Decision ID: 758401e9-a197-4970-862f-a06a0b4b87bc
Year: 2016
Language: de
Court: SG_KGN
Chamber: SG_KGN_999
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

Sachverhalt
A.
A.a A._ (nachfolgend: Versicherter) war als Lastwagenchauffeur bei der B._ AG
tätig und dadurch bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (Suva) gegen die
Folgen von Unfällen versichert, als er am 21. April 2010 auf einer Baustelle bei einer
schrägen und mit Geröll abgedeckten Stelle Beton abladen wollte, ausglitt und in ein
ca. 60 cm tiefes Loch stürzte (UV-act. 1, 33). Am 17. Mai 2010 wurde beim
Versicherten in der Klinik für Orthopädische Chirurgie des Kantonsspitals St. Gallen
(KSSG) bei den Diagnosen Supraspinatussehnenläsion und Bicepssehnendegeneration
rechts eine Schultergelenksarthroskopie, eine Bicepssehnentenotomie sowie eine
arthroskopische Rotatorenmanschettenrekonstruktion durchgeführt (UV-act. 3, 6 f.).
Die Suva erbrachte Heilkosten- und Taggeldleistungen. Am 15. Juni 2010 gab der
Versicherte gegenüber der Suva während der Physiotherapie aufgetretene
Beschwerden am rechten Ellbogen an (UV-act. 9). Eine Computertomographie (CT) des
rechten Ellbogens im Institut für Radiologie des KSSG vom 6. Juli 2010 zeigte eine
Radiusköpfchen-Meisselfraktur, einen freien Gelenkskörper sowie zusätzliche
arthrotische Veränderungen mit Osteophyten (UV-act. 13, 30, 56, 59), worauf am 10.
August 2010 eine Ellbogen-Arthroskopie mit Entfernung des freien Gelenkkörpers und
Fossaplastik durchgeführt wurde (UV-act. 34/1-2). Am 27. September 2010 folgte eine
erneute Ellbogen-Arthroskopie mit Abtragung der Osteophyten am Processus
coronoideus (UV-act. 34/3-4). In einem zuhanden der Suva erstellten ärztlichen
Zwischenbericht vom 4. Oktober 2010 erklärte der Hausarzt des Versicherten, Dr. med.
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C._, Allgemeine Medizin FMH, es bleibe zu prüfen, ob das Schultertrauma und die
nachfolgende relative Ruhigstellung des rechten Arms die vorbestehende Problematik
des Ellbogens demaskiert und verschlimmert habe (UV-act. 30). Am 10. November
2010 unterzog sich der Versicherte in der Klinik für Orthopädische Chirurgie des KSSG
einer ambulanten Nachkontrolle des rechten Ellbogens und der rechten Schulter (UV-
act. 147). Gestützt auf eine kreisärztliche Aktenbeurteilung von Dr. med. D._,
Facharzt FMH für Chirurgie, vom 10. November 2010, wonach keinerlei Hinweise auf
eine vom Versicherten am 21. April 2010 erlittene Ellbogenverletzung bestünden (UV-
act. 37), eröffnete die Suva dem Versicherten mit Verfügung vom 17. November 2010,
dass die Kausalität zwischen den Ellbogenbeschwerden und dem Unfall vom 21. April
2010 nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit gegeben sei. Auch liege keine
unfallähnliche Körperschädigung vor. Die Suva sei demzufolge für die
Ellbogenbeschwerden rechts nicht leistungspflichtig (UV-act. 39).
A.b Gegen die Verfügung vom 17. November 2010 erhoben der Versicherte und sein
Krankenversicherer Einsprachen (UV-act. 43, 45, 48, 50). Der Versicherte legte
zusammen mit der Einsprachebegründung vom 26. Januar 2011 (UV-act. 50/1-3) einen
Untersuchungsbericht von Dr. med. E._, Oberarzt Orthopädie mbF, Klinik für
Chirurgie und Orthopädie des Spitals F._, vom 12. November 2010 vor (UV-act.
50/7-8).
A.c Inzwischen hatte Dr. C._ Suva-Kreisarzt Dr. med. G._ am 18. November 2010
gebeten, den Versicherten zur Untersuchung und Beurteilung aufzubieten (UV-act. 40).
Dr. G._ nahm zum Ersuchen von Dr. C._ am 24. November 2010 telefonisch
abschlägig Stellung (UV-act. 42).
A.d Am 1. Februar 2011 wurde der Versicherte auf Zuweisung von Dr. C._ durch Dr.
med. H._, deutscher Facharzt für plastische, rekonstruktive und ästhetische Chirurgie
sowie Facharzt FMH für Handchirurgie, Orthopädie am I._, untersucht (UV-act. 56).
Am 17. und 18. Februar 2011 folgten eine weitere Untersuchung durch Dr. H._ (UV-
act. 60) sowie eine neue CT-Untersuchung des rechten Ellbogens durch Dr. med.
J._, Facharzt FMH für medizinische Radiologie (UV-act. 61).
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A.e Nach Einholung einer ärztlichen Beurteilung von Dr. med. K._, Facharzt FMH für
Orthopädische Chirurgie, Abteilung Versicherungsmedizin der Suva, erstellt am 4. April
2011 (UV-act. 62), wies die Suva die Einsprachen des Versicherten und seines
Krankenversicherers mit Einspracheentscheid vom 11. April 2011 ab (Suva-act. 63). Dr.
