Decision ID: 73578ed3-794f-4802-898f-f36cda0da8a7
Year: 2022
Language: de
Court: SG_VSG
Chamber: SG_VSG_001
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

Sachverhalt
A.
Betreffend A._ ging am 6. Juli 2015 (IV-act. 4, 7) eine Früherfassungsmeldung
bei der Sozialversicherungsanstalt/IV-Stelle des Kantons St. Gallen ein. Sie habe von
2006 bis 2009 eine Lehre gemacht und sei als _/_ tätig. Wegen körperlichen und
psychischen Problemen habe sie seit 2014 wiederholt Absenzen gehabt. Seit 4. März
2015 sei sie voll arbeitsunfähig. - Bei einem Früherfassungsgespräch vom 10. Juli 2015
(IV-act. 3) gab die Versicherte an, vom Arbeitgeber (schon Lehrmeister, [...]) [...] habe
sie die verdiente Beförderung nicht bekommen und sei gemobbt worden. Trotz
Weiterbildung sei sie degradiert worden und werde wohl die Kündigung erhalten. Vor
dem ersten Ohnmachtsanfall habe sie einen hohen Stress im Betrieb gehabt. Sie habe
mehrere Anfälle gehabt, meist im Entspannungszustand und etwa alle zwei bis drei
Wochen auftretend, am schlimmsten am 30. Dezember 2014 während des
Autofahrens. Nach einem weiteren Anfall sei sie im Februar 2015 zum Hausarzt
gegangen, der Neurologe habe sie anschliessend arbeitsunfähig geschrieben und ihr
für zwei Monate das Autofahren verboten. Bei einem MRI seien Hirnblutungen und
Hirnschläge festgestellt worden. - Am 11./14. Juli 2015 (IV-act. 6) meldete sich die
Versicherte zum Bezug von Leistungen der Invalidenversicherung an. Seit November
2014 habe sie Kopfschmerzen, seit Dezember 2014 Ohnmachtsanfälle, ausserdem
habe sie Schwindel.
A.a.
Gemäss den Akten der Lohnausfallversicherung hatte Dr. med. C._, Facharzt für
Neurologie und für Psychiatrie und Psychotherapie, am 18. März 2015 (Fremd-
act. 1-10 ff.) berichtet, es bestünden bei der Versicherten eine vaskuläre
Enzephalopathie mit klinisch leichten kognitiven Defiziten und dezenter Ataxie (DD:
A.b.
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weniger wahrscheinlich beginnende chronisch entzündliche ZNS-Erkrankung),
rezidivierende Synkopen und präsynkopale Zustände, am ehesten vasovagal, und eine
bekannte depressive Störung, gegenwärtig teilremittiert unter der Einnahme von
Citalopram und Surmontil. Im EEG habe sich eine leichte Hirnfunktionsstörung
bizentroparietal mit steilen Transienten bei erheblicher Schläfrigkeit gezeigt. Ein
Schlafentzugs-EEG habe tendenziell eher bessere Befunde mit lediglich leicht
ausgeprägter generalisierter Hirnfunktionsstörung und physiologischem Erreichen des
Schlafstadiums II gezeigt. Ein Schädel-MRI habe Hinweise auf mehrere kleine
gliotische Läsionen, am ehesten mikrovaskulärer Genese, erbracht. Eine Doppler-
Duplex-sonographische Untersuchung der hirnversorgenden Arterien sei unauffällig
ausgefallen. - In einer Verlaufsdokumentation des Casemanagements der Versicherten
(Fremd-act. 5-7 ff.) war festgehalten worden, die Versicherte wisse seit 7. April 2015,
dass das Arbeitsverhältnis aufgehoben werde, sobald sie wieder arbeitsfähig sei. - Der
Arbeitgeber hatte am _. _ 2015 angegeben, sie habe sich von einem Tag auf den
andern krank gemeldet; er wisse nicht warum. Es seien Dinge vorgefallen, die eine
Weiterführung des Arbeitsverhältnisses nicht erlaubten (Fremd-act. 5-11). Am _. _
2015 hatte er in der Folge berichtet, bis vor etwa einem Dreivierteljahr sei das
Arbeitsverhältnis gut gewesen und die Versicherte habe sehr gut gearbeitet. Dann sei
sie anders geworden. Er habe aber schon länger gedacht, ein Wechsel wäre vielleicht
gut. Sie selber habe etwas Neues suchen wollen, habe dann aber doch nicht gewollt,
wenn etwas konkret geworden sei (vgl. Fremd-act. 5-10). - Die Klinik für Kardiologie
des Departements Innere Medizin am Kantonsspital St. Gallen hatte inzwischen am
15. Mai 2015 (Fremd-act. 1-6 f.) u.a. von rezidivierenden Reflexsynkopen seit 11/2014
berichtet. In der Untersuchung sei es zu einer solchen Synkope gekommen. Die
Versicherte sei darauf hingewiesen worden, mögliche Auslöser zu vermeiden, bei
Auftreten von Prodromi in liegende Position zu gehen und isometrische
Muskelanspannungen zu machen. - Die D._ (im Weiteren Klinik D._; ärztliche
Psychotherapeutin B._), berichtete der Lohnausfallversicherung am 20. August 2015
(Fremd-act. 4-2 f.; während stationärem Aufenthalt der Versicherten) u.a. von einer
mittelgradigen depressiven Episode bei einer komplexen psychosozialen
Belastungssituation und bei Erschöpfungssyndrom und von rezidivierenden Synkopen,
am ehesten vasovagalen Reflexsynkopen mit positiver Kipptischuntersuchung, seit
November 2014. Es werde eine neuropsychologische Testung durchgeführt werden.
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Voraussichtlich werde die Versicherte nach Austritt noch mindestens bis Mitte
September 2015 voll arbeitsunfähig sein.
Im Austrittsbericht vom 14. September 2015 (IV-act. 26; über einen Aufenthalt vom
13. Juli 2015 bis 29. August 2015) hielt der Fachbereich Psychosomatik der Klinik
D._ fest, es lägen bei der Versicherten eine rezidivierende depressive Störung,
derzeit mittelgradig bei multifaktorieller psychosozialer Belastung, mit Entwicklung
eines Erschöpfungssyndroms, eine Angst- und Panikstörung, rezidivierende
vasovagale Synkopen und eine Adipositas permagna vor. Die Versicherte habe erklärt,
sie sei im Heim aufgewachsen. Bei kardiologischen und neurologischen
Untersuchungen habe man nichts gefunden, was die Synkopen hätte erklären können.
Sie dürfe nicht mehr in die Höhe steigen, weshalb sie eine berufliche Neuorientierung
brauche. Es wurde im Bericht festgehalten, Ohnmachtsanfälle seien nicht
vorgekommen. Es sei deutlich geworden, dass das Beharren auf ihr Kranksein der
Versicherten die Möglichkeit gegeben habe, (vom Weiterarbeiten) zu pausieren, und sie
dazu geneigt habe, damit zu manipulieren. Sie habe ihre Sicht der Dinge gehabt und
dazu geneigt, diese beliebig zu interpretieren. Auf die Anforderung, sich an den
Therapieplan zu halten, habe sie mit Rebellion und wie ein trotziges Kind reagiert, das
sich überfordert fühle. Es sei deutlich geworden, dass sie eine Autoritätsperson suche,
von der sie sich ernst genommen und geführt fühlte. Mit der Zeit habe sie bei
bleibendem Widerstand regelmässiger am Programm teilgenommen. Sie habe in
deutlich stabilisiertem psychophysischem Zustand entlassen werden können. - Die
Vertrauensärztin der Lohnausfallversicherung hielt am 18. Oktober 2015 (Fremd-
act. 5-6) fest, bis zur Klärung der Diagnose sei die Versicherte als _ arbeitsunfähig.
A.c.
In der Arbeitgeberbescheinigung vom _. _ 2015 (IV-act. 16) war inzwischen
angegeben worden, die Versicherte habe im Jahr 2014 Fr. 63'_.-- und 2013
Fr. 63'_.-- verdient. - Die Versicherte hatte im August 2009 die Lehre abgeschlossen
(IV-act. 19-3) und am _. _ 2011 ein Diplom als B._ erworben (IV-act. 19-2).
A.d.
Der Regionale Ärztliche Dienst (RAD) der Invalidenversicherung hielt fest, vorläufig
könne anhand der Aktenlage von einer möglichen Präsenzzeit der Versicherten von
50 % ausgegangen werden. Es sei auch eine eingliederungsfachliche Aussage
miteinzubeziehen (vgl. IV-act. 30). - In einem Assessmentprotokoll vom 4. Januar 2016
A.e.
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(IV-act. 36) wurde festgehalten, die Versicherte habe erklärt, sie habe Angst vor der
Arbeit und vor dem Hineinrutschen in das System und frage sich, ob sie das leisten
könne. An den bisherigen Arbeitsplatz zurückzukehren, könne sie sich nicht vorstellen,
einerseits wegen des Mobbings, anderseits wegen der Dämpfe und der Anforderung,
auf Gerüste steigen zu müssen. Sie wolle zu 50 % als Vorarbeiterin und zu 50 % in
administrativen Arbeiten tätig sein, und sich für den Bürobereich umschulen lassen. -
Am 20. Januar 2016 (IV-act. 42) wurde ein IV-Eingliederungsplan für
Integrationsmassnahmen unterzeichnet und das entsprechende Aufbautraining
während der Zeit vom 1. Februar 2016 bis 31. Juli 2016 wurde am 28. Januar 2016 (IV-
act. 46; Taggeld IV-act. 48) zugesprochen. Nachdem die mit dem Job-Coaching
Beauftragte der betreffenden Institution am 11. Februar 2016 (IV-act. 50-2) darüber
informiert hatte, dass die Versicherte mitgeteilt habe, sie sei auf der Intensivstation am
Kantonsspital St. Gallen und es habe sich in der Lunge ein Gerinsel gebildet, wurde die
berufliche Massnahme abgebrochen (IV-act. 52). Im Schlussbericht über die acht Tage
dauernde Tätigkeit (IV-act. 56) wurde erklärt, die Versicherte habe bei der Abmeldung
vom 9. Februar 2016 gemäss ihrem Arzt eine Bronchitis gehabt. Später sei sie wegen
des Verdachts auf eine Lungenthrombose ins Kantonsspital verlegt worden. - Am
28. Januar 2016 (IV-act. 43) hatte die Versicherte telefonisch mitgeteilt, Dr. C._ habe
festgestellt, dass sie nachts Atemaussetzer habe. Sie könne deshalb noch am Tag
ihres Anrufs ein Sauerstoffgerät bei ihm abholen. Sollte sich der Einsatz positiv
auswirken, sei allenfalls nochmals eine Untersuchung im Schlaflabor nötig. - Gemäss
Aktennotiz (IV-act. 54) sprach die Versicherte am 29. Februar 2016 wegen ihrer
finanziell ungewissen Situation bei der Sozialversicherungsanstalt/IV-Stelle vor.
Daraufhin teilte Letztere dem Arbeitgeber mit, er habe die Lohnfortzahlung an die
Versicherte wieder aufzunehmen. Sie hielt fest, dieser habe das zugesichert.
Die Klinik für Neurologie am Kantonsspital St. Gallen hatte im IV-Arztbericht vom
26. Februar 2016 (IV-act. 58) bekanntgegeben, der neurologische Befund sei
unauffällig. Die Versicherte sollte stets die Möglichkeit haben, sich hinzusetzen, und
sollte nicht auf Leitern steigen. Die bisherige Tätigkeit sei im Übrigen weiterhin
zumutbar. Im beigelegten Bericht vom 7. April 2015 (IV-act. 58-6 f.) war festgehalten
worden, der neurologische Untersuchungsbefund sei in detaillierter Prüfung unauffällig
gewesen. - Bei einem MRT des Neurokraniums vom 29. Februar 2016 (IV-act. 59)
A.f.
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wurde keine Zunahme der vaskulären Läsionen im Verlauf festgestellt. - Dr. med. E._,
Facharzt FMH für Allgemeinmedizin, gab im IV-Arztbericht vom 7. März 2016 (IV-
act. 61) u.a. an, es seien im Februar 2016 bilaterale zentrale Lungenembolien
aufgetreten. Er behandle die Versicherte seit Februar 2012. Nicht nur die Synkopen,
auch die depressive Symptomatik mit Konzentrationsstörungen und
Antriebsproblemen hätten zum Ausfall bei der Arbeit geführt. In der bisherigen Tätigkeit
sei sie nicht arbeitsfähig. - Dr. med. F._, Facharzt für Gastroenterologie und für
Innere Medizin, berichtete am 31. März 2016 (IV-act. 69-4 f.), die Versicherte habe von
Erbrechen, im Verlauf mit Blutbeimengung, berichtet. Es finde sich zurzeit keine
Blutungsquelle im oberen Gastrointestinaltrakt; es dürfte ein Mallory-Weiss-Riss
vorgelegen haben. Weitere Massnahmen seien nicht nötig. Nebenbefundlich sei eine
Refluxoesophagitis Los Angeles A festgestellt worden. - Der RAD hielt am 15. Juni
2016 (IV-act. 70) dafür, ein gewisses Eingliederungspotenzial bzw. eine Arbeitsfähigkeit
von etwa 50 % könne angenommen werden. Es sei noch der Austrittsbericht des
Kantonsspitals St. Gallen betreffend die Hospitalisation vom 11. bis 16. Februar 2016
einzuverlangen. - Am 18. Juli 2016 (IV-act. 78) wurde in einem IV-Protokoll
festgehalten, es bestünden in der angestammten Tätigkeit eine bleibende
Einschränkung und daher ein Umschulungsanspruch, am 29. August 2016 (IV-act. 83)
wurde erwähnt, davor seien allenfalls Integrationsmassnahmen zu prüfen, um die
Arbeitsfähigkeit zu steigern, weil gemäss RAD eine Arbeitsfähigkeit von 50 % mit
Leistungsminderung bestehe. - Die Klinik D._ gab am 16. September 2016 (IV-
act. 84) an, gemäss Hausarzt bestehe in der bisherigen Tätigkeit eine volle
Arbeitsunfähigkeit. Nebst den psychiatrischen Diagnosen bestünden körperliche
Einschränkungen, die eine Wiederaufnahme verunmöglichten. In angepasster Tätigkeit
bestehe eine Arbeitsfähigkeit von ca. 50 %.
