Decision ID: d015435b-c3ea-4078-993a-dc9ea7c72e26
Year: 2014
Language: de
Court: ZH_SVG
Chamber: ZH_SVG_001
Canton: ZH
Region: Zürich
Law Area: social_law

Sachverhalt:
1.
1.1
X._
, geboren 2000, leidet an Trisomie 21, Zyanoseanfällen, Apnoen und Bradykardie (Geburtsgebrechen gemäss Ziffer 497 des Anhangs der Verordnung über die Geburtsgebrechen
,
GgV), einem Ohranhängsel links sowie einer Hyperbilirubinämie (
Urk.
6/4). Aufgrund der sich daraus ergebenden Behinderungen wurden
der Versicherten verschiedene Leistungen der Invaliden
versicherung zugesprochen
, so unter anderem eine heilpädagogische Früherzie
hung (
Urk.
6/6)
,
medizinische Massnahmen (
Urk.
6/7)
sowie
Sonderschulmass
nahmen (
Urk.
6/10,
Urk.
6/13,
Urk.
6/15
,
Urk.
6/17
)
.
1.2
Am
9.
November 2011 ersuchten die Eltern
der Versicherten
die Sozialversiche
rungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, um Kostenübernahme
für
weitere medi
zinische Massnahmen (
Urk.
6/24). Zur Art der Be
hinderung gaben sie an, die Versicherte leide am Down Syndrom
,
und ihre Behinderung führe dazu, dass sie sehr häufig an Atemwegserkrankungen leide. Die IV-Stelle holte medizinische Berichte (
Urk.
6/28-29,
Urk.
6/33) ein und stellte mit Vorbescheid vom
2.
April 2012
(
Urk.
6/35) beziehungsweise vom 3
0.
März 2012 (
Urk.
6/37)
die Abwei
sung de
r
Leistungsbegehren
in Aussicht
. Gegen den Vorbescheid vom 3
0.
März 2012 erhob
en
der behandelnde Psychotherapeut der Versicherten am
4.
April 2012 (
Urk.
6/39) und der Krankenversicherer der Versicherten, die SWICA Kran
kenversicherung AG (SWICA), am 1
2.
April 2012 (
Urk.
6/41) Einwände. Mit Verfügung vom 2
4.
Juli 2012 wies die IV-Stelle das Leistungsbegehren bezüg
lich Psychotherapie ab (
Urk.
6/45 =
Urk.
2).
2.
Gegen die Verfügung vom 2
4.
Juli 2012 (
Urk.
2) erhoben die Eltern der Versi
cherten am 1
2.
September 2012 Beschwerde (
Urk.
1) und beantragten sinnge
mäss, diese sei aufzuheben und die IV-Stelle sei zu verpflichten, die Kosten für die Psychotherapie zu übernehmen.
Mit Beschwerdeantwort vom
1
2.
Oktober 2012 (
Urk.
5) beantragte die IV-Stelle die Abweisung der Beschwerde, was den Eltern der Versicherten am 2
6.
Oktober 2012 zur Kenntnis gebracht wurde (
Urk.
7).
Das Gericht

zieht in Erwägung:
1.
1.1
Versicherte haben gemäss
Art.
12
des Bundesgesetzes über die Invalidenver
sicherung (IVG)
bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf medizinische Massnahmen, die nicht auf die Behandlung des Leidens an sich, sondern un
mittelbar auf die Eingliederung ins Erwerbsleben oder in den Aufgabenbereich gerichtet und geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren (
Abs.
1).
Der Bundesrat ist befugt, die Massnahmen gemäss
Abs.
1 von jenen, die auf die Behandlung des Leidens an sich gerichtet sind, abzugrenzen. Er kann zu diesem Zweck insbesondere die von der Versicherung zu gewährenden Massnahmen nach Art und Umfang näher umschreiben und Beginn und Dauer des Anspruchs regeln (
Abs.
2)
Gemäss
Art.
2
Abs.
