Decision ID: 152db6dd-1e89-554c-ae17-5b600f1fa6d9
Year: 2009
Language: de
Court: SG_VSG
Chamber: SG_VSG_001
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

in Sachen
G. S._,
Beschwerdeführer,
vertreten durch B. S._,
gegen
CSS Kranken-Versicherung AG, Recht & Compliance,
Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, 6002 Luzern,
Beschwerdegegnerin,
betreffend
Versicherungsleistungen
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St.Galler Gerichte
Sachverhalt:
A.
Der 1982 geborene G. S._ ist bei der CSS Kranken-Versicherung AG (nachfolgend:
CSS) im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung versichert. Am 7. Mai
2007 liess sich der Versicherte durch Dr. med. Dr. med. dent. A._, u.a. Spezialarzt
FMH für Kieferchirurgie, vier Weisheitszähne herausziehen. Auf dem Formular
betreffend Zahnschäden gemäss KVG stellte Dr. A._ am 8. Mai 2007 die Diagnose
"verlagerte Weisheitszähne 8 +/- 8 mit pathologischem Befund; oro-antrale Fistel
beidseitig". Im weiteren vermerkte er, die oberen Weisheitszähne 18 und 28 seien in
transversaler Lage verlagert gewesen. Die Wurzeln hätten bis in die Kieferhöhlen
gereicht. Beidseits bestehe eine oro-antrale Fistel (act. G 9.1/2). Am 12. Juli 2007
reichte Dr. A._ der CSS eine Rechnung vom 26. Juni 2007 über einen Betrag von Fr.
1'988.95 mit der Diagnose "pericoronale Infekte" ein (act. G 9.1/1). Nach Abklärungen
bei ihrem Vertrauensarzt teilte die CSS dem Versicherten mit Schreiben vom 24. Juli
2007 mit, dass gemäss Art. 17 lit. a Ziff. 2 KLV die Entfernung von Weisheitszähnen nur
dann eine Pflichtleistung nach KVG darstelle, wenn der Zahn verlagert sei und zudem
ein qualifizierter Krankheitswert (Abszess, Zyste etc.) bestehe. Die Weisheitszähne im
Ober- und Unterkiefer des Versicherten erfüllten diese Voraussetzungen nicht. Bei allen
vier Zähnen sei der qualifizierte Krankheitswert nicht genügend ausgewiesen. Zudem
sei der Zahn 48 (Unterkiefer rechts) nicht verlagert gewesen. Eine Kostenübernahme im
Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung müsse demnach abgelehnt
werden. Dem Versicherten werde hingegen im Rahmen der Ergänzungsversicherung
CSS-Standard Zoom ein Teil der Behandlungskosten rückvergütet (act. G 9.1/3). Mit
ärztlichem Zeugnis vom 29. August 2007 bejahte Dr. A._ gegenüber dem
Vertrauensarzt der CSS in Bezug auf die Entfernung der vier Weisheitszähne das
Bestehen einer Verlagerung mit Krankheitswert sowie die Leistungspflicht der CSS und
hielt die jeweiligen Pathologien fest (act. G 9.1/4). Die CSS übergab den Schadenfall
erneut ihrem vertrauensärztlichen Dienst, worauf ein Briefwechsel zwischen dem
Vertrauensarzt Dr. med. Dr. med. dent. B._, Facharzt FMH Chirurgie und Kiefer- und
Gesichtschirurgie, und Dr. A._ folgte (act. G 9.1/5 - 7). Nachdem sich die
unterschiedlichen medizinischen Würdigungen nicht bereinigen liessen, empfahl Dr.
B._, den Schadenfall von einem externen Facharzt überprüfen zu lassen (act. G
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9.1/8). Mit Schreiben vom 17. Dezember 2007 ersuchte Dr. B._ Dr. med. C._,
Leitender Arzt der Klinik und Poliklinik für Schädel-, Kiefer- und Gesichtschirurgie,
verschiedene Fragen in Bezug auf den vorliegenden Schadenfall zu beantworten (act.
G 9.1/9). Mit Schreiben vom 22. Januar 2008 kam Dr. C._ diesem Ersuchen nach
(act. G 9.1/10), worauf die CSS mit Verfügung vom 18. Februar 2008 an der
Leistungsablehnung festhielt (act. G 9.1/11).
B.
Die gegen diese Verfügung vom Versicherten am 17. März 2008 erhobene Einsprache
(act. G 9.1/12), wies die CSS mit Einspracheentscheid vom 23. April 2008 ab (act. G
9.1/13).
C.
