Decision ID: 5f597711-1043-43e8-bcf0-4ae21ca4bb41
Year: 2020
Language: de
Court: ZH_SVG
Chamber: ZH_SVG_001
Canton: ZH
Region: Zürich
Law Area: social_law

Sachverhalt:
1.
1.1
X._
, geboren 1984, arbeitete bei der
Y._
AG und war aufgrund der durch seine Arbeitgeberin bei der Krankenkasse Schweizeri
scher Metallbaufirmen (KSM) abgeschlossenen kollektiven Krankentaggeldversi
cherung nach dem Bundesgesetz über
die Krankenversicherung (KVG) gegen Lohnausfall versichert (Urk. 6/1). Am 6. September
2013 verunfallte er bei der Arbeit und zog sich ein Quetschtrauma
am linken
Daumen und ein Quetsch
trauma
am rechten
Fuss
zu
(Urk. 6/10/10). Die Suva als Unfallversicherer trat auf den Schaden ein und leistete Heilbehandlung und Taggeld. Die Taggeld
leistungen stellte sie per 31. Mai 2015 ein (Urk. 6/3).
1.2
In der Folge erteilte die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, Kostengutsprachen für eine Umschulung zum Kaufmann
und hernach zum Tech
nischen Kaufmann
(Urk. 13/36, Urk. 13/87) und leistete Taggelder vom 7. Juli 2015 bis 16. August 2016 (Urk. 13/39 und Urk. 13/47) und vom 1. Juli 2017 bis 31. Oktober 2018 (Urk. 13/92).
Nachdem der Versicherte die Handelsschule er
folgreich abgeschlossen hatte (vgl. Urk. 13/
65),
war
der
weiter
gehende
n
Schulung zum Technischen Kaufmann
kein
Erfolg beschieden (vgl. Urk. 13/117
und Urk. 13/123).
1.3
Am 30. Juli 2015 meldete sich der Versicherte bei der KSM zum Kr
ankentaggeld
bezug an (Urk. 6/4), worauf ihm diese a
m 17. August 2015
mit
teilte
, dass
für sie kein Handlungsbedarf
bestehe
(Urk. 6/13). Am 20. August 2015
ersuchte
der Ver
sicherte erneut
um Entgegennahme der
Schadenmeldung
und erbat eine Offerte für den Übertritt in die Einzelversicherung
. Nachdem ihm gekündigt worden sei, seien ihm die Konditionen für die Einzelversicherung bekannt zu geben (Urk. 6/14). Die KSM hielt am 7. September 2015 betreffend ihre Leistungspflicht an ihrem Standpunkt fest und liess dem Versicherten ihre Offerte für den Übertritt in die Einzelversicherung zukommen (Urk. 6/16).
Am
8. September
2015 leitete der Versicherte gegen die KSM Betreibung ein
. Gegen den
Zahlungsbefehl in der Betreibung Nr.
...
des Betreibungsamtes Die
ls
dorf-Nord
erhob die KSM gleichentags Rechtsvorschlag (Urk. 6/17) und reichte am 4. Dezember 2015
beim Friedensrichteramt
gegen den Versicherten eine ne
gative Feststellungsklage ein (Urk. 6/22).
Am 28. Januar 2016 trafen die Parteien einen Vergleich, wonach die KSM auf die Einrede der Verjährung verzichtete und der Versicherte die Betreibung zurückzog und löschen liess (Urk. 6/25).
Am 5. September 2018 ersuchte der Versicherte die KSM um Verjährungsverzicht bis zum 6. September 2020 (Urk. 6/32), welchem Gesuch die KSM am 6. Septem
ber 2018 nicht entsprach (Urk. 6/33). Am 12. September 2018 leitete der Versi
cherte gegen die KSM erneut die Betreibung ein. Gegen den Zahlungsbefehl Nr.
...
des Betreibungsamtes Dielsdorf-Nord erhob die KSM gleichentags Rechtsvorschlag (Urk. 6/34). Mit Verfügung vom 10. Oktober 2018 stellte sie so
dann fest, dass sie den in Betreibung gesetzte
n
Betrag von Fr. 500'000.--
nicht schulde (Urk. 6/35). Die dagegen erhobene Einsprache des Versicherten vom 13. November 2018 (Urk. 6/38) wies sie mit
Einsprachee
ntscheid vom 7. Januar 2019 ab (Urk. 2 = Urk. 6/37).
