Decision ID: c7991b24-a164-4bdd-8717-000475656276
Year: 2018
Language: de
Court: ZH_SVG
Chamber: ZH_SVG_001
Canton: ZH
Region: Zürich
Law Area: social_law

Sachverhalt:
1.
1.1
Der
1972
geborene
X._
ist
Alleineigentümer und Geschäftsfüh
rer der
A._
GmbH,
für diese
seit dem
1. Oktober 2001
als
Chauffeur tätig
und im Rahmen dieses Arbeitsverhältnisses bei der
Suva
gegen die Folgen von Unfällen versichert. Mit Schadenmeldung UVG vom
2
3.
Juli 2012
liess er der
Suva
mitteilen, dass er sich gleichentags eine Kniedistorsion links zugezog
en habe (Urk.
10/1
).
Nach der Diagnose eines medialen
Menis
kushinterhornlappenrisses
links erfolgte am
7.
August 2012 eine erste und am
1.
Oktober 2012 eine zweite O
peration im Spital
B._
(Urk.
10/6/2 f. und
Urk.
10/13).
Die
Suva
erbrachte die gesetzlichen Leistungen (Heilbehandlung und Taggeld;
Urk.
10/
32
)
.
Mit
Mitteilung vom 3
0.
Juli 2013 (
Urk.
10/72)
,
Verfügung
vom 8. August
2013 (Urk.
10
/
76
) und diese bestätigendem
Einspracheentscheid
vom 21. Oktober 2013 (
Urk.
10/95
) verweigerte die Suva Kostengutsprache für die am 24. Mai 2013 durchgeführte Knieoperation und stellte die
Versicherungsleistungen per 23. Mai 2013 ein. Die dagegen erhobenen Beschwerden des Krankenversicherers sowie
des Versicherten vom
4.
und
21.
November 2013 (
Urk.
10/98 und
Urk.
10/101
) hiess das hiesige Gericht
mit Urteil vom
4.
Juni 2014
in
dem Sinne gut, als es den
Einspracheentscheid
aufhob und die Sache zu ergänzenden me
dizinischen Abklärungen und anschliessendem neuen Entscheid
an die Suva zu
rückwies (Prozess-Nr. UV.2013.00262;
Urk.
10/130
).
Auf d
ie dagegen erhobene Beschwerde des Versicher
ten vom 2
6.
November 2014 (Urk.
10/135)
trat
das Bundesgericht mit Urteil vom 2
2.
Dezember 2014
nicht ein
(
Urk.
10/142).
1.2
Die Suva liess den Versicherten daraufhin durch
Dr.
C._
,
Orthopädi
sche Chirurgie
FMH, begutachten (Expertise vom
6.
Juli 2015; Urk.
10/
160
).
Mit Verfügung vom
6.
August 2015 bestätigte
sie
die Einstellung der Versiche
rungsleistungen per 2
3.
Mai 2013 (
Urk.
10/161
)
. Die vom Versicherten gegen diesen Entscheid erhobene Einsprache vom
1
4.
September
2015
(Urk.
10/163 und
Urk.
10/167
) wies die
Suva am 1
3.
Juli 2017
ab (Urk. 2).
2.
Dagegen erhob der Versicherte am
1
1.
September 2017
Beschwerde (
Urk.
1) und beantragte,
der
Einspracheentscheid
vom 1
3.
Juli 2017
sei aufzuheben und es sei
die Vorinstanz zu verpflichten, ihm über den 2
3.
Mai
2013
hinaus Leistun
gen aus UVG zu erbringen. Eventualiter
sei
die Sache zur ergänzenden Abklä
rung an die Vorinstanz zurückzuweisen.
Dazu reichte er eine versicherungsme
dizinische Expertise von
Dr.
D._
, Facharzt für Chirurgie, vom 1
6.
August 2017 ein (
Urk.
3/8).
Am
2
1.
Dezember 2017
(Urk.
9
) beantragte die
Suva
die
Abweisung der Beschwerde.
Mit Verfügung vom 1
4.
März 2018 legte das hiesige Gericht die Expertise von
Dr.
D._
dem Gutachter
Dr.
C._
vor und unterbreitete ihm Ergänzungsfra
gen (
Urk.
12). Am
4.
Juni 2018 reichte
Dr.
C._
seine Stellungnahme ein (
Urk.
16). Die Parteien
äusserten sich
am
2
9.
Juni 2018 (Urk. 21) und am 1
0.
September 2018 (
Urk.
23)
dazu
. Die jeweiligen Stellungnahmen wurden ihnen
am 11. September 2018
gegenseitig
zu
r Kenntnis gebracht (Urk.
24).
Das Gericht

zieht in Erwägung:
1.
1.1
Am 1. Januar 2017 sind die am 25. September 2015 beziehungsweise am 9. November 2016 verabschiedeten geänderten Bestimmungen des Bundesgeset
zes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallver
sicherung (UVV) in Kraft getre
ten.
Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen,
die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sach
verhalt ver
wirklicht hat
(vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b, je mit Hinweisen). Dementsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Än
derung vom 25. September 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufs
krankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen).
Der hier zu beurteilende Unfall hat sich am
2
3.
Juli 2012
ereignet, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall Anwendung finden und in dieser Fassung zitiert werden.
1.2
Nach Gesetz und Rechtsprechung ist der Fall unter Einstellung der vorüberge
hen
den Leistungen und Prüfung des Anspruchs auf eine Invaliden
rente und ei
ne Integritätsentschädigung abzuschliessen, wenn von der Fortset
zung der ärzt
lichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszu
standes der versicherten Person mehr erwartet werden kann und allfällige Ein
gliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung abgeschl
ossen sind (vgl.
Art. 19 Abs. 1, Art. 24 Abs. 2
UVG; Urteil des Bundesgerichts 8C_888/2013 vom 2.
Mai 2014 E. 4.1, vgl. auch Urteil 8C_639/2014 vom 2. Dezember 2014 E. 3).
In diesem Zeitpunkt ist der Unfallversicherer auch befugt, die Adäquanzfrage zu prüfen (Urteil des Bundesgerichts 8C_377/2013 vom 2.
Oktober 2013 E. 7.2 mit Hinweis auf
BGE
134 V 109, vgl. auch Urteil 8C
_
454/2014 vom 2. September 2014 E. 6.3).
Ob eine namhafte Besserung noch möglich ist, bestimmt sich insbesondere nach Massgabe der zu erwartenden Steigerung oder Wiederherstellung der Arbeitsfä
higkeit, soweit diese unfallbedingt beeinträchtigt ist
. Die Verwendung des Be
griffes „
namhaft" in Art.
19 Abs.
1 UVG verdeutlicht demnach, dass die durch weitere (zweckmässige) Heilbehandlung im Sinne von Art.
10 Abs.
1 UVG er
hoffte Besserung ins Gewicht fallen muss. Weder eine weit entfernte Möglich
keit eines positiven Resultats einer Fortsetzung der ärztlichen Behandlung noch ein von weiteren Massnahmen
–
wie etwa einer Badekur
–
zu erwartender ge
ringfügiger therapeutischer Fortschritt verleihen Anspruch auf deren Durch
führung. In diesem Zusammenhang muss der Gesundheitszustand der versi
cherten Person prognostisch und nicht aufgrund retrospektiver Feststellungen beurteilt werden (Urteil des Bundesgerichts 8C_888/2013 vom 2.
Mai 2014 E. 4.1 mit Hinweisen, insbes. auf BGE
134 V 109 E. 4.3; vgl. auch Urteil 8C_6
39/2014 vom 2. Dezember 2014 E.
3).
1.3
Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Inva
lidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhan
densein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der glei
chen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un
mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi
gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis
tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge
sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen
Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs
anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
1.4
Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder über
haupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr.
U 142 S.
75 E.
4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U
172/94 vom 26.
April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Ge
sundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweis
grad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr.
U 363 S.
45; BGE
119 V 7 E. 3c/
aa
).
Die
blosse
Möglichkeit nunmehr gänz
lich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalls genügt nicht.
Da es sich
hiebei
um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entspre
chende Beweislast
–
anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender na
türlicher Kausalzusammenhang gegeben ist
–
nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr.
U 206 S.
328
f. E.
3b, 1992 Nr.
U 142 S. 76).
Diese Beweisgrundsätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei Rückfällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten
massge
bend
(
Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11.
März 2014 E.
2.3.1 mit Hinweisen).
Mit dem Erreichen des
S
tatus quo sine
vel
ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch der
S
tatus quo sine
vel
ante noch nicht wieder erreicht ist, hat der Unfa
llversicherer gestützt auf Art. 36 Abs.
1 UVG in aller Regel neben den Taggeldern auch Pflegeleistungen und Kostenvergütungen zu übernehmen, worunter auch die
Heilbehandlungskosten nach Art.
10 UVG fallen
(Urteil des Bundesgerichts 8C_637/20
13 vom 11. März 2014 E. 2.3.2).
1.
5
Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorak
ten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zu
sammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet
und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).
2.
2.1
Die Beschwerdegegnerin begründete ihren
Einspracheentscheid
(
Urk.
2) damit, dass
gemäss dem
bei
Dr.
C._
eingeholten Gutachten der Status quo sine
drei
Monate nach dem Ereignis vom 2
3.
Juli 2012 erreicht worden sei. Der Eingriff vom 2
4.
Mai 2013 sei demnach nicht unfallkausal gewesen. Es bestehe kein An
lass
,
vom Gutachten abzuweichen. Die Versicherungsleistungen seien zu Recht per 23. Mai 2013 eingestellt worden (S. 4).
In ihrer
Beschwerdeantwort (
Urk.
