Decision ID: 131a068b-cf7c-467f-b199-8d3a7033773e
Year: 2022
Language: de
Court: ZH_SVG
Chamber: ZH_SVG_001
Canton: ZH
Region: Zürich
Law Area: social_law

Sachverhalt:
1.
X._
, geboren
1978, war
vom
1.
Juli 2012 bis am 3
1.
März 2014
in einem Pensum von 60
%
als Sachbearbeiterin Produktion bei der Bäckerei
Y._
in
Z._
tätig. Am 1
4.
April 2014
meldete sie sich
unter Hinw
e
is auf psychische Beschwerden
bei der Invalidenversicherung zum
L
eistungsbezug
an
(
Urk.
13/1). D
ie
Sozialversicherungsanstalt
des Kantons Zürich, IV-Stelle,
führte
medizinische und erwerbliche Abkläru
ngen durch und
verneinte mit Verfügung vom 2
5.
Sep
tember 2014 den Anspruch der Versicherten auf Leistungen der Invalidenversi
cherung (
Urk.
13/25).
Nachdem die Versicherte vom 1
6.
November 2015 bis am 3
1.
Juli 2016
bei der
A._
AG
angestellt
gewesen war (
Urk.
13/40),
jedoch ab 1
2. April
2016 durchwegs zu 100
%
arbeitsunfähig geschrieben war (
Urk.
13/30/2),
meldete sie sich am
2
3.
März 2017 unter Hinweis auf eine Depres
sion erneut bei der Invalidenversicherung
an (
Urk.
13/31). Die IV-Stelle
klärte wiederum die erwerblichen und medizinischen Voraussetzungen
ab und teilte ihr am
4.
Januar 2018 mit
, es
seien keine
beruflichen
Eingliederungsmassnahmen möglich (
Urk.
13/50).
Ferner
holte die IV-Stelle
ein polydisziplinäres Gutachten
in
den Fachdisziplinen A
llgemeine Innere Medizin, Neurologie, Psychiatrie
und Neuropsychologie bei der MEDAS
B._
GmbH ein, das am
5.
August 2019 erstattet wurde (
Urk.
13/93).
Mit Vorbescheid vom
5.
September 2019
stellte sie der Versicherten die Abwei
sung ihres Leistungsbegehrens in Aussicht (
Urk.
13/95). Nachdem die Versicherte am 1
8.
Oktober 2019
dagegen Einwand erhoben
hatte
(
Urk.
13/100)
,
holte die IV-Stelle einen weiteren medizinischen Bericht der Behandler ein (
Urk.
13/113) und setzte der Versicherten Frist zur Stellungnahme dazu an (
Urk.
13/114). Nach Ein
gang der Stellungnahme (
Urk.
13/115)
wie
s
die IV Stelle
das Lei
stungsbegehren
mit Verfügung vom 2
2.
September 2020 wie angekündigt ab (
Urk.
13/117
=
Urk.
2
).
2.
Hiergegen erhob die Versicherte, vertreten durch Rechtsanwalt Daniel
Christe
, am 2
2.
Oktober 2020 Beschwerde mit den Anträgen
,
die angefochtene Verfügung sei aufzuheben und die Sache sei zur ergänzenden medizinischen Abklärung und zum Neuentscheid über die Invalidenrente an die Beschwerdegegnerin zurückzu
weisen (
Urk.
1
S. 2
). Am
3.
N
ovember 2020 reichte sie
zudem
ergänzende medi
zinische Unterlagen ein (
Urk.
5
-6
). Die Beschwerdegegnerin schloss mit Beschwerdeantwort vom 1
0.
Februar 2021 unter Beilage einer Stellungnahme des regionalärztlichen Dienstes (RAD) auf Abweisung der Beschwerde (
Urk.
11
-12
). Die Beschwerdeführerin hielt mit Replik vom
4.
März 2021 an ihren Anträgen fest (
Urk.
16)
,
worauf die Beschwerdegegnerin am
3.
Mai 2021 auf das Einreichen einer Duplik verzichtete (
Urk.
19).
Hiervon wurde der Beschwerdeführerin mit Verfügung vom
4.
Mai 2021 Kenntnis
gegeben
(
Urk.
20).
Das Gericht

zieht in Erwägung:
1.
1.1
Am 1. Januar 2022 sind die geänderten Bestimmungen des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG), der Verordnung über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSV), des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) sowie der Verordnung über die Invaliden
versicherung (IVV) in Kraft getreten.
In zeitlicher Hinsicht sind
vorbehältlich besonderer übergangsrechtlicher Rege
lungen
grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgebend, die bei Erfüllung des rechtlich zu ordnenden oder zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 146 V 364 E. 7.1, 144 V 210 E. 4.3.1, je mit Hinweisen). Da ferner das Sozialversicherungsgericht bei der Beurteilung eines Falles in der Regel auf den bis zum Zeitpunkt des Erlasses der streitigen Verfügung beziehungsweise des streitigen
Einspracheentscheids
eingetretenen Sachverhalt abstellt (BGE 144 V 210 E. 4.3.1, 132 V 215 E. 3.1.1, je mit Hinweisen), sind vorliegend die bis 31. De
zember 2021 gültig gewesenen Rechtsvorschriften anwendbar, die nachfolgend auch in dieser Fassung zitiert werden.
1.2
Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 ATSG). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kom
menden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG).
1.3
Anspruch auf eine Rente haben gemäss
Art.
28
Abs.
1 IVG Versicherte, die:
a.
ihre Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betäti
gen, nicht durch zumutbare Eingliederungsmassnahmen
wieder herstellen
, erhalten oder verbessern können;
b.
während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch durchschnittlich mindes
tens 40 % arbeitsunfähig (
Art.
6 ATSG) gewesen sind; und
c.
nach Ablauf dieses Jahres zu mindestens 40 % invalid (
Art.
8 ATSG) sind.
Bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 % besteht Anspruch auf eine
Vier
telsrente
, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 % auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 % auf eine
Dreiviertelsrente
und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 % auf eine ganze Rente (
Art.
28
Abs.
2 IVG).
1.4
Die Annahme eines psychischen Gesundheitsschadens im Sinne von Art. 4 Abs. 1 IVG sowie Art. 3 Abs. 1 und Art. 6 ATSG setzt eine psy
chiatrische, lege
artis
auf die Vorgaben eines anerkannten Klassifikationssystems abgestützte Diagnose voraus (vgl. BGE
145 V 215 E. 5.1, 143 V 409 E. 4.5.2, 141 V 281 E.
2.1, 130 V 396
E. 5.3 und E.
6). Eine fachärztlich einwandfrei festge
stellte psychische Krankheit
ist jedoch nicht ohne W
eiteres gleichbedeutend mit dem Vorliegen einer Invalidität. In jedem Einzelfall muss eine Beeinträchtigung der Arbeits- und Erwerbsfähigkeit unabhängig von der Diagnose und grundsätz
lich unbesehen der Ätiologie ausgewiesen und in ihrem Ausmass bestimmt sein. Entscheidend ist die nach einem weitgehend objektivierten Massstab zu beurtei
lende Frage, ob es der versicherten Person zumutbar ist, eine Arbeitsleistung zu erbringen (BGE
145 V 215 E. 5.3.2,
1
43 V 409 E. 4.2.1, 141 V 281 E.
3.7, 13
9 V 547 E. 5.2, 127 V 294 E. 4c; vgl. Art. 7 Abs. 2 ATSG).
1.5
War eine Rente wegen eines zu geringen Invaliditätsgrades verweigert worden und ist die Verwaltung auf eine Neuanmeldung eingetreten (Art. 87 Abs. 3 IVV), so ist im Beschwerdeverfahren zu prüfen, ob im Sinne von Art. 17 ATSG eine für den Rentenanspruch relevante Änderung des Invaliditätsgrades eingetreten ist (BGE 117 V 198 E. 3a mit Hinweis).
