Decision ID: 53b706ed-44f8-4d0b-b41e-e16d1853c9a5
Year: 2010
Language: de
Court: SG_KGN
Chamber: SG_KGN_999
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

in Sachen
S._,
Beschwerdeführer,
vertreten durch Rechtsanwalt Dr. iur. Thomas Bürgi, Haus zur alten Dorfbank,
9313 Muolen,
gegen
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (Suva), Fluhmattstrasse 1, Postfach 4358,
6002 Luzern,
Beschwerdegegnerin,
betreffend
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Invalidenrente
Sachverhalt:
A.
A.a Der 1966 geborene S._ war einerseits für die A._ als Allrounder auf Abruf und
andererseits für die B._ als Aussendienstmitarbeiter tätig und dadurch jeweils bei der
Suva gegen die Folgen von Unfällen versichert, als er am 12. September 2005 aus ca.
2m Höhe von einem Stapler fiel (Suva-act. 2). Auf Grund einer im Spital Flawil
diagnostizierten Pilontibialfraktur rechts mit Aussenknöchelfraktur Typ Weber C, einem
Abriss des hinteren Volkmann'schen Dreiecks, einer Innenknöchelfraktur und einem
knöchernen Abriss der Syndesmose wurden gleichentags eine Osteosynthese an der
Fibula sowie verschiedene Verschraubungen durchgeführt (Suva-act. 7, 11). Am 28.
Oktober 2005 wurden ihm die Stellschrauben ambulant wieder entfernt (Suva-act. 13).
Die Suva anerkannte ihre Leistungspflicht.
A.b Eine am 23. März 2006 in der Neurologie des Kantonsspitals St. Gallen (KSSG)
durchgeführte Elektromyographie (EMG) und eine Elektroneurographie (ENG) ergaben
eine isolierte Läsion des Nervus tibialis, jedoch keine Hinweise für eine Läsion des
Nervus ischiadicus oder eine Radikulopathie (Suva-act. 32). Röntgenaufnahmen des
Röntgeninstituts Dr. med. C._ vom 27. März 2006 zeigten in der Fibula und der
distalen Tibia lateralis Pseudarthrosen ohne Nachweis eines Durchbaus in beiden
Frakturen sowie eine regelrechte Stellung der ossären Strukturen; eine generalisierte
Osteopenie sei wahrscheinlich (Suva-act. 36).
A.c Infolge einer Schwellung über dem oberen Sprunggelenk und Schmerzen im
Gelenk sowie der medialen Fusssohle nach einer Gehstrecke von 100m bzw. einer
störenden Krallenstellung der rechten Grosszehe (Suva-act. 65) wurde der Versicherte
in der Klinik für Orthopädische Chirurgie des KSSG abgeklärt. Dr. med. D._,
Leitender Arzt, diagnostizierte einen Morbus Sudeck (= CRPS) bei Nervenläsion und
leichter Fehlstellung, hielt jedoch fest, dass die Inkongruenz im Gelenk bei Weitem
nicht so gross sei, dass sie diese Schmerzen erklären könne. Im Vordergrund sah er
die Nervenproblematik (Suva-act. 71). Auch PD Dr. med. E._, FMH Orthopädie und
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Handchirurgie, untersuchte den Versicherten. Er äusserte sich kritisch hinsichtlich einer
Rekonstruktion im Bereich des oberen Sprunggelenks (Suva-act. 84). Dieser Meinung
schlossen sich die Ärzte der Schulthess Klinik nach Untersuchungen vom 7. Dezember
2006 an. Sie befanden weitergehende rehabilitative Massnahmen als
erfolgsversprechender als zusätzliche invasive Interventionen (Suva-act. 92).
A.d Inzwischen hatte der Suva-Psychiater Dr. med. F._, Facharzt für Psychiatrie und
Psychotherapie FMH, Psychosomatische und Psychosoziale Medizin APPM, nach
einer Besprechung mit dem Versicherten vom 14. November 2006 bei diesem ein
klinisch erhebliches ängstlich-depressives Syndrom festgestellt, klassifikatorisch am
ehesten einer Anpassungsstörung entsprechend (Suva-act. 89). Gemäss dem Bericht
des Ambulatoriums für Sozialpsychiatrie vom 8. Mai 2007, das der Versicherte seit dem
31. Oktober 2006 in Abständen von vier Wochen zur integrativ psychiatrischen/
psychotherapeutischen Betreuung aufsuchte, wurde eine inadäquate
Krankheitsbewältigung im Sinn einer depressiven Entwicklung sowie eine Zunahme der
Schmerzsymptomatik festgehalten (Suva-act. 108).
A.e Gestützt auf die Untersuchung vom 29. Juni 2007 diagnostizierten die Ärzte des
Palliativzentrums des KSSG eine chronifizierte langdauernde Schmerzstörung sowie
ein reaktiv ängstlich depressives Syndrom (Suva-act. 116). Mit ärztlicher Beurteilung
vom 21. August 2007 erachtete Kreisarzt Dr. med. G._, Facharzt für Chirurgie, eine
Verbesserung der Situation aus orthopädisch-chirurgischer Sicht als nicht erkennbar
(Suva-act. 119). Im Bericht vom 14. Dezember 2007 ging Dr. med. H._, Facharzt für
Neurologie, weiterhin vom Bestehen einer klinischen und elektrophysiologischen
Defektsymptomatik im Sprunggelenk mit atropher Parese der kleinen Fussmuskulatur,
insbesondere der vom Nervus tibialis versorgten Fussmuskulatur aus (Suva-act. 138).
A.f Mit orthopädischer und neurologischer Beurteilung vom 9. Januar 2008 bzw.
1. Februar 2008 nahmen die Versicherungsmediziner der Suva Dr. med. I._, Facharzt
FMH für Orthopädische Chirurgie und Facharzt Manuelle Medizin SAMM, und Dr. med.
J._, Facharzt für Neurologie FMH und Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie,
zur Frage der Unfallkausalität der festgestellten Befunde Stellung und hielten eine
Zumutbarkeitsbeurteilung in Bezug auf die Unfallfolgen fest (Suva-act. 140, 141).
Gestützt auf den Bericht der behandelnden Psychiaterin Dr. med. K._,
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Assistenzärztin am Ambulatorium für Sozialpsychiatrie, vom 12. März 2008 befand Dr.
med. L._, Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie, aus
versicherungspsychiatrischer Sicht sei der Endzustand noch nicht erreicht (Suva-
act. 150). Am 13. Juni 2008 teilte die Suva dem Versicherten mit, es sei auf Grund der
ärztlichen Abklärungen davon auszugehen, dass sich der Gesundheitszustand durch
weitere Behandlungen nicht mehr wesentlich und nachhaltig verbessern lasse, weshalb
die Heilkosten- und Taggeldleistungen auf Ende Monat eingestellt würden (Suva-
act. 159).
