Decision ID: bdf1463f-516b-59dc-b347-aaf2b0e08666
Year: 2016
Language: de
Court: SG_VSG
Chamber: SG_VSG_001
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

Sachverhalt
A.
A.a A._ bezog in den Jahren 2008 und 2009 von der CSS Versicherungen AG,
Luzern, aus einer Krankentaggeldversicherung nach VVG Taggelder von insgesamt
Fr. 82‘973.70 (act. G 1.2).
A.b Am 14. Januar 2013 sprach ihm die Invalidenversicherung (IV) u.a. für die Zeit
vom 1. Mai 2009 bis 28. Februar 2010 eine Dreiviertelsrente von Fr. 1‘710.- monatlich
zu (act. G 1.1). Von der Nachzahlung von insgesamt Fr. 17‘100.- überwies die
zuständige Ausgleichskasse der Krankentaggeldversicherung Fr. 11‘970.- (act. G 1.1
S. 3).
B.
B.a Am 14. Januar 2015 liess der Versicherte, vertreten durch Rechtsanwalt lic. iur.
Daniel Ehrenzeller, Klage gegen die Taggeldversicherung erheben mit dem Antrag, die
Beklagte sei unter Kosten- und Entschädigungsfolge zu verpflichten, ihm Fr. 8‘921.60
nebst Zins zu 5% ab 1. Februar 2013 zu bezahlen. Die versicherte Lohnsumme des
Klägers betrage Fr. 77‘400.-. Das versicherte Taggeld sei von der Beklagten mit
Fr. 212.10 bestimmt worden, die Deckungshöhe von 80% mit Fr. 169.68 pro Tag. Die
Beklagte ergänze gemäss ihren AVB die Leistungen Dritter bis zur Höhe des im Vertrag
versicherten Taggelds. Dieses liege beim Kläger bei Fr. 212.10 und nicht bei Fr. 169.68.
Die von der Beklagten behauptete Einschränkung auf die Deckungshöhe sei nirgends
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ersichtlich. Für die Überentschädigungsberechnung sei das versicherte Taggeld
massgebend (act. G 1).
B.b Die Beklagte beantragt mit Stellungnahme vom 2. Februar 2015 die Abweisung
der Klage. Das versicherte Taggeld habe zwar Fr. 212.10 betragen, indes habe dem
Kläger basierend auf Versicherungsvertrag bzw. Police lediglich eine Leistungshöhe
von 80% des versicherten Taggelds zugestanden. Entsprechend habe mit den von der
Beklagten getätigten Auszahlungen kein Manko bestanden. Die Differenz von 20% zum
versicherten Taggeld wäre - wenn überhaupt - arbeitsrechtlich beim Arbeitgeber
geltend zu machen (act. G 3).
B.c Der Kläger lässt mit Replik vom 14. April 2015 an seinem Klagebegehren
festhalten. Neben weiteren Ausführungen insbesondere zu den Begriffen des
versicherten Taggelds und der Deckungshöhe beruft er sich auf die
Ungewöhnlichkeitsregel (act. G 6).
B.d Die Beklagte hält mit Duplik vom 27. April 2015 ebenfalls an ihrem Antrag fest.
Sie reichte ein Urteil des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom
30. Oktober 2013 (KV-Z 2013/2) ein und führte aus, dieses diene lediglich der
Verdeutlichung der Üblichkeit einer Taggeldauszahlung im Betrag von 80% des
versicherten Taggelds (act. G 7).
B.e Nach Abschluss des Schriftenwechsels (act. G 9) reichte der Rechtsvertreter
des Klägers am 15. Juni 2015 seine Honorarnote ein (act. G 10).

Erwägungen
1.
1.1 Vorliegend sind Ansprüche des Klägers gegenüber der Beklagten aus einer
Krankentaggeldversicherung nach dem Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag
(VVG; SR 221.229.1) umstritten.
