Decision ID: 2b6ec557-87d9-4faf-8da1-8e948ecd2d1a
Year: 2017
Language: de
Court: BS_SVG
Chamber: BS_SVG_001
Canton: BS
Region: Northwestern_Switzerland
Law Area: social_law

Tatsachen
I.
a) Der Kläger war Angestellter der [...] AG Schweiz, [...]. Die Arbeitgeberin hatte mit der Beklagten eine Kollektiv-Krankentaggeldversicherung nach VVG (vgl. Allgemeine Versicherungsbedingungen/AVB, Klagantwortbeilage 1) für ihre Arbeitnehmer abgeschlossen.
Der Kläger war seit 23. April 2008 als arbeitsunfähig gemeldet. Ab 19. Mai 2008 wurden Taggelder ausgerichtet. Nachdem das Arbeitsverhältnis mit dem Kläger auf den 31. Dezember 2008 hin aufgelöst worden war (vgl. Kündigungsschreiben vom 6. November 2008, Klagbeilage 4), wurden die Taggeldleistungen ab 1. Januar 2009 direkt an den Kläger ausgerichtet (vgl. Schreiben der Beklagten vom 5. Januar 2009, Klagbeilage 5).
Mit als "Entscheid" betiteltem Schreiben vom 31. Juli 2009 (Klagbeilage 6) stellte die Beklagte die Taggeldleistungen mit Wirkung ab 13. Juli 2009 ein. Sie verwies darauf, es liege seit dem 21. Juli 2009 ein vertrauensärztliches Gutachten vor, wonach der Kläger zu 100 % arbeitsfähig sei.
Vorprozessual konnten die Parteien über die Weiterleistung der Krankentaggelder ab 13. Juli 2009 keine Einigung erzielen.
b) Der Kläger hatte sich am 16. September 2008 auch bei der Eidgenössischen Invalidenversicherung (IV) zum Leistungsbezug angemeldet (vgl. beigezogene IV-Akte 1). Die IV führte umfangreiche Abklärungen durch. Im Auftrag der IV erstattete die E_ AG (nachfolgend E_ AG) am 14. Dezember 2010 (internistisch, rheumatologisch und psychiatrisch, IV-Akte 69) sowie am 22. April 2013 (internistisch, psychiatrisch, neurologisch und orthopädisch, IV-Akte 116) polydisziplinäre Gutachten.
Das Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt hat mit Urteil vom 9. Dezember 2014 (IV 2014 6, IV-Akte 150) eine Leistungen ablehnende Verfügung der IV vom 20. November 2013 (IV-Akte 133) aufgehoben und die Sache zu weiterer Abklärung (neurologisch-neurochirurgisches Gutachten) an die IV zurückgewiesen.
Nachdem der Kläger von der MEDAS F_ interdisziplinär begutachtet worden war (Gutachten vom 26. Januar 2016, IV-Akte 180), sprach ihm die IV mit Verfügung vom 24. Januar 2017 eine befristete (1. Mai 2009 bis 30. November 2011) ganze Invalidenrente zu. Ab 1. Dezember 2011 bestehe bei einem Invaliditätsgrad von 26% dagegen kein Rentenanspruch. Hiergegen erhob der Kläger am 22. Februar 2017 beim Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt Beschwerde (Verfahren IV 2017 36, vgl. Eingabe des Klägers vom 19. Mai 2017).
II.
Mit Klage vom 17. Oktober 2012 wird beantragt, es sei die Beklagte zur Zahlung von Taggeldleistungen in der Höhe von Fr. 37'895.76 nebst 5% Zins ab 3. Oktober 2009 an den Kläger zu verurteilen. In prozessualer Hinsicht wird beantragt, es sei dem Kläger die unentgeltliche Rechtspflege zu gewähren.
