Decision ID: efee58f9-6ef0-45be-a805-f45f870a9d19
Year: 2021
Language: de
Court: ZH_SVG
Chamber: ZH_SVG_001
Canton: ZH
Region: Zürich
Law Area: social_law

Sachverhalt:
1.
X._
, geboren 1970, ist seit dem
1.
Januar 2021 bei der Krankenkasse Wädenswil für die Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung versichert (Versicherungspolice für das Jahr 2021 in
Urk.
10/2). Am
8.
Februar 2021 stellte die
A._ Apotheke
AG
der Krankenk
asse Rechnung für
das Medikament
ELVANSE®
zuzüglich Gebühren (Betäubungsmittel
kontroll
ge
bühr
, Medikamenten-Check und Bezugs-Check) im Ge
samtbetrag von
Fr.
123.75 (Urk.
10/18).
Die Kasse holte zur Diagnose einer ADHS-Symptomatik als massgeblicher
Indi
kation
bei der behandelnden Psychiaterin med.
prakt.
B._
, Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie, den Bericht vom
3.
März 2021 ein (Urk.
10/17) und unterbreitete die Angelegenheit anschliessend ihrem Vertrauensarzt
Dr.
med.
C._
, Facharzt für Rechtsmedizin, der dazu seine Stellungnahme vom
5.
März 2021 abgab (
Urk.
10/15
-16
). Mit Schreiben
an med. prakt.
B._
vom
8.
März 2021
nahm die
Kasse
auf die auszugsweise wiedergegebene
vertrau
ens
ärztliche Stellungnahme
Bezug und teilte der Ärztin
mit, dass sie gestützt darauf die Kostenübernahme für das Arzneimittel
ELVANSE®
ablehne (
Urk.
10/13). Med. prakt.
B._
liess der Kasse daraufhin mit Zuschrift vom 1
8.
März 2021 (
Urk.
10/11) den Bericht des Sanatoriums
D._
,
Dr.
med. E._
, Ober
ärztin, und
lic
. phil. F._
, Neuropsychologin und Psychothera
peu
tin, vom 1
3.
April
2011 über die damali
ge ADHS-Abklärung
zukommen (
Urk.
10/12)
und machte ergänzende Ausführungen zur Behandlung ihrer Patien
tin. Die Kasse holte die weitere Stellungnahme von
Dr.
C._
vom 2
3.
März 2021 ein (
Urk.
10/9
-10
) und eröffnete der beh
andelnden Psychiaterin danach
mit Schreiben vom 2
4.
März 2021, dass sie die Kostenübernahme weiter
hin ablehne (
Urk.
10/8)
.
Auf das Ersuchen der Versicherten, vertreten durch
Z._
des Sozial
dienstes der Gemeinde
Y._
, vom
6.
April 2021 hin (
Urk.
10/7) kleidete die Krankenkasse ihren Entscheid in die Verfügung vom 1
2.
April 2021 (
Urk.
10/6). Die Versicherte liess am 2
2.
April 202
1 Einsprache erheben (Urk.
10/5), worauf die Kasse die n
ochmalige Stellungnahme von Dr.
C._
vom 2
8.
April 2021 einholte (
Urk.
10/3). Anschliessend wies sie die Einsprache mit Entscheid vom
3.
Mai 2021 ab (
Urk.
2).
2.
Gegen den
Einspracheentscheid
vom
3.
Mai 2021 liess
X._
durch
Z._
mit Eingabe vom
1.
Mai
2
021 Beschwerde erheben mit dem sinn
gemässen Antrag, die Krankenkasse Wädenswil habe die Kosten des Medika
mentes
ELVANSE®
zu übernehmen (
Urk.
1).
Die Kasse schloss i
n
der Beschwer
deantwort vom 1
6.
Juni 2021 auf Abweisung der Beschwerde (
Urk.
9). Mit Ver
fü
gung vom 2
1.
Juni 2021 wurde ein zweiter Schriftenwechsel angeordnet (
Urk.
