Decision ID: 07a45916-67a9-5f9b-87e6-9dfd1f42e61e
Year: 2015
Language: de
Court: CH_BVGE
Chamber: CH_BVGE_001
Canton: CH
Region: Federation
Law Area: 

Sachverhalt:
A.
Die Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich (im Folgenden: GD) forderte
die Krankenversicherungen und die Leistungserbringer (Tarifpartner) im
Bereich der stationären Akutsomatik im Kanton Zürich mit Schreiben vom
15. April 2011 und vom 4. November 2011 (Beilagen 1 und 2 zur Vernehm-
lassung der Vorinstanz vom 20. Juni 2013; Akten im Beschwerdeverfahren
C-2255/2013 [im Folgenden: BVGer C-2255/2013 act.] 10) auf, für das Jahr
2012 Tarifverträge betreffend die Basisfallwerte für stationäre Spitalbe-
handlungen (Fallpauschale für eine Behandlung bei Schweregrad 1.0 ge-
mäss der Tarifstruktur SwissDRG [DRG = Diagnosis Related Groups]; im
Folgenden: Basisfallwert oder Baserate) auszuhandeln und zur Genehmi-
gung einzureichen (vgl. Art. 46 Abs. 4 KVG; SR 832.10; neue Spitalfinan-
zierung); bei Scheitern der Vertragsverhandlungen seien Anträge auf Tarif-
festsetzung zu unterbreiten (vgl. Art. 47 Abs. 1 KVG).
A.a Mit Beschluss vom 7. Dezember 2011 setzte der Regierungsrat für die
Dauer des Verfahrens betreffend Tarifgenehmigung respektive -festset-
zung provisorische Basisfallwerte in der Höhe von CHF 11'400.- für Univer-
sitätsspitäler fest (Regierungsratsbeschluss [RRB] Nr. 1493/2011; BVGer
C-2255/2013 act. 10, Beilagen 1 und 2).
A.b Am 2. Februar 2012 wurden den Tarifpartnern die Tariffestsetzungsan-
träge der jeweiligen Gegenparteien und die Unterlagen zum Zürcher Fall-
kostenvergleich zur Stellungnahme zugestellt, und sie wurden aufgefor-
dert, bis zum 15. März 2012 aussagekräftige Wirtschaftlichkeitsvergleiche
und weitere Daten zu liefern (BVGer C-2255/2013 act. 10, Beilage 3).
A.c Bis zum 15. März 2012 konnte lediglich zwischen den Krankenversi-
cherungen Assura Kranken- und Unfallversicherung und Supra Kranken-
versicherung (im Folgenden: Einkaufsgemeinschaft Assura/Supra) einer-
seits und dem Universitätsspital Zürich (im Folgenden: USZ) andererseits
ein Basisfallwert in der Höhe von CHF 11'279.- vereinbart werden. Mit Ein-
gaben vom 23. November 2011 und vom 15. März 2012 teilten das USZ,
die durch die Helsana Versicherungen AG vertreten Versicherungen (im
Folgenden: Einkaufsgemeinschaft HSK oder HSK) und die durch die ta-
rifsuisse ag vertretenen Versicherungen (im Folgenden: Einkaufsgemein-
schaft tarifsuisse oder tarifsuisse) der GD mit, die Tarifverhandlungen hät-
ten zu keinem Verhandlungserfolg geführt, und ersuchten den Regierungs-
rat um Festsetzung der Tarife. Das USZ beantragte einen Basisfallwert (in-
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klusive Anlagenutzungskosten) von CHF 12'300, die Einkaufsgemein-
schaft HSK einen solchen von CHF 9'918.-, und tarifsuisse liess einen Ba-
sisfallwert von CHF 9'011.- beantragen (BVGer C-2255/2013 act. 10, Bei-
lagen 1 und 2).
A.d Die im Verwaltungsverfahren zur Stellungnahme eingeladene Preis-
überwachung prüfte den Tarif in einem zweistufigen Verfahren. In einem
ersten Schritt erfolgte eine Kalkulation der schweregradbereinigten Fall-
kosten des USZ (exkl. Anlagenutzungskosten). In einem zweiten Schritt
unterzog die Preisüberwachung diesen Wert einer Wirtschaftlichkeitsprü-
fung durch Vergleich mit den schweregradbereinigten Fallkosten der übri-
gen Universitätsspitäler. Zur Ausscheidung der Kosten der Forschung und
universitären Lehre wurde jeweils ein Abzug in der Höhe von 23 % der Ge-
samtkosten vorgenommen. Ausgehend vom günstigsten Wert des Insel-
spitals Bern und unter Berücksichtigung einer Toleranzmarge von 2 % be-
rechnete die Preisüberwachung einen «nationalen Benchmark» (Referenz-
wert) für Universitätsspitäler von CHF 9'674.-, welchen sie als Basisfallwert
für das USZ empfahl (BVGer C-2255/2013 act. 10, Beilagen 1 und 2).
A.e Mit Schreiben vom 21. November 2012 wurden die Tarifpartner zur
Schlussstellungnahme eingeladen. Dabei wurden ihnen die «Eckwerte der
Tariffestsetzung» sowie die für die einzelnen Spitäler geplanten Basisfall-
werte eröffnet (BVGer C-2255/2013 act. 10, Beilage 4). Mit Schlussstel-
lungnahme vom 11. Januar 2013 beantragte die Einkaufsgemeinschaft ta-
rifsuisse den von der Preisüberwachung empfohlenen Basisfallwert
(CHF 9'674.-) für das USZ (BVGer C-2255/2013 act. 10, Beilagen 1 und
2). Das USZ und die Einkaufsgemeinschaft HSK hielten in ihren Schluss-
stellungnahmen vom 11. Januar 2013 an ihren ursprünglichen Tariffestset-
zungsbegehren (USZ: 12'300.-; HSK:9'918.-) fest (BVGer C-2255/2013
act. 10, Beilagen 1 und 2).
B.
Mit Beschluss vom 13. März 2013 (im Folgenden: RRB 278/2013; BVGer
C-2255/2013 act. 10 Beilagen 1 und 2) setzte der Regierungsrat des Kan-
tons Zürich die Basisfallwerte für die auf der Zürcher Spitalliste 2012 Akut-
somatik aufgeführten Spitäler und Geburtshäuser mit Standort im Kanton
Zürich, für welche kein behördlich genehmigter Tarifvertrag vorlag, mit Wir-
kung ab 1. Januar 2012 fest. Der Basisfallwert des USZ (für Schweregrad
1.0 einschliesslich Investitionsanteil) für die stationäre Spitalbehandlung
von obligatorisch krankenversicherten Patientinnen und Patienten wurde
auf CHF 11'300.- festgesetzt (Dispositiv-Ziffer I.1). Für unbewertete DRG
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wurde eine Tagespauschale von CHF 2'533.- festgesetzt (Dispositiv-Ziffer
III). Im gleichen RRB wurde der vom USZ mit der Einkaufsgemeinschaft
Assura/Supra vereinbarte Vertrag genehmigt (Dispositiv-Ziffer VII.1).
B.a Im Zusammenhang mit der Festsetzung und Genehmigung des Basis-
fallwertes des USZ führte die Vorinstanz im Wesentlichen Folgendes aus:
– Die Tarife seien aufgrund eines Vergleichs der schweregradbereinigten
Fallkosten der Spitäler zu bestimmen (Benchmarking).
– Für Universitätsspitäler (Erwachsene), universitäre Kinderspitäler bzw.
Kinderkliniken, nicht-universitäre Spitäler sowie Geburtshäuser seien
je separate Benchmarking-Kategorien zu bilden, da mit den
SwissDRG-Fallpauschalen noch nicht alle Kostenunterschiede zwi-
schen verschiedenen Spitälern sachgerecht abgebildet seien. Der Tarif
des USZ sei durch einen Vergleich der Fallkosten der universitären Spi-
täler zu bestimmen.
– Die Kosten des Genfer Universitätsspitals hätten nicht berücksichtigt
werden können, da dessen Kostenrechnung nicht vorgelegen habe.
Für die übrigen in der Benchmarking-Kategorie Universitätsspitäler (Er-
wachsene) erfassten Spitäler lägen für das Erhebungsjahr 2010 detail-
lierte Kosten-Leistungs-Daten im schweizweit anerkannten Format
ITAR-K (Integriertes Tarifmodell Kostenträgerrechnung) vor, welche
nach einheitlichem Standard (REKOLE; Revision der Kostenrechnung
und der Leistungserfassung) erhoben worden seien. Die Daten lägen
in genügender Transparenz vor, weshalb sie für ein Benchmarking ge-
eignet seien.
– Zur Ermittlung der benchmarking-relevanten (Basis-)Fallkosten müss-
ten die Kosten- und Leistungsdaten der Spitäler mit einer einheitlichen
Methodik vergleichbar aufbereitet werden. Da nur die von der obligato-
rischen Krankenpflegeversicherung (OKP) getragenen Kosten tarifre-
levant seien, müssten die nicht von der Grundversicherung zu tragen-
den Kostenanteile ausgeschieden werden. In den meisten Fällen habe
auf die tatsächlichen Kosten abgestellt werden können. Nur dort, wo
keine plausiblen Kostendaten vorgelegen haben, seien Normabzüge
vorgenommen worden.
– Überkapazitätsabzüge und Intransparenzabzüge seien im System der
neuen Spitalfinanzierung nicht länger sachgerecht, da bereits das
Benchmarking ein entsprechendes Korrektiv bilde und solche Abzüge
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vor dem Benchmarking im Endeffekt zu einem tieferen Tarif für die üb-
rigen Spitäler führe.
– Zur Bestimmung der OKP-relevanten Fallkosten seien die Mehrkosten
für Zusatzversicherte, unbewertete SwissDRG Fälle, Dialysen und wei-
tere SwissDRG-Sonderentgelte sowie kalkulatorische Zinsen auf dem
Umlaufvermögen auszuscheiden.
– Die Kosten von gemeinwirtschaftlichen Leistungen müssten gemäss
den Vorgaben der GD von den Spitälern in Nebenkostenstellen erfasst
oder als separate Kostenträger ausgewiesen werden und seien damit
nicht in den stationären Kosten enthalten.
– Die Kosten der Forschung und universitären Lehre, welche für das
Benchmarking ausgeschieden werden müssten, seien von sämtlichen
Universitätsspitälern aufgrund einer Kostenträgerrechnung ermittelt
worden. Das USZ lasse auf der Grundlage von Empfehlungen des Bun-
desamtes für Statistik (BFS) bei allen Mitarbeitern einzeln den Zeitauf-
wand für Forschung und universitäre Lehre durch eine spezialisierte
Unternehmung methodisch erfassen (Tätigkeitsanalyse). Gutachten
der Firma KPMG und der Eidgenössischen Technischen Hochschule
Zürich (ETH) würden die zur Kostenausscheidung angewendete Me-
thode stützen. Die Kosten der Forschung und universitären Lehre
könnten nicht auf den Franken genau ermittelt werden. Alle Universi-
tätsspitäler würden jedoch für Forschung und universitäre Lehre Kos-
ten zwischen 8 und 12 % der Nettobetriebskosten ausweisen. Der von
der Preisüberwachung applizierte Normabzug von 23 % sei überhöht.
Die Kostenrechnung des USZ sei bezüglich der Forschung und univer-
sitären Lehre plausibel und ausreichend aussagekräftig, so dass zur
Ermittlung der benchmarking-relevanten Betriebskosten auf die ausge-
wiesenen Daten abgestellt werden könne.
– Aufgrund der geringen Anzahl der verglichenen Spitäler sei es sachge-
recht, als Massstab für ein effizientes Spital auf die Fallkosten des
zweitgünstigsten Spitals abzustellen. Mit einem benchmarking-relevan-
ten Basiswert von CHF 10'112.- bilde das Inselspital Bern den Bench-
mark.
– Da das Benchmarking auf den schweregradbereinigten Fallkosten
ohne Berücksichtigung der Anlagenutzungskosten erfolge, sei zum
Benchmark der vom Bundesrat auf 10 % festgelegte Zuschlag für die
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Anlagekosten hinzuzurechnen. Der Teuerung von 2010 bis 2012 sei mit
einem Zuschlag von 0.76 % Rechnung zu tragen. Mit der Einführung
der Tarifstruktur SwissDRG seien Fälle zusammenzuführen, was zu ei-
ner Minderung der Fallzahlen im Jahr 2012 und damit zu einer Erhö-
hung der Kosten pro Fall führe. Für die Fallzusammenführung sei ein
Zuschlag notwendig, welcher auf 1 % festzulegen sei. Aufgrund der
strukturierten Besoldungsrevision bei Zürcher Spitälern per Mitte 2010
seien die entsprechenden Mehrkosten mit einem Zuschlag von 0.73 %
für alle nicht-universitären Zürcher Spitäler zu berücksichtigen. Zu-
schläge für Innovationen, Qualitätssicherung oder zur Bildung von Ei-
genkapital seien nicht sachgerecht. Gesamthaft sei bei einem ausser-
kantonalen Vergleichsspital ein Zuschlag von 11.76 % und bei einem
Zürcher Benchmark-Spital ein Zuschlag von 12.49 % zum Benchmark
gerechtfertigt.
– Unter Berücksichtigung des Zuschlagsfaktors für Nichtzürcher Spitäler
von 11.76 % und nach kaufmännischer Rundung auf CHF 10.- resul-
tiere für das USZ ein Basisfallwert von CHF 11'300.-.
B.b Zur Festsetzung der Tagespauschale für unbewertete DRG orientierte
sich die Vorinstanz am Basisfallwert, der für das USZ festgesetzt wurde.
Ausgehend vom durchschnittlichen Kostengewicht der Fälle des USZ, von
der durchschnittlichen Behandlungsdauer der Patientinnen und Patienten
des USZ und dem festgesetzten Basisfallwert berechnete sie eine Tages-
pauschale von CHF 2'533.-.
B.c Bei der Genehmigung der Höhe der vereinbarten Basisfallwerte ging
die Vorinstanz davon aus, dass Ausgangspunkt die behördlich geprüften
bzw. ermittelten Fallpauschalen (Referenzwerte) seien. Tarife, welche den
Referenzwert überstiegen, aber auch solche die nach unten abwichen,
seien nur im Rahmen einer engen Bandbreite tolerierbar. Die Verträge zwi-
schen dem USZ und der Einkaufsgemeinschaft Assura/Supra, welche ei-
nen Basisfallwert von CHF 11'279.- vorsähen, könnten daher genehmigt
werden.
C.
Im Namen der 13 im Rubrum unter den Nummern 1 – 13 aufgeführten
Krankenversicherer liess die Einkaufsgemeinschaft HSK, vertreten durch
die Helsana Versicherungen AG, am 22. April 2013 Beschwerde gegen
den RRB 278/2013 erheben und unter Kosten- und Entschädigungsfolgen
beantragen, es sei die Dispositiv-Ziffer I des RRB 278/2013, soweit es die
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Beschwerdegegnerin betreffe, aufzuheben (Antrag 1), und die Baserate für
das Jahr 2012 (inkl. Anlagenutzungskosten) sei rückwirkend per 1. Ja-
nuar 2013 auf CHF 9'918.- (Antrag 2), eventualiter auf CHF 10'485.- (An-
trag 3), festzusetzen (Akten im Beschwerdeverfahren C-2255/2013 [im
Folgenden: BVGer C-2255/2013 act.] 1).
