Decision ID: 267ce6dc-bba9-42ae-9170-743dd803dfa6
Year: 2019
Language: de
Court: ZH_SVG
Chamber: ZH_SVG_001
Canton: ZH
Region: Zürich
Law Area: social_law

Sachverhalt:
1.
X._
, geboren
1974, war
vom 1. September 2013 bis 31. Juli 2016
bei der
Z._
als Sachbearbeiterin Buchhaltung angestellt und dadurch bei der Suva obligatorisch unfallversichert, als sie am 16. Juni 2016 während
eines
Spa
zier
gangs in den Ferien
in ein Loch trat
und sich am rechten Fussgelenk verletzte (Urk. 8/1
und Urk. 8/11
). Die Suva
anerkannte ihre Leistungspflicht und erbrachte Leistungen (
Heilbehandlung und Taggeld
;
vgl. Urk. 8/3).
Mit Verfügung vom 8. März 2017 stellte die Suva ihre Leistungen per 25. Novem
ber 2016 ein (Urk. 8/61). Die dagegen gerichtete Einsprache der Versicherten vom 31. März 2017 (Urk. 8/62)
wies sie mit Entscheid vom 19. Februar 2018 ab (Urk. 8/76 = Urk. 2).
2.
Gegen den
Einspracheentscheid
vom 19. Februar 2018 (Urk. 2) erhob die Versi
cherte am 20. März 2018
Beschwerde
und beantragte
sinngemäss
die Weiteraus
richtung der gesetzlichen Leistungen
über den 25. November 2016 hinaus (Urk. 1).
Mit Beschwerdeantwort vom 24. April 2018 schloss die Suva auf Abwei
sung der Beschwerde (Urk. 7).
Mit
Stellungnahmen vom 28. Mai (Urk. 10) und 18. Juni 2018 (Urk. 13) hielten die Parteien an ihren Rechtsbegehren fest, was ihnen gegenseitig zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 11 und Urk. 14).
Das Gericht

zieht in Erwägung:
1.
1.1
Am 1. Januar 2017 sind die geänderten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) in Kraft getreten.
Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt ver
wirk
licht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b). Dementsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. September 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017
ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausgebro
ch
en sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Über
gangsbestimmungen).
Der hier zu beurteilende Unfall hat sich am
16. Juni 2016
ereignet, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall Anwendung finden und in dieser Fassung zitiert werden.
1.2
Nach Art. 10 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf die zweck
mäs
sige Behandlung ihrer Unfallfolgen. Ist sie infolge des Unfalles voll oder teilweise arbeitsunfähig (Art. 6
des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozial
versicherungsrechts
,
ATSG)
, so steht ihr gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG ein Taggeld zu. Wird sie infolge des Unfalles zu mindestens 10 % invalid (Art. 8 ATSG), so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente (Art. 18 Abs. 1 UVG).
1.3
1.3.1
Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwi
schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Inva
lidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natür
lichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhan
densein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der glei
chen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Ent
sprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzu
sammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un
mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi
gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis
tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weg
gedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge
sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Ver
waltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs
anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
1.3.2
Ist die Unfallkausalität einmal mit der erforderlichen Wahrscheinlichkeit nachge
wiesen, entfällt die deswegen anerkannte Leistungspflicht des Unfallversicherers erst, wenn der Unfall nicht die natürliche und adäquate Ursache des Gesundheits
schadens darstellt.
Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursa
chen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vor
zustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr.
U 142 S.
75 E.
4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U
172/94 vom 26.
April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwie
gen
den Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr.
U 363 S.
45; BGE
119 V 7 E. 3c/
aa
). Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalls genügt nicht. Da es sich
hiebei
um eine anspruchs
aufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast – anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang ge
geben ist – nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr.
U 206 S.
328
f. E.
3b, 1992 Nr.
U 142 S. 76). Diese Beweis
grund
sätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei Rückfällen und Spätfolgen und sind
für sämtliche Leistungsarten massgebend (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11.
März 2014 E. 2.3.1 mit Hinweisen).
Mit dem Erreichen des Status quo sine
vel
ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch der Status quo sine
vel
ante noch nicht wieder erreicht ist, hat der Unfallversicherer gestützt auf Art. 36 Abs. 1 UVG in aller Regel neben den Taggeldern auch Pflegeleistungen und Kos
ten
vergütungen zu übernehmen, worunter auch die Heilbehandlungskosten nach Art. 10 UVG fallen (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.2).
1.4
Für die Beurteilung des Gesundheitszustandes und der rechtlichen Folgen sind Versicherungsträger und Gerichte auf Angaben ärztlicher Expertinnen und Ex
per
ten angewiesen. Diese Angaben bilden die ausschlaggebenden Beweismittel. Nach dem Grundsatz der freien Beweiswürdigung haben Versicherungsträger und Sozialversicherungsgerichte die Beweise frei, d.h. ohne Bindung an förmliche Be
weisregeln, sowie umfassend und
pflichtgemäss
zu würdigen. Für das Beschwer
deverfahren bedeutet dies, dass das Sozialversicherungsgericht alle Beweismittel, unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden hat, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruches gestatten.
Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vor
-
akten
(Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).
2.
2.1
Die Beschwerdegegnerin stellte ihre Leistungen per
25. November 2016 mit der Begründung ein (Urk. 2), gestützt auf die Einschätzung ihres
Versicherungsarztes
, wonach die dokumentierten klinischen, bildgebenden und intraoperativen
Befun
de
auf ein degeneratives, unfallunabhängiges Geschehen im Sinne einer
Tendi
nose
der
Peronealsehnen
hinweisen würden
und
keine
Folgen einer gewaltsamen Zerreissung als strukturelle Verletzung von Sehnen
vorlägen
, sei die Einstellung
gerechtfertigt, zumal ein Unfall, welcher zu keinen strukturellen Läsionen führe, nicht geeignet sei, längerdauernde Beschwerden hervorzurufen (S. 5 f.).
