Decision ID: bda8af50-762c-4db0-947e-0b3e26c2bf18
Year: 2012
Language: de
Court: SG_VSG
Chamber: SG_VSG_001
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

in Sachen
SWICA Krankenversicherung AG Rechtsdienst, Römerstrasse 38, 8401 Winterthur,
Beschwerdeführerin,
gegen
IV-Stelle des Kantons St. Gallen, Postfach 368, 9016 St. Gallen,
Beschwerdegegnerin,
und
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A._,
Beigeladene,
vertreten durch B._ und C._,
betreffend
medizinische Massnahmen (Wiedererwägung) und Hilfsmittel (Fussorthese)
für A._
Sachverhalt:
A.
A.a A._ wurde am 6. Juli 2006 wegen eines Entwicklungsrückstands erstmals zum
Bezug von Leistungen der Invalidenversicherung (IV) für Versicherte vor dem 20.
Lebensjahr bei der IV-Stelle des Kantons St. Gallen angemeldet (IV-act. 1). Am 6.
Dezember 2006 und am 7. Februar 2007 wurden bei der Versicherten
Kataraktoperationen in der Augenklinik am Kantonsspital St. Gallen (KSSG)
durchgeführt (IV-act. 25). Auf Antrag der IV-Sachbearbeiterin empfahl Dr. med. D._
vom Regionalen Ärztlichen Dienst Ostschweiz (RAD), das Geburtsgebrechen 419
zuzusprechen und die Kataraktoperationen über dieses Geburtsgebrechen zu
übernehmen (IV-act. 26). Am 3. April 2008 teilte die IV-Stelle dem Vater der
Versicherten mit, sie übernehme die Behandlungskosten für das Geburtsgebrechen
Ziffer 419 und die ärztlich verordneten Behandlungsgeräte in zweckmässiger
Ausführung in der Zeit vom 3. November 2006 bis 31. Oktober 2015 (IV-act. 28).
A.b Die Versicherte wurde sodann am 1. Juli 2008 zum Bezug von Hilfsmitteln der IV
angemeldet. Wegen muskulärer Hypotonie und flexiblem Plattfuss seit Geburt sollten
die bereits vorhandenen beidseitigen Ringorthesen neu angepasst werden (IV-act. 30).
Am 2. Juli 2008 stellte die E._ AG der IV-Stelle einen Kostenvoranschlag über den
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Betrag von Fr. 6'089.30 für unter anderem zwei propriozeptive Knöchelorthesen zu (IV-
act. 36). Mit Arztbericht vom 13. August 2008 gab Dr. med. F._, Fachärztin für
Orthopädische Chirurgie FMH, an, bei der Versicherten bestehe ein Talus obliquus
beidseitig mit massiver muskulärer Hypotonie im Bereich der Fussmuskulatur und
konvexem Durchhängen des Fussgewölbes beim Stehen. Des Weiteren sei ein
Entwicklungsrückstand mit Makrocephalie zu verzeichnen; die Versicherte habe erst
mit 2 1⁄2 Jahren begonnen, frei zu laufen, mache dies nun aber ordentlich gut. In den 1
1⁄2 Jahren, in denen sie nun laufe, habe sich ein ausgeprägter Knick-/Senkfuss gezeigt,
der noch zugenommen habe. Aktuell laufe sie mit konvexen Füssen. Der
Entwicklungsrückstand und die Hypotonie hätten noch keiner neurologischen
Krankheit zugeordnet werden können. Obgleich dieses Problem angeboren sei, habe
deshalb noch kein Antrag für ein Geburtsgebrechen gestellt werden können. Betreffend
die Füsse sei eine beidseitige Knöchelorthese mit ringförmiger Fassung in Keflar-
Carbontechnik zu verwenden, um das stark zusammenfallende Fussgewölbe
aufzurichten und das in Subluxation stehende Fussgewölbe zu repositionieren (IV-act.
43).
