Decision ID: a18e7046-c659-5158-8141-48490b8eb1e5
Year: 2009
Language: de
Court: SG_VSG
Chamber: SG_VSG_001
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

in Sachen
S. _,
Beschwerdeführerin,
vertreten durch Rechtsanwalt lic. iur. Martin Suenderhauf, Gäuggelistrasse 16/Brun-
nenhof, Postfach 545, 7002 Chur,
gegen
AXA Versicherungen AG, General Guisan Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur,
Beschwerdegegnerin,
betreffend
Versicherungsleistungen
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St.Galler Gerichte
Sachverhalt:
A.
A.a Die 1976 geborene S._ war als kaufmännische Angestellte bei der A._ tätig und
dadurch bei den AXA Versicherungen AG (AXA; damals noch Winterthur-
Versicherungen, später AXA Winterthur Versicherungen) obligatorisch gegen Unfälle
versichert. Am 11. September 2002 kollidierte die Bahn mit ihrem Personenwagen (UV-
act. 1): Bei der Ausfahrt aus dem Kreisel musste sie vor einem Fussgängerstreifen
anhalten. Der Lokomotivführer der Bahn konnte diese nicht mehr rechtzeitig anhalten,
stiess auf der Fahrerseite in den Personenwagen der Versicherten und schob diesen
auf das angrenzende Trottoir (Akten der Staatsanwaltschaft). Die Versicherte erlitt eine
Distorsion der Halswirbelsäule (UV-act. M2). Bis 16. und wieder ab 23. September
2002 war sie 100% arbeitsunfähig, ab 14. Oktober 2002 nahm sie die Arbeitstätigkeit
wieder zu 50% auf (UV-act. M1 und M3). Bei der kraniozerebralen und
vertebrospinalen Kernspintomographie (MRI C0 bis Th5) vom 18. Dezember 2002
ergab sich keine intrakranielle Pathologie. Neben einer mässigen Streckfehlhaltung C3
bis C7 im Liegen und einer leichten Skoliosehaltung wurde auch ein feiner Einriss des
Anulus fibrosus C6/C7 mit kleiner Diskushernie aber ohne dadurch verursachte neurale
Irritation festgestellt (UV-act. M4 bzw. M15). Wegen einer Gastroenteritis, die
vermutlich durch die Einnahme von Voltaren verursacht worden war, musste die
Versicherte vom 2. bis 7. Januar 2003 hospitalisiert werden (UV-act. M18 und M34
sowie 14f.) Vom 28. April bis 7. Juni 2003 weilte sie zur stationären Rehabilitation in der
Thurgauer Klinik St. Katharinental, wodurch eine vorübergehende Verbesserung ihres
Gesundheitszustands eintrat (UV-act. M11). Da Versuche der Versicherten, die
Arbeitsfähigkeit zu steigern, scheiterten und ihre Arbeitgeberin die Stelle zu 100%
besetzt haben wollte, wurde ihr diese per Ende September 2003 gekündigt (UV-act. 8).
Nach einer Phase mit Arbeitslosigkeit absolvierte sie Umschulungen zur Technischen
Kauffrau und anschliessend zur Planerin Marketing-Kommunikation, die durch die
Invalidenversicherung (IV) finanziert wurden (IV-act. 23, 35 und 50). Bei dieser
Sozialversicherung hatte sie sich zwischenzeitlich zum Bezug von Leistungen
angemeldet (IV-act. 1). Der Heilungsprozess verlief schwankend; im Vordergrund
standen massive Nackenbeschwerden und immer wieder Kopfschmerzen (UV-act.
M13, M16, M20, M27 bis M30). Wegen Sehproblemen wurde der Versicherten eine
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Brille verschrieben (M19). Sie nahm verschiedene Medikamente (v.a. Schmerzmittel)
ein, wurde physiotherapeutisch behandelt und führte medizinische Trainingstherapie
(MTT) durch. Eine Akupunkturbehandlung brachte eine vorübergehende Besserung
(UV-act. M23 und M27). Bei der neuropsychologischen Untersuchung vom 8. bzw.
16. Februar 2005 wurde eine minimale neuropsychologische Funktionsstörung
diagnostiziert (UV-act. M26). Die AXA erbrachte die gesetzlichen Leistungen
(Heilungskosten und Taggelder).
