Decision ID: a3a426e6-2d1c-566d-ba20-af1b39ea1ceb
Year: 2016
Language: de
Court: AR_OG
Chamber: AR_OG_003
Canton: AR
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: social_law

Sachverhalt
A. Der am XX.XX.1954 geborene A_ (nachfolgend: Beschwerdeführer) war als
Textilarbeiter bei der B_ AG bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt SUVA
(nachfolgend: Vorinstanz) obligatorisch gegen die Folgen von Unfällen versichert, als er am
15. September 2011 von einem rückwärtsfahrenden Gabelstapler angefahren und dabei
sein rechter Fuss überrollt und gebrochen wurde (SUVA-act. 1; Diagnose: Isolierte
Malleolarfraktur medial rechts, SUVA-act. 13).
B. In der Folge anerkannte die Vorinstanz einen Berufsunfall und richtete dem
Beschwerdeführer Versicherungsleistungen aus (SUVA-act. 2, 7 und 12). Am 23. Januar
2012 nahm der Beschwerdeführer seine Arbeit mit reduzierter Arbeitszeit wieder auf. Er
berichtete auf telefonische Rückfrage hin am 2. Februar 2012, er sei stark eingeschränkt
und es gehe ihm nicht sehr gut. Das Hämatom am Fussgelenk sei nach wie vor vorhanden
und er leide unter Schmerzen; seit dem Unfall sei er zudem an Diabetes erkrankt (SUVA-
act. 31). Der behandelnde Hausarzt Dr. C_ schrieb den Beschwerdeführer ab 7. Februar
2012 zu 30% (SUVA-act. 35) und nach einem Kuraufenthalt ab April 2012 zu 40%
arbeitsfähig (SUVA-act. 54). Dr. D_, der den Beschwerdeführer am 20. April 2012 in der
orthopädischen Sprechstunde untersuchte, ging davon aus, dass die Arbeitsfähigkeit in den
kommenden Monaten gesteigert werden können sollte (SUVA-act. 55).
C. Am 10. Mai 2012 fand eine kreisärztliche Untersuchung bei Dr. E_ statt (SUVA-act. 62).
Dieser schätzte den Beschwerdeführer zu 70% arbeitsfähig und erwartete in rund einem
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Monat eine Steigerung auf volle Arbeitsfähigkeit. Aufgrund dieser Einschätzung versuchte
der Beschwerdeführer, sein Arbeitspensum auf 70% zu erhöhen, meldete der Vorinstanz
aber daraufhin, er leide seither unter vermehrten Schmerzen und könne lediglich zu ca.
60% arbeiten (SUVA-act. 64 und 65). Da weder die behandelnden Ärzte noch der Kreisarzt
ein sicheres Korrelat fanden, das seine Beschwerden erklären würde, wurde in der Folge
eine Skelettszintigrafie im Kantonsspital St. Gallen durchgeführt (SUVA-act. 68). Dabei
zeigte sich eine Anreicherung im Bereich der ehemaligen Fraktur am Malleolus, wobei
Kreisarzt Dr. E_ davon ausging, dabei dürfte es sich um eine Residualanreicherung ohne
klinische Relevanz handeln, da der Beschwerdeführer dort keine Probleme hatte (SUVA-
act. 70). An der Aussenseite des Fusses, wo der Beschwerdeführer die Schmerzen
beklagte, zeigte sich dagegen kein szintigraphischer pathologischer Befund (SUVA-act.
73). Die Vorinstanz empfahl dem Beschwerdeführer hierauf, sich bei der
Invalidenversicherung anzumelden (SUVA-act. 79).
D. Zur weiteren Abklärung des medizinischen Sachverhalts holte die Vorinstanz bei Dr. F_
eine Zweitmeinung ein. Dr. F_ hielt im Bericht vom 20. Dezember 2012 dafür, dass das
Überrolltrauma mit der damit verbundenen Gewebeschädigung der Weichteile per se die
Schmerzproblematik erklären könne (SUVA-act. 95). Die von ihm empfohlene zusätzliche
neurologische Abklärung fand am 5. März 2013 bei Dr. G_ statt. Dr. G_ fand keine
eindeutigen Hinweise auf eine Läsion eines Fussnerves als Ursache der persistierenden
Schmerzen; die neurographischen Messwerte lagen ausnahmslos im Normbereich. Sie
äusserte abschliessend den Verdacht auf eine funktionelle Problematik und
Symtomausweitung (SUVA-act. 107). Am 16. April 2013 untersuchte Kreisarzt Dr. H_
den Beschwerdeführer. Er kam in seinem Bericht zum Schluss, dass mit überwiegender
