Decision ID: 5aa8dfe8-ec38-4c6e-8ec3-73751f4b4911
Year: 2021
Language: de
Court: ZH_SVG
Chamber: ZH_SVG_001
Canton: ZH
Region: Zürich
Law Area: social_law

Sachverhalt:
1.
X._
, geboren 1987, ist
deutscher Staatsan
gehöriger mit Wohnsitz in der Schweiz. Er ersuchte am 2
9.
Januar 2019 um Befreiung von der
Krankenversicherungspflicht (
Urk.
7/1/1). Mit Verfügung vom 1
5.
April
2019 (
Urk.
7/4) wies die Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich (nachfolgend: Ge
sundheitsdirektion) das Gesuch ab. Die dagegen am
6.
Mai 2019 (
Urk.
7/5/1) erho
bene Einsprache wies die Gesundheits
direktion mit Entscheid vom 2
0.
Oktober 2020 ab (
Urk.
7/11 =
Urk.
2).
2.
Gegen den Einspracheentscheid vom
2
0.
Oktober 2020 (Urk. 2) erhob
X._
am
1
5.
November 2020
Beschwerde und beantragte die Be
freiung von der Versicherungspflicht in der Schweiz (Urk. 1).
Die Gesundheitsdirektion beantragte in der Beschwerdeantwort vom
1
8.
Dezem
ber 2020
(Urk.
6
) die A
bweisung der Beschwerde, was dem Beschwerdeführer
am
2
2.
Dezember 2020
zur
Kenntnis gebracht wurde (Urk. 9
).
Das Gericht

zieht in Erwägung:
1.
Die Beschwerdegegnerin hat im angefochtenen Einspracheentscheid zutreffend dargelegt, dass im vorliegenden Fall schweizerisches Recht zur Anwendung ge
langt (Urk. 2/1 S. 2 Ziff. 1). Auf diese unbestritten gebliebenen und korrekten Ausführungen wird verwiesen.
2.
2.1
Art. 3 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) schreibt vor, dass sich jede Person mit Wohnsitz in der Schweiz innert drei Monaten nach der
Wohnsitznahme
oder der Geburt in der Schweiz für Krankenpflege versichern oder von ihrem gesetzlichen Vertreter beziehungsweise ihrer gesetz
lichen Vertre
terin versichern lassen muss. Der Wohnsitz bestimmt sich nach Art. 23-26 des Zivilgesetzbuches (ZGB; Art. 13 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG, und Art. 3 Abs. 1 KVG).
Dieses allgemeine
Versicherungsobligatorium
für die gesamte schweizerische Wohnbevölkerung stellt ein unverzichtbares Instrument zur Gewährleistung der Solidarität zwischen Gesunden und Kranken dar (Gebhard
Eugster
, in: Schwei
zerisches Bundesverwaltungsrecht, Band XIV, Soziale Sicherheit, Ulrich Meyer,
Hrsg., 3.
Aufl.
, Basel/Genf/München, 2016, E. Krankenversicherung, S. 418 Rz 29
). In Anbetracht dieser gesetzgeberischen Absicht ist es folgerichtig, dass die Aus
nahmen von der Versicherungspflicht und damit von der Zugehörigkeit zur Soli
dargemeinschaft eng umschrieben werden. Der Zweck des
Obligatoriums
besteht
nicht nur darin, zu verhindern, dass infolge Fehlens einer Versicherung unter Um
ständen bei Risikoeintritt das Gemeinwesen für höhere oder alle Kos
ten auf
kom
men muss, sondern auch darin, die Solidarität zwischen Gesunden und Kran
ken zu gewährleisten (BGE 132 V 310 E. 8.3, E. 8.5.6).