K._ hatte festgehalten, dass die von Dr. H._ vertretene These einer beim Ereignis
vom 21. April 2010 erlittenen Radiusköpfchenfraktur mit Stufenbildung
unwahrscheinlich sei. Mit Wahrscheinlichkeit seien die Ellbogenbeschwerden
aufgetreten, nachdem der Ellbogen im Rahmen der Schulteroperation und/oder
Beschwerden vorgängig dazu relativ ruhiggestellt worden sei. Ein direkter
Zusammenhang der strukturellen Veränderung am Ellbogen mit dem Unfall und der
deswegen durchgeführten Schulteroperation liege indessen mit überwiegender
Wahrscheinlichkeit nicht vor (UV-act. 62).
A.f Gegen den Einspracheentscheid vom 11. April 2011 liess der Versicherte, vertreten
durch Rechtsanwalt Dr. iur. Kreso Glavas, Muolen, am 11. Mai 2011 beim
Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen Beschwerde erheben (UV-act. 66). Dieses
führte am 13. März 2012 eine mündliche Verhandlung durch (UV-act. 90) und wies die
Beschwerde mit Entscheid gleichen Datums ab (UV-act. 87).
A.g Das gegen diesen Entscheid von Rechtsanwalt Glavas für den Versicherten
ergriffene Rechtsmittel der Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten
beurteilte das Bundesgericht mit Urteil vom 27. September 2012 (8C_335/2012). Darin
erwog es, die konkreten und differenzierten Einwände von Dr. H._ seien geeignet,
zumindest geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der Beurteilungen
der versicherungsinternen Ärzte zu wecken. Es liege nicht nur eine pauschale Bejahung
der Unfallkausalität, sondern eine im Einzelnen begründete Stellungnahme vor. Zudem
führe Dr. C._ aus, es bleibe zu prüfen, ob das Schultertrauma und die nachfolgende
relative Ruhigstellung des rechten Arms die vorbestehende Problematik des Ellbogens
demaskiert und verschlimmert habe. Weiter sei festzustellen, dass die
versicherungsinternen Ärzte zum Ergebnis der CT-Untersuchung des rechten Ellbogens
vom 18. Februar 2011 nicht Stellung genommen hätten. Dr. G._ habe am 24.
November 2010 zudem lediglich die direkte Unfallkausalität der Ellbogenbeschwerden
rechts in Abrede gestellt. Auch Dr. K._ habe am 4. April 2011 einzig den direkten
Zusammenhang der strukturellen Veränderungen am Ellbogen mit dem Unfall und der
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deswegen durchgeführten Schulteroperation verneint. Diese Aussagen seien unklar
und würden die natürliche Kausalität mit dem Unfall vom 21. April 2010 nicht
ausschliessen, erstrecke sich doch die Leistungspflicht des obligatorischen
Unfallversicherers auch auf mittelbare bzw. indirekte Unfallfolgen. Schliesslich sei im
Lichte der Ausführungen von Dr. K._ und Dr. C._ zu prüfen, ob die
Ellbogenproblematik rechts in einem Zusammenhang mit der Behandlung der
unfallbedingten Schulterproblematik stehe. Bei dieser Aktenlage habe die Suva in
Nachachtung des Untersuchungsgrundsatzes ein externes medizinisches Gutachten zu
veranlassen und danach über den Leistungsanspruch des Versicherten neu zu
befinden. Das Bundesgericht erkannte demnach, die Beschwerde sei teilweise
gutzuheissen und der Entscheid des Versicherungsgerichts vom 13. März 2012 und der
Einspracheentscheid der Suva vom 11. April 2011 seien aufzuheben. Die Sache werde
zu neuem Entscheid an die Suva zurückgewiesen und die Beschwerde im Übrigen
abgewiesen (UV-act. 101).
B.
B.a In der Folge erteilte die Suva der Klinik L._, den Auftrag für ein orthopädisches
Gutachten (UV-act. 112, vgl. auch UV-act. 123 ff.). Das Gutachten wurde nach einer am
22. März 2013 durchgeführten klinischen und röntgenologischen
Ellbogenuntersuchung am 27. März 2013 von Dr. med. M._, Leitender Arzt Obere
Extremitäten, und Dr. med. N._, Assistenzarzt Obere Extremitäten, erstellt (UV-act.
132). Auf Hinweis der Suva vom 6. September 2013 auf einen Widerspruch im
Gutachten - einerseits Angabe einer nur möglichen indirekten Unfallkausalität für die
Ellbogenproblematik, andererseits Beschreibung eines Status quo sine mit bis zu
dessen Erreichen eingeschränkter Arbeitsfähigkeit (UV-act. 133) - erhielt die Suva von
Dr. M._ und Dr. N._ am 28. Oktober 2013 ein korrigiertes Gutachten (UV-act. 140
f.).
B.b Mit E-Mail vom 20. Februar 2014 bestätigte das KSSG der Suva, dass dort nach
der Untersuchung des Versicherten in der Klinik für Orthopädische Chirurgie vom 10.
November 2010 keine Untersuchungen betreffend den rechten Ellbogen und die rechte
Schulter mehr bei ihnen stattgefunden hätten (UV-act. 156 f.). Die Tochter des
Versicherten bekräftigte am 21. Februar 2014 gegenüber der Suva telefonisch, dass ihr
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Vater wegen der Schulter seit dem 10. November 2010 nicht mehr in Behandlung
gewesen sei. Behandlungen wegen der Ellbogenbeschwerden hätten hingegen immer
wieder stattgefunden (UV-act. 158).
