Decision ID: 5aed1a4b-0450-5bf0-8a5a-5a4f334a07aa
Year: 2020
Language: de
Court: SG_VSG
Chamber: SG_VSG_001
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

Sachverhalt
A.
A._ meldete sich im Juni 2016 zum Bezug von Leistungen der
Invalidenversicherung an (IV-act. 1). Sie reichte unter anderem einen Bericht der
Psychiaterin Dr. med. B._ vom 17. April 2016 ein, laut dem sie seit der Adoleszenz an
einer rezidivierenden depressiven Störung, an einem Verdacht auf eine
Traumafolgestörung bei einer ausserordentlich belastenden Kindheit, an einer
Sarkoidose der Lunge sowie an einer erhöhten Infektanfälligkeit litt (IV-act. 4). In einem
dem Anmeldeformular beigelegten Schreiben hielt die Versicherte fest (IV-act. 2), ihre
allgemeine Belastbarkeit sei – sowohl psychisch als auch physisch – seit dem frühen
Erwachsenenalter inkonstant. Sehr häufige Infekte mit Antibiotikakuren, Schlaflosigkeit
und Schmerzen hätten immer wieder zu Erschöpfungszuständen und Negativspiralen
geführt. Psychische Krisen seien auf verhältnismässig kleine Belastungen gefolgt. Im
Jahr 2005 sei erstmals eine rezidivierende Depression diagnostiziert worden. Die letzte
Krise habe schleichend ab Herbst 2015 begonnen. Nach wunderbaren Sommerferien
habe sie, die Versicherte, sich auf allen Ebenen sehr gestärkt gefühlt; sie sei
überglücklich gewesen, dass sie nach Jahren endlich wieder habe wandern können. Im
August und September 2015 sei sie antriebsarm und lustlos gewesen. Der Blutdruck
sei sehr tief gewesen. Eine Testung habe unauffällige Schilddrüsenwerte ergeben. Weil
sie sich belastbarer gefühlt habe, habe sie die Arbeitsbelastung etwas gesteigert. Ab
Oktober 2015 sei sie vermehrt von diversen Schmerzen und heftigen Verspannungen
geplagt worden. In dieser Zeit sei nach einer langen Pause wieder ein Harnwegsinfekt
aufgetreten. Anschliessend sei sie viele Wochen krank gewesen, teils akut, teils
verschleimt mit einer Sinusitis. Mit verschiedenen Schmerzmitteln,
Entspannungsübungen und Medikamenten habe sie versucht, die immer stärker
werdenden Symptome zu bekämpfen und eine Krankschreibung zu verhindern. Sie sei
sehr müde und erschöpft, gleichzeitig aber auch sehr agitiert und rastlos, haltlos und
emotional sehr instabil gewesen. Letztlich habe sie dann doch krankgeschrieben
A.a.
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werden müssen. Ab Mitte Dezember 2015 habe sie eine psychiatrische Behandlung
starten und wieder halbtageweise arbeiten können. Die Schilderung dieser Krise stehe
exemplarisch für viele ähnliche Krisen in der Vergangenheit. Auf eine
Belastungssteigerung seien Infekte, eine Verschlimmerung der Schmerzzustände, eine
Schlaflosigkeit, eine Überforderung und eine Depression gefolgt. Gemäss einem
ebenfalls dem ausgefüllten Anmeldeformular beigelegten Diplom hatte die Versicherte
im März 1998 eine Fachhochschulausbildung zur Ergotherapeutin abgeschlossen (IV-
act. 6). Die Arbeitgeberin der Versicherten berichtete im August 2016 (IV-act. 18), die
Versicherte arbeite seit September 2012 als Ergotherapeutin für sie. Da bereits beim
Beginn des Arbeitsverhältnisses nur eine eingeschränkte Belastbarkeit bestanden
habe, sei ein Pensum von 60 Prozent vereinbart worden. Das „Setting“ (u.a.
Arbeitszeiten) sei im Lauf der Jahre optimiert worden. Die Versicherte müsse ihre
Tätigkeit möglichst reizarm ausüben können. Das Arbeitsaufkommen sei naturgemäss
nicht regelmässig. Das vereinbarte Pensum von 60 Prozent entspreche deshalb einer
Jahresarbeitszeit. Die eingeschränkte Belastbarkeit beschränke den gewünschten
Einsatz in Spitzenzeiten. Im September 2016 teilte der behandelnde
Allgemeinmediziner und Psychotherapeut Dr. med. C._ der IV-Stelle mit (IV-act. 22),
die Versicherte habe ihm u.a. berichtet, sie erlebe seit dem frühen Erwachsenenalter
eine inkonstante Stimmung, fühle sich anhaltend belastet, leide unter kognitiven
Beeinträchtigungen und erlebe ein bis zweimal pro Jahr depressive Episoden. Kurze
Phasen von deutlich gehobener Stimmung, vermehrtem Antrieb, mit motorischer
Unruhe und einem deutlich erhöhten Aktivitätsgefühl lösten die depressiven Episoden
ab. Trotz der Symptomatik sei 2005 die Diagnose einer rezidivierenden Depression
gestellt worden mit dem differentialdiagnostischen Verdacht auf eine bipolare Störung.
Der Grund könnte mit dem häufigeren und längeren Auftreten der depressiven
Episoden zusammenhängen. Auf die im Berichtsformular enthaltene Frage nach der
Arbeitsfähigkeit in der zuletzt ausgeübten Tätigkeit hielt Dr. C._ fest, die Versicherte
erlebe psychisch instabile, vorwiegend depressive Phasen, die sich mit hypomanen,
kurzen Episoden regelmässig abwechselten. Dr. C._ gab weiter an, er habe eine
bipolare affektive Störung mit einer gegenwärtig leicht- bis mittelgradig ausgeprägten
depressiven Episode sowie eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung
diagnostiziert.
