Decision ID: d9e26a6d-2e2a-56cc-980e-d224e296f241
Year: 2006
Language: it
Court: TI_TCAS
Chamber: TI_TCAS_001
Canton: TI
Region: Ticino
Law Area: social_law

ritenuto,
in fatto
1.1. RI 1, classe _, precedentemente attiva quale commessa, ha beneficiato di una mezza rendita per un grado d’invalidità del 50% a partire dal 1° gennaio 2000.
1.2. A conclusione della procedura di revisione, avviata nel 2003 su richiesta dell’assicurata, con decisione 21 luglio
2004 l
'Ufficio AI, dopo aver proceduto a diversi accertamenti medici, tra cui una perizia reumatologica, ha respinto la richiesta dell’assicurata di un aumento della rendita, confermando il suo diritto ad una mezza rendita per un grado d’invalidità del 50%.
1.3. A seguito dell’opposizione presentata in data 13 agosto 2004 dall’assicurata, rappresentata dall’avv. RA 1 - con la quale ha chiesto all’amministrazione di rivedere la propria decisione sostenendo che ella non può più lavorare al 50% (doc. AI 56) - con decisione su opposizione 1° settembre 2005 l’amministrazione ha confermato la precedente decisione.
1.4. Avverso la succitata decisione amministrativa l’assicurata, rappresentata dall’avv. RA 1, ha presentato ricorso al TCA postulando il riconoscimento di una rendita intera. Essa critica in particolare l’agire dell’amministrazione, la quale avrebbe omesso di esperire una perizia gastroenterologica. Rileva inoltre come sia il dr. _ sia il dr. _
hanno lamentato senza mezzi termini l’omissione di una perizia di tipo gastroenterologico, mentre il dr. _ ha attestato la presenza, di sicuro rilievo ai fini della decisione AI, di una componente di tipo gastroenterologico. Conclude quindi che da una più completa e corretta valutazione delle sue condizioni di salute risulterà che la sua eventuale capacità lavorativa residua è ben inferiore a quella stimata dall’Ufficio AI e di conseguenza anche la sua capacità di guadagno risulterà di gran lunga inferiore ai fr. 22'823.-- annui stimati.
1.5. Con la risposta di causa l’amministrazione, confermando la correttezza della propria decisione, postula invece la reiezione del ricorso, rilevando che l’annotazione medica 18 novembre 2005 del SMR riconferma che l’evoluzione dello stato generale clinico dell’assicurata non permette di giustificare un’incapacità lavorativa superiore a quella rilevata, se non per le fasi acute.
1.6. Con scritto 6 dicembre 2005 l’avv. RA 1 ha ribadito la propria richiesta di erezione di una perizia medica e di un accertamento economico.
Tale documento è stato trasmesso all’amministrazione per conoscenza.

in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 49 cpv. 2 della Legge organica giudiziaria e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
Nel merito
2.2. Oggetto del contendere è sapere se l’assicurata, in via di revisione, ha diritto ad una
rendita intera d’invalidità
.
2.3. Secondo l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata, cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo la surriferita definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o psichica conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente incapacità di guadagno. Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato una diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto all'assicurazione per l'invalidità (Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, tesi Ginevra 1991, pp. 216ss).
Secondo l'art. 28 cpv. 1 LAI, in vigore sino al 31 dicembre 2003, gli assicurati hanno diritto a una rendita intera se sono invalidi almeno al 66 2/3 %, a una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40%. Nel suo nuovo tenore in vigore dal 1° gennaio
2004, l
'art. 28 cpv. 1 LAI prescrive che gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno al 70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40%.
Ai sensi dell'art. 16 LPGA il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo l'insorgenza dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da invalido) e il reddito del lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido (reddito da valido). Il grado d'invalidità dell'assicurato deve quindi essere determinato dal raffronto del reddito ch'egli ancora può conseguire nonostante la sua invalidità con quello che avrebbe potuto guadagnare in assenza delle affezioni di cui è portatore (RCC 1992 p. 182, 1990 p. 543; Valterio, Droit et pratique de l'assurance invalidité, Les prestations, 1985, pp. 200ss.). Si confronta perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto invalido con quello ch'egli può tuttora realizzare, benché invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente esigibili in condizioni normali del mercato del lavoro, previa adozione di eventuali provvedimenti integrativi (metodo generale del raffronto dei redditi; DTF 128 V 30, 104 V 136; Pratique VSI 2000 p. 84). Nel confronto dei redditi la giurisprudenza - di regola - non si tiene conto di fattori estranei all'invalidità, come ad esempio la formazione professionale, le attitudini fisiche e psichiche e l'età dello assicurato (RCC 1989 p. 325; DTF 107 V 21; Scartazzini, op. cit, p. 232). La misura dell'attività ragionevolmente esigibile dipende d'altra parte dalla situazione personale dell'assicurato e dalla possibilità di applicazione di misure reintegrative. La situazione personale dell'assicurato è essenziale per la valutazione della residua capacità al guadagno. Secondo il TFA i due redditi, dalla cui differenza emerge il grado dell'incapacità di guadagno, vanno stabiliti in maniera precisa. Se ciò non è possibile, devono essere calcolati sulla base di una valutazione fondata sulle circostanze concrete (SVR 1996 IV Nr. 74; DTF 114 V 313).
2.4. Se il grado d'invalidità del beneficiario della rendita subisce una modifica, che incide in modo rilevante sul diritto alla rendita, questa sarà, per il futuro, aumentata o ridotta proporzionalmente o soppressa, d’ufficio o su richiesta (art. 17 cpv. 1 LPGA). La revisione avviene d’ufficio quando, in previsione di una possibile modificazione importante del grado d’invalidità o di grande invalidità, è stato stabilito un termine nel momento dell’erogazione della rendita o dell’assegno per grandi invalidi, o allorché si conoscono fatti o si ordinano provvedimenti che possono provocare una notevole modificazione del grado d’invalidità o della grande invalidità (art. 87 cpv. 2 OAI). Invece, se è stata inoltrata domanda di revisione, nella domanda si deve dimostrare che il grado d’invalidità o d’incapacità dell’invalido a provvedere a se stesso è modificato in misura rilevante per il diritto alle prestazioni (art. 87 cpv. 3 OAI). Infine, prescrive l’art. 87 cpv. 4 OAI che, ove la rendita o l’assegno per grandi invalidi siano stati negati perché il grado d’invalidità era insufficiente o perché l’invalido poteva provvedere a sé stesso, una nuova richiesta è riesaminata soltanto in quanto siano soddisfatte le condizioni previste nel capoverso 3.
