Decision ID: 62fe7df8-c414-5a13-bec4-1918fd225d4e
Year: 2012
Language: de
Court: SG_VSG
Chamber: SG_VSG_001
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

in Sachen
A._,
Beschwerdeführerin,
gegen
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (Suva), Fluhmattstrasse 1, Postfach 4358,
6002 Luzern,
Beschwerdegegnerin,
betreffend
Versicherungsleistungen
Sachverhalt:
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A.
A.a A._ (nachfolgend Versicherte) war im Rahmen von arbeitsmarktlichen
Massnahmen der UNIA Arbeitslosenkasse, bei der Schweizerischen
Unfallversicherungsanstalt (nachfolgend Suva) obligatorisch gegen die Folgen von
Unfällen versichert, als sie am 5. November 2010 als Lenkerin eines Fahrzeugs von
hinten angefahren wurde und sich dabei die Wirbelsäule stauchte (Suva-act. 1, 12).
A.b Gleichentags konsultierte sie Dr. med. B._ im Spital C._ (Suva-act. 2). Es
wurden ein kranio-zervikales Beschleunigungstrauma, eine Schulterkontusion links
(mögliche Verletzung der Rotatorenmanschette nicht sicher ausgeschlossen), eine
Wirbelsäulenkontusion, vor allem obere Brustwirbelsäule (BWS) und Lendenwirbelsäule
(LWS), sowie eine Prellung kranial der Spina iliaca anterior superior links nach
Auffahrunfall diagnostiziert (Suva-act. 7). Gemäss den Röntgenberichten vom
7. November, 16. November und 17. Dezember 2010 konnten keine Frakturen
nachgewiesen werden, doch bestand ein Verdacht auf traumatische Spondylolyse der
Bogenwurzeln BWK 12 links mit zarter Fissur ohne Dislokation oder resultierende
Gefügestörung (Suva-act. 9, 34, 28, 45.1). Am 1. Dezember 2010 zog die Versicherte
nach Deutschland (Suva-act. 5; act. G 1.24). Dr. med. D._, prakt. Arzt, und Dr. med.
E._, Facharzt für Physikalische und Rehabilitative Medizin, diagnostizierten ein
myofasziales Schmerzsyndrom, eine Brustwirbelfraktur T12 und den Verdacht auf
seronegative chronische Polyarthritis (Suva-act. 46, 49). Dr. med. F._, Spezialarzt
FMH Allgemeine Medizin, Sportmedizin SGSM/Manuelle Medizin SAMM, und Dr. D._
attestierten der Versicherten seit dem Unfall vom 5. November 2010 bis 7. April 2011
eine 100%-ige Arbeitsunfähigkeit (Suva-act. 21, 60). Die Suva erbrachte die
gesetzlichen Leistungen (Suva-act. 18, 38; act. G 1.21).
A.c Am 3. Mai 2011 wurde eine biomechanische Kurzbeurteilung erstellt (Suva-
act. 77). PD Dr. med. G._, Facharzt für Neurologie, stellte in seinem Bericht vom
27. Mai 2011 unter anderem fest, dass die Versicherte durch den Unfall vom
5. November 2010 möglicherweise eine nicht-dislozierte Fraktur der Bogenwurzel von
BWK 12 links erlitten habe und eine strukturelle Läsion im Bereich des peripheren oder
zentralen Nervensystems nicht nachweisbar sei (Suva-act. 81). Eine MRT der gesamten
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Wirbelsäule vom 4. August 2011 ergab keinen Nachweis eines Knochenmarködems im
BWK 12 (Suva-act. 98).
A.d Mit kreisärztlicher Beurteilung vom 1. September 2011 (Suva-act. 104) stellte
Dr. H._, Facharzt für Chirurgie FMH, fest, dass aufgrund der diversen Bildgebungen
und des Unfallmechanismus eine Fraktur im Bereich des Pedikel BWK 12 nicht
zumindest wahrscheinlich nachgewiesen und eine strukturelle Unfallfolge radiologisch
ausgeschlossen worden sei. Spätestens sechs Monate nach dem Trauma sei davon
auszugehen, dass die Kontusionsfolgen vollständig abgeheilt seien. Gestützt auf diese
Beurteilung stellte die Suva mit Verfügung vom 6. September 2011 die Versicherungs
leistungen (Taggeld und Heilkosten) per 30. September 2011 ein (Suva-act. 106).
B.
Die von der Versicherten am 25. September 2011 erhobene Einsprache (Suva-act. 108)
wurde mit Einspracheentscheid vom 4. November 2011 abgelehnt (Suva-act. 113).
C.
C.a Gegen diesen Entscheid erhob die Versicherte mit Eingabe vom 28. November
2011 sinngemäss Beschwerde mit dem Antrag um eine erneute Prüfung des Falls
(act. G 1). Zur Begründung führte sie mit Verweis auf ihre separaten Anmerkungen
(act. G 1.4) an, dass der Einspracheentscheid vom 4. November 2011 mit erheblichen
sachlichen Mängeln behaftet sei, viele Aussagen nicht im kausalen Zusammenhang
ständen, das Gutachten von Dr. med. H._ teilweise auf falschen Tatsachen beruhe
und Diagnosen von Ärzten nicht berücksichtigt worden seien.
C.b Mit Beschwerdeantwort vom 18. Januar 2012 (act. G 4) beantragte die
Beschwerdegegnerin die Abweisung der Beschwerde soweit darauf einzutreten sei. Zur
Begründung verwies sie auf die Erwägungen im Einspracheentscheid und brachte
insbesondere vor, dass in Bezug auf die geklagten Rückenbeschwerden weder im
HWS- noch im BWS- oder LWS-Bereich organische/strukturelle Unfallfolgen
objektivierbar seien, insbesondere auch keine Frakturen und keine neurologischen
Schäden. Weder Bestand noch Unfallkausalität der verschiedentlich diskutierten
Fraktur des Wirbelbogens BWK 12 seien mit überwiegender Wahrscheinlichkeit erstellt.
