Decision ID: cfde08b5-95ff-457a-b844-f923f9a36483
Year: 2022
Language: de
Court: SG_VSG
Chamber: SG_VSG_001
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

Sachverhalt
A.
A._ war als Geschäftsführer bei der B._ GmbH tätig und dadurch bei der
Vaudoise Allgemeine Versicherungs-Gesellschaft AG (nachfolgend: Vaudoise)
krankentaggeldversichert. Am 12. Juni 2018 meldete die Arbeitgeberin der Vaudoise,
der Versicherte sei ab 13. Juni 2018 arbeitsunfähig (KV-act. 87). Dr. med. C._ und Dr.
med. D._, beide Psychiatrie-Zentrum E._, hielten in ihrem Bericht vom 21. Juni
2018 als Diagnose eine mittelgradige depressive Episode (ICD-10: F32.1) fest. Sie
berichteten, im März 201_ sei der Bruder des Versicherten ermordet worden. Dies habe
ihn psychisch sehr belastet. Die belastende Situation am Arbeitsplatz und die
finanziellen Schwierigkeiten hätten den Trauerprozess erschwert. Der Versicherte sei
vom 13. Juni bis 9. Juli 2018 zu 50 % krankgeschrieben. Ab Juli 2018 sei eine
monatliche 10%ige Steigerung geplant (KV-act. 77).
A.a.
Die Vaudoise entrichtete dem Versicherten vom 13. bis 31. Juli 2018 ein Taggeld
basierend auf einer Arbeitsunfähigkeit von 50 % (KV-act. 69).
A.b.
Im Auftrag der Vaudoise war der Versicherte am 26. Juli 2018 durch Dr. med.
F._, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie FMH, psychiatrisch abgeklärt
worden. Dieser hielt in seinem Gutachten vom 7. August 2018 als Diagnose mit
Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit eine Anpassungsstörung, längere depressive
Reaktion aufgrund der Belastung am Arbeitsplatz, von Problemen in der Beziehung,
der finanziellen Sorgen und des Tötungsdelikts am Bruder (ICD-10: F43.23), fest. Er
beurteilte, in der zuletzt ausgeübten Erwerbstätigkeit als Geschäftsführer sei der
A.c.
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Versicherte ab dem Untersuchungszeitpunkt vorübergehend zu 30 % arbeitsunfähig.
Eine weitere Steigerung innerhalb von vier bis sechs Wochen auf eine Arbeitsfähigkeit
von 100 % sei möglich und zumutbar. Ein spezielles Ressourcenprofil in einer optimal
angepassten Tätigkeit müsse nicht definiert werden, da die zuletzt ausgeübte Tätigkeit
am besten an die Ressourcen des Versicherten angepasst sei (KV-act. 67).
Die Vaudoise hielt am 21. August 2018 in einem Schreiben an das Psychiatrie-
Zentrum E._ fest, sie gehe davon aus, dass der Versicherte im August 2018 zu 70 %
arbeitsfähig gewesen sei und ab 1. September 2018 zu 100 % arbeitsfähig sein werde.
Sie bitte um Ausstellung der entsprechenden Zeugnisse (KV-act. 65-1). Dr. D._
attestierte dem Versicherten vom 1. August bis 31. Oktober 2018 jedoch weiterhin eine
Arbeitsunfähigkeit von 50 % (KV-act. 56-8 ff.). Die Vaudoise hatte vom 1. bis 31.
August 2018 ein Taggeld basierend auf einer Arbeitsunfähigkeit von 30 % entrichtet
(KV-act. 63).
A.d.
Vom 1. November bis 11. Dezember 2018 befand sich der Versicherte stationär in
der G._ AG, Privatklinik für Psychiatrie und Psychotherapie. Die dort zuständigen
medizinischen Fachpersonen diagnostizierten eine mittelgradige depressive Episode
(ICD-10: F32.1) und eine undifferenzierte Somatisierungsstörung (ICD-10: F45.1). Sie
attestierten dem Versicherten vom 1. November bis 4. Dezember 2018 eine
Arbeitsunfähigkeit von 100 % (KV-act. 61). Dr. D._ attestierte dem Versicherten vom
13. Dezember 2018 bis 28. Februar 2019 eine Arbeitsunfähigkeit von 50 % (KV-act.
56-5 ff.).
A.e.
Der Versicherte machte am 28. Februar 2019 gegenüber der Vaudoise geltend, die
von Dr. F._ erwarteten gesundheitlichen Verbesserungen seien nicht eingetreten. Im
Gegenteil gehe es ihm derzeit schlechter. Er habe einen Rückfall sowie zuletzt eine
Verstärkung der ursprünglichen Symptome gehabt. Das Gutachten von Dr. F._ sei
überholt und zudem mangelhaft (KV-act. 56). Die Vaudoise teilte dem Versicherten am
4. April 2019 mit, sie stütze sich weiterhin auf das Gutachten von Dr. F._ und werde
die Taggeldzahlungen ab dem 1. September 2018 nicht wiederaufnehmen (KV-act. 53).
Dr. C._ hatte dem Versicherten vom 1. März bis 22. Mai 2019 weiterhin eine
Arbeitsunfähigkeit von 50 % attestiert (KV-act. 51-16).
A.f.
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Vom 23. Mai bis 9. Juli 2019 war der Versicherte erneut in stationärer Behandlung
in der G._ AG. Die behandelnden medizinischen Fachpersonen diagnostizierten aus
psychiatrischer Sicht eine rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig schwere
Episode ohne psychotische Symptome (ICD-10: F33.2), sonstige Reaktionen auf
schwere Belastung im Sinne einer komplexen posttraumatischen Belastungsstörung
(PTBS; ICD-10: F43.8) und eine undifferenzierte Somatisierungsstörung (ICD-10: F45.1)
(KV-act. 52). Sie attestierten dem Versicherten vom 23. Mai bis 31. Juli 2019 eine
Arbeitsunfähigkeit von 100 % (KV-act. 51-17 f.). Vom 1. bis 31. August 2019 attestierte
Dipl. med. H._, Assistenzärztin, Psychiatrie-Zentrum E._, dem Versicherten eine
Arbeitsunfähigkeit von 50 % (KV-act. 51-19) und ab 1. September 2019 die am
gleichen Ort tätige Assistenzärztin dipl. Arzt I._ eine Arbeitsunfähigkeit von 70% (KV-
act. 29-8 f.)
A.g.
Der Versicherte hatte am 14. August 2019 erneut geltend gemacht, das Gutachten
von Dr. F._ vom 7. August 2018 habe sich zwischenzeitlich als unvollständig bzw.
unzutreffend erwiesen. Es entspreche nicht mehr dem derzeitigen Kenntnisstand und
er beantrage eine unabhängige Begutachtung (KV-act. 51).
A.h.
Im Auftrag der Vaudoise wurde der Versicherte im Oktober 2019 erneut durch Dr.
F._ begutachtet. Dieser hielt in seinem Gutachten vom 15. Dezember 2019 als
Diagnose mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit eine leichte bis mittelgradige
depressive Episode (ICD-10: F32.0, 32.1) mit leichter neuropsychologischer Störung
fest. Er beurteilte, während der stationären psychiatrischen Behandlungen vom 1.
November bis 11. Dezember 2018 und vom 23. Mai bis 9. Juli 2019 sei eine
Arbeitsunfähigkeit von 100 % ausgewiesen. Nach dem Austritt aus der zweiten
stationären Behandlung sei der Versicherte überwiegend wahrscheinlich zu 70 %
arbeitsunfähig gewesen. Spätestens seit der derzeitigen Begutachtung sei der
Versicherte in seiner zuletzt ausgeübten Tätigkeit zu 60 % arbeitsfähig. Bei
entsprechender Anpassung der medizinischen Massnahmen sei innerhalb von acht bis
zehn Wochen, also spätestens ab dem 1. März 2020, von einer 100%igen
Arbeitsfähigkeit auszugehen (KV-act. 39). Dr. F._ berücksichtigte bei seiner
Beurteilung auch die Ergebnisse der testpsychologischen Untersuchung durch lic. phil.