1 Satz 1 der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV) gelten als medizinische Massnahmen im Sinne von
Art.
12 IVG nament
lich chirurgische, physiotherapeutische und psychotherapeutische Vorkehren, die eine als Folgezustand eines Geburtsgebrechens, einer Krankheit oder eines Unfalls eingetretene Beeinträchtigung der Körperbewegung, der Sinneswahr
nehmung oder der Kontaktfähigkeit zu beheben oder zu mildern trachten, um die Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren.
1.2
Nicht erwerbstätige Personen vor dem vollendeten 20. Altersjahr gelten als in
valid, wenn die Beeinträchtigung ihrer körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit voraussichtlich eine ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit zur Folge haben wird (
Art.
5
Abs.
2 IVG in Verbindung mit
Art.
8
Abs.
2 des Bun
desgesetzes über den Allgemeinen Teil
des Sozialversicherungsrechts [
ATSG
]
). Vom strikten Erfordernis der Korrektur stabiler Funktionsausfälle oder Defekte ist im Falle von Minderjährigen gegebenenfalls abzusehen. Hier können medizi
nische Vorkehren schon dann überwiegend der beruflichen Eingliederung dienen und trotz des einstweilen noch labilen Charakters des Leidens von der Invalidenversicherung übernommen werden, wenn ohne diese Vorkehren eine Heilung mit Defekt oder ein anderer stabilisierter Zustand einträte, welcher die Berufsbildung oder die Erwerbsfähigkeit voraussichtlich beeinträchtigen würde. Die entsprechenden Kosten werden bei Minderjährigen also von der Invaliden
versicherung getragen, wenn das Leiden mit hinreichender Wahrscheinlichkeit zu einem schwer korrigierbaren, die spätere Ausbildung und Erwerbsfähigkeit
erheblich behindernden stabilen pathologischen Zustand führen würde (BGE 131 V 9 E. 4.2 mit Hinweisen).
1.
3
Nach der Rechtsprechung fällt bei Minderjährigen die Übernahme von Psycho
therapie als medizinische Massnahme nicht schon deshalb ausser Betracht, weil es um die Fortsetzung einer bereits mehrere Jahre andauernden Behandlung geht. Bei nicht erwerbstätigen minderjährigen Versicherten ist nicht entschei
dend, ob eine Sofortmassnahme oder eine zeitlich ausgedehntere (aber nicht unbegrenzte) Vorkehr angeordnet wird. Die Massnahmen zur Verhütung einer Defektheilung oder eines sonst wie stabilisierten Zustandes können sehr wohl eine gewisse Zeit andauern. Sie dürfen jedoch nicht Dauercharakter haben, das heisst zeitlich unbegrenzt erforderlich sein, wie dies beispielsweise beim Diabetes oder bei Schizophrenien und manisch-depressiven Psychosen (BGE 105 V 19, 100 V 41) der Fall ist. Solche Krankheiten schliessen medizinische Mass
nahmen der Invalidenversicherung auch gegenüber Jugendlichen aus. Dies gilt auch für Krankheiten, bei denen im Einzelfall keine hinlängliche Zuverlässigkeit dafür besteht, dass die Prognose günstig ist (AHI 2003 S. 103, 2000 S. 63, ZAK 1984 S. 503 E. 3). Bleibt eine Störung (z. B. psychotischer Zustand im Gegensatz zu einer ausgeprägten Psychose) bei einem Kind lange fortschreitend, dient eine psychotherapeutische Massnahme in der Regel nicht der Verhinderung eines stabilen Defektzustandes, der sich in naher Zukunft einstellen würde, weshalb die Invalidenversicherung nicht dafür aufzukommen hat (ZAK 1971 S. 604 E.
3b). Hingegen sind nach der vom Bundesgericht ausdrücklich als gesetzes
konform bezeichneten (BGE 105 V 19 in fine) Verwaltungspraxis die Voraus
setzungen für die Gewährung medizinischer Massnahmen an Versicherte vor voll
endetem 2
0.