Zur Begründung ihrer Anträge führte die HSK im Wesentlichen das Fol-
gende aus:
– Die Vorinstanz habe bei der Ausscheidung der Kosten für Forschung
und universitäre Lehre zu Unrecht auf die vom USZ ausgewiesenen
Kosten abgestellt. Dem angefochtenen Entscheid samt Beilage könne
nicht entnommen werden, welche Kosten der Forschung und universi-
tären Lehre der Kalkulation zur Herleitung der Fallkosten zugrunde lä-
gen. Das USZ weise in seinen ITAR-K Daten einerseits und seiner Zu-
sammenfassung der Kostenträger andererseits unterschiedliche Kos-
ten der Forschung und universitären Lehre aus. Da die Ermittlung die-
ser Kosten nicht möglich sei, hätte die Vorinstanz zur Ausscheidung
einen normativen Abschlag vornehmen müssen. Rechtsprechungsge-
mäss müsse der normative Abschlag 25% der Gesamtkosten betragen.
Im Eventualstandpunkt anerkenne die Einkaufsgemeinschaft HSK ei-
nen reduzierten normativen Abschlagsatz von 20.71 %, welcher der ta-
rifvertraglichen Einigung mit dem Universitätsspital des Kantons Basel
zugrunde gelegen habe.
– Die Unterteilung der Spitäler in verschiedene Benchmarking-Katego-
rien sei nicht sinnvoll, es sei aber unbestritten, dass die universitären
Spitäler einen Zuschlag bräuchten.
Zur Herleitung der beantragten Tarife stütze sich die HSK auf ihre eigene
Kalkulation der Fallkosten des USZ, unter Berücksichtigung von normati-
ven Abzügen für die Kosten der Forschung und universitären Lehre in der
Höhe von 25 % respektive 20.71 %.
D.
Im Namen der 47 im Rubrum unter den Nummern 14 – 60 aufgeführten
Krankenversicherer liess die Einkaufsgemeinschaft tarifsuisse, vertreten
durch Rechtsanwalt Vincent Augustin, am 22. April 2013 Beschwerde ge-
gen den RRB 278/2013 betreffend 22 Zürcher Spitäler erheben (Akten im
Beschwerdeverfahren C-2259/2013 [im Folgenden: BVGer C-2259/2013
C-2255/2013, C-3621/2013
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act.] 1). Die beschwerdeführenden Krankenversicherer beantragten betref-
fend das USZ – unter Kosten- und Entschädigungsfolgen – die Aufhebung
von Ziffer I des RRB 278/2013 und die antragsgemässe Neufestsetzung
des Basisfallpreises. Für das USZ sei rückwirkend ab 1. Januar 2012 ein
Basisfallwert von CHF 9'674.-, eventuell höchstens CHF 9'805.-, festzuset-
zen (Antrag 1). Im Weiteren sei Ziffer III des angefochtenen Beschlusses
bezüglich Tagespauschalen für unbewertete DRG aufzuheben, und diese
sei auf höchstens CHF 2'006.- festzusetzen (Antrag 2).
Zur Begründung ihrer Anträge verwies tarifsuisse auf die Berechnung der
Preisüberwachung und liess im Wesentlichen ausführen,
– in verschiedener Hinsicht seien die benchmarking-relevanten Fallkos-
ten bundesrechtswidrig ermittelt worden;
– bei den Spitälern könne nicht von einem einheitlichen Rechnungsle-
gungsstandard ausgegangen werden, und eine Transparenz bei der
Erfassung der Kosten und Leistungen bestehe nicht, weshalb Intrans-
parenzabzüge vorzunehmen seien;
– datenbasierte Aussagen zu den Kosten der Forschung und universitä-
ren Lehre seien nicht möglich, und bis zum Beweis durch validierte Da-
ten seien zur Abgrenzung dieser Kosten normative Abzüge vorzuneh-
men,
– die Durchführung eines separaten Benchmarkings für Universitätsspi-
täler werde in der Einführungsphase des neuen Rechts nicht bestritten,
obwohl das Vorgehen an sich systemwidrig sei,
– Massstab für ein effizientes Spital sei das günstigste, und nicht das
zweitgünstigste Spital,
– die Einkaufsgemeinschaft tarifuisse habe vor kurzem mit dem Centre
hospitalier universitaire vaudois (CHUV) und dem Universitätsspital
Basel (USB) Basisfallwerte in der Höhe von CHF 10'400.- respektive
CHF 10'700.- vereinbart, was zeige, dass der auf CHF 11'300.- festge-
setzte Tarif des USZ nicht wirtschaftlich sei
– aufgrund deren Unabhängigkeit sei der Empfehlung der Preisüberwa-
chung hohes Gewicht zuzumessen, und es bestünden keine Gründe
die Baserate höher anzusetzen als von ihr empfohlen (CHF 9'674.-),
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allerhöchstens könne der Betrag von CHF 9'800.- als wirtschaftlich be-
trachtet werden,
– die festgesetzte Tagespauschale sei unwirtschaftlich, da deren Berech-
nung auf dem unwirtschaftlichen Basisfallwert beruhe.
E.
Die mit Zwischenverfügungen vom 1. Mai 2013 von der HSK und am
27. Juni 2013 von der tarifsuisse eingeforderten und auf je CHF 8'000.-
festgesetzten Kostenvorschüsse gingen am 10. Mai 2013 und am
1. Juli 2013 bei der Gerichtskasse ein (BVGer C-2255/2013 act. 2 und 5;
BVGer C-2259/2013 act. 24 und 25).
F.
Mit Eingabe vom 30. Mai 2013 reichte die Vorinstanz ihre Vernehmlassung
zur Beschwerde der tarifsuisse ein und beantragte deren Abweisung, so-
weit darauf einzutreten sei (BVGer C-2259/2013 act. 16). Zur Begründung
wurde im Wesentlichen auf den angefochtenen Entscheid verwiesen und
vorgebracht,
– die dem Benchmarking zugrunde liegenden Kosten- und Leistungsda-
ten seien im Verwaltungsverfahren transparent gemacht, jedoch nicht
bestritten worden. Einwendungen, welche sich gegen das verwendete
Datenmaterial richteten, hätten spätestens im Rahmen der Schluss-
stellungnahmen vorgebracht werden müssen und seien verspätet,
– die benchmarking-relevanten Betriebskosten der Zürcher Spitäler
seien sachgerecht aufgrund von zuverlässigem Datenmaterial ermittelt
worden, und das Benchmarking sei sachgerecht erfolgt,
– es sei nicht mehr sachgerecht, Überkapazitäts- oder Intransparenz-ab-
züge vor dem Benchmarking vorzunehmen,
– sämtliche Universitätsspitäler hätten eine Kostenträgerrechnung einge-
führt, und die Methodik zur Ermittlung der Kosten der Forschung und
universitären Lehre stütze sich auf Empfehlungen BFS sowie eine
sachgerechte Tätigkeitsanalyse; die erhobenen Kosten der Forschung
und universitären Lehre seien nicht substantiiert bestritten worden, und
es seien keine Anhaltspunkte für die Fehlerhaftigkeit der Daten ersicht-
lich,
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– der Vergleich mit den von tarifsuisse mit dem CHUV und dem USB ver-
einbarten Preise sei nicht sachgerecht; für diese Spitäler seien aus so-
zialpolitischen Gründen und zur Verbesserung der interkantonalen
Wettbewerbsposition Tarife vereinbart worden, welche nicht kostende-
ckend seien und durch Subventionen gestützt würden,
– da die Baserate des USZ wirtschaftlich sei, sei auch die davon abge-
leitete Tagespauschale für unbewertete Fallgruppen als wirtschaftlich
zu bestätigen.
G.
Mit Beschwerdeantwort vom 31. Mai 2013 (BVGer C-2259/2013 act. 21)
liess das USZ, vertreten durch die Rechtsanwälte Michael Waldner und Dr.
Andreas C. Albrecht, zur Beschwerde der tarifsuisse Stellung nehmen und
deren Abweisung beantragen. Weiter wurde beantragt, dem USZ sei Ge-
legenheit zur Stellungnahme zu allfälligen Eingaben der Preisüberwa-
chung und des Bundesamtes für Gesundheit (BAG) zu gewähren. Zur Be-
gründung wird geltend gemacht,
– die Tarifstruktur SwissDRG Version 1 sei nicht in der Lage, die Kosten-
unterschiede zwischen Grundversorgern und Universitätsspitälern
adäquat abzubilden,
– weder ein Vergleich zwischen völlig unähnlichen Spitälern noch die
Festlegung eines gesamtschweizerisch einheitlichen Tarifs sei vom Ge-
setz vorgeschrieben,
– unter der Tarifstruktur SwissDRG Version 1.0 sei nur ein Vergleich unter
ähnlichen Spitälern sachgerecht, und zur Wahrung der Rechtsgleich-
heit sei zwingend eine separate Benchmarking-Gruppe für Universi-
tätsspitäler zu bilden,
– das dem Benchmarking zugrunde gelegte Effizienzmass sei weder un-
rechtmässig noch unangemessen,
– für Intransparenzabzüge bestehe im neuen Recht keine gesetzliche
Grundlage, geringfügige Intransparenzen im Datenmaterial seien hin-
zunehmen, wesentliche Intransparenzen müssten zum Ausschluss
vom Benchmarking führen,
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Seite 14
– Notfallleistungen und mit diesen auch Notfallvorhalteleistungen würden
der Erbringung der KVG-versicherten Leistung dienen und seien daher
nicht als gemeinwirtschaftliche Leistungen auszuscheiden,
– die Kostenrechnung des USZ gestatte eine gesetzeskonforme und
transparente Ausscheidung der Kosten für Forschung und universitä-
ren Lehre,
– die Erhebung der Kosten der Forschung und universitären Lehre ba-
siere auf einer Studie des BFS und der Methode zur Aufschlüsselung
der Kosten würde durch Expertenberichte bestätigt,
– die Vorinstanz habe zu Recht auf die vom USZ ausgewiesenen Kosten
der Forschung und universitären Lehre abgestellt, und ein normativer
Abzug von 23 %, welcher etwa der doppelten Höhe der ausgeschiede-
nen Kosten entspreche, lasse sich nicht rechtfertigen,
– tarifsuisse habe in ihrer Beschwerde das Hauptbegehren nur indirekt
und das Eventualbegehren gar nicht begründet,
– die Empfehlung der Preisüberwachung im vorinstanzlichen Verfahren
weise schwere Mängel auf, weshalb darauf nicht abgestellt werden
könne.
H.
Mit Beschwerdeantwort vom 20. Juni 2013 nahm das USZ zur Beschwerde
der Einkaufsgemeinschaft HSK Stellung (BVGer C-2255/2013 act. 9) und
beantragte deren Abweisung. Zur Verfahrensführung wurde beantragt, Ge-
legenheit zur Stellungnahme zu allfälligen Eingaben der Preisüberwa-
chung und des Bundesamtes für Gesundheit (BAG) zu gewähren. Weiter
wurde beantragt, die Beweisofferte Nr. 2 der HSK (Zusammenfassung der
Kostenträger des USZ) aus dem Recht zu weisen. Zur Begründung wird im
Wesentlichen geltend gemacht,
– die HSK stütze die beantragten Basisfallwerte auf eine unzulässige und
fehlerhafte Kalkulation der Kosten des USZ und nicht auf ein Bench-
marking; das KVG sehe als Mechanismus für die Preisfestlegung aber
die Durchführung eines Benchmarkings und nicht das Abstellen auf die
kostenbasierte Baserate eines Einzelspitals vor,
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Seite 15
– der besonderen Situation der Universitätsspitäler könne mit einer hö-
heren Toleranzbreite ausgehend vom Benchmark der Nichtuniversi-
tätsspitäler nicht genügend Rechnung getragen werden; für Universi-
tätsspitäler sei zwingend ein separates Benchmarking durchzuführen,
– die Kosten der Forschung und universitären Lehre seien vom USZ me-
thodisch korrekt erhoben und in der Kostenrechnung umfassend und
transparent erfasst worden; die Vorinstanz habe daher ihrer Preisfin-
dung diese Zahlen zugrunde gelegt,
– aufgrund der Natur der Sache könne ein exakter Nachweis für die Aus-
scheidung der Kosten der Forschung und universitären Lehre nicht ge-
fordert werden; im Rahmen der freien Beweiswürdigung dürfe die Be-
hörde nicht unerfüllbare Beweise verlangen, und es dürfe kein zu stren-
ges Beweismass angelegt werden; der von der HSK geforderte Nor-
mabzug von 23 % sei daher nicht gerechtfertigt,
– die Einigung zwischen USB und tarifsuisse auf einen nicht kostende-
ckenden Tarif sei nur möglich gewesen, weil der Kanton Basel-Stadt
das entstehende Defizit decke.
I.
Mit Vernehmlassung vom 20. Juni 2013 nahm die Vorinstanz zur Be-
schwerde der Einkaufsgemeinschaft HSK Stellung (BVGer C-2255/2013
act. 10). Im Wesentlichen wurde ausgeführt:
– die konkrete Höhe der ausgeschiedenen Kosten der Forschung und
universitären Lehre könnten zwar dem angefochtenen Beschluss nicht
entnommen werden, dem Beschluss sei aber zu entnehmen, dass die
Vorinstanz die vom USZ vorgenommene Ausscheidung übernommen
habe; in der Tarifberechnung des USZ (ITAR-K) sei die Höhe der Aus-
scheidung betragsmässig ausgewiesen worden,
– die Kosten- und Leistungsrechnungen seien basierend auf den Vorga-
ben der Verordnung vom 3. Juli 2002 über die Kostenermittlung und die
Leistungserfassung durch Spitäler, Geburtshäuser und Pflegeheime in
der Krankenversicherung (VKL, SR 832.104) zu führen seien, und die
GD verfüge daher über rechtsgenügende Kosten- und Leistungsdaten
dieser Spitäler,
– der von der Preisüberwachung vorgeschlagene normative Abschlag-
satz von 23 % für die Kosten der Forschung und universitären Lehre
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sei nicht sachgerecht, da er eine Ableitung des früheren Abschlagsat-
zes darstelle und nicht datengestützt sei,
– aufgrund der besonderen Situation der Universitätsspitäler sei ein se-
parates Benchmarking für diese Spitalkategorie notwendig, eine ein-
heitliche Baserate für alle Spitäler sei nicht vorgeschrieben,
– das Benchmarking der HSK und deren Tarifherleitung seien in ver-
schiedener Hinsicht mangelhaft.
J.
Mit Zwischenverfügung vom 27. Juni 2013 trennte die Instruktionsrichterin
das Beschwerdeverfahren der tarifsuisse gegen das USZ vom Verfahren
C-2259/2013 ab und führte es unter der Nummer C-3621/2013 weiter
(BVGer C-2259/2013 act. 24).
K.
Mit Zwischenverfügung vom 16. Juli 2013 vereinigte die Instruktionsrichte-
rin die Verfahren unter den Geschäftsnummern und C-2255/2013 und
C-3621/2013 (Akten des Bundesverwaltungsgerichts in den vereinigten
Verfahren [im Folgenden: BVGer-act.] 11).
L.
Der im Verfahren C-1698/2013 eingeholte Bericht der SwissDRG AG vom
16. September 2013 (inkl. Beilagen zur Berechnungsmethode, zur Erhe-
bung 2010 und betreffend Plausibilisierungen) wurde im vorliegenden Ver-
fahren zu den Akten genommen und den Verfahrensbeteiligten mit Verfü-
gung vom 3. Oktober 2013 zugestellt (BVGer-act. 12 und 13).
M.
