Decision ID: d2886cb1-861c-57b6-a6ca-b7c38b4ec89b
Year: 2019
Language: de
Court: SG_VSG
Chamber: SG_VSG_001
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

Sachverhalt
A.
A._ arbeitete als Netzelektriker für die B._ AG und war deshalb bei der
Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (Suva) gegen die Folgen von
Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten versichert. Am 28. April
2016 meldete die Arbeitgeberin der Suva einen Bagatellunfall, welchen der Versicherte
am 18. Dezember 2015 in C._ erlitten hatte. Dieser habe auf dem Weg ins Training
mit dem Fahrrad das Gleichgewicht verloren und sei auf die linke Achsel (gemeint wohl
Schulter) gestürzt. Dabei habe er sich eine Prellung zugezogen (Suva-act. 1). Dr. med.
D._, FMH Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates,
Orthopädie E._, welchen der Versicherte am 21. April 2016 aufsuchte, erhob den
Verdacht auf eine SLAP-Verletzung Schulter links (Läsion des superioren Labrum-
Bizepsanker-Komplexes) und veranlasste eine MRT-Untersuchung bei Dr. med. F._,
Radiologie G._, womit die Diagnose SLAP-Verletzung gesichert werden konnte
(Suva-act. 5).
A.a.
Auf Nachfrage der Suva teilte der Versicherte am 27. Juli 2016 mit, die ärztliche
Behandlung sei noch nicht abgeschlossen; auf den 11. Oktober 2016 sei eine
Operation geplant (Suva-act. 8). Am 23. August 2016 befragte ein
Aussendienstmitarbeiter der Suva den Versicherten zum Unfallereignis, zum
Heilverlauf, zur Behandlung, zum aktuellen Befinden, zu ausserberuflichen Tätigkeiten -
hier gab er an, bis vor fünf oder sechs Jahren in der zweiten Liga Korbball gespielt zu
haben - und zur Tätigkeit als Netzwerkelektriker. Bei letzterer sei es im Zusammenhang
mit dem Unfall bisher zu keiner Arbeitsunfähigkeit gekommen (Suva-act. 14). Kreisarzt
Dr. med. H._, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des
Bewegungsapparates, hielt am 7. September 2016 fest, der Versicherte schildere einen
A.b.
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strikt seitlich auftreffenden Anprall des Schultergelenkes, welcher nicht zwingend auf
eine Translationsbewegung hinweise. Die Vorstellung nach fünf Monaten und auch die
kernspintomographisch gesicherten unfallunabhängigen Veränderungen des Gelenkes
sowie die Art der SLAP-Läsion (Typ-I-Läsion) machten einen kausalen Zusammenhang
nicht überwiegend wahrscheinlich. Die (geplante) Operation adressiere überwiegend
wahrscheinlich keine Unfallfolgen (Suva-act. 15). Dies teilte die Suva dem Versicherten
am 14. September 2016 mit und hielt fest, dass sie für die Operation nicht aufkommen
könne (Suva-act. 17; vgl. auch die Kostengutsprache-Gesuche der Klinik I._ [Suva-
act. 11 und 16]).
In der Folge ersuchten der Versicherte sowie seine Krankenkasse, die Swica
Krankenversicherung AG, um Zustellung der Akten (Suva-act. 18 bis 21). Mit Schreiben
vom 7. November 2016 zeigte Rechtsanwältin Karin Herzog, M.A. HSG in Law,
St. Gallen, der Suva an, dass sie die Vertretung des Versicherten übernommen habe.
Die Operation habe zwischenzeitlich stattgefunden und sei soweit ersichtlich
erfolgreich verlaufen. Intraoperativ habe sich gezeigt, dass es sich bei der Verletzung,
die sich der Versicherte beim Sturz am 18. Dezember 2015 zugezogen habe, um eine
SLAP-Läsion vom Typ III gehandelt habe und nicht vom Typ I, wie Dr. H._ behauptet
habe. Diese sei überwiegend wahrscheinlich auf den Unfall zurückzuführen, weshalb
die Suva die Leistungsübernahme zu bestätigen und den involvierten Ärzten
anzuzeigen habe (Suva-act. 22 samt Vollmacht und Dokumenten der Klinik I._
betreffend die durchgeführte Operation). Die Suva zog ihrerseits die medizinischen
Akten bei und legte den Fall dem Agenturärztlichen Dienst, Kreisarzt Dr. med. J._,
Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates,
zur Beurteilung der Unfallkausalität vor (Suva-act. 24 bis 26). Dieser führte in der
Beurteilung vom 23. Januar 2017 aus, dass die SLAP-Läsionen vom Typ I und Typ III
als degenerativ verursacht angesehen würden. Im vorliegenden Dossier sei eine
traumatische Schädigung des SLAP-Komplexes weder durch den Unfallhergang
erklärbar noch durch eine entsprechende Echtzeitdokumentation belegt, weshalb die
erforderliche überwiegende Wahrscheinlichkeit zur Anerkennung einer natürlichen
Unfallkausalität nicht attestiert werden könne. Unter Abwägung sämtlicher
versicherungsmedizinischer Kriterien sei eine degenerativ bedingte SLAP-Läsion
A.c.
