Decision ID: 2ac1d900-b358-5138-8b3a-058865fc8635
Year: 2015
Language: it
Court: TI_TCAS
Chamber: TI_TCAS_001
Canton: TI
Region: Ticino
Law Area: social_law

ritenuto,
in fatto
A. RI 1, nato nel 1970, isolatore di tetti piatti presso la _ (doc. 3), è assicurato contro la perdita di guadagno in caso di malattia per il tramite di un contratto collettivo del proprio datore di lavoro presso CO 1 (di seguito: CO 1).
B. Dal 5 aprile 2012 l’interessato è stato dichiarato inabile al lavoro al 100% (doc. 5), a causa di una discopatia L1/2 a L5/S1 e di una radicolopatia (doc. 8).
C. Dopo aver sottoposto l’assicurato ad una visita fiduciaria presso il dr. med. _ in data 17 luglio 2012 (doc. 9), il quale ha posto la diagnosi di sindrome lomboradicolare irritativa con deficit sensorio in L5 (ed S1) a destra in/con turbe statiche modiche del rachide (tendenzialmente piatto), alterazioni degenerative tra L1 ed S1 (discopatie e spondilartrosi bilaterale), anterolistesi degenerativa di L5 su S1 di I° grado, ernia discale lateroforaminale a destra in L4/5 con compressione della radice L5, l’assicuratore ha confermato la completa incapacità lavorativa dell’interessato (doc. 9).
D. Il 10 settembre 2012 RI 1 ha inoltrato una richiesta per adulti di integrazione professionale/rendita AI (doc. 12).
E. In seguito ad una visita medica del 7 gennaio 2013 il dr. med. _, confermata l’incapacità lavorativa totale nella precedente attività, ha ritenuto l’assicurato abile al lavoro in forma normale per rendimento e presenza in altre attività con le limitazioni funzionali ivi indicate a partire da subito (doc. 13).
F. Con decisione formale del 6 marzo 2013 (doc. 14) l’assicuratore dopo aver calcolato un grado d’incapacità lavorativa del 20%, ha assegnato a RI 1 un termine scadente il 5 giugno 2013 per trovare una nuova occupazione confacente al suo stato di salute. A partire dal 6 giugno 2013 la Cassa non avrebbe più versato alcuna prestazione.
G. RI 1, rappresentato dall’avv. RA 1, si è opposto alla predetta decisione, producendo ulteriore documentazione medica, tra cui un rapporto del 25 marzo 2013 del dr. med. _, FMH psichiatria e psicoterapia, il quale, posta la diagnosi di sindrome post traumatica da stress (ICD-10: F43.1), ha accertato un’inabilità lavorativa completa (allegato al doc. 19).
H. Dopo aver sottoposto i referti al dr. med. _, che ha confermato una capacità lavorativa completa in attività leggere e confacenti allo stato di salute dell’assicurato (doc. 21) ed al dr. med. _, FMH psichiatria e psicoterapia (doc. 22), che ha stabilito un’incapacità lavorativa del 20%, dal lato psichiatrico, sia in attività abituale che leggera, dal marzo 2013, con decisione su opposizione del 4 giugno 2013 CO 1 ha parzialmente accolto le censure dell’interessato (doc. 25). In seguito al raffronto dei redditi, tenuto conto della riduzione del 20% in attività leggere, l’assicuratore ha stabilito che dal 6 giugno 2013 avrebbe versato indennità giornaliere nella misura del 39%, fino alla scadenza contrattuale.
I. RI 1, rappresentato dall’avv. RA 1, è insorto al TCA contro la predetta decisione su opposizione, chiedendo di essere messo al beneficio dell’assistenza giudiziaria sia in sede amministrativa che giudiziaria (doc. I).
L’assicurato, dopo aver riassunto la fattispecie e chiesto l’edizione dell’intera documentazione da CO 1, dalla _ e dall’AI, fa valere una violazione del diritto di essere sentito poiché la convenuta non avrebbe preso in considerazione le sue censure e non avrebbe richiamato, come richiesto, la documentazione della _ e dell’AI. Un’ulteriore violazione si sarebbe prodotta quando l’assicuratore in occasione degli accertamenti psichiatrici non ha fornito il nominativo del perito incaricato e non ha dato all’insorgente la possibilità di formulare domande in merito e si è limitato a menzionare l’esito degli accertamenti nella decisione su opposizione, senza preventivamente sottoporli per una presa di posizione. Infine, l’assicuratore nulla ha detto circa l’assistenza giudiziaria in sede amministrativa.
