Decision ID: 0807d3cb-0dc4-5e22-86e8-b7256a37e062
Year: 2011
Language: de
Court: ZH_SVG
Chamber: ZH_SVG_001
Canton: ZH
Region: Zürich
Law Area: social_law

Sachverhalt:
1. X._, geboren 1962, ist bei der Sanitas Grundversicherungen AG (nachfolgend: Sanitas) obligatorisch krankenpflegeversichert (Urk. 26/14).
Mit Verfügung des Einzelrichters des Bezirksgerichtes Y._ vom 29. August 2006 wurde über den Versicherten der Konkurs eröffnet (Urk. 3/3). Die Sanitas reichte am 25. Oktober 2006 für ausstehende Versicherungsprämien für die Zeit vom 1. September 2005 bis 31. Oktober 2006 und eine ausstehende Kostenbeteiligung des Versicherten eine Forderung über Fr. 4'894.75 beim Konkursamt Y._ ein (Urk. 3/4). Das Konkursamt stellte der Sanitas am 31. Januar 2007 für die ungedeckte Forderung über Fr. 4'894.75 einen Verlustschein aus (Urk. 3/6).
Die Sanitas verfügte am 16. Juni 2008 aufgrund der offenen Forderung gestützt auf Art. 64a Abs. 3 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) eine Leistungssperre (Urk. 3/11). Dagegen erhob der Versicherte am 31. Juli 2008 Einsprache (Urk. 3/12), die die Sanitas mit Einspracheentscheid vom 9. März 2009 abwies (Urk. 10/31 = Urk. 2).
2. Gegen den Einspracheentscheid vom 9. März 2009 (Urk. 2) erhob der Versicherte am 24. April 2009 Beschwerde mit dem Rechtsbegehren, dieser und die Verfügung der Sanitas vom 16. Juni 2008 seien aufzuheben (Urk. 1 S. 2 oben). Die Sanitas beantragte mit Beschwerdeantwort vom 3. Juni 2009 die Abweisung der Beschwerde (Urk. 9).
Mit Verfügung vom 25. Juni 2009 wurde die Gemeinde Z._ zum Prozess beigeladen (Urk. 14), die am 20. Juli 2009 zum Verfahren Stellung nahm (Urk. 17). Am 22. Oktober 2009 reichte der Versicherte die Replik ein (Urk. 25), welche den Verfahrensbeteiligten am 29. Oktober 2009 zugestellt wurde (Urk. 27).

Der Einzelrichter zieht in Erwägung:
1. Die Beschwerdegegnerin erliess aufgrund einer Verlustscheinforderung über Fr. 4'894.75 gestützt auf Art. 64a KVG eine Leistungssperre gegen den Beschwerdeführer (Urk. 3/11). Da der Streitwert Fr. 20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer).
2.
2.1 Die Bestimmungen des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozial-versicherungsrechts (ATSG) sind auf die Krankenversicherung anwendbar, soweit das KVG nicht ausdrücklich eine Abweichung vom ATSG vorsieht (Art. 1 Abs. 1 KVG).
2.2 Nach Art. 61 Abs. 1 Satz 1 KVG legt der Versicherer die Prämien fest.
Nach Art. 64 KVG beteiligen sich die Versicherten an den Kosten der für sie erbrachten Leistungen (Abs. 1), wobei diese Kostenbeteiligung aus einem festen Jahresbetrag, der sogenannten Franchise (Abs. 2 lit. a), und 10 % der die Franchise übersteigenden Kosten, dem sogenannten Selbstbehalt (Abs. 2 lit. b), besteht. Über die Höhe der Franchise und den Höchstbetrag des Selbstbehaltes hat der Bundesrat gestützt auf die Delegationsnorm in Art. 64 Abs. 3 KVG die Vorschriften in Art. 93-95 und Art. 103-105 der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) erlassen.
2.3 In Art. 64a KVG (in Kraft seit dem 1. Januar 2006) und in Art. 90 aKVV (in den Fassungen bis Ende 2005 und ab Anfang 2006) werden die Prämienerhebung und die Folgen des Zahlungsverzuges geregelt.
Die Prämien sind gemäss Art. 90 Abs. 1 aKVV (in der ab dem 1. Januar 2006 bis 31. Juli 2007 in Kraft stehenden Regelung) im Voraus und in der Regel monatlich zu bezahlen. Ausstehende Prämien und Kostenbeteiligungen sind zu mahnen und in Betreibung zu setzen (Art. 64a Abs. 1 und 2 KVG). Seit Januar 2006 hat der Versicherer nach Art. 64a Abs. 2 KVG die Möglichkeit, die Kostenübernahme für die Leistungen unter gleichzeitiger Benachrichtigung der zuständigen kantonalen Stelle aufzuschieben, wenn im Betreibungsbegehren ein Fortsetzungsbegehren gestellt worden ist. Ausserdem können säumige Versicherte den Versicherer seit dem 1. Januar 2006 gestützt auf Art. 64a Abs. 4 KVG nicht mehr wechseln, solange die ausstehenden Prämien, Kostenbeteiligungen, Verzugszinse und Betreibungskosten nicht vollständig bezahlt sind.
Der Leistungsaufschub nach Art. 64a Abs. 2 KVG endet, sobald die Prämien und Kostenbeteiligungen, die Gegenstand des Fortsetzungsbegehrens waren, sowie die angefallenen Verzugszinsen und Betreibungskosten bezahlt sind (Art. 105c Abs. 3 KVV, in Kraft seit 1. August 2007). Der Versicherer muss die für die Einhaltung der Versicherungspflicht zuständige kantonale Stelle über die Verlustscheine benachrichtigen, die ihm zugestellt werden (Art. 105c Abs. 4 Satz 1 KVV). Während eines Aufschubs der Kostenübernahme darf der Versicherer die Versicherungsleistungen nicht mit geschuldeten Prämien oder Kostenbeteiligungen verrechnen (Art. 105c Abs. 5 KVV).
2.4 Nach § 18 Abs. 1 des kantonalen Einführungsgesetzes zum Krankenversich-erungsgesetz (EG KVG) übernimmt die Gemeinde die durch die Prämienver-billigung nicht gedeckten Prämien der obligatorischen Krankenpflegever-sicherung von versicherten Personen mit steuerrechtlichem Aufenthalt oder Wohnsitz und zivilrechtlichen Wohnsitz in der Gemeinde, soweit das nach dem Sozialhilferecht berechnete soziale Existenzminimum nicht gewährleistet ist.
3.
3.1 Die Beschwerdegegnerin führte im angefochtenen Einspracheentscheid an, es sei unbestritten, dass der Beschwerdeführer gemäss Konkursverlustschein vom 31. Januar 2007 den Betrag von Fr. 4'161.10 für ausstehende Prämien für die Zeit vom 1. September 2005 bis 31. Oktober 2006 sowie Fr. 333.50 für ausstehende Kostenbeteiligungen vom März 2006 zuzüglich Verzugszinsen und Betreibungskosten schulde (Urk. 2 S. 3 Erw. 11).
Bei der Einführung von Art. 64a KVG seien die Bestimmungen des Bundes-gesetzes über Schuldbetreibung und Konkurs (SchKG) und die Regelung des Prämienverzuges präsent gewesen. In Art. 64a KVG werde zwischen versicherten Personen, auf die das Pfändungsverfahren anwendbar sei, und solchen, welche der Betreibung auf Konkurs unterstellt seien, keine Unterscheidung getroffen. Da eine Bestimmung fehle, die abweichende Wirkungen des Ergebnisses einer Betreibung auf Konkurs vorsehe, habe der Gesetzgeber einen bewussten Entscheid getroffen und es liege ein qualifiziertes Schweigen des Gesetzgebers vor (Urk. 2 S. 5 Erw. 20-21). Mit der Einführung der formell-rechtlichen Grundlage in Art. 64a KVG habe der Gesetzgeber zudem in Kenntnis der damaligen Rechtsprechung gehandelt und der öffentlich-rechtlich begründeten Prämienzahlungspflicht und somit dem Weiterbestand des Leistungsaufschubes auch bei Vorliegen eines Konkursverlustscheines den Vorrang vor den Wirkungen der Rechtswohltat des Konkurses eingeräumt. Ansonsten hätte der Gesetzgeber bei der Revision der Prämienverzugsfolgen eine abweichende Regelung geschaffen. Der Leistungsaufschub gestützt auf Art. 64a KVG könne somit auch einer versicherten Person entgegengehalten werden, die einen Konkursverlustschein vorweisen könne (Urk. 2 S. 5 Erw. 22-23).