Ändert sich der Invaliditätsgrad eines Rentenbezügers erheblich, so wird die Rente von Amtes wegen oder auf Gesuch hin für die Zukunft entsprechend erhöht, her
abgesetzt oder aufgehoben (Art. 17 Abs. 1 ATSG). Anlass zur Rentenrevision gibt jede wesentliche Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen seit Zusprechung der Rente, die geeignet ist, den Invaliditätsgrad und damit den Rentenanspruch zu beeinflussen. Insbesondere ist die Rente bei einer wesentlichen Änderung des Gesundheitszustandes revidierbar. Weiter sind, auch bei an sich gleich gebliebe
nem Gesundheitszustand, veränderte Auswirkungen auf den Erwerbs- oder Auf
gabenbereich von Bedeutung (BGE 141V 9 E. 2.3, 134 V 131 E. 3). Ferner kann ein Revisionsgrund unter Umständen auch in einer wesentlichen Änderung hin
sichtlich des für die Methodenwahl massgeblichen (hypothetischen) Sachverhalts bestehen (BGE 144 I 28 E. 2.2, 130 V 343 E. 3.5, 117 V 198 E. 3b, je mit Hinwei
sen). Hingegen ist die lediglich unterschiedliche Beurteilung eines im Wesentli
chen gleich gebliebenen Sachverhalts im revisionsrechtlichen Kontext unbeacht
lich (BGE 141 V 9 E. 2.3 mit Hinweisen). Weder eine im Vergleich zu früheren ärztlichen Einschätzungen ungleich attestierte Arbeitsunfähigkeit noch eine unterschiedliche diagnostische Einordnung des geltend gemachten Leidens genügt somit per se, um auf einen verbesserten oder verschlechterten Gesund
heitszustand zu schliessen; notwendig ist in diesem Zusammenhang vielmehr eine veränderte Befundlage (Urteil des Bundesgerichts 9C_135/2021 vom 27. Ap
ril 2021 E. 2.1 mit Hinweisen).
Liegt in diesem Sinne ein Revisionsgrund vor, ist der Rentenanspruch in rechtli
cher und tatsächlicher Hinsicht umfassend («allseitig») zu prüfen, wobei keine Bindung an frühere Beurteilungen besteht (BGE 141 V 9 E. 2.3; Urteil des Bun
desgerichts 8C_144/2021 vom 27. Mai 2021 E. 2.3, je mit Hinweisen).
1.6
Versicherungsträger und das Sozialversicherungsgericht haben den Sachverhalt von Amtes wegen festzustellen und die Beweise frei, das heisst ohne Bindung an förmliche Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Sie haben alle Beweismittel, unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverläs
sige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruches gestatten. Insbesondere dürfen sie bei einander widersprechenden medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzu
geben, warum sie auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellen (BGE 125 V 351 E. 3a).
Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist also entscheidend, ob er für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der
Vorakten
(Anamnese) abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des Experten begründet sind. Ausschlaggebend für den Beweiswert ist grundsätzlich somit weder die Her
kunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten (BGE 134 V 231 E. 5.1; 125 V 351 E. 3a).
2.
2.1
Die Beschwerdegegnerin begründete die Abweisung des Leistungsbegehrens
im Wesentlichen
damit, dass die mediz
inischen Abklärungen ergeben
hätten
,
dass die Beschwerdeführerin
ausgenommen von den stationären Aufenthalten immer vollständig arbeitsfähig gewesen sei
und daher kein Anspruch auf eine Invali
denrente entstanden sei (
Urk.
2 S. 1).
Der psychiatrische Guta
chter habe abwei
chend von den
behandelnden Ärzten keine psychische Störung diagnostiziert
;
dies lasse sich mit der Tatsache
erklären
, dass behandelnde Ärzte aufgrund ihrer
Vertrauensstellung eher Aussagen zu
Gunsten ihrer Patienten machen würden und auch nicht zwi
schen Aggravation/Simulation beziehungsweise
Verdeutli
chung unterscheiden müssten.
Der von der Beschwerdeführerin vorgebrachte Ein
wand, der psychiatrische Gutachter sei voreingenommen gewesen, lasse sich sodann ebenfalls nicht bestätigen. Im psychiatrischen Gutachten seien die gestellten Diagnosen in nachvollziehbarer Weise hergeleitet worden. Die früher gestellten Diagnosen seien diskutiert und plausibel begründet verworfen worden, dies vor allem auch vor dem Hintergrund der während der Begutachtung erhobe
nen Diskrepanzen und Inkonsistenzen sowie der
aggravierten
Sym
ptompräsenta
tion und der negati
ven Antwortverzerrung während der neuropsychologischen Untersuchung (
Urk.
2 S. 2 f.).
2.2
Die Beschwerdeführerin brachte dagegen vor,
auf das MEDAS-Gutachten und insbesondere auf die psychiatrische Teilbeg
utachtung könne nicht abgestellt
wer
den. Das Gutachten werfe ihr unbegründet täuschendes Verhalten über ihre psy
chischen Beschwerden vor.
Die
darin
vertretene Auffassung würde letztlich bedeuten, dass sie sich wiederholt monatelang in stationäre Behandlung begeben habe, um de
n
Anschein einer schweren psychischen Erkrankung zu erwecken. Dies sei absolut lebensfremd und deute
vielmehr auf eine negative Voreingenom
menheit des Gutachters hin. Weiter könne nicht davon ausgegangen werden, dass sich die behandelnden Institutionen und Therapeuten ohne weiteres und aus
nahmslos hätten täuschen lassen (
Urk.
1 S. 10).
Die zahlreich
en fachpsychiatri
schen Berichte über
die jahrelang intensiv durchgeführte
n
psych
iatrischen
Behandlungen
mit
verschiedenen
,
jeweils monatelangen stationären Therapien widersprächen dem Vorwurf des täuschenden Verhaltens. Auch inhaltlich ver
möge das Gutachten nicht zu überzeugen.
Im Rahmen
der
psychiatrischen
Begut
achtung habe
der Gutachter
Befunde erhoben
,
die
für eine wesentliche
psychia
-
trische
Erkrankung, insbesondere eine Depression, sprächen. Er habe diese jedoch wegen der angeblichen Inkonsistenz
en
in Be
z
ug auf die neuropsychologische und auch die neurologische Begutachtung als vorgetäuscht bzw.
aggraviert
angese
hen. Das neuropsychologische Gutachten halte jedoch lediglich fest, dass keine validen Ergebnisse vorlägen
(
Urk.
1 S. 12). Zudem setze sich der
psychiatrische
Gutachter
nicht seriös mit den Behandlungsberichten auseinander.
Er
habe es nicht einmal für notwendig befunden, sich mit den Behandlern in Bezug auf die tatsächliche Schwere der psychischen Erkrankung auszutauschen, obwohl sie im Begutachtungszeitpunkt sogar in stationärer Behandlung gewesen sei. Gestützt auf die Behandlungsberichte sei entgegen dem Gutachten von einer anhaltenden 100%igen
Arbeitsunfähigkeit
auszugehen. Da praxisgemäss nicht ausschliesslich auf Berichte der behandelnden Ärzte abgestellt werde, bleibe nichts
Anderes
übrig, als die Sache zur Durchführung eines psychiatrischen Einzelgutachtens und zum
nachfolgenden
Neuentscheid an die Beschwerdegegnerin zurückzuwei
sen
(
Urk.
1 S.
13)
.
2.3
Die Beschwerdegegnerin ergänzte in der Beschwerdeantwort
,
gestützt auf die Stellungnahme des RAD v
om 1
0.
Februar 2021 (
Urk.
12) könne im
Kurzaustritts
bericht der
I
ntegrierten Psychiatrie
C._
vom 3
1.
August 2020
(
Urk.
6)
aufgrund des psychopathologischen Befunds keine schwere depressive Symptomatik gemäss
den ICD-10 Kriterien erkannt we
rden. Eine solche sowie auch die weiteren Diagnosen seien
bereits
im MEDAS-Gutachten verneint wor
den. Darüber hinaus habe der RAD Inkonsistenzen festgestellt. Es könne daher weiter auf das MEDAS-Gutachten abgestellt werden (
Urk.
11 S. 1 f.).
2.4
Die Beschwerdeführerin hielt in der Replik im Wesentlichen fest, die RAD-Ärztin habe den Austrittsberic
ht der
Integrierten Psychi
atrie C._
teilweise unvollständig beziehungsweise falsch oder zumindest sinnentstellend wiedergegeben. Die angeblichen Inkonsistenzen würden sich im Hinblick darauf, ihr ihren berechtigten Anspruch auf eine Inva
lidenrente zu verweigern,
als
konstruiert erweisen (
Urk.
16 S. 2). Insgesamt könne bei der psychiatrischen Beurteilung daher weder auf das MEDAS-Gutachten noch auf die RAD-Stellungnahme vom 1
3.