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Die IV-Stelle beauftragte die MediCore AG mit einer polydisziplinären
Begutachtung der Versicherten. Am 15. September 2017 teilte der Geschäftsführer der
MediCore AG der IV-Stelle telefonisch mit (IV-act. 65), dass das Gutachten an sich am
11. September 2017 fertiggestellt worden sei, dass die Geschäftsleitung aber nicht
hinter dem psychiatrischen Teilgutachten stehen könne, da dieses qualitativ
ungenügend sei. Aus der Sicht der Geschäftsleitung habe sich angesichts der
Ausführungen im psychiatrischen Teilgutachten die Frage gestellt, ob die
psychiatrische Sachverständige die Versicherte habe therapieren wollen oder ob sie
gar schon damit begonnen habe, die Versicherte zu behandeln. Die MediCore AG habe
von der psychiatrischen Sachverständigen keine Antwort auf die entsprechende
Anfrage erhalten. Sie habe beschlossen, die psychiatrische Sachverständige nicht
mehr mit weiteren Begutachtungen zu beauftragen. Der Aufforderung zur Verbesserung
des psychiatrischen Teilgutachtens sei die psychiatrische Sachverständige nicht
nachgekommen.
A.b.
Am 18. September 2017 ging das Gutachten der MediCore AG vom 11.
September 2017 bei der IV-Stelle ein (IV-act. 67). Es enthielt das Teilgutachten der
psychiatrischen Sachverständigen, das nicht verbessert worden war; die
Konsensfindung war unter Einbezug dieses psychiatrischen Teilgutachtens erfolgt.
Beigelegt war eine zweiseitige Stellungnahme, welche die Versicherte nach der
Begutachtung zur Vervollständigung ihrer Angaben eingereicht hatte. Darin hatte sie
festgehalten, sie habe sich an den beiden Untersuchungstagen zwar „in Hochform“
befunden, aber die Untersuchungen seien für sie trotzdem sehr anstrengend gewesen.
Insbesondere bei den Fragen nach dem Alltag und den Arbeitstagen habe sie
„kapituliert“ und immer wieder mit der „sehr unkonkreten“ Angabe „sehr verschieden“
geantwortet. Tatsächlich sei alles „sehr verschieden“; die Frage sei äusserst schwierig
zu beantworten, aber sie wolle ihre Antworten doch noch etwas präzisieren: Am
Morgen benötige sie jeweils eine Vorlaufzeit von drei Stunden für Körperübungen,
mentale Übungen, zum Aufwachen und zum Überwinden des „hang over“, wenn sie
wieder einmal zu viel Schlafmedikation benötigt habe, sowie zum Lindern der
schlimmsten Schmerzen und Verspannungen. Wenn „die psychische Komponente“ im
Vordergrund stehe, benötige sie für sämtliche Routinehandlungen viel länger; kleinste
Entscheidungen seien dann grosse Herausforderungen. Sie müsse ihren Tag dann
A.c.
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intensiv strukturieren. Sie programmiere unter anderem Weckrufe für Pausen, da sie
dazu neige, in der Arbeit „aufzugehen“ und die Pausen zu übergehen. Das müsse sie
im Nachhinein jeweils „teuer bezahlen“ („plötzliche heftige Einbrüche, Schmerzen oder
Energie oder beides“). Abends brauche sie auch sehr lange, bis sie „bettfertig“ sei. Ihr
Wecker läute immer mindestens eine Stunde vor der Bettzeit, damit sie Zeit zum
„runterfahren“ habe und meditieren, sich dehnen und Medikamente einnehmen könne.
Sie habe diverse hilfreiche Techniken erlernt und teilweise selbst entwickelt, aber das
brauche alles viel Zeit, nämlich bis zu drei oder vier Stunden. Im eigentlichen
Gutachten hatte der rheumatologische Sachverständige Dr. med. D._ festgehalten,
die Versicherte leide an einem myotendinotischen cervico-vertebralen Syndrom, an
einer ligamentären Hyperlaxität, an symptomatischen Senk- und Spreizfüssen sowie an
einem Status nach einer Sarkoidose der Lunge und der Haut. Zudem bestehe der
Verdacht auf ein Carpaltunnelsyndrom und auf ein Sulcus ulnaris-Snydrom rechts.
Keine dieser Diagnosen wirke sich auf die Arbeitsfähigkeit aus. Bei der klinischen
Untersuchung hätten einerseits Zeichen einer angeborenen ligamentären Hyperlaxität
und andererseits diffuse cervical betonte myotendinotische Verspannungen der
paravertebralen Muskulatur imponiert. Bei der Untersuchung der Wirbelsäule hätten
sich keine Hinweise auf eine organisch bedingte segmentale Dysfunktion oder auf eine
segmentale Instabilität feststellen lassen. Der Untersuchungsbefund bezüglich der
peripheren Gelenke sei unauffällig gewesen. Die Diagnosekriterien einer Fibromyalgie
seien nicht erfüllt gewesen. Zusammenfassend hätten keine schwerwiegenden
degenerativen, posttraumatischen oder entzündlichen Läsionen am Bewegungsapparat
festgestellt werden können. Angesichts einer Subluxationsstellung des rechten
Daumens sei ein repetitives Hantieren der rechten Hand mit Kraftanwendung über
sechs Kilogramm zu vermeiden. Zur Verhinderung von ungünstigen Belastungen des
axialen Skeletts sei ein repetitives Tragen von Lasten über zwölf Kilogramm zu
vermeiden. Darüber hinaus könne keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit attestiert
werden. Die Tätigkeit als Ergotherapeutin sei aus rheumatologischer Sicht als günstig
zu qualifizieren, weshalb diese Tätigkeit der Versicherten uneingeschränkt zugemutet
werden könne. Der internistische Sachverständige Dr. med. E._ hatte ausgeführt, aus
rein internistischer Sicht lägen keine Einschränkungen vor, die die Arbeitsfähigkeit der
Versicherten für die angestammte oder für eine leidensadaptierte Tätigkeit
beeinträchtigen würden. Die Versicherte leide an einem latenten Eisenmangel, an
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einem Status nach einer Sarkoidose und an einem Status nach einem Morbus
Basedow. Keine dieser Diagnosen wirke sich auf die Arbeitsfähigkeit aus. Gegenüber
der psychiatrischen Sachverständigen Dr. med. F._ hatte die Versicherte
festgehalten, sie leide seit geraumer Zeit an einem ständigen „Auf und Ab“
beziehungsweise an einem Wechselspiel von Hoch- und Tiefphasen. Schon während
ihrer Ausbildung zur Ergotherapeutin habe sie bemerkt, dass ihre Belastbarkeit im
Vergleich zu jener ihrer Ausbildungskolleginnen deutlich tiefer gewesen sei. Sie habe
nie eine uneingeschränkte Arbeitsleistung erbringen können. In ihrem ganzen Leben
habe sie sich nur in einer „Laufmasche von Krisen“ befunden. Sie habe „stets
Widerstand geleistet“ und keinen Antrag auf IV-Leistungen stellen wollen. Die
Krankentaggeldversicherung habe sie aber letztlich dazu gezwungen. Die
psychiatrische Sachverständige hatte ausgeführt, die Versicherte leide seit ihrer
pubertären Phase unter starken Stimmungsschwankungen. Bereits in den Vorakten sei
eine starke – auch hereditäre – psychische Betroffenheit erwähnt worden.
