Decision ID: c051a7d6-0c7e-486f-a4aa-9f604c9816b7
Year: 2022
Language: de
Court: SG_VSG
Chamber: SG_VSG_001
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

Sachverhalt
A.
B.
Die Psychiatrie A._ stellte der Concordia Schweizerische Kranken- und
Unfallversicherung AG extern erbrachte und von der Psychiatrischen Klinik bezahlte
(sogenannte interkurrente) Leistungen, welche anlässlich von stationären Aufenthalten
von Patienten und Patientinnen in den Jahren 2018 und 2019 angefallen sind, in Höhe
von Fr. 33'726.45 (vgl. dazu act. G 1.5) in Rechnung.
A.a.
In der Folge stellte sich Concordia auf den Standpunkt, dass gemäss Tarifvertrag
betreffend Leistungsabgeltung nach TARPSY für stationäre psychiatrische
Behandlungen die (externen) interkurrenten Leistungen nicht von ihr vergütet werden
müssten. Diese seien im Basispreis inbegriffen und mit dessen Leistung abgegolten
(act. G 1.3 f.).
A.b.
Mit Klage vom 15. Oktober 2021 beantragte die Psychiatrie A._ (nachfolgend:
Klägerin), vertreten durch Rechtsanwalt Prof. Dr. iur. Tomas Poledna, Zürich, die
Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung AG (nachfolgend:
Beklagte) sei zu verpflichten, der Klägerin aus den Behandlungen gemäss Beilage 5
(act. G 1.5) den Betrag von Fr. 33'726.45 zu bezahlen, zuzüglich Verzugszins gemäss
der auf den Zeitpunkt des Urteils aufdatierten Beilage 5. Unter Kosten- und
Entschädigungsfolgen (einschliesslich Mehrwertsteuer) zu Lasten der Beklagten (act. G
1).
B.a.
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Erwägungen
1.
Die örtliche und sachliche Zuständigkeit des angerufenen Schiedsgerichts ist
unbestrittenermassen gegeben (Art. 89 Abs. 1, 2 und 4 des Bundesgesetzes über die
Krankenversicherung [KVG; SR 832.10] in Verbindung mit Art. 5 des kantonalen
Einführungsgesetzes zur Bundesgesetzgebung über die Krankenversicherung [EG-
KVG; sGS 331.11] in Verbindung mit Art. 65 Abs. 1 lit. a des Gesetzes über die
Verwaltungsrechtspflege [VRP; sGS 951.1]). Auf die Klage ist daher einzutreten.
2.
Zur Beurteilung steht in Auslegung des zwischen den Parteien abgeschlossenen
Tarifvertrags betreffend die Leistungsabgeltung nach TARPSY für stationäre
psychiatrische Behandlungen vom 8. April 2019 (nachfolgend: Tarifvertrag; act. G 1.2),
ob die von der Klägerin geltend gemachten und in der Höhe unbestrittenen
(somatischen) interkurrenten Leistungen von Fr. 33'726.45 (act. G 1.5), welche während
der stationären Aufenthalte von Patienten und Patientinnen bei der Klägerin in den
Jahren 2018 und 2019 angefallen sind, im Basispreis nach Art. 10 Abs. 1 des
Die Beklagte beantragte mit Klageantwort vom 3. Dezember 2021 Abweisung der
Klage, unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu Lasten der Klägerin (act. G 4).
B.b.
Die Klägerin liess in der Replik vom 11. Januar 2022 an ihrem Antrag festhalten
(act. G 6). In der Duplik vom 24. Februar 2022 hielt die Beklagte ihrerseits an ihrem
Abweisungsantrag fest (act. G 10).
B.c.
Am 9. März 2022 reichte der Rechtsvertreter der Klägerin (act. G 13) und am 15.
März 2022 die Beklagte (act. G 18) eine weitere Stellungnahme ein. An ihren Anträgen
hielten sie weiterhin fest.
B.d.
Mit Beschluss vom 30. Mai 2022 wählte die Präsidentin des Versicherungsgerichts
die von den Parteien vorgeschlagenen Fachrichterinnen und Fachrichter für die
Tätigkeit als gesetzliches Schiedsgericht (act. G 30).
B.e.
Auf die Begründungen in den einzelnen Rechtsschriften sowie den Inhalt der Akten
wird, soweit erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen.
B.f.
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Tarifvertrags (Fr. 665.-- für das Jahr 2018; Fr. 670.-- für das Jahr 2019) enthalten oder
der Beklagten zusätzlich in Rechnung zu stellen sind.
