Decision ID: 82edf35c-486c-4e45-b5e9-f796df893fe3
Year: 2020
Language: de
Court: SG_KGN
Chamber: SG_KGN_999
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

Sachverhalt
A.
A._ meldete sich am 3. Januar 2013 wegen Beeinträchtigungen durch Rheuma,
eine Urticaria Arthritis und Hüftproblemen bei der Invalidenversicherung (IV) zum
Leistungsbezug an (IV-act. 1).
A.a.
Gemäss Bericht von Dr. med. B._, Innere Medizin und Rheumatologie FMH,
vom 2. November 2012 hatte die Versicherte einen massiven Schub einer Urticaria-
Vasculitis mit Schwellung und Petechien beider Unterschenkel und erheblichen
Schmerzen erlitten (Fremdakten, act. 2-2 f.). Am 26. August 2013 hielt der Arzt fest,
zwischenzeitlich sei es nicht mehr zu einer Urticaria gekommen. Die Versicherte leide
aber unter polymyalgiformen Beschwerden und einem wechselnden
Panvertebralsyndrom sowie einer zunehmenden Periarthropathia coxae rechts bei
Impingement-Symptomatik und beginnender Coxarthrose. Immer wieder beschreibe
sie auch schmerzhafte Weichteilschwellungen, insbesondere der unteren Extremitäten,
die er aber in den Sprechstunden nie habe verifizieren können. Mit Erhalt der
Kündigung ihrer seit Oktober 2000 innegehabten Stelle als Büglerin und Kontrolleurin
von Bettwäsche bei der C._ AG am 16. April 2013 auf den 30. Juli 2013 (vgl. dazu
Angaben Arbeitgeberin vom 24. Januar 2013, IV-act. 12; Kündigung IV-act. 21) sei das
ohnehin schon komplexe Beschwerdebild vollends dekompensiert. Als Diagnosen hielt
A.b.
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er diffuse Hüft- und Oberschenkelgelenkschmerzen rechts bei femoro-acetabulärer
Impingement-Symptomatik, mässiger Coxarthrose, einen diskoiden Lupus
erythematodes, unter Plaquenil-Therapie weitgehend stabil, sowie eine rezidivierende
panvertebrale lumbosacral-betonte Schmerzproblematik bei Fehlhaltung, Fehlform,
osteodegenerativen Veränderungen und muskulärer Dysbalance fest. Ziemlich alle
Therapien seines Fachgebiets hätten sich als erfolglos erwiesen. Er denke, dass die
psychosoziale Konfliktsituation in nicht unerheblichem Masse das Beschwerdebild
mitpräge. Die Versicherte fühle sich zunehmend krank. Ihre Angehörigen unterstützten
dies und drängten auf eine Berentung (Fremdakten, act. 4-53 ff.).
Nach telefonischer Kontaktaufnahme mit Dr. B._ nahm RAD-Arzt Dr. med.
D._, Facharzt für Innere Medizin, am 24. April 2013 Stellung. Er gab an, die
Arbeitsfähigkeit der Versicherten betrage grundsätzlich 70 % und könne, falls die
therapeutischen Bemühungen fruchteten, angehoben werden (RAD Fallübersicht vom
25. April 2013, IV-act. 18). Die IV-Stelle sprach der Versicherten daraufhin
Arbeitsvermittlung (Unterstützung bei der Stellensuche) zu (Mitteilung vom 3. Juni
2013, IV-act. 24).
A.c.
Im Auftrag des Krankentaggeldversicherers wurde die Versicherte bidisziplinär
begutachtet. Im psychiatrischen Teilgutachten vom 24. Oktober 2013 (Fremdakten,
act. 4-19 ff.) führte Dr. med. E._, Facharzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie,
im Wesentlichen aus, es seien, da sich die professionelle Dolmetscherin versehentlich
an einen falschen Ort begeben habe, der Ehemann und der Sohn der Versicherten bei
der Begutachtung als Übersetzer anwesend gewesen. Der Ehemann unterstütze die
Versicherte und dränge auf eine Berentung. Er lege Fotos der Urticaria der
Unterschenkel vom Sommer 2012 und von einem grossen Sack voller Medikamente
vor und beklage sich über die unsachgemässe Behandlung durch Dr. B._
(Fremdakten, act. 4-20). Eigenanamnestisch hielt er fest, die Versicherte leide seit ca.
eineinhalb Jahren unter starken Schmerzen in der rechten Hüfte. Im Sommer 2012 und
Sommer 2013 habe sie einen äusserst schmerzenden Ausschlag an beiden
Unterschenkeln bekommen. Dr. B._ habe ihr viele Medikamente, häufig Kortison
gegeben, alles ohne Erfolg und nach 15 Monaten die Behandlung beendet, da er
"nichts machen könne", ohne eine Diagnose gestellt zu haben (Fremdakten, act. 4-21,
23). Die Versicherte liege den ganzen Tag auf dem Sofa und mache mehrheitlich nichts.
A.d.
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Den Haushalt und das Kochen besorge der Ehemann. Sie habe abends grosse
Einschlafschwierigkeiten, weil sie nur schwer eine schmerzarme Position finden könne
und wache nachts wegen der Schmerzen öfters auf. Das Hauptproblem liege in den
Schmerzen und nicht in der Psyche (Fremdakten, act. 4-23 f.). Dr. E._ stellte fest, die
subjektiv beklagten Beschwerden könnten nicht objektiviert werden. Bezüglich der
somatischen Beschwerden bestehe aufgrund der Akten der Verdacht einer
somatoformen Schmerzverarbeitungsstörung, da diverse Symptome nie hätten
objektiviert werden können. Psychiatrisch bestehe keine Symptomatik von
Krankheitswert (Fremdakten, act. 4-28). Es bestehe eine Neigung zur demonstrativen
und aggravierenden Symptompräsentation mit Verdacht auf eine relativ
bewusstseinsnahe Symptomverstärkung und bewusste Rentenbegehrlichkeit
(gesteuert durch den Ehemann). Der Gutachter diagnostizierte eine leichte reaktive
depressive Anpassungsstörung auf Kündigung der Arbeitsstelle sowie chronische
Schmerzen (ICD-10: F43.21) und formulierte den Verdacht auf eine somatoforme
Schmerzverarbeitungsstörung (ICD-10: F45.4 [Fremdakten, act. 4-26 f.]). Ansonsten
bestehe kein Anhaltspunkt für eine andere, schwerere psychiatrische Problematik
(Fremdakten, act. 4-26 f.). Aktuell sei die Arbeitsfähigkeit um 20 % bis 30 %
eingeschränkt. Die Arbeitsunfähigkeit sei primär unter dem Aspekt des Stellenverlustes
und der daraus resultierenden Rentenbegehrlichkeit auf dem Hintergrund einer
somatoformen Schmerzverarbeitungsstörung zu beurteilen. Durch eine Verbesserung
der antidepressiven Medikation sowie psychoedukativen psychiatrisch-
psychotherapeutischen Behandlung könnte das depressive Zustandsbild innerhalb von
ein bis zwei Monaten gänzlich behoben werden und es sei somit spätestens bis Ende
Jahr aus psychiatrischen Gründen wieder von einer 100 %igen Arbeitsfähigkeit
auszugehen (Fremdakten, act. 4-30, 32).
Im orthopädischen Teilgutachten vom 28. Oktober 2013 (Fremdakten, act. 4-33 ff.)
hielt Dr. med. F._, Orthopädie und Traumatologie des Bewegungsapparates FMH,
fest, die Beschwerden konkretisierten sich auf ein Impingementsyndrom der rechten
Hüfte. Trotz Bemühung der Dolmetscherin seien zum Verlauf der Beschwerden im
Vorjahr keine konkreten Angaben erfolgt (Fremdakten, act. 4-34). Klinisch erhob die
Gutachterin Gewebewassereinlagerungen in den distalen Unterschenkeln beidseits,
eine Haltungs-insuffizienz bzw. Fehlstatik, schmerzhafte Palpation im Bereich der
A.e.
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Processus spinosi der mittleren Brustwirbelsäule sowie Schmerzen in den Vorfüssen
und eine (Stand-)unsicherheit. Die zumutbare Gehstrecke werde auf 800 m am Stück
geschätzt und das Gangbild zeige sich kleinschrittig, dezent hinkend unter Entlastung
der rechten Hüfte. Beim Versuch, Gehen auf Zehen und Fersen zu prüfen sowie beim
Stehen und Hüpfen im Einbeinstand komme es zu Verdeutlichungs- und
Aggravationstendenzen. Die Inklination sei deutlich eingeschränkt. Am rechten
Schultergelenk würden Beschwerden beklagt. Weiter fand sie eine verminderte grobe
Kraft in der rechten Hand, seitengleich normale Handgelenksfunktionen mit Angabe
von Schmerzen im Bereich der Ganglien und neurologisch orientierend eine
Hyposensibilität am linken Unterarm streckseitig und am rechten Oberschenkel ventral/
lateral (Fremdakten, act. 4-35 ff.). Die Gutachterin diagnostizierte unter anderem eine
Dekonditionierung, eine Fehlstatik der Wirbelsäule, Haltungsinsuffizienz, eine
verminderte Belastbarkeit der unteren Extremitäten bei Impingement-Symptomatik der
rechten Hüfte mit degenerativen Veränderungen und eine Schmerzangabe in beiden
Handgelenken bei kleinen dorsoradialen Ganglien. Die Beschwerden der rechten Hüfte
seien abgeklärt worden und gemäss Akten ergebe sich keine Indikation zu einer
Operation. Die vorgetragenen Beschwerden fänden in der aktuellen Untersuchung nur
bedingt ihr Korrelat. Anamnestisch wie auch klinisch ergebe sich kein Anhalt für ein
rheumatisches Geschehen (Fremdakten, act. 4-38). Die einzelnen erhobenen
pathologischen Befunde begründeten aktuell ausschliesslich wegen Dekonditionierung
und nicht adäquat durchgeführter Therapie noch eine Arbeitsunfähigkeit von 50 % für
die Dauer von vier Wochen. Danach bestehe für körperlich leichte Tätigkeiten
einschliesslich der zuletzt ausgeübten als Näherin eine volle Arbeitsfähigkeit
(Fremdakten, act. 4-39).