1.2 Ob und in welchem Umfang eine Versicherung eine Rückerstattungsforderung
gegenüber einem Versicherten hat, ist im Streitfall im Verfahren zwischen der
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Versicherung und der versicherten Person zu entscheiden. Die Verfügung einer IV-
Stelle über ein Gesuch um direkte Auszahlung an die Versicherung betrifft lediglich den
Auszahlungsmodus, weshalb ihr hinsichtlich des Bestands und des Umfangs des
Rückerstattungsanspruchs der Versicherung keine Rechtskraftwirkung zukommt
(m.w.H. Bundesgerichtsentscheid 4A_24/2012 vom 30. Mai 2012 E. 4.3; Urteil I 296/03
des Eidg. Versicherungsgerichts vom 21. Oktober 2004 E. 4.2). Im Kanton St. Gallen
entscheidet das Versicherungsgericht gemäss Art. 9 des Einführungsgesetzes zur
Schweizerischen Zivilprozessordnung (EGZPO; sGS 961.2) in Verbindung mit Art. 7 der
Schweizerischen Zivilprozessordnung (ZPO; SR 272) als einzige kantonale Instanz über
Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach dem
Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG, SR 832.10). Bei der
Taggeldversicherung der Beklagten, deren Rückforderung streitig ist, handelt es sich
um eine solche Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung. Vorliegend ist
somit die Voraussetzung der sachlichen Zuständigkeit erfüllt.
1.3 Gemäss Art. 23 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen der Beklagten für
die Krankentaggeldversicherung für Unternehmen (nachfolgend AVB; act. G 3.2) steht
der versicherten Person als Gerichtsstand wahlweise das Gericht am Sitz der
Beklagten, am schweizerischen Wohnsitz oder in Luzern zur Verfügung. Der Kläger hat
das Gericht an seinem Wohnsitz angerufen, dessen örtliche Zuständigkeit folglich
gegeben ist.
1.4 Vor der Klageanhebung beim Versicherungsgericht muss kein
Schlichtungsverfahren gemäss Art. 197 ff. ZPO durchgeführt werden (vgl. BGE 138 III
558).
1.5 Die rechtskundig vertretenen Parteien haben zugunsten eines zweiten
Schriftenwechsels auf die Durchführung einer mündlichen Verhandlung verzichtet (vgl.
act. G 4 f.).
2.
2.1 Im vorliegenden Verfahren ist die Höhe des Taggeldanspruchs des Klägers im
Zeitraum 1. Mai bis 30. November 2009 umstritten. Die (grundsätzliche)
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Rechtmässigkeit der von der IV-Stelle verfügten Drittauszahlung bzw. die Berechtigung
der Beklagten, bei der IV einen Drittauszahlungsanspruch geltend zu machen, wird
vom Kläger anerkannt. Nicht einverstanden ist er lediglich mit der Höhe der
Drittauszahlung.
2.2 Gemäss Art. 17.1 AVB ist Grundlage für die Bemessung der lohnabhängigen
Taggeldleistungen der letzte vor Krankheitsbeginn bezogene AHV-Lohn, einschliesslich
noch nicht bezahlter Lohnbestandteile, auf die ein Rechtsanspruch besteht und die
versichert sind. Dieser Lohn wird auf ein ganzes Jahr umgerechnet und durch 365
geteilt. Gemäss der Police Nr. XXXXXX, die zwischen der Beklagten und der
Arbeitgeberin des Klägers in den Jahren 2008 bis 2010 Geltung hatte, wurde die AHV-
Lohnsumme als versicherte Lohnsumme bezeichnet (Jahresmaximum von
Fr. 250‘000.- pro Person). Die Leistungshöhe wurde auf 80% festgelegt (act. G 3.1
S. 3).
2.3 Erhält die versicherte Person u.a. Leistungen aus einer schweizerischen
Sozialversicherung, ergänzt die Beklagte gemäss Art. 20.1 AVB nach Ablauf der
Wartefrist die Leistungen bis zur Höhe des im Vertrag versicherten Taggeldes. Die
Beklagte kann die erbrachten Leistungen direkt beim zuständigen Sozialversicherer
geltend machen (Art. 20.7 AVB).
2.4 Die Beklagte hatte für den Kläger basierend auf einem ausbezahlten
Tagesansatz von Fr. 169.68 für 1. Mai bis 31. Oktober 2009 und von Fr. 84.84 für
November 2009 in diesem Zeitraum insgesamt Fr. 33‘766.40 entrichtet (act. G 1.2). Die
Ausgleichskasse vergütete ihr verrechnungsweise den Betrag von Fr. 11‘970.-
(act. G 1.1 S. 3), was der IV-Dreiviertelsrente für die Monate Mai bis November 2009
entspricht (7 x Fr. 1‘710.-). Die Auszahlung der Ausgleichskasse betrifft unstreitig
zeitlich, personell, sachlich und ereignisbezogen kongruente Leistungen.
3.
3.1 Zu entscheiden ist, was unter dem Begriff des „im Vertrag versicherten
Taggeldes“ gemäss Art. 20.1 AVB zu verstehen ist. Der Kläger versteht darunter den
versicherten Verdienst (Tageslohn), also die AHV-Lohnsumme von vorliegend
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unbestrittenermassen Fr. 77‘400.- (vgl. act. G 1 S. 3 Ziff. 3) geteilt durch 365, was
Fr. 212.10 ergibt (nachfolgend als Variante 1 bezeichnet). Die Beklagte versteht
darunter sinngemäss das effektiv ausbezahlte Taggeld von Fr. 169.68, also 80% des
versicherten Verdienstes (nachfolgend als Variante 2 bezeichnet).
3.2 Klauseln in allgemeinen Geschäfts- oder Versicherungsbedingungen sind, wenn
sie in Verträge übernommen werden, grundsätzlich nach denselben Prinzipien
auszulegen wie andere vertragliche Bestimmungen. Ziel der Vertragsauslegung ist es,
in erster Linie den übereinstimmenden wirklichen Willen der Parteien festzustellen (vgl.
Art. 18 Abs. 1 OR). Wenn dieser unbewiesen bleibt, sind zur Ermittlung des
mutmasslichen Parteiwillens die Erklärungen der Parteien aufgrund des
Vertrauensprinzips so auszulegen, wie sie nach ihrem Wortlaut und Zusammenhang
sowie den gesamten Umständen verstanden werden durften und mussten. Versagen
bei mehrdeutigen Vertragsklauseln die übrigen Auslegungsmittel, so sind solche
Klauseln gemäss der Unklarheitsregel gegen den Verfasser bzw. gegen jene Partei
auszulegen, die als branchenkundiger als die andere zu betrachten ist und die
Verwendung der vorformulierten Bestimmungen veranlasst hat (m.w.H.
Bundesgerichtsurteil 4A_521/2015 vom 7. Januar 2016 E. 2.1; BGE 133 III 61
E. 2.2.2.3).
3.3 Im Privatversicherungsrecht fehlt für zentrale Begrifflichkeiten weitgehend eine
gesetzliche Definition. Dennoch hat sich eine gewisse Terminologie insbesondere in
den AVB von Krankentaggeldversicherungen durchgesetzt und wird weitverbreitet
verwendet. Im vorliegenden Zusammenhang interessierend werden anlehnend an die
Praxis in der Lehre folgende Begriffe verwendet: Der versicherte Verdienst ist das
Erwerbseinkommen, das die Bemessungsbasis darstellt für Prämien sowie i.d.R. im
Leistungsfall für die Krankentaggelder. Die versicherte Leistung umschreibt
demgegenüber die Summe, die die versicherte Person im Leistungsfall tatsächlich
erhält. Üblich sind bei Krankentaggeldversicherungen Quoten wie bspw. ein Taggeld in
Höhe von 80% des versicherten Verdienstes (Christoph Häberli / David Husmann,
Krankentaggeld, versicherungs- und arbeitsrechtliche Aspekte, 2015, S. 87 Rz. 276 f.).
Im Bereich der VVG-Schadenversicherungen wird üblicherweise eine variable
Lohnsumme, meistens der AHV-pflichtige Jahresbruttolohn (versicherter Verdienst),
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versichert. Das Taggeld für eine volle Arbeitsunfähigkeit ist im VVG-Bereich meistens
auf 80% des versicherten Lohnes festgesetzt (Häberli/Husmann, a.a.O., S. 87 Rz. 279).
