Decision ID: fe9ca28d-9c78-594f-a7d1-d5ee10ef5f45
Year: 2005
Language: it
Court: TI_TCAS
Chamber: TI_TCAS_001
Canton: TI
Region: Ticino
Law Area: social_law

ritenuto,
in fatto
1.1. In data 2 marzo 2002, RI 1 - all'epoca alle dipendenze del _ di _ in qualità di cameriera e, perciò, assicurata d'obbligo contro gli infortuni presso CO 1 - è rimasta vittima di un incidente della circolazione stradale al volante della propria autovettura, sinistro avvenuto in territorio del Comune di _.
A causa dell'urto, come risulta dal rapporto 21 marzo 2002 del dott. _, neurologo, l'assicurata ha riportato un trauma da "colpo di frusta" alla colonna cervicale (cfr. doc. 4).
Il caso è stato assunto da CO 1, la quale ha regolarmente riconosciuto le proprie prestazioni assicurative.
1.2. Con decisione formale del 9 agosto 2002, confermata in sede di opposizione (cfr. doc. 4/58), l'assicuratore LAINF ha dichiarato estinto il proprio obbligo a prestazioni a far tempo dal 5 agosto 2002, facendo difetto, da tale data, una relazione di caus
alità naturale con l'evento traumatico assicurato (doc. 4/74).
1.3. Statuendo sul ricorso interposto da RI 1, il TCA, con sentenza del 23 luglio 2003, ha, da una parte, accertato che la complessa sintomatologia di cui soffriva l’assicurata si trovava in una relazione di causalità naturale con l’infortunio del 2 marzo 2002 e, d’altra parte, rinviato la causa all’autorità amministrativa affinché esaminasse l’adeguatezza del nesso di causalità, sulla base dei principi elaborati dal TFA nella pronunzia pubblicata in DTF 117 V 359 (cfr. doc. 4/46).
La sentenza emanata da questa Corte è cresciuta in giudicato incontestata.
1.4. Riprendendo l’istruttoria, l’assicuratore LAINF ha ordinato una perizia a cura del dott. _, spec. FMH in neurologia, nonché Primario della Clinica di riabilitazione _ di _.
Il suo referto peritale è datato 20 settembre 2004 (doc. 4/16).
1.5. Con decisione formale del 5 novembre 2004, CO 1 ha negato che i disturbi lamentati da RI 1 costituiscono una conseguenza adeguata dell’infortunio assicurato ed ha perciò dichiarato estinto il diritto a prestazioni a contare dal 1° novembre 2004 (doc. 4/11).
A seguito dell’opposizione interposta dall’avv. RA 1 per conto dell’assicurata (nell’ambito della quale è pure stata postulata la concessione dell’assistenza giudiziaria; doc. 4/7), l’assicuratore infortuni, in data 2 febbraio 2005, ha ribadito il contenuto della sua prima decisione ed ha respinto la domanda di assistenza giudiziaria (doc. 4/1).
1.6. Con tempestivo ricorso del 29 marzo 2005, RI 1, sempre patrocinata dall’avv. RA 1, ha chiesto che CO 1 venga condannata riconoscerle le prestazioni legali anche dopo il 1° novembre 2004 (copertura delle spese di cura e di terapia, indennità giornaliere o rendita di invalidità del 100%, nonché IMI del 40%).
Essa ha inoltre domandato di essere posta al beneficio dell’assistenza giudiziaria, sia nella procedura amministrativa che in quella davanti al TCA.
A proposito dell’adeguatezza del nesso di causalità, l’insorgente ha sviluppato le seguenti considerazioni:
"
(...)
Nel merito, e con riferimento alla giurisprudenza applicabile, si sottolinea come debba già essere rilevata quale incongruenza di fondo il fatto di voler connotare il trauma subìto dall'assicurata come un infortunio di grado medio, allorquando a seguito di una valutazione di tutte le circostanze rilevanti, gli specialisti consultati concludono chiaramente ad una "eher überdurchschnittliche Distorsion-verletzung (Prof. _) o a "una lesione distorsiva della colonna cervicale di entità inabituale" (Dr. med. _). Il perito Dr. Med. _ conferma, dal canto suo, di ritenere "pertinente l'osservazione del Prof. _ concernente la gravità del trauma".
Tale valutazione dovrebbe di per sé stessa giustificare di classificare il trauma subito dall'assicurata nella categoria degli "infortuni gravi" per i quali deve di principio essere senz'altro riconosciuta l'adeguatezza della causalità, senza necessità di ulteriore motivazione.
Ma anche nell'ipotesi in cui non si volesse ammettere tale categorizzazione, per annoverare - così come pretende la resistente - l'infortunio in parola fra quelli di grado medio, non v'è chi non veda come in specie sono materialmente adempiuti non solo alcuni, ma tutti i criteri fissati dalla giurisprudenza del TFA per riconoscere l'esistenza del nesso di causalità adeguata.
Da notarsi che i criteri di giudizio applicabili alla fattispecie non sono in ogni caso quelli esplicitati nell'impugnata decisione a pag. 11-13, bensì quelli elencati in DTF 117 V 359ss. e 369ss. (che vengono riportati e discussi più sotto), i quali precludono segnatamente ogni possibilità di discriminazione tra affezioni somatiche e psichiche.
In questo contesto è importante notare che il trauma in questione, in ragione della sua oggettiva intensità, meriterebbe in tal caso senz'altro di essere catalogato nel gruppo degli infortuni "gravi" nell'ambito della categoria degli infortuni di grado medio. Basterebbe pertanto di principio l'accertamento di uno solo dei fattori citati dalla giurisprudenza.
Ma anche nella denegata ipotesi in cui si volesse sussumere - così come proposto dall'assicuratore - l'evento in parola quale infortunio di media gravità nell'ambito della categoria di quelli di grado medio (in relazione alla quale basterebbe comunque, per ammettere il nesso di causalità, la presenza di uno o più fattori, purché incisivi), non potrebbe essere negata l'esistenza di sufficienti elementi per ammettere l'adeguatezza del rapporto di causalità in discussione.
Per tutta motivazione alla sua obiezione, l'Autorità inferiore si limita (nuovamente) a far accenno al mancato riscontro di "problematiche oggettivabili" e/o all'asserita insufficienza del requisito - il solo ad essere ammesso quale sequela - dei "dolori somatici persistenti" (ciò che dimostra inequivocabilmente che, nella valutazione della fattispecie, la resistente pretende ancora di applicare l'inammissibile differenziazione tra disturbi somatici e psichici).
L'assenza di qualsivoglia più specifica motivazione rende oggettivamente difficile entrare più partitamente in argomento sugli aspetti rilevanti ai fini del presente giudizio e oggetto di contestazione.
A ogni buon conto, ai fini dell'ammissione del nesso di causalità adeguata, devono considerarsi in casu adempiuti tutti i seguenti presupposti:
-
le circostanze concomitanti particolarmente drammatiche e/o il carattere impressionante dell'infortunio
: caratteristiche che - contrariamente a quanto sembra pretendere l'Autorità di prima istanza - non richiedono di certo che la vittima "si rompa l'osso del collo". In casu si è comunque trattato di un incidente della circolazione, caratterizzato da una duplice collisione subita dall'assicurata in modo del tutto repentino e inaspettato, con seri esiti materiali (danneggiamento anche del sedile), trasporto in ambulanza, ricovero in ospedale, ecc. L'intensità del trauma è risultata, secondo i periti, superiore alla media. Le circostanze concomitanti (specie le operazioni di soccorso) hanno sicuramente avuto un carattere drammatico, in quanto nell'ambito delle stesse, si è addirittura fatto accenno alla possibilità che l'infortunata potesse perdere la vita. In proposito si possono citare le considerazioni del Dr. _ (cfr. perizia 4.9.2002) il quale è stato forse il primo fra gli specialisti consultati a indagare in modo più approfondito tali aspetti: "
Für sie völlig unerwartet würde sie von hinten von einem Golf angefahren.
Dieser stiess sie in den vor ihr haltenden Jeep hinein. Sofort hatte sie Schmerzen im Hinterkopf und weinte. Ein Helfer stieg in ihren Wagen, hielt ihren Kopf und ermahnte sie, sich ja nicht zu bewegen, da es gefährlich sei. Se blieb also in ihrem Fahrzeug sitzen, die Ambulanz kam, man legte sie sofort auf eine Bahre, setzte die Elektroden eines Elektrokardiogrammes an, gab ihr Sauerstoff und applizierte einen Halskragen
";
-
la gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente la loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare i disturbi in questione
: in merito alla gravità e/o alla particolare caratteristica del trauma si ribadiscono gli aspetti connessi alla dinamica dell'incidente e alla duplice collisione. Quanto all'idoneità ci si può limitare a far integrale riferimento ai concetti giurisprudenziali e scientifici già richiamati sopra, i quali attestano come in specie si riscontra l'intero quadro della tipologia dei disturbi conseguenti al "colpo di frusta". Come attestato da tutti gli specialisti consultati, l'assicurata accusa infatti una sindrome dolorifica cronica resistente alle terapie della colonna cervicale accompagnata da limitazioni nel movimento, della colonna toracica e lombare (che secondo il perito Dr. _ "sono atipici", ma possono apparire) cefalee, nausee, vomito, vertigini, disturbi della visione, disturbi cognitivi, disturbi psichici. In esito alle costatazioni peritali, è accertato che tali disturbi si sono manifestati a seguito (solo e soltanto) dell'infortunio e che essi sono sempre stati - e sono tuttora - intensi. Per il resto, basta rilevare che detti disturbi non esistevano prima dell'incidente e sono subentrati soltanto a conseguenza dello stesso.
Ma ancora una volta la parola può essere lasciata la perito:
" ... Sì, ai termini della verosimiglianza preponderante il rapporto di causalità fra l'evento considerato e le problematiche constatate è a tutt'oggi data...
La sintomatologia è sempre stata presente, senza interruzioni.
La sintomatologia ha avuto origine nell'incidente del 02.03.2002 ed è stato ed è tipica per uno stato dopo trauma indiretto (tipo "distorsione"; vedi paragrafo "Valutazione") della colonna cervicale. Il tipo di sintomatologia elencato sopra è tipico per le conseguenze di un trauma come quello subito dalla paziente nel 2002. La sindrome dolorifica (Sindrome dolorifica cronica resistente alle terapie a livello della colonna cervicale accompagnata da limitazioni nel movimento, movimenti accompagnati da dolore e irradiazione del dolore verso la testa, della schiena (colonna toracica), della colonna lombare, delle spalle, cefalee con tutti i suoi risvolti e conseguenze funzionali è rimasta a mio avviso dominante...
