Decision ID: c58a5323-950f-5393-b5da-5b21cfd80f87
Year: 2002
Language: it
Court: TI_TCAS
Chamber: TI_TCAS_001
Canton: TI
Region: Ticino
Law Area: social_law

{"ritenuto, in fatto","1.1. In data 14 giugno 1983, _ - dipendente della ditta _ in qualità di attrezzista e, perciò, assicurato d'obbligo contro gli infortuni presso l'_ - è rimasto vittima, in sella alla propria motocicletta, di un incidente della circolazione stradale, riportando un politrauma con commotio cerebri, fratture compressive dei corpi vertebrali Th6 e Th7, frattura della V costa a sinistra nonché contusione polmonare.","In particolare, le fratture vertebrali sono state trattate con una spondilodesi Th4-Th9.","Per tenere conto dei postumi residuali dell'evento assicurato, l'Istituto assicuratore ha assegnato a _ un'indennità per menomazione dell'integrità del 25% ed una rendita di invalidità del 25% a far capo dal 1° giugno 1988.","1.2. Nel corso del 1994, l'assicurato è stato sottoposto ad un intervento chirurgico di estirpazione di un neurinoma della radice/nervo L3 a sinistra, intervento i cui costi sono stati presi a carico dall'assicuratore contro le malattie.","1.3. In data 6 dicembre 1999, la ditta Servizio _, nuovo datore di lavoro di _, ha annunciato all'_ una ricaduta dell'infortunio del giugno 1983 (cfr. doc. _).","Dal rapporto 15 dicembre 1999 del Prof. _, si evince che, in data 2 dicembre 1999, l'assicurato aveva presentato un episodio di bloccaggio improvviso degli arti inferiori senza alcun dolore locale o vertebrale risoltosi dopo qualche ora (doc. _).","1.4. Sentito il parere del proprio medico di circondario, il dottor _, l'_, con decisione formale del 7 agosto 2000, ha integralmente negato la propria responsabilità a dipendenza dei disturbi insorti il 2 dicembre 1999, difettando una relazione di causalità naturale con l'infortunio del 14 giugno 1983 (cfr. doc. _).","A seguito dell'opposizione interposta personalmente dall'assicurato (cfr. doc. _), l'_, in data 5 ottobre 2000, ha sostanzialmente confermato il contenuto della sua prima decisione (cfr. doc. _).","1.5. Con tempestivo ricorso del 19 gennaio 2001, _, patrocinato dall'avv. _, ha chiesto che l'_ venga condannato a corrispondergli le prestazioni assicurative per i disturbi manifestatisi il 2 dicembre 1999 (cfr. I, p. 6).","Questi, segnatamente, gli argomenti sviluppati dall'insorgente a sostegno della propria pretesa ricorsuale:","\" (...)","La formulazione stessa della decisione impugnata permette di comprendere come la _ abbia preso quale pretesto l'intervento subito dal signor _ nel 1994 per negare qualsiasi nesso di causalità.","Non avendo nessun elemento medico che permetta di mettere in relazione il disturbo lamentato (bloccaggio degli arti) con i postumi dell'intervento del 1994, la _ s'è vista costretta a \"forzare\" la stessa valutazione del medico circondariale trasformando una valutazione di probabilità (di grado indefinito) in una diagnosi certa. Come può la decisione concludere che l'assicurato è stato \"vittima di un episodio di lumbago\" quando lo stesso medico circondariale non si spinge oltre ad una frase quale \"si trattava probabilmente di un lumbago\"?","Si consideri che il medico circondariale non ha eseguito né fatto eseguire approfondimento alcuno su questa ipotesi.","Si rileva altresì come, in modo del tutto ingiustificato, la _ neppure ha richiesto di visionare gli atti medici relativi all'intervento chirurgico del 1994 e alla successiva terapia. La _ si permette di tirare conseguenze mettendo in relazione i fatti in questione con una problematica medica di cui non è debitamente informata.","La decisione impugnata va pertanto annullata poiché si basa su valutazioni manifestamente prive di fondamento dal punto di vista dell'accertamento medico.","A prescindere da ciò si rileva che l'accertamento medico eseguito dalla _ è chiaramente lacunoso e tale da non permettere certo la chiusura del caso negando qualsiasi diritto alle prestazioni. L'accertamento medico e le sue conclusioni sono quindi contestate.","Non si comprende come la _ possa trarre conclusioni dagli scarsi elementi in suo possesso che si limitano sostanzialmente allo scritto del 15 dicembre 1999 del dr. _ (doc. _), allo scritto del 31 dicembre 1999 del dr. _ (doc. _) e allo scritto del 13 marzo 2000 del dr. _ (doc. _). Il rapporto della visita del medico circondariale conferma implicitamente il mancato approfondimento degli aspetti medici, in sostanza di non aver chiesto né ai medici