Decision ID: 30174044-d241-5e08-aed7-9a2f82154be2
Year: 2013
Language: de
Court: SG_VSG
Chamber: SG_VSG_001
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

in Sachen
A._,
Beschwerdeführerin,
vertreten durch B._,
zusätzlich vertreten durch Advokat lic. iur. Martin Boltshauser, c/o procap, Froburg
strasse 4, Postfach, 4601 Olten,
gegen
KPT Versicherungen AG Rechtsdienst, Postfach 8624, 3001 Bern,
Beschwerdegegnerin
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betreffend
Versicherungsleistungen (Ergotherapie)
Sachverhalt:
A.
A.a A._ war seit dem 1. Mai 2011 bei der KPT Krankenversicherung (nachfolgend:
KPT) im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung versichert (act. G 3.1),
als Dr. med. C._, Facharzt für Kinder und Jugendliche, mit Schreiben vom 9. Juli
2011 um Kostengutsprache für 3 x 9 Ergotherapie-Sitzungen für die Versicherte
ersuchte. Diese leide unter einer Entwicklungsstörung der Motorik (ICD-10: F82).
Dr. C._ legte zudem eine Ergotherapie-Verordnung vom 30. Mai 2011 sowie ein
Erfassungs- bzw. Scoreblatt für Kinder ab 4 1⁄2 Jahre betreffend Entwicklungsstörungen
der Motorik ICD-10: F82 vom 9. Juli 2011 vor. Mit Schreiben vom 4. August 2011
reichte er sodann den ergotherapeutischen Abklärungsbericht vom 30. Juni 2011 nach
(act. G 3.3).
A.b Nach Rücksprache mit ihrem Vertrauensarzt, Dr. med. D._, Facharzt FMH für
Herz- und thorakale Gefässchirurgie, speziell Gefässchirurgie, eröffnete die KPT
Dr. C._ am 16. August 2011 die Leistungsablehnung (act. G 3.7). Dieser stellte
hierauf mit Schreiben vom 29. August 2011 einen Rückkommensantrag (act. G 3.8),
dem er einen Bericht von E._, Dipl. Ergotherapeutin, vom 24. August 2011 beilegte
(act. G 3.9). Nach Beurteilung des Rückkommensantrags durch Dr. D._ am 1.
September 2011 (act. G 3.8) bestätigte die KPT gegenüber Dr. C._ mit Schreiben
vom 9. September 2011 die Leistungsablehnung (act. G 3.10). Auf Ersuchen des Vaters
der Versicherten vom 9. Januar 2012 (act. G 3.11) erliess die KPT am 25. Januar 2012
eine entsprechende formelle Verfügung. Zur Begründung wurde darin angeführt, dass
das Scoreblatt interpretationsbedürftig und nur ein Beurteilungskriterium sei. Aus dem
Verlaufsbericht der Ergotherapeutin gehe dagegen hervor, dass die Anforderungen des
Bundesgerichts für einen Leistungsanspruch nicht erfüllt seien. Ein solcher setze
schwerwiegende Entwicklungsstörungen mit somatischen Auswirkungen voraus, die
das betreffende Kind in seinem Alltagsleben erheblich beeinträchtigen würden. Aus
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vertrauensärztlicher Sicht könne daher einer Kostenübernahme durch den
Krankenversicherer auch dann nicht zugestimmt werden, wenn nicht bestritten werde,
dass die ergotherapeutische Behandlung eine Verbesserung der Situation erbringen
könne. Diese stelle aber keine Leistungspflicht des Krankenversicherers dar, da die
weitere Behandlung durch heilpädagogische Massnahmen gerechtfertigt sei (act. G
3.11).
B.
B.a Die gegen diese Verfügung durch den Vater der Versicherten am 22. Februar 2012
erhobene (act. G 3.12) und durch Rechtsanwalt Martin Boltshauser, Procap,
Schweizerischer Invalidenverband, Olten, am 31. Mai 2012 begründete (act. G 3.13)
Einsprache wies die KPT mit Einspracheentscheid vom 9. August 2012 (act. G 3.13) ab.
B.b Auf schriftliches Ersuchen von Rechtsanwalt Boltshauser vom 13. August 2012 um
Zustellung des vertrauensärztlichen Berichts (act. G 3.13), liess ihm die KPT mit
Schreiben vom 20. August 2012 (act. G 3.13) eine ausführliche Beurteilung von
Dr. D._ (datiert vom 10. Oktober 2012 [act. G 3.14]) zukommen.
C.
