Decision ID: b9b39937-ad0a-4a88-9231-1f66925cd617
Year: 2014
Language: de
Court: ZH_SVG
Chamber: ZH_SVG_001
Canton: ZH
Region: Zürich
Law Area: social_law

Sachverhalt:
1.
X._
,
geboren 1952,
ist seit dem 1. Januar 2003 bei der SUPRA Krankenkasse
(nachfolgend: SUPRA)
nach dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) sowie dem Bundesgesetz über den
Versicherungs
vertrag
(VVG) versichert
.
Die Versicherungsdeckung nach VVG umfasst unter anderem das Versicherungsprodukt ULTRA (Urk. 7/42-43).
Am 1. Januar 2011 erlitt die Versicherte eine Blutung im Bereich des Rückenmarkkanals, worauf es zur inkompletten Paraplegie kam (Urk. 7/9-10). Vom 5. Januar bis
5. August
2011 war
sie
in der
Y._
hospitalisiert (Urk.
2/32-38, Urk. 7/12
). Bis zum 3
. März 2011 übernahm die SUPRA
die Kosten für den Aufenthalt auf der Privatabteilung der
Y._
, ab dem 4. März 2011
lehnte
sie
die
Kosten
übernahme
gestützt auf die
Besonderen
Versicherungsbedingungen (BVB) Art. 9 Absatz f ab
mit der Begründung, es würden für
Rehabilitationsaufent
halte
keine Leistungen aus der Zusatzversicherung für Spitalkosten
übernom
men
(Urk. 7/2, Urk. 7/7-8).
2.
Mit
Eingabe
vom
30. Mai 2012 erhob die Versicherte Klage gegen die SUPRA und beantragte, es sei diese zu verpflichten, ihr für die Zeit vom 4. März bis 5. August 2011 Fr. 115‘320.-- zuzüglich 5 % Zi
ns ab dem 11. April 2011 auf den
Betrag von Fr. 65‘855.--, ab dem 30. Mai 2011 auf de
n
Betrag von Fr. 28‘830.-- sowie ab dem 4. Juli 2011 auf de
n
Betrag von Fr. 20‘635.-- zu be
zahlen (Urk. 1 S. 2 und S. 5 f.).
Mit Klageantwort vom 14. August 2012
ersuchte die SUPRA um Abweisung der Klage (Urk. 6).
Mit Replik vom 19. September 2012 (Urk. 10) und Duplik vom 16. Oktober 2012 (Urk. 13) hielten die Parteien jeweils an ihren
Begehren
fest. Am 2. November 2012
reichte die Klägerin eine Eingabe ein (Urk. 16), welche der
SUPRA
am 5. November 2012 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 18). Am 7. Dezember 2012 wurde über die
SUPRA
der Konkurs eröffnet. Universalrechtsnachfolgerin der SUPRA ist die
Assura
S
.
A
.
(vgl. Urk. 21-22
). Diese bejahte mit Eingabe vom 10. Juni 2013 ihre Passivlegi
timation und schloss sich den mit Klageantwort und Duplik der SUPRA gestell
ten Begehren auf Abweisung der Klage an (Urk. 25). Mit Verfügung vom 13. Juni 2013 wurde vom Eintritt der
Assura
S.A. in das vorliegende Verfahren und vom Parteiwechsel auf Seiten der Beklagten Kenntnis genommen und
das Rubrum entsprechend angepasst (Urk. 26).
Das Gericht

zieht in Erwägung:
1.
1.1
Die Klägerin stellte sich auf den Standpunkt (Urk. 1), in den vorliegend anwend
baren BVB seien keine Deckungseinschränkungen geregelt. Auch wür
den diese keine Hinweise auf Deckungseinschränkungen, die in anderen
Versi
cherungsbedingungen
geregelt seien, enthalten. Der Versicherungsschutz der Kategorie ULTRA sei umfassend in den BVB umschrieben. Die in Art. 4 AVB geregelten Deckungsausschlüsse seien auf die Versicherung ULTRA somit nicht anwendbar. Überdies sei weder in den AVB noch in den BVB das Verhältnis zu
einander geregelt (S. 6 f. Ziff. 6).
Selbst wenn die AVB jedoch Anwendung finden würden, seien die Kosten für die stationäre Behandlung vom 4. März bis 5. August 2011 von der Beklagten vollständig zu übernehmen: Der in Art.
4 Ziff.
4.1.9 AVB verwendete Begriff „Rehabilitation“, sei nicht deckungsgleich mit der „medizinischen Rehabilita
tion“ in Art. 25 Abs. 2
lit
. d KVG. Der in den AVB verwendete Begriff „Rehabi
litation“ meine somit diejenigen Rehabilitationsbehandlungen, welche auch unter dem KVG nicht versichert seien. Der Deckungsausschluss erweis
e
sich so
mit als unberechtigt, da die Zusatzversicherung ULTRA ergänzend zum Versi
cherungsschutz gemäss KVG ausgestaltet sei (S. 8 f. Ziff. 7.1 f.). Sodann sei eine Klausel, die gewisse stationäre Behandlungen (für die die obligatorische Kran
kenversicherung die Kosten der allgemeinen Abteilung trägt) von der
Versiche
rungsdeckung
der Spitalzusatzversicherung ausschliess
e
, zweifellos ungewöhn
lich und müsse deshalb aufgrund der Ungewöhnlichkeitsregel besonders her
vorgehoben werden. Dies sei vorliegend nicht der Fall gewesen (S. 9 f. Ziff. 7.2.1).