C.a Gegen diesen Einspracheentscheid richtet sich die von B. S._ für den
Versicherten am 13. Mai 2008 beim Verwaltungsgericht des Kantons St. Gallen
erhobene und zuständigkeitshalber an das Versicherungsgericht des Kantons St.
Gallen weitergeleitete Beschwerde. Die Rechtsvertreterin beantragt, die
Beschwerdegegnerin habe die gesetzlich vorgesehenen Pflichtleistungen für die
Behandlung des Beschwerdeführers vollumfänglich zu erbringen. Der Beschwerde
liegen ein weiteres Arztzeugnis von Dr. A._ vom 5. Mai 2008 (act. G 1.2) sowie
intraoperative Fotos vom 7. Mai 2007 (act. G 1.3) bei.
C.b Mit Schreiben vom 16. Mai 2008 forderte der Präsident des kantonalen
Versicherungsgerichts von B. S._ insbesondere die Nachreichung einer schriftlichen
Vertretungsvollmacht an (act. G 2). Der Aufforderung wurde am 22. Mai 2008
nachgekommen (act. G 6).
C.c In ihrer Beschwerdeantwort vom 25. Juni 2008 beantragte die
Beschwerdegegnerin, auf die Beschwerde des Beschwerdeführers vom 13. Mai 2008
sei nicht einzutreten. Eventualiter sei die Beschwerde abzuweisen, unter Kosten- und
Entschädigungsfolge. Der Nichteintretensantrag wurde mit einer fehlenden Erteilung
einer Vertretungsvollmacht des Beschwerdeführers gegenüber B. S._ begründet (act.
G 9).
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C.d Mit Replik vom 8. Juli 2008 hielt die Rechtsvertreterin des Beschwerdeführers
sinngemäss an ihrem Antrag fest (act. G 11). Der Replik liegt eine weitere
Stellungnahme von Dr. A._ vom 1. Juli 2008 bei (act. G 11.1).
C.e Mit Schreiben vom 17. Juli 2008 liess der Präsident des kantonalen
Versicherungsgerichts der Beschwerdegegnerin die Vertretungsvollmacht des
Beschwerdeführers gegenüber B. S._ zukommen (act. G 14). Die
Beschwerdegegnerin verzichtete auf die Einreichung einer Duplik.
C.f Auf die Begründungen in den einzelnen Rechtsschriften sowie medizinischen
Berichten bzw. Stellungnahmen wird, soweit entscheidnotwendig, in den
nachstehenden Erwägungen eingegangen.

Erwägungen:
1.
Streitig und zu prüfen ist im vorliegenden Fall, ob die Beschwerdegegnerin die beim
Beschwerdeführer am 7. Mai 2007 durch Dr. A._ durchgeführte zahnärztliche
Behandlung in Form der operativen Entfernung der Zähne 18, 28, 38 und 48 als
Pflichtleistung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen hat oder
nicht.
2.
2.1 Die Leistungen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung
bei Krankheit zu übernehmen sind, werden in Art. 25 des Bundesgesetzes über die
Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) in allgemeiner Weise umschrieben. Im
Vordergrund stehen die Leistungen der Ärzte und Ärztinnen, dann aber auch der
Chiropraktoren und Chiropraktorinnen sowie der Personen, die im Auftrag von Ärzten
und Ärztinnen Leistungen erbringen. Die zahnärztlichen Leistungen sollen im
Krankheitsfalle der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nur in eingeschränktem
Masse überbunden werden, nämlich wenn die zahnärztliche Behandlung durch eine
schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems (Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG) oder
durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt (Art. 31 Abs. 1 lit. b
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KVG) oder zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen
notwendig ist (Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG).
