Decision ID: 7a3f90d5-a5e0-5eeb-a2ca-7b50caa17f63
Year: 2010
Language: de
Court: SG_VSG
Chamber: SG_VSG_001
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

in Sachen
S._,
Beschwerdeführer,
vertreten durch Rechtsanwalt PD Dr. Dieter Kehl, Poststrasse 22, Postfach 118,
9410 Heiden,
gegen
Zürich Versicherungs-Gesellschaft AG, Postfach, 8085 Zürich,
Beschwerdegegnerin,
betreffend
Versicherungsleistungen
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Sachverhalt:
A.
A.a S._ war im Rettungsdienst des Kantonsspitals S._ tätig und dadurch bei der
Zürich-Versicherungs-Gesellschaft (nachfolgend: Zürich) unfallversichert, als er am 8.
September 1999 mit dem Fahrrad stürzte und sich dabei an der linken Schulter
verletzte (UV-act. Z1). Dr. med. A._ stellte im Bericht vom 8. Oktober 1999 die
Diagnose einer Rotatorenmanschettenruptur links und bescheinigte eine volle
Arbeitsunfähigkeit (UV-act. ZM3). Die Zürich anerkannte ihre Leistungspflicht. Nach
Durchführung von ärztlichen Behandlungen wurde ab 1. Januar 2000 wieder eine volle
Arbeitsfähigkeit bescheinigt (UV-act. Z11). Auf dieses Datum trat der Versicherte die
Stelle als Leiter des Rettungsdienstes des Spitals F._ an. Am 28. April 2000 meldete
der Arbeitgeber, ab dem 13. April 2000 habe der Versicherte die Arbeit unfallbedingt
wieder ausgesetzt (UV-act. Z12). Im Nachgang zu ärztlichen Behandlungsmassnahmen
und voller Arbeitsunfähigkeit arbeitete der Versicherte ab dem 1. Januar 2001 wieder
zu 50 % im Büro des Arbeitgebers, wobei er darauf hinwies, dass dies
gesundheitsbedingt vermutlich nicht länger möglich sein werde (UV-act. Z27).
A.b In den folgenden Jahren wurden beim Versicherten umfangreiche ärztliche
Behandlungen und operative Massnahmen durchgeführt sowie medizinische
Abklärungen und Begutachtungen vorgenommen (vgl. UV-act. ZM1-54). Mit Verfügung
vom 14. April 2008 eröffnete die Zürich dem Rechtsvertreter des Versicherten,
Rechtsanwalt PD Dr. D. Kehl, Heiden, die Einstellung der Heilkostenleistungen auf den
31. Juli 2007 mit der Begründung, dass eine adäquate Unfallkausalität zu verneinen sei.
Die medizinischen Gutachter des Z._ (UV-act. ZM49) hätten den Zeitpunkt des status
quo ante auf den 18. April 2000 festgesetzt. Taggeldleistungen seien bis zum 6. Juni
2001 ausgerichtet worden. Diese würden somit mit diesem Datum eingestellt bleiben
(UV-act. Z205). Die gegen diese Verfügung erhobene Einsprache (UV-act. Z208) wies
die Zürich mit Einspracheentscheid vom 11. März 2009 ab.
B.
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B.a Gegen diesen Einspracheentscheid erhob der Rechtsvertreter des Versicherten
mit Eingabe vom 6. April 2009 für diesen Beschwerde mit den Anträgen, der
Einspracheentscheid und die Verfügung vom 14. April 2008 seien aufzuheben und die
Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, ihm für alle Folgen des Unfalls vom 8.
September 1999 die gesetzlich vorgeschriebenen Leistungen - Pflegeleistungen und
Kostenvergütungen sowie Geldleistungen: Taggelder, Rente, Integritätsentschädigung,
Hilflosenentschädigung usw. - zu erbringen, rückwirkend und weiterhin. Zur
Begründung führte er unter anderem aus, es sei allseits anerkannt, dass das
invalidisierende neuropathische Schmerzsyndrom Folge des Unfalls vom 8. September
1999 und der operativen Eingriffe vom 19. April 2000, 2. Juni 2000 und 31. Juli 2002
sei. Die drei Eingriffe seien Unfallfolgenbehandlungen und somit mitversichert. Ob die
Eingriffe sinnvoll gewesen seien, sei eine andere Frage; ohne Unfall wären sie aber
sicher nicht erfolgt. Der natürliche Kausalzusammenhang sei damit erstellt. Dieser sei
auch adäquat, weil das diagnostizierte neuropathische Schmerzsyndrom ein
somatisches Leiden sei. Eventualiter liege auch die Adäquanz vor, weil Unfall und
Unfallbehandlung insgesamt als schweres Ereignis zu qualifizieren seien.
Subeventualiter wären auch alle Adäquanzkriterien erfüllt.
B.b In der Beschwerdeantwort vom 19. Mai 2009 beantragt die Beschwerdegegnerin
Abweisung der Beschwerde. Zur Begründung verweist sie auf die Darlegungen im
angefochtenen Einspracheentscheid und führt unter anderem aus, die Feststellungen
der Z._-Gutachter (UV-act. ZM49) würden volle Beweiskraft geniessen. Der vom
Rechtsvertreter des Beschwerdeführers eingereichte ärztliche Bericht des Schweizer
Paraplegiker Zentrums (act. G 1.5) vermöge daran nichts zu ändern. Auch die
Adäquanz sei im angefochtenen Entscheid zu Recht verneint worden.

Erwägungen:
1.
