Decision ID: 47f0e9fc-4f2b-59f1-8649-b6734e5b5667
Year: 2009
Language: fr
Court: GE_CJ
Chamber: GE_CJ_014
Canton: GE
Region: Région lémanique
Law Area: social_law

ATTENDU EN FAIT
que par requête du 19 septembre 2000, vingt-trois caisses-maladies, agissant par l'intermédiaire de SANTESUISSE, ont déposé une demande en paiement auprès du Tribunal arbitral, concluant à ce que le Dr D.
A_
, au bénéfice d'un FMH en médecine générale, soit condamné au paiement en leur faveur du montant de 488'701 fr. avec intérêt à 5% dès le 17 avril 2000, pour l'année 1998 et de 347'805 fr. avec intérêts de 5% dès le 5 septembre 2000 pour l'année 1999 en raison d'une pratique jugée non économique;
Que cette demande était fondée sur la différence entre les honoraires moyens tels qu'ils ressortaient des statistiques annuelles 1998 et 1999 du Concordat des assureurs-maladie suisses (CAMS) pour la catégorie 50 (médecine générale avec radiologie) et la moyenne des honoraires facturés par le praticien au cours de ces deux années;
Que par jugement du 16 septembre 2004, le Tribunal arbitral a partiellement admis la demande, en ce sens qu'un indice de 140 % a été jugé admissible, et condamné le défendeur à rembourser aux caisses demanderesses, pour 1998, la somme de 443'872 fr. avec intérêts à 5% dès le 10 décembre 1999 et, pour 1999, la somme de 303'841 fr. 20, avec intérêts à 5% dès le 5 septembre 2000, ce en raison d'une pratique non économique;
Que par arrêt du 2 décembre 2005, le Tribunal fédéral des assurances (TFA) a admis le recours interjeté par le défendeur, considérant que le Tribunal arbitral n'avait pas motivé sa décision pour admettre un indice supplémentaire de 10% à la marge de tolérance de 130 et qu'il ne pouvait tenir pour établie la particularité invoquée par le recourant sans procéder à quelques vérifications;
Qu'il a annulé le prononcé du Tribunal arbitral et renvoyé la cause au Tribunal de céans pour instruction complémentaire et nouvelle décision au sens des considérants;
Que le Tribunal de céans a tenu une audience de comparution personnelle des parties et procédé à des enquêtes;
Qu'il a procédé à l'audition, le 5 avril 2006, du Dr
B_
, médecin spécialisé en diabétologie et médecine interne, en qualité de témoin;
Que par décision du 21 novembre 2006, le Tribunal de céans a partiellement admis la demande et condamné le défendeur à payer les montants de 488'701 fr. pour l'année 1998 et 347'805 fr. pour l'année 1999, à charge pour SANTESUISSE de répartir les montants entre les différentes caisses, les intérêts moratoires n'étant en revanche pas dus;
Que le Tribunal a considéré que les particularités dont a fait état le défendeur étaient déjà comprises dans la marge de sécurité de 30%, de sorte qu'une marge supplémentaire à l'indice de 130 ne se justifiait pas dans son cas;
Que par arrêt du 23 juillet 2007, le Tribunal fédéral (TF) a admis le recours interjeté par le défendeur, annulé l'arrêt du Tribunal de céans et renvoyé la cause pour qu'il procède à une instruction complémentaire;
Qu'il a rappelé que la comparaison de la pratique du défendeur doit se faire avec celle du groupe des médecins généralistes (groupe 50), qu'il convenait d'examiner si les données fournies par le recourant, selon lesquelles 45,5% de sa clientèle en 1998 souffrait de trouble du métabolisme était exact, de même que le nombre apparemment élevé de patients étrangers;
Qu'il a invité le Tribunal de céans à se prononcer en prenant en considération la jurisprudence récente en matière de polypragmasie, en ce sens que c'est l'indice de l'ensemble des coûts qui est en principe déterminant;
Que par requête du 28 juillet 2006, vingt-trois caisses-maladies (AQUILANA & consorts), représentées par SANTESUISSE, ont déposé une nouvelle demande en paiement à l'encontre du Dr
A_
, concluant à ce qu'il soit condamné à leur payer le montant de 276'179 fr. 50 pour l'année 2004;
Que cette demande était fondée sur le fait que l'indice des coûts directs par malade du défendeur (indice 200), était toujours largement supérieur à la moyenne de ses confrères;
Que cette procédure a été enregistrée sous le numéro de cause A/2828/2006;
Que la Présidente du Tribunal de céans a procédé à une tentative de conciliation en date du 24 août 2006;
Que cette dernière ayant échoué, le Tribunal arbitral a été constitué;
Que dans sa réponse du 20 novembre 2006, le défendeur s'est opposé à la demande et a conclu à l'ouverture des enquêtes;
Qu'en date du 2 juillet 2007, trente-trois caisses-maladies (ASSURA & consorts), représentées par SANTESUISSE, ont déposé une nouvelle demande en paiement à l'encontre du Dr
A_
, concluant à ce qu'il soit condamné à payer la somme de 259'800 fr. pour l'année 2005, au titre de polypragmasie, enregistrée sous le numéro de cause A/2626/2007;
Que lors de l'audience de conciliation qui s'est tenue en date du 2 octobre 2007, le défendeur s'est opposé à la demande;
Que le Tribunal de céans a tenu une audience de comparution personnelle des parties en date du 2 octobre 2007;
Que le représentant des demanderesses a indiqué que pour les années 1998 et 1999, l'indice des coûts totaux était légèrement inférieur à l'indice des coûts directs, que cependant, l'indice total étant fondé sur une masse de remboursement plus importante, cela conduirait en pratique à des demandes additionnelles pour les années 1998, 1999, 2004 et 2005;
