Decision ID: f555b121-8ef6-46d4-bda0-fed30da24a0f
Year: 2019
Language: de
Court: ZH_SVG
Chamber: ZH_SVG_001
Canton: ZH
Region: Zürich
Law Area: social_law

Sachverhalt:
1.
1.1
X._
, geboren 1972,
erlitt am 1
5.
Februar 2008 einen
Skisturz
auf die linke Schulter
(
Urk.
3/001)
. Die
Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft AG (folgend: Allianz bzw. Beschwerdeführerin 1)
als zuständige Unfallversiche
rung erbrachte die gesetzli
chen Leistungen und erledigte den Versicherungsfall am 1
2.
Dezember 2009 form- und folgenlos, da seit dem 2
0.
Juni 2009 keine weiteren Behandlungen geltend gemacht wurden (vgl.
Urk.
3/
020)
1.2
Seit
dem
1.
November 2008
ist die Versicherte
als Fachangestellte Gesundheit bei der
Y._
angestellt und in dieser Eigenschaft gegen Berufs- und Nichtberufsunfälle bei der Unfallversicherung Stadt Zürich
(folgend: UVZ)
versi
chert. Am 1
4.
Februar 2017 wurde der
UVZ
angezeigt, dass die Versicherte am 2
6.
Januar 2017 beim Springen über Backsteinpflasterung gestürzt sei (
Urk.
8/G001). Die Erstbehandlung fand am 3
1.
Januar 2017 bei
Dr.
med.
Z._
, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, statt.
Dr.
Z._
diagnostizierte eine Kontusion/Distorsion der linken Schulter und empfahl Schonung (
Urk.
8/M001).
Die
UVZ
trat auf den Schaden ein und erbrach
te die gesetzlichen Leistungen. Mit Verfügung vom 1
1.
Mai 2017 teilte die Unfallversicherung der Stadt Zürich der Versicherten mit, dass
die vorliegenden Beschwerden nicht mehr mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf das Unfallereignis vom 2
6.
Januar 2017 zurückzuführen seien und der Status quo ante per 1
0.
März 2017 erreicht sei, womit die Leistungspflicht ebenfalls per 1
0.
März 2017 ende (
Urk.
8/G010).
Nachdem
die versicherte Person am 2
6.
Mai 2017 (
Urk.
8/J00
1
) und
die
Allianz
am 1
1.
August 2017 Einsprache erhoben hatte
n
(
Urk.
8/J011), teilte die UVZ m
it Wie
dererwägungsverfügung vom 3
1.
August 2017 mit, dass der Status quo sine
vel
ante per 2
0.
Mai 2017 als erreicht zu betrachten sei, so dass die Leistungen per 2
0.
Mai 2017 eingestellt würden (
Urk.
8/G019).
Hiergegen erhob
en
die CSS Kranken-Versicherung AG (folgend CSS bzw. Beschwerdeführerin 2)
und
die Allianz Einsprache (
Urk.
8/J012,
Urk.
8/J016
und
Urk.
8/J029
).
Mit
Einspracheentscheid
vom
4.
Juli 2018 wies die UVZ die Ein
sprachen ab und bestätigte die Wiedererwägungsverfügung vom 3
1.
August 201
7.
Einer allfälligen Beschwerde gegen diesen Entscheid entzog sie die auf
schiebende Wirkung (
Urk.
2,
Urk.
10/2).
2.
Gegen den
Einspracheentscheid
vom
4.
Juli 2018 erhob die Allianz am 2
8.
August 2018 (
Urk.
1
, angelegt unter
Verfahrensnr
. UV.2018.00186
) Beschwerde und beantragte, es sei der angefochtene
Einspracheentscheid
aufzu
heben und die Angelegenheit sei an die Beschwerdegegnerin zur Veranlassung einer medizinischen Expertise zurückzuweisen. In prozessualer Hinsicht ersuchte sie um Wiederherstellung der aufschiebenden Wirkung
der Beschwerde
. Die CSS erhob ihrerseits am 1
1.
September 2018 Beschwerde und beantragte, es sei der
Einspracheentscheid
aufzuheben und die Sache sei an die Beschwerdegegnerin zur Einigung mit der Beschwerdeführerin 1 bzw. allfälligen Veranlassung eines gemeinsamen medizinischen Gutachtens zur Klärung des zuständigen Unfallver
sicherers zurückzuweisen. Eventualiter sei ein Gerichtsgutachten zu veranlassen (
Urk.
10/1
, angelegt unter
Verfahrensnr
. UV.2018.00206
).
Mit Beschwerdeantworten vom 2
8.
November 2018 schloss die Beschwerdegeg
nerin auf Abweisung der Beschwerden (
Urk.
7,
Urk.
10/7). Mit Verfügung vom 2
7.
Dezember 2018 wurden die vorli
egenden Verfahren vereinigt,
die Versicherte
zum Prozess beigeladen (
Urk.
9)
und das Verfahren UV.2018.00206 infolgedessen als dadurch erledigt abgeschrieben (vgl.
Urk.
10/9). Mit Eingabe vom 1
7.
Januar 2019
(
Urk.
12)
äusserte sich die Beigeladene zum vorliegenden Verfahren, was den Parteien am
8.
