Decision ID: 2db4101d-320d-5c13-a282-849273a98257
Year: 2017
Language: de
Court: ZH_SVG
Chamber: ZH_SVG_001
Canton: ZH
Region: Zürich
Law Area: social_law

Sachverhalt:
1.
X._
, geboren 1943
,
war in der
Gemeinde
Z._
wohn
haft,
als sie
pflegebedürftig
wurde
. Da die Gemeinde
Z._
da
mals kein eigenes Pflegeheim betrieb, trat die Vers
icherte ins Pflegeheim
A._
in
B._
e
in. Im Jahr 2013
nahm
die Gemeinde
Z._
ihr ei
genes Pflegeheim
„
C._
“
in Betrieb.
Ende des Jahres 2013
trat die
Versi
cherte aus dem
Pflegeheim
A._
in
B._
aus und trat in das in
Z._
gelegene
Pflegeheim
„
C._
“
ein (
vgl.
Urk.
15/
14-15
).
Mit Schreiben vom
2
2.
Januar 2016 lehnte der Gemeinderat
Z._
das Begehren der Versicherten um eine Ve
rlegung ins Pflegeheim
A._
in
B._
unter Hinweis auf die höheren Pflegekosten ab
(vgl.
Urk.
15/
4). Da
raufhin ersuchten der Bruder und
der Ehemann der Versicherten am
2.
Februar 2016 um Erlass einer
rekursfähigen
Verfügung (
Urk.
15/5).
Mit
Beschluss
vom 5
.
April 2016
lehnte der Gemeinderat
der Gemeinde
Z._
das Begehren der Versicherten
um
Umplatzierung
vom Wohn- und Pflegezentrum „
C._
“
in
Z._
ins Pflegeheim
A._
in
B._
ab und trat auf das Begehren um Übernahme der zusätzlich
en
und über dem Normdefizit liegenden Kosten für die Pflege im Pflegeheim
A._
in
B._
nicht ein. Weiter wurde festgehalten, dass die Gemeinde
Z._
bei einer Verlegung ins Pflegeheim
A._
in
B._
höchstens die gesetzlich festgelegten
Normdefizite (Pflegestufe 9
Fr.
137.-- pro Tag) für innerkantonale Leistungserbringer übernehme
und darüber hinausge
hende Kosten nicht übernommen würden
(
Urk.
15/7 =
Urk.
2)
.
2.
Die Versicherte erhob am 1
2.
Mai 2016 Beschwerde gegen den Beschluss d
er Gemeinde
Z._
vom 5
. April 2016 (
Urk.
2) und beantragte, dieser sei aufzuheben
,
und die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten
, ihr die gesetzlich geschuldeten Leistungen der Restfinanzierung zu gewähren
,
insbesondere die ungedeckten Kosten der Unterbringung im Pflegeheim
A._
,
B._
, vollumfäng
lich in der Höhe von
Fr.
200.80
pro Tag zu übernehmen
. Eventuell sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, den ungedeckten Anteil der Kosten für den Aufenthalt im Pflegeheim
A._
in der Höhe von
Fr.
63.80 pr
o Tag bis zum im Kanton Zürich mit Ergänzungsleistungen nach dem
Bundesgesetz über Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversiche
rung (ELG)
und/oder mit kantonalen Zuschüssen oder
Gemeidezuschüssen
zu übernehmen (
Urk.
1 S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 7. September 2016 be
antragte die
Gemeinde
Z._
die Abweisung der Beschwerde
(
Urk.
10)
, was der Beschwerdeführerin am 6. Oktober 2016 zur Kenntnis gebracht wurde (
Urk.
12). Am 13. Februar 2017 reichte die Beschwerdeführerin ihre Replik (
Urk.
20) ein
,
und die Beschwerdegegnerin erstattete am 6. März 2017 ihre Dup
lik (
Urk.
24), welche der Beschwerdeführerin am
28. März 2017
zur Kenntnis gebracht wurde (
Urk.
25
).
Hierzu nahm die Beschwerdeführerin am 27. April 2017
unaufgefordert
Stellung (
Urk.
26).
Das Gericht

zieht in Erwägung:
1.