2.
Gegen den Einspracheentscheid vom 7. Januar 2019 erhob der Versicherte am 6. Februar 2019 Beschwerde (Urk. 1) und beantragte, dieser sei aufzuheben und die grundsätzliche Leistungspflicht der KSM
sei
zu bejahen (S. 2 Ziff. 1). In pro
zessualer Hinsicht ersuchte er um unentgeltliche Rechts
vertretung
(S. 2 Ziff. 2) sowie um vollständige Akteneinsicht und eine angemessene Nachfrist zur ergän
zenden Begründung (S. 2 Ziff. 3). Mit Beschwerdeantwort vom 4. März
2019 (Urk. 5) stellte die KSM den Antrag, es sei auf die Beschwerde nicht einzutreten (S. 2 Ziff. 1), eventu
ell
sei
sie
abzuweisen (S. 2 Ziff. 2).
Mit Verfügung vom 15. April 2019 (Urk. 11) holte das Gericht die Akten der In
validenversicherung (Urk. 13/1-127) ein
und teilte dem Beschwerdeführer am 26. April 2019 mit, dass es die Anordnung eines weiteren Schriftenwechsels nicht als erforderlich erachte (Urk. 14 Ziff. 2). Am 16. Mai 2019 ersuchte der Beschwer
deführer um Fristerstreckung zur Einreichung der Replik (Urk. 15), welches
Ge
such
das Gericht unbeantwortet liess.
Mit Verfügung vom 12. März 2020 (Urk. 16) holte das Gericht die Akten der Arbeitslosenversicherung (Urk. 18/1-116) ein
,
forderte den Beschwerdeführer auf darzulegen, per wann das Arbeitsverhältnis mit der
Y._
AG aufgelöst worden war, und bestellte ihm einen unentgeltlichen Rechtsvertreter (Urk. 16). De
r Beschwerdeführer
reichte am 6. Juni 2020
unter anderem das Kün
digungsschreiben der Arbeitgeberin vom 22. Juni 2015 (Urk. 22/2) ein
(U
r
k. 21)
. Hierzu nahm die Beschwerdegegnerin am 17. Juli 2020 Stellung (Urk. 25). Die Stellungnahme wurde dem Beschwerdeführer am 24. Juli 2020
zur Kenntnis ge
bracht (Urk. 27), worauf der Beschwerdeführer am 6. August 2020 mitteilte, er habe dazu keine Bemerkungen
,
und seine bereits dargelegten Standpunkte be
kräftigte (Urk. 28).
Das Gericht

zieht in Erwägung:
1.
1.1
Nach Art. 67 Abs.
1 und Art. 68 Abs. 1
des Bundesgesetzes über die Krankenver
sicherung (KVG)
sind die Versicherer verpflichtet, in ihrem örtlichen Tätigkeits
bereich mit jeder in der Schweiz wohnhaften oder erwerbstätigen Person, welche das 15., aber noch nicht das 6
5.
Altersjahr zurückgelegt hat, auf deren Antrag eine Taggeldversicherung abzuschliessen. Muss eine versicherte Person unfrei
willig die Taggeldversicherung wechseln, darf ihn die neue Versicherung nicht mit neuen Vorbehalten belasten
(Art. 70 KVG). Scheidet eine Person aus der Kol
lektivversicherung aus, weil sie nicht mehr zu dem im Vertrag umschriebenen Kreis der Versicherten zählt oder weil der Vertrag aufgelöst wird, hat sie das Recht zum Übertritt in die Einzelversicherung; auch
diesfalls
dürfen keine neuen Ver
sicherungsvorbehalte angebracht werden (Art. 71 Abs. 1 KVG). Der Versicherer hat dafür zu sorgen, dass die versicherte Person schriftlich über ihr Recht zum Übertritt in die Einzelversicherung aufgeklärt wird. Unterlässt er dies, so bleibt die versicherte Person in der Kollektivversicherung. Sie hat ihr
Übertrittsrecht
innert drei Monaten nach Erhalt der Mitteilung geltend zu machen (Art. 71 Abs. 2 KVG).