Wahrscheinlichkeit keine strukturell objektivierbaren Folgen des Unfalles vom
15. September 2011 vorliegen würden (SUVA-act. 112).
E. Mit Verfügung vom 3. Juni 2013 schloss die Vorinstanz den Fall per Ende Juni 2013 ab und
verneinte den Anspruch auf weitere Versicherungsleistungen mit der Begründung, die
aktuellen Beschwerden seien nicht mehr unfallbedingt, sondern ausschliesslich krankhafter
Natur (SUVA-act. 115). Gegen diese Verfügung liess der Beschwerdeführer durch seinen
Rechtsanwalt Einsprache erheben (SUVA-act. 118). Nach diversen Fristerstreckungen
reichte der Beschwerdeführer am 21. Februar 2014 die Einsprachebegründung ein (SUVA-
act. 136) und verwies auf einen Arztbericht von Dr. K_, Orthopädie Rosenberg, vom 16.
Dezember 2013 (SUVA-act. 133), gestützt auf welchen davon auszugehen sei, die
Beschwerden seien nach wie vor auf das Unfallereignis zurückzuführen. Dr. K_ äusserte
in seinem Bericht den Verdacht auf ein Impingement des oberen Sprunggelenks. Diese
Problematik wäre mit dem Überrolltrauma am Fuss erklärbar (vgl. SUVA-act. 140). In der
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Folge liess die Vorinstanz den Beschwerdeführer am 14. April 2014 erneut von Dr. H_
kreisärztlich untersuchen (SUVA-act. 143). Die im Anschluss durchgeführte MRI-
Untersuchung ergab annähernd stationäre Befundverhältnisse vergleichend zur
Voruntersuchung vom November 2012 (SUVA-act. 145). Gestützt auf den
altersentsprechend regelhaften MRI-Befund schloss Dr. H_ in der ärztlichen Beurteilung
vom 5. Mai 2014, der von Dr. K_ erhobene Verdacht auf ein Impingement lasse sich
kernspintomographisch nicht bestätigen, weshalb mit überwiegender Wahrscheinlichkeit
keine strukturell objektivierbaren Folgen des Unfalles vom 15. September 2011 vorliegen
würden (SUVA-act. 146). Am 17. Oktober 2014 schützte die Vorinstanz die angefochtene
Leistungseinstellungsverfügung und erliess einen abweisenden Einspracheentscheid.
F. Gegen diesen Einspracheentscheid richtet sich die vom Beschwerdeführer am 20.
November 2014 erhobene Beschwerde ans Obergericht (act. 1). Mit Vernehmlassung vom
28. November 2014 (act. 6) verlangte die Vorinstanz, auf die Beschwerde sei nicht
einzutreten bzw. eventualiter sei die Beschwerde abzuweisen und der angefochtene
Einspracheentscheid zu bestätigen. Mit Schreiben vom 12. Januar 2015 ersuchte der
Beschwerdeführer um eine Sistierung des Verfahrens bis zum Vorliegen eines weiteren
Berichts von Dr. K_. Das Verfahren wurde in der Folge ohne Gegenantrag der
Vorinstanz sistiert und am 9. April 2015 wieder aufgenommen, nachdem der
Beschwerdeführer mit Schreiben vom 31. März 2015 den angekündigten Operationsbericht
von Dr. K_ eingereicht hatte (act. 16). Am 4. Mai 2015 reichte der Beschwerdeführer eine
Replik ein (act. 19). Die Vorinstanz liess sich mit Duplik vom 21. August 2015 dazu
vernehmen (act. 25). Hierauf reichte der Beschwerdeführer am 19. Oktober 2015 eine
weitere Stellungnahme ein (act. 29), während die Vorinstanz auf weitere Stellungnahmen
verzichtete. Am 26. April 2016 wurde die Sache in der dritten Abteilung des Obergerichts in
Abwesenheit der Parteien abschliessend beraten und darüber entschieden. Das Urteil wird
hiermit mit schriftlicher Begründung eröffnet.
G. Auf weitere Einzelheiten im Sachverhalt und in den vorinstanzlichen Akten sowie die
Vorbringen der Parteien in den Rechtschriften wird, soweit entscheidrelevant, in den
nachfolgenden Erwägungen näher eingegangen.
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Erwägungen
1. Formelles
Der angefochtene Entscheid ist in Anwendung von Sozialversicherungsrecht ergangen.
Gemäss Art. 57 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungs-
rechts (ATSG, SR 830.1) i.V.m. Art. 28 Abs. 1 lit. b des Justizgesetzes (JG, bGS 145.31)
beurteilt das Obergericht Beschwerden gegen solche Entscheide. Die örtliche Zuständigkeit
ist gegeben (Art. 58 Abs. 1 ATSG).
