Decision ID: a78321df-9fa4-4a05-8e27-fe32d87db122
Year: 2015
Language: de
Court: SG_VSG
Chamber: SG_VSG_001
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

Entscheid Versicherungsgericht, 28.04.2015 Art. 6 Abs. 3 UVG. Leistungspflicht für Schäden, die der verunfallten Person bei der Heilbehandlung zugefügt werden. Beweiswürdigung Gerichtsgutachten. Kausalzusammenhang zwischen versichertem Unfall und erfolgter Heilbehandlung bejaht. Leistungspflicht für Folgeschäden der operativen Massnahme bejaht (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 28. April 2015, UV 2013/26).Vizepräsidentin Miriam Lendfers, Versicherungsrichterin Christiane Gallati Schneider,Versicherungsrichter Joachim Huber; Gerichtsschreiber Philipp GeertsenEntscheid vom 28. April 2015in SachenA._Beschwerdeführerin,vertreten durch Rechtsanwalt Dr. oec. Hubert Bühlmann, Museumstrasse 35,9000 St. Gallen,gegenSchweizerische Unfallversicherungsanstalt (Suva), Fluhmattstrasse 1, Postfach 4358, 6002 Luzern,Beschwerdegegnerin,betreffendVersicherungsleistungenSachverhalt:
A.
A.a A._ war seit 1. Januar 1989 als Chauffeuse bei der B._ Reisen angestellt und
dadurch bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (Suva) obligatorisch gegen
die Folgen von Unfällen versichert. Wegen einer im Jahr 1992 erlittenen Distorsion der
Halswirbelsäule sprach ihr die Suva ab 1. April 1995 eine Invalidenrente bei einem
Invaliditätsgrad von 30% und eine Integritätsentschädigung bei einer
Integritätseinbusse von 7,5% zu. Ab 1. März 2004 wurde der Invaliditätsgrad auf 15%
reduziert. Eine Schulterverletzung, die sie sich am 15. Dezember 2003 zugezogen
hatte, heilte folgenlos aus. Am 13. Mai 2008 stürzte die Versicherte beim Verbinden
eines Anhängers mit einem Bus aufs Gesäss, worauf sie wegen tieflumbalen
Rückenschmerzen zu 50% arbeitsunfähig war. Die Suva erbrachte
Versicherungsleistungen in Form von Heilbehandlung und Taggeld. Am 2. Oktober
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2008 wurde die Versicherte im Kantonsspital St. Gallen (KSSG) am Rücken operiert.
Die Suva zog diverse Arztberichte sowie Aktenbeurteilungen von Dr. med. C._,
Fachärztin für Neurologie FMH, vom 23. August 2010 und von Dr. med. D._, Facharzt
für Orthopädische Chirurgie FMH, vom 8. Februar 2011, beide Suva
Versicherungsmedizin, bei. Am 16. März 2011 verfügte sie die Leistungseinstellung per
31. März 2011, woran sie mit Einspracheentscheid vom 4. Mai 2011 festhielt (siehe
hierzu Urteil des Bundesgerichts vom 5. April 2013, 8C_882/2012, lit. A.a des
Sachverhalts [act. G 1], sowie den im Entscheid des Versicherungsgerichts des
Kantons St. Gallen vom 13. September 2012, UV 2011/43, wiedergegebenen
Sachverhalt).
A.b Die gegen den Einspracheentscheid geführte Beschwerde wies das
Versicherungsgericht mit Entscheid vom 13. September 2012, UV 2011/43, ab. Zur
Begründung führte es aus, ein natürlicher Kausalzusammenhang zwischen dem Sturz
der Versicherten vom 13. Mai 2008 und der Operation vom 2. Oktober 2008 sei nicht
überwiegend wahrscheinlich. Die Suva habe daher ihre Leistungspflicht für diese
Operation sowie die darauf zurückzuführende Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie und
Radikulopathie L5/S1 und das Symptomatisch-Werden der Diskushernie L4/L5 zu
Recht verneint (E. 4.7 des Entscheids).