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Eine solche Fraktur käme auch nicht als Ursache der beklagten Beschwerden in Frage.
Die Heckauffahrkollision vom 5. November 2010 sei zudem aus biomechanischer Sicht
nicht geeignet, eine solche Verletzung sowie Beschwerden im BWS-Bereich zu
bewirken. Nachdem es an objektivierbaren organischen/strukturellen Unfallfolgen fehle,
verbleibe in organischer Hinsicht die Diagnose einer Rückenkontusion bzw. -distorsion.
Es entspreche einer medizinisch-empirischen Erfahrungstatsache, dass ein solcher
Gesundheitsschaden spätestens sechs Monate nach dem Unfall ausgeheilt sei.
Vorliegend sei der medizinische Endzustand im Zeitpunkt der Leistungseinstellung am
30. September 2011 längst erreicht gewesen. Die psychischen bzw. physisch nicht
objektivierbaren Faktoren seien mangels eines bei einem Schleudertrauma typischen,
bunten Beschwerdebilds nach der Psycho-Praxis zu beurteilen. Es handle sich um
einen leichten Unfall, weshalb die Adäquanz von vornherein zu verneinen sei. Selbst bei
Qualifikation als mittelschweres Ereignis im Grenzbereich zu den leichten Fällen seien
alle Adäquanzkriterien zu verneinen.
C.c Mit Replik vom 9. Februar 2012 (act. G 6) hielt die Beschwerdeführerin an ihrem
Standpunkt fest und beantragte die Erstellung eines neutralen ärztlichen Gutachtens
durch den Amtsarzt der Bundesrepublik Deutschland und einen neutralen
Unfallgutachter von TÜV oder der Dekra.
C.d Mit Duplik vom 29. Februar 2012 (act. G 8) hielt die Beschwerdegegnerin an ihrem
Standpunkt fest.

Erwägungen:
1.
Streitig ist vorliegend, ob die Versicherungsleistungen (Heilungskosten, Taggelder),
welche von der Beschwerdegegnerin im Anschluss an das Unfallereignis vom
5. November 2010 ausgerichtet wurden, auf den 30. September 2011 eingestellt
werden durften.
2.
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2.1 Nach Art. 6 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG;
SR 832.20) werden Leistungen der Unfallversicherung bei Berufsunfällen,
Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt, soweit das Gesetz nichts anderes
bestimmt. Anspruchsvoraussetzung für jegliche Leistungen der Unfallversicherung
bildet die
Unfallkausalität. Eine Leistungspflicht des Unfallversicherers besteht demnach nur für
Gesundheitsschäden, die natürlich und adäquat kausal mit einem versicherten
Unfallereignis zusammenhängen (Alexandra Rumo-Jungo, Rechtsprechung des
Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die
Unfallversicherung, 3. Aufl. Zürich/Basel/Genf 2003, S. 42 ff.). Während es Aufgabe der
Ärztin oder des Arztes ist, den natürlichen Kausalzusammenhang zu beurteilen, obliegt
es dem Gericht, die Frage nach dem adäquaten Kausalzusammenhang zu beantworten
(PVG 1984 Nr. 82 174, E. 2b). Ob ein natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist,
beurteilt sich nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der
überwiegenden Wahrscheinlichkeit; die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs
genügt für die Begründung eines Leistungsanspruchs nicht (BGE 129 V 177, E. 3.1 mit
Hinweisen). Im Bereich klar ausgewiesener organischer Unfallfolgen im Sinn von
nachweisbaren strukturellen Veränderungen (ein organisches Substrat konnte mit
bildgebenden Untersuchungsmethoden [Röntgen, Computertomogramm, EEG]
nachgewiesen werden) spielt die Adäquanz als rechtliche Eingrenzung der aus dem
natürlichen Kausalzusammenhang sich ergebenden Haftung des Unfallversicherers
praktisch keine Rolle (vgl. BGE 117 V 359, E. d/bb, unten, mit Hinweisen auf Lehre und
Rechtsprechung ;118 V 286, E. 3a). Sie ist bei ausgewiesener natürlicher Kausalität
ohne weiteres zu bejahen (BGE 127 V 102 E. 5b/bb; 123 V 98 E. 3b; 118 V 286 E. 3a;
117 V 359 E. 5d/bb mit Hinweisen).
2.2 Wird durch einen Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt
erst manifest, entfällt die Leistungspflicht des Unfallversicherers, wenn entweder der
(krankhafte) Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat
(status quo ante), oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem
schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustands auch ohne Unfall früher
oder später eingestellt hätte (status quo sine), erreicht ist (vgl. zum Ganzen RKUV 1994
Nr. U 206 S. 328f. E. 3b, mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts vom 11. Juni 2007,
U 290/06 E. 3.3). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten
http://relevancy.bger.ch/php/clir/http/index.php?lang=de&type=highlight_simple_query&page=1&from_date=&to_date=&from_year=1954&to_year=2012&sort=relevance&insertion_date=&from_date_push=&top_subcollection_clir=bge&query_words=bge+118+V+289+&part=all&de_fr=&de_it=&fr_de=&fr_it=&it_de=&it_fr=&orig=&translation=&rank=0&highlight_docid=atf%3A%2F%2F117-V-359%3Ade&number_of_ranks=0&azaclir=clir#page365
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Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit überwiegender Wahrscheinlichkeit
nachgewiesen sein. Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher
Auswirkungen des Unfalls genügt nicht. Da es sich hierbei um eine
anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt die entsprechende Beweislast nicht bei
der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 46
E. 2 mit Hinweisen; BGE 117 V 261 E. 3b). Dabei muss jedoch nicht etwa der Beweis
für unfallfremde Ursachen erbracht werden. Welche Ursachen ein nach wie vor
geklagtes Leiden hat, ob es Krankheitsursachen, ein Geburtsgebrechen oder
degenerative Veränderungen sind, ist unerheblich. Denn es ist nicht so, dass der
Unfallversicherer bei einmal bejahter Unfallkausalität so lange haftet, als er unfallfremde
Ursachen nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nachzuweisen vermag.
