Decision ID: 132c2382-720a-48a3-a58c-76e5c811e368
Year: 2015
Language: de
Court: GR_VG
Chamber: GR_VG_002
Canton: GR
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: social_law

Abklärung des medizinischen Sachverhalts zurückzuweisen, damit diese
auf der Grundlage des ergänzten Sachverhalts neu über den Anspruch
der Beschwerdeführerin auf eine höhere Integritätsentschädigung
entscheide. Alles unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zulasten der
B._ AG. Zur Begründung dieser Anträge führte die
Beschwerdeführerin im Wesentlichen aus, die B._ AG gehe im
angefochtenen Einspracheentscheid zwar im Rahmen des
Taggeldanspruchs auf die Einschätzung der Sportklinik O.4._ vom
5. März 2013 ein und erkläre diese nicht für aussagekräftig. Nicht
nachvollziehbar und seitens der B._ AG nicht begründet worden sei
hingegen, weshalb dieses fachunfallchirurgisch-orthopädische Gutachten
bei der Festlegung der Integritätsentschädigung nicht berücksichtigt
worden sei. Dies hätte sich vorliegend umso mehr aufgedrängt, weil
sowohl die MEDAS-Gutachter als auch die hinzugezogenen
Vertrauensärzte bei der Bemessung des durch den Unfall verursachten
Integritätsschadens die Stressfraktur am processus tali sowie jene am
medialen Malleolus ausser Acht gelassen hätten. Auch die Verletzung
des Ligamentum tibiofibulare anterior sei entgegen der Behauptung der
B._ AG ausgewiesen und durch das interessierende Unfallereignis
verursacht worden. Aktenkundig leide die Beschwerdeführer sodann an
Hüft-, Rücken- und Schulterbeschwerden sowie Dauerschmerzen im
linken Fuss / Bein, die auf den Unfall vom 13. April 2010 zurückzuführen
seien. Die B._ AG habe diese Beschwerden bei der Festlegung der
strittigen Integritätsentschädigung nicht beachtet und in willkürlicher
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Weise gewisse Akten unberücksichtigt gelassen bzw. dazu nicht im Detail
Stellung genommen. Schliesslich sei nicht nachvollziehbar, weshalb die
B._ AG die geschuldete Integritätsentschädigung ausschliesslich
aufgrund der SUVA-Tabelle 5 festgelegt habe, ohne die zusätzliche
Funktionsbeeinträchtigung gemäss SUVA-Tabelle 2 zu berücksichtigen.
Aus den genannten Gründen erweise sich die angefochtene
Integritätsentschädigung als unzutreffend. Diese sei auf der Grundlage
des von der Beschwerdeführerin eingereichten Fachgutachtens der
Sportklinik O.4._ auf mindestens 25 % festzulegen. Sollte das
Verwaltungsgericht diese Auffassung nicht teilen, so habe es die
Angelegenheit zumindest in Gutheissung des Eventualantrags zwecks
ergänzender Abklärung des erlittenen unfallbedingten
Gesundheitsschadens an die B._ AG zurückzuweisen.
4. Die B._ AG (nachfolgend: Beschwerdegegnerin) beantragte in ihrer
Beschwerdeantwort vom 6. Oktober 2014 die Abweisung der
Beschwerde. Begründend führte sie hauptsächlich aus, in den Akten
fänden sich keine Anzeichen dafür, dass die Beurteilungen der im
Rahmen des Administrativverfahrens beigezogenen Vertrauensärzte nicht
zuverlässig seien. Diese stützten sich auf sämtliche Vorakten und
beurteilten in Form eines reinen Aktengutachtens lediglich den
Integritätsschaden. Sie hätten dabei klar und schlüssig dargelegt, warum
von einem Integritätsschaden von 10 % auszugehen sei. Gehe man
nämlich von der für die Bemessung des Integritätsschadens einzig
relevanten Diagnose – einer mässigen USG-Arthrose – aus, zeige ein
Blick in die bei dieser Diagnose massgeblichen SUVA-Tabelle 5
(Integritätsschaden bei Arthrose), dass dafür eine
Integritätsentschädigung von 5-15 % zu entrichten sei. Der angefochtene
Integritätsschaden von 10 % läge in diesem Ermessensbereich und sei
nicht zu beanstanden. Auch die vom Beschwerdeführer geforderte
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Anwendung der SUVA-Tabelle 2 (Integritätsschaden bei
Funktionsstörungen an den unteren Extremitäten) würde zu keinem
anderen Ergebnis führen. Freilich lägen hier die massgeblichen
Tabellenwerte bei 5-30 %. Folgte man indessen der Beurteilung der
Funktionsfähigkeit im Gutachten der Sportklinik O.4._ vom 5. März
2013, so wäre von einer Einschränkung von 33 % auszugehen. Wenn
nach der SUVA-Tabelle 2 für eine vollständige Funktionseinschränkung
ein Integrationsschaden von 30 % zu veranschlagen sei, so führe eine
Einschränkung im Umfang von einem Drittel (gemäss Gutachten)
ebenfalls zu einer Integritätsentschädigung von 10 %. Aufgrund dieser im
Resultat übereinstimmenden Beurteilungen sei deshalb – unabhängig der
für die Bemessung der strittigen Integritätsentschädigung
heranzuziehenden SUVA-Tabelle – von einem Integritätsschaden von
10 % auszugehen. Wenn die Beschwerdeführerin in ihrer alternativen
Argumentation sodann weitere unfallbedingte Verletzungen geltend
mache, so könne ihrer Argumentation nicht gefolgt werden. Die
Beschwerdeführerin scheine sich diesbezüglich primär auf die ältere
Stressfraktur am Processus posterius lateralis, die vollständig regrediente
Stressfraktur am medialen Malleolus sowie die Ruptur des Ligamentum
tibiofibulare anterius zu berufen. Dabei übersehe sie, dass diese Befunde
offensichtlich in keinem der Gutachten als relevant betrachtet würden
bzw. im Falle der Stressfraktur im MRI vom 23. Februar 2011 sogar als
bereits nicht mehr nachweisbar beurteilt worden seien. Auch bestünden in
den Akten keine Hinweise auf bleibende Beeinträchtigungen als Folge der
von der Beschwerdeführerin postulierten zusätzlichen Verletzungen. Es
bestehe daher kein Anlass, aufgrund dieser Verletzungen, welche die
derzeitige gesundheitliche Verfassung der Beschwerdeführerin gemäss
Aktenlage nicht beeinträchtigten, weitere Abklärungen zu veranlassen.
Das Gleiche müsse für die weiteren Beschwerden gelten, welche die
Beschwerdeführerin als Unfallfolgen bezeichne. Die davon abweichende
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Beurteilung von Dr. med. E._ begründe keine vernünftigen Zweifel
an der Richtigkeit der von den Vertrauensärzten vorgenommenen
Beurteilungen. Diesen sei daher voller Beweiswert zuzuerkennen und die
strittige Integritätsentschädigung auf dieser Grundlage mit Fr. 12'600.-- zu
beziffern.
5. Am 23. Oktober 2014 reichte die Beschwerdeführerin die Honorarnote
ihres Rechtsvertreters ein.
Auf die weiteren Ausführungen der Verfahrensparteien und die
eingereichten Beweismittel wird, soweit erforderlich, in den nachfolgenden
Erwägungen eingegangen.

Das Gericht zieht in Erwägung:
1. Die vorliegende Beschwerde richtet sich gegen den Einspracheentscheid
der Beschwerdegegnerin vom 20. Juni 2014. Gegen solche Entscheide
kann beim Versicherungsgericht desjenigen Kantons Beschwerde
erhoben werden, in dem die versicherte Person zur Zeit der
Beschwerdeerhebung ihren Wohnsitz hat (Art. 1 Abs. 1 des
Bundesgesetzes über die Unfallversicherung [UVG; SR 832.20] i.V.m.
Art. 56 Abs. 1 und Art. 58 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den
Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG; SR 830.1]). Die
Beschwerdeführerin wohnt in dem im Kanton Graubünden gelegenen
O.1._, weshalb das Verwaltungsgericht des Kantons Graubünden für
die Beurteilung der vorliegenden Beschwerde örtlich zuständig ist.
Dessen sachliche und funktionelle Zuständigkeit ergibt sich aus Art. 57
ATSG i.V.m. Art. 49 Abs. 2 lit. a des Gesetzes über die
Verwaltungsrechtspflege (VRG; BR 370.100), wonach das
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Verwaltungsgericht als kantonales Versicherungsgericht Beschwerden
gegen Einspracheentscheide und Verfügungen in
Sozialversicherungssachen beurteilt, die gemäss Bundesrecht der
Beschwerde unterliegen. Als formelle und materielle Adressatin des
angefochtenen Einspracheentscheids ist die Beschwerdeführerin von
diesem überdies berührt und hat ein schutzwürdiges Interesse an dessen
Aufhebung oder Abänderung (Art. 59 ATSG). Folglich ist ihre
Beschwerdelegitimation zu bejahen. Auf die von der Beschwerdeführerin
zudem frist- und formgerecht eingereichte Beschwerde (Art. 60 und
Art. 61 lit. b ATSG) ist damit einzutreten.
