Decision ID: aa03483b-c8c0-5a09-b9c9-a782ad5adb2d
Year: 2013
Language: de
Court: SG_VSG
Chamber: SG_VSG_001
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

in Sachen
A._,
Beschwerdeführer,
vertreten durch Amtsvormundschaft B._,
gegen
avanex Versicherungen AG Recht, Postfach, 8081 Zürich Helsana,
Beschwerdegegnerin,
vertreten durch Helsana Versicherungen AG, Recht, Postfach, 8081 Zürich Helsana,
betreffend
Versicherungsleistungen (Spitalbedürftigkeit)
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St.Galler Gerichte
Sachverhalt:
A.
A.a A._ war bis zum 31. Dezember 2011 bei der Helsana Versicherungen AG
(nachfolgend: Helsana) und ist ab dem 1. Januar 2012 bei der avanex Versicherungen
AG (nachfolgend: avanex) obligatorisch krankenversichert. Der Versicherte leidet an
paranoider Schizophrenie sowie an Störungen durch multiplen Substanzgebrauch. Im
Rahmen seines Strafvollzugs zeigte er eine psychotische Symptomatik, ausgeprägte
Antriebsstörungen, Affektschwankungen und ein desintegriertes Sozialverhalten,
weshalb am 20. Mai 2011 eine notfallmässige psychiatrische Hospitalisation in der
psychiatrischen Klinik C._ (nachfolgend: Klinik) notwendig wurde (act. G 3.4). Mit
Schreiben vom 14. Juli 2011 (act. G. 3.5) hiess die Helsana das Gesuch des kantonalen
psychiatrischen Dienstes vom 24. Mai 2011 um Kostengutsprache für einen stationären
psychiatrischen Spitalaufenthalt und eine Behandlung in der Klinik vom 20. Mai bis
5. August 2011 gut (act. G 3.2; vgl. hierzu ebenso das Zwischenzeugnis vom 15. Juni
2011 [act. G. 3.3] sowie den Arztbericht vom 20. Juni 2011 [act. G. 3.4] jeweils von Dr.
med. D._, Oberarzt der Psychiatrischen Klinik C._). Infolge des Gesuchs von Dr.
D._ vom 29. August 2011 um Verlängerung der Kostengutsprache (act. G 3.6)
anerkannte die Helsana am 13. September 2011 – gestützt auf die vertrauensärztliche
Beurteilung von Dr. med. E._, Facharzt FMH Facharzt in einem fachfremden Gebiet
(Fähigkeitsausweise: Psychosomatische u. Psychosoziale Medizin [APPM], Delegierte
Psychotherapie [FMPP] sowie Vertrauensarzt [SGV]), vom 13. September 2011
(act. G 3.8) – die Notwendigkeit des stationären Aufenthalts sowie der Behandlung in
der Klinik bis zum 25. Oktober 2011 (act. G 3.9). Auf Gesuch von Dr. med. F._,
Oberarzt der Psychiatrischen Klinik C._, vom 11. Oktober 2011 um Verlängerung der
Kostengutsprache für die klinisch-stationäre psychiatrische Behandlung (act. G 3.10
und G 3.11) hin teilte die Helsana mit Schreiben vom 26. Oktober 2011 (act. G 3.13)
dem Arzt mit, sie gewähre lediglich vom 26. Oktober bis – im Sinne einer
Übergangsfrist – zum 30. November 2011 eine Kostenübernahme für den
Akutaufenthalt von A._ in der Klinik, da die medizinische Beurteilung von Dr. E._
vom 25. Oktober 2011 (vgl. Bericht der Helsana, Abteilung Case Management vom
25. Oktober 2011, der von Dr. E._ handschriftlich ergänzt wurde, act. G 3.12) gezeigt
habe, dass ein chronifiziertes Leiden vorliege und wesentliche Verbesserungen
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voraussichtlich nicht mehr zu erwarten seien. Folglich sei die Spitalbedürftigkeit im
vorliegenden Fall nicht mehr ausgewiesen, weshalb die Helsana ab dem 1. Dezember
2011 nur noch die Pflegeheimtaxe analog der sankt-gallischen Pflegeheime vergüte,
indes die darüber hinausgehenden Kosten zu Lasten von A._ gehen würden. Mit
jeweils separatem Schreiben vom 26. Oktober 2011 setzte die Helsana den Vormund
des Versicherten (act. G 3.15), G._, sowie die Klinik (act. G 3.14) über ihren Entscheid
in Kenntnis.
A.b Mit E-Mail vom 16. November 2011 (act. G 3.10) verlangte der durch den
Amtsvormund vertretene Versicherte den Erlass einer einsprachefähigen Verfügung.
Gegen die am 1. Dezember 2011 ergangene Verfügung, in welcher die Helsana an
ihrem Entscheid gemäss den Schreiben vom 26. Oktober 2011 festhielt, erhob der
Amtsvormund des Versicherten am 29. Dezember 2011 Einsprache (act. G 3.18).