Anamnestisch sei gut nachvollziehbar, dass die Leistungsfähigkeit der Versicherten
krankheitsbedingt seit Jahrzehnten eingeschränkt sei. Diagnostisch liege eine affektive
bipolare Störung vor, die enorme Auswirkungen auf die gesamte Funktionsfähigkeit in
allen Lebensbereichen habe. Die Schilderungen der Versicherten seien glaubhaft und
mit der Diagnose einer affektiven bipolaren Störung gut vereinbar. Zusätzlich leide die
Versicherte an einer kombinierten Persönlichkeitsstörung mit ängstlichen, unsicheren
und vermeidenden Anteilen sowie an einer posttraumatischen Belastungsstörung bei
einem Sexualtrauma in der Kindheit. In den letzten Jahren sei die Versicherte zu
mindestens 30–40 Prozent arbeitsunfähig gewesen. Aktuell liege der
Arbeitsfähigkeitsgrad bei 50 Prozent. Die Konsensbeurteilung der Sachverständigen
hatte sich am psychiatrischen Teilgutachten orientiert.
Am 29. Dezember 2017 notierte Dr. med. G._ vom IV-internen regionalen ärzt
lichen Dienst (RAD; IV-act. 74), das internistische und das rheumatologische
Teilgutachten seien nachvollziehbar. Bezüglich des psychiatrischen Teilgutachtens falle
eine sehr knappe Befundschilderung auf. Die psychiatrische Sachverständige habe ihre
Diagnosen nicht anhand der von ihr erhobenen Befunde, sondern zumindest teilweise
aufgrund der subjektiven anamnestischen Angaben hergeleitet. Die im Gutachten
erwähnten „enormen Auswirkungen“ der affektiven bipolaren Störung „auf die gesamte
A.d.
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Funktionsfähigkeit in allen Lebensbereichen“ seien nicht spezifiziert worden. Bei der
Plausibilisierung eines Berichtes betreffend eine frühere neuropsychologische Testung
habe die psychiatrische Sachverständige erwähnt, dass die Versicherte keine manische
Phase erlebt habe. Die Diagnose einer bipolaren Störung sei erstmals fachfremd von
einem Allgemeinmediziner mit einer ergänzenden psychotherapeutischen Ausbildung
(gemeint war Dr. C._) gestellt worden. Die davor behandelnden Ärzte hätten jeweils
nur eine rezidivierende depressive Störung diagnostiziert. Die psychiatrische
Sachverständige habe nicht begründet, weshalb sie diese Diagnose von Dr. C._
übernommen habe. Die von ihr erstmals gestellte Diagnose einer
Persönlichkeitsstörung habe sie mit keinem Wort begründet. Auch die Diagnose einer
posttraumatischen Belastungsstörung, die ebenfalls davor noch nie gestellt worden sei,
sei von der psychiatrischen Sachverständigen nicht begründet worden. Das
psychiatrische Teilgutachten überzeuge zusammenfassend nicht. Aus „formalen
Gründen“ seien zunächst der psychiatrischen Sachverständigen verschiedene
Rückfragen zu stellen. Die von der IV-Stelle am 4. Januar 2018 gestellten Rückfragen
(vgl. IV-act. 75) konnten von der MediCore AG nicht beantwortet werden, weil die
psychiatrische Sachverständige sich gemäss einer Aussage der MediCore AG
weigerte, diese Fragen zu beantworten (IV-act. 76). Der RAD-Arzt Dr. G._ empfahl
daraufhin die Einholung eines neuen psychiatrischen Gutachtens und einer erneuten
Konsensbeurteilung unter Berücksichtigung dieses neuen psychiatrischen Gutachtens
bei der MediCore AG (IV-act. 79). Am 31. Januar 2018 erteilte die IV-Stelle die
MediCore AG einen entsprechenden Auftrag (IV-act. 82).
Am 27. Juni 2018 erstattete die MediCore AG ihr zweites Gutachten (IV-act. 97).
Das rheumatologische und das internistische Teilgutachten waren unverändert aus
dem ersten Gutachten übernommen worden. Das psychiatrische Teilgutachten war
durch ein neues Teilgutachten von med. pract. H._ ersetzt worden. Die drei
Sachverständigen Dres. D._, E._ und H._ hatten anschliessend eine neue
Konsensbeurteilung abgegeben. Die Versicherte hatte bereits am 28. Februar 2018
eine „Rückmeldung zum psychiatrischen Gutachten“ verfasst (IV-act. 89), in der sie
geltend gemacht hatte, die psychiatrische Begutachtung sei – anders als die erste
psychiatrische Begutachtung – deutlich weniger professionell abgelaufen. Die
Versicherte habe die Befragung durch die psychiatrische Sachverständige H._ als
A.e.
