Decision ID: 36ab002b-85b5-43ca-b88e-df5b087fdff2
Year: 2014
Language: de
Court: ZH_SVG
Chamber: ZH_SVG_001
Canton: ZH
Region: Zürich
Law Area: social_law

Sachverhalt:
1.
X._
, geboren 1972, war seit 1. November 1991 als Pflege
assi
stentin im
Spital Y._
tätig und damit bei der AXA Versicherungen AG (im Folgenden AXA) gegen die Folgen von Berufs- und Nicht
berufsunfällen versichert, als sie sich
am 28. Oktober 2006
bei einem Stol
per
sturz
eine Verletzung
am linken Fussgelenk zuzog (Urk. 13/A1 Beilage). Der erst
behandelnde
Dr.
med.
Z._
, Dept. Chirurgie, Klinik für Unfallchirurgie
am
Spital Y._
diagnostizierte
eine laterale Malleolarfraktur Typ Weber A links (
Be
richt
vom 28. Oktober 2006
,
Urk. 13/M1). Die AXA trat auf den Schaden ein und ge
währte Heilbehandlung und Taggeld.
Mit Verfügung vom
8
. März 2013 stellte die AXA die Leistungen per 15. März 2013
ein (Urk. 13/A27). Die dagegen
gerichtete Einsprache der Versicherten vom 17. April 2013 (Urk. 13/A33/1; Einspracheergänzung vom 13. Mai 2013, Urk. 13/A39) wies die AXA mit Entscheid vom 14. Januar 2014 ab (Urk. 2
=
Urk. 13/A42). Die sana24 AG als Krankenversicherer zog ihre
am 19. März 2013 erhobene
Einsprache (Urk. 13/A31) am 19. April 2013 zurück (Urk. 13/A36).
2.
Gegen den Einspracheentscheid vom 14. Januar 2014 (Urk. 2) erhob die Versi
cher
te am 17. Februar 2014 Beschwerde und beantragte, dieser sei aufzuheben und es sei die AXA zu verpflichten, ihr über den 15. März 2013
hinaus
die Leis
tungen aus der obligatorischen Unfallversicherung auszurichten. In pro
zessualer Hinsicht ersuchte sie
um Gewährung der unentgeltliche
n
Prozessfüh
rung und um Bestellung von Rechtsanwalt
David Husmann
als unentgeltlicher Rechts
ver
treter (
Urk.
1).
Mit Beschwerdeantwort vom 6. Juni 2014 schloss die AXA auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 12).
Das Gericht

zieht in Erwägung:
1.
1.1
Nach
Art.
10
Abs.
1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmässige Behandlung ihrer Un
fall
folgen. Ist sie infolge des Unfalles voll oder teilweise arbeitsunfähig (
Art.
6 des
Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG
), so steht ihr gemäss
Art.
16
Abs.
1 UVG ein Taggeld zu. Wird sie infolge des Un
falles zu mindestens 10 Prozent invalid (
Art.
8 ATSG), so hat sie An
spruch auf eine Invalidenrente (
Art.
18
Abs.
1 UVG).
1.2
Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit,
In
validität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne
des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vor
handensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des na
türlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit an
dern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge
sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E.
3.1, 406 E.
4.3.1, 123 V 45 E. 2b, 119 V 335 E.
1, 118 V 289 E.
1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Ver
waltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm ob
liegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs
anspruches nicht (BGE 129 V 177 E.
3.1, 119 V 335 E.
1, 118 V 286 E.
1b, je mit Hinweisen).
1.3
Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwi
schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kau
sal
zusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E.
3.2, 405 E.
2.2, 125 V 456 E.
5a).
1.4
Für die Beurteilung des Gesundheitszustandes und der rechtlichen Folgen sind Versicherungsträger und Gerichte auf Angaben ärztlicher Expertinnen und Ex
perten angewiesen. Diese Angaben bilden die ausschlaggebenden Beweismittel.