J._, Fachpsychologin für Psychotherapie FSP, Zürich, vom 7. November 2019 (KV-
A.i.
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act. 39-27 f.) sowie der neuropsychologischen Untersuchung durch Dr. sc. hum. Dipl.-
Psych. K._, Neuropsychologin, vom 6. Dezember 2019 (KV-act. 39-54 ff.).
Auf Nachfrage der Vaudoise (vgl. KV-act. 30, 36) äusserte sich Dr. F._ am 30.
Januar 2020 erneut zur Arbeitsfähigkeit des Versicherten und empfahl den Beizug eines
detaillierten Berichts des zwischen den beiden stationären Aufenthalten behandelnden
Psychiaters (KV-act. 28).
A.j.
Mit Schreiben vom 10. Februar 2020 teilte die Vaudoise dem Versicherten mit, sie
gehe vom 1. November bis 11. Dezember 2018 sowie vom 23. Mai bis 9. Juli 2019 von
einer Arbeitsunfähigkeit von 100 % aus. In der Zeit dazwischen sei keine
Arbeitsunfähigkeit ausgewiesen. Vom 10. bis 31. Juli 2019 sei er sodann zu 70 %, vom
1. bis 31. August 2019 zu 50 %, vom 1. September bis 31. Oktober 2019 zu 70 % und
vom 1. November 2019 bis 29. Februar 2020 zu 40 % arbeitsunfähig gewesen. Die
Vaudoise entrichte entsprechende Taggelder. Ab 1. März 2020 sei eine
Arbeitsunfähigkeit von nur noch 20 % ausgewiesen, weshalb sie die Taggeldzahlungen
per dieses Datum einstelle (KV-act. 26).
A.k.
Am 27. Mai 2020 nahmen die behandelnden medizinischen Fachpersonen des
Psychiatrie-Zentrums L._ Stellung zu den Gutachten von Dr. F._. Sie befanden, der
Versicherte sei in seinem zuletzt ausgeübten Beruf als Gastronom zu 50 bis 70 %
arbeitsunfähig (KV-act. 21). Auf Nachfrage der Vaudoise (vgl. KV-act. 19) hielt Dr. F._
am 15. Juni 2020 an seiner Einschätzung fest. Die Arbeitsunfähigkeit im Zeitraum vom
1. September bis 31. Oktober 2018 sowie vom 12. Dezember 2018 bis 22. Mai 2019
könne aufgrund fehlender detaillierter Informationen über objektive Befunde und
stattgehabte Behandlungen weiterhin nicht beurteilt werden (KV-act. 18).
A.l.
Vom 4. März bis 19. Juni 2020 hatte sich der Versicherte stationär im
Kantonsspital M._ befunden. Die dort zuständigen medizinischen Fachpersonen
diagnostizierten in ihrem Austrittbericht vom 13. Juli 2020 eine PTBS (ICD-10: F43.1)
und eine mittelgradige depressive Episode (ICD-10: F32.1) (KV-act. 10). Die dort tätige
Assistenzärztin N._ attestierte dem Versicherten vom 4. März bis 30. Juni 2020 eine
Arbeitsunfähigkeit von 100 % (KV-act. 16). Vom 1. bis 31. Juli 2020 attestierte dipl.
med. O._, Oberarzt, Psychiatrie-Zentrum L._, dem Versicherten eine
A.m.
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B.
Arbeitsunfähigkeit von 80 % (KV-act. 13). Die Vaudoise teilte dem Psychiatrie-Zentrum
L._ mit Schreiben vom 9. Juli 2020 mit, sie halte an ihrer Stellungnahme fest und
werde keine weiteren Leistungen mehr erbringen (KV-act. 12). M. Sc. P._,
Fachpsychologin für Psychotherapie FSP, Psychiatrie-Zentrum L._, attestierte dem
Versicherten vom 1. August bis 30. September 2020 eine Arbeitsunfähigkeit von 80 %
(KV-act. 10-2). Dr. F._ empfahl am 5. Oktober 2020, die für die Zeit der
Hospitalisation vom 4. März bis 19. Juni 2020 attestierte Arbeitsunfähigkeit von 100 %
zu übernehmen. Danach lasse sich hingegen keine weitere höhergradige
Arbeitsunfähigkeit mehr begründen (KV-act. 7-3 ff.).
Die Vaudoise teilte dem Versicherten am 5. Oktober 2020 mit, sie entrichte für die
Zeit der Hospitalisation vom 4. März bis 19. Juni 2020 ein Taggeld basierend auf einer
Arbeitsunfähigkeit von 100 %. Ab 20. Juni 2020 gehe sie aber von einer vollen Arbeits
fähigkeit aus (KV-act. 7-1 f.).
A.n.
M. Sc. P._ attestierte dem Versicherten vom 1. Oktober bis 30. November 2020
weiterhin eine Arbeitsunfähigkeit von 80 % (act. G1.51, G1.54).
A.o.
Der Versicherte (nachfolgend: Kläger) erhob am 31. März 2021 Klage gegen die
Vaudoise (nachfolgend: Beklagte). Er beantragte damit, die Beklagte sei zu
verpflichten, ihm Fr. 1'590.30 nebst Zins von 5 % seit dem 1. März 2019, Fr. 1'691.80
nebst Zins von 5 % seit dem 15. August 2019, Fr. 9'317.-- nebst Zins von 5 % seit dem
30. Juni 2020 sowie Fr. 32'729.40 nebst Zins von 5 % seit dem 1. Juni 2020 zu
bezahlen; alles unter Kosten- und Entschädigungsfolge (act. G1).
B.a.
Die Beklagte beantragte am 11. Mai 2021, die Klage sei vollumfänglich
abzuweisen und es seien keine Kosten zu vergüten (act. G3).
B.b.
Mit Schreiben vom 18. Mai 2021 teilte die Verfahrensleitung den Parteien mit, sie
sehe die Durchführung eines zweiten Schriftenwechsels vor. Ohne Gegenbericht der
Parteien gehe sie davon aus, dass diese mit dem Verzicht auf die Durchführung einer
mündlichen Verhandlung einverstanden seien (act. G4). Der Beschwerdeführer erklärte
sich am 7. Juni 2021 mit diesem Vorgehen einverstanden (act. G5) und die
B.c.
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Erwägungen
1.
Zwischen den Parteien umstritten und vorliegend zu prüfen ist der Anspruch des
Klägers auf Taggeldleistungen der Beklagten über die bereits entrichteten Leistungen
hinaus (act. G1, vgl. auch nachfolgende E. 3).
Beschwerdegegnerin äusserte sich innert Frist nicht, weshalb die Verfahrensleitung den
Kläger mit Schreiben vom 8. Juni 2021 zur Einreichung einer Replik aufforderte (vgl.
act. G6).
Mit Replik vom 12. Oktober 2021 hielt der Beschwerdeführer an seinen Anträgen
fest (act. G11). Er legte unter anderem einen Bericht des Psychiatrie-Zentrums E._
vom 8. November 2019 ins Recht (act. G11.2). Am 9. November 2021 reichte er ein von
der IV-Stelle St. Gallen veranlasstes polydisziplinäres (internistisch, orthopädisch,
neuropsychologisch, psychiatrisch) Gutachten der medexperts AG, St. Gallen, vom 21.
Oktober 2021 sowie einen Vorbescheid der IV-Stelle St. Gallen vom 5. November 2021
ein (act. G13, G13.1 f.).
B.d.
Die Beklagte verzichtete auf die Einreichung einer Duplik (act. G15).B.e.
Das vorliegende Verfahren beschlägt Leistungen aus einer Zusatzversicherung zur
sozialen Krankenversicherung. Die Versicherungsbedingungen und -leistungen richten
sich insbesondere nach den allgemeinen Bedingungen für die "BusinessOne" Kollektiv-
Krankenversicherung Lohnausfall (AVB), Ausgabe 1. Juni 2015 (act. G1.1), und der
Police vom 31. März 2016 (act. G1.2).
1.1.
Gemäss Art. B7 AVB anerkennt die Beklagte für Streitigkeiten aus dem
Versicherungsvertrag als Gerichtsstand ihren schweizerischen Wohnsitz, denjenigen
der versicherten Person oder des Anspruchsberechtigten (act. G1.1). Mit dem Wohnort
des Klägers im Kanton St. Gallen ist die örtliche Zuständigkeit des
Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen gegeben.
