Decision ID: ebfb44f5-93b3-4cbe-a9dc-fafb0e42720d
Year: 2017
Language: de
Court: SG_KGN
Chamber: SG_KGN_999
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

Sachverhalt
A.
A.a A._ war seit 1. März 2006 als Gipser bei der B._ GmbH (nachfolgend:
Arbeitgeberin) beschäftigt und dadurch bei der Allianz Suisse
Versicherungsgesellschaft (nachfolgend: Allianz) krankentaggeldversichert (act. G1.4,
KV-act. 2). Im Juni 2014 begab er sich wegen Schulterschmerzen rechts und
Beschwerden im Bereich der Halswirbelsäule (HWS) in ärztliche Behandlung (KV-act. 1,
18). Mit Bericht vom 31. Juli 2014 diagnostizierten die behandelnden Ärzte des
Kantonsspitals St. Gallen eine subacromiale Impingement-Symptomatik rechts und
eine Cervicobrachialgie rechts (KV-act. 10). Sie erachteten den Versicherten in seiner
angestammten Tätigkeit seit 26. Mai 2014 bzw. 4. Juni 2014 als zu 100%
arbeitsunfähig (KV-act. 2, 10). Dr. med. C._, Allgemeinarzt und FMH Chirurgie, teilte
diese Einschätzung (KV-act. 2). Die Allianz erbrachte ab 4. Juli 2014 Taggeldleistungen
(KV-act. 8).
A.b Die behandelnden Ärzte des Kantonsspitals St. Gallen hielten am 18. September
2014 fest, von der durchgeführten therapeutischen subacromialen Infiltration der
rechten Schulter habe der Versicherte nicht profitiert. Er mache starke
belastungsabhängige Schmerzen sowie Ruheschmerzen ausstrahlend in den gesamten
rechten Arm und die HWS sowie diffuse Kopfschmerzen und zwischenzeitlich
auftretende Schulterschmerzen sogar bis ins rechte Bein hinunter geltend. Sie
befanden, für die vom Versicherten beschriebenen Beschwerden könne in
Zusammenschau der Befunde aktuell kein eindeutiges pathomorphologisches Korrelat
evaluiert werden (KV-act. 21). Am 18. November 2014 berichtete Dr. med. D._,
Kantonsspital St. Gallen, über eine diagnostizierte strukturelle degenerative
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Rotatorenmanschettenläsion rechts und eine Cervicobrachialgie rechts. Da der
Versicherte keine Beschwerdelinderung durch die am 6. August und 24. September
2014 durchgeführten Infiltrationen erfahren habe, scheine die Beschwerdesymptomatik
nicht von den Diagnosen an der Schulter verursacht zu sein. Sowohl von schulter- als
auch von wirbelsäulenchirurgischer Seite her sei eine leichte Tätigkeit ohne das Heben
und Tragen von Gewichten und Lasten über 10kg im Stehen und Sitzen auf Bauchhöhe
möglich. Die Prognose hinsichtlich Grad und Dauer der Arbeitsunfähigkeit in der
angestammten Tätigkeit hänge von der Wirbelsäulenproblematik ab (KV-act. 30).
A.c Nachdem die Behandlung im Januar 2015 aus neurochirurgischer Sicht
abgeschlossen worden war (KV-act. 46, 53), wurde der Versicherte ab 5. März 2015 am
Schmerzzentrum des Kantonsspitals St. Gallen behandelt. Die dort tätige Dr. med.
E._ diagnostizierte mit Bericht vom 11. März 2015 gemischt neuropathisch-
nozizeptive Schmerzen der gesamten rechten Körperhälfte, eine degenerative
Rotatorenmanschettenläsion mit subakromialer Impingement-Symptomatik rechts
sowie eine Cervikobrachialgie rechtsseitig bei bekannter Diskusprotrusion C5/6 rechts
und Schmerzverstärkung nach CT-gesteuerter Nervenwurzelinfiltration C6 rechts.
Abgesehen von den genannten Befunden hätten die bisherigen Abklärungen in Form
von MRI der HWS und Schulter keine Ursache für die Halbseiten-Schmerzproblematik,
den Schwindel und die Kopfschmerzen ergeben (KV-act. 57 f.).
A.d Auf Veranlassung der Allianz (vgl. KV-act. 60) wurde der Versicherte im März 2015
im Zentrum für Arbeitsmedizin, Ergonomie und Hygiene AG (AEH) abgeklärt. Die
Untersuchenden diagnostizierten mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit eine
Cervicobrachialgie rechts, eine Supraspinatussehnenläsion mit klinisch leichter
Impingementsymptomatik rechts, einen dringenden Verdacht auf ein dysfunktionales
Schmerzverhalten und anamnestisch Schwindelbeschwerden. Infolge erheblicher
Symptomausweitung, Selbstlimitierung und Inkonsistenz seien die Resultate der
Belastbarkeitstests für die Beurteilung nicht verwertbar. Der Versicherte sei in seiner
angestammten Tätigkeit medizinisch-theoretisch zu 50% arbeitsfähig mit einer
sukzessiven Steigerung auf 100% innerhalb von drei Monaten. Eine andere leichte,
wechselbelastende Tätigkeit sollte ganztags möglich sein (Bericht vom 16. April 2015;
KV-act. 68).
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A.e Mit Schreiben vom 4. Mai 2015 teilte die Allianz dem Versicherten mit, er gelte ab
sofort wieder als zu 50% arbeitsfähig als Gipser. Ab 11. Mai 2015 werde das
Krankentaggeld noch auf Basis einer 50%-igen Arbeitsfähigkeit ausgerichtet, per 11.
August 2015 würden die Leistungen abgeschlossen (KV-act. 74).
A.f Am 11. Mai 2015, dem Tag der Wiederaufnahme der Tätigkeit bei der
Arbeitgeberin, stürzte der Versicherte während der Arbeit von einer Leiter (KV-act. 84,
vgl. 131). Er wurde gleichentags im Kantonsspital St. Gallen behandelt und
hospitalisiert (Schreiben der Suva vom 29. Mai 2015; KV-act. 84). Die behandelnden
Ärzte der Klinik Valens diagnostizierten nach einem stationären Aufenthalt vom 3. Juni
bis 1. Juli 2015 psychologische Faktoren/Verhaltensfaktoren bei andernorts
klassifizierten Krankheiten, eine Panikstörung, eine exazerbierte Cervicobrachialgie
nach Sturz auf den Rücken und eine degenerative Rotatorenmanschettenläsion mit
Impingement-Symptomatik rechts. Während der stationären Behandlung sei der
Versicherte zu 100% arbeitsunfähig gewesen. Danach sei ihm seine bisherige schwere
Tätigkeit nicht mehr zumutbar. Medizinisch-theoretisch sei ihm eine leichte
wechselbelastende Tätigkeit mindestens zu 50% sicherlich zumutbar (Bericht vom 13.
Juli 2015; KV-act. 102, vgl. KV-act. 93, 104). Der beratende Arzt der Allianz befand am
26. August 2015, rein somatisch ergäben sich gegenüber der Beurteilung der AEH
keine neuen Gesichtspunkte. An der Beurteilung solle festgehalten werden (KV-act.
108).
A.g Die Allianz hatte die Taggelder für den Zeitraum vom 12. Mai bis 1. Juli 2015
basierend auf einer Arbeitsunfähigkeit von 100% (nach)bezahlt (KV-act. 86, 95, 98). Ab
2. Juli 2015 leistete sie Taggelder auf der Basis einer 50%igen Arbeitsunfähigkeit (KV-
act. 98, 106) und hielt an ihrer Leistungseinstellung per 11. August 2015 fest (Schreiben
vom 27. August 2015; KV-act. 110). Dr. med. F._, Psychiatrie und Psychotherapie
FMH, Klinik G._, attestierte dem Versicherten vom 1. bis 30. September 2015 eine
Arbeitsunfähigkeit von 50% (KV-act. 115). Trotz Intervention der
Rechtsschutzversicherung der Arbeitgeberin (Schreiben vom 18. September 2015; KV-
act. 115) bzw. des Rechtsvertreters des Versicherten (E-Mail vom 23. September 2015;
KV-act. 115) hielt die Allianz an der Einstellung fest, kündigte jedoch weitere
Untersuchungen an (KV-act. 118).
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A.h Nach einer von der Allianz veranlassten vertrauensärztlichen Untersuchung (vgl.
KV-act. 119) erachtete Dr. med. H._, Facharzt FMH Psychiatrie/Psychotherapie, am
30. Oktober 2015 eine neuropsychologisch-leistungspsychologische
Beschwerdevalidierung hinsichtlich der Frage betreffend eines “dysfunktionalen
Copings“ bzw. einer “Symptomausweitung/Dekonditionierung“ für die Beurteilung als
ausschlag¬gebend (KV-act. 132). Im Auftrag der Allianz (vgl. KV-act. 119) nahm
Vertrauensärztin Dr. med. I._, Fachärztin FMH Neurologie, im Oktober 2015 eine
verhaltensneurologisch-neuropsychologische Abklärung vor und hielt am 15.
Dezember 2015 sinngemäss fest, es ergebe sich insgesamt bei neurokognitiv und
phänomenologisch-affektpathologisch subklinischer Ausprägung der Defizite
medizinisch-theoretisch eine volle Arbeitsfähigkeit. Bei guter Kooperation habe der
Versicherte ein demonstratives Schmerzverhalten gezeigt, neuropsychologisch-
verhaltensneurologische Hinweise für berufsrelevante Defizite bestünden nicht (KV-act.
136). Dr. F._ hatte mit Bericht vom 27. Oktober 2015 eine leichte bis mittelgradige
depressive Episode mit somatischen Symptomen (ICD-10: F32.01/11), eine
gegenwärtig leicht remittierte generalisierte Angststörung (ICD-10: F41.1) und einen
gegenwärtig teilweise remittierten Erschöpfungszustand (ICD-10: Z73.0) diagnostiziert.
Er hatte den Versicherten ab 1. November 2015 als zu 50% arbeitsfähig eingeschätzt.
Es sei mit der weiteren Steigerung der Arbeitsfähigkeit ab Ende 2015 bzw. Anfang 2016
zu rechnen. Auch eine andere Arbeit sei zu 50% zumutbar (KV-act. 131). Für Dezember
2015 attestierte er dem Versicherten weiterhin eine Arbeitsunfähigkeit von 50%, für den
Januar 2016 sodann eine solche von 100% (KV-act. 142). Dr. C._ schätzte den
Versicherten ab 1. Januar 2016 ebenfalls als zu 100% arbeitsunfähig ein (KV-act. 142,
149).
A.i In ihrem Schreiben vom 14. Januar 2016 brachte die Rechtsschutzversicherung
des Versicherten vor, der Bericht von Dr. I._ könne nicht akzeptiert werden. Dieser
erfülle die formellen Anforderungen an ein ärztliches Gutachten nicht, die
Schlussfolgerungen seien weder nachvollziehbar noch überprüfbar und widersprächen
den Arbeitsunfähigkeitsschätzungen von Dr. F._ und Dr. C._ (KV-act. 142). Die
Arbeitgeberin kündigte dem Versicherten per 29. Februar 2016 (Schreiben vom 23.
Dezember 2015; act. G1.5, vgl. zur diesbezüglichen arbeitsrechtlichen
Auseinandersetzung KV-act. 143, vgl. zur bereits früher ausgesprochenen Kündigung
KV-act. 75). Unter Beilage von Zeugnissen von Dr. C._ und einer Stellungnahme von
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Dr. F._, wonach der Versicherte 50% bzw. 100% arbeitsunfähig sei, ersuchte der
Rechtsvertreter des Versicherten die Allianz am 10. März 2016 um Nachzahlung der
Krankentaggelder ab 11. Mai 2015 bis Ende Februar 2016 (KV-act. 149). Die Allianz
hielt am 11. März 2016 an der Leistungseinstellung fest (KV-act. 151)
B.
B.a Mit Klage vom 6. Juni 2016 beantragt der Versicherte (nachfolgend: Kläger), die
Allianz (nachfolgend: Beklagte) sei zu verpflichten, ihm den Betrag von Fr. 42‘968.70
nebst Zins zu 5% seit 1. Oktober 2015 zu bezahlen; unter Kosten- und
Entschädigungsfolge. Er bringt vor, das Gutachten der AEH sowie die Berichte von Dr.
H._ und Dr. I._ seien nicht geeignet eine 100%ige Arbeitsfähigkeit des Klägers zu
beweisen. Sie stünden im krassen Gegensatz zur Beurteilung der Klinik Valens sowie
der Dres. F._ und C._. Aus psychiatrischer Sicht sei die Arbeitsfähigkeit sowohl in
der angestammten als auch in einer leidensadaptierten Tätigkeit um 50% reduziert,
somatisch bestehe für sämtliche Tätigkeiten eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit. Die
Taggeldleistungen seien bis zur Beendigung des Arbeitsverhältnisses per 29. Februar
2016 zu 100% geschuldet (act. G1).