1.2
Gemäss Art. 72 Abs. 2 KVG entsteht der Taggeldanspruch, wenn die versicherte Person mindestens zur Hälfte arbeitsunfähig im Sinne von Art. 6 des Bundesge
setzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts
(ATSG) ist. Ist nichts
a
nderes
vereinbart, so entsteht der Anspruch am dritten Tag nach der Er
krankung. Der Leistungsbeginn kann gegen eine entsprechende Herabsetzung der Prämie aufgeschoben werden. Wird für den Anspruch auf Taggeld eine Wartefrist vereinbart, während welcher der Arbeitgeber zur Lohnfortzahlung verpflichtet ist, so kann die Mindestbezugsdauer des Taggeldes um diese Frist verkürzt werden.
Das Taggeld ist für eine oder mehrere Erkrankungen während mindestens 720 Tagen innerhalb von 900 Tagen zu leisten. Art. 67 ATSG ist nicht anwendbar (
Art.
72
Abs.
3 KVG).
Nach Art
.
72 Abs. 4 KVG wird bei teilweiser Arbeitsunfähigkeit ein entsprechend gekürztes Taggeld während der in Absatz 3 vorgesehenen Dauer geleistet. Der Versicherungsschutz für die restliche Arbeitsfähigkeit bleibt erhalten.
1.
3
Die Beschwerdegegnerin sieht - in Abweichung von Art. 72 Abs. 2 KVG - in ihren Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB; Urk. 6/2) einen Taggeldanspruch bei einer Arbeitsunfähigkeit von mindestens 25 % vor (Art. 14 Ziff. 1 AVB), bei teilweiser Arbeitsunfähigkeit wird ein entsprechend gekürztes Taggeld ausbezahlt (Art. 16 Abs. 2 AVB).
Eine lediglich teilweise Arbeitsunfähigkeit verlängert den
Leistungsanspruch im Sinne von
Art.
17
Abs.
2 nicht. Die Versicherungsdeckung bleibt für die Restarbeitsfähigkeit bestehen (
Ziff.
16.3;
Urk.
10/A1 S. 6).
Laut
Art. 17 AVB wird das versicherte Taggeld nach Ablauf der gewählten War
tefrist ausgerichtet, wobei Tage mit teilweiser Arbeitsunfähigkeit für die Berech
nung der Wartefrist als ganze Ta
ge angerechnet werden (Abs. 1).
1.
4
Gemäss Art. 13
AVB
hat eine versicherte Person, die
aus der Kollektivversiche
rung aus
scheidet
, weil sie nicht mehr zu dem im Vertrag umschriebenen Kreis der Versicherten zählt oder weil der Vertrag aufgelöst wird, das Recht, in die Einzel
versicherung des Versicherers überzutreten (Abs. 1 Satz 1). Der Versicherungs
nehmer hat dafür zu sorgen, dass die versicherte Person schriftlich über ihr Recht zum Übertritt in die Einzelversicherung aufgeklärt wird. Unterlässt er dies, so bleibt die versicherte Person in der Kollektivversicherung. Sie hat ihr
Übertritts
recht
innert drei Monaten nach Erhalt der Mitteilung geltend zu machen (Abs. 2). Bereits in der Kollektivversicherung bezogene Leistungen werden auf diejenigen der Einzelversicherung angerechnet (Abs. 4).
1.
5
Der Anspruch auf ausstehende Leistungen oder Beiträge erlischt fünf Jahre nach dem Ende des Monats, für welchen die Leistung, und fünf Jahre nach dem Ende des Kalenderjahres, für welches der Beitrag geschuldet war (Art. 24 Abs. 1 ATSG).
2.
2.1
Die Beschwerdegegnerin verneinte den Anspruch des Beschwerdeführers auf Krankentaggelder mit
der Begründung
(Urk. 2), sie habe keine Kenntnis über einen Krankheitsfall, es seien weder ein Arbeitsunfähigkeitsschein noch Arzt
zeug
nisse eingereicht worden
(S. 1 Mitte)
. Im Übrigen übernähmen Taggeld
versiche
rungen nach KVG keine Nachleistungen; mit dem Ende des Arbeitsver
hältnisses und damit mit dem Ausscheiden aus dem Kreis der versicherten Personen endeten sowohl die Versicherungsdeckung als auch die laufenden Versicherungsleistun
gen, es sei denn, der Versicherte habe den Übertritt in die Einzelversicherung erklärt
(S. 1 unten)
. Eine Erklärung des Beschwerdeführers liege nicht vor (S. 2 oben)
. Im Übrigen treffe es nicht zu, dass die Verwirkungs- und Verjährungsfris
ten gemäss Art. 24 ATSG nicht ablaufen würden, wenn die Forderung geltend gemacht werde (S. 2 Mitte).