11). Die Beschwerdeführerin verzichtete mit Eingabe vom
1.
Juli 2021 darauf, eine Replik zu erstatten (
Urk.
13), was der Beschwerdegegnerin am
8.
Jul
i 2021 mitgeteilt wurde (
Urk.
14
).
Das Gericht hat sodann von Amtes wegen die
Fachinformationen der
Takeda
Pharma
AG
betreffend ELVANSE
®
als
Urk.
15 zu den Akten genommen.
Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen.
Das Gericht

zieht in Erwägung:
1.
1.1
Art. 24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) verpflichtet die
Krankenkassen, aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die Kosten fü
r die in Art. 25-31 KVG aufgelisteten Leistungen nach
Massgabe
der in
Art. 32
34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen. In Art. 32 Abs. 1
KVG wird als generelle Voraussetzung für die Pflicht zur Kostenübernahme ver
langt, dass die Leistungen nach Art. 25-31 KVG wirksam,
zweckmässig
und wirt
schaftlich sind, wobei die Wirksamkeit nach wissenschaftlichen Methoden nach
gewiesen sein muss. Nach Art. 34 Abs. 1 KVG dürfen die Versicherer im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung keine anderen Kosten als diejeni
gen für die Leistungen nach Art. 25-33 KVG übernehmen.
1.2
Zum Leistungsbereich
gemäss
Art. 25-31 KVG gehört die Übernahme der Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen diene
n (
Art.
25
Abs.
1 KVG). Diese Leistu
ngen umfassen nach
Art.
25 Abs.
2
lit
. b
KVG unter anderem die ärztlich verordneten
Arzneimittel. Gestützt auf
Art.
52
Abs.
1
lit
. a
Ziff.
2 KVG
erlässt das zuständige Departement des Bundes
eine Liste der in der Rezeptur
der Arzneimittel
verwendeten Präparate, Wir
k- und Hilfsstoffe mit Tarif. Ferner erstellt das zuständige Bundesamt
gestützt auf
Art.
52
Abs.
1
lit
. b KVG eine Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel mi
t Preisen (Spezialitätenliste).
Gestützt auf
Art.
65
Abs.
1
der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV)
kann ein Arzneimittel dann in die Spezialitätenliste aufgenommen werden, wenn es über eine gültige Zulassung des Schweizerischen Heilmittelinstituts
Swiss
medic
verfügt.
Dabei kann mit der Aufnahme eines zugelassenen Arzneimittels in die Spezialitätenliste keine Leistungspflicht statuiert werden, die über die Grenzen der von der
Swissmedic
zugelassenen Indikationen und Anwendungs
vorschriften hinausgeht; diese Indikationen und Anwendungsvorschriften stellen den Mindeststandard einer wirksamen und zweckmässigen Behandlung im Sinne von
Art.
32
Abs.
1 KVG dar. Hingegen hat das
Bundesamt gestützt auf
Art.
73 KVV die Möglichkeit, für ein Arzneimittel, das es in die Spezialitätenlis
te auf
nimmt, eine weitergehende
, über die heilmittelrechtliche Begrenzung hinausrei
chende Limitierung festzulegen; diese kann sich
insbesondere auf die Me
nge oder die medizinischen Indikationen beziehen (
Eugster
, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR]
,
3.
Auflage, Basel 2016, S. 622
Rz
701 f.;
vgl. BGE
142 V 478
E. 6.2,
130 V 532
E. 3.3 und
E. 5.2
).
Ist eine
derartige zusätzliche Limitierung
statuiert, so ist deren Einhaltung Voraussetzung für eine Kostenübernahme durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung
(BGE
142 V 478
E. 6.2).
Die Aufzählung
in der Spezialitätenliste ist
abschliessend
(BGE 142 V 325 E. 2.2)
. In
Art.
71a
Abs.
1 und
Art.
71b
Abs.
