Decision ID: a7cc5f29-1a59-4651-bcdd-3159b297afd6
Year: 2011
Language: de
Court: GR_VG
Chamber: GR_VG_002
Canton: GR
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: social_law

Es sei nicht rechtens, die notwendigen Abklärungen zum natürlichen Kausalzusammenhang zu unterlassen und auf dieser Basis die Einstellung der Versicherungsleistungen mit der fehlenden Adäquanz zu begründen. Eine rechtsgenügliche Abklärung des Sachverhalts sei Voraussetzung für die Beurteilung der Adäquanz. Das gelte insbesondere, weil hier zu erwarten sei, dass bildgebende Unfallfolgen nachgewiesen werden könnten. Es liege hier ein mittelschwerer Unfall vor, da der Unfall sich ausserorts ereignet habe und der auffahrende Fahrzeuglenker mit etwa 60 km/h unterwegs gewesen sei, als er durch die stehende Kolonne überrascht worden sei. Die Adäquanz sei zu bejahen, weil die einschlägigen Kriterien vorlägen:
 Das Kriterium der besonderen Art der erlittenen Verletzung sei aufgrund des nachgewiesenen Vorzustandes gegeben; es liege sogar in besonders ausgeprägter Weise vor. Zudem sei sie im Zeitpunkt der Kollision im Begriff gewesen, ihr Handy vom Fussraum des Fahrzeugs aufzunehmen und habe deshalb eine besondere Körperhaltung eingenommen.
 Das Kriterium der fortgesetzten spezifischen, belasteten ärztlichen Behandlung sei erfüllt, da sie sich seit dem Unfallereignis in medizinischer Behandlung befinde.
 Dasselbe gelte für das Kriterium der erheblichen Beschwerden, da sie gemäss Gutachten von Dr. med. ... mit Schmerzen im Rücken, Nacken, Kopf und Kiefer sowie Konzentration- und Gedächtnisschwierigkeiten, Erschöpfungszuständen und einem Gefühl der Strangulation leben müsse.
 Es liege ein schwieriger Heilungsverlauf aufgrund der langen Behandlungsdauer und geringen Erfolgs vor. Hier hätten sich die vorbestehenden gesundheitlichen Einschränkungen verstärkt und seit dem Unfall leide sie an einem Gefühl der Strangulation und erheblichen Kieferproblemen.
 Eine erhebliche Arbeitsunfähigkeit trotz ausgewiesener Anstrengungen sei ebenfalls gegeben.
4. Mit Vernehmlassung vom 7. September 2010 beantragte die SUVA die
Abweisung der Beschwerde und die Bestätigung des Einspracheentscheids
vom 14. Mai 2010:
 Die Beschwerdeführerin habe beim Unfall vom 21. Juli 2006 keine organisch nachweisbaren Verletzungen erlitten. Eine Prüfung der Kausalität habe sodann ergeben, dass das Vorliegen eines adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen den organisch nicht belegbaren Beschwerden und dem Unfall zu verneinen sei. Deshalb erübrige sich die Prüfung der natürlichen Kausalität im vorliegenden Fall. Somit machten die Anträge der Beschwerdeführerin keinen Sinn. Es entspräche einem administrativen Leerlauf, ein Gutachten zur natürlichen Kausalität durchführen zu lassen, wenn die Adäquanzprüfung schon heute negativ ausfiele.
 Kein Arzt habe vorliegend ein unfallbedingtes organisches Substrat für die Beschwerden der Beschwerdeführerin postuliert; das gelte insbesondere für das interdisziplinäre Gutachten von Dr. med. ... vom 19. Januar 2009. Zum Vorhandensein organischer Unfallfolgen am Kiefer hätten die Dres. med. ... und ... Stellung genommen und festgehalten, eine unfallbedingte Läsion sei objektiv nicht nachweisbar. Wenn Dr. med. ... berichte, eine Beeinträchtigung der Kiefergelenke sei in der klinischen Erfahrung bekannt, so könne dies kein organisches Substrat begründen. Die beschwerdeführerische These einer unfallbedingten oder traumatischen Kiefergelenksarthrose wiederum sei durch keine medizinische Akte belegt.
 Die Beschwerdeführerin mache geltend, durch das Unfallereignis vom 21. Juli 2006 sei eine richtunggebende Verschlimmerung der vorbestehenden Befunde an der Wirbelsäule eingetreten. Dies sei durch den progredienten Verlauf der Befunde belegt. Dem widersprächen einerseits sämtliche Mediziner. Andererseits sei eine signifikante dauernde unfallbedingte Verschlimmerung einer vorbestandenen degenerativen Schädigung der Wirbelsäule gemäss Rechtsprechung nur bewiesen, wenn die Radioskopie ein plötzliches Zusammensinken der Wirbel sowie das Auftreten und Verschlimmern von Verletzungen aufgrund eines Traumas aufzeige. Dr. med. ... und Dr. med. ... hätten am 3. Juli 2009 bestätigt, die Progredienz der vorbestehenden degenerativen Befunde gehe hier nicht über das zu erwartende Mass hinaus. Somit sei keine richtunggebende Verschlimmerung der Befunde eingetreten.
 Bei der Beurteilung der Adäquanz sei von einem mittelschweren Unfall an der Grenze zu den leichten Unfällen auszugehen (Auffahrunfälle mit kollisionsbedingter Geschwindigkeitsänderung unter oder innerhalb von 10-15 km/h). Das Kriterium der besonderen Art der Verletzung sei nur erfüllt, wenn eine erheblich vorgeschädigte Wirbelsäule vorliege, was in casu nicht der Fall sei. In Bezug auf die Körperhaltung im Zeitpunkt der Kollision sei darauf hinzuweisen, dass die Beschwerdeführerin selbst einen Anprall des Kopfes an der Nackenstütze angegeben habe. Damit sei mit hoher Wahrscheinlichkeit anzunehmen, dass sie sich wieder in aufrecht sitzender Ausgangsposition befunden habe, als Aufprall stattfand. Hinsichtlich der fortgesetzten spezifischen, belastenden ärztlichen Behandlung sei nur der stationäre Aufenthalt in ... zu berücksichtigen, der für sich alleine nicht ausreiche, um das Kriterium bejahen zu können. Im Übrigen sei auf den angefochtenen  zu verweisen.
