Decision ID: 9b6560bf-191c-4845-af6b-885dd3858d9a
Year: 2017
Language: de
Court: ZH_SVG
Chamber: ZH_SVG_001
Canton: ZH
Region: Zürich
Law Area: social_law

Sachverhalt:
1.
Die Gemeinde
G._
erhob mit Verfügung vom 1
9.
August 2015 gegenüber dem Gemeinnützigen Verein
X._
als Betreiber des gleich
namigen, in der Gemeinde gelegenen Pflegeheims (nachstehend:
Pfle
geheim
) eine Rückforderung über
Fr.
459‘700
.--
für
diese
m von November 2011 bis Dezember 2014 zu Unrecht entrichtete Pflegekostenbeiträge (
Urk.
3/4)
, dies unter Zustellung auch an neun zürcherische, als in ihrer Leistungspflicht berührt bezeichnete, Gemeinden (S. 9). D
agegen erhob
das Pflegeheim
am 1
5.
September 2015 Einsprache (
Urk.
3/5). Die Gemeinde wies diese mit Einspracheentscheid vom
2.
Februar
2016 ab (
Urk.
2).
2.
Gegen den Einspracheentscheid vom
2.
Februar 2016 (
Urk.
2) erhob
das Pflege
heim
am
3.
März 2016 Beschwerde und beantragte, dieser sei auf
zuhe
ben (
Urk.
1 S. 2 oben
Ziff.
1).
Die Gemeinde beantragte mit Beschwerdeantwort vom 2
5.
April 2016 (
Urk.
7) die Abweisung der Beschwerde.
Mit Replik vom 2
1.
Juni 2016 (
Urk.
12) und Duplik vom 1
6.
August 2016 (
Urk.
16) hielten die Parteien an ihren Anträgen fest.
Mit Gerichtsverfügung vom
3.
Oktober 2016 wurden neun Gemeinden, aus denen Personen in das Pflegeheim eingetreten waren, zum Prozess beigela
den (
Urk.
18), worauf acht von ihnen die Gutheissung der Beschwerde bean
tragten (
Urk.
20,
Urk.
22,
Urk.
24-49). Dazu nahm das Pflegeheim als Beschwerdeführer am 1
0.
Januar 2017 Stellung (
Urk.
33). Die Gemeinde als
Beschwerdegegnerin nahm am 1
8.
Januar 2017 zu den Eingaben der Beige
ladenen (
Urk.
35) und am 2
0.
Februar 2017 zur Eingabe des Beschwerde
führers Stellung (
Urk.
38), was diesem am 2
4.
Februar 2017 zur Kenntnis gebracht wurde (
Urk.
39).
Das Gericht

zieht in Erwägung:
1.
1.1
Gemäss dem am
1.
Januar 2011 in Kraft getretenen
Art.
25a
Abs.
5 des Bun
desgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) dürfen den versicherten Personen von den nicht von Sozialversicherungen gedeckten Pflegekosten höchstens 20 Prozent des höchsten vom Bundesrat festgesetzten
Pflege
bei
trages
überwälzt werden. Die Kantone regeln die Restfinanzierung.
1.2
Laut
§
9 des am
1.
Januar 2011 in Kraft getretenen Pflegegesetzes des Kantons Zürich (
PfleG
) gehen die Kosten der Pflegeleistungen im von der
Bun
des
gesetzgebung
über die Sozialversicherung vorgeschriebenen Umfang zulasten der Versicherer (
Abs.
1). Die verbleibenden Kosten werden bei
Pflege
leistungen
von Pflegeheimen im gemäss
Art.
25a
Abs.
5 KVG höchst
zulässigen Umfang den Leistungsbezügerinnen und -bezügern
überbunden
. Für Personen bis zum vollendeten 1
8.
Altersjahr wird keine entsprechende
Kosten
beteiligung
erhoben (
Abs.
2). Die restlichen Kosten sind bei von der Gemeinde betriebenen oder beauftragen Leistungserbringern gemäss
§
5
Abs.
1 von der Gemeinde zu tragen (
Abs.
4). Wählt eine Person ein nicht von der Gemeinde betriebenes oder beauftragtes Pflegeheim, leistet die Gemeinde einen pro Tag und Pflegebedarfsstufe pauschalierten Beitrag an die unge
deckten Kosten der Pflegeleistungen, welcher höchstens dem gemäss §
§
16 und 17 festgelegten Normdefizit für innerkantonale Leistungserbringer ent
spricht (
§
15
Abs.