Se la capacità al guadagno dell'assicurato migliora, v'è motivo di ammettere che il cambiamento determinante sopprime, all'occorrenza, tutto o parte del diritto a prestazioni dal momento in cui si può supporre che il miglioramento costatato perduri. Lo si deve in ogni caso tenere in considerazione allorché è durato tre mesi, senza interruzione notevole, e che presumibilmente continuerà a durare (art.
88 a
cpv. 1 OAI). Analogamente, in caso di aggravamento dell'incapacità al guadagno, occorre tener conto del cambiamento determinante il diritto a prestazioni, non appena esso perdura da tre mesi senza interruzione notevole (art.
88 a
cpv. 2 OAI). Queste norme sono applicabili non soltanto in caso di revisione della rendita, ma anche di assegnazione con effetto retroattivo di una prestazione limitata nel tempo (STFA 29 maggio 1991 nella causa St.; RCC 1984 p. 137).
La costante giurisprudenza ha stabilito che le rendite AI sono soggette a revisione non solo in caso di modifica rilevante dello stato di salute che ha un influsso sull'attività lucrativa, ma anche quando lo stato di salute è rimasto invariato, se le sue conseguenze sulla capacità di guadagno hanno subito un cambiamento importante (STFA non pubbl. 28 giugno 1994 nella causa P. P.; RCC 1989 p. 323; DTF 113 V 275, 109 V 116, 105 V 30). Affinché sia possibile la revisione di una rendita AI è dunque necessario che le condizioni cliniche e/o economiche dell'assicurato abbiano subito una modifica, tale da influire sulla perdita di guadagno.
2.5. Per quanto attiene allo stato di salute, l'assicurata rimprovera all’Ufficio AI di non aver effettuato, accanto ad una perizia reumatologica, anche una perizia gastroenterologica
(doc. I).
Nel rapporto medico 2 giugno 2003 all’attenzione dell’Ufficio AI il dr. _, FMH in medicina interna e gastroenterologia, ha indicato che lo stato di salute dell’assicurata è stazionario, che le diagnosi sono rimaste invariate, che il decorso è stazionario e quanto alla prognosi ha osservato che “
la paziente attualmente è al beneficio di una terapia immunosoppressiva con Azathioprina. Con questo trattamento attualmente nessun segno per recidiva del Morbo di Crohn
” (doc. AI 34).
Nel suo rapporto medico 14 agosto 2003 il dr. _, FMH in medicina interna e gastroenterologia, posta la diagnosi di “
Morbo di Crohn con ileite terminale, probabile spondilartropatia bilaterale, probabile fibromialgia e emicrania con tendenza alla cronicizzazione
”, ha indicato che lo stato di salute dell’assicurata è stazionario ma suscettibile di peggioramento, rilevando:
"
(...)
Riassumendo si tratta dunque di una paziente con una ileite terminale di Crohn, attualmente in remissione ma con piccoli episodi più attivi, intermittenti.
La paziente ha dei dolori addominali che possono essere imputabili ad una componente di colon irritabile. Ha molto probabilmente una fibromialgia e un’emicrania cronica.
Tutte queste affermazioni riducono la sua attività lavorativa nella misura del 50% in media, alcune volte meno alcune volte di più, secondo l’attività della malattia.
Il decorso ondulatorio dei sintomi rende difficile una ricerca di lavoro e per questo motivo penso varrebbe la pena di pensare a provvedimenti professionali.” (Doc. AI 36-2)
Il dr. _ ha poi osservato che “
quando la paziente ha forti dolori non riesce a lavorare
”; che l’attività attuale è ancora proponibile “
ma solo in maniera molto irregolare
”; che vi è una diminuzione del rendimento “
che può variare dal 30% al 70% a seconda dell’importanza dei sintomi
”, dalla fine del 2003. Egli ha sottolineato che “
il problema principale è l’incostanza dei sintomi
” e che “
visto la giovane età della paziente si potrebbe eventualmente pensare ad un’attività a domicilio che la paziente potrebbe fare, in modo parziale, quando si sente meglio
” (doc. AI 36-4).
In data 27 agosto 2003 il dr. _, FMH in medicina interna e reumatologia, ha chiesto al dr. _ della _ dell’_ di _ di convocare l’assicurata per una valutazione specialistica ambulatoriale, precisando che ella è affetta da “
Morbo di Crohn, intolleranza alla mesalazina (pancreatite acuta), terapia Azathioprin dall’agosto 2001, pancreatiti recidivanti, fibromialgia, possibile spondilartropatia sieronegativa
” e osservando:
"
(...)
Da tempo la paziente lamenta delle poliartralgie con caratteristiche infiammatorie (dolori notturni, fenomeno di risveglio, rigidità mattutina di circa un’ora) che clinicamente corrispondono comunque ad una sindrome fibrositica. Dal lato oggettivo ho trovato unicamente una minima tumefazione della parte volare del polso dx così come della regione del tibiale posteriore e dei peronei laterali d.d.p.
Dato che i dolori tendono a peggiorare nel tempo e che non rispondono con una terapia con antidepressivi orali le vorrei chiedere un suo parere riguardo alla possibile concomitanza di una spondilartropatia sieronegativa nell’ambito della malattia infiammatoria intestinale. Da notare inoltre che presenta delle lesioni cutanee arrossate alla gamba e al piede dx che potrebbero corrispondere ad un eritema nodoso. Le sacroiliache si presentano normali sulla Rx di Barsoni.” (Doc. AI 37-2+3)
Nella sua risposta 15 ottobre 2003 il dr. _ ha confermato l’ipotesi del dr. _ sull’esistenza di un processo infiammatorio articolare in combinazione con il Morbo di Crohn (doc. AI 40-5).
Con rapporto medico 29 gennaio 2004 il dr. _, posta la diagnosi di “
spondilartropatia con manifestazioni periferiche nell’ambito di un Morbo di Crohn su stato da pancreatiti recidivanti e fibromialgia
”, ha indicato che l’attività attuale non è più proponibile dato che l’assicurata “
oltre ai disturbi intestinali, non può stare in piedi a lungo, piegarsi
” e che non è in grado nemmeno di svolgere altre attività, essendo troppo limitata anche nell’effettuare lavori domestici (doc. AI 40-3).
