Decision ID: d4da9643-d1fb-4372-b369-3f47dd6dd97c
Year: 2015
Language: de
Court: SG_KGN
Chamber: SG_KGN_999
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

in Sachen
A._,
Beschwerdeführerin,
vertreten durch Rechtsanwalt Dr. iur. Michael Weissberg, Plänkestrasse 32, Postfach,
2501 Biel/Bienne,
gegen
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IV-Stelle des Kantons St. Gallen, Postfach 368, 9016 St. Gallen,
Beschwerdegegnerin,
betreffend
Rente
Sachverhalt:
A.
A.a A._ hatte den Beruf der Krankenschwester erlernt. Sie hatte diesen Beruf
ausgeübt, bis sie arbeitsunfähig wurde. Am 18. August 2001 meldete sie sich zum
Bezug von Leistungen der Invalidenversicherung (IV) an. Sie beantragte die
Durchführung beruflicher Eingliederungsmassnahmen (IV-act. 2). Die IV-Stelle gewährte
ihr eine Umschulung zur medizinischen Praxisassistentin/technischen Kauffrau (IV-
act. 14). Die Versicherte schloss diese Ausbildung Ende 2004 erfolgreich ab. In der
Folge machte sie aber geltend, sie sei auch in der neuen Tätigkeit nur zu 50%
arbeitsfähig. Die Versicherte wurde daraufhin am 26. August 2005 durch die
Dres. B._, Facharzt für Orthopädie FMH, und C._, Facharzt für Neurologie und
Psychiatrie, Ärzte des Regionalen Ärztlichen Dienstes Ostschweiz (RAD), bidisziplinär
(orthopädisch und psychiatrisch) untersucht. Der Untersuchungsbericht nannte neben
den Diagnosen eines femoropatellären Schmerzsyndroms beidseits eine Neurasthenie,
eine somatoforme Schmerzverarbeitungsstörung und eine Persönlichkeitsstörung mit
unreifen und regressiven Zügen. In der Tätigkeit einer kaufmännischen Angestellten
belaufe sich die Arbeitsfähigkeit auf 80% (IV-act. 100-13). In einer Verfügung vom
12. September 2005 hielt die IV-Stelle fest, die beruflichen Massnahmen seien
erfolgreich abgeschlossen. Mit dem erworbenen Fähigkeitszeugnis habe die
Versicherte die Möglichkeit, eine entsprechende Arbeitsstelle zu finden. Sie sei
rentenausschliessend eingegliedert (IV-act. 103).
A.b Gegen diese Verfügung liess die Versicherte am 12. Oktober 2005 Einsprache
erheben (IV-act. 106). Diese Einsprache wurde am 30. Januar 2006 unter dem
ausdrücklichen Vorbehalt zurückgezogen, dass damit die Rentenfrage nicht
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entschieden sei. Gleichentags liess die Versicherte ein Rentengesuch einreichen (IV-
act. 113 f.). Mit einer Verfügung vom 12. Dezember 2006 trat die IV-Stelle nicht auf
dieses Rentengesuch ein (IV-act. 141). Gegen diese Nichteintretensverfügung liess die
Versicherte am 25. Januar 2007 Beschwerde erheben. Das Versicherungsgericht
entschied am 11. Juni 2008, die Verfügung aufzuheben und die Sache zur
Rentenprüfung an die IV-Stelle zurückzuweisen (IV-act. 151).
B.
B.a Die IV-Stelle gab daraufhin ein polydisziplinäres Gutachten in Auftrag. Die Ab
klärung erfolgte am 12. und 13. Januar 2009 in der MEDAS Ostschweiz (IV-act. 163).
Der psychiatrische Gutachter hielt fest, eine schwergradige Herabsetzung der
Leistungsfähigkeit in einer körperlich adaptierten Tätigkeit sei aus psychiatrischer Sicht
nicht objektivierbar. Die Versicherte sei aber psychisch nicht belastbar, so dass eine
Arbeitsunfähigkeit von wenigstens 20% seit Abschluss der beruflichen Massnahmen
vorliege. Die emotional betonten Schilderungen seien konsistent, was die
Ermüdbarkeit, die Erschöpfung und das Schlafbedürfnis betreffe, und die Versicherte
habe einen grossen Leidensdruck vermittelt. Eine Arbeitsunfähigkeit von 50% könne
daraus aber nicht abgeleitet werden. Es bestehe eine rigide, unbewusste Abwehr
gegenüber dem psychosomatischen Krankheitsverständnis, weshalb eine forcierte
Psychotherapie nicht indiziert sei (IV-act. 163-17). Der rheumatologische
Sachverständige hielt fest, dass trotz einer glaubhaften Schilderung der
muskuloskelettalen Beschwerden und der Blasensymptome weder in den vorgängig
durchgeführten spezialärztlichen Abklärungen noch bei der aktuellen Begutachtung
objektivierbare Pathologien gefunden worden seien, die das Ausmass der
geschilderten subjektiven Beschwerden erklären könnten. Körperlich leichte,
wechselbelastende, vorwiegend sitzend ausgeübte berufliche Tätigkeiten ohne Heben/
Tragen von Lasten über 5 kg sowie ohne Zwangspositionen der Wirbelsäule könne die
Versicherte im Rahmen von 80% ausüben. Die Leistungseinschränkung resultiere aus
dem Bedürfnis vermehrter, betriebsunüblicher Pausen im Umfang von 20%. In der
erlernten Tätigkeit als Krankenschwester bestehe eine dauernde Arbeitsunfähigkeit (IV-
act. 163-21 f). Mit einem Vorbescheid vom 30. Juni 2009 kündigte die IV-Stelle an, sie
werde das Rentengesuch bei einem IV-Grad von 37% ablehnen (IV-act. 172).
