Decision ID: f48d15b6-88cc-5bd6-a209-82b2b5250892
Year: 2008
Language: it
Court: TI_TCAS
Chamber: TI_TCAS_001
Canton: TI
Region: Ticino
Law Area: social_law

ritenuto,
in fatto
1.1. In data 1° settembre 2005, RI 1 – a quell’epoca al beneficio delle indennità giornaliere di disoccupazione e assicurata contro gli infortuni presso l’CO 1 – è rimasta vittima di una violenta torsione del ginocchio destro.
L’Istituto assicuratore ha assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
Il 19 settembre 2005, l’assicurata è stata in grado di iniziare la propria attività lavorativa alle dipendenze della ditta _ di _.
1.2. Nel corso del mese di novembre 2006, all’amministrazione è stata annunciata una ricaduta del sinistro del 1° settembre 2005, determinata dal ricovero di RI 1 presso la _ di _ per sottoporsi a intervento chirurgico al ginocchio destro (doc. 3 e 4).
L’operazione appena citata, costituita dalla resezione parziale del menisco mediale e dalla ricostruzione del legamento crociato anteriore, ha avuto luogo in data 21 novembre 2006 (doc. 16).
1.3. Esperiti gli accertamenti medico-amministrativi del caso, con decisione formale del 24 novembre 2006, l’assicuratore LAINF ha negato il proprio obbligo a prestazioni relativamente ai disturbi oggetto dell’annuncio di ricaduta del 9 novembre 2006, ritenuti non trovarsi in una relazione di causalità naturale con l’evento del 1° settembre 2005 (doc. 13).
A seguito dell’opposizione interposta dall’assicurata personalmente (doc. 21), l’CO 1, in data 3 aprile 2007, ha confermato il contenuto della sua prima decisione (doc. 33).
1.4. Con tempestivo ricorso del 18 aprile 2007, RI 1 ha chiesto che l’Istituto assicuratore venga condannato ad assumere la ricaduta del novembre 2006, in particolare ad indennizzare l’inabilità lavorativa conseguente all’intervento operatorio del 21 novembre 2006.
A sostegno della propria pretesa ricorsuale, l’insorgente ha fatto valere che l’evento assicurato deve essere ritenuto responsabile di avere scatenato i disturbi che hanno reso necessario il noto intervento chirurgico (doc. I).
1.5. L’CO 1, in risposta, ha postulato un’integrale reiezione dell’impugnativa con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. III).
1.6. In data 24 maggio 2007 la ricorrente ha sottolineato la necessità che il TCA ordini una perizia medica giudiziaria (doc. V).
1.7. Con ordinanza del 21 giugno 2007, questa Corte ha ordinato una perizia, affidandone l’allestimento al PD dott. _, attivo presso la Clinica di chirurgia ortopedica dell’_ di _ (doc. VII).
Il succitato specialista non ha dato seguito al mandato conferitogli, a causa di una insufficiente conoscenza della lingua italiana (doc. XII).
L’incarico peritale è stato quindi attribuito al dott. _
, spec. FMH in chirurgia (doc. XIII).
1.8. In data 16 ottobre 2007, il dott. _ ha consegnato al TCA il proprio referto peritale (doc. XVII), il quale è stato immediatamente intimato alle parti per osservazioni (doc. XVIII).
L’CO 1 ha preso posizione il 7 novembre 2007 (doc. XXI), contestando le conclusioni peritali sulla scorta degli apprezzamenti 24 ottobre 2007 del dott. _ (doc. 35) e 31 ottobre 2007 del dott. _ (doc. 36).
L’assicurata è rimasta silente.
1.9. In data 15 novembre 2007, il TCA ha ripreso contatto con l’esperto giudiziario, il quale è stato invitato a esaminare i referti dei medici di fiducia dell’CO 1 e a comunicare se le obiezioni ivi contenute sono suscettibili di modificare la valutazione contenuta nella sua perizia giudiziaria (doc. XXII).
Il complemento peritale del dott. _ è datato 28 novembre 2007 (doc. XXIII).
L’Istituto assicuratore convenuto, per il tramite dei propri medici fiduciari, ne ha criticato il contenuto (doc. XXIX + allegati).
1.10. Nel corso del mese di marzo 2008, questo Tribunale ha chiesto al perito giudiziario di indicare - ritenuto che, a suo avviso, la lussazione meniscale era presente sin dall’inizio del mese di settembre 2005 -, citiamo: “... come si spiega che l’assicurata è stata in grado di convivere con tale patologia per oltre quattordici mesi, visto che l’intervento operatorio ha avuto luogo soltanto in data 21 novembre 2006.” (doc. XXXII).
La risposta del dott. _ è pervenuta al TCA in data 26 marzo 2008 (doc. XXXIII).
1.11. In data 23 aprile 2008, si
è svolto il dibattimento davanti al Presidente del TCA
(doc. XXXVI).
1.12. Il 7 maggio 2008 a questo Tribunale sono pervenute le osservazioni dell’amministrazione riguardo al complemento peritale del 26 marzo 2008 (doc. XXXVII + allegato).
L’esperto giudiziario è stato invitato ad esprimersi su uno degli aspetti che il medico _ dell’CO 1 ha sollevato nel suo rapporto datato 25 aprile 2008 (doc. XXXVIII), ciò che egli ha fatto il 15 e 19 maggio 2008 (doc. XXXIX e XL).

in diritto
2.1. L’oggetto della lite è circoscritto alla questione di sapere se l’Istituto assicuratore convenuto era legittimato a negare le proprie prestazioni in relazione ai disturbi oggetto dell’annuncio di ricaduta del 9 novembre 2006, oppure no.
