Decision ID: a1328183-2cfe-4146-9b70-06b78a84de89
Year: 2014
Language: de
Court: SG_KGN
Chamber: SG_KGN_999
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

in Sachen
A._,
Beschwerdeführer,
gegen
SWICA Gesundheitsorganisation, Römerstrasse 38, 8401 Winterthur,
Beschwerdegegnerin,
betreffend
Versicherungsleistungen
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Sachverhalt:
A.
A.a Der am 10. September 19_ geborene A._ (nachfolgend: Versicherter) ist bei der
Swica Gesundheitsorganisation (nachfolgend: Swica) krankenversichert. Mit Schreiben
vom 22. Dezember 2011 reichte der Versicherte der Swica einen Kostenvoranschlag
von Dr. med. dent. B._, Praxis für Zahngesundheit, vom 9./16. November 2011 für
eine zahnärztliche Behandlung des Versicherten im Betrag von Fr. 49'721.40 (inkl.
Zahntechnik) sowie vier undatierte, sein Gebiss abbildende Fotos ein; dies verbunden
mit dem sinngemässen Gesuch um Kostengutsprache. Als Diagnose vermerkte Dr.
B._ im Kostenvoranschlag Dysplasien aller Zähne im Sinne von Art. 19a Abs. 2 der
Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung
(KLV; SR 832.112.31) und hielt unter der Rubrik "Vorschläge für die definitive
Versorgung" fest, es sei eine weissliche gestörte Schmelzstruktur an allen Zähnen zu
erkennen. Die Seitenzähne könnten nicht mit Füllungen aufgebaut werden, da die
verbliebene Substanz immer wieder nachbröckle. Daher sei eine Überkronung aller
Seitenzähne angezeigt. Die Frontzähne müssten mit Kronen aufgebaut werden, um den
Abrasionsverlust auszugleichen (act. G 6.1).
A.b Mit Schreiben vom 16. Februar 2012 lehnte die Swica eine Kostenübernahme für
die geplante Behandlung des Versicherten nach Rücksprache mit ihrem Vertrauensarzt
Dr. med. dent. C._ ab. Es sei das Vorliegen eines Geburtsgebrechens im Sinne von
Art. 19a Abs. 2 Ziff. 17 KLV geprüft worden. Gemäss den vorliegenden Akten sei
jedoch die Diagnose einer Amelogenesis Imperfecta (= genetisch bedingte Störung der
Zahnschmelzbildung; vgl. Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch 2013, 264. Aufl. Berlin
2012, S. 68 f.) nicht ausgewiesen und es sei im entsprechenden Zeitpunkt auch kein
Geburtsgebrechen verfügt worden (act. G 6.3 ff.).
A.c Am 6. März 2012 verlangte der Versicherte von der Swica eine anfechtbare
Verfügung (act. G 6.6). Am 20. April 2012 verfügte diese die Leistungsablehnung (act. G
6.7).
B.
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Die gegen diese Verfügung erhobene Einsprache (act. G 6.8) wies die Swica mit
Einspracheentscheid vom 14. Februar 2013 ab (act. G 6.9).
C.
C.a Gegen diesen Einspracheentscheid erhob der Versicherte am 18. März 2013
Beschwerde mit den Anträgen, der Einspracheentscheid vom 14. Februar 2013 sei
aufzuheben und die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, ihm die gesetzlichen
Leistungen auszurichten; insbesondere sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten,
die Kosten für die Zahnbehandlung gemäss dem Kostenvoranschlag von Dr. B._ vom
16. November 2011 zu übernehmen; eventualiter sei ein Gerichtsgutachten anzuordnen
oder die Sache zu weiteren Abklärungen an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen;
unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu Lasten der Beschwerdegegnerin (act. G 1).
Mit der Beschwerde legte der Beschwerdeführer ein Kinderfoto vom September 1983
sowie drei Diabilder, welche den Zahnstatus im November 2000 dokumentieren, ins
Recht (act. G 1.2 f.).
C.b Mit Beschwerdeantwort vom 30. Mai 2013 beantragte die Beschwerdegegnerin
Abweisung der Beschwerde und stützte sich dabei auf eine am 16. Mai 2013 bei Dr. Dr.
med. D._, Facharzt FMH für Kiefer- & Gesichtschirurgie, eingeholte
vertrauensärztliche "Zweitmeinung" (vgl. act. G 6 Ziff. 2.) vom 17. Mai 2013 (act. G 6.10
f., act. G 6).
