Decision ID: 8f3820ef-ff24-5701-a6fe-13bfa1f1d421
Year: 2008
Language: de
Court: SG_VSG
Chamber: SG_VSG_001
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

in Sachen
D._,
Beschwerdeführerin,
vertreten durch Rechtsanwalt lic. iur. Giovanni Schramm, St. Leonhardstrasse 32,
9001 St. Gallen,
gegen
CSS Versicherung, Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, 6002 Luzern,
Beschwerdegegnerin,
betreffend
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Versicherungsleistungen (Zahnschaden)
Sachverhalt:
A.
A.a Die 1969 geborene D._ ist im Rahmen der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung mit Unfalleinschluss bei der CSS Kranken-Versicherung AG
(nachfolgend CSS) für die Folgen von Unfällen versichert. Gemäss Unfallanzeige vom
16. Mai 2007 biss sie am 13. Mai 2007 beim Essen einer zweiten Cervelathälfte auf
"etwas sehr Hartes" und brach sich dabei den linken oberen Seitenzahn ab (act. G 4.1;
VB 1). Die behandelnde Zahnärztin, Dr. med. dent. A._, diagnostizierte eine
Kronenfraktur mit Pulpabeteiligung (act. G 4.1; VB 2). Im Fragebogen vom 14. Juni
2007 bestätigte die Versicherte, dass sie den fraglichen Gegenstand nicht gesehen
habe (act. G 4.1; VB 5). Mit Schreiben vom 4. Juli 2007 teilte die CSS mit, die
Kostenübernahme für die Behandlung des geltend gemachten Zahnschadens sei nicht
möglich. Beim Ereignis vom 13. Mai 2007 könne nicht von einem Unfall gesprochen
werden. Der ungewöhnliche äussere Faktor sei nicht mit überwiegender
Wahrscheinlichkeit nachgewiesen, da die Versicherte den Gegenstand nicht gesehen
habe. Daher stütze sich die Aussage, ein Fremdkörper sei im Cervelat gewesen, auf
eine Vermutung (act. G 4.1; VB 7). Am 29. Juli 2007 führte die Versicherte präzisierend
aus, sie habe den Gegenstand in Mund und Hals beim Beissen und Schlucken genau
als spitzigen, harten Fremdkörper wahrgenommen. Sie bat um eine nochmalige
Überprüfung ihres Leistungsbegehrens (act. G 4.1; VB 8). Dieses Begehren wurde am
8. August 2007 abgelehnt (act. 4.1; VB 9). Schliesslich beantragte die Orion
Rechtsschutz-Versicherungsgesellschaft im Namen der Versicherten eine weitere
Beurteilung des Schadenfalls (act. 4.1; VB 10).
A.b Mit Verfügung vom 27. September 2007 lehnte die CSS ihre Leistungspflicht
mangels Vorliegens eines Unfalls im Rechtssinn ab (act. G 4.1; VB 11). Die gegen diese
Verfügung erhobene Einsprache vom 25. Oktober 2007 der durch Rechtsanwalt
Giovanni Schramm, St. Gallen, vertretenen D._ wies die CSS mit
Einspracheentscheid vom 29. Januar 2008 wiederum mit derselben Begründung ab
(act. G 4.1; VB 14).
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B.
Gegen diesen Einspracheentscheid richtet sich die von Rechtsanwalt Giovanni
Schramm im Namen der Versicherten eingereichte Beschwerde vom 27. Februar 2008
mit den Anträgen, der Einspracheentscheid sei aufzuheben und die CSS zu
verpflichten, die Zahnbehandlungskosten für das Ereignis vom 13. Mai 2007 zu
übernehmen, unter Kosten- und Entschädigungsfolge zulasten der
Beschwerdegegnerin. Zur Begründung bringt er im Wesentlichen vor, die Beschreibung
des äusseren Faktors könne nicht nur durch das Sehvermögen, sondern – wie
vorliegend – auch durch den Tastsinn erfolgen. Beim schädigenden Fremdkörper habe
es sich um einen harten, spitzen Gegenstand gehandelt, der in Mund und Hals spür-
und fühlbar gewesen sei. Folglich könne die Beschwerdeführerin den äusseren Faktor
dank ihrer Sinneswahrnehmungen als ungewöhnlich beschreiben. Die Schilderung des
Ereignisses sei glaubhaft und in sich schlüssig. Damit liege mit überwiegender
Wahrscheinlichkeit ein Unfall im Rechtssinn vor und die CSS sei zur Übernahme der
Zahnarztkosten zu verpflichten (act. G 1).
C.
Mit Beschwerdeantwort vom 16. April 2008 beantragt die Beschwerdegegnerin
Abweisung der Beschwerde, unter Kosten- und Entschädigungsfolge zulasten der
Beschwerdeführerin. Zur Begründung führt sie insbesondere aus, objektiv betrachtet
bzw. im Sinn eines rechtsgenüglichen Nachweises stehe nicht fest, dass die
Beschwerdeführerin auf einen harten, spitzen Fremdkörper gebissen habe (act. G 4).
D.
Mit Replik vom 29. Mai 2008 und Duplik vom 18. Juni 2008 halten die Parteien an ihren
Anträgen fest (act. G 11; G 13).

Erwägungen:
1.
Streitig und zu prüfen ist, ob es sich beim Ereignis vom 13. Mai 2007 um einen Unfall
im Rechtssinn handelt, der eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin auslöst.
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2.
2.1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung gewährt – soweit keine
Unfallversicherung dafür aufkommt – Leistungen bei Schäden des Kausystems, die
durch einen Unfall nach Art. 1a Abs. 2 lit. b i.V.m Art. 31 Abs. 2 des Bundesgesetzes
über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) verursacht worden sind. Als Unfall gilt
gemäss Art. 4 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des
Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) die plötzliche, nicht beabsichtigte
schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den
menschlichen Körper, die eine Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen
Gesundheit oder den Tod zur Folge hat. Damit ein Unfall im Rechtssinn vorliegt,
müssen all diese Tatbestandsmerkmale kumulativ erfüllt sein.
2.2 Wenn beim Abbeissen oder Kauen von Nahrung ein Zahn abbricht, kann
möglicherweise ein Unfallereignis gegeben sein. Die Begriffsmerkmale der plötzlichen,
nicht beabsichtigten schädigenden Einwirkung sind bei einem solchen Ereignis
unbestrittenermassen erfüllt. Ob ein äusserer Faktor vorliegt und ob er zudem
aussergewöhnlich ist, beurteilt sich objektiv und nach den konkreten Umständen. Die
Ungewöhnlichkeit ist bei Zahnschäden zu bejahen, wenn der äussere Faktor den
Rahmen des im jeweiligen Lebensbereich Alltäglichen oder Üblichen überschreitet
(BGE 122 V 233 Erw. 1 = Pra 1997 Nr. 82 S. 415 f.), wenn der Schaden also durch
einen Gegenstand verursacht wird, der üblicherweise nicht in dem betreffenden
Nahrungsmittel vorhanden ist (SVR 1999 UV Nr. 9 S. 28 Erw. 3c cc). Demnach bezieht
sich die Ungewöhnlichkeit nicht auf die Wirkung des äusseren Faktors, sondern auf
diesen selbst. Ohne Bedeutung für die Prüfung der Ungewöhnlichkeit ist, dass der
äussere Faktor allenfalls schwerwiegende Folgen nach sich zieht (SVR 2001 KV Nr. 50
S. 145 Erw. 3a). Die Ungewöhnlichkeit des äusseren Faktors wurde beispielsweise
bejaht bei einer Nussschale in einem Nussbrot, in einer Nusstorte oder -schokolade
sowie in einem Nussgipfel (SVR 2001 KV Nr. 50 S. 145 Erw. 3b mit Hinweisen), ebenso
bei einem Steinchen in einem Reisgericht (RKUV 1999 Nr. U 349 S. 478 Erw. 3a). Als
ungewöhnlich bejaht wurde auch ein Knochensplitter in einer Wurst (BGE 112 V 205
Erw. 3b) und zwar unabhängig davon, ob die Wurst aus püriertem Brei (Wienerli,
Cervelat) oder aus grobem Wurstbrei (Hart- oder Dauerwürste wie Salami, Landjäger,
Bauernschüblig usw.) besteht, denn bei diesen Würsten sind Knochenfragmente –
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anders als Knorpel – kein üblicher Bestandteil für die Wurstzubereitung. Verneint wurde
die Ungewöhnlichkeit bei Dekorationsperlen auf oder in einem Kuchen (RKUV 1985 Nr.
