, dass sie gestützt auf eine Analyse von mehreren 1000 Rechnungen die Kosten für Linsen eruiert habe und zum Schluss gekommen sei, dass ein Spital für eine Standardlinse maximal den Betrag von
Fr.
475.-- verrechnen könne (
Urk.
9/9). Gemäss Telefonnotiz vom 15. Januar 2014 wurde der Versicherte darüber informiert, dass der für die erste Linse zu viel erstattete Betrag zurückgefordert werde (
Urk.
9/10). Gemäss Leistungsabrechnung Nr.
A._
vom 17. Januar 2014 übernahm die Krankenkasse für den zweiten Eingriff vom 27. November 2013 Kosten im Umfang von
total
Fr.
2‘621.54, wobei sie vom Rechnungsbetrag von
Fr.
3‘013.74 nebst dem Selbstbehalt unter Verweis auf das Schreiben vom 13. Januar 2014 einen nicht anerkannten Betrag im Rahmen der Vergütung für Standartlinsen von Fr. 113.05 abzog (
Urk.
9/11).
Mit Leistungsabrechnung Nr.
B._
vom 30. Januar 2013 erfolgte eine Berichtigung der Leistungsabrechnung Nr.
Z._
vom 1
8
. Oktober 2013 um
Fr.
101.74 und
eine Berichtigung
der Leistungsabrechnung Nr.
A._
vom 17. Januar 2014 um
Fr.
10.9
2.
Letztere erging aufgrund einer Aktualisie
rung der Franchise und des
Selbstbehalts
. Dem
Versicherten
wurden total
Fr.
112.65 in Rechnung gestellt (
Urk.
9/12).
Mit Verfügung vom 18. Februar 2014 hielt die Krankenkasse an der Begrenzung der Kost
enübernahme
auf
Fr.
475.
-- für eine Standardlinse und am
z
urückgeforderten Betrag von Fr.
112.65 fest (
Urk.
9/14). Die Einsprache des Versicherten vom 7. März 2014 (
Urk.
9/16) wies die Krankenkasse mit Entscheid vom 26. März 2014 ab (
Urk.
9/17).
2.
Dagegen erhob
X._
am 29. April 2014 Beschwerde und beantragte die Aufhebung des angefochtenen Entscheids
und damit der nachträglichen Forde
rung
über
Fr.
112.65 vom 30. Januar 2014 betreffend die erste Operation vom 4. September 2013 und die
Verpflichtung der Krankenkasse zur Nachvergütung von
Fr.
113.05 für die zweite Operation (
Urk.
1). Die
Beschwerdegegnerin schloss in der Vernehmlassung vom 6. Juni 2014 auf Abweisung der Beschwerde (
Urk.
8)
. Im Rahmen der Replik beantragte der Beschwerdeführer zusätzlich die Zusprechung einer
Umtriebsentschädigung
in der Höhe eines
M
ehrfachen der strittigen Summe (
Urk.
12). Die Krankenkasse wich in der Dup
lik vom 14. August 2014 nicht von der beantragten Abweisung ab (
Urk.
16).
Am 6. September 2014 reichte der Beschwerdeführer einen Zahlungsbefehl des Betreibungsamtes
C._
, Betreibung Nr.
D._
, vom 11. Februar 2015, über den von der Beschwerdegegnerin in Betreibung gesetzten
Rückforderungs
betrag
von
Fr.
112.65 ein (
Urk.
21).
Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird im Folgenden, soweit für die
Entscheidfindung
erforderlich, eingegangen.
Die Einzelrichterin

zieht in Erwägung:
1.
1.1
Da der Streitwert
Fr.
20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der
Beschwerde
in die einzelrichterliche Zuständigkeit (
§
11
Abs.
1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht).
1.2
Vorweg festzuhalten ist, dass der eingeschlagene Rechtsweg
über das
Beschwerde
verfahren
gemäss
Art.
86 des Bundesgesetzes über die Krankenversi
cherung
(
KVG
)
in Verbindung mit
Art.
56
Abs.
1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) den vorliegenden Verhältnissen Rechnung trägt. Umstritten
ist, in welcher Höhe
die
Beschwerde
gegnerin
zur Kostenübernahme
im Sinne von Art.
34
Abs.
1 KVG für die anlässlich der zwei Kataraktoperationen eingesetzten Linsen
verpflichtet ist
. Der
Beschwerdeführer
als Honorarschuldner im hier anwendbaren System des Tiers
garant
(vgl.