 Sämtliche vorhandenen medizinischen Beurteilungen stützten den Standpunkt der SUVA, so dass kein weiteres Gutachten notwendig sei.
5. Mit Replik vom 22. September 2010 hielt die Beschwerdeführerin fest, dass
eine besondere Adäquanzprüfung nur dann erfolge, wenn keine
objektivierbaren Beschwerden vorlägen. Hier werde jedoch kritisiert, dass
keine rechtsgenüglichen orthopädischen Abklärungen vorgenommen worden
seien, um den Nachweis objektivierbarer richtungweisender
Verschlimmerungen zu belegen. Ein gerichtliches Gutachten mache deshalb
Sinn. Die Ausführungen der SUVA, keiner der involvierten Ärzte habe eine
richtungweisende Verschlimmerung festgestellt, sei nicht überzeugend, da
bei der Beurteilung keine aktuellen MRI/Röntgenaufnahmen erstellt worden
seien. Wenn die gerichtliche Vorprüfung ergebe, dass kein gerichtliches
Gutachten in Auftrag gegeben werde, so werde eine vorläufige Sistierung des
Verfahrens bis Ende November 2010 beantragt.
6. Die SUVA verzichtete mit Schreiben vom 29. September 2010 auf eine Duplik.
7. Mit Schreiben vom 26. Oktober 2010 zog die Beschwerdeführerin den
Sistierungsantrag vom 22. September 2010 zurück und bat um Behandlung
der hängigen Beschwerde.
Auf die weiteren Ausführungen in den Rechtsschriften sowie im
angefochtenen Entscheid wird, soweit erforderlich, in den nachstehenden
Erwägungen eingegangen.

Das Gericht zieht in Erwägung:
1. Anfechtungsobjekt im vorliegenden Verfahren ist der Einspracheentscheid
der SUVA vom 14. Mai 2010 resp. die diesem zugrunde liegende Verfügung
vom 14. Juli 2009. Streitig und zu prüfen ist Frage, ob die Vorinstanz die
Versicherungsleistungen infolge fehlender Kausalität zu Recht auf den 31. Juli
2009 eingestellt hat.
2. a) Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt nach dem Bundesgesetz
über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) und dem
Bundesgesetz über die Unfallversicherung (UVG) voraus, dass zwischen dem
Unfallereignis und der gesundheitlichen Schädigung ein natürlicher und
adäquater Kausalzusammenhang besteht (BGE 129 V 181). Ursachen im
Sinne des natürlichen Kausalzusammenhanges sind alle Umstände, ohne
deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als verwirklicht gedacht
werden kann. Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer
gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist
eine Tatfrage, worüber die Verwaltung und im Beschwerdefall der Richter
nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der
überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit
eines Sachzusammenhanges genügt für die Begründung eines
Leistungsanspruches noch nicht (BGE 129 V 181 E. 3.1, 123 V 138 E. 3a, 119
V 138 E. 1, 118 V 289 E. 1b; Pra 3/2004 Nr. 45 E. 2.2.2 S. 235; SVR-
Rechtsprechung [SVR] 8-9/2003 UV Nr. 11 E. 3.1 S. 32, Nr. 12 UV E. 3.1.1
S. 35; PVG 2000 Nr. 26, 1994 Nr. 65).
b) Als adäquate oder rechtserhebliche Ursache eines Erfolges hat ein Ereignis
dann zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach
der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der
Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch
das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 181 E. 3.2, 125
V 461 E. 5a, 123 V 141 E. 3d, 122 V 416 E. 2a, 121 V 49 E. 3a). Der
Voraussetzung des adäquaten Kausalzusammenhangs kommt die Funktion
einer Haftungsbegrenzung zu (BGE 125 V 462 E. 5c, 123 V 102 E. 3b). Sie
hat bei allen Gesundheitsschädigungen, die aus ärztlicher Sicht mit
überwiegender Wahrscheinlichkeit als natürliche Unfallfolgen gelten, Platz zu
greifen. Die Frage der Adäquanz ist eine Rechtsfrage, sie ist nicht von
medizinischen Sachverständigen, sondern vom Richter zu beurteilen (SVR 8-
9/2003 UV Nr. 12 E. 3.2.1 S. 36, 9/2002 UV Nr. 11 E. 2b S. 31). Dabei spielt
die Adäquanz als rechtliche Eingrenzung der sich aus dem natürlichen
Kausalzusammenhang ergebenden Haftung des Unfallversicherers im
Bereich organisch objektiv ausgewiesener Unfallfolgen praktisch keine Rolle,
da sich hier die adäquate weitgehend mit der natürlichen Kausalität deckt.
Anders verhält es sich bei natürlich unfallkausalen, aber organisch nicht
objektiv ausgewiesenen Beschwerden. Hier ist bei der Beurteilung der
Adäquanz vom augenfälligen Geschehensablauf auszugehen, und es sind je
nachdem weitere unfallbezogene Kriterien einzubeziehen (BGE 117 V 366 ff.
E. 6). Nach der für psychische Fehlentwicklungen nach Unfall erarbeiteten
sog. Psycho-Praxis (BGE 115 V 133) werden diese Adäquanzkriterien unter
Ausschluss psychischer Aspekte geprüft, während nach der bei
Schleudertraumen und äquivalenten Verletzungen der HWS sowie Schädel-
Hirntraumen anwendbaren sog. Schleudertrauma-Praxis auf eine
Differenzierung zwischen physischen und psychischen Komponenten
verzichtet wird (BG-Urteil 8C_441/2010 vom 23. August 2010 E. 3; BGE 134
V 112 E. 2.1 mit Hinweisen).
c) Für die Fortsetzung der beantragten Versicherungsleistungen über das
angefochtene Einstelldatum vom 31. Juli 2009 hinaus müssen die beiden
Erfordernisse des natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhangs
kumulativ erfüllt sein. Scheitert der geltend gemachte Anspruch auch nur an
einer dieser zwei Voraussetzungen, entfällt die Leistungspflicht aus UVG
schon ohne die Prüfung des anderen Kriteriums. Die zentrale Frage in Bezug
auf die geklagten Beschwerden ist folglich vorerst nicht, ob diese oder jene
medizinische Beurteilung korrekt oder mangelhaft ist, sondern ob hier
unfallkausale, relevante strukturelle organische Befunde objektivierbar sind.
