Decision ID: 382b690c-59bd-44f5-bfbe-fea9cd8944cd
Year: 2019
Language: fr
Court: VD_TC
Chamber: VD_TC_004
Canton: VD
Region: Région lémanique
Law Area: social_law

E n f a i t :
A.
A._ (ci-après : l’assuré ou le recourant), né en 1981, est assuré, au titre de l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie, par B._ SA (ci-après : B._ SA, la caisse ou l’intimée).
L’assuré est atteint d’hypophosphatémie familiale (rapport du Dr C._ du 16 juin 2014 ; rapport des Hôpitaux Universitaires de E._ du 9 mars 2000 du Dr F._, spécialiste en pédiatrie et en néphrologie, et de la Dre G._, alors médecin-assistante).
Dans un courrier du 22 juin 2017 à B._ SA, le Dr D._, médecin-dentiste, a exposé que l’assuré développait périodiquement des sensibilités dentaires exigeant un ajustement d’occlusion et même des traitements endodontiques, soit un phénomène de dégénérescence pulpaire, conséquence bucco-dentaire de l’hypophosphatémie l’affectant. Il a précisé avoir reçu son patient en urgence le 20 juin 2017. Ce dernier devait subir des assainissements radiculaires des incisives inférieures associés à l’hypophosphatémie. Sous la rubrique « NB », le Dr D._ a indiqué ce qui suit :
« Retouches d’occlusion région 42 à 32. À reprendre traitement endodontique 41 et réalisé traitement endodontique 31 en urgence (1ère séance). »
Par courrier du 7 septembre 2017 à B._ SA, le Dr D._ a transmis un devis estimatif de 3'059 fr. 70 pour les soins des complications liées à la demande de prise en charge du 22 juin 2017. Il a précisé que l’assuré présentait des complications infectieuses liées aux conséquences de l’hypophosphatémie. Il a indiqué avoir réalisé un assainissement radiculaire du groupe dentaire incisif inférieur et une correction chirurgicale de l’incisive centrale inférieure droite par résection apicale.
Par courrier du 19 octobre 2017 au Dr D._, B._ SA a requis la production des résultats des tests de vitalité des incisives inférieures et de la photographie actuelle du bloc incisif inférieur. Le 24 novembre 2017, le Dr D._ a expliqué à Supra que l’assureur connaissait la pathologie dégénérescente depuis la déclaration faite en 2014.
Dans une première prise de position du 27 décembre 2017, le Dr L._, médecin-dentiste conseil de B._ SA, a retenu que les traitements envisagés n’étaient pas à charge de l’assurance obligatoire des soins.
Le 10 janvier 2018, B._ SA a communiqué son refus de prester à l’assuré.
Agissant par son assurance protection juridique, A._ a requis le prononcé d’une décision formelle et motivée par courrier du 18 avril 2018.
Dans son rapport du 14 juin 2018 à B._ SA, le Dr L._ a exposé ce qui suit :
«
Constatations
: remarques particulières
:
Selon la lettre du Dr C._ du 16.06.2014, A._ présente une hypophosphatémie familiale documentée.
L’hypophosphasie est un trouble du métabolisme osseux caractérisé par une déficience de la phosphatase alcaline. En plus du squelette, le système de la mastication — les dents — sont concernées dans cette maladie. Les chambres pulpaires sont élargies, il existe une résorption de l’os alvéolaires dans les secteurs maxillaire et mandibulaire antérieurs, une hypoplasie ou aplasie du cément sur les surfaces radiculaires. Le développement des racines peut être déficient. On observe parfois une hypoplasie de l’émail et une dysplasie de la dentine. (1)
Pour avoir consulté les différents documents à disposition et pour avoir examiné le patient, l’hypophosphatémie n’a heureusement pas eu de répercussions majeures et complètes jusqu’à présent sur les dents de A._. Je maintiens cet avis, corroboré par un exemple dans la littérature qui décrit l’« Absence of adult dental anomalies in familial hypophosphatasia » (2). D’après les radiographies à disposition, le patient ne présente pas de résorption de racine, la formation de l’émail et de la dentine semble normale. Je constate un élargissement des chambres pulpaires et une résorption osseuse au niveau du secteur mandibulaire antérieur. Plusieurs cas d’atteinte sévère de la dentition lors d’hypophosphatasie sont décrits dans la littérature et sont un bon moyen de comparaison pour évaluer la gravité relative de l’atteinte bucco-dentaire de A._ (3, 4, 5).
Il est reconnu que le rachitisme vitamino-D résistant hypophosphatémique familial peut favoriser des affections de la pulpe dentaire (pulpite voire nécrose pulpaire), en l’absence de carie ou de traumatisme (6, 7, 8). Cela ne signifie pas que le rachitisme vitamine-D résistant hypophosphatémique familial entraîne obligatoirement des nécroses pulpaires spontanées sur toutes les dents. Ces affections de la pulpe peuvent être traitées d’une façon conservatrice (traitement de racine) ou chirurgicale (extraction).