April 201
9 zur Kenntnis gebracht wurde (
Urk.
13). Gleichzeitig wurde das Gesuch um Wiederherstellung der aufschiebenden Wirkung der Beschwerde abgewiesen.
3.
Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen eingegangen.
Das Gericht

zieht in Erwägung:
1.
1.
1
Die Beschwerdegegnerin hielt im angefochtenen
Einspracheentscheid
dafür
(Urk. 2)
,
Dr.
med.
A._
, Facharzt für orthopädische Chirurgie
sei
in seiner Ein
schätzung vom
7.
Augu
st 2017 zum Schluss gekommen
, dass die
Rotatorenman
schettenruptur
mit grösster Wahrscheinlichkeit auf den Skiunfall vom 1
5.
Feb
ruar 2008 zurückzuführen sei.
Die MRI-Untersuchung vom 1
0.
März 2017 habe ergeben, dass die Supra- und
Infraspinatussehne
eindeutig
retrahiert
seien, teil
weise bis an den
Glenoidrand
. Im Ansatzbereich seien praktisch keine Fasern hal
ten
d
- daher müsse von einer über mehrere Monate oder gar Jahre stattgefunde
ne
n
Retraktion ausgegangen werden. Mit Stellungnahme vom 2
6.
April 2018 habe
Dr.
A._
ergänzend ausgeführt, dass die vorliegenden Befunde überwie
gend wahrscheinlich auf einen früheren Unfall bzw. auf degenerative Befunde zurückzuführen seien, sie seien auf jeden Fall nicht kausal zum Ereignis vom 2
6.
Januar 201
7.
Daran vermöge die Beurteilung von
Dr.
med.
B._
,
Facharzt für orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates
, nichts zu ändern.
1.2
Die Beschwerdeführerin 1 machte demgegenüber gelten (
Urk.
1),
dass
Dr.
A._
die Stellungnahme von
Dr.
B._
nicht zu entkräften vermöge. Der medizinische Sachverhalt bleibe somit unklar, womit der Beschwerdegegnerin weitere Abklä
rungen oblägen.
Die Beschwerdegegnerin
habe
des Weiteren
nicht überwiegend wahrscheinlich nachgewiesen, dass das Knochenödem im linken
Humeruskopf
am 2
0.
Mai 2017 ausgeheilt gewesen sei, wozu sie aufgrund der Beweislast aller
dings verpflichtet gewesen wäre, da ansonsten das Erreichen des Status quo sine nicht überwiegend wahrscheinlich nachgewiesen sei.
1.3
Die Beschwerde
führerin
2 konstatierte, dass die Beschwerdegegnerin aufgrund der divergierenden ärztlichen Stellungnahmen den medizinischen Sachverhalt abzuklären und festzustellen habe, auf welches Ereignis die aktuellen Beschwer
den zurückzuführen seien. Da ein negativer Kompetenzkonflikt zweier Unfallver
sicherer vorliege, bestehe ihrerseits keine Leistungspflicht für die ab dem 2
1.
Mai 2018 geklagten Beschwerden (
Urk.
10/1).
1.4
Mit Beschwerdeantworten vom 2
8.
November 2018 (
Urk.
7,
Urk.
10/7)
hielt die Beschwerdegegnerin dafür, dass weder sie noch die Beschwerdeführerin 1 Leis
tungen zu erbringen habe, da der Status quo sine
vel
ante mit überwiegender Wahrscheinlichkeit am 2
0.
Mai 2017 erreicht gewesen sei und es nicht überwie
gend wahrscheinlich sei, dass die noch bestehenden Beschwerden auf einen der Unfälle zurückzuführen seien. Sie sei damit ihrer Abklärungspflicht nachgekom
men und die Beschwerdeführerin 2 habe die nach dem 2
0.
Mai 2017 entstandenen Kosten zu übernehmen.
1.5
Die Beigeladene
führte aus, dass sie
nach dem Sturz auf der Skipiste im Jahr 2008 nie mehr ganz beschwerdefrei gewesen und sie durch die starken Schulterschmer
zen nachts wach geworden sei. Nach dem neuen Sturz im Januar 2017 habe sie akute und sehr starke Schmerzen verspürt, die permanent geblieben seien, wobei sie den verletzten Arm nicht mehr habe heben können. Sie sei auch heute noch nicht beschwerdefrei, jedoch seien die Schmerzen wesentlich geringer. Sie gehe mit der Krankenkasse einig, dass die Schulterbeschwerden auf die beiden Unfälle zurückzuführen seien (
Urk.
12).
2.
2.1
2.1.1
Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss
des
Bundesgesetz
es
über die Unfallversicherung (UVG)
setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausal
zusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammen
hangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un
mittelbare Ursache gesundheit
licher Störungen ist; es genügt, dass das schädi
gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis
tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht wer
den kann, ohne dass auch die eingetretene ge
sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Ver
waltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs
anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
2.1.2
Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursa
chen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vor
zustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr.
U 142 S.
75 E.
4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U
172/94 vom 26.
April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegen
den Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr.
U 363 S.
45; BGE
119 V 7 E. 3c/
aa
). Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalles genügt nicht. Da es sich hierbei um eine anspruchs
aufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast – anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist – nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr.