Art.
42
Abs.
1 KVG) stellt die Rechnungsstellungen der
Y._
als Leistungserbringerin nicht in Frage; vielmehr verlangt er die volle Kostenübernahme durch die Beschwerdegegnerin.
Auch
wenn
nachfolgend
unter anderem die
(korrekte)
A
nwendung einer
Tarifposi
tion
zu prüfen ist
(vgl. BGE 121 V
225 E. 4a und nachfolgende E. 2.2.3 und E. 3.4.2
), liegt damit weder eine
(schiedsgerichtliche)
Streitigkeit zwischen einem Versicherer und einem Leistungserbringer gemäss
Art.
89
Abs.
1 KVG noch eine solche nach
Art.
89
Abs.
3 KVG vor. D
ie Beschwerdegegnerin hat folglich zu Recht das Verfügungs- und
Einspracheverfahren
im Sinne von
Art.
80 sowie
Art.
85
KVG durchgeführt und
dem Beschwerdeführer den Verfahrensweg nach
Art.
86 f. KVG eröffnet.
2.
2.1
Materiell streitig ist
,
in welcher Höhe die Beschwerdegegnerin
für
die von der
Y._
dem Beschwerdeführer
als Anteil Grundversicherung
in
Rech
nung gestellten Kosten
für die anlässlich der Kataraktoperationen eingesetzten Linsen des Typs H65 CY A
von je
Fr.
588.05
(vgl. Beilagen zu
Urk.
9/3 und 9/7)
leistungspflichtig ist
.
2.2
2.2.1
Gemäss
Art.
25
Abs.
1 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflege
-
versiche
rung
die Kosten für jene Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Darunter fallen nach
Art.
25
Abs.
2
lit
. a KVG die von Ärzten durchgeführten Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen; sie gelten vermutungsweise als wirk
sam, zweckmässig und wirtschaftlich (
Art.
32
Abs.
1 KVG) und sind
kostenver
gütungspflichtig
, sofern sie nicht in der vom Bundesrat respektive vom Eidge
nössischen Departement des Innern (EDI) erstellten, abschliessenden Negativliste von der Leistungspflicht ausgenommen sind (
Art.
33
Abs.
1 und 5 KVG in Ver
bindung mit
Art.
33
lit
. a der
Verordnung üb
er die Krankenversicherung, KVV,
Art.
1 der
Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatoris
chen
Kranken
pflegeversicherung
, KLV, in Verbindung mit Anhang 1 KLV; BGE 129 V 167 E. 3.2).
2.2.2
Die Übernahmepflicht umfasst sodann gemäss
Art.
25
Abs.
2
lit
. b KVG die ärzt
lich verordneten Analysen, Arzneimittel und die der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände.
Die kassenpflichtigen Mittel und Gegenstände gemäss
Art.
25
Abs.
2
lit
. b KVG werden in Anhang 2 KLV (
MiGel
; einsehbar unter: www.bag.admin.ch
) nach Arten und Produktegruppen in einer abschliessenden Positivliste aufgezählt (vgl.
Art.
33
lit
. e KLV in Ver
bindung mit
Art.
20 a
Abs.
1 KLV; BGE 136 V 84 E. 2.2). Die darin aufgeführten Mittel und Gegenstände dürfen höchstens zu dem Betrag vergütet werden, der
in der Liste für die entsprechende Art von Mitteln und Gegenständen angegeben ist (
Art.
24
Abs.
1 KLV).
2.2.3
Anders verhält es sich unter anderem für Mittel und Gegenstände, die in den Körper implantiert werden; sie sind in der
MiGel
nicht aufgeführt (
Art.
20a
Abs.
2 KLV)
. Intraokulare Linsen gehören zu den Implantaten gemäss
Art.
20a
Abs.
2 KLV (vgl. Empfehlung der Paritätischen Vertrauenskommission TARMED vom
2.
November 2010 E. 2). Gemäss
Art.
20a
Abs.
2 Satz 2 KLV wird die Ver
gütung der Implantate mit der entsprechenden Untersuchung oder Behandlung in den
Tarifverträgen
geregelt.
Zweck dieser Bestimmung ist es hauptsächlich, Implantate von der Festbetragsregelung gemäss
Art.
24
Abs.
1 KLV
auszuklam
mern
(
Eugster
, Krankenversicherung, in: SBVR, Soziale Sicherh
eit,
2.
