Decision ID: c74d1e54-3958-569a-a0cb-ad9a1454f9df
Year: 2014
Language: de
Court: ZH_SVG
Chamber: ZH_SVG_001
Canton: ZH
Region: Zürich
Law Area: social_law

Sachverhalt:
1.
1.1
X._
, geboren 1961,
arbeitete seit März 1989 als
Isoleur
bei der
Y._
und war
im Rahmen dieses Arbeits
verhältnisses bei der Schweizeri
schen Unf
allversicherungsanstalt (Suva
) für die Folgen von Berufs- und
Nicht
berufsunfällen
obligatorisch versichert.
Im Mai 1993 zog sich
X._
beim Materialtransport eine Kontu
sion des rechten Knies zu (Unfallmeldung vom 10. Mai 1993, Urk.
15
/1;
Arzt
zeugnis
UVG von
Dr.
med.
Z._
vom 15. Mai 1993, Urk.
15
/2). Es entwi
ckelte sich
eine posttraumatische Bursitis, worauf eine
Bursektomie
durchge
führt wurde (vgl. die medizinischen Berichte, namentlich von
Dr.
med.
A._
,
Spezialarzt für Ch
irurgie, in Urk. 15
/3-18). Nach einer kreisärztlichen Untersuchung (Bericht von
Dr.
med.
B._
vom 12.
November 1993, Urk.
15
/
20
) war
X._
ab dem 16. November 1993 wieder voll ar
beit
s
fähig.
Im November 1994 erlitt
X._
beim Hantieren mit
einer
Schutt
mulde
eine Kontusion im Bereich des Thorax und der Lendenwirbelsäule
(
Un
fallmeldung
UVG vom 15. November 1994, Urk. 1
4
/1; Arztzeugnis UVG von
Dr.
med.
C._
vom 25. Novem
ber 1994, Urk. 14
/2
)
. Eine
computerto
mographische
Untersuchung
ergab
den Befund einer Diskushernie
auf der Höhe
L4/L5
(Bericht der
D._
vom 14. Juni 1995, Urk. 14
/13/1), die Suva verneinte jedoch ihre Leistungspflicht, da ein Zusammenhang zwischen dem Unfall und der festgestellten Diskushernie nicht mit der erforderlichen Wahrscheinlichkeit habe nachgewiesen werden können
(
Verfügung vom 9. August 1995
, Urk. 14/15;
Einspracheentscheid
vom
3. November 1995, Urk. 14/21).
Das Sozialversicherungsgericht und das Bundes
gericht bestätigten diesen Entscheid (Urteile vom 10. November 1998 [Prozess Nr. UV.1996.00020] und
vom 1. Februar 2000, Urk. 14/25/1 und Urk. 14/25
).
1.2
1.2.1
Am 18. Juli 1995
meldete sich
X._
bei de
r Invalidenversicherung an
(Urk. 28/4)
. Die Sozialversicherungsansta
lt des Kantons Zürich (SVA), IV
Stelle, liess unter anderem durch die
E._
das Gutachten vom 28. Oktober 1996 erstellen (Urk. 28/42) und verneinte daraufhin mit Verfügung vom 17. Januar 1997 einen Rentenanspruch (Urk. 28/46). Das Sozialversicherungsgericht und das Bundesgericht bestätigten auch diesen Entscheid (Urteile vom 10. November 1998 [Prozess Nr. IV.1997.00057] und vom 1. Februar 2000, Urk. 28/55 und Urk. 28/61).
1.2.2
Im Oktober 2000 ersuchte
X._
die IV-Stelle erneut um die Abklä
rung seines Rentenanspruchs (Urk. 28/63).
Diese liess durch die MEDAS
F._
das mult
idisziplinäre Gutachten vom 14.
Dezember 2001 mit rheumatologischem, neurologischem und psychiatri
schem Teilgutachten erstellen (Urk. 28/74) und sprach
X._
da
raufhin mit Verfügung vom 26. Juli 2002 mit Wirkung ab dem 1. Oktober 1999 eine halbe Rente auf der Basis
eines Invaliditätsgrades von 55
% zu (Urk. 28/82 und Urk. 28/94).
Im Revisionsv
erfahren des Jahres 2003 teilte
die IV-Stelle dem Versicherten am 17. Juni 2003 mit, dass der Rentenanspruch unverändert weiterbestehe (Urk. 28/105), und mit Verfügung vom 6. September 2004 wies sie ein Gesuch um eine Rentenerhöhun
g ab (Urk.
28/110).
Im Februar 2004
war
X._
,
der zu dieser Zeit arbeitslos und im Rahmen der Arbeitslosigkeit wiederum bei der Suva unfallversichert
gewesen
war,
auf dem Glatteis
gestürzt
und
hatte
sich eine Disto
r
sion des rechten oberen Sprunggelenks und eine Prellung der rechten Schulter zu
gezogen
. Die Behand
lung
war
am 26. März 2004 mit der Attestierung einer vollen Arbeitsfähigkeit abgeschlossen
worden
(Unfallmeldungen UVG vom 8. und vom 14. April 2004, Urk. 16/1/1+2; Arztzeugnis UVG in Urk. 16/2).
1.2.3
Im Revision
s
verfahren des Jahres 2008 erfuhr die IV-Stelle, dass
X._
a
m 20. Juli 2007 eine Teilzeit
arbeit
als Shuttle-Fahrer
bei der
G._
aufgenommen hatte (Angaben vom 17. Oktober 2008 im Fragebogen für die Revision, Urk. 28/117; Angaben der Arbeitgeberin
vom 9. April 2009, Urk. 28/124). Nachdem die IV-Stelle unter anderem einen Bericht des behandelnden Psychiaters
Dr.
med.
H._
vom 5. März 2009 eingeholt hatte (Urk. 28/123),
stellte
sie
dem Versicherten gestützt auf eine
Stellungnahme des RAD-
A
rztes
Dr.
med.
I._
vom 12
.
/13.
Mai 2009 (Urk. 28/126)
mit
Vorbe
scheid vom
2.
Juni 2009 die Aufheb
ung der Rente in Aussicht (Urk.
28/131). Dieser
liess dagegen mit Eingabe vom
2.
Juli 2009 Einwendungen erheben (Urk. 28/139).
1.3
1.3.1
Am 26. März 2009 hatte sich
X._
am Arbeitsplatz beim Ziehen eines Gepäckwagens das rechte Knie verdreht und war gestürzt (Unfallmeldung UVG vom 1. April 2009, Urk. 11/I/1
; Arztzeugnis UVG von
Dr.
med.
J._
,
Fachärztin für Allgemeine Medizin, vom 4. Mai 2009,
Urk.
11/I/3
). Die Magnetresonanztomographie hatte
die
Befund
e
einer
leichtgradigen
Läsion des medialen Seitenbandes im Bereich des
femoralen
Ansatzes
, einer
Tendinopathie
des
Muskulus
popliteus
mit aufgequollener Sehne
und eine
r
Läsion des
Vorder
horns
des lateralen Meniskus
ergeben, nebst einer mittelgradigen
Gonarthrose
(Bericht des Röntgeninstituts vom 30. März 2009,
Urk.
11/I/4
). Am 7. Mai 2009
war im
K._
eine
Kniearthroskopie rechts mit parti
eller medialer
Hinterhorn
- und lateraler Vorderhornresektion durchgeführt worden (
Operati
onsbericht
in
Urk.
11/I/6 und Austrit
tsbericht vom 8. Mai 2009, Urk.
11/I/7).
Die Suva war auch diesmal zuständige Unfallversicherin
und anerkannte ihre Leistungspflicht für die Folgen des Ereignisses vom März 2009. Nachdem sie den Zwischenbericht von
Dr.