C.a Gegen den Einspracheentscheid vom 9. August 2012 richtet sich die von
Rechtsanwalt Boltshauser für die Versicherte am 12. September 2012 eingereichte
Beschwerde mit dem Antrag, der Einspracheentscheid vom 9. August 2012 sei
aufzuheben und es seien die gesetzlichen Leistungen zu entrichten, unter Kosten- und
Entschädigungsfolge (act. G 1). Mit der Beschwerde reichte der Rechtsvertreter der
Beschwerdeführerin unter anderem ein Schreiben von Dr. med. F._, Pädiatrische
Klinik, Entwicklungspädiatrie/Rehabilitation, an Dr. C._ vom 25. Oktober 2011 (act. G
1.5/9), ein Schreiben der Klassenlehrerin der Beschwerdeführerin und der
Heilpädagogin der Schule G._, vom 3. Januar 2012 (act. G 1.5/12) sowie einen
Kurzbericht von H._, Dipl. Ergotherapeutin FH, vom 23. April 2012 (act. G 1.5/18) ein.
C.b In der Beschwerdeantwort vom 12. Oktober 2012 beantragte die
Beschwerdegegnerin Abweisung der Beschwerde, unter Kosten- und
Entschädigungsfolge (act. G 3).
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C.c Mit Replik vom 31. Januar 2012 (act. G 9) und Duplik vom 6. März 2013 (act. G 11)
bestätigten die Parteien ihre Standpunkte. Der Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin
legte zusammen mit der Replik eine weitere Stellungnahme von Dr. C._ vom
10. Januar 2013 (act. G 9.1) vor.
C.d Auf die weiteren Begründungen und Ausführungen in den einzelnen
Rechtsschriften bzw. medizinischen Akten wird, soweit erforderlich, in den
nachfolgenden Erwägungen eingegangen.

Erwägungen:
1.
Nach Art. 25 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG; SR
832.10) übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung Kosten für
Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen
dienen. Diese Leistungen umfassen unter anderem ambulante Behandlungen, die von
Personen durchgeführt werden, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder
einer Ärztin Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 3 KVG). Zu diesen Personen,
welche auf ärztliche Anordnung hin Leistungen erbringen, gehören unter anderem auch
Ergotherapeutinnen und Ergotherapeuten (Art. 46 Abs. 1 lit. b der Verordnung über die
Krankenversicherung [KVV; SR 832.102]). Nach Art. 33 Abs. 2 KVG muss der
Bundesrat bestimmte Leistungen näher bezeichnen, die nicht von Ärzten und Ärztinnen
oder Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbracht werden (Alfred Maurer, Das neue
Krankenversicherungsrecht, Basel 1996, S. 54). In Art. 33 lit. b KVV hat er diese
Aufgabe weitgehend an das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) delegiert
(vgl. Art. 33 Abs. 5 KVG). Gestützt auf diese Delegationsbestimmung hat das EDI die
Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV; SR 832.112.31) erlassen, welche unter
anderem die Leistungen von Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 3 KVG näher bezeichnet. Die
Aufzählung der Leistungen ist abschliessend (Maurer, a.a.O., S. 51, 54). Nach Art. 6
Abs. 1 KLV übernimmt die Versicherung die Kosten und Leistungen, die auf ärztliche
Anordnung hin von Ergotherapeuten und Ergotherapeutinnen sowie von
Organisationen der Ergotherapie erbracht werden, soweit sie der versicherten Person
bei somatischen Erkrankungen durch Verbesserung der körperlichen Funktionen zur
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Selbständigkeit in den alltäglichen Lebensverrichtungen verhelfen (lit. a) oder im
Rahmen einer psychiatrischen Behandlung durchgeführt werden (lit. b). Die KLV
umschreibt somit nicht die einzelnen zu vergütenden Leistungen in der Ergotherapie,
sondern beschränkt sich auf die Formulierung des Ziels (BGE 130 V 289 E. 3.1). Die
Versicherung übernimmt je ärztliche Anordnung die Kosten von höchstens neun
Sitzungen, wobei die erste Behandlung innert acht Wochen seit der ärztlichen
Anordnung durchgeführt werden muss (Art. 6 Abs. 2 KLV).
2.
Nachdem vorliegend weder eine psychiatrische Behandlung der Beschwerdeführerin
erfolgte noch empfohlen wurde, fällt die Übernahme der Kosten der Ergotherapie
gestützt auf Art. 6 Abs. 1 lit. b KLV von vornherein ausser Betracht. Streitig ist
hingegen, ob die Beschwerdegegnerin im Rahmen der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung gestützt auf Art. 6 Abs. 1 lit. a KLV die Kosten der von der
Beschwerdeführerin beantragten Ergotherapie zu übernehmen hat.
