Decision ID: b3dfab38-8984-560f-a938-4097363c1089
Year: 2002
Language: it
Court: TI_TCAS
Chamber: TI_TCAS_001
Canton: TI
Region: Ticino
Law Area: social_law

ritenuto,
in fatto
1.1. _, docente _ nato nel 1953 e domiciliato ad _, è assicurato obbligatoriamente contro le malattie presso la Cassa malati _.
In quanto affetto da sindrome cervicospondilogena cronica con esacerbazioni in presenza di osteocondrosi C5/6 in minor misura C6/7 con lieve spondilosi anteriore ed uncartrosi, nonché sindrome lombovertebrale cronica con esacerbazioni e presenza di iniziali alterazioni degenerative in L3/4 ed in particolare L5/S1 con spondilartrosi L4/S1 bilaterale (doc. _) _, visto l'insuccesso delle cure fisioterapiche sopportate nei seguenti periodi:
16 ottobre / 20 ottobre 1995 5 sedute
14 gennaio / 6 marzo 1998 9 sedute
9 marzo / 4 maggio 1998 9 sedute
25 maggio / 19 giugno 1998 9 sedute
17 agosto / 1 ottobre 1999 9 sedute
si è sottoposto, su indicazione del suo medico curante dott. _, ad una cura stazionaria presso la Clinica di riabilitazione di _ dal 22 al 30 giugno 2000.
In particolare il dott. _ ha ordinato la cura stazionaria a conoscenza della situazione medica del paziente, in sua cura dal 1992.
Dal 22 al 30 giugno 2000 _ si è quindi sottoposto alla cura stazionaria prescritta presso la clinica _ le prestazioni di cui egli ha beneficiato sono descritte dettagliatamente nella fattura doc. _ che rammenta il ricovero in camera comune con tariffa giornaliera di CHF 150.- cui si aggiungono ulteriori prestazioni per complessivi CHF 1'847,80.
1.2. Con lettera 26 maggio 2000 già antecedente al ricovero il dott. _ aveva chiesto all’assicuratore malattia il riconoscimento e l’assunzione dei costi di degenza in vista di un trattamento stazionario di 2/3 settimane presso la clinica di _. La Cassa Malati ha prodotto documenti attestanti l’apposizione di una clausola di riserva (doc. _) il 13 giugno 2000 con l’indicazione di richiesta di parere dettagliato al dott. _. _ ha comunque interpellato il proprio medico fiduciario , dott. _ che, senza essere a conoscenza di informazioni dettagliate e senza visitare il paziente, ha segnalato come:
“Die Behandlung desselben ist ambulant durchführbar”
non vedendo il medico _ necessità di ricovero, con invito a volere respingere la richiesta e, semmai, approvazione di una cura balneare (doc. _). La circostanza è stata comunicata con lettera 23 giugno 2000 dalla responsabile della _ alla clinica di _ (doc. _). L’assicuratore ha formalizzato la sua comunicazione (doc. _) con scritto del 27 giugno 2000.
Nonostante la comunicazione del co-primario della clinica, dott. _, esperto FMH in ortopedia, che ha certificato:
"
...la necessità di una cura riabilitativa del paziente summenzionato per i seguenti problemi:
DIAGNOSI REUMATICA
1. Sindrome del dolore cronico con esacerbazioni durante ultimi mesi su:
• cervicalgia aspecifica con
• ipomobilità segmentale C l-C2 a dx
• lombalgia aspecifica con
• discopatia L5/S 1 e contrattura paravertebrale
• sindrome delle faccette
• decondizionamento psico-fisico
I problemi sopraccitati hanno già causato un'inabilità lavorativa di 2 settimane nell' autunno '99 continuano ad aggravarsi ripercuotendosi negativamente sulle attività quotidiane del paziente.
La terapia ambulatoriale sembra non aver portato un miglioramento a lunga durata se non dei sollievi temporanei.