9
) hielt sie ergänzend fest,
die Meniskusläsion sei vorbestehend gewesen und durch das Unfallereignis nicht richtungsweisend verschlimmert worden.
Zwar habe sie
die Heilungskosten bis zum Erreichen des Status quo sine
vel
ante zu tragen
, doch heisse dies
keinesfalls, dass strukturelle Veränderungen, welche aufgrund von während dieser Zeit durchgeführten Ope
rationen eingetreten seien, ebenfalls zu
ihren
Lasten gehen würden. Denn dabei handle es sich gerade nicht um eine unfallbedingte, richtungsgebende Ver
schlimmerung. Die dritte Operation sei nicht mehr während der
Rekonvales
zenzzeit
erfolgt und daher auch nicht zu übernehmen (S. 4 f.).
2.2
Der Beschwerdeführer stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt (
Urk.
1),
auf das eingeholte Gutachten könne - aus näher dargelegten Gründen - nicht abgestellt werden
.
Dr.
D._
gehe
in seiner Aktenbeurteilung
zwar ebenso wie Dr.
C._
davon aus, dass ein wahrscheinlich degenerativer Vorzustand durch das Unfallereignis vorübergehend verschlimmert worden sei.
Anders als Dr.
C._
sei er jedoch der Ansicht, dass die erste Operation zu einer rich
tung
s
gebenden, strukturellen Verschlimmerung geführt habe und die anschlies
senden Operationen mittelbare Folge davon gewesen seien. Mit dem eingeholten Gutachten sei keineswegs der Nachweis gelungen, dass zum Zeitpunkt der Leis
tungseinstellung keine Unfallfolgen mehr vorgelegen hätten
(S. 5-
8
)
.
In seiner Stellungnahme vom 1
0.
September 2018 (
Urk.
23) ergänzte er, bei der durch die beiden Operationen verursachten richtung
s
gebenden Verschlechte
rung handle es s
ich um mittelbare Unfallfolgen, für welche die Beschwerdegeg
nerin leistungspflichtig sei. Die strukturellen Veränderungen im Kniegelenk und die nachfolgende Beschwerdepersistenz hätten zu einer andauernden Arbeitsun
fähigkeit und schliesslich zur dritten Operation am 2
4.
Mai 2013 geführt. Die Leistungseinstellung per 2
3.
Mai 2013 sei zu Unrecht erfolgt (S. 2).
3.
3.1
Im Spital
B._
hielt
Dr.
E._
, Facharzt Radiologie, am 2
3.
Juli 2012 (Unfalltag) folgenden Befund des linken Kniegelenks fest: „Keine Fraktur. Ach
sengerechte Stellungsverhältnisse. Normale Mineralisation. Suprapatellarer Ge
lenkerguss
"
(
Urk.
10/17).
Oberärztin
Dr.
F._
und Assistenzärztin
Dr.
G._
von der Notfallpraxis des Spitals
B._
stellten die Diagnose einer Kniedistorsion links und
führten
fol
gende Befunde
auf
: „39-jähriger Patient in gutem AZ. Knie links: Keine Schwel
lung, kein Hämatom. Kein Gelenkserguss. Keine
Druckdolenz
im Bereich des Kniegelenks (nur bei direkter Belastung). Kein Achsenstossschmerz. Beweglich
keit nicht schmerzbedingt eingeschränkt. Leichte
Dolenz
bei
Varusstress
, keine Aufklappbarkeit bei
Valgus
- bzw.
Varusstress
in 0° sowie 30° Flexion. Lach
mann-Test nicht pathologisch,
Apley
-
Grinding
-Test. Kniestreckapparat intakt. Periphere Motorik, Sensibilität und Durchblutung intakt
"
(Kurzbericht vom
3.
August 2012;
Urk.
10
/
18 S. 1
).
3.2
Im Bericht zur Nachkontrolle vom
2.
August 2012 (
Urk.
10/18 S. 2) wurde fest
gehalten, dass der Beschwerdeführer seit dem Unfalltag das Knie nicht richtig habe belasten können. Die Symptomatik sei progredient. Es habe keine Schwel
lung und kein Hämatom
,
aber ein kleiner Gelenkserguss und eine
Druckdolenz
am Gelenkspalt medial festgestellt werden können. Die Beweglichkeit sei schmerzbedingt eingeschränkt: Flexion/Extension 35/0/0°, keine
Dolenz
oder Aufklappbarkeit bei
Valgus
- beziehungsweise
Varusstress
in 0° sowie 30° Fle
xion. Der Lachmann-Test sei nicht pathologisch, der
Apley
-
Grinding
-Test beim Innenmeniskus
anterior
positiv, der Kniestreckapparat intakt. Es bestehe ein Verdacht auf Meniskusinnenschaden
anterior
des linken Knies.
3.3
Gemäss der Beurteilung des MRI des linken Kniegelenks vom
3.
