Decision ID: 05f1644d-7fae-55ff-a885-aa2a1ad073dd
Year: 2019
Language: de
Court: ZH_SVG
Chamber: ZH_SVG_001
Canton: ZH
Region: Zürich
Law Area: social_law

Sachverhalt:
1.
Mit Urteil des Bundesgerichts vom
1
3.
März 2018 wurde die von
X._
, geboren 1969,
gegen das Urteil des hiesi
gen Gerichts vom 1
7.
August 2017
im Verfahren Nr. UV
.2016.00178
, mit welchem der
Einspracheentscheid
der Unfall
versicherung Stadt Zürich
vom 29. Juni
2016 (Urk. 7/J010) bestätigt wurde
(vgl.
Urk.
7/J023 Dispositiv
Ziff.
1)
,
erhobene Beschwerde (
Urk.
7/J024)
teilweise
gut
geheissen
,
indem das Urteil des hiesigen Gerichts vom 1
7.
August 2017 und der
Einspracheentscheid
der Unfallversicherung Stadt Zürich vom 2
9.
Juni 2016 auf
gehoben wurden und die Sache zu neuer Verfügung an die Unfallversicherung Stadt Zürich zurückgewiesen wurde (
Urk.
7/J028 Dispositiv
Ziff.
1)
. Diese veran
lasste in der Folge bei der
Y._
ein interdisziplinäres Gutachten, das am
1
9.
De
zember 2018
erstattet wurde
(
Urk.
7/M043)
. Mit Verfügung vom 1
2.
Februar 2019
(
Urk.
7/G087)
s
tellte die
Unf
allversicherung Stadt Zürich die
von ihr bis dahin erbrachten Leistungen für
Heilbehandlungen und Taggelder per
31
.
August 2018
ein
und verneinte einen Anspruch auf eine Integritätsentschädigung
.
Die
von der Versicherten am 1
2.
März 2019 erhobene Einsprache (
Urk.
7/J033)
wies die Un
fallversicherung Stadt Zürich mit
Einspracheentscheid
vom
3.
April 2019 (
Urk.
7/J035 =
Urk.
2) ab.
2.
Die Versicherte erhob am 16
.
Mai 2019
Beschwerde gege
n den
Einspracheent
scheid
vom 3
.
April 2019
(Urk. 2) und beantragte, dieser
sei insoweit aufzuheben, als der Anspruch auf eine
Invalidenrente verneinte werde
und es sei die Be
schwerdegegnerin zu verpflichten, ihr ab
1.
September 2018 eine Invalidenrente auszurichten
(Urk. 1 S. 2).
Die Unfallversicherung Stadt Zürich beantragte mit Beschwerdeantwort vom
6
.
Juni 2019
(Urk. 6) die Abweisung der Beschwerde.
Dies wurde der Beschwer
deführerin am 11.
Juni 2019
zur
Kenntnis gebracht (Urk. 8
).
Am 1
0.
Juli 2019 (
Urk.
9) reichte die Beschwerdegegnerin eine bessere Druckversion des
Y._
-Gutachtens
vom 1
9.
Dezember 2018
(
Urk.
10) ein.
Das Gericht

zieht in Erwägung:
1.
1.1
Am 1. Januar 2017 sind die am 25. September 2015 beziehungsweise am 9. No
vember 2016 verabschiedeten geänderten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallversiche
rung (UVV) in Kraft getreten.
Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt ver
wirklicht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b, je mit Hinweisen). Dem
entsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. Septem
ber 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeit
punkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen).
Der hier zu beurteilende Unfall hat sich am
2
5.
November 2011 ereignet, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall Anwendung finden und in dieser Fassung zitiert werden.
1.2
Gemäss
Art.
6 UVG werden – soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufs
krankheiten gewährt (
Abs.
1). Der Bundesrat kann Körperschädigungen, die den Folgen eines Unfalles ähnlich sind, in die Versicherung einbeziehen (
Abs.
2). Aus
serdem erbringt die Versicherung ihre Leistungen bei
Schädigungen, die den Ver
unfallten bei der Heilbehandlung zugefügt werden
(
Abs.
3).
1.3
Nach Gesetz und Rechtsprechung ist der Fall unter Einstellung der vorübergehen
den Leistungen und Prüfung des Anspruchs auf eine Invalidenrente und eine In
tegritätsentschädigung abzuschliessen, wenn von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes der versicher
ten Person mehr erwartet werden kann und allfällige Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung abgeschlossen sind (vgl. Art. 19 Abs. 1, Art. 24 Abs. 2 UVG; Urteil des Bundesgerichts 8C_888/2013 vom 2. Mai 2014 E. 4.1, vgl. auch Urteil 8C_639/2014 vom 2. Dezember 2014 E. 3). In diesem Zeitpunkt ist der Un
fallversicherer auch befugt, die Adäquanzfrage zu prüfen (Urteil des Bundesge
richts 8C_377/2013 vom 2. Oktober 2013 E. 7.2 mit Hinweis auf
BGE
134 V 109, vgl. auch Urteil 8C
_
454/2014 vom 2. September 2014 E. 6.3).
