Decision ID: 86436db7-9bb4-502d-a212-76d2f73b990a
Year: 2009
Language: de
Court: SG_VSG
Chamber: SG_VSG_001
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

in Sachen
W._,
Beschwerdeführer,
vertreten durch Rechtsanwältin lic. iur. Gabriela Grob Hügli, procap, Froburgstrasse 4,
Postfach, 4601 Olten,
gegen
IV-Stelle des Kantons St. Gallen, Postfach 368, 9016 St. Gallen,
Beschwerdegegnerin,
betreffend
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Rente
Sachverhalt:
A.
Der von der Invalidenversicherung von 1997 bis 2001 zum Laienpfarrer umgeschulte
W._ meldete sich am 15. April 2005 erneut zum Bezug von IV-Leistungen an. Dr.
med. A._ übermittelte der IV-Stelle am 21. April 2005 seine beiden Berichte an Dr.
med. B._ vom 24. Mai und vom 2. Juli 2004. Gemäss dem ersten Bericht litt der
Versicherte an einem chronischen therapieresistenten zervikozephalen und
thorakolumbalen Schmerzsyndrom bei thorakaler Kyphose und Fehlhaltung der
Wirbelsäule, ausserdem an einem Drogenkonsum in den 80er Jahren und einer
erfolgreichen Rehabilitation 1991 bis 1993 mit aktueller Methadontherapie, an
chronischer Hepatitis C und an einer chronischen Depression mit
Somatisierungsstörung. In seinem zweiten Bericht hatte Dr. med. A._ ausgeführt,
nach der periduralen Infiltration sei der Versicherte schmerzfrei gewesen. Das X._
teilte der IV-Stelle am 28. April 2005 mit, der Versicherte hätte im Jahr 2003 Fr.
63'000.- verdient. Das Arbeitsverhältnis sei aufgrund unterschiedlicher Auffassung in
geistlichen Fragen in gegenseitigem Einvernehmen per 31. Juli 2003 aufgelöst worden.
Dr. med. B._ berichtete am 31. Mai 2005, der Versicherte leide an einem
Abhängigkeitssyndrom bei einer narzisstischen Persönlichkeitsstruktur (St. n.
Drogenabusus und Alkoholproblematik bis 1991, Opiatabhängigkeit, aktuell
Methadonprogramm), an einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung
(Fehlhaltung der Wirbelsäule, muskuläre Insuffizienz), an einer Erschöpfungsdepression
und – ohne Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit – an einer Hepatitis C. Seit dem 5. August
2003 sei der Versicherte durchgehend zwischen 25% und 100% arbeitsunfähig. Seit
dem 3. März 2005 betrage die Arbeitsunfähigkeit 70%. In den Verhältnissen, in denen
sich der Versicherte bewege, werde eine Behandlung mit Methadon und
Antidepressiva nicht goutiert. Der Versicherte müsse seine Abhängigkeit vor der
Umgebung verheimlichen. Im Vordergrund stünden die psychischen Probleme mit der
depressiven Entwicklung und dem Abhängigkeitssyndrom. Es müsste eine
Entzugsbehandlung durchgeführt werden, zu der der Versicherte noch nicht bereit sei.
Die Prognose und der Verlauf hingen wesentlich vom Abhängigkeitssyndrom und von
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der Diagnose ab. Die Arbeitsfähigkeit könnte durch einen Drogenentzug und durch eine
antidepressive Therapie verbessert werden. Die Psychiaterin Dr. med. C._ berichtete
am 21. Juni 2005, der Versicherte leide an Störungen durch Opioide,
Abhängigkeitssyndrom, an einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung bei einer
kombinierten Persönlichkeitsstörung mit abhängigen und narzisstischen Zügen und an
Hepatitis C. Nach jahrelanger Abstinenz sei es 2003 zu einem Rückfall auf Opioide
gekommen. Der Versicherte stehe in einer Methadonbehandlung und in einer
psychotherapeutischen Behandlung. Die Prognose sei ungünstig. Seit Juni 2004
bestehe eine Arbeitsunfähigkeit von 70%.
B.
B.a Die IV-Stelle gab eine MEDAS-Abklärung in Auftrag. Die MEDAS berichtete in ihrem
Gutachten vom 30. November 2006, die psychiatrische Untersuchung habe eine
äusserst schwierige Lebensgeschichte des Versicherten aufgezeigt. Der Versicherte sei
in der Kindheit Opfer mehrmaliger sexueller Gewalterfahrungen durch den
Stiefgrossvater gewesen. Er habe ein ständiges Ablehnungsgefühl von Seiten der
Eltern erlebt und er sei Zeuge einer Vergewaltigung seiner Mutter durch den Vater
gewesen. Nach der Scheidung der Eltern habe er mit zwölf Jahren einen ersten
Suizidversuch unternommen. In der Adoleszenz habe der Versicherte einen
Suchtmittelabusus entwickelt. Nach einem zweijährigen stationären Entzug habe er ab
1993 abstinent gelebt. Im Rahmen einer Beziehungskrise habe die
Schmerzproblematik in den Jahren 2002/2003 zugenommen, wodurch der Versicherte
in eine depressive Phase geraten sei. Damals sei er erstmals psychopharmakologisch
behandelt worden. Eine volle Remission der depressiven Symptomatik sei seither nie
mehr eingetreten. Bei der aktuellen Untersuchung habe sich ein depressives
Zustandsbild mit deprimierter Stimmung, Grübelneigung, Lust- und Freudlosigkeit,
Antriebsminderung und Ein- und Durchschlafstörungen gezeigt. Damit seien die
Kriterien einer mittelgardigen depressiven Episode mit somatischem Syndrom erfüllt.
Dazu habe der Versicherte eine zumindest akzentuierte Persönlichkeit mit ängstlichen
und narzisstischen Persönlichkeitszügen, wobei aber die Kriterien einer
Persönlichkeitsstörung nicht erfüllt seien. Seit der Kindheit habe der Versicherte grosse
Angst, abgelehnt zu werden, was seine gesamte interpersonelle Beziehungsgestaltung
präge. Der frühere Suchtmittelabusus und die daraus resultierende Abhängigkeit seien
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als sekundäre Folgeerscheinungen der zugrunde liegenden psychischen Problematik
zu werten. Durch den Konsum erreiche der Versicherte eine Affektdistanzierung,
wodurch er eine Auseinandersetzung mit den belastenden Emotionen umgehen könne.
