Decision ID: f2e5298e-a0c2-43ec-afc0-23910e1808dc
Year: 2011
Language: de
Court: SG_KGN
Chamber: SG_KGN_999
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

in Sachen
A._,
Beschwerdeführerin,
vertreten durch Rechtsanwalt lic. oec. Raphael Kühne, Marktgasse 20, 9000 St. Gallen,
gegen
EGK-Gesundheitskasse, Brislachstrasse 2, Postfach, 4242 Laufen,
Beschwerdegegnerin,
betreffend
Versicherungsleistungen
Sachverhalt:
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A.
A._ ist bei der EGK-Gesundheitskasse (nachfolgend EGK) krankenversichert. Mit
Schreiben vom 15. März 2010 ersuchte die Versicherte, vertreten durch ihren Vater, Dr.
med. B._, Allgemeine Medizin FMH, die EGK um Kostengutsprache für eine
Mammareduktionsplastik (act. G 9.1/1). Der Vertrauensarzt der EGK, Dr. med. C._,
beurteilte die Mammahypertrophie als mässig und nicht krankheitswertig, weshalb die
Kosten der Reduktionsoperation nicht von der Krankenkasse übernommen werden
könnten. Dies teilte er Dr. B._ mit Schreiben vom 22. April 2010 mit (act. G 9.1/4) Mit
Schreiben vom 9. Juni 2010 brachte Dr. B._ gegenüber dem Direktor der EGK zum
Ausdruck, dass er die Einschätzung von Dr. C._ für haltlos erachte (act. G 9.1/5). Am
18. Juni 2010 wurde die Mammareduktionsplastik durch Dr. med. D._, Facharzt für
Plastische und Ästhetische Chirurgie, Facharzt für Chirurgie und Handchirurgie,
durchgeführt (act. G 1.1/11). Mit Verfügung vom 29. Juni 2010 (falsch datiert auf den
21. April 2010 [vgl. dazu Beilagenverzeichnis G 9.1 Bemerkung zu Beilage 8]) lehnte die
EGK die Kostenübernahme ab (act. G 9.1/8).
B.
B.a Gegen diese Verfügung erhob die Versicherte am 27. Juli 2010 Einsprache. Am
29. Juli 2010 liess sie nochmals durch ihren Vater Einsprache erheben (act. G 9.1/10).
B.b Nach Einholung weiterer vertrauensärztlicher Stellungnahmen bei bei Dr. med.
E._, FMH Chirurgie (act. G 9.1/12), und Dr. C._ (act. G 9.1/11) wies die EGK die
Einsprache der Versicherten mit Entscheid vom 24. August 2010 ab (act. G 9.1/13).
C.
C.a Gegen diesen Einspracheentscheid erhob Rechtsanwalt lic. iur. R. Kühne, St.
Gallen, für die Versicherte mit Eingabe vom 27. September 2010 Beschwerde mit dem
Antrag, die Verfügung vom 29. Juni 2010 und der Einspracheentscheid vom 24. August
2010 seien aufzuheben und die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, die Kosten für
die operative Brustreduktion vom 18. Juni 2010 zu übernehmen, unter Kosten- und
Entschädigungsfolge.
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C.b Mit Beschwerdeantwort vom 6. Oktober 2010 beantragte die
Beschwerdegegnerin Abweisung der Beschwerde.
C.c Mit Replik vom 15. November 2010 hielt der Rechtsvertreter der
Beschwerdeführerin an seinem Antrag fest. Die Beschwerdegegnerin verzichtete mit
Schreiben vom 26. November 2010 auf die Einreichung einer Duplik.
C.d Auf die Begründungen und Ausführungen in den einzelnen Rechtsschriften bzw.

medizinischen Akten wird, soweit erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen
eingegangen.
Erwägungen:
1.
1.1 Nach Art. 25 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG;
SR 832.10) übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die
Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen
dienen. Art. 25 Abs. 2 KVG enthält einen Katalog von Leistungen, die unter die
Übernahmepflicht der Krankenversicherer fallen. Als Pflichtleistungen aufgeführt sind
unter anderen die von einem Arzt oder einer Ärztin ambulant, bei Hausbesuchen,
stationär oder in einem Pflegeheim durchgeführten Untersuchungen, Behandlungen
und Pflegemassnahmen (lit. a Ziff. 1) sowie der Aufenthalt in der allgemeinen Abteilung
eines Spitals (lit. e).