Giusta l'art. 4 LPGA, è considerato infortunio qualsiasi influsso dannoso, improvviso e involontario, apportato al corpo umano da un fattore esterno straordinario che comprometta la salute fisica o psichica o che provochi la morte.
Ammettere l’esistenza di un infortunio ai sensi di legge non è di per sé ancora sufficiente a fondare l’obbligo a prestazioni dell’assicuratore LAINF.
Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni è, in effetti, l'esistenza di un
nesso di causalità naturale
fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte; cfr., in proposito, A. Bühler, Die unfallähnliche Körperschädigung, in SZS 1996, p. 93 e giurisprudenza ivi menzionata).
Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del
29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del
22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del
23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA
6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid.
3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b,
RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b,
DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111
V 188 consid.
2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63).
Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113
V 46).
Ne discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406
consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
- quando lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima dell'infortunio (
status quo ante
);
- quando lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione ordinaria,
sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (
status quo sine
)
(cfr. RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid.
4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung,
in
Bollettino dei medici svizzeri 71/1990,
p. 1093).
In una sentenza U 135/05 del 7 luglio 2005, consid. 3.2, il TFA ha ricordato che:
"
Zu präzisieren ist, dass mit dem status quo sine der Gesundheitszustand bezeichnet wird, der sich bei einem schicksalsmässig verlaufenden, krankhaften Vorzustand ergibt, wenn nach einer vorübergehenden, unfallbedingten Verschlimmerung die auf einen Unfall zurückzuführende Gesundheitsschädigung vollständig abheilt und der Unfall keine natürliche Ursache des beim Versicherten vorhandenen Gesundheitsschadens mehr darstellt. Demgegenüber wird unter dem status quo ante ein unmittelbar vor dem Unfall bestehender und stabiler Vorzustand verstanden, der wieder erreicht wird, wenn die unfallbedingte Gesundheitsschädigung vollständig abgeheilt ist (vgl. W. Morger, Zusammentreffen verschiedener Schadensursachen (Art. 36 UVG), Versicherungs-Kurier 1987, S. 133 und 137; vgl. auch A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, Bern 1985, S. 474). Liegt ein schicksalsmässig verlaufender krankhafter Vorzustand im Sinne des status quo sine vor, schliesst dieser das Erreichen des status quo ante aus (Fredenhagen, Das ärztliche Gutachten, 4. A., Bern 2003, S. 103). Umgekehrt kann ein status quo sine gar nie eintreten, wenn ein stabiler krankhafter Vorzustand durch einen unfallbedingten Gesundheitsschaden nur temporär verschlimmert und der status quo ante wieder erreicht wird." (STFA succitata)
Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente. Trattandosi della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi citati).
Il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un
nesso di causalità adeguata
tra gli elementi summenzionati.
Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione
(DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461
consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr. DTF 117
V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della responsabilità dell'assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica
(cfr. DTF 127 V 102 consid.
5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts,
in
SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire,
in
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.2.
In virtù dell’art. 11 OAINF, l’assicuratore LAINF é tenuto a riprendere l’erogazione delle prestazioni assicurative in caso di
ricadute
o
conseguenze tardive
(cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 71 e A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, Berna 1985, p. 277).
Né la LAINF né l’OAINF prevedono, al riguardo, un limite temporale. Pertanto, la pretesa potrà essere fatta valere anche qualora la ricaduta o le conseguenze tardive appaiono, per la prima volta, dieci o vent’anni dopo l’infortunio assicurato, e ciò indipendentemente dal fatto che, a quel momento, l’interessato sia o meno ancora assicurato. Rilevante é soltanto l’esistenza di un nesso di causalità (cfr. STFA U 122/00 del 31 luglio 2001).
2.3. In data 1° settembre 2005, RI 1, nel girarsi di scatto per andare a rispondere al telefono, ha riportato una violenta torsione del ginocchio destro, essendo il piede corrispondente rimasto bloccato a terra (doc. 1 e 6).
Il giorno successivo, essa è stata visitata dal dott. _, spec. FMH in chirurgia ortopedica, il quale ha refertato, a livello del ginocchio destro, un versamento articolare, dolore sull’inserzione distale del legamento collaterale mediale, cassetto e segno di Lachmann positivi.
Dal profilo terapeutico, lo specialista ha disposto della fisioterapia e l’assunzione di un farmaco anti-infiammatorio, prospettando, qualora la sintomatologia d’instabilità fosse persistita, un intervento di plastica del legamento crociato (doc. 2).
Nel prosieguo, l’insorgente è entrata in cura dal dott. _, medico-chirurgo (6 settembre e 29 novembre 2005).
Con rapporto del 20 novembre 2006, il sanitario appena citato ha riferito che, in occasione della prima visita, la situazione era leggermente migliorata rispetto a quella descritta dal collega dott. _, mentre che, in occasione della seconda, egli aveva constatato una buona tenuta del legamento crociato anteriore (doc. 11).
Il 19 settembre 2005, l’assicurata ha potuto iniziare la propria attività alle dipendenze della ditta _ di _ (responsabile della qualità per la certificazione ISO 9001 – doc. 6, p. 2).
Sentita in data 9 novembre 2006 da un funzionario dell’CO 1, RI 1 ha segnatamente dichiarato che, nonostante le terapie eseguite, il ginocchio destro era rimasto instabile, così come lo dimostrano i quattro episodi di lussazione da lei lamentati nel frattempo (doc. 6, p. 2).