Diese Frage ist aufgrund der vorhandenen Akten zu prüfen. Ist sie zu
verneinen, bleibt zu prüfen, ob ein Leistungsanspruch - trotz organisch nicht
ausgewiesener Gesundheitsbeschwerden - dennoch anhand der
Adäquanzkriterien bei Schleudertraumata oder äquivalenten HWS-
Verletzungen (inkl. Schädel-Hirntraumata) über das Einstelldatum per 31. Juli
2009 zu bejahen gewesen wäre.
3. a) Sowohl vor als auch nach dem Unfallereignis vom 21. Juli 2006 wurden in der
Klinik Gut in St. Moritz MRI-Untersuchungen der HWS durchgeführt. Aus
diesen Untersuchungen vom 11. Dezember 2003, vom 3. Februar 2005 und
vom 31. Oktober 2006 geht hervor, dass im Zusammenhang mit den
geklagten Beschwerden lediglich eine Diskushernie C5/6 als struktureller
organischer Befund objektivierbar ist:
 MRI HWS vom 11. Dezember 2003: Mediolinksseitige Discushernie C5/6 mit eingeengtem Nervenwurzelverlauf und Impression des Myelons, noch ohne Myelopathie.
 MRI HWS vom 3. Februar 2005: Chondrose C5/6 mit dorsaler medianer subligamentärer Bandscheibenhernie, Impression des Duralsacks und initialer reaktiver Myelopathie im Myelon. Keine Nervenwurzeleinengung spinal oder foraminal.
 MRI HWS vom 31. Oktober 2006: Chondrose im Segment C5/6 mit medianer und paramedian linksseitiger bis knapp foraminal reichender Bandscheibenhernie, Impression des Duralsacks und begleitend leichter Myelopathie, sowie Einengung der Wurzel C6 links.
Wie den beiden MRI der HWS vor dem Unfallereignis vom 21. Juli 2006 zu
entnehmen ist, ist diese Diskushernie C5/6 vorbestehend und nicht
unfallbedingt. Das bestätigt die nach dem Unfall am 31. Oktober 2006
durchgeführte MRI-Untersuchung, in deren Anschluss Dr. med. ... von einer
Progredienz der Befunde im Vergleich zur Voruntersuchung vom Februar
2005 spricht. Die anlässlich dieser Untersuchung erkennbare Protrusion der
Bandscheibe im Segment C 6/7, ohne Einengung der Nervenwurzeln oder
des Spinalkanals wird in den späteren Untersuchungen und Abklärungen nie
mehr erwähnt. Sie hat sich also entweder zurückgebildet oder ist folgenlos
geblieben. Schliesslich anerkennt auch die Beschwerdeführerin, dass sie
bereits vor dem erwähnten Unfallereignis degenerative
Wirbelsäulenveränderungen aufgewiesen habe.
b) Die Beschwerdeführerin kritisiert jedoch, ihr sei durch unterlassene
Abklärungen der Nachweis verwehrt worden, dass das Unfallereignis zu einer
richtungweisenden Verschlimmerung des Vorzustandes geführt habe.
Insbesondere seien Dr. med. ..., auf dessen Bericht vom 26. November 2008
sich die SUVA stützte, die MRI-Bilder vom 3. Februar 2005 und vom 11.
Dezember 2003 nicht vorgelegen. Zudem habe er auch keine neuen MRI-
Aufnahmen erstellt. Dieses Vorbringen ist unbegründet, wurde doch im
Anschluss an das Unfallereignis am 31. Oktober 2006 ein MRI der HWS in
der Klinik Gut veranlasst, um unfallbedingte strukturelle organische Befunde
feststellen zu können. Diese Aufnahme lag Dr. med. ... vor. Im Ergebnis zeigte
sich in Bezug auf die Diskushernie eine Progredienz zur Voruntersuchung,
ansonsten aber kein unfallbedingter nachweisbarer Befund. Aufgrund der
fehlenden klinischen Hinweise für eine radikuläre Wurzelsymptomatik C6
und/oder eine Schädigung der Rückenmarksbahnen im Rahmen einer
Myelopathie lag keine Indikation für eine neuerliche MRI-Untersuchung Ende
des Jahres 2008 vor (Dr. med. ... und Dr. med. ..., Bericht vom 3. Juli 2009,
S. 3 f.). Damit kann es Dr. med. ... nicht zum Vorwurf gemacht werden, dass
kein neues MRI veranlasst wurde. Das Vorliegen unfallbedingter struktureller
Nachweise wurde mittels der MRI-Untersuchung vom 31. Oktober 2006
genügend abgeklärt.
Was die von der Beschwerdeführerin vorgebrachte richtungweisende
Verschlimmerung betrifft, ist eine solche dauernde, unfallbedingte
Verschlimmerung der degenerativen Gesundheitsschäden im Bereich der
Wirbelsäule auszuschliessen. Nach geltender Rechtsprechung kann eine
signifikante und damit dauernde Verschlimmerung einer vorbestandenen
degenerativen Schädigung der Wirbelsäule nur dann als durch einen Unfall
hervorgerufen angesehen werden, wenn die Radioskopie ein plötzliches
Zusammensinken der Wirbel sowie das Auftreten und Verschlimmern von
Verletzungen auf Grund eines Traumas aufzeigt (BG-Urteil 8C_726/2010 vom
19. November 2010 E. 3.4 mit Hinweisen). Die zeitliche Dauer, während
welcher eine vorbestehende Wirbelsäulenerkrankung durch einen Unfall - bei
Fehlen unfallbedingter Wirbelkörperfrakturen oder struktureller Läsionen an
der Wirbelsäule - im Sinne einer vorübergehenden Verschlimmerung
beeinflusst wird, beträgt nach unfallmedizinischer Erfahrung sechs bis neun
Monate, längstens jedoch ein Jahr. Es handelt sich dabei um einen
unfallmedizinisch allgemein anerkannten Verlauf vorbestehender
Wirbelsäulenerkrankungen nach einem Unfallereignis ohne strukturelle
Verletzungen der Wirbelsäule (BG-Urteil 8C_726/2010 vom 19. November
2010 E. 3.4 mit Hinweisen, Urteil 8C_677/2010 vom 16. Dezember 2010 E.
4.6).
Die medizinischen Akten enthalten keine Hinweise darauf, dass sich der
degenerative Zustand der HWS im Zeitpunkt des Unfallereignisses vom 21.
Juli 2006 derart verändert hätte. So zeigte die MRI-Untersuchung vom 31.
Oktober 2006 in Bezug auf den Befund C5/6 lediglich eine Progredienz der
vorbestehenden degenerativen Befunde, die nach Dr. med. ... und Dr. med.
... unter Berücksichtigung sämtlicher Untersuchungsbefunde nicht über das
zu erwartende Mass hinausgeht (Bericht vom 3. Juli 2009, S. 2 f.). Zudem
spricht auch das Ergebnis der Arbeitsgruppe für Biomechanik - die durch die
Kollision bedingte Geschwindigkeitsänderung bewegte sich unterhalb oder
knapp innerhalb eines Bereichs von 10-15 km/h, so dass die von der HWS
ausgehenden Beschwerden und Befunde im Normalfall eher nicht erklärbar
sind - gegen eine richtungweisende Veränderung des degenerativen
Vorzustandes (Dr. med. ... und Dr. med. ..., Bericht vom 3. Juli 2009, S. 3).
Entsprechend wird das Vorliegen einer richtunggebenden Verschlimmerung
einer degenerativen Erkrankung in den medizinischen Akten auch nirgends
diskutiert (vgl. Klinik ..., Austrittsbericht vom 12. Dezember 2006; Dr. med. ...,
Bericht vom 23. März 2007; Dr. med. ..., kreisärztliche Untersuchung vom 20.
Juli 2007 mit Bericht vom 23. Juli 2007; Dr. med. ..., Neurologisches
Gutachten vom 19. Januar 2009). Daher ist eine richtungweisende
Verschlimmerung des krankhaften Vorzustandes auszuschliessen.
c) Die Beschwerdeführerin führt weiter aus, sie habe regelmässig darauf
hingewiesen, dass der Unfall vom 21. Juli 2006 zu Kieferbeschwerden geführt
habe. Dr. med. ... habe unverständlicherweise darauf verzichtet, durch
aktuelle bildgebende Methoden die seit dem Unfall eingetretene
Verschlechterung zu beurteilen. Er halte lediglich fest, dass er die
Kieferaufnahmen nicht beurteilen könne.
Gesichtsverletzungen erlitt die Beschwerdeführerin infolge des
Unfallereignisses vom 22. Oktober 1997, als sie mit ihrem Auto ins Rutschen
kam, gegen einen Felsen prallte und der Airbag ihr ins Gesicht schlug. Mit
Bagatellunfall-Meldung UVG vom 24. Oktober 1997 schilderte sie starke
Prellungen im Gesichtsbereich (Nase) und an der Schulter sowie eine
zerbrochene Brille. Am 27. Februar 1998 schrieb sie der SUVA, sie sei wegen
ihres Schleudertraumas immer noch in Behandlung. Von Kieferbeschwerden
ist explizit nicht die Rede; das gilt auch für die Aktennotizen der SUVA vom
28. April 1998 und vom 17. Juni 1998 über Telefongespräche mit der
Beschwerdeführerin. Ebenso keinen Hinweis auf Kieferbeschwerden lassen
sich dem Bericht von Dr. med. ... vom 30. Juni 1998 und dem Bericht von Dr.
med. ... über die kreisärztliche Untersuchung vom 14. August 1998
entnehmen. Erstmalig Anzeichen für Kieferbeschwerden lassen sich erst dem
Bericht von Prof. Dr. med. ... vom 11. Februar 2005 entnehmen („Knacksen“
in den Unterkiefer), der mehr als sieben Jahre nach dem Unfallereignis vom
22. Oktober 1997 erstellt wurde.
Auch im Anschluss an das Unfallereignis vom 21. Juli 2006 machte die
Beschwerdeführerin keine Kieferbeschwerden geltend. Vielmehr gab sie an,
infolge des Unfalls einen Kopfanprall des Hinterkopfs an der Kopfstütze
erlitten zu haben (vgl. Erhebungsblatt der SUVA für die Abklärung von HWS-
Fällen vom 30. August 2006; Dokumentationsbogen für Erstkonsultationen
nach kranio-zervikalem Beschleunigungstrauma des Spitals ... vom 26.
September 2006). Nicht erwähnt werden Kieferbeschwerden dann auch im
Bericht von Dr. med. ... vom 20. Oktober 2006, der die Beschwerdeführerin
am 26. Juli 2006 untersucht hatte. Nach dem Unfallereignis erwähnt werden
Kieferbeschwerden erstmalig im Bericht von Dr. med. ... über die
kreisärztliche Untersuchung vom 20. Oktober 2006. Die Beschwerdeführerin
gab damals an, auch bei geringer Anstrengung an Kopfbeschwerden
uneinheitlicher Ausprägung zu leiden. Sie empfinde die Schmerzen teils im
Stirnbereich, meist druckartig auch im seitlichen Kopf- und Gesichtsbereich,
teils im rechtsseitigen Kieferbereich. Bei der Befundaufnahme und bei der
ärztlichen Beurteilung wurden Kieferbeschwerden aber nicht mehr erwähnt.
Die Klinik ... diagnostizierte in der Folge gemäss Austrittsbericht vom 12.
Dezember 2006 eine Kiefergelenksarthrose (rechts). Da die
Beschwerdeführerin immer wieder Schmerzen beim Kauen im Bereich des
rechten Kiefers angegeben worden habe, seien Röntgenbilder angefertigt
worden. Diese hätten deutliche Zeichen einer Kiefergelenksarthrose rechts
mit entsprechend verstärkter Sklerose an der vorderen Gelenkspfanne, bei
normaler Beweglichkeit des Kieferköpfchens ergeben. Eindeutige Hinweise
auf eine Destruktion des Discus articularis hätten sich nicht ergeben (S. 2 und
S. 14, Röntgenaufnahmen vom 23. November 2006). Die knackenden
Geräusche beim Kauen im Kiefergelenk hätten sich bis zum Austritt der
Beschwerdeführerin aus der stationären Behandlung deutlich verbessert (S.
5). Ihr sei empfohlen worden, beim Zahnarzt eine Kieferschiene anfertigen zu
lassen. Damit könne eine Entlastung des Kiefergelenks rechts erreicht werden
(S. 2). Ein MRI der Kiefergelenke vom 3. Juni 2008 ergab eine deutliche
Veränderung des Kieferköpfchens rechts mit wahrscheinlicher
anlagebedingter Hypoplasie und entsprechend weniger stark ausgebildeten
Processus condylaris und flacher Pfanne. Zudem liege eine deutliche
Degeneration des Diskus articularis rechts mit Luxation, welcher bei offenem
Mund keine Retraktion zeigt, mit deutlicher Deformierung vor. Links seien das
Kieferköpfchen und auch der Diskus regelrecht mit normaler Bewegung und
Retraktion. Dies veranlasste Dr. med. ... am 29. April 2009 zur Frage, ob nicht
eine vorbestehende Kiefergelenksarthrose durch das Unfallereignis
traumatisiert worden sei.
Zusammenfassend ist zunächst festzuhalten, dass eine unfallbedingte Läsion
der Kiefergelenke objektiv nicht nachweisbar ist. Das MRI vom 3. Juni 2008
hat keine Anzeichen unfallbedingter Veränderungen an den Kiefergelenken
erkennen lassen (vgl. Dr. med. ... und Dr. med. ..., Bericht vom 3. Juli 2009).
Eine posttraumatische Kiefergelenksarthrose liegt damit nicht vor. Eine
richtunggebende Traumatisierung der vorbestehenden klinisch stummen
Kiefergelenksarthrose ist sodann ebenfalls auszuschliessen. Keine der
ärztlichen Beurteilungen und auch keine der radiologische Aufnahmen der
Kiefergelenke (Röntgenaufnahmen, MRI) lässt den Schluss zu, dass die
Kieferproblematik der Beschwerdeführerin mit überwiegender
Wahrscheinlichkeit auf den Unfall vom 22. Oktober 1997 oder den Unfall vom
21. Juli 2006 zurückzuführen ist. Gegen eine richtunggebende
Traumatisierung spricht auch der Umstand, dass die Beschwerdeführerin
nach dem Unfallereignis vom 22. Oktober 1997 nie explizit Kieferprobleme
geltend gemacht und auch nach dem späteren Unfallereignis vom 21. Juli
2006 keine Kieferprobleme geschildert hat. Zudem erlitt die
Beschwerdeführerin ihren eigenen Angaben nach infolge des
Unfallereignisses vom 21. Juli 2006 einen Anprall des Hinterkopfes an der
Kopfstütze, was eine richtunggebende Traumatisierung der vorbestehenden
Kiefergelenksarthrose ebenfalls wenig wahrscheinlich macht.
d) Die Beschwerdeführerin bringt ferner vor, es sei kein rheumatologisches
Gutachten erstellt worden. Damit sei auch die von der Klinik ... festgestellte
musculo-skelettale Problematik ungenügend abgeklärt worden, die mit
grosser Wahrscheinlichkeit unfallbedingt und objektiv nachweisbar gewesen
wäre. Zudem seien auch die geklagten Beschwerden der LWS nicht
untersucht und beurteilt worden, so dass eine bildgebend feststellbare
Verschlimmerung des Vorzustandes nicht ausgeschlossen werden könne.
Dem ist entgegen zu halten, dass die Klinik ... im Austrittsbericht vom 12.
Dezember 2006 festhielt, neben den festgestellten muskulären Beschwerden
beständen degenerative Veränderungen Halswirbelsäule sowie eine
Diskushernie C 5/6. Diese radiologischen Befunde unterstützten mit
Sicherheit die Beschwerden der Patientin, hätten jedoch schon vor dem Unfall
bestanden. Sie seien bis zum Unfallereignis aber klinisch stumm gewesen, so
dass von einer Aktivierung durch den Unfall ausgegangen werden müsse.
Daraus ergibt sich ohne weiteres, dass die muskulären Beschwerden zwar
unfallbedingt waren, jedoch auf die vorbestehenden degenerativen
Veränderungen der HWS zurückzuführen sind. In deren Zusammenhang liegt,
wie bereits ausgeführt, kein traumatischer organisch nachgewiesener Befund
vor. Ebenso ist eine richtunggebende Verschlimmerung dieses degenerativen
Vorzustandes auszuschliessen. Sonstige strukturelle Veränderungen der
HWS, die Ursache der geklagten muskulären Beschwerden hätten sein
können, konnten gemäss MRI der HWS vom 31. Oktober 2006 nicht
festgestellt werden. Damit liegt auch den geklagten muskulären Beschwerden
kein unfallbedingter organisch nachweisbarer Befund zugrunde.
Die von der Beschwerdeführerin erwähnten Beschwerden der LWS wurden
von der Klinik ... am 13. November 2006 mit Röntgenaufnahmen der LWS
untersucht. Es zeigte sich eine bereits klinisch festgestellte Fehlhaltung in
Form einer rechtskonvexen Torsionsskolose, einer Streckhaltung
thorakolumbal und einer Lordose lumbosakral. Zudem waren mässige
degenerative Veränderungen von L3 bis S1 sichtbar, die in ihrem Ausmass
wahrscheinlich einen geringen Einfluss auf die Symptomatik hatten. Eine
Instabilität bestand dagegen nicht. Ein traumatischer und bildgebend
nachweisbarer Befund konnte nicht erhoben werden. Ein richtunggebende
Verschlimmerung des Vorzustandes ist ebenfalls auszuschliessen, da Dr.
med. ... die Befunde der LWS für im Normbereich liegend beurteilte
(Neurologischer Bericht vom 14. November 2007; vgl. auch Dr. med. ...,
Orthopädisches Gutachten vom 26. November 2008).
e) Was die von der Beschwerdeführerin geklagte Migräne betrifft, so
bezeichnete Dr. med. ... diese als neurogene Entzündung, so dass von einer
organisch abgestützten Erkrankung auszugehen sei. Ein bildgebend
nachweisbarer Befund im Sinne der bundesgerichtlichen Rechtsprechung
liegt hier aber nicht vor (vgl. BG-Urteil 8C_141/ 2007 vom 28. Juli 2008 E.
5.4.1). Die geklagte Migräne wäre im Übrigen aber ohnehin nicht durch das
Unfallereignis verursacht worden, da eine Migräne gemäss Dr. med. ... nach
heutigem Kenntnisstand nicht durch eine HWS-Distorsion ausgelöst werden
kann. Eine vorübergehende Verschlechterung der vorbestehenden Migräne
sei dagegen zeitlich begrenzt über 6-12 Monate vorstellbar (Neurologischer
Bericht vom 19. Januar 2009, S. 22).
Im Weiteren sind auch die geklagten Spannungskopfschmerzen und die
anamnestisch erfassten Schluckbeschwerden bildlich nicht nachgewiesen.
Hinsichtlich der Schluckbeschwerden ist auf das MRI der Kiefergelenke im
Diagnosezentrum ... vom 3. Juni 2008 zu verweisen, das keine unfallbedingte
Läsion der Kiefergelenke und damit insofern keinen strukturell nachweisbaren
Befund ergeben hat. Zudem hat Dr. med. ... festgehalten, dass die weiteren
von der Beschwerdeführerin geklagten Beschwerden wie Schlafstörungen,
Globusgefühl, Zähneknirschen, Kälte- und Lichtempfindlichkeit und
Erschöpfbarkeit neurologisch nicht objektivierbar sind. Unter dem Begriff
„Globusgefühl“ bzw. Globussymptom versteht man gemäss Pschyrembel ein
intermittierend oder kontinuierlich auftretendes Gefühl eines im Rache
steckenden Klosses, eventuell mit Druckgefühl bzw. Schluckzwang
(Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, 261. Aufl. 2007, S. 701). Nach dem
Roche Lexikon Medizin bezeichnet der Begriff Globussyndrom ein
intermittierendes Fremdkörper- und Engegefühl im Schlund (Roche Lexikon
Medizin, 3. Aufl. 1993, S. 637). Unter den Begriff Globusgefühl sind damit
auch die geklagten Schluckbeschwerden zu subsumieren, die infolgedessen
neurologisch nicht objektivierbar sind. Aber selbst wenn man die
Schluckbeschwerden nicht unter den Begriff Globusgefühl subsumieren
wollte, ist aufgrund der exemplarischen Natur der Aufzählung der weiteren
Beschwerden anzunehmen, dass die Schlussfolgerung der fehlenden
Objektivierbarkeit auch für die Schluckbeschwerden gilt; zumal das MRI der
Kiefergelenke und die MRI der HWS keine Läsionen ergeben haben.
Demnach beruhen die Schluckbeschwerden nicht auf einem strukturell
fassbaren Befund.
Sodann liegt auch den neuropsychologischen Funktionsstörungen kein
traumatischer organischer Befund zugrunde (PD Dr. rer. nat. H. Jokeit,
Neuropsychologisches Gutachten vom 23. Dezember 2008; Dr. med. ... und
Dr. med. ..., Bericht vom 3. Juli 2009). Selbst wenn aber hirnorganische
Befunde bildgebend nachweisbar gewesen wären, wären die
neuropsychologischen Funktionsstörungen nicht dadurch verursacht worden,
da die klinischen Voraussetzungen einer leichten traumatischen
Hirnverletzung nicht gegeben waren (Dr. med. ..., Neurologischer Bericht vom
19. Januar 2009, S. 22).
f) Im Ergebnis ist somit festzuhalten, dass in Bezug auf die geklagten
Beschwerden kein unfallbedingter organischer Befund objektivierbar ist. Eine
richtungweisende Verschlimmerung der vorbestehenden degenerativen
Wirbelsäulenveränderung und der vorbestehenden Kiefergelenksarthrose ist
ebenfalls auszuschliessen. So hat Dr. med. ... die mediane Diskushernie C
5/6 (und auch die Osteochondrose C5/6) als unfallfremd bezeichnet, was die
Dres. med. ... und ... mit Bericht vom 3. Juli 2009 bestätigten. Damit ist die
Adäquanz des Unfallereignisses vom 21. Juli 2006 nach der
Schleudertrauma-Praxis (BGE 134 V 109) zu prüfen.
4. a) Wie die Vorinstanz zu Recht festhielt, ist beim erlittenen Auffahrunfall vom 21.
Juli 2006 von einem mittleren Unfall an der Grenze zu den leichten Unfällen
auszugehen (vgl. Biomechanische Kurzbeurteilung vom 3. Januar 2007). Für
diese Einstufung kann ohne weiteres auf die vergleichbaren Unfälle laut
Rechtsprechung verwiesen werden (vgl. BG-Urteile 8C_825/2008 vom 9. April
2009 E. 4.2 [Sturz Baugerüst]; 8C_1056/ 2009 vom 8. Februar 2010 E. 3.2
[Snowboardsturz], 8C_ 963/2009 vom 11. März 2010 E. 4.1-4.2
[Autoauffahrunfall]; 8C_525/2007 vom 30. Mai 2008 E. 2.2.2 [Fahrradunfall];
RKUV 2003 Nr. U 481 S. 204 [Reifenplatzer bei Auto]), worin bei ähnlicher
Sachlage jeweils ebenso auf einen mittelschweren Unfall (meist im
Grenzbereich zu einem „leichten Unfall“) erkannt wurde. Die Adäquanz eines
versicherungsrelevanten Kausalzusammenhangs wäre bei derartigen
Unfällen nach gefestigter Praxis dann zu bejahen, wenn ein einziges der für
die Beurteilung bei gesundheitlichen Fehlentwicklungen nach einem Unfall mit
einem HWS-Distorsionstrauma (inkl. Schädelhirntrauma) aufgestellten
Kriterien in ganz besonders ausgeprägter Weise erfüllt worden wäre oder die
dazu massgebenden Kriterien in gehäufter und auffallender Weise
vorgelegen hätten. Eine Häufung setzt bei einem Unfall im eigentlichen
mittleren Bereich drei und bei einem Grenzfall zu den leichten Unfällen vier
Kriterien voraus (BG-Urteil 8C_749/2010 vom 6. Januar 2011 E. 6.3; SVR
2010 UV Nr. 25 S. 100, 8C_897/2009 E. 4.5). Das ist vorliegend, wie
aufzuzeigen ist, nicht der Fall:
(1) Besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit
des Unfalls: Ob das Kriterium vorliegt, beurteilt sich objektiv und nicht
aufgrund des subjektiven Empfindens bzw. Angstgefühls der versicherten
Person. Zu beachten ist, dass jedem mindestens mittelschweren Unfall eine
gewisse Eindrücklichkeit eigen ist, welche somit noch nicht für eine Bejahung
des Kriteriums ausreichen kann (BG-Urteil 8C_749/2010 vom 6. Januar 2011
E. 6.3.1, 8C_655/2010 vom 15. November 2010 E. 4.2.2). Das Kriterium ist
vorliegend nicht gegeben und wird von der Beschwerdeführerin auch nicht
behauptet (vgl. BG-Urteil 8C_786/2009 vom 4. Januar 2010 E. 5.2).