An diesen Vorbringen hielt die Klägerin in ihrer Replik vom 19. September 2012 fest (Urk. 10). Ergänzend führte sie mit Eingabe vom 2. November 2012 aus, die Beklagte sei unabhängig davon, ob es sich bei ihrem Aufenthalt in der
Z._
um eine Akutbehandlung oder eine Rehabilitation gehan
delt habe, leistungspflichtig. Sofern das Gericht zum Schluss käme, die Beklagte habe Recht und mit der Zusatzversicherung ULTRA sei eine Rehabilitation nicht versichert, so müsste vorliegend der Behandlungszweck gutachterlich geklärt werden, da dieser strittig sei (Urk. 16 S. 2).
1.2
Demgegenüber machte die Beklagte geltend (Urk. 6), die AVB seien auch im vorliegenden Schadenfall anwendbar. Aus dem Umstand, dass in den BVB die Deckungsausschlü
sse nicht nochmals wiederholt wü
rden, lasse sich nicht ablei
ten, dass die Deckungsausschlüsse der AVB nicht anwendbar seien (S. 3). So
dann führte sie aus, der in den AVB Art.
4 Ziff.
4.1.9
verwendete
Begriff „Reha
bilitation“ sei im gleichen Sinne wie jener des KVG zu verstehen (S. 4 oben). Des Weiteren sei entgegen der Ansicht der Klägerin der Ausschluss der medizi
nischen Rehabilitation rechtsgültig erfolgt. Der Leistungsumfang in einer Zu
satzversicherung könne zwischen den Parteien frei vereinbart werden. Die Klä
gerin könne nicht darauf vertrauen, dass alle Behandlungen versichert seien, für welche aus der Grundversicherung ein Leistungsanspruch bestehe (S. 4 unten f.). Bereits mit Schreiben vom 22. Juli 2011 sei zum Ausdruck gebracht worden, dass es sich beim gesamten Aufenthalt in der
Y._
um einen Reha
bilitationsaufenthalt handelte. Für die Akutphasen sei die Klägerin jeweils in die
A._
verlegt worden, um dann nach Abschluss der Akutphase zwecks Rehabilitation wieder in
die
Y._
verlegt zu werden (S. 5 unten).
2.
2
.1
Das KVG regelt die soziale Krankenversicherung (Art. 1a
Abs.
1 KVG). Sie um
fasst die obligatorische Krankenpflegeversicherung und eine freiwillige
Tag
geldversicherung
. Den Krankenkassen steht es frei, neben der sozialen Kranken
versicherung nach KVG Zusatzversicherungen anzubieten. Diese unterliegen dem VVG (Art. 12
Abs.
2-3 KVG).
2
.2
Bei der von
der
Klägerin mit Wirkung ab 1. Januar 2003 abgeschlossenen Zusatz
versicherung ULTRA, welche Kosten für den Aufenthalt auf der Privat
abteilung eines Spitals oder einer Klinik in der ganzen Schweiz deckt, handelt es sich um eine Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung, welche dem VVG untersteht (Urk. 7/42-43), und somit um ein rein privatrechtliches Vertragsverhältnis. Vorbehältlich der im VVG enthaltenen zwingenden und halbzwingenden Bestimmungen richtet sich dieses mithin nach den konkreten Abmachungen der Parteien und den für anwendbar erklärten allgemeinen Ver
sicherungsbedingungen (vgl. Art. 3 VVG;
Stoessel
und
Fuhrer
, in: Kommentar zum Bundesgesetz über den Versicher
ungsvertrag, Basel 2001, Allgemeine Ein
leitung
Rn
34 f.,
Art. 3
Rn
6 ff. und
Art. 33
Rn
39).
2
.3
Die hier anwendbaren Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) für die Zusatz-Krankenversicherung gemäss VVG, Ausgabe Januar 2003 (Urk. 2/3), so
wie die BVB für die Zusatz-Krankenversicherung gemäss VVG, Kategorie ULTRA, Ausgabe Januar 2003 (Urk. 2/4), sind grundsätzlich nach den gleichen Regeln wie individuell verfasste Vertragsklauseln auszulegen.
2
.4
Bei der Vertragsauslegung ist in erster Linie der übereinstimmende wirkliche Parteiwille massgebend (Art. 18
Abs.
