Decision ID: 35e7a160-697a-4f36-91c4-39fa987e022d
Year: 2021
Language: de
Court: ZH_SVG
Chamber: ZH_SVG_001
Canton: ZH
Region: Zürich
Law Area: social_law

Sachverhalt:
1.
X._
, geboren
1985, ist
«...»
Staatsangehörige
mit Wohnsitz in der Schweiz
(vgl.
Urk.
7/2/4)
, wo sie auch arbeitet (vgl.
Urk.
7/9/1)
.
Im Jahr 2012 wurde sie von der Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich
(
Urk.
7/2/3), im Jahr 2015 von der Ausgleichskasse Luzern (
Urk.
7/2/2) und im Jahr 2018 von der Ausgleichskasse Schwyz (
Urk.
7/2/1) jeweils gestützt auf
Art.
2
Abs.
8 KVV von der Versicherungspflicht in der Schweiz befreit.
Am
5.
März
2019 ersuchte sie
im Kanton Zürich erneut
um Befreiung von der Krankenversicherungspflicht (
Urk.
7/1
). Mit Verfügung vom
1
8.
Juni 2019
wies die Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich
das Gesuch ab (
Urk.
7/6).
Die dagegen erhobene Einsprache, eingegangen am 1
6.
Juli 2019
(
Urk.
7/5/1)
,
wies die Gesundheitsdirektion mit Entscheid vom
9.
Dezember 2020
ab (
Urk.
2).
2.
Gegen
diesen
Entscheid
erhob
X._
mit Eingabe vom 2
0.
Januar 2021 Beschwerde mit dem Antrag, sie weiterhin von der Versicherungspflicht in der Schweiz zu befreien
(
Urk.
1).
Die Gesundheitsdirektion beantragte
mit
Beschwerdeantwort vom
2
5.
Februar 2021
die Abweisung der Beschwerde (Urk.
6)
. In der Folge ordnete das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich einen zweiten Schriftenwechsel an (
Urk.
8). In der innert erstreckter Frist (
Urk.
10 und 13) eingereichten Replik vom 1
8.
Juni 2021 (
Urk.
14) hielt
X._
, neu vertreten durch Rechtsanwältin Früh, an ihrem Antrag fest (
Urk.
14 S. 2)
. Ebenso hielt die Gesundheitsdirektion in der Duplik vom 2
6.
Juli 2021 (
Urk.
16) an ihrem bisherigen Antrag fest (
Urk.
16
Ziff.
2). Die Duplik wurde
X._
mit Verfügung vom 2
8.
Juli 2021 zur Kenntnis gebracht
(
Urk.
17
)
, welche sich mit Eingabe vom 2
2.
September 2021 hierzu vernehmen liess (
Urk.
21)
.
Das Gericht

zieht in Erwägung:
1.
Die Beschwerdegegnerin hat im angefochtenen
Einspracheentscheid
zutreffend dargelegt, dass im vorliegenden Fall schweizerisches Recht zur Anwendung gelangt (Urk. 2 S. 2 Ziff. 1). Auf diese unbestritten gebliebenen und korrekten Ausführungen wird verwiesen.
2
.
2.1
Nach
Art.
3
Abs.
1
des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG)
muss sich jede Person mit Wohnsitz in der Schweiz innert drei Monaten nach der Wohnsitznahme in der Schweiz für K
rankenpflege versichern lassen
.
Abs.
2 der genannten Bestimmung ermächtigt den Bundesrat, Ausnahmen von der Versicherungspflicht vorzusehen. Dieser hat in
Art.
2
Abs.
2-8
der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV)
die Möglichkeit für verschiedene Personen
kategorien geregelt, auf Gesuch hin vom
Versicherungsobligatorium
befreit zu werden.
Nach
Art.
2
Abs.
