Decision ID: 4c1928d6-9e19-545e-abda-b27f16f2da95
Year: 2004
Language: it
Court: TI_TCAS
Chamber: TI_TCAS_001
Canton: TI
Region: Ticino
Law Area: social_law

ritenuto,
in fatto
1.1. In data 10 gennaio 2001, RI1 - dipendente della ditta _ in qualità di operaia e, perciò, assicurata d'obbligo contro gli infortuni presso l'CO1 - nell'eseguire dei lavori di pulitura, ha battuto la mano destra contro una componente metallica del macchinario su cui lavorava.
Il giorno stesso del sinistro, l'assicurata si è recata presso il _, dove i sanitari hanno diagnosticato una contusione/distorsione della mano destra. Essi hanno peraltro prescritto una terapia antalgica (cfr. doc. 2).
L'CO1 ha riconosciuto la propria responsabilità ed ha regolarmente corrisposto le prestazioni assicurative.
1.2. A causa della persistenza della sintomatologia algica, l'assicuratore LAINF ha ordinato un consulto specialistico presso il dott. _, medico aggiunto in chirurgia della mano presso l'_ (cfr. doc. 15).
La visita specialistica ha avuto luogo il 7 marzo 2001.
Il dott. _ - posta la diagnosi di esiti da trauma distorsivo in rotazione del raggio III della mano e del polso destri - ha previsto un esame di risonanza magnetica, eseguito il 13 marzo 2001 presso il Reparto di radiologia diagnostica della _.
Dal relativo referto risulta che l'assicurata era portatrice di una piccola lesione di natura cistica o condroide a livello della testa del terzo metacarpale (cfr. doc. 20).
In data 27 marzo 2001, l'assicurata è stata sottoposta ad un'operazione chirurgica di asportazione della lesione presente a livello dell'osso metacarpale III e di riempimento del difetto con spongiosa, intervento effettuato dal dott. _ (cfr. doc. 28).
1.3. Sentito il parere del dott. _, l'assicuratore LAINF, con decisione formale del 24 aprile 2001 (cfr. doc. 39), ha negato il proprio obbligo contributivo a far tempo dal 13 marzo 2001, facendo difetto, da tale data, una relazione di causalità naturale fra i disturbi accusati dall'assicurata e l'evento traumatico del gennaio 2001.
L'assicuratore si è comunque dichiarato disposto ad assumere - a titolo sociale - i costi relativi all'esame di RM del 13 marzo 2001 ed all'intervento chirurgico del 27 marzo 2001 (assicurata non coperta per le spese di cura in Svizzera).
A seguito dell'opposizione interposta dall'avv. RA1 (cfr. doc. 50 e 55), l'CO1, in data 28 gennaio 2002, ha sostanzialmente ribadito il contenuto della sua prima decisione (cfr. doc. 58).
1.4. Con pronunzia del 18 ottobre 2002, il TCA, ritenendo accertata la responsabilità dell'assicuratore relativamente alle conseguenze dell'intervento chirurgico, inteso come misura destinata ad accertare le circostanze dell'infortunio, eseguito dal dott. _ il 27 marzo 2001, ha accolto il ricorso del 30 aprile 2002 dell'assicurata ed ha trasmesso gli atti all'CO1 affinché definisse il diritto a prestazioni dal profilo materiale e temporale (cfr. doc. 62).
1.5. Con decisione del 19 maggio 2003, l'assicuratore LAINF, conformemente a quanto stabilito dal TCA, ha comunicato all'assicurata di ammettere la propria responsabilità in relazione alle conseguenze dell'intervento eseguito dal dott. _, fino al 6 aprile 2001 (cfr. doc. 80).
A seguito dell'opposizione presentata dall'avv. RA1 per conto dell'assicurata (cfr. doc. 81), l'assicuratore, in data 2 luglio 2003, ha confermato il contenuto della sua prima decisione, ritenendo l'assicurata inabile al lavoro tutt'al più fino al 20 aprile 2001 (cfr. doc. 82).
1.6. Con tempestivo ricorso del 3 ottobre 2003, RI1, sempre patrocinata dall'avv. RA1, ha chiesto che l'CO1 venga condannato a riconoscere il proprio obbligo prestativo in relazione alle conseguenze dell'intervento chirurgico eseguito dal dott. _ il 27 marzo 2001 anche dopo la data indicata dall'assicuratore (cfr. doc. I).
Questi, in particolare, gli argomenti sviluppati dall'insorgente a sostegno della propria pretesa ricorsuale:
"
(...)
Avverso tale decisione viene proposto ulteriore ricorso per i seguenti
M O T I V I
1) erronea valutazione da parte della CO1 degli elementi di responsabilità in capo al Dott. _;
2) mancato accertamento dell'esistenza di un nesso di causalità tra l'infortunio del 10.01.2001, l'erroneo e inconferente intervento chirurgico praticato dal dott. _ in data 23.03.2001 e le attuali condizioni di salute della ricorrente RI1;
3) mancato riconoscimento da parte della CO1 del risarcimento danni sia morale che patrimoniale, in riferimento quest'ultimo sia alla perdita del posto di lavoro presso la ditta _ - c.d. lucro cessante - che alla invalidità permanente residuata alla ricorrente e da porsi in stretto nesso causale con l'intervento chirurgico del 27.03.2001 eseguito nell'ambito della procedura di accertamento degli infortuni da parte dell'CO1;
4) in ogni caso inadeguata definizione da parte della CO1 delle prestazioni dovute alla ricorrente sia sotto il profilo materiale che temporale.
Si legge, infatti, tra i considerandi della Decisione su opposizione pag. 2 n. 2 che "il Tribunale ha confermato che l'infortunio non solo non ha provocato ma nemmeno traumatizzato la cisti poi operata dal dott. _ per cui, al più tardi il giorno dell'intervento, la causalità con l'infortunio è estinta".
Tale affermazione non può corrispondere al vero e contrasta recisamente con la prima diagnosi del P.S. _ " che riferiva "trauma distorsivo contusivo mano dx con sussistenza di tumefazione".
Inoltre, al controllo del 22.02.01 "dolenzia alla palpazione al livello della testa metacarpale III della mano dx con una dolenzia ai movimenti delle articolazioni interfalange di questo raggio", tale da richiedere una consulenza specialistica del Dott. _.
Quest'ultimo in data 27.03.2001 prima di procedere all'intervento chirurgico di asportazione formulava la seguente diagnosi di ingresso "Lesione di natura cistica condrale traumatizzata (trauma 10.01.01) testa osso metacarpale III mano dx (base radiale)".
A seguito dell'intervento chirurgico di asportazione lo stesso dott. _ nel disporre trattamento riabilitativo, poneva la seguente diagnosi: "esiti da asportazione ciste traumatizzata osso metacarpale 3 mano dx".
