Decision ID: 744cd790-c1f1-4e0a-98b9-95178a124a35
Year: 2011
Language: de
Court: SG_KGN
Chamber: SG_KGN_999
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

in Sachen
A._,
Beschwerdeführerin,
vertreten durch Rechtsanwältin lic. iur. Karin Bürki Sonderegger, Auerstrasse 2,
Postfach 91, 9435 Heerbrugg,
gegen
CSS Versicherung AG, Recht & Compliance, Tribschenstrasse 21,
Postfach 2568, 6002 Luzern,
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Beschwerdegegnerin,
betreffend
Versicherungsleistungen
Sachverhalt:
A.
A.a A._ ist seit anfangs 1997 bei der CSS Kranken-Versicherung AG (nachfolgend:
CSS) obligatorisch kranken- und unfallversichert. Im Jahr 1988 erlitt sie laut eigenen
Angaben einen Skiunfall mit Sturz aufs Gesicht und Verletzung der Frontzähne im
Oberkiefer. Eine Unfallmeldung bei der CSS erfolgte nicht. Im Verlauf der folgenden
Jahre litt die Versicherte unter Zahnschmerzen im Oberkiefer, Gesichtsschmerzen und
Migräneanfällen (act. G 10.1/13). Zahnärztliche Behandlungen nach dem Skiunfall sind
aktenmässig erstmals für die Zeiträume 12. Juli bis 4. Oktober 1991, 7. Januar bis 7.
Februar 1992 und 26. August bis 24. November 1992, durchgeführt durch Dr. med.
dent. B._, belegt (act. G 10.1/23). Aufgrund der weiterhin anhaltenden und immer
stärker werdenden Schmerzen wurde 1996/1997 eine umfassende Sanierung aller
Zähne im Oberkiefer durch Dr. med. dent. C._ vorgenommen (act. G 10.1/23), die ein
Abklingen der Zahn- und Gesichtsschmerzen brachte (act. G 10.1/13). Laut
Unfallmeldung vom 8. Mai 1998 erlitt die Versicherte am 18. Februar 1998 einen
weiteren Skiunfall mit Sturzfolge (act. G 3.1/1) und am 16. September 1999 folgte
gemäss Unfallmeldung vom 22. November 1999 ein Sturz im Garten (act. G 3.1/2). Bei
beiden Unfällen wurden Verletzungen an Schulter und Oberarm (1998: links; 1999:
rechts) angegeben. Ausserdem hätten die Zahn- und Gesichtsschmerzen erneut
eingesetzt. Für die Jahre 2002 bis 2004 wurden von der Versicherten ein Dauerschmerz
mit starken Schmerzschüben in/an Gesicht, Zähnen, Ohren, Hals, Nacken und
Schultern sowie Migräne und Rückenschmerzen beschrieben (act. G 10.1/13). Von
2005 bis 2007 wurden durch Dr. med. dent. D._ und Prof. Dr. Dr. E._, Facharzt für
Mund-Kiefer-Gesichts-Chirurgie, alle Zähne im Oberkiefer extrahiert, eine
Rekonstruktion des Oberkieferknochens mit Knochen vom Beckenkamm durchgeführt
sowie Zahnimplantate eingesetzt (act. G 10.1/13, act. G 3.1/4, 11). Während diesen
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Jahren war die Versicherte auch in Behandlung bei Dr. med. F._, Klinik für Innere
Medizin, Spital Altstätten (act. G 3.1/4).
A.b Mit Schreiben vom 11. September 2007 ersuchte die Versicherte, vertreten durch
den Ehemann, unter Beilage von Berichten von Dr. D._ vom 1. Juli 2007 und Dr.
F._ vom 14. August 2007 bei der CSS um Kostenübernahme von Zahnbehandlungen
im Zusammenhang mit den in den Jahren 1988, 1998 und 1999 erlittenen Unfällen (act.
G 3.1/5). Die CSS forderte Dr. D._ mit Schreiben vom 18. Oktober 2007 auf,
sämtliche Röntgenbilder sowie einen Verlaufsbericht der bis anhin geleisteten Arbeiten
einzureichen (act. G 10.1/4, 5). Mit Schreiben vom 9. Januar und 17. März 2008 kam
Dr. D._ dieser Aufforderung nach (act. G 10.1/6). Nach Einholung einer Beurteilung
ihres Vertrauenszahnarztes, Dr. med. dent. G._ zur Frage der Unfallkausalität (act. G
10.1/7, G 3.1/6), lehnte die CSS mit Schreiben vom 12. August 2008 die Übernahme
von Behandlungskosten aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung mit der
Begründung ab, die vertrauenszahnärztliche Prüfung habe ergeben, dass die
durchgeführten Behandlungen nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit unfallkausal
seien (act. G 10.1/10). Mit Schreiben vom 16. und 29. September 2008 erklärte die
Versicherte, sie sei mit der Leistungsablehnung nicht einverstanden. Ihr
bedauernswerter gesundheitlicher Zustand habe mit dem Unfall im Jahr 1988
begonnen. Im Übrigen hätten es die CSS und ihr Vertrauenszahnarzt unterlassen, eine
allfällige Kostenübernahme der zahnärztlichen Behandlungen gestützt auf Art. 31 Abs.
