Decision ID: 5b3e8126-ee73-420e-bee7-fb24ec79db0f
Year: 2020
Language: de
Court: ZH_SVG
Chamber: ZH_SVG_001
Canton: ZH
Region: Zürich
Law Area: social_law

Sachverhalt:
1.
1.1
X._
, geboren 1969, verletzte sich am 1. August 2006 bei einem Fehltritt an einer
Trottoirkante
am linken Fuss (Urk. 7/13/162) und meldete sich am 23. März 2009 bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug an (Urk.
7/5).
Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, holte unter ande
rem
beim
Institut Y._
ein Gutachten ein, das am 29. März 2011 erstattet wurde (Urk. 7/94), und verneinte mit Verfügung vom 7.
Juni 2012 (Urk. 7/138) bei einem Invaliditätsgrad von 31 % einen Rentenanspruch.
Dies wurde vom hiesigen Gericht mit Urteil vom 3. September 2013 im Verfahren Nr. IV.2012.00723 (Urk. 7/165) und vom Bundesgericht mit Urteil vom 20.
Feb
ruar 2014 (Urk. 7/167) bestätigt.
1.2
Am 5. März 2014
machte
die Versicherte
eine Verschlechterung
ihres Gesund
heitszustandes
geltend
(Urk.
7/169). Die IV-Stelle
nahm eine Begutachtung in Aussicht und
hielt mit Verfügung vom 28. Oktober 2014 an der Abklärungsstelle
Z._
fest (Urk. 7/223). Dies wurde vom hiesigen Gericht mit Urteil vom 18. Februar 2015 im Verfahren Nr.
IV.2014.01114 bestä
tigt (Urk. 7/23
9
)
und
das Bundesgericht trat am 12. Mai 2015 auf die dagegen erhobene Beschwerde nicht ein (Urk. 7/24
4
).
Am 15. Oktober 2015 erstatteten die Ärzte der
Z._
ihr Gutachten (Urk. 7/254
) und mit Verfügung vom 17. Juni 2016 verneinte die IV-Stelle einen Leistungs
anspruch (Urk. 7/2
80
).
Dies wurde vom hiesigen Gericht mi
t
Urteil vom 24. Januar 2018 im Verfahren Nr. IV.2016.00839 (Urk. 7/311) und vom Bundesgericht mit Urteil vom 9. Oktober 2018 (Urk. 7/318) bestätigt.
1.3
Am 25. Oktober 2016 hatte die Versicherte
erneut um Abklärung ihres als verschlechtert bezeichneten Gesundheitszustands ersucht
(Urk. 7/288). Die IV-Stelle holte unter anderem ein polydisziplinäres Gutachten ein, das von den Ärzten der
A._
am 24. Juli 2019 erstattet wurde (Urk. 7/348). Nach durch
ge
führtem
Vorbescheidverfahren
(Urk. 7/350 = Urk. 3/3, Urk. 7/35
4
= Urk.
3/4) verneinte die IV-Stelle mit Verfügung vom 22.
Oktober 2019 einen Leistungsan
spruch (Urk. 7/357 = Urk. 2).
2.
Die Versicherte erhob am
25. November 2019 Beschwerde gegen die Verfügung vom 22. Oktober 2019 (Urk. 2) und beantragte, diese sei aufzuheben und es sei ihr eine Rente gestützt auf einen Invaliditätsgrad von mindestens 70 % zuzuspre
chen.
Die IV-Stelle beantragte mit Beschwerdeantwort vom 17. Januar 2020 (Urk. 6) die Abweisung der Beschwerde, was der Beschwerdeführerin am 4. Februar 2020 zur Kenntnis gebracht wurde
(Urk. 8)
.
Das Gericht

zieht in Erwägung:
1.
1.1
Ändert sich der Invaliditätsgrad eines Rentenbezügers erheblich, so wird die Rente von Amtes wegen oder auf Gesuch hin für die Zukunft entsprechend erhöht, herabgesetzt oder aufgehoben (Art. 17 Abs. 1
des Bundesgesetzes über den All
gemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts
,
ATSG). Anlass zur Rentenrevision gibt jede wesentliche Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen seit Zuspre
chung der Rente, die geeignet ist, den Invaliditätsgrad und damit den Rentenan
spruch zu beeinflussen. Insbesondere ist die Rente bei einer wesentlichen Ände
rung des Gesundheitszustandes revidierbar. Weiter sind, auch bei an sich gleich gebliebenem Gesundheitszustand, veränderte Auswirkungen auf den Erwerbs- oder Aufgabenbereich von Bedeutung (BGE 141 V 9 E. 2.3, 134 V 131 E. 3). Ferner kann ein Revisionsgrund unter Umständen auch in einer wesentlichen Änderung hinsichtlich des für die Methodenwahl massgeblichen (hypothetischen) Sachverhalts bestehen (BGE 144 I 28 E. 2.2, 130 V 343 E. 3.5, 117 V 198 E. 3b, je mit Hinweisen).
Hingegen ist die lediglich unterschiedliche Beurteilung eines im Wesentlichen gleich gebliebenen Sachverhalts im revisionsrechtlichen Kontext unbeachtlich (BGE 141 V 9 E. 2.3 mit Hinweisen).
1.2
Ein Revisionsgrund im Sinn
von Art. 17 Abs. 1 ATSG
betrifft Änderungen in den persönlichen Verhältnissen der versicherten Person (BGE 133 V 545 E. 7.1). Dazu gehört namentlich der Gesundheitszustand (vgl. Urteile des Bundesgerichts 9C_896/2011 vom 31. Januar 2012
=
SVR 2012 IV Nr. E. 3.1
,
9C_410/2015 vom 13. November 2015 E. 2). Dabei ist nicht die Diagnose massgebend, sondern in erster Linie der psychopathologische Befund und der Schweregrad der Sympto
matik (Urteil des Bundesgerichts 9C_634/2015 vom 15. März 2016
=
SVR 2017 IV Nr. 5 E. 6.1, vgl. auch BGE 136 V 279 E. 3.2.1). Aus einer anderen Diagnose oder einer unterschiedlichen Einschätzung der Arbeitsfähigkeit aus medizinischer
Sicht allein kann somit nicht auf eine für den Invaliditätsgrad erhebliche Tatsa
chenänderung geschlossen werden (vgl. Urteile des Bundesgerichts 9C_213/2015 vom 5. November 2015 E. 4.4.2; 9C_330/2014 vom 23. J
uli 2014 E. 5.2).
1.3
Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der
Vorakten
(Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schluss
folgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis).
1.
4
Aus Inhalt und Funktion des Akteneinsichtsrechts als Teil des Anspruchs auf rechtliches Gehör folgt, dass grundsätzlich sämtliche beweiserheblichen Akten den Beteiligten gezeigt werden müssen, sofern in der sie unmittelbar betreffenden Verfügung darauf abgestellt wird. Denn es gehört zum Kerngehalt des rechtlichen Gehörs, dass die Verfügungsadressaten vor Erlass eines für sie nachteiligen Ver
waltungsaktes zum Beweis
ergebnis Stellung nehmen können
(BGE 132 V 387 E.
3 mit Hinweisen).
2.