Visto lo scompenso attuale riteniamo opportune le cure di riabilitazione stazionarie con eventuale allenamento ergonomico pur di poter prevenire un ulteriore peggioramento del paziente senza causare un'ulteriore inabilità lavorativa." (Doc. _)
la Cassa ha mantenuto la sua posizione. Neppure a fronte di una lettera del dott. _ del 28 giugno 2000 in cui il professionista rileva quanto segue:
"
il suddetto paziente viene inviato alla Clinica di _, per una cura stazionaria, dopo consenso verbale da parte del vostro incaricalo della _. Dopodichè esso riceve una vostra lettera del 23.06.00 dove indicate che le spese di cura sono a suo carico.
Diagnosi:
• sindrome lombo-spondilogena con esacerbazioni negli ultimi mesi
• peggioramento della sindrome cervicale cronica con blocchi e
scarsa mobilità
Il sopracitato paziente aveva eseguito una cura di fisioterapia ambulatoriale iniziata in settembre 1999, senza successo. Motivo per il quale nonché per le condizioni psichiche esso veniva inviato direttamente a una cura stazionaria. Attualmente il paziente risulta decondizionato dal punto di vista psico-fisico. Vi propongo una rivalutazione della situazione. Veramente non mi sembra il caso visto il decorso, anche se é passato del tempo dalla cura ambulatoriale e l'attuale ricovero, di ricominciare una cura fiosioterapeutica ambulatoriale per poi decidere per una cura stazionaria."
(Doc. _)
_ ha mutato la sua posizione. Ciò nonostante la Cassa abbia acquisito informazioni relative alle cure fisioterapiche sopportate in precedenza al ricovero dal paziente (lettera _ per _ a dott. _, doc. _). Ottenute le informazioni richieste la Cassa le ha sottoposte al suo medico di fiducia il quale così ha preso posizione:
"
(...)
Darf ich in diesem Zusammenhang auf das RKUV 1990, Seit 24 verweisen: Allein die Tatsache, dass der Arzt eine Kur-oder einen Spitalaufenthalt angeordnet hat, heisst noch nicht, dass der Spitalaufenthalt als
PL
von der Krankenkasse übernommen werden muss. Eine Rehabilitation in _ sprengt den Rahmen der Wirtschaftlichkeit und Zweckmässigkeit bei einem Zervikal- Lumbovertebralsyndrom. Ich empfehle weiterhin Ablehnung der Kostengutsprache." (Doc. _)
La presa di posizione del medico fiduciario dell’assicuratore malattia è stata ribadita ulteriormente alla Clinica (doc. _). Il 6 luglio 2000 _ ha manifestato la sua disapprovazione per il comportamento dell’amministrazione che lo ha indotto a lasciare la clinica anzitempo (doc. _) ed imponendogli ulteriori fisioterapie (doc. _ ed annessi). Il dott. _ ha insistito presso la Cassa Malattia ribadendo la necessità di un ricovero stazionario e l’esistenza di problemi psichici (già segnalati nella lettera doc. _) nonché la non efficacia delle ulteriori sedute di fisioterapia eseguite dopo la dimissione dalla clinica. Dal canto suo la Cassa ha interpellato ulteriormente il suo medico fiduciario che ha unicamente indicato la parola “nein” alla richiesta ed il riferimento all’art. 32 LAMal senza esprimersi sull’anamnesi medica, sulla diagnosi, sull’inefficacia delle cure fisioterapiche poste in atto prima del ricovero e senza pronunciarsi su quelle eseguite successivamente alla dimissione. Nuovamente la presa di posizione del medico fiduciario è stata comunicata al curante dell’assicurato dott. _.
Ulteriore richiesta di dettagli in merito alla presa di posizione della _ (doc. _) da parte del signor _ è rimasta senza esito sicché l’assicurato si è rivolto all’avv. _ il cui intervento ha prodotto una decisione dell’amministrazione con la quale é stata formalmente rifiutata la presa a carico delle spese di ricovero nel periodo 22 – 30 giugno 2000 ed è stato deciso che “Nessuna ulteriore riabilitazione stazionaria viene concessa”.
Il 18 ottobre 2000 l’assicurato ha interposto opposizione alla decisione, con atto intestato “ricorso”, e l’assicuratore ha ribadito la sua decisione con scritto del 16 febbraio 2001 dopo solleciti da parte del patrocinatore dell’assicurato e dell’assicurato stesso.
