Decision ID: d997ef96-f1fb-5ac4-ad29-5b335e3c4af4
Year: 2020
Language: de
Court: SG_VSG
Chamber: SG_VSG_001
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

Sachverhalt
A.
A._ bezog seit längerer Zeit Ergänzungsleistungen zu einer ganzen Rente der
Invalidenversicherung (EL-act. 53). Im März 2017 reichte er zwei Zahnarztrechnungen
im Betrag von 2’223.85 Franken und von 22.45 Franken ein, laut denen unter anderem
am Zahn 14 eine Krone aufgesetzt worden war (EL-act. 51 und 52). Auf eine Anfrage
der EL-Durchführungsstelle hin teilte der Zahnarzt Dr. med. B._ am 28. April 2017 mit
(EL-act. 50), er habe ein Telefonat mit dem behandelnden Zahnarzt Dr. med. C._
geführt. Seines Erachtens könne die Rechnung vollumfänglich über die
Ergänzungsleistungen beglichen werden. Die in Rechnung gestellte Behandlung sei
zwar umfassend, aber einfach gewesen. Weil das Restgebiss noch „sehr fragliche
Restaurationen“ enthalte („ältere, teils massiv abstehende Kronen, paradontale
Schäden“), sollten in Zukunft allerdings keine festsitzenden Restaurationen (Kronen
und Brücken) mehr bewilligt werden. Einfache, abnehmbare Kunststoffteilprothesen
genügten. Das sollte sowohl Dr. C._ als auch dem EL-Bezüger mitgeteilt werden. Mit
einer Verfügung vom 2. Mai 2017 teilte die EL-Durchführungsstelle dem EL-Bezüger
(EL-act. 48) und – mittels einer Verfügungskopie – dem behandelnden Zahnarzt Dr.
C._ mit (EL-act. 49), dass sie die gesamten Behandlungskosten von 2’446.30
Franken vergüte, dass sie aber in Zukunft die Kosten für festsitzende Restaurationen
(Kronen und Brücken) nicht mehr „bewilligen“, sondern nur noch einfache, abnehmbare
Kunststoffteilprothesen „akzeptieren“ werde. Diese Verfügung erwuchs unangefochten
in formelle Rechtskraft.
A.a.
Im März 2018 reichte der EL-Bezüger zwei Rechnungen von Dr. C._ über 709.95
Franken und über 2’287.35 Franken ein, laut denen der Zahn 14 entfernt und am Zahn
16 eine Krone befestigt worden war (EL-act. 32). Die EL-Durchführungsstelle ersuchte
Dr. B._, Stellung zu diesen Rechnungen zu nehmen. Dieser antwortete am 18. April
2018 (EL-act. 31), er habe den Fall mit Dr. C._ telefonisch besprochen. Im Gespräch
habe Dr. C._ angegeben, dass er sich an das Telefonat vor einem Jahr erinnern
könne. Trotzdem habe Dr. C._ nun am Zahn 16 eine Krone befestigt. Die Kosten
A.b.
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 3/9
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
dieses Eingriffs sollten von der EL-Durchführungsstelle nicht übernommen werden, da
der Eingriff nicht als einfach qualifiziert werden könne. Zu vergüten seien nur die
Kosten für die Entfernung des Zahns 14 von circa 370 Franken und die Kosten für eine
Kunststofffüllung am Zahn 16 für circa 300 Franken, insgesamt also circa 670 Franken.
Mit einer Verfügung vom 20. April 2018 vergütete die EL-Durchführungsstelle dem EL-
Bezüger 670 Franken für die Zahnbehandlung (EL-act. 29). Sie stellte Dr. C._ eine
Kopie dieser Verfügung zu (EL-act. 30).
