Decision ID: f6411716-c596-474d-b671-a3dbc4b55df9
Year: 2017
Language: de
Court: ZH_SVG
Chamber: ZH_SVG_001
Canton: ZH
Region: Zürich
Law Area: social_law

Sachverhalt:
1.
X._
, geboren 1932, wird von der Spitex betreut (
Urk.
9/13,
Urk.
9/14). Die Krankenkasse
Mutuel
Assurance
Maladie
SA (nachfolgend
Mutuel
)
, bei welcher die Versicherte obligatorisch für
Krankenpflege versichert ist
(
Urk.
9/1),
vergütete ihr zunächst die in Rechnung gestellten Spitex-Kosten
vollumfänglich. Mit Schreiben vom 2
5.
November 2015 (
Urk.
9/5) kündigte die
Mutuel
der Versicherten eine künftige Kürzung
der Vergütung der Leistungen für spitalexterne Pflege im Betrag von
Fr.
235.20 pro Monat an, weil sie eine
Hilflosenentschädigung
beziehe
. Gleichzeitig wurde die Versicherte darauf hin
gewiesen, dass ungedeckte Kosten im Zusammenhang mit der Hilflosigkeit mit den entsprechenden Belegen und Unterlagen geltend gemacht werden könnten.
In diesem Sinne verfügte die
Mutuel
am 3
0.
Dezember 2015, wobei sie den Betrag der Kürzung aufgrund einer schweren Hilflosigkeit auf
Fr.
376.-- pro Mo
nat änderte (
Urk.
9/7).
Am 2
0.
Januar 2016 erhob die Versicherte dagegen Ein
sprache (
Urk.
9/9), welche die
Mu
tuel
mit
Einspracheentscheid
vom 1
5.
Juni 2016 abwies (
Urk.
9/12 =
Urk.
2).
2.
D
agegen erhob die Versicherte am
7.
Juli 2016 Beschwerde (
Urk.
1) und bean
tragte, der
Einspracheentscheid
vom 1
5.
Juni 2016 sei aufzuheben und die Leistungen für spitalexterne Pflege seien trotz dem Anspruch auf eine
Hilflo
sen
ent
schädigung
ungekürzt auszurichten (S.
1).
Die
Mutuel
beantragte mit
Beschwer
deantwort
vom 1
0.
November
2016 (
Urk.
8) die Abweisung der Be
schwerde. Dies wurde der Beschwerdeführerin am 1
4.
November
2016 zur Kennt
nis gebracht (
Urk.
10).
Die Einzelrichterin

zieht in Erwägung:
1.
1.1
Da der Streitwert
Fr.
20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der
Be
schwerde
in die einzelrichterliche Zuständigkeit (
§
11
Abs.
1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht).
1.2
Nach
Art.
24
des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG)
über
nimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leistun
gen gemäss den
Art.
25 bis 31 nach Massgabe der in den
Art.
32 bis 34 KVG festgelegten Voraussetzungen.
Die Leistungen umfassen unter anderem Unter
suchungen, Behandlungen und
Pflegemassnahmen, die ambulant, bei Hausbe
suchen, stationär, teilstationär oder
in einem Pflegeheim durch Personen durch
geführt werden, die auf Anord
nung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen (
Art.
25
Abs.
2
lit
. a
Ziff.
3 KVG).
1.3
Gestützt auf Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG in Verbindung mit Art. 33
lit
. b der Ver
ordnung über die Krankenversicherung (KVV) hat das Departement des Inneren (EDI) den Leistungsbereich der
ambulant oder im Pflegeheim erbrachten Kran
kenpflege
in Art. 7 ff. der Krankenpflege-Leistungsverordnung
(
KLV) näher um
schrieben.
Nach Art. 7 Abs. 1 KLV übernimmt die Versicherung nach
lit
. a die von
Pflege
fachfrauen
und Pflegefachmännern (Art. 49 KVV) oder nach
lit
. b von Organi
sationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause (Art. 51 KVV) aufgrund der
Be
darfsabklärung
auf ärztliche Anordnung hin oder im ärztlichen Auftrag er
brachten Leistungen. Gemäss Abs. 2 sind Leistungen im Sinne von Abs. 1 Mass
nahmen der Abklärung und Beratung (
lit
. a), der Untersuchung und Be
handlung (
lit
. b) sowie der Grundpflege (
lit
. c).
