Decision ID: 3ce30659-d967-5c22-853f-de121ec29498
Year: 2011
Language: de
Court: SG_VSG
Chamber: SG_VSG_001
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

in Sachen
A._,
Beschwerdeführerin,
vertreten durch Rechtsanwalt Dr. iur. Peter F. Siegen, Stadtturmstrasse 10, Postfach
1328, 5401 Baden,
gegen
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (Suva), Fluhmattstrasse 1, Postfach 4358,
6002 Luzern,
Beschwerdegegnerin,
betreffend
Versicherungsleistungen
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St.Galler Gerichte
Sachverhalt:
A.
A.a A._ war als Mitarbeiterin der B._ AG bei der Suva für die Folgen von Unfällen
und Berufskrankheiten versichert, als sie dieser am 17. Januar 2001 Beschwerden im
rechten Unterarm melden liess (UV-act. 1). Anlässlich einer Abklärung am Arbeitsplatz
erklärte die Versicherte, die Beschwerden seien entstanden, nachdem sie im Sommer
2000 von ihrer langjährigen Arbeitgeberin auf einem neuen Arbeitsplatz eingesetzt
worden sei. Bei diesem neuen Projekt habe die Tätigkeit insbesondere darin
bestanden, Doppelprintplatten mit Druck in ein Prüfgerät einzuspannen. Da der
Prüfadapter nicht optimal funktioniert habe, sei für eine einwandfreie Funktionskontrolle
ein erhöhter Kraftaufwand erforderlich gewesen. Die Beschwerden im Bereich
Handgelenk und Unterarm seien ab November 2000 aufgetreten, nachdem der
Arbeitsdruck sehr hoch gewesen sei und viel Überzeit habe geleistet werden müssen
(UV-act. 6). Nach Einholung von Arztberichten des Hausarztes Dr. med. C._, des
Orthopäden Dr. med. D._ und des Chirurgen Dr. med. E._ veranlasste die Suva
eine Untersuchung bei ihrem Kreisarzt Dr. med. F._ (UV-act. 9). Mit Verfügung vom
30. März 2001 lehnte die Suva Leistungen ab, weil keine Berufskrankheit vorliege (UV-
act. 10). Die von der Versicherten gegen diese Verfügung erhobene Einsprache (UV-
act. 12, 33) wies die Suva nach Vornahme verschiedener medizinischer Abklärungen
mit Entscheid vom 14. Dezember 2005 ab. Es sei nicht mit Wahrscheinlichkeit
nachgewiesen, dass die Beschwerden stark überwiegend (zu mindestens 75%) durch
die berufliche Tätigkeit verursacht worden seien (UV-act. 125). Die gegen diesen
Entscheid erhobene Beschwerde hiess das Versicherungsgericht des Kantons
St. Gallen mit Entscheid vom 16. August 2006 (UV 2006/15) teilweise gut und wies die
Sache zur weiteren medizinischen Abklärung und neuer Verfügung an die Suva zurück.
A.b Am 6. Februar 2007 erklärte sich die Versicherte mit der Durchführung einer
diagnostischen Handgelenks-Arthroskopie einverstanden (UV-act. 139). Nach
(vergeblichen) Versuchen der Suva, diese in die Wege zu leiten (vgl. dazu unter
anderem UV-act. 150, 156, 158), wurde von Seiten des Kantonsspitals St. Gallen am
30. August 2007 eine Ulnaverkürzungsosteotomie (gegebenenfalls mit vorgängiger
diagnostischer Handgelenksarthroskopie und gleichzeitiger Durchführung der
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therapeutischen Massnahmen) vorgeschlagen (UV-act. 162; vgl. auch UV-act. 178). Auf
ein Schreiben der Suva vom 14. September 2007 (UV-act. 164) liess die Versicherte
durch den Rechtsdienst Integration Handicap am 30. November 2007 mitteilen, ihr sei
nochmals Gelegenheit zu geben, ihre Beschwerden abklären zu lassen (UV-act. 171).
Hierauf schlug die Suva am 8. Februar 2008 vor, eine weitere medizinische Abklärung
durch die vorleistungspflichtige Krankenversicherung finanzieren zu lassen (UV-act.
172). Die Versicherte erklärte sich damit unter der Voraussetzung der
Taggeldausrichtung durch die Suva einverstanden (UV-act. 174, 177, 180). Nachdem
die Suva die Durchführung der Massnahme im Kantonsspital St. Gallen mit Schreiben
vom 8. Januar 2009 veranlasst hatte (UV-act. 182, 183), liess sich die Versicherte am
27. Januar 2009 durch Dr. med. G._, FMH Chirurgie und Handchirurgie, untersuchen,
welche von einer Ulnaverkürzungsosteotomie mit oder ohne Handgelenksarthroskopie
abriet (UV-act. 185). Gestützt hierauf liess die Versicherte der Suva am 30. Januar 2009
mitteilen, sie wolle auf die Osteotomie verzichten und vorläufig nur die Arthroskopie
und allenfalls während der Operation weitere indizierte Massnahmen durchführen
lassen (UV-act. 186). Am 3. März 2009 erklärte sie ergänzend, sie sei nie mit einer
Ulnaverkürzungsosteotomie einverstanden gewesen, sondern lediglich mit einer
Arthroskopie und allfällig nötigem Eingriff (UV-act. 187). Nach Durchführung von
weiteren Abklärungen (vgl. unter anderem UV-act. 192, 196) gab die Suva der
damaligen Rechtsvertreterin der Versicherten unter Einräumung des rechtlichen Gehörs
am 4. November 2009 bekannt, dass die Voraussetzungen für die Anerkennung einer
Berufskrankheit nicht erfüllt seien (UV-act. 197). Die Rechtsvertreterin reichte hierauf
eine Stellungnahme vom 16. Dezember 2009 ein (UV-act. 198). Am 8. Januar 2010
verfügte die Suva im Sinn ihres Schreibens vom 4. November 2009 (UV-act. 200). Der
Krankenversicherer akzeptierte die Verfügung vom 8. Januar 2010 und damit seine
Leistungspflicht (UV-act. 201). Die von der Rechtsvertreterin der Versicherten gegen
die Verfügung vom 8. Januar 2010 eingereichte Einsprache (UV-act. 202) wies die Suva
mit Einspracheentscheid vom 30. November 2010 ab (UV-act. 207).