III.
a) Mit Klagantwort vom 19. November 2012 wird die Abweisung der Klage beantragt. Die Beklagte beschränkt sich auf Ausführungen zur Verjährung.
b) Mit Verfügung vom 17. Dezember 2012 beschränkt der Instruktionsrichter das Verfahren auf die Frage der Verjährung.
c) Mit Replik vom 18. Februar 2013 und Duplik vom 26. Februar 2013 halten die Parteien an den im ersten Schriftenwechsel gestellten Rechtsbegehren fest und äussern sich zur Verjährungsfrage.
d) Die erste Urteilsberatung der Kammer des Sozialversicherungsgerichts findet am 24. April 2013 statt.
e) Mit Zwischenentscheid vom 24. April 2013 weist das Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt die Verjährungseinrede der Beklagten ab.
f) Das Bundesgericht tritt mit Urteil 4A_321/2012 vom 4. Oktober 2013 auf die dagegen von der Beklagten eingereichte Beschwerde in Zivilsachen nicht ein.
IV.
a) In Nachachtung der Verfügung des Instruktionsrichters vom 24. Oktober 2013 reicht die Beklagte am 18. Dezember 2013 ihre materielle Klagantwort ein.
b) Mit Verfügung des Instruktionsrichters vom 24. Dezember 2013 wird die Beklagte um Einreichung zweier in der (materiellen) Klagantwort erwähnter ärztlicher Berichte ersucht. Am 28. Januar 2014 erklärt die Beklagte, die angeforderten Unterlagen nicht einreichen zu können.
V.
a) Mit Verfügung vom 30. Januar 2014 sistiert der Instruktionsrichter das Verfahren, bis über die IV-Leistungen rechtskräftig entschieden ist (Verfahren IV 2014 6).
b) Mit Verfügung vom 3. Februar 2015 nimmt der Instruktionsrichter das Urteil des Sozialversicherungsgerichts Basel-Stadt (IV 2014 6) vom 9. September 2014 zu den Akten und hält an der Sistierung des Verfahrens fest.
c) Mit Eingabe vom 6. Februar 2015 beantragt der Kläger die Aufhebung der Sistierung. Er erhebt innert der vom Instruktionsrichter mit Verfügung vom 11. Februar 2015 angesetzten Frist keinen Einspruch gegen die Zustellung des obgenannten Urteils im Verfahren IV 2014 6 an die Beklagte. Diese nimmt am 12. März 2015 zur Sistierungsfrage Stellung.
d) Der Instruktionsrichter hält mit einzelrichterlichem Zwischenentscheid vom 16. März 2015 an der am 3. Februar 2015 verfügten Sistierung fest.
e) Die IV-Stelle Basel-Stadt äussert sich in Nachachtung der Verfügung des Instruktionsrichters vom 7. November 2016 (nochmalige Verfügung am 22. Dezember 2016) am 4. Januar 2017 zum Stand im IV-Verfahren.
f) Innert gesetzter Frist erhebt der Kläger mit Eingabe vom 13. Januar 2017 keinen Widerspruch gegen den Beizug der IV-Akten.
g) Die Instruktionsrichterin ordnet mit Verfügung vom 16. Januar 2017 den Beizug der IV-Akten an. Diese gehen am 20. Januar 2017 ein.
h) Gemäss Verfügung der Instruktionsrichterin vom 31. Januar 2017 bleibt das Verfahren sistiert, bis das IV-Verfahren rechtskräftig entschieden worden ist.
i) In Nachachtung der Verfügung der Instruktionsrichterin vom 3. Mai 2017 äussert sich der Kläger am 19. Mai 2017 zum Stand des IV-Verfahrens. Die Beklagte nimmt dazu innert gesetzter Frist keine Stellung (vgl. auch Telefonnotiz vom 22. Juni 2017).
j) Mit Verfügung der Instruktionsrichterin vom 3. August 2017 wird die Sistierung aufgehoben.
k) Der Kläger äussert sich (fakultativ, vgl. Verfügung vom 3. August 2017) am 31. August 2017 zu den IV-Akten.
VI.
Die zweite Urteilsberatung der Kammer des Sozialversicherungsgerichts Basel-Stadt findet am 23. Oktober 2017 statt.

Entscheidungsgründe
1.