1.1 Streitig ist, ob beim Beschwerdeführer die Heilkosten-Leistungen von der
Beschwerdegegnerin zu Recht auf den 31. Juli 2007 eingestellt wurden oder ob auch
nach diesem Zeitpunkt von adäquat-kausalen Folgen des Unfallereignisses vom 8.
September 1999 auszugehen ist. Die Unfalltaggeldleistungen wurden bis zum 6. Juni
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2001 ausgerichtet. Die Beantwortung der Frage, ob die Taggelder für die Folgezeit zu
Recht eingestellt blieben, hängt vorab vom Ausgang der Kausalitätsprüfung ab. - Ist die
Unfallkausalität einmal anerkannt, entfällt die Leistungspflicht des Unfallversicherers
erst, wenn der Unfall nicht mehr die natürliche und adäquate Ursache des
Gesundheitsschadens darstellt, wenn also letzterer nur noch auf unfallfremden
Tatsachen beruht. Das Dahinfallen der kausalen Bedeutung von unfallbedingten
Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht
allgemein üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen
sein. Die blosse Möglichkeit gänzlich fehlender Auswirkungen des Unfalls genügt nicht.
Da es sich hierbei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt die Beweislast
beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328f Erw. 3b).
1.2 Der Beschwerdeführer stand vor dem streitigen Unfall vom 8. September 1999
wegen HWS- und BWS-Beschwerden in chiropraktischer Behandlung (UV-act. ZM5).
Dr. med. B._ bestätigte im Bericht vom 2. Oktober 1999 als Diagnose eine
subacromiale Impingementsymptomatik bei Tendinosis calcarea Schulter links. Als
Rettungssanitäter bestehe aktuell eine volle Arbeitsunfähigkeit; eine Bürotätigkeit wäre
allerdings möglich (UV-act. ZM2). Vom Medizinischen Radiologischen Zentrum, St.
Gallen, waren im Bericht vom 20. September 1999 Anhaltspunkte für eine
Glenoidfraktur verneint worden (UV-act. ZM4). Im Nachgang zur ersten
Schulteroperation hielt Dr. med. C._, Kantonsspital Heiden, im Bericht vom 19. April
2000 als Diagnosen eine Arthralgie Schulter links mit Knorpelläsion im Bereich des
Glenoides caudal und freiem Gelenkkörper, eine Labrumläsion/anterocranial
(Differentialdiagnose) und eine subacromiale Impingementsymptomatik mit Bursitis
subacromialis/subdeltoidea fest (UV-act. ZM6). Eine Kernspintomographie der linken
Schulter vom 30. Mai 2000 ergab einen vollständigen Abriss des vorderen Labrums
vom cranialen Anteil beginnend bis etwa Mitte des Glenoids reichend, mit
Verplumpung und vermehrtem Signal auch im ventro-caudalen Anteil sowie ein
vermehrtes Signal im dorso-cranialen Anteil mit Abrundung des hinteren Labrums (UV-
act. ZM8). Am 2. Juni 2000 führte Dr. C._ eine zweite Schulteroperation durch (UV-
act. ZM9, ZM10). Der Neurologe Dr. med. D._ bestätigte am 15. August 2000 die
Diagnose einer Schulterkontusion links sowie eine eventuelle HWS-Distorsion
(September 1999) mit therapieresistenten Schmerzen der ganzen linken oberen
Extremität unklarer Ursache sowie ein ausgeprägtes Cervicocephal- und
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Lumbovertebralsyndrom (UV-act. ZM11). Im Bericht vom 13. März 2001 hielt Prof. Dr.
med. K._, Klinik für Orthopädische Chirurgie am Kantonsspital St. Gallen unter
anderem fest, nach mehrfachen Eingriffen an der linken Schulter sei jetzt ein Thoracic-
outlet-Syndrom symptomatisch geworden (UV-act. ZM24). Dr. med. D._,
Röntgenfacharzt, berichtete am 14. März 2001 über eine Röntgen- und
Sonographieabklärung (UV-act. ZM25). Eine multidisziplinäre Begutachtung in der
Klinik Valens ergab gemäss Gutachten vom 9. August 2001 die Diagnosen einer primär
nozizeptiv begründbaren Empfindungs- und Bewegungsstörung in Verbindung mit
psychischen Faktoren und Verhaltensfaktoren (dysfunktionales Coping-Verhalten bei
schizoidem Persönlichkeitsstil), eines Opioid-Abhängigkeitssyndroms, eines Sedativa-
Abhängigkeitssyndroms und eines Status nach Schulterkontusion vom 8. September
1999 mit vollständigem Abriss des vorderen Labrums, Verkalkungen der
Supraspinatussehne, Entwicklung einer Neuralgie des Plexus zervikalis und brachialis
links (DD: atypisches Thoracic-outlet-Syndrom, sympathische Reflexdystrophie) und
Status nach akuter myelotischer Leukämie 1991. Für die zur Zeit noch vorhandenen
gesundheitlichen Beeinträchtigungen sei das Unfallereignis vom 8. September 1999 als
Teilursache (conditio sine qua non) anzusehen. Die unfallfremden Faktoren
(dysfunktionales Coping-Verhalten bei schizoidem Persönlichkeitsstil) wirkten
mindestens mit möglicher Wahrscheinlichkeit an den derzeitigen gesundheitlichen
Störungen mit. Der Status quo sine/ante sei noch nicht erreicht. Es sei eine
psychotherapeutische Behandlung nötig. Die Erfahrung habe gezeigt, dass durch die
operativen Massnahmen das Beschwerdebild eher verschlechtert worden sei. Dem
Patienten sei eine Tätigkeit im logistischen Bereich (Organisation/Administration) im
Umfeld von Rettungswesen und Medizin zu 50 % zumutbar. Der Verlauf werde zeigen,
ob diese Arbeitsfähigkeit praktisch durchzusetzen sei, da beim Patienten grosse
Widerstände gegenüber dieser Beurteilung bestünden. Die körperliche und geistige
Integrität sei durch den Unfall nicht beeinträchtigt (UV-act. ZM29).
