Decision ID: 1765fc9f-4fbf-40ac-977c-2e66caeec771
Year: 2011
Language: de
Court: ZH_SVG
Chamber: ZH_SVG_001
Canton: ZH
Region: Zürich
Law Area: social_law

Sachverhalt:
1. Die 1981 geborene A._ arbeitete bei der B._ und war dabei bei der Sympany Versicherungen AG obligatorisch gegen die Folgen von Unfällen versichert, als sie am 15. April 2008 zu Hause im Badezimmer stürzte (Schadenmeldung UVG vom 9. Mai 2008, Urk. 10/1). Ihr Hausarzt, Dr. med. C._, Facharzt FMH für Allgemeine Medizin, diagnostizierte mit Bericht vom 18. Mai 2008 eine traumatische lumbosakrale Übergangsstörung und eine Kniekontusion links (Arztzeugnis UVG vom 18. Mai 2008, Urk. 10/2). Die D._ nahm am 14. Juli 2008 eine interlaminäre Fensterung L5/S1 links mit Entfernung der Diskushernie vor (Operationsbericht vom 17. Juli 2008, Urk. 10/6). Mit Verfügung vom 21. Januar 2009 teilte die Sympany Versicherungen AG A._ mit, die Diagnose, welche schlussendlich zur Operation geführt habe, stehe nicht in rechtserheblichem Kausalzusammenhang zum Geschehen vom 14. Mai 2008. Die Ausrichtung von Versicherungsleistungen ab 12. Juni 2008 werde daher abgelehnt (Urk. 10/11). Die von A._ durch Rechtsanwalt Dr. Peter Stadler erhobene Einsprache (vorsorgliche Einsprache vom 19. Februar 2009, Urk. 10/12, und Einsprache vom 26. März 2009, Urk. 10/13) wies die Sympany Versicherungen AG mit Entscheid vom 15. April 2010 ab (Urk. 2).
2. Hiergegen liess A._ am 12. Mai 2010 durch Rechtsanwalt Dr. Peter Stadler Beschwerde erheben und beantragen, die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, auch ab 12. Juni 2008 Leistungen gemäss dem Bundesgesetz über die Unfallversicherung (UVG) zu erbringen, zudem sei ein rheumatologisches, neurologisches und psychiatrisches Gutachten einzuholen. Ausserdem sei Rechtsanwalt Dr. Peter Stadler als unentgeltlicher Rechtsbeistand sowohl für das Einsprache- wie auch für das vorliegende Gerichtsverfahren zu bestellen (Urk. 1). Die Beschwerdegegnerin ersuchte mit Beschwerdeantwort vom 23. September 2010 um Abweisung der Beschwerde (Urk. 9). Die Beschwerdeantwort wurde der Beschwerdeführerin am 28. September 2010 zur Kenntnisnahme zugestellt (Urk. 11).
3. Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Akten wird, soweit erforderlich, im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen eingegangen.

Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdeführerin auch nach dem 11. Juni 2008 noch Anspruch auf Leistungen der Beschwerdegegnerin hat.
1.2 Die Beschwerdegegnerin verneinte eine Leistungspflicht nach dem 11. Juni 2008 im Wesentlichen mit der Begründung, es bestehe zwischen den von der Beschwerdeführerin geklagten Beschwerden und dem Unfall vom 15. April 2008 kein rechtserheblicher Kausalzusammenhang. Da die Diskushernie durch den Unfall nur aktiviert, nicht aber verursacht worden sei, habe sie nur Leistungen für das unmittelbar im Zusammenhang mit dem Unfall stehende Schmerzsyndrom zu erbringen (Urk. 2 und Urk. 9).