1.2.
Das Versicherungsgericht entscheidet gemäss Art. 9 des Einführungsgesetzes zur
Schweizerischen Zivilprozessordnung (EG-ZPO; sGS 961.2) in Verbindung mit Art. 7
der Schweizerischen Zivilprozessordnung (ZPO; SR 272) als einzige kantonale Instanz
über Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach
1.3.
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2.
dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10). Darunter werden
praxisgemäss auch Zusatzversicherungen subsumiert, auf die das Bundesgesetz über
den Versicherungsvertrag (VVG; SR 221.229.1) zur Anwendung gelangt (vgl. etwa BGE
138 III 2 E. 1.1). Damit ist vorliegend auch die Voraussetzung der sachlichen
Zuständigkeit erfüllt.
Vor der Klageanhebung beim Versicherungsgericht muss kein
Schlichtungsverfahren gemäss Art. 197 ff. ZPO durchgeführt werden (vgl. BGE 138 III
558 E. 4.6).
1.4.
Die Eintretensvoraussetzungen sind somit erfüllt und auf die Klage ist einzutreten.1.5.
Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung unterstehen gemäss Art.
2 Abs. 2 des Bundesgesetzes betreffend die Aufsicht über die soziale
Krankenversicherung (KVAG; SR 832.12) dem VVG. Streitigkeiten aus solchen
Versicherungen sind privatrechtlicher Natur (BGE 133 III 439 E. 2.1). Nach Art. 243 Abs.
2 lit. f ZPO gilt für vermögensrechtliche Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur
sozialen Krankenversicherung nach KVG ohne Rücksicht auf den Streitwert das
vereinfachte Verfahren.
2.1.
Art. 247 Abs. 2 ZPO sieht vor, dass das Gericht den Sachverhalt im vereinfachten
Verfahren von Amtes wegen feststellt. Im Anwendungsbereich dieses beschränkten
Untersuchungsgrundsatzes hat die Initiative für die Beweiserhebung primär von den
Parteien auszugehen, denen es obliegt, die abzunehmenden Beweise zu bezeichnen
und entsprechende Beweisanträge zu stellen. Die Mitwirkung des Gerichts besteht in
der Ausübung seiner Fragepflicht, indem es die Parteien dazu auffordert, (weitere)
Beweismittel beizubringen oder zu bezeichnen. Von sich aus kann das Gericht Beweis
abnehmen, wenn sich aus den Sachvorbringen einer Partei ergibt, dass mit einem
Beweismittel eine entscheidrelevante Tatsache bewiesen werden könnte, aber kein
entsprechender Beweisantrag gestellt worden ist (Franz Hasenböhler in: Thomas
Sutter-Somm/Franz Hasenböhler/Christoph Leuenberger [Hrsg.], ZPO Kommentar, 3.
Aufl. 2016 [nachfolgend ZPO Kommentar], Art. 153 N 5 ff.; Bernd Hauck in: ZPO
Kommentar, Art. 247 N 33). Im Zivilprozess gilt der Grundsatz der freien
Beweiswürdigung (Art. 157 ZPO). Das Gericht hat bei der Bewertung der erhobenen
Beweise unabhängig von abstrakten Regeln nach seiner eigenen Überzeugung darüber
zu befinden, ob es eine behauptete Tatsache als wahr oder unwahr einstuft. Dabei
bleibt es dem Gericht überlassen, die Kraft eines Beweismittels nach seiner
2.2.
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Überzeugung festzulegen (vgl. Franz Hasenböhler in: ZPO Kommentar, Art. 157 N 14
ff.).
Nach Art. 8 des Schweizerischen Zivilgesetzbuchs (ZGB; SR 210) hat, wo es das
Gesetz nicht anders bestimmt, derjenige das Vorhandensein einer behaupteten
Tatsache zu beweisen, der aus ihr Rechte ableitet. Demgemäss hat die Partei, die
einen Anspruch geltend macht, die rechtsbegründenden Tatsachen zu beweisen,
während die Beweislast für die rechtsaufhebenden bzw. rechtsvernichtenden oder
rechtshindernden Tatsachen bei der Partei liegt, die den Untergang des Anspruchs
behauptet oder dessen Entstehung oder Durchsetzbarkeit bestreitet (m.w.H. BGE 141
III 241 E. 3.1). Da der Nachweis rechtsbegründender Tatsachen im Bereich des
Versicherungsvertrags regelmässig mit Schwierigkeiten verbunden ist, geniesst die
anspruchsberechtigte Person insofern eine Beweiserleichterung, als sie nur eine
überwiegende Wahrscheinlichkeit für das Bestehen des geltend gemachten
Versicherungsanspruchs darzutun hat. Beim Beweismass der überwiegenden
Wahrscheinlichkeit ist verlangt, dass die Möglichkeit, es könnte sich auch anders
verhalten, zwar nicht ausgeschlossen ist, sie aber für die betreffende Tatsache weder
eine massgebende Rolle spielen noch vernünftigerweise in Betracht fallen darf (Urteil
des Bundesgerichts vom 11. März 2015, 4A_516/2014, E. 4.1 mit Hinweis u.a. auf BGE
130 III 325 E. 3.3).
2.3.
Gemäss Art. 58 Abs. 1 ZPO darf das Gericht einer Partei nicht mehr und nichts
anderes zusprechen, als sie verlangt, und nicht weniger, als die Gegenpartei anerkannt
hat. Diese sogenannte Dispositionsmaxime bedeutet, dass es die Parteien in der Hand
haben, über den Streitgegenstand zu bestimmen. Der Kläger entscheidet demnach, in
welchem Umfang er seine Rechte vor Gericht geltend macht (Thomas Sutter-Somm/
Benedikt Seiler, in: ZPO Kommentar, Art. 58 N 6, 8). Der Offizialgrundsatz (vgl. Art. 58
Abs. 2 ZPO), welcher die Ausnahme zum Dispositionsgrundsatz bildet, ist in Verfahren
über vermögensrechtliche Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen
Krankenversicherung nicht vorgesehen (Sutter-Somm/Seiler, in: ZPO Kommentar, Art.
58 N 23 ff.).
2.4.
Das grundsätzlich anwendbare VVG enthält mit Ausnahme von Art. 87 VVG, der
das selbstständige Forderungsrecht des Begünstigten in der kollektiven Unfall- oder
Krankenversicherung normiert, keine spezifischen Bestimmungen zum Krankentaggeld.
Deshalb sind vorab die vertraglichen Vereinbarungen der Parteien massgebend.
Gemäss Art. C1 Abs. 1 AVB werden die Leistungen nach Ablauf der Wartefrist für jede
medizinisch gerechtfertigte Arbeitsunfähigkeit von mindestens 25 % verhältnismässig
zum bescheinigten Grad der Arbeitsunfähigkeit ausbezahlt (act. G1.1). Arbeitsunfähig
2.5.
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3.
Der Kläger meldete der Beklagten am 12. Juni 2018, er sei arbeitsunfähig (KV-act. 87).
Die 30-tägige Wartefrist begann unbestritten an diesem Datum zu laufen (vgl. act. G1,
Art. B5 AVB) und die Beklagte entrichtete dem Kläger dementsprechend ab 13. Juli
2018 Krankentaggelder (vgl. KV-act. 69). Der Grad der Arbeitsunfähigkeit im Verlauf
und damit auch der Taggeldanspruch ist zwischen den Parteien mindestens teilweise
umstritten. Der Kläger macht für die Zeiträume vom 1. bis 31. August 2018, vom 10. bis
31. Juli 2019, vom 1. November 2019 bis 29. Februar 2020 und vom 25. Juni bis 29.
November 2020 einen Taggeldanspruch in höherem Umfang als von der Beklagten
bereits ausgerichtet, geltend. Für die Monate September und Oktober 2018 sowie im
Zeitraum vom 12. Dezember 2018 bis 31. März 2019 verzichtet der Kläger auf eine
Nachforderung von Taggeldern, obwohl er seiner Ansicht nach einen Anspruch darauf
hätte (vgl. act. G1). Aufgrund der Dispositionsmaxime (vgl. E. 2.4) ist der
Taggeldanspruch zwar grundsätzlich lediglich für die vom Kläger beantragten
Zeiträume gerichtlich zu überprüfen. Für die Zeiträume vom 1. September bis 31.
