Decision ID: eee4fb04-c948-519e-bb3c-d12d322f88fe
Year: 2019
Language: it
Court: CH_BVGE
Chamber: CH_BVGE_001
Canton: CH
Region: Federation
Law Area: 

Fatti:
A.
Il Ricovero Malcantonese Fondazione Giovanni e Giuseppina Rossi (in se-
guito: Casa anziani Castelrotto, interessata o ricorrente) è una fondazione,
iscritta al registro di commercio del Cantone Ticino il 12 ottobre 1943,
avente quale scopo la creazione e la gestione di un ricovero per le persone
anziane (estratto online del registro di commercio del Cantone Ticino; doc.
B).
B.
Con decreto legislativo del 29 novembre 2005 concernente l’elenco degli
istituti autorizzati ad esercitare a carico dell’assicurazione obbligatoria, il
Gran Consiglio della Repubblica e Cantone Ticino (in seguito, Gran Consi-
glio) ha a suo tempo assegnato alla Casa anziani Castelrotto 105 posti
letto, di cui 15 ad alto contenuto sanitario (ACS), quale istituto per anziani
(allegato 1).
C.
Dal 1° gennaio 2011, in seguito all’introduzione della nuova prestazione
per “cure acute e transitorie” (CAT) a livello federale, la nuova denomina-
zione STT (soggiorno temporaneo terapeutico) prevista dal Messaggio no.
6390, oltre a includere le prestazioni dei reparti ex-ACS erogate dalle strut-
ture per anziani di Cevio, Castelrotto, Sonvico e Arzo, comprende pure la
nuova prestazione CAT (cfr. Messaggio n. 6620 del Consiglio di Stato “Ag-
giornamento della pianificazione ospedaliera secondo l’art. 39 LAMal –
parte pianificazione case di cura – del 21 marzo 2012 [allegato 9 pag. 4]).
Le prestazioni offerte in questi reparti erano così definite: Cure acute tran-
sitorie per i pazienti provenienti da un ospedale e che alla fine di un sog-
giorno massimo di 14 giorni rientrano a domicilio (o in una casa per an-
ziani); Soggiorni Temporanei Terapeutici dopo la prima fase di cura CAT
per ulteriori 14 giorni al massimo; Soggiorni Temporanei Terapeutici per i
pazienti che provengono direttamente dal domicilio e che possono rima-
nere ricoverati fino a 28 giorni (Rapporto sull’aggiornamento della Pianifi-
cazione ospedaliera secondo l’art. 39 LAMal del gennaio 2014 [allegato 45
pag. 79]).
D.
Con decreto legislativo del 15 dicembre 2015 (pubblicato nel Foglio uffi-
ciale del Cantone Ticino [FU] n. 101-102 del 22 dicembre 2015), il Gran
Consiglio ha adottato l’elenco degli istituti autorizzati a esercitare a carico
dell’assicurazione obbligatoria contro le malattie ai sensi dell’art. 39 cpv. 1
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LAMal e degli art. 63 e segg. LCAMal (istituti somatico-acuti, istituti di ria-
bilitazione, istituti di psichiatria) ed ai sensi dell’art. 39 cpv. 3 LAMal (istituti
per anziani, istituti per le cure palliative specialistiche in casa per anziani,
cure acute e transitorie [CAT] in casa per anziani, strutture acute di minore
intensità [RAMI], istituti per invalidi [v. art. 1 e 2 del decreto legislativo]).
E.
Il 18 dicembre 2015, la Divisione della salute pubblica del Dipartimento
della sanità e della socialità ha indirizzato uno scritto ai Consigli di Fonda-
zione dell’Ospedale di Castelrotto nonché della Casa anziani Castelrotto
(quest’ultima qui ricorrente). Nello stesso è espressa sorpresa per il fatto
che siano stati chiesti chiarimenti in merito alla destinazione dei 15 letti
CAT/STT attualmente in esercizio nella Casa anziani Castelrotto, non più
attribuiti con il decreto legislativo del 15 dicembre 2015, dal momento che
si riteneva che tale pianificazione fosse condivisa (seguono diverse spie-
gazioni in merito alla procedura di pianificazione).
F.
Con sentenza del 29 febbraio 2016, il Tribunale amministrativo federale,
constatato che il decreto legislativo del Gran Consiglio del 15 dicembre
2015 non era (ancora) stato pubblicato nel Bollettino ufficiale delle leggi del
Cantone Ticino (BU) e non produceva pertanto (ancora) effetti giuridici, non
è entrato nel merito del ricorso presentato il 20 gennaio 2016 dalla Casa
anziani Castelrotto contro il decreto legislativo concernente l’elenco ospe-
daliero (sentenza del TAF C-425/2016 del 29 febbraio 2016).
G.
L’8 marzo 2016, il Consiglio di Stato della Repubblica e Cantone Ticino (in
seguito, Consiglio di Stato) ha ordinato la pubblicazione del decreto legi-
slativo del 15 dicembre 2015 concernente l’elenco degli istituti autorizzati
a esercitare a carico dell’assicurazione contro le malattie nel Bollettino uf-
ficiale e ne ha fissato l’entrata in vigore al 15 marzo 2016. Secondo questo
elenco, alla Casa anziani Castelrotto sono stati attributi 105 posti letto per
prestazioni di casa per anziani. Nel decreto in esame, non è per contro
stata prevista la possibilità per l’interessata, come da essa richiesto, di for-
nire cure acute e transitorie ai sensi dell’art. 25a cpv. 2 LAMal (BU n. 12
dell’11 marzo 2016; doc. C).
H.
Il 6 aprile 2016, la Casa anziani Castelrotto ha interposto ricorso dinanzi al
Tribunale amministrativo federale contro il decreto legislativo del Gran
Consiglio del 15 dicembre 2015/15 marzo 2016 concernente l’elenco degli
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istituti autorizzati a esercitare a carico dell’assicurazione contro le malattie
mediante il quale ha chiesto l’accoglimento del gravame e, in via principale,
il mantenimento dei 15 posti letto CAT esistenti presso la struttura di pro-
prietà della Fondazione ricorrente. Subordinatamente, ha postulato il rinvio
degli atti di causa all’autorità inferiore per nuova decisione, nella misura in
cui questo Tribunale ritenesse di non potere decidere in prima istanza circa
il mantenimento di 15 posti letto CAT esistenti presso la struttura di pro-
prietà della Fondazione ricorrente (doc. TAF 1).
I.
I.a Con decisione incidentale del 18 aprile 2016 (doc. TAF 2), questo Tri-
bunale ha constatato che il ricorso ha effetto sospensivo per quanto con-
cerne la ricorrente, nel senso che, durante la procedura ricorsuale, la
stessa è autorizzata ad esercitare a carico dell’assicurazione obbligatoria
delle cure medico-sanitarie i mandati di prestazione conferiti dal decreto
legislativo del 29 novembre 2005 concernente l’elenco degli istituti autoriz-
zati ad esercitare a carico dell’assicurazione obbligatoria. Con indicazione
sul sito internet del Dipartimento della sanità e della socialità e mediante
pubblicazione nel Bollettino ufficiale delle leggi (BU n. 22 del 13 maggio
2016), il Consiglio di Stato ha dato pubblica notorietà della decisione inci-
dentale del Tribunale amministrativo federale del 18 aprile 2016.
I.b Il 22 aprile 2016, la ricorrente ha versato un anticipo sulle presumibili
spese processuali di fr. 5'000.- (doc. TAF 2 a 5).
J.
Nella risposta al ricorso del 13 giugno 2016, il Consiglio di Stato, a nome e
per conto del Gran Consiglio, ha proposto la reiezione del gravame (doc.
TAF 8).
K.
Con replica del 6 settembre 2016, la ricorrente si è riconfermata integral-
mente nelle censure e nel petitum di cui all’atto ricorsuale del 6 aprile 2016
(doc. TAF 13).
L.
