Decision ID: 03798092-c456-58ad-a219-2590347e3dc3
Year: 2021
Language: de
Court: SG_VSG
Chamber: SG_VSG_001
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

Sachverhalt
A.
A._ (nachfolgend: Versicherte) war seit dem 1. April 2016 bei der B._ AG, als
Sachbearbeiterin (...) tätig und dadurch bei der Visana Versicherungen AG
(nachfolgend: Visana) gegen die Folgen von Unfällen versichert. Am _. Oktober 2019
liess sie durch ihre Arbeitgeberin melden, sie sei am 29. September 2019 beim
Hinunterlaufen ausgerutscht (Kies). Beim Sturz habe es ihr den Stockschaft hart an die
linke Schulter geschlagen. Als Verletzung wurde eine Prellung angegeben (act. 5.1.1).
Die Erstbehandlung hatte am 30. September 2019 bei Dr. med. C._, Facharzt FMH
für Allgemeinmedizin, stattgefunden, der eine Schulterkontusion links (direktes Trauma)
am 29. September 2019 nach Sturz beim Wandern diagnostiziert und der Versicherten
Lyman Gel und Brufen verschrieben hatte (act. G 5.1.7, 5.1.20). Infolge einer
Beschwerdeprogression stellte sich die Versicherte am 8. Oktober 2019 im Institut für
Notfallmedizin des Universitätsspitals D._ (nachfolgend: D._) vor. Die dortigen
Ärzte diagnostizierten nach einer Röntgenuntersuchung ohne Nachweis einer frischen
ossären Läsion (act. G 5.1.4) eine Schulterdistorsion bei der Differentialdiagnose einer
Läsion der Supraspinatussehne. Im gleichentags erstellten Untersuchungsbericht
wurde festgehalten, dass bei Beschwerdepersistenz eine weiterführende Bildgebung
mittels MRI indiziert sei. Der Versicherten wurde weiterhin Brufen verschrieben (act. G
5.1.2 f.). Mit Schreiben vom 10. Oktober 2019 anerkannte die Visana ihre
Leistungspflicht für das Ereignis vom 29. September 2019 (act. G 5.1.5).
A.a.
Nachdem sich kein Beschwerderückgang gezeigt hatte, wies Dr. C._ die
Versicherte mit Schreiben vom 22. Oktober 2019 der Klinik E._, Team Schulter, für
eine Beurteilung der linken Schulter zu (act. G 5.1.7). Dort wurde die Versicherte am 4.
November 2019 durch Dr. med. F._, Chefarzt Orthopädische Chirurgie, untersucht,
der einen Status nach direkter Schulterkontusion links nach Sturzereignis vom 29.
September 2019 bei Verdacht auf eine undislozierte Tuberculum majus-Fraktur links
A.b.
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diagnostizierte und eine weiterführende Abklärung mittels MRI zum Ausschluss einer
begleitenden Rotatorenmanschettenpathologie empfahl (act. G 5.1.8 f.).
Die am 6. November 2019 in der Radiologie G._, durchgeführte MRI-
Untersuchung der linken Schulter zeigte laut Beurteilung des untersuchenden
Radiologen, Dr. med. H._, Facharzt FMH Radiologie, eine vollständige Ruptur der
Supraspinatussehne mit Retraktion um ca. 2 cm, eine ansatznahe Partialruptur der
Subscapularissehne am cranialen Rand und eine kleine superiore Labrumläsion (SLAP-
Läsion Typ II), jedoch keinen Anhalt für eine stattgehabte Fraktur (act. G 5.1.10). Dr.
F._ hielt darauf im Bericht vom 8. November 2019 zur gleichentags durchgeführten
Untersuchung fest, dass sich MR-tomographisch eine posttraumatische Totalruptur
der Supraspinatussehne Schulter links mit deutlichem Kinking zeige, also Anzeichen für
eine definitiv posttraumatische Situation gegeben seien. Aufgrund des deutlichen
Befundes empfehle er der Versicherten ein operatives Vorgehen im Sinne einer
arthroskopischen Supraspinatussehnenrekonstruktion und eine Behandlung der
Bicepssehne bei Bedarf (act. G 5.1.11). Am selben Tag reichte die Klinik E._ der
Visana ein Kostengutsprachegesuch für einen Spitalaufenthalt mit Eintritt am 29.
November 2019 zur Behandlung einer posttraumatischen Supraspinatussehnenruptur
Schulter links ein (act. G 5.1.12).
A.c.
Nachdem der Schadenfall am 21. November 2019 durch den beratenden Arzt der
Visana, Dr. med. I._, Facharzt FMH Chirurgie, Facharzt FMH Intensivmedizin,
beurteilt worden war (act. G 5.1.23 f.), stellte die Visana mit Schreiben vom 22.
November 2019 ihre Leistungen per 10. November 2019 ein, da die noch bestehenden
Beschwerden ab dem 11. November 2019 überwiegend wahrscheinlich nicht mehr auf
das Ereignis vom 29. September 2019, sondern auf altersentsprechende degenerative
bzw. unfallfremde Veränderungen zurückzuführen seien (act. G 5.1.25). Gleichentags
teilte die Visana auch der Klinik E._ mit, dass sie die Behandlungskosten ab dem 11.
November 2019 nicht mehr übernehme (act. G 5.27).
A.d.
Am 29. November 2019 führte Dr. F._ bei der Versicherten eine therapeutische
Schulterarthroskopie links mit subacromialer Bursektomie, Acromioplastik und
Supraspinatussehnenrekonstruktion (Speed bridge-Technik) durch (act. G 5.1.32 f.).
A.e.
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B.
C.
Mit Arztzeugnis vom 2. Dezember 2019 bescheinigte Dr. F._ der Versicherten
vom 29. November 2019 bis 12. Januar 2020 eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit (act. G
5.1.105).
A.f.
Nachdem die Versicherte in einer E-Mail an die Visana vom 4. Dezember 2019
erklärt hatte, mit der Leistungseinstellung per 10. November 2019 nicht einverstanden
zu sein (act. G 5.1.36 f.), hielt die Visana mit Verfügung vom 26. Februar 2020 an ihrer
Ablehnung weiterer Versicherungsleistungen fest (act. G 5.1.67 ff.).
A.g.
Inzwischen hatte Dr. F._ am 6. Januar 2020 eine Verlaufsuntersuchung
durchgeführt (act. G 5.1.39 f.), die 100%ige Arbeitsunfähigkeit der Versicherten bis 28.
Januar 2020 verlängert, bis 9. Februar 2020 eine 50%ige Arbeitsunfähigkeit
bescheinigt und ab 10. Februar 2020 wieder eine 100%ige Arbeitsfähigkeit attestiert
(act. G 5.1.107). Zudem hatte Dr. C._ mit Schreiben vom 9. Januar 2020 gegenüber
der Visana erklärt, dass die infolge des Sturzereignisses erlittenen Verletzungen (die
Totalruptur der Supraspinatussehne) klar unfallbedingt seien (act. G 5.1.41).
A.h.
Mit Eingabe vom 17. März 2020 erhob die Versicherte gegen die Verfügung vom
26. Februar 2020 Einsprache (Suva-act. 5.1.72).
B.a.