Ob eine namhafte Besserung noch möglich ist, bestimmt sich insbesondere nach Massgabe der zu erwartenden Steigerung oder Wiederherstellung der Arbeitsfä
higkeit, soweit diese unfallbedingt beeinträchtigt ist. Die Verwendung des Begrif
fes «namhaft» in Art. 19 Abs. 1 UVG verdeutlicht demnach, dass die durch weitere (zweckmässige) Heilbehandlung im Sinne von Art. 10 Abs. 1 UVG erhoffte Bes
serung ins Gewicht fallen muss. Weder eine weit entfernte Möglichkeit eines po
sitiven Resultats einer Fortsetzung der ärztlichen Behandlung noch ein von wei
teren Massnahmen – wie etwa einer Badekur – zu erwartender geringfügiger the
rapeutischer Fortschritt verleihen Anspruch auf deren Durchführung. In diesem Zusammenhang muss der Gesundheitszustand der versicherten Person prognos
tisch und nicht aufgrund retrospektiver Feststellungen beurteilt werden (Urteil des Bundesgerichts 8C_888/2013 vom 2. Mai 2014 E. 4.1 mit Hinweisen, insbes. auf BGE 134 V 109 E. 4.3; vgl. auch Urteil 8C_639/2014 vom 2. Dezember 2014 E. 3).
Für die Einstellung der vorübergehenden Leistungen braucht der Entscheid der Invalidenversicherung über Eingliederungsmassnahmen nicht abgewartet zu wer
den, wenn von weiterer ärztlicher Behandlung keine namhafte gesundheitliche Besserung mehr erwartet werden kann (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_588/2013 Urteil vom 16. Januar 2014 E. 3.3) und keine Anhaltspunkte dafür vorliegen, dass durch allfällige Eingliederungsmassnahmen das der Invaliditäts
bemessung der Suva gestützt auf die medizinischen Abklärungen zugrunde ge
legte Invalideneinkommen verbessert und so der die Invalidenrente der Unfall
versicherung bestimmende Invaliditätsgrad beeinflusst werden kann (vgl. Urteil des Bundesgericht 8C_588/2013 vom 16. Januar 2014 E. 3.5).
1.4
Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwi
schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Inva
lidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht.
Ursachen im Sinne des na
türlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhan
densein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der glei
chen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann
. Ent
sprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzu
sammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un
mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi
gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis
tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weg
gedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge
sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Ver
waltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm ob
liegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Be
weisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Mög
lichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs
an
spruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
1.5
Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursa
chen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vor
zustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr.
U 142 S.
75 E.
4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U
172/94 vom 26.
April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegen
den Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr.
U 363 S.
45; BGE
119 V 7 E. 3c/
aa
). Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalls genügt nicht. Da es sich hie
r
bei um eine anspruchs
aufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast – anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist – nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr.
U 206 S.
328
f. E.
3b, 1992 Nr.
U 142 S. 76). Diese Beweisgrund
sätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei Rückfällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten massgebend (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11.
März 2014 E. 2.3.1 mit Hinweisen).
Mit dem Erreichen des Status quo sine
vel
ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch der Status quo sine
vel
ante noch nicht wieder erreicht ist, hat der Unfallversicherer gestützt auf Art. 36 Abs. 1 UVG in aller Regel neben den Taggeldern auch Pflegeleistungen und Kos
tenvergütungen zu übernehmen, worunter auch die Heilbehandlungskosten nach Art. 10 UVG fallen (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.2).
1
.6
Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der
Vorakten
(Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusam
menhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).
2.
2.1
Die Beschwerdegegnerin begründete ihren
Einspracheentscheid
(
Urk.
2) damit, dass
auf das Gutachten der
Y._
abgestellt werden könne
(S. 5
lit
. d
).
Die durchgeführten Zusatzuntersuchungen
und Abklärungen hätten weder
objekti
vierbare symptomerklärende
Befunde
noch Befunde ergeben,
die für ein noch aktives
komplexes regionales Schmerzsyndrom (
CRPS
)
spr
ächen
(S. 5
lit
. e).
Grundsätzlich sei festzustellen, dass aufgrund des kantonalen Urteils die Ableh
nung der psychischen Beschwerden in Rechtskraft erwachsen sei (S. 5
lit
. f.).
Die Gutachter
der
Y._
hätten eindeutig
sowohl
ein CRPS als auch ein objektivier
bares neuropathisches Schmerzsyndrom
verneint. Die Einschränkung der Arbeits
fähigkeit in der angestammten Tätigkeit werde auf einen möglicherweise beste
henden Restzustand eines «fixierten Schmerzgedächtnisses» zurückgeführt, wobei es sich um ein unfallfremdes psychisches beziehungsweise psychosomatisches Gesundheitsproblem handle, welches auch nicht mit Sicherheit habe diagnosti
ziert werden können (S. 6
lit
. g). Das von der Beschwerdeführerin eingereichte
Parteigutachten überzeuge nicht
(S. 6
lit
. h). Grundsätzlich könne somit der na
türliche Kausalzusammenhang der bestehenden Beschwerden per 3
1.
August 2018 verneint werden (S. 6
lit
. i). Selbst wenn man die natürliche Kausalität hin
sichtlich des Restzustandes des «fixierten Schmerzgedächtnisses
»
bejahen würde, feh
le es an der Adä
quanz. Da aktenkundig kein organisches Korrelat betreffend die
bestehenden Beschwerden
eruierbar
sei, habe die Adäquanzprüfung nach der sogenannten Psycho-Praxis nach BGE 115 V 133 zu erfolgen (S. 6
lit
. j). Diesbe
züglich sei die Adäquanz bei vorliegend
leichtem
Unfallereignis
ohne weiteres per se zu vernein
en. Selbst wenn von einem Unfall mittlerer Schwere im Grenz
bereich zu den leichten ausgegangen würde
,
wäre die Adäquanz aufgrund zu wenig erfüllter Kriterien nicht gegeben (S. 6 f.
lit
. k-m).