2. Der Einspracheentscheid vom 20. Juni 2014 ist insoweit unangefochten in
Rechtskraft erwachsen, als die Beschwerdegegnerin darin die
Ausrichtung von Taggeldern per April 2013 und die medizinische
Heilbehandlung ab Ende November 2013 eingestellt sowie die Prüfung
des Rentenanspruchs bis zum Abschluss der
Eingliederungsmassnahmen durch die zuständige IV-Stelle zurückgestellt
hat. Diese Anordnungen sind im Rahmen des vorliegenden Verfahrens
daher nicht zu überprüfen. Strittig und nachfolgend zu untersuchen ist
einzig die Höhe der Integritätsentschädigung, welche die
Beschwerdegegnerin der Beschwerdeführerin im angefochtenen
Einspracheentscheid zuerkannt hat. Dabei verlangt die
Beschwerdeführerin in ihrem Hauptantrag, ihr ab Erreichen des
Endzustands eine angemessene Integritätsentschädigung in der Höhe
von mindestens 25 % zu gewähren, während die Beschwerdegegnerin
eine Integritätsentschädigung von 10 %, mithin Fr. 12'600.--, als
angemessen erachtet.
3. a) Die Beschwerdeführerin bringt in formeller Hinsicht zunächst vor, die
Beschwerdegegnerin habe den angefochtenen Einspracheentscheid
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unzureichend begründet, da sie nicht dargelegt habe, weshalb sie bei der
Bemessung der strittigen Integritätsentschädigung das
fachunfallchirurgisch-orthopädische Gutachten der Sportklinik O.4._
vom 5. März 2013 ausser Acht gelassen habe. Die hiermit verbundene
Verletzung des Anspruchs auf rechtliches Gehör müsse zur Aufhebung
des angefochtenen Einspracheentscheids führen.
b) Das Bundesgericht leitet aus Art. 29 Abs. 2 der Bundesverfassung der
Schweizerischen Eidgenossenschaft (BV; SR 101) insbesondere einen
Mindestanspruch auf Begründung eines hoheitlichen Aktes ab (BGE
133 I 270 E.3.1). Diese Begründungspflicht wird für das nicht strittige
Sozialversicherungsverfahren durch Art. 49 Abs. 3 ATSG konkretisiert.
Dieser Bestimmung zufolge sind Verfügungen zu begründen, wenn sie
den Begehren der Parteien nicht voll entsprechen. Mithilfe dieser
Begründungspflicht soll verhindert werden, dass sich die Behörde bei
ihrer Entscheidung von unsachlichen Motiven leiten lässt, und der
betroffenen Person gegebenenfalls ermöglichen, den Entscheid
sachgerecht anzufechten. In diesem Sinne hat die entscheidende
Behörde wenigstens kurz die Überlegungen zu nennen, von denen sie
sich hat leiten lassen und auf die sie ihren Entscheid stützt. Dies bedeutet
freilich nicht, dass sich die Behörde ausdrücklich mit jeder
tatbeständlichen Behauptung und jedem rechtlichen Einwand
auseinandersetzen muss. Sie kann sich auf die für den Entscheid
wesentlichen Gesichtspunkte beschränken. Ob die Begründung rechtlich
zutreffend und haltbar ist, ist keine Frage des formellen Anspruches auf
rechtliches Gehör, sondern der materiellen Beurteilung der Streitfrage
(BGE 129 I 232 E.3.2, 126 I 97 E.2b, 124 V 180 E.1a; THOMAS FLÜCKIGER,
in: STEIGER-SACKMANN/MOSIMANN [Hrsg.], Recht der Sozialen Sicherheit,
Basel 2014, N. 4.224; UELI KIESER, ATSG-Kommentar, 2. Aufl., Zürich
2009, Art. 49 N. 38).
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c) Die Beschwerdegegnerin hat in Bezug auf die strittige
Integritätsentschädigung im Einspracheentscheid vom 20. Juni 2014 nach
Darlegung der massgeblichen Rechtslage im Wesentlichen ausgeführt,
Dr. med. F._ halte in seiner Stellungnahme vom 29. Oktober 2013
fest, die Beschwerdeführerin habe durch den Skiunfall vom 13. April 2010
einzig eine Fraktur am Processus anterior calcanei erlitten. Er führe im
Weiteren aus, dass sich infolge dieser Unfallverletzung keine
posttraumatische Arthrose, sondern eine ganz geringe Veränderung
arthrotischer Art im calceneo cuboidalen Gelenk entwickelt habe. Unter
Einbezug einer eindeutigen Verschlechterung sei der Beschwerdeführerin
für diese Unfallrestfolgen auf der Grundlage der SUVA-Tabelle 5 ein
Integritätsschaden von 10 % zuzuerkennen. Dr. med. G._ halte diese
Einschätzung als zutreffend. An der Zusprechung der 10%igen
Integritätsschädigung werde damit festgehalten.
In dieser Begründung nennt die Beschwerdegegnerin mit den als
massgeblich erachteten ärztlichen Stellungnahmen sowie die zur
Bemessung des Integritätsentschädigung herangezogenen SUVA-
Tabellen die wesentlichen Überlegungen von denen sie sich bei der
Festlegung der strittigen Integritätsentschädigung hat leiten lassen. Diese
Begründung ermöglichte es der Beschwerdeführerin denn auch ohne
weiteres, die vorgenommene Bemessung der Integritätsentschädigung
nachzuvollziehen und diese sachgerecht anzufechten. Dass die
Beschwerdegegnerin darüber hinausgehend erläutert hätte, weshalb sie
das von der Beschwerdeführerin eingereichte, fachunfallchirurgisch-
orthopädische Gutachten der Sportklinik O.4._ vom 5. März 2013 bei
der Bemessung der Integritätsentschädigung nicht als massgeblich
angesehen hat, wäre wünschenswert gewesen. Ob sie hierzu aufgrund
der sie treffenden Begründungspflicht verpflichtet gewesen ist, erscheint
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jedoch als fraglich, zumal die Beschwerdeführerin in ihrer Einsprache vom
27. Januar 2014 das fragliche Gutachten der Sportklinik O.4._ nur
erwähnt, um ihren Eventualantrag auf Aufhebung der Verfügung der
Beschwerdegegnerin vom 11. Dezember 2013 und Ergänzung des
medizinischen Sachverhalts durch weitere Abklärungen zu begründen
(vgl. Allgemeine Akten der Beschwerdegegnerin [Bg-act. A] 122). Letztlich
kann jedoch offengelassen werden, ob die Beschwerdegegnerin den
angefochtenen Einspracheentscheid unzureichend begründet hat.
d) Selbst wenn dies nämlich zu bejahen wäre, müsste der
Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 20. Juni 2014 allein
aus diesem Grund nicht aufgehoben werden. Zwar führt die Verletzung
des Anspruchs auf rechtliches Gehör ungeachtet der Erfolgsaussichten
der Beschwere in der Sache selbst zur Aufhebung des angefochtenen
Entscheids. Nach der bundesgerichtlichen Rechtsprechung kann jedoch
eine nicht besonders schwerwiegende Verletzung des Anspruchs auf
rechtliches Gehör als geheilt gelten, wenn die betroffene Person die
Möglichkeit erhält, sich vor einer Beschwerdeinstanz zu äussern, die
sowohl den Sachverhalt als auch die Rechtslage frei überprüfen kann
(BGE 135 I 285 E.2.6.1; 132 V 387 E.5.2; FLÜCKIGER, a.a.O., N. 4.182).
Diese Voraussetzungen sind im vorliegenden Fall erfüllt. Die
Beschwerdeführerin hatte im Rahmen des vorliegenden
Beschwerdeverfahrens Gelegenheit, zu den aufgeworfenen Sach- und
Rechtsfragen Stellung zu nehmen. Das Verwaltungsgericht entscheidet
über die vorliegende Beschwerde ausserdem mit voller Kognition (vgl.
FLÜCKIGER, a.a.O., N. 5.162). Unter diesen Umständen wäre die gerügte
Verletzung der Begründungspflicht, die, wenn sie denn zu bejahen wäre,
jedenfalls nicht als besonders schwerwiegend einzustufen ist, als geheilt
anzusehen. Wegen der gerügten Verletzung der Begründungspflicht ist
der angefochtene Einspracheentscheid demnach nicht aufzuheben.