1.3 Die Beschwerdeführerin bringt hiergegen im Wesentlichen vor, es bestehe zwischen dem Unfall vom 15. April 2008 und ihrem Gesundheitsschaden bzw. ihrer Arbeits- und Erwerbsunfähigkeit auch nach 11. Juni 2008 ein natürlicher und adäquater Kausalzusammenhang, indem der Unfall zumindest eine erhebliche Teilursache ihres aktuellen Gesundheitszustandes darstelle. Daran vermöge auch die (vermutlich schon) vorbestehende Diskushernie nichts zu ändern, weil diese erst durch den Unfall symptomatisch geworden sei und die schweren Beschwerden hervorgerufen habe (Urk. 1 S. 4). Selbst wenn, wie von der Beschwerdegegnerin geltend gemacht, die Diskushernie durch den Unfall „nur“ aktiviert worden wäre, so hätte die Beschwerdegegnerin auch für alle darauf (kausal) beruhenden Beschwerden und somit auch für das Schmerzsyndrom Leistungen zu erbringen. Dasselbe gelte, wenn neben dem chronischen lumbospondylogenen Schmerzsyndrom noch eine somatoforme Schmerzstörung vorliegen würde; auch diese wäre unfallkausal. Die Schmerzen der Beschwerdeführerin beruhten auf dem Unfall und seien nicht erst später „langsam entstanden“. Auch ein psychisch beeinflusstes Beschwerdebild könne selbstverständlich unfallkausal sein. Genau so verhalte es sich vorliegend. Auf jeden Fall müsse darüber und über die Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit noch ein psychiatrisches Gutachten erstellt werden (Urk. 1 S. 6-7).
2.
2.1 Dr. C._ hielt mit Bericht vom 5. Mai 2008 zuhanden der Ärzte der Rheumatologischen Praxisgemeinschaft/Osteoporosezentrum Wetzikon fest, seit der Geburt des Sohnes im Jahr 2000 habe die Beschwerdeführerin gemäss ihren Angaben rezidivierende Kreuzschmerzen, häufig prämenstruell akzentuiert. Auch die Probleme am Arbeitsplatz mit erzwungenem Wechsel des Arbeitsortes von H._ nach Dietlikon seien nicht hilfreich gewesen. Am 14. November habe er Röntgenbilder von Becken und LWS angefertigt, welche eine lumbosakrale Übergangsstörung mit weitgehender Sakralisation von L5 mit Retrolisthesis von L4 zu L5 von rund 8 mm ohne sichere Spondylose gezeigt hätten. Es bestünden weiter Hinweise auf Spondylarthrosen von L4 und L5. Die Iliosakralgelenke seien in Ordnung. Die Hüften zeigten einen nur sehr fraglich verschmälerten Gelenkspalt rechts sowie eine mässige Überdachung links. Damals sei es nach physikalischer Therapie mit Instruktion einer Rückengymnastik besser gegangen. Am 15. April 2008 sei die Beschwerdeführerin im Badezimmer ausgeglitten und habe sich vorne mit den Händen aufgefangen. Seither bestünden chronische starke Schmerzen lumbosakral. Eine Kniekontusion links sei abgeheilt. Seine bisherigen Therapien mit NSAR (wegen Magenunverträglichkeit abgesetzt) sowie Elektrotherapie hätten nichts gebracht. Zurzeit sei die Beschwerdeführerin zusätzlich in physikalischer Behandlung. Er habe sie seit dem 18. April 2008 unfallbedingt arbeitsunfähig geschrieben (Urk. 10/3)
.
2.2 Dr. med. E._ von der Rheumatologischen Praxisgemeinschaft/Osteoporosezentrum Wetzikon diagnostizierte mit Bericht vom 16. Juni 2008 ein lumboradikuläres Schmerzsyndrom S1 links mit/bei Diskushernie L5/Sacrum mit Kompression Wurzel S1 links (MRI LWS 26. Mai 2008), lumbosakraler Übergangsstörung und chronisch rezidivierender Urticaria mit Angioödemneigung (Urk. 10/4).
2.3 Die Beschwerdeführerin war vom 12. Juni bis 23. Juli 2008 in der D._ hospitalisiert. Im Rahmen dieser Hospitalisation nahm die D._ am 17. Juli 2008 eine interlaminäre Fensterung L5/S1 links mit Entfernung der Diskushernie vor. Als Austrittsdiagnosen nannte die D._ ein therapieresistentes lumboradikuläres Reizsyndrom S1 linksbetont bei Diskushernie L5/S1 (MRI LWS am 26. Mai 2008), eine konstitutionelle Hypermobilität und als Diagnose aus der Operation vom 14. Juli 2008 ein lumboradikuläres Reizsyndrom S1 linksbetont mit Diskushernie L5/S1 mediolateral links (Bericht vom 9. September 2008, Urk. 10/5, und Operationsbericht vom 17. Juli 2008, Urk. 10/6).
