Decision ID: 5e01c167-1254-4d12-984b-3aabb4a9e258
Year: 2010
Language: de
Court: SG_KGN
Chamber: SG_KGN_999
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

in Sachen
H._,
Beschwerdeführerin,
vertreten durch Rechtsanwältin lic. iur. Christa Rempfler, Falkensteinstrasse 1,
Postfach 112, 9006 St. Gallen,
gegen
avanex Versicherungen AG, Versicherungsrecht, Postfach, 8081 Zürich Helsana,
Beschwerdegegnerin,
betreffend
Versicherungsleistungen
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Sachverhalt:
A.
A.a Bei H._, geb. 1940, wurde am 6. Oktober 2005 von Dr. med. dent. A._ eine
fortgeschrittene Atrophie des Oberkiefers (Resorptionsklasse VI nach Cawood
[nachfolgend Cawood VI]) diagnostiziert. Gestützt auf Art. 17 lit. c Ziff. 3 (Osteopathien
der Kiefer) der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV; SR 832.112.31)
ersuchte Dr. A._ am 30. Mai 2006 im Namen der Patientin bei ihrer damaligen
obligatorischen Krankenversicherung, Helsana Versicherungen AG, um
Kostengutsprache für die Wiederherstellung eines prothesefähigen Oberkiefers. Für die
definitive Versorgung wurde ein beidseitiger Sinuslift sowie die Insertion von vier
Implantaten vorgeschlagen (act. G 3.1/2). Mit wenigen Anpassungen stimmte die
Helsana Versicherungen AG dem Gesuch um Kostengutsprache am 10. August 2006
zu (act. G 3.1/3).
A.b In der Folge wechselte die Patientin den Krankenversicherer und war ab 1. Januar
2008 bei der avanex Versicherungen AG (nachfolgend avanex) im Rahmen der
obligatorischen Krankenpflege versichert (act. G 3.1/1). Am 17. Juli 2008 stellte Dr.
A._ der avanex für Behandlungen, die er an der Versicherten zwischen dem 3. Januar
und 16. Juli 2008 vorgenommen hatte, Fr. 9'425.30 in Rechnung. Es handelte sich
hierbei um Aufwendungen im Zusammenhang mit der Anfertigung und dem Einsetzen
einer Hybridprothese (act. G 3.1/4). Mit Schreiben vom 28. Juli 2008 teilte die avanex
Dr. A._ mit, dass es sich diesbezüglich um keine Pflichtleistung handle, da Prothesen
keine direkte Behandlung von Atrophien seien. Im Zusammenhang mit Art. 17 lit. c
Ziff. 3 KLV sei der Krankenversicherer lediglich für die Wiederherstellung eines
prothesefähigen Kiefers leistungspflichtig (act. G 3.1/5).
A.c Die avanex stellte der Versicherten in der Folge eine anfechtbare Verfügung
datierend vom 13. Januar 2009 zu. Darin wiederholte sie ihre Haltung, wonach es sich
bei der Behandlung im Zusammenhang mit der Prothese für den Oberkiefer um keine
Pflichtleistung handle und sie daher keine Kosten übernehmen werde (act. G 3.1/10).
B.
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B.a Mit Schreiben vom 10. Februar 2009 erhob die Versicherte Einsprache gegen die
Verfügung vom 13. Januar 2009 (act. G 3.1/11).