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B.b Die Versicherte liess am 24. Februar 2010 durch ihren Rechtsvertreter einwenden
(IV-act. 183), bei der Berechnung des Valideneinkommens sei die IV-Stelle von einem
zu tiefen Einkommen ausgegangen. Als Pflegefachfrau mit 13-jähriger Berufserfahrung
würde die Versicherte nämlich ein Einkommen von mindestens Fr. 82'823.-- statt des
berücksichtigten Einkommens von Fr. 69'110.-- erzielen. Dabei sei die damals
beabsichtigte Weiterbildung zur Intensivpflegekrankenschwester noch nicht einmal
berücksichtigt. Die Versicherte habe vor dem Eintritt der Arbeitsunfähigkeit bereits
erfolgreich einen Einführungskurs besucht. Daraus hätte sich ein Jahreseinkommen
von Fr. 86'723.-- ergeben.
B.c Am 20. August 2010 verfügte die IV-Stelle gemäss ihrem Vorbescheid (IV-
act. 195). Sie führte an, aus ärztlicher Sicht habe sich die bisherige Einschätzung der
Arbeitsfähigkeit bestätigt. Die rheumatologischen Befunde hätten sich seit der MEDAS-
Begutachtung nicht geändert. Es sei nicht bewiesen, dass die Versicherte die
Ausbildung zur Intensivkrankenschwester gemacht hätte und dass dies aus
gesundheitlichen Gründen nicht mehr möglich gewesen sei. Daher werde vom
Durchschnittslohn im Gesundheitswesen, Anforderungsniveau 3, ausgegangen.
C.
C.a Am 22. September 2010 liess die Versicherte Beschwerde erheben (IV-act. 200-2).
Ihr Rechtsvertreter beantragte die Rückweisung an die IV-Stelle zur weiteren Abklärung
und zur neuen Verfügung. Insbesondere sei durch einen medizinischen Experten
abzuklären, ob sich die rheumatologischen Befunde gegenüber der MEDAS-
Begutachtung verändert hätten. Ein Neuropsychologe des Kantonsspitals St. Gallen
habe bei der Versicherten aus neuropsychologischer Sicht leichte bis mittelschwere
kognitive Funktionsstörungen festgestellt. Es hätten sich Defizite im verbalen
Gedächtnis im Sinne einer mittelschwer reduzierten Merkspanne und einer leichten bis
mittelschweren Lern- und Abrufstörung mit erhöhter proaktiver Interferenzanfälligkeit
gezeigt. Weiter sei der Invaliditätsgrad neu zu berechnen, da die Versicherte als
Krankenschwester im Kanton St. Gallen inzwischen mindestens Fr. 82'823.-- und nicht
nur Fr. 69'110.-- verdienen würde, dies sogar ohne die Berücksichtigung allfälliger
Weiterbildungen, welche die Versicherte damals fest beabsichtigt habe.
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C.b Die IV-Stelle entschloss sich daraufhin, ihren Entscheid nochmals zu überprüfen.
Dazu widerrief sie am 12. November 2010 die Verfügung vom 20. August 2010 (IV-
act. 218). Am 2. Dezember 2010 wurde das Verfahren vor Versicherungsgericht zufolge
Rücknahme ins Verwaltungsverfahren abgeschrieben (IV-act. 224).
C.c Es erfolgte eine Neuberechnung des IV-Grades, wobei nun ein Betrag von
Fr. 86'723.-- für das Valideneinkommen berücksichtigt wurde. Mit einem Vorbescheid
vom 7. Januar 2011 kündigte die IV-Stelle an, sie werde der Versicherten bei einem IV-
Grad von 50% mit Wirkung ab 1. Januar 2005 (Ende der Taggeldausrichtung) eine
halbe Rente zusprechen (IV-act. 228).
C.d Am 7. Februar 2011 liess die Versicherte durch ihren Rechtsvertreter einwenden,
gemäss ihren Recherchen betrage die Besoldung einer Krankenschwester mit 15-
jähriger Berufserfahrung und Weiterbildung in Intensivpflege durchschnittlich ca.
