Decision ID: 518a21c8-da06-5317-a4a0-565e8c00c005
Year: 2014
Language: de
Court: SG_VSG
Chamber: SG_VSG_001
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

in Sachen
A._,
Klägerin,
vertreten durch Rechtsanwalt lic. iur. Robert Baumann, Waisenhausstrasse 17,
Postfach, 9001 St. Gallen,
gegen
CSS Versicherung AG, Recht & Compliance, Tribschenstrasse 21, Postfach 2568,
6002 Luzern,
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Beklagte,
betreffend
Taggeldleistungen
Sachverhalt:
A.
A.a A._ (nachfolgend: Versicherte) war seit dem 1. September 2007 bei der B._
GmbH, Reinigungsunternehmen, zu 35-40% als Reinigungskraft angestellt (act. G 3.4,
3.9). Die Arbeitgeberin hatte ab 1. Januar 2011 für ihre Arbeitnehmer bei der CSS
Versicherung AG, Luzern (nachfolgend: CSS) mit Police Nr. 10-010-235-079 eine
Krankentaggeldversicherung abgeschlossen (act. G 3.50). Der Versicherungsschutz
umfasste die Deckung eines krankheitsbedingten Lohnausfalls zu 80% bei einer
Leistungsdauer von 730 Tagen nach einer Wartefrist von 14 Tagen.
A.b Mit Formular vom 1. Mai 2011 wurde eine Arbeitsunfähigkeit wegen Krankheit seit
26. Februar 2011 gemeldet (act. G 3.4). Der Versicherten war von Dr. med. C._, FMH
Physikalische Medizin und Rehabilitation, Manuelle Medizin, auf Anfrage vom 17. März
2011 und mit Arztbericht vom 6. Juni 2011 vom 26. Februar bis 15. März 2011 und vom
27. April 2011 bis auf weiteres eine Arbeitsunfähigkeit aufgrund einer schweren
Gonarthrose links attestiert worden (act. G 3.1, 3.6).
A.c Am 30. Juni 2011 wurde eine Knie-Arthroskopie rechts mit Teilmeniskektomie
medial und Knorpeldébridement durchgeführt (act. G 3.8). Vom 31. Oktober bis 29.
November 2011 befand sich die Versicherte in stationärer Behandlung in der Klinik für
Rheumatologie und internistische Rehabilitation, Walenstadtberg (act. G 3.13).
A.d Mit Schreiben vom 22. März 2012 (act. G 3.14) teilte die CSS der Versicherten mit,
dass sie gemäss Schlussfolgerung der Gesellschaftsärztin in ihrer zuletzt ausgeübten
Tätigkeit als Gebäudereinigerin ab sofort wieder ihr versichertes Arbeitspensum von ca.
35-40% erbringen könne. Nach Vorlage der ärztlichen Bestätigung werde das Taggeld
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entgegenkommenderweise noch bis zum 31. März 2012 im bisherigen Rahmen
ausgerichtet und danach eingestellt.
A.e Dr. med. D._, FMH Allgemeine Medizin, sah die Arbeitsfähigkeit der Versicherten
mit Zeugnis vom 4. April 2012 als weiterhin zu 100% eingeschränkt an (act. G 3.15).
Die CSS hielt mit Schreiben vom 16. April 2012 an ihrem Entscheid vom 22. März 2012
fest (act. G 3.17).
A.f Ein MRI der Wirbelsäule (BWK11-SWK5) nativ vom 9. August 2012 zeigte eine
massive hypertrophe Spondylarthose und Bandscheibenprotrusion auf Höhe LWK 4/5
mit konsekutiver Tangierung bzw. Kompression der Nervenwurzel L4 und L5 als
mögliche Korrelation zu der akuten Symptomatik (act. G 3.18). Gestützt darauf wies
Dr. C._ auf einen bezüglich der Rückenproblematik verschlechterten Zustand hin und
ersuchte um weitere Ausrichtung der Taggeldleistungen (act. G 3.19). Die CSS
verneinte eine wesentliche Verschlimmerung der medizinischen Situation (act. G 1.21).
A.g Aufgrund des Schreibens vom 25. September 2012 von Dr. C._ (act. G 3.22)
wurde eine Anfrage bei Dr. med. E._, Facharzt FMH für Chirurgie, beratender Arzt
CSS Versicherung, veranlasst (act. G 3.27). Nach seiner ärztlichen Beurteilung vom
19. November 2012 vermochten die Röntgenbilder und Magnettomogramme keine
weiterführende Arbeitsunfähigkeit in Anbetracht eines 40%-Pensums als
Gebäudereinigerin seit Anfang April 2012 zu begründen (act. G 3.28). Gestützt auf
diese Beurteilung hielt die CSS am Entscheid vom 22. März 2012 fest (act. G 3.31).