Nella presa di posizione del 18 gennaio 2017, l’Ufficio federale della sanità
pubblica (in seguito, UFSP) ha proposto di respingere il ricorso presentato
dalla ricorrente (doc. TAF 17).
C-2131/2016
Pagina 5
M.
Nella duplica del 22 febbraio 2017, il Consiglio di Stato propone nuova-
mente il respingimento del ricorso. Ha fra l’altro rinviato alle due conclusioni
cui è giunto l’UFSP (la distanza tra Castelrotto e Sonvico non deve essere
assunta a parametro per giudicare la prossimità; spetta al Cantone deci-
dere sulla base di quali criteri determinare la vicinanza dei CAT al domicilio
dei pazienti [doc. TAF 19]).
N.
Con osservazioni del 28 marzo 2017, la ricorrente si è confermata nelle
argomentazioni in fatto e in diritto di cui al ricorso del 6 aprile 2016 e si è
doluta in particolare del contenuto carente e superficiale della presa di po-
sizione dell’UFSP (doc. TAF 22).
O.
Dette osservazioni sono poi state trasmesse all’autorità inferiore per cono-
scenza con provvedimento del 3 aprile 2017 (doc. TAF 23).

Diritto:
1.
1.1 Il Tribunale amministrativo federale esamina d’ufficio e con piena co-
gnizione la sua competenza (art. 31 e segg. LTAF) rispettivamente l’am-
missibilità dei gravami che gli vengono sottoposti (art. 7 cpv. 1 PA; DTAF
2016/15 consid. 1; 2014/4 consid. 1.2).
1.2
1.2.1 La procedura di ricorso è disciplinata dalla LTAF e dalla PA, per rinvio
dell’art. 53 cpv. 2 LAMal, fatte salve le eccezioni enunciate alle lettere a)
ad e) del menzionato capoverso.
1.2.2 L’art. 90a cpv. 2 LAMal (RS 832.10) prevede che il Tribunale ammi-
nistrativo federale giudica i ricorsi contro le decisioni del governo cantonale
secondo l’art. 53 LAMal. In virtù dell’art. 53 cpv. 1 LAMal, contro le decisioni
del governo cantonale concernenti, fra l’altro, l’elenco degli ospedali e delle
case di cura autorizzati a esercitare a carico dell’assicurazione obbligatoria
delle cure medico-sanitarie, ai sensi dell’art. 39 LAMal, può essere interpo-
sto ricorso al Tribunale amministrativo federale (DTAF 2012/9 consid. 1.2).
1.2.3 La pianificazione ospedaliera è compito del Cantone (art. 39 cpv. 1
lett. e LAMal; DTAF 2012/9 consid. 1.2.1). Questo Tribunale ha stabilito che
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l’art. 39 LAMal non prescrive ai Cantoni quale autorità è competente per
effettuare la pianificazione ospedaliera e per adottare l’elenco degli ospe-
dali (DTAF 2012/9 consid. 1.2.3.2). Qualora il diritto cantonale designa
quale autorità competente non il governo cantonale, ma un’altra autorità
cantonale od intercantonale, queste decisioni rientrano nel campo d’appli-
cazione dell’art. 53 LAMal, anche se quest’ultimo articolo menziona sol-
tanto le decisioni del governo cantonale (DTF 141 V 361 nonché relativi
riferimenti; DTAF 2012/9 consid. 1.2.3.3 e 1.2.3.4; sentenza del TAF
C- 4168/2014 del 23 ottobre 2014 consid. 1.3).
1.2.4
1.2.4.1 In virtù segnatamente dell’art. 63c cpv. 1 e 2 della legge di applica-
zione della legge federale sull’assicurazione malattie del 26 giugno 1997
(LCAMal; RL/TI 853.100), il Cantone riporta nell’elenco degli ospedali e
delle case di cura, ai sensi dell’art. 39 cpv. 1 lett. e) e cpv. 3 LAMal, gli
istituti cantonali ed extracantonali necessari ad assicurare l’offerta intesa a
coprire il fabbisogno di cure ed attribuisce un mandato di prestazioni agli
istituti che figurano sull’elenco. Secondo gli art. 64 e 65 LCAMal, il Consi-
glio di Stato elabora la pianificazione in collaborazione con la Commissione
della pianificazione sanitaria, consultando le Conferenze regionali della sa-
nità, nelle quali sono rappresentati tutti gli ambienti interessati di ogni re-
gione, e trasmette con un messaggio la pianificazione al Gran Consiglio. Il
Gran Consiglio, sulla base di un rapporto commissionale, approva o re-
spinge o modifica la pianificazione ospedaliera, sentito il parere scritto del
Consiglio di Stato e della Commissione della gestione e delle finanze
(art. 65 LCAMal).
1.2.4.2 Secondo l’art. 66 cpv. 1 LCAMal, la revisione della pianificazione
avviene secondo la periodicità prevista dalla legislazione federale. Il Con-
siglio di Stato verifica se è necessario un aggiornamento della pianifica-
zione e se del caso applica la medesima procedura prevista per l’adozione
(art. 66 cpv. 2 LCAMal). Revisioni di minore entità sono di competenza del
Consiglio di Stato (art. 66 cpv. 3 LCAMal).
1.2.4.3 Questo Tribunale ha altresì stabilito che, mediante l’elenco degli
ospedali, è attributo un mandato di prestazioni individuale ad ogni ospedale
che figura sull’elenco (art. 39 cpv. 1 lett. e LAMal nonché art. 58e cpv. 2 e
3 OAMal [RS 832.102]).
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Pagina 7
1.2.5 Il decreto legislativo del 15 dicembre 2015 concernente l’elenco degli
ospedali è stato adottato dal Gran Consiglio del Cantone Ticino in applica-
zione dell’art. 39 cpv. 1 e cpv. 3 LAMal in relazione con gli art. 63 e segg.
LCAMal. Questo Tribunale è pertanto competente ad esaminare il presente
ricorso contro il menzionato decreto legislativo del Gran Consiglio concer-
nente l’elenco ospedaliero (art. 53 cpv. 1 LAMal in combinazione con l’art.
90a cpv. 2 LAMal).
1.3 La ricorrente ha partecipato alla procedura di pianificazione ospeda-
liera dinanzi all’autorità inferiore, quale destinataria è particolarmente toc-
cata dal menzionato decreto legislativo del Gran Consiglio ed in questo
ambito ha un interesse degno di protezione all’annullamento o alla modifica
del menzionato decreto. Per conseguenza, l’insorgente è legittimata a ri-
correre nel caso in esame (art. 48 PA). Il ricorso è stato interposto tempe-
stivamente e rispetta i requisiti previsti dalla legge (art. 50 e 52 PA). L’anti-
cipo spese è stato corrisposto entro il termine accordato (art. 63 cpv. 4 PA).
Pertanto, il ricorso è ammissibile (sentenza del TAF C-5603/2017 del 14
settembre 2018 consid. 2).
1.4
1.4.1 L’oggetto impugnato è rappresentato, dal profilo formale, da una de-
cisione, mentre da quello sostanziale, dai rapporti giuridici in essa regolati
(DTF 125 V 413 consid. 2a). L’oggetto litigioso configura, per contro, il rap-
porto giuridico che, sulla base delle conclusioni ricorsuali, viene effettiva-
mente impugnato e portato quale tema processuale dinanzi al giudice (di
prima o seconda istanza; DTF 125 V 143 consid. 2a). Se pertanto il ricorso
è diretto solo contro alcuni dei rapporti giuridici disciplinati nella decisione
querelata, gli altri fanno sì parte dell’oggetto impugnato, ma non di quello
litigioso. È tuttavia possibile estendere il potere di esame all’oggetto impu-
gnato quando vi è un legame intrinseco tra i punti non contestati e l’oggetto
della lite (DTF 122 V 36 consid. 2a). Un’eventuale estensione dell’oggetto
litigioso ad una questione non contemplata nella decisione impugnata può
avvenire solo eccezionalmente e a determinate condizioni (v., sulla que-
stione, DTF 122 V 34 consid. 2a; cfr. pure sentenza del TAF C-5603/2017
consid. 3.1 con rinvii).
