Decision ID: 69b4c037-52c8-43c7-8bc5-a4e26c2145ea
Year: 2018
Language: de
Court: GR_VG
Chamber: GR_VG_002
Canton: GR
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: social_law

Sachverhalt richtig und vollständig abgeklärt, weshalb sich weitere
Abklärungen wie die Einholung eines medizinischen
Sachverständigengutachtens zur Unfallkausalität erübrigten. Die
Versicherungsleistungen seien damit zu Recht per 31. März 2017 (obwohl
der Endzustand bereits Mitte Oktober 2016 erreicht gewesen sei)
eingestellt worden.
12. Der Beschwerdeführer machte in seiner Eingabe vom 11. Oktober 2017
geltend, die Einreichung der versicherungsmedizinischen, chirurgischen
Beurteilung von Dr. med. I._ vom 3. Oktober 2017 durch die
Beschwerdegegnerin mit der Beschwerdeantwort sei ein unzulässiges
Nachreichen einer weiteren medizinischen Stellungnahme. Die
chirurgische Beurteilung werde sodann bestritten, da es sich um eine
Parteibehauptung handle. Die umstrittenen Fragen könnten einzig durch
das beantragte unabhängige gerichtliche Gutachten geklärt werden. Es
gelinge der Beschwerdegegnerin nach wie vor nicht, den Status quo sine
zu beweisen, weshalb diese mindestens bis und mit der operativen
Versorgung vom 9. Juni 2017 zuzüglich einer angemessenen
Rekonvaleszenz leistungspflichtig sei. Gleichzeitig reichte der
Beschwerdeführer eine medizinische Beurteilung von Dr. med. C._
vom 23. August 2017 ein, in welcher dieser ebenfalls zum Schluss
komme, dass eine Unfallkausalität bis zur Operation zu bejahen sei.
13. Die Beschwerdegegnerin verzichtete in der Folge auf die Einreichung
einer Duplik.
14. Auf die weiteren Ausführungen der Parteien in den Rechtsschriften und
auf den angefochtenen Einspracheentscheid sowie auf die im Recht
liegenden Beweismittel wird, soweit rechtserheblich, in den
nachfolgenden Erwägungen eingegangen.
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Das Gericht zieht in Erwägung:
1.1. Die vorliegende Beschwerde richtet sich gegen den Einspracheentscheid
der Beschwerdegegnerin vom 27. Juni 2017. Ein solcher Entscheid kann
gemäss Art. 1 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung
(UVG; SR 832.20) i.V.m. Art. 56 Abs. 1 und Art. 58 Abs. 1 des
Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des
Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) beim Versicherungsgericht
desjenigen Kantons angefochten werden, in dem die versicherte Person
oder der beschwerdeführende Dritte zur Zeit der Beschwerdeerhebung
Wohnsitz hat. Der versicherte Beschwerdeführer wohnte im
massgeblichen Zeitpunkt in X._, weshalb die örtliche Zuständigkeit
des Verwaltungsgerichts des Kantons Graubünden für die Beurteilung der
vorliegenden Beschwerde gegeben ist. Dessen sachliche und funktionelle
Zuständigkeit ergibt sich aus Art. 57 ATSG i.V.m. Art. 49 Abs. 2 lit. a des
Gesetzes über die Verwaltungsrechtspflege (VRG; BR 370.100). Damit ist
die Zuständigkeit des angerufenen Gerichts für die Beurteilung der
vorliegenden Streitsache zu bejahen.
1.2. Gemäss Art. 59 ATSG ist zur Beschwerde berechtigt, wer durch den
angefochtenen Einspracheentscheid berührt ist und ein schutzwürdiges
Interesse an dessen Aufhebung oder Änderung hat. Der
Beschwerdeführer ist als formeller und materieller Adressat des
angefochtenen Entscheides zur Beschwerde legitimiert. Die
Beschwerdelegitimation des Beschwerdeführers ist daher zu bejahen,
und es ist auf die im Übrigen frist- und formgerecht eingereichte
Beschwerde einzutreten (Art. 1 UVG i.V.m. Art. 60 und Art. 61 lit. a
ATSG).
2. Bezüglich des anwendbaren Rechts gilt zu beachten, dass am 1. Januar
2017 die revidierten Bestimmungen des UVG und der Verordnung über
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die Unfallversicherung (UVV; SR 832.202) in Kraft getreten sind. Gemäss
Abs. 1 der Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. September
2015 werden Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem
Inkrafttreten ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem
Zeitpunkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt. Vorliegend
ereignete sich der Unfall im August bzw. Oktober 2016, so dass
diesbezüglich grundsätzlich die bis zum 31. Dezember 2016 gültigen
Bestimmungen Anwendung finden. Hinsichtlich der für das vorliegende
Verfahren anwendbaren Bestimmungen haben sich indessen mit
Inkrafttreten der neuen Rechtssätze keine Änderungen ergeben.
3. Streitig und zu prüfen ist, ob zwischen dem Unfall vom 20. August 2016
bzw. Mitte Oktober 2016 einerseits und dem Gesundheitsschaden an der
rechten Schulter des Beschwerdeführers (posttraumatisches
subacromiales Impingementsyndrom bei AC-Gelenksarthrose) sowie der
Notwendigkeit der Operation vom 9. Juni 2017 andererseits ein
Kausalzusammenhang überwiegend wahrscheinlich (weiter) besteht bzw.
ob davon ausgegangen werden kann, dass der Status quo sine per Mitte
Oktober 2016 mit dem erforderlichen Beweisgrad der überwiegenden
Wahrscheinlichkeit erreicht war, und die Beschwerdegegnerin daher die
Versicherungsleistungen zu Recht per 31. März 2017 eingestellt hat.
