Decision ID: 3ef1a242-5520-50f5-b8d1-d90ef517c910
Year: 2001
Language: it
Court: TI_TCAS
Chamber: TI_TCAS_001
Canton: TI
Region: Ticino
Law Area: social_law

ritenuto,
in fatto
1.1. In data 17 ottobre 1998, _ - alle dipendenze della Clinica _ in qualità di ausiliaria e, perciò, assicurata obbligatoriamente contro gli infortuni presso la _ - è rimasta vittima di un incidente della circolazione stradale in territorio del Comune di _.
I medici del Pronto Soccorso _ - presso il quale l'infortunata
è stata ambulatorialmente visitata - hanno posto la diagnosi di distorsione del rachide cervicale del tipo "colpo di frusta", con una prevista incapacità lavorativa di 15 giorni, e prescritto l'assunzione del farmaco Sirdalud (cfr. doc. _).
1.2. Con decisione formale 6 luglio 1999 - sentito il parere del proprio medico di fiducia, il dottor _ (cfr. doc. _) - l'assicuratore LAINF ha negato il proprio obbligo contributivo a far tempo dal 16 luglio 1999, facendo difetto una relazione di causalità naturale fra i disturbi accusati da _ e l'infortunio dell'ottobre 1998 (cfr. doc. _).
A seguito dell'opposizione interposta dal _ per conto dell'assicurata (cfr. doc. _), la _, in data 24 settembre 1999, ha sostanzialmente ribadito il contenuto della sua prima decisione (cfr. doc. _).
1.3. Con tempestivo ricorso 1° dicembre 1999, _, sempre patrocinata dal _, ha chiesto l'annullamento dell'impugnata decisione ed il riconoscimento d'indennità giornaliere corrispondenti ad un'incapacità lavorativa del 50% a decorrere dal 15 luglio 1999 (cfr. I, p. 3).
Questi, in particolare, gli argomenti sviluppati dall'insorgente a sostegno della propria pretesa ricorsuale:
"
(...).
La ricorrente contesta il provvedimento, rinnovando la richiesta di riconoscimento di prestazioni assicurative anche dopo il 14 luglio 1999, non essendo ancora terminato il processo di guarigione per le conseguenze del tamponament
o subito il 17 ottobre 1998 ed esendo essa tuttora impedita di lavorare in misura superiore al 50%. A sostegno di questa sua affermazione allega relazione medicolegale Dott. _ del 20 novembre 1999 nonché vari referti obiettivi pertinenti da cui emerge che la ricorrente nell'incidente stradale del 17 ottobre 1998 ha riportato una grave distorsione del rachide cervico-dorsale con frattura discosomatica della limitante superiore di un corpo vertebrale medio-dorsale. Giusta il Dott. _, sulla scorta della documentazione medica è giocoforza ammettere la persistenza del danno subito in data 17 ottobre 1998 con continuazione di un'incapacità lavorativa parziale. È pertanto da riconoscere un diritto a indennità giornaliera al 50% anche dopo il 14 luglio 1999
" (I).
1.4.
In risposta, la _ ha postulato un'integrale reiezione del gravame, con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. III).
1.5. Con ordinanza 4 febbraio 2000, il TCA ha ordinato una perizia medica a cura del Prof. dott. _, _ del Servizio di neurologia presso il _ (cfr. V).
1.6. In data 7 marzo 2001, il Prof. _ ha consegnato al TCA il proprio referto peritale (XIII), il quale è stato immediatamente intimato alle parti per osservazioni (XIV).
1.7. La _ si è espressa il 9 marzo 2001 (cfr. XV), mentre _, da parte sua, lo ha fatto il 3 aprile 2001 (cfr. XVIII).

in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 26c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 26 ottobre 1999 nella causa D.C., I 623/98; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa G.H., H 304/99).
Nel merito
2.2. Preliminarmente, occorre risolvere la questione di sapere se i disturbi di cui ha sofferto _ dal 15 luglio 1999 in poi, si trovavano ancora in una relazione di causalità, naturale ed adeguata, con l’evento traumatico assicurato. Solo in un secondo tempo - qualora fosse accertata la presenza di postumi di natura infortunistica - potrà essere esaminato il diritto alle prestazioni.
2.2.1. Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è, in effetti, l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali. Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46; cfr. pure sentenza inedita 17 ottobre 1989 in re F.).
Ne discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
2.2.2. Occorre inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.
Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 51-53).
La giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 118 V 286; DTF 117 V 365 i.f.).
2.2.3. Diversa invece è la situazione per quel che riguarda le affezioni di carattere psichico, dove la nozione di causalità adeguata assume un'importanza fondamentale.
In merito all’adeguatezza del rapporto causale fra infortunio e disturbi di natura psichica manifestatisi dopo di esso, il TFA ha avuto modo di esprimersi ripetutamente e la sua giurisprudenza è stata sottoposta a profonde trasformazioni.
Di questa evoluzione significative sono le sentenze in DTF 112 V 37 (l'adeguatezza è riconosciuta solo nei casi in cui l'infortunio riveste un'importanza rilevante nell'insieme delle circostanze; l'idoneità del trauma a provocare turbe psicogene non si misura più per rapporto alle reazioni di una persona "normale"); in DTF 113 V 316 e 324 (l'adeguatezza difficilmente può essere negata se alla luce della personalità pretraumatica dell'assicurato l'infortunio non è, con le circostanze concomitanti, relegato all'irrilevanza); in RAMI 1988 U47 pag. 225 in cui il TFA ha ribaltato la precedente formulazione negativa esigendo che l'infortunio rivesta "una certa importanza" per rapporto a tutto il complesso delle circostanze; e infine in DTF 115 V 133, in cui la somma istanza ha ritenuto utile procedere ad una classificazione degli infortuni sulla base di criteri oggettivi
anziché fondarsi direttamente sul modo in cui la vittima ha vissuto ed elaborato il trauma.
Il TFA conferisce valore paradigmatico non all'esperienza dell'infortunio (Unfallerlebnis) ma all'evento infortunistico come tale (Unfallereignis), valutato oggettivamente (objektivierte Betrachtungsweise) in funzione del modo in cui é avvenuto l'infortunio propriamente detto (cfr. DTF 115 V 408 consid. 5; RAMI 1992 U154 p. 246ss).
"
A seconda della dinamica dell'infortunio, esso è classificato in una delle tre categorie seguenti: nella categoria degli eventi insignificanti o leggeri, in quella degli eventi gravi e in quella degli eventi di grado medio"
Di regola l'adeguatezza del nesso causale viene ammessa nel caso di infortuni gravi ("secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita gli infortuni gravi sono in effetti idonei a provocare danni invalidanti alla salute psichica").
Per contro, nel caso di infortuni insignificanti ("l'assicurato per esempio ha leggermente battuto la testa o si è slogato il piede") o leggeri (ad esempio caduta o scivolata banale) l'adeguatezza può di regola essere negata a priori (RAMI 1992 U154, 246ss). L'infortunio sarà tutt'al più ritenuto la causa fortuita delle turbe nondimeno manifestatesi. La vera causa è da ricercare in fattori extra-infortunistici, per esempio nella predisposizione costituzionale. "E' noto per esperienza che gli infortuni della presente categoria, data la loro minima importanza, non possono influire sulla salute psichica dell'infortunato".
Per quanto attiene, invece, agli infortuni di grado medio - cioè a quegli "eventi che non possono essere classificati nelle due predette categorie" - l'adeguatezza non può essere stabilita facendo semplicemente riferimento all'evento infortunistico.
"
Occorre piuttosto tener conto, da un profilo oggettivo, di tutte le circostanze che sono strettamente connesse con l'infortunio o che risultano essere un effetto diretto o indiretto dell'evento assicurato. Esse possono servire da criterio di apprezzamento nella misura in cui secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita sono tali da provocare o aggravare, assieme all'infortunio, un'incapacità lavorativa e di guadagno di origine psichica."
I criteri di maggior rilievo sono:
- le circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare spettacolarità dell'infortunio;
- la gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente la loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare disturbi psichici;
- la durata eccezionalmente lunga della cura medica;
- i dolori somatici persistenti;
- la cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;
- il decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;
- il grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche.
Il TFA opera all'interno della classe medio-grave un'ulteriore, doppia distinzione.
Gli infortuni medio-gravi si dividono in tre sottogruppi a seconda della loro relativa gravità:
- infortuni la cui gravità raggiunge il punto più alto della categoria e li avvicina addirittura agli infortuni della categoria superiore;
- infortuni di media gravità all'interno della categoria medio- grave;
- infortuni di poca rilevanza, al limite della categoria inferiore (infortuni insignificanti o leggeri).
Nel primo caso basta la presenza di uno solo dei fattori sopra elencati.
Nel secondo bisogna nuovamente distinguere:
- se un fattore è particolarmente incisivo (ad esempio durata particolarmente lunga dell'incapacità lavorativa per l'intervento di complicazioni durante la cura), l'adeguatezza è ammessa;
- in caso contrario occorre l'intervento di più fattori.
Nel terzo sottogruppo è richiesta alternativamente:
- la presenza, cumulativamente, di tutti i fattori elencati, o
- la particolare intensità dei fattori effettivamente intervenuti.
Solo a queste condizioni si ammetterà l'adeguatezza del nesso causale.
Se però queste condizioni sono adempiute, non si dovrà più ricercare se vi siano altre cause atte a spiegare le turbe psichiche, per esempio in relazione alla predisposizione costituzionale della vittima.