2.4 Dr. E._ hielt mit Bericht vom 9. Juli 2008 als Diagnose ein lumboradikuläres Reizsyndrom S1 links mit/bei Diskushernie L5/S1 nun mit Kompression Wurzel S1 links fest. Die Diskushernie sei nicht durch den Sturz begründbar, die Ausbildung eines lumboradikulären Reizsyndroms S1 aber möglich (Urk. 10/7)
2.5 Am 16. Oktober 2008 erkundigte sich die Beschwerdegegnerin bei Dr. E._, ob betreffend die Diskushernie die Befunde/Diagnosen in natürlichem Kausalzusammenhang zum Ereignis vom 15. April 2008 stünden (Urk. 10/8). Dr. E._ hielt hierzu am 14. November 2008 fest, eine Diskushernie allein entstehe nicht durch das von der Beschwerdeführerin geschilderte Unfallereignis. Hingegen sei es möglich, dass eine bereits vorhandene Diskushernie durch das vorgeschilderte Unfallereignis symptomatisch werden könne. Bezüglich der Beurteilung der Wahrscheinlichkeit übersteige die Beantwortung dieser Frage eine normale ärztliche Auskunft und müsse anhand eines Gutachtens geklärt werden. Die Arbeitsunfähigkeit aufgrund der Diskushernie bestehe ab dem Unfalldatum. Da er die Beschwerdeführerin letztmals am 10. Juni 2008 kontrolliert habe, könne er zur Frage, wann die Beschwerdeführerin aufgrund der Kniekontusion links respektive der unfallbedingten Diagnosen wieder vollständig arbeitsfähig gewesen wäre, keine Stellung nehmen (Urk. 10/9).
2.6 Die aus der interdisziplinären Schmerzsprechstunde des G._ teilnehmenden Ärzte berichteten Dr. C._ am 22. April 2009, bei der Beschwerdeführerin bestehe ein hochgradiger Verdacht auf eine somatoforme Schmerzstörung (ICD-10 F45.4) bei Differentialdiagnose Konversionsstörung. Zudem liege ein chronisches lumbospondylogenes Schmerzsyndrom beidseits, rechtsbetont bei/mit Status nach Diskushernienoperation L5/S1 im Juli 2008, Failed Back Surgery, Insuffizienz der rumpfstabilisierenden Muskulatur und Verdacht auf nicht-dermatomales sensorische Defizit (NDSD) hemikorporell rechts vor. Aus rheumatologischer und neurologischer Sicht liessen sich die Schmerzen der Beschwerdeführerin aufgrund der organischen Befunde nicht schlüssig erklären. Das von der Beschwerdeführerin geschilderte, erst Wochen bis Monate nach dem initialen Ereignis vom 15. April 2008 langsam entstandene durchgehende sensible Hemisyndrom rechts sei durch eine radikuläre oder myeläre Schädigung nicht erklärt und erscheine ihnen aufgrund der klinischen Befunde (adäquater Einsatz der rechten Körperhälfte im Alltag, mediane Begrenzung der Sensibilitätsstörungen) am ehesten als NDSD (Beilage zu Urk. 10/14)
.
2.7 Vom 7. bis 31. Juli 2009 war die Beschwerdeführerin in der F._ hospitalisiert. Mit Austrittsbericht vom 3. August 2009 wurden (1) ein chronisches lumbospondylogenes Schmerzsyndrom beidseits (ICD-M54.4) mit/bei Status nach Badewannen-Sturz am 15. April 2008, Status nach Diskushernien-Operation L5/S1 am 14. Juli 2008 ohne Besserung der Beschwerden, Insuffizienz der rumpfstabilisierenden Muskulatur sowie Verdacht auf somatoforme Schmerzstörung und (2) ein Verdacht auf akzentuierte Persönlichkeitsmerkmale diagnostiziert. Bei der Beschwerdeführerin bestünden ein chronisches lumbospondylogenes Schmerzsyndrom sowie Hinweise für eine somatoforme Störung, histrionische Persönlichkeitszüge mit Selbstunsicherheit und hohen eigenen Leistungsanforderungen. Während des Aufenthalts habe sie sich psychophysisch ein wenig rekonditionieren wie auch Schmerzcopingstrategien erlernen und ansatzweise anwenden können. Sie habe Vertrauen gefasst und im Verlauf auch ein wenig eigene Gefühle zulassen sowie den Zusammenhang zwischen Anspannung-Muskelverspannung und Schmerz erkennen können. Nach eigenen Angaben habe sie zuletzt insbesondere von der Atemtherapie profitiert. Es bedürfe jedoch weiterhin intensiver ambulanter Therapie zur Festigung des hier Erreichten. Es bestehe weiterhin eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit (Urk. 10/15).
3.