Mit Beschwerdeantwort
bekräftigte sie nochmals ihren Standpunkt
(Urk. 7),
wo
nach mangels Kausalzusammenhang
s
die Kosten der Operation vom 25. Novem
ber 2016 und die Folgen daraus nicht zu übernehmen seien.
Bezüglich der Forde
rung, diese unter sogenannten Abklärungskosten zu verbuchen, bestehe
kein An
lass. Der operative
Eingriff
habe
von Anfang an die Revision der
Peronealsehnen
mit
tubularisierender
Naht der
Peroneus
-
brevis
-Sehne rechts zum Ziel
gehabt
und nicht
der
Abklärung des Gesundheitsschadens ge
dient
(S. 7).
Mit Stellungnahme vom 18. Juni 2018 (Urk. 13) führte sie schliesslich aus,
ge
stützt auf ihre Abklärungen sei mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahr
scheinlichkeit erstellt, dass drei bis vier Monate nach dem Ereignis vom 16. Juni 2016 keine Unfallfolgen mehr vor
gelegen hätten
und die am 25. November 2016 vorgenommene chirurgische Behandlung einen unfallfremden Zustand adressiert habe (S. 2).
2.2
Dagegen wandte die Beschwerdeführerin zusammengefasst ein (Urk. 1),
sie habe gestützt auf die medizinische Einschätzung
durch
Dr.
med. A._
, Facharzt für Chirurgie,
aufgrund der Verletzung offensichtlich ein traumatisches Erlebnis erlitten, zumal keine Befunde für das Vorhandensein von degenerativen Veränderungen vorl
ägen. Aufgrund fehlender Klarheit durch die bildgebenden Befunde sei im Falle gerichtlich festgestellter fehlender Kausalität die Operation und die damit verbundene Abheilung unter dem Titel «Abklärung» zu über
neh
men (S. 5 ff.).
Darüber hinaus
liege eine Gehörsverletzung vor, da die Beschwer
de
gegnerin den massgebenden Bericht des Kreisarztes
erst
zusammen mit dem
Einspracheentscheid
zugestellt habe, womit sie sich nicht vor
Entscheidfindung
darüber habe äussern können (S. 8 oben).
In ihrer Stellungnahme vom 28. Mai 2018 (Urk. 10)
hielt
die Beschwerdeführerin
– näher ausgeführt -
fest
,
es lägen
etliche medizinische Berichte vor, welche bild
gebend von einer Kausalität
zwischen den Beschwerden und dem Ereignis vom 16. Juni 2016
ausgingen (S. 1 f.).
2.3
Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin zu Recht davon ausging, dass die anhaltenden Beschwerden
der Beschwerdeführerin
nach dem
25. Novem
ber 2016
nicht mehr auf den Unfall
vom 16. Juni 2016
zurückzuführen waren und sie dementsprechend die Versicherungsleistungen zu Recht
per 25. November 2016
eingestellt hat.
3.
3.1
In formeller Hinsicht gilt es vorab die von der Beschwerdeführerin gerügte Ver
letzung des rechtlichen Gehörs zu beurteilen, wonach ihr von der Beschwer
de
gegnerin der
mass
gebliche
Bericht des
Versicherungsarztes
erst
zusammen mit dem
Einspracheentscheid
zugestellt
worden sei
, wo
durch
sie sich nicht vor
Entscheidfindung
darüber habe äussern können (Urk. 1 S. 8).
3.2
Nach der Rechtsprechung kann eine – nicht besonders schwerwiegende – Ver
let
zung des rechtlichen Gehörs ausnahmsweise als geheilt gelten, wenn die betrof
fe
ne Person die Möglichkeit erhält, sich vor einer Beschwerdeinstanz zu äussern, die sowohl den Sachverhalt wie die Rechtslage frei überprüfen kann (BGE 127 V 431 E. 3d/
aa
). Von einer Rückweisung der Sache an die Verwaltung ist selbst bei einer schwerwiegenden Verletzung des rechtlichen Gehörs dann abzusehen, wenn und soweit die Rückweisung zu einem formalistischen Leerlauf und damit zu unnötigen Verzögerungen führen würde, die mit dem (der Anhörung gleichge
stellten) Interesse der betroffenen Partei an einer
beförderlichen
Beurteilung der Sache nicht zu vereinbaren wären (BGE 132 V 387 E. 5.1 mit Hinweis).
3.3
Mit der Beschwerdeführerin ist festzustellen, dass die Besc
hwerdegegnerin den Bericht des Versicherungsarztes
PD
Dr.
med. B._
erst zusammen mit dem
Einspracheentscheid
zugestellt hat. Eine schwerwiegende Verletzung des rechtlichen Gehörs liegt
damit aber
bei unverändertem Standpunkt
nicht vor und von einer Rückweisung der Sache zur Gewährung des rechtlichen Gehörs kann abgesehen werden, zumal das hiesige Gerich
t über volle Kognition verfügt und
eine Rückweisung lediglich zu einem formali
stischen Leerlauf führen würd
e. Ausserdem hat die Beschwerdeführerin
keinen Antrag auf Rückweisung der Sache
an
die Verwaltung gestellt und somit in keiner Weise angezeigt, dass ihr an einem formell richtigen Verfahren mehr liegt
,
als an einer
beförderlichen
Verfahrens
erledigung.
4.
4.1
Während eines Spaziergangs in den Ferien
trat die Beschwerdeführerin am
16. Juni 2016
spätabends
in ein nicht erkennbares, mit
G
rün bewachsenes Loch und knickte dabei mit dem rechten Fussgelenk um.
Dr. med.
C._
, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin,
übernahm ab 20. Juni 2016 die Erstbe
handlung (Urk. 8/1 und Urk. 8/6-10).
4.2
Eine am 27. Ju
li
2016
durch die leitende Ärztin Dr. med.
D._
im
E._
durchgeführte Magnetreso
nanz
tomographie (MRI) ergab eine diskrete Flüssigkeitsbildung entlang des 5. Strahls im subkutanen Fettgewebe
so
wie auch auf Höhe des Fussrückens als auch im Bereich des von der Beschwerdeführerin angegebenen Schmerzpunktes
(Differen
tialdiagnose: diffuse
Hämatombildungen
). Es sei kein zirkumskript abgrenzbares Hämatom vorhanden, hingegen ein fragliches flaues Knochenmarksödem im Be
reich des oberen Os
naviculare
medialseitig
.
Ansonsten bestünden keine
Kno
chen
marksödembezirke
und auch keine Frakturen. Die Artikulation im oberen (OSG) und unteren (USG) Sprunggelenk sei vorhanden. Ebenso seien die Band
strukturen intakt
(regelrechte Darstellung des Ligamentum
fibulo
-talare
anterius
und Ligamentum
fibulo
-talare
posterius
ohne Riss sowie intakte Darstellung des Ligamentum
deltoideum
)
und die Weichteile regelrecht dargestellt (Urk. 8/14 S. 1).
4.3
Wegen
postdistorsialen
Beschwerden im rechten
Rückfuss
im Sinne einer
Plan
tarflexionseinschränkung
im lateralen
Rückfuss
wurde die Beschwerdeführerin durch ihren behandeln
den Arzt an Prof. Dr. med. F._
, Facharzt für orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates,
G._
,
zug
e
wiesen. Dieser nahm am 8. September 2016 den Untersuch vor und berichtete am Folgetag (Urk. 8/20). Er nannte keine Diagnose und führte anamnestisch aus, im Juni
2016
sei
die Beschwerdeführerin beim Spazieren über eine Wiese ausgerutscht und habe sich den rechten
Rückfuss
ver
staucht mit starker Schwellung und
Hämatombildung
. Die Beschwerdeführerin trage noch heute eine Schiene. Es persistierten Schmerzen im Aussen
knöchel
bereich
,
etwas nach distal ziehend, hingegen keine Gefühlsveränderungen (S. 1 oben). Nachdem das am 27. Ju
l
i 2016 erstellte MRI keine Hinweise auf relevante pathologische Strukturen erg
e
be
n habe
, die Beschwerden aber drei Monate nach Distorsion noch immer erheblich sei
e
n und die Beschwerdeführerin behinderten, werde der bildgebende Untersuch wiederholt (S. 1 unten).
4.4
Die Ärzte der
H._, namentlich Dr. med.
I._
,
Oberarzt i.V. Orthopädie,
nannten in ihrem Sprechstundenbericht vom 14. Septem
ber 2016 (Urk. 8/26) als Diagnosen einen Status nach OSG-Distorsion rechts am 16. Juni 2016 mit/bei Längssplit der
Peroneus
-
brevis
-Sehne
und Ruptur des
Ligamentum
fibulotalare
anterius
(
LFTA
)
und
Zerrung
des L
igamentums
fibulo
calcaneare
(
LFC
)
.
Es zeigten sich Restbeschwerden
.
Grundsätzlich sei die Opera
tions
indikation gegeben
(
Tubularisierung
s
naht
Peroneus
-
brevis
-Sehne
), die Be
schwer
deführerin wünsche aber vorerst einen konservativen Therapieversuch mittels Physiotherapie (S. 1 f.).
4.5
Ein am 14. September 2019 in der
H._
bildgebender Unter
such ergab als Befund ein erhaltenes Fusslängsgewölbe, keinen Spreizfuss, keinen
Hallux
valgus
, keinen Fersensporn, keine Fraktur und keine Arthrose
;
e
benfalls
eine regelrechte Kongruenz der Hinterfuss-, Mittelfuss- und Vorfussgelenke (Urk. 8/25
).
4.6
Im Sprechstundenbericht vom 4. November 2016 (Urk. 8/39) konstatierten die Ärzte der
H._
bei bekannter Diagnose (vorstehend E. 4.4) trotz physiotherapeutischer Behandlung keine relevante Beschwerdelinderung. Die Beschwerdeführerin verspüre immer noch starke
,
belastungsabhängige Schmer
zen
perimalleolär
lateral, sodass sie ihre sportlichen Aktivitäten habe sistieren müssen. Der medizinische Befund sei unverändert. Weiterhin
bestünden
eine
Druckdolenz
über dem
LFTA
und dem LFC sowie
ein
stark
druckdolente
s
Peronealsehnenfach
(S. 1 Mitte). Wie bereits im Rahmen der letzten Vorstellung besprochen
,
sei
bei Ruptur der
Peroneus
-
brevis
-Sehne
nicht von einer weiteren
Besserung der Symptomatik auszugehen. Aufgrund der Beschwerdepersistenz un
d de
n
ausgeschöpften konservativen Massnahmen sei die Indikation für ein opera
tives Vorgehen im Sinne einer Revision der
Peronealsehnen
mit
tubularisierender
Naht der
Peroneus
-
brevis
-Sehne
, gegebenenfalls
Peroneus
-
longus
auf
brevis
-
Trans
fer, gegeben. Die Beschwerdeführerin wünsch
e
diesen Eingriff durchzu
füh
ren (S. 1 unten).
