Decision ID: 7472ef96-e0c6-4ec0-82a2-11eae46ae9b1
Year: 2009
Language: de
Court: SG_VSG
Chamber: SG_VSG_001
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

in Sachen
P._,
Beschwerdeführerin,
vertreten durch Rechtsanwalt lic. iur. Adrian Fiechter, Poststrasse 6, Postfach 239,
9443 Widnau,
gegen
CSS Kranken-Versicherung AG, Recht & Compliance,
Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, 6002 Luzern,
Beschwerdegegnerin,
betreffend
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Versicherungsleistungen
Sachverhalt:
A.
A.a P._, Jahrgang 1965, war seit 1. Dezember 2001 bei der A._ als
Aussendienstmitarbeiterin tätig und dadurch bei der CSS Versicherung AG gegen die
Folgen von Unfällen versichert. Am 25. Februar 2004 wurde sie als Lenkerin eines
Personenwagens auf der Autostrasse A1.1 in eine Frontalkollision verwickelt (UV-act. 1
und 66). Nach einem stationären Aufenthalt im Kantonsspital Münsterlingen vom 25.
Februar bis 2. März 2004 wurden im Austrittsbericht vom 4. März 2004 u.a. die
Diagnosen Verkehrsunfall mit Fraktur des oberen Sprunggelenks (OSG) rechts,
Contusio cordis, Rissquetschwunde (RQW) ca. 5cm parietal links und Kontusionen
Ellenbogen links, Unterschenkel links und Knie rechts sowie eine Psoriasis vulgaris
gestellt. Bereits am Unfalltag war eine Osteosynthese des Malleolus medialis erfolgt mit
lateralen Stellschrauben (UV-act. 7 und 109). Im Bericht des Kantonsspitals
Münsterlingen vom 4. Juni 2004 wurden zusätzlich ein Status nach Maisonneuve-
Fraktur sowie ein Status nach Verdacht auf Fraktur der Massa lateralis am Os sacrum
links diagnostiziert. Nach anfänglich voller Arbeitsunfähigkeit wurde ab 14. Juni 2004
noch eine Arbeitsunfähigkeit von 20% attestiert (UV-act. 12, 13 und 109). Dr. med.
B._, FMH Rheumatologie und Rehabilitation, diagnostizierte am 25. Februar 2005
u.a. ein traumatisch ausgelöstes lumbovertebrales Syndrom bei Osteochondrose L5/
S1. Eine übersehene Fraktur im Bereich der lumbalen Wirbelsäule sei aufgrund der
bildgebenden Untersuchungen ausgeschlossen (UV-act. 45). Dr. med. C._,
Fachärztin Psychiatrie und Psychotherapie, erhob im Arztbericht vom 18. Oktober 2005
die Diagnose eines posttraumatischen Belastungssyndroms mit Entwicklung von
psycho-somatischen Beschwerden in Form von Asthma und multiplen Allergien (UV-
act. 99).
A.b Am 21. November 2006 erfolgte beim Schweizerischen Institut für
Versicherungsmedizin (SIVM), Zürich, eine neurologische und psychiatrische
Untersuchung. Im interdisziplinären SIVM-Gutachten vom 23. Februar 2007 (UV-act.
178) wurden die Diagnosen chronische posttraumatische vaskuläre und Spannungstyp
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Kopfschmerzen, chronische posttraumatische untere Rückenschmerzen (chronisches
lumbosakrales Syndrom), leichtes Bewegungsdefizit des rechten Fusses, Status nach
OSG- und Fibula-Fraktur rechts, posttraumatische Belastungsstörung, spezifische
Phobie und Verdacht auf undifferenzierte Somatisierungsstörung erhoben. Aus
neurologischer Sicht seien die Kopf- und Rückenschmerzen sowie das
Bewegungsdefizit des rechten Fusses mindestens teilursächlich auf Verletzungen beim
Unfall vom 25. Februar 2004 zurückzuführen. Aus psychiatrischer Sicht gebe es keine
Hinweise, dass die genannten Diagnosen auf andere Ereignisse als den Unfall
zurückgeführt werden könnten. Die Arbeitsfähigkeit im Beruf als
Aussendienstmitarbeiterin betrage 100%, wobei mit periodischen unfallbedingten
Arbeitsausfällen zu rechnen sei. Eine adaptierte Tätigkeit sei in einem 100% Pensum
zumutbar. Die Rücken-, Nacken- und Kopfschmerzen würden wahrscheinlich auf nicht
absehbare Zeit andauern und aus somatischer Sicht ein grenzwertig erhebliches
Ausmass behalten, also einem entschädigungspflichtigen Integritätsschaden von 5%
entsprechen. Eine Prognose über die Dauerhaftigkeit psychischer Störungen sei in den
ersten Jahren nach einem Unfall kaum möglich. Aus heutiger Sicht könne nicht davon
ausgegangen werden, dass eine dauerhafte, unveränderte psychische Störung
vorliege.
