Decision ID: 5e33090d-4c5f-48fe-b608-878bcc8faa70
Year: 2017
Language: de
Court: ZH_SVG
Chamber: ZH_SVG_001
Canton: ZH
Region: Zürich
Law Area: social_law

Sachverhalt:
1.
X._
, geboren 1953,
ist
bei der
Agrisano
Krankenkasse AG (nach
fol
gend:
Agrisano
)
obligatorisch krankenpflege- und
gemäss dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung
(KVG)
auch
gegen Unfälle versichert (Urk. 7/26). Die Ver
sicherte
reichte
die beiden Rechnungen vom 24. Juni 2014
im Betrag von
Fr.
540.45
für orthopädische S
chuheinlagen und im Betrag von
Fr.
480.-- für
Künzli
-Schuhe
Ortho
Sandale
(
U
rk. 7/15)
ein und ersuchte um Übernahme der Kosten.
Mit Schreiben vom 25. Juli 2014 lehnte die
Agrisano
die Übernahme der Kosten für die beiden Rechnungen ab (Urk. 7/2). Nach Intervention durch die Versi
cherte erliess die
Agrisano
am 6. August 2014 erneut ein begründetes
Ableh
nungsschreiben
(Urk. 7/3). Mit Schreiben vom 29. August 2014 (Urk. 7/12) ver
langte die Versicherte eine
einsprachefähige
Verfügung, welche sodann am
19. Dezember 2014 er
lassen wurde
(Urk. 7/7).
Aufgrund der in der Zwischenzeit ergangenen Mitteilungen
der
Sozialversiche
rungsanstalt
des Kantons Zürich, IV-Stelle, vom 3. Februar 2015 (Urk. 7/21-24) und
Verfügung
vom 16. März 2015 (Urk. 7/25)
, wonach die IV-Stelle Kosten
gutsprache für die orthopädischen Spezialschuhe, für
Schuhzurich
tungen
an den orthopädischen Spezialschuhen und für eine
Sprungge
lenksorthese
gewährte, hingegen eine Kostengutsprache für Schuheinlagen ab
lehnte, erliess die
Agrisano
am 8. April 2015 eine neue Verfügung (Urk. 7/9). Die von der Versicherten dagegen am 24. April 2014 erhobene Einsprache (Urk. 7/14) wies die
Agrisano
mit Entscheid vom
4
.
August
201
5
(
Urk. 7/10 =
Urk. 2) ab
.
2.
D
agegen erhob d
ie
Versicherte am
2
.
September
20
15
Beschwerde
und bean
tragte sinngemäss,
der
Einspracheentscheid
vom
4
.
August
201
5
sei aufzuheben und es seien
die Kosten für die Spezialschuhe und die Schuheinlagen von der
Agrisano
zu übernehmen (Urk. 1).
In der Beschwerdeantwort vom
7
.
Oktober 2015
beantragte die
Agrisano
die A
b
weisung der Beschwerde (Urk. 6). Dies wurde der Beschwerdeführerin am 1
2.
Oktober 2015 zur Kenntnis gebracht (Urk. 8).
Die Einzelrichterin

zieht in Erwägung:
1.
1.1
Da der Streitwert
Fr.
20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beur
tei
lung der
Beschwerde
in die einzelrichterliche Zuständigkeit (
§
11
Abs.
1 des Ge
setzes über das Sozialversicherungsgericht,
GSVGer
).
1.2
Art.
24 KVG verpflichtet die Krankenkassen, aus der obligatorischen
Kranken
pflegeversicherung
die Kosten für die in
Art.
25-31 KVG aufgelisteten Leistun
gen nach Massgabe der in Art.
32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen.
Gemäss
Art.
25
Abs.
1 KVG übernimmt die obligatorische
Kran
kenpflegeversicherung
die Kosten für
jene Leistungen, die der Diagnose oder Be
handlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Diese Leistungen umfassen unter anderem die ärztlich ver
ord
neten, der Untersuchung oder Behandlung die
nenden Mittel und Gegen
stände
(
Art.
25
Abs.
2
l
it
. b KVG).
In
Art.
32
Abs.
1 KVG wird als generelle Voraussetzung für die Pflicht zur
Kos
ten
übernahme
verlangt, dass die Leistungen nach
Art.