1
Obligationenrecht,
OR). Wenn dieser un
bewiesen bleibt, sind zur Ermittlung des mutmasslichen Parteiwillens die Er
klärungen der Parteien auf Grund des Vertrauensprinzips so auszulegen, wie sie nach den gesamten Umständen verstanden werden durften und mussten (BGE
126 III 119 E. 2a; 129 III 118 E. 2.5). Dabei hat das Gericht vom Wortlaut aus
zugehen und zu berücksichtigen, was sachgerecht erscheint. Es orientiert sich dabei am dispositiven Recht, weil derjenige Vertragspartner, der dieses verdrän
gen will, das mit hinreichender Deutlichkeit zum Ausdruck bringen muss (BGE 126 III 388 E. 9d).
Bei der Auslegung vorformulierter Vertragsbedingungen ist ausgehend vom Wortlaut und unter Berücksichtigung des Zusammenhangs, in dem eine streitige Bestimmung als Ganzes steht, der objektive Vertragswille zu ermitteln. Zu be
rücksichtigen ist hierbei, was sachgerecht ist, denn es kann nicht angenommen werden, dass die Parteien eine unvernünftige Lösung gewollt haben (BGE 131 V 29 E. 2.2).
Überdies sind die Unklarheits- und die Ungewöhnlichkeitsregel zu beachten. Die Unklarheitsregel besagt, dass mehrdeutige Wendungen im Zweifel zu Lasten je
ner Partei auszulegen sind, welche sie verfasst hat (BGE 122 III 118 E. 2a; 124 III 155 E. 1b). Nach der Ungewöhnlichkeitsregel sind von der global erklärten Zustimmung zu allgemeinen Geschäftsbedingungen alle ungewöhnlichen Klau
seln ausgenommen, auf deren Vorhandensein die schwächere, weniger erfah
rende Partei nicht gesondert aufmerksam gemacht worden ist (BGE 109 II 452 E. 4 f.; 119 II 443 E. 1a).
3.
3.1
Gemäss Art. 1
Ziff.
1.1 der BVB vergütet die SUPRA Krankenkasse bei einem Aufenthalt auf der Privatabteilung eines öffentlichen Spitals oder einer Klinik, die sich auf der Spitalplanung eines Schweizer Kantons befindet, die
Behand
lungs
- und Pensionskosten in Ergänzung zu den Leistungen der obligatorischen K
rankenpflegeversicherung (
Urk.
2
/
4
). Die Zusatzversicherung bringt damit ih
ren Charakter als Komplementärversicherung zur obligatorischen Krankenversi
cherung zum Ausdruck (Maurer, Verhältnis obligatorische
Krankenpflegeversi
cherung
und Zusatzversicherung, in:
LAMal
-KVG
Recueil
de
travaux
en
l’honneur
de la
Société
Suisse de
Droits
des
Assurances
, Lausanne 1997, S. 121;
Eugster
, Die Unterscheidung zwischen grund- und zusatzversicherten Leistun
gen im Spitalbereich: Welche juristischen Kriterien sind massgeblich?, in: SZS 2005 S. 447).
Laut Art. 4
Ziff.
4.1.9 der AVB sind unter anderem Aufenthalte, die durch Rehabi
litation begründet sind, von der Versicherung ausgesc
hlossen
(vgl.
Urk.
2
/
3
). Im Bereich der Rehabilitation bietet die Zusatzversicherung ULTRA somit nicht nur keine Mehrleistung zum KVG an, welches in Art. 25
Abs.
2
lit
. d KVG die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medizi
nischen Rehabilitation als Pflichtleistung der obligatorischen Krankenversiche
rung aufführt. Die AVB schliessen vielmehr die Übernahme von stationären Re
habilitationsaufenthalten von vornherein vollständig, das heisst selbst dann aus, wenn die Spitalbedürftigkeit gegeben und ein entsprechender Aufenthalt aus der Grundversicherung zu d
ecken ist
.
Soweit die Klägerin im Übrigen davon ausging, die AVB seien vorliegend mangels Verweis in den BVB nicht anwend
bar, ist ihr nicht zu folgen. In der Versicherungspolice vom 6. Januar 2003 wurde die Klägerin explizit
auf die
dem Versicherungsvertrag zugrundeliegen
den AVB Ausgabe 2003
hingew
iesen (vgl. Urk. 7/42). Ein Verweis in den BVB ist nicht notwendig, zumal aufgrund der Systematik ohnehin die BVB jeweils die AVB ergänzen und nicht umgekehrt.
Zu prüfen ist
somit, ob
der Aufenthalt der Klägerin in der
Y._
als Rehabilitation im Sinne von Art. 4
Ziff.
4.1.9 AVB zu qualifizieren und somit von der Deckung durch die VVG-Versicherung ausgenommen ist.
Sofern es sich um einen Rehabilitationsaufenthalt gehandelt hat,
ist weiter
zu prüfen, ob - wovon die Beklagte ausging - Leistungen bei Rehabilitation rechtsgültig aus
geschlossen wurden.
3.2
Vorweg ist der Begriff der Rehabilitation zu definieren.
Die AVB und BVB defi
nieren den Begriff der Rehabilitation nicht.