Die Schmerzproblematik stehe nicht im Mittelpunkt des Erlebens und habe keinen
quälenden oder schweren Schmerzcharakter. Trotzdem könne eine psychogene
Überlagerung diskutiert werden, da die Schmerzsymptomatik im Zeitraum des
Bewusstwerdens der traumatisierenden Vergewaltigungserlebnisse in der Kindheit
aufgetreten sei. Der Versicherte sei damals nämlich mehrmalig mit der Faust auf den
Rücken geschlagen worden. Da die Schmerzproblematik durch das depressive
Syndrom überlagert bzw. auch Ausdruck einer Entzugssymptomatik sei, seien die
Kriterien einer somatoformen Schmerzstörung nicht erfüllt. Die mittelgradige
Depression habe eine Arbeitsunfähigkeit von 40% zur Folge. Angebracht wäre eine
adäquate antidepressive Therapie in genügend hoher Dosierung.
B.b Weiter wurde im MEDAS-Gutachten ausgeführt, aus rheumatologischer Sicht
bestehe eine Limitierung für Tätigkeiten mit schwerer Wirbelsäulenbelastung, in länger
dauernd vornüber geneigter Körperhaltung, mit repetitiv rumpfrotierenden Stereotypien
und im Überkopfbereich. In einer adaptierten Tätigkeit sei die Arbeitsfähigkeit nicht
eingeschränkt. Dasselbe gelte aus neurologischer Sicht. Die Gesamtdiagnose lautete:
rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig mittelgradige Episode mit
somatischem Syndrom, akzentuierte Persönlichkeit mit narzisstisch und ängstlich
vermeidenden Anteilen sowie – ohne Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit – Polytoxikomanie
bei gegenwärtiger Teilnahme an einem Methadonprogramm, chronisches
thorakovertebrales Schmerzsyndrom (bei/mit Wirbelsäulenfehlhaltung/-fehlform, ohne
radikuläre Reiz- oder Ausfallsymptomatik, tendomyotische Schmerzausstrahlung nach
zervikal und lumbal, panvertebrale Symptomausweitung bei psychosozialer
Problemkonstellation), unspezifische Periarthropathia coxae links, St. n. Hepatitis A,B,
chronische Hepatitis C, St. n. Nasenseptumkorrektur, Entfernung von Tätowierungen
und Spalthauttransplantatabdeckung und 1993 Diagnose einer Rhinitis pollinosa. Als
Ergebnis der interdisziplinären Konsenskonferenz wurde ausgeführt, das chronische
thorako-vertebralbetonte Schmerzsyndrom mit Generalisierungstendenz im Rahmen
der psychosozialen Problemkonstellation und vor dem Hintergrund der psychiatrischen
Diagnosen sei massivst ausgeweitet. Aufgrund der erheblichen psychiatrischen
Komorbidität könne keine somatoforme Schmerzstörung diagnostiziert werden.
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Vielmehr seien die subjektiven Beschwerden im Rahmen einer Symptomausweitung
auf dem Hintergrund der psychischen Probleme zu sehen. Die Einschränkung der
Arbeitsfähigkeit als Pastor sei aus psychiatrischer Sicht zu begründen. Es bestehe eine
rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig mittelgradig ausgeprägt, mit
somatischem Syndrom. Eine Überlagerung der Schmerzsymptomatik mit der
Depression und auch mit der Suchtproblematik (mögliche Entzugssymptomatik) sei
anzunehmen. Aus rein formaler Sicht sei bei dieser Diagnose eine Arbeitsfähigkeit von
60% gegeben. Die vom Versicherten selbst angenommene Arbeitsfähigkeit von 30%
sei deutlich zu tief. Die derzeitige medikamentös antidepressive Behandlung erscheine
als eher unzureichend. Die medizinischen Massnahmen seien noch ungenügend
umgesetzt. Eine Steigerung der Arbeitsfähigkeit sei innerhalb eines Jahres zu erwarten,
weshalb sich – bei einer rein psychiatrisch bedingten Einschränkung der
Arbeitsfähigkeit – eine psychiatrische Reevaluation in ein bis zwei Jahren empfehle. Die
Arbeitsaufgabe sei per 31. Mai 2003 erfolgt. Damals habe aber noch keine
Arbeitsunfähigkeit bestanden. Im Bericht der psychiatrischen Klinik Wil vom 4. Februar
2004 sei erstmals eine Arbeitsunfähigkeit von 50% angegeben worden. Dr. med. A._
habe am 24. Mai 2004 eine 50% Arbeitsunfähigkeit geschildert. Dr. med. B._ habe
am 31. Mai 2005 eine Arbeitsfähigkeit von 30% angegeben. Ohne die
Drogenabhängigkeit dürfte auch hier eine 50%ige Arbeitsfähigkeit resultieren.
Demgegenüber sei Dr. med. C._ am 21. Juni 2005 von einer 70%igen
Arbeitsunfähigkeit ausgegangen. Sie habe dies mit dem Opioid-Abhängigkeitssyndrom
und einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung begründet. Zusammenfassend
sei ab 4. Februar 2004 von einer Arbeitsfähigkeit von 50% und ab dem Datum der
Begutachtung von einer Arbeitsfähigkeit von 60% auszugehen. Die Sucht sei isoliert,
es seien keine invalidisierenden Folgeschäden bekannt. Im Verlauf könne eine
sekundäre Suchtunterhaltung durch die Schmerzstörung und durch die subjektive
Schmerzunterdrückung durch Opiate und Tramal eine Rolle spielen. Das
Schmerzsyndrom diene der Rechtfertigung zur Aufrechterhaltung der Sucht. Die
Suchtanteile seien nicht relevant für die Arbeitsfähigkeit. Deshalb hätten sie bei der
Arbeitsfähigkeitsschätzung keinen Eingang gefunden.
C.