Die von Amtes wegen vorzunehmende Prüfung der weiteren Prozessvoraussetzungen
ergibt, dass diese sowohl hinsichtlich der Beschwerdeberechtigung als auch hinsichtlich der
Form- und Fristerfordernisse erfüllt sind (insbesondere Art. 1 Abs. 1 des Bundesgesetzes
über die Unfallversicherung [UVG, SR 832.20] i.V.m. Art. 59, Art. 60 Abs. 1 und Art. 61 lit. b
ATSG sowie Art. 54, Art. 56 und Art. 59 des Gesetzes über die Verwaltungsrechtspflege
[VRPG, bGS 143.1]).
Auf die Beschwerde ist somit einzutreten.
2. Materielles
2.1.
Gegenstand der Unfallversicherung sind Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen,
Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten (Art. 6 Abs. 1 UVG). Zwischen den Parteien ist
unbestritten, dass der Beschwerdeführer am 15. September 2011 einen Berufsunfall erlitten
hat. Die Vorinstanz hat ihre Leistungspflicht zunächst anerkannt und dem
Beschwerdeführer Versicherungsleistungen ausgerichtet.
Streitig und zu prüfen ist jedoch, ob der Beschwerdeführer über den 30. Juni 2013 hinaus
Anspruch auf Leistungen der Vorinstanz hat. Zur Diskussion steht dabei namentlich der
Kausalzusammenhang zwischen dem Unfallereignis vom 15. September 2011 und den
über den 30. Juni 2013 hinaus bestehenden Beschwerden des Beschwerdeführers.
2.2.
a. Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst das Bestehen
eines natürlichen Kausalzusammenhangs zwischen dem Unfallereignis und dem
eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) voraus. Ursachen im Sinne des
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natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der
eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise bzw. nicht zur
gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für
die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die
alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das
schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige
Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit anderen Worten nicht
weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung
entfiele. Die Leistungspflicht des obligatorischen Unfallversicherers erstreckt sich auch auf
mittelbare bzw. indirekte Unfallfolgen (Urteil des Bundesgerichts 8C_620/2015 vom
24. März 2016, E. 3.1, m.w.H.).
b. Der Unfallversicherer haftet jedoch für einen Gesundheitsschaden nur insoweit, als
dieser nicht nur in einem natürlichen, sondern auch in einem adäquaten
Kausalzusammenhang zum versicherten Ereignis steht (Urteil des Bundesgerichts
8C_435/2015 vom 31. August 2015, E. 3.1, mit Hinweis auf BGE 129 V 177). Für die
Feststellung natürlicher Kausalzusammenhänge im Bereich der Medizin sind Verwaltung
und das Gericht auf diesbezügliche Angaben ärztlicher Experten angewiesen. Die Prüfung
der Unfalladäquanz richtet sich dagegen nach der allgemeinen Adäquanzformel und ist
somit eine Rechtsfrage, deren Beantwortung der Verwaltung bzw. im Beschwerdefall dem
Richter und nicht dem Mediziner obliegt. Unter dem Gesichtspunkt der Adäquanz ist zu
prüfen, ob das versicherte Ereignis nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der
allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des
eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein
als begünstigt erscheint (Urteil des Bundesgerichts 8C_435/2015 vom 31. August 2015, E.
3.4, m.w.H.). Der Voraussetzung des adäquaten Kausalzusammenhangs kommt die
Funktion einer Haftungsbegrenzung zu (BGE 129 V 177, E. 3.3). Dabei spielt im
Sozialversicherungsrecht die Adäquanz als rechtliche Eingrenzung der sich aus dem
natürlichen Kausalzusammenhang ergebenden Haftung des Unfallversicherers im Bereich
organisch objektiv ausgewiesener Unfallfolgen praktisch keine Rolle, da sich hier die
adäquate weitgehend mit der natürlichen Kausalität deckt. Anders verhält es sich bei
natürlich unfallkausalen, aber organisch nicht objektiv ausgewiesenen Beschwerden. Hier
bedarf es einer besonderen Adäquanzbeurteilung (Urteil des Bundesgerichts 8C_108/2015
vom 4. August 2015, E. 4.1).
c. Während bei der Frage, ob ein Kausalzusammenhang überhaupt jemals gegeben ist,
die versicherte Person beweisbelastet ist, trägt die Beweislast für einen behaupteten
Wegfall der Kausalität aufgrund des Erreichens des Status quo sine (oder allenfalls des
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Status quo ante) der Unfallversicherer. Allerdings tragen die Parteien im
Sozialversicherungsrecht in der Regel eine Beweislast nur insofern, als im Falle der
Beweislosigkeit der Entscheid zu Ungunsten jener Partei ausfällt, die aus dem unbewiesen
gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte. Diese Beweisregel greift erst Platz, wenn
es sich als unmöglich erweist, im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes aufgrund einer
Beweiswürdigung einen Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest die Wahrscheinlichkeit für
sich hat, der Wirklichkeit zu entsprechen (Urteil des Bundesgerichts 8C_620/2015 vom 24.