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„sehr aufreibend, unsorgfältig und unprofessionell“ erlebt. Sie könne sich nicht daran
erinnern, dass ihr überhaupt Fragen zu ihrer Arbeit gestellt worden seien. Die
Sachverständige habe schlecht vorbereitet gewirkt, denn sie habe auf viele Antworten
mit Überraschung reagiert, obwohl die Antworten den in den Vorakten enthaltenen
Angaben entsprochen hätten. Sie habe die Versicherte immer wieder unterbrochen,
sodass nicht alle Fragen vollständig hätten beantwortet werden können. Viele Fragen
seien schwierig und nicht pauschal zu beantworten gewesen, weil die Symptome und
die Situationen tatsächlich sehr unterschiedlich und auch für die Versicherte schwierig
zu fassen und zu formulieren seien. Die vielen Zwischenfragen der psychiatrischen
Sachverständigen hätten eine zusammenhängende, verständliche Schilderung
verunmöglicht und sie hätten die Versicherte verunsichert. Die Sachverständige sei im
Verlauf zunehmend ungeduldig geworden. Sie habe immer wieder auf die Uhr geschaut
und gesagt, man sei in Verzug. Sie habe kürzere Antworten gewünscht, aber dann
doch immer wieder nach Details gefragt. Das habe die „stressgeladene Stimmung“
verstärkt. Die Körpersprache und die wiederholten Seufzer hätten „sehr unmotiviert“
gewirkt. Manche Fragen hätten in einen sehr sensiblen Bereich gezielt. Auch hier seien
„im Verhörton“ immer wieder Zwischenfragen gestellt worden. Dass dann selbst in
diesem sensiblen Bereich die Antwort nicht zu Ende gehört worden sei, empfinde die
Versicherte als „unprofessionell und unsorgfältig [...] und sehr verletzend und
demütigend“. Bei vielen Fragen habe sie die Relevanz nicht erkennen können. Mit der
neutralen Rolle einer Sachverständigen lasse es sich nicht vereinbaren, dass die
Antworten der Versicherten mehrfach als unglaubwürdig bezeichnet worden seien.
Obwohl die Versicherte immer wieder habe weinen müssen und obwohl sie sichtlich
aus der Fassung gewesen sei, sei ihr weder ein Taschentuch noch ein Glas Wasser
oder eine Pause angeboten worden. Die Exploration sei für sie „äusserst unangenehm“
gewesen; sie habe sie „verwirrt, konfus und aufgelöst“ hinterlassen. Die Versicherte
habe mehrere Tage und zusätzliche Medikamente benötigt, um sich wieder zu
stabilisieren. Die psychiatrische Sachverständige H._ hatte in ihrem Teilgutachten
festgehalten, während der gut drei Stunden dauernden psychiatrischen Exploration
seien keine Konzentrationsschwächen aufgefallen. Die Versicherte habe sich „sehr
hoch konzentriert“ und aufmerksam präsentiert. Gedächtnisstörungen hätten nicht
festgestellt werden können. Das formale Denken sei geordnet, kohärent und schlüssig
gewesen; die Denkgeschwindigkeit sei gut gewesen. Pathologische Denkinhalte hätten
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nicht vorgelegen. Schwankungen der Befindlichkeit oder des Verhaltens über den Tag
hinweg seien in den Schilderungen der Versicherten nicht erkennbar gewesen. Affektiv
habe die Versicherte zu Beginn ausgeglichen gewirkt. Bei einer gefassten
Verhaltensweise hätten im Rahmen der Exploration keine emotional belastenden
Situationen ausgelöst werden können. Der Versicherten seien zwar immer wieder
Tränen über das Gesicht gelaufen, aber ein Leidensdruck habe damit nicht vermittelt
werden können. Aufgrund des Ausdruckverhaltens mit einem guten
Bewegungsschwung, Energie und einer kontrollierten Darlegung von Gefühlen und
Emotionen habe die Versicherte psychomotorisch dynamisch und aktiv gewirkt, was
sich auch in der Gestik und Mimik gezeigt habe. Abgesehen von Durchschlafstörungen
habe die Versicherte keine vegetativen Beschwerden geschildert. Sie habe ihre
Selbstwahrnehmung nur bedingt vermitteln können, weil sie ihre eigenen Erlebnisse
und Eindrücke nur spärlich geschildert und sich auf allgemeine Begriffe wie etwa
„psychische Stabilität“, „negative Spirale“, „störende Faktoren“ oder „Achtsamkeit“
gestützt habe, die sie ständig wiederholt habe. Im interpersonellen Kontakt habe sich
die Versicherte zunächst freundlich präsentiert. Sie habe aber im Lauf der Exploration
eine sehr vorsichtige Verhaltens- und Ausdrucksweise, Distanziertheit und sogar
Empörung auf verschiedene Fragen gezeigt. Auf die gestellten Fragen habe die
Versicherte teilweise mit erkennbarer Überraschung reagiert. Immer wieder sei eine
sofort eingesetzte Körperspannung sichtbar gewesen. Die Antworten seien sehr gut
überlegt, aber oft etwas bizarr gewesen. Die Selbstdarstellung habe den Eindruck
erweckt, dass die Versicherte ihre Botschaften zur Schau habe stellen wollen, ohne
dabei in irgendeiner Weise betroffen zu sein. Die Auskünfte hätten weder ehrlich noch
glaubhaft gewirkt. Die Versicherte sei in der Lage gewesen, die Reaktionen der
Sachverständigen sofort wahrzunehmen und ihre Antworten rasch anzupassen.
Gesamthaft sei die Versicherte als eine hoch aufmerksame, entscheidungs-,
anpassungs- und handlungsfähige Persönlichkeit zu qualifizieren. Das ausgiebige
Gespräch über viele Lebensbereiche und über die Entwicklung sowie die im Rahmen
der Untersuchung gemachten Beobachtungen und Feststellungen wiesen auf eine
durchschnittliche Intelligenz hin. Die exekutiven Funktionen, wie die Fähigkeit zur
Analyse und Lösung von Problemen, habe nicht beeinträchtigt gewirkt. Insgesamt habe
die Versicherte den Eindruck erweckt, als hätte sie ihre mentalen Fähigkeiten
absichtlich herabgesetzt präsentieren wollen. Eine Diagnose mit Auswirkung auf die
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Arbeitsfähigkeit könne nicht gestellt werden. Anamnestisch liege ein Status nach einer
rezidivierenden depressiven Störung mit einer mittelgradigen Episode vor, die während
eines Klinikaufenthaltes in der Zeit vom 18. April 2006 bis zum 4. Juni 2006
diagnostiziert worden sei. Die im Widerspruch zu den geklagten Beschwerden
(psychische Instabilität, subjektive Überforderung) stehende objektivierbare
Symptomatik rechtfertige die Diagnose einer nach wie vor bestehenden depressiven
Störung nicht. Das Funktionsniveau der Versicherten sei hoch, denn die Versicherte
gehe in einem Pensum von 50 Prozent ihrem Beruf nach und nehme daneben
umfangreiche therapeutische Angebote in Anspruch. Zudem betreibe sie eine aktive
und zeitintensive Freizeitgestaltung. Sie habe einen starken „Willenswunsch“ und eine
gute Fähigkeit präsentiert, ihre Wünsche und Vorstellungen erfolgreich umzusetzen.
