Decision ID: d19c2cf3-81d5-4491-a7d6-c5a6768c90e0
Year: 2014
Language: de
Court: ZH_SVG
Chamber: ZH_SVG_001
Canton: ZH
Region: Zürich
Law Area: social_law

Sachverhalt:
1.
X._
, geboren 1969, ist bei der
Avanex
Versicherungen AG
(nach
fol
gend:
Avanex
) obligatorisch krankenpflegeversichert. Mit Schreiben vom 22. Januar 2010 beantragte die Versicherte bei der
Avanex
die
Kostenüber
nahme
für eine prothetische funktionelle Rehabilitation des Kauorgans zur Be
handlung einer
Laterodysgnathie
durch Prof. Dr.
Y._
von der Poli
kli
nik für Zahnärztliche Prothetik des
Z._
(
A._
; Urk. 6/1). Die
Avanex
lehnte eine Übernahme der Kosten für diese Be
hand
lung auch nach weiteren Schreiben der Versicherten (Urk. 6/3
.1
, Urk. 6/6) unter ande
rem mit der Begründung ab, nicht notfallmässige Leistungen im Ausland wür
den nicht vergütet (
Schreiben vom 5. Februar 2010, Urk. 6/2;
Schreiben vom 1. Oktober 2010,
Urk. 6/4).
Der erste Teil der Behandlung mit
Axiographie
und Installatio
n der Langzeitprovis
or
i
en
am Ober- und Unterkiefer
wurde in
A._
durchgeführt
(
Urk. 6/3.2-9
,
Urk.
6/12.3 S. 2,
Urk. 6/33 S. 1).
Mit Schreiben vom 7. Juni 2011 bean
tragte die Versicherte die
Kostenüber
nahme
für die Behandlung desselben Lei
dens in der Schweiz durch Dr. med.
dent
.
B._
(
Urk.
6/12). Gestützt auf die Stel
lungnahmen ihres Vertrauens
arztes Dr.
Dr.
med.
C._
, Facharzt für Kie
fer
- und
Gesichts
chirur
gie
, vom 9. Juli 2011 (Urk. 6/15) und vom 29. De
zember 2011 (Urk. 6/23), lehnte die
Avanex
die Kostenübernahme nach weite
rem Schriftenwechsel auch für diese Behandlung ab (Urk. 6/16
, Urk.
6/28
).
Mit Verfügung vom 18. Juni 2012
hielt
die
Avanex
an
ihre
r
Leistungsverweigerung
betreffend den
Kosten
voranschlag
von Dr.
B._
vom 18./19. Mai 2011
in der Höhe von
Fr. 45‘744.40
(Urk. 6/12.3-7
) mit der Begrün
dung
fest
, die gesetzlichen Voraus
setzungen einer Pflichtleistung im Sinne von
Art.
17
lit
. d
Ziff.
3 und
lit
. f
Ziff.
3 der
Ver
ord
nung des EDI über Leistungen in der obliga
torischen
Kranken
pflegeversicherung
(KLV)
und Art.
25 des Bundes
gesetzes über die Krankenver
sicherung (KVG) seien nicht erfüllt (Urk.
6/36
).
Dagegen erhob
die Versicherte mit Schreiben vom
8. Juli 2012 Einsprache (Urk. 6/37), welche die
Avanex
mit
Einspracheentscheid
vom 5. November 2012 abwies (Urk. 2).
2.
M
it Eingabe vom
2. Dezember 2012
erhob die Versicherte
Beschwerde
gegen den
Einspracheentscheid
vom 5. November 2012
und beantragte
,
dieser
sei auf
zuheben und
die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten,
die noch anfallenden Be
hand
lungskosten für die abschliessende definitive Versorgung des Oberkiefers in Höhe von zirka Fr. 10‘000.-- zu erstatten, nachdem die Kosten für die ersten drei Phasen der Behandlung (
Axiographie
, Installation der Langzeitprovisorien, definitive Versorgung des Unterkiefers) in den vergangenen Jahren von ihr, der
Beschwerdeführerin, beglichen worden sei
en
(Urk. 1 S. 2).
