Decision ID: fca9cfd7-1cb2-57ba-9f94-f495933535a4
Year: 2017
Language: it
Court: TI_TCAS
Chamber: TI_TCAS_001
Canton: TI
Region: Ticino
Law Area: social_law

ritenuto,
in fatto
1.1. In data 8 luglio 2011, RI 1, dipendente della _ di _ in qualità di assistente di cura e, perciò, assicurata d’obbligo contro gli infortuni presso la CO 1, è stata investita da una motocicletta mentre stava attraversando la strada e ha riportato, secondo il rapporto di uscita 12 luglio 2011 dell’Ospedale _ di _, un trauma cranico lieve e una contusione all’emisoma sinistro (cfr. doc. 5).
Il caso è stato assunto dall’istituto assicuratore, il quale ha regolarmente corrisposto le prestazioni di legge.
1.2. Esperiti gli accertamenti medico-amministrativi del caso, con decisione formale del 14 luglio 2016, la CO 1 ha dichiarato estinto il diritto a prestazioni a far tempo dal mese di settembre 2011, ritenuto che, dal quel momento, i disturbi denunciati dall’assicurata non si sarebbero più trovati in nesso causale con l’evento traumatico dell’8 luglio 2011 (cfr. doc. 37).
A seguito dell’opposizione interposta dall’avv. RA 1 per conto dell’assicurata (cfr. doc. 38), in data 31 gennaio 2017, l’assicuratore LAINF ha confermato il contenuto della sua prima decisione (cfr. doc. 41).
1.3. Con tempestivo ricorso del 6 marzo 2017, RI 1, sempre rappresentata dall’avv. RA 1, ha chiesto l’annullamento della decisione su opposizione impugnata, argomentando in particolare quanto segue:
"
(...) la qui ricorrente lamenta il fatto che il suo caso, da parte della spettabile CO 1, non è stato fatto analizzare da medici specialisti come invece avrebbe dovuto esserlo e pertanto ritiene che le conclusioni alle quali è giunta la dottoressa _ che l’ha in cura e che, come detto, è un’assoluta specialista in tema di cefalee, debbano ritenersi assolutamente provate, quanto meno secondo l’abituale grado della verosimiglianza preponderante.
In effetti la spettabile CO 1, a cui competeva l’onere della prova per poter validamente sopprimere il diritto alle prestazioni alla qui ricorrente, non ha fornito alcuna prova certa che potesse sconfessare il fatto che le cefalee e i disturbi neuropsicologici, lamentati dalla qui ricorrente non siano di natura organica ed in relazione causale, almeno probabile, con l’infortunio stradale occorsole in data 8 luglio 2011.
Pertanto, alla luce di tutto quanto precede, si deve poter ritenere dimostrato, quanto meno con il grado di verosimiglianza stabilito dalla giurisprudenza, che la sintomatologia presentata dalla qui ricorrente correla con un danno infortunistico oggettivabile, così come affermato dalla specialista in materia, dottoressa _, nei suoi rapporti medici sopra menzionati.” (doc. I, p. 10)
1.4. La CO 1, in risposta, ha postulato che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. III).
1.5. In data 10 aprile 2017, il patrocinatore dell’assicurata ha prodotto ulteriore documentazione e ha chiesto che il TCA ordini l’esecuzione di una perizia bidisciplinare (psichiatrica e fisiatrica) (cfr. doc. V).
L’amministrazione ha preso posizione al riguardo il 21 aprile 2017, osservando segnatamente che, in concreto, la presenza dei disturbi non sarebbe stata oggettivata da accertamenti strumentali e radiologici scientificamente riconosciuti, di modo che “... la fattispecie è esaminata, principalmente, nell’ottica della verifica dell’adeguatezza del nesso di causa. Proprio sotto quest’aspetto, a mente di parte convenuta, gli estremi della fattispecie sono piuttosto evidenti da poter concludere che la postulata perizia, in realtà, non sia pertinente rispetto all’infortunio concretizzatosi l’8 luglio 2011, cioè un evento che, fra l’altro, non presentava una particolare gravità.” (doc. VII).
1.6. In data 19 maggio 2017, questa Corte ha interpellato l’assicuratore resistente, il quale è stato invitato a pronunciarsi in maniera più approfondita in merito all’adeguatezza del nesso di causalità (cfr. doc. IX).
La risposta della CO 1 è pervenuta il 1° giugno 2017 (doc. X + allegato).
In data 27 giugno 2017, l’avv. RA 1 ha versato agli atti un ulteriore referto della dott.ssa _ e si è in sostanza riconfermato nelle proprie allegazioni e conclusioni (doc. XIV + allegato).

in diritto
2.1. L’oggetto della lite è circoscritto alla questione di sapere se la CO 1 era legittimata a dichiarare estinto a contare dal mese di settembre 2011 il proprio obbligo a prestazioni dipendente dall’evento infortunistico dell’8 luglio 2011, oppure no.
2.2. Secondo l’art. 6 cpv. 1 LAINF, per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni assicurative sono effettuate in caso d’infortuni professionali, d’infortuni non professionali e di malattie professionali.
Il diritto alle prestazioni risultante da un infortunio assicurato presuppone l’esistenza di un
nesso di causalità naturale
tra l’evento dannoso e il danno alla salute. Questa condizione è adempiuta qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una
conditio sine qua non
del danno. È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (DTF 129 V 177 consid. 3. p. 181, 402 consid. 4.3 p. 406).