All’inizio del mese di agosto 2006, la ricorrente ha consultato il dott. _, per il quale essa soffriva di una rottura completa del legamento crociato anteriore (in seguito: LCA) con lesione parziale del menisco mediale del ginocchio destro, diagnosi confermate dall’esame di RMN dell’8 agosto 2006 (doc. 5).
Il citato chirurgo ortopedico ha quindi suggerito una ricostruzione chirurgica del legamento crociato anteriore accompagnata dalla resezione parziale del menisco mediale (doc. 10).
L’operazione ha effettivamente avuto luogo il 21 novembre 2006. In quell’occasione, il dott. _ ha proceduto a una resezione parziale (circa il 60%) del menisco mediale e alla ricostruzione del LCA con il tendine del muscolo semitendinoso e gracile autologo (doc. 10).
L’amministrazione ha negato che i disturbi che hanno giustificato l’intervento chirurgico del 21 novembre 2006, potessero essere posti in relazione di causalità naturale con il sinistro del 1° settembre 2005, affidandosi alla valutazione espressa dal dott. _, spec. FMH in chirurgia ortopedica.
In effetti, il citato medico _, con apprezzamento del 22 marzo 2007, ha sostenuto che le lesioni al LCA e al menisco mediale erano ampiamente preesistenti all’evento del 1° settembre 2005, evento che può essere ritenuto responsabile, tutt’al più, di un aggravamento
temporaneo
(“...
di qualche giorno
, infatti il dott. _ scrive che il 6.9.2005, quindi pochi giorni dopo la visita al pronto soccorso dell’_ la situazione era già migliorata.”) (doc. 27, p. 2 – il corsivo è del redattore).
2.4. Allo scopo di chiarire la situazione medica, questo Tribunale ha ordinato l’allestimento di una perizia giudiziaria a cura del dott. _, spec. FMH in chirurgia.
Con referto peritale del 15 ottobre 2007, l’esperto giudiziario ha affermato che, posteriormente al sinistro del 1° settembre 2005, a RI 1 sono state diagnosticate, a livello del ginocchio destro, due patologie distinte: la rottura completa del LCA e la lesione del menisco mediale nella forma di una rottura a manico di secchio (cfr. doc. XVII, p. 2s., pti. 4.1 e 4.2).
Entrambe le affezioni erano
preesistenti
all’evento assicurato (cfr. doc. XVII, risposta al quesito n. 2 di parte convenuta).
La
rottura del LCA
va fatta risalire, al più tardi, al 2001 ed è certo che non stata causata dal sinistro del 1° settembre 2005 (doc. XVII, p. 3, pto. 5.1).
La lesione del menisco mediale era già riconoscibile sulle immagini della RMN del 2003, tuttavia essa era asintomatica. All’evento in questione va quindi riconosciuto un ruolo scatenante, nel senso che esso ha reso manifesto (sintomatico, cfr. risposta al quesito 3 del TCA: “Der Vorfall vom 1.9.2005 verursachte typische Beschwerden eines
Meniskus
risses mit medialen Kniebeschwerden, wiederholten Einklemmungen, cedimenti und Sportunfähigkeit.”) il preesistente danno meniscale.
Il dott. _ ha peraltro precisato, da una parte, che il meccanismo del sinistro del settembre 2005 è tipico per una lesione meniscale ma atipico per una lesione del LCA (doc. XVII, p. 3, pto. 5.2) e, dall’altra, che l’indicazione a sottoporsi a un intervento di ricostruzione del LCA dipende dall’entità dei disturbi/impedimenti denunciati dal paziente e non dalla constatazione dell’esistenza come tale di questa lesione (doc.
XVII, p.to 6.1: “Die Feststellung einer solchen Verletzung, z.B. im MRI, bedeutet noch lange nicht, dass sie operiert werden muss. Patienten, die nicht an Sport interessiert sind, und nicht mehr jung sind, werden besser konservativ mit Muskeltraining und Physiotherapie behandelt.“).
D’altro canto, nel caso in cui si debba asportare un menisco lacerato e il LCA non è integro, ai pazienti giovani viene oggi proposta la contemporanea sostituzione del citato legamento, per evitare che il ginocchio divenga ancor più instabile (doc. XVII, p.to 6.2). Pertanto, sempre secondo l’esperto designato dal TCA, a determinare l’operazione chirurgica del
21 novembre 2006 sono stati i disturbi insorti a decorrere dal sinistro assicurato, disturbi provocati, in primo luogo, dalla lacerazione del menisco mediale (e non dalla rottura del LCA, già presente da anni – doc.
XVII, risposta al quesito n. 3a di parte convenuta).
Rispondendo al quesito n. 3b di parte convenuta, il dott. Kieser ha inoltre sostenuto che la prima lussazione del menisco mediale è stata causata, con verosimiglianza preponderante, dall’evento del 1° settembre 2005. L’indicazione a sottoporsi a un’operazione del menisco è stata posta, al più presto, nel 2006, dopo che erano insorti dei blocchi e che, in occasione del noto intervento, è stato riscontrato l’intrappolamento del menisco stesso.
Unitamente alle proprie osservazioni, mediante le quali è stato chiesto al TCA di ordinare una superperizia allestita da un professore universitario (doc. XXI, p. 2), l’assicuratore infortuni convenuto ha prodotto due rapporti, l’uno del dott. _, l’altro del dott. _, spec. FMH in chirurgia.
Questi sanitari hanno contestato in più punti la perizia giudiziaria.