Gemäss Arztbericht der Rheumatologie/Rehabilitation, Kantonsspital St. Gallen
(KSSG) vom 28. Oktober 2013, wurde an dieser Klinik ein systemischer Lupus
erythematodes diagnostiziert. Eine Organmanifestation sei aktuell ausgeschlossen,
führend seien eine artikuläre Symptomatik sowie myofasziale Beschwerden, vor allem
Schmerzen über dem Trochanter major rechts, Polyarthralgien und schmerzhafte
Dysästhesien in beiden Füssen. Weiter wurden unter anderem ein chronisches
lumbovertebrales Schmerzsyndrom sowie Hüftschmerzen rechts bei
femoroacetabulärem Impingement und Bursitis trochanterica rechts diagnostisch
A.f.
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festgehalten. Gemäss CT LWS vom 10. Juli 2013 bestehe eine relative osteo-
diskoligamentäre neuroforaminale Enge LWK 4/5 und LWK 3/4 bei breitbasigen kleinen
Diskushernien mit Kontakt zu den Nervenwurzeln L4, L5 rezessal und L3 links, aktuell
ohne radikuläre Symptomatik. Ein MRI vom 3. Juli 2013 zeige in der rechten Hüfte eine
erhebliche anteriore femorale Offset-Störung, leichte acetabuläre Osteophyten,
Chondropathie Grad II. Zur Festlegung der Arbeitsfähigkeit sei eine interdisziplinäre
Begutachtung einschliesslich Evaluation der funktionellen Leistungsfähigkeit (EFL)
sinnvoll (IV-act. 35).
In einer (undatierten) Aktennotiz führte der RAD aus, den Gutachtern sei die
Diagnose eines Lupus erythematodes noch nicht bekannt gewesen. Laut der
behandelnden Dr. med. G._, Fachärztin für Allgemeinmedizin, entfalte dieser mit
seinen rezidivierenden Schüben eine Aktivität, die zurzeit nicht mit einer verwertbaren
Arbeitsfähigkeit vereinbar sei, solange er nicht medikamentös beherrscht werden
könne (IV-act. 41). Die Eingliederungsberatung schloss daraufhin ihren Fall am 16. Juni
2014 ab (IV-act. 43), und die IV-Stelle lehnte weitere berufliche Massnahmen ab
(Mitteilung vom 16. Juni 2014, IV-act. 46).
A.g.
Nachdem sich der Gesundheitszustand gemäss Arztberichten von Dr. G._ vom
13. August 2014 und vom 5. Februar 2015 trotz des Versuchs einer Therapie mit
Rituximab eher verschlechtert hatte (IV-act. 48-1 ff., IV-act. 51), fand vom 9. bis
23. Februar 2015 zunächst eine stationäre multimodale Komplextherapie in der Klinik
für Rheumatologie des KSSG statt. Dort wurden vordergründig ein chronisches
lumbovertebrales Schmerzsyndrom sowie Arthralgien in beinahe allen Gelenken im
Rahmen einer entzündlichen Systemerkrankung beschrieben. Bei der Versicherten
bestehe sowohl ein nozizeptives Schmerzsyndrom im Bereich der Gelenks- und
Wirbelsäulenbeschwerden sowie eine fraglich neuropathische Schmerzkomponente mit
brennenden Dysästhesien der unteren Extremitäten in strumpfförmiger Ausprägung
(vgl. Austrittsbericht vom 3. März 2015, IV-act. 62). Auf diese stationäre Behandlung
folgte vom 24. Februar bis 16. März 2015 ein Rehaaufenthalt in der Klinik H._
(vgl. Austrittsbericht vom 16. März 2015, IV-act. 56-10 ff.).
A.h.
Prof. Dr. med. I._, Chefarzt Universitätsklinik für Rheumatologie, klinische
Immunologie und Allergologie am Spital J._, diagnostizierte gemäss
A.i.
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rheumatologischem Konsilium vom 16. Juli 2015 unter anderem eine rezidivierende
kryoglobulinämische Vaskulitis seit Mai 2012 im Rahmen eines systemischen Lupus
erythematodes. Er führte im Wesentlichen aus, die Schübe seien gut kontrollierbar mit
einem Steroidpuls. In den vergangenen zwei bis drei Jahren habe sich eine heute
dominante Schmerzerkrankung im Sinne einer Fibromyalgie bzw. eine
Psychopathologie, welche sich phänomenologisch auch als sekundäre Fibromyalgie
äussere, entwickelt. Die entzündlich-rheumatologische Grunderkrankung (systemischer
Lupus erythematodes und kryoglobulinämische Vaskulitis) sei als Auslöser der aktuell
vordergründigen somatoformen und psychiatrischen Problematik zu verstehen. Die
Grunderkrankung habe betreffend der aktuellen Beschwerden keine entscheidende
Bedeutung mehr. Es bestehe zweifellos eine erhebliche Depression (IV-act. 67).
Dr. med. K._, Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie FMH, therapierte die
Versicherte ab 28. März 2015 (Arztbericht vom 15. September 2015, IV-act. 77). Sie
diagnostizierte eine schwere depressive Episode, gegenwärtig bei bestehender
Dysthymie (ICD-10: F32.2/F34.1), eine organische psychische Störung aufgrund der
Systemerkrankung bei bestehendem Lupus erythematodes, eine andauernde
Persönlichkeitsänderung mit chronischem Schmerzsyndrom organischer Genese sowie
eine Angststörung (Höhenangst) und berichtete, die Versicherte leide unter
Insuffizienz-, Zukunfts- und Versagensängsten. Oft seien suizidale Tendenzen, völlige
Lustlosigkeit, Erschöpfung und Energielosigkeit in der Psychopathologie eruierbar.
Wegen des langen Unerkanntseins der Erkrankung sei die Versicherte verbittert und
fühle sich bestraft und völlig wertlos (Fachärztlicher Kurzbericht vom 13. Juli 2015, IV-
act. 70). Die Versicherte sei im Alltagsverhalten stark eingeschränkt. Die Nutzung
öffentlicher Verkehrsmittel sei absolut ausgeschlossen. Gehen sei ohne Erschöpfung
nicht weiter als 200m und Stehen nicht länger als 20 Minuten möglich. Es bestünden
körperliche Einschränkungen aufgrund der somatischen systemischen Diagnose,
aufgrund der Lustlosigkeit, starker Ängstlichkeit und einer starken Antriebsstörung
sowie aufgrund von Erschöpfungsgefühlen und ständiger Schläfrigkeit sowie der
ganzkörperlichen Weichteil- und Muskelschmerzen (und) wegen der Arthralgie. Die
psychoemotionale Symptomatik und die Schmerzen seien organischer Genese. Die
Depression stelle sich durch starke Antriebsminderung, Leistungsschwäche, Reduktion
der kognitiven Leistungsfähigkeit, Vergesslichkeit, Zukunftsängste, Versagensgefühle,
A.j.
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Sinnlosigkeit des Lebens mit unheilbarer Erkrankung sowie durch Reduktion der
gesamten Funktionsfähigkeit dar. Es bestehe bereits eine starke Chronifizierung der
depressiv-ängstlichen Symptomatik. Eine stationäre Therapie erwäge sie nicht. Die
psychische und psychotherapeutische Behandlung sei beim transkulturellen
Hintergrund der Versicherten schwerst scham- und schuldbesetzt (Arztbericht vom
15. September 2015, IV-act. 77).
RAD-Arzt Dr. med. L._, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, nahm am
4. Dezember 2015 Stellung und kam zum Schluss, zusammenfassend fehlten
Substrate für eine objektivierbare Schwere des psychiatrischen Krankheitsbildes,
weshalb nicht von einer anhaltenden psychischen Störung mit Auswirkung auf die
Arbeitsfähigkeit gesprochen werden könne (IV-act. 80). Berichte der Klinik für
Rheumatologie des KSSG vom 23. Dezember 2015 und vom 6. Januar 2016 hielten
fest, es bestehe ein lumboradikuläres Schmerzsyndrom (Nervenwurzelreizsyndrom L5
rechts), aktuell ohne Paresen (IV-act. 90-10 f.); hinsichtlich des Lupus erythematodes
sei die Krankheitsaktivität aktuell gering (IV-act. 90-13 ff.).
A.k.
Mit Vorbescheid vom 14. Januar 2016 gewährte die IV-Stelle der Versicherten das
rechtliche Gehör zur vorgesehenen Abweisung des Rentengesuchs (IV-act. 83).