2.2 Art. 17 der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV; SR 832.112.31) zählt in
einem Katalog "die schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems" auf,
die eine zahnärztliche Behandlung erfordern und zu Lasten der Krankenversicherung
gehen. Um solche handelt es sich z.B. bei Erkrankungen der Zähne wegen Verlagerung
und Überzahl von Zähnen und Zahnkeimen mit Krankheitswert (z.B. Abszess, Zyste)
(Art. 17 lit. a Ziff. 2 KLV) sowie bei Erkrankungen der Kieferhöhle z.B. wegen einer
Mund-Antrumfistel (Art. 17 lit. e Ziff. 2 KLV). Voraussetzung ist also, dass das Leiden
Krankheitswert erreicht. Als Krankheit gilt dabei nicht bloss die bereits vorhandene
Gesundheitsstörung, sondern auch ein Zustand, der den Eintritt eines drohenden
Gesundheitsschadens mit Wahrscheinlichkeit voraussehen lässt (Alfred Maurer, Das
neue Krankenversicherungsrecht, Basel 1996, S. 29). Laut Rechtsprechung des
Eidgenössischen Versicherungsgerichts (EVG; seit 1. Januar 2007: Sozialrechtliche
Abteilungen des Bundesgerichts) stellt der Krankheitswert gemäss Art. 17 lit. a KLV
sodann einen gegenüber dem allgemein definierten Begriff der Krankheit gemäss alt
Art. 2 KVG qualifizierten Begriff dar, welchem Abgrenzungsfunktion zukommt, indem er
die Behandlung nicht schwerer Erkrankungen der Zähne von der Leistungspflicht der
sozialen Krankenversicherung ausschliesst. Gerade bei verlagerten und überzähligen
Zähnen und Zahnkeimen sind neben schweren gehäuft nicht schwere
Erscheinungsformen anzutreffen (vgl. Urteil des EVG vom 26. September 2001 [K
89/98] in Sachen Z., E. 5). Den qualifizierten Krankheitswert sieht das EVG bei der
Dentition in Entwicklung - im Sinne eines Richtwertes bis zum 18. Altersjahr - in der
Behinderung einer geordneten Gebissentwicklung oder in einem pathologischen
Geschehen, bei bleibender Dentition in einem pathologischen Geschehen (BGE 130 V
467 E. 3.2). Neben den in Art. 17 lit. a Ziff. 2 KLV in Klammern aufgeführten Beispielen
des Abszesses und der Zyste hat das EVG das Erfordernis des qualifizierten
Krankheitswerts in Form von pathologischem Geschehen bei Erscheinungsformen als
erfüllt gesehen, die erhebliche Schäden an den benachbarten Zähnen, am
Kieferknochen und an benachbarten Weichteilen verursacht haben oder gemäss
klinischem und allenfalls radiologischem Befund mit hoher Wahrscheinlichkeit
verursachen werden. Bei in Entwicklung befindlicher Dentition ist der qualifizierte
Krankheitswert auch gegeben, wenn verlagerte Zähne den Durchbruch benachbarter
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Zähne behindern oder verlagerte Zähne trotz Beseitigung von
Durchbruchshindernissen und genügendem Platzangebot nicht durchbrechen können
(BGE 130 V 467 E. 3.2). Hinsichtlich der Übernahme der Kosten für zahnärztliche
Behandlungen unterscheidet Art. 17 lit. a Ziff. 2 KLV nicht zwischen der Behandlung
von Weisheitszähnen und von anderen Zähnen. Verlagerte Weisheitszähne nehmen
jedoch gegenüber andern verlagerten oder überzähligen Zähnen insofern eine
besondere Stellung ein, als sie von ihrer topografischen Lage her besonders häufig
Lage-Anomalien zeigen. Neben der Abweichung von der Lage ist oft eine solche von
der Achse festzustellen. Aus diesen Gründen geben die Weisheitszähne häufig Anlass
zu entzündlichen Komplikationen und Zystenbildungen, die wegen ihrer Lage
schwerwiegende Folgen haben können (BGE 130 V 469 E. 4). Werden gleichzeitig
mehrere Weisheitszähne entfernt, ist der Nachweis für jeden Weisheitszahn zu
erbringen (BGE 130 V 470 E. 5).
3.
3.1 Unter den Verfahrensparteien wird eine Kostenübernahme der zahnärztlichen
Behandlung von Dr. A._ vom 7. Mai 2007 auf der Basis von Art. 17 lit. a Ziff. 2 KLV
diskutiert.
3.2
3.2.1 Die Leistungspflicht der Krankenversicherung auf der Grundlage von Art.
17 lit. a Ziff. 2 KLV setzt zunächst, wie bereits erwähnt, voraus, dass es sich um
verlagerte Zähne handelt. Unter einer Verlagerung eines Zahns versteht das EVG eine
Abweichung von Lage und Achsenrichtung, wobei das Wort "und" nicht in dem Sinne
verwendet worden ist, dass es kumulativ sowohl einer Abweichung von der Lage wie
auch von der Achsenrichtung bedarf (BGE 130 V 467 E. 3.2). - Die ärztlichen Ansichten
betreffend Verlagerung der beim Beschwerdeführer entfernten Weisheitszähne weichen
voneinander ab. Dr. A._ bejaht im ärztlichen Zeugnis vom 29. August 2007 (act.
