Decision ID: e26d6eaa-d176-50cc-8b3c-37dfe6880b77
Year: 2000
Language: it
Court: TI_TCAS
Chamber: TI_TCAS_001
Canton: TI
Region: Ticino
Law Area: social_law

ritenuto,
in fatto
1.1. _ è assicurata contro le malattie presso _.
La sua copertura comprende, oltre all’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (), l’assicurazione integrativa di cura medica per prestazioni speciali (), l’assicurazione integrativa di cura medica per prevenzione e medicina complementare (), l’assicurazione integrativa ospedaliera (_, reparto semiprivato) e l’assicurazione d’indennità ospedaliera (_, fr. 12.- al giorno).
1.2. Il 25 marzo 1999 l’assicurata è stata ricoverata all’Ospedale _ a causa di uno stato confusionale (doc. 2).
E’ rimasta degente nel reparto comune di tale ospedale sino al 14 maggio 1999.
1.3. L’_ ha riconosciuto come degenza per caso acuto il periodo dal 25 marzo al 7 aprile 1999. Per il resto, la cassa ha rifiutato di erogare prestazioni.
1.4. Con ricorso 15.6.1999, _ i, rappr. da _, suo tutore, ha chiesto la condanna del _ al pagamento integrale della nota dell’Ospedale _, relativamente alla degenza in reparto comune, rispettivamente in reparto semiprivato, per il periodo dal 23 marzo al 14 maggio 1999” (I).
Il tutore dell’assicurata - la quale soffre di oligofrenia - ha, dapprima, precisato che il ricovero è avvenuto su indicazione medica a causa di uno scompenso depressivo-ansioso causato prevalentemente dalla morte della madre, dall’operazione al cuore subita dal convivente e da forti disturbi alle articolazioni e che tale scompenso era perfettamente curabile nella struttura scelta per il ricovero.
Relativamente all’adeguatezza dell'_ e all’economicità delle cure, il tutore dell’assicurata ha sottolineato quanto segue:
-
la ricorrente era già stata oggetto negli anni precedenti di altre degenze presso lo stesso istituto ospedaliero e l'adeguatezza delle cure lì praticate non è mai stata messa in precedenza in discussione da questa Cassa;
-
neppure, fino a questo particolare momento, erano state sollevate, rispettivamente notificate al tutore, delle eccezioni riguardanti il principio di economicità e di durata delle cure prestate dall'_, a favore della sig.ra _;
-
le cause del ricovero e le relative cartelle mediche evidenziano come non sussista l'esigenza di prestazioni terapeutiche da parte di specialisti e come qualsiasi altro istituto ospedaliero non avrebbe potuto offrire migliore e diversa assistenza medica da quella prestata dal _;
-
la durata delle cure, precedenti e attuali, è sempre stata contenuta;
-
l'esito curativo è sempre stato positivo e lo comprova anche la degenza qui in discussione, che è stata contenuta in solo 7 settimane, nonostante l'insorgere di successive complicazioni, dovute alla presa di posizione del _ notificata direttamente alla paziente;
-
la ricorrente è stata ricoverata all'Ospedale _ nella piena convinzione che essa avrebbe beneficiato, anche questa volta, così come avvenne in occasione delle precedenti degenze, delle prestazioni assicurative da parte del _, per l'intera degenza ospedaliera;
-
l'_ ha erogato delle prestazioni assicurative inferiori al dovuto in quanto la tutelata è sempre stata oggetto di ricovero in reparto comune, pur disponendo di una copertura per il reparto semi-privato.
Queste prestazioni vengono comunque oggi reclamate dalla ricorrente.
Inoltre, il tutore dell’assicurata ravvisa, nel cambiamento di prassi del _ che, sin lì, ha sempre assunto i costi dei precedenti ricoveri al _, una "importante lesione del diritto dell’assicurata ad un’informazione adeguata e tale da consentirle di preparare determinate scelte prima del ricovero e non a degenza avanzata".
Il tutore conclude, poi, il suo allegato ricorsuale nel seguente modo:
"
i fatti dimostrano che, sia il dott. _ come pure il dott. _, pur non avendo conseguito un titolo specifico in psichiatria, dispongono di forti esperienze in questo campo della medicina e gli stessi erano (e sono tuttora) sicuramente in grado di curare adeguatamente le turbative che affliggono la mia tutelata.
Cerchiamo quindi di conferire alle cose la loro giusta dimensione, senza enfatizzarle oltre misura, diversamente, di questo passo, il medico generico non sarà ritenuto neppure più idoneo a curare i propri pazienti ambulatoriamente ma dovrà limitarsi , a dipendenza di qualsiasi affezione che riscontra, a spedirli regolarmente dai singoli specialisti perchè anche ciò dovrebbe allora rientrare nel concetto di economicità di trattamento e adeguatezza della cura
Dalle argomentazioni del _, si evince benissimo che il problema di fondo non è stato la mancanza di titoli di studi specialistici dei dr. _ e dr. _ quanto la consistenza tariffale ospedaliera, relazionata all'intensità delle cure infermieristiche.
Nel caso concreto infatti, se l'Ospedale _ avesse livellato verso il basso la propria tariffa, rinunciando a quella a più elevata applicata per i casi acuti (regola che sembra già essere stata adottata da qualche altro istituto), l' _ non avrebbe certo sollevato eccezioni.
In sintesi, non solo una questione di qualifiche o di cura efficace ma soprattutto un problema
a) di conflittualità che oppone _ ad alcuni medici e ad alcuni ospedali
b) di generalizzazione e di valutazione estremamente superficiale degli atti medici da parte del medico di fiducia della _.
Il tutto, a solo danno dell'assicurata, il cui bene morale e materiale ha assoluto bisogno di protezione con delle modalità ben diverse dal trattamento che le è invece stato riservato... " (I)
1.5. Con risposta 12 luglio 1999 l’_ ha postulato la reiezione del gravame affermando di non avere versato prestazioni “non ritenendo l’ospedale _ l’adeguato fornitore di prestazioni per il trattamento delle patologie accertate” e di avere pertanto, soltanto a titolo bonale, “garantito il rimborso delle prime due settimane di degenza, alfine di concedere all’interessata, già ricoverata, il tempo per trovare una soluzione idonea e poter pianificare un eventuale trasferimento in altro nosocomio” (IV pag. 3).