1.4
Grundlage für den Entschädigungsanspruch von Leistungen bildet der ärztliche Auftrag oder die ärztliche Anordnung, welche aufgrund der
Bedarfs
abklärung
und der gemeinsamen Planung der notwendigen Massnahmen näher umschrie
ben sind (
Art.
8
Abs.
1 KLV). Aus diesem Erfordernis folgt des Weite
ren, dass die erkrankte Person in ärztlicher Behandlung stehen muss.
Entscheidend für die Leistungspflicht des Krankenversicherers ist somit, dass es sich um krankheitsbedingte Pflegemassnahmen und nicht um Massnahmen han
delt, die aus andern persönlichen oder sozialen Gründen erfor
derlich sind (
BGE 131 V 178
E. 1.2 und E. 2.2).
1.5
In Art. 32 Abs. 1 KVG wird als generelle Voraussetzung für die
Lei
stungspflicht
aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung verlangt, dass die Leistun
ge
n nach den Artikeln 25-31 KVG wirk
sam, zweckmässig und wirtschaftlich sind.
2.
2.1
Die Beschwerdegegnerin stellte sich im angefochtenen Entscheid auf den Stand
punkt,
dass sich zwar die
Hilflosenentschädigung
der AHV/IV und die
Pflege
leistungen
gemäss
Art.
7
Abs.
2
lit
. a und b KLV unterscheiden würden, jedoch im Bereich der Grundpflege (
Art.
7
Abs.
2
lit
. c KLV) Leistungen enthalten seien, welche der Art und dem Zweck der
Hilflosenentschädigung
weitgehend entspr
ä
chen. Deshalb könne bei gleichzeitigem Erhalt von
Hilflosenentschädigung
und
Spitex-Grundpflege eine Überentschädigungsberechnung vorgenommen wer
de
n.
Bei einer Person, welche sich nicht im Heim aufhalte, habe das Bundesge
richt in BGE 127 V 94 einen Betrag von
Fr.
450.-- pro Monat (entsprechend 56
%
der damals ausgerichteten Entschädigung für schwere Hilflosigkeit) als ange
messe
n
e, unbewiesene Kosten betrachtet, die in ihrer Art und ihrem Zweck nicht der Grundpflege im Sinne von
Art.
7
Abs.
2
lit
. c KLV entsprächen. Mit anderen Worten habe das Bundesgericht entschieden, dass bei fehlendem Be
weis von höheren Kosten lediglich 56
%
der
Hilflosenentschädigung
als Ausla
gen be
trach
tet werden könnten, die nicht mit den Kosten für die Grundpflege kon
gruent seien und von der Überentschädigungsberechnung ausgenommen werden
könnten. Daraus folge umgekehrt, dass die obligatorische
Krankenpfle
gever
sicherung
bei Beweislosigkeit einen Betrag, der 44
%
der
Hilflosenent
schädi
gung
entspreche, von ihren Beiträgen an die grundpflege (
Art.
7
Abs.
2
lit
. c KLV) abziehen könne
(
Urk.
2
S. 2 f.
,
Urk.
8 S. 7 f.)
.
2.2
Die Beschwerdeführerin stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt (
Urk.
1), dass
es einen grundlegenden Unterschied zwischen
Hilflosenentschädigung
als pauschalisierte nicht
kürzbare
Geldleistung für Hilflose und
Überwachungsbe
dürftige
und den Entschädigungen für Pflegeleistungen als aufwandorientierte Sachleistungen gebe. Eine Überentschädigungsberechnung sei nicht zulässig, da nur Leistungen gleicher Art und Zweckbestimmung zu berücksichtigen seien
. Zudem müsse sie die Patientenbeteiligung für spitalexterne Pflege (Fr. 8.
--
pro Tag beziehungsweise Fr. 240.
--
pro Monat) bezahlen
(S. 1)
.
Die Hilflosigkeit und die damit verbundene Betreuung und Pflege zu Hause verursache
schliesslich
viele durch die Sozialversicherungen nicht gedeckte Kosten wie zum Beispiel nic
ht kassenpflichtige Pflegematerialien (S. 2).