A.c Mit Schreiben vom 17. April 2012 berichtete Dr. med. H._, Stv. Chefärztin der
Psychiatrischen Klinik C._, dass sich an den Diagnosen, wie sie im Gesuch um
Verlängerung der Kostengutsprache von Dr. F._ vom 11. Oktober 2011 mitgeteilt
wurden, bis zum Austritt des Versicherten am 16. Januar 2012 nichts geändert habe.
A._ sei während des Klinikaufenthalts jederzeit akutspitalbedürftig gewesen und sei
zum frühestmöglichen Zeitpunkt aus der stationären Behandlung entlassen worden.
Die anschliessende ambulante Behandlung sei von der Suchtstelle übernommen
worden.
A.d Mit Entscheid vom 9. Juli 2012 (act. G 3.1) wies die Helsana die Einsprache vom
29. Dezember 2012 gestützt auf die vertrauensärztliche Stellungnahme von Dr. E._
vom 25. Oktober 2011 ab.
B.
B.a Gegen diesen Einspracheentscheid richtet sich die am 12. Juli 2012 erhobene
Beschwerde des Amtsvormunds des Versicherten mit dem Antrag, die Helsana sei zu
verpflichten, die volle Spitaltaxe zu übernehmen (act. G 1). Zur Begründung wurde im
Wesentlichen ausgeführt, die Helsana habe die Stellungnahme von Dr. H._ vom
17. April 2012, welcher zu entnehmen sei, dass der Beschwerdeführer während der
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gesamten Aufenthaltsdauer vom 20. Mai 2011 bis 16. Januar 2012 in der Klinik
jederzeit akutspitalfähig gewesen sei, in ihrem angefochtenen Einspracheentscheid
nicht berücksichtigt. Die Gesundheit des Beschwerdeführers sei seit Jahren massiv
angeschlagen, weshalb er wiederholt Akutbehandlungen in psychiatrischen Kliniken
benötigt habe. Der Vollständigkeit halber sei anzuführen, dass er am 19. April 2012 –
somit rund drei Monate nach seinem Eintritt in eine betreute Institution für
Drogenkranke – bereits wieder habe hospitalisiert werden müssen. Nach einem rund
vier wöchigen Aufenthalt in der Klinik I._ habe er diese Klinik zwar am 16. Mai 2012
verlassen können, jedoch habe er bereits am 15. Juni 2012 wieder amtsärztlich nach
C._ eingewiesen werden müssen.
B.b In der Beschwerdeantwort vom 16. Juli 2012 (act. G 3) beantragt die Helsana die
Abweisung der Beschwerde. Betreffend den Vorwurf, das Schreiben von Dr. H._ vom
17. April 2012 sei im angefochtenen Einspracheentscheid nicht einbezogen worden, sei
festzuhalten, dass Dr. H._ ihre Auffassung ausschliesslich auf den Arztbericht von
Dr. F._ vom 11. Oktober 2011 stütze. Eine eigene oder ergänzende Begründung zur
Spitalbedürftigkeit des Beschwerdeführers habe sie in ihrer Stellungnahme nicht
angeführt. Auf den besagten Bericht von Dr. F._ hätten sich sowohl der
Vertrauensarzt Dr. E._ in seiner Beurteilung vom 25. Oktober 2011 als auch die
Helsana in ihrer Verfügung vom 1. Dezember 2012 beziehungsweise in ihrem
Einspracheentscheid vom 9. Juli 2012 gestützt, weshalb die Stellungnahme von
Dr. H._ mithin indirekt berücksichtigt worden sei.
B.c Für den gesetzlichen Vertreter des Beschwerdeführers führte Dr. H._ mit Replik
vom 30. August 2012 (act. G 5) aus, der Arztbericht von Dr. F._ vom 11. Oktober
2011 belege die Akutspitalbedürftigkeit des Beschwerdeführers derart klar, dass zu
diesem Zeitpunkt eine eigene oder ergänzende Erklärung zur Spitalbedürftigkeit nicht
notwendig gewesen sei. Zu beachten sei, dass sie als Vorgesetzte von Dr. F._ zu
jeder Zeit über den Verlauf der Behandlung des Beschwerdeführers und die
entsprechende Korrespondenz vollumfänglich informiert gewesen sei, so dass eine
weitere Stellungnahme keine neuen Aspekte aufgezeigt hätte. Sie habe in ihrem
Schreiben vom 17. April 2012 festhalten wollen, dass sich an den Diagnosen, wie sie
im besagten Arztbericht erstellt worden seien, nichts geändert habe. Schliesslich sei zu
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erwähnen, dass die Helsana nach dem 11. Oktober 2011 keine weiteren Berichte zum
Behandlungsverlauf angefordert habe.