Entscheidend ist allein, ob unfallbedingte Ursachen eines Gesundheitsschadens ihre
kausale Bedeutung verloren haben, also dahin gefallen sind (RKUV 1994 Nr. U 206
S. 328f. E. 3b).
2.3 Für das gesamte Verwaltungs- und Verwaltungsgerichtsverfahren gilt der
Grundsatz der freien Beweiswürdigung (Art. 61 lit. c des Bundesgesetzes über den
Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG; SR 830.1]). Danach haben die
urteilenden Instanzen die Beweise frei, d.h. ohne Bindung an förmliche Beweisregeln
sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen und alle Beweismittel unabhängig
davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden, ob die
verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruchs
gestatten. Hinsichtlich des Beweiswerts eines Arztberichts ist entscheidend, ob der
Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht,
auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten bzw. der
Anamnese abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen
Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und
ob die Schlussfolgerungen der Fachperson begründet sind (BGE 125 V 351, E. 3a mit
Hinweis). Erachtet das Sozialversicherungsgericht die rechtserheblichen tatsächlichen
Entscheidgrundlagen bei pflichtgemässer Beweiswürdigung als schlüssig, darf es den
Prozess ohne Weiterungen - insbesondere ohne Anordnung eines Gerichtsgutachtens -
abschliessen (RKUV 1997 Nr. U 281 S. 281 E. 1a).
3.
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3.1 Die Beschwerdeführerin klagte unmittelbar nach dem Unfallereignis vom
5. November 2010 über Druckdolenzen im Bereich der HWS und Schmerzen im
Bereich der BWS/LWS (Suva-act. 2). Im Spital C._ wurden selbentags ein kranio-
zervikales Beschleunigungstrauma, eine Schulterkontusion links, eine
Wirbelsäulenkontusion, vor allem obere BWS und LWS sowie eine Prellung kranial der
Spina iliaca anterior superior links nach Auffahrunfall diagnostiziert (Suva-act. 7). Dem
Röntgenbericht vom 7. November 2010 (Suva-act. 9) ist zu entnehmen, dass im
Beckenskelett, der HWS und der LWS keine ossären Läsionen ersichtlich seien. Im CR
BWS war gemäss Bericht neben einer erhaltenen Kyphose eine leichte
Höhenminderung der Deckplatte der BWK 3 und 5 auszumachen. Eine
Magnetresonanztomographie (MRT) vom 16. November 2010 ergab keine Hinweise auf
eine thoracale Wirbelkörperfraktur, unter anderem wurden mehrere
Wirbelkörperhämangiome festgestellt (Suva-act. 34). Eine weitere MRT der LWS nativ
vom 17. Dezember 2010 (Suva-act. 28) wurde dahingehend beurteilt, dass ein
Verdacht auf traumatische Spondylolyse der Bogenwurzeln BWK 12 links mit zarter
Fissur ohne Dislokation oder resultierende Gefügestörung bestehe. Es wurde eine
leichte – da ohne Knochenmarksödem mutmasslich anlagebedingte – Abflachung im
Deckplattenbereich von BWK 11, BWK 12 und LWK 1 festgestellt, allerdings bestand
auch hier kein Hinweis auf eine Wirbelkörperfraktur. Nebenbefundlich wurden
wiederum multiple Hämangiome festgestellt. Prof. Dr. med. I._, Facharzt für
Neurologie, Leiter der neurochirurgischen Klinik J._, sah in seinem Bericht vom
19. Januar 2011 (Suva-act. 45.1) ebenfalls keinen sicheren pathologischen Befund als
gegeben an. Zwar konnte er eine Fraktur bei nachweislicher Unterbrechung der
Kortikalis und Auflockerung der Spongiosa des linken Wirbelbogens des BWK 12 am
Übergang des Pedikels zur Lamina mit der damals vorgelegenen Bildgebung nicht
sicher ausschliessen. Jedoch hielt er explizit fest, dass er die Beschwerden der
Beschwerdeführerin dieser isolierten Veränderung des Wirbelbogens BWK 12 ohne
bildgebend evidente Affektion nervaler Strukturen nicht zuordnen könne. Es bestehe
kein Hinweis auf eine Instabilität oder Kompression von Nervenwurzeln oder
Rückenmark, weshalb aktuell auch kein neurochirurgischer Handlungsbedarf bestehe.