Bei dem vorliegenden Tarifvertrag handelt es sich um einen verwaltungsrechtlichen
Vertrag, welcher wie ein privatrechtlicher Vertrag auszulegen ist (BGE 139 V 83 E. 3.1.1
f.). Der Inhalt eines Vertrags bestimmt sich in erster Linie durch subjektive Auslegung,
das heisst nach dem übereinstimmenden wirklichen Parteiwillen (vgl. Art. 18 Abs. 1 des
Obligationenrechts [OR; SR 220]). Erst wenn eine tatsächliche Willensübereinstimmung
unbewiesen bleibt, sind zur Ermittlung des mutmasslichen Parteiwillens die
Erklärungen der Parteien im Rahmen der objektivierten Vertragsauslegung aufgrund
des Vertrauensprinzips so auszulegen, wie sie nach ihrem Wortlaut und
Zusammenhang sowie den gesamten Umständen verstanden werden durften und
mussten. Dabei ist vom Wortlaut der Erklärungen auszugehen, welche jedoch nicht
isoliert, sondern aus ihrem konkreten Sinngefüge heraus zu beurteilen sind (BGE 138 III
666 E. 4.2.1 mit Hinweisen; vgl. ferner BSK OR I-Wiegand, Art. 18 N 1). Zu beachten
ist, dass eine Abgrenzung zwischen subjektiver und objektiver Auslegung nur
schwerlich möglich ist und die Übergänge fliessend sind. So werden die
Auslegungsmittel (vgl. dazu BSK-OR I-Wiegand, Art. 18 N 17 ff.), welche an sich für die
subjektive Auslegung entwickelt wurden und auf diese zugeschnitten sind, auch bei der
objektivierten Vertragsauslegung verwendet (BSK-OR
I-Wiegand, Art. 18 N 42).
2.1.
Art. 10 Abs. 1 des Tarifvertrags, welcher die Höhe des Basispreises für die Jahre
2018 und 2019 regelt, sagt nichts über die damit abzugeltenden Leistungen aus bzw.
ob die strittigen interkurrenten Leistungen darin enthalten sind oder nicht. Der
sachliche Geltungsbereich des Tarifvertrags wird in Art. 2 Abs. 2 indes auf die
Leistungsabgeltung nach TARPSY für akut-stationäre Spitalbehandlungen gemäss
KVG im Rahmen der erteilten kantonalen Leistungsaufträge beschränkt. Damit ist
grundsätzlich bzw. dem Wortlaut nach vorerst davon auszugehen, dass nur dem
Leistungsauftrag entsprechende Leistungen, wozu die von der Klägerin in Rechnung
gestellten externen somatischen Behandlungen unbestrittenermassen nicht zählen, Teil
des Tarifvertrags und damit im vereinbarten Basispreis nach Art. 10 Abs. 1 des
Tarifvertrags enthalten sind. Das erscheint sachgerecht, ist doch nicht einzusehen,
weshalb im Basispreis für stationäre psychiatrische Leistungen auch externe
Leistungen, welche keinen Bezug zu einer psychiatrischen Behandlung haben
(beispielsweise ein MRI der Wirbelsäule, ein Ultraschall bei einer schwangeren
Patientin, ambulante Dialyse, Strahlentherapie bei einem Krebspatienten etc.),
enthalten sein sollen. Dafür spricht im Weiteren der dem Tarifvertrag vom 8. April 2019
2.2.
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zugrundeliegende Tarifstruktur-Vertrag TARPSY vom 1. Januar 2018 (nachfolgend
Tarifstruktur-Vertrag; Tarifstrukturvertrag_TARPSY.pdf (swissdrg.org), eingesehen am
6. Dezember 2022), welcher in Art. 3 Abs. 2 lit. c festhält, es sei im Rahmen der
Verhandlungen zu den Basispreisen mit zu berücksichtigen, dass die Abgeltung
interkurrenter, klinikextern erbrachter Behandlungen und teurer Medikamente, die nicht
in den Leistungsauftrag der Klinik fallen, separat erfolge.
Was die Beklagte gegen diese Auslegung vorträgt, vermag nicht zu überzeugen.
