Decision ID: 2a749fe3-05ed-4027-8114-e8f7f9d5804a
Year: 2022
Language: de
Court: SG_VSG
Chamber: SG_VSG_001
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

Sachverhalt
A.
A._ wurde im Januar 2019 unter Hinweis auf eine Spitalbehandlung vom 28.
April 2018 bis zum 24. Mai 2018 zur Behandlung einer Epiphyseolysis capitis femoris
rechts zum Bezug von Leistungen der Invalidenversicherung angemeldet (IV-act. 1). Die
Kinderorthopädin Dr. med. B._ vom Ostschweizer Kinderspital berichtete im Februar
2019 (IV-act. 6), beim Versicherten seien am 25. April 2018 akut immobilisierende
Schmerzen in der rechten Hüfte aufgetreten. Radiologisch sei eine Epiphyseolysis
capitis femoris rechts nachgewiesen worden. Diese sei noch am 25. April 2018 mittels
einer operativen Fixation in situ behandelt worden. Auf eine Nachfrage hin habe die
Familie berichtet, dass der Versicherte schon seit Oktober 2017 intermittierend an
Schmerzen im rechten Oberschenkel gelitten habe. Wegen einer aufgehobenen
Innenrotationsfähigkeit und eines radiologisch nachgewiesenen Abrutschens der
Epiphyse sei am 18. Mai 2018 eine chirurgische Hüftluxation mit einer
Trochanterosteotomie, einer Reorientierung der Epiphyse und einer Drahtfixierung
durchgeführt worden. Der anschliessende Verlauf sei zufriedenstellend gewesen. Die
Zuweisung zur Behandlung ins Ostschweizer Kinderspital war über den Rettungsdienst
erfolgt, der in seinem Kurzbericht festgehalten hatte (IV 2020/128, act. G 16.15), der
Versicherte habe beim Fussballspiel sein Bein umgedreht respektive verdreht. Er habe
sofort starke Schmerzen verspürt und sei in sich zusammengesackt. Man habe ihn in
das Sanitätszimmer verbracht, von wo aus angesichts der unverändert bestehenden
starken Schmerzen der Rettungsdienst verständigt worden sei. Die Angehörigen seien
telefonisch verständigt worden. Im Juli 2019 notierte med. pract. C._ vom IV-internen
regionalen ärztlichen Dienst (RAD), die Gesundheitsbeeinträchtigung sei durch einen
Unfall verursacht worden, weshalb das Leistungsbegehren abzuweisen sei (IV-act. 18).
Mit einem Vorbescheid vom 5. August 2019 teilte die IV-Stelle der Mutter des
Versicherten mit, dass sie angesichts der unfallbedingten Ätiologie die Abweisung des
Begehrens um medizinische Massnahmen vorsehe (IV-act. 20).
A.a.
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B.
Gegen diesen Vorbescheid wandte die Krankenpflegeversicherung am 11.
September 2019 ein (IV-act. 23), der Versicherte habe bereits im Oktober 2017 wegen
Schmerzen am hinteren Oberschenkel behandelt werden müssen. Die Drehung, die zu
den immobilisierenden Schmerzen und zur notfallmässigen Zuweisung ins
Ostschweizer Kinderspital geführt habe, könne nicht als ein Unfall im Sinne des Art. 4
ATSG qualifiziert werden. Die Röntgenuntersuchung am 25. April 2018 habe keinen
Nachweis einer Fraktur erbracht; der Befund spreche am ehesten für eine
Wachstumsstörung. Die IV-Stelle holte in der Folge weitere medizinische Berichte ein.