1 KVV
ist jedoch geregelt, unter welchen Voraussetzungen die obligatorische Krankenpflegeversicherung auch für Arznei
mittel aufzukommen hat, die von
der
Swissmedic
zwar zugelassen, aber nicht in die Spezialitätenliste aufgenommen worden sind (
Art.
71b
Abs.
1 KVV), oder die zwar in der Spezialitätenliste enthalten sind, deren Anwendung aber
ausserhalb
der von
der
S
wiss
medic
genehmigten Fachinformation oder
ausserhalb
der in der Speziali
t
ätenliste festgelegten weitergehenden Limitierung liegt (
Art.
71a
Abs.
1
KVV; vgl.
BGE 142 V 325 E. 2.2 und 2.3 sowie
Eugster
, a.a.O., S. 532 f.
Rz
417 ff.).
2
.
2
.1
Das
Medikament
ELVANSE®
mit dem Wirkstoff
Lisdexamphetamini
dimesylas
ist in der Spezialitätenliste
unter der Kategorie
«
0
1.
Nervensystem
»
in der Gruppe
«
01.1
0.
Stimulanti
a»
und der Untergruppe
«
01.10.20 Star
ke Stimulantien
»
auf
ge
führt. Die
Eintrag
ung
der
bezogenen Dosierung von 30 mg pro Kapsel in einer Schachtel mit 30 Kapseln
datiert vom
1.
November 2014
und ist mit der folgen
den Limitatio
n
versehen:
«
Kinder und Jugendliche:
Nur zur
second-line
Behandlung des ADHS, d.h. bei Unverträglichkeit, Kontra
indikation oder nicht Ansprechen von
Methylphenidat
im Rahmen einer thera
peutischen Gesamtstrategie. Wenn Patienten über 1 Jahr hinaus behandelt werde
n, so hat eine erneute Überprüfung der Behandlungsnotwendigkeit durch einen Facharzt der Psychiatrie und Psychotherapie oder Pädiatrie mit Spezialisierung auf Behandlung des ADHS zu erfolgen.
Erwachsene:
Nur zur
second-line
Behandlung des ADHS, d.h. bei Unverträglichkeit, Kontra
indi
kation oder nicht Ansprechen von
Methylphenidat
im Rahmen einer thera
peutischen Gesamtstrategie. Die Diagnosestellung und initiale Verordnung hat durch einen Facharzt der Psychiatrie und Psychotherapie oder Pädiatrie mit Spezialisierung auf Behandlung des ADHS zu erfolgen. Die Diagnose hat anhand der Kriterien resp. Richtlinien der Fachinformation zu erfolgen. Bei Erwachsenen müssen entsprechende Symptome bereits in der Kindheit bestanden haben. Wenn Patienten über 1 Jahr hinaus behandelt werden, so hat eine erneute Überprüfung der Behandlungsnotwendigkeit durch einen Facharzt der Psychiatrie und Psy
chotherapie oder Pädiatrie mit Spezialisierung auf Behandlung des ADHS zu
erfolgen.
»
2
.2
Grundvoraussetzung
für die Übernahme der Kosten des Medikamentes
ELVANSE
®
durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung ist
damit
gemäss
der
Limi
tation in der Spezialitätenliste
die
Diagnose eines ADHS, also einer
A
ufmerk
samkeits
d
efizi
t-/
H
yperaktivitäts
s
törung
.
Sodann wird in der Limitation festge
halten, dass
ELVANSE®
nur subsidiär, bei Kontraindikation oder Unwirksamkeit einer Behandlung mit dem Wirkstoff
Methylphenidat
, zur Anwendung gelangen soll, dass die Diagnosestellung und zumindest die initial
e Behandlung durch Ärztinnen oder
Ärzte erfolgen muss, die auf die Krankheit ADHS spezialisiert sind
, und dass bei Erwachsenen entsprechende Symptome bereits in der Kindheit
vorhanden gewesen sein müss
en.
Es ist
primär
dieses letztgenannte Kriterium, das die Beschwerdegegnerin
in Anlehnung an ihren Vertrauensarzt
Dr.