Die
Beschwerde
geg
nerin
schloss m
it Beschwerdeantwort vom
22. Januar 2013
auf Abweisung der Be
schwerde
(Urk. 5 S. 2).
Im weiteren Schriftenwechsel
hielten die Parteien an ihren Anträgen fest
(Replik vom 13. Mai 2013, Urk. 14 S. 3; Duplik vom 4. Juni 2013, Urk. 17 S. 2). Mit Eingabe vom 19. Dezember 2013 (Urk. 19) reichte die Be
schwerde
führerin
den
undatierten
Bericht
und das Begleit
schrei
ben vom 25. No
vember 2013
von Prof.
Dr.
Y._
(Urk. 20/2-3)
ein, wozu die
Be
schwerde
gegnerin
mit Eingabe vom 21. Januar 2014
Stellung nahm (Urk. 23).
Mit Eingabe vom 26. Juni 2014 (Urk. 25) reichte die Be
schwerde
füh
rerin
eine
Bilder
reihe
von Prof.
Dr.
Y._
zur inzwischen abge
schlos
senen Behandlung ein
(
Urk.
26)
.
Mit Verfügung vom 1. Juli 2014 wurde der Be
schwerde
führerin Frist angesetzt, um dazu Stellung zu nehmen, ob und welche der von Prof.
Dr.
Y._
ursprünglich geplanten und von Dr.
B._
mit Kostenvoranschlag vom 18./1
9.
Mai 2011 veranschlagten Behand
lung an ihrem Kausystem
in der Schweiz durchgeführt worden sei und
/oder werden solle (Urk.
26
A
S. 4). Am 7.
Oktober 2014
reichte
die Beschwerdeführerin
die Stel
lung
nahme
(Art. 29)
und
die
Bestätigung von Prof. Dr.
Y._
vom 20. Sep
tember 2014 ein (Urk. 30).
Die Beschwerdegegnerin
nahm dazu mit Eingabe vom 28. Oktober 2014 Stellung (Urk. 33).
Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, so
weit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen.
Das Gericht

zieht in Erwägung:
1.
Dem angefochtenen
Einspracheentscheid
, der den beschwerdeweise
weiterzieh
baren
Anfechtungsgegenstand bildet (vgl. BGE 131 V 164 E. 2.1; 125 V 413 E. 1a), liegt die Verfügung vom 18. Juni 2012 zugrunde, mit welcher die
Be
schwerdegegnerin
die Übernahme der Behandlungskosten gemäss dem Kosten
voranschlag von Dr.
B._
in der Höhe von Fr. 45‘744.40 (Urk. 6/12.3-7) ablehnte (Urk. 6/36)
.
Mit der Beschwerde beantragt die Beschwerdeführerin nur noch die Vergütung der Kosten für den letzten Teil
dieser B
ehandlung,
und zwar
für die
abschliessende definitive
Versorgung des Oberkiefers, den sie ohne weitere Ausführungen
und Belege
auf zirka
Fr. 10‘000.-- schätzt
e
(Urk.
1 S. 2
).
Angesichts der
strittigen
grundsätzlichen Fragen zur gesamten
medizinischen
Behandlung
mit Kosten von über
Fr.
20‘000.--
rechtfertigte es sich, die Be
schwerde trotz des von der Be
schwerdeführerin genannten Streitwertes von
zirka Fr. 10‘000.-- nicht in der einzelrichterlicher, sondern in der
ordentlichen Besetzung
zu be
urte
ilen (vgl. § 11 Abs. 1 und Abs.
4 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht).
2.
2.1
Die obligatorische Krankenpflegeversicherung hat zum Ziel, eine
zeitgemässe
und umfassende medizinische Grundversorgung zu möglichst günstigen Kosten sicherzustellen. Dementsprechend übernimmt sie nicht sämtliche
Behandlungs
massnahmen
, die aus medizinischer Sicht möglich wären. Vielmehr enthält das geltende Recht vielfach Regelungen, welche den finanziellen Aufwand für das Gesundheitswesen begrenzen oder bestimmte
Behandlungsmassnahmen
, welche medizinisch möglich wären, von der Vergütung durch die obligatorische
Kran
kenpflegeversicherung
ausschliessen
(
Art.