B.c Mit Verfügung vom 10. März 2014 anerkannte die Suva gestützt auf das Gutachten
der Ärzte der Klinik L._ für die Ellbogenbeschwerden rechts bis Ende November 2010
ihre Leistungspflicht bis Ende November 2010. Gemäss Gutachten sei jedoch
spätestens Ende November 2010 der Zustand, wie er sich auch ohne den Unfall vom
21. April 2010 eingestellt hätte, d.h. der Status quo sine, wieder erreicht gewesen. Der
Fall werde demnach per 30. November 2010 abgeschlossen und ein Anspruch auf
weitere Versicherungsleistungen abgelehnt (UV-act. 159).
C.
C.a Am 9. April 2014 erhob der Versicherte, vertreten durch Rechtsanwalt Glavas,
Einsprache gegen die Verfügung vom 10. März 2014 (UV-act. 160).
C.b Am 30. April 2014 fand eine Besprechung zwischen einem Aussendienstmitarbeiter
der Suva und der Arbeitgeberin des Versicherten statt (UV-act. 162).
C.c Mit Einspracheentscheid vom 25. November 2014 wies die Suva die Einsprache
des Versicherten ab (UV-act. 169).
D.
D.a Gegen den Einspracheentscheid vom 25. November 2014 liess der Versicherte
(nachfolgend: Beschwerdeführer) durch Rechtsanwältin lic. iur. Bettina Surber, St.
Gallen, mit Eingabe vom 12. Januar 2015 Beschwerde erheben. Darin wurde beantragt,
es sei der angefochtene Einspracheentscheid aufzuheben und es seien dem
Beschwerdeführer für die Ellbogenbeschwerden rechts die Leistungen aus der
obligatorischen Unfallversicherung rückwirkend ab 1. Dezember 2010 weiterhin zu
gewähren, unter Kosten- und Entschädigungsfolgen (act. G 1).
D.b Mit Beschwerdeantwort vom 10. Februar 2015 beantragte die Suva (nachfolgend:
Beschwerdegegnerin) Abweisung der Beschwerde (act. G 3).
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D.c Mit Replik vom 1. Juni 2015 bestätigte die Rechtsvertreterin des
Beschwerdeführers ihren Antrag (act. G 11). Mit Schreiben vom 9. Juni 2015 erneuerte
die Beschwerdegegnerin ihrerseits den Antrag auf Abweisung, der Beschwerde,
verzichtete aber - abgesehen von einigen kurzen Bemerkungen - auf eine einlässliche
Duplik (act. G 13).
D.d Auf die Begründungen in den einzelnen Rechtsschriften sowie die Ausführungen in
den medizinischen Akten wird, soweit entscheidnotwendig, in den nachfolgenden

Erwägungen eingegangen.
Erwägungen
1.
1.1 Zu beurteilen ist die Unfallkausalität der vom Beschwerdeführer über den 30.
November 2010 hinaus anhaltend geklagten Ellbogenbeschwerden rechts und gestützt
darauf das allfällige Andauern der Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin.
1.2 Nach Art. 6 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG; SR
832.20) werden Leistungen der Unfallversicherung bei Berufsunfällen,
Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt, soweit das Gesetz nichts anderes
bestimmt. Anspruchsvoraussetzung für jegliche Leistungen der Unfallversicherung
bildet die Unfallkausalität. Eine Leistungspflicht des Unfallversicherers besteht
demnach nur für Gesundheitsschäden, die natürlich und adäquat kausal mit einem
versicherten Unfallereignis zusammenhängen (ALEXANDRA RUMO-JUNGO/ANDRÉ
PIERRE HOLZER, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht,
Bundesgesetz über die Unfallversicherung, 4. Aufl. Zürich/Basel/Genf 2012, S. 53 ff.).
Für die Beantwortung der Tatfrage nach dem Bestehen natürlicher
Kausalzusammenhänge im Bereich der Medizin ist das Gericht in der Regel auf
Angaben ärztlicher Experten und Expertinnen angewiesen. Die Frage nach dem
adäquaten Kausalzusammenhang ist demgegenüber eine Rechtsfrage, die vom Gericht
nach den von Doktrin und Praxis entwickelten Regeln zu beurteilen ist (BGE 129 V 181
E. 3.1, 123 III 110, 112 V 30). Bei physischen Unfallfolgen spielt indessen die Adäquanz
als rechtliche Eingrenzung der aus dem natürlichen Kausalzusammenhang sich
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ergebenden Haftung des Unfallversicherers praktisch keine Rolle (BGE 117 V 365 mit
Hinweisen; SRV 2000 UV Nr. 14 S. 45).
1.3 Hat der Unfallversicherer seine Leistungspflicht im Grundfall einmal anerkannt, so
entfällt seine Leistungspflicht erst dann, wenn der Unfall nicht mehr die natürliche und
adäquate Ursache der fortdauernd geklagten Beschwerden darstellt, d.h. wenn die
Beschwerden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruhen. Im
Rahmen der Prüfung des Dahinfallens der Leistungspflicht des Unfallversicherers
genügt es mithin für die Bejahung des fortbestehenden natürlichen
Kausalzusammenhangs, wenn der Unfall für die fragliche gesundheitliche Störung
immer noch eine Teilursache darstellt. Gemäss Art. 36 Abs. 1 UVG werden die
Pflegeleistungen und Kostenvergütungen sowie die Taggelder und
Hilflosenentschädigungen nicht gekürzt, wenn die Gesundheitsschädigung nur
teilweise Folge eines Unfalls ist. Diese Bestimmung beinhaltet eine Durchbrechung des
Kausalitätsprinzips für Fälle, in denen ein Gesundheitsschaden durch das
Zusammenwirken konkurrierender, teils unfallbedingter, teils unfallfremder Ursachen
bewirkt worden ist (Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts [EVG; seit 1.
