Decision ID: 6576140b-1bb6-4866-a8d5-086ed85fced2
Year: 2018
Language: de
Court: ZH_SVG
Chamber: ZH_SVG_001
Canton: ZH
Region: Zürich
Law Area: social_law

Sachverhalt:
1.
X._
, geboren 2002, leidet am Geburtsgebrechen
Osteogene
sis
imperfecta
,
welche
s
am 2
9.
Juni 2005
erstmals
diagnostiziert wurde (Urk. 6/10/3,
6/18/6
und
6/25/5; vgl.
Ziffer
126 des Anhangs der Verordnung über die Geburtsgebrechen,
GgV
).
Ihre Mutter meldete die Versicherte
deshalb
am
2.
August 2005
bei der Sozial
versicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zum Leistungsbezug an (
Urk.
6/1). Diese
klärte die medizinische Situation ab (
Urk.
6/10) und
erteilte
mit Verfügung vom
21. November 2005
eine
Kostengutsprache für die Behandlung des Geburtsgebrechens
Ziffer
126
GgV
Anhang
und die ärztlich verordneten Behandlungsgeräte vom 2
9.
Juni 2005 bis zum 3
1.
Oktober 2022 (
Urk.
6/11).
Die SWICA
Krankenversicherung AG
(im Folgenden: SWICA
)
als zuständiger Kranken
versicherer sandte der IV-Stelle am 2
3.
März 2016 Rechnungen der letzten fünf Jahre zu (Urk. 6/28/2-51), welche ihrer Meinung nach mit dem Geburtsgebrechen
Ziffer
126
GgV
Anhang
in einem Zusammenhang stünden, da die Untersuchungen und Behandlungen darauf hindeuteten (
Urk.
6/28/1)
. Sie bat um eine
Prüfung d
ies
er Rechnungen und um eine Mitteilung, ob eine Kosten
übernahme möglich sei (
Urk.
6/28/1). Die IV-Stelle zog darauf medizinische Unter
lagen bei (
Urk.
6/34)
und holte eine Stellungnahme ihres Regionalen Ärzt
li
chen Dienstes (RAD) vom 1
9.
August 2016 ein (
Urk.
6/36/2).
Mit Vorbescheid vom
3.
Oktober 2016 stellte
die IV-Stelle
in Aussicht, die Rechnungen für medi
zinische Massnahmen gem
äss Schreiben der
Swica
vom 23.
März 2016 ab dem 24. März 2015 zu übernehmen (
Urk.
6/37). Dagegen erhob die SWICA
mit Ein
gabe vom 1
9.
Oktober 2016
Einwand (
Urk.
6/38). Am 15. November 2016 erliess die IV-Stelle eine Verfügung mit dem angekündigten Inhalt (
Urk.
2 = 6/41).
2.
Gegen die Verfügung vom 15. November 2016
erhob die
SWICA
mit Eingabe vom
8.
Dezember 2016 Beschwerde mit dem Antrag, die IV-Stelle sei zu verpflichten, die ambulanten und stationären Heilbehandlungen vom
1.
März 2011 bis zum 2
3.
März
2015 zu übernehmen und der SWICA
die ab
1.
März 2011 erbrachten Vorleistungen im Zusammenhan
g mit dem Geburtsgebrechen Ziffer
126
GgV
Anhang
zurückzuerstatten; unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zulasten der Beschwerdegegnerin (
Urk.
1 S. 2).
Die IV-Stelle schloss am 2
4.
Januar 2017 auf Abweisung der Beschwerde (
Urk.
5).
Davon wurde der Beschwerdeführerin mit Verfügung vom 2
5.
Januar 2017 Kenntnis gegeben (
Urk.
7). Mit Verfügung vom
4.
April 2018 wurde
X._
zum Prozess beigeladen (
Urk.
8)
. S
ie liess sich innert angesetzter Frist jedoch nicht vernehmen
.
Auf die Ausführungen der Parteien in den Rechtsschriften wird, soweit erforder
lich, in den Erwägungen eingegangen.
Die Einzelrichterin

zieht in Erwägung:
1.
Da der Streitwert
Fr.
20’000.-- nicht übersteigt
(vgl.
Urk.
