Decision ID: 2ab6389b-992d-5784-aac4-58417c20233f
Year: 2012
Language: de
Court: SG_VSG
Chamber: SG_VSG_001
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

Entscheid Versicherungsgericht, 01.03.2012 Art. 64 KVG. Art. 42 Abs. 2 KVG. Art. 103 Abs. 2 KVV. Prüfung einer Kostenbeteiligung. Rechtsöffnung (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 1. März 2012, KV 2011/12).Präsident Martin Rutishauser, Versicherungsrichter Joachim Huber, Versicherungsrichterin Marie Löhrer; Gerichtsschreiberin Della BatlinerEntscheid vom 1. März 2012in SachenA._,Beschwerdeführerin,gegenCSS Kranken-Versicherung AG, Recht & Compliance, Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, 6002 Luzern,Beschwerdegegnerin,betreffendForderungSachverhalt:
A.
A.a A._ (nachfolgend Versicherte) ist bei der CSS Kranken-Versicherung AG
(nachfolgend CSS) seit 1. Januar 2005 im Rahmen der obligatorischen Krankenpflege
versichert (act. G 5.1/9).
A.b Mit Leistungsabrechnung vom 1. April 2010 stellte die CSS der Versicherten eine
Kostenbeteiligung von insgesamt Fr. 56.10 für die Behandlung vom 20. September bis
14. Dezember 2006 von B._ bei Dr. med. C._, in Rechnung (act. G 5.1/6a). Für die
der Leistungsabrechnung vom 9. April 2010 zugrundeliegende Behandlung vom
21. Juni bis 14. September 2006 der Versicherten bei Dr. C._ verfügte die CSS die
Bezahlung der Franchise von Fr. 133.60 (act. G 5.1/8a). Mit Leistungsabrechnung vom
30. Juli 2010 wurde die Versicherte aufgefordert, den Selbstbehalt von Fr. 45.30 der
Behandlung vom 3. August 2006 für B._ im Kantonsspital St. Gallen zu begleichen
(act. G 5.1/7a). Nachdem die Bezahlung der offenen Beträge nach Ablauf der jeweiligen
Zahlungsfrist ausblieb, liess die CSS der Versicherten am 19. Juni 2010 separat für
Fr. 56.10 (act. G 5.1/6b) und für Fr. 133.60 (act. G 5.1/8b) und am 23. Oktober 2010 für
Fr. 45.30 (act. G 5.1/7b) Zahlungserinnerungen zukommen. Mit Mahnungen vom
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24. Juli 2010 (act. G 5.1/6c und act. G 5.1/8c) und vom 20. November 2010
(act. G 5.1/7c) ersuchte die CSS die Versicherte letztmals vergeblich um Überweisung
der offenen Leistungsbeiträge. Die CSS wies dabei auf die Folgen des
Zahlungsverzugs (Leistungsaufschub und kein Wechsel des Versicherers) hin.
A.c Am 30. Januar 2011 stellte die CSS beim Betreibungsamt D._ das
Betreibungsbegehren über eine Forderung von Fr. 235.00 nebst Zins zu 5% seit
21. Juni 2010 und Fr. 60.00 Spesen (act. G 5.1/3). Gegen den am 17. Februar 2011
zugestellten Zahlungsbefehl erhob die Versicherte am 24. Februar 2011
Rechtsvorschlag (act. G 5.1/4). Mit Verfügung vom 18. März 2011 hob die CSS den
Rechtsvorschlag auf und erteilte sich für den Betrag von Fr. 303.70 (Fr. 235.00 +
Fr. 60.00 Spesen + Fr. 8.70 Verzugszins) definitive Rechtsöffnung (act. G 5.1/5). Die
gegen diese Verfügung erhobene Einsprache vom 21. März 2011 (act. G 5.1/2) wurde
mit Einspracheentscheid vom 10. Juni 2011 aufgrund der zu Unrecht verfügten
Verzugszinsen teilweise gutgeheissen (act. G 5.1/1).
B.
B.a Gegen diesen Entscheid erhob die Versicherte mit Eingabe vom 30. Juni 2011
bzw. 13. Juli 2011 Beschwerde mit dem sinngemässen Antrag, der
Einspracheentscheid vom 10. Juni 2011 sei aufzuheben und ihr sei von der CSS eine
Liste der offenen Zahlungsbefehle zuzustellen (act. G 1 und G 3). Zur Begründung führt
sie unter anderem an, sie könne sich nicht vorstellen, dass diese Rechnungen - welche
aus dem Jahr 2006 stammen - noch offen sein sollen, da die CSS sie seit 2006
wiederholt betrieben und gepfändet habe. Sie sei sich sicher, dass die eingeforderten
Beiträge bereits in früheren Betreibungen eingeschlossen gewesen seien. Zufolge
Bestätigung des Betreibungsamts seien die Zahlungsbefehle beglichen worden, daher
habe sie diese nicht länger aufbewahrt.