Ancora più eloquenti sono le risposte fornite dallo stesso dott. _ ai fini dell'istruttoria della precedente causa.
Lo stesso afferma senza esitazione che "probabilmente la ciste non avrebbe dovuto essere asportata chirurgicamente se l'evento traumatico non avesse indotto a pensare, supportato dai forti dolori della paziente, all'infrazione sopra menzionata". E ancora: "non è corretto ritenere che l'assicurata ha raggiunto lo status quo sine, ossia quello stato di salute che, secondo l'evoluzione ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio, perché quest'ultimo ci ha indotto ad effettuare l'intervento di revisione summenzionato perché la paziente accusava ancora forti dolori a distanza dal trauma".
Emerge, pertanto, in tutta chiarezza:
1) preesistenza della cisti ossea prima dell'infortunio del 10.01.01 proprio a livello della testa del III segmento metacarpale mano dx e sua ininfluenza ai fini dell'espletamento delle mansioni lavorative;
2) infortunio del 10.01.01 e diagnosi di trauma distorsivo contusivo mano dx con sussistenza di tumefazione;
3) ripetute diagnosi preventive e successive all'intervento chirurgico del 20 marzo 2001 di "ciste traumatizzata" dall'infortunio del 10.01.01;
4) inutilità dell'intervento chirurgico di asportazione della ciste eseguito solo per l'esistenza di una presunta infrazione a livello della parete ossea della ciste stessa, rivelatasi, poi, del tutto inesistente;
5) conseguente compromissione in maniera inemendabile sia della struttura che della funzionalità del III raggio della mano destra in conseguenza dell'intervento del 27.03.01;
6) affermazione del principio dell'obbligo dell'RA2 di intervenire in
virtù degli artt. 6 cpv. 3 LAINF e 10 OAINF e all'istituto assicuratore della facoltà di esercitare un eventuale regresso nei confronti del dott. _.
Sulla scorta dei principi e circostanze di fatto sopra enunciati, da ritenersi ormai indiscutibili gli uni ed oggettivamente esistenti e provate le altre, il "petitum" di detto ricorso é quello di dover accertare in via definitiva e vincolante sia
per la CO1
che
per la
ricorrente
le
conseguenze dell'intervento chirurgico eseguito dal Dott. _ il 27.03.01.
Poiché si ritengono non attendibili e neppure condivisibili le valutazioni espresse dalla CO1 circa le conseguenze derivate alla ricorrente a causa
dell'intervento chirurgico, si rende necessario, nel pieno contraddittorio delle parti, affinché venga disposto da questo Tribunale una perizia giudiziale sulla persona di RI1_ volta ad accertare l'attuale stato soggettivo, a stabilire la durata complessiva della malattia e la misura dell'eventuale invalidità permanente alla stessa residuata.
Allo stato, pertanto, la ricorrente RI1 _, ut
supra
assistita e difesa, formula le seguenti
C O N C L U S I O N I
Voglia l'Ill.mo Tribunale Cantonale della Assicurazioni adito, a totale riforma della Decisione CO1
del 2.7.03 - E1818/03 - accertare e dichiarare che le lesioni attualmente lamentate dalla ricorrente siano da porsi in stretto nesso causale con l'intervento chirurgico del 27.03.01 ad opera del dott. _. Conseguentemente dichiarare la CO1
tenuta a riconoscere ogni prestazione sanitaria dovuta e a risarcire la ricorrente di ogni danno da invalidità permanente e temporanea dalla stessa subito a far data dall'infortunio del 10.01.01.
In via istruttoria: ammettersi perizia giudiziale perché nel contraddittorio delle parti, esaminata la documentazione medica ora in possesso della CO1
,
nonché visitata la perizianda, si accerti l'entità delle lesioni subite dalla ricorrente e il loro nesso causale con l'intervento chirurgico del 27.03.01 e l'infortunio del 10.01.01. Si producono: 1) opposizione alla Decisione CO1
del 19.05.03; 2) decisione su opposizione CO1
;
3) relazione medico-legale del Dott. _." (Doc. I)
1.7. L’assicuratore LAINF convenuto, in risposta, ha postulato un’integrale reiezione dell'impugnativa, con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. doc. III).
1.8. Pendente causa il TCA ha chiesto all'Ufficio assicurazione invalidità di inviare al Tribunale copia della perizia richiesta da tale ufficio all'_ (cfr. doc. V).
1.9. Con scritto del 28 ottobre 2003 il rappresentante dell'assicurata ha osservato:
"
Letta la Risposta dell'CO1 nella vertenza di cui sopra si impongono come altrettanto doverose alcune osservazioni e precisazioni attesa la semplicistica quanto approssimativa ricostruzione del fatto da parte di CO1 e al suo tentativo di minimizzare ogni conseguenza di tipo risarcitorio facente capo alla stessa.
Sembra, pertanto, opportuno far rilevare come lo stesso contenuto della "Risposta" CO1 sia del tutto contraddittorio oltre che contrastante con la documentazione sanitaria relativa all'infortunio patito da RI1 in data 10.01.2001.
La ciste negligentemente operata dal dott. _ in data 27.03.01 senza, peraltro, alcuna prescritta autorizzazione sia da parte di CO1 che di RI1 _ veniva fatto oggetto di intervento di asportazione perché evidentemente traumatizzata dall'infortunio del 10.01.01.
A confortare tale assunto non sono solo le dichiarazioni rese dal dott. _, ma tutte le diagnosi precedenti e successive all'intervento chirurgico così come riferito a pag. 4-5 e 6 del ricorso introduttivo del presente giudizio.
Risulta, pertanto, non corrispondente al vero l'affermazione circa l'inesistenza di qualsivoglia nesso causale tra l'infortunio e la ciste operata dal dott. _, per il semplice motivo che la stessa non sarebbe stata asportata se non fosse stata traumatizzata dall'infortunio.
In ogni caso, pur in assenza di tale nesso causale, la ciste non andava di certo asportata come erroneamente quanto negligentemente aveva a ritenere il dott. _ al cui comportamento di assoluta imperizia vanno fatte risalire le attuali inabilitanti condizioni soggettive della signora RI1 _.
Di ciò, come ha del resto correttamente ritenuto il TCA, deve rispondere l'CO1 avendo il dott. _ agito nell'ambito della procedura CO1 e in nome e per conto di quest'ultimo. In ogni caso, si legge nella medesima sentenza, al di là dell'errore di valutazione del dott. _, è fatto comunque obbligo all'CO1 di intervenire in virtù degli artt. 6 cpv. 3 LAINF e 10 OAINF, con facoltà di eventuale regresso nei confronti del dott_.
Da tale affermazione di principio ne consegue che CO1 dovrà risarcire ogni conseguenza diretta ed immediata derivante dall'intervento chirurgico del dott. _. Non riusciamo a comprendere l'assunto CO1 secondo cui questi è tenuto a rispondere solo per la parte esplorativa dell'intervento e non per la parte curativa e che il dott. _ asportando la ciste avrebbe provveduto a curare un'affezione morbosa.