A.c Im Vorbescheid vom 5. Dezember 2008 stellte die IV-Stelle dem Vater der Ver
sicherten eine Abweisung des Leistungsbegehrens in Aussicht. Die Ringorthese diene
als Behandlungsgerät und nicht als Hilfsmittel für die Fortbewegung. Zudem bestehe
kein Geburtsgebrechen, weshalb die Ringorthese nicht als Behandlungsgerät in
Betracht kommen könne (IV-act. 50). Gegen diesen Vorbescheid erhob die E._ AG
am 19. Dezember 2008 Einwände. Die Versicherte benötige die Orthesen als Hilfsmittel
und nicht als Behandlungsgerät. Die Kostengutsprache sei erneut zu prüfen und zu
erteilen (IV-act. 52). Darauf setzte die IV-Stelle der E._ AG am 30. Dezember 2008
eine Frist, um das Schreiben von den Eltern der Versicherten unterschreiben zu lassen
(IV-act. 53). Die SWICA Gesundheitsorganisation (SWICA) erhob am 8. Januar 2009
Einwände gegen den Vorbescheid vom 5. Dezember 2008. Die Orthese diene nicht als
Behandlungsgerät, sondern als Hilfsmittel. Es werde um eine erneute Prüfung und um
Kostengutsprache für die Ringorthese ersucht (IV-act. 56). Der Vater der Versicherten
erhob am 18. Dezember 2008 Einwand und legte ein Schreiben von Dr. F._ bei. Diese
bringt an, die vorgesehene Orthese diene als Hilfsmittel zur Korrektur und Stützung des
vollkommen konvexen, durchhängenden Längsgewölbes. Andere Massnahmen, so die
Physiotherapie, hätten keinen Erfolg gebracht (IV-act. 59). Mit Schreiben datiert vom
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19. Dezember 2008 (Eingang IV-Stelle: 14. Januar 2009), unterschrieben von den Eltern
der Versicherten und Dr. F._, erneuerte die E._ AG ihren Einwand gegen den
Vorbescheid vom 5. Dezember 2008 (IV-act. 60). Gestützt auf eine entsprechende
Beurteilung des RAD-Arztes G._ verfügte die IV-Stelle am 18. Februar 2009
entsprechend dem Vorbescheid vom 5. Dezember 2008. Die Versicherte habe zwar
kein normales Gangbild, könne jedoch ohne Behelfnisse gut gehen und sei deshalb
nicht auf die Versorgung mit Ringorthesen angewiesen. Da kein Geburtsgebrechen
bestehe, komme die Ringorthese auch nicht als Behandlungsgerät in Betracht (IV-act.
61, 62). Diese Verfügung blieb unangefochten.
A.d Dr. med. H._, Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin FMH, stellte am 11. März
2009 die Diagnose einer Makrocephalie bei Megalencephalie bei fehlender
Hydrocephalus, die erstmals bei der Geburt gestellt worden sei. Der
Gesundheitszustand der Versicherten sei besserungsfähig. Behandlungsgeräte oder
Hilfsmittel könnten helfen. Dr. H._ beantragte rückwirkend ab Geburt die
Anerkennung des Geburtsgebrechens Ziffer 381 sowie die Kostenübernahme für
Physiotherapie, Ergotherapie und Hilfsmittel (IV-act. 63). Die IV-Stelle teilte dem Vater
der Versicherten am 13. Mai 2009 mit, dass sie einen Leistungsanspruch für die
Behandlung des Geburtsgebrechens Ziffer 381 GgV sowie für ärztlich verordnete
Behandlungsgeräte rückwirkend ab dem 18. März 2008 bis zum 31. März 2013
anerkenne. Die Ergotherapie werde vorerst für zwei Jahre ab Therapiebeginn gewährt
(IV-act. 66). Am 4. Juni 2009 gab die IV-Stelle dem Vater der Versicherten bekannt,
auch die Kosten für ambulante Physiotherapie für zwei Jahre nach ärztlicher
Verordnung im Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen ab Therapiebeginn zu
übernehmen (IV-act. 72). Am 8. Juni 2009 unterbreitete die E._ AG der IV-Stelle einen
Kostenvoranschlag für die Anfertigung einer Fussorthese im Betrag von Fr. 5'386.45
(IV-act. 75).
