Decision ID: 5745ccbe-87d7-50d8-819f-4d26a72af1c4
Year: 2002
Language: it
Court: TI_TCAS
Chamber: TI_TCAS_001
Canton: TI
Region: Ticino
Law Area: social_law

ritenuto,
in fatto
1.1. _ si è rivolta al TCA con allegato del 19 ottobre 2001 con cui ha segnalato di avere avuto problemi di salute il mattino del 12 ottobre 2000 al risveglio con dolore alla rotazione dell’occhio sinistro. Più tardi nella giornata la signora _ ha mostrato un cedimento della mano con cui reggeva la cornetta del telefono. _ si è quindi recata dalla dott. _ per un accertamento ed è in seguito stata accompagnata presso il PS dell’_ dove è intervenuto il dott. _ che ha prescritto il ricovero per osservazione non accettato dalla paziente. Nei giorni successivi si sono succedute ulteriori indagini mediche ad opera di diversi sanitari e quindi il dott. _, primario di neurologia dell’_, ha posto la diagnosi di ernia cervicale c5/c6 con compressione della rispettiva radice. L’affezione ha provocato l’incapacità della paziente ad utilizzare il braccio sinistro al 100%. I medici curanti hanno disposto diverse terapie inefficaci. Il primario di neurologia ha quindi proposto un intervento chirurgico che non avrebbe, secondo quanto riferisce la paziente, risolto comunque il problema al braccio.
A fronte del rischio dell’intervento e dell’indicazione circa l’impossibilità di utilizzare il braccio _ si è rivolta al medico di famiglia dott. _ e, su indicazioni dello stesso, si è indirizzata al dott. _, neurochirurgo di _ il quale – dopo una approfondita visita – ha confermato la necessità di un intervento chirurgico risolutore anche del problema al braccio. Convinta della bontà della soluzione offerta dal professionista grigionese _ si è sottoposta all’intervento chirurgico il 15 gennaio 2001 con ricovero presso la clinica di _ nel Canton _. L'intervento è stato eseguito con successo e la degenza è durata dal 15 al 20 gennaio 2001.
_ specifica di avere interpellato, prima dell’intervento, il suo assicuratore malattia _ per una conferma della copertura dei costi. La Cassa ha però rifiutato il suo intervento e l’assicurata ha provveduto a saldare personalmente la fattura per le prestazioni di cui ha beneficiato nel Canton _. La fattura per le spese è stata trasmessa dall’assicurata alla Cassa per il rimborso negato. L’assicuratore ha presentato unicamente un conteggio con il riconoscimento di CHF 2'316.-. Come da informazioni ricevute presso l’_ il 30 agosto 2001 _ ha chiesto l’emanazione di una formale decisione con lettera raccomandata. Vista l’assenza di una decisione in merito l’assicurata si è rivolta a questo TCA lamentando una denegata giustizia e postulando una “revisione” del caso.
1.2. Il Tribunale ha intimato l’atto all’assicuratore malattia il 24 ottobre 2001 con l’assegnazione di un termine di 20 giorni per una presa di posizione ed il successivo 29 novembre 2001 il giudice delegato ha dovuto impartire il termine perentorio di ulteriori 10 giorni per la formulazione della risposta di causa.
In data 3 dicembre 2001 _ ha comunicato a questo TCA che il servizio giuridico non avrebbe ricevuto il gravame per una presa di posizione con l’intimazione del 24 ottobre 2001 postulando la concessione di un ulteriore termine per la formulazione della risposta. Il giudice delegato ha negato tale possibilità con lettera del 6 dicembre 2001 (V). Finalmente il 10 dicembre 2001 _ ha presentato la risposta di causa postulando la reiezione del gravame. Più dettagliatamente la Cassa così si è espressa:
"
Sulla base del conteggio delle prestazioni del 13 luglio 2001, _ ha garantito alla signora _, per la degenza dal 15 gennaio al 20 gennaio 2001 alla clinica privata _, unicamente il forfait giornaliero della camera in divisione comune dell'ospedale più vicino al suo luogo di domicilio (cioè l'Ospedale _), ossia fr. 386.‐ al giorno, per un totale di fr. 2'316.‐. Ciò significa che _ ha adempito agli obblighi che scaturiscono dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico‐sanitarie ai sensi della Legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal) del 18 marzo 1994.