3.2 Der Beschwerdeführer machte geltend, die Beschwerdegegnerin bestätige in einem Schreiben vom 2. Juli 2007, dass er die Prämien für den Zeitraum vom 1. September 2006 bis 30. Juni 2007 bezahlt habe. Unbestrittenermassen habe er die Prämien über den 30. Juni 2007 hinaus und bis heute ausnahmslos bezahlt (Urk. 1 S. 3 Ziff. 6). Die Beschwerdegegnerin habe ihn mit Zahlungsbefehl vom 3. Dezember 2008 aufgefordert, den Betrag von Fr. 4'894.75 zu bezahlen. Dagegen habe er am 8. Dezember 2008 Rechtsvorschlag erhoben (Urk. 1 S. 3 Ziff. 10).
Die von der Beschwerdegegnerin aufgeworfene Frage, ob eine Gesetzeslücke vorliege, stelle sich nicht. Der auf den 1. Januar 2006 in Kraft getretene Art. 64a KVG sehe nicht vor, dass die Rechtswirkungen des Art. 265 Abs. 2 SchKG nicht zum Tragen kommen würden, wenn ein Krankenversicherer, der im Konkursverfahren eine Forderung angemeldet habe, einen Konkursverlustschein erhalten habe (Urk. 1 S. 4 Ziff. 3). Die Auffassung, wonach auch der Krankenversicherer, der einen Konkursverlustschein erhalten habe, die in Art. 265 Abs. 2 SchKG umschriebenen Rechtswirkungen beachten müsse, werde auch in der massgebenden Literatur vertreten. Die Rechtswohltat des Art. 265 Abs. 2 SchKG verbiete es, dass die Krankenversicherer mit dem Mittel der Leistungssperre einen Versicherten zur Bezahlung der im Konkursverlustschein verbrieften Forderung zwingen würden, auch wenn der Versicherte nicht zu neuem Vermögen gekommen sei. Anders zu entscheiden hiesse, die Krankenversicherer gegenüber den übrigen Inhabern von Verlustscheinen privilegiert zu behandeln. Die verfügte Leistungssperre sei daher gesetzeswidrig. Die Leistungssperre habe im Übrigen die stossende Folge, dass der Beschwerdeführer seit September 2006 die Versicherungsprämien bezahle, die Beschwerdegegnerin aber wegen der Leistungssperre die versicherten Leistungen nicht erbringe (Urk. 1 S. 4 Ziff. 4-5).
3.3 Ergänzend führte der Beschwerdeführer in der Replik an, die Beschwerdegegnerin habe im Konkurs des Beschwerdeführers eine Forderung betreffend Versicherungsprämien für die Zeit vom 1. September 2005 bis 31. Oktober 2006 angemeldet. Andererseits habe sie am 2. Juli 2007 dem Beschwerdeführer gegenüber schriftlich bestätigt, dass er die Prämien ab 1. September 2006 bezahlt habe. Die Beschwerdegegnerin habe daher zu Unrecht Prämien für die Monate September und Oktober 2006 im Konkurs geltend gemacht. Unklar sei im Übrigen, ob nicht auch die Prämie für August 2006 bezahlt worden sei (Urk. 25 S. 2 Ziff. 1.1).
3.4 Streitgegenstand bildet die Frage, ob eine gestützt auf Art. 64a Abs. 2 KVG erfolgte Leistungssperre des Krankenversicherers bei Vorliegen eines Konkursverlustscheins gegen den Versicherten über den Abschluss des Konkurses hinaus zulässig ist.
4.
