Decision ID: f7888e0a-619a-5a0a-acf2-133a0a8028f0
Year: 2017
Language: it
Court: TI_TCAS
Chamber: TI_TCAS_001
Canton: TI
Region: Ticino
Law Area: social_law

{"ritenuto in fatto","1.1. Dal 2013 al 30 aprile 2016 RI 1, nato nel 1963, è stato dipendente della ditta _ in qualità di gessatore e in quanto tale era coperto da CO 1 in caso di incapacità lavorativa dovuta a malattia.","Il 30 aprile 2014 l’assicurato è caduto in una buca in un cantiere, ciò che ha comportato problemi alla spalla e al ginocchio destro.","L’assicuratore infortuni si è assunto i disturbi legati alla spalla destra, decidendo il 4 agosto 2015 (doc. 8) che da quel mese l’interessato era nuovamente abile integralmente al lavoro.","Per i disturbi lamentati al ginocchio destro, alla spalla sinistra, alla caviglia sinistra e alla colonna vertebrale non era invece data una responsabilità dell’assicuratore infortuni.","1.2. Il 30 ottobre 2014 (doc. 5) l’assicurato ha subìto un intervento di ricostruzione del sovrapinoso e decompressione sottoacromiale della spalla destra, mentre il 30 aprile 2015 è stato sottoposto a una meniscectomia parziale del menisco laterale per lesione complessa del corno anteriore del menisco laterale del ginocchio destro. A causa di una sospetta infezione della ferita, il 15 maggio 2015 (doc. 6) sono stati eseguiti sull’interessato una artroscopia al ginocchio destro, biopsie, débridement e lavaggio articolare.","1.3. Dal 1° agosto 2015 fino al 31 marzo 2016 (docc.12-15) l’assicurato è stato ritenuto inabile al lavoro al 100% per malattia dai suoi medici curanti. Per contro il dr. med. _, FMH medicina interna, a richiesta della Cassa malati che si è nel frattempo assunta il caso, l’ha visitato il 29 gennaio 2016 (doc. 17) e ha concluso che l’attività lavorativa come gessatore non era più proponibile, mentre da subito l’assicurato manteneva una normale capacità lavorativa in un’attività adatta leggera a medio pesante, rispettosa dell’ergonomia per la schiena e che non comportasse la necessità di assumere la posizione inginocchiata -accovacciata e lavori da svolgere con le braccia sopra l’orizzontale.","Sulla scorta di questo referto medico, il 3 febbraio 2016 (doc. 18) la Cassa malati ha informato l’assicurato che, visto che era totalmente abile in altre attività adeguate, gli riconosceva ancora tre mesi di indennità giornaliere al 100% per cambiare attività, dopodiché dal 1° maggio 2016 avrebbe sospeso le prestazioni.","1.4. I medici curanti hanno ancora certificato un’inabilità lavorativa totale fino al 23 giugno 2016, non solo per motivi fisici (doc. 19), ma anche psichici (doc. 20).","La Cassa malati ha quindi sottoposto l’assicurato a una perizia psichiatrica da parte della dr.ssa med. _, la quale nel suo rapporto del 23 maggio 2016 (doc. 21) ha posto la diagnosi di sindrome mista ansioso-depressiva (ICD-10: F41.2) reattiva a problemi economici (Z59) e legati all’occupazione (Z56), concludendo per un’abilità al 100% in ogni professione.","La dottoressa ha confermato questa capacità lavorativa il 16 giugno 2016 (doc. 24), e meglio anche dopo avere preso atto del certificato del collega dr. med. _, psichiatra curante dell’assicurato (doc. 22).","1.5. Con decisione su opposizione del 5 agosto 2016 (doc. B) CO 1 ha parzialmente accolto l’opposizione dell’assicurato contro la decisione formale del 16 giugno 2016 con cui la Cassa malati ha sospeso l’erogazione di indennità giornaliere dal 30 aprile 2016 e gli ha quindi concesso due mesi in più di tempo per cambiare attività lavorativa.","Dopodiché, a partire dal 1° luglio 2016, non gli avrebbe più versato le prestazioni, dato che la perdita di guadagno calcolata in funzione del grado di abilità lavorativa del 100% in altre attività adeguate e la deduzione del 15% per motivi personali era pari al 23% e quindi inferiore al 25% richiesto dalle Condizioni generali d’assicurazione (art. 7.1.5 CGA).","1.6. Il 1° settembre 2016 (doc. I) RI 1, rappresentato da RA 1, ha chiesto al TCA di annullare la predetta decisione su opposizione e di