Decision ID: 1f0e022e-357e-44b2-8c93-348c04be682e
Year: 2013
Language: de
Court: SG_KGN
Chamber: SG_KGN_999
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

in Sachen
A._,
Beschwerdeführerin,
vertreten durch Rechtsanwalt Dr. iur. Kreso Glavas, Haus zur alten Dorfbank,
9313 Muolen,
gegen
AXA Versicherungen AG, General Guisan-Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur,
Beschwerdegegnerin,
vertreten durch Rechtsanwalt Dr. iur. Peter Krepper, Krepper Knecht Partner,
Sophienstrasse 2, Postfach 1517, 8032 Zürich,
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betreffend
Versicherungsleistungen
Sachverhalt:
A.
A.a A._ war bei der B._ AG vollzeitlich als Servicemitarbeiterin angestellt und
dadurch bei der AXA Versicherungen AG unfallversichert, als sie am 10. September
2008 einen Arbeitsunfall erlitt. Sie stolperte über eine Türschwelle und zog sich eine
Verstauchung und Prellung des rechten Fusses zu (UV-act. A1). Mit Hinweis auf eine
Erstbehandlung in der Klinik C._ wurde im Bericht von Dr. med. D._, Medizinisches
Therapiezentrum in F._, vom 30. Oktober 2008 ein Distorsionstrauma des rechten
Sprunggelenks mit Bänderzerrung vermerkt (UV-act. M1). Nach Durchführung von
operativen Massnahmen (laterale Bandplastik am OSG rechts) am 5. Dezember 2008
(UV-act. M6) und Anpassung eines Spezialschuhs zeigten sich im weiteren Verlauf
Missempfindungen und Taubheitsgefühle an der lateralen Fusskante und an den
Zehen, bezüglich welcher Dr. med. G._ am 7. Oktober 2009 die Diagnose einer
Irritation des Nervus suralis als neuropathisches Syndrom stellte (UV-act. M10). Am 25.
Oktober 2010 erfolgte in der Orthopädie am Rosenberg eine OSG-Arthroskopie und
Narbenresektion (UV-act. M11). Auch nach dieser Operation bestanden
Restbeschwerden, weshalb die Physiotherapie fortgesetzt wurde (UV-act. M13). Im
Bericht der Orthopädie am Rosenberg vom 3. Januar 2011 wurde ein Status nach
OSG-Arthroskopie am 25. Oktober 2010 mit Läsion eines sensiblen Endastes des
Nervus peroneus superficialis am lateralen Arthroskopieportal diagnostiziert (UV-act.
M18).
A.b Nach Durchführung von weiteren medizinischen Behandlungen und Abklärungen
sowie einer Observation der Versicherten (UV-act. A38) stellte die AXA Versicherungen
AG die Taggeldleistungen mit Verfügung vom 2. September 2011 per 31. August 2011
ein und verneinte einen Rentenanspruch. Ihr medizinischer Dienst sei zum Schluss
gekommen, dass zwischen den objektiven Befunden und den geklagten Beschwerden
eine massive Diskrepanz bestehe. Die geschilderten Beschwerden seien stark
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aggraviert und somit für die Beurteilung nicht zu verwerten. Die Schilderungen
gegenüber den Ärzten seien nicht in Einklang zu bringen mit dem Verhalten in der
Freizeit bzw. wenn sie sich unbeobachtet fühle. Es bestehe eine volle Arbeitsfähigkeit
(UV-act. A43). Die gegen diese Verfügung von Rechtsanwalt Dr. iur. K. Glavas, Muolen,
für die Versicherte erhobene Einsprache (UV-act. A46) wies die AXA Versicherungen
AG - nachdem ärztliche Berichte von Dr. med. H._, Facharzt für Neurologie, erstattet
worden waren (UV-act. M47, M51) - mit Einspracheentscheid vom 20. April 2012 ab
(UV-act. A49). Das Gesuch um Wiedererteilung der aufschiebenden Wirkung (UV-act.
A48) hatte die AXA Versicherungen AG mit Schreiben vom 6. Oktober 2011 abgelehnt
(UV-act. A49).
B.
B.a Gegen den Einspracheentscheid vom 20. April 2012 erhob Rechtsanwalt Glavas
für die Versicherte am 15. Mai 2012 Beschwerde mit den Anträgen, der Entscheid sei
aufzuheben und die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, der Beschwerdeführerin
für die noch verbliebenen Folgen des Unfalls vom 10. September 2008 die gesetzlichen
Leistungen (Heilbehandlung, Taggeld, allenfalls Rente und Integritätsentschädigung,
wenn die medizinische Behandlung abgeschlossen sei) zu gewähren. Es sei von Amtes
wegen ein aktueller Bericht der Orthopädie der Uniklinik Balgrist, in der sich die
Beschwerdeführerin zur Zeit in Behandlung befinde, zu beschaffen. Eventualiter sei
eine polydisziplinäre Abklärung in Auftrag zu geben, sobald die medizinische
Behandlung abgeschlossen sei. Zur Begründung legte er unter anderem dar, die
Beschwerdegegnerin habe, ohne Dr. H._ allfällige Ergänzungsfragen zu stellen, sich
geweigert, die Versicherungsleistungen zu erbringen. Die Observationsergebnisse
würden nicht weiterhelfen. Auf jeden Fall müsse der Bericht der Uniklinik Balgrist
abgewartet werden, bevor in dieser Sache entschieden werde. Die
Versicherungsleistungen könnten nicht terminiert werden, solange die medizinische
Behandlung der Unfallfolgen andauere. Die untauglichen Versuche der
Beschwerdegegnerin, bereits jetzt über die Rente zu befinden, würden fehlschlagen.
Die von der Beschwerdegegnerin angenommenen Validen- und Invalideneinkommen
würden vorsorglich bestritten. Die Arbeitsversuche via RAV und Berufsberatung
würden lediglich den Arbeitswillen der Beschwerdeführerin bescheinigen, nicht aber
einen rentenausschliessenden Einsatz in der realen Wirtschaft. Doch darüber sei erst
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zu befinden, wenn die medizinische Behandlung definitiv keinen Erfolg mehr zeitige
und die Eingliederungsmassnahmen abgeschlossen worden seien (act. G 1). Am 29.
Mai und 1. Juni 2012 reichte der Rechtsvertreter Berichte der Uniklinik Balgrist vom 10.
Mai 2012 nach (act. G 3.1 und 5.1). Am 17. September 2012 ersuchte der
Rechtsvertreter das Gericht, bei der Uniklinik Balgrist einen Bericht einzuholen (act. G
13).
B.b In der Beschwerdeantwort vom 17. Oktober 2012 beantragte Rechtsanwalt Dr.
Peter Krepper, Zürich, für die Beschwerdegegnerin Abweisung der Beschwerde. Zur
Begründung verwies er auf die Darlegungen im angefochtenen Entscheid und führte
unter anderem aus, auf die auf der Grundlage unvollständiger Aktenkenntnis
bescheinigten Arbeitsunfähigkeiten (UV-act. M51 und M52) könne nicht abgestellt
werden, würden diese doch auf unzutreffenden Angaben der Beschwerdeführerin
bezüglich der geklagten Beeinträchtigungen beruhen. In Anbetracht der organisch nicht
fassbaren Schmerzproblematik, der langdauernden Therapieresistenz sowie des
Umstandes, dass die Beschwerdeführerin sich selbst für arbeitsunfähig halte, obwohl
sie in der Gebrauchsfähigkeit ihres rechten Fusses kaum behindert und in einer
adaptierten Tätigkeit voll arbeitsfähig sei, könne von einer weiteren somatisch
indizierten medizinischen Behandlung keine namhafte Steigerung der Arbeitsfähigkeit
erwartet werden. Die Ärzte der Uniklinik Balgrist würden denn auch keine
erfolgsversprechenden neuen Therapien empfehlen, sondern sich wie bisher mit
Infiltrationen behelfen und gegebenenfalls einen erneuten operativen Eingriff erwägen.
B.c Mit Replik vom 3. Dezember 2012 bestätigte der Rechtsvertreter der
Beschwerdeführerin seine Rechtsbegehren und seine Ausführungen (act. G 23). Am 29.
Januar 2013 reichte er einen Bericht des Universitätsspitals Zürich, Institut für
Anästhesiologie, vom 22. Januar 2013 nach (act. G 27.1).
B.d In der Duplik vom 25. Februar 2013 bestätigte der Rechtsvertreter der
Beschwerdegegnerin seinen Standpunkt und legte eine medizinische Abhandlung
(Guideline OSG-Distorsion; act. G 29.1) ins Recht (act. G 29).
B.e Das Versicherungsgericht zog die Akten der Invalidenversicherung betreffend die
Beschwerdeführerin zum Verfahren bei (act. G 31). Die Parteien nahmen dazu mit
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Eingaben vom 17. Mai 2013 (act. G 36), 19. Juni 2013 (act. G 38) und 2. Juli 2013 (act.
G 40) Stellung.
B.f Eine Anfrage des Versicherungsgerichts vom 23. Juli 2013 beantwortete Dr. med.
I._, Uniklinik Balgrist, mit Schreiben vom 8. August 2013 (act. G 46). Zu einer
weiteren Anfrage des Versicherungsgerichts vom 16. August 2013 (act. G 47) nahm Dr.
med. J._, Universitätsspital Zürich, Handchirurgie, am 28. August 2013 Stellung (act.
G 49). Hierzu äusserten sich die Parteien mit Eingaben vom 23. und 24. September
2013 (act. G 51, G 53).

Erwägungen:
1.
1.1 Streitig ist, ob die von der Beschwerdegegnerin im Nachgang zum Ereignis vom 10.
September 2008 erbrachten Leistungen (Taggelder) zu Recht auf Ende August 2011
eingestellt wurden und, wenn ja, ob der Beschwerdeführerin für die Folgezeit eine
Rente zuzusprechen ist. Ist die versicherte Person infolge des Unfalls voll oder teilweise
arbeitsunfähig (Art. 6 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des
Sozialversicherungsrechts [ATSG; SR 830.1], so hat sie Anspruch auf ein Taggeld (Art.
16 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung [UVG; SR 832.20]). Nach Art. 6
ATSG bedeutet Arbeitsunfähigkeit die durch eine Beeinträchtigung der körperlichen,
geistigen oder psychischen Gesundheit bedingte, volle oder teilweise Unfähigkeit, im
bisherigen Beruf oder Aufgabenbereich zumutbare Arbeit zu leisten. Bei langer Dauer
wird auch die zumutbare Tätigkeit in einem anderen Beruf oder Aufgabenbereich
berücksichtigt. Steht fest, dass die versicherte Person unter dem Blickwinkel der
Schadenminderungspflicht einen Berufswechsel vorzunehmen hat, so hat der
Versicherungsträger sie dazu aufzufordern und ihr zur Anpassung an die veränderten
Verhältnisse sowie zur Stellensuche eine angemessene Übergangsfrist einzuräumen,
während welcher das bisherige Taggeld geschuldet bleibt (RKUV 2000 Nr. KV 112 S.
122 E. 3a [K 14/99] mit weiteren Hinweisen). Diese Übergangsfrist ist in der Regel auf
drei bis fünf Monate zu bemessen (RKUV 2005 Nr. KV 342 S. 358 [K 42/05]). Die
versicherte Person hat im Weiteren Anspruch auf die zweckmässige Behandlung der
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Unfallfolgen (Art. 10 UVG). Ist die versicherte Person infolge des Unfalls mindestens zu
10 Prozent invalid, so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente (Art. 18 Abs. 1 UVG).
1.2 Der Unfallversicherer haftet für einen Gesundheitsschaden nur insoweit, als dieser
nicht nur in einem natürlichen, sondern auch in einem adäquaten
Kausalzusammenhang zum versicherten Ereignis steht (BGE 129 V 177 E. 3). Dabei
spielt die Adäquanz als rechtliche Eingrenzung der sich aus dem natürlichen
Kausalzusammenhang ergebenden Haftung des Unfallversicherers im Bereich
organisch objektiv ausgewiesener Unfallfolgen praktisch keine Rolle, da sich hier die
adäquate weitgehend mit der natürlichen Kausalität deckt (BGE 134 V 109 E. 2.1; 127
V 102 E. 5b/bb). Objektivierbar sind Untersuchungsergebnisse, die reproduzierbar und
von der Person des Untersuchenden und den Angaben des Patienten unabhängig sind.
Von organisch objektiv ausgewiesenen Unfallfolgen kann somit erst dann gesprochen
werden, wenn die erhobenen Befunde mit apparativen/bildgebenden Abklärungen
bestätigt wurden und die dabei angewendeten Untersuchungsmethoden
wissenschaftlich anerkannt sind (Urteil 8C_806/2007 vom 7. August 2008, E. 8.2 mit
zahlreichen Hinweisen).
2.
2.1 Im Bericht vom 3. Januar 2011 diagnostizierte Dr. med. K._, Orthopädie am
Rosenberg, einen Status nach OSG-Arthroskopie am 25. Oktober 2010 mit Läsion
eines sensiblen Endastes des Nervus peroneus superficialis am lateralen
Arthroskopieportal und hielt unter anderem fest, es bestehe seines Erachtens eine
erhebliche Diskrepanz zwischen den geschilderten Beschwerden und den zu
erhebenden objektiven Befunden. Der Arzt stellte eine vertrauensärztliche
Untersuchung und eine stationäre Rehabilitation für eine ganzheitliche Beurteilung zur
Diskussion (UV-act. M18). Am 22. Februar 2011 bestätigte Dr. med. L._, Allgemeine
Medizin FMH, dass die Beschwerdeführerin in den Jahren 2001 bis 2007 unter
anderem wegen eines myofaszialen Schmerzsyndroms zerviko-brachial rechts, einer
somatoformen Schmerzstörung, einer leichten bis mittleren Depression und einer
langjährigen Migräne mit Spannungskopfschmerz in Behandlung gestanden habe (UV-
act. M21; vgl. auch UV-act. M26, M27). Die Arbeitgeberin kündigte das
Arbeitsverhältnis mit der Beschwerdeführerin auf Ende April 2011 (UV-act. A21). Dr.
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med. M._, Orthopädie am Rosenberg, St. Gallen, stellte am 24. Juni 2011 die
Diagnose eines Narbenneuroms als Folge der letzten Operation und bat um
Kostengutsprache für eine Neurolyse bzw. Neuromversorgung eines Seitenastes des
Nervus suralis rechts (UV-act. M40). In der Zeit von Februar bis August 2011 hatte die
Beschwerdeführerin immer wieder erklärt, dass sie nur noch offene Schuhe und kurze
Hosen tragen und nicht mehr Auto fahren könne. Sie könne kaum mehr gehen und sei
im Alltag stark eingeschränkt (UV-act. A19, A24, A26, A27, A32, A33, A36, A37). Dr.
med. N._, Spezialarzt für Psychiatrie und Psychotherapie, berichtete am 9. Juli 2011,
im Jahr 2004 habe die Beschwerdeführerin ihre damalige Tätigkeit wegen
Kopfschmerzen, Schmerzen im rechten Arm und psychischen Problemen aufgeben
müssen. Nach dem Unfall vom 10. September 2010 (richtig: 2008) sei es erneut zum
Ausbruch einer Depression gekommen. Es liege eine rezidivierende depressive
Störung, gegenwärtig mittelgradige Episode, eine Anpassungsstörung nach einem
"Beinbruch mit schlechter Heilung" und eine generalisierte Angststörung vor. Durch die
bisherige Therapie sei es zu keiner namhaften Besserung gekommen. Die Symptome
hätten sich bis jetzt als therapieresistent erwiesen. Es sei weiter mit Arbeitsunfähigkeit
zu rechnen (UV-act. M41).
2.2 Im Mai und Juni 2011 war die Beschwerdeführerin an insgesamt zehn Tagen
observiert worden. Im Ermittlungsbericht vom 30. Juni 2011 wurden die Ergebnisse
festgehalten (UV-act. A38). Der beratende Arzt Dr. med. O._ hielt in der
Stellungnahme vom 12. Juli 2011 fest, aufgrund des Videomaterials (Observation)
bestehe eine massive Diskrepanz zwischen den Angaben der Beschwerdeführerin und
den Observationsergebnissen. Es stelle sich die Frage, ob eine massive psychische
Überlagerung bestehe, bei möglichem Restdefektzustand nach lateraler Bandruptur.
Aufgrund des Bildmaterials sei eine Arbeitsunfähigkeit von 100% nicht nachvollziehbar.
Seines Erachtens sei eine Teilarbeitsfähigkeit auch in der bisherigen Tätigkeit im
Service (vorwiegend stehend und gehend) ausgewiesen. In einer leichten
wechselbelastenden, vorwiegend sitzenden Tätigkeit bestehe keine Einschränkung der
Arbeitsfähigkeit (UV-act. M42). Der beratende Psychiater Dr. med. P._ kam im
Bericht vom 8. August 2011 zum Schluss, ein Stolpern über eine Türschwelle mit
Distorsion im Fussgelenk könne nicht Ursache für eine mittelgradige depressive
Störung sein. Die anhaltenden somatischen Beschwerden (schmerzbedingte
Bewegungseinschränkungen) seien bei fehlender objektivierbarer Schädigung einer
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somatoformen Schmerzstörung zuzuschreiben. Eine solche sei bereits 2004 im
Rahmen von ebenfalls unklaren Beschwerden im rechten Arm diagnostiziert worden,
die inzwischen wie von selbst verschwunden seien. Eine somatoforme Schmerzstörung
gründe in der bei der Beschwerdeführerin sicher bestehenden psychosozialen
Belastungssituation (finanzielle Schwierigkeiten, zweite Ehe mit einem berenteten
Mann, vier erwachsene Töchter aus erster Ehe). Aufgrund dessen, dass die
Beschwerdeführerin ihre Situation aggraviere und falsche Angaben zu ihren
Einschränkungen mache, könne die Arbeitsfähigkeit nicht aufgrund ihrer Angaben
bestimmt werden. Aufgrund der Observation könne eindeutig gesagt werden, dass die
von Dr. N._ festgestellte Depression eine Folge von Aggravation sei. Die Angabe
gegenüber Dr. N._, dass sie einen Beinbruch erlitten habe, treffe nicht zu. Die
Beschwerdeführerin habe falsche Angaben bezüglich beschwerdebedingter
Einschränkungen im rechten Fuss gemacht (UV-act. M44). Anlässlich einer
Besprechung am 22. August 2011 konfrontierte die Beschwerdegegnerin die
Beschwerdeführerin mit den Observationsergebnissen (UV-act. A37). Am 30. August
2011 gab die Beschwerdeführerin telefonisch bekannt, sie habe sich unmittelbar nach
dem Gespräch vom 22. August 2011 beim RAV angemeldet und sei jetzt auf
Stellensuche (UV-act. A39).
2.3 Dr. med. H._, Facharzt für Neurologie, berichtete am 30. September 2011 unter
anderem, es sei glaubhaft, dass die Patientin neuropathische Schmerzen habe,
hierdurch in ihrer Beweglichkeit beeinträchtigt sei und ständige Schmerzen bestünden;
allerdings liege im Rahmen des psychopathologischen Befundes auch eine gewisse
Katastrophisierung vor. Es seien zunächst konservative Therapiemassnahmen
vorzusehen. Operative Eingriffe sollten zunächst nicht erfolgen, da es hierdurch zu
einer erneuten Weichteilschädigung oder Nervenschädigung kommen könne. Bei der
aktuellen Vorstellung laufe die Patientin hinkfrei und gebe immer wieder einen
ziehenden Schmerz und leicht kribbelnde Missempfindungen an. Bei der Inspektion
sehe der rechte Fuss recht reizlos aus (keine Schwellung, Rötung). Er wolle die
Patientin im Verlauf sehen und den schmerztherapeutischen Effekt überprüfen. Auf eine
erneute Infiltration wolle er verzichten, da der Therapieeffekt nur kurz anhalte und er
keine weitere Nervenschädigung verursachen möchte. Er empfehle den Ausbau der
schmerzmodulatorischen Therapie (UV-act. M47). Am 9. Dezember 2011 bestätigte Dr.
H._ seine Feststellungen und hielt fest, weiterhin zeige sich das neuropathische
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Schmerzsyndrom im Bereich des lateralen Sprunggelenks des rechten Fusses. Die
schmerzmodulatorische Behandlung habe die Schmerzen nur leicht lindern können.
Unter Belastung würden diese deutlich zunehmen. Die Beschwerdeführerin gehe
hinkfrei, könne jedoch den rechten Fuss nur mässig belasten. Bei der Patientin habe
schon in den Jahren 2004 und 2007 ein chronisches Schmerzsyndrom mit
Kopfschmerzen und Schulter/Arm-Schmerzen vorgelegen, welches er neurologisch
beurteilt habe. Solche Vorerkrankungen führten bei zusätzlichen neuropathischen
Schmerzen zu komplizierten Verläufen bzw. zu Problemen bezüglich der Therapie (UV-
act. M51).
3.
3.1 Die Beschwerdegegnerin zog im Verlauf des Verfahrens den bereits erwähnten,
vom Haftpflichtversicherer in Auftrag gegebenen Observationsbericht bei (UV-act. A38).
Im Rahmen ihrer Pflicht zur Abklärung des Sachverhalts (Art. 43 ATSG) ist sie
grundsätzlich befugt, Personendaten, wie sie im Ermittlungsbericht vom 30. Juni 2011
(UV-act. A38) enthalten sind, zu bearbeiten oder von einer medizinischen
Gutachterstelle bearbeiten zu lassen, soweit dies für die Beurteilung von
Leistungsansprüchen erforderlich ist (Art. 96 lit. b UVG). Eine Beschränkung auf
bestimmte Beweismittel besteht dabei nicht (vgl. BGE 129 V 323 E. 3.3.3; BGE 132 V
241). Die Observation muss objektiv geboten sein, womit gemeint ist, dass konkrete
Anhaltspunkte vorliegen müssen, die Zweifel an den geäusserten gesundheitlichen
Beschwerden oder der geltend gemachten Arbeitsunfähigkeit aufkommen lassen.
Solche Anhaltspunkte können beispielsweise gegeben sein bei widersprüchlichem
Verhalten der versicherten Person, oder wenn Zweifel an der Redlichkeit derselben
bestehen (eventuell durch Angaben und Beobachtungen Dritter), bei Inkonsistenzen
anlässlich der medizinischen Untersuchung, Aggravation, Simulation oder
Selbstschädigung. Diese Elemente können einzeln oder in Kombination zureichende
Hinweise liefern, die zur objektiven Gebotenheit der Observation führen (BGE 137 I 327
E. 5.4.2.1).
3.2 Die Ermittlungen ergaben gemäss Bericht vom 30. Juni 2011 unter anderem, dass
die Beschwerdeführerin im Beobachtungszeitraum an vier Tagen Gesamtstrecken von
je ca. 11 km mit einem Auto gefahren sei. Sie habe sich dabei den Verkehrsregeln
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entsprechend verhalten und keine Einschränkungen gezeigt. Sie sei im Weiteren
sowohl in geschlossenen als auch offenen, finkenähnlichen Schuhen (schwarze Clogs
und braune Sandalen) gesehen worden. Die Beschwerdeführerin sei Einkaufen
gegangen und habe sich mit Bekannten getroffen. Sie habe dabei eine Gehstrecke von
rund 100 m bzw. gesamthaft von 600 m zurückgelegt. Einkäufe, welche sie zusammen
mit dem Ehemann erledige, würden ca. 40-55 Minuten dauern. Alleine tätige sie nur
Kleineinkäufe, welche wenige Minuten dauern würden. Während der
Überwachungsphase sei sie keiner geregelten Arbeit nachgegangen. Ein Hinken beim
Gehen sei nicht feststellbar gewesen. Lediglich das Abrollen von der Ferse zum
Fussballen erscheine ein wenig "wie auf Eiern". Die Beschwerdeführerin habe ihre
Einkäufe vom Einkaufswagen in den Laderaum ihres Autos geladen. Wenn sie die
Orthopädie am Rosenberg besuche, trage sie jeweils offene Schuhe (schwarze Clogs).
Einschränkungen oder Behinderungen seien dabei nicht festzustellen gewesen (UV-act.
A38). Diese Angaben wurden anhand von Bildaufnahmen dokumentiert (UV-act. A38).
Aus den erwähnten Feststellungen ist zu schliessen, dass sich die durch den rechten
Fuss bedingten Behinderungen im Alltag teilweise nicht in der Weise auswirken, wie
dies die Beschwerdeführerin (insbesondere bezüglich Schuhwerk und Autofahren)
zuvor jeweils angegeben hatte. Aus dem Bericht ergibt sich anderseits nicht, dass die
Beschwerdeführerin ihre Wohnung während des Beobachtungszeitraums verliess, um
einen Beruf auszuüben. Auch wurden im Bericht keine eigentlichen sportlichen
Aktivitäten aufgeführt. Allein gestützt auf die Tatsache, dass sie im Rahmen ihre
Einkäufe zu Fuss unterwegs sein konnte, lässt sich eine gesundheitliche Einschränkung
im Fussbereich nicht ohne Weiteres in Abrede stellen. Im Weiteren ist in Rechnung zu
stellen, dass die Leistungsfähigkeit nicht an allen Tagen gleichbleibend gewesen sein
dürfte. Naturgemäss lassen sich sodann durch Beobachtungen weder Schmerzen bei
der beobachteten Aktivität noch die möglicherweise danach eingetretenen
Schmerzfolgen wahrnehmen und damit auch nicht quantifizieren. Verwertbare
Aussagen zur Schmerzsituation und Arbeitsfähigkeit sind somit aufgrund dieses
Berichts nur sehr eingeschränkt möglich. Bei dieser fraglichen Beweiswertigkeit kann
offen bleiben, ob überhaupt ausreichend Anlass bestanden hatte, das Beweismittel zu
beschaffen, also die Observation tatsächlich objektiv geboten war (vgl. vorstehende E.
3.1).
4.
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4.1 Zu klären ist, ob über den 31. August 2011 hinaus von einer durch das Ereignis
vom 10. September 2008 bedingten Behandlungsbedürftigkeit mit Aussicht auf eine
namhafte Verbesserung auszugehen ist. Die Beschwerdegegnerin interpretierte die
Verfügung vom 2. September 2011 im angefochtenen Entscheid dahingehend, dass
diese implizit auch die Einstellung der Heilbehandlung beinhaltet habe
(Einspracheentscheid, E. 2.3.3.2). Dies erscheint zutreffend, zumal andernfalls der
Rentenanspruch, welcher den Abschluss der Heilbehandlung voraussetzt (Art. 19
UVG), nicht hätte geprüft (und verfügungsweise abgelehnt) werden können. Der
Abschluss des Falles durch den Unfallversicherer im Sinn von Art. 19 Abs. 1 UVG
bedingt, dass von weiteren medizinischen Massnahmen keine namhafte Besserung
des Gesundheitszustands mehr erwartet werden kann, nicht aber, dass eine ärztliche
Behandlung nicht länger erforderlich ist (vgl. Urteil des Bundesgerichts vom 4.
November 2008, 8C_467/2008, E. 5.2.2.2.). Es genügt für eine weiterdauernde
Übernahme der Behandlungskosten nicht, dass eine Therapie lediglich eine
unbedeutende Besserung erhoffen lässt oder dass für eine namhafte Besserung nur
eine weit entfernte Möglichkeit besteht (A. Maurer, Unfallversicherungsrecht, 2. A.,
Bern 1989, 274). Von einer namhaften Besserung des Gesundheitszustands kann auch
dann nicht gesprochen werden, wenn eine therapeutische Massnahme mit
überwiegender Wahrscheinlichkeit nur die sich aus einem stationären
Gesundheitsschaden ergebenden Beschwerden für eine begrenzte Zeit zu lindern
vermag (RKUV 2005, Nr. U 557, S. 388). Für die Bejahung des medizinischen
Endzustands wird keine vollständige Schmerzfreiheit vorausgesetzt (vgl. Rumo-Jungo,
Bundesgesetz über die Unfallversicherung, 3. A., S. 145)
4.2
4.2.1 Unbestritten und aus den Akten ersichtlich ist, dass bei der Beschwerdeführerin
bereits vor dem Unfallereignis von 2008 eine somatoforme Schmerzstörung,
Depressionen und eine langjährige Migräne ärztliche Behandlungen erforderlich
gemacht hatten (UV-act. M21, M26, M27, M41, M51). Die von Dr. N._ im Juli 2011
bestätigte rezidivierende depressive Störung fällt dabei insofern zum vornherein als
nicht unfallkausal ausser Betracht, als die adäquate Unfallkausalität von psychischen
Beschwerden bei dem hier in Frage stehenden, offensichtlich leichten Unfallereignis zu
verneinen wäre (vgl. BGE 115 V 133 E. 6a). Nachdem der Orthopäde Dr. K._ am
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3. Januar 2011 eine Läsion des Nervus peroneus sowie eine Diskrepanz zwischen
Beschwerdeangaben und objektiven Befunden vermerkt hatte (UV-act. M18),
bestätigte Dr. M._ am 24. Juni 2011 ein Narbenneurom als Folge der letzten
Operation (UV-act. 40) und damit grundsätzlich einen Behandlungs-Schaden im Sinn
von Art. 6 Abs. 3 UVG. Auch Dr. H._ hielt am 30. September 2011 fest, dass es im
Rahmen des operativen Eingriffes mit Arthroskopie am 25. Oktober 2010 im Bereich
des lateralen Arthroskopieportals zu einer peripheren sensiblen Nervenschädigung
gekommen sei und sich im Verlauf durch ungünstige Umstände das chronifzierte
Schmerzsyndrom entwickelt habe. Der Arzt befürwortete (ausschliesslich) konservative
Behandlungsmassnahmen und hielt fest, dass die schmerzmodulatorische Therapie
langfristig fortgeführt werden sollte (UV-act. M47). Letzteres bestätigte er auch im
Bericht vom 26. Oktober 2011 (UV-act. M50). Am 9. Dezember 2011 hielt Dr. H._
fest, bezüglich weiterer therapeutischer Möglichkeiten gehe er nicht davon aus, dass
mit einer Narbenrevision oder einer plastisch chirurgischen operativen Denervation eine
wesentliche Linderung zu erreichen sei. Mit schmerzmodulatorischer Behandlung
(medikamentös) könnten die Schmerzen nur leicht gelindert werden (UV-act. M51). Am
29. Februar 2012 merkte Dr. H._ an, dass man bezüglich operativer Massnahmen
sehr zurückhaltend sein sollte, da das chronifizierte Schmerzsyndrom nur schwer zu
behandeln sei und eine Operation zu einer Schmerzexazerbation führen könne. In
therapeutischer Hinsicht empfahl er auch hier ausschliesslich eine
(schmerz-)medikamentöse Behandlung (UV-act. M53). Die Ärzte der Uniklinik Balgrist
bestätigten im Bericht vom 10. Mai 2012 das Vorliegen eines chronifizierten
neuropathischen Schmerzsyndroms mit rezidivierenden Schwellungszuständen.
Begleitend könne die Partialruptur der Sehne des Muskulus peroneus brevis noch
einen Einfluss haben. Das Vorliegen eines komplexen regionalen Schmerzsyndroms
habe ausgeschlossen werden können. Es werde eine lokale Infiltration mit Steroiden
zur möglichen Beantwortung der Frage empfohlen, ob die Patientin von einer Operation
und Revision der Sehne des Muskulus peroneus brevis profitieren könnte (UV-act.
M54, M56). Zuhanden des Rechtsvertreters der Beschwerdeführerin kam der Oberarzt
der Uniklinik Balgrist gleichentags zum Schluss, es bestehe (nach Lage der Akten)
durchaus Grund zur Annahme, dass es sich mit überwiegender Wahrscheinlichkeit um
eine Unfallfolge handle. Er wies allerdings darauf hin, dass diese Stellungnahme einzig
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aufgrund einer Aktendurchsicht erfolgt sei und nicht einer Begutachtung entspreche
(UV-act. M55).
4.2.2 Hinsichtlich rein operativer Massnahmen, wie sie auch von der Uniklinik Balgrist
in Betracht gezogen wurden, erscheint mit Blick auf die Darlegungen von Dr. H._ im
erwähnten Bericht vom 9. Dezember 2011, wonach eine Narbenrevision bzw. operative
Denervation keine Linderung verspreche (UV-act. M51), eine namhafte Verbesserung
zweifelhaft und damit nicht überwiegend wahrscheinlich dargetan. Den erwähnten
Berichten der Uniklinik Balgrist vom Mai 2012 (UV-act. M54, M55), in welchen die
Prüfung solcher Massnahmen in Aussicht gestellt worden war, lässt sich sodann keine
Aussage zur Frage entnehmen, ob mit weiterer Behandlung eine namhafte Besserung
der Situation am rechten Fuss zu erreichen sei oder nicht. Reine
Schmerzlinderungsmassnahmen hindern wie dargelegt den Fallabschluss im Sinn von
Art. 19 UVG nicht. Von Seiten des Universitätsspitals Zürich, Institut für
Anästhesiologie, wurden sodann im Bericht vom 22. Januar 2013 weitere
Therapiemöglichkeiten für die dort bestätigte nozizeptive Schmerzproblematik
angeführt, d.h. zum einen eine diagnostische Lokalanästhetika-Infiltration zur Ortung
des Schmerzursprungs, eine elektrische Nervenstimulation (TENS) im Bereich des N.
peroneus superficiallis rechts mit dem Ziel einer Desensibilisierung sowie die
Evaluation einer lokalen Behandlung mit Capsalcin. Es wurde darauf hingewiesen, dass
im Rahmen einer ENMG-Untersuchung vom 14. August 2012 (in der Klinik Balgrist)
eine inkomplette Schädigung des N. peroneus superficialis rechts habe nachgewiesen
werden können. Zum aktuellen Zeitpunkt liege eher kein CRPS vor (act. G 27.1). Eine
namhafte Verbesserung des Zustands im rechten Fuss durch die vorgeschlagenen
Massnahmen lässt sich auch diesem Bericht nicht entnehmen. Vielmehr handelt es
sich bei den dort erwähnten Vorkehren ebenfalls um solche, welche im Wesentlichen
die Schmerzlinderung zum Ziel haben. Nichts anderes ergibt sich aus dem in diesem
Verfahren eingeholten Bericht von Dr. I._, Uniklinik Balgrist, vom 8. August 2013,
worin der Arzt sich für die Unfallkausalität des neuropathischen Beschwerdebilds
aussprach (act. G 46 Ziff. 3) und den Entscheid gegen eine Revision der
Peronealsehnen erneut bestätigte mit dem Hinweis, dass ein solcher Eingriff die
neuropathischen Schmerzen verschlechtern könnte. Im Übrigen vermerkte Dr. I._,
dass die Infiltration (von 2012) als diagnostische Massnahme zu sehen sei (act. G 46
Ziff. 2); eine Heilwirkung steht damit nicht zur Diskussion, sondern lediglich eine
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befristete Schmerzlinderung (vgl. auch Berichte der Uniklinik Balgrist an Dr. med. Q._
vom 8. August 2013; act. G 46.1 und G 46.2) . In dem ebenfalls in diesem Verfahren
eingeholten Bericht des Universitätsspitals Zürich vom 28. August 2013 wurde unter
anderem festgehalten, eine alleinige Neurolyse des Nervus cutaneus dorsalis
intermedius rechts erscheine nicht erfolgsversprechend. Auch würden sich im Fall einer
solchen Operation die Beschwerden im Bereich des lateralen oberen Sprunggelenkes
kaum ändern (act. G 49).
4.2.3 Bei der geschilderten Aktenlage lässt sich nicht beanstanden, dass die
Beschwerdegegnerin per Ende August 2011 die Aussichten auf eine namhafte
Verbesserung durch eine weitere Behandlung verneinte bzw. unfallbedingt von einem
Behandlungsabschluss im Sinn von Art. 19 UVG ausging. Dieser Entscheid wird auch
durch die dargelegte Entwicklung während der beiden folgenden Jahre bestätigt. In
diesem Sinn rechtfertigt sich auch die Berücksichtigung dieser Entwicklung, obschon
im vorliegenden Verfahren grundsätzlich lediglich die Verhältnisse bis zum Zeitpunkt
des angefochtenen Entscheids zu prüfen waren. Wenn die Beschwerdegegnerin dem
Hausarzt Dr. L._ Ende August 2011 telefonisch mitgeteilt hatte, dass sie bereit sei,
noch ein neurologisches Konsilium zu übernehmen, um das effektive Ausmass der
Nervenschädigung abzuklären (UV-act. A39), so handelte es sich dabei nicht um eine
Zusicherung von weiterer Behandlungskostenübernahme, sondern bezog sich auf die
neurologische Abklärung durch Dr. H._, über welche der Arzt in der Folge wie
erwähnt am 9. Dezember 2011 berichtet hatte (UV-act. M51). - Sollte zu einem
späteren Zeitpunkt dennoch ein operativer Eingriff konkret erwogen werden, so wäre
dies gegenüber der Beschwerdegegnerin im Rahmen eines Rückfalls geltend zu
machen.
5.
5.1 Zu klären ist im Weiteren, ob nach dem 31. August 2011 noch eine durch das
Ereignis vom 10. September 2008 bedingte Arbeitsunfähigkeit bestanden hatte. Dr.
O._ ging in seinem gestützt auf die Akten erstellten Bericht vom 12. Juli 2011 davon
aus, dass die Beschwerdeführerin in der angestammten Tätigkeit teilarbeitsfähig sei
und dass in einer adaptierten (vorwiegend sitzenden) Arbeit keine Einschränkung der
Arbeitsfähigkeit bestehe (UV-act. M42). Dr. L._ hielt zuhanden des RAD am 19. Juli
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2011 fest, dass zur Zeit eine Arbeit im Service wegen der Schmerzen und der
Schwellung nicht möglich sei, sitzend ausgeübte manuelle Tätigkeiten jedoch
theoretisch in Betracht kämen (IV-act. 80). Gegenüber der Beschwerdegegnerin
bestätigte er am 30. August 2011, dass in einer adaptierten Tätigkeit eine volle
Arbeitsfähigkeit bestehen dürfte (UV-act. A39). Ebenfalls Ende August 2011 wurde von
Seiten des RAD von einer 100%-Arbeitsfähigkeit in einer vorwiegend sitzenden
Tätigkeit ausgegangen (IV-act. 86-3/4). Auch die Beschwerdeführerin selbst hatte sich
anlässlich einer Besprechung vom 22. August 2011 mit der Taggeldeinstellung auf
Ende August 2011 einverstanden erklärt und festgehalten, dass sie die Arbeit schon
früher wieder aufgenommen hätte, wenn ihr eine Arbeitsstelle besorgt worden wäre
(UV-act. A37). Das RAV bejahte mit Verfügung vom 2. Dezember 2011 die
uneingeschränkte Vermittlungsfähigkeit ab September 2011 und hielt (auf S. 3) unter
anderem fest, dass die Beschwerdeführerin seit 19. Oktober 2011 in einem
Einsatzprogramm zu 100% tätig sei (act. G 15.2). Im übrigen arbeitete sie gemäss
Bericht des Universitätsspitals Zürich vom 22. Januar 2013 bis Ende Februar 2013 im
Rahmen einer befristeten Anstellung in der R._ an der Kasse (act. G 27.1 S. 3). Im
November 2011 hatte die IV die beruflichen Massnahmen abgeschlossen mit dem
Hinweis, dass die Beschwerdeführerin in einer leidensadaptierten (vorwiegend
sitzenden) Tätigkeit zu 100% arbeitsfähig und das RAV für die Stellensuche zuständig
sei. Die IV verneinte in der Folge auch einen Rentenanspruch (IV-act. 95, 98, 105; act.
G 15.1). Dr. H._ hielt am 9. Dezember 2011 fest, die Beschwerdeführerin arbeite zur
Zeit zu 100% im Rahmen von leichten körperlichen Tätigkeiten (vom RAV vermittelt).
Von neurologischer Seite sei eine leichte, wechselbelastende Tätigkeit und möglichen
Pausen zu 50% sicher möglich (UV-act. M51). Dr. H._ begründete jedoch nicht,
wieso die Beschwerdeführerin in einer den rechten Fuss nicht belastenden mehrheitlich
sitzenden Tätigkeit eingeschränkt sein sollte. Eine solche (hälftige) Einschränkung in
einer adaptierten Tätigkeit erscheint aufgrund des unfallbedingten
Gesundheitsschadens auch nicht nachvollziehbar. Eine unfallbedingte Einschränkung
der Arbeitsfähigkeit in der Zeit ab September 2011 ist bei dieser Aktenlage nicht
überwiegend wahrscheinlich dargetan.
5.2 Zur Festlegung des Valideneinkommens 2010 von Fr. 50'700.-- (100%-Pensum)
ging die Beschwerdegegnerin vom arbeitsvertraglichen Grundlohn (13x) von Fr.
3'900.-- aus. Aus dem Arbeitsvertrag ist überdies eine Wäschezulage von monatlich Fr.
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200.-- ersichtlich (UV-act. A22). Zu Recht liess die Beschwerdegegnerin diese ausser
Betracht, da sie als Unkostenersatz und nicht als Lohnbestandteil zu werten ist (vgl.
Urteil des Bundesgerichts vom 20. Juli 2007, 8C_240/2007, E. 4.3). Bei einer im Service
tätigen Person sind solche Spesen als Aufwandentschädigung wegen des erhöhten
Aufwands für Wäsche/Kleider auch nachvollziehbar. Der ehemalige Arbeitgeber hatte
denn auch die Wäsche-Zulage im Arbeitsvertrag (UV-act. A22) nicht als Bestandteil des
AHV-Lohns angegeben und erachtete sie somit nicht als massgebenden Lohn im Sinn
von Art. 9 Abs. 2 AHVV (SR 831.101). Vom Betrag von Fr. 50'700.-- ist somit
nachstehend als Valideneinkommen auszugehen. Das Invalideneinkommen ist anhand
statistischer Löhne zu berechnen. Aus der LSE 2008 TA 1 Niveau 4 ist für Frauen ein
durchschnittliches Monatssalär von Fr. 4'116.-- ersichtlich. Das hieraus errechnete
Jahressalär von Fr. 49'392.-- basiert auf 40 Wochenstunden und ist auf die
betriebsübliche durchschnittliche Arbeitszeit 2010, d.h. auf 41.6 Stunden,
aufzurechnen, woraus sich ein Betrag von Fr. 51'368.-- ergibt. Nach Berücksichtigung
der Nominallohnentwicklung (Frauen) 2008-2010 resultiert für 2010 ein Betrag von
Fr. 53'012.--. Mit Blick darauf, dass die Beschwerdeführerin eine der Situation am
rechten Fuss angepasste, mehrheitlich sitzende Tätigkeit uneingeschränkt ausüben
kann, besteht grundsätzlich kein Anlass für die Gewährung eines "Leidensabzugs".
Legte man trotzdem einen solchen von 10% zugrunde, ergäbe sich ein
Invalideneinkommen von Fr. 47'711.--. Aus der Gegenüberstellung mit dem
Valideneinkommen von Fr. 50'700.-- würde kein rentenbegründender Invaliditätsgrad
resultieren.
6.
Im Sinn der vorstehenden Erwägungen ist der Einspracheentscheid vom 20. April 2012
nicht zu beanstanden und die dagegen erhobene Beschwerde abzuweisen.
Gerichtskosten sind keine zu erheben (Art. 61 lit. a ATSG).
Demgemäss hat das Versicherungsgericht im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39