Hiergegen liess sie am 22. Januar 2016 Einwand erheben (IV-act. 84). Diesen
begründete sie am 14. März 2016 gestützt auf eine Stellungnahme von Dr. K._ (IV-
act. 90-1 f.). Die behandelnde Psychiaterin hatte am 7. Februar 2016 ausgeführt, sie
könne die Einschätzung der Kollegen aus dem somatischen Bereich, wonach die
systemische Erkrankung keine Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit habe, aus
psychiatrischer Sicht nicht teilen. Die schwere Depression lasse sich durch Symptome
und testdiagnostisch objektivieren. Sie sei eine Reaktion auf die chronische körperliche
Erkrankung (IV-act. 90-3 f.). Am 5. Juni 2016 und 13. Juli 2016 berichtete sie über eine
Verschlechterung des Gesundheitszustandes, insbesondere der kognitiven Defizite (IV-
act. 100, 103). Eine neuropsychologische Untersuchung ergab Einschränkungen in den
kognitiven Funktionsbereichen Aufmerksamkeit, Tempo und Exekutivfunktionen sowie
im Lernen von neuen Inhalten. Bei deutlich verminderter kognitiver
Verarbeitungsgeschwindigkeit sei die Handlungsplanung stark eingeschränkt und die
Ideenproduktion deutlich vermindert. Die beschriebenen Befunde seien am ehesten
durch die affektive Verstimmung bei chronischen Schmerzen und die im
A.l.
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Zusammenhang mit der Schlafstörung erlebten Müdigkeit bedingt (Bericht
neuropsychologische Untersuchung Klinik für Neurologie, Universitätsspital Zürich,
vom 15. August 2016, IV-act. 108).
Dr. med. M._, Facharzt für Rheumatologie, Physikalische Medizin und
Rehabilitation sowie Orthopädische Chirurgie, erstattete am 21. November 2016 eine
konsiliarische Beurteilung. Er erhob die Diagnosen eines chronischen
lumbospondylogenen Schmerzsyndroms bei Facettenüberlastungszeichen und SIG-
Affektion rechts mehr als links, einer symptomatischen Coxarthrose rechts mehr als
links mit Gangbildstörung und Wegstrecken-Limitierungen, eines systemischen Lupus
erythematodes sowie einer chronischen Schmerzstörung mit somatischen und
psychischen Faktoren (IV-act. 119-73 f.).
A.m.
Eine MR Angiographie Becken-Beine vom 13. Januar 2017 zeigte eine signifikante
hochgradige subtotale Enge der infrarenalen Bauchaorta unmittelbar nach Abgang der
AMI bei hochgradigen atheromatös bedingten Kaliberunregelmässigkeiten unmittelbar
proximal der Bifurkation mit zusätzlich hochgradigen subtotalen Abgangsstenosen der
arteria iliaca communis rechts mehr als links (IV-act. 119-60).
A.n.
Im Auftrag der IV-Stelle wurde die Versicherte polydisziplinär begutachtet
(Gutachten MEDAS Interlaken-Unterseen GmbH vom 2. Mai 2017; Dr. med. N._,
Allgemeine Innere Medizin; Dr. med. O._, Psychiatrie; Dr. med. P._,
Rheumatologie; Untersuchungen 7. und 16. Februar 2017; IV-act. 119). Der
rheumatologische Gutachter hielt fest, der Lupus erythematodes begründe aktuell
keine Arbeitsunfähigkeit, allfällige Krankheitsschübe könnten meist medikamentös
innert Wochen kontrolliert werden. Zusätzlich bestünden leichtgradige degenerative
Veränderungen der Facettengelenke der unteren LWS sowie eine Fehlstatik der
Wirbelsäule mit muskulärer Dysbalance. Diesbezüglich seien die therapeutischen
Massnahmen umfassend gewesen. Klinisch finde sich eine weitgehend
uneingeschränkte Beweglichkeit der Wirbelsäule wie auch der grossen Gelenke. Eine
leichtgradige Coxarthrose sei bekannt, jedoch wenig einschränkend. Zusätzlich
bestehe eine erhebliche aortale und iliakale Stenose im Rahmen der Atherosklerose.
Dadurch wären die Beschwerden bei längerem Gehen erklärbar. Insgesamt fänden sich
deutliche Hinweise für eine Aggravation. Aus rheumatologischer Sicht könne eine
A.o.
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körperlich leicht belastende Tätigkeit in einem Pensum von 80 % erwartet werden. Eine
Einschränkung von 20 % könne durch die Beschwerden im Bereich der Wirbelsäule
und Dekonditionierung begründet werden (IV-act. 119-24 f.). Auch der psychiatrische
Gutachter stellte Inkonsistenzen und Diskrepanzen fest (IV-act. 119-92 f.). Er
diagnostizierte eine chronische Schmerzstörung mit psychischen und somatischen
Faktoren (ICD-10: F45.41) sowie eine Dysthymie (ICD-10: F34.1). Befunde hierfür
liessen sich objektivieren. Ausgangspunkt der Beschwerden könne ein physiologischer
Prozess oder eine körperliche Störung sein (degenerative Veränderungen der
Wirbelsäule, Lupus). Psychische Faktoren spielten aber eine durchaus wichtige Rolle
für die Bedeutungszumessung, die Aufrechterhaltung und die Verarbeitung dieser
Beschwerden. Dies bedeute, dass die Schmerzen, auch wenn sie nicht somatisch
nachvollziehbar seien, nicht vorgetäuscht seien (IV-act. 119-95 f.). In einer einfachen,
strukturierten Tätigkeit ohne besondere Anforderungen an Konzentration,
Teamfähigkeit oder Stresstoleranz, ohne besonders störende Lärm- oder
Lichtverhältnisse, ohne ständig wechselnden Kontakt zu anderen Menschen oder
Kunden sowie einer möglichen erhöhten Inanspruchnahme von Pausen bestehe aus
rein psychiatrischer Sicht keine Einschränkung von mehr als einem Drittel
(Arbeitsfähigkeit 66 %; IV-act. 119-99). Interdisziplinär wurde in der angestammten
sowie in einer angepassten Tätigkeit eine Arbeitsunfähigkeit von nicht mehr als einem
Drittel attestiert (IV-act. 119-33).
Ende März 2017 war bei der Versicherten eine Stent-Angioplastie der distalen
Aorta/Iliaca communis beidseits vorgenommen worden, welche zu einer Verbesserung
der Claudicatio intermittens führte (Bericht Dr. M._ vom 11. Mai 2017, IV-
act. 124-11 f.; Bericht Dr. med. Q._, Leiter Gefässmedizin und Thoraxchirurgie Klinik
R._ vom 22. Mai 2017, IV-act. 124-10).
A.p.
Nachdem RAD-Arzt Dr. L._ in seiner Stellungnahme vom 8. Mai 2017 zum
Schluss gekommen war, dass auf das Gutachten abgestellt werden könne (IV-
act. 120), zeigte die IV-Stelle der Versicherten mit Vorbescheid vom 10. Mai 2017
erneut die vorgesehene Abweisung des Leistungsbegehrens an (IV-act. 123).
A.q.
Die Klinik für Rheumatologie des KSSG berichtete am 23. Mai 2017 über eine
aktuelle Remission des Lupus erythematodes (IV-act. 124-5 f.). Dr. M._ beschrieb am
A.r.
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B.
2. Juni 2017 eine deutliche Linderung nach Hüftgelenksinfiltration rechts sowie
unverändert schmerzhafte und bewegungseingeschränkte Schultergelenke (IV-
act. 124-3 f.).
Gegen den Vorbescheid vom 10. Mai 2017 liess die Versicherte am 16. Juni 2017
Einwand erheben (IV-act. 124-1 f.). Zur Begründung reichte sie eine ausführliche
Stellungnahme von Dr. K._ vom 16. Juni 2017 zum Gutachten ein. Darin führte diese
im Wesentlichen und zusammengefasst aus, das Gutachten ziehe aus den erhobenen
Befunden die falschen diagnostischen Schlüsse und berücksichtige die
fachdisziplinischen Zusammenhänge der Befunde und die psychischen Folgen der
verpassten Diagnose des Lupus erythematodes nicht. Aufgrund des
Behandlungsverlaufs und des Studiums des Gutachtens seien zusätzlich eine
phobische Störung (ICD-10: F40.8 und 40.2 [Höhenangst]), eine organische depressive
Störung (ICD-10: F06.32) und eine organische Angststörung (ICD-10: F06.4) zu
diagnostizieren. Die Versicherte liess geltend machen, Dr. K._ zeige objektiv
überprüfbare Fehler der Gutachter auf, weshalb nicht auf das Gutachten abgestellt
werden dürfe (IV-act. 128-4 ff.). Hierzu nahmen die Gutachter einzeln im Rahmen ihrer
Fachdisziplinen Stellung (IV-act. 135). RAD-Arzt Dr. L._ befand am 2. Oktober 2017,
darauf sei abschliessend abzustellen (IV-act. 136). Die Versicherte bemängelte am
30. Oktober 2017 unter Beilage einer weiteren Stellungnahme von Dr. K._ vom
20. Oktober 2017, es fehle an einer sachlichen Auseinandersetzung der Gutachter mit
den Ausführungen von Dr. K._ (IV-act. 138).
A.s.
Mit Verfügung vom 16. November 2017 wies die IV-Stelle das Rentengesuch bei
einem Invaliditätsgrad von 20 % ab (IV-act. 140).
A.t.
Gegen die Verfügung vom 16. November 2017 lässt die Versicherte (nachfolgend
Beschwerdeführerin), vertreten durch Rechtsanwalt MLaw M. Glavas, am 3. Januar
2018 Beschwerde erheben. Sie beantragt, die angefochtene Verfügung sei unter
Kosten- und Entschädigungsfolgen aufzuheben und die Streitsache sei zu weiteren
Abklärungen, insbesondere einer Neubegutachtung, an die IV-Stelle (nachfolgend:
Beschwerdegegnerin) zurückzuweisen. Das Gutachten, auf welches die
Beschwerdegegnerin abstelle, sei nicht schlüssig. Die (fehlerhafte) Behandlung durch
B.a.