Le diagnostic d’affection pulpaire se base sur :
-
L’observation qui permet de constater un changement de teinte de la couronne
-
Un test à la pression et / ou percussion qui déclenche une douleur et ou une sensibilité
-
Un test de sensibilité
-
L’analyse de radiographies intraorales prériapicales
Or, selon les photos à disposition, je ne constate aucun changement de couleur sur les
incisives inférieures, sauf la dent 41 qui est déjà munie d’un traitement de racine. Les images radiologiques de 2013 et 2017 sont comparables et ne montrent pas de modifications périapicales. Il n’y a aucune mention de résultats de test de sensibilité sur les dents 31, 32, 41 qui ont été dévitalisées selon entretien téléphonique du 21.12.2017. Le test de sensibilité de la 42 est mentionné comme positif, ce qui signifie que la pulpe est encore vivante.
Dans ces conditions, force est de reconnaître qu’un diagnostic précis et définitif de pulpite et / ou nécrose pulpaire ne peut pas être posé. (...)
Conclusion :
En conclusion, je maintiens mon avis du 27.12.2017 et conseille à l’Assureur de ne pas entrer en matière dans la prise en charge des traitements endodontiques sur les dents 31, 32, 41, 42. En effet, ces traitements ont été entrepris sans un diagnostic précis et clair, étayé par des éléments cliniques et paracliniques qui démontrent la présence d’une pathologie pulpaire. Compte tenu qu’il n’y a pas de modifications de l’image radiologique périapicale entre 2013 et 2017, la résection apicale avec obturation rétrograde n’a pas lieu d’être. »
Par décision du 19 juin 2018, B._ SA a confirmé son refus de prester, motif pris qu’un diagnostic précis et définitif de pulpite et de nécrose pulpaire ne pouvait pas être posé.
Par acte du 17 août 2018, A._, assisté par [...], a formé opposition à l’encontre de la décision précitée. Il a soutenu que l’assurance obligatoire des soins devait prendre en charge les soins justifiés par des kystes et des abcès causés par l’hypophosphatasie l’affectant. Il a exposé que le traitement en question était efficace, approprié et économique. A l’appui de son opposition, l’assuré a produit un rapport médical du Dr D._ du 19 juillet 2018 dont le contenu essentiel était le suivant :
« 3. A._ nous a consulté pour des douleurs insupportables au niveau des incisives inférieures qui ont démontré des tests de vitalité (-) des douleurs à la pression intolérables, situation qui conforte le diagnostic de nécrose progressive.
4. Test de vitalité 42 modifié sous réserve de traitement
41 cette dent était dévitalisée
31 test vitalité négatif
32 test vitalité négatif.
5. La totalité de ce devis est à maintenir, A._ ayant présenté des complications importantes (en kystation) ayant exigé une intervention chirurgicale (voir documents photographiques en votre possession).
6. Il est évident qu’aucun pronostic dentaire ne peut être assuré à l’avenir. Les complications pouvant survenir spontanément ou à bas bruit.
7. Il est évident que A._ souffre d’une pathologie générale
créant des complications dentaires (...).
Il est impossible de réaliser des devis d’évaluation future car il est possible de perdre des dents et de devoir réaliser des substitutions prothétiques suivant l’évolution du cas.
(...)
A noter que l’assurance avait "forcé" le patient à décliner l’idée d’une réhabilitation implantaire soit dite impossible, avis contesté par l’Hôpitaux Universitaires de E._. »
Le Dr L._ a complété son rapport le 8 novembre 2018, relevant notamment ce qui suit :
«
Avant d’intervenir et ou d’effectuer un traitement endodontique, il convient de poser un diagnostic précis d’affection bulbaire, basé sur des éléments cliniques (tests de sensibilité, test de percussion) et paracliniques (radiographies intraorales) et non l’inverse.
(...)
En 2017, des traitements endodontiques sont effectués et proposés, mais ils ne reposent sur aucun diagnostic précis, étayé par des éléments cliniques (test de sensibilité, test de percussion) et paracliniques (radiographies intraorales) qui démontrent la présence d’une pathologie pulpaire. Dans ces conditions, l’Assureur refuse à juste titre d’entrer en matière pour les frais de
3059.70 CHF
.
Puis, dans la lettre du 19.07.2018 du Dr. D._, soit plus de 6 mois plus tard, il apparaît après-coup que « A._ nous a consulté pour des douleurs insupportables au niveau des incisives inférieures qui ont démontré des tests de vitalité négatifs, des douleurs à la pressions intolérables. »
Pour qu’ils soient remboursés par l’Assureur, les traitements doivent être justifiés par des arguments cliniques et paracliniques au préalable, pas à postériori...
Si aucun éléments cliniques et / ou paracliniques ne sont avancés au préalable pour mettre en évidence une lésion pulpaire, il est difficile pour le médecin-dentiste conseil de prendre position sur tel ou tel cas et/ou de juger de la pertinence, de la nécessité de réaliser tel ou tel traitement.
Il est reconnu que le rachitisme vitamino-D résistant hypophosphatémique familial peut favoriser des affections de la pulpe dentaire (pulpite voire nécrose pulpaire), en l’absence de carie ou de traumatisme
(1, 6, 7, 8). Cela ne signifie pas que le rachitisme vitamine-D résistant hypophosphatémique familial entraîne obligatoirement des nécroses pulpaires spontanées sur toutes les dents. Il existe d’ailleurs des cas d’hypophosphatasie dans lesquels toutes les complications décrites dans ce syndrome ne sont pas présentes.(2).