Am 4. November 2016 (IV-act. 87) sprach die Sozialversicherungsanstalt/IV-Stelle
der Versicherten Berufsberatung zu, am 23. Januar 2017 (IV-act. 98) eine berufliche
Abklärung in der Zeit vom 27. Februar 2017 bis 29. Mai 2017 (mit Taggeld, IV-act. 99). -
In einem Schlussbericht vom 22. Mai 2017 (IV-act. 105) gab die betreffende (andere,
zweite) Institution an, es sei zur Prüfung des Arbeitspensums und der Belastbarkeit
eine Integrationsmassnahme zu empfehlen. Ein geschützter Rahmen sei nötig.
Ausserordentlicher Mehraufwand sei zur Aufarbeitung der Fachkenntnisse in den
A.g.
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schulischen Bereichen, insbesondere in Deutsch, zu erkennen, ausserdem ein
Förderbedarf bei den Selbstkompetenzen (Selbstachtsamkeit, Umgang mit
Drucksituationen). - In einem Strategie-Protokoll (IV-act. 107) wurde festgehalten,
gemäss RAD sei nicht ganz nachvollziehbar, weshalb die Arbeitsfähigkeit nicht habe
gesteigert werden können. - Dr. E._ erklärte am 1. Juni 2017 (IV-act. 113), die
Versicherte sei zu maximal 50 % belastbar. - Die Klinik D._ gab am 2. Juni 2017 (IV-
act. 115) an, seit ca. drei Monaten sei eine zusätzliche Belastung durch sehr
schmerzhafte, blutig-rissige Exzeme an beiden Handflächen und Fusssohlen
aufgetreten, welche die Alltagsfunktionen deutlich einschränkten. Hinsichtlich der
depressiven Symptomatik habe sich seit September 2016 eine Besserung bei noch
bestehender verminderter Frustrationstoleranz, Gereiztheit, Migräne, Erbrechen und
hohen Leistungsansprüchen an sich selbst gezeigt; Versagens- und Zukunftsangst
hätten sich beim Arbeitsversuch immer wieder verstärkt gezeigt.
Im Juni 2017 (IV-act. 117) wurde ein Eingliederungsplan für
Integrationsmassnahmen für die Zeit vom 30. Mai 2017 bis 30. November 2017
unterzeichnet. Am 14. Juni 2017 (IV-act. 120) teilte die Versicherte mit, sie sei wegen
Ekzemen voll arbeitsunfähig geschrieben. Dr. E._ erklärte zwei Tage später, die
Integrationsmassnahme könne vorläufig (trotz der allergie- oder psychisch bedingten
Ausschläge) weitergeführt werden. Eher fraglich scheine, ob die Versicherte bei den
kognitiven Einschränkungen noch eine verwertbare Ausbildungsfähigkeit erreichen
könne. Am 19. Juni 2017 (IV-act. 123) wurde das entsprechende Aufbautraining
zugesprochen. Nachdem Dr. E._ am 23. Juni 2017 (IV-act. 127) mitgeteilt hatte, die
Versicherte sei nicht mehr in der Lage, die beruflichen Belastungen der Integration zu
erfüllen (ungenügende Konzentration und Aufmerksamkeit, Überforderung, Reaktion
mit Schwindel, Übelkeit und Erbrechen), wurde die Massnahme am 27. Juni 2017 (IV-
act. 129; nach zehn Anwesenheitstagen, IV-act. 133, und sechs Absenzen, IV-
act. 134-1) abgebrochen. Im Schlussbericht der (zweiten) Institution vom 3. Juli 2017
(IV-act. 134) wurde angegeben, die Versicherte habe erklärt, sich eingliedern und
arbeiten zu wollen, woran sie jedoch die pathologische Situation hindern würde. Es
wurde weiter erklärt, die physische Situation mit den medizinisch nicht erklärbaren
Hautausschlägen wirke sich zunehmend psychisch negativ aus. Es sei eine
medizinische Abklärung zu empfehlen. Bei der gesundheitlichen Situation und den
A.h.
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wenigen vorhandenen Kenntnissen im Bereich Administration sei für einen Quereinstieg
der Versicherten in ein ungelerntes Berufsfeld kein Potenzial zu erkennen. Die
Versicherte sei auf die Möglichkeit einer Anmeldung beim Sozialamt hingewiesen
worden, worauf sie erwähnt habe, womöglich werde es auch mit den finanziellen
Mitteln ihres Partners ausreichen. - Am 7. Juli 2017 teilte die Versicherte mit, sie sei bis
auf weiteres wegen Rückenschmerzen voll arbeitsunfähig. Psychisch gehe es ihr auch
schlechter.
In ihrem polydisziplinären Gutachten vom 12. Februar 2018 (IV-act. 153) gaben die
PMEDA Polydisziplinäre Medizinische Abklärungen an, es bestünden als Diagnosen mit
Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit vagovasale Synkopen, eine Psoriasis
palmoplantaris, DD hyperkeratotisch rhagadiformes Hand- und Fussekzem bei
atopischer Diathese, und eine teilremittierte, derzeit leichtgradig ausgeprägte
depressive Episode vor dem Hintergrund einer emotional-instabilen
Persönlichkeitsstörung vom Borderline-Typ. Ohne Einfluss seien eine Adipositas Grad
II/III, ein Status nach Lungenembolie, eine Migräne mit Aura und zervikale myofasziale
Triggerpunkte. Die Versicherte sei in keiner Tätigkeit arbeitsfähig, und zwar seit 2015
und vorerst auch noch für ein weiteres Jahr. Die dermatologische und die
psychiatrische Erkrankung würden sich hinsichtlich der reduzierten Belastbarkeit
additiv auswirken. Zu empfehlen seien eine Gewichtsreduktion und eine Intensivierung
der psychiatrischen Behandlung (Aufnahme einer spezifischen psychotherapeutischen
Behandlung, z.B. einer Dialektisch-Behaviouralen Therapie). - In einem Anhang wurde
dargelegt, in zahlreichen Therapiestudien seien ein positiver Spontanverlauf
depressiver Syndrome und ein zusätzlicher positiver Effekt einer leitliniengerechten
antidepressiven Medikation nachgewiesen worden. Die Depression sei ein prinzipiell
gut behandelbares Krankheitsbild. Bei leitliniengerechter Behandlung trete eine
deutliche Symptomreduktion in der Regel innerhalb von vier bis acht Wochen ein, so
dass ein gestufter Wiedereinstieg in die Arbeitstätigkeit möglich und sogar sinnvoll sei.
Bei zwei Dritteln der Betroffenen sei eine Vollremission zu erwarten. - Der RAD
befürwortete das Abstellen auf das Gutachten (vgl. IV-act. 154). Hinweise für namhafte
Diskrepanzen und Inkonsistenzen und für eine Incompliance hätten sich nicht ergeben.
Die Versicherte nehme die verordnete Medikation ein und begebe sich alle zwei
Wochen in psychiatrische Konsultation.
A.i.
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Am 28. März 2018 (IV-act. 159) wurde der Versicherten mitgeteilt, ein Anspruch auf
(weitere) berufliche Massnahmen bestehe nicht.
A.j.
Diese teilte am 30. Mai 2018 (IV-act. 162) mit, es gehe ihr gesundheitlich nicht gut.
- Die Klinik D._ erklärte am 3. Juli 2018 (V-act. 166) u.a., die Wirkung der
Dosiserhöhung von Venlafaxin auf 300 mg sei abzuwarten; das Mittel habe in der
Vergangenheit gut gewirkt. Die Versicherte suche sich wegen eines geplanten
Wohnortswechsels einen anderen Therapieplatz. - Der RAD hielt am 16. Juli 2018 (IV-
act. 170) dafür, eine Schadenminderungspflicht sei nicht aufzuerlegen, weil es
wahrscheinlich nicht innert nützlicher Frist zu einer erfolgreichen Besserung kommen
werde. - Auf Anfrage (IV-act. 178) teilte die PMEDA der Sozialversicherungsanstalt/IV-
Stelle am 23. Oktober 2018 (IV-act. 181) mit, die Gesundheitsstörungen auf
dermatologischem und psychiatrischem Fachgebiet wirkten eigenständig behindernd
und sich allenfalls noch gegenseitig verstärkend.
A.k.
Die Klinik für Dermatologie/Venerologie/Allergologie am Kantonsspital St. Gallen
gab am 27. Dezember 2018 (IV-act. 186) bekannt, es bestünden schmerzhafte
Psoriasis-Plaques palmoplantar. Bei einer Tätigkeit im Sitzen sei die Versicherte nicht
arbeitsunfähig. Einer Eingliederung stehe Incompliance im Weg. In einem beigelegten
Bericht vom 25. August 2017 waren als Diagnosen bezeichnet worden u.a. klinisch
Psoriasis palmoplantaris beidseits, der Verdacht auf Psoriasis capitis, Acne
papulopustulosa, Adipositas permagna, ein St. n. Lungenembolie und eine
Enzephalopathie unklarer Genese sowie Migräne mit Aura. - Am 6. März 2019 (IV-
act. 195) teilte die Versicherte mit, sie werde den Dermatologen wechseln.- Dr. E._
erklärte am 16. Januar 2019 (IV-act. 193), die letzte Gastroskopie sei im Juli 2018
gewesen. Das rezidivierende Erbrechen sei durch die grosse axiale Hiatushernie mit
Refluxoesophagitis Los Angeles Typ B bedingt. Der Zustand sei trotz intensiver
Therapie weitgehend stationär. Die Arbeitsfähigkeit habe nicht gesteigert werden
können; es liege derzeit wegen der Depression, der Rückenbeschwerden und der
Psoriasis keine vor. Im Haushalt könne die Versicherte maximal eine Viertelstunde pro
Tag arbeiten, dann werde sie sehr müde und es werde ihr schwindelig.
A.l.
Dr. med. G._, Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie FMH (unter
Mitwirkung der für sie tätigen psychologischen Psychotherapeutin), gab im IV-
A.m.
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Arztbericht vom 11. Februar 2019 (IV-act. 194) an, es lägen eine rezidivierende
depressive Störung, gegenwärtig schwere depressive Episode ohne psychotische
Symptome, bei multifaktorieller psychosozialer Belastung mit Erschöpfungssyndrom,
eine Panikstörung, ein V.a. eine emotional-instabile Persönlichkeitsstörung vom
Borderline-Typus und eine posttraumatische Verbitterungsstörung (PTED) als
spezifische Reaktion auf eine schwere Belastung vor. Die Diagnosen seien teilweise
seit 2015 aktenkundig und hätten erneut bestätigt werden können. Die
Verbitterungsstörung sei eine spezifische Reaktion auf das existenziell verunsichernde
Rentenverfahren und die Enttäuschung über den Misserfolg der somatischen
Therapien. Ähnlich habe die Versicherte ehemals das Im-Stich-gelassen-Werden im
Betrieb und die Konfrontation mit dem Tod bei der Lungenembolie empfunden. Sie
fühle sich äusserst ungerecht und kränkend behandelt. Die Leistung hänge stark von
der körperlichen und emotionalen Verfassung ab. Die gesundheitlichen
Einschränkungen würden sich durch umfangreiche psychotherapeutische
Massnahmen mittel- bis langfristig (mehrjähriger Prozess mit möglichen Rückfällen)
vermindern lassen. Die Prognose hänge zudem eng u.a. mit den existenziellen
Bedingungen zusammen, die ein wichtiger psychisch destabilisierender Faktor seien.
Es sei wichtig, die aktuelle existenzielle Unsicherheit zu beenden. Hierauf scheine die
Verschlechterung des psychischen Zustands direkt zurückzuführen zu sein. - Dr. F._
erklärte am 25. März 2019 (Eingang, IV-act. 201), es bestünden eine
Refluxoesophagitis und eine Hiatushernie. Eine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit
gebe es nicht. - Dr. C._ gab am 6. Juni 2019 (IV-act. 207) an, die Versicherte sei nicht
arbeitsfähig. Es bestünden kognitive und körperliche Funktionseinschränkungen.
Zweifel an der Fahreignung bestehe aus neurologischer Sicht nicht. In einem
beigelegten Bericht vom 20. Februar 2019 (IV-act. 208) hatte er festgehalten, es
bestehe u.a. eine mässig ausgeprägte mikroangiopathische Enzephalopathie, MR-
tomographisch konstante Läsionslast seit 03/2015. Die Versicherte habe von einer
weiteren Zunahme der Gedächtnisstörungen bei unveränderter Ausprägung der
Aufmerksamkeits- und Konzentrationsstörung und von rezidivierenden
Sehfähigkeitsminderungen, abwechselnd rechts und links, bis zu 24 Stunden dauernd,
berichtet. Es habe keine Hinweise auf eine nennenswerte depressive Symptomatik
gegeben. Bei ausreichender migräneprophylaktischer Wirksamkeit von
Topiramat 200 mg/Tag sei die Dosis seit 2016 nicht verändert worden. Damals sei die
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Serumkonzentration niedrig gewesen. - Die Klinik für Neurologie am Kantonsspital
St. Gallen hatte am 8. Mai 2019 (IV-act. 209-1 ff.) über eine neuropsychologische
Untersuchung berichtet. In einer testpsychologischen Untersuchung vom 12. August
2015 (Klinik D._) seien gesamthaft durchschnittliche kognitive Leistungen mit einem
recht inhomogenen Leistungsprofil beschrieben worden, dabei auch
unterdurchschnittliche Leistungen im Lernen und Gedächtnis (im verbalen Bereich bis
teilweise mittelschwer gestörte Leistung). Aufgrund der (eigenen) Abklärung vom
25. April 2019 sei von einer leichten bis mittelgradigen neuropsychologischen Störung
mit leichten bis mittelschweren kognitiven Störungen und mit leichten bis
mittelschweren Auffälligkeiten auf Affekt-, Antriebs- und Verhaltensebene auszugehen.
Es würden eine integrierte psychologische Therapie mit Neurofeedback und/oder die
Teilnahme an einem strukturierten Gruppeninterventionsprogramm sowie zum Aufbau
der körperlichen Belastbarkeit ein Ausdauertraining empfohlen. - Das Spital H._
berichtete in einem provisorischen Austrittsbericht vom 29. Mai 2019 (IV-act. 219) von
akuten Dyspnoeanfällen, die als Asthma bronchiale zu sehen seien. In der
Lungenfunktion mit Bronchospasmolyse sei die Obstruktion deutlich regredient
gewesen. In der bei differenzialdiagnostisch möglicher Lungenembolie durchgeführten
Lungenszintigrafie habe keine Lungenarterienembolie nachgewiesen werden können.
Es hätten sich keine Hinweise auf ein chronisch (wohl:) thrombogenes Geschehen bei
Status nach Lungenembolie 2016 ergeben. Bei einer nächtlichen Pulsoxymetrie habe
sich eine deutlich vermehrte Tagesmüdigkeit gezeigt. - Die Versicherte teilte am
2. September 2019 (IV-act. 226) mit, sie müsse wegen der Schlafprobleme nun nachts
eine Maske tragen. Sie habe keinen Tiefschlaf.
In einem interdisziplinären MEDAS-Gutachten des Zentrums für Interdisziplinäre
Medizinische Begutachtungen AG (ZIMB) vom 25. November 2019 (IV-act. 231) wurden
als Diagnosen mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit (verkürzt wiedergegeben) benannt:
(erstens) ein hyperkeratotisch-rhagadiformes Ekzem an Händen und Füssen, (zweitens)
eine schwere kombinierte Schlafstörung mit Einschlafinsomnie und teilweise
respiratorisch bedingter Schlaffragmentation (Risikofaktor: Diagnose 3, depressive
Störung), (drittens) Adipositas und (viertens) Asthma bronchiale (aktuell unter Symbicort
asymptomatisch). Ohne Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit seien ein chronisches zerviko-,
thorako- und lumbovertebrales Schmerzsyndrom, eine rezidivierende depressive
A.n.
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Störung, gegenwärtig remittiert, psychologische Faktoren bei andernorts klassifizierten
Krankheiten, Migräne, Refluxoesophagitis, obstipationsdominantes Reizdarmsyndrom,
Hypercholesterinämie, St. n. bilateralen zentralen Lungenembolien 02/16, Zustand
nach vagovasalen Synkopen. In der bisherigen Tätigkeit sei die Versicherte seit
spätestens 2018, als eine massive Exazerbation der Hautkrankheit mit Verlust der
Nägel aufgetreten sei, nicht mehr arbeitsfähig. Diversen beschriebenen Anforderungen
entsprechende Tätigkeiten könne sie an acht bis achteinhalb Stunden pro Tag mit einer
leichten - nur allgemeininternistisch quantitativ bedingten - Einschränkung der
Leistungsfähigkeit wegen eines erhöhten Pausenbedarfs ausüben. Die Arbeits- und
Leistungsfähigkeit mache insgesamt 80 % aus. Diese Einschränkung von 20 %
bestehe mit Sicherheit ab August 2019, als die schwere kombinierte Schlafstörung
diagnostiziert worden sei. Vorher könne eine länger andauernde, höhergradige
Arbeitsunfähigkeit in adaptierten Tätigkeiten weder somatisch noch psychiatrisch
bestätigt werden. Vorzuschlagen seien eine adäquate Behandlung der nächtlichen
Schlafstörung mittels nCPAP-Geräts und eine Evaluation bariatrischer Massnahmen
sowie die Fortsetzung der dermatologischen Therapie mit intensiv pflegenden Externa.
Aufgrund der ausgeprägten Krankheits- und Behinderungsüberzeugung könnten
zurzeit keine erfolgversprechenden beruflichen Massnahmen vorgeschlagen werden. -
Der RAD befürwortete ein Abstellen auf das Gutachten (vgl. IV-act. 232).
Mit Vorbescheid vom 14. Januar 2020 (IV-act. 237) stellte die
Sozialversicherungsanstalt/IV-Stelle des Kantons St. Gallen der Versicherten die
Abweisung ihres Gesuchs vom Juli 2015 bei einem Invaliditätsgrad von 33 %
(Valideneinkommen Fr. 65'177.--, Invalideneinkommen Fr. 43'826.--) in Aussicht.
A.o.
Die Versicherte liess am 18. Februar 2020 (IV-act. 247) durch die procap Einwand
erheben und am 18. März 2020 (IV-act. 252) ergänzen, auf das ZIMB-Gutachten könne
nicht abgestellt werden. Die Abklärungsstelle unterwandere das vom Bundesgericht
eingeführte System der Zufallszuteilung. Die Gutachter an dieser Stelle seien dieselben
wie an der Abklärungsstelle ABI. Solche Gutachter, die zudem schweizweit am meisten
Gutachten durchführten und dabei meistens zugunsten der IV-Stelle entscheiden
würden, könnten keine objektiven Gutachter sein. Dass sich die IV-Stelle St. Gallen an
solchen Machenschaften beteilige, sei mehr als stossend. Die Versicherte sei
ausserdem immer wieder durch Synkopen geplagt und das Kantonsspital St. Gallen
A.p.
© Kanton St.Gallen 2023 Seite 13/37
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habe kognitive Einschränkungen feststellen müssen. Das ZIMB habe es aber nicht
einmal für nötig gehalten, selbst eine neuropsychologische Abklärung durchzuführen.
Anscheinend seien die Meinungen schon vor der Begutachtung gemacht gewesen.
Gemäss dem beigelegten Bericht der Klinik für Neurologie am Kantonsspital St. Gallen
(vom 13. März 2020, IV-act. 252-5 ff., Zwischenbericht der integrierten
psychologischen Therapie mit Biofeedback) sei von einer arbeitsbezogenen
Leistungsreduktion von 30 bis 50 % auszugehen, also im Mittel von 40 %
Arbeitsunfähigkeit. Aus dem beigelegten Bericht des behandelnden Neurologen
(Dr. C._ vom 3. März 2020, IV-act. 252-9 f.) sei ersichtlich, dass er für unverständlich
halte, dass der Gutachter der Neurologie des ZIMB den neuropsychologischen
Defiziten aufgrund der vaskulären Enzephalopathie kaum Rechnung getragen habe.
Eine Stellungnahme der behandelnden Psychiaterin werde noch nachgereicht werden.
Massgebend seien die Einschätzung der PMEDA von 2017 und im Verlauf diejenigen
der Behandler. Die Versicherte habe Anspruch auf eine ganze Rente, ein Jahr nach der
PMEDA-Begutachtung mindestens auf eine Teilrente. Ferner sei das
Valideneinkommen (gemäss beigelegten Lohnangaben für das _gewerbe) weit höher
anzusetzen. Aufgrund ihrer Persönlichkeitsstörung könne sich die Versicherte für ihre
Rechte nicht einsetzen und sei in Gefahr, sich - wie bei ihrem Arbeitgeber geschehen -
ausnützen und überfordern zu lassen. - Im Bericht vom 13. März 2020 hatte die Klinik
für Neurologie am Kantonsspital St. Gallen festgehalten, im April 2019 sei bei der
Versicherten eine leichte bis mittelschwere neuropsychologische Störung objektiviert
worden, weshalb gemäss den Kriterien zur Bestimmung des Schweregrads davon
ausgegangen werden könne, dass die Funktionsfähigkeit im Alltag und unter den
meisten beruflichen Anforderungen leicht eingeschränkt sei. Bei Aufgaben mit höheren
Anforderungen seien mittelgradige Einschränkungen zu erwarten. Aus rein
neuropsychologischer Sicht könne bei einer leichten bis mittelgradigen
neuropsychologischen Störung von einer arbeitsbezogenen Leistungsreduktion von 30
bis 50 % ausgegangen werden. Zur versicherungsrechtlichen Absicherung sollte bei
der Beurteilung einer IV-Berentung die kognitive Leistungsminderung unbedingt
mitberücksichtigt werden. Eine neuropsychologische Begutachtung sei unabdingbar,
weil sich solche leichten bis mittelschweren kognitiven Einschränkungen oft nicht
sofort in einfachen Gesprächen zeigten. Eine rein psychiatrische Einschätzung ohne
psychometrische Verfahren vermöge solche kognitiven Minderleistungen nicht
© Kanton St.Gallen 2023 Seite 14/37
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ausreichend objektiv zu quantifizieren. - Dr. C._ hatte am 3. März 2020 über klinisch
weiterbestehende mittelgradige kognitive Defizite und eine erhebliche kognitive und
körperliche Erschöpfbarkeit berichtet, die sich zumindest auf kognitiver Ebene seit der
Erkrankung (Diagnosestellung) nicht geändert habe. Nach der Begutachtung sei es
2020 vorübergehend zu einer deutlichen Verschlechterung der Stimmungslage
gekommen. - Am 30. April 2020 (IV-act. 254) liess die Versicherte die angekündigte
Stellungnahme von Dr. G._ (bzw. der behandelnden Psychotherapeutin) vom
16. März 2020 (IV-act. 255) zum ZIMB-Gutachten einreichen. Darin wurde festgehalten,
in Berücksichtigung aller psychiatrischen und somatischen Diagnosen sowie deren
Wechselwirkungen sei die Versicherte zurzeit und bis auf weiteres für alle Tätigkeiten
auf dem ersten Arbeitsmarkt voll arbeitsunfähig. Eine kleinschrittige
Wiedereingliederung via den geschützten Rahmen sei zu empfehlen. Die (zunehmende)
Passivität - sie spreche eher für eine Chronifizierung und einen höheren Störungsgrad
als für fehlende Veränderungsmotivation und fehlende Compliance - ergebe sich aus
der erlernten Hilflosigkeit, den falschen Überzeugungen über Gesundheits- und
Krankheitsverhalten, den noch fehlenden funktionaleren Bewältigungsalternativen, der
dauerhaften Krisenstimmung und dem ständigen Fokus auf die Krisenbewältigung
sowie aus der geringen Reflexionsfähigkeit. Zu einem grossen Teil sei sie auch das
Ergebnis der eingeschränkten bzw. nicht vorhandenen finanziellen Mittel, existenziellen
Ängste und fehlenden Gegenwarts- und Zukunftsstabilität, was die körperliche und
psychische Symptomatik teufelskreisartig verstärke.
Das ZIMB antwortete am 15. Juni 2020 (IV-act. 260) auf Anfrage, die Situation der
mikroangiopathischen Enzephalopathie sei im Gutachten diskutiert und es sei dabei
festgehalten worden, dass davon keine relevante Hirnleistungseinschränkung
abgeleitet werden könne. Daher gebe es keine somatische Indikation für eine
neuropsychologische Untersuchung. Im Bericht des Kantonsspitals St. Gallen vom
13. März 2020 sei faktisch über psychische Beeinträchtigungen berichtet worden, die
im Rahmen einer depressiven Störung eingeordnet werden könnten. Die subjektiven
Einschränkungen seien als gegeben erachtet worden, ohne die faktisch kaum
eingeschränkte Alltagssituation zu reflektieren. Es würden vor allem subjektive, nicht
nachvollziehbare Beschwerden in den Fokus der Behandlung gestellt, weshalb wenig
erstaunlich sei, dass sich dadurch wenig ändere. Ähnliches lasse sich zur
A.q.
© Kanton St.Gallen 2023 Seite 15/37
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B.
Gegen diese Verfügung richtet sich die von Rechtsanwältin lic. iur. Gabriela Grob Hügli,
procap Schweiz, für die Betroffene am 3. September 2020 erhobene Beschwerde
(act. G 1). Die Rechtsvertreterin der Beschwerdeführerin beantragt, die angefochtene
Verfügung sei aufzuheben und der Beschwerdeführerin sei ab 1. März 2016 eine ganze
Invalidenrente zuzusprechen, eventualiter ab 1. März 2016 eine ganze und ab
1. Februar 2018 eine halbe Invalidenrente. Subeventualiter sei durch das Gericht ein
Obergutachten in Auftrag zu geben, unter Kosten- und Entschädigungsfolgen
(zuzüglich MwSt). Das zugesprochene Aufbautraining habe die Beschwerdeführerin
wegen einer Lungenembolie abbrechen müssen. Daraufhin habe sie in der
angestammten Tätigkeit als _ keine Arbeitsfähigkeit mehr erreichen können (Gefahr
von Schwindel und Ohnmacht, Probleme mit der Lunge). Bei der beruflichen Abklärung
habe die Beschwerdeführerin wegen der gesundheitlichen Situation und
Hinzukommens der Ekzeme die Präsenzzeit nicht über 50 % steigern können und
dabei gemäss Bericht eine Leistung von 70 bis 80 % erbracht. Die in der Folge
zugesprochenen Integrationsmassnahmen habe sie, wie Dr. E._ mitgeteilt habe, trotz
grosser Motivation mangels Konzentration und Aufmerksamkeit nicht erfüllen können.
Die PMEDA-Gutachter seien zum Schluss gelangt, dass sie seit 2015 nicht mehr
arbeitsfähig sei, das ZIMB in der Folge zu jenem, dass sie in der angestammten
Tätigkeit seit mindestens 2018 nicht mehr arbeitsfähig sei, in einer adaptierten Tätigkeit
seit August 2019 aber zu 80 % arbeitsfähig. Der RAD sei der PMEDA-Auffassung
gefolgt, wonach die psychischen und dermatologischen Beeinträchtigungen eine
verstärkende Wechselwirkung hätten und die Arbeitsfähigkeit (gemeint wohl:
Arbeitsunfähigkeit) noch ein Jahr weiterdauere. Hieran habe er in weiteren
Stellungnahmen festgehalten und sich gegen eine medizinische Auflage
ausgesprochen, da sie wahrscheinlich keine Verbesserung innert nützlicher Frist
erbringen werde. Nach einer Rücksprache mit dem Rechtsdienst und einer
Fallbesprechung mit dem RAD sei eine Anfrage an die Gutachter gerichtet und
psychiatrischen Einschätzung sagen, die bei der Begutachtung schon bekannt
gewesen sei und am 16. März 2020 durch die Behandler erneut geäussert werde. Neue
objektive Befunde seien nicht vorgebracht worden, weshalb keine
Verlaufsbegutachtung erforderlich sei.
Mit Verfügung vom 1. Juli 2020 (IV-act. 262) wies die Sozialversicherungsanstalt/
IV-Stelle des Kantons St. Gallen das Gesuch vom Juli 2015 um eine Rente bei einem
Invaliditätsgrad von 33 % ab.
A.r.
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schliesslich nach Einholen weiterer Berichte eine weitere polydisziplinäre Untersuchung
veranlasst worden. Für weitere Abklärungen sei Bedingung, dass erhebliche Zweifel
bestünden und von zusätzlichen Massnahmen neue wesentliche Erkenntnisse zu
erwarten seien. Es gebe aber kein Recht des Versicherungsträgers, eine "second
opinion" zu einem bereits in einem Gutachten festgestellten Sachverhalt einzuholen,
wenn dieses ihm nicht passe. Dass eine ganz neue Begutachtung in Auftrag gegeben
worden sei, sei nicht nachvollziehbar. Denn aufgrund der Aktenlage und der
schlüssigen Einschätzungen der PMEDA stehe mit überwiegender Wahrscheinlichkeit
fest, dass die Beschwerdeführerin seit März 2015 in allen Tätigkeiten voll
arbeitsunfähig sei, so dass ab März 2016 eine ganze Rente zuzusprechen sei.
Richtungsweisend sei die psychiatrische Beeinträchtigung der Beschwerdeführerin. Im
PMEDA-Gutachten sei nachvollziehbar begründet, dass eine invalidisierende
emotional-instabile Persönlichkeitsstörung vom Borderline-Typ vorliege, ausserdem
eine depressive Symptomatik, die teilremittiert sei, weshalb nur noch eine
Arbeitsunfähigkeit von 50 % attestiert worden sei. Der Gutachter sei davon
ausgegangen, dass die Beschwerdeführerin bei entsprechender Therapie und
unterstütztem Wiedereinstieg mit gestuftem Wiederaufbau nach gut zwölf Monaten
wieder voll arbeitsfähig sein werde. Gemäss dem Schlussbericht der Eingliederungs-
Institution vom 3. Juli 2017 bestehe wegen der instabilen Situation keine verwertbare
Leistungsfähigkeit. Die Beschwerdeführerin sei als motivierte und kooperative Person
wahrgenommen worden. Es sei auch nachvollziehbar, dass die psychische und die
dermatologische Beeinträchtigung nicht losgelöst voneinander betrachtet werden
könnten. Es spreche nichts gegen die Einschätzungen im PMEDA-Gutachten. Wenn
die weitere Stellungnahme (von der Beschwerdegegnerin) als nicht (genügend)
begründet bezeichnet werde, sei auf das nachvollziehbar begründete Gutachten zu
verweisen. Die Behandler hätten ebenfalls eine volle Arbeitsunfähigkeit attestiert.
Dr. G._, welche die Beschwerdeführerin erst seit August 2018 behandle und daher
nicht als vorbefasst zu qualifizieren sei, habe selbst in angepassten Tätigkeiten keine
nennenswerte Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin angenommen und zusätzlich zu
den bekannten Diagnosen - bei allerdings schwerer Episode der depressiven Störung -
eine posttraumatische Verbitterungsstörung festgestellt. Die Verminderung der
psychischen Beeinträchtigung sei nach ihrer Beurteilung ein mehrjähriger Prozess. Es
sei nirgends ersichtlich, dass die Arbeitsunfähigkeitsfestsetzungen in den jeweiligen
Fachdisziplinen der PMEDA (sc. für sich genommen) moniert worden wären. Ihre
additive Arbeitsunfähigkeitsfestsetzung sei offensichtlich der einzige Beweggrund
gewesen, ein neues Gutachten in die Wege zu leiten. Lediglich
versicherungstechnische bzw. rechnerische Gründe hätten hierzu jedoch nicht genügt.
Die Arbeitsfähigkeitsschätzung von 50 % im psychiatrischen Gutachten decke sich mit
© Kanton St.Gallen 2023 Seite 17/37
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den Einschätzungen des RAD. Wäre die Arbeitsunfähigkeit nicht additiv zu ermitteln,
wäre drei Monate nach der vom PMEDA-Gutachter attestierten Verbesserung vom
November 2017, also ab 1. Februar 2018, immerhin eine Invalidenrente bei einem
Invaliditätsgrad von rund 58 % zuzusprechen. Die Gutachter des ZIMB seien zu einem
ganz anderen Resultat gelangt. Auffallend sei dabei, dass im psychiatrischen
Gutachten keine Auseinandersetzung mit den Berichten der behandelnden Ärzte erfolgt
sei und das PMEDA-Gutachten ebenfalls lediglich am Rand erwähnt worden sei. Es
hätte aber konkret aufgezeigt werden müssen, wo Mängel oder Widersprüchlichkeiten
gesehen würden. Ohne nennenswerte Begründung sei der Schluss gezogen worden,
eine entsprechende Symptomatik liege nicht vor und die Arbeitsfähigkeit sei
psychiatrisch zu keinem Zeitpunkt beeinträchtigt gewesen. Eine solche
Vorgehensweise genüge für eine Beweiskraft eines Gutachtens nicht. Vielmehr handle
es sich lediglich um eine andere Einschätzung der Arbeitsfähigkeit ab März 2015. Nach
der Rechtsprechung des Bundesgerichts (8C_418/2010) sei es namentlich bei
psychischen Störungen schwierig, rückwirkend, erst recht für einen weit
zurückliegenden Zeitraum, die Arbeitsfähigkeit zuverlässig zu beurteilen. Die Gutachter
der PMEDA seien näher am Geschehen gewesen und echtzeitliche Akten hätten deren
Auffassung gestützt. Die Schlussfolgerungen des ZIMB-Gutachters widersprächen
sämtlichen Berichten der Behandler und dem Vorgutachter, weshalb darauf nicht
abgestellt werden könne. Es sei unerklärlich, wie die Beschwerdegegnerin das
dennoch habe tun können. Eine Arbeitsunfähigkeit aus psychiatrischer Sicht sei
ausgewiesen. Sollte auf keines der Gutachten abgestellt werden können, sei ein
gerichtliches Obergutachten einzuholen.
C.
In ihrer Beschwerdeantwort vom 14. Oktober 2020 (act. G 4) beantragt die
Beschwerdegegnerin die Abweisung der Beschwerde. Die
Gesamtarbeitsfähigkeitsschätzung im PMEDA-Gutachten sei für nicht nachvollziehbar
gehalten worden und die Rückfrage sei nicht begründet beantwortet worden. Da die
Prognose danach zudem recht gut gewesen sei und eine erneute Prüfung in einem
Jahr vorgeschlagen worden sei, habe sie festgelegt, nach Einholen der aktuellen
medizinischen Unterlagen eine neue Begutachtung in Auftrag zu geben. Der Beweis für
eine lang andauernde und erhebliche Arbeitsunfähigkeit sei erst erbracht, wenn die
umfassende Indikatorenprüfung ein stimmiges Gesamtbild einer Einschränkung in allen
Lebensbereichen belege. Der ZIMB-Gutachter der Psychiatrie habe unter Bezugnahme
auf den Austritts- und den Arztbericht der Klinik D._, das PMEDA-Gutachten und den
Arztbericht von Dr. G._ festgehalten, es hätten sich keine Hinweise für
vorbestehende psychosoziale Belastungen, für eine manifeste Depression, für Angst
© Kanton St.Gallen 2023 Seite 18/37
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oder Panik oder für eine Borderline-Persönlichkeitsstörung gezeigt. Die
Beschwerdeführerin gestalte den Alltag aktiv, habe erfolgreich eine berufliche
Ausbildung absolviert und mehrere Jahre ohne nennenswerte Schwierigkeiten mit
Mitarbeitenden, Vorgesetzten oder Kunden auf dem Beruf gearbeitet. Sie neige auch
im privaten Bereich nicht dazu, sich in Händel und Auseinandersetzungen zu
verstricken. Die von Dr. G._ diagnostizierte schwergradige Depression werde nicht
aus entsprechenden psychopathologischen Befunden, sondern aus den subjektiven
Klagen abgeleitet. Die PMEDA habe nicht nachvollziehbar dargelegt, weshalb die
Beschwerdeführerin an einer erheblich invalidisierenden Persönlichkeitsstörung leiden
sollte, obwohl sie von August 2006 bis August 2009 erfolgreich eine Lehre habe
absolvieren und 2011 eine sechsmonatige Weiterbildung als _leiterin mit Erfolg habe
abschliessen können und im Lauf der beruflichen Karriere als _ auch als Vorarbeiterin
gearbeitet habe. Die Diagnose einer posttraumatischen Belastungsstörung könne
ebenfalls nicht bestätigt werden, da die Beschwerdeführerin keinen traumatischen
Erfahrungen ausgesetzt gewesen sei und auch nicht unter angstbesetzten Träumen
oder Flashbacks leide. Aufgrund des erhobenen relativ harmlosen psychiatrischen
Befunds sei der Beschwerdeführerin, was nachvollziehbar sei, keine psychiatrische
Diagnose mit Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit gestellt worden. Das ZIMB habe
sich auch ausführlich genug mit den Berichten der behandelnden Stellen
auseinandergesetzt und die Abweichung schlüssig begründet. Weder die Berichte der
Klinik D._ noch jene von Dr. G._ würden Gesichtspunkte enthalten, welche gegen
die Zuverlässigkeit des ZIMB-Gutachtens sprächen, und auch das PMEDA-Gutachten
sei insofern nicht schlüssig, als es bei der Beschwerdeführerin eine
Persönlichkeitsstörung diagnostiziert habe. Abzustellen sei auf das Gutachten des
ZIMB, wo die geltend gemachten Einschränkungen der Beschwerdeführerin ausführlich
und widerspruchsfrei abgeklärt worden seien. Weitere medizinische Abklärungen seien
nicht angezeigt. Da nicht ersichtlich sei, dass sich der Gesundheitszustand der
Beschwerdeführerin in der Zeit vom Januar 2016 (ein halbes Jahr nach der IV-
Anmeldung) bis zur Begutachtung durch das ZIMB wesentlich verändert hätte, gelte
dessen Arbeitsfähigkeitsschätzung auch rückwirkend.
D.
In ihrer Replik vom 14. Dezember 2020 (act. G 8) hält die Rechtsvertreterin der
(inzwischen im _ 20_ verheirateten, act. G 6) Beschwerdeführerin daran fest, dass
die Auseinandersetzung mit dem psychiatrischen Vorgutachten nicht rechtsgenüglich
gewesen sei. Der ZIMB-Gutachter habe sich mit der Feststellung begnügt, es hätten
keine Hinweise für die genannten Diagnosen vorgelegen, habe sich aber mit den
diagnostischen Kriterien nicht oder nur rudimentär auseinandergesetzt. Ebenfalls nicht
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auseinandergesetzt habe er sich mit der Frage, inwiefern sich die Belastung durch die
dermatologische und die psychiatrische Erkrankung additiv auswirkten und wie und ob
sich die Beeinträchtigungen gegenseitig verstärkten, wie es die Vorgutachter postuliert
hätten. Der Argumentation der Beschwerdegegnerin folgend, wonach sich seit Januar
2016 keine wesentliche Veränderung gezeigt habe, sei auch nicht ersichtlich, dass sich
der Gesundheitszustand verbessert haben sollte. Die Gutachter der PMEDA hätten die
Einschätzungen diverser behandelnder Ärzte unterstützt. Inwiefern (sc. beim ZIMB)
ernsthaft eine Indikatorenprüfung durchgeführt worden sei, erschliesse sich weder aus
der Beschwerdeantwort noch aus dem ZIMB-Gutachten. Die dortigen Feststellungen
widersprächen den Aussagen der Beschwerdeführerin selber, die (dort) angegeben
habe, der Haushalt werde vor allem durch ihre _ erledigt und sie könne aus
gesundheitlichen Gründen nur wenig mithelfen, das Kochen übernehme der Freund
(nunmehr Ehemann), sie sei meist zuhause und treffe auch Freunde nur dort. Gemäss
Dr. G._ habe die Beschwerdeführerin eine deutliche Tendenz, sich in besserem Licht
darzustellen, und weise die von den Gutachtern postulierte gute Beziehung zum
Partner Risse auf, von denen die Beschwerdeführerin aus Scham, Angst vor dem
Verlassenwerden und einem Abhängigkeitsverhältnis nur in grossem Vertrauen
berichten könne. Die sozialen Kontakte bestünden nur noch aus zwei Freundinnen.

Erwägungen
1.
Im Streit liegt die Verfügung vom 1. Juli 2020, mit welcher die Beschwerdegegnerin
einen Rentenanspruch der Beschwerdeführerin abgewiesen hat. Sie lässt (materiell
gesehen) einzig Rentenleistungen beantragen. Am 27. Juni 2017 waren letztmals
berufliche Massnahmen abgebrochen worden, weil Dr. E._ berichtet hatte, die
Beschwerdeführerin sei zu entsprechenden Belastungen nicht in der Lage. Ergäbe sich
jedoch, dass ohne Eingliederungsmassnahmen ein Rentenanspruch in Frage stünde,
so gehörte zum Streitgegenstand notwendigerweise auch die Frage, ob die
Beschwerdegegnerin den Grundsatz "Eingliederung vor Rente" beachtet und eine
allfällige Pflicht der Beschwerdeführerin zu Massnahmen ausreichend in Anspruch
genommen habe.
2.
Nach Art. 28 Abs. 2 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG,
SR 831.20; in der vorliegend anwendbaren, bis 31. Dezember 2021 in Kraft gewesenen
Fassung, vgl. BGE 132 V 215 E.3.1.1) besteht der Anspruch auf eine ganze
2.1.
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3.
Invalidenrente, wenn die versicherte Person mindestens zu 70 %, derjenige auf eine
Dreiviertelsrente, wenn sie mindestens zu 60 % invalid ist. Bei einem Invaliditätsgrad
von mindestens 50 % besteht Anspruch auf eine halbe Rente und bei einem
Invaliditätsgrad von mindestens 40 % Anspruch auf eine Viertelsrente.
Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder
teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen
Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG, SR 830.1). Für die Beurteilung des
Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der
gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt
zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG;
vgl. schon BGE 102 V 165). - Sämtliche psychischen Erkrankungen sind nach der
bundesgerichtlichen Rechtsprechung (vgl. BGE 143 V 418 E. 7.1 f.) grundsätzlich (bei
Ausnahmen nach dem jeweiligen Beweisbedarf) einem strukturierten Beweisverfahren
nach BGE 141 V 281 zu unterziehen. Die funktionellen Folgen der
Gesundheitsschädigung sind danach qualitativ zu erfassen und quantitativ
einzuschätzen. Für die Beurteilung des funktionellen Leistungsvermögens sind in der
Regel diverse Standardindikatoren beachtlich, die in zwei Kategorien systematisiert
werden, nämlich einerseits in der Kategorie des funktionellen Schweregrads und
anderseits in jener der Konsistenz.
2.2.
In medizinischer Hinsicht lässt sich dem Sachverhalt entnehmen, dass der
Gesundheitszustand und die Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin im Oktober/
November 2017 polydisziplinär (internistisch, neurologisch, dermatologisch,
orthopädisch und psychiatrisch) durch die PMEDA begutachtet wurden (Gutachten
vom 12. Februar 2018).
3.1.