C.c In der Replik vom 3. September 2013 hielt der Beschwerdeführer an seinen
Anträgen unverändert fest (act. G 10) und reichte ein Gutachten von Prof. Dr. med.
E._, Zentrum für Zahnmedizin, Leitender Arzt der Klinik für Präventivzahnmedizin,
Parodontologie und Kariologie, vom 10. April 2013 ein (act. G 10.1).
C.d Mit Duplik vom 4. November 2013 bestätigte die Beschwerdegegnerin ihren
Antrag auf
Beschwerdeabweisung (act. G 14) und reichte ein "Ergänzungsgutachten" bzw. eine
Stellungnahme von Dr. Dr. D._ vom 11. Oktober 2013 zum Gutachten von Prof. Dr.
E._ ein (act. G 14.1).

Erwägungen:
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1.
1.1 Die Beschwerdegegnerin hat die Beurteilung von Dr. Dr. D._ vom 17. Mai 2013
(act. G 6.11) erst nach Beschwerdeerhebung, d.h. lite pendente, veranlasst. Es ist
deshalb zu prüfen, ob die Beschwerdegegnerin mit diesem Vorgehen das Prinzip des
Devolutiveffekts verletzt hat.
1.2 Gemäss Art. 43 Abs. 1 Satz 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des
Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) prüft der Versicherungsträger die
Begehren, nimmt die notwendigen Abklärungen von Amtes wegen vor und holt die
erforderlichen Auskünfte ein. Das sozialversicherungsrechtliche Verwaltungsverfahren -
wie im Übrigen auch das kantonale Beschwerdeverfahren vor Versicherungsgericht
(BGE 122 V 158 E. 1a mit Hinweisen) - ist mithin vom Untersuchungsgrundsatz
beherrscht. D.h. Verwaltung und Versicherungsgericht haben von sich aus für die
richtige und vollständige Abklärung des Sachverhalts zu sorgen, ohne an die
Parteibegehren gebunden zu sein. Wurde der entscheidrelevante Sachverhalt
ungenügend abgeklärt, kann das Gericht die Angelegenheit zu neuer Entscheidfindung
an die Vorinstanz zurückweisen (vgl. U. Kieser, ATSG-Kommentar, 2. Aufl. Zürich 2009,
N 62 zu Art. 61).
1.3 Als ordentlichem Rechtsmittel kommt der Beschwerde nach Art. 56 ATSG Devo
lutiveffekt zu. Die formgültige Beschwerdeerhebung begründet die Zuständigkeit des
kantonalen Versicherungsgerichts, über das in der angefochtenen Verfügung geregelte
Rechtsverhältnis zu entscheiden. Somit verliert die Verwaltung die Herrschaft über den
Streitgegenstand, und zwar insbesondere auch in Bezug auf die tatsächlichen
Verfügungs- und Entscheidgrundlagen. Die Beschwerdeinstanz hat den
rechtserheblichen Sachverhalt von Amtes wegen zu ermitteln und ist nicht an die
Begehren der Parteien gebunden (Art. 61 lit. c und d ATSG). Folgerichtig ist es der
Verwaltung grundsätzlich verwehrt, nach Einreichung des Rechtsmittels weitere oder
zusätzliche Abklärungen vorzunehmen, soweit sie den Streitgegenstand betreffen und
auf eine allfällige Änderung der angefochtenen Verfügung durch Erlass einer neuen
abzielen. Die gegenteilige Auffassung hat eine Vermengung von Verwaltungs- und
erstinstanzlichem Beschwerdeverfahren zur Folge. Es bliebe diesfalls unklar, welchen
beweisrechtlichen Regeln die lite pendente durch die Verwaltung angeordneten
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Abklärungsmassnahmen unterworfen sind und überhaupt, wie sich die Rechtsstellung
der versicherten Person im Verfahren bestimmt. Eine solche Prozessgestaltung weckt
auch deswegen Bedenken, weil damit allfällige Versäumnisse der Verwaltung bezüglich
ihres gesetzlichen Abklärungsauftrags korrigiert würden und dem
Rechtsmittelverfahren im Ergebnis eine Ersatzfunktion für die administrative
Untersuchungspflicht überbunden würde. Die von der Verwaltung lite pendente
vorgenommenen Abklärungen führen des Weiteren regelmässig zu einer
ungebührlichen Verlängerung der Vernehmlassungsfrist (BGE 127 V 231 f. E. 2b/aa mit
Hinweisen).