Nel merito l’insorgente sostiene che l’assicuratore non ha tenuto conto interamente della sua situazione valetudinaria, poiché elementi determinanti che si trovano nell’incarto _ e nell’incarto AI non sono stati vagliati. L’insorgente evidenzia che nel caso di specie, in presenza di numerose patologie, è necessario allestire una perizia pluridisciplinare, rileva che i medici non si sono espressi sulle attività ancora esigibili e sostiene che, essendo in vigore un contratto con l’ultimo datore di lavoro, un cambiamento di attività non può essere richiesto.
Secondo l’insorgente la sua perdita di guadagno supera ampiamente il 40%.
Per quanto concerne l’aspetto economico, l’insorgente rileva che il suo datore di lavoro ha provveduto a modificare il contratto di lavoro, limitandosi a ridurre l’onere lavorativo, per cui l’assicuratore non deve far capo a dati statistici ed ipotetici.
Tralasciando di indicare nella decisione impugnata il reddito ipotetico di base ed i motivi concreti a giustificazione delle riduzioni, anche sociali, applicate all’assicurato, secondo il ricorrente è impossibile confutare il buon fondato dei calcoli che sono stati eseguiti. Queste “
informazioni nemmeno si trovano nell’incarto richiesto alla CO 1
”.
L. Il 15 luglio 2013 l’insorgente ha prodotto ulteriore documentazione medica, trasmessa all’assicuratore per la risposta di causa, rilevando che anche dal punto di vista neurologico vi sono delle limitazioni (doc. IV). L’interessato ha trasmesso un certificato del 29 giugno 2013 del dr. med. _, specialista FMH neurochirurgia, del 10 luglio 2013 del dr. med. _, FMH medicina interna generale, del 25 giugno 2013 del dr. med. _, FMH medicina interna generale, del 13 giugno 2013 del dr. med. _, medico aggiunto ortopedia presso l’Ospedale Regionale di _ e del 2 luglio 2013 del dr. med. _, specialista FMH psichiatria e psicoterapia.
M. Il 23 luglio 2013 il ricorrente ha prodotto una nuova relazione medica, approfondita, del dr. med. _, FMH psichiatria e psicoterapia, trasmessa all’assicuratore per la risposta di causa (doc. VI e VII).
N. Con risposta del 23 luglio 2013 l’assicuratore ha proposto la reiezione del ricorso con argomentazioni che, laddove necessario, saranno riprese in corso di motivazione (doc. X).
O. Il 29 luglio 2013 l’assicurato ha informato il TCA che in ambito LADI si fa stato di un’incapacità lavorativa giustificante la non collocabilità (doc. XII).
P. Il 2 agosto 2013 l’insorgente ha inoltrato osservazioni alla risposta di causa producendo numerose nuove prove e ribadendo la necessità di richiamare gli incarti AI e della _, nonché di effettuare una valutazione medica pluridisciplinare e una valutazione economica (doc. XIII).
Q. Con scritto dell’8 agosto 2013 l’assicurato ha inoltrato un ulteriore documento in cui viene nuovamente ribadita la presenza di un’incapacità lavorativa giustificante la non collocabilità in ambito LADI (doc. XV).
R. Il 13 agosto 2013 l’insorgente ha prodotto il certificato per l’ammissione all’assistenza giudiziaria con numerosa documentazione (doc. XVII).
S. Con scritto del 14 agosto 2013 CO 1 ha domandato al TCA una proroga, concessa (doc. XIX), per potersi determinare “
circa la copiosa documentazione prodotta dal ricorrente
” (doc. XVIII).
T. Il 5 settembre 2013 l’assicuratore si è riconfermato nella risposta, producendo un nuovo referto del dr. med. _ del 28 agosto 2013 (doc. XX).
U. Il 16 settembre 2013 l’insorgente ha trasmesso ulteriore documentazione, rilevando come il parere del dr. med. _ che non figura nell’incarto di CO 1, neppure figura nell’incarto dell’AI (doc. XXI).
V. Con scritto del 23 settembre 2013 il ricorrente ha prodotto ulteriori osservazioni, trasmettendo nuova documentazione medica (doc. XXIV), mentre il 2 ottobre 2013 ha inviato al TCA una presa di posizione del 27 settembre 2013 del dr. med. _ sul referto del 28 agosto 2013 del dr. med. _ (doc. XXVI).
Z. Il 28 ottobre 2013 il TCA ha richiamato l’incarto AI e l’incarto della _, con la richiesta di autorizzare il TCA ha sottoporre gli atti alle parti (doc. XXVIII e XXIX).
