Decision ID: 8e57bb07-bd1f-532d-bec1-8f5d22cb1610
Year: 2009
Language: fr
Court: GE_CJ
Chamber: GE_CJ_014
Canton: GE
Region: Région lémanique
Law Area: social_law

EN FAIT
Selon le procès-verbal du 24 septembre 1992 de la séance de la Commission mixte de la Fédération genevoise des caisses-maladie (FGCM) et de l'Association des médecins du canton de Genève (AMG), un projet concernant la mise sur pied de la coopérative E_ (ci-après: E_) pour l’obtention d’analyses médicales lui a été présenté à cette séance et le comité de la fédération l’a accepté en raison de la diminution des coûts prévisibles et de l’amélioration de la qualité des analyses. En contrepartie, un contrôle de suivi allait être effectué par la coopérative pour éviter tout dérapage. L'AMG a suggéré de facturer les analyses sous le nom d’E_, avec indication du nom du médecin qui les ordonnera.
Dans son courrier du 25 novembre 1992 à E_, la FGCM a fait suite à un courrier de cette coopérative du 14 novembre écoulé, qui portait à sa connaissance la création de cette société. La FGCM a accepté de participer à cette expérience, tout en se réservant de revenir sur sa décision, si un dérapage devait être constaté en raison de l’utilisation extensive de prescriptions d’analyses. Elle a invité E_ à informer ses membres que les factures d’analyses devaient présenter le nom de la coopérative et être calculées à des positions et valeurs du tarif fédéral de la liste des analyses (LA) exclusivement. Elle lui a également demandé un spécimen de facturation.
Le 28 janvier 1993, la Société coopérative E_ a été inscrite au registre du commerce de Genève. Elle a pour but l’obtention d’analyses médicales de qualité à des conditions favorables. Le Dr J_ est inscrit en tant que président d’E_ et le Dr S_ en tant qu'administrateur dès sa fondation. E_ a mis fin à son activité au 31 décembre 2003, date qui correspond à l’entrée en vigueur du TARMED. Depuis lors, la coopérative est en liquidation.
Le 10 février 1993, E_ et le laboratoire R_ (devenu en 2002 BIO-ANALYTIQUE-R_) ont conclu une convention, aux termes de laquelle le laboratoire mettait à la disposition d'E_ des locaux pour procéder aux analyses qui se faisaient couramment dans les cabinets médicaux (art. 1), du personnel de laboratoire et administratif qualifié, ainsi que des équipements adéquats en relation avec ces analyses (art. 2). Les membres d'E_ bénéficiaient également des services administratifs du laboratoire (transmission par fax, communication des résultats par téléphone, transmissions télématiques; art. 3).
Par courrier du 20 décembre 1996, la FGCM a informé E_ qu’elle avait décidé de ne pas publier auprès des assureurs-maladie la liste des nouveaux membres d'E_, en attendant l’étude promise par cette coopérative pour début 1997, visant à démontrer que les conclusions de la Commission des cartels n’étaient pas justifiées.
Le 24 mars 1997, la Fédération genevoise des assureurs-maladie (FGAM; anciennement FGCM) a accepté les médecins qui ont adhéré à E_ jusqu’au 31 décembre 1996. Elle a indiqué également qu’elle recommandait aux assureurs-maladie d’accepter ces nouveaux médecins.
Le 25 novembre 1997, le Dr J_ a adressé à la FGAM une statistique au sujet des répercussions financières du système E_ pendant une année, en termes de coût de la santé à Genève.
Le 12 décembre 1997, la FGAM a fait savoir à E_ qu’elle acceptait de prolonger le remboursement des prestations d’E_ sur la base du tarif de la LA.
Le 18 mai 1998, E_ a demandé à la FGAM si elle acceptait qu’E_ prenne en son sein de nouveaux membres, et si elle était toujours disposée à établir une convention écrite, comme discuté en 1997. Cette coopérative a également transmis à la FGAM une statistique de son exercice du 1
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juin 1996 au 31 mai 1997, dont il ressortait que les 40 coopérateurs avaient permis de faire une économie de 426'596 fr. sur les dépenses de santé publique, dont 90% au moins en faveur des caisses-maladie.