1.1
Das Bundesgericht hat im BGE 140 V 58 entschieden, dass das Verfahren
ge
mäss
dem Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des
Sozialversicherungs
rechts
(ATSG) auf Streitigkeiten über die Restfinanzierung von Pflegeleistungen nicht nur Anwendung findet, wenn ein kantonaler Gesetzgeber keine oder keine von der Bundesgesetzgebung abweichende Regelung getroffen hat, sondern auch dann, wenn - wie dies im Kanton Zürich der Fall ist - weder den kanto
nalen Materialien noch den kantonalrechtlichen Normen ein Hinweis auf das anwendbare Verfahrensrecht entnommen werden kann. Das Verfahren betref
fend die Pflegefinanzierung zwischen der versicherten Person und dem Kanton
gemäss
Art. 25a Abs. 5 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) richtet sich daher - auch im Kanton Zürich - nach dem in Art. 56 ff. ATSG vor
gezeichneten Rechtsweg und es ist das kantonale Sozialversicherungsgericht zuständig für die Beurteilung von Streitigkeiten über die Restfinanzierung von Pflegekosten.
1.2
Seit Inkrafttreten der Neuordnung der Pflegefinanzierung am 1. Januar 2011 leistet einerseits die obligatorische Krankenpflegeversicherung einen Beitrag an die Pflegeleistungen, welche aufgrund einer ärztlichen Anordnung und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant oder im
Pflegeheim
erbracht werden (Art. 25a Abs. 1 KVG). Anderseits haben sich sowohl die Versicherten (im Um
fang von höchstens 20 Prozent des höchsten vom Bundesrat festgesetzten
Pfle
gebeitrages
) als auch die öffentliche Hand an den Pflegekosten zu beteiligen. Die Modalitäten der Restfinanzierung der Pflegekosten regeln die Kantone (Art. 25a Abs. 5 Satz 2 KVG). Bislang fehlt eine genauere bundesrechtliche Re
gelung der Restfinanzierung ungedeckter Pflegekosten. Das Bundesgericht hat präzisiert, den Kantonen stehe in der konkreten Ausgestaltung der
Restfinan
zierung
ein weiter Ermessensspielraum zu. Die Kantone haben in Ausübung der ihnen übertragenen Kompetenzen die Restfinanzierung der ungedeckten
Pflege
kosten
unterschiedlich umgesetzt. Nicht nur bezüglich der Zuständigkeit (beim Kanton oder den Gemeinden) und der Finanzierungslösungen, sondern insbe
sondere bei der Festlegung der Höchstgrenze der Beiträge der öffentlichen Hand an die Kosten für ambulante Pflege (sogenannte Normkosten) bestehen be
trächtliche Differenzen (vgl. BGE 142 V 94 E. 3.2 mit Hinweisen; Zusammen
stellung des Spitex-Verbandes Schweiz vom Mai 2012, abrufbar unter www.spitex.ch).
1.3
Im Kanton Zürich ist die Sicherstellung der Versorgung mit Pflegeleistungen sowie die Restfinanzierung für Pflegeleistungen
gemäss
dem
KVG
im am 1. Ja
nuar 2011 in Kraft getretenen kantonalen Pflegegesetz (
PfleG
) geregelt.
Gemäss
§ 5 Abs. 1
PfleG
sorgen die Gemeinden für eine bedarfs- und fachgerechte am
bulante Pflegeversorgung ihrer Einwohnerinnen und Einwohner. Sie betreiben zu diesem Zweck eigene Einrichtungen oder beauftragen von Dritten betriebene Spitex-Institutionen oder selbständig tätige Pflegefachpersonen.
Gemäss
§ 5 Abs. 2
lit
. a
PfleG
stellen sie unter anderem Pflegeleistungen
gemäss
der Sozial
versicherungsgesetzgebung des Bundes sicher.
Kann eine pflegebedürftige Person nicht durch Leistungserbringer
gemäss
§ 5 Abs. 1 versorgt werden, hat die Gemeinde nach § 6
PfleG
dieser Person auf Verlangen innert angemessener Frist einen anderen Leistungserbringer zu ver
mitteln.
1
.
4
Laut § 9
PfleG
gehen die Kosten der Pflegeleistungen im von der Bundes
-
gesetzge
bung
über die Sozialversicherung vorgeschriebenen Umfang zulasten der Versicherer (Abs. 1). Die verbleibenden Kosten werden bei
Pflege
leistungen
von ambulanten Leistungserbringern zur Hälfe des
gemäss
Art. 25a Abs. 5 KVG höchstzulässigen Umfangs den Leistungsbezügerinnen und -
bezü
gern
überbunden
. Für Personen bis zum vollendeten 18. Altersjahr wird keine entsprechende Kostenbeteiligung erhoben (Abs. 2). Die restlichen Kosten sind bei Leistungserbringern
gemäss
§ 5 Abs. 1 von der Gemeinde zu tragen (Abs. 4).