(2) Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen: Die
Beschwerdeführerin macht geltend, das Kriterium sei aufgrund des
bildgebend nachgewiesenen Vorzustandes in besonders ausgeprägter Weise
gegeben (vgl. BG-Urteil 8C_946/2009 vom 22. April 2010 E. 2.4.2). Hinzu
komme, dass sie im Zeitpunkt der Kollision eine besondere Körperhaltung
eingenommen habe. Eine degenerative Vorschädigung für sich führt nach
bundesgerichtlicher Rechtsprechung aber nicht bereits zur Bejahung dieses
Kriteriums (BG-Urteil 8C_680/2010 vom 4. Februar 2011 E. 5.3.1,
8C_321/2010 vom 29. Juni 2010 E. 5.2.1). Hingegen ist einer erheblichen
Vorschädigung der HWS durch einen früheren Unfall beim Kriterium der
besonderen Art der Verletzung grundsätzlich Rechnung zu tragen. Als
Vorzustand bestand hier gemäss den MRI-Untersuchungen der Jahre 2003
und 2005 lediglich eine degenerative Schädigung der Wirbelsäule in Form
einer Diskushernie C 5/6. Gemäss Bericht von Prof. Dr. med. ... vom 11.
Februar 2005 war dadurch aber keine Operation indiziert, da das Rückenmark
nicht in Mitleidenschaft gezogen und die Beschwerden der
Beschwerdeführerin nicht radikulärer Natur waren. Zudem war die
Beschwerdeführerin vor dem Unfallereignis vom 21. Juli 2006 nach ihren
eigenen Angaben voll arbeitsfähig gewesen (Beschwerde, S. 17; vgl. Dr. med.
..., Neurologischer Bericht vom 14. November 2007; Dr. phil. ...,
Neuropsychologischer Bericht vom 6. Dezember 2007). Der hier bildgebend
nachgewiesene degenerative Vorzustand lässt die erlittenen Verletzungen -
entgegen der in der Beschwerde vertretenen Auffassung - daher nicht als
besonders erscheinen (vgl. BG-Urteil 8C_413/2008 vom 5. Januar 2009 E.
6.3.2, 8C_655/2010 vom 15. November 2010 E. 4.2.3, 8C_1075/2009 vom
30. März 2010 E. 5.4.2).
Was die von der Beschwerdeführerin erwähnte besondere Körperhaltung
betrifft, so ist diese nach Lage der Akten nicht mindestens mit
Wahrscheinlichkeit nachgewiesen. So äusserte die Beschwerdeführerin am
30. August 2006 der SUVA gemäss Erhebungsblatt für die Abklärung von
HWS-Fällen gegenüber, sie habe mit dem Hinterkopf an der Kopfstütze
angeschlagen. Dasselbe ergibt sich aus dem Dokumentationsbogen für
Erstkonsultationen nach Beschleunigungstrauma des Spitals ... vom 26.
September 2006 (vgl. auch die widersprüchlichen Angaben bei Dr. med. ...,
Neurologischer Bericht vom 14. September 2007, bei PD Dr. rer. nat. ...,
Neuropsychologisches Gutachten vom 23. Dezember 2008, und bei Dr. med.
..., Neurologisches Gutachten vom 19. Januar 2009). Aufgrund ihrer eigenen
Angaben ist damit eher davon auszugehen, dass die Beschwerdeführerin zur
Zeit des Aufpralls eine normale Sitzposition innehatte.
(3) Fortgesetzt spezifische, belastende ärztliche Behandlung: Dieses
Kriterium ist nach der Auffassung der Beschwerdeführerin erfüllt, da sie seit
dem Unfall in medizinischer Behandlung sei. Anhaltspunkte für eine
fortgesetzt spezifische, belastende ärztliche Behandlung bestehen indessen
nicht. Abklärungsmassnahmen und blosse ärztliche Kontrollen sind im
Rahmen des Kriteriums der fortgesetzt spezifischen, belastenden ärztlichen
Behandlung nicht zu berücksichtigen (BG-Urteil 8C_698/2008 vom 27. Januar
2009 E. 4.4, 8C_126/2008 vom 11. November 2008 E. 7.3, 8C_415/2007 vom
1. Juli 2008 E. 7.3). Im Wesentlichen fanden vorliegend nebst
medikamentöser Schmerzbehandlung ein stationärer rehabilitierender
Aufenthalt in der Klinik ... sowie ambulante Behandlungen (Physiotherapie
etc.) statt. Das genügt zur Bejahung des Kriteriums nicht (BG-Urteil
8C_786/2009 vom 4. Januar 2010 E. 5.4, 8C_749/2010 vom 6. Januar 2011
E. 6.3.2). Überdies ist eine Behandlungsbedürftigkeit (im Sinne
medikamentöser Schmerz- und Physiotherapie) während zwei bis drei Jahren
nach einem Schleudertrauma der HWS respektive äquivalenten Verletzungen
mit ähnlichem Beschwerdebild durchaus üblich (BG-Urteil U 380/04 vom 15.
März 2005 E. 5.2.4).
