Decision ID: c469fd7b-2885-4ebd-a32d-e9f2d07b0308
Year: 2022
Language: de
Court: CH_BVGE
Chamber: CH_BVGE_001
Canton: CH
Region: Federation
Law Area: 

Sachverhalt:
A.
Die A._ AG (nachfolgend: Zulassungsinhaberin oder Beschwerde-
führerin) ist Inhaberin der Zulassung des im März 1999 in die Liste der
pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel mit Prei-
sen (nachfolgend: Spezialitätenliste oder SL) aufgenommenen Arzneimit-
tels B._. B._ in seiner galenischen Form Augentropfen
wurde in zwei Packungsgrössen in die SL aufgenommen (B._ Gtt
Opht 0.200 % 3 x 5 ml und B._ Gtt Opht 0.200 % 1 x 5 ml; Zulas-
sungs-Nr. [...]; BAG-Dossier-Nr. [...], vgl. Akten im Beschwerdeverfahren
[nachfolgend: BVGer-act.] 1 Beilage 3). Es enthält den Wirkstoff
C._ und hat gemäss Fachinformation folgende Indikationen/An-
wendungsmöglichkeiten (vgl. BVGer-act. 1, Beilage 4):
"Reduktion von erhöhtem intraokulärem Druck bei Patienten mit Weitwin-
kelglaukom oder okulärer Hypertension:
 als Monotherapie bei Patienten, bei denen eine topische Beta-
blockertherapie kontraindiziert ist,
 als Zusatztherapie zu anderen intraokular hypotensiv wirkenden Arz-
neimitteln."
B.
B.a Das Bundesamt für Gesundheit (nachfolgend: BAG oder Vorinstanz)
teilte der Zulassungsinhaberin mit Rundschreiben vom 6. Dezember 2018
mit, dass das Arzneimittel B._ im Jahr 2019 der dreijährlichen Über-
prüfung der Aufnahmebedingungen der in der Spezialitätenliste gelisteten
Präparate unterzogen werde, und ersuchte um Eingabe der dafür erforder-
lichen Daten in die bereitgestellte Internet-Applikation bis 15. Februar
2019. Insbesondere wurden Angaben zur Wirksamkeit und Zweckmässig-
keit sowie – mit Blick auf das Kriterium der Wirtschaftlichkeit – zu den
Grundlagen des von der Zulassungsinhaberin vorgenommenen Therapeu-
tischen Quervergleichs (TQV) gefordert (vgl. BAG-act. 1, S. 4).
B.b Die Zulassungsinhaberin schlug am 31. Januar 2019 als Ver-
gleichspräparat für den TQV von B._ das Arzneimittel D._
vor (vgl. BVGer-act. 1, Beilage 5). Das BAG teilte in ihrer Stellungnahme
vom 14. Juni 2019 mit, dass D._ nicht für den TQV berücksichtigt
werden könne, da es sich um ein Generikum von B._ handle und
beim TQV nur Originalpräparate berücksichtigt würden. Das BAG erachte
die Monotherapie eines Weitwinkelglaukoms als Hauptindikation von
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B._, da B._ häufiger in der Monotherapie als in der Zusatz-
therapie angewendet werde. Der TQV werde mit den beiden Carboanhyd-
rase-Hemmern E._ und F._ durchgeführt, da diese ebenfalls
für eine Monotherapie bei einem Weitwinkelglaukom indiziert seien und
zwei respektive dreimal täglich angewendet würden. Das Arzneimittel
G._ (gemeint: G._ 0.5 %, nachfolgend auch: G._),
neben B._ ein weiterer in der SL gelisteter Alpha-Agonist, könne für
den TQV nicht herangezogen werden, da G._ lediglich für die Zu-
satztherapie zugelassen sei (BAG-act. 1, Beilage 3, S. 1 f.).
B.c Die Zulassungsinhaberin brachte am 23. Juli 2019 vor, es sei nicht
sachgerecht, G._ vom TQV auszuschliessen, da G._ der
gleichen Wirkstoffklasse angehöre und sich in der Hauptindikation mit
B._ überschneide. Zudem weise auch die Fachinformation darauf
hin, dass B._ primär als Zusatztherapie eingesetzt werde. Ebenso
seien alpha-Blocker nicht Mittel der Wahl zur Monotherapie, sondern zur
Zusatztherapie (vgl. BVGer-act. 1, Beilage 5). Das BAG führte in ihrer Stel-
lungnahme vom 21. August 2019 aus, G._ 0.5 % sei gemäss
Fachinformation als Zusatztherapie bei ungenügender Wirksamkeit ande-
rer Glaukom-Arzneimittel indiziert, ausserdem sei G._ lediglich für
eine maximale Therapiedauer von drei Monaten zugelassen. B._
könne sowohl als Mono- wie auch als Zusatztherapie angewendet werden.
Die Anwendungsdauer sei nicht limitiert. G._ sei somit viel enger
indiziert als B._. Auch wenn die Zusatztherapie als Hauptindikation
berücksichtigt würde, so könnte B._ aufgrund der unterschiedlichen
maximalen Anwendungsdauer nicht mit G._ verglichen werden.
Präparate, die viel enger indiziert seien, könnten im TQV von breiter indi-
zierten Arzneimitteln nicht berücksichtigt werden. Das BAG revidiere je-
doch seinen TQV und sehe von einem Vergleich mit den Carboanhydrase-
Hemmern ab, da sie sich in der Wirkung und hinsichtlich der Nebenwirkun-
gen doch wesentlich von B._ unterschieden. Aus diesem Grund sei
das BAG neu der Ansicht, für B._ könne kein TQV durchgeführt
werden (BAG-act. 1, Beilage 3, S. 2 f.).
B.d Am 18. September 2019 machte die Zulassungsinhaberin geltend,
G._ sei das direkt verwandte Therapeutikum von B._. Dass
G._ nur während maximal drei Monaten Anwendung finden solle,
sei unerheblich. Entscheidend sei, dass diese beiden Arzneimittel alterna-
tiv zur Behandlung derselben Erkrankung im selben Krankheitsstadium
eingesetzt werden könnten. Ein TQV sei grundsätzlich stets durchzufüh-
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ren. Es existierten zahlreiche Therapiealternativen für das Glaukom-The-
rapeutikum B._. Gemäss ständiger Praxis des BAG werde aber auf
die nächstliegende Therapiealternative, d.h. die direkteste Therapiealter-
native (allein) abgestellt, wenn es eine solche gebe. Die gebe es mit
G._ (BVGer-act. 1, Beilage 6). Das BAG hielt am 7. Oktober 2019
dazu im Wesentlichen fest, es erachte die "Reduktion von erhöhtem intra-
okulärem Druck bei Patienten mit Weitwinkelglaukom oder okulärer Hyper-
tension" als Hauptindikation (von B._). Um eine Therapiealternative
darstellen zu können, müssten Arzneimittel grundsätzlich unter den glei-
chen Bedingungen untereinander austauschbar sein. Aufgrund der schnell
abnehmenden Wirkung und des Nebenwirkungsprofils werde G._
für eine kurzfristige Therapie angewendet bei Patienten, die mit anderen
Substanzen eine ungenügende Augeninnendrucksenkung aufwiesen. Ge-
mäss Fachinformation von G._ sei das Präparat nur für eine Be-
handlung von maximal drei Monaten als Zusatztherapie zugelassen.
B._ hingegen werde als Mono- und häufiger als Kombinationsthe-
rapie langfristig bei Glaukom und zur Senkung des erhöhten Augeninnen-
drucks angewendet. Die beiden Arzneimittel seien nicht für dieselben Pati-
enten gleichwertige Alternativen. B._ sei auch breiter indiziert und
könne insbesondere auch bei Patienten mit einer Allergie unter G._
eingesetzt werden (BAG-act.1, Beilage 3, S. 3 f.).
B.e Mit Verfügung vom 5. Dezember 2019 senkte das BAG die Publikums-
preise (nachfolgend: PP) für B._ im Rahmen der dreijährlichen
Überprüfung der Aufnahmebedingungen ausgehend von den – gestützt auf
einen Auslandspreisvergleich (nachfolgend: APV) – gesenkten Fabrikab-
gabepreisen (nachfolgend: FAP; Senkungssatz FAP auf der umsatzstärks-
ten Packung [B._ Gtt Opht 0.200 % 3 x 5ml]: -43.3785681 %) per
1. Februar 2020 wie folgt:
Arzneimittel FAP [CHF] bisher
FAP [CHF] neu
PP [CHF] bisher
PP [CHF] neu
B._ Gtt Opht 0.200 % 3x5ml
B._ Gtt Opht 0.200 % 5ml
42.74
16.73
24.20
9.47
65.45
35.60
44.20
19.05
C.
C.a Gegen diese Verfügung erhob die Zulassungsinhaberin, vertreten
durch Rechtsanwalt Andreas Wildi und Rechtsanwältin MLaw Annemarie
Lagger, mit Eingabe vom 21. Januar 2020 Beschwerde beim Bundesver-
waltungsgericht und stellte folgende Rechtsbegehren:
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1. Die Verfügung der Vorinstanz vom 5. Dezember 2019 sei aufzuheben.
2. Die Publikumspreise des rubrizierten Arzneimittels seien wie folgt festzusetzen:
Arzneimittel FAP [CHF] bisher
FAP [CHF] neu
PP [CHF] bisher
PP [CHF] neu
B._ Gtt Opht 0.200 % 3x5ml
B._ Gtt Opht 0.200 % 5ml
42.74
16.73
31.71
12.41
65.45
35.60
52.80
26.55
3. Eventualiter (zu Rechtsbegehren 2) sei die Angelegenheit zur Neubeurteilung
der Fabrikabgabepreise und der Publikumspreise unter Mitberücksichtigung eines
therapeutischen Quervergleichs an die Vorinstanz zurückzuweisen.
4. Unter Kosten- und Entschädigungsfolgen (zzgl. MWSt) zulasten der Vorinstanz.
Zur Begründung liess sie im Wesentlichen ausführen, entgegen der Ansicht
der Vorinstanz sei für die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit von B._
nicht nur ein APV, sondern auch ein TQV durchzuführen und zwar mit dem
Arzneimittel G._ 0.5 %, welches eine Therapiealternative zu
B._ und somit ein geeignetes Vergleichspräparat darstelle (BVGer-
act. 1).
C.b Der mit Zwischenverfügung vom 27. Januar 2020 bei der Beschwer-
deführerin eingeforderte Kostenvorschuss in der Höhe von Fr. 5'000.- ging
am 20. Februar 2020 bei der Gerichtskasse ein.
C.c Mit Vernehmlassung vom 27. Mai 2020 beantragte die Vorinstanz die
Abweisung der Beschwerde (BVGer-act. 11).
C.d Die Beschwerdeführerin nahm in ihrer Replik vom 31. August 2020 zur
Vernehmlassung der Vorinstanz Stellung und hielt an ihren Rechtsbegeh-
ren fest (BVGer-act. 15).
C.e Mit Eingabe vom 3. Oktober 2020 verzichtete die Vorinstanz auf die
Einreichung einer Duplik und verwies auf ihre Verfügung vom 5. Dezember
2019 und die Vernehmlassung vom 27. Mai 2020 (BVGer-act. 17).
C.f Mit Verfügung vom 7. Oktober 2020 wurde der Schriftenwechsel – vor-
behältlich weiterer Instruktionsmassnahmen – abgeschlossen.
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Seite 6
D.
