Decision ID: 9b56653b-0b85-47e2-81f9-9ed4019efdce
Year: 2014
Language: de
Court: ZH_SVG
Chamber: ZH_SVG_001
Canton: ZH
Region: Zürich
Law Area: social_law

Sachverhalt:
1.
1.1
X._
, g
eboren 1981, ist bei der
Assura
-Basis SA
(nachfolgend:
Assura
) obligatorisch krankenpflegeversichert. Seit Dezember 2004 steht sie bei
Dr.
med.
Y._
, Psychiatrie und Psychotherapie FMH
, in psycho
therapeutischer Behandlung, welcher die Psychotherapie an
Z._
,
dipl.
Psychologin FH, Psychotherapeutin,
delegiert
(vgl.
Urk.
3/1/2
Ziff.
4-5 und
Urk.
3/2/9).
Mit Verfügung vom
1. Juni 2010
(
Urk.
3/2/13)
und diese bestätigendem
E
in
spracheentscheid
vom
3. August 2010
(
Urk.
3/2/15)
stellte die
Assura
ihre bis dahin für die
Psychotherapiebehandlungen
der Versicherten
erbrachten Leistun
gen per
1. Juni 2010 ein. Die von der Versicherten dagegen am 13. September 2010 erhobene Beschwerde hiess das hiesige Gericht mit Urteil vom 8. März 2012 (
Urk.
3/3/0) gut
,
und stellte fest, dass die
Assura
auch über den 1. Juni 2010 die Kosten für die Psychotherapiebehandlungen der Versicherten zu über
nehmen hat.
1.2
In der Folge reichte die Versicherte der
Assura
drei von
Dr.
Y._
ausge
stellte Rückforderungsbelege betreffend
i
n der Zeit vom 16. April bis
26. Juni 2012
(Rückforderungsbeleg Nr. 1809 vom 3. Juli 2012,
Urk.
7/4), vom
2.
Juli bis 24. September 2012 (Rückforderungsbeleg Nr. 1845 vom 2
2.
Oktober 2012,
Urk.
7/10) und vom 1. Oktober bis 13. November 2012 (Rückforderungsbeleg Nr. 1873 vom 23. November 2012,
Urk.
7/13)
durchgeführte
delegierte
Psycho
therapieb
ehandlungen
ein.
Nachdem die
Assura
bei
Dr.
Y._
ergänzende Auskünfte zur Behandlung der Versicherten eingeholt hatte (vgl.
Urk.
7/5 und
Urk.
7/8), teilte sie
ihm
mit Schreiben vom 20. November 2012 (
Urk.
7/12) mit, dass ihr Vertrauensarzt von der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der durchgeführten delegierten Psychotherapie
nach wie vor
nicht überzeugt sei
,
und dass
auch
die ausgestellten Rechnungen ei
nige Zweifel aufkommen liessen, weshalb sie ge
denke, bei
Dr.
med.
A._
, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie FMH,
eine Drittmeinung
einzuholen.
Mit Schreiben vom 10. Dezember 2012 (
Urk.
7/14) und vom 14. Januar 2013 (
Urk.
7/16)
nahmen
Dr.
Y._
und Frau
Z._
Stellung zur in Aussicht ge
nomm
enen Begutachtung und ersuchten
die
Assura
- unter Beilage einer Voll
macht der Versicherten -
um Begleichung der Rechnungen für die
Behandlun
gen der Versicherten
in
der
Zeit vom
16. April bis 13. November 2012
oder Er
lass einer anfechtbaren Verfügung.
Mit Schreiben vom 1
0. April 2013
(
Urk.
7/20) teilte die
Assura
Dr.
Y._
mit, dass sie nach Vorlage der Unterlagen an
Dr.
A._
(vgl.
Urk.