(4) Erhebliche Beschwerden: Für die Beurteilung der Adäquanz relevant sein
können nur diejenigen erheblichen Beschwerden, die in der Zeit zwischen
dem Unfall und dem Fallabschluss nach Art. 19 Abs. 1 UVG ohne
wesentlichen Unterbruch bestehen. Die Erheblichkeit beurteilt sich dabei nach
den glaubhaften Schmerzen und nach der Beeinträchtigung, welche die
verunfallte Person durch die Beschwerden im Lebensalltag erfährt (BGE 134
V 128 E. 10.2.4). Gemäss dem neurologischen Gutachten von Dr. med. ...
vom 19. Januar 2009 bestehen einige glaubhafte gesundheitliche
Einschränkungen und Schmerzen. Dennoch ist die Beschwerdeführerin seit
Dezember 2006 wiederum arbeitsfähig (Prof. Dr. med. ..., Bericht vom 23.
März 2007) und arbeitet seit dem 2. Juni 2008 auch wieder im vorherigen
Pensum (Dr. med. ..., Neurologisches Gutachten vom 19. Januar 2009; Dr.
med. ..., Unfallschein UVG vom 13. August 2008), wobei sie einzelne Tage
fehlte (vgl. Abwesenheitenliste). Insofern ist fraglich, ob das Kriterium der
erheblichen Beschwerden unter Berücksichtigung der Einschränkungen im
Lebensalltag zu verneinen wäre. Letztlich kann das Kriterium aber offen
gelassen werden, da die Adäquanz auch im Falle erheblicher Beschwerden
nicht zu bejahen ist.
(5) Ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich
verschlimmert: Eine Fehlbehandlung ist aus den Akten nicht ersichtlich und
wird von der Beschwerdeführerin auch nicht behauptet.
(6) Schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen: Gemäss
bundesgerichtlicher Praxis darf aus der blossen Dauer der ärztlichen
Behandlung und der geklagten Beschwerden nicht schon auf einen
schwierigen Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen geschlossen
werden. Es bedarf hierzu besonderer Gründe, welche die Heilung
beeinträchtigt haben (SVR 2007 UV Nr. 25 S. 81, U 479/05 E. 8.5). Auch die
Einnahme vieler Medikamente und die Durchführung verschiedener
Therapien genügen nicht zur Bejahung dieses Kriterium. Gleiches gilt für den
Umstand, dass trotz regelmässiger Therapien weder eine Beschwerdefreiheit
noch eine vollständige Arbeitsfähigkeit in der angestammten Tätigkeit erreicht
werden konnte (SVR 2009 UV Nr. 13 S. 52, 8C_590/2007 E. 7.6). Besondere
Gründe, welche zur Bejahung dieses Kriteriums führen könnten, sind hier
nicht gegeben. Soweit unfallfremde degenerative Befunde den
Heilungsverlauf beeinflussten, ist dies unbeachtlich (BG-Urteil 8C_680/2010
vom 4. Februar 2011 E. 5.3.4).
(7) Erhebliche Arbeitsunfähigkeit trotz ausgewiesener Anstrengungen: In
besonderer Ausprägung liegt das Kriterium nach Lage der Akten nicht vor und
wird derart von der Beschwerdeführerin auch nicht behauptet. Damit kann das
Kriterium offen gelassen werden, da die Adäquanz auch im Falle einer
erheblichen Arbeitsunfähigkeit zu verneinen ist.
Zusammenfassend ist festzuhalten, dass keines der relevanten Kriterien in
ausgeprägtem Masse erfüllt ist. Selbst wenn man das Vorliegen der Kriterien
der erheblichen Beschwerden und der erheblichen Arbeitsunfähigkeit bejahen
würde, wären die Kriterien nicht in auffallender und gehäufter Weise gegeben.
Die Adäquanz des Kausalzusammenhangs zwischen dem Unfallereignis vom
21. Juli 2006 und den über den 31. Juli 2009 hinaus anhaltend geklagten
Beschwerden ist daher zu verneinen. Die Einstellung der
Versicherungsleistungen war somit rechtens.
b) Nach dem Grundsatz der antizipierten Beweiswürdigung ist auf die Abnahme
weiterer Beweise zu verzichten, wenn ein bestimmter Sachverhalt als
überwiegend wahrscheinlich zu betrachten ist, und wenn anzunehmen ist,
dass weitere Beweismassnahmen an diesem feststehenden Ergebnis nichts
mehr ändern könnten (BGE 122 II 469 E. 4a). Die medizinischen Akten
stimmen vorliegend insofern überein, als in Bezug auf die geklagten
Beschwerden (Wirbelsäule, Migräne, Spannungskopfschmerzen,
Schluckbeschwerden, Kiefer) kein unfallbedingter struktureller organischer
Befund objektivierbar ist. Eine richtungweisende Verschlimmerung der
vorbestehenden degenerativen Wirbelsäulenveränderung und der
vorbestehenden Kiefergelenksarthrose ist sodann ebenfalls auszuschliessen.
Selbst wenn der beschwerdeführerischen Auffassung gefolgt würde und eine
natürliche Kausalität zwischen dem Unfallereignis vom 21. Juli 2006 und den
über den 31. Juli 2009 geklagten Beschwerden zu bejahen wäre, wäre die
Adäquanz des Unfallereignisses nach der bundesgerichtlichen
Schleudertraumapraxis zu verneinen. Zusammenfassend ergibt sich somit,
dass auch weitere Beweisvorkehren zur natürlichen Kausalität am
vorliegenden Ergebnis - keine Leistungspflicht der SUVA aufgrund
mangelnder Kausalität - nichts zu ändern vermöchten (vgl. BG-Urteil
8C_135/2007 vom 25. April 2008 E. 3). Entsprechend ist auf weitere
medizinische Abklärungen und insbesondere auch auf ein gerichtliches
Gutachten zu verzichten.
5. Der angefochtene Einspracheentscheid erweist sich damit als rechtmässig
und die dagegen erhobene Beschwerde ist abzuweisen. Gerichtskosten
werden keine erhoben, da das kantonale Beschwerdeverfahren nach Art. 61
lit. a ATSG grundsätzlich kostenlos ist. Eine aussergerichtliche Entschädigung
steht der Vorinstanz (Beschwerdegegnerin) nicht zu (Art. 61 lit. g ATSG e
contrario).