2.2
Dagegen wandte der Beschwerdeführer im Wesentlichen ein, die Beschwerdegeg
nerin verweigere ihm Nachleistungen, obwohl seine Arbeitsunfähigkeit unzwei
felhaft und unbestrittenermassen während der Versicherungsdeckung aufgetreten sei. Dabei vermöchte sie sich auf keinen Rechtssatz zu stützen und verletze damit das Legalitätsprinzip
(S. 7 f. Ziff. 26). Selbst aber wenn keine Nachleistungspflicht
gegeben wäre, so wäre im vorliegenden Fall dennoch eine Nachleistungspflicht gegeben, da die Beschwerdegegnerin ihre Informationspflicht nach Art. 71 Abs. 2 KVG verletzt (S. 8 Ziff. 8) und den Beschwerdeführer nicht über die Möglichkeit des Übertritts in die Einzelversicherung aufgeklärt habe (S. 8 Ziff. 29).
E
r
habe
sich mit Schreiben vom 20. August 2015 zum Leistungsanspruch angemeldet. Mit der Betreibung vom September 2018 habe er die Forderung erneut geltend ge
macht, weshalb die 5-Jahresfrist erneut zu laufen begonnen
habe
(S. 9 Ziff. 35). Seine Ansprüche seien nicht verwirkt (S
.
9 Ziff. 37).
2.3
Streitig und zu prüfen ist, ob der Beschwerdeführer aus dem zwischen seiner Ar
beitgeberin und der Beschwerdegegnerin geschlossenen kollektiven Krankentag
geldversicherung
svertrag
Anspruch auf Taggeldleistungen hat.
3.
3.1
Die Arbeitgeberin des Beschwerdeführers kündigte das Arbeitsverhältnis am 22. Juni 2015 auf den 31. Juli 2015 (Urk. 22/2). Damit schied der Beschwerde
führer per 31. Juli 2015 aus dem Ko
llektivversicherungsvertrag aus.
Der Be
schwerdeführer stellte sich auf den Standpunkt, die Beschwerdegegnerin verletze das Legalitätsprinzip, indem sie davon ausgehe, dass mit dem Ausscheiden aus dem Kreis der versicherten Personen ebenfalls die Versicherungsdeckung und die laufenden Versicherungsleistungen endeten
.
Für die Verweigerung von allfälligen Nachleistungen fehle es an einer gesetzlichen Grundlage
(Urk. 1 S. 6 Ziff.
19 und 21
).
3.2
Scheidet eine versicherte Person aus der Kollektivversicherung aus, weil sie nicht mehr zu dem im Vertrag umschriebenen Kreis der Versicherten zählt oder weil der Vertrag aufgelöst wird, so hat sie das Recht, in die Einzelversicherung des Versicherers überzutreten (
vgl. E. 1.1
). Mit dieser Bestimmung regelte der Gesetz
geber unmissverständlich, dass eine versicherte Person aus der Kollektivversiche
rung ausscheidet, wenn sie nicht mehr zu dem im Vertrag umschriebenen Kreis der Versicherten zählt. Gemäss
dem
Vertrag, den die
da
malige Arbeitgeberin des Beschwerdeführers mit der Beschwerdegegnerin abgeschlossen hat, gehört das gesamte Personal zu den versicherten Personen (Urk. 6/1 S. 2). Nachdem das Ar
beitsverhältnis des Beschwerdeführers per 31. Juli 2015 aufgelöst worden ist, ge
hört dieser seit 1. August 2015 nicht mehr zum Kreis der Versicherten. Davon geht auch der Beschwerdeführer aus.