In Anbetracht der
Konnexität
der Zusatzversicherung zur obligatorischen Kran
kenversicherung sollten bei der Auslegung unklarer Vertragsklauseln das KVG und die dazugehörige Verordnung herangezogen, der Vertrag KVG-konform ausgelegt und auf die Formulierung des KVG abgestellt werden. Dies gilt vor allem dann, wenn der Zusatzversicherer Begriffe des KVG übernimmt, sie aber mehr oder weniger abweichend umschreibt (Mauer, a.a.O., S. 35 f.; vgl. auch
Eugster
, a.a.O., S. 452
Fn
17).
Zwar muss die Interpretation wörtlich gleich lautender Begriffe nach d
en
Ausle
gungsregeln
des Vertrag
srechts und den Auslegungsgrundsätzen für Gesetze nicht zwingend zum gleichen Ergebnis führen. Doch sind hier den AVB und BVB keine Hinweise zu entnehmen, dass der Begriff der Rehabilitation in der Zusatzversicherung nicht jenem des KVG entspricht. Vielmehr teilte
n sowohl die Klägerin (vgl. Urk. 1 S. 11 Ziff. 7.2.3) als auch
die Beklagte diese Auffassung (Urk.
6 S. 4 oben
)
.
Es darf daher für die Beurteilung der vorliegenden Streitsache die im KVG-Be
reich angewendete Definition der Rehabilitation herangezogen werden.
3.3
Art. 25
Abs.
2
lit
. d KVG umschreibt den Begriff der medizinischen Rehabilita
tion nicht näher.
Nach Lehre und Rechtsprechung besteht das besondere Merkmal der medizini
schen Rehabilitation darin, dass die Behandlung der Krankheit an sich abge
schlossen ist und Therapieformen zur Nachbehandlung von Krankheiten zur Anwendung gelangen. Die medizinische Rehabilitation schliesst an die eigentli
che Krankheitsbehandlung an und bezweckt, die durch die Krankheit oder die Behandlung selbst bewirkte Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Leistungsfähigkeit mit Hilfe medizinischer Massnahmen ganz oder teilweise zu beheben, oder sie dient insbesondere bei
Chronischkranken
der Erhaltung und allenfalls Verbesserung des verbliebenen Funktionsvermögens. Sie kann ambu
lant, teilstationär, in einer Kuranstalt, in einem Pflegeheim oder in einer spezia
lisierten Rehabilitationsklinik erfolgen, wobei bei stationären
Rehabilitations
massnahmen
im Rahmen der obligatorischen Krankenversicherung eine
Spital
bedürftigkeit
vorausgesetzt ist, welche nach der notwendigen
Behandlungsin
tensität
, dem Behinderungsgrad, der Pflegebedürftigkeit und der Schwere des Hauptleidens oder zusätzlich komplizierender Krankheiten zu beurteilen ist (BGE 126 V 32
3
E.
2c;
Eugster
, Die obligatorische Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, SBVR,
2.
Auflage, S. 530 N 403 f.).
3.4
3.4.1
Für die Beantwortung der Frage, ob die Beklagte die Kosten für die stationäre Behandlung in der
Y._
für die Zeit vom 4. März bis 5. August 2011 übernehmen muss, ist entscheidend, welchen Zweck die konkrete statio
näre Behandlung verfolgte. Dabei ist ausschlaggebend, ob ab dem 4. März 2011 die Behandlung der Krankheit an sich abgeschlossen war und lediglich noch Therapieformen zur Nachbehandlung von Krankheiten zur Anwendung gelang
ten.
Den medizinischen Akten ist
hierzu
Folgendes zu entnehmen.
3.4.2
Am 23. Februar 2011
(Urk. 7/5)
berichteten die Ärzte der
Y._
,
dass
es im Verlauf des stationären Aufenthaltes zu einer Verschlechterung ge
kommen sei (Verstärkung der Paraparese, Zunahme der thorakalen Myelopathie sowie Zirkulationsstörung des Liquors mit zystischer Veränderung im Sinne ei
ner
Arachnoiditis
mit zum Teil Kompressionseffekt auf das
Myelon
). Infolge
dessen sei am 17. Februar 2012 eine Operation erfolgt. Aktuell handle es sich um einen Akutaufenthalt. Mit der Rehabilitation könne in etwa 10 bis 14 Tagen begonnen werden (S. 2). Es wurden folgende Hauptdiagnosen gestellt (S. 1):
inkomplette Paraplegie
sub
Th7 ASIA C bei spinalem
Subduralmas
-
senhä
matom
Th7 bis
Sakrum
am 1. Januar 2011
Osteochondrose
und
Spondylodese
C7/Th1 und Th2/3,
belastungsbeton
tes
zervikales/
zervikozephales
und linksbetonte
s
zervikobrachiales
Schmerzsyndrom
3.4.3
Wie den Berichten der
Y._
über den
weiteren Verlauf zu entneh
men ist, habe sich nach der Operation im Februar 2011 postoperativ eine deutli
che Erholung der Kraftgrade der unteren Extremitäten gezeigt. Die Klägerin habe von diesem Eingriff deutlich profitiert und sei nachfolgend bezüglich
Pa
raparese
, sensibler Ataxie und Schmerzproblematik gebessert gewesen. Zirka am 20. März 2011 sei es aber zu einer erneuten Zustandsverschlechterung mit Zu
nahme der Paraparese, der afferenten Ataxie und der Schmerzproblematik ge
kommen. Diese Fluktuation der Paraparese und der Schmerzen sei im Zusam
menhang mit einer post-hämorrhagischen
Arachnoiditis
gut bekannt und stelle eine schwerwiegende, schwer diagnostisch einschätzbare und zu therapierende Komplikation dar. Es bedürfe ständiger klinischer Untersuchung und weiterer Diagnostik, gegebenenfalls wahrscheinlich einer erneuten Revision. Das Krank
heitsbild befinde sich weiterhin in einer akuten Phase (Bericht vom 30. März 2011, Urk. 7/12 S. 2).