1.3 Im Bericht vom 18. April 2002 hielt Prof. Dr. med. E._, Klinik für Orthopädie am
Kantonsspital St. Gallen, unter anderem fest, aufgrund der langen
Krankheitsgeschichte sei für das Beschwerdebild wohl das Thoracic-outlet-Syndrom
anzuschuldigen, weshalb er dem Patienten zu einem operativen Eingriff
(Rippenresektion und Plexus brachialis) geraten habe (UV-act. ZM34). Dieser Eingriff
wurde in der Folge durchgeführt (UV-act. ZM39). Im psychiatrischen Gutachten vom 6.
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Mai 2003 kam Dr. med. F._ zum Schluss, dass beim Beschwerdeführer eine gewisse
Arbeitsfähigkeit bestehe, er diese jedoch im gegenwärtigen Zeitpunkt wegen seines
psychischen Leidens (schizoide Persönlichkeit) nicht umsetzen könne (UV-act. ZM40).
Eine ärztliche Begutachtung zuhanden der deutschen Bundesversicherungsanstalt für
Angestellte vom 5. Mai 2004 ergab unter anderem, dass es sich beim vorliegenden
Schmerzbild nicht um ein chronisches Schmerzsyndrom im psychiatrischen Sinn
handle. Es sei ein Unfall vorausgegangen mit Verletzung des Armplexus, in deren Folge
sich eine Allodynie herausgebildet habe (UV-act. Z132 Beilage). In der Expertise vom
1. Februar 2005 stellte Prof. Dr. G._, Universitätsspital Bern, Inselspital, folgende
Diagnosen: ein chronisches, komplexes, kausalgiformes, regionales Schmerzsyndrom
der linken oberen Extremität mit Allodyniecharakter (1), eine schmerzhafte
Beweglichkeitseinbusse des linken Schultergelenks (2), eine positionsabhängige Engnis
der Thoraxapperturen beidseits, links stärker als rechts (keine eigentlichen Thoracic-
outlet oder –inlet Symptome) (3), eine globale Funktionsschwäche der linken Hand und
der linken oberen Extremität funktioneller Genese (4), ein Abhängigkeitssyndrom auf
Opioide und Sedativa (5), Rückenbeschwerden bei vermutlich degenerativen
Veränderungen der LWS seit August 1999 (6) sowie ein Zustand nach akuter
myeloischer Leukämie (7). Als Behandlungsvorschläge nannte er die Weiterführung der
psychiatrischen Therapie, Physiotherapie, Ergotherapie und medizinischen
Trainingstherapie, die schrittweise Reduktion und Entwöhnung von Opiaten und
Sedativa, eine berufliche Rehabilitation und den Verzicht auf weiterreichende
chirurgische Massnahmen. Der Unfall vom 8. September 1999 habe möglicherweise
eine Schädigung im kaudalen Labrumbereich und am inferioren Gelenkknorpel des
linken Schultergelenks gesetzt. Zweifelsfrei habe er vorbestehende, zuvor aber stumme
dysplastische/degenerative Veränderungen dieses Gelenks aktiviert. Die Diagnose (2)
gehe somit mit überwiegender Wahrscheinlichkeit teilweise (etwa zur Hälfte) auf den
Unfall zurück. Die Diagnose (1) stehe zwar zeitlich in Zusammenhang mit der
Behandlung der Unfallfolgen. Dass sie aber durch den Unfall oder Folgen davon
hervorgerufen worden sei, erscheine unwahrscheinlich. Die Ausprägung des
Krankheitsbildes unter Diagnose (1) werde durch unfallfremde, vorbestehende,
anlagebedingte und erworbene psychische Faktoren, eine posttraumatische
Belastungsstörung, eine Störung der Verarbeitung an sich banaler posttraumatischer
Schmerzen und die Verschlimmerung durch Medikamentenabhängigkeit dominiert. Der
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Unfall habe hauptsächlich als Auslöser, nicht als Verursacher der Diagnose (1) gewirkt.
Die Diagnose (5) sei als Folge der Diagnose (1) aufzufassen. Bei den Diagnosen (1) und
(5) seien Unfallfolgen nur noch randständig (etwa ein Zehntel) aktiv beteiligt. Die
Diagnosen (3), (4) und (6) und selbstverständlich die klar unfallfremden Diagnosen (7)
und (8) hätten mit dem Unfall nichts mehr zu tun. Rückenbeschwerden gemäss
Diagnose (6) hätten nachweislich vorbestanden und seien durch den Unfall nicht
richtungsweisend verschlimmert worden. Der Endzustand sei insgesamt nicht erreicht.
Als Ausbildner im Rettungsdienst wäre der Beschwerdeführer aufgrund der
unfallbedingten Gesundheitsstörungen zu mindestens 50 % eines vollen zeitlichen
Pensums einsetzbar. Als Rettungssanitäter im aktiven Einsatz sei er nicht arbeitsfähig.
Als Leiter einer Einsatzzentrale wäre er auch nicht einzusetzen, weil er der
Verantwortung dieses Einsatzes beim Opiatekonsum juristisch nicht gerecht werden
könnte. Der unfallbedingte Integritätsschaden sei aktuell auf 15 % zu beziffern. Nach
faktischem Erreichen des Endzustands sei dieser Wert unter Umständen zu korrigieren
(UV-act. ZM46).