8
KV
V
sind insbesondere Personen, für welche eine Unterstellung unter die schweizerische Versicherung eine klare Verschlechterung des bisherigen Versicherungsschutzes oder der bisherigen Kostendeckung zur Folge hätte und die sich auf Grund ihres Alters und/oder ihres Gesundheits
zustandes nicht oder nur zu kaum tragbaren Bedingungen im bisherigen Umfang zusatzversichern könnten, auf Gesuch hin von der Versicherungspflicht ausgenommen. Dem Gesuch ist eine schriftliche Bestätigung der zuständigen ausländischen Stelle mit allen erfo
rderlichen Angaben beizulegen
.
2.
2
Mit Blick auf die gesetzgeberisch gewollte Solidarität zwischen Gesunden und Kranken sind die Ausnahmen von der Versicherungspflicht generell eng zu halten, und es ist der Befürchtung des Gesetzgebers Rechnung zu tragen, dass sich das schweizerische Obligatorium unterlaufen liesse, wenn beispielsweise der Nachweis einer ausländischen freiwilligen privaten Versicherung allgemein als B
efreiungsgrund akzeptiert würde.
Für die Anwendung von
Art.
2
Abs.
8 KVV sind daher strenge Massstäbe zu setzen. Insbesondere darf diese Bestimmung nicht dazu dienen, blosse Nachteile zu verhindern, die eine Person dadurch erleidet, dass das schweizerische System den Versicherungsschutz, den sie bisher unter dem ausländischen System genoss, überhaupt nicht oder nicht zu gleich
günstigen Bedingungen vorsieht.
Sie soll aber immerhin den Nachteil vermeiden, der daraus resultiert, dass eine Person bis zum Erreichen ihres bisherigen auslän
dischen Versicherungsniveaus von in der Schweiz tatsächlich vorhandenen Angeboten wegen ihres Alters und/oder Gesundheitszustandes nicht oder nur zu kaum tragbaren Bedingungen Gebrauch machen kann (
Urteil des Bundesgerichts 9C_858/2016 vom 2
0.
Juni 2017 E. 2.2.1 mit diversen Hinweisen, insbesondere auf BGE 132 V 310 E. 8.5.6)
.
2.3
E
s ist sachgerecht, für die Frage nach einer klaren Verschlechterung
(Ebenbürtig
keit
allein
genügt nicht, vgl. Urteil d
es Bundesgerichts 9C_86/2016 E.
4.3)
des Versicherungssc
hutzes gemäss
Art.
2
Abs.
8 KVV
auch die Nachteile der bisheri
gen Versicherung zu berücksichtigen, wenn dadurch die KVG-Versiche
rungs
deckung
unterschritten wird. Für die
Befreiungstatbestände der Art.
2
Abs.
2-5 und 7 KVV ist jeweils explizit ein mit jenem nach KVG "gleichwertiger Versicherungsschutz" erforderlich. Auch wenn mit dem Wortlaut von
Art.
2
Abs.
8 KVV nicht ausdrücklich ein gleichwertiger Versicherungsschutz verlangt wird, ist die Tatsache dessen Fehlens schon aus gesetzessystematischen Gründen und mit Blick auf einen umfassenden (Mindest-) Versicherungsschutz relevant. Ausserdem ist eine
Lücke in der Versicherungsdeckung (im Vergleich zu den Mindestvorschriften des KVG) - jedenfalls wenn sie erheblich ist
- auch angesichts der mit dem
Versicherungsobligatorium
angestrebten Solidarität zwischen Gesunden und Kranken als klarer Mangel zu werten, der durch Unter
stellung unter die Ve
rsicherungspflicht behoben wird (obgenanntes Bundes
gerichtsurteil 9C_858/2016 E. 2.2.2 mit weiteren Hinweisen
).
Gemäss konstanter bundesgerichtlicher Rechtsprechung liegt a
ngesichts der rest
riktiven Vorgaben des Gesetzes zum
Versicherungsobligatorium
in der Regel
dann
keine klare Verschlechterung des bisherigen Versicherungsschutzes oder der bisherigen Kostendeckung im Sinne von
Art.
2
Abs.
8 KVV vor, wenn die bestehende Versicherung Pflegekosten nicht so deckt, dass auch die Leistungen gemäss
Art.
25a sowie
Art.
25
Abs.
2
lit
. a KVG und
Art.