Auf Einladung der Instruktionsrichterin (Verfügung vom 3. Oktober 2013;
BVGer-act. 13) reichte die Preisüberwachung am 4. November 2013 ihre
Stellungnahme ein (BVGer-act. 14). Sie erläuterte zunächst ihre Prüfme-
thodik bei SwissDRG-Baserates und verwies auf das zweistufige Prüfver-
fahren. Beide Prüfungsstufen hätten aufgrund der neuen Spitalfinanzie-
rung aber gewisse Änderungen gegenüber der früheren Praxis erfahren.
– Das separate Benchmarking einer Spitalgruppe sei an sich nicht sys-
temkonform. Die Abbildungsgenauigkeit der Tarifstruktur SwissDRG
Version 1.0 sei ausreichend, so dass die Voraussetzungen für ein ge-
samtschweizerisches Benchmarking aller Spitäler gegeben seien. Im
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ersten Jahr des DRG-Tarifierungssystems könne ein separates Bench-
marking der Universitätsspitäler gerechtfertigt werden.
– Aufgrund eines Benchmarkings unter den Universitätsspitälern habe
die Preisüberwachung für das günstigste Spital Fallkosten in der Höhe
von CHF 9'484.-, und nach Berücksichtigung einer Toleranzmarge von
2% einen nationalen "Benchmarkwert" von CHF 9'674.- ermittelt.
– Die etwas höhere Fallschwere bei den Universitätsspitälern sei kein
Grund für eine Spezialbehandlung. Komplexere Fälle würden mit hö-
heren Kostengewichten abgegolten. Sofern Kostengewichte für kom-
plexe Behandlungen in der Tarifstruktur zu tief angesetzt seien, sei die
Tarifstruktur anzupassen.
– Bei mangelhafter Datentransparenz oder bei nicht erreichter Min-
destauslastung seien Intransparenz-, respektive Überkapazitätsab-
züge vorzunehmen.
– Mehrkosten, welche aus Reibungsverlusten des parallelen Betriebs der
Forschung und Lehre mit den normalen Behandlungsaktivitäten ent-
stünden, seien als Kosten gemeinwirtschaftlicher Leistungen auszu-
scheiden.
N.
Auf Einladung der Instruktionsrichterin (Verfügung vom 11. Novem-
ber 2013; BVGer-act. 15) nahm am 13. Dezember 2013 das BAG als Fach-
behörde Stellung (BVGer-act. 16). In seiner Stellungnahme machte das
BAG namentlich Folgendes geltend:
– Bei der Ermittlung der Kosten der Forschung und universitären Lehre
sei von einem weiten Begriff auszugehen. In der Kostenrechnung seien
die effektiven Kosten der Forschung und universitären Lehre transpa-
rent auszuweisen. Die Ausscheidung aufgrund tatsächlicher Ermittlun-
gen sei möglich und anzustreben. Normabzüge seien lediglich eine
Massnahme um ungerechtfertigte Kostenübernahmen durch die OKP
zu verhindern. Die vom USZ unternommenen Anstrengungen würden
in die richtige Richtung gehen.
– Die schweizweit einheitliche Tarifstruktur erlaube die Vergleichbarkeit
der Kosten der Leistungen, unabhängig vom Leistungserbringer.
Grundsätzlich sei die differenzierte Bewertung unterschiedlicher Leis-
tungen durch die Tarifstruktur, welche tarifpartnerschaftlich vereinbart
C-2255/2013, C-3621/2013
Seite 18
und vom Bundesrat genehmigt worden sei, vorgegeben. Eine Differen-
zierung des Basisfallwertes nach Spitalkategorie widerspreche daher
grundsätzlich der Idee von Fallpauschalen. Soweit die Tarifstruktur in
der Einführungsphase noch nicht ausreichend ausgereift sei und dazu
führe, dass die Leistungserbringung der Spitäler nicht sachgerecht ver-
gütet werde, läge es an den Spitälern dies zu erklären und nachzuwei-
sen.
O.
Am 28. Januar 2014 reichte die HSK ihre Schlussbemerkungen ein und
hielt an ihrem Antrag fest (BVGer-act. 22).
P.
Am 29. Januar 2014 reichte die Vorinstanz ihre Schlussbemerkungen ein
und hielt an ihrem Antrag fest (BVGer-act. 23).
Q.
Am 31. Januar 2014 reichte das USZ seine Schlussbemerkungen ein und
hielt an seinem Antrag fest (BVGer-act. 24).
R.
Am 5. Februar 2014 reichte die Einkaufsgemeinschaft tarifsuisse ihre
Schlussstellungnahme ein und hielt an ihrem Antrag fest (BVGer-act. 25).
S.
Mit Instruktionsverfügung vom 18. Februar 2014 wurde der Schriftenwech-
sel abgeschlossen (BVGer-act. 26).
T.
Am 4. Juni 2014 liess das USZ eine weitere Stellungnahme einreichen
(BVGer-act. 27), welche den übrigen Verfahrensbeteiligten zur Kenntnis-
nahme zugestellt wurde (BVGer-act. 28).
U.
Auf die weiteren Vorbringen der Verfahrensbeteiligten und die eingereich-
ten Akten wird, soweit für die Entscheidfindung erforderlich, im Rahmen
der nachfolgenden Erwägungen eingegangen.
C-2255/2013, C-3621/2013
Seite 19

Das Bundesverwaltungsgericht zieht in Erwägung:
1.
Das Bundesverwaltungsgericht prüft von Amtes wegen und mit freier Kog-
nition, ob die Prozessvoraussetzungen gegeben sind und auf eine Be-
schwerde einzutreten ist.
1.1 Den angefochtenen RRB 278/2013 vom 13. März 2013 hat die Vor-
instanz gestützt auf Art. 46 Abs. 4 und Art. 47 Abs. 1 KVG erlassen. Ge-
mäss Art. 53 Abs. 1 KVG kann gegen Beschlüsse der Kantonsregierungen
nach Art. 46 Abs. 4 und Art. 47 KVG beim Bundesverwaltungsgericht Be-
schwerde geführt werden. Das Bundesverwaltungsgericht ist deshalb zur
Beurteilung der Beschwerde zuständig (vgl. auch Art. 90a Abs. 2 KVG).
1.2 Das Verfahren vor dem Bundesverwaltungsgericht richtet sich gemäss
Art. 37 VGG (SR 173.32) und Art. 53 Abs. 2 Satz 1 KVG grundsätzlich
nach den Vorschriften des VwVG (SR 172.021). Vorbehalten bleiben allfäl-
lige Abweichungen des VGG und die besonderen Bestimmungen des
Art. 53 Abs. 2 KVG.
1.3 Alle Beschwerdeführerinnen sind primäre Adressatinnen des ange-
fochtenen Beschlusses und zur Beschwerde legitimiert (vgl. Art. 48 Abs. 1
VwVG). Auf die frist- und formgerecht erhobenen Beschwerden ist, nach-
dem auch die Kostenvorschüsse rechtzeitig geleistet wurden, einzutreten
(vgl. Art. 50 Abs. 1, Art. 52 Abs. 1 und Art. 63 Abs. 4 VwVG).
1.4 Die Beschwerdeführerinnen können im Rahmen des Beschwerdever-
fahrens die Verletzung von Bundesrecht unter Einschluss des Missbrauchs
oder der Überschreitung des Ermessens, die unrichtige oder unvollstän-
dige Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts sowie die Unange-
messenheit des Entscheids beanstanden (Art. 49 VwVG; zur Überprü-
fungsbefugnis des Bundesverwaltungsgerichts bei Tariffestsetzungsbe-
schlüssen siehe BVGE 2014/3 E. 1.4 und 2014/36 E. 1.4).
1.5 Angefochten ist der RRB 278/2013 vom 13. März 2013, mit welchem
der Regierungsrat einerseits über die Genehmigung vereinbarter Tarife
entschied und andererseits Tarife hoheitlich festsetzte. Im Beschwerdever-
fahren C-2255/2013 bildet die Festsetzung des Basisfallwertes des USZ
gegenüber den von der Einkaufsgemeinschaft HSK vertretenen Kranken-
versicherern den Streitgegenstand. Im Beschwerdeverfahren
C-3621/2013 bilden die Höhe des Basisfallwerts und der Tagespauschale
C-2255/2013, C-3621/2013
Seite 20
für unbewertete DRG des USZ gegenüber den von der Einkaufsgemein-
schaft tarifsuisse vertretenen Krankenversicherern den Streitgegenstand.
Bemängelt werden namentlich das Vorgehen der Vorinstanz, für das USZ
ein separates Benchmarking durchzuführen, und die Ermittlung der bench-
marking-relevanten Betriebskosten, insbesondere die Ausscheidung der
Kosten der Forschung und universitären Lehre.
2.
Am 1. Januar 2009 ist die KVG-Revision zur Spitalfinanzierung (Änderung
vom 21. Dezember 2007, AS 2008 2049) in Kraft getreten. Per 1. Januar
2012 wurde der Systemwechsel bei der Spitalfinanzierung vollzogen (vgl.
Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 21. Dezember 2007 [Spital-
finanzierung]). Der angefochtene Beschluss ist somit aufgrund des revi-
dierten KVG und dessen Ausführungsbestimmungen zu beurteilen.
2.1 Spitäler sind nach Art. 39 Abs. 1 (in Verbindung mit Art. 35) KVG zur
Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP)
zugelassen, wenn sie die Dienstleistungs- und Infrastrukturvoraussetzun-
gen gemäss Bst. a-c erfüllen, der von einem oder mehreren Kantonen ge-
meinsam aufgestellten Planung für eine bedarfsgerechte Spitalversorgung
entsprechen (Bst. d) und auf der nach Leistungsaufträgen in Kategorien
gegliederten Spitalliste des Kantons aufgeführt sind (Bst. e).
2.2 Gemäss Art. 43 Abs. 1 KVG erstellen die (zugelassenen) Leistungser-
bringer ihre Rechnungen nach Tarifen oder Preisen. Nach Art. 43 Abs. 4
KVG werden Tarife und Preise in Verträgen zwischen Versicherern und
Leistungserbringern (Tarifvertrag) vereinbart oder in den vom Gesetz be-
stimmten Fällen von der zuständigen Behörde festgesetzt. Dabei ist auf
eine betriebswirtschaftliche Bemessung und eine sachgerechte Struktur
der Tarife zu achten.
2.3 Parteien eines Tarifvertrages sind einzelne oder mehrere Leistungser-
bringer oder deren Verbände einerseits sowie einzelne oder mehrere Ver-
sicherer oder deren Verbände anderseits (Art. 46 Abs. 1 KVG). Der Tarif-
vertrag bedarf der Genehmigung durch die zuständige Kantonsregierung
oder, wenn er in der ganzen Schweiz gelten soll, durch den Bundesrat
(Art. 46 Abs. 4 Satz 1 KVG). Die Genehmigungsbehörde prüft, ob der Ta-
rifvertrag mit dem Gesetz und dem Gebot der Wirtschaftlichkeit und Billig-
keit in Einklang steht (Art. 46 Abs. 4 Satz 2 KVG).
C-2255/2013, C-3621/2013
Seite 21
2.4 Kommt zwischen Leistungserbringern und Versicherern kein Tarifver-
trag zustande, so setzt die Kantonsregierung nach Anhören der Beteiligten
den Tarif fest (Art. 47 Abs. 1 KVG). Können sich Leistungserbringer und
Versicherer nicht auf die Erneuerung eines Tarifvertrages einigen, so kann
die Kantonsregierung den bestehenden Vertrag um ein Jahr verlängern.
Kommt innerhalb dieser Frist kein Vertrag zustande, so setzt sie nach An-
hören der Beteiligten den Tarif fest (Art. 47 Abs. 3 KVG).
2.5 Unter dem Titel «Tarifverträge mit Spitälern» bestimmt Art. 49 Abs. 1
KVG, dass die Vertragsparteien für die Vergütung der stationären Behand-
lung einschliesslich Aufenthalt und Pflegeleistungen in einem Spital
(Art. 39 Abs. 1) oder einem Geburtshaus (Art. 29) Pauschalen vereinba-
ren. In der Regel sind Fallpauschalen festzulegen. Die Pauschalen sind
leistungsbezogen und beruhen auf gesamtschweizerisch einheitlichen
Strukturen. Die Vertragsparteien können vereinbaren, dass besondere di-
agnostische oder therapeutische Leistungen nicht in der Pauschale enthal-
ten sind, sondern getrennt in Rechnung gestellt werden. Die Spitaltarife
orientieren sich an der Entschädigung jener Spitäler, welche die tarifierte
obligatorisch versicherte Leistung in der notwendigen Qualität effizient und
günstig erbringen.
2.6 Gestützt auf Art. 49 Abs. 2 KVG wurde von den Tarifpartnern und den
Kantonen die SwissDRG AG eingesetzt, die für die Erarbeitung und Wei-
terentwicklung der Tarifstruktur zuständig ist. Die Tarifstruktur und deren
Anpassungen sind vom Bundesrat zu genehmigen (Art. 49 Abs. 2 Satz 5
KVG). Die ab 1. Januar 2012 im akutsomatischen Bereich anwendbare
Version 1.0 der Tarifstruktur SwissDRG wurde vom Bundesrat am 6. Juli
2011 genehmigt (Mitteilung des Bundesrates vom 6. Juli 2011: Bundesrat
genehmigt die neue Tarifstruktur SwissDRG).
2.7 Laut Art. 49 Abs. 3 KVG dürfen die Vergütungen nach Abs. 1 keine
Kostenanteile für gemeinwirtschaftliche Leistungen enthalten. Dazu gehö-
ren insbesondere die Aufrechterhaltung von Spitalkapazitäten aus regio-
nalpolitischen Gründen (Bst. a) sowie die Forschung und universitäre
Lehre (Bst. b).
2.8 Die Spitäler verfügen über geeignete Führungsinstrumente; insbeson-
dere führen sie nach einheitlicher Methode zur Ermittlung ihrer Betriebs-
und Investitionskosten und zur Erfassung ihrer Leistungen eine Kosten-
rechnung und eine Leistungsstatistik. Diese beinhalten alle für die Beurtei-
lung der Wirtschaftlichkeit, für Betriebsvergleiche, für die Tarifierung und
C-2255/2013, C-3621/2013
Seite 22
für die Spitalplanung notwendigen Daten. Die Kantonsregierung und die
Vertragsparteien können die Unterlagen einsehen (Art. 49 Abs. 7 KVG).
2.9 Gemäss Art. 49 Abs. 8 KVG ordnet der Bundesrat in Zusammenarbeit
mit den Kantonen schweizweit Betriebsvergleiche zwischen Spitälern an,
insbesondere zu Kosten und medizinischer Ergebnisqualität. Die Spitäler
und die Kantone müssen dafür die nötigen Unterlagen liefern. Der Bundes-
rat veröffentlicht die Betriebsvergleiche.
2.10 Gestützt auf Art. 43 Abs. 7 KVG hat der Bundesrat Art. 59c KVV er-
lassen (in Kraft seit 1. August 2007; AS 2007 3573). Nach dessen Abs. 1
prüft die Genehmigungsbehörde (im Sinne von Art. 46 Abs. 4 KVG), ob der
Tarifvertrag namentlich folgenden Grundsätzen entspricht: Der Tarif darf
höchstens die transparent ausgewiesenen Kosten der Leistung decken
(Bst. a). Der Tarif darf höchstens die für eine effiziente Leistungserbringung
erforderlichen Kosten decken (Bst. b). Ein Wechsel des Tarifmodells darf
keine Mehrkosten verursachen (Bst. c). Gemäss Art. 59c Abs. 3 KVV sind
diese Grundsätze bei Tariffestsetzungen nach Art. 47 KVG sinngemäss an-
zuwenden.
3.