Nach dem Grundsatz der freien Beweiswürdigung haben Versicherungsträger und
Sozialversicherungsgerichte die Beweise frei, d.h. ohne Bindung an förmli
che Be
weis
regeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Für das Beschwer
deverfahren bedeutet dies, dass das Sozialversicherungsgericht alle Beweis
mittel, unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und da
nach
zu entscheiden hat, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beur
teilung des streitigen Rechtsanspruches gestatten.
1.5
Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorak
ten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zu
sammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).
2.
2.1
Im angefochtenen Entscheid (Urk. 2)
führte
die Beschwerdegegnerin
aus
,
dass
, werde
die Diagnose und Unfallkausalität eines
komplexen regionalen Schmerz
syn
droms
(
CRPS
)
(I oder II) bestätigt,
dies nicht zwingend heisse
, dass sämtliche nach dem Unfall aufgetretene
n
Einschrän
kungen oder geklagten Schmerzen na
türlich und adäquat unfallkausal seien. Häufig spiele im weiteren Verlauf auch eine nicht unbedeutende psychische Komponente eine Rolle und die Grunder
krankung und die unfallbedingten or
ganisch objektivierbaren CRPS-Folgen erklärten in aller Regel
die geklagten Schmerzen und Einschränkungen
nicht hinreichend
(
Ziff.
2.3.2 S. 3).
6
1/2
Jahre nach dem Ereignis stehe eindeutig die Unterscheidung zwischen den somatisch bzw. organisch objektivierbaren Folgen und den nicht objektivierba
ren an erster Stelle. Zu den objektivierbaren Folgen
zählten unter anderem Os
teoporose, Muskelatrophie, Gelenksversteifung, Knor
pel-
oder Knochenatrophie, Gelenkskapselschrumpfungen und Sehnenkon
tra
k
tu
ren (S.
4
,
2.
Abschnitt).
Die
gestellte
Diagnose sei bildgebend nicht nachweisbar. Es lägen keine Os
te
o
po
rose, Muskelatrophie, Gelenksversteifung, Knorpel- oder
Knochenat
ro
phie, Ge
lenkskapselschrumpfungen oder Sehnenkontrakturen vor (S. 4
,
3.
Abschnitt).
Mangels Vorliegen objektivierbarer Befunde und mit Erreichen des medizi
ni
schen Endzustandes sei zu Recht der adäquate Kausalzusammen
hang zwischen den noch geklagten Schmerzen und dem Unfall vom 28. Oktober 2006 geprüft
(
Ziff.
2.3.3 S. 4) und der adäquate Kausalzusammenhang richtig
erweise verneint
worden
. Die Prüfung der natürlichen Kausalität sei
damit
ob
solet, da sowohl der natürliche als auch der adäquate Kausalzusammenhang ge
geben sein müssten (
Ziff.
2.3.4 S. 4).
In der Beschwerdeantwort (Urk. 12) machte die Beschwerdegegnerin ferner gel
tend,
im Zeitpunkt der Leistungseinstellung hätten jedenfalls von den behan
delnden Ärzten keine Befunde mehr erhoben werden können, die auf ein Wei
ter
bestehen des „ursprünglich diagnostizierten CRPS“ hinwiesen (S. 4 Mitte).
2.2
Die Beschwerdeführerin wandte in ihrer Beschwerde (Urk. 1) im Wesentlichen da
gegen ein,
sie
leide seit dem 14. Februar 2011 an einem CRPS I und sei bis auf
weiteres
im angestammten Beruf zu 100 % arbeitsunfähig. Das CRPS I sei aufgrund der Operation vom 14. Februar 2011, welche wiederum auf den Unfall vom 28. Oktober 2006 zurückzuführen sei, entstanden. Es
sei
folglich natürlich und adäquat kausal zum Unfallereignis vom 28. Oktober 2006 (
Ziff.