1.4 Dr. med. H._, Facharzt für Neurologie, Allgemeine Medizin, Psychiatrie und
Psychotherapie FMH, berichtete am 9. November 2005 über die Behandlung des
Beschwerdeführers (UV-act. ZM48). Eine interdisziplinäre Begutachtung im
Medizinischen Zentrum Z._ ergab gemäss Bericht vom 30. Januar 2007 als Diagnose
mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit gemischte dissoziative Störungen der Bewegungen
und der Empfindungen mit Störung der Persönlichkeitsentwicklung mit schizoiden
Zügen (als unfallfremd bezeichnet). Als ohne Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit wurde die
als teilweise unfallkausal bezeichnete Diagnose einer chronifizierten
Schmerzsymptomatik und Hyperpathie im Bereich des linken oberen Quadranten ohne
nachweisbares pathologisch-anatomisches Korrelat, sowie der als unfallfremd
bezeichnete intermittierende Opiatemissbrauch angeführt. Aus orthopädisch-
chirurgischer und rheumatologischer Sicht sei die Arbeitsfähigkeit im Beruf als
Rettungssanitäter bzw. Instruktor nicht eingeschränkt. Das neurologische Teilgutachten
ergebe gesamthaft einen unauffälligen klinischen Befund. Das psychiatrische
Krankheitsgeschehen habe sich vor und unabhängig vom Unfallereignis vom 8.
September 1999 entwickelt; es sei gänzlich als unfallfremd zu beurteilen. Das
psychiatrische Krankheitsgeschehen rechtfertige insgesamt eine (unfallfremde) 50
%ige Arbeitsunfähigkeit. Die Fortführung der psychiatrischen Behandlung sei indiziert.
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Das freie Intervall zwischen dem Unfall vom 8. September 1999 und der Niederlegung
der Berufsarbeit am 18. April 2000 weise darauf hin, dass bereits damals das
subjektive Klagebild durch eine psychische Störung unterhalten worden sei und -
angesichts der Geringfügigkeit des Körperschadens - der Status quo ante bereits
damals erreicht gewesen sei. Ein unfallkausaler Integritätsschaden lasse sich nicht
objektivieren (UV-act. ZM49). Im Schreiben vom 12. Juli 2007 äusserten sich die Z._-
Gutachter auf Anfrage der Beschwerdegegnerin zu einem Schreiben von Dr. H._ vom
1. Mai 2007, worin dieser das neurologische Teilgutachten als qualitativ ungenügend
qualifizierte hatte (UV-act. Z196 Beilage). Sie hielten fest, aufgrund der neurologischen
gutachterlichen Feststellungen sei eine Armplexusläsion nicht überwiegend
wahrscheinlich, womit die Frage der Unfallkausalität beantwortet sei. Für die
neuropathisch anmutenden Schmerzklagen lasse sich kein pathologisch-anatomisches
Substrat finden. Es lägen keine unmittelbaren oder mittelbaren körperlichen
Spätschäden vor. Die im neurologischen Teilgutachten gemachten Feststellungen
hätten im Hauptgutachten (S. 33) hinreichende Berücksichtigung gefunden (UV-act.
ZM50).
1.5 In einer weiteren Stellungnahme vom 24. Januar 2008 äusserte sich der Chefarzt
des Z._ zu einem Bericht von Dr. H._ vom 28. September 2007 und bestätigte die
Kausalitätsbeurteilung des Gutachtens. Die Argumentation von Dr. H._ erfolge aus
Sicht des Therapeuten und nicht des Versicherungsmediziners. Der Beschwerdeführer
sei nicht wegen Unfallfolgen operiert worden, sondern wegen einer
Impingementsymptomatik aufgrund einer vorbestehenden Tendinitis calcarea (Artho-
MRI-Bericht vom 20. September 1999), die nicht als posttraumatisch gewertet werden
könne, sondern krankheitsbedingt sei. Die neuropathischen Schmerzen hätten sich erst
im Verlauf der verschiedenen operativen Eingriffe an der linken Schulter entwickelt. Sie
seien demzufolge nicht als unfallkausal zu werten, ebenso wenig die Opiatbehandlung
und deren Konsequenzen auf die Arbeitsfähigkeit des Beschwerdeführers. Dass sich
Prof. E._ (vgl. Bericht vom 27. November 2007; UV-act. ZM54 Beilage 3) durch ihre
Beurteilung angegriffen fühle, erstaune nicht. Trotzdem müsse festgehalten werden,
dass präoperativ keine Kompressionszeichen neuraler oder arterieller Strukturen
objektiviert werden konnten. In einem Schreiben vom 10. Dezember 2007 berichte der
Neurologe Dr. med. I._ (UV-act. ZM54 Beilage 4), dass er weder klinisch noch
elektroenzephalographisch oder bildgebend einen pathologischen Befund erheben
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konnte. Seine Beurteilung eines neuropathischen Schmerzsyndroms basiere
ausschliesslich auf der Beschreibung von Schmerzen im Bereich der linken Schulter.
Dies decke sich mit den Feststellungen des Z._-Neurologen, der ebenfalls keine
objektivierbare Nervenläsion habe nachweisen können. Die einzig plausible
Einschränkung der zumutbaren Arbeitsfähigkeit sei auf psychiatrischem Fachgebiet zu
begründen (UV-act. ZM51). Dr. H._ nahm hierzu am 28. April 2008 erneut Stellung
und bestätigte dabei den Standpunkt, dass beim Beschwerdeführer kein psychogenes
Schmerzsyndrom vorliege. Dies bzw. das Bestehen eines neuropathischen
Schmerzsyndroms erkenne nunmehr auch das Z._ in der Stellungnahme vom 24.