A.c Die dagegen von der Versicherten erhobene Beschwerde in öffentlich-rechtlichen
Angelegenheiten hiess das Bundesgericht teilweise gut. Es wies die Sache an die
Vorinstanz zurück, damit sie ein Gerichtsgutachten einhole und danach erneut über die
Beschwerde entscheide. Falls die Abklärung ergebe, dass unfallbedingte
Deckplattenimpressionsfrakturen BWK12 und LWK1 bestanden hätten und die
Operation vom 2. Oktober 2008 auch diesbezüglich indiziert gewesen sei, sei
angesichts der von den Dres. C._ und D._ beschriebenen Folgeschäden derselben
zu prüfen, ob eine Leistungspflicht der Suva bestehe: Demnach habe der
Unfallversicherer seine Leistungen auch für Schädigungen zu erbringen, die dem
Verunfallten bei der Heilbehandlung zugefügt werden. Falls die Operation - wie
Dr. D._ ausgeführt habe - keine therapeutische Sanktion für allfällige unfallbedingte
Deckplattenimpressionsfrakturen gewesen sei, sei im Rahmen von Art. 6 Abs. 3 UVG
zu klären, ob geeignete therapeutische Massnahmen unterlassen worden seien.
Schliesslich sei eine Leistungspflicht selbst für den Fall zu prüfen, dass keine
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unfallbedingten Deckplattenimpressionsfrakturen vorliegen würden; denn das KSSG
habe die Operation unter anderem wegen einer solchen Impressionsfraktur BWK12 als
indiziert angesehen (Urteil des Bundesgerichts vom 5. April 2013, 8C_882/2012,
E. 5.2.1 f., act. G 1).
B.
B.a Nach Gewährung des rechtlichen Gehörs (zu den Stellungnahmen der Parteien
vom 3. Juni 2013, vom 5. Juni 2013 und 20. August 2013 siehe act. G 4 f. und G 13)
beauftragte das Versicherungsgericht die asim Academy of Swiss Insurance Medicine
mit der Erstellung des Gerichtsgutachtens (Auftrag vom 19. September 2013, act.
G 15). Am 25. und 26. Februar 2014 wurde die Versicherte polydisziplinär
(neurologisch, orthopädisch und internistisch) in der asim untersucht. Die asim-
Experten diagnostizierten gestützt auf das MRI vom 16. Juni 2008 für den Bereich Th12
und L1: eine frische linienförmige Fraktur mittig in der oberen Deckplatte Th12 sowie
ein traumabedingtes Knochenmarködem (bone bruise) durch Mikrofakturen in der
Wirbelkörperspongiosa Th12; eine vorbestehende Bodenplattenimpression mit
Schmorl'schem Knoten Th12 aus degenerativer Ursache; ein Knochenmarködem in L1
(bone bruise) bei vorbestehender Deckplattenimpression mit Schmorl'schem Knoten.
Für Th12 werde die Diagnose als überwiegend wahrscheinlich beurteilt. Bei L1 sei
fachneuroradiologisch für das Knochenmarködem eine Zuordnung zu traumatischer
oder degenerativer Genese nicht möglich; sie bleibe unentschieden. Der
Gesundheitsschaden bei Th12 sei überwiegend wahrscheinlich durch den Sturz am
13. Mai 2008 verursacht worden, bei L1 sei eine Teilkausalität möglich. Die erfolgte
Indikationsstellung zur operativen Wirbelsäulenstabilisierung sei aus Sicht ex ante
nachvollziehbar und begründet: der Behandler habe angesichts der Unfallmechanik,
lokalisatorisch exakt kongruenter Schmerzen und Druckdolenz sowie aufgrund des
aktenkundigen fachärztlichen Radiologiebefundes vom 16. Juni 2008 guten Glaubens
davon ausgehen dürfen, dass die augenfällige Deformität und Signalveränderung des
12. Brust- und 1. Lendenwirbels gesamthaft frakturbedingt und auf den Sturz vom
13. Mai 2008 zurückzuführen seien, auch wenn ex post durch hochspezialisierte
neuroradiologische Expertise der traumabedingte Frakturanteil an der komplexen
Deformität Th12/L1 mit überwiegender Wahrscheinlichkeit als kleiner - aber durchaus
vorhanden - eingeschätzt werde. Die Operation vom 2. Oktober 2008 stelle mit dem
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Abschnitt Th11 bis L2 der Pedikelschrauben-Stab-Stabilisation die klassische und
stabilste Form einer Wirbelbruchbehandlung Th12/L1 dar. Die Detrusor-Sphinkter-
Dyssynergie sei überwiegend wahrscheinlich auf die Wirbelsäulen-Operation vom
2. Oktober 2008 zurückzuführen. Die Radikulopathie sei überwiegend wahrscheinlich
(teilkausal) auf die Wirbelsäulen-Operation vom 2. Oktober 2008 zurückzuführen bzw.
bereits auf den Unfall vom 13. Mai 2008 (asim-Gutachten vom 26. Juni 2014 samt
neuroradiologischem Teilgutachten vom 11. April 2014, act. G 18).