7
der
Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV)
– z
umind
est annähernd
–
gewährleistet sind (
obgenannte
s
Bundesgerichtsurteil 9C_858/2016 E. 2.2.2
; Urteil des Bundesgerichts
9C_447/2017
vom 2
0.
Septem
ber 2017
E. 2.2
).
3.
3.1
Die Beschwerdeführerin hielt dafür, es sei ihr aufgrund ihres Gesundheitszustan
des nicht möglich, Zusatzversicherungen abzuschliessen. Das Risiko, dass die Versicherung
für
den in
Y
._
durc
hgeführten Teil der Behandlungen
nicht aufkomme, sei ihr nicht zuzumuten. Die bisherige
Versicherung
übernehme (teilweise) auch die Kosten für ihr verschriebene Medikamente, die in der Schweiz nicht zugelassen seien. Somit wäre sie mit einer schweizerischen Krankenver
sicherung mit Blick auf die freie Arzt- und Spitalwahl,
die
Behandlungsmöglich
keiten im Ausland,
auf die sie angewiesen sei,
die Kosten für im Ausland verschriebene Arzneimittel und
die
zahnärztliche
n
Behandlungen schlechter gestellt. Das Risiko, Leistungen bei auf Vorsatz beruhenden Krankheiten oder Entziehungsmassnahmen/-kuren zu benötigen, sei aufgrund ihrer persönlichen Situation
hingegen
gering und genüge gemäss Bundesgerichtsurteil 9C_510/2011
vom 1
2.
September 2011 folglich nicht, um
die Gleichwertigkeit der Versicherun
gen zu verneinen
(
vgl.
Urk.
1
,
Urk.
21
).
Letztlich stehe den erheblichen Vorteilen der bisherigen Versicherung einzig der Ausschluss der Versicherungsdeckung für auf Vorsatz beruhende Krankheiten sowie Entziehungsmassnahmen und –kuren gegenüber. Dieser Nachteil sei gemäss
zitiertem
Bundesgerichtsurteil indessen nicht zentral und ihr persönliches Risiko äusser
s
t gering (
Urk.
5
Ziff.
5).
3.2
Die Beschwerdegegnerin erwog,
d
ie bisherige Versicherung schliesse eine Deckung für auf Vorsatz beruhende Krankheiten bzw. Entziehungsmassnahmen/-kuren aus, womit sie vom Mindestschutz nach KVG
(
vgl.
Urk.
6
Ziff.
12 f.)
abweiche. Angesichts dieser
–
gewichtigen
und
mit hohen potentiellen
Kosten
verbundenen
(vgl.
Urk.
16
Ziff.
6-8) –
Deckungslücke
n
sei eine klare Verschlech
terung des Versicherungsschutzes
ausgeschlossen
(
Urk.
6
Ziff.
10).
Gleichwertig
keit setzte nämlich voraus, dass sämtliche Leistungen nach KVG von der bisherigen Versicherung übernommen würden. Eine weitergehende Deckung in gewissen Bereichen
ä
ndere daran
nichts
(
Urk.
2 S. 5;
Urk.
16
Ziff.
3-5).
Die Ü
berlegungen des Bundesgerichts in seinem Urteil
9C_510/2011 würden nicht überzeugen; keine gesuchstellende Person werde je ein hohes Risiko in Bezug auf die Deckungsausschlüsse behaupten (Urk. 16
Ziff.
6). Abgesehen von der fehlen
den Praktikabilität
bei
einem
Massengeschäft wären
Belege
zur persönlichen Situation
nötig
(
Urk.
16
Ziff.
10).
Im Übrigen gelte für die Spitalwahl
Art.
41
Abs.
1
bis
KVG. Eine freie Arztwahl werde
im Formular H
nicht
bestätigt und den eingereichten Unterlagen
könn
e nichts Näheres bezüglich
Arzneimittel und zahnärztliche
r
Behandlung entnom
men werden
(
Urk.
16
Ziff.
9)
.
Letztlich vermöchten
allfällige
Mehrleistungen die Deckungslücken
ohnehin
nicht aufzuwiegen (
Urk.
16
Ziff.