C._
als nicht erfüllt erachtete; ihrer Auffassung nach ist es nicht
rechts
genüglich
nachgewiesen, dass die Beschwerdeführerin bereits in ihrer Kindheit
«entsprechende Sympt
ome», also
Symptome des ADHS gezeigt hatte (
Urk.
2,
Urk.
9 S. 2,
Urk.
10/3,
Urk.
1
0/6,
Urk.
10/8,
Urk.
10/9, Urk.
10/13,
Urk.
10/15
).
Die vorstehend
zitierten
, der Limitation in der Spezialitätenliste entnommenen
Kriterien
figurieren auch in den Fachinformationen der
Takeda
Pharma
AG als Inhaberin der heilmittelrechtlichen Zulassung, auf welche die
Swissmedic
ver
weist (
www.swissmedicinfo.ch
,
Präparatname
ELVANSE®
;
Urk.
1
5
S. 1 f.)
;
es werden darin vergleichbare, sogar nahezu identische Formulierungen
für die Indi
kation einer Behandlung mit
ELVANSE®
verwendet.
Es
ist somit davon auszu
gehen, dass
das Bundesamt
für Gesundheit
in Bezug auf die genannten Kriterien
mit der Limitation in der Spezialitätenliste
nicht
weiter gehen
wollte,
als es sich aus den Voraussetzungen ergibt, die von der Herstellerin formuliert worden
und
vom Zulassungsentscheid der
Swissmedic
umfasst sind.
Soweit demnach
die medi
zinische Indikation für die Abgabe von
ELVANSE®
im Sinne der Fachin
for
mationen der Herstellerin
als
gegeben
zu beurteilen
wäre
,
so s
tünde
die Abga
be auch im Einklang mit der Lim
itation, wie
sie in der Speziali
t
ätenliste
festgelegt
ist, und die Leistungspflicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung wäre gegeben.
Es ist daher zu prüfen, wie es sich damit verhält.
2
.3
2
.3.1
Die behandelnde P
sychiaterin med. prakt.
B._
nannte im Bericht vom
3.
März 2021 die psychiatrischen Diagnosen einer Aufmerksamkeitsdefizit-
/
Hyperakti
vi
tätsstörung
und einer mittelschwer depressiven Episode mit somatischen Sympto
men und ordnete diesen Diagnosen je den Diagnosecode der
Internationalen Klassifikation psychischer Störungen der Weltgesundheitsorganisation
(
ICD-10
) zu, nämlich der ADHS-Diagnose den Code F90.0 und der depressiven Störung den Code F32.11 (
Urk.
10/17 S. 1).
2
.3.2
Die Störungen
nach
den Codes
F90-F9
9
sind in der ICD-10 unter der Überschrift «Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend» zusammengefasst. Die Störungen nach Code F90 sodann bilden die
Gruppe der hyperkinetischen Störungen, zu der die «einfache Aktivitäts- und Aufmerksam
keitsstörung» nach dem vorliegend zur Diskussion stehenden Code F90.0 gehört.
Als
Charakteristikum der gesamten Gruppe der hyperkinetischen Störungen
wird in der ICD-10 ein früher Beginn,
meist in den ersten fünf Lebensjahren,
auf
ge
führt
.
Dass Symptome des ADHS bereits in der Kindheit aufgetreten sind, ist somit V
oraussetzung dafür, dass die
Diagnose
n
nach ICD-10 F90 überhaupt gestellt werden dürfen, so auch die Diagnose nach ICD-10 F90.
0.
Wenn daher
in den Fachinformationen der
Takeda
Pharma
AG
die Indikation
für die Behandlung mit
ELVANSE®
bei Erwachsenen davon abhängig gemacht wird, dass die Sympto
matik bereits in der Kindheit begonnen hat (
Urk.
1
5
S.
2), so wird damit nichts
anderes
und auch nichts
Weitergehende
re
s
gesagt, als dass die Diagnose des ADHS gesichert sein muss und sie nur dann als gesichert gelten kann, wenn schon in der Kindheit entsprechende Symptome bestanden haben.