B.
B.a Gegen diesen Entscheid erhob die Beschwerdeführerin mit Eingabe vom 17.
Januar 2011 Beschwerde mit den Rechtsbegehren, der Entscheid sei aufzuheben, und
ihr seien wegen des Vorliegens einer Berufskrankheit Versicherungsleistungen
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auszurichten. Eventuell seien weitere medizinische Abklärungen zur Erstellung einer
exakten Diagnose und zur Abklärung des Vorliegens einer Berufskrankheit
vorzunehmen. Zur Begründung legte sie unter anderem dar, die bleibenden Schmerzen
in den Handgelenken - rechts mehr als links - seien eindeutig auf die
Überlastungssituation bei der zwischen Juli und Dezember 2000 ausgeübten Tätigkeit
zurückzuführen. Die vom Versicherungsgericht angeordneten Abklärungen habe die
Beschwerdegegnerin nicht durchgeführt (act. G 1).
B.b In der Beschwerdeantwort vom 10. Februar 2011 beantragte die
Beschwerdegegnerin Abweisung der Beschwerde. Zur Begründung verwies sie auf die
Ausführungen im angefochtenen Entscheid und legte unter anderem dar, ärztlicherseits
bestehe Einigkeit, dass eine Handgelenksarthroskopie ausschliesslich zu
diagnostischen Zwecken ohne gleichzeitige therapeutische Massnahmen aus
medizinischer Sicht nicht vertretbar und unzweckmässig sei (UV-act. 156, 158, 162,
181). Die Beschwerdeführerin habe indessen therapeutische Eingriffe kategorisch
abgelehnt (UV-act. 150, 156, Schreiben vom 6. März 2009 in UV-act. 189).
Zwischenzeitlich seien sich die involvierten Ärzte einig, dass die Beschwerdeführerin an
einer degenerativen TFCC-Läsion leide, diese Läsion bereits klinisch und
kernspintomographisch erstellt sei und sich somit eine rein diagnostische Arthroskopie
ohnehin erübrige (vgl. UV-act. 122, 156, 158, 162, 178, 181, 185). Eine TFCC-Läsion
lasse sich keinesfalls als Berufskrankheit im Sinn von Art. 9 Abs. 2 UVG (SR 832.20)
qualifizieren. Selbst wenn man zur Auffassung gelange, dass die beidseitigen
Handgelenksbeschwerden nach wie vor keiner klaren Diagnose zugeordnet werden
könnten, wäre die Annahme einer Berufskrankheit im Sinn von Art. 9 Abs. 2 UVG
ausgeschlossen (UV-act. 196), zumal die Beschwerdeführerin die Beweislast bzw. die
Folgen der Beweislosigkeit zu tragen habe.
B.c Rechtsanwalt Dr. iur. Peter F. Siegen, Zürich, teilte für die Beschwerdeführerin am
23. Mai 2011 den Verzicht auf eine Replik mit. Entgegen dem Gerichtsentscheid vom
16. August 2006 habe die Beschwerdegegnerin den medizinischen Sachverhalt nicht
abgeklärt, weshalb nicht mehr gesagt werden könne als bisher.

Erwägungen:
1.
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Streitig ist vorliegend, ob die Handgelenks- und Unterarmbeschwerden der
Beschwerdeführerin eine Berufskrankheit im Sinn des UVG darstellen und somit eine
Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin auslösen. Als Berufskrankheiten gelten
Krankheiten (Art. 3 ATSG, SR 830.1), die bei der beruflichen Tätigkeit ausschliesslich
oder vorwiegend durch schädigende Stoffe oder bestimmte Arbeiten verursacht
worden sind. Der Bundesrat erstellt eine Liste dieser Stoffe und Arbeiten sowie der
arbeitsbedingten Erkrankungen (Art. 9 Abs. 1 UVG). Nach der Rechtsprechung müssen
der schädigende Listenstoff oder die krankmachende Arbeit im gesamten
Ursachenspektrum mit überwiegender Wahrscheinlichkeit einen Anteil von mehr als
50% ausmachen (BGE 119 V 200 E. 2a). Als Berufskrankheiten gelten auch andere
Krankheiten, von denen nachgewiesen wird, dass sie ausschliesslich oder stark
überwiegend durch die berufliche Tätigkeit verursacht worden sind (Art. 9 Abs. 2 UVG).
Dies ist praxisgemäss der Fall, wenn die Berufskrankheit mindestens zu 75 % durch
die berufliche Tätigkeit verursacht wurde (BGE 119 V 201 E. 2b). Diese Voraussetzung
ist nach der Rechtsprechung erfüllt, wenn nachgewiesen ist, dass die Häufigkeit des
Auftretens der Krankheit in einer bestimmten Berufsgruppe mindestens viermal höher
ist als in der Bevölkerung im allgemeinen (BGE 116 V 136 E. 5c; RKUV 1999, Nr. U 326
S. 109 E. 2, 1997, Nr. U 273 S. 178 E. 3). Bei unklarem Beschwerdebild lässt sich die
Frage des Nachweises einer stark überwiegenden berufsbedingten Verursachung in
aller Regel nicht positiv beantworten (vgl. Urteil des Bundesgerichts [bis 31. Dezember
2006: Eidgenössisches Versicherungsgericht, EVG] vom 12. April 2002, U 2/00, E. 2b/
bb).