Auf die weiteren Ausführungen der Parteien und die Beweismittel ist, so-
weit erforderlich, in den folgenden Erwägungen näher einzugehen.

Das Bundesverwaltungsgericht zieht in Erwägung:
1.
Das Bundesverwaltungsgericht ist zur Behandlung der vorliegenden Be-
schwerde zuständig (Art. 31, 32 und 33 Bst. d VGG). Die Beschwerdefüh-
rerin hat am vorinstanzlichen Verfahren teilgenommen, ist als Adressatin
durch die angefochtene Verfügung besonders berührt und hat an deren
Aufhebung beziehungsweise Abänderung ein schutzwürdiges Interesse,
weshalb sie beschwerdelegitimiert ist (Art. 48 Abs. 1 VwVG). Da die Be-
schwerde im Übrigen frist- und formgerecht (Art. 50 Abs. 1 und Art. 52
Abs. 1 VwVG) eingereicht und der Kostenvorschuss rechtzeitig geleistet
wurde (Art. 63 Abs. 4 VwVG), ist auf die Beschwerde einzutreten.
2.
Anfechtungsobjekt und damit Begrenzung des Streitgegenstandes des
vorliegenden Beschwerdeverfahrens (vgl. BGE 131 V 164 E. 2.1) bildet die
Verfügung der Vorinstanz vom 5. Dezember 2019, mit welcher im Rahmen
der dreijährlichen Überprüfung der Aufnahmebedingungen der Publikums-
preis (PP) von B._ per 1. Februar 2020 gesenkt wurde (Senkungs-
satz FAP auf der umsatzstärksten Packung: -43.3785681 %). Prozess-
thema bildet die angeordnete Preissenkung.
3.
3.1 Die Beschwerdeführerin kann im Rahmen des Beschwerdeverfahrens
die Verletzung von Bundesrecht unter Einschluss des Missbrauchs oder
der Überschreitung des Ermessens, die unrichtige oder unvollständige
Feststellung des Sachverhalts sowie die Unangemessenheit des Ent-
scheids beanstanden (Art. 49 VwVG).
3.2 Nach der Rechtsprechung hat auch eine Rechtsmittelbehörde, der
volle Kognition zusteht, in Ermessensfragen einen Entscheidungsspiel-
raum der Vorinstanz zu respektieren. Sie hat eine unangemessene Ent-
scheidung zu korrigieren, kann aber der Vorinstanz die Wahl unter mehre-
ren angemessenen Lösungen überlassen (BGE 133 II 35 E. 3). Das Bun-
desverwaltungsgericht hat daher nur den Entscheid der unteren Instanz zu
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überprüfen und sich nicht an deren Stelle zu setzen (vgl. BGE 126 V 75
E. 6). Insbesondere dann, wenn die Ermessensausübung, die Anwendung
unbestimmter Rechtsbegriffe oder die Sachverhaltswürdigung hochste-
hende, spezialisierte technische, wissenschaftliche oder wirtschaftliche
Kenntnisse erfordert, ist eine Zurückhaltung des Gerichts bei der Überprü-
fung vorinstanzlicher Bewertungen angezeigt (vgl. BGE 135 II 296 E. 4.4.3;
133 II 35 E. 3; 128 V 159 E. 3b/cc). In Bezug auf die Umsetzung der
Bestimmungen betreffend die Spezialitätenliste haben Gesetz- und Verord-
nungsgeber dem BAG als rechtsanwendender Behörde einen erheblichen
Beurteilungsspielraum zugestanden, den es in rechtmässiger, insbeson-
dere verhältnismässiger, rechtsgleicher und willkürfreier Weise zu nutzen
hat (vgl. BVGE 2010/22 E. 4.4).
3.3 Zur Sicherstellung einer rechtmässigen Praxis hat das BAG das Hand-
buch betreffend die Spezialitätenliste (SL) 2017 (www.bag.admin.ch > Ver-
sicherungen > Krankenversicherung > Bezeichnung der Leistungen > An-
tragsprozesse Arzneimittel, abgerufen am 25. Juli 2022; in seiner [aktuells-
ten] Fassung vom 1. Mai 2017, nachfolgend: SL-Handbuch) erlassen, bei
dem es sich um eine Verwaltungsverordnung handelt, also um eine gene-
ralisierte Dienstanweisung, welche der Gewährleistung einer einheitlichen,
verhältnismässigen Verwaltungspraxis und der Sicherstellung der willkür-
freien und rechtsgleichen Behandlung dient (vgl. etwa RHINOW/KOL-
LER/KISS, Öffentliches Prozessrecht und Justizverfassungsrecht des Bun-
des, 1996, Rz. 1038; Urteil des Bundesverwaltungsgerichts [BVGer] C-
2095/2006 vom 9. April 2007 E. 3.5). Verwaltungsverordnungen müssen in
jedem Fall durch ausreichende rechtssatzmässige Regelungen gedeckt
sein. Sie sind zwar nicht als unmittelbar anwendbare Rechtssätze zu qua-
lifizieren, können jedoch als Auslegungshilfen herangezogen werden, ins-
besondere dann, wenn es um die Anwendung unbestimmter Rechtsbe-
griffe im konkreten Einzelfall geht (vgl. Urteile des BVGer C-5926/2008
vom 1. September 2011 E. 3.5 und C-2263/2006 vom 7. November 2007
E. 5.1). Sie binden den Richter aber nicht (BGE 127 V 65 E. 1.1.1 m.H.).
4.
In zeitlicher Hinsicht sind grundsätzlich diejenigen materiell-rechtlichen
Rechtssätze massgebend, die bei der Erfüllung des zu Rechtsfolgen füh-
renden Sachverhalts Geltung haben (BGE 141 V 657 E. 3.5.1; 130 V 445
E. 1.2.1). Massgebend sind vorliegend die im Zeitpunkt der Verfügung,
also am 5. Dezember 2019 geltenden materiellen Bestimmungen (vgl. Ur-
teil des BVGer C-5912/2013 vom 30. April 2015 [nicht in BVGE 2015/51
publizierte] E. 2.3). Dazu gehören neben dem Bundesgesetz vom 18. März
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1994 über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10; in der ab 1. Juli
2019 gültigen Fassung) insbesondere die Verordnung vom 27. Juni 1995
über die Krankenversicherung (KVV; SR 832.102; in der ab 1. Januar 2019
gültigen Fassung) und die Krankenpflege-Leistungsverordnung vom
29. September 1995 (KLV; SR 832.112.31; in der ab 1. Oktober 2019 gül-
tigen Fassung).
5.
Für die Bestimmung und Überprüfung der SL-Preise von Arzneimitteln sind
im Wesentlichen die folgenden Bestimmungen massgebend:
5.1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) übernimmt die
Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krank-
heit oder ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen um-
fassen unter anderem die ärztlich oder unter den vom Bundesrat bestimm-
ten Voraussetzungen von Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen verord-
neten Arzneimittel (Art. 25 Abs. 2 Bst. b KVG). Die Leistungen nach Art. 25
KVG müssen laut Art. 32 Abs. 1 KVG wirksam, zweckmässig und wirt-
schaftlich sein (Satz 1; WZW-Kriterien). Die Wirksamkeit muss nach wis-
senschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Satz 2). Nach Art. 32
Abs. 2 KVG werden die Wirksamkeit, die Zweckmässigkeit und die Wirt-
schaftlichkeit der Leistungen periodisch überprüft.
5.2 Die Vergütung der Leistungen erfolgt nach Tarifen oder Preisen. Diese
werden in den vom Gesetz bestimmten Fällen von der zuständigen Be-
hörde festgesetzt, welche darauf achtet, dass eine qualitativ hochstehende
und zweckmässige gesundheitliche Versorgung zu möglichst günstigen
Kosten erreicht wird (Art. 43 Abs. 1, 4 und 6 KVG).
5.3 Nach Art. 52 Abs. 1 Bst. b KVG erstellt das Bundesamt nach Anhören
der zuständigen Kommissionen und unter Berücksichtigung der Grund-
sätze nach den Art. 32 Abs. 1 KVG und Art. 43 Abs. 6 KVG eine Liste der
pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel mit Prei-
sen (Spezialitätenliste). Diese hat auch die mit den Originalpräparaten aus-
tauschbaren preisgünstigeren Generika zu enthalten. Die Aufnahme eines
Arzneimittels in diese abschliessende und verbindliche Liste ist grundsätz-
lich Voraussetzung für die Übernahme der Medikamentenkosten durch die
OKP (vgl. BGE 145 V 289 E. 2.1).
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5.4 Gestützt auf Art. 96 KVG hat der Bundesrat in den Art. 64 ff. KVV (for-
melle und materielle) Ausführungsbestimmungen zur Spezialitätenliste er-
lassen. Weitere diesbezügliche Vorschriften finden sich in Art. 30 ff. KLV,
die das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) gestützt auf Art. 75
KVV erlassen hat (vgl. BGE 145 V 289 E. 2.2).
5.4.1 Die Spezialitätenliste enthält die bei Abgabe durch Apothekerinnen
und Apotheker, Ärztinnen und Ärzte sowie Spitäler und Pflegeheime
massgebenden Höchstpreise (Art. 67 Abs. 1 KVV). Der Höchstpreis be-
steht aus dem Fabrikabgabepreis und dem Vertriebsanteil (Art. 67 Abs. 1bis
KVV).
5.4.2 Die Aufnahme eines Arzneimittels in die Spezialitätenliste setzt
voraus, dass es wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich ist und eine gül-
tige Zulassung des Heilmittelinstituts (Swissmedic) vorliegt (Art. 65 Abs. 1
und 3 KVV).
5.4.3 Ein Arzneimittel gilt nach Art. 65b KVV («Beurteilung der Wirtschaft-
lichkeit»; in der Fassung gemäss Änderung vom 1. Februar 2017, in Kraft
seit 1. März 2017; AS 2017 623) als wirtschaftlich, wenn es die indizierte
Heilwirkung mit möglichst geringem finanziellem Aufwand gewährleistet
(Abs. 1). Die Wirtschaftlichkeit wird gemäss Abs. 2 aufgrund folgender Ver-
gleiche beurteilt:
a. Vergleich mit dem Preis in Referenzländern (Auslandpreisvergleich);
b. Vergleich mit anderen Arzneimitteln (therapeutischer Quervergleich).
Beim Auslandpreisvergleich wird mit dem Fabrikabgabepreis verglichen
(vgl. dazu näher Art. 65b Abs. 3 und 4 KVV).
Beim therapeutischen Quervergleich wird gemäss Art. 65b Abs. 4bis KVV
Folgendes überprüft:
a. die Wirksamkeit im Verhältnis zu anderen Arzneimitteln, die zur
Behandlung derselben Krankheit eingesetzt werden;
b. die Kosten des Arzneimittels pro Tag oder Kur im Verhältnis zu
den Kosten von Arzneimitteln, die zur Behandlung derselben
Krankheit eingesetzt werden.
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Nach der Ermittlung des durchschnittlichen Preises der Referenzländer im
Auslandpreisvergleich und des durchschnittlichen Preises anderer Arznei-
mittel im therapeutischen Quervergleich werden beide Preise je hälftig ge-
wichtet (Art. 65b Abs. 5 KVV).