2.3
Streitig und zu prüfen ist
, ob die Beschwerdegegnerin zu Recht eine
Überent
schädigungsberechnung
aufgrund des Zusammentreffens von Leistungen gleich
er Art und Zweckbestimmung vorgenommen hat.
3.
3.1
In den Akten befinden sich folge
nde ärztliche Anordnungen
für
Sp
itexleistun
gen
:
Am 2
7.
Oktober 2015 reichte die Spitex
Y._
die ärztliche Verordnung und das Formular mit dem voraussichtlichen Pflegeaufwand für die Periode vom
1.
November 2015 bis 3
1.
Januar 2016 mit dem dazugehörigen
Leistungs
planungsblatt
der Beschwerdegegnerin ein (
Urk.
9/13 S.
1-2). Dem Formular sowie dem Leistungsplanu
ngsblatt ist zu entnehmen, dass von den voraussicht
lich benötigten 2
54
:45 Stunden 232:45 Stunden auf den Bereich „Grundpflege“
(Ganzwäsche, Intimpflege, Zahnpflege, Hilfe beim An- und Auskleiden, Kom
pressionsstrümpfe/Beine einbinden, Begleitung Toilettengang, Aufstehen oder Hinlegen, Stuhlgangprotokoll führen)
entfallen.
Am 1
6.
November 2015 reichte die Spitex
Y._
eine neue
ärztliche Ver
ordnung und das Formular mit dem voraussichtlichen Pflegeaufwand für die Periode vom
1.
November 2015 bis 3
1.
Januar 2016 mit dem dazugehörigen Leistungsplanungsblatt der Beschwerdegegnerin ein (
Urk.
9/13 S.
3-4). Dem Formular sowie dem Leistungsplanungsblatt ist zu entnehmen, dass von den voraussichtlich benötigten 292:45 Stunden 270:15 Stunden auf den Bereich „Grundpflege“ (Ganzwäsche, Intimpflege, Zahnpflege, Hilfe beim An- und Aus
kleiden, Kompressionsstrümpfe/Beine einbinden, Begleitung Toilettengang, Aufstehen oder Hinlegen, Stuhlgangprotokoll führen) entfallen.
Am 2
1.
Dezember 2015 reichte die Spitex
Z._
die ärztliche Verordnung und das Formular mit dem voraussichtlichen Pflegeaufwand für die Periode vom 1
6.
Dezember 2015 bis
8.
Januar 2016 mit dem dazugehörigen
Leistungs
planungsblatt
der Beschwerdegegnerin ein (
Urk.
9/13 S.
5-
7
). Dem Formular so
wie dem Leistungsplanungsblatt ist zu entnehmen, dass von den voraussicht
lich benötigten
4659
Minuten
4515
Minuten
auf den Bereich „Grundpflege“ (
Ganz
wäsche
,
Teilwäsche und
Intimpflege,
Haare waschen, Haut einrei
ben/Massage,
Zahnpflege, Hilfe beim An- und Auskleiden,
Lagerung der Pati
entin,
Aufstehen oder Hinlegen,
Bewegungsunterstützung
) entfallen.
Am 2
0.
Februar 2016 reichte die Spitex
Y._
eine neue ärztliche Ver
ordnung und das Formular mit dem voraussichtlichen Pflegeaufwand für die Peri
ode vom
5.
November
2015 bis 3
1.
Januar
2016 mit dem dazugehörigen
Leis
tungsplanungsblatt
der Beschwerdegegnerin ein (
Urk.
9/13 S.
8-10). Dem For
mular sowie dem Leistungsplanungsblatt ist zu entnehmen, dass von den vo
raussichtlich benötigten 31
0:00 Stunden 264:15 Stunden auf den Bereich „Grundpflege“ (Ganzwäsche, Intimpflege, Zahnpflege, Hilfe beim An- und Aus
kleiden, Kompressionsstrümpfe/Beine einbinden, Begleitung Toilettengang, Auf
stehen oder Hinlegen, Stuhlgangprotokoll führen) entfallen.
Die entsprechenden Rechnungen der Spitex
Y._
/Spitex
Z._
vom 1
1.
Januar 2016 für die Periode vom
1.
bis 2
0.
Dezember 2015 (
Urk.
9/14 S.
2),
vom 3
1.
Dezember
2015 für die Periode vom 1
6.
bis 3
1.
Dezember
2015 (
Urk.
9/14
S. 1), vom 3
1.