Ciò che resta controverso è il saldo della fattura relativa alla degenza dell'attrice in una clinica privata fuori cantone di residenza.
Considerato che le assicurazioni complementari sono rette non dalla Legge federale sull'assicurazione malattie, bensì dalla Legge federale sul contratto d'assicurazione (LCA) del 2 aprile 1908, le contestazioni che vi possono scaturire sono reputate essere di diritto privato. L'assicurato deve quindi procedere mediante la via della petizione contro l'assicuratore malattie e non quella del ricorso, poiché le casse malati non hanno, in materia di assicurazioni complementari, la possibilità di rendere delle decisioni.
(...)
Pertanto, la petizione inoltrata al Tribunale cantonale delle assicurazioni dalla signora _ in data 19 ottobre 2001 è da considerarsi un'azione relativa alle assicurazioni complementari, ed è pertanto ricevibile.
(...)
Sulla base del dossier risulta che l'attrice ha subito un intervento per un ernia cervicale c5/c6, che ha richiesto una degenza di 6 giorni. La scelta della signora _ si è portata su una clinica privata nel canton _.
Al momento del suo ricovero alla clinica _ dal 15 gennaio al 20 gennaio 2001, l'attrice era al beneficio dell'assicurazione complementare _. Conformemente all'articolo 1.1 delle Condizioni speciali per l'assicurazione malattie complementare relative alla categoria _,
« ... _ garantisce, in caso di malattia o d'infortunio, la copertura integrale delle spese d'ospedalizzazione
in divisione comune
di tutti gli
ospedali pubblici
in Svizzera».
Nella fattispecie, la degenza è avvenuta in una
clinica privata
del canton _ e non può perciò essere rimborsata da _. Dì conseguenza, la signora _ non può pretendere che _ assuma le spese che oltrepassano il forfait: garantito a titolo dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico‐sanitarie, e cioè il costo della camera in divisione comune dell'Ospedale pubblico più vicino al suo luogo di domicilio. L'attrice non possiede una copertura assicurativa adeguata a rimborsare una tale differenza.
Il conteggio delle prestazioni del 13 luglio 2001 è dunque conforme agli obblighi legali e contrattuali dell'assicuratore. Il saldo di fr. 4'821.60 (7'137.60 ‐ 2'316) resta dunque a carico della signora _.
Per quanto riguarda l'argomentazione sollevata dall'assicurata relativa all'assenza di decisione formale, ricordiamo che la presa
di "decisione" ai sensi dell'articolo 80 LAMal è una via legale applicabile solo in materia di assicurazione obbligatoria delle cure medico‐sanitarie.
In casu, visto che la controversia porta sulle prestazioni dell'assicurazione complementare, la signora _ può adire direttamente le vie legali, senza che l'assicuratore debba prendere posizione in maniera formale. A questo proposito, l'articolo 47, capoverso 2, della Legge federale sulla sorveglianza degli istituti d'assicurazione privati (LSA) del 23 giugno 1978 prevede infatti che
«per le contestazioni relative alle assicurazioni complementari all'assicurazione sociale malattie giusta la legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie, i Cantoni prevedono una procedura semplice e spedita, nella quale il giudice accerta d'ufficio i fatti e valuta liberamente le prove»
. La presa di posizione della parte convenuta del 16 ottobre 2001 è dunque sufficiente ai fini della procedura.
Di conseguenza, nel caso in esame, non si può certo parlare di rifiuto di rendere giustizia, visto che il fatto di non avere preso una decisione formale non può essere opponibile all'assicuratore." (VI/1)
La parte attrice ha avuto la possibilità di formulare osservazioni in merito (VII).

in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
Nel merito
2.2. L'assicurazione contro le malattie é stata regolamentata, sino al 31 dicembre 1995, dalla LAMI che é stata sostituita, con effetto a decorrere dal 1. gennaio 1996, dalla nuova legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal).
Secondo quanto disposto dall'art 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.
La LAMal si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e, contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI, le assicurazioni complementari offerte dalle casse malati (art. 13 OAMal) e gli altri rami d’assicurazione (art. 14 OAMal) sono diventate di puro diritto civile e sono rette, in applicazione dell'art 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale sul contratto d'assicurazione (LCA).
Dal profilo procedurale, la LAMal ha operato una cesura completa fra i rimedi giuridici nell'assicurazione malattia sociale e nelle assicurazioni complementari: se per la prima le vie di diritto sono quelle previste dalla procedura amministrativa (cfr. 85ss LAMal), per le vertenze relative alle seconde sono da intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di diritto civile.