G 9.1/4) hinsichtlich aller vier Weisheitszähne eine Verlagerung. In Bezug auf die
Weisheitszähne 18 und 28 stellte er eine impaktierte Verlagerung mit Abweichung in
Platz und Achsenrichtung in transversaler Lage ausserhalb der Zahnreihe und des
Alveolarfortsatzes und bezüglich der Weisheitszähne 38 und 48 eine impaktierte
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Verlagerung mit Abweichung von Platz und Achsenrichtung ausserhalb von Zahnreihe
und Alveolarfortsatz dystop im aufsteigenden Unterkieferast fest. Der Zahn 28 sei ein
seltener Fall von 100%iger Transversallage, d.h. mit einer exakten Abweichung von 90°
gegenüber der Okklusionsebene. Beim Zahn 18 dagegen stelle sich die Frage, ob die
Kasse die Transversallage erkennen werde. Auf dem Röntgenbild werde der
Vertrauensarzt einen Weisheitszahn mit kurzen Wurzeln sehen. Im Operationssitus
habe der Zahn transversal gelegen und habe lange Wurzeln gehabt, die auf dem
Röntgenbild in der Projektion verkürzt ausgesehen hätten. Bei den unteren
Weisheitszähnen 38 und 48 sei die Verlagerung ohne geringste Zweifel nachweisbar,
einerseits durch die Abweichung in der Lage (ausserhalb vom Alveolarfortsatz im
aufsteigenden Unterkieferast) und andererseits in der Achse (impaktiert, d.h. die
Durchbruchsrichtung sei durch den Nachbarzahn beidseits blockiert; act. G 9.1/6). Dr.
B._ hielt demgegenüber in seinem Schreiben vom 13. November 2007 (act. G 9.1/5)
fest, dass sich eine gewisse achsenbezogene Dislokation der Zähne 18 und 28, soweit
radiologisch zu erkennen (Orthopantomogramm- [OPT-] Kopie, Aufnahmedatum nicht
erkennbar) bestätigen lasse, keinesfalls jedoch im Sinne einer transversalen Lage sowie
einer Abweichung ausserhalb von Zahnreihe und Alveolarfortsatz in allen vier
Quadranten. Die peroperativen Erkenntnisse einer Wurzel-Teilverlagerung der Zähne 18
und 28 in die Kieferhöhle seien jedoch zumindest denkbar. Eine Verlagerung der Zähne
38 und 48 sei demgegenüber nicht zu bestätigen. Dr. C._ hält schliesslich in seiner
Beurteilung vom 22. Januar 2008 (act. G 9.1/10) in Bezug auf eine Verlagerung fest, die
Zähne 18, 28, 38 und 48 seien retiniert und bezüglich Achsenrichtung verlagert. Der
Grad der Achsenabweichung betrage (bei zweidimensionaler Betrachtung des OPT)
gemessen an den Nachbarzähnen maximal zwischen 15° und 40° (18: 15°, 28: 40°, 38:
30°, 48: 15°, jeweils approximative Durchbruchsrichtung). Im Oberkiefer rechts sei eine
Verlagerung der Wurzelspitze 18 in die Kieferhöhe unwahrscheinlich, links bei 28
möglich. Die Interdentalräume zwischen den 7ern und 8ern im Unterkiefer seien gut
verknöchert und es liege keine Denudierung der Wurzeloberfläche vor. Eine drohende
Störung der normalen Dentition sei nach bewährter Erfahrung der Zahnmedizin nur bei
Zahn 38 denkbar, wo ein gewisses Risiko einer Wurzelresorption 37 bestehe.
Ausschliesslich bezüglich Verlagerung könne eine Leistungspflicht für die Zähne 28 und
38 diskutiert werden.
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3.2.2 Anhand der oben dargelegten gegenteiligen Fachmeinungen ist dem
Gericht eine abschliessende Würdigung der Frage, ob die beim Beschwerdeführer
entfernten Weisheitszähne verlagert waren, entsprechend den Beweisanforderungen im
Sozialversicherungsrecht, d.h. dem bei der Feststellung der für den materiellen
Leistungsanspruch erheblichen Tatsachen zur Anwendung gelangenden Beweisgrad
der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (BGE 120 V 37 E. 3c; Thomas Locher,
Grundriss des Sozialversicherungsrecht, 3. Aufl. Bern 2003, S. 451 f.) nicht möglich.
