Decision ID: 382c3b66-731e-5a28-a36c-92670486457d
Year: 2007
Language: it
Court: TI_TCAS
Chamber: TI_TCAS_001
Canton: TI
Region: Ticino
Law Area: social_law

ritenuto,
in fatto
1.1. RI 1, classe 1977, dal 20 agosto al 22 ottobre 1999 e dal 1 febbraio 2001 al 31 gennaio 2002 è stato impiegato quale militare con contratto di lavoro a tempo determinato e di conseguenza era assicurato professionalmente all’assicurazione militare (doc. 11 e 29).
Durante il secondo periodo lavorativo, il 25 giugno 2001, mentre stava compiendo un esercizio sportivo in fase di accovacciamento, egli ha accusato un bloccaggio del ginocchio sinistro, con comparsa di un gonfiore su tutta la gamba (doc. 43).
In data 9 agosto 2001 l’assicurato è stato sottoposto, a cura del dr. _, ad un’atroscopia diagnostica e meniscectomia artroscopica mediale sinistra. Il succitato specialista in chirurgia ortopedica aveva infatti diagnosticato una lussazione completa del menisco laterale e proceduto alla sua asportazione (doc. 38).
Con certificato 15 dicembre 2001 il medico curante, dr. _, ha attestato un’incapacità lavorativa al 100% dal 25 giugno 2001 al 23 settembre 2001 ed al 50% dal 24 settembre 2001 al 31 ottobre 2001 (doc. 50).
A seguito di un cedimento improvviso al ginocchio sinistro, avvenuto il 19 novembre 2001, l’assicurato si è nuovamente recato dal dr. _ (doc. 51). Egli è stato anche visitato, il 30 gennaio 2002, dal dr. _, attivo presso l’allora Ufficio federale dell’assicurazione militare, sezione 7 Bellizona (in seguito: UFAM sez. 7), il quale ha confermato un’incapacità lavorativa totale dal novembre 2001 (doc. 67).
Sono poi seguiti altri accertamenti da parte dell’assicurazione militare. Con rapporto 3 maggio 2002 i medici dell’allora Clinica _ di _ hanno ritenuto l’assicurato abile al 100% dal 29 aprile 2002 (doc. 99).
Prima della cessazione del rapporto lavorativo con l’esercito, mediante scritto 27 settembre 2001 l’UFAM sez.7 ha comunicato all’assicurato che i presupposti ex art. 5 cpv. 3 LAM per l’erogazione di prestazioni di cura a seguito della lesione del menisco mediale sinistro erano dati (doc. 47).
1.2. Il 30 ottobre 2002 il dr. _ ha informato l’assicurazione militare che una risonanza magnetica della colonna vertebrale aveva messo in evidenza un’ernia discale L4-L5 e L5-S1, ma soprattutto a livello L5-S1 uno sfioramento della radice S1 a sinistra, consigliando il paziente di recarsi dal dr. _ o dal dr. _ (doc. 127).
Con scritto 5 novembre 2002 l’UFAM sez. 7, ritornando la fattura relativa alla succitata RM, ha comunicato all’assicurato che l’ernia discale L4 – L5 e L5-S1 recentemente diagnosticata non era a carico dell’assicurazione militare (doc. 128).
Acquisiti i rapporti 15 gennaio e 5 marzo 2003 dei dr. _ e _ (il primo specialista in neurochirurgia, il secondo specialista in chirurgia ortopedica, entrambi attivi presso l’Ospedale _ di _; cfr. doc. 133 e 134), con lettera 31 marzo 2003 l’assicurazione militare, confermando lo scritto 5 novembre 2002, ha informato l’allora patrocinatore dell’assicurato che la problematica vertebrale, certificata dalla documentazione medica agli atti, non era di sua competenza (doc. 147).
Successivamente, con scritto 6 giugno 2003 l’UFAM sez.7 ha comunicato al legale che le spese per la resezione del residuo meniscale andavano a carico dell’assicurazione militare (doc. 163).
Per il resto, l’assicurazione militare ha continuato ad istruire la pratica limitatamente all’evoluzione dell’affezione assicurata.
Con lettera 20 aprile 2004 l’UFAM sez. 7 ha ribadito all’assicurato che il caso relativo all’affezione assicurata al ginocchio sinistro era stato più che generosamente trattato, rispettivamente liquidato secondo prassi, confermando inoltre che la problematica alla colonna vertebrale, di natura prettamente degenerativa, non era di sua spettanza (doc. 220).
1.3. Il 9 maggio 2005 l’assicurato, durante il tragitto dal proprio domicilio alla stazione ferroviaria di _, compiuto a piedi con tutto l’equipaggiamento militare (30-40 chili), per recarsi in servizio, ha accusato un blocco alla colonna vertebrale e si è poi rivolto al pronto soccorso dell’Ospedale _ (doc. 232).
Nella notifica d’infortunio 21 giugno 2005 il medico curante, dr. _, ha confermato la diagnosi di lombosciatalgia acuta sinistra ed un’incapacità lavorativa al 100% dal 9 maggio 2005 per 4-6 settimane a seconda del decorso (doc. 232).
Con lettera 27 giugno 2005 l’UFAM sez.7 ha informato l’assicurato che non aveva sufficienti elementi per decidere in merito ad un eventuale riconoscimento di prestazioni assicurative, invitandolo a rivolgersi alla cassa malati (doc. 234).
Rispondendo alla lettera 26 settembre 2005 del nuovo rappresentante dall’assicurato (avv. RA 1), con scritto 30 settembre 2005 l’assicurazione militare ha sottolineato che la responsabilità circa l’affezione lombare era stata già esclusa, come da prassi, con comunicazione informale del 5 novembre 2002, evidenziando inoltre che contro la stessa non erano state presentate osservazioni, né era stata formulata la richiesta di aprire una procedura formale (doc. 254).
Per quel che concerne le conseguenze dell’infortunio del 9 maggio 2005, terminati gli accertamenti, con scritto 4 ottobre 2005 l’assicurazione militare (dal 1° luglio 2005: SUVA, Assicurazione militare) ha riconosciuto l’evento, precisando che, in applicazione dell’art. 6 LAM, venivano erogate le prestazioni di cura unicamente per l’aggravamento temporaneo dell’affezione preesistente (alterazioni degenerative significative della colonna lombosacrale preesistenti, accertate radiologicamente). Nello stesso scritto l’amministrazione si è inoltre riservata di procedere, a dipendenza dell’evoluzione dell’affezione, ad un riesame della relazione tra la stessa affezione e gli influssi del viaggio di entrata in servizio (doc. 255).
1.4. Il 21 ottobre 2005 l’avv. RA 1 ha chiesto l’apertura di una procedura formale (doc. 256).
Con lettera 28 ottobre 2005 l’assicurazione militare ha indicato i motivi che avevano condotto, nel novembre 2002, al rifiuto di riconoscere l’affezione alla colonna lombare (doc. 257).
Dato che l’8 novembre 2005 il rappresentante dell’assicurato aveva contestato la liquidazione del caso con una procedura semplificata e ribadito l’apertura di una procedura formale (doc. 258), dopo aver acquisito le valutazione del proprio medico, con preavviso 14 febbraio 2006 l’assicurazione militare ha rifiutando qualsiasi responsabilità per l’affezione lombare, non essendovi alcuna relazione prevalentemente probabile (né attuale, né retroattiva al giugno 2001, data dell’infortunio), tra l’affezione al ginocchio sinistro assicurata e l’affezione lombare (doc. 279).