5.4.4 Zum Auslandpreisvergleich im Rahmen der Überprüfung der Aufnah-
mebedingungen alle drei Jahre regelt Art. 34e Abs. 1 KLV, dass die Zulas-
sungsinhaberin dem BAG bis zum 15. Februar des Überprüfungsjahres die
am 1. Januar des Überprüfungsjahres geltenden Fabrikabgabepreise aller
Referenzländer sowie aktualisierte Daten mit Angabe der gegenüber der
vorhergehenden Überprüfung veränderten Informationen zum Arzneimittel
bekannt geben muss (Abs. 1). Für die Ermittlung der Preise nach Absatz 1
muss die Zulassungsinhaberin, die das Originalpräparat vertreibt, dem
BAG die umsatzstärkste Packung sämtlicher Handelsformen desselben
Wirkstoffs während der letzten zwölf Monate in der Schweiz bekannt ge-
ben. Das BAG kann die entsprechenden Umsatzzahlen einfordern
(Abs. 3).
5.4.5 Zum therapeutischen Quervergleich im Rahmen der Überprüfung der
Aufnahmebedingungen alle drei Jahre hält Art. 34f KLV fest, dass beim
TQV nach Artikel 65b Absatz 2 Buchstabe b KVV diejenigen Originalprä-
parate berücksichtigt werden, die zum Zeitpunkt der Überprüfung in der
Spezialitätenliste aufgeführt sind und zur Behandlung derselben Krankheit
eingesetzt werden (Abs. 1). Die Zulassungsinhaberin muss dem BAG bis
zum 15. Februar des Überprüfungsjahres das Ergebnis des therapeuti-
schen Quervergleichs mit den am 1. Januar des Überprüfungsjahres gülti-
gen Fabrikabgabepreisen und alle für diesen Vergleich verwendeten Daten
bekannt geben (Abs. 2). Das BAG berücksichtigt Änderungen der für den
therapeutischen Quervergleich notwendigen Daten sowie der gültigen Fab-
rikabgabepreise der Vergleichspräparate bis zum 1. Juli des Überprüfungs-
jahres (Abs. 3).
5.4.6 Das BAG kann die Aufnahme mit Bedingungen und Auflagen verse-
hen (Art. 65 Abs. 5 KVV). Im Weiteren kann gemäss Art. 73 KVV die Auf-
nahme in die Spezialitätenliste unter der Bedingung einer Limitierung erfol-
gen. Die Limitierung kann sich insbesondere auf die Menge oder die medi-
zinischen Indikationen beziehen. Lässt das Institut für ein Originalpräparat
eine neue Indikation zu oder stellt die Zulassungsinhaberin ein Gesuch um
Änderung oder Aufhebung einer Limitierung aufgrund einer Indikationser-
weiterung, so überprüft das BAG das Originalpräparat erneut darauf hin,
ob die Aufnahmebedingungen erfüllt sind (Art. 65f Abs. 1 KVV).
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5.4.7 Nach Art. 65d Abs. 1 KVV überprüft das BAG sämtliche Arzneimittel,
die in der Spezialitätenliste aufgeführt sind, alle drei Jahre daraufhin, ob
sie die Aufnahmebedingungen noch erfüllen. Die Arzneimittel werden auf-
grund ihrer Zugehörigkeit zu einer therapeutischen Gruppe der Spezialitä-
tenliste in drei Einheiten aufgeteilt. Jede Einheit wird alle drei Jahre über-
prüft. Gemäss Art. 65d Abs. 2 KVV wird der Auslandpreisvergleich auf der
Basis der umsatzstärksten Packung durchgeführt. Der therapeutische
Quervergleich wird nach Art. 65d Abs. 3 KVV auf der Basis der kleinsten
Packung und Dosierung durchgeführt, es sei denn, die kleinste Packung
und Dosierung erlaubt insbesondere aufgrund unterschiedlicher Dosierun-
gen bei Therapiebeginn oder unterschiedlicher Dosierungen oder unter-
schiedlicher Packungsgrössen keinen adäquaten Vergleich. Ergibt die
Überprüfung, dass der geltende Höchstpreis zu hoch ist, so verfügt das
BAG gemäss Art. 65d Abs. 4 KVV auf den 1. Dezember des Überprüfungs-
jahres eine Preissenkung auf den nach Art. 65b Abs. 5 und Art. 67
Abs. 1quater KVV ermittelten Höchstpreis. Liegt der dem geltenden Höchst-
preis zugrundeliegende Fabrikabgabepreis unter dem nach Art. 65b Abs. 5
KVV ermittelten Fabrikabgabepreis, so rechtfertigt dies keine Preiserhö-
hung. Das Bundesamt führt die entsprechende Überprüfung einmal pro Ka-
lenderjahr durch. Es überprüft dabei Arzneimittel, die sich in der gleichen
therapeutischen Gruppe (IT-Gruppe) der SL befinden, gleichzeitig (Art. 34d
Abs. 1 KLV).
6.
Weiter sind die von der Rechtsprechung entwickelten Grundsätze zur drei-
jährlichen Überprüfung und dabei insbesondere zum TQV darzulegen:
6.1 Wie bereits erwähnt (vgl. E. 5.4.3 f. hiervor), werden bei der Durchfüh-
rung des TQV nach Art. 65b Abs. 2 Bst. b KVV, Art. 65b Abs. 4bis KVV und
Art. 34f Abs. 1 KLV diejenigen Originalpräparate berücksichtigt, die zur Be-
handlung derselben Krankheit eingesetzt werden und zum Zeitpunkt der
Überprüfung in der SL aufgeführt sind. Zu diesen, per 1. März 2017 neu
gefassten Bestimmungen hatte das BAG sich vorgängig dahingehend ge-
äussert, dass die Wirksamkeit und die Kosten neu im Verhältnis zu ande-
ren Arzneimitteln, die bisher zur Therapie einer Krankheit eingesetzt wor-
den seien, überprüft würden. Denn wesentlich sei, dass Arzneimittel, die
für den TQV herangezogen würden, bisher eine andere Möglichkeit zur
Behandlung einer bestimmten Erkrankung dargestellt hätten. Diese ver-
gleichende Wertung mehrerer Arzneimittel, wie sie im Rahmen des TQV
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Seite 12
stattfindet, bildet stets den zentralen Bestandteil der Beurteilung der Wirt-
schaftlichkeit (vgl. BGE 142 V 26 E. 5.2.2 f., E. 5.3; vgl. auch BVGE
2015/51).
6.2 Praxisgemäss wird dabei der in der SL aufgeführte Höchstpreis nicht
mit direktem Bezug zum medizinischen Nutzen des Arzneimittels festge-
legt. Indes findet mittels therapeutischen Quervergleichs eine indirekte
Kosten-Nutzen-Analyse statt. Dabei wird die Wirksamkeit des Arzneimittels
einer vergleichenden Wertung mehrerer zum gleichen Behandlungszweck
zur Verfügung stehender Heilmittel unterzogen und in Zusammenhang ge-
setzt mit den Kosten pro Tag oder Kur im Verhältnis zu den Kosten der
anderen Arzneimittel gleicher Indikation oder ähnlicher Wirkungsweise
(vgl. BGE 142 V 26 E. 5.3 m.H.). Nicht massgebend sind Art und Menge
des Wirkstoffs der zu vergleichenden Präparate. Auch kann sich unter Um-
ständen der Preisvergleich auf ein einziges (Konkurrenz-)Präparat be-
schränken (BGE 137 V 295 E. 6.3.2 m.H. auf BGE 127 V 275 E. 2b). Bei
der Beurteilung der Vergleichbarkeit der Präparate ist auf den Wortlaut der
heilmittelrechtlichen Zulassung bzw. der entsprechenden Fachinformation
abzustellen, zumal ein Arzneimittel nur in den Grenzen der von Swissmedic
zugelassenen Indikationen und Anwendungsvorschriften in die SL aufge-
nommen werden darf. Die therapeutische Gleichwertigkeit muss dabei mit
klinischen Studien belegt werden (BGE 143 V 369 E. 6 m.H.).
6.3 Nach ständiger Praxis zur Wirtschaftlichkeit von Arzneimitteln kommt
dem Kriterium der Wirksamkeit (Art. 32 Abs. 1 KVG), im Besonderen bei
der vergleichenden Wertung mehrerer zum gleichen Behandlungszweck
zur Verfügung stehender Heilmittel, massgebende Bedeutung zu. Ein
Preisvergleich darf nicht vorgenommen werden, ohne dass zur Frage der
allenfalls besseren Wirksamkeit des streitigen Präparates Stellung genom-
men wird (BGE 127 V 275 2b m.H.). Lässt ein Arzneimittel, durch wissen-
schaftliche Studien nachgewiesen, den Heilerfolg in kürzerer Zeit, mit we-
niger Nebenwirkungen und geringerer Rückfallrate erwarten als ein ande-
res Arzneimittel gleicher Indikation oder ähnlicher Wirkungsweise, ist dem
beim Preisvergleich, allenfalls unter dem Gesichtspunkt der Kosten der An-
wendung, Rechnung zu tragen (BGE 147 V 194 E. 5.5; 137 V 295 E. 6.3.2;
127 V 275 E. 2b m.H. auf BGE 109 V 191 E. 5a; Urteil des BGer
9C_792/2016 vom 27. November 2017 E. 6.2 m.w.H.).
6.4 Gemäss aArt. 34 KLV (gültig bis 28. Februar 2017) stand es im Ermes-
sen der Verwaltung, im konkreten Einzelfall in einem ersten Schritt zu ent-
scheiden, anhand welcher der beiden Kriterien – gleiche Indikation oder
http://relevancy.bger.ch/php/clir/http/index.php?lang=de&type=show_document&page=1&from_date=&to_date=&from_year=1954&to_year=2022&sort=relevance&insertion_date=&from_date_push=&top_subcollection_clir=bge&query_words=&part=all&de_fr=&de_it=&fr_de=&fr_it=&it_de=&it_fr=&orig=&translation=&rank=0&highlight_docid=atf%3A%2F%2F127-V-275%3Ade&number_of_ranks=0&azaclir=clir#page275
C-456/2020
Seite 13
ähnliche Wirkungsweise – die Menge der potentiellen Vergleichsarzneimit-
tel zu bilden ist, in einem zweiten Schritt, welche und auch wie viele der in
Frage kommenden Arzneimittel vor dem Hintergrund der gesetzlich ange-
strebten qualitativ hochstehenden gesundheitlichen Versorgung zu mög-
lichst günstigen Kosten dem TQV effektiv zugrunde zu legen sind (BGE
143 V 369 E. 5.3.3). Daran, dass der Entscheid über die Vergleichsgrup-
penbildung sowohl in Bezug auf die beiden Kriterien als auch hinsichtlich
der Auswahl und Anzahl der heranzuziehenden Arzneimittel Ermessens-
charakter aufweist, hat sich mit den per 1. März 2017 eingeführten neuen
Verordnungsbestimmung nichts geändert (BGE 147 V 194 E. 5.2.2).
Ebenso nicht, dass bei der Beurteilung der Vergleichbarkeit der Präparate
auf den Wortlaut der heilmittelrechtlichen Zulassung bzw. der entsprechen-
den Fachinformation abzustellen ist, zumal ein Arzneimittel nur in den
Grenzen der von Swissmedic zugelassenen Indikationen und Anwen-
dungsvorschriften in die SL aufgenommen werden darf (BGE 147 V 194
E. 5.3.2 i.V.m. E. 5.3.1 mit Hinweis auf BGE 143 V 369 E. 6, worin festge-
halten wird, dass die SL-Zulassung namentlich in Bezug auf die Indikatio-
nen nicht weiter gehen darf als die heilmittelrechtliche). In BGE 110 V 199
war zur Frage der Vergleichsgruppenbildung beim TQV im Wesentlichen
erkannt worden, dass Ausgangspunkt für den entsprechenden Vergleich
nicht der Wirkstoff, sondern die Indikation bzw. Wirkungsweise zu sein
habe. Damit eine Vergleichbarkeit gegeben ist, darf sich das Vergleichsprä-
parat hinsichtlich seiner Wirkungsweise oder Indikation nicht wesentlich
vom zu überprüfenden Arzneimittel unterscheiden (vgl. BGE 143 V 369
E. 5.4.2; 110 V 199). Sollte ein zum Vergleich herangezogenes Arzneimittel
zusätzliche, über jene des zu überprüfenden Präparates hinausgehende
Indikationen aufweisen, so steht dies einer Berücksichtigung im Rahmen
des TQV nicht entgegen (vgl. Urteil des BVGer C-7112/2017 vom 26. Sep-
tember 2019 E. 7.3.1 m.H.; zu weiteren Selektionsschritten neben der In-
dikation, vgl. Urteil des BGer 9C_354/2017 E. 6.5). Die Rechtsprechung
hat mithin im Rahmen des TQV eine Vergleichbarkeit nur bejaht, sofern
sich das Vergleichspräparat hinsichtlich der Wirkungsweise oder Indikation
nicht wesentlich vom zu überprüfenden Arzneimittel unterscheidet, woran
die neuen Normen nichts ändern (vgl. BGE 147 V 194 E. 5.3.1 f.).
6.5 Was nun die Forderung nach einer weitgehenden Gleichheit von Indi-
kation oder Wirkungsweise in Bezug auf jene zu überprüfenden Arzneimit-
tel zeitigt, die nicht bloss eine, sondern mehrere Indikationen aufweisen,
sind keine Gründe erkennbar, weshalb an der genannten Schlussfolge-
rung, eine Vergleichbarkeit nur zu bejahen, sofern zwischen dem zu über-
C-456/2020
Seite 14
prüfenden Arzneimittel und dem Vergleichsarzneimittel hinsichtlich der Wir-
kungsweise bzw. Indikation(en) kein wesentlicher Unterschied besteht, – in
verallgemeinerter Form – nicht auch im Lichte der auf 1. März 2017 in Kraft
getretenen Bestimmungen, insbesondere des in Art. 65b Abs. 4bis KVV und
Art. 34f Abs. 1 KLV enthaltenen Begriffs "Arzneimittel, die zur Behandlung
derselben Krankheit eingesetzt werden", festzuhalten wäre. Daran ändere,
so das Bundesgericht, insbesondere die Anmerkung des BAG zu Art. 65b
Abs. 4bis KVV nichts, wonach keine Deckungsgleichheit hinsichtlich der In-
dikationen notwendig sei und bei Arzneimitteln mit mehreren unterschied-
lichen Indikationen für die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit die "Hauptindi-
kation" berücksichtigt werde (vgl. namentlich Ziff. C.2.1.2, C.2.1.6 SL-
Handbuch 2017; zudem BGE 143 V 369 E. 5.4.2; Urteil des BGer
9C_354/2017 vom 26. Januar 2018 E. 6.4; Urteil des BVGer C-5955/2019
vom 28. Januar 2022). Dass die Wirksamkeit und die Kosten neu (mit Ver-
ordnungsänderung per 1.3.2017) im Verhältnis zu anderen Arzneimitteln,
die bisher zur Therapie einer Krankheit eingesetzt worden seien resp. eine
andere Möglichkeit zur Behandlung einer bestimmten Krankheit dargestellt
hätte, überprüft würden, stellt eine Präzisierung resp. eine Klärung als
Folge der einschlägigen Judikatur auf Verordnungsstufe dar; es handelt
sich nicht um einen bewussten Bruch mit den bisherigen in diesem Bereich
ergangenen Leitsätzen (BGE 147 V 194 E. 5.3.2). Das Bundesgericht hat
in BGE 147 V 194 zusammenfassend klargestellt, dass auch der basierend
auf den seit 1. März 2017 in Kraft stehenden Normen durchzuführende
TQV nach Massgabe der bisherigen von der Rechtsprechung gesetzten
Leitplanken zu erfolgen habe (E. 5.5). Daraus ist zu schliessen, dass die
Vergleichsarzneimittel weiterhin unter Beachtung der von der Rechtspre-
chung gesetzten Leitplanken eine tatsächliche echte Therapiealternative
zum zu überprüfenden Arzneimittel sein müssen. Sie müssen daher wie
das zu überprüfende Ausgangsarzneimittel zur Behandlung derselben
Krankheit(en) (Art. 34f Abs. 1 KLV) einsetzbar – und in der konkreten me-
dizinischen Behandlungssituation lege artis mit diesem austauschbar sein
(in der gleichen Therapielinie; vgl. auch Urteil C-7133/2017 vom 16. Feb-
ruar 2021 E. 7.5 f.; BGE 143 V 369 E. 5.2 spricht von Gleichrangigkeit).
Die therapeutische Äquivalenz bzw. Gleichwertigkeit muss dabei mit klini-
schen Studien belegt sein (vgl. BGE 147 V 194 E. 5.3.1 mit Hinweis; vgl.
auch Ziff. 2.1.4 SL-Handbuch und Urteil des BVGer C-5962/2019 vom
25. Oktober 2021 E. 7.3; als Beispiel einer Indikations-Limitierung, vgl. Ur-
teil C-415/2020 vom 16. November 2021). Dies entspricht schliesslich auch
dem im SL-Handbuch genannten Prinzip der Therapiealternative (vgl. SL-
Handbuch Ziff. C.2.1.1 und C.2.1.2). Nach der bisherigen Rechtsprechung
C-456/2020
Seite 15
im Zusammenhang mit Streitigkeiten bezüglich der TQV-Vergleichsgrup-
penbildung wurde der von der Vorinstanz jeweils praktizierte TQV bei Mul-
tiindikationspräparaten im Rahmen der dreijährlichen Überprüfung ent-
sprechend als rechtskonform erachtet, wenn dieser mit Vergleichspräpara-
ten durchgeführt wurde, die die unterschiedlichen Indikationen des zu
überprüfenden Arzneimittels möglichst breit abdeckten (vgl. etwa BGE 143
V 369 E. 5.4.3; Urteile C-7133/2017 vom 16. Februar 2021 E. 7.4.3,
C-1205/2018 vom 8. November 2021 E. 9).
6.6 Im Weiteren hat das Bundesgericht der Vorinstanz bezüglich der Aus-
wahl der Vergleichspräparate einen weiten Ermessensspielraum zuer-
kannt (vgl. BGE 143 V 369 E. 5.3.3; Urteil 9C_792/2016; vgl. auch Urteil
des BVGer C-7112/2017 E. 7.3.2 m.w.H.). Die Frage der Wirtschaftlichkeit
beantwortet sich nicht nach Massgabe eines «Durchschnittspreises» sämt-
licher zum gleichen Behandlungszweck zur Verfügung stehender Arznei-
mittel. Den Bestrebungen des Gesetzgebers zur Kosteneindämmung im
Gesundheitswesen entsprechend ist vielmehr zu prüfen, ob (gleich wirk-
same und zweckmässige) Arzneimittel zur Verfügung stehen, welche kos-
tengünstiger als das zu überprüfende Arzneimittel sind (vgl. BGE 143 V
369 E. 5.4.3). Zu beurteilen bleibt in jedem Einzelfall, ob das Bundesamt
bei der Auswahl der Vergleichspräparate sein weites Ermessen sachge-
recht ausgeübt hat (Urteil des BGer 9C_190/2020 vom 13. November 2020
E. 3.2.2; vgl. auch Urteil C-7112/2017 E. 7.3.2 m.w.H.).
6.7 Nach der geltenden Rechtsprechung erfordert die Überprüfung der
Wirtschaftlichkeit grundsätzlich immer eine Prüfung anhand des TQV wie
auch des APV. Eine (unechte) Ausnahme von diesem Grundsatz bilden al-
lerdings Fälle, in denen kein Vergleichspräparat für den TQV zur Verfügung
steht (BVGE 2015/51 E. 4.5.7 und 8.5.3). Steht kein Vergleichspräparat zur
Verfügung, so ist es nach der Rechtsprechung nicht zu beanstanden, dass
kein TQV durchgeführt und die Wirtschaftlichkeit allein anhand des APV
beurteilt wird (Urteile des BVGer C-356/2013 vom 24. November 2016
E. 6.4.2; C-5818/2012 vom 1. September 2015 E. 9.5; Urteil des BGer
K 148/06 vom 3. April 2007 E. 6.3; GEBHARD EUGSTER, in: Ulrich Meyer
[Hrsg.], Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Soziale Sicherheit,
3. Aufl. 2016, Bd. XIV, S. 627 Rz. 716). Im Einklang mit dieser Rechtspre-
chung sieht Ziff. C.2.1.7 des SL-Handbuchs denn auch vor, dass kein TQV
durchgeführt wird, wenn das zu überprüfende Arzneimittel das einzige Arz-
neimittel für die infrage stehende Indikation darstellt.
C-456/2020
Seite 16
7.
Unbestritten ist, dass B._ nach wie vor über eine gültige Zulassung
des Heilmittelinstituts (Swissmedic) verfügt (siehe auch die Liste der zuge-
lassenen Präparate auf www.swissmedic.ch > Services und Listen > Listen
und Verzeichnisse > 1. Humanarzneimittel, zuletzt besucht am 8. August
2022) und die Aufnahmebedingungen der Wirksamkeit und Zweckmässig-
keit nach wie vor erfüllt. Im Weiteren wird die Rechtmässigkeit des von der
Vorinstanz durchgeführten APV nicht bestritten (BVGer-act. 1, S. 11 Rz.
30) und dieser gibt mit Blick auf die Akten auch zu keinen Beanstandungen
Anlass. Umstritten und zu prüfen ist hingegen, ob die Vorinstanz bei
B._ im Rahmen der dreijährlichen Überprüfung der Aufnahmebe-
dingungen zu Recht auf die Durchführung eines TQV verzichtet hat. Dabei
ist insbesondere umstritten und zu prüfen, ob das Arzneimittel G._
0.5 % eine Therapiealternative zu B._ darstellt.
7.1 Die Beschwerdeführerin macht in der Beschwerde geltend, es sei nicht
gesetzeskonform, wenn gegenüber Art. 65b Abs. 4bis lit. b KVV die Über-
prüfung einzig und alleine auf dem APV erfolge. Massgebend seien die
gesetzliche Ordnung und nicht nachrangige Bestimmungen oder eine be-
hördliche Praxis. Beim TQV nach Art. 65b Abs. 2 lit. b KVV würden diejeni-
gen Originalpräparate berücksichtigt, die zum Zeitpunkt der Überprüfung
in der SL aufgeführt seien und zur Behandlung derselben Krankheit einge-
setzt würden. Massgebend sei einzig und allein, ob das Arzneimittel zur
Behandlung derselben Krankheit eingesetzt werden könne. Das Arzneimit-
tel G._ 0.5 % sei ein in die SL aufgenommenes Präparat, welches
wie B._ zur Behandlung von Glaukom-Erkrankungen eingesetzt
werde und ebenfalls eine Senkung des Augeninnendrucks bewirke.