Für das Universitätsspital (Erwachsene) und das universitäre Kinderspital
setzte die Vorinstanz höhere Basisfallwerte als für nicht-universitäre Spitä-
ler fest. Zur Begründung dieser Tarifdifferenzierung wurden im Wesentli-
chen die besondere Stellung der Universitätsspitäler in der medizinischen
Versorgungskette und die noch unzureichende Abbildungsgenauigkeit der
SwissDRG-Tarifstruktur angeführt.
3.1 Der Entscheid der Vorinstanz, für die universitären Spitäler höhere Ta-
rife festzusetzen bzw. zuzulassen, wird von den Verfahrensbeteiligten im
Grundsatz nicht bestritten. Tarifsuisse beantragt in ihrer Beschwerde vom
22. April 2013 für das USZ einen wesentlich höheren Basisfallwert als für
die nichtuniversitären Spitäler. Auch der von der HSK für das USZ bean-
tragte Basisfallwert liegt über denjenigen Werten, welche diese Versiche-
rungsgruppe mit den nichtuniversitären Spitälern vereinbart hat.
3.2 Seitens des USZ wird geltend gemacht, die systematisch ungleiche
Verteilung defizitärer und gewinnbringender Fälle zwischen Grundversor-
gern und Endversorgern bedinge höhere Basisfallwerte für die Universi-
tätsspitäler. Der durchschnittliche Schweregrad der Behandlungen (Case
C-2255/2013, C-3621/2013
Seite 23
Mix oder CM), die Anzahl hochdefizitärer Fälle und das daraus resultie-
rende Sockeldefizit seien in Universitätsspitälern deutlich höher. Der Ver-
gleich der Anzahl behandelter DRG und der Weiterbildungskategorien
zeige ein deutlich breiteres Leistungsspektrum der Universitätsspitäler.
Auch das Verhältnis des Personals (Ärzte und Pflegepersonal) zu den Aus-
tritten sei bei Universitätsspitälern deutlich höher. Die Leistungen der Uni-
versitätsspitäler würden sich hinsichtlich Breite und Spezialisierung deut-
lich von den übrigen Spitälern abheben.
3.3 Die Schweizerische Konferenz der kantonalen Gesundheitsdirektorin-
nen und –direktoren (GDK) stellte in ihren Empfehlungen zur Wirtschaft-
lichkeitsprüfung fest, insbesondere zwischen Universitätsspitälern und den
übrigen Spitälern bestünden aufgrund der noch nicht genügend differen-
zierten Tarifstruktur systematische Differenzen der Kostensituation. Ent-
sprechend seien abweichende Tarife möglich, jedoch explizit zu begründen
(Empfehlungen zur Wirtschaftlichkeitsprüfung, verabschiedet durch den
Vorstand der GDK am 12. Juli 2012, S 8, im Folgenden: GDK-Empfehlun-
gen zur Wirtschaftlichkeitsprüfung). Im Bericht der SwissDRG AG vom
16. September 2013 (BVGer-act. 12) wurde festgehalten, die Datengrund-
lage und die Methodik zur Ermittlung der Kostengewichte seien noch ver-
besserungsfähig. Eine sachgerechte Abbildung insbesondere hochauf-
wändiger Behandlungsfälle werde mit der Tarifstruktur SwissDRG Version
1.0 noch nicht erreicht. Es zeige sich, dass Universitätsspitäler als Maxi-
malversorger von schwierigen und komplizierten Fällen einen höheren An-
teil an hochdefizitären Fällen aufwiesen. Die der SwissDRG AG vorliegen-
den Daten und Kennzahlen ermöglichten weder eine quantitative Beurtei-
lung der ungenügenden Kostenabbildung und deren Auswirkungen noch
eine Empfehlung zur Bildung von Benchmark-Kategorien. Als mögliche Kri-
terien zur Beurteilung systembedingter Unterschiede unter den Spitälern
werden die Zahl der abgerechneten DRG, der abgerechneten Oberkate-
gorien (MDC), der Weiterbildungsstellen, die Zahl und Qualifikation des
ärztlichen Personals und der Case Mix Index (CMI) genannt. Korrektur-
massnahmen zum Ausgleich von Unschärfen der Tarifstruktur seien in ei-
ner Einführungsphase unter anderen bei Spitälern mit überproportional ho-
hen Anteilen von sehr komplexen Fällen, Langliegerfällen oder schwerbe-
hinderten Patienten angezeigt. In bestimmten Fällen seien unterschiedlich
hohe Basisfallwerte systeminhärent notwendig und gewollt (vgl. Medien-
mitteilungen der SwissDRG AG vom 11. Mai 2012 und vom 14. Dezember
2012). Die Preisüberwachung empfiehlt für Universitätsspitäler höhere Ta-
rife als für nichtuniversitäre Spitäler.
C-2255/2013, C-3621/2013
Seite 24
3.4 Es besteht Einigkeit darin, dass systematische, tarifstruktur-bedingte
Differenzen der Kostensituation mindestens zwischen den Universitätsspi-
tälern und den übrigen Spitälern bestehen (vgl. auch BVGE 2014/36
E. 6.6.3). Die Notwendigkeit, für Universitätsspitäler höhere Basisfallwerte
zu bestimmen, wird von keiner Partei bestritten und erscheint mit Blick auf
den Entwicklungsprozess der Tarifstruktur – zumindest in der aktuellen Si-
tuation - sachgerecht.
4.
Aufgrund des bestehenden Konsenses, wonach systematische Differen-
zen zwischen den Universitätsspitälern sowie den übrigen Spitälern beste-
hen (vgl. E. 3.4), befürwortet die Vorinstanz – zumindest in der Einfüh-
rungsphase - ein Benchmarking der Universitätsspitäler für Erwachsene
und der universitären Kinderspitäler und –kliniken je in einer separaten
Benchmarking-Gruppe.
4.1 Tarifsuisse macht geltend, die Durchführung eines separaten Bench-
markings für Universitätsspitäler sei systemwidrig, und könne nur in der
Einführungsphase toleriert werden. Seitens der Einkaufsgemeinschaft
HSK wird ausgeführt, die Unterteilung der Spitäler in verschiedene Bench-
marking-Kategorien sei nicht sinnvoll.
4.2 Gemäss der Darstellung des USZ sei nur ein Vergleich unter ähnlichen
Spitälern sachgerecht, und zur Wahrung der Rechtsgleichheit sei zwin-
gend eine separate Benchmarking-Gruppe für Universitätsspitäler zu bil-
den. Hinsichtlich verschiedener Kriterien seien die Universitätsspitäler un-
tereinander vergleichbar und würden sich deutlich von anderen Spitälern
abheben.
4.3 Die GDK liess in ihren Empfehlungen offen, ob die Universitätsspitäler
in einer eigenen Benchmarking-Gruppe verglichen werden sollten (GDK-
Empfehlungen zur Wirtschaftlichkeitsprüfung, S. 8). Die SwissDRG AG er-
achtet das separate Benchmarking der Universitätsspitäler als Möglichkeit
zur Kompensation von Mängeln in der Abbildungsgenauigkeit der Ta-
rifstruktur (BVGer-act. 12). Die Preisüberwachung betrachte das separate
Benchmarking als systemwidrig, in der Einführungsphase aber tolerabel.
Das BAG äussert sich nicht explizit zum separaten Benchmarking der Uni-
versitätsspitäler.
4.4 Bei der Bestimmung der Tarife für stationäre Spitalbehandlungen im
System von DRG-Fallpauschalen zeigt sich, dass viele Spitäler, welche für
C-2255/2013, C-3621/2013
Seite 25
sich höhere Basisfallwerte beanspruchen, den Betriebsvergleich auf be-
stimmte vergleichbare Leistungserbringer einschränken möchten. Ent-
sprechend wird zur Durchführung der Wirtschaftlichkeitsprüfung eine Teil-
menge selektiert. Je nach Situationen werden unterschiedliche Kriterien
zur Vergleichbarkeit und zur Gruppenbildung angeführt. Die Gruppenbil-
dung ist an sich problematisch, da weder wissenschaftliche Erkenntnisse
noch ein Konsens dazu bestehen, nach welchen Kriterien die Selektion
erfolgen soll (vgl. BVGE 2014/36 E. 6.6.4).
4.5 Die Bestimmung, wonach Betriebsvergleiche nur unter vergleichbaren
Spitälern durchzuführen seien (aArt. 49 Abs. 7 KVG), ist im revidierten
Recht nicht mehr enthalten. Die möglichst hohe Transparenz und breite
Vergleichbarkeit der Spitaltarife gehörte zu den Zielsetzungen der Geset-
zesrevision. Das System der einheitlichen Tarifstruktur eröffnet grundsätz-
lich die Möglichkeit von Betriebsvergleichen über die Grenzen der Spital-
typen und -kategorien hinaus (BVGE 2014/36 E. 3.8). Die Bildung von
Benchmarking-Gruppen steht im Widerspruch zur Grundidee eines
schweizweiten, möglichst breit abgestützten Betriebsvergleichs
(BVGE 2014/36 E. 4.3 und 6.6.1). Die Beschränkung des Benchmarkings
auf die vorselektierte Spitalgruppe eliminiert die Information über die Ein-
ordnung dieser Leistungserbringer in der Grundgesamtheit (vgl.
BVGE 2014/36 E 6.6.2).
4.6 Trotz dieser Bedenken hat das Bundesverwaltungsgericht in seinem
Entscheid vom 11. September 2014, welcher ebenfalls den vorliegend an-
gefochtenen RRB betrifft, festgehalten, in einer Einführungsphase könne
der Entscheid einer Kantonsregierung, für spezielle Spitäler (z.B. Univer-
sitätsspitäler) auf einen eigenen Betriebsvergleich abzustellen, geschützt
werden (BVGE 2014/36 E. 6.6.6). Andererseits wurde auf die Möglichkeit
hingewiesen, ausgehend von einem Referenzwert differenzierte Basisfall-
werte zu bestimmen, um - in begründeten Fällen - der spezifischen Situa-
tion einzelner Leistungserbringer Rechnung zu tragen (BVGE 2014/36
E. 6.8). Untersuchungen zu den Gründen der systembedingten Mehrkos-
ten dieser Spitäler, zu deren Quantifizierung und zu den Möglichkeiten und
Grenzen der Abbildung in der Tarifstruktur sind hinsichtlich der Weiterent-
wicklung des Systems erwünscht und geboten. Das separate Benchmar-
king der Universitätsspitäler ist somit eine in der Einführungsphase hinzu-
nehmende Methode, nicht jedoch unerlässlich zur Festlegung differenzier-
ter Basisfallwerte für Spitäler aufgrund deren speziellen Situation.
C-2255/2013, C-3621/2013
Seite 26
5.
Umstritten ist, welcher Massstab angelegt werden soll, zur Bestimmung
der Effizienz beziehungsweise des Referenzwertes, an welchem sich die
die Spitaltarife orientieren sollen (vgl. Art. 49 Abs. 1 Satz 5 KVG; Effizienz-
massstab).
5.1 Beim Benchmarking der nicht-universitären Spitäler hat die Vorinstanz
als Benchmark das 40. Perzentil gewählt. Für die Universitätsspitäler
stellte die Vorinstanz demgegenüber auf die Fallkosten des zweitgünstigs-
ten Spitals ab. Zur Begründung führte sie aus, aufgrund der geringen An-
zahl der zum Vergleich anstehenden Universitätsspitäler sei das
40. Perzentil statistisch nicht geeignet. Mit der Wahl des zweitgünstigsten
Spitals werde ein Spital mit leicht unterdurchschnittliche Fallkosten zum
Referenzspital.
5.2 In ihrer Beschwerde macht tarifsuisse geltend, beim Benchmarking sei
auf nachgewiesene Bestleistungen und damit auf die schweregradberei-
nigten Fallkosten des günstigsten und nicht des zweitgünstigsten Spitals
abzustellen. Da die Einkaufsgemeinschaft HSK das separate Benchmar-
king der Universitätsspitäler ablehnt, äussert sie sich nicht zu einem kate-
gorien-spezifischen Effizienzmassstab.
5.3 Das USZ beantragt, das dem Benchmarking zugrunde zu legende Ef-
fizienzmass sei aufgrund einer Interessenabwägung zu bestimmen, und
den Kantonsregierungen stehe dabei ein Ermessensspielraum zu. Mit dem
Abstellen auf die Fallkosten des zweitgünstigsten Spitals wende die Vo-
rinstanz bereits einen sehr strengen Effizienzmassstab an und handle da-
mit weder unrechtmässig noch unangemessen. Das Abstellen auf das
günstigste Universitätsspital würde sich bei der Bestimmung des Referenz-
wertes kaum auswirken, da die benchmarking-relevanten Basiswerte der
zwei günstigsten Universitätsspitäler praktisch gleich hoch seien.
5.4 Die Preisüberwachung definierte den nationalen Benchmarkwert (Re-
ferenzwert) für die Universitätsspitäler ausgehend vom benchmarking-re-
levanten Basiswert des günstigsten Universitätsspitals (Inselspital) unter
Berücksichtigung einer Toleranzmarge von 2%. Das BAG äussert sich
nicht direkt zum Effizienzmassstab beim Benchmarking der Universitäts-
spitäler, erachtet das 40. Perzentil im Zusammenhang mit dem Benchmar-
king der nicht-universitären Spitäler jedoch als zu wenig streng.
C-2255/2013, C-3621/2013
Seite 27
5.5 Bei der Bestimmung des Effizienzmassstabes hat sich die Vorinstanz
an den Zielsetzungen des KVG orientiert. Dabei wurden insbesondere die
Kosteneindämmung in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung
und der Erhalt einer qualitativ hochstehenden Versorgungssicherheit the-
matisiert. Gestützt auf ihre Erfahrungen aus früheren Jahren hat die Vo-
rinstanz für das Benchmarking der nicht-universitären Spitäler als Bench-
mark das 40. Perzentil gewählt. Im Zusammenhang mit der Prüfung des
Effizienzmassstabs der nicht-universitären Spitäler des Kantons Zürich hat
das Bundesverwaltungsgericht festgestellt, dass die Vorinstanz dabei den
ihr in der Einführungsphase zugestandenen erheblichen Ermessensspiel-
raum (vgl. BVGE 2014/3 E. 10.1.4) weder unter- noch überschritten hat
(BVGE 2014/36 E. 10.3). Bei einer Vergleichsgruppe von lediglich vier Uni-
versitätsspitälern erscheint das ersatzweise Abstellen auf das zweitgüns-
tigste Spital in diesem Kontext sachgerecht. Eine Unter- oder Überschrei-
tung des der Kantonsregierung zugestandenen erheblichen Ermessens-
spielraums ist auch dadurch nicht erfolgt.
6.
Die Vorinstanz hat die Universitätsspitäler für Erwachsene einerseits und
die universitären Kinderspitäler und -kliniken andererseits in je separaten
Benchmarking-Gruppen verglichen. Tarifsuisse und die Preisüberwachung
machen geltend, die universitären Kinderspitäler und -kliniken seien wie
die übrigen Universitätsspitäler zu behandeln.
Die Vorinstanz setzte den Benchmark in der Gruppe der vier Universitäts-
spitäler für Erwachsene beim zweitgünstigsten Wert (Fallkosten des Insel-
spitals Bern [ohne Kinder]; CHF 10'112.-). In einem gemeinsamen Bench-
marking aller universitären Spitäler, ohne Unterscheidung zwischen Er-
wachsenen und Kindern, läge der vom Regierungsrat verwendete Wert
von CHF 10'112.- beim drittgünstigsten von acht Spitälern (vgl. RRB
278/2013 S. 32 und 32). Da die Festsetzung dieses Benchmarks durch die
Vorinstanz auch bei dieser Betrachtungsweise zu akzeptieren wäre, kann
im vorliegenden Fall die Frage offengelassen werden, ob das separate
Benchmarking der Universitätsspitäler für Erwachsene und der universitä-
ren Kinderspitäler und -kliniken im Ermessen der Vorinstanz liegt.