Nachdem die Visana den Schadenfall am 4. Juni 2020 nochmals durch Dr. I._
hatte beurteilen lassen (act. G 5.1.86 f.), wies sie die Einsprache der Versicherten mit
Einspracheentscheid vom 14. Juli 2020 ab (act. G 5.1.88 ff.).
B.b.
Gegen den Einspracheentscheid liess die Versicherte (nachfolgend:
Beschwerdeführerin) durch Rechtsanwältin MLaw D. Günthart, Zürich, mit Eingabe
vom 24. August 2020 Beschwerde erheben. Darin wurde beantragt, der
Einspracheentscheid vom 14. Juli 2020 sei aufzuheben und es seien der
Beschwerdeführerin die gesetzlichen und allfälligen vertraglichen Leistungen
zuzusprechen. Eventualiter sei die Sache an die Visana (nachfolgend:
Beschwerdegegnerin) zwecks Einholung eines orthopädischen und radiologischen
Gutachtens zurückzuweisen, damit sie hernach nochmals über die gesetzlichen
C.a.
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Erwägungen
1.
Vorliegend anerkannte die Beschwerdegegnerin eine Leistungspflicht im
Zusammenhang mit dem Unfall vom 29. September 2019 und erstattete entsprechend
Leistungen aus der Unfallversicherung. Zwischen den Parteien umstritten und
nachfolgend zu prüfen ist die Rechtmässigkeit der Leistungseinstellung per 10.
November 2019.
2.
Ansprüche der Beschwerdeführerin entscheide, unter Entschädigungsfolgen zulasten
der Beschwerdegegnerin (act. G 1).
Mit Beschwerdeantwort vom 22. Oktober 2020 beantragte die
Beschwerdegegnerin die Abweisung der Beschwerde unter Kosten- und
Entschädigungsfolge (act. G 5). Zudem reichte sie eine Stellungnahme ihres
beratenden Arztes Dr. med. J._, Facharzt für Orthopädische Chirurgie FMH, vom 29.
September 2020 ein (act. G 5.1.108 ff.).
C.b.
In der Replik vom 17. November 2020 hielt die Rechtsvertreterin der
Beschwerdeführerin unverändert an ihren Anträgen fest (act. G 7). Zusammen mit der
Replik reichte sie eine von vier Experten (Prof. Dr. med. K._, Prof. Dr. med. L._,
Prof. Dr. med. M._, Prof. Dr. med. N._) im Namen der Expertengruppe Schulter-
und Ellbogenchirurgie der Schweizerischen Gesellschaft für Orthopädie und
Traumatologie Swiss Orthopaedics verfasste, auf den 1. Oktober 2020 datierte
Stellungnahme [nachfolgend zitiert: Expertengruppe Schulter und Ellbogenchirurgie]
zum Urteil des Bundesgerichts vom 22. Oktober 2019, 8C_446/2019, ein (act. G 7.1).
C.c.
Die Beschwerdegegnerin verzichtete auf die Einreichung einer Duplik (act. G 8 f.).C.d.
Nach Art. 6 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG; SR
832.20) werden Leistungen der Unfallversicherung bei Berufsunfällen,
Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt, soweit des Gesetz nichts anderes
bestimmt. Anspruchsvoraussetzung für jegliche Leistungen der Unfallversicherung
bildet die Unfallkausalität. Eine Leistungspflicht besteht demnach nur für
2.1.
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Gesundheitsschäden, die natürlich und adäquat-kausal mit einem versicherten
Unfallereignis zusammenhängen (BGE 129 V 181 E. 3.1 f. mit Hinweisen; siehe dazu
André Nabold, N 48 ff. zu Art. 6, in: Marc Hürzeler/Ueli Kieser [Hrsg.], Bundesgesetz
über die Unfallversicherung, Kommentar zum schweizerischen
Sozialversicherungsrecht, 2018 [nachfolgend zitiert: KOSS UVG]; Irene Hofer, N 63 ff.
zu Art. 6, in: Ghislaine Frésard-Fellay/Barbara Klett/Susanne Leuzinger/Kurt Pärli
[Hrsg.], Unfallversicherungsgesetz, Basler Kommentar, 2019 [nachfolgend zitiert: BSK
UVG]; Alexandra Rumo-Jungo/André Pierre Holzer, Bundesgesetz über die
Unfallversicherung, in: Erwin Murer/Hans-Ulrich Stauffer [Hrsg.], Rechtsprechung des
Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, 4. Aufl. 2012, S. 53 ff.). Für die
Beantwortung der Tatfrage nach dem Bestehen natürlicher Kausalzusammenhänge im
Bereich der Medizin ist das Gericht in der Regel auf Angaben ärztlicher Experten oder
Expertinnen angewiesen. Die Frage nach dem adäquaten Kausalzusammenhang ist
demgegenüber eine Rechtsfrage, die vom Gericht nach den von Doktrin und Praxis
entwickelten Regeln zu beurteilen ist (BGE 112 V 32 f. E. 1 und 129 V 181 E. 3.1; Urteil
des Bundesgerichts vom 1. September 2008, 8C_522/2007, E. 4.3.2; KOSS UVG-
Nabold, N 53, 59 zu Art. 6; BSK UVG-Hofer, N 66 74 zu Art. 6; Rumo-Jungo/Holzer,
a.a.O., S. 55, 58). Bei physischen Unfallfolgen hat indessen die Adäquanz als rechtliche
Eingrenzung der sich aus dem natürlichen Kausalzusammenhang ergebenden Haftung
des Unfallversicherers gegenüber dem natürlichen Kausalzusammenhang praktisch
keine selbstständige Bedeutung (BGE 118 V 291 f. E. 3a). Ob ein natürlicher
Kausalzusammenhang gegeben ist, beurteilt sich nach dem im
Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit;
die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines
Leistungsanspruchs nicht (BGE 129 V 181 E. 3.1 mit Hinweisen; Thomas Locher/
Thomas Gächter, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 4. Aufl. 2014, § 70 N 58 f.).
Ist die Unfallkausalität einmal mit der erforderlichen Wahrscheinlichkeit
nachgewiesen, so entfällt die Leistungspflicht des Unfallversicherers erst, wenn der
Unfall nicht mehr die natürliche (und adäquate) Ursache des Gesundheitsschadens
darstellt, wenn also Letzterer nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen
beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der (krankhafte) Gesundheitszustand, wie er
unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante), oder aber derjenige
Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften oder
andersartig geschädigten Vorzustands auch ohne den Unfall früher oder später
eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (vgl. zum Ganzen RKUV 1994 Nr. U 206
S. 328 f. E. 3b, mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts vom 6. August 2008,
8C_101/2008, E. 2.2; KOSS UVG-Nabold, N 54 zu Art. 6; BSK UVG-Hofer, N 71 zu Art.
2.2.
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6; Rumo-Jungo/Holzer, a.a.O., S. 54). Trifft ein Unfall auf einen vorgeschädigten Körper
und steht medizinisch fest, dass weder der Status quo ante noch der Status quo sine je
wieder erreicht werden können, spricht die Rechtsprechung von einer
richtungsgebenden Verschlimmerung (BSK UVG-Hofer, N 71 zu Art. 6; Rumo-Jungo/
Holzer, a.a.O., S. 54; Urteil des Bundesgerichts vom 25. Oktober 2007, 8C_467/2007,
E. 3.1). Ebenso wie der leistungsbegründende natürliche Kausalzusammenhang muss
das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines
Gesundheitsschadens mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit
nachgewiesen sein (Urteile des Bundesgerichts vom 15. Mai 2014, 8C_805/2013, E.