A.e Im Arztbericht vom 10. August 2009 diagnostizierte Dr. F._ eine
"Megaloenzephalie", in deren Rahmen die Versicherte eine deutliche Hypotonie im
Bereich der unteren Extremitäten aufweise. Die intensiv durchgeführte Physiotherapie
habe leider zu keiner Verbesserung des Befunds geführt. Es sei zu befürchten, dass
eine operative Korrektur nötig werde. Um dies zu verhindern, sollte die Versicherte mit
einer Fuss-orthese mit Knöchelschaft versorgt werden. Eine normale Einlage, auch
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wenn sie sensomotorisch wäre, würde keinen Effekt haben (IV-act. 76). Mit
Stellungnahme vom 3. September 2009 hielt der RAD-Arzt G._ daran fest, bei der
beantragten Orthese handle es sich um ein Behandlungsgerät und nicht um ein
Hilfsmittel. Die von Dr. H._ diagnostizierte Makrocephalie bei Megalencephalie bei
fehlendem Hydrocephalus sei nicht im abschliessend formulierten Text der Verordnung
über Geburtsgebrechen, Missbildungen des Zentralnervensystems und seiner Häute,
aufgelistet. Es liege kein Geburtsgebrechen vor, dem diese Befunde zugeordnet
werden könnten (IV-act. 79).
A.f Mit Vorbescheid vom 21. September 2009 stellte die IV-Stelle dem Vater der Ver
sicherten in Aussicht, die Mitteilung vom 13. Mai 2009 zu widerrufen und den
Leistungsanspruch zu verneinen. Die Geburtsgebrechenliste führe die Missbildungen
des Zentralnervensystems abschliessend auf. Die bei der Versicherten diagnostizierte
Makrocephalie bei Megalencephalie sei nicht auf dieser Liste, weshalb ein
Geburtsgebrechen zu verneinen sei. Aufgrund dessen und weil es sich bei der
beantragten Fussorthese um ein Behandlungsgerät und nicht um ein Hilfsmittel handle,
könne die Orthese nicht übernommen werden (IV-act. 81). Gegen diesen Vorbescheid
erhob die SWICA als betroffene Krankenkasse am 12. Oktober 2009 vorsorglich
Einwand, den sie am 27. Oktober 2009 begründete. Sie beantragte die
Kostenübernahme der medizinischen Massnahmen im Zusammenhang mit dem
Geburtsgebrechen Ziffer 381 GgV und den dazugehörenden Behandlungsgeräten oder
die Vorlegung der Akten an das Bundesamt (IV-act. 83 und 86). Am 12. November
2009 widerrief die IV-Stelle ihre Mitteilung vom 13. Mai 2009 und lehnte eine
Kostengutsprache für medizinische Massnahmen ab. Zur Begründung führte sie aus,
die Formulierung "wie" finde sich nur im KSME. In der Verordnung hingegen sei die
Aufzählung der Diagnosen abschliessend. Die beantragte Ringorthese werde zur
Behandlung der Fussdeformitäten eingesetzt und nicht als Hilfsmittel, weshalb auch
eine Übernahme im Rahmen der Hilfsmittelverordnung nicht möglich sei (IV-act. 90).
A.g Dr. H._ nahm am 8. Dezember 2009 Stellung zur Verfügung vom 12. November
2009. In der offiziellen Geburtsgebrechenliste sei die Ziffer 381 mit Krankheiten in
Klammern erwähnt und werde als abschliessend interpretiert. In der neuen KSME sei
jedoch in der Klammer ein "wie" aufgeführt, was bedeute, dass die Liste nicht
vollständig sei. Zudem werde in der Verordnung über Leistungen der obligatorischen
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Krankenpflegeversicherung (KLV) als Missbildung des Gehirns die Megalencephalie
expressis verbis genannt. Die Krankenkasse decke folglich durch die Megalencephalie
bedingte Kosten in der Grundversicherung, weil sie vorher im Rahmen von
Geburtsgebrechen von der IV übernommen worden seien (IV-act. 93). Mit Schreiben
vom 23. Dezember 2009 machte die IV-Stelle Dr. H._ darauf aufmerksam, dass auf
seinen Einwand nicht eingegangen werden könne. Eine Anfechtung der Verfügung
müsse beim Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen vorgenommen werden (IV-
act. 95).
B.