7.
Zu prüfen ist in der Folge, ob das von der Vorinstanz vorgenommene
Benchmarking der Universitätsspitäler rechtskonform erfolgte. Insbeson-
dere ist zu beurteilen, ob die benchmarking-relevanten Betriebskosten und
die daraus abgeleiteten benchmarking-relevanten Basiswerte sachgerecht
C-2255/2013, C-3621/2013
Seite 28
ermittelt wurden. In seinem Urteil BVGE 2014/36 hat sich das Bundesver-
waltungsgericht mit verschiedenen Rügen im Zusammenhang mit der Er-
mittlung der benchmarking-relevanten Betriebskosten im angefochtenen
RRB befasst. Dabei wurden diverse Rügen beurteilt, welche auch hinsicht-
lich der Tarifermittlung für das USZ vorgetragen werden, namentlich auch
zu folgenden Themen:
– Unzulässigkeit von Intransparenzabzügen bei der Ermittlung der
benchmarking-relevanten Betriebskosten (E. 6.4 und E. 14.2, vgl. auch
BVGE 2014/3 E. 9.2.2);
– Anwendbarkeit der Kostenrechnung nach dem Handbuch REKOLE®
und des Tarifherleitungsmodells ITAR_K (E. 13.2, vgl. auch BVGE
2014/3 E. 3.4.3);
– Beschränkung der Fallkostenermittlung im Kanton Zürich auf innerkan-
tonale OKP-Patientinnen und Patienten (E. 15.1);
– Ermittlung und Ausscheidung der Kosten von für Patienten erbrachte
nicht OKP-Leistungen (Telefon, Coiffeur, Bezüge aus dem Restau-
rant/Cafeteria, etc.; Kontengruppe 65; E 15.2);
– Bemessung der kalkulatorischen Zinsen auf dem Umlaufvermögen
(E. 15.3);
– Bewertung der Restbuchwerte und der Rückzahlungsverpflichtungen
von durch die öffentliche Hand vorfinanzierten Anlagegütern (E. 15.4);
– Ausscheidung von Kosten, welche im Zusammenhang mit Behandlun-
gen, welche nicht durch DRG-Fallpauschalen vergütet werden, anfal-
len (unbewertete Fälle und Sonderentgelte; E. 15.5);
– Ausscheidung von Mehrkosten, welche bei der Behandlung von zu-
satzversicherten Patientinnen und Patienten entstehen (E. 15.6);
– Ausscheidung von Kosten verschiedener gemeinwirtschaftlicher Leis-
tungen im Sinne von Art. 49 Abs. 3 KVG (E. 16.3; zu den Kosten der
Forschung und universitären Lehre vgl. aber unten);
– keine Ausscheidung der Kosten der Notfallbehandlungen (E. 21.3).
C-2255/2013, C-3621/2013
Seite 29
Nach einer Auseinandersetzung mit diesen Rügen und unter Berücksichti-
gung der Gesamtsituation in der Einführungsphase des neuen Rechts hat
das Bundesverwaltungsgericht die von der Vorinstanz vorgenommene Be-
stimmung der benchmarking-relevanten Betriebskosten der nicht-universi-
tären Spitäler grundsätzlich nicht beanstandet (E. 17). Unter den oben auf-
geführten Aspekten ist auch die Bestimmung der benchmarking-relevanten
Betriebskosten der Universitätsspitäler nicht zu beanstanden.
8.
Die Ausscheidung der Kosten der Forschung und universitären Lehre be-
darf einer besonderen Prüfung.
8.1 Nach Art. 49 Abs. 3 Bst. b KVG dürfen die Fallpauschalen keine Kos-
tenanteile für Forschung und universitäre Lehre enthalten. Die Kosten die-
ser Leistungen sind daher bei der Bestimmung der benchmarking-relevan-
ten Betriebskosten auszuscheiden. Die Spitäler sind verpflichtet, die Kos-
ten der OKP-pflichtigen Leistungen transparent auszuweisen. Dies ist nur
möglich, wenn auch die Kosten für nicht OKP-pflichtige Leistungen trans-
parent ausgeschieden werden (vgl. BVGE 2014/3 E. 6.4). Zur Ausschei-
dung der Kosten für gemeinwirtschaftliche Leistungen sind die tatsächli-
chen Kosten der universitären Lehre und Forschung möglichst realitäts-
nahe zu ermitteln oder datenbasiert abzuschätzen. Den Spitälern steht es
nicht frei, ob sie die Kosten für Forschung und universitäre Lehre ausschei-
den wollen oder einen normativen Abzug bevorzugen (BVGE 2014/3 E.
6.4.4). Nicht relevant für die Ausscheidung dieser Kostenanteile ist die
Höhe der unter diesem Titel empfangenen Leistungsvergütung, welche die
Spitäler vom Kanton oder anderen Stellen erhalten (BVGE 2014/36
E 16.1.6).
8.2 Im Wesentlichen unterscheiden sich Universitätsspitäler von Allge-
meinspitälern durch den Forschungs- und Lehrauftrag einerseits und ihre
Stellung am Ende der medizinischen Versorgungskette mit ihren spezifi-
schen Leistungsaufträgen andererseits. Die erhöhten Kosten, welche bei
Universitätsspitälern festgestellt werden, können unter anderem insbeson-
dere aus einer Inadäquanz der Tarifstruktur bezüglich dem spezifischen
Versorgungsauftrag, aus der Forschung und Lehre oder aus Ineffizienzen
resultieren. Während der besondere Versorgungsauftrag (z. B. die Endver-
sorgerstellung) unter Umständen höhere Tarife rechtfertigen kann, dürfen
die nicht unerheblichen Kosten der Forschung und universitären Lehre
nicht in die Tarife einfliessen. Wenn den Universitätsspitälern – mit dem
Ziel, die durch einen spezifischen Leistungsauftrag bedingten Mehrkosten
C-2255/2013, C-3621/2013
Seite 30
zu kompensieren – ein Benchmarking in einer eigenen Kategorie zuge-
standen wird, hat die Ausscheidung der Kosten der Forschung und univer-
sitären Lehre entscheidende Bedeutung. Deren Ermittlung muss beson-
ders hohen Anforderungen standhalten. Nur wenn diese Kosten gesetzes-
konform, realitätsnahe, und vollständig ausgeschieden wurden, kann das
separierte Benchmarking tauglich sein, Tarifdifferenzierungen gegenüber
Grundversorgerspitälern zu rechtfertigen.
9.
Zu prüfen ist zunächst, welcher Betrag an Kosten der Forschung und uni-
versitären Lehre des USZ bei der Tarifbestimmung ausgeschieden wurde.
9.1 Die HSK macht geltend, das USZ habe im Laufe der Vertragsverhand-
lungen und im Verwaltungsverfahren die Kosten der Forschung und uni-
versitären Lehre unterschiedlich beziffert. Aus dem angefochtenen Ent-
scheid und dessen Beilagen sei nicht nachvollziehbar, welche Kosten der
Forschung und universitären Lehre ausgeschieden worden seien. Zwi-
schen dem Berechnungsformular der GD zur Herleitung der engeren Be-
triebskosten und der CMI-bereinigten Fallkosten für den stationären Be-
reich des USZ (Beilage 2 zum angefochtenen Beschluss; im Folgenden:
GD-Fallkostenherleitung) einerseits und den ITAR-K-Daten des Spitals an-
dererseits bestünden bezüglich dieser Kosten Widersprüche. Die Transpa-
renz der Ausscheidung der Kosten der Forschung und universitären Lehre
wird auch von tarifsuisse bemängelt.
9.2 Die Vorinstanz führte im angefochtenen Beschluss aus, die Kosten-
rechnung des USZ sei bezüglich Forschung und universitärer Lehre plau-
sibel und aussagekräftig. Die Angaben des USZ hätten der Preisfindung
zugrunde gelegt werden können. Der angefochtene Beschluss enthält je-
doch keine Angaben dazu, welcher Betrag für Forschung und universitäre
Lehre tatsächlich ausgeschieden wurde. In der GD-Fallkostenherleitung
sind drei Positionen aufgeführt, welche Kosten der Forschung und univer-
sitären Lehre enthalten: sonstige Abgrenzungen I; sonstige KORE/KTR
Abgrenzungen I; universitäre Lehre und Forschung (Teilbetrag, [...]). Da
diese Berechnungspositionen nebst Kosten der Forschung und universitä-
ren Lehre auch andere Kostenelemente enthalten («Umlagen auf Neben-
betriebe», «Erlösminderung» und «nicht überleiteter Arzthonorarauf-
wand»), kann auch aufgrund der Beilage 2 zum angefochtenen Beschluss
nicht bestimmt werden, welchen Betrag die Vorinstanz als Kosten der For-
schung und universitären Lehre ausgeschieden hat.
C-2255/2013, C-3621/2013
Seite 31
9.3 Gemäss seiner im Verwaltungsverfahren abgegebenen Stellung-
nahme vom 23. November 2011 (Beilage 4 zu BVGer C-2255/2013 act. 9
Rz. 42) schied das USZ basierend auf dem Betriebsaufwand 2010 Kosten
der Forschung und universitären Lehre in der Höhe von CHF 86'292'281.-
aus (direkte Kosten: 50'152'304.-; indirekte Kosten: 30'489'259.-; Korrektur
für von Assistenten erteilte Lehre: 5'650'444.-). In seiner Beschwerdeant-
wort vom 20. Juni 2013 (BVGer C-2255/2013 act. 9 Rz. 28) korrigierte das
USZ das Total des ausgeschiedenen Betrages auf CHF 86'292'008.-.
9.4 In ihrer Vernehmlassung vom 20. Juni 2013 (BVGer C-2255/2013
act. 10) räumt die Vorinstanz ein, die konkrete Höhe der ausgeschiedenen
Kosten der Forschung und universitären Lehre könnten zwar dem ange-
fochtenen Beschluss nicht entnommen werden. Es sei aber ersichtlich,
dass die Vorinstanz auf die Angaben des USZ abgestellt habe. In der Ta-
rifberechnung des USZ (ITAR-K) sei die Ausscheidung von Kosten der For-
schung und universitären Lehre in der Höhe von CHF 86'289'259.- (inkl.
Anlagenutzungskosten) ausgewiesen worden. Dieser Betrag sei in den
drei Positionen, unter welchen in der GD-Fallkostenherleitung Kosten der
Forschung und universitären Lehre ausgeschieden worden seien, enthal-
ten. Er entspreche exakt dem Betrag, den das USZ in einer anderen Dar-
stellungsform (ITAR_K; Beilage 8 zu BVGer C-2255/2013 act. 10) ausge-
wiesen habe. In ihrer Vernehmlassung zeigte die Vorinstanz die Differen-
zen und Abgrenzungen zwischen der Darstellungsform gemäss Tarifherlei-
tungsmodell ITAR-K des USZ und der Darstellungsform gemäss GD-Fall-
kostenherleitung detailliert auf. Damit steht fest, dass bei der Ermittlung
der benchmarking-relevanten Betriebskosten des USZ basierend auf dem
Betriebsaufwand 2010 Kosten der Forschung und universitären Lehre in
der Höhe von CHF 86'289'259.- ausgeschieden wurden.
9.5 Die Spitäler sind verpflichtet, die Ausscheidung der Kosten der For-
schung und universitären Lehre transparent aufzuzeigen (vgl. E. 7.1).
Nach dem vom Spitalverband H+ erarbeiteten Handbuch zum betriebli-
chen Rechnungswesen im Spital (REKOLE®) soll die Betriebsrechnung
zeigen, wie hoch die Kosten für die Forschung und universitäre Lehre sind,
um Transparenz und Steuermöglichkeiten zu schaffen (PASCAL BESSON,
REKOLE®, Betriebliches Rechnungswesen im Spital, 4. Ausgabe 2013, im
Folgenden: REKOLE®-Handbuch, S. 226). Gemäss der Vernehmlassung
der Vorinstanz sehen auch die Vorgaben der GD vor, dass die Kosten ge-
meinwirtschaftlicher Leistungen entweder in Nebenkostenstellen oder als
separate Kostenträger auszuweisen sind. Nebst den Spitälern haben auch
C-2255/2013, C-3621/2013
Seite 32
die Festsetzungs- und Genehmigungsbehörde sicherzustellen, dass trans-
parent und nachvollziehbar dargestellt wird, wie und in welcher Höhe diese
Kostenanteile abgegrenzt wurden. Bei der Tarifverhandlung und im Ver-
waltungsverfahren zur Festsetzung oder Genehmigung von Spitaltarifen
muss für die Parteien transparent nachvollziehbar sein, wie die nicht-OKP-
pflichtigen Kosten ausgeschieden wurden (BVGE 2014/36 E. 16.1.4). Wel-
cher Betrag an Kosten der Forschung und universitären Lehre für das USZ
ausgeschieden wurde, konnte vorliegend erst anhand der Vorakten und
mit Hilfe umfangreicher Erklärungen der Vorinstanz in der Vernehmlassung
aufgezeigt werden. Der angefochtene Entscheid weist diesbezüglich nicht
die gewünschte Transparenz auf.
10.
Sowohl von der HSK als auch von tarifsuisse wird die Methode zur Ermitt-
lung und Ausscheidung der Kosten der Forschung und universitären Lehre
bemängelt. Zu prüfen ist in der Folge, wie die Kosten der Forschung und
universitären Lehre des USZ bestimmt wurden.
10.1 In seiner Vernehmlassung im Verwaltungsverfahren vom 23. Novem-
ber 2011 (Beilage 4 zu BVGer C-2255/2013 act. 9) und den Beschwerde-
antworten vom 31. Mai 2013 (BVGer C-2259/2013 act. 21) und vom
20. Juni 2013 (BVGer C-2255/2013 act. 9) liess das USZ die Methode zur
Ermittlung und Ausscheidung der Kosten der Forschung und universitären
Lehre (Trennungsrechnung) darstellen.
– Jedes Leistungszentrum am USZ verfüge über eine Kostenstelle für
Forschung und universitäre Lehre. Ausgehend von den Zahlen gemäss
der Finanzbuchhaltung für das Geschäftsjahr 2010 seien die Aufwände
für Forschung und universitäre Lehre auf diese Kostenstellen umgelegt
worden. Die Summe dieser Kostenstellen ergebe jene Kosten, welche
gemäss Art. 49 Abs. 3 Bst b KVG als Kosten der Forschung und uni-
versitären Lehre auszuscheiden seien. Dabei seien sowohl Kosten,
welche direkt bei den dienstleistenden Stellen anfallen (direkte Kosten),
als auch Kosten, welche bei nicht dienstleistenden Stellen anfallen (in-
direkte Kosten), berücksichtigt worden.
– Zur Aufteilung von Kostenarten, welche sich nicht ohne Weiteres einem
einzigen Kostenträger zuweisen liessen, sei eine verursachergerechte
Aufschlüsselung notwendig.
C-2255/2013, C-3621/2013
Seite 33
– Zur Aufschlüsselung der Personalkosten sei basierend auf Vorarbeiten
des BFS eine Tätigkeitsanalyse durchgeführt worden. Die durch die Tä-
tigkeitsanalyse gewonnenen Daten über die Forschungs- und Lehrtä-
tigkeit seien in der Personaldatenbank hinterlegt worden und würden
dauernd aktualisiert. Sie bildeten die Grundlage zur Zuweisung der
Personalkosten.