Dr. E._ diagnostizierte in seinem Bericht vom 25. Januar 2011 (Suva-act. 49) ein
myofasziales Schmerzsyndrom, eine Brustwirbelfraktur T12 sowie den Verdacht auf
seronegative chronische Polyarthritis. Die Funktionsaufnahmen der LWS in zwei
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Ebenen vom 1. März 2011 (Suva-act. 51) zeigten ein regelrechtes Alignement ohne
Hinweis auf eine Gefügeverschiebung sowie nur leichte kaudale Spondylarthrosen bei
sonst altersentsprechender knöcherner Darstellung. In seinem Bericht vom 8. Februar
2011 (Suva-act. 46) stellte Dr. D._ fest, dass die Beschwerdeführerin beim Unfall am
5. November 2010 eine Fraktur des Wirbelbogens BWK 12 links erlitten habe, wobei
aus dem Bericht nicht hervorgeht, wie er diese Fraktur diagnostiziert hat oder auf
welcher Bildgebung sein Befund beruht. Seit diesem kraniozervikalen
Beschleunigungstrauma habe die Beschwerdeführerin Schmerzen bei sämtlichen
Bewegungen und beim Schlafen im BWS/LWS – Bereich. Intensive Krankengymnastik
dürfe aufgrund der Wirbelbogenfraktur noch nicht durchgeführt werden. Im
neurologischen Gutachten vom 27. Mai 2011 (Suva-act. 81) ging PD Dr. G._ davon
aus, dass die Beschwerdeführerin durch den Unfall ein kraniozervikales
Beschleunigungstrauma und möglicherweise eine nicht-dislozierte Fraktur der
Bogenwurzel von BWK 12 links erlitten habe. Es zeige sich ein myofasciales
Schmerzsyndrom der BWS/LWS ohne neurologische Ausfälle. Eine strukturelle Läsion
sei nicht nachweisbar. Eine MRT der gesamten Wirbelsäule vom 4. August 2011 (Suva-
act. 98) erbrachte keinen Nachweis eines Knochenmarködems, insbesondere im
Bereich der vermuteten Fissur der linksseitigen Bogenwurzel BWK 12. Dies sei sieben
Monate nach der initialen CT-Untersuchung selbst bei damaligem Vorliegen einer
Fissur nicht zu erwarten. Insgesamt seien aktuell keine sicheren Zeichen einer WK-
Fraktur vorhanden.
3.2 Bei der Beurteilung von kraniozervikalen Beschleunigungstraumata kann von
organisch objektiv ausgewiesenen Unfallfolgen nach der höchstrichterlichen
Rechtsprechung erst dann gesprochen werden, wenn die erhobenen Befunde mit
apparativen/bildgebenden Abklärungen bestätigt werden können (vgl. BGE 134 V 109
E. 9; 117 V 359 E. 5d/aa; SVR 2007 UV Nr. 25 S. 81 E. 5.4 mit Hinweisen [U 479/05]),
wobei die Untersuchungsmethoden überdies wissenschaftlich anerkannt sein müssen
(BGE 134 V 231 E. 5.1 mit Hinweisen). Eine manuelle ärztliche Untersuchung fördert
klinische, nicht aber somatisch-strukturelle Ergebnisse zu Tage. Als solche gelten
Ergebnisse, die reproduzierbar und von der Person des Untersuchenden und den
Angaben des Patienten unabhängig sind. Würde lediglich auf die Ergebnisse klinischer
Untersuchungen abgestellt, so würde fast in allen Fällen ein organisches Substrat
namhaft gemacht. Entsprechend können ein Thoracic outlet Syndrom (TOS),
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myofasziale und tendinotische bzw. myotendinotische Befunde, Verhärtungen und
Verspannungen der Muskulatur, Druckdolenzen im Nacken sowie Einschränkungen der
HWS-Beweglichkeit für sich allein nicht als organisch hinreichend nachweisbare
Unfallfolgen betrachtet werden. Gleiches gilt für Nackenverspannungen bei
Streckhaltung der HWS mit Retrohaltung (vgl. Urteil des Bundesgerichts vom 17.
Oktober 2008, 8C_124/2008 E. 6.1 mit zahlreichen Hinweisen). Bei den vorgenannten
Gesundheitsschäden, insbesondere bei der Kyphose, den multiplen
Wirbelkörperhämangiomen, der Spondylolyse, der vermuteten Fraktur des
Wirbelbogens BWK 12 und der seronegativen chronischen Polyarthritis, handelt es sich
um organische Substrate, die grundsätzlich immerhin als Ursache der geklagten
Beschwerden im BWS- und LWS-Bereich in Frage kommen. Zu prüfen ist daher im
Folgenden, inwieweit diese organischen Substrate durch den Unfall vom 5. November
2010 verursacht wurden oder inwieweit der Unfall darauf eingewirkt hat. In Frage
kommt eine durch den Unfall verursachte organische Gesundheitsschädigung, eine
richtunggebende Verschlimmerung eines degenerativen Vorzustands oder ein durch
den Unfall lediglich ausgelöster (nicht verursachter) oder vorübergehend
verschlimmerter degenerativer Vorzustand. Beim Unfall als Auslösefaktor interessiert im
Weiteren die Frage, ob der Beschwerdeschub noch andauert bzw. bis zu welchem
Zeitpunkt er angedauert hat (vgl. dazu RKUV 2000 Nr. U 378 S. 190 E. 3).
