Decision ID: ba1160d8-be71-415c-8b47-45c9df65724e
Year: 2014
Language: de
Court: ZH_SVG
Chamber: ZH_SVG_001
Canton: ZH
Region: Zürich
Law Area: social_law

Sachverhalt:
1.
X._
, geboren 1963, war seit 1. März 2005 bei der
Y._
,
O._
, als Verkäuferin angestellt und damit bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) versichert
, als sie sich
am 28. August 2008 beim Mitfahren in einem Lieferwagen Prellungen und Stauchungen im Bereich der rechten Schulter zu
z
o
g (Urk. 6/1 Ziff.
1-6 und
9).
Die SUVA kürzte mit
Verfügung
vom 18. November 2008 (Urk. 6/13) und Einspracheentscheid vom 4. Juni 2009 (Urk. 6/62)
die
Taggeldleistung
wegen grobem Verschulden der Versicherten um 10 %
, was das hiesige Gericht mit Urteil
vom
5.
Januar 2010 im Verfahren Nr. UV.2009.00262 (
Urk.
6/113) bestä
tigte.
Am
5.
August 2009 erlitt die Beschwerdeführerin einen weiteren Unfall (vgl.
Urk.
7/1
Ziff.
4-6), bei dem sie sich
eine Distorsion der Halswirbelsäule (HWS) zuzog (vgl.
Urk.
7/17 S. 1 Mitte lit. B).
Nach Einholung eines Gu
tachtens, welches die
Z._
am
6.
Dezember 2011 erstatteten (
Urk.
6/205 =
Urk.
7/92), verneinte die SUVA mit Verfügung vom 2
5.
Juli 20
12
einen Ren
tenanspruch und einen solchen auf Integritätsentschädigung (
Urk.
6/236,
Urk.
7/106).
Die dagegen am 1
4.
September 2012 erhobene
n
Einsprache (
Urk.
6/237
,
Urk.
7/108)
hiess
die SUVA am 1
0.
Mai 2013
insoweit gut, als sie der Versi
cherten eine Integritätsentschädigung entsprechend einer Integritätseinbusse von 5
%
zusprach; im Übrigen wies sie die Einsprachen ab
(
Urk.
6/242 =
Urk.
7/112 =
Urk.
2).
2.
Gegen den Einspracheentscheid vom 1
0.
Mai 2013 (Urk. 2) erhob die Versicherte am 1
2.
Juni 2013 Beschwerde (Urk. 1) und beantragte,
die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, ihr Leistungen in Form einer Invalidenrente in vom Gericht festzulegender Höhe auszurichten
(Urk. 1 S. 2 oben). Mit
Beschwerdeantwort
vom 1
8.
Juli 2013
(Urk. 5) beantragte die SUVA die Abwei
sung der Beschwerde. Dies wurde der Versicherten am 2
5.
Juli 2013 zur Kenntnis gebracht (Urk. 10)
.
3.
Im invalidenversicherungsrechtlichen Verfahren der Beschwerdeführerin Nr.
IV.2012.00954 erging das Urteil am heutigen Tag.
Das Gericht

zieht in Erwägung:
1.
1.1
Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sin
ne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Um
stände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als einge
treten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entspre
chend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürli
chen Kau
salzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die allei
nige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schä
digende Ereignis zu
sammen mit anderen Bedingungen die kör
perliche oder geistige Integrität der versicherten Person beein
trächtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht wegge
dacht werden kann, ohne dass auch die ein
getretene gesund
heitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 406 E.
4.3.1, 123 V 45 E. 2b, 119 V 335 E. 1, 118 V 289 E. 1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesund
heitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang be
steht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im
Beschwerdefall
das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden
Beweiswürdigung nach dem im Soz
ialversicherungsrecht übli
chen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs
anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinwei
sen).
1.2
Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwi
schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kau
salzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem ge
wöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebens
erfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Er
folges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2, 405 E. 2.2, 125 V 456 E. 5a).
1.3
Für die Beurteilung der Frage, ob ein Unfall nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und der allgemeinen Lebenserfahrung geeignet ist, eine psychische Gesundheitsschädigung herbeizuführen, ist nach der in BGE 115 V 133 ergangenen Rechtsprechung auf eine weite Bandbreite von Versicherten abzu
stellen. Dazu gehören auch jene Versicherten, die aufgrund ihrer Veranlagung für psychische Störungen anfälliger sind und einen Unfall seelisch weniger gut
verkraften als Gesunde, somit im Hinblick auf die erlebnismässige Verarbeitung des Unfalles zu einer Gruppe mit erhöhtem Risiko gehören, weil sie aus versi
cherungsmässiger Sicht auf einen Unfall nicht optimal reag
ieren (BGE 115 V 133 E. 4b).
Für die Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhanges zwischen dem Unfall und psychischen Gesundheitsschädigungen ist im Einzelfall zu verlangen, dass dem Unfall für die Entstehung der Arbeits- beziehungsweise Erwerbsunfähigkeit eine massgebende Bedeutung zukommt. Dies trifft dann zu, wenn er objektiv eine gewisse Schwere aufweist oder mit anderen Worten ernsthaft ins Gewicht fällt (vgl. RKUV 1996 Nr. U 264 S. 288 E. 3b; BGE 115 V 133 E. 7 mit Hinwei
sen). Für die Beurteilung dieser Frage ist an das Unfallereignis anzuknüpfen, wobei - ausgehend vom augenfälligen Geschehensablauf - folgende Einteilung vorgenommen wurde: banale beziehungsweise leichte Unfälle einerseits, schwere Unfälle anderseits und schliesslich der dazwischen liegende mittlere Bereich (BGE 115 V 133 E. 6; vgl. auch BGE 134 V 109 E. 6.1, 120 V 352 E. 5b/aa; SVR 1999 UV Nr. 10 E. 2).