– Bezüglich anderer Kostenarten sei die Aufschlüsselung aufgrund der
verwendeten Fläche (Raumkosten), gemäss Tätigkeitsanalyse (Kapi-
tal- und Overheadkosten) oder gemäss einer korrigierten Tätigkeits-
analyse (Sachkosten) erfolgt.
10.2 Umstritten ist insbesondere die zur Aufschlüsselung verschiedener
Kosten verwendete Methode der Tätigkeitsanalyse.
10.2.1 Mit dem Ziel, eine einheitliche Methode zur Bestimmung der Kosten
der Lehre und Forschung in den Universitätsspitälern zu erarbeiten, wurde
dem BFS von der Schweizerischen Universitätskonferenz (SUK) ein Pro-
jekt in Auftrag gegeben. Dabei sollten die effektiven Tätigkeitsanteile im
Bereich der Forschung und Lehre an den Spitälern mittels einer Erhebung
erfasst und verursachergerecht auf die Spitalkosten umgelegt werden. Be-
zogen auf das Kalenderjahr 2008 fanden in den fünf Universitätsspitälern
Erhebungen zu den Tätigkeiten des Personals statt (BFS, Kosten der aka-
demischen Lehre und Forschung in den Universitätsspitälern, Synthese-
bericht vom 30. August 2010 zur Piloterhebung; im Folgenden: Synthese-
bericht BFS [Beilage 11 zu BVGer C-2255/2013 act. 9]).
10.2.2 Basierend auf den Vorarbeiten des BFS hat das USZ in Zusammen-
arbeit mit dem Zentrum für Organisations- und Arbeitswissenschaften der
ETH Zürich (Prof. Theo Wehner) eine Tätigkeitserhebung durchgeführt.
Das Vorgehen wurde im Bericht zum Projekt Kosten für Forschung und
Lehre am USZ vom 18. Dezember 2009 (Beilage 10 zu BVGer
C-2255/2013 act. 9) beschrieben. Unter verschiedenen Möglichkeiten zur
Erhebung von Tätigkeitsanteilen wurde die Methode der Experten- bzw.
Vorgesetzteneinschätzung sowie der Selbsteinschätzung gewählt. Die Be-
fragungen erfolgten im Jahr 2009, wobei die Befragten rückblickend auf
das ganze Kalenderjahr 2008 über ihre Tätigkeiten Auskunft geben muss-
ten. Einerseits wurden über 300 Führungsverantwortliche befragt. Ande-
rerseits erfolgte eine Erhebung bei allen Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern.
C-2255/2013, C-3621/2013
Seite 34
10.2.3 Im Jahr 2012 führte das USZ, begleitet durch die scians GmbH, er-
neut eine Tätigkeitsanalyse durch. Die Erhebungsmethode wurde im Be-
richt der scians GmbH vom Dezember 2012 (Beilage 16 zu BVGer
C-2255/2013 act. 9) beschrieben. Im Mai 2012 wurden alle Mitarbeiterin-
nen und Mitarbeiter des USZ zur Deklaration ihrer Tätigkeitsanteile wäh-
rend der letzten zwölf Monate aufgefordert (Selbstdeklaration der retro-
spektiven Einschätzung). Zur Überprüfung der Verlässlichkeit der rückwir-
kenden Selbsteinschätzung wurde parallel dazu eine Tagebuch-Studie
durchgeführt. Eine Auswahl von 22 USZ-Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern
mussten während 15 Arbeitstagen ihre Tätigkeitsanteile täglich erfassen
(tägliche Schätzungen). Zusätzlich mussten sie nach 15 Arbeitstagen eine
Gesamtschätzung der Tätigkeitsanteile über den gesamten Zeitraum ab-
geben (ex-post Schätzung). Da Ergebnisse der täglichen Schätzungen in
hohem Mass mit den ex-post Schätzungen übereinstimmten, wurde gefol-
gert, dass durch die Erhebung mittels retrospektiver Selbsteinschätzung
zuverlässige Daten gewonnen werden können.
10.2.4 Die HSK führte in ihrer Beschwerde aus, eine objektive Unterschei-
dung zwischen behandelnder Tätigkeit und Tätigkeiten im Rahmen von
Forschung und universitärer Lehre sei in einem grossen Spital weder prak-
tikabel noch sinnvoll. Aufgrund der Vermischung der Tätigkeiten sei eine
klare Trennung nicht möglich. Die Erhebungen und Befragungen zu den
Tätigkeiten würden in einer subjektiven Einschätzung der Befragten mün-
den. Die Tätigkeitsanalyse genüge den gesetzlichen Anforderungen an die
Kostenausscheidung nicht.
10.2.5 Die Preisüberwachung führte in ihrer Stellungnahme vom 31. Okto-
ber 2012 im Verwaltungsverfahren (BVGer C-2255/2013 act. 10, Beilagen
1 und 2) aus, die vom USZ vorgenommene Ausscheidung der Kosten der
Forschung und universitären Lehre entspreche nicht den gesetzlichen Vor-
gaben an die Kostenermittlung, da die zugrunde liegende Tätigkeitsana-
lyse auf einer retrospektiven Betrachtung und subjektiven Einschätzung
der Befragten beruhe. Bei diesem Vorgehen seien systematische Verzer-
rungen zu erwarten, wenn sich die Antworten am Betriebsinteresse orien-
tierten.
10.2.6 Das USZ weist den Vorwurf, die Tätigkeitsanalyse mittels Befra-
gung der Mitarbeiter sei zwangsläufig subjektiv, zurück. Ihr Projekt zur Er-
mittlung der Kosten der Forschung und universitären Lehre basiere auf ei-
ner Studie des BFS, an welcher sämtliche Universitätsspitäler teilgenom-
C-2255/2013, C-3621/2013
Seite 35
men hätten. Die gewählte Methode der Experten- bzw. Vorgesetztenein-
schätzung sowie Selbsteinschätzung werde den Kriterien der Objektivität,
Genauigkeit und Effizienz am besten gerecht. Das gewählte Vorgehen sei
wissenschaftlich fundiert. Durch die erneute Tätigkeitsanalyse im Jahr
2012 auf der Grundlage der Selbstdeklaration von rund 1'500 Mitarbeitern
sei die Korrektheit und Plausibilität der gewählten Methode bestätigt wor-
den. Die Tätigkeitsanalyse 2012 habe nahezu gleiche Ergebnisse wie die
Tätigkeitsanalyse aus dem Jahr 2009 geliefert. Auch durch die Experten-
berichte der ETH und der KPMG werde bestätigt, dass die Tätigkeitsana-
lyse auf der Basis der gewählten Methode zuverlässige Resultate liefere.
10.2.7 In einem Bericht vom 17. Dezember 2012 nahmen Prof. Theo Weh-
ner und Dr. D. Güntert zuhanden des USZ zur Tätigkeitsanalyse Stellung
(Beilage 12 zu BVGer C-2255/2013 act. 9) und führten aus, bei keiner der
in der Praxis umsetzbaren Erfassungsmethode könnten Verzerrungen aus-
geschlossen werden. Der Vorwurf, die vom USZ gewählte Methode führe
aufgrund einer Orientierung an übergeordneten betrieblichen Interessen
der Befragten zu systematischen Verzerrungen, wurde in diesem Bericht
relativiert. Für die Befragten sei nicht ersichtlich gewesen, welches Ant-
wortverhalten aus betrieblicher Sicht erwünscht gewesen wäre. Zur Stei-
gerung der Akzeptanz werde zusätzlich eine tägliche Zeiterfassung durch
ausgewählte Personen (Stichprobe) während eines gewissen Zeitraums
empfohlen (Tagebuch-Verfahren).
10.2.8 Im Auftrag des USZ wurde von der KPMG AG im Dezember 2012
ein Kurzgutachten erstellt (Kurzgutachten zur Erhebung der Kosten der
Forschung und universitären Lehre am USZ, Beilage 13 zu BVGer
C-2255/2013 act. 9). Demnach zeichne sich die Tätigkeitsanalyse durch
grundsätzliche Eignung, Stringenz in der Durchführung, grösstmögliche
Genauigkeit, hohe Zuverlässigkeit, weitgehende Objektivität, Vollständig-
keit und jederzeitige Wiederholbarkeit aus. Die Schlüsselung der Personal-
, Sach-, Raum- und Kapitalkosten lasse eine verursachergerechte Bu-
chung der direkten und indirekten Kosten auf dem Kostenträger «For-
schung und universitären Lehre» zu.
10.2.9 Die Vorinstanz führte im angefochtenen Beschluss aus, die Erhe-
bung der Kosten der Forschung und universitären Lehre basiere auf einer
Studie des BFS, und die Zuverlässigkeit der Kostenausscheidung sowie
der Tätigkeitsanalyse würden durch Expertenberichte bestätigt. Insgesamt
ergebe sich, dass die Kostenrechnung des USZ bezüglich Forschung und
universitärer Lehre plausibel und aussagekräftig sei.
C-2255/2013, C-3621/2013
Seite 36
10.2.10 Die Kritik der Preisüberwachung, die Tätigkeitsanalyse sei proble-
matisch, da sie auf einer retrospektiven Betrachtung und der subjektiven
Einschätzung der Befragten beruhe, ist nachvollziehbar. Zweifel daran, ob
es in dieser vielschichtigen Tätigkeit möglich ist, die eigenen Aktivitäten
eines ganzen zurückliegenden Jahres sachgerecht und objektiv der Pati-
entenversorgung oder der Forschung und universitären Lehre zuzuordnen,
erscheinen berechtigt. Den Bedenken gegenüber der retrospektiven Ein-
schätzung steht entgegen, dass die Erhebungsmethode des USZ auf der
Empfehlung BFS basiert (vgl. Synthesebericht BFS, Ziff. 9.3, S. 31), und
dass beide Tätigkeitserhebungen durch externe Fachstellen begleitet wur-
den. Die Zuweisung der Kosten der Forschung und universitären Lehre auf
entsprechende Kostenträger entspricht dem REKOLE®-Handbuch
(S. 229). Dieses sieht auch die Ermittlung der Personalkosten für For-
schung und universitäre Lehre auf der Basis einer Tätigkeitserhebung vor
(REKOLE®-Handbuch S. 226 ff.). Im Handbuch REKOLE® empfiehlt der
Verband H+ seinen Mitgliedern, sich bei der Tätigkeitserhebung von den
Ansätzen, die das BFS oder das Universitätsspital Zürich festgelegt haben,
inspirieren zu lassen (Handbuch REKOLE®, S. 232).
10.2.11 Die Tagebuch-Studie, welche bei der Tätigkeitsanalyse 2012
durchgeführt wurde, zeigt, dass die zeitnahen Einschätzungen der ausge-
wählten Personen an jedem Abend mit den Einschätzungen derselben
Personen nach 15 Tagen korrelieren. Ein Vergleich der Ergebnisse der ein
Jahr umfassenden zurückblickenden Selbstdeklaration aller Befragten ei-
nerseits mit Ergebnissen einer täglichen Zeiterfassung durch ausgewählte
Personen (Stichprobe) andererseits ist nicht erfolgt.
10.2.12 Der Bericht der ETH vom 17. Dezember 2012 äussert sich haupt-
sächlich zum Risiko eines strategischen Antwortverhaltens durch die be-
fragten Personen. Andererseits hält Prof. Wehner fest, es sei plausibel,
dass es den Auskunftspersonen schwerfallen könne, den Zeitaufwand für
diverse Tätigkeiten über den Zeitraum eines Jahres hinweg anzugeben.
Messfehler seien möglich. Zu diesem Bericht ist anzumerken, dass Prof.
Wehner schon bei der Durchführung der Studie beteiligt war.
10.2.13 Das Kurzgutachten der KPMG bescheinigt dem USZ eine geset-
zeskonforme und methodisch einwandfreie Ermittlung der Kosten der For-
schung und universitären Lehre. Zur Frage, ob eine Zuordnung der Tätig-
keitsanteile retrospektiv über den Zeitraum von einem Jahr möglich sei,
äussert sich das Kurzgutachten aber nicht. Anzumerken ist, dass das Kurz-
gutachten vom USZ selbst in Auftrag gegeben wurde.
C-2255/2013, C-3621/2013
Seite 37
10.2.14 Jede Trennungsrechnung beruht auf Annahmen, Wertungen und
Schätzungen, und eine absolute Trennschärfe kann nicht erwartet werden.
Verzerrungen können bei keiner der in der Praxis umsetzbaren Erfas-
sungsmethoden ausgeschlossen werden. Erwartet werden kann nur eine
realistischerweise realisierbare, möglichst sachgerechte Methode. Es kann
und darf somit nicht davon ausgegangen werden, dass die Erhebungsme-
thode des USZ zu einer exakten Ausscheidung der Kosten der Forschung
und universitären Lehre der Kosten führte. Mangels besserer Erhebungen
kann das Ausmass der Abweichungen nicht bestimmt werden. Aufgrund
verschiedener Hinweise und insbesondere der Darstellung des USZ ge-
langte die Vorinstanz zur Überzeugung, dass die Tätigkeitsanalysen zu
verwertbaren Ergebnissen führten. Anzumerken bleibt, dass für eine ab-
schliessende Beurteilung, ob die angewendete Methode sachgerecht sei,
eine neutrale betriebswirtschaftliche Beurteilung wünschbar wäre.
10.3 Für die Ausscheidung der Kosten der Forschung und universitären
Lehre ist entscheidend, welche Tätigkeiten in der Befragung und in der
Kostenrechnung diesem Bereich zugeordnet wurden. Es ist zu prüfen, ob
das USZ die Zuordnung der Tätigkeiten entsprechend den bundesrechtli-
chen Vorschriften vornahm.
10.3.1 Als Kosten für die universitäre Lehre im Sinne von Art. 49 Abs. 3
Bst. b KVG gelten laut Art. 7 Abs. 1 VKL die Aufwendungen für die theore-
tische und praktische Ausbildung der Studierenden eines im Medizinalbe-
rufegesetz vom 23. Juni 2006 (MedBG, SR 811.11) geregelten Medizinal-
berufes bis zum Erwerb des eidgenössischen Diploms (Bst. a) und die
Weiterbildung der Studierenden nach Bst. a bis zur Erlangung des eidge-
nössischen Weiterbildungstitels (Bst. b). Dazu gehören auch die indirekten
Kosten sowie die Aufwendungen, die durch von Dritten finanzierte Lehrtä-
tigkeiten verursacht werden (Abs. 3). Die Rechtsprechung geht von einem
weiten Begriff der Lehre und Forschung aus. Ein Abzug für Lehre ist immer
vorzunehmen, wenn Angestellte gemäss Pflichtenheft zumindest während
eines Teils ihrer Arbeitszeit als Ausbildnerin oder Ausbildner tätig sind
(BVGE 2014/3 E. 6.1.4, 2014/36 E. 16.1.2 und BVGE 2012/18 E. 11.2).