21 S. 8 f.).
Es spiele keine Rolle – und gebe keinen Anlass zur Anwendung der Psycho
praxis beziehungsweise zur Annahme, dass das Beschwerdebild nicht durch das CRPS bedingt sei
, -
dass das versicherte Unfallereignis schon über 6 1/2 Jahre
zu
rückliege. Das CRPS sei aufgrund der Operation vom 14. Februar 2011 ent
stan
den und bestehe damit seit rund drei Jahren (nicht 6 1⁄2 Jahre), eine Zeit
dauer, die bei der Diagnose CRPS überdies alles andere als ungewöhnlich
lang
sei. Das Vorbringen der Beschwerdegegnerin, dass im Verlauf eines CRPS häufig eine nicht unbedeutende psychische Komponente eine Rolle spiele, sei pauschal, entbehre jeglicher medizinischer Grundlage und widerspreche der medizinischen Aktenlage, welche keinerlei Hinweise auf eine psychische Problematik hergebe (
Ziff.
26 S.
10 f.).
2.3
Streitig ist, ob die Beschwerdegegnerin ihre Leistungen zu Recht eingestellt hat.
3.
3.1
Infolge eines Sturzes am 28. Oktober 2006 erlitt die Beschwerdeführerin eine Weber-A-Fraktur am linken Fuss, welche
konservativ mittels Gips
versorgt wurde (Arztbericht von
Dr.
Z._
,
Urk. 13/M1). Im Verlauf kam es zu einer In
stabilität des linken
oberen Sprunggelenks (
OSG
)
,
weshalb am 8. September 2008
eine Stabilisierung des lateralen Bandapparates modifiziert nach Chris
man-Snook
vorgenommen wurde (Operationsbericht von PD
Dr.
med.
A._
, Tea
m
leiter Fusschirurgie an der
Klinik B._
, Orthopädie, Urk. 13/M10). Am 14. Februar 2011 erfolg
t
e eine laterale Rekonstruktion der
Bänder, anato
misch mit Gaciliss
ehne links (Operationsbericht
von
Dr.
A._
, Urk. 13/M14).
3.2
Im Konsilium vom 22. Juni 2011 (Urk. 13/M21) diagnostizierte PD
Dr.
med.
C._
, Chefarzt Rheumatologie der
Klinik B._
,
unter anderem ein CRPS I Fuss links bei Status nach lateraler Rekonstruktion der Bänder, anato
misch mit Gacilissehne links am 14. Februar 2011 und einen Status nach OSG-Stabilisierung links am 8. September 200
8.
Nach dem Eingriff leide die Be
schwerdeführerin an hartnäckigen Schmerzen und Schwellungserscheinungen.
Daneben bestünden auch rezidivierend auftretende Verfärbungen, Hitzegefühl
e
und Hyperhidrose
n
. Es lägen keine trophischen Störungen vor, hingegen
sei ein
vorübergehender Myoklonus an den Zehen
festzustellen
. Es handle sich um teilweise einschiessende elektrisierende Schmerzen. Daneben bestehe eine Be
rührungsempfindlichkeit ab Mitte Unterschenkel nach distal. Im Verlauf sei die Verdachtsdiagnose eines CRPS I gestellt und eine entsprechende medikamentöse Therapie sowie Lymphdrainage eingeleitet worden. Dadurch sei es bereits zu ei
ner gewissen Regredienz der Schwellungserscheinung gekommen.
3.3
Im Bericht vom 17. Januar 2013
(Urk. 13/M44) stellte PD
Dr.
C._
unter Wie
derholung der von ihm gestellten Diagnose (vgl. vorstehend E. 3.2) fest, n
ach dem Eingriff im Februar 2011 habe sich ein CRPS I am linken Fuss entwi
ckelt. Begünstigend
wirke eine familiäre Belastung bezüglich CRPS (Mutter) so
wie ein durchgemachtes CRPS der rechten Hand der Beschwerdeführerin. Trotz intensiven medikamentösen, interventionellen und physiotherapeutischen Mass
nahmen zeige sich insgesamt ein protrahierter Verlauf. Ein
e
erneute
Mag
net
re
so
nanztomographie
(
MRI
)
des Rückfusses Ende Jahr habe keine strukturel
len Pa
thologien gezeigt und eine angiologische Standortbestimmung vom 6. März 2012 habe klinisch und nicht-invasiv apparativ eine normale arterielle Ruhe
durchblutung im Bereich der unteren Ex
tremitäten ergeben (S. 2 oben).