Januar 2007: Sozialrechtliche Abteilungen des Bundesgerichts] vom 18. Februar 2003,
U 287/02, E. 4.4). Ebenso wie der leistungsbegründende natürliche
Kausalzusammenhang muss das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von
unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens mit dem im
Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit
nachgewiesen sein. Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher
Auswirkungen des Unfalls genügt nicht (RUMO-JUNGO/HOLZER, a.a.O., S. 4;
THOMAS LOCHER/THOMAS GÄCHTER, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 4.
Aufl. Bern 2014, § 70 N. 58). Da es sich um eine anspruchsaufhebende Tatfrage
handelt, liegt die Beweislast - anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender
natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist - nicht bei der versicherten Person,
sondern beim Unfallversicherer (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 46 E. 2 mit Hinweisen, 1994
Nr. U 206 S. 328; siehe ebenso BGE 117 V 261 E. 3b). Dieser muss jedoch nicht den
Beweis für unfallfremde Ursachen erbringen. Ebenso wenig geht es darum, vom
Unfallversicherer den negativen Beweis zu verlangen, dass kein Gesundheitsschaden
mehr vorliege oder dass die versicherte Person nun bei voller Gesundheit sei (Urteil des
Bundesgerichts vom 29. April 2008, 8C_465/2007, E. 3.1 mit Hinweisen). Welche
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Ursachen ein nach wie vor geklagtes Leiden hat, ist unerheblich. Entscheidend ist
allein, ob die unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens ihre kausale
Bedeutung verloren haben, also dahingefallen sind. Die Leistungspflicht des
Unfallversicherers bei einem durch den Unfall verschlimmerten oder überhaupt erst
manifest gewordenen krankhaften Vorzustand entfällt erst, wenn entweder der
(krankhafte) Gesundheitszustand erreicht ist, wie er unmittelbar vor dem Unfall
bestanden hat (Status quo ante), oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem
schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustands auch ohne Unfall früher
oder später eingestellt hätte (Status quo sine; vgl. zum Ganzen RKUV 1994 Nr. U 206
S. 328 f. E. 3b, mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts vom 1. Juni 2007, U 290/06).
Von einer richtunggebenden Verschlimmerung spricht die Rechtsprechung nur dann,
wenn medizinischerseits feststeht, dass weder der Status quo ante noch der Status
quo sine je wieder erreicht werden können (RUMO-JUNGO/HOLZER, a.a.O., S. 54).
1.4 Für das gesamte Verwaltungs- und Verwaltungsgerichtsverfahren gilt der
Grundsatz der freien Beweiswürdigung (Art. 61 lit. c des Bundesgesetzes über den
Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG; SR 830.1]). Danach haben die
urteilenden Instanzen die Beweise frei, d.h. ohne Bindung an förmliche Beweisregeln
sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen und alle Beweismittel unabhängig
davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden, ob die
verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruchs
gestatten. Hinsichtlich des Beweiswerts eines Arztberichts ist entscheidend, ob der
Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht,
auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten bzw. der
Anamnese abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen
Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und
ob die Schlussfolgerungen der Fachperson begründet sind. Ausschlaggebend für den
Beweiswert eines ärztlichen Gutachtens ist grundsätzlich weder die Herkunft eines
Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen
Stellungnahme als Bericht oder Gutachten (BGE 134 V 232 E. 5.1, 125 V 351, E. 3a mit
Hinweis).
2.
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2.1 Nachfolgend ist demgemäss zu prüfen, ob die Beschwerdegegnerin den Nachweis
für das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung des Unfalls vom 21. April 2010 für die
über den 30. November 2010 hinaus geklagten Ellbogenbeschwerden rechts mit dem
Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erbracht hat. Zur Beurteilung dieser
Frage ist das (korrigierte) Gutachten von Dr. M._ und Dr. N._ vom 28. Oktober
2013 (UV-act. 140) und dadurch im Ergebnis die gesamte medizinische Aktenlage zu
würdigen.
2.2 Der Beschwerdeführer erlitt beim Unfall vom 21. April 2010 infolge einer
Schulterluxation rechts unbestrittenermassen eine Rotatorenmanschettenruptur im
Supraspinatussehnenbereich (vgl. UV-act. 1, 6). Die Läsion wurde am 17. Mai 2010 in
der Klinik für Orthopädische Chirurgie des KSSG operativ behandelt (UV-act. 6).