2.2
Dagegen machte die Beschwerdeführerin in ihrer Beschwerde (
Urk.
1) geltend,
es gelinge der Beschwerdegegnerin nicht, das Dahinfallen des Kausalzusammen
hangs rechtsgenüglich zu belegen, weshalb weitere Leistungen, insbesondere eine Invalidenrente basierend auf einer Leistungseinschränkung von 20
%
,
geschuldet seien (S. 11
Ziff.
13
, S. 9
Ziff.
9
).
Auf das
Y._
-Gutachten könne nicht abgestellt werden, da es Widersprüche aufweise. So lägen
zusammenfassend klar
klinische Befunde vor, welche sich ap
p
arativ hätten nachweisen lassen
und reproduzierbar seien. Die Befunde be
schränkten sich auf das verletzte rechte obere Sprunggelenk (OSG) respektive den Mittelfuss. Es
habe
sich kei
n
Hi
nweis darauf gefunden, dass sie
simulieren oder aggravieren würde
(
S. 5 f.
Ziff.
5,
S. 7 oben,
S. 8
Ziff.
6-7,
S. 9
Ziff.
9-10).
Der Status quo sine sei nicht gegeben
,
und auch der Status quo ante lasse sich nicht rechtsgenüglich belegen (S. 8
Ziff.
7-8).
Soweit die Gutachter hinsichtlich der Operation vom Oktober 2014
allfällige Komplikationen und keine
Verbesserung der Beschwerden
respektive ein mögliches in der Folge aufgetretenes neuropathi
sches Schmerzsyndrom im Bereich des
Nervus
peroneus
superficialis
festgestellt hätten, sei zu berücksichtigen, dass die Operation im Rahmen der Behandlung der Unfallfolgen erfolgt sei, mithin in den Leistungsbereich der Beschwerdegegnerin falle
(S. 7 Mitte, S. 8
Ziff.
6)
.
Weiter sei
gestützt auf
den eingereichten Bericht
von
eine
r
Neuralgie de
s
Nervus
sur
alis
rechts
auszugehen
(S. 9 f.
Ziff.
11
).
Da nach wie vor eine somatische (Teil-) Ursache für die bestehenden Beschwerden vorliege, sei keine gesonderte Kausalitätsprüfung nach der Psychorechtsprechung vorzunehmen (S. 10
Ziff.
12). Zu beachten sei jedoch, dass auch nach Ansicht der Gutachter möglicherweise ein Behandlungsfehler zum verzögerten Heilverlauf beigetragen habe und dass sie sich seit dem Unfallereignis vielen belastenden Therapien unterzogen habe. Weiter bestehe bis Ende August 2018 - mithin über knapp 7 Jahre - eine erhebliche Arbeitsunfähigkeit
,
und es liege eine ungew
öhn
lich lange Behandlungsdauer
begleitet von körperlichen Dauerschmerzen vor
(S. 10 f.
Ziff.
12).
2.3
In ihrer Beschwerdeantwort (
Urk.
6) machte die Beschwerdegegnerin geltend, bei den von der Beschwerdeführerin behaupteten reproduzierbaren klinischen Befun
den
habe
es
sich nur um
nicht pathologische
Untersuchungsergebnisse im Mini
malb
ereich gehandelt (S. 4 f.
lit
. c
-i). Fakt sei, dass die klinische Untersuchung seitens der
Y._
-Gutach
t
er keine neurologisch objektivierbaren fokalen Aus
fälle erbracht habe (S. 5
lit
. j).
Die objektivierbare minimale Differenz zwischen links und rechts (leicht kühlere Hauttemperatur, leichte Atrophie von Wade und Fuss rechts) sei durch die jahrelange Schonung erklärbar (S. 5
lit
. k).
Hinsichtlich der nervenbedingten Beschwerden hätten somit keine organischen Korrelate fest
gestellt werden können, welche die Schmerzen erklären könnten, weshalb dies folglich von den
Y._
-Gutachtern als Gesundheitsbeeinträchtigung im Rahmen der Schmerzverarbeitungsstörung beurteilt worden sei (S. 5
lit
. m). Selbst
bei der Annahme, es läge
eine Neuralgie vor, handle es sich dabei nicht um ein mit bild
geben
d
en Verfahren reprod
uzierbares organisches Korrelat (S. 5
lit
. n).
2.4
Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin aufgrund des
Unfallereig
nisses vom 2
5.
November 2011
über den 3
1.
August
2018
hinaus eine Leistungs
pflicht trifft.
3.
Das Bundesgericht
hob
in seinem Urteil vom
1
3.
März 2018
(
Urk.
7/J028) den Entscheid des hiesigen Gerichts vom 1
7.
August 2017 (
Urk.
7/J023
)
sowie den
Einspracheentscheid
der Beschwerdegegnerin vom 2
9.
Juni 2016 (
Urk.
7/J010) auf und wies
die Sache an die Beschwer
d
egegnerin zurück, damit diese eine ver
sicherungsexterne medizinische Begutachtung v
eranlasse. Begründet wurde dies
damit, dass in somatischer Hinsicht d
ie
Ausführungen von
Dr.
med.
O._
, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin und für Rheumatologie,
vom 2
6.
Januar 2016 (
Urk.
7
/M039
) nicht rechtsgenüglich sei
en
, zumal sich
, obwohl
Dr.