3.
Dem Kostengutsprachegesuch von Dr. C._ vom 9. Juli 2011 (act. G 3.3) ist die
Diagnose einer Entwicklungsstörung der Motorik im Sinn von ICD-10: F82 zu
entnehmen. Die Motorik der Beschwerdeführerin sei in verschiedener Hinsicht auffällig
bezüglich Feinmotorik, Grobmotorik, Tempo sowie Qualität und Imitation von
Bewegungen. Gleichgewichtsreaktionen und Körperschema seien ebenfalls
beeinträchtigt und würden sowohl die Kompetenz der Beschwerdeführerin in
Kindergarten und Schule als auch im Alltag beeinflussen. Der Krankheitswert der
motorischen Entwicklungsstörung sei eindeutig ausgewiesen. Im ergotherapeutischen
Abklärungsbericht vom 30. Juni 2011 (act. G 3.3) sind die klinisch erhobenen Defizite,
Unsicherheiten und Schwierigkeiten der Beschwerdeführerin in Bezug auf Verhalten,
visuelle Wahrnehmung, bilaterale Integration, Haltung und Bewegung, Reizaufnahme
und Modulation, Basissinne/Körperschema, Feingraphomotorik, Handlung sowie
Sprache im einzelnen festgehalten. Im Erfassungs- bzw. Scoreblatt für Kinder ab 4 1⁄2
Jahre zur Beurteilung der Behandlungsbedürftigkeit bei Entwicklungsstörungen der
Motorik ICD-10: F82 vom 9. Juli 2011 (act. G 3.4) ist sodann von Dr. C._ eine
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Punktzahl von 33-58 bei maximal 78 Punkten bzw. eine durchschnittliche
Beeinträchtigung von 1.26 - 2.23 Scorepunkten ermittelt worden. Im Bericht vom 24.
August 2011 (act. G 3.9) führte die Ergotherapeutin E._ aus, dass bei der
Beschwerdeführerin in allen Basissystemen der Wahrnehmung -
Körpereigenwahrnehmung, taktil, vestibulär - Defizite vorhanden seien. Daraus würden
gravierende Defizite in der grob- und feinmotorischen Koordination, grosse Defizite in
Bewegungs- und Handlungsplanung und somit in der Bewältigung des Alltags mit
gleichaltrigen Kindern, grosse Defizite in der visuellen Wahrnehmung (Raum-Lage:
räumliche Beziehungen; u.a. grosse Mühe, einfache Formen zu kopieren,
Zahlenverdreher), Defizite in Konzentration, Ausdauer und Arbeitstempo sowie ein
psychischer Leidensdruck und eine Selbstwertproblematik (Vermeidungsverhalten;
geringe Frustrationstoleranz; Schwierigkeiten in der sozialen Integration; aufgrund der
starken Verunsicherung Schwierigkeiten, sich auf Ideen anderer einzulassen)
resultieren. Hinzu kämen grosse Schwierigkeiten im Sprachverständnis und in der
eigenen sprachlichen Ausdrucksmöglichkeit, was sich bereits in der Kommunikation in
der Schule bemerkbar mache und der Beschwerdeführerin die Kommunikation
zusätzlich erschwere. Die umfassenden Schwierigkeiten würden aus
ergotherapeutischer Sicht einer deutlichen motorischen Entwicklungsstörung,
basierend auf taktil-kinästhetischen Problematiken, zu Grunde liegen. Die
Beschwerdeführerin benötige therapeutische Unterstützung, um ihre Defizite
abzubauen, ihr Potential auszuschöpfen und dadurch an Selbstwert gewinnen zu
können. Ohne zusätzliche Hilfe sei die Wahrscheinlichkeit sehr gross, dass sich die
bestehenden Schwierigkeiten massiv verstärken würden. Am 3. Januar 2012
berichteten die Klassenlehrerin der Beschwerdeführerin und die Heilpädagogin der
Schule G._ (act. G 1.5/12), dass zuerst die sprachlichen Probleme auffallen würden.
Sodann würde sich das mathematische Denken und Handeln nur langsam entwickeln.