11).
Obschon auch sie davon ausgehe, dass sich die Beschwerdeführerin
in der Schweiz
nicht (zu trag
baren Bedingungen) zusatzversichern könne, sei keine Befreiung von der Versicherungspflicht möglich
(
Urk.
16
Ziff.
12 f.
).
4.
4.1
Mit Verfügung vom
9.
Februar 2012 hat die Beschwerdegegnerin die Beschwer
deführerin gestützt auf
Art.
2
Abs.
8 KVV ab dem 1
5.
Juli 2011 von der Krankenversicherungspflicht befreit. Den Erwägungen ist zu entnehmen, die Befreiung sei unbefristet und definitiv und könne von der Beschwerdeführerin nicht ohne besonderen Grund widerrufen werden. Diese stünde sodann unter der
Bedingung, dass die Beschwerdeführerin bei der
Z._
im bestehenden Umfang versichert sei. Erfülle sie diese Bedingung nicht mehr, sei sie verpflichtet, sich bei einem anerkannten Schweizer Krankenversicherer nach KVG zu versichern oder ein neues Befreiungsgesuch zu stellen (
Urk.
7/2/3).
4.2
Die Beschwerdegegnerin erwog, die obgenannte Verfügung sei an die Bedingung geknüpft gewesen, dass ein gleichwertiger Versicherungsschutz bestehe. Das im damaligen Verfahren eingereichte Formular H habe keine Fragen zu den wichtigen, gesetzlich vorgeschriebenen Leistungen – namentlich zu Pflegeleis
tungen, Leistungen für auf Vorsatz beruhende Krankheiten und im Rahmen von
Entziehungsmassnahmen
/-kuren – enthalten. Gestützt auf die behördliche Pflicht zur richtigen Rechtsanwendung sei das Formular H inzwischen ergänzt worden. Aufgrund der erneuten Prüfung der Dokumente sei die Gleichwertigkeit der Versicherungen zu verneinen (
Urk.
2 S. 5 f.).
4.3
Gemäss
§
2
Abs.
1 des Einführungsgesetzes zum Krankenversicherungsgesetz
(EG KVG) entscheidet in Kanton Zürich nach wie vor die für das Krankenversiche
rungswesen zuständige Direktion, also die Beschwerdegegnerin, über Ausnahmen und Befreiungen von der Versicherungspflicht. Es sind die Bestimmungen des
Bundesgesetz
es
über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG)
anwendbar (
Art.
1
Abs.
2 KVG).
B
ei der Befreiung von der Versicherungspflicht in der Schweiz handelt es sich um einen Dauersachverhalt (Urteil des Bundesgerichts 9C_921/2008 vom 2
3.
April 2009 E. 5). Eine wesentliche Änderung der gesetzlichen Grundlagen oder des Sachverhalts seit Erlass der rechtskräftigen Verfügung vom
9.
Februar 2012 wurde von der Beschwerdegegnerin nicht dargetan und ergibt sich auch nicht
aus dem Umstand, dass die Beschwerdeführerin seither – stets innerhalb der Schweiz – mehrmals ihren Wohnsitz wechselte.
Eine geänderte Gerichts- oder Verwal
tungspraxis kann nur ausnahmsweise zur Abänderung einer rechts
kräftigen Verfügung (mit W
irkung für die Zukunft) führen. Da die Verfügung vom
9.
Februar 2012 nicht gerichtlich überprüft wurde, ist vorliegend somit in erster Linie an den
Rückkommenstitel
der Wiedererwägung zu denken.
4.4
Gemäss
Art.
53
Abs.
2 ATSG kann der Versicherungsträger auf formell rechts
kräftige Verfügungen oder
Einspracheentscheide
zurückkommen, wenn diese zweifellos unrichtig sind und wenn ihre Berichtigung von erheblicher Bedeutung ist. Die Frage nach der zweifellosen Unrichtigkeit beurteilt sich dabei nach der bei Erlass der Verfügung bestandenen Sach- und Rechtslage, einschliesslich der damaligen Rechtspraxis (z.B. Urteil des Bundesgerichts 8C_18/2017 vom
4.