A.g Mit Verfügung vom 3. Juli 2008 sprach die Suva dem Versicherten auf Grund
eines versicherten Verdiensts von Fr. 49'507.-- ab 1. Juli 2008 eine Invalidenrente
gestützt auf einen Invaliditätsgrad von 13% zu (Suva-act. 166).
B.
B.a Die gegen diese Verfügung am 25. August 2008 erhobene Einsprache wies die
Suva mit Einspracheentscheid vom 16. April 2009 ab (Suva-act. 189).
B.b Zuvor hatte der versicherungsmedizinische Dienst der Suva im März 2009 zur
Beurteilung des Integritätsschadens eine klinisch-neurophysiologische
Verlaufsuntersuchung verlangt (Suva-act. 187). Diese gab der Suva-Case Manager
nach Rücksprache mit dem Rechtsvertreter des Versicherten am 20. April 2009 bei der
Klinik für Neurologie des KSSG in Auftrag. Es sollte geklärt werden, ob sich die
festgestellten peripheren Nervenschäden zurückgebildet hätten, ob sie gleichgeblieben
seien oder ob sie sich verschlechtert hätten (Suva-act. 187, 190).
C.
C.a Mit Beschwerde vom 18. Mai 2009 beantragt Rechtsanwalt Dr. iur. Thomas Bürgi,
Muolen, für den Versicherten sinngemäss die Aufhebung des Einspracheentscheids
vom 16. April 2009 sowie die Zusprache einer Invalidenrente gestützt auf einen
Invaliditätsgrad von mehr als 13%. Eventualiter sei die Sache zur weiteren Abklärung
an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. Zudem sei dem Beschwerdeführer die
unentgeltliche Rechtspflege und die unentgeltliche Rechtsverbeiständung durch den
unterzeichneten Rechtsanwalt zu bewilligen; unter Kosten- und Entschädigungsfolge
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zu Lasten der Beschwerdegegnerin. Zur Begründung bringt der Rechtsvertreter vor,
dass die fachspezifischen und erforderlichen medizinischen Abklärungen nicht
abgeschlossen seien, da die Beschwerdegegnerin noch eine neurologische
Untersuchung in Auftrag gegeben habe. Diese sei auch für die abschliessende
Beurteilung der Restarbeitsfähigkeit entscheidend. Im Weiteren sei der
Kausalzusammenhang zwischen den psychischen Beschwerden und dem Unfall zu
bejahen bzw. es sei in Anbetracht der sich widersprechenden ärztlichen Feststellungen
ein Gutachten zur Frage der Unfallkausalität in Auftrag zu geben.
C.b Auf Antrag der Beschwerdegegnerin vom 10. Juni 2009 sistierte das
Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen das Verfahren am 19. Juni 2009 bis zum
Vorliegen des Berichts über die neurologischen Abklärungen des Kantonsspitals St.
Gallen (KSSG) sowie eines von der IV-Stelle bei der Klinik Teufen in Auftrag gegebenen
Gutachtens (act. G 3, 4). Zwischenzeitlich hatte das KSSG seine
Untersuchungsbefunde im Bericht vom 11. Juni 2009 dokumentiert (Suva-act. 193). Mit
Gutachten vom 11. Juli und 10. August 2009 nahmen auch Dr. med. M._, Psychiatrie
und Psychotherapie FMH, Klinik Teufen AG, und Dr. med. und Dr. sc. nat. ETH N._,
Innere Medizin FMH spez. Rheumaerkrankungen, aus psychiatrischer bzw.
rheumatologischer Sicht zum Gesundheitszustand des Beschwerdeführers Stellung
(Suva-act. 195). Am 3. September 2009 wurde die Sistierung daher aufgehoben (act.
G 6).
C.c Mit Beschwerdeantwort vom 17. September 2009 beantragte die
Beschwerdegegnerin die Abweisung der Beschwerde mit der Begründung, dass die
Zumutbarkeitsbeurteilung von Dr. J._ und Dr. I._ überzeuge und sie deshalb der
Ermittlung des Invalideneinkommens zu Recht zu Grunde gelegt worden sei. Im
Weiteren hätten die vom Case Manager veranlassten neurologischen Untersuchungen
eine zwischenzeitliche Verbesserung der unfallbedingten Schädigung des Nervus
tibialis ergeben. Für die geklagten Rückenschmerzen, welche ins rechte Bein
ausstrahlen würden, sowie für die (ebenfalls unfallfremde) Hypästhesie habe jedoch
kein organisches Substrat objektiviert werden können. In Bezug auf die psychischen
Störungen sei der Kausalzusammenhang bereits auf Grund der fehlenden Adäquanz zu
verneinen.
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C.d Am 5. Oktober 2009 bewilligte der Präsident des Versicherungsgerichts das
Gesuch des Beschwerdeführers um unentgeltliche Rechtsverbeiständung durch
Rechtsanwalt Dr. Bürgi (act. G 11).
C.e Mit Replik vom 12. November 2009 (act. G 14) hielt der Beschwerdeführer an
seinen Anträgen fest. Am 7. Dezember 2009 reichte er dem Gericht den Bericht von
Dr. H._ vom 26. November 2009 ein. Mit Duplik vom 16. Dezember 2009 (act. G 20)
bekräftigte auch die Beschwerdegegnerin ihre Anträge.
C.f Auf die Begründungen in den einzelnen Rechtsschriften wird, soweit erforderlich,
in den nachfolgenden

Erwägungen eingegangen.
Erwägungen:
1.
1.1 Streitig und zu prüfen ist, ob der Beschwerdeführer Anspruch auf eine höhere als
die verfügte Invalidenrente hat. Dabei steht im Vordergrund, ob die gesundheitlichen
Einschränkungen des Beschwerdeführers medizinisch genügend abgeklärt und die
Unfallkausalität für die Ermittlung des Invaliditätsgrads richtig beurteilt worden sind.
Nicht beanstandet wurde dagegen der Einkommensvergleich als solcher. Vorweg ist
nachfolgend zuerst jedoch die Frage zu prüfen, ob beim Beschwerdeführer im
Zeitpunkt der Rentenfestlegung (1. Juli 2008) noch eine Behandlungsbedürftigkeit
bestand oder die Beschwerdegegnerin zu Recht von einem medizinischen Endzustand
ausging.
