Decision ID: 32bff5c3-3940-5070-8f57-a049119ab325
Year: 2016
Language: it
Court: TI_TCAS
Chamber: TI_TCAS_001
Canton: TI
Region: Ticino
Law Area: social_law

ritenuto, in fatto
1.1. RI 1, nato nel 1967, è affiliato presso CO 1 (di seguito: CO 1) contro la perdita di guadagno in caso di malattia per il tramite del suo datore di lavoro, _ (doc. 2).
1.2. Il 9 settembre 2015 RI 1 è stato vittima di un infortunio (trauma cranico lieve con ferita lacero-contusa sopraccigliare sinistra e contusione toracica).
1.3. Con decreto della Pretura del Distretto di _ del 16 dicembre 2015 la _ è stata sciolta in seguito a fallimento (doc. 1).
1.4. Tramite decisione del 28 dicembre 2015 la _ ha stabilito che non sono più ravvisabili postumi infortunistici riconducibili all’infortunio, che “siamo in presenza di una patologia di competenza dell’assicuratore malattia” e che “dal 22 dicembre 2015 la consideriamo abile al lavoro in misura completa” (doc. 4).
1.5. Il 2 maggio 2016 RI 1, rappresentato dall’RA 1, si è rivolto ad CO 1 rilevando un aggravamento della salute, di cui la _ è stata informata ed evidenziando che essendo “stato licenziato per il 31.10.2015, a causa del fallimento della società il predetto desidera principalmente fare valere il diritto di libero passaggio, una volta guarito ed in caso che non dovessero trattarsi più di infortunio ma di malattia, vi chiediamo di prendere il caso a vostro carico, in base al contratto collettivo” (doc. 5). Il 13 maggio 2016 l’interessato ha chiesto all’assicuratore il versamento delle indennità giornaliere a far tempo dal 22 dicembre 2015 come da contratto collettivo e da decisione della _ (doc. 6).
1.6. Il 31 maggio 2016 l’assicuratore ha rifiutato il passaggio nell’assicurazione individuale sulla base dell’art. 12.7 lett. a e b delle Condizioni generali d’assicurazione (CGA), affermando che “l’assicurazione di indennità giornaliera corrisponde prestazioni qualora l’assicurato sia nella condizione di poter comprovare una reale perdita di guadagno, in particolare nei seguenti casi: - Qualora l’assicurato benefici di un’indennità disoccupazione in Svizzera la quale erogazione, in caso di malattia, termina dopo 30 giorni. – Qualora l’assicurato sia attivo professionalmente e non disponga di un’assicurazione per perdita di guadagno presso il nuovo datore di lavoro, il quale dopo i termini legali cessa il pagamento del salario” (doc. 7).
1.7. Il 3 giugno 2016 l’assicurato si è nuovamente rivolto ad CO 1, rilevando di essere inabile al lavoro dal 9 settembre 2015 sia per l’evento infortunistico sia per le altre patologie che lo affliggono, quindi quando era ancora dipendente della ditta _ (doc. 8). “Dato che, sulla base del vostro regolamento, non è possibile ottenere il libero passaggio una volta guarito, non abbiamo nulla da obbiettare. Pertanto (...) è inabile per malattia ancor prima del licenziamento a causa del fallimento della società, per questo motivo vi chiediamo di corrispondere le prestazioni dovute sulla base della legge LAMal LCA in vigore” (doc. 8).
1.8. Il 7 giugno 2016 RI 1 ha trasmesso un referto del 30 maggio 2016 del dr. med. _ all’assicuratore (doc. 9), il quale, in data 15 giugno 2016, ha ribadito che in seguito al fallimento della società per la quale lavorava, pure la copertura assicurativa è terminata e dunque non è possibile riconoscere prestazioni tramite il contratto collettivo. Circa il libero passaggio nell’assicurazione individuale CO 1 rileva di aver già risposto con scritto del 31 maggio 2016 (doc. 10).
1.9. Il 20 giugno 2016 l’assicurato si è rivolto ad CO 1 sostenendo di essere inabile per malattia prima del fallimento della ditta e che sulla base della LAMal o della LCA ha diritto di ricevere indennità giornaliere (doc. 11).
1.10. Con decisione formale del 24 giugno 2016 (doc. 13), confermata dalla decisione su opposizione del 22 luglio 2016 (doc. 15), CO 1 ha rifiutato di pagare indennità giornaliere ad RI 1, affermando:
" (...) Per il caso iniziato il 22.12.2015, relativo ad eventuali disturbi residui insorti a causa dell’infortunio del 9.9.2015 e chiuso dalla _ il 21.12.2015, CO 1 non riconosce alcuna prestazione d’indennità giornaliera tramite il contratto collettivo in quanto lo stesso è stato chiuso, a causa del fallimento del datore di lavoro, il 16.12.2015” (doc. 13)
1.11. RI 1, sempre rappresentato da RA 1, è insorto al TCA contro la predetta decisione su opposizione del 22 luglio 2016, chiedendo la condanna di CO 1 al pagamento dell’indennità giornaliera nella misura dell’80% (fr. 4'365 al mese) dal 22 dicembre 2015 in base alla documentazione medica (doc. I). Il ricorrente sostiene che al momento dell’insorgere della patologia era assicurato contro la perdita di salario tramite il contratto collettivo del datore di lavoro e pertanto, continuando la malattia iniziata prima del fallimento del datore di lavoro le prestazioni devono essere corrisposte tramite il contratto collettivo _.
1.12. Con decisione del 5 agosto 2016 la _, dopo aver sottoposto l’insorgente ad una visita ad opera del dr. med. _, ha stabilito che non sussiste un “nesso causale certo o probabile tra l’evento del 9 settembre 2015 ed i disturbi notificatici” ed ha confermato di non erogare ulteriori prestazioni assicurative (doc. 17).
1.13. Con risposta del 26 agosto 2016 l’assicuratore propone la reiezione del ricorso con argomentazioni che, laddove necessario, saranno riprese in corso di motivazione (doc. III).
1.14. Il 7 settembre 2016 RI 1 ha prodotto ulteriori osservazioni, tramite le quali ha ribadito le sue richieste (doc. V), sulle quali si è espresso l’assicuratore in data 9 settembre 2016 (doc. VII).
1.15. Con scritto del 23 settembre 2016 l’insorgente ha ribadito che la malattia è sorta già al momento/nel corso dell’infortunio e “ciò è provato dalla documentazione medica agli atti”. Inoltre, “non appena è insorta la malattia”, il ricorrente afferma di averla notificata alla convenuta, “in ogni caso nei termini di legge” (doc. IX).

in diritto
2.1. Per l’art. 3 cpv. 1 LPGA è considerata malattia qualsiasi danno alla salute fisica, mentale o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura medica oppure provochi un’incapacità al lavoro.
Giusta l’art. 6 LPGA, è considerata incapacità al lavoro qualsiasi incapacità, totale o parziale, derivante da un danno alla salute fisica, mentale o psichica, di compiere un lavoro ragionevolmente esigibile nella professione o nel campo d’attività abituale.
In caso d’incapacità al lavoro di lunga durata possono essere prese in considerazione anche le mansioni esigibili in un’altra professione o campo d’attività.
È considerata incapacità al guadagno la perdita, totale o parziale, della possibilità di guadagno sul mercato del lavoro equilibrato che entra in considerazione, provocata da un danno alla salute fisica, mentale o psichica e che perdura dopo aver sottoposto l’assicurato alle cure e alle misure d’integrazione ragionevolmente esigibili (art. 7 LPGA).
2.2. Per quanto concerne l'assicurazione facoltativa di indennità giornaliera, l'art. 67 LAMal prevede che:
" 1 Le persone domiciliate in Svizzera o che vi esercitano un'attività lucrativa e aventi compiuto i 15 anni ma non ancora i 65 anni possono stipulare un'assicurazione d'indennità giornaliera con un assicuratore ai sensi dell'articolo 68.
2 Esse possono scegliere un assicuratore diverso da quello scelto per l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.
3 L'assicurazione d'indennità giornaliera può essere stipulata nella forma d'assicurazione collettiva. Le assicurazioni collettive possono essere stipulate da:
a. datori di lavoro, per sé stessi e per i propri dipendenti;
b. associazioni di datori di lavoro o associazioni professionali, per i propri membri e per i dipendenti dei loro membri;
c. associazioni di dipendenti, per i propri membri.".
Giusta l'art. 72 cpv. 1 LAMal, gli assicuratori stabiliscono l'ammontare dell'indennità giornaliera assicurata d'intesa con gli stipulanti l'assicurazione.
A norma dell'art. 72 cpv. 2 LAMal, il diritto all'indennità giornaliera è dato qualora la capacità lavorativa dell'assicurato sia ridotta di almeno la metà (art. 6 LPGA). Per quanto non pattuito altrimenti il diritto nasce il terzo giorno che segue quello dell'insorgere della malattia. L'inizio del diritto alle prestazioni può essere differito mediante corrispettiva riduzione del premio. Qualora per il diritto all'indennità giornaliera sia stato convenuto un termine d'attesa, durante il quale il datore di lavoro è tenuto a versare il salario, questo termine può essere dedotto dalla durata minima di riscossione.
L'art. 72 cpv. 3 LAMal prevede che l'indennità giornaliera va pagata, per una o più malattie, durante almeno 720 giorni compresi nell'arco di 900 giorni consecutivi. L'articolo 67 LPGA non è applicabile.
In caso di incapacità lavorativa parziale è pagata una corrispondente indennità giornaliera ridotta per la durata di cui al capoverso 3. È mantenuta la protezione assicurativa per la capacità lavorativa residua (art. 72 cpv. 4 LAMal).
Per l'art. 72 cpv. 5 LAMal, qualora l'indennità giornaliera sia ridotta in seguito a sovraindennizzo giusta l'articolo 78 della LAMal e l'articolo 69 LPGA, l'assicurato colpito da incapacità lavorativa ha diritto a 720 indennità giornaliere complete. I termini relativi alla concessione delle indennità giornaliere sono prolungati in funzione della riduzione.
2.3. In concreto il datore di lavoro, nel frattempo fallito, del ricorrente ha sottoscritto il contratto _ (doc. 2).
Per l’art. 1 delle condizioni generali d’assicurazione (di seguito: CGA), l’assicurazione collettiva d’indennità giornaliera di CO 1 accorda la copertura assicurativa contro le conseguenze economiche dell’incapacità al lavoro a seguito di malattia, di maternità, e se convenuto per contratto, di infortuni.
Ai sensi dell’art. 3.1 CGA è considerata malattia qualsiasi danno alla salute fisica, mentale o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura medica oppure provochi un’incapacità al lavoro.
Secondo l’art. 3.3 CGA è considerata incapacità al lavoro qualsiasi incapacità, totale o parziale, derivante da un danno alla salute fisica, mentale o psichica, di compiere un lavoro ragionevolmente esigibile nella professione o nel campo d’attività abituale. In caso d’incapacità al lavoro di lunga durata possono essere prese in considerazione anche le mansioni esigibili in un’altra professione o campo di attività.
Per l’art. 3.5 CGA è considerata incapacità al guadagno la perdita, totale o parziale, della possibilità di guadagno sul mercato del lavoro equilibrato che entra in considerazione, provocata da un danno alla salute fisica, mentale o psichica e che perdura dopo aver sottoposto l’assicurato alle cure e alle misure d’integrazione ragionevolmente esigibili.
L’art. 3.6 CGA prevede che è considerata invalidità l’incapacità al guadagno totale o parziale presumibilmente permanente o di lunga durata.
Secondo l’art. 10.1 CGA la copertura assicurativa si estingue per tutte le persone assicurate con lo scioglimento del contratto collettivo.
Ai sensi dell’art. 10.2 CGA il contratto collettivo d’assicurazione cessa in caso di disdetta (lett. a), in caso di fallimento del contraente (lett. b), in caso di trasferimento all’estero della sede dell’azienda (lett. c), in caso di cessazione dell’attività aziendale (lett. d), al momento di passaggio di proprietà (lett. e).
Per l’art. 10.3 CGA per i singoli assicurati la copertura assicurativa si estingue con l’uscita dalla cerchia delle persone assicurate o con la cessazione del rapporto di lavoro con il contraente (lett. a), con il raggiungimento o con il compimento dei 65 anni d’età (lett. b), non appena la continuazione della copertura assicurativa è garantita da un altro assicuratore in base ad un accordo di libero passaggio (lett. c), con il decesso della persona assicurata (lett. d).
L’art. 10.4 CGA prevede che per le persone assicurate che sono incapaci al lavoro o al guadagno al termine dell’assicurazione, il diritto a prestazioni resta salvaguardato per il caso in corso nell’ambito delle disposizioni contrattuali (continuazione della prestazione). Con il raggiungimento della capacità al lavoro completa si estingue il diritto alla continuazione delle prestazioni.
Secondo l’art. 10.5 CGA la continuazione delle prestazioni secondo il paragrafo 10.4 non trova applicazione se il contratto viene continuato presso un altro assicuratore che, in base ad un accordo di libero passaggio, deve garantire il proseguimento della corresponsione delle indennità giornaliere.
L’art. 12 CGA regola il passaggio all’assicurazione individuale.
Per l’art. 14.1 CGA se il periodo d’attesa è tra 0 e 10 giorni, il contraente deve comunicare l’incapacità all’assicuratore entro 15 giorni dall’inizio della stessa. In caso di periodi d’attesa a partire da 11 giorni, la notifica deve pervenire all’assicuratore entro 35 giorni dall’inizio dell’incapacità al lavoro. Entro ulteriori 3 giorni dalla notifica della malattia, deve essere presentato un certificato del medico attestante l’incapacità al lavoro. In caso di notifica tardiva ingiustificata, il diritto alle prestazioni assicurate decorre al più presto a partire dalla ricezione della notifica.
Ai sensi dell’art. 14.2 CGA la persona assicurata deve dimostrare la perdita di guadagno. Se non può dimostrare la perdita di guadagno, non sussiste alcun diritto a prestazioni.
L’art. 14.3 CGA prevede che le persone assicurate devono intraprendere tutto ciò che è atto a favorire la guarigione ed evitare tutto ciò che la ritardi. In particolare, devono attenersi alle prescrizioni del medico e del personale sanitario.
Secondo l’art. 14.6 CGA la persona assicurata deve sottoporsi regolarmente a trattamenti o controlli medici. Inoltre, la persona assicurata è tenuta a sottoporsi, a spese dell’assicuratore, alle visite mediche che quest’ultimo ritiene necessarie. L’assicuratore ha il diritto di controllare il rispetto delle prescrizioni del medico tramite visite agli ammalati.
2.4. Con sentenza 9C_24/2013 del 25 marzo 2013, il TF ha rammentato che:
" (...)