Con un secondo preavviso dello stesso giorno, l’amministrazione ha confermato la cessazione al 16 giugno 2005 (sei settimane dopo l’evento infortunistico del 9 maggio 2005) del temporaneo aggravamento dell’affezione lombare preesistente all’entrata in servizio, nonché la cessazione delle prestazioni per le spese di cura dal 1° aprile 2006 (doc. 280).
Avendo l’assicurato, sempre per il tramite dell’avv. RA 1, presentato le proprie osservazioni contro i succitati due preavvisi (doc. 283 e 286), con una prima decisione formale 24 marzo 2006 l’assicurazione militare ha confermato il diniego di prestazioni per l’affezione lombare (doc. 284). Con una seconda decisione formale del 24 marzo 2006 essa ha parimenti confermato la cessazione del temporaneo aggravamento dell’affezione lombare preesisterne al servizio (doc. 287).
Con due separate decisioni 16 agosto 2006 l’assicurazione militare ha respinto le tempestive opposizioni dell’assicurato (doc. 312 e 313).
1.5. Contro le succitate due decisioni su opposizione l’assicurato, per il tramite dell’avv. RA 1, ha inoltrato due atti di ricorso.
Con il primo ricorso egli ha postulato che l’assicurazione militare si assuma la presa a carico completa dell’affezione lombare e, in via subordinata, il rinvio degli atti all’amministrazione affinché venga accertato, mediante l’ausilio di periti indipendenti, la relazione tra la lesione al ginocchio sinistro del 25 giugno 2001 e la problematica lombare (inc. 41.2006.3).
Mediante il secondo ricorso, l’assicurato ha invece chiesto la presa a carico completa ed interrotta dell’affezione lombare e, subordinatamente, l’espletamento da parte dell’assicurazione militare di nuovi accertamenti medici ad opera di periti indipendenti (inc. 41.2006.4).
In entrambi i casi, il ricorrente ha formulato istanza di gratuito patrocinio.
Delle singole motivazioni verrà detto, per quanto occorra, nel prosieguo.
1.6. Con risposte di causa 18 dicembre 2006 l’assicurazione militare, rappresentata dall’avv. RA 2, ha postulato la conferma delle decisioni impugnate ed la conseguente reiezione dei ricorsi.
Dei motivi si dirà nei considerandi di diritto.
1.7. Pendente causa il ricorrente ha prodotto un rapporto medico del dr. _ (IX).
Interpellato dal TCA, con scritto 11 gennaio 2007 l’assicurazione militare ha preso posizione in merito al nuovo documento medico (XII).
considerato

in diritto
2.1. L'art. 72 del Codice di procedura ticinese (CPC), applicabile in virtù del rinvio al diritto sussidiario dell'art. 23 della Legge di procedura davanti al TCA, prevede che il giudice può ordinare la congiunzione di azioni:
a) quando sia dato un caso di litisconsorzio e una delle azioni non sia riservata ad altro giudice per ragione di materia;
b) quando, essendo dirette contro un medesimo convenuto, derivino dal medesimo fatto o atto giuridico.
Nell'evenienza concreta, visto che i ricorsi, presentati dal medesimo insorgente, sono diretti contro la stessa autorità amministrativa e tenuto conto che la fattispecie in esame deriva dal medesimo complesso di fatti giuridici, è accertata la connessione tra loro. Per economia processuale, le procedure ricorsuali sono dunque congiunte in un unico procedimento giudiziario (cfr. SVR 2005 AHV N. 15 pag. 48; STFA del 26 agosto 2005 nella causa L., C 23/04 e C 26/04; STFA del 4 agosto 2005 nella causa A. e B., K 150/04 e
K 151/04; DTF 128 V 126; DTF 127 V 157; DTF 127 V 33; STFA del 16 ottobre 2000 nella causa K. K., Ö. K. S., P. S., K 52/00, K 53/00, 54/00 consid. 1; STFA del 29 settembre 1998 nella causa B., K 139+142/97, consid. 1; DTF 123 V 215 consid. 1; STCA 27 settembre 2004 nella causa K, inc. 41.2001.1,3 e 41.2003.1).
2.2. Oggetto del contendere è sapere se vi è una relazione tra l’affezione al ginocchio sinistro, subita a seguito dell’infortunio del 25 giugno 2001, e la problematica lombare di cui l’assicurato attualmente soffre, notificata all’assicurazione militare il 30 ottobre 2002 (vedi consid. 2.5 ss.).
Controversa è pure la cessazione al 16 giugno 2005 dell’aggravamento temporaneo dell’affezione alla colonna lombare, preesistente al servizio, causato dall’evento del 9 maggio 2005 (cfr. consid. 2.12).
2.3. Giusta l’art. 5 cpv. 1 LAM, l’assicurazione militare copre qualsiasi affezione che si manifesta ed é annunciata o viene altrimenti accertata durante il servizio.
L'assicurazione militare non è responsabile qualora fornisca la prova:
a. che l'affezione è certamente anteriore al servizio o che non ha potuto certamente essere stata provocata durante il servizio stesso e
b. che detta affezione non è certamente stata né aggravata né accelerata nel suo decorso durante il servizio
(art. 5 cpv. 2 LAM).
L’assicurazione militare, se fornisce la prova prevista al capoverso 2 lettera a ma non quella menzionata al capoverso 2 lettera b, risponde dell’aggravamento dell’affezione. La prova prevista al capoverso 2 lettera b vale anche per il calcolo dell’affezione assicurata (art. 5 cpv. 3 LAM).
Nelle situazioni di fatto contemplate dall’art. 5 LAM, il cui tenore è rimasto invariato a seguito dell’entrata in vigore al 1° gennaio 2003 della Legge federale sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA; RS 830.1), la responsabilità dell’assicurazione militare si fonda sul cosiddetto principio della contemporaneità (DTF 111 V 372). La predetta disposizione legale trae infatti dalla contemporaneità della manifestazione (e dell’annuncio o dell’accertamento) di un’affezione con il servizio militare, la conclusione della responsabilità dell’assicurazione. Senza tener conto di una relazione causale, la responsabilità é, quindi, data soltanto in virtù di un mero criterio temporale (Mäschi, Kommentar zum Bundesgesetz über di Militärversicherung (MVG), Berna 2000, ad art. 5, p. 83, N. 13).
Nelle eventualità previste dall’art. 5 LAM, il nesso di causalità adeguata fra l’affezione e le influenze subite durante il servizio militare é, secondo giurisprudenza, presunto (DTF 123 V 138, 111 V 373; Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, tesi Ginevra 1991, p. 284).
La presunzione dell’esistenza del succitato rapporto di causalità adeguata può tuttavia venir rovesciata fornendo la prova certa dell’assenza di un tale nesso (Steger-Bruhin, Die Haftungsgrundsätze der Militärversicherung, Zurigo 1996, p. 71).
Secondo il TFA, la nozione di certezza non va compresa in un senso teorico e scientifico, bensì nella sua accezione empirica. La prova della certezza si considera pertanto raggiunta se é stabilito che, secondo l’esperienza medica, l’influenza di fattori legali al servizio militare é praticamente esclusa (DTF 111 V 146, 105 V 230; Scartazzini, op. cit., p. 286). Ne deriva che, nella suindicata ipotesi di cui all'
art. 5 cpv. 2 lett. b LAM
, la
responsabilità dell'assicurazione militare perdura soltanto fintanto che l'aggravamento dell'affezione preesistente non è certamente eliminato, presupposto che è adempiuto qualora l'assicurato raggiunga lo "status quo ante" (ossia lo stato di salute paragonabile a quello esistente immediatamente prima dell'infortunio) oppure lo "status quo sine" (ossia lo stato di salute che, prima o poi, secondo l'evoluzione ordinaria, sarebbe sopraggiunto anche senza l'infortunio stesso; cfr. DTF 123 V 138 consid. 3, 111 V 146 consid. 4 in initio, 105 V 230 consid. 4a e sentenze ivi citate; cfr. inoltre RAMI 1992 no. U 142 pag. 75 consid. 4b e riferimenti).
