Decision ID: 34ac2072-0041-4202-8f63-f41c21da6495
Year: 2009
Language: de
Court: SG_VSG
Chamber: SG_VSG_001
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

in Sachen
J._ und P._P._,
Beschwerdeführer,
gegen
R._,
Beschwerdegegnerin,
betreffend
Versicherungsleistungen
Sachverhalt:
A.
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J._ und P._ P._ (nachfolgend: Versicherte) sind bei der R,_ (nachfolgend:
R._), obligatorisch krankenpflegeversichert (act. G 3.1/2). Am 27. Juni 2008
verordnete Dr. med. A._, Orthopädie am Rosenberg, St. Gallen, J._ P._ neun
physiotherapeutische Behandlungen bei Diagnose eines Status nach Schulter-ASK,
offener Acromioplastik sowie Rotatorenmanschetten-Naht rechts (act. G 3.1/4). Am 30.
Juni 2008 wurden P._ P._ von Dr. med. B._, Spital Rorschach, ebenfalls neun
physiotherapeutische Behandlungen mit Massage und Gymnastik wegen
Rückenschmerzen verordnet (act. G 3.1/5). Am 4. August 2008 reichten die
Versicherten der Rhenusana eine Rechnung des Instituts C._ im Ausland vom 18. Juli
2008 für verschiedene von ihnen dort in Anspruch genommene Leistungen, u.a.
Physiotherapiebehandlungen vom 5. Juli 2008, über insgesamt € 1'787 ein. Auf der
Rechnung hatten Dr. A._ und Dr. B._ vermerkt, dass die Physiotherapien im
Ausland ihren Verordnungen entsprochen hätten (act. G 1.2, G 3.1/6). Mit Schreiben
vom 12. August 2008 lehnte die Rhenusana die Übernahme der Kosten der
physiotherapeutischen Behandlungen aus der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung ab. Leistungen im Ausland könnten nur bei medizinischer
Indikation übernommen werden. Diese sei gegeben, falls die Behandlung in der
Schweiz nicht erbracht werden könne oder eine Notfallsituation gegeben sei. In den
Fällen der Versicherten sei keine dieser Bedingungen erfüllt (act. G 3.1/7). Mit
Verfügungen vom 29. September (richtig: August) 2008 bestätigte die Rhenusana, die
Kosten gemäss eingereichter Rechnung über € 1'787 nicht zu übernehmen (act. G
3.1/10, G 3.1/11). Gegen diese Verfügungen erhoben die Versicherten mit Eingabe vom
8. September 2008 Einsprache mit der Begründung, Dr. A._ und Dr. B._ hätten die
fraglichen physiotherapeutischen Behandlungen als notwendig und medizinisch korrekt
bestätigt. Im Übrigen sei klarzustellen, dass lediglich eine Kostenübernahme der
therapeutischen Massnahmen über € 451 verlangt werde (act. G 3.1/8). Mit
Entscheiden vom 12. bzw. 22. September 2008 wies die R._ die Einsprachen der
Versicherten ab und hielt fest, dass sie vom geltend gemachten Rechnungsbetrag für
physiotherapeutische Leistungen von € 451 Kenntnis genommen habe (act. G 3.1/14,
G 3.1/15).
B.
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B.a Gegen diese Entscheide erhoben die Versicherten mit Eingabe vom 13. Oktober
2008 Beschwerde mit dem sinngemässen Antrag, die Entscheide seien aufzuheben
und die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, die Kosten von € 451 für die
physiotherapeutischen Behandlungen im Ausland zu übernehmen.
B.b In der Beschwerdeantwort vom 21. Oktober 2008 beantragte die
Beschwerdegegnerin Abweisung der Beschwerde.
B.c Auf die Begründungen in den einzelnen Rechtsschriften wird, soweit
entscheidnotwendig, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen.

Erwägungen:
1.
Bei J._ und P._ P._ handelt es sich um zwei verschiedene Personen, denen die
Leistungsablehnung betreffend der physiotherapeutischen Behandlungen im Ausland
von der Beschwerdegegnerin mit separaten Einspracheentscheiden vom 12. und
22. September 2008 mitgeteilt wurde. Die beiden Personen haben jedoch mit einer
gemeinsamen Eingabe und mit den gleichen Vorbringen gegen den sie betreffenden
Einspracheentscheid Beschwerde erhoben. Nachdem sich im Beschwerdeverfahren in
beiden Fällen dieselben Rechtsfragen stellen, rechtfertigt es sich, die Verfahren zu
vereinigen und in einem einzigen Urteil zu erledigen (vgl. BGE 128 V 124 E. 1 S. 126
und 128 V 192 E. 1 S. 194 je mit Hinweisen).