B.b Mit Beschwerdeantwort vom 17. August 2011 schloss die Beschwerdegegnerin
auf vollumfängliche Abweisung der Beschwerde und Bestätigung des
Einspracheentscheids unter Kosten- und Entschädigungsfolge zu Lasten der
Beschwerdeführerin (act. G 5). Zur Begründung legt sie unter anderem dar, dass die
interne Buchhaltung bei der Beschwerdeführerin einen Zahlungsausstand in Höhe von
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total Fr. 235.00 ermittelt habe, für welchen die Beschwerdeführerin auch gemahnt
geworden sei. Die Beschwerdeführerin lege weder in der Einsprache noch in der
Beschwerde einen Zahlungsnachweis vor, welcher die Tilgung belegen würde. Daher
seien die Ausstände noch offen. Die Beschwerdegegnerin habe folglich zu Recht den
Betrag von insgesamt Fr. 235.00 (zuzüglich Mahnkosten von Fr. 60.00 und
Betreibungskosten von Fr. 30.00) verfügt.
B.c Mit der am 8. September 2011 eingegangenen (undatierten) Replik (act. G 7)
bestätigte die Beschwerdeführerin ihren Standpunkt.
B.d Die Beschwerdegegnerin verzichtete mit Schreiben vom 29. September 2011 auf
eine Duplik (act. G 9).

Erwägungen:
1.
Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdeführerin der CSS Kostenbeteiligungen in
Höhe von insgesamt Fr. 235.00 und Mahnspesen von Fr. 60.00 für die Behandlungen
ihres Ehemannes vom 20. September bis 14. Dezember 2006 bei Dr. C._ und vom
3. August 2006 im Kantonsspital St. Gallen und für ihre eigene Behandlung vom
21. Juni bis 14. September 2006 bei Dr. C._ schuldet, wie sie mit
Betreibungsbegehren vom 30. Januar 2011 seitens der Beschwerdegegnerin geltend
gemacht wurden und an welchen diese mit Verfügung vom 18. März 2011 und im
angefochtenen Einspracheentscheid festhielt.
2.
2.1 Die Versicherten haben sich an den Kosten der für sie erbrachten Leistungen zu
beteiligen (Art. 64 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung [KVG;
SR 832.10]). Diese Kostenbeteiligungen bestehen einerseits aus einem festen
Jahresbetrag (Franchise; Art. 64 Abs. 2 lit. a und Abs. 3 KVG), andererseits aus 10
Prozent der die Franchise bis zu einem jährlichen Höchstbetrag übersteigenden
Behandlungskosten (Selbstbehalt; Art. 64 Abs. 2 lit. b und Abs. 3 KVG). Dieser jährliche
Höchstbetrag beläuft sich für Erwachsene auf Fr. 700.00 und für Kinder auf Fr. 350.00
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(Art. 64 Abs. 4 KVG in Verbindung mit Art. 103 Abs. 2 der Verordnung über die
Krankenversicherung [KVV; SR 832.102]). Die Kostenbeteiligung wird unabhängig von
den wirtschaftlichen Verhältnissen bei der versicherten Person erhoben. Die Franchise
bezweckt, dass die Versicherten bei Bagatellsachen nicht unnötigerweise den Arzt
aufsuchen. Dagegen verfolgt der Selbstbehalt das Ziel, die Beanspruchung der über