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B.
Mit Entscheid vom 29. September 2017 hiess die Suva die Einsprache teilweise gut.
Sie begründete dies damit, dass sich der Versicherte beim Sturz vom 18. Dezember
2015 nachgewiesenermassen eine relativ bagatelläre Kontusion an seiner linken
Schulter zugezogen habe, welche nach kreisärztlicher Beurteilung, auf welche
abgestellt werden könne, spätestens bis am 18. März 2016 als abgeheilt zu erachten
sei. Bis zu diesem Zeitpunkt habe die Suva die gesetzlichen Versicherungsleistungen
zu erbringen, soweit dies in Wirklichkeit nicht schon geschehen sei (Suva-act. 34).
anzunehmen, auch belegt durch die jahrelange Ausübung einer Wurfballsportart (Suva-
act. 27).
Der Versicherte liess der Suva am 10. April 2017 gestützt auf eine Stellungnahme
von Dr. D._ vom 8. März 2017 einlässlich begründet mitteilen, dass er mit der
Beurteilung von Dr. J._ sowie der Ablehnung der Leistungspflicht nicht einverstanden
sei und deshalb eine einsprachefähige Verfügung verlange (Suva-act. 29). Ohne
inhaltlich auf diese Eingabe einzugehen, verfügte die Suva daraufhin am 18. April 2017,
dass kein sicherer oder wahrscheinlicher Zusammenhang zwischen dem Unfall vom
18. Dezember 2015 und den gemeldeten Schulterbeschwerden bestehe, weshalb sie
nicht leistungspflichtig sei (Suva-act. 30).
A.d.
Mit Einsprache vom 23. Mai 2017 liess der Versicherte, nach wie vor vertreten
durch Rechtsanwältin Herzog, die Aufhebung der Verfügung und die Ausrichtung der
gesetzlichen Leistungen, insbesondere Heilbehandlung, Taggelder und
Integritätsentschädigung, beantragen. Zur Begründung wurde vorgebracht, dass die
Schlussfolgerungen von Dr. J._ weder nachvollziehbar noch ausreichend begründet
seien. Es müsse auf die Einschätzung von Dr. D._ abgestellt werden, welche auch
durch die Fachliteratur - solche lag der Einsprache bei - gestützt würde (Suva-act. 31).
Zur Stellungnahme aufgefordert hielt Dr. J._ am 1. Juni 2017 fest: "Aufgrund des
anhängigen Literaturauszuges ergibt sich aus kreisärztlicher Sicht keine Änderung der
Stellungnahme" (Suva-act. 31).
A.e.
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C.
Gegen den Entscheid vom 29. September 2017 richtete sich die am 2. November
2017 durch Rechtsanwältin Herzog erhobene Beschwerde. Sie beantragte, dieser sei
aufzuheben und dem Versicherten (nachfolgend: Beschwerdeführer) seien die
gesetzlichen Leistungen zuzusprechen; eventualiter seien weitere Abklärungen
durchzuführen. Weiter beantragte sie, die Suva (nachfolgend: Beschwerdegegnerin) sei
zu verpflichten, die Kosten der (der Beschwerde beiliegenden) Zweitbeurteilung durch
Dr. med. K._, Orthopädie E._, in der Höhe von Fr. 500.-- zu übernehmen. Unter
Kosten- und Entschädigungsfolge zuzüglich Mehrwertsteuer zulasten der
Beschwerdegegnerin. Die Rechtsanwältin begründete dies damit, dass die
Einschätzungen von Dr. J._, auf welche die Beschwerdegegnerin massgeblich
abstütze, nicht stichhaltig, ja teilweise aktenwidrig seien, weshalb ihnen kein
Beweiswert zukommen könne. Gemäss den überzeugenden fachärztlichen
Beurteilungen von Dr. D._ und Dr. K._ sei der Unfall vom 18. Dezember 2015 die
überwiegend wahrscheinliche Ursache für die SLAP-Läsion. Entsprechend sei die
Unfallkausalität zu bejahen (act. G 1).
C.a.
Zur Beschwerdeantwort aufgefordert liess die Beschwerdegegnerin erneut eine
chirurgische Beurteilung durch ihr Kompetenzzentrum Versicherungsmedizin, med.
pract. L._, Facharzt für Chirurgie, Unfallchirurgie und Viszeralchirurgie, erstellen.
Diese lag am 31. Januar 2018 vor und kam zum Schluss, dass zum Zeitpunkt der MR-
Arthrographie (bei Dr. F._ am 2. Mai 2016) zufolge nicht objektivierter Ablösung des
Bizepsankers am ehesten eine SLAP-Läsion vom Typ I vorgelegen habe. Die anlässlich
der Operation behandelte Verletzung habe dagegen einer Mischform von Typ II und III
entsprochen, wobei die Aktenlage eine exakte Bestimmung des Typs der SLAP-Läsion
(unter Zugrundelegung der Klassifikation von Snyder et al.) nicht zulasse. Die SLAP-
Läsion stehe nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit in einem natürlichen
Zusammenhang mit dem Sturzereignis vom 18. Dezember 2015. Dabei habe der
Beschwerdeführer eine leichte bis mittelschwere Schulterprellung erlitten. Mangels
entsprechender Schilderungen könne nicht von einer schweren Prellung ausgegangen
werden, sodass die Folgen grundsätzlich nach vier bis sechs Wochen ausgeheilt
gewesen seien. Überwiegend wahrscheinlich seien die vorbestehenden
Verschleissveränderungen an der Schulter (entstanden durch die intensive sportliche
C.b.
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Betätigung im Basketball in der Vergangenheit) nicht richtunggebend verschlimmert
worden. Es sei jedoch möglich, dass diese zu einer Verlängerung des
Heilungsprozesses geführt hätten. Unter Beachtung dieser Möglichkeit sei der Status
quo sine spätestens drei Monate nach dem Ereignis erreicht gewesen (Suva-act. 43).
Gestützt auf diese Aktenbeurteilung - welcher auch eine seriöse gerichtliche
Beweiswürdigung zwingend zu folgen habe - beantragte die Beschwerdegegnerin die
Abweisung der Beschwerde (act. G 7).
Mit Replik vom 3. August 2018 rügte die Rechtsvertreterin des Beschwerdeführers
die mangelnde fachliche Qualifikation von med. pract. L._ zur Beurteilung der
Schultergelenksverletzung. Zudem beruhe diese auf falschen Sachverhaltsannahmen,
berücksichtige nicht alle medizinischen Unterlagen und ziehe nicht nachvollziehbare
Schlussfolgerungen. Sie beantragte, die beschwerdeweise gestellten Anträge seien
gutzuheissen (act. G 16). Der Replik legte sie unter anderem eine weitere ärztliche
Beurteilung von Dr. med. M._, Ärztin Chirurgie, Unfallchirurgie und Orthopädie an der
Klinik N._ in O._ bei, worin unter anderem festgehalten wird, alleine die
Auswertung der arthroskopischen Bilder spreche eindeutig für eine traumatische
Genese der SLAP-Läsion. Ein direkter Schulteranprall sei ein geeignetes Ereignis für
deren Verursachung; es sei nicht notwendig, dass der Betroffene einen sogenannten
"geeigneten Mechanismus" aufweise, so zum Beispiel einen Sturz auf den
ausgestreckten Arm (G 16.4).
C.c.
In der Duplik vom 6. September 2018 hielt die Beschwerdegegnerin weiterhin
gestützt auf die Beurteilung von med. pract. L._ daran fest, dass der Unfall vom 18.
Dezember 2015 keine strukturellen Veränderungen, sondern höchstens eine leichte bis
mittelschwere Prellung bewirkt habe, welche auf einen verschleissbedingten
Vorzustand getroffen sei. Die Operationsbilder, auf welche sich der Beschwerdeführer
berufe, seien in Form von unbrauchbaren Fotokopien eingereicht worden, weshalb die
diesbezüglichen Ausführungen von vorneherein unbeachtlich und haltlos seien. Mit den
Inhalten der Berichte von Dr. D._ und Dr. K._ habe sich med. pract. L._
ausführlich befasst. Der neu aufgelegte Bericht von Dr. M._ beinhalte keine neuen
entscheidrelevanten Aspekte. Wichtig sei, dass die Beschwerdegegnerin ihre
Leistungspflicht in Bezug auf die SLAP-Läsion nie anerkannt habe, weshalb für deren
Unfallkausalität der Beschwerdeführer beweisbelastet bleibe (act. G 18).
C.d.
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Erwägungen
1.
Am 1. Januar 2017 sind die revidierten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die
Unfallversicherung (UVG; SR 832.20) und der Verordnung über die Unfallversicherung
(UVV; SR 832.202) in Kraft getreten. Gemäss den Übergangsbestimmungen werden
Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor Inkrafttreten der Änderung ereignet
haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausgebrochen sind, nach
bisherigem Recht gewährt. Vorliegend stehen Folgen eines Unfalls vom 18. Dezember
2015 zur Diskussion. Es finden daher die bis 31. Dezember 2016 gültigen
Bestimmungen Anwendung.
2.