condannare la Cassa malati a versargli le indennità giornaliere per malattia dal 1° luglio 2016 fino alla sua completa guarigione.","Secondo il ricorrente, il suo stato di salute non si è ancora stabilizzato visto che per i suoi medici curanti è inabile al lavoro in maniera completa almeno fino al 13 ottobre 2016 (prima al 100%, poi al 50%) per motivi fisici. Oltre a ciò, vi sono i disturbi psichici che gli impediscono di lavorare perciò, nel complesso, l’interessato risulta inabile al 100%, così come attestato dal suo psichiatra dr. med. _.","A dire dell’assicurato, sarebbe auspicabile attendere l’evoluzione dei prossimi mesi prima di stabilire il suo grado di abilità lavorativa e il tipo di attività che potrebbe svolgere.","1.7. Con risposta del 26 settembre 2016 (doc. III) la Cassa malati ha proposto di respingere il ricorso, rilevando che il dottor _ non ha indicato nulla sulla capacità lavorativa del ricorrente e neppure ha indicato da quando lo ha in cura. Ritenuto, poi, che il suo certificato risale al 24 maggio 2016 ed è l’unico documento prodotto dal ricorrente, non è comprovato che, a tutt’oggi, egli sia ancora inabile al lavoro al 100% per motivi psichici.","1.8. Il 30 settembre 2016 (doc. V) l’assicurato ha ribadito che, come risulta dai certificati resi dai suoi medici curanti (docc. 25-28), egli è risultato ancora inabile al lavoro al 100% dal 23 giugno al 14 luglio 2016 (dr. med. _) rispettivamente dal 1° giugno al 31 agosto 2016 (dr. med. _), mentre al 50% dal 15 luglio al 13 ottobre 2016 (dr. med. _). Non vanno poi dimenticati i suoi disturbi psichici che, unitamente ai problemi alla spalla, lo rendono inabile al lavoro al 100%.","L’assicuratore malattia ha osservato come i certificati medici richiamati dal ricorrente siano “piuttosto scarni e privi di motivazione e persiste nel sostenere l’esistenza di un’incapacità lavorativa per motivi psicologici senza averne portato alcuna prova, nemmeno con la replica.” (doc. VII).","1.9. Il 7 febbraio 2017 (doc. IX) il TCA ha interpellato l’Ufficio AI in merito allo stadio della procedura, avviata dall’assicurato per il riconoscimento di prestazioni dall’assicurazione invalidità. Il 19 aprile 2017 (doc. XII) l’Ufficio AI ha trasmesso il progetto d’assegnazione di pari data (doc. XII/2) di una mezza rendita (grado AI 57%), la perizia reumatologica del 30 maggio 2016 (doc. XII/3) e il rapporto finale del 14 settembre 2016 (doc. XII/4) del Servizio Medico Regionale.","Il Tribunale ha concesso alle parti la possibilità di esprimersi in merito il 2 maggio 2017 (doc. XIII).","In data 9 maggio 2017 (doc. XIV) il ricorrente ha chiesto al TCA di riconoscergli le indennità giornaliere per malattia in misura del 100% dal mese di luglio 2016 fino all’esistenza della malattia, oltre a interessi del 5% dall’agosto 2016 a tutt’oggi.","La Cassa malati ha rilevato da parte sua il 17 maggio 2017 (doc. XVI) che dal 21 aprile 2016 l’assicurato risulta abile al 50% in attività adeguata, perciò la richiesta del 9 maggio 2017 basata su un’inabilità del 100% non può essere interamente accettata.","Il 31 maggio 2017 (doc. XVIII) il TCA ha chiesto alla Cassa malati alcuni complementi di informazione al fine di determinare il reddito da valido del ricorrente (doc. XIX) stanti le discrepanze riscontrate con il primo progetto di decisione dell’Ufficio AI. L’amministrazione, il 2 giugno 2017 (doc. XX/1), ha tuttavia emesso un nuovo progetto di decisione che annulla e sostituisce il precedente e che ora attribuisce all’assicurato una rendita di invalidità di tre quarti (grado AI 60%).","Le parti sono state invitate a formulare le loro osservazioni su questo nuovo progetto di decisione (doc. XXI). Il ricorrente ha ribadito le sue conclusioni (doc. XXII), mentre la Cassa malati ha rinviato ai suoi precedenti scritti (doc. XXIII)."}