Postoperativ wurde die Schulter mit einem Gilchrist-Verband gestützt und ruhiggestellt
(UV-act. 7, 140/2). Am 15. Juni 2010 klagte der Beschwerdeführer gegenüber der
Beschwerdegegnerin über einen Schmerz ausgehend vom Ellbogen rechts (UV-act. 9)
und am 30. Juni 2010 gegenüber den Ärzten der Klinik für Orthopädische Chirurgie des
KSSG über ein seit der Schulteroperation vom 17. Mai 2010 verspürtes Streck- und
Beugedefizit im rechten Ellbogen, welches durch die physiotherapeutischen
Beübungen keine Besserung erfahren habe (UV-act. 11, vgl. auch UV-act. 33). In einer
CT-Untersuchung vom 6. Juli 2010 wurden die Diagnosen einer Radiusköpfchen-
Meisselfraktur, eines freien Gelenkskörpers sowie zusätzlicher arthrotischer
Veränderungen mit Osteophyten gestellt (UV-act. 13, 30, 56, 58 f.), die am 10. August
und 27. September 2010 zwei Ellbogenarthroskopien notwendig machten (UV-act. 34).
Anlässlich der Begutachtung durch Dr. M._ und Dr. N._ am 22. März 2013
schilderte der Beschwerdeführer nach wie vor eine deutliche
Bewegungseinschränkung sowohl in der Streckung als auch, vor allem im Alltag sehr
behindernd, in der Beugung. Bewegungsabhängige oder in Ruhe auftretende
Schmerzen verneinte der Beschwerdeführer klar. Jedoch könne er die vor dem Unfall
vom 21. April 2010 ausgeübte berufliche Tätigkeit mit zum Teil schwerer körperlicher
Belastung nur noch zu 50% und nur mit körperlich leichter Belastung ausführen. Bei
vermehrter körperliche Belastung würden sowohl in der rechten Schulter als auch im
rechten Ellbogen Beschwerden auftreten (UV-act. 140/4). Die klinische Untersuchung
der Gutachter ergab eine Bewegungseinschränkung im Ellbogen rechts im Sinne einer
Extensionseinschränkung von 15° und einer maximalen Flexion von 100°, weswegen
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eine gewisse Behinderung im Alltag bestätigt wurde. Die Pro-/Supination war im
Seitenvergleich je um 30°, die Faustkraft um 2 kg reduziert, was als im Alltag
unproblematisch bezeichnet wurde (UV-act. 140/6). In Bezug auf den rechten Ellbogen
diagnostizieren Dr. M._ und Dr. N._, insbesondere gestützt auf eine am 22. März
2013 zusätzlich durchgeführte Röntgenuntersuchung, eine Ellbogenarthrose (UV-act.
140/5, 140/7).
2.3 Eine neben der Schulterverletzung vom 21. April 2010 erlittene Zusatzverletzung im
rechten Ellbogen schliessen die begutachtenden Ärzte aus. Gemäss Angaben des
Beschwerdeführers hätten zum Zeitpunkt des Unfalls betreffend der rechten Schulter
keine Schmerzen im rechten Ellbogen bestanden. Bei einer gleichzeitigen
Radiusköpfchenfraktur wäre eine solche von einem Hämarthros begleitet gewesen,
was starke Schmerzen im Ellbogen verursacht hätte. Dazu komme, dass der
Beschwerdeführer bei einer Schonhaltung betreffend einer Verletzung in der rechten
Schulter umso mehr auf eine gute Beweglichkeit im Ellbogen angewiesen gewesen sei.
Diese wäre aber bei gleichzeitiger Ellbogenverletzung deutlich eingeschränkt gewesen
und dadurch zwingend schon vor der Schulteroperation symptomatisch und
aktenkundig geworden (UV-act. 140/6). Eine frische Fraktur anlässlich des Traumas
vom 21. April 2010 komme also nicht in Betracht und es müsse sich bei der
radiologisch beschriebenen Knochenabsplitterung mit überwiegender
Wahrscheinlichkeit um eine alte Verletzung oder vorbestehende Veränderung handeln
(UV-act. 140/8). Diese gutachterlichen Ausführungen sind nachvollziehbar und
überzeugend und es ist kein Grund ersichtlich, der Zweifel an der Folgerung wecken
würde, dass der Beschwerdeführer beim Unfall vom 21. April 2010 keine direkte
traumatische Ellbogenläsion erlitten hat. Einwendungen gegen diese Schlussfolgerung
erhebt auch der Beschwerdeführer in seine Eingaben nicht (vgl. act. G 1, G 11).
2.4
2.4.1 Hingegen sehen die Gutachter die postoperativ erstmals aufgetretenen
Beschwerden im Ellbogen rechts im Rahmen einer Aktivierung der vorbestehenden
Arthrose. Diese sei sehr wahrscheinlich durch eine intraoperative Traktion/
Zwangshaltung mit anschliessender Ruhigstellung im Gilchrist verursacht worden. Eine
Arthrose im Ellbogen könne lange Zeit kompensiert bleiben und dann z.B. durch
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Traktion/Zwangshaltung erst symptomatisch werden. Eine postoperative Ellbogensteife
werde auch gelegentlich bei Patienten ohne vorbestehende Ellbogenpathologie
gesehen und werde durch die intraoperative Traktion/Zwangshaltung verursacht. Es
erfolge jedoch eine Normalisierung innerhalb von 6 Monaten, insbesondere da im
Rahmen der Rehabilitation der Schulter eine reduzierte Belastung des Ellbogens
erfolge. Der Status quo sine sei wieder erreicht. Betreffend der Arbeitsfähigkeit bestehe
eine Zumutbarkeit für körperlich leichte Arbeiten sicher von 50% von Seiten des
Ellbogens. Die Ellbogenproblematik stehe mithin insofern in einem indirekten
natürlichen Kausalzusammenhang zum Unfall vom 21. April 2010, als anlässlich der
Schulteroperation rechts vom 17. Mai 2010 der rechte Ellbogen während der Zeitdauer
der Operation sehr wahrscheinlich einer Traktion/Zwangshaltung ausgesetzt gewesen
sei. Dies sei unumgänglich zur Durchführung einer arthroskopischen Schulteroperation.
