Decision ID: 19cb1045-1984-5b17-86a1-5f5daed5f15c
Year: 2012
Language: de
Court: SG_VSG
Chamber: SG_VSG_001
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

in Sachen
A._,
Kläger,
vertreten durch Rechtsanwalt lic. iur. Daniel Speck, St. Gallerstrasse 29,
9032 Engelburg,
gegen
SWICA Krankenversicherung AG, Rechtsdienst, Römerstrasse 38, 8401 Winterthur,
Beklagte,
betreffend
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 2/18
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
Taggeldleistungen
Sachverhalt:
A.
A.a A._ (nachfolgend: Versicherter) war seit 1. Januar 2009 bei der Swica
Krankenversicherung AG (nachfolgend: Swica) im Rahmen der Zusatzversicherung
bzw. Spitalversicherung Hospita privat weltweit (Stufe 6; Private Abteilung in allen
öffentlichen und privaten Spitälern weltweit) versichert. Die Swica belegte die fragliche
Zusatzversicherung wegen vorbestehender Rückenbeschwerden des Versicherten mit
einem Vorbehalt für "Wirbelsäulenleiden einschliesslich Ursachen und Folgen". Für
diese Krankheiten bestand nur im Rahmen der Krankenpflegeversicherung Standard
(Stufe 1; Allgemeine Abteilung von öffentlichen und privaten Spitälern mit anerkannten
Tarifen in der Schweiz und im Fürstentum Liechtenstein) bzw. der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung ein Versicherungsschutz (act. G 3.1).
A.b Am 7. Dezember 2008 wurde der Versicherte notfallmässig mit der Ambulanz ins
Kantonsspitals St. Gallen (nachfolgend: KSSG) eingeliefert, wo er sich bis zum
12. Dezember 2008 stationär auf der privaten Abteilung der Klinik für Neurochirurgie
aufhielt. Die Gesamtkosten für den Spitalaufenthalt beliefen sich auf Fr. 9'291.40 (act.
G 3.2, G 3.4 f.). Am 8. Dezember 2008 ersuchte das KSSG die Swica für den
Spitalaufenthalt unter Angabe von Krankheit als Behandlungsgrund um eine
Kostengutsprache, welche diese am 10. Dezember 2008 nur für die Allgemeine
Abteilung erteilte (act. G 3.3). Am 24. Dezember 2008 stellte das KSSG dem
Versicherten die (Mehr-)Kosten für die private Abteilung im Betrag von Fr. 6'029.40 und
der Swica den im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für die
allgemeine Abteilung im Wohnkanton zu erbringenden Kostenanteil in der Höhe von Fr.
3'262.-- in Rechnung (act. G 3.4). Am 27. Dezember 2008 stellte die Klinik für
Neurochirurgie des KSSG der Swica ein "Eintrittszeugnis stationär" zu, worin sie als
Diagnose eine Lumboischialgie anführte. Eine Verursachung durch einen Unfall wurde
verneint (act. G 3.2). Am 29. Dezember 2008 berichtete sie über die gesamte
Hospitalisation des Versicherten (act. G 3.5). Am 12. Januar 2009 reichte der
Versicherte der Swica eine Unfallmeldung ein, wonach er von der Treppe runtergefallen
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 3/18
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
sei und sich dabei an der Hüfte und am Knie verletzt habe. Er habe danach nicht mehr
aufstehen können, worauf er mit dem Krankenwagen ins Spital gebracht worden sei.
Die Treppe sei defekt gewesen und repariert worden (act. G 3.6). Am 10. Februar 2009
folgte ein weiteres Kostengutsprachegesuch des KSSG an die Swica für den
stationären Aufenthalt des Versicherten in der Privatabteilung der Klinik für
Neurochirurgie vom 7. bis 12. Dezember 2008, wobei dieses Mal als
Behandlungsgrund Unfall vermerkt wurde (act. G 3.7).
A.c Mit Schreiben vom 8. September 2009 ersuchte der Rechtsvertreter des
Versicherten, Rechtsanwalt lic. iur. D. Speck, Engelburg, die Swica um Mitteilung, ob
sich der Deckungsausschluss bezüglich des Rückens auch auf Unfälle beziehe. Falls
dem so sei, sei dies zu belegten. Andernfalls werde um Mitteilung erbeten, weshalb der
Spitalaufenthalt in der Privatabteilung nicht beglichen worden sei (act. G 3.9). Mit
Schreiben vom 28. Oktober 2009 teilte die Swica dem Rechtsvertreter des Versicherten
mit, dass sie gestützt auf die gesamte Aktenlage an ihrem Entscheid, die Mehrkosten
für den Aufenthalt in der privaten Abteilung nicht zu übernehmen, festhalte (act. G
3.10).
B.
B.a Aufgrund seiner Tätigkeit als Geschäftsführer der B._ GmbH war der
Versicherte sodann bei der Swica seit dem 17. Februar 2009 im Rahmen einer
Kollektiv-Krankentaggeldversicherung nach VVG für ein Taggeld von 80% des
versicherten Lohns ab dem 4. Tag der Arbeitsunfähigkeit versichert (act. G 3.11, G
1.3/4). Am 5. November 2009 brannte das B._ ab. Mit Schreiben vom 19. Januar
2010 (act. G 1.3/13) ersuchte der Rechtsvertreter des Versicherten die Swica um
Ausrichtung von Krankentaggeldern für eine Arbeitsunfähigkeit vom 16. September bis
20. November 2009. Aus den beigelegten Unterlagen (act. G 1.3/14 ff. bzw. act. G 3.14
ff.) gehe hervor, dass der Versicherte erstmals am 26. Juni 2009 Dr. med. C._,
Facharzt für Allgemeinmedizin FMH, konsultiert habe. Dieser sei mit Schreiben vom 29.