Januar 2021 abgestellt werden Es stelle sich ernsthaft die Frage, ob sogar bereits gestützt auf die übereinstimme
nden Berichte sämtlicher
Therapeut
i
nnen und Institutionen ohne weitere Abklärungen von einer 100%igen Arbeitsunfähigkeit ausgegangen werden könne (
Urk.
1
6
S. 4).
2.5
Die Beschwerdegegne
rin ist auf die Neuanmeldung der Beschwerdeführerin vom 2
3.
März 2017 (
Urk.
13/31
) eingetreten. Es gilt somit zu prüfen, ob sich der Gesundheitsz
ustand der Beschwerdeführerin
im massgeblichen Zeitraum zwi
schen der Verfügung vom
2
5.
September 2014
, mit welcher ein Anspruch auf eine Invalidenrente verneint wo
rden war (
Urk.
13/25
), und d
er angefochtenen Verfügung vom 2
2.
September 2020
(
Urk.
2)
insoweit verschlechtert hat, dass nunmehr ein Anspruch auf eine Invalidenrente besteht.
Dabei fällt ins Gewicht, dass
die Beschwerdeführerin
nach Lage der Akten
ab
2
5.
S
eptember 2013 zu 100
% arbeitsunfähig war (
Urk.
13/1/3,
Urk.
13/2/1,
Urk.
13/2/12, U
rk.
13/13/1). Damit war das gleichentags eröffnete Wartejahr
(
Art.
28
Abs.
1
lit
.
c IVG)
am 24.
September 2014 abgelaufen.
Mit der tags darauf erlassenen Verfügung
hat die IV-Stelle
dementsprechend das Leistungsgesuch mit der Begründung abgewiesen, es liege kein
invalidisierendes psychisches Leiden vor (
Urk.
13/25).
Die vorliegende
Leistungsprüfung hat daher unter dem Blickwinkel der Neuan
mel
dung zu erfolgen
(BGE 97 V 59).
3.
3.1
Die Verfügung vom 2
5.
September 2014 beruhte im Wesentlichen auf der Akten
beurteilung von RAD-Ärztin
Dr.
med
.
E._
, praktische Ärztin, welche die von der behandelnden Psychiaterin
aufgrund der
Diagnose einer Anpassungsstö
rung
seit Behandlungsbeginn am 2
1.
Oktober 2013
attestierte Arbeitsunfähigkeit (vgl.
Urk.
13/19) zwar als nachvollziehbar erachtete, jedoch davon ausging, dass diese Diagnose unter adäquater fachpsychiatrischer Behandlung keine dauerhafte Arbeitsunfä
higkeit zu begründen vermöge. Die ebenfalls diagnostizierte
zwang
haft
anankastische
Persönlichkeitsstörung
habe
b
is im Oktober 2013 eine Arbeits
tät
igkeit ermöglicht und
sei
daher
nicht primär zur Begründung der Arbeits
unfähigkeit heranzuziehen (
Urk.
13/20/3). Da demnach kein invalidisierendes psychisches Leiden vorliege, wies die Beschwerdegegnerin das Leistungsbegehren ab (
Urk.
13/25).
3.2
3.2.1
Im Rahmen der erneuten Anmeldung vom 2
3.
März 2017 wurden die folgenden medizinischen Unterlagen eingeholt:
Dr.
med.
F._
, Facharzt für Psychiatrie, attestierte gegenüber dem Kran
kentaggeldversicherer der
A._
AG der Beschwerdeführerin ab 1
2.
April 2016 eine durchgehende 100%ige Arbeitsunfähigkeit (
Urk.
13/30)
auf
grund einer schweren Depression (
Urk.
13/38/
9
ff.)
.
Diese
Einschätzung
bestätigte
der Vertrauensarzt des Krankentaggeldversicherers am 2
8.
August und am 1
3.
Oktober 2016 (
Urk.
13/38/13,
Urk.
13/38/23-24).
Die
Arbeitgeberin
hat
te
das Arbeitsverhältnis
bereits
per Ende Juli 2016
gekündigt
(
Urk.
13/38/16)
.
Am 2
1.
November 2016 berichtete
Dr.
med.
G._
,
Facharzt für Neurologie, von rezidivierenden konvulsiven Anfällen und Bewusstseinsverlust
en
seit dem 2
6.
Oktober 2016, die er medikamentös behandelte
. Das
MRI
zeigte
keinen epi
leptischen Fokus. Die Wiederaufnahme der Arbeit machte er abhängig von der weiteren Diagnostik (
Urk.
13/38/27-28).
3.
2
.2
Die Beschwerdeführerin war vom
6.
bis am 1
2.
Januar 2017 in der
Epilepsie-Klinik
H._
zur Differentialdiagnostik von epileptischen beziehungsweise nicht-epileptischen Anfällen hospitalisiert. Die behandelnden
Fachpersonen
stellten
im Austrittsbericht vom
7.
Februar 2017 im Wesentlichen
die Diagnose
n
dissoziativer Anfälle
sowie einer rezidivierenden depressiven Stö
rung, gegenwärtig unter
thy
mo
leptischer
Behandlung leichtgradig ausgeprägt (
Urk.
13/93/20).
B
ei der Beschwerdeführerin sei es erstmalig am 2
6.
Oktober 2016 zu einem Bewusstseinsverlust mit Amnesie und beobachteten Konvulsionen gekommen. Seither seien diese Anfälle fast täglich aufgetreten, jeweils mit einer Dauer von etwa einer Minute (
Urk.
13/93/20). Die Anfälle seien als dissoziati
v
zu werten. Patiententypische Anfälle seien während der
Hospitalisation
und mittels Langzeit-
Video-EEG mehrfach
registriert
wo
rden, ohne dass sich im EEG eine Veränderung der fortlaufenden Aktivität gezeigt habe (
Urk.
13/93/21). Während der 115-stündigen Untersuchung seien keine epilepsietypischen Potentiale regis
triert worden (
Urk.
13/93/22).
Eine erneute Hospitalisierung der Beschwerdeführerin in der Klinik
H._
erfolgte vom 2
0.
bis am 2
3.
Februar 201
7.
Die behandelnden Fachpersonen
hielten fest,
die Beschwerdeführerin
habe
von einer deutlichen Reduktion der A
nfälle berich
tet
. Sie seien jedoch in der Intensität stärker geworden und
dauerten
kürzer
(
Urk.
13/93/27). Im aktuell durchgeführten Langzeit-EEG nach
Abdosierung
vom
Levetiracetam
, welches epilepsietypische Potentiale maskieren könne, seien erneut keine epilepsietypischen Potentiale registriert worden. In der Zusammen
schau sei von dissoziativen Anfällen als Begleitsymptomatik einer schweren depressiven Störung auszugehen. Hinweise für eine Epilepsie hätten sich weiter
hin keine ergeben (
Urk.
13/93/28).
Als Folge davon wurde die Beschwerdeführe
rin vom 2
7.
Februar 2017 bis am
1.
März
2017 in die Akutpsychiatrie der
Integrierten Psychiatrie C._
,
Zentrum
D._
, überwiesen
, wo sie in die Angst- und Depressionsstation ange
meldet wurde (
Urk.
13/41/2).
3.2.
3
Med.
pract
.
I._
, Oberärztin auf der Depressions- u
nd Angststation der
Integrierten Psychiatrie C._
,
stellte in ihre
m Bericht vom 2
0.
Juni 2017
im Wesentlichen die Diagnosen ein
er rezidivierende
n depressiven Störung, gegenwärtig schwere depressive Episode mit psychotischen Symptomen (seit 2012; ICD-10 F33.3) sowie dissoziative Krampfanfälle (seit Herbst 2016; ICD-10 F44.5;
Urk.
13/41/1). Sie führte aus, die Beschwerdeführerin habe sich vom 1
1.
April bis am
8.
Juni 2017 in stationärer Behandlung auf der Depressions- und Angststation befunden. Die depressive Symptomatik sei im Verlauf des Aufenthaltes deutlich zurückgegangen. Ebenso sei es der Beschwerdeführerin gelungen, ihre angstbezogene Vermeidung zu red
uzieren und bezüglich der dissoz
iativen Anfälle ihre Selbst
wahr
nehmung zu verbessern und auf Stresssignale früher zu reagieren
(
Urk.
13/41/3). Während des gesamten Aufenthaltes und bei Austritt sei sie zu 100
%
arbeitsun
fähig gewesen (
Urk.