Der RAD-Arzt C._ notierte nach einer Durchsicht dieser Berichte im Januar 2020 (IV-
act. 48), die Würdigung der nachträglich eingeholten Unterlagen ergebe keine neuen
Aspekte. Die Frage, ob das Ereignis vom 25. April 2018 als ein Unfall im Rechtssinne zu
qualifizieren sei, könne aus medizinischer Sicht nicht beantwortet werden; es handle
sich um eine Rechtsfrage. Die Mutter des Versicherten gab bei einer telefonischen
Befragung am 23. April 2020 an (IV-act. 54), man habe ihr berichtet, ihr Sohn (der diese
Berichte bestätigt habe) sei etwa zehn Minuten nach dem Beginn eines Fussballspiels
im Rahmen einer Schul-Fussballmeisterschaft mit einem Gegner zusammengestossen.
Der „etwas dicke“ Gegenspieler sei an der Wade des Sohnes hängen geblieben und
auf die Hüfte des Versicherten gestürzt. Durch den Sturz habe sich der Versicherte
„ziemlich das Bein verdreht“ und „es habe ziemlich weh getan“. Mit einer Verfügung
vom 13. Mai 2020 wies die IV-Stelle das Leistungsbegehren ab (IV-act. 56).
A.b.
Die Krankenpflegeversicherung (nachfolgend: die Beschwerdeführerin) erhob eine
Beschwerde an das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen. Die IV-Stelle
(nachfolgend: die Beschwerdegegnerin) reichte im Beschwerdeverfahren eine
elektronische Nachricht der Lehrerin des Versicherten vom 4. August 2020 ein (IV
2020/128, act. G 4.1), die geltend gemacht hatte, sie habe den Zusammenstoss
zwischen dem Versicherten und dem Gegenspieler beobachtet. Der Versicherte sei
zusammengesackt und länger am Boden liegen geblieben. Er habe sich vor Schmerz
gewunden und später angegeben, der Gegner habe ihn mit dem Knie im Hüftbereich
gerammt. Das Versicherungsgericht hob die Verfügung vom 13. Mai 2020 mit einem
Entscheid vom 1. Juni 2021 (IV 2020/128) auf und verpflichtete die
Beschwerdegegnerin, die Kosten für die Heilbehandlung der Epiphyseolysis femoris
B.a.
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capitis rechts zu übernehmen. Zur Begründung führte es an, die intersystemische
Koordination für Heilbehandlungsleistungen sei im Art. 64 ATSG geregelt. Nach dessen
Abs. 2 gehe die Leistungspflicht der Unfallversicherung jener der Invalidenversicherung
und jene wiederum der Leistungspflicht der Krankenversicherung vor. Entgegen der
vom Bundesgericht vertretenen Auffassung orientiere sich die Leistungskaskade nicht
an der Ursache einer behandlungsbedürftigen Gesundheitsbeeinträchtigung, sondern
daran, welche Sozialversicherungszweige potentiell leistungspflichtig sein könnten. Das
gehe eindeutig aus den Materialien hervor. Die grammatikalische Interpretation führe
zum selben Ergebnis. Wäre die bundesgerichtliche Auffassung zutreffend, würde der
Art. 64 Abs. 2 ATSG in die IV-spezifische Definition der Anspruchsvoraussetzungen des
Art. 12 IVG eingreifen, was systematisch unhaltbar wäre und gemäss der Einleitung des
Art. 64 Abs. 2 ATSG gar nicht gewollt sein könne. Also spreche auch die systematische
Auslegung gegen die Auffassung des Bundesgerichtes. In teleologischer Hinsicht sei
zu berücksichtigen, dass die medizinischen Massnahmen der Invalidenversicherung
nicht der Heilung, sondern der erwerblichen Eingliederung dienten. Es wäre nicht
einzusehen, weshalb eine Gesundheitsbeeinträchtigung, die die spätere
Erwerbsfähigkeit gefährden würde, (IV-fiktiv) unbehandelt bleiben müsste, nur weil sie
ihre Ursache in einem Unfall fände. Das hätte nämlich zur Folge, dass die
Invalidenversicherung nur jene Gesundheitsbeeinträchtigungen aufgrund einer
Gefährdung der zukünftigen Erwerbsfähigkeit behandeln lassen könnte, die auf eine
Krankheit zurückzuführen wären, was bedeuten würde, dass die Invalidenversicherung
(IV-fiktiv) einfach zusehen müsste, wie eine unfallbedingte
Gesundheitsbeeinträchtigung später zu einer Rente führen würde. Auch aus
teleologischer Sicht könne der Art. 64 Abs. 2 ATSG folglich nur
Sozialversicherungszweige meinen. Der Versicherte sei nicht obligatorisch
unfallversichert im Sinne des UVG gewesen, weshalb zum Vorneherein nur entweder
eine Leistungspflicht der Invalidenversicherung oder eine Leistungspflicht der
Krankenpflegeversicherung zur Diskussion gestanden habe. Die Unterscheidung
zwischen Unfall und Krankheit sei dabei irrelevant gewesen. Die Leistungspflicht der
Invalidenversicherung habe nach Art. 64 Abs. 2 ATSG in jedem Fall vorgehen müssen.
