Decision ID: cdc10a2b-ef27-45ab-8125-8feaa4d8171f
Year: 2009
Language: de
Court: SG_KGN
Chamber: SG_KGN_999
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

in Sachen
S._,
Beschwerdeführerin,
vertreten durch Rechtsanwalt PD Dr. Hardy Landolt, Schweizerhofstrasse 14,
Postfach 568, 8750 Glarus,
gegen
Schweizerische National-Versicherungs-Gesellschaft, Steinengraben 41, 4003 Basel,
Beschwerdegegnerin,
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vertreten durch Advokat Dr. Matthias Schnyder, Augustinergasse 5, Postfach 1112,
4001 Basel,
betreffend
Versicherungsleistungen
Sachverhalt:
A.
A.a S._, geboren 1980, war im 3. Lehrjahr bei der A._ angestellt und dadurch bei
der Schweizerischen National Versicherungs-Gesellschaft (National) obligatorisch
gegen Unfälle versichert. Am 24. März 1999 stürzte sie beim Snowboarden auf die Stirn
und überschlug sich ein paar Mal (act. G 5.2/316-318). Dr. med. B._, Facharzt FMH
für Allgemeine Medizin, den sie am Abend aufsuchte, diagnostizierte eine HWS-
Kontusion und ein Distorsionstrauma, verschrieb Antiphlogistika sowie einen weichen
Halskragen und attestierte volle Arbeitsunfähigkeit (act. G 5.2/315). Nachdem die
Beschwerden der Versicherten zunächst abklangen und sie ab 3. Mai 1999 wieder volle
Arbeitsfähigkeit erreichte, suchte sie am 2. September 1999 die Notfallstation des
Inselspitals Bern auf, wo sie über persistierende Nackenschmerzen klagte (act. G
5.2/311f.). Die National erbrachte die gesetzlichen Leistungen (Heilungskosten und
Taggelder) und veranlasste verschiedene, v.a. medizinische Abklärungen.
A.b Mit Verfügung vom 12. Dezember 2002 stellte die Unfallversicherung die
Versicherungsleistungen per 31. Oktober 2002 ein und hielt gestützt auf das Gutachten
von Dr. med. C._, Facharzt FMH für Neurochirurgie, vom 4. September 2002 (UV-act.
276-284) fest, ihre Leistungspflicht für die Behandlungen und Arbeitsunfähigkeiten ab
September 1999 sei zweifelhaft. Ein Rückfall zum Grundfall, der im Mai 1999
abgeschlossen worden sei, sei nicht genügend nachgewiesen. Sie verzichtete auf die
Rückforderung von Versicherungsleistungen (UV-act. 178-181). Dagegen erhob die
Versicherte Einsprache und gegen den Einspracheentscheid vom 3. Juli 2003
Beschwerde ans Verwaltungsgericht des Kantons Bern. Dessen
Sozialversicherungsrechtliche Abteilung hiess die Beschwerde mit Urteil vom
6. September 2004 gut und wies die Akten zu weiteren Abklärungen im Sinn der
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Erwägungen an die National zurück (Verfahren UV 63923; UV-act. 96-104). Das
Eidgenössische Versicherungsgericht (EVG) wies die dagegen erhobene
Verwaltungsgerichtsbeschwerde der Unfallversicherung mit Urteil vom 19. Januar 2005
ab (Prozess U 378/04, UV-act. 64-74). Damit war die National höchstrichterlich
verpflichtet, einerseits die Frage nach Brückensymptomen erneut zu prüfen (E. 4.1 und
4.3), andererseits eine polydisziplinäre Begutachtung zur Klärung der Kausalitätsfrage,
der Diagnose, des Krankheitsverlaufs und der Arbeitsfähigkeit, vorzugsweise bei einer
MEDAS, durchzuführen (E. 4.2 und 4.3).
A.c Die Invalidenversicherung (IV) hatte der Versicherten zwischenzeitlich mit Verfügung
vom 13. Dezember 2002 für die Zeit vom 1. April 2001 bis 31. Januar 2002 eine
Viertelsrente zugesprochen (basierend auf einem Invaliditätsgrad von 40%; act.
G 5.2/232f.). Das Begehren um berufliche Eingliederungsmassnahmen war mit
Verfügung vom 4. November 2002 abgewiesen worden (act. G 5.2/238).
A.d Am 21. Juni 2003 hatte die Versicherte auch einen Stolpersturz erlitten, war auf den
Rücken gefallen und hatte eine erneute Kontusion der Halswirbelsäule erlitten (UV-
act. 361, 365-369, 372 und 378f.). Dieser Unfall hatte keine Änderung der
Arbeitsunfähigkeit bewirkt; die Versicherte blieb 80% arbeitsfähig wie zuvor (UV-act.
371).
A.e Die Unfallversicherung fokussierte sich nach dem Urteil des Bundesgerichts vom
19. Januar 2005 auf die medizinischen Abklärungen und liess bei der MEDAS
Zentralschweiz ein polydisziplinäres Gutachten erstellen (act. G 13 lit. e "Abklärungen
betreffend Brückensymptomen", UV-act. 262-265). Das MEDAS-Gutachten vom
17. März 2006 stützte sich auf Konsilien in Rheumatologie, Neurologie,
Neuropsychologie sowie Psychiatrie zwischen dem 11. und 13. Januar 2006, bejahte
den natürlichen Kausalzusammenhang der anhaltenden Beschwerden zum Unfall und
kam zum Schluss, die angestammte und zu 80% ausgeübte Tätigkeit als
Bankangestellte könne ab 2. Februar 2006 (Datum der Schlussbesprechung durch die
MEDAS-Gutachter) auf 90% angehoben werden; die Versicherte sei im
kaufmännischen Bereich und in anderen vergleichbaren Tätigkeiten zu 90%
arbeitsfähig. Die Gutachter attestierten der Versicherten psychische Gesundheit und
verneinten neuropsychologische Defizite. Den Integritätsschaden schätzten sie auf
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15% (UV-act. 211-252, besonders 230-236). - Die National liess darauf den natürlichen
Kausalzusammenhang offen, da Brückensymptome weder aktenkundig noch
beweisbar seien, verneinte den adäquaten Kausalzusammenhang zum Unfall vom
24. März 1999 und sah weiterhin vor, die Versicherungsleistungen per 31. Oktober
2002 einzustellen, was sie dem Vertreter der Versicherten mit Schreiben vom 27. Juni
2006 im Sinn des rechtlichen Gehörs ankündigte (UV-act. 55-57). Daraufhin wurde neu
Rechtsanwalt PD Dr. H. Landolt, Glarus, mit der Vertretung der Versicherten beauftragt.