B.b Die Beschwerdegegnerin beantragte, verschiedene, aus ihrer Sicht noch offene
Fragen den asim-Gutachtern zur Beantwortung zu unterbreiten (Schreiben vom 29. Juli
2014, act. G 20). In der Stellungnahme vom 22. August 2014 führte die
Beschwerdeführerin aus, das asim-Gutachten beantworte die gestellten Fragen
überzeugend und schlüssig. Es bestätige die von ihr vertretenen Standpunkte in allen
wesentlichen Punkten (act. G 21).
B.c In der Rechnung vom 27. August 2014 macht die asim Gutachterkosten im Betrag
von Fr. 11'815.55 geltend (act. G 23). Die Parteien haben die Frist für eine
Stellungnahme unbenützt verstreichen lassen (vgl. act. G 24).

Erwägungen:
1.
Streitig und zu prüfen ist die Frage, ob die Beschwerdegegnerin die Leistungen für die
Folgen des Unfallereignisses vom 13. Mai 2008 und der Operation vom 2. Oktober
2008 zu Recht auf den 31. März 2011 eingestellt hat.
1.1 Hinsichtlich der massgebenden rechtlichen Grundlagen für die Beurteilung der
Leistungspflicht kann auf die Ausführungen des Entscheids vom 13. September 2012,
UV 2011/43, E. 3.1 ff., verwiesen werden.
1.2 Zu ergänzen ist bezüglich der Beweiskraft von Gerichtsgutachten, dass das
Gericht "nicht ohne zwingende Gründe" von den Einschätzungen des medizinischen
Experten abweicht. Auch der Europäische Gerichtshof für Menschenrechte hat
diesbezüglich erwogen, der Meinung eines von einem Gericht ernannten Experten
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komme bei der Beweiswürdigung vermutungsweise hohes Gewicht zu (BGE 135 V
469 f. E. 4.4 mit Hinweisen).
2.
Bei der Würdigung der gerichtsgutachterlichen Beurteilung fällt ins Gewicht, dass sie
auf eigenständigen Abklärungen beruht. Die medizinischen Vorakten wurden verwertet
und gewürdigt. Die Beantwortung der gestellten Fragen nach der Kausalität der
gesundheitlichen Leiden leuchtet in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge
und in der Beurteilung der medizinischen Situation ein. Weiter bestehen keine
Anhaltspunkte dafür, dass objektiv wesentliche Tatsachen nicht oder falsch
berücksichtigt worden wären. Was die Beschwerdegegnerin gegen das
Gerichtsgutachten vorbringt, vermag dessen Beweiskraft weder zu erschüttern noch
weiteren Abklärungsbedarf zu begründen.
2.1 Vorab ist zu beachten, dass die Beschwerdegegnerin zu Recht anerkennt, dass
die Fraktur der Deckplatte Th12 (mit bone bruise) überwiegend wahrscheinlich in einem
natürlichen Kausalzusammenhang mit dem Unfall vom 13. Mai 2008 steht (act. G 20).
2.2 Gegen die gerichtsgutachterliche Beurteilung wendet sie ein, es werde eine
Beurteilung "ex ante" vorgenommen. Man argumentiere, der Operateur habe guten
Glaubens und nach bestem Wissen die Diagnose einer bedeutenden Fraktur am
thorakolumbalen Übergang stellen und die Operation als indiziert betrachten können;
für die "ex ante" gestellte Diagnose sei in erster Linie eine implantatgestützte
Spondylodese thorakolumbal als klassische Behandlungsform indiziert. Die
Leistungspflicht des Unfallversicherers hänge indessen nicht von einer "ex ante"
attestierten Gutgläubigkeit des Operateurs ab. Somit sei nicht die Betrachtung "ex
ante", sondern diejenige "ex post" massgebend. Danach habe rein unfallbedingt eine
geringfügige Fissur bei der Deckplatte Th12 vorgelegen. Ob diese allein den
weitreichenden operativen Eingriff vom 2. Oktober 2008 rechtfertige, sei im
Gerichtsgutachten unbeantwortet geblieben (act. G 20, Rz 2).