2.4. Va ricordato che l’art. 6 LAM (anch’esso rimasto invariato a seguito dell'entrata in vigore della LPGA) statuisce che se l'affezione è accertata solo dopo il servizio da un medico, un dentista o un chiropratico e annunciata in seguito all'assicurazione militare, oppure se sono invocati postumi tardivi o una ricaduta, l'assicurazione militare risponde soltanto se, con probabilità preponderante, l'affezione è stata causata o aggravata durante il servizio oppure soltanto se è stabilito con probabilità preponderante che si tratta di postumi tardivi o della ricaduta di un'affezione assicurata.
Al riguardo va fatto presente che, conformemente alla giurisprudenza del TFA, si parla di ricaduta quando una malattia, apparentemente guarita, riappare in modo tale da richiedere cure mediche e da provocare, eventualmente, un’incapacità lavorativa. Si tratta di postumo tardivo allorquando un’affezione, dopo un lungo periodo, porta ad un quadro clinico o ad un’affezione completamente diversa (DTF 123 V 138).
Affinché un'affezione annunciata come ricaduta o come postumi tardivi di un danno assicurato sia assunta dall’assicurazione militare dev'essere accertato con probabilità preponderante che i disturbi si trovano in relazione causale con l'evento assicurato (DTF 111 V 374 consid. 2b, cfr. J. Mäschi, art. 6, N. 17 p. 96).
Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
Ne discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Inoltre, il rapporto di causalità deve essere adeguato (cfr. in merito: DTF 123 V 139 consid. 3c, Mäschi, op. cit, ad art. 6, pag. 94, N. 8).
2.5. Nel caso in esame è pacifico che l’assicurazione militare ha erogato delle prestazioni di cura a seguito dell’infortunio subito dall’assicurato il 25 giugno 2001, periodo in cui egli era attivo quale milite con contratto a tempo determinato.
Altrettanto pacifico è che l’affezione lombare è stata notificata all’assicurazione militare dal dr. _ il 30 ottobre 2002 (cfr. doc. 127), allorquando il ricorrente non si trovava più in servizio e quindi non era più assicurato.
Trattandosi quindi di un’affezione accertata dopo il servizio, l’art. 6 LAM risulta essere applicabile (cfr. consid. 2.4).
Poiché è fuori dubbio che l’affezione lombare non è stata causata direttamente dall’infortunio, nemmeno aggravata (la questione dell’aggravamento temporaneo in relazione al secondo evento infortunistico, quello del 9 maggio 2005, verrà esaminata successivamente; cfr. consid. 2.12) e che la stessa non costituisce una ricaduta dell’affezione (assicurata) al ginocchio sinistro, rimane soltanto da chiarire se la problematica alla schiena dev’essere considerata quale postumo tardivo dell’evento del 25 giugno 2001. Occorre pertanto accertare se vi sia un nesso (causale e adeguato) tra la problematica lombare e l’affezione assicurata al ginocchio sinistro.
Secondo l’assicurazione militare, gli accertamenti medici eseguiti hanno permesso di escludere, con probabilità preponderante, qualsiasi rapporto di causalità.
A ragione.
2.6. Occorre anzitutto rilevare che la contestata decisione dall’amministrazione si basa sostanzialmente sulla presa di posizione 18 gennaio 2006 del medico della sezione AM 7, dr. _.
Dall’esame delle documentazione medica agli atti, egli è giunto alla conclusione che
“non vi è alcuna relazione prevalentemente probabile (né attuale, né retroattiva al giugno 2001, data dell’evento assicurato) tra l’affezione al ginocchio sinistro...”
(doc. 275 pag. 9).
In particolare egli ha rilevato:
"
Il
15 gennaio 2003, il prof. _ visita il paziente (su invio del dr. med. _ per valutazione neurochirurgica), ricordando che, in concomitanza con i disturbi al ginocchio sinistro, "nell'estate del 2002 aveva avvertito dolori lombari intermittenti e progredenti con bloccaggio lombare il 28 settembre 2002, da allora sintomi caratteristici per un'insufficienza segmentaria con irradiazione algica non dominante nell'arto inferiore sinistro in una modalità mista L5 ed S1 senza deficit sensitivo-motori funzionalmente rilevanti e senza alterazioni sfinteriali". Obiettivamente, lo specialista aveva rilevato una radicolopatia irritativa a sinistra L5 ed S1 (con predominanza di L5), un Lasègue positivo a sinistra a 45° con bloccaggio a 60°, con rigidità della muscolatura para-vertebrale sul lato sinistro ed importante dolenzìa alla palpazione paravertebrale sinistra a livello delle articolazioni vertebrali posteriori L5 ed S1. Inoltre, l'esame delle sincondrosi sacro-iliache non rivelava dolenzìe o blocchi funzionali, i segni di Patrick e di De Winter erano negativi bilateralmente.
Più avanti, lo specialista osserva che "la posizione eretta viene mantenuta con carico simmetrico di entrambe le estremità, la deambulazione è normale nelle tre modalità", ovvero sia camminando sul piano liberamente sia camminando sulla punta dei piedi e sui talloni. Ancora oltre, lo specialista nota che: "il problema vertebrale non è di origine traumatica (un trauma non può essere considerato nemmeno per il problema al ginocchio sinistro), ma esprime un problema degenerativo sul quale il ruolo del carico asimmetrico è solo ipotetico". Il prof. _ ha quindi detto - senza ombra di dubbio - che si è chinato sul problema dell'eventuale carico asimmetrico degli arti inferiori ed ha affermato che tale sindrome lombovertebrale ha un'origine degenerativa sulla quale il ruolo del carico asimmetrico è solo ipotetico, cioè non afferma il contrario, ovvero che alla base del problema della colonna vertebrale vi sia un carico sbagliato degli arti inferiori (doc. 133)." (Doc. 275 pag. 6)
Pertanto, il dr. _ ha evidenziato che per
“ la problematica della colonna lombare, per la quale il signor RI 1 è stato pure visto e valutato in forma interdisciplinare del prof. _ e dal dr. med. _ nel 2003, emerge chiaramente la natura degenerativa e non traumatica delle alterazioni osservate alla colonna lombo-sacrale, come pure emerge che tra il problema del ginocchio sinistro e quello della colonna lombare non vi è alcuna probabile relazione” (pag. 7
) e che
“... dai numerosi atti e documenti medici, compresi i miei rapporti di visita, non sono stati mai evidenziati né una dismetria degli arti inferiori né tantomeno una particolare alterazione della marcia e della deambulazione legata al ginocchio sinistro tale da influire sulla colonna lombare”
(pag. 7).
A conferma di quanto sopra, il dr. _ ha esaminato la letteratura medica:
"
I
n particolare riporto quanto è stato descritto in Letteratura a proposito di un caso analogo a
qu
ello del signor RI 1.
"Secondo i risultati degli studi di Wilcke degli anni '70, sui controlli effettuati su pazienti con una gamba amputata, l'Autore aveva sostenuto che le dorso-lombalgie potevano essere viste quali postumi di un'altra affezione dell'apparato locomotore soltanto se sussistevano dei chiari segni patofisiologici per un carico sbagliato della colonna vertebrale a causa dell'affezione.
Con questo s'intendeva una differenza di lunghezza tra le due gambe superiore a 2 cm, oppure i movimenti a forbice del bacino e della colonna lombare inferiore che risulta camminando.
L'Autore aveva costatato che, a causa dei carico sbagliato, risultavano entro pochi anni, dei cambiamenti degenerativi alla colonna vertebrale, che superavano di molto le degenerazioni generalmente legate all'età.
Di solito tali cambiamenti provocavano delle irritazioni del sistema nervoso.
Negli ultimi anni la scienza ha pure dimostrato che i movimenti a forbice provocano generalmente dei cambiamenti precoci all'articolazione ileo-sacrale." (Doc. 275 pag. 7)
Con riferimento allo status dell’assicurato, egli ha infine evidenziato:
"
Ora, valuto che l'aggravamento dell'affezione lombare, pre-esistente all'evento del 9 maggio 2005, è stato solo temporaneo, le cure strettamente mediche si sono limitate al riposo ed all'assunzione di anti-flogistici, nessuna richiesta di fisioterapia risulta pervenutaci agli atti. Lo stesso signor RI 1, nelle sue dichiarazioni al nostro ispettore del 14 luglio 2005 afferma di "non eseguire alcuna fisioterapia e di essere in attesa dell'evoluzione spontanea della patologia" (doc. 246).
Vi è stata inoltre un'interruzione di consultazioni mediche da parte del paziente per un periodo di tre mesi (dal 17 giugno al 13 settembre 2005).
Le costatazioni del dr. med. _ del 31 maggio 2005 evidenziano esclusivamente una sindrome lombo-vertebrale cronica su base statico-degenerativa, con radicolopatia mista irritativa-deficitaria a livello L5 a sinistra, rispetto alla radicolopatia irritativa L5 rilevata dal prof. _ nel gennaio 2003: ho evidenziato nella valutazione medica che tale sindrome lombovertebrale non ha alcuna relazione prevalentemente probabile con l'affezione al ginocchio sinistro (quest'ultima di competenza AM) sulla base di chiari ed inequivocabili raffronti con la Letteratura e con la situazione del signor RI 1 allo stato degli atti del dossier. In conclusione, rispondendo ai quesiti postimi dall'Assicurazione militare, affermo che: 1°) - l'inabilità lavorativa del signor RI 1 del 100 % è medicalmente giustificata per il periodo adeguato all'aggravamento temporaneo dell'evento del 9 maggio 2005 sull'affezione lombare pre-esistente all'entrata in servizio, ovvero per 6 settimane dal suo inizio, quindi fino alla fine di giugno 2005.
Il periodo adeguato è valutato di siffatta durata sulla base della scarsa entità dell'evento del 9 maggio 2005, non essendovi alcun trauma alla base del riacutizzarsi dei disturbi lombari, essendo questi esacerbati dallo spostamento a piedi del signor RI 1 dal domicilio alla stazione di _ con lo zaino in spalla del peso di 30-40 Kg e questo fatto nonostante lo stesso signor RI 1 fosse a conoscenza della restrizione (leggera) alla marcia, al sollevamento e al trasporto di pesi (vedi decisione della CVS del 13 aprile 2004, atti sanitari, per NM 8870: sindrome da compressione radicolare, ernia discale).
2°) Non vi è alcuna relazione prevalentemente probabile (né attuale né retroattiva al giugno 2001, data dell'evento al ginocchio sinistro assicurato) tra l'affezione al ginocchio sinistro e l'affezione lombare, non essendo l'affezione lombare un postumo tardivo dell'affezione al ginocchio sinistro, sulla base delle osservazioni contenute nella valutazione medica." (Doc. 275 pag. 9)
Da ultimo, a seguito della visita medica del 24 gennaio 2006, con rapporto 30 gennaio 2006 il dr. _ ha confermato la propria presa di posizione 18 gennaio 2006 (doc. 277).
2.7. Nel ricorso, il legale dell’assicurato ha innanzitutto evidenziato che i rapporti del medico dell’assicurazione militare, in violazione del principio del contraddittorio, non gli sono stati trasmessi.
Al riguardo occorre rilevare che il diritto di essere sentito - espressamente sancito dall'art. 29 cpv. 2 Cost. - garantisce segnatamente il diritto dell'amministrato di prendere parte a una procedura decisionale suscettibile di ledere la sua sfera giuridicamente protetta (cfr. DTF 121 V 152 e giurisprudenza ivi citata).
Si tratta di un diritto di natura formale, la cui violazione comporta di regola l’annullamento della decisione impugnata, a prescindere dall’incidenza di una tale lesione sul risultato materiale della procedura (cfr. DTF 127 V 437 consid. 3d/aa, 126 V 132 consid. 2b e riferimenti ivi citati).
Qualora l’istanza superiore gode dello stesso potere cognitivo dell’autorità che ha emesso la decisione contestata, la giurisprudenza ammette che il vizio – purché non particolarmente grave - possa essere sanato nel corso della procedura di seconda istanza. Una correzione del vizio può tuttavia entrare soltanto eccezionalmente in linea di conto (cfr. DTF 127 V 437 consid. 3d/aa, 126 I 72, 126 V 132 consid. 2b e riferimenti).
Nella DTF 132 V 368 consid. 6.2, l’Alta Corte ha precisato che, siccome la procedura amministrativa comprende sia la procedura di decisione che quella di opposizione, il legislatore (con l’art. 42 seconda frase LPGA) poteva spostare l’obbligo di audizione nella procedura di opposizione, posto che l’accertamento dei fatti determinanti deve aver luogo prima dell’emanazione della decisione formale. In tale modo viene garantita una procedura amministrativa semplice e spedita.
Ciò non esclude tuttavia che delle misure d'istruzione complementari vengano eseguite nell’ambito della procedura di opposizione, poiché, in tale procedura, l’amministrazione può procedere a un riesame della decisione querelata e pronunciarsi sui punti contestati, prima che venga adita l’autorità giudiziaria.
Quindi, al più tardi nella procedura di opposizione, l’amministrazione deve accordare alle parti l’occasione di esprimersi sul contenuto delle misure istruttorie effettuate, così come sulla procedura.
Ritornando al caso in esame, occorre rilevare che il legale dell’assicurato, prima dell’emissione del preavviso e della decisione formale, è stato dettagliatamente informato, con scritto 28 ottobre 2005, sui motivi che hanno portato l’assicurazione militare a non rispondere della problematica lombare. Allegato a quella lettera, l’avv. RA 1 aveva inoltre ricevuto anche l’intero inserto (doc. 257), restituito il 22 novembre 2005 (doc. 259). In data 22 novembre 2005 il legale ha avuto un colloquio con il funzionario incaricato in merito alla “
rivendicata relazione dell’affezione lombare con i disturbi al ginocchio sinistro e l’aggravamento dell’affezione lombare derivante dall’evento del 9 maggio 2005 “
(cfr. scritto 1° dicembre 2005 dell’assicurazione militare al legale del ricorrente, doc. 266).
Infine, con il preavviso 14 febbraio 2006 l’assicurazione militare ha dato all’avv. RA 1 la facoltà, oltre ad esprimersi sul preavviso stesso e su un eventuale complemento d’inchiesta, di “
chiedere di prendere in visione dell’inserto che terremo a disposizione, per la durata di 14 giorni
” (doc. 279).
Nonostante la messa a disposizione degli atti, il legale del ricorrente non ha ritenuto necessaria la consultazione dell’incartamento sia per la stesura della presa di posizione 1° marzo 2006 (doc. 283) che dell’opposizione (doc. 298). Solo con l’atto di ricorso egli ha fatto valere una violazione del diritto di essere sentito.