A.c Das SIVM-Gutachten wurde in der Folge der Gutachten Clearingstelle der Suva
zur Beurteilung vorgelegt. In der ärztlichen Beurteilung vom 23. Juli 2007 (UV-act. 189)
führte Dr. med. D._, Fachärztin FMH für Innere Medizin aus, dass an organischen
Unfallfolgen einzig gewisse Restbeschwerden am rechten Sprunggelenk bestehen,
welche sich aber nicht auf die Arbeitsfähigkeit als Aussendienstmitarbeiterin und als
Hausfrau auswirken würden. Die weiteren gesundheitlichen Probleme seien
unfallfremd. Dr. med. E._, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, Suva
Versicherungsmedizin, äusserte sich in der psychiatrischen Beurteilung vom 7.
Dezember 2007 (UV-act. 190) zum psychiatrischen Teil des SIVM-Gutachtens. Dieser
sei in der Darstellung der zugrundeliegenden Daten (Aktenanalyse und Darstellung der
Exploration) ungenügend und die daran anknüpfende Beurteilung enthalte Aussagen,
die nicht erläutert seien, nicht plausibel und schlüssig belegt würden und nicht nach
allen Seiten abgesichert seien. Das Gutachten enthalte keine umfassenden und
widerspruchsfreien Aussagen, weshalb er sich der Beurteilung nicht anschliessen
könne.
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A.d Mit Verfügung vom 30. Januar 2008 eröffnete die CSS Versicherungen AG der
Versicherten, dass die Versicherungsleistungen per 31. Januar 2008 eingestellt würden
(UV-act. 194).
A.e Im Anschluss an eine kreisärztliche Untersuchung vom 15. April 2008 teilte
Dr. med. F._, Facharzt FMH für Chirurgie, mit, dass bezüglich der Situation am OSG
keine Integritätsentschädigung geschuldet sei (UV-act. 203).
A.f Mit Verfügung vom 25. April 2008 verneinte die CSS Versicherungen AG einen
Anspruch auf Ausrichtung einer Integritätsentschädigung für die Restbeschwerden am
rechten Sprunggelenk (UV-act. 204).
A.g Die gegen die Verfügungen vom 30. Januar 2008 und 25. April 2008 erhobenen
Einsprachen wies die CSS Versicherungen AG - nach Vereinigung der beiden
Einsprachen - mit Einspracheentscheid vom 10. November 2008 ab (UV-act. 199, 209
und 210).
B.
B.a Gegen diesen Entscheid richtet sich die von Rechtsanwalt lic. iur. Adrian Fiechter,
Widnau, im Namen der Versicherten eingereichte Beschwerde vom 11. Dezember 2008
mit den Anträgen, der Einspracheentscheid vom 10. November 2008 sei aufzuheben,
es seien der Beschwerdeführerin ab 31. Januar 2008 bis auf weiteres
Versicherungsleistungen, insbesondere Pflegeleistungen und Kostenvergütungen
sowie allfällige Taggelder und Rentenzahlungen aufgrund des Unfalls vom 25. Februar
2004 auszurichten, es sei ihr für die organischen und psychischen Unfallfolgen eine
Integritätsentschädigung von mindestens 25% zuzusprechen und eventualiter sei ein
neutrales orthopädisches und psychiatrisches Obergutachten zu erstellen; alles unter
Kosten- und Entschädigungsfolge zu Lasten der Beschwerdegegnerin. In der
Beschwerde sowie in der ergänzenden Beschwerdeschrift vom 22. Januar 2009 führte
der Rechtsvertreter im Wesentlichen aus, dass die Schmerzen in der lumbalen
Wirbelsäule sowie die Nacken- und Kopfschmerzen aufgrund der medizinischen
Aktenlage in einem kausalen Zusammenhang zum Autounfall stehen würden. Ebenfalls
sei erwiesen, dass die psychischen und psychosomatischen Leiden der
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Beschwerdeführerin in einem natürlichen Kausalzusammenhang mit dem Unfall vom
25. Februar 2004 stehen würden. Vorliegend sei richtigerweise von einem schweren
Unfallereignis auszugehen, weshalb bezüglich der psychischen Schäden die Adäquanz
ohne weiteres zu bejahen sei. Selbst bei einem mittleren Unfallereignis wäre die
Adäquanz gegeben, liege doch ein besonders eindrücklicher Unfall vor. Aufgrund der
zumindest frakturähnlichen Schädigung der Massa lateralis des Os sacrum und der
psychischen Beschwerden ergebe sich ein Anspruch auf eine Integritätsentschädigung
von mindestens 25%.