1.4 Das Prinzip des Devolutiveffekts des Rechtsmittels erleidet insofern eine
Ausnahme, als gestützt auf Art. 53 Abs. 2 ATSG die Beschwerdegegnerin die
angefochtene Verfügung bis zu ihrer Vernehmlassung in Wiedererwägung ziehen kann.
In diesem Rahmen sind Abklärungsmassnahmen der Verwaltung lite pendente nicht
schlechthin ausgeschlossen. Hinter dieser Ausnahmeregelung steht der Gedanke der
Prozessökonomie im Sinn der Vereinfachung des Verfahrens. So sind punktuelle
Abklärungen (wie z.B. Einholen von Bestätigungen, Bescheinigungen usw. oder auch
Rückfragen vom Arzt oder anderen Auskunftspersonen) in der Regel zulässig, nicht
aber eine medizinische Begutachtung oder vergleichbare Beweisabnahmen oder
vergleichbare Beweisabnahmen wegen ihrer Tragweite für den verfügten und richterlich
zu überprüfenden Standpunkt. Bei solchen erfahrungsgemäss zeitraubenden
Abklärungen kann zudem auch nicht mehr von einer richterlich zu fördernden
Prozessökonomie gesprochen werden, dies namentlich nicht im Vergleich zu einem
rasch zu fällenden Rückweisungsentscheid, der verfahrensmässig klare Verhältnisse
schafft (BGE 127 V 323 f. E. 2b/bb). Zu beachten gilt schliesslich, dass von einem den
Devolutiveffekt der Beschwerde beschränkenden Verhalten der Verwaltung auch aus
weiteren Gründen zurückhaltend Gebrauch zu machen ist. Denn durch eine solche
Vorgehensweise besteht eine erhebliche Gefahr, dass Verfahrensrechte der
Beschwerde führenden Partei beeinträchtigt werden und ihr Anspruch auf eine
Parteientschädigung umgangen wird (vgl. BGE 127 V 234 E. 2b/bb mit Hinweisen;
Urteil des Bundesgerichts [bis 31. Dezember 2006 Eidgenössisches
Versicherungsgericht, EVG] vom 11. Mai 2010, 8C_741/2009, E. 4.2.3).
1.5
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1.5.1 Der Beschwerdeführer legte erst mit der Beschwerde ein Kinderfoto vom
September 1983 sowie drei neue, seinen Zahnstatus im November 2000
dokumentierende Diabilder vor. Die Einreichung dieser neuen Beweismittel veranlasste
die Beschwerdegegnerin offensichtlich dazu, nach der Beschwerdeerhebung an Dr. Dr.
D._ heranzutreten. Sie ersuchte ihn, anhand der neuen Aktenlage zu folgenden
Fragen Stellung zu nehmen: " 1. Kann die von Dr. B._ gestellte Diagnose einer
angeborenen Dysplasie aller Zähne im Sinne von Art. 19a Abs. 2 Ziff. 17 KLV bestätigt
werden. Wenn ja, warum - wenn nein, warum nicht? 2. Lässt sich aufgrund der
vorgelegten Unterlagen (insbesondere Fotos) darauf schliessen, dass der Proband
schon im Kindes- und Jugendalter an einer Zahndysplasie gelitten hat? Mit welchem
Beweisgrad (unwahrscheinlich, möglich, wahrscheinlich)? 3. Falls eine Zahndysplasie
im Kindes- und Jugendlichenalter als möglich oder wahrscheinlich beurteilt wird: War
es im Falle des Probanden medizinisch notwendig, die nun vorgesehene Behandlung
erst nach dem 20. Lebensjahr durchzuführen? Wie ist die Bemerkung im SSO-Atlas der
Erkrankungen mit Auswirkungen auf das Kausystem, herausgegeben von der
Schweizerischen Zahnärzte-Gesellschaft [SSO]) zum Geburtsgebrechen Ziff. 205 GgV
(Verordnung vom 9. Dezember 1985 über Geburtsgebrechen; SR 831.232.21) zu
verstehen?" (act. G 10).
1.5.2 Dr. Dr. D._ äusserte sich mithin in seiner Beurteilung vom 17. Mai 2013 (act.
G 11) zu der bereits Dr. C._ vorgelegten Frage 1 (vgl. act. G 3), aber - infolge der erst
mit Beschwerde eingereichten Beweismittel - auch zu neuen Fragen (2. und 3.). Seine
Antworten stellen sich zudem sehr differenziert und eingehend dar. Indem die
Beschwerdegegnerin erstmals Dr. Dr. D._ einen sorgfältig formulierten, umfassenden
Fragenkatalog vorgelegt hatte, musste sie mit einem Beweisergebnis in dieser Art und
Weise rechnen. Der Inhalt der Dr. Dr. D._ gestellten Fragen lässt erkennen, dass die
Beschwerdegegnerin den Sachverhalt nicht als vollständig abgeklärt betrachtete. In
ihrer Aussage in der Beschwerdeantwort vom 30. Mai 2013 - der Bericht von Dr. C._
sei eher knapp gehalten - ist denn auch ein entsprechendes Zugeständnis zu sehen.
Die Einholung der Beurteilung von Dr. Dr. D._ bezweckte insofern die genügende
Abklärung des medizinischen Sachverhalts im Sinne einer überwiegend
wahrscheinlichen Beweisführung. Diese hätte jedoch - wie gesagt - gemäss Art. 43
Abs. 1 Satz 1 ATSG im Verwaltungsverfahren erfolgen müssen. Dass der
Beschwerdegegnerin das Kinderfoto sowie die drei Diabilder erst nach Einreichung der
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Beschwerde bekannt waren, vermag sie von ihrer Untersuchungspflicht im
Verwaltungsverfahren nicht zu entlasten. Sie hätte die fraglichen Beweismittel im
Verwaltungsverfahren einfordern können bzw. müssen. Dies zumal eine
Auseinandersetzung mit der altersmässigen Entwicklung des Schmelzes und Dentins
des Beschwerdeführers eine massgebende Grundlage für die Beantwortung der Frage
des Vorliegens eines Geburtsgebrechens darstellte (vgl. Erwägung 4.1). Die von der
Beschwerdegegnerin bei Dr. Dr. D._ durchgeführten Abklärungen gehen somit weit
über das Mass punktueller zulässiger Abklärungen hinaus.
1.5.3 Zudem wurde mit der lite pendente vorgenommenen Abklärungen der
Anspruch des Beschwerdeführers auf rechtliches Gehör verletzt, indem die
Beschwerdegegnerin ihm die ergangene ärztliche Stellungnahme nicht unaufgefordert
zu Kenntnis brachte (U. Kieser, a.a.O., N 15 zu Art. 42).
1.6 In Anbetracht der vorangegangenen Ausführungen ist festzustellen, dass die
Beschwerdegegnerin mit der Einholung der Aktenbeurteilung von Dr. Dr. D._ vom 17.
Mai 2013 den Devolutiveffekt missachtet hat. Materiell gewürdigt dürfen damit nur die
bis und mit zur Beschwerdeerhebung des Beschwerdeführers - faktisch bis zum Erlass
des angefochtenen Einspracheentscheids vom 14. Februar 2013 - von der
Beschwerdegegnerin produzierten Akten. Das vom Beschwerdeführer mit Replik vom
3. September 2013 eingereichte Gutachten von Prof. Dr. E._ vom 10. April 2013 (act.
G 10.1) ist indessen in die materiellrechtliche Würdigung einzubeziehen. Der
versicherten Person steht es - anders als der Verwaltung - offen, bis und mit Entscheid
des Gerichts neue Beweismittel einzureichen bzw. damit zu versuchen, einen
Sachverhalt überwiegend wahrscheinlich nachzuweisen.
2.
2.1 Materiellrechtlich ist zu prüfen, ob die bis zur Beschwerdeerhebung von der
Beschwerdegegnerin produzierten Akten sowie das vom Beschwerdeführer
eingereichte Gutachten von Prof. Dr. E._ die überwiegend wahrscheinliche
Beantwortung der Frage zulassen, ob die Beschwerdegegnerin die bei Dr. B._
geplante zahnärztliche Behandlung in Form einer Überkronung aller Seitenzähne sowie
eines Aufbaus der Frontzähne mit Kronen, um den Abrasionsverlust auszugleichen, als
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Pflichtleistung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen hat oder
nicht.
2.2 Die Leistungen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung
bei Krankheit zu übernehmen sind, werden in Art. 25 des Bundesgesetzes über die
Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) in allgemeiner Weise umschrieben. Die
zahnärztlichen Leistungen sind in der genannten Bestimmung nicht aufgeführt. Die
Kosten dieser Leistungen sollen im Krankheitsfall der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung nur unter einschränkenden Bedingungen überbunden
werden, nämlich wenn die zahnärztliche Behandlung durch eine schwere, nicht
vermeidbare Erkrankung des Kausystems (Art. 31 Abs. 1lit. a KVG) oder durch eine
schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt (Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG) oder
zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist
(Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG). Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt
sodann gemäss Art. 27 KVG bei Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 ATSG), die nicht
durch die Invalidenversicherung gedeckt sind, die Kosten für die gleichen Leistungen
wie bei Krankheit.