25-31 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind, wobei die Wirksamkeit nach wissen
schaft
lichen Methoden nachgewiesen sein muss.
1
.
3
Gemäss
Art.
52
Abs.
1
lit
. a
Ziff.
3 KVG erlässt das
Eidgenössische
Departement
des Innern (EDI)
Bestimmungen über die Leistungspflicht und den Umfang der Vergütung bei Mitteln und Gegenstä
nden
, die der Unter
suchung oder Behand
lung dienen. Nach Anhören der zuständigen Kommission bezeichnet es
die von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmenden Mittel und Ge
genstände nach
Art.
52
Abs.
1
lit
. a
Ziff.
3 KVG (
Art.
33
lit
. e der Verordnung über die Krankenversicherung, KVV).
Gemäss
Art.
20 der Verordnung über Leistungen in der obligatorischen
Kran
ken
pflegeversicherung
(Krankenpf
lege-Leistungsverordnung, KLV) leistet die Ver
si
cherung eine Vergütung an Mittel und Gegenstände, die der Behandlung oder der Untersuchung im Sinne einer Überwachung der Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen, die auf ärztliche Anordnung von einer Abgabestelle nach
Art.
55 KVV abgegeben werden und von der versicherten Person selbst oder mit Hilfe einer nichtberuflich an der Untersuchung oder der Behandlung mitwirkenden Person angewendet werden. D
ie Mittel und Gegenstände
sind
in der Mittel- und Gegenstände-Liste (
MiGeL
)
im Anhang 2 der KLV nach Arten und Produktgruppen aufgeführt
(
Art.
20
a
Abs.
1 KLV).
1
.
4
Nach de
r Rechtsprechung
handelt es sich bei der
MiGeL
um
eine abschliessende
(Positiv-) Liste
. Mittel und Gegenstände, die nicht
auf der
MiGeL
aufgeführt sind, gehen
nicht zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung
(
BGE 136 V 84 E.
2.2
mit Hin
weisen
). Die
Verrech
n
ung unter einer ähnlichen Positionsnummer ist unzulässig
(RKUV 2006 Nr. KV 360 S. 134 E
. 5.1).
2.
2.1
Die Beschwerdegegnerin
hielt
im angefochtenen
Einspracheentscheid
(Urk. 2)
fest
,
dass die Beschwerdeführerin bei ihr nach KVG versichert sei. Bei Unfall seien durch den Krankenversicherer die gleichen Leistungen zu gewähren wie bei Krankheit, wie es
Art.
28 KVG ausdrücklich regle. Somit würden die mass
gebenden Bestimmungen nach KVG und KLV sowie die Mittel- und Gegen
stände-Liste (
MiGel
) auf den vorliegenden Fall angewendet (S. 4).
W
ie aus
Art.
65 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des
Sozialversi
cherungsrechts
(ATSG) hervorgehe, hätten die Sozialversicherungen ihre Leis
tungen untereinander zu koordinieren. So habe die obligatorische Krankenversi
cherung zum Beispiel keine Kosten für Hilfsmittel zu übernehmen, wenn die In
validenversicherung diese bereits vergütet habe. So habe sie von der Verfügung der IV-Stelle vom
3.
Februar 2015 Kenntnis erhalten und diese bei ihrem Ent
scheid berücksichtigen müssen.
Sie schiebe ihre Leistungspflicht dadurch nicht auf eine andere Sozialversicherung ab, sie habe die Reihenfolge gemäss
Art.
65 ATSG einzuhalten
. Auch wenn sie für die
Künzli
-Schuhe leistungspflichtig wäre, gehe die Leistungspflicht der Invalidenversicherung vor
(S. 3
f.
).
Schuheinlagen würden grundsätzlich von der Krankenversicherung nicht über
nommen. Für orthopädische Schuheinlagen könne die obligatorische Kranken
versicherung unter den Bedingungen der
MiGel
Pos. 23.01.01.00.1
leistungs
pflichtig
sein.
Dementsprechend
trage sie die Kosten nur subsidiär zur Invali
denversicherung, wenn die medizinischen Voraussetzungen erfüllt wären, die antragstellende Person jedoch die versicherungsmässigen Voraussetzungen für den Bezug von IV-Leistungen nicht erfülle.