G._ und B._ seien daher für dieselbe Krankheit indiziert. So-
gar das BAG anerkenne, dass B._ insbesondere auch bei Patien-
ten mit einer Allergie unter G._ eingesetzt werden könne. Dies spre-
che für die vorliegende Therapiealternative. Denn reagiere ein Patient al-
lergisch auf den Wirkstoff G._, so könne für die Behandlung dersel-
ben Krankheit B._ – als direkte Alternative, d.h. ohne Weiteres bzw.
ohne zusätzliche weitere Therapien – eingesetzt werden. Gemäss Recht-
sprechung stehe die Tatsache, dass ein zum Vergleich herangezogenes
Arzneimittel über zusätzliche, über jene des zu überprüfenden Präparates
hinausgehende Indikationen aufweise, einer Berücksichtigung im Rahmen
des TQV nicht entgegen. Dasselbe müsse für das zu überprüfende Präpa-
rat gelten, andernfalls würde die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit von Arz-
neimitteln nach Hauptindikation sinnentleert. Dem Argument des BAG,
C-456/2020
Seite 17
dass der Vergleich zwischen B._ und G._ aufgrund der we-
niger weit gefassten Marktzulassung bei G._ zu verneinen sei, sei
entgegenzuhalten, dass auch B._ als Zusatztherapie zu anderen
intraokular hypotensiv wirkenden Arzneimitteln eingesetzt werde. Das
heisst, B._ und G._ wiesen eine sich direkt überschnei-
dende Indikation auf. Das BAG bezeichne die "Reduktion von erhöhtem
intraokulärem Druck bei Patienten mit Weitwinkelglaukom oder okulärer
Hypertension" generell als Hauptindikation und differenziere nicht zwi-
schen der Anwendung als Mono- und Zusatztherapie. Somit sei das Argu-
ment des BAG, dass B._ breiter indiziert sei, nicht rechtserheblich.
Selbst wenn die Arzneimittel in unterschiedlichen Therapielinien eingesetzt
würden, so stünde dies einem Vergleich nicht entgegen. Die Therapielinie
sei grundsätzlich kein sachgerechtes Ausschlusskriterium für den Wirt-
schaftlichkeitsvergleich. Wenn keine direkte Therapiealternative in einer
bestimmten Therapielinie vorliege, sei nicht auf die Durchführung eines
TQV zu verzichten, sondern dieser sei anhand der nächstliegenden The-
rapiealternative vorzunehmen. Im Falle von B._ sei unbestritten,
dass G._ therapeutisch eng verwandt mit B._ sei.
G._ sei keine andere Therapielinie, sondern direkt therapeutisch al-
ternativ. Aber selbst wenn man zum Schluss käme, G._ sei eine
andere Therapielinie, so werde G._ dadurch nicht zum therapeu-
tisch nicht vergleichbaren Arzneimittel. Schliesslich fehle es für die vom
BAG angeführte Bedingung der gleichen Anwendungsdauer an einer ge-
setzlichen Grundlage. Entscheidend sei, dass ein Arzneimittel gegen die-
selbe Krankheit eingesetzt werde und nicht wie lange es angewendet wer-
den könne (vgl. BVGer-act. 1).
7.2 Die Vorinstanz hält in der Vernehmlassung dagegen, ein einzelfallwei-
ser Verzicht auf den TQV stehe der Behörde aufgrund sachlicher Kriterien
jederzeit offen. Sei die fehlende Vergleichbarkeit zweier Arzneimittel erwie-
sen, sei die Behörde geradezu verpflichtet, auf die Vornahme eines TQV
zu verzichten. Die Beschwerdeführerin verkenne, dass die Qualifikation
"zur Behandlung derselben Krankheit" einzig eine Grundvoraussetzung für
die Geltung als Therapiealternativen und damit für einen Vergleich bilde,
nicht jedoch das einzig relevante Kriterium. Die Einteilung einer Behand-
lung in unterschiedliche Therapielinien und entsprechende Indikationsstel-
lungen der zur Behandlung verwendeten Arzneimittel in der Fachinforma-
tion und in entsprechenden Leitlinien könnten dazu führen, dass Arzneimit-
tel effektiv nicht mehr als Therapiealternativen in Betracht gezogen werden
dürften und entsprechend ein Ausschlusskriterium für den TQV darstellten.
Dies könne auch gegeben sein, wenn ein Arzneimittel nicht in demselben
C-456/2020
Seite 18
Stadium der Krankheit und/oder für unterschiedliche Patientengruppen ein-
gesetzt werde. Beim Fortschreiten einer Krankheit in ein nächstfolgendes
Stadium oder bei Einschränkungen der Behandlung auf eine bestimmte
Patientengruppe änderten sich auch die therapeutischen Optionen. Mass-
gebend sei ebenfalls die zeitliche Dauer, für die ein Arzneimittel eingesetzt
werden könne. Sei ein Arzneimittel auf eine kurzzeitige Behandlung einge-
schränkt, sei es nicht mit einem Arzneimittel vergleichbar, das für eine Dau-
ertherapie vorgesehen sei. B._ und G._ seien beide zur Be-
handlung von Glaukom-Erkrankungen indiziert und bewirkten eine Reduk-
tion des Augeninnendrucks. G._ senke den Augeninnendruck ge-
genüber B._ stärker ab, die Wirkung nehme aber relativ schnell ab.
Unterschiede zeigten sich auch bezüglich der Nebenwirkungen. Lokale
Nebenwirkungen, hauptsächlich allergische Konjunktivitis, träten bei
G._ viel häufiger (15 - 48 %) auf als bei B._ (12 - 15 %).
Patienten, die unter G._ mit einer Allergie reagierten, reagierten
meist nicht allergisch auf B._. Unter G._ sei zudem häufig
eine Tachyphylaxie (Toleranzentwicklung) zu beobachten, was bei
B._ nicht der Fall sei. Aufgrund der schnell abnehmenden Wirkung
und des Nebenwirkungsprofils werde G._ nur für eine kurzfristige
Therapie (< 3 Monate) angewendet bei Patienten, die mit anderen Sub-
stanzen eine ungenügende Augeninnendrucksenkung aufwiesen. Entge-
gen der Ansicht der Beschwerdeführerin könnten Arzneimittel, die unter-
schiedlichen hierarchischen Stufen zugeordnet würden, nicht als Alternati-
ven bezeichnet werden. Um eine Therapiealternative darstellen zu können,
müssten Arzneimittel grundsätzlich unter den gleichen Bedingungen unter-
einander austauschbar sein. Die Ansicht der Beschwerdeführerin, dass ein
TQV auch dann zu erfolgen habe, wenn die zu vergleichenden Arzneimittel
über zusätzliche, nicht identische Indikationen verfügten, widerspreche klar
dem Urteil des BVGer C-589/2015. Es entspreche auch der ständigen Pra-
xis der Vorinstanz, auf einen TQV eines in der Hauptindikation breiter indi-
zierten Arzneimittels mit einem deutlich enger indizierten Arzneimittel zu
verzichten. B._ sei unbestrittenermassen breiter indiziert. Es könne
zur Dauertherapie und auch bei Patienten mit einer Allergie unter
G._ eingesetzt werden. In diesen Fällen sei G._ keine The-
rapiealternative zu B._. Entgegen der Ansicht der Beschwerdefüh-
rerin habe eine unterschiedliche Therapiedauer einen wesentlichen Ein-
fluss auf die Vergleichbarkeit der beiden Arzneimittel. G._ sei nur
für eine maximale Therapiedauer von drei Monaten zugelassen und daher
für eine längerfristige Augeninnendrucksenkung keine Therapiealternative
zu B._. Aufgrund der Summe aller vier Elemente (Therapiedauer,
Therapielinien, Wirkungen/Nebenwirkungen, enge/breite Indikation) sei
C-456/2020
Seite 19
vorliegend ein TQV für B._ nicht möglich bzw. nicht vertretbar, da
die beiden Arzneimittel B._ und G._ weder in therapeuti-
scher noch in wirtschaftlicher Hinsicht vergleichbar seien (vgl. BVGer-act.
11).
7.3 In der Replik bringt die Beschwerdeführerin vor, entgegen der Auffas-
sung des BAG bilde die Vorgabe des Gesetzgebers "zur Behandlung der-
selben Krankheit" nicht nur die Grundvoraussetzung, sondern gebe auch
den Rahmen für sämtliche Ermessensentscheide des BAG vor. Es gehe
daher nicht an, weitere Kriterien heranzuziehen oder gar absolute Aus-
schlusskriterien für den Vergleich zu definieren. Das BAG verkenne, dass
keine absolute Identität für den zulässigen Beizug des Vergleichspräparats
erforderlich sei. Entscheidend sei, dass in Bezug auf die Indikation oder die
Wirkungsweise die Vergleichspräparate sich nicht wesentlich unterschie-
den. B._ und G._ seien beide für die Behandlung der Glau-
kom-Erkrankung indiziert und hätten eine identische Wirkungsweise. Ob-
wohl das BAG grundsätzlich nicht zwischen der Anwendung als Mono- und
Zusatztherapie für die Bestimmung der Hauptindikation unterschieden
habe, halte sie in der Vernehmlassung korrekterweise mit der herrschen-
den Lehre fest, dass B._ am häufigsten als Kombinationstherapie
eingesetzt werde. B._ und G._ seien somit beide als Zu-
satztherapie gegen die Glaukom-Erkrankung indiziert und stimmten daher
sowohl in der Hauptindikation als auch in der Wirkungsweise überein. Da
die Kombinationstherapie von B._ als Hauptindikation zu betrach-
ten sei, könne auch nicht von unterschiedlichen Therapielinien gesprochen
werden. Das BAG stütze ihre Äusserung in der Vernehmlassung, dass ein
Vergleich nur mit einem Vergleichspräparat mit breiterer Indikation möglich
sei und nicht umgekehrt, auf das Urteil des BVGer C-589/2015. Dabei
lasse sie aussen vor, dass es in diesem Fall noch zwei andere Ver-
gleichspräparate mit weitgehend gleicher Indikation gegeben habe. Vorlie-
gend gehe es um die Durchführung des TQV als solches und nicht um die
Frage der Anzahl möglicher Vergleichspräparate, wenn eine Vielzahl von
Möglichkeiten bestehe. Bei Arzneimitteln mit mehreren unterschiedlichen
Indikationen werde für die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit die Hauptindi-
kation – bei B._ die Kombinationstherapie – berücksichtigt. Gene-
rell hätten sowohl G._ wie auch B._ ein ähnliches Sicher-
heitsprofil sowie ähnliche Nebenwirkungen. Selbst wenn man der Argu-
mentation des BAG, dass G._ weniger lang als B._ einge-
setzt werden könne, Gewicht beimessen würde, so wäre der Vergleich den-
noch aussagekräftig. Die Therapiedauer würde in der Berechnung der Mo-
C-456/2020
Seite 20
natstherapiekosten insgesamt "neutralisiert", so dass ein Vergleich durch-
aus sachgemäss durchgeführt werden könne. Die Therapiedauer bei
G._ sei auf dessen Allergiepotential zurückzuführen, welches von
Patient zu Patient im einzelnen Anwendungsfall variieren könne. Dies ver-
möge eine alternative Einsatzmöglichkeit aber nicht auszuschliessen (vgl.
BVGer-act. 15).
7.4 Die Vorinstanz hat auf die Einreichung einer Duplik verzichtet.
8.