1.4.2 Secondo giurisprudenza, l’elenco ospedaliero è un istituto sui generis
che consiste in una serie di decisioni individuali (DTAF 2013/45 consid.
1.1.1; 2012/9 consid. 3.2.6; v. pure sentenza del TAF C-5603/2017 consid.
3.2).
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Pagina 8
1.4.3 Sempre secondo giurisprudenza, oggetto del ricorso interposto da un
ospedale non può essere l’elenco ospedaliero in quanto tale (DTAF 2014/4
consid. 3.1), ma solo la decisione che disciplina il rapporto giuridico con-
cernente l’ospedale medesimo. Le altre decisioni di un elenco ospedaliero
che non sono state impugnate dai rispettivi fornitori di prestazione diretta-
mente toccali crescono in giudicato (DTAF 2012/9 consid. 3.3). Per conse-
guenza, un ospedale non ha alcun interesse degno di protezione a riven-
dicare l’esclusione di un’altra clinica dall’elenco ospedaliero o ad ottenere
la riduzione del mandato di prestazioni di quest’ultima. Non ha inoltre alcun
diritto di ricorrere contro una decisione positiva riguardante un altro forni-
tore di prestazioni (DTAF 2012/9 consid. 4.3.2). L’oggetto litigioso nella pre-
sente procedura è la conformità al diritto federale del decreto legislativo del
Gran Consiglio del 15 dicembre 2015/15 marzo 2016 riferito alla ricorrente,
fermo restando che l’oggetto litigioso è esteso a tutti quegli aspetti della
decisione impugnata che, quand’anche non esplicitamente contestati,
sono in un legame intrinseco con l’oggetto impugnato. Infine, può ancora
essere rilevato che un istituto non ha altresì un diritto assoluto/incondizio-
nato di figurare nell’elenco ospedaliero (sentenza del TAF C-4232/2014 del
26 aprile 2016 consid. 5.4.2).
2.
Dal profilo temporale, con riserva di disposizioni particolari di diritto transi-
torio, sono applicabili le disposizioni in vigore al momento della realizza-
zione dello stato di fatto che deve essere valutato giuridicamente (DTF 136
V 24 consid. 4.3; 130 V 445 consid. 1.2). Per l’adozione dell’elenco degli
ospedali e delle case di cura, ai sensi dell’art. 39 LAMal, con effetto al 15
marzo 2016, sono applicabili la LAMal e la relativa ordinanza d’esecuzione,
l’OAMal, nella versione in vigore nel marzo 2016. Per conseguenza,
l’art. 39 cpv. 1 lett. f LAMal relativo ad una delle condizioni che devono
adempiere, per analogia, le case di cura per poter esercitare a carico
dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, entrato in vi-
gore il 15 aprile 2017 (RU 2017 2201), non è applicabile al caso concreto.
3.
3.1 Il Tribunale amministrativo federale applica il diritto d’ufficio, senza es-
sere vincolato dai motivi del ricorso (art. 62 cpv. 4 PA). In altri termini, il
ricorso potrebbe essere accolto per ragioni diverse da quelle addotte dalla
ricorrente o respinto in virtù d’argomenti che la decisione impugnata non
ha preso in considerazione (DTAF 2013/46 consid. 3.2; sentenza del TAF
C-4232/2014 consid. 1.6).
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Pagina 9
3.2 Nell’ambito del ricorso in esame – interposto dinanzi al Tribunale am-
ministrativo federale contro una decisione concernente l’elenco degli ospe-
dali e delle case di cura, ai sensi dell’art. 39 cpv. 1 e cpv. 3 LAMal – possono
essere invocati una violazione del diritto federale, compreso l’eccesso o
l’abuso del potere di apprezzamento, oppure un accertamento inesatto o
incompleto di fatti giuridicamente rilevanti (art. 49 PA in relazione con l’art.
53 cpv. 2 lett. e LAMal). Per contro, e in tale ambito, il Tribunale ammini-
strativo federale non può effettuare alcun controllo dell’adeguatezza della
decisione impugnata.
3.3 Quando esamina una decisione concernente l’elenco ospedaliero, il
Tribunale amministrativo federale deve pertanto limitarsi a esaminare se la
decisione impugnata è conforme al diritto federale, compreso se l’autorità
inferiore ha ecceduto il proprio potere di apprezzamento o ne ha abusato.
Questo Tribunale deve altresì stabilire se i fatti rilevanti sono stati accertati
in modo esatto e completo (sentenza del TAF C-401/2012 del 28 gennaio
2014 consid. 3.1).
3.4 Nell’elaborazione della pianificazione ospedaliera e dell’elenco degli
istituti autorizzati ad esercitare a carico dell’assicurazione malattie obbliga-
toria, il cantone dispone di un ampio potere di apprezzamento. Nell’ambito
del proprio potere di apprezzamento, l’autorità può prendere, o meno, una
decisione, può scegliere tra più soluzioni idonee quella ritenuta più oppor-
tuna oppure può scegliere tra diversi provvedimenti. Pur rimanendo
nell’ambito del proprio potere di apprezzamento, e dunque rispettando il
diritto, è altresì possibile che l’autorità abbia adottato una decisione che
non risulta essere la migliore. La decisione appare allora inappropriata alle
circostanze poiché un’altra decisione sarebbe stata più idonea, in altri ter-
mini più opportuna. Tuttavia, il Tribunale amministrativo federale non può
effettuare alcun controllo dell’adeguatezza della decisione impugnata nella
misura in cui rispetti il diritto. Per contro, quando un’autorità eccede o
abusa del proprio potere di apprezzamento, si considera che la stessa ab-
bia agito in violazione del diritto. Un abuso del potere di apprezzamento si
verifica se l’autorità, pur rispettando i limiti di tale suo potere si lascia gui-
dare da considerazioni non pertinenti, estranee allo scopo della normativa
applicabile oppure viola i principi generali del diritto, quali in particolare il
divieto di arbitrio e della parità di trattamento nonché le regole della buona
fede e della proporzionalità. Commette un eccesso positivo del proprio po-
tere di apprezzamento, l’autorità che esercita il suo apprezzamento
quando invece la legge lo esclude o che, anziché scegliere fra due solu-
zioni sostenibili, ne adotti una terza. Vi è ugualmente un eccesso del potere
di apprezzamento nel caso in cui esso è negativo, ossia se l’autorità si
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Pagina 10
reputa vincolata quando invece la legge l’autorizza a statuire secondo il
proprio apprezzamento oppure se rinuncia in tutto o in parte a esercitare il
suo potere di apprezzamento (DTF 137 V 71 consid. 5.1; sentenze del TAF
C-2229/2016 del 25 febbraio 2019 consid. 3.4 [destinata alla pubblica-
zione] e C-401/2012 consid. 3.2).
4.
4.1 Secondo l’art. 35 cpv. 1 LAMal, sono autorizzati a esercitare a carico
dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie i fornitori di pre-
stazioni, fra gli altri, le case di cura (art. 35 cpv. 2 lett. k LAMal), che adem-
piono le condizioni giusta gli articoli 36-40 LAMal. L’art. 35 cpv. 2 LAMal
enumera esaustivamente la lista dei fornitori di prestazioni autorizzati ad
esercitare a carico dell’assicurazione obbligatoria (cfr., su questo punto, più
in dettaglio, consid. 8.1.3 del presente giudizio).