August 2012
durch
Facharzt Radiologie
Rehorik
vom Spital
B._
bestehe ein mässiger Kniegelenkserguss links und ein schräger zur
tibialen
Gelenksfläche verlaufen
der Riss im
Hinterhorn
des medialen Meniskus. Die Kreuzbänder und Kollateral
bänder seien intakt und es beständen Flüssigkeitseinlagerungen im subkutanen Fettgewebe
infrapatellär
medialseitig
(
Urk.
10/69).
3.4
Am
7.
August 2012 wurde bei der Diagnose eines persistierend symptomati
schen medialen
Meniskushinterhornlappenrisses
links nach Distorsionstrauma vom 2
3.
Juli 2012 eine diagnostische Kniearthroskopie links sowie eine
Teil
meniskektomie
des medialen
Meniskushinterhorns
durchgeführt (
Urk.
10/6/2 f.).
3.5
In seiner Beurteilung des MRI des linken Kniegelenks vom 2
6.
September 2012 hielt Facharzt Radiologie
Rehorik
vom Spital
B._
fest, im Vergleich zu
m
Vor-MRI vom
3.
August 2012 bestehe ein deutlich
regredienter
Kniegelenkser
guss. Bei Status nach
Teilmeniskektomie
am medialen Meniskus bestehe ein nur angedeutet verkürzter medialer Meniskus mit jedoch schrägem zur
tibialen
Ge
lenksfläche verlaufendem Riss im
„
Resthinterhorn
"
des medialen Meniskus. Die übrigen Kniebinnenstrukturen seien intakt. Es bestehe ein signalalterierter Hoffa’ Fettkörper nach
arthroskopischem
Zugang
,
hingegen keine Baker-Zyste (
Urk.
10/68).
3.6
Am
1.
Oktober 2012 wurde bei der Diagnose von persistierenden belastungsun
abhängigen Schmerzen bei Restmeniskusläsion Knie links
bei Status nach diag
nostischer Kniearthroskopie links und
Teilmeniskektomie
mediales
Menis
kushinterhorn
vom
7.
August 2012 erneut eine diagnostische Kniearthroskopie links sowie eine
Teilmeniskektomie
des medialen
Meniskushinterhorns
durchge
führt
(
Urk.
10/
13
)
.
3.7
Gemäss
Dr.
H._
, FMH Radiologie, vom MR Institut der
Klinik
I._
zeige d
as MRI des linken Kniegelenks vom 2
0.
Februar 2013 einen leichten Reizerguss, kleinste
subchondrale
Ödemzonen
im
Markraum
des
Femurkondylus
und
Tibiakopfes
medial bei diffusem Knorpelabbau sowie postoperative Verän
derungen am medialen Meniskus. Eine rezidivierende Rissbildung an der Unter
fläche des Meniskus sei nicht auszuschliessen
(
Urk.
10/46)
.
Oberarzt Orthopädie Dr.
J._
und Assistenzarzt Orthopädie
Dr.
K._
von der
Klinik
I._
hielten dazu
im Bericht vom 2
1.
Februar 2013
fest, im MRI zeige sich ein deutlicher
Bone
bruise
medialseits
tibial
sowie
femoral
. Dies könne die Schmerzen, welche der Beschwerdeführer angebe, durchaus erklären. Höchstwahrscheinlich seien diese
Ödembildungen
postopera
tiv durch den vermehrten Druck im medialen Kompartiment des linken Knies entstanden. Bis zur Ausheilun
g
solcher
Ödemzonen
könne es bis zu sechs Mo
nate dauern. Am 2
1.
Februar 2013 sei eine Kniegelenksinfiltration durchgeführt worden. Rein strukturell werde im MRI kein Hinweis für eine erneute
Reopera
tion
gesehen, weshalb das Fortführen der konservativen Therapie empfohlen werde (
Urk.
10/43).
3.8
Am 2
4.
Mai 2013 wurde im Spital
B._
eine
Valgisationsosteotomie
des lin
ken
Tibiakopfs
und eine
Tomofixplattenosteosynthese
der proximalen Tibia links durchgeführt.
Aufgrund der ausgeprägten
Genu
varus
-Konfiguration sei möglicherweise eine Überbelastung des medialen Gelenkskompartiments als ur
sächlich für die persistierenden Beschwerden nach zweimaliger Kniearthrosko
pie angesehen worden (
Urk.
10/58).
3.
9
Dr.
C._
hielt in seinem Gutachten vom
6.
Juli 2015 (
Urk.
10/
160
)
fest,
die MRI-Untersuchung vom
3.
August 2012 habe zwar eine schräge Läsion im
Hin
terhorn
des
medialen Meniskus und einen mässigen Erguss gezeigt, doch sei ei
nerseits diese Meniskusläsion wegen dem fokalen- und perifokalen Fehlen ei
ner Signalstörung mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit deutlich älteren Datums und andererseits der Erguss nur eine Reaktion auf ebendiesen eindeuti
gen Vorzustand und zudem viel zu wenig ausgeprägt, als dass er
rele
vant wäre oder die geklagten Schmerzen hinreichend erklären würde (S. 20).