2.3 Gestützt auf Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG in Verbindung mit Art. 33 lit. d der
Verordnung über die Krankenversicherung (KVV; SR 832.102) hat das EDI die Befugnis
und den Auftrag, ausführende Artikel zu Art. 31 Abs. 1 KVG zu erlassen bzw. die
schweren Kaussystemerkrankungen nach Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG und die schweren
Allgemeinerkrankungen nach Art. 31 Abs. 1 lit. b und c KVG näher zu bezeichnen. Die
Erkrankungen des Kausystems und die Allgemeinerkrankungen, die Anspruch auf
Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung geben, sind in den Art. 17
bis 19 KLV abschliessend aufgeführt (BGE 124 V 185, 127 V 332 E. 3a und 343 E. 3b).
Art. 27 KVG schafft sodann die Grundlage dafür, Geburtsgebrechen hinsichtlich der
Leistungspflicht den Krankheiten gleichzusetzen, und bestimmte Geburtsgebrechen,
welche die Voraussetzungen von Art. 31 Abs. 1 KVG erfüllen, der Leistungspflicht zu
unterstellen (BGE 129 V 86 E. 5.3). In diesem Sinn befasst sich Art. 19a KLV mit der
Kostenübernahme für zahnärztliche Behandlungen, die durch ein Geburtsgebrechen
nach Abs. 2 bedingt sind, wenn die Behandlungen nach dem 20. Lebensjahr notwendig
sind (lit. a) oder wenn sie vor dem 20. Lebensjahr bei einer nach dem KVG, nicht aber
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bei der Eidgenössischen Invalidenversicherung (IV) versicherten Person notwendig sind
(lit. b).
2.4 Nicht alle in Art. 19a Abs. 2 KLV aufgelisteten Geburtsgebrechen lassen sich jedoch
ohne weiteres als schwere Kausystemerkrankungen im Sinne von Art. 31 Abs. 1 lit. b
KVG oder als zahnärztliche Behandlungen bedingende schwere Allgemeinerkrankung
gemäss Art. 31 lit. b KVG einstufen. Es ist daher in jedem Einzelfall zu prüfen, ob das in
Frage stehende Geburtsgebrechen eine schwere Kausystemerkrankung gemäss Art. 31
Abs. 1 lit. a KVG oder eine schwere Allgemeinerkrankung im Sinne von Art. 31 Abs. 1
lit. b oder lit. c KVG darstellt (G. Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht, Band XIV: Soziale Sicherheit, 2. Aufl., Basel 2007, Rz 444;
BGE 129 V 87 E. 5.4). Von den in Art. 19a Abs. 2 KLV aufgelisteten, das Gesicht
betreffenden Geburtsgebrechen ziehen einige fraglos das Kausystem in
Mitleidenschaft, so dass, wenn es in schwerer Weise geschieht (Art. 31 Abs. 1 lit. a
KVG: schwere Kausystemerkrankung), die dadurch bedingten zahnärztlichen
Behandlungen gestützt auf Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG der Leistungspflicht unterstellt
werden können (BGE 129 V 87 E. 5.4). Auch im vorliegenden Fall steht lediglich eine
Subsumption eines Geburtsgebrechens unter Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG zur Diskussion.
Es ist dementsprechend zu prüfen, ob die zahnärztliche Behandlung aufgrund einer
schweren, nicht vermeidbaren Kausystemerkrankung notwendig wurde. Es ist davon
auszugehen, dass das Geburtsgebrechen einer angeborenen Dysplasie gemäss Art.
19a Abs. 2 Ziff. 17 KLV den in Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG für eine Leistungspflicht
bezüglich Kausystemerkrankung geforderten Schweregrad "schwer" erfüllt bzw. einer
schweren Kausystemerkrankung gleichzustellen ist, sofern mindestens zwölf Zähne der
zweiten Dentition nach Durchbruch hochgradig befallen sind und sofern bei diesen eine
definitive Versorgung mittels zirkulärer Umfassungen voraussehbar ist.
3.