25
ff. und 54
ff.
des Bundes
gesetzes über die Krankenversicherung,
KVG;
BGE 136 V 395 E. 7.5 mit Hinweisen).
2.2
2.2.1
Art. 24
KVG
verpflichtet die Krankenkassen, aus der obligatorischen
Kranken
pflegeversicherung
die Kosten für die in Art. 25-31 KVG aufgelisteten Leistun
gen nach Massgabe der in Art. 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen. Zum Leistungsbereich gemäss Art. 25-31 KVG gehört die Über
nahme der Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG).
Im Vordergrund stehen die Leistungen der Ärzte und Ärztinnen, dann aber auch der
Chiropraktoren
und
Chiropraktorinnen
sowie der Personen, die im Auftrag von Ärzten und Ärztinnen Leistungen er
bringen.
2.2.2
Zahnärzte und Zahnärztinnen sind für Leistungen nach Art. 31 KVG den Ärzten und Ärztinnen gleichgestellt (Art. 36 Abs. 3 KVG).
Die obligatorische
Kranken
pflegeversicherung
deckt grundsätzlich keine zahn
ärztlichen Behandlungen; ausnahmsweise besteht eine Leistungspflicht für die in
Art.
31 KVG vorge
sehe
nen und in
Art.
17 bis 19a der Verordnung über Leistungen in der obliga
tori
schen Krankenpflegeversicherung (KLV) konkre
tisierten Fälle.
Die Kosten
für zahnärztliche
Leistun
gen sollen
danach
im Krankheitsfalle der obliga
torischen Krankenpflegever
sicherung nur in eingeschränktem Masse
überbunden
werden, nämlich wenn die zahn
ärztliche Behandlung durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems (
Art.
31 Abs. 1
lit
. a KVG) oder durch eine schwere Allgemeinerkrankung od
er ihre Folgen bedingt (
Art.
31 Abs.
1
lit
. b KVG) oder zur Be
handlung einer schweren
Allge
mein
er
krankung
oder ihrer Folgen notwendig ist (
Art.
31 Abs. 1
lit
. c KVG).
2.2.3
Die
Art.
17 und 18 KLV regeln die Übernahme der Kosten für die zahnärztliche Behandlung für den Fall, dass diese entweder durch eine schwere, nicht ver
meidbare Erkrankung des Kausystems oder durch eine schwere
Allge
meiner
krankung
oder ihre Folgen bedingt ist;
Art.
19 KLV umfasst die Über
nahme der Kosten der zahnärztlichen Behandlung, die zur Behandlung einer schweren
All
gemeinerkrankung
oder ihrer Folgen notwendig ist.
Die
in
Art.
17-19
a
KLV er
wähnten Erkrankungen
sind
abschliessend
aufgezählt
(BGE
124 V 185
, 129 V
82 E. 1.3 und 279 E. 3.2
,
130 V 464
E. 2.3).
Voraussetzung für die Leistungspflicht ist, dass das Leiden Krankheitswert er
reicht; die Behandlung ist nur so weit von der Versicherung zu übernehmen, wie es der Krankheitswert des Leidens notwendig macht (Art. 17 Ingress KLV in Verbindung mit Art. 33
lit
. d der Verordnung über die Krankenversicherung, KVV, und Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG).
Der Begriff der schweren
Kausystemer
krankung
gemäss
Art. 31 Abs. 1
lit
. a KVG übersteigt den für die soziale Kran
kenversicherung allgemein geltenden Krankheitswert des Art. 3 Abs. 1 des Bun
desgesetzes ü
ber
den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG), indem er eine qualifizierte Beeinträchti
gung der Gesundheit im Sinne schwerer pathologischer Erscheinungsformen voraussetzt. Er soll vom allgemeinen Krankheitsbegriff abgrenzen (BGE 127 V
328
E. 5a und 5b, 130 V
464
E. 3.2;
Eugster
, Krankenversi
cherung, in: Schwei
zerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR]/Soziale Sicher
heit, 2. Auflage 2007, S.