13/41/4).
Es wurde ein Übertritt in die tagesklinische Betreuung
in Aussicht genommen
, auf die die Beschwerdeführerin jedoch warten musste (
Urk.
13/46/6).
Vom 1
2.
September bis am 1
5.
November 2017 befand sich die Beschwerdefüh
rerin in tagesklinischer Behandlung in der Akut-Tageskli
nik für Erwachsene der
Integrierten Psychiatrie C._
(
Urk.
13/48/1)
.
Nach kurzzeitiger Verschlechterung des Zustandsbildes mit Zunahme der dissoziativen Anfälle und psychotischen Symptome (akustische Halluzinationen) konnte unter Medikation eine Verbesserung der depressiven Symptomatik und eine Rückbildung der Anfälle beobachtet werden.
Die behan
delnden Ärzte attestierten ihr
im Bericht vom 2
7.
November 2017
bei unverän
derten Diagnosen eine Arbeitsunfähigkeit von 100
%
und hielten fest, dass unter ambulanter psychotherapeutischer und ergotherapeutischer Behandlung sowie Wiedereingliederungsmassnahmen bei weiterer Stabilisierung des psychischen Zustandsbildes von einer mittelfristigen Steigerung der A
rbeitsfähigkeit auszuge
hen sei (
Urk.
13/48/
2-
3)
.
3.2.4
Die
ab
8.
Juni 2017
ebenfalls
behandelnden
Dr.
med.
J._
, Fachärz
tin für Psychiatrie und Psychotherapie,
und
K._
, Psychologin,
vom
L._
Institut, Psychotherapeutisches
Ambulatorium,
stellte
n
in ihrem Bericht vom
5.
J
uli
2018 zusätzlich die Diagnose einer Panikstörung (ICD-10 F41.0)
.
Es bestünden eine ausgeprägt depressive und eine psychotische (Hören von Geräu
schen) Symptomatik sowie dissoziative Krampfanfälle.
Aufgrund des aktuellen, einschränkenden Zustandes seien die Ressourcen der Beschwerdeführerin kaum zugänglich. Sie sei zu 100
%
arbeitsunfähig
;
inwiefern die bisherige oder eine angepasste Tätigkeit zumutbar sei, sei im Moment nicht genau einschätzbar. Sie empfählen eine Abklärung der Arbeitsfähigkeit durch Fachpersonen oder einen Case Manager oder
auch
eine berufliche Massnahme sowie die Prüfung einer Rente (
Urk.
13/52/5 f.).
3.2.5
Die
Beschwerdeführerin
wurde vom 2
1.
August bis am 1
6.
Oktober 2018 erneut auf der Depressions- und Angststati
on der
Integrierten Psychiatrie C._
stationär behandelt. Die behan
delnden Ärzte hielten im Verlaufsbericht vom 1
5.
Januar 2019 einen verschlech
terten Gesundheitszustand bei
den Diagnosen dissoziativer Krampfanfälle (ICD-10 F44.5), einer rezidivierende
n
depressiven Störung, gegenwärtig schwere Episode ohne psychotische Symptome (ICD-10 F33.2)
,
sowie eines Verdachts auf eine komplexe posttraumatische Belastungsstörung (ICD-10 F43.1)
fest (
Urk.
13/65/1). Die Beschwerdeführerin habe im stationären Aufenthalt eine deut
lich reduzierte Belastbarkeit gezeigt.
Ihr Pflichtbewusstsein und ihr Perfektionis
mus führe bei den bestehenden psychiatrischen Erkrankungen zu Überforderung und vermehrtem Auftreten von dissoziativem Geschehen.
Bei
Eintritt und Austritt habe daher
eine
Arbeitsunfähigkeit
von 100
%
bestanden. Es sei davon auszugehen, dass die Arbeitsfähigkeit auch in den nächsten Monaten nicht
wiederher
ge
stellt
werden könne. Eine Eingliederung auf dem ersten Arbeitsmarkt erscheine auch mittelfristig unrealistisch (
Urk.
13/65/2).
Erneut trat die Beschwerdeführerin am 1
3.
März 2019
stationär
in die
I
ntegrierte
Psychiatrie C._
ein, wo sie
- auch im Zeitraum der Untersuchungen in der MEDAS
M._
(Urk. 13/93/2) -
bis 1
2.
Juni 2019 blieb (
Urk.
13/90).
3.2.6
Im polydisziplinären Gutachten der MEDAS
B._
vom
5.
August 2019
stellten
Dr.
med.
M._
, Facharzt für Neurologie,
lic
. phil.
N._
, Fach
psychologe für Neuropsychologie,
Dr.
med
.
O._
, Fachärztin für Allge
meine Innere Medizin
,
und
Dr.
med.
P._
, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, keine die Arbeitsfähigkeit
einschränkenden Diagnosen
(
Urk.
13/93/8).
Den
folgenden Diagnosen massen sie keinen Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit zu (
Urk.
13/93/8):
-
Angst und depressive Reaktion, gemischt (ICD-10 F43.22)
-
m
ögliche dissoziative Krampfanfälle (ICD-10 F44.5), gemäss intensiver
epilep
tologischer
Abklärung
in der
H._
-Klinik im Januar und Februar 2017 kein Hinweis für objektivierbare
iktale
Anfälle
-
n
icht-authentische neuropsychologische Störung verschiedener Funktionen bei Aggravation
-
p
rimäre episodische Migräne
mit
Aura bereits seit Kindesalter mit Tendenz zu H
ypotonie und anamnestisch migräneassoziierten Ohnmachtsepisoden
-
Status nach Magenbypass-Operation
2014 aufgrund einer Adipositas,
nun normalgewichtig
Die Experten führten
in der Konsensbeurteilung
aus, in der
klinischen neurologi
schen Untersuchung seien keinerlei Defizite aufgefallen. In der Vergangenheit sei dann auch ein MRI des
Kranium
s
völlig unauffällig gewesen. Die
epileptologische
Abklärung in der
H._
-Klinik im Januar und Februar 2017 habe im Übrigen keine Hinweise für eine
iktale
Genese der Anfälle erbracht, diese seien als disso
ziativ bewertet worden
(vgl.
Urk.
13/93/19 ff.)
.
Nebenbefundlich
sei eine seit der Kindheit bestehende episodische Migräne mit Aura zu erwähnen, die in der Kind
heit/Jugend zu gelegentlichen Ohnmach
tssituationen geführt habe. Solche
sei
en
jedoch nach Angaben der Beschwerdeführerin nicht mehr aufgetreten. Da die Frequenz der Migräne zudem gering sei, sei diese versicherungsmedizinisch nicht relevant
(
Urk.
13/93/6)
.
Da
iktale
Anfälle nicht objektivierbar seien, bleibe die Verdachtsdiagnose dissozia
tiver Anfälle.
Jedoch
müssten aufgrund der neuropsychologischen
Unter
-
suchung
gewisse Zweifel bezüglich Häufigkeit und Dauer der Anfälle erhoben werden, sofern überhaupt welche vorliegen würden. Bezüglich des Beschwerde
vortrages habe sich die Beschwerdeführerin als wenig verlässlich erwiesen, wie es sowohl die Serumspiegelkontrolle als auch das neuropsychologische Gutachten ergeben hätten
. Betrachte man die aktuellen gutachterlichen psychischen Befunde unter Einbezug der
Ergebnisse
der neuropsychologischen Begutachtung, müssten erhebliche Zweifel an der Authentizität der angegebenen und dargestellten Symptomatik angemeldet werden. Insbesondere in der neuropsychologischen Begut
achtung hätten sich erhebliche negative Leistungsverzerrungen
ergeben
, sowohl in der Form auffälliger Ergebnisse in einem
Performanzvalidierungsver
fahren
, wo ein Fragebogen zu atypischen Symptomen ein
en
deutlich über dem kritischen Wert der Beschwerdeübertreibung liegende
n
Befund ergeben habe, als auch
in der Form
erheblicher Inkonsistenzen innerhalb und zwischen den Tests und zwi
schen klinischer Beobachtung und den Ergebnissen der Testdiagnostik. Die Ätiologie solch
schwergradiger
defizitärer Befunde
sei
auch mit keiner der in Frage kommenden Diagnosen zu erklären. Auch hinsichtlich der Therapieaktivität falle auf, dass ausgerechnet zum Zeitpunkt der aktuellen Begutachtung, trotz der bekannten Daten, eine stationäre Behandlung von der Beschwerdeführerin initi
iert worden sei
. Die im Rahmen der stationären Therapie verordneten Medika
mente hätten in der Serumspiegelkontrolle sodann nicht in der zu erwartenden Höhe nachgewiesen werden
können
, die Wirkstoffspiegel seien deutlich unter dem therapeutischen Bereich gelegen
und für solche durchaus höhere
n
Dosen nicht angemessen
.