Auf Symptomebene schildere die Beschwerdeführerin erneut zu
nehmende
Be
schwerden, welche mit einem CRPS vereinbar seien. Auf Befundebene sei an
lässlich der heutigen Konsultation lediglich eine minime Schwellung objekti
vierbar. Die Angaben der Beschwerdeführerin seien glaubhaft. Es bestehe eine Arbeitsunfähigkeit als Pflegeassistentin in vollem Pensum (S. 2 unten).
3.4
Am 28. Januar 2013 (Urk. 13/M45 = Urk. 13/M46)
wiederholte
PD
Dr.
C._
die Diagnose eines CRPS I Fuss links (S. 1). Es zeige sich insgesamt ein unver
änderter Verlauf, nun jedoch mit massiver Schmerzzunahme. Auf Symptom
ebene würden nach wie vo
r
typische CRPS-Symptome geschildert, auf Befund
ebene seien bis auf die Allodynie keine entsprechenden Veränderungen objekti
vierb
ar
(S. 2 Mitte)
.
3.5
Prof.
Dr.
med.
D._
und
Dr.
med.
E._
der
Klinik B._
, Zentrum für Paraplegie
,
nannten
im Bericht vom 14. Februar 2013
(Urk. 13/M47)
die von
Dr.
C._
(vgl. vorstehend E.
3.2
–
3.4
) gestellten Diagnosen (S. 1). Zusam
menfassend zeigten sich im Bereich der Neurographien der unteren Extremitä
ten keine Auffälligkeiten, die periphere Impulsleitung sei regelrecht. Die Affe
r
e
nzen von beiden Beinen seien ebenfalls normwertig. Es liege daher kein Hin
weis
auf eine Reizleitungsstörung im Bereich der unteren Extremitäten vor
(S.
2 unten)
.
3.6
Am 22. Februar 2013
(Urk. 13/M48)
berichtete PD
Dr.
C._
, es liege ein stag
nierender Verlauf im Rahmen eines CRPS vor. Objektiv bestünden keine
floriden Zeichen mehr, auf Symptomebene berichte die Beschwerdeführerin über
anhaltende sensible, autonome und motorische Veränderungen. Die in der Zwi
schenzeit durchgeführte neurologische Standortbestimmung sei unauffällig ge
we
sen.
Bei guter Funktion werde vorerst keine Physiotherapie verordnet (S.
2
Mitte
).
3.7
Im Bericht vom 7. Februar 2014 (Urk. 3/5) an den Rechtsvertreter der Beschwer
deführerin schrieb
PD
Dr.
C._
, im Rahmen der weiteren ambulanten Be
hand
lungen mit regelmässigen zwei- bis dreimonatlichen Kontrollen zeige sich nach wie vor ein durchzogener Verlauf.
Auf Symptomebene gebe di
e Beschwer
deführer
glaubhafte intermittierende
Schmerzspitzen, Schwellungserscheinun
gen und Muskelkrämpfen
an
.
Auf Befundebene hätten am 9. November 2011 letztmals CRPS-typische Veränderungen erhoben werden können.
4.
4.1
Das CRPS ist eine zusammenfassende Bezeichnung für Krankheitsbilder, welche die Extremitäten betreffen, sich nach einem schädigenden Ereignis entwickeln und durch anhaltenden Schmerz mit Störungen des vegetativen Nervensystems, der Sensibilität und der Motorik gekennzeichnet sind. Das CRPS I ist eine Er
krankung der Extremität, die ohne definierte Nervenläsion nach relativ gering
fügigem Trauma ohne Bezug zum Innervationsgebiet eines Nervs auftritt. Ein
geteilt wird es in drei Stadien: I: Entzündungsstadium; II: Dystrophie; III: Atro
phie (irreversibel). Das CRPS II bezeichnet brennende Schmerzen und Störungen des sympathetischen Nervensystems als Folge einer definierten peripheren Ner
venläsion (Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, 26
3.