Altersjahr unter anderem erfüllt bei schweren erworbenen psy
chischen Leiden, sofern - abgesehen von weiteren Erfordernissen - gemäss spezialärztlicher Feststellung von einer weiteren Behandlung erwartet werden darf, dass der drohende Defekt mit seinen negativen Auswirkungen auf die Berufsausbildung und Erwerbsfähigkeit ganz oder in wesentlichem Ausmass verhindert werden kann (Urteil des Bundesgerichts I 165/03 vom 17. Juli 2003 E. 3.2).
1.4
Die Voraussetzungen zur Kostenübernahme p
sychotherapeutischer
Massnahmen
sind gegeben, wenn nach intensiver fachgerechter Behandlung von einem Jahr Dauer keine genügende Besserung erzielt wurde und gemäss spezialärztlicher Feststellung bei einer weiteren Behandlung erwartet werden kann, dass der dro
hende Defekt mit seinen negativen Wirkungen auf die Berufsausbildung und Erwerbsfähigkeit zu einem grossen Teil verhindert wird. Vor Erteilung der Kos
tengutsprache zur psychotherapeutischen Behandlung wird vom behandelnden Leistungserbringer zwecks Beurteilung der Indikation und der Abgemessenheit
ein Bericht eingeholt. Dieser enthält Angaben zur Diagnose, zu den Befunden mit Auswirkung auf Arbeit oder Schule, zum bisherigen Verlauf, zur vorgesehe
nen Behandlungsmethode, zum Ziel und zum Zweck sowie zur
geplanten Dauer der Behandlung. Die medizinische Nachvollziehbarkeit und Relevanz dieser Angaben sind sorgfältig zu überprüfen. Die IV-Stelle verfügt danach, ob die Kostenübernahme ab dem
2.
Behandlungsjahr erfolgen soll oder nicht. Die Psy
chotherapie ist dabei jeweils für maximal zwei Jahre zu verfügen.
Psychotherapeutische Massnahmen
gehen nicht zu Lasten der Invaliden
versiche
rung, wenn die Prognose unbestimmt ist und/oder die Be
handlung eine medi
zi
nische Vorkehr von zeitlich unbegrenzter Dauer darstellt (Rz 645-647/845-847.5 des vom
Bundesamt für Sozialversicherungen
(
BSV
)
herausge
gebenen Kreisschreibens über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der Invalidenve
rsicherung, KSME, in der ab 1. März 2012
gültigen Fassung).
1.
5
Verwaltungsweisungen richten sich an die Durchführungsstellen und sind für das Sozialversicherungsgericht nicht verbindlich. Dieses soll sie bei seiner Ent
schei
dung aber berücksichtigen, sofern sie eine dem Einzelfall angepasste und gerecht werdende Auslegung der anwendbaren gesetzlichen Bestimmungen zu
lassen. Das Gericht weicht also nicht ohne triftigen Grund von Verwaltungs
weisungen ab, wenn diese eine überzeugende Konkretisierung der rechtlichen Vorgaben darstellen. Insofern wird dem Bestreben der Verwaltung, durch interne Weisungen eine rechtsgleiche Gesetzesanwendung zu gewährleisten, Rechnung getragen (BGE 133 V 587 E. 6.1 S. 591; 133 V 257 E.
3.2 S. 258 mit Hinweisen; vgl. BGE 133 II 305 E. 8.1 S. 315).
2.
2.1
Die Beschwerdegegnerin ging in der angefochtenen Verfügung (
Urk.
2) davon aus, dass die Psychotherapie erst im Dezember 2011 begonnen habe und des
halb die vorausgesetzte Therapiedauer von einem Jahr und die Erfolge bisher noch nicht erfüllt beziehungsweise ausgewiesen seien (S. 1). In der Beschwerde
antwort machte die Beschwerdegegnerin sodann geltend (
Urk.