A.h Mit Schreiben vom 12. Dezember 2012 zweifelte die CAP Rechtsschutz-
Versicherungsgesellschaft AG (nachfolgend: CAP) die Unabhängigkeit der Beurteilung
von Dr. E._ an (act. G 3.32). Gestützt auf den Nachtrag vom 29. Januar 2013 von
Dr. E._ (act. G 3.36) hielt die CSS auch nach der vierten Überprüfung an ihrem
bisherigen Entscheid vom 22. März 2012 fest (act. G 3.37).
A.i Am 11. Februar 2013 wurde die Klägerin von PD Dr. med. F._, Facharzt FMH für
Innere Medizin und Rheumatologie, Facharzt FMH für Physikalische Medizin und
Rehablilitation, rheumatologisch untersucht (act. G 3.38). Mit Schreiben vom 12. März
2013 (act. G 3.40) bejahte Dr. C._ die klinische Auswirkung der festgestellten
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Kompression aufgrund therapieresistenter Schmerzen im lumbosakralen Übergang mit
Ausstrahlung entlang des ganzen rechten Beins. Mit Schreiben vom 26. März 2013
(act. G 3.42) erachtete die CSS die medizinische Situation als ausführlich geklärt. Durch
die eingereichten Berichte ergäben sich keine neuen Tatsachen oder Beweismittel, die
eine Leistungspflicht wieder aufleben liessen. Die CSS verwies auf den Rechtsweg und
teilte mit, dass sie zu weiteren Arztberichten keine Stellung mehr nehme.
B.
B.a Mit Klage vom 24. Mai 2013 (act. G 1) liess die Versicherte, vertreten durch
Rechtsanwalt lic.iur. Robert Baumann, St. Gallen, beantragen, die Beklagte sei zu
verpflichten, der Klägerin die vertraglichen Taggelder für die Zeit vom 1. April 2012 bis
7. April 2013 von Fr. 16'263.85 zuzüglich Zins zu 5% seit dem 5. Oktober 2012 zu
bezahlen, unter gesetzlicher Kosten- und Entschädigungsfolge zu Lasten der
Beklagten. In verfahrensrechtlicher Hinsicht beantragte die Klägerin die Edition
sämtlicher sie betreffenden Akten.
B.b Mit Klageantwort vom 17. Juni 2013 (act. G 3) schloss die Beklagte auf Abweisung
der Klage unter Kosten- und Entschädigungsfolge zu Lasten der Klägerin.
B.c Am 10. September 2013 reichte der Rechtsvertreter eine Replik ein (act. G 7).
B.d Die Beklagte verzichtete auf die Einreichung einer Duplik (act. G 9).

Erwägungen:
1.
Gegenstand des vorliegenden Verfahrens bilden Leistungen aus einer
Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung. Gemäss Art. 23 der
anwendbaren Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die
Krankentaggeldversicherung für Kleinunternehmen und BVG-Koordinationsdeckung
der Beklagten (AVB, Ausgabe 05.2007; act. G 3.51) kann die versicherte Person unter
anderem am schweizerischen Wohn- oder Arbeitsort Klage erheben, weshalb bei der in
G._ wohnhaften und bis zur – von den Parteien unbestrittenermassen auf
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31. Oktober 2012 erfolgten – Kündigung in H._ arbeitenden Klägerin die örtliche
Zuständigkeit gegeben ist. Das Versicherungsgericht entscheidet gemäss Art. 9 des
Einführungsgesetzes zur Schweizerischen Zivilprozessordnung (EGZPO; sGS 961.2) in
Verbindung mit Art. 7 der Schweizerischen Zivilprozessordnung (ZPO; SR 272) als
einzige kantonale Instanz über Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen
Krankenversicherung nach dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG,
SR 832.10). Damit ist auch die sachliche Zuständigkeit gegeben. Auf die Klage ist
einzutreten.
2.
2.1 Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung unterstehen gemäss
Art. 12 Abs. 2 und 3 KVG dem Versicherungsvertragsgesetz (VVG; SR 221.229.1).
Streitigkeiten aus solchen Versicherungen sind privatrechtlicher Natur (BGE 133 III 439
E. 2.1). Nach Art. 243 Abs. 2 lit. f ZPO gilt für vermögensrechtliche Streitigkeiten aus
Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach KVG das vereinfachte
Verfahren ohne Rücksicht auf den Streitwert. Da beide Parteien anwaltlich vertreten
sind, hat die Verfahrensleitung anstelle einer mündlichen Verhandlung einen doppelten
Schriftenwechsel durchgeführt (vgl. Art. 246 Abs. 2 ZPO). Die Parteien haben sich ohne
weiteres darauf eingelassen, so dass von einem konkludenten Verzicht auf die
mündliche Verhandlung ausgegangen wurde (vgl. in diesem Zusammenhang das Urteil
der I. zivilrechtlichen Abteilung des Bundesgerichts vom 1. September 2014,
4A_65/2014).