B.b In der Beschwerdeantwort vom 19. Februar 2009 beantragt die
Beschwerdegegnerin Abweisung der Beschwerde. Eine Fraktur der Massa lateralis des
Os sacrum links habe in ärztlicher Hinsicht nie objektiviert werden können. Bezüglich
der geäusserten Rückenbeschwerden sei die vorbestehende Ostechondrose L5/S1 zu
berücksichtigen. Ebenso wenig könne eine Unfallkausalität im Zusammenhang mit den
geäusserten Nacken- und Kopfschmerzen bejaht werden. Die Tatsache, dass diese
erstmals rund ein Jahr nach dem Unfall aufgetreten respektive geäussert worden seien,
lasse diesen Schluss nicht zu. Die medizinische Aktenlage weise einzig
Restbeschwerden am rechten Sprunggelenk aus. Bei den übrigen aufgelisteten
Diagnosen handle es sich nicht um unfallkausale Beschwerden. Es bestehe kein
Anspruch auf eine Integritätsentschädigung.
B.c Mit Replik vom 12. März 2009 hielt der Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin
vollumfänglich an den gestellten Anträgen fest.
B.d Mit Schreiben vom 23. März 2009 teilte die Beschwerdegegnerin den Verzicht auf
die Einreichung einer Duplik mit.

Erwägungen:
1.
Zu prüfen ist vorliegend, ob die Beschwerdegegnerin die Versicherungsleistungen für
das Unfallereignis vom 25. Februar 2004 zu Recht per 31. Januar 2008 eingestellt hat.
Sodann ist die Ausrichtung einer Integritätsentschädigung umstritten. Soweit der
Beschwerdeführer die Ausrichtung von Rentenleistungen beantragt, kann darauf nicht
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eingetreten werden, da diese Leistungsart nicht Gegenstand des angefochtenen
Entscheids bildet und mithin auch nicht Streitgegenstand des vorliegenden
Beschwerdeverfahrens sein kann (vgl. BGE 125 V 413).
2.
2.1 Gemäss ständiger Praxis des Eidgenössischen Versicherungsgerichts (EVG; seit
1. Januar 2007: Sozialrechtliche Abteilungen des Bundesgerichts) kann ein nach einem
versicherten Unfall aufgetretenes Leiden nur dann als dessen Folge betrachtet werden,
wenn und soweit es sicher oder doch zumindest überwiegend wahrscheinlich von
jenem Unfall herrührt (natürliche Kausalität; BGE 115 V 133 und 399 sowie 117 V 359
und 369). Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung
eines Leistungsanspruchs nicht (BGE 119 V 338 und 118 V 289). Der Unfallversicherer
haftet sodann nur für jene Folgen, die mit dem Unfall adäquat-kausal
zusammenhängen, wobei für die Adäquanz nicht die subjektive, sondern die objektive
Voraussehbarkeit des eingetretenen Erfolgs entscheidend ist (SVR 2000 UV Nr. 14
S. 45). Adäquat ist der Kausalzusammenhang dann, wenn ein Ereignis geeignet ist, den
eingetretenen Erfolg zu bewirken, so dass an andere Ursachen vernünftigerweise nicht
zu denken ist (BGE 117 V 359 und 112 V 30). Während es Aufgabe des Arztes oder der
Ärztin ist, den natürlichen Kausalzusammenhang zu beurteilen, obliegt es dem Gericht,
die Frage nach dem adäquaten Kausalzusammenhang zu beantworten (BGE 123 III
110 E. 3a). Nicht jeder natürliche Kausalzusammenhang ist zugleich in rechtlicher
Hinsicht adäquat. Der adäquate Kausalzusammenhang ist ein Korrektiv zum
naturwissenschaftlichen Ursachenbegriff, der vom Recht als natürliche Kausalität
übernommen wurde, aber der Einschränkung bedarf, um für die rechtliche
Verantwortlichkeit tragbar zu sein und eine vernünftige Begrenzung der Haftung zu
ermöglichen (BGE 122 V 415 E. 2c und 123 III 110 E. 3a).
2.2 Im Bereich klar ausgewiesener organischer Unfallfolgen im Sinn von
nachweisbaren strukturellen Veränderungen (organisches Substrat konnte mit Bild
gebenden Untersuchungsmethoden [Röntgen, Computertomogramm, EEG]
nachgewiesen werden) spielt die Adäquanz als rechtliche Eingrenzung der sich aus
dem natürlichen Kausalzusammenhang ergebenden Haftung des Unfallversicherers
praktisch keine Rolle. Sie ist bei ausgewiesener natürlicher Kausalität ohne weiteres zu
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bejahen (BGE 127 V 103 E. 5b/bb, 123 V 102 E. 3b, 118 V 291 E. 3a, 117 V 365 E. 5d/
bb mit Hinweisen). Sind dagegen die Unfallfolgen organisch nicht (hinreichend) fassbar,
bewirkt die Bejahung der natürlichen Kausalität nicht automatisch auch die Bejahung
der adäquaten Kausalität, können doch gerade klinische Befunde erfahrungsgemäss
auch psychisch ausgelöst werden. In diesen Fällen ist eine eigenständige
Adäquanzbeurteilung durchzuführen, bei welcher wie folgt zu differenzieren ist: Es ist
zunächst abzuklären, ob die versicherte Person beim Unfall ein Schleudertrauma
erlitten hat. Ist dies nicht der Fall, gelangt die Rechtsprechung gemäss BGE 115 V 140
E. 6c/aa zur Anwendung. Ergeben die Abklärungen indessen, dass eine versicherte
Person eine Schleudertraumaverletzung erlitten hat, muss geprüft werden, ob die zum
typischen Beschwerdebild einer solchen Verletzung gehörenden Beeinträchtigungen
zwar teilweise vorliegen, im Vergleich zur psychischen Problematik aber ganz in den
Hintergrund treten. Trifft dies zu, sind für die Adäquanzbeurteilung ebenfalls die in BGE
115 V 140 E. 6c/aa für Unfälle mit psychischen Unfallfolgen aufgestellten Grundsätze
massgebend (BGE 123 V 99 E. 2a), andernfalls erfolgt die Beurteilung der Adäquanz
gemäss den in BGE 117 V 366 E. 6a und 382 E. 4b festgelegten (und in BGE 134 V 109
präzisierten) Kriterien (BGE 127 V 103 E. 5b/bb).