Da die Voraussetzungen des Art. 12 Abs. 1 IVG erfüllt gewesen seien, sei die
Beschwerdegegnerin leistungspflichtig gewesen.
© Kanton St.Gallen 2023 Seite 5/9
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Erwägungen
1.
Dieses Beschwerdeverfahren bezweckt die Überprüfung der angefochtenen Verfügung
vom 13. Mai 2020 auf deren Rechtmässigkeit, weshalb sein Gegenstand jenem des
vorangegangenen Verwaltungsverfahrens entsprechen muss. Dieses hat sich auf die
Frage beschränkt, ob die Voraussetzungen für medizinische Massnahmen im Sinne
des Art. 12 IVG im Zusammenhang mit der im April 2018 eingetretenen Epiphyseolysis
femoris capitis rechts erfüllt gewesen sind.
2.
Das Bundesgericht hob diesen Entscheid mit einem Urteil vom 15. Dezember
2021 auf (9C_386/2021). Es hielt fest, die Anwendbarkeit des Art. 64 ATSG bedinge,
dass die Leistungsvoraussetzungen mehrerer Sozialversicherer gleichzeitig erfüllt
seien. Der Bundesrat habe im Art. 2 Abs. 4 IVV vorgesehen, dass die Behandlung von
Verletzungen, Infektionen sowie inneren und parasitären Krankheiten nicht als eine
medizinische Massnahme im Sinne des Art. 12 IVG gelte. Sollte die zur Diskussion
stehende Gesundheitsbeeinträchtigung des Versicherten die Folge eines Unfalls
gewesen sein, träfe die Invalidenversicherung keine Leistungspflicht, womit gar keine
Koordinationsproblematik vorläge. Das Versicherungsgericht habe die Frage, ob die
Epiphysenlösung als unfallbedingt zu qualifizieren sei, nicht beantwortet. Aus
Rechtsschutzgründen (kein Verlust der ersten und einzigen Instanz mit freier
Beweiswürdigung) sei die Sache zur Beantwortung dieser Frage und zur neuen
Entscheidung an das Versicherungsgericht zurückzuweisen.
B.b.
Das Versicherungsgericht hat es im Entscheid IV 2020/128 vom 1. Juni 2021
versehentlich versäumt, sich mit dem Art. 2 Abs. 4 IVV zu befassen, dem das
Bundesgericht in seinem Urteil 9C_386/2021 vom 15. Dezember 2021 eine
ausschlaggebende Bedeutung zugemessen hat. Dieses Versäumnis ist nun
nachzuholen. Der Art. 2 Abs. 4 IVV ist eine Ausführungsnorm zum Art. 12 Abs. 1 IVG,
laut dem Versicherte bis zum vollendeten 20. Altersjahr einen Anspruch auf jene
medizinischen Massnahmen haben, die nicht auf die Behandlung eines Leidens an
sich, sondern unmittelbar auf die Eingliederung ins Erwerbsleben gerichtet und
geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor
einer wesentlichen Beeinträchtigung zu bewahren. Anders als im Anwendungsbereich
2.1.