4.2
4.2.1 Giusta l’art. 39 cpv. 3 LAMal, le condizioni di cui al cpv. 1 (della me-
desima norma) si applicano per analogia alle case per partorienti, nonché
agli stabilimenti ed agli istituti o ai rispettivi reparti che dispensano cure,
assistenza medica e misure di riabilitazione per pazienti lungodegenti
(case di cura). L’art. 39 cpv. 1 LAMal disciplina le condizioni relative ai ser-
vizi e alle infrastrutture, che devono essere esaminate dalle autorità del
cantone in cui è ubicato l’ospedale, pone la condizione della copertura del
fabbisogno di cure della popolazione e di coordinazione e concerne la con-
dizione di pubblicità e di trasparenza dell’elenco ospedaliero. Il rispetto di
queste condizioni permette di contribuire alla coordinazione dei fornitori di
prestazioni, ad una migliore utilizzazione delle risorse ed al contenimento
dei costi (DTAF 2010/5 consid. 4.1). Gli art. 58a-e OAMal sono pure appli-
cabili per analogia agli istituti ai sensi dell’art. 39 cpv. 3 in combinazione
con l’art. 35 cpv. 2 lett. k LAMal (case di cura [cfr. pure sentenza del TAF
C-1893/2012 del 3 marzo 2014 consid. 4.4]).
4.2.2 Ai sensi dell’art. 39 cpv. 2ter LAMal, il Consiglio federale emana criteri
di pianificazione uniformi in base alla qualità e all’economicità. Fondandosi
sull’art. 39 cpv. 2ter LAMal, il Consiglio federale ha disciplinato agli art. 58a
a 58e OAMal i criteri di pianificazione (DTF 138 II 398 consid. 3.3 e 3.4).
4.3 In virtù dell’art. 24 LAMal, l’assicurazione obbligatoria delle cure me-
dico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a cu-
rare una malattia e i relativi postumi (art. 25 cpv. 1 LAMal), definite negli
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Pagina 11
articoli 25-31 LAMal, fra le altre, gli esami e le terapie ambulatoriali, in ospe-
dale o in una casa di cura, nonché le cure in ospedale dispensate dal me-
dico, dal chiropratico, da persone che effettuano prestazioni previa prescri-
zione o indicazione di un medico o di un chiropratico (art. 25 cpv. 2 lett. a
LAMal), le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e te-
rapeutici prescritti dal medico o dal chiropratico (art. 25 cpv. 2 lett. b LAMal),
i provvedimenti di riabilitazione medica, eseguiti o prescritti dal medico (art.
25 cpv. 2 lett. d LAMal), e la degenza in ospedale nel reparto comune (art.
25 cpv. 2 lett. e LAMal), secondo i presupposti dell’efficacia, dell’appropria-
tezza e dell’economicità delle prestazioni e l’entità dell’assunzione dei costi
di cui agli articoli 32-34 LAMal.
4.4
4.4.1 Per l’art. 25a cpv. 1 LAMal, l’assicurazione obbligatoria delle cure me-
dico-sanitarie presta un contributo alle cure dispensate ambulatoriamente
in base a una prescrizione medica e a un comprovato bisogno terapeutico,
anche in istituzioni con strutture diurne o notturne o in una casa di cura.
4.4.2 Ai sensi dell’art. 25a cpv. 2 LAMal, i costi delle cure acute e transitorie
che si rivelano necessarie in seguito a un soggiorno ospedaliero e sono
dispensate in base a una prescrizione medica sono rimunerati dall’assicu-
razione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e dal Cantone di domicilio
dell’assicurato per due settimane al massimo secondo le disposizioni sul
finanziamento ospedaliero (art. 49a Remunerazione delle prestazioni
ospedaliere).
4.4.3 Secondo l’art. 25a cpv. 3 LAMal, il Consiglio federale designa le cure
e disciplina la procedura di accertamento del bisogno.
4.4.4 Giusta l’art. 25a cpv. 4 LAMal, il Consiglio federale fissa i contributi in
franchi differenziandoli a seconda del bisogno terapeutico. È determinante
il costo calcolato secondo il bisogno in cure della qualità necessaria, di-
spensate in modo efficiente ed economico. Le cure sono sottoposte a un
controllo della qualità. Il Consiglio federale determina le modalità.
4.4.5 In virtù dell’art. 33 OAMal, sentita la commissione competente, il di-
partimento designa, fra gli altri, le prestazioni di cui agli art. 25 cpv. 2 e 25a
cpv. 1 e 2 LAMal, non dispensate dai medici o dai chiropratici (lett. b), la
procedura di valutazione dei bisogni di cure (lett. h) e il contributo alle cure
previsto dall’art. 25a cpv. 1 e 4 LAMal, differenziato in funzione del bisogno
di cure (lett. i).
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Pagina 12
4.4.6 Le prestazioni sono descritte agli art. 7 e seguenti dell’Ordinanza del
DFI del 29 settembre 1995 sulle prestazioni dell’assicurazione obbligatoria
delle cure medico-sanitarie (OPre; RS 832.112.31).
5.
5.1 La ricorrente si è doluta del fatto di essere stata esclusa, dopo anni di
apprezzata attività, in assenza peraltro di qualsivoglia motivazione intelligi-
bile, dall’elenco dei fornitori di cure acute e transitorie (CAT). Fa altresì va-
lere di essere stata estromessa dall’elenco degli istituti suscettibili di fornire
le prestazioni CAT, non per esigenze di riduzione dell’offerta nel settore,
bensì per conferire nuovi mandati di prestazione, per un totale di ben 45
posti letto, ad altri istituti, oltre tutto da costruire ed implementare sul terri-
torio. L’insorgente solleva la censura di violazione del diritto federale (LA-
Mal [segnatamente l’art. 39] e OAMal [segnatamente gli art. 58a e segg.]),
oltre ai diritti costituzionali quali il diritto all’uguaglianza (art. 8 Cost.), il prin-
cipio della proporzionalità (art. 5 Cost.), il divieto dell’arbitrio (art. 9 Cost.)
ed il diritto di essere sentito (art. 29 Cost.). In sostanza, la decisione impu-
gnata sarebbe arbitraria (incorrerebbe in un eccesso di potere d’apprezza-
mento) e si fonderebbe su un accertamento inesatto ed incompleto dei fatti
giuridicamente rilevanti. L’insorgente ha altresì precisato che oggetto del
contendere non è il numero di posti letto attribuiti alle due Fondazioni (l’in-
sorgente, proprietaria della Casa anziani Malcantonese, e la Fondazione
Giuseppe Rossi, proprietaria dell’Ospedale Malcantonese), di per sé per-
sone giuridiche distinte in sede di pianificazione ospedaliera, bensì la con-
tinuazione da parte sua dell’esercizio di prestazioni CAT, fermo restando
che essa non ha mai formalmente rinunciato ai propri posti letto CAT. Pe-
raltro, le prestazioni fornite quale istituto per anziani e le prestazioni CAT
costituiscono due tipologie diverse di presa a carico del paziente. Ha inoltre
indicato che se spetta certo al Cantone di decidere la suddivisione regio-
nale dei letti CAT, lo stesso è comunque tenuto a rispettare i diritti fonda-
mentali dei fornitori di prestazione e a non confondere – anche nell’ambito
della determinazione del fabbisogno rispettivamente dell’attribuzione dei
mandati – le diverse tipologie di fornitori di prestazioni e di prestazioni (per
esempio RAMI e CAT).
5.2 L’autorità inferiore fa valere che nel decreto legislativo del 29 novembre
2005 concernente l’elenco degli istituti autorizzati ad esercitare a carico
dell’assicurazione obbligatoria erano stati attribuiti: all’Ospedale Malcanto-
nese di Castelrotto (gestito dalla Fondazione Giuseppe Rossi) 30 letti al
reparto di medicina di base e 26 letti al reparto di psichiatrica nonché alla
Casa anziani Castelrotto (gestita dalla Fondazione Giovanni e Giuseppina
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Pagina 13
Rossi) 105 letti, di cui 15 ad alto contenuto sanitario. In totale Ospedale e
Casa anziani disponevano di 161 letti. Nell’ambito della pianificazione in
oggetto (il 13 luglio 2011), il Consiglio di fondazione Giuseppe Rossi (Ospe-
dale) avrebbe comunicato la sua volontà di riorientare la sua offerta di cure
sul territorio. Nel contesto della pianificazione che ha determinato il decreto
impugnato concernente l’elenco degli istituti autorizzati a esercitare a ca-
rico dell’assicurazione obbligatoria contro le malattie, all’Ospedale Malcan-
tonese sono stati attributi 28 posti letto in psichiatria e 30 posti letto in istituti
RAMI e alla Casa anziani 105 posti letto per prestazioni di casa per anziani.