Nell’ulteriore rapporto di decorso 16 marzo 2003 il dr. _ ha indicato un peggioramento dello stato di salute, a causa di “
spondilartropatia con manifestazioni periferiche e assiali nell’ambito di un Morbo di Crohn e pancreatiti recidivanti, da circa un anno (gennaio 2003)
”, giungendo alla conclusione che “
i disturbi reumatici non permettono alla paziente un’attività lavorativa neppure leggera per il momento
” (doc. AI 45-1).
In base a tali risposte, il 30 marzo 2004 il dr. _, rilevato che la componente reumatica presenta segni di peggioramento, con disturbi intermittenti di entità non ben definita e tenuto conto della giovane età della paziente, ha ritenuto opportuno sottoporre l’assicurata ad una perizia reumatologica, affidata al dr. _ (doc. AI 47-1). Nel rapporto peritale 4 luglio 2004 il dr. _, specialista in reumatologia, sulla base degli atti contenuti nell’incarto, delle dichiarazioni della paziente nonché delle constatazioni cliniche del 23 giugno
2004, ha
posto le diagnosi (con ripercussioni sulla capacità di lavoro) di “
ileite terminale di Crohn con spondartropatia enteropatica con fibromialgia secondaria, possibili entesiti in particolare al trocantere maggiore a destra e tendine achillea sinistro, artralgie; attualmente sotto terapia immunosoppressiva con Imurek e stato dopo terapia con Metotressato sospeso per mancanza d’effetto”
(doc. AI 52-9).
In merito alle conseguenze sulla capacità lavorativa, il perito ha sottolineato quanto segue:
"
(...)
B. CONSEGUENZE SULLA CAPACITÀ DI LAVORO
1. Menomazioni (qualitative e quantitative) dovute ai disturbi constatati
La paziente presenta soprattutto delle dolenze diffuse all’inserzione tendinea così come delle eventuali entesiti.
2. Conseguenze dei disturbi sull'attività attuale
2.1. Come si ripercuotono i disturbi sull’attività attuale dell’assicurato?
Nell’attività attuale di parrucchiera o di commessa, dove deve stare a lungo in piedi, la paziente è inabile nella misura del 50%.
2.2. Esatta descrizione delle funzioni intatte e della capacità di carico
La paziente è in grado di stare seduta per 2-3 ore di fila, in piedi per non più di 1⁄2 ora e deambulare fino a
1 km
. È in grado di eseguire lavori fini e di precisione.
2.3. L’attività attuale è ancora praticabile?
L’attività di parrucchiera e di commessa, in cui la paziente deve stare tutto il giorno in piedi, al 50%.
2.4. Se sì, in che misura?
4 ore al giorno.
2.5. È presente inoltre una diminuzione della capacità di lavoro?
Su 4 ore no.
2.6. Se sì, in che misura?
2.7. Da quando esiste una limitazione della capacità di lavoro dal lato medico di almeno il 20%?
Ricordo che la paziente prende una rendita al 50% dal 01.01.2000.
2.8. Qual è stato in seguito lo sviluppo della limitazione della capacità
lavorativa?
AL 50% dal 01.01.2000.
C. CONSEGUENZE SULLA CAPACITÀ D'INTEGRAZIONE
1. È possibile effettuare provvedimenti d'integrazione? Ve ne sono in corso? Ne sono previsti?
No.
1.1. Se sì, la preghiamo di descrivere il piano di riabilitazione.
1.2. Se no, preghiamo di motivare.
Non esistono provvedimenti d’ordine medico che possono migliorare la capacità lavorativa
2. È possibile migliorare la capacità di lavoro sul posto di lavoro attuale?
No.
3. L
'assicurata è in grado di svolgere altre attività?
Sì.
3.1. Se sì, a quali esigenze deve rispondere il posto di lavoro dal punto di vista medico e di che cosa bisogna tenere soprattutto conto nel caso di un’altra attività?
La paziente può stare seduta per circa 3 ore al giorno, in piedi per non più di 15-20 minuti di fila, i suoi spostamenti sono inoltre limitati.
3.2. In che misura si possono svolgere attività consone alle menomazioni (ore al giorno)?
La paziente è in grado di lavorare per circa 5 ore al giorno in un’attività ideale.
3.3. È presente inoltre una riduzione della capacità di lavoro?
Su 5 ore no.” (Doc. AI 52-10)
Sulla base di tali conclusioni, l’Ufficio AI ha quindi confermato l’attribuzione all’assicurata di una mezza rendita per un grado di invalidità del 50%.
2.6. L’assicurata ha contestato tale decisione dell’amministrazio-ne ritenendo di non poter lavorare al 50%. A comprova delle sue affermazioni, ella ha inviato il certificato 15 settembre 2004 del dr. _, FMH in chirurgia ortopedica e ortopedia, che pone la diagnosi di “
periartropatia glenomerale a destra
”, dovuta ad un processo infiammatorio intra-articolare (doc. AI 61-4) e il rapporto 30 agosto 2004 relativo all’esame di risonanza magnetica al ginocchio destro eseguito dal dr. _, che pone le conclusioni di “
non evidente meniscopatia; sublussazione laterale della patella con un grado di discongruenza femoro-patellare a causa di un’ipoplasia del condilo-femorale mediale; non visibile condropatia macroscopicamente e patella tendenzialmente più alta, ma non abbastanza per ritenere una patella alta secondo i criteri in vigore
” (doc. AI 61-3).
L’assicurata ha inoltre trasmesso il certificato medico 18 ottobre 2004 inviato al dr. _ da parte del dr. _, FMH in medicina interna e malattie polmonari, il quale, posta la diagnosi di “
tosse irritativa su iperreattività bronchiale severa multifattoriale (malattia di Crohn, diatesi atopica); Morbo di Crohn (diagnosi 2000) su iperreattività bronchiale associata, poliartralgie / poliartrite parainfiammatoria, trattamento di base con Imurek, stato da trattamento con Methotrexate; nessuna evidenza per interstiziopatia radiologica; diatesi atopica cutanea; intolleranza anamnestica al Salofalk (pancreatite); emicrania anamnestica
”, ha rilevato:
"
(...)