Può essere infatti affermato che se l'infortunio e i fattori concomitanti sono particolarmente importanti, al punto da poter causare le turbe psichiche anche se la personalità della vittima non vi sia particolarmente predisposta, l'infortunio avrà la valenza di "causa sopravveniente", che eclissa gli altri fattori. Basta da solo a scompensare la psiche e relega all'irrilevanza la sua eventuale particolare vulnerabilità.
Non importa che qualsiasi altro choc avrebbe potuto scompensarla; l'infortunio è in ipotesi idoneo in sé a produrre quel risultato ed è irrilevante che altri traumi avrebbero potuto provocarlo in sua vece.
In RAMI 1995 U215, p. 90ss., il TFA ha ribadito che la qualifica degli infortuni va effettuata secondo criteri puramente oggettivi senza far riferimento al vissuto dell'infortunio elaborato dalla persona coinvolta.
2.2.4. Anche in materia d’infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale, vige una particolare giurisprudenza relativa alla questione della causalità.
Nella giurisprudenza applicabile sino all’emanazione della sentenza di principio 4 febbraio 1991 in re S., pubblicata in DTF 117 V 359ss. e RAMI 1991 U121, p. 95ss., il TFA considerava che in assenza di deficit neurologici e d’alterazioni visibili attraverso radiografie, delle lesioni neuropsichiche non erano, in generale, atte a provocare dei disturbi evolutivi di natura patologica, di modo che - trattandosi d’infortuni del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale - senza prova di deficit funzionale organico e senza alterazioni radiologicamente oggettivabili, l’esistenza di una relazione di causalità adeguata era negata, facendo difetto dei postumi durevoli derivanti da un infortunio di quel tipo (DTF 117 V 359 consid. 5c).
Con la DTF 117 V 359, il TFA ha definito il quadro clinico tipico di una lesione del tipo “colpo di frusta”. In presenza di un tale quadro, si può, di regola, ammettere l’esistenza di una relazione di causalità naturale fra l’infortunio e la susseguente incapacità lavorativa, rispettivamente lucrativa. Questo quadro clinico é caratterizzato da disturbi multipli, quali diffusi mal di testa, vomito, vertigini, disturbi della concentrazione e della memoria, facile stanchevolezza, disturbi visivi, irritabilità, labilità affettiva, depressione, cambiamento della personalità, ecc.. Tale giurisprudenza é stata ulteriormente confermata (DTF 119 V 334; DTF 122 V 415 = SVR 1997 UV85, p. 309ss.; DTF 123 V 98 = SVR 1997 UV96, p. 349ss.; cfr., inoltre, gli estratti pubblicati in RAMI 1995 U221, p. 109ss.).
Nella succitata pronunzia, la Corte federale ha ricordato che, secondo le ultime pubblicazioni scientifiche, in caso di “colpo di frusta” alla colonna cervicale, dei deficit funzionali molto diversi possono apparire a distanza di anni, anche senza uno stato patologico oggettivabile. Il fatto che in molti casi i disturbi tipici del “colpo di frusta” non siano oggettivabili con gli attuali mezzi tecnici (RX, TAC, EEG) non deve indurre a qualificarli di puri disturbi soggettivi e, pertanto, a negare ogni rilevanza nell’ambito dell’assicurazione contro gli infortuni.
Il TFA ha considerato - modificando così la sua giurisprudenza anteriore - che un infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale é, secondo il corso ordinario delle cose e l’esperienza della vita, suscettibile di provocare un’incapacità lavorativa o di guadagno, anche se la natura organica dei deficit funzionali non é stata dimostrata. Ne ha pure dedotto che, per decidere circa l’adeguatezza della relazione di causalità, non é determinante sapere se, da un profilo medico, i disturbi consecutivi al “colpo di frusta” devono essere qualificati piuttosto di natura fisica che psichica, nella misura in cui una tale distinzione, in certi casi, potrebbe essere la causa di notevoli difficoltà d’apprezzamento, vista la complessità e la varietà del quadro clinico.
La somma Istanza ha, peraltro, stabilito che la sua vecchia prassi non avrebbe più potuto essere mantenuta, in quanto, per valutare il carattere adeguato del nesso causale, essa si basava esclusivamente sulle lesioni riportate a seguito dell’infortunio, quando, in ossequio alla giurisprudenza elaborata in materia di turbe psichiche, la medesima questione dev’essere apprezzata riferendosi all’evento infortunistico ed alle circostanze concomitanti ad esso. La particolare natura delle lesioni subite costituisce, in questo ambito, soltanto uno dei criteri che devono essere presi in considerazione.