B.b Gemäss Auskunft der Versicherten war B._, kant. appr. Zahnarzt, über 40 Jahre
lang ihr behandelnder Zahnarzt (act. G 3.1/13). Auf Anfrage der avanex teilte B._ am
1. Mai 2009 schriftlich mit, dass die Versicherte seit vielen Jahren Zahnfleischschwund
verbunden mit Zahnlockerung beklage. Er habe ihr am 9. März 2004 letztmals zwei
Zähne wegen starker Lockerung extrahiert. Ausserdem wisse er nicht, seit wann die
Versicherte eine Totalprothese trage. Ihr letzter Besuch in seiner Praxis habe am
28. Oktober 2004 stattgefunden (act. G 3.1/14, 15). Mit Schreiben vom 8. Mai 2009
teilte die Versicherte der avanex mit, dass sie seit Dezember 2005 bei Dr. A._ in
Behandlung sei. Dieser habe ihr die restlichen Zähne entfernt sowie eine provisorische
Totalprothese verpasst. Dies sei mit dem Ziel erfolgt, einen Aufbau des Kieferknochens
mit anschliessendem Implantat vorzunehmen (act. G 3.1/17). Gemäss einer von der
avanex erstellten Aktennotiz habe B._ dem Versicherer am 9. Juni 2009 die
telefonische Auskunft erteilt, dass er nicht alle gestellten Fragen beantworten könne, da
er selber nicht mehr viel wisse. Er habe weiter erwähnt, dass am 9. März 2004 die
Zähne bzw. Zahnwurzeln der Zähne 13 und 23 extrahiert worden seien. Die Zähne des
Oberkiefers seien ausschliesslich wegen Parodontose entfernt worden, welche in den
ganzen 40 Jahren nicht behandelt worden sei. Auch hätten keine Besuche bei einer
Dentalhygienikerin stattgefunden. Die Versicherte habe schon seit längerem im
Oberkiefer eine Teilprothese getragen (act. G 3.1/18).
B.c Am 27. Juni 2009 kam Dr. Dr. med. C._, Facharzt FMH für Kiefer- und
Gesichtschirurgie mit Fachausweis Vertrauensarzt (SGV), in einer vertrauensärztlichen
Stellungnahme zum Schluss, dass eine schwere Atrophie des zahnlosen Kiefers
(Cawood VI) eine Pflichtleistung bezüglich der Wiederherstellung eines
prothesenfähigen Kiefers darstelle, jedoch nicht bezüglich des darauf einzugliedernden
Zahnersatzes. Als Begründung führte er an, dass der Zahnersatz in Form einer
Prothese nur wegen vermeidbaren Zahnverlusts notwendig geworden sei (act.
G 3.1/20).
B.d Mit Einspracheentscheid vom 15. September 2009 wies die avanex die
Einsprache vom 10. Februar 2009 ab (act. G 3.1/21).
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C.
C.a Gegen diesen Entscheid erhob die Rechtsvertreterin der Versicherten,
Rechtsanwältin lic. iur. Ch. Rempfler, St. Gallen, am 14. Oktober 2009 Beschwerde mit
dem Antrag, der Einspracheentscheid vom 15. September 2009 sei aufzuheben und
die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, die Kosten des Zahnersatzes
(Hybridprothese) von Fr. 9'425.30 zu übernehmen, alles unter Kosten- und
Entschädigungsfolge. Zur Begründung führte sie unter anderem aus, dass eine
Atrophie Cawood VI nicht allein infolge eines Zahnverlustes entstehe, woraus zu
schliessen sei, dass eine krankhafte Entwicklung hinzukommen müsse. Der
Knochenaufbau und die Implantate seien als alleinige Massnahme vollkommen sinnlos,
weil als Folge der Erkrankung der vorhandene Zahnersatz nicht mehr habe verwendet
werden können. Zudem seien die Ursachen der Alveolarfortsatzresorption nach
Zahnverlust als vielfältig beschrieben und zu einem grossen Teil noch nicht vollständig
geklärt. Ausserdem habe das Bundesgericht entschieden, dass in den in Art. 17 KLV
aufgeführten Fällen die Kosten der Wiederherstellung (Zahnprothesen) zu Lasten der
obligatorischen Krankenversicherung gingen (act. G 1).
C.b Mit Beschwerdeantwort vom 13. November 2009 beantragte die
Beschwerdegegnerin, dass die Beschwerde vom 14. Oktober 2009 vollumfänglich
abzuweisen sei; unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zulasten der
Beschwerdeführerin. Zur Begründung führte sie unter anderem aus, dass die Atrophie
des Oberkiefers mit Schweregrad Cawood VI durch die Beschwerdeführerin
verschuldet sei und somit hätte vermieden werden können. Der Leistungsumfang
beschränke sich auf die Wiederherstellung eines prothesefähigen Kiefers. Da der
Zahnverlust vermeidbar gewesen wäre, bestehe bezüglich des einzugliedernden
Zahnersatzes in Form einer Hybridprothese keine Leistungspflicht (act. G 3).
C.c Mit Replik vom 20. Januar 2010 hielt die Beschwerdeführerin am Rechtsbegehren
gemäss Beschwerde fest (act. G 8).