1.1. Gemäss § 19 des basel-städtischen Sozialversicherungsgerichtsgesetzes (SVGG) ist das Sozialversicherungsgericht für die Beurteilung von Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung sachlich zuständig (zur Subsumtion von Krankentaggeldversicherungen gemäss VVG unter den Begriff "Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung" vgl. Urteil des Sozialversicherungsgerichts KV 2006 17 vom 8. Dezember 2006).
1.2. Da auch die übrigen formellen Klagevoraussetzungen erfüllt sind, ist auf die Klage einzutreten.
1.3. Mit Zwischenentscheid vom 24. April 2013 hat das Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt die von der Beklagten erhobene Verjährungseinrede abgewiesen. Zu prüfen sind nachfolgend die weiteren strittigen Punkte.
2.
Mit Klage vom 17. Oktober 2012 wird beantragt, es sei die Beklagte zur Zahlung von Taggeldleistungen in der Höhe von Fr. 37'895.76 nebst 5% Zins ab 3. Oktober 2009 an den Kläger zu verurteilen.
Die Beklagte hält auch in ihren nach dem Zwischenentscheid vom 24. April 2013 eingereichten Rechtsschriften am Antrag auf Abweisung der Klage fest. Sie macht im Wesentlichen geltend, für das gemäss Klage zu beurteilende Leistungsintervall fehle es an der Leistungsvoraussetzung der Arbeitsunfähigkeit.
3.
3.1. Gemäss Sachverhaltsdarstellung in der Klage hatte die Arbeitgeberin des Klägers mit der Beklagten eine Kollektivversicherung nach VVG abgeschlossen (Klage S. 3 Ziff. 1). Die Beklagte hatte sich im Rahmen dieser Kollektivversicherung zur Leistung eines Krankentaggeldes von 730 Tagen abzüglich einer Karenzfrist von 30 Tagen verpflichtet (Klage S. 5 Ziff. 5). Dem Kläger war seit dem 23. April 2008 eine krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit attestiert worden. Ab 19. Mai 2008 wurden Taggeldleistungen von Fr. 135.342 pro Tag ausgerichtet, dies aufgrund eines versicherten Monatslohnes von CHF 4‘750.-- x 13. Ab 1. Januar 2009 erfolgten, nachdem das Arbeitsverhältnis gekündigt worden war (vgl. Kündigung vom 6. November 2008, Klagbeilage 4), die Zahlungen direkt an den Kläger. Ab dem 13. Juli 2009 wurden die Taggeldleistungen eingestellt (Klage S. 3 Ziff. 1)
In tatsächlicher Hinsicht sind diese Darlegungen des Klägers weder in der Klagantwort noch in den später von ihr eingereichten Rechtsschriften von der Beklagten bestritten worden. Es sind in den Akten keine Hinweise vorhanden, die es nahelegen würden, von diesem Sachverhalt bei der Prüfung des Klaganspruches abzugehen.
3.2. Als Zwischenergebnis ist damit in zeitlicher Hinsicht festzuhalten, dass die Beklagte im Intervall vom 19. Mai 2008 bis zum 12. Juli 2009 insgesamt schon 420 Taggelder erbracht hat. Der maximal noch mögliche Taggeldanspruch umfasst somit noch 280 Taggelder. Das Vorliegen der nach den AVB (Klagantwortbeilage 1) vorgegebenen Leistungsvoraussetzungen, insbesondere einer leistungsbegründenden Arbeitsunfähigkeit ab 13. Juli 2009, vorausgesetzt, endet das Leistungsintervall von 280 Tagen am 18. April 2010.
4.
4.1. Nach Ziff. 12.1 AVB (Klagantwortbeilage 1) wird das Taggeld bei nachgewiesener Arbeitsunfähigkeit von mindestens 25% anteilsmässig entsprechend dem Grad der Arbeitsunfähigkeit ausgerichtet. Nach Ziff. 3.4 AVB ist Arbeitsunfähigkeit die durch eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit bedingte volle oder teilweise Unfähigkeit, im bisherigen Beruf oder Aufgabenbereich zumutbare Arbeit zu leisten. Zu prüfen sind somit die medizinisch-theoretischen Verhältnisse im vorstehend erörterten Intervall ab 13. Juli 2009 bis 18. April 2010.