O._
geäussert
habe
, er gehe von einem Endzustand ohne Aussicht auf eine relevante Verbesserung unter zusätzlicher somatischer Therapieoptionen aus, aus seinen Ausführungen
ergeben habe
, dass er die Beschwerden der Beschwerdefüh
rerin weiterhin als unfallkausal angesehen und eine abschliessende Beurteilung erst nach Durchführung der von ihm empfohlenen Abklärungen für möglich ge
halten habe.
Umstritten sei insbesonder
e auch das Vorliegen eines CRPS.
Das Bundegericht wies darau
f hin, dass im Rahmen der Diagnostik und Abklärung
eines
CRPS
apparative Untersuchungen
angezeigt seien
wie Röntgen, Szintigra
phie,
Ninhydrintest
oder Thermographie. Dies sei unterlassen worden, weshalb der Sachverhalt in somatischer Hinsicht unvollständig abgeklärt sei
(vgl.
Urk.
7/J028 E. 5.2).
4
.
4
.1
Am 1
9.
Dezember 2018 erstatteten
Dr.
med.
Z._
, Facharzt für Neuro
logie, und
Dr.
A._
,
Facharzt für Physikalische Medizin und Re
habilitation und für Rheumatologie,
Y._
,
ihr
in Umsetzung
des
Urteil
s
des Bundesgerichts
vom 1
3.
März 2018 (
Urk.
7/J028)
von der Beschwerdegegnerin veranlasstes
interdisziplinäres Gutachten
(
Urk.
7/M043)
.
Sie stellten folgende Di
agnosen (S. 45
Ziff.
6
, S. 46
Ziff.
4
):
-
Status nach OSG-Distorsionstrauma rechts mit Ruptur Ligamentum
fibulotalare
anterius und Ligamentum
fibulocalcaneare
am 2
5.
November 2011
-
abgelaufenes CRPS I möglich
(Budapest-Kriterien anamnestisch mög
licherweise erfüllt) - in weitgehender Remission
-
kein Hinweis für
ein
persistierendes aktives CRPS
-
Status nach Release des
Nervus
peroneus
superficialis
rechts am 1
3.
Ok
tober 2014 bei Status nach vermutetem
Entrapment
des
Nervus
peroneus
superficialis
an der Austrittsstelle des distalen lateralen Unterschenkels; Eingriff ohne Schmerzlinderung
-
rezidivierende depressive Störung
-
aktuell unter Medikation remittiert
-
vorbestehend, aber durch Schmerzsymptomatik passager verschlechtert
Die Gutachter führten zur Arbeitsfähigkeit in der bisherigen Tätigkeit als Hort
mitarbeiterin aus, die Beschwerdeführerin sei aufgrund des Ereignisses vom 2
5.
November 2011 in einem 100%igen Pensum voll arbeitsfähig, wobei auf
grund der noch bestehenden Schmerzstörung, die möglicherweise auch zum Teil iatrogen bedingt sein könnte, eine 20%ige Einschränkung der Leistungsfähigkeit anzunehmen sei. In einer an die Behinderung angepassten Tätigkeit mit überwie
gend sitzender und wechselbelastender Tätigkeit ohne längeres Stehen und Gehen sowie ohne Tragen grösserer Lasten sei ein
e
100%ige Arbeits- und Leistungsfä
higkeit anzunehmen (S. 49
Ziff.
6.2
lit
. a).
Die Gutachter führten aus,
die von der Patientin geschilderten Beschwerden und Befunde seien zum aktuellen
Zeitpunkt nicht mehr überwiegend wahrscheinlich auf das Unfallereignis vom 2
5.
November 2011 zurückzuführen
(S. 47
Ziff.
5.1).
Möglich erscheine, dass die psychosozialen Belastungsfaktoren, welche gemäss Akten auch
zu
rezidivierenden depressiven Episoden geführt hätten, die bereits prätraumatisch bestanden hätten
,
sowie etwaige Aspekte aus der Vita der Patien
tin mit traumatischen Erlebnisse
n
eine Rolle für die aktuelle Beschwerdeentwick
lung gespielt hätten. Eine genaue Bezifferung sei nicht möglich, insbesondere, da es sich vorliegend nicht um eine psychiatrische Expertise handle (S. 47
Ziff.
5.2
und
Ziff.
5.2.1
).
Der Unfall
vom 2
5.
November 2011 habe mit überwiegender Wahrscheinlichkeit die vorbestehenden reaktiven depressiven Episoden versch
limmert
respektive re
aktiviert
. Zum Zeitpunkt des Unfalls habe sich die Patientin jedenfalls nicht in psychiatrischer Behandlung befunden und habe auch keine Psychopharmaka ein
nehmen müssen
(S. 47
Ziff.
5.3.1).
Das Unfallereignis sei bei der Entstehung der aktuellen Beschwerden im initialen Verlauf nicht wegzudenken, wobei der Verlauf der chronischen Schmerzen und letztlich auch die subjektiven Einschränkungen deutlich über das zu erwartende M
ass hinausgingen.
Der genaue Zeitpunkt des Erreichens des Status quo sine könne nicht bestimmt werden,
liege aber spätestens im Zeitpu
nkt der Begutach
tung vor
(S. 48
Ziff.
5.5)
.
Die Erreichung des S
tatus quo ante könne retrospektiv nicht sicher beurteilt werden. Einen prolongierenden Faktor stelle vermutlich die durchgeführte
Releaseoperation
vom Oktober 2014 dar, die aufgrund eine
s
Ent
rapments
durchgeführt worden und insgesamt doch eher als nicht gewinnbrin
gend zu betrachten sei (S. 48
Ziff.
5.6).
Bezüglich der Schmerzstörung könnte durch ärztliche Behandlung durchaus eine Verbesserung erzielt werden
(S. 49
Ziff.
7.1). Eine konsequent durchgeführte kog
nitive Verhaltenstherapie könnte die Situation bezüglich der Schmerzverarbei
tung und der Belastbarkeit der rechten unteren Extremität wesentlich
verbessern. Ein Therapieansatz in dies
e
Richtung sei gemäss den Unterlagen noch nicht er
wogen respektive durchgeführt worden (S. 49
Ziff.
7.2
).
Die
Y._
-Gutachter hielten fest, die klinische Untersuchung habe aus neurolo
gischer Sich
t
keinerlei objektivierbare fokale
Ausfälle ergeben. Einzige
Auffällig
keit sei die Angabe eines Elektrisierens bei Berührung der Haut zirkulär distal des Sprunggelenkes.
Eine
Allodynie
sei nicht feststellbar, der restliche Neurostatus sei komplett unauffällig. Auch zeigten sich derzeit keine Auff
älligkeiten im Be
reich der Hau
t
, insbesondere keine Verfärbung
en
, keine Schwellung
en
, keine tro
phischen Störungen und keine Störung der Sudation. Palpatorisch fin
de sich eine leicht kühlere Hau
t im Bereich des rechten Fussristes im Gegensatz zur linken Seite. Rheumatologisch ergebe sich eine leichte Umfangsdifferenz im Bereich des Unterschenkels zu Ungunsten der rechten Seite, auch hier würden keine Schwel
lungen im Bereich des Sprunggelenkes, des Mittel- oder Vorfusses dokumentiert. Die Venenfüllung rechts sei beim Aufstehe
n
aus liegender Position verzögert
(S. 42 oben)
. Es finde sich eine deutliche
Druckdolenz
im Bereich des Ligamentum
fibulotalare
anterius und medius rechts. Die Zehenbeweglichkeit aktiv und passiv sei unauffällig. Der Bewegungsumfang im Bereich des Sprunggelenkes sei unauf
fällig. Die objektivierbaren Differenzen zwischen dem gesunden linken und dem rechten Fuss, das heisse die leicht kühlere Hauttemperatur des rechten Fusses und die leichte Atrophie von Wade und Fuss rechts seien durch
eine
funktionelle langjährige Schonung erklärbar. Dadurch hätten sowohl die Muskelmasse wie auch die Durchblutungsgrösse abgenomme
n.
Die im Rahmen der Begutachtung durchgeführten Zusatzuntersuchungen (kon
ventionelles Röntgen des rechten Sprunggelenkes, 3-Phasen-Skelettszintigraphie und SPECT-CT rechter Fuss sowie
neuroautonome Abklärungen im
S
pital
C._
)
seien durchwegs unauffällig und ohne Hinweise für ein komplexes regio
nales Schmerzsyndrom ausgefallen.
Auch die
Elektrodiagnostik, die im Rahmen der Begutachtung durchgeführt worden sei, habe keine Hinweise für eine Neuro
pathie des
Nervus
peroneus
, des
Nervus
tibialis
oder Auffälligkeiten bei der
Su
domotorik
ergeben.
Zusammenfassend ergäben sich anhand der aktuell durchge
führten klinischen und auch ausgedehnten paraklinischen Untersuchungen keine objektivierbaren symptomerklärenden Befunde und auch keine Befunde, die für ein noch aktives CRPS sprächen (S. 42 Mitte).
Retrospektiv sei die Feststellung oder der Ausschluss
eines abgelaufenen CRPS kaum möglich.
Würden die
anam
nestischen und klinischen Charakteristika
, die in verschiedenen Berichten doku
mentiert seien, zusammengenommen (Temperaturunterschied,
Ödemneigung
,
Al
lodynie
sowie Feststellung livider Verfärbung und klinisches Vorliegen einer
Al
lodynie
),
könnte unter Umständen durchaus ein abgelaufenes CRPS angenommen werden
.
Bemerkenswert sei allerdings der
Verlauf mit initial fehlender
Allodynie
, welche ein
wesentlicher Bestandteil des CRPS sei
, sowie das vollständige Fehlen re
levanter trophischer Störungen
(S. 42 unten f.).
Es
sei
jedoch
insgesamt fraglich, ob jemals ein klinisch manifestes CRPS bestanden habe. Anhand der vorliegenden Dokumentation könne dies nicht als überwiegend wahrscheinlich angenommen
,
aber auch nicht ausgeschlossen werden.
Die Gutachter führten aus, die Indikationsstellung zur Nervenrelease-Operation, die im Oktober 2014 durchgeführt worden sei, sei für sie retrospektiv nicht gut nachvollziehbar, wobei diese wahrscheinlich zu einer gewissen Exazerbation der Schmerzsymptomatik geführt habe.
Die postoperative Entwicklung eines neuro
pathischen
Schmerzsyndromes
erscheine durchaus nachvollziehbar, wobei aktu
ell
keine Befunde für das Vorliegen eines noch aktiven neuropathischen Schmerzsyndroms feststellbar seien
(S. 43 oben).
Die Gutachter führten aus, angesichts der nach dem Unfall stattgefunden
en
Ent
wicklung von Schmerzen
,
anfänglich im Zusammenhang mit einem OSG-Distorsionstrauma, für welche im Verlauf keine ausre
ichende strukturelle Patho
logie
od
er ein die Schmerzen erklärender
physiologischer Prozess habe nachge
wiesen werden können,
stelle sich im Nachhinein die Frage, ob damals die Diag
nose einer chronischen Schmerzstörung bei somatischen und psychischen Fakto
ren (ICD-10 F45.41) hätte gestellt werden können. Deren Ätiologie leuchte eher ein als die Diagnose eines CRPS I
, bei deren Festlegung gemäss Akten die patho
gnomonischen Symptome und Befunde nicht präsentiert worden seien
(S. 43 Mitte)
. Die Gutachter führten aus
,
die aktuell noch vorhandenen Beschwerden seien
aus ihrer
Sicht nicht mehr überwiegend wahrscheinlich unfallkausal. Die natürliche Kausalität sei nicht überwiegend wahrscheinlich gegeben
. Einerseits finde
sich
ak
tuell keinerlei objektivierbares
Korrelat der angegebenen Beschwer
den, andererseits würde auch bei angenommen
em
abgelaufenen CRPS (welches für eher unwahrscheinlich gehalten werde) ein derartiger Verlauf über das zu erwartende Mass hinausgehen
(S. 43 f. unten)
.
Die persistierende
Schmerzsymp
tomatik, die möglicherweise einem Restzustand als «fixiertes Schmerzgedächtnis» ent
spreche, und möglicherweise urs
ächlich mit dem operativen Eingriff (Release des
Nervus
peronaeus
superficialis
) zusammenhänge,
führ
e in der angestammten Tätigkeit als Hortmitarbeiterin zu
eine
r
leicht eingeschränkte
n
Leistungsfähigkeit von 20
%
(S. 44)
.
4.2
Dr.
med.
B._
,
Facharzt für Neurologie, nannte in seinem neurologischen Konsilium vom
7.
März 2019 (
Urk.
7/M044)
als Diagnose eine Neuralgie des
Ner
vus
suralis
rechts, am ehestens tra
umatischer Genese (S. 1 Mitte).
Dr.
B._
führte aus, die Vorstellung der Beschwerdeführerin sei zur Mitbeurteilung der brennend bis stechenden Schmerzen im Bereich des rechtsseitigen, seitlichen Fussrückens mit gleichzeitiger Kälteempfindung im selbigen Areal erfolgt, welches dem Ver
sorgungsgebiet des
Nervus
suralis
entspreche (S. 2 oben).
Vorausgehend sei ein vor acht Jahren (2
5.
November 2011) erlittener Unfall am betroffenen Fuss. Aufgrund der Persistenz der Beschwerden sei im Jahr 2014 zu
nächst eine periradikuläre Infiltration im Bereich der Lendenwirbelsäule erfolgt. Diese habe zu keiner ausreichenden Besserung der Schmerzen geführt, so dass, von einer Irritation des
Nervus
suralis
ausgehend, dieser im unteren Unterschen
keldrittel operativ entlastet worden sei. Postoperativ sei keine Besserung der Schmerzen zu erkennen gewesen (S. 2 oben).
Zum Neurostatus führte
Dr.
B._
aus, es f
änden
sich eine
Dysäst
h
e
sie entlang des
Nervus
suralis
-Versorgungsgebietes,
keine Parese und keine
Atrophiezeichen
(S. 2 Mitte).
K
linisch sei von einer
Nervus
s
uralis
-Neuralgie rechts mit Dysästhesien auszuge
h
en. Hierfür w
erde nach Unverträglich
keit des Lyrica die Einstellung auf Gabapentin empfohlen. Zudem
sei
die transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS) über die Physiotherapie sicher sinnvoll. Bei Ang
abe von Fatigue (rasche Erschöp
fung), Schwindel einerseits und dem Vorliegen von gesteigerten Eigenre
flexen und Schmerzen andererseits, w
erde
zum
Ausschluss einer chronisch ent
zündlichen Erkrankung des zentralen Nervensystems ein MRT des Schädels in die Wege geleitet
.
Die Frage nach der Ursache der Beschwerden l
asse
sich retrospektiv nicht einfach zuordnen. Klar
sei
jedoch, dass die Patientin vor dem Unfall keinerlei Beschwer
den im Bereich des betroffenen Fusses
gehabt habe
und auch keine sonstigen infr
age kommenden Ursachen für die Irritation des
Nervus
suralis
(wie etwa ein Neurom) vor
gelegen hätten
. Auch die
drei
Jahre später erfolgte Operation
habe
zu keiner Besserung der Beschwerden
geführt
.
Der
Nervus
suralis
k
önne
entweder im Rahmen von Polyneuropathien, eines Neuroms oder unfallbedingt irritiert sein.
Eine Klinik für eine Polyneuropathie
sei
nicht vorliegend.
Ein eventuelles Neurom (Knotenbil
dung) des Nerv
s wäre perioperativ zu erkennen
,
und es
sei
postoperativ eine Besserung zu erwarten. Beides
sei nicht der Fall. Übrig bleibe die traumatische (unfallbe
dingte) Komponente, sodass hier der Zusammenhang zum Unfall nicht nur aus chronologischer
Sicht,
sondern auch durch Ausscheiden sonstiger Ursachen gegeben
sei
. Auch die Chronifizierung der Schmerzen und die sich daraus entwickelte depressive Störung
sei
als Folge dieses Unfalls zu inter
pretieren
(S. 1 Mitte).
5
.
5
.1
Vorab ist darauf hinzuweisen, dass d
as Bundesgericht in seinem Urteil vom 1
3.
März 2018 (
Urk.
7/J028) den Entscheid des hiesigen Gerichts vom 1
7.
August 2017 (
Urk.
Urk.
7/J023
) sowie den
Einspracheentscheid
der Beschwerdegegnerin vom 2
9.
Juni 2016 (
Urk.
7/J010)
aufgehoben hat, weshalb entgegen der Ansicht der Beschwerdegegnerin (vgl. vorstehend E. 2.1) nicht von einer Teilrechtskraft der
Einstellung
der Leistungspflicht für psychische Beschwerden
per 1
5.
Februar 2016
ausgegangen werden kann
(vgl. vorstehend E. 3)
.
5.2
Zu prüfen ist
nachfolgend
,
ob die Beschwerdegegnerin
gestützt auf das
Y._
-Gutachten vom 1
9.
Dezember 2018
(vgl. vorstehend E. 4.1)
den Nachweis er
bracht hat, dass die im Zeitpunkt des angefochtenen Entscheids (beziehungsweise
gemäss
dem darin eingenommenen Standpunkt: ab
September 2018
) bestehenden Beeinträchtigungen
der Beschwerdeführerin
mit dem Beweisgrad der überwie
genden Wahrscheinlichkeit nur noch und
ausschliesslich
auf unfallfremden Ur
sachen beruhten.
5
.3
Im Rahmen der Begutachtung bei der
Y._
wurden verschiedene apparative Abklärungen vorgenommen, welche ei
n CRPS nicht bestätigen konnten
(vgl. vor
stehend E. 4.1
,
Urk.
7/M043 S. 34
Ziff.
4
)
.
I
nsbesondere die
am 1
2.
September 2018
durchgeführte
3-Phasen Skelettszintigraphie und das SPECT/CT des rechten Fusses
ergab
en
keine
Anhaltspunkte
auf ein CRPS
(vgl.
Urk.
7/M042)
. Auch di
e
an der Universitätsklinik für Neurologie am
S
pital
C._
durchgeführt
e Tem
peraturmessung mittels Hautelektrode ergab am
rechten
Fuss eine Temperatur von 29.9 °C und am
linken
Fuss eine von 30.8 °C,
mithin eine
nicht relevante
Temperaturdifferenz von 0.9 °C (vgl.
Urk.
7/
M
043 S. 41 oben
).
Ebenfalls zeigte die
Testung der Schweissbildung formal eine normale qu
antitative Schweissre
sektion an
den Füssen beidseits
(vgl.
Urk.
7/
M043
,
Anhang zu
m
Y._
-Gutachten
).
Aufgrund der nun als umfassend zu beurteilenden Abklärungen
und den
diesbe
züglich
nachvollziehbaren A
usführungen der
Y._
-Gutachter
kann
vorliegen
d ein aktives CRPS zu
m
Zeitpunkt der Begutachtung im August 2018 verneint und
ein abgelaufenes zumindest nicht ausgeschlossen werden.
Entsprechend aner
kannte die
Beschwerdegegnerin eine
Leistungspflicht
bis
Ende August 2018
.
5.4
Nicht vollends schlüssig
und nachvollziehbar
erweist sich das Gutachten
der
Y._
vom 1
9.
Dezember 2018 (vgl. vorstehend E. 4.1)
jedoch hinsichtlich der Ausführungen zur
Kausalität und zum Endzustand
sowie zur Einord
n
ung der zum Zeitpunkt der Begutachtung tatsächlich noch vorhandenen Beschwerden.
Soweit eine
natürliche
Kausalität
zwischen den noch bestehenden Beschwerden und dem
Ereignis vo
m 2
5.
November 2011
durch die Gutachter der
Y._
ver
neint wurde, erscheint unklar, weshalb dann
gleichzeitig
im Rahmen der Ausfüh
rungen zur bisherigen Tätigkeit als Hortmitarbeiterin eine
unfall- respektive ope
rations
bedingt
e
Einschränkung von 20
%
zuerkannt worden ist
.
Unter anderem
führten
die Gutachter
aus, dass
sie es in Anbetracht des in den Akten dargelegten Verlaufes für möglich erachteten,
d
ass es durch die am 1
3.
Oktober 2014 durch
geführte operative Release des
Nervus
peroneus
superficialis
, bei welcher sie die Indikation als fraglich
befanden
, zur Auslösung eines neuropathischen Schmerzsyndroms im Bereich des
Nervus
peroneus
superficialis
gekommen sei.
Eine
genügende Auseinandersetzung
damit, weshalb ein allfälliges neuropathi
sches Schmerzsyndrom zum Zeitpunkt der Begutachtung dann nicht mehr vor
handen sein soll, fehlt jedoch, ebenso allfällig
e Ausführungen dazu, weshalb sich
diese in eine Schmerzstörung respektive in ein die Beschwerden verursachendes Schmerzgedächtnis umgewandelt haben soll, welche dann als nicht mehr unfall
kausal anzusehen sein sollten.
In keiner Weise nachvollziehbar sind
weiter
die Ausführungen der Gutachter zum
Status quo sine, z
umal sich aus den Akten keine Anhaltspunkte darauf ergeben, dass die Beschwerdeführerin bereits vor dem Unfallereignis respektive der Ope
ration vom 1
3.
Oktober 2014 an einem
für die von ihr beschriebenen Fussbe
schwerden
relevanten Vorzustand gelitten hätte. So gilt der Status quo sine als erreicht, wenn der schicksalsmässige Verlauf einer Krankheit auch ohne das Un
fallereignis zum gleichen Gesundheitsschaden geführt hätte
(vgl. vorstehend
E. 1.5)
.
Dies ist vorliegend
hinsichtlich der Fussbeschwerden
wohl zu verneinen.