Se ne deduce che, trattandosi di un infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale, senza prova di un deficit funzionale oggettivo, la questione della causalità adeguata deve essere valutata basandosi sull’evento infortunistico nonché sull’insieme delle circostanze che, da un punto di vista oggettivo, sono strettamente connesse con lo stesso o che risultano essere un effetto diretto o indiretto dell'evento assicurato, di modo che, secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita, sono atte a provocare o aggravare, assieme all'infortunio, un'incapacità lavorativa o di guadagno.
Posto che, tanto in caso di turbe psichiche consecutive ad infortunio quanto in caso di disturbi provocati da un “colpo di frusta” alla colonna cervicale, ci si trova confrontati a deficit che non é possibile oggettivare da un profilo organico, il TFA ha precisato che, per valutare l’adeguatezza del nesso di causalità fra un infortunio ed un’incapacità al lavoro o lucrativa consecutiva ad un “colpo di frusta” alla colonna cervicale, conviene applicare, per analogia, il metodo elaborato per le turbe psichiche. La Corte federale ha, in effetti, statuito che, dal momento in cui la causalità adeguata é stata ammessa in caso d’incapacità al lavoro o di guadagno d’origine psichica anche in assenza di lesione organica oggettivabile, sarebbe contrario al principio dell’uguaglianza di trattamento fra gli assicurati esigere la prova di una tale lesione in caso d’infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale (DTF 117 V 359, consid. 5d/bb).
2.2.5. Alla luce dei principi evocati al precedente considerando - qualora ci si trovi confrontati a dei sintomi sprovvisti di sostrato organico oggettivabile - é necessario, dapprima, chiedersi se, tenuto conto della dinamica dell’infortunio e dei disturbi diagnosticati, si é o meno in presenza di un infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale:
"
Das Vorliegen eines Schleudertraumas wie seine Folgen müssen somit durch zuverlässige ärztliche Angaben gesichert sein. Trifft dies zu und ist die natürliche Kausalität - aufgrund fachärztlicher Feststellungen in einem konkreten Fall - unbestritten, so kann der natürliche Kausalzusammenhang ebenso aus rechtlicher Sicht als erstellt gelten, ohne dass ausführliche Darlegungen zur Beweiswürdigung nötig wären (BGE 119 V 340 E. 2b/aa).”
(DTF 122 V 415=SVR 1997 UV85, p. 309ss.).
L’esistenza di un infortunio del tipo “colpo di frusta” così come delle sue conseguenze, presuppone, dunque, delle attendibili certificazioni medico-specialistiche (cfr. DTF 122 V 415 = SVR 1997 UV85, p. 309ss.; DTF 119 V 340 consid. 2b/aa; STFA 17.3.1995 in re Z.; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, op. cit., p. 104).
Per costante giurisprudenza, decisivo dev’essere ritenuto l’apprezzamento diagnostico espresso da uno specialista in neurologia, oltre, beninteso, la presenza del quadro tipico dei disturbi, contraddistinto da un’accumulazione di disturbi (P. Gomm, Kausalität in der Unfallversicherung, Plädoyer 3/97, p. 29; J. Senn, Das “Schleudertrauma” der Halswirbelsäule - Bemerkungen zum Stand der Diskussion, SZS 4/1996, p. 322; cfr., pure, sentenza 10.8.1998 del TA del Canton Lucerna, pubblicata in Plädoyer 5/98, p. 80ss.).
Se l’esistenza del nesso di causalità naturale é stata ammessa, é ancora necessario pronunciarsi sulla questione riguardante il rapporto di causalità adeguata, questione che dev’essere valutata secondo il metodo elaborato per le turbe psichiche (vedi al proposito: DTF 115 V 138 consid. 6):
"
Entgegen der Auffassung des kantonalen Gerichts besteht kein Anlass, bei medizinisch zwar angenommenem, jedoch nicht (hinreichend) organisch nachweisbarem natürlichem Kausalzusammenhang zwischen einem Unfall mit Schleudertrauma der HWS und andauernden Beschwerden, welche die Arbeits- und Erwerbsfähigkeit einschränken, von einer Prüfung der Adequanz abzusehen, welche grundsätzlich bei sämtlichen Gesundheitsschädigungen, die aus ärztlicher Sicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit als natürliche Unfallfolgen gelten können, Platz zu greifen hat (BGE 121 V 49 E. 3a mit Hinweisen; MAURER, a.a.O., S. 460; MEYER-BLASER, a.a..O., S. 82).”
(DTF 122 V 417 = SVR 1997 UV85, p. 310).
2.3. Volendo sintetizzare quanto esposto ai precedenti considerandi - si tratta, in primo luogo, di valutare se l'interessato è rimasto vittima di un trauma d'accelerazione alla colonna cervicale, di un trauma equivalente (cfr. SVR 1995 UV23, p. 67 consid. 2) oppure di un trauma cerebrale.