Dem Versicherten, der nicht freiwillig aus einer Taggeldversicherung nach Art. 67 ff. KVG ausscheidet, steht grundsätzlich ein Anspruch zu auf Fortführung dersel
ben bei einem ander
e
n Versicherer oder, im Falle des Ausscheidens aus einer
Kollektivversicherung, in der Einzelversicherung des bisherigen Versicherers, ohne dass er Nachteile, namentlich die Anbringung eines Vorbehalts, in Kauf nehmen muss. Wer freiwillig eine bestehende Taggeldversicherung kündigt, kann sich vor Nachteilen schützen, indem er die Kündigung erst ausspricht, nachdem er mit der selbst gewählten neuen Versicherung einen seinen Bedürfnissen ent
sprechenden Versicherungsvertrag unterzeichnet hat. Ein Schutzbedürfnis der Versicherten, welchem durch die Verpflichtung der Versicherer zur Weiteraus
richtung von Taggeldern nach Beendigung des Versicherungsverhältnisses für Versicherungsfälle, die vor Beendigung des Versicherungsverhältnisses eingetre
ten sind, Rechnung zu tragen wäre, besteht demnach nicht. Demzufolge ist an der zu dieser Frage unter dem
Kranken- und Unfallversicherungsgesetz (
KUVG
)
ergangenen Rechtsprechung festzuhalten. Damit besteht in der freiwilligen Tag
geldversicherung von Gesetzes wegen keine nach Beendigung des Versicherungs
verhältnisses weiterbestehende Leistungspflicht des Versicherers für Versiche
rungsfälle, welche vor Beendigung des Versicherungsverhältnisses eingetreten sind (BGE 125 V 117 E. 3). Weiterungen zum vom Beschwerdeführer angerufenen Legalitätsprinzip erübrigen sich somit.
3.3
Unbestritten ist, dass die Arbeitgeberin den Beschwerdeführer nicht auf die Mög
lichkeit des Übertritts in die Einzelversicherung aufmerksam gemacht hat. Dieser stellt sich auf den Standpunkt, dass er
deshalb
über den 31. Juli 2015 weiterhin zum Kreis der Kollektivversicherten zählt.
Hierbei übersieht er, dass grundsätzlich der Versicherer dafür zu sorgen hat, dass die versicherte Person schriftlich über ihr Recht zum Übertritt in die Einzelversicherung aufgeklärt wird (vgl. E. 1.2). Zwar sehen die AVB der Beschwerdegegnerin vor, dass die Aufklärung durch den Versicherungsnehmer zu erfolgen hat, was aber nicht ausschliesst, dass der Ver
sicherer die Aufklärung selber übernehmen kann.
Die Beschwerdegegnerin unterbreitete dem Beschwerdeführer am
7. September 2015
zwei
Offerte
n
für den Übertritt in die
E
inzelversicherung
(Urk. 6/16 = Urk. 26/1)
. Allerdings machte sie den Beschwerdeführer weder darauf aufmerk
sam, dass ihm der Besitzstand im Leistungsbereich garantier
t
sei
,
noch
dass
die Deckung in der Einzelversicherung der Höhe des kollektivversicherten Taggelds entspricht
,
noch
dass
laufende Versicherungsfälle durch die Einzelversicherung übernomme
n wü
rden.
Schliesslich fehlt auch ein Hinweis auf die Meldefrist. Allerdings war
der Beschwerdegegnerin
zu diesem Zeitpunkt nicht bekannt, dass das Arbeitsverhältnis des Beschwerdeführers per 31. Juli 2015 aufgelöst worden war.
D
er Beschwerdeführer
liess sich spätestens seit dem 30. Juli 2015 durch einen Rechtsanwalt vertreten und seine Ansprüche gegenüber der Beschwerdegegnerin
geltend machen
sowie eine Offerte für den Übertritt in die Einzelversicherung einholen
.
Zu diesem Zeitpunkt
mussten
dem
Beschwerdeführer
beziehungsweise seinem Rechtsvertreter seine
Rechte gegenüber der Beschwerdeführerin bekannt sein, weshalb er sich nicht darauf berufen kann,
über die
Möglichkeit des Über
tritts in die Einzelversicherung nicht informiert gewesen zu sein
.
3.4
D
er Beschwerdeführer
hat
keine der
von der Beschwerdegegnerin unterbreitete
n
Offerten
(Urk. 26/3)
angenommen
, weshalb der Versicherungsschutz mit dem Austritt aus dem Kreis der Kollektivversicherten - auch für Schadenfälle, die da
vor eingetreten sind, - per 31. Juli 2015 endete.
4
.