2.2.1 Der orthopädische Gerichtsgutachter stützte seine Beurteilung bezüglich der
Würdigung des Unfallzusammenhangs der Operation vom 13. Mai 2008 hauptsächlich
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auf die Situation "ex ante" ab (act. G 18, S. 10). Damit brachte er zum Ausdruck, dass
sich seine Einschätzung auf die konkreten bis zum Zeitpunkt der Operation
eingetretenen Umstände und angefallene medizinische Aktenlage stützt. Hinsichtlich
der Situation nach der Operation führte er aus, dass sich "angesichts mangelnder
Beurteilbarkeit aufgrund von Metallartefakten" (act. G 18, S. 10 und S. 17) keine
aussagekräftigen Schlüsse aus der nach der Operation erfolgten MRI-Untersuchung
mehr ziehen liessen. Vor diesem Hintergrund bestehen keine Zweifel an dem im
Gerichtsgutachten vertretenen Standpunkt, "mit den MRI-Bildern, deren fachärztlich-
radiologischer Beschreibung und seinem klinischen Untersuchungsbefund durfte er
berechtigterweise nach bestem Wissen zur Frakturdiagnose und zur Indikationsstellung
für eine operative Behandlung kommen; dies ist ihm nicht abzusprechen durch drei
spätere andere und unter einander zu unterschiedlichen Schlüssen kommende
Einschätzungen mit der Quintessenz, es lasse sich mit überwiegender
Wahrscheinlichkeit nur eine, nicht zwei, und zwar undislozierte Fraktur objektivieren
[...]. Primum movens für ihn war (Zitat) «primär die Stabilisierung der zwei gebrochenen
Wirbel»" (act. G 18, S. 10). Die Beschwerdegegnerin übersieht bei ihrer Argumentation
sodann, dass die Gerichtsgutachter ihre "ex ante"-Beurteilung mit der
neuroradiologischen Expertise "ex post" bestätigt sahen ("[...] gesamthaft
frakturbedingt und auf den Sturz vom 13. Mai 2008 zurückzuführen sei, auch wenn ex
post durch hochspezialisierte neuroradiologische Expertise der traumabedingte
Frakturanteil an der komplexen Deformität Th12/L1 mit überwiegender
Wahrscheinlichkeit als kleiner - aber durchaus vorhanden - eingeschätzt werde" act.
G 18, S. 17).
2.2.2 Mit ausführlicher und schlüssiger Begründung (act. G 18, S. 8 f.) gelangte
der orthopädische Gerichtsgutachter zur Auffassung, "der Unfall vom 13.05.2008 kann
nicht weggedacht werden, ohne dass nicht auch der ersichtliche Anlass für die
Indikationsstellung zur Lendenwirbelsäulenoperation wegfiele. Er ist eine conditio sine
qua non" (act. G 18, S. 9 oben). Die operative Massnahme diente damit fraglos der
Behandlung einer Unfallfolge, was eine Leistungspflicht des Unfallversicherers für die
Folgeschäden nach Art. 6 Abs. 3 UVG begründet (Urteil des Bundesgerichts vom
9. November 2011, 8C_708/2011, E. 5). Die Beschwerdegegnerin bringt weder vor
noch ergibt sich aus dem Gerichtsgutachten oder der übrigen Aktenlage, mit der
operativen Massnahme sei einzig der (unfallfremde) Vorzustand behandelt worden. Der
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orthopädische Gerichtsgutachter legte vielmehr dar, dass dieser keine nennenswerten
Beschwerden verursacht (die Beschwerdeführerin sei von Seiten der LWS seit 1994
weitestgehend beschwerdefrei und uneingeschränkt arbeits- und sportfähig gewesen)
und für sich allein keinen operativen Behandlungsbedarf begründet hat (act. G 18,
S. 8 f.). Für überwiegend wahrscheinlich hielt er zudem, dass durch das Unfallereignis
vom 13. Mai 2008 eine Verschlimmerung des weitgehend stummen Vorzustands durch
eine (unfallbedingte) echte undislozierte Fraktur der oberen Deckplatte Th12 mit
intraspongiösen Mikrofrakturen (bone bruise) eingetreten sei, also eine strukturelle
Läsion (act. G 18, S. 10). Sodann gilt es die bereits im Schreiben des
Versicherungsgerichts vom 22. September 2014 gemachten Erwägungen zu beachten
(act. G 22), dass die Beschwerdegegnerin, bevor sie eine weitere Leistungspflicht
bestritt, dieselbe anerkannt und Versicherungsleistungen erbracht hatte. Für das
nachträgliche Dahinfallen der Unfallkausalität trägt sie daher die Beweislast. Wie im
Gerichtsgutachten ausgeführt wird, bleibt bezüglich des Wirbelkörpers L1 beweislos,
ob das bildgebend ausgewiesene Knochenmarködem traumatischen oder
degenerativen Ursprungs ist (act. G 18, S. 10). Die Folgen dieser Beweislosigkeit hat
die Beschwerdegegnerin zu tragen. Daher ist nicht bloss die Situation bezüglich Th12
in die Beurteilung miteinzubeziehen, sondern auch diejenige bezüglich L1. Wegen der
Beweislosigkeit betreffend die Kausalität der Schädigung von L1 konnte sich die
Annahme, dem Gesundheitsschaden bei L1 liege ein unfallkausales Geschehen
zugrunde, nicht als falsch erweisen. Im Licht dieser Umstände vermag die von der
Beschwerdegegnerin in der Stellungnahme vom 29. Juli 2014 aufgeworfene Frage nach
der allein durch den Gesundheitsschaden von Th12 angezeigten Behandlung zu keinen
leistungsrelevanten Erkenntnissen zu führen. Weitere Abklärungen erübrigen sich
daher. Lediglich der Vollständigkeit halber ist darauf hinzuweisen, dass eine operative
Sanierung einer Deckplattenimpressionfraktur auf Höhe des Brustwirbelkörpers Th12
mittels Spondylodese offenbar nichts Aussergewöhnliches darstellt (vgl. die im
vergleichbaren konkreten Fall erfolgte Empfehlung des Suva-Kreisarztes im Urteil des
Bundesgerichts vom 9. April 2009, 8C_889/2008, lit. A des Sachverhalts).