2.1
Die Beschwerdegegnerin ging in der angefochtenen Verfügung (Urk. 2) davon aus, seit der letzten materiellen Prüfung lägen keine wesentlichen Änderungen des Gesundheitszustandes vor (S. 1 unten). Auf die im eingeholten Gutachten attestierte Arbeitsunfähigkeit könne nicht abgestellt werden, da es sich im Wesentlichen lediglich um eine andere Beurteilung desselben Sachverhalts handle (S. 1 f.), was sich aus näher dargelegten Gründen aus der Beurteilung durch den Arzt des Regionalen Ärztlichen Dienstes (RAD) ergebe (S. 2).
2.2
Die Beschwerdeführerin stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt (Urk. 1), aus näher dargelegten Gründen sei auf das Gutachten und nicht auf die Beurtei
lung durch den RAD-Arzt abzustellen (S. 6 f. Ziff. 2.6). Zudem sei ihr Gehörsan
spruch verletzt worden, da ihr das Gutachten nicht
-
beziehungsweise erst nach am
21. August 2019
gestellten Akteneinsichtsgesuch
(Urk. 7/351) - u
nterbreitet und ihr keine Gelegenheit gegeben worden sei, Er
gänzungsfragen zu stellen (S. 7
f. Ziff. 2.7).
2.3
Strittig und zu prüfen ist, ob sich der massgebende Sachverhalt seit der letzten rechtskräftigen Anspruchsprüfung (
Juni 2016
) wesentlich verändert hat.
2.4
Zur ge
ltend gemachten
Gehörsverletzung ergibt sich, dass der Beschwerdeführe
rin die gesamten Akten am 26. August 2019 zugestellt wurden (vgl. Urk. 7/352) und sie am
18. August (laut Aktenverzeichnis wohl richtig: September) 2019 dazu Stellung genommen hat (Urk. 7/354). Ergänzungsfragen an die Gutachter hat sie dabei keine aufgeworfen.
Die Rüge der Gehörverletzung erweist sich damit als offensichtlich unbegründet.
3.
3.1
Am 29. März 2011 erstatteten die Ärzte des
Y._
ein Gutachten im Auftrag der Beschwerdegegnerin (Urk. 7/94/2-43). Darin nannten sie folgende Diagnosen mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit (S. 29 Ziff. 5.1):
-
chronische medial betonte Rückfussschmerz
en links, phänomenologisch als «
neuropathisch
»
zu bezeichnen
-
Status nach Ausschälen eines Os
tibiale
externum
und
transossärer
Reinsertion
der
Tibialis
posterior
-Sehne am 3. Oktober 2008
-
Status nach Distorsion des Rückfusses am 1. August 2006 mit Traumati
sierung eines Os
tibiale
externum
-
zumindest teilweise organisch nic
ht erklärbare Schmerzausweitung
Als Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit nannten sie eine Schmerzverarbeitungsstörung (ICD-10 F54) und eine Adipositas mit Body Mass Index 40.5 kg/m
2
(S. 29 Ziff. 5.2).
Anamnestisch hielten die Gutachter unter anderem eine Gewichtszunahme um etwa 45 kg (von 74 auf aktuell 119 kg) innerhalb der letzten 4 1⁄2 Jahre (mithin seit August 2006) fest (S. 12 Ziff. 3.2.3).
Weiter führten die Gutachter aus, aus orthopädisch-neurologischer Sicht be
stehe für Tätigkeiten, die vor allem im Sitzen durchgeführt werden könnten, mit der Möglichkeit für zwischenzeitliche Positionswechsel, eine vollzeitige Arbeitsfähig
keit mit um 20 % vermindertem Rendement, somit eine zumutbare effektiv ver
wertbare Arbeitsleistung von 80 %. Aus psychiatrischer und internistischer Sicht bestünden keine Einschränkungen der Arbeitsfähigkeit (S. 31 Ziff. 6.4).
Die Explorandin erachte sich selbst aus rein somatischen Gründen als nicht mehr arbeitsfähig in jeglicher Tätigkeit. Die deutliche Diskrepanz zur gutachter
lichen Beurteilung ergebe sich vor allem dadurch, dass die Explorandin wohl davon ausgehe, sich körperlich vollständig gesund fühlen zu müssen und zu keiner Zeit Schmerzen verspüren zu dürfen, um einer Arbeitstätigkeit nachge
hen zu können. Bei Schmerzverarbeitungsstörungen bestünden immer deutlich höhere Selbstli
mitierungen als es sich aus medizinischer Sicht begründen lasse (S. 31 Ziff. 6.6).
Zu berücksichtigen sei ferner, dass die Explorandin nach der Operation vom Okto
ber 2008 ab Februar 2009 wieder zu 50 % in die - nicht optimal angepasste - angestammte Tätigkeit
als
Papeteristin
zurückgekehrt sei; es wäre aus heutiger Sicht nicht zu erklären, weshalb sie mittlerweile für jegliche Tätigkeit vollständig arbeitsunfähig sein sollte (S. 31 unten).
Mit einiger Wahrscheinlichkeit spielten bei der Selbsteinschätzung der Exploran
din auch der Umstand einer mittlerweile doch schon länger dauernden Ab
senz vom Erwerbsleben bei gleichzeitiger Ausrichtung von Versicherungsleistungen und derjenige einer langjährigen Tätigkeit in einem Bereich, wo eine Weiterbe
schäftigung nun kaum mehr möglich sein dürfte, eine nicht unwes
ent
liche Rolle (S. 32 oben).
3.2
Im Urteil des hiesigen Gerichts vom 3. September 2013 (Urk. 7/165) wurde zusammenfassend ausgeführt, dass das
Y._
-Gutachten alle massgebenden Krite
rien (vgl. vorstehend E. 1.
3
) erfülle und beweiskräftig sei. Dementsprechend sei die Arbeitsfähigkeit in angepasster Tätigkeit so zu umschreiben wie im
Y._
-Gutachten,
nämlich
dass für Tätigkeiten, die vor allem im Sitzen
aus
geführt wer
den können, mit der Möglichkeit für zwischenzeitliche Positionswechsel, eine vollzeitige Arbeitsfähigkeit mit um 20 % vermindertem Rendement, somit eine zumutbare effektiv verwertbare Arbeitsleistung von 80 %
,
bestehe (S. 20 E. 5.6).
3.3
Dr. med.
B._
, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, nannte in seinem Bericht vom 28. März 2014 (Urk. 7/180) die folgenden, hier verkürzt angeführten Diagnosen:
-
chronisches Schmerzsyndrom im Bereich des oberen Sprunggelenks (OSG)
-
Entwicklung einer Angststörung mit depressiver Komponente
-
Adipositas
-
chronische Lumbago
-
klinisch
Ansatztendinopathie
musculus
bizeps
femori
Knie links lateral
-
Tendovaginitis De
Quervain
beidseits
-
Migräne
-
Refluxbeschwerden
-
Februar 2014: HSC (gynäkologischer Eingriff)
Mit Bericht vom 25. April 201
4
(Urk. 7/198
/1-3
) nannte
er
die folgenden, hier verkürzt angeführten Diagnosen:
-
chronisches Schmerzsyndrom Unterschenkel und OSG links
-
chronische
Cervikobrachialgie
rechtsbetont
-
chronische Lumbago
-
chronische Handgelenkschmerzen infolge Überlastung durch Gehstöcke
-
Tendovaginitis De
Quervain
beidseits
-
chronische Knieschmerzen, seit Untersuchung 2011
Y._
-
Entwicklung einer Angst- und depressiven Störung
-
Adipositas (BMI 41 kg/m
2
)
-
Migräne
-
Refluxbeschwerden
-
Februar 2014: HSC (gynäkologischer Eingriff)
Im Bericht vom 17. April 2014 übe
r die am 10. April 2014 in der i
ntegrierten Psychiatrie
C._
erfolgte Abklärungsuntersuchung (Urk. 7/198/4-5) wurde folgende Diagnose genannt (S. 1 Mitte):
-
leichte bis mittelgradige depressive Episode ohne somatisches Syndrom (ICD-10 F32.0)
3.4
Die Ärzte des Kantonsspitals
D._
nannten in ihrem Bericht vom 8.