4.2. Schon vorprozessual hatte die Beklagte zu erkennen gegeben, sie wolle die Prüfung ihrer Leistungen auf der Grundlage der Abklärungsergebnisse der Eidgenössischen Invalidenversicherung (IV) vornehmen, bei welcher der Kläger ebenfalls um Leistungen ersucht hatte. Im Schreiben vom 15. September 2011 (Klagbeilage 23) hatte sie ausgeführt, die Ergebnisse der IV-Abklärungen betreffend Arbeits- bzw. Erwerbsfähigkeit seien von grosser Relevanz, da es darum gehe, die Auswirkungen desselben Gesundheitsschadens zu prüfen. Aufgrund des Koordinationsgebotes zwischen den verschiedenen Sozialversicherungen (im VVG analog anwendbar) seien die Feststellungen der jeweiligen Versicherer zwingend zu berücksichtigen. Eine Invaliditätsschätzung oder die Zusprechung von beruflichen Massnahmen seien zumindest als Indizien für eine zuverlässige Beurteilung zu werten und müssten als solches in den Entscheidungsprozess eines später entscheidenden Versicherungsträgers miteinbezogen werden (vgl. Zwischenentscheid des Sozialversicherungsgerichts Basel-Stadt vom 24. April 2013, Erw. 5.1.).
Die vorstehend angeführte Definition der Arbeitsunfähigkeit gemäss Ziff. 12.1 AVB entspricht derjenigen in Art. 6 des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1). Danach ist Arbeitsunfähigkeit die durch eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit bedingte, volle oder teilweise Unfähigkeit, im bisherigen Beruf oder Aufgabenbereich zumutbare Arbeit zu leisten. Dieser Begriff der Arbeitsfähigkeit gilt auch für die IV. Es rechtfertigt sich daher, die Abklärungsergebnisse im IV-Verfahren heranzuziehen. Nachfolgend sind darum die gemäss Verfügung der Instruktionsrichterin vom 16. Januar 2017 beigezogenen IV-Akten (Eingang am 20. Januar 2017) zu konsultieren.
4.3. Gemäss Urteil des Sozialversicherungsgerichts IV 2014 6 vom 9. September 2014 (IV-Akte 150) war die Sache zur medizinischen Abklärung an die IV zurückgewiesen worden. Die IV war angewiesen worden, mittels einer neurologisch-neurochirurgischen Begutachtung der Frage nach einem etwaigen Liquorunterdruck-Syndrom nachzugehen. Im Auftrag der IV hatte die MEDAS F_ den Kläger interdisziplinär begutachtet (Gutachten vom 26. Januar 2016, IV-Akte 180, mit Einbezug der Fachrichtungen Orthopädie, Psychiatrie, innere Medizin, Neurologie und Neurochirurgie).
Im Rahmen der interdisziplinären versicherungsmedizinischen Beurteilung (Gutachten, IV-Akte 180 S. 26 f.) halten die Gutachter fest, es bestünden zum Begutachtungszeitpunkt aus dem Fachbereichen Neurologie, Neurochirurgie und Orthopädie Diagnosen mit Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit. Aufgrund des chronischen lumbovertebralen Schmerzsyndroms bei Status nach Fenestration L4/5 beidseits, Rezessotomie sowie Foraminotomie beidseits L4/5 und Diskektomie L4/5 von rechts am 29. Juli 2008 mit rezidivierender sensibler, radikulärer Symptomatik L4 bis S1 rechts sei dem Beschwerdeführer die Ausübung der angestammten Arbeit im Lokomotivunterhalt nicht mehr zumutbar. In einer Verweistätigkeit bestehe hinsichtlich des Wirbelsäulenleidens eine Arbeitsfähigkeit von 80%. Die übrigen Diagnosen seien ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit.