En intervenant puis en justifiant ces traitements après-coup, c’est le prestataire de soins qui met l’Assureur devant le fait accompli et le force à rentrer en matière dans les traitements qu’il propose et non l’inverse.
Il en va de même dans la gestion des complications décrites par le Dr. D._ dans sa lettre du 19.07.2018. Il effectue une intervention chirurgicale illustrée par des photos. Mais, avant d’intervenir ou d’effectuer un traitement, a-t-il effectué un bilan radiologique qui mette en évidence des lésions kystiques périapicales ? A nouveau, en intervenant, le Dr. D._ donne l’impression de forcer l’Assureur à rembourser les soins entrepris.
(...)
Conclusion
:
Pour toutes les raisons évoquées ci-dessus, je maintiens mon avis du 14.06.2018 et estime que l’Assureur n’a pas à intervenir dans la prise en charge du traitement proposé par le Dr. D._.
N.B. Je tiens à souligner que, en vertu des accords passé entre les Assureurs et la SSO (Société Suisse d’odontostomatologie), le prestataire de soins est tenu de réaliser les soins définitifs une fois que l’Assureur a donné son accord, ce qui n’a pas été respecté par le Dr. D._ en ce qui concerne le traitement endodontique sur la dent 31. »
Par décision sur opposition du 22 novembre 2018, B._ SA a confirmé sa décision du 18 juin 2018. En substance, la caisse a retenu que les traitements à la charge de l’assurance obligatoire des soins devaient être justifiés par des arguments cliniques et paracliniques préalablement établis, et non
a posteriori
, considérant que l’assuré n’avait pas établi de tels arguments. Il en allait de même des complications décrites par le Dr D._ dans son courrier du 19 juillet 2018. Admettant que son médecin-dentiste conseil n’avait plus revu l’assuré depuis 2014, la caisse a toutefois retenu son appréciation selon laquelle le pronostic concernant la dentition n’était pas aussi catastrophique que le Dr D._ le prétendait. Supra a ainsi refusé de prendre en charge les frais dentaires par 3'059 fr. 70 au titre de l’assurance obligatoire des soins.
B.
a)
Agissant par l’entremise de son mandataire, A._ a recouru le 15 janvier 2019 devant la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal à l’encontre de la décision sur opposition précitée, concluant à sa réforme et, principalement, à la prise en charge par B._ SA des traitements dentaires des dents 31, 32, 41 et 42 selon le devis du 6 septembre 2017 du Dr D._. Subsidiairement, il a conclu à l’annulation de la décision entreprise et à son renvoi à l’intimée pour mise en œuvre d’une expertise dentaire et nouvelle décision.
A l’appui de son recours, A._ a produit un rapport du 9 janvier 2019 du Dr D._ dont le contenu essentiel est le suivant :
« F) (...)
A._ a été soigné lorsqu’il présentait donc des complications avérées très souvent à l’origine de douleurs menant à l’acte thérapeutique.
(...)
H) Les dossiers photographiques et radiologiques déposés ne peuvent qu’apporter la justification des actes thérapeutiques effectués.
(...)
J) Il est aussi reconnu le risque de perte osseuse qui peut survenir au niveau de la dentition naturelle, dont la conséquence ultime peut être la perte de certaines dents.
M) En effet, A._, depuis qu’il est connu de notre centre de soins, présente des complications dentaires exigeant de nombreuses séquences de soins. A._ est un patient extrêmement consciencieux sur les aspects préventifs et suit un programme de surveillance très précis en ce sens.
N) A._ peut présenter des complications aux traitements conventionnels (traitements radiculaires) qui peuvent exiger complément de traitements par voie chirurgicale ou extractions (...).
Réponse aux questions 1,2
O) A._ nous a toujours consulté avant la mise en vigueur de séances de traitements, pour des douleurs manifestes qui ont fait l’objet de tests cliniques divers (test de percussion, test de vitalité, examen radiographique). (...).A._ nous a consulté dès le 2 mai 2017 pour des douleurs sur ses incisives inférieures présentées comme des douleurs sporadiques.
P) A 2 reprises, il nous a reconsulté avec des douleurs évoluant en intensité et régularité, ce qui a généré la mise en action des traitements radiculaires.
Réponse à la question 3
Q) Les signes radiologiques discrets dans un premier temps peuvent prendre des évolutions rapides et surprenantes (photos chirurgie). Les traitements endodontiques de première phase ont été réalisés le 20 juin 2017 (dent 31) et le 17 septembre 2017 (dent 32).
R) Des complications infectieuses, kystiques ont fait l’objet de traitement chirurgical le 23 avril 2018 (documents radiographiques divers).
S) L’on perçoit clairement dans ce dossier que les événements douloureux et infectieux arrivent sournoisement et progressivement.
T) L’évolution dentaire de A._ est préoccupante car l’on assiste à des complications régulières pouvant causer une édentation progressive et compliquant le pronostic à moyen et long terme.
U) L’évolution radiologique et le nombre de traitements effectués en 4 ans, toujours pour des motifs de douleurs démontrent clairement l’évolution négative de ce cas. Le médecin-conseil a toujours fait opposition à tout traitement limité par ses connaissances et les particularités (cas rarissime) de la pathologie touchant A._.