2.2
Art. 3 Abs. 2 KVG ermächtigt den B
undesrat, Ausnahmen von der Ver
siche
rungs
pflicht vorzusehen. Die Ausnahmen gibt es in der Form der Nichtunter
stel
lung, die nach Gesetz oder Verordnung automatisch eintritt (Art. 2 Abs. 1 der Ver
ord
nung über die Krankenversicherung, KVV), und in der Form der Befreiung auf Gesuch hin, welche ein Tätigwerden der versicherten Person erfordert (Art. 2 Abs. 2 bis Abs. 8 KVV). Die Ausnahmen
gemäss
Ver
ordnung stellen
abschlies
sende
Aufzählungen dar und unterliegen grundsätzlich einer restriktiven Inter
pretation (
Eugster
, a.a.O., S. 423 Rz 46).
2.3
Gestützt auf Art. 2 Abs. 8 KVV sind Personen auf Gesuch hin von der Versiche
rungspflicht ausgenommen, für welche eine Unterstellung unter die schweize
rische Versicherung eine klare Verschlechterung des bisherigen Versicherungs
schutzes oder der bisherigen Kostendeckung zur Folge hätte und die sich auf Grund ihres Alters und/oder ihres Gesundheitszustandes nicht oder nur zu kaum tragbaren Bedingungen im bisherigen Umfang zusatzversichern könnten. Diese Bestimmung schützt nicht allgemein Personen, für die der Wechsel zum schwei
zerischen System einen teureren und/oder weniger guten Versicherungsschutz bedeutet, die sich aber immerhin - wenn auch möglicherweise nicht im bisheri
gen Umfang, aber doch insoweit im bisherigen Umfang, als diesen Umfang ga
ran
tierende Versicherungen in der Schweiz überhaupt angeboten werden - über das gesetzliche Minimum (obligatorische Krankenpflegeversicherung) hinaus zusatz
versichern können (privatrechtliche Versicherung nach dem Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag [VVG]; vgl. Art. 12 Abs. 2 und 3 KVG). Sie kann nur von denjenigen Personen mit Erfolg angerufen werden, die sich - im Rah
men des in der Schweiz nutzbaren Versicherungsangebots - nur deshalb nicht oder nur zu kaum tragbaren Bedingungen im bisherigen Umfang zusatzversi
chern können, weil sie wegen ihres Alters und/oder ihres Gesundheitszustandes entsprechende Zusatzversicherungen entweder überhaupt nicht oder nur zu kaum tragbaren Bedingungen
abschliessen
können. Diese Gesetzesbestimmung soll mit anderen Worten nicht den Nachteil verhindern, den eine Person dadurch erleidet, dass das
schweizerische System den Versicherungsschutz, den sie bisher unter dem auslän
dischen System genoss, überhaupt nicht oder nicht zu gleich günstigen Bedin
gungen vorsieht. Er soll vielmehr den Nachteil ver
meiden, der daraus resultiert, dass eine Person bis zum Erreichen ihres bisheri
gen ausländischen Versiche
rungs
niveaus von in der Schweiz tatsächlich vor
handenen Angeboten wegen ihres Alters und/oder Gesundheitszustandes nicht oder nur zu kaum tragbaren Be
dingungen Gebrauch machen kann (BGE 132 V 310 E. 8.5.6).
Dem Gesuch ist eine schriftliche Bestätigung der zuständigen ausländischen Stelle mit allen erforderlichen Angaben beizulegen. Die betreffende Person kann die Befreiung oder einen Verzicht auf die Befreiung ohne besonderen Grund nicht widerrufen.
3.
3.1
Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Entscheid (
Urk.
2) davo
n aus, aus den eingereichten Unterlagen sei ersichtlich, dass keine Leistungspflicht der bestehenden Krankenversicherung des Beschwerdeführers für auf Vorsatz beru
hende Krankheiten und Unfälle
einschliesslich
deren Folgen sowie
Entzie
hungs
massnahmen
einschliesslich
Entziehungskuren bestehe. Diese Leistungen würden hingegen von der Grundversicherung nach KVG übernommen (S.
4).