Aufl. 20
07, S. 606
Rz
626; BGE 136 V 84 E. 2.3.1
)
2.2.3
Im auf den 1. Januar 2004 in Kraft getretenen gesamtschweizerischen
Leistungs
katalog
für ambul
ante ärztliche Leistungen,
TarMe
d
, in der hier anwendbaren Tarifversion 01.08.0000, unterliegen Implantate den Bestimmun
gen der Generellen Interpretationen (GL)
und dabei konkret GL
-
20. Gemäss d
ieser Bestimmung
ist Verbrauchsmateria
l separat verrechenbar, sofern der Ein
kaufsprei
s (inkl. MWST) pro Einzelstück
Fr.
3.-- übersteigt. Verrechnet wird der Einstan
d
spreis (Stückpreis auf der Basis der Jahreseinkaufsmenge) plus ein Zuschlag von 10
%
.
3.
3.1
Gemäss
Aktenlage rechnete die
Y._
die ambulant durchgeführten Kataraktoperationen nach
TarMed
ab. Pro Linse stellte sie dem Beschwerdefüh
rer
Fr.
588.05 als Anteil Grundversicherung in Rechnung; zusätzlich stellte sie dem Versicherten unter dem Titel Zusatzkosten für Mehrwertlinsen je
Fr.
350.-- separat in Rechnung (
Urk.
9/3 und Beilage,
Urk.
9/6, Beilage zu
Urk.
9/7).
3.2
Einig sind sich die Parteien darin
, dass sogenannte Zusatzfunktionen der Linsen nicht zu Lasten der obligatorischen Grundversicherung gehen.
Der Ausschluss der Zusatzfunktionen aus der Leistungspflicht fliesst einerseits aus der Limitie
rung der
ophta
l
mologischen
Leistungen in Anhang 1 KLV und dabei aus der Limitierung in Bezug auf die
refraktive
Korrektur mittels Intraokularlinse auf
Anisometropien
von mehr als 10 Dioptrien in Kombination mit
Keratotomie
. Andererseits ist
er
die
logische Folge der
Limitierung
des Leistungsumfangs für
Sehhilfen in der
MiGel
unter Positions-Nr. 25
.
Die Schweizerische
Ophtalmologische
Gesellschaft
definiert die
Zusatzfunk
-
tionen
für Linsenimplantate (Intraokularlinsen, IOL), welche nicht über die Grund
versicherung abgerechnet werden sollen, in einer im Internet abrufbaren List
e
vom Juli 2012
wie folgt:
Multifokale IOL
Bifokale IOL
Torische
IOL
Asp
h
ärische IOL unter der Voraus
s
etzung einer individuell oder gemesse
nen verbesserten Abbildungsqualität für den Patienten (muss gemessen werden)
Licht adaptierte IOL (Light
Adjustable
Lens)
.
Bei der im hier zu beurteilenden Fall eingesetzten Linse des Typs H65CY A han
delt es sich um eine bikonvexe Linse mit asphärischer Rückseite (vgl.
zum Beispiel
unter:
www.medilas.ch
). Zwis
chen den Parteien
nicht im Streit steht, dass der nicht grundversicherte Zusatznutzenanteil der Linse mit
Fr.
350.
--
zu beziffern ist.
3.4
3.4.1
In Bezug auf den
re
stlichen Kostenanteil
von
Fr.
588.05
pro Linse
fehlt es offen
sichtlich an einer
(tarif-)
vertraglichen Vereinbarung zwischen dem
Leis
tungserbringer
und der Beschwerdegegnerin (vgl. dazu
das
Schreiben der Beschwerdegegnerin an die
Y._
vom 25. April 2012,
Urk.
9/18).
Entsprechend kommt
für die Preisberechnung
der
TarMed
und dabei Gl-20 zur Anwendung.
3.4.2
Die Beschwerdegegnerin bestreitet nicht, dass die
Y._
den als G
rund
versicherungsanteil verre
chneten Preis der Linse von Fr.
588.05
gestützt auf den Einstand
s
preis pro Stück auf der Basis
der Jahreseinkaufsmenge plus 10
%
berechnete
(vgl. dazu 9/15).
Vielmehr stellt sie sich gestützt auf einen aus
angeblich über
2000 Rechnungen berechneten Durchschnittskostenpreis auf den Standpunkt, dass der durchschnittliche Preis für eine
qualitativ hinreichende
Monofokallinse inklusive Mehrwertsteuer und des 10%igen Zuschlags gemäss Gl-20
TarMed
bei
Fr.