3.1
Es entspricht einer medizinischen Erfahrungstatsache im Bereich des Unfallversicherungsrechts, dass praktisch alle Diskushernien bei Vorliegen degenerativer Bandscheibenveränderungen entstehen und ein Unfallereignis nur ausnahmsweise, unter besonderen Voraussetzungen, als eigentliche Ursache in Betracht fällt. Als weitgehend unfallbedingt kann ein Bandscheibenvorfall betrachtet werden, wenn das Unfallereignis von besonderer Schwere und geeignet war, eine Schädigung der Bandscheibe herbeizuführen, und die Symptome der Diskushernie (vertebrales oder radikuläres Syndrom) unverzüglich und mit sofortiger Arbeitsunfähigkeit aufgetreten sind. Wird die Diskushernie durch den Unfall lediglich ausgelöst, nicht aber (weitgehend) verursacht, übernimmt die Unfallversicherung den durch das Unfallereignis ausgelösten Beschwerdeschub (Urteil des Bundesgerichts U 176/2001 vom 23. April 2002 E. 3 mit Hinweisen). Die Beschwerdeführerin klagte unmittelbar nach dem Unfall vom 15. April 2008 über Rückenschmerzen. Da der Sturz vom 15. April 2008 nicht schwer war, ist in Übereinstimmung mit den vorhandenen medizinischen Abklärungen, insbesondere von Dr. E._ (E. 2.4 und 2.5) - und den Parteien - davon auszugehen, dass die Diskushernie der Beschwerdeführerin nicht durch den Sturz vom 15. April 2008 verursacht wurde, sondern dass dieser lediglich zu einem Schmerzschub geführt hat.
3.2
3.2.1 Es ist daher zu prüfen, ob die Beschwerdegegnerin zu Recht den durch den Unfall vom 15. April 2008 verursachten Schmerzschub als am 11. Juni 2008 abgeklungen erachtete und sie demzufolge berechtigt war, ihre Leistungen per 11. Juni 2008 einzustellen.
3.2.2 Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 E. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U 172/94 vom 26. April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 7 E. 3c/aa). Da es sich hiebei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast - anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist - nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. E. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76).
3.2.3 Die Beschwerdegegnerin führt im Einspracheentscheid vom 15. April 2010 zur Begründung der Einstellung per 11. Juni 2008 aus: „Die Diskushernie wurde am 14. Juli 2008 operativ entfernt. Da die Diskushernie als solche nicht natürlich kausal auf das Ereignis vom 15. April 2008 zurückgeführt werden kann, ist die Einsprachegegnerin für den operativen Eingriff nicht leistungspflichtig. Im Anschluss an die Operation hat sich die Lumboischialgie links postoperativ zurückgebildet und die Einsprecherin wurde am Operationsfolgetag bereits mobilisiert. Dem Bericht der interdisziplinären Schmerzsprechstunde und der Austrittsbericht der F._ äussern sich ebenfalls dahingehend, dass im Anschluss an die Operation vom Juli 2008 die Schmerzen zurück gingen und dann wieder zunahmen. Der Bericht der interdisziplinären Schmerzsprechstunde hält ausserdem fest, dass durch analgetische und schmerzdistanzierende Medikation ebenso wenig eine Reduktion der Schmerzen erreicht werden konnte wie durch wiederholte Infiltration oder die Operation. Es kann auf Grund der medizinischen Unterlagen somit mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon ausgegangen werden, dass der Vorzustand anlässlich des Aufenthaltes im G._ resp. mit Entfernung der Diskushernie erreicht war.“ (Urk. 2 S. 5). Diese von der Beschwerdegegnerin angeführte Begründung steht im Widerspruch zur Einstellung der Leistungen per 11. Juni 2008. Die Beschwerdegegnerin hält in ihrer Begründung nämlich fest, dass der Vorzustand erst anlässlich des Aufenthaltes im G._ respektive mit Entfernung der Diskushernie erreicht worden sei. Die Diskushernie wurde am 14. Juli 2008 operativ behandelt. Es ist daher nicht schlüssig und erscheint willkürlich, die Leistungen bereits einen Monat vor Durchführung der Operation per 11. Juni 2008, das heisst unmittelbar vor Antritt des stationären Aufenthaltes in der D._, einzustellen. Da aus den medizinischen Akten keine Anhaltspunkte hervorgehen, dass der status quo ante oder der status quo sine bereits vor der Operation vom 14. Juli 2008 erreicht worden wäre, erweist sich die Leistungseinstellung per 11. Juni 2008 als nicht gerechtfertigt.