Am 10. Juli 2018 erhob der EL-Bezüger eine Einsprache gegen die Verfügung vom
20. April 2018 (EL-act. 13). Er beantragte die Vergütung der restlichen Zahnarztkosten
von 1’100 Franken (Zahnarztrechnung vom 28. Juni 2018; EL-act. 15). Zur Begründung
führte er aus, er benötige die Zahnbehandlungen nicht aus ästhetischen Gründen,
sondern weil er starke Zahnleiden habe. Er habe erst von seinem Zahnarzt erfahren,
dass die EL-Durchführungsstelle die Rechnung nicht komplett übernehme. Das sei für
ihn ein finanzieller Schock gewesen. In Zukunft wolle er solche Informationen direkt von
der EL-Durchführungsstelle und nicht vom Zahnarzt erhalten. Er frage sich, wer dieser
Vertrauensarzt sei, der über seine, des EL-Bezügers, Zähne entscheide, ohne diese
jemals gesehen zu haben. Am 16. Juli 2018 teilte die EL-Durchführungsstelle dem EL-
Bezüger mit (EL-act. 12), dass seine Einsprache verspätet erhoben worden sei. Die EL-
Durchführungsstelle könne darauf nur eintreten, wenn die Voraussetzungen für eine
Fristwiederherstellung im Sinne des Art. 41 ATSG erfüllt seien. Sie gewähre ihm eine
Frist bis zum 30. Juli 2018, um entsprechende Ausführungen zu machen und
Beweismittel einzureichen. Sollte er diese Frist unbenutzt verstreichen lassen, werde
sie einen Nichteintretensentscheid erlassen. Am 10. August 2018 erliess die EL-
Durchführungsstelle einen Nichteintretensentscheid (EL-act. 11). Am 17. August 2018
machte der EL-Bezüger geltend (EL-act. 9), er sei – im Wissen um den gesetzlichen
Fristenstillstand vom 15. Juli bis zum 15. August – vom 13. Juli 2018 bis zum 11.
August 2018 im Ausland in den Ferien gewesen, weshalb er erst jetzt auf das
Schreiben vom 16. Juli 2018 reagieren könne. Er habe die Zahnarztrechnung erst am
28. Juni 2018 erhalten. Folglich sei ihm erst Ende Juni 2018 bewusst gewesen, dass
die Zahnarztkosten nicht vollständig vergütet würden. Die EL-Durchführungsstelle trat
in der Folge auf die Einsprache ein und wies diese mit einem Entscheid vom 12.
November 2018 ab (EL-act. 5). Zur Begründung führte sie an, die durchgeführte
A.c.
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 4/9
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
B.
Behandlung sei nicht einfach gewesen. Dem EL-Bezüger sei dies bewusst gewesen,
weil die EL-Durchführungsstelle ihn in ihrer Verfügung vom 2. Mai 2017 explizit darauf
hingewiesen habe, dass sie nur noch abnehmbare Kunststoffteilprothesen vergüten
werde. Zudem hätte der EL-Bezüger vorgängig bei der EL-Durchführungsstelle um eine
Kostenbeteiligung ersuchen können. Aus dem Umstand, dass er ohne vorgängige
Abklärungen die Behandlung habe durchführen lassen, könne er nichts zu seinen
Gunsten ableiten.
Am 10. Dezember 2018 erhob der EL-Bezüger (nachfolgend: der
Beschwerdeführer) eine Beschwerde gegen den Einspracheentscheid vom 12.
November 2018 (act. G 1). Er beantragte die Vergütung der gesamten Zahnarztkosten
durch die EL-Durchführungsstelle (nachfolgend: die Beschwerdegegnerin). Zur
Begründung führte er aus, er sei nicht darüber informiert gewesen, dass die
Beschwerdegegnerin nur noch abnehmbare Kunststoffteilprothesen vergüten werde.
Ihm stehe ein gesetzlicher Anspruch auf Vergütung der Zahnarztkosten zu. Sein
Zahnarzt Dr. C._ habe ihm gesagt, dass eine festsitzende Restauration etwa gleich
viel wie eine Kunststoffteilprothese koste. Er, der Beschwerdeführer, verstehe nicht,
wie ein Vertrauensarzt, der ihn nie persönlich untersucht habe, über die
Kostenvergütung entscheiden könne. Die Zahnbehandlung sei nicht aus ästhetischen
Gründen, sondern wegen Schmerzen und Problemen beim Kauen durchgeführt
worden. Eine festsitzende Prothese habe bezüglich der Lebensqualität deutliche
Vorteile gegenüber einer Kunststoffteilprothese.