AA. Il 7 novembre 2013 è pervenuto al TCA l’incarto AI con l’indicazione che l’incarto può essere reso noto a terzi solo alle condizioni poste dalla vigente legislazione, con particolare riferimento agli art. 32 cpv. 2 e 47 LPGA (doc. XXX), mentre il 20 novembre 2013 è pervenuto l’incarto della _ con l’autorizzazione esplicita a sottoporre gli atti alle parti in causa (doc. XXXI).
BB. In data 10 dicembre 2013 il TCA ha scritto all’AI rilevando che dall’incarto emerge che “
il 14 ottobre 2013, l’UAI ha deciso di far esperire una valutazione sia locomotoria che psichiatrica dell’assicurato
” e, ai fini del giudizio, ha chiesto “
di volerci indicare se la valutazione ha già avuto luogo (e in tal caso di trasmetterla al TCA con l’autorizzazione a sottoporla alle parti [cfr. nostro scritto del 28 ottobre 2013]) o, se possibile, di orientarci circa i tempi previsti per l’allestimento dei referti
” (doc. XXXII).
CC. Il 18 dicembre 2013 l’UAI ha affermato che “
la pratica attualmente si trova presso il nostro servizio medico regionale e dopo un’attenta valutazione tale servizio conferma che a sostituzione della valutazione clinica locomotoria e psichiatrica presso SMR, è più indicato una perizia medica al Servizio Accertamento Medico
” e che “
la richiesta per tale perizia sarà effettuata nei prossimi giorni, pertanto al momento non siamo in grado di indicare un termine per l’allestimento del rapporto
” (doc. XXXIII).
DD. Con scritto del 10 gennaio 2014 il ricorrente ha informato il TCA che l’AI ha inteso procedere con l’allestimento di una perizia pluridisciplinare ed ha prodotto la comunicazione del 9 gennaio 2014 in tal senso (doc. XXXIV).
EE. Il 14 gennaio 2014 il Giudice delegato del TCA ha scritto alle parti rilevando che la causa è sospesa sino all’allestimento della perizia, invitando l’insorgente ad informare immediatamente il TCA di ogni atto procedurale dell’AI (doc. XXXV).
FF. Il 3 febbraio 2014 il ricorrente ha informato il Tribunale che dal 1° aprile 2014 _ è subentrata ad CO 1 quale assicuratrice collettiva per la perdita di guadagno della ditta _ (doc. XXXVI).
GG. Con scritto del 24 aprile 2014 l’insorgente ha prodotto una lettera trasmessa all’UAI, alla quale ha allegato ulteriore documentazione medica (doc. XXXVII).
HH. Il 3 giugno 2014 il TCA ha scritto all’assicurato chiedendo di informare il TCA circa lo stato della procedura (doc. XXXVIII).
II. Il 5 giugno 2014 l’insorgente ha prodotto uno scritto dell’UAI, datato 28 aprile 2014 dove l’amministrazione afferma che l’incarto è in valutazione presso il servizio medico regionale (doc. XXXIX).
LL. Con scritto del 10 giugno 2014 il TCA si è rivolto all’UAI per chiedere di voler precisare, entro il 16 giugno 2014, lo stato attuale della procedura, in particolare per quanto concerne l’allestimento della perizia ad opera del SAM, nonché di voler trasmettere l’intero incarto AI con l’autorizzazione di sottoporlo alle parti (doc. XL).
MM. Il 13 giugno 2014 l’UAI ha trasmesso l’incarto, rilevando che il medesimo può essere reso noto a terzi solo alle condizioni poste dalla legislazione vigente, con particolare riferimento agli art. 32 cpv. 2 e 47 LPGA ed affermando che “
attualmente la pratica si trova ancora in trattazione presso il nostro servizio medico regionale
” (doc. XLI).
NN. Il 18 giugno 2014 il Giudice delegato del TCA ha scritto all’UAI, ripercorrendo l’intera fattispecie e chiedendo spiegazioni circa l’allestimento della perizia (doc. XLII).
OO. Il 26 giugno 2014 l’UAI ha affermato di aver inserito i dati dell’assicurato nella piattaforma informatica Suisse MED@P che si occupa di attribuire le perizie pluridisciplinari secondo il metodo aleatorio il 29 gennaio 2014 e di essere in attesa dell’assegnazione del centro peritale (doc. XLIII).
PP. Il 18 agosto 2014 l’UAI ha trasmesso copia della comunicazione tramite la quale l’insorgente è stato convocato presso i 4 consulenti del SAM per la visita peritale (doc. XLV e XLVI).
QQ. Il 2 settembre 2014 il TCA ha scritto alle parti informandole della convocazione e delle visite che avrebbero dovuto tenersi nel corso del mese di ottobre 2014 (doc. XLVII).