Considerata la malattia di base della paziente nonché la sua manifestazione parainfiammatoria a livello articolare, ritengo molto probabile che questa iperreattività bronchiale di grado severo sia l’espressione di una componente infiammatoria legata in primo piano con il morbo di Crohn e unicamente in secondo piano alla diatesi atopica presente. In letteratura vi sono lavori che associano alle malattie infiammatorie intestinali la presenza di problemi respiratori in senso lato che possono spaziare dall’asma bronchiale alla manifestazione con noduli polmonari o interstiziopatia. Nel caso della paziente, essendo la radiografia del torace normale, è possibile escludere sia un’interstiziopatia che la presenza di noduli polmonari visibili in maniera convenzionale. In genere l’entità dell’infiammazione bronchiale segue parallelamente il grado infiammatorio della malattia intestinale, cosicché un buon controllo della malattia di Crohn dovrebbe influenzare positivamente anche la componente asmatica, mentre non vi sono chiare evidenze per la situazione contraria.
Ritengo quindi indicato un trattamento antiasmatico basato soprattutto sulla componente farmacologica antinfiammatoria a livello topico.” (Doc. AI 62-4)
Il dr. _ ha inoltre indicato di ritenere opportuno un controllo clinico e spirometrico annuale allo scopo di meglio monitorare il decorso della funzionalità polmonare (doc. AI 62-6).
In data 19 gennaio 2005 il dr. _ del SMR ha rilevato che, sulla base della documentazione medica prodotta dall’assi-curata, sia possibile ritenere un peggioramento dello stato di salute a partire da settembre 2004, motivo per il quale occorre richiedere dei rapporti dettagliati al dr. _ e al dr. _ (doc. AI 63).
Il dr. _ con scritto 26 gennaio
2005 ha
spiegato che l’importante entità dell’iperreattività bronchiale di cui è affetta l’assicurata fa sì che basta una esposizione minima ad un fattore irritante per generare una reazione asmatica. Lo specialista ha quindi concluso che “
l’ambiente dove la paziente dovrebbe esercitare la sua attività lavorativa deve essere nel limite del possibile privo di irritanti respiratori (fumo di sigaretta, polveri di vario genere, esalazioni chimiche, prodotti di pulizia, ecc.) in modo da ridurre al minimo il rischio di esacerbazione asmatica acuta. Non credo che l’attività di parrucchiera possa quindi essere idonea alla situazione respiratoria della paziente. Sono conscio che le limitazioni di carattere pneumologico sono abbastanza limitative; d’altra parte se la paziente non lavora in un ambiente molto “pulito” dal punto di vista respiratorio corre costantemente il rischio di esacerbazioni asmatiche acute anche gravi, soprattutto se parallelamente il grado di infiammazione della malattia gastroenterologica di base (Morbo di Crohn) è in fase attiva.
Le seguenti attività possono entrare in considerazione
: lavori in ufficio, lavori in fabbrica di prodotti finiti (p.es. orologi) o di assemblaggio, bambinaia, governante.
Le seguenti attività
non
sono idonee
: lavori nel settore primario, lavori nel ramo alimentare, nell’industria chimica della plastica, delle resine, della gomma, venditrice ortofrutticola, lavori in cucina di ristorante, donna delle pulizie, parrucchiera, lavori con esposizione a polveri organiche ed inorganiche nonché al fumo passivo di sigaretta (p.es. cameriera o barista).” (Doc. AI 65)
Con scritto 4 febbraio 2005 il dr. _ ha comunicato al dr. _ quanto segue:
"
L’evoluzione reumatologica è contraddistinta da una persistenza di disturbi, anche se fluttuanti, di localizzazione variabile, che concernono sia la colonna vertebrale, sia le articolazioni periferiche, sia le strutture periarticolari.
Attualmente la paziente lamenta inoltre una sindrome cervico-vertebrale, una PSH dx con chiaro attrito sottoacromiale, una tumefazione volare del polso dx riferibile ad una tenosinovite dei flessori, così come una iposensibilità delle dita IV-V a sx, di origine non chiara (cervicale? Nervo ulnare?), per la quale è già stata richiesta dal suo medico curante una valutazione elettroclinica dal punto di vista neurologico.
Da parte mia ritengo una inabilità lavorativa praticamente completa per l’arco di tempo che va dal giugno 2004 fino ad ora.” (Doc. AI 66)
In data 8 febbraio 2005 il dr. _ ha quindi ritenuto necessario richiedere un aggiornamento peritale rispetto alla perizia del giugno 2004 al dr. _ per valutare se vi sono ancora delle attività esigibili dal punto di vista reumatologico (doc. AI 67-1).
Nel rapporto peritale 20 maggio 2005 il dr. _, sulla base degli atti contenuti nell’incarto, delle dichiarazioni della paziente nonché delle sue constatazioni cliniche del 13 maggio
2005, ha
posto le diagnosi con ripercussioni sulla capacità di lavoro di “
ileite terminale di Crohn con spondartropatia enteropatica con fibromialgia secondaria, possibili entesiti in particolare al gomito e spalla a destra, attualmente sotto terapia immunosoppressiva con Imurek e stato dopo terapia con Metotressato sospeso per mancanza d’effetto; sindrome toraco-spondilogena con insufficienza muscolare e moderate alterazioni degenerative con ernia cervicale centrale Th7/Th8; stato dopo artroscopia ginocchio destro per condropatia patellare; tosse irritativa su iperreattività bronchiale severa multifattoriale (malattia di Crohn, diatesi atopica)”
(doc. AI 71-8).
Il dr. _ ha rilevato che la prognosi rimane invariata, precisando che “
dal punto di vista reumatologico la paziente continua a soffrire di una spondartrite sieronegativa nell’ambito di un Morbo di Crohn. Attualmente i dolori più importanti sono sempre di tipo fibromialgico con non solamente 18 su 18 punti positivi per una fibromialgia ma dolori alla digitopressione di quasi tutte le inserzioni tendinee e inoltre presenza di 3 su 5 segni di Waddell. Soggettivamente la paziente accusa un peggioramento che però non si riesce ad oggettivare. L’unica chiara novità rispetto alla mia precedente perizia è un’ernia discale Th7/Th8 che non comprime però alcuna terminazione nervosa e non causa nessuna sindrome radicolare
” (doc. AI 71-8). In merito alle conseguenze sulla capacità lavorativa, il perito ha interamente confermato quanto già espresso in occasione della perizia 4 luglio 2004, confermando che l’assicurata è inabile al 50% per i lavori quale parrucchiera o commessa, dove deve stare a lungo in piedi, mentre in attività più leggere, dove può stare seduta o cambiare di tanto in tanto la postura, è abile al 70% (doc. AI 71 9-11).
Sulla base di tale rapporto peritale il dr. _, nelle sue annotazioni 7 giugno
2005, ha
rilevato che lo stato reumatologico dell’assicurata è invariato, come rilevato dal dr. _; dal punto di vista pneumologico l’assicurata è inadatta per l’attività di parrucchiera a causa dell’esposizione ad agenti irritativi per le vie respiratorie, come indicato dal dr. _; infine l’attività di venditrice senza esposizione ad agenti irritativi per le vie respiratorie (fumo, polveri, esalazioni chimiche, prodotti di pulizia) risulta ancora esigibile sull’arco di 4 ore (doc. AI 73 1-2). Pertanto, l’Ufficio AI, con decisione su opposizione 1° settembre
2005, ha
ritenuto l’assicurata abile al 50% come commessa-venditrice, confermando dunque il diritto ad una mezza rendita per un grado d’invalidità del 50% (doc. AI 76 1-4).
2.7. Nella procedura ricorsuale l’assicurata ha nuovamente contestato la decisione dell’amministrazione, producendo a sostegno delle sue pretese nuova documentazione medica.
Nel rapporto medico 13 settembre 2005 il dr. _ ha rilevato:
"
(...)
Dal mio punto di vista posso solo dire che la sua iperreattività bronchiale (di grado severo) oggettivata nell’ottobre 2004 è per lo più un epifenomeno secondario alla malattia infiammatoria di base addominale (Crohn). Molto probabilmente anche la manifestazione reumatologica è da classificare come epifenomeno secondario alla malattia di Crohn.
Mi sembra alquanto bizzarro il fatto che l’AI prenda posizione (sua opposizione respinta in data 1° settembre 2005) sulla base di una ri-perizia reumatologica (dr. _) e delle informazioni fornite dal sottoscritto e dal reumatologo curante dr. _, senza avere previsto una perizia di tipo gastroenterologico, dal momento che tale malattia si è dimostrata nel passato ed anche al presente quale attiva ed a mio giudizio riveste un ruolo limitativo di primo piano sul suo stato di salute, cosa che verrebbe anche confermata dal suo gastroenterologo dr. _.
Fossi nei panni dei colleghi dell’AI riterrei quindi giustificata una perizia gastroenterologica allo scopo di valutare il grado di limitazione della problematica addominale sull’attività lucrativa. Solo dopo questa perizia mi esprimerei definitivamente sul tipo e grado di rendita AI.” (Doc. A2)
Nel certificato medico 20 settembre 2005 il dr. _, posta la diagnosi di “
spondilartropatia sieronegativa nell’ambito di un Morbo di Crohn con manifestazioni periferiche e assiali; sindrome fibromialgica
”, ha osservato:
"
In effetti seguo la paziente in modo regolare in questi ultimi anni dal punto di vista reumatologico. La situazione evolve in modo fluttuante, per cui vi sono effettivamente dei periodi dove non si possono mettere in evidenza dei particolari reperti oggettivi. Questi periodi si alternano tuttavia ad altri in cui vi sono delle manifestazioni artritiche periarticolari di natura infiammatoria (tenosinovite). La paziente soffre inoltre di una sindrome toraco-vertebrale in relazione a delle alterazioni degenerative verosimilmente consecutive ad un Morbo di Scheuermann, con una discopatia Th7/8 (erniazione trattenuta, con liscia deformazione del profilo anteriore del midollo spinale, il quale viene un po’ spostato posteriormente) e Th11/12 (ernia paramediale dx con minor contatto con il midollo spinale). La RMN del 12.04.2005 ha inoltre evidenziato delle discopatie da C4 a C6. Soffre inoltre tutt’ora di una limitazione dolorosa della spalla destra nel quadro di una PSH con attrito sottoacromiale. Personalmente ritengo dunque che non vi siano i presupposti per poter reinserire la paziente in un’attività lavorativa neppure a tempo parziale. Occorre inoltre tener conto del fatto che le crisi reumatiche della paziente non sono compatibili con un impegno lavorativo sufficientemente costante.” (Doc. A3)
In data 23 settembre 2005 il dr. _ ha certificato quanto segue:
"
A questa paziente è stata diagnosticata nel febbraio del 2000 un’ileite terminale compatibile con un Morbo di Crohn.
Dopo una terapia di 5-ASA e steroidi la situazione clinica ed endoscopica è migliorata.
I 5-ASA hanno dovuto essere interrotti perché sotto questa terapia la paziente aveva la tendenza a fare delle pancreatiti.
Nel frattempo la paziente ha sviluppato una spondilartropatia siero-negativa che è stata messa in relazione con il Morbo di Crohn.
Nell’ottobre del 2004 è stata diagnosticata una tosse irritativa su iperreattività bronchiale severa multifattoriale, in parte imputabile ad una diatesi atopica ed in parte alla malattia infiammatoria dell’ileo terminale.
Una terapia di base con Methotrexate non è stata sopportata bene dalla paziente.
Attualmente ha una terapia di base con Imurek 100 mg al giorno.
Malgrado questa terapia di base ha più volte all’anno delle crisi con dolori addominali che reagiscono molto bene a corti trattamenti di Prednisone per 1-2 settimane.
Nel mese di giugno del 2005 è stata ospedalizzata d’urgenza all’Ospedale _ per dei dolori addominali diffusi crampiformi, accompagnati da diarrea.
Le coproculture hanno mostrato la presenza di un Campylobacter.
Alla TAC addominale c’era un’infiammazione con ispessimento della mucosa nel colon ascendente e nel colon discendente.
Con un trattamento di antibiotici la situazione è migliorata.
In seguito a queste crisi ripetute di dolori addominali la paziente non è mai riuscita a riprendere un’attività lavorativa, anche perché ha paura di dovere presto o tardi assentarsi dal lavoro per i suoi disturbi addominali.” (Doc. A4)
Nelle sue annotazioni 18 novembre 2005 il dr. _, medico resp. SMR, ha rilevato:
"
(...)