Bei Unfällen aus dem mittleren Bereich lässt sich die Frage, ob zwischen Unfall und Folgen ein adäquater Kausalzusammenhang besteht, nicht aufgrund des Unfalles allein schlüssig beantworten. Es sind daher weitere, objektiv erfassbare Umstände, welche unmittelbar mit dem Unfall im Zusammenhang stehen oder als direkte beziehungsweise indirekte Folgen davon erscheinen, in eine Gesamtwürdigung einzubeziehen. Als wichtigste Kriterien sind zu nennen (BGE 134 V 109 E. 6.1, 115 V 133 E. 6c/aa):
besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des Un
falls;
die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen, insbesondere ihre
erfahrungsgemässe
Eignung, psychische Fehlentwicklungen auszulösen;
ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung;
körperliche Dauerschmerzen;
ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert;
schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen;
Grad und Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit .
Der Einbezug sämtlicher objektiver Kriterien in die Gesamtwürdigung ist nicht in jedem Fall erforderlich. Je nach den konkreten Umständen kann für die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs ein einziges Kriterium genü
gen. Dies trifft einerseits dann zu, wenn es sich um einen Unfall handelt, wel
cher zu den schwereren Fällen im mittleren Bereich zu zählen oder sogar als Grenzfall zu einem schweren Unfall zu qualifizieren ist (vgl. RKUV 1999
Nr.
U 346 S. 428, 1999 Nr. U 335 S. 207 ff.; 1999 Nr. U 330 S. 122 ff.; SVR 1996 UV Nr. 58). Anderseits kann im gesamten mittleren Bereich ein einziges Krite
rium genügen, wenn es in besonders ausgeprägter Weise erfüllt ist, wie z.B. eine auffallend lange Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit infolge schwierigen Heilungsverlaufes. Kommt keinem Einzelkriterium besonderes beziehungsweise ausschlaggebendes Gewicht zu, so müssen mehrere unfallbe
zogene Kriterien herangezogen werden. Dies gilt umso mehr, je leichter der Unfall ist. Handelt es sich beispielsweise um einen Unfall im mittleren Bereich, der aber dem Grenzbereich zu den leichten Unfällen zuzuordnen ist, müssen die weiteren zu berücksichtigenden Kriterien in gehäufter oder auffallender Weise erfüllt sein, damit die Adäquanz bejaht werden kann. Diese Würdigung des Unfalles zusammen mit den objektiven Kriterien führt zur Bejahung oder Ver
neinung der Adäquanz. Damit entfällt die Notwendigkeit, nach andern Ursachen zu forschen, die möglicherweise die psychisch bedingte Erwerbsunfähigkeit mit
begünstigt haben könnten (BGE 115 V 133 E. 6c/bb, vgl. auch BGE 120 V 352 E. 5b/aa; RKUV 2001 Nr. U 442 S. 544 ff., Nr. U 449 S. 53 ff., 1998 Nr. U 307 S.
448 ff., 1996 Nr. U 256 S. 215 ff.; SVR 1999 UV Nr. 10 E.
2).
1.4
Die
Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Un
fall und der infolge eines Schleudertraumas der Halswirbelsäule auch nach Ablauf einer gewissen Zeit nach dem Unfall weiterbestehenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen, die nicht auf organisch nachweisbare Funktionsausfälle zurückzuführen sind, hat nach der in BGE 117 V 359 begründeten Rechtspre
chung des Bundesge
richts in analoger Anwendung der Methode zu erfolgen, wie sie für psychische Stö
rungen nach einem Unfall entwickelt worden ist (vgl.
BGE 123 V 98 E. 3b, 122 V 415 E. 2c). Es ist im Einzelfall zu verlangen, dass dem Unfall eine massgebende Bedeutung für die Entstehung der Arbeits- beziehungsweise der Erwerbsunfähigkeit zukommt. Das trifft dann zu, wenn er eine gewisse Schwere aufweist oder mit anderen Worten ernsthaft ins Gewicht fällt. Demnach ist zunächst zu ermitteln, ob der Unfall als leicht oder als schwer zu betrachten ist oder ob er dem mittleren Bereich angehört. Auch hier ist der adäquate Kausalzusammenhang zwischen Unfall und gesundheitlicher Beein
trächtigung bei leichten Unfällen in der Regel ohne Weiteres zu verneinen und bei schweren Unfällen ohne Weiteres zu bejahen, wogegen bei Unfällen des mittleren Bereichs weitere Krite
rien in die Beurteilung mit einzubeziehen sind. Je nachdem, wo im mittleren Bereich der Unfall einzuordnen ist und abhängig davon, ob einzelne dieser Kriterien in besonders ausgeprägter Weise erfüllt sind, genügt zur Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhangs ein Kriterium oder müssen mehrere herangezogen werden.
Als Kriterien nennt die Rechtsprechung hier:
besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des
Un
falls;
die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen;
fortgesetzt spezifische, belastende ärztliche Behandlung;
erhebliche Beschwerden;
ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert;
schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen;
erhebliche Arbeitsunfähigkeit trotz ausgewiesener Anstrengungen.
Diese Aufzählung ist abschliessend. Anders als bei den Kriterien, die das Bun
desgericht in seiner oben zitierten Rechtsprechung (BGE 115 V 133) für die Be
urteilung des ad
äquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall und einer psychischen Fehl
entwicklung für relevant erachtet hat, wird bei der Beur
teilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall mit Schleudertrauma der Halswirbelsäule und den in der Folge eingetretenen Beschwerden auf eine Differenzie
rung zwischen physischen und psychischen Komponenten verzichtet, da es bei Vorliegen eines solchen Traumas nicht ent
scheidend ist, ob Beschwerden medizinisch eher als orga
nischer und/oder psy
chischer Natur bezeichnet werden (BGE 134 V 109 ff.; RKUV 2001 Nr. U 442 S.
544 ff., 1999 Nr. U 341 S. 409 E. 3b, 1998 Nr. U 272 S. 173 E. 4a; BGE 117 V 359 E. 5d/aa und 367 E. 6a).
1.5
Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorak
ten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuch
tet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 35
1 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).
1.6
Führen die von Amtes wegen vorzunehmenden Abklärun
gen die Verwaltung oder das Gericht bei pflichtgemässer Beweis
würdigung zur Überzeugung, ein bestimmter Sachverhalt sei als überwiegend wahrscheinlich zu betrachten und es könnten weitere Beweismassnahmen an diesem feststehenden Ergebnis nichts mehr ändern, so ist auf die Abnahme weiterer Beweise zu verzichten (antizi
pierte Beweiswürdigung). In einem solchen Vorgehen liegt kein Verstoss gegen den
Art.
29
Abs.
2 der Bundesverfassung (BV) statuierten Anspruch auf rechtli
ches Gehör (BGE 124 V 90 E. 4b; 122 V 157 E. 1d).
2.
2.1
Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Entscheid (
Urk.
2) davon aus, gemäss gutachterlicher Beurteilung lägen ausser einer sternoclaviculären Sub
luxation keine organisch hinreichend nachweisbaren Unfallfolgen vor (S. 6
Ziff.
2c). Die Adäquanz des Kausalzusammenhang
s
zwischen
den versicherten
Unf
ä
ll
en
und noch vorhandenen Beschwerden sei für den Unfall von 2008 gemäss BGE 115 V 133 (S. 10
Ziff.
5a) und für den Unfall von 2009 gemäss BGE 134 V 109 (S. 15
Ziff.
6a)
zu prüfen
und bei beiden zu verneinen (S. 15
Ziff.
5e/ii, S. 19
Ziff.
6d/hh)
. Den Invaliditätsgrad bezifferte sie, ausgehend
von der gutach
t
erlich attestierten Arbeitsfähigkeit von 70
%
(S. 22
Ziff.
7e)
,
mit rund 2
%
(S. 25 f.
Ziff.
7g)
.
2.2
Die Beschwerdeführerin stellte sich demgegenüber in ihrer Beschwerde (
Urk.
1) auf den Standpunkt, die Beschwerdegegnerin habe ihren Gehörsanspruch ver
letzt, weil sie keine weiteren Berichte von behandelnder Seite eingeholt habe (S.
2
Ziff.
A4). Weiter machte sie geltend, die im
Z._
-Gutachten attestierte Arbeitsfähigkeit von 100
%
sei ein
e
rein theoretische und hypothetische, mit der sie nicht einverstanden sei und welche die heutzutage auf dem Arbeitsmarkt herrschenden Verhältnisse total verkenne (S. 2 f.
Ziff.
B1). Die gesonderte Behandlung ihrer organischen und psychischen Leiden sei nicht
korrekt (S. 3 Mitte). Sie leide an den typischen Beschwerden nach HWS-Distorsion (S. 4 f.
Ziff.
10); dass ihr Hausarzt nach dem Unfall von 2008 keine solche diagnosti
ziert habe, lasse nicht darauf schliessen, der Nachweis einer solchen Diagnose lasse sich aus juristischer Sicht nicht erbringen (S. 5
Ziff.
11). Die entsprechende Adäquanzprüfung habe deshalb ebenfalls nach der HWS
Distor
sions-Rechtspre
chung zu erfolgen (S. 5
Ziff.
12), zumal der Unfall für die heutigen Leiden nicht wegzudenken sei (S. 5
Ziff.
13). Der Auffahrunfall von 2009 sei selbst zwar nicht „dramatisch“ verlaufen, es sei aber zu berücksichtigen, dass sie durch den Unfall von 2008 vorgeschädigt gewesen sei (S. 5 f.
Ziff.
15). Bei richtiger Betrachtung verschiedener - einzeln zitierter - Passagen im
Z._
-Gutachten (S.
6 ff.
Ziff.
17) sei eine Arbeitsunfähigkeit nicht mehr zu negieren, genau wie dies auch von behandelnder Seite bestätigt werde (S. 8
Ziff.
18).
2.3
Strittig und zu prüfen ist somit die Adäquanz des Kausalzusammenhangs zwi
schen noch bestehenden Beschwerden und den U
nfällen von 2008 und 2009, und wie es sich mit einem allfälligen Rentenanspruch verhält.
Bezüglich Integritätseinbusse und -entschädigung ist der Einspracheentscheid mangels Anfechtung in Teilrechtskraft erwachsen (vgl. BGE
119 V 347
E. 1b
S.
350
).
Die Frage, wie es sich mit weiteren Berichten von behandelnder Seite verhält, ist eine solche der Beweiswürdigung und nicht, wie von der Beschwerdeführerin angenommen, des Gehörsanspruchs, und
somit nicht vorab
, sondern am ent
sprechenden Ort
(siehe E. 4.2) zu behandeln.
3.
3.1
Laut der Unfallmeldung fuhr die
Beschwerdeführerin am 28. August 2008 in einem Lieferwagen
(im Laderaum;
Urk.
6/113 S. 5 E. 3.2) mit, der abrupt bremste, worauf sie nach vorne fiel und sich
Stau
chung
en
und Prellung
en im Brust- und Schulterbereich zuzog (
Urk.
6/1
Ziff.
4 und 6).
Der am Unfalltag erstbehandelnde med. pract.
A._
,
Allgemeine Innere Medizin FMH,
nannte in seinem Bericht vom 1
6.
September 2008 (
Urk.
6/8) als
Befund (soweit leserlich): „Beule Hinterkopf rechts. Prellung Schultergegend. ... DD Brustwand rechts“ (
Ziff.
4) und als
Diagnose eine starke Prellung Kopf / Schultern / Brustwand rechts (
Ziff.
1 und 5). Er verordnete Physiotherapie und Analgetika (
Ziff.
7a) und attestierte eine volle Arbeitsunfä
higkeit bis zirka 2
0.
September 2008 und eine solche von 50
%
ab 2
1.
September 2008 (
Ziff.
8 und 9).
3.2
Am 1
0.
März 2009 berichteten die Ärzte der Rheumaklinik des
B._
über ihre Untersuchungen vom
5.
und 1
1.
März 2009 (Urk.
6/30). Sie nannten folgende Diagnosen:
cervikocephales Schmerzsyndrom bei
Status nach HWS-Distorsion am 2
8.
August 2008
mediane Diskushernie C4/5 und C5/6 mit leichter Dorsalverlagerung und Eindellung des Epiduralraums, ohne neuroforaminale Einengung (MRI HWS
9.
März 2009)
thorakovertebrales Schmerzsyndrom
Status nach Autounfall am 2
8.
August 2008
Skelettszintigraphie vom
9.
März 2009: keine Hinweise für Frakturen
Anamnestisch hielten sie unter anderem fest, die Beschwerdeführerin sei nach dem Unfallereignis drei Monate arbeitsunfähig gewesen, habe dann versuchs
weise 50
%
gearbeitet und arbeite nun seit Januar 2009 wieder 100
%
(S. 1 unten)
.
Fünf Monate nach dem Unfall bestehe ein cervikozephales Schmerzsyndrom, was auf eine HWS-Distorsion zurückgeführt werden könne (S. 2 Mitte). Da die Patientin nun auch psychophysisch erschöpft sei, sei eine stationäre Behand
lung vorgesehen (S. 2).
Vom 1
6.
bis 2
7.
März 2009 weilte die Beschwerdeführerin in der Rheumaklinik des
B._
, worüber am 3
0.
März 2009 berichtet wurde (
Urk.
6/36). Bei Eintritt habe sie über Schmerzen über dem rechten Schulterblatt mit Ausstrahlungen in den rechten Arm sowie über dem rechten ventralen Rippenthorax geklagt (S. 1 Mitte). Im Verlauf der Behandlung sei es zu einer kontinuierlichen Verbesserung der Beschwerden gekommen. Zusammenfassend seien segmentale Dysfunk
tionen, Myogelosen und Triggerpunkte der Mm. scaleni und M. sternocleido
mastoideus für die Beschwerden verantwortlich (S. 1 unten).
3.3
Am
3.
August 2009 berichtete Kreisarzt-Stellvertreter
Dr.
med.
C._
, Facharzt FMH für Orthopädie und Traumatologie, über seine Untersuchung vom 3
0.
Juli 2009 (
Urk.
6/72). Er führte aus, die geschilderten chronischen Schmer
zen im rechten Schulterbereich seien nicht im Zusammenhang mit der nachge
wiesenen Diskuspathologie C5/6 und C6/7 zu sehen; es handle sich um eine Plexuskontusion bei dem Unfall mit Luxation des
Sternoclavicular (SC) -
Gelenks
(S. 4
Ziff.
5). Als Zusammenfassung der Verle
tzungsfolgen nannte er ein post
traumatisches thoracic outlet syndrome (TOS) Schulter rechts und eine SC-Luxation, traumatisch (S. 4
Ziff.
5.1). Die Arbeitsfähigkeit (von aktuell 50
%
; S. 2
Ziff.
3) könne im Moment nicht gesteigert werden (S. 5
Ziff.
5.2).
3.
4
Am
5.
August 2009 erlitt die Beschwerdeführerin einen Auffahrunfall (
Urk.
7/1
Ziff.
4,
Urk.
7/3).
Gemäss den Angaben im unfallanalytischen Kurzgutachten vom 1
9.
März 2010 (
Urk.
7/33/2-8) befand sich die Beschwerdeführerin als
Beifahrerin in einem Personenwagen, der von hinten angefahren wurde, als er wegen eines Fussgän
gers vor einem Zebrastreifen anhielt (S. 1 Mitte). Die dadurch bewirkte Geschwindigkeitsänderung (Delta-v) lag zwischen 3 und 8.9 km/h (S. 4).
Dr.
med.
D._
, Neurologie FMH,
nannte
in seinem Bericht vom 15.
Oktober 2009 (
Urk.
6/92 =
Urk.
7/
6
)
über seine am 1
2.
Oktober 2009 erfolgte Untersuchung
als Diagnose einen Schulter-/Armschmerz rechts nach Schulter
kontusion am 2
8.
August 2008 mit SC-Luxation, aktuell keine Hinweise auf Schädigung des rechten Plexus brachialis oder anderweitige neurogene Schmer
zursache (S. 1 Mitte).
Am
9.
November 2009 führte med. pract.
A._
im Dokumentationsbogen für Erstkonsultation nach kranio-zervikalem Beschleunigungstrauma (
Urk.
7/10) aus, nach dem Unfall vom
5.
August 2009 habe er die Beschwerdeführerin am 2
4.
August 2009 untersucht (S. 1 Mitte). Als vorläufige Diagnose nannte er ein HWS-Beschleunigungstrauma (S. 2
Ziff.
6), die Arbeitsunfähigkeit bezifferte er auf „anfangs 0
%
“ (S. 2
Ziff.
7).
3.
5
Im Bericht der Ärzte der Rehaklinik
E._
vom 1
9.
November 2009 (
Urk.
6/109 =
Urk.
7/17
) über ein ambulantes Arbeitsassessment wurde eine sta
tionäre Rehabilitation empfohlen (S. 3 unten).
Vom
3.
Dezember 2009 bis 1
3.
Januar 2010 weilte die Beschwerdeführerin statio
när in der Rehaklinik
E._
, worüber am 2
6.
Januar 2010 berichtet wurde (
Urk.
7/32
).
Dabei wurden folgende Diagnosen gestellt (S. 1):
A.
Unfall vom
5.
August 2009: PW-Unfall, Heckaufprall
HWS-Distorsion
A1
Exazerbation der vorbestehenden Schulter-/Nackenschmerzen
B.
Unfall vom 2
8.
August 2008: abruptes Bremsmanöver mit kleinem Trans
porter (stand hinten auf der Ladefläche)
Schulterkontusion rechts, mit SC-Luxation rechts
2.
September 2008 Röntgenbild Schulter rechts und Rippenthorax: keine ossären Läsionen
B1
myofasziales Schmerzsyndrom im Schulter-/Nackenbereich rechts
B2
Restbeschwerden Sternoklavikulargelenk rechts
Die (bisherige) berufliche Tätigkeit als Verkäuferin, ohne Heben und Tragen von Lasten von mehr als 15 kg, wurde als ganztags zumutbar erachtet (S. 2 unten). Leichte bis mittelschwere Arbeit, wechselbelastend und ohne wiederholte Arbeiten über Kopf, wurde als ganztags zumutbar erachtet (S. 2 f.).
3.6
Vom 2
6.
Juni bis
2.
Juli 2010 weilte die Beschwerdeführerin stationär in der
F._
, worüber am
7.
Juli 2010 berichtet wurde (
Urk.
7/47
). Dabei wurden folgende Diagnosen gestellt (S. 1):
HWS-Distorsionstrauma am
5.
August 2009 (Verkehrsunfall) mit / bei
im Vordergrund persistierenden Kopf-, Nacken/Schulterschmerzen rechts mit Ausstrahlung in den rechten Arm, Konzentrationsstö
rungen
Schädel- und Schulterkontusion rechts am 2
8.
August 2008 (Ver
kehrsun
fall) mit / bei
Subluxation des Sternoklavikulargelenkes rechts
myofaszialem Schmerzsyndrom Nacken und Schulter rechts
mediane Diskushernie Halswirbelkörper (HWK) 5/6 mit fraglichem Kon
takt / diskreter Kompression der
anterioren Myelonkontur (MRI Mä
rz beziehungsweise September 2009)
Bei grundsätzlich motivierter Teilnahme an den Therapien sei es vereinzelt und besonders bei erhöhter Belastung zum Abbruch gekommen (S. 2 oben). Leider habe die Beschwerdeführerin nach gut einwöchigem Aufenthalt den Wunsch geäussert, die stationäre Therapie vorzeitig abzubrechen; als Grund habe sie das Patienten-Umfeld angegeben (S. 2 unten).
3.7
Med. pract.
A._
nahm am
2
9.
August 2010
Stellung zu einer von der Beschwerdegegnerin aufgeworfenen anamnestischen Frage
(
Urk.
7/56)
, und am
1.
Dezember 2010 zu einer den Therapieverlauf betreffenden Frage (
Urk.
6/168)
.
3.8
Am
6.
Dezember 2011 erstatteten die Ärzte des
Z._
im Auftrag der
Beschwerde
gegnerin
ein Gutachten (
Urk.
6/205 =
Urk.
7/92
). Sie stützten sich dabei auf die ihnen überlassenen Akten (S. 3 ff.), die Angaben der Beschwerde
führerin (S. 14 ff.), internistische, orthopädische, neurologische, psychiatrische und neuropsychologische Untersuchungen (S. 3 oben) und die am
9.
September 2011 erfolgte Konsensbesprechung (S. 44 oben).
Die Gutachter stellten folgende Diagnosen (S. 44
Ziff.
5):
chronisches cervicovertebrales und -cephales Schmerzsyndrom
degenerative HWS-Veränderungen mit medianen Diskushernien C4/5 und C5/6 (MRI)
Status nach Unfall mit Schulterkontusion und sternoclaviculärer Sublu
xation rechts, Kopfkontusion und möglichem HWS
Distorsions
trauma am 2
8.
August 2008
Status nach Autounfall (Heckkollision) mit HWS-Distorsionstrauma am
5.
August 2009
Lumbovertebralsyndrom
anhaltende somatoforme Schmerzstörung
akzentuierte neurotisch-narzisstische Persönlichkeitszüge
anamnestisch Opiatabhängigkeit 1983 bis 1993
chronischer Nikotinabusus (30 packyears)
Zusammenfassend führten die Gutachter aus, sie fänden einen objektivierbaren Befund im Bereich der rechten Schulter im Sinne einer Subluxation des Sterno
clavicular-Gelenks. Im Bereich des Nackens fänden sich kernspintomographisch fassbare Veränderungen, wobei rein klinisch abgesehen von den angegebenen Druckdolenzen keine relevante Auffälligkeit objektivierbar sei. Lumbal finde sich ein Hartspann der Muskulatur, wobei die aktuellen Röntgenbilder leichte degenerative Veränderungen zeigten; der Befund sei vereinbar mit einem Lum
bovertebralsyndrom (S. 46 Mitte). Die geklagten Kopfschmerzen seien im Rahmen des Schmerzsyndroms zu subsumieren. Die erhobenen neuropsycholo
gischen Defizite seien als wahrscheinlich schmerzbedingt zu beurteilen (S. 46).
Es bestehe eine klare Diskrepanz zwischen den angegebenen Beschwerden und deren Auswirkungen im Alltag und bei der Arbeit und den eigentlich diskreten objektivierbaren Befunden (S. 46 unten). Auffallend sei auch der Verlauf nach den beiden Unfällen; der Verlauf ohne jegliche Besserung mit anhaltend 100%iger Arbeitsunfähigkeit auch zwei Jahre nach dem zweiten Unfall könne
organisch nicht erklärt werden, wobei sich keine Hinweise auf eine bewusste Aggravation fänden (S. 46 f.).
Die genannte Diskrepanz sei im Rahmen einer Schmerzfehlverarbeitung zu erklä
ren. Bei der Explorandin seien akzentuierte neurotisch-narzisstische Per
sönlichkeitszüge vorbestehend, welche die Entstehung einer Fehlverarbeitung erheblich gefördert haben dürften. Initial hätten organisch erklärbare Beschwer
den bestanden, mit der Zeit hätten diese aber in Form einer anhaltenden soma
toformen Schmerzstörung chronifiziert (S. 47 Mitte).
Bezüglich Kausalität sei die sternoclaviculäre Subluxation mit Sicherheit auf den Unfall von 2008 zurückzuführen. Weitere aktuell noch mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf einen der beiden Unfälle zurückzuführende pathologi
sche objektivierbare Befunde fänden sich keine mehr (S. 47). Insgesamt sei davon auszugehen, dass heute - zumindest betreffend die organischen Befunde - der Status quo sine bei der Explorandin wieder erreicht sei. Dies gelte nicht für die psychischen Beschwerden, welche sich in Form von Schmerzen äusser
ten; für das aktuelle diesbezügliche Beschwerdebild seien die Unfälle nicht weg
zudenken (S. 48 oben).
Die zuletzt geleistete Arbeit der Versicherten habe häufiges Heben schwerer Lasten beinhaltet. Für diese Tätigkeit bestehe wegen der sternoclaviculären Subluxation eine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit von 50
%
bei dabei vollem Rendement (S. 54
Ziff.
7.9.1).
Eine den unfallbedingten organisch nachweisbaren Beschwerden angepasste Tätigkeit sei zu 100
%
zumutbar; sie sollte kein Tragen von Lasten über 5 kg, keine Überkopfarbeiten und keine Zwangshaltungen beinhalten. Zudem müsste die Gelegenheit bestehen, gelegentlich die Körperposition zu wechseln (S. 54 f.
Ziff.
7.10.1). Unter Berücksichtigung auch der psychischen Einschränkungen betrage die Arbeitsfähigkeit 70
%
; die Arbeit sollte dabei zusätzlich den genannten körperlichen Einschränkungen auch keinen zu grossen Zeit- und Leistungsdruck beinhalten (S. 55
Ziff.
7.10.2).
Die sternoclaviculäre Subluxation betreffend liege eine dauerhafte Integri
täts
schä
digung vor, die gemäss SUVA-Tabelle 5
%
betrage (S. 55 Ziff.
7.11).
Schliesslich führten die Gutachter aus, der behandelnde Hausarzt beurteile die Explorandin als 100
%
arbeitsunfähig; diese Einschätzung sei unter Berücksich
tigung des Beschwerdebildes nachvollziehbar. Somatisch befundorientiert und unter Berücksichtigung auch der psychiatrischen Seite kämen sie aber zu ande
ren Schlussfolgerungen. Derartige Diskrepanzen seien nicht ungewöhnlich, da der Hausarzt - im Gegensatz zu den Gutachtern - mit dem Patienten in einem
Auftrags- und Vertrauensverhältnis stehe; zudem habe der Gutachter Querver
gleiche mit ähnlich gelagerten Fällen anzustellen (S. 60 f.
Ziff.
9.8)
.
Auf entsprechende Nachfrage korrigierten die
Z._
-Gutachter am 1
0.
Mai 2012
(
Urk.
6/223 =
Urk.
7/102)
das Zumutbarkeitsprofil dahingehend, dass (entspre
chend der fachorthopädischen Beurteilung) angepasste Tätigkeiten kein Heben von mehr
als
10 kg beinhalten sollten (S. 2 oben).
3.
9
Am 1
6.
Juli 2012 erstattete
Dr.
med.
G._
, Facharzt für Orthopädi
sche Chirurgie FMH, Kompetenzzentrum Versicherungsmedizin der Beschwer
degegnerin, eine
Beurteilung
(
Urk.
6/230)
.
Er befasste sich, ausgehend von der vorhandenen Bildgebung, mit den Diagnosen, die das Sternoclaviculargelenk betreffend gestellt wurden, und wie
s
unter anderem darauf hin, dass gemäss Tabelle 6 eine schwere Instabilität des Sternoclaviculargelenks vorliegen müsste, um den Integritätsschaden mit 5
%
beziffern zu können (S. 4 Mitte).
Die 11 Monate nach dem Unfall vom August 2008 gestellte Diagnose einer trau
matischen Luxation des Sternoclaviculargelenks rechts habe seither nicht gesichert werden können. Weit eher - wenn überhaupt - dürfte die Diagnose einer Subluxation richtig sein, wobei die Zuordnung zum Unfallereignis unklar bleibe. Der Integritätsschaden erreiche, wenn man von einer Subluxation aus
gehe, ganz eindeutig nicht die Erheblichkeitsschwelle von 5
%
(S. 5).
4.
4.1
Vorab ist zu klären, ob aufgrund der vorhandenen, insbesondere echtzeitlichen medizinischen Akten mit hinreichender Bestimmtheit gesagt werden kann, die Beschwerdeführerin habe 2008 - wie von ihr geltend gemacht - eine HWS-Dis
torsion erlitten.
Damit im Hinblick auf die Rechtsanwendung (Kausalitätsbeurteilung) von einer erlittenen HWS-Distorsion ausgegangen werden kann, setzt die Gerichtspraxis
nebst der entsprechenden Diagnose - voraus, dass sich
innert einer Latenz von 24 bis 72 Stunden Beschwerden in der Halsregion oder der HWS manifestierte
n (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_263/2008 vom 2
0.
August 2008 E. 3.2.2; SVR 2007 UV Nr. 23, E. 5
).
Der am Unfalltag erstbehandelnde Hausarzt
d
iagnos
tiziert
e nicht eine HWS-Dis
torsion, sondern
eine starke Prellung Kopf / Schultern / Brustwand rechts
, dies durchaus plausibel und in Übereinstimmung mit den von ihm genannten Befunden
(vorstehend E. 3.1). Erst im Bericht über
die
mehr
als 5 Monate später erfolgte Untersuchung am
B._
war von einer HWS-Distorsion die Rede, dies jedoch mit der Begründung, es bestehe ein cervikozephales Schmerzsyndrom,
was
„
auf eine HWS-Distorsion zurückgeführt werden
“
könne
; im Rahmen des anschliessenden stationären Aufenthalts wurden ausstrahlende Schmerzen über dem rechten Schulterblatt berichtet
(vorstehend E. 3.2).
Im Austrittsbericht der Rehaklinik
E._
vom November 2009 wurde bezogen auf den Unfall von 2008 keine HWS-Distorsion genannt, sondern eine Schulterkontusion rechts (vorstehend E. 3.5), ebenso in jenem der
F._
vom Juli 2010 (vor
stehend E. 3.6). Im
Z._
-Gutachten vom Dezember 2011 schliesslich wurde bezogen auf den Unfall
von 2008 ein (lediglich) mögliches HWS
Distorsions
trauma genannt (vorstehend E. 3.8).
Angesichts der von den untersuchenden Ärzten berichteten Befunde
, bei denen die HWS unerwähnt blieb,
und der weitestgehenden Übereinstimmung darin, dass keine HWS-Distorsion diagnostiziert (beziehungsweise eine solche nur als möglich bezeichnet) wurde, ist aufgrund der medizinischen Akten zu schliessen, dass eine beim Unfall 2008 erlittene HWS-Distorsion nicht als überwiegend wahrscheinlich ausgewiesen ist. Die blosse Erwähnung im
B._
-Bericht vom März 2009 vermag dies nicht aufzuwiegen, wurde doch darin nicht eine echt
zeitliche Diagnose gestellt, sondern lediglich eine (mögliche) Erklärung für das festgestellte Schmerzsyndrom postuliert.
Es ist somit nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin bezogen auf den Unfall
von 2008
die Frage des rechtsgenüglichen Kausalzusammenhangs von aktuell vorhandenen Beschwerden ohne organisches Korrelat nach Mass
gabe von BGE 115 V 133
(vorstehend E. 1.3)
geprüft hat.
4.2
Die
Z._
-Gutachter gelangten zum Schluss, der Unfall von 2008 habe zu einer Subluxation des Sternoclavicular-Gelenks geführt; für die bisher von der Beschwerdeführerin ausgeübte Tätigkeit bestehe deswegen eine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit um 50
%
. Für
den unfallbedingten organischen Beschwer
den angepasste Tätigkeiten
, nämlich wechselbelastende Tätigkeiten ohne Heben von Lasten über 5 kg, ohne Überkopfarbeiten und ohne Zwangshaltungen,
attestierten sie eine volle Arbeitsfähigkeit (vorstehend E. 3.8).
Die Beschwerdeführerin wandte dagegen ein, ihr Hausarzt erachte sie als in wei
tergehendem Umfang arbeitsunfähig, und die attestierte volle Arbeitsfähigkeit verkenne die heutzutage auf dem Arbeitsmarkt herrschenden Verhältnisse total.
Der Hinweis der Beschwerdeführerin auf die zurückhaltendere Beurteilung ihrer Arbeitsfähigkeit durch den Hausarzt ist zwar verständlich, aber unbehelflich, de
nn
rechtsprechungsgemäss
ist d
er unterschiedlichen Natur von Behandlungs
auftrag des tätigen (Fach-) Arztes einerseits und
von
Begutachtungsauftrag
der
fachmedizinischen Experten anderseits (BGE 124 I 170 E.
4 S. 175; Urteile des Bundesgerichts I 783/05 vom 1
8.
April 2006 und I
506/00 vom 1
3.
Juni 2001)
ebenso Rechnung zu tragen wie der Erfahrungs
tatsache, dass behandelnde Ärzte sich mitunter aufgrund ihrer auftragsrechtli
chen Vertrauensstellung eher zugunsten ihrer Patienten äussern (vgl. BGE 125 V 351 E. 3b/cc).
Vor diesem Hintergrund ist auch nicht zu beanstanden, dass die Beschwer
degeg
nerin nicht noch einmal Berichte von behandelnder Seite einge
holt, son
dern in - zulässiger - antizipierter Beweiswürdigung (vorstehend E. 1.6) darauf verzichtet hat.
Der zweite Einwand der Beschwerdeführerin (
heutzutage auf dem Arbeitsmarkt herrschende Verhältnisse
) betrifft allenfalls die Invaliditätsbemessung, mit Sicher
heit aber nicht die medizinische Umschreibung der Arbeitsfähigkeit
, in welcher angegeben wurde, welche Körperbelastungen möglich sind und welche nicht.
4.3
Insgesamt erweist sich die Beurteilung im
Z._
-Gutachten, das auch alle praxis
gemässen Kriterien (vorstehend E. 1.5) vollumfänglich erfüllt, als nachvollzieh
bar begründet
und schlüssig
: Als somatische Folge des Unfalls von 2008 besteht eine Subluxation des Sternoclavicular-Gelenks, was die Arbeitsfähigkeit in der angestammten Tätigkeit um 50
%
einschränk
t und woraus sich bestimmte Rest
riktionen für leidensangepasst
e
Tätigkeiten ergeben.
Bezüglich des Auffahrunfalls von 2009 verneinten die
Z._
-Gutachter einen natürlichen Kausalzusammenhang zu aktuell noch bestehenden
organisch fass
baren Beschwerden.
Ohne zwischen den beiden Unfällen zu unterscheiden, attestierten sie schliess
lich eine Einschränkung um 30
%
aus psychischen Gründen, nämlich aufgrund der diagnostizierten anhaltenden somatoformen Schmerzstörung.
5.
5.1
Die Beschwerdegegnerin qualifizierte den Unfall von 2008 als höchstens mittel
schweres Ereignis (
Urk.
2 S. 12 f.
Ziff.
5d). Dies
wird
von den an gleicher Stelle genannten Präjudizien bestätigt und ist, zumal die Beschwerdeführerin dazu keine Einwände erhoben hat,
als zutreffend zu übernehmen
.