J._
vom 13. Juli 2009 eingeholt hatte (
Urk.
11/I/11), liess sie den Versicherten am 24. August 2009 kreisärztlich untersuchen (Bericht von
Dr.
med.
L._
,
Spezialarzt für Chirurgie, Urk.
11/I/23) und ermöglichte ihm daraufhin einen Rehabilitationsaufenthalt in der
M._
,
der vom 7. Oktober bis zum 11. November 2009 dau
erte (Austrittsbericht der
M._
vom 16. November 2009,
Urk.
11/I/41;
Bericht der
N._
vom 15. Oktober 2009 über eine weitere Magnetresonanzuntersuchung des Knies,
Urk.
11/I/40).
1.3.2
Mit Brief vom 1. Dezember 2009 teilte die Suva dem Versicherten mit, dass sie die Taggeldleistungen auf Ende Januar 2010 hin - das Datum der Auflösung des Arbeitsverhältnisses mit der
G._
- einstelle, da er aufgrund der ärztlichen Beurteilung der
M._
für eine angepasste Tätigkeit zu 100 % arbeitsfähig sei (
Urk.
11/I/42)
. Gestützt auf die kreisärztliche Beurteilung von
Dr.
L._
vom 10. Dezember 2009 (
Urk.
11/I/46) hielt die Suva mit gleichentags verfasstem Schreiben an den Versicherte
n
fest, dass
keine namhafte Besserung des Zustands des rechten Knies mehr zu erwarten sei, dass die Taggeldleistungen, wie schon mitgeteilt, noch bis Ende Januar 2010 erbracht würden, dass wegen der krankheitsbedingten und degenerativen
Vor
schäden
keine Integritätsentschädigung geschuldet sei, dass jedoch für die Er
haltung des (verbesserten) Zustands des rechten Knies
noch Kosten für
Arzt
konsultationen
, Schmerzmittel und Physiotherapie übernommen würden (
Urk.
11/I/47).
Nachdem Milosav
Milovanovic als Rechtsvertreter des Versicherten Aktenein
sicht verlangt hatte (Schreiben vom 15. Dezember 2009,
Urk.
11/I/48), liess die Suva durch die
M._
die berufliche Situation des Versicherten abklären (Bericht vom 2
3. Dezember 2009,
Urk.
11/I/51) und
nahm einen Be
richt von
Dr.
med.
O._
,
Spezialarzt für Orthopädische Chirurgie, vom 1
2.
Januar 2010
zuhande
n des
K._
(
Urk.
11/I/52; Schreiben des
K._
an
Dr.
O._
vom 17. Dezember 2009,
Urk.
11/I/49)
,
einen Be
richt von
Dr.
med.
P._
,
Spezialärztin für Physikalische Medizin und Rehabilitation, vom 25. Januar 2010 (
Urk.
11/I/54/2)
und einen Bericht von
Dr.
H._
vom 4. Juli 2010 (
Urk.
11/I/84/2)
zu den Akten.
Anschliessend liess sie durch
Dr.
med.
Q._
,
Co-Chefarzt Orthopädie der
R._
,
das Gutachten vom 8. Oktober 2010 erstellen (
Urk.
11/I/86).
Am 17. November 2010 führte
Dr.
L._
die kreisärztliche
Abschlussuntersu
chung
durch (
Urk.
11/I/96 mit dem Nachtrag vom 6. Dezember 2010,
Urk.
11/I/97)
,
und am 7
. Dezember 2010 beurteilte er den Integritätsschaden (
Urk.
11/I/95).
1.3.3
Mit Brief vom 7. Januar 2011 eröffnete die Suva dem Versicherten, dass sie die Schadenfälle unter Übernahme der bisherigen Heilungskosten grundsätzlich abschliesse, aber weiterhin die bereits vorgängig zugesicherten Behandlungen übernehme. Die Taggelder würden per Ende Februar 2011 eingestellt und über den Rentenanspruch und den Anspruch auf eine Integritätsentschädigung werde mit separater Verfügung entschieden (
Urk.
11/I/98).
M
it Verfügung vom 25. März 2011
sprach die Suva dem Versicherten
eine
Integ
ritätsentschädigung
aufgrund einer Integr
itätseinbusse von 10 % zu (Urk.
11/I/112). Die Einsprache des Versic
herten vom 27. April 2011 (Urk.
11/I/116) wies sie
mit Entscheid vom 19. Mai 2011 ab (
Urk.
11/I/121).
Auf die dagegen erhobene Beschwerde (
Urk.
11/I/128; Prozess Nr. UV.2011.00193) trat das Sozialversicherungsgericht mit Verfügung vom 9. September 2011 wegen Verspätung nicht ein (
Urk.
11/I/130).
1.3.4
In Bezug auf den Rentenanspruch holte die Suva
am 18. März 2011
telefonisch
und per E-Mail Auskünfte der
Arbeitgeberin
ein
(
Urk.
11/I/109 und
Urk.
11/I/110)
und
wartete eine Stellungnahme von
Dr.
Q._
vom 27. Juni 2011 zur kreisärztlichen Beurteilung ab (
Urk.
11/I/126; Brief an
Dr
.
Q._
vom 17. März 2
0
11,
Urk.
11/I/104). Mit Verfügung vom 1
2.
September 2011 sprach die Suva dem Versicherten daraufhin mit Wirkung ab dem 1. August 2011 eine Rente auf der Basis einer Erwerbsunfähigkeit von 16 % zu (
Urk.
11/I/137); die Taggeldzahlungen hatte sie bis Ende Juli 2011 verlängert
(Schreiben vom 24.
März 2011,
Urk.
11/I/111
; Telefonnotiz vom 1
2.
Juli 2011,
Urk.
11/I/127).
X._
liess durch seinen Rech
tsvertreter mit Eingabe vom 13.
Oktober 2011 Einsprache erheben und beantragen, ihm sei eine Rente auf
grund eines Invaliditätsgrades von 40 % zuzusprechen (
Urk.
11/I/146).
1.4
Am 9. November 2011 (Eingang) meldete
X._
der Suva, bei der er bis zum 28. Februar 2012 über eine
Abredeversicherung
verfügte (vgl. das Schreiben der Suva vom
4. Oktober 2011,
Urk.
11/I/145), dass er am 31.
Oktober 2011 im Treppenhaus gestürzt sei und Prellungen am Rücken, am linken Ellbogen, am rechten Arm sowie an den Füssen und am Kopf erlitten habe (
Urk.
11/II/
4; Arztzeugnis UVG von
Dr.
J._
vom 28. November 2011,
Urk.
11/II/13).
Die Suva holte von
Dr.
J._
die Angaben vom 9.
Januar 2012 ein (Fragebogen vom 20. Dezember 2011,
Urk.
11/II/20) und erhielt die Berichte des
S._
vom 29.
November 2011 über Röntgenaufnahmen
des linken Ellbogengelenks und des rechten Handgelenks (
Urk.
11/II/21 und
Urk.
11/II/24)
und den Bericht vom 6. März 2012 über eine Röntgenuntersuc
hung der rechten Schulter (Urk.
11/II/36)
.
Ferner liess sie durch den aktuell behandelnden Psychiater
Dr.
med.
T._
den Bericht vom 4. Februar 2012 erstellen (
Urk.
11/II/28
) und nahm einen Bericht der
R._
vom 1
2.
März 2012 zu den Akten (
Urk.
11/II/35).
Am 14. März 2012 nahm
Dr.
med.
U._
,
Spezialarzt für Physikalische Medizin und Rehabilitation
,
eine kreisärztliche U
ntersuchung vor (Urk.
11/II/39). Die Suva teilte
X._
gleichentags
mit, dass er gemäss
Dr
.