März 2016, E. 3.3, m.w.H.). Bevor sich aber überhaupt die Frage der Beweislast stellt, ist
der Sachverhalt im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes richtig und vollständig zu
klären (Urteil des Bundesgerichts 8C_476/2011 vom 5. Dezember 2011, E. 6.3, m.w.H.).
2.3.
a. Der Beschwerdeführer reichte einen Bericht von Dr. K_ vom 16. März 2015 ein, in
welchem dieser ein „Impingement OSG bei Fibulaexostose, Bridenbildungen und CAM-
Deformation Talus“ diagnostizierte (act. 17/3) und damit die bereits am 8. Dezember 2014
erwähnte Impingement-Problematik (SUVA-act. 172) bestätigte. Namentlich gestützt auf Dr.
K_ argumentiert der Beschwerdeführer, er leide nach wie vor unter Unfallfolgen. Dabei
geht er sinngemäss davon aus, dass das von Dr. K_ diagnostizierte Impingement auf
den Unfall zurückzuführen sei. Diese Frage nach der Unfallkausalität wird allerdings weder
im Arztbericht vom 8. Dezember 2014 noch im Bericht vom 16. März 2015 beantwortet: Der
behandelnde Arzt Dr. K_ äussert sich in jenen Berichten nicht explizit zur Frage des
Kausalzusammenhangs zwischen dem Unfallereignis und dem von ihm diagnostizierten
Impingement. Aus der Telefonnotiz von Kreisarzt Dr. H_ über das am 3. April 2014 mit
Dr. K_ geführte Telefonat geht aber hervor, dass Dr. K_ die Meinung vertrat, „häufig
käme es durch Überrolltraumata am Fuss zu Impingement-Symptomatiken im Bereich des
vorderen oberen Spunggelenkes durch Vernarbungen von verletzten Kapselanteilen“
(SUVA-act. 140), woraus geschlossen werden kann, dass er grundsätzlich die
Unfallkausalität der Beschwerden bejahte.
b. Die Vorinstanz legte ihrerseits eine ausführliche Beurteilung von Dr. L_ vom
Kompetenzzentrum der Suva Versicherungsmedizin ins Recht (SUVA-act. 211). In dieser
versicherungsmedizinischen Beurteilung hält Dr. L_ zusammenfassend fest: „Die
Diagnose des ventralen Impingements ist nicht ausgewiesen“ (SUVA-act. 211, S. 28) und
geht davon aus, dass die über den per Ende Juni 2015 verfügten Fallabschluss hinaus
beklagten Beschwerden nicht überwiegend wahrscheinlich auf den Unfall vom
15. September 2011 zurückzuführen seien. Dr. L_ begründet seine Auffassung sorgfältig
und genau (insbesondere SUVA-act. 211, S. 26 f.). Insoweit er allerdings festhält, die
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kernspintomographische Untersuchung vom 30. April 2014 lasse keine osteophytäre
Anbauten erkennen, so mag dies zutreffen, schliesst aber das Vorliegen eines
Impingements nicht zum Vornherein aus, da ein funktionelles Problem nicht zwangsläufig
im MRI sichtbar sein muss (vgl. dazu auch act. 30). Für Dr. L_ ist es nicht
nachvollziehbar, wie die von Dr. K_ genannte Fibulaexostose durch den Unfall
verursacht worden sein soll; beim CAM-Impingement könne kein Zusammenhang zum
Innenknöchelbruch gesehen werden und auch das von Dr. K_ beschriebene Bassett-
Ligament sei nicht durch das Unfallgeschehen entstanden, sondern stelle eine angeborene
Varietät dar. Dr. L_ geht im Zusammenhang mit den von Dr. K_ erwähnten Briden
aufgrund der aus seiner Sicht vorbestehenden nicht verschobenen Innenknöchelfraktur
ausserdem davon aus, dass der SUVA-versicherte Unfall zu keiner Einblutung in das obere
Sprunggelenk geführt habe, weshalb auch diesbezüglich keine Unfallfolgen vorliegen
würden.
c. Der Rechtsvertreter des Beschwerdeführers reichte mit Schreiben vom 19. Oktober
2015 eine weitere kurze Stellungnahme von Dr. K_ ein, in welcher dieser ergänzend
erklärt, „die Tatsache, dass es ein Bone bruise gegeben“ habe, beweise schon die Kraft,
die auf diesen Fuss eingewirkt habe und „damit auch so ein Impingement eben provoziert.“
Arthroskopisch sei das Impingement eindeutig gewesen (act. 30). Damit bejaht Dr. K_
sinngemäss erneut einen Kausalzusammenhang zwischen dem Unfallereignis und den
noch bestehenden Beschwerden des Beschwerdeführers.
d. In formeller Hinsicht ist zunächst anzumerken, dass dem Rechtsvertreter des
Beschwerdeführers zur Einreichung einer weiteren Stellungnahme auf die Duplik der
Vorinstanz hin am 18. September 2015 ausdrücklich letztmals eine Fristerstreckung bis 15.