Il Dr. _, pneumologo FMH (doc. A2), non contesta la valutazione per la problematica di sua responsabilità eseguita al SMR; faccio notare che si sono considerati tali e quali i limiti funzionali da lui evidenziati. Rimprovera l’assenza della valutazione della malattia di base, il morbo di Crohn, probabilmente non essendo informato che il gastroenterologo dr. _ ci aveva inviato un rapporto circostanziato al quale si può senz’altro aderire.
Il dr. _, reumatologo FMH curante (doc. A3), riassume gli elementi clinici del versante “apparato locomotorio” che non sono divergenti da quelli oggettivati dal dr. _ in sede di perizia iniziale e di evoluzione. Diverge la valutazione di CL. Purtroppo il dr. _ non descrive limiti funzionali e esprime la sua valutazione di IL, contrariamente al perito, senza motivazione particolare.
Viene prodotto un rapporto del gastroenterologo curante, dr. _ (doc. A4). Dal lato diagnostico conferma le problematiche di salute generale in concordanza con i dati dei vari specialisti intervenuti e descrive l’evoluzione clinica con le terapie intraprese, sia per il successo che l’insuccesso terapeutico.
Descrive: “malgrado questa terapia di base ha più volte all’anno delle crisi con dolori addominali che reagiscono molto bene a corti trattamenti di Prednisone (cortisone) per 1-2 settimane.
Nel mese di giugno 2005
è stata ospedalizzata d’urgenza all’Ospedale _ per dei dolori addominali diffusi crampiformi, accompagnati da diarrea. Le coproculture hanno mostrato la presenza di un Campylobacter.....Con un trattamento di antibiotici la situazione è migliorata
.
In seguito a queste crisi ripetute di dolori addominali la paziente non è mai riuscita a riprendere un’attività lavorativa, anche perché ha paura di dovere presto o tardi assentarsi dal lavoro per i suoi disturbi addominali.”
Possiamo commentare che una perizia per il tratto digerente non appare indicata poiché lo specialista curante già ha fornito gli elementi necessari alla valutazione.
Come è conosciuto ai medici e come era stato ben descritto in precedenza dal dr. _ la patologia intestinale di cui è portatrice l’assicurata ha un’evoluzione anche a fasi. È il caso presente.
Si osserva però che con la sorveglianza clinica e l’adeguamento della terapia a seconda degli effetti sia benefici che secondari e alla necessità d’intervenire nelle fasi acute, la patologia appare ancora sotto controllo.
Con la descrizione fatta dal gastroenterologo non si intravede motivo per considerare una capacità lavorativa ancora minore.
In conclusione si può affermare che l’evoluzione dello stato clinico generale (reumatologico, pneumologico, gastroenterologico) non permette di giustificare un’incapacità lavorativa superiore se non per le fasi acute.” (Doc. V bis)
2.8.
Perché un rapporto medico abbia valore probatorio è determinante che esso valuti ed esamini in maniera completa i punti litigiosi, si fondi su degli esami approfonditi, prenda conto di tutti i mali di cui si lamenta l'assicurato, sia stabilito in piena conoscenza dei suoi antecedenti (anamnesi) e sia chiaro nell'esposizione delle correlazioni mediche o nell'apprezzamento della situazione medica; le conclusioni dell'esperto devono inoltre essere motivate (
STFA 26 agosto 2004 nella causa G.S., I 355/03, consid. 5; STFA 25 febbraio 2003 nelle cause P.G., U 329/01 ed S., U 330/01; DTF 125 V 352, 122 V 160;
Meyer‐Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989, p. 31; DTF 125 V 352
; Pratique VSI 2001 p. 108, 1997 p. 123; STFA 18 marzo 2002 nella causa M., I 162/01). A proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa il TFA ha già avuto modo di evidenziare che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena, se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176, 122 V 161, 104 V 212; STFA 14 aprile 1998 nella causa O.B.; STFA 28 novembre 1996 nella causa G.F.; STFA del 24 dicembre 1993 nella causa S.H.; SVR 1998 IV Nr. 1 p. 2; SZS 1988 p. 329 e 332; ZAK 1986 p. 189).
In un'altra sentenza inedita il TFA ha inoltre considerato rilevante una perizia giudiziaria fatta esperire dal TCA al SAM. Secondo il l'Alta Corte questo servizio non può essere considerato parte in causa, nel senso che sussiste un vincolo per cui l'istituto sarebbe obbligato a tenere in particolare considerazione gli interessi specifici dell'assicurazione invalidità (STFA non pubbl. 22 maggio
1995 in
re A. C; cfr. anche DTF 123 V 178; Pratique VSI 2001 p. 110).
Nell'ambito del libero apprezzamento delle prove è in linea di principio consentito all'amministrazione e al giudice fondare la propria decisione su basi di giudizio interne all'istituto assicuratore. Per quanto riguarda l'imparzialità e l'attendibilità di simili prove, devono tuttavia essere poste delle esigenze severe (DTF 122 V 157).
In DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV 10, pp. 33ss.),
la nostra Corte
federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità (DTF 125 V 352). Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento (DTF 125 V 354)
.
Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; ZAK 1986 p. 188; RAMI 1993 p. 95).
Le perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI 2001 p. 109; STFA 26 agosto 2004 nella causa G.C., I 355/03).
Per quel che riguarda i rapporti concernenti il medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STFA 25 febbraio 2003 nelle cause P.G., U 329/01 e S., U 330/ 01; DTF 125 V 353; Pratique VSI 2001 p. 109; MEYER-BLASER, Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungs-recht, 1997, p. 230).
Infine, va ricordato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori il giudice non può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STFA 25 febbraio 2003 nelle cause P.G., U 329/01 e S., U 330/01).
2.9. Nel caso di specie, l’Ufficio AI con decisione 11 luglio 2002 ha accordato all’assicurata una mezza rendita d’invalidità
per un grado d’invalidità del 50% a partire dal 1° gennaio 2000 (doc. AI 31). Con decisione 21 luglio 2004 l’ammi-nistrazione, al termine della procedura di revisione, ha poi confermato il diritto ad una mezza rendita d’invalidità per un grado d’invalidità del 50%.
Per quel che concerne le condizioni di salute dell’assicurata, il TCA ritiene che esse non sono rimaste stabili nel corso del tempo, ma sono semmai peggiorate, come più volte indicato dal curante dr. _ e confermato dal dr. _ e dal dr. _.
Da un attento esame degli atti di causa, questo Tribunale constata che l’amministrazione ha da una parte correttamente proceduto alla valutazione delle patologie reumatologiche, sottoponendo l’assicurata ad un esame peritale, eseguito dal dr. _, seguito poi da un complemento peritale ad opera dello stesso specialista, dai quali emerge una incapacità lavorativa dal punto di vista reumatologico del 50% (doc. AI 52 e 71). D’altra parte occorre tuttavia rilevare che l’assicurata è pure affetta da fibromialgia, problemi pneumologici e dal Morbo di Crohn, patologie queste ultime che avrebbero dovuto essere maggiormente investigate da parte dell’amministrazione nell’ambito di una perizia pluridisciplinare prima dell’emissione della decisione impugnata.
Va rilevato infatti che in precedenza, al momento dell’inoltro della richiesta di prestazioni AI nel 2000, l’amministrazione aveva sottoposto l’assicurata ad una perizia pluridisciplinare presso il SAM (dicembre 2001). In quell’occasione, constatato che i problemi principali dell’assicurata erano costituiti dal Morbo di Crohn, con dolori intestinali e crampi, da una fibromialgia diffusa e da disturbi psichici, i periti avevano chiesto un consulto psichiatrico al dr. _, un consulto reumatologico al dr. _ e un consulto gastroenterologico al dr. _. Il dr. _ aveva rilevato la presenza di sintomi di tipo ansioso che non assumevano però in quel momento una connotazione psicopatologica tale da poter porre la diagnosi di disturbo d’ansia generalizzato o di un disturbo fobico, concludendo che dal profilo psichiatrico non esisteva allora un’incapacità lavorativa (doc. AI 20). Il dr. _ aveva attestato la presenza di una sindrome fibromialgica con soprattutto una componente di tipo mialgico, in una paziente affetta da Morbo di Crohn, ritenendo l’assicurata inabile al 50% nella sua professione di venditrice (doc. AI 21). Il dr. _ aveva da parte sua diagnosticato un’ileite terminale di Crohn, apparsa nel 2000 e in seguito oggetto di diverse ricadute nel 2000 e nel 2001, che al momento dell’esame peritale era in remissione. Il dr. _ aveva stabilito che durante la fase acuta della malattia esisteva un’inabilità lavorativa totale, mentre nella fase di remissione non vi era incapacità lavorativa, osservando che “
i disturbi della paziente sono credibili. I frequenti disturbi addominali con relativa assenza dal lavoro rendono la ricerca di un’occupazione stabile difficile. In queste condizioni si potrebbe discutere di un’incapacità lavorativa del 50%, con nuova valutazione al più tardi fra un anno
” (doc. AI 22). In esito agli approfonditi accertamenti medici eseguiti, i periti del SAM erano quindi giunti alla conclusione che l’assicurata era inabile al lavoro al 50%.
Nella presente fattispecie, l’Ufficio AI invece di predisporre una nuova perizia pluridisciplinare che tenesse conto di tutte le patologie dell’assicurata, ha sottoposto sia al dr. _, specialista in malattie polmonari, che al dr. _, specialista in gastroenterologia, gli usuali rapporti medici, al fine di accertare lo stato di salute dell’assicurata e la sua potenziale capacità lavorativa (doc. AI 36, 62, 65). Nel rapporto 14 agosto 2003 all’Ufficio AI il dr. _ ha attestato che lo stato di salute dell’assicurata è suscettibile di peggioramento, che al momento la sintomatologia (ileite terminale di Crohn) era in remissione, con piccoli episodi più attivi, intermittenti, che l’assicurata è affetta pure da fibromialgia e emicrania cronica e che il decorso ondulatorio dei sintomi rende difficile la ricerca di un lavoro, precisando infine che le varie affezioni riducono la sua abilità lavorativa al 50% in media (doc. AI 36-2). Nel suo rapporto 18 ottobre 2004 il dr. _ ha certificato che l’assicurata è affetta da tosse irritativa su iperreattività bronchiale severa multifattoriale, espressione di una componente infiammatoria legata in primo piano con il Morbo di Crohn e unicamente in secondo piano alla diatesi atopica presente (doc. AI 62-4). Il dr. _ ha poi indicato nel certificato 26 gennaio 2005 che l’importante entità dell’iperreattività bronchiale dell’assicu-rata fa sì che basta una minima esposizione a fattori irritanti per generare una reazione asmatica, motivo per il quale ella deve poter esercitare la sua attività lucrativa in ambienti nel limite del possibile privi di irritanti respiratori (come fumo, polveri, esalazioni chimiche, prodotti di pulizia), in modo da ridurre al minimo il rischio di esacerbazione asmatica acuta. Lo specialista ha poi spiegato la gravità dei problemi asmatici, soprattutto se associati ad una fase attiva della problematica gastroenterologica, affermando che “
sono conscio che le limitazioni di carattere pneumologico sono abbastanza limitative, d’altra parte se la paziente non lavora in un ambiente molto “pulito” dal punto di vista respiratorio corre costantemente il rischio di esacerbazioni asmatiche acute anche gravi, soprattutto se parallelamente il grado d’infiamamzione della malattia gastroenterologica di base (Morbo di Crohn) è in fase attiva
” (doc. AI 65-1).
Nel rapporto medico 13 settembre 2005 il dr. _ ha nuovamente ribadito che l’iperreattività bronchiale di grado severo, oggettivata nel 2004 costituisce “
un epifenomeno secondario alla malattia infiammatoria di base addominale (Crohn). Molto probabilmente anche la manifestazione reumatologica è da classificare come epifenomeno secondario alla malattia di Crohn
”, stupendosi del fatto che l’Ufficio AI abbia emesso la sua decisione “
sulla base una ri-perizia reumatologica (dr. _) e delle informazioni fornite dal sottoscritto e dal reumatologo curante dr. _, senza avere previsto una perizia di tipo gastroenterologico, dal momento che tale malattia si è dimostrata nel passato ed anche al presente quale attiva ed a mio giudizio riveste un ruolo limitativo di primo piano sul suo stato di salute, cosa che verrebbe anche confermata dal suo gastroenterologo dr. _.
” (Doc. A2).
Infine, in data 23 settembre 2005 il dr. _ ha certificato che l’assicurata è affetta dal 2000 da
un’ileite terminale compatibile con un Morbo di Crohn, cui è seguita una spondilartropatia siero-negativa che è stata messa in relazione con il Morbo di Crohn e, dal 2004, una tosse irritativa su iperreattività bronchiale severa multifattoriale, in parte imputabile ad una diatesi atopica ed in parte alla malattia infiammatoria dell’ileo terminale. Lo specialista ha poi indicato che nonostante le terapie intraprese, l’assicurata ha più volte all’anno delle crisi con dolori addominali, a causa delle quali non è mai riuscita a riprendere un’attività lavorativa, anche perché ha paura di dovere presto o tardi assentarsi dal lavoro per i suoi disturbi addominali (doc. A4).
Nonostante le indicazioni del dr. _ e del dr. _, che attestano l’importanza del Morbo di Crohn e l’influenza di tale patologia sia sull’affezione reumatologica, sia su quella pneumologica, l’amministrazione non ha ritenuto opportuno compiere ulteriori accertamenti, al fine di valutare l’incidenza di tali ulteriori limitazioni, unitamente a quelle già esaminate (di ordine soprattutto reumatologico), sulla residua capacità lavorativa dell’assicurata.
A tal proposito, infatti, l’apprezzamento reumatologico peritale fornito dal dr. _ a seguito della visita del 23 giugno 2004 (doc. AI 52) e l’ulteriore complemento peritale esperito in occasione della visita del 13 maggio 2005 (doc. AI 71) non potevano essere considerati sufficienti, poiché concernenti solo la patologia reumatologica. Tale patologia, tuttavia, come ricordato dal dr. _, è sicuramente correlata e influenzata dal Morbo di Crohn che affligge l’assicurata e che condiziona pure la sua affezione pneumologica. Pertanto, l’amministrazione avrebbe dovuto senza dubbio approfondire anche la problematica gastroenterologica, prima di emettere la propria decisione.
2.10. L’amministrazione, poi, avrebbe pure dovuto approfondire la problematica relativa alla fibromialgia di cui è affetta l’assi-curata.
Al riguardo, occorre rilevare che il Tribunale federale delle assicurazioni, in una recente sentenza 8 febbraio 2006 nella causa S. (I 336/04), pubblicata in DTF 132 V
65, ha
stabilito che non vi è motivo per l'amministrazione e il giudice di rimettere in discussione la diagnosi di "fibromialgia" quand'anche essa sia tema di controversie negli ambienti medici. L’Alta Corte ha poi rilevato che la fibromialgia presenta numerose similitudini con i disturbi da dolore somatoforme, per cui si giustifica, dal profilo giuridico, e allo stato attuale delle conoscenze, di applicare per analogia i principi sviluppati dalla giurisprudenza in materia di disturbi da dolore somatoforme qualora si tratti di valutare il carattere invalidante di una fibromialgia. Il TFA ha poi aggiunto:
"
(...)
4.3 Une expertise psychiatrique est, en principe, nécessaire quand il s'agit de se prononcer sur l'incapacité de travail que les troubles somatoformes douloureux sont susceptibles d'entraîner (
ATF 130 V 353
consid. 2.2.2 et 399 consid. 5.3.2). Quand bien même le diagnostic de fibromyalgie est d'abord le fait d'un médecin rhumatologue, il convient ici aussi d'exiger le concours d'un médecin spécialiste en psychiatrie, d'autant plus que, comme on l'a dit, les facteurs psychosomatiques ont, selon l'opinion dominante, une influence décisive sur le développement de cette atteinte à
la santé. Une
expertise interdisciplinaire tenant à la fois compte des aspects rhumatologiques et psychiques apparaît donc la mesure d'instruction adéquate pour établir de manière objective si l'assuré présente un état douloureux d'une gravité telle - eu égard également aux critères déterminants précités (consid. 4.2.2 supra) - que la mise en valeur de sa capacité de travail sur le marché du travail ne peut plus du tout ou seulement partiellement être exigible de sa part (voir aussi P. HENNINGSEN, Zur Begutachtung somatoformer Störungen in: Praxis 94/2005, p. 2007 ss). On peut réserver les cas où le médecin rhumatologue est d'emblée en mesure de constater, par des observations médicales concluantes, que les critères déterminants ne sont pas remplis, ou du moins pas d'une manière suffisamment intense, pour conclure à une incapacité de travail.
(...)
”
Nel caso di specie, l’esistenza di una fibromialgia è pacifica.
Pertanto, sulla base della giurisprudenza appena ricordata, nel caso di specie appare necessario sottoporre l’assi-curata ad una perizia pluridisciplinare che valuti, accanto agli aspetti reumatologici, anche quelli psichici, al fine di determinare in maniera oggettiva se le patologie di cui è affetta siano di una gravità tale da escludere totalmente o parzialmente l’utilizzo della sua capacità lavorativa residua.
In una sentenza del 19 agosto 2005 nella causa D. (I 606/03), il TFA ha rinviato gli atti a questo Tribunale perché, “(...) con l’ausilio di un perito, sulla base dei rapporti medici all’inserto chiarisca la questione circa la cumulabilità o meno dei gradi di inabilità lavorativa in ambito psichiatrico e in ambito reumatologico, e si pronunci nuovamente sul grado di invalidità del ricorrente (...)”.
2.11. In conclusione, visto quanto precede, questo Tribunale ritiene la fattispecie non sufficientemente chiarita dal profilo medico, in relazione alla problematica fibromialgica e alla patologia gastroenterologica, nota come Morbo di Crohn e alle sue ripercussioni sia sull’affezione reumatologica, sia su quella pneumologica.
Annullata la decisione contestata, gli atti sono pertanto da rinviare all’amministrazione affinché approfondisca, tramite perizia pluridisciplinare, la valutazione delle limitazioni funzionali dovute alla varie patologie di cui è affetta l’assicurata (Morbo di Crohn, iperreattività bronchiale, fibromialgia), e accerti, tenendo conto pure delle sue affezioni reumatologiche già indagate dal dr. _, l’eventuale abilità lavorativa dell’assicurata. Dopo di che l’amministrazione dovrà nuovamente pronunciarsi sull’invalidità dell’assicurata.