Die Compliance betreffend
die stationäre Behandlung
werfe somit einige Fragen auf. Auch die Schilderung, die offensichtlich
nicht
zuverläs
sig eingenommenen Medikamente hätten das Stimmenhören verbessert, lasse erhebliche
Zweifel daran aufkommen, ob die Beschwerdeführerin
überhaupt je Stimmen gehört habe. Auch sei das Verhalten im Rahmen der psychiatrischen Begutachtung nochmals als
aggravier
t
gegenüber dem deutlich
entspan
nteren
Ausdrucksverhalten im Rahmen der neuropsychologischen Untersuchung erschienen. Auch in der neurologischen Untersuchung habe keine tiefergreifende Depressivität festgestellt werden können
. Diese sehr diskrepante Erscheinung stehe auch klar im Widerspruch zu den diagnostischen Einschätzungen der
Integrierten Psychiatrie C._
, wo in deren vertrauensvollen therapeutischen Rolle aber auch keine Überprüfung der Befundkonsistenz vorgenommen worden sei. Die Diagnose der rezidivieren
den depressiven Störung, gegenwärtig unter
thymoleptischer
Behandlung schwer ausgeprägt, könne angesichts dieser hochgradigen Inkonsistenzen nicht belegt werden
(
Urk.
13/93/6 f.)
.
Zusammenfassend ergäben sich bei der Beschwerdeführerin so erhebliche Inkon
sistenzen, dass ihr Verhalten als selektives, gezielt negativ leistungsverzerrendes Verhalten angesehen werden müsse. Es sei wahrscheinlich davon auszugehen, dass auch der aktuelle stationäre Aufenthalt
in der
Integrierten Psychiatrie C._
, der auf Wunsch der Beschwerdeführerin initiiert worden sei, dazu diene, ein schwereres Leidensbild zu demonstrieren, als tatsächlich vorliege. Ein derartiges, selbst
solche
komplexen Massnahmen planendes und umsetzendes Verhalten, setze durchaus starke Per
sönlichkeitsanteile voraus, mit einem hohen Grad an selbstbewusster Intentiona
lität, Zielstrebigkeit, Durchhalte- und Durchsetzungsfähigkeit und schliesse eine schwere Depression aus. Eine depressive Symptomatik habe im Rahmen der per
sönlichen gutachterlichen Untersuchungen denn auch nicht festgestellt werden können. Welche biografischen Daten der Diagnose
einer PTBS, wie sie von der
Integrierten Psychiatrie C._
gestellt worden sei, zugrunde liegen sollen, erschliess
e sich dem Gutachter nicht
. Zwar habe sie ein traumatisches Elternhaus erlebt
, Brückensymptome, wel
che die späte Diagnose einer PTBS rechtfertigen würden, hätten sich jedoch keine ergeben. Das erheblich inkonsistente Verhalten sei auch nicht auf der Grundlage einer krankheitswertigen psychischen Störungssymptomatik erklärbar. Ohne Arbeitsrelevanz sei allenfalls von der Diagnose Angst und depressive Reaktion gemischt (ICD-10 F43.22) auszugehen (
Urk.
13/93/7).
Die Gutachter kamen zum Schluss, bei den dargestellten ausserordentlich starken Persönlichkeitsanteilen ergäben sich auch unter zu Grunde Legung der Mini ICF APP keine Fähigkeitsstörungen. Wegen den invaliden Testergebnissen könne kein übliches Profil mit Ressourcen und Einschränkungen erstellt werden. Aus Sicher
heitsgründen seien alle Arbeiten mit G
efährdungspotentia
l im Falle von Bewusst
seinsstörungen oder Bewusstlosigkeit zu vermeiden. Die Beschwerdeführerin sei in der bisherigen sowie in einer angepassten Tätigkeit ohne Leistungsminderung zu 100
%
arbeitsfähig. Dies gelte auch durchgängig retrospektiv, abgesehen von den Zeiten der stationären Massnahmen (
Urk.
13/93/9 f.).
3.2.7
In ihrer «Stellungnahme zum niedrigen Medikamentenspiegel»
vom 2
8.
Oktober 2019
erläuterten
Dr.
med.
Q._
, Fachärztin für Psychiatrie und Psychothe
rapie
,
und die Psychologin
K._
, beide vom
L._
Institut, Psychothera
peutisches Ambulatorium,
die Beschwerdeführerin versichere, die Medikation verschreibungsgemäss einzunehmen
,
und berichte, durch die Medikation eine Entlastung der intensiven Emotionen sowie
der psychotischen Symptome
zu erleben. Sie sähen die Erklärung für den niedrigen
Quetiapin
-Spiegel im Blut in diversen möglichen Einflussfaktoren auf die Pharmakokinetik (Essverhalten, Rau
chen, Geschlecht, Alter, Metabolismus usw.). Weiter gebe es individuelle Unter
schiede in Aufnahme, Transport, Verteilung und Abbau von Medikamenten. Hinzu komme, dass die Beschwerdeführerin sich im Jahr 2014 einer Magen
-
bypass-Operation unterzogen habe. Es gebe Befunde, die auf eine veränderte
Meta
bolisierung
der Medikation nach einer solchen Operation hinweisen würden (
Urk.
13/104).
3.2.8
Vom
1
7.
Februar bis am 1
7.
März 2020 sowie vom
5.
Mai bis am 1
8.
Juni 2020 war die Beschwerdeführerin auf der Spezialstation für
Trauma
folgestörungen
der
Integrierten Psychiatrie C._
in stationärer Behandlung. Die behandelnden Fachpersonen stellten
in ihrem Bericht vom
2.
Juli 2020
auf ihrem Fachgebiet die Diagnosen einer komplexen posttraumatischen Belastungsstörung (ICD-10 F43.1), einer
dissoziativen
Störung, gemischt mit Abdriften und Krampfanfällen (ICD-10 F44.7), einer rezidivierenden depressiven
Störung
, gegenwärtig mittelgradige depressive Episode (ICD-10 F33.1)
,
sowie einer Panikstörung (episodisch paroxysmale Angst; ICD-10 F41.0
;
Urk.
13/113/3).
I
m Zentrum der aktuellen Symptomatik stünden die dissoziativen Anfälle und Panikattacken. Die Beschwerdeführerin leide in unterschiedlicher Frequenz, teils mehrmals täglich, teils
einmal
alle zwei bis drei Tage, an den dissoziativen Anfällen, wobei sie stürze und für einige Minuten nicht ansprechbar sei. Die Stürze würden sie sehr verängstigen und ihr Selbstver
trauen und ihre Mobilität stark einschränken, da sie Angst habe, alleine das Haus zu verlassen. Im Verlauf hätten die Anfälle leicht abgenommen, dafür die Panik
-
attacken zugenommen. Zudem leide sie an spontan auftretenden Intrusionen und massiven Körperflashbacks. Im Alltag leide sie unter starker Müdigkeit, Energie
losigkeit und schneller Erschöpfbarkeit. Ein- und Durchschlafstörungen sowie regelmässige Albträume würden die Regeneration erschweren. Starke Antriebs
losigkeit führe zu einer eingeschränkten Alltagsbewältigung. Durch die geringen Therapieerfolge entwickle sie vermehrt Hoffnun
gslosigkeit und Lebensmüdigkeit.
Selbstabwertung und das Gefühl, eine Last für andere zu sein, könnten zu suizi
dalen Krisen führen (
Urk.
13/113/2). Mit Blick auf den
psychiatrischen
Erkran
kungsverlauf sei
t
2012 sowie die aktuelle Symptomatik und Therapieoptionen müsse mit einem weiterhin
langwierigen
Behandlungsverlauf gerechnet werden, in dem auch längerfristig nicht mit einer Arbeitsfähigkeit im ersten Arbeitsmarkt gerechnet werden könne (
Urk.
13/113/3).