3.3
3.3.1 Bei der Kyphose handelt es sich um eine dorsal konvexe Krümmung der
Wirbelsäule, die entweder durch eine angeborene Fehlbildung eines Wirbelkörpers
bzw. durch Systemerkrankungen entstanden ist, oder u.a. bei Rachitis, Spondylitis
ankylosans, Scheuermann-Krankheit (juvenile Kyphose) oder Osteoporose (senile
Kyphose) erworben oder durch eine Fehlhaltung hervorgerufen wurde (Pschyrembel,
Klinisches Wörterbuch 2011, 262. neu bearbeitete und erweiterte Auflage Berlin/New
York 2010, S. 1131 f. und S. 821 unter "Haltungsstörungen"). Auch die Ursache der
multiplen Wirbelkörperhämangiome kann nicht im Unfallereignis liegen, da es sich
dabei um meist angeborene gutartige kapilläre bis kavernöse Tumoren durch
Wucherung von Blutgefässen handelt (Roche Lexikon Medizin, 5. Auflage München
2003, S. 754). Bei der seronegativen chronischen Polyarthritis handelt es sich um eine
gleichzeitig oder nacheinander in mehreren Gelenken auftretende Gelenkentzündung
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ohne Nachweis des Rheumafaktors, deren Ätiologie ungeklärt ist, wobei
Immunpathogenese und Infektionen als Ursache diskutiert werden (Roche Lexikon,
a.a.O., S. 132 unter "Arthritis" und S. 1489). Als Spondylolyse wird eine Spaltbildung
oder Unterbrechung in der Interartikularportion des Wirbelbogens, die zu lokaler
Wirbelkörperinstabilität und Spondylolisthesis (Abgleiten des betreffenden Wirbels)
führen kann, bezeichnet (Pschyrembel, a.a.O., S. 1954; Alfred M. Debrunner,
Orthopädie, Orthopädische Chirurgie, Patientenorientierte Diagnostik und Therapie des
Bewegungsapparates, 4. Auflage 2005, S. 843 ff.). Zwar ist dafür grundsätzlich auch
eine traumatische Ätiologie denkbar, jedoch handelte es sich vorliegend einerseits
lediglich um eine Verdachtsdiagnose, welche den Anforderungen an den Beweisgrad
der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nicht genügen kann, andererseits bestanden im
MRT vom 4. August 2011 keine Hinweise mehr auf eine Spondylolyse und auch nicht
auf die vermutete Fissur der Bogenwurzel BWK 12. Entsprechend konnte Prof. Dr. I._
in seinem Bericht vom 19. Januar 2011 eine Fraktur an besagter Stelle mit der ihm
damals vorliegenden Bildgebung lediglich "nicht sicher ausschliessen" und die
Beschwerden der Beschwerdeführerin nicht dieser isolierten Veränderung des
Wirbelbogens BWK 12 ohne bildgebend evidente Affektion nervaler Strukturen
zuordnen. Ebenso bezeichnete PD Dr. G._ eine nicht-dislozierte Fraktur der
Bogenwurzel von BWK 12 links mit Bericht vom 27. Mai 2011 lediglich als möglich.
Gemäss Bericht vom 1. September 2011 von Dr. H._ wird eine
Kortikalisunterbrechung aussenseitig dargestellt, wobei eine entsprechende Fraktur
durch das Unfallereignis nicht erklärt werden könne, so dass die Unterbrechung der
Kortikalis im Rahmen der Spongiosaveränderung zu erklären sei. Bei einer
Kompression, welche zu einer Fraktur führe, komme es zu einer Stauchung mit
Ausbildung eines Ovals, so dass eine durchgehende Fraktur beider Pedikel bzw. einer
kombinierten Knochen-Band-Verletzung zu erwarten sei. Des Weiteren komme
üblicherweise bei einer Fraktur ein Frakturhämatom zur Darstellung, was sich ebenfalls
nicht finde, so dass die Fraktur zumindest nicht wahrscheinlich vorgelegen habe. Allein
dadurch, dass Dr. D._ feststellt, die Beschwerdeführerin habe beim Verkehrsunfall
vom 5. November 2010 eine Fraktur des Wirbelbogens BWK 12 links erlitten und habe
seit diesem kraniozervikalen Beschleunigungstrauma Schmerzen bei sämtlichen
Bewegungen und beim Schlafen im BWS/LWS-Bereich, vermag er keine natürliche
Kausalität zu begründen, da die Formel "post hoc ergo propter hoc" beweisrechtlich
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untauglich ist und eine gesundheitliche Schädigung nicht schon deshalb als durch
einen Unfall verursacht gilt, weil sie nach diesem aufgetreten ist (BGE 119 V 335, E. 2b/
bb). Dr. E._ verwies in Bezug auf seine Diagnose der Brustwirbelfraktur T12 auf eine
MRT des BWK; allerdings ergab die MRT vom 16. November 2010 keine Hinweise auf
eine thoracale Wirbelkörperfraktur und bei der in der MRT der LWS nativ vom
17. Dezember 2010 diagnostizierten Spondylolyse der Bogenwurzeln BWK 12 links mit
zarter Fissur ohne Dislokation oder resultierende Gefügestörung handelt es sich
lediglich um eine Verdachtsdiagnose. Schliesslich wurde in der biomechanischen
Kurzbeurteilung vom 3. Mai 2011 (Suva-act. 77) festgestellt, dass die BWS durch die
Sitzlehne wesentlich besser abgestützt sei als die Halswirbelsäule durch die
Kopfstütze. Daher seien direkt nach einer Heckkollision in der BWS (wie auch der LWS)
auftretende Beschwerden aus biomechanischer Sicht ohne das Vorliegen von seltenen
technischen Besonderheiten in der Sitzlehne oder deutliche Vorschädigungen im BWS-
Bereich nicht erklärbar, was auch für die hier diskutierte Fraktur eines Wirbelbogens auf
Höhe BWK 12 gelte. In diesem Sinn ist es lediglich möglich, aber nicht überwiegend
wahrscheinlich, dass bei der Beschwerdeführerin eine Fraktur des Wirbelbogens
BWK 12 durch den Unfall vom 5. November 2010 verursacht wurde. Nach dem
Gesagten steht aufgrund fehlender anderweitiger bildgebender Feststellungen mit dem
Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit bereits fest, dass bei der
Beschwerdeführerin eine durch den Unfall verursachte klar ausgewiesene neue,
bleibende Gesundheitsschädigung im Sinn einer strukturellen Veränderung
ausgeschlossen werden kann.