I
n einem weiteren Abschnitt der F
achinformationen
wird denn
auch
darauf hingewiesen
, dass die D
ia
gnose entsprechend den jeweils anwendbaren DSM-Kriterien
(
Diagnostic
and
Statistical Manual
of
Mental
Disorders
)
o
der der jeweils anwendbaren ICD
Klass
i
fikation gestellt werden
und sich auf eine vollständige Anamnese und Unter
suchung des Patienten stützen sollte (
Urk.
1
5
S. 2).
A
nders als
für die inva
liden
versicherungsrechtliche Anerkennung eines ADHS als Geburtsgebrechen (vgl. Anhang Ziffer 404
der Verord
nung über Geburtsgebrechen [
GgV
])
wird jedoch nicht verlangt, dass die Diagnose des ADHS bereits im Kindesalter gestellt und die Störung bereits im Kindesalter auch behand
elt worden ist. Die
I
ndikation
für die Behandlung mit ELVANSE®
ist damit
gestützt auf die Fachinformationen der
Takeda
Pharma
AG
auch dann zu bejahen, wenn
sich aus
eine
r
eingehende
n
Anamnese retrospektiv
ausreichen
de Hinweise auf einen Beginn der Störung
in der Kind
h
eit ergeben.
2
.3.3
Als typische Auffälligkeiten von Störungen nach F90 sind in der ICD-10 ein
Mangel an Ausdauer bei Beschäftigungen, die kognitiven Einsatz verlangen, eine Tendenz, von einer Tätigkeit zu einer anderen zu wechseln
, ohne etwas zu Ende zu bringen, und eine
desorganisierte, mang
elhaft regulierte und überschiess
ende
Aktivität beschrieben. Hyperkinetische Kin
der im Besonderen werden
als
oft achtlos und impulsiv
charakterisiert
,
und es wird ihre Neigung zu Unfällen, zur Regelverletzung aus
Unachtsamkeit
und zu einem Mangel an
norm
aler Vorsicht und Zurückhaltung hervorgehoben.
Die Beschwerdeführerin liess einräumen, dass keine medizinischen Unterlagen aus der Zeit ihrer Kindheit und Jugend vor
handen seien, da sie damals im Ausland, in
G._
gelebt habe (
Urk.
1, Urk.
10/5,
Urk.
13). Wie sie dabei richtig ausführen liess, stellt sich damit die Frage, ob sich die Diagnose eines ADHS mit Auftreten von charakteristischen Symptomen in der Kindheit anhand von anamnestischen Angaben retrospektiv verifizieren lässt.
Med. prakt.
B._
wies für die psychiatrische Anamnese auf den Bericht des Sanatoriums
D._
vom 1
3.
April 2011
hin (
Urk.
10/12), wohin sie ihre Patientin im Frühjahr 2011 zur
ADHS-Abklärung
verwiesen hatte, nachdem sie entsprechende S
ymptome hatte beob
achten können (vgl.
Urk.
10/17
)
. Die Ärztin und die Neuropsychologin
des Sanatoriums
D._
gaben im Bericht die Schil
derungen der Beschwerdeführerin wieder, sie sei ein fleissiges Kind gewesen, habe jedoch nicht gut lernen können und habe grosse Schwierigkeiten ge
habt, in der Schule aufzupassen;
ferner habe sie zeitlebens viele Ba
gate
llunfälle gehabt und habe schon immer Mühe gehabt, sich an Regeln zu halten und Strukturen einzuh
alten (
Urk.
10/12 S.
1). Zur Situation im Erwachsenenalter berichtete die Be
schwerdeführerin
den Fachpersonen des Sanatoriums
D._
,
s
ie habe beim Autofahren Mühe, die Geschwindigkeitsbeschränkungen zu beachten,
und
sei ferner immer «im Stress» mit Terminen, vergesse viel und habe generell Schwie
rig
keiten mit der Administration (
Urk.