Zu den einzelnen Adäquanzkriterien hat sich die Beschwerdegegnerin einge
hend geäussert (
Urk.
2 S. 13 ff.
Ziff.
5e). Die Beschwerdeführerin hat
diesbezüg
lich
lediglich geltend gemacht, die Adäquanz sei nach der HWS-Praxis zu prü
fen (
Urk.
1 S. 5
Ziff.
12), und die heutigen Leiden wären ohne den Unfall nicht wegzudenken (
Urk.
1 S. 5
Ziff.
13), was sinngemäss bedeutet,
dass
der natürli
che Kausalzusammenhang zu bejahen
sei,
und
somit
die
Adäquanz
betreffend
nicht weiter führt.
Vor diesem Hintergrund ist nicht ersichtlich, was
zu den Kriterien
über den ange
fochtenen Entscheid hinaus an dieser Stelle noch sinnvollerweise ausge
führt werden könnte, weshalb auf diesen zu verweisen ist.
5.2
Den Auffahrunfall von 2009 hat die Beschwerdegegnerin als mittelschweres Ereignis an der Grenze zu den leichten qualifiziert (
Urk.
2 S. 16
Ziff.
6b).
Rechtsprechungsgemäss werden Auffahrkollisionen, bei welchen das Auto vor einem Fussgängerstreifen oder Lichtsignal stillsteht, regelmässig als mittel
schweres, an der Grenze zu den leichten Unfällen liegendes - und in gewissen Fällen als leichtes - Ereignis qualifiziert (SVR 2010 UV Nr. 10 E
. 4.2.2; SVR 2010 UV Nr. 25 E
. 4.1).
Vor diesem Hintergrund ist die - von der Beschwerdeführerin denn auch nicht in Frage gestellte - Einstufung durch die Beschwerdegegnerin nicht zu bean
standen.
Zu den einzelnen Kriterien
(vorstehend E. 1.4)
, die im angefochtenen Entscheid eingehend behandelt wurden (
Urk.
2 S. 17 ff.
Ziff.
6d), führte die Beschwerde
führerin aus, wohl sei der Auffahrunfall selbst nicht dramatisch verlaufen; aber sie sei noch durch die Folgen des ein Jahr zuvor erlittenen Unfalls beeinträch
tigt und geschädigt gewesen (
Urk.
1 S. 5 f.
Ziff.
15).
Damit machte sie sinnge
mäss geltend, das
Kriterium der „Schwere oder besonderen Art der erlittenen Verletzungen“ sei erfüllt.
Praxisgemäss kann die Distorsionsverletzung einer bereits
durch einen früheren Unfall
erheblich vorgeschädigten
HWS als Verletzung besonderer Art qualifi
ziert
werden
(
SVR 2007 UV Nr. 1 E. 3.4.2);
dabei
wird allerdings in der Regel vorausgesetzt, dass die versicherte Person aufgrund der Vorschädigung unmit
telbar vor dem Unfall teilweise arbeitsunfähig war
, und e
infache Vorschädigun
gen (wie
etwa
mehretagige diskrete Diskusprotrusionen und ein Morbus Scheu
ermann) genügen alleine normalerweise nicht, weil sie nicht erheblich sind
(Urteile des Bundesgerichts
8C_277/2013 vom
7.
Juni 2013 E.
4.2.2 und 8C_759/2008 vom 1
4.
August 2008 E. 5.3).
Vorliegend steht nicht einmal mit überwiegender Wahrscheinlichkeit fest, dass es beim ersten Unfall zu
Verletzungen
der HWS gekommen ist (vorstehend E.
4.1). Überdies war die Beschwerdeführerin im Zeitpunkt des zweiten Unfalls
wieder
- allenfalls mit gewissen qualitativen Einschränkungen - voll arbeitsfä
hig. Somit kann ihr in diesem Punkt nicht gefolgt werden; das entsprechende Kriterium ist nicht erfüllt.
Zu den weiteren Kriterien hat sich die Beschwerdeführerin nicht geäussert.
Diesbe
züglich muss e
s folglich
mit dem Hinweis auf die - zutreffenden - Aus
führungen im angefochtenen Entscheid sein Bewenden haben.
5.3
Das Invalideneinkommen hat die Beschwerdegegnerin gestützt auf fünf Profile der Dokumentation von Arbeitsplätzen (DAP) ermittelt (
Urk.
6/226,
Urk.
6/233). Das Belastungsprofil der herangezogenen Arbeitsplätze (
Urk.
6/226/13, Urk.
6/226/17,
Urk.
6/226/21,
Urk.
6/226/25,
Urk.
6/226/29) entspricht vollum
fänglich den in somatischer Hinsicht formulierten medizinischen Anforderun
gen (vorstehend E. 4.2).
Bei den DAP-Arbeitsplätzen handelt es sich um real existierende Stellen und
die dort angegebenen Löhne werden effektiv bezahlt. Wenn also die Beschwerde
gegnerin
das Invalideneinkommen
gestützt auf die
se
Arbeitsplatzprofile bestimmt hat, so reflektiert dies
genau die von der Beschwerdeführerin ange
sprochenen „heutzutage auf dem Arbeitsmarkt herrschenden Verhältnisse“ (
Urk.
1 S. 2 f.).
Weder das Valideneinkommen noch die Invaliditätsbemessung als solche sind beschwerdeweise in Frage gestellt worden, und nachdem diesbezüglich keine Mängel ersichtlich
sind
, hat es damit - und mit dem daraus resultierenden Inva
liditätsgrad von rund 2
%
- sein Bewenden.
5.4
Zusammengefasst erweisen sich d
ie gegen den angefochtenen Entscheid erhobe
nen Einwände als nicht stichhaltig; dieser ist in allen Belangen als zutreffend
zu qualifizieren
und somit, in Abweisung der Beschwerde, zu bestätigen.