U._
wieder im gleichen Mass arbeitsfähig sei wie vor dem Unfall vom 31. Oktober 2011 und dass sie die T
aggeldleistungen deshalb ab dem 15.
März 2012 einstelle, für die notwendige Behandlung aber weiterhin aufkomme (
Urk.
11/II/32). Mit Verfügung vom 28. März 2012 hielt die Suva so
dann fest,
es bestehe kein sicherer oder wahrscheinlicher Kausalzusammenhang zwischen dem Ereignis vom 31. Oktober 2011 und den gemeldeten
Kniebe
schwerden
sowie der psychischen Erkrankung. Die heute noch geklagten Beschwerden seien ausserdem abgesehen von denjenigen am linken Ellbogen organisch nicht nachweisbar und deren
Unfalladäquanz
sei zu verneinen. Dem
entsprechend verfügte die Suva, wie bereits mitgeteilt, die Einstellung der Tag
gelder ab dem 15. März 2012, unter Zusicherung der Übernahme der Behand
lungen des linken Ellbogens (
Urk.
11/II/40).
X._
liess am 30. April 2012 durch seinen Rechtsvertreter Einspra
che erheben und beantragen, die Versicherungsleistungen seien weiter
hin zu erbringen und es sei über die Rente und die Integritätsentschädigung zu entscheiden (
Urk.
11/II/44). Die
Visana
AG hatte als betroffener
Krankenversi
cherer
am 10. April 2012 ebenfalls Einsprache erhoben (
Urk.
11/II/42), zog diese jedoch am
2.
Mai 2012 wieder zurück (
Urk.
11/II/45)
.
1.5
Mit Entscheid vom 10. Juli 2012 wies die Suva die beiden Einsprachen gegen die Verfügung
en
vom 1
2.
September 2011 und vom 28. März 2012 gemeins
am ab (
Urk.
2 =
Urk.
11/II/55) und verneinte auch den Anspruch von
X._
auf
eine weitere Integritätsentschädigung (
Urk.
2 S. 15 f. = Urk.
11/II/55 S.
15 f.).
Zwei neue Berichte der
R._
vom 8. Juni und vom 19. Juli 2012
über Untersuchungen der rechten Schulter und des lin
ken Ellbogens
(
Urk.
11/II/51 und
Urk.
11/II/56) vermochten am Entscheid nichts zu ändern (Mitteilung der Suva an die
R._
vom 24. Juli 2012,
Urk.
11/II/57).
2.
Gegen den
Einspracheentscheid
vom 10. Juli 2012 liess
X._
durch Milosav Milovanovic mit Eingabe vom 17. August 2012 Beschwerde er
heben (
Urk.
1) mit dem Antrag, der Entscheid sei aufzuheben und ihm sei eine Rente auf der Basis einer 40%igen Erwerbseinbusse und eine
Integritätsentschä
digung
aufgrund eines 15%igen Integritätsschadens zuzusprechen (
Urk.
1 S. 1).
Als zusätzliches Beweismittel liess er einen Bericht der
R._
vom
8. Juni 2012 über eine Untersuchung des rechten Knies einreichen (
Urk.
3/2 =
Urk.
11/II/62).
Die Suva schloss in der Beschwerdeantwort vom 23. November 2012 auf Abweisung der Beschwerde (
Urk.
10).
In der Replik vom
4. März 2013 hielt
X._
an seinen Anträgen fest (
Urk.
20), und die Suva er
klärte mit Eingabe vom 1
2.
März 2013
den Verzicht
auf die Erstattung einer Duplik (
Urk.
22). Mit Verfügung vom 31.
Oktober 2013 (
Urk.
26) zog das Ge
richt die Akten der Invalidenversicherung bei (
Urk.
28/1-205).
Die IV-Stelle hatte aufgrund der Einwendungen des Versicherten zum Vorbescheid
vom
2.
Juni 2009
den Bericht des
K._
vom 27. Juli 2009 (
Urk.
28/143) und den Bericht von
Dr.
J._
vom 31. Juli
2009 (
Urk.
28/144) eingeholt,
die Akten
der Suva
beigezogen (
insbesondere mit einem Bericht von
Dr.
T._
vom 15. April 2013 über den aktuellen Behandlungsverlauf,
Urk.
28/189/1-4
)
und schliesslich durch das
V._
das po
lydisziplinäre Gutachten vom 2.
August 2013 erstellen lassen (
Urk.
28/199 mit psychiatrischem, rheumatologischem und neurologischem Teilgutachten).
X._
nahm die Gelegenheit zur Stellungnahme zu den Akten der Invalidenversicherung nicht wahr; die Suva
verzichtete mit Eingabe vom 8.
Januar 2014 darauf und erneuerte den Antrag auf Abweisung der Be
schwerde (
Urk.
32).
Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, so
weit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen.
Das Gericht

zieht in Erwägung:
1.
1.1
Gemäss Art. 6 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) werden - soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt - die Versicherungsleistungen bei
Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (
Abs.
1). Der Bundesrat kann Körperschädigungen, die den Folgen eines Unfalles ähnlich sind, in die Versicherung einbeziehen (
Abs.
2). Ausserdem erbringt die Versi
cherung ihre Leistungen bei Schädigungen, die den Verunfallten bei der Heilbe
handlung zugefügt werden (
Abs.
3).
1.2
Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht.
Ursachen im Sin
ne des natürlichen K
ausalzusammenhangs sind alle Um
stände, ohne deren Vorhandensein der eing
etretene Erfolg nicht als einge
treten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann (BGE 129 V 177 E. 3.1, 406 E. 4.3.1, 123 V 45 E. 2b, 119 V 335 E. 1, 118 V 289 E. 1b, je mit Hinweisen). Ob zwischen einem schädig
enden Ereignis und einer gesund
heitlichen Störung ein na
türlicher Kausalzusammen
hang be
steht, ist eine Tatfrage, worüber die V
erwaltung beziehungsweise im Be
schwerdefall das Gericht im Rah
men der ihm obliegenden Beweis
würdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht übli
chen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammen
hangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinwei
sen).
Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwi
schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kau
salzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Er
folges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt ersc
heint (BGE 129 V 177 E. 3.2, 402
E. 2.2, 125 V 456 E. 5a).Bei objektiv ausgewiesenen organischen Unfallfolgen deckt sich die adäquate, das heisst rechtserhebliche Kausalität weitgehend mit der natürlichen Kausalität; die Adäquanz hat hier gegenüber dem natürlichen Kausalzusammenhang praktisch keine selbständige Bedeutung (BGE 134 V 109 E. 2.1).
Die Frage, ob ein Unfall nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und der allgemeinen Lebenserfahrung dazu geeignet ist, eine psychi
sche Gesundheitsschädigung herbeizuführen, hängt nach der höchstrichterlichen Rechtsprechung von der Unfallschwere und von weiteren objektiv erfassbaren Umständen ab, welche im Zusammenhang mit dem Unfall stehen (BGE 115 V 133).
1.3
Für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall und einem bestimmten Gesundheitsschaden ist nicht erforderlich, dass der Un
fall die alleinige oder unmittelbare Ursache des Gesundheitsschadens ist; viel
mehr genügt es, dass der Unfall den Gesundheitsschaden zusammen mit
unfall
fremden
Faktoren hervorgerufen hat und somit nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch der Gesundheitsschaden entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402
E. 4.3.1, 123 V 45 E. 2b, 119 V 335 E. 1, 118 V 289 E. 1b, je mit Hinweisen). Wird ein bestimmter, als Einheit zu betrachtender
Gesundheitsscha
den
in der darge
legten Weise durch einen Unfall und durch unfallfremde Fak
toren gemeinsam verursacht, so richtet sich die Leistungspflicht des
Unfallversi
cherers
nach den Vorschriften in Art. 36 UVG
(Festsetzung einer Rente oder
Integritätsentschädi
gung
unter Berücksichtigung sämtlicher Faktoren und entsprechende Kürzung, wenn bereits vor dem Unfall eine Verminderung der Erwerbsfähigkeit bestanden hatte).