7/19) zum Schluss gelangt sei, dass die Weiterführung der bisherigen Behandlungen bei ihm und den involvierten Therapeutinnen nicht mehr angebrach
t sei, und sie ihn darum
ersuche, zu veranlassen, dass ein anderer Psychiater oder ein
e
Psy
chiaterin, welche/r keine Delegation vornehme und die Behandlungen selber durchführe, die Versicherte übernehme.
Im gleichen Schreiben hielt
die
Assura
sodann
an ihrem ablehnenden Entscheid betreffend die Übernahme der ausste
henden Kosten fest, und warf die Frage auf, ob es sich dabei nicht eher um eine Streitigkeit zwischen Versicherer und Leistungserbringer handle, welche vom Schiedsgericht zu entscheiden
sei
, womit sich der Erlass einer Verfügung erüb
rigen würde
.
1.3
Am 6. Mai 2013
verlangte die Versicherte, vertreten durch
Dr.
Y._
und Frau
Z._
,
den Erlass einer anfechtbaren Verfügung betreffend
ihre Ansprü
che
für die Behandlungen zwischen dem 16. April und 13. November 2012 (
Urk.
7/21).
Mit Verfügung vom 5. Juni 2013 (
Urk.
7/22) trat die
Assura
auf das Begehren der Versicherten um Erlass einer Verfügung im Zusammenhang mit den Rech
nungen Nr. 1809, Nr. 1845 und Nr. 1873 für die delegierte Psychotherapie nicht ein.
Die von der Versicherten dagegen am
2.
Juli 2013 erhobene (
Urk.
7/25)
und
am 16. September 2013 ergänzte (
Urk.
7/27) Einsprache wies die
Assura
mit Ent
scheid vom 13. November 2013 (
Urk.
7/28 =
Urk.
2) ab.
2.
Gegen den
Einspracheentscheid
vom
13. November 2013
(
Urk.
2) erhob die
Ver
-
si
cherte
am 11. Dezember 2013 Beschwerde
,
und beantragte, es sei der
an
gefochtene Entscheid
aufzuheben, und es sei die
Assura
zu verpflichten, ihr die gesetzlichen Leistungen zu gewähren gemäss den Rechnungen vom 3. Juli 2012, vom 2
2.
Oktober 2012 und vom 23. November 2012 für die Behandlun
gen zwischen dem 16. April und 13. November 2012, das h
ei
sse
Fr.
3‘024.05 zuzüglich Verzugszins
von 5
%
seit dem 13. November 2012
(
Urk.
1 S. 1 unten).
Die
Assura
schloss mit Beschwerdeantwort vom 31. Januar 20
14 auf Abweisung der Beschwerde, soweit darauf einzutreten sei
(
Urk.
6
S. 2 oben
), was der Be
schwerdeführerin am
2.
Mai 2014 zur Kenntnis gebracht wurde (
Urk.
8).
Das Gericht

zieht in Erwägung:
1.
1.1
Die Beschwerdegegnerin begründete ihren
Nichteintretensentscheid
damit,
dass es sich vorliegend nicht um einen Fall handle, der
mittels
einer Verfügung ge
genüber der
Beschwerdeführerin abgewickelt werden
müsse, sondern
dass es sich aufgrund des Verhaltens der involvierten Leistungserbringer
um eine Strei
tigkeit zwischen
diesen
und
ihr als Krankenversicherer
handle
, welch
e vom S
c
hiedsgericht zu beurteilen sei
(
Urk.
2 S. 4 f. Art. 5-6,
Urk.
6 S. 6 Art. 6-7)
.
Der Leistungsanspruch der Beschwerdeführerin als solcher werde nicht generell verneint.
So
,
wie aber die Behandlungen durchgeführt und verrechnet würden, könne nicht von einer gesamthaften Leistungspflicht der Krankenversicherung ausgegangen werden. Die vom Leistungserbringer in Rechnung gestellten Posi
tionen seien nicht nachvollziehbar. Die Begründung
en
für die zahlreichen Leis
tungen in Abwesenheit der Beschwerdeführerin seien nicht ausreichend. Auch sei durch die verweigerte Herausgabe der Krankengeschichte nicht ersichtlich, inwieweit die erforderliche Überwachung der Behandlung durch den Psychiater erfolgt sei und ob überhaupt ein direkter Kontakt zwischen diesem und der Be
schwerdeführerin bestande
n habe (
Urk.