April 2015 (Urk. 7/246) die folgenden, hier verkürzt wiedergegebenen Diagnosen:
-
chronisches Schmerzsyndrom Unterschenkel und OSG links
-
chronische
Cervikobrachialgie
rechtsbetont
-
chronisches
lumbovertebrales
bis -
spondylogenes
Syndrom
-
Spondylolyse
im
lumbosakralen
Übergang mit
anteriorem
Gleiten LWK5 gegenüber SWK 1
(Röntgen 24. März 2015)
-
chronische Handgelenkschmerzen infolge Überlastung durch Gehstöcke
-
aktuell klinisch chronische Tendovaginitis De
Quervain
beidseits
-
chronische Knieschmerzen, seit Untersuchung März 2011
Y._
-
Entwicklung einer Angst- und depressiven Störung
-
Adipositas (BMI 41 kg/m
2
)
-
Migräne
-
Refluxbeschwerden
-
Februar 2014 HSC (gynäkologischer Eingriff)
-
Status nach
Gastrokopie
bei
Refluxbeschwerden
3.5
Am 15. Oktober 2015 wurde das
Z._
-Gutachten erstattet (Urk. 7/25
4
)
.
Die Gutachterinnen und Gutachter stützten sich auf die ihnen überlassenen Akten (S.
2 ff.) und die anlässlich der am 23., 25. und 30. Juni 2015 erfolgten Untersu
chungen (S. 1 unten) erhobenen Befunde (S. 65 ff.).
Die Gutachterinnen und Gutachter nannten folgende Diagnosen mit qualitativer Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (S. 102 Ziff. 3):
-
Adipositas
permagna
(Grad III, BMI 44.5 kg/m
2
)
-
mässige retropatellare
Chondropathie
beidseits
Als Diagnosen ohne Auswirkungen nannten sie eine Migräne mit Aura, Differen
tialdiagnose (DD) Analgetika-induzierter Kopfschmerz bei Analgetika-Fehlge
brauch (S. 102 Ziff. 3).
Zur Arbeitsfähigkeit führten sie aus, eine Arbeitsunfähigkeit sei zumindest in einer körperlich leichten, wechselbelastenden oder überwiegend sitzend ausgeüb
ten Tätigkeit nicht als hinreichend wahrscheinlich einzuschätzen, diesbezüg
lich betrügen die Arbeitsfähigkeit und das Rendement 100 % (S. 104 Ziff. 3a). Das massive Übergewicht und die orthopädischen Befunde rechtfertigten allenfalls den Ausschluss körperlich schwerer und überwiegend stehend oder gehend ausgeübter Tätigkeiten, wobei auch diese Limitation durch eine Gewichtsre
duk
tion besserbar sei. Durch alle erhobenen Befunde und auch in den Akten
daten deutlich aufscheinend zögen sich wesentliche Hinweise auf eine mangel
hafte Compliance, einen fehlenden namhaften Leidensdruck und auf eine be
wusst
seins
nahe demonstrative Darbietung von Einschränkungen und Beschwer
den, was die reklamierten Beschwerden in ihrer Glaubwürdigkeit und Ausprägung derart relativiere, dass eine Gesundheitsstörung mit genereller (über qualitative Ein
schrän
kungen hinausgehender) Limitierung der Arbeitsfähigkeit nicht mit der gebote
nen Wahrscheinlichkeit attestiert werden könne (S. 104 Mitte).
Eine Veränderung des Gesundheitszustandes seit Juni 2012 bezeichneten die Gut
achterinnen und Gutachter als nicht wahrscheinlich (S. 103 Ziff. 2).
3.
6
Im Urteil des hiesigen Gerichts vom 24. Januar 2018 (Urk. 7/311) wurde unter anderem ausgeführt, auf das Gutachten sei aus näher dargelegten Gründen abzu
stellen und somit auch der gutachterlichen Beurteilung, wonach im Vergleich zu 2012 keine revisionsrelevante Verschlechterung ausgewiesen sei, zu folgen. Damit entfalle eine weitere Anspruchsprüfung und der gewisse Unterschied zwi
schen den Gutachten von 2012 und 2015 in der Beurteilung der Arbeitsfähigkeit in angepasster Tätigkeit erweis
e
sich als nicht relevant (S. 1
4
E. 5.5).
4.
4.1
Am 24. Juli 2019 erstatteten die Ärzte der
A._
ein Gutachten im Auftrag der Beschwerdegegnerin (Urk. 7/348). Sie stützen sich auf die ihnen überlassenen Akten (S.
15 ff., S. 124 ff.
), die Angaben der Beschwerdeführerin (S.
41 ff., S. 67 ff., S. 89 ff., S. 108 ff.
) und die am 15. und 30. April und 11. Juni 2019 erfolgte internistische, rheumatologische, neurologische und psychiatrische Untersuchung (S. 1 unten).
4.2
Die Gutachter nannten folgende
Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähig
keit (S. 4 Ziff. 4.1.1):
-
Status nach OSG-Distorsionstrauma
Fuss
linksseitig mit möglicher Os
naviculare
-F
raktur und
Ansatztendinose
des
M
usculus
tibialis
posterior
mit
Pe
s
planovalgus
,
P
e
s
transverso
planus
-
Budapest-Kriterien für
chronic
regional
pain
syndrome
(
CRPS
)
nicht erfüllt
-
Spondy
lolyse
L
WK
5/S
WK
1
-
Haltungsstörung
bei Adipositas
-
Kopfprotraktion
mit sekundärer
myofaszialer
Schmerzsituation durch
Verspannungen der Nacken-Schulterregion
-
k
linisch Verdacht auf
Supraspinatusläsion
Schul
ter rechtsseitig
-
k
linisch
Tenosynovitis
de
Quervain
Handge
lenk linksseitig
-
Periarthropathie
Knie beidseits bei verkürzter Muskulatur
Quadrizeps
,
Hamstrings
und Unterschenkelmuskulatur, Verdacht auf m
ä
ssige
retropa
telläre
Ch
ondropathie
beidseits
-
positives
Zohlenzeichen
beidseits
-
Hernia
inguinalis
beidseits, aktuell klinisch recht
s nachvollziehbar
-
Adipositas per ma
gna, Grad III
-
c
hronische Kopfschmerzen bei
Ana
lgetikaüberkonsum
-
o
bstruktives Schlafapn
oesyndrom
-
c
hronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren (ICD-10
F45.41)
-
l
eichte bis mittelgradige depressive Episode (ICD-10 F32.0)
-
Panikstörung
(ICD-10
F41.0)
Als
Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit
nannten sie eine
aktuell nicht
behandlungsbedürftig
e
Sarkoidose
,
ein nicht mehr behandlungsbedürftiges
Mikroprolaktinom
, eine
Varikosis
der Stammvene im Bereich des linken Beines mit rezidivierender
Thrombophlebitis
, ein nicht malignes
Fibroadenom
der Mamma rechtsseitig, eine ch
ronische
Refluxsymptomatik
und
einen S
tatus nach OSG-
Supinationstrauma
rechts
am
19.