Nach dessen Stellungnahme vom 12. September 2006 zur Ablehnung der weiteren
Leistungspflicht (UV-act. 44-48) und Erläuterungen der National vom 5. Oktober 2006
(UV-act. 42f.) verfügte diese am 21. Dezember 2006 das Fehlen des adäquaten
Kausalzusammenhangs und die Einstellung sämtlicher Versicherungsleistungen per
31. Oktober 2002 (UV-act. 38-40). Die dagegen erhobene Einsprache vom 16. Januar
2007 (UV-act. 21-24a) wies die Unfallversicherung mit Entscheid vom 1. Juli 2008 ab.
B.
B.a Dagegen richtet sich die Beschwerde vom 12. August 2008 mit den Anträgen
1
. Es sei der Einspracheentscheid der Schweizerischen National Versicherungs-
Gesellschaft vom 1. Juli 2008 aufzuheben und
a. festzustellen, dass die Schweizerische National Versicherungs-Gesellschaft im
Zusammenhang mit dem Unfall vom 24. März 1999 über den 31. Oktober 2002 hinaus
als Unfallversicherung gemäss UVG leistungspflichtig ist, und
b. die Angelegenheit an die Schweizerische National Versicherungs-Gesellschaft
zwecks Entscheid über die der Versicherten zustehenden gesetzlichen Leistungen
(Übernahme der Behandlungskosten, Taggeld und Rente sowie
Integritätsentschädigung) zurückzuweisen.
2. Eventualiter sei der Einspracheentscheid der Schweizerischen National
Versicherungs-Gesellschaft vom 1. Juli 2008 aufzuheben und die Angelegenheit an
diese zur Neubeurteilung im Sinne der Erwägungen zurückzuweisen.
3. Alles unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu Lasten der Beschwerdegegnerin.
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Zur Begründung führte der Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin an, bereits das
Verwaltungsgericht des Kantons Bern sowie das anschliessend angerufene EVG hätten
den Standpunkt der Beschwerdegegnerin, die Kausalität sei per 31. Oktober 2002
dahingefallen, nicht geschützt. Im MEDAS-Gutachten vom 17. März 2006, das auf
Anordnung der Gerichte erstellt worden sei, sei festgestellt worden, dass die von der
Beschwerdeführerin geäusserten Beschwerden glaubhaft seien, Veränderungen im
Bewegungsapparat und im Halswirbelbereich bestünden und diese überwiegend
wahrscheinliche Unfallfolgen seien. Entgegen der Meinung der Beschwerdegegnerin
sei keine gesonderte Adäquanzprüfung nach der "Schleudertrauma-Praxis"
vorzunehmen, sondern die Adäquanz der organisch hinreichend nachweisbaren
Beschwerden sei gegeben, wenn das Unfallereignis diese natürlich kausal verursacht
habe. Die Ausführungen der Beschwerdegegnerin zur fehlenden Adäquanz gingen
daher an der Sache vorbei und die verfügte Leistungseinstellung per 31. Oktober 2002
sei nicht statthaft.
B.b Die Beschwerdegegnerin beauftragte Rechtsanwalt Dr. M. Schnyder, Basel, mit
ihrer Vertretung. Mit Beschwerdeantwort vom 14. Oktober 2008 beantragt dieser die
vollumfängliche Abweisung der Beschwerde unter Kosten- und Entschädigungsfolge
zu Lasten der Beschwerdeführerin. Zur Begründung wird angeführt, bis zur Einstellung
der Versicherungsleistungen per 31. Oktober 2002 seien diese in umfangreichem
Ausmass erbracht worden. Entgegen dem Anschein, der durch die Beschwerdeführerin
erweckt werde, hätten die Gerichte, die sich zuvor mit der Sache befasst hätten, einen
Kausalzusammenhang über den 31. Oktober 2002 hinaus nicht bejaht. Der natürliche
Kausalzusammenhang sei von der Beschwerdegegnerin auch nie über das
Einstellungsdatum hinaus anerkannt worden. Die MEDAS-Gutachter hätten sich
bezüglich Brückensymptomatik ausschliesslich auf die Äusserungen der Versicherten
und der Zeugen vor Gericht abgestützt und diese Angaben auch nicht näher geprüft
oder eingehende Beobachtungen zugezogen. Im angefochtenen Einspracheentscheid
sei die Adäquanz zugunsten der Beschwerdeführerin auch nach der "Schleudertrauma-
Praxis" geprüft worden, obwohl fraglich sei, dass sie ein Schleudertrauma oder eine
äquivalente Verletzung erlitten habe. Mit den medizinischen Untersuchungen seien
keine organisch nachweisbaren Unfallfolgen festgestellt worden. Verhärtungen und
Verspannungen der Muskulatur, Druckdolenzen im Nacken sowie Einschränkungen der
Kopf- und Schulterbeweglichkeit könnten nach der Rechtsprechung des
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Bundesgerichts für sich allein nicht als klar ausgewiesenes organisches Substrat der
Beschwerden qualifiziert werden. Daher sei eine gesonderte Prüfung der Adäquanz
sehr wohl zulässig und ihre Verneinung im angefochtenen Einspracheentscheid zu
Recht erfolgt. Wie darin zutreffend ausgeführt werde, handle es sich höchstens um
einen Unfall im mittleren Bereich an der Grenze zu den leichten Ereignissen und sei
kein Adäquanzkriterium in besonders ausgeprägter Weise gegeben noch seien die zu
berücksichtigenden Kriterien in besonders gehäufter oder auffallender Weise erfüllt. Die
Adäquanz sei daher zu verneinen und die Einstellung der Leistungen per 31. Oktober
2002 zu Recht erfolgt.