2.3. Se un infortunio ha semplicemente scatenato un processo che sarebbe comunque insorto anche senza questo evento, il nesso di causalità naturale tra i disturbi accusati dall’assicurato e l’infortunio deve essere negato se lo stato morboso preesistente è ritornato ad essere quello che era prima dell’infortunio (
status quo ante
) oppure se ha raggiunto lo stadio che sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (
status quo sine
) (RAMI 1992 U 142 p. 75 consid.
4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung,
in
Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Il solo fatto che la sintomatologia sia apparsa soltanto dopo un infortunio, non basta per stabilire un rapporto di causalità naturale con questo medesimo infortunio (ragionamento “
post hoc, ergo propter hoc
”; cfr. DTF 119 V 335 consid. 2b/bb p. 341s.; RAMI 1999 U 341 p. 408s. consid. 3b). Occorre di principio ricercarne l’eziologia e verificare, su questa base, l’esistenza del nesso di causalità con l’evento assicurato. Pertanto, in materia
d’infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale, di trauma equivalente oppure di trauma cranio-cerebrale
, senza dimostrazione di un sostrato organico oggettivabile, l’esistenza di un legame causale naturale tra l’infortunio e l’incapacità lavorativa o di guadagno, deve di principio essere ammessa in presenza di un quadro clinico tipico caratterizzato da disturbi multipli, quali diffusi mal di testa, vomito, vertigini, disturbi della concentrazione e della memoria, facile stanchevolezza, disturbi visivi, irritabilità, labilità affettiva, depressione, cambiamento della personalità, ecc.. L’esistenza di un infortunio di questo tipo così come delle sue conseguenze, presuppone delle attendibili certificazioni medico-specialistiche (cfr. DTF 119 V 335 consid. 1, 117 V 359 consid. 4b; in merito alle misure istruttorie necessarie, si veda la DTF 134 V 109 consid. 9 p. 122s.).
2.4. Il diritto alle prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un
nesso di causalità adeguata
tra l’evento dannoso e il danno alla salute. In caso di danno alla salute fisica, il nesso di causalità adeguata è generalmente ammesso, dal momento in cui è accertata la causalità naturale (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5b/bb p. 103). Per contro, la giurisprudenza ha elaborato più criteri per valutare l’adeguatezza del nesso di causalità tra un infortunio e dei disturbi psichici sviluppati successivamente dalla vittima. Essa ha dapprima classificato gli infortuni in tre categorie, a seconda della dinamica: gli infortuni insignificanti o leggeri (per esempio, una caduta o scivolata banale), gli infortuni di media gravità e gli infortuni gravi. Per procedere a tale classificazione, non si deve considerare il modo in cui l’infortunio è stato vissuto dall’interessato ma piuttosto l’evento traumatico in quanto tale da un punto di vista oggettivo. In presenza di un infortunio di media gravità, occorre prendere in considerazione un certo numero di criteri, di cui i più importanti sono:
- le circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare spettacolarità dell'infortunio;
- la gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente la loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare disturbi psichici;
- la durata eccezionalmente lunga della cura medica;
- i disturbi somatici persistenti;
- la cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;
- il decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;
- il grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche.
Non in ogni caso è necessario che tutti i criteri appena menzionati siano presenti. La presenza di un unico criterio può bastare per ammettere l'adeguatezza del nesso di causalità quando l'infortunio va classificato fra quelli al limite della categoria degli eventi gravi. Per contro, in presenza di un infortunio che si situa al limite di quelli insignificanti o leggeri, le circostanze da considerare devono cumularsi oppure rivestire un'importanza particolare affinché si possa ammettere il carattere adeguato del nesso di causalità (DTF 115 V 140s., consid. 6c/aa e bb e 409s., consid. 5c/aa e bb, 117 V 384, consid. 4c; RAMI 2002 U 449, p. 53ss. consid. 4a).
2.5. In presenza di un infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale, di un trauma equivalente oppure di un trauma cranio-cerebrale, senza prova di deficit funzionale organico, i criteri della causalità adeguata devono essere esaminati senza differenziare le componenti psichiche da quelle somatiche, e ciò contrariamente a quanto avviene trattandosi di disturbi psichici insorti a seguito di un infortunio, per i quali vanno considerati unicamente gli aspetti organici (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5b/bb p. 103 e SVR 2007 UV 8 p. 27, consid. 2ss.).
2.6. Nella DTF 134 V 109, già citata in precedenza, il Tribunale federale ha precisato, da più punti di vista, la propria giurisprudenza riguardante la valutazione della causalità in caso di disturbi organici
non
oggettivabili e, specificatamente, quella elaborata in materia di traumi d’accelerazione al rachide cervicale, di traumi equivalenti oppure di traumi cranio-cerebrali.
In quel giudizio, l’Alta Corte ha innanzitutto confermato la necessità di procedere a un esame particolare dell’adeguatezza in presenza di infortuni che hanno comportato tali lesioni (consid. 7-9). Il Tribunale federale ha inoltre stabilito che non vi è ragione di modificare i principi relativi alla classificazione degli infortuni a seconda del loro grado di gravità e all’eventuale presa in considerazione di ulteriori criteri nell’esame dell’adeguatezza a dipendenza della gravità dell’infortunio (consid. 10.1). La Corte federale ha invece accresciuto le esigenze relativamente alla prova dell’esistenza di una lesione in relazione di causalità naturale con l’infortunio (consid. 9) e ha modificato in parte i criteri di rilievo per l’adeguatezza (consid. 10).