Am 27. April 2011 erfolgte schliesslich eine erneute
Laminektomie
Th11 sowie eine
Duraplastik
Th8-1
1.
Darunter sei es primär zu einer Besserung, Mitte Mai jedoch
erneut zu einer Verschlechterung mit einer deutlichen Abnahme der Kraft in den Beinen beidseits sowie einer Abnahme der Sensibilität gekommen. Bildgebend habe eine deutliche Grössenprogredienz der Zyste von 3 auf 7 mm festgestellt werden können. Zudem habe sich auf Höhe des Brustwirbelkörpers 8 und 9 eine zunehmende Kompression des
Myelons
gezeigt. Der verschlechterte Zustand sei stationär geblieben, weshalb von einer weiteren operativen Versor
gung v
orerst abgesehen worden s
ei. Akt
uell befinde sich die Klägerin in der Austrittsplanung. Bis zum Austritt liege das Augenmerk nun auf einem Traini
n
g der Sicherheit und Se
lbständigkeit im Umgang mit dem
Rollstuhl (Bericht vom 16. Juni 2011
, Urk. 7/23 S. 2
; vgl. auch Bericht vom 27. Juni 2011, Urk. 7/26
).
Aus einer Stellungnahme vom 17. Juni 2011 von
Dr.
med.
B._
,
Fach
arzt FMH für Innere Medizin, Oberarzt und Teamleiter der
Y._
,
geht hervor, dass er der Auffassung der Klägerin und dessen Vertrauensarzt
Dr.
med.
C._
,
Facharzt FMH für Rechtsmedizin,
es seien ab dem 4. März 2011 ausschliesslich rehabil
it
ative Massnahmen durchgeführt worden, aufgrund des oben beschriebenen Verlaufs nicht zustimmen könne (Beilage zu Urk. 7/23).
Der
Eintritt in die
Y._
sei zwar zwecks
Erstrehabilita
tion
erfolgt, jedoch sei der rehabilitative Verlauf
durch postoperative Komplika
tionen und wiederholte Revisionseingriffe sehr eingeschränkt gewesen (Bericht
vom 20. Juli 2011, Urk. 7/28).
3.4.4
Am 29. September 2011 nahm PD
Dr.
med.
D._
,
Chefarzt
Neu
-
rochi
rurgie
/Wirbelsäulenchirurgie,
A._
,
zuhanden des Rechts
vertreters der Klägerin Stellung (
Beilage
1
zu Urk. 7/31
).
Es handle sich seiner Ansicht nach beim Aufenthalt in der
Y._
nicht um eine klassische Rehabilitation. Die Klägerin sei nach operativer Versorgung zur
Frührehabilita
tion
in die
Y._
verlegt worden und im weiteren Verlauf seien auf
grund erneuter Beschwerdeverschlechterung weitere Operationen in der
A._
erfolgt. Auch hier sei jeweils eine Frührehabilitation
notwen
dig gewesen
, wobei es sich dabei um eine Akutbehandlung handle, die bei
Frischoperierten notwendig sei
(Ziff. 1). Bedingt durch die Tatsache, dass mehr
fach Operationen notwendig gewesen seien, sei die Behandlung der Klägerin nicht abgeschlossen gewesen und daher als Akutbehandlung zu werten. Dies gelte auch ab dem 4. März 201
1.
Denn es sei bei der instabilen neurologischen Lage erneut eine Verschlechterung festgestellt worden, was am 27. April 2011 eine zusätzliche Operation notwendig gemacht habe. Ab welchem Datum im Laufe der Zeit die Akutbehandlung durch die medizinische Rehabilitation ab
gelöst worden sei, könne er persönlich nicht genau datieren, da der neurologi
sche Zustand der Klägerin auch in der Folge sehr variabel und labil gewesen sei. Seines Erachtens sei die intensive Frührehabilitation nicht abgeschlossen, so
lange kein stationärer neurologischer Zustand erreicht sei (Ziff. 2).
3.4.5
Dr.
C._
nahm am 29. Dezember 2011 abschliessend Stellung zu
den vor
liegenden
medizinischen Berichten
(
Urk. 7/34
).