3.2, und 6. August 2008, 8C_101/2008, E. 2.2).
Für das gesamte Verwaltungs- und Verwaltungsgerichtsverfahren gilt der
Grundsatz der freien Beweiswürdigung (Art. 61 lit. c ATSG). Danach haben die
urteilenden Instanzen die Beweise frei, d.h. ohne Bindung an förmliche Beweisregeln
sowie umfassend und pflichtgemäss, zu würdigen und alle Beweismittel unabhängig
davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden, ob die
verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruchs
gestatten. Hinsichtlich des Beweiswerts eines Arztberichts ist entscheidend, ob der
Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht,
auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten bzw.
Anamnese abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen
Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und
ob die Schlussfolgerungen der Fachperson begründet sind (zum Ganzen BGE 125 V
352 E. 3a mit Hinweis; Ueli Kieser, ATSG-Kommentar, 4. Aufl. 2020, N 130 zu Art. 61).
Auch den Berichten beratender Ärzte und Ärztinnen von Versicherungen kann
rechtsprechungsgemäss Beweiswert beigemessen werden, solange nicht konkrete
Indizien gegen die Zuverlässigkeit der Expertise sprechen. Auf das Ergebnis von
Abklärungen beratender Ärzte und Ärztinnen kann nicht abgestellt werden, wenn auch
nur geringe Zweifel an ihrer Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit bestehen (BGE 139 V
229 E. 5.2, 135 V 469 f. E. 4.4 und 471 E. 4.7; Urteil des Bundesgerichts vom 16.
September 2014, 8C_385/2014, E. 4.2.2). Die Rechtsprechung erachtet sodann
Aktengutachten als zulässig, wenn die Akten ein vollständiges Bild über Anamnese,
Verlauf und gegenwärtigen Status ergeben und diese Daten unbestritten sind.
Voraussetzung ist ein lückenloser Untersuchungsbefund, damit der Experte bzw. die
Expertin imstande ist, sich aufgrund der vorhandenen Unterlagen ein lückenloses Bild
zu verschaffen (vgl. Urteile des Bundesgerichts vom 31. März 2009, 8C_514/2008, E. 5,
mit Hinweisen und 24. März 2017, 8C_780/2016, E. 6.1 mit Hinweis). Angesichts der
obigen Darlegungen sprechen keine formellrechtlichen Gründe gegen den Einbezug
2.3.
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3.
der Aktenbeurteilungen von Dr. I._ vom 21. November 2019 (act. G 5.1.23 f.) und 4.
Juni 2020 (act. G 5.1.86 f.) sowie von Dr. J._ vom 29. September 2020 (act. G
5.1.108 ff.) Ob letztlich auf diese abgestellt werden kann, ist im Rahmen der
nachfolgenden materiellrechtlichen Beurteilung bzw. Beweiswürdigung zu prüfen.
Dr. F._ führte bei der Versicherten am 29. November 2019 eine therapeutische
Schulterarthroskopie links mit subacromialer Bursektomie, Acromioplastik und
Supraspinatussehnenrekonstruktion (Speed bridge-Technik) durch (act. G 5.1.32 f.).
Sollte diese operative Behandlung einem (teil-)unfallkausalen Gesundheitsschaden
gegolten haben, wäre die Beschwerdegegnerin dafür bis zur Heilung der
Operationsfolgen leistungspflichtig. Zur Diskussion steht die Unfallkausalität der
Supraspinatussehnenrekonstruktion bzw. der unbestrittenermassen bereits vor der
Leistungseinstellung kernspintomographisch erhobenen und arthroskopisch
bestätigten vollständigen Supraspinatussehnenruptur (act. G 5.1.10, G 5.1.32).
3.1.
In Bezug auf die Rotatorenmanschette und insbesondere deren
Supraspinatussehne gilt es zu beachten, dass diese zur Degeneration neigen.
Allerdings kann die Rotatorenmanschette auch als Folge eines Traumas ein- oder
abreissen (vgl. dazu Alfred M. Debrunner, Orthopädie, Orthopädische Chirurgie, 4. Aufl.
2005, S. 628, 724 f., 728 ff., 732; Roche Lexikon, Medizin, 5. Aufl. 2003, S. 225, 1681;
Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, 267. Aufl. 2017, S. 250). Allgemein ist
vorwegzunehmen, dass die Ausdrücke "Ruptur" und "Läsion" nicht automatisch auf ein
erlittenes Trauma hindeuten (Debrunner, a.a.O., S. 412, 628, 724 f., 728 ff; Roche
Lexikon, a.a.O., S. 1681; Pschyrembel, a.a.O., S. 1576, 1646).
3.2.
Es ist mithin zu prüfen, ob es sich bei der von der Beschwerdeführerin erlittenen
vollständigen Supraspinatussehnenruptur links um eine direkte Unfallfolge oder um
einen degenerativen Vorzustand handelt. Während die Beschwerdegegnerin gestützt
auf die Beurteilungen ihrer beratenden Ärzte Dr. I._ und Dr. J._ von einer
vorbestehenden Supraspinatussehnenruptur ausgeht, vertritt die Rechtsvertreterin der
Beschwerdeführerin gestützt auf die Beurteilungen der behandelnden Ärzte und des
Radiologen sowie unter Hinweis auf die Stellungnahme der Expertengruppe Schulter-
und Ellbogenchirurgie vom 1. Oktober 2020 den Standpunkt, die Beschwerdeführerin
habe sich diese beim Unfall vom 29. September 2019 zugezogen (vgl. act. G 5.1.88 ff.,
G 5, G 7).
3.3.
Der Vergleich bildgebender Untersuchungsergebnisse aus der Zeit vor und nach
dem Unfall würde für die Abgrenzung eines Vorzustandes von einer unfallbedingten
3.4.
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4.
Dr. I._ und Dr. J._ beleuchten in ihren Beurteilungen sowohl Komponenten, welche
für als auch solche, die gegen eine traumatische Genese sprechen.
strukturellen Schädigung eine bedeutsame Beweisgrundlage darstellen (vgl. dazu BGE
134 V 232 E. 5.1 mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts vom 28. Oktober 2009,
8C_216/2009, E. 2). Im konkreten Fall liegen indes keine vor dem Unfall erstellten
radiologischen Bilder vor, weshalb diesbezügliche Erkenntnisse fehlen. Die Schädigung
der Supraspinatussehne links wurde bereits im Rahmen der MRI-Untersuchung vom 6.
November 2019 erhoben (act. G 5.1.10), was als unfallnaher bildgebender Befund
angesehen werden muss. Damit ist an sich nicht ausgeschlossen, dass sich die
Beschwerdeführerin die vollständige Ruptur der Supraspinatussehne links beim Unfall
vom 29. September 2019 zugezogen hat und diese somit eine traumatische Verletzung
darstellt.
4.1.