Im Einzelnen ergab sich bei der internistischen Begutachtung, dass bei der
Beschwerdeführerin eine Adipositas, ein Status nach Lungenembolie und
Reflexsynkopen bestünden. Arbeiten mit Gefahrenpotenzial (Baugewerbe, Arbeit in der
Höhe, mit gefährlichen Maschinen, Autofahren) wurden als nicht zumutbar bezeichnet
(vgl. IV-act. 153-19).
3.2.
Bei der Beschreibung der neurologischen Exploration wurde festgehalten, der
letzte Ohnmachtsanfall sei vor etwa einem Jahr (d.h. November 2016) aufgetreten.
Neurologisch betrachtet sei wiederholt ein klinisch unauffälliger Befund beschrieben
worden, elektroenzephalographisch habe sich kein wegweisender Befund gezeigt.
Kernspintomographische Kopfuntersuchungen hätten mit Ausnahme einzelner
3.3.
© Kanton St.Gallen 2023 Seite 21/37
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unspezifischer Glioseherde keine krankhaften Auffälligkeiten gezeigt. Der neurologische
Befund sei in allen Einzelheiten regelrecht (vgl. IV-act. 153-24 f.) Mit der (nicht
leitliniengerecht dokumentierten) Migräne liege eine grundsätzlich gut behandelbare
Krankheit vor, die nicht zu einer dauerhaften und namhaften Beeinträchtigung der
Arbeitsfähigkeit führe. Die Synkopen seien ebenfalls nicht dokumentiert (vgl. jedoch
Fremd-act. 1-6 f.), machten aber doch Arbeit in Höhen, auf Leitern und Gerüsten für die
Beschwerdeführerin ungeeignet und vorerst bestehe keine Eignung zum Führen von
Kraftfahrzeugen (vgl. IV-act. 153-25).
Über die dermatologische Begutachtung wurde berichtet, eine genaue
diagnostische Einordnung der Hauterkrankung sei nicht möglich. Massgeblich seien
jedoch die daraus sich ergebenden Funktionseinschränkungen, nämlich eine
Einschränkung der Geh- und Stehfähigkeit durch Schmerzen, die aus den Wunden und
Entzündungen an den Füssen resultierten, und ebensolche betreffend die
Gebrauchsfähigkeit der Hände (vgl. IV-act. 153-29). Es hätten sich ausgeprägte
Hyperkeratosen sowie Rhagaden gezeigt, die Ferse sei blutverschmiert gewesen,
ausserdem habe eine ausgeprägte Dystrophie fast aller Fingernägel mit Ausnahme der
Nägel 2, 3 und 5 bestanden (vgl. IV-act. 153-28). Bei regelmässigem Kontakt zu _,
Lösungsmitteln und Wasser sei keine Arbeitsfähigkeit mehr gegeben, wahrscheinlich
seit Mitte 2016 (vgl. IV-act. 153-29). In angepassten Tätigkeiten (u.a. ohne
hautbelastende Kontakte, überwiegend im Sitzen) wie z.B. an Rezeptionen oder in
Telefondiensten betrage die Arbeitsfähigkeit 80 % (innerhalb eines Pensums von
100 %; vgl. IV-act. 153-29 f.).
3.4.
Orthopädisch gesehen wurden cervical myofasziale Triggerpunkte vorgefunden,
die sich nach Beurteilung des Gutachters durch physiotherapeutische Behandlung
zeitnah bessern liessen. Eine erhebliche strukturelle Veränderung, die eine
Einschränkung der Arbeitsfähigkeit zu begründen vermöchte, wurde nicht gefunden
(vgl. IV-act. 153-35).
3.5.
Bei der psychiatrischen Begutachtung erklärte die Beschwerdeführerin, sie leide an
Magenschmerzen, einem Brechreiz und einem Druckgefühl im Kopf. Wenn sie etwas
wolle, so mache sie es, neige jedoch dazu, die Aktivitäten dann zu übertreiben. Sie
mache sich Sorgen um die Finanzen und die Zukunft, habe Versagensängste, häufig
innere Unruhe und Anspannung (bisweilen habe sie sich in solchen Zuständen durch
Ritzen selber verletzt), dann auch Grübeln und Gedankenkreisen, zeitweise
lebensmüde Gedanken, Schuldgefühle, ein Gefühl von Sinnlosigkeit. Das Gedächtnis
sei nicht sehr gut, das Konzentrationsvermögen vermindert, was sie ängstige (vgl. IV-
act. 153-35). Die Kindheit erinnere sie als sehr belastet durch die Heimaufenthalte, die
3.6.
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Trennung von der Mutter sowie Gewalt oder Missbrauch. Sie gab weiter an, vor zwei
oder drei Monaten einen "Zusammenbruch" erlitten zu haben und da auch suizidal
gewesen zu sein, worauf sie während sieben Wochen stationär psychiatrisch behandelt
worden sei (vgl. IV-act. 153-36). Der Appetit sei reduziert, dennoch habe sie um etwa
25 kg zugenommen. Ihre Mutter beziehe inzwischen eine Invalidenrente. Bis zum
18. Lebensjahr sei sie (die Beschwerdeführerin) in Heimen gewesen und habe lediglich
am Wochenende Kontakt zu ihr pflegen können (vgl. IV-act. 153-37). - Der Gutachter
der Psychiatrie hielt fest, es bestünden (zwar keine intrusiven Phänomene betreffend
erlebte Gewalt und erlebtes sexuell grenzüberschreitendes Verhalten, aber)
Phänomene affektiver Instabilität, eine Störung der Emotionsregulation, ein Auftreten
von innerer Leere, lebensmüder Gedanken, selbstverletzenden Verhaltens. Die
Symptomatik sei bis in die Kindheit und Jugend zurückzuverfolgen und sei teilweise
durch hohen Leistungsanspruch, Selbstüberforderung und Verausgabung bei der
Arbeit überkompensiert worden. In diesem Zusammenhang sei dann das Auftreten von
Ohnmachtsanfällen und dissoziativen Derealisationszuständen herauszuarbeiten
gewesen. Die zu stellende Diagnose einer emotional-instabilen Persönlichkeitsstörung
vom Borderline-Typ sei gekennzeichnet durch das Vorliegen einer deutlichen
Unausgeglichenheit in den Einstellungen, im Verhalten, in mehreren
Funktionsbereichen wie Affektivität, Antrieb, Impulskontrolle, Wahrnehmen und Denken
und in den Beziehungen zu anderen. Das abnorme Verhaltensmuster sei andauernd
und nicht auf Episoden begrenzt. Es sei tiefgreifend und in vielen persönlichen und
sozialen Situationen eindeutig unpassend. Die Störungen begännen in der Kindheit und
in der Jugend und manifestierten sich auf Dauer im Erwachsenenalter. Sie seien
meistens mit deutlichen Einschränkungen der beruflichen und sozialen
Leistungsfähigkeit verbunden (vgl. IV-act. 153-40). Aufgrund der affektiven und
vegetativen Beeinträchtigungen sei die Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin auf
50 % reduziert. Für die letzten zwei Jahre sei retrospektiv aufgrund der depressiven
Episode eine aufgehobene Arbeitsfähigkeit anzunehmen. Das Scheitern der
Integrationsmassnahmen sei überwiegend wahrscheinlich auf das nun teilremittierte
depressive Syndrom zurückzuführen. Die Beschwerdeführerin nehme ein ausreichend
dosiertes Antidepressivum ein und es sei von Wirksamkeit der Behandlung berichtet
worden (vgl. IV-act. 153-41). Empfohlen wurde die Aufnahme einer spezifischen
psychotherapeutischen Behandlung, z.B. einer Dialektisch-Behavioralen Therapie, am
besten in Form einer Gruppentherapie (vgl. IV-act. 153-41). Die Prognose der
depressiven Erkrankung sei überwiegend günstig. Bezüglich der Beeinträchtigungen im
Rahmen der Persönlichkeitsstörung sei ebenfalls überwiegend eine positive Prognose
zu stellen, zumal eine Behandlung wie genannt bisher nicht angewendet worden sei.
Mit einer vollen Arbeitsfähigkeit sei nicht vor Ablauf von zwölf Monaten zu rechnen. Zu
© Kanton St.Gallen 2023 Seite 23/37
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empfehlen seien ein unterstützter Wiedereinstieg mit gestuftem Belastungsaufbau
unter rehabilitativen Bedingungen und das Einholen regelmässiger
Behandlungsberichte. Die Mitwirkung bei der Therapieintensivierung sei der
Beschwerdeführerin gut zumutbar (vgl. IV-act. 153-41).
Polydisziplinär wurde festgehalten, die Biographie und die weitere psychiatrische
Exploration hätten einen deutlichen Anhalt für eine in Kindheit und Jugend beginnende
psychische, das Verhalten mit negativen sozialen Folgen störende Auffälligkeit
ergeben. Die Ressourcen für eine Arbeitstätigkeit seien zurzeit noch nicht gegeben (vgl.
IV-act. 153-44). Der rezente nichtmedizinische Bericht beschreibe schlüssig die nicht
gegebene Belastbarkeit. Soziale Belastungen mit negativen Folgen seien nicht zu
erkennen (vgl. IV-act. 153-45). Die Belastungen durch die dermatologische und die
psychiatrische Erkrankung wirkten additiv, sich gegenseitig verstärkend, und sie
würden eine Arbeitstätigkeit nicht zulassen (vgl. IV-act. 153-42), und zwar seit 2015
und vorerst auch noch für ein weiteres Jahr nicht (vgl. IV-act. 153-48).
3.7.
Diese Schlussfolgerung voller Arbeitsunfähigkeit für alle Tätigkeiten erscheint - bei
Würdigung des PMEDA-Gutachtens für sich allein genommen - schwer
nachvollziehbar.
3.8.
Das gilt insofern, als die Beurteilung einer Arbeitsunfähigkeit von 50 % aus
psychiatrischen Gründen mit Blick auf die gestellte Diagnose einer teilremittierten,
derzeit leichtgradig ausgeprägten depressiven Episode (vor dem Hintergrund einer
emotional-instabilen Persönlichkeitsstörung vom Borderline-Typ; vgl. zu diesem Aspekt
der Persönlichkeitsstörung im Einzelnen auch unten E. 5.6) näher erklärungsbedürftig
erscheint. Das ist erst recht der Fall, weil diesbezüglich keine schwerwiegenden
Beeinträchtigungen beschrieben worden sind (die Beschwerdeführerin habe psychisch
insgesamt phasenweise beeinträchtigt gewirkt, vgl. IV-act. 153-38, die Stimmung habe
leichtgradig zum depressiven Pol verschoben gewirkt, Insuffizienzerleben sei
vorhanden, der Antrieb habe leichtgradig vermindert gewirkt, Mimik und Gestik etwas
zurückgenommen, vgl. IV-act. 153-39; im Zusammenhang mit dem psychiatrischen
Befund wurde allerdings teilweise auch direkt auf Angaben der Beschwerdeführerin
hingewiesen, wonach sie Zukunfts- und Versagensängste und das Auftreten von
lebensmüden Gedanken geschildert habe, vgl. IV-act. 153-39). Die weiteren Gutachter
(nebst dem Gutachter der Psychiatrie) hielten auch etwa fest, die Beschwerdeführerin
habe nicht schmerzgequält oder anderweitig namhaft beeinträchtigt gewirkt (vgl. IV-
act. 153-17, 153-21, 153-23 f.). Die gutachterlich psychiatrische Feststellung,
beeinträchtigt seien Selbständigkeit, Selbstversorgung, soziale Integration und Aktivität
3.8.1.
© Kanton St.Gallen 2023 Seite 24/37
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der Beschwerdeführerin (vgl. IV-act. 153-44), wurde im PMEDA-Gutachten kaum
nachvollziehbar gemacht. Es wurde - soweit ersichtlich - kein Vergleich gezogen mit
dem Aktivitätsniveau der Beschwerdeführerin gemäss der Alltagsbeschreibung (vgl. IV-
act. 153-17), das nicht auf eine Beeinträchtigung schliessen lässt, welche eine
Arbeitstätigkeit (wie im interdisziplinären Ergebnis schliesslich angenommen)
vollkommen ausschliessen müsste. Trotz der angegebenen Einnahme von Surmontil
wurden bei der Abklärung offenbar keine trizyklischen Antidepressiva gefunden (vgl. IV-
act. 153-56; das - wohl nicht trizyklische - Antidepressivum Venlafaxin wurde im
Laborbericht - soweit ersichtlich - nicht namentlich erwähnt; der Gutachter ging aber
davon aus, dass die Beschwerdeführerin ein ausreichend dosiertes Antidepressivum
einnehme, IV-act. 153-41). Das polydisziplinäre Begutachtungsergebnis stützte sich
ferner gemäss der Begründung des Gutachtens wesentlich auf das Ergebnis der
beruflichen Abklärung ab (vgl. IV-act. 153-42), während allerdings nicht dargelegt
wurde, inwiefern eine objektivierende Würdigung aus medizinischer Sicht, wie sie
erforderlich wäre, erfolgt ist. Soziale Belastungen mit negativen Folgen wurden gemäss
PMEDA-Gutachten nicht benannt, während etwa die Vertrauensärztin der
Lohnausfallversicherung eine psychosoziale Belastungssituation angenommen hatte.
Ferner wurde im Gutachten vom Februar 2018 aufgrund einer depressiven
Episode retrospektiv für die letzten zwei Jahre eine aufgehobene Arbeitsfähigkeit
angenommen (vgl. IV-act. 153), obwohl Dr. C._ schon am 18. März 2015 von einer
unter Citalopram und Surmontil teilremittierten depressiven Störung ausgegangen war
und die Klinik D._ (zwar am 14. September 2015 von einer rezidivierenden
depressiven Störung, derzeit mittelgradig, aber) am 2. Juni 2017 von einer seit
September 2016 eingetretenen Besserung der depressiven Symptomatik berichtet
hatte. Zudem war dort auf die psychosoziale Belastung der Beschwerdeführerin
hingewiesen worden (vgl. dazu auch unten E. 5.6). Im Weiteren war die
Beschwerdeführerin selbst nach Angaben der behandelnden Ärzteschaft nicht voll (wie
gemäss dem polydisziplinären PMEDA-Ergebnis), sondern gemäss etwa der
Beurteilung der Klinik D._ vom 16. September 2016 zu ca. 50 % bzw. gemäss jener
von Dr. E._ vom 1. Juni 2017 zu (allerdings "mindestens") 50 % arbeitsunfähig.
3.8.2.