Non è necessario che siano presenti deficit neurologici o referti neuroradiologici a sostenere l'ipotesi di un avvenuto trauma cervicale con conseguente sintomatologia complessa, in modo particolare la sindrome dolorifica e le sue conseguenze su diversi sistemi (vedi lista dei sintomi e analisi dei sintomi sotto "Valutazione"). Le lesioni da ipotizzare quali conseguenze organiche del trauma cervicale del tipo di quello qui in discussione, sono da cercare a un livello strutturale che non si lascia rappresentare con i mezzi diagnostici neuroradiologici applicabili oggi ...;"
-
la durata eccezionalmente lunga della cura medica
: l'assicurata è ancora adesso, a distanza di ben 3 anni dall'evento, in cura medica, la quale non ha sinora apportato - a mente dei periti - alcun sostanziale miglioramento alle sue condizioni di salute. E' parimente accertato che la prognosi in merito alle sue possibilità di ricupero e/o all'efficacia in tal senso delle terapie è tutt'altro che favorevole (si fa a tal fine integrale riferimento al rapporto del Dr. _;
-
la persistenza dei disturbi
(riportata nell'impugnata decisione con la formula arbitraria e riduttiva "i dolori somatici persistenti"): come attestato dai rapporti medici agli atti, l'assicurata accusa i summenzionati gravi disturbi (tutti rientranti nel quadro tipico delle conseguenze legate al "colpo di frusta") dal giorno dell'incidente. Detti disturbi - che sono da allora sempre stati presenti - perdurano sostanzialmente tuttora in tutta la loro intensità, in quanto le terapie sinora intraprese non vi hanno (purtroppo) apportato alcun sensibile miglioramento. La stessa è tuttora pesantemente limitata nelle funzioni ed è in pratica interamente inabile al lavoro;
E' bene nuovamente ricordare che i cennati disturbi, che conformano l'intera gamma dei disturbi tipici contemplati dai manuali medie, vanno tutti considerati ai fini della valutazione che qui interessa. E' in ogni caso inammissibile e giuridicamente infondato pretendere di operare delle distinzioni o delle discriminazioni - così come tenta ancora di fare la resistente - fra la natura e/o l'origine organica o psichica dei singoli disturbi. Gli stessi vanno infatti considerati - non essendo scientificamente possibile praticare una siffatta differenziazione - come un complesso di disturbi riconducibile alla stessa matrice;
-
la cura medica errata che aggrava gli esiti dell'infortunio
: a ragion veduta, possono senz'altro essere valutati con spirito critico le operazioni di soccorso sul luogo dell'incidente (in particolare il comportamento dei soccorritori con la frase - che ancora oggi determina ricorrenti episodi di angoscia e psicosi - "la stiamo perdendo"), nonché gli esami e il trattamento (seguito dalla rapida dimissione) messi in atto nei confronti dell'infortunata da parte dell'Ospedale _ di _. Nello stesso ordine di idee, possono essere considerate le determinazioni diagnostiche e terapeutiche (con il rifiuto della proposta di ricovero in una clinica specializzata) dell'allora medico fiduciario- dell' Assicurazione qui resistente (Dr. _). In ogni caso, è lo stesso perito Dr. _ a rilevare l'esigenza di garantire ancora attualmente all'assicurata le cure necessarie, onde prevenire un peggioramento delle sue condizioni di salute;
-
il difficile decorso della cura e le rilevanti complicazioni subentrate
: le comprovazioni mediche agli atti evidenziano come, malgrado le cure amministrate, a distanza di oltre 3 anni, l'insorgente lamenti ancora praticamente tutti i disturbi (somatici e/o psichici) insorti a conseguenza dell'infortunio. Se per alcuni di questi disturbi è stato occasionalmente riscontrato un certo miglioramento, per altri - e sono la maggior parte - le terapie praticate non hanno portato alcun giovamento e per alcuni vi è stata addirittura un'esacerbazione. I periti concordano nel ritenere la prognosi nettamente sfavorevole (cfr. perizia 4.9.2002 Dr. _ e perizia 20.9.2004 Dr. _);
-
il grado e la durata dell'incapacità lavorativa
: a prescindere dalle arbitrarie determinazioni proposte in passato dal medico fiduciario dell'Assicurazione resistente (Dr. _; il quale - in contrasto con il parere di tutti gli altri esperti - aveva addirittura pronosticato la completa ripresa dell'attività lavorativa a far tempo dal 5.8.2002; il ricupero dello stato quo sine e quo ante a partire dalla fine luglio 2002; l'insussistenza di una qualsivoglia menomazione d'integrità, ecc.), è fatto inconfutabile che l'inabilità al lavoro dell'assicurata è stata costante dal momento dell'infortunio in misura totale, e che la stessa perdura tuttora. Basti ricordare che il Prof. _, nel suo referto 04.09.2002 propone tentativamente una ripresa lavorativa con un grado di occupazione del 25-30 %, formulando chiare riserve in merito all'evoluzione delle concrete possibilità della ricorrente di reintegrarsi in una vita normale. Tale quadro è sostanzialmente confermato dal rapporto 16.01.2003 del Dr. med. _, ove si dà atto della sussistenza di nette limitazioni nelle attività quotidiane della paziente. Le stesse conclusioni sono ribadite nel rapporto 20.9.04 del Dr. _, secondo il quale, ancora attualmente, la gravità dei disturbi neuropsicologici e psichiatrici "rende altamente improbabile la possibilità di un qualsiasi impiego, anche per poche ore al giorno".
Non si vede francamente quale ulteriore elemento potrebbe ancora essere necessario alla conferma della causalità adeguata.
In aggiunta a quanto sopra, giova infine rilevare che le difficoltà sinora frapposte dall'assicuratore al concreto riconoscimento dei diritti fatti valere dall'opponente, nonché l'ingiustificato protrarsi della presente procedura contenziosa, con la conseguente impossibilità materiale per l'assicurata di garantire una qualsiasi continuità alle misure terapeutiche intraprese, e/o far fronte ai suoi bisogni essenziali di sostentamento, non contribuiscono di certo a migliorare le sue condizioni di salute e/o a favorire una loro evoluzione favorevole (cfr. doc. 2).
Da notarsi da ultimo, ancora, che le suddette conclusioni trovano pieno suffragio anche nella giurisprudenza di cui in RAMI 2002 U 465, essendo stato univocamente accertato dai periti che la problematica psichica non è mai risultata dominante nel quadro dei disturbi in parola, e che la stessa è sempre risultata secondaria - rispettivamente è apparsa in secondo piano - rispetto alla sindrome algica multipla dei disturbi tipici di una distorsione della colonna cervicale (cfr. perizia Dr. _, pag. 31).
E' inoltre pienamente confermato dalle risultanze di perizia che anche i disturbi psichici sono riconducibili all'infortunio e che, unitamente ai disturbi somatici, anch'essi di natura traumatica, formano un complesso di disturbi psicosomatici difficilmente differenziabili (RAMI 2002 U 465, pag. 437 ss, 2000 U 397, p. 327 ss; DTF 123 V 98 ss). (...)"
(I, p. 18-24).
Questo invece quanto l’assicurata ha osservato riguardo alle prestazioni di cui pretende avere diritto:
"
(...)
8. In esito alle predette considerazioni si chiede che, in accoglimento del presente gravame, l'impugnata decisione sia annullata e riformata nel senso del pieno riconoscimento della responsabilità de CO 1, Compagnia d'Assicurazioni di garantire la completa erogazione delle prestazioni coperte dal rapporto di assicurazione LAINF in parola. L'unico aspetto che, in riguardo, merita ancora di essere opportunamente definito è quello a sapere se, nelle attuali circostanze, l'assicurata ha diritto di pretendere la corresponsione dell'indennità giornaliera contrattualmente pattuita, oppure di una rendita ai sensi dell'art. 18 ss. LAINF, unitamente a un'indennità per menomazione (art. 24 s. LAINF).
In questo contesto, le considerazioni formulate dal Dr. _ (perizia pag. 34 e 35) - intese ad attribuire all'assicurata una capacità di lavoro residuo, del 40% nella professione di cameriera ("che comporta un'interazione costante con il pubblico, un grado di attenzione costante, compiti come portare vassoi pesanti, spostare casse di bibite, fare lavori di pulizia, sopportare un ambiente rumoroso"), mentre in un'altra teorica, ma non minimamente indicata, "attività esigibile", del 60% - sono manifestamente lacunose e sprovviste di fondamento. Le stesse necessitano in ogni caso di essere opportunamente sostanziate e motivate, ciò che sarà possibile nell'ambito della presente procedura ricorsale, mediante il chiesto e necessario complemento di perizia.
(...)
9. Per l'art. 24 LAINF, l'assicurata ha diritto ad un'equa indennità se, in seguito all'infortunio, accusa una menomazione importante e durevole all'integrità fisica, mentale o psichica. Tale indennità è assegnata in forma di prestazione in capitale ed è commisurata alla gravità della menomazione (art. 25 cpv. 1 LAINF).
L'art. 36 cpv. 3 OAINF precisa altresì che se più menomazioni all'integrità fisica o mentale, causate da uno o più infortuni, sono concomitanti, l'indennità è calcolata in base al pregiudizio complessivo.
In specie si osserva che, in risposta a quesiti peritali, il perito Dr. _ ha concluso - inequivocabilmente - che "l'assicurata soffre di una menomazione importante e durevole alla sua integrità"; ed ha parimente stabilito che detta menomazione doveva quantificarsi in un 20%, per la sindrome dolorifica cronica resistente alle terapie, e in un ulteriore 20%, per gli altri deficit neuropsicologici.
E' giocoforza costatare che l'assicurata - in ragione dei disturbi lamentati, i quali sono tutti da ricondurre all'infortunio in esame - ha diritto a vedersi riconoscere un'indennità di menomazione pari al 40% del corrispondente guadagno annuo assicurato.
Sulla precisa domanda formulata in questo senso, l'assicuratore neppure entra nel merito. La stessa deve pertanto essere riproposta in questa sede. (...)"
(I, p. 24-25).
1.7. CO 1, in risposta, ha postulato un'integrale reiezione dell’impugnativa con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. IV).
considerando,

in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT I-2002 p. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
Nel merito
2.2. Il 1° giugno 2002 è entrato in vigore l'accordo del 21 giugno 1999 tra la Confederazione Svizzera, da una parte, e la Comunità europea ed i suoi Stati membri, dall'altra, sulla libera circolazione delle persone (ALC), che regola, in particolare nel suo Allegato II, il coordinamento dei sistemi di sicurezza sociale (art. 8 ALC).