(...)
W) L’évolution modifiera le plan de traitement initial. Progressivement plus de dents seront touchées par les complications dues à la maladie de base. (il faut faire admettre des réserves pour l’avenir).
X) Le médecin-conseil s’est opposé à la pose d’implants arguant que la maladie ne permettait pas de traitements sur système implantaire. Cette argumentation a été désavouée par les rapports des Hôpitaux Universitaires de E._.
Y) L’argumentation du médecin-conseil concernant le fait que les traitements n’étaient pas clairement annoncés et étayés doivent être contestés (voir dossier médical annexé).
En effet, la mise en route des traitements, à chaque fois, a dû être effectuée suite à des douleurs insurmontables justifiant nos interventions.
Le patient a le droit d’être traité en urgence et suite aux divers traitements des devis, soit des estimatifs de soins ont été déposés.
(...)
A ce jour, le catalogue élémentaire de soins a été
respecté totalement
par notre cabinet (uniquement soins de base et soins chirurgicaux indispensables).
(...) »
Etaient jointes à ce rapport des radiographies effectuées depuis l’arrivée de l’assuré au cabinet en 2013 ainsi que des photographies des chirurgies réalisées.
b)
Par réponse du 24 avril 2019, l’intimée a conclu au rejet.
Elle a exposé que le Dr D._ ne se serait pas conformé aux obligations résultant de la convention tarifaire entre la Société suisse d’odonto-stomatologie (ci-après : la SSO) et le Concordat des assureurs-maladie suisses (ci-après : la CAMS) du 17 juillet 1996 (ci-après : la convention tarifaire SSO-CAMS) en procédant au traitement avant d’avoir obtenu une garantie de paiement. Elle a également reproché à ce dentiste de ne pas avoir justifié préalablement son diagnostic par des arguments cliniques et paracliniques établis, et non
a posteriori
. Elle lui a encore fait grief de ne pas avoir documenté son intervention chirurgicale par un bilan radiologique, se limitant à des photographies.
Sur le fond, B._ SA a considéré qu’aucun diagnostic de lésion pulpaire, de complications infectieuses et kystiques n’était établi. L’intimée a également nié le caractère urgent du traitement. Fondée sur le rapport de son médecin-dentiste conseil et s’agissant de la dent 42, qui présentait un test de vitalité positif, même diminué et dont la teinte de la couronne n’avait pas changé, elle a estimé que ces signes cliniques ne plaidaient pas en faveur d'une nécrose pulpaire. Il n'y avait donc pas de raison de prévoir un traitement de racine sur la dent 42. S’agissant de la dent 41, sur laquelle une résection apicale et une obturation rétrograde étaient prévues, B._ SA a considéré que les images radiologiques de 2013 et 2017 étaient comparables et ne montraient pas de modifications périapicales, de sorte qu’il n’y avait pas d'indication à effectuer des traitements.
A l’appui de sa réponse, B._ SA a produit un rapport du 22 mars 2019 du Dr L._ dont le contenu essentiel est le suivant :
A propos de la remarque : « Le Dr. L._ estime toutefois qu’une
hypophosphatémie peut favoriser des affections de la pulpe dentaire mais qu’il ne créée pas forcément des nécroses pulpaires spontanées sur toutes les dents
. Selon le Dr. L._ le lien de causalité n’est donc pas certain. Il ne met toutefois en avant aucune autre cause possible de l’affection dont souffre A._. »
Je ne remets pas en cause le lien de causalité entre l’hypophosphasie et les affections pulpaires que certains patients peuvent développer. Ce que je tiens à souligner est que les patients qui souffrent d’une hypophosphasie ne développent pas dans tous les cas obligatoirement des nécroses pulpaires spontanées.
Il existe d’ailleurs des cas d’hypo-phosphatasie dans lesquels toutes les complications décrites dans ce syndrome ne sont pas présentes. (2).
Qu’ils s’agissent de traitements programmés ou réalisés en urgence, ces traitements doivent être effectué suite à un diagnostic, étayés par des éléments cliniques et paracliniques objectivables. Ce n’est pas parce qu’un patient consulte en urgence pour des douleurs dentaires qu’il faut initier un traitement puis expliquer après-coup pour quelles raisons il a fallu les effectuer. Ce qui ressort à de multiples reprises dans la prise en charge de ce patient.
A propos de la dent 42 qui présente un test de vitalité positif, même diminué et dont la teinte de la couronne n’a pas changé : ces signes cliniques ne plaident pas en faveur d’une nécrose pulpaire. Il n’y a donc pas de raison de prévoir un traitement de racine sur la dent 42. Je ne prétends pas que la dent 42 est intacte mais je ne pense pas que ces signes soient suffisants pour entreprendre un traitement endodontique.
A propos de la dent 41 sur laquelle une résection apicale et une obturation rétrograde sont prévues. Comme mentionné dans mon rapport du 14.06.2018,
«
les images radiologiques de 2013 et 2017 sont comparables et ne montrent pas de modifications périapicales
». Il n’y a
donc pas d’indication à effectuer des traitements. Je ne comprends donc pas qu’est-ce qui a motivé le Dr. D._ à effectuer un traitement chirurgical le 23.04.2018 ? Dire a posteriori que des complications infectieuses et kystiques sont survenues et qu’il a fallu intervenir n’est à mon avis pas justifié. Avant d’intervenir sur des « kystes » ou de gérer des « complications infectieuses », même en urgence, il convient de poser un diagnostic établi sur des éléments cliniques et paracliniques objectivables. Faire des photos en cours d’intervention n’est à mon sens pas suffisant.
Avant d’intervenir
, des radiographies démontrant les lésions et pouvant être corroborées par des photographies peropératoires doivent être réalisées. Je ne comprends pas pour quelles raisons le Dr. D._ n’a pas jugé utile d’effectuer un bilan radiologique et / ou photographique pour mettre en évidence une ou plusieurs lésions afin de poser un diagnostic
avant
d’entreprendre un traitement?
Par rapport au rapport de consultation du 16.11.2017 de la Drsse M._, médecin-dentiste aux Hôpitaux Universitaires de E._ (...) et au sujet du traitement implantaire proposé pour le remplacement des dents 15, 16, 41 (2016). Je tiens à souligner que l’avis de cette jeune consœur – dont l’expérience reste à consolider – doit être pondéré et que ce n’est pas parce qu’elle travaille aux Hôpitaux Universitaires de E._ que son avis et/ou ses prises de position font autorité.
Conclusion
:
Pour toutes les raisons évoquées ci-dessus, je maintiens mon avis du 14.06.2018 et estime que l’Assureur n’a pas à intervenir dans la prise en charge du traitement proposé par le Dr. D._.
N.B. Je tiens à souligner que, en vertu des accords passés entre les Assureurs et la SSO (Société Suisse d’odontostomatologie), le prestataire de soins est tenu de réaliser les soins définitifs une fois que l’Assureur a donné son accord, ce qui n’a pas été respecté par le Dr. D._ en ce qui concerne le traitement endodontique sur la dent 31. »
c)
Le recourant a renoncé à répliquer, maintenant ses conclusions par courrier du 14 mai 2019.

E n d r o i t :
1. a)
La LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales ; RS 830.1) est, sauf dérogation expresse, applicable en matière d’assurance-maladie (art. 1 al. 1 LAMal [loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie ; RS 832.10]). Les décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l’opposition n’est pas ouverte peuvent faire l’objet d’un recours auprès du tribunal des assurances compétent (art. 56 et 58 LPGA), dans les trente jours suivant leur notification (art. 60 al. 1 LPGA).
b)
En l’occurrence, déposé en temps utile auprès du tribunal compétent (art. 93 let. a LPA-VD [loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative ; BLV 173.36]) et respectant les autres conditions formelles prévues par la loi (art. 61 let. b LPGA notamment), le recours est recevable.
c)
Vu la valeur litigieuse inférieure à 30’000 fr., la cause est de la compétence du juge unique (art. 94 al. 1 let. a LPA-VD).]
2.
Le litige porte sur le droit du recourant à la prise en charge par l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie des traitements dentaires des dents 31, 32, 41 et 42 selon le devis du 6 septembre 2017 du Dr D._.
3.
a)
Aux termes de l’art. 24 LAMal, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations définies aux art. 25 à 31 de cette même loi, en tenant compte des conditions prévues aux art. 32 à 34 LAMal.
Les coûts des soins dentaires ne sont pas visés par cette disposition légale. Aux termes de l’art. 31 al. 1 LAMaI, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires s’ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication (a), s’ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles (b) ou s’ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles (c).
b)
Conformément à l’art. 33 al. 2 et 5 LAMal, en liaison avec l’art. 33 let. d OAMal, le Département fédéral de l’intérieur a édicté les art. 17 à 19a OPAS (ordonnance sur les prestations dans l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie du 29 septembre 1995 ; RS 832.112.31), qui se rapportent à chacune des éventualités prévues à l’art. 31 al. 1 let. a à c LAMal. Cette liste des affections de nature à nécessiter des soins dentaires à la charge de l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie est exhaustive (ATF 129 V 80 consid. 1.3 ; 129 V 275 consid. 3.2 ; 127 V 328 consid. 3a).
c)
L'obligation d'une prise en charge par les assureurs-maladie implique cependant que toutes les exigences légales requises soient remplies (art. 32 al. 1 LAMal ; ATF 128 V 54 consid. 1b ; 124 V 200 consid. 3).
L’art. 32 al. 1 LAMal précise que les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 de cette loi doivent être efficaces, appropriées et économiques.
aa)
Une prestation est efficace lorsqu’on peut objectivement en attendre le résultat thérapeutique visé par le traitement de la maladie, à savoir la suppression la plus complète possible de l’atteinte à la santé somatique ou psychique (ATF 128 V 159 consid. 5c/aa). L’efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques fondées sur la recherche et la pratique médicale et non sur le résultat obtenu dans un cas particulier (ATF 142 V 249 consid. 4.2 ; 131 V 271 consid. 3.1 ; 133 V 115 consid. 3 ; 125 V 95 consid. 4a).