Aufl., Berlin 2012, S. 1875)
. Das CRPS ist eine neurologisch-orthopädisch-traumatologische Er
krankung und
ein organischer bzw. körperlicher Gesundheitsschaden (Urteil
des Bundes
ge
richts
8C_1021/2010 vom 19. Februar 2011 E. 7).
4.2
Aus den medizinischen Akten ist ersichtlich, dass nach der zweiten Operation von den Ärzten durchwegs und unverändert ein CRPS I diagnostiziert wurde, so
dass die von der Beschwerdegegnerin in der Beschwerdeantwort verwendete For
mulierung „ursprünglich diagnostiziert“ (Urk. 12 S. 3 Mitte) als unzutreffend er
scheint, soweit damit suggeriert werden sollte, die Diagnose werde nicht mehr ge
stellt.
Dass das CRPS in der Zwischenzeit abgeheilt sein soll,
und die von der Be
schwerdeführerin geklagten Beschwerden auf einer anderen Ursache gründen,
wird
in keinem der Arztberichte erwähnt.
Daran ändert auch die Feststellung von
Dr.
C._
im Bericht vom 7. Februar 2014 (E. 3.6), es hätten auf Befund
ebene im November 2011 letztmals CRPS-typische Veränderungen erhoben wer
den können, nichts, erachtete er die von der Beschwerdeführerin geklagten in
ter
mittierenden Schmerzspitzen, Schwellungserscheinungen und Muskel
krämpfe als
glaubhaft und führte er die aktuellen Beschwerden auf das CRPS zurück.
Schliesslich
finden sich in den medizinischen Akten
auch keine
Hin
weise auf
ein
e ärztlich konstatierte psychische Problematik
, sondern
es
wurde von
Dr.
med.
F._
, Allgemeinmedizin, im Gutachten
vom 4. Oktober 2011
zu
H
a
nden
der BVK Personalvorsorge des Kantons Zürich
(Urk. 3/3)
aus
drücklich
festge
halten, dass sich keine Hinweise für eine psychische Problema
tik fänden (S.
5
unten)
.
Es ist daher
jedenfalls nicht ausgewiesen
, dass die Be
schwerden im lin
ken Fuss
auf etwas anderes als
auf das im Anschluss an den Unfall erlittene CRPS zurückzuführen ist, welche
s
im Beurteilungszeitpunkt nicht abgeheilt
war
, auch wenn die Befunde im Bericht von
Dr.
C._
vom 22. Februar 2013 (E.
3
.4)
weniger eindrücklich geschildert werden als noch im Bericht vom 17. Januar 2013
(
E. 3.3
)
.
4.3
F
ür die Annahme der Beschwerdegegnerin, dass
die Beschwerden nicht mehr auf
das nach wie vor diagnostizierte CRPS I
zurückzuführen
sind, sondern
einer psy
chischen Problematik entspreche
n,
fehlt
jegliche me
dizinisch-fachliche Be
gründung, weshalb die Leistungseinstellung zu Unrecht erfolgt ist. Dies führt zur
Gutheis
sung der Beschwerde.
5.
5.1
Nach
Art.
61 lit. g ATSG hat die obsiegende beschwerdeführende Person An
spruch auf den vom Gericht festzusetzenden Ersatz der Parteikosten, die nach
dem zu beurteilenden Sachverhalt beziehungsweise nach der Bedeutung der Streit
sache und nach der Schwierigkeit des Prozesses zu bemessen sind; als wei
tere Bemessungskriterien nennen die ergänzenden kantonalen Vorschriften (
§
34
des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht [GSVGer] sowie
§
8 der Ver
ordnung über die Gebühren, Kosten und Entschädigungen vor dem Sozial
ver
sicherungsgericht) den Zeitaufwand und die Barauslagen.
5
.
2
Mit dem Anspruch de
r
Beschwerdeführer
in
auf eine Parteientschädigung wird das Gesuch um unentgeltliche Rechtsverbeiständung gegenstandslos.
Nachdem der Rechtsvertreter trotz telefonischer Bestellung (vgl. Urk.
14) keine Honorar
note eingereicht hat, ist die Parteientschädigung ermessensweise auf Fr. 1‘300.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen.