Decision ID: cd07bf95-03e3-54c3-9a34-7e4fc40d2d4a
Year: 2014
Language: de
Court: CH_BVGE
Chamber: CH_BVGE_001
Canton: CH
Region: Federation
Law Area: 

Sachverhalt:
A.
A.a Die Abgeltung der Methadonabgabe der psychiatrischen Einrichtun-
gen des Kantons B._ im Rahmen der obligatorischen Kranken-
pflegeversicherung (im Folgenden: OKP) erfolgte bis 31. Dezember 2009
gestützt auf den Ambulatoriumsvertrag Psychiatrie vom 22. Januar 2007
(im Folgenden: Ambulatoriumsvertrag Psychiatrie 2007, Akten der Vorin-
stanz [Vorakten] 4e; vgl. Regierungsratsbeschluss Nr. [...] vom
26. Oktober 2011 S. 1, Beschwerde vom 25. November 2011, Akten des
Beschwerdeverfahrens [B-act.] 1 S. 3).
A.b Am 22. Dezember 2009 wandten sich die Kantonalen Psychiatri-
schen Institutionen und die E._ (im Folgenden gemeinsam: Leis-
tungserbringerinnen bzw. Beschwerdegegnerinnen) an den Regierungs-
rat des Kantons B._ (im Folgenden: Regierungsrat bzw. Vorin-
stanz) und stellten die folgenden Anträge (Vorakte 1a; im Folgenden:
Festsetzungsbegehren):
1. Der Krankenversicherungstarif für die methadongestützte, ambulante
Substitutionsbehandlung bei Opiatabhängigkeit sei für die kantonalen
psychiatrischen Einrichtungen sowie die E._ gestützt auf Art. 47
Abs. 1 KVG unter Beibehaltung der Vertragsmodalitäten gemäss Ambu-
latoriumsvertrag Psychiatrie 2007 mit Wirkung ab 1. Januar 2010 mit ei-
ner Wochenpauschale von Fr. 160 festzusetzen.
2. Eventualiter sei der Krankenversicherungstarif für die methadongestütz-
te, ambulante Substitutionsbehandlung bei Opiatabhängigkeit unter Bei-
behaltung der Vertragsmodalitäten mit Wirkung ab 1. Januar 2010 auf
Höhe des Durchschnittstarifs der F._ unter Berücksichtigung der
Teuerung für die Jahre 2004 bis 2009 auf Fr. 145 festzusetzen.
3. Sollten die Versicherer mit der Weiterführung der bisherigen Vertrags-
modalitäten (tiers payant, elektronische Rechnungsstellung usw.) nicht
einverstanden sein, seien die vorstehend beantragten Tarife um 10 % zu
erhöhen und damit auf Fr. 176 bzw. Fr. 160 festzusetzen.
4. Im Rahmen vorsorglicher Massnahmen sei für die Dauer des Tariffest-
setzungsverfahrens mit Wirkung ab 1. Januar 2010 der Tarif für die me-
thadongestützte, ambulante Substitutionsbehandlung bei Opiatabhän-
gigkeit gemäss Ambulatoriumsvertrag Psychiatrie 2007 vom 22. Januar
2007 festzusetzen. Dabei sei die rückwirkende Geltendmachung einer
allfälligen Tarifdifferenz durch die Berechtigten vorzubehalten. Zudem sei
allfälligen Beschwerden gegen den Entscheid über die vorsorglichen
Massnahmen die aufschiebende Wirkung zu entziehen.
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B. Mit Stellungnahme vom 15. Januar 2010 (Vorakte 3a) beantragte san-
tésuisse Die Schweizer Krankenversicherer (im Folgenden: santésuisse
bzw. Beschwerdeführerin 1), für die Dauer des Verfahrens sei für die
Erbringung gesetzlicher Leistungen gemäss Anhang 1 Ziff. 8 der Verord-
nung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatori-
schen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung,
KLV, SR 832.112.31) eine Pauschale von Fr. 95.- pro Woche provisorisch
festzusetzen. Mit Eingabe vom 29. Januar 2010 (Vorakte 4a) beantragte
sie in erster Linie, die Anträge im Festsetzungsbegehren der Leistungs-
erbringerinnen seien abzuweisen, bzw. es sei darauf nicht einzutreten.
Sie führte unter anderem aus, dass ein detailliertes Mengengerüst mit
Kostenangaben fehle, welches insbesondere eine Beurteilung der KVG-
Pflichtigkeit der diversen Leistungen erlaube.
B.a Mit Beschluss Nr. [...] (Taxen der Methadonabgabe; vorsorgliche
Massnahmen) vom 10. Februar 2010 (Vorakte 5) verfügte der Regie-
rungsrat Folgendes:
I. Der Ambulatoriumsvertrag Psychiatrie vom 22. Januar 2007 zwischen
santésuisse und den psychiatrischen Einrichtungen des Kantons
B._ gilt für die Dauer des Festsetzungsverfahrens betreffend Me-
thadonabgabe samt den Vertragsmodalitäten weiter. Demgemäss ist für
die Methadonabgabe mit Wirkung ab 1. Januar 2010 der Tarif 2009 samt
den weiteren Vertragsmodalitäten provisorisch abzurechnen.
II. Vorbehalten bleibt die rückwirkende Geltendmachung der Tarifdifferenz
durch die Berechtigten, falls im Endentscheid Tarife festgesetzt werden,
die von den vorsorglich festgesetzten abweichen.
III.-VI. [...]
B.b In der Folge nahm santésuisse am 6. Mai 2010 und 2. März 2011
nochmals Stellung (Vorakten 7, 9) und machte unter anderem geltend,
dass es aufgrund der aktuellen Datenlage nicht möglich sei, OKP-
Pflichtleistungen und OKP-Nichtpflichtleistungen zu unterscheiden.
B.c Von der Vorinstanz dazu aufgefordert, nahm die Eidgenössische
Preisüberwachung (PUE; im Folgenden auch: Preisüberwachung) am
6. Mai 2011 Stellung und empfahl, mit Wirkung ab 1. Januar 2010, für die
methadongestützte, ambulante Substitutionsbehandlungen bei Opiatab-
hängigkeit im Kanton B._ (kantonale psychiatrische Einrichtungen
und E._) eine Wochenpauschale von max. Fr. 91.- zulasten der
sozialen Krankenversicherung festzusetzen (Vorakte 13).
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B.d Am 10. Mai 2011 nahm die Psychiatrische Klinik D._ Stellung
zu den Eingaben von santésuisse vom 6. Mai 2010 und 2. März 2011 und
beantragte die Sistierung des Tariffestsetzungsverfahrens zur Aufnahme
neuer Tarifverhandlungen (Vorakte 14; im Folgenden: Sistierungsantrag).
Eventualiter seien die Tarife in der am 22. Dezember 2009 beantragten
Höhe festzusetzen. Sollten die Versicherer mit der Weiterführung der bis-
herigen Vertragsmodalitäten nicht einverstanden sein, seien die Tarife um
10 % zu erhöhen. Ihren Sistierungsantrag zwecks Aufnahme neuer Tarif-
verhandlungen begründete die Klinik insbesondere damit, dass geklärt
werden müsse, inwiefern gestützt auf den Leistungsauftrag des Kantons
Leistungen zu erbringen seien, die durch die OKP nicht oder nicht voll-
ständig vergütet würden, und inwiefern der Kanton B._ sich an der
Finanzierung der Behandlungsprogramme beteilige.
B.e Am 26. Oktober 2011 erliess die Vorinstanz den Beschluss Nr. [...]
(B-act. 1 Beilage 2) und verfügte:
I. Der Tarif der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für die metha-
dongestützte, ambulante Substitutionsbehandlung in den kantonalen
psychiatrischen Einrichtungen des Kantons B._ und in den Ein-
richtungen der E._ im Kanton B._ wird – mit Ausnahme
derjenigen Versicherer, die für diese Behandlung mit den oben genann-
ten Leistungserbringern eine Vereinbarung geschlossen haben – mit
Wirkung ab 1. Januar 2010 mit einer Wochenpauschale von Fr. 151.- pro
Patientin bzw. pro Patient festgesetzt.
II. Die Modalitäten für die Abgeltung der Methadonabgabe (insbesondere
tiers payant, Rechnungsstellung Versicherer, Zahlungsfrist usw.) werden
gemäss den bisherigen Regelungen des Ambulatoriumsvertrags Psychi-
atrie vom 22. Januar 2007 festgesetzt.
III. Die mit RRB Nr. [...] angeordneten vorsorglichen Massnahmen bleiben
für die Dauer der Rechtsmittelfrist und eines sich allenfalls daran an-
schliessenden Rechtsmittelverfahrens in Kraft.
IV. [Rechtsmittelbelehrung]
V. Veröffentlichung von Dispositiv I-IV im Amtsblatt.
VI. [Mitteilung an santésuisse, die kantonalen psychiatrischen Einrichtungen,
die E._ und die Gesundheitsdirektion]
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C.
C.a Gegen diesen Regierungsratsbeschluss (im Folgenden: angefochte-
ner Regierungsratsbeschluss bzw. RRB) erhob der rubrizierte Rechtsan-
walt Dr. iur. Vincent Augustin namens und im Auftrag von santésuisse (im
Folgenden auch: Beschwerdeführerin 1) "und/oder" tarifsuisse ag (im
Folgenden: tarifsuisse bzw. Beschwerdeführerin 2) sowie 73 in den Be-
schwerdebeilagen aufgeführten Krankenversicherern, die Mitglieder von
santésuisse seien und/oder tarifsuisse mandatiert hätten, am 25. Novem-
ber 2011 Beschwerde beim Bundesverwaltungsgericht und stellte die fol-
genden Anträge:
1. Der angefochtene Beschluss des Regierungsrates des Kantons
B._ vom 26.10.2011 (Nr. [...]) sei aufzuheben und gleichzeitig
festzustellen, dass die Vorinstanz auf das Festsetzungsbegehren vom
21.12.2009 [recte: 22.12.2009] der heutigen Beschwerdegegner nicht
hätte eintreten dürfen.
2. Eventualiter sei der angefochtene Beschluss des Regierungsrates des
Kantons B._ vom 26.10.2011 (Nr. [...]) insoweit aufzuheben, als
er einen nach richterlichem Ermessen festzusetzenden Pauschalbetrag
zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für die metha-
dongestützte, ambulante Substitutionsbehandlung in den kantonalen
psychiatrischen Einrichtungen des Kantons B._ und in jenen der
E._ im Kanton B._ überschreitet.
3. Subeventualiter sei der angefochtene Beschluss des Regierungsrates
des Kantons B._ vom 26.10.2011 (Nr. [...]) aufzuheben und die
Sache im Sinne der Erwägungen des Bundesverwaltungsgerichts an die
Vorinstanz zu neuem Entscheid zurückzuverweisen.
4. Unter Kosten- und Entschädigungsfolgen gemäss Gesetz.
Das erste Rechtsbegehren begründeten die Beschwerdeführerinnen na-
mentlich damit, dass der angefochtene Pauschaltarif auch nicht
OKP-pflichtige Leistungen umfasse (vgl. Beschwerde S. 10, 15, 16).