2.3 Die Beschwerdegegnerin bemängelt des Weiteren, die für die gerichtliche
Beurteilung massgebende Frage, ob der geringfügige unfallkausale Schaden bei Th12
eine bloss vorübergehende oder eine dauerhafte Verschlimmerung des Vorzustandes
bewirkt habe, sei offen geblieben (act. G 20, Rz 3). Die Frage nach der Art der
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Verschlimmerung (vorübergehender oder dauerhafter Natur) stellt sich jedoch nicht
bzw. ist nicht relevant. Der Sturz vom 13. Mai 2008 bewirkte überwiegend
wahrscheinlich eine Fraktur von Th12 und möglicherweise von L1. Jedenfalls erstere
war zu behandeln und dazu wurde der Eingriff vom 2. Oktober 2008 durchgeführt (act.
G 22), der die ausgewiesenen Folgeschäden bewirkt hat. Im Übrigen geht aus dem
Gerichtsgutachten hervor, dass im Zeitpunkt der Operation noch
(behandlungsbedürftige) unfallbedingte Verschlimmerungsfolgen vorlagen (act. G 18,
S. 10 und S. 19 ["als unfallbedingte Behandlung indiziert war"]).
2.4 Nach dem Gesagten ist gestützt auf das Gerichtsgutachten mit überwiegender
Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass die Operation vom 2. Oktober 2008 als
unfallkausal bedingte Behandlung indiziert gewesen war und durchgeführt wurde. Die
als Folgeschädigungen aufgetretenen Leiden sind daher unter die unfallkausalen
Folgen im Sinn von Art. 6 Abs. 3 UVG zu subsumieren. Die Beschwerdegegnerin trifft
damit hierfür eine Leistungspflicht und die Einstellung der Leistungen auf den 31. März
2011 erweist sich als nicht rechtmässig.
3.
3.1 Nach dem Gesagten ist in Gutheissung der Beschwerde vom 6. Juni 2011 der
Einspracheentscheid vom 4. Mai 2011 aufzuheben. Die Beschwerdegegnerin ist zu
verpflichten, der Beschwerdeführerin auch über den 31. März 2011 hinaus die
gesetzlichen Leistungen für die Folgen des Unfalls vom 13. Mai 2008 und der
Operation vom 2. Oktober 2008 zu erbringen.
3.2 Gerichtskosten sind keine zu erheben (Art. 61 lit. a des Bundesgesetzes über den
Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG; SR 830.1]).
3.3 In Nachachtung der bundesgerichtlichen Rechtsprechung (Urteil des
Bundesgerichts vom 27. Juni 2013, 8C_71/2013, E. 2.2.3) hat die Beschwerdegegnerin
die für das Gerichtsgutachten angefallenen Kosten von Fr. 11'815.55 zu tragen (act.
G 23).
3.4 Gemäss Art. 61 lit. g ATSG hat die obsiegende beschwerdeführende Partei
Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Die Parteientschädigung wird vom
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Versicherungsgericht festgesetzt und ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der
Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses bemessen. In
der Verwaltungsrechtspflege beträgt das Honorar vor Versicherungsgericht nach
Art. 22 Abs. 1 lit. b HonO (sGS 963.75) pauschal Fr. 1'000.-- bis Fr. 12'000.--. Im hier
zu beurteilenden Fall erscheint mit Blick auf den durch das Gerichtsgutachten
entstandenen Mehraufwand eine Parteientschädigung von Fr. 5'000.-- (einschliesslich
Barauslagen und Mehrwertsteuer) für die Verfahren UV 2011/43 und UV 2013/26
angemessen.
Demgemäss hat das Versicherungsgericht
im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39 VRP