B.a Gegen die Verfügung vom 12. November 2009 richtet sich die von der SWICA
erhobene Beschwerde vom 8. Dezember 2009. Sie beantragt, die Verfügung vom
12. November 2009 sei aufzuheben und das Geburtsgebrechen Ziffer 381 GgV sei zu
bestätigen sowie die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, für die Kosten der Fuss-
orthese aufzukommen. Da die Beschwerdegegnerin nicht innert dreissig Tagen auf die
Mitteilung vom 13. Mai 2009 zurückgekommen sei, müssten für einen Widerruf die
Voraussetzungen einer Wiedererwägung erfüllt sein. Diesbezügliche Erwägungen
mache die Beschwerdegegnerin nicht. Eine unzutreffende Ermessensbetätigung gelte
nicht als zweifellose Unrichtigkeit. Die Diagnose "Makrocephalie bei Megalencephalie
bei fehlender Hydrocephalus" bestehe seit der Geburt und sei als Missbildung des
Zentralnervensystems und seiner Häute zu qualifizieren, obwohl sie nicht in der Liste
der Geburtsgebrechenverordnung erwähnt sei. Aus dem im KSME Rz. 381
verwendeten Ausdruck "wie" gehe hervor, dass es sich bei den in Klammern gesetzten
Diagnosen um eine beispielhafte Aufzählung handle. Sodann würden gemäss Rz. 381.1
Spina bifida occulta und Sacralporus nicht unter Ziffer 381 fallen. Infolgedessen stellten
nicht nur die in Klammer gesetzten Diagnosen ein Geburtsgebrechen dar, weil
ansonsten nicht darauf verwiesen werden müsste, dass gewisse Diagnosen
ausgenommen seien. Die Beschwerdegegnerin berufe sich zu Unrecht auf den Vorrang
des Gesetzes gegenüber dem Kreisschreiben, denn dieses diene der Auslegung der
gesetzlichen Bestimmungen. Die von der Verwaltung ursprünglich getroffene
Auslegung sei nicht gesetzwidrig, und es sei nicht von einer offensichtlichen
Unrichtigkeit auszugehen, die wiedererwägungsweise korrigiert werden müsste (act.
G 1).
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B.b Mit Beschwerdeantwort vom 19. Februar 2010 beantragt die Beschwerdegegnerin
die Abweisung der Beschwerde. Sie macht insbesondere geltend, im ab dem 1. Januar
2010 gültigen KSME werde das Wort "wie" nicht mehr erwähnt. Das "wie" in der bis
Ende 2009 gültigen Fassung des KSME entspreche nicht dem Anhang der Verordnung.
Es könne somit nicht von einer überzeugenden Konkretisierung der rechtlichen Vor
gaben ausgegangen werden. Im Anhang zum GgV gebe es sowohl Diagnosen zu
Geburtsgebrechen, bei welchen ein "wie" vorangesetzt werde, als auch solche, die
ohne ein "wie" aufgeführt seien. Mit dieser Unterscheidung werde die abschliessende
von der beispielhaften Aufzählung abgegrenzt. Die Mitteilung vom 13. Mai 2009 sei zu
Recht in Wiedererwägung gezogen worden, weil diese zweifellos unrichtig gewesen
sei. Zudem handle es sich nicht um einen Ermessensentscheid. Die beantragten
Fussorthesen würden nicht der Fortbewegung dienen und seien somit keine Hilfsmittel
(act. G 4).
B.c Die Eltern als Vertreter der im Beschwerdeverfahren beigeladenen Versicherten
verzichten auf eine Stellungnahme (vgl. act G 7).
B.d Am 17. Mai 2009 reicht die Beschwerdegegnerin nachträglich Stellungnahmen
vom RAD-Arzt Prof. Dr. I._ vom 12. Februar und 20. April 2010, einen Bericht des
Kinderspitals Zürich vom 13. Mai 2005 zur ambulanten neuropädiatrischen Unter
suchung vom 29. April 2005 und die Codizes zur Gebrechens- und Leistungsstatistik
des Bundesamtes für Sozialversicherungen (BSV), gültig ab dem 1. Januar 2005, ein
(act. G 8).
B.e Die Beschwerdeführerin nimmt am 27. Mai 2010 zur nachträglichen Eingabe der
Beschwerdegegnerin Stellung (act. G 10).

Erwägungen:
1.
1.1. Im vorliegenden Verfahren ist vorgängig der Anfechtungsgegenstand zu
definieren.
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1.2. Die Beschwerdegegnerin teilte der Versicherten am 13. Mai 2009 mit, dass die
Voraussetzungen für die Kostengutsprache für medizinische Massnahmen erfüllt seien.