C.b Mit Zwischenverfügung vom 9. Dezember 2011 (B-act. 2) forderte
das Bundesverwaltungsgericht die Beschwerdeführerinnen auf, bis zum
9. Januar 2012 einen Kostenvorschuss von Fr. 4'000.- zu leisten, verbind-
lich mitzuteilen, ob sie durch santésuisse oder tarifsuisse vertreten wür-
den, und je nach Vertretungsverhältnis die entsprechenden Vollmachten
nachzureichen. Weiter wurde Rechtsanwalt Augustin als Rechtsvertreter
der Beschwerdeführerinnen aufgefordert, innert derselben Frist seine Be-
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vollmächtigung nachzuweisen; im Unterlassungsfall werde auf die Be-
schwerde nicht eingetreten.
C.c Am 23. Dezember 2011 leisteten die Beschwerdeführerinnen den ih-
nen auferlegten Kostenvorschuss (vgl. B-act. 4).
C.d Mit Eingabe vom 9. Januar 2012 erklärten 13 Krankenversicherer
den Rückzug der Beschwerde und beantragten den Erlass eines Ab-
schreibungsbeschlusses unter Verzicht auf separate Kostenerhebung
(B-act. 5).
Die übrigen Beschwerdeführerinnen erklärten, aufgrund der entsprechen-
den Verträge zwischen santésuisse und tarifsuisse, von tarifsuisse vertre-
ten zu werden (vgl. den Übertragungsvertrag gemäss Art. 69 ff. FusG
zwischen santésuisse und tarifsuisse vom 17./23. Dezember 2010
[B-act. 1 Beilage 5]; im Folgenden: Übertragungsvertrag). Weiter machten
sie Ausführungen zu Mutationen betreffend einzelne Krankenversicherer
und reichten Vollmachten zu den Akten. Ausserdem erklärte santésuisse,
sie halte als Branchenverband an ihrer Beschwerde fest.
C.e Mit Zwischenverfügung vom 27. Januar 2012 (B-act. 6) forderte das
Bundesverwaltungsgericht Rechtsanwalt Augustin auf, sich bis zum
29. Februar 2012 (substantiell) zur Parteistellung einzelner juristischer
Personen und Krankenversicherer zu äussern und weitere Vollmachten
einzureichen. Ferner räumte das ihm die Möglichkeit ein, sich innert der-
selben Frist ergänzend zur Parteistellung und zur Beschwerdelegitimation
von santésuisse und tarifsuisse zu äussern; im Unterlassungsfall werde
aufgrund der Akten entschieden. Weiter wurde der Rechtsvertreter darum
ersucht, künftige, für das Verfahren relevante Änderungen betreffend die
von ihm vertretenen Beschwerdeführerinnen dem Bundesverwaltungsge-
richt mitzuteilen und zu dokumentieren.
C.f Mit einer weiteren Verfügung vom 27. Januar 2012 (B-act. 7) lud das
Bundesverwaltungsgericht die Beschwerdegegnerinnen ein, bis zum
29. Februar 2012 eine Stellungnahme einzureichen. Zugleich wurde die
Vorinstanz eingeladen, bis zum 29. Februar 2012 eine Vernehmlassung
und Akten einzureichen.
C.g Mit Entscheid vom 27. Januar 2012 schrieb das Bundesverwaltungs-
gericht in Bezug auf die 13 Krankenversicherer, die ihre Beschwerde zu-
rückgezogen hatten (vgl. oben Bst. B.d), das separat angelegte Verfahren
[...] als zufolge Beschwerderückzugs gegenstandslos geworden ab.
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C.h Am 22. Februar 2012 machten die Beschwerdeführerinnen Ausfüh-
rungen zur Parteistellung einzelner juristischen Personen, zu Parteiwech-
seln und zur Parteistellung von santésuisse und tarifsuisse (B-act. 8). Sie
erklärten, dass sie das Bundesverwaltungsgericht informieren würden,
sollten sich im weiteren Verlauf des Beschwerdeverfahrens weitere rele-
vante Änderungen bei den Krankenversicheren einstellen.
C.i Mit Eingabe vom 24. Februar 2012 erklärte die Psychiatrische Unikli-
nik Zürich, dass der Regierungsrat des Kantons B._ umfassend
zur Beschwerde Stellung nehmen werde und sie daher auf eine separate
Eingabe verzichte (B-act. 10).
Die E._ reichte innerhalb der dafür eingeräumten Frist keine Stel-
lungnahme ein.
C.j In seiner Vernehmlassung vom 29. Februar 2012 beantragte der Re-
gierungsrat unter Beilage von Akten, auf die Beschwerde sei (teilweise)
nicht einzutreten, eventualiter sei sie abzuweisen – unter Kostenfolge zu
Lasten der Beschwerdeführerinnen (B-act. 11).
C.k Am 16. April 2012 äusserte sich das Bundesamt für Gesundheit BAG
– vom Bundesverwaltungsgericht darum ersucht – zur Frage der Partei-
stellung und Beschwerdelegitimation der Beschwerdeführerinnen
(B-act. 14).
C.l Vom Bundesverwaltungsgericht darum ersucht, nahm die Preisüber-
wachung am 2. Mai 2011 (recte: 2012) Stellung (B-act. 17). Sie hielt an
ihrer Empfehlung an den Regierungsrat vom 6. Mai 2011 (Vorakte 15) fest
und beantragte, per 1. Januar 2010 für die methadongestützte, ambulan-
te Substitutionsbehandlungen bei Opiatabhängigkeit im Kanton
B._ (kantonale psychiatrische Einrichtungen und E._) eine
Wochenpauschale von maximal Fr. 91.- zulasten der sozialen Kranken-
versicherung festzusetzen. Zur Begründung führte die Preisüberwachung
insbesondere aus, dass der vom Regierungsrat verwendete Referenzta-
rif, also der Tarif, der mit Vertrag vom 16./21. Januar 2003 zwischen san-
tésuisse C._ und der F._ vereinbart und am 9. Juni 2004
mit Beschluss Nr. [...]vom Regierungsrat genehmigt wurde (im Folgen-
den: F-Vertrag [B-act. 26], F-RRB [Vorakte 5a], F-Tarif), nicht als Refe-
renztarif geeignet scheine, da unklar sei, ob alle darin aufgeführten Leis-
tungen KVG-Pflichtleistungen seien. Daher sei auf den zwischen der
Psychiatrie G._ und santésuisse vom 25. Februar 2010 geschlos-
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senen Tarifvertrag betreffend die Vergütung von Beiträgen an die ambu-
lante Behandlung zu ärztlich kontrollierten methadon- und heroingestütz-
ten Behandlungen drogenabhängiger Patienten (gültig ab 1. Januar 2010;
im Folgenden: G-Vertrag; Beilage zur Stellungnahme der PUE) abzustel-
len.
C.m Mit Eingabe vom 14. Juni 2012 nahm das BAG – vom Bundesver-
waltungsgericht darum ersucht – in der Hauptsache (materiell) Stellung
und erklärte, dass es der Ansicht sei, dass die Beschwerde im Sinne sei-
ner Ausführungen teilweise gutzuheissen sei (B-act. 19). Es führte unter
anderem aus, dass aufgrund der Vernehmlassungsdokumentation nicht
ersichtlich sei, wie sich die zu vergütende Leistung zusammensetze und
inwiefern mit dem Vergleichstarif (F-Tarif) nur Leistungen im Sinne des
Gesetzes finanziert würden.
C.n Mit Verfügung vom 20. Juni 2012 bot das Bundesverwaltungsgericht
den Parteien Gelegenheit, bis zum 20. Juli 2012 allfällige Schlussbemer-
kungen einzureichen (B-act. 20).
C.o Am 20. Juli 2012 reichte der Regierungsrat seine Schlussbemerkun-
gen sowie einen weiteren Regierungsratsbeschluss und eine Compact
Disc (CD) mit Kosten- und Leistungsdaten ein und ersuchte um Gutheis-
sung der (bereits) gestellten Rechtsbegehren (B-act. 21).
C.p In ihren Schlussbemerkungen vom 20. Juli 2012 beantragten die Be-
schwerdeführerinnen im Sinne der (bereits) gestellten Anträge die kosten-
und entschädigungsfällige Gutheissung der Beschwerde (B-act. 22). Da-
bei machten sie unter anderem geltend, dass davon auszugehen sei,
dass vom festgesetzten Pauschaltarif unzulässigerweise in bedeutenden
Umfang Nichtpflichtleistungen erfasst würden. Sie führten ferner aus,
dass die E._ Partei des Tarifvertrags betreffend Methadonabgabe
im Spital zwischen santésuisse und H+ Die Spitäler der Schweiz vom
22. Dezember 2006 bzw. 3. Januar 2007 (B-act. 22 Beilage 1; im Folgen-
den: Nationaler Methadonabgabevertrag) sei.
C.q Die Beschwerdegegnerinnen reichten innerhalb der eingeräumten
Frist keine Schlussbemerkungen ein.
C.r Mit Verfügung vom 13. August 2012 forderte das Bundesverwal-
tungsgericht die E._ und den Regierungsrat dazu auf, bis zum
14. September 2012 im Sinne der Erwägungen zur Behauptung der Be-
schwerdeführerinnen, dass die E._ Partei des Nationalen Metha-
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donabgabevertrages sei, Stellung zu nehmen und allfällige Beweismittel
einzureichen (B-act. 23).
C.s Am 14. September 2012 reichte der Regierungsrat diesbezüglich ei-
ne neue Stellungnahme zu den Akten (B-act. 24). Die E._ liess
sich nicht vernehmen.
C.t Am 27. September 2012 schloss das Bundesverwaltungsgericht den
Schriftenwechsel (B-act. 25).
C.u Am 16. September 2013 reichte die Vorinstanz auf telefonisches Er-
suchen des Bundesverwaltungsgerichts den F-Vertrag zu den Akten
(B-act. 26)
D.
Auf die weiteren Vorbringen der Parteien und auf die eingereichten Akten
wird – soweit erforderlich – im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen
eingegangen.

Das Bundesverwaltungsgericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Nach Art. 53 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die
Krankenversicherung (KVG, SR 832.10) kann gegen Beschlüsse der
Kantonsregierungen nach Art. 47 KVG beim Bundesverwaltungsgericht
Beschwerde geführt werden (vgl. auch Art. 90a Abs. 2 KVG). Da der Re-
gierungsrat mit dem angefochtenen Beschluss gestützt auf Art. 47 KVG
im Rahmen der OKP einen Tarif zwischen Leistungserbringern und Versi-
cherern festgesetzt hat, ist das Bundesverwaltungsgericht für die Be-
handlung der gegen diesen Beschluss erhobenen Beschwerde zuständig.
1.2 Das Verfahren vor dem Bundesverwaltungsgericht richtet sich ge-
mäss Art. 37 des Verwaltungsgerichtsgesetzes vom 17. Juni 2005 (VGG,
SR 173.32) und Art. 53 Abs. 2 Satz 1 KVG grundsätzlich nach dem Bun-
desgesetz vom 20. Dezember 1968 über das Verwaltungsverfahren
(VwVG, SR 172.021). Neue Tatsachen und Beweismittel dürfen allerdings
nur so weit vorgebracht werden, als erst der angefochtene Beschluss da-
zu Anlass gibt. Neue Begehren sind unzulässig (Art. 53 Abs. 2 Bst. a
KVG).
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Seite 10
2.
2.1 Das Bundesverwaltungsgericht prüft von Amtes wegen, ob die Pro-
zessvoraussetzungen, namentlich die Beschwerdelegitimation erfüllt sind
und auf eine Beschwerde einzutreten ist (vgl. für viele BVGE 2007/6 E. 1
mit Hinweisen; Urteil des Bundesverwaltungsgerichts C-4153/2011 vom
17. Dezember 2013 E. 4). Zur Beschwerde ist berechtigt, wer: a) vor der
Vorinstanz am Verfahren teilgenommen hat oder keine Möglichkeit zur
Teilnahme erhalten hat; b) durch die angefochtene Verfügung besonders
berührt ist; und c) ein schutzwürdiges Interesse an deren Aufhebung oder
Änderung hat. Die Voraussetzungen müssen kumulativ erfüllt sein.