1.2 Nach der Rechtsprechung stellt das Sozialversicherungsgericht bei der
Beurteilung einer Streitsache auf den bis zum Zeitpunkt des Erlasses des streitigen
Einspracheentscheids (hier 16. April 2009) eingetretenen Sachverhalt ab (BGE 129 V 4
E. 1.2 und 129 V 169 E. 1, je mit Hinweis). Berichte, welche nach diesem Zeitpunkt
datieren, sind zu berücksichtigen, sofern sie Rückschlüsse in Bezug auf die im
Zeitpunkt der Leistungseinstellung bestehende Situation erlauben (BGE 121 V 366 E.
1b, 99 V 102, je mit Hinweisen). Soweit Berichte über nachträgliche Veränderungen als
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Folge einer Operation oder weiterer medizinischer Behandlungen eingereicht werden,
wäre daher im Beschwerdeverfahren grundsätzlich nicht auf sie abzustellen. Sie
könnten allenfalls zu einer Revision Anlass geben. Da die im Anschluss an den
Einspracheentscheid vom 16. April 2009 durch das KSSG dokumentierten
neurologischen Abklärungsergebnisse (Suva-act. 192, 193), die von der IV-Stelle
veranlassten Gutachten vom 11. Juli und 10. August 2009 (Suva-act. 195) und der
Bericht von Dr. H._ vom 26. November 2009 (act. G 18.1) auch Aussagen enthalten,
welche auf den Gesundheitszustand im Zeitpunkt des Einspracheentscheids schliessen
lassen, und es angesichts der vorliegend ebenfalls zu prüfenden Frage des Erreichens
des medizinischen Endzustands gerechtfertigt erscheint, auch nach dem genannten
Zeitpunkt eingetretene Umstände in die Gesamtwürdigung einzubeziehen, spricht
nichts gegen ihre Berücksichtigung.
2.
2.1 Die Beschwerdegegnerin hat die Bestimmungen über die Leistungspflicht des
Unfallversicherers nach Art. 6 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung
(UVG; SR 832.20) sowie die gemäss Art. 6 Abs. 1 UVG geltenden Voraussetzungen des
natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen dem Unfallereignis und
dem Gesundheitsschaden (BGE 129 V 181 f. E. 3 mit Hinweisen) im
Einspracheentscheid vom 16. April 2009 zutreffend dargelegt (vgl. Erwägung 1).
Gleiches gilt in Bezug auf die Ausführungen über den Beweiswert von Arztberichten
und Gutachten (vgl. Erwägung 2; vgl. hierzu im Übrigen auch BGE 135 V 465). Darauf
ist zu verweisen.
2.2 Ob zwischen dem schädigenden Ereignis und dem Gesundheitsschaden ein
natürlicher Kausalzusammenhang besteht, beurteilt sich nach dem im
Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit;
die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines
Leistungsanspruchs nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1; 123 V 43 E. 2a, je mit Hinweisen).
Wie der leistungsbegründende natürliche Kausalzusammenhang muss auch der
Wegfall eines ursächlichen Zusammenhangs zwischen dem Unfallereignis und den
bestehenden Beschwerden mit dem Beweisgrad der überwiegenden
Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein. Weil es sich dabei um eine
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anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt die Beweislast - anders als bei der Frage,
ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist - nicht
beim Versicherten, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45, 1994
Nr. U 206 S. 328; siehe ebenso BGE 117 V 261 E. 3b). Dabei muss jedoch nicht etwa
der Beweis für unfallfremde Ursachen erbracht werden. Welche Ursachen ein nach wie
vor geklagtes Leiden hat, ob es Krankheitsursachen, ein Geburtsgebrechen oder
degenerative Veränderungen sind, ist unerheblich. Denn es ist nicht so, dass der
Unfallversicherer bei einmal bejahter Unfallkausalität so lange haftet, als er unfallfremde
Ursachen nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nachzuweisen vermag.
Entscheidend ist allein, ob unfallbedingte Ursachen eines Gesundheitsschadens ihre
kausale Bedeutung verloren haben, also dahin gefallen sind (RKUV 1994 Nr. U 206
S. 329 E. 3b). Im Rahmen der Prüfung des Dahinfallens der Leistungspflicht des
Unfallversicherers genügt es mithin für die Bejahung des fortbestehenden natürlichen
Kausalzusammenhangs, wenn der Unfall für die fragliche gesundheitliche Störung
immer noch eine Teilursache darstellt.
2.3 Für das gesamte Verwaltungs- und Verwaltungsgerichtsverfahren gilt der
Grundsatz der freien Beweiswürdigung. Danach haben die urteilenden Instanzen die
Beweise frei, d.h. ohne Bindung an förmliche Beweisregeln sowie umfassend und
pflichtgemäss zu würdigen und alle Beweismittel unabhängig davon, von wem sie
stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden, ob die verfügbaren
Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruchs gestatten.
Erachtet das Sozialversicherungsgericht die rechtserheblichen tatsächlichen
Entscheidgrundlagen bei pflichtgemässer Beweiswürdigung als schlüssig, darf es den
Prozess ohne Weiterungen - insbesondere ohne Anordnung eines Gerichtsgutachtens -
abschliessen. An die Beweiswürdigung sind jedoch strenge Anforderungen zu stellen.
Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der
ärztlichen Feststellungen, sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (RKUV 1997 Nr.
U 281 S. 281 E. 1a).
3.
3.1 Der Anspruch auf eine Invalidenrente der Unfallversicherung entsteht nach Art. 19
Abs. 1 UVG, wenn von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte
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Besserung des Gesundheitszustands der versicherten Person mehr erwartet werden
kann und allfällige Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung
abgeschlossen sind. Mit dem Rentenbeginn fallen die Heilbehandlung und die
Taggeldleistungen dahin. Vorliegend bestand nach Dr. H._ gestützt auf die
Untersuchungen vom 30. Oktober 2007 weiterhin eine Defektsymptomatik im rechten
Sprunggelenk. Er ging von einer isolierten Schädigung des Nervus tibialis aus, am
ehesten in Höhe des proximalen Sprunggelenks, Malleolus medialis mit chronisch
neurogenen Veränderungen im Sinn einer Defektheilung. Im Vergleich zum
elektrophysiologischen Befund des KSSG vom März 2006 zeige sich nun eine
verbesserte Reinnervation der kleinen Fussmuskulatur, am ehesten im Sinn eines
abgeschlossenen Prozesses, mit Zeichen der recht guten Reinnervation (Suva-
act. 138). Der Versicherungsmediziner Dr. I._ beurteilte den Fall am 9. Januar 2008
aus orthopädischer Sicht gestützt auf die vorangegangenen Abklärungen sowie die am
7. November 2007 vom Case Manager der Suva getätigten Fotografien des rechten
Fusses in verschiedenen Stellungen. Er befand, dass auf der Basis einer
osteosynthetisch versorgten, nun jedoch in leichter Fehlstellung verheilten Pilontibial-
und lateralen Malleolarfraktur eine mässige OSG-Funktionseinschränkung und eine
radiologisch deutliche Inkongruenz im OSG mit beginnender medialer Arthrose und
Überlastungsanzeichen mit entsprechenden Bewegungs- und Belastungsschmerzen
verblieben waren, die lokal auf Grund dieses Befunds objektiviert seien (Suva-act. 140).
Weitere Behandlungsmöglichkeiten erwähnte er keine (vgl. Suva-act. 140). Der Suva-
Neurologe Dr. J._ leitete am 1. Februar 2008 aus den vorliegenden klinisch-
neurologischen und klinisch-neurophysiologischen Untersuchungsergebnissen ab,
dass eine unfallbedingte Schädigung des Nervus tibialis mit Läsionsort in Höhe des
Malleolus medialis wahrscheinlich sei. Die typische Befundkonstellation für ein
Tarsaltunnelsyndrom sei demgegenüber in keinem der vorliegenden Arztberichte
dokumentiert. Falls Ende 2005 ein atypisches Tarsaltunnelsyndrom rechts manifest
geworden wäre (wofür keine sicheren Hinweise vorlägen), könnte dies ebenfalls als
indirekte Unfallfolge gesehen werden. Auf Grund der nachvollziehbaren Begründung
von Dr. H._, es sei bei einer axonalen Schädigung des Nervus tibialis ein
Reinnervationsprozess im Bereich der plantaren kleinen Fussmuskulatur anzunehmen,
könne geschlossen werden, dass es bezüglich distaler Anteile des Nervus tibialis zu
einer Neuroapraxie oder höchstens zu einer Axonotmesis gekommen sei, nicht aber zu
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einer Neurotmesis. Da keine andere Ursache als der Unfall vom 12. September 2005
und die nachfolgend notwendigen Operationen für eine solche Schädigung zu eruieren
sei, könne aus neurologischer Sicht die Unfallkausalität mit Wahrscheinlichkeit
angenommen werden. Die von Dr. H._ beschriebene Flexionsstellung der fünf Zehen
des rechten Fusses könne als Folge dieses peripheren Nervenschadens aufgefasst
werden, im Sinn einer sekundären Kontraktur von ligamentären Strukturen
plantarseitig. Die darüber hinaus in den verschiedenen Arztberichten beschriebenen
auffälligen Befunde, wie z.B. eine "Hypopathie des gesamten Fusses im sensiblen
Versorgungsgebiet sowohl des Nervus peroneus, als auch des Nervus tibialis rechts,
einer Verkürzung des Musculus flexor hallucis longus oder einer eingeschränkten
Sprunggelenksbeweglichkeit" könnten jedoch nicht mit Wahrscheinlichkeit als
neurologische Unfallfolgen eingeschätzt werden. Darüber hinaus liessen die Berichte
an eine funktionelle (psychisch bedingte) Schmerzverarbeitungsstörung und eine
Symptomausweitung denken. Zudem könne auf Grund der in den Arztberichten
dargelegten Symptome und Befundbeschreibungen aus neurologischer Sicht ein CRPS
II nicht mit Wahrscheinlichkeit diagnostiziert werden. Da in den Befunden jeweils nur
einzelne diagnostische Kriterien positiv beschrieben worden seien, könne im
Zusammenhang mit dem Unfall höchstens der Verdacht auf ein CRPS II gestellt
werden. Aus neurologischer Sicht sah Dr. J._ kein Erfordernis für weitere
diagnostische Massnahmen zur Abklärung der Unfallfolgen. Therapeutisch sei
bezüglich der teilweise in Regeneration befindlichen peripheren Nervus tibialis-
Schädigung rechts keine Therapie vorstellbar, die zu einer Restitutio ad integrum
führen könnte. Im Rahmen einer interdisziplinären Schmerzbehandlung sei auch eine
kontinuierliche Mitbehandlung mit Medikamenten gegen neuropathische Schmerzen
zur Beschwerdelinderung anzuwenden. Die beschriebenen Verkürzungen von
ligamentären Strukturen im Bereich der Fusssohle, möglicherweise aber auch im
Bereich des Sprunggelenks könnte mit physiotherapeutischen Massnahmen
angegangen werden. Hinsichtlich des Integritätsschadens auf neurologischem Gebiet
werde eine Schätzung nach Vorlage der noch anzufordernden Berichte über die
zwischenzeitliche Schmerztherapie (und allfälliger weiterer medizinischer
Untersuchungen und Behandlungen) erfolgen können (Suva-act. 141).
3.2 Gestützt auf seine Untersuchung vom 4. September 2008 hielt Dr. med. O._,
Spezialarzt Orthopädische Chirurgie FMH, Sportmedizin (SGSM), die Beschwerden
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primär als durch die Läsion des Nervus tibialis und den Morbus Sudeck bedingt.
Wahrscheinlich habe sich auch eine beginnende Arthrose des OSG bei Inkongruenz
ausgebildet. Letztlich scheine der Beschwerdeführer aber auch an einer
Schmerzstörung zu leiden, weshalb ein operatives Vorgehen nicht ratsam sei. Die
Frage der Höhe einer Integritätsentschädigung sowie einer allfälligen Rente sollte seiner
Meinung nach im Rahmen eines interdisziplinären Gutachtens beantwortet werden
(Suva-act.178). Am 7. Januar 2009 stellte Dr. E._ gestützt auf die Akten sowie eigene
Untersuchungsbefunde fest, dass die Aussagen der Beschwerdegegnerin bezüglich
dem "medizinischen Zustand" kaum mit der Beurteilung der Klinik St. Gallen (wohl des
KSSG) im Einklang stehe. Die Beurteilung von Dr. I._ in Bezug auf die zumutbaren
Tätigkeiten würde die Läsion des Nervus tibialis und die Fehlstellung des Fusses und
dessen Grosszehe nicht genügend in Betracht ziehen, sei viel zu optimistisch bzw.
irreführend. Im Vergleich zu den Berichten von Anfang 2008 von Dr. J._ und Dr. I._
falle heute die Gangart auf, die eindeutig schlechter als im Jahr 2006 sei, als er den
Beschwerdeführer zum ersten Mal gesehen habe. Diese scheine in Relation mit der
zunehmenden Kontraktur in Plantarflexion des Fusses und des Grosszehens zu stehen.
Diese Fehlstellung wie auch die Neigung zum Hinken hätten eindeutig zugenommen.
Es stehe fest, dass nun eine Arthrose vorliege, eine Schädigung eines Nervs an einer
beweglichen Stelle und eine Kontraktur, welche die Gangart des Patienten eindeutig
behindere. Theoretisch sei dagegen eine Arthrodese des OSG mit Korrektur der
Fussstellung und gleichzeitiger Korrektur der Grosszehen-Fehlstellung vorzuschlagen.
Allerdings spreche die Tatsache dagegen, dass die Schmerzen seit über zwei Jahren
andauern würden und die Fixation zentral möglich sei. Somit könne nicht behauptet
werden, dass die Sanierung sicher zu einer Verbesserung des Zustands führe.
Schliesslich bestritt Dr. E._, dass die Berechnung der Rentenhöhe korrekt erfolgt sei,
da dabei von einer normalen Fussanatomie und -stellung ausgegangen worden sei. Mit
der heutigen Veränderung sei eine normale Gehfähigkeit sicherlich ausgeschlossen
(Suva-act. 181).
3.3 Im Bericht der Klinik für Neurologie des KSSG vom 11. Juni 2009 hielt Oberarzt
Dr. med. P._ eine deutliche Befundbesserung mit Amplitudenzunahme im Bereich
des distalen Nervus tibialis rechts mit weiterhin bestehendem axonalem
Substanzverlust von ca. 75% fest. Formal handle es sich um einen gebesserten
Nervenbefund. Zusätzlich zeige sich im Bereich des rechtsseitigen Nervus peroneus
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eine leichte Amplitudenminderung in den Vorbefunden, welche im Rahmen einer
vorbestehenden Nervus peroneus Läsion gewertet werden könne. Formal bestünden
keine klaren autonomen Störungen mit signifikanter Temperaturdifferenz der
Hautoberfläche an beiden Unterschenkeln. Da der Beschwerdeführer jedoch über ein
unterschiedliches Temperaturverhalten beider Extremitäten berichte, müsse
angenommen werden, dass wahrscheinlich ein Residualzustand nach CRPS Typ II bei
adäquater Nervenverletzung im Bereich des rechten Unterschenkels und Fusses
bestehe (Suva-act. 193). Schliesslich fänden sich keine elektrophysiologischen
Hinweise für die Läsion des Nervus ischiadicus oder eine Radikulopathie im Bereich L5
rechts als Ursache der ausgeweiteten Sensibilitätsstörungen der Lumbalgien (Suva-
act. 192). Dr. H._ beurteilte den Zustand des Beschwerdeführers sodann noch einmal
mit Untersuchung vom 18. November 2009 im Sinn einer Zusatzexpertise zu derjenigen
des KSSG. Bezogen auf den KSSG-Bericht vom 11. Juni 2009 befand er, dass eine
Restfunktion des Nervus tibialis von 25% wirklich nicht als "gut" bezeichnet werden
könne. Weiter hielt er fest, es bestehe aktuell ein ähnlicher, jedoch progredienter
neurologischer Befund, wie er ihn bereits im Oktober 2007 erhoben habe. Letztendlich
bestehe beim Beschwerdeführer ein neuropathisches Schmerzsyndrom im Bereich des
rechten Beines, vorwiegend im Fussbereich bei Status nach Sprunggelenksfraktur mit
Aussenknöchelfraktur. Des Weiteren zeige sich eine periphere Nervenschädigung
vorwiegend des Nervus tibialis rechts. Der Nerv sei zwar in seiner Kontinuität erhalten,
jedoch bestehe auch hier eine hochgradige axonale Schädigung. Problematisch sei
weiterhin die Neuropathie mit neuropathischen Schmerzen, in chronifizierter Form mit
hierdurch bedingter Fehlinnervation des rechten Fusses. Letztendlich bestehe auch ein
pathologisches Gangbild, welches im Verlauf zu lumbovertebralen Beschwerden führen
werde. Zur Behandlung des chronifizierten neuropathischen Schmerzsyndroms sollte
nochmals ein Therapieversuch mit Saroten 25mg und Lyrica erfolgen. Zwar gehe er
letztendlich von einer Defektheilung aus, dennoch sollte eine Linderung der
neuropathischen Schmerzen zu erreichen sein und ein Arbeitsversuch mit einer
Arbeitsbelastung von wahrscheinlich eher grenzwertigen 50% fortgeführt werden. Von
neurologischer Seite her sehe er eine Arbeitsfähigkeit von maximal 50% (act. G 18.1).
3.4 Dr. N._ führte in ihrem Gutachten die vorangegangenen Untersuchungsbefunde
und Diagnosen zwar detailliert und ausführlich auf, hielt sich in Bezug auf die eigenen
Befunde der Untersuchung des Beschwerdeführers vom 29. Juni 2009 sowie der
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ganzheitlichen Beurteilung aber relativ knapp. In rheumatologischer Hinsicht sah sie
keine die Arbeitsfähigkeit in einer adaptierten Tätigkeit mindernde Diagnosen, sondern
attestierte dem Beschwerdeführer eine 100%ige Arbeitsfähigkeit in angepassten
Tätigkeiten (Suva-act. 195).
3.5 Weder zum Bericht von Dr. H._ noch zur Verlaufsbeurteilung der Klinik für
Neurologie des KSSG, zur Beurteilung von Dr. E._ oder zum interdisziplinären IV-
Gutachten bezog der medizinische Dienst der Beschwerdegegnerin Stellung. Lediglich
in der Beschwerdeantwort vom 17. September 2009 wurde durch den Rechtsdienst
der Beschwerdegegnerin auf den neurologischen Bericht des KSSG verwiesen und
gestützt darauf geltend gemacht, dass hinsichtlich der Schädigung des Nervus tibialis
eine deutliche Verbesserung eingetreten sei und für die unfallfremden
Rückenbeschwerden und die Hypästhesie des rechten Beines kein organisches
Substrat habe objektiviert werden können. Vielmehr sei auf eine Symptom- und eine
Schmerzausweitung geschlossen worden, welche psychischen Ursprungs seien.
Bezüglich der Beurteilung von Dr. H._ vom 7. Dezember 2009 verlangte sie sodann
die prozessuale Nichtberücksichtigung, da jene Ausführungen auf Untersuchungen
vom 18. November 2009 beruhen würden und nach dem Einspracheentscheid
eingetretene Veränderungen nicht Prozessthema sein könnten. - Dies vermag
vorliegend jedoch, wie schon in Erwägung 1.2 ausgeführt, nicht zu überzeugen.
3.6 Angesichts der auf den Unfall zurückzuführenden somatisch bedingten
Einschränkungen befand Dr. I._ sämtliche Arbeiten, die langes Stehen, mittlere oder
längere Gehstrecken, häufiges Treppen- und Leiternsteigen und Heben und Tragen von
Lasten über 10kg in häufigem Ausmass beinhalten würden, für den Beschwerdeführer
nicht mehr zumutbar. Eine diese Einschränkungen berücksichtigende Tätigkeit hielt er
jedoch ganztags für möglich und zumutbar (Suva-act. 140). Auch Dr. J._ sah aus
neurologischer Sicht Tätigkeiten, die eine längere Gehbelastung, insbesondere mit
Tragen von Lasten beinhalte, zukünftig nur sehr eingeschränkt als vorstellbar. Im
Weiteren werde der Zehenstand rechtsseitig dauerhaft erheblich eingeschränkt bleiben.
Daher sei eine ganztägige, überwiegend sitzende Tätigkeit mit zwischenzeitlichen
kurzen Gehstrecken mit den neurologischen Unfallfolgen vereinbar (Suva-act. 141). Dr.
N._ befand mit Verweis auf diese Berichte, dass die Zumutbarkeitsbeurteilung
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detailliert sei und die Arbeitsfähigkeit des Beschwerdeführers in ausgezeichneter Weise
beschreibe, weshalb sie ihr nichts mehr anzufügen hatte (vgl. Suva-act. 193).
3.7 Aus den Akten ergibt sich, dass im Zeitpunkt des Fallabschlusses noch nicht alle
Behandlungsmöglichkeiten ausgeschöpft waren. So sah Dr. J._ - abgesehen von der
peripheren Nervus tibialis-Schädigung, welche keiner Therapie zugänglich sei - die
Möglichkeit die peripher-neuropathischen Beschwerden des Beschwerdeführers im
Rahmen einer interdisziplinären Schmerzbehandlung und die Verkürzungen der
ligamentären Strukturen im Bereich der Fusssohle sowie möglicherweise auch im
Bereich des Sprunggelenks mittels physiotherapeutischer Massnahmen anzugehen
(Suva-act. 141 S. 5). Dr. H._ empfahl zur Behandlung der chronifizierten
neuropathischen Schmerzen ebenfalls eine Medikationstherapie und ging dabei von
einer guten Beschwerdelinderung aus (act. G 18.1). Schliesslich hielt auch Dr. N._
fest, dass bisher noch nie eine konsequente medikamentöse Schmerztherapie nach
dem Dreistufenschema der Behandlung chronischer Schmerzen durchgeführt worden
sei, weshalb eine wichtige Therapie-Option noch nicht ausgeschöpft worden sei.
Ausserdem kenne der Beschwerdeführer keine gymnastischen Übungen, um seine
Beschwerden zu lindern, sollte solche aber noch erlernen (Suva-act. 195). Damit
konnte im Zeitpunkt des Fallabschlusses noch nicht mit überwiegender
Wahrscheinlichkeit davon ausgegangen werden, dass von der Fortführung einer
medikamentösen, schmerz- und physiotherapeutischen Behandlung keine namhafte
Besserung des Gesundheitszustands des Beschwerdeführers mehr erwartet werden
konnte. Demzufolge ist festzuhalten, dass die Beschwerdegegnerin den Fall zu früh
abgeschlossen hat.
4.
4.1 Im Weiteren zeigen diese medizinischen Akten Widersprüche und Unklarheiten
auf, die auch durch die IV-Begutachtung nicht geklärt worden sind. So kritisierte
Dr. E._ mit Bericht vom 7. Januar 2009 die Ausführungen von Dr. I._ in Bezug auf
die zumutbaren Tätigkeiten als viel zu optimistisch. Ausserdem hätten die Fehlstellung
sowie die Neigung zum Hinken nach seinem Befund eindeutig zugenommen. Des
Weiteren widersprach auch Dr. H._ in der Beurteilung vom 26. November 2009 dem
KSSG-Bericht vom Juni 2009, indem er die dort als eher positiv dargestellte
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Restfunktion des Nervus tibialis von 25% bedeutend schlechter beurteilte und zudem
eine Progredienz festhielt. Da der medizinische Laie hieraus aber keine Schlüsse zu
ziehen befugt ist, hätte die Beschwerdegegnerin zumindest ihren medizinischen Dienst
bzw. allenfalls eine externe Fachperson zur Klärung einschalten müssen.
4.2 Ebenfalls unklar ist die Aktenlage hinsichtlich des Vorliegens eines komplexen
regionalen Schmerzsyndroms (CRPS). Synonym verwendete Bezeichnungen dieser
Gesundheitsstörung sind insbesondere Morbus Sudeck, sympathische
Reflexdystrophie sowie Algodystrophie. Das CRPS ist dadurch gekennzeichnet, dass
es nach äusserer Einwirkung (z.B. Traumen, Operationen und Entzündungen) über
längere Sicht zu einer Dystrophie und Atrophie von Gliedmassen kommt. Als
Symptome treten Durchblutungsstörungen, Ödeme, Hautveränderungen, Schmerzen
und schliesslich Funktionseinschränkungen auf (vgl. Wikipedia - Komplexes regionales
Schmerzsyndrom; Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, 262. Aufl. Berlin 2010, S.
1859; MSD-Manual, Urban & Fischer, 2000, S. 1664). Am 14. Juli 2006 wies Dr. D._
auf eine deutlich leicht livid-rötliche Verfärbung des Fusses hin und entnahm den
Röntgenbildern eine leichte Inkongruenz im OSG, Pseudarthrosen Volkmann und
Fibula sowie fleckenförmige Entkalkungen. Er befand, dass es sich dabei im Moment
um einen Morbus Sudeck handle, der zuerst therapiert werden müsse (Suva-act. 71).
Auch Dr. med. Q._, Röntgeninstitut und MR-Zentrum Dres. C._, R._, T._, hielt
am 16. Oktober 2007 fest, die fleckförmige Osteopenie lasse sich als Hinweis auf einen
Morbus Sudeck abgrenzen (Suva-act. 127). Laut Bericht von Dr. med. U._, Chefarzt
des Zentrums für Fusschirurgie der Schulthess Klinik, vom 7. Dezember 2006 stand die
Läsion des Tibialisnervs zwar in einem wichtigen Zusammenhang mit den geklagten
Schmerzen. Er schloss aber auch eine Residualsymptomatik des Morbus Sudeck nicht
aus (Suva-act. 92). Am 9. Juli 2007 konnten in der Neurochirurgie des KSSG keine
Verfärbung, Schwellung oder vermehrtes Schwitzen und nur leicht atrophisch
erscheinende Hautverhältnisse festgestellt werden (Suva-act. 117). Im Vergleich zu den
Voruntersuchungen zeigten die Röntgenbilder vom 16. Oktober 2007 eine rückläufige
fleckförmige gelenknahe Osteopenie und keine Morbus Sudeck-Zeichen mehr (Suva-
act. 128). Demgegenüber ergab sich im gleichentags durchgeführten 3-Phasen-
Teilkörperskelettszintigramm eine deutlich verzögerte Durchblutung des rechten
Unterschenkels und Fusses, was gemäss dem auswertenden Arzt als Hinweis für einen
Morbus Sudeck im Stadium der Athrophie gedeutet wurde (Suva-act. 129). Gestützt
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auf diese Arztberichte folgerte Dr. J._, dass aus neurologischer Sicht ein CRPS II
nicht mit Wahrscheinlichkeit diagnostiziert werden könne, da jeweils nur einzelne
diagnostische Kriterien positiv beschrieben worden seien. Daher könne höchstens der
Verdacht auf einen CRPS II gestellt werden. Im neuesten Bericht von Dr. H._ vom 26.