Demgegenüber gelangt die Re
gelung in Art. 36 UVG dort nicht zur Anwendung, wo der Unfall und die
un
fallfremden
Faktoren je eine verschiedene Gesundheitsschädigung verursachen. In solchen Fällen sind die Einbussen, die aus diesen verschiedenen
Gesund
heits
-
schädigungen resultieren, isoliert zu schätzen und zu entschädigen (vgl. Maurer, Schweizerisches
Unfallversiche
rungsr
echt
, 2. Auflage, Bern 1989, S.
470 f.). Als solche verschiedene
Gesund
heitsschädigungen
sind nach der Rechtsprechung auch somatische und psychi
sche Befunde zu qualifizieren, und zwar selbst dann, wenn sie – wie es bei
spielsweise bei
Somatisierungsstörungen
und psychischen
Symptomausweitun
gen
der Fall ist – in einem inneren Zu
sammenhang stehen (vgl. BGE 126 V 116 E. 3c).
1.4
N
ach Art. 10 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf die zweck
mäs
sige Behandlung der Unfallfolgen. Ist sie infolge des Unfalles voll oder teil
weise arbeitsunfähig, so steht ihr gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG ein Tag
geld zu. Wird die versicherte Person infolge des Unfalles zu mindestens 10 % invalid, so hat sie gemäss Art. 18 Abs. 1 UVG Anspruch auf eine Invalidenrente. Der Ren
tenanspruch entsteht nach Art. 19 Abs. 1 UVG, wenn von der Fortset
zung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des
Gesundheitszu
standes
mehr erwartet werden kann und allfällige Eingliederungsmassnahmen der Invali
denversicherung abgeschlossen sind, wobei mit dem Rentenbeginn die Heilbehandlung und die Taggeldleistungen dahinfallen. Ferner entsteht zusam
men mit der Festlegung der Invalidenrente beziehungsweise mit der Beendigung der ärztlichen Behandlung unter den Voraussetzungen in Art. 24 UVG auch ein Anspruch auf eine Integritätsentschädigung.
1.5
Invalidität ist nach Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) die voraussichtlich bleibende oder längere
Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit. Für die Bestimmung des Invaliditätsgrades wird nach Art. 16 ATSG das Erwerbseinkommen, das die ver
sicherte Person nach Eintritt der Invalidität und nach Durchführung der medizi
nischen Behandlung und allfälliger Eingliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei ausgeglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte (soge
nanntes Invalideneinkommen), in Beziehung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht invalid geworden wäre (sogenanntes
Valideneinkommen
).
Der
Einkom
mensvergleich
hat in der Regel in der Weise zu erfolgen, dass die beiden hypothetischen Erwerbseinkommen ziffern
mässig möglichst genau er
mittelt und einander gegenüber
gestellt werden, worauf sich aus der
Einkom
mensdifferenz
der Invaliditätsgrad bestimmen lässt. Insoweit die frag
lichen Erwerbseinkommen ziffernmässig nicht genau ermittelt werden können, sind sie nach Massgabe der im Einzelfall bekannten Umstände zu schätzen und die so gewonnenen Annä
herungswerte miteinander zu vergleichen. Wird eine Schät
zung vorgenommen, so muss diese nicht unbedingt in einer ziffernmässigen Festlegung von Annäherungswerten be
stehen. Vielmehr kann auch eine Gegen
überstellung blosser
Prozent
zahlen
genügen. Das ohne Invalidität erzielbare hypothe
tische Erwerbseinkommen ist alsdann mit 100 % zu be
werten, während das Invalideneinkommen auf einen entsprechend klei
neren Prozentsatz veran
schlagt wird, so dass sich aus der Prozentdifferenz der Invaliditätsgrad ergibt (so genannter Prozentvergleich; BGE 128 V 29 E. 1, 114 V 310 E. 3a mit Hin
weisen; AHI 2000 S. 309 E. 1a mit Hinweisen).
1.6
Nach Art. 24 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf eine angemes
sene Integritätsentschädigung, wenn sie durch den Unfall eine dau
ernde erhebliche Schädigung der körperlichen oder geistige
n Integrität erleidet. Die Inte
gritätsentschädigung wird in Form einer Kapitalleistung gewährt. Sie darf den am Unfalltag geltenden Höchstbetrag des versicherten
Jahresverdiens
tes
nicht übersteigen und wird entsprechend der Schwere des
Integritätsscha
dens
abge
stuft (Art. 25 Abs. 1 UVG).
Gemäss Art. 25 Abs. 2 UVG regelt der Bundesrat die Bemessung der Entschädi
gung. Von dieser Befugnis hat er in Art. 36 der Verordnung über die Unfallver
sicherung (UVV) Gebrauch gemacht. Abs. 1 dieser Vorschrift bestimmt, dass ein Integritätsschaden als dauernd gilt, wenn er voraussichtlich während des gan
zen Lebens minde
stens in gleichem Umfang besteht. Er ist erheblich, wenn die körperliche oder geistige Integrität, unabhängig von der Erwerbsfähigkeit, au
genfällig oder stark beeinträchtigt wird. Gemäss Abs. 2 gelten für die Bemes
su
ng der Integri
tätsentschädigung die Richtlinien des Anhanges 3. Fallen meh
rere körperliche oder geistige Integritätsschäden aus einem oder mehreren Un
fällen zusammen, so wird die
Integri
tätsentschädigung
nach der
gesamten Beeinträchtigung fest
gesetzt (Abs. 3).
2.
Gegenstand
des angefochtenen
Einspracheentscheids
vom 10. Juli 2012 ist der Rentenanspruch des Beschwerdeführers und die - verneinte - Frage, ob er zu
sätzlich zur bereits zugesprochenen Integritätsentschädigung (Verfügung vom 25. März 2011,
Urk.
11/I/112, und
Einsprachee
ntscheid
vom 19. Mai 2011, Urk.
11/I/121) Anspruch auf eine
weitere
Integritätsentschädigung hat.
3.
3.1
Vorab ist zu prüfen, welche gesundheitlichen Beeinträchtigungen als
unfallkau
sal
zu beurteilen und damit für die Festlegung der strittigen Ansprüche relevant sind.
Entgegen der Betrachtungsweise der Beschwerdegegnerin
im angefochtenen
Einspracheentscheid
(
Urk.
2 S. 6) kann dabei nicht gesagt werden, über die Unfallkausalität gewisser Befunde sei mit dem
Einspracheentscheid
vom 19. Mai 2011 betreffend die 10%ige Integritätsentschädigung rechtskräftig entschieden worden. Zwar erwuchs der
Einspracheentscheid
selber infolge Verspätung der dagegen erhobenen Beschwerde in Rechtskraft; dies gilt jedoch nicht für die Begründung des Entscheids
(vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_703/2009 vom 30. Oktober 2009, E. 2.2)
, zu der die Erwägungen über die Unfallkausalität der
Befunde gehören. Damit ist an dieser Stelle nochmals auf die Unfallkausalität sämtlicher beim Erlass des angefochtenen
Einspracheentscheids
vorhandenen Beeinträchtigungen einzugehen.
3.2
Fest steht, dass d
ie Schädigung des
rechten Knie
s
, wie sie
vor dem Erlass der Rentenverfügung vom 1
2.
September 2011 (
Urk.
11/I/137) letztmals Gegenstand der Begutachtung durch
Dr.
Q._
vom 8. Oktober 2010 und der
kreisärztli
chen
Untersuchung durch
Dr.