4.1. Gemäss Art. 6 Abs. 1 UVG werden die Versicherungsleistungen, soweit
das Gesetz nichts anderes bestimmt, bei Berufsunfällen,
Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt. Als Unfall gilt gemäss
Art. 4 ATSG die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung
eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper,
die eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen
Gesundheit oder den Tod zur Folge hat. Die Leistungspflicht des
Unfallversicherers setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und
der gesundheitlichen Schädigung ein natürlicher und adäquater
Kausalzusammenhang besteht (BGE 129 V 177 E.3).
http://links.weblaw.ch/de/BGE-129-V-177
- 9 -
4.2. Als Ursache im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs gelten alle
Umstände, ohne deren Vorhandensein der in Frage stehende Erfolg nicht
als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise bzw. nicht zur
gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser
Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen
Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige
oder unmittelbare Ursache einer gesundheitlichen Störung ist. Es genügt,
dass er als schädigendes Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen
die körperliche, geistige oder psychische Gesundheit der Versicherten
beeinträchtigt hat, mithin der Unfall nicht weggedacht werden kann, ohne
dass die eingetretene gesundheitliche Beeinträchtigung entfiele (vgl. BGE
129 V 177 E.3.1, 119 V 335 E.1, 118 V 286 E.1b; ARMESTO, in: STEIGER-
SACKMANN/MOSIMANN [Hrsg.], Recht der Sozialen Sicherheit, Basel 2014,
Rz. 18.27 ff.).
4.3. Vorliegend anerkannte die Beschwerdegegnerin anfänglich ihre
Leistungspflicht für die Folgen des Unfalls vom 20. August 2016 und
erbrachte die gesetzlichen Leistungen. Diese Anerkennung der
Leistungspflicht durch den Unfallversicherer ist in rechtlicher Hinsicht von
Belang. Wird nämlich durch einen Unfall ein krankhafter Vorzustand
verschlimmert oder überhaupt erst manifest, entfällt die einmal
anerkannte Leistungspflicht des Unfallversicherers erst, wenn der Unfall
nicht die natürliche und adäquate Ursache des Gesundheitsschadens
darstellt, wenn also Letzterer nur noch und ausschliesslich auf
unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der
(krankhafte) Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall
bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich
nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes
auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine),
erreicht ist (vgl. RUMO-JUNGO/HOLZER, in: MURER/STAUFFER [Hrsg.],
http://links.weblaw.ch/de/BGE-129-V-177 http://links.weblaw.ch/de/BGE-119-V-335 http://links.weblaw.ch/de/BGE-118-V-286
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Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht,
Bundesgesetz über die Unfallversicherung, 4. Aufl., Zürich 2012, Art. 6
S. 54 m.H. u.a. auf das Urteil des Bundesgerichts 8C_101/2008 vom
6. August 2008 E.2.2). Trifft ein Unfall auf einen vorgeschädigten Körper
und steht medizinischerseits fest, dass weder der Status quo ante noch
der Status quo sine je wieder erreicht werden können, so spricht die
Rechtsprechung von einer "richtungsgebenden Verschlimmerung" (RUMO-
JUNGO/HOLZER, a.a.O., Art. 6 S. 54 m.H. auf das Urteil des
Bundesgerichts 8C_467/2007 vom 25. Oktober 2007 E.3.1; Urteil des
Bundesgerichts 8C_421/2018 vom 28. August 2018 E.3.2).
4.4. Treten im Anschluss an einen Unfall Beschwerden auf (die zuvor nicht
bestanden) und ist aber davon auszugehen, dass durch den Unfall
lediglich ein (zuvor stummer) degenerativer Vorzustand aktiviert, nicht
aber verursacht worden ist, so hat der Unfallversicherer bis zum
Erreichen des Status quo sine vel ante Leistungen für das unmittelbar im
Zusammenhang mit dem Unfall stehende Schmerzsyndrom zu erbringen
(Urteil des Bundesgerichts 8C_816/2009 vom 21. Mai 2010 E.4.3) und
zwar selbst dann, wenn sich die Gesundheitsschädigung bei einer
Gewichtung der konkurrierenden Ursachen zum stark überwiegenden Teil
als Krankheitsfolge darstellt. Dies bedeutet unter Umständen, dass die
versicherte Person Anspruch auf einen operativen Eingriff mit
anschliessender zweckmässiger Behandlung hat, wenn diese im
Gesamtkontext gesehen letztlich mit überwiegender Wahrscheinlichkeit
der (vorzeitigen) Beseitigung der vom Unfall zumindest mitverursachten
Schmerzen diente und nicht gesagt werden kann, die Operation sei auch
ohne den durch den Unfall bewirkten Beschwerdeschub überwiegend
wahrscheinlich im selben Zeitpunkt notwendig geworden (Urteil des
Bundesgerichts 8C_326/2008 vom 24. Juni 2008 E.4). Anders verhält es
sich, wenn der Unfall nur Gelegenheits- oder Zufallsursache ist, welche
ein gegenwärtiges Risiko, mit dessen Realisierung jederzeit zu rechnen
gewesen wäre, manifest werden lässt, ohne im Rahmen des
http://links.weblaw.ch/de/8C_101/2008 http://links.weblaw.ch/de/8C_467/2007
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Verhältnisses von Ursache und Wirkung eigenständige Bedeutung
anzunehmen (Urteil des Bundesgerichts 8C_380/2011 vom 20. Oktober
2011 E.4.2.1).
4.5. Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen
Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage.
Darüber haben die Verwaltung sowie das im Beschwerdefall angerufene
Gericht nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der
überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden. Die blosse Möglichkeit
eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines
Leistungsanspruches nicht (vgl. BGE 129 V 177 E.3.1 m.H.; RUMO-
JUNGO/HOLZER, a.a.O., Art. 6 S. 54). Dasselbe gilt für den Wegfall eines
einmal bestehenden Kausalzusammenhangs. Während bei der Frage, ob
ein Kausalzusammenhang existiert, der Versicherte die objektive
Beweislast trägt, liegt die objektive Beweislast für den behaupteten
Wegfall der Kausalität aufgrund des Erreichens des Status quo sine vel
ante beim Unfallversicherer (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_604/2013
vom 28. Januar 2014 E.4.2.1 m.H.; RUMO-JUNGO/HOLZER, a.a.O., Art. 6
S. 54).
5.1. Im vorliegenden Fall sah die Beschwerdegegnerin den Status quo sine
Mitte Oktober 2016 als erreicht an und stützte sich dabei auf die
Beurteilung ihres Kreisarztes Dr. med. G._ vom 23./27. März 2017
(SUVA-act. 44) sowie auf die im Rahmen des vorliegenden
Beschwerdeverfahrens eingeholte versicherungsmedizinische Beurteilung
von Dr. med. I._ vom 3. Oktober 2017 (SUVA-act. Bg.Bel.1).