5), bei der Psy
chotherapie im Rahmen der Trisomie 21 handle es sich um eine Leidens
behandlung und nicht um eine vorwiegend auf die berufliche Eingliederung gerichtete medizinische Massnahme. Die Psychotherapie könne daher nicht unter
Art.
12 IVG subsumiert und damit auch die Kosten dafür nicht übernom
men werden.
2.2
Die Eltern der Versicherten machten demgegenüber geltend (
Urk.
1),
die Ver
sicherte habe im November 2010 eine Psychotherapie begonnen, um ihren
teilweisen Mutismus zu behandeln. Die Versicherte habe durch die Therapie erfreu
liche Fortschritte gemacht und fasse langsam wieder Vertrauen zu den Lehrpersonen und gebe Antwort auf Fragen. Der Kontakt zu Kindern gestalte sich nach wie vor sehr schwierig, weshalb die Versicherte auf weitere psycholo
gische Unterstützung angewiesen sei. Sie
– die Eltern
hätten die Therapie nun ein Jahr selber finanziert. Es sei falsch, dass die erste Therapiestunde erst im Dezember 2011 erfolgt sei, wie von der Beschwerdegegnerin angenommen.
2.3
Strittig und zu prüfen ist,
ob ein Anspruch auf Kostenübernahme für Psychothera
pie als medizinische Massnahme im Sinne von Art. 12 IVG besteht.
3.
3.1
Dr.
med.
A._
, Kinder- und Jugendmedizin FMH, berichtete am 1
5.
Dezember 2011 (
Urk.
6/28/4-6
und
Urk.
6/29
)
sowie am
9.
März 2012 (
Urk.
6/33)
und nannte folgende Diagnose (S. 1
Ziff.
1.1):
Trisomie, genetische Bestätigung, freie Trisomie
Er führte aus,
es bestehe
genetisch bedingt seit Geburt ein
zunehmend ausge
prägter
Entwicklungsrückstand bei intellektueller
,
motorischer
und teils emotio
naler (mutistischer)
Limitierung (S. 1
Ziff.
1.2). Der Gesundheitszustand der Versicherten sei besserungsfähig. Sie benötige eine pädagogische Spezialför
derung, eine Maltherapie sowie eine psychologische Therapie
, wel
che sie seit Dezember 2010
besuche
(
Urk.
6/29
S. 1
Ziff.
1.5-1.6).
Die Versicherte sei unter optimaler Förderung sowohl beruflich als auch privat in geschütztem Rahmen gut integrierbar (S. 2
Ziff.
2.5).
3.2
Prof.
B._
, FMH Pädiatrie, Regionaler Ärztlicher Dienst (RAD) der Beschwerdegegnerin
,
nahm am 2
9.
Dezember 2011 und am 2
6.
März 2012 Stellung (
Urk.
6/34 S. 2) und führte aus, die Trisomie 21 sei, auch wenn sie genetisch gesichert sei, nicht unter den Geburtsgebrechen der G
g
V aufgeführt. Ausserdem sei eine Psychotherapie im Rahmen von
Art.
12 IVG nur ausgewie
sen, wenn
bereits
ein Jahr erfolgreiche Therapie mit dem Ziel auf berufliche Eingliederung oder Eingliederung in den späteren Tätigkeitsbereich
absolviert worden sei. Die Therapiedauer und der Erfolg seien bisher nicht ausgewiesen, weil die Therapiedauer noch nicht ein Jahr betragen habe.
3.3
L
ic. phil.
C._
, Psychotherapeut SBAP/GedaP, Psychologe FSP, führte am
4.
April 2012 (
Urk.
6/39
=
Urk.
3/1
) aus, die Versicherte sei bereits seit November 2010 in der Psychotherapie. Die Fremdrückmeldung des Schulpsy
chologischen Dienstes der Stadt
O._
sowie der Schulleiterin der
D._
seien Beweise dafür, dass die Therapie bisher erfolgreich gestartet worden sei und von
der Schule als notwendige Kooperationspartner
schaft angesehen werde.