4.1 Die Beschwerdegegnerin gab am 25. Oktober 2006 im Konkurs des Beschwerdeführers für ausstehende Versicherungsprämien für die Zeit vom 1. September 2005 bis 31. Oktober 2006 sowie eine Kostenbeteiligung zuzüglich Mahn- und Betreibungskosten und Verzugszinsen eine Forderung in Höhe von Fr. 4'894.75 ein (Urk. 3/4). Die Forderung wurde vom Beschwerdeführer im Konkurs anerkannt. Das Konkursamt stellte der Beschwerdegegnerin am 31. Januar 2007 einen Verlustschein über die genannte Forderung aus (Urk. 3/6). Die Beschwerdegegnerin bestätigte in einem Schreiben vom 2. Juli 2007 an den Beschwerdeführer, dieser habe die Prämien vom 1. September 2006 bis 30. Juni 2007 bezahlt (Urk. 3/9).
Aufgrund der Bestätigung der Beschwerdegegnerin ist davon auszugehen, dass die Prämien der Monate September und Oktober 2006 bezahlt worden sind. Da vorliegend über die Zulässigkeit der Fortdauer der verfügten Leistungssperre zu entscheiden ist, kann offen bleiben, ob die Gemeinde Z._ zudem die Prämie für August 2006 bezahlt hat (vgl. Urk. 17 und Urk. 18/1).
Die der Gemeinde Z._ führte in der Stellungnahme vom 20. Juli 2009 aus, der Beschwerdeführer sei per 1. Juli 2006 von A._ nach Z._ gezogen. Bis und mit 31. Juli 2006 sei er durch das Sozialamt A._ unterstützt worden. Ab dem 1. August 2006 sei er durch das Sozialamt Z._ unterstützt worden inklusive Übernahme der Krankenkassenprämien (Urk. 17).
4.2 Die vorliegenden Akten lassen darauf schliessen, dass die Versicherungsprämien zumindest ab September 2006 durch den Beschwerdeführer beziehungsweise das zuständige Gemeinwesen bezahlt worden sind. Von Seiten der Beschwerdegegnerin werden zudem keine aktuellen Ausstände geltend gemacht. Die fraglichen Rückstände fallen daher in die Zeit vor Abschluss des Konkursverfahrens gegen den Beschwerdeführer.
4.3
4.3.1 Die Frage der Fortdauer einer verfügten Leistungssperre bei Vorliegen eines Konkursverlustscheines wird in der Rechtsprechung und Lehre wie folgt beantwortet:
Noch vor dem Inkrafttreten von Art. 64a KVG hatte das damalige Eidgenössische Versicherungsgericht im Urteil in Sachen E.B. vom 31. Januar 2005, K 961 (publiziert in RKUV 1995 S. 52-55), entschieden, dass eine über den Abschluss des Konkursverfahrens des Versicherten hinaus dauernde Leistungssperre mit Art. 265 Abs. 2 SchKG, wonach der Gläubiger die im Verlustschein verbriefte Forderung nur bei Vorliegen neuen Vermögens in Betreibung setzen kann, nicht vereinbar ist (RKUV 1995 S. 52 oben).
Nach den Erwägungen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in dem besagten Entscheid kann jedoch der Gläubiger gemäss Art. 265 Abs. 2 SchKG aufgrund des Verlustscheins eine neue Betreibung nur dann anheben, wenn der Schuldner zu neuem Vermögen gekommen ist. Mit dieser Rechtswohltat soll der Konkursit vor ständiger Bedrängung durch die zu Verlust gekommenen Gläubiger geschützt und ihm so der Wiederaufbau einer wirtschaftlichen Existenz ermöglicht werden (RKUV 1995 S. 54 Erw. 3b mit Hinweisen). Mit der gesetzgeberischen Intention in Art. 265 Abs. 2 SchKG ist aber eine über den Abschluss des Konkursverfahrens hinaus dauernde Leitungssperre schlechterdings nicht vereinbar. Wie die Beschwerdegegnerin richtig bemerkt, hätte das Weiterbestehen der Sperre eine Umgehung der Konkurswirkung zur Folge, indem sich die Krankenkasse nach wie vor auf eine Forderung berufen könnte, welche sie von Gesetzes wegen erst bei Vorliegen neuen Vermögens (betreibungsrechtlich) durchsetzen könnte. Zudem wäre eine solche weiterdauernde Sistierung mit dem aus Art. 3 Abs. 3 aKUVG fliessenden Grundsatz der Gegenseitigkeit, wonach unter anderem zwischen den Beiträgen einerseits und den Versicherungsleistungen andererseits ein Gleichgewicht bestehen muss, nicht vereinbar, da der Versicherte bis zum unbestimmten Zeitpunkt des Vorliegens neuen Vermögens Prämien für eine Versicherungsabteilung bezahlen müsste, aus welcher die Krankenkasse zum vornherein keine Leistungen erbringen würde (RKUV 1995 S. 55 Erw. 3b).