5.2. In diesem Zusammenhang ist vorab der Einwand des Beschwerdeführers
zu prüfen, wonach das Nachreichen der versicherungsmedizinischen
chirurgischen Beurteilung von Dr. med. I._ vom 3. Oktober 2017
durch die Beschwerdegegnerin mit der Beschwerdeantwort unzulässig sei
http://links.weblaw.ch/de/BGE-129-V-177 http://links.weblaw.ch/de/8C_604/2013
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(vgl. Replik S. 1). Damit macht er sinngemäss eine Verletzung des
Prinzips des Devolutiveffekts geltend.
5.3. Als ordentliches Rechtsmittel kommt der Beschwerde nach Art. 56 ff.
ATSG Devolutiveffekt zu. Die formgültige Beschwerdeerhebung
begründet (zusammen mit der Beschwerdeantwort des
Versicherungsträgers) die alleinige Zuständigkeit des kantonalen
Gerichts, über das in der angefochtenen Verfügung (beziehungsweise im
angefochtenen Einspracheentscheid) geregelte Rechtsverhältnis zu
entscheiden. Somit verliert der Versicherungsträger die Herrschaft über
den Streitgegenstand, und zwar insbesondere auch in Bezug auf die
tatsächlichen Verfügungs- und Entscheidungsgrundlagen. Die
Beschwerdeinstanz hat den rechtserheblichen Sachverhalt von Amtes
wegen zu ermitteln (Art. 61 lit. c ATSG) und ist nicht an die Begehren der
Parteien gebunden (Art. 61 lit. d ATSG). Folgerichtig ist es der Verwaltung
grundsätzlich verwehrt, nach Einreichung des Rechtsmittels weitere oder
zusätzliche Abklärungen vorzunehmen, soweit sie den Streitgegenstand
betreffen und auf eine allfällige Änderung der angefochtenen Verfügung
durch Erlass einer neuen abzielen. Das Verfahren vor dem kantonalen
Versicherungsgericht muss gemäss Art. 61 lit. a ATSG einfach und rasch
sein. Im erstinstanzlichen Beschwerdeverfahren ist deshalb eine
Sachverhaltsvervollständigung durch die Verwaltung im Rahmen
punktueller Abklärungen (wie das Einholen von Bestätigungen,
Bescheinigungen oder auch Rückfragen bei medizinischen Fachpersonen
oder anderen Auskunftspersonen) rechtsprechungsgemäss in aller Regel
noch zulässig, wohingegen umfassendere Abklärungen wie eine
medizinische Begutachtung mit Mitwirkung der versicherten Person oder
vergleichbare zeitraubende Beweismassnahmen den Rahmen sprengen
(vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_410/2013 vom 15. Januar 2014 E.5.4;
Urteil des Bundesgerichts 8C_81/2017 vom 2. März 2017 E.6.3).
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5.4. Vorliegend legte die Beschwerdegegnerin nach Erhalt der
Beschwerdeschrift vom 22. August 2017 ihrem Versicherungsmediziner
Dr. med. I._ das Aktendossier des Beschwerdeführers vor und
ersuchte um Beantwortung folgender Fragen: "Es bestehen
unterschiedliche Beurteilungen betreffend Vorhandensein eines Ödems.
Liegt ein Ödem vor? Und wie ist es zu interpretieren?" In Bezug auf den
Status quo sine per Mitte Oktober 2016 wurde zudem folgende Frage
gestellt: "Kann die Beurteilung des Kreisarztes bestätigt werden? Bitte
Beurteilung unter Berücksichtigung des zweiten Unfallereignisses." (vgl.
SUVA-act. Bg.Bel.1 S. 1). Damit hat die Beschwerdegegnerin die vom
Beschwerdeführer in seiner Beschwerde im Wesentlichen vorgebrachten
Einwände (vgl. Beschwerdeschrift S. 4 f.) ihrem Versicherungsmediziner
Dr. med. I._ zur Stellungnahme unterbreitet. Es handelt sich somit
um punktuelle Rückfragen bzw. Abklärungen. Hierzu war die
Beschwerdegegnerin berechtigt, zumal die chirurgische Beurteilung vom
3. Oktober 2017 ohne Mitwirkung des Beschwerdeführers erstellt wurde
und keine namhafte zeitliche Verzögerung des Verfahrens verursachte
(vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_284/2014 vom 16. Dezember 2014
E.5.4 und 5.5). Die Aktenbeurteilung von Dr. med. I._ vom
3. Oktober 2017 wurde dem Beschwerdeführer alsdann auch zusammen
mit der Vernehmlassung der Beschwerdegegnerin vom 6. Oktober 2017
mit Verfügung vom 9. Oktober 2017 zugestellt, unter Ansetzung einer
Frist zur Einreichung der Replik. Mit Eingabe vom 11. Oktober 2017 nahm
der Beschwerdeführer zu dieser Stellung, womit auch das rechtliche
Gehör gewahrt wurde. Der diesbezügliche Einwand des
Beschwerdeführers erweist sich damit als unbegründet.