1.5
Unter der Marginalie „Kapazitätsmangel im Angebot der Gemeinde“ sieht § 14
PfleG
vor, dass die Gemeinde im Rahmen von Ersatzangeboten nach § 6 neben den ordentlichen Beiträgen für Leistungen
gemäss
§ 5 Abs. 2 auch die Mehr
kosten übernimmt. Diese Regelung stellt sicher, dass den Gemeindeeinwohne
rinnen und –
einwohnern
keine Mehrkosten entstehen, wenn die erforderlichen Leistungen nicht durch Leistungserbringer aus dem kommunalen Angebot er
bracht werden können. Nimmt eine Leistungsbezügerin oder ein
Leistungsbezü
ger
ein Ersatzangebot an, hat die Gemeinde neben den ordentlichen Beiträgen an die Pflegeleistungen auch allfällige Mehrkosten für Unterkunft, Verpflegung und Betreuung zu übernehmen. Leistungsbezügerinnen und –
bezüger
sind über diese Kostenfolgen zu informieren, und es ist im Einzelfall konkret zu regeln,
wie diese Mehrkosten erstattet werden (Rückvergütung an die
Leistungsbezüge
rin
oder den Leistungsbezüger oder Direktzahlung an den Leistungserbringer).
1.6
Laut § 15
PfleG
leistet die Gemeinde für
den Fall, dass eine Person ein nicht von der Gemeinde betriebenes
ode
r beauftragtes Pflegeheim wählt, das auf einer kantonalen Pflegeheimliste aufgeführt ist,
einen pro
Tag und Pflegebedarfsstufe pauschalisierten Beitrag
an die ungedeckten Kos
ten der Pflegeleistungen (Abs. 1
). Die Beiträge entsprechen dem Anteil der Gemeinde an den
Pflegekos
ten
des gewählten Leistungserbringers, höchstens aber dem
gemäss
§§ 16 und 17 festgelegten Normdefizit für innerkantona
le Leistungserbringer (Abs. 3).
2.
Strittig und zu prüfen ist,
ob die das Normdefizit übersteigenden Restkosten
für einen Aufenthalt der Beschwerdeführerin im Pflegeheim
A._
in
B._
von der Beschwerdegegnerin zu übernehmen sind oder nicht. Nicht Streitge
genstand des Verfahrens bildet die Frage, ob eine diesbezügliche Finanzierung
mittels
Ergänzungsleistungen zu erfolgen hat. Demnach ist auf das
Eventualbe
gehren
der Beschwerdeführerin
(vgl.
Urk.
1 S. 2
Ziff.
3)
nicht einzutreten.
Weiter handelt es sich b
ei den von der Beschwerdeführerin geschilderten Vor
kommnissen und Beanstandungen (vgl.
Urk.
1 S. 3 ff.
Ziff.
5-6, S. 8 f.
Ziff.
11-12,
Urk.
20 S. 6 ff.
Ziff.
7-9,
Urk.
3/3) um eine aufsichtsrechtliche Problematik,
für welche das hiesige Gericht sachlich nicht zuständig ist.
3
.
3
.1
Die Beschwerdeführerin beantragte
im Zusammenhang mit einem geplanten Pflegeheimwechsel
die Übernahme der
ungedeckten
Restkosten durch ihre Wohnsi
tzgemeinde für ein nicht von dieser
betriebenes Pflegeheim
(vgl.
Urk.
1 S. 2)
.
3.2
Da die Beschwerdeführerin
mit dem Pflegeheim
A._
in
B._
ein
nicht von der Gemeinde
Z._
betriebenes Pflegeheim ausgewählt hat, fin
det
gemäss
§
15
Abs.
1
PfleG
eine Beschränkung des Beitrages der Gemeinde an die ungedeckten Kosten auf
einen pro Tag und Pflegebeda
rfsstufe pauschalier
ten Beitrag
statt, welcher höchstens
dem gemäss §
§
16 und 17 festgelegten Normdefizit für innerkantonale Leistungserbringer
entspricht
(
§
15
Abs.
3
Pfle
G
; vgl. vorstehend E.
1.
6
).
Gemäss dieser
klaren gesetzlichen
Bestimmung hat die Beschwerdegegnerin bei dieser Konstellation
demnach
nur die Kosten bis z
um Normdefizit zu überneh
men
.
Die Höhe des Normdefizits ist vorliegend unbestritten.
Soweit die Beschwerdeführerin geltend macht,
sie sei
dadurch in ihrer
Wohn
-
sitz
wahl
nach
A
rt. 23
Abs.