Sie verweist für ihren Standpunkt auf Art. 10 Abs. 3 des Tarifvertrags, welcher festhält,
dass sämtliche gesetzlich bzw. vertraglich vereinbarten Leistungen mit dem TARPSY-
Basispreis abgegolten seien (Art. 10 Abs. 3 Satz 1). Dies betreffe alle während des
stationären Spitalaufenthalts intern bzw. extern erbrachten diagnostischen, ärztlichen,
spitaltechnischen und übrigen medizinischen, pflegerischen und therapeutischen
Leistungen, insbesondere auch Verlegungstransporte (Art. 10 Abs. 3 Satz 2). Wie
vorstehend ausgeführt, handelt es sich bei den gesetzlich bzw. vertraglich vereinbarten
Leistungen in Anlehnung an den sachlichen Geltungsbereich um Leistungen gemäss
Leistungsauftrag, worunter die interkurrenten somatischen Leistungen aber gerade
nicht subsummiert werden können. Damit liegt der Schluss nahe, dass die Aufzählung
im zweiten Satz von Art. 10 Abs. 3 des Tarifvertrags lediglich und ausschliesslich
(intern bzw. extern erbrachte diagnostische, ärztliche, spitaltechnische und übrige
medizinische, pflegerische und therapeutische) Leistungen, welche im Rahmen des
Leistungsauftrags erbracht werden, betrifft. Hätten die Parteien davon abweichen resp.
die interkurrenten Leistungen ausserhalb des Geltungsbereichs im Basispreis
abgegolten wissen wollen, hätte es einer ausdrücklichen Regelung in Art. 10 des
Tarifvertrags bedurft.
2.3.
Auch mit Blick auf die Entstehungsgeschichte von Art. 10 des Tarifvertrags lässt
sich kein anderer Vertragswille herleiten. Aus dem eingereichten Vertragsentwurf (act.
G 10.3) ergibt sich zwar, dass in Art. 10 Abs. 3 des Tarifvertrags die Passage "in
Verbindung mit dem psychiatrischen Behandlungsfall" gestrichen wurde. Zudem wurde
der ursprünglich vorgesehene Art. 10 Abs. 6 komplett aus dem Vertragsentwurf
gestrichen. Dieser sah ausdrücklich vor, dass externe ambulante Behandlungen sowie
anderweitige Behandlungskosten, welche nicht in Verbindung mit dem psychiatrischen
Behandlungsfall stehen und nicht zum Leistungsauftrag gehören, zusätzlich zum
Basispreis gemäss Abs. 1 verrechnet werden können. Die Beklagte führt diesbezüglich
aus, dass man die Streichung dieser Passagen seitens der Klägerin nicht
hingenommen hätte, wenn es die Absicht der Parteien gewesen wäre, die nicht dem
Leistungsauftrag entsprechenden interkurrenten Leistungen zusätzlich in Rechnung
2.4.
https://www.swissdrg.org/application/files/9815/0123/5903/Tarifstrukturvertrag_TARPSY.pdf
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stellen zu können. Auf den ersten Blick überzeugt diese Argumentation. Ihr ist aber
entgegenzuhalten, dass die Streichungen auf Veranlassung der Vertretung der
Krankenversicherer (tarifsuisse) erfolgten sowie mit dem Vermerk "gemäss
Abrechnungsregeln zu handhaben" versehen wurden (act. G 10.3). Dieser Vermerk ist
dahingehend zu deuten, dass die gestrichenen Passagen zur Annahme der separaten
Verrechnung der interkurrenten Leistungen für nicht notwendig erachtet wurden, zumal,
wie der Vertreter der Klägerin in der Replik zu Recht ausführte, der Vermerk "gemäss
Abrechnungsregeln zu handhaben" ansonsten keinen Sinn ergeben würde (vgl. zu den
Abrechnungsregeln Ziff. 3.3 der Regeln und Definitionen zur Fallabrechnung unter
SwissDRG und TARPSY, Version März 2020, eingesehen am 6. Dezember 2022).
Schliesslich müsste sich die Beklagte, nachdem sie resp. tarifsuisse in deren
Vertretung die Streichung ohne vollends nachvollziehbare Kommentierung veranlasste,
die ungünstige Auslegungsvariante in Beachtung des Grundsatzes "in dubio contra
stipulatorem" (vgl. dazu BGE 132 III 267 E. 2.2) entgegenhalten lassen.
Weitere gewichtige Punkte sprechen dafür, dass eine Ausklammerung der
interkurrenten (somatischen) Leistungen vom Basispreis nach Art. 10 Abs. 1 des
Tarifvertrags dem Willen der Parteien bei Vertragsschluss entsprochen hat. Zum einen
wurde dies im E-Mail vom 16. August 2018 von tarifsuisse zugesichert (act. G 6.1) und
vom Psychiatrieverbund des Kantons St. Gallen am 11. Dezember 2018 als Bedingung
für einen Vertragsschluss festgehalten (act. G 6.2). Zum andern wurde im neuen
Tarifvertrag vom 6. Mai 2020 die Abgeltung der vorliegend zur Diskussion stehenden
interkurrenten Leistungen ausdrücklich vom Basispreis ausgenommen (Art. 11 in act. G
4.2), wobei der Basispreis trotzdem höher vereinbart wurde als in den Vorjahren (Fr.