Fr. 95'000.--. Zudem sei das Invalideneinkommen auf der Basis einer 80%igen
Arbeitsfähigkeit ermittelt worden. Inzwischen lägen aber neue medizinische
Erkenntnisse vor, die ihr eine maximale Arbeitsfähigkeit von 50% bescheinigten. Im
Februar 2010 habe sich ein zweiter Schub des Elsbergsyndroms ergeben, was durch
den Bericht des leitenden Arztes der Klinik für Neurologie des Kantonsspitals St. Gallen
belegt sei (IV-act. 231, 236-6). In diesem Bericht war festgehalten worden, dass beim
"erneuten Schub" im Jahr 2010 keine neurologische Beurteilung durchgeführt worden
sei. Ob ein Elsberg-Syndrom aufgetreten sei, habe sich in der neurologischen
Abklärung im November 2009 nicht beweisen lassen. Für den Fall, dass erneut
Beschwerden auftreten sollten, hatten die Ärzte eine neurologischen Beurteilung inkl.
Liquordignostik zum Zeitpunkt der Beschwerdeverschlechterung empfohlen (IV-
act. 236-8).
C.e Am 7. und 16. November 2011 wurde die Versicherte erneut in der MEDAS
Ostschweiz begutachtet (IV-act. 256). Die Gutachter hielten fest, aus somatischer Sicht
könne keine höhere als die im Gutachten vom März 2009 angegebene
Arbeitsunfähigkeit von 20% attestiert werden (IV-act. 256-17). Bei der Möglichkeit,
gehäuft, d.h. über das betriebsübliche Mass hinausgehend Pausen im Umfang von
20% einzuschalten, könne die Versicherte in einem 100%-Pensum eine Leistung von
80% erbringen. Der psychiatrische Gutachter hielt fest, die von der Versicherten
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geschilderten Beschwerden (körperliche Schwäche, Erschöpfung nach geringen
Anstrengungen, Muskelschmerzen, Schlafstörungen, Kraftlosigkeit,
Blasenreizsymptomatik) sprächen aus psychiatrischer Sicht für das Vorliegen einer
Neurasthenie (ICD-10: F48.0). Das polydisziplinäre Gespräch habe ergeben, dass es für
die Beschwerden kein neurologisch/organisches Korrelat gebe (IV-act. 256-22). Für die
geschilderten Beschwerden hätten auch die eingehenden neurologischen Abklärungen
durchwegs keine Pathologien von Beweis- bzw. Krankheitswert ergeben. Die
subjektiven Einschränkungen aufgrund der Blasenreizsymptomatik hätten sich
gegenüber der MEDAS-Vorbegutachtung eher gebessert. Die Versicherte wehre sich
gegen eine psychologische Erklärung ihrer Beschwerden und verharre in ihrem
Krankheitskonzept mit Selbstlimitierung (IV-act. 256-27 f). Aus neurologischer Sicht
könne keine Arbeitsunfähigkeit bestätigt werden. Die geschilderten Symptome führten
zu einer Einschränkung sowohl in der Lebensführung als auch bei der Ausübung der
beruflichen Tätigkeit. Dem werde aus psychiatrischer Sicht mit einer Arbeitsunfähigkeit
von 20% Rechnung getragen. Die durch den behandelnden Psychiater attestierte
Arbeitsunfähigkeit von 50% allein aus psychiatrischer Sicht, sei nicht nachvollziehbar.
Aus polydisziplinärer Sicht könne keine Arbeitsunfähigkeit über 20% in einer Tätigkeit
als Büroangestellte begründet werden. Die aktuell von der Versicherten ausgeübte
Tätigkeit in der Kleika entspreche aus gesamtmedizinischer Sicht einer optimal
adaptierten Tätigkeit.
C.f Mit einem Vorbescheid vom 4. Oktober 2012 kündigte die IV-Stelle die
Ausrichtung einer halben Rente bei einem IV-Grad von 50%, rückwirkend ab dem
1. Januar 2005, an (IV-act. 277). Am 7. November 2012 liess die Versicherte durch
ihren Rechtsvertreter einwenden, sie sei keinesfalls in der Lage, ein Arbeitspensum von
80% zu bewältigen. Ihr Rentenanspruch sei daher basierend auf einem Arbeitspensum
von 50% zu berechnen (IV-act. 278). Am 18. Dezember 2012 verfügte die IV-Stelle
gemäss ihrem Vorbescheid (IV-act. 279). Bei der Berechnung des IV-Grades hatte sie
ein Valideneinkommen von Fr. 98'200.-- und ein Invalideneinkommen von Fr. 47'559.--
(ohne Tabellenlohnabzug) berücksichtigt.
D.
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D.a Dagegen liess die Versicherte am 31. Januar 2013 Beschwerde erheben (act. G 1).