B.b Mit Klageantwort vom 8. Juli 2016 beantragt die Beklagte die Abweisung der
Klage. Eventualiter sei das Verfahren bis zum Vorliegen der Expertise der Swiss
Medical Assessment- and Business-Center (SMAB) AG zu sistieren; unter Kosten- und
Entschädigungsfolge. Sie führt aus, eine Vielzahl von medizinischen Abklärungen gehe
übereinstimmend von einer vollen Arbeitsfähigkeit des Klägers in einer leichten und
wechselbelastenden Tätigkeit aus und stelle eine Selbstlimitierung und Inkonsistenzen
fest. Die Sachverständigen des AEH hätten sogar die volle Arbeitsfähigkeit im
angestammten Beruf als Gipser erkannt. An dieser Beweislage vermöchten weder die
blossen Arbeitsunfähigkeitszeugnisse der Dres. C._ und F._ noch die wenig
plausiblen Ausführungen des Letzteren relevante Zweifel zu begründen. Sie beantragt,
die Expertise der SMAB AG, welche die IV-Stelle des Kantons St. Gallen veranlasst
habe, abzuwarten und bei der Urteilsfindung zu berücksichtigen (act. G3). Mit
Schreiben vom 14. Juli 2016 reichte die Beklagte einen Bericht von Dr. I._ vom 8.
Juni 2016 ein (act. G4). Darin machte diese weitere Ausführungen zur am 12. Oktober
2015 von ihr durchgeführten Untersuchung des Klägers und hielt fest, aus
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verhaltensneurologisch-leistungspsychologischer Sicht bestehe für die angestammte
sowie für jede andere bildungsadäquate Tätigkeit medizinisch-theoretisch und sozial-
praktisch keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit (act. G4.1, vgl. KV-act. 151A).
B.c Auf Nachfrage der Verfahrensleitung (act. G5) verzichteten die Parteien auf eine
mündliche Verhandlung (act. G6 f.).
B.d Mit Replik vom 27. Oktober 2016 hält der Kläger an seinen Rechtsbegehren fest.
Er reichte das Gutachten der SMAB AG vom 12. August 2016 sowie eine
diesbezügliche Stellungnahme von Dr. F._ vom 19. Oktober 2016 ein (act. G10).
B.e Im Auftrag der IV-Stelle des Kantons St. Gallen war der Kläger im Juni 2016 durch
die SMAB AG polydisziplinär abgeklärt worden. In ihrem Gutachten vom 12. August
2016 diagnostizierten die untersuchenden Ärzte mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit
eine chronische Schmerzstörung mit psychischen und somatischen Anteilen (ICD-10:
F45.41) und eine leicht- bis mittelgradige depressive Episode (ICD-10: F32.1). Sie
erachteten den Kläger sowohl in seiner bisherigen als auch in einer leidensadaptierten
Tätigkeit als zu 80% arbeitsfähig. Die Einschränkung der Arbeitsfähigkeit sei aus rein
psychiatrischer Sicht wohl mit Aufkommen der depressiven komorbiden Störung im
Juni 2015 mit 20% zu beziffern. Orthopädisch, neurologisch und internistisch sei die
Arbeitsfähigkeit zu keinem Zeitpunkt eingeschränkt gewesen (act. G10.1). Dr. F._
führte am 19. Oktober 2016 dazu aus, die attestierte Arbeitsunfähigkeit in der
Querschnittbeurteilung während der Untersuchung vom 10. Juni 2016 sei nicht zu
verneinen, und die erhobenen Befunde anlässlich der psychiatrischen Exploration
rechtfertigten die gestellten Diagnosen. Bei der Würdigung der Aktenlage seien aber
einige Widersprüchlichkeiten festzustellen, weshalb beim Kläger keine sachgerechte
rückwirkende Beurteilung der Arbeitsfähigkeit vorgenommen worden sei. So habe der
Gutachter Dr. med. J._, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, die von Dr.
F._ attestierte 50%ige Arbeitsunfähigkeit aufgrund der mittelgradigen depressiven
Episode als zu hoch erachtet und sich dabei nicht auf die Aktenlage der Fachärzte für
Psychiatrie, sondern auf die Aussage einer Neurologin gestützt. Dies mache die
psychiatrische Beurteilung von Dr. J._ mangelhaft (act. G10.2).
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B.f Mit Duplik vom 11. November 2016 hält die Beschwerdegegnerin an ihren
Rechtsbegehren fest und führt aus, es bestünden keine Einwände gegen die Expertise
der SMAB AG. Der Kläger sei demnach seit Juni 2015 als Gipser und in
leidensadaptierter Tätigkeit zu 20% arbeitsunfähig. Eine Arbeitsunfähigkeit von weniger
als 25% gebe keinen Anspruch auf Taggeld, weshalb sich die Einstellung der
Taggeldleistungen per 11. August 2015 im Ergebnis als rechtmässig erweise (act. G12).

Erwägungen
1.
Zwischen den Parteien umstritten und vorliegend zu prüfen ist der Anspruch des
Klägers auf Taggeldleistungen der Beklagten. Der Kläger macht Ansprüche für den
Zeitraum vom 11. Mai 2015 bis 29. Februar 2016 geltend (act. G1). Bei der Berechnung
seiner Forderungssumme berücksichtige er die von der Beklagten geleistete
Nachzahlung für den 12. bis 31. Mai 2015 nicht (vgl. KV-act. 86). Vorliegend zu prüfen
ist nur ein Anspruch für die im eingeklagten Zeitraum liegenden Tage, an denen die
Beklagte kein Taggeld auf der Basis einer 100%igen Arbeitsfähigkeit ausgerichtet hat,
mithin am 11. Mai 2015 sowie vom 2. Juli 2015 bis 29. Februar 2016.
1.1 Das vorliegende Verfahren beschlägt Leistungen aus einer Zusatzversicherung zur
sozialen Krankenversicherung. Die Versicherungsbedingungen und -leistungen richten
sich insbesondere nach den allgemeinen Bedingungen (AB) für die Kollektiv-
Krankenversicherung, Ausgabe 2005 (KV-act. 154), sowie den Zusatzbedingungen (ZB)
für die Krankentaggeld-Versicherung, Ausgabe 2005 (KV-act. 153).
1.2 Gemäss Art. 21 der AB stehen dem Versicherungsnehmer bzw.
Anspruchsberechtigten für Kollektivkrankentaggeld-Versicherungen wahlweise der Sitz
der Gesellschaft, der schweizerische oder liechtensteinische Wohnsitz des Klägers und
sein Arbeitsort in der Schweiz als Gerichtsstand zur Verfügung. Mit dem Wohnsitz des
Klägers im Kanton St. Gallen ist die örtliche Zuständigkeit des Versicherungsgerichts
des Kantons St. Gallen gegeben.
1.3 Das Versicherungsgericht entscheidet gemäss Art. 9 des Einführungsgesetzes zur
Schweizerischen Zivilprozessordnung (EG-ZPO; sGS 961.2) in Verbindung mit Art. 7
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der Schweizerischen Zivilprozessordnung (ZPO; SR 272) als einzige kantonale Instanz
über Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach
dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10). Darunter werden
praxisgemäss auch Zusatzversicherungen subsumiert, auf die das Bundesgesetz über
den Versicherungsvertrag (VVG; SR 221.229.1) zur Anwendung gelangt (vgl. etwa BGE
138 III 2 E. 1.1). Damit ist vorliegend auch die Voraussetzung der sachlichen
Zuständigkeit erfüllt.
1.4 Vor der Klageanhebung beim Versicherungsgericht muss kein
Schlichtungsverfahren gemäss Art. 197 ff. ZPO durchgeführt werden (vgl. BGE 138 III
558 E. 4.6).
1.5 Die Eintretensvoraussetzungen sind somit erfüllt und auf die Klage ist einzutreten.
2.
2.1 Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung unterstehen gemäss Art.
2 Abs. 2 des Bundesgesetzes betreffend die Aufsicht über die soziale
Krankenversicherung (KVAG; SR 832.12) dem VVG. Streitigkeiten aus solchen
Versicherungen sind privatrechtlicher Natur (BGE 133 III 439 E. 2.1). Nach Art. 243 Abs.
2 lit. f ZPO gilt für vermögensrechtliche Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur
sozialen Krankenversicherung nach KVG ohne Rücksicht auf den Streitwert das
vereinfachte Verfahren.
2.2 Art. 247 Abs. 2 ZPO sieht vor, dass das Gericht den Sachverhalt im vereinfachten
Verfahren von Amtes wegen feststellt. Im Anwendungsbereich dieses beschränkten
Untersuchungsgrundsatzes hat die Initiative für die Beweiserhebung primär von den
Parteien auszugehen, denen es obliegt, die abzunehmenden Beweise zu bezeichnen
und entsprechende Beweisanträge zu stellen. Die Mitwirkung des Gerichts besteht in
der Ausübung seiner Fragepflicht, indem es die Parteien dazu auffordert, (weitere)
Beweismittel beizubringen oder zu bezeichnen. Von sich aus kann das Gericht Beweis
abnehmen, wenn sich aus den Sachvorbringen einer Partei ergibt, dass mit einem
Beweismittel eine entscheidrelevante Tatsache bewiesen werden könnte, aber kein
entsprechender Beweisantrag gestellt worden ist (FRANZ HASENBÖHLER in: Thomas
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Sutter-Somm/Franz Hasenböhler/Christoph Leuenberger [Hrsg.], ZPO Kommentar, 3.
Aufl. Zürich/Basel/Genf 2016 [nachfolgend ZPO Kommentar], Art. 153 N 5 ff.; BERND
HAUCK IN: ZPO Kommentar, Art. 247 N 33). Im Zivilprozess gilt der Grundsatz der
freien Beweiswürdigung (Art. 157 ZPO). Das Gericht hat bei der Bewertung der
erhobenen Beweise unabhängig von abstrakten Regeln nach seiner eigenen
Überzeugung darüber zu befinden, ob es eine behauptete Tatsache als wahr oder
unwahr einstuft. Dabei bleibt es dem Gericht überlassen, die Kraft eines Beweismittels
nach seiner Überzeugung festzulegen (vgl. FRANZ HASENBÖHLER in: ZPO
Kommentar, Art. 157 N 14 ff.).
2.3 Nach Art. 8 des Schweizerischen Zivilgesetzbuchs (ZGB; SR 210) hat, wo es das
Gesetz nicht anders bestimmt, derjenige das Vorhandensein einer behaupteten
Tatsache zu beweisen, der aus ihr Rechte ableitet. Demgemäss hat die Partei, die
einen Anspruch geltend macht, die rechtsbegründenden Tatsachen zu beweisen,
während die Beweislast für die rechtsaufhebenden bzw. rechtsvernichtenden oder
rechtshindernden Tatsachen bei der Partei liegt, die den Untergang des Anspruchs
behauptet oder dessen Entstehung oder Durchsetzbarkeit bestreitet (m.w.H. BGE 141
III 241 E. 3.1). Da der Nachweis rechtsbegründender Tatsachen im Bereich des
Versicherungsvertrags regelmässig mit Schwierigkeiten verbunden ist, geniesst die
anspruchsberechtigte Person insofern eine Beweiserleichterung, als sie nur eine
überwiegende Wahrscheinlichkeit für das Bestehen des geltend gemachten
Versicherungsanspruchs darzutun hat. Beim Beweismass der überwiegenden
Wahrscheinlichkeit ist verlangt, dass die Möglichkeit, es könnte sich auch anders
verhalten, zwar nicht ausgeschlossen ist, sie aber für die betreffende Tatsache weder
eine massgebende Rolle spielen noch vernünftigerweise in Betracht fallen darf (Urteil
des Bundesgerichts vom 11. März 2015, 4A_516/2014, E. 4.1 mit Hinweis u.a. auf BGE
130 III 325 E. 3.3).
2.4 Das grundsätzlich anwendbare VVG enthält mit Ausnahme von Art. 87 VVG, der
das selbstständige Forderungsrecht des Begünstigten in der kollektiven Unfall- oder
Krankenversicherung normiert, keine spezifischen Bestimmungen zum Krankentaggeld.
Deshalb sind vorab die vertraglichen Vereinbarungen der Parteien massgebend.
Gemäss Art. 2 der AB deckt die Versicherung im Rahmen der vertraglichen
Bestimmungen die wirtschaftlichen Folgen, die auf ein versichertes Ereignis
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zurückzuführen sind. Versichert sind Taggelder bei Arbeitsunfähigkeit infolge einer
Krankheit oder eines Gebrechens, die einen Erwerbsausfall zur Folge haben (Art. 1 der
ZB). Arbeitsunfähigkeit liegt vor, wenn die versicherte Person infolge eines versicherten
Ereignisses ganz oder teilweise ausserstande ist, ihren Beruf oder eine andere
zumutbare Erwerbstätigkeit auszuüben (Art. 4 der AB). Die Höhe des Taggeldes richtet
sich nach dem ärztlich attestierten Grad der Arbeitsunfähigkeit. Eine Arbeitsunfähigkeit
von weniger als 25% gibt keinen Anspruch auf Taggeld (Art. 4 Ziff. 1 der ZB).