2.2 Die Vorinstanz begründet ihren Antrag auf (teilweises) Nichteintreten
auf die Beschwerde damit, dass Partei im vorinstanzlichen Verfahren und
Adressat des angefochtenen Beschlusses (seitens der Krankenversiche-
rer) nur santésuisse gewesen sei. Nur sie sei deshalb beschwerdelegiti-
miert. Auf die Beschwerde der einzelnen Krankenversicherer sei daher
nicht einzutreten (Vernehmlassung S. 5 f.). Es sei auch nicht möglich,
dass santésuisse und tarifsuisse beide zur Beschwerde legitimiert seien.
Dementsprechend sei auf die Beschwerde einer der beiden nicht einzu-
treten. Da eine Aktivlegitimation von tarifsuisse sich insbesondere auch
aus dem Übertragungsvertrag nicht rechtsgültig ableiten lasse, sei auch
auf die Beschwerde von tarifsuisse nicht einzutreten, sondern letztlich nur
auf die Beschwerde von santésuisse (vgl. Vernehmlassung S. 3 ff.;
Schlussbemerkungen S. 2).
2.3 OKP-Krankenversicherer sind gemäss konstanter Rechtsprechung
des Bundesverwaltungsgerichts bereits aufgrund dessen, dass sie durch
die Entscheide zu Leistungen verpflichtet werden, materiell legitimiert
(vgl. Art. 48 Abs. 1 Bst. b und c VwVG), kantonale Tariffestsetzungsent-
scheide mittels Beschwerde anzufechten. Auch ihren Verbänden, na-
mentlich santésuisse, wird eine entsprechende Legitimation grundsätzlich
zugesprochen (vgl. Urteil des Bundesgerichts 2C_856/2011 vom
18. Januar 2012 E. 3.2.2 mit Hinweisen auf die Rechtsprechung des
Bundesrates und des Bundesverwaltungsgerichts; vgl. auch Urteil des
Bundesverwaltungsgerichts C-4961/2010 vom 18. September 2013
E. 1.4).
2.3.1 Aus der Eingabe der Beschwerdeführerinnen vom 22. Februar 2012
(B-act. 8; S. 4 f.) geht hervor, dass sowohl santésuisse als auch tarifsuis-
se Beschwerde führen und davon ausgehen, dass nur eine von ihnen zur
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Beschwerde legitimiert ist. Im Hauptstandpunkt optieren sie für eine Par-
teistellung und Legitimation von santésuisse, im Eventualstandpunkt für
eine solche von tarifsuisse kraft Übertragungsvertrag.
2.3.2 Gemäss Abschnitt II.1.B des Übertragungsvertrages und Abschnitt
V.11 übertrug santésuisse (von hier nicht interessierenden Ausnahmen
abgesehen) mit Wirkung per 1. Januar 2011 an die tarifsuisse mit allen
Rechten und Pflichten:
- die am 31. Dezember 2010 bereits/noch laufenden KVG-Tarifverträge,
- die von santésuisse bereits unterzeichneten aber erst nach dem
31. Dezember 2010 rechtswirksam werdenden KVG-Tarifverträge,
- die am 1. Januar 2011 noch laufenden KVG-Tarifverhandlungen.
Gemäss Abschnitt II.1.F übertrug santésuisse hingegen keine Parteistel-
lung in laufenden Rechtsverfahren an die tarifsuisse.
2.3.3 Aus der Gegenüberstellung von einerseits zwischen am 31. De-
zember 2010 bzw. 1. Januar 2011 geltenden, beschlossenen oder in Ver-
handlung stehenden Tarifverträgen und andererseits in diesem Zeitpunkt
pendenten "Rechtsverfahren" ergibt sich, dass es sich bei letzteren
e contrario um Verfahren handeln muss, deren Gegenstand nicht Tarif-
verhandlungen oder Tarifverträge sondern erst- oder zweitinstanzliche
Verfahren betreffend hoheitliche Tariffestsetzung sind. Dies entspricht
auch der im vorliegenden Verfahren von den Parteien des Übertragungs-
vertrages vorgebrachten Vertragsinterpretation (vgl. Beschwerde S. 5 f.;
Eingabe vom 22. Februar 2012 [B-act. 8] S. 4 f.)
2.3.4 Der Vertrag, nach welchem die Methadonabgabe bis zum 31. De-
zember 2009 abgewickelt wurde (vgl. Sachverhalt Bst. A.a), war am
1. Januar 2010, ab welchem Zeitpunkt der umstrittene Tarif festgesetzt
wurde, nicht mehr in Kraft. Die diesbezüglichen Tarifverhandlungen wur-
den spätestens ab dem 22. Dezember 2009 (Datum des Tariffestset-
zungsbegehrens) nicht mehr weiter geführt, das vorinstanzliche Tariffest-
setzungsverfahren wurde erst am 26. Oktober 2011 (Datum des ange-
fochtenen RRB) abgeschlossen. Das Streitverfahren betreffend die Fest-
setzung eines Tarifs für die Methadonabgabe ist somit als Rechtsverfah-
ren im Sinne von Abschnitt II.1.F des Übertragungsvertrages zu betrach-
ten. Die Parteistellung von santésuisse im vorinstanzlichen Verfahren
ging diesbezüglich somit nicht auf tarifsuisse über, sondern verblieb bei
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santésuisse. Für das in derselben Rechtssache an das vorinstanzliche
Tariffestsetzungsfahren anschliessende Beschwerdeverfahren vor Bun-
desverwaltungsgericht kann tarifsuisse somit nicht Parteistellung zukom-
men (Art. 48 VwVG). Auf die von tarifsuisse erhobene Beschwerde ist
somit nicht einzutreten.
2.3.5 Da die Parteistellung bei santésuisse verblieben ist, diese am vor-
instanzlichen Verfahren beteiligt war, für die Vertretung durch Rechtsan-
walt Augustin eine ordnungsgemässe Vollmacht vorliegt (B-act. 5 Beila-
ge 3; vgl. auch B-act. 1 Beilage 5), die Beschwerde im Übrigen frist- und
formgerecht eingereicht und der Kostenvorschuss fristgerecht geleistet
worden ist (Art. 50 und 52 VwVG, Art. 63 Abs. 4 VwVG), ist auf die Be-
schwerde von santésuisse grundsätzlich einzutreten.
2.4 Wie die Vorinstanz zu Recht geltend macht, nahm santésuisse am vo-
rinstanzlichen Verfahren nur im eigenen Namen teil, wenn auch im Inte-
resse ihrer Mitglieder. Ein Handeln im Namen ihrer Mitglieder ist nicht er-
sichtlich. Ob santésuisse aufgrund ihrer Statuten (vgl. B-act. 1 Beilage 3)
dazu befugt gewesen wäre, als Vertreterin zu fungieren, braucht nicht ge-
prüft zu werden, da sie nicht geltend macht, als Vertreterin gehandelt zu
haben. Die einzelnen Krankenversicherer waren am vorinstanzlichen Ver-
fahren somit nicht selbst beteiligt. Dass sie, obwohl ihr Verband daran be-
teiligt war, ohne eigenes Verschulden an der Teilnahme am vorinstanzli-
chen Verfahren verhindert waren (vgl. ANDRÉ MOSER/MICHAEL
BEUSCH/LORENZ KNEUBÜHLER, Prozessieren vor dem Bundesverwal-
tungsgericht, 2. Aufl., Basel 2013 [hiernach: Prozessieren vor dem
BVGer], S. 52 f., Rz. 2.62), haben die einzelnen Beschwerde führenden
Krankenversicherer nicht (substantiiert) dargelegt. Damit ist für die ein-
zelnen Krankenversicherer (Beschwerdeführerinnen 3 bis 65) die Voraus-
setzung von Art. 48 Abs. 1 Bst. a VwVG (formelle Beschwer) nicht erfüllt,
und es ist auf ihre Beschwerde nicht einzutreten. Unter diesen Umstän-
den braucht nicht weiter untersucht zu werden, ob diese Beschwerdefüh-
rerinnen (auch) aus anderen Gründen nicht zur Beschwerde legitimiert
waren und z.B. ihre Parteieigenschaft infolge Fusionen oder anderer Vor-
gänge verloren bzw. an Dritte übertragen haben.
2.5 Da die kantonalen psychiatrischen Einrichtungen des Kantons
B._ und die E._ unbestrittenermassen OKP-Leistungen
erbringen, welche der festgesetzte Pauschaltarif beschlägt, hat der Aus-
gang des vorliegenden Beschwerdeverfahrens verbindliche Auswirkun-
gen. Da sie sich nicht mit den Beschwerdeanträgen einverstanden erklär-
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ten, sind sie – mit allfälligen Kosten- und Entschädigungsfolgen – als Par-
teien (Beschwerdegegnerinnen) im Sinn von Art. 48 VwVG i.V.m. Art. 6
VwVG zu behandeln (vgl. Prozessieren vor dem Bundesverwaltungsge-
richt, S. 254 f., Rz. 4.41; ISABELLE HÄNER, in: Christoph Auer / Markus
Müller / Benjamin Schindler [Hrsg.], Kommentar zum Bundesgesetz über
das Verwaltungsverfahren [VwVG], Zürich/St. Gallen 2008 [nachfolgend:
VwVG-Kommentar], Art. 6 Rz. 5, Art. 48 Rz. 11; HANSJÖRG SEI-
LER/NICOLAS VON WERDT/ANDREAS GÜNGERICH, Bundesgerichtsgesetz
[BGG]: Bundesgesetz über das Bundesgericht, Handkommentar, Bern
2007 [nachfolgend: BGG-Handkommentar], Art. 89 Rz. 16, je m.w.H.).
2.6
2.6.1 Die Vorinstanz kritisiert das Einholen von Stellungnahmen der PUE
und des BAG durch das Bundesverwaltungsgericht und kommt zum
Schluss, auf die Ausführungen des BAG und der PUE könne nicht abge-
stellt werden (Schlussbemerkungen [B-act. 21] S. 3 ff.). Sie begründet
dies im Wesentlichen damit, dass das BAG sich nicht darauf beschränkt
habe, seine Kompetenz in Sachfragen, in denen es als Fachstelle betrof-
fen sei, in das Verfahren einzubringen, sondern stattdessen unzulässi-
gerweise einen Text verfasst habe, der einem Urteil nahe komme. Die
PUE wiederum habe im vorinstanzlichen Verfahren eine Stellungnahme
abgegeben, mit welcher sich die Vorinstanz im angefochtenen Beschluss
auseinandergesetzt habe. Sie sei keine Amtsstelle, die in ihrer Aufgaben-
erfüllung betroffen sei, und Art. 14 des Preisüberwachungsgesetzes vom
20. Dezember 1985 [PüG, SR 942.20]) berechtige die PUE nicht, sich vor
Gericht nochmals zu äussern.