Januar 2008 an. Damit sei zwingend eine körperliche Ursache oder zumindest eine
Teilursache des chronischen Schmerzsyndroms gegeben. Wenn neu vorgetragen
werde, der Beschwerdeführer sei von Anfang an nicht wegen der Unfallfolgen
behandelt (operiert) worden, sondern wegen krankheitsbedingter Beschwerden, werde
das gesamte bisherige Versicherungsverfahren insofern für falsch erklärt, als dann die
Unfallversicherung von Anfang an keine Leistungen hätte erbringen dürfen. Zwischen
seiner Beurteilung und jener des Z._ bestehe insofern vollständige Übereinstimmung,
als einerseits ein neuropathisches Schmerzsyndrom und anderseits eine psychische
Komponente bejaht würden (UV-act. ZM52).
2.
2.1 Vorliegend besteht Einigkeit unter den begutachtenden und behandelnden
Ärzten, dass beim Beschwerdeführer von einem neuropathischen Schmerzsyndrom im
Bereich der linken Schulter auszugehen ist (UV-act. Z53 S. 5, ZM29, ZM46, ZM51,
ZM52, ZM54 Beilage 2; Beilagen zu UV-act. Z132 [diverse Berichte des Kantonsspitals
St. Gallen]). Sodann anerkennen sämtliche involvierten Ärzte und Gutachter, dass
dieses seine natürlich-kausale Ursache mindestens teilweise im Unfall vom 8.
September 1999 hat und sich aufgrund der operativen Eingriffe vom April 2000 und
Juni 2000 sowie vom Juli 2002 jedenfalls keine Verbesserung, sondern eher eine
Verschlechterung der Schmerzsituation im Bereich der linken Schulter ergab (UV-act.
ZM29, Z132 Beilage [Gutachten zuhanden der Bundesversicherungsanstalt für
Angestellte], ZM46, ZM49, ZM54 Beilagen 2 und 4). In diesem Zusammenhang ist von
Bedeutung, dass die erwähnten Operationen wegen der Folgen des Unfalls vom 8.
September 1999 vorgenommen und entsprechend von der Beschwerdegegnerin auch
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übernommen wurden (vgl. UV-act. ZM6, ZM9, ZM10, ZM39). Wenn sich nun die Z._-
Gutachter auf den Standpunkt stellten, dass der Beschwerdeführer nicht wegen der
Unfallfolgen operiert worden sei bzw. die neuropathischen Schmerzen sich durch die
verschiedenen Eingriffe an der linken Schulter entwickelt hätten und demgemäss nicht
als unfallkausal zu werten seien (UV-act. ZM51), so sind diese Einwände insofern nicht
von Belang, als die Beschwerdegegnerin auch für allfällige unerwünschte Folgen der
von ihr übernommenen Eingriffe aufzukommen hat (Art. 6 Abs. 3 UVG).
2.2 Zur weiteren Frage, ob es sich beim neuropathischen Schmerzsyndrom um ein
ausschliesslich psychisches Geschehen oder um eines mit somatischem Anteil
handelt, ist vorab festzuhalten, dass sich selbst der Z._-Neurologe nicht auf den
Standpunkt stellte, das neuropathische Syndrom habe einen ausschliesslich
psychischen Hintergrund. Vielmehr stellte er einfach fest, aufgrund des klinischen
Eindrucks scheine eine nicht unerhebliche psychogene Komponente zu bestehen (UV-
act. ZM53 S. 5). Laut Roche Lexikon Medizin (S. 1540) handelt es sich bei einem
Syndrom um ein sich stets mit etwa den gleichen Krankheitszeichen, d.h. einer
Symptomatik mit weitgehend identischem "Symptommuster" manifestierendes
Krankheitsbild mit unbekannter, vieldeutiger, durch vielfältige Ursachen bedingter oder
nur teilweise bekannter Ätiogenese. Für die Annahme unfallkausaler somatischer
Restfolgen, wie unter anderem Schmerzen, wird im Regelfall eine strukturelle Läsion
bzw. eine schlecht verheilte strukturelle Läsion als objektivierendes Korrelat verlangt.
Liegt kein solches vor, wird häufig davon ausgegangen, dass der Schmerz durch eine
psychische Komponente unterhalten wird. Darüber hinaus gibt es jedoch auch
anerkannte unfallkausale organische Schmerzsyndrome wie das CRPS (komplexes
regionales Schmerzsyndrom), die eintreten, obwohl die Verheilung einer strukturellen
Läsion grundsätzlich günstig verlaufen ist (vgl. dazu Alfred M. Debrunner, Orthopädie,
orthopädische Chirurgie, 4. Aufl. Bern 2002, S. 695 ff.). Im Bericht des Paraplegiker
Zentrums Nottwil vom 16. Februar 2009 (act. G 1.5) wird ein neuropathisches
Schmerzsyndrom der linken Schulter und des linken Arms unklarer Zuordnung, aktuell
ohne Hinweis für ein CRPS, diagnostiziert. Prof. G._ bescheinigte demgegenüber im
Jahr 2005 ein chronisches, komplexes regionales Schmerzsyndrom der linken oberen
Extremität mit Allodyniecharakter (UV-act. ZM46). Die später durch den Z._-
Neurologen abgegebene Beurteilung eines neuropathischen Schmerzes spricht nicht
mit überwiegender Wahrscheinlichkeit gegen das Vorliegen unfallkausaler organischer
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Restfolgen. Wenn die Z._-Ärzte im interdisziplinären Gutachten einerseits zum
Schluss kamen, dass ein nicht unfallkausales psychiatrisches Geschehen vorliege,
anderseits jedoch die teilweise Unfallkausalität der chronifizierten
Schmerzsymptomatik und Hyperpathie im Bereich des linken oberen Quadranten
bescheinigten (UV-act. ZM49), so gingen auch sie offenbar von einem unfallbedingten,
vom psychiatrischen Geschehen unabhängigen Befund mit einem - wie auch immer
gearteten - somatischen Hintergrund aus. Bereits im Gutachten der Klinik Valens vom
9. August 2001 wurden in diesem Zusammenhang somatische in Verbindung mit
psychischen Aspekten vermerkt (UV-act. ZM29 S. 39f und psychiarisches Gutachten S.