475.-- liege und eine teurere Linse
per se
ni
cht wirtschaft
lich sei (
Urk.
8 S
. 5 f., 9/18).
3.4.3
Abgesehen davon, dass die
Durchschnittskostenberechnung
der Beschwerde
-
gegne
rin
aufgrund der eingereichten Akten nicht nachvollzogen werden kann
,
mass sich die Beschwerdegegnerin
mit
ihrem
Vorgehen ein
Recht zur
einseitigen
Preisfestsetzung an, welches
ihr nicht zusteht. Zudem wurden
mit
Art.
20a
Abs.
2 KLV Implantate von der Höchstvergütungsregelung, welche gemäss
Art.
24 KLV für die in der
MiGel
gelisteten Mittel und Gegenstände gilt
, ausdrücklich
ausgenommen
(
Eugster
, a.a.O., S. 606
Rz
626)
.
Das Vorgehen der Beschwerdegegnerin erweist sich als unzulänglich.
3.5
3.5.1
Nicht verwehrt ist der K
rankenk
asse eine einzelfallweise Wirtschaftlichkeits
-
kon
trolle
gestützt auf
Art.
56
Abs.
1 KVG.
Nach
Abs.
1 dieser Bestimmung muss sich der Leistungserbringer auf das Mass beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist. Für Leistun
gen, die über dieses
Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden (
Art.
56
Abs.
2 KVG), denn ein Verstoss gegen
Art.
56
Abs.
1 KV
G
ist immer auch ein Verstoss gegen
Art.
32
Abs.
1 KVG und
führt
damit zum Fehlen einer allgemeinen
Voraussetzung des individuellen Leistungsanspruchs (
Eugster
, a.a.O., S 497
Rz
305
).
In den Grenzen des Verhältnismässigkeitsprinzips ist
die Krankenkasse
gar
zur ein
zel
fallweisen Wirtschaftlichkeitskontrolle
verpflichtet,
hat dabei
aber gemäss höchstrichterlicher Rechtsprechung
die berechtigten Interessen der versicherten Person bei der Beurteilung des Leistungsanspruch
s angemessen zu berücksichti
gen
,
mithin
das Wirtschaftlichkeitsgebot nicht allzu streng
zu
interpretieren
(vgl. BGE 127 V 43 E.
2 b und E. 3, 126 V 334 E. 2d).
Zu berücksichtigen hat sie dabei stets
die konkreten Umstände des Einzelfalls, insbesondere auch den Gesundheitszustand des Versicher
ten
.
3.5.2
Die Beschwerdegegnerin verzichtete
auf die Abklärung der konkreten Umstände. Wenn
sie
der Meinung gewesen wäre, dass im hier zu beurteilenden Fall ange
sichts aller Umstände eine zu teure Linse eingesetzt wurde, wäre sie verpflichtet gewesen, die
individuellen
medizinischen Verhältnisse über ihren Vertrauens
arzt (vgl.
Art.
57 KVG) abzuklären
, um einen allfälligen Verstoss gegen die Kri
terien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit nachzuweisen. Der Verzicht hierauf k
ann nicht durch eine
einseitig festgesetzte
Preisober
grenze
ersetzt werden, zumal eine Höchstbetragsregelung nach d
em oben Gesagten (E.
3.4.
) weder dem
gesetzgeberischen Willen entspricht, noch in der Kompetenz der Beschwerdegegnerin liegt.
Auf eine Rückweisung der Sache zur Abklärung
der konkreten Verhältnisse
kann, was sich aus dem Folgenden ergibt
, jedoch
verzichte
t werden.
4.
4.1
Die Rückerstattung unrechtmässig bezo
gener Leistungen und der Erlass
rücker
s
t
attungspflichtiger
Leistungen sind
in
Art.
25
Abs.
1 und ATSG sowie in
Art.
2 und
Art.
5 der Verordnung über den Allgemeinen Teil des
Sozialversicherungs
rechts
(ATSV) geregelt.
Gemäss einem allgemeinen Grundsatz des Sozialversicherungsrechts kann die Verwaltung eine formell rechtskräftige Verfügung, welche nicht Gegenstand materieller richterlicher Beurteilung gebildet hat, in Wiedererwägung ziehen, wenn sie zweifellos unrichtig und ihre Berichtigung von erheblicher Bedeutung ist (BGE 119 V 183 E. 3a, 477 E. 1 a, je mit Hinweisen).