1, 2 und 6/28/2-42)
, fällt die Beurteilung der
Beschwerde
in die einzelrichterliche Zuständigkeit (
§
11
Abs.
1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht;
GSVGer
).
2.
2.1
Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (
Art.
3
Abs.
2
des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts;
ATSG) notwendigen medi
zini
schen Massnahmen (
Art.
13
Abs.
1
des Bundesgesetzes über die Invaliden
ver
si
cherung;
IVG). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Mass
nahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (
Art.
13 Abs. 2 IVG).
Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (
Art.
3
Abs.
2 ATSG in Verbindung mit
Art.
1
Abs.
1 Satz 1
GgV
). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeit
punkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (
Art.
1
Abs.
1
GgV
). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufge
führt. Das Eidgenössische Departement des Innern kann die Liste jährlich anpassen, sofern die Mehrausgaben einer solchen Anpassung für die Versiche
rung insgesamt drei Millionen Franken pro Jahr nicht übersteigen (
Art.
1
Abs.
2
GgV
). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsge
brechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeuti
schen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (
Art.
2
Abs.
3
GgV
).
2.2
Wer eine Versicherungsleistung beansprucht, hat sich beim zuständigen Versi
cherungsträger in der für die jeweilige Sozialversicherung gültigen Form anzu
melden (
Art.
29
Abs.
1 ATSG). Mit einer korrekten Anmeldung bei der IV-Stelle (vgl. Art. 65 ff. der Verordnung über die Invalidenversicherung; IVV) wahrt die
versicherte Person grundsätzlich alle ihre zu diesem Zeitpunkt nach Treu und Glauben mit dem angemeldeten Risikoeintritt in Zusammenhang stehenden Leistungsansprüche gegenüber der Invalidenversicherung, selbst wenn sie diese im Anmeldeformular nicht im Einzelnen angibt. Macht sie später geltend, sie habe abgesehen von dem verfügungsmässig zugesprochenen oder verweigerten Ansprüchen noch Anrecht auf eine andere Versicherungsleistung und sie habe sich hierfür rechtsgültig angemeldet, so ist nach den gesamten Umständen des Einzelfalls im Lichte des Grundsatzes von Treu und Glauben zu prüfen, ob jene frühere ungenaue Anmeldung auch den zweiten, allenfalls später substantiierten Anspruch mitumfasst;
dabei ist ein solcher Zusammen
hang relativ grosszügig anzunehmen (Meyer/
Reichmuth
, Bundesgesetz über die Inval
idenversicherung [IVG],
3.
Auf
lage,
Zürich 2014,
Art.
46 N 3-4 mit Hinweisen
,
unter
anderem auf BGE 121 V 195 E. 2 und
111 V 261 E. 3b sowie SVR 2013 UV Nr. 16).
Übersieht ein Versicherungsträger eine hinreichend substantiierte Anmeldung, werden nur die Leistungen der letzten fünf Jahre vor der Neuanmeldung nachbe
zahlt, weiter zurückliegende sind untergegangen
(
Art.
24
Abs.
1 ATSG; vgl. das Urteil des Bundesgerichts 8C_274/2011 vom 2
2.
Juni 2011 E. 2.3 mit Hinweisen
).
2.
3
Der im Rahmen der
5.
IV-Revision per
1.
Januar 2008 aufgehobene
a
Art
.
48 IVG legte fest, wie lange ein Anspruch auf Leistungen der
Invalidenversicherung
gel
tend gemacht werden konnte. Er regelte mithin die Frage der Verwirkung. Danach
erlosch ein unangemeldeter Anspruch
in Abweichung von
Art.
24
Abs.
1
ATSG
zwölf Monate nach seinem Entstehen, wobei die Frist in dem Zeitpunkt zu laufen begann, in welchem der Anspruch auf die einzelne Leistung entstanden war und die versicherte
Person
den anspruchsbegründenden Sachverhalt kennen konnte (vgl. das Urteil des Bundesgerichts 8C_233/2010 vom
7.
Januar 2011 E.
4.4.2).
Vom
1.
Januar 2008 bis zum
1.
Januar 2012 galt die Regelung von
Art.
24 Abs. 1 ATSG, welche vorsieht, dass der Anspruch auf ausstehende Leistungen fünf Jahre nach dem Ende des Monats, für welchen die Leistung geschuldet war, erlischt.