Sie übernehme die Kosten für die Behandlung des Geburtsgebrechens Ziffer 381 sowie
für ärztlich verordnete Behandlungsgeräte ab dem 18. März 2008 bis zum 31. März
2013. Die Ergotherapie werde vorerst für zwei Jahre ab Therapiebeginn gewährt (IV-
act. 66). In der Verfügung vom 12. November 2009 widerrief die Beschwerdegegnerin
die Mitteilung vom 13. Mai 2009. Es bestehe kein Geburtsgebrechen Ziffer 381. Die
beantragte Fussorthese sei ein Behandlungsgerät und könne auch nicht im Rahmen
der Hilfsmittelverordnung übernommen werden. Das Leistungsbegehren werde
deshalb abgewiesen (IV-act. 90). Mit dem Widerruf der Mitteilung vom 13. Mai 2009
verneinte sie die Kostenübernahme für die Behandlung des Geburtsgebrechens Ziffer
381 und für Behandlungsgeräte sowie die Kostenübernahme für eine Ergotherapie für
zwei Jahre. Folglich hat die Beschwerdegegnerin die Anerkennung der Makrocephalie
bei Megalencephalie als Geburtsgebrechen Ziffer 318 widerrufen. Diesem Widerruf der
Anerkennung kommt Verfügungscharakter zu (vgl. BGE 100 V 106 E. 1).
Anfechtungsgegenstand ist folglich die Anerkennung des Geburtsgebrechens Ziffer
381 beziehungsweise der Widerruf dieser Grundverfügung mit Folgen auf
Kostengutsprache für Ergotherapie und für die Fussorthese als Behandlungsgerät. Als
Anfechtungsgegenstand gilt zudem die Verneinung der Kostengutsprache für die
Fussorthese als Hilfsmittel.
2.
2.1. Nach Art. 53 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des
Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) kann der Versicherungsträger auf formell
rechtskräftige Verfügungen oder Einspracheentscheide zurückkommen, wenn diese
zweifellos unrichtig sind und ihre Berichtung von erheblicher Bedeutung ist. Das
Erfordernis der zweifellosen Unrichtigkeit ist in der Regel erfüllt, wenn eine
Leistungszusprache aufgrund falsch oder unzutreffend verstandener Rechtsregeln
erfolgt ist oder wenn massgebliche Bestimmungen nicht oder unrichtig angewandt
wurden. Anders verhält es sich, wenn der Wiedererwägungsgrund im Bereich
materieller Anspruchsvoraussetzungen liegt, deren Beurteilung notwendigerweise
Ermessenszüge aufweist. Erscheint die Beurteilung einzelner Schritte bei der
Feststellung solcher Anspruchsvoraussetzungen vor dem Hintergrund der Sach- und
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Rechtslage, wie sie sich im Zeitpunkt der rechtskräftigen Leistungszusprache darbot,
als vertretbar, scheidet die Annahme zweifelloser Unrichtigkeit aus. Zweifellos ist die
Unrichtigkeit, wenn kein vernünftiger Zweifel daran möglich ist, dass die Verfügung
unrichtig war. Es ist nur ein einziger Schluss - derjenige auf die Unrichtigkeit der
Verfügung - denkbar (Urteil des Bundesgerichts vom 18. Oktober 2007, 9C_575/2007,
E.
2.2 mit Hinweisen). Die Kostengutsprache vom 13. Mai 2009 ist in Form einer
Mitteilung nach Art. 51 ATSG erfolgt. Auch der im formlosen Verfahren erlassene
Entscheid kann wie eine Verfügung - nach einer bestimmten Frist - in Rechtskraft
erwachsen (vgl. Ueli Kieser, ATSG-Kommentar, 2. Aufl. 2009, Rz 19 zu Art. 51 ATSG)
und, wie im vorliegenden Fall, in Wiedererwägung gezogen werden (Kieser, a.a.O., Rz.
28 zu Art. 53 ATSG). Für den Versicherungsträger tritt die Rechtskraft eines im
formlosen Verfahren erlassenen Entscheids nach dreissig Tagen ein (vgl. Kieser a.a.O.,
Rz 19 zu Art. 51 ATSG).
3.
3.1. Die Beschwerdeführerin macht geltend, die Versicherte leide aufgrund der
Diagnose "Makrocephalie bei Megalencephalie bei fehlender Hydrocephalus" an einem
Geburtsgebrechen. Die Aufzählung der unter Ziffer 381 der
Geburtsgebrechenverordnung fallenden Befunde sei nicht abschliessend. Streitig und
zu prüfen ist, ob die Mitteilung vom 13. Mai 2009 betreffend die Anerkennung eines
Geburtsgebrechens nach Ziffer 381 GgV im Sinne von Art. 53 Abs. 2 ATSG von der
Beschwerdegegnerin als zweifellos unrichtig aufgehoben werden durfte.
3.2. Gemäss Art. 13 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG;
SR 831.20) haben Versicherte bis zur Vollendung des 20. Altersjahrs Anspruch auf die
zur Behandlung von Geburtsgebrechen notwendigen medizinischen Massnahmen. Als
Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen
(Art. 3 Abs. 2 ATSG und Art. 1 Abs. 1 der Verordnung über Geburtsgebrechen [GgV; SR
831.232.21]). Die Geburtsgebrechen sind im Anhang der Verordnung über Geburts
gebrechen aufgeführt. Das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) kann weitere
Geburtsgebrechen, die nicht in dieser Liste enthalten sind, als Geburtsgebrechen
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bezeichnen (vgl. Art. 1 Abs. 2 GgV). Nach Art. 13 Abs. 2 IVG bezeichnet der Bundesrat
die Gebrechen, für welche medizinische Massnahmen gewährt werden. Er kann die
Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist. Dem
Bundesrat wird somit eine umfassende Kompetenz erteilt, aus der Gesamtheit der
Geburtsgebrechen im medizinischen Sinne jene Leiden auszuwählen, für welche die
Massnahmen nach Art. 13 IVG zu gewähren sind (BGE 105 V 21). Der Kreis der
Geburtsgebrechen im Rechtssinne ist daher von Gesetzes wegen zulässigerweise
enger als die Gesamtheit der Geburtsgebrechen im medizinischen Sinne (Erwin Murer/
Hans-Ulrich Stauffer [Hrsg.], Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, Ulrich
Meyer-Blaser, Bundesgesetz über die Invalidenversicherung, 2. Aufl., S. 151). Beim
KSME und bei den Codizes zur Gebrechens- und Leistungsstatistik handelt es sich um
Verwaltungsweisungen. Sie stellen Vorschriften der Aufsichtsbehörde an die
Durchführungsorgane auf, womit eine rechtsgleiche Gesetzesanwendung gewährleistet
werden soll (vgl. Thomas Gächter, Praktikabilität und Auslegung im
Sozialversicherungsrecht, in: SZS 2009 S. 182, 194). Grundlage der Rechte und
Pflichten bleiben jedoch die einschlägigen Gesetze und Verordnungen. Nach
bundesgerichtlicher Rechtsprechung sind Verwaltungsweisungen für das Gericht
wesensgemäss nicht verbindlich und von ihm dann nicht anzuwenden, wenn sie eine
gesetzeskonforme Handhabung nicht zulassen, sich mithin als rechtswidrig erweisen
(BGE 119 V 255 E. 3a). Es soll sie jedoch bei seiner Entscheidung mitberücksichtigen,
sofern sie eine dem Einzelfall angepasste und gerecht werdende Auslegung der
anwendbaren gesetzlichen Bestimmungen zulassen (BGE 122 V 19 E. 5b/bb).
3.3. Dass die Versicherte seit Geburt an Makrocephalie bei Megalencephalie leidet, ist
unbestritten und durch zahlreiche Arztberichte erwiesen. So stellten Prof. Z._ und Dr.
Y._ vom Kinderspital Zürich im Bericht vom 13. Mai 2005 unter anderem die
Diagnose einer seit der Geburt bestehenden Makrocephalie (IV-act. 111). Dr. H._
diagnostizierte am 11. März 2009 ebenfalls eine Makrocephalie bei Megalencephalie
und meldete die Beschwerden nachträglich bei der IV als Leiden im Sinne von
Ziffer 381 GgV an (IV-act. 63). Dieselbe Diagnose stellte auch Dr. F._ im Bericht vom
10. August 2009 (IV-act. 76). RAD-Arzt G._ verneinte mit Stellungnahmen vom
3. September 2009 und 2. November 2009 ein Geburtsgebrechen Ziffer 381 GgV allein
mit der Begründung, die Makrocephalie bei Megalencephalie sei in der Verordnung
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unter Ziffer 381 nicht aufgeführt. Die Diagnose an sich blieb unbestritten (IV-act. 79 und
87).