Il medico _ dell’CO 1 ha dapprima fatto presente che dagli atti di causa non emerge che, posteriormente all’evento del 1° settembre 2005, l’insorgente avrebbe accusato degli episodi di blocco dell’articolazione, che di per sé costituiscono dei segni classici di una lesione meniscale. È stata d’altronde l’assicurata stessa ad avere riferito di
cedimenti
, espressione di un’instabilità dovuta alla preesistente rottura del LCA.
Egli si è quindi riconfermato nella propria tesi secondo cui il sinistro assicurato può essere considerato responsabile, al massimo, di un peggioramento dello stato preesistente del menisco mediale, peggioramento estintosi però nel giro di due settimane (doc. 35: “Si può quindi al massimo asserire che l’evento con trauma e rotazione dell’1.9.2005 ha reso temporaneamente sintomatica una lesione meniscale già presente, questa lesione era però nel giro di due settimane di nuovo asintomatica, quindi la ricaduta non può essere accettata. Infatti, né l’operazione al menisco, né l’operazione al legamento crociato anteriore possono essere messe in relazione diretta con il trauma dell’1.9.2005 in quanto sia il crociato anteriore, sia il menisco mediale erano già rotti e questo è provato dalle precedenti RM.”).
Da parte sua, il dott. _, responsabile del Dipartimento di medicina assicurativa dell’CO 1, con rapporto del 31 ottobre 2007, ha fatto valere che i danni al ginocchio destro in cura a contare dal 3 agosto 2006, costituivano probabilmente una ricaduta della preesistente rottura del LCA (nel senso di una sua conseguenza naturale di lungo termine). Egli ha invece escluso che possa essersi trattato di una ricaduta del sinistro del 1° settembre 2005.
In particolare, secondo il medico di fiducia dell’CO 1, quest’ultimo evento non può avere determinato la decisione di sottoporre RI 1 all’operazione del
novembre 2006, in quanto si è trattato di un sinistro-bagattella, leggero e il cui meccanismo non era idoneo a ledere il menisco mediale del ginocchio destro, in ogni caso non nella forma di una rottura a manico di secchio del corno posteriore (doc. 36, p. 7s.).
D’altro canto, il dott. _, analogamente al suo collega dott. _, ha evidenziato che già nel 2003 il dott. _, ortopedico e traumatologo, aveva diagnosticato la rottura del LCA, così come una lesione del menisco mediale, e aveva formulato l’indicazione per una legamentoplastica. Inoltre, non è documentato che, nei giorni e nelle settimane successive all’evento, il ginocchio destro è stato oggetto di episodi di blocco, ciò che sarebbe stato tipico per un intrappolamento meniscale. Dell’insorgenza di “blocchi” ne ha fatto menzione, per la prima volta, il dott. _ in occasione della consultazione del 3 agosto 2006, a distanza quindi di 11 mesi dal sinistro. A quest’ultimo riguardo, il sanitario interpellato dall’amministrazione, ha ricordato che è stata la ricorrente stessa a riferire di “lussazioni” del ginocchio destro, le quali parlano a favore dell’assenza del LCA (e contro una lesione meniscale).
Infine, egli ha contestato il fatto che, in occasione del noto intervento, il dott. _ abbia riscontrato un menisco mediale intrappolato. A suo avviso, si è trattato tutt’al più di una lussazione anteriore (cfr. doc. 36, p. 5s.).
In data 15 novembre 2007, questa Corte ha sottoposto all’esperto giudiziario le obiezioni dei medici fiduciari dell’CO 1, chiedendogli se esse fossero suscettibili di modificare, in qualche modo, le conclusioni peritali (doc. XXII).
Con il complemento peritale del 28 novembre 2007, il perito giudiziario ha sostenuto che le critiche avanzate dal dott. _ - definite come, citiamo: “
fachlich schwache
” -, non sono atte a invalidare i
fatti
su cui egli ha fondato la propria valutazione del caso, ovvero la preesistenza di uno stato patologico nella forma di una rottura del LCA, il quale, durante il periodo 2001-2005, non aveva praticamente provocato né sintomi né disturbi funzionali, il sopraggiungere dell’infortunio del 1° settembre 2005, il quale ha reso sintomatico lo stato preesistente nella forma di una sensazione di instabilità, di ripetuti cedimenti e lussazioni, nonché l’intervento del
21 novembre 2006, grazie al quale è stata ripristinata la situazione che esisteva antecedentemente al sinistro assicurato (doc. XXIII, p. 4s.).
Il dott. _ ha ricordato, in particolare, che successivamente all’infortunio del settembre 2005, RI 1 ha accusato dei sintomi che mai aveva avvertito in precedenza, segnatamente una sensazione di instabilità, dei ripetuti cedimenti e quattro lussazioni del ginocchio destro.
A proposito del fatto che il medico fiduciario ha interpretato i cedimenti e le lussazioni quali chiari segnali di un’insufficienza del LCA (e non di una lesione meniscale), il perito giudiziario gli ha rimproverato di ignorare che i cedimenti sono pure dei sintomi di una lesione meniscale e, d’altra parte, che nel ginocchio può lussare, non solo l’articolazione come tale, ma anche un menisco lacerato oppure la patella. Del resto, in occasione della nota operazione, il dott. _ ha riscontrato effettivamente il menisco mediale lussato, ciò che dimostra che il menisco lacerato era la causa dei cedimenti e delle lussazioni.
A titolo abbondanziale, il dott. _ ha rilevato che sapere se i nuovi sintomi sono stati provocati dal menisco oppure dal LCA, sarebbe una questione accademica. Dal punto di vista della medicina assicurativa, decisivo è che, posteriormente all’infortunio del settembre 2005, sono apparsi un nuovo reperto (menisco lussato), dei nuovi sintomi e delle nuove limitazioni nella funzionalità del ginocchio, assenti in precedenza (doc. XXIII, p. 3).