Nach der Rechtsprechung sind nur die Kosten für erteilte universitäre Wei-
terbildung als gemeinwirtschaftliche Leistungen auszuscheiden (BVGE
2014/3 E. 6.6.3 und 2014/36 E. 16.1.2). Demgegenüber verursacht der
Aufwand der Personen, welche weitergebildet werden (empfangene
Lehre) keine zusätzlich auszuweisenden Kosten, da davon auszugehen
ist, dass er bereits mit der leistungsentsprechenden Entlohnung kompen-
siert ist (BVGE 2014/36 E. 16.1.2). Auszuscheiden sind auch Mehrkosten,
C-2255/2013, C-3621/2013
Seite 38
welche bei gemischten Tätigkeiten durch die universitäre Aus- und Weiter-
bildung anfallen (Kuppelproduktion; vgl. BVGE 2014/36 E. 16.2.3). Die von
Art. 49 Abs. 3 Bst. b KVG erfasste universitäre Lehre umfasst nach Art. 7
Abs. 1 VKL nicht nur die Aus- und Weiterbildung von Ärztinnen und Ärzten,
sondern auch diejenige anderer universitärer Medizinalberufe (z.B. Chiro-
praktorinnen und Chiropraktoren und die Spitalpharmazie).
10.3.2 Die Kosten für die Forschung umfassen die Aufwendungen für sys-
tematische schöpferische Arbeiten und experimentelle Entwicklung
zwecks Erweiterung des Kenntnisstandes sowie deren Verwendung mit
dem Ziel, neue Anwendungsmöglichkeiten zu finden. Darunter fallen Pro-
jekte, die zur Gewinnung wissenschaftlicher Erkenntnisse sowie zur Ver-
besserung der Prävention, der Diagnostik und Behandlung von Krankhei-
ten ausgeführt werden (Art. 7 Abs. 2 VKL). Als Kosten für die Forschung
gelten auch die indirekten Kosten sowie die Aufwendungen, die durch von
Dritten finanzierte Forschungstätigkeiten verursacht werden (Art. 7 Abs. 3
VKL). Zu diesen Kosten gehören somit sämtliche Kosten, welche beim Spi-
tal durch Forschung seiner Mitarbeiter entstehen. Nach dem Wortlaut von
Art. 49 Abs. 3 Bst. b KVG sind im Bereich der Forschung sowohl die Kosten
der universitären wie auch der nicht-universitären Aktivitäten auszuschei-
den (vgl. BVGE 2014/36 E. 16.1.3; 2014/3 E. 6.1.2).
10.3.3 Im Bericht zum Projekt Kosten für Forschung und Lehre am USZ
vom 18. Dezember 2009 (Beilage 10 zu BVGer C-2255/2013 act. 9) wur-
den die in der Tätigkeitsanalyse erhobenen Bereiche wie folgt beschrieben:
– Medizinische Versorgung (Patientenbehandlung);
– Nicht-universitäre, nicht-ärztliche Forschung und Lehre (Forschungs-
projekte und Lehrveranstaltungen auf Fachhochschul- und Ausbil-
dungsniveau und zugunsten nicht-universitärer Berufe);
– Universitäre Ausbildung (Ausbildung von Studenten bis zum Doktorat,
Betreuung von Doktoranden);
– Ärztliche Weiterbildung (Lehre zugunsten ausgebildeter Ärzte bis zum
FMH-Titel [recte: eidgenössischer Weiterbildungstitel]);
– Ärztliche Fortbildung (Lehre zugunsten von Ärzten ab dem FMH-Titel
[recte: Weiterbildungstitel]);
– Universitäre Forschung (Forschung auf Hochschulniveau inklusive Tä-
tigkeit der Doktoranden).
Dem Bericht ist zu entnehmen, dass die Tätigkeitsanteile entsprechend
diesen Kategorien erhoben wurden, wobei bei der Darstellung der Ergeb-
nisse nicht zwischen Weiter- und die Fortbildung differenziert wurde. Im
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Seite 39
Zusammenhang mit der Lehre (Ausbildung, Weiterbildung und Fortbildung)
wurde angemerkt, dass sich eine Person sowohl in der Rolle des Lernen-
den als auch in der Rolle des Lehrenden befinden kann.
10.3.4 In der Anleitung zur Tätigkeitsanalyse, welche den Befragten zur Si-
cherstellung der Einheitlichkeit der Erhebung zur Verfügung gestellt wurde
(Beilage 8 zur Stellungnahme des USZ vom 23. November 2011), erfolgte
eine Beschreibung der oben erwähnten sechs Tätigkeitskategorien. In der
Anleitung sind ebenfalls Ausführungen zur Abgrenzung und Unterschei-
dung zwischen erteilter und empfangener Lehre enthalten, und sie enthält
auch Hinweise für Tätigkeiten, deren Zuordnung zu einer Tätigkeitskatego-
rie nicht eindeutig ist. So wurde der Umgang mit Tätigkeiten, welche so-
wohl der medizinischen Versorgung als auch der Lehre dienen (Kuppelpro-
duktion), oder mit der Supervision thematisiert.
10.3.5 Bei den Befragungen in der Tätigkeitsanalyse wurden Abgrenzun-
gen vorgenommen, welche für die Zuordnung der Tätigkeiten entspre-
chend den Definitionen im Sinne Art. 7 VKL (vgl. oben E. 10.3.1 und 10.3.2)
erforderlich waren. Diejenigen Tätigkeiten, welche nach Art. 7 Abs. 1 VKL
der universitären Lehre zugeordnet werden, sind in den Kategorien «Uni-
versitäre Ausbildung» (Ausbildung von Studenten bis zum Doktorat, Be-
treuung von Doktoranden) und «Ärztliche Weiterbildung» (Lehre zuguns-
ten ausgebildeter Ärzte bis zum eidgenössischen Weiterbildungstitel) ent-
halten. Entsprechend Art. 7 Abs. 2 und 3 VKL sind die Tätigkeiten im Rah-
men der universitären Forschung unter diesem Titel separat erhoben wor-
den. Hingegen zeigt sich weder in der Anleitung zur Tätigkeitsanalyse noch
im Bericht vom 18. Dezember 2009, dass zwischen nichtuniversitärer
Lehre und nichtuniversitärer Forschung differenziert wurde. Die Tätigkeiten
im Rahmen der nicht-universitären Forschung sind im Total der Erhebung
für nichtuniversitäre Lehre und Forschung enthalten, für sich aber nicht be-
stimmt worden. Die Abgrenzung dieser Tätigkeiten wäre jedoch erforder-
lich, da die Fallpauschalen keine Kostenanteile für nichtuniversitäre For-
schung enthalten dürfen, während die nichtuniversitäre Lehre im Rahmen
der Fallpauschalen von der OKP zu tragen ist (vgl. E. 10.3.2).
10.3.6 Die Tätigkeitsanalyse erlaubt die Zuordnung von Aktivitäten zu ent-
sprechenden Tätigkeitskategorien. In einem weiteren Schritt erfolgt die
verursachergerechte Aufteilung der Kosten auf die Kostenträger entspre-
chend den ermittelten Aktivitätsanteilen (vgl. REKOLE-Handbuch S. 232
ff.). Gemäss Darstellung des USZ bildeten die in der Tätigkeitsanalyse ge-
wonnenen und in der Personaldatenbank hinterlegten Daten über die For-
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Seite 40
schungs- und Lehrtätigkeit die Grundlage der Aufschlüsselung der Perso-
nalkosten. Die konkrete Aufschlüsselung der Kosten des USZ im Basisjahr
2010 ist weder aus dem ITAR-K noch aus der GD-Fallkostenherleitung er-
kennbar. Namentlich ist nicht direkt ersichtlich, welche Tätigkeitskategorien
im Rahmen der gewählten Aufschlüsselung der medizinischen Versor-
gung, und welche der Forschung und universitären Lehre zugewiesen wur-
den. Verschiedene Umstände wecken Zweifel daran, dass die Aufschlüs-
selung bezüglich der ärztlichen Weiterbildung und der nichtuniversitären
Forschung rechtskonform erfolgte.
– Die nicht-universitäre Forschung wurde in der Tätigkeitsanalyse nicht
separat erhoben (vgl. E. 9.3.5).
– In Ziffer 2.2.2 des Projektberichtes vom 18. Dezember 2009 (Beilage
10 zu BVGer C-2255/2013 act. 9) ist festgehalten, bei der Bestimmung
der Kostenschlüssel habe das USZ lediglich die Tätigkeiten im Zusam-
menhang mit der universitären Ausbildung und der universitären For-
schung als «Forschung und universitäre Lehre» bezeichnet. Die Kos-
ten der ärztlichen Weiterbildung bis zur Erlangung des eidgenössi-
schen Weiterbildungstitels und der nicht-universitären Forschung wur-
den bei dieser Berechnung nicht ausgeschieden.
– In Ziffer 2.2 des Berichtes des USZ vom 24. Dezember 2012 zur Tren-
nungsrechnung Forschung und Lehre 2011 und Tätigkeitsanalyse 2012
(Beilage 15 zu BVGer C-2255/2013 act. 9) ist aufgeführt, dass die Kos-
tenstellen für «universitäre Forschung und Lehre» keine Kosten und
Erlöse der ärztlichen Weiterbildung enthielten. Diese seien 2011 nicht
separat erhoben worden. In den Anhängen I und II zu diesem Bericht
werden die erteilte und erhaltene Weiter- und Fortbildung der Assis-
tenzärzte und der Oberärzte der medizinischen Versorgung zugeord-
net.
– Für das massgebende Jahr 2010 hat das USZ Gesamtkosten in der
Höhe von 1'057 Mio. CHF ausgewiesen und Kosten der Forschung und
universitären Lehre in der Höhe von 86.3 Mio. CHF ausgeschieden
(vgl. ITAR-K des USZ [Beilage 8 zu BVGer C-2255/2013 act. 10]). Im
Jahr 2008 betrugen die Gesamtkosten des USZ 954.4 Mio. CHF und
es wurden Kosten der Forschung und universitären Lehre in der Höhe
von 83.9 Mio. CHF berechnet (vgl. Ziffer 2.2.3 des Projektberichtes
vom 18. Dezember 2009 [Beilage 10 zu BVGer C-2255/2013 act. 9]).
Aus dem Projektbericht vom 18. Dezember 2009 ist ersichtlich, dass
C-2255/2013, C-3621/2013
Seite 41
damals nur die Kosten der universitären Forschung und der universitä-
ren Ausbildung berücksichtigt worden sind. Das Verhältnis der Kosten
der Forschung und universitären Lehre zu den Gesamtkosten der bei-
den Jahre legt nahe, dass auch im Jahr 2010 nicht alle relevanten Kos-
ten ausgeschieden wurden.
Welcher Betrag als Kosten der Forschung und universitären Lehre für das
Jahr 2010 auszuscheiden gewesen wäre, lässt sich anhand der Verfahren-
sakten nicht bestimmen. Aufgrund der Vorakten muss aber – wie aufge-
zeigt – davon ausgegangen werden, dass bei der Berechnung des USZ
nicht alle relevanten Kostenanteile VKL-konform ausgeschieden wurden.
11.
Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die Ausscheidung der Kosten der
Forschung und universitären Lehre des USZ in verschiedener Hinsicht we-
der ausreichend transparent noch gesetzeskonform und vollständig er-
folgte. Eine unabhängige Beurteilung dazu, ob die gewählte Methode der
Tätigkeitsanalyse geeignet ist und zu realitätsnahen Ergebnissen führt,
liegt bisher nicht vor. Wie dargelegt wurde, erfolgte die Kostenermittlung
nicht durchwegs entsprechend den Vorgaben von Art. 49 Abs. 3 Bst. b
KVG und Art. 7 VKL. Eine vertiefte Prüfung der Trennungsrechnung durch
das Gericht wäre zur Ermittlung eines Referenzwertes für Universitätsspi-
täler nicht zielführend, da – wie zu zeigen ist – auch die Ermittlung der
Kostendaten der übrigen Vergleichsspitäler nicht transparent erfolgte.
12.
In der Folge sind das Benchmarking der Universitätsspitäler und die Er-
mittlung der benchmarking-relevanten Basisfallwerte der Vergleichsspitä-
ler zu prüfen.
12.1 Das Benchmarking der Universitätsspitäler erfolgte in einer Stich-
probe von vier Spitälern, und die Vorinstanz hat zur Bestimmung des Re-
ferenzwertes auf die schweregradbereinigten Kosten des zweitgünstigsten
Spitals abgestellt. Sie verglich die benchmarking-relevanten Kosten des
USZ mit den entsprechenden Kosten des Inselspitals, des USB und des
CHUV und stützte sich dabei auf Zahlen gemäss der Tabelle «Fallkosten
der ausserkantonalen, benchmarkrelevanten Spitäler 2010» (Beilage 2
zum angefochtenen Beschluss). Zur Ermittlung der benchmarking-relevan-
ten Kosten dieser Vergleichsspitäler führte die Vorinstanz aus, es sei nicht
ersichtlich, weshalb diese Kosten nicht korrekt ermittelt sein sollen, und
verwies auf die REKOLE®-Zertifizierung dieser Kostenrechnungen.
C-2255/2013, C-3621/2013
Seite 42
12.2 Aus den nachfolgenden Gründen müssen die Ermittlung der bench-
marking-relevanten Betriebskosten und das Benchmarking der Universi-
tätsspitäler hohen Anforderungen genügen.
– Die Aussagekraft von Betriebsvergleichen steigt mit zunehmender An-
zahl der einbezogenen Spitäler (BVGE 2014/36 E. 4.3). Auch wenn für
den Betriebsvergleich idealerweise eine Vollerhebung anzustreben
wäre, ist eine Stichprobe vertretbar, wenn deren Grösse und Auswahl
repräsentativ ist (BVGE 2014/36 E. 6.1). Die Anforderungen an eine
korrekte Ermittlung der benchmarking-relevanten Betriebskosten (und
des darauf beruhenden benchmarking-relevanten Basiswerts) sind
aber umso höher, je geringer die Anzahl der in den Betriebsvergleich
einbezogenen Spitäler ist (BVGE 2014/36 E. 6.2). Bei einer kleinen
Vergleichsgruppe ist die möglichst realitätsnahe Bestimmung der rele-
vanten Kosten besonders zentral.
– Zur Ermittlung der benchmarking-relevanten Kosten für Betriebsver-
gleiche nach neuem Recht sind Intransparenzabzüge nicht zulässig
(BVGE 2014/3 E. 9.2.2 und 2014/36 E. 6.4 und E. 14.2). Bei wesentli-
chen Intransparenzen ist ein Spital vom Betriebsvergleich auszu-
schliessen. Bei ohnehin kleinen Vergleichsgruppen würde die Aussa-
gekraft dadurch zusätzlich geschwächt.
– Der von der Vorinstanz für das USZ ermittelte Basisfallwert liegt weit
über den Basisfallwerten, welche für die Grundversorgungsspitäler
ohne universitären Leistungsauftrag ermittelt wurden. Im System eines
separierten Benchmarkings fehlt die zahlenmässige und datenbasierte
Erklärung für diese Differenz (vgl. E. 4.5).
– Namentlich in Universitätsspitälern sind die Kosten gemeinwirtschaftli-
cher Leistungen erheblich, und deren realitätsnahe Ausscheidung hat
bei der Tarifbestimmung besonders grosse Bedeutung (vgl. E. 8.2).
– Nach bisheriger Praxis erfolgte die Ausscheidung der Kosten der For-
schung und Lehre weitgehend anhand von Pauschalabzügen in Form
eines bestimmten Prozentsatzes des Bruttoaufwandes. Die Erfahrun-
gen zur konkreten Ermittlung der benchmarking-relevanten Betriebs-
kosten sind gering, und gegenwärtig ist ein Vorgehen nach einer ein-
heitlichen Methode nicht sichergestellt (BVGE 2014/36 E. 6.2 und E.
13.2.1).
C-2255/2013, C-3621/2013
Seite 43
Wenn Universitätsspitäler - losgelöst von Spitälern ohne besonderen Lehr-
und Forschungsauftrag - separat verglichen werden sollen, ist eine beson-
ders sorgfältige und gesetzmässige Ermittlung der Kosten für gemeinwirt-
schaftliche Leistungen unumgänglich. Dies gebietet auch eine besonders
sorgfältige Prüfung durch die Festsetzungs- oder Genehmigungsbehörde.