Ausge
schlossen würden zudem Behandlungen für
Rehabilitationsmassnahmen
, wenn der Tarif nichts
anderes
vorsehe. Das KVG hingegen sehe eine Leistungspflicht für
Rehabilitationsmassnahmen
vor. Zudem bestehe keine Leistungspflicht für Behandlungen durch Ärzte, Zahnärzte, Heilpraktiker und in Krankenanstalten, deren Rechnungen der Versicherer aus wichtigem Grund von der Erstattung aus
geschlossen habe, wenn der Versicherungsfall nach der Benachrichtigung des Ver
sicherungsnehmers über den Leistungsausschluss eintrete.
Ein solcher Ausschluss sei dem KVG fremd und bedeute, dass der Versicherer einseitig seine Leistungs
pflicht einschränken könne. Dadurch seien die Leistungen
gemäss
Art.
25 bis
Art.
31 KVG nicht ausdrücklich und uneingeschränkt anerkannt
. Die Versiche
rungsleistungen der ausländischen Krankenversicherung seien
gemäss
den oben
ge
nannten Ausführungen nicht gleichwertig mit jenen nach KVG. Angesichts dieser Leistungsausschlüsse liege die Deckung, welche die ausländische Privatver
sicherung des Beschwerdeführers vorsehe, deutlich hinter der Leistungspalette des KVG zurück, so dass der Befreiungsgrund von
Art.
2
Abs.
8 KVV bereits aus diesem Grund nicht zur Anwendung komme
(S. 5).
3
.2
Der Beschwerdeführer machte demgegenüber geltend (
Urk.
1),
dass die Leistungs
pflicht bei auf Vorsatz beruhenden Krankheiten und Unfällen im KVG rechtlich
nicht vorgesehen sei
(S. 2 f.) und die Regelung
gemäss
§
5
Abs.
1 lit. c AVB sei von der Konzeption her gleich wie die
Art.
32 bis
Art.
34 KVG (S.
3). Die Schluss
folgerung der Beschwerdegegnerin, wonach die aktuell vorliegende Versiche
rungs
deckung deutlich hinter der Leistungspflicht des KVG zurückliege, sei frag
lich. Die Härtefallregelung nach
Art.
2
Abs.
8 KVV sei in beiden Voraussetzungen zur Befreiung von der schweizerischen Krankenversicherungspflicht erfüllt (S. 4).
3
.3
Unbestritten ist, dass der Beschwerdeführer grundsätzlich dem schweizeri
schen
Versicherungsobligatorium
untersteht. Strittig ist, ob gestützt auf Art. 2 Abs. 8 KVV ein Befreiungsgrund gegeben ist.
4.
4.1
Der Gesetzeswortlaut von Art. 2 Abs. 8 KVV sieht zwei kumulativ zu erfüllende Bedingungen für eine Befreiung von der Versicherungspflicht vor: Zunächst muss eine Unterstellung unter die schweizerische Versicherung eine klare Ver
schlech
terung des bisherigen Versicherungsschutzes oder der bisherigen Kos
tendeckung zur Folge haben, wobei das Erfordernis eines im Vergleich zum KVG „gleich
wertigen Versicherungsschutzes“ zu erfüllen ist (Urteil des Bundes
gerichts 9C_510/2011 vom 12. September 2011 E. 4.4.2 = SVR 2012 Nr. 6).