September 2009 an die Swica gelangt. Darin habe er den Versicherten vom 26. Juni bis
Ende September 2009 für körperlich schwere und rückenbelastende Tätigkeiten als
arbeitsunfähig betrachtet und deshalb um Überprüfung des Anspruchs auf
Krankentaggelder ersucht. Seines Wissens sei dieses Schreiben von der Swica nicht
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 4/18
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
beantwortet worden. Am 29. Dezember 2009 habe Dr. C._ dem Versicherten
bestätigt, dass er vom 16. September bis 20. November 2009 100% arbeitsunfähig
gewesen sei. Mit diesem ärztlichen Zeugnis sei die fragliche Arbeitsunfähigkeit belegt.
Bezüglich der vorangegangenen, von Dr. C._ im Schreiben vom 29. September 2009
festgehaltenen Arbeitsunfähigkeit seien ergänzende Abklärungen zu treffen.
B.b Mit Schreiben vom 29. Januar 2010 teilte die Swica dem Rechtsvertreter des
Versicherten mit, dass auf die Forderung nach Taggeldentschädigung für eine 100%ige
Arbeitsunfähigkeit vom 16. September bis 20. November 2009 nicht eingetreten werde.
Die beigelegten Unterlagen könnten kaum Grundlage für eine Taggeldzahlung bilden,
seien sie doch offensichtlich manipuliert. Betrachte man den Inhalt der offenbar
fahrlässig oder sogar missbräuchlich erstellten Papiere, fehle ein klar diagnostiziertes
Leiden, welches die geltend gemachte Arbeitsunfähigkeit als Geschäftsführer eines
Restaurants begründen könnte. Es werde somit daran festgehalten, dass der
Versicherte als solcher voll arbeitsfähig sei (act. G 3.19, G 1.3/20).
B.c Am 15. März 2010 wurde der Swica von der Ausgleichskasse für das B._ die
Betriebsaufgabe per 4. November 2009 gemeldet (act. G 3.13).
C.
C.a Am 8. Juli 2010 stellte der Rechtsvertreter des Versicherten beim Vermittleramt
St. Gallen ein Vermittlungsbegehren mit den Anträgen, die Swica sei zu verpflichten,
dem Versicherten für die Zeit vom 16. September bis 20. November 2009
Krankentaggelder im Betrag von Fr. 14'868.-- nebst Zins zu 5% seit 1. Februar 2010 zu
bezahlen; es sei davon Vermerk zu nehmen, dass sich der Versicherte für
Taggeldansprüche, welche nicht in den Zeitraum gemäss erstem Antrag fielen, eine
Nachklage vorbehalte. Die Swica sei im Weiteren zu verpflichten, dem Versicherten für
die Mehrkosten in der privaten Abteilung des KSSG vom 7. bis 12. Dezember 2008 Fr.
6'179.40 nebst Zinsen zu 5% seit dem 1. November 2009 zu bezahlen, unter Kosten-
und Entschädigungsfolge (act. G1.3/1). Am 12. Juli 2010 trat die B._ GmbH dem
Versicherten sämtliche Ansprüche aus dem Kollektiv-Krankentaggeldversicherungs-
Vertrag ab (act. G 1.3/5). Nach erfolgloser Durchführung der Schlichtungsverhandlung
vom 19. April 2011 vor dem Vermittleramt St. Gallen mit dem Antrag der Swica auf
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 5/18
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
Abweisung der Klage, erteilte das Vermittleramt gleichentags die Klagebewilligung
beim Kreisgericht St. Gallen für die Anträge des Versicherten (act. G 1.1). Da gemäss
Art. 7 der neuen Schweizerischen Zivilprozessordnung (ZPO; SR 272) und Art. 9 des
Einführungsgesetzes zur Schweizerischen Zivilprozessordnung (EGZPO; sGS 961.2)
nicht das Kreisgericht, sondern das Versicherungsgericht zuständig ist, wurde am 23.
November 2011 ein zweiter Vermittlungsvorstand durchgeführt und eine
Klagebewilligung erteilt (act. G 1.2).
C.b In der Klage vom 14. Dezember 2011 wiederholte Rechtsanwalt Speck für den
Kläger die bereits im Schlichtungsverfahren gestellten Anträge. Ausserdem beantragte
er die Bewilligung der unentgeltlichen Prozessführung und Rechtsverbeiständung in
der Person des Unterzeichneten; unter Kosten- und Entschädigungsfolge (act. G 1).
C.c In der Klageantwort vom 9. Januar 2012 beantragte die Beklagte Abweisung der
Klage (act. G 3).
C.d Mit Replik vom 6. März 2012 hielt der Rechtsvertreter des Klägers an seinen
Anträgen fest (act. G 10).
C.e Mit Duplik vom 20. März 2012 hielt die Beklagte ihrerseits an ihrem Antrag auf
Abweisung der Klage fest (act. G 14).
C.f Am 22. März 2012 bewilligte der zuständige Abteilungspräsident des
Versicherungsgerichts die unentgeltliche Rechtsverbeiständung für das vorliegende
Verfahren (act. G 16).

Erwägungen:
1.
Das vorliegende Verfahren beschlägt Leistungen aus einer Zusatzversicherung zur
sozialen Krankenversicherung. Gemäss Art. 22 lit. b der Allgemeinen
Versicherungsbedingungen (AVB) und Zusatzbedingungen (ZB) für Versicherungen
nach VVG der Beklagten (Ausgabe 2005) sowie Ziff. 90 der Allgemeinen
Versicherungsbedingungen (AVB) für die kollektive Taggeldversicherung nach VVG der
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 6/18
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
Beklagten (Ausgabe 2006; act. G 3.12) kann die versicherte Person an ihrem
schweizerischen Wohnsitz Klage erheben. Der Kläger wohnt in Wittenbach. Somit ist
die örtliche Zuständigkeit erfüllt. Das Versicherungsgericht entscheidet gemäss Art. 9
EGZPO in Verbindung mit Art. 7 ZPO als einzige kantonale Instanz über Streitigkeiten
aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach dem Bundesgesetz
über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10). Damit ist auch die sachliche
Zuständigkeit gegeben. Auf die Klage ist einzutreten.
2.
2.1 Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung unterstehen gemäss Art.
12 Abs. 2 und 3 KVG dem Versicherungsvertragsgesetz vom 2. April 1908 (VVG; SR
221.229.1). Streitigkeiten aus solchen Versicherungen sind privatrechtlicher Natur (BGE
133 III 439 E. 2.1). Nach Art. 243 Abs. 2 lit. f ZPO gilt für vermögensrechtliche
Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach KVG
ohne Rücksicht auf den Streitwert das vereinfachte Verfahren. Das Gericht stellt den
Sachverhalt von Amtes wegen fest (Art. 247 Abs. 2 lit. a ZPO;
Untersuchungsgrundsatz). Der Untersuchungsgrundsatz schliesst die Beweislast im
Sinn der Beweisführungslast begriffsnotwendig aus. Die Parteien tragen mithin eine
Beweislast nur insofern, als im Fall der Beweislosigkeit der Entscheid zu Ungunsten
jener Partei ausfällt, die aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten
wollte. Diese Beweisregel greift allerdings erst dann Platz, wenn es sich als unmöglich
erweist, im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes aufgrund einer Beweiswürdigung
einen Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest die Wahrscheinlichkeit für sich hat, der
Wirklichkeit zu entsprechen (vgl. BGE 115 V 133 E. 8a).
2.2 Im Zivilprozess gilt der Grundsatz der freien Beweiswürdigung (Art. 157 ZPO).
Das Gericht hat bei der Bewertung der erhobenen Beweise unabhängig von abstrakten
(schablonenhaften) Regeln nach seiner eigenen Überzeugung darüber zu befinden, ob
es eine behauptete Tatsache als wahr oder unwahr einstuft. Dabei bleibt es dem
Gericht überlassen, die Kraft eines Beweismittels nach seiner Überzeugung
festzulegen. Die verschiedenen Beweismittel sind in Bezug auf ihre Beweiskraft und
hinsichtlich ihrer Quantität gleichberechtigt (vgl. Franz Hasenböhler in: Sutter-Somm/
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 7/18
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
Hasenböhler/ Leuenberger [Hrsg.], Kommentar zur Schweizerischen
Zivilprozessordnung [ZPO], Zürich/Basel/Genf 2010, N 8 f. zu Art. 157).
3.
3.1 Streitig ist zunächst, ob die Beklagte für die Hospitalisation des Beklagten in der
Privatabteilung der Klinik für Neurochirurgie des KSSG vom 7. bis 12. Dezember 2008
zu Recht die Übernahme der Mehrkosten für die Privatabteilung verweigert und
lediglich diejenigen der allgemeinen Abteilung übernommen hat.
3.2 Der Kläger ist bei der Beklagten grundsätzlich im Rahmen der Spitalversicherung
Hospita 6 privat weltweit zusatzversichert, d.h. die Swica übernimmt in allen
öffentlichen und privaten Spitälern in der ganzen Welt die Kosten der privaten
Abteilung. Von dieser Versicherung ausgeschlossen sind aufgrund des Vorbehalts
wegen vorbestehender Rückenbeschwerden Krankheiten wie Wirbelsäulenleiden
einschliesslich Ursachen und Folgen. Für diesbezügliche Hospitalisationen übernimmt
die Beklagte lediglich die Kosten im Rahmen der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung, d.h. diejenigen für die allgemeine Abteilung. Der
Deckungsausschluss bezieht sich nicht auf Rückenverletzungen, welche der Beklagte
infolge von Unfällen erleidet. Die Beklagte hat die Übernahme der Kosten in der
privaten Abteilung mit der Begründung abgelehnt, die Hospitalisation am KSSG vom 7.
bis 12. Dezember 2008 sei nicht wegen einer unfallbedingten, sondern wegen einer
krankheitsbedingten Rückenproblematik erfolgt. Der Kläger macht demgegenüber
geltend, er sei infolge eines Unfalls am KSSG hospitalisiert gewesen.
3.3
3.3.1 Laut Eintrittszeugnis der Klinik für Neurochirurgie des KSSG vom 27.
Dezember 2008 trat der Kläger am 7. Dezember 2008 mit einer Lumboischialgie ins
Spital ein. Die Verursachung des Leidens durch einen Unfall wurde verneint (act. G 3.2).
Sowohl im Kostengutsprachegesuch vom 8. Dezember 2008 als auch in der Rechnung
vom 24. Dezember 2008 führte das KSSG als Behandlungsgrund bzw. Eintrittsgrund
"Krankheit" und als Diagnose einen Verdacht auf eine lumbale Diskushernie auf der
Höhe L5/S1 an (act. G 3.3 f.). Im Austrittsbericht der Klinik für Neurochirurgie des
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 8/18
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
KSSG vom 29. Dezember 2008 wurde sodann in der Anamnese auf die beim Kläger
seit mehreren Jahren bestehenden chronischen Lumbalgien hingewiesen. Der Kläger
habe am Abend des 7. Dezember 2008 beim Treppenhochsteigen plötzlich einen stark
blockierenden Schmerz verspürt, so dass die Ambulanz alarmiert worden und der
Kläger notfallmässig ins KSSG eingeliefert worden sei (act. G 3.5).
3.3.2 Der bis und mit zum Austrittsbericht des KSSG dokumentierte Sachverhalt
enthält keinerlei Hinweise, dass die Hospitalisation des Klägers wegen eines
unfallbedingten Leidens erfolgt sei bzw. am 7. Dezember 2008 ein Unfall stattgefunden
und sich der Kläger dabei eine Rückenschädigung zugezogen habe. Mit der Diagnose
"Lumboischialgie" wird von den Ärzten im Regelfall das Beschwerdebild fassbar
gemacht. Belegt wird demzufolge lediglich, dass der Patient Schmerzen in der unteren
Lumbalregion aufweist. Rückenschmerzen können ganz unterschiedliche Ursachen
haben, grundsätzlich auch traumatische, beispielsweise Wirbelfrakturen. Gerade eine
Lumboischialgie ist jedoch eine typische Diagnose bei im Regelfall bestehenden
degenerativen Veränderungen der Wirbelsäule. Für die Annahme einer spezifisch
traumatischen Schmerzursache wird demzufolge zusätzlich eine für die Lumbalgie
unfallspezifische, organisch begründbare Ursache verlangt. Eine solche ist in einer
strukturellen Läsion als objektivierbares Korrelat zu sehen. In der im KSSG am 10.
Dezember 2008 durchgeführten MRI-Untersuchung der LWS konnte jedoch für die
Beschwerden des Klägers kein Korrelat, insbesondere also auch kein solches für eine
Unfallläsion, gefunden werden. Offensichtlich konnte auch die Verdachtsdiagnose einer
lumbalen Diskushernie ausgeschlossen werden. Hierzu ist im Übrigen anzumerken,
dass es ohnehin generell einer medizinischen Erfahrungstatsache im
Unfallversicherungsrecht entspricht, dass Diskushernien in aller Regel degenerative
Erkrankungen darstellen (RKUV 2000 Nr. U 379 S. 192, 193 E. 2a mit Hinweisen).
Entsprechend wurde im Austrittsbericht des KSSG - gleich wie im Eintrittszeugnis - als
Diagnose wieder nur eine Lumboischialgie bei Verdacht auf eine lumbale Diskushernie
LWK5/SWK1 rechts gestellt.
3.3.3 Das im Austrittsbericht beschriebene plötzliche Auftreten eines
blockierenden Schmerzes beim Treppenhochsteigen stellt schliesslich
unbestrittenermassen kein Unfallereignis im Rechtssinn dar. Von einem Unfallereignis
ist aktenmässig erstmals in der Unfallanzeige vom 12. Januar 2009 die Rede. Der
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 9/18
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
Kläger schildert, er sei am 7. Dezember 2008 von einer damals defekten und sich in
Renovation befindlichen Treppe heruntergefallen, wobei er sich am Geländer
festgehalten habe. Er habe eine blaue Hüfte und eine Knieverletzung erlitten. Nach dem
Sturz habe er nicht mehr aufstehen können und sei mit dem Krankenwagen ins Spital
gefahren worden (act. G 3.6). Am 10. Februar 2009 folgte sodann das
Kostengutsprachegesuch des KSSG, worin dieses Mal als Behandlungsgrund Unfall
angegeben wurde (act. G 3.7). Laut Angabe in der Beschwerdeantwort vom 9. Januar
2012 (act. G 3) hatte das KSSG der Beklagten telefonisch mitgeteilt, der Kläger habe
nach Erhalt der Rechnung die Änderung des Behandlungsgrundes verlangt. Unstreitig
ist, dass mit einem Sturz ein ungewöhnlicher äusserer Faktor auf den Körper einwirkt,
und das in der Unfallanzeige beschriebene Ereignis damit einen Unfalltatbestand
darstellt. Den nunmehr veränderten Behandlungsgrund begründet der Rechtsvertreter
des Klägers in der Replik vom 6. März 2012 (act. G 10) damit, der Kläger habe mit den
in Erwägung 3.3.1 angeführten Akten nichts zu tun. Sie stammten nicht von ihm,
sondern vom KSSG und von der Beklagten. Nachdem der Kläger festgestellt habe,
dass sein Unfall als Krankheit registriert worden sei, habe er am 12. Januar 2009 eine
Unfallmeldung gemacht. Die klägerische Begründung für die nunmehr als unfallbedingt
bezeichnete Gesundheitsschädigung ist lediglich als möglich zu betrachten, vermag
jedoch den Wahrscheinlichkeitsbeweis für einen Unfall nicht hinreichend
herbeizuführen. Die Ereignisschilderung, der vom Spital angeführte Behandlungsgrund
sowie die ärztliche Diagnose bilden für die Prüfung eines allfälligen Unfallgeschehens
zentrale Beurteilungskomponenten und führen hinsichtlich der in Erwägung 3.3.1
angeführten Akten zum einheitlichen Schluss, dass der Kläger am 7. Dezember 2008
krankheitsbedingt hospitalisiert wurde. Die nachfolgenden Akten vermögen das
Geschehen eines Unfalls nicht glaubwürdig zu belegen. Bezug zu nehmen ist im
konkreten Fall auf die Beweismaxime, wonach die so genannten spontanen "Aussagen
der ersten Stunde" in der Regel unbefangener und zuverlässiger sind als spätere
Darstellungen, die bewusst oder unbewusst von nachträglichen Überlegungen
versicherungsrechtlicher oder anderer Art beeinflusst sein können. Wenn die
versicherte Person ihre Darstellung im Lauf der Zeit wechselt, kommt den Angaben, die
sie kurz nach dem Unfall gemacht hat, meistens grösseres Gewicht zu als jenen nach
Kenntnis einer Ablehnungsverfügung des Versicherers (BGE 121 V 45 E. 2a mit
Hinweisen; A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 10/18
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, 3. Aufl. Zürich
2003, S. 21). Im konkreten Fall erfolgte die Unfallanzeige bzw. -schilderung erst in
Folge der Abrechnung der Hospitalisation im KSSG über Krankheit durch die Beklagte,
womit eine Beeinflussung der nachfolgenden Angabe eines Unfalls durch
versicherungsrechtliche Überlegungen nicht auszuschliessen ist. Im Übrigen ist davon
auszugehen, dass die Ereignisschilderung im Austrittsbericht des KSSG vom
29. Dezember 2008 (act. G 3.5) unter der Rubrik "Anamnese" ebenso auf Angaben des
Klägers beruht. Nachdem es sich für ihn bei einem Sturz um das wesentliche Element
des Vorfalls vom 7. Dezember 2008 gehandelt und gerade dieses den Unfalltatbestand
begründet hätte, kann dessen anfänglich Nichterwähnung - bei Zutreffen - in keiner
Weise nachvollzogen werden. Vielmehr wird im Austrittsbericht ein konkreter Vorfall
geschildert, welcher keinen Unfall darstellt. Es ist zudem nicht davon auszugehen, dass
ein Sturz bei Nennung durch den Kläger, aber auch die von ihm in der Unfallmeldung
angeführten Verletzungen an Hüfte und Knie, keinen Eingang in den Austrittsbericht
gefunden hätten. Schliesslich schwächt auch das Ergebnis der telefonischen
Erkundigung der Beklagten beim Hauseigentümer, der von einer beschädigten
Haupttreppe nichts wusste (vgl. dazu G 5), den Beweis eines unfallmässigen
Geschehens zusätzlich. Die Notiz vom 29. Januar 2009 im elektronischen
Fallführungssystem "Prellungen am linken Knie und an der rechten Hüfte. Behandlung
im Kantonsspital (stationär!) und bei Dr. D._." (act. G 5) bezieht sich weder auf das
Telefongespräch mit dem Hauseigentümer noch handelt es sich um eine Aktennotiz
eines Gesprächs mit dem KSSG, sondern entstammt offensichtlich - wie von der
Beklagten in der Duplik vom 20. März 2012 (act. G 14) angeführt - der Unfallanzeige,
welche der Kläger ausgefüllt hat. Letztlich ist darauf hinzuweisen, dass das KSSG in
seinem neuen Kostengutsprachegesuch vom 10. Februar 2009 (act. G 3.7) wieder die
Verdachtsdiagnose einer Diskushernie L5/S1 anführte, welche - wie bereits dargelegt -
keinen überwiegend wahrscheinlichen Hinweis auf eine unfallbedingte Läsion darstellt
(vgl. Erwägung 3.3.2).