3.2.9
Nachdem die Beschwerdeführerin in suizidaler Absicht
Temesta
zu sich genom
men hatte, wurde sie am
7.
August 2020 per
ärztliche
r
fürsorgerischer Unterbrin
gung
(FU)
notfallmässig auf die Ak
utstation für Erwachsene der
Integrierten Psychiatrie C._
eingewiesen. Die behandelnden Ärzte
gingen neben den bereits bekannten Diagnosen im Rah
men der rezidivierenden depressiven Störung aktuell von einer schweren depres
siven Episode aus und
berichteten, die Beschwerdeführerin habe sich zunächst müde, schwach und mit verwaschener Stimme präsentiert. Im weiteren Verlauf habe sie sich glaubhaft von Selbst- und Fremdgefährdung distanzieren können, so dass
die
FU habe aufgehoben werden können. Auf eigenen Wunsch sei sie am 1
0.
August 2020 entlassen worden (
Urk.
6 S. 2).
3.2.10
In ihrer Stellungnahme vom 1
5.
September 2020 hielt RAD-Ärztin
Dr.
med.
R._
, Fachärztin für
Psychiatrie
und Psychotherapie
,
fest, im Bericht vom
1.
Juli 2020 seien im Vergleich zum 1
5.
Januar 2019 keine neuen medizinischen Fakten aufgeführt. Bemerkenswert sei, dass im
letztgenannten Bericht ausser
Depersona
lis
a
t
ions
- und
Derealisationserleben
sowie dissoziativen Phänomenen, die im Übrigen unspezifisch seien und auch bei psychisch gesunden Menschen
vorkom
men
k
önnten, keine
traumaspezifischen
Symptome beschrieben worden seien. Im neusten Bericht hingegen sei plötzlich ei
n Strauss von
traumaspezifischen
Symp
tomen wie Intrusionen, Körperflashbacks und Schreckhaftigkeit beschrieben, was wenig glaubhaft erscheine
. Bei erheblichen Zweifeln am Beschwerdevortrag,
nicht
validen neuropsychologischen Testresultaten und verschiedensten
Inkon
sistenzen
seien im MEDAS-Gutachten vom
5.
August 2019 die Diagnosen einer rezidivierenden depressiven Störung, gegenwärtig
schwergradig
(ICD-10 F33.3) und einer PTSD (ICD-10 F43.1) diskutiert und verneint worden. Es könne weiter
hin auf das Gutachten abgestellt werden (
Urk.
13/116/5).
In ihrer Stellungnahme
vom 1
3.
Januar 2021
zum Kurzaustrittsbericht der
Integrierten Psychiatrie C._
vom 3
1.
August 2020 erläuterte
Dr.
R._
, aufgrund des psychopathologischen Befundes könne keine (schwere) depressive Symptomatik gemäss den ICD-Kriterien erkannt werden. Die
Diagnose
einer rezidivierenden depressiven Stö
rung, gegenwärtig schwere Episode ohne psychotische Symptome (ICD-10 F33.2)
,
sei also nur aufgrund des «Suizidversuchs» gestellt worden, da gemäss ICD-1
0
bei einer diagnostizierten
Depression
ein Suizidversuch immer als schwere Depres
sion bezeichnet werden müsse. Ein Suizidversuch alleine könne aber keine (schwere) Depression begründen und da im plausibel nachvollziehbaren MEDAS-Gutachten keine Depressions-Diagnose gestellt worden sei, könne weiterhin nicht von einer (schweren) Depression ausgegangen werden (
Urk.
12 S. 1). Weiter seien Inkonsistenzen ersichtlich, wie zum Beispiel einerseits die Aussage der Beschwer
deführerin, dass ihr nicht bewusst gewesen
sei
,
dass sie so viel
Temesta
einge
nommen habe
,
und andererseits der angebliche Abschiedsbrief. Ferner sei die
Beurteilung,
dass der Suizidversuch im Rahmen der möglichen dissoziativen Stö
rung geschehen sei
(vgl. dazu
Urk.
6 S. 2 unten)
, wenig nachvollziehbar, da die Beschwerdeführerin sich
diesfalls
nicht daran hätte erinnern können. Ebenfalls hochauffällig sei, dass eine dreitägige Behandlung genügt habe, um eine angeb
lich schwere Depression zu
verbessern
. Insgesamt seien keine neuen medizini
schen Tatsachen vorgebracht worden, so dass weiterhin auf das MEDAS-Gutachten abgestellt werden könne (
Urk.
12 S. 2).
3.2.11
In ihrem Bericht zuhanden des Rechtsvertreters der Beschwerdeführerin vom
2.
März 2021,
bezog sich
Dr.
J._
auf die RAD-Beurteilung vom 1
3.
Januar 2021 und stellte
neben den weiteren bekannten Diagnosen wiederum die Diagno
se einer rezidivierenden depressiven Störung, gegenwärtig mittelgradige Episode (ICD-10 F33.1)
. Sie
hielt fest, aufgrund der komplexen Symptomatik und de
s
chronifizierten
Krankheitsbild
es
sei die Beschwerdeführerin kontinuierlich arbeitsunfähig. Der Suizidversuch sei im Rahmen eines hoch komplexen und
chronifizierten
Krankheitsbild
es
, eine
s
medikamentösen Umstellungsprozess
es
und
von
zusätzlichen psychosozialen Belastungsfaktoren geschehen. Weil die Beschwerdeführerin sich von der Suizidalität distanziert habe
und in der
Integrierten Psychiatrie C._
bekannt sei, sei sie auf eigenen Wunsch gegen ärztlichen Rat am 1
0.
August 2021 in Begleitung ihres Ehemanns nach Hause entlassen worden. Der weitere S
tabili
si
erungsprozess sei im ambulanten Setting in wöchentlichen Abständen durch
geführt worden (
Urk.
17 S. 1).
4.
4.1
Die Beschwerdegegnerin verneinte das Vorliegen einer invaliditätsrelevanten gesundheitlichen Beeinträchtigung und somit implizit auch eine massgebliche Verschlechterung des Gesundheitszustandes seit Erlass der Verfügung vom
2
5.
September 2014
(
Urk.
13/25
) bis zum Erlass des hier angefochtenen Ent
scheids (zeitliche Grenze der gerichtlichen Überprüfungsbefugnis: BGE 130 V 445 E. 1.2,
Urk.
2). In medizinischer Sicht stützte sie sich hierbei insbesondere auf das
polydisziplinäre
MEDAS-Gutachten vom
8.
August 201
9.
Die Beschwerdeführe
rin hält dieses - insbesondere das psychiatrische Teilgutachten
unter Einbezug der Ergebnisse der neuropsychologischen Untersuchung
- dagegen nicht für beweiskräftig
(
Urk.
1 S. 12)
.
4.
2
In somatischer Hinsicht stellten die Gutachter keine Diagnosen mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit (
Urk.
13/93/8). Dies entspricht der weiteren medizinischen Aktenlage, insbesondere der
epileptologischen
Abklärung in der
Klinik
H._
im Januar und Februar 2017, die keine Hinweise für eine
iktale
Genese der
geklagten
Anfälle erbrachte (
Urk.
13/93/19 ff.). Die Beschwerdeführerin bringt denn auch nicht vor, aus somatischen Gründen in ihrer Arbeitsfähigkeit eingeschränkt zu sein.
4.
3
4.
3
.1
Was das psychiatrische Teilgutachten betrifft, hält die Beschwerdeführerin dieses nicht für beweiskräftig
, da die Auffassung des Gutachters, sie würde sich
monate
-
la
n
g
ohne medizinische Indikation in stationäre Behandlung begebe
n
, um den Anschein einer schweren psychischen Erkrankung zu erwecken, absolut lebens
fremd erscheine und auf eine nicht zu akzeptierende Voreingenommenheit des Gutachters
hinweise
(
Urk.
1 S. 10).
Es ist
vorauszuschicken
, dass die psychiatrische Exploration von der Natur der Sache her nicht ermessensfrei erfolgen kann und dem begutachtenden Psychiater praktisch immer ein gewisser Spielraum bleibt, innerhalb dessen verschiedene medizinisch-psychiatrische Interpretationen möglich, zulässig und zu respektie
ren sind, sofern der Experte lege
artis
vorgegangen ist (Urteil des Bundesgerichts 8C_629/2017 vom 28. November 2017 E. 4.3 mit Hinweis auf 8C_839/2013 vom 13. März 2014 E. 4.2.2.1). Die Beurteilung von
Dr.