3.4 Der übereinstimmende wirkliche Wille der Vertragsparteien ist vorliegend nicht
klar ermittelbar, sodass die Auslegung nach dem Vertrauensprinzip zu erfolgen hat.
Art. 20.1 AVB nennt für die Leistungspflicht bei Anrechnung von Leistungen Dritter als
Obergrenze den Begriff „versichertes Taggeld“. Offenkundig ist, dass nicht das
Taggeld selbst versichert ist, sodass der Begriff eine gewisse Widersprüchlichkeit
aufweist. Der Wortlaut ist nicht eindeutig. Immerhin ist festzuhalten, dass das Wort
„Taggeld“ mit der konkreten Entschädigung bzw. Leistung assoziiert ist, also auf der
Leistungsseite mit dem Betrag, der aufgrund eines auf der Schadenseite eingetretenen
Schadens ausgerichtet wird. Dies legt es nahe, den Begriff „versichertes Taggeld“ mit
jenem der versicherten Leistung gemäss der Umschreibung in E. 3.3 gleichzusetzen.
3.5 Die Interpretation hat jedoch aufgrund des nicht eindeutigen Wortlauts im
Zusammenhang bzw. in Berücksichtigung der gesamten Umstände zu erfolgen. Dem
Begriff „versichertes Taggeld“ kann grundsätzlich entweder (Variante 1) die Bedeutung
des versicherten Verdienstes, also des massgebenden Tageslohnes (vorliegend: AHV-
Lohn-summe/365) zukommen, der als Bemessungsgrundlage für das konkrete Taggeld
dient (vgl. 17.1 Strich 1 AVB). In diesem Sinn wurde der Begriff in der vom Kläger
eingereichten Taggeld-Abrechnung für Mai 2009 verwendet („Versichertes Taggeld
CHF 212.10“; act. G 1.4). Oder es kann damit die Leistung, das konkrete Taggeld,
vorliegend also 80% des massgebenden Tageslohnes, gemeint sein (Variante 2). In
Art. 20.1 AVB wird auf das „im Vertrag“ versicherte Taggeld verwiesen. Die Police
nennt sowohl den versicherten Verdienst (AHV-Lohnsumme) als auch in Prozenten
davon die Leistungs-, sprich Taggeldhöhe. Die Bemessungsgrundlage des versicherten
Verdienstes zur Festsetzung des Taggelds ist zudem in Art. 17 AVB geregelt. Zur
Bestimmung der Bemessungsgrundlage müsste Art. 20.1 AVB folglich nicht explizit auf
die Police verweisen. Hingegen ist die Quote (der Prozentsatz), zu dem der versicherte
Verdienst entschädigt wird, ausschliesslich der Police zu entnehmen und wird - anders
als i.d.R. der versicherte Verdienst - zwischen den Vertragsparteien individuell und
prämienwirksam verhandelt. Damit ist es im Zusammenhang - wie auch nach dem
Wortlaut - wahrscheinlicher, dass in Art. 20.1 AVB das effektive Taggeld, also die
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versicherte Leistung (Variante 2) und nicht lediglich dessen Bemessungsgrundlage
(Tageslohn) gemeint ist.
3.6 Dieses Ergebnis stimmt überein mit der von den Krankentaggeldversicherungen
verbreitet verwendeten Terminologie, die den Begriff „versichertes Taggeld“ im Sinn
von Variante 2 versteht. Der so verstandene Begriff hat auch in die Lehre Eingang
gefunden und wird etwa von Häberli/Husmann verwendet (a.a.O., S. 219 Rz. 708 f.; im
selben Sinn Gebhard Eugster, Vergleich der Krankentaggeldversicherung [KTGV] nach
KVG und nach VVG, in: von Kaenel [Hrsg.], Krankentaggeldversicherung: Arbeits- und
versicherungsrechtliche Aspekte, 2007, S. 92). Ohne eingehende Überprüfung wurde er
auch im von der Beklagten referenzierten Entscheid KV-Z 2013/2 des hiesigen Gerichts
vom 30. Oktober 2013 in diesem Sinn verstanden (insbes. E. 3.1.1).