Dass es sich beim
meniskalen
Lappenfragment um einen gelenkmechanisch re
levanten Anteil des Meniskus
-
ergo um einen überwiegend wahrscheinlich un
fallkausalen Anteil des Gesamtschadens des Meniskus
-
gehandelt haben könn
t
e
, werde durch das Ko
n
troll-MRI vom 2
9.
September 2012 widerlegt, da post
operativ ein
„
nur angedeutet ver
k
ürzter medialer Meniskus
"
vorgefunden wor
d
en sei. Zudem habe bei der zweiten Arthroskopie erneut ein „hypermobiles und nach
interkondylär
verschiebliches
" Lappenstück bestanden
. D
iese Lappenbil
dung
habe
aber nicht - wie beim Erstereignis geltend gemacht - durch eine Krafteinwirkung entstehen können, da kein solches Ereignis aktenkundig sei
. Sie müsse
demnach ebenfalls eine schicksalhafte Folge der bestehenden degene
rativen Veränderungen sein
. Die zweite Operation habe ausschliesslich der Be
handlung der Degeneration am Meniskus gedient und könne nicht als eine Re
vision der ersten Operation bezeichnet werden
(S. 22
f.
).
Es sei zwar möglich bis empirisch wahrscheinlich, dass die Ursache der „unkla
ren Knieschmerzsituation links" durch den seit dem
letzten
MRI
neu aufgetrete
nen
- und im MRI vom 2
0.
Februar 2013 festgestellten -
„
Bone
bruise
" im me
dialen
Femurkondylus
und dem korrespondierenden
Tibiaplateau
stamme oder unterhalten
werde
, was jedoch einer unwesentlichen und - da
extraartikulär
- funktionell unbedeutenden sowie selbstheilenden postoperativen Komplikation entspreche,
und nicht
auf die mediale Mehrbelastung im Rahmen der angebore
nen
Varusachse
zurückgeführt werden könne. Wenn vorgebracht werde, dass durch die erfolgte mediale
Teilmeniskektomie
vom
1.
Oktober 2012 lokal eine relevante Zusatzbelastung resultiert habe und
deshalb
eine „richtungsgebende Verschlimmerung mit
Bone
bruise
" vorliege, sei dies eine unbelegte Annahme und aufgrund der kurzen Zeitspanne von wenigen Monaten als unwahrschein
lich zu bezeichnen. Wahrscheinlicher habe ein vorübergehendes „
Post
meniskektomie-Syndrom
" vorgelegen. Dad
u
rch ändere sich auch nichts an der Kausalität, da die angebliche richtungsgebende Verschlimmerung frühestens als
F
o
lge der zweiten Operation habe geltend gemacht werden können und bei die
ser zweiten Operation keine Unfallfolgen mehr bestanden hätten (S. 24).
Der Status quo sine sei medizinisch-theoretisch drei Monate nach dem Ereignis eingetreten. Die Arthroskopie vom
8.
August 2012 habe die natürlich
e
, nach Mikroverletzungen immer stattfindende Heilung von sechs bis acht plus/minus vier Wochen nicht unterbrochen, da bei dieser Operation die schmerzbegrün
denden Mikroverletzungen in den schmerzinnervierten
periartikulären
Geweben unangetastet geblieben seien und demnach ebenda die Heilung ungestört habe weiter fortschreiten können. Daran ändere sich nichts, wenn nach der Arthro
skopie der Gelegenheitseingriff am medialen
Meniskushinterhornlappen
erfolgt sei
. Dieser sei sehr klein und funktionell unbedeutend gewesen
(S. 27
f.
).
Da allerspätestens im Oktober 2012 der Status quo sine
eingetreten sei
, verstehe es sich von selbst, dass alle danach stattfindenden Abklärungen und Massnah
men nicht mehr kausal zum
Ereignis vom 2
3.
Juli 2012 seien
.
Weder nach dem Ereignis vom 2
3.
Juli 2012 noch nach den erfolgten Operationen sei das Aus
mass der aktenkundig-attestierten (Teil)Arbeitsunfähigkeit mit den eingebrach
ten Befunden hinreichend erklärbar (S. 29).
3.10
In seiner versicherungsmedizinischen Expertise vom 1
6.
August 2017
(
Urk.
3/8)
hielt
Dr.