2.6.2 Es entspricht der ständigen Praxis des Bundesverwaltungsgerichts,
die PUE und das BAG in KVG-Tarifstreitigkeiten um Stellungnahme zu
ersuchen (ausführlich und grundsätzlich: BVGE 2010/25 E. 2.3; ausser-
dem statt vieler: Urteil des Bundesverwaltungsgerichts C-4961/2010 vom
18. September 2013 E. 2.4.1). Die von der Vorinstanz gegen den Einbe-
zug der PUE und des BAG in das Beschwerdeverfahren genannten
Gründe enthalten keine wesentlich neuen Argumente, die eine Änderung
dieser Praxis rechtfertigen würden. Der Einbezug von PUE und BAG in
das vorliegende Verfahren ist somit zulässig.
2.6.3 Entgegen dem Dafürhalten der Vorinstanz hat durch den Einbezug
von PUE und BAG in das vorliegende Verfahren auch keine Ausweitung
des Streitgegenstandes, wie er sich aus dem angefochtenen Beschluss
C-6460/2011
Seite 14
und den gestellten Beschwerdeanträgen ergibt, stattgefunden. Die inhalt-
liche Würdigung der Stellungnahmen ist im Rahmen der materiellen Beur-
teilung der Sache vorzunehmen. Dabei ist das Bundesverwaltungsgericht
nach Art. 62 Abs. 4 VwVG gemäss dem Grundsatz der Rechtsanwendung
von Amtes wegen nicht an die Begründung der Begehren der Parteien
gebunden. Es kann eine Beschwerde auch aus anderen als den geltend
gemachten Gründen gutheissen (z.B. auch aus Gründen, die im vorlie-
genden Verfahren erstmals vom BAG oder der PUE angeführt wurden)
oder den angefochtenen Entscheid im Ergebnis mit einer Begründung
bestätigen, die von jener der Vorinstanz abweicht (vgl. SVR 2013
KV Nr. 10 E. 4.2; BVGE 2009/65 E. 2.1, je m.w.H.).
3.
3.1 Die Beschwerdeführerinnen können im Rahmen des Beschwerdever-
fahrens die Verletzung von Bundesrecht unter Einschluss des Miss-
brauchs oder der Überschreitung des Ermessens, die unrichtige oder un-
vollständige Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts sowie die
Unangemessenheit des Entscheids beanstanden (Art. 49 VwVG).
3.2 In materiellrechtlicher Hinsicht sind intertemporalrechtlich grundsätz-
lich diejenigen Rechtssätze massgebend, die bei der Erfüllung des zu
Rechtsfolgen führenden Sachverhalts Geltung haben (BGE 130 V 329
E. 2.3, BGE 134 V 315 E. 1.2). Massgebend sind vorliegend somit die am
1. Januar 2010 (Zeitpunkt, ab welchem der umstrittene Tarif Geltung ha-
ben soll) in Kraft stehenden materiellen Gesetzes- und Verordnungsbe-
stimmungen, auf welche im Folgenden – soweit nicht anders vermerkt –
Bezug genommen wird (vgl. BVGE 2012/18 [nicht publizierte] E. 5.6;
SVR 2013 KV Nr. 10 E. 4.3).
4.
4.1 Umstritten ist vorliegend der Tarif, zu welchem die Beschwerdegegne-
rinnen die von ihnen erbrachten, im angefochtenen RRB als "methadon-
gestützte, ambulante Substitutionsbehandlung" bzw. "Methadonabgabe"
bezeichneten Leistungen zu Lasten der OKP abrechnen können. Vorweg
sind nachfolgend die diesbezüglich einschlägige Gesetzgebung und
Rechtsprechung darzulegen (E. 4.2-4.5).
C-6460/2011
Seite 15
4.2
4.2.1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung als Hauptbestandteil
der sozialen Krankenversicherung (Art. 1a Abs. 1 KVG; Grundversiche-
rung) übernimmt nach Art. 24 und 34 KVG (nur) die Kosten für die Leis-
tungen gemäss den Artikeln 25–31 KVG nach Massgabe der in den Arti-
keln 32–34 KVG festgelegten Voraussetzungen. Die Grundversicherung
übernimmt unter anderem die Kosten für die Leistungen, die der Diagno-
se oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25
Abs. 1 KVG). Zu diesen Leistungen gehören die Untersuchungen, Be-
handlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant, bei Hausbesuchen,
stationär oder in einem Pflegeheim durchgeführt werden von: 1. Ärzten
oder Ärztinnen, 2. Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen, 3. Personen,
die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistun-
gen erbringen sowie die ärztlich oder unter den vom Bundesrat bestimm-
ten Voraussetzungen von Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen verord-
neten Analysen, Arzneimittel und der Untersuchung oder Behandlung
dienenden Mittel und Gegenstände (Art. 25 Abs. 1, Abs. 2 Bst. a und b
KVG). Die Leistungen nach den Artikeln 25–31 KVG müssen wirksam,
zweckmässig und wirtschaftlich sein. Die Wirksamkeit muss nach wis-
senschaftlichen Methoden nachgewiesen sein. Die Wirksamkeit, die
Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit der Leistungen werden perio-
disch überprüft (Art. 32 KVG).
4.2.2 Das KVG setzt nur den Leistungsrahmen und überträgt die Detail-
gestaltung dem Verordnungsgeber, der je nach Regelungsbereich entwe-
der Pflicht- oder Nichtpflichtleistungen zu bezeichnen hat. Die gesetzliche
Basis dafür findet sich in Art. 33 KVG: Der Bundesrat kann die von Ärzten
und Ärztinnen oder von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten
Leistungen bezeichnen, deren Kosten von der obligatorischen Kranken-
pflegeversicherung nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen über-
nommen werden (sogenannte Negativliste; Art. 33 Abs. 1 KVG). Er be-
zeichnet die nicht von Ärzten und Ärztinnen oder von Chiropraktoren und
Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen nach Artikel 25 Absatz 2 sowie
die Leistungen nach den Artikeln 26, 29 Absatz 2 Buchstaben a und c und
31 Absatz 1 näher (sogenannte [abschliessende] Positivliste; Art. 33
Abs. 2 KVG). Er bestimmt, in welchem Umfang die obligatorische Kran-
kenpflegeversicherung die Kosten einer neuen oder umstrittenen Leis-
tung übernimmt, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaft-
lichkeit sich noch in Abklärung befindet ([abschliessende] Positivliste;
Art. 33 Abs. 3 KVG). Er kann die Aufgaben nach Art. 33 Abs. 1-3 KVG
C-6460/2011
Seite 16
dem Departement oder dem Bundesamt übertragen (Art. 33 Abs. 5 KVG).
Der Verordnungsgeber macht in reichem Masse von Leistungslisten
Gebrauch. Der Bundesrat hat dieses dreigliedrige System in Art. 33 der
Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV,
SR 832.102) umgesetzt. Das Departement wiederum hat das Listenprin-
zip mit dem Erlass der KLV umgesetzt, wobei es allerdings nicht durch-
gehend separate Listen für die verschiedenen Tatbestände von Art. 33
Abs. 1-3 KVG erstellt hat (vgl. BGE 129 V 167 E. 3.1 ff.; GEBHARD
EUGSTER, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, Zü-
rich/Basel/Genf 2010 [im Folgenden: KVG-Kurzkommentar], Art. 33 Rz. 1,
3; Art. 34 Rz. 1, je m.w.H.). So stellt Anhang 1 KLV ein Sammelbecken
der von Ärzten und Ärztinnen oder Chiropraktoren und Chiropraktorinnen
erbrachten Leistungen, deren Kosten nicht oder nur unter bestimmten
Bedingungen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung über-
nommen werden (Art. 33 Bst. a KVV), und der neuen oder umstrittenen
Leistungen, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit
sich in Abklärung befinden, wobei er die Voraussetzungen und den Um-
fang der Kostenübernahme durch die obligatorische Krankenpflegeversi-
cherung bestimmt (Art. 33 Bst. c KVV; vgl. Art. 1 KLV und die "Einleiten-
den Bemerkungen" zum Anhang 1 KLV; BGE 129 V 167 E. 3.4). Daher
weist der Anhang 1 KLV einen äusserst heterogenen rechtlichen Charak-
ter auf.
4.2.3 Die KLV und ihre Anhänge unterliegen einer beschränkten richterli-
chen Überprüfungsbefugnis, welche dem Departement einen weiten Ges-
taltungsspielraum vorzubehalten hat (vgl. zum Ganzen vgl. BGE 129 V
167 E. 3.4 m.w.H.; bestätigt z.B. im Urteil des Eidgenössischen Versiche-
rungsgerichts K 112/04 vom 16. März 2005 E. 2.1 f. m.w.H.). Das Listen-
prinzip bezweckt, Pflicht- und Nichtpflichtleistungen zwingend und so ex-
akt wie möglich festzulegen (vgl. diesbezüglich und insgesamt zum Lis-
tenprinzip: KVG-Kurzkommentar, Art. 33 Rz. 1 ff. mit Hinweisen auf die
höchstrichterliche Rechtsprechung; vgl. ausserdem SVR 2013 KV Nr. 10
E. 7.4.2 f., 7.7.3). Der aus der Umsetzung des Listenprinzips resultieren-
de gesetzliche Leistungskatalog ist verbindlich und erschöpfend, gleich-
zeitig auch begrenzt (vgl. Art. 34 Abs. 1 KVG). Untersagt sind auch Ku-
lanzleistungen und Ermessensleistungen, wo nach KVG kein Ermes-
sensspielraum besteht. Die OKP-Leistungspalette ist für alle Krankenver-
sicherer zwingend und unabänderlich die gleiche. Das KVG verbietet
zwar nicht, dass Leistungserbringer weitere, über den Leistungsumfang
der OKP hinausgehende (Mehr-)Leistungen erbringen, die zusätzlich zu
den KVG-Tarifen in Rechnung gestellt werden dürfen. Sie sind von den
C-6460/2011
Seite 17
Patientinnen und Patienten zu tragen, die für die Deckung dieser Kosten
eine dem Privatrecht unterstehende Zusatzversicherung abschliessen
können. Solche Mehrleistungen dürfen hingegen nicht von der OKP be-
zahlt werden (vgl. BGE 135 V 443 E. 2.2; BVGE 2012/18 E. 17.5; KVG-
Kurzkommentar, Art. 34 Rz. 1, je m.w.H.).
4.3
4.3.1 Gemäss Art. 43 KVG erstellen die Leistungserbringer ihre Rech-
nungen nach Tarifen oder Preisen (Abs. 1). Der OKP-Tarif ist die Grund-
lage für die Berechnung der Vergütung (Abs. 2). OKP-Tarife und -Preise
werden in Verträgen zwischen Versicherern und Leistungserbringern (Ta-
rifvertrag) vereinbart oder in den vom Gesetz bestimmten Fällen von der
zuständigen Behörde festgesetzt. Dabei ist auf eine betriebswirtschaftli-
che Bemessung und eine sachgerechte Struktur der Tarife zu achten
(Abs. 4). Einzelleistungstarife müssen auf einer gesamtschweizerisch
vereinbarten einheitlichen Tarifstruktur beruhen. Können sich die Tarif-
partner nicht einigen, so legt der Bundesrat diese Tarifstruktur fest
(Abs. 5). Die Vertragspartner und die zuständigen Behörden achten dar-
auf, dass eine qualitativ hochstehende und zweckmässige gesundheitli-
che Versorgung zu möglichst günstigen Kosten erreicht wird (Abs. 6; vgl.
BVGE 2012/18 E. 5.7). Die Genehmigungsbehörde prüft, ob der Tarifver-
trag mit dem Gesetz und dem Gebot der Billigkeit in Einklag steht (Art. 46
Abs. 4 zweiter Satz KVG). Kommt zwischen Leistungserbringern und
Versicherern kein OKP-Tarifvertrag zustande, so setzt subsidiär die Kan-
tonsregierung nach Anhören der Beteiligten den OKP-Tarif fest (Art. 47
Abs. 1 KVG).