Indipendentemente dall'applicabilità temporale dell'ALC alla presente fattispecie (cfr. DTF 128 V 317 consid. 1b/bb nonché STFA del 12 marzo 2004 nella causa E., H 14/03, consid. 5), i presupposti materiali per stabilire se l'assicuratore era legittimato a negare il postulato versamento di ulteriori prestazioni assicurative, si determinano comunque in ogni caso secondo il diritto svizzero.
Infatti, anche a seguito dell'entrata in vigore dell'ALC, il Regolamento (CEE) n. 1408/71 del Consiglio, del 14 giugno 1971, relativo all'applicazione dei regimi di sicurezza sociale ai lavoratori subordinati, ai lavoratori autonomi ed ai loro famigliari che si spostano all'interno della Comunità, cui rinvia l'art. 1 cpv. 1 Allegato II ALC, rimanda a tale normativa. Così, in virtù dell'art. 53 del Regolamento, le prestazioni che il lavoratore frontaliero, vittima di un infortunio sul lavoro, può anche richiedere nel territorio dello Stato competente - vale a dire dello Stato membro sul cui territorio si trova l'istituzione competente (art. 1 lett. q del Regolamento) - sono erogate dall'istituzione competente secondo le disposizioni della legislazione di tale Stato come se l'interessato risiedesse in quest'ultimo.
Orbene, l'istituzione competente, alla quale, conformemente all'art. 1 lett. o punto i del Regolamento, RI 1 era assicurata al momento della domanda di prestazioni, è CO 1, l'assicurata in questione trovandosi, nel momento determinante, ad esercitare un'attività subordinata in territorio elvetico ed essendo, di conseguenza, assoggettata alla legislazione di tale Stato (art. 13 n. 2 lett. a Regolamento; cfr., pure, STFA del 15 aprile 2004 nella causa F., U 76/03, consid. 1.3. e riferimenti dottrinali ivi menzionati).
Donde l'applicabilità dell'ordinamento svizzero.
2.3. Il 1° gennaio 2003 è entrata in vigore la LPGA, la quale ha modificato numerose disposizioni contenute nella LAINF.
A differenza delle norme di procedura che, in linea di principio, entrano immediatamente in vigore (cfr. SVR 2004 AHV Nr. 3 consid. 3.2.; SVR 2003 IV Nr. 25, consid. 1.2., p. 76; STFA del 27 gennaio 2004 nella causa P., I 474/03; STFA del 23 ottobre 2003 nella causa K., H 73/03; STFA del 23 ottobre 2003 nella causa J., K 55/03; STFA del 20 marzo 2003 nella causa E., I 238/02; DTF 117 V 93 consid. 6b, DTF112 V 360 consid. 4a, RAMI 1998 KV no 37 p. 316 consid. 3b), le norme di diritto materiale determinanti, nel diritto delle assicurazioni sociali, sono quei disposti in vigore al momento in cui si è realizzata la fattispecie che esplica degli effetti (cfr. DTF 129 V 1 consid. 1.2.; DTF 127 V 466 consid. 1; DTF 128 V 315=SVR 2003 ALV Nr. 3; SVR 2003 IV Nr. 25 consid. 1.2.)
Nella concreta evenienza, visto che litigiosa è l’estinzione del diritto a prestazioni a contare dal mese di novembre 2004, tornano applicabili le disposizioni di diritto materiale della LPGA, in vigore a partire dal 1° gennaio 2003.
2.4. Giusta l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare (art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegnazione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti, il diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato: nemmeno persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).
Se, al momento dell'estinzione del diritto alle cure mediche, sussiste un'incapacità lucrativa, viene corrisposta una rendita d'invalidità o un'indennità unica in capitale: l'erogazione di indennità giornaliere cessa con il diritto alle prestazioni sanitarie.
D'altro canto, nella misura in cui l'assicurato è portatore di una menomazione importante e durevole all'integrità fisica o mentale, egli ha diritto ad un'indennità per menomazione all'integrità giusta gli artt. 24s. LAINF.
2.5. Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è, tuttavia, l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid.
3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid.
2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63).
Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
- quando lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima dell'infortunio (
status quo ante
);
- quando lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione ordinaria,
sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (
status quo sine
)
(cfr. RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid.
4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente. Trattandosi della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi citati).
2.6. Occorre inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.
Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid.
5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.7. Per accertare l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra disturbi psichici e infortunio, la giurisprudenza ha sviluppato dei criteri oggettivi (DTF 123 V 104 consid. 3e, 115 V 138ss. consid. 6-7, 405ss. consid. 4-6). Il TFA ha in particolare classificato gli infortuni, a seconda della dinamica, nella categoria degli eventi insignificanti o leggeri, in quella degli eventi gravi e in quella di grado medio.
2.7.1. Nei casi di infortunio insignificante (l'assicurato per esempio ha leggermente battuto la testa o si è slogato il piede) o leggero (egli ha fatto una caduta o scivolata banale) l'esistenza di un nesso di causalità adeguata può di regola essere negata a priori. Secondo l'esperienza della vita e ritenute le cognizioni acquisite in materia di medicina degli infortuni, può in effetti essere ammesso, senza dover procedere ad accertamenti psichici particolari, che un infortunio insignificante o leggero non sia di natura tale da provocare un'incapacità lavorativa e di guadagno di origine psichica.
2.7.2. Se l'assicurato è rimasto vittima di un infortunio grave, l'esistenza del nesso di causalità adeguata fra l'evento e successiva incapacità lucrativa dovuta a disturbi psichici deve di regola essere riconosciuta. Secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita, gli infortuni gravi sono in effetti idonei a provocare danni invalidanti alla salute psichica.
2.7.3. Sono considerati infortuni di grado medio tutti gli eventi che non possono essere classificati nelle due predette categorie.
La questione a sapere se tra simile infortunio e incapacità lavorativa e di guadagno di origine psichica esista un rapporto di causalità adeguata non può essere risolta con solo riferimento all'evento stesso. Occorre piuttosto tener conto, da un profilo oggettivo, di tutte le circostanze che sono strettamente connesse con l'infortunio o che risultano essere un effetto diretto o indiretto dell'evento assicurato. Esse possono servire da criterio di apprezzamento nella misura in cui secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita sono tali da provocare o aggravare, assieme all'infortunio, un'incapacità lavorativa e di guadagno di origine psichica. I criteri di maggior rilievo sono:
- le circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare spettacolarità dell'infortunio;
- la gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente la loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare disturbi psichici;
- la durata eccezionalmente lunga della cura medica;
- i disturbi somatici persistenti;
- la cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;
- il decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;
- il grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche.
2.7.4. Non in ogni caso è necessario che tutti i criteri appena menzionati siano presenti.
La presenza di un unico criterio può bastare per ammettere l'adeguatezza del nesso di causalità quando l'infortunio va classificato fra quelli al limite della categoria degli eventi gravi. Inoltre un solo criterio può, in tutta la categoria degli infortuni di grado medio, essere sufficiente se riveste un'importanza particolare o decisiva.
Nel caso in cui nessuno dei criteri di rilievo riveste un'importanza particolare o decisiva, occorrerà invece riferirsi a più criteri. Ciò vale tanto più quanto meno grave sia l'infortunio in questione (cfr. DTF 115 V 140s., consid. 6c/aa e bb e 409s., consid. 5c/aa e bb, 117 V 384, consid. 4c; RAMI 2002 U 449, p. 53ss.
consid. 4a).
2.8. Anche in materia d’infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale, vige una particolare giurisprudenza relativa alla questione della causalità.
Nella giurisprudenza applicabile sino all’emanazione della sentenza di principio 4 febbraio 1991 in re S., pubblicata in DTF 117 V 359ss. e RAMI 1991 U 121, p. 95ss., il TFA (pur ammettendo la causalità naturale, ad esempio per la presenza di disturbi psichici cfr. SZS 1986 pag. 84 seg.) considerava che in assenza di deficit neurologici e d’alterazioni visibili attraverso radiografie, delle lesioni neuropsichiche non erano, in generale, atte a provocare dei disturbi evolutivi di natura patologica, di modo che - trattandosi d’infortuni del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale - senza prova di deficit funzionale organico e senza alterazioni radiologicamente oggettivabili, l’esistenza di una relazione di causalità adeguata veniva negata, facendo difetto dei postumi durevoli derivanti da un infortunio di quel tipo (DTF 117 V 359 consid. 5c).
Con la DTF 117 V 359, il TFA ha definito il quadro clinico tipico di una lesione del tipo “colpo di frusta”. In presenza di un tale quadro, si può, di regola, ammettere l’esistenza di una relazione di causalità naturale fra l’infortunio e la susseguente incapacità lavorativa, rispettivamente lucrativa. Questo quadro clinico é caratterizzato da disturbi multipli, quali diffusi mal di testa, vomito, vertigini, disturbi della concentrazione e della memoria, facile stanchevolezza, disturbi visivi, irritabilità, labilità affettiva, depressione, cambiamento della personalità, ecc.. Tale giurisprudenza é stata ulteriormente confermata (DTF 119 V 334; DTF 122 V 415 = SVR 1997 UV 85, p. 309ss.; DTF 123 V 98 = SVR 1997 UV 96, p. 349ss.; cfr., inoltre, gli estratti pubblicati in RAMI 1995 U 221, p. 109ss.).
Nella sentenza citata l'Alta Corte ha ricordato che, secondo le ultime pubblicazioni scientifiche, in caso di “colpo di frusta” alla colonna cervicale, dei deficit funzionali molto diversi possono apparire a distanza di anni, anche senza uno stato patologico oggettivabile. Il fatto che in molti casi i disturbi tipici del "colpo di frusta" non siano oggettivabili con gli attuali mezzi tecnici (RX, TAC, EEG) non deve indurre a qualificarli di puri disturbi soggettivi e, pertanto, a negare ogni rilevanza nell’ambito dell’assicurazione contro gli infortuni.
Il TFA ha considerato - modificando così la sua giurisprudenza anteriore - che un infortunio del tipo "colpo di frusta" alla colonna cervicale é, secondo il corso ordinario delle cose e l’esperienza della vita, suscettibile di provocare un’incapacità lavorativa o di guadagno, anche se la natura organica dei deficit funzionali non é stata dimostrata. Ne ha pure dedotto che, per decidere circa l’adeguatezza della relazione di causalità, non é determinante sapere se, da un profilo medico, i disturbi consecutivi al "colpo di frusta" devono essere qualificati piuttosto di natura fisica che psichica, nella misura in cui una tale distinzione, in certi casi, potrebbe essere la causa di notevoli difficoltà d’apprezzamento, vista la complessità e la varietà del quadro clinico.