Retrospektiv hätten jedoch aufgrund des Liquorunterdruck-Syndroms aus neurologischer Sicht auch bei der Ausübung einer dem Rückenleiden angepassten Verweistätigkeit Einschränkungen bestanden. Aus dem Erwägungen von Dr. G_ (vgl. Bericht vom 5. September 2011, IV-Akte 80) und den Ausführungen des Beschwerdeführers könne geschlossen werden, dass ab September 2011 für leichte bis mittelschwere Arbeiten wieder eine Arbeitsfähigkeit bestanden habe (IV-Akte 180 S. 26). Damals sei es zu einer deutlichen Besserung der Beschwerdesymptomatik gekommen. Die Ohrgeräusche, die Licht- und Lärmempfindlichkeit seien regredient gewesen und die Kopfschmerzen hätten sich zurückgebildet, ebenso die Hyperakusis und der Tinnitus.
Das Gutachten bejaht somit eine Besserung ab September 2011. Daraus lässt sich im Umkehrschluss jedoch folgern, dass für die davor liegende Zeit eine volle Arbeitsunfähigkeit bestand. In eben diesem Sinn hat sich der Regionale Ärztliche Dienst (RAD) der IV (Dr. H_, FMH Allgemeinmedizin, Zertifizierter medizinischer Gutachter SIM) geäussert. Er bejahte in seiner Stellungnahme vom 6. April 2016 (IV-Akte 182 S. 4) eine Arbeitsunfähigkeit in einer Verweisungstätigkeit für das Intervall vom 23. Juni 2008 bis zum 31. August 2011. Im Berichtstext des RAD findet sich zum Beginn des Intervalls ein Einschub, wonach die Arbeitsunfähigkeit am 19. Mai 2008 eingesetzt hat. Die Hintergründe dieser Abweichung sind jedoch vorliegend, da Leistungen ab 13. Juli 2009 strittig sind, nicht näher zu untersuchen.
Aufgrund dieser Einschätzung hat die IV gemäss ihrer Verfügung vom 24. Januar 2017 (IV-Akte 213) für dieses Intervall eine vollständige Arbeitsunfähigkeit in jeglicher Tätigkeit bejaht und gestützt darauf eine ganze Invalidenrente zugesprochen.
Die IV hat mit gleicher Verfügung zwar diese ganze Invalidenrente auf den 30. November 2011 terminiert, wogegen sich der Kläger mit erneuter Beschwerde an das Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt gewehrt hat (vgl. Eingabe des Klägers vom 31. August 2017). Hinsichtlich der hier zu beurteilenden Leistungsperiode ist die Frage der Arbeitsunfähigkeit jedoch im IV-Verfahren nicht mehr strittig.
Zusammenfassend kann aufgrund der obenstehenden Ausführungen festgehalten werden, dass nichts dagegen spricht, die Frage der Arbeitsunfähigkeit gestützt auf die erörterten, in den IV-Akten enthaltenen medizinischen Unterlagen zu beurteilen. Demnach ist mit Wirkung ab 13. Juli 2009 bis 18. April 2010 eine vollständige Arbeitsunfähigkeit des Klägers zu bejahen.
5.
Nach dem bereits Dargelegten erstreckt sich die von der Klage betroffene Leistungsfrist vom 13. Juli 2009 bis zum 18. April 2010, entsprechend 280 Tagen.
Die Beklagte hat mit Schreiben vom 5. Januar 2009 (Klagbeilage 5) einen Taggeldansatz von CHF 135.342 bestätigt (dies beruhend auf einem Monatslohn von CHF 4‘750.-- (x 13), geteilt durch 365 x 80%).
Multipliziert mit 280 ergibt dies die eingeklagte Summe von CHF 37‘895.76.
Arithmetisch hat die Beklagte dazu nichts vorgebracht, weshalb diese Summe dem Kläger in Gutheissung der Klage zuzusprechen ist.
6.
Der Kläger macht einen Verzugszins ab 3. Oktober 2009 („mittlerer Verfall“) geltend. Ausführungen dazu finden sich in der Klage nicht.