P._
erfolgte gestützt auf eine ausführliche Anamnese- und Befunderhebung, anlässlich derer sich die Beschwerdeführerin zu den aus ihrer Sicht bestehenden Problemen frei
äussern
konnte (
Urk.
13/93/89 ff.
).
Dabei stellte
Dr.
P._
hauptsächlich ein
e gedrückte Stimmung, eine
depressive Mimik und Gestik und
eine
monotone, relativ leise Stimme sowie einen reduzierten Antrieb fest
. Z
udem habe die Beschwerdeführerin berichtet, sie höre Geräusche, ansonsten seien die Halluzinationen unter Medika
tion zurückgegangen (
Urk.
13/93/94).
Der begutachtende Psychiater
äusserte
erhebliche Zweifel an der Authentizität der angegebenen und dargestellten Symptomatik und stützte sich dabei
zur Hauptsache
auf die negative Leistungsverzerrung und die inkonsistenten Tester
gebnisse im Rahmen der neuropsy
chologischen Begutachtung (Urk.
13/93/96)
und nicht auf eigene Erkenntnisse
, was seiner Einschätzung abträglich ist
.
Hin
sichtlich der Therapieaktivität hielt er die stationäre Behandlung im Zeitraum der Begutachtung
für auffällig
,
ohne die
s
näher zu erläutern
.
Es ist dem Gutachten auch nicht zu entnehmen, dass
und wie der Experte
die
der Begutachtung voran
gegangenen
stationären und ambulan
ten Behandlungen berücksichtigt und eingeordnet hatte
.
Er legte auch nicht dar
, weshalb
in
Bezug auf
das depressive Geschehen
und de
ss
en Schweregrad
wie auch
im Hinblick
auf
die Leistungsfä
higkeit der Beschwerdeführerin
die
in diametralem
Kontrast
stehenden Berichte der
Integrierten Psychiatrie C._
nicht zuverlässig sein sollen
.
Es wäre zu erwarten gewesen, dass er bei dieser Sachlage bei den behandelnden Fachleuten fremdanamnestische Angaben einholt, um die Widersprüche aufzulösen.
Allein
der gutachterliche
Hinweis,
in der dortigen
vertrauensvollen
therapeutischen Rolle sei keine Überprüfung der Befundkonsistenz vorgenommen worden (U
rk.
13/93/96 unten), greift zu kurz.
Obschon
die Berichte der behandelnden Fachleute
rechtsprechungsgemäss
eher
mit Zurückhaltung zu würdigen sind, ist nicht
ersichtlich
, weshalb in den Berich
ten über die
Hospitalisationen
keine Zweifel
am Gebaren der Beschwerdeführerin
hätten benannt werden können, wenn solche
konstatiert
worden
wären
. Denn
es kann nicht angenommen werden, dass bei der
längeren Begleitung der Beschwer
deführerin im stationären Setting
ein inkonsistentes Verhalten nicht auch
von anderen befassten
Fachleuten
wahrgenommen
und aufgezeichnet worden
wäre
.
Da
jedoch sämtlichen
übrigen medizinischen Unterlagen keinerlei Anhaltspunkte
auf Diskrepanzen
zu entnehmen sind, vermag das psychiatrische
Gutachten
dies
bezüglich
nicht zu überzeugen
.
Gemäss
Dr.
P._
war
sodann d
er Medikamentenspiegel nicht in der erwarteten Höhe (
Urk.
13/93/96), weswegen er die Compliance der Beschwerdeführerin in Frage stellte (
Urk.
13/93/96)
. Weder vom begutachtenden Psychiater noch im Rahmen der Konsensbeurteilung wurde indes das Ergebnis des Blutuntersuchs mit Blick auf die
Magenbypassoperation
im Jahr 2014 (
Urk.
13/93/37)
diskutiert. Denn wie
die
Behandlerinnen
im Bericht vom 2
8.
Oktober 2019 aus
führten
, kann eine Verzerrung des Medikamentenspiegels
wegen der nachfolgenden Medikation
und der möglicherweise
veränderte
n
Metabolisierung
(
Urk.
13/104)
nicht ausge
schlossen werden.
Die fehlende Thematisierung dieser Problematik lassen weitere Zweifel
an de
n
Schlussfolgerung
en des
begutachtenden
Psychiaters aufkommen.
Dr.
P._
spricht
im Weiteren
von möglichen dissoziativen Krampfanfällen (ICD
10 F44.5) und bezweifelt Häufigkeit und Dauer der Anfälle,
«sofern über
haupt welche vorliegen» (
Urk.
13/97/103). Dabei scheint er zu übersehen, dass in der dafür spezialisierten Klinik
H._
entsprechende Anfälle sogar mit Einnässen bildgebend aufgezeichnet
und nach zweimalige
m
stationäre
m
Aufenthalt als dis
soziativ gewertet
wurden
(vorstehend E. 3.2.2), was die behandelnden Fachleute in der Folge übereinstimmend bestätigten
mit teilweise eindrücklicher Schilde
rung der Symptomatik
. Zu diesen Erkenntnissen äusserte sich der Gutachter nicht. Seine diesbezüglichen Aussagen erschöpfen sich in Zweifeln am Beschwerdevor
trag anlässlich -
wiederum
nicht der eigenen, sondern
der neuropsychologi
schen Begutachtung
und des - wie
g
esagt - nicht zuverlässigen Medikamenten
spiegels
(
Urk.
13/93/97)
, was in der Gesamtschau der Akten nicht zu überzeugen vermag.
Ebenso
wenig wird der allgemeine Hinweis der RAD-Ärztin, dissoziative Phänomene kämen auch bei psychisch gesunden Mensc
hen vor (vorstehend E.
3.2.1
0
), der konkreten Situation der Beschwerdeführerin gerecht, zumal selbst die Gutachter ein psychiatrische
s
Beschwerdebild nicht
verneinten
.
4.
3
.2
Dr.
P._
äusserte wegen der Inkonsistenzen zwar Zweifel und verneinte zur Hauptsache mit dieser Begrün
d
un
g
eine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit, doch sprach er selber weder von Verdeutlichung
noch von
Aggravation (U
rk.
13/97/103 oben)
, so dass seiner Beurteilung nicht gefolgt werden kann
.
Denn eine abschliessende gerichtliche Leistungsbeurteilung darf nicht gestützt auf mit Zweifeln behaftete medizinische Unterlage
n
erfolgen.
Zudem unterscheidet d
ie Rechtsprechung zwischen
den in der Begutachtungs
situation häufig anzutreffenden
Verdeutlichungstendenzen und
der
- die Leistun
gen der Invalidenversicherung ausschliessende - Aggravation
.
B
ei
Aggravation
bedarf es einer sorgfältigen Prüfung auf möglichst breiter Beobachtungsbasis auch in zeitlicher Hinsicht (Urteile des Bundesgerichts
9C_658/2018 vom 1
1.
Ja
nuar 2019
E. 4.1 und
9C_899/2014
vom 2
9.
Juni 2015
E. 4.2.2).
Das Bundesge
richt
erachtet es in diesem Zusammenhang f
ür zentral, dass die Gutachter, wie auch die anderen mit der Berichterstattung über die versicherte Person befassten Ärzte, alle verfügbaren Hinweise aus dem Alltag der versicherten Person, insbe
sondere auch aus dem ausserberuflichen Bereich, berücksichtigen und auf dieser möglichst breiten Beobachtungsbasis eine Verbindung herstellen zwischen dem festgestellten versicherten Gesundheitsschaden und den dadurch bewirkten funk
tionellen Einschränkungen einerseits sowie den geschilderten sowie tatsächli
chen, gegebenenfalls fremdanamnestisch erhobenen Auswirkungen auf Aktivität und Partizipation anderseits
.
Auf dieser Grundlage ist zu plausibilisieren, dass die Inkonsistenzen über das im Rahmen einer blossen Verdeutlichung
«
Normale
»
hin
ausgehen
(Urteil des Bundesgerichts
9C_899/2014
vom 2
9.
Juni 2015 E. 4.2.2).