La Cassa ha ritenuto sostanzialmente quanto segue:
"
(...)
La convenuta conferma il parere che, di fronte a delle affezioni croniche, un trattamento stazionario di qualche settimana non può costituire una panacea, portando in realtà solamente un miglioramento passeggero e mai definitivo. A costo di ripeterlo, un seguito fisioterapico costante garantisce alla lunga risultati più interessanti.
L'assicuratore non può però che constatare come, non certo per volontà sua, questo seguito non c'è stato, essendo trascorsi ben otto mesi tra l'ultima serie di sedute di fisioterapia ambulatoriale (17.8-1.10.99) e la richiesta di ricovero ospedaliero. Ininfluente quindi l'affermazione del medico curante nel sostenere che l'assicurato ha eseguito senza successo una cura di fisioterapia ambulatoriale.
4.
II Signor _
,
consapevole di non aver ancora ricevuto la garanzia di presa a carico per la cura stazionaria presso la Clinica di _, ma solamente un primo parere favorevole espresso dalla Sezione _ e tuttavia sottomesso a clausola di riserva che sarebbe stata sciolta solo dopo l'accordo del medico di fiducia della convenuta, integrava ugualmente la clinica il giorno 22 giugno 2000.
Tempestiva la reazione della _. Già il giorno seguente un fax veniva inviato alla clinica (annesso _). Si rifiutava la garanzia e si avvertiva l'assicurato che, se avesse continuato la degenza, questa non sarebbe stata assunta dalla convenuta." (Doc. _)
rifiutando quindi nuovamente le prestazioni richieste dall’assicurato.
1.3. Con ricorso del 16 marzo 2001 _ ha chiesto l’annullamento della decisione impugnata, con il rilievo che:
"
(...)
A mente del ricorrente la valutazione medica di un caso non può avvenire per via burocratica, tanto più quando, come nel caso che ci occupa, con l'opposizione era stata contestualmente chiesta esplicitamente la visita da parte del medico fiduciario.
Questa visita, per motivi che ci sfuggono, non è mai stata eseguita, per cui la decisione è viziata d'arbitrio.
Inoltre, l'argomentazione dedotta dal principio di economicità è perlomeno curiosa se si pon mente al fatto che il previsto aumento dei premi assicurativi per il 2001, è stato giustificato con l'ulteriore lievitazione dei costi per trattamenti ambulatoriali." (Doc. _)
L'assicurato ha postulato il rimborso delle spese per il ricovero dal 22 al 30 giugno 2000 presso la Clinica di riabilitazione di _ e la concessione di “eventuali ulteriori riabilitazioni se definite appropriate dai medici curanti”.
_, con lunghe osservazioni del 10 aprile 2001, ha formulato l’avviso secondo cui:
"
(...)
oltre alla mancanza di garanzia per un ricovero stazionario dell'assicurato presso la Clinica di _, questa spedalizzazione non rappresentava neanche la giusta scelta in quanto priva, per le affezioni croniche di cui soffre il Signor _
,
di risultati apprezzabili e definitivi a lungo termine." (Doc. _)
1.4. In sede istruttoria il giudice delegato ha ordinato il 28 novembre 2001 (XXIV) l’allestimento di una perizia, su indicazione e richiesta del ricorrente, affidata al dott. _, medico specialista in medicina interna e reumatologia. Il professionista ha rassegnato il suo referto in data 28 gennaio 2002 ed in merito allo stesso le parti hanno potuto formulare osservazioni (scritti 14 febbraio 2002 _, doc. _, e 18 e 27 febbraio 2002 del ricorrente).E’ inoltre stato acquisito un rapporto medico completo da parte del dott. _ (scritto del 29 ottobre 2001, doc. _), è stata richiamata dalla Cassa Malati specifica documentazione trasmessa (doc. _) il 23 ottobre 2001. Da ultimo, il 19 aprile 2002, è stato sentito quale teste _, capo tassatore presso la Cassa Malattia per la regione_, persona che avrebbe fornito al dott. _, per conto della Cassa, il consenso all’assunzione delle spese.