Ihr Rechtsvertreter beantragte, die Verfügung sei aufzuheben und es sei der
Versicherten rückwirkend ab 1. Januar 2005 eine ganze Rente auszurichten. Zur
Begründung führte er an, die Beschwerdeführerin habe alles in ihrer Macht Stehende
getan, um sich ins Arbeitsleben zu integrieren. Es sei zu berücksichtigen, dass sie
versucht habe, eine 50%ige Arbeitsstelle zu bewältigen, dass ihr dies aber trotz
enormer Anstrengungen nicht gelungen sei. Die Beschwerdeführerin könne die
Schlussfolgerungen des Gutachtens nicht akzeptieren, da sie der Ansicht sei, es hätte
ein neurologisches Hauptgutachten erstellt werden müssen. Es sei offensichtlich, dass
zumindest ein Teil der Arbeitsunfähigkeit der Beschwerdeführerin dadurch verursacht
worden sei, dass ihre medizinischen Probleme während Jahren nicht korrekt
diagnostiziert worden seien. Dahingehend könne auf die beiliegende Beurteilung durch
das Universitätsspital Basel verwiesen werden. Die Beschwerdeführerin war am
2. Januar 2013 im Universitätsspital Basel durch Dr. med. D._, Oberärztin für
Neurologie, untersucht worden (act. G 1.1/5). Diese hat angegeben, anamnestisch
habe die Beschwerdeführerin im Jahre 2000 ein partielles Querschnittsyndrom mit
möglichem Rezidiv 2011 erlitten, welches in der Folge als mögliches Elsberg-Syndrom
interpretiert worden sei. Diese Diagnose erscheine aufgrund der anamnestischen
Angaben als möglich; in diesem Rahmen seien auch die angegebenen residuellen
Beschwerden plausibel. Zur genaueren Beurteilung fehlten aber sämtliche Unterlagen
zu den Abklärungen in den Jahren 2006 und 2009. Da nie pathologische Befunde
gefunden worden seien, fehlten die objektivierbaren Befunde, die diese Diagnose
weiter untermauern würden. Eine andere neurologische Erkrankung könne sie nicht
erkennen; daher dränge sich auch keine weitere Diagnostik auf.
D.b In ihrer Beschwerdeantwort vom 17. Juni 2013 stellte die Beschwerdegegnerin
den Antrag, es sei festzustellen, dass die Beschwerdeführerin keinen Anspruch auf eine
Rente habe (act. G 8). Zur Begründung führte sie an, aus dem Arztbericht des
Universitätsspitals Basel ergäben sich keine Hinweise darauf, dass die
Beschwerdeführerin an einer Nervenschädigung leiden würde. Demnach könne
vollständig auf die ausführlichen und schlüssigen MEDAS-Gutachten abgestellt
werden. Weitere Abklärungen seien nicht notwendig. Die Beschwerdeführerin sei in
einer adaptierten Tätigkeit zu 80% arbeitsfähig. Für die Berechnung des
Valideneinkommens sei nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit bewiesen, dass sie
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sich beruflich weiterentwickelt hätte. Es seien keine ausreichend konkreten
Anhaltspunkte für eine berufliche Veränderung vorhanden. Daher sei nicht bewiesen,
dass die Versicherte heute als Intensivkrankenschwester tätig wäre. Somit sei davon
auszugehen, dass die Beschwerdeführerin weiterhin als Krankenschwester (allgemeine
Krankenpflege) arbeiten und auf diese Weise ein Erwerbseinkommen von Fr. 72'159.40
erzielen würde. Im umgeschulten Beruf als medizinische Praxisassistentin hätte sie im
Jahr 2010 ein Erwerbseinkommen von Fr. 57'867.00 erzielen können, woraus ein
Invalideneinkommen von Fr. 46'300.80 resultiere. Bei einem IV-Grad von 36% habe die
Beschwerdeführerin keinen Anspruch auf eine Rente.
D.c Mit der Replik vom 4. Oktober 2013 wendete der Rechtsvertreter der
Beschwerdeführerin ein, der beiliegende Arztbericht des behandelnden Psychiaters
lege dar, dass die Beschwerdeführerin psychiatrisch einzig an einer leichten
Depression leide, welche die Arbeitsunfähigkeit nicht erkläre. Eine psychiatrische
Grunderkrankung liege nicht vor. Der Rheumatologe sei zum Schluss gekommen, dass
aus rheumatologischer Sicht nur knapp eine 50%ige Arbeitsfähigkeit vorliege. Die
effektive Arbeitsfähigkeit sei demnach geringer als angenommen und es könne nicht
auf das MEDAS-Gutachten abgestellt werden. Aus der beigelegten Stellungnahme der
Beschwerdeführerin gehe hervor, wie ihr beruflicher Werdegang ohne gesundheitliche
Einschränkung verlaufen wäre. Es sei deshalb von einem Valideneinkommen als
Intensivpflegekrankenschwester auszugehen. Die Beschwerdeführerin hatte u.a.
ausgeführt (act. 14.1 Beilage 4), sie habe beim Spital E._ gekündigt, weil sie sich an
einem anderen Spital habe weiterbilden wollen ("IPS Pflege mit beatmeten Patienten").