Oktober 2018 und vom 12. Dezember 2018 bis 31. März 2019 kann dem Kläger
mangels Antrag vorliegend kein Taggeld zugesprochen werden. Dennoch sind diese
Zeiträume nachfolgend insofern zu berücksichtigen, als der Kläger gemäss Art. C5 Abs.
ist, wer aufgrund einer Krankheit seiner bisherigen beruflichen Tätigkeit nicht
nachgehen kann oder, bei längerer Arbeitsunfähigkeit, nicht in der Lage ist, eine
andere, seinem Gesundheitszustand und seinen Fähigkeiten angemessene zumutbare
Tätigkeit auszuüben (Art. D1 AVB; act. G1.1). Wenn eine Arbeitsunfähigkeit Anspruch
auf Leistungen ergeben kann, so muss die Beklagte spätestens innert 30 Tagen nach
Beginn der Arbeitsunfähigkeit und ungeachtet der vereinbarten Wartefrist informiert
werden. Wird die Krankheit später gemeldet, gilt der Tag, an dem sie gemeldet wurde,
als erster Tag der Arbeitsunfähigkeit (Art. B5 AVB; act. G1.1). Laut Police beläuft sich
die maximale Leistungsdauer auf 730 Tage innerhalb einer Periode von 900
aufeinanderfolgenden Tagen. Für die Berechnung der Leistungsdauer zählen die Tage
mit teilweiser Arbeitsunfähigkeit von mindestens 25 % als ganze Tage. Die Wartefrist
beginnt mit dem ersten Tag der Arbeitsunfähigkeit und beträgt 30 Tage. Diese wird an
die maximale Leistungsdauer angerechnet. Die Wartefrist wird für jedes Dienstjahr pro
versicherte Person mit einer Arbeitsunfähigkeit von mindestens 25 % angerechnet,
unabhängig von der Anzahl Krankheitsfälle. Zieht sich die Arbeitsunfähigkeit der
gleichen Krankheit über das laufende Dienstjahr hinaus, wird die Wartefrist von neuem
angerechnet. Für die Berechnung der Wartefrist zählen die Tage mit teilweiser
Arbeitsunfähigkeit als ganze Tage (act. G1.2, vgl. auch Art. C5 Abs. 1 Abschnitt 1 AVB;
act. G1.1.).
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3 AVB die Erschöpfung seines Anspruchs auf Taggeld nicht dadurch verhindern kann,
dass er auf das Taggeld verzichtet (vgl. act. G1.1).
Die maximale Leistungsdauer beträgt gemäss Police 730 Tage innerhalb einer
Periode von 900 aufeinanderfolgenden Tagen. Daran ist vorerst eine am ersten Tag der
Arbeitsunfähigkeit beginnende 30-tägige Wartefrist anzurechnen. Diese lief unbestritten
vom 13. Juni bis 12. Juli 2018 (act. G1, G1.2). Sodann zog sich die Arbeitsunfähigkeit
des Klägers für die gleiche Krankheit über sein laufendes Dienstjahr hinaus, weshalb
jeweils für jedes Dienstjahr von neuem eine Wartefrist anzurechnen ist (vgl. act. G1.2).
Der Kläger war seit 1. März 2016 für die B._ GmbH tätig (vgl. KV-act. 87-2). Somit
hatte er vom 1. bis 30. März 2019 und 1. bis 30. März 2020 keinen Anspruch auf
Taggelder, da erneut eine Wartefrist lief. Der Kläger möchte die Wartefrist gemäss
Auflistung in seiner Klage stattdessen vom 1. April bis 22. Mai 2019 (total 52 Tage)
sowie vom 1. bis 3. März 2020 (3 Tage) und 20. bis 24. Juni 2020 (5 Tage) anrechnen
(act. G1, S. 14 ff.). Diese Aufteilung der Wartefrist ist nicht nachvollziehbar. Im
Folgenden ist unter korrekter Anrechnung der Wartefristen zu prüfen, wann der
maximale Anspruch des Klägers auf 640 Taggelder (730 - 3 x 30) innerhalb des 900
Tage dauernden Zeitraums vom 13. Juni 2018 bis 29. November 2020 erreicht war.
3.1.
Vom 13. Juli bis 31. Juli 2018 hatte der Kläger unbestritten Anspruch auf die von
der Beklagten ausgerichteten Taggelder bei einer Arbeitsunfähigkeit von 50 % (vgl. act.
G1, KV-act. 69). Weiter zu prüfen ist die Arbeitsfähigkeit im Zeitraum vom 1. bis 31.
August 2018. Die Beklagte hatte dem Kläger ein Taggeld basierend auf einer
Arbeitsunfähigkeit von 30 % ausgerichtet, während dieser eine solche von 50 %
geltend macht (act. G1, KV-act. 63).
3.2.
Dr. D._ und Dr. C._ hatten in ihrem Bericht vom 21. Juni 2018 eine
mittelgradige depressive Episode (ICD-10: F32.1) diagnostiziert. Sie hatten ausgeführt,
die Tötung des Bruders im März 201_ habe den Kläger psychisch sehr belastet. Dies
habe in ihm eine starke Anspannung, Schlaf- und Energielosigkeit ausgelöst. Er habe
keine Wut und kein Trauergefühl empfinden können, stattdessen aber Hilf- und
Machtlosigkeit. Die belastende Situation am Arbeitsplatz und die finanziellen
Schwierigkeiten hätten den Trauerprozess erschwert. Er habe seine eigenen Grenzen
am Arbeitsplatz überschritten und die Verantwortung von anderen Mitarbeitern
übernommen, was zu enormen Überstunden und Überforderung geführt habe. Durch
die Therapie mit Fokus auf die Abgrenzung hätten Verbesserungen erreicht werden
können. Es seien jedoch zusätzliche belastende Faktoren aufgekommen und die
Lebenspartnerin habe gedroht, ihn zu verlassen. Trotz Therapie bestehe weiterhin eine
3.2.1.
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belastende Partnerschaft. Im Februar 2018 seien starke Konzentrations- und
Gedächtnisstörungen am Arbeitsplatz aufgetreten. Zudem habe sich der psychische
Zustand auch durch den Gerichtsprozess gegen den Täter des Tötungsdelikts
verschlechtert. Aufgrund von Konzentrations- und Gedächtnisstörungen,
Vergesslichkeit sowie reduzierter Belastbarkeit und Stresstoleranz bestehe eine 50%-
ige Arbeitsunfähigkeit. Ab Juli 2018 sei eine monatliche 10%ige Steigerung geplant
(KV-act. 77). Die attestierte Einschränkung der Arbeitsfähigkeit scheint aufgrund der
damaligen massiven psychischen Belastung des Klägers mit entsprechenden
Beschwerden nachvollziehbar. In der Folge trat offenbar gemäss Ansicht von Dr. D._
keine Verbesserung ein, weshalb er dem Kläger vom 1. August bis 31. August 2018
(bzw. darüber hinaus bis Ende Oktober 2018) weiterhin eine Arbeitsunfähigkeit von 50
% attestierte (KV-act. 56-8 ff.).
Am 26. Juli 2018 wurde der Kläger im Auftrag der Beklagten durch Dr. F._
abgeklärt. Dieser hielt in seinem Gutachten vom 7. August 2018 als Diagnose mit
Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit eine Anpassungsstörung, längere depressive
Reaktion aufgrund der Belastung am Arbeitsplatz, Problemen in der Beziehung,
finanziellen Sorgen und Tötungsdelikt des Bruders (ICD-10: F43.23), fest (KV-act.