In totale, la Casa anziani e l’Ospedale dispongono, sulla base del decreto
impugnato, di 163 posti letto, due in più rispetto alla situazione previgente,
basata sul decreto del 29 novembre 2005. Non sarebbe pertanto dato di
vedere come tale decreto possa venire considerato arbitrario o costitutivo
di un eccesso del potere d’apprezzamento. La ricorrente sarebbe altresì
sempre stata informata e chiamata a partecipare attivamente a tutte le fasi
di procedura e le sarebbe stata spiegata in modo dettagliato la metodologia
ritenuta per la pianificazione e i meccanismi che hanno condotto alla deci-
sione litigiosa. Peraltro, i criteri scelti dal Gran Consiglio sarebbero coerenti
e adeguati ai bisogni, rispetterebbero il principio della proporzionalità e
rientrerebbero nel margine d’autonomia che deve essere riconosciuto alle
autorità cantonali in materia di pianificazione ospedaliera. Il Consiglio di
Stato ha altresì precisato che nell’ambito della pianificazione in oggetto, il
13 luglio 2011, il Consiglio di Fondazione Giuseppe Rossi (Ospedale) ha
comunicato la sua volontà di riorientare la propria offerta di cure sul territo-
rio, in particolare rinunciando all’esercizio dei posti letto (30) del reparto di
medicina di base. Nel contesto della pianificazione che ha determinato il
decreto impugnato, il Messaggio no. 6620 del marzo 2012 prevedeva certo
il raddoppio dei posti letto CAT (da 15 a 30) presso la Casa anziani, ma
alla base vi era la rinuncia all’esercizio dei 30 posti letto di medicina di base
presso l’Ospedale. La proposta (del Consiglio di Stato di cui al Messaggio
no. 6945 del maggio 2014) di istituire i nuovi istituti di cura, riunendo le
prestazioni CAT e le prestazioni degli istituti con il solo mandato di medicina
di base, attribuiva poi a Castelrotto 30 posti letto in totale, ex posti letto CAT
compresi. Nell’ambito della decisione (della Commissione di pianificazione
ospedaliera di cui al rapporto del 22 ottobre 2015) di mantenere separate
le due tipologie (prestazioni di medicina di base e prestazioni CAT)
all’Ospedale sono infine stati attribuiti 30 posti letto ridefiniti acuti di minore
intensità (ma con un’intensità di cure maggiore rispetto ai CAT), che già
comprendevano i posti letto CAT. Secondo il Consiglio di Stato, la rinuncia
all’esercizio dei 15 posti letto CAT esistenti presso la Casa anziani è avve-
nuta tenendo conto anche della riqualifica dei 30 posti letto del reparto di
medicina di base dell’Ospedale, che anche se formalmente di proprietà di
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Pagina 14
un’altra Fondazione, è contiguo alla casa per anziani ed è diretto dal me-
desimo direttore. Peraltro, la trasformazione del reparto di medicina di base
(dell’Ospedale) in reparto acuto di minore intensità (RAMI) assicura una
presa a carico di pazienti stabili dimessi dagli ospedali, ma non ancora
pronti per un rientro a domicilio, qualitativamente appropriata. Nei RAMI,
contrariamente al CAT, è inoltre possibile ammettere pazienti provenienti
direttamente dal domicilio. Il Consiglio di Stato ha inoltre precisato che, se-
condo il decreto legislativo impugnato del 15 dicembre 2015, non vi è stata
alcuna modifica del numero di letti previsto nel comparto sub-acuto per
Castelrotto. Non vi è stata in particolare alcuna soppressione del reparto
CAT, ma è stata mantenuta la sua riqualifica a reparto acuto di minore en-
tità.
5.3 L’UFAS ha sottolineato che i pazienti che non necessitano più, secondo
l’indicazione medica, di trattamenti e di cure o di misure di riabilitazione
medica in ambito ospedaliero, devono poter continuare la cura presso for-
nitori di prestazioni appropriati, in base all’indicazione medica. A tal fine,
deve sussistere un sufficiente numero di posti letto di cura in rapporto al
fabbisogno della popolazione. I Cantoni sono tenuti a fissare perlomeno un
numero indicativo di posti letto di cura – per istituto o complessivamente
come numero indicativo a livello cantonale – che corrisponda al fabbisogno
attuale e futuro della popolazione residente. In presenza di un numero in-
dicativo di posti letto di cura a livello cantonale, gli istituti possono esten-
dere la propria offerta solo se è dimostrato che sussiste un fabbisogno sup-
plementare o se altri istituti di cura riducono la loro offerta. Senza la fissa-
zione di un numero di posti letto per istituto, non è possibile delimitare le
capacità – e per conseguenza il numero di giorni di cura fatturati – attra-
verso la pianificazione. Peraltro, detto Ufficio ha evidenziato che nell’am-
bito di un’equa distribuzione dell’offerta sul territorio, il cantone è compe-
tente per decidere in che misura ed in base a quali criteri i posti letto CAT
dovrebbero essere situati nelle vicinanze del domicilio del paziente.
6.
Conto tenuto delle diverse modifiche “di indirizzo” intervenute nell’ambito
della pianificazione ospedaliera all’origine della decisione impugnata, ap-
pare opportuno rammentare brevemente alcune fasi della procedura.
6.1 Nel Messaggio del Consiglio di Stato no. 6620 del 21 marzo 2012 sulla
pianificazione delle case di cura (allegato 9), era indicato che la presta-
zione per “soggiorno temporaneo e terapeutico” (STT), oltre ad includere
le prestazioni degli allora reparti ad alto contenuto sanitario (ACS) delle
case per anziani di Cevio, Castelrotto, Sonvico ed Arzo, comprendeva pure
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la prestazione per cure acute e transitorie (CAT). Il Messaggio proponeva
in particolare un raddoppio dei posti letto CAT/STT (da 15 a 30) presso la
Casa anziani Castelrotto (v. il Messaggio no. 6620 [allegato 9 pag. 4]). I
posti attribuiti alla Casa anziani Castelrotto sarebbero stati quindi 120, di
cui 90 in casa anziani e 30 per soggiorno temporaneo e terapeutico (v.
allegato 7, Tabella 1). Nell’ambito della trattazione del messaggio, il Consi-
glio di Stato ha invitato a voler scorporare la tematica dei posti letto
CAT/STT in quanto l’analisi dell’offerta di questa prestazione sarebbe stata
ripresa nell’ambito della pianificazione ospedaliera (allegato 18). Il Mes-
saggio no. 6620 è stato approvato dal Gran Consiglio il 23 settembre 2013,
fatto salvo il capitolo “cure acute e transitorie”, in particolare senza i 30
posti letto CAT della Casa anziani Castelrotto (v. il rapporto del gennaio
2014 della Commissione della pianificazione sanitaria e del Dipartimento
della sanità e della socialità relativo alla pianificazione ospedaliera e delle
case di cura [allegato 45, pag. 73 e 77]).
6.2 Nel Messaggio del Consiglio di Stato n. 6945 del 26 maggio 2014 con-
cernente la pianificazione degli ospedali e delle case di cura, è stata pro-
posta la creazione degli “istituti di cura”, nei quali sarebbero confluiti i posti
letto degli ospedali acuti con il solo mandato di medicina di base (fra gli
altri, i 30 posti letto dell’Ospedale Malcantonese di Castelrotto) ed i posti
letto CAT esistenti e nuovi destinati a pazienti bisognosi di cure a bassa
intensità medica, diagnostica e terapeutica, provenienti da un soggiorno
ospedaliero acuto o direttamente dal domicilio, con una specifica dotazione
di cure mediche, infermieristiche e terapeutiche. Il Messaggio no. 6945 se-
gnalava che i 15 posti CAT/STT esistenti presso la Casa anziani Castelrotto
sarebbero ritornati alla Casa per anziani (quali nuovi posti letto di casa per
anziani). La Casa anziani Castelrotto sarebbe stata autorizzata per 105
posti letto, ricuperando quindi i 15 posti letto destinati nel 2011 all’espe-
rienza CAT (v. il Messaggio no. 6945 [allegato 47, pag. 8, Tabella 1, e pag.