Der Berufsberater der Beschwerdegegnerin habe sie nie gefragt, wie sie sich ihre
berufliche Zukunft ohne die Krankheit vorgestellt habe oder weshalb sie "auf die Reha
gewechselt habe".
D.d Der behandelnde Psychiater Dr. med. F._, Facharzt für Psychiatrie und
Psychotherapie FMH, hatte am 11. August 2013 berichtet, das Schmerzsyndrom und
die übermässige Müdigkeit persistierten. Wenn die Beschwerdeführerin 50% arbeite,
sei sie für den Rest des Tages praktisch lahmgelegt und müsse sich ausruhen. Sie
könne in der restlichen Zeit noch knapp die Alltagsroutine bewältigen und sie sei sozial
isoliert. Da eine somatische Ursache nicht eindeutig ausgeschlossen werden könne, sei
es nicht statthaft, die Diagnose einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung zu
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stellen. Es könne weder die Diagnose einer Neurasthenie noch diejenige einer
Konversionsneurose gestellt werden. Aktuell sei eine leichte depressive Symptomatik
festzustellen, die als reaktiv im Rahmen der somatischen Erkrankung einzuordnen sei.
Aufgrund der reaktiven depressiven Symptomatik sei die Beschwerdeführerin nicht
arbeitsunfähig. Die Arbeitsfähigkeit sei aber durch die übermässig schnelle
Ermüdbarkeit und das chronische Schmerzsyndrom stark eingeschränkt
(act. G 14.1/2). Der behandelnde Rheumatologe Dr. med. G._, Facharzt für
Rheumatologie und Allgemeine Innere Medizin FMH, hielt in seinem Bericht vom
23. September 2013 fest, aus rheumatologischer Sicht habe immer ein deutliches
cervicospondylogenes und lumbospondylogenes Syndrom bei beginnender
degenerativer Veränderung objektiviert werden können. Aus rheumatologischer Sicht,
unter Berücksichtigung der neurologischen Diagnose, liege auch in adaptierter
Tätigkeit nur knapp eine 50%ige Arbeitsfähigkeit vor (act. G 14.1/3).
D.e Die Beschwerdegegnerin verzichtete auf die Einreichung einer Duplik (act. G 16).

Erwägungen:
1.
1.1 Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder
teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 ATSG), das heisst der durch
Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte
und nach ärztlicher Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise
Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgeglichenen
Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Bestimmung des Invaliditätsgrades wird das
Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach Eintritt der Invalidität und nach
Durchführung der medizinischen Behandlung und allfälliger
Eingliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei ausgeglichener
Arbeitsmarktlage erzielen könnte (zumutbares Invalideneinkommen), in Beziehung
gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht invalid
geworden wäre (Valideneinkommen; Art. 16 ATSG). Nach Art. 28 Abs. 2 IVG besteht ein
Anspruch auf eine ganze Invalidenrente, wenn die versicherte Person mindestens zu
70%, derjenige auf eine Dreiviertelsrente, wenn sie wenigstens zu 60% invalid ist. Liegt
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ein Invaliditätsgrad von mindestens 50% vor, so besteht Anspruch auf eine halbe
Rente und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40% auf eine Viertelsrente.
1.2 Für die Bemessung des Invaliditätsgrades sind die zuständige Behörde und später
das Gericht auf von den Ärzten zur Verfügung zu stellende Unterlagen angewiesen.
Aufgabe des Arztes oder der Ärztin ist es, den Gesundheitszustand zu beurteilen und
dazu Stellung zu nehmen, in welchem Umfang und bezüglich welcher Tätigkeiten der
Versicherte arbeitsunfähig ist (BGE 125 V 261, E. 4). Im Rahmen der freien
Beweiswürdigung dürfen sich Verwaltung und Gericht weder über die medizinischen
Tatsachenfeststellungen hinwegsetzen, noch sind die ärztlichen Einschätzungen zur
Arbeitsfähigkeit unbesehen ihrer sozialversicherungsrechtlichen Tragweite zu
übernehmen. Die rechtsanwendende Behörde hat sorgfältig zu prüfen, ob die ärztliche
Einschätzung der Arbeitsfähigkeit auch invaliditätsfremde Gesichtspunkte
(insbesondere psychosoziale und soziokulturelle Belastungsfaktoren) mitberücksichtigt,
welche vom sozialversicherungsrechtlichen Standpunkt aus unbeachtlich sind
(BGE 130 V 356, E. 2.2.5).