Aufgrund des Erfolges und des Verlaufs der Therapie sowie aufgrund der Rückmeldung der Schule und
der
Symptomlage werde er
sichtlich, dass die ambulante Massnahme dring
end weitergeführt werden müsse.
4.
4.1
Strittig und zu prüfen ist
, ob ein Anspruch auf Kostenübernahme ge
mäss Art. 12 IVG besteht, wobei bei Minderjährigen medizinische Vorkehren schon dann überwiegend der beruflichen Eingliederung
beziehungsweise der
Förde
rung der
Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen,
dienen können und trotz des allenfalls einstweilen noch labilen Charakters des Leidens von der In
validenversicherung übernommen werden, wenn ohne diese Vorkehren eine Heilung mit Defekt oder ei
n anderer, die Berufsbildung, die Erwerbsfähig
keit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen
voraussichtlich beein
trächtigender, stabilisierter Zusta
nd einträte (vgl. vor
stehend E
. 1.
2
). Ein stabiler Defektzustand kann bereits dann zu befürchten sein, wenn das Gebrechen den Verlauf einer prägenden Phase der Kindesent
wicklung derart nachhaltig stört, dass letztlich ein uneinholbarer Entwick
lungsrückstand eintritt, welcher wie
derum die Bildungs- und mittelbar auch die Erwerbsfähigkeit
und die Fähig
keit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen
,
beeinträchtigt. Dabei darf die Mass
nahme keinen Dauercha
rakter haben, das heisst zeitlich unbegrenzt erforderlich sein. Dies ist dann nicht der Fall, wenn im Einzelfall mit hinlänglicher Zuver
lässigkeit eine günstige Prognose gestellt werden kann.
Bei Vorliegen erworbener psychischer Leiden, die mit
grosser Wahrscheinlich
keit zu einem erheblichen, schwer korrigierbaren stabilen Defekt führen, der die spätere Ausbildung und Erwerbstätigkeit wesentlich behindert oder verunmög
licht, kann die Invalidenversicherung die erforderliche Psychotherapie (gemäss Art. 12 IVG) übernehmen (Rz 645-647/845–847.3 KSME).
4.2
Aus den Akten geht hervor, dass sich die Versicherte entgegen den Ausführun
gen der Beschwerdegegnerin
bereits seit November 2010 und im
Zeitpunkt des
Gesuchs (
Urk.
6/24)
somit
seit
rund ein
em
Jahr bei lic. phil.
C._
in psychotherapeutischer Behandlung befindet (vgl.
Urk.
6/40/2-3).
Es ist davon auszugehen, dass sich das Leiden der Versicherten ohne eine Be
handlung auf ihre künftige
Schul
bildung, Erwerbsfähigkeit oder Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen
,
auswirken würde. Die Schwierigkeiten traten bei der Versicherten im Zusammenhang mit dem
normalen Volkss
chulbesuch auf, indem sie von i
hren Mitschülern gemobbt wurde. Die
Versicherte
wurde
sodann in eine Heilpädagogische Schule versetzt, wo sie sich gemäss Aussagen der Eltern der Versicherten wohl fühle, jedoch immer noch verstumme, sobald sie das Schulgelände betrete
. Dies führe oft dazu, dass die Versicherte intellek
tuell unterfordert und unterschätzt werde
. Durch die Therapie habe die Ver
si
cherte sehr erfreuliche Fortschritte gemacht und fasse langsam wieder Vertrauen zu den Lehrpersonen und gebe Antworten auf Fragen. Der Kontakt zu anderen Kindern gestalte sich jedoch nach wie vor als schwierig
(vgl.
Urk.
1).
Der behandelnde Psychologe, lic. phil.
C._
, hielt diesbezüglich fest,
dass die Therapie aufgrund der Fremdrückmeldungen des Schulpsychologischen Dienstes der Stadt
O._
sowie der Schulleiterin der
D._
als erfolgreich angesehen werden könne und auch von der Schule weiterhin als notwendige Kooperationspartnerschaft angesehen werde
. Aufgrund des bisherigen Erfolges und auch mit Blick auf den Verlauf der Therapie sowie die Symptomlage werde ersichtlich, dass die ambulante Massnahme dringend weitergeführt werden müsse
(vgl. vorstehend E. 3.3)
.
4.3
Aus dem Gesagten wird ersichtlich, dass ohne die psychotherapeutische Behand
lung eine erhebliche Gefahr besteh
t
, dass sich
die Versicherte
weiterhin verschliesst. Dies würde wiederum
ihre Fähigkeit, sich später im Aufgaben
bereich zu betätigen,
erheblich
beeinträchtigen
und gefährden
.
Um sich später einmal im Aufgabenbereich, mithin in einer geschützten Werkstatt
(vgl.
Urk.
6/28/5
Ziff.
2.5),
betätigen zu können, muss die Versicherte kommu
nizieren und dies auch
bereits heute trainieren.
Somit
ist
die Therapie
geeignet und not
wendig für
die bessere
Eingliederung der Versicherten in den späteren Aufga
benbereich, indem die
emotionale Entwicklung
stabilisiert
,
die
sozialen Kom
petenzen
verbessert,
d
ie
schulischen Lernziele
erreicht und vor allem auch die Chronifizierung der Folgen der Kommunikationsstörung verhindert werden.
Zu
dem ist auch die Vo
raussetzung der günstigen Progno
se gegeben. So
ergibt sich sowohl aus den Schilderungen der Eltern der Versicherten (vgl.
Urk.
1) als auch aus dem Schreiben des behandelnden Psychologen, welcher die Versicherte be
reits über ein Jahr begleitet, sie gut kennt und demnach auch zuverlässig eine Beurteilung abgeben kann (vgl. vorstehend E. 3.3), dass eine spürbare Besserung
der Problematik
stattgefunden hat
und die Weiterführung der Therapie zur Unterstützung und Förderung der Integration der Versicherten
unerlässlich
ist
.
Auch kann nicht von einer D
auerbehandlung oder einer übermässig langen Behand
lung der Versicherten die Rede sein, zumal sie
e
rst rund
zwei
Jahr
e
lang eine Psychot
herapie in Anspruch nimmt
(vgl. E
. 4.2
) und sich damit im dritten Jahr der Therapie befindet. Dass es sich hierbei noch immer um eine Behand
lungsdauer im Rahmen des Üblichen handelt, geht
auch
aus dem Kreisschreiben
hervor, welches für die Kostenübernahme eine Mindestbehandlungsdauer von
einem
Jahr vorsieht (vgl. Rz 645-647/845-847.5 KSME).
4.4
Die Versicherte wird seit dem 2
9.
November 201
0
psychotherapeutisch behan
delt (vgl.
Urk.
6/40/2-3). Bisher wurden die Kosten für diese Therapie von den Eltern der Versicherten übernommen (vgl.
Urk.
1). Gemäss KSME Rz 645-647/5 erfolgt die Kostenübernahme bei nicht dauerhaften Behandlun
gen durch die In
validenversicherung ab dem zweiten Behandlungsjahr für ma
ximal zwei Jahre.
Die Voraussetzungen
zur Übernahme der
Kosten
für die psychotherapeutische Behandlung der Versicherten
durch die I
nvalidenversicherung sind daher erfüllt.
4.
5
Zusammenfassend ist i
n Gutheissung der Beschwerde
die angefochtene Verfü
gung vom 24
. Juli 2012
(Urk. 2)
daher aufzuheben, mit der Feststellung, dass ein Anspruch der Versicherten auf Übernahme der Kosten für
Psychotherapie
be
steht.
5.
Die Kosten gemäss Art. 69 Abs. 1
bis
IVG sind ermessensweise auf Fr. 700.-- fest
zusetzen und der unterliegenden Beschwerdegegnerin aufzuerlegen.