3.4. Im Anhang der GgV ist die Makrocephalie bzw. die Megalencephalie unter keinem
der aufgelisteten Geburtsgebrechen explizit aufgeführt. Unter dem Titel XV. "Zentrales,
peripheres und autonomes Nervensystem" findet sich das Geburtsgebrechen Ziffer 381
"Missbildungen des Zentralnervensystems und seiner Häute". Die darunter fallenden
Diagnosen Encephalocele, Arachnoidalzyste, Myelomeningocele, Hydromyelie,
Meningocele, Diastematomyelie und Tethered Cord werden in Klammern enumerativ
aufgezählt. Zwar fehlt eine Formulierung, die auf eine beispielhafte Nennung der
Diagnosen hinweist. Indessen lässt sich allein daraus nicht ableiten, dass die
Aufzählung nur abschliessenden Charakter haben kann. Immerhin hat das Bundesamt
für Sozialversicherung bisher die Aufzählung selber nicht als abschliessend aufgefasst
und deshalb im KSME noch in der ab 1. Januar 2008 gültigen Fassung (wie bereits
früher) die Diagnosen der Ziffer 381 GgV unter Ziffer 1.12 beispielhaft aufgezählt, indem
den einzelnen Diagnosen ein "wie" vorangestellt ist. Neu wurde das "wie" erstmals in
der ab dem 1. Januar 2010 geltenden Fassung des KSME gestrichen. Demgegenüber
führen die ebenfalls vom Bundesamt für Sozialversicherung herausgegebenen Codizes
zur Gebrechens- und Leistungsstatistik nach wie vor (Stand 1. Januar 2011) unter dem
Titel XV. "Zentrales, peripheres und autonomes Nervensystem", Ziffer 381
"Missbildungen des Zentralnervensystems und seiner Häute" explizit auch die
Megaloencephalie auf. Der RAD-Arzt Prof. Dr. I._ hat denn auch darauf hingewiesen,
dass nach bisheriger Praxis die im Jahr 2005 diagnostizierte Megalencephalie damals
"mit Sicherheit" hätte zugesprochen werden müssen (act. G 8.2 und 8.3). Unter diesen
Umständen lässt sich die Mitteilung vom 13. Mai 2009 nicht als zweifellos unrichtig
bezeichnen. Dr. H._ wies in diesem Zusammenhang zu Recht auch auf Art. 19a der
Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung
(Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV; SR 832.112.31) hin. Dort findet sich in Abs.
2 eine Auflistung der Geburtsgebrechen, für die die obligatorische
Krankenversicherung u.a. Leistungen nach dem 20. Lebensjahr erbringt, die
Krankenversicherung also an die Stelle der bis zum vollendeten 20. Lebensjahr
leistungspflichtigen Invalidenversicherung tritt. In dieser Aufzählung sind unter Ziffer 34
die Missbildungen des Zentralnervensystems und seiner Häute aufgeführt. Dort ist die
Diagnose Megalencephalie ebenfalls explizit enthalten. Dies zeigt, dass die bisherige
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Interpretation mit der obligatorischen Krankenversicherung abgestimmt war. Auch vor
diesem Hintergrund ist die Mitteilung vom 13. Mai 2009 hinsichtlich der Anerkennung
der Makrocephalie bei Megalencephalie als Geburtsgebrechen Ziffer 381 GgV nicht
zweifellos unrichtig. Da ein Rückkommenstitel fehlt, ist die Verfügung vom 12.
November 2009 bezüglich des Widerrufs der am 13. Mai 2009 erfolgten Anerkennung
des Geburtsgebrechens Ziffer 381 GgV aufzuheben.
3.4.1. Ist das Geburtsgebrechen Ziffer 381 GgV ausgewiesen, so ist die in der Mit
teilung vom 13. Mai 2009 in Ziffer 2 zugesprochene Übernahme der
Ergotherapiekosten für zwei Jahre nach Therapiebeginn nicht weiter streitig. Deren
Aufhebung durch die Nichtanerkennung des Geburtsgebrechens ist damit ebenfalls
rückgängig zu machen. Fraglich ist höchstens, ob zusätzlich Kostengutsprache für die
beantragten Fussorthesen als Behandlungsgerät zu erteilen ist.
3.4.2. Medizinische Massnahmen auf Grund von Geburtsgebrechen schliessen auch
den Anspruch auf die erforderlichen Behandlungsgeräte mit ein, wenn sie zu deren
Durchführung notwendig sind, also in einem engen, unmittelbaren Zusammenhang mit
der von der IV übernommenen medizinischen Vorkehr stehen. Im Anwendungsbereich
des Art. 13 IVG kommt jede ärztliche oder ärztlich verantwortete medizinisch-
therapeutische Vorkehr zur Besserung oder Erhaltung des Gesundheitszustandes in
Frage (Ulrich Meyer, a.a.O., S. 153 f.; Urteil des Bundesgerichts vom 14. Februar 2005,
I 373/04, E. 1).