B.a.
Die Beschwerdegegnerin beantragte am 28. Dezember 2018 unter Hinweis auf die
Erwägungen im angefochtenen Einspracheentscheid die Abweisung der Beschwerde
(act. G 3).
B.b.
Der Beschwerdeführer hielt am 26. Februar 2019 an seinem Antrag fest (act. G 9).
Er machte geltend, laut einem Merkblatt der Beschwerdegegnerin habe er einen
Anspruch auf den Ersatz von Zahnbehandlungskosten bis maximal 3’000 Franken pro
Jahr. Für strategisch wichtige Zähne müsse die Beschwerdegegnerin die Kosten einer
festsitzenden Prothese vergüten.
B.c.
Die Beschwerdegegnerin verzichtete auf eine Duplik (vgl. act. G 10 f.).B.d.
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 5/9
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte

Erwägungen
1.
Der Beschwerdeführer hat erst am 10. Juli 2018 eine Einsprache gegen die Verfügung
vom 20. April 2018 erhoben. Das wirft die Frage auf, ob die Einsprache fristgerecht
erhoben worden ist. In seiner Stellungnahme vom 17. August 2018 hat er geltend
gemacht, dass er erst am 28. Juni 2018 – von seinem Zahnarzt – erfahren habe, dass
die Beschwerdegegnerin nicht die gesamten Behandlungskosten übernehme.
Sinngemäss hat sich der Beschwerdeführer also auf den Standpunkt gestellt, dass er
die Verfügung vom 20. April 2018 nie erhalten habe. Diese Behauptung hat der
Beschwerdeführer (naturgemäss) nicht belegen können. Weil der Beschwerdeführer
auch behauptet hat, die Beschwerdegegnerin habe ihn nie darüber informiert, dass sie
künftig nur noch die Kosten für Kunststoffteilprothesen vergüten werde, obwohl er die
Verfügung vom 2. Mai 2017 mit dem entsprechenden Hinweis nach seinen eigenen
Angaben erhalten hat, bestehen gewisse Zweifel an der Überzeugungskraft der
Aussagen des Beschwerdeführers. Da die Beschwerdegegnerin die Verfügung vom 20.
April 2018 nicht als eingeschriebene Sendung versandt hat, kann der Zustellnachweis
nicht mittels einer Rückfrage bei der Schweizerische Post erbracht werden. Andere
Aktenstücke, die Rückschlüsse auf den Zeitpunkt der Zustellung der Verfügung vom
20. April 2018 erlauben würden, existieren nicht und können in antizipierender
Beweiswürdigung auch nicht beschafft werden. Hinsichtlich des Zeitpunktes der
Zustellung der Verfügung vom 20. April 2018 besteht folglich eine objektive
Beweislosigkeit. Diese wirkt sich rechtsprechungsgemäss zulasten der
Beschwerdegegnerin aus. Folglich ist die Beschwerdegegnerin zu Recht auf die
Einsprache gegen die Verfügung vom 20. April 2018 eingetreten, nachdem sie ihren
Nichteintretensentscheid vom 10. August 2018 – konkludent – widerufen hatte.
2.
Da dieses Beschwerdeverfahren die Überprüfung des angefochtenen
Einspracheentscheides vom 12. November 2018 auf dessen Rechtmässigkeit
bezweckt, muss sein Gegenstand jenem des vorangegangenen Einspracheverfahrens
entsprechen. Weil jenes als Rechtsmittelverfahren die Überprüfung der Verfügung vom
20. April 2018 auf deren Rechtmässigkeit bezweckt hat, hat sein Gegenstand
demjenigen des vorangegangenen Verwaltungsverfahrens entsprochen. Es hat also
ausschliesslich die Frage zum Inhalt gehabt, ob und in welchem Umfang die Kosten für
die im Frühjahr 2018 erfolgte Zahnbehandlung durch Dr. C._ durch die
2.1.