Bedeutsame Hinweise ergeben sich u
nter
anderem
daraus, ob und inwieweit die medizinischen Gutachter als auch die behandelnden, in aller Regel einen längeren Beobachtungszeitraum überblickenden Ärzte Diskrepanzen zwischen subjektiver Beschwerdeschilderung und objektivierbaren Befunden beobachtet und doku
mentiert haben, beispielsweise indem ihnen eine demonstrative Schmerzausge
staltung aufgefallen ist oder die versicherte Person - aus nicht krankheitsbeding
ten Gründen - während längerer Zeit geeignete Therapievorschläge abgelehnt hat. Ebenfalls erhellend sein kann unter Umständen eine Bestimmung des Medika
mentenspiegels. Schliesslich sind allenfalls Beschwerdevalidierungstest
s ergän
zend (als ein möglicher «
Mosaikstein
»
der Begutachtung) hilfreich
(Urteil des Bundesgerichts
9C_899/2014 vom 2
9.
Juni 2015
E. 4.2.3
).
Das
psychiatrische
Gutachten lässt
eine Bezugnahme auf die im Alltag gezeigten Einschränkungen gänzlich vermissen und die
vom Bundesgericht genannten
Elemente wurden nicht umfassend diskutiert
.
Die rechtsprechungsgemäss bei Aggravation verlangte
sorgfältige
Prüfung der Sachlage hat der Gutachter unter
lassen.
Insbesondere hat
er
eine blosse Verdeutlichung nicht einmal in
Betracht
gezogen. Seine
Verneinung einer Arbeitsunfähigkeit
vorab
unter Berufung auf Inkonsistenzen
vermag
vor diesem Hintergrund
nicht zu
überzeugen.
4.3
.3
Nach
erneu
t
en mehrmonatigen
Hospitalisationen
in der
Integrierten Psychiatrie C._
(vorstehend E. 3.2.8)
nahm die Beschwerdeführerin laut Bericht vom 3
1.
August 2020 am
7.
August 2020, mithin noch vor Verfügungserlass, in suizidaler Absicht
Temesta
ein
; im Austrittsbericht
der
Integrierten Psychiatrie C._
wurde untere anderem eine rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig schwere Episode ohne Psychose gestellt
(
Urk.
6).
Die RAD-Ärztin sieht Inkonsistenzen betreffend des «Suizidversuchs» wegen der Aussage der Beschwerdeführerin, sie sei sich nicht bewusst gewesen, so viel
Temesta
ein
genommen zu haben
,
und de
s
«angeblichen» Abschiedsbrief
s (vorstehend E.
3.2.10). Doch geht es nicht an, bei einem solch schwerwiegenden Vorkommnis
-
kurz nach
einer psychiatrischen
Hospitalsation
-
ohne eigene Untersuchung und im Widerspruch zu den medizinischen Unterlagen aus der
Akutbehandlung
ein Artefakt zu unterstellen.
Darüber wie auch über den weiteren Behandlungsverlauf nach der relativ kurzen stationären Behandlung hätten weitere Abklärungen getätigt werden müssen, da sich die Verhältnisse seit Erstattung des Gutachtens auch verschlechtert haben könn
t
en, worauf
schon
die
Hospitalisationen
im Jahr 2020 hindeuten.
Letztlich gilt
es nochmals darauf hinzuweisen
, dass Inkonsisten
zen allein noch keine Verneinung eines invalidisierenden Gesundheitszustandes bedeuten, solange es sich um blosse Verdeutlichungstendenzen handelt.
Über eine differenzierte Abgrenzung zwischen Aggravation und Verdeutlichung
schweigt sich die RAD-Ärztin aus.
Zudem war die Beschwerdeführerin
von den behandelnden Ärzten
seit
April 2016 arbeitsunfähig geschrieben
(
Urk.
13/30/2)
und
im Zeitpunkt des Ablaufs des War
tejahres bis am
8.
Juni 2017 in der
Integrierten Psychiatrie C._
hospitalisiert und von Mitte September bis 1
5.
November 2017 in tagesklinischer Behandlung (vorstehend E. 3.3.2-3), so dass eine Arbeitsunfähigkeit
mit anschliessender Invalidität
wenigstens für befristete Zeiträume nicht ohne Weiteres von der Hand zu weisen ist
. Im Gutach
ten wurde zum Verlauf des Gesundheitsgeschehens im
für die Neuanmeldung
vo
m 2
3.
März 2017
massgeblichen Zeitraum
zu Unrecht
nichts gesagt. Die gesundheitliche Entwicklung wird daher auch noch näher abzuklären sein.
Dies gilt auch für die hier entscheidende Frage der gesundheitlichen Veränderung.
Der Beweiswert eines zwecks Rentenrevision
und auf Neuanmeldung hin
erstell
ten Gutachtens hängt wesentlich davon ab, ob es sich ausreichend auf das Beweisthema - erhebliche Änderung (en) des Sachverhalts - bezieht
(
Urteil des Bundesgerichts
8C_121/2021 vom 2
7.
Mai 2021
E. 4.2.1).
Mangels einer Verlaufs
beurteilung ist dem Gutachten auch zum Revisionsgrund nichts zu entnehmen, w
eshalb es auch diesbezüglich weiterer Abklärungen bedarf
.
4.3
.4
In erwerblicher Hinsicht bleibt sodann festzuhalten, dass
sich allenfalls die Sta
tusfrage stellen könnte. Dieser wird die Beschwerdegegnerin je nach Ausgang der medizinischen Abklärungen nachzugehen haben.
5.
Nach dem Gesagten genügt d
as
MEDAS-
Gutachten den Anforderungen an die Beweiskraft weder hinsichtlich de
r Beurteilung des
Gesundheitszustands und der Arbeitsfähigkeit noch in Bezug auf
die Frage
eine
r allfälligen
Sachverhaltsverän
derung im Sinne von
Art.
17 ATSG. Gleiches gilt für die Stellungnahmen des RAD (vgl.
Art.
59
Abs.
2
bis
IVG und
Art.
49
Abs.
1 IVV).
Auf die Berichte der behandelnden Ärzte und auf die von ihnen attestierte Arbeitsunfähigkeit kann allein schon deshalb nicht abgestellt werden, weil sie diese Beurteilung nicht mit
tels Standardindikatoren plausibilisiert haben
(BGE
143 V 418
).
Daher wird d
ie IV-Stelle weitere Abklärungen
im
Form einer neuerlichen psychi
atrischen Begutachtung zu
treffen und
hernach
unter Berücksicht
ig
ung der Sta
tusfrage
erneut über
den Rentenanspruch
zu verfügen haben.
Die somatischen Aspekte bedürfen
– bei der gegenwärtigen Aktenlage -
grundsätzlich
keiner weiteren
Erhebungen
. Der
psychiatrische
Sachverständige wird sich darüber aus
zu
sprechen haben, ob
er
allenfalls eine
abermalige
neuro
psycho
logische Begut
achtung
für erforderlich hält. Zu diesem Zweck ist die Sache entsprechend dem Antrag der Beschwerdeführerin an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, was zur Gutheissung der Beschwerde führt.
6
.
6.1
Gemäss
Art.
69
Abs.
1
bis
IVG ist das Beschwerdeverfahren bei Streitigkeiten über die Bewilligung oder Verweigerung von Leistungen der Invalidenversicherung vor dem kantonalen Versicherungsgericht in Abweichung von
Art.
61
lit
. a ATSG in der hier anwendbaren, bis am 3
1.
Dezember 2020 in Kraft gewesenen Fassung (
Art.
83 ATSG) kostenpflichtig. Die Kosten sind nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert im Rahmen von
Fr.
200.-- bis
Fr.
1'000.-- zu bemessen und vorliegend auf
Fr.
800.-- festzusetzen. Entsprechend dem Ausgang des Verfahrens sind sie der unterliegenden Beschwerde
gegn
erin aufzuerlegen
.
6.2
Nach Art. 61
lit
. g ATSG hat die obsiegende Beschwerde führende Person Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Diese werden vom Gericht festgesetzt und ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses bemessen. Als weitere Bemessungskriterien nen
nen die kantonalen Vorschriften das
Mass
des Obsiegens, den Zeitaufwand und die Barauslagen (§ 34 Abs. 3 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht [
GSVGer
] sowie § 7 Abs. 2 der Verordnung über die Gebühren, Kosten und Ent
schädigungen vor dem Sozialversicherungsgericht [
GebV
SVGer
])
Demzufolge ist die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, der Beschwerdeführerin
eine
ermessens
-
weise festgelegte Prozessentschädigung von Fr. 2’5
00.
--
(inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu bezahlen.