1.2 Die Übernahmepflicht des Krankenversicherers wird durch Art. 32 Abs. 1 KVG
begrenzt. Danach sind nur jene Leistungen zu vergüten, welche wirksam, zweckmässig
und wirtschaftlich sind, wobei die Wirksamkeit nach wissenschaftlichen Methoden
nachgewiesen sein muss.
2.
2.1 Im vorliegenden Fall ist streitig und zu prüfen, ob die Kosten der am 18. Juni 2010
durchgeführten Mammareduktionsplastik im Rahmen der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung zu übernehmen sind.
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2.2 Nach der Rechtsprechung kann der Mammahypertrophie Krankheitswert
zukommen. Dabei wurde die Frage bisher offen gelassen, ob die Mammahypertrophie
an sich als Krankheit zu betrachten sei oder nicht. Eine chirurgische Brustreduktion zur
Korrektur einer Mammahypertrophie ist jedoch nach mehrfach bestätigter Praxis
(zuletzt BGE 130 V 301 E. 3) Krankheitsbehandlung, wenn die Mammahypertrophie
körperliche oder psychische Beschwerden mit Krankheitswert verursacht und Ziel des
Eingriffs die Behebung dieser krankhaften Begleitumstände als der eigentlichen
Krankheitsursache ist (RKUV 1994 Nr. K 931 S. 57 E. 2b mit Hinweisen). Entscheidend
ist nicht das Vorliegen eines bestimmten Beschwerdebildes, sondern ob die
Beschwerden erheblich sind und andere, vor allem ästhetische Motive genügend
zurückdrängen (RKUV 1991 Nr. K 876 S. 249 E. 3b; BGE 121 V 211 E. 4). Dabei genügt
es, wenn sowohl die Beschwerden wie auch deren Kausalzusammenhang mit der
Mammahypertrophie nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der
überwiegenden Wahrscheinlichkeit (BGE 119 V 9 E. 3c/aa) erstellt sind; die blosse
Möglichkeit ist nicht ausreichend, anderseits ist ein Zusammenhang im streng
wissenschaftlichen Sinn nicht erforderlich (RKUV 1992 Nr. K 903 S. 231 f. E. 3b mit
Hinweis). Bei der Beurteilung der medizinischen Indikation und Zweckmässigkeit der
Mammareduktionsplastik ist zu beachten, dass ein solcher Eingriff zu Lasten der
Krankenversicherung gehen soll, sofern eine Gewebereduktion von gegen 500 g oder
mehr beidseits vorgesehen ist bzw. durchgeführt wurde und wenn gleichzeitig
Beschwerden geltend gemacht werden, die auf die Hypertrophie zurückgeführt werden
können (könnten) und keine Adipositas vorliegt (BGE 121 V 213 E. 5a; RKUV 1996 K
972, 3 E. 5). Dabei gilt eine Person als übergewichtig (adipös), wenn der Body Mass
Index (BMI), also der Quotient von Körpergewicht (kg) und Körperlänge im Quadrat
(m2), grösser als 25 ist (RKUV 1996 Nr. K 972 S. 3 ff E. 5a-c mit Hinweisen).
2.3 Der Sozialversicherungsprozess ist vom Untersuchungsgrundsatz beherrscht.
Danach hat die Verwaltung und im Beschwerdefall das Gericht von Amtes wegen für
die richtige und vollständige Abklärung des rechtserheblichen Sachverhalts zu sorgen.