November 2009 wurde demgegenüber ein "Status nach CRPS" und im IV-Gutachten
vom 11. Juli 2009 ein "Status nach CRPS Typ II" (hier jedoch nur als
Differentialdiagnose aufgeführt) ohne weitergehende Ausführungen erwähnt. Der
Morbus Sudeck zeichnet sich durch ein sehr heterogenes Krankheitsbild mit
unterschiedlicher Ausprägung verschiedener Symptome aus. So können neben den
genannten Beschwerden organischer Natur auch psychische Symptome (Depressivität,
Ängstlichkeit, Somatisierungstendenz, Aggressionshemmung und emotionale Labilität)
gehäuft auftreten. Die psychischen Symptome sind nachweislich Folge und nicht
Ursache der Erkrankung (www.dr-gumpert.de/html/morbus_sudeck.html, Abfrage vom
9. September 2010). Nachdem also die Würdigung der gesamten Umstände betreffend
das Vorliegen eines CRPS bzw. Morbus Sudeck eine Aktenlage aufzeigt, welche als
unklar zu bezeichnen ist, erscheint es gerechtfertigt, auch diesbezüglich nochmals eine
Beurteilung durch den ärztlichen Dienst der Beschwerdegegnerin einzuverlangen. Dies
insbesondere auch mit Blick auf die Adäquanzbeurteilung allfälliger psychischer
Unfallfolgen. Treten nämlich in Folge eines nachgewiesenen Morbus Sudeck bzw.
eines CRPS sekundäre psychische Störungen hinzu, ist zu beachten, dass die Eignung,
eine psychische Fehlentwicklung auszulösen, einem Morbus Sudeck grundsätzlich
zugebilligt werden muss und sich insofern das Erfordernis einer Begutachtung ergibt
(vgl. dazu E. Wehking: Das komplexe regionale Schmerzsyndrom [CRPS] in
Abgrenzung psychogener Störungen, in: Versicherungsmedizin 59 [2007] Heft 1; Urteil
des Versicherungsgerichts des Kanton St. Gallen vom 27. Juli 2007 i/S G.V. [2006/89]
und vom 18. Oktober 2005 i/S K.M. [UV 2005/28]). Hinzu kommt, dass exzessive
Dauerschmerzen, verstärkt durch Bewegung und Berührung, gerade ein typisches
Symptom eines Morbus Sudeck darstellen und die Behandlung eines solchen oft
langwierig und für den Patienten frustrierend, weil therapierefraktär ist (vgl. dazu Alfred
Debrunner, Orthopädie, Orthopädische Chirurgie, 4. Aufl. Bern 2002, S. 695).
4.3 Auf Grund der ebenfalls geklagten lumbalen Beschwerden erfolgte am 16. August
2007 ein MRI der Wirbelsäule (Th12-S2). Dieses ergab pansegmentale Discopathien in
den Segmenten L4-S1 mit geringen ventralen Osteochondrosen, geringgradig
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ausgeprägte bilaterale Spondylarthrosen, im Segment L4/5 und noch geringer
ausgeprägt im Segment L5/S1 den Duralschlauch lediglich flach einengende
Diskushernien sowie ein Wirbelkörperhämangiom in L2. Für eine
Nervenwurzelkompression fehlte ein Nachweis (Suva-act. 139). Dr. H._ wies darauf
hin, dass sich auf Grund der (Fuss-)Schmerzen und der Fehlbelastung zunehmend
lumbovertebrale Beschwerden aber auch zervikale Beschwerden ausbilden würden. Er
diagnostizierte dementsprechend eine sekundäre Beschwerdesymptomatik mit
lumbovertebralem Schmerzsyndrom, Verspannungen und Schmerzen im HWS-Bereich
sowie eingeschränkter Dorsalflexion rechter Fuss mit Grosszehenheberparese rechts
(Suva-act. 138). Demgegenüber waren laut Dr. J._ sämtliche Beschwerden im
Bereich der Wirbelsäule (HWS, BWS, LWS) aus neurologischer Sicht nicht in einen
wahrscheinlichen Kausalzusammenhang mit neurologischen Unfallfolgen zu bringen.
Beschwerden im Lumbalbereich und möglicherweise auch radikuläre (d.h.
nervenwurzelabhängige) Schmerzen bis in den Fussbereich könnten mit degenerativen
(krankheitsbedingten) Veränderungen, wie sie in der Bildgebung der LWS erkennbar
seien, erklärt werden (Suva-act. 141). Auch Dr. P._ hielt fest, dass keine Anzeichen
einer Läsion des Nervus ischiadicus oder eine Radikulopathie im Bereich der lumbalen
Radices weder klinisch noch elektrophysiologisch hätten verifiziert werden können,
weshalb kein klinisch-neurologisches Korrelat für die beklagten, in das rechte Bein
ausstrahlenden Rückenschmerzen und zirkulär begrenzte Hypästhesie des rechten
Beines inklusiv Gesässregion bestünden. Postuliert werden müsse hier eine Symptom-
und Schmerzausweitung im Rahmen des erlittenen Traumas (Suva-act. 193 S. 4).
Dr. I._ befand das Lumbovertebralsyndrom aus orthopädischer Sicht als auf
mehrsegmentalen Bandscheibendegenerationen mit Entwässerung insbesondere L4/5
und L5/S1 basierend, mit subligamentärer kleiner Diskushernie L4/5 ohne
Beeinträchtigung von Spinalkanal oder Nervenwurzeln sowie den als Nebenbefund den
Wirbelkörper L2 ausfüllenden Tumor (differentialdiagnostisch am ehesten ein
Hämangiom oder Lipom) als unfallfremd und krankhaft wie auch durch den Unfall nicht
verschlimmert (Suva-act. 149). Zwar liegen hier keine ärztlichen Beurteilungen vor,
welche von einer mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit
vorhandenen Unfallkausalität der bisher geklagten Beschwerden im Bereich der
Wirbelsäule ausgehen. Offen und daher abzuklären bleibt dennoch, inwiefern bzw. in
welchem Ausmass das pathologische Gangbild beim Beschwerdeführer allenfalls
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schon heute zu lumbovertebralen Beschwerden geführt hat, wie von Dr. H._
wiederum im Bericht vom 26. November 2009 in Aussicht gestellt wurde (vgl. act. G
18.1).