U 206 S.
328
f. E.
3b, 1992 Nr.
U 142 S. 76). Diese Beweisgrund
sätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei Rückfällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten massgebend (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11.
März 2014 E. 2.3.1 mit Hinweisen).
Mit dem Erreichen des Status quo sine
vel
ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch der Status quo sine
vel
ante noch nicht wieder
erreicht
ist, hat der Unfallversicherer gestützt auf Art. 36 Abs. 1 UVG in aller Regel neben den Taggeldern auch Pflegeleistungen und Kos
tenvergütungen zu übernehmen, worunter auch die Heilbehandlungskosten nach Art. 10 UVG fallen (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.2).
2.1.3
Bei objektiv ausgewiesenen organischen Unfallfolgen deckt sich die adäquate, das heisst rechtserhebliche Kausalität weitgehend mit der natürlichen Kausalität; die Adäquanz hat hier gegenüber dem natürlichen Kausalzusammenhang prak
tisch keine selbständige Bedeutung (BGE 134 V 109 E. 2.1).
2.2
Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der
Vorakten
(Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schluss
folgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis).
Nach der Rechtsprechung kommt auch den Berichten und Gutachten versiche
rungsinterner Ärztinnen und Ärzte Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 125 V 351 E. 3b/
ee
). Das Anstellungsverhältnis einer versicherungsinternen Fachperson zum Versiche
rungsträger alleine lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und Befangen
heit schliessen (BGE 137 V 210 E. 1.4, 135 V 465 E. 4.4). Soll ein Versicherungs
fall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungs
internen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzuneh
men (BGE 142 V 58 E. 5.1, 139 V 225 E. 5.2, 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7).
2.3
Das Gericht kann die Angelegenheit zu neuer Entscheidung an die Vorinstanz zurückweisen,
besonders
wenn mit dem angefochtenen Entscheid nicht auf die Sache eingetreten oder der Sachverhalt ungenügend festgestellt wurde (§ 26 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht,
GSVGer
). Gemäss stän
diger Rechtsprechung ist in der Regel von der Rückweisung – da diese das Ver
fahren verlängert und verteuert – abzusehen, wenn die Rechtsmittelinstanz den Prozess ohne wesentliche Weiterungen erledigen kann. In erster Linie kommt eine Rückweisung in Frage, wenn der Versicherungsträger auf ein Begehren überhaupt nicht eingetreten ist oder es ohne materielle Prüfung abgelehnt hat, wenn schwie
rige Ermessensentscheide zu treffen sind, oder wenn der
ent
scheidrelevante
Sach
verhalt ungenügend abgeklärt ist (vgl. Urteil des Bundesgerichts U 209/02 vom 10. September 2003 E. 5.2).
3.
Nach dem Unfall vom 1
5.
Februar 2008 stellte sich die medizinische Aktenlage im Wesentlichen folgendermassen dar:
3.1
Der erstbehandelnde
Dr.
med.
C._
, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin,
hielt in seinem Bericht vom 2
9.
Februar 2008
eine Schulterkontusion
links fest (
Urk.
3/005).
3.2
Dr.
med.
D._
, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, diagnostizierte in sei
nem Bericht vom 2
5.
Februar 2008 über die
B
ehandlung vom 2
2.
Februar 2008 einen Verdacht auf einen k
nöchernen Abriss am
Tuberculum
majus
. Die Innen- und Aussenrotation der linken Schulter sei in Ordnung, die Abduktion betrage 70 % (
Urk.
3/003).
3.3
Dr.
med.
E._
, Facharzt für Chirurgie, notierte in seinem Bericht vom 3
1.
Oktober 2008 ein posttraumatisches
Impingementsyndrom
der linken Schul
ter bei Status nach
Skisturz
am 1
5.
Februar 2008 mit
nicht
dislozierter
Tuber
culum
majus
Abrissfraktur links (
Urk.
3/015). Acht Monate nach dem Skiunfall mit nicht dislozierter Abrissfraktur des
Tuberculum
majus
an der linken Schulter habe die Versicherte immer noch ein posttraumatisches
Impingementsyndrom
mit vor allem Schmerzen bei Überkopfarbeiten aber auch leichtem Dauerschmerz und typischem Nachtschmerz. Die Schulterfunktion sei besser als bei der Untersu
chung im Mai 200
8.
Es bestehe eine leichte Bursitis
subacromialis
. Er empfehle regelmässige NSAR
,
vor allem abends für den Nachtschmerz, sowie auch Physi
otherapie.
4.
Die aktuelle medizinische Aktenlage stellt sich im Wesentlichen wie folgt dar:
4.1
Dr.
Z._
hielt in seinem Bericht über die Erstbehandlung vom 3
1.
Januar 2017 eine Kontusion/Distorsion der linken Schulter fest bei Status nach Fraktur der linken Schulter vor Jahren (
Urk.
8/M001).
4.2
Am 1
0.
März 2017 erfolgte eine MRT
Arthrographie
des linken Schultergelenkes.
Dr.
med.
F._
und
Dr.
med.
G._
, Fachärzte für Radiologie, hielten in ihrem Bericht vom 1
0.