3.
Aufgrund der medizinischen Aktenlage sind im Zeitpunkt der Leistungseinstellung keine
Beschwerden mit klar ausgewiesenen organischen Befunden im Sinn nachweisbarer
struktureller Veränderungen ausgewiesen. Unbestrittenermassen hat die
Beschwerdeführerin beim Unfall vom 25. Februar 2004 eine Fibulafraktur sowie eine
Fraktur des Malleolus medialis erlitten. Im Austrittsbericht des Kantonsspitals
Münsterlingen vom 8. Februar 2005 konnte nach der entsprechenden Metallentfernung
ein postoperativ komplikationsloser Verlauf festgestellt werden. Die
Beschwerdeführerin habe in gutem Befinden und nahezu schmerz- und beschwerdefrei
entlassen werden können (UV-act. 44). Die Beschwerdeführerin beklagte sich im
folgenden Verlauf auch nicht über Beschwerden im Bereich des rechten
Sprunggelenks. Auch in der Anamnese im SIVM-Gutachten sind diesbezüglich keine
Beschwerden zu entnehmen. Als Diagnose wird lediglich ein leichtes Bewegungsdefizit
im rechten Fuss erhoben. Aufgrund dieser Aktenlage ist ersichtlich, dass die Frakturen
gut ausgeheilt sind und keine nachweisbaren strukturellen Veränderungen mehr
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vorliegen. Die leichte Bewegungseinschränkung am rechten Fuss ist
unbestrittenermassen zumindest Teilursache des Unfallereignisses. Da jedoch
diesbezüglich keine Behandlungsmassnahmen mehr notwendig sind und die
Einschränkung auch keine Arbeitsunfähigkeit begründet, sind die Restbeschwerden für
das vorliegende Verfahren nicht mehr relevant. Die von der Beschwerdeführerin
geklagten Rückenbeschwerden stellen ebenfalls keinen Befund im Sinn einer
objektivierbaren strukturellen Veränderung dar. Die erstbehandelnden Ärzte im
Kantonsspital Münsterlingen stellten zwar die Diagnose des Verdachts auf eine Fraktur
der Massa lateralis des Os sacrums, die daraufhin durchgeführten Untersuchungen
vermochten das Vorliegen einer solchen Fraktur allerdings nicht hinreichend zu
begründen. Eine Computertomographie des Sacrums vom 21. Oktober 2004 ergab,
dass im cranialen Randbereich der linken Massa lateralis sacralis sowohl die Corticalis
als auch die subcorticale Spongiosa diskrete Irregularitäten, Inhomogenitäten und
Unschärfen aufweisen würden. Ob diese einem Status nach einer Fraktur vor 8
Monaten entsprechen würden, könne nicht bestimmt werden. Eine corticale Stufe oder
eine anderweitige, als posttraumatisch zu bewertende Strukturalteration ergebe sich
allerdings weder hier noch in einem anderen Bereich des Sacrums. Im SIVM-Gutachten
wird eine Verletzung dieser Strukturen als plausible Teilursache der unteren
Rückenbeschwerden genannt. Ebenfalls würden die lumbalen Muskelverspannungen
und die ISG-Druckschmerzhaftigkeit aus neurologischer Sicht Beeinträchtigungen
darstellen, denen ein organisches Korrelat im Sinn einer strukturellen Läsion zugrunde
liege. Die Befunde würden sich nicht auf eine periphere oder zentrale
Nervenschädigung zurückführen lassen. Es handle sich dabei um teilweise
Unfallfolgen, die sich im Rahmen der gestörten Achsenstatik erklären lassen würden.