RR. Successivamente l’UAI ha informato il TCA di alcune modifiche nei giorni delle visite (doc. XLVIII; doc. XLIX; doc. L).
SS. Con e-mail del 4 dicembre 2014 l’UAI ha trasmesso al TCA copia della perizia pluridisciplinare del SAM del 27 novembre 2014, precisando che i documenti possono essere resi noti a terzi alle condizioni poste dalla vigente legislazione, con particolare riferimento agli art. 32 cpv. 2 e 47 LPGA (doc. LI).
TT. Il 10 dicembre 2014 il ricorrente ha scritto al TCA, allegando uno scritto del 5 dicembre 2014, tramite il quale l’UAI contesta al SAM la perizia psichiatrica della dr.ssa med. _ perché lascia aperti i temi dell’esigibilità terapeutica e dell’astinenza dall’alcool (doc. LII).
UU. Con scritto del 12 dicembre 2014 l’UAI ha informato il TCA che il referto peritale non è considerato sufficientemente dirimente la pratica medico-assicurativa dell’assicurato e per questo sono state chieste ulteriori delucidazioni (doc. LIII).
VV. Il 15 dicembre 2014 il TCA ha scritto alle parti informandole che il SAM ha allestito una perizia pluridisciplinare, datata 27 novembre 2014, che la medesima tuttavia non è ancora stata considerata dall’amministrazione sufficientemente dirimente e che il medico SMR il 5 dicembre 2014 ha domandato alcune delucidazioni. Il Tribunale, in attesa dei chiarimenti richiesti dall’UAI, ha deciso di non trasmettere alle parti il referto peritale e la successiva richiesta ed ha comunicato che la documentazione completa sarà inviata, con la possibilità di prendere posizione in merito, di principio e previo accordo dell’UAI, non appena sarà disponibile una presa di posizione definitiva anche del medico SMR (doc. LIV).
ZZ. Il 21 gennaio 2015 l’UAI ha scritto al TCA affermando che un’ulteriore presa di posizione da parte del SAM non è stata sufficiente a chiarire determinati aspetti della perizia psichiatrica e che il servizio medico ha pertanto ritenuto necessario chiedere l’espletamento di una nuova perizia (doc. LV).
AAA. Con scritto del 30 gennaio 2015 il ricorrente si è rivolto al TCA, allegando una lettera del 27 gennaio 2015 al SAM, tramite la quale vengono evidenziate le carenze della perizia psichiatrica e viene chiesto di predisporre un nuovo accertamento fra tre mesi a carico di un altro perito (doc. LVI). “
L’assicurato dovrà presentarsi all’accertamento astinente, e dovrà dimostrare di aver frattanto seguito rigorosamente la terapia farmacologica prescritta dal curante
” (doc. LVI/M).
Il ricorrente ha chiesto l’emanazione della sentenza, visto il lungo tempo trascorso e ritenuta la necessità di contestare, in ambito AI, gli ulteriori atti procedurali in maniera più libera. L’insorgente evidenzia l’incompletezza degli accertamenti eseguiti dall’assicuratore e chiede il rinvio dell’incarto a quest’ultimo con il ripristino retroattivo delle prestazioni a suo favore perlomeno sino al termine degli accertamenti che si rendono ancora necessari.
BBB. Il 9 febbraio 2015 il Giudice delegato del TCA ha scritto all’insorgente rilevando che il Tribunale non può ancora emettere una sentenza sulla base della documentazione prodotta dalle parti ed acquisita nelle more processuali, non essendo gli atti medici sufficientemente dirimenti per poter decidere nel merito della vertenza. Le valutazioni sulla capacità lavorativa dell’assicurato emesse dal medico curante, dr. med. _, non collimano infatti con quelle del medico fiduciario, dr. med. _, mentre la perizia psichiatrica effettuata nell’ambito della valutazione pluridisciplinare del SAM è stata considerata, dall’UAI, troppo carente (cfr. doc. M, allegato alla lettera del 30 gennaio 2015). Vi è pertanto una divergenza di fondo che, attualmente, impedisce a questo Tribunale di poter stabilire con la necessaria tranquillità la capacità lavorativa del ricorrente. D’altra parte, nel preciso caso di specie, l’affinità tra la procedura in ambito LAMal e quella in ambito AI non rende opportuno, per questo Tribunale, procedere con accertamenti medici propri ed autonomi, che rischierebbero di sovrapporsi ed accavallarsi con quelli dell’amministrazione. Il tempo trascorso fino ad oggi è semmai un motivo per attendere l’allestimento della nuova perizia psichiatrica che l’UAI ha imposto al SAM di effettuare fra tre mesi (cfr. doc. M) al fine di permettere all’interessato di presentarsi, all’accertamento, astinente e dopo aver seguito rigorosamente la terapia farmacologica prescritta dal curante (cfr. doc. M).