bb)
La question de son caractère approprié s’apprécie en fonction du bénéfice diagnostique ou thérapeutique de l’application dans le cas particulier, en tenant compte des risques qui y sont liés au regard du but thérapeutique (ATF 127 V 138 consid. 5). Le caractère approprié relève en principe de critères médicaux et se confond avec la question de l’indication médicale : lorsque l’indication médicale est clairement établie, le caractère approprié de la prestation l’est également (ATF 139 V 135 consid. 4.4.2 ; 125 V 95 consid. 4a ; TFA K 151/99 du 7 juillet 2000 consid. 2c).
cc)
Le critère de l’économicité intervient lorsqu’il existe dans le cas particulier plusieurs alternatives diagnostiques ou thérapeutiques appropriées. Il y a alors lieu de procéder à une balance entre coûts et bénéfices de chaque mesure. Si l’une d’entre elles permet d’arriver au but recherché en étant sensiblement meilleur marché que les autres, l’assuré n’a pas droit au remboursement des frais de la mesure la plus onéreuse (ATF 128 V 54 consid. 1b et les références citées ; 127 V 138 consid. 5 ; 124 V 196 consid. 4 ; TFA K 29/96 du 16 septembre 1997 consid. 3c in RAMA 1998 p. 1). Le critère de l’économicité ne concerne pas seulement le type et l’étendue des mesures diagnostiques ou thérapeutiques à accomplir, mais touche également la forme du traitement, notamment les questions de savoir si une mesure doit être effectuée sous forme ambulatoire ou dans un milieu hospitalier et de quelle institution de soins ou service de celle-ci le cas de la personne assurée relève d’un point de vue médical (ATF 139 V 135 consid. 4.4.3 ; 126 V 334 consid. 2b).
4. a)
Selon le principe de la libre appréciation des preuves (art. 61 let. c LPGA), le juge apprécie librement les preuves médicales qu’il a recueillies, sans être lié par des règles formelles, en procédant à une appréciation complète et rigoureuse des preuves. Le juge doit examiner objectivement tous les documents à disposition, quelle que soit leur provenance, puis décider s’ils permettent de porter un jugement valable sur le droit litigieux. S’il existe des avis contradictoires, il ne peut trancher l’affaire sans indiquer les raisons pour lesquelles il se fonde sur une opinion plutôt qu’une autre. En ce qui concerne la valeur probante d’un rapport médical, il est déterminant que les points litigieux aient fait l’objet d’une étude circonstanciée, que le rapport se fonde sur des examens complets, qu’il prenne également en considération les plaintes exprimées par la personne examinée, qu’il ait été établi en pleine connaissance du dossier (anamnèse), que la description du contexte médical et l’appréciation de la situation médicale soient claires et enfin que les conclusions de l’expert soient bien motivées. Au demeurant, l’élément déterminant pour la valeur probante, n’est ni l’origine du moyen de preuve, ni sa désignation comme rapport ou comme expertise, mais bel et bien son contenu (ATF 134 V 231 consid. 5.1 ; 125 V 351 consid. 3a ; TF 8C_75/2017 du 24 octobre 2017 consid. 3.4).
En ce qui concerne la preuve, le juge des assurances sociales fonde sa décision, sauf dispositions contraires de la loi, sur les faits qui, faute d’être établis de manière irréfutable, apparaissent comme les plus vraisemblables, c’est-à-dire qui présentent un degré de vraisemblance prépondérante. Il ne suffit donc pas qu’un fait puisse être considéré seulement comme une hypothèse possible. Parmi tous les éléments de fait allégués ou envisageables, le juge doit, le cas échéant, retenir ceux qui lui paraissent les plus probables (ATF 142 V 435 consid. 1 ; 126 V 353 consid. 5b)
b)
D’après la jurisprudence, le juge peut accorder valeur probante aux rapports et expertises établis par les médecins des assurances aussi longtemps que ceux-ci aboutissent à des résultats convaincants, que leurs conclusions sont sérieusement motivées, que ces avis ne contiennent pas de contradictions et qu’aucun indice concret ne permet de mettre en cause leur bien-fondé (ATF 125 V 351 consid. 3b/ee et la référence citée ; TF 8C_565/2008 du 27 janvier 2009 consid. 3.3.2). Il résulte de ce qui précède que les rapports des médecins employés de l’assurance sont à prendre en considération tant qu’il n’existe aucun doute, même minime, sur l’exactitude de leurs conclusions (ATF 135 V 465 consid. 4.7 ; TF 8C_796/2016 du 14 juin 2017 consid. 3.3).
5.
a)
En l’occurrence, le recourant est atteint d’hypophosphatémie familiale au sens de l’art. 19a al. 2 ch. 46 OPAS, ce qui est admis par les parties.
b)
Dans son rapport du 14 juin 2018, le Dr L._ a estimé qu’une hypophosphatémie pouvait favoriser des affections de la pulpe dentaire, mais qu’elle ne créait pas forcément de nécroses pulpaires spontanées sur toutes les dents. Selon le Dr L._ le lien de causalité n’était donc pas certain. Il n’a toutefois mis en avant aucune autre cause possible à l’affection dont souffrait le recourant. Or, le Dr D._ a attesté que l’assuré prenait toutes les mesures de préventions nécessaires. Il a constamment été suivi par un dentiste et a toujours effectué deux contrôles et deux détartrages par année. Selon le médecin-dentiste traitant, c’était précisément pour ces raisons que la plupart des dents du recourant avaient pu encore être conservées.