6 S. 4 f. Art. 4).
Bei
den in Rechnung gestellten Leistungen
handle es sich
grösstenteils nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit um Pflichtleistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung. Die Auseinandersetzung über die konkreten Leis
tungen und Rechnungspositionen sei zwischen den Leistungsbringern und ihr zu regeln (
Urk.
2 S. 4 f. Art. 4-6,
Urk.
6 S. 6 Art. 6-7).
1.2
Die Beschwerdeführer
in
machte
demgegenüber
geltend,
die Beschwerdegegnerin bestreite ihre Behandlungsbedürftigkeit nicht (mehr), jedoch Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Behandlung. Sollte es daran fehlen, wäre ihr Anspruch auf Übernahme der Kosten zu verneinen. Damit handle es sich bei der umstrittenen Frage sehr wohl um eine Streitigkeit zwischen ihr als Versicherte und der Beschwerdegegnerin als Versicherer und weder um eine Ta
rif- noch
eine
Honorarfrage. Deshalb habe sie zu Recht eine anfechtbar
e Verfü
gung verlangt (
Urk.
1
S. 2
Ziff.
II.2
).
Mit Urteil vom 8. März 2012 habe das Sozialversicherungsgericht die Wirksam
keit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Behandlung bejaht und
die
Assura
verpflichtet, über den 1. Juni 2010 hinaus für die Kosten der
Psycho
therapiebehandlungen
aufzukommen, wobei festgestellt worden sei, dass diese grundsätzlich weder hinsichtlich der Dauer noch der Sitzungsfrequenz be
schränkt seien. Daraus ergebe sich ohne
w
eiteres, dass die in Rechnung gestell
ten Kosten zu übernehmen seien (
Urk.
1
S. 3
Ziff.
III.2).
2.
2.1
Streitgegenstand im System der nachträglichen Verwaltungsrechtspflege ist das Rechtsverhältnis, welches - im Rahmen des durch die Verfügung beziehungs
weise den
Einspracheentscheid
bestimmten Anfechtungsgegenstandes - den aufgrund der Beschwerdebegehren effektiv angefochtenen
Verfügungsgegen
stand
bildet. Nach dieser Begriffsumschreibung sind Anfechtungsgegenstand und Streitgegenstand identisch, wenn die Verwaltungsverfügung beziehungs
weise der
Einspracheentscheid
insgesamt angefochten wird (BGE 125 V 413 f.).
Richtet sich die Beschwerde gegen einen
Nichteintretensentscheid
, hat das Ge
richt, ungeachtet
der Vorbringen
der
beschwerdeführenden
Partei, zu prüfen und darüber zu entscheiden, ob die Verwaltung zu Recht nicht auf das
Leis
tungs
- oder Feststellungsbegehren eingetreten ist. Der richterliche Entscheid in der Sache (Sachentscheid) hat in dieser besonderen verfahrensmässigen Situa
tion den formellen Gesichtspunkt des Nichteintretens durch die untere Instanz zum Gegenstand. Dagegen hat sich das Gericht mit den materiellen Anträgen nicht zu befassen (BGE 121 V 157 E. 2b, 116 V 265 E. 2a, SVR 1997, UV Nr. 66 S. 225 E. 1a).
2.2
Vorliegend streitig
und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin auf d
as Begeh
ren der
Beschwerdeführerin
um Erlass einer Verfügung
betreffend
Ver
gütung
der Kosten gemäss den Rückforderungsbelegen Nr. 1809, Nr. 1845 und Nr. 1873
zu Recht nicht eingetreten ist.
Auf den
in der Beschwerde gestellten materiellen Antrag
kann daher
nicht eingetreten werden (
vgl.