Par courrier du 14 juillet 1998, la FGAM a informé E_ qu’elle se prononçait en faveur de la continuation de cette coopérative et qu’elle acceptait de nouveaux membres. Elle n’estimait cependant pas utile, en l’état, de signer une convention, celle-ci devant par ailleurs être soumise au préalable à ses membres.
Le 29 juillet 2002, la caisse-maladie CSS a résilié avec effet immédiat un accord tacite de 1994 entre cette caisse et E_. Elle a relevé, tout en admettant que ses assurés n'avaient vraisemblablement pas été désavantagés, qu'il était indispensable que seul le laboratoire ayant effectivement fait les analyses puisse les facturer. Par ailleurs, le comité de la FGAM n'avait accepté une facturation spécifique pour les membres de la coopérative qu'à titre expérimental.
Le 5 novembre 2002, le Dr J_ a présenté E_ à la commission CCC de Santésuisse. Selon le procès-verbal y relatif, il a expliqué notamment que le prix moyen d'une analyse était de 36 fr. Les médecins qui dépassaient cette moyenne étaient contactés et les explications leur étaient demandées. Lors de l'adhésion d'un nouveau médecin à la coopérative, il y avait une discussion préalable sur les objectifs à atteindre. S'agissant du fait que l'analyse était facturée au médecin par les laboratoires à 3 fr. et que le médecin refacturait cette même prestation à 9 fr., le président d'E_ a indiqué que la différence était justifiée par la présence du patient au cabinet, la facturation et les frais de contentieux.
Dans son rapport du 4 décembre 2002, intitulé « L’OFAS [Office fédéral des assurances sociales] porterait plainte contre les médecins dans le cadre de communautés de laboratoires - Présentation de la société coopérative E_ », le Dr J_ a présenté cette coopérative, en relevant en particulier qu’elle permettait à ses membres d’obtenir des analyses médicales de première qualité à des conditions avantageuses. Selon ce rapport, la coopérative avait généré une économie des dépenses de santé de plusieurs millions, soit d'un million par année. A ce rapport était annexée la liste des 64 membres d'E_ en 2002.
Le 28 janvier 2003, l'OFAS a émis la directive 03/3 intitulée « Contrôle du caractère économique des analyses de laboratoire ». Il y a relevé avoir constaté, au cours de l’année 2002, des infractions à la loi commise par des médecins lors de la facturation d’analyses de laboratoire à la charge de l’assurance-maladie sociale. L’OFAS précisait que les tarifs de la LA, entrée en vigueur le 1
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janvier 1996, se substituaient depuis le 1
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janvier 1998 aux conventions applicables dans l’ancien droit, à l'exception des analyses contenues dans la liste partielle 1. L’OFAS donnait par ailleurs instruction aux assureurs de garantir, dans le cadre du contrôle des prestations, que les conditions générales et particulières pour la facturation étaient remplies et d’indiquer aux fournisseurs de prestations qu’ils encouraient des sanctions pénales en cas de violation de la LAMal. Il a également rappelé aux assureurs qu’ils s’exposaient à une sanction pénale, s’ils ne respectaient pas cette directive.
Par courrier du 7 juillet 2003, la Conférence d'assureurs suisses maladie-accidents (COSAMA) a fait savoir à E_ que celle-ci contournait l’obligation de répercuter les avantages perçus aux assurés ou aux assureurs, en distribuant aux coopérateurs les bénéfices obtenus grâce aux analyses effectués à prix avantageux. Cela étant, COSAMA a sommé E_ de cesser immédiatement sa pratique de sous-traitance et de lui communiquer la liste des médecins membres d’E_, afin d’engager contre ceux-ci une procédure de demande de restitution des avantages perçus durant les cinq dernières années.