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Dr. med. D._ vom RAD schlug am 12. Juni 2007 vor, bereits ab dem 5. August 2003
von einer Arbeitsunfähigkeit von 50% auszugehen. Mit einem Vorbescheid vom 26.
Juni 2007 teilte die IV-Stelle dem Versicherten mit, dass er ab August 2004 einen
Anspruch auf eine halbe und ab November 2006 einen Anspruch auf eine Viertelsrente
habe. Sie begründete dies sinngemäss damit, dass es sich bei der aktuellen Tätigkeit
um eine adaptierte handle und dass er diese Tätigkeit weiterhin ausüben könne,
weshalb der Arbeitsfähigkeitsgrad direkt dem Invaliditätsgrad entspreche. Der
Versicherte liess am 27. August 2007 einwenden, Dr. med. E._ von der
psychiatrischen Klinik Wil gehe davon aus, dass die psychische Krankheit schwerer
wiege als von der MEDAS angenommen, weshalb die Arbeitsunfähigkeit höher zu
werten sei. Dr. med. E._ führte am 10. Oktober 2007 aus, der Versicherte habe sich
vom 19. Februar bis 3. März 2007 stationär in der psychiatrischen Klinik Wil
aufgehalten. Dabei sei folgende Diagnose gestellt worden: Störung durch Opioide,
Abhängigkeitssyndrom, derzeitige Teilnahme an einem ärztlich überwachten
Ersatzdrogenprogramm (Methadon), Störung durch Sedativa oder Hypnotika,
Abhängigkeitssyndrom, ständiger Substanzgebrauch, wahrscheinlich vor dem
Hintergrund einer kombinierten Persönlichkeitsstörung mit abhängigen und
narzisstischen Zügen, in Kombination mit einer posttraumatischen Belastungsstörung
und einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung. Beim Austritt am 3. März 2007
sei eine Arbeitsunfähigkeit von 70% attestiert worden. In einer leidensadaptierten
Erwerbstätigkeit, die sowohl die emotionalen wie die körperlichen Anforderungen
betreffend stress- und belastungsarm sein sollte, betrage die Arbeitsunfähigkeit 70%
bis wenigstens 50%. Obwohl die Suchtmittelabhängigkeit im Vordergrund stehe und
für den Versicherten selber und für dessen Umgebung deutlich wahrnehmbar sei, sei
sie doch als maladaptive Copingstrategie vor dem Hintergrund einer komplexen
posttraumatischen Belastungsstörung aufgrund sexueller und psychischer Gewalt zu
sehen, welcher der Versicherte in der Kindheit ausgesetzt gewesen sei. Mit grösster
Wahrscheinlichkeit habe sich aufgrund der traumatisierenden Ereignisse in der Kindheit
eine Persönlichkeitsstörung mit abhängigen und narzisstischen Zügen entwickelt. Auch
das chronische Schmerzsyndrom habe sich auf dem Hintergrund der
posttraumatischen Belastungsstörung entwickelt. Da der Versicherte vor diesem
Hintergrund eine deutlich verminderte Stresstoleranz und Belastbarkeit zeige, reagiere
er schon bei geringen Belastungen und emotionaler Anstrengung mit zunehmenden
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somatischen Schmerzen, die er häufig mit dem Konsum extremer Mengen von
Methadon oder von Benzodiazepinen zu bewältigen versuche. Der Versicherte liess am
11. Oktober 2007 geltend machen, die Arbeitsfähigkeitsschätzungen der MEDAS und
von Dr. med. E._ divergierten. Zudem beziehe Dr. med. e._ ihre
Arbeitsfähigkeitsschätzung auf eine stress- und belastungsarme Tätigkeit. Die Tätigkeit
als Gemeindearbeiter und Prediger sei aber alles andere als stress- und
belastungsarm. Dr. med. f._ vom RAD hielt am 6. November 2007 fest, der
psychiatrische Gutachter der MEDAS dokumentiere ausdrücklich, dass die
diagnostischen Kriterien einer Persönlichkeitsstörung nicht erfüllt seien. Allenfalls
bestünden akzentuierte Persönlichkeitszüge, die für sich gesehen keinen
Krankheitswert hätten, sondern nur Kofaktoren für psychische Störungen mit
Krankheitswert seien. Der psychiatrische Gutachter der MEDAS habe auch begründet,
weshalb keine anhaltende somatoforme Schmerzstörung zu diagnostizieren sei. Der
Hinweis, dass die Suchtproblematik als sekundäre Folgeerscheinung der zugrunde
liegenden psychischen Problematik zu werten sei, beziehe sich auf die rezidivierende
depressive Störung und nicht auf eine schwere Persönlichkeitsstörung. Eine
rezidivierende depressive Störung unterliege Schwankungen und könne durchaus den
ursprünglichen Anlass für einen Abusus von Suchtmitteln im Sinn einer
Selbstmedikation während einer depressiven Episode bieten. Der Suchtmittelkonsum
könne sich dann verselbständigen, so dass eine eigenständige Suchterkrankung
entstehe, ohne dass der Anlass für die Suchtmedikation noch existiere oder als Motor
für das Suchtmittelverhalten noch notwendig sei. Im Fall des Versicherten sei davon
auszugehen, dass depressive Episoden unabhängig vom Suchtmittelkonsum aufträten.
Insofern sei es plausibel nachvollziehbar, dass der psychiatrische Gutachter die rein IV-
relevanten Beeinträchtigungen durch die depressive Störung von den zusätzlichen
nicht IV-relevanten Beeinträchtigungen, die durch den Suchtmittelkonsum bedingt
seien, getrennt und qualifiziert habe. Unter diesen Umständen sei die Einschätzung
durch Dr. med. E._ nicht plausibel nachvollziehbar. Sie interpretiere den identischen
medizinischen Sachverhalt anders und behaupte eine andere diagnostische
Einschätzung. Mit einer Verfügung vom 11. Januar 2008 sprach die IV-Stelle dem
Versicherten ab August 2004 eine halbe und ab November 2006 eine Viertelsrente zu.
Sie begründete dies damit, dass es sich beim Bericht der psychiatrischen Klinik Wil nur
um eine andere Interpretation des identischen medizinischen Sachverhalts handle.
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D.