A.b Im Sommer 2006 ging die AXA davon aus, dass der Endzustand erreicht sei, und
veranlasste eine polydisziplinäre Begutachtung der Versicherten an der MEDAS bzw.
am Universitätsspital Basel (asim-Gutachten UV-act. 72). Das Gutachten datiert vom
29. Dezember 2006 (UV-act. M31). Die Beschwerdeführerin nahm am 30. März 2007
dazu Stellung (UV-act. 98). Gestützt auf das asim-Gutachten sowie auf eine
Aktenbeurteilung desselben vom 7. März 2007 durch Dr. med. B._, Facharzt FMH für
Chirurgie mit Fähigkeitsausweisen Sportmedizin (SGSM) und Tauchmedizin (SUHMS),
verfügte die AXA am 17. Juli 2007 die Einstellung der Taggeldleistungen per 31. August
2007 und der Heilungskosten per 31. Juli 2007 und verneinte weitere Ansprüche
gegenüber der Unfallversicherung (UV-act. 105). Einer allfälligen Einsprache entzog sie
die aufschiebende Wirkung. Die Einsprache vom 7. September 2007 wies sie mit
Einspracheentscheid vom 30. Januar 2008 ab.
B.
B.a Dagegen richtet sich die Beschwerde vom 6. März 2008 mit den Anträgen,
"- der Einspracheentscheid vom 30. Januar 2008 und die Verfügung vom 17. Juli 2007
seien vollumfänglich aufzuheben,
- die Sache sei zur weiteren Abklärung und Festlegung der gesetzlichen
Versicherungsleistungen mit Wirkung ab 1. August 2007 (Heilbehandlung) bzw.
1. September 2007 (Taggeldleistungen; eventualiter Rente, Integritätsentschädigung
und übrige gesetzliche Leistungen) an die Vorinstanz zurückzuweisen, wobei
festzustellen sei, dass die Beschwerdeführerin ab 1. August 2007 (Heilbehandlungen)
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bzw. ab 1. September 2007 weiterhin Anspruch auf sämtliche gesetzlichen
Versicherungsleistungen habe.
- Eventualiter seien der Versicherten mit Wirkung ab 1. September 2007 sämtliche
gesetzlichen Versicherungsleistungen zu erbringen bzw. zuzusprechen, insbesondere
die gesetzlichen Taggeldleistungen, eventualiter Rentenleistungen von mindestens
50%;
sämtliche erforderlichen Heilungskosten ab 1. August 2007;
allenfalls nach Abschluss der Heilbehandlung eine Integritätsentschädigung
sowie sämtliche übrigen gesetzlichen Leistungen aus der Bundesgesetzgebung über
die Unfallversicherung.
- Die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, der Beschwerdeführerin die Kosten der
Durchführung des funktionellen MRI, FMRI-Zentrum Zürich, in Höhe von Fr. 981.85
sowie die Kosten des Rheumatologen Dr. med. C._ zu bezahlen.
- Der mit Verfügung der Winterthur angeordnete Entzug der aufschiebenden Wirkung
für die Einsprache sei prozessleitend aufzuheben und die Vorinstanz anzuweisen, mit
Wirkung ab 1. August 2007 (Heilbehandlung) bzw. ab 1. September 2007 der
Versicherten für die Dauer des Beschwerdeverfahrens die gesetzlichen
Versicherungsleistungen, insbesondere Taggelder und Heilbehandlungen, auszurichten
bzw. zu finanzieren.
- Unter gesetzlicher Kosten- und Entschädigungsfolge zu Lasten der
Beschwerdegegnerin."
Zur Begründung liess die Beschwerdeführerin zusammengefasst anführen, der
Einstellungszeitpunkt sei Ende Juli bzw. Ende August 2007 noch nicht erreicht
gewesen, die Sachverhaltsabklärung durch die Beschwerdegegnerin sei mangelhaft,
insbesondere seien ein biomechanisches Gutachten nachzuholen, die IV-Akten sowie
die Regressakten beizuziehen und bei der Würdigung des asim-Gutachtens die bereits
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im Einspracheverfahren vorgebrachten Einwände zu berücksichtigen. Weiter beantragt
der Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin eine neue umfassende polydisziplinäre
Begutachtung und führt aus, weshalb der Kausalzusammenhang der über den
Einstellungszeitpunkt hinaus bestehenden Beschwerden weiterhin gegeben sei.
B.b Mit Beschwerdeantwort vom 19. Juni 2008 hat die AXA die Abweisung der
Beschwerde beantragt. Sie hat einen weiteren Abklärungsbedarf verneint, der Kritik am
asim-Gutachten widersprochen und betont, nach dem Einstellungszeitpunkt sei der
adäquate Kausalzusammenhang im Sinn der Rechtsprechung nicht mehr gegeben
gewesen. Sie hat weiter ausgeführt, die Beschwerdeführerin habe keinen Anspruch auf
Einsicht in die Regressakten, da die Erledigung der Regressfrage keinen Einfluss auf
die Beurteilung der Kausalität habe. Mit Hinweis auf die einschlägige Rechtsprechung
hat sie sich gegen die Wiederherstellung der aufschiebenden Wirkung ausgesprochen.
Die Vergütung der FMRI-Untersuchung und der Untersuchungskosten von Dr. med.
C._, Facharzt FMH für Rheumatologie und Innere Medizin, hat sie ebenfalls mit
Hinweisen auf die einschlägige Rechtsprechung und auf die Tatsache abgelehnt, dass
diese angesichts des umfassenden Gutachtens überflüssig gewesen seien.