curanti e né agli specialisti una loro valutazione circa le cause dei disturbi lamentati.","Se la _ avesse chiesto una simile valutazione ai medici specialisti in questione sicuramente questi non avrebbero potuto escludere un nesso causale \"almeno probabile\", senza per lo meno ulteriori accertamenti specifici.","Se da un lato i medici in questione, compreso il medico circondariale, sono concordi nell'affermare che l'operazione del 1994 ha avuto un ottimo risultato e non presenta postumi, dall'altro nessuno ha saputo indicare con precisione la causa del bloccaggio agli arti avvenuto il 2 dicembre 1999.","In allegato si riproduce quale doc. _ la lettera del 29 novembre 2000 con la quale il dr. _ risponde alle richieste d'informazione del paziente. Il dr. _ esclude esplicitamente che l'intervento chirurgico del 1994 sia in relazione con i disturbi in questione.","Il dr. _ nella citata lettera doc. _ lascia aperta la questione a sapere se questi disturbi debbano essere ritenuti conseguenza d'infortunio oppure attribuiti a malattia, in quanto un simile giudizio \"richiede un approfondimento mirato\".","Il dr. _ accenna poi alla valutazione peritale neutra da eseguire nell'ambito della procedura di ricorso dinanzi al TCA.","Da questa lettera doc. _ si può dedurre che nessun medico può seriamente trarre conclusioni circa le cause del disturbo lamentato senza procedere ad un accertamento medico mirato.","Se da un lato un approfondimento è avvenuto per valutare le relazioni dei disturbi con l'intervento del 1994 (in questo senso i doc. _ e il giudizio chiaro del dr. _ nella lettera doc. _), d'altro canto nessun medico ha mai approfondito la questione a sapere se la causa sia imputabile a malattia e/o infortunio.","Non essendovi negli atti medici riferimento alcuno ad ipotesi di malattia si deve senza dubbio concludere che un nesso causale tra l'evento assicurato e i disturbi annunciati sia provato, in base al giudizio medico, almeno secondo il criterio della probabilità preponderante.","Un nesso causale è da ritenersi almeno probabile e come tale confermato o per lo meno oggetto di ulteriori accertamenti\" (I).","1.6. L'_, in risposta, ha postulato un'integrale reiezione del gravame, con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. III).","1.7. In replica, l'assicurato ha essenzialmente ribadito la necessità che il TCA abbia ad ordinare una perizia medica giudiziaria (cfr. V).","1.8. In corso di causa, Il TCA ha interpellato il Prof. dott. _, _ del Servizio cantonale di neurochirurgia, chiedendogli chiarimenti in merito all'eziologia del noto episodio di bloccaggio degli arti inferiori (cfr. VI).","Il 6 settembre 2001 al TCA è pervenuta la risposta del dott. _ (IX), la quale è stata immediatamente intimata alle parti per osservazioni (XI).","_ ha preso posizione il 13 settembre 2001 (cfr. XII) mentre l'_ lo ha fatto in data 1° ottobre 2001 (cfr. XVII e allegato).","1.9. Il 24 ottobre 2001, questa Corte ha sottoposto al Prof. _ la presa di posizione 20 settembre 2001 del medico di circondario dell'_ (cfr. XVIII).","Alle parti è stata concessa la facoltà di presentare delle osservazioni (cfr. XX) sul rapporto allestito il 27 novembre 2001 dal dottor _ (XIX).","Le osservazioni del ricorrente datano del 6 dicembre 2001 (cfr. XXII), quelle dell'Istituto assicuratore convenuto del 27 dicembre 2001 (cfr. XXIII e allegati).","1.10. Nel corso del mese di gennaio 2002, lo scrivente Tribunale ha chiesto al dott. _ di spiegare come si concilia la tesi da lui difesa con quanto invece risulta dalla pubblicazione del Prof. dott. _ \"Der lumbale Bandscheibenschaden\", citata dal medico di circondario dell'_ nel rapporto del 10 dicembre 2001 (XXIV).","La risposta del dott. _ reca la data del 3 luglio 2002 (XXIX).","Le parti hanno avuto occasione di esprimersi in merito al conte-nuto del referto stilato dal neurochirurgo (cfr. XXXI e XXXII + allegato)."}

{"in diritto","2.1. Oggetto della vertenza è la questione a sapere se l'episodio di bloccaggio degli arti inferiori lamentato dall'assicurato nel dicembre 1999 debba o meno venire assunto dall'_.","Più concretamente, il TCA deve verificare se il suddetto episodio si trova in una relazione di causalità, naturale ed adeguata, con l'infortunio del 14 giugno 1983.","2.2. Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).","Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.","È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali. Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46). Ne discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).","2.3. Occorre inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.","Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).","Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 51-53).","La giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).","2.4. In virtù dell’art. 11 OAINF, l’assicuratore LAINF é tenuto a riprendere l’erogazione delle prestazioni assicurative in caso di ricadute o conseguenze tardive (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 71 e A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungs-recht, Berna 1985, p. 277).","Né la LAINF né l’OAINF prevedono, al riguardo, un limite temporale. Pertanto, la pretesa potrà essere fatta valere anche qualora la ricaduta o le conseguenze tardive appaiono, per la prima volta, dieci o vent’anni dopo l’infortunio assicurato, e ciò indipendentemente dal fatto che, a quel momento, l’interessato sia o meno ancora assicurato.","Rilevante é soltanto l’esistenza di un nesso di causalità (cfr. STFA del 31 luglio 2001 nella causa H., U 122/00).","2.5. Nella presente fattispecie, con l'impugnata decisione su opposizione, l'Istituto assicuratore convenuto ha negato la propria responsabilità relativamente all'episodio di bloccaggio degli arti inferiori, facendo valere che quest'ultimo non si troverebbe in nesso di causalità naturale con l'evento traumatico assicurato (cfr. doc. _).","Questa decisione è stata fondata su un sommario apprezzamento espresso dal dott. _, medico di circondario, a mente del quale i disturbi accusati da _ sarebbero da ricondurre ad un'insufficienza segmentale lombare discreta accentuata da una disbalance muscolare in seguito all'intervento di estirpazione di un neurinoma a livello L3/L4:","\" (...)","STATO LOCALE","Alla deambulazione non notiamo nessun accenno di zoppia, nessuna difficoltà all'andatura sulle punte dei piedi, né sui talloni.","La posizione del bacino è orizzontale, la colonna diritta ma lievemente appiattita.","Le diverse cicatrici sono prive d'irritazione.","Alla palpazione si trova un dolore sopra L3-L4 con uno scuotimento positivo.","La reclinazione scatena proprio in questa zona una certa dolenzia.","La distanza dita-suolo è di 50 cm.","L'inclinazione è possibile bilateralmente fino a 30°, la colonna toracale è però completamente fissata.","All'esame neurologico si trova un'iposensibilità alla coscia ventrale laterale. Altrimenti senza particolarità. I riflessi sono molto vivaci e simmetrici.","Nessun Lasègue o pseudo-Lasègue.",DIAGNOSI,"- Insufficienza segmentale discreta a livello L3-L4 in stato dopo estirpazione di un neurinoma L3 sinistro nel 1994.","- Esito in stato dopo spondilodesi Th6-Th9 in stato dopo frattura di Th6/Th7 in stato dopo incidente stradale nel 1983.",CONCLUSIONI,"I dolori e i disturbi recenti sono dovuti ad un'insufficienza segmentale lombare discreta accentuata da una disbalance muscolare in seguito ad un intervento per un neurinoma a livello L3/L4. Si trattava probabilmente di un lumbago.","Tutti gli accertamenti effettuati dal dicembre 1999 fino ad ora vanno a carico della Cassa malati\" (doc. _).","Dalle tavole processuali risulta inoltre che, durante il mese di novembre 2000, il ricorrente ha interpellato il Prof. _ in merito alla vertenza che lo vede opposto all'_.","In risposta, il succitato specialista ha semplicemente osservato che la questione riguardante l'origine dei disturbi insorti all'inizio del mese di dicembre del 1999, merita un \"approfondimento mirato\" (cfr. doc. _).","In corso di causa, questa Corte ha preso contatto con il Prof. dott. _, al quale sono stati posti alcuni quesiti attinenti all'eziologia dei disturbi di cui ha sofferto _ (cfr. VI).","Qui di seguito le risposte fornite da questo specialista:","\"1. L'episodio di bloccaggio degli arti inferiori sopravvenuto all'inizio del mese di dicembre 1999 si trova o meno in una relazione di causalità naturale perlomeno probabile con l'incidente della circolazione stradale del 14 giugno 1983, in cui l'assicurato ha riportato, fra l'altro, una frattura compressiva delle vertebre toracali Th5-Th6 (trattata con spondilodesi Th4-Th9)?","L'incidente del 14.06.1983 ha determinato un politrauma con fratture compressive dei corpi vertebrali Th6 e Th7 (associate ad una paraplegia degli arti inferiori di carattere transitorio) ed una frattura della V costa sin con contusione polmonare (ematopneumotorace). In questo ambito Egli è stato sottoposto ad un intervento di 5 segmenti funzionali e, segnatamente, da Th 4 a Th9.","Se sul piano funzionale il trattamento si è rivelato efficace in un soggetto allora trentenne, il bloccaggio del segmento toracico medio-inferiore, specie su un'estensione rilevante è sovente associato con dolori riflessi nel segmento lombare e nelle aree sacroiliache a medio lungo termine. Questo si è verificato, sia pure in forma moderata, nel caso del Signor _ a partire dalla fine degli anni '80 (lombalgie sotto sforzo con leggera limitazione funzionale). Le caratteristiche cliniche dell'episodio acuto, insorto nel dicembre 1999, suggeriscono in primo luogo una sindrome faccettaria (articolare posteriore) irritativa eventualmente, ma non necessariamente nell'ambito di un'insufficienza segmentaria. Poiché una stabilizzazione estesa del segmento toracico medio-inferiore è suscettibile di indurre disturbi delle articolazioni vertebrali posteriori ma anche di favorire l'insorgenza di un'insufficienza segmentaria, pensiamo che il nesso di causalità tra questo episodio e l'infortunio del giugno 1983 debba essere ritenuto più probabile (wahrscheinlich) che possibile (möglich). A sostegno di un nesso di causalità probabile: vedi risposta alla domanda 2.","2. Condivide la tesi - difesa dal medico di circondario dell'_ - secondo cui \"i dolori e disturbi recenti sono dovuti ad un'insufficienza segmentale lombare discreta accentuata da una disbalance muscolare in seguito ad un intervento per un neurinoma a livello L3/L4. Si trattava probabilmente di un lumbago\"?","Voglia, in ogni caso, motivare la sua risposta.","Sulla base degli elementi a nostra disposizione non condividiamo questa ipotesi. L'accesso microchirurgico per un neurinoma di una radice lombare viene di regola effettuato con una piccola incisione paramediana e quindi con uno scollamento assai circoscritto della muscolatura paravertebrale (non superiore di molto a quello realizzato per un intervento d'ernia discale). La decompressione ossea interessa sia il compartimento interno e cioè il sacco durale e l'emergenza radicolare che quello foramino - extraforaminale e cioè il punto in cui è situato il cambio spinale ed inizia il nervo vero e proprio. All'inizio viene quindi resecata una lamina (arco vertebrale) e, all'altezza del foramen, asportato il residuo della faccetta articolare mediale atrofizzata dal lento accrescimento del tumore e sostanzialmente non funzionale. In queste condizioni e non da ultimo poiché il versante opposto rimane intatto sia sul piano muscolare che osseo ed osteoarticolare, lo sviluppo di un'insufficienza segmentaria quale conseguenza dell'intervento è decisamente improbabile, non viene quasi mai osservato nel decorso di questi pazienti (che possono presentare per contro dolori neurogeni insistenti - non nel caso di questo assicurato).","Si potrebbe naturalmente obiettare che un intervento di questo genere realizzato in un soggetto già fragilizzato da una procedura chirurgica estesa nel segmento toracico potrebbe avere un ruolo destabilizzante non osservato in pazienti senza antecedenti vertebrali. A questo proposito, la letteratura è muta e ciò non è sorprendente visto l'incidenza relativamente bassa dei neurinomi spinali nella popolazione generale.",Osservazione:,"se le considerazioni formulate nei paragrafi precedenti suggeriscono una relazione probabile con l'evento traumatico del 1983 e tendono ad escludere un ruolo causale del trattamento microchirurgico realizzato nel 1994, esiste evidentemente la possibilità che il problema vertebrale lombare insorto nel 1999 rappresenti un problema \"de novo\" e cioè indipendente sia dalla spondilodesi che dalla procedura microchirurgica per il neurinoma. Contro questa ipotesi parlano tuttavia l'età del paziente (45 anni nel 1999) e l'assenza nell'anamnesi dei sintomi caratteristici per un'insufficienza segmentaria: il disconfort lombare, senza dolori veri e propri dopo permanenza prolungata in una determinata posizione al quale fanno seguito - sull'arco di mesi o anni - dolori posizionali, una rigidità mattutina che cede alla mobilizzazione, dolori al raddrizzamento a partire dall'anteroflessione e blocchi funzionali iperalgici.","In queste condizioni riteniamo quindi che l'ipotesi di una relazione con l'evento del 1983 sia oggettivamente la più probabile e, in assenza di prove contrarie nella letteratura neuro-ortopedica, vada sostenuta a favore dell'assicurato.\" (IX - la sottolineatura è del redattore)"}