49]).
6.3 Con pre-rapporto del 22 gennaio 2015, la Commissione di pianifica-
zione ospedaliera ha proposto di respingere la proposta di creare gli istituti
di cura (allegato 57, pag. 34).
6.4 Con osservazioni del 15 aprile 2015 relative al menzionato pre-rap-
porto, il Consiglio di Stato ha sottoposto due varianti: la prima riproponeva
la trasformazione di 150 posti letto degli attuali ospedali con il solo mandato
di medicina di base in istituti di cura che unitamente a 45 posti letto degli
attuali CAT/STT (delle case per anziani di Cevio, Sonvico e Arzo) e ai nuovi
75 posti previsti sarebbero stati autorizzati secondo l’art. 39 cpv. 3 LAMal;
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la seconda variante contemplava la trasformazione di 150 posti letto degli
ospedali con il solo mandato di medicina di base (fra gli altri, i 30 posti letto
dell’Ospedale Malcantonese) in istituti di cura ed il mantenimento di 120
posti letto (45 posti letto CAT/STT esistenti [ossia i posti letto CAT delle
case anziani di Cevio, Sonvico ed Arzo] e 75 nuovi posti letto previsti) quali
letti dedicati alle cure acute e transitorie (allegato 65 pag. 18).
6.5 Nel rapporto del 22 ottobre 2015, la Commissione della pianificazione
ospedaliera ha proposto, invece, la realizzazione, da un lato, di 180 posti
letto in reparti acuti di minore intensità (AMI) in strutture ospedaliere esi-
stenti ai sensi dell’art. 39 cpv. 1 LAMal (di cui 30 posti letto all’Ospedale
Malcantonese) e, dall’altro lato, di 90 posti letto CAT ai sensi dell’art. 39
cpv. 3 LAMal (45 esistenti [15 ciascuno per Cevio, Sonvico e Arzo] + 45
nuovi [fra cui 15 nuovi a Sonvico]). Peraltro, i posti letto CAT sono inseriti
nella lista degli istituti per anziani (allegato 70 pag. 38 e 68).
6.6 Infine, nel decreto impugnato è stata effettuata una nuova modifica “di
indirizzo” nel senso che, per quanto qui di rilievo, tra gli istituti ai sensi
dell’art. 39 cpv. 3 LAMal sono state fra l’altro inserite le strutture acute di
minore intensità (RAMI) con 195 posti letto e le cure acute e transitorie
CAT, indicate separatamente dalle case per anziani anche se ivi inserite,
con 90 posti letto.
7.
Giova preliminarmente rilevare che la censura sollevata dalla ricorrente di
violazione del suo diritto di essere sentita da parte dall’autorità cantonale
può essere lasciata indecisa nel suo insieme, ritenuto che per i motivi che
saranno esposti al considerando che segue, il ricorso va comunque accolto
e il decreto legislativo del 15 dicembre 2015/15 marzo 2016 del Gran Con-
siglio annullato nella misura in cui concerne la ricorrente. Per sovrabbon-
danza, può essere tutt’al più osservato che il 25 ottobre 2013 vi è stato un
incontro fra rappresentanti della Divisione della salute pubblica e rappre-
sentanti delle direzioni degli istituti per anziani, fra gli altri, il direttore della
ricorrente, in cui è stata illustrata la proposta relativa agli istituti di cura e
sostegno funzionale (allegati 33, 35 e 36) e che il direttore dell’insorgente
(peraltro sottoscrivendo quale rappresentante dell’Ospedale Malcanto-
nese), in un questionario del 4 novembre 2013, ha certo dichiarato di ap-
provare la distribuzione geografica territoriale (degli istituti di cura e soste-
gno funzionale), ma ha poi pure indicato che non riteneva adeguato attri-
buire la gestione degli istituti di cura anche/prevalentemente agli enti che
gestiscono istituti nel settore somatico-acuto (allegato 37); inoltre, e per
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Pagina 17
quanto di rilievo nell’ambito della presente procedura, non può essere sot-
taciuto che nell’ambito della pianificazione in esame degli istituti ai sensi
dell’art. 39 cpv. 3 in combinazione con l’art. 35 cpv. 2 lett. k LAMal, sono da
annoverare diversi cambiamenti di “indirizzo” anche dopo novembre 2013,
con un’ultima modifica di rilievo intervenuta nella seduta del Gran Consiglio
del 15 dicembre 2015 nella quale è stato adottato l’elenco degli istituti au-
torizzati ad esercitare a carico dell’assicurazione obbligatoria (in tale con-
testo i RAMI [strutture acute a minore intensità] sono stati infine ricompresi
negli istituti ai sensi dell’art. 39 cpv. 3 in combinazione con l’art. 35 cpv. 2
lett. k LAMal, contrariamente a quanto previsto dal Messaggio del Consi-
glio di Stato che gli era stato sottoposto [istituti ai sensi dell’art. 39 cpv. 1 in
combinazione con l’art. 35 cpv. 2 lett. h LAMal {cfr. sentenza del TAF C-
2229/2016 del 25 febbraio 2019, in particolare consid. 10.4, sentenza con-
sultabile sul sito internet del TAF}]).
8.
Nel merito, l’oggetto del contendere è quello di sapere se a ragione o a
torto la ricorrente non è più stata autorizzata a fornire le cure acute e tran-
sitorie di cui all’art. 25a cpv. 2 LAMal. Per i motivi che saranno esposti di
seguito, la censura della ricorrente – secondo la quale la decisione impu-
gnata che la concerne viola il diritto federale – è fondata. In sostanza né la
determinazione del fabbisogno degli istituti ai sensi dell’art. 39 cpv. 3 in
combinazione con l’art. 35 cpv. 2 lett. k LAMal autorizzati ad esercitare a
carico dell’assicurazione obbligatoria né l’esclusione della ricorrente dalla
lista di fornitori di prestazioni di cure acute e transitorie giusta l’art. 25a cpv.
2 LAMal possono essere confermate.
8.1
8.1.1 Questo Tribunale rileva che la LAMal, per quanto di interesse nel
caso di specie, prevede, da un lato, gli ospedali per la cura delle malattie
somatiche acute (e delle malattie psichiche) e per la riabilitazione, ai sensi
dell’art. 39 cpv. 1 in combinazione con l’art. 35 cpv. 2 lett. h LAMal, le cui
prestazioni sono remunerate tramite importi forfettari per caso basati sulla
struttura tariffale SwissDRG, giusta l’art. 49 cpv. 1 LAMal. Dall’altro lato,
contempla poi anche le case di cura, ove sono dispensate cure, assistenza
medica e misure di riabilitazione a pazienti lungodegenti, ai sensi
dell’art. 39 cpv. 3 in combinazione con l’art. 35 cpv. 2 lett k LAMal, per le
cui spese l’assicuratore assume le stesse prestazioni previste in caso di
cura ambulatoriale (art. 50 LAMal in combinazione con l’art. 25a LAMal).
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Pagina 18
8.1.2 Inoltre, giusta l’art. 25a cpv. 2 LAMal, i costi delle cure acute e transi-
torie che si rivelano necessarie in seguito a un soggiorno ospedaliero e
sono dispensate in base a una prescrizione medica, sono rimunerati
dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie e dal Cantone di
domicilio dell'assicurato per due settimane al massimo secondo le disposi-
zioni sul finanziamento ospedaliero (art. 49a Remunerazione delle presta-
zioni ospedaliere). Assicuratori e fornitori di prestazioni convengono importi
forfettari. In virtù dell’art. 33 OAMal, il dipartimento designa, fra gli altri, le
prestazioni di cui agli art. 25a cpv. 2 LAMal, non dispensate dai medici o
dai chiropratici (lett. b), la procedura di valutazione dei bisogni di cure (lett.
h) e il contributo alle cure previsto dall’art. 25a cpv. 1 e 4 LAMal, differen-
ziato in funzione del bisogno di cure (lett. i). Secondo l’art. 7 cpv. 3 OPre,
sono considerate prestazioni delle cure acute e transitorie ai sensi dell'art.