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Dr. B._ habe psychische Beschwerden verursacht, weshalb sie eine Psychotherapie
habe in Anspruch nehmen müssen. Dr. K._, die als zertifizierte SIM-Gutachterin auch
die versicherungsrechtliche Sicht beurteilen könne, habe festgestellt, dass der
Gutachter die falsche Diagnose gestellt habe. Die Versicherte habe den Inhalt der
Psychotherapie aufgrund ihrer einfachen Strukturiertheit nicht wiedergeben können.
Bereits in der Tagesklinik habe sich gezeigt, dass ihre Gruppenfähigkeit eingeschränkt
und eine stationäre bzw. teilstationäre Behandlung nicht zumutbar sei. Aufgrund der
psychischen Beschwerden sei sie auch in einer angepassten Tätigkeit eingeschränkt.
Der psychiatrische Gutachter habe sich mit den Einwendungen von Dr. K._ nicht
gebührend auseinandergesetzt. Sie habe nachvollziehbar erläutert, weshalb der erst
spät erkannte Lupus erythematodes zu einer Angststörung geführt habe. Nachdem der
Gutachter nicht objektiv zu den Ausführungen von Dr. K._ Stellung genommen habe,
sei es ihr nicht möglich gewesen, ihrerseits Stellung zu nehmen. Bei der Stellungnahme
von Dr. K._ handle es sich nicht bloss um eine von den Gutachtern abweichende
Beurteilung. Vielmehr liessen sich aus der von den Gutachtern erhobenen
Psychopathologie die (korrekten) psychiatrischen Diagnosen zweifelsfrei stellen. Der
RAD habe die Stellungnahme von Dr. K._ ebenfalls nicht angemessen geprüft. Auf
das Gutachten sei nicht abzustellen und es könne gestützt darauf kein strukturiertes
Beweisverfahren durchgeführt werden (act. G 1).
Mit Beschwerdeantwort vom 21. Februar 2018 beantragt die
Beschwerdegegnerin, die Beschwerde sei abzuweisen. Der Einschätzung der MEDAS
als speziell für die IV geschaffene Gutachterstelle komme grosses Gewicht zu. Der
polydisziplinäre Ansatz gewährleiste eine Gesamtbetrachtung. Weiter sei die
auftragsrechtliche Stellung behandelnder Ärzte und Ärztinnen zu berücksichtigen. Der
psychiatrische Gutachter habe zum Arztbericht von Dr. K._ ausführlich Stellung
genommen, weshalb dieser das Gutachten nicht in Frage zu stellen vermöge. Bei der
psychiatrischen Begutachtung hätten keine massiv einschränkenden Befunde erhoben
werden können. Die Beschwerdeführerin habe ein zum angegebenen Tagesablauf
diskrepantes Auftreten gezeigt. Die diagnoserelevanten Befunde erschienen nicht
ausgeprägt. Es lasse sich bezüglich medizinischer Behandlung keine echte
Bereitschaft zur Veränderung erkennen. Es finde keine Pharmakotherapie statt und
eine Psychotherapie im konzeptionellen Sinne sei nicht klar erkennbar. Von einem
B.b.
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definitiven Scheitern einer lege artis oder mit optimaler Kooperation durchgeführten
Therapie könne nicht gesprochen werden. Die Beschwerdeführerin verweise auf
Rückzugstendenzen, befinde sich jedoch in stabilen Familienverhältnissen und pflege
Kontakte zur Verwandtschaft. Insgesamt erwiesen sich die geltend gemachten
funktionellen Auswirkungen der medizinisch festgestellten psychiatrischen
Beeinträchtigung anhand der massgeblichen Standardindikatoren nicht als
überwiegend wahrscheinlich erstellt. In Gesamtbetrachtung aller relevanten Indikatoren
könne aus somatischer Sicht höchstens von einer Einschränkung von 20 %
ausgegangen werden (act. G 4).
Mit Replik vom 9. April 2018 macht die Beschwerdeführerin geltend, Dr. K._
habe anhand objektiv nachvollziehbarer Kriterien erläutert, weshalb das MEDAS-
Gutachten unvollständig und unschlüssig sei. Der psychiatrische Gutachter habe zu
den Einwänden von Dr. K._ nicht sachlich Stellung genommen. Da das
psychiatrische Gutachten nicht schlüssig sei, könne gestützt darauf keine
Indikatorenprüfung erfolgen. Gemäss einschlägiger Literatur könne aus dem
Medikamentenspiegel kein verlässlicher Schluss zur Einnahme von Psychopharmaka
gezogen werden. Sie sei durch ihre psychischen Beschwerden massiv eingeschränkt.
Aufgrund der Antriebsverminderung und der erhöhten Erschöpfbarkeit sei sie bloss
vermindert durchhaltefähig. Zudem leide sie aufgrund ihrer phobischen und
Angststörungen unter eingeschränkter Kontakt- und Gruppenfähigkeit. Es liege ein
bedeutender sozialer Rückzug vor, wodurch der soziale Kontext zweifelsohne gestört
sei. Eine Aggravation sei gemäss Gutachten lediglich möglich. Sie befinde sich in
konsequenter Psychotherapie, dennoch zeige sich eine unveränderte bzw.
progrediente Symptomatik ohne Remission. Dr. K._ habe erklärt, dass eine
teilstationäre Therapie aufgrund der hohen Ängstlichkeit und der Angstfixierung nicht
zumutbar sei. Daraus dürfe nicht auf einen fehlenden Leidensdruck geschlossen
werden. Die psychischen Beschwerden sprächen gerade gegen eine stationäre
Therapie. Dass sie gesund sei, wenn sie in ihre Heimat reisen könne, werde bestritten
(act. G 6).
B.c.
Die Beschwerdegegnerin verzichtet am 25. April 2018 auf eine Duplik (act. G 8).B.d.
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Erwägungen
1.
Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des
Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) umschreibt Invalidität als voraussichtlich
bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit.
Erwerbsunfähigkeit ist der durch die gesundheitliche Beeinträchtigung verursachte und
nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende Verlust der
Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt
(Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind
ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen.
Eine Erwerbsunfähigkeit liegt nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar
ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG).
1.1.
Ein invalidenversicherungsrechtlich relevanter Gesundheitsschaden setzt eine auf
objektivierten Beschwerden beruhende fachärztlich gestellte Diagnose nach einem
wissenschaftlich anerkannten Klassifikationssystem voraus (BGE 130 V 396 E. 5.3 und
E. 6, BGE 141 V 289 E. 3.2; Urteil des Bundesgerichts vom 22. Februar 2016,
8C_1/2016, E. 4.3). Erforderlich ist zudem, dass die geltend gemachten Beschwerden
objektiviert werden können und sich auf die Arbeits- bzw. Erwerbsfähigkeit auswirken
(vgl. Urteile des Bundesgerichts vom 30. November 2017, 8C_350/2017, E. 5.4, und
vom 27. März 2015, 8C_673/2014, E. 5.1.1; BGE 143 V 427 E. 6). Für somatisch
unklare Beschwerdebilder (somatoforme Schmerzstörung und gleichgestellte
Diagnosen) sowie psychische Erkrankungen wie namentlich Depressionen ist der
Beweis nach dem strukturierten Verfahren mittels Indikatoren zu führen (vgl. dazu BGE
141 V 281 und BGE 143 V 428, E. 7.1). Der Beweis für eine lang andauernde und
erhebliche gesundheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit kann nur dann als geleistet
betrachtet werden, wenn die Prüfung der massgeblichen Beweisthemen im Rahmen
einer umfassenden Betrachtung ein stimmiges Gesamtbild einer Einschränkung in allen
Lebensbereichen (Konsistenz) für die Bejahung einer Arbeitsunfähigkeit zeigt (BGE 143
V 427, E. 6 a. E.).
1.2.
Nach Art. 28 Abs. 2 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG; SR
831.20) besteht Anspruch auf eine ganze Invalidenrente, wenn die versicherte Person
mindestens zu 70 %, auf eine Dreiviertelsrente, wenn sie wenigstens zu 60 %, auf eine
halbe Rente, wenn sie mindestens zu 50 %, und auf eine Viertelsrente, wenn sie
mindestens zu 40 % invalid ist. Für die Bestimmung des Invaliditätsgrades wird das
Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach Eintritt der Invalidität und nach
1.3.
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 15/27
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Durchführung der medizinischen Behandlung und allfälliger
Eingliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei ausgeglichener
Arbeitsmarktlage erzielen könnte (Invalideneinkommen), in Beziehung gesetzt zum
Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht invalid geworden wäre
(Valideneinkommen, Art. 16 ATSG).
Um den Invaliditätsgrad bemessen zu können, ist die Verwaltung (und im
Beschwerdefall das Gericht) auf Unterlagen angewiesen, die ärztliche und
gegebenenfalls auch andere Fachleute zur Verfügung zu stellen haben. Aufgabe des
Arztes oder der Ärztin ist es, den Gesundheitszustand zu beurteilen und dazu Stellung
zu nehmen, in welchem Umfang und bezüglich welcher Tätigkeiten die versicherte
Person arbeitsunfähig ist (BGE 125 V 261 E. 4 mit Hinweisen). Hinsichtlich des
Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen
Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, die geklagten
Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden
ist, in der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und der medizinischen
Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen der Fachperson begründet sind
(BGE 125 V 352 E. 3a mit Hinweisen; BGE 141 V 14 E. 6.3.1). Im Sinne einer Richtlinie
ist den im Rahmen des Verwaltungsverfahrens eingeholten Gutachten von externen
Spezialärzten und -ärztinnen, welche aufgrund eingehender Beobachtungen und
Untersuchungen sowie nach Einsicht in die Akten Bericht erstatten und bei der
Erörterung der Befunde zu schlüssigen Ergebnissen gelangen, volle Beweiskraft
zuzuerkennen, solange nicht konkrete Indizien gegen die Zuverlässigkeit der Expertise
sprechen (BGE 137 V 227 E. 1.3.4; BGE 125 V 353 E. 3b/bb).
1.4.
Im Sozialversicherungsrecht gilt der Untersuchungsgrundsatz. Verwaltung und
Sozialversicherungsgericht haben von sich aus für die richtige und vollständige
Abklärung des rechtserheblichen Sachverhaltes zu sorgen (BGE 122 V 158 E. 1a).
Rechtserheblich sind alle Tatsachen, von deren Vorliegen es abhängt, ob über den
streitigen Anspruch so oder anders zu entscheiden ist. In diesem Rahmen haben
Verwaltungsbehörden und das Sozialversicherungsgericht zusätzliche Abklärungen
stets dann vorzunehmen oder zu veranlassen, wenn hierzu aufgrund der
Parteivorbringen oder anderer sich aus den Akten ergebender Anhaltspunkte
hinreichender Anlass besteht (BGE 117 V 282 E. 4a). Im Sozialversicherungsrecht hat
das Gericht seinen Entscheid, sofern das Gesetz nicht etwas Abweichendes vorsieht,
nach dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu fällen (vgl. BGE 126 V
360 E. 5b; BGE 125 V 195 E. 2, je mit Hinweisen).
1.5.
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2.
Zu prüfen ist die Beweistauglichkeit des MEDAS-Gutachtens vom 2. Mai 2017.
Anlässlich der Begutachtung beklagte die Beschwerdeführerin vor allem
Konzentrationsprobleme, Vergesslichkeit sowie das Gefühl von Wertlosigkeit (IV-
act. 119-21). Sie leide unter Schmerzen am ganzen Körper, unter immer schlimmer
werdenden Rückenschmerzen, aktuell Schmerzen an Beinen und Füssen, Schultern,
Armen und Weichteilen mit Schwellungen, Brust und Flanke sowie an Rücken und
Becken, meist ausstrahlend ins rechte Bein. Weiter träten immer wieder Schwindel,
täglich Kopfschmerzen und Lichtempfindlichkeit auf. Die Beinschmerzen bestünden
seit mehreren Jahren. Sie würden beim Gehen stärker, so dass sie nach 50 m stehen
bleiben müsse und hätten zur Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit geführt. Die
Intensität der Schmerzen liege bei 8/10 Punkten. Die Rückenschmerzen seien seit drei
Jahren vorhanden und nach einer Spritze im Kantonsspital St. Gallen vor drei Tagen
deutlich zurückgegangen. Der Schlaf sei schlecht wegen der Schmerzen und der
Nervosität. Sie sei sehr müde und liege oft tagsüber im Bett. Den Haushalt besorgten
der Sohn und der Ehemann; sie helfe, soweit es gehe (IV-act. 119-22 f., 85, 106 f.).
2.1.
Klinisch vermerkten die allgemein-internistische Gutachterin und der
rheumatologische Gutachter eine vor allem nach links eingeschränkte Rotation der
Halswirbelsäule, wobei der rheumatologische Gutachter notierte, wenn sich die
Beschwerdeführerin unbeobachtet gefühlt habe, sei die Rotation völlig frei gewesen
(IV-act. 119-23 f., 109). Die allgemein-internistische Gutachterin protokollierte, das
Hinlegen sowie An- und Ausziehen seien mühsam und unter Schmerzkundgabe erfolgt
(IV-act. 119-23). Der rheumatologische Experte hielt fest, die Untersuchung der BWS
und der LWS hätten mit Gegeninnervationen geendet, während die Beweglichkeit beim
Umkleiden sowie beim Vorzeigen der Heimübungen völlig frei und ohne Angabe von
Schmerzen erfolgt seien. In der Untersuchung hätten Schmerzen am ganzen
Achsenskelett, in der Muskulatur, im Schultergürtel, im Beckenbereich und in den
Extremitäten ausgelöst werden können. Auffallend sei, dass bei Ablenkung keine
Beschwerden hätten ausgelöst werden können und das Fehlen von Einschränkungen
bei der Demonstration der Heimübungen. Dies spreche gegen eine limitierende
tendomyotische Komponente oder eine ausgeprägte relevante Erkrankung der
Wirbelsäule (IV-act. 119-109). Noch anders hatte Dr. M._ im vor der Begutachtung
abgegebenen Konsilium vom 21. November 2016 festgehalten, bei der klinischen
Untersuchung zeigten sich eine schmerzbedingte Minderinnervation des rechten
Beines mit Wegstreckenlimitierung sowie ADL- und Transfereinschränkungen. Die
2.2.
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Rotation und Kompression der Lendenwirbelsäule sei deutlich schmerzhaft limitiert. Im
Bereich der Lendenwirbelsäule bestehe ein paravertebraler Hartspann, über dem
Sacroiliacalgelenk ein deutlicher Druckschmerz und ein positiver Bänderdehnungstest
iliolumbal (IV-act. 119-73 f.). Sowohl die allgemein-internistische Gutachterin als auch
der rheumatologische Gutachter erhoben eine eingeschränkte Innenrotation der linken
Hüfte und eine freie Beweglichkeit der Schultern (IV-act. 109-24, 109). Dr. M._ hatte
zuvor festgehalten, im Bereich des rechten Hüftgelenks zeige sich ein positives
Kapselmuster mit Schmerzexazerbation bei Innenrotation, Abduktion und Extension.
Die ventrale Kapsel sei druckschmerzempfindlich (IV-act. 119-73 f.). Bildgebend sind
eine Hüftgelenksarthrose beidseits mit mässiger Verschmälerung des Gelenkspaltes
(CT vom 7. Oktober 2013, erwähnt in IV-act. 119-107) und für die rechte Hüfte eine
erhebliche anteriore femorale Offsetstörung mit Impingementkonstellation (MR Arthro
der Hüfte rechts vom 3. Juli 2012; Fremdakten, act. 4-44) dokumentiert. Hinsichtlich
der Wirbelsäule sind bildgebend Facettengelenksarthrosen der unteren LWS, L3/4
rechts aktiviert sowie eine Diskusprotrusion L4/5 mit rezessaler Einengung der
Nervenwurzel L5 rechts (MRI WS vom 30. September 2015, IV-act. 119-71 f., s. auch
IV-act. 119-108 und Bericht der Klinik für Rheumatologie KSSG vom 23. Dezember
2015, IV-act. 90-10 f.) nachgewiesen. Eine SPECT-CT LWS/Becken vom 21. Dezember
2016 hatte sodann eine metabolisch aktive Facettengelenksarthrose L3/4 rechts ohne
entzündliche Komponente sowie mässige degenerative Veränderungen der ISG und
der Hüften ergeben (IV-act. 119-79).
2.3.
Der rheumatologische Gutachter befand, der Lupus erythematodes sei aktuell
nicht aktiv und begründe zurzeit keine Arbeitsunfähigkeit. Klinisch hätten sich keine
entzündlichen Veränderungen in den Gelenken gezeigt, die Haut sei unauffällig, auch
das Blutbild weise nicht auf eine Aktivität hin. Allfällige Krankheitsschübe könnten meist
medikamentös innert Wochen kontrolliert werden (IV.-act. 119-24, 109 f.). Weiter
beschrieb er leichtgradige degenerative Veränderungen der Facettengelenke der
unteren LWS sowie eine Fehlstatik der Wirbelsäule mit muskulärer Dysbalance bei
klinisch weitgehend uneingeschränkter Beweglichkeit der Wirbelsäule und der grossen
Gelenke (IV-act. 119-24). Die Coxarthrose hält er für leichtgradig und wenig
einschränkend (IV-act. 119-110). Er fand deutliche Hinweise für eine Aggravation,
indem das Ausmass der angegebenen Beschwerden die demonstrierten Fähigkeiten in
der Bewegung der Wirbelsäule und Extremitäten deutlich übersteige (IV-act. 119-25;
IV-act. 135-4 f., s. auch oben, E. 2.2). Die Arbeitsfähigkeit schätzte er in seinem
Fachgebiet mit Hinweis auf die Beschwerden im Bereich der Wirbelsäule und die
2.3.1.
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Dekonditionierung in einer körperlich leicht belastenden Tätigkeit auf 80 % (IV-
act. 119-25).
Sowohl die Ärzte der Rheumatologie/Rehabilitation des KSSG (Bericht vom 28.