4.3.2 In der Lehre wird die Meinung vertreten, dass ein über den Abschluss des Konkursverfahrens des Versicherten hinaus dauernder Leistungsaufschub mit Art. 265 Abs. 2 SchKG, wonach der Gläubiger die im Verlustschein verbriefte Forderung nur bei Vorliegen neuen Vermögens in Betreibung setzen kann, nicht vereinbar ist. Die in RKUV 1995, K 961, 52, 54 Erw. 3b und im Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts vom 28. Januar 2005, K 117/04, entwickelten Grundsätze gelten nach der Literatur auch unter Art. 64a KVG (Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, SBVR, 2. Aufl., Basel 2007, S. 751, Rz. 1038).
4.4 Art. 265 SchKG regelt den Inhalt und die Wirkungen des Verlustscheines im Konkurs. Nach Art. 265 Abs. 2 Satz 1 und 2 SchKG berechtigt der Verlustschein zum Arrest und hat die in den Artikeln 149 Abs. 4 und 149a bezeichneten Rechtswirkungen. Jedoch kann gestützt auf ihn eine neue Betreibung nur eingeleitet werden, wenn der Schuldner zu neuem Vermögen gekommen ist.
Das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen bestätigte in einem Urteil vom 5. August 2010, KV 2010/6, die hiervor zitierte Rechtsprechung. Nach den Erwägungen des kantonalen Gerichts stellt der Privatkonkurs aus konkursrechtlicher Sicht eine Rechtswohltat dar, aufgrund welcher die betroffene Person finanziell wieder neu beginnen kann; es wird gewissermassen ein Schlussstrich unter die finanzielle Vergangenheit gezogen (Erw. 1.3 mit Hinweis). Für die Auffassung der Beschwerdegegnerin, dass der Gesetzgeber beim Erlass von Art. 64a KVG bewusst eine Abweichung von der Rechtswohltat des Konkurses gemäss Art. 265 Abs. 2 SchKG gewollt habe, fänden sich in der Botschaft des Bundesrates vom 26. Mai 2004 (BBI 2004 4327 ff.) keine Anhaltspunkte. Dort werde zu Art. 64a Abs. 2 KVG festgehalten, diese Bestimmung gewährleiste die Durchführung des Vollstreckungsverfahrens und das Inkasso fälliger Prämien oder Kostenbeteiligungen durch den Versicherer. Es solle damit Druck auf den zahlungsfähigen, aber schlechten Zahler ausgeübt werden. Diese Bestimmung diene zudem dem Schutz der versicherten Person (BBI 2004 4340 f.). In dem konkreten vom Versicherungsgericht zu beurteilenden Fall war die Beschwerdeführerin im Nachgang zum Abschluss ihres Privatkonkurses nach Lage der Akten aus finanziellen Gründen nicht in der Lage die „alten“, vor Konkursabschluss entstandenen Krankenversicherungsprämien zu bezahlen (Erw. 1.3).