Il Giudice delegato ha rilevato che il TCA, che non mancherà di continuare a tenere costantemente sotto controllo l’evolversi della procedura in ambito AI e non appena sarà in possesso delle risultanze mediche complete, dopo aver garantito alle parti il diritto di essere sentito, emanerà la sentenza di merito (doc. LVII).
CCC. Il 12 febbraio 2015 l’assicurato si è nuovamente rivolto al TCA evidenziando che in via subordinata aveva chiesto l’annullamento della decisione impugnata ed il rinvio degli atti all’assicuratore per nuovi accertamenti, ritenuto che quelli effettuati dalla convenuta non erano considerati incompleti. Egli ritiene pertanto che quanto chiesto in via subordinata con il ricorso può essere condiviso e che perlomeno possa già venir evasa la domanda di assistenza giudiziaria (doc. LVIII).
DDD. Con scritto del 16 febbraio 2015 il TCA ha assegnato all’assicuratore un termine per presentare osservazioni scritte in merito (doc. LIX).
EEE. Il 17 febbraio 2015 ha preso posizione, riconfermandosi nella sua risposta di causa (doc. LX).

in diritto
in ordine
1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF 9C_211/2010 del 18 febbraio 2011; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999).
2. L’insorgente fa valere una violazione del diritto di essere sentito poiché la convenuta non avrebbe preso in considerazione le sue censure e non avrebbe richiamato, come richiesto, la documentazione della _ e dell’AI. Un’ulteriore violazione si sarebbe prodotta quando l’assicuratore in occasione degli accertamenti psichiatrici non ha fornito il nominativo del perito incaricato e non ha dato all’insorgente la possibilità di formulare domande in merito e si è limitato a menzionare l’esito degli accertamenti nella decisione su opposizione, senza preventivamente sottoporli per una presa di posizione. Infine, l’assicuratore nulla ha detto circa l’assistenza giudiziaria in sede amministrativa.
Ai sensi dell'art. 29 cpv. 2 Cost. le parti hanno diritto d'essere sentite. Per costante giurisprudenza, dal diritto di essere sentito deve in particolare essere dedotto il diritto per l'interessato di esprimersi prima della resa di una decisione sfavorevole nei suoi confronti, quello di fornire prove circa i fatti suscettibili di influire sul provvedimento, quello di poter prendere visione dell'incarto, quello di partecipare all'assunzione delle prove, di prenderne conoscenza e di determinarsi al riguardo (STFA del 29 giugno 2006 nella causa J. e D., H 97/04; DTF 129 II 504 consid. 2.2, 127 I 56 consid. 2b, 127 III 578 consid. 2c, 126 V 131 consid. 2b; cfr. riguardo al previgente art. 4 cpv. 1 vCost., la cui giurisprudenza si applica anche alla nuova norma, DTF 126 I 16 consid. 2a/aa, 124 V 181 consid. 1a, 375 consid. 3b e sentenze ivi citate).
In concreto, la questione della violazione del diritto di essere sentito può rimanere aperta poiché, per i motivi che seguono, l’incarto va comunque rinviato all’amministrazione per altri motivi.
Nel merito
3. Per l’art. 3 cpv. 1 LPGA è considerata malattia qualsiasi danno alla salute fisica, mentale o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura medica oppure provochi un’incapacità al lavoro.
Secondo l’art. 3 cpv. 2 LPGA sono considerate infermità congenite le malattie presenti a nascita avvenuta.
L’art. 4 LPGA precisa che è considerato infortunio qualsiasi influsso dannoso, improvviso e involontario, apportato al corpo umano da un fattore esterno straordinario che comprometta la salute fisica, mentale o psichica o provochi la morte.
E’ considerata incapacità al lavoro qualsiasi incapacità, totale o parziale, derivante da un danno alla salute fisica, mentale o psichica, di compiere un lavoro ragionevolmente esigibile nella professione o nel campo d’attività abituale. In caso d’incapacità al lavoro di lunga durata possono essere prese in considerazio-ne anche le mansioni esigibili in un’altra professione o campo d’attività (art. 6 LPGA).
Per l’art. 7 LPGA è considerata incapacità al guadagno la perdita, totale o parziale, della possibilità di guadagno sul mercato del lavoro equilibrato che entra in considerazione, provocata da un danno alla salute fisica, mentale o psichica e che perdura dopo aver sottoposto l’assicurato alle cure e alle misure d’integrazione ragionevolmente esigibili.