D._
fest, der Verlauf mit nach dem Unfall zunehmenden Beschwerden und klinischen Zeichen einer Meniskusläsion lasse sich dadurch erklären, dass der Unfall auf einen degenerativen Vorzustand im Meniskus medial getroffen sei
. D
urch die einwirkenden Kräfte
habe der Unfall
den mit hoher Wahrschein
lichkeit bereits vorbestehenden
,
aber klinisch stummen Meniskusriss mikrover
letzt beziehungsweise im Sinne einer vorübergehenden Verschlimmerung akti
viert. Die
s
erkläre auch den leicht verzögerten Verlauf der meniskustypischen klinischen Beschwerden. Die fassbaren Auswirkungen vom aktivierten Menis
kusriss im Kniegelenk seien auf struktureller Ebene gering, auffällig und nach
vollziehbar
,
aber auf klinischer Ebene vor allem durch Erguss, Druckschmerz und eine eingeschränkte Belastbarkeit und Beweglichkeit gewesen.
Der Be
schwerdeführer sei am
7.
August 2012 operiert worden. Dabei sei ein flottieren
des, vom medialen
Meniskushinterhorn
ausgehendes Lappenfragment abgetra
gen worden. Das Lappenfragment könne sowohl unfall
-
als auch degenerativ bedingt sein. Zusätzlich sei ein Horizontalriss vom
Hinterhorn
bis an den Über
gang
Hinterhorn
/Corpus
beschrieben worden,
dies sei eher typisch für degenera
tive Veränderungen. Bei einem aktivierten Meniskusriss im Sinne einer vo
r
-
übergehenden Verschlimmerung werde mit einer
Abheildauer
von ungefähr drei Monaten gerechnet. Die vorübergehende Verschlimmerung habe aber hier nicht abheilen können, da die Operation
bereits kurze Zeit nach dem Unfall den ein
gerissenen Innenmeniskus durch die Teilentfernung von Meniskusgewebe struk
turell verändert habe (S. 5)
.
So
sei aus dem aktivierten Zustand nun ein Defekt
zustand im Sinne einer richtungsgebenden strukturellen Verschlimmerung er
zeugt worden. Eine Rückkehr zum Status quo sine sei somit nicht mehr mög
lich. Damit seien aber auch alle Folgen im linken medialen Kniegelenk mit wei
teren Behandlungen
und Operationen als überwiegend
kausal oder mindestens teilkausal einzuschätzen
(S.
6
).
3.11
Auf entsprechende Ergänzungsfragen des hiesigen Gerichts
hin
(vgl.
Urk.
12)
führte
Dr.
C._
am
4.
Juni 2018 (
Urk.
16) zur Expertise von
Dr.
D._
aus, der Schmerz, welcher bei einer Meniskusläsion empfunden werde, werde an der Meniskusbasis/-aufhängung und in den perifokalen, schmerzinnervierten Weichteilen erzeugt und nicht am Ort der Läsion.
Das Argument von
Dr.
D._
, der Meniskusriss sei ursächlich für die Beschwerden, greife deshalb nicht
(S. 2)
.
Das Beschwerdebild sei an einer Stelle entstanden, die anlässlich der Arthrosko
pie weder habe eingesehen noch behandelt werden können, nämlich in den pe
rifokalen Weichteilen. Da eben diese Strukturen bei der natürlichen
Heilung nicht gestört worden seien, und da es sich hierbei um Mikroverletzungen ge
handelt habe, sei der Status quo sine drei Monate nach dem Ereignis erreicht worden
(S. 3)
.
Bei der operativen Teilentfernung des Lappenfragments am
7.
August 2012 handle es sich um eine Verbesserung
des Zustandes des einge
rissenen Innenmeniskus, nämlich um eine
orthopädisch-
traumatologische
Be
handlungsmassnahme zur Behebung des degenerativen Vorzustandes anlässlich der diagnostischen Arthroskopie, welche dazu dienen solle, mögliche meniskus
bedingte Folgeschäden im Rahmen der natürlich weiterschreitenden Degenera
tion am Knorpel
,
aber auch am Meniskus selbst zu minimieren. Bei der Opera
tion vom
1.
Oktober 2012 sei die
Teilmeniskektomie
vervollständigt worden, was eine lege
artis
Reaktion bei vermuteter, initial offenbar zu zurückhaltender Teilentfernung des degenerativ veränder
ten Meniskusgewebes gewesen sei
(
S. 4).
4.
Das Gutachten
von
Dr.
C._
vom
6.
Juli 2015 (E. 3.9
hievor
) beruht auf den erforderlichen Untersuchungen, ist für die streitigen Belange umfassend und wurde in Kenntnis der und in Auseinandersetzung mit den fallrelevanten
Vorakten
erstellt.
Dr.
C._
legte
die medizinischen Zusammenhän
ge ein
leuchtend dar, beurteilte
die medizinische S
ituation überzeugend und setzte
sich mit den geklagten Beschwerden und dem Verhalten de
s
Beschwerdeführer
s
aus
einander.
Er
zeigte auf, dass
die dem MRI vom
3.