2.
2.1 Dr. C._ und Dr. D._ diagnostizierten bei der Beschwerdeführerin im Januar
2001 eine Tendovaginitis rechts, wobei Dr. D._ präzisierte, diese betreffe die Flexor
carpi ulnaris Sehne (UV-act. 2, 3). Der Chirurge Dr. ging nach Untersuchung der
Beschwerdeführerin am 23. Februar 2001 von einer Tendinitis der Flexor carpi ulnaris
Sehne beidseits aus und ergänzte, zusätzlich bestehe allenfalls eine Chondropathie
des Os pisiforme, ebenfalls arbeitsbedingt (UV-act. 5). Im Untersuchungsbericht vom
19. März 2001 hielt Suva-Kreisarzt Dr. F._ fest, seines Erachtens liege keine
Tendinitis respektive Ansatztendinose des Flexor carpi ulnaris vor, sondern eher eine
latente Medianussymptomatik im Karpaltunnel (UV-act. 9, S. 4). Nach einer
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Untersuchung vom 4. April 2001 hielt der Hausarzt Dr. C._, dem der
Untersuchungsbericht des Suva-Kreisarztes vom 19. März 2001 in Kopie zugestellt
worden war, jedoch nach wie vor die Diagnose Tendovaginitis für sehr wahrscheinlich
und betonte den Zusammenhang mit der Arbeit der Beschwerdeführerin (Beilage zu
UV-act. 12). Aufgrund der diagnostischen Unklarheit ordnete die Beschwerdegegnerin
eine neurologische und elektrodiagnostische Untersuchung an, die die Neurologin
Dr. med. I._ am 10. Mai 2001 durchführte. Sie stellte fest, dass die Messwerte der
motorischen und sensiblen Medianus- und Ulnarisneurographie rechts gut im
Normalbereich lägen und der klinisch-neurologische Befund normal sei. Somit fänden
sich keine Hinweise auf ein Karpaltunnelsyndrom rechts. Auch Anhaltspunke für eine
Kompressionsneuropathie des N. ulnaris im Handgelenksbereich oder im Sulcus N.
ulnaris gebe es nicht (UV-act. 28). Suva-Arzt Dr. med. J._, Facharzt FMH für
Chirurgie, hielt in einer Beurteilung vom 21. November 2001 fest, die initial gestellte
Diagnose einer Tendinitis der Flexor carpi ulnaris Sehne sei aktuell nicht mehr
nachvollziehbar. Noch immer müsse von einem diagnostisch unklaren Beschwerdebild
rechtsbetont an beiden Handgelenken gesprochen werden (UV-act. 29). Nur kurze Zeit
nach dieser Beurteilung, am 17. Dezember 2001, stellte der Orthopäde Prof. Dr. med.
K._ die Diagnose der Tendinose Flexor carpi ulnaris und chronische Periostitis Os
pisiforme. Er fügte an, nach genauer Befragung und Erläuterung der beruflichen
Tätigkeit der Beschwerdeführerin müsse von einer berufsspezifisch bedingten
Erkrankung ausgegangen werden. Die Beschwerdeführerin habe ihre berufliche
Tätigkeit und die Belastung gerade der ulnaren Handkanten genau erklärt. Unter dem
Begriff der "cumulative trauma disorder" lasse sich hier die Belastung der ulnaren
Handkante einordnen, die zu einer chronischen Sehnenscheidenentzündung der Flexor
carpi ulnaris Sehne sowie zu einer chronischen Periostitis des Os pisiforme geführt
habe (UV-act. 32). Dr. J._ hielt im Schreiben vom 10. Januar 2002 unter Bezugnahme
auf die Einschätzung von Prof. K._ fest, aufgrund dieser neuen medizinischen
Ausgangslage könne nun nicht mehr von einem unspezifischen, diagnostisch nicht klar
definierten Beschwerdebild gesprochen werden. Deswegen müsse die berufliche
Verursachung neu diskutiert werden. Prof. K._ bejahe eine berufsbedingte
Erkrankung, nachdem er die Beschwerdeführerin genau nach ihrer beruflichen Tätigkeit
befragt habe und diese ihm erläutert worden sei. Er gehe jedoch nicht näher auf diese
berufliche Tätigkeit ein. Aus seinen Beschreibungen gehe nicht hervor, ob und bei
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welcher spezifischen Tätigkeit eine Überbeanspruchung der Flexor carpi ulnaris Sehne
stattgefunden habe. Deshalb solle eine Rückfrage bei Prof. K._ in Bezug auf die
Kausalität veranlasst werden (UV-act. 34, 36). In einer weiteren Beurteilung vom
14. März 2003 hielt Dr. J._ fest, neu hinzugekommen sei eine sensible Beteiligung
des N. ulnaris in der Loge de Guyon, die erst sekundär auf der linken Seite aufgetreten
sei und die letztlich den Ausschlag zur am 4. November 2002 durchgeführten
operativen Revision gegeben haben dürfte. Elektroneurographisch habe vorangehend
eine Reizleitungsverzögerung des N. ulnaris in diesem Bereich nicht objektiviert werden
können. Erklärungsmöglichkeiten für eine Irritation des N. ulnaris wären entweder eine
direkte mechanische Schädigung oder eine indirekte Schädigung durch eine
synovialitische Schwellung der topographisch eng benachbarten Flexor carpi ulnaris
Sehne infolge Überbeanspruchung. Solche indirekten Beeinträchtigungen würden in
der Literatur jedoch selten beschrieben. Vielmehr finde man distale
Kompressionsneuropathien des N. ulnaris im Zusammenhang mit angeborenen
Anomalien der Flexor carpi ulnaris Sehne. Eine direkte mechanische Schädigung des
N. ulnaris links durch die Arbeitstätigkeit sowie eine indirekte Schädigung des Nervs
durch eine überlastungsbedingte Synovialitis der Flexor carpi ulnaris Sehne erschienen
Dr. J._ als unwahrscheinlich (UV-act. 51).