Damit zusammenhängend würden Schwierigkeiten im räumlichen Denken und in der
Körperwahrnehmung beobachtet. Auch die Schulpsychologin attestiere eine Schwäche
betreffend Wahrnehmung von Raum und Lage. Dies wirke sich ausserdem nachteilig
auf den Lese- und Schreibprozess aus, was die Beschwerdeführerin zusehends
entmutige. Beim Turnen, im schulischen Alltag, beim Zeichnen und Schreiben würden
sich Schwierigkeiten in der Grob- und Feinmotorik zeigen. Es werde unbedingt eine
Ergotherapie empfohlen, in der die Beschwerdeführerin ganzheitlich und individuell in
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den verschiedenen Bereichen gefördert werden könne. Sie sei eher scheu und
ängstlich und habe nicht nach draussen gehen oder auf dem Spielplatz spielen wollen.
Erst nach einiger Zeit der Förderung durch Ergotherapie im letzten Jahr sei sie
manchmal bereit gewesen, auf den Spielplatz zu gehen. Am 23. April 2012 erstattete
die Ergotherapeutin H._ einen Verlaufsbericht (act. G 1.5/18). Sie verwies auf den
Bericht von E._, der klar und deutlich die Defizite der Beschwerdeführerin aufzeige.
Zusätzlich habe sich während der letzten acht Einzelbehandlungen gezeigt, dass die
Beschwerdeführerin in ihrem Arbeitsverhalten stark eingeschränkt sei. Es gelinge ihr
nicht, sich adäquat zu konzentrieren, wodurch Flüchtigkeitsfehler entstünden. Zudem
sei sie unselbständig (frage viel nach) und gehe ohne Strategien an die Aufgaben.
Aufgrund der erwähnten Defizite sei klar zu erkennen, dass die Beschwerdeführerin
grosse Schwierigkeiten in der Bewältigung des Alltags zeige. Die Defizite in der
schulischen Leistung brächten bereits erkennbare Konsequenzen mit sich, sodass ein
Übertritt in die zweite Klasse nicht gewährleistet sei. Dazu komme, dass bei der
Beschwerdeführerin ein klarer Leidensdruck spürbar sei (auch beruhend auf ihren
sprachlichen Defiziten), welcher sie in ihrer Handlungsfähigkeit stark einschränke. Da
die ergotherapeutische Behandlung auf die Selbständigkeit jedes Klienten in dessen
Alltag ausgerichtet sei, bestehe kein Zweifel, dass diese Unterstützung notwendig für
die weitere, optimale Entwicklung der Beschwerdeführerin sei. Es werde also weiterhin
am Erreichen grösstmöglicher Selbständigkeit, der Entwicklung einer angepassten
Handlungsfähigkeit, sicheren Bewegungskoordination und angepassten Fein- und
Grobmotorik, der Verbesserung der Wahrnehmung, der Erweiterung der
Kommunikationsmöglichkeiten und sozialen Fähigkeit und der Steigerung der
Ausdauer gearbeitet. Dr. D._, auf dessen Beurteilung (act. G 3.14) sich die
Beschwerdegegnerin abstützt, hält angesichts dieser Aktenlage fest, dass keine
erheblichen Beeinträchtigungen ersichtlich seien, welche das Kind in den alltäglichen
Lebensverrichtungen beeinträchtigen würden. Mithin seien Störungen vorherrschend,
welche einer Integration und Förderung im schulischen Umfeld hinderlich seien.
Sowohl in den Schilderungen des Arztes (eine dokumentierte Untersuchung fehle in
den Unterlagen) wie auch in den Abklärungen der Ergotherapeutin würden Hinweise
auf grobmotorische Störungen, welche das Kind in seinen alltäglichen Handlungen
wesentlich beeinträchtigen würden, fehlen. Aus den Ausführungen dürfe geschlossen
werden, dass keine wesentlichen Behinderungen im Vergleich zu Gleichaltrigen
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bestünden. Auch die vorgesehenen Therapieformen liessen eher den Schluss zu, dass
kein grobmotorisches Problem bestehe, welches eine erhebliche Beeinträchtigung im
Alltagsleben bedeute, seien doch Übungen an der Kletterwand geplant. Mithin bestehe
bei der Beschwerdeführerin ein zwar ausgewiesener Entwicklungsrückstand, der
jedoch kein Ausmass erreicht habe, welcher den Anspruch auf eine Kostenübernahme
im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung begründen würde.
4.