Gemäss Art. 41 Abs. 1 VVG wird die Forderung aus dem Versicherungsvertrag mit dem Ablauf von vier Wochen, von dem Zeitpunkt an gerechnet, fällig, in dem der Versicherer Angaben erhalten hat, aus denen er sich von der Richtigkeit des Anspruchs überzeugen kann. Dabei fällt der Versicherer nicht automatisch mit Ablauf der Frist in Verzug, sondern grundsätzlich erst nach Mahnung durch den Versicherungsnehmer (vgl. Basler Kommentar VVG, Nachführungsband Grolimund/Villard, Art. 41 ad N 20).
Allerdings werden die Ansprüche des Versicherungsnehmers ohne weiteres fällig und es tritt Verzug ein, wenn der Versicherer seine Leistungspflicht zu Unrecht definitiv ablehnt (vgl. a.a.O.). Vorliegend hat die Beklagte zwar die Taggeldleistungen mit ihrem als "Entscheid" betitelten Schreiben vom 31. Juli 2009 (Klagbeilage 6) mit Wirkung ab 13. Juli 2009 eingestellt unter Hinweis auf ein vertrauensärztliches Gutachten. Wie bereits unter Erw. 4.2. dargelegt, hatte die Beklagte aber schon vorprozessual zu erkennen gegeben, sie wolle die Prüfung ihrer Leistungen auf der Grundlage der Abklärungsergebnisse der IV vornehmen, bei welcher der Kläger ebenfalls um Leistungen ersucht hatte. Im Schreiben vom 14. Juli 2010 (Klagantwortbeilage 58) hielt sie zwar an der Ablehnung weiterer Taggeldleistungen fest, hielt jedoch fest, dass sie das "Schadendossier gerne nochmals prüfen" werde, sofern die IV einen "anderen Entscheid fällen" sollte, welcher "unserer ablehnenden Haltung widerspricht". Im Schreiben vom 15. September 2011 (Klagbeilage 23) hatte sie ausgeführt, die Ergebnisse der IV-Abklärungen betreffend Arbeits- bzw. Erwerbsfähigkeit seien von grosser Relevanz, da es darum gehe, die Auswirkungen desselben Gesundheitsschadens zu prüfen. Vor diesem Hintergrund kann von einer definitiven Ablehnung der Leistungen nicht gesprochen werden.
Nach der Aktenlage hat der Kläger die ausstehenden Taggelder erstmals mit Schreiben vom 30. November 2009 angemahnt (Klagbeilage 14).
Das Intervall für die bis dahin angefallenen Taggelder ab 13. Juli 2009 bis 29. November 2014 erstreckt sich auf exakt 140 Tage. Entsprechend ist auf dem Betrag von CHF 18‘947.88 (140 x 135.342) ab 30. November 2009 ein Verzugszins zu 5% auf CHF 18‘947.88 zu leisten.
Der Mittlere Verfall für die restlichen CHF 18‘947.88 im Intervall ab 30. November 2009 bis 18. April 2010 kommt auf den 8. Februar 2010 zu liegen. Entsprechend ist ab diesem Datum weiterer Verzugszins von 5% auf CHF 18‘947.88 zu leisten.
7.
Das Verfahren ist kostenlos (Art. 114 lit. e der Schweizerischen Zivilprozessordnung [ZPO; SR 272]).
Entsprechend dem Ausgang des Verfahrens hat die Beklagte eine angemessene Parteientschädigung an den Kläger zu bezahlen.
In Rentenfällen mit durchschnittlichem Schwierigkeitsgrad wird nach der praxisgemäss anwendbaren Faustregel eine Parteientschädigung von CHF 3'300.-- zugesprochen. Diese Faustregel gilt praxisgemäss auch in Streitigkeiten betreffend Kollektiv-Krankentaggeldversicherungen gemäss VVG. Gemäss Zwischenentscheid wurde dem Kläger bereits eine Parteientschädigung von Fr. 1'800.-- (inkl. Auslagen) zuzüglich Mehrwertsteuern zugesprochen. Mit Blick auf diese bereits gesprochene Entschädigung rechtfertigt sich angesichts des Umfangs und der Komplexität des Verfahrens, dem Kläger mit vorliegendem Endurteil eine zusätzliche Parteientschädigung von CHF 3‘300.-- (inkl. Auslagen) und zuzüglich Mehrwertsteuer zuzusprechen.