2.
2.1 Nach Art. 25 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG;
SR 832.10) übernimmt die obligatorische Krankenversicherung die Kosten für die
Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen
dienen. Art. 25 Abs. 2 KVG enthält einen Katalog von Leistungen, die unter die
Übernahmepflicht der Krankenversicherer fallen. Als Pflichtleistung aufgeführt sind
unter anderem die von Personen auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder
einer Ärztin erbrachten ambulanten Untersuchungen, Behandlungen und
Pflegemassnahmen (Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 3 KVG). Zu diesen Personen, welche auf
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ärztliche Anordnung hin Leistungen erbringen, gehören unter anderem auch
Physiotherapeuten und Physiotherapeutinnen (Art. 46 Abs. 1 lit. a der Verordnung über
die Krankenversicherung [KVV; SR 832.102]).
2.2 Für das KVG gilt das Territorialitätsprinzip, d.h. die Versicherer müssen nur die
Kosten jener Leistungen übernehmen, die in der Schweiz erbracht werden. Für
ausserhalb der Schweiz behandelte Leiden haben die Krankenkassen keine Leistungen
zu erbringen, und dies selbst dann nicht, wenn die versicherte Person im Ausland
krank geworden ist (Alfred Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, Basel 1996,
S. 55; RKUV 1987 Nr. K 741 S. 266). Eine Ausnahme vom Territorialitätsprinzip setzt
gemäss Art. 34 Abs. 2 KVG in Verbindung mit Art. 36 KVV den Nachweis voraus, dass
ein Notfall vorliegt (Art. 36 Abs. 2 KVV) oder die - vom allgemeinen Leistungskatalog
gemäss Art. 25 Abs. 2 KVG erfasste - medizinische Behandlung in der Schweiz nicht
erbracht werden kann (Art. 36 Abs. 1 KVV). Ein Notfall liegt vor, wenn Versicherte bei
einem vorübergehenden Auslandaufenthalt einer medizinischen Behandlung bedürfen
und eine Rückreise in die Schweiz nicht angemessen ist. Kein Notfall besteht, wenn
sich Versicherte zum Zweck dieser Behandlung ins Ausland begeben (Art. 36 Abs. 2
KVV). Der Notfall umfasst damit zwei Komponenten: die Unaufschiebbarkeit
medizinischer Hilfe sowie die Unmöglichkeit oder Unangemessenheit der Rückkehr in
die Schweiz (vgl. dazu RKUV 2002 Nr. KV 231 S. 475 [K 128/01]; Gebhard Eugster,
Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR]/Soziale
Sicherheit, S. 169 Rz 318). Notfallcharakter kann beispielsweise
Gesundheitssituationen mit drohender Lebensgefahr, akutem Schmerzzustand oder
der Gefahr bleibender Krankheitsfolgen zugestanden werden.
3.
Laut Physiotherapie-Verordnungen von Dr. A._ und Dr. B._ vom 27. bzw. 30. Juni
2008 litt die Beschwerdeführerin im Verordnungszeitpunkt unter den Folgen einer am
10. Juni 2008 durchgeführten Schulteroperation und der Beschwerdeführer unter
Rückenschmerzen. Die Ärzte verordneten ihnen deswegen eine physiotherapeutische
Behandlung (act. G 3.1/4, G 3.1/5). Die Beschwerdeführer beantragen nun die
Übernahme solcher von ihnen am 5. Juli 2008 im Ausland in Anspruch genommener
Physiotherapien. Bei dieser Aktenlage ist mit dem im Sozialversicherungsrecht
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erforderlichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (vgl. dazu Th.
Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 3. Aufl., Bern 2003, S. 451f.) davon
auszugehen, dass sich die Beschwerdeführer bereits vor ihrer Abreise ins Ausland in
demjenigen kranken Zustand befanden, derentwegen sie sich im Ausland
physiotherapeutisch behandeln liessen. Die Beschwerdeführer haben sich sodann
unbestrittenermassen aus freiem Willen ins Ausland begeben. Unter diesen Umständen
war die Beschwerdegegnerin berechtigt, die Übernahme der durch die fraglichen
Physiotherapien entstandenen Kosten von € 451 abzulehnen.
4.
Ausnahmen vom Territorialitätsprinzip gemäss Art. 34 Abs. 2 KVG in Verbindung mit
Art. 36 KVV gilt es in Bezug auf den vorliegenden Fall zu verneinen.
4.1 Nicht strittig ist, dass die von den Beschwerdeführern im Ausland durchgeführten
physiotherapeutischen Behandlungen auch in der Schweiz hätten erbracht werden
können. Die Beschwerdeführer machen jedoch geltend, es habe sich bei den fraglichen
Therapien um Notfallbehandlungen gehandelt.