4.1 Die von Dr. C._ gestellte Diagnose sowie die von ihm und der Ergotherapeutin
E._ erhobenen Befunde werden von der Beschwerdegegnerin nicht in Zweifel
gezogen. Streitig und zu prüfen ist jedoch im vorliegenden Verfahren in erster Linie die
Frage, ob die - unbestrittenen - Störungen der Beschwerdeführerin eine Krankheit im
Sinn des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts
(ATSG; SR 830.1) darstellen. Erst wenn eine Krankheit im Rechtssinn als
Grundvoraussetzung für sämtliche Leistungen der Krankenversicherung aus der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung vorliegt, ist in einem weiteren Schritt zu
prüfen, ob die für ambulante Ergotherapie zusätzlich aufgestellten Voraussetzungen
gemäss Art. 6 KLV erfüllt sind (SVR 2002 KV Nr. 21 S. 79 E. 4a).
4.2 Gemäss der Legaldefinition von Art. 3 Abs. 1 ATSG ist Krankheit jede
Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht
Folge eines Unfalls ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung
erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat. Der sozialversicherungsrechtliche
Krankheitsbegriff deckt sich nicht notwendigerweise mit dem medizinischen
Krankheitsverständnis, sondern umfasst bloss einen bestimmten Ausschnitt des
gesundheitlichen Geschehens, welches zum medizinischen Krankheitsbegriff gehört
(Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht
[SBVR], Band XIV, Soziale Sicherheit, Hrsg. Ulrich Meyer, 2. Aufl. Basel 2007, S. 474 f.,
Rz 242). Während die Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen
Gesundheit die medizinische Seite des Krankheitsbegriffs darstellt, ist die
Untersuchungs- und Behandlungsbedürftigkeit die leistungsbezogene Komponente.
Dadurch wird der in tatsächlicher Hinsicht umfassendere medizinische
Krankheitsbegriff auf die versicherungsrechtlich relevanten Ziele eingeengt. Verlangt
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eine gesundheitliche Beeinträchtigung weder Untersuchung noch Behandlung, liegt
keine Krankheit im Sinn von Art. 3 Abs. 1 ATSG vor (Eugster, a.a.O., S. 477, Rz 248;
Thomas Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 3. Aufl. Bern 2003, S. 110).
Der Umstand allein, dass ein Arzt oder eine Ärztin Ergotherapie anordnete, sagt nichts
darüber aus, ob eine Krankheit im Sinn des KVG vorliegt. Denn Ergotherapie kann
sowohl zur Behandlung einer Gesundheitsschädigung gemäss Art. 3 Abs. 1 ATSG als
auch zur Behandlung von Entwicklungsrückständen oder Minderbegabungen ohne
Krankheitswert im Sinn des ATSG eingesetzt werden. Massgebend ist somit, ob die
Grundstörung, welche Anlass zur Anordnung von Ergotherapie gibt, medizinisch
untersucht und/oder behandelt wird oder nicht. Wird keine medizinische Untersuchung
oder Behandlung einer Grundstörung durchgeführt und ist auch keine solche
angezeigt, kann davon ausgegangen werden, dass bei der Ergotherapie das
pädagogische Moment, d.h. die Erziehung im Sinn der günstigen Beeinflussung des
Verhaltens und der anlagemässig gegebenen Möglichkeiten überwiegt (Eugster, a.a.O.,
S. 480 f., Fn 397). Es liegt eine vergleichbare Situation vor wie bei den von Eugster,
a.a.O., S. 480 f., Rz 259 ausdrücklich erwähnten Schwächen beim Erwerb von
schulischen Fähigkeiten infolge von Minderbegabungen wie Legasthenie oder Dyslexie,
welche ebenfalls nicht unter den Begriff der Krankheit fallen, da sie nach allgemeinem
Verständnis nicht als Problem der Gesundheit gelten (SVR 2002 KV Nr. 21 S. 79 f. E.
4a).