Der Versicherte liess am 11. Februar 2008 Beschwerde gegen diese Verfügung
erheben. Er beantragte deren Aufhebung und die Vornahme weiterer Abklärungen,
eventualiter die Zusprache der ihm zustehenden gesetzlichen Leistungen. Ausserdem
sei die unentgeltliche Prozessführung zu bewilligen. Zur Begründung machte der
Versicherte geltend, bei einem Vergleich der von der MEDAS und der von der
psychiatrischen Klinik Wil gestellten Diagnosen zeige sich, dass keine andere
Einschätzung des gleichen medizinischen Sachverhalts vorliege, sondern dass in der
Klinik andere Diagnosen gestellt worden seien. Die Einschätzung durch die
psychiatrische Klinik Wil sei aufgrund eines stationären Aufenthalts zustande
gekommen, während es sich bei der psychiatrischen Begutachtung durch die MEDAS
nur um eine Momentaufnahme handle. Deshalb sei es stossend, wenn die IV-Stelle nur
auf das Gutachten abstellen wolle. Aufgrund der Untersuchungspflicht wäre es
erforderlich gewesen, weitere medizinische Abklärungen vorzunehmen. Die Gutachter
hielten seine jetzige Tätigkeit von der psychischen Belastung her für optimal. Die
psychiatrische Klinik Wil betrachte eine Tätigkeit als adaptiert, wenn sie stress- und
belastungsarm sei. Die Arbeit als Prediger und Gemeindearbeiter sei keinesfalls stress-
und belastungsarm. Insbesondere die emotionalen Anforderungen seien hoch. Deshalb
müssten weitere Abklärungen betreffend eine angepasste Tätigkeit vorgenommen
werden, damit das Invalideneinkommen korrekt bestimmt werden könne. Da er
Sozialhilfe beziehe, sei ihm die unentgeltliche Prozessführung zu bewilligen und er sei
von der Pflicht zur Bezahlung eines Kostenvorschusses zu befreien.
E.
Die IV-Stelle beantragte am 23. April 2008 die Abweisung der Beschwerde. Sie machte
geltend, einziges Thema des Beschwerdeverfahrens bilde die Arbeitsfähigkeit in einer
dem Leiden angepassten Tätigkeit. Die übrigen Elemente der angefochtenen Verfügung
wie der Rentenbeginn und die Grundlagen der Ermittlung des Validen- und des
Invalideneinkommens seien nämlich nicht bemängelt worden. Dabei sei der Versicherte
zu behaften. Auf das MEDAS-Gutachten könne ohne weiteres abgestellt werden, da es
alle an ein Gutachten zu stellenden Anforderungen erfülle. Dr. med. E._ stehe als
behandelnde Ärztin in einem Vertrauensverhältnis zum Versicherten und sei deshalb
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weniger unabhängig als die MEDAS-Gutachter. Damit könne ihrer Meinung jedenfalls
kein grösseres Gewicht als derjenigen der MEDAS-Gutachter zukommen. Zudem
bringe Dr. med. E._ keine konkreten Beanstandungen gegen das MEDAS-Gutachten
vor. Die Würdigung des Gutachtens und des Berichts von Dr. med. E._ durch Dr.
med. F._ vom RAD führe zu keinem anderen Ergebnis. Deshalb sei sie zu Recht von
einem Arbeitsfähigkeitsgrad von 60% ausgegangen.
F.
Der Versicherte liess am 19. Juni 2008 sinngemäss einwenden, zwischen der
Begutachtung im Juli 2006 und dem Erlass der angefochtenen Verfügung am 11.
Januar 2008 hätten sich neue medizinische Erkenntnisse ergeben, die nicht
berücksichtigt worden seien. Der neue fachärztliche Bericht diagnostiziere u.a. eine
posttraumatische Belastungsstörung, eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung
und eine kombinierte Persönlichkeitsstörung mit abhängigen und narzisstischen Zügen.
Diese Diagnosen, die Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit hätten, seien im MEDAS-
Gutachten nicht genannt worden. Dass er sich stationär in einer psychiatrischen Klinik
habe aufhalten müssen, lasse eine nach der Begutachtung eingetretene
Verschlechterung vermuten. Der Bericht von Dr. med. E._ beruhe auf neuen
medizinischen Erkenntnissen. Es handle sich also um einen neuen Sachverhalt. Die IV-
Stelle hätte ihre Einschätzung vor Verfügungserlass verifizieren müssen. Sie habe also
ihre Abklärungspflicht verletzt. Aufgrund dieser neuen medizinischen Einschätzung sei
die Arbeit als Prediger und Gemeindearbeiter nicht leidensangepasst. Es sei deshalb
abzuklären, welche Tätigkeiten angepasst wären. Da mit dem Bericht der
psychiatrischen Klinik Wil glaubhaft gemacht sei, dass sich eine Verschlechterung
eingestellt habe, könne dem MEDAS-Gutachten kein uneingeschränkter Beweiswert
zuerkannt werden. Ein plausibler Bericht eines behandelnden Arztes müsse gewürdigt
und verifiziert werden. Dr. med. E._ habe ihn nicht über Jahre hinweg behandelt und
begleitet, sondern nur akut behandelt. Deshalb sei ihr durchaus die nötige Objektivität
und Unabhängigkeit zuzusprechen. Auf die Auffassung des RAD könne nicht abgestellt
werden, da dort keine Untersuchung erfolgt sei. Im Gutachten sei nicht begründet
worden, weshalb die Kriterien einer Persönlichkeitsstörung nicht erfüllt sein sollten. Dr.
med. E._ habe ihre gegenteilige Auffassung nachvollziehbar begründet. Die
Gutachter der MEDAS seien von Hypothesen darüber ausgegangen, welche
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Krankheiten vorhanden sein könnten. Trotzdem hätten sie den Schluss gezogen, dass
die Kriterien der somatoformen Schmerzstörung nicht erfüllt seien.
G.
Die IV-Stelle verzichtete am 30. Juni 2008 auf eine Duplik.

Erwägungen:
1.
Der Beschwerdeführer macht sinngemäss geltend, die Tätigkeit als Prediger und
Gemeindearbeiter sei nicht leidensangepasst. Deshalb müsse abgeklärt werden, wie
eine angepasste Tätigkeit aussähe, denn nur so lasse sich das zumutbare
Invalideneinkommen ermitteln. Im Ergebnis stellt der Beschwerdeführer also die Frage,
ob er nicht erneut beruflich eingegliedert, d.h. wohl umgeschult werden müsste, weil er
nur so seine Restarbeitsfähigkeit bestmöglich verwerten könne. Der
Einkommensvergleich zur Ermittlung der Invalidität (Art. 16 ATSG) kann erst erfolgen,
wenn allfällige Eingliederungsmassnahmen durchgeführt worden sind oder wenn
feststeht, dass keine Eingliederung nötig oder möglich ist. Es gilt der Grundsatz der
'Eingliederung vor Rente' (vgl. etwa Ueli Kieser, ATSG-Kommentar, 2.A.,
Vorbemerkungen Rz 47). Das Versicherungsgericht geht in ständiger Rechtsprechung
davon aus, dass eine Rentenverfügung immer konkludent auch einen Entscheid über
die Eingliederungspflicht enthalte. Es begründet diese Rechtsprechung damit, dass die
Rentenzusprache sonst als rechtswidrig, weil die Eingliederungspflicht missachtend, zu
qualifizieren und deshalb ohne weiteres aufzuheben wäre. Somit ist auch im
vorliegenden Fall davon auszugehen, dass die Beschwerdegegnerin mit der
angefochtenen Verfügung konkludent entschieden hat, es sei keine berufliche
Eingliederung des Beschwerdeführers notwendig. Dieser Teil der angefochtenen
Verfügung gehört ebenfalls zum Streitgegenstand des Beschwerdeverfahrens. Die
zivilprozessual anmutende Überbetonung des Rügeprinzips durch die
Beschwerdegegnerin, die den Beschwerdeführer darauf behaften will, dass er nur die
Feststellung seines Arbeitsfähigkeitsgrades gerügt habe, ist unhaltbar, denn der
Streitgegenstand wird durch das zur Diskussion stehende Rechtsverhältnis definiert,
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das gemäss Art. 61 lit. d ATSG zwingend als Ganzes gerichtlich zu beurteilen ist. Als
Folge des Grundsatzes der 'Eingliederung vor Rente' bildet die Eingliederungspflicht
notwendigerweise Teil des Rechtsverhältnisses 'Invalidenrentenberechtigung'. Eine
berufliche Eingliederungspflicht in der Form einer (erneuten) Umschulung bestünde,
wenn der Beschwerdeführer in seinem von 1997 bis 2001 erlernten zweiten Beruf in
höherem Masse arbeitsunfähig wäre als in einem bestmöglich dem Leiden
angepassten neuen (dritten) Beruf. Der Beschwerdeführer macht sinngemäss geltend,
er sei in seinem jetzigen Beruf nicht in dem Umfang arbeitsfähig, der in einem besser
adaptierten Beruf möglich wäre. Sein jetziger Beruf sei nämlich stressbeladen und
emotional belastend. Der Beschwerdeführer übersieht dabei, dass das möglicherweise
für seine konkrete Arbeit, nicht aber für andere Arbeiten auf seinem Beruf zutrifft. Ob
der Beschwerdeführer eine stressbeladene und emotional belastende Tätigkeit ausübt
oder ob er stress- und belastungsarm arbeiten kann, hängt also nicht von seinem
Beruf, sondern nur vom konkreten Arbeitsplatz ab. Es ist davon auszugehen, dass es
durchaus Arbeitsplätze gibt, an denen der Beschwerdeführer in Ausübung seines
Berufes administrativ, planerisch, schriftstellerisch usw. tätig sein könnte. Eine solche
Tätigkeit wäre ihm zumutbar. Der allgemeine und ausgeglichene Arbeitsmarkt bietet
solche Arbeitsplätze, so dass kein Umschulungsbedarf besteht. Die
Beschwerdegegnerin hat somit zu Recht konkludent die Notwendigkeit einer
beruflichen Eingliederung verneint. Diesbezüglich erweist sich die angefochtene
Verfügung als korrekt.
2.
2.1 Der Grad der für den Rentenanspruch massgebenden Invalidität ist gemäss Art. 16
ATSG durch einen Einkommensvergleich zu ermitteln, bei dem das Einkommen, das
der Beschwerdeführer nach dem Eintritt der Invalidität und nach der Durchführung der
medizinischen Behandlung und allfälliger Eingliederungsmassnahmen durch eine ihm
zumutbare Tätigkeit bei ausgeglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte
(Invalideneinkommen), in Beziehung gesetzt wird zum Erwerbseinkommen, das er
erzielen könnte, wenn er nicht invalid geworden wäre (Valideneinkommen).
Ausschlaggebendes Element der Bemessung des Invalideneinkommens bildet in aller
Regel die Arbeitsfähigkeitsschätzung. Zur Arbeitsfähigkeit des Beschwerdeführers
liegen abweichende Angaben vor. Die MEDAS ist von einer Arbeitsfähigkeit des
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Beschwerdeführers von 60% ausgegangen, während Dr. med. E._ eine
Arbeitsfähigkeit in einer stress- und belastungsarmen Tätigkeit von 30% bis höchstens
50% angegeben hat. Der Beschwerdeführer macht zu Recht geltend, dass die
Auffassung der MEDAS nicht mit Selbstverständlichkeit als überwiegend
wahrscheinlich qualifiziert werden könne, nur weil es sich dabei um ein von der
Beschwerdegegnerin in Auftrag gegebenes Gutachten handle, das zudem alle formalen
Anforderungen an ein Gutachten erfülle. Eine derartige Einengung der freien
Beweiswürdigung (Art. 61 lit. c ATSG) ist nicht zulässig. Ebenso wenig ist jene
Einengung der freien Beweiswürdigung zulässig, die darin bestehen soll, dass die
Arbeitsfähigkeitsschätzungen behandelnder Ärzte immer als nicht überzeugend zu
werten seien. Jede ärztliche Aussage über die Arbeitsfähigkeit einer versicherten
Person ist frei zu würdigen, ob sie nun von einem unabhängigen Sachverständigen
oder von einem behandelnden Arzt stammt. Trotzdem ist im vorliegenden Fall als
erstes zu beachten, dass die Ärzte der MEDAS als unabhängige Sachverständige tätig
gewesen sind, während Dr. med. E._ zumindest während des stationären Aufenthalts
in der psychiatrischen Klinik Wil in einem rechtlichen und beruflichen Verhältnis zum
Beschwerdeführer gestanden hat, das sie dazu verpflichtet hat, diesem zu helfen.
