Decision ID: 409ceeb0-bde0-47cb-924d-7ea8bf7c724f
Year: 2016
Language: de
Court: SG_KGN
Chamber: SG_KGN_999
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

Sachverhalt
A.
A.a A._ war bei der B._ AG ab 15. Januar 2015 mit einem 50%-Pensum angestellt
und dadurch bei der SWICA Krankenversicherung AG (nachfolgend:
Taggeldversicherung) kollektiv krankentaggeldversichert. Vom 9. bis 13. März 2015
hielt sie sich stationär in der psychiatrischen Klinik C._ auf, wo eine rezidivierende
depressive Störung, gegenwärtig schwere Episode mit psychotischen Symptomen
(F33.3), sowie der Verdacht auf eine emotional instabile Persönlichkeitsstörung vom
Borderline Typ (F60.31) erhoben wurden (Austrittsbericht vom 13. März 2015, act. G
1.6). Am 17. März 2015 attestierte ihr Dr. med. D._, Oberärztin am Psychiatrie-
Zentrum E._, ab dem Vortag eine volle Arbeitsunfähigkeit (act. G 13.7 S. 2). Nach
einer notfallmässigen Rettungsdienstzuweisung gelangte die Versicherte am 19. März
2015 wegen Medikamentenintoxikation in suizidaler Absicht ins Spital F._ (act. G
1.7). Anschliessend weilte sie vom 4. Mai bis 12. Juni 2015 in der Klinik G._. Bei
Entlassung wurde neben einer aktuell mittelgradigen depressiven Episode, einer
Hypothyreose und einem pulmonalen nodulären Rundherd der Verdacht auf eine
chronisch obstruktive Lungenkrankheit (chronic obstructive pulmonary disease; COPD)
und auf eine chronisch-rezidivierende Pyelonephritis erhoben. Es wurde eine weitere
Stabilisierung in der Tagesklinik empfohlen und bis 21. Juni 2015 "bzw. bis Eintritt in
die Tagesklinik" eine volle Arbeitsunfähigkeit attestiert (IV-act. 1.9). Ab dem 22. Juni
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2015 befand sich die Versicherte an fünf Tagen wöchentlich in tagesklinischer
Behandlung im Psychiatrie-Zentrum E._ (Austritt am 15. September 2015; Berichte
vom 14. August und 28. September 2015, act. G 1.14 und 1.28).
A.b Im Auftrag der Taggeldversicherung erstellte Dr. med. Dipl. psych. H._, Dignität
Psychiatrie und Psychotherapie FMH, am 15. Juli 2015 ein Gutachten, basierend auf
einer Untersuchung der Versicherten vom 3. Juli 2015. Er erhob keine Diagnosen mit
Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit. Ohne Einfluss beständen psychische und
Verhaltensstörungen bei ständigem Substanzgebrauch von Opioiden, ständiger
Substanzgebrauch von Codein und Nikotin, ein Verdacht auf Simulation und ein Status
nach Missbrauch von Sedativa und Hypnotika, gegenwärtig abstinent. Gegenwärtig
wie retrospektiv bestehe eine 100%-ige Arbeitsfähigkeit für eine angestammte wie
angepasste Tätigkeit (act. G 1.12). Die Taggeldversicherung stellte daraufhin die
Taggeldzahlungen per 25. Juli 2015 ein (vgl. act. G 1.13).
A.c Seitens des Psychiatrie-Zentrums E._ wurde am 14. August 2015 eine
Gegendarstellung zum Gutachten H._ abgegeben. Die Versicherte sei seit Oktober
2013 im Zentrum bekannt. Sie habe im Lauf der vergangenen Jahre immer wieder eine
leichte bis mittelschwere depressive Symptomatik aufgewiesen. Wegen chronischen
Hustens habe sie ein codeinhaltiges Medikament eingenommen, eine Abhängigkeit
bestreite sie. Sie habe das Medikament eigenständig abgesetzt. Die relevanteste
Diagnose der Versicherten sei eine kombinierte Persönlichkeitsstörung mit
histrionischen und abhängigen Zügen. Diese habe invalidisierenden Krankheitswert.
Der Versicherten werde eine Arbeitsunfähigkeit von 50% attestiert (act. G 1.14).
Konfrontiert mit dieser Stellungnahme hielt Dr. H._ am 4. September 2015 an den
Schlussfolgerungen seines Gutachtens fest (act. G 1.15).
B.
B.a Am 25. Januar 2016 erhob die Versicherte, vertreten durch Rechtsanwältin lic. iur.
Regula Walker, Kaltbrunn, Klage gegen die Taggeldversicherung mit dem
Rechtsbegehren, die Beklagte sei unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu
verpflichten, ihr ab 25. Juli 2015 für die Dauer ihrer Arbeitsunfähigkeit Taggelder in der
Höhe von Fr. 62.- zu bezahlen, mindestens jedoch den Betrag von Fr. 3'286.- für die
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Zeit vom 25. Juli bis 15. September 2015. Kritisiert wird insbesondere das Gutachten
von Dr. H._. Dieses beruhe auf einer unvollständigen Aktenlage und zudem nicht auf
einer allseitigen Untersuchung. Aufgrund der vorliegenden ärztlichen Berichte sei
ausreichend belegt, dass die Klägerin bis 15. September 2015 vollständig
arbeitsunfähig gewesen sei. Die Behandlung an fünf Tagen wöchentlich in der
Tagesklinik sei medizinisch indiziert gewesen (act. G 1).