3.4 Angesichts der vorstehenden Sachlage ergibt sich insgesamt, dass ein
Unfallereignis vom 7. Dezember 2008 und damit eine wegen einer unfallbedingten
Rückenverletzung erfolgte Hospitalisation in der Klinik für Neurochirurgie vom 7. bis 12.
Dezember 2008 nicht mit Wahrscheinlichkeit belegt ist. Diese Beweislosigkeit führt zu
einem Entscheid zu Ungunsten des Klägers, der aus dem unbewiesen gebliebenen
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 11/18
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
Sachverhalt eine Leistungspflicht der Beklagten ableiten wollte (Rumo-Jungo, a.a.O., S.
21). Die Beklagte hat somit für die Hospitalisation in der Privatabteilung der Klinik für
Neurochirurgie des KSSG vom 7. bis 12. Dezember 2008 die Übernahme der
Mehrkosten für die Privatabteilung zu Recht verweigert und lediglich die Kosten der
allgemeinen Abteilung übernommen.
4.
4.1 Streitig und zu prüfen ist im Weiteren, ob die Beklagte dem Kläger im Rahmen
der Kollektiv-Krankentaggeldversicherung für die Zeit vom 16. September bis 20.
November 2009 Krankentaggelder wegen Arbeitsunfähigkeit zu bezahlen hat (vgl. dazu
Ziff. 12 f. der AVB für die kollektive Taggeldversicherung nach VVG).
4.2 Gemäss Ziff. 16 der AVB für die kollektive Taggeldversicherung nach VVG ist
Arbeitsunfähigkeit die durch eine Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen
Gesundheit bedingte volle oder teilweise Unfähigkeit, im bisherigen Beruf oder
Aufgabenbereich zumutbare Arbeit zu leisten. Nach drei Monaten Arbeitsunfähigkeit
wird auch die zumutbare Tätigkeit in einem anderen Beruf oder Aufgabenbereich
berücksichtigt. Um das Bestehen einer Arbeitsunfähigkeit bzw. deren Ausmass
beurteilen zu können, ist die Verwaltung und im Klagefall das Gericht auf Unterlagen
angewiesen, die ärztliche und gegebenenfalls auch andere Fachleute zur Verfügung zu
stellen haben. Aufgabe des Arztes oder der Ärztin ist es, den Gesundheitszustand zu
beurteilen und dazu Stellung zu nehmen, in welchem Umfang und bezüglich welcher
Tätigkeiten die versicherte Person arbeitsunfähig ist (BGE 125 V 256 E. 4; siehe Ziff. 12
der AVB für die kollektive Taggeldversicherung nach VVG). Zu prüfen ist mithin, ob die
medizinische Aktenlage eine Beurteilung der Arbeitsfähigkeit des Klägers erlaubt, von
der mit dem im Sozialversicherungsrecht geltenden Beweisgrad der überwiegenden
Wahrscheinlichkeit anzunehmen ist, sie treffe zu. Der klägerische Rechtsvertreter stützt
sich auf verschiedene Berichte, welche - wenn nicht erkennbar von Dr. C._ oder
einem anderen Arzt ausgestellt und unterzeichnet - Dr. C._ im Briefkopf als
Absender, den Kläger als Adressaten und andere Ärzte als behandelnde und
untersuchende Ärzte nennen. Die Beklagte erachtet die fraglichen Berichte nicht als
beweistauglich und schliesst nicht aus, dass sie teilweise sogar manipuliert sein
könnten.
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 12/18
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
4.3 Der Hausarzt des Klägers, Dr. C._ berichtete am 29. September 2009 (act. G
3.14), der Kläger habe ihn erstmals am 26. Juni 2009 wegen Oberbauch- und
Rückenbeschwerden konsultiert. Daraufhin seien bis/mit 16. September 2009 noch fünf
Konsultationen wegen immobilisierender LWS-Beschwerden erfolgt. Seiner Meinung
nach sei der Patient während dieser Zeit für körperlich schwere und rückenbelastende
Tätigkeiten nicht arbeitsfähig gewesen. Am 14. August 2009 habe er eine MRI-
Untersuchung der LWS veranlasst. Der von Dr. C._ unterzeichnete Bericht führt im
Briefkopf als Absender Dr. C._ und als Adressatin die Beklagte auf. Laut einem
Bericht vom 26. August 2009 (act. G 3.15) war beim Kläger - wie von Dr. C._
angegeben - am 14. August 2009 wegen langandauernden Rückenbeschwerden eine
vertebro-spinale Kernspintomographie (Th12-S3) durchgeführt worden, welche
insbesondere kleinere bzw. minime Bandscheibenhernien mit vermuteter
Nervenwurzelkompression oder ohne Hinweis auf eine solche gezeigt hatte. Der nicht
unterzeichnete Bericht führt im Briefkopf als Absender Dr. C._, als Adressaten den
Kläger und als Aussteller Dr. med. E._ auf. In einem Bericht vom 16. November 2009
(act. G 3.16) wird ausserdem über eine Hospitalisation des Klägers vom 10. bis 13.
November 2009 berichtet. Die Zuweisung des Patienten sei am 10. November 2009
aufgrund unklarer Synkope erfolgt. Entsprechend wurde neben mehreren anderen
Diagnosen diejenige einer Synkope unklarer Genese, aber auch die Diagnose
chronischer Lumbo-ischialgien gestellt. Dem Kläger wurde sodann vom 10. bis 17.
November 2009 eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit - Hospitalisation und Rekonvaleszenz
- attestiert. Im nicht unterzeichneten Bericht sind erneut im Briefkopf als Absender Dr.
C._, als Adressat der Kläger und als Aussteller Dr. med. F._, Oberarzt,
Dr. med. G._, Oberärztin mbF, Dr. med. H._, Assistenzärztin und Prof. Dr. med.
I._, Fachbereichsleiter, Innere Medizin und Rheumatologie aufgeführt. Ein weiterer
Bericht ist vom 20. November 2009 datiert (act. G 3.17) und stimmt - abgesehen von
ein paar fehlenden Textstellen - inhaltlich mit dem Bericht vom 16. November 2009
überein. Als Ausstellerin wird dieses Mal nur Dr. med. H._ genannt. Zuvor hatte Dr.
med. H._ mit ärztlicher Bescheinigung vom 13. November 2009 (act. G 1.3/10) die
Arbeitsunfähigkeit des Klägers vom 10. bis 17. November 2009 bescheinigt. Die
ärztliche Bescheinigung ist von Dr. H._ unterzeichnet und wurde auf dem Briefpapier
des Departements Innere Medizin, Rheumatologie/Rehabilitation des KSSG ausgestellt.
Dem Einwand der Beklagten, die Bescheinigung sei lückenhaft, kann nicht gefolgt
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 13/18
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
werden. Das fragliche Aktenstück stellt keinen umfassenden Arztbericht, sondern
lediglich eine ärztliche Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung dar und enthält die
entsprechenden Angaben. Ein weiterer, auf dem Briefpapier des Departements Innere
Medizin, Rheumatologie/Rehabilitation des KSSG gedruckter Kurzaustrittsbericht, mit
der Kontaktadresse von Dr. H._, dessen Text aber offensichtlich nicht vollständig ist,
stammt ebenfalls vom 13. November 2009 (act. G 1.3/11). Ein anderer Bericht vom 8.
Dezember 2009 enthält unter anderem die Diagnose eines chronischen
lumbospondylogenen Schmerzsyndroms mit intermittierenden Blockaden, bei
mehrsegmentaler leichter Diskopathie L3-S1 und erneutem Hinweis, dass der Patient
seit Jahren immer wieder an Rückenschmerzen leide. Während der letzten Monate
seien vermehrt Blockaden mit Immobilisationen und Ausstrahlungen ins linke Bein
aufgetreten. Klinisch neurologisch hätten sich keine sensomotorischen Defizite gezeigt,
der Lasègue sei beidseits negativ und die Allgemeinbeweglichkeit sei nicht
eingeschränkt (act. G 1.3/18). Das MRI der LWS vom 14. August 2009 (schriftl. Befund
Rodiag) beinhalte eine kleine extraforaminale Diskushernie L3/L4 rechts, eine
Protrusion und kleine Diskushernie L4/L5 und L5/S1, ohne klar sichtbare
Neurokompression. Die Funktionsmyelographie vom 26. November 2009 habe keinen
Hinweis für eine Wurzelkompression und keinen Hinweis für eine Instabilität oder
Stenose gezeigt. Es zeigten sich leichte degenerative Veränderungen mit kleinen
Protrusionen und auch leichter Spondylarthrose L3/S1. Somit bestehe keine Indikation
für eine operative Intervention. Auch dieser Bericht wurde von Dr. C._ an den Kläger
adressiert. Als Aussteller steht Dr. med. Ch. L._ geschrieben. Mit unterzeichnetem
ärztlichem Zeugnis vom 29. Dezember 2009 (act. G 1.3/12) bestätigte Dr. C._
schliesslich, dass der Kläger seit dem 16. September 2009 bis zu seiner letzten
Konsultation bei ihm am 20. November 2009 zu 100% arbeitsunfähig gewesen sei. In
dieser Zeit seien wegen "des komplexen Krankheitsbildes" diverse Abklärungen und
einige Hospitalisationen im KSSG erfolgt. Am 4. Januar 2010 berichteten schliesslich
die Ärzte der Klinik für Neurologie des KSSG, Dr. med. J._, Oberarzt, und Dr. med.
K._, Assistenzarzt, auf deren Briefpapier über ein Konsilium des Klägers vom 23.
Dezember 2009 (act. G 1.3/19). Als Diagnosen wurden wiederum insbesondere die
chronische Lumboischialgie sowie ein Status nach Synkope aufgeführt. Der Kläger
habe sich in ihrer Epilepsieambulanz vorgestellt, nachdem er im November 2009
synkopiert und daraufhin für drei Tage in der Rheumatologie im KSSG hospitalisiert
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 14/18
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
worden sei. Aus der Anamnese des Klägers bezüglich der am 10. November 2009
aufgetretenen Synkope liessen sich keine Hinweise für eine epileptische Ursache der
Bewusstlosigkeit eruieren. Am ehesten handle es sich um eine vasovagale Reaktion im
Rahmen einer psychosozialen Belastungssituation. Der fragliche Bericht ist
unterzeichnet.
4.4 In Übereinstimmung mit der Beklagten ist zwar in Bezug auf die in Erwägung 4.3
erwähnten Berichte formell zu bemängeln, dass sie teilweise nicht unterzeichnet sind
und ihnen die Adresse des Ausstellers nicht offenkundig entnommen werden kann.
Dennoch ist nicht daran zu zweifeln, dass die Berichte vom 13., 16. und 20. November
2009 Untersuchungen, Behandlungen und eine Hospitalisation am KSSG betreffen. Als
behandelnde bzw. untersuchende Ärztin ist insbesondere immer Dr. H._ vermerkt,
welche tatsächlich Assistenzärztin am KSSG war und von der letztlich auch die
unterzeichnete ärztliche Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung vom 13. November 2009
vorliegt, welche sie als Assistenzärztin des Departements Innere Medizin,
Rheumatologie/Rehabilitation des KSSG ausweist. Der angeblich von Dr. L._
ausgestellte Bericht vom 8. Dezember 2009 enthält sodann entsprechend dessen
Facharzttitel Neurochirurgie neurologische Untersuchungsergebnisse. Die gleiche
Übereinstimmung ist auch in Bezug auf den Bericht vom 26. August 2009 festzustellen,
welcher das Untersuchungsergebnis einer MRI-Untersuchung von Th12-S3 wiedergibt
und in der Grussformel Dr. med. E._ nennt, der als Facharzt für Radiologie St. Gallen
tätig ist. Das Befundergebnis figuriert wiederum im vorgenannten Bericht von Dr. L._.
Angesichts des vorstehend Gesagten bzw. der zahlreichen Übereinstimmungen in den
angeführten Berichten sind die erhobenen Zweifel der Beklagten - formelle Mängel
oder gar eine Manipulation bzw. missbräuchliche Erstellung betreffend - als nicht
stichhaltig zu betrachten. Dies umso mehr, als sämtliche Berichte hinsichtlich
Beschreibung des Gesundheitszustands des Klägers harmonieren. Im Übrigen erklärte
Dr. C._ mit Bericht vom 13. Juli 2011, er führe die Krankengeschichten elektronisch,
weshalb bei Berichtskopien immer sein Logo bzw. sein Briefkopf anstelle desjenigen
des Absenders erscheine. Ausserdem sei der gespeicherte Bericht - wenn vom
Patienten gewünscht - an ihn als Empfänger adressiert (act. G 1.3/22).
4.5 Im Folgenden bleibt jedoch die materiellrechtliche Frage zu prüfen, inwieweit mit
den vorliegenden ärztlichen Berichten die vom klägerischen Rechtsvertreter geltend
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 15/18
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
gemachte Arbeitsunfähigkeit des Klägers vom 16. September bis 20. November 2009
rechtsgenüglich, d.h. mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit,
nachgewiesen ist. Gestützt auf den Inhalt der in Erwägung 4.3 angeführten Akten ist
beim Kläger von einer Rückenproblematik im Bereich der LWS auszugehen, welche
verschiedene ärztliche Untersuchungen und Behandlungen notwendig machte. Eine
diesbezügliche Arbeitsunfähigkeit hielt Dr. C._ im ärztlichen Bericht vom
29. September 2009 (act. G 3.9) für den Zeitraum vom 26. Juni 2009 bis/mit 16.
September 2009 fest. Im ärztlichen Zeugnis vom 29. Dezember 2009 (act. G 1.3/12),
worin Dr. C._ eine Arbeitsunfähigkeit für den strittigen Zeitraum vom 16. September
bis 20. November 2009 bescheinigte, wurde die Rückenproblematik nicht explizit
angesprochen, sondern hinzugefügt, dass in der Zeit vom 16. September bis 20.
November 2009 wegen des "komplexen Krankheitsbildes" diverse Abklärungen und
einige Hospitalisationen im KSSG erfolgt seien. Abklärungen in dieser Zeit ergingen
jedoch insbesondere wegen der am 10. November 2009 eingetretenen Synkope
unklarer Genese, wegen der auch eine einzige Hospitalisation vom 10. bis 13.
November 2009 stattgefunden hat bzw. dokumentiert ist (nicht "einige"
Hospitalisationen) und Dr. H._ dem Kläger vom 10. bis 17. November 2009 für die
Hospitalisation und die anschliessende Rekonvaleszenz tatsächlich eine 100%ige
Arbeitsunfähigkeit attestiert hat. Die von Dr. C._ auf Anfrage des klägerischen
Rechtsvertreters am 13. Juli 2011 (act. G 1.3/22) gegebene Antwort, für den fraglichen
Zeitraum (16. September bis 20. November 2009) sei die Diagnose eines chronischen
lumbospondylogenen Schmerzsyndroms gestellt worden und wegen der
intermittierenden Blockaden und schmerzbedingten Immobilisation sei der Patient für
rückenbelastende Tätigkeiten nicht arbeitsfähig gewesen, vermag die Unzulänglichkeit
des die strittige Arbeitsunfähigkeit ausweisenden ärztlichen Zeugnisses von Dr. C._
vom 29. Dezember 2009 nicht zu beheben. Nicht nachvollziehbar ist nämlich auch,
weshalb er im ärztlichen Bericht vom 29. September 2009 einzig eine
Arbeitsunfähigkeit bis 16. September 2009 attestierte, obwohl ihm bei Berichterstellung
die fortdauernde Arbeitsunfähigkeit bekannt war, und warum er im ärztlichen Zeugnis
vom 29. Dezember 2009 lediglich von einer Arbeitsunfähigkeit ab 16. September 2009
sprach, obwohl eine solche bereits Monate andauerte. Die Beweiskraft der von Dr.
C._ im ärztlichen Zeugnis vom 29. Dezember 2009 bescheinigten 100%igen
Arbeitsunfähigkeit vom 16. September bis 20. November 2009 erscheint damit
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 16/18
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
insgesamt fraglich. Entscheidend kommt jedoch letztlich hinzu, dass Dr. C._ die
Arbeitsfähigkeit offensichtlich einzig in Bezug auf rückenbelastende Tätigkeiten
eingeschränkt sieht. Eine solche ist jedoch in Übereinstimmung mit der Beklagten im
Fall der Geschäftsführertätigkeit des Klägers in einem Restaurationsbetrieb nicht
gegeben. Der Einwand des Rechtsvertreters des Klägers, immobilisierende
Rückenbeschwerden würden immobil machen und eine Tätigkeit auch für andere
Tätigkeiten verhindern, vermag keine umfassende Arbeitsunfähigkeit zu begründen.