3.
Die Beklagte stützte sich bei der Reduktion der Taggelder auf 50% ab 11. Mai bzw. 2.
Juli 2015 (KV-act. 74, 86, 98) und der Einstellung der Leistungen per 11. August 2015
(KV-act. 74, 110) primär auf den Bericht der AEH vom 16. April 2015 (KV-act. 68). Das
während des Klageverfahrens eingegangene Gutachten der SMAB AG vom 12. August
2016 (act. G10.1) erachtete die Beklagte als beweiskräftig und machte in ihrer Duplik
geltend, es sei darauf abzustellen (act. G12). Der Kläger spricht den beiden Gutachten
die Beweiskraft ab und hält diesen insbesondere die davon abweichenden
Einschätzungen von Dr. C._ und Dr. F._ entgegen (act. G1, G10). Nachfolgend ist
zu prüfen, ob die aktenkundigen medizinischen Unterlagen eine zuverlässige
Arbeitsfähigkeitsschätzung zulassen.
3.1 Vorerst ist die Arbeitsfähigkeit des Klägers aus somatischer Sicht zu beurteilen.
3.1.1 Die SMAB-Gutachter führten aus, orthopädisch seien die partielle
Supraspinatussehnen-Ruptur und die cervicale Bandscheibenhernie fast gleichzeitig
aufgedeckt worden. Zur Absicherung der Relevanz der Befunde seien sowohl die
Schulter als auch die Nervenwurzel C6 infiltriert worden, was zu keiner Linderung der
Beschwerdesymptomatik geführt habe. Vielmehr sei sogar von Verschlechterung
gesprochen worden. Hierdurch habe die klinische Relevanz der aufgedeckten Befunde
ausgeschlossen werden können, so dass die Diagnosen keine Relevanz für die
Arbeitsfähigkeit gehabt und diese daher auch nicht eingeschränkt hätten. Die
Arbeitsfähigkeit sei somit zu keinem Zeitpunkt orthopädisch eingeschränkt gewesen.
Auch neurologisch und internistisch führten keine Diagnosen zur Einschränkung der
Arbeitsfähigkeit (act. G10.1, S. 17). Diese überzeugende Einschätzung stützt sich unter
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anderem auf die Berichte der behandelnden Ärzte des Kantonsspitals St. Gallen vom
18. September und 18. November 2014, wonach die Infiltrationen zu keiner
Beschwerdelinderung geführt hätten, für die beschriebenen Beschwerden kein
eindeutiges pathomorphologisches Korrelat evaluiert werden konnte und die
Beschwerdesymptomatik nicht von den Diagnosen an der Schulter verursacht zu sein
scheine (KV-act. 21, 30). Sie erachteten bereits am 18. November 2014 eine adaptierte
Tätigkeit als zumutbar und befanden, die Prognose hinsichtlich Grad und Dauer der
Arbeitsunfähigkeit in der angestammten Tätigkeit hänge von der
Wirbelsäulenproblematik ab (KV-act. 30). Aufgrund des negativen Ansprechens der
Nervenwurzelinfiltration C6 rechts sahen sie am 6. Januar 2015 keine Indikation für die
operative Sanierung der Diskusprotrusion C5/6 rechts und schlossen die Behandlung
aus neurochirurgischer Sicht ab (KV-act. 46). Dr. E._ berichtete am 11. März 2015
sodann über gemischt neuropathisch-nozizeptive Schmerzen und Schmerzverstärkung
nach CT-gesteuerter Nervenwurzelinfiltration C6 rechts im Dezember 2014 (KV-act.
58). Aus internistischer Sicht sind den Akten keine relevanten Diagnosen zu
entnehmen.
3.1.2 Die AEH-Ärzte äusserten einen dringenden Verdacht auf ein dysfunktionales
Schmerzverhalten. Sie befanden, trotz der aktenkundigen Befunde könne aufgrund der
aktuellen klinischen Untersuchung, ohne zervikoradikuläre Reiz- und
Ausfallsproblematik C6, zudem ohne dass eine klare eindeutige
Impingementsymptomatik der Schulter rechts vorliege und angesichts dessen, dass
die früheren Infiltrationen zu keinerlei Wirkung geführt hätten, nicht mit Sicherheit oder
mit höherer Wahrscheinlichkeit die Tätigkeit als Gipser als nicht mehr durchführbar
bezeichnet werden. Anlässlich der von der AEH durchgeführten Untersuchung habe
der Kläger unter anderem bei allen Bewegungsprüfungen auch der Gelenke an den
unteren und oberen Extremitäten dieselben Schmerzen im dorsalen
Schultergürtelbereich rechts beklagt. Eine Schmerzauslösung an dieser Stelle bei der
Bewegungsprüfung an den unteren Gelenken sei medizinisch gar nicht plausibel
nachvollziehbar. Der Kläger habe während der ärztlich-klinischen Untersuchung und
bei der Evaluation der funktionellen Leistungsfähigkeit (EFL) ein schmerzdominiertes
Verhalten, ein Schonverhalten sowie keine zuverlässige Leistungsbereitschaft gezeigt
und die Konsistenz sei schlecht gewesen. Als Inkonsistenz sei insbesondere in
unbeobachteten Momenten zu sehen gewesen, dass er die HWS frei rotiert habe. Auch
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habe er während der EFL in Zwischenmomenten die Schulter rechts frei bewegen
können. Auffallend seien das demonstrative Schmerzverhalten mit Schmerzmimik,
Halten des Schmerzbereiches und das demonstrative Atemmuster. Infolge erheblicher
Symptomausweitung, Selbstlimitierung und Inkonsistenz seien die Resultate der
Belastbarkeitstests für die Beurteilung nicht verwertbar. Medizinisch-theoretisch sei
eine adaptierte Tätigkeit ganztags zumutbar. Für die angestammte Tätigkeit bestehe
eine Arbeitsfähigkeit von 50% mit sukzessiver Steigerung innerhalb von drei Monaten
auf 100%. Der Kläger sei aufgrund seines dysfunktionalen Schmerz- und
Schonverhaltens schon längere Zeit nicht mehr arbeitstätig und dekonditioniert. Es sei
davon auszugehen, dass bei adäquater Schmerz- und Problemverarbeitung und unter
adäquatem arbeitsspezifischem Training die bisherige Tätigkeit wieder durchgeführt
werden könnte (KV-act. 68). Diese Einschätzung erscheint plausibel und entspricht
weitgehend den Beobachtungen der SMAB AG. Im Gegensatz zu dieser erachtete die
AEH zwar zuerst ein Training zwecks Aufbaus und Gewöhnung an die Arbeit für
notwendig, ging nach einem Zeitraum von drei Monaten, mithin Mitte August 2015,
jedoch ebenfalls von einer 100%igen Arbeitsfähigkeit aus. Dass sich die Prognose der
sukzessiven Steigerung der Arbeitsfähigkeit mindestens teilweise nicht verwirklichte,
hing mit dem Unfall vom 11. Mai 2015 und der darauffolgenden stationären
Behandlung zusammen. Unmittelbar nach diesem Unfall wurden keine knöchernen
sowie muskulären Verletzungen festgestellt (KV-act. 102). Der Unfallversicherer Suva
erachtete einen kausalen Zusammenhang der beklagten Beschwerden mit dem
erwähnten Unfall bereits im Mai 2015 als nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit
ausgewiesen, es bestünden keine Hinweise auf traumaassoziierte Veränderungen oder
äussere Verletzungszeichen (KV-act. 84). Wie auch vom beratenden Arzt der Beklagten
sinngemäss ausgeführt (vgl. KV-act. 108), vermögen der nicht voraussehbare Unfall
und die darauf folgende stationäre Behandlung die Beurteilung der AEH nicht in Zweifel
zu ziehen.