Zumindest der Anschein der Befangenheit bei der Arbeitsfähigkeitsschätzung ist
deshalb vorhanden. Hinzu kommt, dass Dr. med. E._, anders als die
Sachverständigen der MEDAS, tendenziell aus einem therapeutischen Blickwinkel
heraus geurteilt hat. Dabei wird die Arbeitsunfähigkeit in der Regel so eingeschätzt hat,
dass der Patient nur den für eine Heilung geeignetsten Lebensumständen ausgesetzt
sein soll. Weiter könnte Dr. med. E._ angesichts der weitgehenden Erfolglosigkeit der
stationären Behandlung in der psychiatrischen Klinik Wil dazu geneigt haben, die
zumutbare Arbeitsfähigkeit pessimistisch einzuschätzen. Die Sachverständigen der
MEDAS haben demgegenüber vermutungsweise einen objektiveren
Zumutbarkeitsmassstab angewendet. Ob Dr. med. E._ die Arbeitsfähigkeit des
Beschwerdeführers unabhängig und objektiv eingeschätzt hat oder sie sich von den
genannten Umständen oder auch von anderen Momenten hat beeinflussen lassen,
lässt sich ihrem Bericht vom 10. Oktober 2007 nicht entnehmen. Es besteht aber
aufgrund des Anscheins der Befangenheit eine natürliche Vermutung dafür, dass sie
bei der Arbeitsfähigkeitsschätzung nicht die für ein Gutachten erforderliche Objektivität
angewendet hat. Diese natürliche Vermutung, die sich an jede
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Arbeitsfähigkeitsschätzung eines behandelnden Arztes knüpfen muss, kann nur
dadurch widerlegt werden, dass der behandelnde Arzt eine wissenschaftlich-objektive
Auseinandersetzung mit dem Fall und wenn möglich mit dem abweichenden Gutachten
eines unabhängigen Sachverständigen vornimmt. Aber auch damit wird kaum je mehr
zu erreichen sein als eine Verminderung der Überzeugungskraft des Gutachtens, so
dass es das Beweismass der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nicht erreicht.
Immerhin wird die Verwaltung dadurch gezwungen, eine zusätzliche Abklärung
anzuordnen, bei der zur Erfüllung des Untersuchungsgrundsatzes auch die Meinung
des behandelnden Arztes Berücksichtigung finden muss.
2.2 Im vorliegenden Fall stellt sich zunächst die Frage, ob die Sachverständigen der
MEDAS allfällige Auswirkungen des Abhängigkeitssyndroms korrekt in die
Arbeitsfähigkeitsschätzung haben einfliessen lassen. Liegt nur eine Sucht vor, so
vermag dies keine Arbeitsunfähigkeit zu begründen. Dazu ist die Sucht nur zusammen
mit einer anderen Gesundheitsbeeinträchtigung in der Lage, wobei diese andere
Gesundheitsbeeinträchtigung entweder die Ursache oder die Auswirkung der Sucht
sein muss (vgl. etwa AHI-Praxis 2002 S. 28 ff.). In einem solchen Fall sind allfällige
direkte Auswirkungen der Sucht auf die Arbeitsfähigkeit ebenfalls zu berücksichtigen.
Die höchstrichterliche Rechtsprechung ist also nicht so zu verstehen, dass auch in
einem solchen Fall der direkt aus der Sucht resultierende Teil der Arbeitsunfähigkeit
auszuscheiden wäre. Die Sachverständigen der MEDAS haben als Antwort auf die
spezielle Frage 3 der Beschwerdegegnerin ausgeführt, die Suchtanteile seien nicht
relevant für die Arbeitsfähigkeit, weshalb sie keinen Eingang in die Einschätzung
gefunden hätten (vgl. MEDAS-Gutachten S. 19 unten). Dies ist nach dem oben
Ausgeführten so zu verstehen, dass die Sachverständigen der MEDAS angenommen
haben, die Polytoxikomanie habe für sich allein betrachtet gar keine Arbeitsunfähigkeit
zur Folge. Es seien nur die übrigen Gesundheitsbeeinträchtigungen, die sich auf die
Arbeitsfähigkeit des Beschwerdeführers auswirkten. Die Sachverständigen der MEDAS
haben die höchstrichterliche Praxis also nicht falsch angewendet. Die Differenz zur
Arbeitsfähigkeitsschätzung von Dr. med. E._ lässt sich demnach nicht durch einen
solchen Fehler erklären. Es handelt sich vielmehr tatsächlich um eine abweichende
medizinische Einschätzung. Diese Abweichung kann entgegen der Auffassung der
Beschwerdeführerin auch nicht darauf zurückgeführt werden, dass sich nach der
Abklärung bei der MEDAS eine erhebliche Verschlechterung des
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Gesundheitszustandes eingestellt hätte. Der Bericht von Dr. med. E._ vom 10.
Oktober 2007 stützt sich nämlich auf den stationären Klinikaufenthalt vom Februar/
März 2007, also auf den Gesundheitszustand, wie er nur wenige Monate nach der
MEDAS-Abklärung im Juni 2006 bestanden hat. Dr. med. E._, der das MEDAS-
Gutachten offenbar vorlag, hätte eine zwischen Juni 2006 und Februar 2007
eingetretene erhebliche Verschlechterung des Gesundheitszustandes zweifellos
erwähnt, denn dies wäre für die Arbeitsfähigkeitsschätzung von grösster Bedeutung
gewesen. Allfällige Veränderungen nach dem Klinikaufenthalt bis zum Erlass der
angefochtenen Verfügung sind nicht dokumentiert. Sie hätten wohl zu einer
entsprechenden Behandlung geführt und wären so zu dokumentieren gewesen. Die
Abweichungen in den Diagnosen belegen also keine Verschlechterung des
Gesundheitszustandes. Es handelt sich tatsächlich um abweichende Einschätzungen
ein und desselben Gesundheitszustandes.
2.3 Es bleibt die Frage zu beantworten, ob die Arbeitsfähigkeitsschätzung von Dr.
med. E._ so weit zu überzeugen vermag, dass sie erhebliche Zweifel an der
Richtigkeit der Arbeitsfähigkeitsschätzung der MEDAS-Sachverständigen zu wecken
vermag und es so verunmöglicht, von einem mit dem Beweisgrad der überwiegenden
Wahrscheinlichkeit erstellten Arbeitsfähigkeitsgrad von 60% auszugehen. Im MEDAS-
Gutachten finden sich als psychiatrische Diagnosen eine rezidivierende depressive
Störung (gegenwärtig mittelgradige Episode) mit somatischem Syndrom und eine
akzentuierte Persönlichkeit mit narzisstisch und ängstlich vermeidenden Anteilen. Dr.
med. E._ hat demgegenüber eine kombinierte Persönlichkeitsstörung mit abhängigen
und narzisstischen Zügen in Kombination mit einer posttraumatischen
Belastungsstörung und einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung angegeben.
Der Art der Beeinträchtigungen der psychischen Gesundheit nach decken sich diese
Einschätzungen weitgehend. Dr. med. E._ ist aber offenbar von einer weit stärkeren
Ausprägung dieser Beeinträchtigungen ausgegangen. Sie hat nämlich erheblich
schwerwiegendere Diagnosen gestellt als die Sachverständigen der MEDAS. Der
psychiatrische Sachverständige der MEDAS ist davon ausgegangen, dass die Kriterien
einer Persönlichkeitsstörung nicht erfüllt seien, dass nur eine akzentuierte
Persönlichkeit vorliege. Eine Persönlichkeitsstörung setzt gemäss ICD-10 F60.- eine
schwere Störung der Persönlichkeit und des Verhaltens voraus. Bei allen
Persönlichkeitsstörungen handelt es sich um tief verwurzelte, anhaltende
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Verhaltensmuster, die sich in starren Reaktionen auf unterschiedliche persönliche und
soziale Lebenslagen manifestieren. Die Angaben des Beschwerdeführers gegenüber
dem psychiatrischen Sachverständigen der MEDAS erwecken nicht den Eindruck, dass
der Beschwerdeführer seine tatsächliche gesundheitliche Situation beschönigt hätte,
denn die Schilderungen decken sich mit dem Sachverhalt, von dem Dr. med. E._
ausgegangen ist. Die Angaben und auch das Verhalten des Beschwerdeführers
während der Exploration durch den psychiatrischen Sachverständigen der MEDAS
lassen nicht auf eine schwere Störung des Verhaltens und der Persönlichkeit
schliessen, die – mit Ausnahme wohl des fortgesetzten Konsums von Suchtmitteln –
starre Verhaltensmuster zur Folge hätte. Dr. med. E._ hat nicht erklärt, weshalb sie
die gesundheitliche Störung des Beschwerdeführers erheblich schwerer eingeschätzt
hat, als es die Sachverständigen der MEDAS getan haben. Ihre
Arbeitsfähigkeitsschätzung vermag deshalb in bezug auf diesen Teil der
psychiatrischen Diagnose keine relevanten Zweifel an derjenigen im MEDAS-Gutachten
zu wecken. Dasselbe gilt für die von Dr. med. E._ diagnostizierte andauernde
somatoforme Schmerzstörung. Eine solche Störung setzt nämlich nicht nur irgendeinen
nur unzureichend erklärbaren, sondern einen andauernden schweren und quälenden
Schmerz voraus. Den Schmerzangaben des Beschwerdeführers lässt sich diese
besondere Qualität nicht entnehmen. Auch hier erweist sich die Einschätzung durch die
Sachverständigen der MEDAS als die plausiblere. Die für eine posttraumatische
Belastungsstörung notwendige Eindrücklichkeit des Erlebens dürfte zwar gegeben
gewesen sein, aber der Beschwerdeführer hat keine Flashbacks oder Träume
angegeben, in denen sich das Geschehen wiederholen würde. Er hat auch nicht den
Eindruck erweckt, dass er betäubt, emotional stumpf, gleichgültig gegenüber anderen
Menschen und der Umgebung gegenüber teilnahmslos und freudlos wäre. Auch die
von Dr. med. E._ gestellte Diagnose einer posttraumatischen Belastungsstörung
erweist sich somit als weitaus zu pessimistisch. Zusammenfassend ist festzustellen,
dass Dr. med. E._ die Beeinträchtigung der psychischen Gesundheit des
Beschwerdeführers überschätzt hat. Das erklärt auch, weshalb ihre
Arbeitsunfähigkeitsschätzung so viel höher als diejenige der Sachverständigen der
MEDAS ausgefallen ist. Der Bericht von Dr. med. E._ weist somit nicht jene
Objektivität und Qualität auf, die nötig wären, um die natürliche Vermutung einer
Befangenheit und Voreingenommenheit zugunsten des Beschwerdeführers zu
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widerlegen. Damit vermag dieser Bericht keine erheblichen Zweifel an der Richtigkeit
der Arbeitsfähigkeitsschätzung im MEDAS-Gutachten zu wecken. Der
Beschwerdeführer ist mit überwiegender Wahrscheinlichkeit zu 60% arbeitsfähig.
2.4 Die Beschwerdegegnerin ist im Ergebnis davon ausgegangen, dass der
Beschwerdeführer in seinem 1997 bis 2001 erlernten Beruf zu 60% arbeitsfähig sei, so
dass sich die Invaliditätsbemessung auf einen Prozentvergleich beschränken könne.
Da die Beeinträchtigung der psychischen Gesundheit auch eine qualitative
Einschränkung zur Folge hat, der Beschwerdeführer also nicht mehr all jene Funktionen
ausfüllen kann, zu denen ihn seine berufliche Ausbildung eigentlich befähigen würde,
stellt sich die Frage, ob sich das zumutbare Invalideneinkommen trotzdem anhand des
Valideneinkommens bemessen lässt. Diese Vorgehensweise wäre dann
ausgeschlossen, wenn stress- und belastungsarme Tätigkeiten im Beruf des
Beschwerdeführers generell schlechter bezahlt würden als Tätigkeiten, bei denen
grosser Stress oder besonders starke emotionale Belastungen auftreten.