in diritto
2.1. Secondo quanto disposto dall'art. 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.
La LAMal si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e, contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI, le assicurazioni complementari offerte dalle casse malati sono diventate di diritto civile e sono rette, in applicazione dell'art. 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale sul contratto d'assicurazione (LCA).
Alla netta divisione materiale fra assicurazione sociale contro le malattie e assicurazioni complementari operata dalla LAMal corrisponde un'altrettanta netta cesura dei rimedi giuridici: se per la prima le vie di diritto sono quelle previste dalla procedura amministrativa, per le seconde sono da intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di diritto civile (cfr. R. Spira, Le nouveau régime de l'assurance-maladie complémentaire, Revue suisse d'assurances/ Schweizerische Versicherung-Zeitschrift 1995, N. 7/8, p. 192-200; R. Spira, Le contentieux de la nouvelle assurance-maladie, Sécurité sociale 5/1995, p. 256-259; P.-Y. Greber, Quelques questions relatives à la nouvelle loi fédérale sur l'assurance-maladie, in Revue de droit administratif et de droit fiscal, 3/4, 1996, p. 225-251).
Giusta l'art. 47 cpv. 2-4 della legge federale sulla sorveglianza degli istituti di assicurazione privata (LSA; modificata in occasione dell'adozione della LAMal il 1 gennaio 1996) per le contestazioni relative all'assicurazione complementari all'assicurazione sociale contro le malattie, i Cantoni prevedono una procedura semplice e spedita, nella quale il giudice accerta d'ufficio i fatti e valuta liberamente le prove.
Il 1. gennaio 1996 il Canton Ticino si è dotato della LCAMal che dell'art. 75 prevede che le contestazioni relative alle assicurazioni complementari all'assicurazione sociale contro le malattie praticate da assicuratori autorizzati all'esercizio ai sensi della LAMal sono decise dal TCA, che applicherà per analogia la Legge di procedura per le cause davanti al TCA.
Nello specifico caso, nonostante una iniziale indicazione di ricovero in reparto semi privato presso la Clinica di _, la cura stazionaria è avvenuta in reparto comune, come dimostra la fattura doc. _ agli atti. La vertenza va quindi esaminata unicamente nell’ottica delle prestazioni dell’assicurazione medico sanitaria obbligatoria.
2.2. Il ricorrente ha sostenuto – implicitamente almeno - in sede di motivazione del suo gravame e mediante la produzione di documenti (v. in particolare lettera 6 luglio 2000 doc. _) la violazione del principio della buona fede avendo la Cassa garantito al medico curante del ricorrente l’assunzione dei costi di degenza presso la Clinica militare di _ nel periodo in discussione. La Cassa ha contestato la circostanza. Come indicato nelle considerazioni di fatto il giudice delegato ha sentito il dipendente della Cassa signor _ quale teste.
Va anzitutto evidenziato come secondo la giurisprudenza (cfr. SZS 1998 pag. 41; DTF 121 V 66; RAMI 1993 pag. 120-121, Pratique VSI 1993 pag. 21-22, RCC 1991 pag. 220 consid. 3a, RCC 1983 pag. 195 consid. 3, RCC 1982 pag. 368 consid. 2, RCC 1981 pag. 194 consid. 3, RCC 1979 pag. 155, DLAD 1992 p. 106; DTF 119 V 307 consid. 3a; DTF 118 Ia 254 consid. 4b; DTF 118 V 76 consid. 7; DTF 117 Ia 287 consid. 2b, 418 consid. 3b e sentenze ivi citate; RDAT I-1992 n° 63, DTF 116 V 298ss; STFA 5 aprile 1994 in re M.C., STFA 3 settembre 1993 in re A.Z) e la dottrina (Grisel, Traité de droit administratif, vol. I, pag. 390ss; Knapp, Précis de droit administratif, 4a ed., n° 509, pag. 108-109; Haefliger, Alle Schweizer sind vor dem Gesetze gleich, pag. 217ss) affinché la buona fede di un assicurato possa essere tutelata, nei casi in cui l'amministrazione formula una promessa o crea un'aspettativa in modo contrario alla legge, devono essere adempiute cumulativamente le seguenti condizioni:
1.-
l'informazione deve riferirsi ad una situazione individuale e concreta;
2.-
essa deve emanare da un organo competente o che possa essere ritenuto tale compatibilmente con l'attenzione esigibile nelle circostanze.