3.1 Für die Beurteilung der Leistungspflicht der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung gilt für alle anspruchsbegründenden Tatsachen der
Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit. Die blosse Möglichkeit eines
bestimmten Sachverhalts genügt diesen Beweisanforderungen nicht. Die Folgen einer
allfälligen Beweislosigkeit einer behaupteten Tatsache muss diejenige Partei tragen,
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welche aus dieser Tatsache irgendwelche Rechte oder Ansprüche ableiten will (A.
Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, Basel/Frankfurt a. M. 1996, S. 165; Th.
Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 3. Aufl. Bern 2003, S. 451 f.; BGE
126 V 360 E. 5b).
3.2 Zur Beurteilung medizinischer Sachverhalte ist die Verwaltung - und im
Beschwerdefall das Gericht - auf ärztliche Unterlagen angewiesen. Für das gesamte
Verwaltungs- und Verwaltungsgerichtsverfahren gilt der Grundsatz der freien
Beweiswürdigung (Art. 61 lit. c ATSG). Danach haben die urteilenden Instanzen die
Beweise frei, d.h. ohne Bindung an förmliche Beweisregeln sowie umfassend und
pflichtgemäss zu würdigen und alle Beweismittel unabhängig davon, von wem sie
stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden, ob die verfügbaren
Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruchs gestatten
bzw. einen Sachverhalt auszuweisen vermögen, von dem mit überwiegender
Wahrscheinlichkeit anzunehmen ist, er treffe zu. Hinsichtlich des Beweiswerts eines
Arztbericht ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist,
auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die beklagten Beschwerden
berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der
Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der
medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des Experten oder
der Expertin begründet sind. Ausschlaggebend für den Beweiswert eines ärztlichen
Gutachtens ist grundsätzlich weder die Herkunft eines Beweismittels noch die
Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrage gegebenen Stellungnahme als Gericht
oder Gutachten (BGE 125 V 352 E. 3a mit Hinweis). Bei einem Parteigutachten
rechtfertigt der Umstand allein, dass eine ärztliche Stellungnahme von einer Partei
eingeholt und in das Verfahren eingebracht wird, nicht Zweifel an ihrem Beweiswert
(BGE 125 V 353 E. 3b/dd). Das heisst indessen nicht, dass einem solchen Gutachten
der gleiche Rang wie einem vom Gericht oder vom Unfallversicherer nach dem
vorgegebenen Verfahrensrecht eingeholten Gutachten zukommt. Es verpflichtet jedoch
den Richter, den von der Rechtsprechung aufgestellten Richtlinien für die
Beweiswürdigung folgend, zu prüfen, ob es in rechtserheblichen Fragen die
Auffassungen und Schlussfolgerungen des vom Gericht oder vom Unfallversicherer
förmlich bestellten Gutachters derart zu erschüttern vermag, dass davon abzuweichen
ist (BGE 125 V 354 E. 3c). Beweiswert kann sodann Berichten oder Gutachten
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zukommen, welche die Versicherungen während des Administrativverfahrens von ihren
eigenen bzw. beratenden Vertrauensärzten einholen, solange ihre Richtigkeit nicht
durch konkrete Indizien erschüttert wird (BGE 125 V 352 E. 3b/bb). Auch ein Bericht
aufgrund der Akten, wie er vorliegend von Dr. C._ erstellt wurde, ist nicht an sich
unzuverlässig, wenn genügend Unterlagen von persönlichen Untersuchungen vorliegen
(RKUV 1993 Nr. U 167 S. 95).
4.