Que le défendeur a indiqué n'avoir jamais allégué que sa clientèle était composée d'une majorité de personnes de nationalité étrangère qui nécessiteraient davantage de soins;
Qu'il a expliqué qu'en 1998 et 1999, il recevait passablement de cas en cas en urgence, par exemple des patients diabétiques présentant des infections ou des malaises;
Qu'il considère qu'il conviendra d'analyser les dossiers des patients pour lesquels il dispense des soins particuliers, eu égard à leur pathologie particulière, ainsi qu'au regard de sa formation complémentaire qui l'autorise à dispenser lesdits soins et d'effectuer des gestes thérapeutiques supplémentaires par rapport à ses confrères de formation classique en médecine générale ou en diabétologie;
Qu'à l'issue de l'audience, le Tribunal de céans a ordonné au Dr
A_
de produire ses bilans pour les années 1998, 1999, 2004 et 2005, ainsi que la liste nominative ou avec les initiales de tous ses patients pour les années concernées, sur laquelle devront figurer les codes diagnostiques et la nationalité ;
Que par ordonnance du 3 octobre 2007, le Tribunal, statuant d'accord entre les parties, a procédé à la jonction des causes A/2828/2006 et A/2626/2006 sous le numéro de cause A/30/2006;
Que les pièces requises ont été déposées par le défendeur en date du 20 décembre 2007;
Que par courrier du 25 juin 2008, le Tribunal a communiqué aux parties les questions qu'il entendait poser à l'expert chargé de procéder à l'expertise analytique, ainsi que le nom de l'expert ;
Qu'en date du 23 juillet 2008, les demanderesses ont déposé une nouvelle demande à l'encontre du défendeur concernant l'année 2006 et concluant au paiement de la somme de 950'365 fr., à laquelle le défendeur s'est opposé ;
Que la cause enregistrée sous le numéro A/2791/2008 et a été jointe à la procédure A/30/2006;
Que par courrier du 22 août 2008, le défendeur s'est opposé à la désignation de l'expert proposé par le Tribunal, au motif que l'expert désigné devait présenter un profil professionnel comparable au sien;
Qu'il a par ailleurs contesté le libellé de la question no. 1 du projet d'expertise et proposé deux questions complémentaires à poser à l'expert;
Que par courrier du 7 octobre 2008, les demanderesses se sont également opposées à la désignation de l'expert proposé par le Tribunal, au motif que ce dernier faisait l'objet d'une procédure pour polypragmasie;
Qu'elles ont également proposé de compléter la mission d'expertise, notamment les questions nos. 1, 2 et 3, et en étendant la mission d'expertise à l'année 2006;
Que par courrier du 10 février 2009, le Tribunal de céans a informé les parties que les médecins pressentis pour réaliser l'expertise n'ont pu accepter le mandat ou ont été récusés;
Qu'il leur a imparti un délai au 7 mars 2009 afin de lui communiquer les noms de médecins susceptibles de réaliser l'expertise;
Qu'en date du 9 mars 2009, les demanderesses ont proposé que la Dresse
Z
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, présidente du groupement des médecins internistes, soit désignée en tant qu'expert;
Que par courrier du 20 avril 2009, le défendeur a informé le Tribunal que le choix précité ne paraît pas adéquat, dès lors que la Dresse
Z
_
n'est ni diabétologue, ni nutritionniste, qu'il a proposé le nom de deux autres médecins, à savoir les Drs
C_
et
D_
;
Que dans leurs observations du 5 mai 2009, les demanderesses, tout en relevant que le Dr
C_
est un médecin généraliste et que Dr
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ne dispose pas d'une pratique privée, s'en rapportent à justice;

CONSIDERANT EN DROIT
que conformément au principe inquisitoire qui régit la procédure dans le domaine des assurances sociales, le Tribunal arbitral procède à toute mesure probatoire utile (cf. art. 45 al. 3 de la loi d'application de la loi fédérale sur l'assurance-maladie, du 29 mai 1997 - LaLAMal; RS
J 3 05
);
Qu'en l'espèce, afin de déterminer si les particularités alléguées par le défendeur sont avérées et si sa pratique relève de la polypragmasie ou non, il convient d'ordonner une expertise analytique des factures et dossiers de ses patients;
Que le Tribunal de céans désignera la Dresse
Z
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, spécialiste FMH en médecine interne, en qualité d'expert;
Que les observations émises par le défendeur quant à la formation de l'expert ne sont pas relevantes;
Que l'expert pourra faire appel, le cas échéant, à d'autres spécialistes;
Qu'au demeurant, le Tribunal de céans constate que le défendeur n'a soulevé aucun motif de récusation à l'encontre de l'expert;
Que les conclusions des demanderesses visant à ce qu'elles soit convoquées par l'expert pour entendre le défendeur et lui poser toutes les questions qui leur paraissent utiles ne sont pas recevables;
Qu'une partie ne saurait en effet se substituer ni s'associer à l'expert judiciaire dans l'exercice de sa mission;
Que cela étant, le Tribunal modifiera le libellé des questions à poser à l'expert, pour tenir compte des observations des parties, dans la mesure de leur pertinence;