Oktober 2015 gewährt wurde (act. 28). Die erst am 19. Oktober 2015 der Post übergebene
Stellungnahme erfolgte somit formell gesehen verspätet. Ungeachtet dessen bestätigt aber
die verspätet eingereichte Stellungnahme nur die bereits aus der Telefonnotiz in SUVA-act.
140 erkennbare Meinung von Dr. K_, der die Unfallkausalität der Beschwerden entgegen
der Meinung von Dr. L_ im Grundsatz bejaht. Gemäss Art. 61 lit. c ATSG gilt im
vorliegenden Verfahren der Untersuchungsgrundsatz, welcher das Gericht verpflichtet,
unter Mitwirkung der Parteien von sich aus für die richtige und vollständige Abklärung des
rechtserheblichen Sachverhalts zu sorgen. Massnahmen zur Klärung des rechtserheb-
lichen Sachverhalts müssen vorgenommen oder veranlasst werden, wenn dazu aufgrund
der Parteivorbringen oder anderer sich aus dem Untersuchungsprinzip ergebenden
Anhaltspunkte hinreichender Anlass besteht. Natürlich ist die Untersuchungsmaxime nicht
unbegrenzt. Sie verpflichtet das Gericht zwar, von sich aus alle Elemente in Betracht zu
ziehen, die entscheidwesentlich sind und unabhängig von den Anträgen der Parteien
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Beweise zu erheben. Diese Pflicht entbindet umgekehrt die Beteiligten nicht davon, durch
Hinweise zum Sachverhalt oder Bezeichnung von Beweisen am Verfahren mitzuwirken
(vgl. dazu auch BGE 130 I 180, E. 3.2, m.w.H.). Mit der erst nach Ablauf der gesetzten Frist
eingereichten Stellungnahme von Dr. K_ wird nichts völlig neues vorgebracht, sondern
die bereits vorher vom Beschwerdeführer in seinen Rechtschriften vertretene Auffassung,
bei ihm würden nach wie vor unfallbedingte Beschwerden vorliegen, weiter untermauert. Da
rechtserhebliche Parteivorbringen ohnehin nicht ohne nähere Abklärungen zum
Sachverhalt mit der blossen Bemerkung abgetan werden könnten, sie sei nicht belegt
worden, kann auch die an sich verspätet eingereichte Stellungnahme von Dr. K_ (act.
30) in den Erwägungen des Gerichts mitberücksichtigt werden. Wie es sich damit verhalten
würde, wenn die Beratung und Urteilsfällung bereits vor der verspäteten Einreichung dieser
Stellungnahme stattgefunden hätte - was nicht der Fall war -, kann offengelassen werden.
e. Ob Dr. K_ über umfassende Aktenkenntnisse verfügte, als er seine Berichte
verfasste, d.h. namentlich, ob ihm dieselben Unterlagen vorlagen wie Dr. L_, dem die
gesamten vorinstanzlichen Akten für seine Beurteilung vorlagen (vgl. SUVA-act. 211, S. 2
ff.), ist nicht bekannt. Dr. K_ gab seine Stellungnahme in seiner Funktion als
behandelnder Arzt und nicht als Gutachter ab, was auch erklärt, weshalb er seine
Einschätzung weniger ausführlich und detailliert begründet als Dr. L_, welcher von der
Vorinstanz ausdrücklich um eine umfassende versicherungsmedizinische Einschätzung
gebeten wurde. Es ist aber auch so klar, dass er eine in entscheidenden Punkten andere
medizinische Meinung vertritt als Dr. L_, ohne dass seine Schlussfolgerungen aus
bestimmten Gründen als offensichtlich falsch angesehen werden könnten.
f. Insgesamt ist die medizinische Situation bei der gegebenen Sachlage in mehrfacher
Hinsicht unklar:
- Dr. L_ geht in seinem ausführlichen Bericht davon aus, der „wesentliche, durch den
Suva-versicherten Unfall verursachte Gesundheitsschaden, ist im Bereich des Fusses
lokalisiert. Dabei handelt es sich in erster Linie um ein Weichteiltrauma, ferner um einen
Bone bruise von Mittelfussknochen, jedoch ohne Fraktur“ (SUVA-act. 211, S. 22). „Die
Innenknöchelfraktur, die am Unfalltag diagnostiziert wurde, ist ausweislich einer
Röntgendokumentation vorbestehend gewesen. Sie wurde bei dem Suva-versicherten
Unfall nicht verschoben“ (SUVA-act. 211, S. 27 f.). Diese Auffassung wird von Dr. L_
eingehend begründet, insbesondere gestützt auf die am 2. November 2010 bei Dr. C_
angefertigten Röntgenaufnahmen des rechten oberen Sprunggelenks des
Beschwerdeführers, welche gemäss Dr. L_ eine somit bereits vor dem Unfall nicht
mehr frische Innenknöchelfraktur ausweisen (SUVA-act. 211, S. 21). Diese
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Röntgenaufnahmen befinden sich soweit ersichtlich nicht in den SUVA-Akten, werden
aber von Dr. L_ erwähnt (SUVA-act. 211, S. 15). Dr. C_, dem diese Aufnahmen
ebenfalls bekannt sein mussten, wurden sie doch in seiner Praxis erstellt, stellte den
nach dem Unfall diagnostizierten Innenknöchelbruch nicht in Frage bzw. wies an keiner
Stelle aktenkundig darauf hin, dass es sich beim Bruch um ein vorbestehendes Problem
handeln könnte (vgl. SUVA-act. 11; SUVA-act. 13). Ob bzw. inwieweit die Kreisärzte und
die behandelnden Ärzte die schon vor dem Unfall gemachten Röntgenaufnahmen bei
ihren Berichten mit in ihre Beurteilung einbezogen, ist unklar; jedenfalls wird von den
übrigen medizinischen Fachpersonen nicht explizit darauf Bezug genommen. Es ist
ferner nicht bekannt, ob sich die behandelnden Ärzte der Argumentation von Dr. L_
anschliessen würden oder nicht, d.h. ob sie seiner Auffassung zustimmen würden, der
Unfall vom 15. September 2011 habe entgegen der ursprünglich gestellten Diagnose gar
nicht zu einem Bruch des Innenknöchels geführt.
- Dr. K_ hielt in seinem Operationsbericht vom 16. März 2015 fest: „Zudem zeigen sich
an mehreren Orten Briden, einerseits Malleolus medialis, andererseits anterolateral“
(act. 17/3). Dr. L_ räumte seinerseits in seiner Beurteilung ein, es könne diskutiert
werden, dass „Briden durch Blutungen verursacht wurden, die durch die
Innenknöchelfraktur hervorgerufen wurden. Die vorbestehende Innenknöchelfraktur
wurde durch den Suva-versicherten Unfall nicht verschoben. Somit ist davon
auszugehen, dass der Suva-versicherte Unfall zu keiner Einblutung in das obere
Sprunggelenk geführt hat und die Entfernung der Briden nicht an Folgen des Suva-
versicherten Unfalles adressiert war“ (SUVA-act. 211, S. 26 f.). Dr. K_ hat dagegen
keine ausdrückliche Stellungnahme dazu abgegeben, ob er davon ausgehe, die von ihm
festgestellten Briden seien auf das Unfallereignis vom 15. September 2011
zurückzuführen.
- Dr. K_ begründet die Unfallkausalität insbesondere mit dem von ihm diagnostizierten
Impingement. In seinem Schreiben vom 25. September 2015 hält er fest: „Zu ergänzen
ist, dass natürlich ein Impingement kernspintomographisch nie bestätigt werden kann,
wie dies der Kreisarzt am 05.05.2014 geschrieben hat, dass die Impingement-
Symtomatik klinisch manchmal sehr schwer objektivierbar sind. [...] Die Tatsache, dass
es ein Bone bruise gegeben hat beweist schon, die Kraft die auf diesen Fuss gewirkt hat
und damit auch so ein Impingement eben provoziert. Arthroskopisch war das
Impingement eindeutig und dass ein Überrolltrauma solche Impingement solche Narben
auslöst, dürfte hinlänglich bekannt sein“ (act. 30). Dr. L_ wiederum nimmt in seinem
ausführlichen Bericht nicht explizit Stellung dazu, ob bei Vorliegen eines Impingements
die Unfallkausalität als gegeben zu betrachten wäre, da er davon ausgeht, dass gar kein
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Impingement vorliege, obwohl auch er die unfallbedingte Diagnose Bone bruise nicht in
Frage stellt (vgl. SUVA-act. 211, S. 27 unten). Zu der von Dr. K_ durchgeführten
Videodokumentation Arthroskopie OSG rechts vom 16. März 2015 schreibt Dr. L_ in
seiner Beurteilung: „Die Bilder dokumentieren keinen pathologischen Befund. Aufgrund
der Videodokumentation kann jedoch der Unterzeichnende auch keine Pathologie im
oberen Sprunggelenk ausschliessen“ (SUVA-act. 211, S. 17). Zur Argumentation des
Beschwerdeführers, wonach sich beim knöchernen Impingement überlastungsbedingt
neue Knochen bilden, schreibt Dr. L_, dass „im zu beurteilenden Fall [...] diese
Knochenneubildungen nicht dokumentiert [werden], sie werden von Herrn Dr. K_ nur
im Rahmen seiner Operation beschrieben. Dieser Konflikt ist nicht aufzulösen [...].“
Ausserdem werde dem Beschwerdeführer ein einmaliges Trauma angeschuldigt und
keine chronische Überbelastung (SUVA-act. 211, S. 27), wobei Dr. K_ sich nicht dazu
äussert, ob das einmalige Trauma nicht allenfalls zur erwähnten chronischen
Überbelastung führen könnte.