1
des Schweizerischen Zivilgesetzbuches (
ZGB
)
eingeschränkt
respektive darin eine Einschränkung des
bundesrechtlichen An
spruchs auf freie Wahl des Leistungserbringers
sieht
(
Urk.
1
S. 6 f.
Ziff.
9
, S. 10
Ziff.
14,
Urk.
20 S. 3 f.
Ziff.
3-4
),
kann ihr nicht gefolgt werden: Ihre grund
sätzliche Wahlfreiheit ist nicht beschränkt. Dass die
Wahlfreiheit gemäss § 15 Abs. 1
PfleG
finanzielle Konsequenzen birgt, ist un
bestritten
. Solche finanziel
len Konsequenzen beziehungsweise Überlegungen beschränken jedoch die Rechte der Beschwerdeführerin nicht mehr und nicht weniger, als sie jede an
dere Person in ihren Lebensentscheidungen beeinflussen.
3.3
Zu prüfen bleibt weiter die Frage
, ob die Beschwerdegegnerin gestützt auf
§
6 und
§
14
PfleG
verpflichtet ist, für die ungedeckten Kosten des
Pflegeheim
aufenthaltes
der Beschwerdeführerin
in
B._
aufzukommen, da sie geltend machte, eine ihren Bedürfnissen entsprechende bedarfs- und fachgerechte
Pfle
geversorgung
könne im Pflegeheim „
C._
“ nicht gewährleistet werden
(
vgl.
Urk.
1
S. 9
f
f
.
Ziff.
12
; vgl. vorstehend E. 1.5
).
§
6
PfleG
hält fest, dass wenn eine pflegebedürftige Person nicht durch Leistungs
erbringer gemäss
§
5
Abs.
1 versorgt werden kann, die Gemeinde auf Verlangen dieser Person innert angemessener Frist einen anderen Leistungser
bringer vermittelt.
Damit die Gemeinde jedoch verpflichtet werden kann, die gesamten Mehrkosten zu übernehmen, muss es sich aber, wie aus dem Titel von
§
14 des
P
fleG
hervor geht,
um
ein
en
Kapazitätsmangel im Angebot der Ge
meinde bei den Leistungserbringern handeln, und nicht wie vorliegend
be
schwerdeweise
geltend gemacht, um einen Fall der mangelhaften Versorgung hinsichtlich der Pflege.
3
.4
Aufgrund des Gesagten gilt beim Wechsel in ein nicht von der Gemeinde betriebe
nes Pflegeheim
gemäss
§
15
Abs.
1 und 3
PfleG
eine Beschränkung bei der Übernahme der Restkosten auf das gemäss den §
§
16 und 17 festgelegte Normdefizit für innerkantonale Leistungserbringer.
Die weiteren Vorbringen der Beschwerdeführerin erweisen sich als ungeeignet, daran etwas zu ändern. Auf weitere Abklärungen kann in antizipierter Beweiswürdigung verzichtet werden.
Der angefochtene Entscheid erweist sich demnach als rechtens, was zur Ab
weisung der Beschwerde führt, soweit darauf eingetreten wird.
4.
4.1
Stellt die obsiegende Partei wie vorliegend (
Urk.
10 S. 2, S. 15) einen
ent
-
sprechen
den Antrag oder ist dies von anderen Gesetzen so vorgesehen, ver
pflichtet das Gericht die unterliegende Partei zum Ersatz der Parteikosten (
§
34
Abs.
1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht,
GSVGer
). Den Versi
cherungsträgern und den Gemeinwesen steht dieser Anspruch nur zu, soweit er von anderen Gesetzen nicht ausgeschlossen ist (
Abs.
2).
4.2
Gemäss
Art.
68
Abs.
3 des
Bundesgesetz
es
über das Bundesgericht (BGG)
wird i
m Beschwerdeverfahren vor Bundesgericht Behörden oder mit öffentlich-recht
lichen Aufgaben betrauten Organisationen grundsätzlich keine
Parteientschädi
gung
zugesprochen, wenn sie in ihrem amtlichen Wirkungskreis obsiegen (BGE 126 V 143 E. 4a; Urteile des Bundegerichts 8C_606/2007 vom 27. August 2008 E. 11 und 8C_186/2008 vom 4. November 2008 E. 4.2).
Gestützt auf diese Bestimmungen ist de
r Beschwerdegegnerin, bei welcher es sich um eine mit öffentlich-rechtlichen Aufgaben betraute Organisation in ih
rem amtlichen Wirkungskreis handelt, daher keine Prozessentschädigung zu
zusprechen.