Die Operation (Revision
Peronealsehnen
mit
tubularisierender
Naht
Peroneus
-
brevis
-Sehne
rechts) wurde bei
Diagnose
Längssplit der
Peroneus
-
brevis
-
Seh
n
en am 25. November 2016 durchgeführt (vgl. Operationsbericht, Urk. 8/43).
4.7
Mit Austrittsbericht vom 28. November 2016 (Urk. 8/44) berichteten die Ärzte der
H._
über einen problemlosen
peri
- und postoperativen Verlauf. Die Beschwerdeführerin habe unter Anleitung der Physiotherapie ohne Probleme mobilisiert werden können. Die Wunde präsentiere sich bei Austritt trocken und reizlos. Die Beschwerdeführerin sei schmerzkompensiert und in gutem Allgemeinzustand nach Hause entlassen worden (S. 1).
4.8
Kreisarzt Prof. Dr. med.
J._
, Facharzt für orthopädische Chirurgie, erach
tete mit Beurteilung vom 16. Januar 2017 (Urk. 8/48) aufgrund eines unauf
fälligen MRIs ohne Hinweis auf eine Sehnen- und Bandverletzung die Operation vom 25. November 2016
als
nicht kausal zum Ereignis vom 16. Juni 2016 (S. 1).
4.9
Im Auftrag der Beschwerdefüh
rerin erstattete Dr. med.
A._
, Fach
arzt für Chirurgie, am 20. Februar 2017 seine
Aktenb
eurteilung des Kausalzu
sammenhangs zwischen dem Ereignis vom 16. Juni 2016 und den gemeldeten Sprunggelenksbeschwerden (Urk. 8/58).
Er nannte die folgenden Diagnosen (S. 6 Ziff. 3):
-
Status nach operativer Revision der
Peronealsehne
mit
tubularisierender
Naht der
Peroneus
-
brevis
-Sehne
rechts bei Längssplit der
Peroneus
-
brevis
-Sehne
rechts bei Status nach OSG-Disto
rsion am 16. Juni 2016
-
Staus nach konservativer Behandlung einer Ruptur des Ligamentum
fibulotalare
anterius
und Zerrung des Ligamentum
fibulocalcaneare
Gemäss den subjektiven Angaben der Beschwerdeführerin habe sie beim Spazie
ren über eine Wiese am 16. Juni 2016 eine Mulde übersehen und sei dabei mit dem rechten Fuss in dieselbe getreten. Dabei sei der rechte Fuss abgeknickt wor
den. Danach seien sofort eine Schwellung über dem
Fussrist
und der Sprung
gelenksgegend
sowie starke
Schmerzen aufgetreten. Der bildgebende Befund vom 5. August
(richtig: 27. Juli)
2016 ohne Frakturen und bei intakten Bandstrukturen sei von den
Orthopäden
der
H._
nicht
bestätigt
worden.
So sei als MRI-Befund eine Längsruptur der
Peroneus
-
brevis
-Sehne
erhoben worden, welche auf das Ereignis vom 16. Juni 2016 zurückgeführt worden sei. Die Be
schwerdeführerin habe ein typisches Trauma erlitten
,
um sich eine derartige Ver
letzung zuzuziehen. Des Weiteren hätten sich keine Zeichen einer degenerativen Sehnenveränderung, die auf eine degenerative Rissbildung hindeuten könnte, finden lassen. Zudem sei der Längssplit der
Peroneus
-
brevis
-Sehne
im MRI vom 27. Juli 2016 auch in Rücksprache mit den Radiologen
der
H._
klar ersichtlich. Es sei jedoch in der externen Befundung nicht beschrieben worden. Im Operationsbericht vom 25. November 2016 werde denn auch eine deutlich verbreiterte
Peroneus
-
brevis
-Sehne
mit einer zirka 5 cm langen Längsrissbildung beschrieben (S. 6 Ziff. 4).
Grundsätzlich sei festzuhalten, dass die MRI-Befunde keine 100%ige Treffsicher
heit gewährleiste
te
n. Hingegen sei die intraoperativ festgestellte Längsruptur der
Supraspinatussehne
als objektiver Befund anzusehen. Diese Ruptur sei mit über
wiegender Wahrscheinlichkeit bei der beschriebenen Rückfussdistorsion am 16. Juni
2016 entstanden (S. 6 f. Ziff. 4).
Somit stünden die konsekutiven Be
schwer
den und Behandlungen in einem überwiegend wahrscheinlichen Kausalzu
sammenhang mit dem Ereignis vom 16. Juni 2016 (S. 7).
4.
10
Mit Stellungnahme vom 23. Februar 2017 (Urk. 3/4 = Urk. 8/80) führte Dr.
A._
aus, die beschriebene, erhebliche Fussdistorsion vom 16. Juni 2016 habe gemäss Bericht von Prof.
F._
zu einer sofortigen starken Weichteilschwellung und einem Hämatom geführt. Biomechanisch sei dieses Ereignis sehr wohl geeignet, die lateralen Bandläsionen am rechten OSG auszu
lösen. Diese heilten erfahrungsgemäss innerhalb von sechs Wochen aus, weshalb es nicht erstaune, dass bei den Stabilitätsprüfungen zirka drei Monate nach dem Ereignis keine OSG-Instabilität mehr objektiviert worden sei. Im Rahmen der erheblichen OSG-Distorsion mit wahrscheinlicher Bandläsion sei eine synchrone Läsion der
Peroneus
brevis
-Sehne seines Erachtens zumindest nicht auszu
schlies
sen, vor allem nachdem die Beschwerden nach Abheilung der lateralen Band
läsionen persistierten. Da die bildgebenden Befunde nicht eine suffiziente Klarheit über das Verletzungsbild lieferten, sei die am 25. November 2016 durchgeführte Operation von der Unfallversicherung als ergänzende diagnostische und auch als therapeutische Massnahme zu übernehmen (S. 2).