Par l’intermédiaire de son conseil, E_ a répondu le 22 juillet 2003 à COSAMA qu’elle avait toujours travaillé dans une parfaite transparence et que la FGAM avait accepté son fonctionnement en juillet 1998. E_ ne réalisait pas de bénéfice et n’en distribuait pas non plus à ses membres. Les médecins faisant partie de la coopérative procédaient en outre à une facturation conforme au tarif de la LA, ce qui constituait une économie appréciable pour les assureurs, par rapport au tarif-cadre cantonal. Ainsi, ni l’assureur, ni le patient n’étaient lésés par cette structure. E_ contrôlait de surcroît régulièrement des prescriptions d'analyses de ses membres, afin d’éviter qu’il leur soit reproché de prescrire des analyses par intérêt financier. La loi était ainsi respectée, dans la mesure où la différence entre le prix facturé par le laboratoire et le tarif de la LA facturé par les médecins membres d’E_ correspondait à la rémunération de l’activité du médecin liée à l’analyse. Cette rémunération était parfaitement admise pour les laboratoires, lorsque ceux-ci facturaient directement les analyses.
Par courrier du 23 septembre 2003, COSAMA a demandé à E_ de lui fournir la liste de ses membres, ainsi que le compte du bénéfice réalisé par chaque médecin durant les cinq dernières années, afin de déterminer avec précision le montant des avantages indûment perçus.
Par courrier du 15 octobre 2003, E_ lui a répondu que la FGAM et la Commission mixte avaient été consultées par les membres fondateurs d’E_ et avaient expressément accepté son mode de fonctionnement. Il était ainsi contraire aux règles de la bonne foi de prétendre avoir découvert aujourd’hui seulement le mode de son fonctionnement. Elle avait toujours agi en totale transparence et transmis à fin 2002 un rapport complet avec la liste des membres à l’OFAS, à Santésuisse et à diverses autres associations directement intéressées. Les assureurs-maladie avaient en outre réalisé un bénéfice substantiel grâce aux tarifs négociés avec E_, qui permettaient aux médecins de facturer les analyses au tarif de la LA. E_ a également contesté que seul le tarif fédéral était applicable à partir du 1
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janvier 1998. Il était enfin inexact que les membres d’E_ avaient réalisé un bénéfice. La différence entre la facturation d’E_ et celle du médecin traitant correspondait en effet à des prestations réelles du médecin envers son patient. Quant aux informations demandées, elles relevaient de la gestion des cabinets médicaux des membres d’E_.
Le 22 décembre 2004, COSAMA, ASSURA, AUXILIA, ATUPRI, SUPRA, KPT/CPT, le GROUPE MUTUEL et ses membres, ainsi que COSAMA ont déposé une plainte pénale auprès du Procureur général de la République et du canton de Genève pour infraction à la LAMal et à la loi genevoise sur les professions de la santé, les établissements médicaux et diverses entreprises du domaine médical (LPS), à l’encontre de toute personne ayant participé aux infractions dénoncées, notamment les médecins concernés ainsi que les organes, dirigeants, associés et partenaires d’E_. Elles se sont également constituées partie civile "à la poursuite des infractions dénoncées". Elles ont reproché aux personnes visées d’avoir planifié, mis en place et exploité durant plusieurs années à Genève une structure ayant pour seul but de permettre aux médecins membres de réaliser des profits indus, en facturant à leurs patients et aux assureurs sociaux des analyses médicales qu’ils prétendaient avoir exécutées eux-mêmes, alors qu’elles étaient en réalité effectuées à des prix bien inférieurs par au moins un laboratoire tiers, agissant comme sous-traitant. Les plaignantes ont qualifié ces agissements de « vaste fraude à l’assurance-maladie ». A cet égard, elles ont exposé qu’E_ ne disposait pas d’une infrastructure technique ou scientifique nécessaire pour réaliser elle-même les analyses médicales et qu’elle agissait comme intermédiaire entre, d’une part, les médecins qui lui étaient associés et, d’autre part, les laboratoires commerciaux qu’elle démarchait pour obtenir des prix en faveur de ses associés. Les analyses étaient ainsi effectuées par un ou plusieurs laboratoires partenaires. Les médecins-membres n’avaient des relations qu’avec E_ qui leur facturait les analyses. Celles-ci étaient ensuite facturées par les médecins aux patients. Selon les plaignantes, ce système était contraire à la loi, qui prescrivait que les analyses devaient être facturées au débiteur de la rémunération exclusivement par le laboratoire qui les a effectivement réalisées. De surcroît, les médecins membres d’E_ facturaient aux patients les analyses au tarif de la LA, alors que ces prestations leur avaient été facturées à un prix moindre, comme s’ils les avaient effectuées eux-mêmes dans le laboratoire de leur cabinet médical. Les plaignantes ont toutefois admis que, lorsque les tarifs cantonaux étaient encore en vigueur, le comité de la FGAM avait accepté « à titre expérimental » le fonctionnement d’E_, dans le but de réaliser des économies en appliquant le tarif fédéral et non pas le tarif cantonal genevois. Aux dires des plaignantes, cet accord avait cependant été négocié sur la base d’indications incomplètes sur le fonctionnement de la coopérative. En particulier, la FGAM ignorait que les analyses avaient été facturées aux médecins-membres à un prix inférieur à celui du tarif fédéral.
Le 1
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mars 2005, les plaignantes ont été entendues par le juge d’instruction et ont confirmé leur plainte. Elles ont notamment déclaré avoir eu connaissance des pratiques douteuses, à l’occasion de l’émission télévisée « Kassensturz ». Suite à cela, Santésuisse avait commencé à investiguer et à établir une directive. Les assureurs-maladie avaient également collecté un maximum d’informations à ce sujet. Par ailleurs, le président d'E_ avait reconnu, lorsqu’il a été entendu le 5 novembre 2002 par Santésuisse et les assureurs-maladie, que le laboratoire facturait l'analyse au prix de 3 fr. aux médecins et que le dernier refacturait la même analyse au prix de 9 fr. au patient. La loi ne permettait pas aux médecins de conserver dans sa poche la différence entre le prix de l’analyse facturé par le laboratoire et le prix facturé au client, en application du tarif fédéral des analyses. A l’époque, cette question ne se posait par ailleurs pas, au vu des coûts effectifs d’analyse en laboratoire. Depuis 1994, le tarif fédéral des analyses n’avait pas évolué, la valeur du point étant restée identique. Par contre, le coût des analyses avait fortement diminué, en raison de l’avancement de la technologie. Pour certains analyses, la diminution était d’un facteur 10. De surcroît, plus il y avait d’analyses effectuées par un laboratoire, plus le prix de revient baissait, en raison de la masse. Il était par ailleurs exact que les assurances-maladie avaient réalisé des économies grâce à l’application anticipée du tarif fédéral des analyses, suite à l’accord conclu avec E_ en 1994. Cependant, depuis 1996, date d’entrée en vigueur de la LAMal, cela n’était plus le cas, dans la mesure où le tarif fédéral des analyses était devenu obligatoire.
Le 8 juillet 2005, le Dr S_ a renoncé à se prévaloir de la prescription vis-à-vis des plaignantes jusqu'au 20 juin 2006, à condition qu'elle ne soit pas déjà acquise au jour de la signature de la déclaration, pour toute prétention que celles-ci pourraient faire valoir à son encontre, en rapport avec les factures payées ou remboursées par les assureurs et qui avaient un lien direct ou indirect avec E_. A la même date, il a signé une déclaration, aux termes de laquelle il acceptait de prolonger, pour les mêmes prétentions, le délai de prescription à dix ans, pour le cas où ce délai ne devait pas être déjà de cette durée selon la loi.
Le Dr J_ a signé des déclarations similaires.