25a cpv. 2 LAMal le prestazioni previste al cpv. 2, effettuate da persone e
istituti di cui al cpv. 1 lett. a-c secondo la valutazione dei bisogni di cui al
cpv. 2 lett. a e all'art. 8 dopo un soggiorno ospedaliero e previa prescrizione
di un medico dell'ospedale. Per l’art. 7 cpv. 1 OPre, sono considerate pre-
stazioni ai sensi dell’art. 33 lett. b OAMal, gli esami, le terapie e le cure
effettuati secondo la valutazione dei bisogni di cui al cpv. 2 lett. a e all’art.
8, previa prescrizione o mandato medico, (lett. a) da infermieri (art. 49 OA-
Mal), (lett. b) da organizzazioni di cure e d’aiuto a domicilio (art. 51 OAMal),
(lett. c) in case di cura (art. 39 cpv. 3 LAMal). In particolare, sono conside-
rate prestazioni delle cure acute e transitorie, ai sensi dell’art. 25a cpv. 2
LAMal, la valutazione dei bisogni del paziente, i consigli al paziente, il coor-
dinamento dei provvedimenti, gli esami e le cure, le cure di base, previsti
al cpv. 2, effettuati da infermieri, organizzazioni di cure e d’aiuto a domicilio,
in case di cura, secondo la valutazione dei bisogni di cui al cpv. 2 lett. a e
all’art. 8, dopo un soggiorno ospedaliero e previa prescrizione di un medico
dell’ospedale (art. 7 cpv. 3 OPre). Secondo l’art. 7b cpv. 1 OPre, il Cantone
di domicilio e gli assicuratori assumono i costi per le prestazioni delle cure
acute e transitorie in funzione della loro quotaparte rispettiva. La quota-
parte cantonale ammonta almeno al 55 per cento (art. 7b cpv. 1 terza frase
OPre). Per l’art. 8 cpv. 2 OPre, la valutazione dei bisogni comprende l’ana-
lisi dello stato generale del paziente, dell’ambiente in cui vive, delle cure e
dell’assistenza necessarie. La valutazione dei bisogni per le cure acute e
transitorie si basa su criteri uniformi. I risultati sono registrati in un formula-
rio uniforme (art. 8 cpv. 3bis OPre). La valutazione dei bisogni nelle case di
cura si basa sui livelli dei bisogni di cure. Il bisogno di cure stabilito dal
medico equivale a una prescrizione o a un mandato medico (art. 8 cpv. 4
OPre). La durata della prescrizione o del mandato medico non può supe-
rare (lett. b) sei mesi, per pazienti lungodegenti, (lett. c) due settimane, per
pazienti che necessitano di cure acute e transitorie (art. 8 cpv. 6 OPre).
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Pagina 19
8.1.3 Conseguentemente, questo Tribunale rileva che in virtù di tali dispo-
sizioni del diritto federale, le cure acute e transitorie sono cure dispensate
ambulatorialmente (vuoi da infermieri [art. 49 OAMal] vuoi da organizza-
zioni di cure e d'aiuto a domicilio [art. 51 OAMal]) o in una casa di cura (art.
39 cpv. 3 in combinazione con l’art. 35 cpv. 2 lett. k LAMal). Contrariamente
a quanto sembra suggerire – perlomeno da un profilo meramente formale
– l’elenco degli istituti adottato dal Gran Consiglio del Cantone Ticino il 15
dicembre 2015, i CAT non sono una “nuova” categoria di fornitori di presta-
zioni a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie,
ma costituiscono esclusivamente delle prestazioni, neppure nuove, che
possono essere erogate ambulatorialmente o segnatamente in un casa di
cura per due settimane al massimo secondo le disposizioni sul finanzia-
mento ospedaliero (GEBHARD EUGSTER, Rechtsprechung des Bundesgeri-
chts zum KVG, 2018, art. 25a n. 4 e 5 con rinvii), non senza dimenticare
che la pianificazione cantonale concerne esclusivamente le cure acute e
transitorie offerte in ambito stazionario. Giova altresì rammentare che i for-
nitori di prestazioni a carico dell’assicurazione malattie obbligatoria sono
enumerati esaustivamente all’art. 35 cpv. 2 LAMal (cfr., sulla questione,
DTF 135 V 237 consid. 4.2, 133 V 613 consid. 6.2 e 126 V 330 consid. 1c
con rinvii [cfr. altresì DTF 142 I 16 consid. 6 con rinvii sul principio della
preminenza del diritto federale]), di modo che non è consentito ad un can-
tone di creare nuovi fornitori di prestazione a carico dell’assicurazione ma-
lattie obbligatoria al di là di quelli menzionati nel citato articolo della legge
federale, quand’anche sussistesse una volontà comune in tale senso da
parte dei fornitori di prestazioni, degli assicuratori nonché della competente
autorità cantonale. Questo Tribunale ha già avuto modo di sottolineare con
riferimento all’elenco del Cantone Ticino degli istituti autorizzati ad eserci-
tare a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie
adottato dal Gran Consiglio il 15 dicembre 2015/15 marzo 2016, che la
legislazione cantonale d’applicazione non può prevedere una nuova cate-
goria di fornitori di prestazioni ibrida – nel caso specifico i RAMI (art. 63a
cpv. 1 lett. d LCAMal) – a carico dell’assicurazione malattie obbligatoria
non prevista dalla legge federale (cfr. le sentenze C-2229/2016 del 25 feb-
braio 2019 [segnatamente consid.10.4.4] e C-1754/2016 del 26 febbraio
2019 [in particolare consid. 10.4.4]). Peraltro, con l’inserimento di tale
nuova forma ibrida – contraria al diritto federale – che è il RAMI nell’elenco
degli istituti, in questo caso ai sensi dell’art. 39 cpv. 3 in combinazione con
l’art. 35 cpv. 2 lett. k LAMal (RAMI che forniscono cure mediche stazionarie
somatico-acute [che possono essere somministrate solo in un ospedale ai
sensi del diritto federale] più specificatamente di medicina di base [sulla
nozione indeterminata di medicina di base, cfr. le sentenze C-2229/2016
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Pagina 20
nonché C-1754/2016 consid. 10.4.4]), è stata influenzata la determina-
zione del fabbisogno di prestazioni ospedaliere nonché di prestazioni in
case di cura (che in Ticino – in assenza di una specifica legislazione can-
tonale sulle case di cura – sono attualmente fornite dalle case per anziani)
e di prestazioni CAT. In effetti, e per quanto qui di rilievo, l’attribuzione di
specifici posti letto per le prestazioni CAT è – a torto – stata condizionata
anche dall’attribuzione di posti letto RAMI, segnatamente di quelli attribuiti
all’Ospedale Malcantonese. In altri termini, essendo stati attribuiti a tale
ospedale – sito nei pressi della casa per anziani qui ricorrente – 30 posti
letto RAMI, l’autorità cantonale ha poi ritenuto di potere prescindere dall’in-
serire la ricorrente nel novero degli istituti suscettibili di fornire le prestazioni
CAT, in sostanza semplicemente poiché il numero di posti letto tra i due
istituti (Ospedale [con i posti letto RAMI) e Casa anziani [con i posti letto di
casa per anziani]) rimaneva invariato. Siffatta confusione rispettivamente
commistione di generi non può essere ammessa dal profilo della determi-
nazione del fabbisogno neppure in considerazione dell’ampio margine di
apprezzamento di cui gode l’autorità cantonale. La determinazione del fab-
bisogno per quanto attiene alle prestazioni CAT viola pertanto il diritto fe-
derale, la stessa risultando fra l’altro molto poco trasparente, conto tenuto
anche delle ripetute modifiche di orientamento strategico intervenute du-
rante la procedura di pianificazione cantonale, modifiche che appaiono su-
scettibili di avere originato della confusione nei vari attori coinvolti nella pia-
nificazione “ospedaliera” cantonale. Ciò premesso, l’autorità cantonale non
può certo giustificare il suo agire con il richiamo ad un preteso consenso
della ricorrente quanto ad una dotazione per il settore sub- e post-acuto di
30 posti letto, stante altresì la nozione molto indeterminata di settore sub-
e post-acuto nonché della già citata confusione e commistione di generici
(per quanto qui di rilievo fra ACS, CAT, STT, RAMI), senza dimenticare che
dalla lettera del 13 luglio 2011 dell’insorgente (o da quella del 4 novembre
2013 del direttore dell’Ospedale Malcantonese [anche direttore della ricor-
rente]) non risulta comunque in alcun modo una specifica rinuncia alle pre-
stazioni CAT.