B.d In ihrer Duplik vom 11. September 2012 (act G 7) hält die Helsana unverändert an
ihren Anträgen fest. Entgegen der Auffassung von Dr. H._ werde im besagten Arzt
bericht von Dr. F._ die Akutspitalbedürftigkeit des Beschwerdeführers gerade nicht
ausgewiesen.
B.e Auf Aufforderung des Versicherungsgerichts reichte die Helsana mit Schreiben
vom 23. November 2012 (act. G 10) das Kündigungsschreiben der Amtsvormundschaft
des Beschwerdeführers an die Helsana vom 12. September 2011 sowie die
Versicherungspolice der avanex per 1. Januar 2012 zu den Akten.

Erwägungen:
1.
Vorab ist festzustellen, dass der vorliegende Versicherungsfall die Frage der
Leistungspflicht der Helsana, bei welcher der Beschwerdeführer bis zum 31. Dezember
2011 obligatorisch krankenversichert war, beschlägt, indes die Frage, inwieweit der
derzeitige Krankenpflegeversicherer avanex leistungspflichtig ist, vorliegend nicht
Prozessgegenstand bildet. Der Umstand, dass die avanex im Einspracheentscheid vom
9. Juli 2012 als Beschwerdegegnerin aufgeführt wurde, ist als Schreibfehler zu
betrachten und für die Parteistellung im vorliegenden Verfahren irrelevant; solche
kommt allein dem Beschwerdeführer und der Helsana, welche bezüglich ihrer
Leistungspflicht verfügt beziehungsweise einen Einspracheentscheid erlassen hat, zu.
2.
Unbestritten ist, dass die Helsana für den Klinikaufenthalt des Beschwerdeführers vom
20. Mai bis 30. November 2011 die Akuttaxe erstattete und vom 1. bis 31. Dezember
2011 noch die Pflegetaxe gewährte. Strittig und zu prüfen ist, ob beim
Beschwerdeführer eine Behandlungsbedürftigkeit in einem Akutspital auch für den
Zeitraum vom 30. November bis 31. Dezember 2011 ausgewiesen und die Helsana zur
Ausrichtung einer Akuttaxe verpflichtet war.
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3.
Im vorliegenden Verfahren kann offen bleiben, ob die Stellungnahme von Dr. H._ vom
17. April 2012 in die Beurteilung der Beschwerdegegnerin eingeflossen ist oder nicht
und ob durch deren Nichterwähnung letztlich der Anspruch auf rechtliches Gehör
gemäss Art. 29 Abs. 2 der Bundesverfassung (BV; SR 101) und Art. 42 Satz 1 des
Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR
830.1) verletzt wurde, da diesfalls ohnehin von einer Heilung des allfälligen
Verfahrensmangels auszugehen wäre und dies – nachdem es, wie die nachfolgenden
Erwägungen zeigen werden, zu einer Gutheissung der Beschwerde kommt – auch für
die Kostenregelung (vgl. E. 6) irrelevant bliebe.
4.
4.1 In materieller Hinsicht vertritt die Helsana im Wesentlichen die Auffassung, die
Behandlung und Pflege des Beschwerdeführers in einem Akutspital sei – gestützt auf
die Beurteilungen von Dr. F._ vom 11. Oktober 2011 und Dr.E._ vom 25. Oktober
2011 – ab dem 1. Dezember 2011 medizinisch nicht mehr indiziert gewesen, da beim
Beschwerdeführer ab jenem Zeitpunkt ein chronisches Zustandsbild vorgelegen habe.
Eine Behandlung in der Akutklinik habe deshalb die Kriterien der Wirksamkeit,
Erforderlichkeit und Wirtschaftlichkeit nicht mehr erfüllt. Die Betreuung hätte ab dem 1.
Dezember 2011 in einem Pflege- oder Wohnheim oder in anderen adäquaten
Einrichtungen erfolgen müssen. Dagegen erachtet der Amtsvormund des
Beschwerdeführers die Akutspitalbedürftigkeit für die Zeit vom 1. Dezember 2011 bis
zum 16. Januar 2012 – gestützt auf die Stellungnahmen von Dr. F._ vom 11. Oktober
2011 und Dr. H._ vom 17. April 2012 – aus medizinischen Gründen für absolut
notwendig.
4.2 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die
Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen
(Art. 25 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung [KVG; SR 832.10]).
Diese Leistungen umfassen unter anderem die Untersuchungen, Behandlungen und
Pflegemassnahmen, die ambulant, bei Hausbesuchen, stationär oder in einem
Pflegeheim von einem Arzt oder einer Ärztin oder gewissen andern im Gesetz
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namentlich genannten medizinischen Fachpersonen durchgeführt werden (Art. 25 Abs.
2 KVG). Die versicherte Person kann die Leistungen bei Krankheit nur beanspruchen,
wenn diese wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind (Art. 32 Abs. 1 KVG). Diese
grundlegenden Anspruchsvoraussetzungen gelten für alle KVG-Leistungen. Unter den
wirksamen und zugelassenen Anwendungen hat der Arzt jene zu wählen, welche am
besten geeignet ist, den angestrebten medizinischen Erfolg zu bewirken
(Zweckmässigkeit), und diesen mit einem optimalen Kosten- und Nutzenverhältnis zu
erzielen verspricht (Wirtschaftlichkeit). Die medizinischen und pflegerischen Leistungen
haben sich auf das zu beschränken, was im Interesse der versicherten Person liegt und
für den Behandlungszweck notwendig ist (Art. 56 Abs. 1 KVG). Notwendig ist eine
Vorkehr, wenn sie in medizinischer Hinsicht zur Erzielung des Erfolgs zwangsläufig
unentbehrlich und unvermeidlich ist und letzteres auch für das Kostenmass zutrifft.
Massnahmen müssen nicht nur medizinisch notwendig sein, sondern sind auch auf
wirtschaftliche Art und Weise zu erbringen. Die Notwendigkeit einer bestimmten
Vorkehr ist grundsätzlich nach objektiven Kriterien festzustellen. Sie wird nicht aus der
subjektiven Sicht der versicherten Person oder des Arztes bestimmt. Denn eine
unnötige Massnahme wird nicht schon dadurch zur notwendigen, dass die versicherte
Person oder der Arzt sie für notwendig hält. Es muss jedoch genügen, wenn es im
Zeitpunkt der Verordnung oder Durchführung der Massnahmen nach objektiven
medizinischen Kriterien vertretbar war, diese als notwendig zu betrachten. Das gilt
analog für die Zweckmässigkeitsfrage. Die Prüfung der Wirtschaftlichkeit verlangt einen
Kostenvergleich der möglichen Behandlungsalternativen mit ungefähr gleichem
medizinischen Nutzen. Wenn mit einer Behandlungsvariante das Therapieziel erheblich
kostengünstiger erreicht werden kann, besteht kein Anspruch auf Übernahme der
teureren Behandlung. Der Anspruch auf Leistungen für stationäre Behandlung setzt
zunächst voraus, dass sich die versicherte Person tatsächlich in einem Spital aufhält.
Zusätzlich bedarf es der Spitalbedürftigkeit. Spitalbedürftigkeit liegt sodann im
Hauptanwendungsfall vor, wenn diagnostische oder therapeutische Anwendungen
wegen der apparativen und personellen Anforderungen nur in einem Spital
zweckmässig vorgenommen werden können. Von einer Spitalbedürftigkeit auszugehen
ist sodann, wenn die Möglichkeiten ambulanter Behandlungsalternativen ausgeschöpft
sind und nur ein Spitalaufenthalt noch Aussicht auf Erfolg verspricht. Die Notwendigkeit
blossen Verweilens in einem Spital vermag die Spitalbedürftigkeit unter der
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Voraussetzung zu begründen, dass eine Überwachung des Gesundheitszustands in
Frage steht und diese zweckmässigerweise nur in einem Spital möglich ist. Ein
pflegebedürftiger Patient, der in medizinischer Hinsicht in keinem Pflegeheim, sondern
nur in einem Spital zweckmässig betreut werden kann, hat ebenfalls als spitalbedürftig
zu gelten. Hingegen ist für die Annahme einer Spitalbedürftigkeit beziehungsweise für
die Übernahme der Spitalkosten nicht entscheidend, dass die Behandlung und der
Aufenthalt der versicherten Person im Spital vom behandelnden Arzt verschrieben
worden sind. Aus dem Gebot wirtschaftlicher Behandlung fliesst der Grundsatz der
Nachrangigkeit der Hospitalisation gegenüber kostengünstigeren Varianten.
Spitalbedürftigkeit wird daher nach Massgabe des Wirtschaftlichkeitsgebots definiert
(Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht,
2. Aufl., Basel 2007, Rz. 290 ff., Rz. 391 ff.; BGE 126 V 323).
4.3 Das Kriterium der Wirtschaftlichkeit verlangt, dass ein Aufenthalt im Akutspital zum
Spitaltarif nur so lange möglich ist, als vom Behandlungszweck her ein Aufenthalt im
Akutspital notwendig ist (BGE 126 V 339 E. 2b; 124 V 365 E. 1b). Die Vergütung bei
Spitalaufenthalten richtet sich nach Massgabe von Art. 49 Abs. 4 Satz 1 KVG nach dem
Spitaltarif gemäss Art. 49 Abs. 1 KVG. Vorausgesetzt ist, dass die versicherte Person
nach medizinischer Indikation der Behandlung und Pflege oder der medizinischen
Rehabilitation im Spital bedarf. Ist diese Voraussetzung nicht mehr erfüllt, so kommt
gemäss Art. 49 Abs. 4 Satz 2 KVG für den Spitalaufenthalt der Tarif nach Art. 50 KVG
zur Anwendung, d.h. die versicherte Person erhält nur die Pflegeheimleistungen.
4.4 Für die Bestimmung des anwendbaren Leistungstarifs verlangt Art. 49 Abs. 4 KVG
die Unterscheidung zwischen Akutspitalbedürftigkeit oder Rehabilitationsbedürftigkeit
im Spitalmilieu einerseits und Pflegebedürftigkeit im Rahmen einer Einrichtung für
Langzeitpflege andererseits. Es kann dafür auch das Begriffspaar von Behandlungs-
und Pflegefall verwendet werden (Eugster, a.a.O., Rz. 396 mit Hinweisen).
4.4.1 Akutspitalbedürftigkeit liegt in der Regel vor, wenn eine Gesundheitsstörung
plötzlich auftritt, heftig verläuft und meist von kürzerer Dauer ist und die versicherte
Person einer kurzfristigen, intensiven ärztlichen oder pflegerischen Betreuung bedarf.
Das KVG nennt keine zeitliche Grenze, ab welcher bei länger dauernder Krankheit die
Akutphase als abgeschlossen zu betrachten wäre. Eine allgemeingültige Grenze lässt
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sich auch nicht ziehen. Die Akutphase dauert aber in jedem Fall so lange, wie von einer
laufenden Behandlung noch eine wesentliche Verbesserung der Gesundheit erwartet
werden kann. Unter dieser Voraussetzung kann das Merkmal der Kurzfristigkeit einer
Akuterkrankung im Einzelfall Ausnahmen erfahren. So kann namentlich eine längere
stationäre Behandlung in einer psychiatrischen Klinik noch den Charakter einer
Akutbehandlung haben (Eugster, a.a.O., Rz. 269 f. mit Hinweisen).
4.4.2 Pflegebedürftigkeit liegt in der Regel vor, wenn die Gesundheitsstörung
chronisch, also von langer Dauer und meist langsamer Entwicklung ist. Es handelt sich
demgemäss um Dauerleiden, bei denen nicht die medizinische Behandlung, sondern
die Pflege im Vordergrund steht. Eine allenfalls notwendige ärztliche Behandlung ist
ambulant durchführbar, während die Pflege nicht mehr Teil der ärztlichen Behandlung
ist, sondern dazu dient, die Folgen der Hilflosigkeit auszugleichen. Das KVG verwendet
den Begriff der chronischkranken Person nicht, sondern stellt die Behandlung von
Langzeit- oder Pflegeheimpatientinnen und -patienten den akutspitalbedürftigen
Personen gegenüber (vgl. Art. 39 Abs. 3 KVG). Personen mit psychischen und solche
mit somatischen Dauererkrankungen sind im Rahmen von Art. 49 Abs. 4 KVG
grundsätzlich gleich zu behandeln (Eugster, a.a.O., Rz. 272 und 397 f. mit Hinweisen).
4.4.3 Anzufügen bleibt, dass sich die Begriffe "akute Krankheit" und
"Akutspitalbedürftigkeit" einerseits sowie "chronische Leiden" und
"Langzeitpflegebedürftigkeit" andererseits nicht immer streng voneinander abgrenzen
lassen. Insbesondere, wenn es um die Abgrenzung der Akutspitalbedürftigkeit von
einer anschliessenden blossen Pflegebedürftigkeit geht, ist dem behandelnden Arzt
oder der behandelnden Ärztin ein gewisser Ermessensspielraum zuzugestehen (BGE
124 V 366 E. 2c).
4.5 Bei stationären psychiatrischen Dauerpatienten und Dauerpatientinnen ist der in
Art. 50 KVG vorgesehene Leistungstarif für Versicherte in Pflegeheimen massgebend.
Zwar vermag auch die Notwendigkeit des blossen Verweilens im Spital unter gewissen
Umständen Spitalbedürftigkeit zu begründen (Eugster, a.a.O., Rz. 392). Ist es jedoch
möglich, die versicherte Person in einer Einrichtung für Langzeitpatienten medizinisch
und pflegerisch ausreichend und zweckmässig zu versorgen, sind solche Umstände
nicht (mehr) gegeben (Eugster, a.a.O., Rz. 272 und 397 mit Hinweisen).
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5.
5.1 Für das gesamte Verwaltungs- und Verwaltungsgerichtsverfahren gilt der
Grundsatz der freien Beweiswürdigung (Art. 61 lit. c ATSG). Danach haben die
beurteilenden Instanzen die Beweise frei, d.h. ohne Bindung an förmliche Beweisregeln
sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen und alle Beweismittel unabhängig
davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden, ob die
verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruchs
gestatten. Hinsichtlich des Beweiswerts eines Arztberichts ist entscheidend, ob der
Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht,
auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten
beziehungsweise der Anamnese abgegeben worden ist, in der Darlegung der
medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation
einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen der Fachperson begründet sind.
Beweiswert kann auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte
zukommen, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in
sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen. Der
Umstand allein, dass der befragte Arzt in einem Anstellungsverhältnis zum
Versicherungsträger steht, lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und damit auf
Befangenheit schliessen. Es müssen vielmehr besondere Umstände vorliegen, welche
das Misstrauen in die Unparteilichkeit der Beurteilung objektiv als begründet
erscheinen lassen. Im Nachfolgenden ist zu klären, ob die Berichte der behandelnden
Ärzte beziehungsweise des Vertrauensarztes eine zuverlässige Beurteilung der
Akutspitalbedürftigkeit des Beschwerdeführers zulassen.
5.2 Dr. F._ stellte in seiner ärztlichen Beurteilung vom 11. Oktober 2011 – wie bereits
zuvor Dr. D._ im Bericht vom 29. August 2011 (act. G 3.6) – fest, der
Beschwerdeführer leide an einer paranoiden kontinuierlichen Schizophrenie (F20.00)
sowie an Störungen, verursacht durch multiplen Substanzgebrauch (F19.22), weshalb
er derzeit an einem ärztlich überwachten Ersatzdrogenprogramm teilnehme. Als
aktuellen psychopathologischen Befund hielt Dr. F._ Folgendes fest: "Der Patient ist
wach. Deutliche Konzentrationsstörungen, Paramnesien. Das Denken ist wechselhaft
zerfahren und eingeengt. Paranoide Wahninhalte, immer wieder optische und
akustische Halluzinationen. Deutliche Stimmungsschwankungen, motorisch unruhig,
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verminderte Impulskontrolle. Keine suizidalen Störungen". Trotz der eingeleiteten
Massnahmen (vgl. hierzu act. G 3.6) sei eine erneute Verschlechterung des
Gesundheitszustands mit Zunahme der psychotischen Symptomatik zu verzeichnen.
Der Beschwerdeführer sei weiterhin psychisch schwer krank, instabil und auf eine –
voraussichtlich weitere drei Monate dauernde – intensive integrierte psychiatrische
Behandlung angewiesen. Dr. F._ empfahl nach wie vor eine Isolation zur
Reizabschirmung und klare Strukturvorgaben, welche allerdings nur in sehr kleinen
Schritten angepasst werden könnten. Seiner Ansicht nach sei es zum besagten
Zeitpunkt sehr schwierig, eine endgültige Prognose zu stellen. Immerhin würden eine
Verbesserung der neuroleptischen Grundmedikation und eine Stabilisierung (Reduktion
der psychotischen Symptomatik) angestrebt werden. Des Weiteren hielt Dr. H._ in
ihrem Schreiben vom 17. April 2012 fest, dass sich bis zum Austritt des
Beschwerdeführers aus der Klinik am 16. Januar 2012 an den von Dr. F._
aufgestellten Diagnosen nichts geändert habe. Der Beschwerdeführer sei am
frühestmöglichen Zeitpunkt aus der stationären Behandlung entlassen worden und sei
vor dem Austrittszeitpunkt jederzeit akutspitalbedürftig gewesen. Nach seinem Austritt
sei er in eine ambulante Behandlung übernommen worden. Dem Bericht der Helsana
vom 25. Oktober 2011 (act. G 3.12), welcher von der Abteilung Case Management
erstellt wurde und an den Vertrauensarzt gerichtet war, ist zu entnehmen, der
Beschwerdeführer leide an ADHS (F90), an einer Psychose aus dem schizophrenen
Formenkreis (F29) sowie an einer Benzodiazepinabhängigkeit (F13.2). Das Ziel der
Therapie sei eine Stabilisierung und Verminderung der Unruhe, bis der Beschwerde
führer wieder hafterstehungsfähig sei. Im gleichen Bericht hielt Dr. E._ handschriftlich
fest, dass aufgrund des chronischen Verlaufs und der deutlichen Verschlechterung der
Symptomatik der Strafvollzug nicht möglich und eine dauerhafte Unterbringung
notwendig sei.
5.3 Der Entscheid der Helsana basiert demnach auf der vertrauensärztlichen
Empfehlung eines Arztes, der keinen Facharzttitel in Psychiatrie besitzt. Die
Empfehlung ist zudem vom Inhalt und Umfang her eher bescheiden ausgefallen. Sie
umfasst im Grunde lediglich eine Feststellung beziehungsweise Schlussfolgerung und
entbehrt gänzlich einer nachvollziehbaren Begründung, weshalb der
Gesundheitszustand des Beschwerdeführers seit dem 1. Dezember 2011 demjenigen
eines psychiatrischen Dauerpatienten entspreche, bei dem nicht mehr eine akute
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Krankheit i.S.v. Art. 39 Abs. 1 KVG bestehe. Die Tauglichkeit der Empfehlung als
Beweismittel erscheint demnach fraglich. Insbesondere ist nicht einleuchtend, weshalb
in der vertrauensärztlichen Beurteilung, welche sich gemäss Angaben der Helsana auf
den Bericht von Dr. F._ vom 11. Oktober 2011 stütze (act. G3), davon ausgegangen
wird, dass zum damaligen Zeitpunkt eine dauerhafte Unterbringung indiziert gewesen
sei, obwohl in derselben Beurteilung gar festgehalten wird, dass das aktuelle Ziel der
Hospitalisation eine Stabilisierung und Verminderung der vorhandenen Unruhe sei.