3.2.4 Die beim Unfall erlittene Kontusion des linken Knies war spätestens am 5. Mai 2008 abgeheilt (vgl. Bericht Dr. C._ vom 5. Mai 2008, Urk. 10/3). Indes lässt sich aufgrund der medizinischen Aktenlage nicht schlüssig feststellen, in welchem Zeitpunkt hinsichtlich der somatischen Beschwerden aufgrund der Diskushernie und deren Behandlung der status quo sine bzw. quo ante erreicht war. Die Sache ist daher zur Klärung dieser Frage an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen.
3.3 Hinsichtlich der von der Beschwerdeführerin geklagten psychischen und somatisch nicht nachweisbaren Beschwerden ist festzuhalten, dass solche nicht in einem adäquaten Kausalzusammenhang mit dem Unfall vom 15. April 2008 stehen. Die Beschwerdeführerin ist am 15. April 2008 im Badezimmer/Badewanne ausgerutscht und dabei auf Hände und Kniee gestürzt. Ein solcher Unfall ist als banal bzw. leicht zu qualifizieren und er ist daher grundsätzlich nicht geeignet, psychische bzw. somatisch nicht nachweisbar Unfallfolgen zu verursachen (Rumo-Jungo, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, in: Murer/Stauffer [Hrsg.], Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, 3. Aufl., Zürich 2003, S. 54). Bei dieser Sachlage erübrigen sich weitere Abklärungen hinsichtlich des psychischen Gesundheitszustandes der Beschwerdeführerin. Anzufügen bleibt, dass auch bei einer Qualifizierung des Unfalls vom 15. April 2008 als mittelschwer im Grenzbereich zu den leichten Unfällen die Adäquanz ohne Weiteres zu verneinen wäre.
4. Zu prüfen bleibt, ob die Beschwerdeführerin Anspruch auf unentgeltliche Rechtsvertretung im Einspracheverfahren hat. Gemäss Art. 37 Abs. 4 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) wird im Sozialversicherungsverfahren der gesuchstellenden Person ein unentgeltlicher Rechtsbeistand bewilligt, wo die Verhältnisse es erfordern. Zwischen den Parteien ist strittig, ob die Verhältnisse eine anwaltliche Vertretung im Einspracheverfahren erforderte. Im vorliegenden Fall stellten sich Fragen der natürlichen und adäquaten Kausalität hinsichtlich somatischer und psychischer Beschwerden. Hierbei handelt es sich sowohl aus tatsächlicher als auch aus rechtlicher Sicht um nicht einfache Problemstellungen. Es rechtfertigt sich daher, dass die Beschwerdeführerin im Einspracheverfahren einen Rechtsbeistand beizog. Da sie bedürftig ist (Bestätigung der Gemeinde H._, Urk. 3) und die Einsprache offensichtlich nicht aussichtslos war, hat sie für das Einspracheverfahren Anspruch auf eine unentgeltliche Rechtsvertretung.
5. Zusammenfassend ist festzuhalten, dass offen ist, wie lange die Beschwerdeführerin für die organisch nachweisbaren Folgen des durch den Unfall vom 15. April 2008 ausgelösten Schmerzschubes Anspruch auf Leistungen der Beschwerdegegnerin hat. Für die psychischen und organisch nicht nachweisbaren Folgen besteht jedoch kein Leistungsanspruch. Zudem hat die Beschwerdeführerin für das Einspracheverfahren Anspruch auf eine unentgeltliche Rechtsvertretung. Die Sache ist daher an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit diese nach vorgenommenen Abklärungen über den Leistungsanspruch der Beschwerdeführerin nach dem 11. Juni 2008 neu entscheidet und die Entschädigung des unentgeltlichen Rechtsvertreters festlegt.
6.
Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die Verwaltung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung als vollständiges Obsiegen (vgl. Urteil des Bundesgerichts U 199/02 vom 10. Februar 2004 E. 6 mit Hinweis auf BGE 110 V 54 E. 3a; SVR 1999 IV Nr. 10 S. 28 E. 3), weshalb die vertretene Beschwerdeführerin Anspruch auf eine Prozessentschädigung hat.
Der Antrag auf Gewährung der unentgeltlichen Verbeiständung erweist sich daher als gegenstandlos. Die Prozessentschädigung, welche ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens zu bemessen ist (§ 34 Abs. 3 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht), ist auf Fr. 2’000.-- festzusetzen.