Giusta l'art 47 cpv. 2-4 della legge federale del 23 giugno 1978 sulla sorveglianza degli istituti d'assicurazione privati (modificata in occasione dell'adozione della LAMal), per le contestazioni relative alle assicurazioni complementari all'assicurazione sociale contro le malattie giusta la legge federale del 14.3.1994 sull'assicurazione malattie, i cantoni prevedono una procedura semplice e spedita, nella quale il giudice accerta d'ufficio i fatti e valuta liberamente le prove.
Il 1° gennaio 1996 è entrata in vigore la legge di applicazione della LAMal (LCAMal) che, all’art. 75, prevede che
"
le contestazioni degli assicuratori tra di loro, con i loro membri o con terzi concernenti le assicurazioni complementari all’assicurazione sociale contro le malattie o altri rami d’assicurazioni, praticati da assicuratori autorizzati all’esercizio ai sensi della LAMal e delle relative Ordinanze, sono decise dal Tribunale cantonale delle assicurazioni.
È applicabile per analogia la Legge di procedura per le cause davanti al TCA.”
Nel concreto la contestazione di _ si fonda sulla LAMal, nella misura in cui – nonostante formale richiesta esplicita di emanazione di una decisione formale – l’assicuratore malattia non ha emanato decisione alcuna, posizione ribadita in sede di risposta di causa ritenuto che la signora _ non potrebbe beneficiare di prestazioni più estese rispetto a quelle già riconosciute da _. D’altra parte le richieste dell’assicurata sono state valutate da _ come una petizione relativa a prestazioni complementari e come tale verrà pure esaminata in questa sede con esame dei diritti scaturenti dalla copertura complementare _. In queste circostanze il caso sottoposto a giudizio riveste duplice carattere di impugnativa in ambito di applicazione della LAMal (art. 80 e segg. LAMal) e di controversia relativa a prestazioni complementari ai sensi dell'art. 12 cpv. 2 e 3 LAMal (cfr. A. Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, ed. Helbing et Lichtenhahn 1996, pag. 134). In quest’ambito le casse malati e gli altri istituti assicurativi non sono autorizzati a emanare decisioni -, il TCA è competente a statuire sulla petizione presentata dall'interessata in base all'art. 75 cpv. 1 e 2 LCAMal come detto.
Assicurazione sociale contro le malattie
2.3. Giusta l'art 80 LAMal, se l'assicurato non accetta una risoluzione dell'assicuratore, quest'ultimo deve emanare una decisione scritta entro 30 giorni a decorrere dall'esplicita domanda dell'assicurato. L'assicuratore deve motivare la decisione e indicare il rimedio giuridico: la notifica irregolare di una decisione non può essere di pregiudizio all'assicurato.
Le decisioni rese dagli assicuratori sulla base del citato art 85 sono, poi, impugnabili entro 30 giorni mediante opposizione all'organo decisionale.
Trascorso infruttuoso tale termine le decisioni acquistano forza di cosa giudicata.
Questo è l'iter procedurale posto in essere dalla LAMal nel caso di richieste di prestazioni non accolte o accolte soltanto parzialmente dall’assicuratore.
I rapporti fra le parti iniziano con una richiesta di prestazioni proveniente dall'assicurato (o da un suo rappresentante) e proseguono, poi, in caso di disaccordo, con la richiesta di una decisione formale, con l'inoltro, contro di essa, di un'opposizione, e, infine, con l'emanazione di una decisione su opposizione cui può fare seguito l'avvio della procedura giudiziaria prevista dall'art 86 LAMal.
2.4. In concreto, niente di tutto ciò è avvenuto. _ ha presentato alla cassa malati la fattura relativa alle prestazioni ottenute presso la _ come descritto nelle considerazioni che precedono. L’assicuratore ha rimborsato parzialmente dette cure mentre per la parte non rimborsata la Cassa ha preso una posizione con il conteggio, posizione ribadita con lettera del 16 ottobre 2001 a firma _. In base ad un consiglio ricevuto dall’Ufficio dell’assicurazione malattia a _ _ ha chiesto di ottenere una decisione formale il 30 agosto 2001. Detta decisione non è stata emanata dall’assicuratore che indica anzi di non avere ricevuto l’atto.