Dr. J._ diskutiert in seiner Beurteilung vom 29. September 2020 (act. G
5.1.108) zunächst den Unfallmechanismus und die initiale Unfalldiagnose. Gemäss den
drei sehr ähnlich lautenden Sachverhaltsschilderungen in der Bagatellunfallmeldung
UVG der Arbeitgeberin vom _. Oktober 2019 (act. G 5.1.1), der E-Mail von Dr. C._
vom 12. November 2019 (act. G 5.1.20) und der Einsprache vom 17. März 2020 (act. G
5.1.72) habe es sich beim Unfall vom 29. September 2019 ohne namhafte Zweifel um
den Mechanismus einer direkten Kontusion der linken Schulter gehandelt. Eine
Hebelwirkung durch den Stock und damit eine distorsielle Komponente, wie sie in der
Beschwerdeschrift vom 24. August 2020 (act. G 1) geltend gemacht werde, liessen sich
hingegen anamnestisch ausschliessen. Als Diagnose habe Dr. C._ eine
Schulterkontusion (direktes Trauma) am 29. September 2019 nach Sturz beim Wandern
gestellt (act. G 5.1.20). Die MRI-Untersuchung vom 6. November 2019 habe sodann als
Hauptbefund eine vollständige ossäre Ablösung der Supraspinatussehne gezeigt (act.
G 5.1.10).
4.1.1.
Insbesondere für Rotatorenmanschettenläsionen, wie der vorliegenden
vollständigen ossären Ablösung der Supraspinatussehne, werden in medizinischen
Fachartikeln konkrete Verletzungsmechanismen beschrieben, welche zu einer
traumatischen Sehnenruptur führen können. Als potenziell geeignete
Verletzungsmechanismen werden namentlich genannt: das Abscheren des
Sehnenansatzes von innen, sobald der maximal zulässige Rotationswinkel
4.1.2.
© Kanton St.Gallen 2022 Seite 10/20
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überschritten ist und der Sehnenansatz mit dem Pfannenrand in Konflikt gerät
(sogenanntes inneres Impingement), z.B. bei einer Schulter(sub)luxation; die passive
Traktion, z.B. nach unten (beim Versuch einen schweren fallenden Gegenstand
aufzufangen), ventral oder medial; die exzentrische Belastung angespannter Anteile der
Rotatorenmanschette, z.B. bei passiv forcierter Aussen- oder Innenrotation bei
anliegendem oder abgespreiztem Arm, z.B. bei einem Sturz vom Gerüst nach vorn mit
dem Versuch, den Fall durch Festhalten abzufangen (Alexandre Lädermann/Bernhard
Jost/Dominik Weishaupt/Didier Elsig/Matthias Zumstein, Revidierte
Unterscheidungskriterien, Degenerative oder traumatische Läsionen der
Rotatorenmanschette in: Swiss Medical Forum, Ausgabe 2019/15-16, S. 260-267, zu
finden unter: https://www.researchgate.net/publication/
332331925_Degenerative_oder_traumatische_Lasionen_der _Rotatorenmanschette,
[Download full-text PDF], abgerufen am 6. Mai 2021 [nachfolgend zitiert: Swiss Medical
Forum]; S2e-Leitlinie "Rotatorenmanschette", Version vom März 2017, zu finden unter:
https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlininen/033-041l_S2e_
Rotatorenmanschette_2017-04-02.pdf, abgerufen am 6. Mai 2021 [nachfolgend zitiert:
AWMF-Leitlinien]).
Das Bundesgericht gab in seinem Urteil vom 22. Oktober 2019, 8C_446/2019, E.
5.2.2 f., die vorgenannten Unfallmechanismen wieder und ging gestützt auf eine
weitere Publikation davon aus, dass die direkte Krafteinwirkung auf die Schulter (Sturz,
Prellung, Schlag) ein ungeeigneter Hergang für eine Rotatorenmanschettenschädigung
sei, da die Rotatorenmanschette durch den knöchernen Schutz der Schulterhöhe
(Akromion) und durch den Delta-Muskel gut abgeschirmt sei. Das Versicherungsgericht
des Kantons St. Gallen hat in seinen früheren Entscheiden gestützt auf das
vorgenannte Bundesgerichtsurteil ein direktes Anpralltrauma der Schulter als
bedeutsamen Faktor gegen eine traumatische Genese einer
Rotatorenmanschettenläsion gewertet. In der Stellungnahme vom 1. Oktober 2020
widerspricht nun die Expertengruppe Schulter- und Ellbogenchirurgie (act. G 7.1) der
Auffassung des Bundesgerichts und gelangt zum Schluss, dass ein direktes
Schultertrauma durchaus zu einer Rotatorenmanschettenruptur führen könne. Die
Expertengruppe Schulter- und Ellbogenchirurgie gibt an, die aktuelle, internationale
Literatur nochmals genau gesichtet und systematisch nach Artikeln gesucht zu haben,
die über akute, rein traumatisch bedingte Rotatorenmanschettenrupturen berichteten.
Sie führt die von ihr durchgesehenen Artikel an und hält fest, ihnen könne
zusammenfassend entnommen werden, dass ein direktes Schultertrauma durchaus ein
überwiegend wahrscheinlicher Mechanismus für eine akute/traumatische
4.1.3.
© Kanton St.Gallen 2022 Seite 11/20
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Rotatorenmanschettenruptur sein könne und sogar einer der häufigsten Mechanismen
sei. Das Bundesgerichtsurteil sei demgegenüber nicht wissenschaftlich begründet,
basiere auf einer veralteten Expertenmeinung und ignoriere aktuelle, auf neuester
Literatur basierende Meinungen von Schulterexperten. Wenn das Bundesgericht seine
Entscheide auf aktuellste wissenschaftliche Erkenntnisse höchstmöglicher Evidenz
abstütze, könne das fragliche Bundesgerichtsurteil nicht als richtungsweisend
angesehen werden. Bereits in dem im Swiss Medical Forum veröffentlichten Artikel (S.
263) hatten Experten, darunter wiederum Mitglieder der Expertengruppe Schulter- und
Ellbogenchirurgie, ihre Meinung kundgetan, wonach eine Rotatorenmanschettenläsion
nicht nur durch die in fünf Studien beschriebenen, sondern auch durch andere
Verletzungsmechanismen, namentlich auch durch ein Direkttrauma der Schulter,
entstehen könne. Zur Begründung im Bundesgerichtsurteil - die Rotatorenmanschette
sei durch das darüber liegende Schulterdach (Acromion) und den Deltoideusmuskel vor
einer Gewalteinwirkung geschützt - führt die Expertengruppe in der Stellungnahme
vom 1. Oktober 2020 aus, dass diese Hypothese in keinem der von ihr gesichteten
Artikeln durch eine biomechanische oder klinische Studie untermauert werde. Das
Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen hat zwar, wie gesagt, in seinen früheren
Entscheiden hinsichtlich Verletzungsmechanismus auf die obgenannte
bundesgerichtliche Rechtsprechung abgestellt. Es hat jedoch den Artikel im Swiss
Medical Forum im Rahmen der Kausalitätsbeurteilung von
Rotatorenmanschettenläsionen grundsätzlich als wegweisend erachtet. Angesichts
dessen, dass der Nachweis des natürlichen Kausalzusammenhangs im Bereich der
Medizin in der Regel basierend auf Angaben ärztlicher Experten oder Expertinnen zu
erbringen ist (vgl. Erwägung 2.1) und die Expertengruppe Schulter- und
Ellbogenchirurgie in ihrer Stellungnahme vom 1. Oktober 2020 (act. G 7.1) die bereits
im Swiss Medical Forum (S. 263) von einigen ihrer Experten geäusserte Meinung
nochmals bekräftigt hat, wonach bei einem Direkttrauma der Schulter ohne explizit
ausgestreckten Arm ebenfalls eine Rotatorenmanschettenläsion entstehen könne, hat
das Versicherungsgericht in seinen Entscheiden UV 2020/22 vom 20. April 2021 und
UV 2019/24 vom 21. April 2021 festgehalten, es sehe keinen Grund, künftig nicht auch
die plausible und nachvollziehbare Stellungnahme der Expertengruppe Schulter- und
Ellbogenchirurgie vom 1. Oktober 2020 zu berücksichtigen.