L'Alta Corte ha, peraltro, stabilito che la sua vecchia prassi non avrebbe più potuto essere mantenuta, in quanto, per valutare il carattere adeguato del nesso causale, essa si basava esclusivamente sulle lesioni riportate a seguito dell’infortunio, quando, in ossequio alla giurisprudenza elaborata in materia di turbe psichiche, la medesima questione dev’essere apprezzata riferendosi all’evento infortunistico ed alle circostanze concomitanti ad esso. La particolare natura delle lesioni subite costituisce, in questo ambito, soltanto uno dei criteri che devono essere presi in considerazione.
Se ne deduce che, trattandosi di un infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale, senza prova di un deficit funzionale oggettivo, la questione della causalità adeguata deve essere valutata basandosi sull’evento infortunistico nonché sull’insieme delle circostanze che, da un punto di vista oggettivo, sono strettamente connesse con lo stesso o che risultano essere un effetto diretto o indiretto dell'evento assicurato, di modo che, secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita, sono atte a provocare o aggravare, assieme all'infortunio, un'incapacità lavorativa o di guadagno.
Posto che, tanto in caso di turbe psichiche consecutive ad infortunio quanto in caso di disturbi provocati da un “colpo di frusta” alla colonna cervicale, ci si trova confrontati a deficit che non é possibile oggettivare da un profilo organico, il TFA ha precisato che, per valutare l’adeguatezza del nesso di causalità fra un infortunio ed un’incapacità al lavoro o lucrativa consecutiva ad un "colpo di frusta" alla colonna cervicale, conviene applicare, per analogia, il metodo elaborato per le turbe psichiche. La Corte federale ha, in effetti, statuito che, dal momento in cui la causalità adeguata é stata ammessa in caso d’incapacità al lavoro o di guadagno d’origine psichica anche in assenza di lesione organica oggettivabile, sarebbe contrario al principio dell’uguaglianza di trattamento fra gli assicurati esigere la prova di una tale lesione in caso d’infortunio del tipo "colpo di frusta" alla colonna cervicale (DTF 117 V 359, consid. 5d/bb).
Un discorso analogo, è stato sviluppato in relazione ai traumi cranio-cerebrali, allorquando le lesioni
non possono essere sufficientemente dimostrate da un profilo organico (cfr. DTF 117 V 382s. consid.
4b; cfr., pure, S. Leuzinger, Versicherungsrechtliche Kriterien bei psychischen Unfallfolgen - zur Leistungspflicht im Rahmen der obligatorischen Unfallversicherung, in P. Zangger/ D. Erb Egli (Hrsg.), Die verunfallte Psyche, Zurigo 1999, p. 90).
2.9. Alla luce dei principi evocati al precedente considerando - qualora ci si trovi confrontati a dei sintomi sprovvisti di sostrato organico oggettivabile - è necessario, dapprima, chiedersi se, tenuto conto della dinamica dell’infortunio e dei disturbi diagnosticati, si è o meno in presenza di un infortunio del tipo "colpo di frusta" alla colonna cervicale:
"
Das Vorliegen
eines Schleudertraumas wie seine Folgen müssen
somit durch zuverlässige ärztliche Angaben gesichert sein. Trifft dies zu und ist die natürliche Kausalität - aufgrund fachärztlicher Feststellungen in einem konkreten Fall - unbestritten, so kann der natürliche Kausalzusammenhang ebenso aus rechtlicher Sicht als erstellt gelten, ohne dass ausführliche Darlegungen zur Beweiswürdigung nötig wären (BGE 119 V 340 E. 2b/aa)"
(DTF 122 V 415 = SVR 1997 UV 85, p. 309ss.).
L’esistenza di un infortunio del tipo “colpo di frusta” così come delle sue conseguenze, presuppone, dunque, delle attendibili certificazioni medico-specialistiche (cfr. RAMI 2000 U 395, p. 316ss. consid. 3 = SVR 2001 UV 1, p. 1ss.; DTF 122 V 415 = SVR 1997 UV 85, p. 309ss.; DTF 119 V 340 consid. 2b/aa; STFA del 12 maggio 2000 nella causa B., consid. 4b/bb, U 404/99
; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, op. cit., p. 104).
Per costante giurisprudenza, decisivo dev’essere ritenuto l’apprezzamento diagnostico espresso da uno specialista in neurologia, oltre, beninteso, la presenza del quadro tipico dei disturbi, contraddistinto da un’accumulazione di disturbi (P. Gomm, Kausalität in der Unfallversicherung, Plädoyer 3/97, p. 29; J. Senn, Das “Schleudertrauma” der Halswirbelsäule - Bemerkungen zum Stand der Diskussion, SZS 4/1996, p. 322; cfr., pure, sentenza 10.8.1998 del TA del Canton Lucerna, pubblicata in Plädoyer 5/98, p. 80ss.).
Se l’esistenza del nesso di causalità naturale è stata ammessa, è ancora necessario pronunciarsi sulla questione riguardante il rapporto di causalità adeguata, questione che dev’essere valutata secondo il metodo elaborato per le turbe psichiche (DTF 115 V 138 consid. 6):
"
Entgegen der Auffassung des kantonalen Gerichts besteht kein Anlass, bei medizinisch zwar angenommenem, jedoch nicht (hinreichend) organisch nachweisbarem natürlichem Kausalzusammenhang zwischen einem Unfall mit Schleudertrauma der HWS und andauernden Beschwerden, welche die Arbeits- und Erwerbsfähigkeit einschränken, von einer Prüfung der Adequanz abzusehen, welche grundsätzlich bei sämtlichen Gesundheitsschädigungen, die aus ärztlicher Sicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit als natürliche Unfallfolgen gelten können, Platz zu greifen hat (BGE 121 V 49 E. 3a mit Hinweisen; MAURER, a.a.O., S. 460; MEYER-BLASER, a.a..O., S. 82)"
(DTF 122 V 417 = SVR 1997 UV 85, p. 310).
2.10. Volendo sintetizzare quanto esposto ai precedenti considerandi - si tratta, in primo luogo, di valutare se l'interessato è rimasto vittima di un trauma d'accelerazione alla colonna cervicale, di un trauma equivalente (cfr. SVR 1995 UV 23, p. 67 consid. 2) oppure di un trauma cranio-cerebrale
(cfr. DTF 117 V 382 consid. 4).
Se ciò dovesse essere il caso, per gli infortuni di grado medio, è necessario applicare i criteri elencati dalla giurisprudenza di cui alla DTF 117 V 366 consid. 6a e 382 consid. 4b. In caso contrario, la valutazione dell'adeguatezza del nesso causale va operata, trattandosi sempre degli infortuni di grado medio, secondo i fattori elaborati dal TFA nella DTF 115 V 140 consid. c/aa (cfr. RAMI 2000 U 395, p. 316ss. consid. 3 = SVR 2001 UV 1, p. 1ss.).
A differenza degli infortuni che hanno comportato un trauma d'accelerazione al rachide cervicale, per l'apprezzamento della causalità adeguata, in caso di disturbi psicogeni, bisogna differenziare le componenti psichiche da quelle somatiche, giacché solo queste ultime vanno considerate.
Deve ancora essere aggiunto che l'applicabilità della giurisprudenza federale in materia di causalità adeguata in caso di trauma d'accelerazione alla colonna cervicale, giusta la quale è irrilevante determinare se i disturbi accusati dall'assicurato siano di natura organica e/o psichica (cfr. DTF 117 V 363 consid.
5d/aa), presuppone che questi disturbi siano a tal punto intrecciati fra loro che "eine Differenzierung angesichts des komplexen und vierschichtigen Beschwerdebildes in heiklen Fällen gelegentlich grosse Schwierigkeiten bereitet" (DTF 117 V 363 consid.
5d/aa). Per applicare questa prassi è dunque necessario che i disturbi psichici siano stati provocati dall'infortunio e che unitamente ai disturbi somatici, anch'essi di natura traumatica, formino un complesso
di disturbi psicosomatici difficilmente differenziabili
(cfr. SVR 2001 UV 13, p. 47ss. =
RAMI 2000 U 397, p. 327ss.
).
Per contro, il tema dell'esistenza del nesso di causalità adeguata va affrontato alla luce dei principi applicabili nel caso di evoluzione psichica abnorme conseguente ad infortunio (DTF 115 V 133) - e, quindi, non alla luce dei criteri che sono stati sviluppati in materia di colpo di frusta alla colonna cervicale (cfr. DTF 117 V 359) - quando le menomazioni rientranti nel quadro tipico dei postumi di un “colpo di frusta” alla colonna cervicale, ancorché, in parte accertate, sono relegate in secondo piano rispetto a marcate turbe psichiche, in relazione con l'evento assicurato (cfr.
RAMI 2000 U 397, p. 327ss.,
DTF 123 V 98ss.
= SVR 1997 UV 96, p. 349ss.; STFA del 17 marzo 1995 nella causa Z., STFA del 6 gennaio 1995 pubblicata parz. in RAMI 1995 U 221, p. 117; STFA 9 settembre 1994 pubblicata parz. in RAMI 1995 U 221, p. 115; G. Scartazzini "Considérations sur dix ans de développement en matière de causalité dans les assurances sociales", in Mélanges en l'honneur de J. L. Duc, Ed.
IRAL Losanna 2001, p. 239seg. (270 nota 75)).
In una sentenza del 18 giugno 2002 nella causa W., U 164/01, consid. 3a e b, parzialmente pubblicata in RAMI 2002 U 465, p. 437ss., la Corte federale ha ulteriormente precisato la propria prassi.
Essa ha, in effetti, stabilito che l'esame della causalità adeguata può essere effettuato sulla base dei principi applicabili nel caso di evoluzione psichica abnorme conseguente ad infortunio, conformemente a quanto sancito dalla DTF 123 V 99 consid. 2a, soltanto se la problematica psichica predomina in maniera chiara già immediatamente dopo l'incidente, ritenuto che, in caso contrario, un'ulteriore applicazione di tale giurisprudenza in un momento successivo si giustifica solo se, nel corso dell'intera evoluzione - dall'infortunio fino al momento determinante per il giudizio -, i disturbi fisici, complessivamente, hanno giocato un ruolo assai secondario e sono stati completamente relegati in secondo piano.