Unstrittig erlitt der Beschwerdeführer am 18. Dezember 2015 beim Fahrradsturz einen
Unfall im Rechtssinne nach Art. 4 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des
Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1). Streitig und zu prüfen ist im vorliegenden
Verfahren einzig, ob auch die nach dem Leistungseinstellungszeitpunkt (18. März 2016)
bestehenden Schulterbeschwerden links (inkl. Operation vom 11. Oktober 2016 mit
arthroskopischer SLAP-Repair Schulter links [Suva-act. 22]) bzw. die SLAP-Läsion
kausal auf das Unfallereignis vom 18. Dezember 2015 zurückzuführen sind.
Mit Eingabe vom 20. September 2018 verwahrte sich die Rechtsvertreterin des
Beschwerdeführers gegen den Vorwurf, unbrauchbare Kopien der Operationsbilder
eingereicht zu haben. Die Beschwerdegegnerin selbst habe die Farbfotodokumentation
schwarz-weiss gescannt und dadurch die nicht mehr lesbare Qualität bewirkt. Sie legte
die intraoperativen Fotos als Farbkopien nochmals auf (act. G 20, G 20.1).
C.e.
In seiner Stellungnahme vom 23. Oktober 2018 hielt med. pract. L._ fest, die
Bilder zeigten das kraniale Labrum glenoidale deutlich aufgefasert. Diese schwere
Texturstörung ermögliche es nicht, mit dem Mass der überwiegenden
Wahrscheinlichkeit die Unfallkausalität zu bestätigen oder auszuschliessen. Der
Argumentation von Dr. M._, allein die Auswertung der arthroskopischen Bilder
spreche eindeutig für eine traumatische Genese, könne daher nicht gefolgt werden
(act. G 22.1).
C.f.
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3.
Ist die versicherte Person infolge des Unfalls voll oder teilweise arbeitsunfähig (Art.
6 ATSG), so hat sie Anspruch auf ein Taggeld (Art. 16 Abs. 1 UVG). Sie hat zudem
Anspruch auf die zweckmässige Behandlung der Unfallfolgen (Art. 10 UVG). Angesichts
dieser gesetzlichen Bestimmungen bildet die Unfallkausalität Anspruchsvoraussetzung
für Heilkosten- und Taggeldleistungen der Unfallversicherung. Eine Leistungspflicht
besteht demnach nur für Gesundheitsschäden, die natürlich und adäquat kausal mit
einem versicherten Unfallereignis zusammenhängen (Alexandra Rumo-Jungo/André
Pierre Holzer, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht,
Bundesgesetz über die Unfallversicherung, 4. Aufl. Zürich/Basel/Genf 2012, S. 53 ff.).
Für die Beantwortung der Tatfrage nach dem Bestehen natürlicher
Kausalzusammenhänge im Bereich der Medizin ist das Gericht in der Regel auf
Angaben ärztlicher Experten und Expertinnen angewiesen. Die Frage nach dem
adäquaten Kausalzusammenhang ist demgegenüber eine Rechtsfrage, die vom Gericht
nach den von Doktrin und Praxis entwickelten Regeln zu beurteilen ist (BGE 123 III 110,
112 V 30, 107 V 173, Rumo-Jungo/Holzer, a.a.O., S. 54 f.). Die Adäquanz spielt im
Bereich organisch objektiv ausgewiesener Unfallfolgen indessen praktisch keine Rolle,
da sich hier die adäquate weitgehend mit der natürlichen Kausalität deckt (BGE 134 V
111 f. E. 2).
3.1.
Für das gesamte Verwaltungs- und Verwaltungsgerichtsverfahren gilt der
Grundsatz der freien Beweiswürdigung (Art. 61 lit. c ATSG). Danach haben die
urteilenden Instanzen die Beweise frei, d.h. ohne Bindung an förmliche Beweisregeln
sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen und alle Beweismittel unabhängig
davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden, ob die
verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruchs
gestatten. Hinsichtlich des Beweiswerts eines Arztberichts ist entscheidend, ob der
Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht,
auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten bzw. der
Anamnese abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen
Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und
ob die Schlussfolgerungen der medizinischen Fachperson begründet und
nachvollziehbar sind (BGE 125 V 352 E. 3a mit Hinweisen). Nach der Rechtsprechung
ist es dem Sozialversicherungsgericht nicht verwehrt, einzig oder im Wesentlichen
gestützt auf die versicherungsinterne Beurteilung zu entscheiden. In solchen Fällen
sind an die Beweiswürdigung jedoch strenge Anforderungen in dem Sinn zu stellen,
dass bei auch nur geringen Zweifeln an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der
3.2.
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4.