C.d Mit Datum 25. Januar 2010 reichte die Beschwerdegegnerin die Duplik ein. Auch
sie hielt an den Anträgen gemäss Beschwerdeantwort fest (act. G 10).
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C.e Auf die weiteren Begründungen in den einzelnen Rechtsschriften sowie den Inhalt

der übrigen Akten wird, soweit erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen
eingegangen.
Erwägungen:
1.
1.1 Streitig und zu prüfen ist, ob von der Beschwerdegegnerin die Kosten für die
Zahnprothese als gesetzliche Pflichtleistungen zu übernehmen sind.
1.2 Die Leistungen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung
zu übernehmen sind, werden in Art. 25 des Bundesgesetzes über die
Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) in allgemeiner Weise umschrieben. Im
Vordergrund stehen die Leistungen der Ärzte und Ärztinnen, dann aber auch der
Chiropraktoren und Chiropraktorinnen sowie der Personen, die im Auftrag eines Arztes
oder einer Ärztin Leistungen erbringen. Die zahnärztlichen Leistungen sind in der
genannten Bestimmung nicht aufgeführt. Die Kosten dieser Leistungen sollen im
Krankheitsfall der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nur in eingeschränktem
Mass überbunden werden, nämlich wenn die zahnärztliche Behandlung durch eine
schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems (Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG) oder
durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt (Art. 31 Abs. 1 lit. b
KVG) oder zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen
notwendig ist (Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG). Voraussetzung ist, dass das Leiden
Krankheitswert erreicht. Die Behandlung ist nur so weit von der Versicherung zu
übernehmen, wie es der Krankheitswert des Leidens notwendig macht (Art. 17 Ingress
KLV in Verbindung mit Art. 33 lit. d der Verordnung über die Krankenversicherung [KVV;
SR 832.102] und Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG; SVR 2008 KV Nr. 3 S. 8 [Urteil des
Bundesgerichts 9C_50/2007 vom 10. Juli 2007] E. 4.1).
1.3 Gestützt auf die Ermächtigung in Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG in Verbindung mit
Art. 33 lit. d KVV hat das Eidgenössische Departement des Innern in der KLV zu jedem
der erwähnten Unterabsätze von Art. 31 Abs. 1 KVG eine eigene Bestimmung erlassen,
nämlich zu lit. a den Art. 17 KLV, zu lit. b den Art. 18 KLV und zu lit. c den Art. 19 KLV.
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In Art. 17 KLV werden die schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des
Kausystems aufgezählt, bei denen daraus resultierende zahnärztliche Behandlungen
von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen sind. In Art. 18
KLV werden die schweren Allgemeinerkrankungen und ihre Folgen aufgelistet, die zu
zahnärztlicher Behandlung führen können und deren Kosten von der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung zu tragen sind. In Art. 19 KLV hat das Departement die
schweren Allgemeinerkrankungen aufgezählt, bei denen die zahnärztliche Massnahme
notwendiger Bestandteil der Behandlung darstellt. Art. 19a KLV schliesslich betrifft die
zahnärztlichen Behandlungen, die durch ein Geburtsgebrechen bedingt sind. Wie das
Bundesgericht in BGE 124 V 185 entschieden und danach mehrmals bestätigt hat, sind
die in Art. 17 - 19 KLV erwähnten Erkrankungen, welche von der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung zu übernehmende zahnärztliche Behandlungen bedingen,
abschliessend aufgezählt (vgl. BGE 129 V 275 = Pra. 93 Nr. 166 E. 3.2 und BGE 127 V
328 E. 3a).
1.4 Zu den schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems gehören
namentlich Erkrankungen des Kieferknochens und der Weichteile, u.a. Osteopathien
und die Osteomyelitis der Kiefer (Art. 17 lit. c Ziff. 3 und 5 KLV). Alle in Art. 17 lit. a-f
KLV aufgezählten Erkrankungen des Kausystems gelten grundsätzlich als schwer im
Sinn des Ingresses dieser Bestimmung. Bei feststehender Diagnose stellt sich damit
die Frage der Schwere der Erkrankung, von hier nicht interessierenden Ausnahmen
abgesehen, nicht mehr. Allgemein setzt eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung
des Kausystems im Sinn von Art. 17 Ingress KLV ein durch prophylaktische
Massnahmen im Sinn und im Rahmen zumutbarer Mund- und Zahnhygiene nicht zu
verhinderndes pathologisches Geschehen voraus, welches zu erheblichen Schäden an
Zähnen, Kieferknochen oder Weichteilen geführt hat oder nach klinischem und
allenfalls radiologischem Befund mit hoher Wahrscheinlichkeit dazu führen würde (SVR
2008 KV Nr. 3 S. 8 [Urteil des Bundesgerichts 9C_50/2007 vom 10. Juli 2007] E. 4.1 f.
mit Hinweisen).