B.b In einer Stellungnahme vom 30. März 2016 beantragt die Beklagte unter Kosten-
und Entschädigungsfolgen die Abweisung der Klage. Eventualiter sei ein gerichtlich
angeordnetes spezialärztliches Gutachten einzuholen. Gemäss dem als beweiskräftig
zu betrachtenden Gutachten von Dr. H._ sei die Klägerin bereits im Zeitpunkt der
Begutachtung voll arbeitsfähig gewesen, sodass die Beklagte die Weiterausrichtung
von Taggeldern über den 24. Juli 2015 hinaus zu Recht verweigert habe. Angesichts
des Gutachtens gehe sie von intakten Prozesschancen aus. Um jedoch Zeit und
Aufwand auf Seiten der Parteien und des Gerichts zu sparen, biete man der Klägerin im
Sinn eines unpräjudiziellen Vergleichs eine einmalige Zahlung von Fr. 2'000.- an (act. G
13).
B.c Die Verfahrensleitung zog die IV-Akten bei, worin die Klägerin Einsicht und am 4.
Mai 2016 dazu Stellung nahm (act. G 19). Die Beklagte liess sich am 31. Mai 2016
vernehmen (act. G 22).
B.d Am 1. Juli 2016 fand in Anwesenheit beider Parteien eine Instruktionsverhandlung
statt. Da es nicht zu einem Vergleich kam, wurde ein zweiter Schriftenwechsel
durchgeführt (vgl. IV-act. 25).
B.e Die Klägerin liess in ihrer Replik vom 1. September 2016 an den Rechtsbegehren
der Klage festhalten. Zusätzlich sei die Beklagte zu verpflichten, ihr für die Zeit vom 16.
September 2015 bis 6. Februar 2016 ergänzende Taggelder in der Höhe von Fr. 171.60
zu bezahlen, alles unter Kosten- und Entschädigungsfolge. Das IV-Taggeld, das die
Klägerin ab dem 16. September 2015 bis mindestens 30. März 2016 erhalten habe, sei
um Fr. 1.20 pro Tag tiefer als das Krankentaggeld, weshalb die Beklagte diese
Differenz zu bezahlen habe. Nach weiteren Ausführungen zu den Akten wurde die
Bemessung der Parteientschädigung nach Zeitaufwand beantragt (act. G 26).
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B.f Die Beklagte hält in der Duplik vom 27. September 2016 an ihrem Rechtsbegehren
fest. Die Klägerin habe für den Zeitraum ab 25. Juli 2015 abgesehen von der
Gegendarstellung des Psychiatrie-Zentrums E._ vom 14. August 2015 (act. G 1.14)
keine echtzeitlichen Arztzeugnisse oder Berichte eingereicht, die eine
Arbeitsunfähigkeit bestätigen würden, womit eine Arbeitsunfähigkeit ab diesem
Zeitpunkt nicht rechtsgenüglich bewiesen sei. Selbst wenn von einer Arbeitsunfähigkeit
über den 25. Juli 2015 hinaus ausgegangen würde, wäre der Klägerin lediglich ein
Taggeld im Umfang von 50% zuzusprechen. Denn gemäss der Gegendarstellung
seitens des Psychiatrie-Zentrums E._ seien selbst die behandelnden Spezialistinnen
ab dem 22. Juni 2015 lediglich von einer Arbeitsunfähigkeit von 50% ausgegangen.
Aus welchen Gründen sie im Austrittsbericht vom 28. September 2015 rückwirkend
eine volle Arbeitsunfähigkeit zwischen 22. Juni und 15. September 2015 attestiert
hätten, sei nicht nachvollziehbar. Im Zusammenhang mit Zulässigkeit und
Glaubwürdigkeit von rückwirkenden Arbeitsfähigkeitsschätzungen reichte die Beklagte
die Standesordnung der FMH ein (act. G 28.1). Weiter machte sie geltend, dass das
Arbeitsverhältnis der Klägerin mit der B._ AG per 4. April 2015 aufgelöst worden sei
und sie fortan als arbeitslos gegolten habe, weshalb ihr gemäss Art. 13 Ziff. 3 AVB
gestützt auf den Bericht vom 14. August 2015 ab 25. Juli 2015 höchstens ein halbes
Taggeld zustehen würde (act. G 28).

Erwägungen
1.
Mit der Klage beantragt die Klägerin Leistungen aus einer kollektiven
Krankentaggeldversicherung.
1.1 Gemäss Art. 90 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen der Beklagten für die
kollektive Taggeldversicherung nach VVG (in der vorliegend anwendbaren Ausgabe
2006 [vgl. act. G 1.2 S. 7], nachfolgend AVB; act. G 1.3) stehen dem
Versicherungsnehmer bzw. Versicherten wahlweise der ordentliche Gerichtsstand und
sein schweizerischer oder liechtensteinischer Wohnsitz zur Verfügung. Die Klägerin hat
das Gericht an ihrem Wohnsitz angerufen, dessen örtliche Zuständigkeit folglich
gegeben ist.
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1.2 Das Versicherungsgericht entscheidet gemäss Art. 9 des Einführungsgesetzes zur
Schweizerischen Zivilprozessordnung (EGZPO; sGS 961.2) in Verbindung mit Art. 7 der
Schweizerischen Zivilprozessordnung (ZPO; SR 272) als einzige kantonale Instanz über
Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach dem
Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10). Darunter werden
praxisgemäss auch Zusatzversicherungen wie die vorliegend zu beurteilende
Kollektivtaggeldversicherung subsumiert, auf die das Bundesgesetz über den
Versicherungsvertrag (VVG; SR 221.229.1) zur Anwendung gelangt (vgl. etwa BGE 138
III 2 E. 1.1). Damit ist vorliegend auch die Voraussetzung der sachlichen Zuständigkeit
erfüllt.