4.1
Laut Austrittsbericht des Universitätsspitals
Z._
, Klinik für Plastische Chirurgie und Handchirurgie, vom 13. September 2013 (Urk. 6/10/12), verunfallte der Beschwerdeführer am 6. September 2013 und erlitt folgende
Verletzungen
(S. 1 Mitte):
-
Quetschtrauma Daumen links mit
-
offener, intraartikulärer (MCP) Schrägfraktur Metacarpale I links
-
Ruptur des
ulnaren
Kapselbandapparates
MCP
-Gelenk
-
Ruptur
Tendo
M.
adductor
pollicis
-
Ruptur
Tendo
M.
flexor
pollicis
longus
Zone 2
-
Durchtrennung Digitalnerv N2 Höhe MCP-Gelenk
-
Quetschtrauma Fuss rechts mit
-
Kompartmentsyndrom
-
intraatrikulärer
Metatarsale
I Fraktur
Die Verletzungen wurden am
6.
und 8. September 2013 operativ versorgt (S. 2 Mitte
; vgl. auch Urk. 6/10/62
)
.
4
.
2
Am 11. Dezember 2013 (Urk. 6/10/30) diagnostizierte med. pract.
A._
, Praktischer Arzt, neben den oben genannten Diagnosen eine reaktive Depression nach Trauma und prolongierter Arbeitsunfähigkeit
sowie
Angstattacken. Der Hei
lungsverlauf gestalte sich insgesamt schwierig. Problematisch sei der verzögerte Heilungsverlauf der Hand mit aktuell noch deutliche
m
Funktionsdefizit sowie Schmerzen des rechten Fusses. Vermutlich aufgrund von Schonhaltung entstün
den nun auch kol
l
aterale Knieschmerzen. Hauptproblem sei aktuell die psychische Situation.
4
.
3
Laut Bericht des
Z._
, Klinik für Unfallchirurgie,
vom 12. Dezember
2013 (Urk. 6/10/31)
erfolgte betreffend den rechten Fuss der Behandlungsabschluss. Der
Verlauf
sei
zufriedenstellend
, und der Beschwerdeführer sei ab dem 1. Januar
2014 wieder arbeitsfähig. Im Rahmen der vorbeka
nnten Depression sei allenfalls
eine Neubeurteilung der Arbeitsfähigkeit durch den Vertrauensarzt notwendig.
4
.
4
Vom 20. Februar bis 10. April 2014 weilte der Beschwerdeführer zur ambulanten Rehabilitation in der Rehaklinik
B._
. Im Austrittsbericht vom 16. April 2014 (Urk. 6/10/65) wurden folgende - hier verkürzt dargestellte - Diagnosen gestellt (S. 1):
-
Quetschtrauma Daumen links (
adominant
) und Fuss rechts
-
Anpassungsstörung mit Angst und depressiver Reaktion gemischt (F43.22)
-
ängstlich-dependente und
dysthyme
Persönlichkeitszüge (Z73.1)
4
.
5
Am 23. Juni 2014 wurde der Beschwerdeführer erneut an der Hand operiert (Urk. 6/10/81). Laut Bericht des
Z._
, Klinik für Plastische Chirurgie, vom 28. August 2014 (Urk. 6/10/100) gehe es mit verbesserter Daumenbeweglichkeit etwas besser. Noch immer störten jedoch elektrisierende Schmerzen im Bereich der ersten Kommissur sowie ein Kraftverlust (S. 1 Mitte). Als Metallbauer bestehe weiterhin eine 100%ige A
rbeitsunfähigkeit (S. 1 unten).
4
.6
Im Bericht vom 20. November 2014 (Urk. 6/10/122) diagnostizierte med. pract.
A._
(vorstehend E. 4.2)
eine posttraumatische Belastungsstörung (F.43.1; S.
1 Mitte). Aktuell bestehe seitens der Chirurgen eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit für die Tätigkeit als Metallbauer. Die Dauer sei aktuell schwer absehbar (S. 1 unten).
4
.
7
Kreisarzt
Dr.
med.
C._
, Facharzt für Chirurgie, stellte im Bericht vom 16. März 2015 (Urk. 6/10/151) folgende Diagnosen
(S. 6 unten f.)