Bei faktischem
Ver
waltungshandeln
sind die
Rückkommenstitel
der Wiedererwägung oder
der
pro
zessualen Revision nur erforderlich, wen
n die in Frage stehende A
brechnung auch vom Versicherten nicht mehr beanstandet werden kann, das
Verwaltungs
handeln
vielmehr eine mit dem Ablauf der Beschwerdefrist bei formellen Verfü
gungen eintretende vergleichbare Rechtsbeständigkeit erreicht hat. Nach neuerer Rechtsprechung steht der Verwaltung das Recht zur voraussetzungslo
sen Abänderung eines formlosen Entscheids nur innert einer Frist von 30 Tagen zu; ist diese Frist verstrichen, muss sie sich auf einen Wiedererwägungs- oder einen Re
visionsgrund nach
Art.
53 ATSG berufen können (BGE 129 V 110).
4.2
Die Leistungsabrechnung Nr.
Z._
zur
Kataraktoperation vom 4. Septem
ber 2013
, mit welcher die Beschwerdegegnerin die in Rechnung gestellten Linsenkosten von
Fr.
588.05 noch vollumfänglich berücksichtigte
und in der Folge an den Beschwerdeführer überwies
,
datiert vom 18. Oktober 2013 (
Urk.
9/5).
Im Zeitpunkt der
als „Leistungsabrechnung Berichtigung 2013“ bezeichneten Rückforderung vom 30. Januar 2014 (
Urk.
9/12) war die 30tägige Frist zur voraussetzungslosen Rückforderung längst verstrichen. M
angels offensichtlichen
Fehlen
s
eines Revisionsgrundes gemäss
Art.
53
Abs.
1 ATSG,
müsste
die Beschwerdegegnerin
ihr
e
Rückforderung
auf einen
Wiedererwä
gungsgrund
gemäss
Art.
53
Abs.
2 ATSG berufen können.
Dieser gebricht aber bereits an der Voraussetzung der Erheblichkeit der Korrek
tur, ist doch eine erhebliche Bedeutung bei einem
Betrag von nur gut Fr.
100.-- nicht anzunehmen (
Kieser
, ATSG-Kommentar,
2.
Aufl. 2009,
N.
34 zu
Art.
53
ATSG
).
Dementsprechend war der Beschwerdegegnerin eine Rückforderung im Zusammenhang mit den für die Operation vom 4. September 2013 erstatteten Kosten verwehrt.
4.3
In Bezug auf die Kostenübernahme im Zusammenhang mit der
zweiten Opera
tion
vom 27. November 2013 bildete die Leistungsabrech
nung vom 18. Oktober 2013
eine Vertrauensgrundlage, aufgrun
d welcher der Beschwerdeführer
berechtigterweise
davon ausgehen d
urfte, dass die Kost
en von der Krankenkasse
in äquivalenter Weise getragen würden. Gestützt auf diese Vertrauensgrundlage durfte
er
ohne weitere Abklärungen davon ausgehen, dass die
Kosten der
Lins
e H65CY A wie zuvor
übernommen wü
rd
e
n
(BGE 127 I 36 E. 3a, 126 II 387
E. 3a; RKUV 2000 Nr. KV 126, Nr. KV 133 S. 291 E. 2a, Nr. KV 171 S. 281
E. 3b; zu
Art.
4
Abs.
1
aBV
ergangene, weiterhin geltende Rechtsprechung: BGE 121 V 66
Erw
. 2a mit Hinweisen).
In diesem Vertrauen
ist er zu schützen.
Auf Weiterungen des Verfahrens ist dementsprechend zu verzichten.
Die Beschwerde ist nach dem Gesagten gutzuheissen, der angefochtene Entscheid aufzuheben und die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, dem Beschwerdefüh
rer den nicht anerkannten Betrag von
Fr.
113.05 zu bezahlen.
5
.
Dem Beschwerdeführer ist keine Prozessentschädigung zuzusprechen, da sein
Arbeitsaufwand und seine
Umtriebe im vorliegenden Verfahren nicht den Rahmen dessen überschritten, was der Einzelne
zumutbarerweise
nebenbei zur Besorgung seiner persönlichen Angelegenheiten auf sich zu nehmen hat.