1.3 Vor der Klageanhebung beim Versicherungsgericht muss kein
Schlichtungsverfahren gemäss Art. 197 ff. ZPO durchgeführt werden (vgl. BGE 138 III
564 E. 4.6).
2.
Zwischen den Parteien umstritten und nachfolgend zu beurteilen ist der Anspruch der
Klägerin auf Taggeldleistungen für die Zeit von 25. Juli 2015 bis 6. Februar 2016 (act. G
26 Ziff. I/2).
2.1 Klagen aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung sind gemäss
Art. 243 Abs. 2 lit. f ZPO ohne Rücksicht auf den Streitwert im vereinfachten Verfahren
zu behandeln, wobei gemäss Art. 219 ZPO die Bestimmungen über das ordentliche
Verfahren sinngemäss gelten (vgl. CHRISTOPH LEUENBERGER/BEATRICE UFFER-
TOBLER, Schweizerisches Zivilprozessrecht, Bern 2010, N 11.154, N 11.157). Art. 247
Abs. 2 ZPO sieht vor, dass das Gericht in solchen Streitigkeiten den Sachverhalt von
Amtes wegen feststellt. Diese sogenannte abgeschwächte oder soziale
Untersuchungsmaxime gebietet es dem Gericht zwar, den Sachverhalt mit eigenen
Mitteln abzuklären und mit vertretbarem Aufwand zu einem hinreichend sicheren
Beweisergebnis zu gelangen. Es ist dabei aber nicht an die Beweisanträge gebunden
und kann von sich aus Beweis erheben. Die Parteien werden dadurch auch nicht von
der Mitwirkung an der Erhebung der Beweise und der Erstellung des Sachverhalts
entbunden. Sie bleiben mitverantwortlich für die Beweisführung und haben
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insbesondere die Beweismittel zu benennen und beizubringen (vgl. etwa BSK ZPO [2.
Aufl.] - PETER GUYAN, Art. 153 N 3 ff., insbesondere N 9; sowie BGE 130 III 107 E.
2.2, BGE 125 III 238 f. E. 4a und BGE 107 II 236 E. 2c mit weiteren Hinweisen).
2.2 Nach Art. 8 des Schweizerischen Zivilgesetzbuchs (ZGB; SR 210) hat, wo es das
Gesetz nicht anders bestimmt, derjenige das Vorhandensein einer behaupteten
Tatsache zu beweisen, der aus ihr Rechte ableitet. Demgemäss hat die Partei, die
einen Anspruch geltend macht, die rechtsbegründenden Tatsachen zu beweisen,
während die Beweislast für die rechtsaufhebenden bzw. rechtsvernichtenden oder
rechtshindernden Tatsachen bei der Partei liegt, die den Untergang des Anspruchs
behauptet oder dessen Entstehung oder Durchsetzbarkeit bestreitet. Der Eintritt des
Versicherungsfalls ist nach diesen Grundsätzen vom Anspruchsberechtigten zu
beweisen (m.w.H. BGE 141 III 241 E. 3.1). Da der Nachweis rechtsbegründender
Tatsachen im Bereich des Versicherungsvertrags regelmässig mit Schwierigkeiten
verbunden ist, geniesst die anspruchsberechtigte Person insofern eine
Beweiserleichterung, als sie nur eine überwiegende Wahrscheinlichkeit für das
Bestehen des geltend gemachten Versicherungsanspruchs darzutun hat. Beim
Beweismass der überwiegenden Wahrscheinlichkeit ist verlangt, dass die Möglichkeit,
es könnte sich auch anders verhalten, zwar nicht ausgeschlossen ist, sie aber für die
betreffende Tatsache weder eine massgebende Rolle spielen noch vernünftigerweise in
Betracht fallen darf (Urteil des Bundesgerichts vom 11. März 2015, 4A_516/2014, E. 4.1
mit Hinweis u.a. auf BGE 130 III 325 E. 3.3).
2.3 Hat die Versicherung zunächst Taggelder ausbezahlt und macht dann geltend, die
Umstände hätten sich geändert oder die Leistungen seien von vornherein zu Unrecht
erbracht worden und die versicherte Person sei (wieder) arbeitsfähig, so hat die
anspruchsberechtigte Person zu beweisen, dass sie (weiterhin) arbeitsunfähig ist und
daher Anspruch auf Taggelder hat. Im Fall der Beweislosigkeit trägt mithin nicht die
Versicherung, sondern die anspruchsberechtigte Person die Beweislast (vgl. Urteil des
Bundesgerichts vom 17. August 2015, 4A_246/2015, E. 2.2 mit Hinweis).
2.4 Im Zivilprozess stellt ein Privatgutachten kein Beweismittel, sondern eine blosse
Parteibehauptung dar. Bewiesen werden müssen nur Tatsachenbehauptungen, die
ausdrücklich bestritten sind. Bestreitungen sind so konkret zu halten, dass sich
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bestimmen lässt, welche einzelnen Behauptungen des Klägers damit bestritten
werden. Erforderlich ist eine klare Äusserung, dass der Wahrheitsgehalt einer
bestimmten und konkreten gegnerischen Behauptung infrage gestellt wird.