3.-
la promessa dev'essere propria a ispirare fiducia.
Ciò significa che l'interessato, date le circostanze, non deve poter riconoscere l'erroneità della disposizione. La comunicazione dell'amministrazione deve infatti essere interpretata come il destinatario può e deve capirla usando tutta l'attenzione da lui esigibile (protezione della buona fede dell'assicurato).
Una mancanza di chiarezza di un'informazione da parte della cassa non può trarre seco conseguenze sfavorevoli per il cittadino (cfr. DTF 106 V 33, consid. 4; 104 V 18 consid. 4; RAMI 1991, p. 68).
Inoltre l'informazione deve essere incondizionata. Qualora l'organo amministrativo che fornisce la comunicazione esprime - almeno implicitamente, ma con chiarezza - che la comunicazione non è definitiva, il destinatario della comunicazione non può far valere la propria buona fede (cfr. Imboden-Rhinow, Schweiz. Vewaltungsrechtsprechung, 5a. edizione, n. 75 B III b 3);
4.-
l'informazione deve aver indotto il destinatario ad adottare un comportamento che gli è pregiudizievole.
5.-
la legge non deve essere cambiata dal momento in cui l'informazione è stata data (RAMI 1991 p. 68ss; DTF 113 V 87 consid. 4c; 112 V 199 consid. 3a; 111 V 71; 110 V 155 consid. 4b; 109 V 55; STFA 10.9.1996 in re S. riguardante una modifica dei regolamenti interni di una cassa).
La giurisprudenza applicabile in materia, in relazione con l'art. 4 v. Cost. (DTF 121 V 66 consid. 2), è applicabile anche in virtù del nuovo art. 9 Cost. (RAMI 2000 p. 223).
Nel caso concreto va evidenziato come l’istruttoria di causa non abbia permesso di accertare l’esistenza di una promessa di assunzione dei costi di cura litigiosi da parte dell’assicuratore in epoca precedente il ricovero. Indizio di tale impegno della _ è stato dedotto da uno scritto (doc. _) del dott. _ che indica l’esistenza di un “consenso verbale” alla cura da parte del collaboratore _. Il teste _ ha sostanzialmente smentito l’esistenza di una tale promessa, precisando che:
"
le direttive che avevo erano quelle, per casi di ricoveri stazionari come quello in discussione, di far capo al nostro medico fiduciario. Se vi sono delle fisioterapie recenti che precedono la richiesta di ricovero so che si può anche ammettere il ricovero stesso ma la nostra direttiva ci imponeva di far capo al nostro medico fiduciario perché magari poteva essere più giustificabile una cura balneare.”
ed ancora:
"
All'epoca del ricovero di _ io ero capo tassatore della _ sezione _ e lo sono stato fino alla fine dello scorso anno. Per il caso di _ ho agito in veste di tassatore e quindi di primo interlocutore dell'interessato, oggi posso dire di non ricordare di avere avuto un contatto con il dottor _ ha proposito del previsto ricovero del _. Il giudice mi legge un passaggio di uno scritto _ agli atti dove _ indica di avere avuto un consenso verbale da parte di un incaricato _. Posso dire di non aver accertato presso gli altri due miei subalterni l'eventuale contatto di _ con loro di _. Dico che se ciò fosse avvenuto il medico sarebbe stato rinviato ad un contatto con me. Nei miei anni di collaborazione con la cassa ho sì avuto contatti con i medici ma per quanto attiene alle diagnosi loro preferiscono avere contatto con il medico fiduciario _.
Non essendo stata dimostrata, con il grado di verosimiglianza valido nelle assicurazioni sociali, una promessa da parte del funzionario dell’assicurazione la buona fede non può essere ritenuta in questa sede.
2.3. Oggetto del contendere è l'assunzione, da parte della Cassa malati _, dei costi relativi alla cura stazionaria eseguita in ambiente ospedaliero (reparto comune) a cui si è sottoposto _ dal 22 al 30 giugno 2000, rispettivamente l’assunzione di ulteriori costi di degenza futuri se ritenuti necessari dai curanti.