4. Giusta l'art. 72 cpv. 1 LAMal, gli assicuratori stabiliscono l'ammontare dell'indennità giornaliera assicurata d'intesa con gli stipulanti l'assicurazione.
A norma dell'art. 72 cpv. 2 LAMal, il diritto all'indennità giornaliera è dato qualora la capacità lavorativa dell’assicurato sia ridotta di almeno la metà (art. 6 LPGA). Per quanto non pattuito altrimenti il diritto nasce il terzo giorno che segue quello dell'insorgere della malattia. L'inizio del diritto alle prestazioni può essere differito mediante corrispettiva riduzione del premio. Qualora per il diritto all'indennità giornaliera sia stato convenuto un termine d'attesa, durante il quale il datore di lavoro è tenuto a versare il salario, questo termine può essere dedotto dalla durata minima di riscossione.
L'art. 72 cpv. 3 LAMal prevede che l'indennità giornaliera va pagata, per una o più malattie, durante almeno 720 giorni compresi nell'arco di 900 giorni consecutivi. L'articolo 67 LPGA non è applicabile.
In caso di incapacità lavorativa parziale è pagata una corrispondente indennità giornaliera ridotta per la durata di cui al capoverso 3. È mantenuta la protezione assicurativa per la capacità lavorativa residua (art. 72 cpv. 4 LAMal).
Per l'art. 72 cpv. 5 LAMal, qualora l'indennità giornaliera sia ridotta in seguito a sovraindennizzo giusta l'articolo 78 della LAMal e l'articolo 69 LPGA, l'assicurato colpito da incapacità lavorativa ha diritto a 720 indennità giornaliere complete. I termini relativi alla concessione delle indennità giornaliere sono prolungati in funzione della riduzione.
5. Secondo la giurisprudenza sviluppatasi sull'art. 12bis cpv. 1 LAMI – giurisprudenza applicabile anche all'attuale art. 72 LAMal (
RAMI 1998 KV 45 pag. 430)
– è considerato incapace al lavoro colui che per motivi di salute non è più in grado di svolgere la propria attività, oppure può farlo soltanto in misura ridotta oppure, ancora, quando l'esercizio di una tale attività rischia di aggravarne le condizioni di salute (DTF 114 V 283 consid.
1c; DTF 111 V 239 consid. 1b;
Maurer
, Schweizerisches Sozialversicherungsrecht, Tomo I, pag. 286 segg.).
Come indicato l'art. 6 LPGA definisce incapacità al lavoro qualsiasi incapacità, totale o parziale, derivante da un danno alla salute fisica, mentale o psichica, di compiere un lavoro ragionevolmente esigibile nella professione o nel campo d'attività abituale. In caso d'incapacità al lavoro di lunga durata possono essere prese in considerazione anche le mansioni esigibili in un'altra professione o campo d'attività.
L'allora TFA (dal 1° gennaio 2007: Tribunale federale) ha rammentato che la giurisprudenza sviluppata in precedenza vale anche vigente la LPGA (sentenza del 22 giugno 2004, U 193/03, consid. 1.3 e seguenti con riferimenti).
La questione a sapere se esista un'incapacità lavorativa tale da giustificare il riconoscimento del diritto a prestazioni va valutato in considerazione dei dati forniti dal medico. Determinante non è, comunque, l'apprezzamento medico-teorico - anche se il giudice non se ne scosterà senza sufficienti motivi, essendo anch'egli tenuto a rispettare la sfera d'apprezzamento del medico (RAMI 1983 pag. 293; RAMI 1987 pag. 106 segg.) -, bensì la diminuzione della capacità di lavoro che effettivamente risulta dal danno alla salute (DTF 114 V 283 consid. 1c).
Il grado dell'incapacità lavorativa viene valutato con riferimento all'impossibilità, derivante da motivi di salute, di adempiere, secondo quanto può essere ragionevolmente richiesto, la professione normalmente esercitata dall'assicurato.
L'incapacità di guadagno
si distingue dall'incapacità di lavoro per il fatto che essa considera quale guadagno può e deve ancora essere realizzato dall'interessato, utilizzando la sua capacità lavorativa
residua
in un mercato del lavoro equilibrato.
L'incapacità di lavoro
, invece, è l'impossibilità fisica di muoversi o di fare uno sforzo, come pure l'impossibilità psichica di agire con metodo. Essa viene valutata nella propria professione rispettivamente in altri lavori e attività (
Scartazzini
, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, pag. 228).