4.2 Die Beschwerdegegnerin hat in den angefochtenen Entscheiden zutreffend auf
den im Sozialversicherungsrecht herrschenden Untersuchungsgrundsatz, die
Beweisregeln im Sozialversicherungsprozess sowie die Mitwirkungspflichten der
Parteien hingewiesen. Darauf wird verwiesen.
4.3 In Übereinstimmung mit der Beschwerdegegnerin ist der Nachweis, dass die phy
siotherapeutischen Behandlungen der Beschwerdeführer im Ausland
Notfallbehandlungen im Sinn von Art. 34 Abs. 2 UVG in Verbindung mit Art. 36 Abs. 2
KVV dargestellt haben, nicht überwiegend wahrscheinlich erbracht. Die Akten enthalten
keinerlei Angaben dazu, worin die Notfallmässigkeit der medizinischen Behandlung der
Beschwerdeführer durch Physiotherapien bestanden hat und inwiefern es der
Gesundheitszustand der Beschwerdeführer medizinisch nicht erlaubte, mit einer
Behandlung bis zur Rückkehr in die Schweiz zuzuwarten. Auch von Seiten der
Beschwerdeführer werden dazu keinerlei Aussagen gemacht. Dr. A._ und Dr. B._
bestätigten mit ihren Verordnungen (act. G 3.1/4, G 3.1/5) lediglich die grundsätzliche
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Behandlungsbedürftigkeit der Beschwerdeführer, die den Regelfall bei bestehender
Gesundheitsschädigung bildet und nicht mit der plötzlich auftretenden, absolut
unaufschiebbaren Behandlungsbedürftigkeit des Notfalls gleichzusetzen ist.
Erfahrungsgemäss stellt gerade die Physiotherapie keine Therapie dar, die als solche
geeignet ist, mit sofortiger Wirkung einen Gesundheitsschaden mit Notfallcharakter zu
beheben. Bei der Physiotherapie handelt es sich vielmehr um eine sich über einen
gewissen Zeitraum fortsetzende, im Regelfall in Blöcken von neun Sitzungen
verordnete Therapie. Ihre Hauptaufgabe besteht in der Nachbehandlung von
Verletzungen und Operationen sowie von Krankheiten, welche länger dauernde
Immobilisation erfordern. Die Physiotherapie bezweckt unter anderem die Kräftigung
der geschwächten Muskulatur, den Erhalt der Muskeltrophik während erzwungener
Inaktivitätsperioden, den Erhalt oder die Wiedergewinnung der Gelenkbeweglichkeit,
die Verbesserung und Wiedererlangung der normalen Gebrauchsfunktionen: Greifen,
Halten, Stehen, Gehen, Aufstehen, Treppensteigen usw. Ihr Ziel ist mithin die
Wiederherstellung, Erhaltung oder Förderung der Gesundheit und dabei sehr häufig die
Schmerzreduktion (vgl. dazu Alfred M. Debrunner, Orthopädie, Orthopädische
Chirurgie, 4. Aufl., Bern 2002, S. 291; http://de.wikipedia.org/wiki/Physiotherapie,
Abfrage vom 27. März 2009). Die Natur der Physiotherapie widerspricht mithin
derjenigen einer medizinischen Notfallbehandlung. Der Wortlaut der Vermerke von Dr.
A._ und Dr. B._ auf der Rechnung des Instituts C._ vom 18. Juli 2008, die
Physiotherapien im Ausland hätten ihrer Verordnung entsprochen (act. 3.1/6), ist nach
Auffassung des Gerichts eindeutig. Zumindest bestätigten die Ärzte damit in keiner
Weise das Vorliegen von Notfällen, welche mittels der fraglichen Physiotherapien
hätten behandelt werden können. Dass die im Fall der Beschwerdeführer am 5. Juli
2008 im Ausland durchgeführten Physiotherapien der ärztlichen Verordnung
entsprochen haben, wird dabei in keiner Weise in Frage gestellt. Der
Beschwerdegegnerin ist schliesslich darin zuzustimmen, dass insbesondere der
Umstand einer bei beiden Beschwerdeführern am selben Tag aufgetretenen
Notfallsituation das Zufallsprinzip übersteigt bzw. gegen die überwiegende
Wahrscheinlichkeit des von ihnen geltend gemachten Sachverhalts spricht.
5.
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Im Sinn der vorstehenden Erwägungen sind die Beschwerden unter Bestätigung der
angefochtenen Einspracheentscheide vom 12. und 22. September 2008 abzuweisen.
Gerichtskosten sind keine zu erheben (Art. 61 lit. a ATSG).
Demgemäss hat das Versicherungsgericht
im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 53 GerG