"
... La convenuta nega sia il requisito dell'efficacia che quello dell'appropriatezza, poiché le affezioni di cui soffre la signora _ rappresentano tipiche affezioni di natura psichiatrica e come tali vanno trattate.
L'Ospedale _ non è adatto a curare pazienti del tipo della ricorrente, siccome non gode del personale medico e paramedico necessario allo scopo. In altri termini, per il trattamento di casistiche rientranti nel concetto di casistiche psichiatriche, lo stesso non può essere considerato fornitore di prestazioni autorizzato, poiché non adempie le condizioni di cui all'art. 39 cpv. 1 lett. a e b LAMal. La diagnosi, precisata in occasione della richiesta di prolungo, è stata qualificata di "grave".
...
A questo proposito, la convenuta rileva che, sebbene la pianificazione ospedaliera non sia ancora entrata in vigore nel cantone Ticino, in seguito a ricorsi contro la stessa, l'Ospedale _ non è comunque previsto come istituto avente un reparto di psichiatria. Esso non lo era neppure secondo il diritto previgente, che continua ad essere applicabile fino ad una definitiva pianificazione (art. 101 cpv. 2 LAMal), non avendo mai ricevuto mandato od autorizzazione ad operare nell'ambito della psichiatria. E questo viene ribadito qui, malgrado recentemente il TCA abbia considerato un altro nosocomio del Sopraceneri quale istituto adeguato a curare casistiche di tipo psichiatrico, in base ad un parere medico espresso nel 1992 in occasione di un'ulteriore vertenza, parere che menzionava fra gli istituti che in pratica esercitavano la psichiatria anche l'Ospedale _. Quest'ultimo non dispone di uno psichiatra, né di camere chiuse per pazienti con rischio di passaggio all'atto, ossia non gode di personale né infrastrutture atte all'adeguata cura di casistiche psichiatriche. Il fatto che una persona, senza possedere il titolo richiesto, eserciti ciononostante in un ambito che non è di sua competenza, e che per la pratica acquisita possa apparire competente, non può supplire adeguatamente ad una carente formazione teorica. Al proposito si rileva che i medici sono sottoposti ad esigenze formative specifiche, che non possono essere validamente rimpiazzate da un praticantato né diretto né sorvegliato in alcuna maniera. Ed il problema di fondo, contrariamente a quanto sostiene la ricorrente, sta tutto nell'adeguatezza dell'istituto nel suo insieme a curare o meno le casistiche sottopostegli. Non si tratta invece né di "consistenza tariffale ospedaliera", né tantomeno di conflittualità che oppone l'_ ad alcuni medici e ad alcuni ospedali". Si tratta invece, lo si ribadisce, di vegliare affinché i pazienti vengano ricoverati nei giusti istituti, al fine di esser sottoposti ad adeguati trattamenti che tendono a curare il male in maniera definitiva, se ciò è possibile.... ” (IV)
Relativamente alla mancata informazione, la cassa convenuta ha rilevato quanto segue:
"
... La ricorrente fa valere implicitamente la protezione della sua buona fede, asserendo che l'_, prima di modificare la propria prassi circa il riconoscimento dell'istituto, avrebbe dovuto informare l'assicurata. Ora, per costante giurisprudenza, il fatto che precedenti ricoveri siano stati, a torto o a ragione, integralmente riconosciuti, non basta a giustificare il fatto che l'interessata si basi su questo fatto per considerare che anche la degenza in questione verrà onorata. In altri termini, i versamenti precedenti non costituiscono un'assicurazione vincolante, da cui derivare la protezione della buona fede, per il ricovero di cui è ora questione. Per quanto riguarda l'obiezione secondo cui la decisione formale è stata inviata solo il 24 aprile 1999, la stessa non ha alcuna conseguenza. La regolare comunicazione, allo stesso tutore, della non assunzione da parte della convenuta, è avvenuta il più tardi il 9 aprile precedente, giorno in cui egli inviava un fax all'_, manifestando il proprio disaccordo... “ (IV)
1.6. Con replica 27 luglio 1999 _ per l’assicurata ha rilevato quanto segue:
"
... mi consta che il dr. _, fino a qualche anno fa, era attivo presso il Servizio psico-sociale di _ e che, nell'ambito di tale attività, ha trattato non uno ma numerosi pazienti sofferenti di disturbi psichiatrici, prescrivendo loro le terapie che riteneva opportune.
Non mi consta che l'_ abbia finora messo in dubbio la validità del suo lavoro, rispettivamente, abbia contestato le prestazioni eseguite dallo stesso medico in ambito ambulatoriale.
Mi consta che, ancora oggi, il Servizio psico-sociale ordina dei ricoveri presso l'istituto _ e presso l'Ospedale regionale di _.
Ciò avviene generalmente quando il paziente rifiuta di essere ospedalizzato a Mendrisio e quando non ricorrono gli estremi di urgenza e di pericolo per un ricovero coatto.
Da tale prassi, si può dedurre che questi casi di urgenza sono assai limitati e che il bene del paziente ha carattere prioritario rispetto all'adeguatezza delle cure evocate dall'_, soprattutto, quando vengono regolarmente considerate tutte le terapie eseguite in ambito ambulatoriale dagli stessi medici, la cui idoneità viene oggi messa in discussione dall'_, stranamente, soltanto per la cura ospedaliera.
Si sottolinea che il principio di efficacia della cura deve essere uguale sia all'interno dell'istituto come fuori dallo stesso.... " (VI)
1.7. Con atto 3 agosto 1999 la cassa convenuta ha rinunciato a duplicare (VIII).
1.8. Il 5 ottobre 1999 si è proceduto all’interrogatorio di causa ed all’audizione del dottor _, direttore medico dell'Ospedale_.
1.9. Su richiesta della giudice delegata, il 7.10.1999, il dott. _ ha prodotto copia dell'attestazione rilasciatagli dalla FMH, dell'autorizzazione d'esercizio rilasciagli dal DOS e della comunicazione indirizzatagli il 21.8.1995 dal CAMS (XV e allegati).
La documentazione inviata dal dott. _ è stata intimata alle parti con un termine per la presentazione di osservazioni (XX).
1.10. Il 19.10.1999 l'_ ha inviato uno scritto in cui, in particolare, si legge quanto segue:
"
In riferimento all'oggetto a margine, ed in particolare all'udienza di data 5 ottobre 1999, le comunico che il cambiamento di prassi dell'_ ha avuto luogo dopo aver preso contatto con i dirigenti dei vari istituti operanti sul territorio ticinese.