Anamnestisch hätten keine Anhaltspunkte für mindestens eine stattgefundene
manische oder hypomanische Episode festgestellt werden können. Die aktuelle
psychopharmakologische Behandlung sei nicht leitliniengerecht. Eine posttraumatische
Belastungsstörung könne weder aus den Auskünften der Versicherten noch aus den
Akten hergeleitet werden. Spontan habe die Versicherte keine Schmerzen geschildert.
Die Beschreibung der Schmerzsensationen sei sehr zögerlich erfolgt; nähere Angaben
hätten nicht eruiert werden können. Betreffend die Aussage, der Bruder sei vom Vater
gewürgt worden, fehlten konkrete Hinweise. Der Sachverständigen falle es schwer,
eine Aussage von einer solchen Tragweite als ein tatsächliches Ereignis anzuerkennen,
wenn die Darstellung einseitig sei und auch auf Nachfrage keine konkrete
Beschreibung über den Hergang und die Umstände gegeben werde. Insgesamt seien
erhebliche Diskrepanzen zwischen den anamnestischen Angaben und den
aktenkundigen Informationen, Beschwerden und dem beobachteten Verhalten im
Rahmen der Untersuchung, eine sehr eingeschränkte Beschwerdeangabe im
Widerspruch zur Behauptung, davon schwer beeinträchtigt zu sein, sowie eine
widersprüchliche Symptom-Konstellation festzustellen. In der Exploration seien
zusätzlich eine ungewöhnlich hohe Antwortverzögerung und öfters skurrile Antworten
aufgefallen. Aus versicherungspsychiatrischer Sicht könne keine gesundheitliche
Störung mit Krankheitswert festgestellt und folglich auch keine Beeinträchtigung der
Arbeitsfähigkeit begründet werden. Durch den Nachtrag der Versicherten vom 28.
Februar 2018 ergäben sich keine wesentlichen neuen Erkenntnisse. Der RAD-Arzt Dr.
G._ qualifizierte das Gutachten als überzeugend (IV-act. 100). Er hielt fest, die früher
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gestellte Diagnose einer bipolaren Störung sei aus heutiger Sicht nicht genügend
diagnostisch abgeklärt gewesen; sie habe vornehmlich auf den subjektiven
Darstellungen der Versicherten beruht. Die selbstgewählten Lebensumstände seien
gemäss den Sachverständigen der MediCore AG nicht die Folge einer schweren
psychischen Erkrankung, sondern eine selbstgewählte Lebensform und
Lebensgestaltung im Gegensatz zu einer leistungsorientierten Gesellschaftsnorm zu
sehen. Die Versicherte verfüge über mannigfache Ressourcen, die sie aber nicht primär
für die Arbeitstätigkeit einsetze.
Mit einem Vorbescheid vom 16. August 2018 teilte die IV-Stelle der Versicherten
mit (IV-act. 104), dass sie die Abweisung des Leistungsbegehrens um berufliche
Massnahmen und Rentenleistungen vorsehe. Zur Begründung führte sie an, gestützt
auf das Gutachten der MediCore AG vom 27. Juni 2018 stehe fest, dass die
Versicherte nicht an einem invalidisierenden Gesundheitsschaden leide. Dagegen liess
die Versicherte am 20. September 2018 einwenden (IV-act. 108), das psychiatrische
Teilgutachten der MediCore AG leide an diversen Mängeln. Die Sachverständige habe
während der Begutachtung mehrfach ihre neutrale Rolle verlassen. Auf die nachträglich
von der Versicherten schriftlich eingereichten Schilderungen sei sie nicht eingegangen.
Sie habe den Sachverhalt einseitig gewürdigt und den Darstellungen der Versicherten
pauschal die Glaubwürdigkeit abgesprochen, ohne das stichhaltig begründen zu
können. Am 21. September 2018 machte der behandelnde Psychotherapeut Dr. C._
geltend (IV-act. 109), die psychiatrische Sachverständige habe dem Verlauf der
psychischen Erkrankung zu wenig Rechnung getragen. Die bipolare Störung zeichne
sich naturgemäss durch starke Schwankungen des Zustandes aus, die im Rahmen
einer Begutachtung nicht ohne Weiteres erkannt werden könnten. Die
Familienanamnese und insbesondere die Erkrankung der Mutter an einer bipolaren
Störung Grad I mit mehreren Klinikaufenthalten sei von der Sachverständigen aus nicht
nachvollziehbaren Gründen kaum berücksichtigt worden. Im Laufe der Behandlung
seien mehrfach hypomanische Zustände aufgetreten. In der Vergangenheit habe die
Versicherte auch schon mehrfach an depressiven Episoden gelitten. Das Gutachten
erwecke den Eindruck, dass die psychiatrische Sachverständige nicht wirklich an der
Beantwortung der Frage nach dem Vorliegen einer bipolaren Störung interessiert
gewesen sei; diese Diagnose sei von ihr vorschnell verworfen worden. Der RAD-Arzt
A.f.
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B.
Dr. G._ hielt am 12. November 2018 fest (IV-act. 112), die Neutralität der
psychiatrischen Sachverständigen sei nicht anzuzweifeln. Diese habe immerhin sogar
Stellung zur nachträglichen Eingabe der Versicherten genommen, obwohl solche
nachträglichen Ergänzungen äusserst unüblich seien. Der behandelnde
Psychotherapeut Dr. C._ habe die bipolare Störung bis zur Begutachtung jeweils nur
als Differentialdiagnose erwähnt. Seiner Stellungnahme vom 21. September 2018 lasse
sich entnehmen, dass er die hypomanen Phasen nicht selbst beobachtet habe; seine
diesbezüglichen Ausführungen stützten sich auf die Schilderungen der Versicherten.