10/12 S. 2). Die Fachpersonen des Sanato
riums
D._
ergänzten sodann die freien anamnestischen Angaben der Be
schwer
deführerin durch Angaben im Rahmen von standardisierten,
ADHS
spezi
fi
sche
n Fragebogen (Wender-
Reimherr
-Interview, WURS-k, ADD
Brown-Skala) und hielten anschliessend fest, sie erachteten die Kriterien für ein ADHS des Erwachsenenalters nach ICD-10 F90.0, in der Kindheit nicht diagnostiziert, auf
grund der eigen- und fremdanamnestischen Angaben als erfüllt (
Urk.
10/12 S. 2)
.
Diese Ausführungen im Bericht des Sanatoriums
D._
lassen die Diagnose eines ADHS nach den Kriterien von ICD-10 F90.0 als genügend zuverlässig erscheinen im Hinblick auf die Indikation für eine Behandlung mit
dem Medi
kament
ELVANSE®. Dem Vertrauensarzt
Dr.
C._
ist zwar
darin
zuzu
stimmen (vgl.
Urk.
10/9 S. 2
und
Urk.
10/
3 S. 3),
dass die fremdanamnestischen Angaben, die im Bericht des Sanatoriums
D._
erwähnt sind,
nicht voll
s
tändig verifizierbar sind, da
die Personen, die
den einschlägigen Fragebog
en ausgefüllt haben, nicht
bezeichnet sind und die Berichterstatterin
nen
einräumten, dass zumindest die Angaben der einen der beiden Auskunftspersonen näher über
prüft wer
den müssten (vgl.
Urk.
10/12 S.
2)
. Es ist indessen darauf hinzuweisen, dass Gegenstand der Diagnostik im Jahr 2011 nicht eine
Gesundheitss
törung war, die
lediglich
in der Vergangenheit lag und in der Zwischenzeit abgeheilt war, sondern
dass es galt, eine
2011
aktuell gewesene und von der behandelnden Psychiaterin beobachtete S
ymptomatik
anhand der Kindheitsanamnese richtig einzuordnen.
Diese
Einordnung, mit der die Fachpersonen des Sanatoriums
D._
die Vermutung der behandelnden Psychiaterin bestätigten, muss als gelun
gen beurteilt werden; es ist davon auszugehen, dass diese Fachpersonen aufgrund ihrer spezialisierten Kenntnisse in der Erhebung der massgeblichen K
riterien
, namentlich auch in Bezug auf die Erfragung von Symptomen in weiter zurück
liegenden Zeiträumen,
geübt waren. Da die Symptomatik des Weiteren zur vor
liegend zu beurteilenden Zeit fortbestand, muss die Diagnose des ADHS nach ICD-10 F90.0 nach wie vor als
mit überwiegender Wahrs
c
heinlichkeit
gesichert erachtet werden.
Damit ist die Grundvoraussetzung
eines lege
artis
diagnosti
zierten ADHS
für eine
indizierte
Behandlung mit ELVANSE® und damit auch für eine Übernahme der Kosten des Medikamentes durch die obligatorische Kranken
pflegeversicherung
gegeben
.
2
.3.4
Die behandelnde Psychiaterin
med. prakt.
B._
tat sodann im Bericht vom 3.
März 2021 dar, die Beschwerdeführerin sei zunächst mit den Medikamenten Ritalin und
Concerta
behandelt worden, wegen un
genügender Wirksamkeit sei
jedoch die Umstellung auf
Elvanse
erfolgt (
Urk.
10/17 S. 2). Bei RITALIN® und CONCERTA® handelt es sich um Arzneimittel mit dem Wirkstoff
Methylphenidat
(
vgl. die Fachinformationen der Zulassungsinhaber, abrufbar unter
www.swiss
medicinfo.ch
). D
amit ist auch das Kriterium
erfüllt, dass keine Behandlung mit
Methylphenidat
in Betracht kommen darf, damit
eine Behandlung mit ELVANSE® indiziert und damit eine P
flichtleistung ist
(vgl. Urk.