Per quanto riguarda il nesso di causalità
naturale
, il TF ha segnatamente ricordato che, accanto ai casi in cui un chiaro miglioramento dello stato di salute subentra già dopo breve tempo e che perciò pongono raramente dei problemi nell’applicazione del diritto, vi sono i casi in cui i disturbi perdurano più a lungo, sino alla loro cronicizzazione. Per questi ultimi, è indicato disporre rapidamente - di regola dopo circa sei mesi di persistenza dei disturbi -, una perizia pluri-/interdisciplinare (di tipo neurologico/ortopedico, psichiatrico e, eventualmente, neuropsicologico; in caso di questioni specifiche e per escludere diagnosi differenziali sono pure indicati accertamenti otoneurologici, oftalmologici, ecc.), allestita da medici specialisti che godono di un’esperienza specifica con questo genere di lesioni. Relativamente alla causalità adeguata, l’Alta Corte ha rielaborato i criteri di rilievo, principalmente quelli che contengono una componente temporale e, in secondo luogo, quelli che nella pratica si sono dimostrati troppo poco chiari. Il relativo nuovo elenco si presenta quindi nel modo seguente:
- le circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare spettacolarità dell'infortunio;
- la gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate;
- la specifica cura medica protratta e gravosa;
- i notevoli disturbi;
- la cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;
- il decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;
- la rilevante incapacità lavorativa malgrado la dimostrazione degli sforzi compiuti.
Nonostante ciò che precede, la giurisprudenza citata al considerando 2.4. (DTF 115 V 133 e 403) si applica anche in caso di traumi d’accelerazione al rachide cervicale, di traumi equivalenti oppure di traumi cranio-cerebrali, se i disturbi psichici insorti dopo l’infortunio appaiono chiaramente come un danno alla salute distinto e indipendente dal quadro clinico tipico consecutivo a un trauma d’accelerazione al rachide cervicale, a un trauma equivalente oppure a un trauma cranio-cerebrale (cfr. RAMI 2001 U 421 p. 79 consid. 2b).
2.7. La più recente giurisprudenza federale applica la prassi relativa all’evoluzione psichica abnorme conseguente a infortunio nei casi in cui l’
esistenza dei disturbi denunciati dalla persona assicurata è sì stata attestata da medici specialisti, ma non oggettivata mediante accertamenti strumentali e radiologici scientificamente riconosciuti. Secondo l’Alta Corte, in quei casi, l’assenza di postumi organici oggettivabili non esclude
a priori
l’esistenza di un nesso di causalità naturale con l’evento traumatico in questione (cfr. SVR 2012 UV n. 5 p. 17ss. consid. 5.1 e riferimenti ivi menzionati). L’esame della causalità naturale viene però momentaneamente sospeso, per procedere a un esame particolare dell’adeguatezza del nesso causale. Se da tale esame emerge non essere dato il necessario nesso di causalità adeguata, si può rinunciare a esperire ulteriori indagini sulla questione della causalità naturale tra l’infortunio e i disturbi lamentati (DTF 135 V 465 consid. 5.1).
Ad esempio, questo principio è stato applicato dall’Alta Corte in una sentenza 8C_267/2009 del 26 gennaio 2010 consid. 4.3, riguardante dei disturbi visivi denunciati da un assicurato che era stato spinto contro un muro da una terza persona. Ammessa l’esistenza del nesso di causalità naturale in quanto attestata da due neuro-oftalmologi attivi a livello universitario e constatata la mancata oggettivazione di un danno alla salute organico, il TF ha esaminato il caso dal profilo della causalità adeguata in applicazione della “psico-prassi” (e non di quella relativa ai traumi cranio-cerebrali siccome l’assicurato aveva lamentato una semplice contusione cranica), per giungere alla conclusione che l’adeguatezza non era data.
In una sentenza 8C_291/2012 dell’11 giugno 2012, la Massima Istanza ha deciso in questo stesso modo, a proposito di una fattispecie in cui i disturbi lamentati dall’assicurato
all’arto inferiore sinistro, riferibili secondo gli specialisti a un dolore neuropatico provocato dall’infortunio, non avevano potuto essere oggettivati né neurologicamente né mediante esami strumentali per immagini.
Infine, nella DTF 138 V 248, il Tribunale federale, modificando la propria giurisprudenza, ha stabilito che in presenza di acufeni non attribuibili a un’affezione organica oggettivabile, il nesso di causalità adeguata con l’infortunio non può essere ammessa senza aver fatto l’oggetto di un esame particolare, al pari di quanto avviene per altri quadri clinici senza prova di deficit organico.
2.8. Dalle carte processuali emerge che, in data 8 luglio 2011, RI 1 è stata investita da una motocicletta mentre stata attraversando la strada in centro a _ (cfr. doc. 1 e 2).
Dal rapporto di uscita 12 luglio 2011 del Servizio di chirurgia dell’Ospedale _ di _ si evince la diagnosi di trauma cranico lieve e di contusione dell’emisoma sinistro. La TAC cerebrale è risultata negativa, come negative sono risultati gli esami radiologici eseguiti a livello del gomito destro, della spalla sinistra del bacino e dell’anca sinistra. L’assicurata è stata dimessa il 12 luglio 2011 con una terapia farmacologica antalgica (cfr. doc. 5).
L’insorgente è quindi entrata in cura dal proprio medico curante, dott. _, spec. FMH in medicina interna. Con rapporto del 16 agosto 2011, egli ha indicato di essere stato consultato, per la prima volta, il 21 luglio 2011 e di aver prescritto l’assunzione di antidolorifici e l’esecuzione di fisioterapia (cfr. doc. 9).
Il curante ha attestato una piena capacità lavorativa a decorrere dal 5 settembre 2011 (cfr. doc. 10).
Interpellato dall’amministrazione ad inizio dicembre 2011, il dott. _ ha riferito che all’ultima consultazione (quella del 7 dicembre 2011), l’insorgente denunciava dolori alla regione cervico-scapolare e a diverse altre articolazioni, come pure una paura a riprendere la guida di un’autovettura. Egli ha inoltre negato che la cura medica fosse terminata, necessitando la paziente di ulteriore fisioterapia (cfr. doc. 11).
In data 16 aprile 2012 ha avuto luogo una visita peritale a cura del dott. _, spec. FMH in medicina interna, su ordine della CO 1.
Per quanto qui d’interesse, il medico fiduciario ha formulato la diagnosi di stato dopo incidente della circolazione dell’8 luglio 2011 con trauma cranico e contusione dell’emicorpo sinistro, con persistenza di cefalea praticamente giornaliera, lombalgia con episodi recidivanti di sindrome lombo-vertebrale e disturbi ansiosi.
Il dott. _ ha inoltre sostenuto che “in relazione causale certa con l’infortunio ci sono le prime cure effettuate in urgenza all’Ospedale _ di _ (degenza nel Servizio di chirurgia dal 08.07. al 12.07.11), la successiva cura medica e fisioterapia effettuata sino a inizio settembre 2011. Da quel momento non sono più state effettuate cure in relazione di causalità almeno probabile con l’evento che ci interessa.”. A suo avviso, quindi, “
lo stato quo ante è stato raggiunto a inizio settembre 2011
.” (cfr. doc. 15 – il corsivo è del redattore).
Con certificazione dell’11 luglio 2012, il dott. _ ha dichiarato che l’assicurata, a quel momento, avrebbe necessitato “... di una importante presa a carico psicologica per poter di nuovo iniziare la guida di un veicolo. La signora RI 1 è molto timorosa ad intraprendere un percorso di tale genere in quanto ha paura di creare una dipendenza a sostanze psico-attive. Tutti gli altri disturbi fisici conseguenti l’infortunio del 08.07.2011 sono regrediti eccetto questi due (cefalea e impossibilità di guidare la macchina) che secondo la paziente e anche secondo me sono scaturiti a causa dell’infortunio.” (doc. 19).
Agli atti figura pure il referto 12 luglio 2012 del dott. _, spec. FMH in anestesiologia, il quale ha riferito di aver avuto in sua cura l’assicurata sino al 18 giugno 2012, trattandola con blocchi nervosi, antalgici, agopuntura e infusioni con fitoterapici, con un quadro clinico sicuramente migliorato ma con la persistenza di cefalee e di una sindrome ansioso-depressiva (cfr. doc. 20).
Nel corso del mese di ottobre 2012, RI 1 è stata periziata dal dott. _, spec. FMH in chirurgia ortopedica, sempre su mandato dell’istituto assicuratore convenuto.
Il consulente ha innanzitutto rilevato che gli esami radiologici convenzionali del gomito destro, della spalla sinistra, del bacino, dell’anca sinistra e destra, non avevano evidenziato alterazioni strutturali di potenziale origine traumatica. Lo stesso per l’esame TAC cerebrale. Le RMN lombari eseguite prima e dopo l’evento traumatico (25 marzo 2001 e 21 settembre 2012) avevano mostrato delle moderate alterazioni degenerative pluri-segmentali (rimaste sostanzialmente immutate dopo l’infortunio del luglio 2011), l’ecografia della spalla sinistra del 21 settembre 2012 un quadro di tendinopatia degenerativa del sovraspinato e del capolungo bicipitale (cfr. doc. 25, p. 5).
Egli si è così pronunciato a proposito dell’aspetto eziologico:
"
(...) Per quanto attiene agli aspetti specifici della causalità medico-assicurativa, l’insieme degli elementi attualmente a disposizione non presentano nuovi fattori atti a invalidare le considerazioni espresse dal dr. _ nel rapporto del 19.4.2012.
Per quanto attiene al rachide lombare, già oggetto di approfondimenti diagnostici e misure terapeutiche prima dell’evento in parola, gli esami neuro-radiologici richiesti dalla dr.ssa _ non hanno messo in evidenza delle alterazioni strutturali acquisite potenzialmente riconducibili all’evento infortunistico dell’8.7.2011. Da notarsi che anche i certificati dei medici curanti della signora RI 1 dopo l’infortunio, in particolare dr. _ e dr. _, non fanno riferimento a disturbi residui della colonna lombare.
Anche per quanto attiene ai disturbi della spalla sinistra, oggetto di terapia da parte della dr.ssa _ nell’autunno del 2012, risulta esservi un nesso di causalità tutt’al più possibile con l’evento infortunistico dell’8.7.2011 in considerazione del lungo intervallo libero, in assenza di riferimenti anamnestici nel rapporto del dr. _ del 19.4.2012 e in particolare dei certificati medici del dr. _ dell’11.7.2012 e del dr. _ del 21.7.2012.” (doc. 25, p. 6)
Sempre in questo contesto, rispondendo alle domande postegli dall’amministrazione, lo specialista in chirurgia ortopedica ha sostenuto che - per quanto riguarda gli aspetti di pertinenza ortopedica/neuro-ortopedica - la ricorrente ha raggiunto lo
status quo ante vel sine
a contare dal mese di settembre 2011, precisando, trattandosi delle pretese persistenti cefalee, non esservi “nessun correlato ortopedico, rispettivamente neuro-ortopedico, (...), nessuna apparente misura diagnostica o terapeutica ivi connessa, neppure nell’ambito della presa a carico fisiatrica da parte della dr.ssa _ (sulla base degli elementi a mia disposizione al momento della visita).” (doc. 25, p. 8).