Non da ultimo, rettamente l’assicurazione militare ha evidenziato come l’avv. RA 1 fosse stato al corrente dell’esito della visita medica eseguita il 24 gennaio 2005 da parte del dr. _, avendo egli, nella presa di posizione 1° marzo 2006 sul preavviso 14 febbraio 2006, allegato un dettagliato resoconto della visita redatto dal suo patrocinato (doc. 282/283).
Dalla lettura dei ricorsi si evince poi che il legale ha comunque potuto diffusamente prendere posizione sulla problematica in esame.
In queste circostanze, secondo questo TCA non vi è alcuna violazione del diritto di essere sentito.
2.8. L’avv. RA 1 ha inoltre sostenuto che il dr. _ non possiede i requisiti d’imparzialità e d’attendibilità richiesti dalla legge.
Al riguardo egli ha fatto riferimento al resoconto della visita 24 gennaio 2006 scritto dal suo cliente il 13 febbraio 2006 (doc. 282), documento che è stato allegato alla presa di posizione 1° marzo 2006 (doc. 283).
Nel citato scritto l’assicurato ha riportato le frasi che il medico dell’assicurazione avrebbe pronunciato, le quali, a suo parere, metterebbero alla luce la parzialità e l’inattendibilità della vista medica:
"
Di seguito trova un breve riassunto di frasi che il medico di fiducia dell'AM esprime al sottoscritto:
1. Signor RI 1, oggi l'ho chiamata esclusivamente per verificare se c'è una correlazione schiena - ginocchio, avvalendomi ad una semplice teoria (scoperta negli anni '70) scientificamente valida, ossia osservare se cammina a forbice e se ha un disavanzo di 3 cm all'arto sinistro, se questo risulta è considerato grave!
2. Signor RI 1 se è convinto di essere nella ragione, le consiglio di procedere per via tribunale, non è la prima causa che l'AM affronta in tribunale.
3. Se era urgente un consulto specialistico come ad esempio alla Schultessklinik, non vedo come mai i medici _ e _ non l'abbiano organizzata. (In risposta a tono alto: Dottore, a causa di problemi finanziari non ho potuto adempire mensilmente alla copertura della cassa malati, oggi non posso permettermi di caricarmi un esame così costoso, evidenziando che la mia cassa ha rifiutato già a tempo debito l'affezione schiena. Inoltre preciso che i costi della risonanza magnetica e al consulto dei due medici di _ sono a mio carico. Per cui visto che il dr. _ era a conoscenza della mia situazione, voleva che il nulla osta partiva da voi).
4. Si ricorda che un esame del genere si deve effettuare entro i 3 mesi al massimo 6 mesi. Oggi un esame del genere non serve a nulla.
5. Attualmente Signor RI 1, continui pure con l'assunzione medicamentosa, visto che intraprendere una fisioterapia servirebbe a poco o niente.
6. Confermo la conoscenza alla problematica della schiena, rilevato pure alla visita medica d'entrata alla clinica di riabilitazione di _.
7. Comunque anche i dottori _ e _ dovrebbero mettersi d'accordo sulle valutazioni alla schiena, pur non escludendo del tutto un minimo d'incertezza da parte del dr. _
8. Signor RI 1, Lei è stato informato sulle restrizioni che la _ le ha dato nel luglio 2004, perché si è azzardato ad andare a piedi da casa alla stazione con un pacchettaggio medio? Chiamava un Taxi, almeno fino all'entrata in servizio a _. Cosa le è saltato in mente! (Risposta: Dottore, dal 2002 ad oggi sono entrato in servizio 3 volte tra le quali 2 volte mi rimandavano a casa a conseguenza di blocchi, e sfido chiunque a farsi 4 h- 4 h112 di treno dopo un blocco, con pacchettaggio completo sulle spalle, cambiare treno per le coincidenze, ecc. Visto cosa significa avere problemi del genere ho optato subito a spostarmi a piedi, così se doveva succedere qualcosa ero praticamente a casa. Era una mia legittima paura!). Signor avvocato il 9 maggio 2005, ero partito per _ con soli Frs. 20,00, questo vuole significare che a casa non c'erano soldi, eravamo in attesa della decisione per il diritto agli assegni prima infanzia e integrativi, tuttavia il riscontro positivo è avvenuto nel mese di giugno 2005.
Preciso questo, poiché è una seconda motivazione che ha indotto per forze maggiori al raggiungimento della stazione ferroviaria a piedi.
9. Un'altra cosa, come vedo agli atti il dr _ non ha mai insistito sulla visita alla _." (Doc. 282)
Nella risposta di causa, l’assicurazione militare ha osservato:
"
Tanto meno possono essere messe in dubbio l'imparzialità e l'attendibilità del dr. med. _ sulla base dello scritto redatto dal ricorrente all'intenzione del suo patrocinatore: premesso che il dr. med. _ contesta in modo fermo di essersi espresso con il ricorrente, in occasione della visita del 24 gennaio 2006, in modo tale da consentire le espressioni di
"quadro piuttosto desolante e squallido senza un briciolo di umanità, o anche solo di rispetto"
(pag. 9 del ricorso), quanto scrive il ricorrente nella sua lettera del 13 febbraio 2006 (doc. AM 282) riproduce, con altre parole gli stessi concetti usati nel rapporto 18 gennaio 2006 del dr. med. _ (doc. AM 275) riferiti ai criteri scientifici per stabilire se vi fosse un rapporto di causalità fra l'affezione alla colonna lombare e il danno alla salute assicurato, come è sicuramente stato fuori luogo da parte del medico informare l'assicurato che, qualora egli non fosse stato d'accordo con la sua valutazione, avrebbe potuto adire le vie giudiziarie." (Doc. VI pag.13)
Orbene, a mente del TCA, non vi sono motivi per mettere in dubbio l’imparzialità del dr. _.
Volendo ammettere che le succitate frasi siano state effettivamente dette dal medico dell’assicurazione, va fatto presente che non è infatti fuori luogo che egli abbia spiegato il motivo della visita, chiesto delucidazioni su accertamenti che avrebbero dovuto essere svolti con urgenza (vedi consulto presso la Clinica _) ed informato delle possibilità di adire le vie giudiziarie in caso di disaccordo.
Che poi il medico dell’assicurazione avrebbe chiesto all’assicurato il motivo di aver percorso il tragitto da casa alla stazione con il pacchettagio militare completo, nonostante le restrizioni in merito al porto di carichi, non è sicuramente indizio di parzialità.
Certo che, come sottolineato dall’assicurato (cfr. ricorso pag.10), il dr. _ non è
specialista in neurochirurgia e neurologia.
Non va tuttavia dimenticato che le valutazioni del dr. _ si fondano sulla nutrita documentazione medica presente nell’inserto, tra cui anche di atti specialistici.
Va poi ricordato che, n
ella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV 10, pag. 33ss.), il TFA ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità (DTF 125 V 352 consid. 3a). Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento (DTF 125 V 354 consid. 3b/bb), circostanze che nel caso in esame non sono date.
C
ome verrà meglio evidenziato nel prosieguo, a mente del TCA, non vi sono motivi per discostarsi dalla valutazione operata dal medico di sezione, frutto di un’accurata ed attendibile valutazione medico-assicurativa, priva di contraddizioni.
2.9. Alle valutazioni del dr. _, il ricorrente oppone il rapporto 31 maggio 2005 del dr. _, il quale, a seguito di un’elettromiografia, ha concluso quanto segue:
"
Verosimile quindi una sofferenza radicolare L5 sinistra, cronica, piuttosto mielinica che non assonale, legata al prolasso discale L4-5 probabilmente.