Per l'art. 24 LAMal
"
L’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite negli articoli 25–31, secondo le condizioni di cui agli articoli 32–34."
Secondo l'art. 25 cpv. 1 LAMal
"
1
L’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi."
Secondo quanto stabilito dal cpv. 2 dello stesso articolo, queste prestazioni comprendono, tra l'altro, gli esami, le terapie e le cure dispensate ambulatoriamente, al domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa di cura dal medico, dal chiropratico e da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione medica (lett. a), le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico (lett. b), un contributo alle spese di cure balneari prescritte dal medico (lett. c) i provvedimenti di riabilitazione medica, eseguiti o prescritti dal medico (lett. d), nonché la degenza nel reparto comune di un ospedale (lett. e).
2.4. I presupposti dell’assunzione dei costi delle prestazioni definite dagli art 25ss sono specificati all’art 32 LAMal, secondo cui
"
1
Le prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L’efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici.
2
L’efficacia, l’appropriatezza e l’economicità delle prestazioni sono riesaminate periodicamente."
Questi presupposti si applicano a tutte le prestazioni fondate sulla LAMal (Eugster, Krankenversicherung, p. 52 N 100ss in SBVR, Ed. Helbing & Lichtenhahn, Basilea 1998). L'adeguatezza di una prestazione si valuta secondo criteri medici (Eugster, op. cit., p. 185).
2.5. Secondo l'art. 41 cpv. 1 prima frase LAMal l'assicurato ha la libera scelta tra i fornitori di prestazioni autorizzati e idonei alla cura della sua malattia.
Giusta l’art. 49 cpv. 3 LAMal, in caso di degenza ospedaliera, la remunerazione è effettuata conformemente alla tariffa dell’ospedale ai sensi dell’art. 49 cpv. 1 e 2 finchè il paziente, secondo l’indicazione medica, necessita di cure e assistenza o di riabilitazione medica in ospedale. Se questa condizione non è più soddisfatta, per la degenza ospedaliera è applicabile la tariffa secondo l’art. 50. Secondo questo disposto, in assenza di una convenzione prevedente remunerazioni forfettarie, l’assicuratore assume, per le degenze in caso di cura, le stesse prestazioni previste in caso di cura ambulatoriale e a domicilio.
2.6. Per l'art. 56 cpv. 1 LAMal inoltre il fornitore di prestazioni deve limitare le prestazioni a quanto l'esige l'interesse dell'assicurato e lo scopo della cura.
Secondo la giurisprudenza, come recentemente evocato nella sentenza TCA _ del 1 ottobre 2001 in re _ c./ _, un soggiorno ospedaliero non implica di per sé l'obbligo prestativo delle Casse: condizione indispensabile del diritto a prestazioni per cure ospedaliere é la necessità di misure terapeutiche o, almeno, diagnostiche che possono essere applicate soltanto in uno stabilimento ospedaliero (DTF 126 V 326 consid. 2b; STFA del 31 gennaio 2001 in re P. non pubbl. consid. 2b; DTF 120 V pag. 206 e seg consid. 6; RAMI 1969 pag. 32 e seg; 1977 pag. 167 e seg; 1989 pag. 154 e seg; Eugster, Krankenversicherung, p. 70). La necessità dell'applicazione di un determinato provvedimento va stabilita in base a criteri obbiettivi (Eugster, op. cit. p. 52).
In concreto non deve, cioè, essere possibile fare a meno dell'ospedalizzazione senza compromettere il buon esito del trattamento, ledendo, così, il diritto dell'assicurato ad essere curato in modo adeguato. Il TFA si è, al proposito, così espresso:
"
Aus Art. 56 in Verbindung mit Art. 49 Abs. 3 KVG folgt u.a., dass ein Aufenthalt im Akutspital zum Spitaltarif nach Art. 49 Abs. 1 und 2 KVG nur so lange durchgeführt werden darf, als vom Behandlungszweck her ein Aufenthalt im Akutspital notwendig ist" (Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 2. Aufl. , Bern 1997, S. 165 N. 28).
...” (STFA 26.11.1998 in re E.F. e H.F. c. _).
Il presupposto della necessità è pure dato se la possibilità di sottoporre l'interessato a trattamenti ambulatoriali si è esaurita, in quanto i provvedimenti si sono rivelati privi di successo dopo essere stati applicati per lungo tempo (DTF 120 V 206 consid. 6) e solo tramite una degenza ospedaliera si prospetta un successo (DTF 126 V 326 consid. 2b; STFA del 31 gennaio 2001 in re P. non pubbl. consid. 2b ; cfr. Eugster p. 70; DTF 120 V 206 consid. 6a e giurisprudenza citata). Determinante per stabilire la necessità è lo stato di salute dell'assicurato al momento dell'entrata all'ospedale (RAMI 1994 K 939).
2.7. Va inoltre ancora rilevato che l'esecuzione di una terapia intensiva secondo un programma medico definito non modifica la natura della cura: il TFA ha infatti già negato la necessità di cura ospedaliera per caso acuto in casi in cui era prescritta un'intensa fisioterapia poiché, secondo la Corte federale, la ginnastica medica e la ginnastica in acqua svolte allo scopo di rafforzare e stabilizzare la schiena e per migliorarne le funzioni possono, di regola, essere effettuate ambulatoriamente. Il TFA ha aggiunto che "non rappresenta un motivo oggettivo e sufficiente a fondare la necessità di cura ospedaliera (n.d.r: cioè di cura come caso acuto) il fatto che, in una clinica reumatologica, le terapie fisiche vengono suddivise durante tutta la giornata con pause di recupero e di riposo" (STFA 8 ottobre 1992 in re C. non pubbl.).
Secondo il TFA, una cura balneologica può fondare l'obbligo per le casse di concedere le prestazioni previste in caso di cura ospedaliera soltanto in presenza di patologie concomitanti (quali affezioni internistiche o affezioni all'apparato locomotorio) che rendono necessario un controllo medico intenso e l'utilizzo di infrastrutture presenti soltanto in ambiente ospedaliero (RAMI 1990, p. 24ss; 1987 109ss; STFA 3 giugno 1992 in re O. c. F. , pubbl. parzialmente in RDAT II 1992 p. 143-144).
2.8. Per costante giurisprudenza sviluppatasi in ambito LAMI e ripresa nella LAMal (SVR 1999 KV 6 p. 12; RAMI 1998 n. KV 988 pag. 4 consid. 3a; cfr. RAMI 1999 n. KV 64 pag. 68 consid. 3b) sono considerate ineconomiche le misure mediche che non sono applicate nell'interesse del paziente oppure quelle che vanno oltre ciò che è richiesto dallo scopo concreto del trattamento. In tali circostanze le casse hanno il diritto di rifiutare l'assunzione dei costi di misure terapeutiche non necessarie o di misure che potrebbero venire adeguatamente sostituite da altre meno costose (DTF 108 V 32 consid. 3a; 101 V 72 consid. 2; RJAM 1983 n. 557 pag. 287; Eugster: p. 53 N 215).
L'assicurato non ha alcun diritto al rimborso di un trattamento non economico (DTF 125 V 98 consid. 2b; STFA non pubbl. del 21 marzo 2001 in re V).
Quindi se due misure risultano efficaci e appropriate si deve procedere a ponderare i costi e i benefici del trattamento (RAMI 1998 K 988 p. 4 consid. 3b e c).
In tale ambito la LAMal attribuisce un ruolo importante al medico fiduciario - rafforzato rispetto alla vecchia LAMI - che è divenuto un organo di applicazione dell'assicurazione malattia sociale e si occupa di valutare l'adeguatezza allo scopo e l'economicità di un trattamento (cfr. Eugster, op. cit. p. 32-34). Il suo ruolo persegue lo scopo di evitare agli assicuratori la presa a carico di misure inutili. Egli può inoltre offrire all'assicurato una certa protezione contro un eventuale rifiuto ingiustificato dell'assicuratore di versare prestazioni (STFA del 21 marzo 2001 in re V K87/00 p. 4 consid. 2d e dottrina citata).