15). Die Feststellung von Dr. H._, dass das neuropathische Schmerzsyndrom
zumindest eine körperliche Teilursache beinhalten müsse (UV-act. ZM52), erscheint vor
dem geschilderten Hintergrund nachvollziehbar und plausibel. Aber selbst wenn
entgegen den vorstehenden Darlegungen nicht von einem unfallbedingten somatischen
Anteil der Schulterschmerzen ausgegangen werden könnte, müsste - wie nachstehend
zu zeigen sein wird - deren Adäquanz unter dem Titel "psychischen Beschwerden"
bejaht werden.
3.
3.1 Der Unfall vom 8. September 1999 ist aufgrund des Geschehensablaufs - der
Beschwerdeführer stürzte mit dem Fahrrad auf dem Radweg von St. Gallen nach
Rorschach in einen Graben - und der erlittenen Verletzungen den mittelschweren
Unfällen, und dort am ehesten denjenigen im mittleren Bereich, zuzuordnen. Damit
müssen die weiteren unfallbezogenen Zusatzkriterien in gehäufter oder auffallender
Weise erfüllt sein, damit die Adäquanz bejaht werden kann (BGE 115 V 133 Erw. 6c).
3.2 Besonders dramatische Begleitumstände oder eine besondere Eindrücklichkeit
des Unfalls lassen sich vorliegend den Akten (UV-act. Z1) nicht entnehmen. Zur
Diskussion steht jedoch eine ärztliche Fehlbehandlung. Prof. G._ hielt im Gutachten
vom 1. Februar 2005 diesbezüglich fest, obwohl er mit vielen ärztlichen
Entscheidungen der Krankengeschichte des Exploranden nicht einverstanden sei,
erkenne er nirgends eine relevante Verletzung der Sorgfaltspflicht im Sinn eines
ärztlichen Kunstfehlers (UV-act. ZM46). Dazu ist vorweg festzuhalten, dass im Rahmen
von Art. 6 Abs. 3 UVG der Unfallversicherer für Schäden einzustehen hat, die durch
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Krankenpflegemassnahmen (Heilbehandlung) im Anschluss an versicherte Unfälle
herbeigeführt werden, ohne dass die behandlungsbedingte Schadensverursachung
den Unfallbegriff, den Tatbestand des haftpflichtrechtlichen Kunstfehlers oder der
strafrechtlich relevanten Körperschädigung erfüllen muss (BGE 118 V 286). Auch im
vorliegenden Zusammenhang ist für die Bejahung des Kriteriums einer ärztlichen
Fehlbehandlung kein Kunstfehler oder ein strafrechtlich relevantes Verhalten der
behandelnden Person vorausgesetzt. Im Gutachten der Klinik Valens von 2001 wurde
vermerkt, durch die operativen Massnahmen sei das Beschwerdebild eher
verschlechtert worden (UV-act. ZM29). Auch die Z._-Gutachter hielten in diesem
Zusammenhang fest, obschon bereits im Bericht der Klinik Valens vom 9. August 2001
eine psychiatrische Auffälligkeit im Sinne eines dysfunktionalen Copingverhaltens mit
schizoidem Persönlichkeitsstil sowie ein Opiatabhängigkeitssyndrom diagnostiziert
worden seien (was eine eindeutige Kontraindikation für einen nochmaligen operativen
Eingriff darstelle), sei man im Juli 2002 aufgrund des therapierefraktären Verlaufs zur
Neurolyse des Plexus brachialis und zur Resektion der ersten Rippe links geschritten.
Indessen habe auch diese Massnahme keine Linderung der subjektiven
Schmerzsymptomatik gebracht (UV-act. ZM51). Eine ärztliche Fehlbehandlung und
eine dadurch bewirkte gewisse Verschlimmerung der Unfallfolgen im oben erwähnten
Sinn lässt sich somit nicht ohne Weiteres in Abrede stellen. Zusätzlich ist für die
Bejahung des Kriteriums aber vorausgesetzt, dass die ärztliche Fehlbehandlung die
Unfallfolgen erheblich verschlimmert (BGE 115 V 133 Erw. 6c). Dies lässt sich den
medizinischen Akten nicht entnehmen. Das Kriterium kann daher nicht mit
überwiegender Wahrscheinlichkeit als erfüllt gelten.