Die Tatsache, dass die Invalidenver
sicherung
der Beschwerdeführerin Leistungen zuspreche, ge
n
ü
ge für die An
nahme, dass diese die
versicherungsmässigen Voraussetzungen für den Bezug von IV-Leistungen
erfülle. Es bestehe somit
auch
keine Leistungspflicht für die Übernahme von Kosten für Schuheinlagen (S. 5).
2.2
Demgegenüber stellte sich die Beschwerdeführerin auf den Standpunkt (Urk. 1), dass
sie im Februar 2014 einen schweren Unfall mit Verletzungen am linken Fuss erlitten habe. Am Anfang ihrer Behandlung (1
6.
Mai 2014) seien ihr
The
rapieschuhe
und integrierte Schuheinlagen ärztlich verordnet worden. Es handle sich um die Erstversorgung und –
behandlung
nach dem Unfall, dessen Kosten von der Beschwerdegegnerin zu übernehmen seien (S. 1).
Da die Invalidenversi
cherung die Übernahme der Kosten für die Schuheinlagen abgelehnt habe, habe eine subsidiäre Vergütung durch die Beschwerdegegnerin zu erfolgen. Die
Leis
tungspflicht
der Beschwerdegegnerin für dieses Hilfsmittel (Schuheinlagen) sei eindeutig erfüllt
(S. 2)
.
2.3
Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin
aus der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung für die
Kosten der
Künzli
-Schuhe und der orthopädi
schen Schuheinlagen aufzukommen hat.
3.
3.1
Bei Unfall sind durch den Krankenversicherer die gleichen Leistungen wie bei Krankheit zu erbringen (
Art.
28 KVG), weshalb die Abgrenzung beider Risiken nur von beschränkter praktischer Relevanz ist (
Eugster
, Rechtsprechung des Bun
desgerichts zum KVG,
2010, herausgegeben von Erwin
Murer
und Hans-Ulrich Stauffer,
Rz
24 zu
Art.
1a). Somit werden die massgebenden Bestimmungen nach KVG und KLV sowie die
MiGel
auf den vorliegenden Fall angewendet.
3.2
Die Beschwerdeführerin erlitt am 1
4.
Februar 2014 einen Unfall mit Verletzungen des linken Fusses (vgl. Unfallanzeige vom 2
2.
Mai 2014;
Urk.
7/11). Am 1
6.
Mai 2014 wurde ihr eine ärztliche Verordnung für einen stabilen Schuh mit/bei Ab
stützung des Fussgewölbes ausgestellt (vgl.
Urk.
7/16). Erst am 2
4.
Juni 2014 wurden der Beschwerdeführerin die
Künzli
Schuhe
Ortho
Sandale übergeben (
Urk.
7/15). Das Hilfsmittel dient nach der Verordnung der behandelnden Ärztin der medizinischen Abstützung des Fussgewölbes (
Urk.
7/16) und wurde auf un
bestimmte Zeit verschrieben (
Urk.
7/19). Gestützt auf die Akten kann
mit über
wiegender Wahrscheinlichkeit davon ausgegangen werden, dass die
Künzli
Ortho
Sandale nicht in der ersten Behandlungsphase nach dem Unfall zum Therapieren d
er Fussverletzungen verwendet wurde
, ansonsten diese direkt nach dem Unfall für höchstens ein bis zwei Monate eingesetzt und verordnet worden wäre.
3.3
Mit Mitteilung vom
3.
Februar 2015 (
Urk.
7/21) hat die Invalidenversicherung der Versicherten angezeigt, dass sie die Kosten für die Spezialschuhe gemäss Rech
nung vom 2
4.
Juni 2014 übernehme.
Gemäss
Art.
65 ATSG gehen andere Sachleistungen, namentlich Hilfsmittel oder Eingliederungsmassnahmen nach den Bestimmungen des jeweiligen
Einzelgeset
zes
und in nachstehender Reihenfolge zu Lasten der Militärversicherung oder der Unfallversicherung (
lit
. a), der Invalidenversicherung oder der Alters- und
Hin
terlassenenversicherung
(
lit
. b), der Krankenversicherung (
lit
. c).
Gestützt auf diese Bestimmung entfällt
die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin,
zumal
die Invalidenversicherung vorliegend die Kosten für die Spezialschuhe
Künzli
Ortho
Sandale bereits mit Mitteilung vom
3.