3.1.3 Die behandelnden Ärzte der Klinik Valens berichteten am 17. August 2015, von
rheumatologischer Seite her sei der Kläger gegenüber dem Eintritt am 3. Juni 2015
generell belastbarer geworden. Er sei in der Lage gewesen, sich für mehrere Minuten
zu aktivieren ohne eine Pause machen zu müssen. Bei spielerischen Übungen mit
einem Ball habe er Ausdauer, Reaktion und Kraft gezeigt. Bei der Aufforderung zu einer
Kräftigungsübung habe er mehr Mühe gehabt dies umzusetzen und aufgrund von
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Schmerzen vorzeitig abgebrochen. Die aktive Beweglichkeit in HWS und Schulter
hätten sich etwas verbessert. Er sei jedoch in einigen Aktivitäten spontan in der Lage
gewesen, sein Bewegungsausmass beinahe vollständig auszuschöpfen. Insgesamt
habe sich ein gutes Ansprechen auf die Therapie gezeigt, wobei aber vor allem die
Angst vor einer erneuten Verschlechterung der limitierende Faktor gewesen sei. Aus
rheumatologischer Sicht sei die bisherige Tätigkeit als Gipser nicht mehr zumutbar. Die
Arbeit sei durch schweres Heben und Tragen, längere statische Tätigkeiten und
regelmässige Über-Kopf-Arbeiten sowie Arbeiten in gebückter Haltung eingeschränkt.
Aus rheumatologischer Sicht sei ab dem 2. Juli 2015 medizinisch-theoretisch eine
leichte wechselbelastende Tätigkeit für mindestens 50% zumutbar (KV-act. 104).
Gemäss Austrittsbericht der Physiotherapie vom 30. Juni 2015 zeigte sich der Kläger
bei Eintritt nicht in der Lage den Nackengriff auf Aufforderung auszuführen. Jedoch
seien ähnliche Abläufe dieser Bewegung spontan möglich gewesen (KV-act. 102).
Diesen Berichten lassen sich somit gewisse Inkonsistenzen entnehmen, je nach
Situation zeigte der Kläger unterschiedliche physische Fähigkeiten. Auch weitere
medizinische Akten weisen auf Inkonsistenzen, Symptomausweitung und
demonstratives Schmerzverhalten hin (KV-act. 68, 132, 136, 151A, act. G10.1). Im
Gegensatz zu den Gutachtern der SMAB AG, insbesondere dem orthopädischen
Teilgutachter Dr. K._ (act. G10.1), berücksichtigten die behandelnden Ärzte der Klinik
Valens diese Umstände bei der Arbeitsfähigkeitsschätzung jedoch nicht, was
angesichts der klaren Anhaltspunkte nicht nachvollziehbar ist.
3.1.4 Dr. C._ stellte dem Kläger ärztliche Zeugnisse für die Zeiträume vom 4. Juni
2014 bis 31. Mai 2015 (KV-act. 2, 5, 11, 13, 17, 24, 26, 38, 45, 52, 56, 66, 73) und vom
1. Juli 2015 bis 31. März 2016 (KV-act. 88, 97, 103, 142, 149, act. G1.9 f., G1.14) für
eine Arbeitsunfähigkeit von 100% aus. Den Zeugnissen ist weder eine Diagnose, noch
eine Begründung für die Beurteilung zu entnehmen. Unter Bezugnahme auf die
somatischen Diagnosen hatte er den Kläger mit Berichten vom 12. August und 12.
September 2014 ebenfalls ohne weitere Erklärung als voll arbeitsunfähig eingeschätzt
(act. G1.2 f.). In seinem Schreiben vom 7. April 2016 nannte er sodann einzig die von
Dr. F._ erhobenen psychiatrischen Diagnosen und erachtete im Gegensatz zu diesem
den Kläger ohne Begründung als zu 100% arbeitsunfähig für jede Tätigkeit (act. G1.16).
Damit sind die Einschätzungen des behandelnden Hausarztes, welche aufgrund des
zum Kläger bestehenden Behandlungsauftrags und besonderen
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Vertrauensverhältnisses ohnehin zurückhaltend zu würdigen sind, mangels Begründung
und Auseinandersetzung mit der medizinischen Aktenlage nicht nachvollziehbar.
3.1.5 Eine somatische Einschränkung der Arbeitsfähigkeit ist somit für den
eingeklagten Zeitraum nicht ausgewiesen. Selbst wenn man sich auf die für den Kläger
vorteilhaftere Einschätzung der AEH stützen würde, entstünde dadurch unter
Berücksichtigung nachfolgender Erwägungen (E. 3.2 f.) über die von der Beklagten
bereits geleisteten Taggelder hinaus kein Anspruch auf Zahlungen.
3.2 Weiter ist die Arbeitsfähigkeit aus psychiatrischer Sicht zu prüfen.
3.2.1 Die Gutachter der SMAB AG diagnostizierten im Gutachten vom 12. August
2016 mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit eine chronische Schmerzstörung mit
psychischen und somatischen Anteilen (ICD-10: F45.41) sowie eine leicht- bis
mittelgradige depressive Episode (ICD-10: F32.1). Die Einschränkung der
Arbeitsfähigkeit in der bisherigen Tätigkeit sei aus rein psychiatrischer Sicht wohl mit
Aufkommen der depressiven komorbiden Störung im Juni 2015 mit 20% zu beziffern.