ärztlichen Feststellungen ergänzende Abklärungen vorzunehmen sind (BGE 135 V 469
f. E. 4.4). Bei Berichten von behandelnden Spezialisten ist zu beachten, dass sich diese
in erster Linie auf die Behandlung zu konzentrieren haben und – wie Hausärzte – in
einem Vertrauensverhältnis zum Patienten stehen, so dass im Streitfall eine direkte
Leistungszusprache einzig gestützt auf die Angaben der behandelnden Ärztinnen und
Ärzte kaum je in Frage kommt. Dies auch aufgrund der Erfahrungstatsache, dass
Hausärzte und behandelnde Spezialisten mitunter im Hinblick auf ihre
auftragsrechtliche Vertrauensstellung im Zweifelsfall eher zu Gunsten ihrer Patienten
aussagen (vgl. zu den weiteren Gründen BGE 135 V 470 f. E. 4.5). Auch ärztliche
Beurteilungen aufgrund der Akten sind nicht an sich unzuverlässig, sofern ein
lückenloser Befund vorliegt und es im Wesentlichen nur um die ärztliche Beurteilung
eines an sich feststehenden medizinischen Sachverhalts geht (Urteil des
Bundesgerichts vom 8. Februar 2007, U 223/06, E. 5.1.2).
Der im Sozialversicherungsprozess herrschende Untersuchungsgrundsatz
schliesst eine Beweislast im Sinn einer Beweisführungslast begriffsnotwendig aus. Im
Sozialversicherungsprozess tragen mithin die Parteien die Beweislast nur insofern, als
im Fall der Beweislosigkeit der Entscheid zu Ungunsten jener Partei ausfällt, die aus
dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte. Während bei der
Frage, ob ein Kausalzusammenhang überhaupt jemals gegeben ist, demzufolge die
versicherte Person beweisbelastet ist, trägt die Beweislast für einen behaupteten
Wegfall der Kausalität der Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 326; Urteil des
Bundesgerichts vom 6. August 2008, 8C_101/2008, E. 2.2; BGE 117 V 264 E. 3b). Die
Beweislast liegt jedoch nur bezüglich derjenigen Verletzungen beim Unfallversicherer,
welche thematisiert worden waren und somit Gegenstand der Anerkennung bildeten
(Urteil des Bundesgerichts vom 20. August 2009, 8C_363/2009, E. 1; Urteil des
Eidgenössischen Versicherungsgerichts [EVG] vom 27. April 2005, U 6/05,
auszugsweise publiziert in: AJP 2006 S. 1290 ff.). Vorliegend liegt die Beweislast beim
Beschwerdeführer, nachdem Beschwerden aufgrund einer SLAP-Läsion seitens der
Beschwerdegegnerin nie anerkannt wurden. Im Übrigen gilt im
Sozialversicherungsrecht der Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (vgl.
nebst vielen BGE 126 V 360 E. 5b).
3.3.
Zu würdigen sind im Folgenden die im Recht liegenden medizinischen Berichte
und Beurteilungen. Es ist zu prüfen, ob diese den rechtsgenüglichen Schluss bezüglich
Unfallkausalität der SLAP-Läsion links und damit der über den
4.1.
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Leistungseinstellungszeitpunkt (18. März 2016) hinaus geklagten Beschwerden
zulassen.
Der Beschwerdeführer erachtet eine Unfallkausalität der SLAP-Läsion gestützt auf
die Beurteilung des Operateurs Dr. D._ (Suva-act. 29-3 f.) sowie die
Aktenbeurteilungen von Dr. K._ (Suva-act. 37-8 ff.) und Dr. M._ (act. G 16.4) als
überwiegend wahrscheinlich ausgewiesen. Die Beschwerdegegnerin bestreitet dies
letztlich insbesondere aufgrund der versicherungsinternen Aktenberichte von med.
pract. L._ vom Kompetenzzentrum (Versicherungsmedizin; Suva-act. 43 und act. G
22.1), dessen Kompetenz als Facharzt für Unfallchirurgie bei diesem Sachverhalt nicht
in Frage zu stellen ist (G 18.1).
4.2.
Dr. D._ nahm mit Beurteilung vom 8. März 2017 Stellung zur Kausalitätsfrage.
Sturzereignisse seien oft unkontrollierte Handlungen, die je nach Wucht zu grossen
Energie-Einwirkungen auf den Körper führen könnten. Somit könne ein seitlicher Sturz
auf die linke Schulter sicher eine SLAP-Läsion Typ III verursachen. Typischerweise
würden SLAP-Verletzungen durch Sturzereignisse mit Auffangbewegungen auftreten.
Nach Abklingen der anfänglichen Schmerzen würden die eigentlichen Beschwerden
häufig erst einige Wochen oder Monate später auftreten, eventuell im Anschluss an ein
zweites Unfallereignis. Die anlässlich der Arthroskopie beschriebene SLAP-Verletzung
könne sowohl eine degenerative, als auch eine posttraumatische Ursache haben. Sollte
der Beschwerdeführer bis zu seinem erlittenen Unfallereignis von Seiten seiner linken
Schulter beschwerdefrei gewesen sein, müsse davon ausgegangen werden, dass das
erlittene Unfallereignis mit überwiegender Wahrscheinlichkeit zur beschriebenen
Verletzung geführt habe. Nachdem sich abgesehen von der SLAP-Läsion ein absolut
intaktes Schultergelenk zeige, ohne Anhaltspunkte auf degenerative Veränderungen,
sollte ein degeneratives Geschehen als Ursache mit überwiegender Wahrscheinlichkeit
ausgeschlossen werden. Bei einer degenerativen Ursache wären mit Sicherheit auch
andere Schulterbinnenstrukturen von dieser Degeneration betroffen (Suva-act. 29-3 f.).
4.3.
Mit Aktenbeurteilung vom 23. Oktober 2017 nahm Dr. K._ Stellung zur
Kausalitätsfrage (Suva-act. 37-8 ff.). Er bestätigte darin eine SLAP-Läsion Typ III. Eine
solche sei – entgegen den Ausführungen von Dr. J._ (vgl. dazu vorstehende lit. A.c) –
nicht grundsätzlich degenerativ bedingt. Im Weiteren bestätigte Dr. K._ die
Ausführungen von Dr. D._, wonach ohne bekannte Vorschädigung des linken
Schultergelenks die Verletzung mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf den Unfall
vom 18. Dezember 2015 zurückzuführen sei. Die ausgewiesene Bursitis wie auch der
Bone bruise könnten gut im Zusammenhang mit dem Sturzereignis stehen. Ein
acromialer Typ II mit Einengung des Supraspinatus-Outlet werde bei vielen auch
4.4.
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asymptomatischen Patienten gesehen. Da der Beschwerdeführer Rechtshänder sei,
könnten Überlastungen des linken Schultergelenks durch Ballsportarten
ausgeschlossen werden.
Med. pract. L._ führte in seiner Beurteilung vom 31. Januar 2018 aus, dass eine
Korbhenkelläsion des Labrum glenoidale anhand der vorliegenden Diagnostik vom 2.
Mai 2016, ungefähr 4 1⁄2 Monate nach dem Ereignis, nicht eindeutig dokumentiert sei.
Der Bizepsanker sei zu diesem Zeitpunkt nicht vom Glenoid abgelöst gewesen. Dr.
D._ habe weitere fünf Monate später bei seiner Operation eine Korbhenkelläsion des
Labrum glenoidale gefunden und beschreibe ein operatives Vorgehen, das auf eine
Ablösung des Bizepsankers hinweise. Damit sei im Verlauf von einer Veränderung des
Befundes auszugehen. Entgegen den Einschätzungen von Dr. D._ habe die MR-
Arthrographie vom 2. Mai 2016 ein degeneratives Geschehen im Schultergelenk links
gezeigt (Bursitis subacromialis, hypertrophe AC-Gelenksarthrose mit Geröllzysten,
Insertionstendinopathie und Tendinose der Supraspinatussehne, Ansatztendinose der
Subscapularissehne). Die Befunde seien Ausdruck eines Verschleissleidens. Eine
Insertionstendinopathie und eine Tendinose würden mit eindeutigen Texturstörungen
des Sehnengewebes einhergehen, die als Folge eines fehlgelaufenen Heilungsversuchs
des Körpers als Reaktion auf die repetitive Mikrotraumatisierung angesehen werde.
Eine SLAP-Läsion werde häufig in Begleitung von anderen Verschleissleiden – hier der
Sehnen der Rotatorenmanschette – gefunden. Die Bursitis subacromialis gelte als
Zeichen für einen chronischen Reizzustand im subacromialen Raum. Zusammen mit
den von den Radiologen beschriebenen Zeichen einer anatomischen Enge des
subacromialen Raums (als Hinweis für ein Impingement), einer Ansatztendinose der
Supraspinatus- und Subscapularissehne und einer Tendinose der Supraspinatussehne
sei es – entgegen der Beurteilung von Dr. K._ – überwiegend wahrscheinlich, dass
die Bursitis subacromialis Ausdruck eines chronischen Reizzustands im subacromialen
Raum und nicht Folge eines einmaligen Traumas sei, zumal der Befund über vier
Monate nach dem Ereignis erhoben worden sei. Die diagnostizierte AC-Arthrose könne
jederzeit auch ohne jegliches Trauma aktiviert werden. Ein begleitendes
Knochenmarködem der dem Gelenk benachbarten Knochen sei ein häufiges
Phänomen bei Arthrosen. Ein posttraumatisches Ödem zeige – auch an Gelenken – ein
Decrescendo im zeitlichen Verlauf. Ein deutliches Ödem einer Gelenkkapsel über vier
Monate nach einem nicht allzu schweren Trauma wäre als ungewöhnlich zu
bezeichnen. Knochenödeme als Folge eines Traumas würden sich zum überwiegenden
Teil im Verlauf von vier Monaten zurückbilden. Im Weiteren verursache eine akute
traumatische Zerreissung des Labrum glenoidale, einer sehr derben und stabilen
Struktur, gemäss den Angaben in der wissenschaftlichen Literatur nachvollziehbar
4.5.
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akute Schmerzen und eine erhebliche Funktionsbeeinträchtigung. Deshalb wäre zu
erwarten gewesen, dass der Beschwerdeführer sich nicht erst mehr als vier Monate
nach dem Ereignis in ärztliche Behandlung begebe. Zusammengefasst könne anhand
der vorliegenden medizinischen Dokumente keine eindeutige Festlegung erfolgen,
welchem Typ die bei dem Beschwerdeführer dokumentierte SLAP-Läsion entspreche.
Ein Mischtyp erscheine wahrscheinlich. Aus der Typisierung der SLAP-Läsion allein
ergebe sich aber nicht mit ausreichender Evidenz die Möglichkeit, zwischen einer
verschleissbedingten oder einer traumatisch verursachten Läsion zu unterscheiden. Die
lange Latenz zwischen dem Ereignis vom 18. Dezember 2015 und der
Inanspruchnahme ärztlicher Hilfe spreche zusammen mit der Aussage, dass die
Beschwerden nicht so ausgeprägt gewesen seien und eine Fortführung der zumindest
immer wieder körperlich anspruchsvollen Arbeit des Beschwerdeführers möglich
gewesen sei, gegen eine Unfallkausalität der mit der MR-Arthrographie vom 2. Mai
2016 dargestellten und mit der Operation vom 11. Oktober 2016 bestätigten SLAP-
Läsion.
Dr. M._ schloss wie Dr. K._ mit Aktenbeurteilung vom 31. Juli 2018 eine
Degeneration durch Wurfsportarten als mögliche Ursache aus, da der
Beschwerdeführer Rechtshänder sei. Auch ein direkter Anprall könne ein geeignetes
Ereignis für eine traumatische SLAP-Läsion sein. Arthroskopisch zeige sich eine
Ablösung vor und hinter dem Bizepsanker. Zudem sei das Labrum im Sinne einer
Korbhenkelläsion eingerissen. Korbhenkelartige Einrisse, auch in diesem Ausmass,
würden so gut wie immer einer traumatischen Genese entsprechen. In ihrer langen
Tätigkeit als Operateurin von Schultergelenken habe sie nie eine Korbhenkelruptur
solchen Ausmasses auf degenerativer Basis gesehen. Allein die Auswertung der
arthroskopischen Bilder spreche eindeutig für eine traumatische Genese (act. G 16.4).
4.6.
Mit Bericht vom 23 Oktober 2018 hielt med. pract. L._ an seiner Beurteilung,
wonach es nicht überwiegend wahrscheinlich sei, dass das Ereignis vom 18. Dezember
2015 zur Labrumläsion geführt habe, fest. Die Fotodokumentation vom 11. Oktober
2016 zeige das kraniale Labrum glenoidale deutlich aufgefasert. Diese schwere
Texturstörung ermögliche es nicht, mit dem Mass der überwiegenden
Wahrscheinlichkeit eine Unfallkausalität zu bestätigen oder auszuschliessen. Sogar
eine feingewebliche Untersuchung des derart veränderten Labrumgewebes würde
nach diesem Zeitintervall keine sichere Aussage mehr zur Unfallkausalität ermöglichen
(act. G 22.1).
4.7.
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5.
Während sich die Dres. D._, K._ und M._ für eine traumatische Genese der
SLAP-Läsion an der linken Schulter (verursacht durch den Fahrradsturz vom 18.
Dezember 2015) aussprechen, erachtet med. pract. L._ eine solche als nicht
überwiegend wahrscheinlich nachgewiesen bzw. nicht mehr überwiegend
wahrscheinlich nachweisbar. Zu prüfen ist im Folgenden, ob sich durch die
anderslautenden Beurteilungen der drei Fachärzte geringe Zweifel an der
Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen Einschätzungen von med.
pract. L._ ergeben (vgl. dazu vorstehende E. 3.2).
5.1.
Auf den ersten Blick ist dies nicht der Fall. Es erscheint nachvollziehbar, dass es
bei einer frischen bzw. traumatisch bedingten Labrum-Läsion initial zu Beschwerden
(im Sinne von akuten Schmerzen, erheblichen Funktionsbeeinträchtigungen) hätte
kommen müssen bzw. solche Beschwerden zeitnah zum Unfallereignis erwähnt und
behandelt worden wären. Weiter ist nicht zu beanstanden, dass allein aus dem
Umstand, dass vor dem Ereignis keine Schulterbeschwerden links bestanden hatten,
nicht automatisch auf eine Unfallkausalität geschlossen werden kann (grundsätzliche
Untauglichkeit der Beweismaxime "post hoc ergo propter hoc"; vgl. nebst vielen Urteil
des Bundesgerichts vom 29. Juni 2018, 8C_355/2018, E. 3.2). Unter anderem damit
argumentieren indes die Dres. D._ und K._. Von med. pract. L._ nachvollziehbar
dargelegt wurde im Weiteren das degenerative Geschehen in der linken Schulter.
Diesbezüglich ist nicht erkennbar, weshalb Dr. D._ von einem – nebst der Labrum-
Läsion – absolut intakten Schultergelenk, ohne Anhaltspunkte auf degenerative
Veränderungen, spricht. Auch fehlt bei den Dres. D._, K._ und M._ eine
Auseinandersetzung bzw. ein Vergleich zwischen den Bildern der MR-Arthrographie
vom 2. Mai 2016 und den Bildern der Arthroskopie vom 11. Oktober 2016.
5.2.
Geringe Zweifel an der Kausalitätsbeurteilung von med. pract. L._ ergeben sich
dennoch. Es leuchtet ohne entsprechende Begründung nicht ein, dass sich bei einem
sportlich aktiven Rechtshänder (welcher aber, am Rande bemerkt, entgegen der
Annahme der Beschwerdegegnerin und med. pract. L._, keinen Spitzensport betrieb)
– ohne Unfallgeschehen – zuerst die linke Schulter einzig durch degenerative
Veränderungen behandlungsbedürftig zeigt. Auch wenn im durch den
Beschwerdeführer ausgeübten Korbballspiel beide oberen Extremitäten beansprucht
werden, kann nicht in Zweifel stehen, dass die Belastungen auf der dominanten Seite
ungleich grösser sind (einhändiger Wurf, einhändiger Block etc.). In dem Sinne liefert
der Umstand, dass vor dem Ereignis keine Schulterbeschwerden bestanden hatten,
wenn für sich allein auch keinen rechtsgenüglichen Beweis, so doch zumindest ein
5.3.
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6.
gewichtiges Indiz dafür, dass der Unfall vom 18. Dezember 2015 nicht lediglich zu einer
Schulterprellung links führte. Eine überzeugende medizinische Erklärung für
vorgenannte Ungereimtheiten ergibt sich aus den Beurteilungen von med. pract. L._
auf jeden Fall nicht. In diesem Zusammenhang hat auch keiner der involvierten Ärzte
die rechte Schulter im Vergleich zur linken – allenfalls bildgebend – in die Beurteilung
miteinbezogen und diskutiert. Weiter interpretieren die Ärzte die Bilder der Arthroskopie
unterschiedlich. Während für Dr. M._ aufgrund des Ausmasses eine traumatische
Genese überwiegend wahrscheinlich ausgewiesen ist, kann dies gemäss med. pract.
L._ nicht mehr überwiegend wahrscheinlich nachgewiesen werden. Eine vollends
überzeugende Begründung dazu fehlt indes in seiner Beurteilung vom 23. Oktober
2018, zumal die Schwere der Texturstörung auf den ersten Blick eher für den
Standpunkt von Dr. M._ spricht (vgl. vorstehende E. 4.7). Auf welche Interpretation
letztlich abzustützen ist, ist damit (noch) nicht klar und es bedarf dazu, zumal diesem
Punkt entscheidende Bedeutung beizumessen ist, einer weiteren orthopädischen
Beurteilung.
Zusammengefasst ist festzuhalten, dass nicht unerhebliche Zweifel an der
Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der Kausalitätsbeurteilung von med. pract. L._
bestehen. Nachdem auch die Einschätzungen der Dres. D._, K._ und M._ nicht
abschliessend als Entscheidungsgrundlage herangezogen werden können
(insbesondere fehlt es – wie erwähnt [vgl. vorstehende E. 5.2] – an einem Vergleich der
MRI-Bilder vom 2. Mai 2016 mit den Bildern der Arthroskopie vom 11. Oktober 2016,
wie ihn med. pract. L._ vorgenommen hat), erscheint der Sachverhalt noch nicht
rechtsgenüglich abgeklärt. Es ist nicht ausgeschlossen, dass durch eine externe
orthopädische Begutachtung/Beurteilung – mit Einbezug der in der vorstehenden
Erwägung genannten noch unklaren Punkte – überwiegend wahrscheinliche
Erkenntnisse in Bezug auf die Unfallkausalität der SLAP-Läsion herbeigeführt werden
können, womit (noch) nicht von Beweislosigkeit mit den damit verbundenen
materiellrechtlichen Folgen auszugehen ist.
5.4.
Nach dem Gesagten ist die Beschwerde dahingehend gutzuheissen, dass die
Streitsache zu ergänzenden medizinischen Abklärungen (externe orthopädische
Begutachtung) und neuer Verfügung an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen ist.
Ein Gerichtsgutachten drängt sich (noch) nicht auf, zumal seitens der
Beschwerdegegnerin noch keine externe Beurteilung in Auftrag gegeben wurde und
der Sachverhalt aufgrund dessen als nicht umfassend abgeklärt gelten kann.
6.1.
Gerichtskosten sind keine zu erheben (Art. 61 lit. a ATSG).6.2.
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