Pour qu’un traitement dentaire soit à charge de l’assurance maladie, le lien de causalité doit être prouvé au degré de vraisemblance prépondérant et non de manière certaine (cf. consid. 4a ci-dessus). Selon le Dr D._, l’
hypophosphatémie
était la cause des atteintes à la santé pertinentes dans le cas d’espèce. Le
médecin-dentiste conseil
de l’intimée convient que ce type de lésions dentaires est une conséquence connue de l’
hypophosphatémie. Dans la mesure où il n’avance aucune autre cause et que l’assuré prend toutes les mesures de préventions et de soins nécessaires, il n’existe aucune raison de s’écarter de l’avis du médecin-dentiste traitant et
le lien de causalité entre l’état de la dentition du recourant et l’hypophosphatasie doit être admis.
c)
Reste à déterminer si l’état de la dentition nécessitait les traitements préconisés par le Dr D._. Le Dr L._ a estimé que, pour l’assuré,
« l’hypophosphatémie n’a heureusement pas eu de répercussions majeures et complètes sur les dents. »
Selon lui, le recourant ne présentait pas de résorption de racine. La formation de l’émail et de la dentine semblait normale, alors même qu’il a confirmé avoir constaté l’élargissement des chambres pulpaires et une résorption osseuse au niveau du secteur mandibulaire antérieure en 2015 déjà. Il a indiqué en outre qu’il n’y avait pas de mention des résultats de tests de sensibilité sur les dents concernées et que le test de sensibilité sur la dent 42 était positif, ce qui signifiait que la pulpe était encore vivante. Pour ces raisons, le Dr L._ avait conseillé à l’intimée de ne pas prendre en charge le traitement endodontique des dents 31, 32, 41 et 42, ainsi que la résection apicale avec obturation rétrograde de la dent 42.
d)
Ce raisonnement ne peut pas être suivi.
Le constat que l’émail, la dentine et la dentition du recourant semblent normales est contredit par le fait que, depuis dix ans, l’assuré perd ses dents et que la moindre carie peut dégénérer et infecter une autre dent, nécessitant un traitement de racine et par la suite une ablation, comme cela a été le cas pour les dents 15 et 16. Pendant les seules cinq dernières années, six dents ont été massivement touchées. Ce n’est clairement pas une situation normale ou, pour reprendre les termes du Dr L._, une situation sans
« répercussions majeures et complètes sur les dents. »
Ces atteintes à la santé auraient ainsi pu être évitées si l’assuré ne souffrait pas de l’hypophosphatasie.
Dans son premier rapport du 14 juin 2018, le Dr L._ a exposé que les lésions dentaires pouvaient être traitées de façon conservatrice (traitement de racine) ou chirurgicale (extraction). Il a ajouté en outre dans son rapport du 8 novembre 2018 ce qui suit :
« le pronostic de la dentition de l’assuré n’est pas aussi catastrophique que son médecin-dentiste traitant veut le faire entendre. Il en résulte que les traitements proposés ne sont pas aussi conséquents que ce que propose le prestataire de soins. »
La Dre M._, médecin dentiste aux Hôpitaux Universitaires de E._ estimait quant à elle, littérature à l’appui, qu’une
« réhabilitation implantaire est tout à fait réalisable et à bon pronostic chez ce type de patient. »
Partant suivant l’avis des spécialistes et contrairement à ce qu’a prétendu le
médecin-dentiste conseil
, qui a admis n’avoir jamais revu le patient depuis 2014 alors qu’il souffrait d’une pathologie très spécifique, la pose d’implant pourrait être un traitement efficace, approprié et économique.
De plus, B._ SA a sous-entendu que le Dr D._ avait indiqué « après-coup » que l’assuré avait consulté pour des douleurs au niveau des incisives inférieures et que des tests de vitalité avaient montré des valeurs négatives, ainsi que des douleurs à la pression. Ces éléments sont contredits par le dossier médical qui mentionnait expressément le 30 août 2017 des douleurs à la pression et le 1
er
septembre 2017 des tests de vitalité négatifs, ainsi qu’une grande mobilité de la dent 32. Dans son rapport le Dr D._ a indiqué que le test de vitalité de la dent 42 réalisé le 7 novembre 2017 montrait une diminution de la réponse et non que la pulpe était encore totalement intacte comme le prétend le Dr L._.
A l’appui de sa prise de position, le Dr L._ a également avancé que les traitements avaient été entrepris sans un diagnostic précis et clair, étayé par des éléments cliniques et paracliniques qui démontraient la présence d’une pathologie de pulpite et/ou nécrose pulpaire et qu’il n’y avait pas de modification de l’image radiologique périapicale entre 2013 et 2017.
Ce raisonnement est également contredit par le dossier radiologique et les éléments apportés par le Dr D._. Premièrement, le Dr D._ a précisé, dans son rapport du 9 janvier 2019, que le recourant avait toujours consulté avant la séance de traitement pour des douleurs manifestes qui avaient fait l’objet de tests cliniques divers, tels que tests de vitalité, de percussion ou examens radiographiques. Les radiographies intraobturales avaient en outre clairement montré les anomalies dentaires et l’état de dégénérescence. Ainsi, le médecin-dentiste traitant a effectué préalablement les tests nécessaires ainsi que les radiographies. Deuxièmement, le Dr D._ a exposé de manière convaincante que des complications étaient intervenues, que les événements douloureux et infectieux se produisaient, dans le cas de l’assuré, sournoisement et progressivement et que des signes radiologiques discrets dans un premier temps pouvaient prendre des évolutions rapides et surprenantes comme le montrait son dossier radiologique et photographique.