3.3.2 Das Vorliegen einer richtunggebenden, mithin dauernden, unfallbedingten
Verschlimmerung der degenerativen Gesundheitsschäden wurde von den Ärzten
nirgends diskutiert und ist ebenfalls auszuschliessen. Nachdem wie oben festgestellt
weder die Existenz einer Fraktur der Bogenwurzel BWK 12 noch deren Unfallkausalität
überwiegend wahrscheinlich ist, ist auch nicht anzunehmen, dass eine
Verschlimmerung aus ebendiesen Gründen erfolgt sein soll. Selbst wenn eine
vorübergehende Verschlimmerung zu bejahen wäre, müsste aufgrund der Bildgebung
im August 2011, wonach insgesamt keine sicheren Zeichen einer Wirbelkörperfraktur
vorhanden sind und der Nachweis eines Knochenmarködems im BKW 12 selbst bei
Vorliegen einer Fissur zum Unfallzeitpunkt nicht zu erwarten gewesen wäre, davon
ausgegangen werden, dass der status quo sine bezüglich des BWK 12 zum Zeitpunkt
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der Leistungseinstellung am 30. September 2011 erreicht war. Zudem ist es eine
medizinische Erfahrungstatsache, dass eine Verschlimmerung nur dann als erwiesen
gelten kann, wenn die Radioskopie ein plötzliches Zusammensinken der Wirbel und
das Auftreten bzw. die Vergrösserung von Randzacken nach einem Trauma aufzeigt
(RKUV 2000 Nr. U 363 S. 46, E. 3a mit Hinweisen; Urteil des Eidgenössischen
Versicherungsgerichts [EVG; seit 1. Januar 2007: Sozialrechtliche Abteilungen des
Bundesgerichts] vom 25. November 2004, U 107/04; E. Morscher, Schäden des Stütz-
und Bewegungsapparates nach Unfällen, in: Baur/Nigst [Hrsg.], Versicherungsmedizin,
Bern 1972, S. 180). Die medizinischen Akten enthalten keine Hinweise darauf, dass
sich der degenerative Zustand der BWS/LWS im Zeitpunkt des Unfalls vom
5. November 2010 massiv verändert hätte. Eine allfällige richtunggebende
Verschlimmerung muss röntgenologisch ausgewiesen sein und sich von der
altersüblichen Progression abheben; bei einem Unfall ohne strukturelle Läsion am
Achsenskelett ist die Chronifizierung der Beschwerden zunehmend auf andere
(unfallfremde) Faktoren zurückzuführen (E. Bär/B. Kiener, Prellung, Verstauchung oder
Zerrung der Wirbelsäule, in: Medizinische Mitteilungen der Suva Nr. 67, Dezember
1994, S. 46). Allgemein kann eine Kontusion und/oder Zerrung der Wirbelsäule eine
bisher stumme Wirbelsäulenerkrankung zwar symptomatisch machen, dabei handelt es
sich aber meistens nur um eine vorübergehende Verschlimmerung (Debrunner/
Ramseier, Die Begutachtung von Rückenschäden, Bern 1990, S. 52).
3.3.3 Damit steht fest, dass die Beschwerdeführerin mit dem Beweisgrad der
überwiegenden Wahrscheinlichkeit durch den fraglichen Unfall im Bereich HWS/BWS/
LWS weder eine klar ausgewiesene neue, bleibende Gesundheitsschädigung im Sinn
einer strukturellen Veränderung noch eine richtunggebende Verschlimmerung eines
degenerativen Vorzustands erlitten hat.
3.4
3.4.1 Wie bereits angedeutet, kann ein Vorzustand durch einen Unfall ausgelöst
oder vorübergehend verschlimmert werden. In diesem Fall übernimmt die
Unfallversicherung jedoch lediglich den durch das Unfallereignis ausgelösten
Beschwerdeschub (RKUV 2000 Nr. U 379 S. 193 E. 2a mit Hinweisen). Kreisarzt Dr.
H._ hielt diesbezüglich in seinem Bericht vom 1. September 2011 (Suva-act. 104)
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fest, dass nach Distorsionen und Kontusionen der Brustwirbelsäule und der
Lendenwirbelsäule ohne strukturelle Unfallläsion davon auszugehen sei, dass
Unfallfolgen innerhalb weniger Wochen vollumfänglich abheilten. Spätestens sechs
Monate nach dem Trauma sei davon auszugehen, dass die Kontusionsfolgen, so auch
die thorakolumbalen Beschwerden (Suva-act. 110), vollständig abgeheilt seien. Durch
die verschiedenen Ärzte seien Beschwerden im Bereich des thorakolumbalen
Übergangs bestätigt. Die anfänglichen Halswirbelsäulebeschwerden seien nicht mehr
erwähnt worden, so dass in diesem Bereich keine relevante Besserung mehr zu
erwarten sei. Gestützt darauf stellte die Beschwerdegegnerin ihre Leistungen per
30. September 2011 ein.
3.4.2 Es entspricht einer medizinischen Erfahrungstatsache, dass Prellungen
(Kontusionen), Verstauchungen (Distorsionen) oder Zerrungen der Wirbelsäule ohne
strukturelle Läsionen normalerweise innert kurzer Zeit, in der Regel nach sechs bis
neun Monaten, spätestens aber nach einem Jahr (bei degenerativen Veränderungen)
abheilen und sich die damit verbundenen Beschwerden gänzlich zurückbilden.