Das Bundesgericht hat in seinen erst nach diesen Entscheiden publik
gewordenen Urteilen vom 7. April 2021, 8C_740/2020, E. 4, und 15. April 2021,
8C_672/2020, E. 4, ebenfalls auf die Stellungnahme der Expertengruppe Schulter- und
Ellbogenchirurgie vom 1. Oktober 2020 Bezug genommen. Dabei hat es darauf
4.1.4.
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hingewiesen, dass deren Meinungsäusserung wissenschaftlich nicht belegt sei und die
Frage, ob und inwiefern Anpralltraumen geeignet seien, Rotatorenmanschettenläsionen
zu verursachen, in der medizinischen Literatur kontrovers diskutiert werde. Es sei nicht
Aufgabe des Bundesgerichts, den Expertenstreit hinsichtlich des Nachweises der
Unfallkausalität von Rotatorenmanschettenläsionen zu entscheiden. Zur Beurteilung
der Unfallkausalität werde dem Kriterium des Unfallmechanismus keine übergeordnete
Bedeutung mehr beigemessen (vgl. dazu auch Urteil des Bundesgerichts vom 14. April
2020, 8C_59/2020, E. 5.3. f.). Es gehe vielmehr darum, die einzelnen Kriterien, die für
oder gegen eine traumatische Genese der Verletzung sprächen, aus medizinischer
Sicht gegeneinander abzuwägen und den Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest die
Wahrscheinlichkeit für sich habe, der Wahrheit zu entsprechen. Dabei gelte es etwa,
die bildgebenden Befunde, die Vorgeschichte, den Unfallhergang, den Primärbefund
und den Verlauf zu berücksichtigen (Urteile des Bundesgerichts vom 7. April 2021,
8C_740/2020, E. 4.2, und vom 15. April 2020, 8C_672/2020, E. 4.1.3).
Im vorliegenden Fall besteht kein Anlass, auf die Ausführungen des
Versicherungsgerichts in den in Erwägung 4.1.3 genannten Entscheiden
zurückzukommen, zumal die Frage, ob bei einem Direkttrauma der Schulter ebenfalls
eine Rotatorenmanschettenläsion entstehen könne, offengelassen werden kann. Wie
sich aus den nachfolgenden Erwägungen 4.1.6 f. ergibt, kann vorliegend nämlich auch
der typische Bewegungsablauf einer Distorsion nicht ausgeschlossen werden.
4.1.5.
Die Beschwerdeführerin suchte einen Tag nach dem Unfall vom 29. September
2019 ihren Hausarzt Dr. C._ auf, der in der Krankengeschichte ein Ausrutschen beim
Wandern und dabei einen Schlag mit dem Griff eines Wanderstocks gegen die linke
Schulter notierte und eine Schulterkontusion (direktes Trauma) diagnostizierte (act. G
5.1.20). Gemäss der von der Arbeitgeberin der Beschwerdeführerin am _. Oktober
2019 eingereichten Bagatellunfallmeldung UVG hatte es der Beschwerdeführerin bei
einem Sturz beim Wandern den Stockschaft hart an die linke Schulter geschlagen (act.
G 5.1.1). Am selben Tag hatte die Beschwerdeführerin den untersuchenden Ärzten im
Institut für Notfallmedizin des D._ berichtet, sie sei auf den ausgestreckten linken
Arm gestürzt. Die Ärzte diagnostizierten eine Schulterdistorsion links (act. G 5.1.2). Im
Überweisungsschreiben vom 22. Oktober 2019 an die Klinik E._ hielt Dr. C._ fest,
die Beschwerdeführerin sei beim Wandern gestürzt. Wie in der Krankengeschichte
schrieb er, dass der Beschwerdeführerin dabei unglücklich der Griff des Wanderstocks
gegen die linke ventrale Schulter geprallt sei, und diagnostizierte eine
Schulterkontusion links (direktes Trauma) nach Sturz beim Wandern (act. G 5.1.7). Dr.
F._ führte sodann im Untersuchungsbericht vom 4. November 2019 in der Anamnese
4.1.6.
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an, dass sich die Beschwerdeführerin im Rahmen eines Wandersturzes eine direkte
Schulterkontusion linksseitig zugezogen habe. Zum einen sei es zu einem
Anpralltrauma direkt mit dem Wanderstock ventralseits der Schulter gekommen, zum
anderen zu einem Sturz auf die Schulter. Entsprechend diagnostizierte Dr. F._ einen
Status nach direkter Schulterkontusion links nach Sturzereignis (act. G 5.1.8). Für Dr.
I._ zeigte die Analyse der verschiedenen erhobenen Anamnesen auf, dass die
Beschwerdeführerin einen direkten Schlag auf ihre linke Schulter erlitten habe (act. G
5.1.23). Nach der formlosen Mitteilung der Leistungseinstellung vom 22. November
2019 durch die Beschwerdegegnerin per 10. November 2019 (act. G 5.1.25) schilderte
die Beschwerdeführerin in der E-Mail vom 4. Dezember 2019, sie sei beim Wandern
bzw. Hinunterlaufen auf einer Felsplatte mit Kieselsteinen ausgerutscht. Sie sei mit
Wanderstöcken (nicht eingeschlauft) unterwegs gewesen. Beim Ausrutschen habe es
ihr den Stockgriff sehr heftig in die linke Schulter geschlagen. Weil der Arm nach hinten
unter grosser Anspannung gewesen sei, habe es ihr leider das obere Schulterband
abgerissen und ein seitliches Band angerissen (act. G 5.1.36). Nachdem die
Leistungseinstellung per 10. November 2019 verfügt worden war, wiederholte die
Beschwerdeführerin diese Unfallschilderung in der Einsprache vom 17. März 2020 (act.
G 5.1.72). Die Rechtsvertreterin der Beschwerdeführerin hielt schliesslich in der
Beschwerde vom 24. August 2020 folgendes Unfallereignis fest: Die
Beschwerdeführerin sei am 29. September 2019 verunfallt, als sie beim Hinunterlaufen
auf Kies ausgerutscht und gestürzt sei. Sie sei an besagtem Tag mit Wanderstöcken
wandern gewesen. Die Schlaufen seien nicht über die Handgelenke eingeschlauft
gewesen. Nichtsdestotrotz habe sich die Beschwerdeführerin an den Stöcken
festgehalten, als es zum Sturz gekommen sei. Der Sturz habe durch den Stockschaft
eine zusätzliche (Hebel-)Kraft auf die linke Schulter verursacht. Es sei somit nicht nur
zu einem Anpralltrauma der linken Schulter, sondern zudem durch den Stock zu einem
Trauma mit Hebelwirkung auf die linke Schulter gekommen. Dr. I._ gehe demnach
von einem falschen Sachverhalt aus (act. G 1 S. 4).