Circa l'Ospedale _ devo sottolineare che il direttore della scrivente assicurazione signor _ durante l'incontro avvenuto in data 26 maggio 1999 presso la sede della _, cui avevano presenziato oltre a dei responsabili del citato nosocomio l'avv. _ in veste di rappresentante legale, ha formalmente informato i succitati interlocutori del cambiamento.
A titolo abbondanziale rilevo pure che il dr. _ fosse a conoscenza di questo cambiamento di prassi è attestato da un nutrito scambio di corrispondenza tenutosi durante il corso del mese di aprile 1999 ed inerente diversi ospiti dell'Ospedale _ “(XVII)
1.11. Il 21.12.1999 la giudice delegata ha chiesto alla Sezione sanitaria del Dipartimento delle opere sociali precisazioni in merito all'autorizzazione d'esercizio rilasciata all'Ospedale _ (XVIII).
Il capo dell'Ufficio sanità ha risposto il 28.12.1999 (XIX).
Gli atti XVIII e XIX sono stati intimati alle parti per osservazioni (XX).
La parte ricorrente ha preso posizione il 24.1.2000 (XXI) .
La parte convenuta si è espressa il 31.1.2000 (XXII).

in diritto
2.1. La LAMI - che regolamentava, sino al 31 dicembre 1995, l’assicurazione contro le malattie - é stata sostituita, con effetto a decorrere dal 1. gennaio 1996, dalla nuova legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal).
Giusta l’art 102 LAMal, le previgenti assicurazioni delle cure medico-sanitarie e d’indennità giornaliere continuate dalle casse malati riconosciute sono rette dal nuovo diritto a decorrere dall’entrata in vigore della LAMal: alla fattispecie ora sub judice - verificatasi nel 1997 - è, dunque, applicabile la LAMal.
2.2. Secondo quanto disposto dall'art 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.
La LAMal si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e, contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI, le assicurazioni complementari offerte dalle casse malati sono diventate di diritto civile e sono rette, in applicazione dell'art 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale sul contratto d'assicurazione (LCA).
Alla netta divisione materiale fra assicurazione sociale contro le malattie e assicurazioni complementari operata dalla LAMal corrisponde un'altrettanta netta cesura dei rimedi giuridici: se per la prima le vie di diritto sono quelle previste dalla procedura amministrativa, per le seconde sono da intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di diritto civile (cfr. R. Spyra, Le nouveau régime de l'assurance-maladie complémentaire, Revue suisse d'assurances/ Schweizerische Versicherung-Zeitschrift 1995, N. 7/8, p. 192-200; R. Spyra, Le contentieux de la nouvelle assurance-maladie, Sécurité sociale 5/1995, p. 256259; P-Y Greber, Quelques questions relatives à la nouvelle loi fédérale sur l'assurance-maladie, in Revue de droit administratif et de droit fiscal, 3/4, 1996, p. 225-251).
Rilevato che il TCA è competente a dirimere, oltre alle vertenze fondate sull'assicurazione sociale contro le malattie, anche quelle riguardanti le assicurazioni ad essa complementari (art. 75 LCAMal), la questione sottoposta a giudizio verrà esaminata separatamente, sia dal profilo dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie che da quello delle assicurazioni complementari.
A. assicurazione sociale contro le malattie
2.3. Giusta l’art 25 cpv. 1 LAMal, in caso di malattia, l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
Secondo quanto stabilito dal cpv. 2 dello stesso articolo, queste prestazioni comprendono, in particolare, :
- per la lett. a: gli esami, le terapie e le cure dispensate ambulatoriamente, al domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa di cura dal medico, dal chiropratico e da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione medica;
- per la lett. b: le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico;
- per la lett. e: la degenza nel reparto comune di un ospedale.
2.4. I presupposti dell’assunzione dei costi delle prestazioni definite dagli art 25ss sono specificati all’art 32 LAMal.
Questo disposto precisa che “le prestazioni di cui agli art 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche”.
2.5. Gli art 35 - 40 LAMal indicano i fornitori di prestazioni autorizzati ad esercitare a carico dell’assicurazione obbligatoria.
Per quanto riguarda le cure stazionarie, l’art 39 precisa che gli stabilimenti e i rispettivi reparti adibiti alla cura ospedaliera di malattie acute o all’attuazione ospedaliera di provvedimenti medici di riabilitazione (ospedali) sono
autorizzati ad esercitare a carico dell’assicurazione obbligatoria
se:
a) garantiscono una sufficiente assistenza medica
b) dispongono del necessario personale specializzato
c) dispongono di appropriate installazioni mediche e garantiscono una fornitura adeguata di medicamenti;
d) corrispondono alla pianificazione intesa a coprire il fabbisogno ospedaliero, approntata da uno o più Cantoni, dopo aver preso in considerazione adeguatamente gli enti privati;
e) figurano nell’elenco, compilato dal Cantone e classificante le diverse categorie di stabilimenti secondo i rispettivi mandati.
2.6. Giusta l’art 2 cpv. 2 dell’Ordinanza concernente l’entrata in vigore e l’introduzione della LAMal, i Cantoni dovevano approntare la pianificazione intesa a coprire il fabbisogno ospedaliero nonché gli elenchi giusta l’art 39 LAMal entro il 1. gennaio 1998.
A norma dell’art. 101 cpv. 2 prima parte LAMal, fintanto che non é compilato l’elenco degli ospedali e delle case di cura di cui all’art 39 cpv. 1 lett. e, gli stabilimenti di cura o i loro reparti ritenuti stabilimenti di cura secondo il diritto previgente continuano ad essere autorizzati quali fornitori di prestazioni ai sensi del nuovo diritto.
(cfr. , su questo punto, la decisione incidentale del Dipartimento federale di giustizia e polizia del 3.4.1998 nel ricorso promosso dalla FTAM contro il decreto esecutivo n° 104 del 17.12.1997 del CdS inerente l’elenco degli istituti autorizzati ad esercitare a carico dell’assicurazione malattia obbligatoria in cui si legge, al punto 4, in particolare che:
"
..l’art 101 cpv. 2 resta applicabile anche oltre il 1° gennaio 1998 nella misura in cui entro tale data la lista ospedaliera non dia ancora stata pubblicata o, come nella fattispecie, non sia ancora cresciuta in giudicato. Il termine previsto dall’art 2 cpv. 2 dell’Ordinanza é quindi da considerare come un termine d’ordine e non perentorio...”