3.3 Die anfänglich objektivierbare somatische Verletzung aufgrund der Kontusion der
linken Schulter ist nicht als besonders schwer zu bezeichnen. Prof. G._ legte
allerdings dar, dass der Unfall zuvor inaperzepte konstitutionelle/degenerative/
überlastungsbedingte Gelenksveränderungen in Erscheinung treten liess. Primäre oder
sekundäre neurologische Störungen seien nicht erzeugt worden. Heftige linksseitige
Schulter-Armschmerzen seien begreiflicherweise auf die morphologischen
Veränderungen der linken Schulter zurückgeführt und mittels Arthroskopie behandelt
worden; niemand habe zum damaligen Zeitpunkt (April 2000) die Entstehung eines
Schmerzsyndroms vorausahnen können. Seit diesem Zeitpunkt, und verstärkt im
weiteren Verlauf, habe sich ein psychosomatisch gefärbtes neuralgisches
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Schmerzsyndrom entwickelt. Dieses habe sich wie ein Chamäleon verhalten:
Vordergründig habe es auf posttraumatischen Veränderungen beruht; im Hintergrund
sei es durch vorbestehende psychische Faktoren, eine posttraumatische
Anpassungsstörung und eine langfristig verkannte Störung der Schmerzinterpretation
und -verarbeitung unterhalten worden. In der Folge seien alle somatischen
Behandlungsinterventionen bis hin zur Schulterarthroskopie, einer zunehmend
ausufernden Schmerztherapie, der freizügigen Gabe von Opioiden und Sedativa und
der Resektion der ersten Rippe (so wohlgemeint sie auch gewesen seien) letztlich
kontraproduktiv gewesen und hätten nur zur Perpetuierung, wenn nicht gar zur
Verschlimmerung des Zustands geführt. Der Gutachter stellte unter anderem die
Diagnose eines chronischen komplexen regionalen Schmerzsyndroms der linken
oberen Extremität mit Allodyniecharakter (UV-act. ZM46 S. 28). Dass dieses
Schmerzsyndrom seine Ursache teilweise im streitigen Unfall hat, stellen auch die
Z._-Gutachter nicht in Abrede (UV-act. ZM49). In diesem Zusammenhang ist nun
aber zu beachten, dass in Fällen, in denen beispielsweise in Folge eines
nachgewiesenen Morbus Sudeck bzw. eines CRPS sekundäre psychische Störungen
hinzutreten, diesen Gesundheitsschädigungen die Eignung, eine psychische
Fehlentwicklung auszulösen, grundsätzlich zugebilligt wird (vgl. Urteil des
Versicherungsgerichts des Kanton St. Gallen vom 27. Juli 2007 i/S G.V. [2006/89] und
vom 18. Oktober 2005 i/S K.M. [UV 2005/28]). Konkret lassen sich beim geschilderten
medizinischen Hergang somit eine besondere Art der Verletzung und die Eignung
derselben, eine psychische Fehlentwicklung auszulösen, nicht per se verneinen. Da
aber vorbestehende psychische und somatische Gegebenheiten eine grosse Rolle
gespielt haben dürften, kann das Kriterium höchstens in geringem Umfang als erfüllt
gelten.
3.4 Die Gutachter der Klinik Valens gingen im August 2001 vom Nichtvorliegen des
Status quo sine/ante aus (UV-act. ZM29). Auch Prof. G._ bescheinigte im Gutachten
vom 1. Februar 2005, dass der Endzustand noch nicht erreicht sei, wobei er - unter
Bejahung einer teilweisen Unfallkausalität - neben Psychotherapie die Weiterführung
der Physiotherapie, Ergotherapie und medizinischen Trainingstherapie empfahl (UV-
act. ZM46). Die Schlussfolgerung der Z._-Gutachter, dass der Status quo ante auf
den 18. April 2000 anzusetzen sei (UV-act. ZM49), überzeugt schon deshalb nicht, weil
nach diesem Zeitpunkt mit Hinweis auf Unfallfolgen noch die drei Operationen und
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weitere Behandlungen vorgenommen wurden. Das Kriterium der ungewöhnlich langen
Dauer der ärztlichen Behandlung fordert keine besondere Schwere hinsichtlich Art und
Weise der Behandlung, sondern einzig hinsichtlich deren Dauer. Nach einer
mindestens fünf Jahre andauernden ärztlichen Behandlung muss das Kriterium der
ungewöhnlich langen Dauer der Behandlung von (unter anderem) somatischen
Unfallfolgen als (ausgeprägt) erfüllt betrachtet werden. Hinzu kommt, dass die
Behandlung langwierig und für den Beschwerdeführer - weil therapierefraktär -
frustrierend war und sich schliesslich ein neuropathisches Schmerzsyndrom
entwickelte. Das von den Z._-Gutachtern vermerkte "freie Intervall" vom 8.
September 1999 bis 18. April 2000 (UV-act. ZM49) - gemeint war wohl eine
Beschwerdefreiheit/Behandlungsfreiheit - stellt der Beschwerdeführer in Abrede (act. G
1 S. 3) und kann auch nicht als belegt gelten (vgl. UV-act. ZM29 S. 17; ZM46 S. 27f).
Sodann lassen sich auch ein schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche
Komplikationen - unter anderem bei drei Operationen, die keine Verbesserung, sondern
eher eine Verschlechterung brachten (vgl. UV-act. ZM29 S. 41, ZM46 S. 28) - nicht
verneinen. Die Frage, ob körperliche Dauerschmerzen vorliegen, lässt sich aufgrund
der Akten nicht mit letzter Klarheit beantworten. Die Akten lassen auch den Schluss auf
beschwerdefreie Phasen zu (vgl. UV-act. UV-act. ZM 53 S. 2 und ZM54 Beilage 2 und
Beilage 4; act. G 1.5 S. 7f). Das Kriterium dürfte damit insgesamt nicht bzw. höchstens
geringgradig erfüllt sein, zumal beim neuralgischen Schmerzsyndrom wie dargelegt
neben somatisch-unfallbedingten (bzw. unfallbehandlungsbedingten) auch
psychosomatische und unfallfremde Aspekte mitspielen.