12
S. 1 und
S. 2 und die Limitation in der Spezialitätenliste). Dies
es Kriterium
wurde auch von
Dr.
C._
nicht in Frage gestellt.
Hingegen bezweifelte
Dr.
C._
in seiner Stellungnahme
vom
5.
März
2021
das Bestehen der
weitere
n
Indikations- und Leistungsvoraussetzung, dass die
Behandlung mit ELVANSE® im Rahmen einer therapeutischen Gesamt
stra
te
gie erfolgt (
Urk.
1
5
S. 1 und die Limitation in der Spezialitätenliste), und stützte sich dabei auf die Angabe von med. prakt.
H._
im Bericht vom
3.
März 2021, dass die Beschwerdeführerin das Medikament nicht ununterbrochen einnehme, sondern sporadisch tage- oder wochenweise pausiere (
Urk.
10/17 S. 2). Diese Aus
sage lässt indessen
entgegen der Auffassung von Dr.
C._
(
Urk.
10/15 S. 1; vgl. auch
Urk.
10/3 S. 3)
nicht den Schluss zu, die Einnahme des Medika
mentes sei dem Gutdünken der Beschwerdeführerin überlassen.
Denn
med. prakt.
B._
sprach
, anders als
Dr.
C._
dies wiedergab (
Urk.
10/15 S. 1), nicht
etwa
von einer nur sporadischen Medikamenteneinnahme, sondern von
sporadischen Pausen
in
der Medikamenteneinnahme, und führte hierzu am 1
8.
März
2021 näher aus, dass das tage- beziehungsweise wochenweise Pausieren den unerwünschten Gewöhnungsprozess beziehungsweise Wirkungsve
rlust zu reduzieren vermöge und der gelegentliche Verzicht auf die Einnahme mit ih
r ab
gesprochen sei (Urk.
10/11). Das Pausieren deutet daher in diesem Zusam
men
hang nicht auf das Fehlen eines Behandlungskonzeptes
hin, sondern erscheint
gerade
als
Teil eines solchen.
Ferner ist das Vorliegen eines Behandlungs
kon
zeptes auch daraus ersichtlich, dass die medikamentöse Behandlung mit ELVANSE® gemäss den Ausführungen von med. prakt.
B._
vom
3.
März 2021 eingebettet ist in eine regelmässige, auch psychotherapeutische Behandlung
in der Praxis
(
Urk.
10/17 S. 1).
Die weiteren Voraussetzungen für eine
Indikation der Abgabe von ELVANSE® und für die Kostenübernahme im Rahmen der Limitation in der Speziali
t
ätenliste sind nicht umstritten. Insbesondere ist med. prakt.
B._
Fachärztin der Psychia
trie und Psychotherapie
und
gemäss ihrem Bericht vom
3.
März 2021 auf die Behandlung von ADHS spezialisiert (
Urk.
10/17 S. 1), sodass auch das Kriterium der jährlichen Überprüfung der Behandlungsnotwendigkeit durch eine für diese Störungen qualifizierte Fachperson erfüllt ist. Es besteht daher kein Anlass, für
den hier zu beurteilenden Zeitraum bis zum Erlass des angefochtenen
Ein
spra
cheentscheids
vom
3.
Mai 2021 die Wirksamkeit der Behandlung mit ELVANSE® in Frage zu stellen.
2
.4
Damit ist der angefochtene
Einspracheentscheid
vom
3.
Mai 2021
in Gutheissung der Beschwerde
aufzuheben, und es ist festzustellen, dass die Beschwerdegegnerin die Kosten des Medikamentes ELVANSE® zu übernehmen hat.
Bei diesem Ausgang des Verfahrens kommt dem Umstand, dass offenbar bereits die frühere Krankenkasse der Beschwerdeführerin für die Kosten dieses Medika
mentes aufgekommen ist (vgl.
Urk.
1
und
Urk.
3
), keine Bedeutung zu, die über die vorstehend erörterten Argumente hinausgeht.