Januar 2016 für die Periode vom
1.
bis
2.
Januar 2016 (
Urk.
9/14 S. 3) und vom 1
7.
Februar 2016 für die Periode vom
2.
bis 3
1.
Januar 2016 (
Urk.
9/14 S. 4) befinden sich ebenfalls in den Akten.
3.2
Am 2
0.
Februar 2016 reichte die Spitex
Y._
die
ärztliche Verordnung und das Formular mit dem voraussichtlichen Pflegeaufwand für die Periode vom
1.
Februar
bis 3
0.
April
2016
ein (
Urk.
9/13 S.
11
).
Dem Formular
ist zu ent
nehmen, dass von den voraussichtlich benötigten
296
:
15
Stunden
2
70
:15
Stunden auf den Bereich „Grundpflege“
entfallen.
Die entsprechenden Rechnungen der Spitex
Y._
vom 1
4.
März 2016 für die Periode vom
1.
bis 2
9.
Februar 2016 (
Urk.
9/14 S. 5)
,
vom 2
5.
April 2016 für die Periode vom
1.
bis 3
1.
März 2016 (
Urk.
9/14 S. 6)
und 1
7.
Mai 2016 für die
Periode vom
1.
bis 3
0.
April 2016 (
Urk.
9/14 S. 7)
befinden sich ebenfalls in de
n Akten.
3.3
Am
9.
Mai 2016 reichte die Spitex
Y._
die ärztliche Verordnung und das Formular mit dem voraussichtlichen Pflegeaufwand für die Periode vom
1.
Mai bis 3
1.
Juli 2016 ein (
Urk.
9/13 S. 12-13). Dem Formular ist zu entnehmen, dass von den voraussichtlich benötigten 297:30 Stunden 276:15 Stunden auf den Bereich „Grundpflege“ entfallen.
Am
5.
Juli 2016 reichte die Spitex
Y._
eine neue ärztliche Verordnung und das Formular mit dem voraussichtlichen Pflegeaufwand für die Periode vom
1.
Mai bis 3
1.
Juli 2016 mit dem dazugehörigen Leistungsplanungsblatt der Beschwerdegegnerin ein (
Urk.
9/13 S.
14-15). Dem Formular sowie dem
Leis
tungsplanungsblatt
ist zu entnehmen, dass von den voraussichtlich benö
tigten 266:30 Stunden 255:15 Stunden auf den Bereich „Grundpflege“ (
Ganz
wäsche
, Intimpflege, Zahnpflege, Hilfe beim An- und Auskleiden, Kom
pres
sions
strümpfe/Beine einbinden, Begleitung Toilettengang, Aufstehen oder Hinlegen, Stuhlgangprotokoll führen) entfallen.
Die entsprechenden Rechnungen der Spitex
Y._
vom 2
1.
Juni
2016 für die Periode vom
1.
bis 3
1.
Mai
2016 (
Urk.
9/14 S.
8
)
,
vom
1
6.
Juli
2016 für die Periode vom
1.
bis 3
0.
Juni
2016 (
Urk.
9/14 S.
9
)
und vom 1
6.
August 2016 für die Periode vom
1.
bis 3
0.
Juli 2016 (
Urk.
9/14 S. 10)
befinden sich ebenfalls in den Akten.
3.4
Am 1
0.
August 2016 reichte die
A._
die ärztliche Ver
ordnung und da
s
Formular mit dem voraussichtlichen Pflegeaufwand für die
Periode vom
3.
August bis
2.
September 2016 mit dem dazugehörigen
Leis
tung
s
planungsblatt
der Beschwerdegegnerin ein (
Urk.
9/13 S. 16-17). Dem For
mular sowie dem Leistungsplanungsblatt ist zu entnehmen, dass von den vo
raussicht
lich benötigten 49.67 Stunden 42.67 Stunden auf den Bereich „
Grund
pflege
“ entfallen.
Die entsprechenden Rechnungen der
B._
/
Spitex
Y._
vo
m
3
1.
August
2016
für die Periode vom
1.
bis 3
1.
August
2016 (
Urk.
9/14 S.
11
)
und
vom
1
9.
September
2016 für die Periode vom
2
0.
bis 3
1.
August
2016 (
Urk.
9/14 S.
12
)
befinden sich ebenfalls in den Akten.