BGE 132 V 74
E. 1.1 mit Hinweis).
3.
3.
1
Die Beschwerdegegnerin verweigerte den Erlass einer Verfügung mit der
Be
-
grün
dung
,
bei der Frage
nach der Vergütung der K
osten gemäss den
Rück
forderungsbelegen
Nr. 1809, Nr. 1845 und Nr. 1873
handle es sich um eine in die Zuständigkeit des Schiedsgerichts fallende Streitigkeit.
3.2
Gemäss Art. 89
Abs.
1
des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (
KVG
)
entscheidet das Schiedsgericht
Streitigkeiten zwischen Vers
icherern und
Leis
tungserbringen
.
Das Schiedsgericht ist auch zuständig, wenn die versicherte Person die Vergütung schuldet
(
System des Tiers
garant
,
Art. 42
Abs.
1 KVG)
; in diesem Fall vertritt ihr Versicherer sie auf eige
ne Kosten (Art. 89
Abs.
3 KVG).
Die Vertretung der versicherten Person vor dem Sch
iedsgericht ist eine beson
dere krankenversicherungs
rechtliche Leistungskategorie. Die versicherte Person soll im System des Tiers
garant
zum einen davor geschützt werden, die Kosten
tragen zu müssen, wenn ein Arzt tarifwidrig fakturiert,
Tarifschutzbestimmun
gen
verletzt oder eine unwirtschaftliche Leistung erbracht hat. Das Begehren der versicherten Person
hat
auf Klageerhebung in Vertretung zu
lauten.
Die versi
cherte Person kann nicht selber - also ohne Intervention des
Krankenversiche
rers
- an das Schiedsgericht gelangen, sondern nur über Art. 89
Abs.
3 KVG. Der Versicherer seinerseits ist in einer Tarifstreitsache nicht verpflichtet, von sich aus schiedsgerichtliche Klage zu erheben
(
Gebhard
Eugster
,
Krankenversi
cherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, SBVR,
2.
Auflage,
S. 817
Rz
1209
mit Hinweis
).
3.3
Versicherer
haben
nicht die Befugnis, über die in den Kompetenzbereich der Schiedsgerichte fallenden Streitigkeiten Verfügungen zu erlassen; die Schieds
gerichte urteilen nämlich nicht wie kantonale Versicherungsgerichte auf Verfü
gung hin als Beschwerdeinstanz, sondern auf Klage hin im Sinne der ursprüng
lichen Gerichtsbarkeit (
BGE 114 V 319 E. 4a mit Hinweisen).
3.4
Das KVG und die Verordnung über die Krankenversicherung (
KVV) umschrei
ben nicht näher, was unter Streitigkeiten im Sinne von Art. 89
Abs.
1 KVG zu vers
tehen ist. Nach Rechtsprechung
und Lehre setzt die sachliche Zuständigkeit des Schiedsgerichts voraus, dass die Streitigkeit Rechtsbeziehungen zum Ge
genstand hat, die sich aus dem KVG ergeben oder auf Grund des KVG einge
gangen worden sind. Die Schiedsgerichte sind zur Beurteilung von Streitigkei
ten zwischen Versicherungsträgern und leistungserbringenden Personen zustän
dig. Die Zuständigkeit des Schiedsgerichts bestimmt sich danach, welche Par
teien einander in Wirklichkeit gegenüberstehen
.
Der Streitgegenstand muss die besondere Stellung der Versicherer oder Leistungserbringer im Rahmen des KVG betreffen. Liegen der Streitigkeit keine solchen Rechtsbeziehungen zu Grunde, ist sie nicht nach sozialversicherungsrechtlichen Kriterien zu beurteilen, mit der Folge, dass nicht die Schiedsgerichte, sondern allenfalls die Zivilgerichte zum Entscheid sachlich zuständig
sind.