Dasselbe gilt allgemein bei harmlosen Traumen mit fehlenden strukturellen
Schädigungen der Gelenke und Knochen; diese heilen selbst bei degenerativen
Vorzuständen normalerweise innert kurzer Zeit ab (Bär/Kiener, a.a.O., S. 45). Dieser
medizinische Erfahrungssatz darf, zumal er der herrschenden medizinischen
Lehrmeinung entspricht, im Rahmen des Wahrscheinlichkeitsbeweises berücksichtigt
werden. Dies hat insbesondere für den Nachweis des status quo sine zu gelten, bei
dem es sich um einen hypothetischen Zustand handelt, welcher sich häufig nur mit
Erfahrungswerten bestimmen lässt (Urteil des EVG vom 18. September 2002, U 60/02
E. 2.2, E. 3.2 mit Hinweisen auf die medizinische Literatur; Urteil des Bundesgerichts
vom 28. Februar, U 357/06 E. 4.6). In den Medizinischen Mitteilungen der Suva Nr. 79,
2008, hält Autor Erich Bär sogar fest, dass Weichteilzerrungen bzw. -prellungen am
Rücken (mithin Verletzungen ohne objektivierbaren strukturellen Schaden) ungeeignet
seien, länger als einige Wochen bis wenige Monate Beschwerden zu machen, die mit
organischen Folgen der ursprünglichen Verletzung zu erklären seien. Dabei weist er auf
zahlreiche weitere Publikationen hin (E. Bär, Prellung, Verstauchung oder Zerrung der
Wirbelsäule. Ein Update., in: Medizinische Mitteilungen der Suva Nr. 79, 2008, S. 104).
Insofern zeichnet sich eine vorübergehende Verschlimmerung eines Vorzustands im
Bereich der Wirbelsäule im Regelfall durch stetige Besserung des unfallkausalen
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Beschwerdeanteils aus (vgl. dazu Bär/Kiener, a.a.O., S. 45). Schliesslich spricht der
Umstand, dass seit dem Unfall anhaltende, zu Beginn als unfallkausal taxierte
Schmerzen und eine damit verbundene Arbeitsunfähigkeit bestehen, nicht automatisch
für das Vorliegen anhaltender Unfallrestfolgen bzw. eine andauernde unfallbedingte
Arbeitsunfähigkeit. Die Leistungseinstellung des Unfallversicherers bedingt keine
Beschwerdefreiheit bzw. volle Arbeitsfähigkeit. Entscheidend ist allein, ob der durch
den Unfall ausgelöste Beschwerdeschub seine kausale Bedeutung verloren hat (RKUV
1994 Nr. U 206 S. 329 E. 3b).
3.4.3 Dem Bericht vom 25. Januar 2011 zufolge veranlasste Dr. E._ die
Versorgung mit einer elastischen lumbalen Bandage und rezeptierte eine transkutane
elektrische Nervenstimulation (TENS) für drei Monate (Suva-act. 49). Zudem erfolgte
eine krankengymnastische Übungsbehandlung mit Haltungsschulung und
Atemtherapie und später auch eine Akupunkturbehandlung (Suva-act. 78). Eine
Besserung im Behandlungsverlauf konnte durch diese Behandlungsmassnahmen
gemäss Zwischenbericht vom 15. Juli 2011 nicht erzielt werden (Suva-act. 93).
Anlässlich eines Assessments in der Schmerzambulanz vom 9. August 2011 (Suva-
act. 102) wurde in therapeutischer Hinsicht eine Intensivierung der physikalischen
Therapiemassnahmen zur Aktivierung und zur Vermeidung von Spätfolgen im Sinn
einer Dekonditionierung und sekundären Symptomverstärkung empfohlen. Zudem
wurde eine Einzeltherapie mit manueller Therapie, Wärmetherapie, ggf. KG Gruppe im
Bewegungsbad und Massagen unter einer begleitenden medikamentösen
Intervalltherapie mit Etoricoxib 60mg/Tag für 2-4 Wochen rezeptiert. Eine Teilnahme
am teilstationären multimodalen Schmerzprogramm mit Schwerpunkt Rücken
(Münchner Rücken Intensiv-Programm [MRIP]) wurde zunächst für den November 2011
vorgeschlagen. Mit Schreiben vom 26. August 2011 (act. 102) äusserte sich Dr. D._
ebenfalls dahingehend, dass die bisherigen Therapiemassnahmen keinen anhaltenden
Erfolg gehabt hätten und die Schmerzen in der LWS und im thorakolumbalen Übergang
sowie die schmerzbedingten nächtlichen Durchschlafstörungen noch immer vorhanden
seien. Daher sei dringend eine kompakte Schmerztherapie notwendig, die die
Arbeitsfähigkeit wieder herstellen solle. Den Angaben von Dr. D._ zufolge begann
diese Therapie am 24. August 2011 (Suva-act. 102, 108). Der von der
Beschwerdeführerin ihrem Schreiben vom 18. Juni 2011 beigelegten Broschüre (Suva-
act. 88) ist zu entnehmen, dass das Programm täglich über einen Zeitraum von vier
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Wochen stattfindet. Es ist demzufolge davon auszugehen, dass die Behandlung zum
Zeitpunkt der Leistungseinstellung am 30. September 2011 abgeschlossen war.
Weitere Heilbehandlungen standen den Akten zufolge nicht mehr an. Angesichts dieser
Ausführungen erscheinen die Feststellungen von Dr. H._ am 1. September 2011
schlüssig und nachvollziehbar. Daran vermag auch das Vorbringen der
Beschwerdeführerin nichts zu ändern, Dr. H._ sei fälschlicherweise davon
ausgegangen, dass sie Beifahrerin und nicht Lenkerin des Unfallfahrzeugs gewesen sei
(act. G 1.4), zumal sämtliche medizinischen Berichte, auf die sich Dr. H._ stützt, und
auch die biomechanische Kurzbeurteilung von der richtigen Annahme ausgehen, die
Beschwerdeführerin sei Lenkerin des Unfallautos gewesen. Die Beurteilung von
Dr. H._ erfolgte in Kenntnis der ärztlichen Berichte und medizinischen
Erfahrungstatsachen. Medizinische Erfahrungstatsachen beziehen sich auf den
Regelfall, d.h. auf medizinische Sachverhalte, die sich im konkreten Fall gleich
dargestellt haben. Eine Ausnahme von der Regel ist grundsätzlich nicht
ausgeschlossen, doch muss sie sich eben als solche präsentieren. Im vorliegenden Fall
liegen keine Hinweise für einen Ausnahmefall vor. Dementsprechend ist davon
auszugehen, dass die durch den Unfall bedingten Zerrungen und/oder Kontusionen
spätestens im Zeitpunkt der Leistungseinstellung am 30. September 2011 abgeheilt
waren.