538
R
z
430).
2.2.4
Bei von Zahnärztinnen und Zahnärzten vorgenommenen Behandlungen in der Mundhöhle, die nicht zahnärztliche Behandlungen im engeren Sinne darstellen, bestimmt sich die Kostenübernahme durch die obligatorische Krankenpflege
versicherung nach
Art.
25 KVG. Für die Abgrenzung solcher ärztlicher von zahnärztlichen Behandlungen im Sinne von
Art.
31 Abs. 1 KVG und
Art.
17-19
a
KLV sind in erster Linie der Ansatzpunkt und die therapeutische Ziel
set
zung der Vorkehr im konkreten Fall von Bedeutung. Vom Ansatzpunkt her betreffen zahnärztliche Behandlungen grundsätzlich das Kausystem. Die thera
peutische Zielsetzung bestimmt sich danach, welcher Körperteil oder welche Funktion unmittelbar geheilt oder verbessert werden soll. Ist die Zuord
nung nicht ein
deutig, kommt der therapeutischen Zielsetzung das
grössere
Gewicht zu (BGE 129 V 275 E. 2, 128 V 143 E. 4b; Urteil des Bundesgerichts 9C_655/2010 vom 2
3.
Dezember 2010 E. 2.3 mit Hinweisen).
2.
2.5
Voraussetzungen für die Kostenübernahme einer ärztlichen oder zahnärztlichen Krankheitsbehandlung im Sinne von
Art.
25 Abs. 1 KVG respektive
Art.
17-19 KLV bilden die Wirksamkeit,
Zweckmässigkeit
und Wirtschaftlichkeit der
Mass
nahmen
, wobei die Wirk
sam
keit nach wissenschaft
lichen Methoden nachge
wiesen sein muss (Art. 32 Abs. 1 KVG; BGE 133 V 115 E. 3).
2.3
D
ie
Übernahme der Kosten von im Ausland erbrachten Leistungen aus der obliga
toris
chen Krankenpflegeversicherung richtet sich nach Art.
36
KVV
in Verbindung mit Art.
34
Abs. 2 KVG. E
ine Ausnahme vom Territorialprinzip
setzt
einen Notfall voraus (
Art.
36
Abs.
2 KVV) oder aber
,
dass die - vom allge
meinen Leistungskatalog
gemäss
Art.
25
Abs.
2 KVG erfasste - medizi
nische Behandlung in der Schweiz nicht erbracht werden kann (
Art.
36
Abs.
1 KVV
; Urteil
e
des Bundesgerichts
9C_739/2012
vom
7.
Februar 2013
E. 2 und
9C_238/2011
vom
5.
Mai 2011
E. 2).
3.
3.1
Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin die Übernahme der Kosten zulasten der obligatorischen Grundversicherung
betreffend die
Be
handlung einer
Latero
dysgnathie
gemäss dem Behandlungsplan von Prof.
D
r.
Y._
vom 13. Ja
nuar 2010
mit
pro
thetisch funktionelle
r
Reha
bilitation des
Kau
or
gans
(Urk. 6/1.2-3) und
gemäss
dem Kosten
voranschlag von Dr.
B._
vom 18./19. Mai 2011 (Urk. 6/12.3-7), ins
besondere für die abschliessende defini
tive
Ober
kieferversorgung
,
zu Recht abgelehnt hat.
3.2
Der erste Teil der Behandlung, und zwar die Behandlungsplanung mit
Axio
-
graphie und die provisorische
Langzeit
versor
gung
des Ober- und Unter
kiefers, war bereits vor Anhebung dieses Gerichts
verfahrens in der Poliklinik für Zahn
ärztli
che Prothetik des
Z._
von Prof. Dr.
Y._
, mithin in
A._
durchgeführt worden (Urk. 6/3.2-9, Urk. 6/12.3 S. 2). Deren Kosten wurde als nicht notfallmässige Auslandbehandlung von der
Beschwerde
gegne
rin
nicht vergütet (Urk. 6/2,
Urk.