4.3 Entsprechend Art. 25 Abs. 1 KVG verlangt auch Art. 6 Abs. 1 lit. a KLV für die
Übernahme der Kosten der von Ergotherapeuten und Ergotherapeutinnen erbrachten
Leistungen das Vorliegen einer somatischen Erkrankung. Ausgehend von BGE 130 V
287, E. 5.1.3 (bestätigt in BGE 130 V 290, E. 3.3; vgl. auch Entscheid des
Eidgenössischen Versicherungsgerichts [EVG; seit 1. Januar 2007 sozialrechtliche
Abteilungen des Bundesgerichts] vom 16. Juni 2004, K 47/03, E. 3.3) stellt eine
Entwicklungsstörung der motorischen Funktionen (ICD-10: F82) nur dann eine
somatische Erkrankung im Rahmen von Art. 6 Abs. 1 lit. a KLV dar, wenn eine
schwerwiegende Störung vorliegt, welche somatische Auswirkungen hat, die das
betroffene Kind in seinem Alltagsleben erheblich beeinträchtigen. Diesfalls ist eine
Kostenpflicht des Krankenversicherers zu bejahen. Die Diagnose einer
"Entwicklungsstörung der motorischen Funktionen" (ICD-10: F82) wird bei den
psychischen Störungen eingeordnet (ICD-10, Kapitel V) und umfasst als Hauptmerkmal
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eine schwerwiegende Beeinträchtigung der Entwicklung der motorischen Koordination,
die nicht allein durch eine Intelligenzverminderung oder eine umschriebene angeborene
oder erworbene neurologische Störung erklärbar ist; üblicherweise ist die motorische
Ungeschicklichkeit verbunden mit einem gewissen Grad von
Leistungsbeeinträchtigungen bei visuell-räumlichen Aufgaben
(Weltgesundheitsorganisation [WHO], Internationale Klassifikation psychischer
Störungen, ICD-10 Kapitel V [F], Psychische und Verhaltensstörungen, 5. Aufl., Bern
2010, S. 279). Diese motorischen Störungen sind bei Kindern häufig. Sie behindern im
Alltag und insbesondere in der Schule. Leichten derartigen Entwicklungsstörungen wird
in der Regel durch pädagogische Massnahmen wie Förderunterricht in kleinen
Gruppen, Besuch einer Einführungsklasse, gezielte Freizeitaktivitäten wie Judo oder
Karate etc. begegnet. Diese fallen - im Gegensatz zu medizinischen Massnahmen -
nicht unter die Leistungspflicht der Krankenversicherer (Eugster, a.a.O, S. 480 f., Fn
397). Die Behandlung einer motorischen Störung kann auch im Rahmen einer
Ergotherapie erfolgen. Bei einer Ergotherapie werden im Allgemeinen alltägliche
Lebensverrichtungen wie Essen, Waschen, Ankleiden, Schreiben oder der Umgang mit
anderen Menschen geübt; daraus erhellt, dass sich die Ergotherapie im Rahmen der
Krankenversicherung vor allem auf die Rehabilitation nach einer schweren Krankheit
oder einem schweren Unfall bezieht und die weitestmögliche Selbstständigkeit im
täglichen Leben sowie im Beruf bezweckt (vgl. Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch,
264. Aufl. Berlin 2012, S. 619; Roche Lexikon Medizin, 5. Aufl. München 2003, S. 557).
Demnach ist eine ergotherapeutische Behandlung einer leichten gesundheitlichen
Störung, welche vornehmlich mit pädagogischen Mitteln arbeitet, atypisch und eine
restriktive Unterstellung unter Art. 6 Abs. 1 lit. a KLV folgerichtig bzw. gilt es bei einer
leichten Störung eine somatische Erkrankung im Sinn von Art. 6 Abs. 1 lit. a KLV zu
verneinen (BGE 130 V 286 f. E. 5.1, BGE 130 V 290 E. 3.3).
5.
5.1 Nach Lage der Akten erfolgte bei der Beschwerdeführerin zumindest bis zum
Zeitpunkt des Erlasses des angefochtenen Einspracheentscheids keine medizinische
Behandlung oder Untersuchung der zur Ergotherapie führenden Entwicklungsstörung;
eine solche Behandlung wird denn auch von keiner Seite geltend gemacht. Bei der von
Dr. C._ durchgeführten Untersuchung handelt es sich nicht um eine medizinische
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Untersuchung einer gesundheitlichen Störung, sondern um eine ambulante
Befunderhebung im Sinn einer pädiatrischen Entwicklungsbeurteilung (vgl. act. G 3.3).
Von einer somatischen Erkrankung im Sinn des KVG kann demgemäss nicht
gesprochen werden.
5.2 Wie von Dr. D._ nachvollziehbar und begründet gefolgert, ergibt sich alsdann
aus keinem der ärztlichen oder ergotherapeutischen Berichte, dass die
Beschwerdeführerin bis zum Zeitpunkt des Erlasses des angefochtenen
Einspracheentscheids unter einer schwerwiegenden Störung litt, die sie in ihren
alltäglichen Verrichtungen erheblich beeinträchtigte und somit den Begriff der
somatischen Erkrankung im Sinn von Art. 6 Abs. 1 lit. a KLV erfüllt. Auch vor diesem
Hintergrund kann mithin nicht von einer somatischen Erkrankung im Sinn des KVG
gesprochen werden.
