Decision ID: dd170884-1502-59fe-a5d1-bc005b23d297
Year: 2016
Language: it
Court: TI_TCAS
Chamber: TI_TCAS_001
Canton: TI
Region: Ticino
Law Area: social_law

{"ritenuto, in fatto","1.1. AT 1, nata nel _, è affiliata per l’assicurazione delle cure medico-sanitarie presso _ ed ha sottoscritto, presso CV 1, alcune assicurazioni complementari e meglio: _ (doc. C).","1.2. Nel dicembre _ l’assicurata si è sottoposta ad un trapianto di fegato presso _ di _ (_), i cui costi sono stati assunti dalla CV 1. Con sentenza 36.1998.118 del 7 giugno 1999 il Tribunale cantonale delle assicurazioni, accertata la necessità medica di far capo al nosocomio _ per ricevere le trasfusioni di plasma speciale, ha condannato la CV 1, nell’ambito dell’assicurazione _, a contribuire ai costi dei viaggi a _ rimborsando il 50% dell’importo del biglietto aereo, classe Economy, ritenuto un ammontare annuo massimo di fr. 2'000 (consid. 2.5). Lo stesso giorno il TCA ha invece respinto il ricorso contro la decisione di rifiutare l’assunzione dei costi a carico della LAMal (inc. 36.1998.117, confermata dalla sentenza K 87/99 del 10 dicembre 1999).","1.3. Ritenuta la necessità di continuare con trattamenti endoscopici periodici che impongono un controllo continuo da parte dello staff medico che ha effettuato il trapianto al fegato, AT 1 si è nuovamente recata presso _ di _ dal 27 maggio al 29 maggio 2015, dal 7 ottobre 2015 al 9 ottobre 2015 (doc. H, cfr. allegato doc. I) e dal 26 gennaio 2016 al 29 gennaio 2016 (allegato al doc. I), chiedendo al proprio assicuratore il rimborso dei costi di trasporto del volo con _, conformemente a quanto previsto dall’Assicurazione _.","1.4. CV 1 (di seguito: CV 1), si è rifiutata di assumersi i costi del viaggio, inizialmente facendo valere che il trattamento avrebbe potuto essere effettuato in Ticino (doc. L), successivamente sostenendo che non è stato eseguito un trattamento ambulatoriale, bensì stazionario (doc. M).","1.5. Con petizione dell’11 aprile 2016 AT 1, rappresentata dalla RA 1, ha chiesto la condanna di CV 1 al pagamento dell’importo di fr. 1'107.55 pari al rimborso delle spese di trasporto tramite aereo dal proprio domicilio _ di _ (_) ed al riconoscimento delle spese di viaggio future, giustificate dal profilo medico che dovrà sostenere per recarsi a _ (doc. I). L’interessata ritiene di aver diritto all’erogazione dell’importo richiesto sulla base dell’art. _. Sulla scorta della sentenza del 7 giugno 1999 di questo Tribunale essa ritiene di aver agito in buona fede e di non aver avuto altra scelta. L’interessata chiede genericamente l’audizione testimoniale e delle parti, richiama i documenti e domanda l’allestimento di perizie.","1.6. Il 29 aprile 2016 l’assicuratore ha richiesto una proroga per l’inoltro della risposta di causa (doc. III), negata dal Giudice delegato del TCA che ha contestualmente convocato le parti per un’udienza di discussione (doc. IV). Il 6 maggio 2016 l’avv. RA 2 ha informato il TCA di aver assunto il patrocinio di CV 1 (doc. V).","1.7. Nel corso dell’udienza tenutasi il 31 maggio 2016 le parti hanno affermato:","\" (...)","CV 1 si oppone alla petizione siccome ritiene non adempiute le condizioni poste dall’art. _. Il Giudice chiede se chiesta inadempienza deriverebbe dal fatto che le cure in discussione non costituiscono una “serie di trattamenti” oppure se non adempiono la condizione di “particolarità” che le CC impongono.","L’assicuratore sostiene che non si possa poi parlare di ambulatorialità perché la presenza della paziente in loco è durata più giorni.","La sig.ra AT 1 obietta che per consentire le cure le viene applicata una anestetizzazione cui fa seguito la ripresa e poi ore di cure antibiotiche che impongono