Ci preme sottolineare come il dott. _ lungi dal proporsi tutto ciò riteneva di intervenire in quanto i dolori accusati dalla lesione cistica alla testa dell'osso metacarpale III e IV lo inducevano a ritenere come esistente una infrazione a livello della parete ossea della ciste, punto dove l'osso è notoriamente più debole. Inoltre, dalle medesime annotazioni del dott. _ in data 05.07.01, lo stesso aveva ad affermare "che nessuno ha mai parlato di ciste maligna" (anche se l'esame istologico ancora mancava) e la paziente è stata unicamente operata per la lesione traumatica.
Ciò posto, il giudizio radicato con l'ennesimo ricorso proposto da RI1 _ ha per oggetto l'accertamento dell'entità delle conseguenze alla stessa derivate dall'intervento chirurgico del 27.03.2001.
Poiché le conclusioni a cui è pervenuto CO1 sono inaccettabili e assolutamente non condivisibili si rende necessario l'espletamento, in via istruttoria e nell'ambito del presente giudizio, di una perizia giudiziale medico-legale, perché nel contraddittorio delle parti, esaminato l'intero incarto medico e visitata la perizianda, si accerti in via definitiva l'entità delle lesioni subite dalla ricorrente RI1 _ e il loro nesso causale con l'intervento chirurgico del 27.03.2001.
Parte ricorrente nomina sin d'ora quale proprio consulente di parte il dott. _, medico-legale, con studio in _.
All'esito di tale necessario mezzo istruttorio, parte ricorrente si riserva di eventualmente ribadire o parzialmente modificare le conclusioni di merito di cui al proposto ricorso." (Doc. VI)
Questo documento è stato trasmesso all'assicuratore LAINF, con la possibilità di presentare osservazioni scritte (cfr. doc. VII).
Con scritto datato 4 novembre 2003 l'assicuratore infortuni ha comunicato al TCA di non avere ulteriori osservazioni da presentare e di riconfermarsi integralmente nella risposta di causa (cfr. doc. IX).
1.10. In data 31 ottobre 2003 il patrocinatore della ricorrente ha chiesto al TCA di fissare un'udienza di discussione della causa (cfr. doc. VIII).
Con scritto del 12 novembre 2003 il TCA ha comunicato al rappresentante legale dell'assicurata che la richiesta di indire un'udienza di discussione sarebbe stata valutata solo dopo aver ricevuto il referto peritale allestito, per conto dell'Ufficio AI, dalla dott.ssa _ (cfr. doc. X).
1.11. In data 11 febbraio 2004 l'Ufficio AI ha trasmesso al TCA copia del referto peritale della dott.ssa _ datato 12 dicembre 2003 (cfr. doc. XI bis).
L'assicuratore LAINF ha presentato le proprie osservazioni il 25 febbraio 2004 (cfr. doc. XIII + bis), sulla scorta dell'apprezzamento 19 febbraio 2004 espresso dal dottor _ _, medico di circondario a _.
L'assicurata, da parte sua, ha preso posizione il 3 marzo 2004 (cfr. doc. XIV).
1.12. Pendente causa il TCA ha interpellato la dott.ssa _, alla quale sono stati richiesti chiarimenti in merito ai disturbi risentiti dall'assicurata alla mano destra, in particolare per quanto riguarda una loro correlazione con l'intervento chirurgico eseguito il 27 marzo 2001 dal dott. _ (cfr. doc. XV).
Le risposte della dott.ssa _ sono pervenute il 12 marzo 2004 (cfr. doc. XVI).
1.13. Alle parti è stata concessa la facoltà di formulare delle osservazioni scritte (cfr. doc. XVIII).
L'assicuratore ha presentato le proprie osservazioni il 17 marzo 2004 (cfr. doc. XX).
L'assicurata ha preso posizione il 3 marzo 2004 (cfr. doc. XXII).
1.14. Il doc. XX e il doc. XXII sono stati trasmessi alle rispettive controparti, per conoscenza (cfr. doc. XXIII e doc. XXIV).

in diritto
2.1. Il 1° gennaio 2003 è entrata in vigore la Legge sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) del 6 ottobre 2000.
Con la stessa sono state modificate numerose disposizioni contenute nella LAINF.
Al riguardo va, tuttavia, segnalato che unicamente le norme di procedura, in via di principio, entrano immediatamente in vigore (cfr. SVR 2003 IV Nr. 25, consid. 1.2., pag. 76; DTF 117 V 93 consid. 6b, DTF112 V 360 consid. 4a, RAMI 1998 KV no 37 pag. 316 consid. 3b). Tali disposizioni pertanto si applicano a tutte le decisioni emesse dopo il 1° gennaio 2003.
Per quanto concerne invece le norme di diritto materiale, nel diritto delle assicurazioni sociali sono determinanti quei disposti in vigore al momento in cui si è realizzata la fattispecie che esplica degli effetti (cfr. DTF 129 V 1 consid. 1.2.; DTF 127 V 466 consid. 1; DTF 128 V 315=SVR 2003 ALV Nr. 3; SVR 2003 IV Nr. 25 consid. 1.2; STFA del 26 novembre 2003 nella causa J., U 158/03, consid. 1.1).
Di conseguenza, nel caso in esame, visto che l'infortunio in questione ha avuto luogo il 10 gennaio 2001 e oggetto della presente vertenza è sapere fino a quando deve essere estesa la responsabilità dell'Istituto assicuratore relativamente alle conseguenze dell'intervento chirurgico eseguito dal dott. _ il 27 marzo 2001, non tornano applicabili le disposizioni di diritto materiale della LPGA, in vigore dal 1° gennaio 2003, bensì le norme della LAINF valide fino al 31 dicembre 2002.
2.2. Oggetto della lite è la questione a sapere se l'assicuratore LAINF era o meno legittimato a riconoscere il proprio obbligo a prestazioni per le conseguenze dell'intervento chirurgico effettuato dal dott. _ il 27 marzo 2001 solo fino al 20 aprile 2001.
2.3. Giusta l'art. 6 cpv. 1 LAINF, per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni assicurative sono effettuate in caso d'infortuni professionali, d'infortuni non professionali e di malattie professionali.
Il cpv. 3 dell'art. 6 LAINF stabilisce che l'assicurazione effettua inoltre le prestazioni per lesioni causate all'infortunato durante la cura medica.
La portata di quest'ultima disposizione è precisata dall'art. 10 OAINF, a mente del quale l'assicurato ha diritto alle prestazioni anche per lesioni corporali occorsegli durante un esame medico ordinato dall'assicuratore o reso necessario da altre circostanze.