Juni
2016 mit älterer Läsion Ligamentum
deltoidum
gemäss Akten
lage(S. 4 f. Ziff. 4.1.2)
4.3
Die Gutachter führten aus, d
ie Patientin berichtete in den Fachgutachten wieder
holt vor allem über Schmerzen an den Kniegelenken, der Halswirbelsäule, an der Lendenwirbelsäule, an den Schultern und von anhaltenden Schmerzen mit schlechten Heilungsverlauf am linken F
uss
. Es bestünden Schmerzen in den Leis
ten rechtsbetont, Schmerzen am ganzen linken Bein, Schmerzen an den Handge
lenken. Neben Parästhesien am linken F
uss
, am linken Arm und im linken Gesicht
bestünden ein gestörter Schlaf und Tage
s
müdigke
i
t. Ebenso bestünden Kopf
schmerzen verschiedener Qualitäten. Aufgrund der Schmerzen w
ü
rden Erschöp
fungszustände, Konzentrationsstörungen und Störungen des Affekts beklagt,
im weiteren auch Panikattacken (S. 5 Ziff. 4.2.2).
Aus rheumatologischer Sicht hätten die genannten Beschwerden näher bezeich
neten Beeinträchtigungen zugeordnet werden können (S. 6). In der neurologi
schen Begutachtung sei indes die klinische Präsentation eines sensiblen
Hemisy
ndroms
links unter Einschluss des Gesichts, des linken Arms und des linken Beines ohne weitere Zuordenbarkeit geblieben. Auch Schmerzen am linken Hand
gelenk oder der linken Schulter seien nur bedingt aus somatischer Sicht erklärbar gewesen.
Psychiatrischerseits
werde hierzu angemerkt, dass die Beschwerdeschil
derung diffus und ausgeweitet sei (S. 6 unten). Dies weise auf eine
psychische
Ü
berlagerung hin, die nicht nur mit einer Somatisierung im Rahmen der Depres
sion erklärt werden könne. Diagnostisch handle es sich hierbei daher um eine chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren
(S. 6 f.)
. A
us internistischer Perspektive sei
neben einem übergewichtigen Ernährungszu
stand (BMI > 40) die Diagnose eines Obstruktive
n
Schlafapnoe Syndroms als Teil
aspekt für die geklagte Leistungsminderung und Tagesmüdigkeit erkannt
worden
. Auch aus psychiatrischer Sicht
könne
eine Erklärung für eine Leistungsminde
rung erbracht werden:
Es
bestehe eine leichte bis mittelgradige depressive Episode
,
gekennzeichnet durch depressive Verstimmung mit verminderter Freude und einem gewissen Interessensverlust
(S. 7 oben)
.
Es bestünden zwar auch
akzentuierte,
histrionische
und ängstlich
-
vermeidende Persönlichkeitszüge. Die Diagnose einer Persönlichkeitsstörung
habe
aber nicht gestellt werden
können
, vor allem aufgrund des Längsverlaufs mit vor der Erkrankung sonst normaler Sozialisation und voller Leistungsfähigkeit. Die Angaben von Angstanfällen mit vegetativen Symptomen
hätten
einer Panikstörung zugerechnet werden
können
. Eine wahnhafte Störung oder eine posttraumatische Belastungsstörung
lasse
sich nicht finden
(S. 7)
.
Aus
neurologischer
Sicht
seien
die geklagten Kopfschmerzen vorwiegend einer chronischen
Analgetikaeinnahme
zugeordnet
worden.
Ein sekundärer oder gefährlicher Kopfschmerz sei mit Verweis auf eine MRI-Untersuchung des
Neurokraniums
aus 2015 unwahrscheinlich. Zwar
seien
die diagnostischen Kriterien einer Migräne ohne sichere Aura-Symptomatik erfüllt
. D
ie Patientin berichte im Rahmen der von ihr so bezeichneten Migräne über ein plötzliches Schwarzsehen während einer halben Stunde
, d
iese Angaben
seien
aber nicht typisch für eine Migräne
-A
ura. Bei gleichzeitigem
Analgetikaüberkonsum
ist mit überwiegender Wahrscheinlichkeit primär von einem
analgetikainduzier
ten
Kopfschmerz auszuge
h
en
(S. 7 Mitte)
.
4.4
Zu den funktionellen Auswirkungen der Befunde und Diagnosen führten die Gut
achter aus, sie würden
infolge sich summierender medizinischer Problemfelder eine verminderte Resilienz-Lage hinsichtlich der
Ü
berwindbarkeit der Diagnosen
erkennen (S. 8 Ziff. 4.3)
: Aufgrund der Summe der Befunde am Bewegungsappa
rat besteh
e
die Notwendigkeit einer Wechselbelastung. Mehrere leichte Behinde
rungen in Kombination wirk
t
en sich ungünstig auf die Belastbarkeit aus. Stehen und Gehen
seien
dabei gemäss rheumatolo
g
ischem Gutachten im besonderen Masse schmerzverstärkend, sitzende und liegende Körperhaltung
sei
als günstiger zu betrachten. Eine primär stehende Tätigkeit oder gehende Tätigkeit
sei
aufgrund der Diagnosen an Füssen und Knien nicht möglich. Eine rein sitzende Tätigkeit
sei
im weiteren Sinne eine Zwangshaltung und sollte vermieden werden. Auch eine primär sitzende Tätigkeit mit Möglichkeit zu kleineren Pausen und Wechsel
belastung verstärk
e
Schmerzen in
der
Nacken- und Schulterregion durch die beschriebene Haltungsstörung. Auch
seien
Schmerzen beim Sitzen aus rheuma
tologischer und allgemeininternistischer Perspektive durch eine Leistenhernie rechts medizinisch nachvollziehbar. Daher best
ünde
n komplexe Störungen, die sich gegenseitig negativ verstärk
t
en
(S. 8)
. Aus all
g
emeininternistischer Perspek
tive
könne
neben einer Adipositas
-
bedingten Minderbeweglichkeit eine redu
zierte Leistung in Konzentration und Aufmerksamkeit abgeleitet werden: Bei medizinisch nachvollziehbarer Tagesmüdigkeit
sei
die allgemeine Leistungsfähig
keit durch unzureichende Erholung aufgrund der diagnostizierten Schlafstörung reduziert. Daneben beding
e
gemäss allgemeininternistischem Gutachten die Adipositas eine allgemeine
Dekonditionierung
. Das kardiopulmonale System
sei
sekundär
dekonditioniert
. Auch
aus psy
chiatrische
r Sicht werde
aufgrund der durch die psychiatrischen Diagnosen bedingte
n
erhöhte
n
Ermüdbarkeit eine allgemeine Leistungseinschränkung
erkannt (S. 8 Mitte)
. Aus neurolo
g
ischer Sicht
seien
die körperlichen Ressourcen der Patientin nicht substantiell eingeschränkt, die chronische Kopfschm
erzsymptomatik reduziere je
doch nachvollziehbarer
weise die allgemeine Lei
s
tungsfähigkeit. Zwar
könne
nicht abschliessend zwi
schen einer Migräne und einem Kopfschmerz durch Analgetika-Überkonsum unt
erschieden werden, hieraus ergebe
sich jedoch kein substantieller Unterschied im Hinblick auf die versicherungsmedizinische Auswirkung
(S. 8 unten)
.