67-21). Bezugnehmend auf den Bericht von Dr. C._ und Dr. D._ vom 21. Juni 2018
befand er, aufgrund seiner Exploration und Untersuchung ergäben sich derzeit keine
Hinweise auf das Vorliegen einer affektiven Störung, wobei gut vorstellbar sei, dass der
Kläger eine vorübergehende Anpassungsstörung erlitten habe, die sich möglicherweise
auch durch die durchgeführte Behandlung gebessert habe. Die Kardinalsymptome
einer Depression seien gegenwärtig nicht gegeben, da sich objektiv kein
Interessenverlust, keine anhaltend gedrückte Stimmung und keine erhöhte
Ermüdbarkeit feststellen liessen. Es gebe auch keine Hinweise auf ein vermindertes
Selbstwertgefühl, keine Schuldgefühle und keinen verminderten Appetit. Es gebe keine
Ängste oder Zwänge im strengen psychiatrischen Sinn, aber eine verstärkte
Beschäftigung mit körperlichen Symptomen, die durch die damit erhaltene Zuwendung
Dritter weiter unterhalten werde und womit auf diese Weise ein sekundärer
Krankheitsgewinn erzielt werde. Es liege keine hypochondrische Störung im
eigentlichen Sinn vor, da der Kläger keine Sorge bezüglich nicht erkannter bzw.
vermuteter Erkrankungen äussere (KV-act. 67-29 f.). Subjektiv gab der Kläger jedoch
durchaus mindestens einen Teil der von Dr. F._ genannten "Kardinalsymptome" einer
Depression an. Er führte aus, die Grundstimmung sei eher "im tiefen Bereich", er fühle
sich nicht motiviert, aber auch nicht depressiv. Der Antrieb sei vermindert, er fühle sich
energielos (KV-act. 67-11). Er berichtete zwar nicht über generalisierte oder
3.2.2.
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agoraphobische Ängste. Jedoch führte er aus, er bekomme bei zunehmendem Druck
Panikattacken. Seine Gedächtnis- und Konzentrationsleistungen seien verlangsamt
(vgl. KV-act. 67-10). Zudem dauerte die Untersuchung nur gut zwei Stunden (vgl. KV-
act. 67-2), so dass eine erhöhte Ermüdbarkeit oder allfällige Konzentrationsstörungen
währenddessen nicht zwingend aufgefallen sein müssen. Dr. F._ führte weiter aus,
mit Verweis auf die Leitlinien zur Behandlung von unipolaren Depressionen wäre auch
die derzeitige Behandlung der depressiven Episode, insbesondere aufgrund der Dauer
und des Ausmasses der Beschwerden, unzureichend. Die wichtigsten gegenwärtig
empfohlenen Behandlungsgrundsätze einer depressiven Episode umfassten in der
Regel eine Antidepressivatherapie als Monotherapie (KV-act. 67-30). Rein aus der
Tatsache, dass der Kläger offenbar damals nicht medikamentös behandelt worden war
(vgl. KV-act. 77), lässt sich jedoch nicht schliessen, dass keine depressive Episode
bestand (vgl. diesbezüglich auch die Einschätzung der Teilgutachterin der medexperts
AG, Dr. med. Q._, Fachärztin Psychiatrie und Psychotherapie; act. G13.1, S. 37). Der
Kläger war jedenfalls im Zeitpunkt der Begutachtung durch Dr. F._ weiterhin in
ambulanter Behandlung bei Dr. D._, dies mit einer Frequenz von zweimal
wöchentlich (KV-act. 67-16). Die Verneinung einer depressiven Episode überzeugt
damit insgesamt nicht. Dr. F._ beurteilte weiter, in der zuletzt ausgeübten
Erwerbstätigkeit als Geschäftsführer sei der Kläger ab dem Untersuchungszeitpunkt
vorübergehend zu 30 % arbeitsunfähig (KV-act. 67-31). Seine Einschätzung und die
Abweichung von der Beurteilung der behandelnden Ärzte begründete Dr. F._ nicht
ausführlich. Seine Arbeitsfähigkeitsschätzung erscheint auch insofern nicht
überzeugend, als er prognostisch von einer Steigerung auf eine 100%ige
Arbeitsfähigkeit vier bis sechs Wochen nach seiner Untersuchung, also ca. per Anfang
September 2018 ausging (vgl. KV-act. 67-31), der Kläger von Dr. D._ jedoch bis Ende
Oktober 2018 weiterhin zu 50 % arbeitsunfähig geschrieben war und sodann
unbestritten während des stationären Aufenthalts von 1. November bis 11. Dezember
2018 zu 100 % arbeitsunfähig war (vgl. KV-act. 26, 39).
Die Gutachter der medexperts AG äusserten sich in ihrem Gutachten vom 21.
Oktober 2021 zwar primär zum Zeitraum nach dem zweiten Gutachten von Dr. F._
vom 15. Dezember 2019 (act. G13.1, S. 9 f.). Die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit war
für die Auftraggeberin, die IV-Stelle St. Gallen, infolge der verspäteten Anmeldung erst
ab 1. September 2019 relevant (vgl. act. G13.1, S. 3; act. G13.2). Die psychiatrische
Teilgutachterin Dr. Q._ setzte sich jedoch auch mit den früheren psychiatrischen
Einschätzungen auseinander. Sie hielt fest, sie komme zu einem anderen Schluss als
Dr. F._, welcher von einer Arbeitsfähigkeit von 70 % und einer Steigerung derselben
3.2.3.
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auf 100 % im August 2018 ausgegangen sei. Sie gab den Verlauf der Arbeitsfähigkeit
gemäss den behandelnden Ärzten wieder und hielt dann fest, sie schliesse sich den
Einschätzungen der stationären und ambulanten Behandler vollumfänglich an (act.
G13.1, S. 35 f.).
Insgesamt ist damit entsprechend der Beurteilung des behandelnden Dr. D._
vom 1. bis 31. August 2018 von einer Arbeitsunfähigkeit von 50 % und einem
entsprechenden Taggeldanspruch auszugehen.
3.2.4.
Weiter zu prüfen ist der Zeitraum vom 1. September 2018 bis 9. Juli 2019, für
welchen der Kläger keine Nachforderung von Taggeldern geltend macht (act. G1).
Während der stationären Aufenthalte in der G._ AG vom 1. November bis 11.
Dezember 2018 sowie vom 23. Mai bis 9. Juli 2019 war der Kläger dabei unbestritten
zu 100 % arbeitsunfähig und erhielt ein entsprechendes Taggeld der Beklagten (KV-
act. 26, 52, 61). Vom 1. bis 30. März 2019 war sodann eine (erneute) Wartefrist zu
berücksichtigen (vgl. E. 3.1). Nachfolgend zu prüfen sind damit insbesondere die
Zeitabschnitte vom 1. September bis 31. Oktober 2018, vom 12. Dezember 2018 bis
28. Februar 2019 und vom 31. März bis 22. Mai 2019.
3.3.
Vom 1. September bis 31. Oktober 2018 sowie vom 12. Dezember 2018 bis 28.
Februar 2019 schätzte Dr. D._ den Kläger als zu 50 % arbeitsunfähig ein (vgl. KV-act.
56-5 ff.). Vom 31. März bis 22. Mai 2019 attestierte Dr. C._ dem Kläger weiterhin eine
Arbeitsunfähigkeit von 50 % (KV-act. 51-16). Die behandelnden medizinischen
Fachpersonen des Psychiatrie-Zentrums L._ führten zudem am 27. Mai 2020
nachvollziehbar aus, sie hätten den Kläger vom 13. Juni bis 9. Juli 2018 zu 50 %
krankgeschrieben. Damals sei eine monatliche Steigerung der Arbeitsfähigkeit um 10
% geplant gewesen, die der Kläger aufgrund persistierender affektiver Symptome
jedoch nicht erreicht habe. Die 50%ige Krankschreibung habe bis zum 31. Oktober
2018 fortgeführt werden müssen. Zur Behandlung der mittelgradigen depressiven
Episode sei dann die erste stationäre Therapie in der G._ AG erfolgt (1. November bis
11. Dezember 2018). Die hochfrequente ambulante psychiatrisch-
psychotherapeutische Behandlung sei durch das Psychiatrie-Zentrum L._ fortgeführt
worden. Aufgrund der persistierenden depressiven Symptomatik habe vom 12.
Dezember 2018 bis 22. Mai 2019 weiterhin eine Krankschreibung von 50 % bestanden.