Il TFA ha così motivato la suesposta sua precisazione giurisprudenziale:
"
De
r Rechtsprechung gemäss BGE 123 V 99 Erw. 2a liegt der Sachverhalt zu Grunde, dass sehr bald nach einem Unfall mit Schleudertrauma der HWS oder äquivalenten Verletzungen, gleichsam an diesen anschliessend, die psychische Problematik derart überwiegt, dass die mit dem Schleudertrauma einhergehenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen (buntes Beschwerdebild) völlig in den Hintergrund treten. Die Formulierung in BGE 123 V 99 Erw. 2b, «das in den ersten Monaten nach dem Unfall durch die Schleuderverletzung geprägte Beschwerdebild (habe) in der Folge in eine psychische Überlagerung umgeschlagen, welche schliesslich eindeutige Dominanz aufwies», ist insofern nicht unmissverständlich, als die Wendung «in der Folge» unter Umständen auf eine gewisse zeitliche Distanz zum Unfall schliessen lassen könnte. Die in BGE 123 V 99 Erw. 2a zitierten Urteile (Urteil C. vom 28. November 1994, U 107/94, auszugsweise publiziert in RKUV 1995 S. 116 Nr. 8 und F. vom 6. Januar 1995, U 185/94, auszugsweise publiziert in RKUV 1995 S. 117 Nr. 9) zeigen aber ganz klar, dass die psychische Problematik unmittelbar nach dem Unfall eindeutige Dominanz aufweisen muss, damit anstelle von BGE 117 V 351 die zur Adäquanz bei Unfällen mit anschliessend einsetzender psychischer Fehlentwicklung geltende Rechtsprechung Anwendung findet. Würde auf das Erfordernis eines nahen zeitlichen Zusammenhangs zwischen Unfall und überwiegender psychischer Problematik verzichtet, hätte dies zur Folge, dass der adäquate Kausalzusammenhang bei den meisten Versicherten, die ein Schleudertrauma der HWS oder eine äquivalente Verletzung erlitten haben und im Zusammenhang mit diesem Unfall auch an psychogenen Beschwerden leiden, nach BGE 115 V 133 zu beurteilen wäre. Denn bei Opfern eines Schleudertraumas der HWS, bei welchem keine organischen Befunde vorliegen, steht mit zunehmender zeitlicher Distanz zum Unfall immer häufiger die psychische Problematik im Vordergrund. Damit würde jedoch die Rechtsprechung zum adäquaten Kausalzusammenhang bei Schleudertraumen der HWS ohne organisch nachweisbare Befunde (BGE 117 V 359) unterlaufen, für deren Anwendung eben gerade nicht entscheidend ist, ob Beschwerden medizinisch eher als organischer und/oder psychischer Natur bezeichnet werden.
"
(RAMI succitata, consid. 3a)
D’altro canto, in RAMI 2001 U 412, p. 79ss., l’Alta Corte ha pure puntualizzato che l’adeguatezza del nesso causale deve essere valutata secondo i criteri applicabili in caso di trauma cervicale d’accelerazione o di lesione equivalente, solo se i disturbi psichici comparsi dopo l’infortunio rientrano nel quadro clinico tipico di un tale trauma. Pertanto, in caso di necessità, preliminarmente alla valutazione dell’adeguatezza, occorre esaminare se i disturbi psichici apparsi in coincidenza con l’infortunio rappresentano un sintomo del trauma subito oppure un danno alla salute
autonomo
(secondario):
"
b) Aufgrund dieser medizinischen Angaben, auf welche abzustellen ist, steht mit der vorausgesetzten überwiegenden Wahrscheinlichkeit fest, dass
die Beschwerdeführerin ein HWS-Trauma erlitten hat und der Unfall vom 7. Juni 1995 zumindest eine Teilursache der bestehenden Beschwerden und der darauf zurückzuführenden Einschränkung in der Arbeits- und Erwerbsfähigkeit bildet, was für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs praxisgemäss genügt (BGE 121 V 329 Erw. 2a mit Hinweisen).
Fraglich ist, wie es sich hinsichtlich der Unfallkausalität der bestehenden psychischen Beeinträchtigungen in Form einer Symptomausweitung mit sekundärem Fibromyalgie-Syndrom und wahrscheinlicher Schmerzverarbeitungsstörung verhält. Die Vorinstanz geht diesbezüglich davon aus, dass die Beschwerdeführerin beim Unfall vom 7. Mai 1995 ein Schleudertrauma der HWS erlitten hat, weshalb es für die Adäquanzbeurteilung praxisgemäss nicht entscheidend sei, ob die bestehenden Beschwerden medizinisch eher organischer oder psychischer Natur seien. Weil das in einem natürlichen Kausalzusammenhang zum Unfall stehende Beschwerdebild, zu dem auch das diagnostizierte Fibromyalgie-Syndrom gehöre, als Ganzes zu betrachten sei und die psychischen Beeinträchtigungen nicht eindeutig im Vordergrund stünden, habe die Adäquanzbeurteilung nach den für ein Schleudertrauma oder eine schleudertraumaähnliche Verletzung (BGE 117 V 359 ff.) und nicht nach den für psychische Unfallfolgen (BGE 115 V 133 ff.) geltenden Kriterien zu erfolgen (BGE 123 V 99 Erw. 2a). Dies gilt indessen nur dann, wenn die im Anschluss an den Unfall auftretenden psychischen Störungen zum typischen Beschwerdebild eines HWS-Traumas gehören. Denn es muss auch bei Vorliegen eines Schleudertraumas der Nachweis möglich sein, dass es sich im konkreten Fall nicht um eine unfallkausale psychische Beeinträchtigung handelt. Erforderlichenfalls ist vorgängig der Adäquanzbeurteilung daher zu prüfen, ob es sich bei den im Anschluss an den Unfall geklagten psychischen Beeinträchtigungen um blosse Symptome des erlittenen Traumas oder aber um eine selbstständige (sekundäre) Gesundheitsschädigung handelt, wobei für die Abgrenzung insbesondere Art und Pathogenese der Störung, das Vorliegen konkreter unfallfremder Faktoren und der Zeitablauf von Bedeutung sind."
(RAMI succitata)
Per un caso recente di applicazione di questa giurisprudenza, cfr. STFA del 3 aprile 2005 nella causa K., U 379/04, consid. 5.3.
2.11. In concreto, il TCA constata che, con la pronunzia del 23 luglio 2003, aveva accertato, in primo luogo, l’esistenza di un nesso di causalità naturale fra i disturbi presentati da RI 1 e l’evento infortunistico del 2 marzo 2002, in occasione del quale essa aveva riportato un trauma d’accelerazione al rachide cervicale secondo un meccanismo di “colpo di frusta”:
"
In primo luogo, considerata la dinamica dell'evento 2 marzo 2002 e la natura dei disturbi accusati da RI 1, può essere ammesso che essa ha effettivamente riportato un trauma d'accelerazione al segmento cervicale, diagnosi che, del resto, è stata formulata da più di uno specialista (cfr., in particolare, il rapporto 21.3.2002 del dott. _, specialista FMH in neurologia, in cui si legge che l'assicurata ha riportato "... un classico trauma distorsivo della colonna cervicale (trauma da colpo di frusta)" [cfr. doc. 4] e quello, datato 4.9.2002, del Prof. dott. _, anch'egli neurologo, secondo il quale essa ha accusato una lesione distorsiva della colonna cervicale, di un'entità superiore alla media [cfr. doc. BB]).
In secondo luogo, il semplice fatto che i molteplici disturbi lamentati dalla ricorrente non abbiano potuto essere oggettivati (cfr. doc. 19, p. 5 in fine: "I diversi esami clinici, neurologici, chirurgici, ORL come pure gli esami radiografici rispettivamente gli esami MRI effettuati non hanno potuto oggettivare una patologia strutturale della colonna cervicale, rispettivamente, del sistema vascolare, così come non hanno evidenziato delle lesioni post-traumatiche"), non può servire all'assicuratore LAINF convenuto per negarne l'eziologia traumatica, nella misura in cui, proprio in presenza di un infortunio del tipo "colpo di frusta", accade sovente che per i disturbi soggettivamente risentiti dall'interessato, non possa essere dimostrato un sufficiente substrato organico (cfr. DTF 127 V 103 consid. 5b/bb, 117 V 378 consid. 3d, 369 consid. 3f).
In questo ordine di idee, il TCA ha interpellato, in corso di causa, il Prof. dott. _, il quale è stato invitato a volersi esprimere in merito alla natura, traumatica oppure morbosa, dei disturbi di cui ancora soffre RI 1 (cfr. VII).
Lo specialista in neurologia, con rapporto del 5 marzo 2003, ha affermato che tali disturbi costituiscono, almeno in parte, una naturale conseguenza dell'incidente della circolazione in questione:
“(...)
Im Hinblick auf die von mir in meinem Bericht ebenfalls festgehaltene Schwere des erlittenen Unfalles, auf die für eine Distorsionsverletzung der Halswirbelsäule charakteristischen (wenn allerdings auch nicht pathognomonischen) Beschwerden, sowie auf den zeitlichen Zusammenhang derselben mit dem Moment des Unfalles, möchte ich die Ansicht vertreten, dass die heute geltend gemachten Beschwerden mit dem Grade der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zumindest teilweise eine Folge des erlittenen Unfalles sind.
Damit ist allerdings allerdings über das Ausmass des Anteiles, der als Unfallfolgen anzusehenden Beschwerden noch nichts gesagt.
Eine quantitative Aussage wäre nur im Ramhen einer eigentlichen sorfältigen Begutachtung sämtlicher vorhandener objektiver Dokumente möglich. Ich bin selber nicht gewillt dies vorzunehmen, da ich Frau RI 1 bereits in einem anderen Zusammenhang gesehen hatte.
(...)" (X - la sottolineatura è del redattore)
Da parte sua, questa Corte non vede ragioni che le impongano di scostarsi dal parere espresso dal Prof. _, autorevole specialista proprio nella materia che qui interessa, motivo per cui può senz'altro essere ammesso che i disturbi di cui è portatrice RI 1 si trovano in una relazione di causalità naturale, perlomeno parziale, con l'evento infortunistico del 2 marzo 2002.
La circostanza che il dott. _ abbia indicato di non potere valutare in quale misura tali disturbi sono di origine traumatica, è qui del tutto ininfluente: questa problematica dovrà semmai venire risolta - in un secondo tempo - dall'assicuratore convenuto, nel quadro dell'applicazione dell'art. 36 LAINF.