:
-
Status nach Quetschtrauma des linken Daumens und des rechten Fusses am 6. September 2013 mit
-
offener intraartikulärer Schrägfraktur Metacarpale I links
-
Ruptur des
ulnaren
Kapselbandapparates des
M
C-Gelenkes, Ruptur der
Adductor
pollicis
-Sehne und der Flexor
pollicis
longus
-Sehnen
,
Durch
trennung des Digitalnerv N2 auf Höhe MCP-Gelenk
-
Kompartmentsyndrom
am rechten Fuss und intraartikulärer
Metatar
sale
I-Fraktur mit
-
offener Reposition und Zugschr
au
benosteosynt
he
se Metacarpale I, Sehnennaht
epineurale
Koaptation
Digitalnerv N2 und Logenspaltung und offener Reposition sowie Zugschraubenosteosynthese MT 1 rechter Fuss am 6. September 2013
-
Resektion Sesambeine
MCP
-Gelenk 1 und
Tenolyse
RPL
am 23. Juni 2014
Subjektiv persistierten belastungsabhängige Beschwerden in der linken Hand, Kälte
empfindlichkeit und Verkrampfung der linken Hand, Gefühlsstörungen und elektrisierende Sensationen im Bereich des linken Daumens, belastungsabhängige Schmerzen im rechten Fuss und ebenfalls
Tinel
-artige Phänomene im Bereich des
medialen Fussrückens rechts.
Der Beschwerdeführer
klage
über ein i
nneres Unru
hegefühl, zum Teil Schlaflosigkeit seit dem Unfall (S. 7 oben).
Objektiv finde sich eine leichte Bewegungseinschränkung im Bereich des rechten OSG und des linken Daumens und eine verminderte Kraft, vor allem im
Pinchgriff
links
,
und eine gedrückte Stimmungslage (S. 7Mitte).
Aus medizinischer Sicht möglich seien körperlich leichte bis höchstens mittel
schwere wechselbelastende Tätigkeiten ohne sehr langes Gehen oder Stehen am Stück, ohne häufiges Begehen von unebenem Gelände oder von Leitern und Ge
rüsten, ohne Tätigkeiten, die kräftiges Zupacken der linken
adominanten
Hand erforder
n
würden
, ohne Tätigkeiten, bei denen der Beschwerdeführer Schlägen oder Vib
ra
tionen auf die linke obere Extremität ausgesetzt
sei
. Unter Beachtung
der
genannte
n
Einschränkungen sei jedoch von einer 100%igen Arbeitsfähigkeit auszugehen. Zur Kausalität und Wertigkeit der geklagten psychischen Beschwer
den könne von kreisärztlicher Seite aus keine Stellung genommen werden (S. 7 Mitte).
4.
8
Im Bericht vom 28. April 2015 (Urk. 6/10/162
/2-3
) diagnostizierte med. pract.
A._
(vorstehend E. 4.2)
neben den somatischen Diagnosen eine Anpassungs
störung mit Angst und depressiver Reaktion gemischt (F43.22) bei ängstlich
-
de
pendenten und
dysthymen
Persönlichkeitszügen (Z73.1; S. 1 unten). Die psychi
sche Verfassung habe sich unter regelmässiger Psychotherapie stabilisiert. Dem Beschwerdeführer mache aktuell seine noc
h offene berufliche Entwicklung
zu schaffen
.
Die Arbeits
un
fähigkeit als Metallbauer betrage 100 % (S. 2 oben).
5
.
5
.1
Im Zusammenhang mit dem vom Beschwerdeführer am 6. September 2013 erlit
tenen Unfall leistete die Suva bis 31. Mai 2015 Unfalltaggelder. Deren
Einstellung
erfolgte nicht mangels eines adäquaten Kausalzusammenhangs,
sondern weil von weiteren Behandlungsmassenahmen keine namhafte Besserung des Gesundheits
zustandes zu erwarten sei, der Beschwerdeführer bei
der
Invalidenversicherung ab 1. Juni 2015 ein Wartetaggeld beantragt habe und im Sommer 2015 berufliche Massnahmen geplant seien (Urk. 6/3).
Nach Lage der Akten ist denn der Unfall
versicherungsfall auch noch nicht abgeschlossen (vgl. Urk. 13/1
2
7).
Ob
im Zeitpunkt der Einstellung der Unfalltaggelder eine die Arbeitsfähigkeit be
einträchtigende Krankheit vorlag,
ist im Folgenden zu prüfen.
5
.
2
Der Taggeldanspruch setzt eine Arbeitsunfähigkeit voraus (
Art.
72
Abs.
2 KVG). Bei teilweiser Arbeitsunfähigkeit wird ein entsprechend gekürztes Taggeld geleis
tet (
Art.
72
Abs.
4 KVG). Der Taggeldanspruch setzt zudem eine durch den Ver
sicherungsfall bedingte finanzielle Einbusse voraus (Gebhard
Eugster
, Kranken
versicherung, in: Schweize
risches Bundesverwaltungsrecht, SBVR
,
3. Auflage, Basel 2016,
S.