In relazione alle conseguenze economiche dell'incapacità lavorativa, va ricordato che anche nell'ambito dell'assicurazione malattia vige il principio – già comune a tutti i campi delle assi-curazioni sociali - secondo cui l'assicurato è tenuto all'obbligo di ridurre le conseguenze economiche negative del danno alla salute. Si tratta di un principio generale del diritto federale delle assicurazioni sociali, che vale anche per l'assicurazione malattia, indipendentemente dal tenore della normativa statutaria delle Casse (DTF 123 V 233 consid.
3c; DTF 117 V 278 consid. 2b; DTF 115 V 53; DTF 114 V 285 consid.
3; DTF 111 V 239 consid. 2a; DTF 105 V 178 consid. 2).
Quindi, se da un lato la graduazione dell'incapacità va fatta ritenendo la professione esercitata, dall'altro va considerato che l'assicurato ha l'obbligo di fare quanto da lui è ragionevolmente esigibile per attenuare il più possibile le ripercussioni del danno alla salute sulla sua condizione economica.
Pertanto, in caso d'incapacità durevole nella professione prece-dentemente esercitata, è obbligo dell'assicurato di utilizzare le sue capacità residue in settori lavorativi diversi, ragionevolmente esigibili.
Del resto, deve essere ricordato che il principio dell’esigibilità configura un aspetto del principio della proporzionalità. Secondo la dottrina, questo principio permette di pretendere da una persona un determinato comportamento anche se presenta degli inconvenienti (
Peter
, Die Koordination der Invalidenrente, Schulthess 1997, pag. 71 e dottrina ivi citata).
6. Per costante giurisprudenza (cfr. sentenza 9C_13/2007 del 31 marzo 2008),
al fine di poter graduare l'invalidità, all'amministra-zione (o al giudice in caso di ricorso) è necessario disporre di documenti che devono essere rassegnati dal medico o eventual-mente da altri specialisti, il compito del medico consistendo nel porre un giudizio sullo stato di salute, nell'indicare in quale misura e in quali attività l'assicurato è incapace al lavoro come pure nel fornire un importante elemento di giudizio per determinare quali lavori siano ancora ragionevolmente esigibili dall'assicurato (
DTF 125 V 256
consid.
4 pag. 261;
115 V 133
consid. 2 pag. 134;
114 V 310
consid. 3c pag. 314;
105 V 156
consid.
1 pag. 158). Spetta in seguito al consulente professionale, avuto riguardo alle indicazioni sanitarie, valutare quali attività professionali siano concretamente ipotizzabili (Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, pag. 228 seg.).
Quanto alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate.
Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c;
Meyer-Blaser
, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123)
, bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).
A proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa, il TF ha stabilito che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189;
Locher
, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, pag. 332).
In una sentenza pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., l’allora TFA (dal 1° gennaio 2007: TF) ha però ritenuto conforme al principio del libero apprezzamento delle prove definire delle direttive per la valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In particolare per quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha statuito che il giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli esperti, il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le loro conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una certa fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per farlo (Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati;
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007;
STFA
U 329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).
Nella DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore
non
permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circo-stanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).
Le perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008;
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007
).
Per quel che riguarda i rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid.
3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc;
Meyer-Blaser
, Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag. 230).
Infine, va ricordato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008,
STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
7. Chiamato ora a pronunciarsi, questo Tribunale non può confermare l’operato dell’assicuratore.
Pacifico che l’insorgente è completamente inabile al lavoro nella precedente attività (cfr. valutazione del 7 gennaio 2013 del dr. med. _, doc. 13), dalla numerosa documentazione medica agli atti non può invece ancora essere stabilita con la necessaria tranquillità la capacità lavorativa dell’assicurato in attività leggere e confacenti al suo stato di salute.
Infatti, dal lato psichiatrico si ha una valutazione del medico curante, dr. med. _, specialista FMH psichiatria e psicoterapia, che conclude per una totale incapacità lavorativa dell’assicurato (doc. A17), una valutazione del medico fiduciario, Dr. med. _, anch’egli specialista FMH psichiatria e psicoterapia, che ritiene l’interessato incapace al lavoro in attività leggere e confacenti allo stato di salute del ricorrente nella misura del 20% (doc. 22) ed una perizia allestita dalla dr.ssa med. _, FMH psichiatria e psicoterapia, per conto del SAM che conclude per un’incapacità lavorativa dell’80% in qualsiasi attività (doc. N1).