Somit bestehe ab Juni 2015 eine Arbeits¬fähigkeit von 80% in der bisherigen sowie in
einer adaptierten Tätigkeit (act. G10.1, S. 14 ff.).
3.2.2 Eine psychiatrische Beurteilung ist den Akten erstmals dem Bericht der Klinik
Valens vom 13. Juli 2015 zu entnehmen. Die dort behandelnden Ärzte diagnostizierten
psychologische Faktoren/Verhaltensfaktoren bei andernorts klassifizierten Krankheiten,
Differentialdiagnose Somatisierungsstörung (ICD-10: F45.0) sowie eine Panikstörung
(ICD-10: F41.0). Als Hauptproblem bestünden beim Kläger sogenannte psychologische
Wirkfaktoren im Rahmen eines wahrscheinlich unfallbedingt exazerbierten
Cervicobrachialsyndroms mit aktuell vor allem muskulären Befunden. Offensichtlich
unter Berücksichtigung der somatischen Diagnosen einer exazerbierten
Cervicobrachialgie und einer degenerativen Rotatorenmanschettenläsion mit
Impingement-Symptomatik rechts erachteten sie den Kläger während des stationären
Aufenthalts vom 3. Juni bis 1. Juli 2015 als zu 100% arbeitsunfähig. Medizinisch-
theoretisch sei ihm danach eine leichte wechselbelastende Tätigkeit mindestens zu
50% sicherlich zumutbar (KV-act. 102). Der spätere Bericht der Klinik Valens vom 17.
August 2015 begründet die eingeschränkte Arbeitsfähigkeit sodann rein
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rheumatologisch (KV-act. 104, vgl. E. 3.1.2). Dr. med. L._, Leitender Arzt der
Psychosomatik, beurteilte, die geschilderten körperlichen Symptome könnten teilweise
einer Psychogenese attribuiert werden. Anamnestisch bestünden die Ängste schon seit
geraumer Zeit, durch den Unfall im Mai 2015 sei die Angstsymptomatik lediglich
akzentuiert worden. Dr. L._ äusserte sich nicht zur Arbeitsfähigkeit (KV-act. 102). Es
ist somit davon auszugehen, dass sich die Arbeitsfähigkeitsschätzung der Klinik Valens
nur teilweise auf die psychiatrischen Befunde bezieht und die dadurch bedingte
Einschränkung weniger als die insgesamt genannten 50% beträgt. Die Einschätzung
steht damit in psychiatrischer Sicht nicht im Widerspruch zur Beurteilung der SMAB
AG.
3.2.3 Dr. F._ diagnostizierte am 27. Oktober 2015 eine leichte bis mittelgradige
depressive Episode mit somatischen Symptomen (ICD-10: F32.01/11), eine
gegenwärtig leicht remittierte generalisierte Angststörung (ICD-10: F41.1) und einen
gegenwärtig teilweise remittierten Erschöpfungszustand (ICD-10: Z 73.0). Letzterer hat
als Z-codierte Diagnose keinen Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit. Dr. F._ erachtete
den Kläger ab 1. November 2015 als zu 50% arbeitsfähig, mit einer weiteren
Steigerung sei ab Ende 2015 bzw. Anfang 2016 zu rechnen (KV-act. 131). Im
Widerspruch dazu attestierte er dem Kläger für den Monat Januar 2016 ohne
aktenkundige Begründung eine Arbeitsunfähigkeit von 100% (act. G1.15). Am 29.
Februar 2016 berichtete Dr. F._ über eine mittelgradige depressive Episode mit
somatischen Symptomen (ICD-10: F32.11) sowie eine vorbestehende generalisierte
Angststörung (ICD-10: F41.1). Er erachtete den Kläger für sämtliche Tätigkeiten als zu
50% arbeitsunfähig. Der Zustand des Klägers sei seit der Therapieaufnahme bei ihm
am 10. September 2015 sehr wechselhaft gewesen, geprägt durch depressive
Symptome im leichten bis zum Teil schweren Ausmass. Auch die generalisierte
Ängstlichkeit habe einen schwankenden Verlauf gehabt, so dass man in der
Längsschnittbeurteilung seit der Therapieaufnahme von einer 50%igen
Arbeitsunfähigkeit ausgehen könne. Bei Beginn der Therapie sei seitens der Klinikärzte
eine mittelgradige depressive Symptomatik diagnostiziert worden. Eine solche trete nie
innerhalb von 24 Stunden auf, habe eine schleichende Entwicklung, und es sei nicht
auszuschliessen, dass der Kläger auch seit Mai 2015 unter zunehmender depressiver
Symptomatik gelitten habe. Der Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit für die Zeit vom 11.
Mai bis 10. September 2015 könne rückwirkend nicht mit bestem Wissen und
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Gewissen beurteilt werden (KV-act. 149, vgl. act. G1.15). SMAB-Teilgutachter Dr. J._
hielt die Arbeitsunfähigkeitsschätzung aufgrund der beobachteten
Verdeutlichungstendenzen des Klägers retrospektiv für zu hoch angelegt (act. G10.1,
S. 50). Dr. F._ erklärte sich am 19. Oktober 2016 grundsätzlich mit den Erkenntnissen
der SMAB AG einverstanden, kritisierte allerdings die rückwirkende Beurteilung der
Arbeitsfähigkeit. Dr. J._ habe sich dabei auf die Beurteilung einer Neurologin und
nicht auf psychiatrische Berichte gestützt, was seine Einschätzung mangelhaft mache
(act. G10.2). Mit der Beklagten (act. G12) ist allerdings darauf hinzuweisen, dass neben
den Ausführungen der Neurologin Dr. I._ (KV-act. 136, 151A) auch diversen anderen
medizinischen Akten, so den Feststellungen des AEH (KV-act. 68), der Klinik Valens
(KV-act. 102, 104), von Dr. H._ (KV-act. 132) und den weiteren Teilgutachten der
SMAB AG (act. G10.1, S. 15) ein demonstratives Schmerzverhalten, eine erhebliche
Symptomausweitung, Selbstlimitierung sowie Inkonsistenzen zu entnehmen sind. Im
Gegensatz zu Dr. F._ berücksichtigte Dr. J._ die klaren Anzeichen von
Verdeutlichung und demonstrativem Verhalten bei seiner Einschätzung der
Arbeitsfähigkeit (act. G10.1, S. 48), was seine im Vergleich zu Dr. F._ höhere
Arbeitsfähigkeitsschätzung plausibler erscheinen lässt. Sodann stellte er ebenfalls
Anhaltspunkte für eine Angsterkrankung fest, befand im Gegensatz zu Dr. F._ jedoch
nachvollziehbar, aus aktueller Sicht könnten die ängstlich-unsicheren Anteile in die
Persönlichkeitsakzentuierung integriert werden, für eine generalisierte Angststörung
seien keine Hinweise zu finden (act. G10.1, S. 50).