3.5
Am 2
6.
August 2016 reichte die Spitex
Y._
die ärztliche Verordnung und das Formular mit dem voraussichtlichen Pflegeaufwand für die Periode vom
3.
August bis 3
1.
Oktober 2015 (richtig 2016) mit dem dazugehörigen Leistungsplanungsblatt der Beschwerdegegnerin ein (
Urk.
9/13 S.
18-19). Dem Formu
lar sowie dem Leistungsplanungsblatt ist zu entnehmen, dass von den voraussichtlich benötigten 255:15 Stunden 232:45 Stunden auf den Bereich „Grundpflege“ entfallen.
Am 2
6.
September 2016 reichte die Spitex
Y._
eine neue ärztliche Verord
nung und das Formular mit dem voraussichtlichen Pflegeaufwand für die Periode vom
1.
August bis 3
1.
Oktober 2016 mit dem dazugehörigen
Leistungs
planungsblatt
der Beschwerdegegnerin ein (
Urk.
9/13 S. 20-21). Dem Formular sowie dem Leistungsplanungsblatt ist zu entnehmen, dass von den voraussicht
lich benötigten 318:15 Stunden 255:15 Stunden auf den Bereich „Grundpflege“ entfallen.
3.6
Weiter befinden sich in den Akten die A
b
rechnungen der Kostenbeteiligung
der Beschwerdegegnerin für die Monate Dezember 2015 und Januar
bis Augu
st 2016 (
Urk.
9/15), wobei jeweils
monatlich
der Betrag von
Fr.
376.-- mit der Be
gründung einer Überentschädigung abgezogen wurde.
Im
Monat Dezember 2015 wurde der Betrag von
Fr.
376.-- durch die
Beschwer
degegnerin
zweimal in Abzug gebracht
(vgl.
Urk.
9/15 S. 1-2)
. Mit
Beschwerde
antwort
vom 1
0.
November 2016 (
Urk.
8) räumte die Beschwerdegegnerin die
sen
Fehler ein und führte aus, dass der irrtümlich zu viel eingeforderte Betrag von
Fr.
376.-- demnächst an die Beschwerdeführerin ausbezahlt werde (S. 5).
4.
4.1
Gemäss
Art.
69
Abs.
1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozial
versicherungsrechts (ATSG) darf das Zusammentreffen von Leistungen ver
schiedener Sozialversicherungen nicht zu einer Überentschädigung der be
rech
tigten Person führen.
4.2
Das soziale Krankenversicherungsrecht enthält keine Bestimmung, wonach die Kumulation von
Hilflosenentschädigung
der AHV oder IV mit Pflegeleistungen der Krankenversicherer ausgeschlossen ist, noch ergibt sich eine solche Rege
lung aus dem AHV/IV-Recht.
Andererseits besteht auch keine Bestimmung,
wonach die
Hilflosenentschädigung
mit Pflegeleistungen der Krankenver
siche
r
ung uneingeschränkt kumuliert werden können.
4.3
Hingegen enthält die krankenversicherungsrechtliche Spezialgesetzgebung ent
spre
chende Bestimmungen mit dem Ziel, eine Überentschädigung zu verhin
dern
.
So besagt
Art.
78 KVG, dass der Bundesrat dafür sorgt, dass die Versicherten oder die Leistungserbringer durch die Leistungen der sozialen Krankenversi
che
rung oder durch deren Zusammentreffen mit den Leistungen anderer Sozial
ver
sicherungen nicht überentschädigt werden.
Gestützt hierauf hat der Bundesrat Koordinationsregeln erlassen.
Art.
110
KVV
regelt das Verhältnis der Leistungen der sozialen Krankenversicherung zu den
jenigen der obligatorischen Unfallversicherung, der Militärversicherung, der AHV
oder der IV in der Weise, dass die Krankenversicherung für gleichartige Leis
tungen lediglich subsidiär zu leisten hat. So gilt eine relative Priorität der ande
ren Versicherungen im Sinne einer Nachrangigkeit der Leistungen der Kranken
versicherung. Eine Leistungskumulation bleibt damit zulässig, soweit sie nicht zu einer Überentschädigung führt. Diesbezüglich bestimmt
Art.
