Decision ID: aadbe0ef-fc99-5fa4-b2a0-f522e4579447
Year: 2016
Language: de
Court: SG_VSG
Chamber: SG_VSG_001
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

Sachverhalt
A.
A.a A._ wurde wenige Tage nach ihrer Geburt zum Bezug von Leistungen der
Invalidenversicherung angemeldet (IV-act. 1). Am 2. April 2008 berichtete Dr. med.
B._ vom Ostschweizer Kinderspital (IV-act. 8), die Versicherte sei in der 29.
Schwangerschaftswoche zur Welt gekommen, leide an einem Atemnotsyndrom bei
einer hyalinen Membrankrankheit Grad III, an einem persistierenden Ductus arteriosus,
an einer Hydronephrose links, an einer Nierenbeckenerweiterung rechts, an einer
partiellen Trisomie 4q, an einer Monosomie 9p, an einer Analatresie mit Fistel sowie an
einer funktionell gestörten Magen-Darm-Passage. Zudem bestehe der Verdacht auf
eine Anlagestörung des inneren Genitals. Die Versicherte befinde sich seit der Geburt
in Intensivbehandlung. Am 29. Mai 2008 teilte die IV-Stelle den Eltern der Versicherten
mit, dass sie die Kosten der zur Behandlung der Geburtsgebrechen Ziff. 313, 344, 212,
274, 247 und 494 Anh. GgV notwendigen medizinischen Massnahmen übernehmen
werde (IV-act. 14 ff.).
A.b Am 8. Oktober 2008 verordnete Dr. med. C._ vom Ostschweizer Kinderspital
medizinische Massnahmen im Umfang von 49 Stunden pro Woche (IV-act. 48). Zur
Begründung führte sie aus, die Versicherte benötige seit dem 2. September 2008
täglich eine Physiotherapie, eine Sauerstofftherapie, Inhalationen, eine basale
Stimulation und eine Ekzembehandlung. Zudem müsse sie über eine Sonde ernährt
werden. Auch die Medikamente müssten über die Sonde verabreicht werden. Zweimal
täglich müsse die Analatresie mit Hegarstiften bougiert werden. Aufgrund der
Atembeschwerden sei eine intensive Überwachung mit einer ständigen
Interventionsbereitschaft erforderlich. Der schweizerische Kinderspitex Verein
erstattete am 12. November 2008 einen Pflegebericht (IV-act. 58), in dem er den
Gesundheitszustand respektive die Pflegesituation sowie die pflegerischen
Verrichtungen gemäss der ärztlichen Verordnung vom 8. Oktober 2008 näher
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umschrieb. Am 25. November 2008 teilte die IV-Stelle den Eltern der Versicherten mit,
dass sie die Kosten der medizinischen Pflege im Umfang von maximal 49 Stunden pro
Woche für den Zeitraum vom 2. September 2008 bis zum 30. September 2009
übernehme (IV-act. 60).
A.c Am 15. Juli 2009 ersuchte der schweizerische Kinderspitex Verein um eine
Verlängerung der Kostengutsprache für die medizinische Pflege im selben Umfang wie
bisher (IV-act. 96). Am 20. Juli 2009 teilte die IV-Stelle den Eltern der Versicherten mit,
dass sie die Kosten der medizinischen Pflege im Umfang von maximal 49 Stunden pro
Woche auch für den Zeitraum vom 1. Oktober 2009 bis zum 31. Dezember 2009
übernehmen werde (IV-act. 97). Am 17. Dezember 2009 ersuchte der schweizerische
Kinderspitex Verein um eine weitere Verlängerung der Kostengutsprache für die
medizinische Pflege im selben Umfang wie bisher (IV-act. 118). Am 28. Januar 2010
teilte die IV-Stelle den Eltern der Versicherten mit, dass sie die Kosten der
medizinischen Pflege im Umfang von maximal 49 Stunden pro Woche auch für den
Zeitraum vom 1. Januar 2010 bis zum 31. Dezember 2011 übernehmen werde (IV-act.
126).
A.d Bereits am 29. Oktober 2009 hatte eine Abklärung in der Wohnung der Eltern der
Versicherten betreffend eine Hilflosenentschädigung stattgefunden (IV-act. 117). Der
Abklärungsbeauftragte hatte in seinem Bericht festgehalten, dass unter anderem eine
Überwachungspauschale von zwei Stunden berücksichtigt werden könne. Angesichts
der aufwendigen Pflege sei zusätzlich zur Hilflosenentschädigung (leichtgradige
Hilflosigkeit ab dem 1. September 2008, mittelgradige Hilflosigkeit ab dem 1. Februar
2009) ein Intensivpflegezuschlag bei einem invaliditätsbedingten Betreuungsaufwand
von mindestens sechs Stunden pro Tag zuzusprechen. Mit einer Verfügung vom 29.