2.2 In seiner Stellungnahme vom 17. Juni 2003 stellte Prof. K._ die Diagnose von
chronischen ulnaren Handgelenksbeschwerden mit N. ulnaris Irritation und chronischer
Tendosynovialitis unter anderem der Flexor carpi ulnaris Sehne. Die Kombination aus
anatomisch und physiologisch vorgegebener Minderbelastbarkeit durch einen relativ
laxen Bandapparat bei "relativ" grenzwertig langer Ulna in Kombination mit
wiederholten, im Wesentlichen eintönigen beruflichen Tätigkeiten seien als Ursache für
die Beschwerden zu sehen (UV-act. 56). Die Beschwerdegegnerin entschloss sich
daraufhin, eine weitere spezialärztliche Begutachtung in Auftrag zu geben. Dr.
med. L._, Facharzt FMH für plastische, rekonstruktive und ästhetische Chirurgie mit
dem Schwerpunkt auf Handchirurgie, untersuchte die Beschwerdeführerin am
12. Januar 2005. Seine Diagnose lautete gemäss Schreiben vom 17. Januar 2005:
Verdacht auf TFCC-Läsion Handgelenk beidseits (UV-act. 99). In seinem Gutachten
vom 5. Dezember 2005 präzisierte er die Diagnose: ulnokarpales Kompressions-
Syndrom mit Verdacht auf TFCC-Läsion Handgelenk beidseits und wies darauf hin,
dass Symptome der Flexor Tendinitis in seinen Untersuchungsbefunden vom
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12. Januar 2005 fehlen würden und er diesen Befund nicht nachvollziehen könne.
Hingegen sei der Befund insbesondere am rechten Handgelenk typisch für eine
Pathologie im ulnokarpalen Komplex. Nach einer Untersuchung am 2. März 2005 (vgl.
UV-act. 102) habe Prof. K._ eine chronische Läsion im ulnokarpalen Gelenk mit
Verdacht auf degenerative Veränderungen im Diskus bestätigt. Retrospektiv bestätige
er nun auch den Befund der MR-Arthrographie vom Herbst 2001, in dem beidseits eine
Degeneration des TFC-Komplexes beschrieben worden sei. Zu einer Überlastung des
TFC-Komplexes im Sinn eines ulnokarpalen Kompressions-Syndroms könne es
kommen, wenn pathologische anatomische Veränderungen auftreten würden. Daneben
gebe es klassischerweise auch TFCC-Läsionen im Rahmen eines akuten Traumas.
Mehrheitlich finde sich aber ein ulnokarpales Kompressions-Syndrom aufgrund von
konstitutionellen Voraussetzungen. Chronische Überbelastung im ulnokarpalen Gelenk
führe zu den degenerativen TFCC-Läsionen und zu Chondromalazie im ulnokarpalen
Gelenk. Bei der Beschwerdeführerin seien die Schmerzen in jenem Zeitpunkt
aufgetreten, in dem sie die Arbeitsbelastung habe ändern müssen. Entscheidend dürfte
die Belastung durch das Andrücken der Printplatte auf die Prüfapparatur gewesen sein.
Die beschriebene Belastung sei geeignet, entsprechende Beschwerden bei einem
ulnokarpalen Kompressions-Syndrom auszulösen. Da der beschriebene
Belastungsmechanismus im Alltag bei verschiedensten Arbeitsprozessen üblich sei, so
bei vielen stossenden Tätigkeiten wie z.B. auch beim Fensterputzen, könne nicht davon
ausgegangen werden, dass es sich bei der beschriebenen Belastung um eine
aussergewöhnliche Belastung handle, müsste doch sonst das ulnokarpale
Kompressions-Syndrom wesentlich häufiger vorkommen. Das ulnokarpale
Kompressions-Syndrom sei auf dem Boden einer konstitutionellen Minderbelastbarkeit
durch die Arbeit symptomatisch geworden. Es könne davon ausgegangen werden,
dass die Beschwerden zwar stark überwiegend durch die berufliche Tätigkeit ausgelöst
worden seien, die TFCC-Läsion ursächlich jedoch vorwiegend konstitutionell zu
begründen sei (UV-act. 122).
3.
3.1 Das Versicherungsgericht kam im Entscheid vom 16. August 2006 (UV 2006/15)
unter anderem zum Schluss, es liege keine klare medizinische Diagnose vor. Bei dieser
unklaren medizinischen Lage könne nicht beurteilt werden, ob die
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Handgelenkschmerzen als Berufskrankheit zu klassifizieren seien. Weiter sei bisher
offenbar keiner der Ärzte konkret danach befragt worden, ob es sich bei der
diagnostizierten Sehnenscheidenentzündung allenfalls sogar um eine solche gemäss
Liste der arbeitsbedingten Erkrankungen in Anhang 1 zur UVV handeln könnte
(Peritendinitis crepitans). Diesfalls wäre Art. 9 Abs. 1 UVG anwendbar, womit die
Krankheit also nur zu 50% und nicht zu 75% durch die berufliche Tätigkeit verursacht
worden sein müsste. Eine entsprechende Klärung werde noch nachzuholen sein. Sollte
sich bei der noch vorzunehmenden Handgelenks-Arthroskopie die Verdachtsdiagnose
der TFCC-Läsion bestätigen, könnte das Vorliegen einer Berufskrankheit im Sinne des
Gesetzes wohl ausgeschlossen werden. Sollte sich demgegenüber herausstellen, dass
eine unter Art. 9 UVG fallende Erkrankung vorliege, so müsse hinsichtlich der
Verursachung durch die berufliche Tätigkeit beachtet werden, dass die Schmerzen
bereits nach nur sechsmonatiger belastender Tätigkeit aufgetreten seien und dieser
Zeitraum für die Bejahung einer Berufskrankheit eher knapp erscheine (Entscheid des
Versicherungsgerichts UV 2006/15, a.a.O.).