März 2017 fest, dass eine
transtendinöse
Ruptur der
Supraspinatussehne
im Ansatzbereich mit Retraktion einzelner
Sehne
a
nteile
bis auf Höhe des
superioren
Humeruskopfes
vorliege. Der
Subakromialraum
sei bei leich
t hakenförmig konfiguriertem
Ak
romion
verschmälert. Es bestehe eine deutliche
Tendinose
der ansatznahen
Subskapularissehne
. Eine relevante Mus
kelatrophie oder fettige Infiltration bestehe nicht. Des Weiteren liege ein Verdacht auf eine SLAP-Läsion bei deutlich ausgefranstem
superioren
Labrum vor (
Urk.
8/M002).
4.3
Dr.
A._
nahm erstmals am
9.
Mai 2017 Stellung und führte aus, dass die heu
tigen Beschwerden möglicherweise auf das Ereignis vom 2
6.
Januar 2017 zurück
zuführen seien. Im MRI vom 1
0.
März 2017 lägen ausschliesslich degenerative Befunde vor. Der Sturz mit Kontusion der linken Schulter vom 2
6.
Januar 2017 sei relevant, aber könne nach sechs Wochen abgeschlossen werden. Der Status quo ante sei am 1
0.
März 2017 erreicht (
Urk.
8/M003).
4.4
Am 2
2.
Mai 2017 erfolgte im
H._
eine Schulterarthroskopie,
Bicepstenotomie
, eine
anterolateral
öffnende
Akromioplas
tik
und eine Rekonstruktion SSP
links (
Urk.
8/M010
). Die behandelnden Ärzte hielten im Austrittsbericht vom
1.
Juni 2017
fest, dass die Versicherte unter der postoperativen Analgesie mittels
Interscalenusblock
schmerzkompensiert sei. Die Lagerung des Armes auf der Abduktionsschiene sei instruiert worden und gelinge problemlos. Die Versicherte werde mit reizlosen Wundverhältnissen entlasse
n
, die Fäden seien entfernt und durch
Steristrips
ersetzt worden. Eine klinische Ver
laufskontrolle erfolge 6 Wochen postoperativ (
Urk.
8/M004).
4.5
Dr.
med.
I._
, Facharzt für Pädiatrie, konstatierte am 1
0.
Juli 2017 im Auftrag der Beschwerdeführerin 1, dass die MRI-Befunde sowie die resultierte Symptomatik mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf das Unfallereignis vom 2
6.
Januar 2017 zurückzuführen sei. Zusätzlich bestünden
residuelle
Beschwer
den im Zusammenhang mit dem Unfallereignis vom 1
5.
Februar 2008 (eventuell vorübergehend traumatisiert durch das Unfa
llereignis vom 2
6.
Januar 2017,
Urk.
8/M009; vgl. auch
Urk.
3/
029).
4.6
Dr.
A._
nahm am
7.
August 2017 erneut Stellung
(
Urk.
8/M008)
. Er führte aus, dass der Sturz vom 2
6.
Januar 2017
Beschwerden
verursacht habe und
als unfallrelevant anzuerkennen
sei
.
2008 habe die Versicherte eine
Tuberculum
majus
Fraktur
erlitten. Diese sei konsoli
diert.
Die
Rotatorenmanschettenruptur
sei
mit grösster Wahrscheinlichkeit a
uf den Skiunfal
l vom Februar 2008 zurückzuführen. Die
Versicherte habe
die CD des M
RIs vom 1
0.
März 2017 mitgebracht. Hier liege
eindeutig ein
Humeruskopf
hochstand
vor. Der
subacromiale
Raum sei
ca. auf die Hälfte verschmälert. Die Su
pra- und
Infraspinatussehne
seien
eindeutig
retrahiert
, teilweise bis an den
Glenoidrand
, im Ansatzbereich
seien
praktisch keine Fasern
mehr haltend. Dies sei
eindeutig kei
ne frische
Rotatorenmanschettenruptur
. Hier handle
es sich um eine Retraktion, die über mehrere Monate
bis Jahre stattgefunden haben mü
ss
e. Eine derartig lange Strecke kö
nn
e
sich nicht innert vier
Wochen bilden.