Tanto il dott. _ quanto il dott. _ hanno reiterato le loro censure nei confronti dell’esperto giudiziario.
A mente del medico _, il fatto che l’insorgente sia stata sottoposta a RMN del ginocchio destro nel 2001 e 2003 significa che, già allora, sussistevano dei problemi a quel livello.
Inoltre, egli ha evidenziato che, citiamo:
"
Nella mia esperienza di medico _ vedo praticamente ogni mese casi di lesione del legamento crociato anteriore che vengono trattati inizialmente in modo conservativo e poi, anche dopo diversi anni, senza che succeda qualche cosa di particolare, si decide di proporre un intervento in quanto, per motivi che la scienza medica non è in grado di spiegare in modo esaustivo e convincente, si assiste a un peggioramento della funzione del ginocchio oppure a un insorgere rispettivamente a un peggioramento della sensazione di instabilità senza che le condizioni anatomiche siano veramente modificate.
Ci sono migliaia di pubblicazioni sul ginocchio e sul legamento crociato anteriore, basta pescare quelle giuste e si può provare il tutto rispettivamente il contrario di tutto.
In questo caso penso che ci si debba attenere ai fatti, la signora RI 1 non era asintomatica prima dell’infortunio del 2005, a meno che tutti i pazienti senza sintomi al ginocchio decidono di sottoporsi ad una RM.”
(doc. 37)
Con apprezzamento dell’8 gennaio 2008, il dott. _ ha rilevato, a proposito del genere di disturbi presentati da RI 1
nell’immediato decorso post-traumatico, che il dott. _, in occasione del consulto del 2 settembre 2005, ha riferito che essa, probabilmente a causa di un’instabilità articolare, aveva riportato una lieve distorsione del ginocchio destro. Sino alla chiusura del caso iniziale da parte del dott. _ (29 novembre 2005), non si era manifestato alcun elemento a favore di una lesione traumatica del menisco, ossia nessun bloccaggio, nessun intrappolamento e nessun segno meniscale (doc. 38, p. 2).
Il medico di fiducia dell’CO 1 ha quindi illustrato quelli che, a suo avviso, rappresentano i punti deboli dell’apprezzamento espresso dal perito giudiziario.
Da una parte, la tesi del peggioramento direzionale del ginocchio destro da parte dell’infortunio del 1° settembre 2005 si fonderebbe su elementi
soggettivi
, quando invece, sino all’annuncio di ricaduta, non si era manifestato alcun sintomo a favore della presenza di una lesione morfologica oggettivabile.
D’altra parte, l’assicurata è stata operata dal dott. _ trascorsi 15 mesi dal sinistro, di modo che, a quel momento, era impossibile distinguere quanto causato dall’infortunio da quanto invece provocato dalla pregressa rottura completa del LCA.
Infine, sempre a detta del dott. _, i sintomi manifestatisi parlano a favore di un episodio acuto di cedimento del ginocchio (
giving way
), imputabile a un movimento di sublussazione ventrolaterale (
pivot shift
), con - quale
temporanea
conseguen-za -, irritazione e versamento del ginocchio (doc. 38, p. 4s.).
In corso di causa, il TCA ha chiesto all’esperto giudiziario di spiegare come sia stato possibile per l’assicurata convivere per oltre quattordici mesi con una lussazione meniscale (doc. XXXII).
Al riguardo, il dott. _ ha ricordato che la sintomatologia post-infortunistica, così come l’ha descritta la ricorrente, è consistita in episodi recidivanti, intervallati da periodi asintomatici, episodi che hanno comportato soltanto dei disturbi di corta durata (dolore, gonfiore, incapacità di carico), di modo che il lavoro (che, poiché svolto in posizione prevalentemente seduta, risulta essere poco gravoso per gli arti inferiori) non è mai stato interrotto. A mente del perito giudiziario, ciò è tipico per molti intrappolamenti meniscali, per i quali si assiste a una riposizione spontanea oppure indotta dal paziente stesso. In altri casi, i frammenti rimangono intrappolati in modo duraturo, ciò che comporta disturbi costanti e la necessità di intervenire chirurgicamente.
All’assicurata non si può rimproverare di non essersi subito sottoposta ad intervento chirurgico. Essa si è in effetti comportata come la maggior parte dei pazienti che soffrono di lesioni analoghe (doc. XXXIII).
Con apprezzamento medico del 25 aprile 2008, il dott. _ ha preso posizione sul contenuto del complemento peritale del 20 marzo 2008.
Il medico _ appena citato ha riproposto la tesi secondo la quale la lesione meniscale in questione è la conseguenza di uno stress continuo sul menisco provocato da un’instabilità cronica del ginocchio, dovuta alla rottura del legamento crociato anteriore (doc. 39, p. 2: “... la lesione del crociato anteriore porta a un’instabilità del ginocchio, a volte risentita dai paziente, altre volte ben sopportata in quanto compensata molto bene muscolarmente. L’instabilità oggettiva però rimane, quest’instabilità del ginocchio provoca dei movimenti non fisiologici tra il femore e la tibia e in mezzo c’è appunto il menisco. Questi movimenti non fisiologici provocano uno stress continuo sul menisco e una piccola lesione può un momento o l’altro adagio, adagio ingrandirsi fino a raggiungere anche l’entità di una lesione a manico di cestello che poi fa i sintomi di bloccaggio.”.