3.2 Prof. K._ schlug am 30. August 2007 eine Ulnaverkürzungsosteotomie
(gegebenenfalls mit vorgängiger diagnostischer Handgelenksarthroskopie und
gleichzeitiger Durchführung der therapeutischen Massnahmen) vor (UV-act. 162; vgl.
auch UV-act. 178). Die Handchirugin Dr. G._ riet jedoch am 27. Januar 2009 von
einer Ulnaverkürzungsosteotomie mit oder ohne Handgelenksarthroskopie ab. Sowohl
Anamnese wie auch Klinik sprächen für eine Problematik im Pisotriquetralgelenk. Die
Flexor Carpi ulnaris Sehne laufe über das Os Pisiforme, und bei Druckbelastungen
komme es jeweils zu Schmerzen. Probleme im Sinn eines Ulnaimpingements lägen
überhaupt nicht vor. Radiologisch fehle eine Ulnaplusvariante. Es handle sich in der
Region des TFCC um degenerative Veränderungen, "die man in diesem Alter
wahrscheinlich bei den meisten finden würde". Sie empfehle eine einfache Exstirpation
des Os pisiforme (UV-act. 185). Dr. H._ berichtete am 3. März 2009, nach Aufnahme
der Arbeit im Juni 2000 seien die Schmerzen in beiden Handgelenken im November
2000 aufgetreten. Aufgrund einer Untersuchung vom 19. September 2008 sei er erneut
von einer pisotriquetralen Überlastung mit reaktiver Tendinitis des Flexor carpi Ulnaris
ausgegangen. Da dies im Widerspruch zu den anderen ärztlichen Beurteilungen
gestanden habe, habe er seine Kollegin Dr. G._ ohne Vorkenntnisse der Akten
gebeten, die Patientin zu beurteilen, was am 27. Januar 2009 geschehen sei. Er stelle
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die Diagnose eines pisotriquetralen Impingements mit Sklerosierung des Os pisforme
rechts sowie einer begleitenden Tenosynovitis des FCU. Therapeutisch sei in dieser
Situation die Resektion des Os pisoforme sicherlich gerechtfertigt. Die Beschwerden
seien nach einer Latenz von Juli bis November (2000) nach einer neuen Belastung des
Handgelenks aufgetreten. Die Belastung sei seines Erachtens geeignet gewesen, die
entsprechenden Beschwerden zu verursachen. Ob die histologische Diagnose den
Entscheid (ob die Beschwerden vorwiegend durch die berufliche Tätigkeit verursacht
worden seien) abnehme, bleibe hingegen offen. Der Eingriff sei kurativ gedacht. Eine
Handgelenksarthroskopie habe aufgrund der von ihm gestellten Diagnose keine
Indikation (UV-act. 189 Beilage). Auf ein Schreiben der Beschwerdegegnerin vom 14.
April 2009 (UV-act. 190) teilte die Beschwerdeführerin am 23. Juni 2009 mit, nach wie
vor würde sie den operativen Eingriff gemäss der von Dr. H._ gestellten Diagnose
und von diesem Arzt vornehmen lassen wollen (UV-act. 193). Gleichzeitig reichte sie
ein Schreiben von Dr. G._ vom 11. Juni 2009 ein, worin diese ausführte, dass bei der
Pisiformeexstirpation gesagt werden könne, ob arthrotische Veränderungen
(Knorpeldefekte) vorliegen würden. Die Frage, ob die Beschwerden vorwiegend durch
die Tätigkeit (manuelle Druckarbeit) von Januar bis Ende 2000 hervorgerufen worden
seien, werde sich nie beantworten lassen; dies sei eine typische "Huhn oder Ei"-Frage,
und es lasse sich nicht nachweisen, ob die pisotriquetrale Problematik dadurch
verursacht worden sei. Die Exstirpation des Pisiforme diene ausschliesslich der
Behandlung des Beschwerdebildes im Sinn einer Besserung der gesundheitlichen
Situation. Nach diesem Eingriff sei eigentlich von einer Beschwerdefreiheit auszugehen.
Die TFCC-Problematik mit daraus vorgeschlagener Ulnaverkürzungsosteotomie habe
noch nie ein klinisches Korrelat gehabt. Diese Operationsindikation (Arthroskopie und/
oder Verkürzungsosteotomie der Elle) sei ein rein auf MRI-Befund basierender
Vorschlag ohne jegliche Klinik und somit nicht indiziert (UV-act. 192).
3.3 In der Beurteilung vom 6. Oktober 2009 kam Suva-Arzt Dr. J._ zum Schluss,
aufgrund der sich widersprechenden Arztberichte müsse weiterhin von einer
persistierenden diagnostischen Unklarheit ausgegangen werden. Angesichts dieser
nicht auszuräumenden Unklarheit und vor allem im Hinblick auf die längst eingetretene
Chronifizierung der Beschwerden bleibe es ungewiss, ob die von Dr. H._
vorgeschlagene Resektion des Os pisiforme tatsächlich zur erhofften
Beschwerdelinderung oder sogar Beschwerdefreiheit führe. Es fehlten in den Akten
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zudem Hinweise, dass eine diagnostische Testinfiltration des Pisotriquetralgelenkes
vorgenommen worden sei und zu einer deutlichen Schmerzreduktion geführt habe.