Auf diese nicht rechtsgenüglich begründete Argumentationsweise kann nicht abgestellt
werden. Dr. D._ führt in der ärztlichen Beurteilung vom 23. Juli 2007 diesbezüglich
auch nachvollziehbar aus, dass im Bereich der LWS keine strukturelle Läsion bestehe,
die auf den Unfall zurückzuführen wäre. Klinisch fände sich ein paravertebraler
Hartspann bei normal erhaltener Beweglichkeit und radiologisch würden degenerative
Veränderungen i.S. einer - unfallfremden - Osteochondrose L5/S1 bestehen. Aufgrund
des SIVM-Gutachtens seien die Beschwerden myofaszialen Ursprungs. Myofasziale
Beschwerden seien aber funktioneller und nicht struktureller Natur. Im Weiteren ist zu
beachten, dass klinisch erhobene Druckdolenzen, Muskelhartspann sowie
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Bewegungseinschränkungen im Bereich der HWS praxisgemäss kein klar fassbares
organisches Substrat darstellten (vgl. Urteil des EVG vom 3. August 2005 [U 9/05] i/S
M., E. 4 und vom 23. November 2004 [U 109/04] i/S B., E. 2.2). Im Bereich des Kopfs
sind den medizinischen Akten ebenfalls keine strukturellen Läsionen zu entnehmen. Die
bildgebende Untersuchung des Schädels am Unfalltag ergab keinen Hinweis auf
Frakturen (UV-act. 109). Im SIVM-Gutachten wird erstmals von einer möglichen
Commotio cerebri ausgegangen, wobei eine solche allerdings als folgenlos abgeheilt
zu betrachten wäre. Die übrigen durchgeführten radiologischen Untersuchungen der
HWS, des linken Ellbogens und des rechten Knies ergaben ebenfalls keine Hinweise
auf Frakturen oder Luxationen (UV-act. 109).
4.
4.1 Zu prüfen gilt es somit, ob die von der Beschwerdeführerin über den Zeitpunkt
der Leistungseinstellung hinaus geklagten Beschwerden - ohne strukturell
nachweisbare Veränderungen - in einem natürlichen und adäquaten
Kausalzusammenhang zum Unfallereignis stehen.
4.2 Im SIVM-Gutachten wurde festgehalten, dass die chronischen posttraumatischen
unteren Rückenschmerzen (chronisches lumbosakrales Syndrom) zumindest
teilursächlich auf beim Unfall vom 25. Februar 2004 erlittene Verletzungen
zurückzuführen seien. Dr. D._ führte in der Stellungnahme vom 23. Juli 2007
dagegen aus, dass die gesundheitlichen Probleme an der LWS unfallfremd seien. An
der LWS fänden sich degenerative Veränderungen im Sinn einer Osteochondrose L5/
S1 und keine Unfallfolgen. Man könne höchstens diskutieren, ob diese degenerativen
Veränderungen durch den Unfall vorübergehend verschlimmert worden seien. Der
medizinischen Aktenlage sei diesbezüglich zu entnehmen, dass die
Rückenbeschwerden erst im späteren Verlauf aufgetreten seien, was allerdings gegen
eine vorübergehende Verschlimmerung eines degenerativen Vorzustands spreche.
Diese Beurteilung ist nachvollziehbar und entspricht im Übrigen auch der
medizinischen Erfahrungstatsache, dass bei Unfällen ohne morphologische
Schädigungen der Wirbelsäule ein degenerativer Vorzustand durch den Unfall zwar
erstmals manifest wird, die Chronifizierung der Beschwerden aber zunehmend auf
andere, unfallfremde Faktoren zurückzuführen ist (vgl. Bär/Kiener, Prellung,
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Verstauchung oder Zerrung der Wirbelsäule, in Medizinische Mitteilungen der SUVA
Nr. 67 vom Dezember 1994, S. 45 ff.). Selbst bei einer vorübergehenden
Verschlimmerung der degenerativen Veränderungen wäre somit spätestens im
Zeitpunkt der Leistungseinstellung von einem Status quo sine auszugehen. Dr. B._
teilte in der medizinischen Beurteilung vom 7. November 2006 (UV-act. 167) mit, dass
die verminderte Beweglichkeit des rechten Sprunggelenks zu ausgeprägten
Verspannungen der Weichteile im rechten Bein und zu einer Beckenblockierung führe.
Dieses Kettenmuster werde durch das verminderte Abrollen beim Gehen provoziert. Es
kann nicht gänzlich ausgeschlossen werden, dass die Rückenschmerzen durch dieses
verminderte Abrollen entstanden sind. Allerdings kann aber auch nicht mit
überwiegender Wahrscheinlichkeit ein solcher Zusammenhang nachgewiesen werden.
Sodann ist zu berücksichtigen, dass ein Schonhinken nicht geeignet ist, eine
Fehlbelastung der Wirbelsäule zu verursachen, wenn nicht zusätzlich schwerwiegende
Deformationen (wie Beinlängendifferenz oder Hüftarthrose) vorliegen (Urteil
8C_248/2008 vom 4. Juli 2008, E. 3.2 mit Hinweis). Die nach dem 31. Januar 2008
geklagten Rückenbeschwerden sind somit nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit
auf den Unfall vom 25. Februar 2004 zurückzuführen, der natürliche
Kausalzusammenhang ist diesbezüglich zu verneinen.
4.3 Zu prüfen bleibt, ob die geltend gemachten Kopf- und Nackenschmerzen auf eine
Schleudertraumaverletzung oder eine äquivalente Verletzung zurückzuführen sind.
Nach den Ergebnissen der medizinischen Forschung ist nämlich bekannt, dass bei
solchen Verletzungen auch ohne nachweisbare pathologische bzw. organische
Befunde noch Jahre nach dem Unfall funktionelle Ausfälle verschiedenster Art auftreten
können. Der Umstand, dass die für ein Schleudertrauma, eine Distorsion der HWS oder
ein Schädel-Hirntrauma typischen Beschwerden nicht mit entsprechenden
Untersuchungsmethoden (Röntgen, Computertomogramm, EEG) objektivierbar sind,
rechtfertigt für sich allein nicht, die diesbezüglichen Beschwerden in Abrede zu stellen
(BGE 117 V 359 E. 5d/aa). Ist ein Schleudertrauma oder eine dem Schleudertrauma
äquivalente Verletzung diagnostiziert und liegt ein für diese Verletzung typisches
Beschwerdebild mit einer Häufung von Beschwerden wie diffuse Kopfschmerzen,
Schwindel, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, Übelkeit, rasche Ermüdbarkeit
und Visusstörungen, Reizbarkeit, Affektlabilität, Depression, Wesensveränderung usw.
vor, so ist der natürliche Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und der danach
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eingetretenen Arbeits- und Erwerbsunfähigkeit in der Regel anzunehmen (BGE 117 V
359 E. 4b; vgl. auch BGE 117 V 369 E. 3e). Nach der aktuellen Rechtsprechung des
Bundesgerichts (Urteile vom 30. Januar 2007 i/S T. [U 215/05] und vom 15. März 2007
i/S G. [U 258/06]) muss bei einer HWS-Verletzung das typische Beschwerdebild mit
einer Häufung von Beschwerden nicht in seiner umfassenden Ausprägung innerhalb
von 24 bis höchstens 72 Stunden nach dem Unfall auftreten. Vielmehr genügt es, wenn
sich in diesem Zeitraum Beschwerden in der Halsregion oder an der HWS - bei einem
Schädel-Hirntrauma in Form von Kopfschmerzen - manifestieren. Die anderen im
Rahmen eines Schleudertraumas oder einer äquivalenten Verletzung typischerweise
auftretenden Beschwerden müssen sich jedoch immerhin in einem Zeitraum
manifestieren, der es erlaubt, vom Vorhandensein eines natürlichen
Kausalzusammenhangs auszugehen.
Den medizinischen Akten ist die Diagnose einer HWS-Distorsion oder einer
äquivalenten Verletzung nicht zu entnehmen; eine solche wird auch von der
Beschwerdeführerin nicht geltend gemacht. Aufgrund des Unfallmechanismus - mit
Kopfanprall - erscheint das Erleiden einer solchen Verletzung und/oder einer Commotio
cerebri bzw. eines leichten Schädel-Hirntraumas an sich aber denkbar. Allerdings ist zu
berücksichtigen, dass zu keinem Zeitpunkt von einem Leidensprofil mit einer Häufung
von für einen Beschleunigungsmechanismus der HWS oder ein Schädel-Hirntrauma
typischen Beschwerden ausgegangen werden kann. In den Akten sind Kopf- und
Nackenschmerzen erstmals im Bericht von Dr. B._ vom 25. Februar 2005 und somit
ausserhalb der geforderten Latenzzeit dokumentiert. Ein typisches buntes
Beschwerdebild ist nicht ausgewiesen und wird auch nicht geltend gemacht. Unter
Berücksichtigung der gesamten Umstände ist nicht mit überwiegender
Wahrscheinlichkeit ausgewiesen, dass die Beschwerdeführerin eine HWS-Distorsion,
eine äquivalente Verletzung oder ein Schädel-Hirntrauma erlitten hat. Somit hat für die
weiterhin geklagten Beschwerden - zusammen mit den geltend gemachten
psychischen Störungen - eine Adäquanzprüfung nach Massgabe der in BGE 115 V 133
begründeten Rechtsprechung zu den psychogenen Unfallfolgen zu erfolgen. Die
Beurteilung des natürlichen Kausalzusammenhangs braucht nicht abschliessend
vorgenommen zu werden, da - wie die folgenden Erwägungen zeigen werden - die
Adäquanz zwischen den psychischen Beschwerden und dem Unfallereignis ohnehin zu
verneinen ist.
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5.
5.1 Bei der Beurteilung des Kausalzusammenhangs zwischen dem Unfall und einer
anschliessend einsetzenden psychischen Fehlentwicklung mit Einschränkung der
Arbeits- und Erwerbsfähigkeit ist nach der Rechtsprechung (BGE 115 V 138 ff. Erw. 6,
bestätigt im Urteil vom 19. Februar 2008 [U 394/06] Erw. 10.1) vom Unfallereignis
auszugehen. Dabei besteht ein adäquater Kausalzusammenhang zwischen den
Beschwerden und dem Unfall, wenn dem Unfall eine massgebende Bedeutung für die
Entstehung der Beschwerden zukommt. Dies trifft dann zu, wenn er eine gewisse
Schwere aufweist oder mit anderen Worten ernsthaft ins Gewicht fällt. Für die
Beurteilung dieser Frage ist an das Unfallereignis anzuknüpfen, wobei - ausgehend
vom augenfälligen Geschehensablauf - zwischen banalen bzw. leichten Unfällen
einerseits, schweren Unfällen anderseits und schliesslich dem dazwischen liegenden
mittleren Bereich unterschieden wird. Während der adäquate Kausalzusammenhang in
der Regel bei schweren Unfällen ohne Weiteres bejaht und bei leichten Unfällen
verneint werden kann, lässt sich die Frage der Adäquanz bei Unfällen aus dem
mittleren Bereich nicht aufgrund des Unfallgeschehens allein schlüssig beantworten. Es
sind weitere, objektiv erfassbare Umstände, welche unmittelbar mit dem Unfall in
Zusammenhang stehen oder als direkte bzw. indirekte Folgen davon erscheinen, in
eine Gesamtwürdigung einzubeziehen. Dabei müssen rechtsprechungsgemäss (vgl.
BGE 115 V 140 Erw. 6c; SVR 1999 UV Nr. 10 S. 31 Erw. 2, 2001 UV Nr. 8 S. 32, je mit
Hinweisen) die weiteren unfallbezogenen Kriterien entweder in gehäufter oder
auffallender Weise oder ein einziges Kriterium in besonders ausgeprägter Weise erfüllt
sein, damit die Adäquanz bejaht werden kann. Als in die Adäquanzbeurteilung
einzubeziehende Kriterien nennt die Rechtsprechung (BGE 115 V 140 Erw. 6c/aa):
besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des Unfalls,
die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen, insbesondere ihre
erfahrungsgemässe Eignung, psychische Fehlentwicklungen auszulösen, ungewöhnlich
lange Dauer der ärztlichen Behandlung, körperliche Dauerschmerzen, ärztliche
Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert; schwieriger
Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen und Grad und Dauer der physisch
bedingten Arbeitsunfähigkeit.
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5.2 Der Polizeirapport vom 6. März 2004 sowie die beiliegenden Bilder der
Unfallautos belegen unbestrittenermassen eine heftige Frontalkollision mit hoher
Geschwindigkeit (UV-act. 66). Entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin kann
allerdings unter Berücksichtigung des Unfallhergangs, der biomechanischen
Beurteilung vom 14. September 2005 (UV-act. 91) sowie mit Blick auf die Kasuistik (vgl.
Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht,
UVG, 3. Aufl., S. 55 ff.) nicht von einem schweren Unfall ausgegangen werden. Die von
der Beschwerdegegnerin vorgenommene Einteilung bei den mittleren Unfällen ist nicht
zu beanstanden, wenngleich einzuräumen ist, dass er dort sicher als im Grenzbereich
zu den schweren Unfällen liegend anzusiedeln ist.
5.3 Der adäquate Kausalzusammenhang wäre daher zu bejahen, wenn ein einzelnes
der für die Beurteilung massgebenden Kriterien in besonders ausgeprägter Weise
erfüllt wäre oder die zu berücksichtigenden Kriterien in gehäufter oder auffallender
Weise gegeben wären.
5.3.1 Der Frontalkollision vom 25. Februar 2004 kann eine gewisse
Eindrücklichkeit nicht abgesprochen werden. Es ist jedoch fraglich, ob sie bei der
gebotenen objektiven Betrachtungsweise und im Lichte der Praxis zu vergleichbaren
Unfällen (Urteil 8C_467/2008 vom 4. November 2008 E. 6.2.1 mit Hinweisen; Urteil
8C_821/2007 vom 28. Juli 2008 E. 5.2) als besonders zu betrachten ist. Insbesondere
haben sich trotz heftiger Kollision keine zusätzlichen Begleitumstände ergeben, welche
den erlittenen Unfall als besonders dramatisch erscheinen lassen. Aufgrund der
entstandenen schweren Schäden an den Unfallfahrzeugen, welche von einer äusserst
heftigen Kollision zeugen, kann das Kriterium allerdings als erfüllt gelten, wenn auch
nicht in besonders ausgeprägter Weise.
5.3.2 Die erlittenen - körperlichen - Verletzungen können nicht als besonders
schwer eingestuft werden. Die Frakturen im Bereich des rechten Fusses sind gut
verheilt. Im Bericht des Kantonsspitals Münsterlingen vom 8. Februar 2005 ist
diesbezüglich ein postoperativ komplikationsloser Verlauf zu entnehmen. Das weiterhin
persistierende leichte Bewegungsdefizit des rechten Fusses vermag die
Beschwerdeführerin gemäss medizinischer Aktenlage kaum mehr zu behindern.
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5.3.3 Anzeichen einer ärztlichen Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen
erheblich verschlimmert hätte, sind aus den medizinischen Akten nicht ersichtlich.
5.3.4 Ebenfalls ist den medizinischen Akten keine ungewöhnlich lange Dauer der
ärztlichen Behandlung zu entnehmen. Nach dem stationären Aufenthalt im
Kantonsspital Münsterlingen vom 3. bis 5. Februar 2005 zur Metallentfernung im
Malleolus medialis rechts erfolgten, abgesehen von Kontrolluntersuchungen und
physiotherapeutischen Massnahmen, keine weiteren ärztlichen Behandlungen, welche
auf somatische Beschwerden zurückzuführen gewesen wären. Ab diesem Zeitpunkt
sind den Akten auch keine somatisch bedingten und unfallkausalen Schmerzen mehr
zu entnehmen. Hingegen teilte Dr. C._ im Bericht vom 18. Oktober 2005 (UV-act. 99)
mit, dass die diagnostizierte posttraumatische Belastungsstörung mit Entwicklung von
psychosomatischen Beschwerden bereits seit April 2004 bestehe. Da bei der
Adäquanzbeurteilung allerdings der psychische Gesundheitsschaden nicht
mitberücksichtigt werden darf (BGE 123 V 99 E. 2a), ist das Kriterium der ungewöhnlich
langen ärztlichen Behandlung und der körperlichen Dauerschmerzen zu verneinen.
5.3.5 Mangels bleibender objektivierbarer physischer Verletzung erübrigen sich
schliesslich auch die Fragen nach der Schwierigkeit des Heilungsverlaufs und der
Erheblichkeit von diesbezüglichen Komplikationen.
5.3.6 Ab 14. Juni 2004 wurde der Beschwerdeführerin bereits wieder eine
Arbeitsfähigkeit von 80% attestiert (UV-act. 13). Ab 14. Oktober 2004 konnte die
Arbeitsfähigkeit auf 100% festgelegt werden (UV-act. 38). Nach der operativen
Metallentfernung wurde die Arbeitsfähigkeit vorübergehend wieder eingeschränkt. Dem
SIVM-Gutachten ist zu entnehmen, dass die Beschwerdeführerin wieder eine Tätigkeit
als Aussendienstmitarbeiterin in einem vollen Arbeitspensum aufgenommen hat.
Aufgrund dieser Ausführungen kann auch das Kriterium des Grads und der Dauer der
physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit nicht als genügend erfüllt gelten.
5.4 Da somit lediglich eines der zu berücksichtigenden Kriterien erfüllt ist, dieses
allerdings nicht in besonders ausgeprägter Weise, muss der adäquate
Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall vom 25. Februar 2004 und den geklagten
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psychischen Beschwerden verneint werden. Die Einstellung der
Versicherungsleistungen per 31. Januar 2008 lässt sich daher nicht beanstanden.
5.5 Dem Eventualantrag der Beschwerdeführerin, es sei ein neutrales orthopädisches
und psychiatrisches Obergutachten zu erstellen, ist nicht stattzugeben. Da nicht
anzunehmen ist, dass weitere medizinische Abklärungen für die Beurteilung des
vorliegend relevanten Sachverhalts neue Erkenntnisse bringen, kann darauf verzichtet
werden (antizipierte Beweiswürdigung; vgl. BGE 124 V 94 Erw. 4b; Pra 88 Nr. 117;
SVR-UV 1996 Nr. 62.211).
6.
Voraussetzung für die Ausrichtung einer Integritätsentschädigung ist, dass die
Beschwerden in einem natürlichen und adäquaten Zusammenhang mit dem Unfall
stehen. Die übrigen rechtlichen Voraussetzungen hat die Beschwerdegegnerin im
angefochtenen Entscheid zutreffend dargelegt (Erw. 2.9), darauf kann verwiesen
werden. Wie die obigen Erwägungen gezeigt haben, ist lediglich das leichte
Bewegungsdefizit des rechten Fusses noch auf den Unfall vom 25. Februar 2004
zurückzuführen. Diesbezüglich führte Dr. F._ nachvollziehbar aus, dass im Bereich
des betroffenen OSG eine weitgehende Beschwerdefreiheit eingetreten sei.
Radiologisch würden sich schöne postoperative Verhältnisse zeigen, das klinische
Ergebnis sei, bis auf ein leichtes Defizit an Kraft und dynamischer Stabilisierung sowie
an Beweglichkeit, als sehr gut zu bezeichnen. Der Endzustand im Bereich des OSG sei
erreicht, eine Integritätsentschädigung sei nicht geschuldet. Den vorliegenden Akten
sind keine Hinweise zu entnehmen, welche gegen diese schlüssige und hinreichend
begründete Stellungnahme sprechen. Die Beschwerdegegnerin hat die Ausrichtung
einer Integritätsentschädigung zu Recht abgelehnt.
7.
Im Sinn der vorstehenden Erwägungen ist die Beschwerde abzuweisen. Gerichtskosten
sind keine zu erheben (Art. 61 lit. a ATSG).
Demgemäss hat das Versicherungsgericht
im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 53 GerG
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