Se ciò dovesse essere il caso, ad esempio per gli infortuni di grado medio, è necessario applicare i criteri elencati dalla giurisprudenza di cui alla DTF 117 V 366 consid. 6a e 382 consid. 4b.
In caso contrario, la valutazione dell'adeguatezza del nesso causale va operata, trattandosi sempre degli infortuni di grado medio, secondo i fattori elaborati dal TFA nella DTF 115 V 140 consid. c/aa.
A differenza degli infortuni che hanno comportato un trauma d'accelerazione al rachide cervicale, per l'apprezzamento della causalità adeguata, in caso di disturbi psicogeni, bisogna differenziare le componenti somatiche da quelle psichiche.
2.4. Nella presente fattispecie l’assicuratore LAINF convenuto ha deciso di negare il proprio obbligo contributivo posteriormente al 14 luglio 1999 (doc. _), fondandosi essenzialmente sull’opinione espressa dal proprio medico di fiducia, il dottor _, spec. in medicina infortunistica, il quale, tenuto conto dei soli postumi infortunistici, ha dichiarato _ abile al lavoro nella misura completa a contare appunto dal luglio 1999.
Queste, segnatamente, le considerazioni contenute nel rapporto 30 giugno 1999 del dottor _, il quale ha pure avuto cura di riassumere le risultanze delle indagini specialistiche precedentemente eseguite:
"
DIAGNOSTICA
:
Per immagini
:
risonanza magnetica cerebrale il 16.2.1999 dalla quale il radiologo Dott. _ asserisce "non esservi patologia apprezzabile a livello delle orecchie (udito interno), focolaio di enhancement nel tronco encefalico che potrebbe corrispondere a vene irregolari, non indizi per ritenere un'angioma ma non si può escludere eventuale micro angioma capillare; focolai di iperintensità nella colonna raggiata sinistra piuttosto inabituali per una lesione di gliosi ischemica: potrebbe trattarsi di esito post-traumatico".
Questa indagine è stata valutata anche dal radiologo Dott. _ (direttamente interpellato da parte nostra) il quale riassume: focolaio paraventricolare sinistro di circa mm. 3 di diametro relativamente iperintenso e di non univoca interpretazione, non evidenza di raccolte emorragiche o focolai contusivi intra-cerebrali.
Risonanza magnetica cervico-dorsale 12.11.1998 sulla quale il Dott. _ relaziona che, a parte una ipertrofia ossea legamentare in sede retrosomatica C6-C7-T1 (più prominente a sinistra), si riscontra un aumento di intensità del versante inferiore del soma di C7 e a carico del disco intervertebrale C7-T1: anche in questo senso il radiologo ritiene potrebbe trattarsi di lesione post-traumatica recente su base di una frattura da compressione assiale (conseguente ad esempio in caso di tuffo sulla testa).
Il parere del Dott. _ (direttamente interpellato da parte nostra) riguardo questa indagine è il seguente: a livello C7-T1 ernia centrale di Schmoerl accompagnata, come d'abitudine, da alterazione edematosa nella metà inferiore del corpo di C7 e nella metà superiore di T1; nessuna deformità del corpo di C7 a cuneo. Il reperto non può essere considerato tipico per lesioni di origine post-traumatica. Si riscontra altresì discopatia cronica T9-T10 con alterazioni del segnale RM in corrispondenza dei rispettivi angoli antero-inferiore e antero-superiore unitamente alle note alterazioni a livello C6-C7.
Specialistica ORL
Il rapporto dello specialista ORL Dott _ riassume la situazione di difficile interpretazione soprattutto per quanto concerne l'insorgere dei disturbi in relazione al primo trauma dell'agosto 1997. Soggettivi disturbi di ipoacusia di entità minore e di ipersensibilità quando la paziente è confrontata con fonti sonore di rilievo. Lo specialista sottolinea come la paziente ponga l'accento sull'algia e sulla ipomobilità cervicale che ne limiterebbe lo stato generale, soggettivo e la capacità lavorativa. Lo stato oto-vestibolare è considerato completamente normale e audiologicamente si conferma una lieve diminuzione della capacità uditiva bilaterale come a suo tempo già accertato dal Dott. _, ORL. Non è stata formulata alcuna proposta terapeutica salvo di rimanere un po' lontano dalle fonti sonore.
A questo riguardo si ricorda come il Dott. _ si era espresso piuttosto chiaramente a fronte del non nesso di causalità naturale fra il tipo di sordità, il tipo di ipoacusia segnalato dalla paziente ed i traumi subiti, specie quello del 1997.
Specialistica psichiatrica
veniamo alla situazione derivata dalla sindrome ansioso depressiva per la quale la paziente è stata ulteriormente esaminata dalla Dr.ssa _, psichiatra, la quale conosce la paziente da tempo e la quale sottolinea che il quadro patologico è estraneo all'incidente della circolazione che può aver accentuato transitoriamente la situazione ma tuttavia si sa esattamente e con certezza che, purtroppo, vi sono svariati altri problemi indipendenti da eventi infortunistici e che giocano un ruolo preponderante globalmente.
DISTURBI SOGGETTIVI:
oltre alla lieve ipoacusia bilaterale, la paziente asserisce cefalgie tremende associate a cervicalgie. Permane sindrome ansioso depressiva piuttosto evidente.
(...).
CONCLUSIONE:
·
esiti di incidente della circolazione in data 28 agosto 1997, nel quale la paziente ha subito un trauma di accelerazione e di decelerazione della colonna cervicale di grado 0 secondo Herdmann con restitutio allo stato quo ante;
·
esiti di incidente della circolazione in data 17 ottobre 1998, nel quale la paziente ha subito un trauma di accelerazione e di decelerazione della colonna cervicale di grado 0 secondo Herdmann e di grado 0 secondo classificazione Québec. Attualmente la paziente asserisce cefalgie, tinnitus, cervicalgie al sovraccarico. Durante la presente valutazione si è riscontrato un valore della pressione arteriosa di 160/110 mmHg e benché la paziente affermi di essere in terapia per questo si può ragionevolmente affermare che la pressione arteriosa non risulti ben compensata. Alla risonanza magnetica cervicale vi è il riscontro di alterazioni statico-degenerative da C6 a T1 nel senso di ipertrofia al legamento longitudinale posteriore con calcificazioni, ernia di Schmoerl C7-T1 che il radiologo _ afferma potrebbe trattarsi di lesione post-traumatica su base di lesione assiale, elemento mai verificatosi in nessuno dei due incidenti (non vi è stato capottamento della vettura e la paziente non risulta abbia subito altri traumi assiali tipo tuffo in piscina senz'acqua o analoghi). L'immagine riscontrata in sede paraventricolare sinistra non può essere interpretata di univoca etiopatogenesi;
·
tinnitus in paziente con ipertensione arteriosa non compensata;
·
sordità di percezione bilaterale di grado medio, indipendente da infortunio;
·
sindrome ansioso depressiva multifattoriale di prevalenza su vissuto famigliare;
·
sindrome del tunnel carpale indipendente da infortunio.
CAUSALIT
A'
:
tenuto conto degli innumerevoli accertamenti a tutt'oggi effettuati, potendo escludere con certezza lesioni post-traumatiche plausibili, evidenti e compatibili con l'evento e gli eventi in causa, si escludono nella maniera più assoluta componenti post-traumatiche a livello cervicale e toracale. Si sottolinea ulteriormente come la paziente non abbia mai subito un trauma assiale della colonna cervicale ed è portatrice di alterazioni statico-degenerative.
A fronte delle cefalgie resto meravigliato come non vi sia stato un intervento fattivo e adeguato per l'equilibrio della patologia ipertensiva, del resto assai pericolosa: sarebbe opportuna una registrazione della pressione arteriosa sulle 24 ore e l'adeguamento della terapia in maniera ottimale. La ipertensione arteriosa non può essere posta in nesso di causalità con gli eventi in causa ma necessita assolutamente di un approfondimento.
L'immagine rappresentata sulla risonanza magnetica cerebrale in sede paraventricolare sinistra, in vicinanza della colonna raggiata, non può essere di univoca interpretazione: del resto, tenuto conto dello stato pressorio della paziente, questo quadro insidia ulteriori dubbi al riguardo.
A fronte della sordità di percezione bilaterale ritorno sulla posizione assai chiara del Dott. _ e, malgrado il Dott. _ non si sia espresso in maniera categorica, si propende comunque sul non nesso di causalità naturale ed adeguata di questo disturbi a fronte degli eventi.
La grave sindrome ansioso depressiva sappiamo con certezza essere derivante da problemi multifattoriali, prevalentemente dal tessuto famigliare della paziente che merita tutta la comprensione, ma che non può distogliere la nostra obiettività nell'analisi degli eventi subiti.
La paziente asserisce essere stata esaminata da un medico legale in Italia (non ha presentato documenti al riguardo) che avrebbe asserito sussistere un nesso di causalità completo fra i disturbi e l'infortunio subito. Sappiamo come in ambito Lainf si esiga una completa oggettività delle situazioni presentando prove inconfutabili, cosicché se il collega (o la collega) secondo la legislazione italiana ritengono di poter fare riconoscere eventuali lesioni o menomazioni, queste dovranno essere subordinate alla legislazione elvetica che prevede un riconoscimento di eventuale menomazione alla integrità fisica unicamente sopra il 5%. Nel presente caso non vi sono le premesse per raggiungere questa percentuale.
CAPACITA' LAVORATIVA:
la paziente risulta abile al lavoro in misura del 60% a partire dal 1.6.1999.
A fronte dei postumi infortunistici, ella viene dichiarata abile al lavoro in misura completa a partire dal 1.7.1999
" (doc. _).
Unitamente al proprio gravame, _ ha prodotto, in particolare, una relazione peritale di parte stilata dalla dottoressa _, specialista in medicina legale e delle assicurazioni, la cui valutazione medica é finalmente stata la seguente:
"
(...) le lesioni riportate sono compatibili con il trauma patito da _ il
17.10.98
ovvero grave distorsione del rachide cervicale, in soggetto con segni documentati di discopatia degenerativa C6-C7 e C7-T1, nonché ernia discale C5-C6 paramediana a destra e rachide dorsale con discopatie.
L'accuratezza degli accertamenti effettuati inoltre - anche in considerazione dell'importante sintomatologia algica ovvero del deficit funzionale lamentata da _ - documenta una frattura discosomatica della limitante superiore di un corpo vertebrale medio-dorsale. Tali dati in sintesi confermano l'importanza del traumatismo patito.
La complessità della sintomatologia dolorosa e le limitazioni funzionali in atto comportano a tutt'oggi l'incapacità per _ a riprendere se non a tempo parziale l'attività lavorativa. La viva preoccupazione inoltre per il proprio futuro alimenta un importante stato ansioso-depressivo con necessità di sostegno come in merito prescritto in ambiente specialistico.
Si ritiene infine a margine che tale giudizio possa essere rivisto tra circa 6 (sei) mesi
" (doc. _).
2.5. Allo scopo di definitivamente chiarire la fattispecie da un profilo medico, questa Corte ha ordinato una perizia medica giudiziaria, affidandone l'allestimento al Prof. dott. _, responsabile del Servizio di neurologia presso il _.
Dopo aver ricostruito, in maniera minuziosa, l’anamnesi ed aver altrettanto puntualmente descritto lo status neurologico, il perito giudiziario ha manifestato il seguente apprezzamento, che lo ha condotto, finalmente, ad escludere che i disturbi accusati da _ siano ancora riconducibili all'evento traumatico 17 ottobre 1998:
"
Mme _ présente donc une symptomatologie douloureuse
chronique consistant en douleurs cervicales et médio-dorsales persistantes, accentuées par les efforts physiques même modérés, ainsi qu'en céphalées tensionnelles chroniques quotidiennes, depuis un accident de voiture survenu le 17 octobre 1998 qui avait provoqué une discrète distorsion cervicale. Les investigations effectuées entre-temps montrent des lésions dégénératives de la colonne cervico-dorsale dont on ne retiens pas de causalité directe ou indirecte avec le traumatisme.
En effet, après une nouvelle évaluation des examens radiologiques apportés pour vision, un rapport de causalité avec l'événement traumatique du 17 octobre 1998 est à exclure étant donné l'absence d'évolution significatives de ces lésions dégénératives à la suite de l'accident
. Il s'agit actuellement d'un syndrome douloureux chronique dans le cadre d'un probable syndrome de conversion ou somatoforme. La conflictualité médico-légale peut avoir contribué à soutenir la chronicisation des troubles. Dans ce contexte, une prise en charge pharmacologique et psychothérapeutique est souhaitable dans le but de soutenir la patiente dans une élaboration plus globale des problématiques non en relation directe avec l'accident
" (XIII, p. 3 - la sottolineatura è del redattore).
Rispondendo ai quesiti postigli dalle parti, l'esperto designato da questo TCA ha avuto modo di ribadire l'assenza di una relazione di causalità naturale fra i disturbi lamentati dalla qui ricorrente - sostanzialmente delle cervico-dorsalgie e delle cefalee quali sintomi di una probabile sindrome somatoforme
- e l'infortunio assicurato:
"
Quelles sont les séquelles causées par l'accidente du 17 octobre 1998 (diagnostique)?
A la suite de l'accident du 17 octobre 1998, Mme _ présente des cervico-dorsalgies et céphalées chroniques dans le cadre d'un probable syndrome somatoforme, pour lequel nous ne retenons pas de causalité directe et adéquate avec l'accident susmentionné.
Ces séquelles sont-elles à mettre dans un rapport de causalité naturelle avec l'accident subi, au moins selon le critère de la probabilité prépondérante?
Cf. réponse è la question A. 1
" (
XIII, risposta ai quesiti n. 1 e 2 di parte ricorrente).
"
Causalité naturelle:
a) Aux termes de la vraisemblance prépondérante, le rapport de causalité naturelle entre le(s) diagnostic(s) posé(s) et l'accident du 17.10.1998 est-il certain, probable ou seulement possible?
b) L'accident du 17.10.1998 a-t-il causé une aggravation durable de l'état de santé de l'assurée?
c) Quand a été atteint le status quo sine/quo ante?
Nous ne retenons pas de causalité directe et adéquate entre l'accident du 17.10.1998 et le diagnostic actuel de syndrome somatoforme persistant depuis l'accident
" (XIII, risposta al quesito n. 6 di parte convenuta).
Alla luce delle conclusioni, motivate e convincenti, a cui é pervenuto il Prof. dott. _, questa Corte - allineandosi, del resto, alla valutazione espressa, a suo tempo, dal medico fiduciario della _ - non può che ritenere che _, già a contare dal luglio 1999, non presentava più alcun postumo infortunistico oggettivabile di natura organica. La causa dei persistenti disturbi deve piuttosto essere ricercata a livello psichico, specificatamente in una probabile sindrome di conversione o somatoforme. A questo preciso riguardo, l’esperto designato dal TCA ha espresso la tesi secondo cui simili disturbi non costituiscono una naturale conseguenza dell’evento infortunistico 17 ottobre 1998.
Ora, anche se l’apprezzamento manifestato dal dottor _, specialista in neurologia, circa l’eziologia dei disturbi a carattere psichico di cui l’insorgente pare soffrire, dovesse essere considerato come non particolarmente qualificato, il TCA ritiene di potersi esimere dall’ordinare l’allestimento di una perizia psichiatrica, poiché - anche qualora dovesse venir accertata l’esistenza di un rapporto di causalità naturale con l’evento assicurato (cfr., tuttavia, rapporto 20.5.1999 della dottoressa _, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia, in cui si legge, citiamo: "Nelle tre sedute ho tentato a più riprese (come del resto in occasione dell'infortunio precedente) di spiegare alla Sra _ che si tratta di una recrudescenza di una sintomatologia depressiva preesistente e che quindi si tratta di un disturbo, di un quadro patologico estraneo all'incidente della circolazione, ..." - doc. _) - non potrebbe, comunque, essere ammessa la responsabilità dell’assicuratore LAINF convenuto, facendo manifestamente difetto l’adeguatezza del nesso causale, questione che deve essere valutata alla luce dei criteri sviluppati nella DTF 115 V 133ss. (cfr. STFA 20.12.1994 in re L. inedita).
2.6. L'infortunio occorso ad _ va, tutt'al più, classificato fra gli infortuni di grado medio, al limite della categoria inferiore, e ciò in ossequio ad un'ormai affermata prassi federale (cfr. STFA 21.6.1999 in re E., 20.3.1998 in re K., 6.6.1997 in re D., tutte inedite).
L'assicurata è rimasta coinvolta in un incidente della circolazione stradale fra i più banali: dalle tavole processuali si evince, in effetti, che il veicolo sul quale viaggiava come passeggera, fermo ad un semaforo, è stato semplicemente tamponato da un'altra automobile proveniente da tergo (cfr. XIII, p. 2).
Le conseguenze somatiche per la ricorrente si sono rivelate essere, tutto sommato, assai modeste. Prova ne sia il fatto che l’assicurata - dopo essere stata sottoposta a degli accertamenti clinici e radiologici di routine presso il PS dell’Ospedale di _ - ha potuto immediatamente far ritorno al proprio domicilio (cfr. doc. _, pto. 7c). I medici - che hanno diagnosticato un trauma distorsivo al rachide cervicale - si sono limitati a prescrivere un collare morbido e la somministrazione di un medicamento miotonolitico (cfr. doc. _). Il curante, il dottor _, ha, da parte sua, attestato la necessità di 15 giorni di riposo (cfr. doc. _).
Il giudice é quindi tenuto a valutare le circostanze connesse con l’infortunio, secondo i criteri elaborati dal TFA e qui evocati al consid. 2.2.3.. Per ammettere l’adeguatezza sarebbe, pertanto, necessaria, alternativamente, la presenza, cumulativamente, di tutti i fattori elencati o la particolare intensità dei fattori effettivamente intervenuti.
Ciò non é qui manifestamente il caso: nessuno dei fattori menzionati al considerando 2.2.3. appare, in effetti, soddisfatto.
Se ne deduce che l’infortunio del 17 ottobre 1998 non ha avuto, secondo il corso ordinario delle cose e l’esperienza della vita, un significato decisivo per l’instaurazione dei disturbi psichici di cui l'insorgente è portatrice. In siffatte condizioni, si deve negare l’esistenza del nesso causale adeguato.
2.7. Concludendo, può essere ammesso che _ - dopo il 14 luglio 1999 - non presentava più alcun postumo infortunistico, né di natura somatica né di natura psichica, ragione per cui l’impugnata decisione della _ non presta il fianco ad alcuna censura.