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 6/9
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
Beschwerdegegnerin zu vergüten gewesen sind. Diese Frage bildet gemäss den
vorstehenden Ausführungen auch den Inhalt dieses Beschwerdeverfahrens.
Die Beschwerdegegnerin scheint im Einspracheverfahren zunächst die Auffassung
vertreten zu haben, sie habe bereits in ihrer Verfügung vom 2. Mai 2017 verbindlich
angeordnet, dass sie in Zukunft keine Kosten für festsitzende Restaurationen am
Gebiss des Beschwerdeführers mehr vergüten werde. Eine solche verbindliche
Anordnung könnte nur eine Feststellung im Sinne des Art. 49 Abs. 2 ATSG sein. Das
typische Merkmal einer Feststellungsverfügung besteht allerdings darin, dass ein
einzelnes Element des konkreten Sachverhaltes unter das entsprechende gesetzliche
Tatbestandselement subsumiert wird (während bei rechtsgestaltenden Verfügungen
alle relevanten Sachverhaltselemente unter die entsprechenden Elemente des
gesamten gesetzlichen Tatbestandes subsumiert werden, was die Anordnung einer
gestaltenden Rechtsfolge erlaubt). Ein Sachverhalt, der sich erst in der Zukunft –
möglicherweise – verwirklichen wird, kann offensichtlich weder vollständig noch
teilweise unter einen gesetzlichen Tatbestand subsumiert werden, weshalb nicht nur
eine rechtsgestaltende Verfügung über einen zukünftigen Sachverhalt, sondern auch
eine Feststellungsverfügung über ein zukünftiges Sachverhaltselement unzulässig sein
muss. Folglich hat die Beschwerdegegnerin am 2. Mai 2017 zum Vorneherein gar keine
Feststellungsverfügung für allfällige zukünftige Leistungsbegehren erlassen können.
Beim Hinweis, dass in Zukunft keine Kosten für festsitzende Restaurationen am Gebiss
des Beschwerdeführers mehr vergütet würden, hat es sich also lediglich um eine
Information gehandelt, die im Sinne einer „Vorwarnung“ bezweckt hat, den
Beschwerdeführer davor zu bewahren, einen Teil der Kosten für zukünftige
Zahnbehandlungen selbst tragen zu müssen. Diese „Vorwarnung“ ist sinnvoll gewesen,
weil der Beschwerdeführer sich im Januar 2017 ohne eine vorgängige Rückfrage bei
der Beschwerdegegnerin bereits einer teuren Zahnbehandlung unterzogen hatte und
weil deshalb damit zu rechnen war, dass er auch in der Zukunft eine teure
Zahnbehandlung ohne vorgängige Rückfrage bei der Beschwerdegegnerin durchführen
lassen könnte (was ja dann auch tatsächlich der Fall gewesen ist). Sowohl im
Verwaltungsverfahren, das im März 2018 eröffnet worden ist, als auch im
anschliessenden Einspracheverfahren hat die Beschwerdegegnerin selbst ihren
Hinweis in der Verfügung vom 2. Mai 2017 eindeutig als eine reine Information und
nicht als eine verbindliche Anordnung qualifiziert. Die einzige Bedeutung, die dieser
Hinweis für das vorliegende Beschwerdeverfahren haben kann, besteht darin, dass er
die Behauptung des Beschwerdeführers legt, ihm sei bei der erneuten Zahnbehandlung
zu Beginn des Jahres 2018 nicht bewusst gewesen, dass die Beschwerdegegnerin die
Kosten für festsitzende Restaurationen am Gebiss nicht mehr bezahlen wolle.
2.2.
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 7/9
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
Laut dem Art. 14 Abs. 1 lit. a ELG haben die Kantone sicherzustellen, dass die
Kosten für zahnärztliche Behandlungen mittels Ergänzungsleistungen vergütet werden.
Sie können die Vergütung auf die im Rahmen einer wirtschaftlichen und
zweckmässigen Leistungserbringung erforderlichen Ausgaben beschränken. Der
Kanton St. Gallen ist dieser bundesrechtlichen Vorgabe nachgekommen, indem er im
Art. 4 ELG/SG (sGS 351.5) und im Art. 4 der Verordnung über die Vergütung von
Krankheits- und Behinderungskosten bei den Ergänzungsleistungen (VKB; sGS 351.53)
festgelegt hat, dass die Kosten für eine Zahnbehandlung vergütet werden, wenn diese
von einem eidgenössisch diplomierten Zahnarzt mit einer kantonalen
Berufsausübungsbewilligung durchgeführt wird und wenn sie im Rahmen einer
wirtschaftlichen und zweckmässigen Leistungserbringung erfolgt. Der
Beschwerdeführer hat sinngemäss geltend gemacht, dass die Kosten einer
Zahnbehandlung immer zu vergüten seien, wenn diese weniger als 3’000 Franken
betragen würden. Diese Auffassung beruht auf einer falschen Interpretation des Art. 4
Abs. 5 VKB, der lediglich festhält, dass die Vergütung der Kosten für eine Zahn
behandlung zwingend eine vorgängige Genehmigung des Kostenvoranschlags seitens
der EL-Durchführungsstelle voraussetzt, wenn die Behandlung mehr als 3’000 Franken
kostet. Daraus kann nicht geschlossen werden, dass Behandlungen für weniger als
3’000 Franken ohne jede Prüfung zu vergüten seien, sondern nur, dass die Kosten
einer Behandlung für weniger als 3’000 Franken auch dann (komplett) vergütet werden
können, wenn der EL-Bezüger keine vorgängige Genehmigung der EL-
Durchführungsstelle eingeholt hat. Selbstverständlich werden auch bei einem
Rechnungsbetrag von weniger als 3’000 Franken nur die Kosten einer wirtschaftlichen
und zweckmässigen Behandlung vergütet (Art. 4 Abs. 1 ELG/SG), denn der Art. 4
Abs. 5 VKB enthält keine Ausnahme von diesem Grundsatz.
2.3.
bis
bis
Der Vertrauenszahnarzt Dr. B._ hat nach einer telefonischen Rücksprache mit
dem behandelnden Zahnarzt Dr. C._ mit einer überzeugenden Begründung
festgehalten, dass das Einsetzen einer Brücke im Januar 2018 nicht einfach respektive
nicht wirtschaftlich gewesen sei, weil wegen parodontaler Schäden und älteren, teils
massiv abstehenden Kronen mit weiteren Eingriffen in der nahen Zukunft habe
gerechnet werden müssen, bei denen festsitzende Kronen und Brücken wieder zu
entfernen wären. Zu dieser Einschätzung war Dr. B._ bereits beim ersten Eingriff im
Jahr 2017 am Zahn 14 gelangt. Sie hat sich in der Folge als zutreffend erwiesen, weil
der Zahn 14 bereits rund ein Jahr später komplett hat entfernt werden müssen.
Entgegen der Ansicht des Beschwerdeführers hat Dr. B._ ihn nicht persönlich
untersuchen müssen, um die Sachlage lege artis beurteilen zu können. Spätestens mit
der Rücksprache beim behandelnden Zahnarzt Dr. C._ hat sich Dr. B._ eine
2.4.
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 8/9
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
3.
Dieser Verfahrensausgang gilt rechtsprechungsgemäss hinsichtlich der Kosten- und
Entschädigungsfolgen als ein Obsiegen des Beschwerdeführers. Gerichtskosten sind
keine zu erheben (Art. 61 lit. a ATSG). Der nicht anwaltlich vertretene Beschwerdeführer
hat keinen Anspruch auf eine Parteientschädigung.