2.2 Gemäss der in Art. 247 Abs. 2 lit. a ZPO festgehaltenen gemässigten (sozialen)
Untersuchungsmaxime beschränkt sich das Gericht im vereinfachten Verfahren darauf,
bei der Feststellung des Sachverhalts und der Beweiserhebung "mitzuwirken".
Grundsätzlich ist es Sache der Parteien, das Tatsächliche vorzutragen und die
Beweismittel zu nennen (Stephan Mazan, in: Spühler/Tenchio/Infanger [Hrsg.], Basler
Kommentar zur Schweizerischen ZPO, 2. Aufl. Basel 2013, N 4 und 13 zu Art. 247). Es
gilt der Grundsatz der freien Beweiswürdigung (Art. 157 ZPO). Das Gericht hat bei der
Bewertung der erhobenen Beweise unabhängig von abstrakten (schablonenhaften)
Regeln nach seiner eigenen Überzeugung darüber zu befinden, ob es eine behauptete
Tatsache als wahr oder unwahr einstuft. Dabei bleibt es dem Gericht überlassen, die
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Kraft eines Beweismittels nach seiner Überzeugung festzulegen. Die verschiedenen
Beweismittel sind in Bezug auf ihre Beweiskraft und hinsichtlich ihrer Quantität
gleichberechtigt (vgl. Franz Hasenböhler, in: Sutter-Somm/Hasenböhler/Leuenberger
[Hrsg.], Kommentar zur Schweizerischen ZPO, Zürich/Basel/Genf 2013, N 8 f. zu
Art. 157).
2.3 Hinsichtlich des Beweiswerts eines Arztberichts ist entscheidend, ob der Bericht
für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch
die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten bzw. der
Anamnese abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen
Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und
ob die Schlussfolgerungen der Fachperson begründet sind (BGE 125 V 351, E. 3a mit
Hinweis).
2.4 Art. 2.5 AVB zufolge ist Krankheit jede Beeinträchtigung der körperlichen,
geistigen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalls ist und die eine medizinische
Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat.
Gemäss Art. 13.3 AVB ist Arbeitsunfähigkeit die durch eine Beeinträchtigung der
körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit bedingte, volle oder teilweise
Unfähigkeit, eine im bisherigen Beruf oder Aufgabenbereich zumutbare Arbeit zu
leisten. Bei langer Dauer wird auch die zumutbare Tätigkeit in einem anderen Beruf
oder Aufgabenbereich berücksichtigt. Die CSS gewährt die vertraglichen Leistungen
bei Eintritt des versicherten Ereignisses und nur bei Nachweis des verursachten
Schadens (Art. 15.2 AVB). Bei länger dauernden Arbeitsunfähigkeiten ist der CSS
gemäss Art. 19.7 AVB jeden Monat ein Zwischenzeugnis einzureichen.
3.
3.1 Die Beklagte erbrachte für die Zeit vom 26. Februar bis 15. März 2011
Taggeldleistungen in Höhe von Fr. 174.90 (4 Tage [18 Tage – 14 Tage Wartefrist] x
Fr. 54.65 x 0.8), und vom 27. April 2011 bis 31. März 2012 entrichtete sie der
Versicherten unter diesem Titel Fr. 14'864.85 (340 Tage x Fr. 54.65 x 0.8). Insgesamt
leistete sie der Klägerin somit Taggelder aus Kollektiv-Krankentaggeldversicherung in
Höhe von Fr. 15'039.75 (vgl. act. G 3.7 und 3.47). Streitig ist, ob die Beklagte der
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Klägerin für die Zeit vom 1. April 2012 bis 7. April 2013 (eingeklagter Zeitraum) weitere
Krankentaggelder zu bezahlen hat.