4.11
Kreisarzt
Prof
.
J._
hielt in seiner Beurteilung vom
1. März
2017 (Urk. 8/60) fest, in der ersten Untersuchung durch das
G._
hätten
sich geringe Einschränkungen beim Gehen bzw. beim Zehenstand
gezeigt
. Im Rahmen de
s
MRI vom 27. Ju
li
2016 werde der maximale Schmerzpunkt auf Höhe des
os
cuboideum
lokalisiert. Ein Längssplit einer
Peroneussehne
sei ohne vernünftige Zweifel kein typisches Zeichen einer OSG-Distorsion. Häufig entstünden derartige Verände
rungen an einer
Peronealsehne
(
Peroneus
-
brevis
-Sehne
) aufgrund einer chroni
schen Instabilität mit oder ohne Subluxation der Sehne oder durch eine chronische Lockerung des
Retinakulums
.
Meist sei hiervon die
Peroneus
-
brevis
-Sehne
betroffen. Im Verlaufe derartiger Veränderungen drücke die hinter der
Peroneus
-
brevis
-Sehne
liegende
Peroneus
-
longus
-
Sehne in die
Peroneus
-
brevis
-Sehne
hinein. Es könnten Beschwerden auftreten, sie seien jedoch nicht obligat. Unabhängig davon, dass im MRI des OSG rechts vom 27. Juli 2016 der Längssplit nicht dokumentiert worden sei, wären doch bei einer traumatisch verursachten Ruptur im MRI entsprechende Veränderungen zu erwarten gewesen. Auch die im Operationsbericht vom 25. November 2016 beschriebene
Tenosynovitis
spreche eher für einen vorbestehenden Befund. Es bleibe somit bei seiner Stellungnahme vom 16. Januar 2017 (S. 2).
4.1
2
Zur
kreisärztlichen Beurteilung nahm Dr.
A._
am 27. März 2017 Stellung (Urk. 8/63). Er bestritt nicht, dass eine isolierte Längsruptur der
Peroneus
-
brevis
-Sehne
auch auf degenerativer Basis entstehen könn
t
e. Hingegen sei der kreis
ärztlichen Feststellung, dass
das MRI
keine Hinweise auf relevante pathologische Strukturierungen ergäben hätten, entgegenzuhalten, dass
im
M
RI
des rechten Fusses vom 27. Ju
l
i 2016 eine diskrete
Flüssigkeitsimbibierung
entlang des 5. Strahls im subkutanen Fettgewebe wie auch auf Höhe des Fussrückens und im Bereich des angegebenen Schmerzpunktes diagnostiziert worden sei. Ferner sei ein fraglich flaues Knochenmarksödem im Bereich des Os
naviculare
medial be
schrieben.
Diese Beurteilung der Radiologin sei von den Orthopäden der
H._
nicht vollumfänglich bestätigt
worden
. Dr.
I._
habe
i
m
de
m
selbe
n MRI
vom Ju
l
i 2016 eine Längsruptur der
Peroneus
-
brevis
-Sehne
diagnostiziert
, die auf das Ereignis vom 16. Juni 2016 zurückzuführen sei. Die Beschwerdeführerin habe ein typisches Trauma erlitten, um sich eine derartige Verletzung zuzuziehen. Des Weiteren
seien
keine Zeichen einer degenerativen Sehnenveränderung, die auf eine degenerative Rissbildung hindeuten könnten, gefunden
worden
. Zudem sei der Längssplit der
Peroneus
-
brevis
-Sehne
im MRI
vom 27. Juli 2016 auch in Rücksprache mit den Radiologen
der
H._
kl
ar ersichtlich. Es sei jedoch in der externen Befundung nicht beschrieben worden. Im Bericht vom 14. September 2016 seien als Diagnosen nicht nur eine Läsion der
Peroneus
-
brevis
-Sehne
, sondern auch eine Ruptur des Ligamentum
fibulo
talare
anterius
und eine Zerrung des Ligamentum
fibulocalcaneare
formuliert worden.
Bei der OSG-Distorsion vom 16. Juni 2016 habe es sich überwiegend wahrscheinlich um eine erhebliche Traumatisierung des rechten Sprunggelenks gehandelt (S. 2). Es sei daher überwiegend wahrscheinlich, dass es nebst der Läsion der
Peroneus
-
brevis
-Sehne
auch zu einer Läsion des OSG-Bandapparates und damit zu einer Instabilität des OSG gekommen sei. Diese Situation begünstige eine Läsion der
Peroneus
-
brevis
-Sehne
(S. 2 f.).
Knapp drei Monate nach dem Ereignis habe Prof.
F._
in seinem Bericht ebenfalls eine starke Schwellung und
Hämatombildung
beschrieben. Objektiv habe sich bei seiner Untersuchung ein Barfussgang mit etwas eingeschränkter Abrollphase rechts gezeigt. Es habe
sich
eine Einschränkung der
Plantarflexion
rechts um zirka 20 Grad und eine leichte Schwellung über dem rechten Aussen
knöchel mit starker
Druckdolenz
über den vorderen
fibularen
Bändern gezeigt. Dieser Befund – nach einem Zeitintervall von knapp drei Monaten seit dem Ereignis – spreche gegen eine banale OSG-Distorsion ohne konsekutive struktu
relle Läsionen (S. 3 Mitte).
Aufgrund der formulierten Argumentation bleibe er
, Dr.