Unbestritten ist, dass die Beschwerdeführerin am 29. September 2019 durch den
Wanderstock einen direkten Schlag an die linke Schulter erlitten hat. Dr. J._ (act. G
5.1.108) und der Beschwerdegegnerin (act. G 5 B./3.) kann darin, dass sich eine
Hebelwirkung durch den Stock und damit eine distorsionelle Komponente
anamnestisch ausschliessen lasse, nicht gefolgt werden. Unter Berufung auf die
Beweismaxime, wonach die sogenannten spontanen "Aussagen der ersten Stunde" in
der Regel unbefangener und zuverlässiger seien als spätere Darstellungen, die bewusst
oder unbewusst von nachträglichen Überlegungen versicherungsrechtlicher oder
4.1.7.
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anderer Art beeinflusst sein könnten (vgl. dazu Urteile des Bundesgerichts vom 22.
September 2008, 8C_827/2007, E. 5.1, und 23. Oktober 2009, 8C_319/2009, E. 2;
KOSS UVG-Nabold, N 11 zu Art. 6; BSK UVG-Hofer, N 10 zu Art. 6; Rumo-Jungo/
Holzer, a.a.O., S. 29 f.), lässt sich jedenfalls eine Distorsion nicht mit dem Beweisgrad
der überwiegenden Wahrscheinlichkeit ausschliessen. So beinhaltete bereits die
Schilderung der Beschwerdeführerin gegenüber den Ärzten im Institut für
Notfallmedizin des D._ ein Sachverhaltselement, welches zusätzlich zum
Kontusionsmechanismus einen Distorsionsmechanismus (Sturz auf den ausgestreckten
linken Arm) beschrieb. Dies belegt auch die ärztliche Distorsionsdiagnose (act. G 5.1.2).
Zusammenfassend ist mithin festzuhalten, dass für den konkreten Fall - entgegen der
Auffassung von Dr. J._ - eine Kontusion und/oder eine Distorsion nicht
ausgeschlossen werden können. Laut Anamnese könnte beim Unfall sogar in
dreifacher Weise eine schädigende Kraft auf die linke Schulter - durch den
Stockschlag, die Hebelwirkung sowie den Sturz - eingewirkt haben.
Nachfolgend gilt es sodann - wie vom Bundesgericht gefordert - gestützt auf die
vorliegenden medizinischen Beurteilungen die weiteren, im konkreten Fall
bedeutsamen Kriterien, die für oder gegen eine traumatische Genese der
Supraspinatussehnenruptur sprechen, gegeneinander abzuwägen.
4.2.
Der Hinweis von Dr. J._, die Diagnose von Dr. F._ basiere ausschliesslich auf
der Formel "post hoc ergo propter hoc" (vgl. dazu Ueli Kieser, ATSG-Kommentar, 4.
Aufl. 2020, N 96 zu Art. 4; Alfred Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, 2.
Aufl. Bern 1989, S. 460 N 1205 [= Beweisführung nach der Formel "post hoc ergo
propter hoc"]; SVR 2009 UV Nr. 13 [8C_590/2007], S. 52 E. 7.2.4 mit weiteren
Hinweisen; BGE 119 V 340 ff. E. 2b/bb; act. G 5.1.109), ist zunächst kein
überzeugendes Argument gegen eine traumatische Genese der
Supraspinatussehnenläsion. Dr. C._ erhob anlässlich der Erstbehandlung vom 30.
September 2019 eine auf die Schulterkontusion folgende (konsekutive) functio laesa
der Schulter (act. G 5.1.20). Auch die Ergebnisse der klinischen Untersuchung vom 8.
Oktober 2019 liessen die behandelnden Ärzte im Institut für Notfallmedizin des D._
bereits an eine Läsion der Supraspinatussehne denken (act, G 5.1.3; vgl. auch Swiss
Medical Forum, S. 263; AWMF-Leitlinien, a.a.O., S. 17 ff.; Debrunner, a.a.O., S. 728;
Pschyrembel, a.a.O., S. 1576), welche nachfolgend kernspintomographisch sowie
arthroskopisch nachgewiesen wurde und operativ behandelt werden musste. Eine
Rotatorenmanschettenproblematik trat bei der Beschwerdeführerin also offensichtlich
zeitlich mit dem Unfall vom 29. September 2019 auf.
4.2.1.
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Die Feststellung von Dr. J._ (act. G 5.1.110) - es stelle sich ihm die Frage,
weshalb Dr. C._ nicht bereits umgehend nach seiner Erstbehandlung vom 30.
September 2019 weitere Abklärungen veranlasst habe und stattdessen lediglich die
lokale Applikation einer schmerzstillenden Salbe sowie Ibuprofen verordnet habe, wenn
für ihn schon von Anfang an klar gewesen sei, dass sich die Beschwerdeführerin
relevant verletzt haben könnte (vgl. dazu act. G 5.1.41, G 5.1.20) - mag teilweise
berechtigt sein. Doch kann auch sie die Ausführungen in der Erwägung 4.2.1 nicht
aufweichen und für sich allein stichhaltig eine traumatische Genese der
Supraspinatussehnenruptur nicht mit dem Beweisgrad der überwiegenden
Wahrscheinlichkeit ausschliessen. Dass Dr. C._ tatsächlich von Beginn weg von einer
relevanten, insbesondere strukturellen, Verletzung ausgegangen ist, ist nicht belegt. In
seinem Schreiben vom 9. Januar 2020 bejahte er jedenfalls in Kenntnis der gesamten
medizinischen Aktenlage mit Nachdruck eine traumatische Kausalität (act. G 5.1.41).
Insofern erscheint es irrelevant, von welcher Diagnose er anlässlich der Erstbehandlung
genau ausgegangen ist. Dass ein Hausarzt im Verlauf einer Heilbehandlungsphase
eines Patienten basierend auf nachfolgenden fachärztlichen
Untersuchungsergebnissen seine Beurteilung ändert, weil er neue Erkenntnisse
dazugewonnen hat, ist zudem keinesfalls fragwürdig oder unüblich. Tatsächlich
therapierte zwar Dr. C._ die Beschwerdeführerin zunächst nur konservativ und wies
sie keiner radiologischen Untersuchung zu. Als die Beschwerden persistierten, wies er
sie jedoch Facharzt Dr. F._ zu (act. G 5.1.7), der eine weiterführende MRI-
Untersuchung in die Wege leitete (act. G 5.1.8 ff.). Der von Dr. C._ gewählte
Therapieablauf erscheint damit - wie von der Rechtsvertreterin der Beschwerdeführerin
in der Replik vom 17. November 2020 (act. G 7) zutreffend beurteilt - weder
augenscheinlich fehlerhaft noch widersprüchlich.
4.2.2.
4.3.
Dr. J._ (act. G 5.1.108 f.) und Dr. I._ (act. G 5.1.86 f.) nahmen schliesslich
persönlich Einsicht in die MRI-Bilder vom 6. November 2019 (act. G 5.1.10). MRI-Bilder
liefern zwar grundsätzlich objektivierbare Befunde, doch deren Einordnung und
Beurteilung enthält eine subjektive, d.h. persönliche Komponente, was bei
verschiedenen Medizinern zu unterschiedlichen und letztlich voneinander
abweichenden Erkenntnissen führen kann. Daher kann sich eine differierende
Zuordnung der Fakten ergeben. So kann ein und dieselbe strukturelle Schädigung als
traumatische Verletzung oder als degenerativer Gesundheitsschaden imponieren
(hinsichtlich der Rotatorenmanschettenläsion vgl. Erwägung 3.2; bezüglich
Meniskusriss vgl. Pschyrembel, a.a.O., S. 1146; Roche Lexikon, a.a.O., S. 1204, 1852;
4.3.1.
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Debrunner, a.a.O., S. 1056 f., Evalotta Samuelsson, Neuregelung der unfallähnlichen
Körperschädigung, Das Beispiel des Meniskusrisses, in: SZS 2018, S. 344 f.).
Dr. J._ erhebt bezüglich der Supraspinatussehne verschiedene MRI-Befunde -
eine Retraktion Grad II nach Patte, eine Atrophie sowie eine beginnende Verfettung der
Muskulatur - und beurteilt, dass diese in Kombination und angesichts dessen, dass sie
gerade nur fünf Wochen nach dem Trauma zu finden gewesen seien, nach dem
aktuellen medizinischen Kenntnisstand eindeutig eine schon länger dauernde und
somit chronisch-degenerative Entwicklung belegen würden (act. G 5.1.108 f.).
Übereinstimmend dazu hält auch Dr. I._ in seiner Beurteilung vom 4. Juni 2020 fest,
dass die Ruptur der Supraspinatussehne in der MRI-Untersuchung vom 6. November
2019 mit bereits deutlicher Retraktion aufgrund der in der Bildgebung zur Darstellung
kommenden Veränderungen - unregelmässige Ausfransungen und osteophytäre
Ausziehungen an der Sehne und an der Muskulatur - überwiegend wahrscheinlich
Ausdruck einer degenerativen Veränderung seien, wenn auch nur geringe Zeichen einer
Atrophie und Verfettung der Muskulatur im Bilddatensatz vorliegen würden (act. G
5.1.87). Die von den beratenden Ärzten der Beschwerdegegnerin erhobenen
radiologischen Kriterien können zur Unterscheidung zwischen einer degenerativen und
traumatischen Rotatorenmanschettenläsion beitragen (vgl. Swiss Medical Forum, S.
264 ff.). Ausfransungen sowie osteophytäre Ausziehungen im Schulterbereich weisen
nach der Lehre in der Regel auf eine Rotatorenmanschettendegeneration hin (vgl.
Debrunner, a.a.O., S. 58, 123, 583 f., 587, 725; Pschyrembel, a.a.O., S. 153 "Arthrose";
Roche Lexikon, a.a.O., S. 134).
4.3.2.
Laut dem im Swiss Medical Forum (S. 265 f.) veröffentlichten Artikel sind
traumatische Rotatorenmanschettenläsionen in der koronalen Ebene oftmals in der
Sehnensubstanz lokalisiert. Im Verlauf könne es zur Retraktion des proximalen
Sehnenabschnitts nach Patte kommen. Dies geschehe im Allgemeinen langsam. Eine
Studie zeige, dass innerhalb von zwölf Wochen nach einer traumatischen Sehnenläsion
der proximale Sehnenstumpf sich nicht bis zum Glenoid oder darüber hinaus retrahiere.
Es könne jedoch sehr wohl eine Retraktion Grad III bis zum Glenoid ohne fettige
Infiltration innerhalb weniger Wochen nach dem Trauma auftreten, was auf eine akute
Läsion mit erheblicher muskulotendinöser Retraktion hinweise. Die von Dr. H._ im
MRI-Untersuchungsbericht vom 6. November 2019 erhobene Retraktion der
Supraspinatussehne um ca. 2 cm (act. G 5.1.10), welche Dr. J._ nach der
Klassifikation von Patte dem Grad II zuordnet (act. G 5.1.108 f.), spricht demnach noch
nicht gegen eine traumatische Rotatorenmanschettenläsion. Laut Swiss Medical Forum
(S. 264) unterscheidet sich sodann die Entwicklungsdauer der fettigen Infiltration je
4.3.3.
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nachdem, ob eine traumabedingte oder eine allmählich fortschreitende
Ausgangssituation vorliegt. Bei einer traumabedingten Ausgangssituation und bei
massiven Läsionen (zwei oder mehr Sehnen) manifestiere sich die fettige Infiltration
schneller. Ein Patient mit einer erheblichen fettigen Infiltration nach Goutallier (Grad III
und IV) habe demzufolge wahrscheinlich eine bereits vorbestehende, nun
dekompensierte Läsion entwickelt oder es sei zu einer akuten Vergrösserung einer
bereits vorbestehenden Läsion gekommen. Eine erhebliche fettige Infiltration nach
einer traumatischen Massenruptur könne sich innerhalb weniger Monate entwickeln.
Während die Rechtsvertreterin der Beschwerdeführerin in der Replik vom 17.
November 2020 (act. G 7) festhält, Dr. H._ beschreibe im MRI-Untersuchungsbericht
vom 6. November 2019 eine leichte Verfettung Grad I nach Goutallier, vermag das
Gericht aus dem Untersuchungsbericht nichts über eine Verfettung herauszulesen (vgl.
act. G 5.1.10). Auch im Operationsbericht vom 29. November 2019, der für die
Kausalitätsbeurteilung ebenso bedeutsam ist, weil die Arthroskopie gegenüber dem
MRI durch direkten Einblick in die intraartikulären Strukturen in vielen Fällen eine
nochmals feinere diagnostische Differenzierung zulässt (Pschyrembel, a.a.O., S. 153 f.;
Debrunner, a.a.O., S. 247 f., 725 f.), wird von Dr. F._ keine Verfettung der Muskulatur
erwähnt (vgl. act. G 5.1.32). Vor diesem Hintergrund ist festzuhalten, dass eine
traumabedingte Rotatorenmanschettenruptur auch unter Berücksichtigung des
radiologischen Unterscheidungskriteriums "Atrophie und Verfettung der Muskulatur"
nicht mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen
werden kann.
Ausfransungen und Ostophyten werden sodann von Dr. H._ im MRI-Unter
suchungsbericht (act. G 5.1.10) und von Dr. F._ im Operationsbericht vom 29.
November 2019 (act. G 5.1.32) ebenfalls nicht explizit erwähnt. Als entsprechender
Befund erhob jedoch Dr. H._ eine moderate AC-Arthrose (act. G 5.1.10). Abgesehen
davon, dass eine AC-Gelenksarthrose laut Swiss Medical Forum (S. 263 f.) nicht in
kausalem Zusammenhang mit einer Rotatorenmanschettenläsion steht, dürfte
zumindest in einer moderaten Arthrose kein ausschlaggebender Hinweis für eine nur
degenerative Rotatorenmanschettenläsion gesehen werden. Im Operationsbericht von
Dr. F._ wird im Übrigen eine Arthrose überhaupt nicht erwähnt (act. G 5.1.32).
4.3.4.
Gemäss MRI-Bericht von Dr. H._ wies das Acromion der Beschwerdeführerin
vor der Operation eine Konfiguration Typ I nach Bigliani auf (act. G 5.1.10). Dr. F._
nahm am 29. November 2019 eine Acromioplastik vor (act. G 5.1.32). Laut dem im
Swiss Medical Forum veröffentlichten Artikel wird die Morphologie des Acromions als
ursächlicher Faktor für die Entstehung einer Rotatorenmanschettenläsion in der
4.3.5.
© Kanton St.Gallen 2022 Seite 18/20
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Literatur kontrovers diskutiert. Die Morphologie des Acromions nach Bigliani und der
abfallende Acromionverlauf würden nicht eindeutig mit Läsionen der
Rotatorenmanschette assoziiert. Die einzige eindeutig mit
Rotatorenmanschettenläsionen assoziierte Veränderung sei eine Azetabulisierung des
Acromions. Eine solche Morphologie liegt im konkreten Fall aber nicht vor.
Zusammenfassend ist mithin festzuhalten, dass sich auch aus den von Dr. J._
und Dr. I._ genannten radiologischen Kriterien und aus der übrigen konkreten
radiologischen Befundsituation keine Hinweise auf bedeutsame Vorzustände ergeben,
welche eine traumatisch verursachte Rotatorenmanschettenläsion als
unwahrscheinlicher annehmen lassen als eine degenerative
Rotatorenmanschetteläsion. Im Übrigen lässt sich aus allenfalls vorhandenen
degenerativen Vorzuständen nicht ohne weiteres ableiten, der Unfall habe nicht zur
Ruptur beigetragen. Denkbar ist auch, dass die Vorzustände zwar ein Einreissen
erleichtern, es ohne Unfallereignis aber gleichwohl nicht zur Ruptur gekommen wäre.
4.3.6.
Auch aufgrund der Ausführungen von Dr. J._ (act. G 5.1.109 f.) bezüglich einer
Frozen shoulder und einer von Dr. F._ MR-tomographisch gesehenen Totalruptur der
Supraspinatussehne mit deutlichem Kinking als angeblichem Anzeichen einer definitiv
posttraumatischen Situation (act. G 5.1.11) kann eine traumatische Verursachung der
Supraspinatussehne nicht mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit
ausgeschlossen werden.
4.4.
Die Ausführungen bezüglich Frozen shoulder betreffen nicht die Frage der
Kausalität der Supraspinatussehnenruptur, sondern die Operationsindikation und den
Operationserfolg. Bei einer Frozen shoulder handelt es sich sodann um eine
schmerzhafte Funktionseinschränkung der Gelenkbeweglichkeit, womit also
grundsätzlich nur eine funktionelle, keine pathologisch-anatomische Diagnose vorliegt.
Eine Frozen shoulder stellt keine degenerative oder eine traumatische Läsion dar,
sondern entsteht durch degenerative Prozesse oder sekundär in Folge einer
traumatischen Verletzung (vgl. Debrunner, a.a.O., S. 733; Pschyrembel, a.a.O., S. 611;
Roche Lexikon, a.a.O., S. 1430). Insofern räumt selbst Dr. J._ schlüssig ein (act. G
5.1.109 f.), dass sich aus dem allfälligen Vorliegen einer solchen sowie aus dem
Umstand, dass sich drei Monate postoperativ noch keine objektiv erkennbare
Verbesserung im Vergleich zum präoperativen Zustand zeige, kein direkter
Zusammenhang zur Kausalität ableiten lasse. Es dürfe jedoch die Frage aufgeworfen
werden, ob mit der durchgeführten Operation wirklich diejenigen Strukturen
angegangen worden seien, welche für die Beschwerden der Beschwerdeführerin
4.4.1.
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5.
Zusammenfassend ist festzuhalten, dass an der Zuverlässigkeit der Beurteilungen von
Dr. J._ und Dr. I._, wonach die Supraspinatussehnenruptur links mit überwiegender
Wahrscheinlichkeit ein degenerativer Vorzustand sei, bedeutsame Zweifel bestehen.
Gegen die von den beratenden Ärzten der Beschwerdegegnerin an sich richtig
beleuchteten Faktoren liegen im konkreten Fall Hinweise vor, aufgrund welcher eine
traumatische Ursächlichkeit nicht mit dem Beweisgrad der überwiegenden
Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen werden kann. Allerdings enthält der
Untersuchungsbericht von Dr. F._ vom 8. November 2019 (act. G 5.1.11) keine
ausführliche und umfassende Kausalitätsbeurteilung, Dr. C._ verfügt nicht über einen
Facharzttitel, der ihn als Schulterspezialist ausweisen würde, und bei beiden Ärzten
handelt es sich um behandelnde Ärzte (vgl. dazu BGE 135 V 470 E. 4.5; Urteile des
Bundesgerichts vom 12. Februar 2010, 8C_907/2009, E. 1.1, und vom 27. Mai 2008,
9C_24/2008, E. 2.3.1). Gestützt auf diese medizinische Aktenlage ist es daher dem
Gericht nicht möglich, abschliessend zu beurteilen, ob die Supraspinatussehnenläsion
links durch den Unfall vom 29. September 2019 verursacht wurde oder ob ihr ein
degenerativer Vorzustand zugrunde liegt. Die Beschwerdegegnerin wäre gestützt auf
den Untersuchungsgrundsatz (Art. 43 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil
des Sozialversicherungsrecht [ATSG; SR 830.1]) zur Vornahme weiterer medizinischer
verantwortlich gewesen seien. Im vorliegenden Fall ist unbestritten, dass bei der
Beschwerdeführerin eine symptomatische Totalruptur der Supraspinatussehne
gegeben war, welche von Dr. F._ am 29. November 2019 grundsätzlich therapeutisch
nachvollziehbar arthroskopisch rekonstruiert wurde (act. G 5.1.32; vgl. dazu AWMF-
Leitlinien, S. 26; Debrunner, a.a.O., S. 730; Pschyrembel, a.a.O., S. 1577). Ihre Genese
gilt es hier zu beurteilen. Ob vor der Operation allenfalls eine Frozen shoulder
vorgelegen hat, aufgrund welcher laut Dr. J._ ein rekonstruktiver Eingriff an der
Rotatorenmanschette kaum als lege artis anzusehen gewesen wäre, muss hier nicht
beurteilt werden.
Laut Dr. J._ liegt es auf der Hand, dass eine abgelöste Supraspinatussehne in
einem flüssigen Medium bzw. bei einer MRI-Untersuchung mit zuvor appliziertem intra
artikulärem Kontrastmittel flottieren kann, so dass im vorliegenden Fall kaum von einem
echten Kinking als vermeintlichem Zeichen einer posttraumatischen Situation die Rede
sein könne (act. G 5.1.110). Abgesehen davon, dass damit offensichtlich auch Dr. J._
ein Kinking nicht definitiv auszuschliessen vermag, kann die alleinige Unsicherheit
bezüglich des Vorliegens eines solchen die Ausführungen in den Erwägungen 4.2 ff.
nicht in Frage stellen oder beseitigen.
4.4.2.
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Abklärungen hinsichtlich Unfallkausalität gehalten gewesen. Nachdem bereits geringe
Zweifel an der Schlüssigkeit der Feststellungen beratender Ärzte und Ärztinnen von
Versicherern ergänzende Abklärungen erforderlich machen, wird sie solche
nachzuholen haben (vgl. Erwägung 2.3). Die Angelegenheit ist deshalb zur
Veranlassung einer versicherungsexternen fachmedizinischen Abklärung an die
Beschwerdegegnerin zurückzuweisen.
6.