Parteibehauptungen, denen ein Privatgutachten zugrunde liegt, sind meist besonders
substanziiert. Entsprechend genügt eine pauschale Bestreitung nicht; die Gegenpartei
ist vielmehr gehalten zu substanziieren, welche einzelnen Tatsachen sie konkret
bestreitet. Wird jedoch eine Tatsachenbehauptung von der Gegenpartei substanziiert
bestritten, so vermögen Parteigutachten als reine Parteibehauptungen diese allein nicht
zu beweisen. Als Parteibehauptungen mögen sie allenfalls zusammen mit - durch
Beweismittel nachgewiesenen - Indizien den Beweis zu erbringen. Werden sie aber
nicht durch Indizien gestützt, so dürfen sie als bestrittene Behauptungen nicht als
erwiesen erachtet werden (vgl. zum Ganzen ausführlich BGE 141 III 433 E. 2.6).
2.5 Das grundsätzlich anwendbare VVG enthält mit Ausnahme von Art. 87 VVG, der
das selbstständige Forderungsrecht des Begünstigten in der kollektiven Unfall- oder
Krankenversicherung normiert, keine spezifischen Bestimmungen zum Krankentaggeld.
Deshalb sind vorab die vertraglichen Vereinbarungen der Parteien massgebend,
vorliegend also die AVB der Beklagten. Gemäss Art. 3 AVB ist Krankheit jede
Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Gesundheit, die nicht Folge eines
Unfalls ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder
eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat. Arbeitsunfähigkeit ist die durch eine
Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Gesundheit bedingte volle oder
teilweise Unfähigkeit, im bisherigen Beruf oder Aufgabenbereich zumutbare Arbeit zu
leisten. Nach 3 Monaten Arbeitsunfähigkeit wird auch die zumutbare Tätigkeit in einem
anderen Beruf oder Aufgabenbereich berücksichtigt (Art. 16 AVB). Ist der Versicherte
nach ärztlicher Feststellung arbeitsunfähig, bezahlt die Versicherung bei voller
Arbeitsunfähigkeit das im Vertrag aufgeführte Taggeld (Art. 12 AVB). Bei teilweiser
Arbeitsunfähigkeit von mindestens 25% wird das Taggeld entsprechend dem Grad der
Arbeitsunfähigkeit ausgerichtet (Art. 13 AVB). Gemäss Ziff. 4.2 der von der B._ AG
mit der Beklagten abgeschlossenen Police vom 9. Januar 2014 bezahlt die Beklagte
das Taggeld (in Abänderung von Art. 25 und 47 AVB) für Krankheiten, die während der
Vertragsdauer eingetreten sind, noch bis zur Wiedererlangung der Arbeitsfähigkeit,
längstens jedoch bis zum Ablauf der vereinbarten Leistungsdauer (act. G 1.2 S. 6).
3.
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3.1 Die Klägerin anerkennt in der Replik die Behauptung der Beklagten, von dieser
zwischen dem 24. Juli 2013 und dem 24. Juli 2015 insgesamt 559 Taggelder bezogen
und noch einen Maximalanspruch von 196 Taggeldern zu haben (act. G 26 Ziff. B2 Rz.
4; G 13 Ziff. IV/4). Sie stellt sich auf den Standpunkt, über den 24. Juli 2015 hinaus voll
arbeitsunfähig gewesen zu sein, während die Beklagte gestützt auf die Beurteilung von
Dr. H._ vom 15. Juli 2015 von voller Arbeitsfähigkeit ausgeht. Nachfolgend ist zu
prüfen, ob die aktenkundigen medizinischen Unterlagen eine zuverlässige
Arbeitsfähigkeitsschätzung zulassen.
3.2 Dr. H._ hatte keine Diagnose mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit gestellt. Ohne
Einfluss beständen eine psychische und Verhaltensstörung bei ständigem
Substanzgebrauch von Opioiden (ICD-10 F19.8), ständiger Substanzgebrauch von
Codein (ICD-10 F11.25), ständiger Substanzgebrauch von Nikotin (ICD-10 F17.25),
Verdacht auf Simulation (ICD-10 Z76.5) und ein Status nach Missbrauch von Sedativa
und Hypnotika, gegenwärtig abstinent (ICD-10 F13.20). Das Vorliegen einer
depressiven Episode (ICD-10 F32) bzw. einer rezidivierenden depressiven Störung
(ICD-10 F33) schloss er zentral deshalb aus, weil diese Diagnosen nicht gestellt werden
dürften, wenn nachweislich psychotrope Substanzen eine Rolle spielten. Dies sei
dadurch nachgewiesen, dass sich die Klägerin bereits einer Entzugsbehandlung von
Sedativa und Hypnotika unterworfen habe und aktuell der Konsum von Codein
nachgewiesen sei. Den wochenlangen Gebrauch von codeinhaltigen Medikamenten
inklusive Gewöhnung und Dosisanpassung gebe die Klägerin bei ihrer
Psychotherapeutin I._ zu. Sie habe gegenüber allen Therapeuten, Behandlern und
der Klinik diese regelmässige Einnahme verschwiegen (act. G 1.12 S. 11 f.).
3.2.1 Der Diagnosecode ICD-10 F11.2 bezeichnet Abhängigkeitssyndrome.
Darunter fällt eine Gruppe von Verhaltens-, kognitiven und körperlichen Phänomenen,
die sich nach wiederholtem Substanzgebrauch entwickeln. Dr. H._ schrieb denn
auch von "ständigem" Substanzgebrauch. Die Klägerin kritisiert diesbezüglich zu
Recht, dass ihm jedoch nur eine einzige Blut- und Urinprobe vorgelegen hatte, jene, die
er am 3. Juli 2015 selbst veranlasst und die betreffend Opiate, Morphin/Heroin ein
positives Ergebnis gezeigt hatte (Bericht labor J._ vom 7. Juli 2015, act. G 13.37;
siehe auch den auf derselben Probe basierenden Bericht vom 16. Juli 2015, act. G
13.39). Die übrigen medizinischen Akten liefern keine Hinweise auf einen Missbrauch
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von Codein. Eine weitere, von der Klägerin beim Hausarzt abgegebene Probe vom 21.