Dieser Grundsatz gilt indessen nicht uneingeschränkt; er findet sein Korrelat in den
Mitwirkungspflichten der Parteien (BGE 125 V 195 E. 2 und BGE 122 V 158 E. E. 1a, je
mit Hinweisen; vgl. auch BGE 130 I 183 f. E. 3.2). Der Untersuchungsgrundsatz
schliesst die Beweislast im Sinn der Beweisführungslast begriffsnotwendig aus. Im
Sozialversicherungsprozess tragen mithin die Parteien die Beweislast nur insofern, als
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im Fall der Beweislosigkeit der Entscheid zu Ungunsten jener Partei ausfällt, die aus
dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte. Eine Umkehr der
Beweislast findet allerdings dann statt, wenn sich der entsprechende Nachweis aus
Gründen nicht (mehr) erbringen lässt, welche der Versicherer bzw. die Gegenpartei zu
verantworten hat (vgl. BGE 114 III 51 E. 4 und Ende S. 55 mit Hinweisen und Urteile
des Bundesgerichts (bis 31. Dezember 2006 Eidgenössisches Versicherungsgericht,
EVG) vom 7. Mai 2009 i/S L. [8C_762/2008] sowie vom 18. Oktober 2006 i/S A.
[U 509/05] E. 1.2 mit Hinweisen). Diese Beweisregeln greifen jedoch erst dann Platz,
wenn die Verwaltung und im Beschwerdefall das Gericht dem Untersuchungsgrundsatz
rechtsgenüglich nachgekommen sind bzw. es sich als unmöglich erweist, im Rahmen
des Untersuchungsgrundsatzes aufgrund einer Beweiswürdigung einen Sachverhalt zu
ermitteln, der zumindest die Wahrscheinlichkeit für sich hat, der Wirklichkeit zu
entsprechen (vgl. BGE 117 V 264 E. 3b mit Hinweisen; RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 E.
3b).
2.4 Zum Beweiswert ärztlicher Berichte ist festzuhalten, dass nach der
höchstrichterlichen Rechtsprechung entscheidend ist, ob ein ärztlicher Bericht für die
streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die
geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten bzw. der Anamnese
abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in
der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen
der medizinischen Fachperson begründet und nachvollziehbar sind. Ausschlaggebend
für den Beweiswert ist grundsätzlich somit weder die Herkunft eines Beweismittels
noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als
Bericht oder Gutachten, sondern dessen Inhalt (BGE 134 V 232 E. 5.1 und BGE 125 V
352 E. 3a mit Hinweis). Reinen Aktengutachten kann ebenfalls voller Beweiswert
zukommen, sofern ein lückenloser Befund vorliegt und es im Wesentlichen nur um die
ärztliche Beurteilung eines an sich feststehenden medizinischen Sachverhalts geht
(RKUV 1993 Nr. U 167 S. 95; vgl. auch Urteile des Bundesgerichts vom 8. Februar
2007 i/S O. [U 223/06] E. 5.1.2 oder vom 24. Oktober 2001 i/S A. [U 458/00] E. 3).
Lediglich für psychiatrische Berichte ist in der Regel eine persönliche Untersuchung
vorausgesetzt (Urteil vom 30. November 2004 i/S E. M. [I 163/04] E. 3.2.4). Der
Einwand der Beschwerdegegnerin, persönliche vertrauensärztliche Untersuchungen
würden die absolute Ausnahme bilden und gehörten nicht zu den zentralen Aufgaben
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der Vertrauensärzte vermag zuzutreffen. Kann sich jedoch ein Vertrauensarzt aufgrund
der vorhandenen Unterlagen kein lückenloses Bild verschaffen, genügt ein
Aktengutachten nicht und die Verwaltung ist - um dem Untersuchungsgrundsatz
genügend nachzukommen - verpflichtet, bei ihrem Vertrauensarzt oder einem anderen
Arzt einen Bericht basierend auf einer persönlichen Untersuchung einzuholen.
3.
Die Beschwerdeführerin wog bei der ambulanten Vorstellung beim operierenden Arzt
Dr. D._ vom 1. April 2010 75 kg, was bei einer Körpergrösse von 175 cm einem BMI
von 24.25 entspricht (act. G 9.1/6). Hinsichtlich des Kriteriums "fehlende Adipositas"
wäre damit die Leistungspflicht zu bejahen. Gestützt auf den Bericht von Dr. med.