Die Einwände gegen das psychiatrische Teilgutachten der MediCore AG weckten
insgesamt keine wesentlichen Zweifel an der Überzeugungskraft des Gutachtens. Mit
einer Verfügung vom 15. November 2018 wies die IV-Stelle das Leistungsbegehren der
Versicherten um berufliche Massnahmen und eine Rente ab (IV-act. 113).
Am 13. Dezember 2018 liess die Versicherte (nachfolgend: die
Beschwerdeführerin) eine Beschwerde gegen die Verfügung vom 15. November 2018
erheben (act. G 1). Ihr Rechtsvertreter bezeichnete ausschliesslich die „IV-Rente“ als
Verfahrensgegenstand. Er beantragte die Zusprache mindestens einer halben Rente
und eventualiter die Durchführung von weiteren medizinischen Abklärungen,
insbesondere die Einholung eines Gerichtsgutachtens. Zur Begründung führte er aus,
das Vorgehen der MediCore AG im Zusammenhang mit dem ersten Gutachten sei sehr
befremdlich. Die IV-Stelle (nachfolgend: die Beschwerdegegnerin) hätte ein zweites
Gutachten, wenn ein solches überhaupt nötig gewesen wäre, bei einer anderen
Abklärungsstelle einholen müssen, denn die Sachverständigen der MediCore AG seien
offensichtlich befangen gewesen. Die bipolare Störung sei im Übrigen nicht nur von Dr.
C._ diagnostiziert worden. Der Gesinnungswandel der MediCore AG nach der
zweiten Begutachtung sei nicht nachvollziehbar. Das Gutachten könne nicht verwertet
werden; es müsse aus den Akten gewiesen werden. Dem psychiatrischen
Teilgutachten selbst und auch den Schilderungen der Beschwerdeführerin lasse sich
entnehmen, dass die Sachverständige nicht neutral gewesen sei.
B.a.
Die Beschwerdegegnerin beantragte am 15. Februar 2019 die Abweisung der
Beschwerde (act. G 4). Zur Begründung führte sie an, nach der bundesgerichtlichen
B.b.
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Erwägungen
1.
Die angefochtene Verfügung vom 15. November 2018 enthält bei genauer Betrachtung
zwei voneinander unabhängige Entscheide, nämlich einerseits die Abweisung eines
Begehrens um berufliche Massnahmen und andererseits die Abweisung eines
Rentenbegehrens. Dass diese beiden Entscheide gemeinsam eröffnet worden sind,
ändert nichts am Umstand, dass sie ein unabhängiges rechtliches Schicksal haben. Die
Beschwerdeführerin hat nur die Abweisung des Rentenbegehrens angefochten. Ihre
Beschwerde enthält keinen Hinweis darauf, dass sie sich auch gegen die Abweisung
des Begehrens um berufliche Massnahmen richten würde. Die – anwaltlich vertretene –
Beschwerdeführerin hat folglich die Abweisung ihres Begehrens um berufliche
Massnahmen akzeptiert, was bedeutet, dass die entsprechende Verfügung
unangefochten in formelle Rechtskraft erwachsen und damit verbindlich geworden ist.
Auffassung komme einem Administrativgutachten ein hoher Beweiswert zu. Der
rheumatologische und der internistische Sachverständige der MediCore AG seien
entgegen der Ansicht der Beschwerdeführerin nicht als befangen zu qualifizieren, denn
sie hätten keinen Einfluss auf die psychiatrische Begutachtung genommen und sie
hätten sich auch nicht vom psychiatrischen Teilgutachten beeinflussen lassen; die
Konsensbeurteilung im zweiten Gutachten unterscheide sich von jener im ersten
Gutachten nur in psychiatrischer Hinsicht. Da sich die bei der ersten Begutachtung
beteiligte psychiatrische Sachverständige geweigert habe, die Rückfragen des RAD zu
beantworten, sei nicht zu beanstanden, dass die MediCore AG eine andere
psychiatrische Sachverständige mit einer zweiten Begutachtung beauftragt habe.
Anhaltspunkte, die für eine unsorgfältige Begutachtung oder für eine
Voreingenommenheit der psychiatrischen Sachverständigen sprechen würden, seien
nicht einmal ansatzweise ersichtlich. Hinweise, die Zweifel an der Zuverlässigkeit des
revidierten Gutachtens wecken würden, lägen nicht vor. Folglich sei das Gutachten als
voll beweiswertig zu qualifizieren, womit feststehe, dass die Beschwerdeführerin nicht
rentenbegründend invalid sei.
Die Beschwerdeführerin liess am 18. März 2019 an ihren Anträgen festhalten (act.
G 6). Die Beschwerdegegnerin verzichtete auf eine Duplik (act. G 8).
B.c.
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Den Gegenstand dieses Beschwerdeverfahrens bildet deshalb nur ein allfälliger
Rentenanspruch der Beschwerdeführerin.
2.
Laut dem Art. 28 Abs. 1 IVG hat eine versicherte Person, die ihre Erwerbsfähigkeit
nicht durch zumutbare Eingliederungsmassnahmen wieder herstellen, erhalten oder
verbessern kann, die während eines Jahres ohne einen wesentlichen Unterbruch
durchschnittlich mindestens 40 Prozent arbeitsunfähig gewesen ist und die nach dem
Ablauf dieses Jahres zu mindestens 40 Prozent invalid ist, einen Anspruch auf eine
Rente der Invalidenversicherung. Für die Bemessung der Invalidität wird gemäss dem
Art. 28a Abs. 1 IVG in Verbindung mit dem Art. 16 ATSG das Erwerbseinkommen, das
die versicherte Person nach dem Eintritt der Gesundheitsbeeinträchtigung und nach
der Durchführung der medizinischen Behandlung und allfälliger
Eingliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei einer
ausgeglichenen Arbeitsmarktlage erzielen könnte, in Beziehung zu jenem
Erwerbseinkommen gesetzt, das sie erzielen könnte, wenn sie gesund geblieben wäre.
2.1.
Die Beschwerdeführerin hat eine Fachhochschulausbildung zur Ergotherapeutin
absolviert und sie hat in der Folge als Ergotherapeutin gearbeitet. Die Validenkarriere
ist also eine vollzeitliche Tätigkeit als Ergotherapeutin. Das Valideneinkommen
entspricht deshalb dem durchschnittlichen Erwerbseinkommen einer Ergotherapeutin.