6/4
).
Gemäss der Eingabe der Beschwerdeführerin vom 26. Juni 2014 wurde die Behandlung inzwischen abgeschlossen (Urk. 25). Der Beilage ist eine
Abschluss
dokumentation
in Bildern von Prof. Dr.
Y._
zu entnehmen (Urk. 26).
Aus d
iesen Eingaben und nunmehr auch
aus
der Eingabe der Beschwerdeführerin vom 7. Oktober 2014 (
Urk.
29)
sowie
dem Schreiben von Prof.
Dr.
Y._
vom 20. September 2014
(
Urk.
30)
geht
nichts anderes
hervor
, als dass die ge
samte Behandlung, mithin nunmehr auch die definitive Ver
sorgung des Ober
kiefers von Prof. Dr.
Y._
in
A._
durch
ge
führt wurde
und nicht - wie gemäss Kostenvoranschlag (Urk. 6/12.3-7) geplant - von Dr.
B._
in der Schweiz.
Es ist
daher
davon auszugehen, dass die gesamte Be
handlung unter der Leitung von Prof.
Dr.
Y._
im Ausland vorgenommen
wurde.
3.3
3.3.1
Die Beschwerdeführerin
macht
in ihrer Eingabe vom
7. Oktober 2014
zur neuen Sachlage
geltend
,
Prof. Dr.
Y._
habe in seinem Schreiben vom 20. Sep
tember 2014 be
stätigt, dass bei ihr zur Vermeidung von irreparablen Schäden eine finale Rekonstruktion zeitadäquat habe durchgeführt werden müssen, wo
bei zudem im Bereich der Zähne 16 und 17 eine Notfallbehandlung not
wen
dig geworden sei. Prof.
Dr.
Y._
habe erneut überzeugend dargelegt, weshalb die dringende Behandlungsbedürftigkeit der Beschwerdeführerin gege
ben sei und keinen weiteren Aufschub zugelassen habe. Sie habe nicht einfach von sich aus einen Kostenvoranschlag
von Dr.
B._
eingereicht, sondern auf aus
drückliches Verlangen der Beschwerdegegnerin. In der Folge habe sie weder die Kosten von
Dr.
B._
erstattet, noch zur Frage Stellung ge
nom
men, ob die Behandlung bei
Dr.
B._
oder Prof.
Dr.
Y._
durchgeführt werden solle.
Es sei vom Gericht, allenfalls gestützt auf ein unabhängiges Gutach
ten, weiterhin in erster Linie zu entscheiden, ob vorliegend die ge
setzlichen Voraus
setzungen einer Pflichtleistung im Sinne von
Art.
17
lit
. d Ziff.
3 und
lit
.
f Ziff.
3 KLV und
Art.
25 KVG erfüllt seien.
Schlussendlich sei die Frage der
Aus
tausch
befugnis
zu beantworten, wobei auch eine interimistische
Notfall
behand
lung
notwendig ge
wor
den sei. Denkbar sei auch eine Rückweisung der Sache an die
Beschwerde
gegnerin
zur näheren Prüfung der Abklärung
skosten von Dr.
B._
und der Notfallkosten von Prof.
Y._
(Urk. 29).
3.3
.2
Die Beschwerdegegnerin brin
g
t in ihrer Stellungnahme vom 28. Oktober 2014 dazu vor,
da gemäss der
Stellungnahme der Beschwerdeführerin vom
7.
Oktober 2014 die gesamte Behandlung in
A._
durch Prof. Dr.
Y._
vorge
nommen worden sei
,
entfalle die Leistungspflicht gänz
lich. Denn bei
Ausland
behandlungen
handle es sich grundsätzlich
um Nichtpflichtleistungen. Auf solche sei die Austauschbefugnis rechtsp
r
echungsgemäss nicht anwendbar. Somit entfalle auch die vorgängige Prüfung, ob es sich bei der Behandlung um eine Pflichtleistung gehandelt hätte, wenn sie in der Schweiz stattgefunden hätte. Die Beschwerdeführerin sei bereits mit Schrei
ben vom
1.