Die aufgetretene Ellbogenproblematik rechts würde eine Arbeitsunfähigkeit im
angestammten Beruf des Beschwerdeführers zu 50% bewirken, dies während 6
Monaten ab Auftreten derselben. Anschliessend könne von einem Status quo sine
ausgegangen werden. Die Latenz der Ellbogenbeschwerden rechts sei durch den
Operationszeitpunkt vom 19. (richtig: 17.) Mai 2010 gegeben, respektive weil zu diesem
Zeitpunkt sehr wahrscheinlich eine intraoperative Traktion/Zwangshaltung mit
anschliessender Ruhigstellung im Gilchrist stattgefunden habe. Betreffend der
Auswirkung intraoperativer Traktion/Zwangshaltung bei Ellbogenarthrose und der damit
verbundenen Symptomatik gebe es keine zitierbare Literatur. Die Erfahrung zeige
jedoch, dass eine Zwangshaltung bei Ellbogenarthrose zur Auslösung einer
Symptomatik - wie vom Beschwerdeführer beschrieben - führen könne, wobei eine
solche im Regelfall reversibel sei (UV-act. 140/6 ff.).
2.4.2 Gestützt auf die obgenannten gutachterlichen Ausführungen bzw.
Folgerungen anerkennt die Beschwerdegegnerin im angefochtenen
Einspracheentscheid (UV-act. 169) zu Recht und unangefochten eine
Ellbogenproblematik als indirekte Unfallfolge und bejaht einen Anspruch des
Beschwerdeführers auf Leistungen aus der Unfallversicherung. In Übereinstimmung mit
den Gutachtern geht sie von einer unfallkausalen vorübergehenden Verschlimmerung
einer vorbestandenen, zuvor stummen Ellbogenarthrose aus. Ebenfalls in Anlehnung an
die gutachterliche Beurteilung betrachtet sie indessen 6 Monate nach der
Schulterarthroskopie vom 17. Mai 2010 denjenigen Gesundheitszustand als erreicht,
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wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustands auch
ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (= Status quo sine). Entsprechend stellte
sie ihre Versicherungsleistungen per 30. November 2010 ein. Wie die nachfolgenden
Erwägungen zeigen, kann jedoch - übereinstimmend mit dem Beschwerdeführer - der
Nachweis für das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung des Unfalls vom 21. April 2010
für die über das Datum der Leistungseinstellung hinausgehenden
Ellbogenbeschwerden rechts im Zeitpunkt der Leistungseinstellung nicht mit dem
Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit als erbracht betrachtet werden.
2.4.3 Im Rahmen des Wahrscheinlichkeitsbeweises dürfen medizinische
Erfahrungstatsachen berücksichtigt werden. Dies hat insbesondere für den Nachweis
des Status quo sine vel ante zu gelten, bei dem es sich um einen hypothetischen
Zustand handelt, der sich häufig nur mit Erfahrungswerten bestimmen lässt (vgl. Urteil
des Bundesgerichts vom 28. Februar 2007, U 357/06, E. 4.5; Urteil des EVG vom 18.
September 2002, U 60/02, E. 2.2 mit Hinweisen auf die medizinische Literatur). Dr.
M._ und Dr. N._ gehen im vorliegenden Fall vom Eintreten einer Normalisierung
innerhalb von 6 Monaten der durch die intraoperative Traktion/Zwangshaltung des
rechten Ellbogens mit anschliessender Ruhigstellung der Schulter im Gilchrist aktiv
gewordenen Arthrose aus, insbesondere da im Rahmen der Rehabilitation der Schulter
eine reduzierte Belastung des Ellbogens erfolge. Betreffend der mit der intraoperativen
Traktion/Zwangshaltung bei Ellbogenarthrose verbundenen Symptomatik gibt es laut
den Gutachtern offenbar keine zitierbare Literatur. Wenn sie dennoch von einer
Erfahrung bzw. einem Regelfall der Reversibilität sprechen, vermögen diese
Bezeichnungen bzw. Bewertungen allerdings nicht einem medizinischen
Erfahrungswert zu entsprechen, der im Sinne der bundesgerichtlichen Rechtsprechung
eine, den konkreten medizinischen Beleg des natürlichen Verlaufs ersetzende
richterliche Vermutung rechtfertigt. Laut Ergebnis der CT-Untersuchung vom 6. Juli
2010 wies der Beschwerdeführer immerhin bereits in damaligen Zeitpunkt, d.h. rund
zwei Monate nach dem Unfall, "ausgeprägte" arthrotische Veränderungen (UV-act. 13;
vgl. auch UV-act. 61 "erhebliche Ellbogenarthrose", 140/5 "ausgeprägte degenerative
Veränderungen") und nicht nur eine leichte Ellbogenarthrose auf. Für einen