Solange also das Erfolgversprechende dieses Eingriffs nicht zuverlässig genug
vorauszusehen sei, könne dieser auch nicht als zweckmässig bezeichnet werden. Um
eine pisotriquetrale Arthrose zu diagnostizieren, reiche der radiologische Befund. Ein
operativer Eingriff zur endgültigen Bestätigung dieser Diagnose sei nicht zwingend
erforderlich. Falls die Diagnose einer pisotriquetralen Arthrose zutreffe und auch
intraoperativ und histologisch bestätigt werden sollte, beweise dies noch nicht, dass
diese auch Ursache der chronischen Beschwerden sei. Erst eine deutliche Linderung
der Beschwerden nach einer diagnostischen Testinfiltration bzw. nach erfolgter
Pisiformeresektion würde diese Annahme bestätigen. Im konkreten Fall sei zudem
darauf hinzuweisen, dass Beschwerden im Ansatzbereich der Flexor carpi ulnaris
Sehne zwar zu Beginn beschrieben worden seien, Hinweise auf beginnende
arthrotische Veränderungen des Pisotriquetralgelenkes jedoch erst im zuletzt
veranlassten Röntgenbild zu sehen gewesen seien. Zudem zeige der aktenkundige
Verlauf, dass eine Tendinose der Flexor carpi ulnaris Sehne nicht bei allen
Untersuchungen habe festgestellt werden können. Das Vorhandensein bzw. die
Bestätigung einer pisotriquetralen Arthrose biete keine neuen Erkenntnisse über eine
berufliche Verursachung dieser Arthrose. Die Pisotriquetralarthrose sei im Vergleich zu
anderen arthrotischen Veränderungen des Handgelenkes selten. Es gebe keine
epidemiologischen Studien, die dargelegt hätten, dass diese Arthrose bei die
Handgelenke belastenden Berufen viermal häufiger vorkomme als in nicht belastenden
Berufen oder in der Allgemeinbevölkerung. Der Beurteilung von Dr. G._ sei somit
beizupflichten, wonach sich nicht beantworten lasse, ob die pisotriquetrale Problematik
(stark) überwiegend durch die (im Jahr 2000) verrichtete berufliche Tätigkeit verursacht
worden sei. Die vorgeschlagene Resektion des Os pisiforme könne als einfacher und
nicht besonders invasiver Eingriff bezeichnet werden. Falls er durchgeführt werde und
ohne Komplikationen verlaufe, sei theoretisch mit einer vollständigen Arbeitsunfähigkeit
für die angestammte Tätigkeit der Beschwerdeführerin von ca. vier bis sechs Wochen
zu rechnen (UV-act. 196). Die Arbeitgeberin der Beschwerdeführerin bescheinigte im
Schreiben vom 17. November 2009, dass diese ab Juni 2000 bis Januar 2001 an einem
Prüfadapter gearbeitet habe, an welchem die elektronische Funktionsfähigkeit von
Printplatten geprüft worden sei. Da die Printplatten vom Vakuum-Adapter schlecht
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angezogen worden seien, hätten diese zu Beginn des Tests mit beiden Händen
angedrückt werden müssen, um eine gute Kontaktierung zu gewährleisten. Dieses
Anpressen habe die Beschwerdeführerin während ca. vier Sekunden ca. 300mal täglich
zu wiederholen gehabt. Nach dem Vorfall mit den Handgelenksbeschwerden sei eine
Verbesserung der Prüfadapter-Arbeitsplätze angestrebt worden. Die nachgerüsteten
Hauben würden das Anpressen von Hand überflüssig machen (UV-act. 198 Beilage).
4.
4.1 Aufgrund der dargelegten medizinischen Akten ist davon auszugehen, dass die
bei der Beschwerdeführerin bestehenden gesundheitlichen Probleme an beiden
Handgelenken bzw. die Vielzahl der in diesem Zusammenhang im Verlauf der Jahre ab
2000 (zum Teil vermutungsweise) gestellten Diagnosen nicht unter eine Listenkrankheit
im Sinn von Art. 9 Abs. 1 UVG und des entsprechenden Anhangs 1 zur UVV (Art. 14
UVV) subsumiert werden können; insbesondere eine Sehnenscheidenentzündung
(Tendovaginitis) wurde in den nach Erlass des Versicherungsgerichts-Entscheids vom
16. August 2006 erstellten ärztlichen Äusserungen nicht mehr angeführt. Vielmehr
bescheinigten sowohl Prof. K._ (bei Diagnostizierung einer chronischen ulnokarpalen
Impingementsymptomatik) als auch Dr. G._ und Dr. H._ (Problematik im
Pisotriquetralgelenk) - wenn auch bei unterschiedlicher diagnostischer Einordnung -
beidseitige degenerative Veränderungen in der Region des TFCC (UV-act. 162, 178,
185, 189 Beilage). Eine Listenkrankheit im erwähnten Sinn findet sich unter den
erwähnten Diagnosen unbestrittenermassen nicht. Sodann besteht Einigkeit darüber,
dass eine Handgelenksarthroskopie einzig zu diagnostischen Zwecken (ohne
therapeutische Absicht) nicht zweckmässig ist (vgl. UV-act. 156, 158, 162, 181). Prof.