Il fiduciario dell’CO 1 ha inoltre sostenuto, invero per la prima volta, che, per quanto riguarda il menisco mediale del ginocchio destro, le immagini della risonanza magnetica dell’8 agosto 2006 sarebbero praticamente sovrapponibili a quelle relative alla risonanza effettuata il 4 luglio 2003, ciò che, a suo avviso, escluderebbe la tesi del peggioramento direzionale causato dall’infortunio del 1° settembre 2005 (doc. 39, p. 2).
Su quest’ultimo aspetto, il TCA ha di nuovo interpellato il dott. _, il quale ha dichiarato infondato il parere del dott. Dotti (doc.
XXXIX: “Zusammengefasst zeichnete sich im MRI am 4.7.2003 eine mögliche, beginnende Läsion, und im MRI vom 8.8.2006 eine sichere Meniskusläsion ab. Diese Befunde sind nicht deckungsgleich (nicht „sovrapponibili“). Ob eine Meniskusläsion sicher oder nur möglich ist, bedeutet einen grossen Unterschied. Eine „sichere“ Meniskusläsion wird operiert, wenn Beschwerden bestehen; bei einer nur „möglichen“ Meniskusläsion wartet man in den Regel Beschwerden zu. - Die erst am 8.8.2006 nachweisbare, eindeutige Meniskusläsion erklärt zwanglos, weshalb sich anschliessend die Beschwerden qualitativ - richtunggebend - verändert haben.“ e doc.
XL).
2.5. Chiamato a pronunciarsi, questo Tribunale constata che l’Istituto assicuratore convenuto ha assunto regolarmente il caso iniziale, assumendosi le relative spese di cura.
Dalle tavole processuali emerge che RI 1 è stata in grado di iniziare la propria attività lavorativa a far tempo dal 19 settembre 2005 (anziché dal 12 settembre 2005 – doc. 6). D’altro canto, il dott. _, con rapporto del 20 novembre 2006, ha attestato che l’ultima visita presso il suo studio ebbe luogo il 29 novembre 2005 (doc. 11).
In data 9 novembre 2006, il datore di lavoro ha annunciato all’CO 1 una ricaduta del sinistro in questione (doc. 3) in relazione alla necessità per la ricorrente di sottoporsi a intervento chirurgico, che ha poi avuto luogo il 21 novembre successivo (doc. 16).
Per il TCA è quindi decisivo sapere quale danno alla salute ha determinato la decisione di procedere chirurgicamente sul ginocchio destro dell’insorgente (con l’impugnativa, essa chiede in effetti che l’amministrazione le indennizzi l’inabilità lavorativa legata all’intervento del 21 novembre 2006) e, in secondo luogo, se tale danno costituiva una conseguenza, naturale ed adeguata, dell’infortunio del 1° settembre 2005 oppure no.
Con la propria perizia del 15 ottobre 2007, il dott. _ ha sostenuto che il motivo all’origine del noto intervento operatorio sono stati i cedimenti dolorosi, i bloccaggi e la conseguente incapacità di svolgere un’attività sportiva. A suo avviso, tali disturbi erano provocati dal
menisco mediale
lacerato e intrappolato nell’articolazione e, pertanto, non dalla rottura del LCA, già presente da anni (doc. XVII, risposta al quesito n. 3a di parte convenuta).
Sempre a tale proposito, l’esperto designato dal TCA ha spiegato che la riparazione del legamento crociato si è imposta solo al momento in cui il menisco è divenuto sintomatico e ha dovuto quindi venire asportato (doc. XVII, risposta al quesito n. 3b di parte convenuta). In effetti, nel caso in cui si debba asportare un menisco lacerato e il LCA non è integro, ai pazienti giovani viene oggi proposta la contemporanea sostituzione del citato legamento, per evitare che il ginocchio divenga ancor più instabile (doc. XVII, p.to 6.2).
D’altro canto, il dott. _ ha ammesso l’esistenza di una relazione di causalità tra il sinistro
del 1° settembre 2005 e il danno alla salute che ha originato la ricaduta del novembre 2006, ovvero il danno al menisco mediale, nella forma di un
aggravamento direzionale
costituito dalla
lussazione del menisco mediale
(doc.
XVII, p.to 5.2: “die unter 4.2 erwähnte mediale Meniskusläsion war im MRI des Jahres 2003 bereits deutlich erkennbar, verursachte jedoch keine typischen Symptome, insbesondere keine Blockaden. Sie wurde jedoch klinisch manifest durch das Ereignis vom 1.9.2005, d.h. dem brüsken Abdrehen des Körpers im Stehen.“ e risposta al quesito n. 3b di parte convenuta: „die erstmalige Luxation des medialen Meniskus ist mit überwiegender Wahrscheinlichkeit durch das Ereignis vom 1.9.2005 verursacht worden.“).
Il perito giudiziario si é spinto oltre, affermando che il meccanismo dell’evento in questione era idoneo a causare la lussazione del menisco (ma non la rottura del LCA - doc.
XVII, p.to 5.2: “Dieser Unfallmechanismus ist typisch für eine Meniskusverletzung und atypisch für eine Verletzung des vorderen Kreuzbandes, welche aus dem Laufen, bei Sprüngen, beim Abbremsen, bei Kollisionen mit höheren kinetischer Energie entstehen.”).
I sanitari interpellati dall’amministrazione hanno invece contestato che i danni alla salute oggetto dell’intervento operatorio del
21 novembre 2006, costituivano una conseguenza naturale dell’infortunio assicurato.