Mai 2017 E. 3.2.1 mit diversen Hinweisen).
Wie die Beschwerdeführerin zutreffend ausführte, hielt das Bundesgericht kurz vor Erlass der Verfügung vom
9.
Februar 2012 mit Urteil 9C_510/2011 vom 12. September 2011 E. 4.4.3 fest, w
as Krankheiten beruhend auf vorhersehbaren Kriegsereignissen oder auf Vorsatz sowie Entziehung
smassnahmen und -kuren anbelange
,
sei
der
beschwerdeführenden
Person
beizupflichten, dass es sich um Risiken hand
le
, die zu vermeiden weitgehend von ihrem Willen abhäng
en würden
und unter Berücksichtigung ihrer persönlichen Situation als gering einzuschätzen
seien
. Hingegen besteh
e
in Bezug auf die Unterbringung in einem Pflegeheim eine erhebliche Lücke im Versicherungsschutz, zumal das KVG eine Leistungs
pflicht bei Pflegebedürftigkeit
vorsehe.
Daran änder
e
nichts, dass eine Ausweitung der bisherigen Versicherungsdeckung auf das Risiko der "Pflegebe
dürftigkeit im Alter" jederzeit möglich sein soll
e
. Eine solche
sei
- soweit ersichtlich - bisher nicht veranlasst worden, und das Risiko einer früheren Pflegebedürftigkeit, welche in der Regel nicht willentlich bee
influssbar sei
, würde dadurch ohnehin nicht abgedeckt. Die fehlende Deckung für Pflegekosten stell
e
einen schwerwiegenden Mangel d
er bisherigen Versicherung dar.
Aufgrund des zitierten Urteils muss davon ausgegangen werden, dass bei Erlass der Verfügung vom
9.
Februar 2012 Deckungslücken hinsichtlich von
Krankhei
ten beruhend auf Vorsatz sowie Entziehung
smassnahmen und -kuren nicht als derart erheblich galten, dass sie einer Befreiung von der Versicherungspflicht per se entgegenstanden. Der Umstand, dass mit der damaligen Fassung des Formulars H die einzelnen Pflichtleistungen nicht erfragt wurden, lässt zudem auf eine damals grosszügige Verwaltungspraxis schliessen. Dass die Überlegungen des Bundesgerichts nach Auffassung der Beschwerdegegnerin nicht überzeugen (
Urk.
1
Ziff.
6), ändert nichts daran, dass ein Ermessensentscheid, welcher mit der höchstrichterlichen Rechtsprechung vereinbar ist, nicht als offensichtlich unrich
tig gelten kann. Eine strengere kantonale Rechtsprechung vermag daran nichts zu ändern.
4.5
Eine geänderte Gerichts- oder Verwaltungspraxis erlaubt nur ausnahmsweise eine Anpassung der rechtkräftigen Verfügung für die Zukunft, nämlich wenn die neue Praxis in einem solchen
Mass
allgemeine Verbreitung erfährt, dass ihre Nichtbe
folgung als
Verstoss
gegen das Gleichheitsgebot erschiene, insbesondere wenn die alte Praxis nur in Bezug auf eine einzige versicherte Person oder eine geringe Zahl von Versicherten beibehalten würde. Ein solches Vorgehen drängt sich vor allem dann auf, wenn das Festhalten an der ursprünglichen Verfügung aus Sicht der neuen Rechtspraxis schlechterdings nicht mehr vertretbar ist. Während das Bundesgericht zu Ungunsten der Betroffenen kaum je bzw. nur in Ausnahme
situationen eine
Anpassung vornahm,
liess
es eine solche zu Gunsten der Betroffenen teilweise auch unter weniger strengen Voraussetzungen zu (vgl. BGE 135 V 201 E. 6).
Vorliegend kann nicht von einer eigentlichen Praxisänderung gesprochen werden, wie die von der Beschwerdegegnerin zitierten älteren kantonalen Entscheide belegen.
Grundvoraussetzung für die Annahme einer klaren Verschlechterung im Sinne von
Art.
2
Abs.