una permanenza _ _.","L’assicuratore riconduce i tre interventi di _ a necessità connesse agli aspetti della bile.","L’assicurata contesta dal canto la limitata analisi dell’assicuratore ritenendo palese la connessione tra gli interventi di cui ha beneficiato a _ e che hanno provocato i costi di trasporto qui in discussione con la grave affezione al fegato che ha importo nel _ i trapianto dell’organo.","L’assicurata precisa che la scelta di andare a _ presso la struttura dove è stata operata e dove è stata poi successivamente seguita è stata determinata dal prof. _ dopo avere sondato all’interno delle struttura cantonale ticinese la possibilità di ottenere le medesime cure, in particolare alla Clinica di _. Il prof. _ accertata l’impossibilità di conseguire queste cure in Ticino ha previsto le stesse al di fuori dei confini cantonali.","L’assicuratore non contesta la necessità di un ricovero a _ per le cure che l’assicurata ha subìto. Le stesse sono state coperte per tramite dell’assicurazione obbligatore delle cure medico sanitarie.","Il Giudice chiede, vista la tesi dell’assicuratore secondo cui in concreto si tratterebbe di cure stazionarie e non ambulatoriali e cure necessarie da conseguirsi fuori Cantone, quali prestazioni in virtù della LAMal rispettivamente delle complementari sottoscritte sono riconosciute all’assicurata per le spese di viaggio da casa al nosocomio. La patrocinatrice di CV 1 comunicherà al TCA l’eventuale importo dovuto e le modalità delle sue determinazioni.","L’assicurata conferma in questa sede che le cure ordinate presso _ _ sono quelle assolutamente indispensabile e sono ridotte al minimo necessario.","La sig.ra AT 1 fa osservare che la cura della stenosi non è ancora terminata e come accerta il dott. _ sarà ancora necessario recarsi a _ così come a una convocazione già pervenuta per il prossimo 8.6.2016.","L’assicurata precisa che in occasione delle sue trasferte immediatamente successive al trapianto la natura delle cure era diversa nel senso che si trattava di flebo (plasma ricco di anticorpi) e le cure duravano 6 ore circa. Le cure invece derivanti dalla situazione attuale impongono l’arrivo in ospedale il giorno prima per la necessaria preparazione ed il giorno successivo i trattamenti e il periodo successivo agli stessi. In sostanza l’anestesia per l’intervento dura sulle 3 ore e poi segue il momento post-operatorio. Le notti durante le quali è fissata la permanenza sono 2, l’intervento avviene il giorno di mezzo. L’assicurata viaggia da sola non accompagnata. La notte che precede l’intervento è breve perchè dopo la preparazione, verso le 5 del mattino, l’assicurata preparata viene condotta in sala operatoria, l’intervento avviene nel corso delle ore successive.","L’assicuratore in questa sede produce i seguenti documenti:","- valutazione del medico fiduciario CV 1 dott. _, medico interno all’assicuratore;","- la sentenza 10.12.1999 TFA K 87/99 nonché la STCA 36.98.117 del 7.6.1999 relativa alla fattispecie poi oggetto della STCA di pari data 36.98.118 concernente gli aspetti delle complementari alla LAMal.","CV 1 rileva che le CC attualmente applicata sono quelle del 2014, la clausola però ha lo stesso identico tenore delle condizioni vigenti nel 1999 e non sono più restrittive. Per tale motivo le parti concordano che, a reggere i loro rapporti contrattuali, sull’aspetto specifico delle spese di viaggio, siano le condizioni prodotte agli atti dalla parte attrice.” (doc. VIII)","1.8. Il 13 giugno 2016 il TCA ha chiesto all’assicuratore, sulla base delle risultanze dell’udienza, di comunicare se ed in quali modalità sono riconosciute per il tramite della LAMal o delle assicurazioni complementari, le spese di viaggio (doc. IX).","1.9. Con scritto del 20 giugno 2016 l’assicuratore ha affermato che non ritiene di dover rimborsare i costi del viaggio né secondo le assicurazioni complementari, né secondo la LAMal (che del resto non è oggetto della procedura), come inoltre deciso a suo tempo dapprima dal TCA e poi dal TFA (doc. X).","1.10. Tramite osservazioni del 23 giugno 2016 l’attrice ha ribadito la sua richiesta di rimborso delle spese di viaggio con l’aereo (doc. XII)."}

{"in diritto","2.1. Oggetto del litigio è la richiesta dell’attrice all’assicuratore, fatta valere mediante azione dell’11 aprile 2016, di rimborso dell’importo di CHF 1'107.55 per le spese di viaggio dal domicilio _ di _, sopportate nel 2015 e nel 2016, e la garanzia delle spese future per viaggi simili. AT 1 fonda la sua romanda sulla base dell’assicurazione complementare _ retta dal diritto privato (segnatamente dalla LCA).","2.2. L’attrice ha sottoscritto presso la convenuta, valide per gli anni 2015 e 2016, le seguenti Assicurazioni complementari secondo la LCA (cfr. art. _ condizioni generali del contratto d’assicurazione): _ (doc. C). Essa chiede prestazioni derivanti dall’art. _ dell’assicurazione _.","Dalla polizza d’assicurazione emerge che per l’assicurazione _ sono applicabili le condizioni complementari (di seguito: CC) edizione _. In sede di udienza l’assicuratore ha affermato che le “CC attualmente applicata sono quelle del 2014, la clausola però ha lo stesso identico tenore delle condizioni vigenti nel 1999 e non sono più restrittive. Per tale motivo le parti concordano che, a reggere i loro rapporti contrattuali, sull’aspetto specifico delle spese di viaggio, siano le condizioni prodotte agli atti da parte attrice” (doc. VIII).","Ai sensi dell’art. _ CC le prestazioni dell’assicurazione _ vengono corrisposte per provvedimenti diagnostici e terapeutici, medicamenti e mezzi ausiliari efficaci, appropriati ed economici.","Le prestazioni vengono corrisposte esclusivamente a complemento dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie. I costi coperti dall’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e le partecipazioni personali prescritte dall’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, non sono compresi nell’assicurazione _, a prescindere dal fatto che l’assicurazione obbligatoria esista o meno. In ogni caso l’assicurazione corrisponde al massimo i costi effettivi.","Non è possibile escludere il rischio d’infortunio dalla copertura assicurativa.","L’art. _ CC elenca il catalogo delle prestazioni e prevede che “le prestazioni corrisposte dall’assicurazione _ vengono calcolate in base alle spese di trattamento non coperte dall’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie. Vengono prima conteggiate le prestazioni corrisposte dall’assicurazione obbligatoria. Le percentuali indicate nella tabella sottostante si riferiscono alla parte restante delle spese del trattamento”. Per quanto concerne i costi di trasporto e viaggio l’assicurazione _ corrisponde per i costi di viaggio il 50% del costo per un importo massimo per anno civile di fr. 2'000. Per l’art. _ l’assicuratore “corrisponde i contributi per i costi di viaggio quando il paziente deve sottoporsi ad una serie di trattamenti speciali ambulatoriali che non possono essere attuati che in un centro sanitario definito, lontano dal luogo di domicilio (ad esempio: clinica universitaria). Si tratta in particolare di emodialisi, trattamenti dovuti a paralisi e radioterapie per il trattamento di affezioni cancerogene. Quale base di valutazione valgono i costi per il viaggio in 2a classe con mezzi pubblici di trasporto oppure in ragione di CHF .-60 per km per l’impiego di mezzi privati (tassì compreso)”."}