2008 sei die Versicherte
36-jährig gewesen und
habe eine Fraktur im Schul
terbe
reich links
erlitten
. Mit
grösster Wahrscheinlichkeit sei davon auszugeh
en, dass dort eine kleine, klinisch eventuell
unbedeutende Ruptur der
Rotato
renman
schette
stattgefunden ha
be. Eine Abklärung mittels MRI habe
damals nicht statt
gefunde
n. Allein die Rehabilitation sei
äusserst prolongiert gewe
sen. Die Fraktur sei
zwar radiologisch se
hr schnell geheilt, aber die Be
schwerden
hätten
persistie
rt
. Es
habe
Kortison infiltriert werden
müssen
, was die
Be
schwerden wenig
gebessert habe
. Acht Monate nach dem Unfall
sei
der Fall versicherungstechnisch abge
schlossen
worden mit der Diagnose einer posttrau
matischen
Impingement
-Prob
lematik. Während Jahren
sei die Versicherte
nicht beschwerdefrei
gewesen
, die Beweglich
keit sei
nie frei und seitengleich
gewesen
und
sie habe von Anfang an
über nächtliche Beschwerden
geklagt. Es sei somit davon auszugeh
en, dass die
Rotatorenmanschettenruptur
eigentlich anlässlich
dieses Unfalles aufgetreten sei
, aber medizinisch nie wirklich a
bgeklärt und behandelt wo
rde
n sei
. Erst
durch den neuerlichen Unfall sei
diese
massiv
retrahierte
Rot
atorenmanschette
zu Tage gekommen und korrekterweise operativ
behandelt worden. Die Ruptur habe
jedoch nicht im Januar 2017 stattgefunden, sondern Jahre davor. Bei einer 36-jährigen
Versicherten
sei
eine degenerative
Rotatorenmanschettenläsion
kaum vorstellbar, so dass hier doch mit grösster Wahrscheinlichkeit von einer Ruptur anlässlich des
Unfalles vom Februar 2008 ausge
gangen werden m
ü
ss
e und damit sei
d
ie
Rotatorenmanschette
als Spät
folge der
Fraktur im Jahre 2008 anzusehen.
Dieser beschriebene Vorzustand sei durc
h den Unfall vom 2
6.
Januar 2017
sicher verschlimmert worden, aber nicht dauernd und richtungsgebend. Die Versicherte sei am 2
2.
Mai 2017 im
H._
operativ versorgt worden, womit der Status quo sine spätestens mit Datum vom 2
0.
Mai 2017 angegeben werde.
4.7
Die behandelnden Ärzte des
H._
führten in ihrem Bericht vom 2
3.
August 2017 über die klinische Kontrolle drei Monate postoperativ aus, dass die Versicherte noch eine eingeschränkte Schulterfunktion beschreibe, insbesondere sei die Abduktion über die Horizontale noch nicht möglich. Zudem beklage sie noch einen eindrücklichen Nachtschmerz. Analgetika würden keine mehr eingenom
men. Alltägliche Bewegungen verursachten wenig Schmerzen. Sie gehe seit ca. sechs Wochen in die Physiotherapie. Die Arbeit als Pflegefachfrau habe sie bis
lang noch nicht
wieder aufnehmen
können. Von der Funktion her zeige sich ein bereits sehr schönes Behandlungsresultat, noch etwas eingeschränkt sei die
glenohumerale
Beweglichkeit. Die volle Arbeitsunfähigkeit werde weiterhin attestiert für einen Monat, ab dem 1
8.
September 2017 werde ein Arbeitsversuch mit 50
%
begonnen (
Urk.
8/M010).
4.8
Dr.
B._
nahm zuhanden der Beschwerdeführerin 1 am
2.
März 2018 Stellung
(
Urk.
8/M011)
.
Im Jahr 2008
habe
sich d
ie Versicherte eine Schulterverl
etzung links zu
gezogen. Als einzige gesicherte Unfallfolge sei
eine
undislozierte
Tuber
culum
majus
Fraktur dokumentiert
worden
. In den nachfolgenden neun Jahren
sei sie
zwar nie vollständig beschwerdefrei
gewesen
,
habe
aber weder rege
l
mäs
sige Behandlungen der Schulter
benötigt noch sei
eine Arbeitsunfähigkeit doku
men
tiert.
I
m Jahr 2017
habe sie
einen Sturz auf eine harte Unterlage
erlitten.
Sie
habe
sich dabei das linke Schultergelenk
verletzt
. Als führendes klinisches Zeichen auf eine unfallbedingte, neue Schädigung erg
ebe
sich die akute Zunahme der Schm
erzen und eine schlagartige Ver
schlechterung der Schulterfunktion. Anders als zuvor
würden
die Schmer
z
en nun als stark bezeichnet. Die sechs Wochen nach dem Unfall durchgeführte erste und bislang einzige
Arthro
-Magnetresonanztomogra
fie der Schulter
habe
degenerative Veränderungen und eine Partialruptur der
Supraspinatussehne
gezeigt. Weiter sei
en
Veränderungen am Labrum, der
Bi
cepssehne
und an der
Subscapularissehne
festgestellt
worden
, welche aber gemäss Untersuchungsbefunden kein klinisches Korrelat fanden. So
seien diese anlässlich des Abschlus
ses der Verletzung im Jahr 2008 praktisch i
dentisch mit jenen im Jahr 201
7.
Die zu Vergleichszwecken angefertigte MR-Untersuchung der nicht verletzten linken
[richtig: rechten]
Schul
t
er
habe
im
Wesentlichen ver
gleichbare bzw.
altersentsprechende Befunde gegenüber links
mit Hinweisen auf
eine gelenkseitige Partialruptur der
Supraspinatussehne
gezeigt. Die Kennmus
keln wiesen - wie auf der rechten Seite - ebenfalls keine Verfettung auf.
Bei der hier geltend gemachten Gesundheitsschädigung handle es sich aus
schliesslich um die Partialläsion der
Supraspinatussehne
. Diese sei höchstens möglicherweise Folge des Unfallereignisses aus dem Jahr 2008.