Der Umstand allein, dass die Arbeitsunfähigkeitsgrade gemäss PMEDA aus
einzelnen Fachdisziplinen polydisziplinär addiert wurden, erscheint zwar unüblich und
eine blosse Addition wäre rechtsprechungsgemäss nicht zulässig (vgl.
Bundesgerichtsurteil vom 20. Juni 2013, 9C_295/2013 E. 4.4), anders verhält es sich
aber mit einer als Resultat einer medizinischen Synthese durch ärztliche
Gesamtbeurteilung bestimmten (additiv bemessenen) Arbeitsunfähigkeit. Dass eine
3.8.3.
© Kanton St.Gallen 2023 Seite 25/37
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4.
Hauterkrankung sich auf die psychische Befindlichkeit einer versicherten Person
erschwerend auswirken kann, kann sich allenfalls plausibel erklären lassen. Indessen
fragt sich bei der Beurteilung dieses Aspekts, welcher Art die gutachterlich bereits aus
psychiatrischen Gründen mit 50 % bemessene Arbeitsunfähigkeit ist bzw. wie sich
diese konkret auf die Zumutbarkeit einer Erwerbstätigkeit auswirkt. Eine ergänzende
Begründung wäre sachdienlich gewesen.
Auffällig erscheint des Weiteren, dass die polydisziplinäre
Arbeitsunfähigkeitsschätzung der PMEDA auch noch prospektiv auf ein weiteres Jahr
hinaus attestiert wurde, obwohl ausdrücklich auf meist gute Behandelbarkeit
depressiver Störungen (in der Regel innert vier bis acht Wochen) hingewiesen wurde.
3.8.4.
Unter den genannten Gesichtspunkten enthält das PMEDA-Gutachten somit
Anhaltspunkte für namhafte Zweifel, woran die RAD-Stellungnahme vom 7. März 2018
nichts zu ändern vermag. - Eine spätere weitere Begutachtung war aber auch
deswegen nicht unangebracht, weil bereits die PMEDA selber eine nochmalige
Bewertung in einem Jahr empfohlen hatte (vgl. IV-act. 153-42). - Es wurde beim
Begutachtungsauftrag insofern keine unzulässige "second opinion" veranlasst.
3.9.
Die weitere polydisziplinäre Begutachtung erfolgte am 24. September 2019 durch
das ZIMB (Gutachten vom 25. November 2019; somit fast zwei Jahre nach der
Erstbegutachtung vom Oktober/November 2017). - Wie sich aus dem Folgenden
ergibt, wurden dabei die von der Beschwerdeführerin geklagten Beschwerden erfragt
und die Befunde (wiederum in den relevanten Disziplinen) erhoben.
4.1.
Dem Teilgutachten in (fallführender) allgemein-internistischer Disziplin ist zu
entnehmen, dass die Beschwerdeführerin dabei als aktuelle Hauptbeschwerden
Gedächtnis- und Konzentrationsstörungen beklagt habe (erstmals aufgefallen vor zwei
bis drei Jahren). Daneben habe sie Schlafstörungen (mit gegen Nachmittag
auftretenden Sprachstörungen und Stottern mit zwischendurch Einschlafen),
Rückenbeschwerden im thorako-lumbalen Bereich, bitemporale Kopf- und
Nackenschmerzen (mit zweimal pro Woche auftretenden Attacken bei Stress),
vermehrtes Aufstossen (vor allem im Schlaf, mit Erstickungsanfällen), im Sommer 2019
vermehrt Atemnot (derzeit aber weder Dyspnoe noch Husten oder Auswurf) sowie eine
Inappetenz und Schmerzen im Kieferbereich (ohne Auftreten eines Gewichtsverlusts,
im Gegenteil habe sie zurzeit 124 kg, nach Zunahme von 44 kg in den letzten vier
Jahren) angegeben (vgl. IV-act. 231-36 f.). Sie fühle sich aufgrund ihrer Schwäche,
Schmerzen und Müdigkeit nicht arbeitsfähig, könne sich berufliche Massnahmen
4.2.
© Kanton St.Gallen 2023 Seite 26/37
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allerdings in einem bis zwei Jahren vorstellen (vgl. IV-act. 231-40). - Der Gutachter der
Allgemeinen Inneren Medizin nahm die jüngsten Untersuchungen am Kantonsspital
I._ (Echokardiographie vom 1. Juli 2019, Gastroskopie und Koloskopie vom
15. August 2019 und pneumologische Abklärung mit Polysomnographie) und ihre
Ergebnisse auf (vgl. IV-act. 231-35 f.), erhob die Befunde und diagnostizierte in der
Folge hauptsächlich (erstens) eine schwere kombinierte Schlafstörung, (zweitens)
Adipositas und (drittens) ein Asthma bronchiale (aktuell unter Symbicort
asymptomatisch). Die letzte Episode einer Reflexsynkope habe 2016 stattgefunden.
Was die Lungenembolie betreffe, habe sich echokardiographisch kein Hinweis auf eine
Rechtsherzbelastung finden lassen. Die Refluxoesophagitis könne behandelt werden
und führe ebenfalls nicht zu einer Arbeitsunfähigkeit. Eine leichtgradige Einschränkung
der Arbeitsfähigkeit könne aufgrund der Adipositas nachvollzogen werden (vgl. IV-
act. 231-43). Die bisherige Tätigkeit auf dem Bau sei wegen der noch unbehandelten
Schlafstörung und des Asthma bronchiale zurzeit nicht zumutbar, und zwar seit Mai
2019, spätestens seit August 2019 (Diagnostizierung Asthma und Schlafstörung). In
einer angepassten Arbeit bestehe eine Arbeitsfähigkeit von 80 %, reduziert aufgrund
eines erhöhten Pausenbedarfs (vgl. IV-act. 231-43 f.).
Bei der neurologischen Untersuchung nannte die Beschwerdeführerin als
Hauptproblem wiederum Gedächtnisstörungen, Migräne, die Schlafstörung, eine
Refluxsymptomatik und Nacken- und Rückenschmerzen (vgl. IV-act. 231-65).
Durchschnittlich ca. zweimal wöchentlich komme es zu Migränekopfschmerzen. Sie
habe auch ein eingeschränktes Schmerzempfinden (vgl. IV-act. 231-66). Sie wolle
heiraten. Sie fahre Auto. Bezüglich Zukunftsvorstellungen fühle sie sich zu kaum etwas
in der Lage (vgl. IV-act. 231-67). - Der Gutachter der Neurologie erklärte, die bisherigen
neurologischen Untersuchungsbefunde seien (mit Ausnahme einer von Dr. C._ 2015
erwähnten Ataxie, bei zeitnah unauffälligem Befund gemäss Kantonsspital St. Gallen)
immer regelrecht ausgefallen, ebenso der aktuelle Status (vgl. IV-act. 231-68 f.).
Gedächtnisstörungen hätten sich nicht gezeigt. Bezüglich der subjektiven
Vergesslichkeit seien die Dauermedikation mit Venlafaxin, die emotionale Instabilität
sowie u.a. eine verminderte psychophysische Belastbarkeit zu berücksichtigen, die im
neuropsychologischen Bericht vom 8. Mai 2019 erwähnt worden sei und sich auch aus
den Berichten des Kantonsspitals H._ ergebe, die von einer Dekonditionierung
sprächen, ausserdem die Schlafstörung (vgl. IV-act. 231-69). Die Teilnahme am
Strassenverkehr spreche gegen eine mittelschwere kognitive Störung (vgl. IV-
act. 231-70). Die als "12 Hirnblutungen" erwähnten MRI-Befunde entsprächen
unspezifischen Glioseherden (bei unwahrscheinlicher Differentialdiagnose kleiner
migränöser Infarkte, was aber ohne funktionelle Auswirkung und ohne Relevanz bleibe).
4.3.
© Kanton St.Gallen 2023 Seite 27/37
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Das Rauchen sei dringend einzustellen, was sich u.a. auch auf die Schlafstörung
auswirken würde (vgl. IV-act. 231-69). Der Verlauf sei geprägt von zunehmenden
Abklärungsbedürfnissen und Somatisierung (vgl. IV-act. 231-69). Die Beschwerden
seien auf dem Hintergrund einer Belastungssituation einfühlbar, aber ohne
wesentliches organisches Korrelat (vgl. IV-act. 231-69). Körperlich leichte Tätigkeiten
ohne Absturzgefahr seien voll zumutbar (vgl. IV-act. 231-70).
Dem dermatologischen Teilgutachten lässt sich entnehmen, dass die
Beschwerdeführerin über weiterhin rezidivierende, aber nicht mehr so ausgeprägte
Läsionen im Bereich der Hände und Füsse, vor allem in Stresssituationen, bei
vermehrtem Schwitzen und bei mechanischer Belastung der Haut berichtet habe.
Zurzeit sei der Befund jedoch stabil (vgl. IV-act. 231-73). Aus rein dermatologischer
Sicht erachte sie sich als im Stande, einer nicht hautbelastenden beruflichen Tätigkeit
nachzugehen (vgl. IV-act. 231-73). - Die Gutachterin der Dermatologie erklärte, die
Diagnostik habe keine Hinweise für Kontaktsensibilisierungen ergeben. Die Erkrankung
erscheine jedoch chronisch und es könne zu Exazerbationen kommen (vgl. IV-
act. 231-74). Zurzeit sei der Befund recht stabil, die Läsionen seien im Bereich der
Hände leicht, an den Füssen etwas stärker (vgl. IV-act. 231-74). Als _/_leiterin sei
die Beschwerdeführerin zurzeit nicht mehr arbeitsfähig, das könnte sich jedoch noch
verbessern. Für leichte Tätigkeiten ohne mechanische Belastung der Haut, ohne
Schwitzen und ohne Kontakt zu sensibilisierenden Stoffen bestehe eine volle
Arbeitsfähigkeit (vgl. IV-act. 231-75). 2018 seien die seit mehreren Jahren
rezidivierenden Hautveränderungen stark exazerbiert (vgl. IV-act. 231-74).
4.4.
Anlässlich der orthopädischen Exploration gab die Beschwerdeführerin gemäss
dem entsprechenden Teilgutachten an, sie sei gerade müde, habe etwas Rücken- und
beginnende Kopfschmerzen und sie leide an Gedächtnisproblemen, Migräne, Reflux,
Schlafstörungen, Asthma und Luftnot. Auf Befragen nach weiteren Beschwerden habe
sie eine Liste zur Hand genommen und eine Schuppenflechte der Hände und Füsse,
die sie aber ziemlich im Griff habe, erwähnt. Ausserdem habe sie Nackenschmerzen
mit beidseitiger Ausstrahlung entlang der Rippenbögen, häufiges Erbrechen und
Appetitlosigkeit sowie Kieferschmerzen benannt (vgl. IV-act. 231-55 f.). Da sie nachts
hunderte Male erwache, stehe eine Abklärung bevor (vgl. IV-act. 231-56). Sie könne
keine berufliche Zukunft für sich erkennen, da sie nicht einmal eine halbe Stunde lang
ohne Übelkeit, Zittern der unteren Extremitäten und Schwindel, der sie zum Sitzen
zwinge, im Haushalt etwas verrichten könne, das Gedächtnis nicht mitspiele und die
Schlafstörung sie bedrücke (vgl. IV-act. 231-57). - Der Gutachter der Orthopädie hielt
fest, wie bei der PMEDA-Untersuchung habe keine erhebliche strukturelle Veränderung
4.5.
© Kanton St.Gallen 2023 Seite 28/37
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vorgelegen, die eine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit - für körperlich leichte bis
mittelschwere Verrichtungen unter Wechselbelastung, ohne wiederholtes Heben und
Tragen von Lasten über 15 kg - begründen könnte (vgl. IV-act. 231-61, Ziff. 7.3.1, 7.4
und 8.1.1). Es zeigte sich eine deutliche nicht-organische Komponente (vgl. IV-
act. 231-61; vgl. IV-act. 231-60, vgl. IV-act. 231-56).
Bei der psychiatrischen Teil-Begutachtung beklagte die Beschwerdeführerin
ebenfalls in erster Linie eine Vergesslichkeit, daneben eine Migräne (derentwegen sie
regelmässig - in inzwischen schon reduzierter Dosis - Topiramat einnehmen müsse),
ferner Risse und Blasen an Händen und Füssen (die sich seit der Behandlung deutlich
gebessert hätten). Sie nehme regelmässig 300 mg Venlafaxin morgens ein (vgl. hierzu
IV-act. 231-81), ausserdem Panprax gegen die Refluxbeschwerden, daneben wegen
gelegentlicher Nacken- und Rückenbeschwerden Ibuprofen. Der Neurologe habe ihr
eine Neurofeedback-Behandlung empfohlen, die sie einmal wahrgenommen habe. Ein-
bis zweimal pro Woche müsse sie erbrechen; sie habe wenig Appetit und sei - seit der
Einnahme vieler Medikamente ab 2015 - dennoch übergewichtig (vorher 80 kg; vgl. IV-
act. 231-47). Sie sei in einem _heim aufgewachsen bzw. in Heimen betreut worden,
wo sie sich nicht wohl gefühlt habe und auch einmal von einem Erzieher gemobbt
worden sei. Sie sei eine gute Schülerin gewesen. Bis 201_ habe sie beim Lehrmeister
gearbeitet. Sie habe mit ihm eine gute Beziehung gehabt und sehr gern gearbeitet. Er
habe aber seine Unternehmung vergrössert und sei in den letzten Jahren oft gereizt
gewesen (vgl. IV-act. 231-47 f.). Bei der Arbeit habe sie früher nie Probleme gehabt. Sie
habe mit den Kollegen, dem Chef und den Kunden immer eine gute Beziehung gehabt.
Mit ihren Kollegen und Kolleginnen verstehe sie sich gut; es sei nie zu heftigen
Auseinandersetzungen gekommen (vgl. IV-act. 231-49). Anfangs 201_ habe sie
vorübergehend mit einer Kollegin zusammengelebt, mit der sie nicht gut ausgekommen
sei, worauf sie zur Mutter zurückgekehrt sei. Seit 2015 lebe sie in einer eigenen
Wohnung, seit einem Jahr zusammen mit dem Freund, und vor kurzem seien sie drei
zusammengezogen (vgl. IV-act. 231-48). Mit ihrem Freund sei sie seit 201_ zusammen,
die Beziehung sei sehr gut (vgl. IV-act. 231-48). Arbeiten sei nicht möglich, da sie keine
Energie habe, schnell müde werde und Mühe habe, sich zu konzentrieren (vgl. IV-
act. 231-48, vgl. -49). Sie erwache nachts bei Kleinigkeiten und habe dann Mühe,
wieder einzuschlafen. Das Aufstehen sei problemlos möglich. Sie sei aber mittags
müde und lege sich nach dem Essen für eine bis zwei Stunden hin (vgl. IV-act. 231-49).