6.1. Nachfolgend ist damit zu prüfen, ob die Beschwerdegegnerin zu Recht
auf die Aktenbeurteilung des Kreisarztes Dr. med. G._ vom
23./27. März 2017 (SUVA-act. 42 und 44) und die
versicherungsmedizinische Beurteilung von Dr. med. I._ vom
3. Oktober 2017 (SUVA-act. Bg.Bel.1) abgestellt hat oder ob die übrigen
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medizinischen Akten daran zumindest geringe Zweifel (vgl. BGE 135 V
465 E.4.4) zu wecken vermögen. In diesem Fall wären weitere
Abklärungen erforderlich und seitens der Beschwerdegegnerin
vorzunehmen.
6.2. Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob
dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen
Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt,
in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der
Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung
der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen
des Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E.5.1; BGE 125 V 351 E.3a
m.H.). Ausschlaggebend für den Beweiswert ist somit grundsätzlich
weder die Herkunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der
eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder
Gutachten (BGE 125 V 351 E.3a; BGE 122 V 157 E.1c m.H.). Dennoch
hat es die Rechtsprechung mit dem Grundsatz der freien
Beweiswürdigung (Art. 61 lit. c ATSG) als vereinbar erachtet, in Bezug auf
bestimmte Formen medizinischer Berichte und Gutachten Richtlinien für
die Beweiswürdigung aufzustellen. So kommt den Berichten und
Gutachten versicherungsinterner Ärzte voller Beweiswert zu, sofern sie
als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich
widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit
sprechen. Die Tatsache allein, dass der befragte Arzt in einem
Anstellungsverhältnis zum Versicherungsträger steht, lässt nicht schon
auf mangelnde Objektivität und auf Befangenheit schliessen. Es bedarf
vielmehr besonderer Umstände, welche das Misstrauen in die
Unparteilichkeit der Beurteilung objektiv als begründet erscheinen lassen.
Im Hinblick auf die erhebliche Bedeutung, welche den Arztberichten im
Sozialversicherungsrecht zukommt, ist an die Unparteilichkeit des
Gutachters allerdings ein strenger Massstab anzulegen (BGE 125 V 351
E.3b/ee). Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und
http://links.weblaw.ch/de/BGE-134-V-231 http://links.weblaw.ch/de/BGE-125-V-351 http://links.weblaw.ch/de/BGE-125-V-351 http://links.weblaw.ch/de/BGE-122-V-157 http://links.weblaw.ch/de/BGE-125-V-351
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Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind
ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 135 V 465 E.4.4; Urteil des
Bundesgerichts 8C_245/2011 vom 25. August 2011 E.5.3). In Bezug auf
Berichte von Hausärzten darf und soll das Gericht der Erfahrungstatsache
Rechnung tragen, dass Hausärzte mitunter im Hinblick auf ihre
auftragsrechtliche Vertrauensstellung in Zweifelsfällen eher zu Gunsten
ihrer Patienten aussagen (vgl. BGE 125 V 351 E.3b/cc m.H.).
7.1. Dr. med. G._, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und
Traumatologie des Bewegungsapparates, führte in seiner Beurteilung
vom 23./27. März 2017 aus, die im Arthro-MRT-Befundbericht am
12. September 2016 diagnostizierte AC-Gelenksarthrose könne er nach
eigener Durchsicht der Röntgenaufnahmen vom 9. November 2016
bestätigen. In der Verlaufs-Arthro-MR-Untersuchung am 19. Dezember
2016 seien keine neuen strukturellen Unfallfolgen festgehalten bei
erneuten beurteilten degenerativen Veränderungen am rechten AC-
Gelenk und der ansatznahen Supraspinatussehne im Sinne einer
Tendinose ohne Zeichen einer Knorpelschädigung. Gemäss den
bildgebenden Dokumenten der beiden MRI-Untersuchungen der rechten
Schulter würden sich keine kernspintomographischen Anzeichen einer
relevanten Gewalteinwirkung darstellen. Es fänden sich weder
Knochenödeme noch Ödeme/Schwellungen des umgebenden
Weichteilapparates, welche als Zeichen einer relevanten
Gewalteinwirkung nach drei bzw. vier Wochen zwingend zu erwarten
wären. Zusammenfassend könne deshalb davon ausgegangen werden,
dass es weder durch das Ereignis am 20. August 2016 noch durch das
Ereignis Mitte Oktober 2016 zu strukturellen Unfallfolgen an der rechten
Schulter gekommen sei. Mit überwiegender Wahrscheinlichkeit seien die
MRT-morphologisch drei bzw. vier Wochen nach jeweiligen Ereignis
diagnostizierten degenerativen Veränderungen an der rechten Schulter
durch die Ereignisse nur vorübergehend aktiviert, aber nicht verursacht
worden. Schliesslich hielt Dr. med. G._ fest, dass in der Regel zu
http://links.weblaw.ch/de/BGE-135-V-465 http://links.weblaw.ch/de/8C_245/2011 http://links.weblaw.ch/de/BGE-125-V-351
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erwarten sei, dass das Schmerzsyndrom an der rechten Schulter
spätestens nach drei bis vier Monaten abgeschlossen und damit der
Status quo sine Mitte Oktober 2016 erreicht sei (SUVA-act. 42 und 44
S. 3).
7.2. Der SUVA Versicherungsmediziner, PD Dr. med. I._, Facharzt für
Chirurgie, Mitglied FMH, hielt in seiner chirurgischen Beurteilung vom
3. Oktober 2017 im Wesentlichen fest, die Bilder der ersten MRI-
Untersuchung vom 12. September 2016 zeigten ein sehr diskretes
Ödem/Knochenmarködem am AC-Gelenk. Dabei handle es sich um ein
scharf begrenztes Knochenmarködem und damit um ein reaktives Ödem,
welches Ausdruck der vorliegenden AC-Arthrose sei. Dass der
Beschwerdeführer vor dem Unfall keine Beschwerden an der rechten
Schulter gehabt hätte, sei möglich, da Knochenmarködeme im Rahmen
von Arthrosen auch asymptomatisch vorhanden sein könnten. In den
Weichteilen direkt über dem AC-Gelenk sei ebenfalls eine deutliche
Signalalteration zu erkennen. Dies könnte Ausdruck einer traumatischen
Weichteilkontusion sein. Da es aber direkt über dem arthrotisch
veränderten AC-Gelenk liege, entspreche es eher einer reaktiven
Mitbeteiligung der Weichteile auf die AC-Arthrose. Diese Vermutung
werde denn auch gestützt durch die Persistenz dieses Befundes im
zweiten MRI vom 19. Dezember 2016. Da die beiden MRI-Befunde sich
zu sehr ähnelten, könne das zweite Unfallereignis bildgebend nicht
objektiviert werden. Schliesslich hielt er fest, die Bildgebung spreche nicht
für eine massive Traumatisierung des Schultergelenks/AC-Gelenks. Der
klinische Befund im Arztbericht vom 20. September 2016 von Dr. med.
C._ weise auf eine leichtgradige Traumatisierung der rechten
Schulter hin, die sich aber bildgebend nicht wesentlich äussere. In der
zweiten MRI-Untersuchung drei Monate später zeige sich ein praktisch
unveränderter Befund. Falls die Signalalterationen traumatisch bedingt
seien, würde man eine Abnahme der Signalalteration erwarten oder bei
einer erneuten relevanten Traumatisierung durch das zweite
- 17 -
Unfallereignis eine Zunahme dieser Befunde. Dr. med. I._ kommt
alsdann zum Schluss, dass die vorhandenen diskreten Signalalterationen
mit Ödem als reaktiv im Rahmen von Arthrosen und degenerativen
Veränderungen zu interpretieren seien. Die Operation vom 9. Juni 2017
habe die morphologischen Veränderungen, die für das vorbestehende
Impingement verantwortlich seien, adressiert. In Bezug auf das Erreichen
des Status quo sine stützte er die Beurteilung von Kreisarzt Dr. med.
G._ und führte diesbezüglich aus, die Behandlungsdauer nach einer
Schulterkontusion resp. einer AC-Gelenks-Kontusion dauere gemäss
Reintegrationsleitfaden Unfall des Schweizerischen
Versicherungsverbandes (SVV) max. 6-8 Wochen, womit der Status quo
sine Mitte Oktober erreicht gewesen sei (SUVA-act. Bg.Bel.1).
8.1. In Würdigung der beiden versicherungsinternen Beurteilungen ist
festzuhalten, dass sowohl die Beurteilung des Kreisarztes Dr. med.
G._ als auch diejenige von Dr. med. I._ angesichts der
medizinischen Aktenlage aus nachfolgenden Gründen nicht schlüssig
erscheinen und nicht nachvollziehbar sind.
8.1.1. Dr. med. G._ führt in seiner Beurteilung vom 23./27. März 2017 u.a.
aus, dass sich bildgebend weder Knochenödeme noch
Ödeme/Schwellungen des umgebenden Weichteilapparates finden
würden, welche als Zeichen einer relevanten Gewalteinwirkung nach drei
bzw. vier Wochen zwingend zu erwarten gewesen wären (vgl. SUVA-
act. 44 S. 3). Gemäss dem Arthro-MRI der rechten Schulter vom
12. September 2016 lagen jedoch beim Beschwerdeführer eine AC-
Gelenksarthrose mit aktiviertem Charakter bei Ödemnachweis, bei
Downsloping des Acromions sowie Typ II-Konfiguration zusätzliche
Faktoren, welche für eine Impingementproblematik prädisponierend
seien, eine moderate subacromiale/subdeltoidale Bursitis, eine
Tendinopathie/Tendinose der Supraspinatussehne, eine leichte
Tendinose der Infraspinatus-, Subscapularis- sowie der langen
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Bicepssehne jedoch ohne Ruptur, keine eindeutige Labrumläsion, keine
Knorpelpathologie glenohumeral und keine Capsulitiszeichen vor (SUVA-
act. 13 S. 2). Wie der Beschwerdeführer zu Recht vorbringt, übersieht der
Kreisarzt Dr. med. G._ somit, dass bei der Arthro-MRI-Untersuchung
der rechten Schulter vom 12. September 2016 beim Beschwerdeführer
ein Ödem bildgebend festgestellt werden konnte. Die kreisärztliche
Beurteilung steht damit im Widerspruch zur Bildgebung vom
12. September 2016. Soweit Dr. med. G._ in seiner Beurteilung vom
23./27. März 2017 zudem ausführt, in der Verlaufs-Arthro-MRI-
Untersuchung vom 19. Dezember 2016 wären keine neuen strukturellen
Unfallfolgen festgehalten (SUVA-act. 44 S. 3) und der Beschwerdeführer
dagegen vorbringt, gemäss der zweiten MRI-Untersuchung vom
19. Dezember 2016 würden sich neu leichte strukturelle Veränderungen
an der Rotatorenmanschette und eine Bursitis subacromial zeigen (vgl.
Beschwerdeschrift S. 5), ist dem Beschwerdeführer demgegenüber nicht
beizupflichten. Dem Bericht der MRI-Untersuchung vom 19. Dezember
2016 ist nämlich u.a. eine lediglich kleinste Unregelmässigkeit der
Supraspinatussehne an der Unterfläche sowie auch geringe
Signalanhebungen in der PDW-Sequenz im Rahmen einer Tendinose
sowie eine leichte subacromiale Bursareizung und Aktivierung der AC-
Gelenksarthrose zu entnehmen (vgl. SUVA-act. 32). Bereits bei der MRI-
Untersuchung vom 12. September 2016 wurden aber ebenfalls eine
Tendinopathie/Tendinose der Supraspinatussehne sowie eine moderate
subacromiale/subdeltoidale Bursitis bildgebend festgestellt (vgl. SUVA-
act. 13). Damit stimmen die Ausführungen von Dr. med. G._
zumindest in Bezug auf das zweite Unfallereignis mit den medizinischen
Akten überein, nicht aber in Bezug auf das erste Unfallereignis vom
20. August 2016.
8.1.2. Der Kreisarzt Dr. med. G._ geht in seiner Beurteilung vom
23./27. März 2017 alsdann davon aus, dass degenerative Veränderungen
an der rechten Schulter mit überwiegender Wahrscheinlichkeit durch die
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Ereignisse nur vorübergehend aktiviert, nicht aber verursacht worden sind
(SUVA-act. 44 S. 3). Unbestrittenermassen geht aus den beiden MRI-
Untersuchungen vom 12. September 2016 (SUVA-act. 13) und
19. Dezember 2016 (SUVA-act. 32) bildgebend hervor, dass beim
Beschwerdeführer an der rechten Schulter degenerative Veränderungen,
insbesondere eine AC-Gelenksarthrose, vorhanden sind. Entgegen den
Ausführungen von Dr. med. G._ diagnostizierte die Klinik für
Orthopädie und Traumatologie des Bewegungsapparates am
Kantonsspital Graubünden bzw. die behandelnden Ärzte Dres. D._
und E._ in ihrem Konsultationsbericht vom 10. November 2016 ein
posttraumatisches subacromiales Impingementsyndrom bei AC-
Gelenksarthrose an der rechten Schulter nach einem Kontusionstrauma
im August 2016 und hielten in ihrer Beurteilung fest, dass es sich klinisch
und MR-tomographisch um eine subakromiale Impingementproblematik
nach vorangegangener Traumatisierung handle und zusätzlich eine AC-
Gelenksarthrose bestehe (vgl. SUVA-act. 21). Die Betonung liegt bei ihrer
Einschätzung – so darf angenommen werden – auf der
Impingementproblematik nach Traumatisierung und nicht auf der AC-
Gelenksarthrose. Mit dieser Beurteilung setzte sich der Kreisarzt aber
nicht auseinander, womit seine Schlussfolgerung der bloss
vorübergehenden Aktivierung von degenerativen Veränderungen nicht
schlüssig begründet ist.
8.1.3 Des Weiteren nimmt Dr. med. G._ in seiner Beurteilung vom
23./27. März 2017 auf bildgebende Dokumente der drei Wochen nach
Ereignis am 20. August 2016 und ca. vier Wochen nach Ereignis Mitte
Februar erstellten Arthro-Kernspintomographie der rechten Schulter
Bezug (vgl. SUVA-act. 44 S. 3). Hierzu ist festzuhalten, dass es kein
Ereignis von Mitte Februar gibt. Vielmehr ereignete sich das zweite
Ereignis Mitte Oktober 2016. Die zweite Arthro-MRI-Untersuchung hat
dann aber am 19. Dezember 2016 stattgefunden (vgl. SUVA-act. 32),
mithin ca. acht Wochen nach dem Ereignis Mitte Oktober und nicht vier
- 20 -
Wochen nach einem Ereignis Mitte Februar. Ebenfalls nicht schlüssig und
nachvollziehbar ist letztlich die Aussage, wonach das Schmerzsyndrom
an der rechten Schulter spätestens nach drei bis vier Monaten
abgeschlossen sei und damit der Status quo sine Mitte Oktober 2016
erreicht sei (vgl. SUVA-act. 44 S. 3). Geht man aufgrund dessen, dass
das zweite Unfallereignis von Mitte Oktober 2016 bildgebend nicht
festgestellt werden konnte, vom Unfallereignis am 20. August 2016 aus
und berücksichtigt die genannten drei bzw. vier Monate, wäre der Status
quo sine zwischen dem 20. November 2016 und dem 20. Dezember 2016
erreicht gewesen und nicht Mitte Oktober 2016. Es ist damit nicht
ansatzweise dargetan, weshalb der Status quo sine bereits Mitte Oktober
2016 erreicht gewesen sein soll.
8.1.4. Nach dem Ausgeführten ist festzuhalten, dass die kreisärztliche
Beurteilung vom 23./27. März 2017 von Dr. med. G._ (SUVA-act. 42
und 44) in diversen Punkten nicht schlüssig und nachvollziehbar ist und
demzufolge nicht auf diese abgestellt werden kann.
8.2.1. Im Zusammenhang mit der chirurgischen Beurteilung von Dr. med.
I._ vom 3. Oktober 2017 ist sodann zunächst auf den Einwand des
Beschwerdeführers einzugehen, wonach es sich bei dieser Beurteilung
um ein Parteigutachten handle (vgl. Replik S. 1). Diesbezüglich kann auf
die vorstehende Erwägung 6.2 und die dort erwähnte bundesgerichtliche
Rechtsprechung verwiesen werden. Entgegen der Auffassung des
Beschwerdeführers handelt es sich bei der Beurteilung von Dr. med.
I._ vom 3. Oktober 2017 (SUVA-act. Bg.Bel.1) nicht um ein
Parteigutachten, sondern um einen versicherungsinternen Arztbericht.
Diesem kommt voller Beweiswert zu, sofern er schlüssig erscheint,
nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei ist und keine
Indizien gegen seine Zuverlässigkeit sprechen. Allerdings gilt zu
beachten, dass die Beschwerdegegnerin diese Beurteilung erst zu einem
Zeitpunkt eingeholt hat, als sie selbst Partei in einem gerichtlichen
- 21 -
Verfahren und nicht mehr lediglich ein – zur Objektivität verpflichtetes
(BGE 122 V 157 E.1c) - gesetzesvollziehendes Organ war. Die Einholung
der Beurteilung durch Dr. med. I._ vom versicherungsmedizinischen
Dienst der Beschwerdegegnerin erfolgte damit nicht allein zur Abklärung
des medizinischen Sachverhalts gemäss Art. 43 Abs. 1 ATSG, sondern
diente in erster Linie dazu, den eigenen, beschwerdeweise bestrittenen
Standpunkt zu untermauern (Urteil des Bundesgerichts 9C_575/2009 vom
6. November 2009 E.3.2.2.2 m.w.H.). Dies umso mehr, nachdem der
Beschwerdeführer in seiner Beschwerde zu Recht darauf aufmerksam
gemacht hat, dass der Kreisarzt Dr. med. G._ das bildgebend
festgestellte Ödem ausser Acht gelassen hat (vgl. E.8.1.1 vorstehend).