2.
2.1 Mit Stellungnahme vom 27. Juni 2009 teilte der Vertrauensarzt der
Beschwerdegegnerin unter anderem mit, dass die auf den Röntgenbildern aus den
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Jahren 1997 und 1998 abgebildeten Zähne (fünf Zähne im Ober- und zwei im
Unterkiefer) einen weit fortgeschrittenen parodontalen Knochenschwund aufweisen
würden. Die Parodontose sei eine Folge einer Parodontitis, welche in jedem Fall als
Ursache eine ungenügende Mundhygiene habe. Mit einer regelmässigen Kontrolle
sowie einer korrekten Mundhygiene wäre dies vermeidbar. Die primäre Ursache einer
Kieferatrophie sei in jedem Fall der Zahnverlust. Eine schwere Kieferatrophie (Cawood
VI) sei nicht primär durch eine Osteoporose bedingt, sondern könne auch ohne
Osteoporose auftreten. Der Vertrauensarzt schloss aus den Auskünften des ehemals
behandelnden Zahnarztes sowie aus vorhandenen Röntgenbildern, dass die Zähne
aufgrund parodontosebedingter Lockerung hätten entfernt werden müssen. Der
Zahnverlust sei Folge der über Jahrzehnte ungenügenden Zahnpflege. Weiter führte er
aus, dass es bekannterweise nach Zahnverlust als Folge einer schweren Parodontose
bzw. Parodontitis zu einer stärkeren Atrophie des Kiefers komme als in Fällen, in denen
durch beispielsweise Karies geschädigte Zähne entfernt würden. Der
parodontosebedingte Knochenabbau führe in der Folge auch zu einer stärkeren
Atrophie des zahnlosen Kiefers. Dies dürfte den wesentlichen Faktor für die schwere
Kieferatrophie bei der Versicherten darstellen. Daneben käme noch eine ungenügende
Prothesennachsorge als beeinflussender Faktor der Kieferatrophie in Frage. Der
Vertrauensarzt kommt in seiner Stellungnahme zum Schluss, dass eine schwere
Atrophie des zahnlosen Kiefers (Cawood VI) gemäss Art. 17 lit. c Ziff. 3 KLV eine
Pflichtleistung bezüglich der Wiederherstellung eines prothesenfähigen Kiefers
darstelle, jedoch nicht bezüglich des darauf einzugliedernden Zahnersatzes, weil der
Zahnersatz in Form einer Prothese nur wegen vermeidbarem Zahnverlust notwendig
geworden sei (act. G 3.1/20). Wie nachfolgend dargelegt wird, kann die Frage
offenbleiben, ob der Zahnverlust von der Beschwerdeführerin möglicherweise
mitverschuldet wurde.
2.2 Gemäss KVG-Leitfaden 1999 der Schweizerischen Gesellschaft für Kiefer- und
Gesichtschirurgie (SGKG) treten Osteopathien der Kiefer im Sinn von Art. 17 lit. c Ziff. 3
KLV als pathologische Skelettrarefizierung (z.B. primäre/sekundäre Osteoporose),
echte Mineralisationsstörungen (z.B. Osteomalazie), lokale pathologische
Knochenneubildungen mit Funktionseinschränkung (z.B. lokale Osteodystrophie) oder
extreme, nicht altersentsprechende Atrophie des Kieferknochens auf (z.B. Morbus
Blunschli/Uehlinger). Nach dem Atlas der Erkrankungen mit Auswirkungen auf das
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Kausystem der Schweizerischen Zahnärzte-Gesellschaft SSO (3. Aufl. Bern 2008,
S. 39; nachfolgend KVG-Atlas) zeigt das klinische Erscheinungsbild im Kieferbereich
eine extreme Atrophie des Kieferknochens, auch den Kieferkörper betreffend, sodass
aus anatomisch-morphologischen Gründen kein Zahnersatz eingegliedert werden
kann. Nach Cawood werden sechs Atrophiegrade unterschieden. Der Atrophiegrad VI
wird so definiert, dass der ganze Alveolarfortsatz bis auf die Kieferbasis abgebaut ist.