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4. a) Zu prüfen bleibt, ob sich dieser aus anderen Gründen als unrichtig oder
unangemessen erweist. Nach Art. 24 Abs. 1 UVG hat die Versicherte
Anspruch auf eine angemessene Integritätsentschädigung, wenn sie
durch den Unfall eine dauernde erhebliche Schädigung der körperlichen,
geistigen oder psychischen Integrität erleidet. Die
Integritätsentschädigung wird in Form einer Kapitalleistung gewährt,
wobei sie den am Unfalltag geltenden Höchstbetrag des versicherten
Jahresverdienstes nicht übersteigen darf (Art. 25 UVG). Im Übrigen ist sie
entsprechend der Schwere des Integritätsschadens abzustufen (Art. 25
UVG). Die Integritätsentschädigung ist mit der Invalidenrente festzulegen
oder, falls kein Rentenanspruch besteht, mit Beendigung der ärztlichen
Behandlung zu gewähren (Art. 24 Abs. 2 UVG). Wird der versicherten
Person zunächst keine Rente zugesprochen, so kann der versicherten
Person die Integritätsentschädigung praxisgemäss mit dem Abschluss der
Behandlung zugesprochen werden. Von dieser Möglichkeit wird vor allem
Gebrauch gemacht, wenn die IV-Stelle Eingliederungsmassnahmen
durchführt und wegen des hiermit verbundenen Taggeldanspruches kein
Bedürfnis nach einer vorübergehenden Rente besteht. In einem solchen
Fall macht es keinen Sinn, mit dem Entscheid über die spruchreife
Integritätsentschädigung zuzuwarten, nur weil der auf anderen
Grundlagen beruhende Rentenanspruch noch nicht beurteilt werden kann
(vgl. THOMAS FREI, Die Integritätsentschädigung nach Art. 24 und 25 des
Bundesgesetzes über die Unfallversicherung, Diss. Freiburg 1998, S. 65;
ALEXANDRA RUMO-JUNOG / ANDRÉ PIERRE HOLZER, in: MURER / STAUFFER
[Hrsg.], Rechtsprechung des Bundesgerichts zum
Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung,
4. Aufl., Zürich / Basel / Genf 2012, S. 165).
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b) Mit der Integritätsentschädigung soll die immaterielle Unbill entschädigt
werden, die eine Person durch eine dauernde erhebliche Schädigung der
körperlichen, geistigen oder psychischen Integrität erlitten hat, die auf
einen Unfall zurückzuführen ist (Art. 24 Abs. 1 UVG; FREI, a.a.O., S. 80).
Ein Integritätsschaden gilt als dauernd, wenn er voraussichtlich während
des ganzen Lebens mindestens in gleichem Umfang besteht. Erheblich ist
er, wenn die körperliche, geistige oder psychische Integrität einer
versicherten Person, unabhängig von der Erwerbsfähigkeit, augenfällig
oder stark beeinträchtigt ist (Art. 25 Abs. 2 UVG i.V.m. Art. 36 Abs. 1 der
Verordnung über die Unfallversicherung [UVV; SR 832.202]). Dabei wird
die Schwere des Integritätsschadens nach dem medizinischen Befund
beurteilt. Sie fällt bei identischem Befund für alle Versicherten gleich hoch
aus. Die Integritätsentschädigung hängt folglich nicht von den besonderen
Umständen des Einzelfalls ab. Sie ist vielmehr abstrakt und egalitär
festzulegen (BGE 124 V 29 E.3c, 124 V 209 E.4b; RUMO-JUNGO / HOLZER,
a.a.O., S. 166).
c) Dabei ist die Schwere des Integritätsschadens nach den Richtlinien des
Anhangs 3 zur UVV zu bemessen (Art. 36 Abs. 2 UVV). Darin hat der
Bundesrat den Integritätsschaden für häufig vorkommende, typische
Schäden in Form von Prozenten des maximal versicherten Verdienstes
bestimmt. Die fraglichen, nicht abschliessenden Richtwerte hat die
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (SUVA) weiterentwickelt,
indem sie für weitere Gesundheitsschäden Tabellen erarbeitet hat. Diese
sogenannten SUVA-Tabellen stellen keine Rechtssätze, sondern
Verwaltungsweisungen dar, die als solche für das im Streitfall angerufene
Versicherungsgericht nicht verbindlich sind. Soweit sie allerdings
Richtwerte enthalten, mit denen die Gleichbehandlung aller Versicherten
gewährleistet werden soll, sind sie nach der bundesgerichtlichen
Rechtsprechung mit dem Anhang 3 zur UVV vereinbar und vom
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angerufenen Versicherungsgericht im Einzelfall zu beachten (BGE 124 V
29 E. 1c; 113 V 218 E.2b). Findet sich für einen zu beurteilenden
Gesundheitsschaden weder im vom Bundesrat erlassenen Anhang 3 zur
UVV noch in den SUVA-Tabellen ein Richtwert, so ist die Schwere des
strittigen Integritätsschadens durch den Vergleich mit den geregelten
Fällen zu bestimmen (Ziff. 1 Abs. 2 Anhang 3 UVV; BGE 113 V 218 E.3;
RUMO-JUNGO / HOLZER, a.a.O., S. 167).
d) Ob im Einzelfall ein Gesundheitsschaden vorliegt, der vom Typus her eine
Integritätsentschädigung zu begründen vermag, hat ein medizinischer
Sachverständiger zu beurteilen. Der Verwaltung und dem im Streitfall
angerufenen Gericht obliegt es alsdann, gestützt auf die ärztliche
Befunderhebung zu beurteilen, ob eine gesundheitliche Beeinträchtigung
die Erheblichkeitsschwelle erreicht und, bejahendenfalls, welches
Ausmass die als erheblich einzustufende Schädigung aufweist. Dass sie
sich hierfür an die medizinischen Angaben zu halten haben, ändert nichts
daran, dass die Beurteilung des Integritätsschadens als Grundlage des
gesetzlichen Leistungsanspruchs letztlich Sache der zuständigen
Behörden und nicht der medizinischen Fachperson ist. Gelangt eine
zuständige Behörde im Rahmen der freien Beweiswürdigung indes zur
Auffassung, es lägen keine schlüssigen medizinischen Angaben zum
Vorliegen eines Integritätsschadens vor, führt dies regelmässig zu
weiteren medizinischen Sachverhaltsabklärungen. Nur in Ausnahmefällen
kann die zuständige Behörde die Integritätsentschädigung ohne weitere
Abklärungen aufgrund der existierenden Unterlagen bemessen (vgl. SVR
2009 UV Nr. 27 S. 97; Urteile des Bundesgerichts 8C_826/2012 vom
28. Mai 2013 E.2.2, U 121/06 vom 23. April 2007 E.4.2; FREI, a.a.O., S. 68
ff.).
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5. a) Die Beschwerdegegnerin hat die strittige Integritätsentschädigung
einerseits aufgrund des von ihr in Auftrag gegebenen polydisziplinären
Gutachtens der MEDAS Ostschweiz vom 16. November 2012
(Medizinischen Akten der Beschwerdegegnerin [Bg-act. M] 64),
andererseits aufgrund der Stellungnahmen der hinzugezogenen
Vertrauensärzte (Bg-act. M 72, 73, 83, 86) festgelegt. Der Beweiswert
dieser ärztlichen Stellungnahmen hängt nach der bundesgerichtlichen
Rechtsprechung davon ab, ob sie für die strittigen Belange umfassend
sind, die geklagten Beschwerden berücksichtigen, in Kenntnis der
Vorakten (Anamnese) abgegeben wurden, in der Beurteilung der
medizinischen Zusammenhänge sowie der medizinischen Situation
einleuchten und in den Schlussfolgerungen zu überzeugen vermögen.
Ausschlaggebend für den Beweiswert ärztlicher Stellungnahmen ist somit
weder die Herkunft eines Beweismittels noch dessen Bezeichnung als
Bericht oder als Gutachten (BGE 134 V 231 E.5.1; 125 V 351 E.3b,
118 V 286 E1b, 112 V 30 E.1a mit Hinweisen). Dennoch hat es das
Bundesgericht mit dem Grundsatz der freien Beweiswürdigung als
vereinbar erachtet, in Bezug auf bestimmte Formen medizinischer
Berichte und Gutachten Richtlinien für die Beweiswürdigung aufzustellen.
Danach haben Gutachten versicherungsexterner Ärzte vollen Beweiswert,
wenn sie die vorgenannten Anforderungen erfüllen und nicht konkrete
Indizien gegen deren Zuverlässigkeit sprechen (BGE 125 V 353 E.3b/bb).