Juli 2015 fiel gemäss den Behandlerinnen des Psychiatrie-Zentrums E._ negativ auf
Opiate aus (act. G 1.14 S. 2). Im Übrigen war die Klägerin bereits am 10. März 2015
während des stationären Aufenthalts in der Psychiatrischen Klinik C._ negativ auf
Opiate getestet worden (act. G 1.6 Anhang). Die Klägerin erklärt den positiven Opiat-
Wert in der Testung vom 3. Juli 2015 plausibel damit, dass sie an chronischem Husten
litt und sie im Frühsommer 2015 codeinhaltige Hustenmittel verschrieben bekommen
habe. Im Austrittsbericht der Klinik G._ vom 25. Juni 2015 werden ein Verdacht auf
die Lungenkrankheit COPD sowie ein pulmonaler nodulärer Rundherd erwähnt.
Offenbar wurde deswegen eine Untersuchung in der Pulmologie des Kantonsspitals St.
Gallen vorgenommen, in dessen Rahmen ein weiteres Kontroll-CT ein Jahr später
empfohlen wurde (act. G 1.9 S. 2; vgl. auch Bericht der Klinik G._ vom 23. Juli 2015,
IV-act. 84-3). Dass die Klägerin codeinhaltige Medikamente einnahm, war den
behandelnden Personen des Psychiatrie-Zentrums E._ im Übrigen bekannt (vgl. act.
G 1.24 S. 2 Ziff. 4). Sie hielten im Weiteren am 14. August 2015 fest, dass nach dem
selbstständigen Absetzen des Medikaments Tossamin weder Entzugssymptome noch
eine Verhaltensänderung zu beobachten gewesen seien (act. G 1.14 S. 2). Vor dem
Hintergrund dieser Akten ist die von Dr. H._ gestellte Diagnose des ständigen
Substanzgebrauchs von Opioiden und Codein - an der er im Übrigen auch nach
Kenntnisnahme des Berichts der Therapeutinnen des Psychiatrie-Zentrums vom 14.
August 2015 festhielt (vgl. sein Schreiben vom 4. September 2015, act. G 1.15 S. 2) -
weder bewiesen noch plausibel. Der Wiedergabe der Telefongespräche von Dr. H._
mit der Psychologin I._ vom 8. Juli 2015 und 15. Juli 2015 in seinem Bericht (act. G
1.12 S. 3, teilweise mit falscher Datumsangabe wiederholt in act. G 1.15) ist ferner kein
Beweiswert zuzubilligen, sind doch weder Fragestellungen protokolliert noch hat die
Psychologin in irgendeiner Weise bestätigt, dass ihre Angaben zutreffend und
vollständig festgehalten worden wären. Der von ihm ferner attestierte Status nach
Missbrauch von Sedativa und Hypnotika basiert auf zu hohem Medikamentenkonsum
in den Jahren 2012/2013 (vgl. IV-act. 23-2 f., 34-2 f.). Dass diesbezüglich im Sommer
2015 noch irgendwelche Folgen beständen bzw. sich daraus Ausschlussgründe für
psychiatrische Diagnosen ergeben würden, ist nicht erkennbar und wird auch von Dr.
H._ nicht behauptet. Darauf ist folglich nicht näher einzugehen.
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3.2.2 Dr. H._ äussert im Weiteren einen Verdacht auf Simulation. Diesen
begründet er jedoch nicht nachvollziehbar. Er zitiert in allgemeiner Weise aus einem
Lehrbuch (S. 12 der Beurteilung), ohne konkret Bezug auf die Klägerin zu nehmen. Ein
Element, das Dr. H._ im Zusammenhang mit der Simulation nennt, ist, dass der
Patient keinerlei Besserung zugeben könne und es im Wesentlichen schlechter und
schlechter werde. Dies ist bei der Klägerin nach Lage der Akten nicht der Fall. So ergibt
sich aus den Verlaufsakten der IV-Eingliederung (IV-act. 73-8 ff.; 93-2) und des Werk-
und Technologiezentrums E._ (WTL; IV-act. 53-3 ff.), aber auch aus jenen der
behandelnden Therapeuten (etwa Austrittsbericht Klinik G._ vom 23. Juli 2015, IV-
act. 84-3; Bericht Psychiatrie-Zentrum E._ vom 11. August 2015, IV-act. 86-2) ein
ganz anderes Bild; die Klägerin neigte offenbar wiederholt dazu, sich und ihre Kräfte zu
überschätzen. Auch die von Dr. H._ betreffend Simulation zitierten Elemente, dass
Therapien abgelehnt oder abgebrochen würden und dass sich der Patient weigere,
sich in psychiatrische Behandlung zu begeben, hat keinerlei erkennbaren Bezug zur
Klägerin. Das Element, dass sich der simulierende Patient über frühere Ärzte beklagt,
lässt sich bei der Klägerin ebenfalls nicht stützen. Widerlegt ist zudem gleich mehrfach,
dass sie jeden Vorschlag zur Wiederaufnahme der Arbeit zurückgewiesen hätte. Ganz
im Gegenteil wurde sie seitens des IV-Eingliederungsverantwortlichen und des WTL
mehrfach gewarnt, den beruflichen Wiedereinstieg nicht zu sehr zu forcieren bzw. sich
nicht zu überfordern (IV-act. 73; 53). Auch dass Angaben zum Krankheitsverlauf wenig
oder gar nicht präzisierbar sein sollten - gemäss Dr. H._ ein weiterer Hinweis auf
Simulation -, ist nicht nachvollziehbar. In diesem Zusammenhang fällt höchstens auf,
dass Dr. H._ sich nicht die Mühe machte, medizinische Akten aus den Jahren 2013
und 2014 sowie jene aus dem Frühling 2015 (Akzentuierung der psychischen Probleme
und Suizidversuch) beizuziehen. Vor diesem Hintergrund ist der von ihm erhobene
Simulationsverdacht nicht ansatzweise nachvollziehbar begründet.