2.7. La pianificazione ospedaliera approntata dal Canton Ticino non aveva, nel 1997, ancora forza di cosa giudicata.
Pertanto, in applicazione dell’art 101 cpv. 2 prima parte LAMal, gli istituti di cura o i loro reparti ritenuti stabilimenti di cura secondo il diritto previgente continuavano ad essere autorizzati quali fornitori di prestazioni ai sensi del nuovo diritto.
In questi casi, in forza dell’art 101 cpv. 2 seconda parte, circa l’obbligo degli assicuratori di fornire prestazioni e l’ammontare della remunerazione sono applicabili, fino alla data stabilita dal Consiglio federale o sino a successiva elaborazione definitiva della pianificazione, le previgenti convenzioni o tariffe.
L'Ospedale _ é uno stabilimento di cura ai sensi della LAMI.
Esso é, pertanto, sino a crescita in giudicato della pianificazione ospedaliera cantonale, un fornitore di prestazioni ai sensi della LAMal. Si tratta, dunque, di un fornitore di prestazioni autorizzato ad esercitare a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.
2.8. La cassa convenuta contesta che l’Ospedale _ sia un istituto adeguato per la cura di malattie di tipo psichiatrico poiché non disporrebbe né del personale medico né di quello paramedico necessario né delle necessarie infrastrutture:
"
...non dispone di uno psichiatra, né di camere chiuse per pazienti con rischio di passaggio all’atto, ossia non gode di personale né di infrastrutture atte all’adeguata cura di casistiche psichiatriche....” (IV)
2.8.1. L’ospedale _ è, ormai per tradizione trentennale, un istituto di cura cui vengono indirizzati pazienti con affezioni di natura psichica.
In effetti, nell’ambito dell’istruttoria di una causa che ha occupato alcuni anni fa lo scrivente TCA, il dott.
_
, capo del servizio medico dell’allora ONC, richiesto di indicare quali istituti di cura in Ticino sono da ritenersi adeguati alla cura di affezioni psichiche, ha affermato quanto segue:
"
...
"
L'Ospedale Neuropsichiatrico Cantonale (ONC) accoglie pazienti con problematiche di psichiatria acuta; inoltre, garantisce prese a carico prolungate ad intendimento riabilitativo, e la presa a carico dei casi di psicogeriatria. E' quindi un ospedale che già tradizionalmente è dedicato ad una cura specializzata, intensa e stazionaria, delle malattie psichiatriche. Tale destinazione dell'ONC è oggi codificata nel paragrafo 17 LASP.
...
Tuttavia, mai l'Ospedale Neuropsichiatrico Cantonale fu l'unica istituzione ove vengono curate persone con problemi di rilevanza psichiatrica. Da sempre, nel campo, operano ospedali periferici e cliniche private.
Di questo dato storico ha tenuto conto la LASP, che al paragrafo 21 afferma che "ogni persona bisognosa di assistenza ha il diritto di essere ammessa in una unità terapeutico-riabilitativa adeguata alla sua situazione".
Questo significa che non tutte le situazioni di sofferenza psichica necessitano di un'ammissione in Ospedale Neuropsichiatrico, per quanto l'Ospedale Neuropsichiatrico stesso sia in grado di curare anche queste affezioni.
Storicamente, la psichiatria ticinese ha fatto ampio uso di Ospedali periferici e di Cliniche private, che accoglievano pazienti con affezioni di tipo psichiatrico.
In particolare, notiamo la _.
All'epoca, era diretta dal Dr. _, che per i meriti acquisiti nel campo della psichiatria pratica era diventato un membro ordinario della Società Ticinese di Psichiatria, senza essere lui medesimo psichiatra. Attualmente, la Clinica di _ è seguita in via consiliaria dal Servizio Psico-sociale (SPS) di _.
Ospedale Distrettuale di
_
: da sempre, esiste una presa a carico con regolari consulenze da parte del SPS di _.
Clinica di
_
: la sezione psico-somatica è stata per molti anni diretta dal Prof. Dr.
_
, che, pur essendo medico generalista, è divenuto membro ordinario della STP, per i suoi meriti legati alla sua attività a favore della medicina psico-somatica. Oggi la sua sezione psico-somatica è diretta dal Dott.
_
, psichiatra FMH.
Ospedale Distrettuale di _
: unitamente all'Ospedale Distrettuale di _, era diretto dal _, attento studioso della psico-somatica, lui pure divenuto membro ordinario della STP. Attualmente, sia _ che _ godono della consulenza del Servizio Psico-sociale (SPS) di _.
La Clinica di _ gode della supervisione regolare del _ _, psichiatra FMH.
La Clinica di _ gode della supervisione regolare del _, psichiatra FMH.
La Clinica di _, gode della supervisione regolare del Dr. _, psichiatra FMH.
La Clinica di _ gode della presa a carico regolare in forma di supervisione del Dr. _, psichiatra FMH.
La Clinica di _, è particolarmente attrezzata per la medicina psicosomatica, grazie alla direzione psichiatrica garantita dal Prof. _, psichiatra FMH, coadiuvato da alcuni medici specializzandi italiani."
Quindi, il dottor _ così ha risposto alle domande rivoltegli:
"1) L'ONC è strutturato ed organizzato per la presa a
carico di quali patologie?
Risposta
: L'ONC è strutturato ed organizzato per la presa a carico specializzata nella cura intensa e stazionaria delle affezioni psichiatriche acute, delle affezioni psichiatriche che necessitano soggiorni di riabilitazione, e nelle cure psico-geriatriche.
2) Corrisponde, secondo lei, al vero, l'affermazione secondo cui l'ONC è Istituto adeguato alla presa a carico di patologie psichiatriche gravi, ma non per la cura di affezioni psichiche, senza o con una moderata agitazione psico-motoria, prevalentemente di tipo depressivo, ansioso, oppure psico-somatico?
Risposta
: L'ONC è un Istituto adeguato alla presa a carico di
tutte
le patologie psichiatriche; tuttavia, non tutte le patologie psichiatriche necessita- no di una presa a carico in ONC: alla luce dell'art. 21 della LASP, sono pensabili altre istituzioni meglio indicate che non l'ONC, perché dotate d'un ambiente più tranquillo, ciò che quindi facilita le rese a carico come quelle descritte nella sua seconda domanda.