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des Art. 13 IVG hängt die Leistungspflicht der Invalidenversicherung also nicht primär
von der Art des Gebrechens oder davon ab, auf welche Ursache die
Gesundheitsbeeinträchtigung zurückzuführen ist; ausschlaggebend ist vielmehr die
Eingliederungswirksamkeit der Behandlung. Das geht bereits aus der Botschaft zum
Entwurf eines Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (BBl 1958 II 1137 ff.)
eindeutig hervor: „Die Abgrenzung der von der Versicherung [nach Art. 12 IVG] zu
gewährenden Massnahmen gegenüber den weitern medizinischen Massnahmen soll
somit weder durch eine Aufzählung der in Betracht fallenden
Gesundheitsschädigungen noch durch Aufstellen einer Liste der einzelnen
Massnahmen erfolgen, sondern es soll einzig auf den Zweck abgestellt werden zu dem
eine medizinische Massnahme im Einzelfall durchgeführt wird“ (BBl 1958 II 1177).
Dieser Zielsetzung Rechnung tragend hat das Bundesgericht vor der Beschränkung
des Anspruchs auf weniger als 20 Jahre alte Versicherte für minderjährige, noch nicht
erwerbstätige Versicherte eine Ausnahme von seiner Grundsatzpraxis („keine
Vergütung von Kosten einer Dauerbehandlung“) eine Vergütung der Kosten selbst für
eine Behandlung von unbestimmt langer Dauer gestützt auf den Art. 12 IVG geschaffen
für jene Fälle, in denen ohne diese Behandlung „eine Heilung mit Defekt oder ein
sonstwie stabilisierter Zustand einträte, wodurch die Berufsbildung oder die
Erwerbsfähigkeit oder beide beeinträchtigt würden“ (vgl. ZAK 1981 S. 547; Ulrich
Meyer/Marco Reichmuth, Rechtsprechung des Bundesgerichtes zum IVG, 3. Aufl.
2014, Art. 12 N 33, mit Hinweisen). Das belegt, dass dem Eingliederungszweck des Art.
12 IVG auch in der Rechtsprechung eine hohe Bedeutung zugemessen worden ist. Mit
der bei der fünften IVG-Revision eingeführten Beschränkung des Anspruchs auf
medizinische Eingliederungsmassnahmen auf Versicherte, die das 20. Altersjahr noch
nicht vollendet haben, ist dieser „altrechtliche Ausnahmefall“ zum „neurechtlichen
Normalfall“ geworden. Ausschlaggebend ist also allein, ob eine medizinische
Massnahme geeignet ist, die spätere (für Kinder) oder die bereits laufende (für
Jugendliche) Eingliederung ins Erwerbsleben massgeblich zu beeinflussen.
Im Art. 12 Abs. 2 IVG hat der Gesetzgeber den Bundesrat befugt, die Massnahmen
nach Art. 12 Abs. 1 IVG von jenen, die auf die Behandlung des Leidens an sich
gerichtet sind, abzugrenzen. „Dabei handelt es sich nicht um eine Einschränkung der
Ansprüche gemäss Absatz 1, sondern um die Festsetzung der Grenzen in Fällen, in
denen sich die Unterscheidung zwischen medizinischen Eingliederungsmassnahmen
und der Behandlung des Leidens an sich nicht ohne weiteres ergibt“ (BBl 1958 II 1257).
Der Art. 12 Abs. 2 IVG befugt den Bundesrat also offenkundig nicht dazu, den
Anwendungsbereich des Art. 12 Abs. 1 IVG einzuschränken; die Befugnis des
Bundesrates beschränkt sich allein darauf, Abgrenzungsprobleme zu lösen. Das ist
2.2.
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dem Verordnungsgeber durchaus bewusst gewesen (vgl. ZAK 1967 S. 579), wenn er
auch bei der Ausgestaltung der Verordnungsregelung in der irrigen Meinung, bei
gewissen pathologischen Zuständen sei eine medizinische Therapie von vorneherein
immer nur auf eine Behandlung des Leidens an sich gerichtet (vgl. ZAK 1968 S. 11),
teilweise über das Ziel hinausgeschossen ist. Der Art. 2 Abs. 1 IVV macht allerdings
klar, dass die Ursache der Gesundheitsbeeinträchtigung bezüglich der Leistungspflicht
der Invalidenversicherung nach Art. 12 IVG grundsätzlich keine Rolle spielen darf, da
ausdrücklich jeder „Folgezustand eines Geburtsgebrechens, einer Krankheit oder eines
Unfalls“ erfasst wird. Der Art. 2 Abs. 4 IVV darf also nicht so verstanden werden, dass
er eine Leistungspflicht der Invalidenversicherung nach Art. 12 IVG generell für alle
medizinischen Behandlungen ausschlösse, wenn die zu behandelnde
Gesundheitsbeeinträchtigung auf einen Unfall zurückzuführen sei. Das zeigt auch die
Rz. 40.1 KSME, wonach nur jene medizinischen Massnahmen von der Leistungspflicht
der Invalidenversicherung ausgeschlossen sein sollen, die in einem „engen zeitlichen
und sachlichen Zusammenhang mit der Behandlung primärer Unfall- oder
Krankheitsfolgen“ stehen. Damit stellt sich die Anschlussfrage, ob mit dem Begriff
„Verletzungen“ im Art. 2 Abs. 4 IVV nur die Folgen eines Unfalls im Sinne des Art. 4
ATSG oder aber auch die Folgen von anderen traumatischen Ereignissen gemeint sind.
Massgebend für die Beantwortung dieser Frage ist der Umstand, dass der Art. 2 Abs. 4
IVV nicht darauf abzielt, Krankheits- von Unfallfolgen abzugrenzen und letztere generell
von der Leistungspflicht der Invalidenversicherung auszuschliessen. Eine solche
Abgrenzung liesse sich denn auch nicht mit dem Sinn und Zweck des Art. 12 Abs. 1
IVG vereinbaren, da es diesem diametral zuwiderlaufen würde, wenn die
Invalidenversicherung eine Gefährdung der Erwerbsfähigkeit eines Versicherten nicht
mit medizinischen Massnahmen abwenden könnte, nur weil die
Gesundheitsbeeinträchtigung auf einen Unfall zurückzuführen wäre. Vielmehr soll der
Art. 2 Abs. 4 IVV gemäss der Rz. 40.1 KSME alle medizinischen Massnahmen von der
Leistungspflicht der Invalidenversicherung ausschliessen, die in einem „engen
zeitlichen und sachlichen Zusammenhang mit der Behandlung primärer Unfall- oder
Krankheitsfolgen“ stehen. Das bedeutet, dass die unmittelbare Behandlung nach einer
Verletzung nicht zulasten der Invalidenversicherung gehen soll, weil sie nach Art. 2 Abs.
4 IVV (fiktiv) immer als eine Behandlung des Leidens an sich zu qualifizieren ist. Das
muss selbstverständlich nicht nur für die Folgen eines Unfalls im Sinne des Art. 4
ATSG, sondern namentlich auch für die Folgen einer unfallähnlichen Körperschädigung
im Sinne des Art. 6 Abs. 2 UVG gelten, also für Gesundheitsbeeinträchtigungen, die
durch ein „Trauma“ hervorgerufen worden sind, das nicht als ein Unfall im Sinne des
Art. 4 ATSG zu qualifizieren ist, im alltäglichen Sprachgebrauch aber als ein Unfall
bezeichnet würde, wozu typischerweise Sportverletzungen gehören. Der
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3.
Verordnungsgeber muss also den Begriff „Unfall“ im Art. 2 Abs. 4 IVV ganz bewusst
vermieden haben. Hätte er die Leistungspflicht für die Erstbehandlung nur – spezifisch
– bei Unfällen im Sinne des Art. 4 ATSG und bei unfallähnlichen Körperschädigungen
im Sinne des Art. 6 Abs. 2 UVG ausschliessen wollen, hätte er die entsprechenden
termini technici verwendet. Tatsächlich hat er aber den – unspezifischen – Begriff
„Verletzungen“ gewählt, was nur so interpretiert werden kann, dass die
Invalidenversicherung bei all jenen Ereignissen, die im alltäglichen Sprachgebrauch als
ein Unfall, respektive bei all jenen Gesundheitsbeeinträchtigungen, die im alltäglichen
Sprachgebrauch als eine (traumatische) Verletzung bezeichnet würden, keine
Leistungspflicht für die Erstbehandlung treffen soll.
Der Versicherte hat sich im Rahmen einer Schulmeisterschaft bei einem
Fussballspiel verletzt. Entgegen der von den beiden Parteien vertretenen Auffassung
spielt es für die Anwendung des Art. 2 Abs. 4 IVV keine Rolle, ob jenes Ereignis als ein
Unfall im Sinne des Art. 4 ATSG zu qualifizieren ist, weshalb die Details des Vorfalls
irrelevant sind. Massgebend ist nur, dass sich der Versicherte beim Fussballspiel eine
Verletzung im Sinne des alltäglichen Sprachgebrauchs zugezogen hat, denn nach Art.
2 Abs. 4 IVV hat das bereits genügt, um die Leistungspflicht der Invalidenversicherung
für die Erstbehandlung auszuschliessen. An sich wäre nun zu prüfen, welche Vorkehren
noch zu jener Erstbehandlung gehört haben und welche medizinischen Massnahmen
Teil der anschliessenden Weiterbehandlung gebildet haben, für die die
Beschwerdegegnerin möglicherweise eine Leistungspflicht nach Art. 12 IVG getroffen
hätte. Das Bundesgericht hat in seinem Urteil 9C_386/2021 vom 15. Dezember 2021
aber eindeutig zu verstehen gegeben, dass die Beschwerdegegnerin nicht nur für die
Erstbehandlung, sondern für sämtliche medizinischen Massnahmen im Zusammenhang
mit der Epiphyseolysis capitis femoris rechts keine Leistungspflicht nach Art. 12 IVG
treffe, falls es sich dabei um eine Verletzung gehandelt habe. Diese Vorgabe an das
Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen ist nicht nachvollziehbar, weil sie sich
nicht mit dem Art. 2 Abs. 1 und 4 IVV vereinbaren lässt (Leistungsausschluss nur für die
Erstbehandlung). Nichtsdestotrotz ist sie verbindlich, da das Bundesgerichtsurteil mit
seiner Eröffnung formell rechtskräftig geworden ist. Eine Leistungspflicht der
Beschwerdegegnerin nach Art. 12 IVG ist deshalb nicht nur für die Erstbehandlung,
sondern für sämtliche medizinischen Massnahmen im Zusammenhang mit der
Epiphyseolysis capitis femoris rechts ausgeschlossen. Die Verfügung vom 13. Mai
2020 erweist sich damit im Ergebnis als rechtmässig. Die Beschwerde ist deshalb
abzuweisen.
2.3.
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Die angesichts des durchschnittlichen Verfahrensaufwandes auf 600 Franken
festzusetzenden Gerichtskosten sind der unterliegenden Beschwerdeführerin
aufzuerlegen. Sie sind durch den von dieser geleisteten Kostenvorschuss von 600
Franken gedeckt.