È quindi probabile che le alterazioni statico-degenerative del rachide lombo-sacrale, preesistenti al problema del ginocchio ma fino ad allora silenti, siano peggiorate in rapporto con alterazioni statiche ed asimmetrie posizionali legate alla problematica dolorosa del ginocchio sinistro.
Al momento il Paz. non mi sembra possa riprendere la sua attività professionale, un intervento a livello del rachide è già stato dilazionato dai neurochirurghi/ortopedici, rimane la problematica del ginocchio.
Terapia conservativa per il momento, evitare posizioni viziose, chiedere eventualmente l'avviso in un Centro specializzato (p. es. alla _ a _.
Rimango a disposizione per discutere il problema." (Doc. 238)
L’assicurato ha poi fatto riferimento alla sua visita dell’11 maggio 2006 presso la Clinica ortopedica _ di _. Con rapporto 18 maggio 2006, allegato al ricorso, i medici zurighesi, posta la nota diagnosi, hanno individuato una relazione tra la problematica del ginocchio e quella della schiena. In particolare essi hanno rilevato:
"
Da das MRI aus dem Jahre 2002 schon degenerative Veränderungen Facettangelenksarthrose und Diskushernie zeigt, kann ich die Problematik des Knies des Rückens korrelieren. Heute gibt es ein Wiederauftreten einer Lumbago, die durch arthortischen Zeichen gut erklärt werden kann. Bezüglich der ausstranlenden Schmerzen können wir schon eine Diskushernie mit Druck auf diese Nervenwurzel im Jahre erkennen (...)." (Doc. A)
Pendente causa, il ricorrente ha trasmesso il certificato 13 aprile 2006 del dr. _. Lo specialista in chirurgia, traumatologia e chirurgia toracale ha concluso:
"
Ho esaminato anche le RM eseguite nel novembre del 2003 dopo l'operazione di _ sulle quali posso constatare solo l'assenza di un menisco cartilagineo nel compartimento mediale e la presenza di un rigenerato la cui qualità non riesco a giudicare.
Al momento posso solo dire che il signor RI 1 ha un blocco articolare parziale, caratterizzato soprattutto da un deficit di estensione di almeno 15° in assenza di instabilità legamentare e in assenza di lesioni fresche al ginocchio.
La cosa più verosimile è che il rigenerato meniscale mediale ponga tuttora dei problemi.
Non conosco però lo stato artroscopico della patella al momento dell'artroscopia del Dr. _ e di quella del Dr. _. L'assenza di versamento lascerebbe pensare piuttosto ad una situazione cronica di artrosi compartimentale mediale con un rigenerato poco valido.
Nell'attuale situazione il paziente è inabile ad eseguire il lavoro abbastanza polivalente, per quanto riguarda gli stress di telematico.
Sarà importante aspettare la valutazione definitiva iniziata dall'avv. RA 1 di una perizia presso la Schultess _ di _ per eventuali proposte terapeutiche che al momento non mi sento di formulare.
Per inciso constato che a seguito del cedimento avuto al ginocchio sinistro il 07.04.2006, il paziente si è procurato una distorsione con probabile rottura parziale del legamento fibulotalare anteriore al piede sinistro, del quale si possono vedere attualmente gli esiti consistenti in spiccata dolenzia locale e in formazione di ematoma sottocutaneo. Quest'ultima patologia dovrebbe avere come al solito una prognosi benigna nelle prossime 3-4 settimane." (Doc. F)
Sulla scorta di quanto sopra, il ricorrente sostiene che la sintomatologia lombare è da ritenere quale postumo tardivo ex art. 6 LAM dell’infortunio del 25 giugno 2001.
2.10.
Perché un rapporto medico abbia valore probatorio è determinante che esso valuti ed esamini in maniera completa i punti litigiosi, si fondi su degli esami approfonditi, prenda conto di tutti i mali di cui si lamenta l'assicurato, sia stabilito in piena conoscenza dei suoi antecedenti (anamnesi) e sia chiaro nell'esposizione delle correlazioni mediche o nell'apprezzamento della situazione medica; le conclusioni dell'esperto devono inoltre essere motivate (Meyer‐Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti; Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3a, 1997 pag. 123; STFA del 18 marzo 2002 nella causa M [I 162/01], consid. 2b).
A proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa il TFA ha già avuto modo di evidenziare che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena, se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176, 122 V 161, 104 V 212; STFA del 14 aprile 1998 nella causa O.B.; STFA del 28 novembre 1996 nella causa G.F.; STFA del 24 dicembre 1993 nella causa S.H.; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pag. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189).
Nell'ambito del libero apprezzamento delle prove è in linea di principio consentito all'amministrazione e al giudice fondare la propria decisione su basi di giudizio interne all'istituto assicuratore. Per quanto riguarda l'imparzialità e l'attendibilità di simili prove, devono tuttavia essere poste delle esigenze severe (DTF 122 V 157).
Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV 10, pag. 33ss.), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità (DTF 125 V 352 consid. 3a). Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento (DTF 125 V 354 consid. 3b/bb)
.
In questo contesto, i
l TFA ha peraltro precisato che i pareri redatti dai medici dell'INSAI hanno pieno valore probatorio, anche quando essi si sono espressi unicamente in base agli atti, dunque senza visitare personalmente l'assicurato
(cfr. STFA del 10 settembre 1998 nella causa R., U 143/98 e STFA del 2 luglio 1996 nella causa A., U 49/95).
Per quel che riguarda il medico di fiducia,
- anche se specialista (cfr. STFA del 7 dicembre 2001 nella causa M, U 202/01, consid. 2b/bb) -
secondo la generale esperienza della vita, il giudice deve tener conto del fatto che, in dubbio, egli attesta a favore del suo paziente (STFA del 25 febbraio 2003 nelle cause P.G., U 329/01 ed S., U 330/01, consid.
3.4; DTF 125 V 353 consid. 3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc); Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungs-recht, Zurigo 1997, pag. 230).
Infine, va ricordato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori il giudice non può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STFA del 25 febbraio 2003 nelle cause P.G., U 329/01 ed S., U 330/01).
2.11. Da un attento esame della fattispecie, questo TCA non può che confermare l’operato dell’assicurazione militare e questo per i motivi che seguono.
Contrariamente a quanto sostiene il ricorrente, non solo non vi è in casu alcuna relazione tra l’assimetria (dysbalance) e l’affezione lombare, ma soprattutto la lesione al ginocchio sinistro non risulta aver causato alcun problema duraturo di deambulazione.
Al riguardo, nel rapporto 15 gennaio 2003 il dr. _ aveva infatti osservato che “
... la posizione eretta viene mantenuta con carico simmetrico di entrambe le estremità, il Romberg è normale, la deambulazione è normale nelle tre modalità”,
precisando che
“ il problema vertebrale non è di origine traumatica (un trauma non può essere considerato nemmeno per il problema al ginocchio sinistro), ma esprime un problema degenerativo, sul quale il ruolo del carico asimmetrico è solo ipotetico”
(sottolineatura del redattore).
Non va poi dimenticato che, nel rapporto 9 febbraio 2004 il dr. _, dopo aver eseguito il 13 marzo 2003 un intervento artoscopico con resecazione del menisco-mediale sinistro, aveva evidenziato come i disturbi di bloccaggio, apparsi nel giugno e agosto 2003, fossero “
praticamente scomparsi, anche se presenta ancora occasionalmente dei dolori posteriori con sensazione di cedimenti”
, senza aver costatato problemi di deambulazione (doc. 273).