3.2 Zum Zeitpunkt der Leistungseinstellung im März 2012 lagen der Beklagten neben
dem Arztzeugnis von Dr. C._ vom 9. November 2011 (act. G 3.12) – worin der
Klägerin wegen Kniebeschwerden eine 100%-ige Arbeitsunfähigkeit vom 26. Februar
2011 bis auf Weiteres attestiert wurde – noch der Austrittsbericht vom 29. November
2011 der Reha-Klinik Walenstadtberg (act. G 3.13) vor. Darin wurden als Diagnosen
eine Fibromyalgie, ein chronisches thorakolumbospondylogenes Schmerzsyndrom,
eine Periarthopathia genu beidseits, psychologische Faktoren und Verhaltensfaktoren
bei andernorts klassifizierten Krankheiten sowie eine phänomenologische
Anpassungsstörung mit vorwiegender Beeinträchtigung von anderen Gefühlen
erhoben. Medizinisch theoretisch sei es der Versicherten aus rheumatologischer Sicht
möglich, die bisherige Arbeit als Reinigungsfachfrau mit einem Arbeitspensum von
50% unter Berücksichtigung der festgestellten objektivierbaren Befunde
durchzuführen. Ob zusätzlich eine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit aus
psychiatrischen Gründen bestehe, solle durch den weiter behandelnden Psychiater
bestimmt werden. Nachdem die Beklagte der Klägerin daraufhin mit Schreiben vom
22. März 2012 die Leistungseinstellung per 31. März 2012 angekündigt hatte,
bescheinigte Dr. D._ mit Arztbericht vom 4. April 2012 eine weiterhin bestehende
100%-ige Arbeitsunfähigkeit gestützt auf die Diagnosen einer Fibromyalgie, eines
chronischen thoracolumbalen Schmerzsyndroms sowie einer beidseitigen
Gonarthrose (act. G 3.15). Da mit diesen Diagnosen allein keine neuen medizinischen
Fakten vorlagen und auch keine Verschlechterung des bisherigen
Gesundheitszustands geltend gemacht wurde, hatte die Beklagte zu jenem Zeitpunkt
zu Recht gestützt auf den Austrittsbericht der Reha-Klinik Walenstadtberg vom
29. November 2011 an der Leistungseinstellung festgehalten. Die IV-Stelle der
Sozialversicherungsanstalt (SVA) St. Gallen verneinte ebenfalls eine wesentliche
Veränderung der tatsächlichen Verhältnisse und trat mit Verfügung vom 12. April 2012
nicht auf das Leistungsbegehren der Klägerin ein (act. G 3.16). Da die Klägerin zum
Zeitpunkt der Leistungseinstellung noch eine Anstellung in der bisherigen Tätigkeit
innehatte und diese seit dem Austritt aus der Reha-Klinik Walenstadtberg am
29. November 2011 als aus rheumatologischer Sicht zumutbar erachtet wurde, braucht
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die Ansetzung einer so kurzen Übergangsfrist von acht Tagen nicht beanstandet zu
werden.
3.3
3.3.1 Gemäss Art. 13.1 AVB ist ein Leistungsfall jedes Ereignis, das zu einem
Anspruch auf Leistungen führt. Tritt vor Abschluss eines Falles eine neue Krankheit ein,
begründet dies einen neuen Fall, sofern er nicht mit dem ersten ursächlich
zusammenhängt. Eine Krankheit, die medizinisch in Verbindung mit einer früheren
Krankheit steht (Rückfall), gilt nur dann als neuer Fall, wenn die versicherte Person
während 12 Monaten nach Abschluss des früheren Falles für diese Krankheit nicht
ärztlich behandelt wurde.
3.3.2 Die Beklagte erbrachte unbestrittenermassen ab 26. Februar 2011
Leistungen aufgrund von Kniebeschwerden der Klägerin. Dr. D._ diagnostizierte zwar
bereits mit Arztbericht vom 23. März 2011 ein lumbospondylogenes Schmerzsyndrom
links, erachtete aber die Rückenbeschwerden im Bericht vom 4. April 2011 nicht als
Ursache einer Arbeitsunfähigkeit (act. G 3.2f.). Auch gemäss Arztbericht vom 6. Juni
2011 von Dr. C._ standen die Kniebeschwerden völlig im Vordergrund, über
Rückenbeschwerden wurde noch gar nichts berichtet (act. G 3.6). Erst im Bericht vom
9. November 2011 erwähnte Dr. C._ neben der beidseitigen Gonarthrose ein
lumbospondylogenes Syndrom bei ins rechte Bein ausstrahlenden Rückenschmerzen
erstmals als (Mit-)Ursache der Arbeitsunfähigkeit (act. G 3.12). Am 21. August 2012
berichtete Dr. C._ gestützt auf das MRI der Wirbelsäule vom 9. August 2012
(act. G 3.18) über eine Verschlechterung des Gesundheitszustands bezüglich der
Rückenproblematik (act. G 3.19).
3.3.3 Bei diesem Verlauf – Nachweis von Rückenbeschwerden bereits im
Arztbericht von Dr. D._ vom 23. März 2011 und im Bericht von Dr. C._ vom
9. November 2011 als für eine Arbeitsunfähigkeit mitverantwortlich erachtet – besteht
zwischen der im August 2012 zufolge lumbaler Beschwerden geltend gemachten
Verschlechterung des Gesundheitszustands und dem Grundfall ein ursächlicher
Zusammenhang. Da innerhalb von 12 Monaten seit Leistungseinstellung eine ärztliche
Behandlung erfolgte, ist der gemeldete Rückfall nicht als neuer Fall zu behandeln.
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3.4
3.4.1 Nachdem Dr. C._ am 21. August 2012 über eine Verschlechterung des
Gesundheitszustands wegen Rückenbeschwerden berichtet hatte, hielt die Beklagte in
der Folge aufgrund der Beurteilungen von Dr. E._ weiterhin an der
Leistungseinstellung fest. Es ist zu prüfen, ob die Ansicht von Dr. E._ hinreichend
stichhaltig begründet war, so dass die Beklagte sich darauf abstützen durfte.
3.4.2 Nach Beurteilung von Dr. E._ vom 19. November 2012 (act. G 3.28) waren
im MRI vom 9. August 2012 schwere Osteochondrosen, Spondylosen und
Spondylarthrosen mit entsprechender Verengung des Spinalkanals, eine
Diskusprotrusion L4/5, aber weder Prolaps noch Hernie, links mit Tangierung der
Nervenwurzel L5, aber ohne eindeutige Kompression, ersichtlich. Diese kürzlich
durchgeführte Darstellung der Lendenwirbelsäule (LWS) weise keine Verschlimmerung
im Vergleich zur Röntgendarstellung vom 28. Mai 2010 auf. Im MRI-Befundbericht vom
9. August 2012 war hingegen ausdrücklich eine deutliche rezessale Kompression der
Nervenwurzel L5 beidseits, links etwas ausgeprägter als rechts, festgestellt worden
(act. G 3.18). Auch Dr. C._ ging im Arztbericht vom 21. August 2012 von diesem
Befund aus. Auf diesen Widerspruch aufmerksam gemacht, teilte Dr. E._ mit
Nachtrag vom 29. Januar 2013 (act. G 3.36) mit, dass nicht eine Bildgebung, sondern
das klinische Erscheinungsbild der praktischen Behinderungen ausschlaggebend sei.
Eine klinische Auswirkung der Nervenwurzeln-Kompression werde bei der Versicherten
nicht berichtet und ein "Ameisenlaufen beider Unterschenkel bis in die Zehenspitzen"
sei organisch nicht erklärbar und keine Auswirkung einer Nervenwurzelkompression.
Eine Bandscheibenprotrusion führe auch bei Spondylarthrose nicht zu einer
Nervenwurzelkompression. Der entsprechende Befundbericht sei widersprüchlich.
3.4.3 Eine Verschlechterung der Rückenproblematik wurde erst im August 2012
gestützt auf den neuen MRI-Befund geltend gemacht. Das von Dr. E._ in seiner
Beurteilung vom 29. Januar 2013 hervorgehobene Symptom des "Ameisenlaufens an
beiden unteren Extremitäten vom Knie bis Zehenspitze" wurde noch im Neurostatus
des Austrittsberichts der Reha-Klinik Walenstadtberg vom 29. November 2011 erhoben
und als diffus beschrieben. Daneben wären diesem Austrittsbericht auch weitere
klinische Untersuchungsergebnisse zu entnehmen gewesen (im Jahr 2008 seien
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Rückenschmerzen aufgetreten, welche im Verlauf massiv zugenommen hätten; die
Schmerzen strahlten ins Gesäss, seitlich in die unteren Extremitäten bis zum
Sprunggelenk aus), welche von Dr. E._ unberücksichtigt blieben. Weiterungen zu –
lediglich einem Teil – der im November 2011 erhobenen klinischen Untersuchungen
hätten sich jedoch ohnehin erübrigt, da Dr. E._ eine allfällige Verschlechterung des
Gesundheitszustands der Klägerin ab April 2012 bzw. im August 2012 hätte beurteilen
müssen. Mit dem MRI-Befundbericht vom 9. August 2012 war aktenmässig ein
Nachweis für das Vorliegen einer deutlichen rezessalen Kompression der Nervenwurzel
L5 beidseits vorhanden. Ein Widerspruch im Befundbericht, wie ihn Dr. E._
darzulegen versucht, ist nicht ersichtlich, zumal in der zusammenfassenden Beurteilung
auf den obigen (detaillierteren) Text verwiesen wird. Einzig Dr. E._ zweifelte in seiner
Beurteilung vom 19. November 2012 zunächst eine eindeutige Kompression an, um
anschliessend im Nachtrag vom 29. Januar 2013 festzuhalten, es fehle an deren
klinischen Auswirkung. Zwar ist es einleuchtend, dass sich eine bildgebend
nachgewiesene Nervenwurzelkompression auch klinisch auswirken muss, um eine
Gesundheitsbeeinträchtigung des Rückens zu begründen. Als klinische Auswirkung
hatte Dr. C._ aber bereits bei Meldung der Verschlechterung im August 2012 eine
Einschränkung der Beweglichkeit der LWS in alle Richtungen mit ausstrahlenden
Schmerzen in beide Oberschenkel bis zu den Knien hinunter festgehalten. Am
29. Oktober 2012 bestätigte Dr. C._ auf Anfrage der Beklagten, dass die Tangierung
der Wurzeln zur neuralen Ausstrahlung entlang der Beine und zu rascher Ermüdung
beim Gehen führe. Es bestünden keine Lähmungserscheinungen, doch seien die
Reflexe an beiden Beinen momentan abgeschwächt (act. G 3.26). Auf diese
Erhebungen nahm Dr. E._ überhaupt keinen Bezug, obwohl sie ihm zum
Beurteilungszeitpunkt vorlagen und er sich gerade in zeitlicher Hinsicht zur Prüfung
einer allfälligen Arbeitsunfähigkeit ab April 2012 zu diesen klinischen Auswirkungen
hätte äussern müssen. Stattdessen negierte er das klinische Erscheinungsbild bei der
Klägerin, indem er lediglich Stellung zu einzelnen klinischen Erhebungen aus dem Jahr
2011 nahm. Am 12. März 2013 bestätigte Dr. C._ erneut, dass sie das MRI wegen
therapieresistenter ausstrahlender Schmerzen entlang des rechten Beins veranlasst
habe (act. G 3.40). Wenn Dr. E._ sich nicht auf die von Dr. C._ festgestellten
klinischen Auswirkungen hätte abstützen wollen, wäre unter diesen Umständen
zumindest eine eigene klinische Untersuchung angezeigt gewesen.