1.3 Die Beschwerdeführerin machte geltend, es sei ihr nicht möglich, eine 50%ige
Arbeitstätigkeit zu bewältigen. Trotz grosser Anstrengungen sei ihr dies auch bei ihrer
letzten Stelle nicht gelungen. Ihr Rheumatologe sei ebenfalls der Ansicht, dass sie nur
knapp eine 50%ige Arbeitsfähigkeit erreichen könne. Bei der Würdigung der Berichte
von Hausärzten und behandelnden Ärzten muss die Erfahrungstatsache
berücksichtigt werden, dass behandelnde Ärzte mitunter aufgrund ihrer
auftragsrechtlichen Vertrauensstellung in Zweifelsfällen eher dazu neigen, zu Gunsten
ihrer Patienten auszusagen (BGE 125 V 353 E. 3b/cc). Bei der Abschätzung des
Beweiswerts im Rahmen einer freien und umfassenden Beweiswürdigung dürfen
allerdings auch die potentiellen Stärken der Berichte behandelnder Ärzte nicht
vergessen werden. Der Umstand allein, dass eine Einschätzung vom behandelnden
Mediziner stammt, darf nicht dazu führen, sie als von vornherein unbeachtlich
einzustufen; die einen längeren Zeitraum abdeckende und umfassende Betreuung
durch behandelnde Ärzte bringt oft wertvolle Erkenntnisse hervor. Auf der anderen
Seite lässt es die unterschiedliche Natur von Behandlungsauftrag des therapeutisch
tätigen (Fach-) Arztes einerseits und Begutachtungsauftrag des amtlich bestellten
fachmedizinischen Experten anderseits (BGE 124 I 175 E. 4) nicht zu, ein Administrativ-
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oder Gerichtsgutachten stets in Frage zu stellen und zum Anlass weiterer Abklärungen
zu nehmen, wenn die behandelnden Ärzte zu anderslautenden Einschätzungen
gelangen. Vorbehalten bleiben Fälle, in denen sich eine abweichende Beurteilung
aufdrängt, weil die behandelnden Ärzte wichtige – und nicht rein subjektiver ärztlicher
Interpretation entspringende – Aspekte benennen, die im Rahmen der Begutachtung
unerkannt oder ungewürdigt geblieben sind (Urteil des Bundesgerichts vom 25. Mai
2007, I 514/06, E. 2.2.1 mit Hinweisen). Im vorliegenden Fall indessen ergeben sich
durch die jüngsten Arztberichte des behandelnden Psychiaters und des behandelnden
Rheumatologen keine neuen Erkenntnisse, welche ernsthafte Zweifel an der Richtigkeit
der Einschätzung der Gutachter zu wecken vermöchten.
1.4 Ein im Rahmen eines Verwaltungsverfahrens eingeholtes Gutachten von externen
Spezialärzten, die aufgrund eingehender Beobachtungen und Untersuchungen sowie
nach Einsicht in die Akten Bericht erstatten und bei der Erörterung der Befunde zu
schlüssigen Ergebnissen gelangen, besitzt bei der Beweiswürdigung volle Beweiskraft,
solange nicht konkrete Indizien gegen die Zuverlässigkeit der Expertise sprechen (BGE
125 V 353 E. 3b/bb). Es gibt vorliegend keine Hinweise, die gegen die Zuverlässigkeit
der Gutachten sprechen. Die drei Gutachten (das RAD-Gutachten im Jahr 2005, das
MEDAS-Gutachten im Jahr 2009 und das MEDAS-Gutachten im Jahr 2011) haben
identische Erkenntnisse geliefert: Alle Gutachter sind sich darin einig gewesen, dass
bei der Beschwerdeführerin eine 80%ige Arbeitsfähigkeit besteht. Auf diese
Einschätzung ist abzustellen. Die Sachverständigen der MEDAS haben sich im
Gutachten von 2011 eingehend mit den geklagten Beschwerden auseinandergesetzt.
Bei der rheumatologischen Untersuchung sind keine neuen Gesichtspunkte gegenüber
dem Gutachten aus dem Jahr 2009 und insbesondere keine Hinweise auf das
Vorliegen einer entzündlichen Erkrankung gefunden worden (vgl. IV-act. 256-16 f.). Für
die geschilderten Symptome ist aus somatischer Sicht keine Erklärung gefunden
worden. Das Gutachten basiert auf einer sorgfältigen Würdigung der
Krankengeschichte und auf umfassenden und sorgfältigen eigenständigen
Untersuchungen durch die Gutachter. Der psychiatrische Sachverständige führte die
Beschwerden (Müdigkeit, Erschöpfung etc.) auf eine Neurasthenie (ICD-10: F48.0)
zurück, da auch das neurologische Konsilium (mit elektrophysiologischen und
laborchemischen Untersuchungen) unauffällig geblieben sei und es daher kein
neurologisch-organisches Korrelat für die Beschwerden gebe. Die Symptome, welche
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die Beschwerdeführerin aufweist, sind nicht invalidisierend. Eine 50%ige
Arbeitsunfähigkeit lässt sich nicht nachvollziehen. Da die Gutachter aber
übereinstimmend festgehalten haben, dass die Beschwerdeführerin vermehrt Pausen
benötige, kann auf diese Einschätzung einer 80%igen Arbeitsfähigkeit in einer
körperlich leichten, wechselbelastenden Tätigkeit, abgestellt werden. Es ist davon
auszugehen, dass eine weitere neurologische Untersuchung keine neuen Erkenntnisse
ergeben würde. Dazu sei auf den Bericht von Dr. D._, Oberärztin für Neurologie am
Universitätsspital Basel, verwiesen, worin diese festgehalten hat, dass pathologische,
objektivierbare Befunde für das Vorliegen eines Elsbergsyndroms fehlten. Eine andere
neurologische Erkrankung habe sie nicht erkennen können, weshalb sich auch keine
weitere Diagnostik aufdränge (vgl. act. G 1.1/5). Gestützt auf die gutachterlichen
Ausführungen ist somit davon auszugehen, dass bei der Beschwerdeführerin in einer
adaptierten Tätigkeit (körperlich leicht, wechselbelastend) mit der Möglichkeit zu
vermehrten, betriebsunüblichen Pausen eine 80%ige Arbeitsfähigkeit besteht.
2.
2.1 Der Invaliditätsgrad der Beschwerdeführerin ist anhand eines
Einkommensvergleichs zu ermitteln. Dazu wird gemäss Art. 16 ATSG das
Erwerbseinkommen, das die versicherte Person durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei
ausgeglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte (Invalideneinkommen), in Beziehung
gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht invalid
geworden wäre (Valideneinkommen). Für das Valideneinkommen ist massgebend, was
eine versicherte Person im fiktiven Gesundheitsfall verdienen würde. Vor ihrer
Erkrankung hat die Beschwerdeführerin als Krankenschwester in der allgemeinen
Pflege gearbeitet. Sie hat aber mit überwiegender Wahrscheinlichkeit beabsichtigt, sich
als Intensivpflegekrankenschwester weiterzubilden. Dazu hat sie bereits einen ersten
Kurs besucht (IV-act. 186). Zudem hat sie im Hinblick auf die Weiterbildung ihre Stelle
im Spital E._ gekündigt und eine Stelle in der Klinik H._ angenommen (vgl.
act. G 14.1/4 Anhang 2 und G 14.1/4 Anhang 4), bei der sie Erfahrungen im Hinblick
auf die erstrebte Ausbildung hat sammeln können (vgl. act. G 14.1/4 Anhang 6). Die
Ausführungen der Beschwerdeführerin sind glaubhaft und durch die Kursbestätigung
belegt. Wie die Beschwerdeführerin dargelegt hat, ist es in dem von ihr erlernten Beruf
der Krankenschwester üblich, sich weiterzubilden. In der Zwischenzeit hätten all ihre
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ehemaligen Arbeitskolleginnen am Spital E._ die besagte Weiterbildung absolvieren
müssen, um weiter dort arbeiten zu können. Die Beschwerdeführerin hat zudem
gemäss ihren eigenen Angaben stets Interesse an jeder Art von Weiterbildung gezeigt
(vgl. act. G 14.1/4 Anhang 5). Es liegen damit genügend Indizien dafür vor, dass sich
die (im fraglichen Zeitpunkt noch junge) Beschwerdeführerin tatsächlich hat in der
angegebenen Form weiterbilden wollen. Aufgrund der Akten betreffend die
Umschulung zur medizinischen Praxisassistentin/technischen Kauffrau ist davon
auszugehen, dass die Beschwerdeführerin über die nötigen Ressourcen verfügt hat,
um diese Weiterbildung erfolgreich absolvieren zu können. Demnach steht fest, dass
die Beschwerdeführerin sich zur Intensivpflegekrankenschwester weitergebildet hätte
und dass sie ab dem massgebenden Zeitpunkt (Januar 2005) im (hypothetischen)
Gesundheitsfall in diesem Beruf tätig gewesen wäre. Demnach ist von einem
Valideneinkommen von Fr. 98'200.-- auszugehen.
2.2 Zur Bestimmung des Invalideneinkommens ist grundsätzlich von der beruflich-
erwerblichen Situation auszugehen, in welcher die versicherte Person konkret steht. Da
die Beschwerdeführerin als Krankenschwester zu 100% arbeitsunfähig geworden ist,
ist sie zur medizinischen Praxisassistentin/technischen Kauffrau umgeschult worden.