Entsprechende statistische Erhebungen existieren, soweit überblickbar, nicht.
Grundsätzlich ist davon auszugehen, dass innerhalb des Spektrums an Funktionen, die
im Rahmen eines bestimmten Berufs möglich sind, die besonders anforderungsreichen
am höchsten entlöhnt werden. Zu den besonders anforderungsreichen gehören die
stress- oder belastungsreichen Tätigkeiten nicht unbedingt. Es ist deshalb nicht so,
dass Arbeiten ohne Stress und ohne grosse emotionale Belastung automatisch zu
einem tieferen Lohnniveau führen. Es ist dem Beschwerdeführer deshalb möglich und
zumutbar, auch in einer stress- und belastungsarmen Tätigkeit auf seinem Beruf wieder
das frühere Lohnniveau zu erreichen. Das Ausgangseinkommen zur Ermittlung des
zumutbaren Invalideneinkommens ist deshalb betragsmässig mit dem
Valideneinkommen identisch. Zu klären bleibt, ob die Beschränkung auf eine
Teilzeitarbeit einen zusätzlichen Lohnnachteil auslöst. Dies ist im beruflichen Umfeld, in
welchem der Beschwerdeführer tätig wäre, eher unwahrscheinlich. Diese Frage kann
letztlich offen bleiben, denn auch ein Teilzeitnachteil von höchstens 10% ändert nichts
daran, dass der Invaliditätsgrad unter 50% liegt. Ein weiterer, indirekt auf die
Gesundheitsbeeinträchtigung zurückzuführender Lohnnachteil (in der Praxis
fälschlicherweise als 'Leidensabzug' bezeichnet) besteht nicht, da der
Beschwerdeführer in einer Stress- und belastungsarmen Arbeit durch seine
Gesundheitsbeeinträchtigung keinen erkennbaren Nachteil gegenüber einem gesunden
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zu 60% tätigen Arbeitnehmer aufweist. Auch hier ist davon auszugehen, dass die
besondere Art des beruflichen Umfeldes gegen das Bestehen eines lohnmässig
umgesetzten Lohnnachteils spricht. Der Beschwerdeführer ist also aufgrund eines
Prozentvergleichs zwischen 40% und weniger als 50% invalid. Er hat einen Anspruch
auf eine Viertelsrente. Massgebend für die Absolvierung des sogenannten Wartejahres
(Art. 29 Abs. 1 litt. b IVG) ist die Arbeitsfähigkeitsschätzung des behandelnden Arztes
Dr. med. B._, die von den Sachverständigen der MEDAS als überzeugend betrachtet
worden ist. Das Wartejahr war somit am 31. Juli 2004 erfüllt, so dass ab 1. August
2004 ein Rentenanspruch entstanden ist. Die Beschwerdegegnerin ist zu Recht
gestützt auf das MEDAS-Gutachten davon ausgegangen, dass der Beschwerdeführer
ab der Erfüllung des Wartejahres bis zur Begutachtung im Juli 2006 zu 50%
arbeitsunfähig und damit auch zu 50% invalid gewesen sei und dass seither eine
Invalidität von 40% besteht. Eigentlich hätte also von August 2004 bis Juli 2006 ein
Anspruch auf eine halbe und anschliessend auf eine Viertelsrente bestanden. Da die
Herabsetzung einer rückwirkend zugesprochenen Rente der höchstrichterlichen Praxis
gemäss um drei Monate verzögert zu erfolgen hat, ist die Beschwerdegegnerin zu
Recht davon ausgegangen, dass der Anspruch auf eine halbe Rente sogar bis Oktober
2006 bestanden hat. Die angefochtene Verfügung erweist sich somit auch in Bezug auf
den Zeitpunkt des Rentenbeginns als auch in Bezug auf die rückwirkende Abstufung
des Rentenanspruchs als rechtmässig.
3.
Im Sinne der vorstehenden Ausführungen ist die Beschwerde abzuweisen.
Grundsätzlich hat der vollumfänglich unterliegende Beschwerdeführer die
Gerichtskosten (Art. 69 Abs. 1 IVG) zu tragen. Da ihm am 28. April 2008 die
unentgeltliche Rechtspflege bewilligt worden ist, wird er von der Bezahlung der
Gerichtskosten, die dem Verfahrensaufwand entsprechend auf Fr. 600.- festzusetzen
sind, befreit. Sollten die wirtschaftlichen Verhältnisse des Beschwerdeführers es in der
Zukunft einmal gestatten, diese Kosten zu bezahlen, ist er zur Nachzahlung
verpflichtet. Das Begehren des vollumfänglich unterliegenden Beschwerdeführers um
die Zusprache einer Parteientschädigung ist abzuweisen. Da der Beschwerdeführer die
Voraussetzungen einer unentgeltlichen Rechtsverbeiständung erfüllt, ist ihm diese zu
bewilligen, denn nach der höchstrichterlichen Rechtsprechung (BGE 135 I 1 ff.) besteht
bis
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auch bei einer Vertretung durch die procap ein solcher Anspruch. Die Höhe der
Parteientschädigung bemisst sich nach der Bedeutung der Streitsache und nach der
Schwierigkeit des Prozesses (Art. 61 lit. g ATSG). Diese Kriterien rechtfertigen eine
Entschädigung von Fr. 3500.- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer). Die
Entschädigung bei unentgeltlicher Rechtsverbeiständung beträgt nach Art. 31 Abs. 3
des st. gallischen Anwaltsgesetzes 80% der Parteientschädigung, vorliegend also Fr.
2800.-. Der Staat hat die Rechtsbeiständin des Beschwerdeführers also mit Fr. 2800.-
zu entschädigen. Auch hier gilt, dass der Beschwerdeführer zur Rückzahlung
verpflichtet ist, wenn es seine wirtschaftlichen Verhältnisse in der Zukunft einmal
erlauben sollten.
Demgemäss hat das Versicherungsgericht
im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 53 GerG