1 und 3
PfleG
).
1.3
Bei Pflegeleistungen von Pflegeheimen sind die Gemeindebeiträge von der Gemeinde zu leisten, in der die pflegebedürftige Person vor dem Eintritt in das Pflegeheim ihren zivilrechtlichen Wohnsitz hatte. Der Aufenthalt in einem Pflegeheim begründet keine neue Zuständigkeit (
§
9
Abs.
5
PfleG
).
1.4
Gemäss
§
21
Abs.
1
PfleG
entrichtet d
ie Gemeinde ihre Beiträge direkt dem Leistungserbringer.
1.5
Gemäss
Art.
53
Abs.
2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) kann ein Versicherungsträger auf formell rechtskräftige Verfügungen oder Einspracheentscheide zurückkommen, wenn diese zweifellos unrichtig sind und wenn ihre Berichtigung von erheblicher Bedeutung ist.
2.
2.1
Die Beschwerdegegnerin
führte
im angefochtenen Entscheid (
Urk.
2) aus, sie habe von November 2011 bis Dezember 2014 Pflegerestkosten im Total von
Fr.
459‘700
.--
für 21 Personen
in der irrigen Annahme übernommen, diese hätten vor ihrem Heimeintritt in der Gemeinde Wohnsitz gehabt
; diese seien jedoch aus anderen Wohngemeinden ins Pflegeheim eingetreten, was vom Beschwerdeführer nicht bestritten sei (S. 1).
Weiter äusserte sie sich unter anderem zur Anwendbarkeit des
ATSG
(S. 2
Ziff.
9-13),
zu den
Voraus
setzungen
der
Wiedererwägung
gemäss
Art.
53
Abs.
2 ATSG
(S. 2 ff.
Ziff.
14
24);
zur
Rückforderung
nach Massgabe von
Art.
62 ff.
OR
und von
Art.
25
Abs.
1
ATSG (S. 5 f.
Ziff.
29-36),
zur Verzinsung
(S. 6
Ziff.
37-40),
zur Frage des richtigen
Schuldner
s
(S. 6 f.
Ziff.
41-50),
zur
Verjährung (S. 8
Ziff.
51-66)
und zum
Erlass (S. 10
Ziff.
67-73)
.
In der Beschwerdeantwort (
Urk.
7) machte sie zudem geltend, auf die Rück
for
derung sei
Art.
56
Abs.
2 Satz
2 KVG
analog anwendbar, dies als
lex
specialis zum ATSG, womit der Rückforderungsanspruch nicht an die Voraussetzungen der prozessualen Revision gebunden sei (S. 6 f.
Ziff.
12 ff.). Die Voraussetzungen einer Wiedererwägung gemäss
Art.
53
Abs.
2 ATSG seien überdies erfüllt (S. 7 ff.
Ziff.
21 ff.)
. Die bereicherungsrechtliche Rege
lung von
Art.
62 ff. OR sei auf die vorliegende Konstellation nicht anwend
bar (S. 11 f.
Ziff.
42). Die einjährige Verwirkungsfrist habe frühestens im Januar 2015 ausgelöst werden können
und
sei durch die Verfügung vom 1
9.
August 2015 unterbrochen worden (S. 13
Ziff.
52). Auch in alternativer Betrachtungsweise (S. 13 ff.
Ziff.
53 ff.) habe die Verwirkungsfrist frühestens im November 2014 zu laufen begonnen (S. 19
Ziff.
84).
2.2
Der Beschwerdeführer stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt (
Urk.
1),
mit der Rückforderung de
r
geleisteten Beiträge bei ihm direkt würde das bundesrechtlich sanktionierte System aus den Angeln gehoben, das kantonal in
§
21
PfleG
umgesetzt sei (S. 4
Ziff.
9).
Die Beschwerdegegnerin
hätte an die gemäss
§
21
Abs.
5
PfleG
zuständige Gemeinde gelangen und von dieser die von ihm erbrachten Leistungen zurückfordern müssen (S. 4
Ziff.
10). Ein direktes Rückforderungsrecht
der Beschwerdegegnerin
gegenüber dem Beschwerdeführer werde sowohl unter dem Titel von
Art.
53 ATSG als auch von
Art.
62 ff. OR bestritten (S. 5 f.
Ziff.
13 ff.). Zudem sei ein allfälliger Rückforderungsanspruch aus näher dargelegten Gründen verjährt (S. 6 f.
Ziff.
19 ff.).
2.3
Die Stadt
Zürich
(Beigeladene 1) beantragte in ihrer Stellungnahme (
Urk.
20), die Beschwerde sei mit der Feststellung gutzuheissen, da
s
s
die
Beschwerde
gegnerin
weder gegenüber dem Beschwerdeführer noch de
n
Heimbewohnen
den
noch gegenüber den involvierten Gemeinden
einen
Rückerstattungsan
spruch
habe (S. 2 Mitte). Die innerkantonale Regelung gemäss
§
9
Abs.
5
PfleG
, wonach die letzte Wohngemeinde vor dem Heimeintritt zuständig sei, sei klar und einleuchtend (S. 3 oben).
Die Beschwerdegegnerin
habe die Prü
fung der Wohnsitzfrage offenbar unterlassen (S. 3 Mitte). Gemäss
Art.
35 des vorliegend anwendbaren ATSG habe der Versicherungsträger seine Zustän
digkeit von Amt
e
s wegen abzuklären, und er könne seine gestützt auf
eine
einmal anerkannte Zuständigkeit erfolgten Zahlungen nicht mehr zurückfor
dern, dies vorbehältlich der hier nicht zutreffenden Fälle von
Art.
53 ATSG (S. 3 unten).
Die weiteren Beigeladenen schlossen sich, soweit sie sich vernehmen liessen, sinngemäss dieser Argumentation an.
2.4
In einem Zusatzantrag beantragte der Beschwerdeführer sodann für den Fall der Abweisung der Beschwerde, dass die beigeladenen Gemeinden verpflich
tet würden, d
er
Beschwerdegegner
in
die auf sie entfallenden Pflegerestkosten zu erstatten (
Urk.
33 S. 3 f.
Ziff.
12 ff.).
Die
Beschwerdegegner
in
beantragte, unter Hinweis auf das Institut der Klageänderung gemäss
Art.
22
Abs.
1 der
Schweizerische
n
Zivilprozessordnung (ZPO)
, auf den Zusatzantrag nicht ein
zutreten (
Urk.
38 S. 3 f.
Ziff.
4 ff.).
2.
5
Unbestritten ist, dass gemäss
§
9
Abs.
5
PfleG
bei den 21 aus anderen Gemein
den ins Pflegeheim eingetretenen Personen deren vorherige
Wohn
gemeinde
für die Kostenübernahme zuständig
gewesen wäre
(
Urk.
2 S. 4 f.
Ziff.
25 ff.,
Urk.
1 S. 4 f.
Ziff.
12
,
Urk.
7 S. 5
Ziff.
8
).
Strittig ist, ob d
ie
Beschwerdegegner
in
die von ih
r
unzuständigerweise
erbrachten Leistungen zurückfordern
beziehungsweise zurückerhalten
kann und bejahendenfalls von wem.
3.
3.1
Die Verfahrensbeteiligten stehen in folgender Dreieckskonstellation:
A
Pflegeheim
(Beschwerde-führer)
B
C
D
Sitzgemeinde
(Beschwerde
-
gegnerin)
E
F
G
letzte Wohn
-gemeinden (
Beigeladene)
B hat an A Beiträge für Pflegerestkosten geleistet, dies jedoch
unzuständiger
weise
, denn eigentlich leistungspflichtig wären C gewesen; aus diesem Grund fordert B von A die betreffenden Beiträge zurück. A steht auf dem Stand
punkt, B habe ihm gegenüber kein Rückforderungsrecht und hätte sich an C
zu halten. C ihrerseits
steht auf dem Standpunkt, B habe weder gegenüber A noch C ein Rückforderungsrecht, weshalb - sinngemäss - sich B mit den finanziellen Folgen des begangenen Fehlers abzufinden habe.
3.2
Leitmassstab zur Klärung der Rechtslage in der genannten Konstellation ist die gesetzliche Ordnung. Diese sieht vor, dass
der
neben einem vom Versi
cherer und von den Versicherten zu übernehmenden Teil verbleibende
Rest der
Pflegekosten von der Gemeinde zu tragen sind (vorstehend E. 1.2), und zwar von der letzten Wohngemeinde vor dem Heimeintritt (vorstehend E.
1.3).
Im Sinne dieser - eindeutigen - gesetzlichen Ordnung hat ein Pflegeheim einen Anspruch darauf, dass die Pflegerestkosten von der zuständigen Gemeinde übernommen werden. Der Beschwerdeführer hat die hier strittigen Beiträge mithin nicht zu Unrecht erhalten, jedoch sind sie ihm nicht von der zuständigen Gemeinde ausgerichtet worden, denn die gesetzlich begründete Leistungspflicht liegt bei den jeweiligen letzten Wohngemeinden vor
Heim
eintritt
.
Diese gesetzliche Ordnung ist im konkreten Fall dann wieder hergestellt, wenn der Beschwerdeführer die ihm zustehenden Beiträge erhält beziehungsweise behalten kann, und sie im Ergebnis von den dazu Ver
pflichteten geleistet werden.
3.3
Dass die Beschwerdegegnerin für die Leistung der hier strittigen Beiträge nicht zuständig war, ist zu Recht unbestritten (vorstehend E. 2.4). Dass sie
dies
e trotzdem erbracht hat, stellt eine zweifellose Unrichtigkeit dar
, womit
nebst der fraglos gegebenen Erheblichkeit - die Voraussetzungen für eine Wiedererwägung gemäss
Art.
53
Abs.
2 ATSG (vorstehend E. 1.5) erfüllt sind.
Aus diesem Grund kann dem Standpunkt der Beigeladenen 1, die
Beschwer
de
gegnerin
sei auf ihrer einmal anerkannten Zuständigkeit zu behaften
(
Urk.
20 S. 3
unten), nicht gefolgt werden. Gerade darin, dass sie ihre Zustän
dig
keit nicht eigens geprüft, sondern stillschweigend vorausge
setzt hat, liegt die zweifellose Unrichtigkeit ihrer Leistungserbringung.
Diese
steht deshalb wiedererwägungsweise zur Disposition. Im Unterschied zur pro
zessualen Revision gemäss
Art.
53
Abs.
1 ATSG unterliegt die
Wiedererwä
gung
gemäss
Art.
53
Abs.
2 ATSG keiner Befristung (
BGE 140 V 514 E. 3.5), auch nicht der nach älterer Rechtsprechung (
BGE 97 V 144
E. 2b) einmal erwogenen auf 10 Jahre. Die von den Verfahrensbeteiligten erörterte Frage der Verjährung / Ver
wirkung ist deshalb bezüglich der Zulässigkeit der Wiedererwägung nicht relevant.
3.4
Mithin steht sowohl fest, dass
gemäss der gesetzlichen Ordnung die Beige
lade
nen leistungspflichtig sind, als auch, dass
die Leistung durch die
Beschwer
degegnerin
zur Disposition steht
.
Richtig ist aus diesem Grund,
dass die
strittigen Leistungen statt von
der dafür
unzuständige
n und nicht
leistungs
pflichtigen
Beschwerdegegnerin
von den eigentlich
l
eistung
spflich
tigen
Beigeladenen erbracht werden.
Eine entsprechende Verpflichtung wurde vom Beschwerdeführer beantragt
(
Urk.
33)
. In der darauffolgenden Eingabe der Beschwerdegegnerin
(
Urk.
38)
wurde beantragt, auf diesen Zusatzantrag nicht
einzutreten
. Dazu ist vorab zu konstatieren, dass nicht ohne weiteres plausibel ist, warum namens der Beschwerdegegnerin dagegen argumentiert wird, dass ihr die
von ihr
verse
hentlich erbrachten Leistungen von den Beigeladenen ersetzt werden könn
te
n
. In rechtlicher Hinsicht sodann ist der Hinweis auf
§
18a
Abs.
2 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer)
durchaus
zutreffend, die Argumentation mit der Klageänderung gemäss ZPO
(S. 3
Ziff.
5 ff.)
aber gerade deshalb ebenso unzutreffend
. Zutreffend ist sodann zwar, dass Gemeinden untereinander keine Verfügungskompetenz haben (S. 4
Ziff.
8), weshalb die Beschwerdegegnerin die versehentlich erbrachten Leistungen selber nicht direkt bei den Beigeladenen einfordern konnte.
Anders verhält es sich jedoch im aktuellen Verfahrensstadium. Das angeru
fene Gericht ist sehr wohl befugt beziehungsweise sogar verpflichtet, über die strittigen Ansprüche zu entscheiden und die entsprechenden Rechte und Pflichten im Einklang mit der geset
zlichen Ordnung festzulegen. Da
durch die Beiladung die Rechtskraft des gefällten Urteils auf die Beigeladenen aus
gedehnt wird (BGE 125 V 94 E. 8b), kann das Gericht - im Unterschied zur Beschwerdegegnerin - die Leistungspflicht so regeln, dass der gesetzlichen Ordnung entsprochen wird.
3.5
Gemäss der im Anhang zur Verfügung vom 1
9.
August 2015 (
Urk.
3/4) enthaltenen Aufstellung verteilten sich die von der Beschwerdegegnerin geleisteten Beiträge
(in Fr.)
wie folgt auf die früheren Wohngemeinden:
Y._
Z._
A._
B._
C._
D._
E._
F._
Zürich
37'273.50
1'128.40
2'147.40
17'224.50
111.60
10'423.70
1'881.75
20'520.70
3'275.70
4'360.50
15'937.05
22'751.45
22'277.25
15'002.15
2'207.95
5'336.55
13'779.90
625.10
411.75
136.40
2'436.00
894.35
833.50
2'779.70
3'339.75
1'822.80
5'245.60
15'966.00
3'339.75
4'538.40
6'247.50
21'845.25
9'308.30
3'339.75
34'114.65
28'989.25
14'552.20
16'552.75
23'804.70
23'931.80
22'311.75
1'776.50
13'133.85
1'782.60
37'273.50
11'450.55
18'084.45
39'975.95
111.60
10'423.70
24'159.00
35'522.85
282'698.40
Die pro Gemeinde ermittelten Beträge summieren sich zu
Fr.
459‘700.--, was dem Betrag gemäss angefochtenem Entscheid entspricht.
3.6
Die Beigeladenen sind mithin zu folgenden Leistungen
(in Fr.)
zu verpflich
ten:
1
Stadt
Y._
37'273.50
2
Gemeinde
Z._
11'450.55
3
Gemeinde
A._
18'084.45
4
Stadt
B._
39'975.95
5
Gemeinde
C._
111.60
6
Stadt
D._
10'423.70
7
Gemeinde
E._
24'159.00
8
Gemeinde
F._
35'522.85
9
Stadt Zürich
282'698.40
Total
459‘700.--
Die von der Beschwerdegegnerin gegenüber dem Beschwerdeführer zusätz
lich geforderte Verzinsung bezog sich auf die
von ihr gegenüber diesem erhobene Rückforderung. Nach erfolgter Klärung der Rechtslage geht es jedoch vorliegend nicht um die Rückforderung von zu Unrecht bezogenen Leistungen, sondern darum, dass der Leistungspflicht - nachträglich - in Ein
klang mit der gesetzlichen Ordnung nachgekommen wird. Dass dies erst jetzt geschieht, hat die Beschwerdegegnerin zu vertreten. Sie hätte es in der Hand gehabt, ihre Zuständigkeit zu prüfen, womit die Leistungen von Anfang nicht von ihr, sondern den effektiv Leistungspflichtigen erbracht worden wären.
Im Ergebnis hat sie die von den Pflichtigen zu erbringenden Leistungen bevor
schusst, dies aber vollkommen freiwillig.
Vor diesem Hintergrund hat sie sich damit zu begnügen, dass ihr die von ihr versehentlich geleisteten Zahlungen nunmehr ersetzt werden
, und es
wäre nachgerade stossend,
ihr auf diesen Beträge
n
auch noch einen Zins zuzusprechen.
Von einer Verzinsung ist deshalb abzusehen.
3.7
Zusammengefasst erweist sich, dass die von der Beschwerdegegnerin erho
bene Rückforderung keinen Bestand hat. Der angefochtene Entscheid ist des
halb aufzuheben und die dagegen erhobene Beschwerde gutzuheissen. Gleichzeitig sind die Beigeladenen zu verpflichten, der Beschwerdegegnerin die vorstehend genannten Beträge zu bezahlen.
4.
Dem obsiegenden und anwaltlich vertretenen Beschwerdeführer steht eine
Pro
zess
entschädigung
zu, die beim praxisgemässen Stundenansatz von
Fr.
220.-- (zuzüglich Mehrwertsteuer) ermessensweise auf
Fr.
4‘000.-- (inklu
sive Auslagenersatz und Mehrwertsteuer) zu bemessen und der
Beschwerde
gegnerin
aufzuerlegen ist.