Da una parte, la rottura del LCA era stata diagnosticata alcuni anni prima del sinistro del 1° settembre 2005 e, al riguardo, era persino già stata posta l’indicazione per una legamentoplastica.
D’altra parte, non risulta affatto documentato che RI 1, immediatamente dopo l’evento infortunistico, così come nel periodo intercorso tra la chiusura del caso iniziale e l’annuncio di ricaduta, abbia accusato dei sintomi tipici di una lesione meniscale. Dalla documentazione medica agli atti si evince, per contro, che essa ha
lamentato dei
cedimenti
e delle
lussazioni
del ginocchio destro, ciò che parla a favore dell’assenza del LCA (e contro una lesione meniscale).
In sede di complemento peritale 28 novembre 2007, il dott. _ ha in particolare precisato, che anche i cedimenti appartengono ai sintomi tipici di una lesione meniscale.
Egli ha inoltre rilevato che il dott. _ ha intraoperativamente oggettivato un menisco mediale lussato anteriormente, ciò che consente di ritenere che il menisco lacerato era all’origine dei cedimenti e delle lussazioni avvertite dall’assicurata (doc. XXIII, p. 3).
Successivamente, in data 20 marzo 2008, rispondendo a una specifica domanda del TCA, egli ha spiegato che non tutti gli
intrappolamenti meniscali - come è stato il caso per RI 1 -, comportano dei disturbi costanti e, quindi, la necessità di fare capo immediatamente alla chirurgia (doc. XXXIII).
In caso di perizia giudizia
ria, il giudice - di regola - non si scosta, senza motivi imperativi dalle conclusioni del perito medico, il cui ruolo consiste, appunto, nella messa a disposizione della giustizia della propria scienza medica per fornire un'interpretazione scientifica dei fatti considerati (DTF 125 V 352 consid. 3b/aa e riferimenti ivi menzionati).
Il giudice può disattendere le conclusioni del perito giudiziario nel caso in cui il rapporto peritale contenesse delle contraddizioni oppure sulla base di una controperizia richiesta dal medesimo tribunale, che porti ad un diverso risultato (DTF 101 IV 130).
Il giudice può scostarsene anche nel caso in cui, fondandosi sulla diversa opinione di altri esperti, ritiene di avere sufficienti motivi per mettere in dubbio l'esattezza della perizia giudiziaria.
Questi principi sono stati confermati in una sentenza 8C_104/2007 del 28 marzo 2008 nella quale il Tribunale Federale ha sottolineato che:
"
Per quanto concerne in particolare le perizie giudiziarie la giurisprudenza ha statuito che il giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli esperti, il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le proprie conoscenze specifiche e di valutare, da un punto di vista medico, una certa fattispecie. Ragioni che possono indurre il giudice a non fondarsi su un tale referto sono ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie nella perizia stessa oppure l'esistenza di altri rapporti in grado di inficiarne la concludenza. In tale evenienza, la Corte giudicante puù disporre una superperizia oppure scostarsi, senza necessità di ulteriori complementi, dalle conclusioni del referto peritale giudiziario (DTF 125 V 351 consid. 3b/aa pag. 353 e riferimenti)."
Deve tuttavia essere sottolineato che il perito giudiziario ha uno statuto speciale nel senso che egli esercita, in virtù del mandato giudiziario che lo sottopone alla comminatoria di cui all'art. 307 del Codice penale, una funzione qualificata al servizio della giustizia (cfr. STFA U 288/99 del 15 gennaio 2001, consid. 3a, nonché dottrina e giurisprudenza ivi citate). Al contrario, lo specialista consultato dall'assicuratore contro gli infortuni non è sottoposto alla comminatoria di cui all'art. 307 CPS, disposizione che concerne esclusivamente la procedura giudiziaria. Quindi, nell'ambito del libero apprezzamento delle prove, una perizia amministrativa riveste un valore probatorio limitato rispetto ad una perizia giudiziaria (cfr. STFA del 15 gennaio 2001 succitata, consid.
3a: "
Ein Administrativgutachten lässt sich somit hinsichtlich seines Stellenwerts im Rahmen der Beweiswürdigung und Rechtsfindung nur sehr beschränkt mit einer gerichtlich angeordneten Expertise vergleichen
").
Per ciò che concerne il valore probante di un rapporto medico é determinante il fatto che lo stesso per i punti litigiosi sia completo, si basi su uno studio esteso, prenda in considerazione anche le lamentele espresse, sia stato consegnato in piena conoscenza dell’incarto, sia chiaro nell’esposizione delle relazioni mediche e nella valutazione della situazione medica e le conclusioni dell’esperto siano motivate (RAMI 1991 U 133, p. 311ss. consid. 1b).
In concreto, la perizia giudiziaria, completata in data
28 novembre 2007
, su richiesta di questo Tribunale, non contiene contraddizioni di sorta.
La perizia giudiziaria presenta tutti i requisiti posti dalla giurisprudenza affinché possa essere riconosciuto, ad un apprezzamento medico, piena forza probante (cfr. RJJ 1995 p. 44; RAMI 1991 U 133, p. 311ss. consid. 1b): in particolare, la valutazione è stata espressa in modo chiaro, motivato e persuasivo, dopo aver proceduto a un esame approfondito del caso.
Il solo fatto che il dott. _ abbia manifestato un apprezzamento divergente rispetto a quanto fatto dai medici interpellati dall’amministrazione, non basta ovviamente per qualificare come contraddittoria la sua perizia.
Se così fosse, il TCA si troverebbe - sistematicamente - a doversi scostare dalle conclusioni peritali, non appena il medico di fiducia dell'assicuratore interessato esprime un diverso apprezzamento della fattispecie.