Certo che due anni dopo, con rapporto 31 maggio 2005 il dr. _ ha indicato siccome probabile che le
“alterazioni statico-degenerativa del rachide lombo-sacrale, preesistenti al problema del ginocchio ma fino ad ora silenti, siano peggiorate in rapporto con alterazioni statiche ed asimmetriche posizionali legate alla problematica dolorosa del ginocchio sinistro”
(doc. 238). Tuttavia, chiamato dal dr. _ a fornire spiegazioni in merito alla sua valutazione (doc. 267), con scritto 7 dicembre 2005 il succitato specialista si è limitato a confermare che la deambulazione con risparmio del membro inferiore sinistro, dovuto al noto infortunio del 2001, ha “probabilmente” accentuato i disturbi a livello del rachide lombare-sacrale, senza tuttavia prendere posizione sulle obiezioni formulate dal medico dell’assicurazione militare, né sulla documentazione del dr. _ e dr. _ (doc. 272).
Va poi ricordato che se l'esistenza di un nesso di causalità tra infortunio e danno è possibile ma non puo’ essere dimostrata con un grado di probabilità preponderante, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Giova poi rilevare che il TFA in una sentenza del 12 ottobre 2005 nella causa S., U 239/02, confermando il precedente giudizio di questo Tribunale, ha stabilito che in quel caso faceva difetto il requisito della causalità naturale tra l’infortunio e il danno alla salute menzionato nell’annuncio di ricaduta, in quanto la verosimiglianza del rapporto causale fra l’evento traumatico del 1999 e le turbe dorsali notificate all’assicuratore LAINF nel 2001 andava qualificata come probabile, ma non come preponderante.
Non concludente ai fini della presente vertenza è il rapporto 16 maggio 2006 della Clinica _. In una sola riga è stata evidenziata una relazione tra la problematica del ginocchio e quella della schiena, senza ulteriori spiegazioni (doc. A).
Altrettanto irrilevante è il rapporto 13 aprile 2006 del dr. _. Se da una parte egli ha accertato una zoppia importante, dall’altra, non va dimenticato che detta zoppia è la conseguenza di un improvviso cedimento del ginocchio sinistro avvenuto il 7 aprile 2006. Secondo il TCA, quanto rilevato poc’anzi non sta tuttavia a significare che le cause di questo cedimento siano da far risalire all’infortunio del 2001. Del resto, nell’anamnesi del citato rapporto della Clinica _ è stata evidenziata l’origine lombare dei dolori al ginocchio sinistro (
“Es gibt lumbale Schmerzen mit Ausstrahlung ins linke Bein;
doc. A
).
In via abbondanziale va detto che non è nemmeno ipotizzabile un nesso causale tra l’ernia discale L4-L5 ed il noto infortunio.
Secondo la giurisprudenza del TFA, nel caso in cui le ernie discali sono scatenate ma non provocate dall'infortunio, l'assicuratore infortuni deve assumersi la sindrome dolorosa legata all'infortunio (RAMI 2000 no. U 378 pag. 191; cfr. pure sentenza del 14 marzo 2000 in re P., U 266/99, consid. 2). Tuttavia, l'aggravamento significativo e duraturo di un'affezione degenerativa preesistente alla colonna vertebrale in seguito ad un infortunio è dimostrato soltanto quando l'indagine radioscopica mette in evidenza una compressione improvvisa delle vertebre nonché la comparsa o il peggioramento di lesioni successivamente ad un trauma (RAMI 2000 no. U 363 pag. 46; cfr. pure sentenza inedita del 4 giugno 1999 in re S., U 193/98, consid. 3c; cfr. STFA inedita del 27 ottobre 2003 nella causa T., U 270/02, consid. 3.2), circostanze che non sono in casu date.
In conclusione, ritenuto come i rapporti 18 gennaio e 30 gennaio 2006 del dr. _ siano da considerare completi, concludenti e privi di contraddizioni, agli stessi va conferita forza probatoria piena (cfr. consid. 2.10).
Non sussistendo, con il grado della verosimiglianza preponderante valido nell’ambito delle assicurazioni sociali, alcun nesso causale naturale tra l’affezione lombare e l’infortunio del 25 giugno 2001, rettamente l’assicurazione militare ha deciso di non assumersi alcuna responsabilità per la citata affezione.
2.12. Per quel che concerne la cessazione dell’aggravamento dell’affezione lombare, dovuto all’infortunio del 9 maggio 2005, nel rapporto 18 gennaio 2005 il dr. _ ha fra l’altro fatto presente quanto segue:
"
Ora, valuto che l'aggravamento dell'affezione lombare, pre-esistente all'evento del 9 maggio 2005, è stato solo temporaneo, le cure strettamente mediche si sono limitate al riposo ed all'assunzione di anti-flogistici, nessuna richiesta di fisioterapia risulta pervenutaci agli atti. Lo stesso signor RI 1, nelle sue dichiarazioni al nostro ispettore del 14 luglio 2005 afferma di "non eseguire alcuna fisioterapia e di essere in attesa dell'evoluzione spontanea della patologia" (doc. 246).
Vi è stata inoltre un'interruzione di consultazioni mediche da parte del paziente per un periodo di tre mesi (dal 17 giugno al 13 settembre 2005).
Le costatazioni del dr. med. _ del 31 maggio 2005 evidenziano esclusivamente una sindrome lombo-vertebrale cronica su base statico-degenerativa, con radicolopatia mista irritativa-deficitaria a livello L5 a sinistra, rispetto alla radicolopatia irritativa L5 rilevata dal prof. _ nel gennaio 2003: ho evidenziato nella valutazione medica che tale sindrome lombovertebrale non ha alcuna relazione prevalentemente probabile con l'affezione al ginocchio sinistro (quest'ultima di competenza AM) sulla base di chiari ed inequivocabili raffronti con la Letteratura e con la situazione del signor RI 1 allo stato degli atti del dossier. In conclusione, rispondendo ai quesiti postimi dall'Assicurazione militare, affermo che: 1°) - l'inabilità lavorativa del signor RI 1 del 100 % è medicalmente giustificata per il periodo adeguato all'aggravamento temporaneo dell'evento del 9 maggio 2005 sull'affezione lombare pre-esistente all'entrata in servizio, ovvero per 6 settimane dal suo inizio, quindi fino alla fine di giugno 2005.
Il periodo adeguato è valutato di siffatta durata sulla base della scarsa entità dell'evento del 9 maggio 2005, non essendovi alcun trauma alla base del riacutizzarsi dei disturbi lombari, essendo questi esacerbati dallo spostamento a piedi del signor RI 1 dal domicilio alla stazione di _ con lo zaino in spalla del peso di 30-40 Kg e questo fatto nonostante lo stesso signor RI 1 fosse a conoscenza della restrizione (leggera) alla marcia, al sollevamento e al trasporto di pesi (vedi decisione della CVS del 13 aprile 2004, atti sanitari, per NM 8870: sindrome da compressione radicolare, ernia discale).
2°) Non vi è alcuna relazione prevalentemente probabile (né attuale né retroattiva al giugno 2001, data dell'evento al ginocchio sinistro assicurato) tra l'affezione al ginocchio sinistro e l'affezione lombare, non essendo l'affezione lombare un postumo tardivo dell'affezione al ginocchio sinistro, sulla base delle osservazioni contenute nella valutazione medica." (Doc. 275 pag. 9)
A seguito della già citata visita del 24 gennaio 2006, il dr. _ ha confermato che gli influssi sulla colonna vertebrale, derivanti dall’evento 9 maggio 2005, sono da ritenere eliminati dopo un periodo di due mesi (doc. 277 pag. 7).