- Der Gutachter der Psychiatrie erhob und beschrieb den psychiatrischen Befund. Die
Beschwerdeführerin habe einen aktiven Eindruck gemacht und habe sich differenziert
und anschaulich ausgedrückt, die Stimmung sei ausgeglichen gewesen, die
Psychomotorik lebhaft, der Antrieb nicht vermindert, Merkfähigkeit und
4.6.
© Kanton St.Gallen 2023 Seite 29/37
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5.
Gedächtnisleistungen seien intakt gewesen, Zeichen von Konzentrationsschwäche
hätten sich nicht gezeigt (vgl. IV-act. 231-50). Sie könne einigermassen gut schlafen,
habe am Morgen keine Mühe, aufzustehen (vgl. IV-act. 231-50).
Polydisziplinär wurde ausgeführt, in einer diversen Kriterien (vgl. IV-act. 231-11)
entsprechenden Tätigkeit sei die Beschwerdeführerin zu 80 % arbeitsfähig (vgl. IV-
act. 231-13). Vor August 2019 könne eine länger andauernde höhergradige
Arbeitsunfähigkeit in adaptierten Tätigkeiten weder somatisch noch psychiatrisch
bestätigt werden (vgl. IV-act. 231-13).
4.7.
Bei diesen Gegebenheiten lässt sich festhalten, dass die zweite polydisziplinäre
Begutachtung bedeutend zu der erforderlichen Klärung des medizinischen
Sachverhalts im gesamten vorliegend relevanten Beurteilungszeitraum beigetragen hat.
- Vorweg kann darauf hingewiesen werden, dass Übereinstimmung der Gutachten
insofern besteht, als die Beschwerdeführerin in der bisherigen Tätigkeit als nicht mehr
arbeitsfähig betrachtet wurde.
5.1.
In adaptierter Tätigkeit wurde der Beschwerdeführerin im ZIMB-Gutachten eine
(allein) aus allgemeininternistischen Gründen um 20 % eingeschränkte Arbeitsfähigkeit
attestiert, und zwar wie erwähnt aufgrund der - damals unbehandelten - schweren
kombinierten Schlafstörung sowie des neu diagnostizierten Asthma bronchiale,
welches bei der Begutachtung asymptomatisch war (vgl. IV-act. 231-10 f.). Gemäss
dem PMEDA-Gutachten war die Beschwerdeführerin ehemals allgemeininternistisch
betrachtet nicht eingeschränkt gewesen. Zur Schlafstörung ist indessen zu erwähnen,
dass nach der Aktenlage Dr. C._ der Beschwerdeführerin bereits am 28. Januar 2016
ein Sauerstoffgerät abgegeben hat, was im Hinblick auf die Frage der Compliance
auffällt. - In rein allgemeininternistischer Hinsicht hat sich den
Arbeitsfähigkeitsschätzungen nach zu schliessen eine Verschlechterung im Zeitablauf
(nicht rentenrelevanten Ausmasses, vgl. unten E. 6) ergeben.
5.2.
Dermatologisch ist von einer relevanten Gesundheitsbeeinträchtigung der
Beschwerdeführerin auszugehen, welche bei der Expertise 2017 von der PMEDA mit
einer Arbeitsunfähigkeit von 20 % bewertet wurde, im ZIMB-Gutachten von 2019 unter
den Adaptationskriterien nicht mit Arbeitsunfähigkeit. In diesem Zusammenhang ist
darauf hinzuweisen, dass mit letzterer Beurteilung auch bereits jene der Klinik für
Dermatologie/Venerologie/Allergologie am Kantonsspital St. Gallen vom 27. Dezember
2018 übereinstimmt (dort nämlich: keine Arbeitsunfähigkeit der Beschwerdeführerin für
eine Tätigkeit im Sitzen). - Unter rein dermatologischem Aspekt wurden die
5.3.
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Beeinträchtigungen gemäss ZIMB als weniger schwerwiegend beschrieben als
ehemals vom Gutachter der Dermatologie der PMEDA.
Am weitesten zurück reichen medizinische Berichte aus dem Bereich der
Neurologie. Bereits im Jahr 2009 (mehrere Jahre vor der Arbeitsaufgabe) sind
diesbezügliche Abklärungen bei der Beschwerdeführerin getroffen worden. Gemäss
einem Bericht vom 16. Januar 2009 (IV-act. 58-8 f.) der Klinik für Neurologie am
Kantonsspital St. Gallen sind damals rezidivierende Synkopen (eine konvulsive
Synkope am 11.11.2008, vasovagale Synkopen in der Vorgeschichte) sowie eine
Eisenmangelanämie diagnostiziert worden. Klinisch-neurologisch und in einem EEG hat
sich ein unauffälliger bzw. ein Normalbefund gezeigt. Zu Beginn der vorliegend
relevanten attestierten Arbeitsunfähigkeit hat Dr. C._ am 18. März 2015 zwar eine
vaskuläre Enzephalopathie mit klinisch leichten kognitiven Defiziten und dezenter
Ataxie als Diagnose angegeben. Die Vertrauensärztin der Lohnausfallversicherung hatte
am 18. Oktober 2015 festgehalten, die Diagnose sei zurzeit noch unklar; die heftige
Reaktion mit Bewusstseinsstörung auf dem Kipptisch spreche für ein Leiden, das auf
jeden Fall weiter geklärt werden müsse. Neurologische Defizite wurden jedoch in der
Folge nicht bestätigt. Schon am 26. Februar 2016 hatte die Klinik für Neurologie am
Kantonsspital St. Gallen einen neurologisch unauffälligen Befund beschrieben. Nach
einem MRT des Neurokraniums vom 29. Februar 2016 (vgl. IV-act. 59) und einem
Schädel-MRI von 2018 (vgl. dazu den Bericht von Dr. C._, IV-act. 208-1) waren in
einem solchen vom 24. Januar 2019 (IV-act. 210) eine im Verlauf stationäre T2
Läsionslast und damals keine aktiven Läsionen beschrieben worden. - Nicht nur das
ZIMB hat kein wesentliches neurologisches Korrelat für die Beschwerden gefunden,
sondern auch die PMEDA ist nicht von (für eine adaptierte Tätigkeit) namhaften
neurologischen Befunden ausgegangen.
5.4.
Gleiches gilt für die beklagten Gedächtnisstörungen (vgl. IV-act. 231-51); sie sind
klinisch verschiedentlich nicht aufgefallen. Wie dem Bericht der Klinik für Neurologie
am Kantonsspital St. Gallen vom 8. Mai 2019 zu entnehmen ist, waren bei der
neuropsychologischen Untersuchung durch die Klinik D._ vom 12. August 2015
gesamthaft durchschnittliche kognitive Leistungen und ein recht inhomogenes
Leistungsprofil beschrieben worden. Bei der Untersuchung am Kantonsspital selbst
(vom 25. April 2019) wurde eine leichte bis mittelgradige neuropsychologische Störung
mit leichten bis mittelschweren kognitiven Störungen und mit leichten bis
mittelschweren Auffälligkeiten auf Affekt-, Antriebs- und Verhaltensebene festgestellt.
Aus dieser Erhebung wurde zwar im jüngeren Bericht vom 13. März 2020 auf eine
arbeitsbezogene Leistungsreduktion von 30 bis 50 % geschlossen. Dabei wurden aber
5.5.
© Kanton St.Gallen 2023 Seite 31/37
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offenbar allgemeine Kriterien zur Bestimmung des Schweregrads einer
neuropsychologischen Störung und der Zuordnung zur Funktions- und Arbeitsfähigkeit
herangezogen. Eine Symptomvalidierung wurde nicht beschrieben. Angeraten wurden
der Beschwerdeführerin eine integrierte psychologische Therapie mit Neurofeedback
oder/und die Teilnahme an einem strukturierten Gruppeninterventionsprogramm
Mindfulness-Based Stress Reduction (MBSR). Dr. C._ beanstandete am 3. März
2020, dass den neuropsychologischen Defiziten bei der ZIMB-Begutachtung kaum
Rechnung getragen worden und keine eigene neuropsychologische Untersuchung
veranlasst worden sei. Er hatte allerdings am 6. Juni 2019 (wie Dr. E._ am 7. März
2016, vgl. IV-act. 61-5) aus neurologischer Sicht keine Zweifel etwa an der Fahreignung
der Beschwerdeführerin geäussert (vgl. IV-act. 207-4), im Unterschied zur PMEDA,
welche diese Eignung im November 2017 vorderhand ausgeschlossen hatte (vgl. IV-
act. 153-25). Das ZIMB seinerseits schloss im November 2019 ein berufsbedingtes
Führen von Fahrzeugen aus, solange die Schlafstörung nicht adäquat behandelt werde
(vgl. IV-act. 231-13). Dr. C._ berichtete am 3. März 2020 (vgl. IV-act. 252-9 f.)
ausserdem, es bestünden bei der Beschwerdeführerin mittelgradige kognitive Defizite
und eine erhebliche kognitive und körperliche Erschöpfbarkeit weiter, die sich
zumindest auf kognitiver Ebene seit der Erkrankung - wie erwähnt - kaum geändert
habe (die Läsionslast der mässig ausgeprägten mikroangiopathischen Enzephalopathie
sei seit März 2015 konstant). - Die ZIMB-Gutachter erklärten am 15. Juni 2020
nachvollziehbar, ein somatischer Anlass zu einer neuropsychologischen Begutachtung
habe nicht bestanden und gemäss dem Bericht der Klinik für Neurologie am
Kantonsspital St. Gallen vom 13. März 2020 seien subjektive Einschränkungen -
faktisch einzuordnen im Rahmen einer depressiven Störung - ohne
Auseinandersetzung mit dem Umstand kaum eingeschränkter Alltagssituation
angenommen worden (vgl. zum neuropsychologischen Aspekt namentlich auch die
Darlegungen anlässlich der neurologischen PMEDA-Exploration, IV-act. 153-23 f.). -
Bei dieser konkreten Sachlage vermag der Einwand, eine rein psychiatrische
Einschätzung - basierend auf dem klinischen Eindruck, ohne psychometrische
Objektivierung - vermöge leichte bis mittelschwere kognitive Minderleistungen, die sich
oft nicht sofort im einfachen Gespräch zeigten, nicht ausreichend objektiv zu
quantifizieren, nicht durchzuschlagen. Angemerkt werden kann, dass die
Vertrauensärztin der Lohnausfallversicherung am 18. Oktober 2015 erklärt hatte, eine
neuropsychologische Abklärung ohne spezifische neurologische Diagnose sei nicht
aussagekräftig, weil die Beschwerden unspezifisch seien und durch verschiedene
Leiden bzw. auch durch tageszeitliche Schwankungen, Müdigkeit, Ängste usw.
ausgelöst oder beeinflusst werden könnten.
© Kanton St.Gallen 2023 Seite 32/37
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Was insbesondere den psychiatrischen Aspekt betrifft, erscheint wiederum die
Beurteilung im ZIMB-Gutachten einleuchtend begründet. Die Annahme einer
emotional-instabilen Persönlichkeitsstörung der Beschwerdeführerin im PMEDA-
Gutachten erscheint anhand der Aktenlage dagegen wie erwähnt nicht ohne weiteres
nachvollziehbar, denn die Beschwerdeführerin ist vor Eintritt der Arbeitsunfähigkeit
jahrelang einer Erwerbstätigkeit nachgegangen, hat nach der Lehre auch eine
Weiterbildung gemacht und hat dabei ein (im Vergleich zu den Arbeiten des
Kompetenzniveaus 1 der Schweizerischen Lohnstrukturerhebung des Bundesamtes für
Statistik) überdurchschnittliches Einkommen erzielt. Zwar ist zu erwähnen, dass es sich
dabei (abgesehen von zwei geringfügigen anderweitigen IK-Einträgen) lediglich um ein
einziges Anstellungsverhältnis gehandelt hat, von welchem die Beschwerdeführerin
zudem berichtete, [...]. Über die Integrationsmassnahme vom Juni 2017 war aber
berichtet worden, die Beschwerdeführerin habe sich an die betrieblichen Strukturen
und Vorgaben gehalten, habe mit den Teamleitenden transparent kommuniziert und im
Mitarbeitenden-Team rasch Anschluss gefunden (vgl. IV-act. 134-2). Eine
Persönlichkeitsstörung hat bei der Beschwerdeführerin zudem namentlich weder
Dr. C._ noch die Klinik D._ festgestellt, in welcher sie stationär behandelt worden
war. Die PMEDA-Begutachtung enthält keine diesbezügliche Auseinandersetzung mit
den Vorberichten. Insbesondere aber hat später auch die behandelnde Ärztin Dr. G._
am 11. Februar 2019 eine Borderline-Persönlichkeitsstörung lediglich als
Verdachtsdiagnose (sie sei im Gutachten von 2017 gestellt worden) aufgenommen und
erklärt, die erforderlichen Kriterien seien entweder in Intensität/Anzahl oder
Zeitkriterium nicht erfüllt. Sie hat für die Diagnose sprechende Elemente (u.a.
emotionale Instabilität, Schwierigkeit, negative Emotionen auszuhalten, Probleme in
den zwischenmenschlichen Kontakten, Angst, verlassen zu werden, was aber teilweise
im Licht der schwierigen existenziellen und gesundheitlichen Lage zu sehen sei) und
dagegen sprechende Aspekte erwogen. Dagegen sprächen bei der
Beschwerdeführerin ihr negatives, aber relativ stabiles Selbstbild und die Stabilität der
Ziele, Präferenzen und Beziehungen. Es fehlten Hinweise auf Impulsivität der
Entscheidungen und des Verhaltens (u.a. zehn Jahre Ausbildung und Arbeit). Die
wichtigsten Ressourcen der Beschwerdeführerin seien paradoxerweise ihr Ehrgeiz
sowie Zielstrebigkeit, Ausdauerfähigkeit, Belastbarkeit und Verantwortungsgefühl. Im
Bericht vom 16. März 2020 relativierte Dr. G._ zwar später die Bedeutung der
früheren beruflichen Tätigkeit der Beschwerdeführerin und legte ferner dar, es
bestünden nur noch wenige soziale Kontakte und die Beziehung zum Freund weise
Risse auf, von denen die Beschwerdeführerin nur in grossem Vertrauen berichten
könne, sie scheine ihr Leiden zu bagatellisieren und die zunehmende Passivität ergebe
sich u.a. aus einer erlernten Hilflosigkeit, falschen Überzeugungen über Gesundheits-
5.6.