der Franchise liegenden Leistungen zu mindern (Gebhard Eugster,
Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Soziale Sicherheit,
2. Aufl. 2007, Rz. 1047 S. 754 f. [nachfolgend zitiert als Eugster, Krankenversicherung]).
2.2 Unbestritten ist, dass die Beschwerdeführerin und ihr Ehemann im fraglichen
Zeitraum bei der Beschwerdegegnerin versichert waren. Ebenso hat die
Beschwerdeführerin zu Recht nichts dagegen eingewendet, dass die
Kostenbeteiligungen ihres Ehemannes bei ihr eingefordert werden. Die
Beschwerdeführerin macht jedoch geltend, sie könne sich nicht vorstellen, dass
Rechnungen aus dem Jahr 2006 noch offen sein sollten, da die CSS sie seit 2006
wiederholt betrieben und gepfändet habe. Sie sei sich sicher, dass die eingeforderten
Beiträge bereits in früheren Betreibungen eingeschlossen gewesen seien. Da die
Zahlungsbefehle zufolge Bestätigung des Betreibungsamts beglichen worden seien,
habe sie diese nicht länger aufbewahrt. An die Behandlungsdaten aus dem Jahr 2006
könne sie sich nicht mehr erinnern. Zudem liege ein Leistungsaufschub vor. Die
Beschwerdeführerin rügt weiter, die Beschwerdegegnerin habe ihr bislang „keine Liste
der offenen und bezahlten Rechnungen“ zugestellt. Sie fände es ungerecht, dass sie
die Belege für die Tilgung vorlegen müsse, während die Beschwerdegegnerin ihr im
Gegenzug keinen Einblick in bereits bezahlte Rechnungen gewähre.
2.3 Die Versicherer haben ihre in Betreibung gesetzten Forderungen mittels
entsprechender Belege darzulegen (Urteil des Eidgenössisches Versicherungsgerichts
[EVG; seit 1. Januar 2007 sozialrechtliche Abteilungen des Bundesgerichts] K 99/02
vom 23. Juni 2003 E. 4.2.1 in: RKUV 5/2003, 227 f.; Eugster, Krankenversicherung,
Rz. 1034 S. 749). Die Beschwerdegegnerin kam vorliegend ihrer Obliegenheit nach,
indem sie die beiden offenen Arztrechnungen mit Rechnungsdatum vom 9. April 2008
(act. G 5.1/6a und act. G 5.1/8a), die offene Spitalrechnung mit Rechnungsdatum vom
9. Juni 2010 (act. G 5.1/7a) sowie den SAP-Kontoauszug für die Zeitperiode vom
1. Januar 2005 bis 31. Dezember 2011 (act. G 5.1/9) ins Recht legte, welche die
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Inanspruchnahme der kassenpflichtigen Leistungen durch die Beschwerdeführerin und
ihren Ehemann belegen. Auch wenn die erwähnten Leistungen aus dem Jahr 2006
stammen, wurden die ihr zugrundeliegenden Ansprüche mittels Abrechnung am 1. April
2010, 9. April 2010 und 30. Juli 2010 noch vor Ablauf der Verwirkungsfrist - gemäss
Art. 24 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den allgemeinen Teil des
Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) fünf Jahre nach dem Ende des Monats,
für welchen die Leistung geschuldet war – geltend gemacht (act. G 5.1/6a,
act. G 5.1/8a, act. G 5.1/7a). Die Gründe der verspäteten Abrechnung können daher
vorliegend offen bleiben, obwohl es aus Sicht einer versicherten Person stossend
erscheinen mag, dass ein Versicherer mit der Rechnungsstellung ohne Begründung
mehrere Jahre zuwartet. Bei der Rüge, die Beschwerdegegnerin habe ihr keine Liste
mit offenen und bezahlten Rechnungen zugestellt, verkennt die Beschwerdeführerin,
dass die Beschwerdegegnerin nebst ihrer Obliegenheit zur Darlegung der
Grundforderungen zwecks gerichtlicher Durchsetzung ihrer Ansprüche keine
gesetzliche Pflicht zur Erstellung einer solchen Zusammenstellung für die
Beschwerdeführerin trifft, obliegt es doch der versicherten Person, die Richtigkeit der
ihr zugestellten Prämienrechnungen und Leistungsabrechnungen fortlaufend zu
überprüfen bzw. die entsprechenden Unterlagen aufzubewahren und so eine
nachträgliche selbständige Überprüfung zu ermöglichen. Unterlässt sie dies, kann die
Bezahlung von Prämien- und Leistungsabrechnungen nicht einfach mit dem Hinweis
auf die fehlende Kontrollierbarkeit resp. Nachvollziehbarkeit verweigert werden (vgl.
dazu auch Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 11. Juni
2010 E. 2.4; KV 2010/3). In Bezug auf die im vorliegenden Verfahren streitigen
Forderungen wurde der Beschwerdeführerin darüber hinaus mit Schreiben vom
18. August 2011 (act. G 6) die Möglichkeit eingeräumt, die mit der Beschwerdeantwort
eingereichten Akten auf der Gerichtskanzlei einzusehen, wovon sie indessen keinen
Gebrauch machte. Ein Leistungsaufschub kann zum Zeitpunkt der fraglichen
Behandlungen noch nicht bestanden haben, da bei allen drei Rechnungen die
Vergütungsart „Tiers payant“ aufgeführt ist (act. G 5.1/6a, act. G 5.1/8a, act. G 5.1/7a).