Da rilevare come _ abbia indicato a questo TCA di non avere ricevuto neppure il ricorso intimato dalla Cancelleria ma di avere ottenuto solo l’intimazione del termine di grazia. Questo TCA deve qui ritenere come il 30 agosto (doc. _) la ricorrente abbia chiesto con termini del tutto chiari “una decisione formale scritta” relativa al caso di cui si discute, detto scritto è stato richiamato il 18 settembre 2001 (doc. _). La decisione non è stata fatta pervenire e di ciò è unicamente responsabile l’assicuratore malattia che deve organizzare la sua amministrazione in modo tale che al servizio giuridico vengano convogliati gli atti e le richieste formali come quella del 30 agosto 2001. Si ribadisce qui che (con invio raccomandato) _ ha chiesto l’emanazione di una decisione formale circa i fatti di cui si tratta e ciò senza il minimo riscontro.
2.5. Nel caso di specie quindi la Cassa non ha emanato una decisione prima dell’impugnativa, e neppure in costanza di procedura una decisione formale è stata trasmessa dalla Cassa che si è limitata ad osservare come la signora _ non beneficiasse di ulteriori diritti oltre a quelli già riconosciuti. _ avrebbe dovuto decidere sollecitamente, nel termine di 30 giorni come alla lettera della norma, rispettivamente come rammenta Gerhard Eugster, Krankenversicherung in Schweizerischen Bundesverwaltungsrecht, 1998, Helbing & Lichtenhahn, Basilea, nota 1039 pag. 229:
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Verfügungen sind innerhalb von 30 Tagen seit Eingang des entsprechenden Gesuchs zu erlassen (Art. 80 Abs. 1 KVG). Wo der Versicherer objektiv nicht in der Lage ist, die notwendigen Sachverhaltsabklärungen innerhalb dieser Frist abzuschliessen, ist die der versicherten Person innerhalb dieser Frist unter Angabe der Gründe und der mutmasslichen Wartezeit anzuzeigen, wobei die Berufung auf Arbeitsüberlastung als Begründung nicht genügt. Bei ausreichender Begründung muss der Rechtsweg der Beschwerde nach Art. 86 Abs. 2 KVG verschlossen belieben."
La mancata decisione nel termine di 30 giorni permette all’assicurato di rivolgersi al competente tribunale per ottenere l’emanazione di una decisione e non solo per l’ottenimento di una decisione su opposizione. La giurisprudenza del TFA va in questa direzione, infatti nella sentenza K 50/99 sentenza dell’8 febbraio 2000 nella causa J, la Corte federale così si è espressa:
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On relèvera d'autre part que la caisse aurait dû rendre une décision formelle quant à la prise en charge des frais litigieux en vertu de l'assurance obligatoire des soins (art. 80 LAMal) et ensuite, le cas échéant, une décision sur opposition (art. 85 LAMal). Elle ne pouvait se contenter, par une simple lettre, d'exprimer l'avis que les prestations légales selon la LAMal avaient été allouées à l'assurée et que seul demeurait litigieux le droit à des prestations découlant de l'assurance complémentaire. Cette informalité n'a toutefois pas eu d'incidence négative pour l'assurée. En effet, selon l'art. 86 al. 2 LAMal, le recours peut aussi être formé lorsque l'assureur n'a pas rendu de décision ni de décision sur opposition, en dépit de la demande de l'assuré. La recourante a précisément fait usage de cette faculté en saisissant d'un recours le Tribunal des assurances du canton de Vaud.”
Quindi occorre esaminare se sia fondato il ricorso per denegata giustizia dell’assicurata che si è aggravata a questo TCA contro la mancata decisione dell’assicuratore nonostante la sua richiesta contenuta agli atti.
2.6. L'art. 86 cpv. 2 LAMal prevede che l'interessato può presentare ricorso nell'ipotesi in cui la Cassa malati non emani, come detto, la decisione o la decisione su opposizione.