Er führte aus, gestützt auf die Aktenlage seien die rehabilitativen Massnahmen während des gesamten Auf
enthalts in der
Y._
dauernd im Vordergrund gestanden. Es seien zwar infolge von sich jeweils langsam ausbildenden Komplikationen zwei Pha
sen aufgetreten, in denen die Klägerin akut in der
A._
habe ope
rativ behandelt werden müssen. Jedoch habe sie bereits nach kurzer Zeit wieder zur Fortsetzung der rehabilitativen Bemühungen in die
Y._
zu
rückverlegt werden können. Ausser der Zunahme der Lähmungserscheinungen beziehungsweise der Stagnation der rehabilitativen Bemühungen sei kein desta
bilisierender Gesundheitszustand angegeben worden, welcher intensive ärztliche oder pflegerische Massnahmen notwendig gemacht hätte. Teilweise habe mit den operativen Eingriffen auch längere Zeit zugewartet werden können in der Hoffnung auf spontane Besserung. Spezifische Massnahmen - ausser den reha
bilitativen - seien in den Berichten nicht zu erkennen (S. 2 unten). Insgesamt sei daher trotz Unterbrüchen mit operativen Eingriffen in der
A._
der gesamte Aufenthalt in der
Y._
als in erster Linie der Rehabilita
tion dienend einzustufen
(S. 2)
.
3.5
Aufgrund der vorliegenden medizinischen Berichte und Stellungnahmen ist zu bezweifeln, dass der gesamte Aufenthalt in der
Y._
zwischen dem 4. März und dem 5. August 2011 als Rehabilitationsaufenthalt zu qualifizieren
ist
, machte der unstabile und insbesondere sich immer wieder verschlechternde Gesundheitszustand der Klägerin doch zwei Mal einen operativen Eingriff erfor
derlich
. Weitere Ausführungen zur Abgrenzung zwischen Akut- und
Rehabili
tationsbehandlung
oder gar weitere Abklärungen erübrigen sich jedoch vorlie
gend
(vgl. nachfolgend Erwägung 4)
.
4.
4.1
Die Geltung vorformulierter allgemeiner Geschäftsbedingungen wird gemäss der Rechtsprechung durch die Ungewöhnlichkeitsregel eingeschränkt. Danach sind von der global erklärten Zustimmung zu allgemeinen Vertragsbedingungen alle ungewöhnlichen Klauseln ausgenommen, auf deren Vorhandensein die schwä
chere oder weniger geschäftserfahrene Partei nicht gesondert aufmerksam ge
macht worden ist. Der Verfasser von allgemeinen Geschäftsbedingungen muss nach dem Vertrauensgrundsatz davon ausgehen, dass ein unerfahrener Ver
tragspartner ungewöhnlichen Klauseln nicht zustimmt. Die Ungewöhnlichkeit beurteilt sich aus der Sicht des Zustimmenden im Zeitpunkt des Vertragsab
schlusses. Für einen Branchenfremden können deshalb auch branchenübliche Klauseln ungewöhnlich sein. Die Ungewöhnlichkeitsregel kommt jedoch nur dann zur Anwendung, wenn neben der subjektiven Voraussetzung des Fehlens von Branchenerfahrung die betreffende Klausel objektiv beurteilt einen
ge
schäftsfremden
Inhalt aufweist. Dies ist dann zu bejahen, wenn sie zu einer wesentlichen Änderung des Vertragscharakters führt oder in erheblichem Masse aus dem gesetzlichen Rahmen des Vertragstypus fällt. Je stärker eine Klausel die Rechtsstellung des Vertragspartners beeinträchtigt, desto eher ist sie al
s unge
wöhnlich zu qualifizieren
. Bei Versicherungsverträgen sind die berechtigten
De
ckung
serwartungen
zu berücksichtigen
. Entsprechend wurde eine in allgemei
nen Versicherungsbedingungen vorgesehene Haftungsbeschränkung als unge
wöhnlich qualifiziert, welche die von der Bezeichnung des Vertrages erfasste Deckung erheblich reduzierte, so dass gerade die häufigsten R
isiken nicht mehr gedeckt waren
. Die Ungewöhnlichkeit einer Klausel kann auch bejaht werden, wenn sie eine Ungleichbehandlung ohne sachlichen Grund vorsieht (vgl. Urteil 4A_24/2012 vom 3
0.
M
ai
201
2
E.
3.1
).
4.2
Ein Vergleich
der
aktuell im Internet abrufbaren
AVB zu den Zusatz
-
versicherun
gen
nach VVG sowie der Zusatzbestimmungen zu den jeweils angebotenen Spitalzusatzversicherungen
der grössten
Krankenversicherungen
zeigt, dass ein Leistungsausschluss für medizinische Rehabilitationen nicht ver
breitet und damit nicht branchenüblich ist: So kennen weder die Helsana
(AVB für die Krankenzusatzversicherungen, Ausgabe Januar 2014, Ziff. 21)
, CSS
(AVB Krankenzusatzversicherungen nach VVG, Ausgabe Januar 2009, Ziff. 27)
,
Swica
(AVB für Versicherungen nach VVG,
Ausgabe 2013,
Ziff. 8)
, Concordia
(AVB Pflegezusatzversicherungen, Ausgabe 2007, Ziff. 31)
,
Visana
(AVB Kran
kenzusatzversicherung Basic, gültig ab 2014, Ziff. 3.5)
,
Sanitas
(AVB Zusatz
versicherungen
,
Ausgabe 2004, Fassung 2009, Ziff. 7), KPT
(AVB Zusatzversi
cherungen nach VVG, Ausgabe Januar 2004, Ziff. 4)
noch die
ÖKK (AVB
für Versicherungen nach VVG
, Ausgabe
Januar 2013, Ziff. 6.4)
einen
generellen
Leistungsausschluss für die medizinische Rehabilitation.