Aufgrund der unter diesen Umständen bestehenden Zweifel an der
Unparteilichkeit des Versicherungsmediziners Dr. med. I._ kann
somit nicht ohne weiteres auf dessen Beurteilung abgestellt werden,
zumal auch diese Beurteilung, welche auf den gesamten medizinischen
Vorakten samt bildgebenden Abklärungen beruht, – wie nachfolgend
aufgezeigt wird – nicht schlüssig und nachvollziehbar ist.
8.2.2. Im Gegensatz zum Kreisarzt Dr. med. G._ hält der
Versicherungsmediziner Dr. med. I._ auf entsprechende Frage
betreffend Vorhandensein eines Ödems in seiner chirurgischen
Beurteilung vom 3. Oktober 2017 in Übereinstimmung mit den
medizinischen Akten fest, dass die Bilder der ersten MRI-Untersuchung
vom 12. September 2016 ein sehr diskretes Ödem/Knochenmarködem
am AC-Gelenk zeigen würden. Erklärend ergänzt er sodann, dass solche
aber nicht unbedingt traumatischen Ursprungs sein müssten. Es gäbe
drei Gruppen von Läsionen, die sich als Knochenmarködeme
manifestieren: traumatisch/mechanisch, ischämisch, reaktiv. Eine grobe
Unterscheidung könne aufgrund der Form/Morphologie des
Knochenmarködems gemacht werden: scharf begrenzt seien Cysten,
knöcherne Erosionen und transiente Osteoporosen. Unscharf begrenzt
sei demgegenüber alles Traumatische und Nekrosen. Das in der MRI-
http://links.weblaw.ch/de/BGE-122-V-157 http://links.weblaw.ch/de/9C_575/2009
- 22 -
Untersuchung vom 12. September 2016 bildgebend festgestellte Ödem
sei ein scharf begrenztes, d.h. ein reaktives Knochenmarködem, und
somit Ausdruck der AC-Gelenksarthrose (SUVA-act. Bg.Bel.1 S. 16 f.).
Hinsichtlich des zweiten Unfallereignisses von Mitte Oktober 2016 stellt
Dr. med. I._ ebenso wie Dr. med. G._ fest, dass dieses
bildgebend nicht objektiviert habe werden können, da der MRI-Befund
vom 19. Dezember 2016 praktisch demjenigen vom 12. September 2016
entspreche (SUVA-act. Bg.Bel.1 S. 17). Damit stützt Dr. med. I._
trotz Vorhandenseins eines Ödems die Schlussfolgerung von Kreisarzt
Dr. med. G._, wonach es zu keiner relevanten Gewalteinwirkung
gekommen sein könne. Dr. med. I._ geht deshalb in seiner
Beurteilung von einem nicht traumatisch bedingten Impingement bzw.
einem vorgängig vorhandenen Impingementsyndrom mit AC-Arthrose und
subacromialer Bursitis aus (vgl. SUVA-act. Bg.Bel.1 S. 18). In diesem
Zusammenhang ist festzuhalten, dass beim Beschwerdeführer
bildgebend und in Übereinstimmung mit allen ärztlichen Meinungen eine
AC-Gelenksarthrose vorhanden ist. Aus dem ärztlichen Zeugnis des
Hausarztes des Beschwerdeführers, Dr. med. C._ vom 23. August
2017, geht hervor, dass der Beschwerdeführer vor dem Unfallereignis
vom 20. August 2016 an der rechten Schulter beschwerdefrei gewesen ist
und nie eine medizinische therapeutische Behandlung benötigt hat (vgl.
Beilage Beschwerdeführer act. 6). Etwas Gegenteiliges ergibt sich denn
auch nicht aus den Akten. Demnach ist beim Beschwerdeführer von
einem stummen Vorzustand auszugehen. Der Versicherungsmediziner
Dr. med. I._ unterlässt es nun aber, Ausführungen zu einer
vorübergehenden oder sogar richtungsgebenden Verschlimmerung
dieses Vorzustandes zu machen. Für eine abschliessende Beurteilung
des Status quo sine wäre dies aber notwendig gewesen. Dies umso
mehr, nachdem bereits der Kreisarzt Dr. med. G._ in seiner
Beurteilung vom 23./27. März 2017 von einer vorübergehenden
Aktivierung des Vorzustandes ausgegangen ist (SUVA-act. 44 S. 3).
Hinzu kommt, dass der operierende Arzt, Dr. med. H._, Facharzt
- 23 -
FMH für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des
Bewegungsapparates, nach durchgeführter Schulterarthroskopie rechts in
seinem Austrittsbericht vom 10. Juni 2017 sowie im Bericht über die
Konsultation vom 3. August 2017 ein posttraumatisches subacromiales
Impingementsyndrom bei AC-Gelenksarthrose an der rechten Schulter
nach Kontusionstrauma im August 2016 diagnostizierte (vgl. SUVA-
act. 52 und 58). Soweit die Beschwerdegegnerin diesbezüglich ausführt,
der Begriff „posttraumatisch“ begründe keine Kausalität, sondern
beinhalte einzig eine zeitliche Komponente, kann ihr nicht gefolgt werden,
da im medizinischen Sprachgebrauch „posttraumatisch“ häufig mit
„unfallkausal“ gleichgesetzt wird (vgl. Urteil des Bundesgerichtes
8C_400/2014 vom 21. Juli 2014 E.3.2 mit Hinweis u.a. auf Roche Lexikon
Medizin, 5. Auflage, 2003: [posttraumatisch: als Folge eines Unfalls
geschehen]).