B.c Der Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin liess die Frist zur Einreichung einer
Replik unbenützt verstreichen und führte damit den Abschluss des Schriftenwechsels
herbei. Mit Schreiben vom 26. November 2008 verzichtete er ausdrücklich auf eine
mündliche Verhandlung (act. G 8). Auch die Beschwerdegegnerin verzichtete laut
Mitteilung ihres Rechtsvertreters vom 9. Dezember 2008 auf die Durchführung einer
mündlichen Verhandlung (act. G 10).
C.
C.a Aufgrund einer eingehenden Durchsicht der Akten forderte das Gericht den
Rechtsvertreter der Beschwerdegegnerin am 17. Juli 2009 auf, diverse Akten
nachzureichen (act. G 12). Dieser Aufforderung kam er am 18. August 2009 nach und
nahm zu den eingeforderten bzw. eingereichten Aktenstücken Stellung (act. G 13;
G 13.1/357-384).
C.b Der Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin liess sich am 9. September 2009 zu
diesen neuen Akten und der Stellungnahme der Beschwerdegegnerin vom 18. August
2009 vernehmen (act. G 15).
D.
Auf die Begründungen in den einzelnen Rechtsschriften sowie den Inhalt der weiteren
Akten wird, soweit entscheidnotwendig, in den nachfolgenden Erwägungen
eingegangen.
Erwägungen:
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1.
1.1 Die Versicherte hatte im Zeitpunkt der Beschwerde vom 12. August 2008 ihren
Wohnsitz in J._, Kanton St. Gallen. Daher ist das Versicherungsgericht des Kantons
St. Gallen für die Beurteilung derselben zuständig (Art. 58 Abs. 1 des Bundesgesetzes
über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG; SR 830.1]; Art. 6 und
Art. 42 des st. gallischen Gesetzes über die Verwaltungsrechtspflege [VRP;
sGS 951.1]).
1.2 Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin ihre Leistungspflicht für die
Folgen des Unfalls vom 24. März 1999 nach dem 31. Oktober 2002 zu Recht verneint
hat.
2.
2.1 Die Beschwerdegegnerin hat im angefochtenen Einspracheentscheid die
Bestimmungen über die Leistungspflicht des Unfallversicherers nach Art. 6 Abs. 1 des
Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG; SR 832.20) sowie über die
Voraussetzung des natürlichen Kausalzusammenhangs zwischen dem Unfallereignis
und dem Gesundheitsschaden zutreffend dargelegt (Erwägungen B.3). Gleiches gilt in
Bezug auf die Dauer der Leistungspflicht der obligatorischen Unfallversicherung sowie
die einschlägige Gerichtspraxis zu den Schleudertraumen der Halswirbelsäule
(Erwägungen B.6, B.4, B.8 und B.9). Darauf kann verwiesen werden.
2.2 Der Sozialversicherungsprozess ist vom Untersuchungsgrundsatz beherrscht.
Danach hat die Verwaltung und im Beschwerdefall das Gericht von Amtes wegen für
die richtige und vollständige Abklärung des rechtserheblichen Sachverhalts zu sorgen.
Dieser Grundsatz gilt indessen nicht uneingeschränkt; er findet sein Korrelat in den
Mitwirkungspflichten der Parteien (BGE 125 V 193 E. 2 S. 195 und BGE 122 V 157
E. 1a S. 158 je mit Hinweisen; vgl. auch BGE 130 I 180 E. 3.2 S. 183f.). Der
Untersuchungsgrundsatz schliesst die Beweislast im Sinn der Beweisführungslast
begriffsnotwendig aus. Im Sozialversicherungsprozess tragen mithin die Parteien die
Beweislast nur insofern, als im Fall der Beweislosigkeit der Entscheid zu Ungunsten
jener Partei ausfällt, die aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten
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wollte. Eine Umkehr der Beweislast findet allerdings dann statt, wenn sich der
entsprechende Nachweis aus Gründen nicht (mehr) erbringen lässt, welche der
Versicherer bzw. die Gegenpartei zu verantworten hat (vgl. BGE 92 I 253 neues Fenster
E. 3 S. 257 und Urteile des Bundesgerichts 8C_762/2008 vom 7. Mai 2009 sowie U
509/05 vom 18. Oktober 2006 E. 1.2 mit Hinweisen). Diese Beweisregeln greifen jedoch
erst dann Platz, wenn die Verwaltung und im Beschwerdefall das Gericht dem
Untersuchungsgrundsatz rechtsgenüglich nachgekommen sind bzw. es sich als
unmöglich erweist, im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes aufgrund einer
Beweiswürdigung einen Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest die Wahrscheinlichkeit
für sich hat, der Wirklichkeit zu entsprechen (vgl. BGE 117 V 261 E. 3b S. 264 mit
Hinweisen; RKUV 1994 Nr. U 206 E. 3b S. 328).
3.
3.1 Zunächst geht es um die - im angefochtenen Einspracheentscheid nicht mehr klar
dargestellte - Frage, ob die Beschwerdegegnerin für die
Gesundheitsbeeinträchtigungen der Beschwerdeführerin, die Anfang September 1999
eine notfallmässige Arztkonsultation nötig gemacht hatten und Anlass waren für
weitere Behandlung und neuerliche, langfristige Arbeitsunfähigkeit, aufgrund eines
Andauerns des Grundfalls leistungspflichtig ist, oder ob allenfalls ein Rückfall (gemäss
Art. 11 der Verordnung über die Unfallversicherung [UVV; SR 832.202]) zu prüfen ist.
Dabei geht es in erster Linie darum, ob sogenannte Brückensymptome vorlagen. Das
Verwaltungsgericht des Kantons Bern hatte im Urteil vom 6. September 2004
entschieden, die Beschwerdegegnerin gehe zu Unrecht vom Abschluss des Grundfalls
aus. Die Streitsache wurde an die Unfallversicherung zurückgewiesen, damit sie die
Frage nach den Brückensymptomen erneut prüfe. Sie werde dabei insbesondere
abzuklären haben, in welchem Ausmass die Beschwerdeführerin während der
fraglichen Monate ihrer Arbeitsstelle ferngeblieben sei (a.a.O. Absatz 3 von
Erwägung 4; UV-act. 101). Das EVG hatte die Notwendigkeit zusätzlicher Abklärungen
der Brückensymptome (und der medizinischen Leistungsvoraussetzungen) bestätigt
und die Rückweisung durch die Vorinstanz für richtig befunden (Erwägungen 4.1 und
4.3 des Urteils U 378/04 vom 19. Januar 2005; UV-act. 66f. bzw. 72f.).