4.2
Die Gleichwertigkeit des Versicherungsschutzes bemisst sich nach
Massgabe
des KVG (Urteil des Bundesgerichts 9C_313/2010 vom 5. November 2010 E. 4.3 = SVR 2011 Nr. 3) und ist als Gleichwertigkeit in materieller Hinsicht zu verste
hen. Gleichwertiger Versicherungsschutz liegt vor, wenn die ausländische Versi
che
rung während der ganzen Geltungsdauer der Befreiung der Kosten des Auf
ent
halts nach den Standards der allgemeinen Abteilung eines zugelassenen Spitals in der Schweiz im Wesentlichen in gleicher Weise voll deckt wie das KVG. Keine Gleichwertigkeit besteht bei erheblichen Lücken im Versicherungs
schutz (BGE
134 V 34 E. 5.9). Von Gleichwertigkeit kann nur gesprochen wer
den, wenn die
versicherte Person im Versicherungsfall nicht oder nicht wesent
lich höhere Ko
sten selber zu tragen hätte, als wenn sie in der obligatorischen Kranken
pfle
gever
sicherung versichert wäre. Es dürfen beispielsweise bei der ausländischen Kran
kenversicherung keine im KVG unbekannte, ins Gewicht fallende Limitierungen wie maximale Kosten pro Tag oder Beschränkungen der Leistungsdauer vor
kommen (vgl. auch Urteil des Bundesgerichts 9C_182/2009 vom 2. März 2010). Die Leistungspositionen der ausländischen Versicherung müssen in der Haupt
sache im Minimum dem gesetzlichen Pflichtleistungskata
log entsprechen (BGE 134 V 34 E. 5.8; Urteil des Bundesgerichts 9C_313/2010 vom 5. November 2010 E. 4.3 = SVR 2011 Nr. 3). Die Gleichwertigkeit muss im
Zeitpunkt des Befreiungs
gesuches auf der Grundlage des dann geltenden KVG für die gesamte Dauer der Befreiung garantiert sein (vgl. Gebhard
Eugster
, a.a.O., S. 426 f. Rz 58 mit weite
ren Beispielen und Hinweisen).
4.3
Den eingereichten Akten ist zu entnehmen, dass der Beschwerdeführer beim
Debeka Krankenversicherungsverein a. G. privat
krankenversichert ist (
Urk.
7/3
/2). Die angefügten allgemeinen Versicherungsbedingungen (
Urk.
7/8/2-8/9) enthal
ten eine detaillierte Aufstellung medizinischer Leistungen, für die ein Versi
che
rungsschutz gewährt wird (namentlich
ambulante und stationäre Behandlung, Zahnbehandlung etc., vgl.
Urk.
7/8/4).
Gemäss
§
5
Abs.
1 lit. b der AVB für die Krankheitskosten- und Kranken
haustagegeldversicherung (
Urk.
7/8/3) besteht keine Leistungspflicht für auf Vor
satz beruhende Krankheiten und Unfälle
einschliesslich
deren Folgen sowie für
Entziehungsmassnahmen
einschliesslich
Entziehungskuren. Ebenfalls besteht
ge
mäss
§
5
Abs.
1 lit. d keine Leistungspflicht für Kur- und
Sanatoriumsbehandlung
sowie für
Rehabilitationsmassnahmen
der gesetzlichen Rehabilitationsträger, sofern der Tarif nichts
anderes
vorsieht. Zudem hält
§
5
Abs.
1 lit. c fest, dass keine Leistungspflicht für Behandlungen durch Ärzte, Zahnärzte, Heilpraktiker und in Krankenanstalten besteht, deren Rechnungen der Versicherer aus wichti
gem Grund von der Erstattung ausgeschlossen hat, wenn der Versicherungsfall nach der Benachrichtigung des Versicherungsnehmers über den Leistungsaus
schluss eintritt.
4.4
Der Beschwerdeführer machte geltend (
Urk.
1), dass die Leistungspflicht bei auf Vorsatz beruhenden Krankheiten und Unfällen im KVG nicht vorgesehen sei. Wie die Beschwerdegegnerin zu Recht ausführte, werden diese Leistungen jedoch von der Grundversicherung nach KVG übernommen. Grundvoraussetzung für den
Anspruch auf Leistungen aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nach
Art.
25 KVG bildet das Vorliegen einer Krankheit.
Gemäss
Art.
3
Abs.