Einerseits weichen die Beurteilungen von Dr. A._ und Dr. C._ massgebend
voneinander ab, andererseits kann insofern keiner der beiden Beurteilungen der Vorzug
gegeben werden, als der Einbezug der Beurteilung von Dr. B._ die Wertung der
Beurteilungen von Dr. A._ und Dr. C._ nochmals schwieriger macht. So sieht
Dr. A._ die achsenbezogene Dislokation bei den Zähnen 18 und 28 gegenüber den
Zähnen 48 und 38 in grösserem Ausmass gegeben (18 und 28: transversale
Verlagerung; 48 und 38: impaktierte Verlagerung). Dr. C._ geht hingegen in Bezug auf
die Zähne 28 und 38 von einer gegenüber den Zähnen 18 und 48 massgebenderen
Verlagerung aus. Hinsichtlich der Zähne 28 und 38 könnte nach seiner Auffassung eine
Verlagerung bejaht werden. Dr. B._ wiederum stellte in gewisser Übereinstimmung
mit Dr. A._ - ohne genaue Definition der achsenbezogenen Dislokation - hinsichtlich
der oberen Weisheitszähne 18 und 28 eine gewisse achsenbezogene Dislokation fest,
wenn auch nicht in transversaler Lage, und verneinte eine Verlagerung der unteren
Zähne 48 und 38. Demnach ist wiederum die Feststellung von Dr. C._ - nur in Bezug
auf den Zahn 38 sei eine drohende Störung der normalen Dentition denkbar - nicht
nachvollziehbar.
3.3
3.3.1 Zu prüfen ist im weiteren die zweite Voraussetzung der Leistungspflicht
der Krankenversicherung gemäss Art. 17 lit. a Ziff. 2 KLV bzw. die Frage, ob durch die
allenfalls verlagerten Weisheitszähne überhaupt ein Leiden mit Krankheitswert
verursacht wurde. Konkret diskutiert wird in den medizinischen Akten insbesondere
das Vorliegen einer chronischen Sinusitis maxillaris (Kieferhöhlenentzündung) mit einer
oro-antralen Fistel.
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3.3.2 Dr. A._ hält in seinem ärztlichen Zeugnis vom 1. Juli 2008 (act. G 11.1)
zunächst fest, dass sich beim Beschwerdeführer vor der Entfernung der
Weisheitszähne eindeutig rezidivierende Schmerzen im Kieferbereich beidseits mit
Ausstrahlung in die Schläfenregion, Beschwerden im Sinne einer Sinusitis maxillaris,
abwechselnd auf der einen oder der anderen Seite, mit Druckgefühl sowie in Form
zeitweise nicht nur auf den Weisheitszahn lokalisierter Schmerzen in allen Zähnen des
Oberkiefers einer Seite, ein Gefühl einseitigen Schnupfens mit Ausstrahlung gegen die
Augen sowie das zeitweise Auftreten einer Kieferklemme durch klinische Befunde
(Druckdolenz distal der Zahnreihe mit Pusaustritt aus Parodontaltaschen mit
Verbindung zur Mundhöhle, eingeschränkte Mundöffnung mit Verspannung der
Muskulatur, ausserhalb der adhärenten Gingiva unter der beweglichen Mukosa
befindliche Verlagerungen) hätten verifizieren lassen. Die Indikation für die
Weisheitszahnentfernung sei aufgrund der anamnestischen Angaben des
Beschwerdeführers, der klinischen Untersuchung und des intraoperativen Befundes
gegeben gewesen. Grundsätzlich gilt es an dieser Feststellung nicht zu zweifeln. Auch
von Dr. B._ und Dr. C._ wird die Indikation für die Weisheitszahnentfernung nicht in
Frage gestellt. In seinem Bericht vom 29. November 2007 (act. G 9.1/6) spricht Dr.
A._ sodann von perikoronalen Infekten mit Parodontaltaschen in Verbindung zur
Mundhöhle, von einer Knochenresorption mit Parodontaltaschen bis an die
Nachbarzähne, Demineralisationen, und an den beiden oberen Weisheitszähnen (18,
28) von einer tiefen Karies ohne Einwirkungsmöglichkeit für einfache Massnahmen wie
Hygiene, Fluoridierung und Dentalhygiene und einem somit drohenden Übergreifen auf
die Nachbarzähne. In den eben dargelegten Befunden sieht Dr. A._ offensichtlich ein
pathologisches Geschehen mit qualifiziertem Krankheitswert im Sinne von Art. 17 lit. a
Ziff. 2 KLV. Dr. B._ hält in seiner Stellungnahme vom 13. November 2007 (act.