Oktober 2010 darüber informiert worden, dass eine Auslandbehandlung nur in Ausnahme
fäl
len von der obligatorischen Krankenver
sicherung übernommen werde. Eine dringende Behandlungsbedürftigkeit
oder eine Be
grün
dung, weshalb die Be
handlung nicht in der Schweiz durch
Dr.
B._
vor
ge
nommen worden sei, sei nicht rechtsgenügend begründet worden. In Bezug auf die Behandlung der Zähne 16 und 17 sei keine Diagnose bekannt und es sei nicht ersichtlich, wel
che Behandlung durchgeführt worden sei. Auch sei nicht dargelegt worden, weshalb es der Beschwerdeführerin nicht zumutbar ge
wesen sei, in die Schweiz zurückzureisen, um die Behandlung in der Schweiz durchführen zu lassen. Es
sei ferner fraglich, ob die Behandlung der Zähne 16 und 17 Gegenstand d
es vor
liegenden Verfahrens sei (Urk. 33).
4.
4.
1
Da die betreffende Behandlung der von Prof. Dr.
Y._
gemäss dessen Be
richt vom 13. Januar 2010 diagnostizierten
Laterodysgnathie
mit/bei einem
okklusal
in
duzierten extremen Bruxismus und reaktiven Kompressionsgelenken beidseits (Urk. 6/1.2 S. 2 und S. 4) nunmehr vollständig in
A._
durch
geführt wurde, wäre eine Leistungspflicht der
Beschwerdegegnerin nur gegeben, wenn eine der beiden Ausnahmetatbestände nach
Art.
36 KVV erfüllt wäre. Mit der Beschwerdegegnerin ist dies indes zu verneinen.
Denn
für die
geltend ge
machte
zahnärztliche Behandlung
besteht
in der Schweiz
weder
e
ine
schwer
wie
gende Lücke im Behandlungsangebot ("Ver
sor
gungslücken"; vgl. Urteil des Bun
des
gerichts 9C_110/2011 vom 27.
Juni 2011 E. 2.3 mit Hinweisen), noch
war
eine mit Blick auf den ange
strebten
Heilungs
erfolg
medizinisch verant
wort
bare und in zumut
barer Weise durch
führbare, mithin
zweckmässige
(vgl. Art. 32 Abs. 1 KVG) Behand
lung in der Schweiz nicht gewährleistet
(vgl. Urteil des Bundesgerichts
9C_630/2010
vom 1
4.
Okto
ber 2010
E. 2.2 mit Hin
weisen
; Art. 36 Abs. 1 KVV
). Dergleichen wird von der Be
schwerde
führerin
denn
auch nicht behauptet.
Ein Notfall
nach
Art.
36
Abs.
2 KVV liegt vor, wenn Versicherte bei einem vor
übergehenden Auslandaufenthalt einer unaufschiebbaren medizinischen Hilfe bedürfen und eine Rückreise in die Schweiz nicht möglich oder angemessen ist, nicht aber, wenn sich der Versicherte zum Zwecke dieser Behandlung ins Aus
land begibt (BGE 126 V 484 E. 4).
Ein solcher Notfall
im Sinne von Art.
36
Abs.
2 KVV
lag hier nicht vor
. Denn
die Behandlung bei Prof. Dr.
Y._
war bereits seit Januar 2010 geplant
(Urk. 6/1.2 S. 2 und S. 4)
und die Be
schwerdeführerin
hat
sich eigens dazu nach
A._
begeben
. Der Umstand, dass mit dem letzten Teil der Behandlung, nämlich
der ab
schlies
senden defini
tiven Versorgung des Ober
kiefers, wegen der Uneinigkeit in der Leistungspflicht zugewartet wurde, recht
fertigt nicht, von einem Notfall auszu
gehen.
Ent
sprechendes
gilt
auch
in Bezug auf den
von Prof. Dr.
Y._
im Schreiben vom 20. September 2014 beschriebenen Sach
ver
halt, dass die zur Stabilisierung der funktionellen Vorbehandlung ein
ge
setzten
Behand
lungs
res
taurationen
nicht zur dauerhaften Rehabilitation aus
gelegt seien und zur Ver
meidung von irre
parablen Schäden eine finale Rekon
struktion zeitadäquat an
zusetzen (gewesen) sei
(
Urk.
30). Die Re
konstruktion betraf im Übrigen
von Anfang an
auch die Zähne 16 und 17 (vgl. den Heil- und Ko
stenplan von Prof. Dr.
Y._
[
Urk.
6/12.4] und den Kosten
voran
schlag von
Dr.
B._
[Urk. 6/12.5]). Selbst wenn
diesbezüglich
eine interimistische Notfallbehandlung notwendig wurde, wie Prof. Dr.
Y._
im Schreiben vom 20. September 2014 ausführte (Urk. 30), war damit unter den gegebenen Umständen k
ein Not
fall im Sinne von Art. 36 Abs.
2 KVV
gegeben, zumal eine eigentliche
Not
fall
situation
in
A._
, in der selbst die Heimreise nicht mehr zumut
bar gewesen wäre, weder geltend gemacht wurde
,
noch sich aus den Akten ergibt.
4.
2
Aber auch
mit
der
im Krankenversicherungsrecht rechtsprechungsgemäss teil
weise vor
gesehene
n
Austauschbefugnis (vgl.
Urteil des Bundes
ge
richts 9C_36/2010 vom 7. April 2010 E. 4
)
lässt sich hier ke
ine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin
begründen
.
Denn eine derartige
Befugnis
kann nicht dazu führen, dass Pflichtleistungen durch Nichtpflichtleistungen ersetzt werden, selbst wenn diese weniger kostspielig wären (BGE 133 V 115 E. 5, 133 V 14 E 4.3, 131 V 107 E. 3.2.2). Der Grund dafür liegt vor allem in der besonderen gesetzlichen Regelung der Leistungsansprüche in der obliga
torischen
Kranken
pflegeversicherung
: Es besteht in der Krankenversicherung ein besonderes Sys
tem der zu
gelassenen Leistungserbringer (Art. 35 ff. KVG), weshalb nicht unter Berufung auf die Austauschbefugnis eine von einem nicht zugelassenen
Leis
tungserbringer
erbrachte Leistung übernomme
n werden kann (BGE 126 V 330 E.
1b; Urteil des Bun
desgerichts 9C_238/2011 vom 5. Mai 2011 E. 2.2 mit Hin
weis).
4.3
Nach dem Gesagten wies die Beschwerdegegnerin das Leistungsbegehren der Beschwerdeführerin in Bezug auf
die
Be
handlung einer
Latero
dysgnathie
gemäss dem Behandlungsplan von Prof. Dr.
Y._
vom 13. Ja
nuar 2010
mit
pro
thetisch funktionelle
r
Reha
bilitation des Kauorgans (Urk. 6/1.2-3) und
gemäss
dem Kosten
voranschlag von Dr.
B._
vom 18./19. Mai 2011 (Urk. 6/12.3-7),
namentlich auch
für die abschliessende defini
tive
Oberkiefer
versorgung
,
sowie in Bezug auf die damit verbundenen Abklärungskosten
auf
grund der nunmehr erfolgten Auslandbehandlung
im Ergeb
nis
zu Recht ab.
An diesem Ergebnis vermögen sämtliche weiteren Vorbringen
der Be
schwerde
füh
rerin
nichts zu ändern.
Namentlich braucht hier nicht beurteilt zu werden, ob eine Leistungspflicht bestanden hätte, wenn die Behandlung in der Schweiz durchgeführt worden wäre.
Aus den
vorliegenden
Unterlagen gehen die rechts
erheblichen Fakten hinreichend klar hervor,
weshalb
von weiteren Abklärungen
,
etwa
einer Begutachtung
abzusehen
ist
(
anti
zipierte Beweiswürdigung; vgl. BGE 124 V 90 E. 4b, 122 V 157 E. 1d; Urteil des Bundesgerichts
9C_1009/2010
vom 2
9.
Juli 2011
E. 4).
4.4
Die Beschwerde ist folglich abzuweisen.