8.2.3. Letztlich ist auch der Zeitpunkt des Status quo sine nicht schlüssig durch
Dr. med. I._ begründet. Diesbezüglich stützt er sich in seiner
chirurgischen Beurteilung vom 3. Oktober 2017 auf den
Reintegrationsleitfaden Unfall des SVV und stellt fest, dass bei einer
Schulterkontusion resp. einer AC-Gelenks-Kontusion mit einer
Behandlungsdauer von sechs bis acht Wochen gerechnet werde. In
diesem Zusammenhang ist festzuhalten, dass ein solcher Leitfaden
allenfalls zeitliche Richtwerte zu liefern vermag, welche hinsichtlich des zu
beurteilenden Einzelfalls aber nicht als strikt verbindlich beurteilt werden
können. Zu beachten ist denn auch, dass selbst der Kreisarzt Dr. med.
G._, welcher ebenfalls von keiner relevanten Gewalteinwirkung
ausging, dennoch einen Behandlungsabschluss erst nach ca. drei bis vier
Monaten angab (SUVA-act. 44 S. 3). Die von Dr. med. I._ erwähnte
Behandlungsdauer von sechs bis acht Wochen ist demnach nicht
schlüssig begründet, sondern stützt sich allein auf den
Reintegrationsleitfaden und trifft wohl auch nicht zu, sofern es zu einer
- 24 -
vorübergehenden oder richtungsgebenden Verschlimmerung gekommen
sein sollte.
8.2.4. Nach dem Ausgeführten ergibt sich, dass auch die chirurgische
Beurteilung des versicherungsinternen Arztes Dr. med. I._ vom
3. Oktober 2017 nicht schlüssig und nachvollziehbar ist.
9.1. Angesichts der gesamten Umstände kommt das Gericht damit zum
Schluss, dass zumindest geringe Zweifel an der Schlüssigkeit der
Einschätzungen des Kreisarztes Dr. med. G._ vom 23./27. März
2017 sowie des Versicherungsmediziners Dr. med. I._ vom
3. Oktober 2017 bestehen. Die Beweislage zur Frage des
Kausalzusammenhangs zwischen dem Unfall vom 20. August 2016 bzw.
von Mitte Oktober 2016 einerseits und dem Gesundheitsschaden an der
rechten Schulter des Beschwerdeführers (posttraumatisches
subacromiales Impingementsyndrom bei AC-Gelenksarthrose) sowie der
Operation vom 9. Juni 2017 andererseits ist unvollständig und erlaubt
keine zuverlässige Beurteilung. Die Einstellung der
Versicherungsleistungen per 31. März 2017 erweist sich damit als nicht
rechtens.
9.2.1. Demzufolge hat die Beschwerdegegnerin – unter Beachtung der
Verfahrensrechte des Beschwerdeführers - ein versicherungsexternes
fachärztliches Gutachten zur Frage des Kausalzusammenhangs zwischen
dem Unfall vom 20. August 2016 bzw. Mitte Oktober 2016 und dem
Gesundheitsschaden an der rechten Schulter des Beschwerdeführers
(posttraumatisches subacromiales Impingementsyndrom bei AC-
Gelenksarthrose) sowie der Operation vom 9. Juni 2017 einzuholen (vgl.
BGE 135 V 465 E.4.4). Der/die zu beauftragende Gutachter/in wird sich
zur Frage der Unfallkausalität in Bezug auf das posttraumatische
subacromiale Impingementsyndrom bei AC-Gelenksarthrose an der
rechten Schulter sowie zur Frage einer (vorübergehenden oder
http://links.weblaw.ch/de/BGE-135-V-465
- 25 -
richtungsgebenden) Verschlimmerung des Vorzustandes durch den Unfall
vom 20. August 2016 bzw. Mitte Oktober 2016 sowie zum Zeitpunkt eines
allfälligen Eintritts des Status quo sine vel ante zu äussern haben. Nach
Vorliegen des versicherungsexternen fachärztlichen Gutachtens wird die
Beschwerdegegnerin über den Leistungsanspruch des
Beschwerdeführers erneut zu verfügen haben.
9.2.2. Die Beschwerde ist folglich gutzuheissen, der angefochtene
Einspracheentscheid vom 27. Juni 2017 ist aufzuheben und die
Angelegenheit ist zur ergänzenden medizinischen Abklärung im Sinne der
vorstehenden Erwägungen sowie zu neuer Verfügung an die
Beschwerdegegnerin zurückzuweisen.
10.1. Gerichtskosten werden vorliegend keine erhoben, da das kantonale
Beschwerdeverfahren in Sozialversicherungsstreitigkeiten gemäss Art. 61
lit. a ATSG grundsätzlich kostenlos ist.
10.2. Gemäss Art. 61 lit. g ATSG hat die obsiegende Beschwerde führende
Person Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Die Rückweisung der
Sache an die Verwaltung zur weiteren Abklärung und neuem Entscheid
gilt als vollständiges Obsiegen (vgl. Urteil des Bundesgerichts
8C_192/2017 vom 25. August 2017 E.8.1), weshalb der anwaltlich
vertretene Beschwerdeführer Anspruch auf eine Parteientschädigung hat.
Diese wird vom Versicherungsgericht festgesetzt und ohne Rücksicht auf
den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der
Schwierigkeit des Prozesses bemessen. Vorliegend hat der
Rechtsvertreter des Beschwerdeführers mit Schreiben vom 11. Oktober
2017 seine Honorarnote im Umfang von Fr. 2'557.65 eingereicht. Dieser
Betrag setzt sich zusammen aus einem Honorar von Fr. 2'299.20 für 9.58
Arbeitsstunden à Fr. 240.-- zuzüglich 3 % Barauslagen (Fr. 69.--) und 8 %
MWST (Fr. 189.45). Der geltend gemachte Aufwand erscheint dem
Gericht als angemessen. Die Beschwerdegegnerin hat den
- 26 -
Beschwerdeführer demzufolge im Umfang von Fr. 2'557.65 (inkl. MWST)
aussergerichtlich zu entschädigen.