Die Schweizer Monatsschrift für Zahnmedizin (Vol 108: 9/1998, S. 872 mit Hinweisen)
beschreibt die Ursachen der Alveolarfortsatzresorption nach dem Zahnverlust als
vielfältig und zu einem grossen Teil auch noch nicht völlig geklärt. Durch das Fehlen
eines adäquaten Reizes, welcher vom be- und entlasteten Parodont ausgehe, werde im
Rahmen des physiologischen Alveolarknochen-"Turnovers" mehr ab- als angebaut.
Auch die Häufigkeit, Richtung und das Ausmass der auf den zahnlosen Kieferkamm
einwirkenden Kräfte (Lippen-, Wangen-, und Zungendruck) würden ebenso eine Rolle
spielen wie die Konstruktion und der Sitz der prothetischen Versorgung. Zusätzlich
könnten systemische Faktoren (Alter, Geschlecht), aber auch Störungen des
Hormonhaushalts, metabolische Faktoren sowie lokale entzündliche Vorgänge zu einer
Beschleunigung des Abbauprozesses und zu einer Verringerung der lokalen
Knochenqualität (welche durch die Knochendichte und die Architektur der
Spongiosatrabekel charakterisiert sei) beitragen. Welche Ursachen bzw. Krankheiten
aber speziell oder ausschliesslich zu einem Cawood VI führen, werden nicht weiter
erörtert, jedoch dürfte dies die Summierung mehrerer Ursachen sein (Schweizer
Monatsschrift für Zahnmedizin, Vol 108: 9/1998, S. 873).
2.3 Gemäss Rechtsprechung kann beim Nachweis einer extremen Atrophie per se
und ohne weitere fachärztliche Untersuchung eine Osteopathie des Kieferknochens mit
Beteiligung des Kieferkörpers angenommen werden, was eine Leistungspflicht nach
Art. 17 lit. c Ziff. 3 KLV bewirkt. Dies ist der Fall, wenn der ganze Alveolarfortsatz des
Alveolarknochens bis auf die Kieferbasis abgebaut ist (Urteil des Bundesgerichts
9C_584/2008 vom 3. November 2008 E. 3.3). Folglich ist bei Vorliegen einer Atrophie
Cawood VI von einer pathologischen Atrophie auszugehen, während bei einem bloss
teilweisen, aber nicht ganzen Abbau des Alveolarfortsatzes im gesamten Ober- oder
Unterkiefer die Leistungspflicht der Krankenpflegeversicherung vom zusätzlichen
Nachweis einer Grundkrankheit in Form von Osteoporose, Osteomalazie oder
Osteodystrophie abhängig ist. Der Zustand eines bis auf die Kieferbasis abgebauten
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Alveolarfortsatzes kann nicht allein auf Zahnverlust zurückgeführt werden (SVR 2008
KV Nr. 3 S. 8 [Urteil des Bundesgerichts 9C_50/2007 vom 10. Juli 2007] E. 5.2.1; KVG-
Atlas S. 39) und ist somit als nicht vermeidbar zu betrachten (Entscheid des
Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich KV.2006.00074 vom 29. März 2008
E. 4.1). Es muss also eine weitere Ursache hinzukommen, damit dieser Abbaugrad
erreicht werden kann.
2.4 Unstrittig ist, dass bei der Beschwerdeführerin eine fortgeschrittene Atrophie des
Oberkiefers (Cawood VI) vorlag. So räumt die Beschwerdegegnerin diesbezüglich auch
ein, dass der damalige Krankenversicherer die Wiederherstellung eines
prothesenfähigen Kiefers zu Recht als Pflichtleistung gemäss Art. 17 lit. c Ziff. 3 KLV
anerkannt und die entsprechenden Kosten übernommen habe (act. G 3).