Per quanto riguarda la pretesa assenza di un’adeguata sintomatologia “a ponte” - principale argomento cavalcato dai medici fiduciari dell’CO 1 per negare l’esistenza di una relazione di causalità naturale tra l’infortunio del 1° settembre 2005 ed i disturbi oggetto della ricaduta del mese di novembre 2006 -, questo Tribunale rileva che il 3 agosto 2006 il dott. _ ha indicato che, successivamente al trauma del 1° settembre 2005, l’assicurata aveva lamentato, citiamo: “... disturbi sul lato mediale con sensazione di cedimento ed, occasionalmente, bloccaggio articolare.”, ciò che, assieme alla constatazione clinica di una, citiamo: “translazione anteriore aumentata senza arresto del LCA. Lachmann e pivot shift ++.”, aveva giustificato le diagnosi di rottura completa del LCA e, per quanto qui di interesse, di
lesione parziale del menisco mediale
, reperti entrambi confermati dalla RMN dell’8 agosto 2006 e intraoperativamente (doc. 10 – il corsivo è del redattore).
Come ha segnalato il dott. _, é vero che dell’insorgenza di bloccaggi articolari se ne fa accenno, per la prima volta, nel referto 3 agosto 2006 del dott. _, a distanza quindi di 11 mesi dal sinistro. Tuttavia, non può essere ignorato che il sanitario appena citato è pure stato il primo che la ricorrente ha consultato, in ragione dei persistenti disturbi localizzati al ginocchio destro, dopo la chiusura del caso iniziale (cfr. doc. 6 e doc. I), motivo per cui non ci si deve sorprendere se soltanto nella sua certificazione del 3 agosto 2006, figura una descrizione della sintomatologia nel frattempo lamentata.
Del resto, da quanto l’assicurata ha dichiarato davanti al Presidente del TCA, in occasione del dibattimento del 23 aprile 2008, si evince che, a decorrere dall’evento del settembre 2005 (che l’assicuratore ha assunto a titolo di infortunio ai sensi di legge), i disturbi da lei lamentati sono cambiati in senso sia quantitativo che qualitativo.
In effetti, se è vero che, allorquando, in precedenza, la ricorrente praticava la danza, il suo ginocchio destro era già stato oggetto di episodi di gonfiore con impotenza funzionale (doc. XXXVI, p. 2: “La ricorrente sottolinea che facendo danza il ginocchio si gonfiava e si sgonfiava ed è per quanto che ha fatto la risonanza magnetica senza tuttavia poter descrivere un episodio particolare. (...). Nel 2003 e nel 2004 il meccanismo del ginocchio è il seguente: si gonfiava (e a partire da quel momento non potevo più fare danza; avevo del dolore e zoppicavo), dopo circa 20 giorni si gonfiava.”), è altrettanto vero che dopo avere interrotto la pratica della danza (nel gennaio 2004), essa non aveva più avuto problemi di sorta, pur effettuando altre attività sportive, anche assai gravose per le ginocchia (doc. XXXVI, p. 2: “Da quando sono entrata in Svizzera nel gennaio 2004 ho smesso di fare danza ma ho praticato altri sport: bicicletta, corsa (anche sull’asfalto), sci. Svolgendo queste attività non ho più avuto problemi. Il problema sorgeva praticando la danza quando avvenivano dei movimenti estremamente violenti o bruschi. A quel punto ho pensato: “ho fatto bene a non operarmi, sono a posto”. Questi rigonfiamenti non li ho più avuti.”).
Posteriormente al sinistro in questione, dal settembre 2005 all’agosto 2006 - contrariamente a quanto accadeva nel passa- to -, i disturbi al ginocchio destro sono invece insorti in coincidenza con il compimento di
attività assolutamente banali
, l’ultima volta nuotando in piscina, ciò che ha convinto RI 1 della necessità di consultare un ortopedico e, in seguito, di farsi operare (doc. XXXVI, p. 3: “Rispondendo all’avv. RA 1, l’assicurata conferma che si tratta di un fenomeno che aveva già vissuto in passato. Tiene tuttavia a sottolineare che per quasi due anni non aveva più avuto questo tipo di problema, dopo l’evento del 01.09.2005, invece in cinque occasioni e per delle banalità tornava ad avere i problemi al ginocchio. Esasperata ho deciso di farmi vedere da un ortopedico in quanto il dr. med. _ mi consigliava soltanto di fare palestra. (...). Preciso che io ho il terrore delle operazioni e che se ho deciso di fare l’intervento è
perché la situazione era divenuta insostenibile, soprattutto dopo l’episodio della piscina
.” - il corsivo è del redattore).
Alla luce di quanto qui sopra esposto, il TCA ritiene dunque dimostrato, perlomeno secondo il criterio della verosimiglianza preponderante, caratteristico del settore della sicurezza sociale (cfr. DTF 125 V 195 consid. 2 e riferimenti;
cfr., pure, Ghélew, Ramelet, Ritter,
op. cit., p.
320 e A. Rumo-Jungo, Rechtspre-chung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo 2003, p. 343), che a determinare l’indicazione a sottoporsi all’operazione chirurgica del 21 novembre 2006 sono stati i disturbi legati alla lussazione del menisco mediale del ginocchio destro e che quest’ultimo danno alla salute costituiva una conseguenza, naturale e adeguata, dell’evento infortunistico del 1° settembre 2005.
La causa va pertanto retrocessa all'assicuratore LAINF convenuto affinché determini il diritto a prestazioni da un punto di vista materiale e temporale.