Auch
ist den
Zusatzbe
dingungen
zu der
jeweils bei diesen Versicherungen abschliessbaren
(und mit der vorliegend abgeschlossenen
Zusatzversicherung
ULTRA vergleichbaren)
Spitalzusatzversicherung kein Leistungsausschluss für medizinische Rehabilita
tionen zu entnehmen.
Wenn, wie vorliegend, Aufenthalte zur medizinischen Rehabilitation generell aus der Spitalzusatzversicherung ausgeschlossen werden, verstösst dies nicht zuletzt gegen die berechtigten Erwartungen
der versicherten Person
,
dass auch in einem solchen Fall die Kosten für den Aufenthalt auf der Privatabteilung von der Spitalzusatzversicherung übernommen werden. Demzufolge ist von einer objektiven Ungewöhnlichkeit auszugehen.
4.3
Dass die Klägerin über spezielle Branche
n
erfahrung verfügen würde, wurde we
der geltend gemacht
,
noch
gehen dazu Hinweise aus den
Akten
hervor.
Sodann ist
die Klägerin
auf den
strittigen
Leistungsausschluss nicht gesondert auf
merksam gemacht worden und die Klausel wurde auch nicht
speziell hervorge
hoben
(
beispielsweise durch Fettdruck
)
.
Damit konnte die objektiv ungewöhnliche Klausel, welche durch Rehabilitation begründete Aufenthalte von der Zusatzversicherung ausschliesst, gegenüber der Klägerin keine Rechtswirkung entfalten.
4.4
Zusammenfassend ist Art. 4 Ziff. 4.1.9 der AVB aufgrund der
Ungewöhn
-
lichkeits
regel
als ungültig zu qualifizieren. Die Beklagte hat deshalb die gesamten Kosten für den Aufenthalt vom 4. März bis 5. August 2011 in der
Y._
zu übernehmen.
5.
5.1
Die
Kläger
in
verlangt die Verzinsung des eingeklagten Betrages
von Fr. 115‘320.-- zu 5
% und zwar ab 11. April 2011 auf den Betrag von
Fr. 65‘855.--, ab 30. Mai 2011 auf den Betrag von Fr. 28‘830.-- und ab 4. Juli 2011 auf den Betrag von Fr. 20‘635.-- (Urk.
1 S.
2).
5
.2
Nach Art. 41
Abs.
1 VVG wird die Forderung aus dem Versicherungsvertrag mit dem Ablauf
der Deliberationsfrist
von vier Wochen von dem Zeitpunkt an ge
rechnet fällig, in dem der Versicherer Angaben erhalten hat, aus denen er sich von der Richtigkeit des Anspruchs überzeugen kann. Nach der herrschenden Lehre wird mit dieser Regelung allein kein Verfalltag statuiert, der eine Mah
nung entbehrlich macht, da es eine Auslegungsfrage ist, wann der Versicherer alle notwendigen Auskünfte und Belege erhalten hat, wogegen
Verfalltagsge
schäfte
eines genauen Erfüllungsdatums bedürfen
.
Gemäss herrschender Lehre gerät der Versicherer erst mit einer Mahnung in Verzug, ausser er lehnt seine Leistungspflicht definitiv ab
. Dann treten Fälligkeit und Verzug sofort ein und die Deliberationsfrist wird überflüssig
(
Jürg
Nef, in:
Basler Kommentar zum Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag, Basel 2001
,
Art. 41
Rn
20). Die AVB
(Urk. 2/3)
und B
VB
(Urk. 2/4)
enthalten keine Verzugszinsregelung. Es ist somit auch vertraglich kein Verfalltag vereinbart. Die Beklagte musste demnach
entweder
zur Zahlung gemahnt werden, damit sie in Verzug geriet und ein Ver
zugszins geschuldet war
, oder die Leistungspflicht definitiv ablehnen
.
5.3
Unter Mahnung versteht man jene an den Schuldner gerichtete Erklärung des Gläubigers, durch die er in unmissverständlicher Weise die unverzügliche Er
bringung der fälligen Leistung beansprucht. Sie muss dem Schuldner inhaltlich nicht nur klar zum Ausdruck bringen, dass der Gläubiger die versprochene Leistung endgültig verlangt, sondern auch deren Quantität, Qualität und Erfül
lungsort richtig bezeichnen (Wolfgang Wiegand, in: Basler Kommentar zum Obligationenrecht I, Art. 1-529 OR,
5.