5.2.1 Hinsichtlich der von Dr. C._ im Kostengutsprachegesuch vom 9. Juli 2011 (act.
G 3.3) erfassten Auffälligkeiten bzw. Beeinträchtigungen sind verschiedenste
Schweregrade und damit eben auch leichte Entwicklungsstörungen möglich. Insofern
lässt sich daraus nicht zwangsläufig eine schwerwiegende Störung bzw. eine
somatische Erkrankung im Sinn von Art. 6 Abs. 1 lit. a KLV ableiten. Wie bereits
erwähnt, sind motorische Störungen mit Behinderungen im Alltag und in der Schule bei
Kindern häufig. Leichte Entwicklungsstörungen werden jedoch in der Regel mit
pädagogischen Massnahmen - die, wie von Dr. C._ in seinem Bericht vom 10. Januar
2013 (act. G 9.1) zutreffend festgestellt, untypisch für eine medizinische,
ergotherapeutische Behandlung sind - behandelt (vgl. Erwägung 4.3). Die
Ausführungen von Dr. C._ belegen nicht mit dem Beweisgrad der überwiegenden
Wahrscheinlichkeit (vgl. dazu Locher, a.a.O., S. 451 f.), dass es ausgeschlossen ist, die
Beeinträchtigungen der Beschwerdeführerin auch mit pädagogischen Massnahmen
günstig zu beeinflussen. Dies lässt sich auch nicht aus dem ergotherapeutischen
Abklärungsbericht vom 30. Juni 2011 (act. G 3.3) sowie aus den im Bericht der
Ergotherapeutin H._ vom 23. April 2012 (act. G 1.5/18) festgehaltenen Mitteln
(Hängematte, Pferdeschaukel, Kletterwand, Rolltunnel usw.) bzw. Zielsetzungen
(Entwicklung des Feingefühls für die Stiftführung beim Malen; Überwindung neuer
Aufgaben und Erleben von Erfolgserlebnissen und somit Arbeitsmotivation,
selbständige Erledigung von Aufträgen, alleine duschen, mindestens einmal in der
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Woche einen Ausflug mit der Familie unternehmen, deutsche Sprache ohne Fehler
schreiben, sicher auf dem Stuhl sitzen) der beantragten Ergotherapie herleiten.
Zumindest kann hieraus nicht auf erhebliche Beeinträchtigungen in den alltäglichen
Lebensverrichtungen geschlossen werden. Hinsichtlich der im ergotherapeutischen
Abklärungsbericht sowie im Bericht der Ergotherapeutin E._ vom 24. August 2011
(act. G 3.9) angeführten Einschränkungen weist Dr. F._ in seinem Schreiben vom 25.
Oktober 2011 schlüssig darauf hin, dass die Ergotherapie-Befunde stark auf der
Körperfunktionsebene und nicht auf der Aktivitätsebene des Alltags abgefasst seien,
womit daraus hinsichtlich der hier zu beantwortenden Frage einer erheblichen
Beeinträchtigung nichts Überzeugendes abgeleitet werden kann. Den fraglichen
Einschränkungen fehlt sodann jegliche Einstufung betreffend Schweregrad.
Gesprochen wird lediglich allgemein von Defiziten, Unsicherheiten, Mühen,
Schwierigkeiten sowie einem Fehlen, woraus sich - wie auch den von Dr. C._
erfassten Auffälligkeiten bzw. Beeinträchtigungen - zumindest keine Störungen im Sinn
schwerer Beeinträchtigungen ableiten lassen. Dies zumal die Einschränkungen im
ergotherapeutischen Abklärungsbericht oft auch nur als "teilweise" bestehend
bezeichnet werden oder allgemein von grösseren Schwierigkeiten gesprochen wird,
welche nicht ohne weiteres einer schweren Beeinträchtigung gleichzusetzen sind.