G 9.1/5) fest, dass pericoronale Infekte nicht zwangsläufig eine Leistungspflicht des
Krankenversicherers zur Folge hätten. Dr. C._ verneint sodann in seiner Beurteilung
vom 22. Januar 2008 (act. 9.1/10) bei den vier Weisheitszähnen das radiologische
Vorhandensein einer perikoronalen Osteolyse als Zeichen der chronischen Entzündung.
Aufgrund des Weichteilschattens könne davon ausgegangen werden, dass alle
Weisheitszähne von einer intakten Mukosa bedeckt gewesen seien. Eine lokale
parodontale Taschenbildung sei nicht auszuschliessen, wäre jedoch aus hygienischer
Sicht einer normalen Reinigung zugänglich. Die Penetration einer Wurzelspitze durch
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den Kieferhöhlenboden (gemeint ist wohl: Die Penetration des Kieferhöhlenbodens
durch eine Wurzelspitze) stelle im Seitenzahnbereich kein pathologisches Geschehen
dar. Topografisch sei diese noch durch eine dünne Knochenlamelle sowie Mukosa
getrennt. Das OPT eigne sich nicht zur radiologischen Diagnostik einer Sinusitis
maxillaris. Trotzdem könne im vorliegenden Fall eine Verschattung bzw. Spiegelbildung
der Kieferhöhlen praktisch ausgeschlossen werden. Es gebe auch keine medizinische
Erklärung, warum ein kariesfreier Zahn ohne apikale Parodontitis eine dentogene
Sinusitis auslösen sollte. Insgesamt gebe es aufgrund der zur Verfügung stehenden
Unterlagen keine Anhaltspunkte für das Vorliegen eines qualifizierten Krankheitswerts.
Die oro-antrale Fistelsei eine Verbindung zwischen Mund- und Kieferhöhle, welche bei
chronischen Entzündungszuständen der oberen Molaren oder Kieferhöhle, meist aber
iatrogen als Folge von chirurgischen Eingriffen im Oberkiefer entstehen könne. Es sei
indessen sehr unwahrscheinlich, dass ein retinierter Weisheitszahn mit intakter
Schleimhautbedeckung und fehlenden Entzündungszeichen eine oro-antrale Fistel
ausbilde. In diesem Fall würde man auch eine beidseitige Verschattung der
Kieferhöhlen erwarten. Diese sei aufgrund der zur Verfügung stehenden Unterlagen
nicht nachweisbar.
3.3.3 Dr. C._ verneint das Vorliegen einer chronischen Sinusitis maxillaris,
deren qualifizierter Krankheitswert offensichtlich ohne weiteres zu bejahen wäre. Dr.
A._ geht jedoch immerhin vom Bestehen eines perikoronalen Infekts aus. Angesichts
des Einwands von Dr. B._ kann nicht ohne weiteres ausgeschlossen werden, dass
auch einem solchen Krankheitswert zukommen kann. Zum konkreten Fall äussert sich
Dr. B._ indessen nicht, womit offen bleibt, ob diesbezüglich ein qualifizierter
Krankheitswert zu bejahen wäre. Zusammenfassend ist festzuhalten, dass aufgrund der
dargelegten Aktenlage auch die Frage des qualifizierten Krankheitswerts nicht mit dem
Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit beantwortet werden kann.
3.4
3.4.1 Angesichts der Ausführungen von Dr. A._ in seinem ärztlichen Zeugnis
vom 1. Juli 2008 (act. G 11.1) stellt sich sodann die Frage nach einer allfälligen
Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin auf der Basis von Art. 17 lit. e Ziff. 2 KLV,
d.h. wegen Bestehens einer Erkrankung der Kieferhöhle in Form einer Mund-
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Antrumfistel. Die Kieferhöhlen stehen mit dem Nasen-Rachenraum in direkter
Verbindung und sind deshalb normalerweise gut belüftet. Eine Zahnwurzelentzündung
kann sich unter Umständen bis in die Kieferhöhle ausbreiten. Es ist jedoch auch
möglich, dass bei einer Zahnentfernung Keime, die sich in der Mundhöhle befinden,
über das entstandene "Loch" in die Kieferhöhle eindringen und dort eine Entzündung
verursachen (http://www.eesom.com, Suchbegriff: Chronische dentogene Sinusitis
maxillaris, Abfrage vom 9. Januar 2009). - Dr. A._ legt dar, dass es im vorliegenden
Fall einzig und allein um den Krankheitswert durch das Loch in der seitlichen
Kieferhöhlenwand gehe, das aufgrund der vom Röntgenbild und der Foto ableitbaren
Lage mit den Wurzeln in der Kieferhöhle unabdingbar habe entstehen müssen und
somit durch die transversale Verlagerung der Weisheitszähne bedingt gewesen sei. Ein
solches Loch zwischen Mundhöhle und Kieferhöhle hätte zur Folge, dass beim Trinken
Flüssigkeit in die Kieferhöhle gelangen und zur Nase ausfliessen würde. Ob das Loch
von Follikelgewebe bzw. Sinusschleimhaut umgeben sei - wie im vorliegenden Fall bei
einem transversal verlagerten Weisheitszahn - und dann oro-antrale Fistel genannt
werde oder ob das Loch beispielsweise bei einer Zyste zur Kieferhöhle nach
Zystektomie von Knochen begrenzt sei und dann als oro-antrale Perforation bezeichnet
werde, spiele für die Bejahung des Krankheitswerts keine Rolle. Jedes Loch zwischen
Mundhöhle und Kieferhöhle sei gleichbedeutend mit einem Krankheitswert. - Ein
solches Geschehen ist von der Penetration einer Wurzelspitze durch den
Kieferhöhlenboden (bzw. eben der Penetration des Kieferhöhlenbodens durch eine
Wurzelspitze) im Seitenzahnbereich - wie sie von Dr. C._ erwähnt wurde und die
nach seiner Beurteilung kein pathologisches Geschehen darstellt - zu unterscheiden.
Auf die allgemein mögliche Entstehung einer oro-antralen Fistel als Folge eines
chirurgischen Eingriffs hat jedoch auch Dr. C._ hingewiesen (Erwägung Ziff. 3.3.2).
3.4.2 Eine Leistungspflicht gestützt auf Art. 17 lit. e Ziff. 2 KLV ist auch dann zu
bejahen, wenn die Entfernung der Weisheitszähne nicht als Folge eines
vorbestehenden krankhaften Vorgangs erfolgt. Gemäss der Liste von Art. 17 KLV ist für
die Leistungspflicht lediglich die Diagnose einer oro-antralen Fistel, nicht aber deren
Ursache von Bedeutung. Die Unterscheidung zwischen oro-antralen Fisteln mit
krankhafter Ursache im engeren Begriffssinn (etwa als Folge eines Infekts, Tumors,
Zyste etc.) und solchen als Folge einer akuten Kieferhöhleneröffnung widerspricht Art.
17 KLV. Ist die Diagnose einer Mund-Antrumfistel gestellt, gelten alle damit in
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Verbindung stehenden Behandlungen als kassenpflichtige Leistungen, soweit es der
Krankheitswert des Leidens notwendig macht (Art. 17 KLV). Mit dieser Einschränkung
ist immerhin sichergestellt, dass nicht schlechthin alle mit der Behandlung einer oro-
antralen Fistel notwendigen medizinischen Massnahmen kassenpflichtig sind, sondern
eben nur solche nach Massgabe des Krankheitswerts des Leidens. Rein zahnärztliche
Massnahmen wie das Einsetzen einer Brücke etc. gelten somit auch im
Zusammenhang mit der Behandlung einer oro-antralen Fistel nicht als kassenpflichtig.
Diese Massnahmen sind nicht durch den Krankheitswert der Fistel, sondern durch die
Extraktionsbedürftigkeit des entfernten Zahns indiziert. Das Vermeiden eines
Folgezustandes infolge einer akuten Kieferhöhleneröffnung im Zusammenhang mit
einer zahnärztlichen Behandlung zur Vermeidung einer länger bestehenden,
epithelisierten Verbindung zwischen Mund und Kieferhöhle sowie einer Sinusitis
maxillaris gilt, wie bereits erwähnt, als kassenpflichtig (Alfred Maurer, a.a.O., S. 29).
Wird die Diagnose einer Mund-Antrumfistel gestellt, ist die Leistungspflicht
grundsätzlich erfüllt. Der Grund liegt offensichtlich darin, dass eine oro-antrale Fistel
die hohe Gefahr einer Sinusitis und anderer Komplikationen mit sich bringt. Sie ist
wegen dieser Gefahr stets behandlungsbedürftig. Deshalb genügt die Diagnose einer
Fistel für die Bejahung der Leistungspflicht, ohne dass das Auftreten eines
Folgezustands in Form einer Sinusitis maxillaris nachgewiesen sein muss. Ist jedoch
die operative Weisheitszahnentfernung nicht wegen einem vorbestehenden verlagerten
Zahn mit Krankheitswert erfolgt, stellt lediglich der Fistelverschluss eine
kassenpflichtige Leistung dar (vgl. dazu Entscheid des Versicherungsgerichts des
Kantons St. Gallen [KV 1998/57] i/S T. vom 6. April 2000).