L._
vom 17. November 2010 war, zumindest teilweise durch die Unfälle vom Mai 1993 und vom
26.
März 2009 bedingt ist.
Dr.
Q._
konstatierte bei der Analyse
der Magnetresonanzaufnahmen vom März und vom Oktober 2009, dass die zweite Aufnahme immer noch ein reakti
ves Knochenmarködem im medialen
Femurkondylus
und eine leichte Verdi
ckung des medialen Seitenbands gezeigt habe (
Urk.
11/I/86 S.
4)
. Ferner liess sich bei der klinischen Untersuchung ein Druckschmerz in der Gegend des Meniskus-Vorderhorns auslösen
(
Urk.
11/I/86 S. 4)
, also im Bereich, der im Mai 2009 von der Operation betroffen gewesen war (vgl.
Urk.
11/I/6).
In der
Kausa
litätsbeurteilung
hielt
Dr.
Q._
zwar abschliessend fest, die „wahre Kausali
tät“ lasse sich weder eindeutig belegen noch
widerlegen (
Urk.
11/I/86 S. 5). Dies muss sich jedoch auf die Kausalität sämtlicher einzelnen Befunde im rechten Knie bezogen haben und spricht nicht gegen eine überwiegend wahrscheinliche Teilkausalität. Denn vorher bemerkte der Gutachter, dass die unfallf
r
emde Schädigung einer
Femoropatellararthrose
im Sinne der Traumatisierung einen unfallbedingten Charakter bekomme, und er hielt fest, der jetzige Zustand wäre ohne die beiden Unfälle und die nachfolgenden Operationen vermutlich nicht eingetreten (
Urk.
11/I/86 S. 5).
Dementsprechend
gelangte auch
Dr.
L._
im November/Dezember 2010 nach der Kenntnisnahme des Gutachtens von
Dr.
Q._
zur Einschätzung, dass auf jeden Fall de
r Unfall vom März 2009 zu
bleibenden Unfallfolgen am rechten Kniegelenk geführt habe (
Urk.
11/I/96 S. 4; vgl. auch
Urk.
11/I/97).
3.3
Als Folge des Unfalls vom
31. Oktober 2011 anerkannt ist sodann der Befund
einer soliden Resistenz im linken Ellbogen im Bereich der Bursa
olecrani
. Die
R._
stellte
im Bericht vom 1
2.
März 2012
die Diagnose einer per
sistierenden hämorrhagischen Bursitis nach direktem Anprall-Trauma
(Urk.
11/II/
35 S. 2) und
sprach i
n den
späteren Bericht
en vom 8. Juni und
vom 19. Juli 2012 von einer chronischen Bursitis
olecrani
nach posttraumatischer hämorrhagischer Bursitis nach dem Sturz vom Herbst 2011 (
Urk.
11/II/51 S. 1 und
Urk.
11/II/56 S. 1). Damit bejahte die Klinik
implizit die Unfallkausalität.
Dr.
U._
widersprach dieser Kausalitätsbeurteilung im Bericht über die kreisärztliche Untersuchung vom 14. März 2012 nicht, wenngleich er den Befund als klinisch harmlos erachtete (
Urk.
11/II/39 S. 8).
Zu beachten ist immerhin, dass eine Bursitis des linken Ellbogens bereits vor dem Unfall vom 31. Oktober 2011, nämlich während des Aufenthaltes des Beschwerdeführers in der
M._
im Herbst 2009
,
bestanden hatte und mit einer Bandage versorgt worden war (
Urk.
11/I/41 S. 7).
Angesichts dessen kann der
spätere Unfall
nur
eine
Teilursache der Beschwerden
sein.
Des Weiteren war
offenbar
die rechte Schulter vom Sturz vom 31.
Oktober 2011 betroffen gewesen, denn die Hausärztin liess Anfang März 2012 eine Röntgen
aufnahme davon anfertigen. Diese war indessen abgesehen von einer kleinen Verkalkung unauffällig (
Urk.
11/II/36)
.
Ferner hatte die
R._
im Juli 2012 an der rechten Schulter zwar eine
Impingement
-Symptomatik festge
stellt, jedoch eine grosse Läsion der
Rotatorenmanschette
ausschliessen können (
Urk.
11/II/56). Sodann
hatte der Beschwerdeführer bereits anlässlich der Begut
achtung durch die MEDAS
F._
im Jahr 2001 von rechtsbetonten
Schulterbe
schwe
rden
berichtet (
Urk.
28/74/28
), und schliesslich klagte
er
anlässlich der Untersuchung durch
Dr.
U._
über Schmerzen
nicht nur rechts, sondern
an
beiden Schultern und zeigte beidseitig Einschränkungen in der Beweglichkeit (
Urk.
11/II/39 S. 4 und S. 6).
Eine
Unfallkausalität
der Schulterbeschwerden
rechts
, soweit diese organisch bedingt sind,
ist damit nicht
überwiegend wahr
scheinlich.
Daran ändert nichts, dass die
rechte Schulter schon im Jahr 2004 von einer sturzbedingten Prellung betroffen gewesen war (
Urk.
16/1-2), denn
der
damalige Unfall hatte keine
längerdauernde Behandlung zur Folge gehabt.
D
as Gleiche gilt
für
die fortdauernden Beschwerden am rechten Handgelenk, das vom Sturz Ende Oktober 2011 betroffen
gewesen
war.
Auch hier
lieferte die Röntgenuntersuchung keine Hinweise auf eine Fraktur oder eine
ligamentäre
Läsion
(
Urk.
11/II/24), und bei der kreisärztlichen Untersuchung gab der Beschwerdeführer zwar
Druckdolenzen
am rechten Handgelenk an, dessen Beweglichkeit war jedoch mit derjenigen des linken Handgelenks ver
gleichbar (
Urk.
11/II/39 S. 6
f.
).
Schliesslich bestehen auch keine Anhaltspunkte dafür, dass im Bereich des Gesäs
ses und des Rückens, abgesehen von den festgestellten Hämatomen (vgl.
Urk.
11/II/13), weitergehende Folgen des Sturzereignisses
aufgetreten wären. Denn ein chronisches
lumboradikuläres
Reizsyndrom
ist
ebenfalls
bereits im Austrittsbericht der
M._
vom November 2009 und
im
Gutachten der MEDAS
F._
vom Dezember 2001
als Diagn
ose aufgeführt (
Urk.
11/I/41 S.
1
,
Urk.
28/74/10+23+31
)
, und schon im Jahr 1995 war eine Diskushernie festgestellt worden, deren Unfallkausalität jedoch nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit hatte nachgewiesen werden
können (vgl. Sachverhalt Ziff.
1.1).
Die Rückenschmerzen,
die der
Beschwerdeführer gegenüber
Dr.
U._
schilderte
(
Urk.
11/II/39 S. 4),
sind somit ebenfalls nicht a
ls unfallbedingt zu betrachten.
Ebenso wenig
sind
genügend Anhaltspunkte dafür
gegeben
, dass die geklagten Kopf- und
Nacken
schmerzen (
Urk.
11/II/39 S. 4)
im Sinne einer organischen Schädigung
unfallkau
sal sind, denn
auch diese Beschwerden sind schon seit langer Zeit bekannt und w
aren
insbesondere im neurologischen Teilgutachten der MEDAS
F._
des Jahres 2001 eingehend beschrieben und als chronische Spannungskopfschmerzen
eingeordnet worden (
Urk.
28/74/28+31).
3.4
Ohne weitere Ausführungen plausibel ist ferner, dass das
langjährige
starke Über
gewicht,
die Hypertonie und
der Diabetes mellitus
(vgl.
beispielswei
s
e
die Auflistung im Austrittsbericht der
M._
,
Urk.
11/I/41 S. 1) nicht auf einen Unfall zurückzuführen sind.