A._
,
bei seiner Kausalitätsbeurteilung, wonach die am 25. November 2016 operativ behandelte Läsion der
Peroneus
-
brevis
-Sehne
neb
st den Läsionen des Ligamentum
f
ibulo
tala
re
anterius
und des Ligamentum
f
ibulocalcaneare
überwiegend wahrschein
lich anlässlich der erheblichen Rückfussdistorsion am 16. Juni 2016 entstanden sei. Somit stünden die konsekutiven Beschwerden und Behandlungen in einem überwiegend wahrscheinlichen Kausalzusammenhang mit dem Ereignis vom 16. Juni 2016 (S. 3 am Schluss).
4.1
3
Die Beschwerdegegnerin legte die medizinischen Akten ihrem Kreisarzt
Prof
.
J._
nochmals vor, welcher in seiner Stellungnahme vom 29. Mai 2017 (Urk. 8/65) ausführte, der eher
blande
Befund des MRI und die nicht übereinstimmenden Loka
lisationen sprächen weiterhin gegen einen kausalen Zusammenhang. Ausser
dem sei Dr.
A._
um Angabe der wissenschaftlichen Literatur zu bitten, dass der Längssplit der
Peroneus
-
brevis
-Sehne
eine typische Folge einer OSG-Distorsion sei.
4.1
4
Am
1. Februar 2018 erstatte
der Versicherungsarzt der Beschwerdegegnerin,
PD Dr. med.
B._
, Facharzt für Orthopädische Chirurgie,
basierend auf den Akten (inklusive Bilddokumentation) eine orthopädisch-chirurgische Beurteilung (Urk. 8/75).
Dabei stellte er fest, dass keine Einigkeit über die Interpretation des bildgebenden Befundes vom 27. Juli 2016 bestehe. Die
erstbefundende
Fachärztin habe keine Auffälligkeiten respektive Verletzungsfolgen der Aussenbänder er
kannt. Dagegen s
ä
hen die Ärzte der
H._
nach Rücksprache mit einem Kollegen der Radiologie eine Vernarbung LFTA nach Ruptur und Zerrung LFC. Funktionelle Folgen einer solchen Art
Verletzung
im Sinne einer Instabilität sei
en
jedoch von allen beteiligten
Fussspezialisten ausgeschlossen worden (S. 3).
Hinsichtlich der Sehnenproblematik hielt er – näher ausgeführt (S. 4 ff.) – zu
sammenfassend fest, zeitnah zum Ereignis vom 16. Juni 2016 sei kein ärztlicher Befund dokumentiert, der auf eine akute Verletzung der
Peronealsehnen
hin
weise. Erst drei Monate später hätten die Ärzte der
H._
nach Untersuchung vom 14. September 2016 eine Druckschmerzhaftigkeit be
schrie
ben. Dabei sei allerdings dieser klinische wie auch bildgebende und schliesslic
h intraoperative Befund vom 25. November 2016 typisch für ein dege
neratives Geschehen
im Sinne einer
Tendinose
. Ein Riss, Folgen einer gewalt
samen Zerreissung der
Peronealsehnen
als strukturelle Verletzung
, habe
unter Würdigung der mit dem Dossier vorgelegten Informationen mit überwiegender Wahrscheinlichkeit zu keinem Zeitpunkt vorgelegen (S. 7).
In Beantwortung der gestellten Fragen führte er aus, durch den Unfall vom 16. Juni 2016 seien mindestens mit überwiegender Wahrscheinlichkeit keine objektivierbaren Befunde struktureller Natur gesetzt worden (S. 7 unten). Die dokumentierten klinischen, bildgebenden und intraoperativen Befunde wiesen auf ein degeneratives, unfallunabhängiges Geschehen im Sinne einer
Tendinose
der
Peronealsehnen
hin.
Folgen einer gewaltsamen Zerreissung als strukturelle Verletzung von Sehnen hätten mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht be
standen (S. 7 f.). Strukturelle Verletzungen der äusseren, das Sprunggelenk
stabi
lisierenden Bänder,
Lig
.
f
ibulotalare
anterius
und
fibulocalcaneare
seien allenfalls mögliche, aber nicht überwiegend wahrscheinliche Folgen des Ereignisses vom 16. Juni 2016. Von besonderer Bedeutung sei in diesem Zusammenhang die von allen involvierten Fussspezialisten einhellig dokumentierte unauffällige Rück
fuss
stabilität, die einen versicherungsmedizinisch relevanten Funktionsverlust allfällig verletzter Aussenbänder ausschliesse
(S. 8 oben). Die überwiegend wahr
scheinliche Degeneration der
Peronealsehnen
sei als Vorzustand zu werten. Dass dieser Zustand durch das Geschehen eine Verschlimmerung erfahren habe, sei lediglich möglich. Unfallfolgen lägen mit überwiegender Wahrscheinlichkeit drei bis vier Monate nach dem Ereignis nicht mehr vor. Die am 25. November 2016 vorgenommene chirurgische Behandlung habe einen unfallfremden Zustand adressiert (S. 8 Mitte).
5.
5.1
Die Beschwerdegegnerin stützte sich bei der Leistungseinstellung im Wesent
lichen auf die versicherungsinterne orthopädisch-chirurgische Beurteilung
durch
PD
Dr.
B._
vom 1. Februar 2018
(vorstehend E. 4.1
4
)
.