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3.4.4 Als Zwischenergebnis ist festzuhalten, dass sich somit beide Beurteilungen
von Dr. E._ weder auf die gegebene Aktenlage stützen, noch auf seinen eigenen
klinischen Erhebungen gründen. Es ist nicht nachvollziehbar, weshalb Dr. E._
zunächst das Bestehen einer eindeutigen Nervenwurzelkompression in Zweifel zieht
und anschliessend deren klinische Auswirkung verneint, ohne sich mit den
entsprechenden Akten auseinanderzusetzen. Daher erscheint seine Schlussfolgerung,
die Röntgenbilder und Magnettogramme vermöchten keine weiterführende
Arbeitsunfähigkeit in Anbetracht eines 40%-Pensums als Gebäudereinigerin seit
Anfang April 2012 zu begründen, wenig überzeugend und nicht schlüssig. Die Beklagte
hätte unter diesen Umständen nicht auf die Aktenbeurteilungen von Dr. E._ abstellen
dürfen. Ein verschlechterter Gesundheitszustand in Bezug auf die Rückenproblematik
ist jedoch – wie vorstehend (E. 3.3.3 und 3.4.3) ausgeführt – erst ab 9. August 2012
gestützt auf den MRI-Befund medizinisch ausgewiesen. Für den Zeitraum zwischen
1. April und 8. August 2012 können deshalb keine Leistungen zugesprochen werden,
zumal auch die ärztliche Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung von Dr. D._ vom 4. April
2012 lediglich die Diagnosen des Austrittsberichts der Reha-Klinik Walenstadtberg vom
29. November 2011 wiedergab und keine weiteren Arztberichte für diesen Zeitraum
aktenkundig sind.
3.5 Fraglich ist, ob sich seit der rheumatologischen Untersuchung durch PD Dr. F._
am 11. Februar 2013 an der Beurteilung des verschlechterten Gesundheitszustands
der Klägerin etwas geändert hat.
3.5.1 Anlässlich der rheumatologischen Untersuchung vom 11. Februar 2013
(act. G 3.38) diagnostizierte PD Dr. F._ unter anderem einen unspezifischen
Weichteilrheumatismus bei Fehlform und Fehlhaltung der Wirbelsäule, muskulärer
Dysbalance und degenerativen Veränderungen der Lendenwirbelsäule. Obwohl in der
MRI-Abklärung vom August 2012 Hinweise auf eine Nervenwurzelkompression L4 und
L5 links bestanden, fänden sich aktuell in der klinisch-rheumatologischen
Untersuchung überhaupt keine Hinweise auf eine lumbale Radikulopathie. Die
degenerativen Veränderungen an der Lendenwirbelsäule seien jedoch als die
Beschwerden mitverursachend anzusehen. Bei konsequentem Durchführen eines
aktiven Physiotherapieprogramms und bei/nach Anpassen der medikamentösen
Behandlung sei von einer grundsätzlich vorsichtig optimistischen Prognose bezüglich
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Beschwerdelinderung und Rückkehr zu normalen Alltagsaktivitäten auszugehen.
Medizinisch-theoretisch sollte dabei auch wieder eine 50%-ige Arbeitsfähigkeit für
körperlich leichte und wechselbelastende Arbeiten erreicht werden. Momentan sei die
Versicherte jedoch noch nicht als arbeitsfähig für alle rheumatologisch denkbaren
Arbeiten zu betrachten.
3.5.2 Im Rahmen der durchgeführten klinischen Untersuchung fand PD Dr. F._
keine Hinweise auf eine lumbale Radikulopathie mehr vor. In retrospektiver Hinsicht
äusserte er sich bezüglich der MRI-Abklärung vom August 2012 lediglich dahingehend,
dass zum damaligen Zeitpunkt Hinweise auf eine Nervenwurzelkompression L4 und L5
links bestanden hätten. Die von ihm für alle rheumatologisch denkbaren Arbeiten
bescheinigte Arbeitsunfähigkeit lässt sich somit nicht mehr aufgrund einer lumbalen
Nervenwurzelkompression begründen, da sich bei der Klägerin keine entsprechenden
klinischen Befunde mehr finden liessen. Vielmehr stellte PD Dr. F._ die Diagnose
eines Weichteilrheumatismus und sah die degenerativen Veränderungen an der
Lendenwirbelsäule als die Beschwerden mitverursachend an. Bei Ersterem handelt es
sich um eine neue Diagnose, die zwar im eingeklagten Zeitraum gestellt wurde, jedoch
aufgrund des unbestrittenermassen per Ende Oktober 2012 beendeten
Arbeitsverhältnisses nicht mehr versichert ist. Letztere waren bereits im Austrittsbericht
Walenstadtberg vom 29. November 2011 festgestellt worden und führten schon
damals nicht zu einer Einschränkung in der im Rahmen von 50% ausgeübten Tätigkeit.
Daran vermag auch die Stellungnahme vom 12. März 2013 (act. 3.40) von Dr. C._
nichts zu ändern, äusserte sie sich doch darin zu den Gründen, weshalb im August
2012 ein MRI veranlasst worden war und nicht explizit zum Beschwerdebild der
Klägerin aufgrund einer aktuellen Untersuchung. Auf ihre
Arbeitsfähigkeitseinschätzung, wonach die Versicherte aufgrund der
Rückenbeschwerden und der Kniearthrose maximal ein bis zwei Stunden täglich
arbeiten könne, kann daher nicht abgestellt werden. Eine weitergehende volle
Arbeitsunfähigkeit ist somit ab 11. Februar 2013 medizinisch nicht mehr ausgewiesen.
3.6 Zusammenfassend ergibt sich, dass die Leistungseinstellung per Ende März 2012
zu Recht erfolgte. Die Klägerin erlitt jedoch vom 9. August 2012 bis 10. Februar 2013
einen Rückfall hinsichtlich der Rückenbeschwerden. Für diesen Zeitraum ist von einem
verschlechterten Gesundheitszustand bezüglich der Rückenproblematik auszugehen,
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der zur vorübergehenden Unverwertbarkeit ihrer Arbeitsfähigkeit geführt hatte. Seit der
rheumatologischen Untersuchung bei PD Dr. F._ am 11. Februar 2013 war eine
Einschränkung der Arbeitsfähigkeit aufgrund einer Nervenkompression mangels eines
entsprechenden klinischen Erscheinungsbildes jedoch nicht mehr ausgewiesen.
4.
4.1 Gemäss den obigen Erwägungen sind der Klägerin vom 9. August 2012 bis
10. Februar 2013 volle Taggeldleistungen zuzusprechen und ein weitergehender
Taggeldanspruch ab 11. Februar 2013 zu verneinen. Der Rückfall löst keine neue
Wartefrist aus (vgl. dazu E. 3.3). Damit besteht bei einer Arbeitsunfähigkeit zu 100%
vom 9. August 2012 bis 10. Februar 2013 Anspruch auf Fr. 8'131.90 (186 Tage x
Fr. 54.65 x 0.8).
4.2 Der Rechtsvertreter der Klägerin beantragt die Verzinsung der ausstehenden
Taggelder zu 5% ab 5. Oktober 2012. Gemäss Art. 100 des Bundesgesetzes über den
Versicherungsvertrag (VVG; SR 221.229.1) i.V.m. Art. 104 Abs. 1 des Bundesgesetzes
betreffend Ergänzung des Schweizerischen Zivilgesetzbuches (Fünfter Teil:
Obligationenrecht [OR; SR 220]) hat die Beklagte bei Verzug Verzugszinsen zu 5% pro
Jahr zu bezahlen. Der Schuldnerverzug tritt bei Fälligkeit der Forderung durch
Mahnung, oder mit Ablauf eines bestimmten Verfalltags ein (Art. 102 OR). Da in den
AVB der Beklagten zum Zeitpunkt der Fälligkeit der Leistungen keine Bestimmungen
enthalten sind und zwischen den Parteien auch kein Verfalltag vereinbart wurde, richtet
sich die Fälligkeit der Taggelder nach Art. 41 VVG. Diese Spezialnorm lässt die
Fälligkeit von Forderungen aus dem Versicherungsvertrag erst nach vier Wochen nach
dem Zeitpunkt eintreten, in dem der Versicherer Angaben erhalten hat, aus denen er
sich von der Richtigkeit des Anspruchs überzeugen kann (sogenannte
Deliberationsfrist; vgl. Urs Nef, in: Honsell/Vogt/Schnyder [Hrsg.], Basler Kommentar
zum VVG, Basel 2001, N 12 ff. zu Art. 41). Auch in diesem Fall ist für die
Inverzugsetzung nach herrschender Lehre und Rechtsprechung zusätzlich eine
Mahnung notwendig (vgl. Urteil des Bundesgerichts vom 19. Juni 2009, 4A_487/2007,
E. 8.2; Pascal Grolimund/Alain Villard, in: Honsell/Vogt/Schnyder/Grolimund [Hrsg.],
Basler Kommentar zum VVG, Nachführungsband, Basel 2012, adN 20 zu Art. 41; Nef,
a.a.O., N 20 zu Art. 42 mit Hinweisen). Lehnt die Versicherung ihre Leistungspflicht zu
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Unrecht definitiv ab, bedarf es analog zu Art. 108 Ziff. 1 OR keiner Mahnung der
versicherten Person. Fälligkeit und Verzug treten dann sofort ein, und eine
Deliberationsfrist wird überflüssig (Grolimund/Villard, a.a.O., adN 20 zu Art. 41 mit
Hinweis auf das Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom
27. März 2006, KK.2005.00009, E. 8.2 ff.; Nef, a.a.O., N 20 zu Art. 41). Dr. C._
beantragte bereits am 21. August 2012 und am 25. September 2012, die attestierte
Arbeitsunfähigkeit sei auch weiter nach dem 22. März 2012 zu akzeptieren und die
ausgezahlten Taggeldleistungen im Nachhinein zu vergüten (vgl. act. G 3.19, 3.22).
Allerdings lag ihr für eine rechtsgültige Mahnung keine Vollmacht zur Vertretung der
Klägerin vor. Erst mit Schreiben vom 12. Dezember 2012, welches der Beklagten am
28. Januar 2013 zugegangen ist (vgl. act. G 3.33ff.), gelangte die CAP in Vertretung der
Klägerin an die Beklagte und bat um Bestätigung der Übernahme der Taggelder, da
wohl von einer Arbeitsunfähigkeit auszugehen sei (act. G 3.32). Dieses Schreiben kann
als Mahnung interpretiert werden, so dass die Deliberationsfrist von vier Wochen am
28. Januar 2013 zu laufen begann und am 25. Februar 2013 ablief. Bei nachschüssiger
Fälligkeit war der Gesamtbetrag in Höhe von Fr. 8'131.90 am 26. Februar 2013 fällig,
weshalb der Klägerin ein Verzugszins zu 5% ab diesem Datum zuzusprechen ist.
5.
5.1 Damit ist die Beklagte in teilweiser Gutheissung der Klage zu verpflichten, der
Klägerin den Betrag von Fr. 8'131.90 zuzüglich Zins zu 5% seit 26. Februar 2013 zu
bezahlen.
5.1.1 Gerichtskosten sind keine aufzuerlegen (Art. 114 lit. e ZPO). Die
Parteientschädigung spricht das Gericht nach den kantonalen Tarifen zu (Art. 105
Abs. 2 i.V.m. Art. 96 ZPO). Das mittlere Honorar im Zivilprozess beträgt nach Art. 14
Abs. 1 lit. b der Honorarordnung für Rechtsanwälte und Rechtsagenten (HonO; sGS
963.75) Fr. 1'230.-- bei einem Streitwert von Fr. 5'000.-- bis Fr. 20'000.-- zuzüglich
15.4% des Streitwerts. Bei einem Streitwert von Fr. 16'263.85 würde bei vollem
Obsiegen eine Parteientschädigung von Fr. 3'734.65 (Fr. 1'230.-- + 15.4% von
Fr. 16'263.85) resultieren. Unter Berücksichtigung, dass die Klägerin exakt im Umfang
des hälftigen Streitwertbetrags obsiegte rechtfertigt sich eine Parteientschädigung von
Fr. 1'867.30. Zuzüglich Barauslagen von Fr. 74.70 (4% pauschal gemäss
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Art. 28 Abs. 1 HonO) und Mehrwertsteuer von Fr. 155.35 (8% von Fr. 1'942.--) ist die
Klägerin mit insgesamt Fr. 2'097.35 zu entschädigen. Die teilweise obsiegende
Beklagte beantragte ebenfalls eine Entschädigung. Sie liess das vorliegende Verfahren
durch Angestellte ihres Rechtsdienstes führen. Solche gelten nicht als berufsmässige
Vertreter im Sinn von Art. 95 Abs. 3 lit. b ZPO (vgl. Viktor Rüegg in: Spühler/Tenchio/
Infanger [Hrsg.], Basler Kommentar zur ZPO, 2. Aufl. 2013, N 18 zu Art. 95; Benedikt
A. Suter/ Cristina von Holzen in: Sutter-Somm/Hasenböhler/Leuenberger [Hrsg.],
Kommentar zur ZPO, 2. Aufl. 2013, N 36 zu Art. 95, je mit Hinweisen). Daher besteht
unter diesem Titel kein Anspruch auf eine Parteientschädigung. Es liegt auch kein
begründeter Fall gemäss Art. 95 Abs. 3 lit. c ZPO vor, wonach der Beklagten eine
angemessene Umtriebsentschädigung zuzusprechen wäre. Ersatz für notwendige
Auslagen gemäss Art. 95 Abs. 3 lit. a ZPO wird ebenfalls nicht geltend gemacht. Der
Beklagten ist daher keine Parteientschädigung zuzusprechen.
Demgemäss hat das Versicherungsgericht im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 14 der
sankt-gallischen Verordnung über die Organisation und den Geschäftsgang des Ver
sicherungsgerichts (Org V; sGS 941.114)