K._ vermerkte im Weiteren ausdrücklich, dass eine Arthroskopie lediglich ein
diagnostisches Vorgehen biete, welches die Degeneration des Diskus nur noch
bestätigen könne (UV-act. 178). Über die Art des erforderlichen (therapeutischen)
Eingriffs gehen die Meinungen der beteiligten Ärzte - entsprechend der
unterschiedlichen Diagnosestellung - auseinander. Während Prof. K._ zu einer
Ulnaverkürzungsosteotomie mit allfälliger (gleichzeitiger) Handgelenksarthroskopie riet
(UV-act. 162, 178), empfahl Dr. G._ eine einfache Exstirpation des Os pisiforme und
verneinte die Indikation für eine Verkürzungsosteotomie (UV-act. 185, 192). Dr. J._
erachtete sodann den von Dr. H._ vorgeschlagenen Eingriff als nicht zwingend
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erforderlich; für die Diagnostizierung einer pisotriquetralen Arthrose sei der
radiologische Befund ausreichend (UV-act. 196 S. 4). Der Standpunkt von Dr. H._
hinsichtlich Diagnose und Eingriff stimmt mit demjenigen von Dr. G._ überein, wobei
er ausdrücklich festhielt, dass der von ihm vorgeschlagene Eingriff kurativ (heilend)
gedacht sei. Eine Indikation für eine Arthroskopie verneinte er (UV-act. 189 Beilage)
und versprach sich damit, wie auch Prof. K._ (UV-act. 178: lediglich Bestätigung der
Degeneration durch Arthroskopie), keine daraus resultierenden, zusätzlichen
Erkenntnisse. Auch Dr. G._ hielt am 11. Juni 2009 fest, die von ihr vorgeschlagene
Exstirpation des Pisoforme diene ausschliesslich der Behandlung des
Beschwerdebildes im Sinn einer Besserung der gesundheitlichen Situation (UV-act.
192). Sodann verneinte Dr. J._ eine diagnostische Funktion des von Dr. H._
vorgeschlagenen Eingriffs bzw. weitere daraus resultierende Erkenntnisse bezüglich
der Frage der beruflichen Beschwerdeverursachung bzw. deren Ausmasses (UV-act.
196 S. 4).
Angesichts dieser Umstände ist festzuhalten, dass die vom Versicherungsgericht im
Entscheid vom 16. August 2006 vermerkte diagnostische Unklarheit nach wie vor
besteht. Die im erwähnten Entscheid (auf S. 13) angeregte Handgelenks-Arthroskopie
erwies sich jedoch vor dem geschilderten Hintergrund im Nachhinein als nicht
zielführend. Eine Beantwortung der Frage, welche Diagnose - bei unbestritten
vorliegenden degenerativen Veränderungen im Bereich des TFCC - zu stellen und
welcher medizinische (kurative) Eingriff durchzuführen sei, vermöchte nichts zur
Klärung der Frage der beruflichen Verursachung der Handgelenksbeschwerden
beizutragen. Dr. J._ wies darauf hin, dass sich die diagnostische Unklarheit nicht
ausräumen lasse (UV-act. 196 S. 3 unten), und keine ärztliche Meinung sprach sich für
weitere diesbezügliche Abklärungen aus. Dementsprechend würden sich keine
erneuten medizinischen Abklärungen - und insbesondere auch keine Arthroskopie -
rechtfertigen, weshalb solche nicht anzuordnen sind. Ergänzend ist zudem
festzuhalten, dass die Beschwerdeführerin am 23. Juni 2009 lediglich dem von Dr.
H._ vorgeschlagenen Eingriff ihre Zustimmung erteilte (UV-act. 193); den von Prof.
K._ vorgeschlagenen Eingriff lehnte sie explizit ab (vgl. Schreiben vom 3. und 6. März
2009 in UV-act. 189). Aber selbst wenn sich durch weitere Abklärungen eine der
diskutierten Diagnosen als zutreffend verifizieren liesse und entsprechend ein
bestimmter Eingriff angezeigt erscheinen würde, vermöchte dies die überwiegend
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berufliche Verursachung der Beschwerden nicht zu belegen, wie sich auch aus den
nachstehenden Ausführungen ergeben wird.
4.2 Abzuklären bleibt, ob die gesundheitlichen Probleme der Beschwerdeführerin in
den Handgelenken unter Art. 9 Abs. 2 UVG einzuordnen sind. Gemäss BGE 117 V 354
E. 4c findet bei Art. 9 Abs. 2 UVG keine Beschränkung der gefährdenden Stoffe oder
Krankheiten statt. Grundsätzlich ist jede Einwirkung am Arbeitsplatz als Ursache für
eine Berufskrankheit anerkannt, unter der Bedingung, dass der ursächliche
Zusammenhang zwischen der beruflichen Tätigkeit und der Krankheit "stark
überwiegend" ist, d.h. wenn der Verursachungsanteil der Berufsarbeit an einer
Krankheit - wie bereits erwähnt (vorne E. 1) - mindestens 75% beträgt, und dies mit
überwiegender Wahrscheinlichkeit nachgewiesen ist (BGE 114 V 109; 116 V 142 E. 5a;
119 V 200 E. 2b). Nach der Rechtsprechung stellt die Anerkennung einer
Berufskrankheit nach Art. 9 Abs. 2 UVG primär eine Beweisfrage im Einzelfall dar.
Wenn aber auf Grund medizinischer Forschungsergebnisse ein Erfahrungswert dafür
besteht, dass eine berufsbedingte Genese eines bestimmten Leidens von seiner Natur
her nicht nachgewiesen werden kann, schliesst dies den Beweis auf qualifizierte
Ursächlichkeit im Sinn von Art. 9 Abs. 2 UVG im Einzelfallaus (BGE 126 V 183 E. 4c).