F._, Pathologe, Karl-Olga-Krankenhaus, vom 24. Juni 2010, ist sodann davon
auszugehen, dass der Beschwerdeführerin an der rechten Brust 505 g und an der
linken Brust 428 g vorwiegend Drüsengewebe reseziert wurden. In Bezug auf die linke
Brust ist damit der "Richtwert" von 500 g unterschritten, wenn auch nicht massiv.
Hinsichtlich der rechten Brust ist er gerade eben erfüllt. Angesichts des wesentlichen
Kriteriums der Gewebereduktion wäre die Leistungspflicht mithin eher zu verneinen.
Entsprechend gingen die Vertrauensärzte Dr. C._ und Dr. E._ übereinstimmend von
einer mässigen bzw. nicht extrem ausgeprägten Mammahypertrophie aus (act. 9.1/4,
12). Der Argumentation von Dr. B._, der knapp unterschrittene Gewebemassewert
links sei ebenso Pflichtleistung für die Beschwerdegegnerin, da ja nicht nur eine Seite
operiert werden könne, vermag nicht zu überzeugen. Indem die Brüste im Regelfall in
etwa eine übereinstimmende Masse aufweisen, ist eine Unterschreitung des Richtwerts
auf der linken Seite sehr wohl von Bedeutung. Die Beschwerden infolge einer
Mammahypertrophie sind letztlich auf das Gesamtgewicht beider Brüste
zurückzuführen, womit die Beurteilung nicht nur auf eine Gewebemasse ausgerichtet
werden kann. Die insgesamt resezierte Gewebemasse erscheint insbesondere auch
dann nicht erheblich genug, wenn sie zum Körpergewicht der Beschwerdeführerin (75
kg) in Beziehung gesetzt wird.
4.
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4.1 Zu prüfen ist im Folgenden, ob bei der Beschwerdeführerin vor dem Eingriff vom
18. Juni 2010 körperliche oder psychische Beschwerden vorlagen, die überwiegend
wahrscheinlich als krankheitswertig und von der Mammahypertrophie verursacht zu
betrachten waren. Die Beschwerdegegnerin hat diese Frage gestützt auf die
Beurteilungen ihrer Vertrauensärzte Dr. C._ und Dr. E._ verneint.
4.2 Über das präoperative Beschwerdebild der Beschwerdeführerin enthält zunächst
das Kostengutsprachegesuch von Dr. B._ vom 15. März 2010 Aussagen. Dieser führt
darin die Diagnosen eines Thoracovertebralsyndroms bei lang gezogener
Ausgleichsskoliose bei Beckenschiefstand, einer Instabilität C6/C7, einer Tendenz zur
Keloidbildung, voluminösen Mammae bei normalem BMI von 23 und einer
psychosozialen und sportmedizinischen Limitierung wegen Belastung durch die
Mammae an. Lediglich die letzten beiden Diagnosen wurden von Dr. B._ fettgedruckt
hervorgehoben und damit als Folgen der Mammahypertrophie gekennzeichnet (act. G
9.1/1). In der Einsprache vom 27. Juli 2010 schilderte die Beschwerdeführerin, ihr
allgemeines Wohlbefinden habe sehr unter der grossen Oberweite gelitten. Ihr
Selbstwertgefühl sei gesunken und sie habe sich geschämt, in öffentliche
Schwimmbäder zu gehen. Die Ausübung ihrer Lieblingssportarten sei auch mit einem
extrem starken Sport-BH unmöglich gewesen, weil die Belastung zu schmerzhaft
gewesen sei. Die durch die sportlichen Einschränkungen verbundene
Gewichtszunahme habe zusätzlich nicht zum allgemeinen Wohlbefinden beigetragen.