4.5
Hinsichtlich eventuell relevanter Persönlichkeitsaspekte wurde ausgeführt, d
ie Exp
l
orandin
sei
in geordneten familiären Verhältnissen auf
gewachsen
. Nach Schulabschluss
habe
sie auch einen Lehrabschluss
erreicht
. Aktuell bezieh
e
sie
Suva
-Leistungen und
sei
darüber hinaus finanziell vom Sozialamt abhängig. Von der Persönlichkeit her
sei
sie als eher ängstlich und rasch verunsichert zu beschreiben. Es best
ünd
en akzentuierte,
histrionische
und ängstlich-vermeidende
Persönlichkeitszüge. Vor dem Jahr 2006
habe
aber eine sonst normale Sozialisa
tion mit voller Leistungsfähigkeit
bestanden
. Seitens der Persönlichkeit zeig
t
en sich somit keine Befunde, welche die Teilhabe in relevantem Mass beeinträchtig
t
en
(S. 9 Ziff. 4.4)
.
Im Hinblick auf Belastungsfaktoren und Ressourcen wurde ausgeführt, d
ie Explorandin erhalte viel Hilfe seitens ihrer Herkunftsfamilie im Haush
a
lt. Aus psychiatrischer Sicht
werde
hier
zu
vermutet, es könne ein sekundärer Krankheits
gewinn entstehen. Als arbeitsplatzrelevante Ressourcen w
ü
rden Berufsabschluss und mehrjährige Berufserfahrung angeführt. Als zusätzlich positive Ressource
werde
eine erhaltene Kontaktfähigkeit aufgeführt. Allerdings
sei
der Verlauf
chro
nifiziert
. Im allgemeininternistischen und psychiatrischen Gutachten
werde
hierdurch eine
Dekonditionierung
erkannt. Die Explorandin ha
be
sich gemäss der gutachterlichen Einschätzung längst darauf eingestellt, nicht mehr zu arbeiten
,
und erwarte finanzielle Leistungen
(S. 9 Ziff. 4.5)
.
4.6
Zur Konsistenz wurde ausgeführt,
die private Partizipation und Teilhabe
sei,
soweit
erhebbar
, dem krankheitsbedingten Leiden angepasst. Die Einschränkun
gen des Aktivitätsniveaus betr
ä
fen den privaten und den beruflichen Bereich relativ gleichmässig. Als Ausdruck der Relevanz der geklagten Beschwerden
könne
eine konsistente Beanspruchung medizinischer Leistung dokumentiert werden. Eine allfällige Schmerzausweitung am Bewegungsapparat
habe
psychi
atrischerseits
durch die Diagnose einer Schmerzstörung mit somatischen und psy
chischen Faktoren erklärt werden
können (S. 9 Ziff. 4.6)
. Auffallend
sei
hierbei eine diffuse Beschwerdeschilderung
gewesen
. Im psychiatrischen Gutachtenteil
sei
daher eine Verdeutlichungstendenz mit Hinweisen auf eine (bewusstseins
ferne) Aggravation festgehalten
worden
. Auch im neurologischen Fachgutachten
würden
die Angaben zur Kopfschmerzsymptomatik als inkonsistent beschrieben,
beispielsweise
hinsichtlich des Beginns
(S. 9 unten)
. Im rheumatologischen und allgemeininternistischen Gutachten w
ü
rden keine Inkonsistenzen dokumentiert. Beschwerden am Bewegungsapparat sowie Einschränkungen durch das Apnoe-Syndrom w
ür
den hierbei in sich konsistent als Folge eines massiven Übergewichts abgeleitet
(S. 9 f.)
. In der Vorbegutachtung aus dem Jahr 2015
sei
in den verschiedenen Begutachtungsteilen bemerkt
worden
, dass eine konsistente klini
sche Untersuchung kooperationsbedingt nur partiell möglich gewesen sei. In der aktuel
l
en Untersuchung
sei
zwar von der Versicherten mehrfach darauf hinge
wirkt
worden
, dass die Untersuchung in einem verlangsamten Tempo erfolgen müsse und dass die Anforderungen hierbei leidensadaptiert zu erfolgen h
ätten
. Eine gründliche klinische Untersuchung
sei
jedoch gut möglich
gewesen
. Diskre
pante klinischen Befunde in der aktuellen Untersuchung im Vergleich zum Vorgutachten
hätten
indes nur ungenügend erklärt werden
können. Entweder sei
eine substantielle Verschlechterung eingetreten oder die Untersuchung
sei
aktuell besser toleriert
worden
und
i
m Gegensatz zu 2015 nicht führend durch Koopera
tionsprobleme geprägt
gewesen
. Zusammenfassend entsteh
e
durch die Explorati
onen das Bild einer im Kern substantiellen Einschränkung mit Tendenz zum Verdeut
l
ichungsverhalten in gutachterlichen Situationen
(S. 10 oben)
.
4.7
Bezüglich der
zuletzt ausgeübten Tätigkeit im Verkauf mach
t
en die Gutachter folgende Einschränkungen: Aus rheumatologischer Sicht
sei
die mehrheitlich stehende Tätigkeit im Verkauf aufgrund der
Dekonditionierung
und der Schmerz
verstärkung an Knien und Füssen nicht mehr möglich. Diese Einschätzung
könne
mit Datum des Gutachtens aus dem Jahr 2011 als gesichert gelten. Subsidiär hierzu w
ü
rden im neurologischen, psychiatrischen und allgemeininternistischen Fachgutachten jeweils nur Teilbeschränkungen der angestammten Tätigkeit genannt
(S. 10 Ziff. 4.7)
.
Zur Arbeitsfähigkeit in angepasster Tätigkeit wurde ausgeführt, a
us rheumatolo
g
ischer Sicht best
ünd
en auch in einer angepassten Tätigkeit zahlreiche Ein
schränkungen: Eine primär stehende oder gehende Tätigkeit
sei
aufgrund der Diagnosen an Füssen und Knien nicht möglich. Eine rein sitzende Tätigkeit
sei
im weiteren Sinne eine Zwangshaltung und sollte vermieden werden. Die einzel
nen Diagnosen müss
t
en hierbei gemeinsam betrachtet werden, da sie sich funk
tione
ll
verstärk
t
en. Eine optimal angepasste
Arbeit
besteh
e
aus einer primär sitzenden Tätigkeit mit Möglichkeit zur Wechselbelastung
(S. 10 Ziff. 4.8)
. Auf
grund der Summe der Diagnosen k
önne
hierbei jedoch die Arbeitsfähigkeit nur geschätzt werden. Realistisch
sei
hierbei eine Verminderung der Arbeitsfähigkeit auf
zirka
50
% Präsenzzeit bei gleichzeitiger Halbierung der Leistungsfähigkeit in dieser Zeit
(S. 10 f.), was im Ergebnis eine Arbeitsfähigkeit von 25 % erg
ebe
. Da sich diese Einschätzung aus der Summe der nach und nach entstehenden Gesund
heitsstörungen erg
ebe
,
könne
als Beginn der genannten Einschätzung lediglich der Zeitpunkt des aktuellen Gutachtens als gesichert angegeben werden, auch wenn die Einschränkungen mit überwiegender Wahrscheinlichkeit schon zuvor bestanden
hätten (S. 11 oben). Aus allg
emein
i
nternistischer Perspektive
sei
in einer angepassten Tätigkeit eine rein sitzende Tätigkeit nicht möglich. Eine primär sitzende Tätigkeit mit Wechselbelastung
sei
trotz der Diagnosen im nor
malen Pensum möglich. Allerdings erg
ebe
sich hierbei eine Reduktion
der
Leis
tungsfä
higkeit während der Präsenz von
zirka 20 %
durch einen vermehrten Pausenbe
darf
(S. 11)
. Aus neurologischer Sicht
sei
aktuell aufgrund der gestellten Diagnose kein Unterschied in
der
Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit zwischen der ange
stammten und einer angepassten Tätigkeit gesehen
worden
: Auch in einer ange
passten Tätigkeit
lasse
sich aufgrund der Kopfschmerzsymptomatik eine Einschränkung des Arbeitspensums um 20
% rechtfertigen. Argumentiert
werde
hierbei, dass die Einschätzung bei ähnlicher Symptomatik einem Vo
rgutachten aus 2011 entspreche (S. 11 Mitte).
Auch im psychiatrischen Fachgutachten
werde
analog eine Einschränkung des Arbeitspensums auch in einer angepassten Tätig
keit auf 20
% geschätzt. Der Verlauf
sei
zumindest seit der aktuellen Begutach
tung sicher anzunehmen. Zuvor
könne
auf das Gutachten 2015 abgestützt wer
den,
als
gemäss dem damaligen Fachgutachten keine Einschränkung formuliert
worden sei
.
A
b
2015 sei
eine Verschlechterung des Gesundheitszustandes einge
treten. Ein genauer Beginn
lasse
sich dabei nicht formulieren
(S. 11 unten)
.
4.8
Zusammenfassend wurde zur Arbeitsfähigkeit ausgeführt, a
us gesamtmedizini
scher Sicht besteh
e
eine Reduktion der Arbeitsfähigkeit in einer angepassten Tätigkeit
.
Aus der Summe der Diagnosen und unter Einbezug aller Fachgebiete besteh
e
eine funktionelle Verstärkung der arbeitsplatzre
l
evanten Diagnosen
(S.
11 Ziff. 4.9)
. Aus gesamtmedizinischer Sicht
könne
bei Teilbeschränkungen in den Fachgebieten zwar nicht von einer vollen Aufsummierung der Einschrän
kungen ausgegangen werden
, d
ies wäre mit dem klinischen Bild, den vorhande
nen Ressourcen und unter Zusammenschau des Verlaufs und den bisherigen Beurteilungen nicht konsistent
(S. 11 f.)
. Aufgrund sich gegenseitig negativ verstärkender Teilaspekte
sei
gesamtmedizinisch jedoch eine höhere Einschrän
kung der Arbeitsfähigkeit anzunehmen als aus den einzelnen Gutachten indivi
duell ableitbar. Hierbei w
ü
rden gesamtmedizinisch aufgrund des führenden Charakters somatischer Diagnosen am Bewegungsapparat die rheumatologischen Diagnosen besonders gewichtet
,
Diagnosen der übrigen beteiligten Fachgebiete st
ünd
en in der Beurteilung der Gutachter hinsichtlich der Arbeitsfähigkeit mehr im Hintergrund. In der Einschätzung der Gesamtarbeitsfähigkeit
sei
daher unter besonderer Gewichtung der Diagnosen am Bewegungsapparat und der daraus resultierenden Einschränkung unter funktione
l
ler Verstärkung der übrigen Beur
teilungen von einer erhaltenen Präsenzzeit in einer angepassten Tätigkeit von 40
% auszuge
h
en. Innerhalb dieser Präsenzzeit besteh
e
eine Reduktion der Leis
tungsfähigkeit um die Hälfte
(S. 12), was im Ergebnis eine Arbeitsfähigkeit von 20 % erg
ebe
.
4.9
Im Hinblick auf medizinische Massnahmen wurde ausgeführt, a
us all
g
emeinme
dizinischer und rheumatolo
g
ischer Sicht bestehe die Notwendigkeit zu einer substanziellen Gewichtsreduktion. Sekundär
sei
dabei eine Verbesserung der Beschwerden am Bewegungsapparat (
beispielsweise
über Entlastung der Füsse) wie auch der Schlafstörung zu erwarten. Sollte es über diätische Massnahmen und oder bariatrische Eingriffe gelingen, dass Gewicht um
zirka
40
kg zu redu
zieren, wären die medizinische Situation und die versicherungsmedizinischen Auswirkungen erneut zu prüfen. Auch eine Verbesserung des Schlafes mittels
Maskenbeatmung könnte, sofern toleriert, die Beschwerden und damit die versi
cherungsmedizinische Relevanz der Beschwerden substantiell verbessern. Eine
pneumologische
Anbindung an die Lungenliga sei empfohlen. Ein operatives Angehen der
Inguinalhernie
rechts
sei
im Falle eines zunehmenden Leidensdrucks zu diskutieren. Aus neurolo
g
ischer und psychiatrischer Sicht w
ü
rden keine Massnahmen zur substantiellen Verbesserung des Gesundheitszustandes gesehen. Vom psychiatrischen Gutachter w
ü
rden zwar Vorschläge zur medikamentösen Optimierung angeregt, die Prognose
sei
jedoch aufgrund der deutlich ausgepräg
ten Krankheits- und Behinderungsüberzeugung und des chronischen Verlaufs ungünstig,
und
nach Einschätzung des Gutachters
sei
durch die medikamentöse
Verbesserung keine Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit zu erwarten
(S. 12
Ziff.
4.10)
.
4.10
Zur Frage, ob sich der Gesundheitszustand seit 2015 wesentlich verändert habe, wurde ausgeführt, u
nter Berücksichtigung der Te
ilgutachten werde aus
a
llg
e
meininternistischer Sicht eine Verschlechterung des Gesundheitszustandes durch neue Diagnosen (
obstruktives Schlafapnoesyndrom
,
Hernierung
)
sicher ange
nommen.
Aus psychiatrischer Sicht
werde
ebenfalls von einer Verschlechterung des Gesundheitszustandes ausgegangen
:
Da die Schilderung der Beschwerden im Vorgutachten 2015 diffus, unpräzise und wenig nachvollziehbar
gewesen sei
,
hätten
2015 keine versicherungsmedizinischen Diagnosen gestellt werden
kön
nen
. In
der aktuellen Exploration und unter Einbezug der Vorbefunde
seien
jedoch
davon
abweichend
aktuell
mehrere arbeitsplatzrelevante Diagnosen gestellt
worden
.
Aus
rheumatologischer Sicht
habe
hauptsächlich durch koope
rationsbedingte sorgfä
l
tige Exploration ein differenzierteres Bild des Gesund
heitszustandes erarbeitet werden
können
.
Neurolo
g
ischerseits
ha
be
sich der Gesundheitszustand der Versicherten seit der letzten Begutachtung im Jahr 2015 nicht wesentlich verändert
(S. 13 Ziff. 4.11)
.
Hinsichtlich des Verlaufs könnten
die Gutachter aufgrund der Vielschichtigkeit mit veränderten Befunden keine valide Aussage machen: Es
sei
anzunehmen, dass die Beurteilung aus 2015 durch Annahme eines essentiellen Verdeutlichungsverhalten
s
geprägt
gewesen sei
. Als Beginn der genannten Einschätzung der Arbeitsfähigkeit
sei
daher der Zeitpunkt des aktuellen Gutachtens als gesichert anzusehen, mit überwiegender Wahr
scheinlichkeit
gelte
diese Einschätzung aber auch schon ab einem
früheren Zeit
punkt (S. 13 Mitte).
5.
Am 31. Juli 2019 gab Dr. med.
E._
, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, RAD, eine Beurteilung ab (Urk. 7/349 S. 8 f.). Er führte aus, im extrem umfangreichen Gutachten würden 13 Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit aufgelistet, davon 8 auf
rheumatologische
m
, 3 auf psychiatrische
m
und je eine auf neurologische
m
und internistischem Fachgebiet. Die darauf basierenden Schlussfolgerungen bezüglich der bestehenden Leistungsfähigkeit seien jedoch nur teilweise nachvollziehbar (S. 8 Ziff. 1).
Im Vordergrund hinsichtlich der im Gutachten postulierten massiven Verschlech
terung des Gesundheitszustands und ausgeprägten Einschränkung der Arbeits- und Leistungsfähigkeit selbst in einer angepassten Tätigkeit stehe das rheumato
logische und, etwas weniger, das internistische Teilgutachten (S. 8 Ziff.
2). In der inter
disziplinären Konsensbeurteilung
werde
denn auch hinsichtlich der Beurtei
lung der
Leistungsfähigkeit vorwiegend auf das rheumatologische Teil
g
utachten
abgestellt. Es sei gesamthaft nur
noch eine zeitliche Präsenz von 40
%
mit zusätzlicher Leistungsminderung
«
um die Hälfte
»
zumutbar,
also
eine Arbeitsfä
higkeit von
20
%. Von psychiatrischer und internistischer Seite hingegen
werde
nur eine leichte
Verschlechte
ru
ng festgestellt, von neurologischer Seite keine wesentliche Veränderung
(S. 9 oben)
.
D
ass im aktuellen G
utachten
auf rheumatologischem Fachgebiet im Gegensatz zum
Vor
g
utachten au
s dem Jahr 2015 derart viele Diagnosen mit Auswirkung auf die
Arbeitsfähigkeit gestellt w
ü
rden,
werde
im aktuellen rheumatologischen Teil-G
utachten d
amit
erklärt, dass die Versicherte die aktuelle Untersuchung bes
ser toleriert und dabei besser
kooperiert habe, weshalb jetzt eine objektivere Befunderhebung möglich gewesen sei.
Anzumerken sei, dass im
Vor
gutachten
aus dem Jahr 2015 interdisziplinär mehrfach auf
«
durchgehend erhebliche Inkon
sistenzen und Zeichen der mangelhaften Mitarbeit
»
hingewiesen
worden sei
.
Demnach seien
dieselben Befunde, die bereits im Jahre 2015
vor
gelegen hätten
, jetzt besser feststellbar gewesen, woraus sich eine andere Beurteilung
ergebe
(S.
9 Ziff. 3).
Die Verschlechterung auf internistischem Fachgebiet
werde
damit begründet, dass zwar im
Jahr 2015 schon die Adipositas per
magna vorgelegen habe, aber erst ab
März
2017 die
Diagnose eines
obstruktive
n
Schlafapnoesyndrom
s
als gesichert gelten könne
(S. 9 Ziff. 4)
.
Im psychiatrischen
Teil-Gutachten werde
ausdrücklich darauf hingewiesen, dass es Hinweise für
einen sekundären Krankheitsgewinn gebe, die Versicherte
«
sich längst darauf eingestellt
hat, nicht mehr zu arbeiten
»
und
«
finanzielle Leistungen erwartet, da sie krank und
arbeitsunfähig
»
sei. Die im Gegensatz zu 2015 neu festgestellten, psychischen Störungen
bedingten allerdings nur eine Leistungs
einschränkung von 20
%
(S. 9 Ziff. 5)
.
Aus neurologischer Sicht h
abe
sich der G
esundheitszustand
seit 2015 nicht wesentlich verändert. Die
angegebenen Beschwerden seien weder sehr konsistent
noch sehr plausibel bei
«
zweifelsohne als diffus einzustufender Beschwerdeschil
derung
»
. Somit bestehe aus
neurologischer Sicht nur wegen der Kopfschmerzen eine Einschränkung der
Arbeitsfähigkeit
von 20
%
(S. 9 Ziff. 6)
.
Es bestehe
selbst innerhalb des Gutachtens eine gewisse Inkonsistenz bei der Beurteilung
der Arbeitsfähigkeit für eine adaptierte Tätigkeit des allgemeinen Arbeitsmarktes:
I
m
rheumatologischen Teil
gutachten werde ein
e zumutbare
/
mögliche Präsenz von
50 %
bei
gleichzeitiger «
Halbierung der Leistungsfähigkeit
»
angegeben, in der
Konsensbeurteilung
aber
dann nur eine Präsenz von 40
%
,
bei Reduktion der
Leistungsfähigkeit
wiederum
um die Hälfte
(S. 9 Ziff. 7
).
Aus versicherungsmedizinischer Sicht k
önne
zusammenfassend nicht auf die Beurteilung
der Rest-Arbeitsfähigkeit in angepasster Tätigkeit abgestellt werden, da überwiegend
wahrscheinlich zumindest teilweise (Rheumatologie) eine andere Beurteilung derselben
medizinischen Tatsachen vorlieg
e
, andererseits jedoch auch Anhaltspunkte für eine
gewisse Verschlechterung des Gesundheitszustandes best
ünd
en, deren Auswirkung
allerdings überwiegend wahrscheinlich nicht so gross
sei
, dass damit eine derart niedrige
Rest-
Arbeitsfähigkeit
von de facto 20
% gerechtfertigt wäre
(S. 9 Ziff. 8).
6.
6.1
Die im Gutachten von 2019 genannten Diagnosen (vorstehend E. 4.2) sind über
wiegend nicht neu
, sondern finden sich bereits im Gutachten von 2011 (vorste
hend E. 3.1), den 2014 vom Hausarzt
und seitens der
C._
(vorstehend E. 3.3) und 2015 den Ärzten des
D._
(vorstehend E. 3.4) erstatteten Berichten
oder
im Gutachten von 2015 (vorstehend E. 3.5).
So findet sich die führend diagnostizierte Schmerzproblematik am linken Fuss bereits im Gutachten von 2011 wie auch
unter
den 2014 vom Hausarzt und 2015 den Ärzten des
D._
(vorstehend E. 3.4) genannten Diagnosen. Die
Spondylolyse
L5/S1
wurde bereits 2015 von den Ärzten des
D._
diagnostiziert
. Die
Adipositas
ist
sodann
durchgehend erwähnt worden. Dass mit ihr eine Haltungsstörung (
K
opfprotraktion
mit sekundärer
myofaszialer
Schmerzsituation durch Verspan
nungen der Nacken-Schulterregion
) einhergehe, ist insoweit auch nicht neu, als bereit 2014 eine
Cervikobrachialgie
diagnostiziert wurde. Die aktuell als klinisch linksseitig eingeordnete
Tenosynovitis
D
e
Quervain
wurde ebenfalls schon 2014 und 2015 diagnostiziert.
Auch die aktuell als
Periarthropathie
erhobene Knieproblematik wurde bereits 2014 und 2015 benannt.
Gleiches gilt für die Diagnose von Kopfschmerzen (Migräne)
. Eine
Schmerzverarbeitungsstörung wurde
schon 2011 als Diagnose (ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit)
genannt. Eine leichte bis mittelgradige depressive Episode wurde 2014 fach
ärztlich diagnostiziert, und die aktuell - aufgrund der Angaben der Beschwer
defüh
rerin (vgl. Gutachten S. 120 oben) - als Panikstörung erfasste psychische Proble
matik wurde ebenfalls bereits 2014 (als Angststörung bezeichnet) aufgeführt.
6.2
Es verbleiben nur wenige nicht schon früher aktenkundige Diagnosen. Es sind dies die rechte Schulter betreffend eine
Verdacht
sdiagnose (
Supraspinatusläsion
Schulter rechtsseitig
)
,
eine (nur rechts klinisch nachvollziehbare)
Inguinalhernie
sowie ein Schlafapnoesyndrom.
Dazu wurde im Gutachten unter anderem ausgeführt,
die
Inguinalhernie
sei von einer untergeordneten Relevanz (S. 51 Ziff. 7.2 am Ende) und durch sie verur
sachte
Beschwerden im Sitzen könn
t
en bei einer wechselbelastenden Tätigkeit mit mehrheitlichem Sitzen durch die Wechselbelastung ausgeglichen werden (S. 53 oben
und Ziff. 8.4
)
.
Zum Schlafapnoesyndrom wurde ausgeführt, es sei mit der Adipositas assoziiert (S. 47 Ziff. 6.3), weshalb von einer Gewichtsreduktion auch eine Verbesserung der Schlafstörung zu erwarten sei (S. 53 Ziff. 8.3). Die Diagnose sei zwar im Gut
achten von 2015 nicht gestellt worden beziehungsweise sei «noch nicht akten
kundig» gewesen, das Hauptrisiko für ein Schlafapnoesyndrom sei mit einer Adipositas Grad III jedoch bereits gegeben gewesen (S. 53 f.).
6.3
Auch im Gutachten selber wurde
n
ausdrücklich und lediglich das Schlafapnoe
syndrom und die
Inguinalhernie
als neue Diagnosen bezeichnet (vorstehend E. 4.10). Es wurde ausgeführt, im Rahmen der Begutachtung von 2015 sei eine klinische Untersuchung kooperationsbedingt nur partiell möglich gewesen; nunmehr sei entweder eine substantielle Verschlechterung eingetreten
oder
die aktu
elle Untersuchung sei im Gegensatz zu 2015 nicht führend durch Kooperations
probleme geprägt gewesen (vorstehend E. 4.6). 2015 hätten keine (
richtiger:
nur wenige) versicherungsmedizinischen Diagnosen gestellt werden können, da die Beschwerdeschilderungen diffus, unpräzise und zu wenig nachvollziehbar gewe
sen seien, während aktuell hauptsächlich durch kooperationsbedingte sorgfältige Exploration ein differenzierteres Bild des Gesundheitszustandes habe erarbeitet werden können (vorstehend E. 4.10).
Mit diesen Ausführungen tragen die Gutachter dem Umstand nicht Rechnung, dass sie selber lediglich zwei der von ihnen gestellten Diagnosen als neu erach
teten. Alle übrigen Diagnosen lagen schon 2015 vor und waren den damaligen Gutachtern aufgrund der Akten auch bekannt.
Dies führt zur Feststellung, dass sich der Sachverhalt seit 2015 in diagnostischer Hinsicht nur höchst minim verändert hat, zumal die beiden hinzugetretenen Diagnosen auf die Zumutbarkeit leidensangepasster Tätigkeiten kaum einen beziehungsweise bestenfalls einen marginalen Einfluss haben dürften.
Objektiv betrachtet hat sich der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin somit seit 2015 nicht in relevanter Weise verändert und die (divergente) Einschät
zung ihrer Arbeitsfähigkeit durch die Gutachter der
A._
stellt lediglic
h eine andere Beurteilung des gleichgebliebenen Sachverhalts dar.
6.4
Damit erübrigen sich vertiefte Betrachtungen zu
r
Schlüssigkeit der gutachterlich postulierten Arbeitsunfähigkeit. Immerhin sei angemerkt, dass die Begründung für eine Reduktion der Arbeitsfähigkeit um (im Ergebnis) 75 % aus rheumatolo
gischer Sicht (vorstehend E. 4.7) beziehungsweise sogar um 80 % (vorstehend 4.8) wenig nachvollziehbar erscheint, wurde doch einzig auf sich summierende medi
zinische Problemfelder verwiesen und darauf, dass sich «mehrere leichte Behin
derungen in Kombination» ungünstig auf die Belastbarkeit auswirkten (vorste
hend E. 4.4). Dieser Mangel fällt umso mehr ins Gewicht, als es die Gutachter unterliessen, die folgenden von ihnen berichteten Umstände kritisch zu würdigen:
nicht objektivierbare klinische Präsentation eines sensiblen
Hemisyndroms
links (vorstehend E. 4.3),
inkonsistente Angaben zur Kopfschmerzproblematik (vorste
hend E. 4.6),
eine
diffuse und ausgeweitete Beschwerdeschilderung (vorstehend E. 4.3), ein zu vermutender sekundärer Krankheitsgewinn sowie ihre Einschät
zung, die Beschwerdeführerin, die sich längst darauf eingestellt habe, nicht mehr zu arbeiten, erwarte finanzielle Leistungen (vorstehend E. 4.5), eine deutlich ausgeprägte Krankheits- und Behinderungsüberzeugung (vorstehend E. 4.9), die Aussage der Beschwerdeführerin, sie erhoffe sich über das Gutachten eine finan
zielle Entlastung über Anerkennung ihres Leidens (Gutachten S. 44 Ziff. 3.2.9)
,
und
eine
erhebliche Diskrepanz zwischen den zahlreichen und ausgeprägten subjektiven Beschwerden und den nur wenigen und kaum objektivierbaren Befunden (Gutachten S. 98 oben)
.
6.5
Zusammengefasst bleibt festzuhalten, dass die Beschwerdegegnerin zu Recht auf die Beurteilung seitens des RAD (vorstehend E. 5) abgestellt hat und die Einschät
zung der Arbeitsfähigkeit im
A._
-Gutachten als lediglich andere Beurtei
lung eines nicht relevant veränderten Sachverhalts eingestuft und deshalb nicht darauf abgestellt hat.
Ein Revisionsgrund ist somit zu verneinen.
Somit erweist sich die angefochtene Verfügung als zutreffend, was zur Abwei
sung der dagegen erhobenen Beschwerde führt.
7.
Die Verfahrenskosten gemäss Art. 69 Abs. 1
bis
des Bundesgesetzes über die Inva
lidenversicherung (IVG) sind ermessensweise auf Fr. 900.-- festzusetzen und aus
gangsgemäss der Beschwerdeführerin aufzuerlegen.