Decision ID: 7f9b1c21-4968-4df8-8e30-ba26e769bedc
Year: 2020
Language: de
Court: ZH_SVG
Chamber: ZH_SVG_001
Canton: ZH
Region: Zürich
Law Area: social_law

Sachverhalt:
1.
Die Klägerinnen, vertreten durch
santésuisse
, erhoben mit Eingabe vom 5. Juli 2019 (Urk. 1 samt Beilagen [Urk. 2/5-7, Urk. 2/9-10 und Urk. 2/13]) Klage gegen die
X._
AG und beantragten, die Beklagte sei für das Jahr 2017 gemäss Regressions-Index zur Rückzahlung von Fr. 48'928.--, eventuell gemäss ANOVA-Index zur Rückzahlung von Fr. 25'362.-- an die Klägerinnen zu verpflichten. Es sei davon
Vormerk
zu nehmen, dass sich die Klägerinnen das Recht vorbehielten, den Rückforderungsbetrag nach Abschluss des Beweisverfahrens anzupassen. In prozessualer Hinsicht wurde beantragt, das Verfahren mit dem bereits rechts
hängigen Klageverfahren gegen die Beklagte betreffend das Statistikjahr 2016 (SR.2018.00008) zu vereinigen (Urk. 1 S. 3). Mit Verfügung vom 16. Juli 2019
(Urk. 3)
wurde der Beklagten Frist angesetzt zur Erstattung einer freiwilligen schriftlichen Stellungnahme. Sodann wurde verfügt, dass das vorliegende Ver
fahren nicht mit dem Verfahren SR.2018.00008 vereinigt werde. Die Verfügung vom 16. Juli 2019 wurde der Beklagten mit Hilfe des
Gemeinde
ammannamts
zugestellt, da sie bereits im Verfahren SR.2018.00008 einge
schriebene Sendungen nie abgeholt hatte. Zugleich wurde der Beklagten mitgeteilt, dass ihr in Zukunft prozessleitende Verfügungen und der Endentscheid per eingeschriebener Sen
dung zugestellt würden (Urk. 3-6). Die Beklagte liess sich innert der ihr angesetz
ten Frist nicht vernehmen.
2.
Mit Verfügung vom 3. Oktober 2019 wurde den Klägerinnen Frist angesetzt, um ihr Rechtsbegehren zu präzisieren, die Klagebegründung zu ergänzen und allfäl
lige weitere Beweismittel einzureichen (Urk. 7). Mit Eingabe vom 16. Oktober 2019 erklärten die Klägerinnen, an ihren Ausführungen in der Klage festzuhalten und auf weitere Ausführungen zu verzichten (Urk. 9). Der Beklagten wurde in der Folge mit Verfügung vom 22. Oktober 2019 Frist zur Erstattung der Klageantwort
angesetzt (Urk. 10). Sie holte die eingeschriebene Sendung jedoch nicht ab (Urk. 11) und liess sic
h entsprechend nicht vernehmen.
2.
Den Parteien wurde mit Verfügung vom 16. Januar 2020 eine Frist von 20 Tagen angesetzt, um dem leitenden Mitglied des Schiedsgerichts je eine Schiedsrichterin beziehungsweise einen Schiedsrichter
aus den sie betreffenden
Untergruppe
n
«
ärztliche L
eistungen»
beziehungsweise
«Krankenversicherung»
vorzuschlagen (Urk. 12). Die Klägerinnen schlugen mit Eingabe vom 3. Februar 2020
lic
.
iur
. Isabel Kohler Muster, Fürsprecherin, als Schiedsrichterin aus der sie betreffenden Untergruppe «Krankenversicherung» vor (Urk. 15). Die Beklagte liess die ihr angesetzte Frist unbenutzt verstreichen. Mit Verfügung vom 26. Februar 2020 (Urk. 16) erwog das leitende Mitglied,
lic
.
iur
. Isabel Kohler Muster, Fürsprecherin, könne in der vorliegenden Angelegenheit
aufgrund ihrer leitenden Stellung beim Vertreter der Klägerinnen
nicht als unbefangen
betrachtet werden. Es wurden Prof.