medizinischen Laien erscheint es ohne vorhandene Erfahrungswerte nur schwer
nachvollziehbar, weshalb bei einer vorbestandenen Arthrose dieses Schweregrads,
welche sich bis zur Schulteroperation vom 17. Mai 2010 (UV-act. 6) gänzlich
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symptomlos zeigte und es dem Beschwerdeführer ermöglichte, an seinem Arbeitsplatz
schwere Arbeiten auszuführen, innert nur 6 Monaten der Status quo sine erreicht sein
soll. Würde dieser Beurteilung gefolgt, müsste im gleichen Sinne mit dem Beweisgrad
der überwiegenden Wahrscheinlichkeit gesagt werden können, dass eine
Ellbogenarthrose auch ohne Unfall innert diesem Zeitraum plötzlich symptomatisch
geworden wäre. Dr. M._ und Dr. N._ legen nicht weiter dar, weshalb sich eine
Arthrose im Ellbogen ohne Erfahrungswerte bzw. Erkenntnisse aus der
wissenschaftlichen Literatur nach einer intraoperativen Traktion/Zwangshaltung des
rechten Ellbogens mit anschliessender Ruhigstellung der Schulter im Gilchrist
normalisiert bzw. eine zuvor stumme Arthrose auch ohne die vorgenannten Umstände
innerhalb von 6 Monaten plötzlich symptomatisch geworden wäre. Die
Beschwerdegegnerin stellt sich in der Beschwerdeantwort vom 10. Februar 2015 auf
den Standpunkt, mit der gutachterlichen Beurteilung sei erstellt, dass der Unfall nach 6
Monaten in Bezug auf die Beschwerden am rechten Ellbogen keinerlei ursächliche
Rolle mehr gespielt habe und es für die Frage ihrer Leistungspflicht irrelevant sei,
worauf die nach Ende November 2010 anhaltenden Ellbogenbeschwerden
zurückzuführen seien (act. G 3). Letztere Auffassung entbindet den Unfallversicherer
jedoch nicht davon, zunächst das Dahinfallen der (teilweisen) Unfallkausalität mit dem
Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachzuweisen. Mit der
vorgenannten, nicht weiter begründeten Feststellung von Dr. M._ und Dr. N._ ist
dieser Nachweis indessen nicht erbracht. Die Gutachter thematisieren zudem nur die
Normalisierung der indirekten Unfallfolgen der Schulteroperation. Nicht angesprochen
werden von ihnen die Ellbogenarthroskopien vom 10. August und 27. September 2010
(UV-act. 34). Anerkannt ist, wie bereits erwähnt, eine unfallbedingt indirekt ausgelöste
Ellbogenarthrose. Mit den vorgenannten Operationen erfolgte offensichtlich gerade die
Behandlung der Arthrose (Fossaplastik, Abtragung eines Osteophyten). Insofern
erscheint im Zusammenhang mit allfälligen fortdauernden, zumindest teilkausalen
Unfallfolgen auch die Frage von Belang, inwieweit sich der Beschwerdeführer im
Zeitpunkt der Leistungseinstellung von den Ellbogenarthroskopien vom 10. August und
27. September 2010 (UV-act. 34) erholt hat bzw. diese eine Verbesserung des
Gesundheitszustands gebracht haben. Immerhin kommt operativen Eingriffen im
Spektrum der Heilbehandlungen eine bedeutsame Rolle zu und es darf angenommen
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werden, dass solche nur bei entsprechender Indikation und massgebenden
Beschwerden durchgeführt werden.
2.4.4 Mangels medizinischer Erfahrungswerte im gegebenen Einzelfall rückt
zwangsweise die konkrete Kausalitätsbeurteilung auf Grund der in den Akten
enthaltenen Arztberichte in den Vordergrund. Der vorliegende Sachverhalt liefert
verschiedene Anhaltspunkte, welche für eine über den Zeitpunkt der
Leistungseinstellung fortdauernde Unfallkausalität sprechen könnten. Dies vor allem
angesichts des Umstands, dass sich der Sachverhalt rund um den
Leistungseinstellungszeitpunkt gegenüber demjenigen während der halbjährigen
anerkannten Unfallkausalität der Ellbogenbeschwerden unverändert einheitlich
präsentierte. Der Beschwerdeführer zeigte gegenüber einer offenbar während
Jahrzehnten bestehenden vollen Beweglichkeit des rechten Ellbogens nach wie vor
eine Bewegungseinschränkung (vgl. dazu UV-act. 30/2, 40, 50/7 f., 56, 60), zu deren
Behandlung er sich offensichtlich ohne Unterbruch über das Datum der
Leistungseinstellung hinaus in einer von den behandelnden Ärzten verordneten bzw.
empfohlenen Physiotherapie befand (UV-act. 35, 40, 50). Während die Gutachter Dr.