© Kanton St.Gallen 2023 Seite 33/37
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und Krankheitsverhalten und geringer Reflexionsfähigkeit. Sie legte aber auch dar, zu
einem grossen Teil sei diese Passivität auch ein Ergebnis der eingeschränkten
finanziellen Mittel und existenziellen Ängste (vgl. IV-act. 255-2 ff.). Schon am
11. Februar 2019 hatte sie erwähnt, auf die existenzielle Unsicherheit scheine die
Verschlechterung des psychischen Zustands direkt zurückzuführen zu sein (vgl. IV-
act. 194-10). Hierzu ist zu erwähnen, dass psychosoziale Belastungsfaktoren nach der
Rechtsprechung ausser Acht bleiben, soweit sie direkt negative funktionelle Folgen
zeitigen (vgl. Bundesgerichtsurteil vom 20. Januar 2020, 8C_559/2019 E. 3.2; vgl. BGE
143 V 409 E. 4.5.2; BGE 141 V 281 E. 4.3.3). Dass die soziale und Aktivitäts-Lage
durch das ZIMB gutachterlich unzutreffend gewürdigt worden wäre, ist nicht
anzunehmen (vgl. etwa den gutachterlichen Hinweis auf die affektive Regung der
Beschwerdeführerin beim Bericht über die bevorstehende Heirat, IV-act. 231-67). Im
Übrigen ist auch nicht etwa ausser Acht gelassen worden, dass sich die
Beschwerdeführerin gemäss den Gutachten früher durch Ritzen Narben zugefügt hatte
(vgl. blande Narben an Bauch, rechtem Oberschenkel und Vorderarm, vgl. IV-
act. 231-57 f., bzw. kleine Narbe oberhalb des Nabels, vgl. IV-act. 153-17). Dr. G._
erachtete die Beschwerdeführerin zwar am 11. Februar 2019 infolge u.a. einer
rezidivierenden depressiven Störung, damals schwere depressive Episode, als voll
arbeitsunfähig (vgl. IV-act. 194-7 und IV-act. 194-10). Dr. C._, der ebenfalls Facharzt
für Psychiatrie ist, hat - kurz darauf - am 20. Februar 2019 indessen erklärt, es habe
keine Hinweise auf eine nennenswerte depressive Symptomatik gegeben (vgl. IV-
act. 208-2; die Beschwerdeführerin habe leicht deprimiert, aber schwingungsfähig
gewirkt; die Genese der subjektiv als zunehmend empfundenen kognitiven Störungen
sei ungeklärt geblieben). Der ZIMB-Gutachter der Psychiatrie fand wie erwähnt
(gemäss Gutachten vom November 2019) ebenfalls keine Hinweise auf eine manifeste
Depression (vgl. IV-act. 231-51; vgl. zu diesem Aspekt auch oben E. 3.8.2). - Insgesamt
ist kein Aspekt ersichtlich, der im ZIMB-Gutachten zu Unrecht unbeachtet geblieben
wäre. Dass die Auseinandersetzung des ZIMB-Gutachters der Psychiatrie mit den
Vorberichten ungenügend gewesen wäre, lässt sich nicht bestätigen.
Anhaltspunkte für eine mangelnde Unvoreingenommenheit der konkret mit der
Begutachtung betrauten ZIMB-Gutachter sind im Übrigen nicht ersichtlich. Der
diesbezüglich beanstandete Umstand eines Absehens von einer neuropsychologischen
Begutachtung ist sachlich begründet worden.
5.7.
Auch wenn einzuräumen ist, dass eine retrospektive Arbeitsunfähigkeitsbeurteilung
im Vergleich zu echtzeitlichen Feststellungen im Beweiswert im Allgemeinen
zurücksteht, lässt sich das doch nach dem oben Dargelegten bei der vorliegenden
5.8.
© Kanton St.Gallen 2023 Seite 34/37
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6.
Aktenlage nicht annehmen. Die Beurteilung im ZIMB-Gutachten erscheint
überzeugend, auch was die Retrospektive betrifft.
Damit ergibt sich zusammenfassend mit überwiegender Wahrscheinlichkeit, dass
die Beschwerdeführerin in der bisherigen Tätigkeit spätestens ab 2018, nach der
massiven Exazerbation der Hautkrankheit mit einem Verlust der Nägel (gemäss ZIMB),
nicht mehr arbeitsfähig ist. Für eine verschiedenen Adaptationskriterien entsprechende
Tätigkeit bestand jedoch gemäss dem beweiskräftigen ZIMB-Gutachten retrospektiv
für die Zeit vor August 2019, dem Zeitpunkt der Diagnosestellung der schweren
kombinierten Schlafstörung, weder somatisch noch psychiatrisch betrachtet eine
längere Zeit andauernde Arbeitsunfähigkeit von mehr als 20 %. Nach der Aktenlage
war eine Schlafstörung offenbar namhafter Ausprägung zwar bereits im Januar 2016
festgestellt (und ein Sauerstoffgerät abgegeben) worden. Bei der PMEDA-
Begutachtung vom November 2017 war der rein allgemeininternistische
Gesundheitszustand allerdings noch als ohne Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit
bezeichnet worden, die dermatologische Beeinträchtigung für sich allein dagegen mit
einer Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit in adaptierter Tätigkeit von 20 %. Im
Dezember 2018 wurde von der Klinik für Dermatologie am Kantonsspital St. Gallen und
im November 2019 vom ZIMB-Gutachten dem dermatologischen Aspekt keine
(quantitative) Arbeitsunfähigkeit mehr zugeschrieben. Zur ZIMB-Begutachtungszeit war
die Beschwerdeführerin aus allgemeininternistischen Gründen (bei vollschichtiger
Leistungsfähigkeit) zu 20 % arbeitsunfähig.
5.9.
Nach Art. 16 ATSG (vgl. Art. 28a Abs. 1 Satz 1 IVG) wird für die Bestimmung des
Invaliditätsgrads das Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach Eintritt der
Invalidität und nach Durchführung der medizinischen Behandlung und allfälliger
Eingliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei ausgeglichener
Arbeitsmarktlage erzielen könnte (Invalideneinkommen), in Beziehung gesetzt zum
Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht invalid geworden wäre
(Valideneinkommen). Nach der Aktenlage kann nicht ohne weiteres davon
ausgegangen werden, dass die Beschwerdeführerin ohne Eintritt des
Gesundheitsschadens an der bisherigen Stelle verblieben wäre. Es rechtfertigt sich
aber die Annahme, dass sie ohne Gesundheitsschaden (auch an einer anderen Stelle
wieder) ein mit dem ehemaligen Verdienst vergleichbares Einkommen erreicht hätte. Es
kann demnach auf ein Valideneinkommen (2017) gemäss der angefochtenen Verfügung
von Fr. 65'177.-- abgestellt werden.
6.1.
© Kanton St.Gallen 2023 Seite 35/37
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Bei der Bemessung des Invalideneinkommens ist, wie in Art. 16 ATSG angeordnet,
eine ausgeglichene Arbeitsmarktlage anzunehmen. Dieser theoretische und abstrakte
ausgeglichene Markt (vgl. BGE 134 V 64, BGE 129 V 480 E. 4.2.2) hat rein
hypothetischen Charakter und dient ausserdem dazu, die Risiken von Arbeitslosigkeit
und Invalidität voneinander abzugrenzen (vgl. Bundesgerichtsurteil vom 23. September
2014, 9C_192/2014 E. 3.1; BGE 110 V 276 E. 4b, vgl. auch BGE 134 V 64, BGE 129 V
480 E. 4.2.2). Was die verlangten beruflichen und intellektuellen Voraussetzungen wie
auch den körperlichen Einsatz angeht, weist er einen Fächer verschiedenster
Tätigkeiten auf (vgl. Bundesgerichtsentscheide vom 5. November 2018, 9C_304/2018
E. 5.1.1, und vom 10. April 2019, 8C_811/2018 E. 4.4.1). Nach der Rechtsprechung des
Bundesgerichts umfasst er selbst sogenannte Nischenarbeitsplätze, also Stellen- und
Arbeitsangebote, bei welchen gesundheitlich Beeinträchtigte mit einem sozialen
Entgegenkommen von Seiten des Arbeitgebers rechnen können (vgl.
Bundesgerichtsurteile vom 18. Dezember 2019, 9C_693/2019 E. 5.1.3, und vom 28.
November 2014, 9C_485/2014). Realitätsfremde Einsatzmöglichkeiten dürfen bei der
Invaliditätsbemessung aber nicht berücksichtigt werden. Von einer zumutbaren
Tätigkeit im Sinn von Art. 16 ATSG kann insbesondere dort nicht gesprochen werden,
wo sie nur in so eingeschränkter Form möglich ist, dass sie der allgemeine
Arbeitsmarkt praktisch nicht kennt, oder dass sie nur unter nicht realistischem
Entgegenkommen eines durchschnittlichen Arbeitgebers möglich wäre und das Finden
einer entsprechenden Stelle deshalb von vornherein als ausgeschlossen erscheint (vgl.
Bundesgerichtsurteile vom 8. Oktober 2015, 8C_582/2015, und vom 25. September
2018, 8C_290/2018 E. 5.4, ZAK 1991 S. 318 E. 3b). Eine für die Beschwerdeführerin
adaptierte Tätigkeit setzt diverse Adaptationskriterien voraus. Sie hat körperlich leicht
bis mittelschwer zu sein, unter Wechselbelastung auszuüben, ohne wiederholtes
Heben und Tragen von Lasten über 15 kg, ohne Absturzgefahr (Leitern, Gerüste), ohne
(sc. die Hände und Füsse) mechanisch belastende Arbeiten, die zu starkem Schwitzen
führen oder mit Kontakt zu sensibilisierenden Stoffen verbunden sind, ohne selbst- und
fremdgefährdende Tätigkeiten, ohne Schichtarbeiten, ohne berufsbedingte
Notwendigkeit zum Führen von Fahrzeugen und ohne Exposition gegenüber Rauch,
Kälte und Staub (vgl. IV-act. 231-11). Der frühere Arbeitgeber erachtete eine Stelle in
der Beratung, im Verkauf von _, eventuell auch im Aussendienst als für die
Beschwerdeführerin passend (vgl. Fremd-act. 5-10), wo die Beschwerdeführerin ihre
Fachkenntnisse allenfalls weiterhin einsetzen könnte. Allerdings soll sie nicht
berufsmässig im Strassenverkehr unterwegs sein. In Erwägung gezogen worden waren
auch Hauswartung, Kleinteilmontage und kreativer Bereich (vgl. IV-act. 36-5). Es kann
insgesamt davon ausgegangen werden, dass die Arbeitsfähigkeit von 80 % auf einem
ausgeglichenen Arbeitsmarkt verwertbar ist. Es rechtfertigt sich, diesbezüglich auf die
6.2.
© Kanton St.Gallen 2023 Seite 36/37
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7.
Tabellenlöhne der Schweizerischen Lohnstrukturerhebung (LSE) des Bundesamtes für
Statistik (vgl. Anhang 2 der Textausgabe Invalidenversicherung, Allgemeiner Teil des
Sozialversicherungsrechts, Gesetze und Verordnungen, 2019, herausgegeben von der
Informationsstelle AHV/IV, S. 228) abzustellen. Bei einem Vergleich mit dem untersten
möglichen Kompetenzniveau 1 (einfache Tätigkeiten körperlicher oder handwerklicher
Art) bleiben die allenfalls weiterhin einsetzbaren Fachkenntnisse dabei ausser Acht. Im
Jahr 2017 betrug der betreffende Tabellenwert für Frauen Fr. 54'783.--. Bei einer
Arbeitsunfähigkeit von 20 % ergibt sich ein Betrag von rund Fr. 43'826.--.
Bestehen im Einzelfall Anhaltspunkte dafür, dass die versicherte Person ihre
gesundheitlich zumutbare verbleibende (Rest-) Arbeitsfähigkeit auf dem allgemeinen
Arbeitsmarkt nur mit unterdurchschnittlichem erwerblichem Erfolg verwerten kann, ist
ein Abzug von den Tabellenlöhnen zu machen. Bei der Bestimmung der Höhe des
Abzuges ist der Einfluss aller in Betracht fallenden Merkmale auf das
Invalideneinkommen unter Würdigung der Umstände im Einzelfall gesamthaft zu
schätzen und insgesamt auf höchstens 25 % des Tabellenlohnes zu begrenzen (vgl.
BGE 134 V 322 E. 5.2 und BGE 126 V 75). - Die gesundheitlichen Beeinträchtigungen
der Beschwerdeführerin sind in den medizinischen Schätzungen berücksichtigt. Dass
keine die Hände mechanisch belastenden Arbeiten zumutbar sind, stellt eine gewisse
Erschwernis dar. Bei den Arbeiten des Kompetenzniveaus 1, von welchen bei der
Bemessung ihres Invalideneinkommens wie dargelegt ausgegangen wird, sind
indessen keine besonderen Voraussetzungen erforderlich und es werden davon wie
erwähnt verschiedenste Tätigkeiten erfasst. Dass die Beschwerdegegnerin keinen
Abzug von den Tabellenlöhnen gewährt hat, lässt sich vorliegend nicht beanstanden.
6.3.
Damit ergibt sich (bei einem Invalideneinkommen von Fr. 43'826.-- und einem
Valideneinkommen von Fr. 65'177.--) ein Invaliditätsgrad von 33 %, der einen
Rentenanspruch ausschliesst.
6.4.
Angesichts der vollen Arbeitsunfähigkeit in der bisherigen Tätigkeit und einer
Arbeitsunfähigkeit von 20 % in adaptierten Arbeiten könnte allenfalls ein Anspruch auf
(weitere) berufliche Massnahmen in Frage stehen, falls die Beschwerdeführerin sich
nicht subjektiv als zu weitreichend arbeitsunfähig betrachtet und zur Mitwirkung bereit
ist. Da kein Rentenanspruch besteht, gehört er allerdings nicht zum vorliegenden
Streitgegenstand.
6.5.
Im Sinn der vorstehenden Erwägungen ist die Beschwerde abzuweisen.7.1.
© Kanton St.Gallen 2023 Seite 37/37
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