Dr. med. Florian Buck
aus der Untergruppe «
ärztliche L
eistungen»
und
lic
.
iur
. Reto
Dietschi
aus der Untergruppe «Krankenversicherung»
als Schiedsrichter für den vorliegenden Prozess in Aussicht genommen. Sodann wurde angekün
digt, dass die in Aussicht genommenen Schiedsrichter als ernannt gälten, sofern nicht innert einer
Frist von
2
0 Tagen
ab Erhalt der Verfügung Einwände erhoben würden. Die Parteien liessen die angesetzte Frist unbenutzt verstreichen, weshalb die in Aussicht genommenen Schiedsrichter mit Verfügung vom 7. Mai 2020 ernannt wurden (Urk. 19).
Das
Schiedsgericht

zieht in Erwägung:
1.
1.1
Gemäss Art. 89 Abs.
1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG
)
sind Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern durch ein Schiedsgericht zu entscheiden. Zuständig ist das Schiedsgericht desjenigen Kantons, dessen Tarif zur Anwendung gelangt, oder desjenigen Kantons, in dem die ständige Einrichtung des Leistungserbringers liegt
(Art. 89 Abs. 2 KVG)
.
Im Kan
ton Zürich werden Streitigkeiten nach Art. 89 KVG vom Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten, welches dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich angegliedert ist, als einziger kantonaler Instanz beurteilt (§ 35 f. des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht [
GSVGer
]).
1.2
Im Klageverfahren ergibt sich der Streitgegenstand einzig aus den Rechts
begehren der Klage. Innerhalb des Streitgegenstands ist das Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten in Durchbrechung der Dispositionsmaxime an die Begehren der Parteien nicht
gebunden (vgl. BGE 135 V 23 E. 3.1 sowie § 37 in Verbindung mit § 25
GSVGer
).
Das Schiedsgericht stellt unter Mitwirkung der Parteien die für den Entscheid erheblichen Tatsachen fest; es erhebt die notwen
digen Beweise und ist in der Beweiswürdigung frei
(Art. 89 Abs. 5 zweiter Halb
satz KVG und § 37 in Verbindung mit § 23 Abs. 1
GSVGer
)
.
Eine Partei ist säu
mig, wenn sie eine Prozesshandlung nicht fristgerecht vornimmt oder zu einem Termin nicht erscheint. Das Verfahren wird ohne die versäumte Handlung wei
tergeführt. Den Parteien werden die Rechtsnachteile förmlich angedroht, die ihnen entstehen, wenn sie die Mitwirkung verweigern (§ 37 in Verbindung mit § 28
lit
. a
GSVGer
und Art. 147 der Zivilprozessordnung [ZPO] beziehungsweise mit § 23 Abs. 2
GSVGer
).
1.3
Vorliegend ist zu prüfen, ob die
Beklagte d
en Klägerinnen für das Statistikjahr 2017
erhaltene Vergütungen
wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise
zu
rückbezahlen muss und gegebenenfalls wie hoch der entsprechende Betrag ist.
Da sich die
Beklagte trotz begründetem Prozessrechtsverhältnis
(vgl. Urk. 4)
und trotz Androhung der Säumnisfolgen zur Sache nicht äusserte, ist der Beurteilung der vorliegenden Streitigkeit diejenige Tatsachendarstellung zugrunde zu legen, welche von den Klägerinnen präsentiert wurde.
2.
2.1
Die zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung abgerechneten Leistungen müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 KVG). Die Leistungserbringer haben sich in ihren Leistungen auf das Mass zu beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungs
zweck erforderlich ist (Art. 56 Abs. 1 KVG). Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden. Eine nach diesem Gesetz dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Vergütung kann zurückgefordert werden (Art. 56 Abs. 2 KVG). Leistungserbringer und Versicherer legen vertrag
lich eine Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit fest (Art. 56 Abs. 6 KVG).
2.2
Gemäss Art. 59 Abs. 1 KVG werden gegen Leistungserbringer, welche gegen die im Gesetz vorgesehenen Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsanforderungen (Art. 56 und 58 KVG) oder gegen vertragliche Abmachungen verstossen, Sanktionen er
griffen, unter anderem umfassen diese die gänzliche oder teilweise Rückerstat
tung der Honorare, welche für nicht angemessene Leistungen bezogen wurden
(
lit
. b). Über Sanktionen entscheidet das Schiedsgericht nach Art. 89 KVG auf Antrag eines Versicherers oder eines Verbandes der Versicherer (Art. 59 Abs. 2 KVG). Obschon die Rückerstattung der Honorare (Art. 59 Abs. 1
lit
. b KVG) neu unter dem Begriff «Sanktionen» (Art. 59 Abs. 1 Satz 1 KVG) steht, bleibt die zu Art. 56 Abs. 2 KVG ergangene Rechtsprechung anwendbar, wonach kein Ver
schulden des Leistungserbringers vorausgesetzt wird (BGE 141 V 25 E. 8.4).
2.3
Die Daten, welche der
Kontrolle der Wirtschaftlichkeit ambulant tätiger Leis
tungserbringer
zugrundeliegen
,
wurden am 17. Juli 2018 aufbereitet (Urk. 2/5), und d
ie Klage
an das hiesige
Gericht
wurde am
5. Juli 2019
zur Post gegeben (Urk. 1)
.
Damit ist eine Verwirkung der Rückforderung rechtsprechungsgemäss noch nicht eingetreten.
3.
3.1
Die Klägerinnen stellten den Hauptantrag, die Beklagte sei für das Statistikjahr 2017 gemäss Regressions-Index zur Rückzahlung von Fr. 48’928.-- zu verpflich
ten
(Urk. 1 S. 3)
.
3.2
3.2.1
Gemäss Art. 56 Abs. 6 KVG legen Leistungserbringer und Versicherer vertraglich eine Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit fest.
3.2.2
Die Vereinigung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte (FMH) auf der einen Seite,
santésuisse
(Die Schweizer Krankenversicherer) und
curafutura
(Die innovativen Krankenversicherer) auf der anderen Seite haben sich in einem am 27. Dezember 2013/16. Januar 2014
,
gestützt auf Art. 56 Abs. 6 KVG
,
geschlossenen Vertrag auf die Varianzanalyse (ANOVA) als statistische Methode zur Kontrolle der Wirt
schaftlichkeit verständigt.
Dies wurde vom Bundesgericht als zulässig erachtet. Art. 56 Abs. 6 KVG enthalte
keine Spezifizierung oder exemplarische Aufzählung von Kriterien, die bei der Durchführung der Kontrolle zu berüc
ksichtigen seien
.
Die Kriterien seien
partnerschaftlich zu erarbeiten und
festzulegen; dies liege
allein in der Kompetenz der Leistungserbringer und der Versicherer (BGE 144 V 79 E. 5.3.1 mit Verweis auf
BBl
2011 2524 und 2529 ff.).
Die Vertragsparteien vereinbarten
damals
sodann, dass das Varianzanalysen
modell künftig von Leistungserbringern und Versicherern gemeinsam weiterent
wickelt und unter anderem durch Morbiditätsvariablen ergänzt werden solle (vgl. BGE 144 V 79 E. 5.1).
Diese Weiterentwicklung
wurde durch die Vereinbarung und die Implementierung der
Regressions
-
Methode
(oder Screening-Methode)
verwirklicht
(vgl.
den
Vertrag betreffend die Screening-Methode im Rahmen der
Kontrolle der Wirtschaftlichkeit gemäs
s Art. 56 Abs. 6 KVG vom 10.
Ju
li 2018 beziehungsweise 15./23. August 2018 [Version vom 20. März 2018; Urk.
2/9]
sowie die
Urteile 9C_558/2018 und
9C_559/2018
des Bundesgerichts vom 12. April 2019 E. 7.1 mit Hinweis
).
3.2.3
Die Rechnungssteller-Statistik (RSS) bildet die Datenbasis sowohl für die Methode des Durchschnittskostenvergleichs (DKV) als auch des Varianzanalysenmodells (ANOVA-Methode) zur Bemessung der Wirtschaftlichkeit der Leistungen von praktizierenden Ärztinnen und Ärzten im Hinblick auf die Rückerstattung der Honorare wegen nicht wirtschaftlicher ambulanter Tätigkeit.
Vergleichsgruppe bilden die Ärzte und Ärztinnen einer Facharztgruppe (gemäss Einteilung der FMH) in der Schweiz. Im Unterschied zum Durchschnittskostenvergleich werden
bei der ANOVA-Methode
die Kosten der einzelnen Leistungserbringer in Bezug auf die statistisch signifikanten, d.h. nicht zufälligen Merkmale
«
Alter und Ge
schlecht
»
der Patienten sowie
«
Kanton
»
, in dem die ambulante ärztliche Tätigkeit ausgeübt wird, standardisiert. Damit werden die Kosten so ausgewiesen, als hätte der betreffende Arzt die gleiche Alters- und Geschlechterverteilung wie die Ver
gleichsgruppe als Ganzes und wie wenn alle Leistungserbringer im selben Kanton tätig wären. Die ANOVA-Methode ergibt Indizes betreffend die direkten Kosten (ohne Medikamente), die Medikamentenkosten (direkt und veranlasst) sowie die totalen Kosten (jeweils pro Erkrankten; vgl. die Urteile 9C_558/2018 und
9C_559/2018
des Bundesgerichts vom 12. April 2019 E. 7.1 mit Hinweis).
3.2.4
Die neue statistische
Regressions
analyse
(oder Screening-Methode)
, welche
ab dem Statistikjah
r 2017 zur Anwendung kommt
(vgl
. den
Vertrag betreffend die Screening-Methode im Rahmen der Kontrolle der Wirtschaftlichkeit gemäs
s Art. 56 Abs. 6 KVG vom 10.
Ju
li 2018 beziehungsweise 15./23. August 2018 [Version vom 20. März 2018; Urk.
2/9]
sowie
den Artikel «Neue Screening-Methode im Rahmen der Wirtschaftlichkeitskontrolle» in der Schweiz
erischen Ärztezeitung, 2018; 99[41]
, S. 1390-1391 beziehungsweise Urk. 2/10)
,
soll Leis
tungserbringer
mit statistisch auffällig hohen Kosten
no
ch spezifischer identifi
zieren, denn die Screening-Methode berücksichtigt im Vergleich zur bisherigen ANOVA-Methode zusätzliche Morbiditätsvariablen. Bei diesen handelt es sich insbesondere um Wahlfranchise, Aufenthalt in einem Spital oder Pflegeheim im Vorjahr und pharmazeutische Kostengruppen. Mit diesen Variablen
wird ver
sucht, den durch Praxisbesonderheiten
erklärbaren
Anteil der Kosten zu berück
sichtigen.
Es ist die Aufgab
e der nachgelagerten P
rüfung, zwischen berechtigten Kosten (z.B. medizinisch indizierte Therapiewahl) und unwirtschaftlichem Ver
halten zu unterscheiden.
Schliesslich wird im Modell der Regressionsanalyse ein Unsicherheitsindikator berechnet. Dieser bildet die Streuung in den Kostendaten
ab und kann folgendermassen interpretiert werden: Weicht ein Arzt bei all seinen Patientengruppen in ähnlichem Umfang von den durch das Modell vorhergesag
ten Kosten ab, ist der Unsicherheitsindikator gering. Weichen hingegen beispiels
weise die Kosten einiger Patientengruppen sehr stark positiv ab, andere jedoch kaum oder stark negativ, ist der Unsicherheitsindikator gross. Der Unsicher
heitsindikator berücksichtigt also den Umstand, dass die Kosten eines Arztes zwi
schen den Patientengruppen deutlich streuen können. Dies ist zum Beispiel dann der Fall, wenn einzelne Patienten im Kollektiv sehr hohe Kosten verursachen. In kleinen Arztpraxen mit einer geringen Anzahl Patienten können solche Fälle die Durchschnittskosten beeinflussen. Der Unsicherheitsindikator liefert im Rahmen der Analyse wertvolle Hinweise, wie robust die Ergebnisse sind.
3.2.5
Die Anwendung der Screening-Methode ab dem Statistikjahr 2017 ist nicht zu beanstanden, habe
n
sich die Vertragsparteien
doch
darauf verständigt (vgl. den von den Klägerinnen eingereichten Vertrag betreffend die Screening-Methode im Rahmen der Kontrolle der Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 56 Abs. 6 KVG vom 10. Juli 2018 beziehungswe
ise 15./23.
August 2018 [Version vom 20. März 2018; Urk. 2/9]).
Die
Klägerinnen
sind der Ansicht, dass es sich vor dem Hintergrund der optimierten Spezifität der Methode rechtfertige, die Obergrenze des Toleranz
bereichs zu reduzieren und neu auf 120 Indexpunkte festzulegen. Die neue Methode würde es sogar erlauben, die Obergrenze unter 120 Indexpunkten anzu
setzen (Urk. 1 S. 7).
Es erscheint gerechtfertigt, bei der Screening-Methode
, welche im Vergleich zur ANOVA-Methode zusätzliche Variablen berücksichtigt,
die Obergrenze des Toleranzbereichs bei maximal 120 Indexpunkten festzusetzen.
3.3
3.3.1
Bei der Beklagten handelt es sich um eine
Praxis für Hals-
,
Nasen- und Ohren
krankheiten
(HNO beziehungsweise ORL) für Kinder und Erwachsene, welche von Dr. med.
Y._
, Spezialarzt für Hals-, Nasen
-
, Ohrenheilkunde, betrie
ben wird. Er ist der einzige behandelnde Arzt in der Praxis (vgl.
Urk. 1 S. 5
).
3.3.2
Gemäss Darstellung der Klägerinnen (Urk. 1 S.
8 f.
)
liegt bei der Beklagten für das Statistikjahr 2017 im Vergleich zur Facharztgruppe ORL (380 Ärztinnen und Ärzte) eine Kostenüberschreitung von 44 Indexpunkten vor (Differenz zwischen dem
Regressions-
Index
(TPW-korrigiert)
der Beklagten
von 164 Punkten
und dem
Toleranzbereich von
120
Punkten
[
vgl. Urk. 2/6
]
).
Bei einer Abweichung von 44 Punkten
(Regressions-Index totale Kosten)
über dem Toleranzbereich
haben die Krankenversicherer den Anscheinsbeweis erbracht, dass die Wirtschaftlichkeit nicht gegeben ist.
Dies gilt auch bei Anwen
dung der ANOVA-Methode mit einem ANOVA-Index direkte Kosten (ohne Medi
kamente) der Beklagten von 151 Punkten beziehungsweise einer Überschreitung des Toleranzbereichs von 130 Punkten um
21 Punkte (Urk. 1 S. 11 f. und Urk. 2/5). Obwohl die Anwendung des ANOVA-Indexes zu einem deutlich tiefe
ren Rückerstattungsbetrag führen würde (vgl. Urk. 1 S. 11 f. und Urk. 2/5), ist
die Anwendung der Screening-Methode
, welche zusätzliche Morbiditätskriterien be
rücksichtigt und damit spezifischer ist,
nicht zu beanstanden.
Deren Anwendung wurde vertraglich vereinbart.
3.3.3
Im Besonderen wiesen die Klägerinnen zusätzlich darauf hin, dass bei der Analyse
des Abrechnungsverhaltens gemäss den Auswertungen des SASIS-Tarifpools ver
schiedene Tarifpositionen aufgefallen seien, welche die Beklagte im Vergleich zur Facharztgruppe
ORL
überdurchschnittlich oft abgerechnet habe (beispielsweise bei den
Tarmed
-Positionen Grundleistungen mit der Ziffer 00.0140 [Ärztliche Leistung in Abwesenheit des Patienten inkl. Aktenstudium, pro 5 Min.], 00.0610 [Instruktion von Selbstmessungen, Selbstbehandlungen durch den Facharzt, pro 5 Min.], 00.1370 [Nachbetreuung/Betreuung/Überwachung in der Arztpraxis, pro 15 Min.] und 00.2110 [Konsiliarische Beratung, Konsilium, durch den Facharzt, pro 5 Min.]). Es erschliesse sich der Klägerschaft nicht, weshalb es
trotz des Ein
schlusses und der Berücksichtigung der Morbiditätskriterien zu einer statistischen Auffälligkeit mit
einer überdurchschnittlichen Tarifanwendung und der damit v
erbundenen Überschreitung von 64
Indexpunkten
(
über dem Durchschnittswert von 100
) gekommen sei. Würde die Beklagte ein besonders morbides Patientengut betreuen, wäre dieser Effekt in der Berechnung des Regressions-Indexes berück
sichtigt worden und es resultierte gar keine statistische Auffälligkeit (Urk. 1 S. 9 f.