3.2.3 Dass Dr. H._ die relevanten medizinischen Vorakten nur rudimentär beizog,
spricht ebenfalls gegen die Sorgfalt seines Vorgehens. Vor dem Hintergrund der
Tatsache, dass seine Auftraggeberin, die Beklagte, bereits seit Juli 2013 aufgrund
weitgehend derselben gesundheitlichen Problematik Taggelder erbrachte, wäre er
offenkundig verpflichtet gewesen, sich ein umfassendes Bild über den Krankheits- und
Behandlungsverlauf zu machen (u.a. zweimonatige stationäre Therapie in der Klinik
K._ im Herbst 2013 und anschliessende tagesklinische Behandlung während knapp
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vier weiteren Monaten, IV-act. 21, 23, 34). Die mangelhafte Sorgfalt seines Vorgehens
ist auch darin ersichtlich, dass er Hinweise auf einen Suizidversuch im Bericht der
Klinik C._ über den Aufenthalt vom 9. bis 13. März 2015 verneinte (und deswegen
offenbar den Suizidversuch selbst in Frage stellte), obwohl dieser Suizidversuch erst
am 19. März 2015 erfolgt war und zur notfallmässigen Rettungsdienstzuweisung nicht
in die Klinik C._, sondern ins Spital F._ geführt hatte (vgl. act. G 1.6, 1.7). Selbst
wenn die Klägerin sich unklar zu Daten oder Orten geäussert haben sollte, wäre es an
Dr. H._ gelegen, bei den involvierten Kliniken Berichte einzuverlangen. Bei Zweifeln
darüber, ob es sich tatsächlich um einen Suizidversuch gehandelt hatte, hätte Dr. H._
zumindest den Bericht des Spitals F._ vom 20. März 2015 einholen müssen. Diesem
Bericht sind auch Angaben zu Art und Menge der eingenommenen Medikamente zu
entnehmen (act. G 1.7).
3.2.4 Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die Beurteilung von Dr. H._
ungeeignet ist, eine volle Arbeitsfähigkeit der Klägerin ab Juli 2015 zu beweisen.
3.3
3.3.1 Die behandelnden Personen des Psychiatrie-Zentrums E._ diagnostizierten
bei der Klägerin eine kombinierte Persönlichkeitsstörung mit abhängigen und
histrionischen Zügen (ICD-10 F61), eine rezidivierende depressive Störung (bei Austritt
aus der Tagesklinik am 15. September 2015 remittiert; ICD-10 F33.4) und eine
psychische und Verhaltensstörung durch Tabak: Abhängigkeitssyndrom (ICD-10 F17.2;
act. G 1.28; siehe ausführlich zur Begründung der Persönlichkeitsstörung act. G 1.14).
Seitens der Psychiatrischen Klinik C._ war am 13. März 2015 der Verdacht auf eine
emotional instabile Persönlichkeitsstörung vom Borderline-Typ erhoben worden (act.
1.6). Das depressive Leiden hatte bereits im Sommer/Herbst 2013 zur mehrwöchigen
Hospitalisation (IV-act. 21) sowie anschliessenden tagesklinischen Behandlung geführt
(IV-act. 34-2) und auch der Verdacht auf eine Persönlichkeitsstörung vom Typ F61 war
bereits Ende 2013 aktenkundig geworden (IV-act. 23-2). Der IV-interne regionale
ärztliche Dienst (RAD) erachtete die Persönlichkeitsstörung im August 2015 ebenso als
ausgewiesen wie die chronifizierte depressive Entwicklung. Er empfahl eine vorsichtige
Wiedereingliederung (IV-act. 88). Dass die Arbeitsfähigkeit der Klägerin im eingeklagten
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Zeitraum eingeschränkt war, ist vor dem Hintergrund dieser Akten mit dem Beweisgrad
der überwiegenden Wahrscheinlichkeit als erwiesen zu betrachten.
3.3.2 Während des ursprünglich eingeklagten Zeitraums (25. Juli bis 15. September
2015) befand sich die Klägerin in tagesklinischer Behandlung im Psychiatrie-Zentrum
E._ (vgl. act. G 1.28). Im noch während dieser Behandlung seitens des Psychiatrie-
Zentrums abgefassten Bericht vom 14. August 2015 wurde die Arbeitsfähigkeit auf
50% festgelegt (act. G 1.14 S. 4). Demgegenüber wurde ihr im Bericht vom 28.