Sodann wurde die dem Vertrauensarzt gestellte Frage, ob die Spitalbedürftigkeit
weiterhin ausgewiesen sei oder ob der Beschwerdeführer in den Strafvollzug
zurückverlegt werden solle, nicht mit der entsprechenden Kohärenz beantwortet, zumal
aus der Stellungnahme des Vertrauensarztes keine klare Aussage in Bezug auf die
Spitalbedürftigkeit des Beschwerdeführers hervorgeht, sondern lediglich festgehalten
wurde, der Strafvollzug sei nicht möglich und eine dauerhafte Unterbringung
notwendig. Der vertrauensärztlichen Empfehlung kann somit nicht entnommen werden,
dass sich der Gesundheitszustand des Beschwerdeführers ab dem 1. Dezember 2011
derart stabilisiert hätte, dass der von der Helsana geforderte Wechsel zur Pflegetaxe zu
Recht erfolgt wäre. Im Übrigen ist nicht nachvollziehbar, weshalb – nachdem die
behandelnden Ärzte Dr. F._ in der Beurteilung vom 11. Oktober 2011 sowie Dr. D._
im Bericht vom 29. August 2011 feststellten, der Beschwerdeführer leide an einer
paranoiden kontinuierlichen Schizophrenie (F20.00) sowie an Störungen, verursacht
durch multiplen Substanzgebrauch (F19.22) – die Abteilung Case Management im
Bericht vom 25. Oktober 2011 von anderen Diagnosen – der Beschwerdeführer leide
an ADHS (F90), an einer Psychose aus dem schizophrenen Formenkreis (F29) sowie an
einer Benzodiazepinabhängigkeit (F13.2) – ausgeht. Insbesondere geht aus den Akten
nicht hervor, woher diese Diagnosen stammen und weswegen sie von denjenigen der
behandelnden Ärzte abweichen. Aufgrund dieser Tatsachendefizite erhärten sich die
Zweifel an der Richtigkeit des besagten Berichts.
5.4 Andererseits haben Dr. F._ und Dr. H._ in ihren Stellungnahmen und Gesuchen
schlüssig begründet, weshalb die nach dem 1. Dezember 2011 erfolgten
Behandlungen des Beschwerdeführers zwingend unter Spitalbedingungen
durchgeführt werden mussten. Wie bereits festgehalten (E. 4.3.1), liegt eine
Spitalbedürftigkeit vor, solange von einer laufenden Behandlung noch eine wesentliche
Verbesserung der Gesundheit erwartet werden kann (Urteil des EVG vom 20. Oktober
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2006, K 20/06, E. 3.1). Dr. F._ hielt in seiner besagten Beurteilung ausdrücklich fest,
das Therapieziel bestehe in der Verbesserung der neuroleptischen Grundmedikation
sowie in einer weiteren Stabilisierung respektive Reduktion der psychotischen
Symptomatik. Folglich ging er von einem noch Aussicht auf Erfolg versprechenden
Spitalaufenthalt aus. Eine endgültige Prognose sei zum damaligen Zeitpunkt sehr
schwierig zu stellen gewesen. Jedenfalls sei der Beschwerdeführer – wie von Dr. H._
im Nachhinein bestätigt wurde, sei der Austritt aus der Klinik zum frühestmöglichen
Zeitpunkt am 16. Januar 2012 erfolgt – auf eine voraussichtlich weitere drei Monate
dauernde intensive integrierte psychiatrische Behandlung angewiesen. Des Weiteren ist
die geltend gemachte Akutspitalbedürftigkeit über den 1. Dezember 2011 hinaus
zudem in der Intensität der Massnahmen zu sehen. Dr. F._ führte insbesondere aus,
dass der Beschwerdeführer auf eine intensive integrierte psychiatrische Behandlung
angewiesen sei. Diese stellt neben der Form der Anwendungen durchaus eine
Komponente dar, die im Einzelfall eine Akutspitalbedürftigkeit zu begründen vermag.