3.2
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3.2.1 In den Akten sind keine einschlägigen Abklärungen der Beschwerdegegnerin am
damaligen Arbeitsplatz der Beschwerdeführerin bzw. in ihrem näheren persönlichen
Umfeld ersichtlich. Auf entsprechende Rückfrage des Versicherungsgerichts des
Kantons St. Gallen liess die Beschwerdegegnerin am 18. August 2009 mitteilen, sie
habe nach Eingang des Gutachtens vom 17. März 2006 keine weiteren Abklärungen
getätigt, da aus dem Gutachten hervorgegangen sei, gestützt auf welche Umstände die
Gutachter die Brückenproblematik geprüft hätten. Von weiteren Abklärungen wären
keine zusätzlichen Erkenntnisse zu erwarten gewesen; dies gelte umso mehr, als im
damaligen Zeitpunkt bereits mehr als sieben Jahre seit dem Sturz beim Snowboarden
vom 24. März 1999 verstrichen wären (act. G 13 lit. e "Abklärungen betreffend
Brückensymptomen").
3.2.2 Im angefochtenen Einspracheentscheid vom 1. Juli 2008 hatte die
Beschwerdegegnerin ausgeführt, die Gutachter der MEDAS hätten sich im Bezug auf
die Brückensymptomatik ausschliesslich auf die Äusserungen der Versicherten und der
Zeugen vor Gericht abgestützt und diese als glaubhaft bezeichnet. Dabei handle es
sich jedoch nicht um medizinisch begründete Aussagen, sondern um subjektive
Angaben von beteiligten Personen. Die entsprechenden Angaben seien im Übrigen
bereits den angerufenen Gerichtsinstanzen bekannt gewesen, ohne dass diese sich in
der Lage gesehen hätten, daraus eine klare Beurteilung hinsichtlich der
Brückensymptomatik abzuleiten. Gegenstand der ergänzenden Abklärungen hätten
laut Urteil des EVG primär die somatischen Beschwerden bilden sollen. Die MEDAS-
Gutachter hätten in medizinischer Hinsicht keine Brückensymptome feststellen können.
Daraus zog die Beschwerdegegnerin den Schluss, solche seien weder aktenkundig
noch beweisbar (Erwägung B.7.c, UV-act. 17).
3.3 Brückensymptome (zwischen der Feststellung von Beschwerdefreiheit nach der
anfänglichen Behandlung und der erneuten Notwendigkeit ärztlicher Behandlung) sind
als anspruchsbegründende Tatsache in der Regel durch die versicherte Person
nachzuweisen, da sie das Andauern von Unfallfolgen und damit der Leistungspflicht
der Unfallversicherung geltend macht. Für die vorliegende Streitsache haben die
vorbefassten Gerichte jedoch der Beschwerdegegnerin eine einschlägige
Abklärungspflicht aufgetragen. Dieser ist sie klar nicht nachgekommen. Die Rückfragen
bei der damaligen Arbeitgeberin (direkte Vorgesetzte, Lehrenden-Betreuung etc.)
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betreffend Absenzen und allfälliger anderer Auswirkungen der Unfallfolgen sowie
entsprechende Recherchen im privaten Umfeld und allenfalls in der Berufsschule
wären jedoch unmittelbar nach dem Urteil des EVG Anfang 2005 angebracht gewesen
und ihr Ergebnis hätte den MEDAS-Gutachtern zur Verfügung gestellt werden müssen,
wenn von diesen erwartet wurde, dass sie sich dazu aus medizinischer Sicht äussern
würden. Eine solche Erwartung geht jedenfalls aus den Ausführungen der
Beschwerdegegnerin im angefochtenen Einspracheentscheid und in der Eingabe vom
18. August 2009 (act. G 13) hervor.
3.4 In der vorliegenden Streitsache ist die Beschwerdegegnerin mithin ihrer
Abklärungs- und Nachweispflicht bzgl. Brückensymptome nicht genügend
nachgekommen. Die entsprechenden Abklärungsmöglichkeiten bestehen heute nicht
mehr bzw. würden zusammen mit der Konfrontation der MEDAS-Gutachter mit dem
Abklärungsergebnis zu einem unverhältnismässigen Aufwand führen. Die
Beschwerdeführerin hatte die Brückensymptome so dargestellt, dass die vorbefassten
Gerichte solche zwar nicht als erwiesen betrachteten, sie aber auch nicht verneinen
konnten und die Beschwerdegegnerin zu weiteren einschlägigen Abklärungen
verpflichteten. Da vorliegend die Beschwerdegegnerin aus dem Fehlen von
Brückensymptomen Rechte ableiten wollte und sie die einschlägige Beweislosigkeit
durch mangelnde Abklärungen und zu Lasten der Beschwerdeführerin selbst
verschuldet hat, ist zu deren Gunsten von Brückensymptomen und damit vom
Andauern des Grundfalls über den Behandlungsunterbruch im Mai 1999 (UV-act. 314)
hinaus auszugehen.
4.
Das MEDAS-Gutachten hielt eine leicht eingeschränkte Beweglichkeit der
Halswirbelsäule, Muskelverhärtungen und multiple Triggerpunkte im Nacken-
Schultergürtelbereich als Gesundheitsbeeinträchtigungen der Beschwerdeführerin fest
und als Diagnosen Status nach HWS-Distorsion, persistierendes myotendinotisches
Zervikalsyndrom sowie zervikogene Kopfschmerzen mit gelegentlichen vegetativen
Begleitsymptomen (UV-act. 232f.). Die Gutachter bejahten die natürliche Kausalität
zum Unfall vom 24. März 1999, was im Übrigen auch die Beschwerdegegnerin
eingesteht. Das MEDAS-Gutachten vom 17. März 2006 (UV-act. 211ff.) ist für die
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streitigen Belange umfassend, beruht auf allseitigen Untersuchungen, berücksichtigt
auch die geklagten Beschwerden und ist in Kenntnis der Vorakten bzw. der Anamnese
abgegeben worden. Es leuchtet in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge
und in der Beurteilung der medizinischen Situation ein und die Schlussfolgerungen der
medizinischen Fachpersonen sind begründet und nachvollziehbar. Auf das MEDAS-
Gutachten kann daher abgestellt und der natürliche Kausalzusammenhang der
festgestellten Gesundheitsbeeinträchtigungen zum Unfall vom 24. März 1999 kann
bejaht werden.