Ein medizinischer Akten
bericht als
Entscheidgrundlage
ist zulässig, wenn die Akten ein vollständiges Bild über Anamnese, Verlauf und gegenwärtigen Status ergeben und diese Daten unbe
stritten sind; der Untersuchungsbefund muss lückenlos vorliegen, damit der Experte imstande ist, sich aufgrund der vorhandenen Unterlagen ein vollstän
diges Bild zu verschaffen (Urteil des Bundesgerichts 8C_833/2009 vom 26. Januar 2010 E. 5.1 mit Hinweisen), was vorliegend der Fall ist. Den Berichten und Gut
achten versicherungsinterner Ärzte kann Beweiswert beigemessen werden,
sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich wider
spruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 125 V 351 E. 3b/
ee
). Soll ein Versicherungsfall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anfor
derungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE
139 V 225 E. 5.2; 135 V 465 E.
4.4 mit Hinweisen; Urteil 8C_348/2016 vom 9. Dezem
ber 2016 E.
2.4).
Der Bericht von
PD
Dr.
B._
erfüllt die genannten Anforderungen an eine be
weiskräftige medizinische
Entscheidgrundlage
. Der Umstand, dass der Versiche
rungs
mediziner keine eigene Untersuchung durchgeführt hat, vermag den Be
weiswert seiner Beurteilung nicht zu schmälern, zumal es mit der Frage nach der Unfallkausalität einen feststehenden medizinischen Sachverhalt zu erörtern galt, ohne dass zusätzliche Untersuchungen notwendig gewesen wären.
Praxisgemäss
kann unter diesen Voraussetzungen auch ein reines Aktengutachten voll beweis
wertig sein (vgl. etwa Urteil des Bundesgerichts 8C_325/2009 vom 23. September 2009 E. 3.4.1 mit Hinwe
isen). Aus den Ausführungen
von PD
Dr.
B._
ergibt sich denn auch, dass er über sämtliche für die Beurteilung der Unfallkausalität erfor
derlichen Unterlagen verfügte.
5.2
PD
Dr.
B._
gelangte in seiner sorgfältig begründeten Beurteilung
unter eingeh
ender Würdigung der medizinischen Berichte
und gestützt auf die Fachliteratur
zum Schluss,
dass im MRI-Bild vom 27. Ju
l
i 2016 (vorstehend E. 4.2) keine Auf
fälligkeiten respektive Verletzungsfolgen der
Aussenbänder
erkannt
worden seien
.
Auch wenn die
Ärzte der
H._
zu einem anderen Schluss gekommen seien,
hätten
indes
alle
Fussspezialisten
eine Instabilität aus
ge
schlossen
.
Zeitnah zum Ereignis vom 16. Juni 2016 sei kein ärztlicher Befund doku
mentiert, der auf eine akute Verletzung der
Peronealsehne
hinweise. Erst drei Monate später
sei von den behandelnden Ärzten eine Druc
k
schmerzhaftigkeit be
schrieben worden. Der klinische wie auch bildgebende und
schliesslich
intra
ope
rative Befund vom 25. November 2016 sei typisch für eine degeneratives Ge
scheh
e
n im Sinne einer
Tendinose
der
Peronealsehnen
. Strukturelle
Verletzungen wie ein Riss oder Folgen einer gewaltsamen
Zerreissung
seien nicht überwiegend
w
ahrscheinlich auf das Ereignis vom 16. Juni 2016 zurückzuführen (vorstehend E. 4.1
4
).
Diese Beurteilung wird gestützt durch
den Kreisarzt
Prof
.
J._
, welcher aufgru
nd des ersten unauffälligen MRI
ohne Hinweise auf eine Sehnen- und Bandver
let
zung die Kausalität zwischen der Operation vom 25. November
2016
und dem be
kannten Ereignis im Juni
2016
verneinte (vorstehend E. 4.8
, E. 4.11 und E. 4.13
)
.
5.3
Diese Beurteilung vermögen die B
erichte der Ärzte der
Orthopädie der
H._
nicht in Zweifel zu ziehen
.
Entgegen der fachärztlichen Ein
schätzung der Ärztin des
E._
vom 27. Juli 2016, welche
als Befund
eine regelrechte Darstellung des LFTA und eine intakte Darstellung des LFC
erhob (vorstehend E. 4.2), diagnostizierten
die be
handelnden Ärzte
zwei Monate später
am 14. September 2016 einen Längssplit der
Peroneus
-
brevis
-Sehne
und eine Ruptur des LFTA sowie eine Zerrung des LFC (vorstehend E. 4.4).
Diese Art Verletzung steht im Einklang mit den Ausführungen von
PD
Dr.
B._
, welcher auf ein degeneratives Geschehen im Sinne einer
Ten
dinose
der
Peronealsehne
hinwies und darüber hinaus strukturelle Verletzungen der
äusseren
, das Sprunggelenk stabilisierenden Bänder, für möglich hielt (vor
stehend E. 4.1
4
).
Wenig glaubwürdig sind
indes
die Ausführungen
der Ärzte
der
H._
, wonach
aufgrund ihrer Befunde das anders lautende MRI vom 27. Juli 2016 mit dem Kollegen der Radiologie nochmals besprochen worden sei, welcher ihre Befunde
im Hinblick auf die bevorstehende Operation nun
bestätigt
habe (vorstehend E. 4.6)
, zumal schon früher Prof.
F._
anlässlich
se
iner Untersuchung vom 8. September 2016 keine Diagnose nannte und – in Einklang mit
Prof
.
J._
und
PD
Dr.
B._
- auf dem MRI vom 17. Juni 2016 keine Hinweise auf relevante pathologische Strukturen fand (vorstehend E. 4.3).
Ausserdem
beschrieb der Radiologe der
H._
in den bildgebenden Be
funden des rechten
Fusses
bzw. des rechten oberen Sprunggelenks einen unauf
fälligen Befund ohne Hinweise auf eine strukturelle traumatische Läsion (vor
stehend E. 4.5).