In effetti, conformemente ad una costante giurisprudenza, per ammettere il nesso di causalità naturale non è necessario che l'infortunio rappresenti la sola causa oppure la causa diretta del danno alla salute, di modo che è sufficiente che l'evento traumatico, unitamente ad altri fattori, abbia pregiudicato l'integrità fisica e/o psichica dell'assicurato e ne costituisca, in questo senso, una semplice concausa (cfr. DTF 112 V 376s. consid. 3a, 115 V 134 consid. 3, 117 V 376s. consid. 3a; STFA del 16 marzo 2000 nella causa C., U 136/99, consid. 2b; STFA del 10 gennaio 2001 nella causa L., U 324/99, consid. 2b; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, op. cit., p. 101)
."
(STCA succitata, consid. 2.12.).
In secondo luogo, visto che i disturbi psichici non avevano assunto un ruolo chiaramente predominante nella sintomatologia denunciata dalla ricorrente, né immediatamente dopo l’infortunio, né sull’arco dell’intero periodo determinante, questa Corte ha retrocesso la causa a CO 1 affinché valutasse la causalità adeguata, alla luce della giurisprudenza federale in materia di traumi distorsivi alla colonna cervicale:
"
In terzo luogo - a prescindere dal fatto che uno stato depressivo costituisce anch'esso un disturbo tipico rientrante nel normale quadro clinico susseguente ad un trauma d'accelerazione cervicale (cfr. DTF 117 V 360 consid. 4b; RAMI 2001 U 412, p. 79) - nel caso concreto, occorre constatare che la problematica psichica non ha assunto un ruolo chiaramente predominante immediatamente dopo l'evento traumatico assicurato ("... die psychische Problematik unmittelbar nach dem Unfall eindeutige Dominanz aufweisen muss ...", cfr. RAMI 2002 U 465, p. 438 consid. 3a). È vero che, già nel mese di marzo 2002, il dott. _ aveva fatto accenno all'esistenza di una incipiente sintomatologia depressiva (cfr. doc. 4), tuttavia non può essere sostenuto che quest'ultima avesse completamente relegato in secondo piano i tipici disturbi fisici facenti parte del normale quadro clinico di una lesione distorsiva al rachide cervicale.
D'altro canto, non si può nemmeno affermare che, nel periodo determinante (marzo-ottobre 2002), i disturbi fisici, complessivamente, abbiano giocato un ruolo assai marginale e siano stati completamente relegati in secondo piano da quelli psichici (cfr. RAMI 2002 U 465, p. 437ss.). Al proposito, basti pensare che, ancora in occasione del consulto presso il Prof. dott. _ (settembre 2002), siano stati rilevati dolori occipitali e cervicali, nausee, vomito, sensazioni vertiginose, instabilità con insicurezza alla deambulazione, difficoltà a tenere aperto l'occhio sinistro, nonché disturbi della concentrazione e della memoria (cfr. doc. BB, p. 2).
In queste condizioni, la valutazione dell'adeguatezza del rapporto di causalità con l'infortunio del marzo 2002 andava effettuata sulla base dei principi elaborati dal TFA nella sentenza pubblicata in DTF 117 V 359 - senza pertanto operare una differenziazione tra affezioni fisiche e psichiche (cfr., al proposito, il consid. 2.10.) - e non, come stabilito dall'assicuratore LAINF convenuto, secondo quanto sviluppato in materia di evoluzione psichica abnorme conseguente ad infortunio.
In esito alle considerazioni che precedono, si giustifica di annullare l'impugnata decisione su opposizione e di retrocedere l'incarto a CO 1 affinché abbia a determinarsi nuovamente sull'adeguatezza del nesso di causalità e, in ultima analisi, sul diritto dell'assicurata alle prestazioni assicurative anche dopo il 4 agosto 2002 (cfr., in questo senso, STFA del 29 gennaio 2003 nella causa D., U 129/02)."
(STCA succitata, consid. 2.12.).
La sentenza cantonale è nel frattempo cresciuta in giudicato incontestata.
Il fatto che l’assicurata, in occasione dell’incidente della circolazione stradale del 2 marzo 2002, ha riportato un trauma d’accelerazione cervicale, l’esistenza di un legame causale naturale al momento determinante del rilascio della decisione impugnata e, per quanto concerne l’adeguatezza, l’applicazione della giurisprudenza di cui alla DTF 117 V 359, costituiscono dei punti fermi che non possono essere rimessi in discussione in questa sede.
Nonostante fosse chiamata esclusivamente a pronunciarsi in merito all’esistenza o meno della causalità adeguata, dunque su una questione meramente giuridica, CO 1, nel corso del mese di gennaio 2004, ha affidato un incarico peritale al dott. _, spec. FMH in neurologia, Primario presso la Clinica di riabilitazione _ di _, già Direttore medico della Clinica _ per l'epilessia e la neuroriabilitazione di _ (doc. 4/39).
Il dott. _ ha fatto capo, a sua volta, al dott. _, responsabile dell'Unità operativa di neuropsicologia e logopedia della Clinica _.
In sintesi, il perito designato dall’assicuratore LAINF convenuto ha confermato che, in occasione del sinistro assicurato, RI 1 ha riportato un trauma da accelerazione/decelerazione della colonna cervicale, che i complessi disturbi da lei lamentati continuano a rappresentare una naturale conseguenza dell’infortunio del marzo 2002, che, pertanto, non è stato raggiunto né lo
status quo ante
, né lo
status quo sine
, che le condizioni di salute sono da ritenere stabilizzate, che ulteriori cure mediche (interventi mirati con la fisioterapia e sostegno psicologico e psichiatrico) sarebbero atte unicamente a impedire un loro peggioramento e che esiste una incapacità lavorativa del 60% riferita alla professione di cameriera, rispettivamente, del 40% in un’altra attività lavorativa adeguata (cfr. doc. 4/16).
2.12. Nel valutare l'adeguatezza del legame causale, occorre avantutto procedere alla classificazione dell’infortunio occorso alla ricorrente.
La dinamica dell’incidente stradale del 2 marzo 2002 risulta dal rapporto del Ministero dell’Interno – Sezione Polizia stradale di _, e, d'altronde, non è mai stata oggetto di discussione fra le parti:
"
_, alla guida della suddetta autovettura, percorreva la S.P. 23 nel comune di _, con direzione di marcia _ – S.S. 342.—
Lo stesso, pervenuto all’altezza della progressiva chilometrica 12+953, verosimilmente a causa del mancato rispetto della distanza di sicurezza, tamponava l’autovettura che lo precedeva condotta da RI 1 la quale aveva rallentato la marcia a causa dell’intenso traffico.
A seguito dell’urto subito il veicolo della RI 1 veniva sospinto in avanti tanto da collidere con la parte anteriore contro la parte posteriore di un’autovettura targata _ il cui conducente si allontanava dal posto del sinistro prima dell’intervento della pattuglia in quanto non riportava danni.-
Nell’evento infortunistico riportava lesioni la sola conducente RI 1 come meglio sopra indicato"
(doc. 6/1).
Chiamato ora a classificare questo sinistro, lo scrivente Tribunale ritiene che si tratti di un infortunio di grado medio al limite della categoria degli infortuni leggeri o insignificanti, conformemente ad una ormai consolidata prassi federale (cfr. STFA del 6 novembre 2002 nella causa G., U 99/01, consid.
4.1.: "Der erlittene Verkehrsunfall ist mit der Vorinstanz im mittleren Bereich, hier aber eher an der Grenze zu den leichten Unfällen anzusiedeln. Dies entspricht auch der Praxis des Eidgenössischen Versicherungsgerichts, welches Auffahrkollisionen auf ein haltendes Fahrzeug in der regel als mittelschweren Unfall im Grenzbereich zu den leichten Unfällen qualifiziert (Urteil B. vom 22.
Mai 2002, U 339/01)" - la sottolineatura è del redattore; cfr., pure, STFA del 21 giugno 1999 nella causa E., U 128/98, consid.
3 e riferimenti; U. Müller, Die Rechtsprechung des EVG zum adäquaten Kausalzusammenhang beim sog. Schleudertrauma der HWS: Leitsätze, Kasuistik und Tendenzen, in SZS 2001, p. 431ss.).
Il giudice è, quindi, tenuto a valutare le circostanze connesse con l’infortunio, secondo i criteri elaborati dal TFA e qui evocati al consid. 2.7.3..
Affinché possa essere ammessa l’adeguatezza del nesso causale, sarebbe necessario che un fattore sia presente in maniera particolarmente incisiva oppure l’intervento di più criteri (cfr. consid. 2.7.4.).
In una sentenza dell’11 gennaio 2005 nella causa D., U 271/03 - riguardante un assicurato vittima di un incidente della circolazione stradale (tamponamento da tergo), qualificato quale infortunio di grado medio al limite della categoria degli infortuni leggeri o insignificanti – il TFA ha ritenuto sufficiente per ammettere l’esistenza di un nesso causale adeguato, la realizzazione cumulativa di tre fattori (cfr. consid. 7.2; cfr., per un caso analogo, la STFA del 6 dicembre 2004 nella causa S., U 158/04, consid. 2.4).
Ciò è il caso nella concreta evenienza.
Posto come non debba essere operata alcuna distinzione fra componente organica e componente psichica (cfr. consid. 2.10.), questa Corte ritiene infatti soddisfatti (perlomeno) il criterio dei disturbi persistenti, quello della gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, nonché quello del grado e della durata dell'incapacità lavorativa.
Va innanzitutto osservato che l’assicuratore LAINF stesso ha ammesso la realizzazione del criterio dei disturbi persistenti (cfr. doc. 4/8, p. 3: “Può essere al limite riconosciuto un fattore, ossia quello dei disturbi persistenti”; cfr., tuttavia, IV, p. 10).
Da parte sua, il TCA ritiene di potere aderire a questa opinione.
Infatti, dalle tavole processuali emerge che, dal giorno dell'infortunio in poi, RI 1 non è mai stata asintomatica.
Essa ha continuato ad accusare un complesso di disturbi, caratterizzato, segnatamente, da dolori in sede occipitale, cervicale e lombare, cefalee, vertigini, nausea, vomito, problemi del sonno, nonché da difficoltà neuropsicologiche e psichiche.
Significativo, in proposito, è l’elenco dei disturbi refertati dal Prof. dott. _
, spec. FMH in neurologia, al momento del consulto del 2 settembre 2002:
"
In der
Folgezeit
hatte sie zunächst ausserordentlich intensive Beschwerden: Sie war während meistens im Bett, hatte Schwindelgefühle, musste schon nach wenigen Tagen erbrechen. Es wurde erst mit Verzögerung möglich, sie physiotherapeutisch zu behandeln. Zwar geht es ihr jetzt etwas besser, sie hat aber immer noch
folgende Beschwerden
:
- es ist immer wieder übel und sie hat dann Brechreiz, wobei meistens nur etwas weisser Schleim erbrochen wird.