2.2.
Für die Bestimmung des zumutbarerweise erzielbaren Erwerbseinkommens ist
ausschlaggebend, welche Tätigkeiten der Beschwerdeführerin in welchem Umfang aus
medizinischer Sicht möglich und zumutbar sind. Zur Beantwortung dieser Frage hat die
Beschwerdegegnerin Berichte bei den behandelnden Ärzten eingeholt und eine
polydisziplinäre Begutachtung durch die MediCore AG in Auftrag gegeben. Das
Gutachten der MediCore AG vom 28. Juni 2018 hat auf einer umfassenden
persönlichen Untersuchung der Beschwerdeführerin durch den rheumatologischen
Sachverständigen, den internistischen Sachverständigen und die (zweite)
psychiatrische Sachverständige beruht. Diese Sachverständigen haben die relevanten
Vorakten eingehend gewürdigt. Sie sind folglich mit dem massgebenden medizinischen
Sachverhalt bestens vertraut gewesen. Anhaltspunkte dafür, dass sie eine relevante
Tatsache übersehen oder versehentlich nicht berücksichtigt hätten, sind nicht
ersichtlich. Der rheumatologische und der internistische Sachverständige haben in
ihren Teilgutachten den von ihnen erhobenen objektiven klinischen Befund ausführlich
wiedergegeben und daraus mit einer überzeugenden Begründung die relevanten
Diagnosen sowie die Arbeitsfähigkeitsschätzung abgeleitet. Widersprüchlichkeiten sind
2.3.
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nicht auszumachen. Das internistische und das rheumatologische Teilgutachten stehen
auch nicht in einem unauflösbaren Widerspruch zu den Berichten der behandelnden
Ärzte. Hinweise für eine Befangenheit der beiden Sachverständigen liegen entgegen
der Ansicht der Beschwerdeführerin nicht vor. Diese dürfte übersehen haben, dass der
internistische und der rheumatologische Sachverständige im Rahmen der zweiten
Begutachtung keine neuen Teilgutachten erstellt haben. Ihre Beurteilung hat sich nach
der ersten Begutachtung also nicht mehr geändert; bezüglich der ersten Teilgutachten
hat die Beschwerdeführerin aber keine Befangenheitsvorwürfe geäussert.
Anhaltspunkte für eine Befangenheit des rheumatologischen und des internistischen
Sachverständigen sind denn auch nicht ersichtlich. Zusammenfassend sind keine
Indizien ersichtlich, die gegen die Zuverlässigkeit des rheumatologischen und des
internistischen Teilgutachtens sprechen würden, weshalb gestützt auf diese beiden
Teilgutachten mit dem erforderlichen Beweisgrad der überwiegenden
Wahrscheinlichkeit feststeht, dass es der Beschwerdeführerin – aus somatischer Sicht
– zumutbar gewesen ist, sowohl den erlernten Beruf als Ergotherapeutin als auch jede
andere leidensadaptierte Tätigkeit uneingeschränkt auszuüben.
Das erste psychiatrische Teilgutachten von Dr. F._ enthält – anders als die
beiden anderen Teilgutachten – nur eine sehr knappe und vage Befundschilderung.
Zwar hat Dr. F._ unter anderem Testverfahren eingesetzt, aber sie hat den
unauffälligen Ergebnissen der Tests aus nicht nachvollziehbaren Gründen keine
Bedeutung zugemessen. In weiten Teilen besteht das psychiatrische Teilgutachten von
Dr. F._ aus einer unkommentierten respektive unkritischen Wiedergabe der
subjektiven Angaben der Beschwerdeführerin. Im Gutachten fehlen aber nicht nur eine
Wiedergabe der objektiven klinischen Befunde und eine Auseinandersetzung mit
diesen Befunden, sondern auch eine Begründung für die gestellten Diagnosen. Die
Diagnosen einer kombinierten Persönlichkeitsstörung und einer posttraumatischen
Belastungsstörung sind von Dr. F._ nicht einmal im Ansatz begründet worden. Für
den medizinischen Laien ist deshalb nicht nachvollziehbar, wie Dr. F._ zu ihrer
Diagnosestellung gelangt ist. Auch die übrigen Diagnosen sind nur rudimentär
begründet worden, so dass es unmöglich ist, die Diagnosestellung nachzuvollziehen.
Dasselbe gilt auch für die Arbeitsfähigkeitsschätzung, die nicht einmal ansatzweise mit
objektiven klinischen Befunden respektive Funktionseinschränkungen begründet
worden ist, sondern sich wohl am tatsächlich ausgeübten Pensum orientiert hat. Vor
diesem Hintergrund überrascht es nicht, dass das Gutachten in der Folge sowohl von
der MediCore AG als auch vom RAD-Arzt Dr. G._ als qualitativ ungenügend
qualifiziert worden ist. Mit ihrer nicht nachvollziehbaren Weigerung, das mangelhafte
Gutachten zu überarbeiten respektive die Diagnosen und die
2.4.
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Arbeitsfähigkeitsschätzung überzeugend zu begründen, hat die Psychiaterin Dr. F._
den Versuch, ihr Gutachten zu „retten“, vereitelt. Folglich kann diesem psychiatrischen
Teilgutachten definitiv kein Beweiswert zuerkannt werden. Der Beschwerdegegnerin ist
gar nichts anderes übrig geblieben, als eine erneute psychiatrische Begutachtung in
Auftrag zu geben. Entgegen der Ansicht der Beschwerdeführerin hat nichts dagegen
gesprochen, den zweiten Auftrag wiederum der MediCore AG zu erteilen. Im Gegenteil
ist dieses Vorgehen sogar sinnvoll gewesen, weil das rheumatologische und das
internistische Teilgutachten überzeugend gewesen sind und weil nach der Ergänzung
durch ein neues psychiatrisches Teilgutachten mit einem relativ geringen Aufwand eine
neue polydisziplinäre Konsensbeurteilung hat erstellt werden können. Die Einholung
eines komplett neuen polydisziplinären Gutachtens bei einer anderen medizinischen
Abklärungsstelle wäre unverhältnismässig gewesen.
Die psychiatrische Sachverständige med. pract. H._ hat im Gegensatz zu Dr.