3.5 Was das Kriterium von Grad und der Dauer der physisch bedingten
Arbeitsunfähigkeit betrifft, bescheinigten die Gutachter der Klinik Valens schon im
August 2001, aktuell könne der Patient reine Rettungsdienst-Tätigkeiten ausser Haus
aus somatischen und somatopsychischen Gründen nicht durchführen. Für rein
administrative Tätigkeiten im medizinischen Fachbereich bestehe eine Teilzeit-
Arbeitsfähigkeit, von vorerst 25 % mit genügend Ruhepausen-Intervallen.
Administrative Tätigkeiten im Rahmen des Rettungsdienstes seien zu 50 % zumutbar
(UV-act. ZM29). Prof. G._ bestätigte im Februar 2005, dass für die Tätigkeit als
Ausbildner von Sanitätsrettungskräften, rein bezogen auf die Unfallfolgen, volle
Arbeitsunfähigkeit vom Unfall bis zum 31. Dezember 1999 und vom 13. April 2000 bis
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zum 31. Dezember 2002 bestanden habe. Danach sei von einer 50 %igen
Einsatzfähigkeit auszugehen. Der Beschwerdeführer könnte (nicht nur bezogen auf die
Unfallfolgen) in vielen Berufen zumindest als funktioneller Einhänder, wahrscheinlich
aber als funktioneller Beidhänder arbeiten (sitzend, gehend, stehend oder gemischt,
ohne Arbeiten über Kopf mit Belastungslimite von 25 kg). Die berufliche Rehabilitation
würde längerfristig zur Reduktion des Schmerzsyndroms, zur besseren sozialen
Integration und zum Wohlbefinden beitragen. Beginnend mit einem Arbeitseinsatz von
50 % könnte mittelfristig auf eine Verlängerung des Arbeitseinsatzes tendiert werden
(Obergrenze bei 75 % der Zeit). Rein auf die Unfallfolgen bezogen seien weit weniger
stringente Bedingungen zu formulieren (UV-act. ZM46). In Beantwortung einer Anfrage
des Rechtsvertreters des Beschwerdeführers hielt Dr. med. J._, Kantonsspital St.
Gallen, im Schreiben vom 16. Oktober 2007 fest, der neuropathische Schmerz sei
überwiegend Folge des Fahrradunfalls. Als betreuender Schmerztherapeut erachte er
den Beschwerdeführer zu 100 % arbeitsunfähig. Die Einschränkung der Kognition
stehe in ursächlichem Zusammenhang mit der chronischen Schmerzerkrankung oder
der daraus folgenden zwingenden Opioidtherapie. Die körperlichen Tätigkeiten würden
durch die Opioidtherapie verbessert (UV-act. ZM54 Beilage 2). Angesichts dieser
medizinischen Überlegungen hat jedenfalls eine teilkausale Arbeitsunfähigkeit während
vielen Jahren als belegt zu gelten, so dass das erwähnte Kriterium - wenn auch
angesichts der unfallfremden Aspekte in nicht sehr ausgeprägtem Umfang - zu bejahen
ist.
3.6 Damit sind vier der erforderlichen Adäquanzkriterien erfüllt (wovon zwei
geringgradig und eines ausgeprägt), weshalb der adäquate Kausalzusammenhang als
überwiegend wahrscheinlich gegeben zu betrachten ist. Unter diesen Umständen
kommt dem Unfallereignis vom 8. September 1999 massgebende Bedeutung für die in
der Folge eingetretenen psychischen Probleme bzw. für das Schmerzsyndrom in der
linken Schulter sowie der damit zusammenhängenden Arbeitsunfähigkeit zu. Die
Beschwerdegegnerin hat demnach ihre Leistungspflicht hinsichtlich der psychischen
Beschwerden des Beschwerdeführers ab dem 31. Juli 2007 zu Unrecht verneint.
Nachdem die Heilbehandlung offenbar andauert, eine unfallbedingte teilweise
Erwerbsunfähigkeit mit Leistungsrelevanz (gesetzlicher Minimalumfang 10 %; Art. 18
Abs. 1 UVG) sich nicht ohne weiteres ausschliessen lässt und mit Bezug auf das
Bestehen eines Integritätsschadens gegensätzliche medizinische Standpunkte von
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Prof. G._ (UV-act. ZM46) und der Z._-Gutachter (UV-act. ZM49) vorliegen, wird die
Beschwerdegegnerin die diesbezüglichen Leistungsansprüche noch im Einzelnen
abzuklären haben.
4.
Im Sinn der vorstehenden Erwägungen ist die Beschwerde unter Aufhebung des
Einspracheentscheids vom 11. März 2009 in dem Sinn gutzuheissen, dass die
Beschwerdegegnerin angewiesen wird, den Anspruch auf Versicherungsleistungen für
die Zeit nach dem 31. Juli 2007 zu prüfen und zu verfügen. Gerichtskosten sind keine
zu erheben (Art. 61 lit. a ATSG). Bei diesem Verfahrensausgang besteht Anspruch auf
Parteientschädigung (Art. 61 lit. g ATSG). Es rechtfertigt sich, diese - wie in
vergleichbaren Fällen üblich - auf pauschal Fr. 4'000.-- (einschliesslich Barauslagen
und Mehrwertsteuer) festzulegen.
Demgemäss hat das Versicherungsgericht