2.4.
Die Frage nach der Unfallkausalität der Restbeschwerden ist einerseits mit der Frage, ob
die ursprüngliche Diagnose eines Innenknöchelbruchs zutreffend war oder nicht sowie
andererseits mit der Frage, ob ein Impingement vorliegt oder nicht, eng verknüpft und wird
genau diametral beantwortet von Dr. L_ einerseits (der die Unfallkausalität verneint) und
Dr. K_ andererseits (der die Unfallkausalität bejaht). Damit stehen sich zwei
divergierende medizinische Meinungen gegenüber. Dr. K_ hat den Beschwerdeführer
persönlich untersucht und operiert, Dr. L_ hat den Beschwerdeführer nicht persönlich
untersucht, aber die vorhandenen SUVA-Akten samt Röntgenbildern, die vor dem Unfall
gemacht wurden, in seine Beurteilung miteinbezogen. Eine neutrale, umfassende
medizinische Beurteilung - also eine Beurteilung, die weder von einem behandelnden Arzt
noch von einem versicherungsinternen Mediziner der Vorinstanz stammt -, basierend auf
sämtlichen bekannten Unterlagen und einer persönlichen Untersuchung des
Beschwerdeführers, fehlt. Bei dieser Sachlage ist es verfrüht, abschliessend zu beurteilen,
auf welche medizinische Meinung mit überwiegender Wahrscheinlichkeit abzustellen ist.
Zunächst sind weitere Abklärungen in medizinischer Hinsicht zu treffen, um den
Sachverhalt im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes vollständig zu klären (vgl. dazu
Urteil des Bundesgerichts 8C_777/2015 vom 22. März 2016, E. 2.2). Dabei wird folgendes
zu berücksichtigen sein:
a. Zur Klärung der Frage der Unfallkausalität der Restbeschwerden sind zunächst
ergänzende Stellungnahmen bei den behandelnden Ärzten einzuholen. Insbesondere zur
Frage, ob die ursprüngliche Diagnose einer Innenknöchelfraktur zutreffend war oder nicht,
Seite 12
nahm bisher einzig Dr. L_ ausführlich Stellung, während die anderen Arztpersonen
offenbar keinen Anlass sahen, diese Diagnose in Frage zu stellen. Wie deren Beurteilung
angesichts der Dr. L_ vorliegenden Röntgenunterlagen für die Zeit vor dem Unfall
ausfällt, ist zu prüfen, ebenso wie die damit zusammenhängende Frage, ob - gestützt auf
den Sachverhalt, der als gegeben betrachtet wird - die heutigen Beschwerden als
Unfallfolgen zu betrachten sind oder nicht.