1 ATSG gilt jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat als Krankheit.
Bei fahrlässigem Verhalten der versicherten Person ist eine Kürzung oder Ver
weigerung der Leistungen der Krankenversicherung ausgeschlossen.
Art.
21
Abs.
1
ATSG lässt lediglich die Kürzung von Geldleistungen zu. Auch bei vorsätzlichem Verhalten fällt die Kürzung oder Verweigerung einer Sachleistung vollständig
ausser
Betracht.
Gemäss
schweizerischem Krankenversicherungsrecht wird der
Sucht ein leistungsbegründender Krankheitswert zugemessen (BGE 118 V 109 E.
1b,
BGE 101 V 79 E. 1a, BGE 137 V 295 E.
5.3.2). Die Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) anerkennt denn auch in ihrem Anhang 1, Ziffer 8,
die Substitutionsbehandlung bei Opiatabhängigkeit ausdrücklich als Pflichtleis
tungen. Eine Einschränkung wie sie in
§
5
Abs.
1 lit. b
AVB
sowie auf dem Bestätigungsformular H (
Urk.
7/3/3) angegeben ist, kennt das KVG nach dem Ge
sagten weder im Bereich der vorsätzlich herbeigeführten Gesundheits
schädi
gungen noch im Be
reich der Entzugsbehandlungen.
4.5
Der Beschwerdeführer machte weiter geltend, die Regelung
gemäss
§
5
Abs.
1 lit.
c
AVB sei gleich wie die
Art.
32 bis 34 KVG, da beide einen Leistungsausschluss für nicht zulässige Behandlungskosten vorsähen.
Im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Art. 1 Abs. 1 KVG)
haben die anerkannten Krankenkassen (Art. 12 KVG) und die zugelassenen pri
va
ten Versicherungsein
richtungen (Art. 13 KVG) als obligatorische Kranken
pflege
ver
sicherer (Art. 11 KVG) unter anderem im Falle der Krankheit (Art. 1 Abs. 2 lit. a KVG) die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25 - 31 KVG nach Mass
gabe der in den Art. 32
34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu über
neh
men (Art. 24 KVG).
Die Übernahmepflicht des Krankenversicherers wird durch Art. 32 Abs. 1 KVG begrenzt. Danach sind nur jene Leistungen zu vergüten, welche wirksam,
zweck
mässig
und wirtschaftlich sind (sogenannte WZW-Krite
rien), wobei die Wirksam
keit nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein muss.
Eine Leistung ist wirksam, wenn sie geeignet ist, das angestrebte diagnostische oder therapeutische Ziel zu erreichen (BGE 137 V 295 E. 6.1). Die
Zweckmässig
keit
fragt nach dem diagnostischen oder therapeutischen Nutzen der Anwendung im Einzelfall unter Berücksichtigung der damit verbundenen Risiken, gemessen am angestrebten Heilerfolg der möglichst vollständigen Beseitigung der körper
lichen oder psychischen Beeinträchtigung sowie allenfalls an der Missbrauchs
gefahr (BGE 137 V 295 E. 6.2). Das Wirtschaftlichkeitserfordernis bezieht sich auf die Wahl unter mehreren
zweckmässigen
Diagnose- oder Behandlungs
alter
nati
ven. Bei vergleichbarem medizinischem Nutzen ist die kostengünstigste Variante beziehungsweise diejenige mit dem besten Kosten/Nutzen-Verhältnis zu wählen. Wo es nur eine Diagnose- oder Behandlungsmöglichkeit gibt, ist nach dem allge
meinen Grundsatz der
Verhältnismässigkeit
(Art. 5 Abs. 2 der Bundes
verfassung, BV) die Leistung zu verweigern, wenn zwischen Aufwand und Heil
erfolg ein grobes Missverhältnis besteht (BGE 136 V 395 E. 7.4; vgl.
Eugster
, Krankenver
sicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, SBVR, 3. Auflage, 2016, S. 507 ff.).