Nur wenn die Schlüssigkeit eines solchen Gutachtens in wesentlichen
Punkten als zweifelhaft erscheint, sind ergänzende Beweisvorkehren in
Betracht zu ziehen und nötigenfalls anzuordnen (vgl. BGE 121 Ia 146
E.1c; URS MÜLLER, Das Verwaltungsverfahren in der
Invalidenversicherung, Bern 2010, N. 1724). Dasselbe gilt grundsätzlich
für Gutachten versicherungsinterner Ärzte, wie den von den
Unfallversichern beigezogenen Vertrauensärzten. Stützt sich die
angefochtene Verfügung indessen im Wesentlichen oder ausschliesslich
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auf derartige Beurteilungen, sind an die Beweiswürdigung höhere
Anforderungen zu stellen. Bestehen in einem solchen Fall auch nur
geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der ärztlichen
Feststellungen erweist sich das fragliche Gutachten nicht als voll
beweiskräftig und es sind weitere Beweiserhebungen zu veranlassen
(BGE 135 V 465 E.4.4; Urteil des Bundesgerichts I 142/04 vom
20. November 2007 E.3.2.1; MÜLLER, a.a.O., N. 1730).
b) Von diesen beweisrechtlichen Grundsätzen ausgehend ist nachfolgend zu
prüfen, ob die Beschwerdegegnerin dem MEDAS-Gutachten vom
16. November 2012 sowie den vertrauensärztlichen Stellungnahmen zu
Recht vollen Beweiswert zuerkannt hat.
aa) Im Gutachten der MEDAS Ostschweiz vom 16. November 2012 kamen Dr. med. H._, Facharzt für Neurologie, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, zertifizierter Gutachter SIM, Dr. med. I._, Fachärztin für orthopädische Chirurgie, zertifizierte medizinische Gutachterin SIM, sowie med. pract. K._, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, zum Schluss, die Beschwerdeführerin leide an einer Restsymptomatik mit endgradigen Bewegungsschmerzen bei freiem Bewegungsausmass nach CRPS I am linken Sprunggelenk und nach einer Fraktur am processus anterior calcanei vom 13. April 2010 (Skiunfall), knöchern verheilt bei leichten, posttraumatischen, degenerativen Veränderungen. Diese gesundheitlichen Beeinträchtigungen würden die Beschwerdeführerin in ihrer Arbeitsfähigkeit (derzeit) beeinträchtigen. Als Nebendiagnose ohne wesentliche Einschränkung der Arbeitsfähigkeit der Versicherten diagnostizierten sie einen erheblich erhöhten Laborwert Pankreas – Amylase, Verdacht auf ältere Stressfraktur am Processus posterius tali (MRI vom 23. Februar 2011, im aktuellen MRI vom 26. September 2012 nicht nachweisbar), Status nach erosiver korpusbetonter Gastritis, nach Antrumgastritis Helicobacter-assoziiert, Status nach operativer Versorgung einer vorderen Kreuzbandfraktur am linken Kniegelenk 1996, klinisch beschwerdefrei, Status nach postoperativer Versorgung einer Meniskusverletzung am rechten Kniegelenk 2001, klinisch folgenlos verheilt, sowie Status nach Schlaganfall (anamnestisch ca. 25-jährig), folgenlos (Bg-act. M 64 S. 37). Zur Begründung dieser Diagnosen führten sie, soweit vorliegend von Bedeutung, im Wesentlichen aus, Anlass für die Begutachtung der Versicherten sei die Beurteilung der Folgen des Unfalls vom 13. April 2010. An diesem Tag habe die Versicherte bei
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einem Skiunfall eine Verletzung am linken oberen Sprunggelenk (OSG) erlitten. Aktuell lasse sich eine Restsymptomatik mit endgradigen Bewegungsschmerzen bei freiem Bewegungsausmass am linken OSG nach CRPS I und nach Fraktur am Processus anterior calcanei feststellen. Klinisch fände sich eine geringe Temperaturdifferenz bei ansonsten nahezu unauffälligem Befund (Bg-act. M 64 S. 42). Aus orthopädischer Sicht sollten die Unterarmgehstützen zunehmend weggelassen und unter physiotherapeutischer Begleitung ein normales Gangbild angestrebt werden. Zudem sei an eine Gabe eines Opiats der Stufe II zu denken. Sollte innerhalb von sechs bis 12 Wochen keine deutliche Besserung eintreten, sei eine Grenzstrangblockade zu diskutieren. Es sei davon auszugehen, dass sich die derzeitige Restsymptomatik unter geeigneter Therapie verbessern lasse. Aktuell sei die Versicherte in einer adaptierten Tätigkeit zu 100 % arbeitsfähig. Ein allfälliger Integrationsschaden infolge des Unfalls vom 13. April 2010 sollte frühestens in sechs Monaten nach Durchführung der vorgeschlagenen Therapien bestimmt werden (Bg-act. M 64 S. 41).
bb) Nachdem die Beschwerdeführerin die Richtigkeit dieser gutachterlichen Feststellungen in Frage gestellt und weitere medizinische Abklärungen gefordert hatte, beauftragte die Beschwerdegegnerin Dr. med. F._, Facharzt für Orthopädische Chirurgie, mit einer Beurteilung der entsprechenden Vorbringen. Dieser hielt in seiner Stellungnahme vom 14. Mai 2013 fest, das Gutachten der MEDAS Ostschweiz vom 16. November 2012 entspreche den bundesgerichtlichen Qualitätsanforderungen. Der von der Beschwerdeführerin unter Berufung auf Dr. med. E._, Facharzt für Innere Medizin, erhobene Einwand, entgegen der Auffassung der MEDAS-Gutachter mehrere Frakturen am linken Fuss erlitten zu haben, treffe nicht zu. So erwähne Dr. med. L._ in seinem Untersuchungsbericht vom September 2012 ein grenzwertiges residuelles Knochenmarksödem laterocaudal im Malleolus lateralis, wahrscheinlich residuell nach CRPS I. Er weise auch auf eine leichtgradige Oberflächenunregelmässigkeit der calcaneo-cuboidalen Gelenksfläche nach Fraktur hin. Ansonsten stelle er ein normales Kernspintomogramm des linken Sprunggelenks und des Fusswarzenbereichs fest und vergleiche seinen Befund mit den früheren MRI-Untersuchungen vom 18. Mai 2010, 31. August 2010 und 23. Februar 2011. Daraus ergäbe sich eine klare Regredienz der Ödeme (. M 72). Entsprechend den massgeblichen MRI-Untersuchungen sei somit in Übereinstimmung mit den MEDAS-Gutachtern nicht von einer namhaften Arthrose, sondern von einer leichten Knorpelunregelmässigkeit am linken Fuss auszugehen. Im Übrigen sei nicht nur das OSG, sondern ebenfalls das untere Sprunggelenk (USG) und die ganze Mittelfussregion untersucht worden, insbesondere auch mittels der von der Beschwerdeführerin geforderten Kontrastmittelgabe.
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Erwähnt werde in dem im Rahmen der MEDAS-Begutachtung durchgeführten orthopädischen Status vom 18. September 2012 im Übrigen eine Verminderung der Fusssohlenbeschwielung an der linken Ferse, keine wesentliche Temperaturdifferenz, keine Marmorierung des linken Fusses, lediglich leichte Hyperpigmentierung, keine Hyperhidrosis und keine Glanzhaut. Ausserdem werde linksseitig eine leichte positive vordere Schublade angegeben bei ansonsten stabilen Bandverhältnissen. Insbesondere werde die Beweglichkeit in den OSG seitengleich angegeben. Dorsal Flexor- und Plantarflexion – ebenfalls beidseitig – seien praktisch normal. Lediglich endgradig sei die Plantarflexion und Fussaussenrandhebung linksseitig schmerzhaft. Bei diesen Befunden seien weitere Abklärungen nicht erforderlich. Hinsichtlich der Behandlungsvorschläge sei festzuhalten, dass die vorgeschlagenen medikamentösen und konservativ physikalischen Massnahmen sinnvoll seien. Ob sie jedoch drei Jahre nach dem Unfallereignis zu einer namhaften Linderung der Beschwerden führten, sei fraglich. Indes sollten die vorgeschlagenen Behandlungsoptionen ausgeschöpft werden (. M 72). Im Ergebnis gleich äusserten sich die MEDAS-Gutachter in den Schreiben vom 18. Juni 2013 (vgl. Bg-act. M 76 und 77).
cc) Auf entsprechende Nachfrage hin ergänzte Dr. med. F._ seine Ausführungen in Bezug auf die begehrte Integritätsentschädigung in der Beurteilung vom 11. Juni 2013 dahingehend, als aufgrund der durchgemachten Fraktur und der CRPS I eine beginnende Arthrose im calcaneo cuboidalen Gelenk bestehe. Dies ergebe laut der Tabelle 5 der SUVA (mässige Arthrose) eine Integritätseinbusse von 10 %. Darin sei wohlverstanden eine ganz eindeutige Verschlechterung des derzeitigen Beschwerdebildes miteingerechnet (Bg-act. M 73). An dieser Einschätzung hielt Dr. med. F._ in der Beurteilung vom 29. Oktober 2013 fest (Bg-act. M 83). In Auseinandersetzung mit den dagegen erhobenen Einwänden führte er begründend aus, die Beschwerdeführerin habe eine Fraktur am processus anterior calcenai und nicht am Talus erlitten. Es habe wohl eine Art Bone bruise gegeben. Erfahrungsgemäss sei eine solche Verletzung jedoch nicht als Fraktur zu werten, sondern als vorübergehende Veränderung, welche im MRI, jedoch nicht in einem konventionellen Röntgenbild festgestellt werden könne. Es habe sich keine posttraumatische OSG-Arthrose entwickelt, sondern eine ganz geringe Veränderung arthrotischer Art im calcaneo cuboidalen Gelenk. Es werde erwähnt, dass eine leichtgradige Oberflächenunregelmässigkeit der anterior calcaneo cuboidalen Gelenksfläche bestehe. Es sei folglich nicht von einer erheblichen OSG-Arthrose auszugehen. Dies bestätige einerseits die Radiologie, andererseits das MEDAS-Gutachten vom 16. November 2012 klar. Aus diesen Gründen sei an der bisherigen Beurteilung und der Höhe der Integritätsentschädigung festzuhalten (. M 83).