Zudem habe sie versucht, mit einer vorgebeugten Haltung die Oberweite kleiner
erscheinen zu lassen, was zu Rückenschmerzen geführt habe. Auch in der Nacht seien
die grossen Brüste sehr unangenehm gewesen, indem Haut auf Haut gelegen habe,
wenn sie keinen BH angezogen habe (act. G 9.1/10). Dr. B._ hielt sodann in seiner
Einsprache vom 29. Juli 2010 fest, dass bei der Beschwerdeführerin unter seiner
Anleitung während drei Jahren gezielt eine physikalische Therapie durchgeführt worden
sei (act. G 9.1/10). Auch gegenüber Dr. D._ gab die Beschwerdeführerin anlässlich
der ambulanten Vorstellung vom 1. April 2010 an, vor der Operation durch die grossen
Brüste daran gehindert gewesen zu sein, diejenigen Sportarten auszuüben, die sie
gerne wollte. Im Alltag habe sie ebenfalls grossen Belastungen unterlegen. Seit drei
Jahren sei auch immer wieder ein Milchfluss eingetreten. Die Untersuchungen beim
Gynäkologen seien aber ohne pathologischen Befund gewesen. Sie fühle sich mit den
grossen Brüsten nicht wohl und die BH-Träger würden an den Schultern stark
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einschneiden. Im Untersuchungsbericht vom 14. April 2010 hielt Dr. D._ schliesslich
fest, bei der Beschwerdeführerin bestehe eine Makromastie mit entsprechenden
Beschwerden. Geplant sei eine Mammareduktionsplastik (act. G 9.1/6).
4.3 Die vertrauensärztliche Beurteilung von Dr. C._ vom 22. April 2010 (act.
G 9.1/4) basierte auf Fotos und den von der Beschwerdeführerin und Dr. B._
angegebenen Beschwerden. Er stufte die Mammahyperplasie lediglich als mässig ein.
Der von Dr. B._ angeführten psychosozialen und sportmedizinischen Limitierung
komme kein Krankheitswert zu. Handle es sich also nur um eine ästhetische
Beeinträchtigung müsse diese für eine Leistungspflicht dem Ausmass einer Entstellung
entsprechen. Eine Mammahypertrophie sei per se nicht als Krankheit zu werten. Eine
mögliche künftige psychische Belastung oder Krankheit begründe ebenfalls keinen
Leistungsanspruch. Dr. E._ legte in seiner Stellungnahme vom 21. Juni 2010
übereinstimmend dar, dass die Fotodokumentation seines Erachtens nicht einen
extrem ausgeprägten Befund einer Mammahypertrophie belege. Die
Beschwerdeführerin klage über Probleme bei der Sportausübung und einschneidende
BH-Träger. Diesbezüglich sei der Krankheitswert fraglich. Für die Sportausübung
müsse sich die Beschwerdeführerin einen Spezial-BH besorgen (act. G 9.1/7). In seiner
abschliessenden Beurteilung vom 18. August 2010 bestätigte Dr. C._ nochmals das
Vorliegen einer maximal mässigen Hyperplasie der Mammae. Eine vertrauensärztliche
Untersuchung sei nicht erfolgt, da diese weder nötig noch indiziert gewesen sei. Neben
der psychosozialen und sportmedizinischen Limitierung würden keine Beschwerden
angegeben, speziell keine Schmerzen. Behinderungen beim Sport seien nicht relevant,
da mit geeigneten Kleidern Schmerzen verhindert werden könnten. Die von Dr. B._
drei Jahre lang durchgeführte physikalische Therapie sei bis dato nicht durch die
Beschwerdegegnerin abgerechnet worden. Zudem seien physikalische Massnahmen
für die Leistungspflicht irrelevant. Bestehende Schmerzen seien aus medizinischer
Sicht viel eher durch das Thorakovertebralsyndrom und den Beckenschiefstand als
durch die mässige Mammahyperplasie bedingt (act. G 9.1/11).
5.
5.1 Als typische körperliche Beschwerden mit Krankheitswert gelten insbesondere
namhafte Schmerzen (beispielsweise Rückenschmerzen) sowie erhebliche
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Beweglichkeitseinschränkungen. Denkbar wären bei einer Mammahypertrophie
beispielsweise auch Hautbeschwerden. Der konkret geklagten sportlichen Limitierung
liegt die körperlich empfundene Schwere und Grösse der Brüste zu Grunde.
Zweifelsohne stellt die sportliche Limitierung in der Konsequenz eine Unannehmlichkeit
bzw. Einschränkung in der Lebensgestaltung dar, indem gewisse Sportarten nur
beschränkt oder auch gar nicht ausgeübt werden können. Allein aufgrund dieses
Umstands, der zudem vorliegend auf einer subjektiven Behauptung basiert, kann
jedoch nicht von erheblichen Beschwerden bzw. von Beschwerden mit Krankheitswert
im Rechtssinn gesprochen werden. Letztlich ist zu berücksichtigen, dass es sich nicht
um ein unmittelbares körperliches Leiden, sondern um eine Folge- bzw.
Begleiterscheinung des Sports handelt. Anders gesagt, die Beschwerden treten bei
Nichtausübung von Sport nicht auf. Insofern kann nicht von einer gesundheitlichen
Störung gesprochen werden, die einem Vorgang im Körper entspricht bzw. durch einen
pathologischen Vorgang verursacht wird (vgl. dazu BGE 121 V 289 E. 2b).
Rückenschmerzen von einer gewissen Schwere kommt sodann grundsätzlich
Krankheitswert zu. Im konkreten Fall wurden jedoch die Rückenschmerzen
offensichtlich nicht direkt durch die Mammahypertrophie, sondern durch die Einnahme
einer vorgebeugten Körperhaltung ausgelöst, durch welche die Beschwerdeführerin die
Hypertrophie zu verbergen suchte. Die vorgebeugte Körperhaltung wird also von der
Beschwerdeführerin insbesondere psychisch motiviert begründet (vgl. dazu
nachfolgende Erwägung 5.2). Eine krankhafte Veränderung im Nacken-,
Brustwirbelsäulenbereich oder andernorts am Bewegungsapparat als Folge der
Mammahypertrophie ist anhand der vorliegenden Akten nicht objektiviert bzw. es ist in
keiner Weise belegt, dass die Hypertrophie derart schwer gewesen wäre, dass sie für
sich genommen zu einer Fehlbelastung der Wirbelsäule geführt hätte. Dr. B._
diagnostizierte zwar bei der Beschwerdeführerin tatsächlich ein
Thorakovertebralsyndrom. Dessen Ursache bildete jedoch unbestrittenermassen nicht
die Mammahypertrophie. Das Syndrom basiert auf einer lang gezogenen
Ausgleichsskoliose bei Beckenschiefstand. Letztlich ist anzufügen, dass die in der
Einsprache angeführten Rückenschmerzen bzw. deren Schwere von der
Beschwerdeführerin in keiner Weise ausgeführt wurden. Insgesamt liegt damit eine
Sachlage mit einer behaupteten subjektiven Beeinträchtigung vor, von der nicht mit
dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit gesagt werden kann, dass sie
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durch die Mammahypertrophie verursacht wurde und überhaupt von einer Schwere mit
Krankheitswert gewesen ist. Die Angabe von Dr. B._, unter seiner Anleitung sei
während drei Jahren eine physikalische Therapie erfolgt, vermag das Vorliegen solcher,
mit der Mammahypertrophie zusammenhängender erheblicher körperlicher
Beschwerden ebenfalls nicht mit dem Beweisgrad der überwiegenden
Wahrscheinlichkeit zu belegen. Die Therapie wurde nicht über die Beschwerdegegnerin
abgerechnet, womit die angeführten Behandlungen in keiner Weise aktenkundig sind.
Damit ist auch nichts über deren Art und Regelmässigkeit bekannt. Angaben dazu
hätten jedoch auch bei der im konkreten Fall erfolgten ärztlich-väterlich angeordneten
Therapie ohne ärztliche Verordnung für eine externe physikalische Therapie gemacht
werden können. Entsprechend kann aus der von Dr. B._ angeführten physikalischen
Therapie nichts hinsichtlich der Schwere der Beschwerden abgeleitet werden.
Angesichts des ebenfalls bestehenden Thorakovertebralsyndroms kann sodann
ebenso wahrscheinlich angenommen werden, dass ein Kausalzusammenhang der
physikalischen Therapie mit dem Syndrom und nicht mit der Mammahypertrophie
bestand. Bezüglich der nächtlichen Unannehmlichkeit (Haut lag auf Haut), hält die
Beschwerdeführerin schliesslich selbst fest, dass diese durch das Tragen eines BHs
habe behoben werden können. Im Übrigen stellt das Liegen von Haut auf Haut an sich
kein Leiden mit Krankheitswert dar. Damit einhergehende Hautprobleme wurden von
der Beschwerdeführerin nicht geltend gemacht. Zusammenfassend ist festzuhalten,
dass der Mammahypertrophie in Bezug auf die konkret geklagten körperlichen Leiden
kein Krankheitswert im Rechtssinn zukam.