4.3.2 Diese Bestimmungen betreffen lediglich die Bildung von Tarifen für
OKP-Leistungen. Sie finden hingegen keine Anwendung auf Leistungen,
die nicht von der OKP zu vergüten sind. Insbesondere dürfen die Leis-
tungserbringer und OKP-Grundversicherer für Leistungen, die nicht von
der OKP zu vergüten sind, sondern von den Patientinnen und Patienten
bzw. ihrer entsprechenden Zusatzversicherung, keine Tarifverträge ge-
mäss Art. 46 KVG vereinbaren. Ein betreffend Nicht-OKP-Leistungen ge-
schlossener Vertrag ist nicht der Kantonsregierung zur Genehmigung
nach Art. 46 Abs. 4 KVG zu unterbreiten, bzw. die Kantonsregierung darf
auf ein entsprechendes Genehmigungsbegehren nicht eintreten (vgl.
BVGE 2009/23 insbesondere E. 4.1.2, 5.1). Werden für von der OKP
nicht zu vergütende Leistungen dennoch gemäss Art. 46 KVG Tarife ver-
einbart und genehmigt, begründet dies keine Leistungspflicht zulasten der
C-6460/2011
Seite 18
OKP. Denn der Tarifvertrag kann nicht Leistungspflichten begründen, die
von Gesetzes wegen nicht bestehen. Die vertraglich festgelegten Tarife
gelten nur unter der Voraussetzung, dass die gesetzlichen Voraussetzun-
gen für die Anwendbarkeit des Tarifs (Art. 41 Abs. 2 KVG) erfüllt sind (vgl.
Urteil des Bundesgerichts 9C_653/2010 vom 24. November 2010 [publi-
ziert als KV Nr. 6 in SVR 4-5/2011] E. 3.2; SVR 2013 KV Nr. 10 E. 5.4;
vgl. auch RKUV 5/2006 KV 382 S. 356 E. 5.1; BGE 132 V 18 E. 5.3; Ur-
teil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts K 128/99 vom 16. Mai
2000 E. 3.a).
Wenn es schon unzulässig ist, im Rahmen eines OKP-Vertrages einver-
nehmlich die Abgeltung von Nicht-OKP-Leistungen vorzusehen und ein
entsprechender Vertrag auch keine Leistungspflicht auslöst, muss dies
umso mehr für die (subsidiäre) hoheitliche Festsetzung eines OKP-Tarifs
gestützt auf Art. 47 Abs. 1 KVG gelten (vgl. SVR 2013 KV Nr. 10 E. 5.4
m.w.H.; BGE 127 III 421 E. 3.b e contrario; vgl. auch analog Bundesrats-
entscheid vom 13. März 2000 in Sachen Krankenversicherer H. und S.
gegen den Regierungsrat des Kantons Basel-Stadt [publiziert als RKUV
5/2001 KV 177 E. 4.4).
4.4 Um zu gewährleisten, dass keine OKP-Tarife für Nicht-OKP-
Leistungen vereinbart oder hoheitlich festgesetzt werden, sind die OKP-
Leistungen und Nicht-OKP-Leistungen unabhängig voneinander nach
den jeweils anwendbaren Grundsätzen und nur in Bezug auf die entspre-
chenden Leistungen zu bestimmen. Es ist insbesondere nicht zulässig,
von einem Gesamtbetrag für beide Leistungsarten auszugehen und die
Tarife so abzustimmen, dass der Gesamtbetrag im Ergebnis gedeckt wird
(vgl. BVGE 2010/23 E. 2.6.3 m.w.H). Dementsprechend muss der Leis-
tungserbringer gemäss Art. 59 Abs. 3 KVV für die von der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung übernommenen Leistungen und die anderen
Leistungen zwei getrennte Rechnungen erstellen (vgl. auch Art. 42 Abs. 3
KVG; Art. 2 Abs. 1 Bst. d der Verordnung vom 3. Juli 2002 über die Kos-
tenermittlung und die Leistungserfassung durch Spitäler, Geburtshäuser
und Pflegeheime in der Krankenversicherung [VKL, SR 832.104]).
4.5
4.5.1 Wenn schon zwischen OKP-Leistungen einerseits und von den Pa-
tientinnen oder Patienten bzw. deren Zusatzversicherung zu bezahlenden
Nicht-OKP-Leistungen eine Abgrenzung erfolgen muss, gilt dies umso
mehr im Verhältnis zwischen OKP-Leistungen (die von der OKP zu vergü-
C-6460/2011
Seite 19
ten sind) einerseits und speziellen Nicht-OKP-Leistungen, die von der öf-
fentlichen Hand zu tragen sind (sogenannte gemeinwirtschaftliche Leis-
tungen) andererseits. Denn die öffentliche Hand steht im ambulanten
OKP-Leistungsbereich grundsätzlich ausserhalb des OKP-
Beziehungsdreiecks von Leistungserbringern, Patientinnen/Patienten und
Krankenversicheren. Auch für ambulante OKP-Leistungen und gemein-
wirtschaftliche Leistungen darf nicht von einem Gesamtbetrag für beide
Leistungsarten ausgegangen werden, der (nur) im Ergebnis den Gesamt-
betrag im Ergebnis deckt. Ein OKP-Tarif für ambulante OKP-Leistungen
darf nicht dazu führen, dass die OKP gemeinwirtschaftliche Leistungen fi-
nanziert.
4.5.2 Dementsprechend ist gerade bei der Festsetzung eines OKP-
Pauschaltarifs darauf zu achten, dass es zu keiner Querfinanzierung ge-
meinwirtschaftlicher Leistungen kommt. Sind Tarifverhandlungen geschei-
tert und erfolgt – wie vorliegend – eine hoheitliche Tariffestsetzung, sind
an eine korrekte und transparente Abgrenzung erhöhte Anforderungen zu
stellen, damit die Versicherer, denen dieser Tarif in Rechnung auferlegt
wird, seine Rechtmässigkeit prüfen und allenfalls dagegen Beschwerde
führen bzw. den Tarif im einzelnen Leistungsfall korrekt anwenden können
(Rechnungskontrolle, vgl. BVGE 2009/24 E. 3.1.1 m.w.H.). Auch für die
allenfalls zur Beurteilung des festgesetzten Tarifs selbst bzw. dessen An-
wendung im Einzelfall angerufenen Rechtsmittelinstanzen müssen die
entsprechende Abgrenzung nachvollziehen können.
4.5.3 Noch höhere Anforderungen an eine transparente Ausscheidung
von Nicht-OKP-Leistungen sind dann zu stellen, wenn eine Überschnei-
dung von OKP-Leistungen und gemeinwirtschaftlichen Leistungen natur-
gemäss nahe liegt. Dies trifft auf die vorliegend umstrittene Methadonab-
gabe an Opioidsüchtige zu. Denn hier überschneiden sich die Interessen
der individuellen Patientinnen und Patienten an einer Behandlung ihrer
Opiatabhängigkeit, deren Vergütung, soweit es sich um Leistungen im
Sinne des KVG handelt, von der OKP zu erfolgen hat, einerseits, und
dem Interesse des Gemeinwesens an der Eindämmung des illegalen
Drogenkonsums und seiner negativen gesellschaftlichen Auswirkungen
andererseits, die als gemeinwirtschaftliche Leistung von der öffentlichen
Hand zu finanzieren ist. Während es durchaus sinnvoll sein kann, gegen-
über den einzelnen Drogensüchtigen ein Leistungsgesamtpaket zu
erbringen, das sowohl OKP-Leistungen als auch gemeinwirtschaftliche
Leistungen umfasst, erlaubt dies kein Abweichen von einer korrekten Ab-
grenzung der beiden Finanzströme.
C-6460/2011
Seite 20
4.5.4 Vorliegend machen die Beschwerdeführerinnen denn auch geltend,
dass mit dem festgesetzten Tarif nicht nur OKP-Leistungen, sondern auch
gemeinwirtschaftliche Leistungen abgegolten würden (vgl. Beschwerde
S. 15). Auch die Leistungserbringerinnen haben in ihrer Eingabe vom
10. Mai 2011 ihre Unsicherheit darüber zum Ausdruck gebracht, ob der
zur Festsetzung anstehende Tarif als Leistungsauftrag auch Nicht-OKP-
Leistungen umfassen werde und wie dann die Abgrenzung und Aufteilung
der Finanzierung durch die OKP und durch den Kanton erfolgen (Vorakte
14). Selbst die Vorinstanz spricht in ihren Schlussbemerkungen von ei-
nem "Leistungsauftrag für die Methadonabgabe" und führt aus, dass es
im Bereich der ambulanten Psychiatrie inkl. der Methadonabgabe zuwei-
len zu Überschneidungen der Finanzierung durch die öffentliche Hand
(Gemeinden, andere Kantone) und die OKP komme (vgl. z.B. RRB vom
Nr. [...] vom 10. Februar 2010 [Taxen der Methadonabgabe; vorsorgliche
Massnahmen; Vorakte 5] S. 5; angefochtener RRB S. 5; Schlussbemer-
kungen der Vorinstanz [B-act. 21] S. 11).
4.5.5 Dementsprechend sind vorliegend hohe Anforderungen an einen
transparenten Ausschluss von Nicht-OKP-Leistungen aus dem vom fest-
gesetzten Tarif erfassten Leistungspaket zu stellen, ansonsten davon
auszugehen ist, dass sich darin auch Nicht-OKP-Leistungen befinden.
5.
5.1 Die Beschwerdeführerinnen, die Leistungserbringerinnen, die PUE
und das BAG äusserten sich im Rahmen des Beschwerdeverfahrens zur
Frage, ob der angefochtene Beschluss auch Nicht-OKP-Pflichtleistungen
umfasse, wie folgt.
5.1.1 Die Beschwerdeführerinnen bestreiten, dass das vom angefochte-
nen Pauschaltarif erfasste, im angefochtenen Beschluss als "methadon-
gestützte, ambulante Substitutionsbehandlung" bzw. "Methadonabgabe"
bezeichnete Leistungspaket ausschliesslich Leistungen enthält, die von
der OKP zu vergüten sind. Sie machen geltend, dass lediglich die im An-
hang 1 KLV Ziff. 8 Ziff. 3 aufgelisteten Leistungen (vgl. unten E. 5.2) OKP-
Pflichtleistungen der methadongestützten, ambulanten Substitutionsbe-
handlung darstellten und werfen der Vorinstanz vor, mit der angefochte-
nen Tariffestsetzung zu versuchen, sogenannte Nichtpflichtleistungen zu-
lasten der sozialen Krankenversicherung abrechnen zu lassen (vgl. Be-
schwerde S. 10 f., 15; Schlussbemerkungen der Beschwerdeführerinnen
S. 2, 4 f.).
C-6460/2011
Seite 21
5.1.2 Die Leistungserbringerinnen liessen sich im Rahmen des Be-
schwerdeverfahrens materiell nicht vernehmen.
5.1.3 Die PUE monierte in ihrer Stellungnahme vom 2. Mai 2012
(B-act. 17), dass aus den Ausführungen der Vorinstanz nicht klar hervor-
gehe, welche Leistungen mit der festgesetzten Wochenpauschale durch
die soziale Krankenversicherung genau abgegolten würden. Das ent-
sprechende Leistungspaket werde nur relativ unpräzis umschrieben und
es fehle an einer klaren Definition der darin enthaltenen OKP-
Pflichtleistungen. Insbesondere sei in Bezug auf den im RRB angeführten
enthaltenen Kostenanteil für "überdurchschnittlich intensive psychothera-
peutische und psychosoziale Betreuung" unklar, ob all diese Leistungen –
im Gegensatz zu dem im G-Vertrag geregelten Leistungspaket –KVG-
Pflichtleistungen seien.
5.1.4 Auch das BAG rügte in seiner Stellungnahme vom 14. Juli 2012
(B-act. 19), dass nicht ersichtlich sei, wie sich die durch die festgesetzte
Tarifpauschale zu vergütende Leistung zusammensetze (S. 6). Ausser-
dem kritisierte es das vorinstanzliche Abstützen auf den F-Tarif dahinge-
hend, dass nicht ersichtlich sei, ob der Leistungsmix vergleichbar sei, ob
nur Leistungen im Sinne des Gesetzes finanziert würden und ob diese
Leistungen vom Kanton subventioniert würden (S. 6).
5.2 Anhang 1 KLV Ziff. 8 (Psychiatrie), in der am 1. Januar 2010 gelten-
den Fassung, enthält folgende Bestimmungen (im Folgenden: Anhang 1
KLV Ziff. 8):
Substitutionsbehandlung bei Opiatabhängigkeit:
Leistungspflicht: Ja
Voraussetzungen:
1. Einhaltung folgender Bestimmungen, Richtlinien und Empfehlungen:
a. Bei der methadongestützten Behandlung: «Substitutionsgestützte
Behandlungen (SGB) bei Opioidabhängigkeit – Empfehlungen des
Bundesamtes für Gesundheit (BAG), der Schweizerischen Gesell-
schaft für Suchtmedizin (SSAM) und der Vereinigung der Kan-
tonsärztinnen und Kantonsärzte Schweiz (VKS)» vom Oktober
2009;
b. Bei der buprenorphingestützten Behandlung: «Substitutionsge-
stützte Behandlungen (SGB) bei Opioidabhängigkeit – Empfeh-
lungen des Bundesamtes für Gesundheit (BAG), der Schweizeri-
schen Gesellschaft für Suchtmedizin (SSAM) und der Vereinigung
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Seite 22
der Kantonsärztinnen und Kantonsärzte Schweiz (VKS)» vom Ok-
tober 2009;
c. Bei der heroingestützten Behandlung: Die Bestimmungen der
Verordnung über die ärztliche Verschreibung von Heroin vom
8. März 1999 (SR 812.121.6) sowie die Richtlinien und Empfeh-
lungen des Handbuches des BAG zur heroingestützten Behand-
lung «Richtlinien, Empfehlungen, Information», September 2000.
2. Die verwendete Substanz oder das verwendete Präparat muss in der
Arzneimittelliste mit Tarif (ALT) oder in der Spezialitätenliste (SL) in
der von Swissmedic genehmigten therapeutischen Gruppe (IT) aufge-
führt sein.
3. Die Substitutionsbehandlung umfasst die folgenden Leistungen:
a. ärztliche Leistungen:
– Eintrittsuntersuchung inkl. Suchtanamnese, Psycho-
und Somatostatus mit besonderem Augenmerk auf
suchtbedingte und der Sucht zu Grunde liegende Stö-
rungen
– Einholen von Zusatzinformationen (Familie, Lebens-
partner oder -partnerin, frühere Behandlungsstellen)
– Erstellen der Diagnose und der Indikation
– Erstellen eines Behandlungsplanes
– Einleiten des Bewilligungsverfahrens und Erstellen
von Berichten an den Krankenversicherer
– Einleiten und Durchführung der Substitutionsbehand-
lung
– Überwachte Abgabe der Substanz oder des Präpa-
rats, sofern diese nicht durch den Apotheker oder die
Apothekerin erfolgt
– Qualitätssicherung
– Behandlung von Störungen durch den Gebrauch wei-
terer psychotroper Substanzen
– Evaluation des therapeutischen Prozesses
– Rückfragen bei der Abgabestelle
– Überprüfung der Diagnose und der Indikation
– Anpassung der Behandlung und daraus resultieren-
der Schriftverkehr mit Behörden
– Berichterstattung an Behörden und Krankenversiche-
rer
– Qualitätskontrolle.
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b. Leistungen des Apothekers oder der Apothekerin:
– Herstellen von peroralen Lösungen nach ALT,
inklusive Qualitätskontrolle
– Überwachte Abgabe der Substanz oder des Präpara-
tes
– Buchhaltung über den Wirkstoff und Berichterstattung
an die Behörde
– Berichterstattung an den verantwortlichen Arzt oder
die verantwortliche Ärztin
– Beratung
4. Die Leistung muss von der nach Ziffer 1 zuständigen Einrichtung erbracht
werden.
5. Für die Substitutionsbehandlung können pauschale Vergütungen verein-
bart werden.
5.3 Der angefochtene RRB enthält keine Definition oder Umschreibung
des vom festgesetzten Tarif erfassten Leistungspakets. Die Rede ist vom
"Tarif der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für die methadon-
gestützte, ambulante Substitutionsbehandlung" (Dispositiv Ziff. I), der
"methadongestützten, ambulanten Substitutionsbehandlung" und der
"Methadonabgabe". Insbesondere erfolgt keine inhaltliche Bezugnahme
auf Anhang 1 KLV Ziff. 8. Auf den F-Vertrag wird nur im Sinne einer Tarif-
Plausibilisierung Bezug genommen (vgl. RRB S. 7, Schlussbemerkungen
S. 11) und in Bezug auf den G-Psychiatrievertrag wird nur ausgeführt,
dass diesem ein Kostendeckungsgrad von rund 60 % zugrunde liege
(RRB S. 5). Dem RRB sind somit auch keine Verweise zu entnehmen, die
Rückschlüsse auf den Inhalt des betroffenen Leistungspakets zuliessen,
insbesondere dahingehend, dass darin auch Nicht-OKP-Leistungen ent-
halten sind.
5.4
5.4.1 Im Beschwerdeverfahren macht die Vorinstanz zunächst geltend,
dass den Leistungserbringern, den Krankenversicherern und der Ge-
sundheitsdirektion bekannt sei, wie sich das betroffene Leistungsbündel
zusammensetze (vgl. B-act. 21 S. 5 f.). Dem kann schon deshalb nicht
gefolgt werden, weil die Beschwerdeführerinnen dies beschwerdeweise
bestreiten. Zudem ist auch den Vorakten zu entnehmen, dass die Betei-
ligten keineswegs ein klares, übereinstimmendes Bild davon hatten, für
welches Leistungspaket ein Tarif festgesetzt würde.
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So nahm santésuisse in ihrem E-Mail vom 14. Dezember 2009 an die
Gesundheitsdirektion (Vorakte 3) auf "die Pauschale für KLV-Leistungen-
Methadon" und auf "zusätzliche psychologische / psychiatrische Betreu-
ung" Bezug und offerierte als "letztes Angebot" eine Pauschale von
Fr. 100.- für "KLV-Leistungen-Methadon" und "wo möglich TARMED-
Verrechnung für weitere KVG-Leistungen". In ihrer Stellungnahmen vom
15. Januar 2010, 29. Januar 2010 und 6. Mai 2010 (Vorakte 3a, 4a, 7)
nahm santésuisse wiederum lediglich auf die gesetzlichen Leistungen
gemäss KLV Anhang 1 Ziffer 8 Bezug und führte aus, dass den vorgeleg-
ten Daten nicht zu entnehmen sei, inwieweit es sich beim Leistungsange-
bot um Pflichtleistungen bzw. Nichtpflichtleistungen handle bzw. ob be-
stimmte Leistungen KVG-widrig erbracht würden. Die Eingaben von san-
tésuisse zeigen somit eine gewisse Verunsicherung darüber, welche Leis-
tungen Gegenstand des umstrittenen Tarifs sein sollten und ob es sich
dabei ausschliesslich um OKP-Leistungen handle. An dieser Stelle ist
festzuhalten, dass die Rüge, dass auch Nicht-OKP-Leistungen im Tarif
enthalten sein könnten, somit – entgegen dem Dafürhalten der Vorinstanz
– schon im vorinstanzlichen Verfahren erhoben wurde und damit keine im
Sinne von Art. 53 Abs. 2 Bst. a KVG unzulässige neue Tatsachenbehaup-
tung vorliegt. Die Beschwerdegegnerinnen (Leistungserbringerinnen)
wiederum beantragten mit ihrem Festsetzungsbegehren primär die Fest-
setzung einer Pauschale (Fr. 160.- pro Woche), die alle gesetzlichen Leis-
tungen im Rahmen der methadongestützten Behandlung gemäss Anhang
1 Ziff. 8 KLV abdecke. Für ihren Eventualantrag (Pauschale von Fr. 145.-
pro Woche) beriefen sie sich hingegen auf den F-Tarif, da dieser als ein-
ziger dem Schweregrad Rechnung trage und nebst der reinen Methadon-
abgabe auch die Leistungen der intensiven psychotherapeutischen und
psychosozialen Betreuung abdecke. In ihrer Eingabe vom 10. Mai 2011
(Vorakte 14) führten die Beschwerdeführerinnen wiederum aus, dass
nicht klar sei, inwiefern im Rahmen der Methadonprogramme gestützt auf
den Leistungsauftrag des Kantons auch Nicht-OKP-Leistungen zu erbrin-
gen seien und inwiefern sich der Kanton B._ an der Finanzierung
der Methadonprogramme beteiligen würde. Auch seitens der Leistungs-
erbringerinnen bestand im vorinstanzlichen Verfahren eine bestimmte
Unsicherheit bzw. Ungewissheit darüber, welche Leistungen vom zur
Festsetzung vorgesehenen Tarif erfasst würden und ob es sich dabei nur
um OKP-Leistungen handle. Von welchem Leistungspaket die Gesund-
heitsdirektion im vorinstanzlichen Verfahren ausging, ist aus den Unterla-
gen (z.B. aus ihrem Schreiben an die PUE vom 20. April 2011) nicht er-
sichtlich.
C-6460/2011
Seite 25
Angesichts dieser aktenkundigen Ungewissheiten und Unsicherheit kann
die Vorinstanz daraus, dass – wie sie geltend macht – bis zum 31. De-
zember 2009 während über 20 Jahren vertragliche Regelungen bestan-
den und umgesetzt wurden (vgl. Schlussbemerkungen der Vorinstanz
[B-act. 21 S. 6 f.] unter Bezugnahme auf den Poliklinikvertrag vom 1. Juli
1990 [Beschwerdebeilage 2] und den Ambulatoriumsvertrag Psychiatrie
2007 [Vorakte 4e]) nicht darauf geschlossen werden, dass unter den Be-
teiligten für den Zeitraum ab 1. Januar 2010 in Bezug auf den hoheitlich
festzusetzenden Tarif Klarheit betreffend den Inhalt des umstrittenen Leis-
tungspaket besteht.
5.4.2 Die Vorinstanz führt weiter aus, Anhang 1 Ziff. 8 KLV Ziff. 3 stelle
zwar eine eigentliche Aufzählung der von der Substitutionsbehandlung
umfassten Leistungen dar, doch sei diese Aufzählung nicht abschlies-
send, sondern umfasse nur Leistungen für die Methadonabgabe im enge-
ren Sinne. Neben diesen Leistungen für die Methadonabgabe im engeren
Sinne seien im vom umstrittenen Tarif umfassten Leistungsbündel zusätz-
lich auch psychiatrische und therapeutische Leistungen enthalten, die di-
rekt mit der Methadon- bzw. Opiatsubstitutionsbehandlung zusammen-
hingen. Dazu gehörten insbesondere die Kosten für Substitutionsmedi-
kamente (z.B. SUBUTEX ® oder retardiertes Morphin bei Methadonun-
verträglichkeit), die sozialpsychiatrische Betreuung, Betreuung in Krisen-
situationen bei Stimmungszusammenbrüchen, Angstproblemen und Ge-
waltausbrüchen sowie Leistungen in Abwesenheit des Patienten und häu-
fige Telefonate (Schlussbemerkungen S. 6). Die Methadonabgabe umfas-
se ein ganzes Bündel von Leistungen, bei denen die ärztliche Leistung,
die durch Ärztinnen und Ärzte oder durch andere Personen auf Anord-
nung von Ärztinnen oder Ärzten erbracht werde, nicht im Vordergrund
stehe, und die Leistungen gemäss Art. 25 Abs. 1 und Abs. 2 KVG von der
OKP zu übernehmen seien. Dieses Leistungspaket umfasse Folgendes:
"Abschliessen des Methadonvertrages; Kontrolle des Beikonsums; re-
gelmässige Urinproben; Rüsten, Kontrollieren, Buch führen über die ab-
gegebenen Substanzen; Einhaltung der Bestimmungen des Betäu-
bungsmittelgesetzes etc." (vgl. Vernehmlassung S. 10, Schlussbemer-
kungen der Vorinstanz [B-act. 21] S. 5 ff.).
5.4.3 Die Vorinstanz macht andererseits auch geltend, der dem vorlie-
gend umstrittenen Pauschaltarif zugrunde liegende Leistungsauftrag für
die Methadonabgabe sei identisch mit dem Leistungsauftrag, wie er dem
F-Tarif zu Grunde liege, der zur Plausibilisierung für den vorliegend um-
strittenen Tarif verwendet worden sei (vgl. Schlussbemerkungen der Vor-
C-6460/2011
Seite 26
instanz S. 11, RRB S. 7, F-Vertrag [B-act. 26], F-RRB [Vernehmlas-
sung/B-act. 11 Beilage 5a]). Allerdings enthält der F-Vertrag, anders als
der angefochtene RRB, der in der Hauptsache lediglich einen Tarif für
"die methadongestützte, ambulante Substitutionsbehandlung" festsetzt
(Wochenpauschale von Fr. 151.- pro Patientin bzw. pro Patient) und die
Anwendung der Modalitäten gemäss dem Ambulatoriumsvertrag Psychi-
atrie 2007 vorschreibt (wobei nicht abschliessend beurteilt werden kann,
ob es sich dabei [nur] um den Abschnitt VI. Vergütung der Leistungen/
Rechnungsstellung handelt [Art. 16-22 des Ambulatoriumsvertrages Psy-
chiatrie 2007]), eine detailliertere Regelung, der namentlich Folgendes zu
entnehmen:
- Vorausgesetzt wird, dass für die krankenversicherten Personen eine me-
thadon- oder buprenorphingestützte Behandlung notwendig ist, dass sie
leistungsberechtigt sind, dass die Bestimmungen von Anhang 1 KLV
Ziff. 8 eingehalten bzw. erfüllt werden (Art. 3 des Vertrages).
- Vereinbart wird einerseits eine Grundpauschale (Wochenpauschale A:
Fr. 100.-) mit welcher alle gesetzlichen Leistungen gemäss Anhang 1
KLV Ziff. 8 abgegolten werden, u.a. auch die verwendete Substanz (aus-
genommen Buprenorphin), die für die Suchtbehandlung verschriebenen
Medikamente (insbesondere auch Benzodiazepine wie z.B. Rohypnol)
und alle für die Suchtbehandlung notwendigen Laboruntersuchungen
(sowie Drogenscreenings/Urinproben), wobei namentlich die medizini-
sche Eintrittsuntersuchung, therapeutische Gespräche sowie die einfa-
che medizinische Grundversorgung erfasst sind. Andererseits wurde ei-
ne Zusatzpauschale (Wochenpauschale B: Fr. 57) für Patientinnen und
Patienten der Stufen 2-4, die überdurchschnittlich intensive psychothera-
peutische und psychosoziale Betreuung in Anspruch nehmen, vereinbart
(vgl. Art. 5 Abs. 2 und Anhang 2 Bst. a des Vertrages).
- Vorgesehen ist weiter eine Wochenpauschale für interkurrente somati-
sche Erkrankungen bzw. Behandlungen, die nicht mit der Drogenabhän-
gigkeit/-sucht in direktem Zusammenhang stehen (Wochenpauschale:
Fr. 14.-) und die zusätzliche Verrechnung nach Einzelleistungstarif für
kassenpflichtige Labor- und Medikamentenleistungen im Zusammen-
hang mit den interkurrenten Erkrankungen sowie die separate Rech-
nungsstellung für Abklärung und Behandlung von Infektionskrankheiten
(HIV und Hepatitis B und C; Art. 5 Abs. 3 ff. und Anhang 2 Bst. b und c
des Vertrages).
- Geregelt wird auch die Kostentragung im Falle der Überweisung von Pa-
tientinnen und Patienten an Drittleistungserbringer für die ambulante in-
terkurrente Behandlung (Anhang 2 Bst. b des Vertrages).
C-6460/2011
Seite 27
- Ausserdem enthält der F-Vertrag verschiedene Regelungen betreffend
die Modalitäten der Abwicklung der Abrechnung der erbrachten Leistun-
gen.
5.4.4 Ausserdem führt die Vorinstanz aus, dass das von der im
G-Psychiatrievertrag abgedeckte Leistungspaket, welches alle somati-
schen und psychiatrischen gesetzlichen Pflichtleistungen gemäss An-
hang 1 KLV Ziff. 8 umfasst (vgl. Art. 7 Abs. 2 des Vertrages [Beilage zu
B-act. 17]), kleiner sei als das von der vorliegend umstrittenen Pauschale
abgedeckte Leistungspaket. So seien beispielsweise die über die Leis-
tungen für die Methadonabgabe im engeren Sinne hinausgehenden Leis-
tungen darin nicht enthalten (vgl. Schlussbemerkungen der Vorinstanz
S. 6, 10). Zu den detaillierteren Regelungen im G-Vertrag betreffend die
Abrechnung der über Anhang 1 KLV Ziff. 8 hinausgehenden OKP-
Pflichtleistungen (vgl. Art. 7 Abs. 3 des Vertrages) äusserte sich die Vor-
instanz nicht.
5.5 Den von der Vorinstanz im Beschwerdeverfahren gemachten Ausfüh-
rungen ist somit zu entnehmen, dass nach ihrem Verständnis das vom
festgesetzten Pauschaltarif umfasste Leistungspaket "methadongestütz-
te, ambulante Substitutionsbehandlung" erheblich über die in Anhang 1
KLV Ziff. 8 unter dem Titel "Substitutionsbehandlung bei Opiatabhängig-
keit" detailliert aufgeführten OKP-Leistungen hinaus geht. Welche zusätz-
lichen Leistungen unter den Pauschaltarif zu subsumieren sind, spezifi-
ziert die Vorinstanz allerdings nicht. Insbesondere sind die von ihr ange-
führten Aufzählungen nicht abschliessender Natur und spezifiziert die
Vorinstanz nicht, welche Leistungen zusätzlich zum G-Leistungspaket er-
fasst werden. Eine inhaltliche Übernahme der materiellen Bestimmungen
des F-Vertrages wurde im angefochtenen RRB nicht vorgenommen.
Vielmehr wurde darauf nur zwecks Plausibilisierung Bezug genommen
(vgl. RRB S. 7, Schlussbemerkungen S. 11). Dass trotzdem aus der viel
detaillierteren und differenzierteren Regelung im F-Vertrag auf das vorlie-
gend betroffene Leistungspaket geschlossen werden können soll, ist nicht
nachvollziehbar. Ausserdem kann auch, wie die PUE und das BAG zu
Recht ausführen, nicht ausgeschlossen werden, dass (auch) die von den
F-Pauschaltarifen erfassten Leistungspakete auch Nicht-OKP-Leistungen
enthalten. Insbesondere ist unklar, was unter der überdurchschnittlich in-
tensiven psychotherapeutischen und psychosozialen Betreuung zu ver-
stehen ist, was unter den mit der Wochenpauschale B zusätzlich zu den
bereits mit der Wochenpauschale A abgegoltenen gesetzlichen Leistun-
gen gemäss Anhang 1 KLV Ziff. 8 zu verstehen ist, und inwiefern es sich
dabei (ausschliesslich) um OKP-Pflichtleistungen handelt.
C-6460/2011
Seite 28
5.6 Im Zusammenhang mit der Abgrenzung zwischen OKP- und Nicht-
OKP-Leistungen ist auch darauf hinzuweisen, dass die KLV eine (ein-
schränkende) leistungsmässige Umschreibung der ärztlichen Psychothe-
rapie (Art. 2 ff. KLV) und der von Chiropraktoren/Chiropraktorinnen ver-
ordneten Leistungen (Art. 4 KLV) als Untergruppen gemäss Art. 33 Abs. 1
KVG und Art. 33 Bst. a KVV enthält. So schreibt z.B. Art. 2 KLV vor, dass
eine ärztliche Psychotherapie nach Methoden erfolgen muss, deren Wirk-
samkeit wissenschaftlich belegt ist, um von der OKP vergütet zu werden
(Abs. 1). Weiter werden die Voraussetzungen umschrieben, die erfüllt
sein müssen, damit eine Psychotherapie im Sinne des KVG anerkannt
und von der OKP vergütet wird (Abs. 2). Auch erfahren die von den nicht-
ärztlichen (nicht chiropraktorischen) Leistungserbringern applizierten
Heilanwendungen im Sinne von Art. 33 Abs. 2 KVG/Art. 33 Bst. b KVV in
Art. 5 ff. KLV eine positive (abschliessende; vgl. z.B. BGE 124 V 346 oder
BGE 127 V 328 E. 3a und BGE 127 V 339 E. 3b) Aufzählung. Werden im
Einzelfall Leistungen ausserhalb der entsprechenden Vorgaben und Ein-
schränkungen der KLV erbracht, verstossen sie gegen das Listenprinzip
und sind daher von der OKP nicht zu vergüten (vgl. oben E. 4.2). Eine
entsprechende Kontrolle darf durch die Festsetzung eines Pauschaltarifs
nicht verunmöglicht werden (vgl. BVGE 2009/24 E. 3.1.1 m.w.H.).
5.7 Abgesehen davon, dass die Vorinstanz keine abschliessende Um-
schreibung der vom festgesetzten Pauschaltarif umfassten Leistungen
vornimmt, ist schon in Bezug auf gewisse der von ihr aufgelisteten Leis-
tungen nicht ohne Weiteres ersichtlich, dass sie OKP-pflichtig sind. So
hat die Vorinstanz z.B. nicht substantiiert, inwiefern die Leistungserbrin-
ger "häufige Telefonate" sowie "Leistungen in Abwesenheit des Patienten"
zu erbringen haben, die zwar über die in Anhang 1 KLV Ziff. 8 vorgesehe-
nen Leistungen hinausgehen, aber trotzdem OKP-pflichtig sein sollen.
Ungeklärt ist auch, welche Leistungen im Rahmen der "psychosozialen"
bzw. eine "sozialpsychiatrischen Betreuung" erbracht werden und inwie-
fern es sich dabei um OKP-Leistungen oder um von der öffentlichen Hand
zu finanzierende Leistungen handelt (vgl. Schlussbemerkungen der Vor-
instanz S. 6, RRB S. 7). Es ist ferner nicht ersichtlich, ob der Pauschalta-
rif auch Pflegeleistungen im Sinn von Art. 7 Abs. 2 KLV in der bis
31. Dezember 2010 geltenden Fassung (z.B. "Entnahme von Untersu-
chungsmaterial zu Laborzwecken", "Verabreichen von Medikamenten",
"pflegerische Massnahmen zur Umsetzung der ärztlichen Therapie im All-
tag, wie Einüben von Bewältigungsstrategien und Anleitung im Umgang
mit Aggression, Angst, Wahnvorstellungen" [Bst. b Ziff. 3, 7, 13]) als (ver-
meintlich) OKP-pflichtige Leistungen umfasst. Daher kann das Bundes-
C-6460/2011
Seite 29
verwaltungsgericht nicht prüfen, ob die Voraussetzungen für die OKP-
Pflichtigkeit dieser Leistungen erfüllt sind, ob letztere Teil des hoheitlich
festgesetzten Pauschaltarifs hätten sein dürfen und ob das Inkrafttreten
der Bestimmungen über die Neuordnung der Pflegefinanzierung
(AS 2009 3517, BBl 2005 2033; vgl. Art. 25a KVG und Art. 7 ff. KLV [je in
der ab 1. Januar 2011 geltenden Fassung]) daran etwas ändern würde
und dies bei der Tariffestsetzung hätte berücksichtigt werden müssen,
zumal dieser Zeitpunkt zwischen dem 1. Januar 2010 (Zeitpunkt des In-
krafttretens der Tariffestsetzung) und dem 26. Oktober 2011 (Erlassdatum
des umstrittenen RRB, an welchem der unbefristete Tarif weiterhin gelten
soll) liegt.
5.8 Zusammenfassend ist festzuhalten, dass es der Vorinstanz – unter
Berücksichtigung der vorliegend an eine transparente Ausscheidung von
Nicht-OKP-Leistungen zu stellenden Anforderungen (vgl. oben E. 4.5) –
nicht gelungen ist aufzuzeigen, dass das vom festgesetzten Pauschaltarif
erfasste Leistungspaket nur OKP-Leistungen umfasst.
5.9 Die fehlende transparente Umschreibung der vom festgesetzten Pau-
schaltarif umfassten Leistungen verunmöglicht eine gerichtliche Beurtei-
lung, inwiefern sich darunter OKP-Leistungen befinden, für die kein OKP-
Tarif besteht. Da der Regierungsrat (subsidiär zu diesbezüglichen Tarif-
verhandlungen und -vereinbarungen) nur für solche Leistungen einen Ta-
rif hoheitlich festsetzen kann bzw. muss und die Leistungen vorliegend
nicht genügend bestimmbar sind, ist auf eine entsprechende Anweisung
zu verzichten.
5.10 Soweit die Vorinstanz geltend macht, dass das Verhalten von santé-
suisse im Rahmen des vorinstanzlichen Verfahrens und des vorliegenden
Beschwerdeverfahrens im Vergleich zu ihrem Verhalten in den vorgängi-
gen Tarifverhandlungen und in anderem Zusammenhang im Widerspruch
stehe (vgl. Vernehmlassung S. 7 ff.), kann sie daraus nichts zu ihren
Gunsten herleiten. Denn es steht den Tarifpartnern grundsätzlich frei, in
vorgängigen Verträgen, Vertragsverhandlungen, verschiedenen Stadien
eines hoheitlichen Tariffestsetzungsverfahrens und in Bezug auf weitere
Tarife differenzierte Positionen zu vertreten. Andernfalls müsste eine ein-
mal vereinbarte Tarifregelung auch nach Ablauf des Vertrages unbefristet
weitergelten, was die im KVG vorgesehenen Tarifbildungs- und Tarifan-
passungsmechanismen und insbesondere das (Neu-)Verhandlungsprimat
aushebeln würde. Vorliegend hat die Vorinstanz nicht substantiiert darge-
C-6460/2011
Seite 30
legt, dass das Verhalten von santésuisse einen nicht zu schützenden
Verstoss gegen Treu und Glauben darstellt.
6.
Die Beschwerde von santésuisse ist somit insofern gutzuheissen, als der
angefochtene Regierungsratsbeschluss Nr. [...] vom 26. Oktober 2011
aufgehoben wird. Der Antrag auf Rückweisung der Sache an die Vorin-
stanz zum Neuentscheid (3. Beschwerdeantrag) ist abzuweisen (vgl.
oben E. 5.9). Der Antrag der Beschwerdeführerin, es sei festzustellen,
dass die Vorinstanz auf das Festsetzungsbegehren vom 21. Dezember
2009 nicht hätte eintreten dürfen (1. Beschwerdeantrag, zweiter Satzteil),
wird mit dem Ergehen des vorliegenden Gestaltungsurteils gegenstands-
los und ist daher abzuschreiben (vgl. Urteil des BVGer C-877/2014 vom
10. Juni 2014 E. 4.2 m.w.H.). Der Eventualantrag auf Aufhebung des Ta-
rifs, soweit er einen zu bestimmenden Pauschalbetrag überschreitet
(2. Beschwerdeantrag), wird mit dem Ergehen des vorliegenden Urteils
ebenfalls gegenstandslos und ist daher abzuschreiben, soweit darauf
(namentlich in Hinblick auf Art. 53 Abs. 2 Bst. a KVG) einzutreten ist.
7.
Bei diesem Ausgang des Verfahrens ist auch auf die weiteren in der Be-
schwerde gestellten Anträge und erhobenen Rügen sowie auf die von
den Parteien vorgebrachten Argumente nicht näher einzugehen. Insbe-
sondere kann offen bleiben:
- inwiefern in Bezug auf die (ausreichend genau zu umschreibenden)
OKP-Leistungen ein vertragsloser Zustand besteht, sodass dafür ein Ta-
rif hoheitlich festgesetzt werden darf und muss, bzw. nach welchem Tarif
die OKP-Leistungen gegebenenfalls abzurechnen wären,
- ob ein solcher Tarif als Pauschale auszugestalten ist, oder als Einzelleis-
tungstarif oder als Kombination beider Tarifformen,
- ob der Pauschaltarif betragsmässig KVG-konform festgesetzt wurde,
- ob die Ausführungen der Vorinstanz ausreichend sind, um eine vertiefte
Auseinandersetzung mit der ständigen Praxis und des Bundesverwal-
tungsgerichts, wonach das System des tiers payant nur vereinbart (und
genehmigt), nicht aber hoheitlich angeordnet werden kann, auszulösen,
- inwiefern die umstrittenen Leistungen der E._ unter den Nationa-
len Methadonabgabevertrag fallen und die Beschwerde aus diesem
Grund gutzuheissen wäre (vgl. B-act. 22-24 inkl. Beilagen),
C-6460/2011
Seite 31
- ob die Datenlage für die Festsetzung eines Tarifs ausreichend war.
8.
Zu befinden bleibt über die Verfahrenskosten und allfällige Partei-
entschädigungen.
8.1 Das Bundesverwaltungsgericht auferlegt gemäss Art. 63 Abs. 1 und
Abs. 3 VwVG die Verfahrenskosten in der Regel der unterliegenden Par-
tei. Vorinstanzen werden keine Verfahrenskosten auferlegt (Art. 63 Abs. 2
VwVG). Unter Berücksichtigung des Umfangs und der Schwierigkeit der
Streitsache, Art der Prozessführung und finanzieller Lage der Parteien
(vgl. Art. 63 Abs. 4 bis
VwVG; zur Qualifikation als vermögensrechtliche
Streitigkeit vgl. BVGE 2010/14 E. 8.1.3) sind die Verfahrenskosten vorlie-
gend auf Fr. 4'000.- festzusetzen. Angesichts des als Unterliegen zu wer-
tenden Nichteintretens auf die Beschwerden der Beschwerdeführerinnen
2 bis 65 sind ihnen Verfahrenskosten in der Höhe von Fr. 2'000.- aufzuer-
legen und in diesem Umfang mit dem geleisteten Kostenvorschuss zu
verrechnen. Entsprechend ihrem teilweisen Obsiegen sind santésuisse
(Beschwerdeführerin 1) reduzierte Verfahrenskosten in der Höhe von
Fr. 500.- aufzuerlegen und in dieser Höhe mit dem geleisteten Kostenvor-
schuss zu verrechnen. Im verbleibenden Betrag ist der geleistete Kosten-
vorschuss den Beschwerdeführerinnen zurückzuerstatten. Den Be-
schwerdegegnerinnen (vgl. oben E. 2.5) sind entsprechend ihrem teilwei-
sen Obsiegen reduzierte Verfahrenskosten in der Höhe von Fr. 1'500.-
aufzuerlegen.
8.2 Vor Bundesverwaltungsgericht obsiegende Parteien haben grundsätz-
lich Anspruch auf eine Parteientschädigung für die ihnen erwachsenen
notwendigen Kosten (Art. 64 Abs. 1 VwVG i.V.m. Art. 7 Abs. 1 des Reg-
lements vom 21. Februar 2008 über die Kosten und Entschädigungen vor
dem Bundesverwaltungsgericht [VGKE, SR 173.320.2]). Obsiegt die Par-
tei nur teilweise, so ist die Parteientschädigung entsprechend zu kürzen.
Die Entschädigung wird primär der unterliegenden Gegenpartei im Rah-
men ihrer Leistungsfähigkeit auferlegt (vgl. Art. 64 Abs. 2 und 3 VwVG).
Sind die Kosten verhältnismässig gering, so kann von einer Parteient-
schädigung abgesehen werden. Keine Entschädigung ist geschuldet,
wenn der Vertreter oder die Vertreterin in einem Arbeitsverhältnis zur Par-
tei steht.
Der anwaltlich vertretenen santésuisse (Beschwerdeführerin 1) ist unter
angemessener Berücksichtigung des aktenkundigen und notwendigen
Aufwands zulasten der Beschwerdegegnerinnen je hälftig eine reduzierte
C-6460/2011
Seite 32
Parteientschädigung von insgesamt Fr. 2'500.- (inkl. Mehrwertsteuer) zu-
zusprechen. Den unterliegenden Beschwerdeführerinnen 2 bis 65 ist kei-
ne Parteientschädigung zuzusprechen. Da die nicht anwaltlich vertretene
Beschwerdegegnerin 1 im Beschwerdeverfahren lediglich mit Eingabe
vom 24. Februar 2012 auf die Vernehmlassung des Regierungsrates
verwiesen hat und sich die Beschwerdegegnerin 2 im Beschwerdeverfah-
ren nicht vernehmen liess und sie keine erheblichen notwendigen Kosten
geltend machen und nicht ersichtlich ist, dass solche in Bezug auf das
Beschwerdeverfahren angefallen sind, ist den Beschwerdegegnerinnen
keine Parteientschädigungen zuzusprechen. Auch der Vorinstanz ist kei-
ne Parteientschädigung zuzusprechen (vgl. Art. 7 Abs. 3 VGKE).
9.
Das vorliegende Urteil bringt eine Änderung des angefochtenen Be-
schlusses mit sich, weshalb der Regierungsrat anzuweisen ist, die Ziffer 2
des Dispositivs im kantonalen Amtsblatt zu veröffentlichen.
10.
Dieses Urteil ist endgültig.