Oktober 2013, IV-act. 35) als auch Prof. I._ (Konsilium vom 15. Juli 2015, IV-act. 67)
stellten fest, seitens des systemischen Lupus erythematodes sei bislang kein
organischer Befall (renal, pulmonal, kardial oder neurologisch) aufgetreten. Die
Rheumatologie/Rehabilitation des KSSG berichtete am 12. März 2014, bezüglich des
Lupus erythematodes bestehe aktuell keine relevante Aktivität (IV-act. 37). Dr. G._
hielt am 13. August 2014 fest, die Versicherte leide immer wieder unter ausgeprägten
Beinschwellungen mit Hautvaskulitis und starken Schmerzen. Die weitere Prognose sei
abhängig vom Ansprechen auf die Therapie mit Rituximab, aktuell bestehe eine
Arbeitsfähigkeit von maximal 20 % (IV-act. 48-1 ff.). Die Klinik für Rheumatologie des
KSSG führte am 19. August 2014 aus, nach Steroidreduktion sei es zu einem erneuten
Auftreten von einzelnen purpura-artigen Hautläsionen am linken Unterschenkel
gekommen. Es bestehe keine systemische Symptomatik (IV-act. 51-6). Im Arztbericht
vom 15. Januar 2015 vermerkte die Klinik eine aktuell geringe Aktivität (diskrete
Hautvaskulitis unter Steroidreduktion; IV-act. 50). Im Zentrum der multimodalen
rheumatologischen Komplexbehandlung vom 9. bis 23. Februar 2015 standen ein
chronisches, lumbovertebrales Schmerzsyndrom sowie Arthralgien aktuell beinahe aller
Gelenke mit Morgensteifigkeit im Rahmen einer entzündlichen Systemerkrankung (IV-
act. 62-1 f.). Dr. G._ schrieb im Verlaufsbericht vom 1. April 2015, die stationären
Behandlungen (in der Rheumaklinik des KSSG und anschliessend in der Klinik H._,
IV-act. 56-10 ff.), hätten keinen durchschlagenden Erfolg im Sinne einer höheren
Arbeitsfähigkeit gebracht. Zur Zeit verschlechtere sich das Krankheitsbild (bezüglich
des Lupus erythematodes) eher (IV-act. 56). Die Klinik für Rheumatologie konstatierte
gemäss Bericht vom 19. Juni 2015 ein Rezidiv seit anfangs Juni mit u.a. Hautvaskulitis
und Gonarthritis links (IV-act. 90-5 ff.). Prof. I._ hatte sich im Konsilium vom 15. Juli
2015 nicht zur aktuellen Aktivität geäussert, jedoch ausgeführt, die entzündlich-
rheumatologische Grunderkrankung sei als Auslöser der aktuell vordergründigen
somatoformen und psychiatrischen Problematik zu verstehen. Die Grunderkrankung
habe betreffend die aktuellen Beschwerden keine entscheidende Bedeutung mehr, die
Psychopathologie sei vordergründig (IV-act. 67). Gemäss Berichten der Rheumaklinik
KSSG wies der Lupus erythematodes am 6. Januar 2016 aktuell eine geringe Aktivität
auf (IV-act. 90-13 f.). Am 21. September 2016 berichtete die Klinik über einen aktuell
erneuten Schub der Hautvaskulitis, vermehrte generalisierte und wandernde
Arthralgien, Myalgien und Fatigue (IV-act. 119-37 ff.) und am 1. Dezember 2016 bereits
2.3.2.
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wieder über eine milde Aktivität (IV-act. 119-49). Obwohl die Methotrexat-Behandlung
nach akuter Veränderung des Blutbildes im Dezember 2016 abgesetzt werden musste
(vgl. Berichte der Klinik für Rheumatologie vom 1. Dezember 2016, IV-act. 119-49, und
vom 16. Februar 2016, IV-act. 119-62, gutachterliche Anamnese, IV-act. 119-109),
berichtete die Klinik für Rheumatologie des KSSG am 23. Mai 2017 über eine
Remission des systemischen Lupus erythematodes, bei persistierenden systemischen
Schmerzen und Müdigkeit (IV-act. 124-5 f.). Im Längsverlauf scheint nachvollziehbar,
dass der rheumatologische Gutachter die somatischen (direkt entzündungsbedingten)
Auswirkungen des Lupus erythematodes nicht als invalidisierend wertete.
Der Bericht der Klinik für Rheumatologie KSSG vom 1. Dezember 2016 führte
anamnestisch seit Juli bestehende, belastungsabhängige Schmerzen im Bereich beider
Füsse/OSG an mit klinisch Druckdolenzen über den Sehnenfächern dorsal des
medialen und lateralen Malleolus und über dem Tarsus ohne Gelenksschwellung (IV-
act. 119-49). Der rheumatologische Gutachter erhob an den Füssen ein positives
Gaenslenzeichen und uneingeschränkt bewegliche Fussgelenke (IV-act.- 119-109). Die
internistische Gutachterin beschrieb das OSG als unauffällig mit Druckdolenz am
rechten Malleolus (IV-act. 119-24). Offenbar ordnete der Gutachter diese Beschwerden
dem Lupus erythematodes zu, denn er vermerkte dazu Manifestationen unter anderem
durch Arthritiden, welchen er indes keine Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit zumass
(IV-act. 119-111). Dies erscheint plausibel, da zwar eine Druckdolenz, aber keine
ständige oder belastungsabhängige Schmerzhaftigkeit beschrieben wird.
2.3.3.
Der rheumatologische Gutachter diagnostizierte auch ein leichtgradiges
lumbospondylogenes Syndrom (IV-act. 119-111). Da dieses separat diagnostiziert
wurde (vgl. IV-act. 119-111), waren damit nicht durch den Lupus erythematodes,
sondern durch degenerative Veränderungen (Facettenarthrose LWK 3/4 rechts,
breitbasige Diskushernie LWK 4/5 mit rezessaler Einengung der Nervenwurzel L5,
Nervenwurzelreizsyndrom L5, vgl. Bericht Klinik für Rheumatologie KSSG vom
23. Dezember 2015, IV-act. 90-10 f.). verursachte Beschwerden gemeint. Der
Gutachter wertete das lumbospondylogene Syndrom als leichtgradig und attestierte
eine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit von 20 % (IV-act. 119-110), was in Anbetracht
der uneingeschränkten Beweglichkeit der Wirbelsäule und der vorliegenden
Anhaltspunkte für eine Aggravation plausibel erscheint. Die degenerativen
Veränderungen im Hüftgelenk bzw. die Coxarthrose werden aufgrund der Bildgebung
als mässig beschrieben (CT vom 7. Oktober 2013, erwähnt in IV-act. 119-107; CT
LWS/Becken vom 21. Dezember 2016, IV-act. 119-79). Die Einschränkung durch die
Coxarthrose stufte der rheumatologische Gutachter aufgrund der festgestellten
2.3.4.
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Einschränkung der Innenrotation von einem Drittel bei normalem Gangbild
(rheumatologischer Befund, IV-act. 119-109) bzw. langsamem Gang ohne Hinken
(internistischer Befund, IV-act. 119-23) als leichtgradig ein (IV-act. 119-110). Gemäss
Dr. M._ war der diesbezügliche Befund offenbar gravierender (symptomatische
Coxarthrose mit Gangbildstörung und Schmerzexazerbation auch bei Abduktion und
Extension, IV-act. 119-73 f.). Dennoch erscheint in Anbetracht des bildgebenden
Befundes und der, wenn sie sich unbeobachtet glaubte, gezeigten freien Beweglichkeit
nachvollziehbar, dass der rheumatologische Gutachter die Einschränkung als
leichtgradig einstufte, soweit eine Tätigkeit nicht die Ausführung der
schmerzverursachenden Bewegungen oder längeres Gehen erfordert. Insgesamt
erscheint damit das rheumatologische Gutachten vollständig und nachvollziehbar.
2.4.
Der psychiatrische Gutachter führte aus, Auffassung, Konzentration,
Merkfähigkeit und Gedächtnis seien im Gespräch nicht relevant beeinträchtigt
erschienen (IV-act. 119-90). Im gegenwärtigen psychopathologischen Befund fänden
sich Hinweise auf ein aktuelles Depressionsgeschehen. Gesamtbetrachtend erscheine
dessen Schwere leichtgradig. Aufgrund des chronisch-depressiven Erlebens sei eher
eine Dysthymie (ICD-10: F54.10) zu diagnostizieren (IV-act. 119-94 f.). Die von Dr. K._
gestellte Diagnose einer schweren depressiven Episode könne nicht nachvollzogen
werden (IV-act. 119-25). Anerkannt würden ein somatoformes Schmerzerleben, Klagen
über einen somatisch unzureichend begründbaren Zustand, teilweise eine gewisse
Multisomatoformität beziehungsweise bunte Beschwerdemuster verbunden mit einer
ängstlichen Komponente und dysfunktionalem Krankheitserleben, einer inneren
Beschäftigung, einer Angst um die Existenz und einem durchaus vorhandenen
Leidensdruck. Bei vorliegendem Lupus erythematodes sei am ehesten von einer
chronischen Schmerzstörung mit psychischen und somatischen Faktoren (ICD-10:
F45.41) auszugehen (IV-act. 119-95). Ausgangspunkt der Schmerzen sei ein
somatischer Prozess, psychische Faktoren spielten aber eine wichtige Rolle für die
Bedeutungszumessung, Aufrechterhaltung und Verarbeitung der Beschwerden. Die
Beschwerden seien zwar somatisch nicht nachvollziehbar, jedoch nicht vorgetäuscht
(IV-act. 119-95 f.). Der psychiatrische Gutachter fand Diskrepanzen und
Inkonsistenzen: Die asthenische Darstellung des Alltags zu Hause, wonach sie sich
etwa nach wenigen Gymnastikübungen mit Schwindel hinlegen müsse, passe nicht zur
zum Teil doch sehr energetischen Vorstellung bei der Begutachtung, wo sie etwa die
Dolmetscherin korrigiert habe und nach Abschluss der Untersuchung nochmals mit
ihrem Sohn zurückgekommen sei, um Dinge zu klären. Über Inhalt oder Ziele der
2.4.1.
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Therapie könne sie keine Auskunft geben. Die Konsistenzparameter nach Widder seien
in mehreren Punkten positiv. Es ergäben sich Diskrepanzen zwischen der
Medikamentenanamnese und den laborchemischen Medikamentenspiegeln
(insbesondere hinsichtlich Cymbalta, von dem sie angebe, es regelmässig
einzunehmen und ohne es nicht leben zu können), es bestehe ein
Migrationshintergrund, die Beschwerdeführerin befinde sich in einer schwierigen
persönlichen Situation und habe eine schwerwiegende internistische Erkrankung, von
der sie überfordert sei. Eine angemessene Therapie lege artis sei nicht erkennbar. Die
Antworten seien diffus, teilweise ausweichend. In der Beschwerdeschilderung ergäben
sich teilweise auffällige Antwortlatenzen und es würden umso mehr Beschwerden
genannt, je mehr gefragt werde. Die Beeinträchtigungen würden dann allerdings oft
undifferenziert geschildert oder widersprächen dem Verhalten und den
Bewegungsmustern (IV-act. 119-93).