688.--; Art. 10 Abs. 1 in act. G 4.2; vgl. zu den Basispreisen 2018 und 2019
vorstehende E. 2). Damit ist aber auch das Argument der Beklagten widerlegt, dass der
Basispreis für die Jahre 2018 und 2019 tiefer ausgefallen wäre, wenn die Absicht
bestanden hätte, dass die interkurrenten Leistungen zusätzlich in Rechnung gestellt
werden könnten.
2.5.
Zusammengefasst ist gestützt auf die vorstehenden Ausführungen festzuhalten,
dass die Auslegung des Tarifvertrags (nach dem Wortlaut, dem systematischen
Zusammenhang, dem Sinngehalt/Zweck, der Entstehungsgeschichte bzw. dem
Verhalten vor Vertragsschluss und dem Verhalten der Parteien nach Vertragsschluss)
dazu führt, dass der tatsächliche, zumindest aber der mutmassliche Parteiwille darin
bestand, dass die von der Klägerin in Rechnung gestellten somatischen interkurrenten
Leistungen ausserhalb des Leistungsauftrags der Klägerin in Höhe von Fr. 33'726.45
2.6.
https://www.swissdrg.org/application/files/9615/9179/5628/Regeln_und_Definitionen_zur_Fallabrechnung_unter_SwissDRG_und_TARPSY.pdf https://www.swissdrg.org/application/files/9615/9179/5628/Regeln_und_Definitionen_zur_Fallabrechnung_unter_SwissDRG_und_TARPSY.pdf
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3.
Die Klägerin beantragt für die eingeklagten Forderungen einen Verzugszins von 5 %.
Nach Art. 11 Abs. 4 des Tarifvertrags erfolgt die Bezahlung innert 30 Tagen nach Erhalt
der Rechnung. Bei begründeten Beanstandungen von Rechnungen wird die
Zahlungsfrist für den beanstandeten Teil der Rechnung unterbrochen (Art. 11 Abs. 7
des Tarifvertrags). Aus dem eingereichten act. G 10.1 ist ersichtlich, dass die Beklagte
die Rechnungen bezüglich der interkurrenten Leistungen zurückgewiesen hat. Damit
misslingt der beweisbelasteten Klägerin mit der alleinigen Auflistung in act. G 1.5
zumindest der rechtsgenügliche Beweis von nicht fristgerechten Beanstandungen
durch die Beklagte. Die Zahlungsfrist wurde damit unterbrochen, womit keine
Verzugszinsen geschuldet sind. Die Klage ist in diesem Punkt abzuweisen.
4.
zusätzlich zum Basispreis von der Beklagten zu bezahlen sind. Die Klage ist in diesem
Punkt gutzuheissen.
Art. 89 Abs. 5 KVG schreibt für das Verfahren vor dem Schiedsgericht keine
Kostenlosigkeit vor, womit für die Kostenfrage ausschliesslich kantonales Recht
massgeblich ist. Nach Art. 95 Abs. 1 VRP hat in Streitigkeiten jener oder jene Beteiligte
die Verfahrenskosten zu tragen, dessen oder deren Begehren ganz oder teilweise
abgewiesen werden. Art. 7 Abs. 1 Ziff. 122 der Gerichtskostenverordnung (sGS 941.12)
sieht für Endentscheide des Versicherungsgerichts einen Gebührenrahmen von Fr.
500.-- bis Fr. 15'000.-- vor. Für das vorliegende Klageverfahren erscheint mit Rücksicht
auf den vom Gericht zu erbringenden Aufwand und die Bedeutung der Streitsache die
Festlegung einer Gerichtsgebühr von Fr. 3'000.-- als gerechtfertigt. Trotz Abweisung
des Antrags auf Verzugszinsen ist von einem überwiegenden respektive
grossmehrheitlichen Obsiegen der Klägerin auszugehen, so dass sich keine Aufteilung
der Gerichtskosten rechtfertigt. Die Gerichtsgebühr ist daher vollumfänglich der
Beklagten aufzuerlegen. Der Klägerin ist der von ihr geleistete Kostenvorschuss von Fr.
2'000.-- zurückzuerstatten.
4.1.
Nach Art. 98 Abs. 1 und Art. 98 VRP ist der Anspruch auf ausseramtliche Kosten
nach dem Ausmass des Obsiegens und Unterliegens festzusetzen. In der
Verwaltungsrechtspflege beträgt das Honorar vor Versicherungsgericht nach Art. 22
Abs. 1 lit. b der Honorarordnung (sGS 963.75) pauschal Fr. 1'500.-- bis Fr. 15'000.--.
Die Parteientschädigung wird vom Versicherungsgericht festgesetzt und ohne
Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der
4.2. bis
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