122 KVV, dass die Leistungen der Krankenversicherung unter anderem dann gekürzt werden können, wenn die Leistungen gleicher Art und Zweckbestimmung der
Sozial
ver
sicherer
insgesamt die der versicherten Person entstandenen
Pflege
kosten
und andere ungedeckte Krankheitskosten übersteigen.
4.4
Zur Frage, ob die Pfle
geleistungen nach
Art.
7
Abs.
2
KLV
und die
Hilflosenent
schädigungen
der AHV/IV Leistungen gleicher Art und Zweckbestimmung dar
stellen, enthalten Gesetz und Verordnung keine Bestimmung.
Die von den Krankenversicherern zu übernehmenden Pflegeleistungen werden in
Art.
7
Abs.
2 KLV näher umschrieben. Danach vergütet die Krankenversi
cherung neben den Massnahmen der Abklärung und Betreuung (
lit
. a)
auch
je
n
e der Untersuchung und der Behandlung (
lit
. b) sowie
der Grundpflege (
lit
. c)
. Zur Grundpflege gehören die allgemeine Grundpflege bei Patienten und Patientin
nen, welche die Tätigkeiten nicht selber ausführen können wie Beine einbinden, Kompressionsstrümpfe anziehen, Betten, Lagern, Bewegungsübungen, Mobili
sieren, Dekubitusprophylaxe, Massnahmen zur Verhütung oder Behebung von
behandlungsbedingten Schädigungen der Haut, Hilfe bei der Mund- und Kör
p
er
pflege, beim An- und Auskleiden, beim Essen und Trinken (
Ziff.
1) sowie die psychiatrische oder psychogeriatrische Grundpflege (
Ziff.
2)
.
Die Pflegeleistungen nach
Art.
7 KLV bilden Sachleistungen in Form von
Kos
ten
vergütungen
. Sie dienen der Deckung konkreter Pflegekosten und werden au
f Grund von Tarifverträgen in der Regel direkt den Leistungserbringern ver
gütet.
Anspruch auf
Hilflosenentschädigung
der AHV oder IV hat, wer wegen Invalidi
tät für die alltäglichen Lebensverrichtungen dauernd auf Hilfe Dritter oder der persönlichen Überwachung bedarf (
Art.
42
Abs.
1
des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung, IVG
i. V. m.
Art.
9 ATSG
;
Art.
43
bis
des Bundesgesetzes über die Alters- und
Hinterlassenenversicherung
, AHVG
).
Die Entschädigung wird nach dem Grad der Hilflosigkeit bemessen (
Art.
42
ter
Abs.
1 IVG).
Zu den für die Bemessung der Hilflosigkeit massgeben
den alltäglichen
Lebensver
rich
tungen
gehören praxisgemäss das An- und Aus
kleiden, das Aufstehen, Absitzen und Abliegen, das Essen, die Körperpflege, das Verrichten der Notdurft, die Fortbewegung und die Kontaktaufnahme (vgl.
Kreisschreiben über Invalidit
ät und Hilflosigkeit in der Invalidenversicherung (KSIH),
Rz
. 8010 f.).
Bei der
Hilflosenentschädigung
handelt es sich
nach dem Gesagten
um eine Geldleistung, die nach Massgabe der im konkreten Fall bestehenden Hilfs- und Überwachungsbedürftigkeit bemessen, jedoch unabhängig von den effektiv ent
stehenden Kosten und der tatsächlichen Inanspruchnahme von Dienstleis
tungen Dritter ausgerichtet wird. Die Leistung wird dem Anspruchs
berechtigten ausbe
zahlt und steht diesem grundsätzlich zur freien Verfügung.
4.5
Wird die
Hilflosenentschädigung
der AHV/IV
den Pflegeleistungen nach
Art.
7 KLV als Ganzes gegenübergestellt, können die Leistungen nicht insgesamt als gleichartig qualifiziert werden. Mit den Massnahmen der Abklärung und Bera
tung (
Art.
7
Abs.
2
lit
. a KLV) sowie der Untersuchung und Behandlung (
Art.
7
Abs.
2
lit
. b KLV) umfassen die Pflegeleistungen der Krankenversicherung auch Massnahmen, die nicht in einem direkten Zusammenhang mit einer nach
Art.
42 IVG zu entschädi
genden Hilflosigkeit stehen.
Als weitgehend gleichartig können jedoch die Leistungen der Grundpflege nach
Art.