M._ und Dr. N._ die Arbeitsfähigkeit des Beschwerdeführers 6 Monate nach der
Schulteroperation ellbogenbedingt nicht mehr als eingeschränkt betrachten (vgl. UV-
act. 140/8), findet sich weiter in einem Bericht von Dr. med. E._, Oberarzt Orthopädie
mbF, Spital F._, vom 12. November 2010 über eine Konsultation, die nur einen
Monat vor der Leistungseinstellung stattgefunden hatte (27. Oktober 2010), die
gegenteilige Beurteilung, der Beschwerdeführer sei als Lastwagenchauffeur 100%
arbeitsunfähig (UV-act. 50). Auch der behandelnde Arzt der Klinik für Orthopädische
Chirurgie des KSSG weist in seinem Bericht vom 11. November 2010 über eine
Konsultation vom 10. November 2010 darauf hin, dass der Beschwerdeführer erheblich
in seiner Arbeitsfähigkeit eingeschränkt sei, und ersuchte um eine kreisärztliche
Beurteilung der Arbeitsfähigkeit oder Änderung der Tätigkeit (UV-act. 40). Laut
Angaben der Arbeitgeberin anlässlich einer Besprechung vom 30. April 2014 mit einer
Aussendienstmitarbeiterin der Beschwerdegegnerin sei der Beschwerdeführer sodann
im Jahr 2010 eigentlich vollumfänglich abwesend gewesen. Im Jahr 2011 habe er
diverse Arbeitsversuche mit Unterbrüchen unternommen, wobei seine
Leistungsfähigkeit sehr reduziert gewesen sei. Die Leistung habe in etwa 60% betragen
(UV-act. 162). Seit dem 17. Januar 2011 arbeitete der Beschwerdeführer tatsächlich
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nur zu 50% und gab an, nach längerer Belastung deutliche Schmerzen im Ellbogen zu
haben (UV-act. 56). Der Bericht der Aussendienstmitarbeiterin der Beschwerdegegnerin
vom 25. Oktober 2010 über ein gleichentags mit dem Beschwerdeführer geführtes
persönliches Gespräch und die Angaben seiner Arbeitgeberin anlässlich eines
Telefongesprächs vom 26. Oktober 2010 lassen zudem darauf schliessen, dass beim
Beschwerdeführer nur eine beschränkte Einsetzbarkeit für leichtere Arbeiten bestand
(UV-act. 33). Aus dem Gesagten darf nicht abgeleitet werden, dass Ende November
2010 bezüglich der indirekten Unfallfolgen im Bereich des rechten Ellbogens mit dem
Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit alles in Ordnung gewesen wäre. Dr.
M._ und Dr. N._ nehmen in ihrem Gutachten zur dargelegten Sachlage in keiner
Weise Stellung. Dies wäre jedoch gerade mangels Vorliegens medizinischer
Erfahrungswerte zu erwarten gewesen.
2.4.5 Der Einwand der Beschwerdeführerin, der Beschwerdeführer bediene sich der
beweisuntauglichen Formel "post hoc ergo propter hoc" (vgl. dazu ALFRED MAURER,
Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, 2. Aufl. Bern 1989, S. 460 Fn. 1205; UELI
KIESER, ATSG-Kommentar, 2. Aufl. Zürich 2009, N 43 f. zu Art. 4; BGE 119 V 341 f. E.
2b/bb), vermag zu keiner anderen Beurteilung zu führen. Die blosse zeitliche Abfolge
stellt nur in solchen Fällen einen ungenügenden Beweis dar, in denen das Vorliegen
unfallkausaler Restfolgen mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit
verneint werden kann. Im Sinn der vorangegangenen Erwägungen lässt jedoch eine
Gesamtbetrachtung nicht die überwiegend wahrscheinliche Schlussfolgerung zu, dass
die am 30. November 2010 fortdauernden Ellbogenbeschwerden rechts gänzlich
unfallfremd seien.
2.5 Zusammenfassend ist festzuhalten, dass der in den Erwägungen 2.4.3 und 2.4.4
aufgezeigte Sachverhalt massgebliche Hinweise darauf enthält, dass die indirekte
Unfallkausalität per 30. November 2010 nicht dahingefallen war und bezüglich der
fortgedauerten Ellbogenbeschwerden rechts ein Zusammenhang besteht, der im Unfall
vom 21. April 2010 gesehen werden könnte. Dr. M._ und Dr. N._ beleuchten in
ihrem Gutachten vom 28. Oktober 2013 nicht alle Punkte, welche sich nach Auffassung
des Gerichts im Zusammenhang mit der Frage der Unfallkausalität stellen. Da somit
nicht ausgeschlossen werden kann, dass per 30. November 2010 der Status quo sine
hinsichtlich der durch die Schulteroperation vom 17. Mai 2010 ausgelösten
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Ellbogenarthrose erreicht gewesen ist, lässt sich auch nicht mit dem im
Sozialversicherungsrecht erforderlichen Beweisgrad der überwiegenden
Wahrscheinlichkeit sagen, dass kein natürlicher Kausalzusammenhang zwischen den
bei Leistungseinstellung noch bestehenden Ellbogenbeschwerden und dem Unfall
mehr gegeben ist. Aus diesen Gründen hat die Beschwerdegegnerin über den 30.
November 2010 hinaus die gesetzlichen Leistungen für die Unfallfolgen zu erbringen.
Die angefochtene Leistungseinstellung ist daher nicht zu schützen.
3.
3.1 Gemäss den vorstehenden Erwägungen ist die Beschwerde unter Aufhebung des
angefochtenen Einspracheentscheids vom 25. November 2014 gutzuheissen. Die
Sache ist zur Prüfung und Ausrichtung der aufgrund des Unfalls vom 21. April 2010
geschuldeten Leistungen an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen.
3.2 Gerichtskosten sind keine zu erheben (Art. 61 lit. a ATSG).
3.3 Der Beschwerdeführer hat bei diesem Verfahrensausgang Anspruch auf eine
Parteientschädigung (Art. 61 lit. g ATSG). Es rechtfertigt sich, die Entschädigung - wie
in vergleichbaren Fällen üblich - auf pauschal Fr. 4'000.-- (einschliesslich Barauslagen
und Mehrwertsteuer) festzulegen.