5.2 Bleibt die Frage zu beantworten, ob aus psychischer Sicht eine Mammareduk
tionsplastik angezeigt war. Es steht ausser Frage, dass überschwere Mammae
krankheitswertige psychische Beschwerden verursachen können. In Bezug auf das
Vorliegen einer Scheu, ein Schwimmbad aufzusuchen, muss jedoch ein Krankheitswert
gänzlich verneint werden. Dafür ist der angeführte Sachverhalt - abgesehen davon,
dass einer Scheu nicht ohne Weiteres Krankheitswert zukommt - zu eingegrenzt. Das
sinkende Selbstwertgefühl stellt sodann eine behauptete subjektive Beeinträchtigung
dar, die zwar als natürliche Reaktion auf die Mammahypertrophie menschlich und
psychologisch nachvollziehbar ist. Dennoch kann auch allein deshalb nicht ohne
Weiteres von einem psychischen Leiden mit Krankheitswert gesprochen werden. Wie
bereits erwähnt, verlangt eine Krankheit im Rechtssinn eine erhebliche, massgebliche
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Beeinträchtigung. Gerade die Erheblichkeit des psychischen Leidensdrucks steht
jedoch im konkreten Fall in Frage. Für deren Beurteilung sind den Akten keinerlei
Hinweise, beispielsweise im Sinn der Durchführung einer psychiatrischen Behandlung
in den Jahren vor dem fraglichen chirurgischen Eingriff, zu entnehmen.
5.3 Zusammenfassend ist festzuhalten, dass bei diesen Gegebenheiten der fraglichen
Mammareduktionsplastik die medizinische Indikation und Zweckmässigkeit
abgesprochen werden muss und es sich dementsprechend nicht beanstanden lässt,
wenn die Beschwerdegegnerin den Krankheitswert der Mammahypertrophie und ihre
Leistungspflicht für die Reduktionsoperation verneint hat. An dieser Beurteilung vermag
auch der Bericht von Dr. D._ vom 14. April 2010 (act. G 9.1/6) nichts zu ändern.
Psychische Probleme werden von ihm in der Anamnese gar keine angeführt und den
von ihm festgehaltenen körperlichen Beeinträchtigungen kommt kein Krankheitswert
zu. Dies hat auch in Bezug auf den ebenfalls sehr eingegrenzten Sachverhalt der
einschneidenden BH-Träger zu gelten. Damit liegt zwar ein weiteres bestimmtes
Beschwerdebild vor. Beeinträchtigungen mit Krankheitswert, wie beispielsweise
Hautentzündungen oder Wunden, können daraus aber nicht abgeleitet werden, womit
es letztlich wieder an der Erheblichkeit der Beeinträchtigung fehlt.
5.4 Schliesslich ist anzufügen, dass die Beurteilung des vorliegenden Falls durchaus
im Rahmen einer Aktenbegutachtung erfolgen konnte. Die Gewichte der entnommenen
Gewebe waren bekannt und den Vertrauensärzten lag eine Fotodokumentation vor,
anhand derer sich das Ausmass der Hypertrophie einstufen liess ("maximal mässig"
bzw. "nicht extrem ausgeprägt" [act. G 9.1/4, 12]). Im Weiteren ist nicht ersichtlich,
inwieweit eine Untersuchung in Bezug auf die konkret geltend gemachten
Beeinträchtigungen weitere Erkenntnisse hätte bringen können.
6.
Im Sinn der vorstehenden Erwägungen ist die Beschwerde unter Bestätigung des
angefochtenen Einspracheentscheids vom 24. August 2010 abzuweisen.
Gerichtskosten sind keine zu erheben (Art. 61 lit. a des Bundesgesetzes über den
Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG; SR 830.1]).
Demgemäss hat das Versicherungsgericht
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im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39 VRP