).
Weitere Auffälligkeiten bestünden nebst der häufigeren Anwendung der Grund
leistungen in der häufigen Abrechnung spezifi
scher diagnostischer Positionen
. So falle insbesondere auf, dass Zusatzpositionen standardmässig zur dazugehö
rigen Grundposition abgerechnet würden (
Blockabrechnung)
. Dies sei erkennbar in der
gegenüber dem Vergleichskollektiv
vergleichbaren Anwendung der Grund
position und der deutlich häufigeren Anwendung der dazugehörigen Zusatzposi
tion. In Kombination mit der überdurchschnittlichen Anwendung der aufgeführ
ten Grundleistungspositionen entstünden überdurchschnittlich lange Konsulta
tionszeiten, welche mit Leistungen in Abwesenheit des Patienten (Pos. 00.0140) und Konsilien (Pos. 00.2110) weiter gestreckt würden (Urk.
1 S. 10 f.
).
Äusserst fragwürdig erscheine zudem die Tatsache, dass die durchschnittliche Zahl der Grundleistungen pro Erkr
ankten bei der Beklagten bei 2.4
liege, hinge
gen beim Referenzkollektiv nur bei 1.9. Zusammen mit dem deutlic
h kleineren
Patientengut von 346
Erkrankten im Vergleich zu 1'
308
Erkrankten im Referenz
kollektiv erwecke dies den Anschein, als würde versucht, mit einem kleineren Patientengut den gleichen Umsatz zu erzielen wie mit einer Vollbeschäftigung. Ob dies bewusst oder unbewusst geschehe, spiele für die Wirtschaftlichkeits
prüfung keine Rolle. Es liege in der Natur der Sache, dass bei einem nicht voll ausgelasteten Leistungserbringer der Anreiz bestehe, die Patienten länger und häufiger zu betreuen als in einer stark ausgelasteten Praxis.
Dies werde in der
Abbildung 2 «
Verteilung der totalen Kosten
pro Erkrankten» in der Beilage 6
(
Urk. 2/6
)
graphisch abgebildet und falle auch optisch auf.
Demnach sei ersicht
lich, dass die Beklagte Patienten in sämtlichen Altersgruppen deutlich teurer behandle, als dies das Vergleichskollektiv tue. Ebenfalls exorbitant hohe Werte würden die veranlassten Laboruntersuchungen aufweisen. Mit einem RSS-Index von
615
lägen diese deutlich über dem Durchschnittswert der Vergleichsgruppe.
Die Kosten von Fr. 16'335.-- entsprächen rund 8 % des Gesamtumsatzes (totale K
osten direkt und veranlasst). Gemäss den Auswertungen seien diese Kosten vor allem auf Pilznachweise, Rachenabstriche und Analysen
für Auge/Ohr/Nasenpha
rynx pos. u
nd neg. zurückzuführen (Aufzählung nicht abschliessend).
Auch hier seien der Klägerschaft keine Gründe ersichtlich, weshalb die Morbiditä
t des Patientenkollektivs der
von
Dr. med.
Y._
betriebenen Praxis
eine derart häu
figere Anwendung von Laboranalysen verlange (Urk.
1 S. 11
).
3.4
Dr. med.
Y._
soll seit dem Jahr 2014 auf keine der Kontaktversuche seitens der Klägerschaft eingegangen sein,
weshalb bis dato keine Aussagen zu etwaigen Praxisbesonderheiten gemacht werden könnten. Bereits für das Statistikjahr 2016 sei eine Klage auf Rückforderung anhängig gemacht worden (vgl. das Verfahren SR.2018.00008). Da sich
der Arzt beziehungsweise
die Beklagte aber weder im Verfahren betreffend das Statistikjahr 2016 noch im vorliegenden Verfahren habe vernehmen lassen, sei davon auszugehen, dass die Praxis auch im Statistikjahr 2017 nach wie vor über ein vergleichbares Patientenkollektiv verfüge und keine Praxisbesonderheiten vorlägen (Urk. 1 S. 9).
Es trifft zu, dass sich d
ie Beklagte nicht vernehmen
liess, weder in diesem Ver
fahren noch im Verfahren betreffend das Statistikjahr 2016 (SR.2018.00008). Sie
verzichtete damit darauf, darzulegen,
inwieweit bei ihr beziehungswe
i
s
e bei der Tätigkeit des einzigen praktizierenden Arztes oder beim Patientengut besondere Umstände oder spezielle Verhältnisse vorlägen. Praxisbesonderheiten oder andere spezielle Verhältnisse, welche das Übersch
reiten des Toleranzwertes von 12
0 Indexpunkten
gemäss der
Regressions
-Methode
zu erklären vermöchten, sind denn auch nicht ersichtlich. Damit lässt sich die Überschreitung nicht begründen.
3.5
In Anwendung
der Formel der Regressions
-M
ethode
errechneten die Klägerinnen eine Rückforderungssumme von Fr.
48'928.--
(
Fr. 182'369.-- [Totale direkte Kosten]
/ 164 [Regressions-Index] x [164 {Regressions-Index}
-
120
{Toleranz
bereich}
]), welche in
diesem Umfang ausgewiesen ist.
3.6
Abschliessend ist festzuhalten, dass vorliegend keine Gründe ersichtlich sind, weshalb eine weniger einschneidende Sanktion als die gänzliche Rückerstattung der Honorare gemäss Art. 59 Abs. 1
lit
. b KVG (insbesondere eine bloss teilweise Rückerstattung der Honorare gemäss Art. 59 Abs. 1
lit
. b KVG) zu ergreifen wäre.
4.
Damit ist die Klage gutzuheissen und die Beklagte ist zu verpflichten, den Klägerinnen für da
s Statistikjahr 2017
einen Betrag von
Fr. 48'928.--
zurückzu
bezahlen.
5.
5.1
Gemäss § 52
GSVGer
richtet sich die Bemessung der Kosten- und Entschädi
gungsfolgen nach den Bestimmungen der ZPO. Demgemäss werden die Prozess
kosten der unterliegenden Partei auferlegt (Art. 106 Abs. 1 ZPO). In Anw
endung von Art. 96 ZPO sowie von
§ 4 Abs. 1 der Gebührenverordnung des Obergerichts (
GebV
OG) ist die Gerichtsgebühr bei einem Streitwert von Fr.
48’928
.-- auf
gerundet
Fr.
5’400
.--
(Fr.
3’150.-- zuzüglich 8 % des Fr. 2
0'000 übersteigenden Streitwerts) festzusetzen und der unterliegenden Beklagten aufzuerlegen.
5.2
Gemäss Art. 95 Abs. 3 in Verbindung mit Art. 106 Abs. 1 ZPO hat das Gericht zu Lasten der unterliegenden Parteien eine Parteientschädigung festzusetzen. Eine Partei hat in der Regel nur Anspruch auf eine Prozessentschädigung, wenn sie berufsmässig (anwaltlich) vertreten ist. In begründeten Fällen wird eine angemes
sene
Umtriebsentschädigung
zugesprochen, wenn eine Partei nicht berufsmässig vertreten ist (Art. 95 Abs. 3
lit
. b und c ZPO).
Die Klägerinnen sind nicht berufsmässig vertreten. Krankenkassen und anderen mit
öffentlichrechtlichen
Aufgaben betrauten Organisationen ist praxisgemäss in der Regel keine Parteientschädigung zuzusprechen (vgl. BGE 112 V 356 E. 6 mit Hinweisen).
Das Schiedsgericht
erkennt:
1.
In Gutheissung der Klage wird die Beklagte verpflichtet,
den Klägerinnen für das Statisti
kjahr 2017 einen Betrag von
insgesamt
Fr.
48'928
.--
zurückzubezahlen.
2.
Die Gerichtskosten von
Fr.
5’4
00
.--
werden
der Beklagten
auferlegt.
Rechnung und Ein
zahlungsschein werden
der
Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.
3.
Es werden keine Parteientschädigungen zugesprochen.
4.
Zustellung gegen Empfangsschein an:
-
santésuisse
-
X._
AG
-
Bundesamt für Gesundheit
-
Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich
sowie an:
-
Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)
5
.