K 614 S. 26 ff. Erw. 3), bei einer Schrotkugel im Wildbraten (Urteil U 367/04 vom
18. Oktober 2005), bei der Königsfigur in einem Dreikönigskuchen, beim
Zwetschgenstein in einer gedörrten Zwetschge im "Tuttifrutti" oder bei einem
Kirschenstein im bewusst mit nicht entsteinten Früchten zubereiteten Kirschenkuchen
(vgl. zum Ganzen: Alexandra Rumo-Jungo, Bundesgesetz über die Unfallversicherung,
in: Murer/Stauffer (Hrsg.), Rechtsprechung des Bundesgerichts zum
Sozialversicherungsrecht, 3. Aufl., Zürich 2003 S. 26 ff.).
2.3 Im Sozialversicherungsrecht hat das Gericht seinen Entscheid, sofern das Gesetz
nicht etwas Abweichendes vorsieht, nach dem Beweisgrad der überwiegenden
Wahrscheinlichkeit zu fällen. Die blosse Möglichkeit eines bestimmten Sachverhalts
genügt den Beweisanforderungen nicht. Dem Untersuchungsgrundsatz entsprechend
hat das Gericht von Amtes wegen für die richtige und vollständige Abklärung des
rechtserheblichen Sachverhalts zu sorgen. Rechtserheblich sind alle Tatsachen, von
deren Vorliegen es abhängt, ob über die Rechte und Pflichten so oder anders zu
entscheiden ist. Der Untersuchungsgrundsatz schliesst die Beweislast im Sinn der
Beweisführungslast begriffsnotwendig aus, da es Sache des Gerichts ist, für die
Zusammentragung des Beweismaterials besorgt zu sein. Im
Sozialversicherungsprozess tragen die Parteien in der Regel nur insofern eine
Beweislast, als im Falle der Beweislosigkeit der Entscheid zu Ungunsten jener Partei
ausfällt, die aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte.
Diese Beweisregel kommt allerdings erst zur Anwendung, wenn es sich als unmöglich
erweist, im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes aufgrund einer Beweiswürdigung
einen Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest die Wahrscheinlichkeit für sich hat, der
Wirklichkeit zu entsprechen (BGE 117 V 264 Erw. 3b und RKUV 1990 Nr. U 86 S. 50
Erw. 2, je mit Hinweisen).
3.
3.1 Die Beschwerdeführerin hat nach eigener Darstellung den fraglichen Gegenstand
nach dem Biss hinuntergeschluckt und weiss damit zwangsläufig nicht, wodurch sie
sich den Zahnschaden zugezogen hat. Lediglich die Behauptung, dass sie auf etwas
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sehr Hartes bzw. einen spitzen, harten Gegenstand gebissen habe, lässt noch nicht
den Schluss zu, dass effektiv eine Einwirkung eines äusseren Faktors bzw. eines
Fremdkörpers – und damit eines Gegenstandes, der nicht Bestandteil des Cervelats
bildete – vorlag. Derart unbestimmte Aussagen ohne genauere und detailliertere
Beschreibung lassen keine zuverlässige Beurteilung darüber zu, um was für einen
Faktor es sich gehandelt hat, geschweige denn über dessen Ungewöhnlichkeit (Turtè
Baer, Die Zahnschädigung als Unfall in der Sozialversicherung, in: SJZ 1992 S. 324 mit
Hinweisen). Das Eidgenössische Versicherungsgericht (EVG; seit 1. Januar 2007:
Sozialrechtliche Abteilungen des Bundesgerichts) hat denn auch in ständiger
Rechtsprechung erkannt, dass die blosse Vermutung, der Zahnschaden sei durch
einen Fremdkörper verursacht worden, für die Annahme eines ungewöhnlichen
äusseren Faktors nicht genüge. In solchen Fällen liege Beweislosigkeit vor, deren
Folgen die versicherte Person zu tragen habe, die aus dem unbewiesen gebliebenen
Sachverhalt Rechte ableiten wolle. Eine blosse Vermutung liegt bei fehlendem
Nachweis des Fremdkörpers auch dann vor, wenn der fragliche Gegenstand eindeutig
benannt ("ein Kieselstein"; Urteil EVG U 211/00 vom 16. Juli 2001), anschaulich
umschrieben ("dunkles Etwas, ähnlich einem Stück Nussschale"; Urteil U 229/01 vom
21. Februar 2003) oder detailliert beschrieben ("kleiner, sehr harter, sich kalt
anfühlender und in der Oberfläche unregelmässig geformter Gegenstand"; Urteil EVG U
153/02 vom 8. Oktober 2002) wurde. Nach dem Gesagten genügt demnach nicht, wie
vom Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin dargetan, dass der fragliche Gegenstand
in Mund und Hals als hart und spitzig hatte wahrgenommen werden können (act. G 1).
Das Spüren allein kann allenfalls eine Einschätzung zu Form, Grösse und
Oberflächenstruktur des Gegenstands ermöglichen. Zur Klärung der Frage, ob ein
äusserer Faktor vorliegt, der zudem ungewöhnlich ist, sind solche Wahrnehmungen
nicht ausreichend. Daher kann auch dem Vorwurf der Beschwerdeführerin, wonach die
Beschwerdegegnerin den Sachverhalt mittels eines unzulänglichen Fragebogens
erhoben habe (act. G 11), nicht beigepflichtet werden. Der Fragebogen beschränkt sich
zwar bei der Frage nach dem behaupteten Gegenstand darauf, ob er "gesehen" wurde
und verlangt bei ablehnender Beantwortung keine weitere Präzisierung. Nach
konstanter Praxis des Bundesgerichts liegt im Fall eines behaupteten Gegenstands
resp. Fremdkörpers – wie oben erläutert – grundsätzlich Beweislosigkeit vor (vgl. das
kürzlich ergangene Urteil 9C_196/2008 vom 3. Juni 2008). Insofern hätte ein
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Fragebogen, der die Beschreibung des lediglich gefühlten oder gespürten
Gegenstands verlangt hätte, an der Beurteilung der vorliegenden Sachlage nichts
geändert.
3.2 Die Beschwerdeführerin hat in der Unfallmeldung darauf hingewiesen, dass sie
ihrer Kinder wegen immer genauestens auf die Entfernung der Metallringe an den
Wurstenden achte und dass sie erst nach dem Verzehr eines halben Cervelats auf
"etwas sehr Hartes" gebissen habe. In Würdigung dieser Umstände erscheint es zwar
möglich, dass die Zahnschädigung durch das Beissen auf einen Fremdkörper im
Cervelat zurückzuführen ist. Allerdings bleibt ungeklärt, um welchen Gegenstand es
sich gehandelt haben soll. Ob dieser als ungewöhnlicher äusserer Faktor im Sinn von
Art. 4 ATSG zu qualifizieren ist, lässt sich daher nicht zuverlässig beurteilen. Die in der
Unfallmeldung angegebenen Zeugen haben den fraglichen Gegenstand ebenso wenig
gesehen wie die Beschwerdeführerin selbst. Zahnteile können erfahrungsgemäss
abbrechen, ohne dass in jedem Fall ein ungewöhnlicher äusserer Faktor eingewirkt
haben muss. Die blosse Vermutung, der Zahnschaden sei durch einen Fremdkörper im
Cervelat verursacht worden, genügt nach dem bisher Gesagten für die Annahme des
ungewöhnlichen äusseren Faktors nicht. Damit kann nicht mit dem erforderlichen
Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit ein Unfall im Rechtssinn
nachgewiesen werden. Der angefochtene Einspracheentscheid ist demnach nicht zu
beanstanden.
4.
Im Sinn der vorstehenden Erwägungen ist die Beschwerde unter Bestätigung des
Einspracheentscheids vom 29. Januar 2008 abzuweisen. Gerichtskosten sind keine zu
erheben (Art. 61 lit. a ATSG).
Demgemäss hat das Versicherungsgericht
im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 53 GerG