F._ den massgebenden objektiven klinischen Befund umfassend erhoben und
geschildert. Der behandelnde Psychotherapeut Dr. C._ hat zwar sinngemäss
eingewendet, dass es sich dabei nur um eine „Momentaufnahme“ gehandelt habe, die
kein zuverlässiges Bild vom stark schwankenden Zustand der Beschwerdeführerin
vermittelt habe, aber er hat übersehen, dass die psychiatrische Sachverständige auch
die Vorakten eingehend gewürdigt und sich damit ein umfassendes Bild über den
psychischen Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin über den ganzen
massgebenden Zeitraum hinweg verschafft hatte. Die Beschwerdeführerin hat geltend
gemacht, sie sei nicht imstande gewesen, sich richtig zu artikulieren und ihre Probleme
umfassend zu schildern. Das Gutachten lässt aber – gerade auch mit Blick auf die
übrigen medizinischen Akten – darauf schliessen, dass die wesentlichen
Gesichtspunkte durchaus zur Sprache gekommen sind und haben gewürdigt werden
können. Zudem sind für die Diagnosestellung und die Arbeitsfähigkeitsschätzung nicht
in erster Linie die subjektiven Schilderungen der versicherten Person, sondern die
objektiven klinischen Befunde respektive das objektive Funktionsniveau massgebend.
Die Beschwerdeführerin hat sich offensichtlich schwer damit getan zu akzeptieren,
dass die Hauptaufgabe der psychiatrischen Sachverständigen nicht darin bestanden
hat, sie „anzuhören“, sondern einen objektiven klinischen Befund zu erheben. Die
Einwände der Beschwerdeführerin gegen das Gutachten, die ihres Erachtens eine
fehlende Professionalität und eine fehlende Neutralität belegen, zeigen nur, dass es der
Beschwerdeführerin nicht vollständig gelungen ist, sich in die strukturierte – auf die
Erhebung der objektiven Befunde fokussierte – Untersuchungssituation einzufügen.
Möglicherweise könnte die Beschwerdeführerin bereits während der Exploration
bemerkt haben, dass die psychiatrische Sachverständige H._ im Gegensatz zu den
2.5.
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behandelnden Ärzten und der Vorgutachterin Dr. F._ nicht bereit gewesen ist, das
von der Beschwerdeführerin entwickelte „Krankheitskonzept“ zu übernehmen oder
wenigstens zur Grundlage für ihre Beurteilung zu machen. Das dürfte zu wesentlichen
Spannungen in der Untersuchungssituation geführt haben, die allerdings entgegen der
Ansicht der Beschwerdeführerin nicht einseitig der psychiatrischen Sachverständigen
angelastet werden können, sondern objektiv betrachtet wohl eher aus der in der
Exploration deutlich gewordenen Diskrepanz zwischen dem objektiven klinischen
Befund und dem von der Beschwerdeführerin während vielen Jahren entwickelten, ihre
Probleme vermeintlich erklärenden Krankheitskonzept entsprungen sein dürften. Das
Gutachten enthält jedenfalls keinen Hinweis darauf, dass die psychiatrische
Sachverständige voreingenommen gewesen wäre. Sie hat den objektiven klinischen
Befund sachlich und detailliert geschildert. Entgegen der Ansicht der
Beschwerdeführerin belegen die Ausführungen der psychiatrischen Sachverständigen
zur teils fraglichen Überzeugungskraft der Schilderungen und des Verhaltens der
Beschwerdeführerin keine Voreingenommenheit. Diese Ausführungen zeigen vielmehr,
dass in verschiedenen Punkten eine Diskrepanz zwischen den subjektiven Angaben
respektive dem subjektiven Empfinden der Beschwerdeführerin und den objektiven
Befunden bestanden hat. Es spricht nicht gegen, sondern für die Professionalität der
psychiatrischen Sachverständigen, dass sie solche Diskrepanzen aufgezeigt hat, denn
dadurch lässt sich für den medizinischen Laien nachvollziehen, weshalb die
Diagnosestellung und die Arbeitsfähigkeitsschätzung von der subjektiven Einschätzung
der Beschwerdeführerin abweichen. Die psychiatrische Sachverständige hat einen
weitestgehend unauffälligen objektiven klinischen Befund bei einer insgesamt hohen
kognitiven Leistungsfähigkeit erhoben und geschildert. Diesbezüglich besteht eine
auffällige Übereinstimmung mit einem hohen Funktionsniveau der Beschwerdeführerin
im Alltag: Die Beschwerdeführerin verrichtet eine anspruchsvolle Tätigkeit in einem
Pensum von 50 Prozent, sie nimmt daneben zahlreiche Therapieangebote in Anspruch
und sie verwendet viel Zeit für Übungen zuhause. Die Beschwerdeführerin und der
behandelnde Psychotherapeut Dr. C._ haben zwar geltend gemacht, dass es in der
Vergangenheit regelmässig manische beziehungsweise hypomanische und depressive
Phasen gegeben habe, aber all diese Aussagen haben sich allein auf die subjektiven
Angaben der Beschwerdeführerin gestützt. Weil das subjektive Empfinden der
Beschwerdeführerin – wie bei der Begutachtung durch die Sachverständige H._ –
wesentlich von der objektiven Realität abgewichen sein dürfte, haben diese rein
subjektiven Angaben keinen Beweiswert. In Bezug auf Dr. C._ besteht im Übrigen
der objektive Anschein der Befangenheit, weil er die Beschwerdeführerin seit langen
Jahren therapeutisch behandelt. Zusammenfassend finden sich weder im Gutachten
der psychiatrischen Sachverständigen H._ noch in den übrigen Akten Hinweise, die
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3.
Die angefochtene rentenabweisende Verfügung vom 15. November 2018 erweist sich
damit als rechtmässig, weshalb die Beschwerde abzuweisen ist. Die angesichts des
durchschnittlichen Verfahrensaufwandes auf 600 Franken festzusetzenden
Gerichtskosten sind der unterliegenden Beschwerdeführerin aufzuerlegen. Sie sind
durch den geleisteten Kostenvorschuss von 600 Franken gedeckt. Die unterliegende
Beschwerdeführerin hat keinen Anspruch auf eine Parteientschädigung.