Decision ID: 56c9f5f2-5f97-4e41-972b-d8dcde5c0ba2
Year: 2009
Language: de
Court: SG_KGN
Chamber: SG_KGN_999
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

in Sachen
B._,
Beschwerdeführerin,
gegen
Progrès Versicherungen AG, Versicherungsrecht, Postfach, 8081 Zürich,
Beschwerdegegnerin,
betreffend
Rechtsverweigerung
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Sachverhalt:
A.
A.a B._ (nachfolgend: Versicherte) ist bei der Progrès Versicherungen AG
(nachfolgend: Krankenversicherung) obligatorisch krankenpflegeversichert. Seit März
2007 bezahlte sie die Prämien für diese Versicherung auch nach Durchführung des
Mahn- und Betreibungsverfahrens nicht, weshalb die Krankenversicherung in den
Betreibungen für die Prämienforderungen von März 2007 bis Mai 2008 beim
Betreibungsamt der
A._jeweils das Fortsetzungsbegehren stellte und in der Folge am 3. Dezember 2007
sowie am 25. März, 17. Juni und 21. Oktober 2008 Leistungsaufschübe verfügte (act. G
5.1/1-10). Die vier Leistungsaufschubs-Verfügungen erwuchsen in Rechtskraft. Das
Betreibungsverfahren endete am 9. Dezember 2008 mit der Ausstellung von
Konkursverlustscheinen (Privatkonkurs). Die Forderungen blieben in der Folge
unbeglichen (vgl. act. G 5 S. 3 und G 5.1/11 sowie 5.1/15 Beilage).
A.b Nach Abschluss des Konkursverfahrens reichte die Versicherte der
Krankenversicherung verschiedene Rechnungen ein, worauf letztere in den Schreiben
vom 25. März, 26. Mai und 2. Juni 2009 mit Hinweis auf den Leistungsaufschub die
Kostenerstattung verweigerte (act. G 5.1/12-14). Im Schreiben vom 21. April 2009
erachtete der Ombudsmann der sozialen Krankenversicherung mit Hinweis auf ein
entsprechendes Begehren der Versicherten den Erlass einer anfechtbaren Verfügung
betreffend Verweigerung der Leistungsübernahmen als erforderlich (act. G 5.1/15). Im
Schreiben vom 28. April 2009 an den Ombudsmann und in demjenigen vom 15. Juli
2009 an die Versicherte wies die Krankenversicherung darauf hin, dass der
Leistungsaufschub rechtskräftig verfügt worden sei, womit bis zur Begleichung der
Prämienausstände alle künftigen Leistungen aus der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung aufgeschoben seien. Entsprechend müsse nicht in jedem
Einzelfall eine Verfügung betreffend die fehlende Leistungspflicht erlassen werden (act.
G 3.1, G 5.1/16 und G 20).
B.
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B.a Mit Eingabe vom 17. August 2009 erhob die Versicherte gegen die
Krankenversicherung Rechtsverweigerungsbeschwerde. Zur Begründung legte die
Beschwerdeführerin dar, über sie sei am 29. Juli 2008 der Konkurs eröffnet und am 3.
Dezember 2008 abgeschlossen worden. Sie habe nach Konkursabschluss immer alle
Prämien bezahlt. Sie lebe von ihrem Mann getrennt. Er sei für ihre Situation
verantwortlich. Die Beschwerdegegnerin habe es trotz Intervention des
Ombudsmannes der sozialen Krankenversicherung abgelehnt, den Leistungsaufschub
aufzuheben.
