Decision ID: b665a011-9666-5408-953c-ea461c24dccf
Year: 2000
Language: it
Court: TI_TCAS
Chamber: TI_TCAS_001
Canton: TI
Region: Ticino
Law Area: social_law

ritenuto,
in fatto
1.1. A cavallo fra il 1998 ed il 1999, _ - assicurato contro le malattie presso la Cassa malati _ - si è sottoposto, dapprima, alla preparazione di un impianto necessario all'inserimento di due molari artificiali presso
il medico-dentista _ e, in seguito, all'impianto vero e proprio di due protesi dentarie presso il medico-dentista _.
Il trattamento ha generato costi pari a circa fr. 9'000.--.
1.2. Verso la fine del 1998, l'assicurato ha chiesto al proprio assicuratore malattie di riconoscere il proprio obbligo contributivo relativamente alla summenzionata terapia, producendo un certificato del dottor _, spec. FMH in medicina interna, da cui emerge, in sintesi, che l'estrazione di due molari avvenuta nel 1995, ha comportato uno squilibrio della muscolatura, seguito da una sindrome algica cervicale (doc. _).
1.3. Esperiti i necessari accertamenti, con decisione formale 23 giugno 1999, la Cassa malati _ ha rifiutato l'assunzione dei costi afferenti al trattamento effettuato dal dottor _.
Successivamente, per la precisione il 9 settembre 1999, l'assicuratore ha pure rifiutato di prendere a proprio carico i costi relativi alle prestazioni fornite dal dentista _.
A seguito delle opposizioni interposte da _, la _, in data 8 febbraio 2000, ha sostanzialmente confermato il contenuto delle sue prime decisioni (cfr. doc. _).
1.4. Con tempestivo ricorso 22 febbraio 2000, _ ha chiesto che la _ venga condannata ad assumere, nell'ambito dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, i costi relativi al trattamento eseguito dal dottor _ e dal dottor _ (cfr. I, p. 6).
A sostegno della propria pretesa ricorsuale, l'insorgente ha sostenuto che le prestazioni in discussione non sarebbero "... affatto finalizzate ad una cura dentaria ma alla cura di una malattia generale, ovvero uno squilibrio della muscolatura. L'intervento sull'apparato dentale costituisce unicamente una terapia per una patologia di natura muscolare. Conformemente all'art. 25 LAMal, esse costituiscono pertanto delle prestazioni generali in caso di malattia e sono comprese nel catalogo delle prestazioni obbligatorie". A mente dell'assicurato, "... essenziale per la definizione di un trattamento medico non è infatti la natura dell'intervento in sé ma la malattia che esso è teso a curare" (cfr. I, p. 4).
Comunque, anche nell'ipotesi in cui le prestazioni fornite dai dottori _ e _ dovessero costituire una cura dentaria,
la Cassa malati _ dovrebbe, sempre secondo _, riconoscere il proprio obbligo contributivo in forza degli artt. 31 cpv. 1 lett. a LAMal e 17 lett. a cifra 2 Opre:
"
... il trattamento contestato, da ricondurre all'estrazione di due molari in soprannumero avvenuta nel 1995, è teso ad eliminare quei problemi di squilibrio muscolare che hanno causato tra l'altro un pregiudizio della funzione masticatoria. L'impianto di due protesi é pertanto da considerare come parte integrante del trattamento relativo alla cura dei due molari in soprannumero.
Esso rientra pertanto nel catalogo delle prestazioni obbligatorie ai sensi dell'art. 31 LAMal
" (cfr. I, p. 5).
1.5. La Cassa malati _, in risposta, ha postulato un'integrale reiezione del gravame, con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (V).

in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell’art. 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni sociali (cfr. STFA del 26 ottobre 1999 nella causa D.C.).
Nel merito
2.2. L'oggetto della lite è circoscritto alla questione di sapere se le prestazioni fornite dai medici dentisti _ e _ debbano o meno venir assunte dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.
2.3. Giusta l’art. 25 cpv. 1 LAMal, in caso di malattia, l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
Secondo quanto stabilito dal cpv. 2 della stessa disposizione, queste prestazioni comprendono, in particolare:
- per la lett. a: gli esami, le terapie e le cure dispensate ambulatoriamente, al domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa di cura dal medico, dal chiropratico e da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione medica;
- per la lett. b: le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico.
2.4. I presupposti per l’assunzione dei costi delle prestazioni definite dagli artt. 25ss. sono specificati all’art. 32 LAMal.
Questo disposto precisa che “le prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche”.
2.5. I costi dei trattamenti dentari sono a carico degli assicuratori malattia nell’ambito dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie soltanto nei tre casi definiti dall’art. 31 LAMal:
a)
se le affezioni sono causate da una malattia grave e non evitabile dell’apparato masticatorio;
b)
se le affezioni sono causate da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi;
c)
se le cure sono necessarie per il trattamento di una malattia grave sistemica o dei suoi postumi.
L’assicurazione obbligatoria assume, ancora, in forza dell’art. 31 cpv. 2 LAMal, i costi della cura di lesioni del sistema masticatorio causate da un infortunio.
L'art. 17 OPre - adottato in forza della delega di cui all'art. 33 cpv. 2 LAMal e in esecuzione dell'art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal - recita che l'assicurazione assume i costi delle cure dentarie attinenti alle seguenti malattie gravi e non evitabili dell'apparato masticatorio. La condizione è che l'affezione abbia il carattere di malattia, la cura va assunta dall'assicurazione solo in quanto la malattia lo esiga:
a. malattie dentarie;
1. granuloma dentario interno idiopatico,
2. dislocazione o soprannumero di denti o germi dentari che causano una malattia (ad es. ascesso, ciste).
2.6.
In concreto, dalle tavole processuali emerge che _, nel 1995, è stato sottoposto all'estrazione di due denti molari in soprannumero.
Fra il 1998 ed il 1999 all'assicurato sono poi stati impiantati due molari artificiali, ovviamente in sostituzione dei due in precedenza estratti.
A detta del dottor _, medico curante del ricorrente,
l'impianto delle protesi si è reso necessario a causa di uno squilibrio muscolare
accompagnato da una sindrome algica cervicale (cfr. doc. _).
L'insorgente ha, in primo luogo, sostenuto che i trattamenti eseguiti dai dottori _ e _ - preparazione di un impianto necessario all'inserimento di due molari artificiali e successivo impianto delle protesi - costituirebbero una cura medica, che la _ dovrebbe, quindi, assumere in forza dell'art. 25 LAMal, e non una cura dentaria. A mente di _, in effetti, determinante è soltanto la malattia che una terapia è tesa a curare:
in casu
, appunto una patologia di natura muscolare.
La tesi difesa dall'insorgente non può esser fatta propria da questa Corte, siccome contraria alla giurisprudenza emanata dal TFA in regime LAMI ma, comunque, certamente ancora applicabile sotto il nuovo diritto.
Criterio fondamentale per la delimitazione fra trattamento odontoiatrico e cura medica è, in effetti, unicamente la tecnica applicata dall'operatore sanitario. Con ciò bisogna intendere che non erano a carico delle Casse in forza della LAMI, il trattamento dei denti veri e propri, il trattamento dell'osso sul quale essi sono impiantati e nemmeno le misure applicate ad alcune parti della mascella e che sono necessarie alla posa delle protesi, le cosiddette misure pre-protesiche (RAMI 1991, p. 289ss.; 1991 p. 27, consid. 1b; 1990 p. 136ss., consid. 2; 1986, n. 684, consid. 1b; 1983, p. 77ss.; STFA 2.7.1992 in re M.P. non pubbl.; STFA 27.2.1989 in re M. non pubbl.; STFA 12.3.1984 in re B. non pubbl.).
Irrilevante ai fini della definizione dell'obbligo prestativo derivante dalla legge é, invece, la causa dell'intervento, ossia la circostanza che la cura odontologica possa essere o sia una conseguenza di altre malattie richiedenti una cura medica (RAMI 1986, p. 285ss.; 1981, p. 160ss.; 1977, p. 29ss.; sentenze inedite del 19.2.1986 in re von A.; del 3.8.1984 in re H.; del 12.12.1983 in re S.; del 25.7.1979 in re S.; del 15.9.1977 in re N.)
Né, peraltro, di maggior rilievo giuridico é l'effetto della cura odontologica sullo stato di salute dell'assicurato, in particolare, la prevenzione o l'influsso favorevole che essa potrebbe esercitare sulle malattie degli organi digerenti (RAMI 1991 p. 252ss.; 290ss.; 1985, p. 17ss.; STFA 1.2.1977 in re E.; DTF 116 V 116ss. consid. 1b).
Ritornando al caso di specie, sulla scorta degli evocati dettami giurisprudenziali, non vi può essere più alcun dubbio circa il fatto che le prestazioni qui in discussione configurano una tipica cura dentaria. Irrilevante, come detto, la circostanza che grazie al trattamento dentario si sia potuto ripristinare l'equilibrio muscolare e, pertanto, influenzare favorevolmente la sindrome algica cervicale accusata dall'assicurato.
Se ne deduce che il caso ora sub judice va esaminato alla luce degli artt. 31 LAMal e 17ss. OPre.
2.7. _ ha sostenuto che applicabili,
in casu
, dovrebbero tornare gli artt. 31 cpv. 1 lett. a LAMal e 17 lett. a cifra 2 Opre
, dal momento in cui lo squilibrio muscolare, rispettivamente, la sindrome cervicale, sono stati provocati dall'estrazione di due molari in soprannumero avvenuta nel 1995. A questo proposito, egli ha osservato che, a mente della giurisprudenza federale (DTF 125 V 16), il ristabilimento della capacità di masticazione mediante protesi è parte integrante del trattamento della malattia prevista dall'art. 17 Opre.
Prima d'esprimersi riguardo al diritto a prestazioni, la Cassa convenuta ha interpellato e il proprio medico dentista di fiducia, il dottor _, e il dottor _. Queste le considerazioni rispettivamente espresse:
"
... Im vorliegenden Falle kann in
keiner Art und Weise
ein Zusammenhang mit der geplanten Behandlung und den erwähnten Artikeln des KLV gemacht werden. Auch zu keinem anderen Artikel der KLV ist ein Zusammenhang ersichtlich.
Die geplante Behandlung (ersatz der verloren gegangenen Zähnen mittels Implantate) ist vielmehr auf einen vermeidbaren Scaden (Karies oder Paradontitis) zurückzuführen und allein schon deshalb keine Pflichtleistung. Gem. Art. 31 KVG bezahlen die Krankenkassen gewisse zahnärzliche Behandlungen: nämlich solche, di durch schwere,
nicht vermeidbare Erkrankungen
des Kausystems ausgelöst werden, und solche, die mit einer schweren Allgemeinerkrankung in Zusammenhang stehen. Diese Krankheitsbilder sind in den Artikeln 17 bis 19 KLV abschliessend aufgezählt
" (doc. _)
"
... Ich fühle mich nicht kompetent, da mir die Erfahrung für diese Behandlungen fehlen, mich über die Leistungspflicht nach KLV auszusprechen.
Ich bitte Sie deshalb, den patienten für einen dazu ausgebildeten Spezialarzt vorzuladen.
Ich erlaube mir deshalb, Ihnen Ihr Schreiben zurückzusenden. Für eventuelle Angaben anamnestischer natur müssen Sie sich mit dem Pat. direkt in Verbindung setzen, da die Therapie nicht von mir verordnet noch durchgeführt wurde.
Ich schlage Ihnen event. Ein Gutachten am zahnärztlichen Institut, Prof. _ vor
" (doc. _).
Pacifica è la circostanza
che l'estrazione dei due molari eseguita nel 1995, allorquando era ancora in vigore la LAMI, non costituisce una prestazione obbligatoriamente a carico dell'assicurazione malattie (sulla questione di diritto intertemporale, cfr. art. 103 cpv. 1 LAMal). In effetti, prima dell'entrata in vigore della LAMal, per costante giurisprudenza, le cure odontoiatriche - cioè i provvedimenti terapeutici eseguiti sul sistema masticatorio - non facevano parte delle cure mediche che l'art. 12 cpv. 2 LAMI poneva obbligatoriamente a carico delle Casse malati (cfr. RAMI 1991 p. 24ss. consid. 1b).
_ ha, ciò nondimeno, sostenuto che la sostituzione dei due denti mancanti mediante l'impianto di protesi, debba andare a carico dell'assicurazione sociale obbligatoria, siccome provvedimento atto a ripristinare la funzione masticatoria. Al riguardo, egli ha fatto riferimento alla DTF 125 V 16ss..
Nella succitata pronunzia, il TFA ha stabilito che nei casi elencati all'art. 17 OPre le spese di ricostruzione (protesi dentarie) sono assunte a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie:
"
... En vertu de l'art. 2 al. 1 LAMal, on entend par maladie toute atteinte à la santé physique ou mentale qui n'est pas due à un accident et qui exige un examen ou un traitement médical ou provoque una incapacité de travail. Liée à la notion de nécessité de traitement médical, la définition de la maladie suppose una atteinte d'une certaine ampleur ou la menace sérieuse d'une telle atteinte. Dans le cas des soins dentaires, il y aura atteinte à la santé lorsque l'assuré ne peut pas accomplir de façon satisfaisante des fonctions essentielles comme broyer, mordre, mastiquer et articuler.
A la lettre, l'art. 31 al. 1 let. a LAMal, renvoie à la notion de maladie définie ci-dessus. La disposition ne s'applique toutefois qu'à une maladie du système de la mastication et présente une différence d'importance par rapport au système ordinaire: la prise en charge par l'assurance obbligatoire des soins n'aura pas lieu chaque fois qu'il y a atteinte d'une certaine ampleur mais seulement en cas de maladie grave, selon la liste exhaustive qu'en a dressé le DFI à l'art. 17 OPAS. Une interprétation conforme à sa ratio legis de la disposition précitée postule dès lors que le traitement vise à soigner et guérir, mais aussi, par conséquent, à rétablir la fonction essentielle atteinte par la maladie grave du système de la mastication. Le traitement de l'affection comme telle l'exige. Au demeurant, on ne voit pas pourquoi, en cas de soins dentaires apportés à raison d'une atteinte grave au système de mastication, il en irait différemment que pour les soins donnés aux séquelles d'une maladie grave (ATF 124 V 196). Ainsi, le rétablissement de la capacité de mastication, visée à l'aide de moyens prothétiques, fait partie du traitement complet de la maladie grave et non évitable au sens des art. 31 al. 1 let. a LAMal et 17 OPAS, raison pour la quelle on ne saurait lui contester le caractère de prestation obligatorie
" (DTF succitata, consid. 3a).
Ora, a mente di questa Corte, dal momento in cui l'intervento d'estrazione dei due molari in soprannumero non cade sotto l'art. 17 lett. a cfr. 1 OPre, giacché eseguito prima del 1° gennaio 1996, data dell'entrata in vigore della LAMal, nemmeno l'impianto delle protesi - provvedimento che si trova in una stretta connessione con il primo - può venir assunto dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie.
Affinché il ripristino della funzione masticatoria - qualora,
in casu
, si rivelasse corretto parlare di ripristino della funzione masticatoria, considerato come l'impianto delle protesi sia stato ritenuto indicato a risolvere un problema insorto a livello del rachide cervicale - possa rientrare fra le prestazioni a carico dell'assicurazione sociale, è indispensabile, evidentemente, che a monte vi sia stato un intervento cosiddetto "distruttivo", necessario alla cura di una malattia grave dell'apparato masticatorio, coperto dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.