5.2.2 Gleiches gilt für die Punktezahlen im Scoreblatt. Beim Scoreblatt handelt es sich
um ein im Rahmen einer interdisziplinären Konsenskonferenz von Ärzten und
Versicherern ausgearbeitetes Erfassungsblatt zur Beurteilung der
Behandlungsbedürftigkeit, welches bei den einzelnen Beurteilungskriterien einen
erheblichen Ermessensspielraum der medizinischen Fachperson zulässt und somit
lediglich ein Hilfsmittel zur Beantwortung der rechtlichen Frage der Leistungspflicht
darstellt (BGE 130 V 287 E. 5.3, BGE 130 V 290 f., E. 3.3). Insofern kann nicht gesagt
werden, dass ab einer bestimmten Punktzahl eine schwerwiegende Störung und damit
die Kostenpflicht nach Art. 6 Abs. 1 lit. a KLV zu bejahen ist. Die die
Beschwerdeführerin gemäss Scoreblatt betreffende Punktzahl von 33-58 bei maximal
78 bzw. durchschnittlich 1.26 - 2.23 Scorepunkten ist jedoch ebenfalls als Indiz gegen
eine schwere Störung ("3 = schwer [gestört"]) zu werten. Insbesondere im geprüften
Bereich Selbständigkeit liess sich insgesamt keine Störung im Sinn einer schweren
Beeinträchtigung feststellen. Gerade was den "Sozialbereich z.B. Orientierung in und
ausser Haus, kleine Aufträge erledigen, Kontakt zu andern Kindern usw." anbetrifft,
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lässt sich dem Ergotherapiebericht von E._ (act. G 3.9) entnehmen, dass
diesbezügliche Schwierigkeiten auch in den offensichtlich grossen Schwierigkeiten im
Sprachverständnis und in der eigenen sprachlichen Ausdrucksmöglichkeit liegen, was
sich bereits in der Kommunikation in der Schule bemerkbar mache und der
Beschwerdeführerin die
Integration zusätzlich erschwere. E._ führt sodann einen psychischen Leidensdruck
und eine Selbstwertproblematik - unter anderem mit Schwierigkeiten in der sozialen
Integration sowie Vermeidungsverhalten, auch beruhend auf den sprachlichen Defiziten
(vgl. act. 1.5/18) - an. Auch die Klassenlehrerin der Beschwerdeführerin sowie die
Heilpädagogin der Schule G._ beschreiben in ihrem Bericht vom 3. Januar 2012
Sprachprobleme der Beschwerdeführerin als zuerst auffallend. Solche erscheinen bei
einem Mädchen, welches erst wenige Monate vor Einreichung des Kostengutsprache
gesuchs von Dr. C._ vom 9. Juli 2011 (act. G 3.3) mit ihren Eltern von Italien in die
Schweiz gezogen ist, ohne weiteres nachvollziehbar (vgl. dazu auch
ergotherapeutischen Abklärungsbericht vom 30. Juni 2011 [act. G 3.3]: "Sprache/
Mund"). Weder der psychische Leidensdruck bzw. die Selbstwertproblematik noch die
Sprachprobleme der Beschwerdeführerin sind jedoch spezifisch ergotherapeutisch zu
behandeln.
5.2.3 Die Ergotherapeutin H._ spricht sodann von grossen Schwierigkeiten beim
Erwerb von schulischen Leistungen, welche die Klassenlehrerin der
Beschwerdeführerin sowie die Heilpädagogin der Schule G._ in ihrem Bericht vom
3. Januar 2012 (act. G 1.5/12) bestätigen. Solche stellen jedoch keine erheblichen
Beeinträchtigungen in den alltäglichen Lebensverrichtungen (vgl. dazu Erwägung 4.3)
dar. Die Empfehlung einer Ergotherapie durch die Klassenlehrerin und die
Heilpädagogin, welche ebenfalls mit der Schulsituation der Beschwerdeführerin
begründet wird und keinerlei Hinweise auf Defizite hinsichtlich alltäglicher
Lebensverrichtungen beinhaltet, kann damit nicht als massgebend betrachtet werden.
5.3 Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die Schlussfolgerungen von Dr. D._
angesichts des dargelegten Sachverhalts schlüssig und überzeugend und die
Voraussetzungen für die Annahme einer somatischen Erkrankung im Sinn von Art. 6
Abs. 1 lit. a KLV und damit für die Bejahung einer Leistungspflicht des obligatorischen
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 14/14
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Krankenversicherers als nicht erfüllt zu betrachten sind. Die Beschwerdegegnerin hat
somit ihre Leistungspflicht für die Ergotherapie-Behandlung zu Recht abgelehnt.
6.
Im Sinn der vorstehenden Erwägungen ist die Beschwerde abzuweisen. Kosten sind
keine zu erheben (Art. 61 lit. a ATSG).
Demgemäss hat das Versicherungsgericht im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39
VRP entschieden:
1. Die Beschwerde wird abgewiesen.
2. Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
Publikationsplattform St.Galler Gerichte Entscheid Versicherungsgericht, 03.06.2013 Art. 6 Abs. 1 lit. a KLV: Verneinung eines Anspruchs auf Ergotherapie im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung bzw. Verneinung einer somatischen Erkrankung im Rechtssinn (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 3. Juni 2013, KV 2012/12).
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