Adottando questa disposizione il legislatore ha coscientemente operato una suddivisione dei rischi tra l'assicurazione contro gli infortuni e quella per le malattie. Pertanto, l'assicurazione contro gli infortuni risponde di ogni lesione provocata dalla cura (trattamento medico) successiva a infortuni assicurati, senza che l'atto lesivo rientri necessariamente nella nozione d'infortunio o sia dovuto ad un errore medico o lesione corporale penalmente perseguibile (DTF 118 V 286, consid. 3b; cfr., pure, Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 58s.).
Nondimeno, la responsabilità è limitata ai danni alla salute che sono stati causati da provvedimenti terapeutici applicati in seguito ad un infortunio. L'assicuratore contro gli infortuni deve intervenire soltanto per quei danni che si trovano in una relazione di causalità, naturale ed adeguata, con misure terapeutiche o provvedimenti diagnostici resisi necessari a seguito dell'infortunio assicurato. Per contro, non cadono nel campo di applicazione degli artt. 6 cpv. 3 LAINF e 10 OAINF, atti od omissioni in nesso di causalità con malattie e che quindi non appartengono alla cura medica ai sensi dell'art. 10 LAINF.
L'assicuratore infortuni non deve rispondere delle conseguenze di un danno alla salute completamente estraneo all'infortunio assicurato, anche qualora queste conseguenze (ad esempio, un infarto cardiaco) avrebbero potuto essere evitate se solo il medico incaricato dall'assicuratore avesse tempestivamente posto la diagnosi (cfr. STFA del 2 maggio 2002 nella causa A., U 319/01, consid. 1 b, c, pubblicata in DTF 128 V 169, nonché dottrina e giurisprudenza ivi citate).
Il TFA, nella citata DTF 128 V 169, ha concluso che l'assicuratore infortuni non è responsabile per una patologia morbosa, in concreto un tumore cerebrale, non diagnosticato in tempo durante la cura medica ai sensi dell'art. 10 LAINF, osservando:
"
(...)
Konsequenz des Rechts des Unfallversicherers zur Anordnung von Behandlungsmassnahmen ist, dass er einerseits Leistungen zu erbringen hat für Schädigungen, welche dem Verunfallten bei der Heilbehandlung zugefügt werden (
Art. 6 Abs. 3 UVG
;
BGE 118 V 286
), andrerseits berechtigt ist, die Leistungspflicht für eine nicht bewilligte Heilmassnahme und der sich aus ihr ergebenden Folgen abzulehnen (RKUV 1995 Nr. U 227 S. 190; RDAT 1997 II Nr. 62 S. 226).
c) Mit
Art. 6 Abs. 3 UVG und Art. 10 UVV
hat der Gesetzgeber die unter dem KUVG entwickelte Rechtsprechung (EVGE 1967 S. 19 Erw. 2, 1964 S. 207, 1961 S. 9 mit Hinweis) kodifiziert (ALFRED BÜHLER, Der Unfallbegriff, in: KOLLER [Hrsg.], Haftpflicht- und Versicherungsrechtstagung 1995, St. Gallen 1995, S. 256; GHÉLEW/RAMELET/RITTER, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents [LAA], S. 58 f.). Sinn und Zweck dieser Bestimmungen sind die Tragung des Risikos durch den Unfallversicherer für die von ihm übernommenen medizinischen Massnahmen; damit wird das Korrelat der Behandlungspflicht und der Weisungsgebundenheit des Versicherten hergestellt. Die Haftung erstreckt sich auf Gesundheitsschädigungen, die auf Behandlungsmassnahmen im Anschluss an einen Unfall zurückzuführen sind. Es muss weder ein Behandlungsfehler vorliegen noch der Unfallbegriff erfüllt noch ein Kunstfehler oder auch nur objektiv eine Verletzung der ärztlichen Sorgfaltspflicht gegeben sein (
BGE 118 V 292
Erw. 3b; BÜHLER, a.a.O., S. 256). Damit ist die medizinische Komplikation im Sinne einer mittelbaren Unfallfolge mitversichert, und zwar selbst im Falle seltenster, schwerwiegendster Komplikationen (WERNER E. OTT, Haftung des Arztes oder des Spitals infolge fehlerhafter Unfallbehandlung, in: Collezione Assista, 30 anni/ans/Jahre Assista TCS SA, Genf 1998 S. 451
;
BGE 118 V 291
Erw. 3a mit Hinweis). Der Versicherer leistet denn auch nicht Schadenersatz im Sinne des Haftpflichtrechts, sondern er erbringt Versicherungsleistungen nach UVG (MAURER, a.a.O., S. 259; THOMAS A. BÜHLMANN, Die rechtliche Stellung der Medizinalpersonen im Bundesgesetz über die Unfallversicherung vom 20. März 1981, Diss. Bern 1984 S. 198). Angesichts dieser gesetzlichen Konzeption hat der Unfallversicherer nur für Schädigungen aufzukommen, die in einem natürlichen und adäquat kausalen Zusammenhang mit den durch den versicherten Unfall erfolgten Heilbehandlungen und medizinischen Abklärungsuntersuchungen stehen (
BGE 122 V 32
unten Erw. 2b/bb zu
Art. 18 Abs. 6 MVG
; JÜRG MAESCHI, Kommentar zum Bundesgesetz über die Militärversicherung [MVG] vom 19. Juni 1992, Bern 2000, S. 177 f. N 41 zu Art. 18; a.A. BÜHLER, a.a.O., S. 256, wonach ein natürlich kausaler Zusammenhang genügt). Nicht unter den Anwendungsbereich der beiden Bestimmungen fallen hingegen ärztliche Handlungen oder Unterlassungen im Zusammenhang mit Krankheiten, die ausserhalb der Heilbehandlung im Sinne von
Art. 10 UVG
liegen. So haftet der Unfallversicherer nicht gestützt auf diese beiden Bestimmungen für die Folgen einer vom versicherten Unfall völlig unabhängigen Gesundheitsschädigung, auch wenn diese Folgen (z.B. Herzinfarkt) bei rechtzeitiger Diagnosestellung durch den vom Versicherer eingesetzten untersuchenden Arzt vermieden worden wären (EVGE 1961 S. 9; ALEXANDRA RUMO-JUNGO, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, in: MURER/STAUFFER [Hrsg.], Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, 2. Aufl., Zürich 1995, S. 61).
2.- Der Versicherte befand sich im Anschluss an den Unfall vom 20. Januar 1997 in (kreis-)ärztlicher Behandlung sowie vom 5. Januar bis 4. März 1998 in der Rehabilitationsklinik Z. zur orthopädisch-traumatologischen Frührehabilitation, zur Beurteilung der somatischen und psychosozialen Problematik sowie zur Abklärung der beruflichen Situation. Das Tumorleiden, an welchem er am 27. Januar 2001 verstorben ist, wurde am 2. Juni 1998 anlässlich einer Untersuchung mit dem MRI entdeckt. Dieser Tumor steht aufgrund der Akten weder mit dem Unfall noch mit der wegen den Unfallfolgen notwendigen Heilbehandlung und mit den medizinischen Abklärungsuntersuchungen in Zusammenhang. Vielmehr handelt es sich um ein davon völlig unabhängiges Krankheitsgeschehen. Unter diesen Umständen hat die Beschwerdegegnerin keine Leistungen nach
Art. 6 Abs. 3 UVG und Art. 10 UVV
zu erbringen. Sie haftet gestützt auf diese beiden Bestimmungen mithin nicht für eine allfällig verspätete Diagnosestellung der die Unfallfolgen behandelnden Ärzte. (...)"
2.4. Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è, in ogni caso, l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali. Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
2.5. Occorre inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.
Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid.
5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.6.
Nella presente fattispecie
, dalle tavole processuali emerge che, il 10 gennaio 2001, la ricorrente ha battuto la mano destra contro una componente metallica (doc. 1).
Il giorno stesso, essa ha consultato i sanitari del PS dell’_, i quali hanno diagnosticato una contusione/distorsione della mano destra, in assenza di fratture ossee (cfr. doc. 2).
Un tentativo di ripresa parziale dell'attività lavorativa all'inizio del mese di febbraio 2001, non è stato coronato da successo (cfr. doc. 9).
In data 20 febbraio 2001, l'assicurata è stata visitata dal dott. _, medico di circondario supplente, il quale ha ritenuto indicato che l'assicurata venisse esaminata da un chirurgo della mano, il dott. _, il quale avrebbe poi dettato l'ulteriore procedere (cfr. doc. 14).
In data 26 febbraio 2001, il dott. _, medico di circondario, ha dato il proprio benestare alla suddetta visita specialistica (cfr. doc. 15). Il giorno seguente, l'amministrazione ha trasmesso al dott. _ la documentazione medica e radiologica (cfr. doc. 18).
In occasione del consulto del 7 marzo 2001, il dott. _ ha predisposto l'esecuzione di un esame di RM (cfr. doc. 19), il quale ha evidenziato, segnatamente, una lesione cistica a livello del terzo metacarpale (cfr. doc. 20).
Il 27 marzo 2001, l'assicurata si è sottoposta ad un'operazione chirurgica di asportazione della lesione (di natura cistica o condrale) presente a livello dell'osso metacarpale III nonché, in seguito, di riempimento del difetto con spongiosa, intervento effettuato dal dott. _ (cfr. doc. 29).
In data 19 aprile 2001 ha avuto luogo una visita fiduciaria di controllo a cura del dottor _, spec. FMH in chirurgia e medico di circondario dell'CO1, il quale ha esplicitamente riconosciuto che i disturbi da lui constatati in occasione della visita di controllo, erano direttamente imputabili all'intervento chirurgico del 27 marzo 2001 (cfr. doc. 37).
Nella sentenza del 18 ottobre 2002 (cfr. inc. 35.2002.29) questo Tribunale ha già avuto modo di stabilire che il 27 marzo 2001 lo specialista, dott. _, ha in realtà operato una patologia di natura morbosa (cfr. inc. 35.2002.29, consid. 2.6.), circostanza quest'ultima che ha potuto essere appurata dal succitato chirurgo solo ed esclusivamente in occasione dell'operazione medesima.
Infatti, il trauma subito dall'assicurata, la sintomatologia da lei accusata nonché il referto della RM del 13 marzo 2001, lo avevano indotto a credere che la cisti potesse presentare un'infrazione.
Pertanto, l'intervento chirurgico praticato dal dott. _ - consultato dall'assicurata, è bene ricordarlo, per ordine dell'CO1 e i cui costi, insieme a quelli relativi all'esame di risonanza magnetica del 13 marzo 2001, sono già stati assunti dall'assicuratore, seppure a "titolo sociale" - ha assunto, in primo luogo, il significato di misura destinata ad accertare le circostanze dell'infortunio ed in tale contesto questo Tribunale ha stabilito che l'assicuratore LAINF è tenuto ad intervenire.
Con decisione formale del 2 luglio 2003, l'assicuratore LAINF ha indicato che l'inabilità lavorativa dell'assicurata, pur tenendo conto delle conseguenze dell'estirpazione della cisti, è durata al massimo fino al 20 aprile 2001 (cfr. doc. A1).
Questa decisione si basa su un rapporto 4 febbraio 2003 del dott. _ - a cui l'CO1, dopo la decisione del TCA del 18 ottobre 2002 (cfr. inc. 35.2002.29), ha risottoposto l'intero incarto - del seguente tenore:
"
(...)
CONCLUSIONI
Siamo dunque confrontati con un'assicurata 37enne, già portatrice di una formazione cistica ossea in zona radiale della metafisi del capitello metacarpale III, evidenziata la prima volta radiologicamente a seguito di una contusione della mano destra (del 10.1.2001), per cui la CO1 a suo tempo aveva dato il suo benestare, limitatamente per un esame specialistico.
Il dott. _ invece ha disposto direttamente per un esame di risonanza magnetica e per l'intervento della cisti, benché tutte le indagini strumentali permettevano già la chiara delimitazione delle conseguenze post-traumatiche a livello extra-osseo.
Segnatamente l'esame di risonanza magnetica del 9.3.2001 ha permesso di escludere un qualsiasi trauma dell'osso metacarpale, anche a livello della cisti intraossea.
Dal lato medico quindi non è pertinente l'affermazione della necessità di una revisione per motivi infortunistici, tanto è vero che anche il dott. _ ha potuto assicurarsi di un aspetto completamente blando (nessuna traumatizzazione), della superficie ossea.
Nonostante questo, il dott. _, senza che la CO1 sia minimamente stata a conoscenza di questo gesto, ha continuato a operare ovvero a togliere la cisti ossea, rompendo la superficie corticale nonché a riempire la cisti con del materiale osseo autologo, prelevato da parte del processo stiloideo radiale omolaterale.
A questo punto non va dimenticato che la signora RI1, ancora l'8.3.2001 presentava un'estensione e flessione di tutte le dita della mano destra completa.
Infatti l'unico residuo (non di carattere invalidante) da parte dell'infortunio era un piccolo residuale sieroso superficiale, per cui la CO1 a giusta ragione ha limitato la sua responsabilità al 20.4.2001 (quasi un mese dopo l'intervento!).
Allo stato attuale l'assicurata soggettivamente fa valere una grande perdita di funzionalità della mano destra, anche per le più semplici attività casalinghe.
Inoltre accusa degli importanti dolori, non solo in localizzazione della cisti operata, ma pure in corrispondenza del radio destro (zona di prelevamento del materiale osseo-spongioso).
Oggettivamente si verifica unicamente una diminuzione di flessione del III° dito all'articolazione MF, di 15°, mentre tutti i restanti parametri obiettivabili, sono nei limiti di norma. Questo vale sia per il trofismo muscolare sia per la stabilità e lo stato neuro-vascolare.
Mancano pure i segni di un'affezione tendinitica o epicondilitica.
Radiologicamente sono ancora riconoscibili i residui della cisti ossea e clinicamente una limitazione della flessione, tuttavia dei fattori in nessuna relazione causale con l'infortunio di nostra pertinenza né di carattere invalidante.
Dal lato medico quindi non possiamo fornire una spiegazione circa l'importante discrepanza fra i disturbi invalidanti accusati dall'assicurata dopo l'intervento praticato e il referto oggettivo.
Se l'assicurata fosse stata unicamente sottoposta all'esplorazione (senza estirpazione della cisti ossea con riempimento di materiale cortico-spongioso, prelevato dal polso), l'intervento avrebbe causato un'interruzione del lavoro al massimo di 10 giorni.
Se si tiene conto pure dell'estirpazione dell'affezione morbosa, l'inabilità lavorativa, per le conseguenze post-operatorie oggettive, non deve superare la data del 20.4.2001.
Con tale data erano pure da sospendere le cure mediche specifiche." (Doc. 72)
Al fine di chiarire la fattispecie, il TCA ha richiamato il referto peritale datato 12 dicembre 2003 allestito per conto dell'Ufficio AI dalla dott.ssa _, del seguente tenore:
"
(...)
4. Diagnose
- Status nach Quetschtrauma der rechten Mittelhand
- Status nach Ausräumung einer MP-III Köpfchenknochenzyste und Füllung mit Spongiosa vom Radius rechts
- Verdacht auf Status nach Morbus Sudeck
- Verdacht auf Irritation des Ramus superficialis
nervi
radialis rechts.
5. Beurteilung und Prognose
Aufgrund der vorliegenden Unterlagen muss davon ausgegangen werden, dass die Zyste im
Os
metacarpale III bereits am Unfalltag bestand (obwohl auf den uns zur Verfügung stehenden Röntgenbildern vom 10.1.01 Handgelenk ap und seitlich das MP-III Köpfchen nicht abgebildet ist). Eine Infraktion der Zyste hätte keine Operationsindikation dargestellt, da bei Frakturierung einer Zyste in der Regel die Frakturheilung abgewartet und erst anschliessend die Zystenausräumung und Auffüllung mit Spongiosa durchgeführt wird da sonst die Gefahr einer Instabilität besteht. Offenbar hat die Patientin am Unfalltag keine Schmerzen über Metacarpale III-Köpfchen angegeben, da dieses sonst ja wohl geröngt worden wäre. Aufgrund des Operationsberichtes ist nicht von einer direkten Traumatisierung der Zyste auszugehen, da das Serom nicht beim Knochen, sondern unterhalb der Strecksehne gefunden wurde. Vor der Zystenausräumung bestand nur eine lokale Problematik, die Schwellung der ganzen Hand und Blauverfärbung ist laut Angaben der Patientin erst nach dem Eingriff aufgetreten, ebenfalls die noch immer etwas progrediente Verschlechterung der MP (insbesondere III) Beweglichkeit. Aufgrund der Anamnese sowie der aktuellen Befunde kann ein durchgemachter Morbus Sudeck nicht ausgeschlossen werden, was auch die Morgensteifigkeit, vermehrte Kälteempfindlichkeit und noch eingeschränkte Beweglichkeit erklären würde (wenn auch
Dr. _
in seiner kreisärztlichen Untersuchung vom 4.2.03 keine Zeichen für eine
Dystrophie
festgestellt hatte). Die radiologisch noch persistierende Veränderung im MP-III Köpfchen kann als Restzyste oder unvollständig aufgefüllte ehemalige Knochenzystenhöhle interpretiert werden.
Bei noch federndem Widerstand im Bereiche des MP-III wäre sicherlich eine nochmalige Serie von intensiven Physiotherapien indiziert, ebenso eine Desensibilisierung lokal bei Verdacht auf Irritation des Nervus radialis superficialis im Bereiche des
Processus
styloideus radii.
Wir haben vorläufig auch auf die Kraftmessung verzichtet, die ja anlässlich der Untersuchung durch
Dr. _
eine deutlich verminderte Kraft rechts gezeigt hatte.
B. Konsequenzen auf die Arbeitsunfähigkeit
Ich bin der Meinung, dass die definitive Arbeitsunfähigkeit erst nach erfolgten pyhsiotherapeutischen und ergotherapeutischen Massnahmen erfolgen sollte. Bei letzteren ist insbesondere fordernd, dass eine in Hand spezialisierte Physiotherapeutin diese Aufgaben übernimmt und ein direkter Kontakt zwischen behandelndem Arzt und Physiotherapeutin gesichert ist."
(Doc. XI bis)
La valutazione espressa dal perito è così stata commentata dal dott. _, medico fiduciario dell'assicuratore convenuto:
"
Il dott. _ in sintesi conferma su tutta la linea la nostra valutazione ossia la mancanza d'indicazione per aprire la cisti tanto meno per svuotarla, a livello del capitello metacarpale III a destra.
Inoltre si pronuncia chiaramente che tutti i disturbi, caso mai ancora presenti (comunque di natura piuttosto soggettiva che oggettiva) siano in stretta relazione, unicamente con l'estirpazione della cisti stessa.
Le considerazioni espresse dal perito sotto il capitolo B "conseguenze sull'incapacità lavorativa" quindi sono intese unicamente per le sequele dell'estirpazione della cisti, e pure queste essenzialmente basate su dei criteri soggettivi dell'assicurata (vedi p.e. neanche un controllo della forza bruta in sede dell'esame medico)." (Doc. XIII bis)
Questo Tribunale ha successivamente posto alla dott.ssa _ i seguenti quesiti:
"
(...)
1. I disturbi risentiti da RI1 alla mano destra correlano con un danno oggettivabile?
2. Nell'affermativa, questo danno oggettivabile costituisce, perlomeno secondo il criterio della verosimiglianza preponderante, una naturale conseguenza dell'intervento chirurgico eseguito il 27 marzo 2001 dal dott. _?
3. Condivide il parere espresso dal medico di circondario dell'CO1 secondo cui un'incapacità lavorativa - tenuto conto delle sole conseguenze post-operatorie oggettive - si giustificava soltanto sino al 20 aprile 2001? Voglia, in ogni caso, motivare la sua risposta." (Doc. XV)
Alla prima domanda del TCA il perito ha fornito la seguente concisa ma chiara risposta:
"
(...)
1. Korrelieren die von Frau RI1 angegebenen beschwerden mit einem objektivierbaren Schaden?
Ja." (Doc. XVI, risposta 1)
La dott.ssa _, inoltre, rispondendo alla seconda richiesta di chiarimenti da parte del TCA, ha rilevato che i disturbi oggettivabili dell'assicurata rappresentano, secondo il principio della verosimiglianza preponderante, una naturale conseguenza dell'intervento chirurgico eseguito il 27 marzo 2001 dal dott. _. Essa ha infatti indicato:
"
(...)
Ausgehend von den uns zur Verfügung stehenden Unterlagen und den Angaben der Patientin bestand vor der Zystenausräumung (Eingriff von
Dr. _
durchgeführt) nur eine lokale Problematik, die Schwellung der ganzen Hand und Blauverfärbung ist laut Angaben der Patientin erst nach dem Eingriff aufgetreten, ebenfalls die Verschlechterung der Beweglichkeit in den Grundgelenken (vor allem Mittelfinger). Aufgrund der Anamnese sowie der aktuellen (Untersuchung vom 27.10.03) erhobenen Befunde kann ein durchgemachter Morbus Sudeck nicht ausgeschlossen werden. Ein Morbus Sudeck kann sowohl nach einer Verletzung als nach einer Operation auftreten. Allerdings bestand unseres Erachtens keine Notwendigkeit, diese Zyste auszuräumen. Auch eine Infraktion der Zyste stellt keine Operationsindikation dar, da bei Frakturierung in der Regel die Frakturheilung abgewartet und erst anschliessend die Zystenausräumung und Auffüllung mit Spongiosa durchgeführt wird, da sonst die Gefahr einer Instabilität besteht. In dem Sinne können wir Ihre Frage mit ja beantworten, wobei der Verlauf nach der Zystenoperation nicht einem komplikationslosen Verlauf nach Zystenausräumung entspricht, aber die "notfallmässige Indikation" zur Zystenausräumung unseres Erachtens nicht gegeben war."
(Doc. XVI, risposta 2)
Infine, alla terza domanda del TCA relativa alla correttezza o meno della valutazione operata dal medico di circondario dell'assicuratore convenuto circa un'incapacità lavorativa dell'assicurata, in considerazione delle sole conseguenze post-operatorie oggettive, soltanto sino al 20 aprile 2001, la specialista si è così espressa:
"
(...)
Ein Morbus Sudeck (der möglicherweise intermittierend aufgetreten ist, was wir jedoch nicht beweisen können) kann jeden posttraumatischen und postoperativen Verlauf um viele Wochen bis Monate beeinflussen bzw. eine Restitutio ad integrum verzögern oder gar verunmöglichen. Da jedoch initial (d.h. vor dem Eingriff von
Dr. _
vom 27.03.01) in den vorliegenden Akten keine Anhaltspunkte für einen Morbus Sudeck vorlagen, muss nun nochmals in aller Deutlichkeit die Frage aufgeworfen werden, mit welcher Begründung
Dr. _
den Eingriff ohne Zustimmung der CO1
durchführte. Die effektive Arbeitsunfähigkeit kann also nicht mehr mit Sicherheit auf den ursprünglichen Unfall zurückgeführt werden, sondern ist im Zusamenhang mit der Operation der mit grösster Wahrscheinlichkeit vorbestehenden Zyste zu sehen. Da auf den uns zur Verfügung stehenden Röntgenbildern vom 10.01.01 nur Vorderarm und Handgelenk abgebildet waren ohne Metacarpale III-Köpfchen ist davon auszugehen, dass das Quetschtrauma auch nur diese Teile der Hand und nicht das Metacarpaleköpfchen in erster Linie betroffen hatten. Es ist deshalb verständlich, wenn der Kreisarzt der CO1
eine aller Wahrscheinlichkeit nach durch den Eingriff bedingte verlängerte Arbeitsunfähigkeit ablehnt."
(Doc. XVI, risposta 3)
La dott.ssa _, pur riconoscendo che i dolori risentiti dall'assicurata sono conseguenza dell'intervento chirurgico del 27 marzo 2001 effettuato dal dott. _, ha sviluppato le proprie valutazioni partendo dal presupposto che l'CO1 non debba rispondere delle conseguenze del citato intervento chirurgico, nel quale il dott. _ ha estirpato una cisti, di natura morbosa, senza il necessario consenso da parte dell'assicuratore infortuni.
Come visto in precedenza (cfr. consid. 2.4.) l'art. 10 OAINF prevede che l'assicurato ha diritto alle prestazioni anche per lesioni corporali occorsegli durante un esame medico ordinato dall'assicuratore o reso necessario da altre circostanze.
Di conseguenza, perché l'assicuratore sia tenuto a rispondere occorre che il trattamento incriminato, all'origine del danno alla salute, si sia reso necessario a seguito dell'infortunio assicurato.
Nella fattispecie concreta, i disturbi accusati dall'assicurata alla mano destra sono senza dubbio conseguenza dell'estirpazione della cisti eseguita in data 27 marzo 2001 dal dott. _ (cfr. rapporto medico del dott. _ del 19 aprile 2001, doc. 37; referto del 12 dicembre 2003 della dott.ssa _, doc. XI bis e risposte dell'8 marzo 2004 alle domande del TCA, doc. XVI, nonché indicazioni fornite dall'assicurata stessa).
Il TCA al riguardo ha già appurato nella sentenza del 18 ottobre 2002 (cfr. inc. 35.2002.29) che la cisti estirpata dal dott. _ durante l'intervento del 27 marzo 2001 era di natura squisitamente morbosa (la sottolineatura è della redattrice).
Questa circostanza, tuttavia, ha potuto essere appurata soltanto grazie alla cosiddetta "esplorazione" (cfr. doc. 72) effettuata il 27 marzo 2001 dal dott. _, ossia durante la prima fase dell'intervento operatorio che ha consentito allo specialista di constatare l'assenza di traumatizzazione della cisti e la natura morbosa della stessa. Al riguardo, infatti, il chirurgo, interpellato dal TCA in occasione della precedente procedura, che ha poi portato alla sentenza del 18 ottobre 2002 (cfr. inc. 35.2002.29), ha dichiarato che, citiamo: "Le indagini radiologiche (inclusa MRI) hanno dimostrato una lesione di natura cistica alla testa dell'osso metacarpale III a destra, visto i forti dolori accusati a questo livello dalla paziente ho pensato ad una possibilità di un'infrazione a livello della parete ossea della ciste, punto dove l'osso è notoriamente più debole (anche gli esami radiologici più sofisticati non mostrano sempre lesioni in realtà esistenti, esami falsamente negativi). A causa di questo ho praticato la revisione chirurgica al 27.03.2001, un'infrazione all'osso è potuto essere esclusa durante l'intervento chirurgico, la cisti è quindi stata asportata (...) Probabilmente la cisti non avrebbe dovuto essere asportata chirurgicamente, se l'evento traumatico non avesse indotto a pensare, supportato dai forti dolori della paziente, all'infrazione sopra menzionata (...)" (cfr. doc. 62 a, la sottolineatura è della redattrice).
Pertanto, l'intervento chirurgico praticato dal dott. _ ha assunto, in primo luogo, il significato di misura destinata ad accertare le circostanze dell'infortunio ed in tale contesto l'assicuratore LAINF è stato ritenuto da questo Tribunale responsabile delle conseguenze dell'operazione chirurgica citata (cfr. STCA del 18 ottobre 2002, inc. 35.2002.29).
L'assicuratore LAINF - che ha assunto i costi dell'esame di RM predisposto in occasione del consulto del 7 marzo 2001 (cfr. doc. 19) e dell'intervento chirurgico del 27 marzo 2001 - in seguito alla citata pronuncia del TCA, ha riconosciuto il proprio obbligo a prestazioni fino al 20 aprile 2001, ritenendo che se il dott. _, dopo aver appurato che la cisti non era stata traumatizzata dall'infortunio, avesse terminato il suo operato, l'assicurata avrebbe avuto un'inabilità lavorativa di 10 giorni al massimo secondo la valutazione del medico di fiducia dell'assicuratore (cfr. doc. 72, doc. 80 e doc. 82).
Questa conclusione merita di essere seguita da questo Tribunale. Infatti, come visto in precedenza (cfr. consid. 2.4.), l'assicuratore contro gli infortuni deve intervenire soltanto per quei danni che si trovano in una relazione di causalità, naturale ed adeguata, con misure terapeutiche o provvedimenti diagnostici resisi necessari a seguito dell'infortunio assicurato e non invece per atti od omissioni in nesso di causalità con malattie e che quindi non appartengono alla cura medica ai sensi dell'art. 10 LAINF.
Il TFA ha peraltro avuto ancora modo di rilevare l'importanza fondamentale dell'esistenza del nesso di causalità naturale ed adeguato fra il danno patito e le misure terapeutiche o i provvedimenti resisi necessari a seguito dell'infortunio in una sentenza del 10 maggio 2004 nella causa C., U 108/03.
Anche Ghélew, Ramelet, Ritter, in Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 58s., hanno sottolineato il carattere eccezionale dell'art. 10 OAINF, le cui condizioni di applicazione devono essere restrittive, ed hanno sviluppato le seguenti considerazioni:
"
(...)
Les lésions résultant
du
traitement médical
des
suites
d'un
accident
(art. 6 al. 3
LAA)
La
portée
de
cette disposition
est
précisée
par
l'art.
10 OLAA. Le législateur et l'Exécutif fédéral ont codifié une pratique antérieure à l'entrée en vigueur de la LAA
(cf. ATFA
1964 p. 207; 1967 p. 17).
Il
s'agit aussi
d'une norme de
caractère exceptionnel,
par
rapport
à
l'art.
6 al. 1
LAA,
en ce
sens qu'à
l'instar de
l'art.
9 al. 2
OLAA,
l'art.
10
OLAA renonce
à
certaines exigences restrictives posées
par la
jurisprudence codifiée
à
l'art.
9 al. 1 OLAA, notamment de facteur extérieur de caractère extraordinaire. En effet, la jurisprudence n'a qualifié d'accidentel un acte médical que si celui-ci, compte tenu des circonstances du cas concret, s'écarte considérablement de la pratique médicale courante et, en outre, présente objectivement d'importants risques
(cf. ci-dessus,
ad art. 6 al. 1 bb LAA).
Le régime d'exception instauré par l'art. 6 al. 3 LAA étend donc le champ de l'assurance à toutes les lésions corporelles survenues lors d'un examen médical, dès lors qu'elles sont survenues dans les circonstances visées par l'art. 10 OLAA. Il va sans dire qu'une infection survenue lors du traitement des suites d'un accident, p. ex. à l'occasion d'une transfusion, émargera à l'assurance-accidents
(cf. M. Ducommun, SIDA et droit des assurances sociales, Faire face au SIDA, Lausanne 1988, p. 251 ss, spéc. p. 255).
Il
decoule
du
caractère exceptionnel
de la norme
que les conditions d'application
de
l'art.
10 OLAA sont restrictives: l'examen médical incriminé doit avoir été ordonné par l'assureur ou rendu nécessaire par d'autres circonstances (cf. arréts précités).
En ce
sens,
la r
esponsabilité
de
l'assureur
est le pendant de
l'obligation
de
l'assuré
de se
soumettre aux mesures médicales idoines,
à
peine
de
reduction
des
prestations
en
espèces
en
application
de
l'art.
48
al.
2 LAA (cf. aussi art. 11 LAI, par analogie). Cela étant, les autres éléments constitutifs de l'accident selon l'art. 9 al. 1 OLAA doivent étre réalisés pour que l'assureur soit tenu à prestations: la lesion corporelle doit, en particulier, être en rapport de causalité adéquate avec l'acte médical incriminé. Les conséquences extraordinaires de la mesure en cause, p. ex. celles qui sont dues à une allergie, ne sont pas assurées."
Nel caso di specie, la responsabilità dell'assicuratore convenuto fondata sull'art. 10 OAINF non può dunque essere estesa oltre il 20 aprile 2001, dal momento che l'intervento incriminato di estirpazione della cisti - di natura morbosa e non traumatizzata dall'infortunio - non si trovava in relazione causale con una conseguenza dell'infortunio assicurato (cfr. certificato della dott.ssa _).
Sulla scorta di quanto precede, il TCA ritiene di potere rinunciare ad effettuare ulteriori atti istruttori (perizia medica giudiziaria e audizione personale) e di potere invece fondare il proprio giudizio sulla documentazione medica versata agli atti.
Al riguardo, va ricordato che, per costante giurisprudenza, quando l'istruttoria da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato (valutazione anticipata delle prove), si rinuncerà ad assumere altre prove (cfr. STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 102/01; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa D. SA, H 299/99; STFA del 26 novembre 2001 nella causa R., U 257/01; STFA del 15 novembre 2001 nella causa P., U 82/01; STFA del 28 giugno 2001 nella causa G., I 11/01; RCC 1986 p. 202 consid. 2d; STFA del 27 ottobre 1992 nella causa B.P.; STFA del 13 febbraio 1992 in re O.; STFA del 13 maggio 1991 nella causa A.; STCA del 25 novembre 1991 nella causa M.; F. Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; U. Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, Zurigo 1999, p. 212; Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., p. 39 e p. 117), senza che ciò costituisca una lesione del diritto di essere sentito sancito dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d e sentenza ivi citata).
Pertanto, sulla scorta della documentazione medica agli atti, a mente del TCA, è a giusta ragione che l'CO1, in applicazione degli artt. 6 cpv. 3 LAINF e 10 OAINF, ha deciso di riconoscere il proprio obbligo a prestazioni fino al 20 aprile 2001.