Am
1.
Januar 2012
ist
Art.
48 IVG mit dem folgenden Wortlaut in Kraft getreten
:
Macht eine versicherte Person ihren Anspruch auf
(...)
medizinische Massnahmen
(...)
mehr als zwölf Monate nach dessen Entstehung geltend, so wird die Leistung nur für die zwölf Monate nachgezahlt, die der Geltendmachung vorangehen (
Art.
48
Abs.
1 IVG
in d
er seit
1.
Januar 2012 gültigen
Fassung
).
Die Leistung wird für einen längeren Zeitraum nachgezahlt, wenn die versicherte Person den anspruchsbegründenden Sachverhalt nicht kennen konnte und den Anspruch mindestens zwölf Monate, nachdem sie davon Kenntnis erhalten hat, geltend macht (
Art.
48
Abs.
2 IVG
in der seit dem
1.
Januar
2012 g
ültigen
Fassung
).
Nach allgemeinen übergangsrechtlichen Grundsätzen ist beim Fehlen einer Über
gangsbestimmung die Verwirkungsordnung des neuen Rechts auf unter dem alten Recht entstandene (fällige) Ansprüche anwendbar, sofern diese bei Inkrafttreten des neuen Rechts noch nicht verwirkt sind (BGE 131 V 425 E. 5.2; vgl. das IV
Rundschreiben Nr. 300 des Bundesamtes für Sozialversicherungen vom 1
5.
Juli 2011)
.
2.
4
Die
Heilbehandlung
wird
, sow
eit Leistungen gesetzlich vorge
schrieben sind, aus
schliesslich von einer einzigen Sozialversicherung übernommen (
Art.
64
Abs.
1
ATSG
). Die Heilbehandlung geht, wenn die Voraussetzungen des jeweili
gen Ein
zelgesetzes erfüllt sind, im
gesetzlichen Umfang und in nach
stehender Reihen
folge zu Lasten
(
Art.
64
Abs.
2 ATSG):
der Militärversic
herung (
lit
. a), der Unfall
versicherung (
lit
.
b), der Invalidenver
sicherung (
lit
. c) und der Kranken
ver
sicherung (
lit
. d).
Nach dem in
Art.
64
Abs.
1 ATSG verankerten Grundsatz der absoluten Priorität hat ausschliesslich eine einzige Sozialversicherung die Heilbehandlung - soweit die Leistungen gesetzlich vorgeschrieben sind
- zu übernehmen. Ein in der Pri
o
ritätenordnung von
Art.
64
Abs.
2 ATSG subsidiärer Sozialversicherungs
träger wird nicht leistungspflichtig (BGE 134 V 1 E. 6.1).
2.5
Begründet ein Versicherungsfall einen Anspruch auf Sozialversicherungs
leistun
gen, bestehen aber Zweifel darüber, welche Sozialversicherung die Leistungen zu erbringen hat, so kann die berechtigte Person Vorleistung verlangen (
Art.
70
Abs.
1 ATSG).
Die Krankenversicherung ist für Sachleistungen und Taggelder, deren Übernahme durch die Krankenversicherung, die Unfall
versicherung, die Militärversicherung oder die Invalidenversicherung umstritten ist, vorleistungs
pflichtig (
Art.
70
Abs.
2
lit
. a ATSG).
Die berechtigte Person hat sich bei den in Frage kommenden Sozialversicherungen anzumelden
(
Art.
70
Abs.
3 ATSG)
.
Der vorleistungspflichtige Versicherungsträger erbringt die Leistungen nach den für ihn geltenden Bestimmungen. Wird der Fall von einem anderen Träger über
nommen, so hat dieser die Vorleistungen im Rahmen seiner Leistungspflicht zurückzuerstatten
(
Art.
71 ATSG)
.
3.
Zur Begründung der angefochtenen Verfügung wurde angeführt, die mit Zuschrift vom 2
3.
März 2016 eingereichten Rechnungen stünden im Zusammen
hang mit dem Geburtsgebrechen Nr. 126
GgV
Anhang
. Aufgrund von
Art.
48 Abs. 1 IVG könnten lediglich diejenigen ab dem 2
4.
März 2015 übernommen werden; die anderen seien verspätet eingereicht worden. Ein Anwendungsfall von
Art.
70 ATSG liege nicht vor (
Urk.
2).
Demgegenüber vertrat die Beschwerdeführerin
im Wesentlichen
den Standpunkt, die Beschwerdegegnerin
habe nach der Anmeldung vom
2.
August 20
0
5
mit Ver
fügung vom 21. November 2005 eine Kostengutsprache für
medizinische Mass
nahmen zur
Behand
lung des Geburtsgebrechens Ziffer
126
GgV
Anhang
vom 2
9.
Juni 2005 bis zum 3
1.
Oktober 2022
erteilt. Sie habe auch ausdrücklich anerkannt, dass die zwischen dem
1.
März 2011 und dem 2
3.
März 2016 erfolgten Heilbehandlungen und die daraus
resultierenden Rechnungen
im Zusammenhan
g mit dem Geburtsgebrechen Ziffer
126
GgV
Anhang
stünden. Damit fielen diese grundsätzlich in die gesetzliche Zuständigkeit der Beschwerdegegnerin.
Eine neue Anmeldung für die ambulanten und stationären Behandlungen vom
1.
März 2011 bis zum 2
3.
März 2015 sei nicht erforderlich.
Vielmehr seien diese von der Kostengutsprache vom 2
1.
November 2005 umfasst und müssten von der Beschwerdegegnerin übernommen werden.
Es gelte
diesbezüglich
die allgemeine fünfjährige Verwirkungsfrist gemäss
Art.
24 ATSG
.
D
ie Verwirkung des Rückfor
derungsanspruchs
bezüglich der Rechnungen zwischen dem
1.
März 2011 und dem 2
3.
März 2015
sei gemäss
Art.
25
Abs.
2 ATSG noch nicht eingetreten. Die
Beschwerdegegnerin
habe deshalb
auch für
die Heilbehandlungen ab dem 1.
März 2011 aufzukommen.
4.
In prozessualer Hinsicht ist vorab zu bemerken, dass die Beschwerdegegnerin mit der angefochtenen Verfügung vom
15. November 2016 – antragsgemäss (vgl.
Urk.
8/28/1) –
einzig über ihre Leistungspflicht und nicht über ihre allfällige Rück
erstattungspflicht entschieden hat
(vgl.
Urk.
2).
Bezüglich der Letztge
nann
ten mangelt es folglich an einem Anfechtungsobjekt
, weshalb auf die Beschwerde
in diesem Punkt
nicht einzutreten ist
(vgl. das Urteil des Bundes
gerichts 8C_236/2008 vom 1
4.
Oktober 2008 E. 8.1).
Wie es sich mit der von der Beschwerdeführerin geltend gemachten Rückerstattung der bezahlten Rechnungen (vgl.
Urk.
6/28/2-42) verhält, braucht hier
folglich nicht geprüft zu werden. Dennoch ist festzuhalten, dass die Beschwerdegegnerin zutreffend erkannte, die Beschwerdeführerin habe von der Verfügung vom 2
1.
November 2005 betreffend Kostengutsprache für medizinische Massnahmen zur Behandlung des Geburtsgebrechens Ziffer 126
GgV
Anhang
Kenntnis gehabt, als sie die hier noch strittigen Rechnungen vergütete (
Urk.
2 S. 2 und 6/35; vgl.
Urk.
6/22/2). Dementsprechend lagen ihrer Leistungserbringung keine Zweifel über die Leistungs
pflicht beziehungsweise den zuständigen Sozialversicherungsträger zu Grunde. Ein Anwendungsfall von
Art.
70 f. ATSG liegt somit nicht vor
(vgl. BGE 131 V 78 E. 2 und das Urteil des Bundesgerichts 8C_864/2017 vom 2
2.
Februar 2018 E. 3.2)
.
5.
5
.1
Es ist strittig und zu prüfen, ob die Beschwerdegegnerin die Übernahme der Kosten der medizinischen Massnahmen
zur Behandlung des Geburtsgebrechens Ziffer 126
GgV
Anhang
gemäss den
mit Schreiben vom 2
3.
März 2016
einge
reichten
Rechnungen bis zum
2
3.
März 2015
zu Recht verweigert hat (vgl.
Urk.
1, 2, 5 und 6/28/1-42).
5
.2
Die Versicherte meldete sich – vertreten durch ihre Mutter – bereits im August 2005 wegen ihres Geburtsgebrechens Ziffer 126
GgV
Anhang
zum Leistungsbe
zug an (Urk. 6/1)
.
Damit wahrte
sie alle ihr zu diesem Zeitpunkt nach Treu und Glauben mit dem angemeldeten Risikoeintritt im Zusammenhang stehenden Leis
tungsansprüche
, darunter auch solche
bezüglich der
gebotene
n
medizinische
n
Behandlung
.
Die Beschwerdegegnerin anerkannte mit der Verfügung
vom
2
1.
November 2005 ihre Leistungspflicht gegenüber der Versicherten für das Geburtsgebrechen Ziffer 126
GgV
Anhang
nicht nur
in grundsätzlicher Hinsicht
, sondern
erteilte – unter anderem – eine Kostengutsprache für die medizinischen Massnahmen zur Behandlung des Geburtsgebrechens Ziffer 126
GgV
Anhang
vom 2
9.
Juni 2005 bis zum 3
1.
Oktober 2022 (Urk. 6/11). In diesen Zeitraum fielen auch die hier noch zur Diskussion stehenden medizinischen Massnahmen (vgl.
Urk.
6/28/2-42)
. Diese
wurden
unbestritten im Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen Ziffer 126
GgV
Anhang
durchgeführt (vgl.
Urk.
1 und 2, insbesondere Urk. 6/36/2) und
mit Schreiben vom
2
3.
März 2016
geltend gemacht, welches die bereits erfolgte Anmeldung weiter substantiierte.
Von einer verspäteten Anmeldung
im Sinne von
Art.
48 IVG
kann vor diesem Hintergrund keine Rede sein.
Zwar stellt die Kostengutsprache kein verbindliches Leistungsversprechen dar (vgl. allgemein zur Kostengutsprache BGE 142 V 478 E. 4.2 mit Hinweisen). Das schliesst aber nicht aus bzw. verlangt sogar
-
dem Wesen der Kostengutsprache gemäss –, dass die prioritär leistungspflichtige IV-Stelle (vgl.
Art.
64
Abs.
2
lit
. c und d ATSG) die ihr vorgelegten Abrechnungen einer näheren Prüfung unterzieht und insbesondere klärt, ob die zugrundeliegenden Behandlungen davon erfasst werden und namentlich den An
forderungen gemäss
Art.
2
Abs.
3
GgV
entspre
chen
(vgl. das Urteil des Bundesgerichts 8C_864/2017 vom 2
2.
Februar 2018 E.
3.3)
.
Letzteres wurde zu Recht von keiner Partei in Frage gestellt.
Als die Beschwerdeführerin mit Zuschrift vom 2
3.
März 2016 die Prüfung der einzelnen Rechnungen verlangte, war die fünfjährige Verwirkungsfrist gemäss
Art.
24
Abs.
1 ATSG bezüglich der ab dem
1.
März 2011 gestellten Rechnungen
noch nicht abgelaufen (vgl. BGE 139 V 244 E. 3.3.3 analog). Dem Leistungsan
spruch der Versicherten stand folglich nichts entgegen.
5.3
Aus dem Gesagten folgt, dass
die
Beschwerdegegnerin auch
die
Kosten für die medizinischen Massnahmen zur Behandlung des Geburtsgebrechens Ziffer 126
GgV
Anhang
gemäss den mit Schreiben vom 2
3.
März 2016
eingereichten Rechnungen
bis zum
2
3.
März 2015
zu übernehmen hat.
In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen, soweit darauf einzutreten ist.
6.
Da es um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die G
erichtskosten sind nach dem Ver
fahrens
aufwand und unabhängig vom Streitwert im Rahmen von
Fr.
200.-- bis 1'000.-- festzulegen (
Art.
69
Abs.
1
bis
IVG) und auf
Fr.
600
.-- anzusetzen. Entsprechend dem Ausgang des Verfahrens sind sie
der Beschwerdeführerin zu 1/3 und der Beschwerdegegnerin zu 2/3 aufzuerlegen
.