1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) unter dem Titel
der schweren nicht vermeidbaren Erkrankung des Kausystems (lit. a) zu prüfen (act. G
10.1/11, 13).
A.c Nach Einholung einer weiteren Beurteilung des Kostenübernahmegesuchs durch
Dr. G._ (act. G 10.1/16, act. G 3.1/7) bestätigte die CSS mit Verfügung vom 29. Mai
2009 die Leistungsablehnung (act. G 3.1/8).
B.
B.a Mit Eingabe vom 15. Juli 2009 erhob Rechtsanwältin lic. iur. Karin Bürki
Sonderegger, Heerbrugg, für die Versicherte gegen diese Verfügung Einsprache mit
dem Antrag, die CSS habe die Kosten im Zusammenhang mit den Gesichtsschmerzen
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der Versicherten (v.a. Kosten von Zahnärzten) in Höhe von Fr. 128'794.50 zu
übernehmen, unter Kosten- und Entschädigungsfolge (act. G 3.1/9).
B.b Nach Einholung einer vertrauensärztlichen Beurteilung bei Dr. med. H._ (act.
10.1/26) wies die CSS die Einsprache vom 15. Juli 2009 mit Entscheid vom 10. März
2010 ab (act. G 3.1/10).
C.
C.a Gegen diesen Einspracheentscheid liess die Versicherte durch ihre
Rechtsvertreterin mit Eingabe vom 29. April 2010 Beschwerde erheben. Darin wird
beantragt, die Verfügung vom 10. März 2010 (richtig: der Einspracheentscheid) sei
aufzuheben und die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, der Beschwerdeführerin
für Zahnbehandlungen in den Jahren 2005 bis 2007 sowie die notwendigen
Medikamente Fr. 27'580.-- zu bezahlen, unter Kosten- und Entschädigungsfolge.
Bezüglich der im Rahmen des Einspracheverfahrens darüber hinaus geltend
gemachten Behandlungskosten werde in Anerkennung der Einwände der
Beschwerdegegnerin (Verwirkung und Territorialitätsprinzip) kein Vergütungsanspruch
mehr gestellt. Am 26. Mai 2010 reichte die Rechtsvertreterin eine ausführliche
Beschwerdebegründung, unter Beilage von Berichten von Dr. D._ und Dr. F._ vom
28. April bzw. 3. Mai 2010 (act. G 3.1/20; act. G 3.1/21), ein.
C.b In der Beschwerdeantwort vom 23. August 2010 beantragte die
Beschwerdegegnerin Abweisung der Beschwerde. Der Eingabe war eine weitere
Stellungnahme von Dr. H._ vom 12. August 2010 beigefügt, worin dieser zu den
Berichten von Dr. D._ und Dr. F._ Stellung bezog (act. G 10.1/29).
C.c Mit Replik vom 14. Oktober 2010 und Duplik vom 4. November 2010 hielten die
Verfahrensparteien an ihren bisherigen Anträgen fest.
C.d Auf die Begründungen in den einzelnen Rechtsschriften sowie die Ausführungen
in den medizinischen Akten wird, soweit erforderlich, in den nachfolgenden

Erwägungen eingegangen.
Erwägungen:
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1.
Streitig ist, ob die Beschwerdegegnerin aus der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung für die Kosten der Zahnbehandlungen bei Dr. D._ im
Zeitraum von 2005 bis 2007 im Betrag von ca. Fr. 27'580.-- aufzukommen hat. Die
soziale Krankenversicherung gewährt auch Leistungen bei Unfall, soweit dafür keine
Unfallversicherung aufkommt (Art. 1a Abs. 2 lit. b KVG). Die obligatorische
Krankenpflegeversicherung übernimmt dabei gemäss Art. 28 KVG die Kosten für die
gleichen Leistungen wie bei Krankheit. Ausserdem übernimmt sie auch die Kosten der
Behandlung von Schäden des Kausystems, die durch einen Unfall verursacht worden
sind (Art. 31 Abs. 2 KVG). Zahnärzte und Zahnärztinnen sind dabei für Leistungen nach
Art. 31 KVG den Ärzten und Ärztinnen gleichgestellt (Art. 36 Abs. 3 KVG). Der
Unfallbegriff, die Anforderungen an den Nachweis eines Unfallereignisses sowie die
Kausalität zwischen dem Unfallereignis und dem erlittenen Gesundheitsschaden
beurteilen sich im KVG nach den gleichen Kriterien wie im Bundesgesetz über die
Unfallversicherung (UVG; SR 832.20). Es kann somit auf die diesbezügliche Praxis
verwiesen werden (Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Ulrich Meyer [Hrsg.],
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Bd. Soziale Sicherheit, 2. Aufl. Basel 2007,
Rz 462).
2.
2.1 Nachdem die Beschwerdeführerin im Zeitpunkt der hier fraglichen Behandlungen
bei der Beschwerdegegnerin kranken- und unfallversichert war, kommt diese für die
Übernahme der Behandlungskosten grundsätzlich in Betracht. Dies wird von der
Beschwerdegegnerin auch zugestanden. Hingegen geht sie davon aus, dass der
Beschwerdeführerin bereits der rechtsgenügliche Nachweis eines Unfallereignisses,
das zu den streitigen Zahnbehandlungen geführt habe, nicht gelungen sei.
2.2 Der Anspruch auf Leistungen aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung
für einen Unfall setzt zunächst logischerweise einen Unfall voraus. Als solcher gilt die
plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen
äusseren Faktors auf den menschlichen Körper, die eine Beeinträchtigung der
körperlichen oder geistigen Gesundheit oder den Tod zur Folge hat (Art. 4 ATSG).
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Dabei muss die leistungsansprechende Person die einzelnen Umstände des
Unfallgeschehens glaubhaft machen. Kommt sie dieser Forderung nicht nach, indem
sie unvollständige, ungenaue oder widersprüchliche Angaben macht, die das Bestehen
eines unfallmässigen Schadens als unglaubwürdig erscheinen lassen, besteht keine
Leistungspflicht des Unfallversicherers (BGE 114 V 305 E. 5b; RKUV 1990 Nr. U 86 S.
50).
2.3 Die Leistungspflicht des Versicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen
dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein natürlicher
Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinn des natürlichen
Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der
eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise bzw. nicht
zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser
Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht
erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher
Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen
Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person
beeinträchtigt hat, der Unfall mit anderen Worten nicht weggedacht werden kann, ohne
dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele. Ob zwischen einem
schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher
Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung bzw. im
Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach
dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden
Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs
genügt für die Begründung eines Leistungsanspruchs nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119
V 338 E. 1 mit Hinweisen).
2.4 Für das Jahr 1988 schildert die Beschwerdeführerin einen Skiunfall mit Sturz und
Verletzung der Oberkiefer-Frontzähne. Grundsätzlich handelt es sich bei einem solchen
Sachverhalt zweifelsfrei um einen Unfall im Sinn von Art. 4 ATSG (Alexandra Rumo-
Jungo, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, 3. Auflage, 2003, S. 27; SVR 1999
UV Nr. 9 S. 28 f. E. 3c/dd). Allerdings sind in den Akten keine echtzeitlichen Dokumente
über das Unfallereignis enthalten, insbesondere liegt keine Unfallmeldung vor. Laut der
von Dr. D._ in seinem Bericht vom 1. Juli 2007 festgehaltenen Anamnese sowie der
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von der Beschwerdeführerin eingereichten Krankengeschichte vom 29. September
2008 mussten bei ihr infolge des Skiunfalls die verletzten Frontzähne im Oberkiefer
extrahiert werden (act. G 3.1/3). Zahnärztliche Behandlungen sind in den Akten jedoch
erstmals für den Zeitraum vom 12. Juli bis 4. Oktober 1991, durchgeführt durch Dr.
B._, dokumentiert. Weitere erfolgten vom 7. Januar bis 7. Februar 1992.
Zahnextraktionen sind darin keine vermerkt (act. G 10.1/23). Dr. G._ weist zwar in
seiner ärztlichen Beurteilung vom 29. Juli 2008 auf bereits frühere - allerdings auch erst
im März 1989 stattgefundene - umfangreiche zahnärztliche Behandlungen hin.
Insgesamt liegen damit aber bezüglich des Unfallereignisses sowie der geltend
gemachten Unfallfolgen keine Unterlagen vor, gestützt auf die das Unfallereignis bzw.
eine darauf zurückzuführende Zahnschädigung als rechtsgenüglich nachgewiesen
gelten könnte. Damit zusammenhängend überzeugt auch die Überlegung von Dr.
G._, dass - hätte das Ereignis wie nunmehr dargestellt stattgefunden - die
Unfallversicherung wohl mit einbezogen worden bzw. eine Unfallmeldung erfolgt wäre,
macht die Beschwerdeführerin doch geltend, dass sie sich beim fraglichen Unfall die
Frontzähne im Oberkiefer verletzt habe, was eine versicherte Person in aller Regel dazu
veranlasst, einen Zahnarzt aufzusuchen (und in der Folge eine entsprechende
Unfallmeldung zu machen).
2.5 Hinsichtlich der Unfälle von 1998 und 1999 erfolgten zwar am 8. Mai 1998 bzw.
22. November 1999 Unfallmeldungen, worin die Umstände sowie die Verletzungsfolgen
geschildert bzw. vermerkt sind. Davon, dass sich diese Unfallereignisse tatsächlich so
zugetragen haben, kann damit mit dem Beweisgrad der überwiegenden
Wahrscheinlichkeit ausgegangen werden. Mit Blick auf die Unfallmeldungen erscheint
es jedoch unwahrscheinlich, dass dabei eine schädigende Einwirkung auf die Zähne
stattgefunden hat. Wie von Dr. G._ zutreffend festgehalten wurde, sind darin keine
Zahnverletzungen, sondern nur Verletzungen an der Schulter und am Oberarm
dokumentiert (act. G 3.1/1, 2). Diese Unfälle fallen demzufolge als Ursache für die
Zahnschäden bzw. Zahnbehandlungen zum Vornherein ausser Betracht. In Bezug auf
das geltend gemachte Unfallereignis aus dem Jahr 1988 muss wiederholt werden, dass
dazu keinerlei echtzeitliche Akten und keine Unfallmeldung vorliegen, womit auch
diesbezüglich das Zustandekommen einer unfallbedingten Zahnschädigung nicht
nachgewiesen ist (vgl. Erwägung 2.3).
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2.6 Zusammenfassend ist damit festzuhalten, dass nicht mit dem Beweisgrad der
überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen ist, dass die Beschwerdeführerin in
den Jahren 1988, 1998 und 1999 Unfälle erlitten hat, die eine Zahnschädigung
verursacht haben. Mit deren Verneinung ist auch die Leistungspflicht der CSS als
Unfallversicherer zu verneinen, weshalb eine Auseinandersetzung mit den ärztlichen
Beurteilungen betreffend Kausalität unterbleiben kann. Die Beschwerdegegnerin hat
dementsprechend die Übernahme derBehandlungskosten unter dem Titel von Art. 1
Abs. 2 lit. b, Art. 28 sowie Art. 31 Abs. 2 KVG zu Recht verneint.
3.
3.1 Zu prüfen ist im Weiteren, ob die Beschwerdegegnerin gestützt auf Art. 1a Abs. 2
lit. a KVG Leistungen bei Krankheit zu erbringen hat. Die zahnärztliche Behandlung ist
grundsätzlich keine Pflichtleistung der Krankenpflegeversicherung (vgl. dazu Art. 25
KVG). Die Kosten dieser Leistungen sollen im Krankheitsfall der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung nur in eingeschränktem Mass überbunden werden, nämlich
unter anderem, wenn die zahnärztliche Behandlung durch eine schwere, nicht
vermeidbare Erkrankung des Kausystems (Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG) oder durch eine
schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen (Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG) bedingt ist.
Voraussetzung ist, dass das Leiden Krankheitswert erreicht; die Behandlung ist nur so
weit von der Versicherung zu übernehmen, wie es der Krankheitswert des Leidens
notwendig macht (Art. 17 Ingress KLV i.V.m. Art. 33 lit. d KVV und Art. 33 Abs. 2 und 5
KVG). In Art. 17 KLV werden die schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des
Kausystems aufgezählt, bei denen daraus resultierende zahnärztliche Behandlungen
von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen sind. Sie gelten
kraft dieser Verordnung als nicht vermeidbar und schwer. Die Schwere der
Kausystemerkrankung darf daher im einzelnen Behandlungsfall nicht noch individuell
geprüft werden, wenn eine Diagnose oder Indikation nach Art. 17 KLV ausgewiesen ist.
Unter schwerer Allgemeinerkrankung gemäss Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG ist eine
Krankheit zu verstehen, die keine Erkrankung des Kausystems selbst darstellt, aber
unmittelbare oder mittelbare Ursache einer solchen ist. Pflichtleistung ist nur die
Behandlung jener Kausystemerkrankungen, die nachweislich durch die schwere
Allgemeinerkrankung oder ihre Behandlung verursacht worden ist. Art. 18 KLV listet die
einschlägigen Diagnosen abschliessend auf.
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3.2 Die Rechtsvertreterin der Beschwerdeführerin macht einerseits gestützt auf den
Bericht von Dr. D._ vom 28. April 2010 (act. G 3.1/20) geltend, bei der
Beschwerdeführerin liege eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des
Kausystems (Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG), konkret eine Erkrankung des Kieferknochens
und der Weichteile in Form einer Osteomyelitis der Kiefer gemäss Art. 17 lit. c KLV vor.
Dr. F._ erachte sodann in seinem Bericht vom 3. Mai 2010 (act. G 3.1/21) das
zunehmende invalidisierende Schmerzsyndrom der Beschwerdeführerin als schwere
Allgemeinerkrankung im Sinn von Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG. Bei den zahnärztlichen
Behandlungen habe es sich somit um kostenpflichtige Behandlungen gehandelt.
3.3
3.3.1 Laut Bericht vom 1. Juli 2007 erhob Dr. D._ bei der Beschwerdeführerin
am 17. Juli 2004 insbesondere die Befunde eines teilsanierten Gebisses, multipler
Wurzelkaries sowie multipler Ostitiden und stellte die Diagnose eines anhaltenden,
idiopathischen Gesichtsschmerzes in Form eines Dauerschmerzes v.a. im Oberkiefer,
in der Nase und im Stirnbereich. Mittels digitalem Volumentomogramm seien die
apikalen Läsionen, d.h. die Osteolysen im Kiefer, dargestellt und vermessen worden
(act. G 3.1/3). Im Bericht vom 28. April 2010 diagnostizierte er ebenfalls multiple,
chronische, apikale Ostitiden, eine Osteomyelitis des linken Oberkiefers, Regio + 3,
sowie einen chronischen, neuropathischen Gesichtsschmerz und bestätigte das
Vorliegen einer Erkrankung des Zahnhalteapparats gemäss Art. 17 lit. c Ziff. 5 KLV. Das
Leiden erreiche Krankheitswert, indem die Beschwerdeführerin durch massive,
unerträgliche Schmerzen physisch und psychisch beeinträchtigt sei; es habe mit
100%-iger Wahrscheinlichkeit bereits in den Jahren 2004 bis 2007 vorgelegen. Die
Infekte, Osteomyelitiden und Zahnersatzfrakturen hätten aus zahnärztlicher Sicht
saniert werden müssen (act. G 3.1/20). Dr. F._ verwies in seiner Beurteilung vom 3.
Mai 2010 auf die Feststellungen von Dr. D._ bzw. bestätigte diese. Von 2001 bis
2004 hätten die Schmerzschübe im Gesichtsbereich, im Bereich der Ober- und
Unterkiefer mit Ausstrahlung in die Ohren und in den Nacken zugenommen. Im Jahr
2005 seien ausgedehnte infektbedingte Osteolysen im Oberkieferbereich mit einer
Zersetzung von über 80% des Oberkieferknochens diagnostiziert worden. Vom 24. bis
25. Januar 2005 habe eine stationäre Abklärung der Schmerzen und die Suche
möglicher anderer Ursachen im Spital Altstätten stattgefunden. Die multiplen
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Osteolysen im Oberkieferbereich seien die medizinisch plausible Erklärung für die
Schmerzen gewesen. Aufgrund der Krankheitsentwicklung seit 1988 seien die
zahnärztlichen Behandlungen in Anbetracht fehlender anderer Schmerzursachen und
aufgrund der erhobenen Pathologien indiziert gewesen. Zu verweisen sei insbesondere
auf die Sanierung der eindeutig diagnostizierten Osteomyelitis des Oberkiefers in den
Jahren 2006 bis 2007 bzw. die Rekonstruktion des Oberkiefers mit Knochen vom
Beckenkamm und Einsetzung von Zahnimplantaten (act. G 3.1/21).
3.3.2 Dr. G._ wiederholte in seiner Beurteilung vom 18. Februar 2009 zur Frage
des Vorliegens einer schweren, nicht vermeidbaren Erkrankung des Kausystems
gemäss Art. 17 KLV grundsätzlich seine bereits in der Beurteilung vom 29. Juli 2008
gemachten Äusserungen hinsichtlich Vorliegens von Unfallfolgen und verneinte letztlich
das Vorliegen einer unfallkausalen Kausystemerkrankung. Im Rahmen von Art. 31
Abs. 1 lit. a KVG i.V.m. Art. 17 KLV stellt jedoch die Unfallkausalität keine
Tatbestandsvoraussetzung für eine Leistungspflicht des Krankenversicherers dar.
Gefordert ist einzig das Vorliegen einer in Art. 17 KLV aufgelisteten
Kausystemerkrankung mit Krankheitswert. Insofern kommt den Ausführungen von Dr.
G._ kein massgebender Beweiswert zu.
3.3.3 Dr. H._ hielt in seiner Stellungnahme vom 12. August 2010 fest, es seien
nach wie vor absolut keine unfallbedingten Folgen zu erkennen, vielmehr jedoch klar
dentogene Infekte und deren Folgeerscheinungen. Sinngemäss würden von Dr. D._
und Dr. F._ formuliert: Multiple Wurzelkaries, multiple Ostitiden und Osteolysen,
allesamt ohne Lokalisationsangaben. Die erst nachträglich formulierte Diagnose einer
Osteomyelitis sei offenbar kritiklos von Dr. F._ übernommen worden und sei unter
der aktuellen Informationslage grundsätzlich zurückzuweisen. Es stünden vielmehr
multiple dentogene Ostitiden - und damit alltägliche Infekte - zur Diskussion, deren
Behandlung keineswegs KVG-pflichtig sein könnten. Diese Ostitiden als Osteomyelitis
zu bezeichnen, sei fachärztlich nicht haltbar. Klar zu unterscheiden bleibe demnach
zwischen einer klinisch manifesten Osteomyelitis und einer rein histologischen
Befundung und Beschreibung einer Osteomyelitis. Aus dem vorliegenden Dossier
ergäben sich nicht die geringsten Anhaltspunkte einer klassischen Osteomyelitis-
Behandlung, welche ohnehin weit ausserhalb des zahnärztlichen Kompetenzbereichs
liege. Es sei ausserdem nicht nachvollziehbar, einerseits "multiple chronische apikale
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Ostitiden" sowie eine "Osteomyelitis Oberkiefer links, Regio + 3" und "chronischen
neuropathischen Gesichtsschmerz", andererseits einen "idiopathischen
Gesichtsschmerz" festzulegen (act. G 10.1/29).
3.4
3.4.1 Von Dr. D._ und Dr. F._ liegen die eindeutigen Aussagen vor, dass im
Fall der Beschwerdeführerin eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung gemäss Art.
17 lit. c Ziff. 5 KLV - eine Osteomyelitis der Kiefer - bestehe. Dr. H._ verneint
demgegenüber eine Osteomyelitis der Kiefer. Ob und inwiefern die von ihm
festgestellten Ostitiden (= Ostitis) von der Osteomyelitis abzugrenzen sind, ist für den
Laien nicht erkennbar. Die Beschwerdegegnerin führte in ihrer Beschwerdeantwort vom
23. August 2010 zwar grundsätzlich zutreffend an, dass es sich bei der Osteomyelitis
um eine infektiöse Entzündung des Knochenmarks handle, die Ostitis hingegen eine
Entzündung des Knochengewebes sei. Sowohl die Osteomyelitis als auch die Ostitis
können jedoch zur Auflösung und zum Abbau von Knochengewebe, d.h. zu Osteolysen
führen (Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, 262. Aufl. Berlin/New York 2010, S. 1511,
1516; Alfred M. Debrunner, Orthopädie, Orthopädische Chirurgie, 4. Aufl. Bern 2005, S.
499). Angesichts der Definition einer Osteomyelitis sowie der konkret durchgeführten
zahnärztlichen Behandlungen erscheint es sodann nicht unwahrscheinlich, dass die
Beschwerdeführerin unter einer Osteomyelitis des Kiefers gelitten haben könnte. Laut
Dr. D._ und Dr. F._ umfassten die Zahnbehandlungen eine Räumung des
Oberkiefers und nachfolgend einen Aufbau des Oberkiefers mittels
Beckenkammknochen (act. G 3.1/3, 4). Unklar erscheint, weshalb im konkreten Fall -
wie von Dr. H._ festgehalten - keine Anhaltspunkte für eine klassische Osteomyelitis-
Behandlung vorliegen. Aus Art. 17 KLV ist abzuleiten, dass die Behandlung einer
Osteomyelitis durchaus auch im zahnärztlichen Kompetenzbereich liegen kann,
andernfalls die Auflistung der fraglichen Kausystemerkrankung im Zusammenhang mit
den zahnärztlichen Behandlungen keinen Sinn machen würde. Im Übrigen fand laut
Kostenzusammenstellung von Dr. D._ vom 9. Januar 2008 am 21. Januar 2005 eine
Überweisung an einen Kieferchirurgen statt (act. G 10.1/6). Ob tatsächlich eine
Osteomyelitis-Behandlung stattgefunden hat, lässt sich letztlich für einen
medizinischen Laien aus der Kostenzusammenstellung von Dr. D._ nicht ohne
weiteres eruieren, zumal er - wie von Dr. H._ angeführt - hinsichtlich der
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Osteomyelitis und der Osteolysen keine Lokalisationsangaben gemacht hat. Dr. H._
hält zutreffenderweise fest, dass die Diagnose einer Osteomyelitis gemäss Art. 17 lit. c
Ziff. 5 KLV von Dr. D._ und Dr. F._ erst nachträglich, d.h. erstmals in ihren zweiten
Stellungnahmen vom 28. April bzw. 3. Mai 2010 festgehalten wurde (act. G 3.1/20).
Unbestritten ist demgegenüber von Seiten von Dr. H._, dass multiple Ostitiden
vorgelegen haben, wie sie von Dr. D._ bereits in seinem Bericht vom 1. Juli 2007
erhoben worden waren. In Bezug auf das Jahr 2005 wurde zudem von Dr. F._ von
der Diagnose ausgedehnter infektbedingter Osteolysen im Oberkieferbereich mit einer
Zersetzung von >80% gesprochen. In Übereinstimmung mit Dr. H._ ist es sodann
nicht nachvollziehbar, wenn einerseits eine angeblich vorliegende Erkrankung mit
bestimmtem Beschwerdebild konkret benannt wird, andererseits jedoch nur von einem
idiopathischen und damit ohne eine fassbare Ursache bestehenden Gesichtsschmerz
gesprochen wird. Konkret ist jedoch zu beachten, dass Dr. D._ den Befund der
multiplen Ostitiden am 17. Juli 2004 erhoben hat und damit die Kausystemerkrankung
auf diesen Zeitpunkt hin festgestellt wurde. Die Diagnose eines anhaltenden,
idiopathischen Gesichtsschmerzes wurde dagegen erst nach erfolgter, umfassender
Zahnbehandlung gestellt. Dr. D._ sagt damit also aus, dass die Schmerzen trotz
Sanierung weiterbestehen, die Ursache dafür jedoch nicht mehr bekannt ist.
3.4.2 Zusammenfassend ist festzuhalten, dass sich die beurteilenden
(Zahn-)Ärzte hinsichtlich der Frage des Vorliegens einer Osteomyelitis der Kiefer
gemäss Art. 17 lit. c Ziff. 5 KLV und deren Krankheitswert uneinig sind und auch die
einzelnen Beurteilungen in sich Fragen aufwerfen, womit insgesamt von einer
unstimmigen Aktenlage und nicht vom Vorliegen schlüssiger Beweisgrundlagen
ausgegangen werden muss. Insofern erscheint es notwendig, diese Frage nochmals
medizinisch und zahnmedizinisch durch Experten abklären zu lassen. Zu prüfen sein
wird dabei auch die Frage einer allfälligen Vermeidbarkeit der Erkrankung des
Kausystems. Der Gesetzgeber hat mit Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG alle
Kausystemerkrankungen, die durch eine gute Mund- und Zahnhygiene vermieden
werden können, und alle nicht genannten leichten Kausystemerkrankungen vom
Pflichtleistungskatalog ausgeschlossen. Ganz allgemein setzt eine schwere, nicht
vermeidbare Erkrankung des Kausystems im Sinn von Art. 17 Ingress KLV ein durch
prophylaktische Massnahmen im Sinn und im Rahmen zumutbarer Mund- und
Zahnhygiene nicht zu verhinderndes pathologisches Geschehen voraus, welches zu
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erheblichen Schäden an Zähnen, Kieferknochen oder Weichteilen geführt hat oder
nach klinischen und allenfalls radiologischem Befund mit hoher Wahrscheinlichkeit
dazu führen würde (Urteil des Bundesgerichts vom 10. Juli 2007 i/S K. [9C_50/2007] E.
4.1 f. mit Hinweisen). In diesem Zusammenhang ist den Akten immerhin zu entnehmen,
dass bei der Beschwerdeführerin vor der radikalen dritten Sanierungsphase von 2005
bis 2007 ein stark vorbehandelter Gebisszustand mit Wurzelbehandlungen und
Überkronungen vorlag und Dr. D._ in seinem Bericht vom 1. Juli 2007 den Befund
multipler Wurzelkaries erhob (act. G 3.1/3, 6; act. G 10.1/23). Kausystemerkrankungen,
die - wie Karies - durch eine gute Mund- und Zahnhygiene vermieden werden können,
wären grundsätzlich vom Pflichtleistungskatalog ausgeschlossen.
3.5 In Bezug auf den Anwendungsfall von Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG, d.h. einer
schweren Allgemeinerkrankung, wird von Dr. F._ in seiner Stellungnahme vom 3. Mai
2010 nicht ausgeführt, welche in Art. 18 KLV angeführten Allgemeinerkrankungen im
konkreten Fall vorliegen soll. Seine Diagnose eines invalidisierenden Schmerzsyndroms
lässt sich jedenfalls nicht unter eine in Art. 18 KLV angeführte Allgemeinerkrankung
subsumieren, womit eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin gestützt auf diese
Bestimmung nicht in Betracht fällt. Als psychische Erkrankung kann das
Schmerzsyndrom nicht gesehen werden. Gegenüber Dr. F._ machte die
Beschwerdeführerin einen stabilen psychischen Eindruck. Ein Schmerzsyndrom
zeichnet sich dadurch aus, dass seine Ursächlichkeit vielschichtig sein kann, häufig
unbekannt ist und damit auch die Krankheit an und für sich vielschichtig ist. Die in Art.
18 KLV angeführten Allgemeinerkrankungen sind demgegenüber konkret und klar
definiert. Die Ursache der streitigen Zahnbehandlung von Dr. D._ und Dr. F._ wird
im Übrigen vorderhand in der Osteomyelitis gesehen. Das Schmerzsyndrom ist
demgegenüber letztlich als deskriptive Diagnose für die Schmerzsituation der
Beschwerdeführerin zu betrachten, welche auch nach der umfassenden Zahnsanierung
anhielt. Insofern ging das Schmerzsyndrom - entgegen der in Art. 18 KLV zeitlich
formulierten Kausalitätskette - den zahnärztlichen Behandlungen voraus.
3.6 Die Rechtsvertreterin der Beschwerdeführerin macht in der Beschwerde vom
29. April 2010 schliesslich geltend, dass der von Dr. D._ diagnostizierte "anhaltende,
idiopathische Gesichtsschmerz" nicht allein unter die zahnärztlichen Behandlungen
gemäss Art. 17 und Art. 18 KLV subsumiert werden könne. Die Krankheit habe auch
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medizinischen Charakter. Laut Rechtsprechung des Bundesgerichts sind Zahnärzte
und Zahnärztinnen berechtigt, ärztliche Behandlungen im Sinn von Art. 25 KVG zu
Lasten der Krankenversicherung durchzuführen, d.h. ärztliche Behandlungen in der
Mundhöhle, die nicht zahnärztliche Vorkehren im engeren Sinn sind und die trotzdem
fast ausschliesslich von Zahnärzten und Zahnärztinnen vorgenommen werden. Es
verhält sich also keineswegs so, dass die Behandlungen aller in Art. 17 und Art. 18 KLV
aufgeführten Erkrankungen zu zahnärztlichen Behandlungen geworden sind (vgl. BGE
128 V 135). Die zahnärztlichen Behandlungen der Beschwerdeführerin wurden von
Dr. D._ und Dr. F._ mit der Osteomyelitis in Verbindung gebracht. In Bezug auf
diese Diagnose ist auf die Ausführungen in Erwägung 3.4 zu verweisen. Eine Prüfung
der diesbezüglichen Leistungspflicht wird die Beschwerdegegnerin nochmals
vornehmen müssen (vgl. Erwägung 3.4.2). Beim anhaltenden idiopathischen
Gesichtsschmerz handelt es sich dagegen - wie beim Schmerzsyndrom - um eine
Diagnose, welche die nach der umfassenden Zahnsanierung fortdauernde
Schmerzproblematik betrifft und deren Ätiologie definitionsgemäss unbekannt
(idiopathisch) ist. Übereinstimmend mit der in Erwägung 3.5 für das Schmerzsyndrom
angeführten Begründung kann indessen der idiopathische Gesichtsschmerz nicht als
überwiegend wahrscheinliche Pathologie im Zusammenhang mit den
Zahnbehandlungen betrachtet werden.
4.
Zusammenfassend kann daher festgehalten werden, dass die Beschwerdegegnerin
eine Leistungspflicht für die nach den Ereignissen von 1988, 1998 und 1999 erfolgten
Zahnbehandlungen mangels Glaubhaftmachung eines Unfalls zu Recht abgelehnt hat.
Hinsichtlich der Frage, ob sie eine Leistungspflicht gestützt auf Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG
i.V.m. Art. 17 lit. c Ziff. 5 KLV trifft, muss die Angelegenheit zur erneuten Prüfung und
Veranlassung einer entsprechenden Beurteilung an die Beschwerdegegnerin
zurückgewiesen werden. Diese wird - unter Wahrung der Parteirechte der
Beschwerdeführerin - eine unabhängige, mit der Sache bisher nicht befassten
Begutachtungsstelle oder -person mit der Abklärung zu veranlassen haben. Keine
Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin besteht gestützt auf Art. 18 KLV oder Art. 25
KVG.
5.
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5.1 Im Sinn der vorstehenden Erwägungen ist die Beschwerde unter teilweiser
Aufhebung des Einspracheentscheids vom 10. März 2010 (Leistungspflicht wegen
Krankheitsfolgen) gutzuheissen und die Angelegenheit zur Vornahme weiterer
(zahn-)medizinischer Abklärungen im Sinn der Erwägungen und zu neuer Verfügung an
die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. Im Übrigen (Leistungspflicht wegen
Unfallfolgen) ist die Beschwerde abzuweisen.
5.2 Gerichtskosten sind keine zu erheben (Art. 61 lit. a ATSG).
5.3 Gemäss Art. 61 lit. g ATSG hat die obsiegende Beschwerde führende Partei
Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Als Obsiegen gilt auch die Rückweisung der
Sache an die Verwaltung zwecks ergänzender Abklärungen (BGE 127 V 234 E. 2b/bb).
Zwar wurde die Leistungspflicht wegen Unfallfolgen verneint. Das ändert indessen
nichts daran, dass die Frage, ob die Beschwerdegegnerin leistungspflichtig für den
geltend gemachten Gesundheitsschaden ist, erst nach zusätzlichen Abklärungen
beantwortet werden kann. Unter diesen Umständen rechtfertigt es sich, die
Parteientschädigung wie bei normalen Rückweisungsentscheiden üblich auf pauschal
Fr. 4'000.--, einschliesslich Barauslagen und Mehrwertsteuer, festzulegen.
Demgemäss hat das Versicherungsgericht
im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39 VRP