Februar 2015 übernommen hat.
3.4
Es bleibt – der Vollständigkeit halber – anzumerken, dass
Spezialschuhe (
MiGel
Pos.
23.01.03.00.1)
von Therapieschuhen
(
MiGel
Pos. 23.01.04.00.1)
zu unter
scheiden
sind
.
Gemäss
MiGel
Produktegruppe 23.01 („Fuss-Orthesen“) werden Schuheinlagen, Massschuhe und Spezialschuhe (ausgenommen Therapieschuhe) von der obligatorischen Krankenversicherung grundsätzlich nicht vergütet. Eine Vergütung erfolgt nur subsidiär zur Invalidenversicherung, in den Fällen, wo die medizinischen Voraussetzungen der IV-Bestimmungen erfüllt wären, die antrag
stellende Person aber die versicherungsmässigen Voraussetzungen für den Bezug von Leistungen der Invalidenversicherung nicht erfüllt.
Die
Künzli
Ortho
Sandale wurde vorliegend – wie erwähnt
(vgl. vorstehend E. 3.2)
-
nicht für eine befristete Zeit mit einem klar definierten Behandlungsziel ver
schrieben, sondern wurde auf unbestimmte Zeit ohne konkretes Ziel verschrieben (vgl.
Urk.
7/19)
. Somit handelt es sich bei der
Künzli
Ortho
Sandale um einen Spezialschuh, welcher von der Krankenversicherung nicht übernommen
werden müsste.
Die versicherungsmässigen Voraussetzungen der Invalidenversicherung sind vorlie
gend erfüllt, weshalb auch keine subsidiäre Leistungspflicht der
Beschwer
degegnerin
bestehen würde. Die Beschwerdegegnerin ist somit nicht
leistungs
pflichtig
für die
Künzli
Ortho
Sandale
,
unwesentlich ob die Beschwerdeführerin diese Schuhe aus Unfall oder Krankheit benötigt (vgl. vorstehend E. 3.1).
3.5
Betreffend die Schuheinlagen ist auszuführen, dass diese grundsätzlich von der Krankenversicherung nicht beziehungsweise nur unter spezifischen Bedingungen übernommen werden (vgl. vorstehend E. 3.4;
MiGel
Pos. 23.01.01.00.1).
Ob es sich bei den Schuheinlagen um ein Hilfsmittel zur Erstversorgung eines Unfalles handelt, ist - entgegen den Ausführungen der Beschwerdeführerin – für die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin nicht von Bedeutung (vgl. auch vorste
hend E. 3.1).
Auch der ablehnende Entscheid der Invalidenversicherung
(vgl.
Urk.
7/24-25)
vermag vorliegend nichts an der Leistungspflicht der
Beschwerde
gegnerin
für die Schuheinlagen zu ändern.
Wie bereits unter E. 3.3 ausgeführt, trägt die Krankenversicherung die Kosten nur subsidiär zur Invalidenversiche
rung, wenn die medizinischen Voraussetzungen der IV-Bestimmungen erfüllt wären, die antragstellende Person aber die
versiche
-
rungsmässigen
Voraussetzun
gen für den B
ezug von Leistungen der
Inva
-
lidenversicherung
nicht erfüllt (
MiGel
Pos. 23.01.01.00.1). Vorliegend bezieht die Beschwerdeführerin Leistungen der Invalidenversicherung (vgl. vorstehend E. 3.3;
Urk.
7/21-23), weshalb sie erwie
senermassen die versicherungsmässigen
Voraussetzungen für den Bezug von Leistungen der Invalidenversicherung erfüllt. Eine subsidiäre Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin entfällt somit.
4.
Nach Gesagtem ist daher nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin mit der Verfügung vom 8. April 2015 (Urk. 7/9) und mit dem diese bestäti
gen
den
Einspracheentscheid
vom 4. August 2015 (Urk. 2) einen Anspruch der Be
schwerdeführerin auf Übernahme der Kosten für die
Künzli
Schuhe
Ortho
San
dale und für die Kosten der Schuheinlagen
aus der obligatorischen
Krankenpfle
geversicherung
als Folge des Unfalls vom
1
4.
Februar 2014
verneinte, weshalb die Beschwerde abzuweisen ist.