On ne comprend dès lors pas le raisonnement tant du
médecin-dentiste conseil
que de l’intimée qui a lié l’existence, ou plutôt l’inexistence, d’un lien de causalité entre la maladie congénitale de l’assuré et les atteintes dentaires qu’il présentait, au fait que le médecin-dentiste traitant n’avait pas prévu à l’avance les complications intervenues, soit l’évolution infectieuse et radiculaire des dents concernées.
De même on peine à comprendre pourquoi le Dr L._ s’est obstiné à retenir que les images radiologiques de 2013 et 2017 étaient comparables et ne montraient pas de modifications périapicales en faisant abstraction du dernier rapport du Dr D._ du 9 janvier 2019 qui démontre une évolution radiologique négative du cas. Compte tenu des deux derniers rapports du Dr D._, des radiographies et photographies au dossier, force est de constater que l’intimée a d’une manière générale violé son obligation d’instruction prévue à l’art. 43 LPGA.
En effet, selon l’art. 43 LPGA, l’assureur examine les demandes, prend d’office les mesures d’instruction nécessaires et recueille les renseignements dont il a besoin. Cette disposition légale prévoit que si l’assuré ou d’autres requérants refusent de manière inexcusable de se conformer à leur obligation de renseigner ou de collaborer à l’instruction, l’assureur peut se prononcer en l’état du dossier ou clore l’instruction et décider de ne pas entrer en matière. Il doit leur avoir adressé une mise en demeure écrite les avertissant des conséquences juridiques et leur impartissant un délai de réflexion convenable.
Par décision sur opposition du 22 novembre 2018, l’intimée a refusé de verser ses prestations au motif que les traitements, pour qu’ils soient remboursés, doivent être justifiés par des arguments cliniques et paracliniques préalablement établis, et non
a postériori
. Il en va de même de la gestion des complications décrites par le Dr D._ dans son courrier du 19 juillet 2018. Le 19 octobre 2017, l’intimée a demandé des renseignements complémentaires au Dr D._. Celui-ci a répondu le 21 novembre 2017. L’intimée, comme son médecin-dentiste conseil, ne pouvait écarter sans autre les explications et radiographies produites
a postériori
par le médecin-dentiste traitant à défaut de mise en demeure conformément à l’art. 43 LPGA. Il en va de même des complications intervenues par la suite. Faute d’informations complètes, il appartenait à l’intimée d’instruire correctement le cas et le cas échéant d’examiner l’assuré qui n’avait pas été revu par le médecin-dentiste conseil depuis 2014.
En définitive, le médecin-dentiste conseil n’apporte aucun élément concret de nature à mettre en doute les constatations du médecin-dentiste traitant ainsi que les atteintes claires révélées par les radiographies et photographies faites notamment en cours d’intervention. Il ne conteste par ailleurs plus l’urgence qu’il y a avait à intervenir dans son rapport du mois de mars 2019, mais reproche essentiellement au médecin-dentiste traitant de ne pas avoir procéder lege artis en posant préalablement un diagnostic établi sur des éléments cliniques et paracliniques objectivables, ce qui était au demeurant inexact dans la mesure où le médecin-dentiste traitant avait effectué préalablement les tests nécessaires ainsi que les radiographies.
e)
B._ SA fait également référence à l’accord qui lie les assureurs sociaux à la SSO par lequel le fournisseur de prestation s’engage à ne pas effectuer de soins définitifs sans l’aval de l’assureur ainsi qu’à l’art. 18 al. 2 OPAS. La référence à la convention tarifaire et à un accord préalable n’est pas pertinente dans la mesure où elle réserve expressément le cas de l’urgence (cf. art. 7 § 3 de la
convention tarifaire SSO-CAMS :
« [...] à moins qu’il ne se soit agi de prestations impossibles à différer. »
)
, de sorte que cet argument n’est pas pertinent.
f)
Compte tenu de ce qui précède, il sied de reconnaître le lien de causalité entre les lésions dentaires et l’hypophosphatasie, ainsi que l’adéquation et l’économicité des traitements devisés.
6.
Sur le vu de ce qui précède, le recours doit être admis et la décision attaquée réformée en ce sens que l’intimée doit prendre en charge les frais dentaires litigieux par 3'059 fr. 70, sous déduction de la participation et de l’éventuelle franchise.
Il n’y a pas lieu de percevoir de frais judiciaires, la procédure étant gratuite (art. 61 let. a LPGA).
Obtenant gain de cause avec l’assistance d’[...] (art. 16 LPA-VD), le recourant a droit à une indemnité de dépens [...] (art. 61 let. g LPGA), qu’il convient d’arrêter à [...], débours et TVA compris (art. 10 et 11 TFJDA [tarif du 28 avril 2015 des frais judiciaires et des dépens en matière administrative ; BLV 173.36.5.1]), et de mettre à la charge de l’intimée qui succombe.