4.1 Die Beschwerdegegnerin verneinte im angefochtenen Einspracheentscheid das
Vorliegen der Diagnose einer angeborenen Dysplasie der Zähne im Sinne von Art. 19a
Abs. 2 Ziff. 17 KLV gestützt auf die Beurteilung von Dr. C._ vom 10. Februar 2012
(act. G 4). Dr. C._ weist darauf hin, dass die Unterlagen sehr dürftig und die Fotos
nicht brauchbar seien respektive sei darauf die erwähnte Problematik der angeborenen
Dysplasie nicht ersichtlich. Aufgrund dieser Angaben sei sicherlich keine
Leistungspflicht gegeben, da auch die Diagnose einer Amelogenesis Imperfecta nicht
gesichert sei. Dr. C._ fügte im Weiteren an, dass er sich zuerst einmal folgende
Fragen stellen würde: "Regelmässiger Zahnarztbesuch bis anhin? 2. Warum erfolgte
bis jetzt noch keine Bruximus-Therapie? 3. Hygienestatus macht nicht unbedingt den
Eindruck, dass eine solche Versorgung sinnvoll wäre. 4. Die Zähne 44 bis 34 sehen
soweit in Ordnung aus und die Attritionen könnten daraus auch ernährungsbedingt
sein.". Dr. C._ zieht also zwar die Schlussfolgerung, es sei sicherlich keine
Leistungspflicht gegeben, doch begründet er diese einzig damit, dass sich anhand der
vorliegenden, offensichtlich unzureichenden ("dürftig") Unterlagen - nämlich der vier,
das derzeitige Gebiss des Beschwerdeführers abbildenden Fotos - keine andere
Schlussfolgerung ziehen lässt. Mit den angefügten Fragen, deren Beantwortung
offensichtlich weitere Aufschlüsse hinsichtlich des Vorliegens des fraglichen
Geburtsgebrechens ergeben könnten, macht er zusätzlich deutlich, dass er für eine
überzeugende Beurteilung weitere Beweismittel benötigt hätte. Eine konkrete,
nachvollziehbare zahnmedizinische Begründung entbehrt seine Beurteilung gänzlich.
Es darf davon ausgegangen werden, dass gerade bei der Beantwortung der Frage des
Vorliegens einer angeborenen Dysplasie im Sinne von Art. 19a Abs. 2 Ziff. 17 KLV die
altersmässige Entwicklung der Zähne bzw. die Begutachtung des Zahnstatus in
verschiedenem Alter - insbesondere aber auch bei der Prüfung des in Art. 19a Abs. 2
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Ziff. 17 KLV geforderten Schweregrads - massgebende Aufschlüsse geben kann und
sich insofern der Einbezug früherer bildgebender Dokumente aufgedrängt hätte. Da Dr.
C._ ein Aktengutachten ohne persönliche Untersuchung des Beschwerdeführers
erstellt hat, wäre eine vollständige Aktenlage umso mehr erforderlich gewesen.
Insgesamt vermag damit die Beurteilung von Dr. C._ für sich betrachtet lediglich
einen möglichen, nicht jedoch einen dem Beweisgrad der überwiegenden
Wahrscheinlichkeit genügenden Sachverhalt zu belegen
4.2 Hinzukommend liegt mit dem Gutachten von Prof. Dr. E._ vom 10. April 2013
eine, Dr. C._ diametral widersprechende Beurteilung vor. So kommt Prof. Dr. E._
zum Schluss, die von ihm beschriebenen Schmelzveränderungen würden sich gut mit
einer Amelogenesis Imperfecta erklären lassen. Beim fraglichen Gutachter handelt es
sich um einen ausgewiesenen, den Beschwerdeführer nicht behandelnden Facharzt
(vgl. dazu BGE 135 V 470 E. 4.5 f.; vgl. auch Urteil des Bundesgerichts vom 12.
Februar 2010, 8C_907/2009, E. 1.1) mit profunder Kenntnis der oralen Pathologie,
welche auch Missbildungen bzw. Dysplasien der Weichteil- und Hartgewebe inkl. der
Zahnsubstanz umfasst. Insbesondere auch angesichts der vorgenannten Sachlage
kann die Beurteilung von Dr. C._ nicht als eine dem Beweisgrad der überwiegenden
Wahrscheinlichkeit genügende Beweisgrundlage betrachtet werden.
4.3 Eine abschliessende bzw. dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit
genügende Beurteilung der Frage, ob im Falle des Beschwerdeführers von einer
angeborenen oder eben "nur" erworbenen Zahndysplasie auszugehen ist, ist jedoch
auch anhand des Gutachtens von Prof. Dr. E._ nicht möglich. Dieser analysiert bzw.
beschreibt zwar angesichts der in Frage stehenden Geburtskrankheit einer
angeborenen Dysplasie (anhand Anamnese, klinischer Untersuchungen,
Röntgenbildern und Modellen) zunächst nachvollziehbarerweise den Gebisszustand
bzw. die sichtbaren Schmelzdefekte und den Zustand des Dentins des
Beschwerdeführers als massgebende Grundlage für die Beurteilung deren
Ursächlichkeit; und dies eben aktuell, aber - anhand der mit der Beschwerde
eingereichten Diabilder - auch im Alter von 21 Jahren. Doch beschränkt sich Prof. Dr.
E._ letztlich auf die, eine Begründung entbehrende, Schlussfolgerung, die
beschriebenen Schmelzveränderungen würden sich gut mit einer Amelogenesis
imperfecta erklären lassen. Seine gutachterlichen Überlegungen - die beschriebene
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Amelogenesis imperfecta zeige keine hypoplastischen Veränderungen, gegen eine
ausgeprägte Hypokalzifikation spreche die Erkennbarkeit des Schmelzmantels auf den
Röntgenbildern, wobei eine mildere Form der Hypokalzifikation nicht ausgeschlossen
sei, und die beschriebene Amelogenesis imperfecta sei am ehesten einer
Hypomaturation zuzuordnen - befassen sich mit der Frage, von welcher Form der
angeborenen Schmelz- resp. Zahndysplasie im konkreten Fall auszugehen sei (vgl.
dazu http://de.wikipedia.org/wiki/Amelogenesis_imperfecta,http://www.sso.ch/doc/
doc_download.cfm?
uuid=2672C15AF5D97E61B4F5C2653C190D08&&IRACER_AUTOLINK&&, http://
www.zahngesundheitonline.com/Zahnerkrankungen/Amelogenesis-imperfecta-/,
abgerufen am 9. Januar 2014). Sie können insofern nicht als schlüssige und
differenzierte Begründung dafür gelten, inwiefern im konkreten Fall von einer
angeborenen oder eben erworbenen Zahndysplasie auszugehen sei. Die weiteren
Erläuterungen von Prof. Dr. E._ - die beim Beschwerdeführer altersbezogen
überproportional stark ausgeprägten okklusalen und inzisalen Abrasionen, die als
Ursachen sicherlich Begleitfaktoren wie Knirschen und Pressen der Zähne mit
einschliessen würden, liessen vermuten, dass die vorliegenden Schmelzqualität auch
mechanisch unterdurchschnittlich ausgeprägt sei; ein eindeutigerer Hinweis in diese
Richtung seien die zahlreichen marginalen Schmelzausbrüche an den vorhandenen
Komposit-Restaurationen; es sei daher davon auszugehen, dass der vorliegende
Schmelz eine reduzierte mechanische Stabilität habe - zeigen schliesslich vorderhand
eine mechanisch bedingte und damit keine angeborene Zahnschädigung an.
4.4 Zusammenfassend ist festzuhalten, dass mit den Einschätzungen von Dr. C._
und Prof. Dr. E._ zwei sich diametral widersprechende Einschätzungen zur Frage der
angeborenen Dysplasie bzw. des Bestehens einer Geburtskrankheit vorliegen, wobei
keine der Einschätzungen für sich zu überzeugen vermag. Es erweist sich daher nicht
als möglich, einen Sachverhalt zu ermitteln, der zum Beweis des Vorliegens einer
angeborenen oder erworbenen Dysplasie eine überwiegende Wahrscheinlichkeit für
sich beanspruchen könnte. Den vorliegenden, zu berücksichtigenden medizinischen
Akten sind sodann keinerlei Aussagen zur Frage des Schweregrads der Schmelz-
Dentindefekte im Sinne von Art. 19a Abs. 2 Ziff. 17 KLV als weiterer
Leistungsvoraussetzung zu entnehmen. Selbst Prof. Dr. E._, der von einer
angeborenen Dysplasie ausgeht, äussert sich in seinem Gutachten nicht explizit zu
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 14/14
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St.Galler Gerichte
diesem Thema. Auch diesbezüglich ist somit von einer unvollständigen Aktenlage
auszugehen.
5.
Gemäss den vorangegangenen Ausführungen ist die Beschwerde unter Aufhebung des
angefochtenen Einsprachentscheids vom 14. Februar 2013 teilweise gutzuheissen und
die Sache ist zur weiteren Abklärung und zu neuer Verfügung im Sinn der Erwägungen
an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. Es bleibt ihr überlassen, ob sie im wieder
aufzunehmenden Verwaltungsverfahren auf die Beurteilungen von Dr. Dr. D._
abstellen oder eine Beurteilung durch einen anderen Sachverständigen erstellen lassen
will. Vorwegnehmend ist jedoch darauf hinzuweisen, dass für eine umfassende
Beurteilung bzw. Abwägung der Frage des Vorliegens einer angeborenen oder eben
erworbenen Zahndysplasie sinnvollerweise von Prof. Dr. E._ eine ausführliche
Begründung seiner Einschätzung einzuholen wäre. Gerichtskosten sind keine zu
erheben (Art. 61 lit. a ATSG).
Demgemäss hat das Versicherungsgericht