4.4 Auf Grund dieser offenen Fragen wird die Beschwerdegegnerin in medizinischer
Hinsicht nach deren Klärung auch nochmals zur Höhe der zumutbaren Arbeitsfähigkeit
in angepasster Tätigkeit Stellung beziehen müssen. Nachdem Dr. H._ in seinem
jüngsten Bericht zwar bereits eine Einschätzung in Höhe von 50% festhielt (vgl. act. G
18.1), dabei aber nicht zwischen den angestammten und möglichen angepassten
Tätigkeiten unterschieden hat, wird darauf nicht weiter abzustellen sein. Die
Beschwerdegegnerin wird sich aber allenfalls die Frage stellen müssen, ob in die neue
Beurteilung auch einfliessen soll, dass sich der Beschwerdeführer bisher weigerte, sich
auf bestimmte Therapieformen einzulassen, sei es u.a. auf das vom Palliativzentrum
des KSSG vorgeschlagene Schmerzcoaching (vgl. Suva-act. 136) oder eine stationäre
Rehabilitation zur medikamentösen Einstellung (vgl. Suva-act. 136, 137).
4.5 Nicht zu überzeugen vermögen hingegen die Vorbehalte des Beschwerdeführers
hinsichtlich bestimmter Feststellungen im rheumatologischen Gutachten von Dr. N._
vom 11. Juli 2009. Hierzu ist festzuhalten, dass ihre Feststellung, gewisse
Medikamenteneinnahmen seien durch Laborwerte nicht nachweisbar, weder
nachweislich durch den Hausarzt widerlegt, noch die Angabe des Beschwerdeführers,
selber eine halbe Stunde Auto fahren zu können (Suva-act. 195, Teilgutachten vom 11.
Juli 2009 Ziff. 3.2), falsch wiedergegeben wurden. Auch dass es sich beim
Beschwerdeführer um einen "kräftigen" Mann handle, steht nicht im Widerspruch zu
seinem schlanken Körperbau, besitzt er gemäss Bioimpedanz-Analyse doch immerhin
eine beträchtlich über dem Normwert (40%) liegende Muskelmasse von 56.4% (Suva-
act. 195 Ziff. 6).
5.
Ausgewiesen sind beim Beschwerdeführer auch psychische Beeinträchtigungen. Ab
31. Oktober 2006 ging er monatlich und ab Januar 2008 in Abständen von vierzehn
Tagen zu Dr. K._ bzw. später zu Dr. med. V._ (Suva-act. 183, RAD vom
10. Dezember 2008) zur psychotherapeutischen Behandlung. Mit Bericht vom
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14. November 2006 hielt Dr. F._ fest, der Beschwerdeführer zeige als psychische
Reaktion auf die aus dem Unfall resultierenden Belastungen ein klinisch erheblich
ängstlich-depressives Syndrom, klassifikatorisch am ehesten einer Anpassungsstörung
entsprechend (Suva-act. 89). Am 8. Mai 2007 diagnostizierte Dr. K._ eine inadäquate
Krankheitsbewältigung im Sinn einer depressiven Entwicklung und einer Zunahme der
Schmerzsymptomatik (Suva-act. 108, 149). Laut Gutachten von Dr. M._ leidet der
Beschwerdeführer an einer rezidivierenden depressiven Störung, gegenwärtig eine
mittelgradige Episode mit somatischem Syndrom (ICD-10: F 33.11), sowie an einer
anhaltenden somatoformen Schmerzstörung (ICD-10: F 45.4) mit Auswirkung auf die
Arbeitsfähigkeit bzw. einer Einschränkung derselben um 50% (Suva-act. 195,
Gutachten vom 10. August 2009 Ziff. 9.1.1, 9.2.3). Hier wird sodann nach Durchführung
der weiteren somatischen Abklärungen zu prüfen sein, ob diese psychischen
Beschwerden mit dem Unfallereignis vom 12. September 2005 in einem adäquat-
kausalen Zusammenhang stehen. Der Entscheid über die Notwendigkeit einer erneuten
psychologischen Abklärung allenfalls im Sinn einer interdisziplinären Begutachtung
wird vom medizinischen Dienst zu fällen sein.
6.
Zusammenfassend ist somit festzuhalten, dass insgesamt von einer unstimmigen
Aktenlage und nicht vom Vorliegen schlüssiger Beweisgrundlagen auszugehen ist.
Nachdem jedoch bereits geringe Zweifel an der Schlüssigkeit ärztlicher Feststellungen
ergänzende Abklärungen erforderlich machen (vgl. E. 3.3), ist die Angelegenheit zur
Stellungnahme des medizinischen Dienstes und allfälligen Veranlassung einer erneuten
Begutachtung des Beschwerdeführers hinsichtlich andauernder somatischer
Unfallrestfolgen, allenfalls auch bezüglich sekundärer psychischer
Gesundheitsstörungen, an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. Im Anschluss an
die Prüfung der kausalen Unfallrestfolgen wird die Beschwerdegegnerin auch deren
Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit des Beschwerdeführers und den Bedarf an
weiteren zweckmässigen Heilbehandlungen bzw. die Erfüllung der
Anspruchsvoraussetzungen der unfallversicherungsrechtlichen
Versicherungsleistungen (Heilbehandlung und Taggeld bzw. allenfalls die mittlerweise
eingetretene Rentenfrage) zu prüfen haben.
7.
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Auf Grund dieser Ausführungen ist die Beschwerde vom 18. Mai 2009 dahingehend
gutzuheissen, dass der Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 16. April
2009 aufzuheben und die Sache zur weiteren Abklärung im Sinn der Erwägungen an
die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen ist. Gerichtskosten sind keine zu erheben
(Art. 61 lit. a ATSG). Gemäss Art. 61 lit. g ATSG hat die obsiegende Beschwerde
führende Partei hingegen Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Als volles Obsiegen gilt
auch die Rückweisung der Sache an die Verwaltung zwecks ergänzender Abklärungen
(BGE 127 V 234 E. 2b/bb). Angesichts der Schwierigkeit des Falles sowie der Art und
des Umfangs der Bemühungen erscheint eine Parteientschädigung, wie in
vergleichbaren Fällen üblich, von Fr. 3'500.-- einschliesslich Barauslagen und
Mehrwertsteuer angemessen. Bei diesem Prozessausgang wird das Gesuch des
Beschwerdeführers um unentgeltliche Rechtsverbeiständung gegenstandslos.
Demgemäss hat das Versicherungsgericht