3.7 Für Variante 1 spricht in der Gesamtschau einzig, dass die Beklagte in ihrer
eigenen Taggeld-Abrechnung für Mai 2009 als „versichertes Taggeld“ den Betrag von
Fr. 212.10 nennt. Diesen bezeichnet sie auch in der Klageantwort missverständlich als
versichertes Taggeld. Der Betrag der einzelnen Taggeld-Leistung wurde in der
Abrechnung für Mai 2009 dennoch - mit dem Hinweis „Deckungshöhe 80%“ - auf
Fr. 169.68 festgesetzt (act. G 1.4). Daraus wird ersichtlich, dass in der Abrechnung
anstatt des verwendeten Begriffs „versichertes Taggeld“ eigentlich der versicherte
Verdienst im Sinn der obigen E. 3.3, also die Bemessungsgrundlage gemäss Police
bzw. Art. 17 AVB, gemeint war und nicht etwa die versicherte Leistung, also das
effektive Taggeld. Die Formulierung in der Taggeld-Abrechnung ist einerseits
offenkundig unzutreffend bzw. nicht mit der versicherten Leistung gleichzusetzen.
Andererseits ist die Abrechnung zeitlich nach Vertragsabschluss erfolgt. Bereits
deshalb kann ihr bei der Auslegung des Vertragsinhalts (Police und AVB) keine
entscheidende Bedeutung zukommen, ist doch der wirkliche Wille der Vertragsparteien
bei Vertragsabschluss zu ermitteln. Die Abrechnung reicht ferner mit Blick auf das
ansonsten klare Interpretationsergebnis auch nicht aus, die Koordinationsbestimmung
in den AVB der Beklagten als dermassen unklar erscheinen zu lassen, dass sie in
Anwendung der Unklarheitsregel gegen die Beklagte bzw. im Sinn des Klägers
auszulegen wäre.
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3.8 Zusammenfassend ergibt sich, dass die Beklagte die Kürzungsgrenze zu Recht
auf den Betrag der versicherten Leistung, also des effektiven Taggelds, festgesetzt hat.
Dieses beläuft sich unstrittig auf Fr. 169.68. Der darauf basierende
Drittauszahlungsantrag bei der IV basiert folglich auf den vertraglichen Grundlagen.
Dass der Kläger das Ergebnis, dass sein effektiver Lohnausfall trotz einer Mehrzahl von
Versicherungen nicht vollständig gedeckt ist, als unbefriedigend empfindet (vgl. auch
die diesbezügliche Kritik von Eugster, a.a.O., S. 92), ist zwar nachvollziehbar,
rechtfertigt aber kein anderes Ergebnis.
4.
4.1 Gemäss den vorstehenden Erwägungen ist die Klage abzuweisen.
4.2 Gerichtskosten sind keine zu erheben (Art. 114 lit. e ZPO).
4.3 Ausgangsgemäss hat der Kläger keinen Anspruch auf eine Parteientschädigung.
Die Beklagte hat unter Hinweis auf Art. 105 Abs. 2 ZPO die Zusprache einer
Parteientschädigung beantragt (act. G 3 S. 2 und 3). Dieses Verfahren wurde von
Angestellten ihres Rechtsdiensts geführt, die nicht als berufsmässige Vertreter im Sinn
von Art. 95 Abs. 3 lit. b gelten (vgl. BSK ZPO [2. Aufl.] - Viktor Rüegg, Art. 95 N 18 und
Benedikt A. Suter/Cristina von Holzen in: Sutter-Somm/Hasenböhler/Leuenberger
[Hrsg.], ZPO Kommentar, 2. Aufl. 2013, Art. 95 N 38 und N 42, je mit Hinweisen). Daher
besteht unter diesem Titel kein Anspruch auf eine Parteientschädigung. Ferner liegt
auch kein begründeter Fall gemäss Art. 95 Abs. 3 lit. c ZPO vor, wonach der Beklagten
eine angemessene Umtriebsentschädigung zuzusprechen wäre. Ersatz für notwendige
Auslagen gemäss Art. 95 Abs. 3 lit. a ZPO wird ebenfalls nicht geltend gemacht. Die
Beklagte hat daher keinen Anspruch auf eine Parteientschädigung.