3.
5
Neben organischen Veränderungen stehen psychische Probleme zur Diskussion, deren Unfallbedingtheit zu prüfen ist.
In neuerer Zeit
gelangten
sowohl die Fachpersonen der
M._
als auch die Kreisärzte
Dr.
L._
und
Dr.
U._
zum Schluss, dass das geklagte Ausmass der
Schmerzen mit den organischen Befunden allein nicht erklärt wer
den könne, sondern psychische Faktoren daran beteiligt sein müss
t
en (Urk.
11/I/41 S. 2,
Urk.
11/I/96 S. 4 und
Urk.
11/II/39 S. 7).
Während
dem die
M._
- soweit ersichtlich ohne eingehende fachärztliche Abklä
rung - keine eigentliche psychische Störung mit Krankheitswert
erkennen konnte (
Urk.
11/I/41 S. 2), ging
Dr.
T._
im Bericht vom 5. Februar 2012 von einem psychischen Leiden mit Auswirkungen auf
die Arbeitsfähigkeit aus (Urk.
11
/II/28)
. Dabei benannte er dieses nicht näher
, stellte aber später, im Bericht vom 15. April 2013, die Diagnose
n
einer mittelschweren bis schweren Depression und einer anhaltenden
so
matoformen
Schmerzstörung (Urk.
28/189/2+3)
. Die Diagnose einer anhaltenden
somatoformen
Schmerzstö
rung
(
Code F45.4 der Internationalen Klassifikation psychischer Störungen der Weltgesundheitsorganisation, ICD-10
) wurde auch vom psychiatrischen
Teilgut
achter
des
V._
genannt; daneben konnte dieser Gutachter lediglich eine leicht depressive Stimmung beobach
ten (Urk.
28/199/33).
Zur Unfallkausalität der
psychischen Problematik führte
Dr.
T._
in seinem ersten, zuhanden der Beschwerdegegnerin verfassten
Bericht
aus, beim Unfall vom 31. Oktober 2011 sei es zu einer
Retraumatisierung
gekommen, bei der die Vorunfälle eine wich
tige R
olle spielten (
Urk.
11/II/28 S.
1).
Allerdings hatte bereits der psychiatrische Teilgutachter der MEDAS
F._
im Jahr 2001
psych
i
sche Faktoren in der Gestalt
von Schlafstörungen, Nervosität, Müdigkeit, erhöhter Erschöpfbarkeit, pessimis
tischen Kognitionen, Stimmungstief und
Anhedonie
festgestellt (
Urk.
28/74/37).
Dabei hatte er mit
Dr.
T._
insoweit übereingestimmt, als auch er die psychi
schen Probleme als Folg
e
erscheinungen von soma
tischen Problemen interpre
tiert hatte
(Urk.
28/74/37
). Im Jahr
2001 hatte allerdings kein Unfallereignis als Ursache zur Diskussion gestanden, sondern vielmehr das
vom Rücken ausge
hende Schmerzbild, dessen
Kausaltität
zum Unfall vom November 1994 ver
neint w
orden war (vgl.
Urk.
28/74/11).
Vergleichbar verhält es sich mit den
Aussagen von
Dr.
H._
in den Berichten vom 5. März 2009 und vom 4. Juli 2010.
Denn dessen Diagnosen einer anhaltenden Insomnie im Rahmen einer anhaltenden ängstlichen Depression und einer mittelgradigen depressiven Epi
sode bezogen sich mangels Spezifizierungen
nicht nur auf die Zeit nach den Unfällen der Jahre 2009 und 2011, sondern
auf den gesamten Behandlungs
zeitraum, der sich zurück bis ins Jahr 2005 erstreckte (
Urk.
28/123 S. 2,
Urk.
11/I/84/2 S. 1).
Unter diesen Umständen erscheint zwar als möglich, nicht aber als überwiegend wahrscheinlich, dass
die Unfälle vom März 2009 und vom
Oktober
2011 eine Verstärkung der vorbestandenen psychische
n Problematik zur Folge hatten.
Fehlt es damit bereits an der natürlichen Unfallkausalität der psychisch beding
ten Seite des Beschwerdebildes, so braucht auf deren
Unfalladäquanz
nicht näher eingegangen zu werden.
3.6
Zusammengefasst sind entsprechend der Betrachtungsweise der Beschwerde
-
gegne
rin
(
Urk.
2,
Urk.
10 S. 5 f.) lediglich die Beschwerden im rech
ten Kniegelenk und am linken Ellbogen als Unfallfolgen zu qualifiziere
n
;
nur diese Beschwerden sind massgebend für die Bemessung der Höhe der Rente und der Integritätsentschädigung. Die übrigen Beschwerden, die im Sinne der vor
stehenden rechtlichen Erwägungen (E. 1.3) auf davon zu trennende, eigenstän
dige Gesundheitsschädigungen zurückzuführen sind, sind auszuklammern.
4.
4.1
Was den Rentenanspruch betrifft, so stützte sich die Beschwerdegegnerin
(Urk.
11/I/137,
Urk.
2 S. 13)
hinsichtlich der
Auswirkungen der
Kniebeschwer
den
auf die Arbeitsfähigkeit
auf
die kreisärztliche Beurteilung von
Dr.
L._
vom 6. Dezember 2010
und d
ie Stell
ungnahme von
Dr.
Q._
vom 27.
Juni 2011.
Dr.
L._
hielt fest,
von der weiteren Behandlung sei keine nennenswerte Veränderung mehr zu erwarten und dem
Beschwerdeführer sei aufgrund der unfallbedingten Kniebeschwerden eine wechselbelastende, ganztägige Tätigkeit z
umutbar. Dabei soll
t
e
die Dauer der stehenden
beziehungsweise gehenden Po
sition einen Drittel der Arbeitszeit nicht überschreiten und falls möglich auf den ganzen Tag verteilt sein. Überdies sei das Gewicht von zu hebenden Lasten auf 10-15 kg limitiert und Tätigkeiten in der hockenden oder knienden Position seien nicht
mehr zumutbar (Urk.
11/I
/97).
Dr.
Q._
,
de
ssen
Gutachten vom
8. Oktober 2010 (
Urk.
11/I/86) auf die Kausali
tätsbeurteilung fokussiert gewesen war
, stimmte dem skizzierten Belastungsprofil des Kreisarztes in der Stellung
nahme vom 27. Juni 2011 vollumfänglich zu (
Urk.
11/I/126). Andere ärztliche Einschätzungen, die im Widerspruch dazu stünden, sind nicht vorhanden.
Na
mentlich ist schon im Austrittsbericht der
M._
vom November 2009 vermerkt, das arbeitsrelevante Problem liege zum einen im Bereich des rechten Kniegelenks, jedoch überwiegend
in
mangelnder
Veränderungsmotiva
tion
für einen gesünderen Lebensstil (
Urk.
11/II/41 S. 4).
Damit ist in Bezug auf die Kniebeschwerden
in Übereinstimmung mit der Beschwerdegegnerin auf das vorstehend beschriebene Belastungsprofil abzustellen.
Der Rentenbeginn am 1.
August 2011 wurde nicht in Frage gestellt und leuchtet ein angesichts dessen, dass
Dr.
Q._
bereits im Oktober 2010 keine wesentliche
Zustandsverbesse
rung
durch eine weitere
Behandlung mehr sah (vgl. Urk.
11/I/86 S. 5).
Für die
Auswirkungen der
Ellbogenproblematik
stellte die Beschwerdegegnerin (
Urk.
11/II/40,
Urk.
2 S. 13)
auf die kreisärztliche Beurteilung von
Dr.
U._
vom 14. März 2012
ab.
Dr.