Für das Benchmarking hat die Behörde die Kostendaten daher genau zu
prüfen und sicherzustellen, dass die Datenqualität bei allen Vergleichsspi-
tälern den hohen Anforderungen genügt.
12.3 Informationen dazu, wie die benchmarking-relevanten Kosten der
Vergleichsspitäler ermittelt wurden, und insbesondere wie deren Kosten
der Forschung und universitären Lehre ausgeschieden wurden, sind im
angefochtenen Beschluss und dessen Beilage nicht ersichtlich. Die Trans-
parenz, welche zur Beurteilung der hohen Anforderungen an die Daten not-
wendig wäre, ist vorliegend nicht gegeben (vgl. E. 8.4), und es bestehen
keine Hinweise dafür, dass die Vorinstanz die Bestimmung der benchmar-
king-relevanten Betriebskosten dieser Spitäler mit der notwendigen Sorg-
falt überprüft hat. Der Hinweis auf die REKOLE®-Zertifizierung genügt
nicht, da die Zertifizierung die Richtigkeit der Ausscheidung für universitäre
Lehre und Forschung nicht gewährleistet. Gemäss der vom Spitalverband
H+ herausgegebenen Checkliste für die Zertifizierung ist die Prüfung der
Kostenträgers Forschung und universitäre Lehre bei der REKOLE®-Zertifi-
zierung nicht prüfungsrelevant (Karin Alexandra Salzmann, REKOLE®
Zertifizierungsrichtlinien, Version 2.0 Juli 2014, Checkliste S. 7; vgl. RE-
KOLE®-Handbuch, Ziff. 9.11). Die Fachkommission Rechnungswesen des
Spitalverbandes H+ entschied, dass die REKOLE®-konforme Ermittlung
der Kosten der Forschung und universitären Lehre erst ab 1. Januar 2018
zertifizierungsrelevant werden solle (H+, REK-Entscheid zu Antrag
11_002, < http://www.hplus.ch/de/
sevicenav/ueber_uns/fachkommissionen/rechnungswesen_rek_rekoler_
experten_kommission/rek_entscheide/ >).
12.4 Umstritten ist auch die Ausscheidung der Kosten der Forschung und
universitären Lehre beim USB. Das USZ führt dazu aus, der Kanton Basel-
Stadt leiste eine Zusatzfinanzierung und ermögliche dem USB damit, Ta-
rifverträge abzuschliessen, welche unter den in der Kostenrechnung aus-
gewiesenen Kosten lägen. Ob seitens des Kantons Basel-Stadt eine Zu-
satzfinanzierung für Kosten, welche an sich von der OKP zu tragen wären,
erfolgte oder ob der Kanton die Kosten der Forschung und universitären
Lehre des USB höher einschätzte, als in dessen Kostenrechnung ausge-
wiesen, geht aus den Akten nicht hervor. Es muss daher offengelassen
http://www.hplus.ch/de/sevicenav/ueber_uns/fachkommissionen/rechnungswesen_rek_rekoler_experten_kommission/rek_entscheide/ http://www.hplus.ch/de/sevicenav/ueber_uns/fachkommissionen/rechnungswesen_rek_rekoler_experten_kommission/rek_entscheide/ http://www.hplus.ch/de/sevicenav/ueber_uns/fachkommissionen/rechnungswesen_rek_rekoler_experten_kommission/rek_entscheide/
C-2255/2013, C-3621/2013
Seite 44
werden, ob für das Benchmarking auf die vom USB ausgewiesenen Kos-
ten abgestellt werden kann.
12.5 Sowohl hinsichtlich der Transparenz der Kostenermittlung wie auch
bei der Bestimmung der benchmarking-relevanten Betriebskosten zeigen
sich Mängel. Den erhöhten Anforderungen an die Kostenermittlung in die-
ser kleinen Vergleichsgruppe von Spitälern mit speziellem Leistungsauf-
trag (vgl. E. 12.2) genügt das Vorgehen der Vorinstanz nicht.
13.
Da ein bundesrechtskonformer Wirtschaftlichkeitsvergleich im Sinne von
Art. 49 Abs. 1 Satz 5 KVG nicht erfolgte, ist der angefochtene Festset-
zungsbeschluss betreffend den Basisfallwert für das USZ aufzuheben.
Eine Festsetzung des Basisfallwertes durch das Gericht, wie von den Be-
schwerdeführerinnen beantragt, wäre aus verschiedenen Gründen nicht
sachgerecht. Für die Festsetzung des Basisfallwertes sind ergänzende Ab-
klärungen zum Sachverhalt notwendig. Solche sind im Beschwerdeverfah-
ren nur in besonderen Fällen angezeigt (BVGE 2014/3 E. 1.5.4 und
2014/36 E. 1.5.3). Ausserdem sind bei der Tariffestsetzung verschiedene
Ermessensfragen zu entscheiden, wofür primär die Kantonsregierung und
nicht das Bundesverwaltungsgericht zuständig ist (BVGE 2014/3 E. 10.4
i.V.m. E.3.2.7 und 10.1.4). Gegen ein reformatorisches Urteil spricht zu-
dem, dass das Bundesverwaltungsgericht als einzige Gerichtsinstanz ur-
teilt (vgl. Art. 83 Bst. r BGG) und die Parteien daher gegen den Festset-
zungsbeschluss kein Rechtsmittel ergreifen könnten, was mit Blick auf die
in Art. 29a BV verankerte Rechtsweggarantie problematisch erschiene.
14.
Im angefochtenen Beschluss setzte die Vorinstanz für unbewertete DRG
gemäss Anlage 1 des Fallpauschalen-Katalogs SwissDRG - mit Ausnahme
von Leistungen, für die ein von der zuständigen Behörde genehmigter Ta-
rifvertrag vorliegt - eine Tagespauschale fest. Da die Behandlungen in die-
sen Bereichen hauptsächlich am USZ erfolgen, orientierte sich die Vo-
rinstanz bei deren Berechnung am Basisfallwert des USZ. Ausgehend von
einer durchschnittlichen Aufenthaltsdauer der Patientinnen und Patienten
am USZ von 6.8 vollen Tagen und einem durchschnittlichen Kostengewicht
von 1.524 berechnete die Vorinstanz für die Pauschale einen Betrag von
CHF 2'533.- (CHF 11'300.- [Basisfallwert des USZ] x 1.5240 [Kostenge-
wicht] / 6.8 [durchschnittliche Aufenthaltsdauer: 7.8 Tage; für Ein- und Aus-
trittstag wird insgesamt nur eine Pauschale verrechnet]).
C-2255/2013, C-3621/2013
Seite 45
14.1 Die Einkaufsgemeinschaft tarifsuisse beantragt die Aufhebung des
Beschlusses betreffend dieser Tagespauschale und deren Festsetzung bei
höchstens CHF 2'006.-. Zur Begründung wird geltend gemacht, die festge-
setzte Tagespauschale für unbewertete Fallgruppen sei unwirtschaftlich,
da der für das USZ festgelegte Basisfallwert, von welchem sie abgeleitet
werde, unwirtschaftlich sei.
14.2 Das Vorgehen der Vorinstanz, die Höhe der Tagespauschale mit der
gewählten Rechnungsmethode vom Basisfallwert des USZ abzuleiten, er-
scheint plausibel und wird von tarifsuisse auch nicht bestritten. Bei einer
Anpassung des Basisfallwertes des USZ wäre in der Konsequenz auch der
Wert der Tagespauschale anzupassen. Da der Beschluss über die Fest-
setzung des Basisfallwertes für das USZ aufgehoben wird, ist auch der
davon abgeleitete Beschluss über die Tagespauschale aufzuheben.
15.
Zusammenfassend ist Folgendes festzuhalten:
15.1 Die Anträge 1 und 2 der Beschwerde C-3621/2013 der tarifsuisse sind
teilweise gutzuheissen. Die Beschlüsse zur Festsetzung des Basisfallwer-
tes und der Tagespauschale des USZ für die Einkaufsgemeinschaft ta-
rifsuisse sind aufzuheben. Soweit eine Tariffestsetzung durch das Gericht
beantragt wird, ist die Beschwerde abzuweisen. Die Sache ist zur Neube-
urteilung im Sinne der Erwägungen an die Vorinstanz zurückzuweisen.
15.2 Der Antrag 1 der Beschwerde C-2255/2013 der HSK wird gutgeheis-
sen. Die Anträge 2 und 3 der Beschwerde der HSK werden abgewiesen.
Der Beschluss zur Festsetzung des Basisfallwertes des USZ für die Ein-
kaufsgemeinschaft HSK ist aufzuheben. Soweit eine Tariffestsetzung
durch das Gericht beantragt wird, ist die Beschwerde abzuweisen. Die Sa-
che ist zur Neubeurteilung im Sinne der Erwägungen an die Vorinstanz
zurückzuweisen.
16.
Zu befinden ist abschliessend über die Verfahrenskosten und Parteient-
schädigungen.
16.1 Das Bundesverwaltungsgericht auferlegt die Verfahrenskosten in der
Regel der unterliegenden Partei. Unterliegt diese nur teilweise, so werden
die Verfahrenskosten ermässigt (Art. 63 Abs. 1 VwVG). Den Vorinstanzen
werden keine Verfahrenskosten auferlegt (Art. 63 Abs. 2 VwVG). Die
Spruchgebühr richtet sich nach Umfang und Schwierigkeit der Streitsache,
C-2255/2013, C-3621/2013
Seite 46
Art der Prozessführung und finanzieller Lage der Parteien (vgl. Art. 63
Abs. 4bis VwVG; zur Qualifikation als vermögensrechtliche Streitigkeit vgl.
BVGE 2010/14 E. 8.1.3). Das für die Kostenverteilung massgebende Aus-
mass des Unterliegens ist aufgrund der gestellten Rechtsbegehren zu be-
urteilen (MICHAEL BEUSCH, in: Auer/Müller/Schindler [Hrsg.], Kommentar
zum Bundesgesetz über das Verwaltungsverfahren [VwVG], 2008, Rz. 13
zu Art. 63). Dabei ist auf das materiell wirklich Gewollte abzustellen (MO-
SER/BEUSCH/KNEUBÜHLER, a.a.O., Rz. 4.43).
16.2 Tarifsuisse obsiegt, soweit die Aufhebung der Tariffestsetzungsbe-
schlüsse (Basisfallwert und Tagespauschale) bezüglich dem USZ bean-
tragt wird. Sie unterliegt, soweit die Festsetzung des Basisfallwertes und
der Tagespauschale durch das Gericht beantragt wird. Die Rückweisung
an die Vorinstanz ist vorliegend als teilweises Obsiegen der Beschwerde-
führerinnen zu betrachten. Das USZ unterliegt, mit seinem Antrag auf Ab-
weisung der Beschwerde teilweise.
16.3 Die HSK obsiegt, soweit die Aufhebung der Festsetzung des Basis-
fallwertes des USZ beantragt wird. Sie unterliegt, soweit die Festsetzung
des Basisfallwertes durch das Gericht beantragt wird. Die Rückweisung an
die Vorinstanz ist vorliegend als teilweises Obsiegen der Beschwerdefüh-
rerinnen zu betrachten. Das USZ unterliegt, mit seinem Antrag auf Abwei-
sung der Beschwerde teilweise.
16.4 Die Verfahrenskosten in den Verfahren C-2255/2013 und
C-3621/2013 werden auf je CHF 4'000.- bestimmt. Die vom USZ zu tra-
genden Kosten werden auf je CHF 3'000.- bestimmt. Von der HSK und von
tarifsuisse sind je CHF 1'000.- zu tragen. Die von der HSK zu tragenden
Verfahrenskosten sind dem im Verfahren C-2255/2013 geleisteten Kosten-
vorschuss (CHF 8'000.-) zu entnehmen. Der Restbetrag von CHF 7'000.-
ist der HSK zurückzuerstatten. Da tarifsuisse im (von C-2259/2013 abge-
trennten) Verfahren C-3621/2013 keinen Kostenvorschuss geleistet hat,
sind ihr CHF 1'000.- in Rechnung zu stellen.
16.5 Gemäss Art. 64 Abs. 1 VwVG hat die obsiegende Partei Anspruch auf
eine Parteientschädigung für die ihr erwachsenen notwendigen und ver-
hältnismässig hohen Kosten (vgl. auch Art. 7 ff. des Reglements vom
21. Februar 2008 über die Kosten und Entschädigungen vor dem Bundes-
verwaltungsgericht [VGKE, SR 173.320.2]). Obsiegt die Partei nur teil-
weise, so ist die Parteientschädigung entsprechend zu kürzen (Art. 7
Abs. 2 VGKE). Die Entschädigung wird der Körperschaft oder autonomen
C-2255/2013, C-3621/2013
Seite 47
Anstalt auferlegt, in deren Namen die Vorinstanz verfügt hat, soweit sie
nicht einer unterliegenden Gegenpartei auferlegt werden kann (Art. 64
Abs. 2 VwVG).
16.6 Im Beschwerdeverfahren C-3621/2013 obsiegt die Einkaufsgemein-
schaft tarifsuisse teilweise und hat Anspruch auf eine reduzierte Parteient-
schädigung. Da der Rechtsvertreter keine Kostennote eingereicht hat, ist
die Parteientschädigung aufgrund der Akten festzusetzen (Art. 14 Abs. 2
Satz 2 VGKE). Unter Berücksichtigung des Umstandes, dass die Be-
schwerde C-2259/2013/2013 der tarifsuisse gegen mehrere Spitäler ge-
richtet ist, und im abgetrennten Verfahren C-3621/2013 lediglich die
Rechtsverhältnisse gegenüber dem USZ beurteilt werden, erscheint eine
Parteientschädigung in der Höhe von CHF 1'500.- (inkl. MWST und Ausla-
gen) angemessen.
16.7 Im Beschwerdeverfahren C-2255/2013 dringt die Einkaufsgemein-
schaft HSK mit ihren Anträgen teilweise durch. In Berücksichtigung der Tat-
sache, dass sie auf eine anwaltliche Rechtsvertretung verzichtet hat, ist
von der Zusprechung einer Parteientschädigung abzusehen (Art. 64 Abs.
1 VwVG i. V. m. Art. 7 Abs. 4 VGKE).
16.8 Das USZ als Beschwerdegegner ist in beiden Beschwerdeverfahren
anwaltlich vertreten. In beiden Verfahren obsiegt es mit seinen Anträgen
teilweise. Ihm sind daher reduzierte Parteientschädigungen für die ihm ent-
standenen notwendigen Kosten zuzusprechen. Da der Rechtsvertreter
keine Kostennote eingereicht hat, ist die Parteientschädigung aufgrund der
Akten festzusetzen (Art. 14 Abs. 2 Satz 2 VGKE). Parteientschädigungen
in der Höhe von je CHF 1'500.- (inkl. MWST und Auslagen) erscheinen
angemessen.
17.
Die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten an das Bundes-
gericht gegen Entscheide auf dem Gebiet der Krankenversicherung, die
das Bundesverwaltungsgericht gestützt auf Art. 33 Bst. I VGG in Verbin-
dung mit Art. 53 KVG getroffen hat, ist gemäss Art. 83 Bst. r des Bundes-
gerichtsgesetzes vom 17. Juni 2005 (BGG, SR 173.110) unzulässig. Der
vorliegende Entscheid ist endgültig.
C-2255/2013, C-3621/2013
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