5.4
Nicht zu überzeugen vermag
auch
die Beurteilung durch Dr.
A._
(vor
stehend E. 4.9
, E. 4.1
0
und E. 4.12
)
.
Seine
Berichte basieren auf
den von der Beschwerdeführerin zur Verfügung gestellten Akten
,
wobei diesbezüglich unklar ist, ob ihm auch die Bilddokumentation vorgelegen hat
, was deren Aussagekraft schmälern würde
.
Aus den Akten
schloss er, dass die Beschwerdeführerin durch die OSG-Distorsion ein typisches Trauma erlitten ha
be
, welches eine derartige Verletzung (Längssplit der
Peronealsehne
und Ruptur des LFTA mit Zerrung LFC) verursach
t
e
(v
orstehend E. 4.9), ohne diese Feststellung - trotz Hinweis des Kreis
arztes
Prof
.
J._
, wonach ein Längssplit einer
Peroneussehne
gerade kein typi
sches Zeichen einer OSG-Di
storsion sei (vorstehend E. 4.11
und E. 4.1
3
) –
über
zeugend
zu begründen.
Der Hinweis, wonach die von Prof.
F._
vom 9. September 2016 festgestellten Weichteilschwellung und
Hämatombildung
sowie persistierende
D
ru
ckdolenz
als überwiegend wahrscheinlicher Ausdruck der
Peronealsehnenläsion
zu werten sei
, erscheint vor dem Hintergrund, dass eben
dieser Arzt gerade keine Diagnose stellte (vorstehend E. 4.3)
, und der zu folgen
den Auffassung von
PD
Dr.
B._
, wonach Prof.
F._
einen Tastbefund im Sinne einer Schmerzhaftigkeit
wohl
dokumentiert hätte (Urk. 8/76 S. 4 Mitte)
, als nicht schlüssig.
Demgegenüber legten sowohl
Prof
.
J._
(vorstehend E. 4.1
1
) und auch
PD
Dr.
B._
(vorstehend E. 4.14)
mit Literaturhinweisen
nachvoll
zieh
bar und überzeugend dar, dass Auffälligkeiten der
Peroneus
-
brevis
-Sehne
n meist degenerativ bedingt seien
. Studien zeigten, dass mit zunehmendem Alter
(jede dritte Studien-Person über 35 Jahre)
eine
relativ hohe Inzidenz von longitudinal
splits
speziell der kurzen
Peroneussehne
gegeben und bei Fortbestehen kom
primierender Kräfte pathologische Veränderungen der Sehne im Sinne einer
Tendinose
oder
Tendinopathie
eine häufige Folge sei (
Urk. 8/75 S. 4 f.
)
.
Ausserdem
widerspricht sich Dr.
A._
selber, wenn er die Läsion der
Peroneus
-
brevis
-Sehne als überwiegend wahrscheinlich auf die OSG-Distorsion
vom 16. Juni 2016 zurückführt (vorstehend E. 4.
9 und E. 4.12)
, hingegen in seiner
Stellungnahme
vom 23. Februar 2017 eine synchrone Läsion der
Peroneus
brevis
-Sehne durch das Ereignis lediglich nicht ausschloss (vorstehend E. 4.1
0
).
Seine Berichte sind somit insgesamt nicht geeignet, die schlüssige und über
zeugende Beurteilung
durch
PD
Dr.
B._
in Frage zu stellen. Die Argumentation der Beschwerdeführerin
beziehungsweise Dr.
A._
, die Beschwerden seien
auch deshalb
unfallbedingt, da sie vor dem Unfallereignis beschwerdefrei gewe
sen sei, entsprich
t der unzulässigen Beweisregel
«
post
hoc ergo
propter
hoc
»
, welche zum Beweis eines natürlichen Kausalzusammenhanges nicht genügt (BGE 119 V 335 E. 2b/
bb
; Urteil des Bundesgerichts 8C_332/2013 vom 25. Juli 2013 E. 5.1).
5.5
Nach dem Gesagten ist gestützt auf die medizinische Aktenlage mit überwie
gender Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass die durch
die OSG-Distorsion vom 16. Juni 2016
verursachten Beschwerden nach spätestens vier Monaten ab
ge
klungen waren, und die von der Beschwerdeführerin weiterhin geklagten Be
schwerden
nicht auf das Unfallereignis zurückzuführen sind
beziehungsweise die Operation vom 25. November 2016 einen unfallfremden Zustand adressierte
.
Die
Beschwerdegegnerin hat den Anspruch der Beschwerdeführerin auf weitere Leistungen folglich zu Recht verneint
.
6.
Hinsichtlich des Antrags, bei fehlender Kausalität die Operation vom 25. Novem
ber 2016 und deren Folgekosten als Abklärungskosten zu taxieren (Urk. 1 S.
7 f.
)
,
ist festzuhalten, dass der Eingriff
die
Sanierung der
Peronealsehne
zum Ziel hatte und nicht der Abklärung des Gesundheitsschadens diente, zumal die Diagnose des Längssplits der
Peroneus
-
brevis
-Sehne
für die
operierenden Ärzte
schon von Anfang an feststand und aus ihrer Sicht die Operationsindikation gegeben war (vorstehend E.
4.4
).
D
em Operationsbericht lässt sich
auch
nichts
entnehmen
, was auf eine Abklärung des Gesundheitsschadens hindeute
n würde
(Urk. 8/43).
7.
Nach dem Dargelegten ist nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin ihre Leistungen per 25. November 2016 eingestellt
und das Vorliegen von Abklä
rungskosten verneint
hat. Folglich ist die
Beschwerde abzuweisen.