B.c Mit Entscheid vom 26. Juni 2008 hat der Präsident des Versicherungsgerichts das
Begehren um Wiederherstellung der aufschiebenden Wirkung abgewiesen (act. G 10).
B.d Replicando hat die Beschwerdeführerin am 6. Oktober 2008 an ihren Anträgen und
Ausführungen festhalten und insbesondere zum adäquaten Kausalzusammenhang
Stellung nehmen lassen. Zusätzlich hat ihr Rechtsvertreter den fehlenden
Untersuchungsbericht des Neurologen med. pract. D._, gerügt, seine Kritik am asim-
Gutachten vertieft und betont, der natürliche Kausalzusammenhang sei laut asim-
Gutachten erstellt. Zum Unfallhergang und zur Position der Beschwerdeführerin beim
Anprall der Bahn hat er weitere Aspekte angeführt.
B.e Die Beschwerdegegnerin hat in der Duplik vom 28. Oktober 2008 ebenfalls an ihren
Anträgen und bisherigen Ausführungen festgehalten und weitere Argumente zum
Zeitpunkt des Fallabschlusses und zu den organischen Befunden bei der
Beschwerdeführerin vorgebracht. Damit wurde der Schriftenwechsel abgeschlossen.
C.
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Am 9. März 2009 hat das Versicherungsgericht die vollständigen IV-Akten beigezogen
und den Parteien Gelegenheit gegeben, dazu Stellung zu nehmen. Die
Beschwerdegegnerin hat mit Schreiben vom 18. März 2009 auf eine Stellungnahme
verzichtet. Die Beschwerdeführerin hat am 30. April 2009 die Beurteilung des RAD-
Arztes, E._, als nicht nachvollziehbar und auch aktenwidrig kritisieren lassen und
ausgeführt, die bisher fehlende Dokumentation ihres Arbeitsplatzes bei der A._, den
sie im Zeitpunkt des Unfalls innegehabt habe, führe zu einer Fehleinschätzung ihrer
effektiven Einschränkung.
D.
Am 23. Juni 2009 hat das Versicherungsgericht Abklärungen zum Bericht der
neurologischen Untersuchung durch med. pract. D._ im November 2005 getätigt und
den Arzt mit Schreiben vom 24. Juni 2009 aufgefordert, diesen nachzureichen oder
allenfalls neu zu verfassen. Nach mehreren telefonischen und einer schriftlichen
Nachfrage am 16. September 2009 sowie der Androhung einer Ordnungsstrafe durch
den Gerichtspräsidenten am 20. Oktober 2009, erstattete med. pract. D._ am
21. Oktober 2009 Bericht über die neurologische Untersuchung und Beratung der
Patientin am 28. November 2005 (act. G 32). Die AXA nahm am 4. November 2009 zum
Bericht von med. pract. D._ Stellung (act. G 34), der Rechtsvertreter der
Beschwerdeführerin tat dies am 6. November 2009 (act. G 35). Er hatte den Bericht
über die neurologische Untersuchung vorgängig dem überweisenden Hausarzt,
Dr. med. F._, Facharzt FMH für Allgemeine Medizin, zur Stellungnahme unterbreitet,
die dieser am 2. November 2009 abgegeben hatte (act. G 35.1f.).
E.
Auf die Begründungen in den einzelnen Rechtsschriften sowie den Inhalt der weiteren
Akten wird, soweit entscheidnotwendig, in den nachfolgenden Erwägungen
eingegangen.

Erwägungen:
1.
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1.1 Der Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin rügt in formeller Hinsicht eine
Verletzung des rechtlichen Gehörs, weil sich die Beschwerdegegnerin nicht mit ihren
Einwänden gegen das asim-Gutachten auseinandergesetzt habe. Diese Rüge ist vorab
zu beurteilen.
1.2 Das Recht angehört zu werden, ist in Art. 29 Abs. 2 der Bundesverfassung (BV;
SR 101) und Art. 42 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des
Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) statuiert. Es umfasst unter anderem das
Recht, sich zum Beweisergebnis zu äussern, wenn dieses geeignet ist, den Entscheid
zu beeinflussen (BGE 132 V 370 E. 3.1) sowie die Pflicht der Versicherungsträger, sich
mit Vorbringen der Parteien inhaltlich auseinanderzusetzen (vgl. U. Kieser, ATSG-
Kommentar, 2. Aufl. 2009, N 5 zu Art. 42). Der Anspruch auf rechtliches Gehör ist
formeller Natur, weshalb dessen Verletzung ungeachtet der Erfolgsaussichten der
Beschwerde in der Sache selbst zur Aufhebung der angefochtenen Verfügung bzw.
des angefochtenen Einspracheentscheids führt (BGE 132 V 390 E. 5.1, 120 V 362 E.
2a; Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts [EVG; seit 1. Januar 2007:
Sozialrechtliche Abteilungen des Bundesgerichts] vom 26. September 2006 i/S A. [K
61/06] E. 2.3). Vorbehalten bleiben praxisgemäss Fälle, in denen die Verletzung des
rechtlichen Gehörs nicht besonders schwer wiegt und dadurch geheilt wird, dass die
Partei sich vor einer Instanz äussern kann, welche sowohl die Tat- als auch die
Rechtsfragen uneingeschränkt überprüft (BGE 115 V 305 E. 2h; RKUV 1992 Nr. U 152
S. 199 E. 2e). Die Heilung eines - allfälligen - Mangels soll aber auch hier die Ausnahme
bleiben (BGE 126 V 132 E. 2b, 124 V 392 E. 5a, je mit Hinweisen). Der Partei steht es
grundsätzlich frei, auf der vollumfänglichen Wahrnehmung des Gehörsanspruchs zu
beharren, wenn ihr daran mehr liegt als an der beförderlichen Erledigung des
Verfahrens (U. Kieser, a.a.O., N 9 zu Art. 42 mit Verweis auf BGE 124 V 392). Gemäss
höchstrichterlicher Rechtsprechung kann von einer Rückweisung der Sache zur
Gewährung des rechtlichen Gehörs an die Verwaltung jedoch abgesehen werden,
wenn und soweit die Rückweisung zu einem formalistischen Leerlauf und damit zu
unnötigen Verzögerungen führen würde, die mit dem (der Anhörung gleichgestellten)
Interesse der betroffenen Partei an einer beförderlichen Beurteilung der Sache nicht zu
vereinbaren wären (BGE 132 V 390 E. 5.1 mit Hinweis).
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1.3 Bereits in der Stellungnahme vom 30. März 2007 zum asim-Gutachten (UV-act.
M31) kritisierte der Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin die Ausführungen von
Dr. med. G._, Facharzt FMH für Innere Medizin und Rheumatologie, Oberarzt an der
asim-Gutachterstelle des Universitätsspitals Basel, im rheumatologischen
Fachgutachten vom 14. Dezember 2006 sowie diejenigen von Dr. med. H._,
stellvertretender Oberarzt an der asim-Gutachterstelle des Universitätsspitals Basel,
aufgrund der psychiatrischen Exploration vom 13. Dezember 2006. Er zeigte diverse
Ungereimtheiten zum neuropsychologischen Fachgutachten vom 19. Dezember 2005
auf und reichte der Unfallversicherung verschiedene Unterlagen ein (UV-act. 98). Zwar
verwies die Beschwerdegegnerin in der Verfügung vom 17. Juli 2007 (UV-act. 105) auf
diese Stellungnahme, setzte sich aber damit in keiner Weise auseinander. In der
Einsprache vom 7. September 2007 wurde die einlässliche Kritik am asim-Gutachten
wiederholt und weiter ausgeführt (UV-act. 114). Auch die Stellungnahme von Dr. B._
vom 7. März 2007 (UV-act. M32), die die Beschwerdegegnerin zum asim-Gutachten
eingeholt hatte und die sie dem Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin erst am
21. Mai 2007 zugestellt hatte (UV-act. 100), würdigte dieser in der Einsprache vom
7. September 2007 kritisch. Darauf ging die Beschwerdegegnerin im
Einspracheentscheid vom 30. Januar 2008 nicht in einer Weise ein, die ihrer vorstehend
dargestellten Pflicht nachkam, sich mit den Vorbringen inhaltlich auseinanderzusetzen.
Vielmehr wies sie die Kritik am rheumatologischen Gutachten von Dr. G._ "im
Bestreben, den Beweiswert des Gutachtens herabzuwürdigen" zurück, obwohl sie im
vorangehenden Satz ausgeführt hatte, diese möge möglicherweise zutreffen (E. 2.3.
des Einspracheentscheids, S. 3 Mitte). Auf die Kritik der Beschwerdeführerin bzw. ihres
Rechtsvertreters an der Stellungnahme von Dr. B._ ging sie mit keinem Wort ein. Mit
diesem Vorgehen hat die Beschwerdegegnerin ihre Pflicht, sich mit den Vorbringen der
Versicherten auseinanderzusetzen, und damit auch ihren Anspruch auf rechtliches
Gehör verletzt.
1.4 Die festgestellte Verletzung des rechtlichen Gehörs kann nicht als schwerwiegend
bezeichnet werden. Da das Gericht in diesem Verfahren Sachverhalt und Rechtslage
frei überprüft, wird sie geheilt (vgl. BGE 126 V 130 E. 2b S. 132 sowie Urteil des
Bundesgerichts 8C_424/2008 vom 16. September 2008; Art. 46 des st. gallischen
Gesetzes über die Verwaltungsrechtspflege [VRP; sGS 951.1]).
2.