5.
5.1 Der Unfallversicherer haftet nur für jene Folgen, die mit dem Unfall auch adäquat-
kausal zusammenhängen. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als
adäquate Ursache eines Erfolgs zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der
Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von
der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolgs also durch das
Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2 S. 181 mit Hinweis).
Es obliegt dem Gericht, die Frage nach dem adäquaten Kausalzusammenhang zu
beantworten (vgl. SVR 2007 UV Nr. 33 E. 4.4 S. 113 mit Hinweisen). Im Bereich klar
ausgewiesener organischer Unfallfolgen im Sinn von nachweisbaren strukturellen
Veränderungen (organisches Substrat konnte mit Bild gebenden
Untersuchungsmethoden [Röntgen, Computertomogramm, EEG] nachgewiesen
werden) spielt die Adäquanz als rechtliche Eingrenzung der sich aus dem natürlichen
Kausalzusammenhang ergebenden Haftung des Unfallversicherers praktisch keine
Rolle. Sie ist bei ausgewiesener natürlicher Kausalität ohne weiteres zu bejahen (BGE
127 V 102 E. 5b/bb S. 103 mit Hinweisen). Sind dagegen die Unfallfolgen organisch
nicht (hinreichend) fassbar, bewirkt die Bejahung der natürlichen Kausalität nicht
automatisch auch die Bejahung der adäquaten Kausalität, können doch gerade
klinische Befunde erfahrungsgemäss auch psychisch ausgelöst werden. In diesen
Fällen ist eine eigenständige Adäquanzbeurteilung durchzuführen.
5.2 Die Beschwerdeführerin macht geltend, die MEDAS-Gutachter hätten organisch
hinreichend nachweisbare Beschwerden beschrieben, weshalb die Adäquanz nicht
mehr gesondert geprüft werden müsse. Die Gutachter beschreiben wohl in Antwort 5a
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die im klinischen Befund und in den Funktionsaufnahmen manifeste "leicht
eingeschränkte Beweglichkeit der Halswirbelsäule" als "objektivierbare organische
Befunde". Dabei handelt es sich jedoch nicht um klar ausgewiesene organische
Unfallfolgen im Sinn von nachweisbaren strukturellen Veränderungen, die
reproduzierbar und von der Person des Untersuchenden und den Angaben des
Patienten unabhängig sind, wie sie die Rechtsprechung voraussetzt (vgl. Urteil des
Bundesgerichts 8C_124/2008 vom 17. Oktober 2008 E. 6.1 mit Hinweisen). Demnach
ist die Adäquanz nicht mit der natürlichen Kausalität gegeben, sondern separat zu
prüfen.
6.
6.1 Die Beschwerdegegnerin hatte die Adäquanzprüfung per 31. Oktober 2002
vorgenommen und auf diesen Zeitpunkt hin mangels adäquaten
Kausalzusammenhangs und unter Offenlassen des natürlichen Kausalzusammenhangs
eine weitere Leistungspflicht verneint. Dieser Zeitpunkt war - soweit aus den Akten
ersichtlich ist, die dem Gericht zur Verfügung gestellt wurden - anfänglich gewählt
worden, weil das neurochirurgische Gutachten von Dr. C._, auf das die
Beschwerdegegnerin die ursprüngliche Ablehnung ihrer Leistungspflicht stützte, vom
4. September 2002 (UV-act. 276ff.) und das Schreiben zum rechtlichen Gehör offenbar
vom 15. November 2002 datiert (vgl. Hinweis in der Verfügung vom 12. Dezember 2002
[UV-act. 178ff.]) sowie weil die Situation durch den Schadeninspektor am
19. November 2002 mit der Beschwerdeführerin so besprochen worden war (UV-act.
319f.).
6.2 Das Bundesgericht hat im Entscheid 134 V 109 ausführlich zum Zeitpunkt der
Adäquanzprüfung Stellung genommen und diesen mit dem Zeitpunkt gleichgesetzt, an
dem der Unfallversicherer einen Fall abzuschliessen habe (E. 3.2 und ganze E. 4
S. 113ff.). Nach dieser Rechtsprechung ist der Zeitpunkt für die Adäquanzprüfung dann
erreicht, wenn von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte
Verbesserung des Gesundheitszustands der versicherten Person mehr erwartet werden
kann.
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6.3 Weder in den Verfügungen vom 12. Dezember 2002 (UV-act. 178ff.) und
21. Dezember 2006 (UV-act. 38ff.), noch im angefochtenen Einspracheentscheid hatte
die Beschwerdegegnerin erläutert, dass per 31. Oktober 2002 von einer weiteren
Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustands der
Beschwerdeführerin mehr erwartet werden konnte und damit der
rechtsprechungskonforme Zeitpunkt für die Adäquanzprüfung gegeben war. Die
MEDAS-Gutachter hielten in Antwort 8 fest: "Die Behandlung ist insofern
(vorübergehend) abgeschlossen, als aktuell keine erfolgversprechende medizinische
Behandlung empfohlen werden kann - ..." und behielten Rückfälle im Sinn von
schubweisen Verschlechterungen vor (UV-act. 234). Zu Frage 9 bemerkten die
Gutachter: "Nun, sieben Jahre nach dem Unfall, und mit leichten Resteinschränkungen,
bei einer durch uns attestierten Arbeitsfähigkeit von 90%, können wir ansatzmässig
davon ausgehen, dass der Endzustand erreicht worden ist" (UV-act. 235). - Mit dem
MEDAS-Gutachten vom 17. März 2006 stand demnach fest, dass der Endzustand im
Sinn des UVG und der einschlägigen vorzitierten Rechtsprechung per Datum des
Gutachtens erreicht war. Die Adäquanzprüfung kann daher erst per Ende März 2006
erfolgen. Bis zu diesem Zeitpunkt trifft die Beschwerdegegnerin eine Leistungspflicht
über die ursprüngliche Einstellung per 31. Oktober 2002 hinaus, da der natürliche
Kausalzusammenhang gegeben ist, wie vorstehend dargelegt (Erwägung 5).
7.
7.1 Wenn ein sogenanntes Schleudertrauma der Halswirbelsäule, eine äquivalente
Verletzung der Halswirbelsäule oder ein Schädel-Hirntrauma ohne organisch objektiv
ausgewiesene Beschwerden vorliegt, erfolgt die Adäquanzprüfung nach der speziellen
Gerichtspraxis, die die Gesamtheit der Unfallfolgen - unter Einschluss allfälliger
psychischer Gesundheitsbeeinträchtigungen - berücksichtigt (sogenannte
Schleudertrauma-Praxis). Ob eine solche Verletzung vorliegt, beurteilt sich aufgrund
des Unfallhergangs, der medizinischen Diagnose und der Tatsache, ob unmittelbar
nach dem Unfall bzw. innerhalb von 24 bis längstens 72 Stunden danach das
sogenannte typische Beschwerdebild aufgetreten ist, das sich mit einer Häufung von
Beschwerden wie diffuse Kopfschmerzen, Schwindel, Konzentrations- und
Gedächtnisstörungen, Übelkeit, rasche Ermüdbarkeit, [Nackenschmerzen,]
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Visusstörungen, Reizbarkeit, Affektlabilität, Depression, Wesensveränderung usw.
äussert (vgl. BGE 119 V 335 E. 1 S. 338 und BGE 117 V 359 E. 4b S. 360).
7.2 In der Unfallmeldung vom 12. April 1999 hatte die Beschwerdeführerin angegeben:
"Während dem LAP-Vorbereitungslager stürzte ich beim Boarden auf die Stirn und
überschlug mich ein paar Male. Durch den festen Aufprall erlitt ich ein
Schleudertrauma." (UV-act. 318). Dr. B._, den die Beschwerdeführerin ca. fünf
Stunden nach dem Sturz einmalig konsultierte, hielt als Angaben der Patientin fest
"Sturz auf den Kopf anschliessend Nackenschmerzen, keine Bewusstlosigkeit, kein
Erbrechen", stellte Druckdolenzen der Halswirbelsäule bis C6, etwas eingeschränkte
Rotationen nach beiden Seiten, einen Kinn/Sternum-Abstand von 0/22 cm sowie keine
neurologischen Ausfälle und in den Röntgenbildern keine ossäre Läsion oder
Subluxation fest und diagnostizierte eine HWS-Kontusion und ein Distorsionstrauma
(UV-act. 315). Für die Karenzzeit von 24 bis 72 Stunden nach dem Unfall bestehen
weder Arztberichte noch echtzeitliche Angaben der Beschwerdeführerin, die das
Auftreten mehrerer Elemente des typischen Beschwerdebilds dokumentieren. Letzteres
ist daher nicht nachgewiesen und es bleibt fraglich, ob die Beschwerdeführerin ein
Schleudertrauma oder eine äquivalente Verletzung der Halswirbelsäule erlitten hat, wie
die Beschwerdegegnerin zutreffend bemerkt (Einspracheentscheid Erwägungen B.5
und B.10 [UV-act. 16f.]).
7.3 Die behandelnden Ärzte Dr. B._, Dr. med. D._, Facharzt FMH für Innere
Medizin, und Dr. med. E._, Facharzt FMH für Innere Medizin, sowie die MEDAS-
Gutachter stellten eine HWS-Distorsion bzw. ein HWS-Schleudertrauma fest oder
gingen von einem Status nach HWS-Distorsion aus (UV-act. 315-313, 308f., 271 und
211ff., besonders 232) - eine Diagnose, die lediglich Dr. C._ im Gutachten vom
4. September 2002 ausdrücklich in Frage stellte (UV-act. 276ff.). Die
Beschwerdegegnerin nahm die Adäquanzprüfung nach der sogenannten
Schleudertrauma-Praxis gemäss BGE 134 V 109 vor und ging davon aus, dieses
Vorgehen sei zugunsten der Beschwerdeführerin. Da der Beschwerdeführerin im
MEDAS-Gutachten psychische Gesundheit attestiert wurde (UV-act. 232 und 252), ist
unabhängig von der anwendbaren Gerichtspraxis (sogenannte Psychopraxis gemäss
BGE 115 V 133 oder Schleudertrauma-Praxis) die Adäquanz der gleichen
Gesundheitsbeeinträchtigungen zu prüfen. Allfällige Unterschiede ergeben sich, weil für
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die sogenannte Schleudertrauma-Praxis die Adäquanzkriterien ärztliche Behandlung,
Beschwerden und Arbeitsunfähigkeit mit dem richtungsweisenden Entscheid des
Bundesgerichts vom 19. Februar 2008 modifiziert wurden (BGE 134 V 109 E. 10
S. 126ff.). Die Adäquanz wird vorliegend nach beiden Rechtsprechungen geprüft,
womit offen bleiben kann, ob sich die Modifikation der Schleudertrauma-Praxis und
damit ihre Anwendung zugunsten oder zulasten der Beschwerdeführerin auswirkt (vgl.
M. Fuchs / M. Hüsler, Überblick über die Leistungspraxis - ein Erfahrungsbericht,
S. 147f., in R. Schaffhauser / U. Kieser (Hrsg.), Unfall und Unfallversicherung,
Entwicklungen - Würdigungen - Aussichten, St. Gallen 2009).
8. Zur Prüfung der einzelnen Adäquanzkriterien:
8.1 Der Unfall beim Snowboarden ereignete sich am 24. März 1999 nicht unter
besonders dramatischen Begleitumständen im Sinn der Rechtsprechung, noch war er
besonders eindrücklich. Solche Merkmale werden auch von keiner Partei geltend
gemacht. - Ebenfalls zu verneinen sind die Adäquanzkriterien Schwere oder besondere
Art der erlittenen Verletzungen (und ihre erfahrungsgemässe Eignung, psychische
Fehlentwicklungen auszulösen) sowie ärztliche Fehlbehandlung, welche die
Unfallfolgen erheblich verschlimmert.
8.2 Das Kriterium ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung wurde für die
Schleudertrauma-Praxis auf fortgesetzt spezifische, belastende ärztliche Behandlung
modifiziert. - Die Akutbehandlung der Beschwerdeführerin, mit Arztkonsultationen ca.
alle zwei Wochen, war im Mai 1999 vorläufig abgeschlossen worden (UV-act. 314). Am
2. September 1999 war die ärztliche Behandlung notfallmässig am Inselspital Bern
wieder aufgenommen worden (UV-act. 311) und Phasen mit akuten Beschwerden
wechselten sich mit beschwerdearmen Intervallen ab (UV-act. 311 und 309). Die
ärztlichen Konsultationen fanden in monatlichen bis achtwöchigen Abständen statt
(UV-act. 313, 308, 302-300). Sie erschöpften sich weitgehend in Kontrollen der
Behandlungsfortschritte, Gesprächen, Anordnung und Kontrolle der (Physio-) Therapie
sowie im Verschreiben der Medikamente. Am 5. Mai 2000 waren ein MRI der
Halswirbelsäule und eine MR-Angiographie durchgeführt und am 12. September HWS-
Funktionsaufnahmen erstellt worden (UV-act. 306f.). Dr. med. F._, Facharzt FMH für
Innere Medizin und Rheumatologie, war im Herbst 2000 von der Beschwerdeführerin
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auf eigene Initiative zur Überprüfung der Behandlungsmöglichkeiten konsultiert worden
(UV-act. 304f.). Vom 14. August 2000 bis 26. Februar 2001 liess sie sich von der
Chiropraktorin Dr. G._ behandeln. Da diese lediglich der Invalidenversicherung
berichtete (UV-act. 419ff. [unzutreffend bezeichnet als 319ff.]), ist die Intensität dieser
Behandlung aus den Akten der Unfallversicherung, die dem Gericht zur Verfügung
stehen, nicht ersichtlich. Am 14. August 2002 hatte weiter eine einmalige Konsultation
der Beschwerdeführerin in der interdisziplinären Schmerzsprechstunde des Inselspitals
Bern stattgefunden (UV-act. 273ff.). Ob und in welchem Rahmen nach der
Begutachtung vom 6. August 2002 durch Dr. C._ (Gutachten vom 4. September
2002, UV-act. 276ff.) ärztliche Behandlung der Beschwerdeführerin stattfanden, ist in
den Akten nicht dokumentiert. Gegenüber Dr. med. H._, Facharzt FMH für
Physikalische Medizin und Rehabilitation sowie für Rheumatologie, Chefarzt MEDAS
Luzern, der am 18. Januar 2006 das rheumatologische Teilgutachten verfasste, gab die
Beschwerdeführerin am 11. Januar 2006 an, sie habe den Hausarzt schon mehr als ein
Jahr lang nicht mehr konsultiert, wobei dies auch der Fall sei, weil ihre Arbeitgeberin
ihre gesundheitlichen Einschränkungen kennen würde und wegen der jeweiligen
Absenzen keine Arztzeugnisse verlange (UV-act. 237ff.). Dr. H._ listete Akupunktur,
Akupressur, Lymphdrainage, Chiropraktik, Atlaslogie, Fussreflexzonenmassage und bis
vor etwa vier Monaten (= bis Herbst 2005) Feldenkrais-Therapie als Therapien bzw.
Heilanwendungen auf, die die Beschwerdeführerin ausser der ärztlich verschriebenen
Physiotherapie und dem weiterhin durchgeführten (leichten) Krafttraining nach ihrer
eigenen Schilderung zur Verbesserung ihrer Gesundheitssituation durchgeführt hatte
(UV-act. 237, besonders Rückseite). Ärztliche Verordnungen für diese
Heilanwendungen liegen nicht vor; die Beschwerdeführerin hatte einen Katalog von
Massnahmen versucht, um den unfallbedingten Einschränkungen entgegenzuwirken. -
Die eigentliche ärztliche Behandlung der Unfallfolgen, die stets ambulant erfolgte, kann
nicht als ungewöhnlich lange im Sinn der Rechtsprechung von BGE 115 V 133 und
keinesfalls als fortgesetzt spezifisch, die Beschwerdeführerin belastend gemäss
E. 10.2.3 von BGE 134 V 109 (S. 128) bezeichnet werden.
8.3 Das Kriterium der Dauerbeschwerden bzw. für Schleudertraumata präzisiert, der
(ohne wesentlichen Unterbruch bestehenden) erheblichen Beschwerden, ist vorliegend
erfüllt aber keinesfalls in besonders ausgeprägter Weise: Wie Dr. H._ im
rheumatologischen Teilgutachten vom 18. Januar 2006 einlässlich diskutierte,
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dokumentieren die medizinischen Akten verschiedene Phasen ohne Beschwerden bzw.
während denen die ärztliche Behandlung als abgeschlossen galt. Dem gegenüber
bestritt die Beschwerdeführerin, anlässlich des rheumatologischen Konsiliums vom
11. Januar 2006, jemals auch nur eine einzige Minute ohne Beschwerden gewesen zu
sein (UV-act. 237ff., besonders 238). Glaubhaft und besonders durch die
medizinischen Unterlagen dokumentiert ist, dass die Beschwerdeführerin vom Unfall
bis zum Zeitpunkt der Adäquanzprüfung (März 2006) an Beschwerden
unterschiedlicher Stärke litt, und dass diese nie für längere Zeit unterbrochen wurden. -
Die Erheblichkeit der Beschwerden beurteilt sich nach den glaubhaften Schmerzen und
nach der Beeinträchtigung, welche die verunfallte Person durch die Beschwerden im
Lebensalltag erfährt (BGE 134 V 109 neues Fenster E. 10.2.4 S. 128). Die
Beschwerdeführerin führte gegenüber Dr. H._ am 11. Januar 2006 glaubhaft aus,
dass sie bei der Arbeit, in der Freizeit, in der Familie, im Kollegenkreis und im Sport,
einfach "überall im Leben" eingeschränkt sei (UV-act. 237). Die Einschränkungen
beschrieb sie einerseits für ihre Freizeit mit kaum Aktivitäten während der Woche und
mit Absenzen am Arbeitsplatz von ein bis zwei Tagen, mehrmals pro Jahr. Dieser
Sachverhalt rechtfertigt die Bejahung des einschlägigen Adäquanzkriteriums, aber wie
bereits ausgeführt nicht als in besonders ausgeprägter Weise.
8.4 Das Kriterium des schwierigen Heilungsverlaufs und der erheblichen
Komplikationen wurde unverändert beibehalten (BGE 134 V 109 neues Fenster
E. 10.2.6 S. 129) und gilt damit für beide Arten der Adäquanzprüfung gleichermassen.
Die beiden Teilaspekte des schwierigen Heilungsverlaufs und der erheblichen
Komplikationen müssen nicht kumulativ erfüllt sein (BGE 117 V 359 neues Fenster
E. 7b S. 369). Aus der ärztlichen Behandlung und den erheblichen Beschwerden darf
nach der Praxis des Bundesgerichts nicht auf einen schwierigen Heilungsverlauf und/
oder erhebliche Komplikationen geschlossen werden. Es bedarf hierzu besonderer
Gründe, welche die Heilung beeinträchtigt haben. Die Einnahme vieler Medikamente
und die Durchführung verschiedener Therapien genügen nicht zur Bejahung dieses
Kriteriums. Gleiches gilt für den Umstand, dass trotz verschiedener Heilanwendungen
weder eine Beschwerdefreiheit noch eine vollständige Arbeitsfähigkeit erreicht werden
konnten (vgl. SVR 2009 UV Nr. 41 [Urteil 8C_1020/2008 vom 8. April 2009] E. 5.7 mit
Hinweisen). Dieses Adäquanzkriterium ist daher zu verneinen.
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Das Kriterium des Grads und der Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit
wurde für die Schleudertrauma-Praxis auf erhebliche Arbeitsunfähigkeit trotz
ausgewiesener Anstrengungen präzisiert (BGE 134 V 109 E. 10.2.7 S. 129f.). - Die
Beschwerdeführerin war nach dem Unfall vom 24. März 1999 während rund drei
Wochen 100% arbeitsunfähig, ab 17. April 1999 nahm sie die Arbeit zu 50% und ab
1. Mai 1999 voll wieder auf (UV-act. 314f.). Vom 2. bis 4. September 1999 war sie
wiederum 100%, vom 21. September bis 6. Oktober 1999 50% arbeitsunfähig (UV-act.
312f.). Eine Arbeitsunfähigkeit von 50% ist ab 18. April 2000 bis 27. August 2000
dokumentiert, ab 28. August 2000 bis 27. Oktober 2000 eine solche von 30%; ab
28. Oktober 2000 wiederum 50% und ab 12. März 2001 bis auf weiteres 40% (UV-act.
215, 398f. [unzutreffend bezeichnet als 298f.]). Gemäss Dr. med. I._, Facharzt FMH
für Innere Medizin, konnte die Arbeitsfähigkeit ab 1. Februar 2001 auf 70% gesteigert
werden (UV-act. 300, 354 und 382 [Letztere unzutreffend bezeichnet als 254 und 282]).
Zu 80% nahm die Beschwerdeführerin ihre Arbeitstätigkeit per 1. September 2002 auf
(UV-act. 319) und die MEDAS-Gutachter attestierten ihr ab 2. Februar 2006, dem
Datum ihrer Schlussbesprechung, eine Arbeitsunfähigkeit von 10% (UV-act. 233). -
Nach Abschluss ihrer kaufmännischen Lehre im Sommer 1999 wurde die
Beschwerdeführerin als Kundenberaterin zunächst am Schalter, später in der
telefonischen Beratung weiterbeschäftigt, wobei der Arbeitsplatz in Zusammenarbeit
mit der Arbeitgeberin den gesundheitlichen Beeinträchtigungen angepasst wurde (UV-
act. 322f.). In diesem Zusammenhang steht auch ein Umbau des Arbeitsplatzes von
einem Steh- in einen Sitzschalter (UV-act. 100). - Die Beschwerdegegnerin bezeichnete
die Arbeitsunfähigkeit der Beschwerdeführerin als nicht erheblich und verneinte dieses
Adäquanzkriterium. Dieser Argumentation kann nicht gefolgt werden. Das
Adäquanzkriterium der Arbeitsunfähigkeit ist erfüllt, jedoch ebenfalls nicht besonders
ausgeprägt.
8.5 Zusammenfassend sind höchstens zwei der insgesamt sieben Adäquanzkriterien -
nämlich diejenigen der Beschwerden und der Arbeitsunfähigkeit - erfüllt, beide aber
nicht besonders ausgeprägt. Da der Unfall vom 24. März 1999 höchstens als
mittelschwer im Sinn der Rechtsprechung eingestuft werden kann, wäre die Adäquanz
des Kausalzusammenhangs dann zu bejahen, wenn eines der relevanten
Adäquanzkriterien in besonders ausgeprägter oder mehrere dieser Kriterien in
gehäufter Weise erfüllt wären (vgl. BGE 134 V 109 E. 10.1 S. 126 f. mit Hinweisen bzw.
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BGE 115 V 133 E. 6c/aa S. 140). Dies ist vorliegend nicht der Fall, weshalb die
Adäquanz des Kausalzusammenhangs daher zu verneinen ist.
9.
Im Sinn der vorstehenden Erwägungen ist die Beschwerde unter Aufhebung des
Einspracheentscheids vom 1. Juli 2008 insoweit teilweise gutzuheissen, als die
Beschwerdegegnerin zu verpflichten ist, bis 31. März 2006 die gesetzlichen Leistungen
auszurichten, weil die Adäquanz des Kausalzusammenhangs erst per Ende März 2006
geprüft werden kann und damit auch erst dann dahingefallen ist.
10.
Gerichtskosten sind keine zu erheben (Art. 61 lit. a ATSG). Hingegen hat die
Beschwerdeführerin bei diesem Verfahrensausgang Anspruch auf eine
Parteientschädigung nach Ermessen des Gerichts (Art. 61 lit. g ATSG). Eine
Entschädigung von pauschal Fr. 4'000.-- (inkl. Mehrwertsteuer und Barauslagen) ist
angesichts der Komplexität der Streitsache und bei teilweisem Obsiegen angemessen.
Demgemäss hat das Versicherungsgericht
im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 53 GerG