L’assicurato, facendo riferimento al primo ricorso 14 novembre 2006, ha ribadito le censure in merito alla validità delle valutazioni del dr. _. Rimarcando nuovamente come nel rapporto 31 maggio 2005 il dr. _ abbia accertato il perdurare dell’affezione al ginocchio, a contestazione della cessazione dell’aggravamento egli ha aggiunto quanto segue:
"
Se durante l’estate il ricorrente non si era sottoposto a fisioterapia o ad altri trattamenti questo è da ricondurre al fatto che il decorso di questa ricaduta sembrava, allora positivo: in effetti, con il riposo, con l’assunzione di antiflogistici e antinfiammatori, nonché con il trattamento locale, l’affezione in primo tempo era andata migliorando. A questo si aggiunge il fatto che, considerato il caldo estivo, i disturbi lombari si manifestavano molto meno (...)." (ricorso pag. 7, inc. 41.2007.4).
Come già detto nei considerandi precedenti, questo TCA non ha motivo per discostarsi dal parere del dr. _. Né del resto il rapporto del dr. _, come quelli successivi, permettono di concludere per la continuazione dell’aggravamento della patologia lombare susseguita all’episodio del 2005.
Occorre poi evidenziare che, secondo la giurisprudenza del TFA, dopo traumi quali contusioni o distorsioni al dorso, lo stato anteriore del rachide può, di regola, considerarsi ristabilito trascorsi alcuni mesi a contare dall'evento traumatico, come se l'infortunio non fosse mai sopraggiunto (
status quo sine
) (cfr. Bär/Kiener, Traumatismes vertébraux, in Informations médicales N. 67/décembre 1994, pag. 45ss., contributo in cui viene illustrata, con dovizia di riferimenti, la posizione della dottrina medica dominante in materia appunto di traumi vertebrali).
Questa tesi dottrinale è stata peraltro recepita dalla giurisprudenza federale in ambito LAINF
(cfr. RAMI 2000 U 363, pag. 45ss.; STFA del 28 maggio 2004 nella causa A., U 122/02, consid. 4.2.1, del 31 dicembre 1997 nella causa L. consid. 4c, U 125/97 e del 4 settembre 1995 nella causa M. consid. 4a; cfr., inoltre, STFA del 6 giugno 1997 nella causa C., U 131/96, in cui il TFA, riferendosi alla sentenza non pubblicata del 3 aprile 1995 nella causa O., U 194/94, ha esplicitamente ribadito che il genere di trauma riportato dall'assicurato - si trattava di una contusione/distorsione del rachide lombare causata da una caduta, in presenza di lesioni degenerative al passaggio lombo-sacrale - cessa di produrre i propri effetti trascorsi alcuni mesi dal giorno dell'infortunio; cfr., pure, E. Morscher, Schäden des  Bewegungsapparates nach Unfällen: Wirbelsäule, in Versicherungsmedizin, Hrsg. E. Baur, U. Nigst, Berna 1973; 3. Auflage 1985. In ambito LAM; cfr. STFA 31 agosto 2005 nella causa C, M 10/04, consid. 3.2.3).
Il TFA ha
poi già avuto modo di osservare come una lombalgia o lombosciatalgia cronica sviluppatasi in seguito a un evento traumatico che ha sì reso sintomatica un'affezione preesistente ma non ha provocato alcuna lesione morfologica della colonna vertebrale sia piuttosto riconducibile ad altri fattori extrainfortunistici (cfr. ad es. le sentenze del 7 luglio 2004 nella causa M., U 179/03, consid. 4.4.2, e del 25 maggio 2004 nella causa B., U 129/03, consid. 5.5 con riferimento all'opinione dottrinale di Bär/Kiener, Prellung, Verstauchung oder Zerrung der Wirbelsäule, in: Medizinische Mitteilungen der SUVA no. 67, dicembre 1994, pag. 45 segg.
; cfr. anche STFA 31 agosto 2005 nella causa C, M 10/04, consid. 3.2.3
).
Infine, u
n aggravamento significativo e quindi duraturo di un'affezione degenerativa preesistente alla colonna vertebrale in seguito ad un infortunio è dimostrato soltanto quanto l'indagine radiologica mette in evidenza una compressione improvvisa delle vertebre nonché la comparsa o il peggioramento di lesioni successivamente ad un trauma (RAMI 2000 no. U 363 pag. 46; cfr. pure la sentenza citata del 7 luglio 2004 in re M., consid. 4.4.2; in ambito LAM:
STFA 31 agosto 2005 nella causa C, M 10/04, consid. 3.2.4
).
Nel caso in esame, trattandosi tutto sommato di un episodio di scarsa entità e non essendo stato costatato alcun trauma alla base della riacutizzazione dei dolori lombari (dagli atti medici presenti nell’inserto non è stata evidenziata una compressione delle vertebre), la decisione da parte dell’assicurazione militare di considerare estinto l’aggravamento temporaneo dell’affezione lombare, preesistente al servizio, appare conforme agli atti di causa ed alla succitata giurisprudenza.
2.13. In via subordinata l’assicurato ha chiesto l’espletamento di ulteriori accertamenti a cura di periti indipendenti.
Al riguardo, va fatto presente che se l'istruttoria da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove (valutazione anticipata delle prove cfr. Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, pag. 47 n. 63, Gygi, Bundesverwaltungs-rechtspflege, 2° ed., pag. 274, si veda pure DTF 122 II consid. 469 consid. 41, 122 III 223 consid. 3, 119 V 344 consid. 3c con riferimenti). Un tale modo di procedere non lede il diritto di essere sentito conformemente all'art. 29 cpv. 2 Cost. (SVR 2001 IV no. 10 pag. 28 consid. 4b; riguardo al previgente art. 4 cpv. 1 v Cost., cfr. DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c con riferimenti).
Questo Tribunale ritiene che la refertazione medica agli atti contiene elementi chiari e sufficienti per statuire in merito alla presente vertenza, senza che si renda quindi necessario l'esperimento di ulteriori accertamenti richiesti dal ricorrente.
2.14. Il ricorrente ha infine chiesto di essere posto al beneficio dell’assistenza giudiziaria.
Ai sensi dell’art. 61 lett. f LPGA nella procedura giudiziaria cantonale deve essere garantito il diritto di farsi patrocinare. Se le circostanze lo giustificano, il ricorrente può avere diritto al gratuito patrocinio. L’art. 61 lett. f LPGA mantiene il principio che i presupposti del diritto alla concessione dell’assistenza giudiziaria si esaminano sulla base del diritto federale, mentre la determinazione della relativa indennità spetta al diritto cantonale (DTF 110 V 362; Kieser, ATSG-Kommentar, 2003, Art. 61 N. 86 p. 626).
I presupposti (cumulativi) per la concessione dell’assistenza giudiziaria - rimasti invariati rispetto al vecchio diritto (Kieser, op. cit., Art. 61 N. 88s) - sono in principio dati se l’istante si trova nel bisogno (cfr. anche art. 3 Lag), se l’intervento dell’avvocato è necessario o perlomeno indicato (cfr. anche art. 14 cpv. 2 Lag) e se il processo non è palesemente privo di esito positivo (cfr. anche art. 14 cpv. 1 Lag; DTF 125 V 202 e 372 con riferimenti).
Ritenuto che l’assicurato beneficia dell’assistenza sociale (XIbis inc. 41.2006.3), che il patrocinio da parte di un legale è in casu perlomeno indicato e, da ultimo, che la fattispecie in esame non risultava essere palesemente priva di esito positivo, l’istanza va accolta.