8 KVV war damals (erwähntes Bundesgerichtsurteil 9C_510/2011 E. 4.2.2; BGE 134 V 34 E. 7) und ist noch heute (erwähntes Bundesgerichtsurteil 9C_447/2017), dass die ausländische Versiche
rung «insgesamt» einen dem Leistungsrecht nach KVG gleichwertigen Versicherungsschutz bietet. Keine Gleichwertigkeit besteht zweifelsohne bei erheblichen Lücken im Versicherungsschutz im Vergleich zum KVG, die letztlich so schwer wiegen, dass ein Ausgleich durch Vorteile der ausländischen Versiche
rung von vornherein ausser Betracht fällt. Indessen kann es nicht als schlechter
dings unhaltbar gelten, die Gleichwertigkeit bei untergeordneten Deckungslücken nach KVG und relevanten Vorteilen in der ausländischen Versicherung einer sorgfältigen Abwägung zu unterziehen.
Gebhard Eugster etwa weist darauf hin, dass bei erheblichen Lücken im Versicherungsschutz keine Gleichwertigkeit gegeben sei, wie auch bei einer gesetzlichen Kostendeckung von nur 80
%
. Unabdingbar und praktisch nicht kompensierbar sei namentlich, wenn die Erstattung der Kosten für die Pflege in einem Pflegeheim und für die häusliche Krankenpflege den Umfang und die Leistungsdauer nicht wenigstens annähernd erreiche. Auf eine erhebliche Lücke zu schliessen sei ferner (unter Hinweis auf Urteile des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich) beim Fehlen von Leistungen für die medizinische Rehabili
tation, die ambulante Behandlung psychiatrischer Krankheiten, für Psychothera
pie oder Entziehungsmassnahmen bei Suchterkrankungen. Deckungsausschlüsse untergeordneter Natur für eher theoretische Risiken (wie Gesundheitsschädigun
gen als Folge von Kriegswirren im Inland), für bescheidene Kostenpositionen (wie Badekurbeiträge) oder ausgesprochen seltene Tatbestände (wie mit Absicht herbeigeführte Gesundheitsschädigungen) erachtete Gebhard Eugster indessen entgegen der Rechtsprechung im Kanton Zürich als marginal und damit unbeachtlich. Unbeachtlich seien auch Risiken, die bei einer Person objektiv betrachtet nicht eintreffen könnten. Im Sinne dieser Ausführungen deutet er letztlich das seiner Ansicht nach missverständliche Urteil 9C_510/2011, zumal nicht massgebend sein könne, ob die versicherte Person in der Lage sei, nicht versicherte Risiken zu meiden (vgl. Gebhard Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts, Zürich/Basel/Genf 2018,
Art.
3
Ziff.
19-21).
5.
Zusammenfassend erweist sich die unbefristete Verfügung vom
9.
Februar 2012 betreffend Befreiung von der Versicherungspflicht nicht als offensichtlich unrich
tig. Die nun an die kantonale Rechtsprechung angepasste Verwaltungspraxis rechtfertigt kein Zurückkommen auf diesen Entscheid, zumal gemäss aktueller bundesgerichtlicher Rechtsprechung nach wie vor eine Gesamtbetrachtung notwendig ist, so dass der Entscheid unter derselben nach wie vor nicht als schlechterdings unhaltbar bezeichnet werden kann. Es kommt hinzu, dass es der Beschwerdeführerin unstrittig nicht möglich sein wird, aufgrund ihres Gesund
heitszustandes in der Schweiz irgendwelche Zusatzversicherungen abzuschlies
sen. Der angefochtene Entscheid ist daher aufzuheben und die Beschwerde gutzuheissen.
6.
Nach Art. 61
lit
. g ATSG in Verbindung mit
§
34 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (
GSVGer
) hat die obsiegende Beschwerde führende Person Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Diese sind ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Sache und nach der Schwierigkeit des Prozes
ses zu bemessen. In Anwendung dieser Grundsätze ist die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, der anwaltlich vertretenen Beschwerdeführerin eine Prozessent
schädigung von Fr. 1'800.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer).