Decision ID: 63037cf1-fca8-594d-8d41-78ec4fc3e2b5
Year: 2011
Language: de
Court: SG_VSG
Chamber: SG_VSG_001
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

in Sachen
A._,
Beschwerdeführer,
vertreten durch B._,
gegen
KPT Krankenkasse AG, Tellstrasse 18, Postfach 8624, 3001 Bern,
Beschwerdegegnerin,
betreffend
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Versicherungsleistungen
Sachverhalt:
A.
A._ ist bei der KPT Krankenkasse AG (nachfolgend: KPT) obligatorisch
krankenpflegeversichert. Mit Schreiben vom 26. Oktober 2008 ersuchte Dr. med.
C._, Facharzt FMH für Ophthalmologie, bei der KPT um Kostengutsprache für das
beidseitige Einsetzen einer sphärischen intraocularen Kontaktlinse (ICL spheric). Die
Operationskosten für den torischen ICL-Eingriff (inkl. Linse) würden pauschal Fr.
6'200.-- pro Auge betragen. Beim Versicherten bestehe eine hohe Hyperopie, ein
Astigmatismus vor allem links (Visus korrigiert rechts 0.3: mit +4.50 sph -0.50 cyl/80°;
Visus korrigiert links 0.4: mit +7.00 sph -2.50 cyl/30°) sowie ein Brillentragproblem, weil
er eine cerebrale Behinderung habe und seine Brille oft kaputt mache. Mit der
sphärischen ICL-Implantation stehe ein operatives Mittel zur Verfügung, mit dem hohe
Myopien und auch Hyperopien behandelt werden könnten. Gestützt auf die
Stellungnahme ihres Vertrauensarztes Dr. med. D._, Facharzt FMH für Herz- und
thorakale Gefässchirurgie, vom 29. Oktober 2009 lehnte die KPT mit Schreiben vom
30. Oktober 2009 die Kostenübernahme einer ICL-Implantation beidseits zu Lasten der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung mit der Begründung ab, dass die
Voraussetzungen gemäss Ziff. 6 in Anhang I zur Krankenpflege-Leistungsverordnung
(KLV; SR 832.112.31) nicht erfüllt seien. Nach einem Wiedererwägungsgesuch des
B._ vom 1. November 2009, einem weiteren Schreiben von Dr. C._ vom 23.
November 2009, einer gutachterlichen und somit eine persönliche Untersuchung
umfassenden Prüfung der Sachlage durch den Fachspezialisten Dr. med. E._, FMH
für Ophthalmologie, am 21. Dezember 2009, einer weiteren Korrespondenz mit B._,
einer anschliessenden weiteren Beurteilung durch Dr. med. F._, FMH für
Ophthalmologie und Augenchirurgie, vom 21. Mai 2010 sowie einer abschliessenden
Empfehlung durch Dr. D._ vom 31. Mai 2010 teilte die KPT dem Versicherten mit
Schreiben vom 8. Juni 2010 erneut mit, dass sie eine Kostenübernahme der ICL-
Implantation abzulehnen beabsichtige. Dem kam sie mit Verfügung vom 23. Juli 2010
nach.
B.
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Die von B._ am 16. August 2010 erhobene Einsprache wies die KPT mit
Einspracheentscheid vom 4. Februar 2011 ab.
C.
C.a Gegen diesen Einspracheentscheid richtet sich die von B._ für A._ mit
Eingabe vom 22. Februar 2011 erhobene Beschwerde. Er beantragt sinngemäss die
Aufhebung des angefochtenen Einspracheentscheids sowie die Übernahme der Kosten
für eine beidseitige Implantation einer sphärischen bzw. torischen ICL.
C.b In ihrer Beschwerdeantwort beantragt die Beschwerdegegnerin Abweisung der
Beschwerde.
C.c Mit Schreiben vom 23. März 2011 teilte das Versicherungsgericht mit, dass ein
weiterer Schriftenwechsel nicht erforderlich sei.
C.d Auf die Begründungen in den einzelnen Rechtsschriften sowie die medizinischen
Ausführungen der Dres. C._, D._, E._ und F._ wird, soweit
entscheidnotwendig, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen.

Erwägungen:
1.
Im vorliegenden Fall ist unbestritten, dass der Beschwerdeführer unter einem
beidseitigen hyperopen Astigmatismus leidet, für dessen Korrektur bislang eine Brille
verwendet wurde. Infolge seiner geistigen Behinderung hat der Beschwerdeführer die
Brille bereits mehrmals zerstört, worauf sie ersetzt werden musste. Zur Korrektur der
Fehlsichtigkeit sowie wegen der Brillentragprobleme empfiehlt Dr. C._ die beidseitige
Implantation einer torischen ICL. Streitig ist nun die Frage, ob die Kosten einer solchen
Operation durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung gedeckt sind.
2.
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2.1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt zunächst gemäss Art.
25 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10)
allgemein die Kosten für Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit
und ihrer Folgen dienen. Das KVG stellt sodann in Art. 25 Abs. 2 lit. a-h KVG den
Katalog der Leistungen auf, die unter die Übernahmepflicht der Versicherer fallen.
Gemäss Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 1-3 KVG umfassen diese Leistungen insbesondere: die
Untersuchungen und Behandlungen, die ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim
sowie die Pflegeleistungen, die in einem Spital durchgeführt werden von Ärzten oder
Ärztinnen, Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen sowie Personen, die auf Anordnung
oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin beziehungsweise eines Chiropraktors
oder einer Chiropraktorin Leistungen erbringen. Leistungen, die nicht im
Leistungskatalog von Art. 25 KVG aufgeführt sind, können von der
Krankenversicherung nicht gefordert werden (Art. 34 Abs. 1 KVG). Der
Leistungsbereich von Art. 25 KVG wird sodann durch weitere Bestimmungen im KVG
sowie in der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV; SR 832.102) zusätzlich
beschränkt. Auch hier gilt, dass nur die darin vorgesehenen Leistungen der
Leistungserbringer (Ärzte oder Ärztinnen usw.) Ansprüche der Versicherten begründen
(Alfred Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, Basel 1996, S. 44 f.). Gemäss
Art. 33 Abs. 1 KVG kann der Bundesrat die von Ärzten oder Ärztinnen und
Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen bezeichnen, deren
Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter
bestimmten Bedingungen übernommen werden. In Art. 33 lit. a KVV hat er diese
Kompetenz an das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) delegiert (vgl. Art. 33
Abs. 5 KVG). Gestützt auf die Delegationsbestimmungen der KVV hat das EDI die KLV
erlassen, welche im Anhang 1 diejenigen Leistungen bezeichnet, die nach Art. 33 lit. a
KVV von der Leistungs- und Grundsatzkommission geprüft wurden und deren Kosten
von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen (Art. 1 lit. a KLV) oder
nicht übernommen (Art. 1 lit. c KLV) oder nur unter bestimmten Voraussetzungen
übernommen werden (= bedingte Übernahme; Art. 1 lit. b KLV). Die Aufzählung der
Leistungen ist abschliessend. Es gilt das Listenprinzip. Der Richter darf die Listen nicht
durch weitere Positionen ergänzen. Dies ergibt sich auch aus Art. 34 Abs. 1 KVG
(Maurer, a.a.O., S. 51, 54, 57).
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2.2 Nach Ziff. 6 in Anhang 1 zur KLV besteht in der obligatorischen Krankenpflege
versicherung in Bezug auf die refraktive Korrektur mittels Intraokularlinse nur unter
bestimmten Voraussetzungen eine Leistungspflicht, nämlich ausschliesslich bei
Anisometropie von mehr als 10 Dioptrien in Kombination mit Keratotomie sowie bei
vorgängiger Kostengutsprache des Versicherers und mit ausdrücklicher Bewilligung
des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin. Es handelt sich somit um eine
bedingte Übernahmepflicht.
3.
3.1 Der Beschwerdeführer leidet gemäss Befund von Dr. C._ auf dem rechten Auge
unter einer Anisometropie bzw. Hyperopie von ca. +4.50 Dioptrien und auf dem linken
Auge unter einer solchen von +7.00 Dioptrien (vgl. Kostengutsprachegesuch vom 26.
Oktober 2008). Die Untersuchung von Dr. E._ ergab Dioptriewerte von +5.0 bzw.
+6.75 (Gutachten vom 21. Dezember 2009). Die geforderte Voraussetzung einer
Anisometropie von mehr als 10 Dioptrien ist somit im konkreten Fall offensichtlich nicht
erfüllt. Insbesondere gestützt auf diesen Umstand, hat die Beschwerdegegnerin eine
Kostengutsprache für die Implantation der ICL abgelehnt. In der Beschwerdeantwort
verneint sie auch die ausdrückliche Bewilligung des Vertrauensarztes Dr. D._, obwohl
dieser in seiner Stellungnahme vom 31. Mai 2010 zumindest wortgemäss gestützt auf
die Beurteilungen von Dr. E._ und Dr. F._ die Übernahme der Kosten für die
beidseitige Implantation von torischen ICL mit einer pauschalen Abgeltung von
Fr. 5'000.-- pro Auge empfohlen hatte. Wie diese Empfehlung letztlich zu verstehen ist,
kann offen bleiben. Fest steht, dass die in Ziff. 6 in Anhang 1 zur KLV aufgeführten
Voraussetzungen für eine Leistungserbringung aus der obligatorischen
Krankenversicherung so oder so nicht erfüllt sind.
3.2 Die Brillentragprobleme des Beschwerdeführers (vgl. Kostengutsprachegesuch
von Dr. C._ vom 26. Oktober 2008) vermögen keine Leistungserbringung aus der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu begründen. Der cerebral behinderte
Beschwerdeführer ist angeblich seit einem sexuellen Übergriff vor sieben Jahren sehr
aggressiv und zerschlägt regelmässig seine Brille (vgl. Schreiben des B._ vom 8.
Januar 2010; Bericht von Dr. F._ vom 21. Mai 2010). Man könnte sich nun fragen, ob
das Zerschlagen der Brille eine Folgekrankheit der cerebralen Behinderung bzw. des
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psychischen Gesundheitszustands des Beschwerdeführers darstellt. In der KLV sind
leistungspflichtige Massnahmen bzw. Therapien aufgelistet, die der Diagnose oder
Behandlung einer Krankheit dienen. Im Rahmen von Erkrankungen des Kausystems
(vgl. dazu Art. 17 und 18 KLV) umfassen diese u.a. auch Tatbestände, welche die
Behandlung mittelbarer Schäden bzw. Folgeschäden betreffen, obwohl die Behandlung
des Folgeschadens im Regelfall keine Pflichtleistung darstellt. Die Leistungspflicht für
solche Krankheitsfolgeschäden muss in der KLV jedoch ausdrücklich vorgesehen sein.
Zudem müssen nach dem Sinn und Zweck des Krankenversicherungsrechts auch
diese eine gesundheitliche Störung darstellen, da es nicht darum gehen kann, aus der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung Sachschäden zu versichern oder dafür zu
sorgen, dass keine Sachschäden mehr passieren. Die Zerstörung der Brille stellt in der
konkreten Kausalitätskette keinen unmittelbaren Krankheitsschaden dar, sondern
lediglich einen Folgeschaden in Form eines nicht versicherten Sachschadens. Eine
Leistungspflicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung kann damit nicht
zur Diskussion stehen.
3.3 Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die Beschwerdegegnerin nicht
verpflichtet ist, für die Implantation der torischen ICL Leistungen aus der
obligatorischen Krankenversicherung zu erbringen. Die verschiedenen ärztlichen
Beurteilungen von Dr. C._, Dr. D._, Dr. E._ und Dr. F._ zur Frage der
Zweckmässigkeit der von Dr. C._ empfohlenen Implantation einer ICL im Falle des
Beschwerdeführers, aber auch die von Dr. E._ im Gutachten vom 21. Dezember 2009
angeführte Kontraindikation für eine Linsenimplantation durch das häufige Reiben in
den Augen müssen unter diesen Umständen nicht mehr näher geprüft werden.
4.
Im Sinn der vorstehenden Erwägungen ist die Beschwerde abzuweisen. Gerichtskosten
sind gemäss Art. 61 lit. a des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des
Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) keine zu erheben.
Demgemäss hat das Versicherungsgericht
im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39 VRP
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