3.4.3 Abhängig ist die Gefahr einer oro-antralen Fistel offenbar insbesondere
von der ursprünglichen Lage des entfernten Weisheitszahns bzw. davon, ob die Wurzel
des Weisheitszahns vor dessen Entfernung in der Kieferhöhe lag. Hinsichtlich der
oberen zwei Weisheitszähne geht Dr. A._, wie in Erwägung Ziff. 3.2.1 ausgeführt, von
einer transversalen Lage aus. Das tatsächliche Bestehen einer solchen ist jedoch
aufgrund der vorliegenden Aktenlage unklar (vgl. Erwägung Ziff. 3.2.2). Auf den dem
Arztzeugnis von Dr. A._ vom 5. Mai 2008 beigelegten Fotos (act. G 1.3) ist sodann
einzig die intraoperative Situation im Bereich der oberen Zahnreihe abgebildet.
Ebenfalls unklar ist, ob Dr. A._ auch in Bezug auf die Entfernung der unteren
Weisheitszähne eine Mund-Antrumfistel bejaht, zumal ja lediglich die oberen
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Weisheitszähne in Verbindung mit der Kieferhöhle stehen. Andererseits ist an dieser
Stelle nochmals darauf hinzuweisen, dass Dr. C._ gerade hinsichtlich des
Weisheitszahns unten links eine mögliche Verlagerung bejahte und festhielt, dass nur
hier eine drohende Störung der normalen Dentition denkbar sei (act. G 9.1/10).
Zusammenfassend kann somit gesagt werden, dass sich aufgrund der vorliegenden
Aktenlage auch in Bezug auf eine allfällige Kostenübernahme auf der Basis von Art. 17
lit. e Ziff. 2 KLV verschiedene offene Frage ergeben, welche es nochmals zu
begutachten gilt.
3.5 Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die vorliegenden medizinischen Akten
hinsichtlich verschiedener, für die Beurteilung der Leistungspflicht der
Beschwerdegegnerin massgebender Fragen keine mit dem Beweisgrad der
überwiegenden Wahrscheinlichkeit abschliessende Beantwortung zulassen.
Hinsichtlich einer Leistungspflicht auf der Basis von Art. 17 lit. a Ziff. 2 KLV ist zunächst
offen, ob die Weisheitszähne des Beschwerdeführers verlagert gewesen sind. Unklar
ist sodann, ob der Beschwerdeführer im Bereich der vier Weisheitszähne vor deren
Entfernung zusätzlich unter einem pathologischen Geschehen mit qualifiziertem
Krankheitswert gelitten hat. Gilt es die vorgenannten Leistungsvoraussetzungen zu
verneinen, verbleibt die Frage nach einer Kostenübernahme auf der Basis von Art. 17
lit. e Ziff. 2 KLV bzw. die Frage, ob beim Beschwerdeführer im Zusammenhang mit der
Extraktion der Weisheitszähne ein Defekt in Form einer Fistelbildung aufgetreten ist,
offen. Die Lage der Weisheitszähne scheint für das Entstehen einer Mund-Antrumfistel
auch hier eine massgebende Rolle zu spielen. Die Beschwerdegegnerin wird
hinsichtlich der eben dargelegten Fragen in Bezug auf jeden der vier entfernten
Weisheitszähne eine klärende ärztliche Beurteilung bei einem bis heute mit dem
Versicherungsfall nicht befassten Facharzt einholen müssen.
4.
4.1 Im Sinn der vorstehenden Erwägungen ist die Beschwerde unter Aufhebung des
Einspracheentscheids vom 23. April 2008 teilweise gutzuheissen und die
Angelegenheit zur Vornahme der Abklärungen und zu neuer Verfügung an die
Beschwerdegegnerin zurückzuweisen.
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 14/14
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St.Galler Gerichte
4.2 Gerichtskosten sind keine zu erheben (Art. 61 lit. a des Bundesgesetzes über den
Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG; SR 830.1]). Gemäss Art. 61 lit.
g ATSG hat die obsiegende Beschwerde führende Partei Anspruch auf Ersatz der
Parteikosten. Als Obsiegen gilt auch die Rückweisung der Sache an die Verwaltung
zwecks ergänzender Abklärungen (BGE 127 V 234 E. 2b/bb). Die Parteientschädigung
ist in Ermangelung einer Kostennote pauschal auf Fr. 3'500.--, einschliesslich
Barauslagen und Mehrwertsteuer, festzulegen.
Demgemäss hat das Versicherungsgericht
im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 53 GerG