Unter Berücksichtigung der unter E. 6 dargelegten Rechtsprechung, der
von den Parteien gemachten Ausführungen und des Umstands, dass bei
der Beurteilung der Vergleichbarkeit der Präparate zwecks Einbezugs in
den TQV gemäss ständiger Rechtsprechung auf den Wortlaut der heilmit-
telrechtlichen Zulassung bzw. der entsprechenden Fachinformation abzu-
stellen ist, drängt sich ein Vergleich der Fachinformationen von B._
und G._ 0.5 % auf.
8.1 Zunächst ist zu prüfen, ob B._ und G._ gemäss den je-
weiligen Fachinformationen in ihren Indikationen/Anwendungsmöglichkei-
ten im Wesentlichen übereinstimmen.
8.1.1 Wie bereits dargestellt (siehe oben Sachverhalt A) wird B._
gemäss Fachinformation eingesetzt zur "Reduktion von erhöhtem intraoku-
lärem Druck bei Patienten mit Weitwinkelglaukom oder okulärer Hyperten-
sion: (1) als Monotherapie bei Patienten, bei denen eine topische Betablo-
ckertherapie kontraindiziert ist, (2) als Zusatztherapie zu anderen intraoku-
lar hypotensiv wirkenden Arzneimitteln" (BVGer-act. 1, Beilage 4).
8.1.2 G._ ist gemäss Fachinformation indiziert "als Zusatztherapie
bei ungenügender Wirksamkeit anderer Glaukom-Arzneimittel, d.h. bei Pa-
tienten, die bereits eine Kombinationstherapie erhalten oder deren beste-
hende medikamentöse Therapie die Höchstdosierung erreicht hat"
(BVGer-act. 1, Beilage 7).
8.1.3 Somit ergibt sich, dass G._ nur als Zusatztherapie zugelas-
sen ist, währenddessen B._ mit seiner Einsetzbarkeit sowohl als
Mono- als auch als Zusatztherapie bei einem Weitwinkelglaukom zwei ver-
schiedene Anwendungsmöglichkeiten bzw. Indikationen aufweist. Wie be-
reits ausgeführt, wird bei Arzneimitteln mit mehreren unterschiedlichen In-
dikationen für die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit die "Hauptindikation"
C-456/2020
Seite 21
berücksichtigt (vgl. oben E. 6.5). Als Hauptindikation gilt gemäss SL-Hand-
buch die Indikation, für die das Arzneimittel am meisten eingesetzt werden
kann, wobei die Hauptindikation insbesondere anhand von Prävalenzzah-
len oder auch anhand der Therapielinie bestimmt werden kann (vgl. Ziffern
C.2.1.6 und E.1.9.1 des SL-Handbuchs 2017). Im vorinstanzlichen Verfah-
ren hat die Vorinstanz den Einsatz als Monotherapie eines Weitwinkelglau-
koms als Hauptindikation von B._ erachtet mit der Begründung,
dass B._ häufiger als Monotherapie denn als Zusatztherapie ange-
wendet werde. Entsprechend zog sie für den TQV von B._ die bei-
den Arzneimittel E._ und F._ (beides Carboanhydrasehem-
mer) als Vergleichspräparate heran, da diese ebenfalls für eine Monothe-
rapie bei einem Weitwinkelglaukom indiziert seien (vgl. oben Sachverhalt
B.b). In der Folge revidierte sie jedoch diesen Entscheid und sah von einem
Vergleich mit den beiden erwähnten Arzneimitteln ab mit der Begründung,
dass diese sich in der Wirkung und hinsichtlich der Nebenwirkungen doch
wesentlich von B._ unterschieden. In der Begründung für die Ab-
lehnung von G._ als Vergleichspräparat für B._ wies sie da-
rauf hin, sie erachte die "Reduktion von erhöhtem intraokulärem Druck bei
Patienten mit Weitwinkelglaukom oder okulärer Hypertension" als Hauptin-
dikation von B._, und machte insbesondere geltend, B._ sei
breiter indiziert als G._ (vgl. oben Sachverhalt B.c, vgl. auch
BVGer-act. 11). Obwohl die Vorinstanz entgegen ihrer ursprünglichen An-
sicht neu davon ausging, dass B._ häufiger als Zusatztherapie
denn als Monotherapie eingesetzt werde (vgl. BAG-act. 1, Beilage 3 S. 4
und BVGer-act. 11, Beilagen), differenzierte sie bei der Bestimmung der
Indikation somit nicht mehr zwischen der Anwendung als Mono- oder Zu-
satztherapie.
8.1.4 Wird ein Arzneimittel mit mehreren Anwendungsmöglichkeiten in ei-
ner bestimmten Indikation häufiger eingesetzt als in den anderen Indikati-
onen, so ist diese Indikation als "Hauptindikation" bei der Beurteilung der
Wirtschaftlichkeit zu berücksichtigen. B._ bzw. dessen Wirkstoff
C._ wird unbestrittenermassen und gemäss den von der Vorinstanz
ins Recht gelegten Fachartikeln häufiger als Zusatztherapie eingesetzt
(vgl. BVGer-act. 11, Beilage 1, S. 279 Ziff. 11: "Although C._ formu-
lations may be used as first-line therapy in patients who have contra-indi-
cations to prostaglandin analogs, they are primarily used as adjunctiv ther-
apy." und Beilage 3, S. 8 Ziff. 4.2: It [C._] is used as mono- or, more
typically, adjunctive therapy for the long-term management of glaucoma or
ocular hypertension."). Somit stellt die Anwendung als Zusatztherapie bei
Weitwinkelglaukom oder okulärer Hypertension die Hauptindikation von
C-456/2020
Seite 22
B._ dar. Da es bei der Beurteilung der Wirtschaftlichkeit von
B._ auf diese Hauptindikation ankommt, ist ein Vergleich mit Prä-
paraten, die wie G._ ausschliesslich als Zusatztherapie einsetzbar
sind, grundsätzlich möglich. Ein Vergleich mit Präparaten, welche am meis-
ten als Monotherapie eingesetzt werden, wäre demgegenüber nicht sach-
gerecht. Der Umstand, dass B._ im Vergleich zu G._ inso-
fern breiter indiziert ist, als es zusätzlich als Monotherapie eingesetzt wer-
den kann, ist in diesem Zusammenhang nicht erheblich. Da B._ so-
mit in seiner Hauptindikation und G._ in seiner alleinigen Indikation
beide als Zusatztherapie zur Behandlung bei Weitwinkelglaukom einge-
setzt werden, stimmen die Indikationen gemäss den Fachinformationen im
Wesentlichen überein.
8.1.5 Entgegen der Ansicht der Beschwerdeführerin reicht allerdings eine
gemäss Wortlaut der Fachinformationen im Wesentlichen übereinstim-
mende Indikation für sich allein noch nicht aus, um abschliessend zu beur-
teilen, ob G._ eine uneingeschränkt austauschbare respektive
gleichwertige Therapiealternative zu B._ und damit ein geeignetes
Vergleichsarzneimittel für den TQV von B._ darstellt im vorliegend
vorausgesetzten Sinn. Zwar ist eine im Wesentlichen übereinstimmende
Indikation eine – wie die Vorinstanz richtig festhält – Grundvoraussetzung,
ohne deren Vorliegen sich ein weiterer Vergleich erübrigt, jedoch hat im
Rahmen der Beurteilung der Vergleichbarkeit der Arzneimittel eine Ge-
samtbetrachtung unter Einbezug weiterer einschlägiger Kriterien zu erfol-
gen. Somit erscheint eine sorgfältige Prüfung des verfolgten medizinischen
Behandlungszwecks (unter angemessener Berücksichtigung der Neben-
wirkungen) der Arzneimittel sowie ihrer Anwendung in der medizinischen
Praxis und damit einhergehend eine ganzheitliche Betrachtung der Präpa-
rate als angezeigt und sachgerecht bei der Prüfung der vorliegend wesent-
lichen Frage, ob G._ als tatsächliche echte Therapiealternative zu
B._ zu qualifizieren ist oder nicht (vgl. Urteil des BVGer C-
6598/2018 vom 8. April 2022 E. 8.4.2). Wie die Vorinstanz zu Recht fest-
gehalten hat, können gewisse Unterschiede bei den zu vergleichenden
Arzneimitteln dazu führen, dass die Therapiealternativität zu verneinen ist.
Dies kann beispielsweise der Fall sein, wenn die Behandlung mit den be-
treffenden Arzneimitteln in unterschiedlichen Therapielinien erfolgt. Das
Bundesverwaltungsgericht hat diesbezüglich im Urteil C-6595/2018 in E.
4.3.3 Folgendes festgehalten: "Unterscheiden sich zwei Medikamente in
ihrem Anwendungsbereich derart, dass das eine als Therapie der ersten
Wahl gilt, welches gemäss der evidenzbasierten Medizin bevorzugt zur Be-
handlung einer Erkrankung angewendet wird, während auf das andere nur
C-456/2020
Seite 23
bei mangelndem Ansprechen oder Kontraindikation zurückgegriffen wird,
erscheint eine Vergleichbarkeit der Arzneimittel mit Blick auf das Erforder-
nis der Therapiealternative und der (vergleichenden) Berücksichtigung der
Wirksamkeit der Medikamente von vornherein nur sehr eingeschränkt
möglich." (Urteils des BVGer C-6595/2018 vom 8. Juni 2020 E. 4.3.3, vgl.
auch E. 5.2). Im Weiteren kann auch ein unterschiedlicher Anwenderkreis
von Patienten dazu führen, dass zwei Arzneimittel nicht als austauschbare
Therapiealternative betrachtet werden können (vgl. Urteil des BVGer C-
6598/2018 vom 8. April 2022 E. 8.4.2 betreffend Vergleichbarkeit von Arz-
neimitteln mit Zulassung für unterschiedliche Patienten-Altersgruppen; vgl.
auch Urteil des BVGer C-5979/2019 vom 12. September 2022, wo auf-
grund einer Kontraindikation beim Vergleichsarzneimittel der Anwender-
kreis im klinischen Alltag erheblich kleiner ist als beim zu überprüfenden
Arzneimittel).
8.2 Zu prüfen ist im Folgenden, ob zwischen B._ und G._
Unterschiede bestehen, aufgrund derer eine Therapiealternativität verneint
werden muss. Vorliegend geht es dabei insbesondere um die Kriterien Wir-
kungen/Nebenwirkungen, Therapiedauer und Therapielinie.
8.2.1 Was die Wirkung betrifft, so handelt es sich sowohl beim Wirkstoff
von B._ (C._) als auch bei jenem von G._
(H._) um sogenannte selektive Alpha-2-Agonisten, welche bei topi-
scher Anwendung eine Verringerung des Augeninnendrucks bewirken (vgl.
Fachinformationen, BVGer-act. 1, Beilagen 4 und 7, vgl. jeweils unter "Ei-
genschaften/Wirkungen"). Die Grundlage der Behandlung eines Weitwin-
kelglaukoms ist die Senkung des Augeninnendrucks auf ein Niveau, das
den fortschreitenden Sehverlust aufhält (vgl. BVGer-act. 11, Beilage 3, S.
5 Ziff. 2). Grundsätzlich kann bei der Anwendung von selektiven Alpha-2-
Agonisten eine Senkung des Augeninnendrucks von ca. 15 bis 20 % er-
wartet werden (BVGer-act. 11, Beilage 1, S. 279 Ziff. 11). Gemäss Fachin-
formation zu B._ zeigen die Daten zur Begleittherapie von
B._ mit Betablockern, I._, J._, K._,
L._ und M._ einen durchwegs klinisch bedeutsamen additi-
ven Effekt von B._ mit diesen okulär hypotensiv wirkenden Arznei-
mitteln (vgl. BVGer-act. 1, Beilage 4, unter "Eigenschaften/Wirkungen").