Auch die Ausführungen der Gutachter
der
Y._
zum Status quo ante überzeu
gen in Anbetracht der von ihnen festgestellten Befunde, welche sie schlussendlich auf ein Schonverhalten zurückführten, welches dann in einem Überrest eines Schmerzgedächtnisses seine Erklärung finden soll
te
, nicht.
So wurde nebst einem Schonhinken ein
e
auf
Schonung hinweisende Atrophie
sowie eine beim Aufste
hen
auf der rechten Seite verzögerte Venenfüllung
festgestellt.
Beschrieben wurde
überdies
eine deutliche
Druckdolenz
im Bereich des Ligamentum
fibulo
talare
an
terius und medius rechts, weniger auch im Bereich des Mittelfusses recht
s etwa von der Mitte nach l
ateral sowie eine diskrete
Druckdolenz
im Bereich der Syn
desmose
Tibia/Fibula und des Fersenbein
s rechts lateral.
Zudem
wurde ein
e
ge
genüber links veränderte Wahrnehmung der Oberflächenberührung am ventralen lateralen Unterschenkel sowie im gesamten rechten Fuss festgestellt
. Explizit ver
neint wurden Anhaltspunkte für Verdeutlichungstendenzen oder Übertreibung
(vgl.
Urk.
7/
M0
43
S. 31 unten,
S. 32 f.
Ziff.
3.2).
Weiter führten die Gutachter
der
Y._
aus, dass durch eine ärztliche Behandlung bezüglich der Schmerzstörung eine wesentliche Verbesserung erzielt werden könnte, welches einerseits gegen das Erreichen des Status quo ante und andererseits gegen das Erreichen eines Endzustandes spricht
(vgl. vorstehend E. 1.3)
.
Zudem
steht,
wie aus dem Bericht von
Dr.
B._
vom
7.
März 2019 (vgl. vorste
hend E. 4.2)
hervorgeht,
die Möglichkeit im Raum, dass die Beschwerdeführerin an einer Neuropa
thie des
Nervus
suralis
leidet,
welche
Dr.
B._
unter anderem anhand
eines
Ausschlussverfahren
s
auf eine traumatische Genese zurüc
kführte
.
Von einer
Dysästhesie im Bereich des
Nervus
suralis
sprachen bereits die
Ärzte der Fusschirurgie der
D._
in ihrem Bericht vom 2
6.
November 2014 nach Wiedervorstellung der Beschwerdeführerin nach der Operation vom 1
3.
Ok
tober 2014 (vgl.
Urk.
7/M024
)
, weshalb diese Diagnose
, auch wenn der Bericht von
Dr.
B._
Mängel aufweist, indem er unter anderem fälschlicherweise von einer Operation des
Nervus
suralis
ausging,
nicht einfach
ohne weitere Begrün
dung
von der Hand gewiesen werden
kann.
A
uf eine allfällige Problematik des
Nervus
suralis
ist
jedoch im Gutachten
der
Y._
nicht eingegangen
worden
,
und
auch die durchgeführte
Elektro
diagnostik bezog sich nicht auf diesen Nerv (vgl.
Urk.
7/M043 S. 32 oben).
Die Beschwerdegegnerin hat diesbezüglich weitere Abklärungen bisher unterlassen und den Bericht von
Dr.
B._
den Gutachtern der
Y._
auch
nicht zur Stellungnahme zugestellt. Darauf kann aber in Anbe
tracht der aufgezeigten Unstimmigkeiten im Gutachten der
Y._
, welche dessen Beweiswert schon bereits ohne die Auseinandersetzung mit dem Bericht von
Dr.
B._
erheblich schmälern
,
verzichtet werden.
Zusammenfassend kann den Gutachtern
der
Y._
soweit gefolgt werden, als dass gestützt auf die im Rahmen der Begutachtung veranlassten Abk
lärung
en
ein CRPS zum Zeitp
unkt der Begutachtung
im August
2018
verneint werden kann.
Im Übrigen erweist sich das Gutachten der
Y._
jedoch zu wenig nachvollzieh
bar und schlüssig, als dass die Beschwerdegegnerin gestützt darauf den Wegfall der natürlichen Kausalität zwischen den noch bestehenden Beschwerden und
dem Unfallereignis vom
2
5.
November 2011 respektive der Operation vom 1
3.
Oktober 2014
rechtsgenüglich
nachweisen
könnte.
Auch das Erreichen eines Endzustan
des erweist sich mit Hinblick darauf, dass die Gutachter
der
Y._
bei konse
quent durchgeführter ärztlicher Behandlung
noch
von einer
wesentlichen
Ver
besserung des Gesundheitszustandes ausgingen,
als fraglich.
5.5
Aufgrund des Gesagten
ist somit festzuhalten, dass die Beschwerdegegnerin den ihr obliegenden Nachweis dafür, dass der rechtsgenügliche Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall
vom 2
5.
November 2011
und den
vorhandenen
Beschwer
den nunmehr weggefallen sei,
gestützt auf das Gutachten der
Y._
nicht er
bracht hat.
Damit bleibt ihre Leistungspflicht grundsätzlich bestehen. In diesem Sinne und mit dieser Feststellung ist die Beschwerde
gutzuheissen
und der angefochtene
E
insprachee
ntscheid
(
Urk.
2)
aufzuheben
.
6
.
Die
obsiegende und anwaltlich vertretene Beschwerdeführer
in
hat Anspruch auf eine Prozessentschädigung, die beim
praxisgemässen
Stundenansatz von Fr. 220.-- (zuzüglich Mehrwert
steuer) ermessensweise auf Fr. 3‘0
00.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen ist.