- 18 -
dd) Diese Einschätzung bestätigte Dr. med. G._, Spezialarzt FMH Chirurgie, in der Stellungnahme vom 20. Mai 2014. Danach wurde neben der eindeutig unfallkausalen Fraktur des Processus anterior calcanei initial bildgebend eine Bone Bruise-Verletzung am Talus und am medialen Malleolus festgestellt. Bei den fraglichen Bone Bruise-Schädigungen handle es sich indessen nicht um eigentliche Frakturen, sondern um Kontusionsverletzungen der betreffenden Knochenabschnitte, die erfahrungsgemäss spontan ausheilten. Eine Verletzung der Syndesmose (Ligamentum tibiofibulare anterior), wie sie im Bericht von Dr. med. E._ vom 10. April 2013 beschrieben werde, sei weder klinisch noch bildgebend nachgewiesen. Im Vordergrund stehe die Fraktur des Processus anterior calcanei, die im weiteren Verlauf zu einer CRPS I geführt habe, wobei diese Komplikation für den heutigen Zustand weiterhin ausschlaggebend sei. Zwischenzeitlich seien allerdings die somatischen Komponenten mit Ausnahme eines kausalgiformen Schmerzsyndroms abgeklungen. Erfahrungsgemäss dürften auch diese Komponenten innerhalb des nächsten Jahres zurückgehen. Rein somatisch sei mit dieser Einschränkung aufgrund der letztmals erhobenen Befunde Ende 2013 vom Endzustand auszugehen. Gemäss Tabelle 5.2 der SUVA erscheine unter Berücksichtigung der zu erwartenden Progredienz bei der vorliegenden mässigen USG-Arthrose die Abgeltung des erlittenen unfallkausalen Gesundheitsschadens mit einer Integritätsentschädigung von 10 % als angemessen (Bg-act. 86).
c) Die vorangehend auszugsweise wiedergegebenen Ausführungen im
MEDAS-Gutachten vom 16. November 2012 sowie den von der
Beschwerdegegnerin im Weiteren eingeholten, vertrauensärztlichen
Stellungnahmen sind für die strittigen Belange umfassend,
berücksichtigen die von der Beschwerdeführerin geklagten Leiden und
wurden in Kenntnis der Vorakten erstellt. Zudem beruht das MEDAS-
Gutachten vom 16. November 2012 auf einer eingehenden Untersuchung
der Beschwerdeführerin durch verschiedene Fachärzte. Dagegen haben
sich Dr. med. F._ sowie Dr. med. G._ mit der
Beschwerdeführerin nicht direkt im Rahmen einer persönlichen
Untersuchung auseinandergesetzt, sondern ihre Beurteilung allein
aufgrund der Akten getroffen. Nach der bundesgerichtlichen
Rechtsprechung vermindert ein solches Vorgehen den Beweiswert einer
- 19 -
ärztlichen Stellungnahme nur dann nicht, wenn es hauptsächlich um die
Beurteilung eines feststehenden medizinischen Sachverhalts geht, für
den eine persönliche Untersuchungen der Versicherten nicht erforderlich
ist (vgl. Urteile des Bundesgerichts 8C_476/2011 vom 5. Dezember 2011
E.7.1, Urteil 8C_325/2009 vom 23. September 2009 E.3.4.1, I 1094/06
vom 14. November 2007 E.3.1.1). Davon kann im vorliegenden Fall
ausgegangen werden. Denn Dr. med. F._ und Dr. med. G._
setzen sich in ihren Beurteilungen primär mit den von der
Beschwerdeführerin gegen das MEDAS-Gutachten vom 16. November
2012 erhobenen Einwänden und den deswegen beantragten
ergänzenden Beweisvorkehren auseinander. Soweit sie im Übrigen auf
der Grundlage des eingeholten MEDAS-Gutachten den Typus (Arthrose)
sowie das Ausmass (mässig) des durch den Unfall vom 13. April 2010
erlittenen dauerhaften Gesundheitsschadens umschreiben, haben sie die
von den MEDAS-Gutachtern erhobenen Befunde lediglich unter
Bezugnahme auf die von ihnen für die Integritätsbemessung für
massgebend erachteten Richtwerte eingeordnet und gewichtet. Für diese
Beurteilungen war eine persönliche Untersuchung der
Beschwerdeführerin nicht erforderlich. Es besteht somit kein Grund, den
fraglichen vertrauensärztlichen Stellungnahmen aufgrund des Verzichts
auf eine persönliche Untersuchung der Beschwerdeführerin einen
geringeren Beweiswert beizumessen. Schliesslich leuchten sowohl die für
das vorliegende Verfahren massgeblichen Ausführungen im MEDAS-
Gutachten vom 16. November 2012 als auch die Beurteilungen von
Dr. med. F._ wie auch jene von Dr. med. G._ in der Darlegung
der medizinischen Zusammenhänge und der Beurteilung der
medizinischen Situation ein. Insoweit die konsultierten Fachärzte darin
von der Auffassung anderer Ärzte abweichen, begründen sie
überzeugend, weshalb sie deren Einschätzung als unzutreffend erachten.
In den Akten finden sich damit keine konkreten Indizien, welche auch nur
- 20 -
geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit des MEDAS-Gutachtens sowie den
Beurteilungen der von der Beschwerdegegnerin im Weiteren
hinzugezogenen Vertrauensärzte wecken. Den fraglichen ärztlichen
Stellungnahmen ist demnach voller Beweiswert zuzuerkennen.
d) Was die Beschwerdeführerin dagegen einwendet, vermag nicht zu
überzeugen.
aa) Soweit sie geltend macht, die von der Beschwerdegegnerin beauftragten
Ärzte hätten es versäumt, ihre Hüft-, Rücken- und Schulterbeschwerden
bei der Bemessung des für die Integritätsentschädigung massgeblichen
Integritätsschadens zu berücksichtigen, ist zunächst festzuhalten, dass
die Beschwerdeführerin anlässlich der persönlichen Untersuchung durch
die MEDAS-Gutachter am 18., 26. und 28. September 2012 nicht über
entsprechende Beschwerden geklagt hat. Damals gab sie gegenüber den
MEDAS-Gutachtern ausschliesslich an, an Schmerzen im linken Fuss zu
leiden, die sich beim Gehen verstärkten, weshalb sie sich permanent mit
zwei Gehstöcken fortbewegen müsse (vgl. Bg-act. M 64 S. 27, 32, 39 f.).
Folgerichtig finden die von der Beschwerdeführerin nunmehr beklagten
Hüft-, Rücken- und Schulterschmerzen im MEDAS-Gutachten vom
16. November 2012 weder als Haupt- noch als Nebendiagnose
Erwähnung. Dasselbe gilt für die Berichte des behandelnden Hausarztes
der Beschwerdeführerin, Dr. med. E._ (vgl. insbesondere Bg-
act. M 28, 49, 51, 56, 64) sowie das fachunfallchirurgisch-orthopädische
Gutachten der Klinik O.4._ vom 5. März 2013 (vgl. Bg-act. A 122b).
Hingegen ist im Bericht der Beruflichen Abklärungsstelle (BEFAS)
Appisberg vom 9. Januar 2014 die Rede von sekundären Hüft-, Rücken-
und Schulterschmerzen, ausgelöst durch die Notwendigkeit zum Einsatz
von Gehstöcken (Bg-act. A 122a S. 3, 11 f.). Allerdings wird die
Bedeutung dieser Beschwerden für die Beschwerdeführerin im Bericht
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der BEFAS Appisberg vom 9. Januar 2014 dahingehend relativiert, als
festgehalten wird, die Beschwerdeführerin könne den fraglichen
Beschwerden durch geeignete Massnahmen begegnen und diese würden
ihre Leistungsfähigkeit kaum beeinträchtigen (Bg-act. A 122a S. 12). In
diesem Zusammenhang ist überdies zu beachten, dass die MEDAS-
Gutachter der Beschwerdeführer empfohlen haben, die
Unterarmgehstützen zunehmend wegzulassen und unter
physiotherapeutischer Begleitung ein normales Gangbild anzustreben
(Bg-act. M 64). Setzt die Beschwerdeführerin diese
Behandlungsempfehlung um, so dürften die derzeitigen Hüft-, Rücken-
und Schulterbeschwerden der Beschwerdeführerin verschwinden, werden
diese doch nach Auffassung der BEFAS Appisberg durch
Fehlbelastungen, insbesondere aufgrund der Inanspruchnahme der
Gehstücke, verursacht (vgl. Bg-act. A 122a S. 11). Unter diesen
Umständen ist nicht davon auszugehen, dass die Beschwerdeführerin
während ihres gesamten Lebens an den fraglichen Beschwerden leiden
wird, weshalb diese nicht als dauerhafte gesundheitliche Beeinträchtigung
im Sinne von Art. 24 Abs. 1 UVG einzustufen sind. Entgegen der
Auffassung der Beschwerdeführerin haben diese daher bei der
Bemessung des strittigen Integritätsschadens ausser Betracht zu bleiben.
bb) Hingegen weist die Beschwerdeführerin durchaus zu Recht darauf hin,
dass in den vorliegenden ärztlichen Stellungnahmen im Unterschied zu
den eingeholten vertrauensärztlichen Beurteilungen (vgl. Bg-act. M 72,
73, 83, 86) teils die Auffassung vertreten wird, sie habe durch den Unfall
vom 13. April 2010 neben einer Calcaneusfraktur eine Talusfraktur sowie
eine Stressfraktur am medialen Malleolus erlitten (vgl. Arztbericht von Dr.
med. E._ vom 10. April 2014 [Bg-act. M 70], MEDAS-Gutachten vom
16. November 2012 [Bg-act. M 64]). Dieselbe Auffassung scheint
Dr. med. M._, Facharzt für Chirurgie, Unfallchirurgie und Orthopädie,
- 22 -
im Gutachten der Sportklinik O.4._ vom 5. März 2013 zu vertreten.
Danach hat die Beschwerdeführerin durch den Unfall eine Calcaneus-
und Talusfraktur links erlitten, die zu einer posttraumatischen Arthrose
und einer CRPS I geführt hat (Bg-act. A 122b S. 9). Dass er diesbezüglich
von einer Verletzung des unteren Sprunggelenks spricht, dürfte auf ein
Versehen zurückzuführen sein, ist doch in allen übrigen ärztlichen
Stellungnahmen, insbesondere im MEDAS-Gutachten vom 16. November
2012 (Bg-act. M 64), von einer Verletzung des oberen Sprunggelenks die
Rede. Es deutet jedenfalls nichts darauf hin, dass es sich hierbei um eine
grundlegend andere Beurteilung handelt. Welche Frakturen sich die
Beschwerdeführerin am 13. April 2010 zugezogen hat, kann vorliegend
denn auch offengelassen werden, da die fraglichen Verletzungen für die
Bemessung des strittigen Integritätsschadens nur insoweit von Bedeutung
sind, als sie zu einer erheblichen und dauerhaften Schädigung der
körperlichen Integrität im Sinne von Art. 24 Abs. 1 UVG geführt haben. In
dieser Beziehung stimmen die Beurteilungen der involvierten Ärzte
grundsätzlich überein. Diesen zufolge ist/sind die durch den Unfall vom
13. April 2010 erlittene(n) Fraktur(en) mittlerweile allesamt ausgeheilt (vgl.
Bg-act. M 64 S. 37, 39 f. und 44 sowie Antwort der MEDAS vom 18. Juni
2012 [Bg-act. M 76]), jedoch für die derzeitigen Beschwerden der
Beschwerdeführerin insoweit verantwortlich, als sie zur Ausbildung einer
mässigen Arthrose am linken oberen Sprunggelenk und einer CRPS I
geführt hat/haben. Im Übrigen wird das Ausmass der auf das
interessierende Unfallereignis zurückzuführenden Restbeschwerden im
Gutachten der Sportklinik O.4._ vom 5. März 2013 mit einer
Funktionsminderung des linken Beins um einen Drittel konkretisiert,
während die von der Beschwerdegegnerin konsultierten Ärzte
diesbezüglich unter Bezugnahme auf die für die Bemessung des
Integritätsschadens bestehenden Richtwerte in der SUVA-Tabelle 5 von
einer mässigen Arthrose ausgehen. Dass diesen Beurteilungen eine
- 23 -
grundlegend andere Einschätzung der Schwere der erlittenen
Unfallverletzung zugrunde liegt, ist nicht ersichtlich. Vielmehr dürften
hiermit die vorliegenden Unfallverletzungen, zugeschnitten auf das jeweils
anwendbare Sozialversicherungssystem, bewertet und eingeordnet
worden sein. Demzufolge stimmen die vorliegenden ärztlichen
Stellungnahmen, soweit sie für den vorliegenden Fall von Bedeutung
sind, grundsätzlich miteinander überein.
cc) Schliesslich bringt die Beschwerdeführerin vor, durch das interessierende
Unfallereignis eine Ruptur des Ligamentum tibiofibulare anterius erlitten
zu haben. Eine solche Verletzung wird einerseits im Arztbericht vom
10. April 2013 von Dr. med. E._ (Bg-act. M 70), andererseits im MRI
OSG/Rückfluss links vom 31. August 2010, durchgeführt in der Klinik Gut
in O.3._, erwähnt (vgl. MEDAS-Gutachten vom 12. November 2012
S. 4 und S. 38 [Bg-act. M 64]). In späteren bildgebenden Abklärungen ist
eine Ruptur des Ligamentum tibiofibulare anterius nach den
Ausführungen der MEDAS-Gutachter hingegen nicht mehr dokumentiert
(vgl. Bg-act. M 64 S. 40). Die fragliche Verletzung ist folglich mehr als drei
Jahre nach dem Unfall vom 13. April 2010 ausgeheilt und führt zu
keinerlei Beschwerden mehr. Dr. med. E._ behauptet denn auch
nicht, die Ruptur des Ligamentum tibiofibulare anterius bestehe nach wie
vor und sei für die Beschwerden der Beschwerdeführerin verantwortlich.
Ohnehin hat das Verwaltungsgericht bei der Würdigung der Berichte von
Dr. med. E._ als behandelndem Arzt zu berücksichtigen, dass sich
der Therapieauftrag grundsätzlich von einem Begutachtungsauftrag
unterscheidet (Urteil des Bundesgerichts 8C_260/2011 vom 25. Juli 2011
E.5.2; FLÜCKIGER, a.a.O., N. 4.145). Deshalb und aufgrund der
Erfahrungstatsache, dass Hausärzte im Zweifelsfall eher zu Gunsten ihrer
Patienten aussagen (vgl. BGE 125 V 353 E.3b/cc), ist deren
Stellungnahme, sofern darin nicht wichtige Aspekte aufgeführt werden,
- 24 -
welche die vom Unfallversicherer zur Beurteilung der medizinischen
Situation beigezogenen Fachärzte unberücksichtigt gelassen haben,
grundsätzlich nicht geeignet, berechtigte Zweifel an der Richtigkeit der
eigens für die Beurteilung der geschuldeten
Sozialversicherungsansprüche eingeholten fachärztlichen
Stellungnahmen zu wecken (vgl. MÜLLER, a.a.O., N. 1742). Im
vorliegenden Fall benennt Dr. med. E._ keine wichtigen – und nicht
rein subjektiven ärztlicher Interpretation entsprechenden – Aspekte, die
im Rahmen der MEDAS-Begutachtung und der nachmaligen
Beurteilungen durch Dr. med. F._ sowie Dr. med. G._ unerkannt
geblieben sind. Ebenso wenig wird die Schlüssigkeit der fraglichen
Beurteilungen durch dessen Berichte in Zweifel gezogen. Die Arztberichte
von Dr. med. E._ vermögen daher die Beurteilung der MEDAS-
Gutachter und der im Weiteren beigezogenen Vertrauensärzte nicht zu
erschüttern.
dd) Im Ergebnis gleich verhält es sich hinsichtlich des Berichts der BEFAS
Appisberg vom 9. Januar 2014 (Bg-act. A 122b S. 11). Der
begutachtende MEDAS-Neurologe, Dr. med. H._, hat die
Beschwerdeführerin eingehend untersucht und in Kenntnis der
medizinischen Vorakten festgestellt, dass die Beschwerdeführerin an
einem abklingenden CRPS vom Typ I nach Fraktur im Fussbereich links
leide, das aufgrund des derzeitigen Zustandsbildes die diagnostischen
Kriterien der Leitlinien der deutschen Gesellschaft für Neurologie zur
Diagnose eines CRPS klinisch nicht mehr erfülle. Aufgrund der
medizinischen Vorakten und der erhobenen Befunde könnten die
beklagten Beschwerden jedoch einem CRPS I zugeordnet werden. Dabei
sei die Versicherte aktuell und für ungefähr weitere sechs Monaten bis
zum vollständigen Abklingen der Symptome unter adäquater Therapie im
Stehen und Gehen eingeschränkt. In ihrer angestammten Tätigkeit als
- 25 -
Verkäuferin sei sie deshalb zu 100 % arbeitsunfähig. Eine adaptierte
Tätigkeit könne sie ab sofort aufnehmen. Die in den Akten vorhandenen,
früheren neurologischen Einschätzungen würden sich mit dieser
Einschätzung decken (Bg-act. M 64 S. 32 f.). Die Richtigkeit dieser
Feststellungen wird durch die Ausführungen im Bericht der BEFAS
Appisberg vom 9. Januar 2014 nicht erschüttert. Freilich wird darin
festgehalten, die derzeitigen Beschwerden der Beschwerdeführerin seien
nicht nur durch eine subtalare Arthrose, sondern ausserdem durch ein
chronisch regionales Schmerzsyndrom bedingt. Zwar sei das klinisch
fassbare CRPS weitgehend verschwunden, jedoch müssten in
Ermangelung einer psychiatrischen Erklärung und anderer
schmerzauslösender Faktoren die persistierenden
behinderungsbestimmenden Schmerzen dem CRPS im Sinne einer
neuropathischen Hyperalgie (wohl Hyperalgesie) zugeordnet werden.
Hierbei handle es sich um eine klinische Störung, die unabhängig von Art
und Lokalisation einer vorangegangenen Schädigung, distal generalisiert,
sockenförmig an der betroffenen Extremität, über Jahre die Symptome
der autonomen Störung überdauern könne (Bg-act. A 122b S. 11). Die
fragliche Einschätzung beruht auf dem von der Beschwerdeführerin
geschilderten Schmerzbild, das seit der MEDAS- sowie der
fachunfallchirurgisch-orthopädisches Begutachtung durch die Sportklinik
O.4._ keine Veränderung erfahren hat (vgl. Bg-act. M 64 S. 27, Bg-
act. A 122b). Weder Dr. med. H._ (MEDAS Ostschweiz) noch Dr.
med. M._ (Sportklinik O.4._) diagnostizieren aufgrund dieses
residuellen Beschwerdebildes eine Hyperalgie. Unter diesen Umständen
begründet der Bericht des BEFAS Appisberg vom 9. Januar 2014 keine
berechtigten Zweifel an der Richtigkeit der Feststellungen des
begutachtenden MEDAS-Neurologen. Damit ist davon auszugehen, dass
die Beschwerdeführerin nach dem Unfall vom 13. April 2010 am linken
- 26 -
Fuss eine CPRS I entwickelt hat, die sich rund vier Jahre nach dem
interessierenden Unfallereignis vollständig zurückgebildet hat.
e) In Würdigung der vorhandenen medizinischen Unterlagen gelangt das
Verwaltungsgericht aufgrund der vorangehenden Überlegungen zum
Schluss, dass die Beschwerdeführerin durch den Unfall vom 13. April
2010 im Wesentlichen eine Fraktur am processus anterior calcanei
erlitten hat, die zur Ausbildung einer CPRS I, derzeit vollständig remittiert,
und einer beginnenden Arthrose am linken oberen Sprunggelenk geführt
hat, die unter Berücksichtigung der zu erwartenden Progredienz mässig
ausgebildet ist und derzeit zu einer Funktionsminderung des linken
Beines von einem Drittel führen dürfte. Dass weitere Beweisvorkehren,
insbesondere die Einholung eines Verlaufsgutachtens, an diesem
Beweisergebnis etwas zu ändern vermag, kann unter den gegebenen
Umständen ausgeschlossen werden, zumal die von der
Beschwerdegegnerin beigezogenen Vertrauensärzte diese Frage
eingehend geprüft und den rechtserheblichen Sachverhalt durch das
polydisziplinäre MEDAS-Gutachten vom 12. November 2012 mit
überzeugender Begründung übereinstimmend als hinreichend erstellt zu
betrachten ist. Die Beschwerdegegnerin hat den rechtserheblichen
Sachverhalt folglich ausreichend abgeklärt. Demzufolge ist auf die
weiteren von der Beschwerdeführerin in ihrem Eventualantrag begehrten
Beweisvorkehren in antizipierter Beweiswürdigung zu verzichten (vgl. statt
vieler: Urteil des Bundesgerichts 8C_126/2013 vom 19. Juni 2013 E.4,
9C_309/2007 vom 5. September 2007 E.2.2.1; FLÜCKIGER, a.a.O.,
N. 4.175; MÜLLER, a.a.O., N. 970, 972).
6. a) Der vorangehend festgestellte Gesundheitszustand, der sich rund vier
Jahre nach dem Unfallereignis eingestellt hat (vgl. E.5d hiervor), kann
durch weitere Behandlungen nicht mehr wesentlich verbessert werden
- 27 -
(vgl. Bg-act. M 73, 83, 86, Bg-act. A 122b). Damit ist die
Behandlungsphase vorliegend abgeschlossen, womit sich der
Sachverhalt bezüglich des strittigen Integritätsschaden und der hierfür
geschuldeten Integritätsentschädigung als spruchreif erweist. Unter
diesen Umständen durfte die Beschwerdegegnerin im angefochtenen
Einspracheentscheid über die der Beschwerdeführerin zustehende
Integritätsentschädigung entscheiden, ohne deren Rentenanspruch zu
prüfen (vgl. E.4a hiervor). Die Zulässigkeit dieses Vorgehens ist denn
auch unbestritten geblieben. Strittig ist dagegen, ob die
Beschwerdegegnerin die Integritätsentschädigung korrekt bemessen hat.
b) Die Beschwerdegegnerin hat den Integritätsschaden auf der Grundlage
der SUVA-Tabelle 5 bemessen. Diese legt den "Integritätsschaden bei
Arthrosen" fest. Danach liegt bei einer leichten OSG-Arthrose kein
Integritätsschaden vor. Bei einer mässigen OSG-Arthrose ist von einem
Integritätsschaden von 5-15 % auszugehen, während für eine schwere
OSG-Arthrose ein Integritätsschaden von 15-30 % anzunehmen ist. Im
Falle einer Gelenksresektion oder Arthrodese (Versteifungsoperation)
beläuft sich der Integritätsschaden auf 15 % (SUVA-Tabelle 5, abrufbar
unter www.suva.ch > Unfall > Versicherungsmedizin > Fachpublikationen
> Tabellen betreffend Integritätsschäden im Unfallversicherungsbereich
[UVG], besucht am 19. Mai 2015). Die durch die Arthrose bedingte
Funktionsminderung des betroffenen Beins bildet nach der SUVA-Tabelle
5 keinen Anknüpfungspunkt für die Bemessung des Integritätsschadens.
Wird auf die Funktionsstörung als Indikator für die Schwere des erlittenen
Gesundheitsschadens abgestellt, so ist die SUVA-Tabelle 2
(Integritätsschaden bei Funktionsstörungen an den unteren Extremitäten)
heranzuziehen. Danach beträgt der Integritätsschaden bei vollständiger
Gebrauchsunfähigkeit eines Beines 50 %. Hat sich das OSG im rechten
Winkel versteift, so ist von einem Integritätsschaden von 15 %
http://www.suva.ch
- 28 -
auszugehen. Hat es sich in starkem Spitzfuss versteift, so beträgt der
Integritätsschaden 20 %. Für eine Funktionsbehinderung in den unteren
Sprunggelenken, z.B. nach Calcaneusfraktur (USG-Arthrose), ist der
Integritätsschaden mit 5-30 % zu veranschlagen (abrufbar unter
www.suva.ch > Unfall > Versicherungsmedizin > Fachpublikationen >
Tabellen betreffend Integritätsschäden im Unfallversicherungsbereich
[UVG], besucht am 19. Mai 2015).
c) Im vorliegenden Fall ist erstellt, dass die Beschwerdeführerin infolge des
Unfalls vom 13. April 2010 an einer beginnenden Arthrose am linken
oberen Sprunggelenk (OSG) leidet, die unter Berücksichtigung der zu
erwartenden Progredienz mässig ausgebildet ist und derzeit zu einer
Funktionsminderung des linken Beines von einem Drittel führt (vgl. E.5d
hiervor). Diese gesundheitliche Beeinträchtigung fällt unter die SUVA-
Tabelle 5. Zusätzlich könnte sie angesichts der unfallbedingten
Beeinträchtigung der Gebrauchsfähigkeit des linken Fusses infolge
verminderter Belastbarkeit durch die SUVA-Tabelle 2 erfasst werden. Mit
Blick auf diese beiden SUVA-Tabellen, die zur Bemessung des strittigen
Integritätsschadens herangezogen werden könnten, drängt sich die Frage
auf, ob im vorliegenden Fall zwei Integritätsschäden festzulegen sind.
Führt ein Ereignis zu verschiedenen Integritätsschäden, bemisst sich die
Entschädigung nach Art. 36 Abs. 3 UVV (BGE 116 V 156 E.3b). Laut
dieser Bestimmung ist die Integritätsentschädigung bei mehreren
Verletzungen nach der gesamten Beeinträchtigung festzusetzen, wobei
die Gesamtentschädigung den Höchstbetrag des versicherten
Jahresverdienstes nicht übersteigen darf. Die den einzelnen
Schädigungen entsprechenden Prozentzahlen sind selbst dann
zusammenzuzählen, wenn eine, mehrere oder alle davon für sich allein
die Schwelle von 5 % nicht erreichen. Die Entschädigung ist geschuldet,
sobald die Summe der Prozentzahlen die Erheblichkeitsgrenze von 5 %
http://www.suva.ch
- 29 -
übersteigt (BGE 116 V 156 E.3b). Von verschiedenen Integritätsschäden
ist auszugehen, wenn sich die Beeinträchtigungen medizinisch eindeutig
feststellen und in ihren Auswirkungen voneinander klar trennen lassen.
Klar unterscheidbare und sich grundsätzlich nicht beeinflussende
Integritätsschäden sind grundsätzlich zu addieren. Bei einer
gegenseitigen Überlagerung verschiedener Beeinträchtigungen darf
dieses Vorgehen freilich nicht dazu führen, dass ein Teil der
Beeinträchtigungen doppelt entschädigt wird. Umgekehrt kann sich eine
Erhöhung rechtfertigen, wenn sich die verschiedenen Beeinträchtigungen
in ihrer Wirkung verstärken (Urteile des Bundesgerichts 8C_826/2012
vom 28. Mai 2013 E.3.2, 8C_794/2010 vom 9. Dezember 2010 E.3.3;
RUMO-JUNGO / HOLZER, a.a.O., S. 170).
d) Werden diese Überlegungen auf den vorliegenden Fall übertragen, so
zeigt sich, dass die Beschwerdeführerin durch das interessierende
Unfallereignis nicht mehrere, voneinander unabhängige unfallkausale
Verletzungen erlitten hat, sondern mit der OSG-Arthrose eine
gesundheitliche Beeinträchtigung, welche die Belastbarkeit und damit die
Gebrauchsfähigkeit des linken Beines beeinträchtigt. Folglich ist bei der
Bemessung der strittigen Integritätsentschädigung von einem
Integritätsschaden auszugehen. Um diesen zu bestimmen, erscheint es
als angezeigt, sowohl die SUVA-Tabelle 5 als auch die SUVA-Tabelle 2
heranzuziehen. Laut Ersterer beträgt der Integritätsschaden bei einer
mässigen USG-Arthrose 5-15 %. Dieser Richtwert wird in den SUVA-
Tabellen 2 und 5 dahingehend konkretisiert, als bei einer
Gelenksresektion, einer Arthrodese des OSG (operative Versteifung des
OSG-Gelenks, SUVA-Tabelle 5) sowie einer Versteifung des oberen
Sprunggelenks im rechten Winkel von einem Integritätsschaden von 15 %
auszugehen ist. Daraus lässt sich folgern, dass der Integrationsschaden
bei einer mässigen OSG-Arthrose nach der Systematik der SUVA-
- 30 -
Tabellen 15 % zu betragen hat, wenn dadurch die Beweglichkeit des
OSG erheblich beeinträchtigt wird. Hinsichtlich der Beweglichkeit des
OSG der Beschwerdeführerin wird im MEDAS-Gutachten vom
16. November 2012 ausgeführt, nur die Plantarflexion und
Fussaussenrandhebung linksseitig sei schmerzhaft, während das OSG
seitengleich bewegt werden könne und die dorsal Flexor- und
Plantareflexion – ebenfalls beidseitig – praktisch normal seien.
Entsprechend beschreiben die MEDAS-Gutachter die Restsymptomatik
als endgradigen Bewegungsschmerzen bei freiem Bewegungsausmass
am linken OSG (Bg-act. M 64, vgl. auch Bg-act. M 72). Bei diesem
Befund kann eine erhebliche Beeinträchtigung der Beweglichkeit des
OSG ausgeschlossen werden. In den Akten finden sich im Übrigen keine
Hinweise, die darauf hindeuten, dass die zu beurteilende Arthrose im
Grenzbereich zur schweren Arthrose anzusiedeln wäre. Im Gegenteil ist
in den massgeblichen ärztlichen Stellungnahmen von einer leichten
Knorpelunregelmässigkeit am linken Fuss (MEDAS-Gutachten) bzw. einer
beginnenden Arthrose (Dr. med. F._ und Dr. med. G._) die
Rede. Wenn die Beschwerdegegnerin vor diesem Hintergrund annimmt,
der strittige Integritätsschaden habe sich im unteren bis mittleren Bereich
des in der SUVA-Tabelle 5 für mässige OSG-Arthrosen festgelegten
Toleranzbereichs zu bewegen, ist dies nicht zu beanstanden. Ebenso
erweist es sich als gerechtfertigt, wenn sie den Integritätsschaden
ausgehend von dieser Einschätzung unter Berücksichtigung der zu
erwartenden Progredienz aufgrund der entsprechenden Empfehlungen
der hinzugezogenen Vertrauensärzte auf 10 % festgelegt hat.
e) Dem dagegen erhobenen Einwand, der strittige Integritätsschadens
müsse aufgrund des Gutachtens der Sportklinik O.4._ vom 5. März
2013 festgelegt werden, kann nicht gefolgt werden. Laut der im fraglichen
Gutachten von Dr. med. M._ vertretenen Auffassung hat das linke
- 31 -
Bein der Beschwerdeführerin aufgrund des Unfalls vom 13. April 2010
eine Funktionsminderung von einem Drittel erfahren (Bg-act. A 122b
S. 10). Wird diese Einschätzung als Ausgangspunkt für die Festlegung
des strittigen Integritätsschadens genommen, so wäre der für die
vollkommene Gebrauchsunfähigkeit eines Beines in der SUVA-Tabelle 2
festgelegte Integritätsschaden von 50 % als Richtwerte für die
Bemessung des strittigen Integritätsschadens anzusehen. Davon
ausgehend wäre unter Berücksichtigung der angenommenen
Funktionsminderung von einem Drittel ein Integritätsschaden von 16.70 %
(50 % : 3) anzunehmen. Ein solcher Integritätsschaden läge nicht nur
über den in der SUVA-Tabelle 2 für mässige Arthrosen festgelegten
Richtwerten, sondern ebenfalls über dem Integritätsschaden, von
welchem im Falle einer Gelenksresektion und Arthrodese (SUVA-Tabelle
5) sowie eines versteiften OSG-Gelenks (SUVA-Tabelle 2) auszugehen
wäre. Die im Gutachten der Sportklinik O.4._ vom 5. März 2013
vorgenommene Einschätzung des unfallbedingten Gesundheitsschadens
steht somit im Widerspruch zu den in den SUVA-Tabellen festgelegten
Richtwerten, welche die vom Bundesrat im Anhang 3 zur UVV erlassenen
Skalen weiterentwickeln und eine rechtsgleiche Festlegung des
Integritätsschadens ermöglichen sollen. Die Einschätzung von Dr. med.
M._, die ohne Bezugnahme auf dieses System erfolgt und mit den
darin enthaltenen Richtwerten nicht vereinbar ist, taugt daher nicht als
Grundlage für die Bemessung des strittigen Integritätsschadens. Folglich
hat die Beschwerdegegnerin die fragliche Beurteilung bei der Bemessung
des Integritätsschadens zu Recht unberücksichtigt gelassen und den
Integritätsschaden ausschliesslich unter Zugrundelegung des MEDAS-
Gutachtens vom 16. November 2012 sowie der Stellungnahmen der
hinzugezogenen Vertrauensärzte, Dr. med. F._ und Dr. med.
G._, auf 10 % festgelegt.
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f) Daraus ergibt sich, dass die Beschwerdegegnerin der
Beschwerdeführerin bei einem Integritätsschaden von 10 % und einem
versicherten Höchstverdienst von Fr. 126'000.-- (Art. 22 Abs. 1 UVV) eine
Integritätsentschädigung von Fr. 12'600.-- schuldet. Der angefochtene
Einspracheentscheid erweist sich demnach als rechtmässig, was zu
seiner Bestätigung und der Abweisung der dagegen erhobenen
Beschwerde sowohl im Haupt- als auch im Eventualantrag führt.
7. Gemäss Art. 61 lit. a ATSG ist das kantonale Beschwerdeverfahren in
Sozialversicherungssachen, abgesehen von vorliegend ausser Betracht
fallenden Ausnahmen, kostenlos. Für das vorliegende Verfahren werden
daher keine Verfahrenskosten erhoben. Als zuständige
Sozialversicherungsträgerin hat die obsiegende Beschwerdegegnerin
keinen Anspruch auf Ersatz der Parteikosten (Art. 61 lit. g ATSG e
contrario).