U._
hielt den beschriebenen Befund für kli
nisch harmlos und sah keine konkret diff
er
enzierbaren Folgen des Unfalles vom 31. Oktober 2011, welche die Arbeitsfähigkeit zusätzlich beeinträchtige. Dem
entsprechend mutete er dem Beschwerdeführer - in Entsprechung zum
Zumut
barkeitsprofil
gemäss
Dr.
L._
- ganztags eine leichte wechselbelastende, vor
wiegend sitzende Tätigkeit zu, ohne längerdauernde vorgeneigte Arbeiten
,
und attestierte ihm für eine solche Tätigkeit eine 100%ige Arbeitsfähigkeit (
Urk.
11/II/39 S. 8).
Der Beschwerdeführer liess vornehmlich rügen, die Heilbe
handlung des linken Ellbogens sei beim Entscheid über den Rentenanspruch noch nicht abgeschlossen gewesen und die Rente sei daher verfrüht festgesetzt worden (
Urk.
1 S. 3). Inde
ssen ist es plausibel, dass Dr.
U._
dem Befund im linken Ellbogen im März 2012 keine zusätzlichen Auswirkungen auf die Ar
beitsfähigkeit mehr zuschrieb
. Insbesondere konnte die Operation, welche die
R._
im Juni und Juli 2012 noch ins Auge gefasst hatte (
Urk.
11/II/51 S. 2 und
Urk.
11/II/56 S. 2), vermieden werden, die
R._
sprach in einem Bericht vom Dezember 2012, der im Gutachten des
V._
zusammengefasst ist, von einer insgesamt erfreulichen Entwicklung (
Urk.
28/199/11), und der Rheumatologe des
V._
konstatierte
daraufhin
im Sommer 2013 eine freie Beweglichkeit des linken Ellbogengelenks mit einer lokalen
Druckdolenz
, aber ohne Überwärmung als Zeichen einer aktiven Bursitis (
Urk.
28/199/
30).
Die Beurteilung von
Dr.
U._
stimmt somit überein mit den übrigen medizinischen Akten. Daher kann ungeachtet allfälliger „unübli
cher“ Äusserungen von
Dr.
U._
(vgl.
Urk.
1 S. 3 und Urk.
20 S. 1) auf seine Einschätzung abgestellt werden.
Unter diesen Umständen ist es korrekt, dass die Beschwerdegegnerin die Rente, die sie dem Beschwerdeführer - vor dem Unfall vom 31. Oktober 2011 - per 1. August 2011 aufgrund der
Kniebe
schwerden
zugesprochen hatte, nach dem späteren Unfall nicht erhöhte, son
dern dem Beschwerdeführer lediglich noch die we
iteren Heilungskosten gewährte.
4.2
4.2.1
Weiter zu überprüfen ist die Höhe der unfallbedingten Erwerbseinbusse, die von der Beschwerdegegnerin auf 16 % bemessen worden ist.
War die Leistungsfähigkeit der versicherten Person aufgrund einer nicht versi
cherten Gesundheitsschädigung
vor dem Unfall
dauernd herabgesetzt, so ist nach
der Sonderregelung in
Art. 28
Abs.
3 UVV für die Bestimmung des
Invali
ditätsgrades
der Lohn, den sie aufgrund der vorbestehenden verminderten Leis
tungsfähigkeit zu erzielen imstande wäre, dem Einkommen gegenüber zu stel
len, das sie trotz der Unfallfolgen und der vorbestehenden Beeinträchtigung er
zielen könnte.
Diese Regelung
, die dort gilt, wo klar trennbare Gesundheitsschädigung
en
vorlie
gen (
Omlin
, Die Invalidität in der obligatorischen Unfallversicherung, Freiburg Schweiz 1995, S. 132), ist
vorliegendenfalls
anwendbar. D
enn der Beschwerdeführer bezieht seit dem 1. Oktober 1999 eine Rente der Invaliden
versicherung aufgrund ei
nes Invaliditätsgrades von 55 %, und die Schädigun
gen am rechten Knie und am linken Ellbogen sind aufgrund der vorstehenden Ausführungen zur Kausalität Schädigun
gen, die von den vorbestandenen Schä
digungen getrennt werden können.
Die IV-Stelle hatte im Jahr 2009 zwar beabsichtigt, die Rente des Beschwerdeführers aufzuheben
,
und hatte sich dabei auf ihren RAD-Arzt
Dr.
I._
gestützt, der in der Stellungnahme vom
12./
13. Mai 2009 zum Schluss gelangt war, in psychischer Hinsicht sei seit der
Erstbe
rentung
(per 1. Oktober 1999) eine Besserung eingetreten und der körperliche Gesundheitszustand entspreche demjenigen im Zeitpunkt des ersten, rentenab
weisenden Entscheids vom 17. Januar 1997
(Urk.
28/126). Die Gutachter der MEDAS
F._
,
auf deren Einschätzung die
spätere
Rentenzusprechung basierte, hatten dem Beschwerdeführer im Jahr 2001 allerdings schon aus rheumatolo
gischer Sicht eine nur 70%ige Leistungsfähigkeit in einer angepassten, leichte
ren
Tätigkeit attestiert (Urk.
28/74/7) und hatten in der Gesamtbeurteilung der psychischen Beeinträchtigung keine darüber hinausgehende Einschränkung zu
geschrieben (
Urk.
28/74/11). Unter diesen Umständen kann nicht ohne
Weiteres
eine massgebende gesundheitliche Besserung seit der Zusprechung der Rente der Invalidenversicherung angenommen werden. Dies gilt auch deshalb, weil die Gutachter des
V._
dem Beschwerdeführer im Jahr 2013, also nunmehr unter Berücksichtigung der Folgen der beiden zur Diskussion stehenden Unfälle, ge
samthaft betrachtet nur noch eine Arbeitsfähigkeit von 50 % - idealerweise verteilt auf 2 x 2 Stunden pro Tag - für eine körperlich sehr leichte Arbeit zu
muteten und dabei in körperlicher Hinsicht eine deutliche Verschlechterung, in psychischer Hinsicht hingegen nur eine leichte Besserung feststellen konnten (
Urk.
28/199/37-38).
4.2.
2
Das Einkommen, das der Beschwerdeführer im Jahr 2011 ohne die beiden neues
ten Unfälle erzielen könnte, ist somit ein krankheitsbedingt reduziertes Einkommen. Demgemäss entspricht d
as
Valideneinkommen
für die Festsetzung der Rente, welche die Beschwerdegegnerin aufgrund der Folgen der Unfälle vom 26. März 2009 und vom 31. Ok
t
ober 2011 auszu
richten hat,
dem
Invalidenein
kommen
, das der Beschwerdeführer im Jahr 2011
hätte
erzielen
könn
e
n
, wenn er die beiden Unfälle nicht erlitten hätte.
Indessen kann dieses Einkommen nicht anhand des Lohnes ermittelt werden, den der Beschwerdeführer ab Juli 2007 als Shuttle Fahrer bei der
G._
erzielt hatte. Denn die Arbeitgeberin hatte der
Beschwerde
gegnerin
am 18. März 2011 mitgeteilt, der Beschwerdeführer sei
bei ihr
immer nur als Aushilfe tätig gewesen und der betreffende Dienstleistungsbereich werde zudem nicht mehr geführt; ausserdem sei die
Entlöhnung
auf Provisionsbasis erfolgt und habe daher von Monat zu Monat variiert (
Urk.
11/II/108-109
;
vgl.
auch die Angaben der Arbeitgeberin zuhanden der IV-Stelle in
Urk.
28/124
).
Zudem kann nicht
davon ausgegangen werden, dass der Beschwerdeführer nach der Aufhebung der Einsatzmöglichkeit bei der ehemaligen Arbeitgeberin wieder eine neue Stelle im Transport- oder Kurierdienst angetreten hätte, da bei Wei
tem nicht alle Stellen in diesem Bereich auf seine Einschränkungen zugeschnit
ten sein dürften. Entgegen dem Vorgehen der Beschwerdegegnerin (
Urk.