Si tratta di un ricorso per denegata giustizia (M. Maurer, Das Neue Krankenversicherungsrecht, Basilea 1996, p. 171). La legge fissa, per l'emanazione del provvedimento di cui all'art. 80 cpv. 1 LAMal, un termine di 30 giorni – mentre un termine analogo non esiste per la decisione su opposizione. In caso di applicazione dell’art. 86 cpv. 2 alla mancata emanazione di una decisione su opposizione, in assenza di una disposizione speciale, occorre richiamare i principi sviluppati dalla giurisprudenza in materia di ritardata giustizia. Non va invece applicato per analogia il termine di trenta giorni di cui al citato art. 80 LAMal (DTF 125 V 189). È dato in particolare ritardo ingiustificato se l'autorità differisce la pronuncia della decisione al di là di un termine ragionevole. Il carattere ragionevole della durata della procedura si valuta in funzione delle circostanze concrete di causa. Si deve in particolare considerarne l'ampiezza e la difficoltà, così come il comportamento dell'interessato. Circostanze estranee alla vertenza, quali il carico di lavoro dell'autorità, non entrano in linea di conto (DTF 125 V 188 e giurisprudenza citata). Nel sentenza citata il TFA ha ritenuto che non sussisteva denegata giustizia in presenza di una fattispecie relativamente complessa che necessitava approfondita istruttoria nonostante il trascorrere di quattro mesi tra opposizione e ricorso (in proposito cfr. anche STCA inedita del 12 aprile 1999 in re G.T).
Nel caso di specie invece alla Cassa veniva richiesta la semplice formulazione di una decisione soggetta ad opposizione per la cui emanazione la legge prevede un termine di 30 giorni. Per di più ciò è avvenuto in un contesto fattuale decisamente non complesso. Ben diversa è invece la valutazione che incombe ad una Cassa quando deve accertare il suo intervento a fronte di status medici complessi e dove necessita di consultare i suoi medici di fiducia. In questi casi all’amministrazione è permesso indicare tale esigenza in una decisione – che deve però essere tempestiva - come rammenta Eugster nel passaggio più sopra riportato. In casi come quello in discussione il tema è circoscritto e la Cassa lo aveva già analizzato, niente avrebbe quindi impedito all’amministrazione di rendere una decisione nei tempi di legge. La mancata emanazione della decisione nel termine di 30 giorni adempie i presupposti della denegata giustizia. La Cassa non può e non poteva accontentarsi di indicare di avere già soluto quanto doveva e ritenere non dovuta altra prestazione. _ avrebbe dovuto esprimere tale suo avviso in una tempestiva decisione formale con facoltà per l’assicurata di inoltrare opposizione alla stessa ed ottenere in seguito una decisione su opposizione.
Non avendo agito in questo modo, a prescindere dalla fondatezza delle pretese della signora _, il ricorso per denegata giustizia deve essere accolto ed alla Cassa va fatto obbligo di emanare, nei tempi più contenuti, una decisione formale nell’ambito di cui si discute, avverso la quale l’assicurata possa inoltrare, se lo desidera, opposizione. Il ricorso va di conseguenza accolto senza carico di tassa e spese e senza riconoscimento di ripetibili.
Assicurazioni complementari
2.7. _ era assicurata presso la _ non solo per l’assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie ma anche con una copertura complementare denominata, come indicato in precedenza, _. La copertura era in vigore al momento dei fatti. La _ provvede , tra altro, alla copertura integrativa rispettivamente sostitutiva dell’assicurazione delle cure medico sanitarie obbligatorie e garantisce il pagamento “integrale ... delle spese di ospedalizzazione in divisione comune di tutti gli ospedali pubblici svizzeri. Detta complementare (secondo l’edizione delle CGA 2001 che la Cassa indica come applicabili nella fattispecie):
"
Non si estende agli obblighi d'assunzione, da parte dei cantoni, ai sensi della LAMal, delle spese ospedaliere e semiospedaliere fuori dal luogo di residenza dell'assicurato.
(...)
Quando un assicurato ricoverato in un ospedale pubblico può scegliere il suo medico curante e di conseguenza ne deriva convenzionalmente una fatturazione supplementare a carico degli onorari medici, _ copre questa maggiorazione." (doc. _)
2.8. Nel caso di specie detta copertura complementare non può trovare applicazione nel caso concreto poiché le condizioni contrattuali riservano e limitano espressamente l’intervento dell’assicuratore in caso di ricovero dell’assicurata presso un nosocomio pubblico quale non è la clinica _ nel Canton _. Già solo per questo aspetto l’atto del 19 ottobre 2001 – laddove chiede una “revisione” del caso e debba quindi essere ritenuto quale petizione, ed ancora nei limiti procedurali accennati in precedenza – deve essere respinto. La signora _ non potendo pretendere dalla copertura complementare da lei conclusa alcun rimborso per la spesa avuta.