8.1.4 Per conseguenza, a giusta ragione la ricorrente si duole dell’assenza
di criteri oggettivi intelligibili e consistenti – per esempio in merito alla qua-
lità delle prestazioni erogate, del personale impiegato o della struttura
stessa – legittimanti la decisione di non più attribuirle le prestazioni CAT
finora fornite. Non soccorre in tale ambito l’autorità cantonale neppure la
generica presa di posizione dell’Ufficio federale della sanità pubblica del
18 gennaio 2017 dalla quale risulta che secondo detto Ufficio la decisione
impugnata è ancora tutelabile per il fatto che l’Ospedale Malcantonese di-
sta soli 23 km dalla casa per anziani di Sonvico e che incombe al cantone
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di decidere in che misura e sulla base di quali criteri i letti CAT debbano o
meno trovarsi nelle vicinanze del domicilio del paziente. Tale argomenta-
zione, richiamata anche nella duplica dal Consiglio di Stato del 22 febbraio
2017 come motivazione propria – a prescindere peraltro dal fatto che per
quanto emerge dalle carte processuali messe a disposizione di questo Tri-
bunale, non risulta essere stata oggetto di una dettagliata valutazione du-
rante la procedura di pianificazione e poi nell’ambito della seduta del Gran
Consiglio durante la quale è stato adottato l’elenco impugnato – nella sua
genericità non è chiaramente idonea, di per sé, a giustificare la scelta ope-
rata dall’autorità cantonale. Basti qui rilevare che questo Tribunale ha già
avuto modo di precisare che – secondo la legislazione in vigore – nell’am-
bito della pianificazione ospedaliera non è esclusa la fissazione di un limite
quantitativo (vuoi di una concentrazione dell’offerta), peraltro anche in re-
lazione a singole prestazioni (DTF 138 II 398 consid. 3, in particolare
3.3.3.5 e 3.4.2.); ciò presuppone tuttavia l’effettuazione di una pianifica-
zione ospedaliera conforme al diritto federale, segnatamente dal profilo
della determinazione del fabbisogno nonché dell’esame dell’economicità e
della qualità, rispettivamente una scelta di concentrazione che non incorra
in un eccesso o in un abuso del potere d’apprezzamento (cfr. sentenze del
TAF C-1754/2016 e C-2229/2016 consid. 13.5.4 in fine con rinvii). Tali con-
dizioni non sono manifestamente adempite nel caso di specie, fermo re-
stando che non è dato sapere per quale concreto motivo sarebbe legittimo,
proporzionato, economico e rispettoso del criterio della qualità concentrare
le prestazioni CAT della regione nella casa per anziani di Sonvico anche
per le persone che dovessero provenire dall’Ospedale Malcantonese, al-
lorquando già sussiste da diversi anni un’offerta CAT da parte della ricor-
rente. In effetti, l’autorità cantonale non si è mai espressa nell’ambito della
procedura di pianificazione in oggetto sull’economicità o la qualità di tale
offerta di prestazioni CAT da parte della ricorrente che anzi, in una prima
fase della pianificazione, voleva persino aumentare. Ciò premesso, può
essere lasciata indecisa la questione di sapere se, volendola introdurre,
una limitazione delle prestazioni vada fatta in posti letto o attraverso un
contenimento quantitativo dei trattamenti.
8.2 Stante le succitate lacune della procedura di pianificazione cantonale,
non è consentito a questo Tribunale di rendere una decisione in riforma.
8.3 Da quanto esposto, discende che il decreto legislativo del Gran Consi-
glio del Cantone Ticino del 15 dicembre 2015/15 marzo 2016 incorre
nell’annullamento nella misura in cui concerne la ricorrente e gli atti di
causa sono rinviati all’autorità cantonale affinché proceda ad effettuare una
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pianificazione ospedaliera conforme al diritto federale ai sensi dei conside-
randi ed emani una nuova decisione.
8.4 Ciò premesso, con l’annullamento dell’elenco ospedaliero 2015/2016,
la ricorrente è autorizzata ad esercitare i mandati di prestazione secondo
l’elenco del 29 novembre 2005. Per ogni ulteriore incombenza in merito, la
ricorrente dovrà rivolgersi all’autorità cantonale competente.
9.
9.1 Di regola, secondo l’art. 63 cpv. 1 PA, le spese processuali sono poste
a carico della parte che soccombe, fermo restando che, secondo l’art. 63
cpv. 2 PA, nessuna spesa processuale è messa a carico dell’autorità infe-
riore. Visto l’esito della causa, l’anticipo equivalente alle presunte spese
processuali di fr. 5'000.- versato dalla ricorrente il 22 aprile 2016, sarà re-
stituito a quest’ultima, vincente in causa, mediante versamento sul conto
che la stessa indicherà a questo Tribunale.
9.2 In virtù dell’art. 64 cpv. 1 PA, l’autorità di ricorso, se ammette il ricorso
in tutto o in parte, può, d’ufficio o a domanda, assegnare alla ricorrente
un’indennità per le spese indispensabili e relativamente elevate che ha
sopportato (v. anche art. 7 segg. del regolamento del 21 febbraio 2008 sulle
tasse e sulle spese ripetibili nelle cause dinanzi al Tribunale amministrativo
federale [TS-TAF; RS 173.320.2]). Ritenuto che la ricorrente, integralmente
vincente in causa (visto altresì che il rinvio della causa all’autorità cantonale
per completamento istruttorio ai sensi dei considerandi equivale a un pieno
successo di causa [DTF 132 V 215 consid. 6.2]), è rappresentata in questa
sede, si giustifica l’attribuzione di un’indennità a titolo di spese ripetibili. La
stessa, in assenza di una nota dettagliata, è fissata d’ufficio (art. 14 cpv. 2
TS-TAF) complessivamente in fr. 10'000.-, disborsi ed imposta sul valore
aggiunto compresi (v. art. 1 cpv. 2 lett. a in correlazione con l’art. 8 cpv. 1 e
gli art. 18 cpv. 1 e 25 cpv. 1 della legge federale del 12 giugno 2009 con-
cernente l’imposta sul valore aggiunto [LIVA; RS 641.20]), tenuto conto
dell’ampiezza dell’incarto di causa, delle difficoltà della stessa e del lavoro
utile e necessario svolto dal rappresentante dell’insorgente (cfr., sull’am-
montare delle ripetibili, per analogia, le sentenze del TAF C-2229/2016
consid. 16.2.2 e C-1754/2016 consid. 17.2.2 con rinvio). L’indennità per
ripetibili è posta a carico dell’autorità cantonale.
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10.
Il ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale contro le deci-
sioni in materia di assicurazione malattie, pronunciate dal Tribunale ammi-
nistrativo federale in virtù dell’art. 33 lett. i LTAF in combinazione con gli
art. 53 cpv. 1 e 90a cpv. 2 LAMal, è inammissibile, giusta l’art. 83 lett. r LTF.
Pertanto, il presente giudizio è definitivo.
(dispositivo alla pagina seguente)
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