Januar 2010 sprach sie der Versicherten mit Wirkung ab dem 1. September 2008 eine
Entschädigung bei einer leichtgradigen Hilflosigkeit und mit Wirkung ab dem 1. Februar
2009 eine Entschädigung bei einer mittelgradigen Hilflosigkeit sowie mit Wirkung ab
dem 1. September 2008 einen Intensivpflegezuschlag zu (IV-act. 128).
A.e Am 17. März 2011 teilte die IV-Stelle den Eltern der Versicherten mit, dass sie die
Anspruchsvoraussetzungen der pflegerischen Massnahmen aufgrund einer neuen
Regelung neu prüfen müsse, weshalb sie ihre am 28. Januar 2010 erteilte
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Kostengutsprache auf die Zeit bis zum 30. April 2011 beschränke (IV-act. 174).
Gleichentags fragte sie beim Ostschweizer Kinderspital an, ob nicht die Eltern der
Versicherten die bislang von der Spitex durchgeführten Massnahmen übernehmen
könnten (IV-act. 175). Obwohl sie keine Antwort auf ihre Anfrage erhalten hatte, teilte
sie den Eltern der Versicherten am 16. Mai 2011 mit, dass sie die Kosten der
medizinischen Pflege nun doch wieder im bisherigen Umfang bis Ende Dezember 2011
übernehmen werde (IV-act. 180). Am 2. März 2012 wandte sich die IV-Stelle erneut an
das Ostschweizer Kinderspital (IV-act. 216). Sie wies darauf hin, dass das IV-
Rundschreiben Nr. 297 vom Bundesamt für Sozialversicherungen überarbeitet worden
sei. Ab dem 1. März 2012 sei das IV-Rundschreiben Nr. 308 massgebend. Sie müsse
die Anspruchsvoraussetzungen deshalb erneut überprüfen. Am 6. August 2012 ging
der IV-Stelle eine Verordnung des schweizerischen Kinderspitex Vereins für die
Behandlungspflege zu (IV-act. 243). Laut dieser Verordnung waren fünf Stunden pro
Jahr für die Abklärung und die Dokumentation des Pflegebedarfs und des Umfeldes, 35
Stunden pro Jahr für die Beratung und die Instruktion der an der Pflege beteiligten
medizinischen Laien, 14 × 5 Minuten pro Woche für die Beurteilung des
Allgemeinzustandes, 21 × 40 Minuten pro Woche für die befeuchtete
Sauerstoffdauertherapie und die Inhalation mit Natriumchlorid oder mit Medikamenten,
28 × 30 Minuten pro Woche für die Nahrungsaufnahme per os und für die
Verabreichung von Flüssigkeit per Sonde, 42 × 5 Minuten pro Woche für die
Sauerstoffsättigungsmessung, die Umpositionierung, die Befestigung der Nasenbrille
und die Handhabung und Pflege der PEG-Sonde und 7 × 480 Minuten pro Woche für
die Sauerstoffsättigungsmessung und die Sauerstoffdauertherapie während 24
Stunden pro Tag notwendig. Am 24. August 2012 fragte eine Mitarbeiterin der IV-Stelle
die Mutter der Versicherten telefonisch an, wie viele Einsätze der schweizerische
Kinderspitex Verein pro Woche leiste und was genau die Pflege beinhalte (IV-act. 244).
Die Mutter der Versicherten gab an, von montags bis freitags fänden täglich drei- bis
vierstündige Einsätze und jeden zweiten Samstag sechs- bis achtstündige Einsätze
statt. Die Pflegefachfrauen verabreichten der Versicherten jeweils die Nahrung und die
Medikamente über die Sonde, führten Atemtherapieübungen durch und
gewährleisteten die Überwachung der Sauerstoffsättigung. Der Kinderarzt Dr. med.
D._ berichtete am 31. Oktober 2012 (IV-act. 255), der Gesundheitszustand der
Versicherten habe sich in den vergangenen Monaten insofern verändert, als die
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Häufigkeit der Hospitalisationen zugenommen habe. Die Versicherte dekompensiere
bei einem Infekt schneller, benötige dann mehr Sauerstoff, zeige eine Dyspnoe und sei
in der Regel hochfebril. Solche Situationen liessen sich zuhause nicht gut behandeln,
weshalb dann jeweils eine intensivpflegerische Betreuung notwendig werde. Da sich
der Zustand der Versicherten aufgrund ihrer schweren pulmonalen Erkrankung in
Kombination mit diversen anderen Störungen (unter anderem einer Schluckstörung)
immer wieder akut verschlechtere, seien eine „gewisse Überwachung“ und eine
klinische Kontrolle notwendig. Notfallinterventionen erfolgten jeweils in der Form einer
Inhalation oder des Absaugens von Schleim. Am 4. Januar 2013 notierte Prof. Dr. med.
E._ vom IV-internen regionalen ärzt¬lichen Dienst (RAD; IV-act. 264), angesichts des
Umstandes, dass die Einsätze der Spitex jeweils nur drei bis vier Stunden dauerten, sei
davon auszugehen, dass keine medizinischen Notfallsituationen aufträten, die nicht
auch von den Eltern bewältigt werden könnten. Seines Erachtens belaufe sich der
Aufwand auf etwa zwei Stunden pro Einsatz. Bei fünf bis sechs Einsätzen pro Woche
resultiere ein Aufwand von etwa 45–48 Stunden pro Monat. Er schlage vor, zusätzlich
noch drei Stunden pro Monat für die Beratung zu berücksichtigen. Mit einer Verfügung
vom 24. Mai 2013 erteilte die IV-Stelle eine Kostengutsprache für die medizinische
Pflege für den Zeitraum vom 1. Juni 2013 bis zum 31. Dezember 2014 im Umfang von
maximal 35 Stunden pro Monat für die Pflege und von maximal drei Stunden pro
Monat für die Beratung (IV-act. 285). Zur Begründung führte sie aus, pro Einsatz
könnten für die Einsätze von montags bis freitags nur maximal 70 Minuten
berücksichtigt werden. Für die Samstagseinsätze werde ein Aufwand von maximal 135
Minuten berücksichtigt. Die Kürzung der Kostengutsprache für die medizinische Pflege
wirke sich auf den Intensivpflegezuschlag aus. Mit einer Verfügung vom 29. Mai 2013
erhöhte die IV-Stelle den Intensivpflegezuschlag mit Wirkung ab dem 1. Juni 2013 (IV-
act. 288).
A.f Am 14. Januar 2015 ging der IV-Stelle eine weitere Verordnung für eine
medizinische Pflege zu, die vom schweizerischen Kinderspitex Verein erstellt und von
Dr. D._ unterschrieben worden war (IV-act. 407). Laut dieser Verordnung belief sich
der Pflegebedarf nun auf fünf Stunden pro Jahr für die Abklärung und die
Dokumentation des Pflegebedarfs und des Umfeldes, auf 35 Stunden pro Jahr für die
Beratung und die Instruktion der an der Pflege beteiligten medizinischen Laien, auf 7 ×
10 Minuten pro Woche für die Beurteilung des Allgemeinzustandes, auf 7 × 15 Minuten
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pro Woche für die Sauerstoffdauertherapie und die Inhalation mit Natriumchlorid oder
mit Medikamenten, auf 1 × 35 + 7 × 10 Minuten pro Woche für den Buttonwechsel, für
die Kontrolle der Einstichstelle und für den täglichen Verbandswechsel, auf (7 + 3) × 60
Minuten pro Woche für die Verabreichung von Flüssigkeit via Sonde, auf 21 × 15
Minuten pro Woche für die Verabreichung von Medikamenten per Sonde, auf 21 × 5
Minuten pro Woche für den Sensorwechsel, auf 14 × 10 Minuten pro Woche für die
Befestigung der Nasenbrille, auf 14 × 15 Minuten pro Woche für die Kontrolle auf
Druckstellen im Bereich der Ober- und Unterschenkelorthesen, auf 1 × 5 Minuten pro
Woche im Zusammenhang mit der Blasen- oder Darmentleerung sowie auf 7 × 480
Minuten pro Woche für die Sauerstoffsättigungsmessung und die
Sauerstoffdauertherapie während 24 Stunden pro Tag. Am 29. Mai 2015 erkundigte
sich die IV-Stelle erneut telefonisch bei der Mutter der Versicherten nach der Anzahl
und Dauer der Spitex-Einsätze sowie nach den von der Spitex erbrachten Leistungen
(IV-act. 431). Die Mutter gab an, sie werde zwei- bis dreimal pro Woche während
jeweils acht Stunden für den Nachtdienst unterstützt. Zusätzlich finde jeweils am
Mittwochnachmittag ein vierstündiger Einsatz statt. Während den Nachteinsätzen
verabreiche das Pflegepersonal zweimal Flüssigkeit und Medikamente über die Sonde.
Zudem führe es Atemtherapieübungen durch. Die Nasenbrille müsse während der
Nacht durchschnittlich vier- bis fünfmal neu befestigt werden. Wenn die Versicherte
Fieber habe, werde ihr öfter Flüssigkeit verabreicht. Manchmal müsse nachts inhaliert
werden. Die Versicherte werde mehrmals pro Nacht umgelagert. Einmal pro Nacht
werde sie gewickelt. Am Mittwochnachmittag werde Flüssigkeit verabreicht und eine
Zwischenmahlzeit eingegeben. Das Pflegepersonal kümmere sich um die Körperpflege
und führe Therapien durch. Die Mutter der Versicherten wies im Juni 2015 darauf hin
(IV-act. 439), dass ihre Tochter ununterbrochen am Pulsoxymeter angeschlossen sei,
was einer medizinischen Dauerüberwachung entspreche. Der RAD-Arzt Dr. E._
notierte am 26. Juni 2015 (IV-act. 440), für die Nachteinsätze sei ein Aufwand von
jeweils viereinhalb Stunden zu berücksichtigen. Pro Woche fänden maximal drei solche
Einsätze statt. Für den einen Tageseinsatz pro Woche sei von einem Aufwand von einer
Stunde auszugehen. Zusätzlich seien pro Monat drei Stunden für die Beratung zu
berücksichtigen. Mit einer Verfügung vom 24. September 2015 sprach die IV-Stelle der
Versicherten für die Zeit vom 1. Januar 2015 bis zum 30. Juni 2016 pro Nachteinsatz
(zwei- bis dreimal pro Woche) zweieinhalb und pro Tageseinsatz (einmal pro Woche)
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eine Stunde medizinische Pflege sowie zusätzlich drei Stunden pro Monat für die
Beratung und Instruktion zu (IV-act. 468).
B.
B.a Am 26. Oktober 2015 (Postaufgabe) liessen die Eltern der Versicherten
(nachfolgend: die Beschwerdeführerin) eine Beschwerde gegen die Verfügung vom 24.
September 2015 erheben (act. G 1). Ihr Vertreter beantragte die Vergütung der
beantragten und ärztlich ausgewiesenen medizinischen Massnahmen, eventualiter die
Vergütung der ausgewiesenen, ärztlich angeordneten und tatsächlich geleisteten
Pflege, die Feststellung, dass zur Bestimmung der medizinischen Qualifikation „die
Verordnung 325.11“ die Rechtsgrundlage bilde und dass diese auch für die IV-Stelle
(nachfolgend: die Beschwerdegegnerin) und für das Bundesamt für Sozialversicherung
verbindlich sei, die Feststellung, dass die freiwillige Mitarbeit der Eltern der
Beschwerdeführerin bei der prospektiven Festsetzung des Pflegeaufwandes nicht
berücksichtigt werden dürfe, sowie die Feststellung, dass die Vergütung anhand eines
Vollkostentarifs erfolgen müsse. Zur Begründung führte er aus, die
Beschwerdegegnerin habe die Pflegeleistungen ohne eine Abklärung vor Ort respektive
lediglich gestützt auf eine Abklärung betreffend die Revision der
Hilflosenentschädigung durch eine Sachbearbeiterin ohne eine medizinische
Ausbildung gekürzt. Der Pflegeaufwand sei nicht konkret, sondern pauschal gemäss
dem IV-Rundschreiben Nr. 308 festgelegt worden. Es gehe nicht an, dass die
Beschwerdegegnerin „die Verordnung 325.11“ missachte und den Eltern empfehle, für
Vorkehren, die eine medizinische Qualifikation erforderten, Laien einzustellen und diese
mit der Hilflosenentschädigung und dem Intensivpflegezuschlag zu bezahlen. Das IV-
Rundschreiben Nr. 308 sei gesetzwidrig. Die Pflege sei tagtäglich und jede Nacht
notwendig. Die Eltern der Beschwerdeführerin seien monatelang über die
Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin im Ungewissen gelassen worden und hätten
deshalb den Mammutanteil der Pflege übernommen. Nun würden sie doppelt bestraft,
indem auf die tatsächlich geleisteten Einsätze abgestellt werde.
B.b Die Beschwerdegegnerin beantragte am 22. Dezember 2015 die Abweisung der
Beschwerde (act. G 4). Zur Begründung führte sie aus, der Tarif gehöre nicht zum
Streitgegenstand. Der Pflegebedarf sei ausreichend abgeklärt worden. Die
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Verwaltungsweisungen seien verbindlich. Bei einem unveränderten
Gesundheitszustand liege kein Revisionsgrund vor, der eine Neufestsetzung der
Leistungspflicht erlauben würde. Zudem würde eine Erhöhung des Pflegeaufwandes zu
einer Reduktion des Intensivpflege¬zuschlages führen.
B.c Die Beschwerdeführerin liess am 4. Februar 2016 an ihren Anträgen festhalten
(act. G 6). Die Beschwerdegegnerin verzichtete auf eine Duplik (act. G 8).

Erwägungen
1.
1.1 Mit der angefochtenen Verfügung vom 24. September 2015 hat die
Beschwerdegegnerin noch nicht definitiv über die im Sinne der Art. 13 f. IVG
geschuldete Kostenvergütung der medizinischen Pflege entschieden, denn sie hat der
Beschwerdeführerin keinen bestimmten oder zumindest bestimmbaren Geldbetrag
zugesprochen. Die angefochtene Verfügung wirkt also nicht rechtsgestaltend; es
handelt sich dabei um eine Feststellungsverfügung im Sinne des Art. 49 Abs. 2 ATSG.
Definitionsgemäss beschränkt sich der Gegenstand einer Feststellungsverfügung auf
eine Feststellung, das heisst auf eine verbindliche Verknüpfung eines
Tatbestandselementes mit einem Sachverhaltselement (vgl. TOBIAS BOLT,
Unzulässiger Feststellungsentscheid bei der Ermittlung des Invaliditätsgrades?, in: SZS
58/2014, S. 164 ff.). Hier hat sich die Feststellung auf das „Kostendach“ für die
medizinische Pflege, das heisst auf den maximalen zeitlichen Aufwand, den die
Invalidenversicherung zu vergüten hat, bezogen. Das schutzwürdige
Feststellungsinteresse hat darin bestanden, es den Eltern und den Pflegefachpersonen
zu erlauben, die Pflege der Beschwerdeführerin zum Voraus zu planen, ohne sich
hinsichtlich der Finanzierung der Pflege im Ungewissen befinden zu müssen. Die
Beschwerdegegnerin hätte prospektiv auch noch gar nicht rechtsgestaltend verfügen
können, denn der effektive Pflegeaufwand und die effektiven Kosten der erbrachten
Pflegeleistungen haben noch gar nicht feststehen können, solange die Pflegeleistungen
noch nicht erbracht worden sind (vgl. den Entscheid IV 2012/12, IV 2015/89 des St.
Galler Versicherungsgerichtes vom 14. März 2016). Da der Gegenstand der Verfügung
den Gegenstand des Beschwerdeverfahrens definiert und da der Gegenstand der
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Verfügung nur in der Feststellung bezüglich des maximalen Pflegeaufwandes für den
Zeitraum vom 1. Januar 2015 bis zum 30. Juni 2016 besteht, kann in diesem Verfahren
nur geprüft werden, ob diese Feststellung bezogen auf den massgebenden Zeitraum
rechtmässig ist.
1.2 Die Prüfung der Rechtmässigkeit der Feststellung beinhaltet aber auch die Prüfung
des schutzwürdigen Interesses an der Feststellung. Wo ein solches schutzwürdiges
Interesse fehlt, ist eine Feststellungsverfügung unzulässig. Zum Gegenstand dieses
Beschwerdeverfahrens gehört folglich auch die Prüfung der Frage, ob für den
massgebenden Zeitraum anstelle einer Feststellungsverfügung eine rechtsgestaltende
Verfügung betreffend die Vergütung der effektiv geleisteten medizinischen Pflege hätte
erlassen werden müssen. Insofern ist auf das auf den ersten Blick über den oben
dargelegten Gegenstand hinausgehende Begehren der Beschwerdeführerin um die
Vergütung der effektiven Pflegekosten einzutreten. Auf die übrigen Begehren der
Beschwerdeführerin kann dagegen nicht eingetreten werden, weil sie nicht zum
Gegenstand des Beschwerdeverfahrens gehören. Das Gericht kann die
Beschwerdegegnerin nämlich nicht generell zu einer bestimmten Vorgehensweise im
Verwaltungsverfahren anhalten, denn dies ist die Aufgabe der Aufsichtsbehörde und
nicht jene der Rechtsmittelinstanz. Zudem gehört auch der Tarif nicht zum Gegenstand
dieses Beschwerdeverfahrens. Das Versicherungsgericht ist im Übrigen gar nicht für
Tarifstreitigkeiten zuständig (vgl. den Entscheid IVSCH 2013/2 des
Versicherungsgerichtes vom 18. August 2016). Zusammenfassend beschränkt sich der
Gegenstand dieses Beschwerdeverfahrens auf die Überprüfung des „Kostendachs“ für
den Pflegeaufwand im Zeitraum vom 1. Januar 2015 bis zum 30. Juni 2016.
2.
2.1 Die Beschwerdegegnerin hat in ihrer Beschwerdeantwort darauf hingewiesen, dass
kein Revisionsgrund (im Sinne des Art. 17 Abs. 2 ATSG) vorliege. Dabei muss sie aber
übersehen haben, dass ihre Feststellungen bezüglich des maximal zu vergütenden
Pflegeaufwandes stets nur befristet gültig gewesen sind und dass sie jeweils neue
befristete Feststellungsverfügungen erlassen hat, ohne sich an die früheren
Feststellungen gebunden zu fühlen. Zwar erscheint die Befristung der Feststellungen
mit Blick auf die Rechtssicherheit als problematisch und es ist nicht ersichtlich, worin
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der Nutzen einer solchen Befristung bestehen soll, da ja mittels einer Revision (Art. 17
Abs. 2 ATSG) problemlos auf Sachverhaltsveränderungen reagiert werden kann, doch
ist die letzte Verfügung vom 24. Mai 2013, mit der die Feststellung per 31. Dezember
2014 befristet worden war, unangefochten in formelle Rechtskraft erwachsen. Das
bedeutet, dass für die Zeit ab dem 1. Januar 2015 keine Bindung an die frühere
Feststellung mehr bestanden hat. Folglich ist unerheblich, ob sich der massgebende
Sachverhalt zum Jahreswechsel 2014/2015 verändert hat; es liegt kein Anwendungsfall
der Revision im Sinne des Art. 17 Abs. 2 ATSG vor.
2.2 Die angefochtene Verfügung enthält ebenfalls eine Befristung des „Kostendachs“.
Bei der Prüfung der Rechtmässigkeit der Verfügung ist selbstverständlich auch die
Rechtmässigkeit dieser Befristung zu prüfen. An sich müsste die Befristung aus den
oben dargelegten Gründen als rechtswidrig qualifiziert werden. Weil aber davon
ausgegangen werden muss, dass das Bundesgericht seine jahrzehntealte (vom
Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen schon früher mehrfach kritisierte) Praxis
nicht ändern wird, muss das Versicherungsgericht notgedrungen von einem Ersatz des
befristeten „Kostendachs“ durch ein unbefristetes „Kostendach“ absehen. Allerdings
ist darauf hinzuweisen, dass mangels einer überzeugenden Begründung in der
angefochtenen Verfügung nicht nachvollzogen werden kann, weshalb die
Beschwerdegegnerin ihr „Kostendach“ nicht nur grundlos befristet, sondern zudem
auch noch einen so kurzen Zeitraum gewählt hat, dass sie nicht in der Lage gewesen
ist, für eine lückenlose Anschlussverfügung betreffend das „Kostendach“ zu sorgen.
Sie hat die angefochtene Verfügung nämlich erst mit einer Verspätung von neun
Monaten erlassen können. Sollte die Beschwerdegegnerin auch zukünftig nur befristete
Verfügungen betreffend das „Kostendach“ für die Pflege erlassen wollen, sollte sie
einen angemessen langen Zeitraum wählen, sodass sie jeweils in der Lage sein wird,
rechtzeitig eine Anschlussverfügung zu erlassen.
2.3 Die angefochtene Verfügung datiert vom 24. September 2015. Die darin enthaltene
Feststellung bezieht sich aber nicht auf den Zeitraum nach diesem Datum, sondern
reicht zurück bis zum 1. Januar 2015. Die Beschwerdeführerin ist aber schon vom 1.
Januar bis und mit dem 23. September 2015 effektiv behandelt worden. Zumindest für
die Monate Januar bis und mit August 2015 hat der effektive Pflegeaufwand also
bereits festgestanden, weshalb diesbezüglich direkt rechtsgestaltend hätte verfügt
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werden müssen. In dieser Situation kann also kein schützenswertes Interesse mehr an
einer Feststellung bezüglich des „Kostendachs“ für die Monate Januar bis und mit
August 2015 bestanden haben, weshalb sich die angefochtene Feststellungsverfügung
diesbezüglich als rechtswidrig erweist und folglich aufzuheben ist.
3.
3.1 Für die Festlegung des „Kostendachs“ ist irrelevant, ob die medizinisch
notwendige Pflege später effektiv vollständig durch medizinisches Fachpersonal oder
teilweise von medizinischen Laien erbracht wird. Bei der Festlegung des
„Kostendachs“ ist nämlich nur danach zu fragen, welcher Aufwand maximal benötigt
wird, um eine ausreichende medizinische Pflege sicherzustellen. Übernehmen später
beispielsweise die Eltern einen Teil der Pflege, obwohl ihnen dies nicht zugemutet
werden dürfte, weil sie über keine geeignete berufliche Qualifikation verfügen, wirkt
sich das nur auf die effektiven Kosten aus, denn das Pflegepersonal wird eine
entsprechend tiefere Rechnung stellen, sodass das „Kostendach“ dann nicht komplett
ausgenutzt wird. Mit anderen Worten ist bei der Festlegung des „Kostendachs“ –
prospektiv – nach dem maximalen Aufwand zu fragen, der für eine ausreichende
medizinische Pflege benötigt werden wird, während bei der späteren Kostenvergütung
– retrospektiv – massgebend ist, welche Leistungen vom medizinischen Pflegepersonal
effektiv erbracht worden sind.
3.2 Hinsichtlich der massgebenden prognostisch notwendigen Einsatzdauer und -
häufigkeit hat der RAD-Arzt Prof. Dr. E._ am 26. Juni 2015 aus medizinischer Sicht
Stellung genommen (vgl. IV-act. 440). Er hat ausgeführt, dass die Beschwerdeführerin
tagsüber kaum noch auf eine medizinische Pflege angewiesen sei, da sie sich von
montags bis freitags in einem Schulheim aufhalte und jeweils nur am
Mittwochnachmittag und am Wochenende zuhause sei. Pro Woche genüge daher
tagsüber eine Stunde. Hinsichtlich der Nächte sei die Situation „etwas speziell“, denn
jede Nacht erfolgten mehrere verschiedene Pflegemassnahmen. Zusätzlich müsse die
Beschwerdeführerin jede Nacht überwacht werden. Während den acht Stunden
zwischen 22 Uhr und 6 Uhr werde die Nasenbrille etwa vier- bis fünfmal neu befestigt.
Die Pflegefachperson werde sich jeweils kurz orientieren müssen, da sie sich in diesen
acht Stunden ausruhen oder sogar kurz zum Schlafen hinlegen werde. Insgesamt dürfe
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mit jeweils 15–20 Minuten für das Anlegen der Nasenbrille gerechnet werden. Zudem
werde zweimal sondiert, was inklusive Vorbereitung jeweils 20 Minuten in Anspruch
nehme. Für das Verabreichen der Medikamente sei mit einem Aufwand von zehn
Minuten zu rechnen. Die Atemtherapie dauere 15 Minuten, für die allgemeine
Überwachung müsse mit zwei Stunden gerechnet werden. Das ergebe insgesamt
einen Aufwand von 4,5 Stunden pro Nacht. Die Beschwerdegegnerin hat nun aber das
„Kostendach“ nicht nur auf das vom RAD-Arzt festgesetzte Mass gekürzt, sondern
noch eine weitere Kürzung vorgenommen. Eine Fachmitarbeiterin hat nämlich in der
Folge geltend gemacht (IV-act. 444), die Pflegefachpersonen würden
erfahrungsgemäss während den Einsätzen nicht schlafen, weshalb sie sich für das
Aufsetzen der Nasenbrille nicht orientieren müssten und dafür nur jeweils zehn Minuten
benötigten. Für die allgemeine Überwachung seien nur 30 Minuten erforderlich. Das
ergebe total 2,5 Stunden pro Einsatz. Sowohl die (auf den ersten Blick plausibel
scheinenden) Ausführungen von Prof. Dr. E._ als auch die Ausführungen der
Fachmitarbeiterin gehen an der Sache vorbei. Wenn nämlich eine Pflegefachperson
acht Stunden in der Wohnung der Beschwerdeführerin anwesend sein muss, muss sie
zwingend acht Stunden in Rechnung stellen. Die Zeit, in der sie effektiv
Pflegeleistungen erbracht hat, kann also für die Rechnungsstellung keine Rolle spielen.
Die Ansicht des RAD-Arztes, für einen achtstündigen Einsatz könnten jeweils nur 4,5
Stunden vergütet werden, trägt dieser Tatsache unverständlicherweise keine
Rechnung. Würde man dieser Logik folgen, dürfte beispielsweise für einen 24 Stunden
dauernden Einsatz bei einer dauernd überwachungsbedürftigen Person keine
Vergütung erfolgen, wenn in diesen 24 Stunden (ausnahmsweise) keine Intervention
notwendig gewesen wäre. Selbstverständlich muss aber die medizinisch indizierte
Anwesenheit der Pflegefachperson entschädigt werden. Da anhand der Akten
ausgewiesen ist, dass ein Nachteinsatz in der Wohnung der Beschwerdeführerin
jeweils acht Stunden dauert, muss das „Kostendach“ auf acht Stunden pro
Nachteinsatz festgesetzt werden.
3.3 Bezüglich der Häufigkeit der Nachteinsätze haben sich sowohl die
Fachmitarbeiterin als auch Prof. Dr. E._ von der nicht massgebenden tatsächlichen
Situation leiten lassen. Besonders problematisch ist dies vorliegend gewesen, weil die
Verfügung betreffend das „Kostendach“ für die Zeit ab dem 1. Januar 2015 erst mit
einer erheblichen Verspätung von neun Monaten ergangen ist. In diesen neun Monaten
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haben die Eltern der Beschwerdeführerin angesichts der Befristung des „Kostendachs“
bis Ende 2014 nicht abschätzen können, in welchem Umfang die Beschwerdegegnerin
die Kosten der medizinischen Pflege maximal vergüten werde. Folglich haben sich die
Eltern der Beschwerdeführerin aus Kostengründen gezwungen gesehen, einen
erheblichen Teil der Pflege selbst zu übernehmen, obwohl ihnen dies mangels einer
fachlichen Qualifikation eigentlich nicht zumutbar gewesen wäre. Nachträglich kann
ihnen aber keine die damaligen (verhältnismässig tiefen) Pflegekosten übersteigende
Kostenvergütung mehr zugesprochen werden. Die Beschwerdeführerin und ihre Eltern
haben also bereits einen Nachteil erlitten, weil sie unzumutbar lange auf die
angefochtene Verfügung haben warten müssen. Wenn nun – der Beschwerdegegnerin
folgend – auch für die Festlegung des „Kostendachs“ für die Zeit nach dem 24.
September 2015 auf die – nicht massgebenden – Verhältnisse in dieser langen Phase
der Ungewissheit abgestellt würde, würden die Beschwerdeführerin und ihre Eltern
gleich nochmals benachteiligt. Die Beschwerdegegnerin könnte damit aus ihrem
eigenen Fehlverhalten noch eine (weitere) Kostenersparnis für sich ableiten, was gegen
Treu und Glauben verstossen würde. Objektiv benötigt die Beschwerdeführerin jede
Nacht medizinische Pflege (inkl. Überwachung). Der Umstand, dass diese Pflege
teilweise von den Eltern geleistet wird, ist nicht massgebend, denn diese verfügen nicht
über die notwendige fachliche Qualifikation. Zudem sind sie zwar nun über eine längere
Zeit hinweg in der Lage gewesen, die Pflege und die Überwachung trotz des enorm
hohen Zeitaufwandes und des damit einhergehenden chronischen Schlafmangels
während mehrerer Nächte pro Woche (unzumutbarerweise) selbst zu übernehmen. Bei
der Festlegung des „Kostendachs“ darf dies aber nicht berücksichtigt werden. Würde
nämlich später ein Elternteil beispielsweise krankheitsbedingt ausfallen und müsste
deshalb die Kinderspitex vermehrt in Anspruch genommen werden, wäre dies vom
„Kostendach“ nicht mehr abgedeckt. Umgekehrt schadet es nicht, wenn das sämtliche
Eventualitäten berücksichtigende „Kostendach“ nicht vollständig ausgeschöpft wird.
Übernehmen die Eltern einen Teil der Pflege respektive der Nachteinsätze, wird die
Rechnung des schweizerischen Kinderspitex Vereins nämlich einfach entsprechend
deutlich unter dem „Kostendach“ liegen. Das sämtliche Eventualitäten berücksichtige
„Kostendach“ kann nur jenes sein, das einen Einsatz von Pflegefachpersonen während
jeder Nacht erlaubt, weil die Beschwerdeführerin jede Nacht objektiv auf eine
medizinische Pflege und Überwachung angewiesen ist. Das „Kostendach“ ist folglich
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 14/15
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St.Galler Gerichte
auf 57 (= 7 × 8 + 1) Stunden pro Woche festzusetzen. Nach der Berechnungsweise der
Beschwerdegegnerin (4,5 Wochen pro Monat) und unter Berücksichtigung von drei
zusätzlichen Stunden pro Monat für die Beratung entspricht dies einem monatlichen
maximalen Pflegeaufwand von 259,5 Stunden pro Monat.
4.
Zusammenfassend ist die angefochtene Verfügung vom 24. Februar 2015 also
aufzuheben und die Sache bezüglich des Zeitraums vom 1. Januar 2015 bis zum 31.
August 2015 zur Abklärung der effektiven Kosten und zum Erlass einer entsprechenden
rechtsgestaltenden Kostenvergütungsverfügung an die Beschwerdegegnerin
zurückzuweisen und bezüglich des Zeitraums vom 1. September 2015 bis zum 30. Juni
2016 durch die Feststellung zu ersetzen, dass die Beschwerdeführerin einen Anspruch
auf eine medizinische Pflege im Umfang von maximal 259,5 Stunden pro Monat hat. Da
die Beschwerdeführerin mit ihrem eigentlichen Anliegen, nämlich der Korrektur der von
ihr als rechtswidrig erachteten Verfügung, durchdringt, ist ungeachtet des Umstandes,
dass nicht auf alle Beschwerdebegehren eingetreten werden kann, hinsichtlich der
Kosten- und Entschädigungsfolgen von einem vollständigen Obsiegen auszugehen.
Die angesichts des durchschnittlichen Verfahrensaufwandes auf 600 Franken
festzusetzenden Gerichtskosten sind folglich der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen.
Der Beschwerdeführerin wird der von ihr geleistete Kostenvorschuss von 600 Franken
selbstverständlich zurückerstattet. Die nicht anwaltlich vertretene Beschwerdeführerin
hat keinen Anspruch auf eine Parteientschädigung.