B.b In der Beschwerdeantwort vom 24. September 2009 (act. G 5) beantragte die
Beschwerdegegnerin Abweisung der Beschwerde. Zur Begründung führte sie unter
anderem aus, sie habe den Leistungsaufschub verfügt und gehe davon aus, dass von
der Verfügung alle inskünftig eingereichten Rechnungen erfasst seien und somit keine
Notwendigkeit und auch kein Anspruch bestehe, für jede eingereichte Rechnung
nochmals eine Verfügung zu erlassen. Im Gesetz sei abschliessend geregelt, unter
welchen Umständen ein Leistungsaufschub aufgehoben werden könne. Das Erwirken
eines Verlustscheines sei nicht erwähnt. Entsprechend bestehe der Leistungsaufschub
unabhängig vom Vorliegen eines Konkursverlustscheins weiter. Auf formell
rechtskräftige Verfügungen könne die Verwaltung entweder durch Revision oder durch
Wiedererwägung zurückkommen. Da der Konkurs erst nach Verfügungserlass
stattgefunden habe und die Tatsache damit nicht bereits im Zeitpunkt der
Entscheidfällung bekannt gewesen sei, falle eine Revision der Verfügungen betreffend
Leistungsaufschub ausser Betracht. Die formell rechtskräftigen Verfügungen seien aus
der Sicht der Beschwerdegegnerin richtig gewesen, daher sei sie auf das
Wiedererwägungsgesuch nicht eingetreten. Gegen das Festhalten an der formell
rechtskräftigen Verfügung und damit das Nichteintreten auf das
Wiedererwägungsgesuch könne keine Rechtsverweigerungsbeschwerde erhoben
werden, da es gegen diesen Entscheid kein Rechtsmittel gebe.
B.c Mit Replik vom 13. Oktober 2009 (act. G 7, G 8) bestätigte die
Beschwerdeführerin ihren Standpunkt. Die Beschwerdegegnerin verzichtete auf eine
weitere Stellungnahme (act. G 10).

Erwägungen:
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1.
Beim kantonalen Versicherungsgericht kann Beschwerde erhoben werden, wenn der
Versicherungsträger entgegen dem Begehren der betroffenen Person keine Verfügung
oder keinen Einspracheentscheid erlässt (Art. 56 Abs. 2 ATSG; SR 830.1). Das
prozessrechtliche Rechtsschutzinteresse beschränkt sich hier darauf, dass die
Krankenversicherung in der ihr von der versicherten Person unterbreiteten Sache einen
Entscheid trifft. Streitgegenstand von Rechtsverweigerungs- und
Rechtsverzögerungsbeschwerden ist allein die Prüfung der beanstandeten
Verweigerung oder Verzögerung einer von der betroffenen Person verlangten
Entscheidung. Das Gericht darf somit nicht materiell über die Versicherungsleistung -
oder andere damit im Zusammenhang stehende Fragen - entscheiden. Ist eine
Rechtsverweigerungs- oder Rechtsverzögerungsbeschwerde stichhaltig, so wird sie
gutgeheissen und die Instanz, welche der Vorwurf trifft, angewiesen, einen
beschwerdefähigen Entscheid zu fällen (BGE 125 V 118; RKUV 2000 S. 246 Erw. 2c mit
Hinweis; Ueli Kieser, ATSG-Kommentar, Art. 56 Rz. 12). Sachurteilsvoraussetzung auch
im Rechtsverweigerungsprozess bildet unter anderem das Erfordernis, dass die
Beschwerde führende Partei ein genügendes Rechtschutzinteresse hat. Ein Interesse
ist in der Regel nur schutzwürdig, wenn es sich nicht nur bei der
Beschwerdeeinreichung, sondern auch noch im Zeitpunkt der Urteilsfällung als aktuell
und praktisch erweist (BGE 123 II 286 Erw. 4, 359 Erw. 1a, 111 Ib 58 Erw. 2a mit
Hinweisen, BGE 127 V 3 Erw. 1b).
2.
2.1 Die im Verlauf des Jahres 2009 an die Beschwerdegegnerin gerichteten Gesuche
der Beschwerdeführerin um Übernahme von Rechnungen (vgl. act. G 5.1/12-14) sind
verfahrensrechtlich als Begehren um Aufhebung der am 3. Dezember 2007 sowie am
25. März, 17. Juni und 21. Oktober 2008 verfügten Leistungsaufschübe zu qualifizieren.
Mit der Beschwerdegegnerin (act. G 5 S. 5) ist festzuhalten, dass nicht eine Revision
der Leistungsaufschubsverfügungen im Sinn von Art. 53 Abs. 1 ATSG in Frage steht,
da die Tatsache des am 9. Dezember 2008 (ABl 2008, 3934) erfolgten
Konkursabschlusses bzw. die Ausstellung eines Verlustscheines im Zeitpunkt der
(letzten) Verfügung betreffend Leistungsaufschub (21. Oktober 2008; act. G 5.1/10)
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nicht bekannt war. Auch eine Wiedererwägung im Sinn von Art. 53 Abs. 2 ATSG steht
nicht zur Diskussion, da die verfügten Leistungsaufschübe ursprünglich nicht zweifellos
unrichtig waren. Die Beschwerdeführerin verlangt vielmehr sinngemäss die Anpassung
von ursprünglich richtigen Verfügungen an geänderte tatsächliche Verhältnisse (vgl. U.
Meyer-Blaser, Die Abänderung formell rechtskräftiger Verwaltungsverfügungen in der
Sozialversicherung, in: ZBl 8/1994, 349). Der vordergründige Inhalt des Gesuchs - die
Kostenübernahme - wäre nur die Konsequenz aus der Gutheissung dieses Gesuchs.
Streitgegenstand ist mithin die Frage, ob die Beschwerdegegnerin zu Recht den Erlass
einer Verfügung betreffend Aufhebung der Leistungsaufschübe verweigerte. Das
Rechtsschutzinteresse der Beschwerdeführerin für die Prüfung dieser Frage ist zu
bejahen.
2.2 Bezahlt die versicherte Person trotz Mahnung nicht und wurde im
Betreibungsverfahren ein Fortsetzungsbegehren bereits gestellt, so schiebt der
Versicherer die Übernahme der Kosten für die Leistungen auf, bis die ausstehenden
Prämien, Kostenbeteiligungen, Verzugszinsen und Betreibungskosten vollständig
bezahlt sind. Gleichzeitig benachrichtigt der Versicherer die für die Einhaltung der
Versicherungspflicht zuständige kantonale Stelle über den Leistungsaufschub.
Vorbehalten bleiben kantonale Vorschriften über eine Meldung an andere Stellen (Art.
64a Abs. 2 KVG; SR 832.10). Sind die ausstehenden Prämien, Kostenbeteiligungen,
Verzugszinsen und Betreibungskosten vollständig bezahlt, so hat der Versicherer die
Kosten für die Leistungen während der Zeit des Aufschubes zu übernehmen (Art. 64a
Abs. 3 KVG). Hat der Versicherer im Betreibungsverfahren ein Fortsetzungsbegehren
gestellt, so muss er die Rückerstattung von Kosten (System des Tiers garant) oder die
Vergütung von Leistungen (System des Tiers payant) aufschieben (Art. 105c Abs. 1
KVV). Der Aufschub beginnt am Tag seiner Mitteilung. Er gilt für jene Rechnungen, die
dem Versicherer während des Aufschubs zur Rückerstattung von Kosten oder zur
Vergütung von Leistungen zukommen (Art. 105c Abs. 2 KVV). Der Aufschub endet,
sobald die Prämien und Kostenbeteiligungen, die Gegenstand des
Fortsetzungsbegehrens waren, sowie die angefallenen Verzugszinsen und
Betreibungskosten bezahlt sind (Art. 105c Abs. 3 KVV). Der Versicherer muss die für
die Einhaltung der Versicherungspflicht zuständige kantonale Stelle über die
Verlustscheine benachrichtigen, die ihm zugestellt werden. Vorbehalten bleiben
kantonale Bestimmungen, die eine Meldung an eine andere Stelle vorsehen (Art. 105c
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Abs. 4 KVV). Während eines Aufschubs der Kostenübernahme darf der Versicherer die
Versicherungsleistungen nicht mit geschuldeten Prämien oder Kostenbeteiligungen
verrechnen (Art. 105c Abs. 5 KVV). Garantiert der Kanton die Übernahme oder die
pauschale Abgeltung uneinbringlicher Prämien, Kostenbeteiligungen, Verzugszinsen
und Betreibungskosten, so kann er mit einem oder mit mehreren Versicherern
vereinbaren, unter welchen Voraussetzungen die Versicherer auf den Aufschub der
Übernahme der Kosten verzichten (Art. 105c Abs. 6 KVV). Nach kantonalem Recht
leistet die politische Gemeinde für unerhebbare Prämien und Kostenbeteiligungen im
Ausmass des Bundesrechts Ersatz, wenn die Zahlungsunfähigkeit einer
versicherungspflichtigen Person mit zivilrechtlichem Wohnsitz oder einer
fremdenpolizeilichen Bewilligung zum Aufenthalt im Kanton nachgewiesen ist (Art.
38 Abs. 1 der Verordnung zum Einführungsgesetz zur Bundesgesetzgebung über die
Krankenversicherung [sGS 331.111; VO zum EGKVG]). Zuständig ist dabei jene
politische Gemeinde, in der die Person im Zeitpunkt der Einreichung des
Verlustscheins ihre Schriften hinterlegt hat (Abs. 2). Der Nachweis auf
Zahlungsunfähigkeit kann mit einem definitiven oder mit einem provisorischen
Verlustschein ohne pfändbaren Überschuss erbracht werden (Abs. 3). Gemäss einem
Informationsschreiben des Gesundheitsdepartements des Kantons St. Gallen vom 19.
Dezember 2007 sind von den Gemeinden im Rahmen der Sozialhilfe lediglich noch
Pfändungsverlustscheine, nicht jedoch Konkursverlustscheine zu übernehmen (act. G
1.3). Die letztgenannte Regelung hat ihre Ursache in der nachstehend darzulegenden
Rechtsprechung.
2.3 Nachdem das Eidgenössische Versicherungsgericht (EVG; seit 1. Januar 2007:
Sozialrechtliche Abteilungen des Bundesgerichts) in einem Urteil vom 2. Dezember
2004 i/S R. (K139/03), Erw. 2.2.3, - im Rahmen der Prüfung des mutmasslichen
Verfahrensausgangs zur Kostenverlegung - auf seine bisherige Rechtsprechung
verwiesen hatte, wonach eine über den Abschluss des Konkursverfahrens hinaus
andauernde Leistungssperre mit Art. 265 Abs. 2 SchKG (Betreibung der im
Verlustschein verbrieften Forderung nur bei neuem Vermögen) nicht vereinbar sei, hielt
es fest, dass diese Rechtsfrage von grundsätzlicher Bedeutung sich im konkreten
Verfahren nicht abschliessend beurteilen lasse. In einem kurz darauf ergangenen Urteil
vom 28. Januar 2005 i/S D. (K 117/04), Erw. 3.4 (publiziert in RKUV 2005, 92),
bestätigte es die Anwendbarkeit der erwähnten Rechtsprechung, allerdings ohne
bis
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weitere begründende Ausführungen. Die Beschwerdegegnerin stellt sich auf den
Standpunkt, dass die vorerwähnte Rechtsprechung unter Geltung von inzwischen
aufgehobenen Verordnungsbestimmungen ergangen sei und nichts daran zu ändern
vermöge, dass der Leistungsaufschub unabhängig vom Vorliegen eines
Konkursverlustscheines weiter bestehe (act G 5 S. 5). Gebhard Eugster
(Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Soziale
Sicherheit, 2. A. 2007, Rz 1038) erachtet demgegenüber den Grundsatz, wonach ein
über den Abschluss des Konkursverfahrens hinaus dauernder Leistungsaufschub mit
Art. 265 Abs. 2 SchKG nicht vereinbar sei, auch unter Art. 64a KVG anwendbar. -
Nachdem die Beschwerdegegnerin wie erwähnt die Ansicht vertritt, dass der
Abschluss des Konkursverfahrens bzw. die Ausstellung eines Konkursverlustscheins
keinen Grund für die Aufhebung des Leistungsaufschubs bzw. für die Anpassung der
(ursprünglich richtigen) Verfügungen an geänderte Verhältnisse darstelle, hätte sie mit
Blick auf die geschilderten rechtlichen Hintergründe über diese Frage eine Verfügung
erlassen müssen. Dies wird sie entsprechend nachzuholen haben. Dabei wird
insbesondere auch das Vorbringen der Beschwerdeführerin zu prüfen sein, wonach der
Privatkonkurs eine Rechtswohltat darstelle, aufgrund welcher die betroffene Person
finanziell wieder von vorne beginnen könne, und ein entscheidender Aspekt des
Konkursrechts wirkungslos werde, wenn die Rechtsfolgen des Privatkonkurses nicht
gegenüber den Krankenversicherern gelten würden (act. G 8).
3.
Im Sinn der vorstehenden Erwägungen ist die Rechtsverweigerungsbeschwerde in dem
Sinn gutzuheissen, dass die Beschwerdegegnerin angewiesen wird, über die Frage der
Aufhebung des Leistungsaufschubs eine Verfügung zu erlassen. Gerichtskosten sind
keine zu erheben (Art. 61 lit. a ATSG).
Demgemäss hat das Versicherungsgericht
im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 53 GerG