Va qui rammentato che, secondo costante giurisprudenza, l'autorità giudicante deve limitare l'esame del caso alla situazione effettiva che si presenta all'epoca in cui è stata resa la decisione impugnata, in concreto il 4 giugno 2013, ritenuto che
fatti verificatisi ulteriormente possono influire quali elementi di accertamento retrospettivo della situazione anteriore alla decisione stessa. I fatti accaduti posteriormente e che hanno modificato questa situazione devono di regola formare oggetto di un nuovo provvedimento (cfr. fra le tante: DTF 121 V 366 consid. 1b; 116 V 248 consid. 1a).
Nel caso di specie non vi può essere dubbio alcuno che il 4 giugno 2013, momento che delimita temporalmente il potere d’esame del giudice delle assicurazioni sociali, l’insorgente fosse incapace perlomeno al 20% anche in attività leggere, come stabilito dal dr. med. _, medico fiduciario dell’assicuratore (a proposito del ruolo dei medici fiduciari, cfr. art. 57 LAMal).
Non si può invece (ancora) attribuire forza probante alla perizia della dr.ssa med. _ del 7 novembre 2014, allestita nell’ambito della procedura AI, poiché l’UAI ha ritenuto necessario procedere con ulteriori accertamenti. Ora, senza che sia necessario in concreto stabilire se l’amministrazione ha agito correttamente chiedendo l’allestimento di un ulteriore referto peritale (ciò sarà semmai oggetto di procedura separata in ambito AI), questo Tribunale deve comunque evidenziare che la questione della capacità lavorativa del ricorrente, alla luce di questa circostanza, non può ancora essere decisa sulla base della documentazione attualmente agli atti. Solo al termine della procedura in ambito AI sarà infatti possibile stabilire, con la necessaria tranquillità, la capacità lavorativa dell’interessato in attività leggere e confacenti al suo stato di salute e procedere con il raffronto dei redditi ed il calcolo della capacità di guadagno dal 6 giugno 2013.
In queste condizioni un giudizio definitivo appare prematuro.
Alla luce delle contraddizioni emerse nell’ambito delle valutazioni psichiatriche e della richiesta in via subordinata del ricorrente (doc. I), ribadita con lo scritto del 12 febbraio 2015 (doc. LVIII), tramite la quale l’assicurato domanda il rinvio degli atti all’assicuratore per ulteriori accertamenti, questo Tribunale ritiene necessario annullare la decisione impugnata e rinviare gli atti all’assicuratore affinché, al termine degli accertamenti in ambito AI, si esprima nuovamente circa il diritto del ricorrente ad indennità giornaliere superiori al 39%.
L’assicuratore, al quale gli atti vanno rinviati, dovrà pure esprimersi sulle ulteriori censure sollevate dal ricorrente e segnatamente decidere anche sulla richiesta di assistenza giudiziaria in ambito amministrativo (cfr. sulle, restrittive, condizioni per poter essere messi al beneficio dell’assistenza giudiziaria e del gratuito patrocinio in sede amministrativa la sentenza 32.2014.19 del 15 maggio 2014, consid. 13 pag. 34 e seguenti).
In queste condizioni la decisione impugnata va annullata e gli atti rinviati all’amministrazione affinché proceda conformemente ai considerandi e, al termine degli accertamenti in ambito AI, si pronunci nuovamente sul grado dell’incapacità di guadagno dell’assicurato dal 6 giugno 2013, fermo restando il diritto, non contestato, di quest’ultimo ad almeno un’indennità giornaliera del 39% dal medesimo giorno “
sino alla scadenza contrattuale
” (cfr. doc. 25, pag. 5), e meglio fino all’esaurimento delle prestazioni, riservati eventuali futuri sovraindennizzi in caso di riconoscimento di prestazioni in ambito AI. Va a questo proposito rammentato che in DTF 137 V 314 il TF ha modificato la propria giurisprudenza ed ha stabilito che alla parte ricorrente deve essere concessa la possibilità di ritirare il ricorso anche nel caso in cui la decisione che le riconosce una rendita (ad esempio un quarto di rendita) viene annullata e la causa rinviata all'ufficio AI per ulteriori accertamenti (consid. 3.2).
In concreto, con la conferma dell’indennità giornaliera almeno del 39% dal 6 giugno 2013, fino ad esaurimento delle prestazioni, su questo specifico punto non vi è spazio per una reformatio in peius (cfr. anche la sentenza 9C_205/2011 del 10 novembre 2011, consid. 8.4, penultimo paragrafo).
L’accoglimento del ricorso rende priva di oggetto la domanda di assistenza giudiziaria e gratuito patrocinio
(DTF 124 V 309, consid. 6 e, tra le tante, STF 9C_274/2014 del 30 settembre 2014 consid. 5; 9C_335/2011 del 14 marzo 2012 consid. 5; 9C_206/2011 del 16 agosto 2011 consid. 5).