Auflage
2011, Art. 102
Rn
5). Die Kläge
rin forderte die Beklagte zwar mehrfach auf, Kostengutsprache für die vertragli
chen Leistungen zu erteilen
(Urk. 2/16, Urk. 2/18). Eine eigentliche Mahnung erfolgte lediglich
für die angefallenen Kosten zwischen dem
1.
und 28. Februar 2011 (vgl. Urk. 2/23), nicht
jedoch für die ausstehenden
Kosten
ab 4. März 201
1.
5.4
Die Beklagte lehnte ihre Leistungspflicht ab dem 4. März 2011 erstmals mit Schreiben vom 3. März 2011 ab (Urk. 7/8). Es folgte ein Schriftenwechsel zwi
schen der
Y._
,
der Beklagten, welche jeweils ihren Vertrauensarzt zu Rate zog
, und im weiteren Verlauf auch mit dem Rechtsvertreter der Klägerin
(Urk. 7/9-
28
). Am 22. Juli 2011
(Urk. 7/29)
erfolgte nach erneuter Überprüfung durch den Vertrauensarzt erstmals eine Stellungnahme des Rechtsdienstes der Beklagten, worin der Klägerin dargelegt wurde, dass die Beklagte an ihrem Standp
unkt (Leistungsablehnung) festh
a
lt
e
.
In der Folge holten sowohl die Klä
gerin (Urk. 7/31) als auch die Beklagte (Urk. 7/32-34) weitere ärztliche Stel
lungnahmen ein und strebten schliesslich die Einholung eines Gutachtens an zur Klärung der Frage, ob es sich beim Aufenthalt in der
Y._
um eine Akutbehandlung oder einen Aufenthalt zur Rehabilitation handelte
(Urk. 7/35-40)
. Mit Email vom 24. Februar 2012 erachtete die Klägerin die Durchführung eines Gutachtens
schliesslich doch nicht
für notwendig
. Am 29. Februar 2012 verwies
sie d
ie
Beklagte
zur Geltendmachung ihres
Leistungs
ans
pruchs
auf den Rechtsweg
(Urk. 7/41).
Demnach lehnte die Beklagte ihre Leistungspflicht am 29. Februar 2012 zu Un
recht definitiv ab und ist somit
ab diesem Tag verzugszinspflichtig.
5.5
Zusammengefasst hat die Klägerin
i
n teilweiser Gutheissung der Klage An
spruch auf Übernahme der Spitalkosten in der Höhe von insgesamt Fr. 115‘320.--
(vgl. Urk. 2/32-38)
. Zudem hat die Beklagte
ab dem 29. Februar 2012
Verzugszins von 5
%
auf den Betrag von Fr. 115‘320.--
zu bezahlen.
6.
6.1
Gemäss Art. 114
lit
. e
der Schweizerischen Zivilprozessordnung (ZPO)
ist das Verfahren kostenlos. Zu den Prozesskosten gehören die Gerichtskosten und die Parteientschädigung (Art. 95
Abs.
1 ZPO). Aus der Formulierung von Art. 114 ZPO ergibt sich, dass dessen
lit
. e nur die Gerichtskosten betrifft, nicht aber
die Prozessentschädigung an die Gegenpartei (Urteil des Bundesgerichtes 4A_194/2010 vom 1
7.
November 2010, E. 2.1 nicht publiziert in: BGE 137 III 47). Diese umfasst den Ersatz der notwendigen Auslagen, die Kosten einer be
rufsmässigen Vertretung sowie in begründeten Fällen eine angemessene
Um
triebsentschädigung
, wenn eine Partei nicht berufsmässig vertreten ist (Art. 95
Abs.
3 ZPO).
6.2
Die Kantone sind zuständig, die Tarife für die Prozesskosten festzusetzen (Art. 96 ZPO). Das zürcherische Ausführungsgesetz zur ZPO, das
Gesetz über die Ge
richts- und Behördenorganisation im Zivil- und Strafprozess (GOG)
, enthält keine für das Sozialversicherungsgericht anwendbare Tarifbestimmung
(vgl.
7.
Teil des GOG). Dasselbe gilt für die Verordnung über die Anwalts
-
gebühren (LS 215.3). Diese regelt ausdrücklich nur die Parteientschädigungen vor den Schlichtungsbehörden, den Zivilgerichten und den Strafbehörden. Die Bemes
sung der Parteientschädigung richtet sich somit nach
§
34
des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (
GSVGer
)
sowie den §
§
1, 5 und 7 der Verordnung über die Gebühren, Kosten und Entschädigungen vor dem
Sozial
-
versicherungs
gericht
(
GebV
SVGer
). Gemäss
§
34
Abs.
1
GSVGer
ist die Höhe
der gerichtlich festzusetzenden Entschädigung nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens, jedoch ohne Rück
sicht auf den Streitwert festzusetzen.
Die der anwaltlich vertretenen Klägerin zustehende Parteientschädigung ist in Anwendung der genannten Kriterien auf Fr.
2‘
900.-- (inkl.
MWSt
und
Barausla
gen
) festzusetzen.