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Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin zu Recht ihre weitere
Leistungspflicht für die Folgen des Unfalls vom 11. September 2002 per 31. Juli 2007
für Heilungskosten bzw. per 31. August 2007 für Taggelder verneint hat.
3.
3.1 Gemäss ständiger Praxis des Bundesgerichts kann ein Leiden, das nach einem
versicherten Unfall auftritt, nur dann als dessen Folge betrachtet werden, wenn und
soweit es sicher oder doch zumindest überwiegend wahrscheinlich von jenem Unfall
herrührt (natürliche Kausalität). Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt
für die Begründung eines Leistungsanspruchs nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1 S. 181 mit
Hinweisen). Der Unfallversicherer haftet sodann nur für jene Folgen, die mit dem Unfall
auch adäquat-kausal zusammenhängen. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis
dann als adäquate Ursache eines Erfolgs zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen
Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen
Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolgs also
durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2 S. 181 mit
Hinweis). Während es Aufgabe des Arztes oder der Ärztin ist, den natürlichen
Kausalzusammenhang zu beurteilen, obliegt es dem Gericht, die Frage nach dem
adäquaten Kausalzusammenhang zu beantworten (vgl. SVR 2007 UV Nr. 33 E. 4.4
S. 113 mit Hinweisen).
3.2 Im Bereich klar ausgewiesener organischer Unfallfolgen im Sinn von
nachweisbaren strukturellen Veränderungen (organisches Substrat konnte mit Bild
gebenden Untersuchungsmethoden [Röntgen, Computertomogramm, EEG]
nachgewiesen werden) spielt die Adäquanz als rechtliche Eingrenzung der sich aus
dem natürlichen Kausalzusammenhang ergebenden Haftung des Unfallversicherers
praktisch keine Rolle. Sie ist bei ausgewiesener natürlicher Kausalität ohne weiteres zu
bejahen (BGE 127 V 102 E. 5b/bb S. 103 mit Hinweisen). Sind dagegen die Unfallfolgen
organisch nicht (hinreichend) fassbar, bewirkt die Bejahung der natürlichen Kausalität
nicht automatisch auch die Bejahung der adäquaten Kausalität, können doch gerade
klinische Befunde erfahrungsgemäss auch psychisch ausgelöst werden. In diesen
Fällen ist eine eigenständige Adäquanzbeurteilung durchzuführen, bei welcher nach der
Art der Verletzung (besondere Rechtsprechung bei sogenanntem Schleudertrauma
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gemäss BGE 134 V 109) und nach Art und Schwere einer allfälligen psychischen
Problematik (vgl. BGE 115 V 133) zu differenzieren ist.
3.3 Hat der soziale Unfallversicherer seine Leistungspflicht einmal anerkannt, entfällt
diese erst wieder, wenn der Unfall nicht mehr die natürliche und adäquate Ursache des
Gesundheitsschadens darstellt. Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von
unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss, ebenso wie der
leistungsbegründende natürliche Kausalzusammenhang, mit dem Beweisgrad der
überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein. Da es sich um eine
anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt die Beweislast - anders als bei der Frage,
ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist - nicht bei
der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 2000 U 363 S. 46 E. 2
mit Hinweisen). Dabei muss nicht etwa der Beweis für unfallfremde Ursachen erbracht
werden. Der Unfallversicherer haftet bei einmal bejahter Unfallkausalität nicht so lange,
als er nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit unfallfremde Ursachen
nachzuweisen vermag. Entscheidend ist allein, ob unfallbedingte Ursachen eines
Gesundheitsschadens ihre kausale Bedeutung verloren haben, also dahingefallen sind
(RKUV 1994 U 206 S. 329 E. 3b). Ebenso wenig geht es darum, vom Unfallversicherer
den negativen Beweis zu verlangen, dass kein Gesundheitsschaden mehr vorliegt oder
dass die versicherte Person nun bei voller Gesundheit sei (Urteil des Bundesgerichts
8C_465/2007 vom 29. April 2008 E. 3.1 mit Hinweisen).
3.4 Der Sozialversicherungsprozess ist vom Untersuchungsgrundsatz beherrscht.
Danach hat die Verwaltung und im Beschwerdefall das Gericht von Amtes wegen für
die richtige und vollständige Abklärung des rechtserheblichen Sachverhalts zu sorgen.
Dieser Grundsatz gilt indessen nicht uneingeschränkt; er findet sein Korrelat in den
Mitwirkungspflichten der Parteien (BGE 125 V 193 E. 2 S. 195 und BGE 122 V 157
E. 1a S. 158 je mit Hinweisen; vgl. auch BGE 130 I 180 E. 3.2 S. 183f.). Der
Untersuchungsgrundsatz schliesst die Beweislast im Sinn der Beweisführungslast
begriffsnotwendig aus. Im Sozialversicherungsprozess tragen mithin die Parteien die
Beweislast nur insofern, als im Fall der Beweislosigkeit der Entscheid zu Ungunsten
jener Partei ausfällt, die aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten
wollte. Diese Beweisregeln greifen jedoch erst dann Platz, wenn die Verwaltung und im
Beschwerdefall das Gericht dem Untersuchungsgrundsatz rechtsgenüglich
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nachgekommen sind bzw. es sich als unmöglich erweist, im Rahmen des
Untersuchungsgrundsatzes aufgrund einer Beweiswürdigung einen Sachverhalt zu
ermitteln, der zumindest die Wahrscheinlichkeit für sich hat, der Wirklichkeit zu
entsprechen (vgl. BGE 117 V 261 E. 3b S. 264 mit Hinweisen; RKUV 1994 Nr. U 206
E. 3b S. 328).
3.5 Hinsichtlich des Beweiswerts eines Arztberichts ist nach der höchstrichterlichen
Rechtsprechung entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist,
auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden
berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten bzw. der Anamnese abgegeben worden ist, in
der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der
medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen der medizinischen
Fachperson begründet und nachvollziehbar sind. Ausschlaggebend für den Beweiswert
ist grundsätzlich somit weder die Herkunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung
der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder
Gutachten, sondern dessen Inhalt (BGE 134 V 231 E. 5.1 S. 232 und BGE 125 V 351
E. 3a S. 352 mit Hinweis). Auch den Berichten versicherungsinterner Ärztinnen und
Ärzte kann rechtsprechungsgemäss Beweiswert beigemessen werden, sofern sie als
schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind
und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 125 V 351 E. 3b/ee
S. 353f. mit Hinweis). Erachtet das Sozialversicherungsgericht die rechtserheblichen
tatsächlichen Entscheidgrundlagen bei pflichtgemässer Beweiswürdigung als
schlüssig, darf es den Prozess ohne Weiterungen - insbesondere ohne Anordnung
eines Gerichtsgutachtens - abschliessen. In solchen Fällen sind an die
Beweiswürdigung jedoch strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe
Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der ärztlichen Feststellungen, sind
ergänzende Abklärungen vorzunehmen (RKUV 1997 U 281 E. 1a S. 281f.).
4.
4.1 Die Beschwerdeführerin erlitt am 11. September 2002 gemäss Diagnose von
med. pract. I._, Assistenzarzt Notfallstation des Kantonsspitals Chur, eine Distorsion
der Halswirbelsäule. Der erstbehandelnde Arzt hielt in seinem Bericht an den
nachbehandelnden Arzt unter Status fest: "Muskelhartspann HWS paravertebral, initial
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Schluckschmerzen im Verlauf regredient. Initial leichte Kribbelparästhesien am Dig V
rechts [= kleiner Finger der rechten Hand], im Verlauf ebenfalls vollständig regredient.
Sonst neurologisch unauffällig." Die Röntgenbilder am Unfalltag ergaben keinen
Hinweis auf eine knöcherne Verletzung und zeigten keine Dislokation (UV-act. M2). Der
Hausarzt der Beschwerdeführerin, Dr. F._, hielt im Zeugnis vom 20. Oktober 2002
zum Verlauf fest: "Die Patientin hat immer noch massive Verspannungen und
Blockierungen. Die Schmerzen können noch nicht optimal behandelt werden. Trotz
Physiotherapie und Schmerzmittel ist die Muskulatur und die Beweglichkeit noch nicht
gut." (UV-act. M1) Anlässlich der kraniozerebralen und vertebrospinalen
Kernspintomographie (MRI C0 bis Th5) vom 18. Dezember 2002 wurde neben einem
unauffälligen Befund des Kopfes sowie neben einer mässigen segmentalen
Streckfehlhaltung C3 bis C7 im Liegen und einer leichten linkskonvexen
Skoliosehaltung auf Höhe des zervikothorakalen Übergangs ein feiner dorsaler
medianer peripherer Einriss des Anulus fibrosus C6/C7 mit kleiner medianer
subligamentärer Diskushernie daselbst aber ohne dadurch verursachte neurale
Irritation festgestellt (UV-act. M4). Auf Rückfrage durch den beratenden Arzt der
Beschwerdegegnerin hatte Dr. J._ am 11. Februar 2003 die Unfallkausalität dieser
organisch nachgewiesenen Verletzung bejaht (UV-act. M6f.). Die medizinischen
Auswirkungen des feinen Einrisses des Anulus fibrosus C6/7 und der Zusammenhang
mit den geklagten Beschwerden wurden von der Beschwerdegegnerin in der Folge
nicht weiter abgeklärt. Im Austrittsbericht, den die Ärzte der Thurgauer Klinik
St. Katharinental am 6. Juni 2003 über die stationäre Rehabilitation vom 28. April bis
7. Juni 2003 verfassten (UV-act. M11), wurde diese organisch nachweisbare
Schädigung nicht erwähnt. Im Bericht vom 21. Oktober 2009, den das Gericht zur
neurologischen Untersuchung durch med. pract. D._ am 28. November 2005
verfassen liess (act. G 32), führte dieser in Antwort 5 zur Therapie und seinen
Vorschlägen an den Hausarzt u.a. aus: "Bezüglich Wirbelsäule ist in den Befunden nur
eine leichte Streckfehlhaltung beschrieben, und die kleine subligamentäre Diskushernie
C6/7 (welche im Prinzip auf den Unfall zurückgehen könnte, was aber nicht beweisbar
ist), verursachte keine fassbare Kompression neuraler Strukturen." Zur
Klammerbemerkung von med. pract. D._ führt der Rechtsvertreter der
Beschwerdeführerin in seiner Stellungnahme vom 6. November 2009 (act. G 35) zu
Recht aus, diese Beurteilung sei so nicht nachvollziehbar und werde auch nicht näher
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begründet. Die asim-Gutachter führten auf Seite 21 des Gutachtens (UV-act. M31) aus:
"Ein Zusammenhang des gezeigten Einrisses des Anulus fibrosus C6/7 mit den geltend
gemachten Beschwerden kann nach unserer Meinung nicht eindeutig bejaht werden."
und übernahmen damit die identische Aussage im neurologischen Fachgutachten vom
14. Dezember 2006 (Beilage 3 zu UV-act. M31 S. 9 oben). Eine Begründung dieser
Aussage fehlt sowohl im neurologischen Fachgutachten als auch im Gesamtgutachten.
Dr. B._ erwähnte in seiner Aktenbeurteilung vom 7. März 2007 (UV-act. M32) diesen
Aspekt nicht. Die Beschwerdegegnerin übernahm die vorstehend wörtlich zitierte
Aussage der asim-Gutachter im Einspracheentscheid vom 30. Januar 2008 (S. 3 oben).
Damit ist jedoch weder dargelegt, dass dem Einriss des Anulus fibrosus C6/7 die
Unfallkausalität fehlt, noch dass eine anfänglich bestehende Unfallkausalität
weggefallen ist. Erst recht nicht aufgehoben ist damit die ausdrückliche Bestätigung
der Unfallkausalität durch Dr. J._ am 11. Februar 2003 (UV-act. 7).
4.2 Soweit aus den Akten ersichtlich, die dem Versicherungsgericht des Kantons
St. Gallen zur Verfügung stehen, wurden nach den Röntgenaufnahmen am Unfalltag
sowie der kraniozerebralen und vertebrospinalen Kernspintomographie (MRI C0 bis
Th5) vom 18. Dezember 2002 bis zur Begutachtung am Universitätsspital Basel (asim-
Gutachten) keine weiteren bildgebenden Untersuchungen der Beschwerdeführerin
durchgeführt. Der Bericht des medizinischen radiologischen Zentrums St. Gallen vom
7. Juli 2003 (UV-act. M15) ist ausser Briefkopf und Datum identisch mit dem
echtzeitlichen Bericht der Radiologie Stephanshorn vom 19. Dezember 2002 (UV-act.
M4). Im Rahmen des asim-Gutachtens wurden keine aktuellen Bilder angefertigt, was
der Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin zu Recht als einen Mangel des Gutachtens
kritisiert. Zudem führte Dr. G._ im rheumatologischen Fachgutachten vom
14. Dezember 2006 aus, die Magnetresonanz-Aufnahmen seien nicht einzusehen
gewesen, hielt jedoch (entgegen dem Ergebnis der MRI-Untersuchung) fest, dass
abgesehen von einer Fehlhaltung der Wirbelsäule keine organischen Veränderungen zu
dokumentieren gewesen seien (Beilage 1 zu UV-act. M31 S. 6 oben).
4.3 Nachdem der ausgewiesene Einriss des Anulus fibrosus C6/7 eine bildgebend
objektivierbare Schädigung darstellt, geht es nicht an, ohne eingehende Prüfung der
Entwicklung und der natürlichen Kausalität desselben die Adäquanzprüfung nach der
Rechtsprechung für organisch nicht ausgewiesene Beschwerden vorzunehmen und die
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Adäquanz nach den darin festgelegten Kriterien zu verneinen. Die natürliche Kausalität
kann in dieser Situation auch nicht offen gelassen werden. Vielmehr müssen die
Unklarheiten ausgeräumt und damit der medizinische Sachverhalt hinreichend
abgeklärt werden, bevor die Adäquanz geprüft werden kann (vgl. zur Publikation in der
amtlichen Sammlung vorgesehenes Urteil des Bundesgerichts 8C_216/2009 vom
28. Oktober 2009 E. 5.1 mit Hinweisen).
4.4 In der vorliegenden Streitsache ist zunächst durch aktuelle Bildgebung zu klären,
ob der feine Einriss des Anulus fibrosus C6/7 weiterhin dokumentiert wird und ob er
sich gegenüber den Magnetresonanztomografien vom 18. Dezember 2002 verändert
hat. Ist der Einriss noch ersichtlich, ist durch ein biomechanisches Gutachten
beurteilen zu lassen, ob die Kräfte, die durch den Anprall der Bahn an ihren
Personenwagen auf die Beschwerdeführerin einwirkten, geeignet waren, diesen Einriss
zu verursachen. Wird die Unfallkausalität biomechanisch bestätigt, ist abschliessend
medizinisch zu klären, ob die Gesundheitsbeeinträchtigungen der Beschwerdeführerin
im aktuellen Zeitpunkt noch auf den Unfall zurückzuführen und durch den Einriss des
Anulus fibrosus C6/7 erklärbar sind. Für all diese Abklärungen ist die Streitsache an die
Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. Erst wenn deren Ergebnis vorliegt, kann über
die Adäquanz entschieden werden. Bezüglich der nicht bildgebend als organisch
nachgewiesenen Gesundheitsbeschwerden zum Unfall vom 11. September 2002 ist die
Adäquanz angesichts der hohen Hürden, die das Bundesgericht in jüngster Zeit gesetzt
hat (vgl. etwa Urteil 8C_488/2009 vom 30. Oktober 2009), in der vorliegenden
Streitsache wahrscheinlich nicht gegeben. Diese Einschätzung dürfte trotz der
Unstimmigkeiten des asim-Gutachtens, auf die der Rechtsvertreter der
Beschwerdeführerin zu Recht hinweist, zutreffen, ohne dass aber diese Frage an dieser
Stelle näher zu prüfen ist.
5.
5.1 Für die Prüfung der Beschwerde unter den vorstehend dargestellten Aspekten
erschienen weder die Regressakten der Unfallversicherung noch die Akten des
Versicherungsgerichts zu den Verfahren IV 2007/142, IV 2007/259 oder IV 2009/139
sachdienlich, weshalb das Versicherungsgericht auf den von der Beschwerdeführerin
beantragten Beizug verzichtet hat.
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5.2 Die Beschwerdeführerin beantragt auch die Übernahme der Kosten für das
funktionelle MRI, das am 15. September 2007 am FMRI Zentrum Zürich erstellt worden
war. In seinem Bericht vom 16. Oktober 2007 führte Dr. med. K._, deutscher
Facharzt für Radiologie, zu dieser Untersuchung aus, wegen Bewegungsartefakten der
Patientin seien die Aufnahmen nur erschwert beurteilbar (act. G 1.9). Neben dieser
beschränkten Aussagekraft der konkreten Aufnahmen ist auf den Entscheid BGE 134 V
231 vom 26. Mai 2008 zu verweisen, wonach funktionelle Magnetresonanztomografien
nach dem aktuellen Stand der medizinischen Wissenschaft kein geeignetes
Beweismittel zur Beurteilung der Unfallkausalität von Beschwerden nach Traumen der
Halswirbelsäule darstellen (E. 5.4 S. 235). Der von der Beschwerdeführerin zitierte
Entscheid 9C_101/2007 (E. 3.2) erging demgegenüber bereits am 12. Juni 2007 in
einem Verfahren betreffend Leistungen der IV und befasst sich nicht einlässlich mit der
Eignung von FMRI-Untersuchungen, die Unfallkausalität von Beschwerden
nachzuweisen. Ein Anspruch der Beschwerdeführerin auf Übernahme der Kosten für
das funktionelle MRI ist daher zu verneinen und das entsprechende Begehren
abzuweisen.
5.3 Über das Begehren um Übernahme der Kosten des Rheumatologen Dr. C._
kann erst nach Vorliegen der dargestellten Abklärungsergebnisse befunden werden. Es
ist dann von der Beschwerdegegnerin zu prüfen. Gemäss Art. 70 ATSG kann die
Beschwerdeführerin für diese Kosten von ihrer Krankenversicherung Vorleistung
verlangen.
6.
6.1 Im Sinn der vorstehenden Erwägungen ist die Beschwerde unter Aufhebung des
Einspracheentscheids vom 30. Januar 2008 teilweise gutzuheissen und die Streitsache
zur Vornahme der erforderlichen Abklärungen und anschliessender neuer Verfügung an
die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. Das Begehren um Übernahme der Kosten
für das funktionelle MRI ist abzuweisen.
6.2 Gerichtskosten sind keine zu erheben (Art. 61 lit. a ATSG). Hingegen hat die
Beschwerdeführerin bei diesem Verfahrensausgang Anspruch auf eine
Parteientschädigung (Art. 61 lit. g ATSG). Diese ist, wie in gleichartigen Verfahren ohne
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mündliche Verhandlung, auf pauschal Fr. 4'000.-- (einschliesslich Barauslagen und
Mehrwertsteuer) festzusetzen. Eine höhere Entschädigung erscheint nicht
ausgewiesen.
Demgemäss hat das Versicherungsgericht