- immer habe sie Schmerzen im Bereiche des Nackens und des Hinterkopfes, linksbetont.
- sie habe Schwindelsensationen, ein unbestimmtes Schwanken mit Unsicherheit beim Gehen. Einmal sei sie auch gestürzt.
- manchmal habe sie Mühe das linke Auge offen zu halten.
- von Anfang an habe sie gewisse Konzentrationsschwierigkeiten und Gedächtnisprobleme.
- sie habe seit dem Unfall an Gewicht 12 kg zugenommen"
(doc. 2/11).
Ancora in occasione della visita peritale del 17 giugno 2004 presso la Clinica _ di _ - quindi a distanza di oltre 2 anni e 3 mesi dall'evento traumatico assicurato - la ricorrente continuava a lamentare una sintomatologia del tutto analoga:
"
Riassumendo la paziente riferisce i problemi seguenti:
- impossibilità di lavorare senza che appaiono sensi di nausea e/o vomito e sfinitezza;
- dolori cervicali, toracici e lombari;
- irradiazione di dolori dalla cervicale verso la testa;
- dolori alle spalle;
- dolori in zona retroauricolare da tutte e due le parti;
- dolori alla testa occipitali e bifrontali;
- insonnia, disturbi del sonno;
- disturbi del cammino;
- parestesie alla gamba sinistra;
- episodi di tinnitus;
- episodi nausea e vomito;
- episodi di contrazioni muscolari generalizzate;
- episodi di cui non riesce a parlare;
- episodi di ansia;
- episodi di tachicardia;
- tendenza alla depressione;
- problemi nel leggere, nel guardare la televisione;
- disturbi della memoria e dell’attenzione;
- sensibilità al tempo atmosferico;
- tremore delle mani dopo sforzo”
(doc. 4/16, p. 25s).
In merito alla natura, al decorso e alla gravità dei disturbi neuropsicologici (cfr. doc. 4/16, p. 27: compromissione della memoria a lungo termine e riduzione di quella a breve termine, deficit di attenzione selettiva e sostenuta nonché ridotta capacità di mantenere nel tempo un’adeguata concentrazione, difficoltà di programmazione e organizzazione anche in compiti di media complessità) e psichici di cui soffre ancora RI 1, è utile riferirsi alla perizia allestita dal dott. _:
"
L’esame neuropsicologico mostra la presenza di un complesso quadro psichico nel quale si intrecciano disturbi della sfera cognitiva (amnesia, disturbi attentivi ed esecutivi) ed aspetti psichiatrici tipici di un disturbo post-traumatico da stress, questi ultimi di entità tale da renderli confinanti con la psicosi.
(...).
I disturbi, sia sul versante psichiatrico sia su quello neuropsicologico, non erano presenti prima dell’infortunio. Essi sono apparsi nel periodo immediatamente successivo all’incidente. L’eziologia dei deficit neuropsicologici è verosimilmente organica, poiché tali disturbi sono di frequente riscontro in seguito a distorsioni cervicali da colpo di frusta. L’eziologia del disturbo psichiatrico, invece, è primariamente psicogena ma non si deve dimenticare che alcuni sintomi del disturbo post-traumatico da stress, in particolar modo l’ansia, la depressione, i disturbi del sonno e il cambiamento di personalità rappresentano anche sequele molto frequenti di una concussione cerebrale o di una distorsione cervicale, in associazione alle modificazioni cognitive. In generale, dunque, il disturbo post-traumatico da stress ha un’origine psicogena ma molti sintomi che lo caratterizzano possono anche trovare un riscontro organico poiché ci troviamo in presenza di un’ulteriore diagnosi, caratterizzata da punti di sovrapposizione con il disturbo in questione.
(...).
Al momento la gravità dei disturbi psichiatrici e neuropsicologici rende altamente improbabile la possibilità di un qualsiasi impiego, anche per poche ore al giorno.
I disturbi neuropsicologici, a distanza di oltre due anni dall’incidente, possono essere ritenuti stabilizzati. Sul versante psichiatrico, invece, si ravvisa la necessità di intraprendere una psicoterapia a cadenza regolare e, possibilmente, di orientamento cognitivo-comportamentale, abbinata a periodici controlli psichiatrici per il monitoraggio della terapia psicofarmacologica"
(doc. 4/17, p. 3s.).
Del resto, ancora presenti al momento della consultazione peritale, i disturbi accusati dalla ricorrente persisteranno verosimilmente anche nel futuro, se è vero che il dott. _ ha formulato al riguardo una prognosi decisamente negativa:
"
La prognosi dei casi di trauma distorsivo della colonna cervicale senza lesioni dimostrabili neuroradiologicamente o deficit neurologici focali hanno di regola una prognosi migliore dei casi con lesioni di tipo.
In questo caso (vedi paragrafo “Valutazione”) bisogna ritenere che il trauma è stato tale da provocare l’apparire dei sintomi con pochissima latenza. Come detto nella valutazione una corta latenza fra trauma e apparire della sintomatologia è indice di un trauma cervicale più severo che non nei casi – che sono la maggior parte -, nei quali c’è una latenza di alcune ore fino a 72 ore.
All’origine dei disturbi centrati sulla colonna cervicale con i diversi sintomi correlati ricordati nella valutazione, sono da ritenere traumi (lesioni, microlesioni) delle parti molli della colonna cervicale e delle strutture dinamiche (articolazioni, recettori), appunto non dimostrabili neuroradiologicamente.
Due anni dopo un trauma di questo tipo un terzo dei pazienti accusano ancora dolori cervicali e diversi altri sintomi, ma possono essere presenti e invalidanti anche dopo molti anni. In modo particolare la prognosi non è buona se la sintomatologia non migliora in modo chiaro e duraturo. Questa è la situazione della paziente, che in effetti non ha mai mostrato miglioramenti significativi e duraturi"
(doc. 4/16, p. 29s. – la sottolineatura è del redattore).
A proposito del criterio
della gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, occorre osservare che, secondo la giurisprudenza federale, la diagnosi di trauma d’accelerazione cervicale non consente, di per sé, di ritenere adempiuto tale fattore.
Perché ciò sia il caso, è necessaria la particolare rilevanza della sintomatologia legata ad un trauma del tipo “colpo di frusta” oppure particolari circostanze (ad esempio, una posizione sfavorevole del corpo) suscettibili di influenzare il quadro clinico (cfr. STFA del 10 settembre 2003 nella causa F., U 343/02, consid. 4.3 e riferimenti ivi menzionati).
Nel caso di specie, sia il Prof. dott. _
, privatamente consultato dall’assicurata, sia il dott. _, incaricato da CO 1, hanno sottolineato la particolare gravità della distorsione riportata da RI 1
in occasione dell’incidente stradale del 2 marzo 2002, rispettivamente, della sintomatologia ivi connessa:
"
Das sofortige Auftreten der intensiven Beschwerden, die Tatsache, dass sie zunächst von hinten gerammt und dann wieder in ein Hindernis hinein gestossen wurde, sprechen für eine
eher überdurchschnittliche
Distorsionsverletzung"
(doc. 4/69)
"
La paziente ha accusato subito dopo l’incidente dolori cervicali e dolori lombari (rapporto del dr. _ del 21.03.2002). Di regola dopo il trauma con accelerazionee decelerazione della colonna cervicale, la sintomatologia dolorifica appare con una certa latenza (tipicamente di 4-8 ore) e mostra uno sviluppo temporale con un crescendo dopo alcune ore dal trauma.
Il professor _ scrive: “Das sofortige Auftreten der intensiven Beschwerden, die Tatsache, dass sie zunächst von hinten gerammt und dann wieder in ein Hindernis hinein gestossen wurde, sprechen für eine eher überdurchschnittliche Distorsionsverletzung“.
In effetti, esiste una correlazione diretta fra la gravità della distorsione cervicale come quella subita dalla paziente e la riduzione della latenza fino all’apparire dei sintomi. Una corta latenza è indice di un trauma cervicale più severo (opinione suffragata dall’esperienza clinica e dalle opinioni in merito riscontrabili nella letteratura specializzata). Dunque ritengo pertinente l’osservazione del Professor _ concernente la gravità del trauma”
(
doc. 4/16, p. 22s. – la sottolineatura è del redattore)
"
La sintomatologia della paziente è stata ed è intensa
. Le proposte fatte dai medici, cioè che una ripresa lavorativa parziale sia indicata, non parlano contro la presenza di una sintomatologia importante, che poi si è rivelata in effetti limitante nella pratica lavorativa ...”
(
doc. 4/16, p. 32 – la sottolineatura è del redattore).
In sede di decisione su opposizione impugnata, l’assicuratore LAINF ha evidenziato il fatto che gli accertamenti strumentali a cui è stata sottoposta l’insorgente, non hanno permesso di oggettivare alcunché di patologico e, d’altra parte, l’esistenza di importanti difficoltà di natura psichica (cfr. doc. 4/1, p. 12).
Si tratta qui di argomenti privi di rilevanza.
A proposito dell’assenza di sostrato organico, CO 1
sembra misconoscere che - in presenza di un trauma d'accelerazione alla colonna cervicale (o di un trauma analogo oppure ancora di un trauma cranio-cerebrale) - è tipico che i disturbi soggettivamente accusati dall'assicurato non trovino riscontro sul piano oggettivo. L'assenza di correlazione, secondo una giurisprudenza federale inaugurata nel 1991, non basta per negarne ogni rilevanza nell'ambito dell'assicurazione contro gli infortuni (cfr. DTF 127 V 103 consid. 5b/bb, 117 V 378 consid. 3d, 369 consid. 3f).
Per quanto concerne invece la presenza di turbe psichiche, è utile di nuovo ricordare che, nell’applicazione della giurisprudenza di cui alla DTF 117 V 359, per la valutazione della causalità adeguata, non bisogna differenziare le componenti psichiche da quelle somatiche (cfr. consid. 2.10.).
Delle considerazioni analoghe sono state espresse, d’altronde, anche dallo specialista in neurologia interpellato dall’assicuratore convenuto:
"
Sì, ai termini della verosimiglianza preponderante il rapporto di causalità fra l’evento considerato e le problematiche constatate è a tutt’oggi dato.
La sintomatologia è sempre stata presente, senza interruzioni. Non ho potuto constatare studiando gli atti e considerando la mia anamnesi una cesura nella storia clinica che possa sostenere l’affermazione che una data ben precisa, come per esempio il 05.08.2002, rappresenti un momento particolare nell’evoluzione della sintomatologia.