2 S. 13
,
Urk.
11/I/137 S. 3)
sind für das
Valideneinkommen
somit nicht die Löhne her
anzuziehen, die in der Transportbranche erzielt werden können, sondern das
Valideneinkommen
ist
anhand der Verhältnisse auf dem allgemeinen Arbeits
markt zu bestimmen.
D
iese sind aus der Schweizerischen Lohnstrukturerhebung (LSE) des Bundes
am
tes für Statistik ersichtlich.
F
ür den Beschwerdeführer, der
über keine Berufs
ausbildung verfügt,
ist vom Lohn auszugehen
(Bruttomonatslohn, über dem be
ziehungsweise unter dem sich 50 % aller Lohnangaben befinden [sogenannter Zentralwert], unter anteilsmäs
siger Berücksichtigung des 13. Monatslohnes und standardisiert auf 40
Wochenstunden), den Männer im Anforderungsniveau 4 (einfache und repetitive Tätigkeiten) des Privaten Sektors erzielen (LSE 2010 Tabelle TA1, S. 26-27)
.
In welchem Mass dieser Wert aufgrund der
vorbestan
denen
eingeschränkten Leistungsfähigkeit des Beschwerdeführers zu reduzieren ist,
hängt davon ab,
ob auf das Attest einer 70%igen Arbeitsfähigkeit abgestellt wird, wie es dem Gutachten der MEDAS
F._
aus dem Jahr 2001 zu entnehmen ist
(
Urk.
28/74/11)
,
oder
ob stattdessen entsprechend dem Vorgehen der IV-Stelle (vgl.
Urk.
28/
82)
eine lediglich 50%ige Arbeitsfähigkeit angenommen wird
, da d
er Rheumatologe
der MEDAS
F._
vorerst eine Arbeitsaufnahme im Umfang von
nur
50 % empfohlen hatte
(vg
l.
Urk.
28/74/7), und ob schliesslich der allfälligen unfallfremden Verschlechterung in den zehn Jahren seit dem Gutachten des Jahres 2001 durch eine weitere Reduktion Rechnung zu tragen ist.
Aus den nachfolgenden Gründen
erübrigt es sich indessen, die absolute Höhe des mutmasslichen Einkommens ohne die zur Diskussion stehenden Un
fälle zu bestimmen.
4.2.3
Auch das Einkommen, das der Beschwerdeführer unter zusätzlicher
Berück
-
sichti
gung
der Unfallfolgen zu erzielen in der Lage ist, also das
Invali
denein
-
kommen
im Sinne von Art. 28
Abs.
3 UVV
,
ist nämlich anhand der Ver
hältnisse auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt
zu bestimmen, und
hierfür
ist ebenfalls vom Lohn des Anforderungsniveaus 4 der genannten Tabelle TA1 der LSE 2010 auszugehen. Das
abweichende
Vorgehen der Beschwerdegegnerin
,
bei der Festlegung
dieses Einkommen
von den
Angaben zu fünf konkreten
, auf das Zumutbarkeitsprofil von
Dr.
L._
zugeschnittenen
Arbeitsstellen der
Ar
beits
platzdokumentation
der Suva
(D
AP
)
auszugehen
und den Mittelwert entspre
chend der vorbestandenen Erwerbseinbusse um 55 % zu reduzieren (vgl.
Urk.
11/I/132,
Urk.
11/I/135 S. 2,
Urk.
11/I/137 S. 2
f.
,
Urk.
2 S. 14 f.), trägt
hingegen
dem Umstand nicht Rechnung
, dass die konkreten Stellen
q
ualitativ
nicht nur mit den unfallbedingten, sondern
auch
mit den unfallfremden Beein
trächtigungen
vereinbar sein müssen.
Im Gegensatz zur vorbestandenen Einschränkung aufgrund der unfallfremden Faktoren
ist die zusätzliche
, allein durch die Unfälle bedingte
Einschränkung
nicht z
eitlicher Natur -
Dr.
L._
und
Dr.
U._
erachteten den Beschwer
deführer rein unfallbedingt als vollzeitlich arbeitsfähig -, sondern besteht nur in einer zusätzlichen Einschränkung in qualitativer Hinsicht, indem der Beschwer
deführer Arbeiten meiden muss, die das rechte Knie belasten.
Dieser zusätzli
chen Einschränkung ist durch eine angemessene Reduktion des mutmasslichen Einkommens Rechnung zu tragen,
das
der Beschwerdeführer ohne die Unfälle, allein aufgrund der vorbestandenen Beeinträchtigungen
,
mutmasslich erzielt hätte. Ob
dieses Einkommen aufgrund einer 70%igen oder einer nur 50%igen Leistun
gsfähigkeit ermittelt wird
, spielt dabei keine Rolle.
Denn da für Validen- und Invalideneinkommen dieselbe Tabelle anwendbar ist, resultiert derselbe
In
validitätsgrad
(vgl. als Beispiel einer solchen Konstellation das Urteil des Bun
desgerichts U 344/01 vom 1
1.
September 2002, E. 4.2).
Nach der Rechtsprechung ist eine Reduktion des
tabellarisch ermittelte
n Lohnes
um maximal 25
%
möglich, um
dem Umstand Rechnung zu tragen, dass ge
sundheitlich beeinträchtigte Personen auch bei der Verrichtung einer an sich angepassten Tätigkeit in gewissem Masse eingeschränkt und dadurch erfah
rungsgemäss gegenüber voll leistungsfähigen Arbeitnehmern lohnmässig be
nachteiligt sind; darüber hinaus dient eine solche Reduktion der Berücksichti
gung von weiteren persönlichen und beruflichen Merkmalen, die sich auf die Lohnhöhe auswirken können, wie Alter, Dauer der Betriebszugehörigkeit, Nationalität oder Aufenthaltskategorie und Beschä
ftigungsgrad (vgl. BGE 129 V 472
E. 4.2.3 mit Hinweisen).
In Anbetracht dessen, dass bereits dem Lohn ohne Unfall eine verminderte Leistungsfähigkeit zugrunde liegt und dieser somit
im Vergleich zum
tabellarisch ermittelte
n Lohn bereits reduziert ist, rechtfertigt
sich im Ergebnis
der
Abzug von 16
%
, der dem von der Beschwerdegegnerin ermittelten Invaliditätsgrad entspricht.
4.3
In Bezug auf die Höhe der Rente ist die Beschwerde damit abzuweisen.
5.
Was die Integritätsentschädigung betrifft, so hat die Beschwerdegegnerin dem Beschwerdeführer eine solche für die Schädigung am rechten Knie wegen des Unfalls vom 2
6.
März 2009 bereits mit dem
rechtskräftig gewordenen
Ein
spracheentscheid
vom 1
9.
Mai 2011 zugesprochen. Dementsprechend hat die Beschwerdegegnerin im angefochtenen
Einspracheentscheid
richtigerweise nur noch über den Anspruch des Beschwerdeführers auf eine zusätzliche
Integritäts
entschädigung
aufgrund der Folgen des Unfalls vom 3
1.
Oktober 2011 entschie
den (
Urk.
2 S.
16).
Da jedoch nach dem Gesagten die
Auswirkungen der
Ellbo
genproblematik
auf die Arbeitsfähigkeit geringfügig sind (E. 4.1), leuchtet ein, dass die Beschwerdegegnerin diesen zusätzlichen Anspruch verneint hat.
Auch in Bezug auf den Anspruch auf eine zusätzliche Integritätsentschädigung ist die Beschwerde somit abzuweisen.