2.5 Wäre gemäss Geltendmachung der Beschwerdegegnerin (entgegen der
bundesgerichtlichen Rechtsprechung, wonach ein Atrophiegrad Cawood VI immer
unter Art. 17 lit. c Ziff. 3 KLV fällt) die Atrophie des Oberkiefers durch die
Beschwerdeführerin aufgrund des vermeidbaren Zahnverlustes verschuldet worden
und hätte somit vermieden werden können, müsste konsequenterweise gefolgert
werden, dass bereits der Aufbau des Oberkiefers zumindest teilweise hätte von der
Beschwerdeführerin getragen werden müssen. Die Beschwerdegegnerin führt jedoch
an, dass der Aufbau des Oberkiefers richtigerweise vollständig vom damaligen
Krankenversicherer übernommen worden sei. Damit impliziert sie (dem Entscheid des
Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich KV.2006.00074 vom 29. März 2008
E. 4.1 entsprechend, vgl. E. 2.3), dass ein Cawood VI nicht vermeidbar ist.
3.
3.1 Wie bereits ausgeführt, ist eine extreme, nicht altersentsprechende Kieferatrophie
vom Grad Cawood VI als Osteopathie im Sinne von Art. 17 lit. c Ziff. 3 KLV
anzuerkennen (vgl. E. 2.3). Die Wiederherstellung eines prothesenfähigen Kiefers wurde
daher vom damaligen Krankenversicherer unbestrittenermassen und zu Recht als
Pflichtleistung anerkannt. Was die Leistungspflicht für die Steg- und Hybridprothetik
anbelangt, hat die soziale Krankenversicherung Ersatz für künstliche Zähne, die wegen
normaler Abnützung ihre Funktionstauglichkeit verloren haben, zu erbringen, wenn die
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vorangegangene zahnärztliche Versorgung ein Tatbestand nach Art. 31 Abs. 1 oder 2
KVG war (Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht, Soziale Sicherheit, 2. Aufl. 2007, Rz. 456). Analog zum
Vorerwähnten ist vorliegend eine Leistungspflicht betreffend die Hybridprothese
ebenfalls angezeigt, da die bei der Beschwerdeführerin diagnostizierte schwere
Kieferatrophie eine Kausystemerkrankung im Sinne von Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG
darstellt.
3.2 Die Beschwerdegegnerin erwähnt richtigerweise, dass ein Zahnverlust eine
Kieferatrophie (mit)verursachen kann. Jedoch kann - wie dargelegt - allein aufgrund
eines Zahnverlusts keine Atrophie mit Grad Cawood VI erreicht werden (vgl. E. 2.3). Da
bei der Beschwerdeführerin gerade eine Erkrankung des Kausystems vorliegt, deren
Ursache nicht allein beim Zahnverlust liegt, ist es unerheblich, ob der Verlust der Zähne
hätte vermieden werden können oder nicht. Andernfalls hätte dies eine
Ungleichbehandlung von Versicherten zur Folge, die an der identischen, nicht (also
auch nicht durch zumutbare Hygienemassnahmen) vermeidbaren Erkrankung leiden.
Die Beschwerdegegnerin sieht demgegenüber die Ungleichbehandlung darin, dass bei
einem Atrophiegrad I-V die Prothese nicht von der Krankenversicherung übernommen
würde, bei einem Grad VI jedoch schon. Das ist aber insofern nicht der Fall, als bei
einer weniger weit fortgeschrittenen Atrophie ebenfalls eine Leistungspflicht besteht,
sofern zusätzlich als Grundkrankheit eine Osteoporose, eine Osteomalazie oder eine
Osteodystrophie nachgewiesen werden kann (vgl. E. 2.3).
3.3 Die zahnärztlichen Massnahmen richten sich bei einer Kieferatrophie im Sinne
von Art. 17 lit. c Ziff. 3 KLV auf die Erhaltung beziehungsweise Wiederherstellung der
Kaufähigkeit, eventuell Rekonstruktion der Alveolarfortsätze sowie eventuell Implantate
(KVG-Atlas S. 40). Da mittels einer Hybridprothese die Kaufähigkeit wiederhergestellt
wird, bildet diese Bestandteil der zahnärztlichen Massnahmen, welche im
Zusammenhang mit einer Atrophie, wie sie bei der Beschwerdeführerin vorliegt, zu
ergreifen sind. In den in Art. 17 KLV aufgeführten Fällen, worunter der vorliegende zu
subsumieren ist, gehen die Kosten der Wiederherstellung (Zahnprothesen) zu Lasten
der obligatorischen Krankenversicherung (BGE 125 V 16 E. 3 S. 19 f.). Die
Beschwerdegegnerin wendet dagegen ein, dass diese bundesgerichtliche
Rechtsprechung auf den vorliegenden Fall keine Anwendung finde. Die Erkrankung in
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BGE 125 V 16 (Osteomyelitis der Kiefer) unterscheide sich von der vorliegenden in der
Weise, dass eine Kieferatrophie mit Grad Cawood VI Ursache (die Beschwerdegegnerin
meinte wohl "Folge") eines vermeidbaren Zahnverlustes sei (act. G 3). Da jedoch ein
Zahnverlust nicht alleinige Ursache für eine Kieferatrophie mit Cawood VI sein kann
und ein solcher Abbau immer von Art. 17 lit. c Ziff. 3 erfasst wird (vgl. E. 2.3), findet
BGE 125 V 16 auch auf den vorliegenden Fall Anwendung.
3.4 Die Beschwerdegegnerin macht weiter geltend, die Beschwerdeführerin habe
kein vorgängiges Gesuch um Kostengutsprache eingereicht (act. G 3). Bei einer
Kostengutsprache handelt es sich nicht um eine formelle Anspruchsvoraussetzung im
einzelnen Leistungsfall. Die Vorabgenehmigung ist lediglich ein Instrument zur Kontrolle
der Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der geplanten Behandlung. Die fehlende
vorgängige Zustimmung hat nicht den Untergang des Leistungsanspruchs zur Folge.
Eine fehlende Zustimmung kann allenfalls dort einen bestehenden Leistungsanspruch
vernichten, wo die Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit einer Behandlung
nachträglich nicht mehr beurteilt werden kann und die Beweislosigkeit damit auf die
versicherte Person zurückfällt (analog Eugster, a.a.O., Rz. 339). Im vorliegenden Fall ist
es offensichtlich, dass ein vor der Behandlung gestelltes Gesuch um Kostengutsprache
zu keinen besseren Beurteilungsmöglichkeiten betreffend die Zweckmässigkeit und die
Wirtschaftlichkeit geführt hätte. Somit war nicht zwingend notwendig, dass die
Beschwerdeführerin bzw. ihr behandelnder Zahnarzt ein Gesuch um Kostengutsprache
stellten, insbesondere nachdem das vorgängig bei der Helsana Versicherungen AG
eingereichte von dieser positiv beschieden wurde und es sich bei der avanex ebenfalls
um eine Krankenversicherung der Helsana-Gruppe handelt.
4.
4.1 Im Sinne der vorstehenden Erwägungen ist die Beschwerde gutzuheissen. Der
Einspracheentscheid vom 15. September 2009 ist aufzuheben und die Sache an die
Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. Die Beschwerdegegnerin hat über den
Anspruch der Beschwerdeführerin auf Versicherungsleistungen unter Berücksichtigung
von Art. 32 KVG neu zu verfügen. Gerichtskosten sind keine zu erheben (Art. 61 lit. a
des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG;
SR 830.1]).
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4.2 Hingegen hat die Beschwerdeführerin bei diesem Verfahrensausgang Anspruch auf
eine Parteientschädigung (Art. 61 lit. g ATSG). Mit der Beschwerde hat die Vertreterin
der Beschwerdeführerin Aufwendungen im Gesamtbetrag von Fr. 2'740.90 geltend
gemacht und mit der Replik zusätzlich Fr. 1'187.95 (act. G 1.1, 8.1). In der
Verwaltungsrechtspflege wird das Honorar vom Gericht pauschal festgesetzt, wobei
der Rahmen vor Versicherungsgericht in der Regel Fr. 1'000.-- bis Fr. 12'000.-- beträgt
(Art. 22 Abs. 1 lit. b der Honorarverordnung für Rechtsanwälte und Rechtsagenten
[HonO; sGS 963.75]). Vorliegend erscheint der Betrag von pauschal Fr. 3'500.--
(inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) in Anbetracht der Bedeutung der
Streitsache und der Schwierigkeit des Prozesses als angemessen. Zur Deckung ihrer
Auslagen ist der Beschwerdeführerin somit eine Parteientschädigung von Fr. 3'500.--
zuzusprechen.
Demgemäss hat das Versicherungsgericht
im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 53 GerG