Als Streitigkeiten im Rahmen des KVG fallen z.B. Honorar- und Tariffragen in Betracht
(
BGE 131 V 191 E. 2 mit Hinweisen
, vgl. auch Urteil des Bundesgerichts 9C_687/2010 vom 3
0.
Dezember 2010 E. 4
)
.
4.
4.1
Im Urteil vom
8.
März 2012 (
Urk.
3/3/0) hatte das hiesige Gericht die Frage zu beurteilen, ob die bei
Dr.
Y._
und Frau
Z._
durchgeführte Psychothe
rapie im Zeitpunkt des
Einspracheentscheids
vom
3.
August 2010 (
Urk.
3/2/15), welcher
die zeitliche Grenze der richterlichen Überprüfungsbefugnis bildet
e
(BGE 131 V 9 E. 1,
BGE
130 V 445 E. 1.2)
, überwiegend wahrscheinlich noch als wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich gelten konnte (vgl.
Urk.
3/3/0
E. 2.3). Das Gericht bejahte diese Frage und stellte fest, dass die
Beschwerdegeg
nerin
auch über den
1.
Juni 2010 (Zeitpunkt der von der Beschwerdegegnerin verfügten Leistungseinstellung) hinaus die Kosten der
Psychotherapiebehand
lungen
der Beschwerdeführerin zu übernehmen hat (
Urk.
3/3/0 E. 4.3 am Ende und E. 4.7).
4.2
Das Urteil
vom
8.
März 2012
erwuchs unangefochten in Rechtskraft, womit die Beschwerdegegnerin
die
über den
1.
Juni 2010 hinaus
gerichtlich
festgestellte Leistungspflicht
anerkannte.
In Bezug auf die von
Dr.
Y._
aus
gestellten Rückforderungsbelege für die delegierte psychotherapeutische Behandlung der Beschwerdeführerin in der Zeit vom
4.
Februar 2010 bis 2
2.
März 2012
(Rückforderungsbeleg Nr. 1761 vom 2
7.
März 2012,
Urk.
7/2 S. 3-4) und vom
3.
Juni 2010 bis 2
2.
März 2012 (
Rückforderungsbeleg Nr. 1762 vom 2
8.
März 2012,
Urk.
7/2 S. 5-6)
ergaben sich für die Beschwerdegegnerin indes Unklarheiten betreffend die von
Dr.
Y._
ab
gerech
n
eten Leistungen
, weshalb sie ihn a
uf
fo
rdert
e
, die auf
geführten Positionen zu begründen (
Urk.
7/1) und - unter Hinweis auf das Merkblatt betreffend Führung von Krankenges
chichten - um Einreichung der Kran
kengeschichte der Beschwerdeführerin ersucht
e
, nachdem sie die von
Dr.
Y._
gelieferte Begründung zu den verrechneten Positionen
(vgl.
Urk.
7/2) als ungenügend erachtet hatte (
Urk.
7/3).
Letztlich übernahm die Beschwerdegegnerin
die Kosten gemäss den
Rückforde
rungsbelegen
Nr. 1761 und
Nr.
1762 für die in der Zeit vom
4.
Februar 2010 bis 2
2.
März 2012 durchgeführten Psychotherapiebehandlungen der Beschwerde
führerin nur zur Hälfte (vgl.
Urk.
7/6-7 und
Urk.
7/9).
4.3
Im Zusammenhang mit den Rückforderungsbelegen Nr. 1809, Nr. 1845 und Nr. 1873 betreffend die
delegierte psychotherapeutische Behandlung
der Beschwer
deführerin in der Zeit vom 1
6.
April bis 1
3.
November 2012 ersuchte die
Be
schwerdegegnerin
Dr.
Y._
wiederum
um ergänzende Auskünfte (vgl.
Urk.
7/5
).
Des Weiteren
unterzog
die Beschwerdegegnerin
die von
Dr.
Y._
und Frau
Z._
d
urchgeführte Behan
d
l
ung
im Hinblick auf deren Wirksamkeit und Zweckmässigkeit einer neuerlichen Überprüfung (vgl.