Sofern mit anderen Worten der Nachweis eines qualifizierten (Anteil von mindestens
75%) Kausalzusammenhangs nach der medizinischen Empirie allgemein nicht geleistet
werden kann (z.B. wegen der weiten Verbreitung einer Krankheit in der Bevölkerung,
welche es ausschliesst, dass eine versicherte Person zumindest viermal häufiger von
einem Leiden betroffen ist als die Bevölkerung im Durchschnitt), scheidet die
Anerkennung im Einzelfall aus (vgl. RKUV 1999, S. 106 E. 3 am Schluss). Sind
anderseits die allgemeinen medizinischen Erkenntnisse mit dem gesetzlichen
Erfordernis einer stark überwiegenden Verursachung des Leidens durch eine
bestimmte berufliche Tätigkeit vereinbar, besteht Raum für nähere Abklärungen zwecks
Nachweises des qualifizierten Kausalzusammenhanges im Einzelfall (vgl. BGE 126 V
183 E. 4c mit Hinweisen).
Dr. H._ kam im Bericht vom 3. März 2009 wie erwähnt zum Schluss, die Belastung
am Arbeitsplatz der Beschwerdeführerin sei seines Erachtens geeignet gewesen, die
entsprechenden Beschwerden zu verursachen. Ob die histologische Diagnose den
Entscheid (ob die Beschwerden vorwiegend durch die berufliche Tätigkeit verursacht
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worden seien) abnehme, bleibe hingegen offen (UV-act. 189 Beilage). Mit dieser
Schlussfolgerung ist eine stark überwiegende berufliche Verursachung der
Beschwerden nicht einmal behauptet. Die blosse Eignung einer Tätigkeit, Beschwerden
zu verursachen, vermag eine stark überwiegende berufliche Verursachung nicht
darzutun. Diesbezüglich war bereits Dr. L._ im Gutachten vom 5. Dezember 2005
zum Schluss gelangt, dass die Beschwerden zwar durch die berufliche Tätigkeit
ausgelöst worden seien, ursächlich jedoch vorwiegend konstitutionell zu begründen
seien (UV-act. 122). Dies entspricht im Ergebnis auch der Feststellung von Dr. G._
vom 11. Juni 2009, wonach die Frage, ob die Beschwerden bzw. die pisotriquetrale
Problematik vorwiegend durch die Tätigkeit von Januar bis Juni 2000 hervorgerufen
worden seien, sich als typische "Huhn oder Ei"-Frage nie beantworten lassen werde
(UV-act. 192). In diesem Sinn ergibt sich aus den Darlegungen von Dr. H._ vom 3.
März 2009 nichts anderes als aus derjenigen von Dr. G._ vom 11. Juni 2009. Konkret
betrug die tägliche Expositionsdauer der Handgelenke bei der im Jahr 2000
ausgeübten Tätigkeit ca. 20 Minuten (300 x 4 Sekunden; vgl. UV-act. 198 Beilage). Die
Tätigkeit dauerte insgesamt lediglich rund ein halbes Jahr (UV-act. 198 Beilage). Von
einer erheblichen beruflichen Expositionsdauer kann somit offensichtlich nicht
ausgegangen werden. So lag beispielsweise dem Urteil des Bundesgerichts vom
17. September 2004, U 341/03 (= SVR 2005 UV Nr. 6, 17), ein Sachverhalt zugrunde,
gemäss welchem eine Dentalhygienikerin dem Unfallversicherer nach 26jähriger
Berufstätigkeit (1975-2001) eine Epicondylitis als Berufskrankheit melden liess. Die
Angelegenheit wurde vom Gericht - nicht zuletzt mit Hinweis auf die wesentliche
Expositionsdauer (vgl. Urteil, a.a.O., E. 3.3) - zur Durchführung einer
arbeitsmedizinischen Abklärung an den Unfallversicherer zurückgewiesen. Angesichts
der konkreten erwerblichen und medizinischen Gegebenheiten vermöchte eine
arbeitsmedizinische Abklärung überwiegend wahrscheinlich zu keinem veränderten
Ergebnis zu führen. Dies gilt auch für den Umstand, dass die Arbeitgeberin beim
damaligen Arbeitsplatz der Beschwerdeführerin Anpassungen vorgenommen hat (vgl.
UV-act. 198 Beilage). Anhaltspunkte für eine Unrichtigkeit der Feststellung von Dr.
J._, wonach es keine epidemiologischen Studien gebe, die dargelegt hätten, dass
die Pisotriquetralarthrose bei die Handgelenke belastenden Berufen viermal häufiger
vorkomme als in nicht belastenden Berufen oder in der Allgemeinbevölkerung (UV-act.
196 S. 4), werden weder geltend gemacht noch ergeben sich solche aus den Akten.
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4.3 Unter diesen Umständen lässt nicht beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin
die (stark) überwiegende berufliche Verursachung der Handgelenksbeschwerden
verneinte. Darauf hinzuweisen ist dabei, dass mit diesem Ergebnis weder die
ausgewiesenen gesundheitlichen Probleme der Beschwerdeführerin in den
Handgelenken in Frage gestellt noch die Möglichkeit einer Beeinflussung der
Beschwerden durch die im Jahr 2000 ausgeübte berufliche Tätigkeit in Abrede gestellt
werden. Dies allein genügt jedoch - wie dargelegt - nicht für eine Bejahung der
Voraussetzungen nach Art. 9 UVG.
5.
Im Sinn der vorstehenden Erwägungen ist die Beschwerde unter Bestätigung des
Einspracheentscheids vom 30. November 2010 abzuweisen. Gerichtskosten sind keine
zu erheben (Art. 61 lit. a ATSG).
Demgemäss hat das Versicherungsgericht
im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39 VRP