Zwar können immobilisierende Schmerzen im gegebenen Fall immobil machen und
vermag auch eine intermittierende Blockade zu einer Immobilität zu führen, doch ist
letztlich massgebend wann eine solche besteht bzw. wann es zu solchen kommt. Dass
der Kläger ununterbrochen unter den vorgenannten gesundheitlichen Einschränkungen
leidet, ist - gestützt auch auf den Bericht von Dr. L._ vom 8. Dezember 2009 (act. G
3.18) - nicht anzunehmen, ansonsten die von Dr. L._ erhobenen Befunde eindeutig
anders lauten müssten. Es ist also vielmehr davon auszugehen, dass die Gefahr
intermittierender Blockaden und schmerzbedingter Immobilisation nur bei der
Ausübung rückenbelastender Tätigkeiten bestanden hat.
4.6 Dem Kläger steht schliesslich gegenüber der Beklagten auch kein Anspruch auf
ein Krankentaggeld aus der kollektiven Taggeldversicherung nach VVG wegen einer
allenfalls vom 10. bis 17. November 2009 nachvollziehbaren Arbeitsunfähigkeit zu.
Die Beklagte weist richtigerweise darauf hin, dass es sich bei der Kollektiv-
Krankentaggeldversicherung um eine Schadensversicherung handelt, welche den
Lohn- bzw. Erwerbsausfall im Krankheitsfalle versichert (vgl. dazu Ziff. 6 der AVB für
die
Kollektive Taggeldversicherung nach VVG). Der klägerische Rechtsvertreter wiederum
hält zutreffend fest, dass der Untergang eines Betriebs nicht das Ende von
Lohnansprüchen bedeutet. Aus den beiden vorstehenden Feststellungen lässt sich
jedoch nicht zusammenhängend folgern, dass ein Lohnausfall in jedem Fall auch einen
Anspruch auf ein Taggeld aus der Kollektiv-Krankentaggeldversicherung begründet.
Während sich der Lohnanspruch nach dem Arbeitsvertragsrecht (vgl. dazu Art. 324
Abs. 1 des Bundesgesetzes betreffend Ergänzung des Schweizerischen
Zivilgesetzbuches [Fünfter Teil: Obligationenrecht; OR, SR 220]) richtet, steht im
konkreten Fall der Anspruch auf ein Krankentaggeld bzw. die Entschädigung des
Lohnausfalls im Krankheitsfalle zur Diskussion. Der diesbezügliche
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 17/18
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
Versicherungsschutz bzw. die hierbei geltenden Anspruchsbedingungen sind dem
entsprechenden Versicherungsvertrag und den AVB für die kollektive
Taggeldversicherung nach VVG zu entnehmen. Für den einzelnen Versicherten erlischt
der Versicherungsschutz unter anderem mit dem Erlöschen des Vertrags (Ziff. 42 der
AVB für die kollektive Taggeldversicherung nach VVG). Mit dem Erlöschen des
Versicherungsverhältnisses endet somit der Anspruch auf Leistungen; sogar der
Anspruch auf Leistungen für einen laufenden Versicherungsfall (vgl. dazu G. Eugster,
Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, S. 466). Im vorliegenden Fall endete
das Versicherungsverhältnis der kollektiven Taggeldversicherung vor dem strittigen
Zeitraum, d.h. am 4. November 2009. Zudem ist nicht aktenkundig, dass der Kläger in
die Einzelversicherung der Beklagten übergetreten wäre (vgl. dazu Ziff. 43 der AVB für
die kollektive Taggeldversicherung nach VVG).
4.7 Zusammenfassend ist mithin festzuhalten, dass die Beklagte zu Recht auch das
Bestehen eines Anspruchs des Klägers auf Taggelder aus der Kollektiven Taggeldver
sicherung für die Zeit vom 16. September bis 20. November 2009 verneint hat.
5.
5.1 Im Sinn der vorstehenden Erwägungen ist die Klage vollumfänglich abzuweisen.
Gerichtskosten sind keine aufzuerlegen.
5.2 Da der Kläger unterliegt, ist auch sein Begehren um Zusprache einer
Parteientschädigung abzuweisen. Allerdings ist ihm die unentgeltliche Prozessführung
bewilligt worden, so dass der Staat für die Vertretungskosten aufzukommen hat (Art.
118 Abs. 1 lit. c ZPO). Dabei ist zu berücksichtigen, dass dem unentgeltlichen Vertreter
nur ein um einen Fünftel reduziertes Honorar zusteht (Art. 31 Abs. 3 des kantonalen
Anwaltsgesetzes [AnwG; sGS 963.70]). Sobald der Kläger in der Lage ist, kann er
ausserdem zur Nachzahlung verpflichtet werden (Art. 123 Abs. 1 ZPO). Die
Parteientschädigung spricht das Gericht nach den kantonalen Tarifen zu (Art. 105 Abs.
2 i.V.m. Art. 96 ZPO). Das mittlere Honorar im Zivilprozess beträgt nach Art. 14 Abs. 1
lit. c der Honorarordnung für Rechtanwälte und Rechtsagenten (HonO; sGS 963.75) Fr.
1'850.-- bei einem Streitwert von über Fr. Fr. 20'000.-- bis Fr. 50'000.--, wobei 12.3%
des Streitwerts hinzuzuzählen sind. Bei einem Streitwert von Fr. 21'047.40 (Fr.
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 18/18
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
14'868.-- + Fr. 6'179.40 [vgl. act. G 1.2]) resultiert damit eine Parteientschädigung von
Fr. 3'551.10 ([Fr. 1'850.-- + 12.3 % von Fr. 21'047.40] x 0.8).
Demgemäss hat das Versicherungsgericht
im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39 VRP