Aufgrund der nachvollziehbaren Fakten
und
bildgebenden Untersuchungen sei
mit überwiegender W
ahrscheinlichkeit davon auszugeh
en, dass die isolierte
Sup
raspinatus-Partialläsion
ausschliesslich Folge des Unfalle
reignisses aus dem Jahr 2017 sei
.
Zwar sei
bekannt, dass die Versicherte seit 2008 nie
vollständig beschwerdefrei gew
esen
sei
. Die Beschwerden
seien
aber mehrfa
ch durch einen erfahrenen Schul
terchirurgen beurteilt und aussch
liesslich auf das
subacromiale
I
mpingement
und damit auf eine krankhafte Veränderung zurückgeführt
worden. Zu keinem Zeitpunkt sei
in den vergangenen neun Jahren die Rede davon
gewe
sen
, eine andere Ursache könnte für die Beschwerden verantwortlich sein. In der Folge
sei
diese krankheitsbedingte Veränderung anlässlich der Operation im Jahr 2017 denn auch mitbehandelt
worden
.
Erwiesen sei
ferner, dass die Versicherte wegen der genannten Beschwerden weder
arbeitsunfähig gewesen sei
noch medizinische Hilfe in Anspruch
habe nehmen müssen
. Dagegen
sei
aus der Unfallmeldung klar
zu ersehen, dass erst das Unfal
lereignis 2017 zu einer drama
tischen Verschlechterung
der
Schulterfunktion geführt habe. Auch sei die Annahme, die
Supraspinatusschädigung
sei auf das Ereignis von 2008 zurückzu
führen allein schon deshalb nicht haltbar, weil eine, seit fast zehn Jahren beste
hende, relevante Sehnenschädigung sowohl zu einer klinisch relevanten, zuneh
menden Verschlechterung der Schulterfunktion führen müsste wie auch eine MR-tomographisch sichtbare Verfettung der Kennmuskulatur zur Folge haben würde. Es liege aber nachweislich weder eine Verschlechterung der Schulterfunktion noch eine Verfettung der Schultermuskulatur vor. Einzig eine solche wäre bewei
send für das jahrelange Bestehen der Läsion der
Supraspinatussehne
.
Nicht zutreffend
sei weiter die Aussage, die
Infraspinatussehne
sei eindeutig
retrahiert
. Richtig sei, dass sie eine Veränderung aufweise, wie sie beispielsweise nach Zer
rungen auftreten könne. Erkennbar sei das an der geschlängelten und etwas inhomogenen Form. Es bestehe aber kein sichtbarer Abriss und mithin auch keine Retraktion. Weiter zeige die Schulter anlässlich der MR-Untersuchung auch ein eindeutiges Ödem, was praktisch beweisend für eine frische Schulterverletzung sei.
Es kö
nn
e
damit davon ausgegangen werden, dass
die im Jahr 2017 operativ behan
delten Schäden an der linken Schulter
ausschliesslich Folge des Unfaller
eignisses vom 2
6.
Januar 2017 beziehungsweise Folge einer degenerativen Ver
änderung seien. Es
handle
sich damit um Krankheitsfolgen. Direkte Folgen des Unfallereignisses aus
dem Jahr 2008 seien
insbesondere auch
deswegen nicht erkennbar, weil auch die gesu
nde rechte Seite in der Kontroll
-MR bei praktis
ch identischem
Acromion
und kon
sekutiv engem
Subacromialraum
über weite Stre
cken ähnliche degenerative Veränderungen inklusive Verä
nderungen an den Seh
nen aufweise
wie die linke Seite.
4.9
Auf Rückfrage der Beschwerdegegnerin führte
Dr.
A._
am 2
6.
April 2018 aus, dass es bei lange bestehenden Läsionen oder bei verzögerter Rekonstruktion von akuten
Rotatorenmanschettenläsionen
zu Sehnenretraktionen, fettige
r
Degenera
tion und Atrophie der Muskulatur kommen könne. Es sei aber nicht zwingend notwendig, dass alle drei möglichen Veränderungen gleichzeitig aufträten. Das heisse, dass eine Sehnenretraktion nicht zwangsläufig gleichzeitig eine fettige Degeneration aufweise (
Urk.
3/086; vgl.
Urk.
8/M014).
Dr.
A._
konstatierte
des Weiteren (
Urk.
3/086; vgl.
Urk.
8/M014)
, dass
Dr.
B._
den Vorschlag mache, dass die Probleme an der Schulter eigentlich Folge von degenerativen Veränderungen seien, bringe aber das Wort Vorzustand überhaupt nicht zur Diskussion. Er bestätige indirekt, dass die Befunde an diesem linken Schultergelenk nicht normal seien. Er gehe jedoch auf eine Diskussion von posttraumatischen Befunden gegenüber
degenerativen Befunden überhaupt nicht ein. Es zeige sich bei der MRI-Abklärung 2017 eine Sehnenretraktion, eine feine fettige Degeneration und das sei nicht direkt auf den Unfall vom 2
6.
Januar 2017 zurückzuführen. Hier liege ein Vorzustand vor. Ob dieser jetzt zurückzuführen
sei auf einen früheren Unfall oder ausschliesslich auf degenerative Befunde, das stehe in den Sternen geschrieben. Seine Aufgabe habe lediglich darin bestanden, die Unfallkausalität zum Ereignis vom 2
6.