A noi sembra però necessario che per queste prese a carico sia comunque confidata ad un medico specialista in psichiatria, che sia consulente regolare presso la Clinica, che prenda a carico i casi segnalati, oppure che abbia a disposizione un certo numero di letti per le prese a carico specificatamente psichiatriche.
3) L'ONC è un istituto di cura adatto per una persona affetta da una sindrome depressivo-ansiosa di intensità medio-grave, senza tendenze suicidali, con personalità sensibile ed estremamente impressionabile, con reazioni psicologiche fortemente dipendenti dall'ambiente, necessità anche di una terapia ansiolitico-antidepressiva sotto forma di fleboclisi?
In caso di risposta negativa, quale altro Istituto di cura entrerebbe in considerazione?
Risposta
: Per quanto l'ONC sia tecnicamente in grado di affrontare una problematica come quella sovraddescritta, è però vero che si cerca di evitare il ricovero di questi tipi di pazienti, sia perché sono passibili di cure meno intensive, sia ambulatoriali, che in altre istituzioni, a condizione che siano ivi seguite da uno psichiatra, sia perché, in effetti, le circostanze specifiche del ricovero in ONC, per la gravità di certi pazienti ivi ricoverati, non sono sempre le migliori per dei pazienti particolarmente impressionabili, e non gravemente malati.
Noi stessi evitiamo di procedere a ricoveri in ONC per casi, per cui esistono soluzioni migliori altrove.
Alla luce di quanto detto sopra, riteniamo positivo che esistano psichiatri che nei loro studi facciano infusioni medicamentose a base di medicamenti ansiolitico-antidepressivi, e, se le circostanze del caso lo richiedono, riteniamo positiva la possibilità di ricoverare dei pazienti in cliniche non necessariamente specializzate in psichiatria, a condizione però che ci sia un medico, consulente regolare, specialista in psichiatria, che sorvegli l'andamento delle cure, sia che esso venga chiamato dal Collega internista, sia che abbia a disposizione dei letti per le cure." (consid. 2.5. STCA 16.12.1992 in re M.P. c. _)
Il carattere adeguato del citato nosocomio per la cura di affezioni di tipo psichico non è, del resto, mai stato - sin qui - contestato dalle casse malati che hanno sempre - e, fra queste, l’_ - per quanto di conoscenza dello scrivente TCA, assunto i costi delle degenze in detto ospedale per affezioni psichiche dei loro assicurati.
2.8.2. Relativamente al personale medico attivo presso l’Ospedale _, il dott. _, direttore medico, sentito come teste, ha dichiarato quanto segue:
"
... Io sono il direttore medico dell'Ospedale _. Sono medico generalista (medico generico) e mi occupo delle patologie somatiche dei pazienti degenti nell'ospedale. Io lavoro a tempo parziale (50%) all'ospedale e per il rimanente pratico nello studio all'interno dell'ospedale.
Nell'ospedale opera poi mio fratello, _, specialista FMH in medicina generale. Anche lui lavora per l'ospedale a metà tempo e per il resto nello studio che egli ha in comune con me. Anche mio fratello si occupa dei pazienti con malattie somatiche.
C'è poi il dott. _, medico generico di _, che opera come medico aggiunto.
C'è poi il dott. _, psichiatra con formazione equivalente FMH riconosciuta, che lavora a tempo pieno per l'ospedale.
Il dott. _ ha un diploma di medico conseguito in Italia. In seguito egli ha fatto, in Svizzera, la formazione necessaria ad ottenere la specializzazione FMH : non avendo egli un titolo svizzero di medico, la FMH gli ha rilasciato un certificato attestante appunto che egli ha seguito tutta la formazione necessaria per l'ottenimento di un titolo di specialista. Oltre a questa formazione - fatta presso l'ONC, settore Luganese, e presso il Servizio psico-sociale di _ - il dott. _ ha seguito un corso di psicoterapia cognitiva a Milano con il prof. _ (anziano capo settore, predecessore del dott. _). Si è trattato di un corso durato 5 anni con diploma in psicoterapia riconosciuto dal Cantone Ticino e che abilita alla pratica di psicoterapeuta.
Il dott. _ ha lavorato come medico assistente all'Ospedale _ dal 1983 al 1990 (allora era primario il dott. _) . In seguito, dal 1990 al 1995 il dott. _ ha seguito la formazione di cui si è detto sopra ed ha ripreso l'attività quale psichiatra al _ dal gennaio 1995.
Oltre al dott. _, al _ opera quale consulente psichiatra il dott. _, specialista FMH in psichiatria, di _, che nel nostro istituto assicura la cura dei pazienti che egli invia come degenti.
Infine abbiamo un medico assistente a metà tempo che ha terminato la formazione in medicina generale." (XIV pag. 3)
Su richiesta del TCA, il dott. _ - che non può ottenere il titolo di specialista FMH essendo in possesso unicamente del titolo italiano di medico - ha prodotto copia dell’attestato della FMH in cui si legge che egli
“die reglementarischen Bedingungen in Psychiatrie und Psychotherapie absolviert hat, den die Weiterbildungsordnung der Verbindung der Schweizer Ärzte vom 10. Dezember 1992 vorschreibt.
Diese Bestätigung wird ausgestellt, damit Herr Dr. _ den Nachweis erbringen kann, dass er in der Schweiz hinsichtlich Dauer und Gliederung eine fachärztliche Weiterbildung als Psychiater abgeschlossen hat.
...” (doc. 1 allegato a XV)
Inoltre, egli ha prodotto copia dello scritto 21.8.1995 del Concordato degli assicuratori malattia in cui si legge:
"
Wir beziehen uns auf Ihr obenerwähntes Schreiben, dem eine Kopie Ihrer definitiven Berufsausübungsbewilligung als Psychotherapeut im Kanton Tessin beigelegt war. Somit entspricht Ihre Ausbildung den Kriterien der beiden Berufsverbände FSP und SPV, und wir können Sie unter dieser Voraussetzung in die Liste der vom KSK empfohlenen nichtärztlichen Psychotherapeutinnen aufnehmen.
Da die nächste Ausgabe der Liste erst für ca. Mitte September 1995 vorgesehen ist, bitten wir Sie, allfällige betroffene Krankenkassen fallweise mit einer Kopie dieses Schreibens zu informieren."
(doc 3 allegato a XV)
Infine, egli ha prodotto copia della decisione con cui il Dipartimento delle opere sociali lo ha autorizzato ad esercitare quale medico psichiatra e psicoterapeuta preso l’Ospedale _ o (doc. 2 allegato a XV).
Ciò ritenuto, è ben difficile ammettere che l’ospedale _ non disponga di medici in grado di curare in modo appropriato delle patologie di tipo psichiatrico.
Dall’interrogatorio del dott. _ è, poi, ancora risultato che l’Ospedale _ dispone anche di personale paramedico specializzato per le cure psichiatriche:
"
L'ospedale è suddiviso in tre piani. Due piani si occupano prevalentemente delle malattie somatiche ed un piano si occupa prevalentemente, non esclusivamente, di patologie psico-somatiche e psichiche leggere. In questo piano sono occupato delle infermiere di psichiatria. Si tratta di infermiere che hanno seguito una formazione specialistica ed hanno conseguito il titolo riconosciuto dal Cantone di infermiere specializzate in cure psichiatriche. Abbiamo tre infermiere specializzate in cure psichiatriche (attualmente una di loro è in congedo maternità). Abbiamo poi tre-quattro ausiliarie di cura che lavorano su questo piano. Occasionalmente altre infermiere che operano sugli altri piani vengono a supplire anche nel piano riservato alle patologie psico-somatiche e psichiche leggere." (XIV pag. 4)
Relativamente alle infrastrutture, il dott. _ ha dichiarato quanto segue:
"
Non disponiamo all'Ospedale _ di un reparto chiuso, cioè di quella parte di reparto in cui vengono ricoverati i pazienti che rappresentano un pericolo per se stessi o per gli altri. Questa circostanza non ha mai creato un problema per l'attività dell'ospedale perchè noi ci limitiamo a curare i casi leggeri ed inviamo i pazienti a rischio in una clinica psichiatrica.
Preciso che quando parlo di caso psichiatrico leggero non intendo che il caso non sia "acuto" secondo la definizione data dalla convenzione conclusa con la FTAM: si tratta in ogni caso di affezioni che necessitano una presa a carico in ambiente ospedaliero ma non in una clinica psichiatrica specializzata.
I casi psichiatrici leggeri sono quei casi che, a mio avviso, possono essere curati in qualsiasi istituto di cura (ad esempio una depressione che non presenta segni di suicidalità, delle nevrosi, delle malattie psico-somatiche). A differenza di istituti quali l'Ospedale Regionale di _ e la Clinica _, l'Ospedale _ offre a questi pazienti un ambiente con personale adatto e formato per la cura di quelle affezioni. Ciò significa che il _ è un istituto meglio adeguato alla cura dei pazienti indicati sopra che non, ad esempio, un ospedale regionale. Questo è provato dal fatto che regolarmente l'Ospedale regionale di _ ci invia pazienti con affezioni di questa natura. A volte è direttamente il pronto soccorso dell'ospedale che ci invia questi pazienti. Inoltre molti pazienti ci vengono inviati dal Servizio psico-sociale cantonale con sede a _ e a _, con i quali abbiamo una collaborazione strettissima ormai da lunghi anni."
(XIV)
Pertanto, anche relativamente alle infrastrutture, l’Istituto di cura va considerato adeguato per la presa a carico di pazienti con patologie psichiche non gravi così come definite dal dott. _.
Va, a questo proposito, ancora rilevato che il dott. _, nella sua audizione testimoniale, ha aggiunto quanto segue:
"
Offriamo a pazienti psichiatrici circa 6'000 giornate di cure all'anno. Questa è una tradizione che io ho ripreso dal mio predecessore, il dott. _. Egli era medico generico ma membro onorario della società ticinese di psichiatria per i meriti nelle cure di questi pazienti durante 25 anni di attività. In tutto, quindi, sono circa 35 anni che il _ si occupa di queste patologie.
Nessun assicuratore ha mai contestato l'adeguatezza del _ per la cura di patologie di natura psichica. L'_ ha manifestato obiezioni in questo senso a partire dal marzo di quest'anno. Nessun altro assicuratore ha manifestato sinora riserve in questo senso.
La maggior parte della casistica dei pazienti psichiatrici che fa capo al _ è rappresentata da pazienti con depressioni. A questi pazienti offriamo le cure farmacologiche del caso comprese delle infusioni a base di antidepressivi e ansiolitici. A questo associamo naturalmente la psicoterapia che consiste in colloqui giornalieri del dott. _ con il paziente.
Certamente, una struttura tipo quella della Clinica psichiatrica Cantonale, offre delle terapie che noi non abbiamo: penso per esempio all'ergoterapia che per altro noi vogliamo introdurre e che per ora non esiste soltanto per problemi di natura finanziaria. Tuttavia io ritengo che per pazienti con affezioni quali una depressione sia certamente più indicato un ricovero presso il _ che non presso la Clinica psichiatrica. Primo perché non ogni paziente con una depressione deve essere per forza psichiatrizzato. Da noi riceve le cure adeguate pur rimanendo in un ambiente composito e non ghettizzato. Il fatto di rimanere a contatto con persone senza problemi psichici risulta certamente un vantaggio per il paziente. Inoltre, un con un ricovero al _ il paziente evita il marchio che ancora oggi, nonostante l'evoluzione delle mentalità, gli deriverebbe - anche soggettivamente - da un ricovero alla clinica psichiatrica. Inoltre va detto che al _ vengono ricoverati soprattutto pazienti del _ e del _ in genere: il fatto di rimanere nel loro contesto territoriale permette loro di beneficiare ancora di una rete di contatti sociali e familiari certamente positiva per la terapia e che invece andrebbe persa con il ricovero in un istituto di cura più lontano.
Va poi detto che, in genere, i pazienti hanno una notevole resistenza verso un ricovero alla Clinica Psichiatrica di Mendrisio. Ritenuto che le modalità di ammissione la tale clinica sono o di natura coatta o volontaria, nei pazienti con affezioni psichiche che non comportano un rischio per la salute, è giocoforza optare per il ricovero in una struttura diversa, cioè in una struttura come la nostra vissuta dal paziente come meno coercitiva e traumatica.
Relativamente all'adeguatezza delle cure psichiatriche offerte al _, voglio ancora precisare che il dott. _, di norma ogni due settimane, consulta la dott.ssa _, capo-servizio del Servizio psico-sociale di _, per una supervisione dei vari casi."
(XIV pag. 4 e 5)
2.8.3. La giudice delegata ha richiamato dalla Sezione sanitaria la decisione di autorizzazione d'esercizio rilasciata all'Ospedale _.
In essa si legge che "è autorizzato l'esercizio dell' "Ospedale-_ " a _ per il trattamento degli ospiti degenti limitatamente alle prestazioni indicate nei considerandi" , in particolare per "la casistica che riguarda la medicina generale" (IX).
Dunque, l'autorizzazione d'esercizio dell'Ospedale _ è circoscritta alla "casistica che riguarda la medicina generale".
La giudice delegata, il 21.12.1999, ha chiesto all'autorità amministrativa che ha rilasciato tale autorizzazione di indicare se:
"
... le patologie psichiche "leggere" (depressioni, stati di ansia, ...) che non presentano un rischio di suicidalità o di altri comportamenti aggressivi/distruttivi e che, perciò, non richiedono il ricovero in un "reparto chiuso rientrano o meno in tale casistica." (XVIII)
L'Ufficio Sanità del DOS ha risposto nei seguenti termini:
"
Con lettera del 21 dicembre u.s. lei pone il problema della compatibilità della casistica effettivamente trattata dall'Ospedale _, per rapporto all'autorizzazione di esercizio.
L'istituto in questione, autorizzato al trattamento di una casistica che riguarda la medicina generale, ospita anche pazienti con patologie psichiche "leggere".
Al riguardo, riservata ogni decisione o interpretazione diversa nell'ambito della prevista pianificazione ospedaliera LAMal e ritenuto che l'Ospedale _ si avvale anche della consulenza di un medico specialista in psichiatria e psicoterapia, mi permetto di riassumere le considerazioni e le conclusioni consegnate in un parere indirizzato al Medico cantonale dal nostro giurista dott. jur. _ sullo stesso argomento:
"
Mi permetto quindi di seguito di sviluppare qualche considerazione ulteriore sul tema delle missioni degli istituti ospedalieri con riferimento particolare ad alcune patologie psichiatriche lievi ma diffuse.
E' noto che l'ammissione di un paziente, specialmente affetto da patologie psichiatriche leggere e facilmente recuperabile in un istituto o in una struttura specificatamente destinata alla psichiatria acuta, incontra sovente qualche difficoltà ad essere accettata da parte dell'interessato per il timore del giudizio sociale e del fatto di subire un "marchio" e difficilmente eliminabile, che gli può causare problemi in futuro.
Si può tuttavia oggettivamente giustificare la richiesta di un paziente, al primo contatto con la malattia psichiatrica di essere curato in una struttura di cure generali o comunque in una struttura non specificatamente destinata a casi psichiatrici. Questa scelta ha giustificazioni di carattere sociale ma, a causa delle possibili ripercussioni sulla psiche momentaneamente labile dell'interessato, anche un fondamento di carattere medico-terapeutico. Quindi, anche se di regola un ospedale di cure generali o una clinica per pazienti lungodegenti non sono indicati per terapie appartenenti alla psichiatria, in casi particolari può di fatto ritenersi giustificato per i motivi anzidetti il collocamento ad esempio di pazienti depressi o esauriti che non richiedono terapie particolarmente intense o specifiche anche in un ambiente di cura non proprio della psichiatria.
Pertanto, tenendo conto di queste considerazioni, si dovrebbe poter concludere che comunque la definizione della missione sociale dell'istituto di cura debba esser intesa con sufficiente elasticità anche da parte delle Casse malati e non precludere rigidamente la possibilità, specialmente in casi di psichiatria, che un paziente con patologie leggere possa essere curato anche in strutture per cure generali o comunque non psichiatriche."
(XIX)
L'_, nella sua presa di posizione 31.1.2000, ha ritenuto di poter interpretare la presa di posizione del DOS nel senso di considerare gli istituti di cura con caratteristiche simili al _ adeguati alla presa a carico di malattie psichiche soltanto quando si tratta di un "primo contatto con la malattia psichiatrica" (XIX).
Tale interpretazione è riduttiva.
In realtà, il senso della presa di posizione del DOS va determinato con un'interpretazione d'insieme e non con un'interpretazione limitata ad un breve passaggio isolato dal contesto.
Ciò che emerge con evidenza dalla lettura della presa di posizione del DOS (XIX) è che l'autorità amministrativa preposta a concedere le autorizzazioni d'esercizio considera che l'autorizzazione rilasciata al _ lo autorizza a trattare pazienti con malattie psichiche
leggere.
L'accenno al "primo contatto con la malattia psichiatrica" va relativizzato poiché, in realtà, esso è stato fatto a titolo esemplificativo e non è più stato ripreso nella conclusione in cui si legge soltanto che:
"
comunque la definizione della missione sociale dell'istituto di cura debba esser intesa con sufficiente elasticità anche da parte delle Casse malati e non precludere rigidamente la possibilità, specialmente in casi di psichiatria, che un paziente con patologie leggere possa essere curato anche in strutture per cure generali o comunque non psichiatriche."
Dunque, nemmeno dal profilo dell'autorizzazione d'esercizio rilasciata dal DOS, vi sono degli elementi che permettano di concludere che l'Ospedale _ non è un istituto di cura adeguato alla presa a carico di pazienti con patologie psichiche "leggere".
2.8.4. Rimane ancora da risolvere la questione a sapere se il _ era un istituto di cura adatto alla presa a carico dell’assicurata.
L’istruttoria ha permesso di accertare che _ soffre di una oligofrenia - il medico di fiducia della cassa ha indicato che si tratta di “una paziente con ritardo mentale” (doc. 4) - conseguente ad una mancanza di ossigeno durante il parto.
Al momento dell’ammissione la signora _ presentava uno scompenso depressivo-ansioso causato dal decesso della madre e da alcuni problemi di salute suoi e del convivente.
Secondo le dichiarazioni - rimaste incontestate - del dott. _:
"
La signora _ soffre di un'oligofrenia consecutiva ad una mancanza di ossigeno durante il parto. Si tratta evidentemente di una patologia non risolvibile. La sua condizione psichica (debilità) le impedisce di elaborare in modo costruttivo il suo vissuto fatto appunto di paure esistenziali, di manie di persecuzione ciò che facilmente la scompensano psichicamente in senso depressivo-ansioso. Questo stato di cose giustifica una specie di regolarità della sua presa a carico in ambito ospedaliero.
Va rilevato che la signora _ è già stata ricoverata anche alla Clinica _.
Va ancora detto che la signora _ conosce il dott. _ oramai da oltre 10 anni ed ha instaurato con lui un rapporto di fiducia: far capo ad un altro psichiatra risulterebbe controproducente dal punto di vista terapeutico ed anche economico." (XIV pag. 5)
Ritenuto che, così come anche ammesso dal tutore dell’assicurata, al momento dell’ammissione al _, questa non era in condizioni tali da far ipotizzare un rischio di suicidio, non si può che concludere che il _ era istituto di cura più che adeguato alle sue necessità.
Questo considerato anche che il dott. _ segue da anni la ricorrente e che, dunque, è la persona meglio in grado di offrirle quel sostegno e quelle cure che il suo stato richiede.
Va a questo proposito rilevato che lo stesso tutore dell’assicurata, scrivendo alla cassa convenuta, ha, fra l’altro, affermato che “l’Ospedale _, rispettivamente il dott. _, costituiscono per la mia pupilla (e non solo per essa ma anche per parecchie altre persone di mia conoscenza che si trovano nella stessa condizione) dei punti di riferimento difficilmente sostituibili” (doc. 6).
La cassa convenuta ha ancora, nelle sue osservazioni 31.1.2000 (XXII), contestato l'adeguatezza del _ per la cura della ricorrente siccome la stessa era stata, già in precedenza, più volte ricoverata nello stesso istituto. Il susseguirsi dei ricoveri starebbe a dimostrare l'inefficacia delle cure lì effettuate e, quindi, in ultima analisi, l'inadeguatezza dell'istituto di cura per il trattamento dell'affezione della signora _:
"
... nel caso in esame determinante è dunque sapere se la fattispecie si caratterizza da un "primo contatto" o meno: dagli atti risulta evidente che la signora _ non sia alla prima esperienza. Ora, in virtù dell'art 32 LAMal un trattamento deve essere efficace, appropriato ed economico. L'assicuratore deve vegliare che questi parametri siano rispettati. Orbene, visto quanto sopra e sulla base degli atti si può concludere che gli attestati offerti dal dott. Med _ non modificano più di tanto la situazione. Infatti, determinante in questa fattispecie, è unicamente lo stato psico-fisico della signora _ e meglio sapere che interventi necessita la ricorrente alfine di interrompere quest'interminabili viaggi: domicilio - Ospedale _ (andata e ritorno)
In pratica, v'è da chiedersi se la cura e la struttura dell'Ospedale _ rientrano nei citati presupposti ex art 32 LAMal: indubbiamente per la scrivente assicurazione - visto il risultato testé descritto - la risposta non può che essere negativa." (XXII)
L'_ valuta, dunque, come dimostrazione della non adeguatezza della struttura e dell'inefficacia della cura offerta alla signora _ dal _ il fatto che i ricoveri dell'assicurata si sono ripetuti nel tempo: l'inadeguatezza e l'inefficacia sarebbero, in parole povere, dimostrate dal fatto che la signora _ non è guarita.
L'assunto della cassa è semplicistico e non tiene conto della reale natura dell'affezione della signora _.
Come visto al punto 1.4., la signora _ soffre di oligofrenia. Si tratta, evidentemente, di un'affezione non risolvibile, nemmeno ipotizzando un ricovero in un istituto di cura quale la Clinica psichiatrica cantonale.
Questo stato le causa - come ha precisato il dott. _ nella sua deposizione - una fragilità psichica con difficoltà ad elaborare positivamente le esperienze della vita e provoca, più o meno regolarmente, degli scompensi psichici con l'instaurazione di stati depressivo-ansiosi che richiedono una sua presa a carico in ambito ospedaliero.
L'interrompere - come dice la cassa - "questi interminabili viaggi" fra il domicilio e l'ospedale sarà verosimilmente impossibile ritenuto che la causa prima di tali stati ansiosi è da ricercare nell'oligofrenia.
L'oligofrenia è una sindrome caratterizzata da un insufficiente sviluppo dell'intelligenza con difficile adattamento alla realtà (cfr Enciclopedia della medicina, ed De Agostini, 1993): pertanto, il ripetersi di momenti di crisi deriva dalla natura stessa dell'affezione.
Tale ripetersi non può, pertanto, essere considerato dimostrazione dell'inefficacia delle cure sin lì instaurate o dell'inadeguatezza dell'istituto di cura scelto.
Lo scrivente TCA ribadisce che, al contrario, l'Ospedale _ appare come una struttura di cura adeguata alle necessità particolari della signora _, visto appunto il legame di fiducia che la stessa ha instaurato con il medico lì operante.
Un trasferimento della signora _ in un istituto di cura diverso, con operatori medici a lei sconosciuti avrebbe verosimilmente avuto un effetto destabilizzante: e, perciò, era da considerare controindicato.
Ciò ritenuto, la cassa convenuta deve essere condannata ad assumere, nell’ambito dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, i costi della degenza della ricorrente a _.
B. assicurazioni complementari
2.9. Oltre che dell’assicurazione obbligatoria, _ dispone di alcune assicurazioni complementari.
Fra queste, essa dispone dell’assicurazione per la copertura dei costi di degenza in reparto semiprivato ().
Il tutore dell’assicurata, nel suo allegato ricorsuale, ha fatto valere quanto segue:
"
..l’_ ha erogato delle prestazioni assicurative inferiori al dovuto in quanto la tutelata é sempre stata oggetto di ricovero in reparto comune, pur disponendo di una copertura per il reparto semi-privato.
Queste prestazioni vengono comunque oggi reclamate dalla ricorrente.” (I pag. 3)
Presupposto - fra gli altri - necessario per il diritto alle prestazioni previste dall’assicurazione _ è che la degenza abbia effettivamente avuto luogo in camera semiprivata.
Ciò non è stato il caso in concreto ritenuto che la degenza ha avuto luogo nel reparto comune.
Ritenuto che la cassa convenuta, nell’ambito dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, dovrà assumere integralmente i costi della degenza oggetto del presente giudizio, nessun obbligo supplementare può essere imposto alla cassa.