August 2012 (E. 3.3
hievor
) zu
entnehmende Meniskusläsion im medialen
Hinterhorn
degenerativ bedingt
und der Erguss eine Reaktion auf diesen Vorzustand
sei (S. 17
und S. 20), was im Umkehrschluss bedeute, dass es sich dabei weder um eine unfallkausale Menis
kusläsion noch um eine richtungsgebende Verschlimmerung eines asymptoma
tischen Vorzustandes gehandelt haben könne (S. 21).
Der Gutachter
hielt fest, dass es sich b
eim
meniskalen
Lappenfragment
weder um einen gelenkmecha
nisch relevanten noch um einen unfallkausalen Anteil am Gesamtschaden des Meniskus gehandelt habe (S. 22)
und
legte ausführlich dar, dass eine richtungs
gebende Verschlimmerung mit
Bone
bruise
aufgrund der medialen
Teilmenis
kektomie
unwahrscheinlich sei und es sich bei der
Valgisationsosteotomie
vom 2
4.
Mai 2013 nicht überwiegend wahrscheinlich um eine direkte Folge des Dis
torsionsunfalles vom 2
3.
Juli 2012 gehandelt habe (S. 24 f.).
Er
wies auf
eine klare Verdeutlichungstendenz bis hin zur
Aggravierung
bei einer Diskrepanz der Beschwerdeschilderung gegenüber den klinischen und bildgebenden Befunden hin (S. 15
und S. 22
).
Dr.
C._
gelangte sodann zum ausführlich begründeten und nachvollziehbaren Schluss, dass
der Status quo sine drei Monate nach dem Ereignis vom 2
3.
Juli 2012 eingetreten
sei
,
da
die Arthroskopie vom
7.
August 2012 (E. 3.4
hievor
) die natürliche, nach Mikroverletzungen immer stattfindende Heilung (von
maximal
12 Wochen) nicht unterbrochen habe. Denn bei der Ope
ration seien die schmerzbegründenden Mikroverletzungen in den schmerzinner
vierten
periartikulären
Geweben unangetastet geblieben, so dass die Heilung dort ungestört habe weiter fortschreiten können
. Der Gelegenheitseingriff am medialen
Meniskushinterhornlappen
ändere daran nichts
. Entsprechend sei
die Operation vom 2
4.
Mai 2013 nicht kausal auf den Unfall zurückzuführen
(S. 27-29)
.
Das Gutachten entspricht damit den rechtsprechungsgemässen Anforderun
gen an eine beweiskräftige medizinische Ent
scheidungsgrundlage (vgl. E. 1.5
hievor
).
5.
5.1
In seiner Expertise vom 1
6.
August 2017 (E. 3.10
hievor
) äusserte
Dr.
D._
Kri
tik am Gutachten. Zwar bestätigte er
, dass im Meniskus medial ein degenerati
ver Vorzustand im Sinne eines klinisch stummen Meniskusrisses bestanden ha
be. Ebenso erachtete er es nicht als überwiegend wahrscheinlich, dass das Lap
penfragment oder der Horizontalriss vom
Hinterhorn
bis an den Übergang
Hin
terhorn
/Corpus unfallbedingt seien. Wie
Dr.
C._
ging auch er davon aus, dass bei einer vorübergehenden Verschlimmerung des Meniskusrisses mit einer
Abheildauer
von ungefähr drei Monaten gerechnet werden könne.
Er vertrat hingegen den Standpunkt, dass die vorübergehende Verschlimmerung
vorliegend
nicht
habe
abheilen können, da die bereits kurze Zeit nach dem Un
fall
erfolgte Operation
den eingerissenen Innenmeniskus strukturell verändert habe
und e
ine Rückkehr zum Status quo sine
deshalb
nicht mehr möglich
gewe
sen sei. Hierzu hielt
Dr.
C._
auf entsprechende Anfrage des hiesigen Ge
richts fest
(E. 3.11
hievor
)
,
dass durch den Unfall nicht der vorbestehende Me
niskusriss, sondern ein anderer Bereich
in den perifokalen Weichteilen
mikro
verletzt worden sei. E
ben diese Strukturen
seien durch die Operationen in ihrer n
atürlichen
Heilung nicht gestört worden, weshalb der Status quo sine drei Mo
nate nach dem Ereignis erreicht worden sei.
B
ei der operativen Entfernung des Lappenfragments
habe es sich zudem
nicht um eine
richtungsgebende Ver
schlimmerung des Vorzustandes
gehandelt
. Vielmehr sei dabei
d
er Zustand des eingerissenen Innenmeniskus verbessert worden, habe die Behandlung doch da
zu gedient, mögliche meniskusbedingte Folgeschäden im Rahmen der natürlich weiterschreitenden Degeneration am Knorpel
und
am Meniskus selbst zu mini
mieren.
Dr.
C._
begründete schlüssig, weshalb er an seinen anlässlich der Begutachtung getätigten Einschätzung
en festhält und es besteht kein Anlass, aufgrund der Expertise von
Dr.