September 2015 für die ganze Dauer der tagesklinischen Behandlung eine
Arbeitsunfähigkeit von 100% attestiert und diese ab Austritt auf 50% reduziert (act. G
1.28). Die Beklagte sieht darin ein widersprüchliches Verhalten seitens der
Behandelnden, weshalb sie die Aussagekraft der attestierten Arbeitsfähigkeit verneint
(vgl. insbes. act. G 28 S. 3 f.). Betrachtet man die Aussagen zur Arbeitsfähigkeit jedoch
im gesamten Kontext, so ist diese Kritik ungerechtfertigt. Die Klinik G._, wo sich die
Klägerin vom 4. Mai bis 12. Juni 2015 stationär aufgehalten hatte, hatte ihr am 25. Juni
2015 eine volle Arbeitsunfähigkeit bis zum Eintritt in die Tagesklinik attestiert. Zum
Verlauf war festgehalten worden, dass eine gewisse Stabilisierung des psychischen
und physischen Zustandsbilds habe erzielt werden können, bei Austritt jedoch noch
depressive Symptome bestanden hätten und die Klägerin noch instabil und wenig
belastbar sei, auch wenn sie gegen aussen hin stets zu funktionieren versuche. Daher
werde von Seiten der Klinik die tagesklinische Nachbehandlung klar unterstützt.
Ansonsten bestünde eine hohe Rückfallgefahr und der Wiederaufbau der
Arbeitsfähigkeit wäre stark gefährdet (act. G 1.9). Im IV-Arztbericht vom 11. August
2015 hielt Dr. D._ fest, ein Beschäftigungsgrad bis zu 50% sei für die Klägerin
angemessen. Nach einem Arbeitstraining im WTL sowie mit Unterstützung eines Job-
Coaches sei eine Tätigkeit im Servicefach zu 50% zumutbar. Sie empfahl eine
möglichst baldige Wiederaufnahme der Eingliederungsmassnahmen im WTL zu 50%
(IV-act. 86-3 f.). Der Klägerin ist darin zuzustimmen, dass diese Aussage zur
Arbeitsfähigkeit als begründete Prognose zu verstehen ist (vgl. act. G 1 S. 13 f.). Im
Bericht vom 14. August 2015 wurde zwar ohne weitere Begründung bzw. ohne die
soeben genannten Einschränkungen eine Arbeitsfähigkeit von 50% erwähnt. Doch
selbst dieser Bericht lässt keine Zweifel daran offen, dass die tagesklinische
Behandlung über das Berichtsdatum hinaus weiterhin indiziert war (wie die Klägerin im
Rahmen der Instruktionsverhandlung vom 1. Juli 2016 bestätigte, wurden die Kosten
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des tagesklinischen Aufenthalts denn auch von der Krankenversicherung bezahlt) und
effektiv auch fortgeführt wurde. Da die Behandlung an fünf Tagen pro Woche erfolgte
(act. G 1.14 S. 1), ist offensichtlich, dass seitens des Psychiatrie-Zentrums E._ nicht
von bereits während der tagesklinischen Therapie bestehender Arbeitsfähigkeit von
50% ausgegangen wurde. Diese Angabe stand vielmehr offenkundig im Kontext der
per Austritt aus der Tagesklinik wiederaufgenommenen IV-Eingliederung bzw. der
Anmeldung beim RAV. Von unglaubwürdigem oder gar missbräuchlichem Verhalten der
behandelnden Therapeutinnen kann damit entgegen der Ansicht der Beklagten (act. G
28 S. 4) keine Rede sein. Im Übrigen wäre es ihr ohne weiteres offen gestanden, Dr.
D._ um eine Erläuterung zu bitten, wenn sie dies denn für nötig befunden hätte. Für
den Zeitraum 25. Juli bis 15. September 2016 ist jedenfalls von einer vollen
Arbeitsunfähigkeit der Klägerin auszugehen. Der Vollständigkeit halber ist zudem
festzuhalten, dass es sich bei der tagesklinischen Behandlung um eine teilstationäre
und nicht eine ambulante Form gehandelt hat, sodass die dadurch verursachte
Unfähigkeit, Arbeit zu leisten, versichert bzw. entschädigungspflichtig ist (vgl. insbes.
Art. 17 AVB e contrario).
4.
4.1 Das Taggeld beläuft sich unstreitig auf Fr. 62.- (act. G 1.8, 13.6), sodass für die 53
Tage vom 25. Juli bis 15. September 2015 ein Betrag von Fr. 3'286.- resultiert.
4.2 Die Klägerin hat am 1. September 2016 für die Zeit vom 16. September 2015 bis 6.
Februar 2016 ergänzende Taggelder in der Höhe von insgesamt Fr. 171.60 gefordert
(act. G 26). In der Klageschrift vom 25. Januar 2016 war lediglich der Mindestwert der
Forderung angegeben worden.
4.2.1 Gemäss Art. 85 Abs. 1 ZPO kann die klagende Partei dann eine unbezifferte
Forderungsklage erheben, wenn es ihr unmöglich oder unzumutbar ist, ihre Forderung
bereits zu Beginn des Prozesses zu beziffern. Sie muss jedoch einen Mindestwert
angeben, der als vorläufiger Streitwert gilt. Die Klägerin hat in der Klage vom 25. Januar
2016 festgehalten, dass sie die eingeklagte Gesamtforderung noch nicht beziffern
könne, weil der weitere Verlauf der Arbeitsfähigkeit derzeit noch nicht abgeschätzt
werden könne (Ziff. B/1 Rz. 6). In der Replik vom 1. September 2016 hat sie ergänzend
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Fr. 1.20 pro Tag gefordert für die 143 Tage, die bis zur Erschöpfung des
Maximalanspruchs von 196 Taggeldern nach Abzug der 53 bis 15. September 2015
geschuldeten Taggelder verbleiben. Ab Beendigung der tagesklinischen Behandlung ist
jedoch lediglich noch eine Arbeitsunfähigkeit von 50% ausgewiesen (act. G 1.28 S. 4;
aus der Tatsache, dass die IV der Klägerin ab 19. Oktober 2015 ein Aufbautraining
gewährte [IV-act. 98, 113], kann nicht abgeleitet werden, dass ab 16. September 2015
eine 50% übersteigende Arbeitsunfähigkeit im Sinn von Art. 12 AVB bestanden hätte).
Der Anspruch der Klägerin gegenüber der Beklagten würde sich basierend auf der
Arbeitsfähigkeit von 50% damit auf Fr. 31.- beschränken (vgl. Art. 13 AVB). Zwischen
19. Oktober 2015 und 6. Februar 2016 (vgl. act. G 26) bezog sie IV-Taggelder in der
Höhe von Fr. 60.80 (IV-act. 106-1, 114-1). Da die Beklagte gemäss Art. 26 AVB die für
die Krankheit von u.a. einer staatlichen Versicherung erbrachten Leistungen bis zur
Höhe des versicherten Taggelds ergänzt, schuldet die Beklagte der Klägerin für diesen
Zeitraum folglich keine Taggelder.
4.2.2 Hingegen beläuft sich der Taggeldanspruch für die Zeit vom 16. September
bis 18. Oktober 2015 basierend auf einer Arbeitsfähigkeit von 50% grundsätzlich auf
Fr. 1'023.- (33 Tage x Fr. 31.-). Dass die Klägerin in dieser Zeit zumindest teilweise
Arbeitslosentaggelder bezogen hat (vgl. act. G 1.16; IV-act. 102), ist - mangels
entsprechender Koordinations- bzw. Anrechnungsregelung in den AVB der Beklagten -
irrelevant. Da die Klägerin ihre Forderung gesamthaft jedoch auf Fr. 3'457.60 (Fr.
3'286.- + Fr. 171.60) beschränkt hat, hat es bei der Zusprache dieses Betrags sein
Bewenden.
5.
5.1 Gemäss den vorstehenden Erwägungen ist die Beklagte in Gutheissung der Klage
zu verpflichten, der Klägerin Taggelder in der Höhe von insgesamt Fr. 3'457.60 zu
bezahlen.
5.2 Gemäss Art. 106 Abs. 1 ZPO werden die Prozesskosten der unterliegenden Partei
auferlegt. Prozesskosten sind gemäss Art. 95 Abs. 1 ZPO die Gerichtskosten (lit. a) und
die Parteientschädigung (lit. b).
5.2.1 Gerichtskosten sind gemäss Art. 114 lit. e ZPO keine zu erheben.
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5.2.2 Die Parteientschädigung spricht das Gericht nach den kantonalen Tarifen zu
(Art. 105 Abs. 2 in Verbindung mit Art. 96 ZPO). Die obsiegende, anwaltlich vertretene
Klägerin hat eine Parteientschädigung nach Zeitaufwand beantragt (act. G 26). Da der
Streitwert jedoch ermittelbar ist (vgl. Art. 23 Abs. 1 der st. gallischen Honorarordnung
für Rechtsanwälte und Rechtsagenten [HonO; sGS 963.75]) und es sich bei der
vorliegenden nicht um eine der in Art. 23 Abs. 2 HonO genannten Streitsachen handelt,
kann die Entschädigung nicht nach Zeitaufwand erfolgen. Nach Art. 14 Abs. 1 lit. a
HonO beläuft sich das mittlere Honorar bei einem Streitwert bis Fr. 5'000.- auf Fr. 500.-
zuzüglich 30% des Streitwerts, vorliegend also auf Fr. 1'537.30. Aufgrund der
besonderen Umstände, insbesondere der Schwierigkeit des Falles, des notwendigen
Zeitaufwands für die Vertretung (act. G 26.1) und der wirtschaftlichen Verhältnisse der
Klägerin ist eine Erhöhung des mittleren Honorars um einen Viertel angezeigt (Art. 17
HonO; Fr. 1'921.60). Für die Teilnahme an der Instruktionsverhandlung kann ein
Zuschlag erhoben werden, der vorliegend auf 40% des Grundhonorars festzulegen ist
(Art. 18 Abs. 1 lit. a HonO; Fr. 768.65). Ein weiterer Zuschlag zum Grundhonorar in der
Höhe von 40% ist aufgrund des gerichtlichen Beizugs der IV-Akten und des dadurch
der Klägerin angefallenen Mehraufwands für die Stellungnahme (act. G 19)
vorzunehmen (Art. 18 Abs. 1 lit. b HonO; Fr. 768.65). Damit resultiert ein Honorar von
Fr. 3'458.90. Von einem im Sinn von Art. 3 HonO geradezu krassen Missverhältnis
dieses Honorars zu den gerechtfertigten Bemühungen der Rechtsvertreterin ist nicht
auszugehen.
5.2.3 Die Klägerin macht Barauslagen von Fr. 315.20 geltend. Der Aufschrieb
gemäss Honorarnote (act. G 26.1) entspricht den Vorgaben von Art. 28 HonO. Die
Mehrwertsteuer von 8% wird zum Honorar und zu den Barauslagen hinzugerechnet
(Art. 29 HonO) und beträgt vorliegend Fr. 301.95. Die Entschädigung inkl. Barauslagen
und Mehrwertsteuer beträgt somit Fr. 3'760.85.