{"considerato in diritto","2.1. Per l’art. 3 cpv. 1 LPGA è considerata malattia qualsiasi danno alla salute fisica, mentale o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura medica oppure provochi un’incapacità al lavoro.","È considerata incapacità al lavoro qualsiasi incapacità, totale o parziale, derivante da un danno alla salute fisica, mentale o psichica, di compiere un lavoro ragionevolmente esigibile nella professione o nel campo d’attività abituale.","In caso d’incapacità al lavoro di lunga durata possono essere prese in considerazione anche le mansioni esigibili in un’altra professione o campo d’attività (art. 6 LPGA).","Per l’art. 7 LPGA è considerata incapacità al guadagno la perdita, totale o parziale, della possibilità di guadagno sul mercato del lavoro equilibrato che entra in considerazione, provocata da un danno alla salute fisica, mentale o psichica e che perdura dopo aver sottoposto l’assicurato alle cure e alle misure d’integrazione ragionevolmente esigibili.","2.2. Per quanto concerne l'assicurazione facoltativa di indennità giornaliera, l'art. 67 LAMal prevede che:","\" 1 Le persone domiciliate in Svizzera o che vi esercitano un'attività lucrativa e aventi compiuto i 15 anni ma non ancora i 65 anni possono stipulare un'assicurazione d'indennità giornaliera con un assicuratore ai sensi dell'articolo 68.","2 Esse possono scegliere un assicuratore diverso da quello scelto per l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.","3 L'assicurazione d'indennità giornaliera può essere stipulata nella forma d'assicurazione collettiva. Le assicurazioni collettive possono essere stipulate da:","a. datori di lavoro, per sé stessi e per i propri dipendenti;","b. associazioni di datori di lavoro o associazioni professionali, per i propri membri e per i dipendenti dei loro membri;","c. associazioni di dipendenti, per i propri membri.\".","Giusta l'art. 72 cpv. 1 LAMal, gli assicuratori stabiliscono l'ammontare dell'indennità giornaliera assicurata d'intesa con gli stipulanti l'assicurazione.","A norma dell'art. 72 cpv. 2 LAMal, il diritto all'indennità giornaliera è dato qualora la capacità lavorativa dell'assicurato sia ridotta di almeno la metà (art. 6 LPGA). Per quanto non pattuito altrimenti il diritto nasce il terzo giorno che segue quello dell'insorgere della malattia. L'inizio del diritto alle prestazioni può essere differito mediante corrispettiva riduzione del premio. Qualora per il diritto all'indennità giornaliera sia stato convenuto un termine d'attesa, durante il quale il datore di lavoro è tenuto a versare il salario, questo termine può essere dedotto dalla durata minima di riscossione.","L'art. 72 cpv. 3 LAMal prevede che l'indennità giornaliera va pagata, per una o più malattie, durante almeno 720 giorni compresi nell'arco di 900 giorni consecutivi. L'articolo 67 LPGA non è applicabile.","In caso di incapacità lavorativa parziale è pagata una corrispondente indennità giornaliera ridotta per la durata di cui al capoverso 3. È mantenuta la protezione assicurativa per la capacità lavorativa residua (art. 72 cpv. 4 LAMal).","Per l'art. 72 cpv. 5 LAMal, qualora l'indennità giornaliera sia ridotta in seguito a sovraindennizzo giusta l'articolo 78 della LAMal e l'articolo 69 LPGA, l'assicurato colpito da incapacità lavorativa ha diritto a 720 indennità giornaliere complete. I termini relativi alla concessione delle indennità giornaliere sono prolungati in funzione della riduzione.","2.3. Secondo la giurisprudenza sviluppata in base all'art. 12bis cpv. 1 LAMI – giurisprudenza applicabile anche all'attuale art. 72 LAMal (RAMI 1998 KV 45 pag. 430) – è considerato incapace al lavoro colui che per motivi di salute non è più in grado di svolgere la propria attività, oppure può farlo soltanto in misura ridotta oppure, ancora, quando l'esercizio di una tale attività rischia di aggravarne le condizioni di salute (DTF 114 V 283 consid. 1c; DTF 111 V 239 consid. 1b; Maurer, Schweizerisches Sozialversicherungsrecht, Tomo I, pag. 286 segg.).","L'allora TFA (dal 1° gennaio 2007: Tribunale federale) ha rammentato che la giurisprudenza sviluppata in precedenza vale anche vigente la LPGA (sentenza del 22 giugno 2004, U 193/03, consid. 1.3 e seguenti con riferimenti)."}