Urk.
7/12),
wobei sie na
mentlich eine Aktenbegutachtung durch
Dr.
A._
veranlasste
(vgl.
Urk.
7/17 und
Urk.
7/19)
.
Diesbezüglich hat die Beschwerdegegnerin
Dr.
Y._
mit Schreiben vom 1
9.
Dezember 2012 (
Urk.
7/15)
zutreffend darauf hingewiesen, dass sich aus dem Urteil des hiesigen Gerichts
vom
8.
März 2012
(
Urk.
3/3/0)
kein unbefristeter Leistungsanspruch ergibt und sie grundsätzlich berechtigt ist, die von ihm erbrachten Leistungen weiterhin zu überprüfen.
Die Feststellung des hiesigen Gerichts, wonach
die psychotherapeutische Behandlung der Be
schwerdeführerin grundsätzlich weder hinsichtlich der Dauer noch der
Sit
zungsfrequenz
beschränkt ist
(
Urk.
3/3/0 E. 4.7), gilt
denn auch nur unter der Voraussetzung, dass die Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirt
schaftlichkeit weiterhin erfüllt sind (vgl. den Verweis auf
E. 1.4 in E. 4.7 des ge
nannten Urteils
).
4.4
A
us dem Schreiben der Beschwerdegegnerin an
Dr.
Y._
vom 1
0.
April 2013 (
Urk.
7/20) ergibt sich, dass die Beschwerdegegnerin
zwei Fragen unter
scheidet, nämlich zum einen die Frage, ob die von
Dr.
Y._
und
Frau
Z._
durchgeführte
Psychotherapie
behandlung
der
Beschwerdeführerin weiter
hin
als wirtschaftlich, zweckmässig und wirtschaftlich und damit
als Pflicht
leistung
zu gelten hat
, und zum anderen die Frage, ob die von
Dr.
Y._
in Rechnung gestellten Leistungen
gemäss den Rückforderungsbelegen Nr. 1809, Nr. 1845 und Nr. 1873
tarifkonform abgerechnet wurden.
I
n Bezug auf die erste Frage
hat die Beschwerdegegnerin (
noch
)
keinen anf
echt
baren Entscheid erlassen. Betreffend
die zweite Frage
hat die
Beschwerdegegne
rin
den Erlass eines
anfechtbaren Entscheids verweigert.
4.5
Vor
dem Hintergrund der dargelegten Aktenlage
(vorstehend E. 4.2-3)
ist in Bezug auf die
Frage der
Vergütung der Kosten gemäss den Rückforderungsbe
legen Nr. 1809, Nr. 1845 und Nr. 1873 von eine
r sich aus einer
krankenversi
cherungsrechtlichen
Rechtsbeziehung ergebenden Honorar- und
Tarifstreitigkeit
auszugehen, in welcher sich die
Beschwerdegegnerin als Versicherer und
Dr.
Y._
als Leistungserbringer gegenüberstehen.
Eine solche Streitigkeit fällt
gemäss
Art.
89
Abs.
1 KVG
in die Zuständigkeit des Schiedsgerichts, womit die Beschwerdegegnerin - nachdem sie nicht befugt ist,
über die in den Kom
petenzbereich der Schiedsgerichte fallenden Streitigkeiten Verfügungen zu er
lassen
(vgl. vorstehend E. 3.3) - den Erlass einer Verfügung zu Recht verweigert hat.
4.6
Nach dem Gesagten erweist sich d
er angefochtene Entscheid als rechtens, was zur Abweisung der dagegen erhobenen Beschwerde führt
, soweit darauf einzu
treten ist.
Für die sich im Zusammenhang mit den Rückforderungsbelegen Nr. 1809,
Nr. 1845 und Nr. 1873 stellenden honorar- und tarifrechtlichen Fragen ist der schiedsgerichtliche Verfahrensweg zu beschreiten.