Beim System des „Tiers payant“ schuldet der Versicherer dem Leistungserbringer die
Vergütung (Art. 42 Abs. 2 KVG). Nachdem die Beschwerdegegnerin die
Inanspruchnahme der kassenpflichtigen Leistungen durch die Beschwerdeführerin und
ihren Ehemann belegte und dem System des "Tiers payant" entsprechend zur
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Vergütung der Leistungen verpflichtet war, erfüllte sie die Voraussetzungen, und die
Beweislast in Bezug auf die Tilgung der Kostenbeteiligungen trug die
Beschwerdeführerin. Die diesbezüglichen Aussagen der Beschwerdeführerin sind vage
und werden nicht weiter untermauert. Aus den Akten gehen keinerlei Hinweise oder
Belege hervor, nach denen die geschuldeten Kostenbeteiligungen durch die
Beschwerdeführerin oder durch das Betreibungsamt bezahlt worden wären, obwohl die
betriebene Person den Urkundenbeweis zu erbringen hat, dass die Schuld getilgt,
gestundet oder verjährt ist (Art. 81 Abs. 1 des Bundesgesetzes über Schuldbetreibung
und Konkurs [SchKG; SR 281.1]). Die Beschwerdeführerin hat daher die Folgen der
Beweislosigkeit zu tragen.
2.4 Damit ist der Bestand der in Betreibung gesetzten Forderungen hinreichend
ausgewiesen, da die Beschwerdegegnerin zum Einen zur Vergütung der
Leistungserbringer (Dr. C._ und Kantonsspital St. Gallen) verpflichtet war (System
des „Tiers payant“) und die Beschwerdeführerin zum Anderen keinen Beleg für die
Begleichung der offenen Kostenbeteiligungen beigebracht hat. Zu prüfen bleibt der
Umfang der betriebenen Kostenbeteiligungen.
3.
3.1 Der Krankenversicherer fällt in seinen Verfügungen und Einspracheentscheiden
betreffend ausstehende Prämien und Kostenbeteiligungen nicht bloss einen sozialver
sicherungsrechtlichen Sachentscheid über die Verpflichtung der versicherten Person zu
einer Geldzahlung, sondern kann gleichzeitig auch als Rechtsöffnungsinstanz über die
Beseitigung des Rechtsvorschlags befinden (vgl. BGE 119 V 331 f. E. 2b und BGE 121
V 109). Das Sozialversicherungsgericht ist daher verpflichtet, im Rechtsmittelverfahren
eine umfassende Kontrolle der geforderten Kostenbeteiligungen vorzunehmen (Urteil
des EVG K 99/02 vom 23. Juni 2003 E. 4.2.1 in: RKUV 5/2003, 227 f.).
3.2 Die Leistungsabrechnung vom 1. April 2010 führt Kosten in Höhe von 656.50 für
die Behandlung des Ehemanns der Beschwerdeführerin vom 20. September bis
14. Dezember 2006 auf, wobei es sich bei Fr. 18.20 um eine nicht von der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu vergütende Leistung handelt. Von den
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verbleibenden Fr. 638.30 wurden der Beschwerdeführerin 10% Selbstbehalt (Fr. 63.85)
verrechnet und insgesamt Fr. 56.10 in Rechnung gestellt (act. G 5.1/6a; act. G 5.1/9).
3.3 Für die gemäss Leistungsabrechnung vom 9. April 2010 kassenpflichtige
Behandlung der Beschwerdeführerin vom 21. Juni bis 14. September 2006 betragen
die Kosten der von ihr bezogenen Leistungen insgesamt Fr. 133.60. Dieser Betrag
wurde ihr auf die vertraglich vereinbarte Jahresfranchise von Fr. 300.00 (Art. 64 Abs. 2
lit. a KVG i.V.m. Art. 93 Abs. 1 KVV) angerechnet, was sich im Hinblick darauf, dass im
Jahr 2006 bis zu diesem Zeitpunkt unter Einschluss der aktuellen Abrechnung
Fr. 238.70 belastet worden waren, nicht beanstanden lässt und von der
Beschwerdeführerin auch nicht bestritten wurde (act. G 5.1/8a).
3.4 Der Leistungsabrechnung vom 30. Juli 2010 liegen Behandlungskosten des
Ehemanns der Beschwerdeführerin vom 3. August 2006 im Kantonsspital St. Gallen
über Fr. 993.15 zugrunde (act. G 5.1/7a). In diesem Fall stellte die Beschwerdegegnerin
- nach Abzug des bereits berechneten Selbstbehalts über Fr. 654.70 von der
maximalen Kostenbeteiligung am Selbstbehalt (Fr. 700.00) - noch Fr. 45.30 als
Selbstbehalt in Rechnung (act. G 5.1/6a).