La sintomatologia ha avuto origine nell’incidente del 02.03.2002 ed è stata ed è tipica per uno stato dopo trauma indiretto (tipo “distorsione”, vedi paragrafo “Valutazione”) della colonna cervicale. Il tipo di sintomatologia elencato sopra è tipico per le conseguenze di un trauma come quello subito dalla paziente nel 2002. La sindrome dolorifica (sindrome dolorifica cronica resistente alle terapie a livello della colonna cervicale accompagnata da limitazioni nel movimento, movimenti accompagnati da dolore e irradiazione del dolore verso la testa, della schiena (colonna toracica), della colonna lombare, delle spalle , cefalee) con tutti i risvolti e conseguenze funzionali è rimasta a mio avviso dominante. Anche ricordando che i dolori al rachide dorsale e lombare sono atipici (ma non da escludere) per uno stato dopo trauma come quello subito dalla paziente, restano come sintomatologia principale i dolori con origine cervicale e le loro irradiazioni.
Gli altri sintomi (disturbi vegetativi – nausea, vomito, disturbi soggettivi della sensibilità, vertigini, disturbi della visione, disturbi cognitivi, disturbi psichici – sindrome postraumatica da stress) sono una conseguenza secondaria della sindrome algica primaria. La sintomatologia è da interpretare come “un tutto” iniziato con il trauma del 2002 (vedi “perizia neuropsicologica”).
(...).
Non è necessario che siano presenti deficit neurologici o referto neuroradiologici a sostenere l’ipotesi di un avvenuto trauma cervicale con conseguente sintomatologia complessa, in modo particolare la sindrome dolorifica e le sue conseguenze su diversi sistemi (vedi lista dei sintomi e analisi dei sintomi sotto “Valutazione”). Le lesioni da ipotizzare quali conseguenze organiche del trauma cervicale del tipo di quello qui in discussione, sono da cercare a un livello strutturale che non si lascia rappresentare con i mezzi neuroradiologici applicabili oggi (vedi sopra)”
(doc. 4/17, p. 30s. – la sottolineatura è del redattore).
Infine, l'assicurata, a causa dei complessi disturbi conseguenti al noto incidente stradale, non è più stata in grado di riprendere l’esercizio della sua abituale professione di cameriera.
CO 1 medesima le ha corrisposto, ininterrottamente, indennità giornaliere corrispondenti ad una completa inabilità lavorativa dal giorno dell’infortunio sino al 31 ottobre 2004 (cfr. doc. 2/3), quindi per circa due anni e sette mesi.
Il dott. _, nella sua perizia del 20 settembre 2004 (cfr.
doc. 4/17, p. 33-35)
, ha sostenuto che RI 1
presenta (e presenterà, visto che le sue condizioni di salute sono ormai da ritenere stabilizzate) una capacità lavorativa limitata, sia nella professione di cameriera (60%), sia in attività più confacenti alle sue condizioni di salute (40%).
La nostra Corte federale ha, da parte sua, giudicato soddisfatto il criterio del grado e della durata dell'incapacità lavorativa, in caso di inabilità lavorativa di 2/3 almeno durante 20 mesi circa (cfr. STFA del 27 gennaio 2000 nella causa P., U 308/98), in caso di inabilità lavorativa ininterrotta durante 2 anni e mezzo (cfr. STFA del 9 settembre 1999 nella causa L., U 305/98), in caso di inabilità lavorativa totale durante 1 anno e mezzo (DTF 123 V 137) oppure ancora in caso di inabilità completa durante 2 anni e, in seguito, incapacità lucrativa permanente di 1/3 (cfr. STFA del 20 novembre 1991 nella causa T., U 96/90).
Concludendo, a mente del TCA, l’infortunio del 2 marzo 2002 ha avuto, secondo il corso ordinario delle cose e l’esperienza della vita, un significato decisivo per l’instaurazione dei disturbi di cui RI 1 ha sofferto posteriormente al 31 ottobre 2004. In siffatte condizioni, l’adeguatezza del nesso di causalità deve essere ammessa.
La causa va retrocessa a CO 1 affinché si esprima sul diritto a prestazioni a decorrere dal 1° novembre 2004.
2.13. Nel quadro della procedura non contenziosa, RI 1 aveva chiesto di essere messa al beneficio del gratuito patrocinio (cfr. doc. 4/7).
Con la decisione su opposizione del 2 febbraio 2005, CO 1 ha respinto l'istanza (cfr. doc. 4/1, p. 5s.).
In sede di ricorso, l'assicurata ha postulato che le venga concesso il gratuito patrocinio, anche, per la procedura di opposizione (I, p. 25-29).
2.13.1. Come già indicato al consid. 2.3., il 1° gennaio 2003, è entrata in vigore la Legge federale sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA).
Per quanto concerne la materia che qui interessa, l'art. 1 cpv. 1 LAINF dispone che le disposizioni della LPGA sono applicabili all’assicurazione contro gli infortuni, sempre che la presente legge non preveda espressamente una deroga.
Come esposto in precedenza (cfr. consid. 2.3.), secondo la dottrina e la giurisprudenza, le disposizioni formali della LPGA, relative a principi già previsti precedentemente all'entrata in vigore della LPGA dal diritto federale sono immediatamente applicabili con l’entrata in vigore della nuova legge (cfr. SVR 2003 IV Nr. 25 consid. 1.2.; STFA del 23 ottobre 2003 nella causa K., H 73/03; STFA del 23 ottobre 2003 nella causa J., K 55/03; STFA del 20 marzo 2003 nella causa E., I 238/02; U. Kieser, ATSG-Kommentar, Ed. Schulthess, Zurigo 2003, art. 82 N. 8 pag. 820).
Ai sensi dell'art. 37 cpv. 1 LPGA, la parte può farsi rappresentare, se non deve agire personalmente, o farsi patrocinare nella misura in cui l'urgenza di un'inchiesta non lo escluda.
Il capoverso 4 recita che, se le circostanze lo esigono, il richiedente può beneficiare di patrocinio gratuito.
Già prima dell'entrata in vigore della LPGA, la giurisprudenza (cfr., per l'assicurazione contro gli infortuni, DTF 117 V 408, precisata con la DTF 125 V 32) aveva riconosciuto, senza imporre alcun limite temporale, il diritto al gratuito patrocinio nell'ambito della procedura amministrativa in materia di assicurazioni sociali, a condizione che fossero rispettati gli stessi presupposti applicabili nella procedura giudiziaria, ovvero il richiedente deve trovarsi nel bisogno, il patrocinio deve essere necessario o perlomeno indicato e le sue conclusioni non sembrano dover avere esito sfavorevole (cfr. DTF 125 V 202 consid. 4a e 372 consid. 5b, ambedue con riferimenti).
Il TFA aveva peraltro sottolineato che le condizioni per la concessione del gratuito patrocinio dovevano essere valutate con rigore (cfr. SVR 2000 KV 2 consid. 4c in fine).
Secondo la dottrina, il fatto che, rispetto all'art. 61 lett. f LPGA, l'art. 37 cpv. 4 LPGA utilizzi la formulazione "se le circostanze lo esigono", anziché quella "se le circostanze lo giustificano", significa che il legislatore ha inteso riprendere la giurisprudenza secondo la quale, quando il gratuito patrocinio viene richiesto nella procedura amministrativa, le relative condizioni devono essere esaminate in maniera rigorosa (U. Kieser, op. cit., n. 20 ad art. 37; cfr., d'altronde, FF 1999 3965).
Per il resto, quali presupposti del gratuito patrocinio valgono l'indigenza del richiedente, la necessità del patrocinio e la probabilità di esito favorevole (cfr. FF 1999 3965).
La concretizzazione delle singole condizioni ha luogo in analogia con i corrispondenti criteri applicabili nella procedura giudiziaria (cfr. U. Kieser, op. cit., n. 21 ad art. 37).
2.13.2. Nella concreta evenienza, l’assicuratore LAINF ha negato all’assicurata il diritto al gratuito patrocinio, ritenendo che i dati economici da lei indicati nell’apposito formulario (cfr. doc. 4/3), non sarebbero stati, citiamo: “comprovati con la verosimiglianza richiesta (per le imposte vedi la necessità di un’attestazione ufficiale da parte dell’autorità fiscale del luogo di domicilio dell’assicurata”) (doc. 4/1, p. 6).
Questo Tribunale ritiene innanzitutto che i presupposti relativi alla necessità del patrocinio e alla probabilità di esito favorevole, siano
in casu
manifestamente soddisfatti, ciò che neppure l’assicuratore ha d’altronde contestato.
Per quanto concerne l’indigenza, secondo il TCA, anziché concludere immediatamente a che tale condizione non sarebbe stata resa verosimile a sufficienza, l’assicuratore LAINF, facendo riferimento all’obbligo di collaborare delle parti previsto dall’art. 43 cpv. 3 LPGA, avrebbe dovuto assegnare a RI 1 un adeguato termine per fornire quelle ulteriori informazioni reputate necessarie, in merito alla sua situazione finanziaria, avvertendola che, qualora il termine fosse scaduto infruttuoso, la domanda di gratuito patrocinio sarebbe stata vagliata in base agli atti a disposizione.
Tale modo di procedere si imponeva tanto più che il patrocinatore dell’assicurata aveva debitamente compilato il questionario sottopostogli proprio da CO 1, nel quale non si esigeva affatto la produzione di documentazione a comprova dei dati ivi indicati (doc. 4/3).
Trattandosi dell’attestazione che avrebbe dovuto essere rilasciata da parte dell’autorità fiscale, l’avv. RA 1 ha comunicato che, citiamo: “non è stato purtroppo possibile ottenere l’attestazione riservata all’autorità fiscale, in quanto i corrispondenti enti statali interpellati hanno manifestato di non conoscere questo tipo di attestazione e pertanto di non ritenersi competenti ad assolvere tale formalità” (doc. 4/2), affermazione della quale non vi era motivo di dubitare.
CO 1 - a cui la causa va già rinviata per altri motivi (cfr. consid. 2.11.) - procederà a riesaminare il diritto dell'assicurata al gratuito patrocinio.
2.14. Vincente in causa, la ricorrente, patrocinata da un avvocato, ha diritto ad un'indennità per ripetibili da mettere a carico dell'autorità amministrativa convenuta (cfr. art. 108 cpv. 1 lett. g LAINF).
La sua domanda intesa ad essere posto al beneficio dell'assistenza giudiziaria gratuita diventa pertanto priva d'oggetto (cfr., fra le tante, STFA del 9 aprile 2003 nella causa C., U 164/02 e del 18 agosto 1999 nella causa T., U 59/99).