b. Der versicherungsmedizinische Bericht von Dr. L_ (SUVA-act. 211) ist sorgfältig
begründet und in die Gesamtbeurteilung des medizinischen Sachverhalts
selbstverständlich miteinzubeziehen. Trotzdem ist eine unabhängige medizinische
Einschätzung im vorliegenden Fall angezeigt. Bei Dr. L_ handelt es sich um einen
Versicherungsmediziner der Vorinstanz. Berichten und Gutachten versicherungsinterner
Ärztinnen und Ärzten kommt nach der Rechtsprechung Beweiswert zu, sofern sie als
schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und
keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 125 V 351, E. 3b/ee). Auch wenn
den Berichten versicherungsinterner medizinischer Fachpersonen mithin grundsätzlich
Beweiswert zuerkannt wird, so ist doch zu betonen, dass ihnen praxisgemäss nicht
dieselbe Beweiskraft wie einem gerichtlichen oder einem im Verfahren nach Art. 44 ATSG
vom Versicherungsträger in Auftrag gegebenen Gutachten zuzubilligen ist. Soll ein
Versicherungsfall ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind
an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe
Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen
Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 135 V 465, E. 4.4;
Urteil des Bundesgerichts 8C_620/2015 vom 24. März 2016, E. 3.4, m.w.H.). Anspruch auf
ein unabhängiges Gutachten besteht damit rechtsprechungsgemäss, wenn die
Abklärungsergebnisse aus dem Verwaltungsverfahren in rechtserheblichen Punkten nicht
ausreichend beweiswertig sind (vgl. BGE 137 V 210, E. 4.4.1.5). Im vorliegenden Fall
weichen die Meinungen namentlich von Dr. L_ einerseits und Dr. K_ andererseits zu
sehr voneinander ab, ohne dass der medizinische Sachverhalt für das urteilende Gericht
klar genug wäre, um zu entscheiden, welcher Meinung der Vorrang zu geben ist. Damit
genügt es nicht, allein auf die versicherungsmedizinische Beurteilung der Vorinstanz
abzustellen, ohne weitere Abklärungen vorzunehmen.
c. Da im vorliegenden Fall zur umfassenden Abklärung des medizinischen Sachverhalts
zunächst Stellungnahmen bei den behandelnden Ärzten einzuholen sind, welche danach
einer medizinischen Fachperson zu einer externen Gesamtbeurteilung ebenfalls vorzulegen
sind, wird die Angelegenheit als Ganzes zu ergänzenden Abklärungen an die Vorinstanz
zurückgewiesen. Die Vorinstanz wird angewiesen, im Rahmen ihrer Untersuchungspflicht
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die notwendigen zusätzlichen Stellungnahmen bei den behandelnden Ärzten einzuholen
und im Anschluss mittels einem unabhängigen Gutachten die Frage nach der
Unfallkausalität zu klären. Die erneute persönliche Untersuchung des Beschwerdeführers
durch eine unabhängige medizinische Fachperson wird ausserdem auch Klärung bringen,
ob die Operation vom März 2015 zu einer Besserung der Beschwerden geführt hat. Nach
diesen weiteren Abklärungen wird die Vorinstanz in Würdigung deren Ergebnisse erneut
über den Leistungsanspruch des Beschwerdeführers zu befinden und zu verfügen haben.
3. Kosten und Entschädigung
3.1
Es handelt sich um ein kostenloses Verfahren (Art. 1 Abs. 1 UVG i.V.m. Art. 61 lit. a
ATSG), weshalb keine Gerichtskosten zu erheben sind.
3.2
Nach Art. 61 lit. g ATSG hat ein obsiegender Beschwerdeführer Anspruch auf eine
Parteientschädigung.
a. Weil die Rückweisung der Sache an die Verwaltung zwecks ergänzender Abklärungen
und anschliessender Neuverfügung rechtsprechungsgemäss als Obsiegen gilt (anstelle
vieler: Urteil des Bundesgerichts 9C_874/2014 vom 2. September 2015, E. 5; BGE 137 V
57, E. 2.1), steht dem Beschwerdeführer im vorliegenden Fall eine Entschädigung zu.
Diese ist gemäss Art. 61 lit. g ATSG ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung
der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses zu bemessen. Darüber hinaus
ist die Bemessung der Parteientschädigung gemäss Art. 61 Satz 1 ATSG eine
Angelegenheit des kantonalen Rechts, insoweit die im kantonalen Recht festgelegten
Kriterien nicht den bundesrechtlich festgelegten Bemessungselementen zuwiderlaufen (vgl.
dazu auch Urteil des Bundesgerichts 9C_622/2013 vom 29. Januar 2014, E. 2; KIESER,
ATSG-Kommentar, 3. Auflage, Zürich/Basel/Genf 2015, N 212 zu Art. 61). In
Sozialversicherungsfällen wird das Honorar pauschal festgelegt (Art. 53 Abs. 3 VRPG
i.V.m. Art. 28 lit. b JG i.V.m. Art. 13 Abs. 1 lit. c der Verordnung über den Anwaltstarif [bGS
145.53]).
b. Im vorliegenden Fall handelt es sich umfangmässig um ein durchschnittliches Verfahren,
bei dem sich nicht bloss einfache Fragen stellen, und zwar nicht nur bezüglich Sachverhalt,
sondern im Rahmen der Kausalitätsbeurteilung auch in rechtlicher Hinsicht. Sowohl für den
Beschwerdeführer als auch für die Vorinstanz hat die Streitsache grundsätzlich eine hohe
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Bedeutung. Unter Berücksichtigung dieser Umstände erscheint eine Entschädigung von
pauschal Fr. 3‘500.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) als angemessen.