3.5 Die Höhe der von der Beschwerdegegnerin in Betreibung gesetzten
Kostenbeteiligungen ist nicht zu beanstanden, zumal auch keine Indizien erkennbar
sind, die gegen ihre Richtigkeit sprechen. Nach dem Gesagten sind Bestand und
Umfang der von der Beschwerdegegnerin mit den Leistungsabrechnungen Nr.
1201858818 vom 1. April 2010, Nr. 1701756596 vom 9. April 2010 und Nr. 2400179331
vom 30. Juli 2010 in Betreibung gesetzten Forderungen rechtsgenüglich ausgewiesen.
Daran vermag auch der nicht näher substantiierte Hinweis der Beschwerdeführerin, sie
könne sich nicht vorstellen, dass diese Rechnungen noch offen sein sollten, nichts zu
ändern, zumal es an ihr gelegen hätte, ihre Behauptungen mittels Belegen zu
bekräftigen.
4.
4.1 Die Erhebung angemessener Mahngebühren und Umtriebsspesen beim Verzug in
der Zahlung von Prämien und Kostenbeteiligungen ist unter der Voraussetzung der
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schuldhaften Verursachung der (bei rechtzeitiger Zahlung unnötigen) Aufwendungen
durch die versicherte Person im Bereich des KVG zulässig, sofern der
Krankenversicherer in seinen allgemeinen Bestimmungen über die Rechte und Pflichten
der Versicherten eine entsprechende Regelung vorsieht (Art. 105b Abs. 3 KVV; BGE
125 V 276).
4.2 Eine Regelung zur Erhebung von Mahn- und Betreibungskosten nach Ablauf der
angesetzten Zahlungsfrist findet sich in Art. 14 Ziff. 3 des Reglements für die
Versicherungen nach KVG der Beschwerdegegnerin, Ausgabe 01.2010 (< https://
www.css.ch/media/de/documents/privatpersonen/avb_reglemente_zb/
401_d_avb_kvg_reglement.pdf >, abgerufen am: 13. Februar 2012), ohne dass diese
jedoch deren Höhe festlegt (vgl. dazu auch Entscheid des Versicherungsgerichts des
Kantons St. Gallen vom 8. Juli 2008 Erw. 4.4; KV 2007/18). Für die Beurteilung der
Angemessenheit ist in solchen Fällen das Kostendeckungs- oder Äquivalenzprinzip
anzuwenden (Eugster, Krankenversicherung, Rz 1045 S. 753). Angesichts der
Tatsache, dass die Beschwerdeführerin trotz Zahlungserinnerung und Mahnung die
Bezahlung der geschuldeten Kostenbeteiligungen unterliess und damit in schuldhafter
Weise Aufwendungen verursacht hat, die bei rechtzeitiger Zahlung nicht eingetreten
wären, lässt sich die Höhe der Mahngebühr von Fr. 60.00 nicht beanstanden.
5.
Für fällige Beitragsforderungen sind gemäss Art. 26 Abs. 1 ATSG Verzugszinsen zu
leisten. Zur Erhebung von Verzugszinsen auf Kostenbeteiligungen nach Art. 64 KVG
bietet Art. 26 Abs. 1 ATSG keine rechtliche Grundlage, wie der Einspracheentscheid
vom 10. Juni 2010 zutreffenderweise in seinen Erwägungen (E. 2.6) festhält.
Demzufolge sind keine Verzugszinsen geschuldet.
6.
Die Betreibungskosten von Fr. 30.00 sind von Gesetzes wegen geschuldet (Art. 68
SchKG) und vom Schuldner bei erfolgreicher Betreibung zusätzlich zum Betrag, der
dem Gläubiger zugesprochen wurde, zu bezahlen (RKUV 2003, 226). Entsprechend
sind sie nicht in die Rechtsöffnung einzubeziehen.
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7.
Die Beschwerde ist demnach unter Bestätigung des Einspracheentscheids vom
10. Juni 2011 abzuweisen und die Beschwerdeführerin zu verpflichten, der
Beschwerdegegnerin den Betrag von Fr. 295.00 (Kostenbeteiligungen von Fr. 235.00
und Mahngebühr von Fr. 60.00) zu bezahlen. In diesem Umfang ist in der Betreibung
Nr. 20110172 des Betreibungsamtes D._ definitive Rechtsöffnung zu erteilen.
Gerichtskosten sind keine zu erheben (Art. 61 lit. a ATSG).
Demgemäss hat das Versicherungsgericht
im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39 VRP