Die ambulante Behandlung habe sich als unzureichend erwiesen, weshalb im weiteren
Verlauf (23. Mai bis 9. Juli 2019) eine zweite Hospitalisation erfolgt sei (KV-act. 21).
Gutachterin Dr. Q._ bestätigte die Einschätzungen der behandelnden Ärzte (vgl. act.
G13.1, S. 35 f.).
3.3.1.
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Dr. F._ nahm am 30. Januar 2020 Stellung zur Arbeitsfähigkeit vom 12.
Dezember 2018 bis 22. Mai 2019, also zwischen den beiden stationären Aufenthalten
in der G._ AG. Er führte aus, offenbar sei damals keine adäquate medikamentöse
Behandlung eingeleitet worden, was aufgrund der attestierten Dauer und Schwere der
Erkrankung sowie den geltend gemachten Einschränkungen nicht nachvollziehbar sei.
Im Rahmen seiner Begutachtungen vom 7. August 2018 und 15. Dezember 2019 habe
er auf die im Vordergrund stehenden multiplen psychosozialen Belastungsfaktoren
hingewiesen. Diese seien aber medizinisch fremd und begründeten aus
versicherungspsychiatrischer Sicht per se keine Arbeitsunfähigkeit (KV-act. 28). Wie
Gutachterin Dr. Q._ jedoch festhielt, konnte sie anlässlich ihrer psychiatrischen
Exploration keine psychosozialen Belastungsfaktoren nachvollziehen, die das Trauma
ausgelöst oder unterhalten hätten. Der Kläger habe seine beruflichen und finanziellen
Probleme gelöst, er habe seine Betriebe in drei Restaurants überführt, die nun als
GmbH seiner langjährigen Lebenspartnerin gehörten, er habe die aus dem Konkurs
bestehende Betreibung abbezahlt und sei nun schuldenfrei. Konflikte mit
Mitarbeitenden habe er nicht beschrieben. Die Beziehung zu der Lebenspartnerin sei
durch den Tod des Bruders zwar nicht mehr so zufriedenstellend wie zuvor, die
Lebenspartnerin sei aber eine soziale Ressource für den Kläger (act. G13.1, S. 46). Dr.
F._ hielt weiter fest, die Frage, ob die attestierte 50%ige Arbeitsunfähigkeit zwischen
den stationären Behandlungen ausgewiesen gewesen sei, könne aufgrund der
fehlenden Informationen über die damaligen objektiven Befunde sowie die stattgehabte
Behandlung nicht abschliessend beantwortet werden. Er empfehle, einen detaillierten
Bericht des ambulanten Behandlers für diesen Zeitraum einzuholen und dem
Referenten zur Stellungnahme vorzulegen (KV-act. 28). Daraus ist zu schliessen, dass
Dr. F._ eine Arbeitsunfähigkeit im Zeitraum vom 12. Dezember 2018 bis 22. Mai 2019
nicht ausschloss, sich jedoch gestützt auf die Akten nicht in der Lage fühlte, eine
konkrete Einschätzung abzugeben. Nach Eingang des Berichts des Psychiatrie-
Zentrums L._ vom 27. Mai 2020 (vgl. KV-act. 21) nahm Dr. F._ am 15. Juni 2020
erneut Stellung. Er führte aus, gemäss wissenschaftlichen Erkenntnissen werde davon
ausgegangen, dass die meisten depressiven Episoden im unbehandelten Fall im
Schnitt sechs bis acht Monate andauerten und eine leitliniengerechte Behandlung die
Erkrankungsdauer einer mittel- bis schwergradigen Episode auf durchschnittlich vier
Monate verkürze. Aus den Akten und seiner Untersuchung ergäben sich Inkonsistenzen
und Diskrepanzen zwischen der Art der beklagten Beschwerden und ihres Verlaufs
einerseits sowie dem typischen Bild und Verlauf der betreffenden Krankheit
andererseits. Zu Beginn sei eine Anpassungsstörung, dann eine mittelschwere
depressive Episode und schliesslich trotz jahrelanger Therapie eine schwere
3.3.2.
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depressive Episode von den Behandlern diagnostiziert worden, ohne eine
entsprechende Behandlung einzuleiten. Dies erscheine nicht nachvollziehbar. Er halte
an seiner früheren Einschätzung der Arbeitsfähigkeit fest. Bei der Beurteilung der
Psychiatrie-Dienste R._ vom 27. Mai 2020 handle es sich aus
versicherungsmedizinischer Sicht um eine andere Beurteilung des gleichen
Sachverhalts. Es sei keine der geschilderten depressiven Symptomatik entsprechende
leitliniengerechte Therapie durchgeführt worden (KV-act. 18). Rein anhand des
Umfangs der (medikamentösen) Behandlung lässt sich jedoch nicht auf die
Ausprägung der depressiven Episode schliessen. Auch die psychiatrische
Teilgutachterin der medexperts AG, Dr. Q._, befand, der Einwurf von Dr. F._, dass
es eine Diskrepanz beim Ausmass der geschilderten Beschwerden und der Intensität
der Inanspruchnahme therapeutischer Hilfe gebe, insbesondere eine fehlende
psychopharmakologische Behandlung trotz der diagnostizierten mittelgradigen
depressiven Episode, sei nicht nachvollziehbar. Eine Behandlung mit allopathischen
Medikamenten, wie Antidepressiva, wäre zwar empfehlenswert, aber nicht zwingend
indiziert. Die Schlussfolgerung von Dr. F._ sei daher nach dem wissenschaftlichen
Stand nicht schlüssig (act. G13.1, S. 37). Die Beurteilung von Dr. F._ überzeugt damit
nicht. Er schloss am 15. Juni 2020 erneut, eine Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit für
die Zeit vom 1. September bis 31. Oktober 2018 und vom 12. Dezember 2018 bis 22.
Mai 2019 könne aufgrund der fehlenden detaillierten Informationen über objektive
Befunde und stattgehabte Behandlungen in diesem Zeitraum weiterhin nicht
vorgenommen werden (KV-act. 18). Dies ist angesichts der (mindestens teilweise
echtzeitlichen) Beurteilungen der behandelnden Ärzte und von Dr. Q._ nicht
nachvollziehbar.
Insgesamt ist damit mit überwiegender Wahrscheinlichkeit von einer Arbeitsun
fähigkeit von 50 % vom 1. September bis 31. Oktober 2018, vom 12. Dezember 2018
bis 28. Februar 2019 sowie vom 31. März bis 22. Mai 2019 auszugehen. Während der
stationären Aufenthalte in der G._ AG vom 1. November bis 11. Dezember 2018
sowie vom 23. Mai bis 9. Juli 2019 bestand eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % und vom
1. bis 30. März 2019 war eine Wartefrist zu berücksichtigen (vgl. E. 3.1).
3.3.3.
Der Kläger macht weiter für den Zeitraum vom 10. bis 31. Juli 2019 ein Taggeld
basierend auf einer Arbeitsunfähigkeit von 100 % statt auf der von der Beklagten
berücksichtigten 70 % geltend (act. G1, KV-act. 26).
3.4.
Vom 23. Mai bis 9. Juli 2019 befand sich der Kläger in stationärer Behandlung in
der G._ AG. Die behandelnden medizinischen Fachpersonen diagnostizierten aus
3.4.1.
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psychiatrischer Sicht eine rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig schwere
Episode ohne psychotische Symptome (ICD-10: F33.2), sonstige Reaktionen auf
schwere Belastung im Sinne einer komplexen PTBS (ICD-10: F43.8) und eine
undifferenzierte Somatisierungsstörung (ICD-10: F45.1) (KV-act. 52). Sie attestierten
dem Versicherten vom 23. Mai bis 31. Juli 2019 eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % (KV-
act. 51-17 f.).
Im Auftrag der Beklagten begutachtete Dr. F._ den Kläger am 28. Oktober
2019 erneut. In seinem Gutachten vom 15. Dezember 2019 hielt dieser als Diagnose
mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit eine leichte bis mittelgradige depressive
Episode (ICD-10: F32.0, 32.1) mit leichter neuropsychologischer Störung fest (KV-act.
39-32). Er bestätigte die von den behandelnden Ärzten der G._ AG gestellten
Diagnosen einer undifferenzierten Somatisierungsstörung und einer sonstigen Reaktion
auf eine schwere Belastung. Eine schwere depressive Episode liege entgegen deren
Einschätzung jedoch derzeit nicht vor. Aufgrund der durchgeführten
psychopharmakologischen Behandlung (Vortioxetin 10 mg) erscheine das Ausmass der
diagnostizierten depressiven Störung nicht nachvollziehbar. Gegenwärtig liege beim
Kläger nur eine leichte bis allenfalls mittelgradige depressive Episode vor (KV-act.
39-46). Wie bereits gesagt (vgl. E. 3.3.2) lässt sich jedoch rein aufgrund des Umfangs
der (medikamentösen) Behandlung nicht auf die Ausprägung der depressiven Episode
schliessen. Auch Dr. Q._ befand, eine Behandlung mit allopathischen Medikamenten
sei nicht zwingend indiziert und die Schlussfolgerung von Dr. F._ sei daher nach dem
wissenschaftlichen Stand nicht schlüssig (act. G13.1, S. 37). Dr. F._ beurteilte in
seinem Gutachten vom 15. Dezember 2019 weiter, für den Zeitraum der Hospitalisation
in der G._ AG vom 23. Mai bis 9. Juli 2019 werde eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit
attestiert. Nach dem Austritt aus der stationären Behandlung am 9. Juli 2019 sei der
Kläger mit dem Grad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit in seiner angestammten
Tätigkeit zu 70 % arbeitsunfähig gewesen (KV-act. 39-48, 39-51). Dr. F._ begründete
seine Einschätzung jedoch nicht und setzte sich insbesondere nicht mit der
abweichenden Beurteilung der behandelnden medizinischen Fachpersonen, wonach
die 100%ige Arbeitsunfähigkeit noch bis am 31. Juli 2019 dauerte, auseinander. Seine
Einschätzung ist damit nicht nachvollziehbar.
3.4.2.
Des Weiteren ist erneut darauf hinzuweisen, dass Dr. Q._ sich grundsätzlich
den Einschätzungen der stationären und ambulanten Behandler anschloss und die
Beurteilungen von Dr. F._ in Frage stellte (vgl. act. G31.1, S. 35 f.).
3.4.3.
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Folglich ist für den Zeitraum vom 10. bis 31. Juli 2019 mit überwiegender
Wahrscheinlichkeit von einer Arbeitsunfähigkeit von 100 % und einem entsprechenden
Taggeldanspruch auszugehen.
3.4.4.
Vom 1. bis 31. August 2019 war der Kläger sodann unbestritten zu 50 % sowie
vom 1. September bis 31. Oktober 2019 zu 70 % arbeitsunfähig und erhielt
entsprechende Taggelder von der Beklagten (vgl. act. G1, KV-act. 26).
3.5.
Der Kläger macht vom 1. November 2019 bis 29. Februar 2020 eine
Arbeitsunfähigkeit von 70 % geltend (act. G1). Die Beklagte hatte ihm stattdessen ein
Taggeld basierend auf einer Arbeitsunfähigkeit von 40 % ausgerichtet (vgl. KV-act. 26).
3.6.
Die behandelnden medizinischen Fachpersonen des Psychiatrie-Zentrums E._
berichteten am 8. November 2019, der Kläger befinde sich seit dem Austritt aus der
G._ AG am 9. Juli 2019 bei ihnen in ambulanter psychiatrisch-psychotherapeutischer
Behandlung. Sie diagnostizierten eine PTBS (ICD-10: F43.1), eine rezidivierende
depressive Störung, gegenwärtig mittelgradige Episode (ICD-10: F33.19), und eine
undifferenzierte Somatisierungsstörung (ICD-10: F45.1). Der Kläger leide derzeit unter
anderem an Konzentrationsstörungen, Niedergeschlagenheit, Anspannungszuständen,
belastenden Bildern, Erinnerungen aus der Vergangenheit und grossen existenziellen
Ängsten. Die bisherige ambulante Behandlung verlaufe schwankend. Einerseits hätten
im Rahmen der Trauerbewältigung hinsichtlich der Tötung seines Bruders im Jahr 201_
kleine Fortschritte erzielt werden können. Andererseits seien während des
Therapieprozesses weitere belastende Lebensereignisse (Tod der Mutter, sexueller
Missbrauch in der Kindheit) stärker in den Vordergrund getreten, so dass es wiederholt
zu einer Zustandsverschlechterung gekommen sei. Darüber hinaus gerate der Kläger
durch die belastende Situation bei der Arbeit (z.B. wiederholte Krankheitsausfälle von
Mitarbeitenden) immer wieder in Überforderungssituationen, die einen negativen
Einfluss auf sein psychisches Wohlbefinden hätten und seine Beziehungen deutlich
belasteten (z.B. dysfunktionales Interaktionsverhalten, das zu Konflikten mit seiner
Partnerin führe). Derzeit könne der Kläger seinen Alltag teilweise gut bewältigen.
Aufgrund der Stimmungsschwankungen, Zukunftsängste und Insuffizienzgefühle sei
die allgemeine Belastbarkeit jedoch deutlich reduziert. Dadurch seien die Fähigkeit zur
Planung und Strukturierung von Aufgaben, die Flexibilität und Umstellungsfähigkeit, die
Durchhalte- und Selbstbehauptungsfähigkeit sowie die Fähigkeit zu ausserberuflichen
Aktivitäten eingeschränkt. Im Alltag äussere sich dies beispielsweise bei der Erledigung
handwerklicher Aufgaben, die früher seine Stärke gewesen seien. Er merke derzeit,
dass er solche Aufgaben langsamer verrichte und ungeduldig werde, so dass er die
3.6.1.
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Tätigkeiten unterbrechen müsse. Auch müsse er wegen des verminderten
Energiehaushaltes häufiger Pausen machen. Sie schätzten die Arbeitsunfähigkeit in der
zuletzt ausgeübten sowie einer adaptierten Tätigkeit bei 70 % ein, wobei der Kläger zu
50 % präsenzfähig und zu 30 % (von 100 %) arbeitsfähig sei. Sie erachteten das
ambulante Setting der Therapie als nicht ausreichend und empfahlen eine weitere
stationäre Behandlung mit Schwerpunkt der Traumabehandlung (act. G11.2).
Dr. F._ äusserte sich wie erwähnt (vgl. E. 3.4.1) in seinem Gutachten vom 15.
Dezember 2019 zur Arbeitsfähigkeit des Klägers. Er befand darin, spätestens seit dem
Zeitpunkt seiner Untersuchung, also seit 28. Oktober 2019, sei der Kläger in seiner
zuletzt ausgeübten Tätigkeit zu 60 % arbeitsfähig (KV-act. 39-48). Er empfehle
dringend die Anpassung der medikamentösen Behandlung mit Vortioxetin bis auf
mindestens 20 mg Tagesdosis (Optimierung der psychopharmakologischen
Behandlung) unter Bestimmung der Medikamentenspiegel zur Überprüfung der
Compliance. Sollte es unter dieser Behandlung innerhalb von vier bis sechs Wochen zu
keiner weiteren Verbesserung der depressiven Symptomatik kommen, werde eine
Anpassung der psychopharmakologischen Behandlung entsprechend den Leitlinien
empfohlen. Dadurch sei innerhalb von acht bis zehn Wochen, spätestens ab dem 1.
März 2020 von einer 100%igen Arbeitsfähigkeit in der zuletzt ausgeübten Tätigkeit
auszugehen (KV-act. 39-50 f.). Dr. F._ begründete seine von den behandelnden
medizinischen Fachpersonen abweichende Arbeitsfähigkeitsschätzung nicht
nachvollziehbar. Die Notwendigkeit der medikamentösen Behandlung wurde zudem -
wie erwähnt (E. 3.4.1) - durch Dr. Q._ angezweifelt (act. G13.1, S. 37). Wie
nachfolgend ausgeführt, spricht ihre Beurteilung auch grundsätzlich gegen die
Arbeitsfähigkeitsschätzung von Dr. F._.
3.6.2.
Die Gutachter der medexperts AG befanden aus interdisziplinärer Sicht, der
Kläger sei seit der zweiten Begutachtung durch Dr. F._ am 15. Dezember 2019 zwei
bis vier Stunden pro Tag arbeitsfähig. Sie schätzten die Arbeitsunfähigkeit in der zuletzt
ausgeübten bzw. einer adaptierten Tätigkeit auf 60 bis 70 % bei einer
leidensadaptierten Leistungsunfähigkeit von 50 bis 60 %, womit eine Arbeitsfähigkeit
von 20 % resultiere. Für diese Einschätzung ausschlaggebend war die psychiatrische
Beurteilung durch Dr. Q._ (act. G13.1, S. 10). Diese beurteilte, sie komme zu einem
anderen Schluss als Dr. F._. Sie verwies für den betreffenden Zeitraum unter
anderem auf den Bericht der behandelnden medizinischen Fachpersonen des
Psychiatrie-Zentrums L._ vom 27. Mai 2020 (KV-act. 21). Diese hatten den
Krankheitsverlauf dargestellt und unter anderem festgehalten, im Hinblick auf die
berufliche Wiedereingliederung habe im August 2019 ein Arbeitsversuch (in der
3.6.3.
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4.
Basierend auf den vorgenannten Arbeitsunfähigkeiten ist im Folgenden der konkrete
Anspruch des Klägers auf Nachzahlung von Taggeldern sowie Verzugszinsen
festzulegen.
Administration, Schreiben von Offerten) mit einem 50%-Pensum stattgefunden. Unter
dieser Belastung sei es bei einem subjektiven Überforderungserleben zu einer
Symptomzunahme mit Intrusionen gekommen. Sie hätten ihn vom 1. September 2019
bis zum 3. März 2020 zu 70 % krankgeschrieben (KV-act. 21). Dr. Q._ schloss sich
dieser Einschätzung an (vgl. act. G13.1, S. 36). Dem Gutachten ist im Widerspruch
dazu zu entnehmen, dass sie bzw. die Gutachter interdisziplinär seit der Beurteilung
von Dr. F._ vom 15. Dezember 2020 gar von einer Arbeitsunfähigkeit von 80 %
ausgingen (act. G13.1, S. 45 bzw. S. 10).
Insgesamt ist für den Zeitraum vom 1. November 2019 bis 29. Februar 2020
(mindestens) von einer Arbeitsunfähigkeit von 70 % und einem entsprechenden
Taggeldanspruch auszugehen.
3.6.4.
Vom 1. bis 30. März 2020 ist eine 30-tägige Wartefrist zu berücksichtigen (vgl. E.
3.1). Vom 31. März bis 19. Juni 2020 war der Kläger sodann unbestritten zu 100 %
arbeitsunfähig (vgl. act. G1, KV-act. 7-1 f., 16).
3.7.
Insgesamt bestand vom 13. Juni 2018 bis 19. Juni 2020 durchgehend eine
Arbeitsunfähigkeit von mindestens 25 % und damit (abgesehen von den Zeiten der
Wartefrist) grundsätzlich Anspruch auf Taggelder. Unter Berücksichtigung der total 90
Tage Wartefrist (13. Juni bis 12. Juli 2018, 1. bis 30. März 2019 und 1. bis 30. März
2020) endete der maximale Anspruch auf 730 Taggelder am 11. Juni 2020. Eine
Prüfung des vom Kläger ab diesem Zeitpunkt geltend gemachten Anspruchs auf
weitere Taggelder (vgl. act. G1) erübrigt sich damit.
3.8.
Gemäss Art. 102 des Bundesgesetzes betreffend die Ergänzung des
Schweizerischen Zivilgesetzbuches (OR; SR 220) setzt der Schuldnerverzug die
Fälligkeit der Forderung und eine Mahnung oder einen bestimmten Verfalltag voraus
(vgl. Wolfgang Wiegand, in: BSK OR I, 5. Aufl., Art. 102 N 3). Laut Art. 100 Abs. 1 VVG
in Verbindung mit Art. 104 Abs. 1 OR hat die Beklagte Verzugszinsen zu 5 % pro Jahr
zu bezahlen.
4.1.
Gemäss Police hat der Kläger Anspruch auf ein Taggeld in der Höhe von 80 %
seines Lohnes (act. G1.2). Bei einer Arbeitsunfähigkeit von 100 % beträgt das Taggeld
4.2.
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5.
unbestritten Fr. 256.50 (act. G1, KV-act. 24). Daraus ergibt sich bei einer
Arbeitsunfähigkeit von 70 % ein Taggeldanspruch von Fr. 179.60, bei 50 % von Fr.
128.30, bei 40 % von Fr. 102.60 und bei 30 % von Fr. 77.--.
Vom 1. bis 31. August 2018 entrichtete die Beklagte dem Kläger ein Taggeld
basierend auf einer Arbeitsunfähigkeit von 30 % statt von 50 % (E. 3.2.4, KV-act. 63).
Der Kläger erhielt damit einen Betrag von Fr. 2'387.-- (31 Tage x Fr. 77.--) statt Fr.
3'977.30 (31 Tage x Fr. 128.30). Es resultiert ein Restanspruch von Fr. 1'590.30 (Fr.
3'977.30 - Fr. 2'387.--). Der Kläger hatte mit Schreiben vom 28. Februar 2019
gegenüber der Beklagten einen Anspruch auf Taggelder im genannten Umfang für den
1. bis 31. August 2018 geltend gemacht (KV-act. 56). Die Beklagte geriet folglich am 1.
März 2019 in Verzug, weshalb sie dem Kläger den Betrag von Fr. 1'590.30 zuzüglich
Zins von 5 % seit dem 1. März 2019 schuldet.
4.3.
Im Zeitraum vom 10. bis 31. Juli 2019 leistete die Beklagte Taggeldzahlungen für
eine Arbeitsunfähigkeit von 70 % statt 100 % (vgl. E. 3.3.4, KV-act. 24, 26), mithin von
Fr. 3'951.20 (22 Tage x Fr. 179.60) statt Fr. 5'643.-- (22 Tage x Fr. 256.50). Der Kläger
hat Anspruch auf den verbleibenden Restbetrag von Fr. 1'691.80 (Fr. 5'643.-- - Fr.
3'951.20). Er hatte die ausstehenden Leistungen mit Schreiben vom 14. August 2019
gemahnt (vgl. KV-act. 51), weshalb er einen Anspruch auf den Betrag von Fr. 1'691.80
zuzüglich Zins von 5 % seit dem 15. August 2019 hat.
4.4.
Vom 1. November 2019 bis 29. Februar 2020 erhielt der Kläger ein Taggeld
basierend auf einer Arbeitsunfähigkeit von 40 % statt 70 % (E. 3.4.4, KV-act. 25). Bei
einem tatsächlich ausgerichteten Betrag von Fr. 12'414.60 (121 Tage x Fr. 102.60) und
einem Anspruch auf Fr. 21'731.60 (121 Tage x Fr. 179.60) ergibt sich ein Fehlbetrag
von Fr. 9'317.-- (Fr. 21'731.60 - Fr. 12'414.60). Mit Schreiben vom 29. Juni 2020
ersuchte der Kläger die Beklagte unter anderem um Veranlassung der Taggeldzahlung
für den genannten Zeitraum (KV-act. 16). Dementsprechend hat der Kläger Anspruch
auf Zahlung des Betrags von Fr. 9'317.-- zuzüglich Zins von 5 % seit 30. Juni 2020 auf
den Betrag von Fr. 9'317.--.
4.5.
Insgesamt resultiert damit ein Anspruch auf Taggelder in der Höhe von Fr.
12'599.10 (Fr. 1'590.30 + Fr. 1'691.80 + Fr. 9'317.--) zuzüglich der obgenannten
Verzugszinsen.
4.6.
Im Sinne der Erwägungen ist die Klage insofern gutzuheissen, als die Beklagte zu
verpflichten ist, dem Kläger Krankentaggelder in der Höhe von Fr. 12'599.10 zuzüglich
5.1.
© Kanton St.Gallen 2023 Seite 22/23
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