4.5 Vorliegend hat der Beschwerdeführer vor Abschluss des Privatkonkurses angefallene Versicherungsprämien sowie eine Kostenbeteiligung nicht bezahlt, während seit Abschluss des Konkursverfahrens keine neuen Ausstände mehr bestehen und der Beschwerdeführer seither seiner Zahlungspflicht nachgekommen ist. Damit ist im Hinblick auf die von der Beschwerdegegnerin gestützt auf Art. 64a KVG verfügte Leistungssperre die Regelung in Art. 265 Abs. 2 SchKG zu beachten, wonach eine neue Betreibung bezüglich der im Verlustschein verbrieften Forderung nur angehoben werden kann, wenn der Schuldner zu neuem Vermögen gekommen ist.
Die Beschwerdegegnerin hält dafür, der Gesetzgeber habe bei der Einführung von Art. 64a KVG in Kenntnis der Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts gehandelt und der öffentlich-rechtlich begründeten Prämienzahlungspflicht und dem Weiterbestand eines Leistungsaufschubes den Vorrang vor der Rechtswohltat des Konkurses eingeräumt (Urk. 2 S. 5 Ziff. 22). Dieser Auffassung kann nicht gefolgt werden. Dass mit der Einführung von Art. 64a KVG ein Leistungsaufschub entgegen der Regelung in Art. 265 Abs. 2 SchKG auch bei Vorliegen eines Konkursverlustscheines gegen den Versicherten zulässig sein soll, lässt sich gestützt auf die Botschaft des Bundesrat zu Art. 64a KVG nicht vertreten. In der Botschaft finden sich für die von der Beschwerdegegnerin bevorzugte Auslegung von Art. 64a KVG keine Anhaltspunkte (BBI 2004 4340 f.). Stattdessen ist mit Eugster davon auszugehen, dass die Rechtsprechung des Bundesgerichts zur Zulässigkeit eines Leistungsaufschubes nach Abschluss des Konkursverfahrens mit der Einführung von Art. 64a KVG nach wie vor gültig ist und der Gesetzgeber bei der Einführung der letztgenannten Bestimmung nicht von der in Art. 265 Abs. 2 SchKG vorgesehenen Rechtswohltat zugunsten des Konkursiten abweichen wollte. Wollte man anders entscheiden, hätte dies in der Sache eine ungerechtfertigte Privilegierung des Krankenversicherers vor anderen Gläubigern zur Folge. Der Krankenversicherer hätte es diesfalls mit dem Mittel der Leistungssperre in der Hand, vom Versicherten die Bezahlung der in einem Verlustschein verbrieften Forderung zu verlangen, welche er nach der Regelung im SchKG erst bei Vorliegen neuen Vermögens des Versicherten durchsetzen könnte (RKUV 1995 S. 55 Erw. 3b).
4.6 Zusammenfassend erweist sich eine Leistungssperre nach Art. 64a KVG für die in einem Konkursverlustschein verbriefte Forderung des Krankenversicherers, vorausgesetzt es liegen keine neuen Prämienrückstande oder ausstehende Kostenbeteiligungen gegen den Versicherten vor, als unzulässig. Die fraglichen Ausstände fallen vorliegend unbestritten in die Zeit vor Abschluss des Konkursverfahrens gegen den Beschwerdeführer. Die verfügte Leistungssperre erweist sich daher als unzulässig. Der angefochtene Einspracheentscheid vom 9. März 2009 und die gestützt auf Art. 64a KVG von der Beschwerdegegnerin erlassene Leistungssperre sind daher aufzuheben und es ist festzustellen, dass die Beschwerdegegnerin ihrerseits die mit Verfügung vom 16. Juni 2008 aufgeschobenen Versicherungsleistungen zu erbringen hat. In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen.
5. Nach § 34 Abs. 1 GSVGer hat die obsiegende Beschwerde führende Person Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Diese werden ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens bemessen (§ 34 Abs. 3 GSVGer).
Gestützt auf die genannten Kriterien ist dem anwaltlich vertretenen Beschwerdeführer eine Prozessentschädigung von Fr. 2’000.-- (inklusive Mehrwertsteuer und Barauslagen) zuzusprechen.
Bei diesem Ausgang des Verfahrens wird das Gesuch um Bestellung eines un-entgeltlichen Rechtsbeistandes vom 24. April 2009 (Urk. 1 S. 2 Ziff. 2 oben) gegenstandslos.