842
Rz
1464
). Ist die Taggeldversicherung - wie
vorliegend
- auf Krankheit beschränkt, ist einzig die krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit versi
chert. Eine unfallbedingte Arbeitsunfähigkeit bewirkt keinen Anspruch auf Kran
kentaggeld. Wenn eine Arbeitsunfähigkeit teilweise auf Unfall, teilweise auf Krankheit zurückgeht, ist demzufolge ein Krankentaggeld nur in dem Ausmass geschuldet, als die Arbeitsun
fähigkeit auf Krankheit beruht (Urteil des Bundesge
richts 9C_537/2007).
5
.
3
Suva-Kreisarzt
Dr.
C._
(E. 4.
7
), auf dessen medizinische Einschätzung sich die Suva bei der
Taggeld
einstellung stützte, attestierte dem Beschwerdeführer im Be
richt vom 16. März 2015 aufgrund der körperlichen Beschwerden eine vollstän
dige Arbeitsunfähigkeit in der angestammten und eine 100%ige Arbeitsfähigkeit in einer angepassten Tätigkeit. Damit ist mit
Dr.
C._
davon auszugehen, dass die somatischen Beschwerden auf den Unfall zurückzuführen sind,
weshalb
dafür keine Krankentaggeldleistungen geschuldet sind.
5.4
Bereits nach 3 Monaten berichtete med. pract.
A._
über psychische Beschwer
den (E. 4.2) und die Beschwerdegegnerin anerkannte diese als Unfallfolgen (vgl. Urk. 6/3). Eine fachpsychiatrische Beurteilung liegt indessen nicht vor.
Im Verlauf diagnostizierte med. pract.
A._
einmal eine reaktive Depression (E. 4.2),
so
dann
eine posttraumatische Belastungsstörung (E. 4.6) und
schliesslich
eine An
passungsstörung mit Angst und depressiver Reaktion gemischt (E. 4.8). Am 28. April 2015 berichtete er, dass sich die psychische Verfassung
unter regelmäs
siger Psychotherapie stabilisiert habe.
Er
attestierte eine vollständige Arbeitsun
fähigkeit
als Metallbauer
bis zum 22. Juni 2015
und
wies darauf hin, dass eine Umschulung in Planung sei, womit sich die von ihm attestierte Arbeitsunfähigkeit auf die somatischen Beschwerden bezogen haben dürfte.
Dass ab Juni 2015 allein aufgrund einer psychischen Störung eine Arbeitsunfähigkeit vorlag, erscheint je
denfalls nic
ht überwiegend wahrscheinlich. D
er Beschwerdeführer
begann am
17. August 2015 eine
durch die Invalidenversicherung zugesprochene
berufsbe
gleitende
Handelsschule
und
bezog ab 7. Juli 2017 Taggelder der Invalidenversi
cherung (Urk. 13/36)
. Die Handelsschule schloss er ein Jahr später erfolgreich ab (vgl. Urk. 13/65),
was wohl kaum möglich gewesen wäre, wenn eine die Arbeits
fähigkeit beeinträchtigende psychische Erkrankung vorgelegen hätte.
Aus wel
chem Grund
er die daran anschliessende Ausbildung
zum Technischen Kaufmann nicht
schaffte (vgl. Urk. 13/117 und 13/123)
, kann vorliegend dahingestellt blei
ben.
Es
ist
somit
davon auszugehen, dass
vo
m 1. Juni bis 31. Juli 2015 keine
die Ar
beitsfähigkeit einschränkende
Krankheit vorlag und der Beschwerdeführer damit keinen Anspruch auf Krankentaggelder der Beschwerdegegnerin hat.
6
.
Nach dem Dargelegten ist die Beschwerde abzuweisen.
7
.
Der
unentgeltliche Rechtsvertreter hat von der ih
m
eingeräumten Möglichkeit, eine Honorarnote einzureichen (vgl.
Urk.
14
), keinen Ge
brauch gemacht, weshalb sein
Aufwand nach Ermessen festzulegen ist. Unter Berücksichtigung der Bedeu
tung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und des gerichtsüblichen Ansatzes von
Fr.
220.
zuzüglich Mehrwertsteuer
(MWSt)
ist die Parteientschä
digung auf Fr.
1’800
.
inkl.
Barauslagen und MWSt
festzusetzen.