Le considerazioni espresse dal dott. _ sono state criticamente commentate dalla dott.ssa _, spec. FMH in medicina interna, secondo la quale il consulente dell’amministrazione si sarebbe concentrato “... principalmente sui problemi ortopedici della paziente (colonna lombare e spalla sn) di sua più stretta competenza, mentre non indaga approfonditamente la cefalea, in quanto afferma ripetutamente che non è stata considerata degna di nota dai curanti, cosa che non corrisponde alla realtà, come detto in precedenza, tenendo però conto che parte degli sviluppi sono avvenuti dopo la visita effettuata dal dr. _. Da quanto scritto si evince che il dr. _ considera la paziente guarita, cosa che purtroppo non è assolutamente vera. La cefalea e il disturbo d’ansia sono sicuramente conseguenza diretta dell’incidente stradale del 08.07.2011 e contrariamente a quanto affermato dal dr. _ necessitano di cure specifiche che potrebbero anche essere prolungate nel tempo. In seguito a dette cure non è detto che si riesca ad ottenere una completa
restitutio ad integrum
ma potrebbe residuare dolore di cui occorrerà valutare durata, frequenza, intensità e il grado di invalidità che potrà provocare.” (doc. 31; si veda pure il doc. 34).
Il referto del medico curante specialista è stato sottoposto al dott. _, il quale, per quanto attiene agli aspetti di pertinenza ortopedica/neuro-ortopedica, ha confermato le sue precedenti conclusioni.
Alla domanda se i disturbi denunciati dall’assicurata, segnatamente le cefalee, risultano oggettivati, il dott. _ ha risposto che “la stessa dr.ssa _ afferma basare la propria diagnosi esclusivamente sulla base dei dati anamnestici riferiti dalla paziente. Da notarsi l’assenza di lesioni strutturali intracraniche alla TAC eseguita durante il soggiorno stazionario iniziale presso il Servizio di chirurgia dell’Ospedale _ di _. I focolai di iperintensità nella sostanza bianca riscontrati a un esame di risonanza magnetica cerebrale non spiegano, rispettivamente non correlano con il quadro algico riferito dalla signora RI 1.”.
Il consulente amministrativo ha infine relativizzato l’affermazione contenuta nel referto della dott.ssa _ secondo la quale l’insorgente a seguito del trauma avrebbe perso conoscenza per 4-5 ore, precisando che tale circostanza “... non trova in effetti per nulla conferma negli atti a disposizione. La lettera d’uscita dal Servizio di chirurgia dell’Ospedale _ di _, datata 12.7.2011, fa in effetti riferimento unicamente a un’amnesia circostanziale riportata dai soccorritori con un GCS 15. Dopo un periodo di osservazione stazionaria presso il Servizio di chirurgia dell’Ospedale _ di _, l’entità del trauma cranico è stata ritenuta lieve, in presenza pure di una TAC dell’encefalo risultata negativa.” (doc. 36).
Nell’ambito della procedura d’opposizione, il patrocinatore di RI 1 ha prodotto un ulteriore rapporto della dott.ssa _, datato 6 agosto 2016.
In quella sede, con riferimento alle obiezioni sollevate dal medico fiduciario della CO 1, ella ha in particolare precisato che “... l’entità del trauma cranico non è correlata con la gravità della cefalea, come riportato dalle linee guida internazionali (...), infatti è molto più frequente che la cefalea post-traumatica compaia in seguito da un trauma lieve piuttosto che ad uno grave. Mi stupisce che il Dr. _ non sappia che, come ho riportato più volte nei rapporti precedenti, la diagnosi di cefalea post-traumatica, come di molte altre forme di cefalea, possa essere fatta unicamente sulla base dei dati anamnestici, come riportato da dette linee guida e che non esiste alcun esame strumentale utile per la diagnosi. I focolai di iperdensità della sostanza bianca, riscontrati all’esame RM dell’encefalo del 22.08.2013, come riportato nel referto del Dr. _, potrebbero essere correlati al trauma ma in ogni caso non sono diagnostici. Mi sembra comunque impossibile poter affermare che vi sia un ritorno alle condizioni “quo ante” al settembre 2011, quando la paziente mi è stata inviata nel 2013 per questo problema ed in precedenza è stata trattata senza successo da altri colleghi sempre per il medesimo problema e continua tutt’ora ad essere in trattamento.” (allegato al doc. 38).
In corso di causa, al TCA è pervenuto il rapporto della dott.ssa _ afferente alla consultazione che ha avuto luogo il 18 marzo 2017. Da questo documento si apprende che la ricorrente ha nel frattempo continuato la terapia di profilassi, con assunzione di un analgesico/antinfiammatorio in occasione degli attacchi di cefalea. All’assicurata è inoltre stato consigliato di sottoporsi a una consulenza psichiatrica per la sindrome ansioso-depressiva di cui soffre da dopo l’incidente (allegato al doc. V).
Con parere datato 23 giugno 2017, il medico curante specialista ha confermato che, a suo avviso, “... sia la cefalea riferita dalla paziente che la sindrome ansioso-depressiva di cui soffre, che, ricordo, tra le altre cose, non le permette di guidare l’auto, con importanti ripercussioni sulla sua attività lavorativa, tanto è vero che a breve comincerà ad essere seguita da una psichiatra specialista in sindromi post traumatiche proprio per cercare di ovviare a questo problema, sono la conseguenza del trauma riportato in occasione dell’incidente della strada avvenuto in data 08.07.2011 e ciò quanto meno anche in riferimento al principio della verosimiglianza preponderante. Come già scritto sia la cefalea che la sindrome ansioso-depressiva non sono diagnosticabili con esami strumentali ma solo in base ai dati anamnestici e il loro nesso causale con l’incidente è evidenziato dal fatto che si tratta di patologie che possono essere provocate dall’incidente in questione e dalle modalità di insorgenza (comparse entrambe dopo l’incidente).” (allegato al doc. XIV).
2.9. Nella concreta evenienza, alla luce di quanto emerge dalla documentazione che è stata riassunta al precedente considerando
,
occorre ritenere dimostrato, perlomeno con il grado di verosimiglianza richiesto dalla giurisprudenza, che la sintomatologia lamentata da RI 1, non correla a sufficienza con un danno infortunistico
oggettivabile
.
Per quanto attiene agli aspetti ortopedici, trattandosi dei disturbi lombari e di quelli alla spalla sinistra, per i quali è stato oggettivato un sostrato organico, il chirurgo ortopedico dott. _ ne ha esplicitamente negato l’origine infortunistica (in ogni caso a partire dal mese di settembre 2011), parere che non risulta essere stato smentito. D’altro canto, lo stesso medico curante specialista, dott.ssa _, ha ammesso che le cefalee e la problematica psichica non costituiscono dei disturbi oggettivabili ai sensi della giurisprudenza federale (cfr. allegato al doc. XIV: “... sia la cefalea che la sindrome ansioso-depressiva
non sono diagnosticabili con esami strumentali
ma solo in base ai dati anamnestici.” – il corsivo è del redattore). Per quanto riguarda specificatamente i focolai di iperdensità della sostanza bianca diagnosticati grazie alla RMN cerebrale del 22 agosto 2013, la dott.ssa _ ha condiviso l’opinione del consulente medico della CO 1, nel senso che ha riconosciuto che il reperto in questione non è atto a spiegare la sintomatologia denunciata dall’assicurata (cfr. doc. 36 e allegato al doc. 38).
In tale contesto va ricordato che, per poter parlare di lesioni traumatiche oggettivabili dal punto di vista organico, i risultati ottenuti devono essere confermati da indagini effettuate per mezzo di apparecchiature diagnostiche o di immagine radiologica e i metodi utilizzati riconosciuti scientificamente (STF 8C_421/2009 del 2 ottobre 2009 consid. 3 e sentenze ivi citate; cfr. pure DTF 134 V 109 consid. 9 p. 122).
In questo senso,
in una sentenza pubblicata in SVR 4-5/2009 UV 18, p. 69ss., il TF ha precisato che reperti clinici quali
miogelosi
,
dolori alla digitopressione del collo
oppure
limitazioni nella mobilità del rachide cervicale
, non possono di per sé essere qualificati quale chiaro substrato organico dei disturbi (si veda pure la STF 8C_416/2010 del 29 novembre 2010 consid. 3.2).
L’Alta Corte ha, altresì, statuito che nemmeno le
cefalee
costituiscono la prova della presenza di un danno organico di natura infortunistica, sebbene esse possano essere classificate secondo la Classificazione Internazionale delle Cefalee (ICHD-II) della
International Headache Society
(cfr. SVR 2008 UV 2 p. 3; STF 8C_680/2010 del 4 febbraio 2011 consid. 3.2; in materia di cefalee, si veda pure la DTF 140 V 290).
In una sentenza U 273/06 del 9 agosto 2006 consid. 3.3, il TFA ha confermato che, per costante giurisprudenza, la
neuropsicologia
non è di per sé atta a dimostrare l’esistenza di disfunzioni cerebrali organiche derivanti da un infortunio.
In queste condizioni, il TCA può esimersi dal disporre ulteriori misure istruttorie, in particolare la richiesta perizia giudiziaria bidisciplinare, ritenendo che le circostanze giuridicamente rilevanti siano già state adeguatamente accertate. In proposito, va ricordato che, per costante giurisprudenza, quando l'istruttoria da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato (
valutazione anticipata delle prove
), si rinuncerà ad assumere altre prove (cfr. STF 9C_632/2012 del 10 gennaio 2013; STF 9C_231/2012 del 24 agosto 2012), senza che ciò costituisca una lesione del diritto di essere sentito sancito dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d e sentenza ivi citata).
2.10.
In assenza di un sufficiente sostrato organico oggettivabile, come è il caso nella presente fattispecie (si veda il consid. 2.9.), occorre effettuare un esame specifico dell’adeguatezza.
Secondo la giurisprudenza federale, l’esame dell’adeguatezza del legame causale può però avvenire, al più presto, quando
l’assicuratore contro gli infortuni, in virtù dell’art. 19 cpv. 1 LAINF, è tenuto a chiudere un caso (con interruzione delle prestazioni di corta durata). Tale momento è dato quando dalla continuazione della cura medica non vi è più da attendersi dei sensibili miglioramenti e quando eventuali provvedimenti integrativi dell’assicurazione per l’invalidità si sono conclusi. L’Alta Corte ha inoltre precisato che la questione del “sensibile miglioramento” di cui all’art. 19 cpv. 1 LAINF va valutata in funzione dell’entità del previsto aumento oppure del ripristino della capacità lavorativa, nella misura in cui quest’ultima è pregiudicata dalle sequele infortunistiche (DTF 134 V 109 consid. 4.3 e riferimenti).
Nel caso concreto, non vi sono in discussione provvedimenti integrativi dell’AI, motivo per cui è determinante il momento in cui si è stabilizzato lo stato di salute dell’insorgente.
Visto che la ricorrente ha ritrovato una piena capacità lavorativa a far tempo dal 5 settembre 2011 (cfr. doc. 10), occorre concludere che le terapie a cui è stata sottoposta successivamente, non potevano avere lo scopo di migliorare sensibilmente il suo stato di salute infortunistico ai sensi della giurisprudenza succitata.
Assodato dunque che all’amministrazione non può essere rimproverato
di aver
prematuramente
chiuso la pratica,
si pone la questione di sapere se l’esame dell’adeguatezza debba avvenire in base alla
prassi sviluppata nella DTF 117 V 359 ss. relativamente ai traumi cranio-cerebrali e precisata nella DTF 134 V 109, oppure secondo i criteri applicabili in caso di evoluzione psichica abnorme conseguente a infortunio (DTF 115 V 133).
Ora, siccome dalla documentazione medica agli atti non risulta che RI 1 abbia riportato una
contusio cerebri
e, del resto, nemmeno una semplice
commotio cerebri
(negli atti si fa in effetti riferimento a un
trauma cranico lieve
[cfr. doc. 5 e allegato al doc. XIV]), non può qui trovare applicazione la giurisprudenza relativa ai traumi cranio-cerebrali (cfr. STF 8C_648/2016 del 19 dicembre 2016 consid. 6.2, 8C_75/2016 del 18 aprile 2016 consid. 4.2 e i riferimenti ivi citati; si veda pure la STF 8C_236/2016 dell’11 agosto 2016 consid. 5).
L’adeguatezza va pertanto valutata in base alla cosiddetta “psico-prassi” (DTF 115 V 133).
2.11. Nel valutare l'adeguatezza del nesso causale, occorre avantutto procedere alla classificazione dell’infortunio occorso alla ricorrente, la cui descrizione si evince dal rapporto di polizia del 9 agosto 2011:
"
(...)_, in sella al proprio motoveicolo, circolava su _ in direzione _ ad una velocità dichiarata di 30/40 km/h. Giunto al passaggio pedonale presente all’altezza della _, urtava RI 1 che nelle circostanze da sola e a piedi, stava attraversando il campo stradale da sinistra verso destra rispetto alla direzione di marcia del motociclista.
L’urto avveniva tra la parte destra del corpo della donna con la parte anteriore del motoveicolo.
A seguito della collisione entrambi i protagonisti cadevano per terra. È in tale momento che il veicolo _ creava sull’asfalto delle tracce di sfregamento per una lunghezza di 8 metri.” (doc. 42, p. 2)
Tenuto conto della sua dinamica oggettiva,
il sinistro occorso all’assicurata può essere classificato tra gli
eventi di grado medio in senso stretto
.
Si osserva che la Corte federale, in una sentenza U 228/06 del 4 maggio 2007, ha qualificato come infortunio di grado medio il sinistro occorso a un’assicurata investita da un’autovettura mentre stava attraversando le strisce pedonali. Ella aveva riportato la frattura delle due ossa della gamba sinistra, un trauma cranico con perdita di conoscenza, delle ferite lacero-contuse al cuoio capelluto e al labbro superiore, come pure delle contusioni multiple. In un altro giudizio U 142/03 del 12 gennaio 2004, il TFA ha classificato quale infortunio di grado medio, escludendo che si trattasse di un sinistro al limite della categoria degli eventi gravi, l’evento in cui un assicurato era stato investito da un’autovettura, subendo contusioni alla schiena, ai gomiti ed escoriazioni. La nostra Massima Istanza ha, poi, proceduto a un’identica classificazione in una sentenza U 183/00 del 29 gennaio 2001, in cui un motociclista si era scontrato con un’autovettura proveniente in senso inverso che gli aveva tagliato la strada nello svoltare a sinistra. A seguito della collisione, l’assicurato era scivolato assieme alla propria moto e si era ritrovato immobilizzato sotto una vettura parcheggiata a qualche metro di distanza. Dei terzi erano rapidamente intervenuti per liberarlo e per togliere il contatto alla moto.
Trasportato all’ospedale, i sanitari avevano diagnosticato un trauma cervicale, nonché delle contusioni a livello della spalla, del gomito e della caviglia sinistra.
Da parte sua, il TCA ha classificato nella categoria degli infortuni di media gravità in senso stretto, l’incidente della circolazione nel quale un’assicurata era stata investita sulle strisce pedonali lamentando una frattura del sacro e ischio-pubica (frattura del Malgaigne), una frattura del corpo vertebrale di L5 a destra, una frattura del processo trasverso del corpo vertebrale di L4, nonché una contusione dell’emitorace sinistro (cfr. STCA 35.2014.9 del 9 ottobre 2014 consid. 2.7., cresciuta incontestata in giudicato; si veda pure la STCA 35.2012.30 del 13 maggio 2013 consid. 2.4.6, anch’essa cresciuta in giudicato).
In tale eventualità, il giudice è tenuto a valutare le circostanze connesse con l’infortunio, secondo i criteri elaborati dal Tribunale federale e qui evocati al consid. 2.4.. Per ammettere l’adeguatezza del nesso causale, è necessario che un fattore fosse presente in maniera particolarmente incisiva oppure l’intervento di più criteri.
In una sentenza 8C_897/2009 del 29 gennaio 2010 consid. 4.5, pubblicata in SVR 2010 UV Nr. 25 p. 100 s., il TF ha ribadito che - in caso di infortuni che fanno parte della categoria di grado medio vera e propria -, devono essere adempiuti almeno
tre
dei criteri di rilievo affinché possa essere riconosciuta l’esistenza del nesso causale adeguato.
A titolo di premessa, occorre osservare che nell'apprezzamento dell’adeguatezza del nesso di causalità in materia di turbe psichiche, vanno considerati unicamente
i disturbi di natura somatica che si trovano in una relazione di causalità, naturale e adeguata, con il sinistro assicurato
(cfr. RAMI 1999 U 341 p. 409 e RAMI 1993 U 166, p. 94 consid. 2c e riferimenti).
Sempre in questo contesto, va precisato che i disturbi che si impongono come somatici, ma che
non possono però essere spiegati a sufficienza dal profilo organico
, non devono essere presi in considerazione
(cfr. STF 8C_1044/2010 del 12 maggio 2011 consid. 4.4.4: “Die als körperlich imponierenden organisch jedoch nicht hinreichend erklärbaren Beschwerden sind bei einer Prüfung der Adäquanz nach BGE 115 V 133 nicht in die Beurteilung einzubeziehen (Urteil 8C_825/2008 vom 9. April 2009 E. 4.6).“).
Sebbene in ogni infortunio di media gravità sia insita una certa spettacolarità, la quale non è tuttavia ancora sufficiente per ritenere adempiuto il criterio (consid. 3.5.1 non pubblicato della DTF 137 V 199), il sinistro qui in discussione, secondo il TCA, non si è svolto secondo circostanze concomitanti
particolarmente
drammatiche o spettacolari.
Al riguardo, è utile precisare che, secondo la giurisprudenza, il criterio in questione è da valutare
oggettivamente
e non in base alle sensazioni soggettive, rispettivamente ai sentimenti di paura provati dalla persona assicurata. In ogni infortunio di media gravità è insita una certa spettacolarità, la quale non è tuttavia ancora sufficiente per ritenere adempiuto il criterio (consid. 3.5.1 non pubblicato della DTF 137 V 199). Occorre considerare la dinamica dell’infortunio in quanto tale e non il danno alla salute che ne è conseguito. Non si tiene conto del successivo processo di guarigione (cfr. STF 8C_738/2011 del 3 febbraio 2012 consid. 7.3.1).
Del resto, l'Alta Corte federale è giunta alla medesima conclusione nel caso, citato in precedenza, di un’assicurata investita da un’automobile mentre attraversava le strisce pedonali (cfr. STF U 228/06 del 4 maggio 2007 consid. 3.5).
Nell’infortunio
del luglio 2011, l’assicurata ha riportato un trauma cranico lieve e delle contusioni interessanti le parti molli dell’emicorpo sinistro (cfr. doc. 5). Nel prosieguo, ella ha essenzialmente lamentato delle cefalee, risultate prive di sostrato organico, e una sintomatologia ansioso-depressiva.
A proposito di questo criterio, la giurisprudenza ha precisato che il fatto che le conseguenze infortunistiche abbiano costretto l’assicurato a cambiare professione, non basta per ritenerlo soddisfatto. Il criterio in questione implica l’esistenza di lesioni fisiche gravi o, trattandosi della loro particolare natura, di lesioni interessanti organi ai quali l’uomo attribuisce una particolare importanza soggettiva come ad esempio la perdita di un occhio oppure la mutilazione della mano dominante (cfr. STF
8C_566/2013 del 18 agosto 2014, consid. 6.2.2).
Tenuto conto di quanto precede,
secondo questo Tribunale, non si può parlare di lesioni gravi o particolarmente caratteristiche (in questo senso, si vedano la STF 8C_795/2012 del 28 novembre 2012 consid. 5.3.2., riguardante un’assicurata vittima di un trauma cranio-cerebrale con emorragia subaracnoidea frontale a sinistra, che aveva reliquato cefalee come pure disturbi dell’olfatto e del gusto, in cui il TF ha negato che il criterio in discussione fosse adempiuto, anche soltanto in forma semplice, e la STF 8C_52/2008 del 5 settembre 2008 consid. 8.2, concernente un assicurato che, caduto dopo essere stato urtato da un’autovettura, aveva accusato una
commotio cerebri,
una contusione toracica a destra con una serie di fratture costali, nonché alcune ferite lacero-contuse alla parte sinistra del volto).
Inoltre, nessun elemento all’inserto permette di ravvisare gli estremi per ammettere la presenza di una cura medica errata e notevolmente aggravante gli esiti dell’infortunio.
Ora, considerato che per le problematiche di natura ortopedica l’eziologia traumatica va negata, al più tardi (trattandosi della problematica lombare), a partire dal mese di settembre 2011 e tenuto conto
che le turbe psichiche, così come i disturbi privi di sostrato organico oggettivabile (
in casu
, le cefalee), non vanno considerati nella valutazione dell’adeguatezza secondo la “psico-prassi”
(al riguardo, si vedano i principi giurisprudenziali che sono stati esposti in precedenza a titolo di premessa)
, nella concreta evenienza, possono essere
a priori
ritenuti insoddisfatti i criteri della durata eccezionalmente lunga della cura medica, dei disturbi somatici persistenti, del decorso sfavorevole della cura e delle complicazioni rilevanti intervenute, nonché del grado e la durata dell'incapacità lavorativa.
Sulla scorta di quanto precede, si deve concludere che i disturbi denunciati da RI 1 a far tempo dal settembre 2011, non costituiscono una conseguenza adeguata dell’evento traumatico assicurato.
Facendo difetto l’adeguatezza, può essere lasciata aperta la questione relativa all’esistenza del
nesso di causalità naturale
tra l’infortunio e il danno alla salute
(cfr., in proposito, SVR 1995 UV 23, p. 67 consid. 3c; STF U 17/07 del 30 ottobre 2007, consid. 3, U 606/06 del 23 ottobre 2007, consid. 4 e U 299/05 del 28 maggio 2007, consid. 5.2)
.
La decisione su opposizione impugnata, mediante la quale l’istituto assicuratore resistente ha dichiarato estinto a contare dal settembre 2011 il diritto alle prestazioni dipendente dal sinistro dell’8 luglio 2011, merita dunque di essere confermata.