Die behandelnde Dr. K._ hatte die Beschwerdeführerin für eine
neuropsychologische Untersuchung der Klinik für Neurologie des Universitätsspitals
Zürich zugewiesen. Im Bericht vom 15. August 2016 wurde festgehalten, es bestünden
Einschränkungen in den kognitiven Funktionsbereichen Aufmerksamkeit, Tempo und
Exekutivfunktionen sowie im Lernen von neuen Inhalten. Bei deutlich verminderter
kognitiver Verarbeitungsgeschwindigkeit sei die Handlungsplanung stark eingeschränkt
und die Ideenproduktion deutlich vermindert. Die beschriebenen Befunde seien am
ehesten durch die affektive Verstimmung bei chronischen Schmerzen und die im
Zusammenhang mit der Schlafstörung erlebten Müdigkeit bedingt. Eine eigentliche
neuropsychologische Therapie sei nicht indiziert (IV-act. 108). In ihrer Stellungnahme
zum Gutachten vom 16. Juni 2017 führt Dr. K._ hierzu im Wesentlichen aus, der von
einer Praktikantin verfasste Bericht sei nicht aussagekräftig und bilde die effektiv
bestehenden neurokognitiven Einschränkungen der Beschwerdeführerin nicht ab. Das
Gutachten sei unvollständig, da es keine aussagekräftige neuropsychologische
Begutachtung enthalte. Weiter bemängelt Dr. K._, der psychiatrische Gutachter
übernehme die Beurteilung von Prof. I._, der einerseits nicht Psychiater sei und
andererseits auf die seinem Fachgebiet zugehörige Diagnose des systemischen Lupus
erythematodes nicht eingehe. Dr. B._ habe, obwohl bereits zehn Jahre zuvor (2002)
ein diskoider Lupus erythematodes diagnostiziert worden sei, die korrekte Diagnose
nicht in Betracht gezogen und es habe daher keine fachgerechte, leidensmindernde
Behandlung stattgefunden. Prof. I._ habe zwar korrekt einen systemischen Lupus
erythematodes festgestellt, sei jedoch aufgrund der durch Dr. B._ nicht fachgerecht
dokumentierten und eingeordneten Beschwerden nicht in der Lage gewesen, diese
2.4.2.
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korrekt dem systemischen Lupus erythematodes zuzuordnen. Mit dem Verdacht einer
schweren Depression pauschalisiere Prof. I._ das Krankheitsbild und vermische die
beiden Fachgebiete. Die Diagnose einer schweren Depression sei in ihrem Bericht vom
7. Februar 2016 objektiviert. Allfällige Inkonsistenzen und Selbstlimitierung seien nicht
ausreichend diskutiert worden. Die verspäteten Diagnosen des Lupus erythematodes
und der Gefässerkrankung hätten die ohnehin vorhandene Ängstlichkeit erhöht. Die
Beschwerdeführerin habe den Inhalt der Psychotherapie aufgrund ihrer einfachen
Strukturiertheit und Verbalisierungsfähigkeit nicht wiedergeben können. Die
beschriebenen Panikbeschwerden, die Konzentrationsstörungen und das Zittern seien
klare Anzeichen einer vom Gutachter nicht diagnostizierten Angststörung. Dass sie den
Beginn der ambulanten Behandlung nicht habe zuordnen können, zeige die zeitliche
Desorientiertheit und die kognitiven Beschwerden. Dass sie sich auf ihre Beschwerden
fokussiere, liege an ihrer einfachen Strukturierung und Angstfixierung. Das
energetische Auftreten gegenüber der Dolmetscherin beruhe auch auf Ängstlichkeit,
falsch verstanden zu werden. Die in ihrem Bericht vom 13. Juli 2017 erwähnte schwere
depressive Episode sei zwischenzeitlich remittiert. Die phobischen und Angststörungen
führten zu einer eingeschränkten Kontaktfähigkeit zu Dritten und Gruppenfähigkeit. In
Kombination mit den neurologischen Auswirkungen des Lupus erythematodes und den
daraus resultierenden mangelhaften Gedächtnisleistungen und kognitiven
Einschränkungen sei die Fähigkeit zur Anwendung fachlicher Kompetenzen
eingeschränkt und eine Tätigkeit ohne besondere Konzentrationsanforderungen
angezeigt. Aufgrund der funktionellen Defizite mit zahlreichen Anforderungen an eine
angepasste Tätigkeit sei eine Erwerbstätigkeit im ersten Arbeitsmarkt ausgeschlossen.
In Kenntnis des Gutachtens diagnostiziere sie eine Dysthymie (ICD-10: F34.1), eine
phobische Störung (ICD-10: F40.8 und 40.2 [Höhenangst]), eine organisch psychische
Störung aufgrund der Systemerkrankung (ICD-10: F06.9) bei systemischem Lupus
erythematodes, organischer depressiver Störung (ICD-10: F06.32) und organischer
Angststörung (ICD-10: F. 06.4) sowie eine andauernde Persönlichkeitsänderung mit
chronischem Schmerzsyndrom organischer Genese (ICD-10: F62.80; zum Ganzen IV-
act. 128). Hierzu nahm der psychiatrische Gutachter Stellung, eine Dysthymie
entsprechend den ICD-10-Kriterien sei weder schwer und hinsichtlich einzelner
Episoden anhaltend genug, um die Kriterien einer schweren, mittelgradigen oder
leichten rezidivierenden depressiven Störung zu erfüllen. Die Diagnose einer
organischen Störung setze eine logische Verknüpfung mit der gleichzeitig auftretenden
psychischen Störung voraus, was vorliegend nicht gegeben sei. Die phobischen
Störungen seien zumindest für angepasste Tätigkeiten nicht dauerhaft erwerbsrelevant.
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Die Diagnose einer andauernden Persönlichkeitsänderung sei nicht plausibel
begründbar (IV-act. 135-6 ff., 30. August 2017).
Dr. K._ hatte im Bericht vom 7. Februar 2016 ausgeführt, eine schwere
depressive Symptomatik sei gut objektivierbar und hatte auf die bei der
Beschwerdeführerin vorgelegene Suizidalität sowie auf Studien zum Zusammenhang
zwischen Depressivität und rheumatologischen Erkrankungen verwiesen (IV-act. 90-3).
Die Diagnosekriterien nach ICD-10 sind indes so aufgebaut, dass Symptome genannt
und in zwei Gruppen eingeteilt werden und der Schweregrad der Depression sich
danach bestimmt, wieviele der Symptome aus den beiden Gruppen vorliegen. Dabei
bilden wiederkehrende Gedanken an den Tod oder an Suizid oder suizidales Verhalten
eines der Symptome (vgl. H. Dilling/
H.J. Freyberger, Taschenführer zur ICD-10-Klassifikation psychischer Störungen,
7. Aufl., Bern 2014, S. 135 ff.). Das Vorhandensein von suizidalen Gedanken oder
Handlungen begründet demnach für sich alleine nicht die Diagnose einer depressiven
Episode oder Störung oder deren Schwergradigkeit. Selbst wenn zusätzlich eine
deutliche depressive Stimmung, eine gesteigerte Ermüdbarkeit, ein Verlust des
Selbstwertgefühls und Schlafstörungen hinreichend objektiviert wären, würde eine
mittelgradige Depression vorliegen (zwei Symptome der Gruppe B und mit den
geklagten kognitiven Einschränkungen allenfalls drei der Gruppe C, vgl. H. Dilling/H.J.
Freyberger, a.a.O.). Nachdem Dr. K._ die von ihr diagnostizierte schwergradige
depressive Episode als remittiert betrachtet und selber nunmehr eine Dysthymie
diagnostiziert, ist dem psychiatrischen Gutachter hinsichtlich der Beurteilung der
affektiven Befunde zu folgen.
2.4.3.
Weiter diagnostizierte der Gutachter eine chronische Schmerzstörung mit
psychischen und somatischen Faktoren (ICD-10: F45.41). Er führte demnach die
Schmerzen einerseits auf die somatischen Auswirkungen des Lupus erythematodes
(Entzündung) und andererseits auf eine psychische Beeinträchtigung der
Schmerzverarbeitung zurück. Demgegenüber ist gemäss Dr. K._ der Lupus
erythematodes offenbar auch (direkte) Ursache der psychischen und beklagten
kognitiven Beeinträchtigungen. Für die Betrachtungsweise des Gutachters spricht,
dass eine Beeinträchtigung neuraler bzw. zerebraler Strukturen durch den Lupus
erythematodes nicht festgestellt werden konnte. Wie es sich damit verhält, kann indes
offenbleiben, denn invalidenversicherungsrechtlich ist zwar erforderlich, dass eine
Diagnose lege artis gestellt wird bzw. die geltend gemachten Beschwerden objektiviert
werden, entscheidend ist jedoch das Ausmass der klinischen funktionellen
Beeinträchtigungen (vgl. Urteile des Bundesgerichts vom 30. April 2019, 8C_683/2018,
2.4.4.