3.2.4 Die neuropsychologische Teilgutachterin der SMAB AG, lic. phil. M._, stellte
fest, der Kläger habe in der Untersuchung vom 15. Juni 2016 keine ausreichende
Anstrengungsbereitschaft gezeigt. Dies habe sich einerseits im durchgeführten
Symptomvalidierungsverfahren, welches deutlich auffällige Resultate aufgewiesen
habe, andererseits auch in den teilweise inkonsistenten und wenig nachvollziehbaren
Testresultaten gezeigt. Zur neuropsychologischen Untersuchung durch Dr. I._ vom
12. Oktober 2015 hielt sie fest, obwohl keine Symptomvalidierungsüberprüfung
durchgeführt worden sei, könne doch davon ausgegangen werden, dass es sich um
valide Ergebnisse handle, da durchwegs unauffällige Resultate erzielt worden seien
(act. G10.1, Teilgutachten vom 17. Juni 2016, S. 3 f.). Dr. I._ hatte beim Kläger
neuropsychologisch-verhaltensneurologisch keine Hinweise für berufsrelevante Defizite
gefunden sowie keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit festgestellt und diese
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Einschätzung mit Bericht vom 8. Juni 2016 ausführlich und überzeugend begründet
(KV-act. 136, 151A). Es liegen damit keine Anhaltspunkte für eine Einschränkung der
Arbeitsfähigkeit aus neuropsychologischer Sicht vor, was auch vom Beschwerdeführer
nicht substantiiert bestritten wird.
3.2.5 Der Kläger war damit aus psychiatrischer Sicht überwiegend wahrscheinlich
seit Juni 2015 zu 20% arbeitsunfähig. Eine frühere bzw. höhergradige Einschränkung
ist nicht ausgewiesen.
3.3 Bei der Würdigung der medizinischen Situation fällt weiter ins Gewicht, dass das
Gutachten der SMAB AG vom 12. August 2016 auf umfassender Aktenkenntnis sowie
polydisziplinären eigenen Untersuchungen beruht, das gesamte Leidensbild des
Klägers berücksichtigt und die auf dieser Grundlage gezogenen Schlüsse
nachvollziehbar sind. Aus den vom Kläger vorgebrachten abweichenden ärztlichen
Einschätzungen und den übrigen medizinischen Akten ergeben sich zudem keine
objektiven Gesichtspunkte, welche im SMAB-Gutachten vom 12. August 2016 ausser
Acht gelassen worden wären. Da nicht anzunehmen ist, dass mit weiteren Abklärungen
- insbesondere mit einem Gerichtsgutachten zur Arbeitsfähigkeit des Klägers im
eingeklagten Zeitraum - bessere Erkenntnis gewonnen würden, ist darauf in
antizipierter Beweiswürdigung zu verzichten.
3.4 Insgesamt war der Kläger somit überwiegend wahrscheinlich ab Juni 2015 zu
20%, mithin weniger als die anspruchsbegründenden 25% (vgl. Art. 4 Ziff. 1 der ZB),
arbeitsunfähig. Somit misslingt ihm der Nachweis der Erfüllung der
Anspruchsvoraussetzungen für die ab 2. Juli 2015 eingeklagten Taggelder.
4.
Gestützt auf die Einschätzung der AEH reduzierte die Beklagte ursprünglich ab 11. Mai
2015 die Taggelder von 100% auf 50%. Aufgrund der stationären Aufenthalte des
Klägers leistete sie jedoch für 12. bis 31. Mai 2015 eine Nachzahlung. Einzig für den 11.
Mai 2015 blieb es bei der Ausrichtung eines Taggelds basierend auf einer 50%igen
Arbeitsunfähigkeit (KV-act. 86). Dies ist jedoch nicht zu beanstanden, zumal der Kläger
an diesem Tag gemäss Beurteilung der AEH zu 50%, aus Sicht der SMAB-Gutachter
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gar zu 100% arbeitsfähig war. Zudem ist darauf hinzuweisen, dass der Kläger an
diesem Tag erstmals wieder für seine Arbeitgeberin tätig war und dabei nach wenigen
Stunden von einer Leiter auf den Rücken fiel (KV-act. 84, 103). Zur Abklärung und
Erstversorgung wurde der Kläger umgehend ins Kantonsspital St. Gallen transportiert
(KV-act. 84, 102). Selbst wenn der Kläger am 11. Mai 2015 zu weniger als den
entschädigten 50% arbeitsfähig gewesen sein sollte, wäre dies auf den Unfall und nicht
eine Krankheit zurückzuführen, wofür die Beklagte gemäss Art. 1 der ZB nicht
leistungspflichtig ist (vgl. KV-act. 153).
5.
5.1 Gemäss den vorstehenden Erwägungen ist die Klage abzuweisen.
5.2 Gerichtskosten sind keine zu erheben (Art. 114 lit. e ZPO).
5.3 Ausgangsgemäss hat der Kläger keinen Anspruch auf eine Parteientschädigung.
Die Beklagte hat die Zusprache einer Parteientschädigung beantragt (act. G3). Dieses
Verfahren wurde von Angestellten ihres Rechtsdiensts geführt, die nicht als
berufsmässige Vertreter i.S.v. Art. 95 Abs. 3 lit. b ZPO gelten (vgl. VIKTOR RÜEGG, in
Basler Kommentar zur ZPO, 2. Aufl. Basel 2013, Art. 95 N 18 und BENEDIKT A.
SUTER/CRISTINA VON HOLZEN, ZPO Kommentar, Art. 95 N 36 und N 43, je mit
Hinweisen). Daher besteht unter diesem Titel kein Anspruch auf eine
Parteientschädigung. Ferner liegt auch kein begründeter Fall gemäss Art. 95 Abs. 3 lit.
c ZPO vor, wonach der Beklagten eine angemessene Umtriebsentschädigung
zuzusprechen wäre. Ersatz für notwendige Auslagen gemäss Art. 95 Abs. 3 lit. a ZPO
wird ebenfalls nicht geltend gemacht. Die Beklagte hat daher keinen Anspruch auf eine
Parteientschädigung.