Bei einer Arbeitsfähigkeit von 80% könnte die Beschwerdeführerin im Beruf der
medizinischen Praxisassistentin/technischen Kauffrau ein Einkommen von Fr. 47'559.--
erzielen. Im Vergleich mit dem hypothetischen Valideneinkommen von Fr. 98'200.--
ergäbe dies eine Erwerbseinbusse von Fr. 50'641.--. Zu beachten ist allerdings, dass
die Tabellenlöhne der Lohnstrukturerhebung des Bundesamtes für Statistik auf den
Einkommen gesunder Arbeitnehmer basieren. Als in ihrer Gesundheit beeinträchtigte
Arbeitnehmerin hat die Beschwerdeführerin aber mit indirekten Wettbewerbsnachteilen
zu rechnen. Die Ursachen dafür bestehen insbesondere in der Gefahr
überdurchschnittlicher Krankheitsabsenzen und grosser Leistungsschwankungen und
dem durch die Notwendigkeit vermehrter und betriebsunüblicher Pausen begründeten
Bedarf nach einer besonderen Rücksichtnahme seitens der Vorgesetzten und der
Mitarbeiter. Diesen Wettbewerbsnachteilen ist mit einem Abzug vom Tabellenlohn
Rechnung zu tragen. Im vorliegenden Fall erscheint praxisgemäss ein Abzug von 10%
als gerechtfertigt. Daraus resultiert ein Invalideneinkommen von Fr. 42'803.--, d.h. eine
Einbusse von Fr. 55'397.-- und damit ein IV-Grad von 56%. Es ergibt sich damit
gegenüber der Verfügung vom 18. Dezember 2012 zwar ein leicht höherer IV-Grad, im
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Ergebnis ändert sich aber nichts. Die Beschwerdeführerin hat Anspruch auf eine halbe
Invalidenrente. Damit ist die Verfügung vom 18. Dezember 2012 zu bestätigen und die
Beschwerde ist abzuweisen.
3.
Im Sinne eines obiter dictum ist die Frage aufzuwerfen, ob die Beschwerdeführerin als
medizinische Praxisassistentin/technische Kauffrau ausreichend beruflich eingegliedert
sei oder ob allenfalls – auch im Hinblick auf eine revisionsweise Herabsetzung oder
Aufhebung der halben Invalidenrente – eine weiterführende Umschulung in einen
qualifizierteren Beruf zu prüfen sei. Es ist nämlich davon auszugehen, dass die – nach
ihren eigenen, überzeugenden Angaben – ausbildungsfreudige Beschwerdeführerin
über die intellektuellen und bildungsmässigen Voraussetzungen verfügt, um einen
Beruf zu erlernen, der in Bezug auf das erzielbare Erwerbseinkommen der
Validenkarriere gleichwertig wäre, womit das zumutbare Invalideneinkommen
gegebenenfalls so stark ansteigen könnte, dass die behinderungsbedingte
Erwerbseinbusse unter der rentenrelevanten Grenze von 40% liegen würde. Mit der
früher absolvierten Umschulung zur medizinischen Praxisassistentin/technischen
Kauffrau, die sich fälschlicherweise an einer Validenkarriere als "normale"
Krankenschwester und damit an einem zu tiefen Valideneinkommen orientierte, ist die
Beschwerdeführerin nicht in die Lage versetzt worden, einen dem Lohn als
Intensivpflegekrankenschwester gleichwertigen Verdienst zu erzielen. Der Umstand,
dass sie in einer adaptierten Tätigkeit, und damit auch in einer Berufsausbildung, nur
zu 80% arbeitsfähig ist, würde wohl kein unüberwindbares Hindernis für eine allfällige
Umschulung darstellen, denn nach der allgemeinen Lebenserfahrung ist davon
auszugehen, dass eine Berufsausbildung dieser Beeinträchtigung angepasst werden
kann, etwa indem die Ausbildung im erforderlichen Umfang verlängert wird. Die
Voraussetzung dafür wäre, dass das Berufs- bzw. Umschulungsziel so gewählt würde,
dass die Ausbildung einer auf 80% reduzierten Ausbildungsleistung angepasst werden
könnte. Das würde allerdings eine sorgfältige berufsberaterische Abklärung der
Neigungen und Fähigkeiten der Beschwerdeführerin und der Möglichkeiten der
Anpassung des jeweiligen Ausbildungsganges an die Leistungsfähigkeit der
Beschwerdeführerin voraussetzen.
4.
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4.1 Die angefochtene Rentenverfügung vom 18. Dezember 2012 wird bestätigt und
die Beschwerde wird abgewiesen.
4.2 Das Beschwerdeverfahren ist kostenpflichtig. Die Kosten werden nach dem
Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert im Rahmen von Fr. 200.-- bis
Fr. 1'000.-- festgelegt (Art. 69 Abs. 1 IVG). Eine Gerichtsgebühr von Fr. 600.--
erscheint in der vorliegend beurteilten Angelegenheit als angemessen. Die
unterliegende Beschwerdeführerin hat die Gerichtsgebühr von Fr. 600.-- zu bezahlen.
Sie ist durch den geleisteten Kostenvorschuss in gleicher Höhe gedeckt.
Demgemäss hat das Versicherungsgericht
im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39 VRP