Januar 2017 abzuklären. Diese habe er verneint und dazu stehe er weiterhin.
Beiliegend finde sich ein sehr ausführlicher Literaturnachweis. Die Probleme der traumatischen
Rotatorenmanschettenruptur
würden seit je her kontrovers disku
tiert.
4.10
Dr.
B._
hielt in seiner Stellungnahme vom
8.
August 2018 fest
(
Urk.
3/0090)
, dass d
ie hier diskutierte Partialläs
ion der
Supraspinatussehne
als operationswür
dig erachtet und chiru
rgisch behandelt
worden sei
. Als Indikation für die Durch
führung des Eingriffs
werde
die Verhinderung einer weiteren Prog
redienz sowie die Schmerzbehand
lung
genannt
. Die Schmerzbehandlung
des frischen Muskel
risses sei
gut nachvollziehbar
. Dagegen sei
die Verhinderung einer Progredienz vorliegend eine ni
cht nachvollziehbare Indikation.
Wäre diese Ruptur tatsächlich schon vor neun Jahren entstanden, hätte sich längst ein Endzustand eingestellt. Dieser ginge wie bereits dargelegt zwingend mit sekundären Veränderungen ein
her. Das klassische Zeichen
einer la
nge anhaltenden Sehnenruptur
sei
der Umbau der Muskelzellen des entsprechenden Kennmuskels in F
ettzellen. Ebenso spezi
fisch sei
die Entwicklung des sogenannten Tangentenzeich
ens.
Beide genannten Zeichen trä
ten obligatorisch als Folge
einer
lange dauernden Inaktivität
auf.
Die dauerhafte
Inaktivität eines Muskels lasse
sich daran e
rkennen, dass der Fettanteil ge
genüber dem Muskelanteil
zunehme. Dieser Sachverhalt werde
als fettige Degeneration be
zeichnet und lasse
sich in der MR mit hoher Sensitivität nach
weisen.
Vorliegend stünden vergleichende MR-Aufnahmen beider Schultern zur Verfü
gung. Links würden im
Supraspinatus
feinste Muskeldegenerationen beschrieben, welche auch im Vergleich mit dem Befund auf der rechten Schulter als im Rah
men der physiologischen Norm zu interpretieren seien. Ein Sehnenriss, der über neun Jahre lang bestanden haben soll, müsste aber zwingend und deutlich sicht
bare Zeichen eines Muskelumbaus und einer Verfettung
aufweisen. Das treffe
auch für das Tangentenzeichen zu. Dieses hoch spezifische Zeichen,
welches für eine länger dauernde
Suprasp
inatus-lnaktivität
beweisend sei
,
sei
von keinem der beiden Radiologen beschrieben
worden. Aktenkundig sei weiter, dass
bei der Ver
sicherten anlässlich der Schlussuntersuchung im Juli 2008 eine gute Kraft und Beweglichkeit der linken Schulter bestand
en habe
, was einen relevanten Sehnen
schaden an der
Supraspinatussehne
praktisch ausschliess
e
. Di
e markante Ver
schlechterung sei
nachweislich erst durch das Ereignis vom Januar 2017 ein
ge
treten
. Der Hausarzt,
Dr.
Z._
, schreibe am 1
9.
Februar
2017, dass erst seit dem Sturz akute Schmerzen und eine Bewegun
gseinschränkung eingetreten seien
un
d er führe diese Ver
schlechterung richtigerweise ausschliesslich auf das Unfa
llereignis zurück. Gleich laute
auch die Unfallbeschreibun
g in der Unfall
meldung vom 3
1.
Mai 201
7.
Demnach seien
die akuten Schulterschmerzen erst mit dem erneuten Sturz auf
getreten
. Die
Arthro
-MR
sei
42 Tage
nach dem Unfallereignis am 1
0.
März
2017 mittels
hoch auflösender
Sequenzen und Fett
suppressionsauswertungen
erfolgt
. Sie erlaub
e damit die präzise Ab
bildung der posttraumatischen Situation. Nach der Beurteilung durch die Radiologen
habe
ein spontaner Ko
ntrastmittelübertritt etwa 1 cm
proximal des
Tuberculum
majus
in den
Subacromialraum
vor
gelegen. An dieser Stelle sei
auch der Riss der
Supra
spinatussehne
lokalisiert
worden
. Im Bereich des
Humeruskopfs
hätten
sich zudem Verä
n
derungen im Bereich des
Supraspinatusansatzes
gezeigt
, welche als
Bone
Bruise
und damit als frische Knochenst
auchungen zu interpretieren seien
:
Solche Veränderungen lie
ssen sich in der Regel während drei bis zirka sechs Monaten nachweisen.
A
lle vorhandenen anamnestischen, klinischen
und radiologischen Befunde bele
g
t
en, dass die Verletzung an der
Supraspinatussehne
links frisch
sei
.
5.
Die vorliegenden Arztberichte bzw. versicherungsmedizinischen Stellungnahmen lassen keine abschliessende Beurteilung der Unfallkausalität zu:
5.1
Dr.
A._
konstatierte in seiner Stellungnahme
vom
7.