Für die Vergütung von Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen und von Ärzten oder
Chiropraktoren
erbracht
werden, gilt somit gemäss Art. 25 Abs. 1 KVG eine Pflichtleistungsvermutung. Dem
nach wird vermutet, dass diese Leistungen den in Art. 32 Abs. 1 KVG festge
schriebenen allgemeinen Vergütungskriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit genügen. Die Pflichtleistungsvermutung kann im Einzel
fall durch die jeweilige Krankenversicherung mittels Verfügung sowie gestützt auf Art. 33 Abs. 1 KVG durch den Verordnungsgeber in Form einer abschliessen
den Negativliste umgestossen werden. Der Bundesrat hat in Art. 33 lit. a der Ver
ordnung über die Krankenversicherung (KVV) das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) ermächtigt, Ausnahmen von der Pflichtleistungsvermutung vor
zusehen. Das EDI hat solche Ausnahmen in Anhang 1 zur Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV) festge
legt. Für eine Reihe von Leistungsarten hat der Gesetzgeber demgegenüber das Listenprinzip verankert. Dies gilt namentlich für die nicht von Ärzten oder Ärz
tinnen und
Chiropraktoren
oder
Chiropraktorinnen
erbrachten Leistungen, für Leistungen der medizinischen Prävention, gewisse Leistungen bei Mutterschaft, zahnärztliche Behandlungen sowie neue oder umstrittene Leistungen, deren Wirk
samkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit sich noch in Abklärung befindet (vgl. Art. 33 Abs. 2 und 3 KVG). In diesen Bereichen sind die Kosten vom Krankenversicherer grundsätzlich nur dann zu übernehmen, wenn die fragliche Leistung vom Verordnungsgeber auf einer Liste positiv aufgeführt ist (Positivlis
ten), wobei der Bundesrat das EDI zum Erlass der Positivlisten ermächtigt hat (Art. 33 lit. b–d KVV).
Anders als in
§
5
Abs.
1 lit. c AVB sind die Bestimmungen des KVG demnach so konzipiert, dass die Leistungspflicht der Krankenversicherer nicht im Ermessen der Krankenversicherer liegt, sondern auf bundesrechtlicher Gesetzes- und
allenfalls Veror
dnungsebene geregelt ist. Durch die Möglichkeit
gemäss
§
5
Abs.
1
lit.
AVB können die Krankenversicherer ihre Leistungspflicht
dagegen
einseitig einschränken, womit die Leistungen
gemäss
Art.
25 bis
Art.
31 KVG nicht ausdrücklich und uneingeschränkt anerkannt sind.
4.6
Zusammenfassend kann damit nicht gesagt werden,
die Unterstellung unter die schweizerische Krankenpflegeversicherung hätte im Sinne von Art. 2 Abs. 8 KVV eine klare Verschlechterung des bisherigen Versicherungsschutzes zur Folge. Die Versicherungsleistungen der ausländischen Krankenversicherung sind gemäss den oben genannten Ausführungen nicht gleichwertig mit jenen des KVG
.
Nachdem damit bereits die erste der z
wei kumulativ zu erfüllenden Be
frei
ungs
be
dingungen nicht erfüllt ist,
kann
offen bleiben
, ob sich der Be
schwerdeführer aufgrund seines Gesundheitszustandes
nicht oder nur zu kaum tragbaren Bedin
gungen im bisherigen Umfang zusatzversi
ch
ern könnte. Eine Befreiung des Be
schwerdeführers
von der Versicherungs
pflicht gestützt auf Art. 2 Abs. 8 KVV kommt deshalb nicht in Betracht.
D
ie Beschwerdegegnerin
hat
zu Recht die Vorausset
zungen für eine Befreiung von der Versicherungspflicht gestützt auf Art. 2 Abs. 8 KVV verneint und des
wegen d
as Gesuch des Beschwerdeführers
abgewiesen
. Die Beschwerde ist nach dem Gesagten abzuweisen.