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E. 5.4 mit weiteren Verweisen). Diesbezüglich beschränkte sich die behandelnde
Dr. K._ im Wesentlichen auf die Aussage, die Beeinträchtigungen seien wesentlich
grösser als vom Gutachter angenommen, womit sie die Befunde des Gutachters nicht
durch objektivierende Aspekte entkräftet. Indes objektiviert der neuropsychologische
Bericht vom 15. August 2016 eine starke Einschränkung der Handlungsplanung und
der Ideenproduktion aufgrund kognitiver Einschränkungen, welche ihrerseits auf die
affektive Verstimmung und die Schmerzen zurückzuführen seien (IV-act. 108). Nicht
einsichtig erscheint indes, dass Dr. K._ diesen im Nachhinein als nicht aussagekräftig
bezeichnet, nachdem sie selbst die neuropsychologische Begutachtung veranlasst
hatte. Zudem wurden die Einschränkungen als nicht von eine Behandlung erfordernder
Intensität erachtet (IV-act. 108). Gesamthaft betrachtet ist dem psychiatrischen
Gutachter zuzustimmen, dass nicht von einer schweren psychischen Beeinträchtigung
auszugehen ist.
Aufgrund der Diagnose einer chronischen Schmerzstörung mit somatischen und
psychischen Faktoren und einer Dysthymie ist vorliegend das strukturierte
Beweisverfahren anzuwenden bzw. zu prüfen, ob das MEDAS-Gutachten die
entsprechenden Standardindikatoren berücksichtigt. Wie bereits dargelegt, sind weder
aus somatischer noch aus psychiatrischer Sicht schwerere funktionelle
Beeinträchtigungen objektivierbar. Bedingt durch eine chronische Schmerzstörung und
eine Dysthymie ergäben sich leichte Störungen bei der Anpassung an Regeln und
Routinen, der Planung und Strukturierung von Aufgaben, der Flexibilität und
Umstellungsfähigkeit. Grundsätzlich seien vorhandene fachliche Kompetenzen
anwendbar, die Entscheidungs- und die Urteilsfähigkeit seien gegeben, die
Durchhaltefähigkeit leicht eingeschränkt. Selbstbehauptungs- und
Durchsetzungsfähigkeit seien im Wesentlichen gegeben, die Kontaktfähigkeit zu Dritten
sei gegeben, die Gruppenfähigkeit leicht eingeschränkt. Spontanaktivitäten seien
möglich und die Selbstversorgung gegeben. Die Mobilität sei nicht durch eine
psychische Krankheit dauerhaft eingeschränkt (IV-act. 119-26 f., 98). Aufgrund der
Persönlichkeit oder des sozialen Umfeldes ergeben sich keine erschwerende Faktoren.
Die Beschwerdeführerin verfügt jedoch über begrenzte ausbildnerische und
sprachliche Ressourcen und hat ein teilweise hinderliches Krankheitsverständnis. Ihre
Angaben und ihr Verhalten sind teilweise inkonsistent, so dass von einer gewissen
Aggravation auszugehen ist. Allerdings war die Beschwerdeführerin zunächst bei
Dr. B._, in der Klinik für Rheumatologie sowie bei Dr. M._ in rheumatologischer
Behandlung bzw. Konsultation und nahm später eine psychiatrische Behandlung auf.
Stationär erfolgten eine rheumatologische Behandlung und Rehabilitation sowie
psychiatrisch immerhin eine tagesklinische Behandlung. Die Intensität der
2.5.
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3.
Behandlungen entspricht zwar nicht derjenigen der geklagten Beschwerden, doch
kann aus deren Wirkungslosigkeit nicht auf einen geringen Leidensdruck geschlossen
werden. Hinsichtlich der postulierten Unvereinbarkeit der behaupteten
Cymbaltaeinnahme mit dem aktuell erhobenen Medikamentenspiegel relativiert der
Gutachter seine Aussage, indem er vorbehält, dass dies auch mit Interferenzen mit
anderen Medikamenten oder mit einer erschwerten Resorption zu tun haben könnte
(IV-act. 119-97). Gesamthaft betrachtet berücksichtigt das Gutachten die
massgeblichen Standardindikatoren aber korrekt. Es ist darauf abzustellen und von
einer Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin von 66 % auszugehen.
Die Beschwerdeführerin war vom 17. August 2012 bis 13. September 2012 zu
100 % und ab 17. September 2012 - mit Ausnahmen von einzelnen Tagen - zu 50 %
arbeitsunfähig geschrieben (Taggeldkarte, Fremdakten, act. 4-13). Ab der Anmeldung
vom 3. Januar 2013 besteht gemäss Gutachten eine Arbeitsunfähigkeit von 34 % (IV-
act. 119-33 und IV-act. 119-99). Ein Rentenanspruch besteht unter Berücksichtigung
des Wartejahres gemäss Art. 28 Abs. 1 lit. b IVG und der Halbjahresfrist gemäss Art. 29
Abs. 1 IVG frühestens ab 1. August 2013 (1 Monat 100 % Arbeitsunfähigkeit,
3,5 Monate 50 % Arbeitsunfähigkeit und 7,5 Monate 34 % Arbeitsunfähigkeit, ergibt
durchschnittlich eine Arbeitsunfähigkeit von 44,2 %). Massgebend für den
Einkommensvergleich ist somit das Jahr 2013 (BGE 129 V 222).
3.1.
3.2.
Gemäss Angaben der Arbeitgeberin vom 24. Januar 2013 erzielte die
Beschwerdeführerin seit 1. Januar 2009 ein Jahreseinkommen von 13 x Fr. 3'300.-- =
Fr. 42'900.-- (IV-act. 12). Die Arbeitgeberin begründete die Kündigung mit dem
Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin (IV-act. 21). Allerdings stand damals eine
Umstrukturierung mit Aufhebung von Arbeitsplätzen bereits im Raum
(vgl. Verlaufsprotokoll Eingliederungsberatung, Eintrag vom 10. April 2013, IV-
act. 43-1). Nach Angabe der Beschwerdeführerin sei die Produktion einige Monate,
nachdem ihr gekündigt worden sei, nach S._ ausgelagert worden (IV-act. 119-20).
Somit hätte sie die bisherige Tätigkeit auch im Gesundheitsfall nicht mehr weiter
ausüben können, womit für die Bemessung des Valideneinkommens auf das
Durchschnittseinkommen gemäss Lohnstrukturerhebung (LSE/Lohnentwicklung des
Bundesamtes für Statistik BFS), Kompetenzniveau 1, Frauen, abzustellen ist. Das
Invalideneinkommen bemisst sich vorliegend auf derselben Grundlage und beträgt
entsprechend der attestierten Arbeitsfähigkeit 66 % des Valideneinkommens und der
3.2.1.
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Invaliditätsgrad entspräche somit ohne Berücksichtigung eines Tabellenlohnabzuges
34 % (Prozentvergleich, vgl. Urteil des Bundesgerichts vom 4. Februar 2015,
9C_888/2014, E. 2).
Bei der Prüfung eines Tabellenlohnabzuges ist insbesondere zu berücksichtigen,
dass die Gutachter in ihrer Schätzung sowohl die Auswirkungen der organisch-
somatischen, namentlich der degenerativen, als auch der psychischen Beschwerden
berücksichtigt haben. Mit der Verschiedenartigkeit der Beschwerden kann daher ein
Tabellenlohnabzug nicht begründet werden (vgl. Urteil des Bundesgerichts vom
18. Januar 2018, 8C_552/2017, E. 5.3.1, mit weiteren Verweisen). Es stellt sich sodann
die Frage, ob künftige Krankheitsschübe, welche vorübergehend zu einer höheren
Arbeitsfähigkeit führen, einen Tabellenlohnabzug rechtfertigen. Während regelmässig
wiederkehrende krankheitsbedingte Absenzen grundsätzlich bei der Festlegung der
Arbeitsfähigkeit zu berücksichtigen sind, können Beschwerden, die unregelmässig
auftreten und nicht vorhersehbare und schwer kalkulierbare Absenzen begründen,
einen Tabellenlohnabzug rechtfertigen (Urteil des Bundesgerichts vom 22. Mai 2018,
8C_179/2018, E. 4.2). Der rheumatologische Gutachter erhob einen hinsichtlich des
Lupus erythematodes mehr oder weniger unauffälligen Befund: Haut, Gelenke und
Blutbild seien unauffällig, lediglich ein leichtes Sehnenreiben könne objektiviert werden.
Aufgrund des Lupus erythematodes bestehe aktuell keine Arbeitsunfähigkeit. Allfällige
Krankheitsschübe könnten meist medikamentös innert Wochen kontrolliert werden. Es
handle sich um eine chronische Erkrankung, deren Verlauf nicht vorhersehbar sei (IV-
act. 119-109 f.). Zwischen 2012 und dem Begutachtungszeitpunkt seien
Einschränkungen der Arbeitsfähigkeit möglich, jedoch wegen der nicht klar zu
benennenden Aggravation nicht näher bestimmbar (Stellungnahme vom 21. September
2017, IV-act. 135-4 f.). Die Klinik für Rheumatologie des KSSG vermerkte im Verlauf
mehrheitlich eine geringe Aktivität des Lupus erythematodes (vgl. auch zum Folgenden
E. 2.3.2). Im Februar 2015 erfolgte eine stationäre rheumatologische
Komplexbehandlung wegen durch die Systemerkrankung verursachter Arthralgien in
beinahe allen Gelenken, aber auch wegen der lumbovertebralen Schmerzsymptomatik
(IV-act. 62-1 f.). Im Juni 2015 erlitt die Beschwerdeführerin ein Rezidiv mit
Hautvaskulitis und Gonarthritis links (IV-act. 90-5 ff.). Ein weiterer Schub mit vermehrt
generalisierten, wandernden Arthralgien wurde am 21. September 2016 berichtet (IV-
act. 119-37 ff.). Weder die Rheumaklinik des KSSG noch der rheumatologische
Gutachter quantifizierte eine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit durch die somatischen
Symptome während der Schübe. Den beschrieben Arthritiden wurde ausschliesslich
durch das Zumutbarkeitsprofil Rechnung getragen (vgl. IV-act. 119-11). Dass künftig
3.2.2.
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4.