3.4.3. In Ziffer 1 der Mitteilung vom 13. Mai 2009 werden die Kosten für die
Behandlung des Geburtsgebrechens Ziffer 381 und die ärztlich verordneten
Behandlungsgeräte ab 18. März 2008 bis 31. März 2013 übernommen. Die
Fussorthesen sind durch Dr. F._ verordnet (vgl. IV-act. 43); der RAD-Arzt G._
erachtet die Fussorthesen auch als sinnvolle Behandlung bzw. die Orthesen als
Behandlungsgeräte (IV-act. 61). Indessen hat die Beschwerdegegnerin bislang nicht
konkret geprüft, ob die Versorgung mit der "Fussorthese mit Knöchelschaft bei
Fehlstellung und Deformation" gemäss Kostenvoranschlag der E._ AG vom 8. Juni
2009 (vgl. IV-act. 75) zur Durchführung einer medizinischen Massnahme im
Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen Ziffer 381 notwendig und zweckmässig
ist. Da sie den Leistungsanspruch allein schon aufgrund des fehlenden
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Geburtsgebrechens verneinte, brauchte sie dies auch nicht zu tun. Sie wird nun
konkret abzuklären haben, ob die beantragten Fuss-orthesen als Behandlungsgerät zu
übernehmen sind. Die Sache ist deshalb unter Aufhebung der angefochtenen
Verfügung vom 12. November 2009 an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen,
damit diese ergänzende Abklärungen trifft und im Folgenden über die Frage der
Kostenübernahme für eine Fussorthese neu verfüge.
4.
Die Beschwerdegegnerin hat den Anspruch auf Fussorthesen auch unter dem Titel
eines Hilfsmittels verneint. Die Fussorthesen würden zur Behandlung von
Fussdeformitäten eingesetzt und nicht als Hilfsmittel zur Fortbewegung. Deshalb sei
eine diesbezügliche Übernahme der Kosten ebenfalls nicht möglich (IV-act. 90). Bereits
in der rechtskräftig gewordenen Verfügung vom 18. Februar 2009 hat die
Beschwerdegegnerin den Hilfsmittelcharakter der Orthesen verneint (IV-act. 62). Zwar
lag jener Verfügung ein etwas höherer Kostenvoranschlag der E._ AG zugrunde (IV-
act. 36). Ob dennoch von einer res iudicata auszugehen oder ob die Fussorthesen,
nachdem ein neuer Kostenvoranschlag eingereicht wurde (IV-act. 75), nochmals als
Hilfsmittel zu prüfen wären, kann offen gelassen werden. Wie in E. 3.4.3 ausgeführt,
stellt sich in erster Linie die Frage der Kostenübernahme als Behandlungsgerät,
nachdem von einem Geburtsgebrechen auszugehen ist. Damit dürfte sich die Frage
des Hilfsmittels erübrigen.
5.
5.1. Im Sinn der vorstehenden Erwägungen ist die Beschwerde unter Aufhebung der
Verfügung vom 12. November 2009 teilweise gutzuheissen. Bezüglich der
Kostenübernahme der Fussorthese ist die Sache an die Beschwerdegegnerin
zurückzuweisen, damit diese ergänzende Abklärungen treffe und neu verfüge.
5.2. Das Beschwerdeverfahren ist kostenpflichtig. Die Kosten werden nach dem
Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert im Rahmen von Fr. 200.-- bis
Fr. 1'000.-- festgelegt (Art. 69 Abs. 1 IVG). Eine Gerichtsgebühr von Fr. 600.--
erscheint als angemessen. Die Beschwerdegegnerin unterliegt, zumal auch die
bis
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 14/14
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St.Galler Gerichte
Rückweisung zur Neubeurteilung als volles Obsiegen gilt (ZAK 1987 S. 268 E. 5a).
Somit ist der Beschwerdegegnerin die Gerichtsgebühr aufzuerlegen ist. Der
Beschwerdeführerin ist der von ihr geleistete Kostenvorschuss von Fr. 600.--
zurückzubezahlen. Die obsiegende Krankenversicherung hat als mit öffentlich-
rechtlichen Aufgaben betraute Organisation keinen Anspruch auf eine
Parteientschädigung (BGE 126 V 149 E. 4a).
Demgemäss hat das Versicherungsgericht im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39
VRP