August 2017, dass bei einer 36-jährigen Versicherten eine degenerative
Rotatorenmanschettenläsion
kaum vorstellbar sei, so dass hier mit grösster Wahrscheinlichkeit von einer Ruptur anlässlich des Unfalles von Februar 2008 ausgegangen werden müsse. Dieser Vorzustand sei durch den Unfall vom 2
6.
Januar 2017 sicher verschlim
mert worden, aber nicht dauernd und richtungsgebend (E. 4.
6
).
Am 2
6.
April 2018 führte
Dr.
A._
ergänzend aus, dass ein Vorzustand vorliege - ob dieser zurückzuführen sei auf einen früheren Unfall oder ausschliesslich auf degenera
tive Befunde, das stehe in den Sternen geschrieben
. Eine Unfallkausalität zum Ereignis vom 2
6.
Janu
ar 2017 sei zu verneinen (E. 4.9
).
Diese beiden Stellungnahmen widersprechen sich dahingehend, dass zuerst aus
geführt wurde, dass die
Rotatorenmanschettenläsion
auf den Unfall vom Februar 2008 zurückzuführen sei bzw.
offen bleiben
könne, ob dies auf den Unfall vom Februar 2008 oder auf degenerative Befunde zurückgeführt werden könne. Damit bestehen geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der Beurtei
lungen von
Dr.
A._
.
5.2
Hinzu kommt, dass sich
Dr.
A._
und
Dr.
B._
auch hinsichtlich der Inter
pretation der MRI-Abklärung von 2017 nicht einig wurden:
Dr.
B._
hielt dafür, dass die
Infraspinatussehne
nicht eindeutig
retrahiert
sei, sondern lediglich eine Veränderung aufweise, welche
beispielsweise nach Zerrun
gen auftreten könne. Weiter zeige die Schulter auch ein eindeutiges Ödem, was praktisch beweisend für eine frisch
e Schulterverletzung sei (E. 4.8
).
Dr.
A._
führte dem widersprechend aus, dass
sich
in der MRI-Abkl
ä
rung eine Sehnenret
raktion und eine feine fettige Degeneration zeige, was nicht direkt auf den Unfall vom 2
6.
Januar 2017 zurückgeführt werden könne. Zum Ödem, welches von
Dr.
B._
als klares Indiz für eine frische Schulterverletzung gedeutet wurde
,
nahm er nicht ausführlich Stellung
(E. 4.9
).
Dr.
B._
führte dagegen wiederum aus, dass beim Vergleich der Befunde beider Schultern die in der linken Schulter gefundenen feinsten Muske
l
degenerationen im
Supraspinatus
als im Rahmen der physiologischen Norm zu interpretieren seien - ein Sehnenriss, der über neun Jahre bestanden hätte, hätte zwingend und deutlich sichtbare Zeichen eines Mus
kelumbaus und einer Verfettung aufwei
sen müssen (E. 4.10
).
Dr.
A._
und
Dr.
B._
widersprachen sich damit sowohl bei der Interpreta
tion der bildgebenden Befunde als auch deren Schlussfolgerungen. Entsprechend
bestehen Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit sowohl der Beurteilun
gen von
Dr.
A._
als auch a
n den Beurteilungen von
Dr.
B._
, weshalb darauf nicht abgestellt werden kann. Die behandelnden Ärzte
ihrerseits äusserten sich nicht eingehend zur Unfallkausalität
(vgl. hierzu
Urk.
8/M004-005,
Urk.
8/M007
,
Urk.
8/M010
,
Urk.
8/T001-003)
und die Beurteilung von
Dr.
I._
ist mangels einer eingehenden Begründung nicht nachvollziehbar (vgl. E. 4.5),
weshalb diese
ebenfalls keine abschliessende Beurteilung der Unfallkausalität zu
la
ssen. D
ie Frage der Kausalität der noch bestehenden Beschwerden
ist folglich
im Rahmen eines unabhängigen e
xternen Gutachtens zu prüfen
(vgl. E. 2.2-2.3). Der angefochtene
Einspracheentscheid
ist aufzuheben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit diese nach ergänzender Abklärung eine neue Beurteilung vornehme und hernach über ihre Leistungspflicht neu ver
füge. In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen.
6.
Das vorliegende Verfahren ist kostenlos (Art. 61
lit
. a des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG).
Im Verfahren der Verwaltungsgerichtsbeschwerde darf obsiegenden Behörden oder mit öffentlich-rechtlichen Aufgaben betrauten Organisationen in der Regel keine Parteientschädigung zugesprochen werden. In Anwendung dieser Bestim
mung hat das Bundesgericht der Suva und den privaten UVG-Versicherern sowie – von Sonderfällen abgesehen – den Krankenkassen keine Parteientschädigungen zuge
sprochen, weil sie als Organisationen mit öffentlich-rechtlichen Aufgaben zu qua
li
fizieren sind (BGE 112 V 356 E. 6 mit Hinweisen).
Demnach
ist
der Beschwerdeführerin
1
und der Beschwerdeführerin 2
entgegen ihren Anträ
g
en
(vgl. Urk.
1
und
Urk.
10/1
) keine Parteientschädigung zuzusprechen.