3.4.4 Aufgrund des Gesagten ist nach Massgabe der überwiegenden
Wahrscheinlichkeit im Zeitpunkt der Leistungseinstellung, d.h. fast 11 Monate nach
dem Unfallereignis vom 5. November 2010, von einem Wegfall der Kontusions- und/
oder Zerrungsfolgen sowie der Folgen der vermuteten Fraktur des Wirbelbogens
BWK 12 als Ursache der noch geklagten Beschwerden auszugehen. Eine
Leistungspflicht wegen Unfallrestfolgen über den 30. September 2011 hinaus lässt sich
demzufolge nicht begründen.
4.
Auch wenn nach Eintritt des Unfalls vom 5. November 2010 anfänglich eine HWS-
Distorsion im Raum stand und ein kraniozervikales Beschleunigungstrauma
diagnostiziert wurde (Suva-act. 2, 7, 81), ist vorliegend nicht weiter zu prüfen, ob bei
der Beschwerdeführerin von einem Schleudertrauma oder einer
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schleudertraumaähnlichen Verletzung auszugehen ist. Zwar traten gemäss
Dokumentationsbogen für Erstkonsultation nach kranio-zervikalem
Beschleunigungstrauma (Suva-act. 2) ca. zwei Stunden nach dem Unfall
Nackenschmerzen auf, was nach Rechtsprechung auch ohne Auftauchen des
typischen Beschwerdebilds mit einer Häufung von Beschwerden wie diffuse
Kopfschmerzen, Schwindel, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, Übelkeit,
rasche Ermüdbarkeit und Visusstörungen, Reizbarkeit, Affektlabilität, Depression,
Wesensveränderung usw. innerhalb der Latenzzeit für ein HWS-Trauma spricht (BGE
117 V 359 E. 4b; vgl. auch BGE 117 V 369 E. 3e; Bestätigung in BGE 134 V 109 E. 9).
Die anfänglichen Schmerzen in der HWS haben sich nach Angaben der
Beschwerdeführerin zurückgebildet (Suva-act. 81). Beschwerden im HWS-Bereich sind
seit Januar 2011 weder medizinisch dokumentiert, noch wurden sie im vorliegenden
Verfahren geltend gemacht (Suva-act. 2, 21, 45.1, 49, 81, 93). Allenfalls in
Zusammenhang mit Schleudertraumen oder schleudertraumaähnlichen Verletzungen
geltend gemachte typische Beschwerden traten bei der Beschwerdeführerin erst viel
später (erstmals dokumentiert im Mai 2011) in Form von Migräne auf, wobei
PD Dr. G._ davon ausging, dass kein wahrscheinlicher Kausalzusammenhang zum
Unfall bestehe. Nachdem ein Schleudertrauma bzw. eine schleudertraumaähnliche
Verletzung als Befund für die thorakolumbalen Beschwerden von ärztlicher Seite
nirgends postuliert wird, ist nicht davon auszugehen, dass ihre Ursache in einer
Verletzung durch Schleudertrauma liegt.
5.
Dem Begehren, es sei ein neutrales ärztliches Gutachten durch den Amtsarzt der
Bundesrepublik Deutschland und einen neutralen Unfallgutachter von TÜV oder der
Dekra einzuholen, ist nicht stattzugeben. Da nicht anzunehmen ist, dass weitere
medizinische Abklärungen für die Beurteilung des vorliegend relevanten Sachverhalts
neue Erkenntnisse bringen, kann darauf verzichtet werden (antizipierte
Beweiswürdigung, vgl. BGE 131 I 153 E. 3; 124 V 90 E. 4b; SVR UV 1996 Nr. 62 E. 3
S. 212 f.).
6.
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Zusammenfassend ist der angefochtene Einspracheentscheid vom 4. November 2011
nicht zu beanstanden. Die dagegen erhobene Beschwerde ist im Sinn der
vorstehenden Erwägungen abzuweisen. Gerichtskosten sind keine zu erheben (Art. 61
lit. a ATSG).
7.
Schweizerische Hoheitsakte auf dem Gebiet eines ausländischen Staats verletzen
dessen Gebietshoheit dann nicht, wenn den schweizerischen Behörden eine solche
Zustellung vom ausländischen Staat erlaubt wird; dies erfolgt regelmässig in
entsprechenden Abkommen. Das bilaterale Abkommen zwischen der Schweiz und
Deutschland über Soziale Sicherheit (SR 0.831.109.136.1) gestattet den Behörden,
einzig im Bereich des Sozialversicherungsrechts direkt mit Adressaten im anderen
Abkommensstaat zu verkehren. Bescheide eines Trägers einer Vertragspartei können
einer Person, die sich im Gebiet der anderen Vertragspartei aufhält, unmittelbar durch
Einschreibebrief zugestellt werden (Art. 34 des Abkommens). Vorliegend ist daher eine
direkte Urteilszustellung nach Deutschland zulässig.
Demgemäss hat das Versicherungsgericht
im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39 VRP