D._
von seinen
Schlussfolgerungen
abzuwei
chen
, zumal sich dieser mit den anlässlich der Operation tangierten Strukturen nicht im Detail auseinandergesetzt hat
.
5.2
Zu den ergänzend zur Expertise von
Dr.
D._
vorgebrachten Einwendungen des Beschwerdeführers ist festzuhalten,
dass
Dr.
C._
mit Hinweis auf die nur kurze Zeitspanne seit der letzten Operation nachvollziehbar begründete, dass eine richtungsgebende Verschlimmerung mit
Bone
bruise
durch die mediale
Teilmeniskektomie
unwahrscheinlich sei und wahrscheinlicher ein vorüberge
hende
s
Postmeniskektomie
-Syndrom vorgelegen habe (E. 3.9
hievor
).
Dr.
C._
wies zudem verschiedentlich auf ein
aggravierendes
Verhalten des Beschwerdeführers hin. So sei be
i
spielsweise
dessen
Argument, er könne die Kupplung nicht drücken, realitätsfremd, da für das Bedienen
derselben
deutlich weniger Kraft aufgewendet
werden
müsse, als bei jedem Schritt in der Ebene, ergo eine viel kleinere Kraft auf das Knie einwirke und demzufolge bei dieser Tätigkeit gar keine relevante Schmerzauslösung/-
exacerbation
erfolgen könne
(Urk.
10/160 S. 23).
Der Barfussgang sei zudem inkonstant hinkend.
Auch
be
stehe eine Diskrepanz der Beschwerdeschilderung gegenüber den kl
i
nischen und bildgebenden Befunden
(S. 15 f., 22, 23
und 25 f.).
W
idersprüchliche
oder gar tendenziöse
Äusserungen (
vgl.
Urk.
1 S. 7
f.
)
sind nicht ersichtlich
.
Z
um Verlauf innerhalb der ersten 10 Tage (vgl.
Urk.
1 S. 5 f.)
erübrigen sich weitere Ausfüh
rungen
, nachdem
Dr.
C._
und
Dr.
D._
übereinstimmend davon aus
gegan
gen
waren
, dass
ein
degenerativer Vorzustand bestanden hat
, welcher operativ behandelt wurde,
und sie sich lediglich hinsichtlich der Folgen der operativen Eingriffe uneinig sind
(E. 4 und E. 5.1
hievor
).
Auch auf die Ausführungen zur Arbeitsfähigkeit des Beschwerdeführers ist nicht weiter einzugehen (vgl.
Urk.
1 S. 8),
da
eine allfällig weiterhin bestehende Einschränkung derselben bei Errei
chen des Status quo
s
ine
spätestens drei Monate nach dem Unfal
l nicht mehr unfallkausal wäre.
Wie bereits dargelegt und e
ntgegen der Ansicht des Beschwerdeführers handelte es sich bei den beiden Operationen im August und im Oktober 2012 nicht um Behandlungen einer Unfallfolge, sondern um die Behandlung eines degenerati
ven Vorzustandes. Dass die Operationen in den kreisärztlichen Einschätzungen als unfallkausal angesehen wurden (vgl.
Urk.
23 S. 1), ändert daran nichts, wur
de doch bereits
im
Urteil des hiesigen Gerichts vom
4.
Juni 2014 (Prozess-Nr. UV.2013.00262;
Urk.
10/130)
festgehalten
, dass
darauf
nicht abgestellt werden könne. Die
Bestimmungen
betreffend Schädigung bei
Heilbehandlung gemäss
Art.
6
Abs.
3 UVG (vgl.
Urk.
23 S. 2) komm
en
nur zur Anwendung, wenn die fragliche medizinische Massnahme der Behandlung einer Unfallfolge diente (Ur
teil des Bundesgerichts 8C_708/2011 vom
9.
November 2011 E. 5), was vorlie
gend nach dem Gesagten gerade nicht der Fall war.
Auch
die
Vorbringen
des Beschwerdeführers vermögen damit nichts an der Be
weiskraft des Gutachtens zu ändern. Auf dieses ist abzustellen und es ist von einem Eintritt des Status quo sine spätestens drei Monate nach dem Unfall aus
zugehen. Die Beschwerdegegnerin
hat die
Versicherungsleistungen
demnach zu Recht
per
23.
Mai 2013
eingestellt.
Dies führt
zu
r Abweisung der Beschwerde
.
6.
Die Kosten der
Stellungnahme von
Dr.
C._
vom
4.
Juni 2018 (
Urk.
16)
sind durch die Gerichtskasse zu tragen, nachdem erst die im Beschwerdeverfahren eingereichte Expertise von
Dr.
D._
vom 1
6.
August 2017 (
Urk.
3/8)
Anlass zu Ergänzungsfragen seitens des Gerichts gegeben hatte (vgl. BGE 139 V 496 E.
4.4
).