Mit der Intensität der Massnahme kann zweifelsohne auch die Notwendigkeit einer
erhöhten fachlichen Qualifikation einhergehen. Die im fraglichen Zeitraum
durchgeführte Medikation beinhaltete offensichtlich nicht nur die Einnahme von
Medikamenten, sondern zudem auch deren Adaptation respektive die Verbesserung
der neuroleptischen Grundmedikation. Die Adaptation, aber auch die angeführte
notwendige klare Strukturvorgabe, welche nur in sehr kleinen Schritten angepasst
werden könnte, sowie die starke Reizabschirmung waren offensichtlich nur im Rahmen
einer stationären Akutbehandlung möglich beziehungsweise hätten die quantitativen
sowie fachlichen Kapazitäten des Personals eines Pflegeheims überstiegen. Die
Massnahmen lassen erkennen, dass sie einen wesentlichen diagnostischen und
therapeutischen Anteil aufweisen. Nach dem Gesagten bestehen keine Hinweise, die
dem Beweiswert der Beurteilung von Dr. F._ vom 11. Oktober 2011 abträglich wären
beziehungsweise diese in Frage zu stellen vermöchten. Im Übrigen greift es zu kurz,
wenn vom behandelnden Arzt festgestellt wird, es sei im damaligen Zeitpunkt sehr
schwierig, eine endgültige Prognose zu stellen, die fragliche Voraussetzung für die
Spitalbedürftigkeit einfach mit der Begründung zu verneinen, dass beim
Beschwerdeführer ab dem 1. Dezember 2011 ein chronisches Zustandsbild erreicht
worden sei.
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5.5 Im Weiteren ist festzuhalten, dass selbst bei Vorliegen chronischer Leiden, diese in
akuten Phasen verschärft oder durch akute Erkrankungen überlagert werden können.
Ein chronisches Zustandsbild schliesst folglich eine Akutspitalbedürftigkeit nicht
grundsätzlich aus (Eugster, a.a.O., Rz. 271). Der Gesundheitszustand eines
psychiatrischen Dauerpatienten kann eine Schwankung in einem Ausmass erfahren, die
eine Akutspitalbedürftigkeit bewirkt. Die Erwartung eines Abklingens der
Krankheitssymptome ist nicht in Bezug auf die anerkanntermassen bestehende
chronische Krankheit zu beurteilen, sondern bezüglich der vorübergehenden
Verschlimmerung. Dem Gesuch um Kostengutsprache von Dr. D._ vom 20. Juni
2011 ist zu entnehmen, dass der Beschwerdeführer offensichtlich bereits zuvor in der
Klinik hospitalisiert gewesen war (der Beschwerdeführer "erinnert sich nicht an den
letzten Aufenthalt bei uns"; act. G 3.4). Auch der Umstand, dass gemäss Angaben des
Amtsvormunds der Beschwerdeführer am 19. April 2012 – somit rund drei Monate nach
seinem Eintritt in eine betreute Institution für Drogenkranke – bereits wieder habe
hospitalisiert werden müssen und nach einem rund vierwöchigen Aufenthalt bis zum
16. Mai 2012 in der Klinik I._, am 15. Juni 2012 wieder habe amtsärztlich nach C._
eingewiesen werden müssen, spricht einerseits für Schwankungen in einem Ausmass,
welche einer unveränderten Chronifizierung des Krankheitsbildes entgegenstehen und
auf das Forstbestehen der Akutspitalbedürftigkeit hindeuten, sowie andererseits für
eine lediglich in der Klinik durchführbare zweckmässige Vornahme der benötigten
Behandlungsmassnahmen.
5.6 Nach dem Gesagten ist folglich mit dem Beweisgrad der überwiegenden
Wahrscheinlichkeit von einer Akutspitalbedürftigkeit des Beschwerdeführers über den
30. November 2011 hinaus jedenfalls bis zum hier interessierenden Zeitpunkt vom 31.
Dezember 2011 auszugehen, weshalb die Kostengutsprache für den stationären
Aufenthalt seitens der Helsana zu Unrecht verweigert wurde. Die Helsana ist vom 1. bis
31. Dezember 2011 für den stationären Aufenthalt des Beschwerdeführers in der Klinik
zur Ausrichtung der Spitalttaxe verpflichtet.
6.
Im Sinn der vorstehenden Erwägungen ist die Beschwerde unter Aufhebung des
Einspracheentscheids vom 9. Juli 2012 gutzuheissen. Gerichtskosten sind gemäss Art.
61 lit. a ATSG keine zu erheben.
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Demgemäss hat das Versicherungsgericht im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39
VRP entschieden:
1. Die Beschwerde wird unter Aufhebung des Einspracheentscheids vom 9. Juli 2012
gutgeheissen und die Helsana verpflichtet, dem Beschwerdeführer vom 1. bis
31. Dezember 2011 die Spitaltaxe zu vergüten.
2. Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
Publikationsplattform St.Galler Gerichte Entscheid Versicherungsgericht, 14.01.2013 Art. 49 Abs. 4 KVG: Abgrenzung der Akutspitalbedürftigkeit von der Pflegebedürftigkeit bei Vorliegen einer schizophrenen Erkrankung (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 14. Januar 2013, KV 2012/8).
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2021-09-19T13:19:35+0200 "9001 St.Gallen" Publikationsplattform Kanton St.Gallen