Bei G._ ermöglicht die zusätzliche Anwendung (zu anderen Glau-
kom-Arzneimitteln) gemäss Fachinformation oft eine zufriedenstellende
Drucksenkung, so dass die Notwendigkeit eines operativen Eingriffs bei
einem Teil der Patienten hinausgezögert werden kann (vgl. BVGer-act. 1,
Beilage 7, unter "Eigenschaften/Wirkungen"). Somit bewirken sowohl
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B._ als auch G._ als Zusatztherapie bei einem Weitwinkel-
glaukom nachweislich eine Senkung des Augeninnendrucks. Ein Unter-
schied zeigt sich allerdings bei der Wirkungsdauer. So lässt gemäss
Fachinformation zu G._ die augeninnendrucksenkende Wirkung
von G._ bei den meisten Patienten mit der Zeit nach. Dieser Wirk-
samkeitsverlust (Tachyphylaxie) tritt je nach Individuum zu einem unter-
schiedlichen Zeitpunkt auf, weshalb eine strenge Verlaufsüberwachung an-
gezeigt ist. Bei den meisten Patienten ist eine Behandlung länger als einen
Monat nicht sinnvoll. Die maximale Therapiedauer beträgt drei Monate (vgl.
BVGer-act. 1, Beilage 7, unter "Warnhinweise und Vorsichtsmassnah-
men"). Ein solcher Wirksamkeitsverlust wurde bei B._ nicht beo-
bachtet, sodass B._ zur langfristigen Therapie eines Weitwinkel-
glaukoms einsetzbar ist.
8.2.2 Hinsichtlich der Nebenwirkungen wurden gemäss Fachinformation
zu B._ folgende unerwünschte Wirkungen sehr häufig beobachtet:
Augenirritationen (Hyperämie [25 %], Augenbrennen/-stechen [23 %],
Pruritus [10 %], Fremdkörpergefühl [16 %], Bindehautfollikel [10 %]), ver-
schwommenes Sehen (17 %), allergische Blepharitis, allergische Ble-
pharokonjunktivitis, allergische Konjunktivitis, okuläre allergische Reaktio-
nen und follikuläre Konjunktivitis (insgesamt 12.7 %), Mundtrockenheit (26
%), Kopfschmerzen (16 %), Somnolenz (15 %) und Müdigkeit (15 %),
Mundtrockenheit (26 %). Häufig beobachtet wurden lokale Augenreizun-
gen (Augenlid-Hyperämie, Augenlidödem, Augenschmerzen, tränende Au-
gen, konjunktivales Ödem, konjunktivale Absonderungen, Blepharitis),
Photophobie, Hornhauterosion, Hornhautverfärbung, trockenes Auge, Aus-
bleichen der Bindehaut, Sehstörung, Konjunktivitis, Schwindelgefühl, Ver-
änderung des Geschmackempfindens, Symptome der oberen Atemwege,
gastrointestinale Symptome und Asthenie. Der Fachinformation lässt sich
entnehmen, dass Symptome, die in ihrer Gesamtheit als allergische Reak-
tionen eingestuft wurden, in klinischen Studien bei 12.7 % der Patienten
aufgetreten seien. Bei der Mehrzahl der Patienten seien diese Beschwer-
den nach drei bis neun Monaten aufgetreten (vgl. BVGer-act. 1, Beilage 4,
unter "unerwünschte Wirkungen"). G._ 0.5 % kann gemäss Fachin-
formation lokale Unverträglichkeitsreaktionen verursachen, welche sich
vollständig oder teilweise als Hyperämie, Pruritus, lokales Unbehagen, Trä-
nenfluss, Fremdkörpergefühl oder Lid- und Bindehautödem äussern kön-
nen. Allergische oder allergieähnliche Symptome können sofort oder erst
nach Wochen oder Monaten (1 bis ca. 130 Tagen) auftreten. Wenn solche
Reaktionen auftreten, sollte G._ abgesetzt werden. In den klini-
schen Studien musste bei ca. 15 % der Patienten die Behandlung mit
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G._ abgebrochen werden (vgl. BVGer-act. 1, Beilage 7, unter
"Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen" und "unerwünschte Wirkun-
gen"). In der klinischen Phase kamen folgende unerwünschte Wirkungen
sehr häufig (≥ 1/10) vor: Konjunktivitis, Juckreiz am Auge, Hyperämie des
Auges. Häufig (≥ 1/100 bis < 1/10) zu beobachten waren Lidödem, trocke-
nes Auge, Konjunktivalfollikel, Fremdkörpergefühl, verkrustete Lidränder,
erhöhter Tränenfluss, Unbehagen am Auge, Rhinitis, Kopfschmerzen, Dys-
geusia, trockene Nase, trockener Mund, Dermatitis und Asthenie (vgl.
BVGer-act. 1, Beilage 7, "unerwünschte Wirkungen").
Weitergehende Angaben zur Häufigkeit der gemäss Fachinformation zu
G._ und B._ sehr häufig auftretenden unerwünschten Wir-
kungen lassen sich den von der Vorinstanz eingereichten medizinischen
Fachartikeln entnehmen. Im Artikel "Update on the role of alpha-agonist in
glaucoma management" von 2011 wird festgehalten, eine Sensibilität ge-
genüber H._ 0.5 % und 1.0 % könne bei 13.8. - 20.3 % der Patien-
ten beobachtet werden. Weiter wird angemerkt, dass von den Patienten
mit allergischen Reaktionen auf H._ nur zwischen 0 - 20 % eine
kreuzreaktive allergische Reaktion auf C._ aufwiesen (vgl. BVGer-
act. 11, Beilage 1, S. 277 Ziff. 8). Im Artikel "arznei-telegramm" von 2002
wird darauf hingewiesen, dass Alpha-2-Agonisten immunogen wirkten. Die
M._-Variante H._ (G._) löse bei bis zu 50 % allergi-
sche Reaktionen aus und sei wegen Tachyphylaxie nur als kurzzeitige Zu-
satztherapie zugelassen. In Studien mit C._ setzten 7 - 15 % das
Mittel wegen allergischer Reaktionen ab (vgl. BVGer-act. 11, Beilage 2).
Gemäss dem Artikel "Management of Glaucoma: Focus on Pharmacologi-
cal Therapy" von 2005 zeigten 15 - 48 % der Patienten unter H._
eine allergische Blepharokonjunktivitis. Unter C._ trat bei 12 - 15 %
der Patienten eine allergische Blepharokonjunktivitis auf. Es wird im Artikel
darauf hingewiesen, dass H._ aufgrund der hohen Rate an allergi-
scher Blepharokonjunktivitis kaum als langfristige Therapie verwendet
werde. Zudem wird festgehalten, dass bei C._ viele der Nebenwir-
kungen, die unter H._ aufträten, nicht vorkämen, wie z.B. Pupillen-
mydrasis, Lidrückzug und Bleichung der Bindehaut (vgl. BVGer-act. 11,
Beilage 3, S. 8 Ziff. 4.2).
8.2.3 Zusammengefasst ist die Wirkungsweise von B._ und
G._ ähnlich, jedoch tritt bei G._ bei den meisten Patienten
eine Tachyphylaxie (schnelle Toleranzentwicklung) auf, was bei B._
nicht der Fall ist. Die gemäss Fachinformationen sowohl bei B._ als
auch bei G._ sehr häufig zu beobachtende unerwünschte Wirkung
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einer allergischen Blepharokonjunktivitis tritt unter H._ (G._)
noch erheblich öfter auf (15 - 48%) als unter C._ (B._) (12 -
15 %). Von den Patienten, die allergisch auf H._ reagieren, haben
nur 0 - 20 % eine kreuzallergische Reaktion auf C._. Zudem treten
viele der unter H._ vorkommenden Nebenwirkungen bei
C._ nicht auf. Das Nebenwirkungsprofil von G._ ist somit
klar ungünstiger als jenes von B._. Daran vermag auch die undiffe-
renzierte Aussage in dem von der Beschwerdeführerin replikweise einge-
reichten Artikel "C._ and brinzolamide for treating glaucoma and
ocular hypertension; a safety evaluation" von 2017, wonach H._
und C._ ein ähnliches Sicherheitsprofil hätten und viele Nebenwir-
kungen teilten (vgl. BVGer-act. 15, Beilage 11, S. 1073 Ziff. 2.3.3), nichts
zu ändern.
8.2.4 Betreffend die Therapiedauer wurde bereits erwähnt, dass
G._ nur als kurzzeitige Zusatztherapie für maximal drei Monate zu-
gelassen ist. Eine entsprechende Limitierung für B._ besteht nicht.
Der Grund für die eingeschränkte Therapiedauer von G._ liegt ge-
mäss Fachinformation in der bei den meisten Patienten auftretenden Ta-
chyphylaxie. Der Fachinformation lässt sich weiter entnehmen, dass bei
den meisten Patienten eine Behandlung länger als einen Monat nicht sinn-
voll sei und die maximale Therapiedauer drei Monate betrage (vgl. BVGer-
act. 1, Beilage 7, unter "Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen"). Aus
den von der Vorinstanz ins Recht gelegten Fachartikeln ergibt sich, dass
nebst der Tachyphylaxie auch die hohe Rate an Nebenwirkungen, insbe-
sondere das hohe Risiko für das Auftreten einer allergischen Blepharokon-
junktivitis, gegen einen langfristigen Einsatz von H._ (G._)
spricht (vgl. BVGer-act. 11, Beilage 1, S. 277 Ziff. 8 und Beilage 3, S. 8 Ziff.
4.2). Aus dem Umstand, dass G._ nur kurzzeitig angewendet wer-
den kann, ergibt sich auch ein grundsätzlich anderer Behandlungszweck
von G._ im Vergleich zu B._. Während B._ zur lang-
fristigen (Zusatz-)Dauertherapie eines Weitwinkelglaukoms eingesetzt
wird, wird mit der kurzzeitigen Anwendung von G._ gemäss Fachin-
formation grundsätzlich bezweckt, den Augeninnendruck bei Glaukom-Pa-
tienten, einschliesslich jener Patienten, die bereits eine Kombinationsthe-
rapie erhalten oder deren bestehende medikamentöse Behandlung die
Höchstdosierung erreicht hat, zusätzlich so weit zu senken, dass die Not-
wendigkeit eines operativen Eingriffs hinausgezögert werden kann, was bei
einem Teil der Patienten gelingt (vgl. Fachinformation zu G._,
BVGer-act. 1, Beilage 7, unter "Eigenschaften und Wirkungen"; vgl. auch
BVGer-act. 11, Beilage 1, S. 273, Ziff. 4.1).
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8.2.5 Die Vorinstanz bringt vor, dass G._ im Vergleich zu
B._ aufgrund der schnell abnehmenden Wirkung (Toleranzentwick-
lung) sowie dem ungünstigeren Nebenwirkungsprofil erst in zweiter Linie
eingesetzt werde. Dafür sprechen auch die vorliegenden Unterlagen. Be-
reits der Wortlaut der Fachinformationen betreffend Indikationen/Anwen-
dungsmöglichkeiten lässt auf einen nachrangigen Einsatz von G._
gegenüber B._ schliessen. So heisst es in der Fachinformation zu
G._: "G._ 0.5 % ist indiziert als Zusatztherapie bei ungenü-
gender Wirksamkeit anderer Glaukom-Arzneimittel, d.h. bei Patienten, die
bereits eine Kombinationstherapie erhalten oder deren bestehende medi-
kamentöse Therapie die Höchstdosierung erreicht hat" (BVGer-act. 1, Bei-
lage 7, Hervorhebung durch den Verfasser). Ein entsprechender Vorbehalt
findet sich bei B._ nicht ("Reduktion von erhöhtem intraokulärem
Druck bei Patienten mit Weitwinkelglaukom oder okulärer Hypertension:
als Zusatztherapie zu anderen intraokular hypotensiv wirkenden Arzneimit-
teln.", BVGer-act. 1, Beilage 4). Somit kann B._ von Behandlungs-
beginn an als Zusatztherapie zu anderen Glaukom-Arzneimitteln verwen-
det werden, währenddem G._ erst "bei ungenügender Wirksamkeit
anderer Glaukom-Arzneimittel" zur Anwendung kommt. Die nachrangige
Anwendung von G._ macht auch mit Blick auf dessen Behand-
lungszweck – die kurzzeitige zusätzliche Anwendung zur Augeninnen-
drucksenkung bei Glaukom-Patienten, um eine Operation hinauszuzögern
– Sinn. Da ein langfristiger Einsatz von G._ nicht möglich ist,
G._ im Vergleich zu B._ ein klar ungünstigeres Nebenwir-
kungsprofil hat und aufgrund der eingeschränkten Indikation von
G._ gemäss Fachinformation muss davon ausgegangen werden,
dass, wenn eine Zusatztherapie indiziert ist, B._ Arzneimittel der
Wahl ist (erste Wahl), G._ hingegen nur zur Anwendung gelangt,
wenn eine Zusatztherapie mit B._ im konkreten Einzelfall nicht
möglich ist (z.B. weil B._ nicht zur Verfügung steht oder nicht ange-
zeigt ist) und keine bessere Therapieoption mehr vorhanden ist. Mit ande-
ren Worten bestehen klare Anhaltspunkte dafür, dass G._ und
B._ im klinischen Alltag nicht in der gleichen Therapielinie verwen-
det werden. Im Regelfall wird B._ angewendet; G._ kommt
erst in zweiter Linie zur Anwendung, wenn B._ nicht als Arzneimittel
der ersten Wahl zur Verfügung steht. Dies bestätigt auch der von der Vo-
rinstanz eingereichte Fachartikel "Update on the role of alpha-agonist in
glaucoma management" von 2011" (BVGer-act. 11, Beilage 1), wonach
H._ aufgrund des hohen Risikos für Nebenwirkungen und der ho-
hen Rate an Tachyphylaxie nur eingeschränkt als chronische (d.h. länger-
dauernde) Therapie verwendet werden könne (S. 277), und der heutzutage
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zum Einsatz kommende selektive Alpha-2-Agonist C._ sei (vgl. S.
271 Abstract: "The alpha-2-selective agonist in use today is C._.").
Daran ändert auch das Vorbringen der Beschwerdeführerin, die Einsetz-
barkeit von B._ bei einer Allergie unter G._ spreche gerade
für die Austauschbarkeit der beiden Arzneimittel, nichts. Zwar kann bei ei-
ner Allergie unter G._ ohne Weiteres B._ eingesetzt wer-
den, jedoch gilt dies umgekehrt gerade nicht. Patienten, die auf B._
allergisch reagieren, können aufgrund der zeitlich sehr eingeschränkten
Anwendbarkeit sowie des ungünstigeren Nebenwirkungsprofils nicht ohne
Weiteres mit G._ behandelt werden. Somit spricht auch dieser Um-
stand gegen eine gleichwertige Therapiealternative im vorliegend voraus-
gesetzten Sinn (vgl. auch Urteil des BGer 9C_740/2020 vom 14. Dezember
2021 E. 6.4).
8.2.6 Zusammengefasst ergibt sich nach Prüfung der Kriterien Wirkun-
gen/Nebenwirkungen, Therapiedauer und Therapielinie, dass G._
keine echte austauschbare Therapiealternative zu B._ darstellt und
dementsprechend nicht als Vergleichsarzneimittel für den TQV von
B._ herangezogen werden kann. Die Vorinstanz hat diesbezüglich
das ihr eingeräumte Ermessen pflichtgemäss ausgeübt.
9.
Vor dem Hintergrund, dass nach der geltenden Rechtsprechung die Über-
prüfung der Wirtschaftlichkeit eines Arzneimittels nebst dem APV grund-
sätzlich immer auch eine Prüfung anhand des TQV erfordert (vgl. E. 6.7),
stellt sich die Frage, ob entsprechend der Ansicht der Vorinstanz tatsäch-
lich keine anderen Arzneimittel zur Verfügung stehen, die eine echte The-
rapiealternative zu B._ zur Reduktion von erhöhtem intraokulärem
Druck bei Patienten mit Weitwinkelglaukom oder okulärer Hypertension
darstellen. Was die im vorinstanzlichen Verfahren von der Vorinstanz zu-
nächst als geeignete Vergleichspräparate erachteten Carboanhydra-
sehemmer E._ und F._ angeht, so ist festzuhalten, dass
diese im Vergleich zu B._ in der Anwendung als Zusatztherapie
deutlich enger indiziert sind. Während B._ gemäss Fachinformation
als Zusatztherapie mit nachweislich additivem Effekt zu verschiedenen an-
deren Glaukom-Arzneimitteln angewendet werden kann (zu Betablockern,
I._, J._, K._, L._ und M._, vgl.
BVGer-act. 1, Beilage 4, unter "Eigenschaften/Wirkungen"), sind
E._ und F._ gemäss Fachinformation ausschliesslich als
Zusatztherapie zu Betablockern zugelassen (vgl. Fachinformationen zu
E._ und F._, abrufbar unter https://compendium.ch, zuletzt
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besucht am 22. August 2022, vgl. auch BVGer-act. 11, Beilage 2). Aufgrund
dieser in der Praxis deutlich eingeschränkten Anwendbarkeit stellen sie
keine tatsächliche und vollumfängliche Therapiealternative zu B._
dar und sind daher auch kein gleichwertiger therapeutischer Ersatz, der die
Durchführung eines TQV rechtfertigen könnte (vgl. auch Urteil des BGer
9C_740/2020 vom 14. Dezember 2021 E. 6.4.2). Da sich die Wirtschaft-
lichkeitsprüfung nach Art. 65b Abs. 1 KVV auf die "indizierte Heilwirkung"
des zu prüfenden Arzneimittels bezieht, ist es angezeigt, sämtliche zuge-
lassenen Indikationen dieses Arzneimittels – bei B._ bezogen auf
die Hauptindikation, d.h. die Zusatztherapie (zu anderen intraokular hypo-
tensiv wirkenden Arzneimitteln) zur Reduktion von erhöhtem intraokulärem
Druck bei Patienten mit Weitwinkelglaukom oder okulärer Hypertension –
im Rahmen eines allfälligen TQV zu berücksichtigen (vgl. Urteil des BVGer
C-6252/2014 vom 8. September 2016 E. 8.4 mit weiteren Hinweisen, be-
stätigt durch Urteil des BGer 9C_695/2016 vom 30. Oktober 2017 E. 5.4.3).
Die Vorinstanz hat daher zu Recht auf die Durchführung eines TQV mit
diesen beiden Präparaten verzichtet. Da wie erwähnt bei B._ die
Anwendung als Zusatztherapie die Hauptindikation darstellt (vgl. oben
E. 8.1.3), wäre im Weiteren ein Vergleich mit primär als Monotherapie an-
gewendeten Glaukom-Arzneimitteln wie Betablockern und Prostaglandin
(I._ und J._; vgl. BVGer-act. 11, Beilage 3, S. 2 Abstract und
S. 5, Ziff. 2) nicht sachgerecht. Ferner scheiden auch sogenannte Choli-
nergika (z.B. L._) aufgrund ihrer im klinischen Alltag nur noch sel-
tenen Anwendung als Vergleichsarzneimittel zu B._ aus (vgl.
BVGer-act. 11, Beilage 3, S. 5 ff. Ziff. 3; vgl. auch MSD Manual "Medika-
mente zur Behandlung von Glaukomen", abrufbar unter https://www.msd-
manuals.com/de/profi/multimedia/table/medikamente-zur-behandlung-
von-glaukomen, zuletzt besucht am 29. August 2022). Was schliesslich
M._ betrifft, so ist dieses, soweit ersichtlich, nicht in der SL gelistet,
weshalb es von vornherein für einen TQV nicht zur Verfügung steht. Somit
sind auch keine anderen als Zusatztherapie einsetzbare Glaukom-Arznei-
mittel, welche eine echte Therapiealternative zu B._ darstellen wür-
den, ersichtlich und solche werden im Übrigen von der Beschwerdeführerin
auch nicht geltend gemacht.
10.
Im Ergebnis ergibt sich nach dem Gesagten, dass die Vorinstanz in pflicht-
gemässer Ausübung ihres Ermessens zum Schluss gekommen ist, dass
das Arzneimittel G._ 0.5 % keine Therapiealternative zu B._
darstellt, und auch sonst keine anderen Arzneimittel als Therapiealterna-
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Seite 30
tive im vorliegend vorausgesetzten Sinn zu B._ verfügbar sind, so-
dass auf die Durchführung eines TQV bei B._ ausnahmsweise zu
verzichten ist. Die von der Vorinstanz durchgeführte Wirtschaftlichkeitsprü-
fung allein mittels APV ist somit rechtskonform erfolgt. Folglich ist die Be-
schwerde abzuweisen und die angefochtene Verfügung vom 5. Dezember
2019 zu bestätigen.
11.
Zu befinden bleibt über die Verfahrenskosten und eine allfällige Parteient-
schädigung.
11.1 Die Verfahrenskosten werden in der Regel der unterliegenden Partei
auferlegt (Art. 63 Abs. 1 vwVG). Dem Verfahrensausgang entsprechend
sind die Verfahrenskosten der Beschwerdeführerin aufzuerlegen. Die Ver-
fahrenskosten sind unter Berücksichtigung des Streitwerts sowie des Um-
fangs und der Schwierigkeit der Streitsache, Art der Prozessführung und
finanzieller Lage der Parteien (vgl. Art. 63 Abs. 4bis VwVG in Verbindung
mit Art. 2 Abs. 1 und Art. 4 des Reglements vom 21. Februar 2008 über die
Kosten und Entschädigungen vor dem Bundesverwaltungsgericht [VGKE,
SR 173.320.2]) vorliegend auf Fr. 5'000.– festzusetzen. Der einbezahlte
Kostenvorschuss in der Höhe von Fr. 5'000.– ist zur Bezahlung der Verfah-
renskosten zu verwenden.
11.2 Die Beschwerdeinstanz kann der ganz oder teilweise obsiegenden
Partei von Amtes wegen oder auf Begehren eine Entschädigung für ihr er-
wachsene notwendige und verhältnismässig hohe Kosten zusprechen
(Art. 64 Abs. 1 VwVG in Verbindung mit Art. 7 Abs. 1 VGKE). Keinen An-
spruch auf Parteienschädigung haben Bundesbehörden und, in der Regel,
andere Behörden, die als Parteien auftreten (Art. 7 Abs. 3 VGKE). Der ob-
siegenden Vorinstanz ist demzufolge keine Parteientschädigung zuzuspre-
chen.
(Für das Dispositiv wird auf die nächste Seite verwiesen.)
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