7
Abs.
2
lit
. c KLV gelten, welche im Wesentlich
en der Vergütung von Massnahmen
dienen, die wegen Hilflosigkeit erforderlich sind
.
4.6
Eine generelle Kürzung der
KV-
Pflegeleistungen um den jeweiligen vollen Be
tr
ag der
Hilflosenentschädigung
lässt sich unter diesen Umständen nicht recht
fer
tigen.
In Betracht fällt jedoch eine Kürzung wegen
Überentschädigung im Einzel
fall, zumal die Leistungen der Invalidenversicherung mindestens teilweise die gleichen Leistungen abdecken, die auch zur Begründung der KV-Leistungen dienen
(vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_886/2010 vom 1
0.
Juni 2011
E. 4.4.3-4.4.4
)
.
Der konkrete Nachweis einer Überentschädigung ist mit praktischen Schwierig
keiten verbunden, weil er eine Aufschlüsselung der Leistungen voraussetzt, die sich angesichts der grundsätzlichen Unterschiede in den Leistungsarten kaum sachgerecht und rechtsgleich vornehmen lässt.
Beim Heimaufenthalt kommt es in aller Regel nicht zu Überentschädigungen, da die
Hilflosenentschädigung
zur Bezahlung derjenigen Heimkosten benötigt wer
den, die durch die Krankenversicherung nicht gedeckt sind
(vgl. BGE 125 V 297 E. 5c)
.
Das Bundesgericht hat b
ei einer Person a
usserhalb eines Heimaufenthalts
einen Betrag von
Fr.
15.--/Tag beziehungsweise
Fr.
450.--/Monat (entsprechend 56
%
der damals ausgerichteten Entschädigung für schwere Hilflosigkeit) als unbe
wiesene ungedeckte Krankheitskosten im Sinne von
Art.
122
Abs.
1
lit
. b KVV als angemessen erachtet
. Nur das diesen Betrag übersteigende Ausmass der
Hilf
losen
e
ntschädigung
sei in die Überentschädigungsberechnung einzubezie
hen
(BGE 127 V 94 E. 5e)
.
Diese Rechtsprechung wurde mit Urteil 9C_886/2010 vom 1
0.
Juni 2011 in E. 4.5 sodann bestätigt.
4.7
Nach Würdigung sämtlicher Umstände und unter Berücksichtigung der oben genannten Rechtsprechung erscheint es vorliegend nachvollziehbar
und ange
messen
,
wenn die Beschwerdegegnerin bei fehlendem Beweis von höheren Kosten durch die Beschwerdeführerin 60
%
der
Hilflosenentschädigung
als Aus
lagen betrachtet, die nicht mit den Kosten für die Grundpflege kongruent seien und von der Überentschädigungsberechn
ung ausgenommen werden könnten.
So wurden die Leistungen der Spitex in den Formularen beziehungs
weise den dazugehörigen Leistungsplanungsblättern im Einzelnen aufgeführt. Es erhellt, dass diese zwar nicht vollumfänglich, jedoch in überwiegendem Masse als
Grund
pflege
im Sinne von
Art.
7
Abs.
2
lit
. c KLV anzusehen sind
(vgl.
Urk.
9/13-14)
.
Entsprechend hat die Beschwerdegegnerin einen Betrag, der 40
%
der
Hilflosenentschädigung
entspricht
,
von ihren Beiträgen an die
Grund
pflege
gemäss
Art.
7
Abs.
2
lit
. c KLV in Anwendung von
Art.
110 und 122 KVV abge
zogen.
Die Beschwerdegegnerin kündigte der Beschwerdeführerin die Kürzung der Bei
träge für die Spitex-Grundpflege Leistungen aufgrund der Überentschädigung mit Schreiben vom 2
5.
November 2015 an und forderte die Beschwerdeführerin gleichzeitig auf, allfällige die
Hilflosenentschädigung
übersteigenden Kosten geltend zu machen und zu belegen (
Urk.
9/5). Die Beschwerdeführerin hat da
rauf
hin mit der Einsprache vom 2
0.
Januar 2016 (
Urk.
9/9)
der
Beschwerdegeg
nerin
zwar
eine Aufstellung zusätzlicher Kosten
eingereicht
, diese jedoch – bis zum jetzigen Zeitpunkt
(vgl.
Urk.
3/2)
–
weder
zahlenmässig
ausreichend
bezif
fert, noch
mittels
entsprechende
r
Belege beziehungsweise Quittungen
belegt
.
Das Vorgehen der Beschwerdegegnerin
, indem sie allfällige die
Hilflosenent
schädigung
übersteigende Kosten nicht als erwiesen erachtete,
kann unter diesem Umst
änden als nachvollziehbar und adäquat
angesehen werden.
4.8
In Bezug auf die von der Beschwerdeführerin vorgebrachte und zu berück
sich
tigende Patientenbeteiligung für die spitalexterne Pflege von Fr. 8.-- pro Tag beziehungsweise Fr. 240.-- pro Monat (vgl. Urk.
1 S.
1) aufgrund der neuen Pflegefinanzierung ab 1. Januar 2011 ist festzuhalten, dass mit der Neuordnung der Pflegefinanzierung ein dreistufiges
Pflegekosten
finanzierungsmodell
einge
führt wurde, wonach die Krankenversicherer einen Beitrag an die Kosten der versicherten Pflegeleistungen erbringen, die versicherte Person einen Selbstbe
halt von maximal 20 % trägt und der Kanton die Restfinanzierung regelt (Hardy
Landolt
, Erste Erfahrungen mit der neuen Pflegefinanzierung, Jahrbuch zum Sozialversicherungsrecht 2014, S.
195 Ziff.
4.2). Damit hat die versicherte Person für Pflegeleistungen nebst der bisherigen Franchise und den Selbstbe
halten neu eine Selbstzahlung in Bezug auf die nicht von Sozialversicherungen gedeckten Pflegekosten von höchstens 20 % des höchsten vom Bundesrat fest
gesetzten Pflegebeitrages zu bezahlen. Dies bedeutet, dass
Spitexpflege
be
dürftige
maximal Fr. 7‘884.-- für nicht versicherte Betreuungs- und
Pflege
kosten
zusätzlich zu Franchise und Selbstbehalt für versicherte Pflegeleistungen zu tragen haben (
Landolt
, a.a.O., S. 198 Ziff. 6.1; vgl. Art. 25a KVG, Art. 7a der Krankenpflege-Leistungsverordnung). Im Kanton Zürich regelt § 9 des
Pflegege
setzes
(
PfleG
) die Pflichtleistungen bei Pflegeleistungen.
Zwar ist die von der Beschwerdeführerin vorgebrachte Patientenbeteiligung von Fr. 8.-- pro Tag als Aufwand im Zusammenhang mit der Pflege ausgewiesen. Es besteht jedoch eine gesetzliche Regelung, wonach die Patientenbeteiligung von den Versicherten selber zu tragen ist (es sei denn die Gemeinde übernimmt die Kostenbeteiligung, § 9 Abs.
3
PfleG
). Dementsprechend ist die
Patientenbeteili
gung
bei der Überentschädigungsberechnung nicht zu berücksichtigen.
4.
9
Zusammenfassend kann festgehalten werden, dass monatlich
Spitex-Grund
pflege
in einem 40
%
der
Hilflosenentschädigung
übersteigenden Betrag geleis
te
t
wurde und die Beschwerdeführerin kein
en
Beweis dafür erbracht hat, dass ihr
– abgesehen von der gesetzlich vorgesehenen Patientenbeteiligung -
Kosten über 60
%
der
Hilflosenentschädigung
entstanden sind. Die
Überent
schädi
gungs
berechnung
erfolgte deshalb zu Recht.
Aufgrund der Akten ergeben sich sodann keine Hinweise, die gegen vorliegende Berechnung sprechen würden, weshalb sich weitere Ausführungen
erübrigen.
Die Beschwerdegegnerin hat für die spitalexterne Pflege im Zeitraum von Dezem
ber 2015 bis August 2016 die gesetzlich festgelegten Beiträge erbracht. Die jeweiligen monatlichen Abzüge von
Fr.
376.-- sind in Anwendung der Rechtsprechung zur Überentschädigungsberechnung bei gleichzeitig erhaltender
Hilflosenentschädigung
und Spitex-Grundpflege gemäss
Art.
7
Abs.
2
lit
. c KLV recht
mässig erfolgt, weshalb die Beschwerde abzuweisen ist.