Decision ID: 60efe4e3-e4d1-4a03-bf67-9bd71666408e
Year: 2016
Language: de
Court: ZH_SVG
Chamber: ZH_SVG_001
Canton: ZH
Region: Zürich
Law Area: social_law

Sachverhalt:
1.
X._
, geboren 1936, meldete der KPT Krankenkasse AG
(nachfolgend: KPT)
, bei der er krankenpflege- und unfallversichert
ist
(vgl.
Urk.
9/1), mit Ein
gabe vom 2
7.
Januar 2014 und Schadenformular vom 3
1.
Januar 2014
,
er sei
im Herbst vorigen Jahres respektive
am
3
0.
Aug
ust 2013 bei Gartenarbeiten ausgerutscht und gestürzt
,
wodurch in der unteren Za
h
nreihe mittig drei Zähne eingedrückt worden seien und seither wackelten
(Urk. 9/3,
Urk.
9/4). Dr. med.
dent
. Y._
entfernte dem Versicherten gemäss Rechnung vom 2
7.
Juli 2014 im Behandlungszeitraum vom 2
4.
Januar bis
1.
Juli 2014
(vgl.
Urk.
3/2) die
Zähne 31, 41 und 42 und versorgte die Lücken mit einer
durch Implantate
verankerten Brücke (vgl.
Urk.
9/6). Die KPT lehnte in der Folge die Übernahme der Kosten für diese Behandlung ab (Urk. 9/7). Damit erklärte sich der Versicherte nicht ein
verstanden (vgl.
Urk.
9/8, Urk.
9/10). Mit Eingabe vom 2
4.
November 2014
ergänzte
der Versicherte
zum Unfallhergang
, der
Vorfall
habe sich nicht 2013, sondern 2012 ereignet (Urk. 9/11). Am
9.
Dezember 2014 erliess die KPT eine Verfügung, mit welcher sie
die
Kosten
vergütungspflicht
im Zusammenhang mit der Zahnextraktion und
Brückenver
sorgung
verneinte (Urk. 9/12)
. An diesem Entscheid hielt sie
auch im
Ein
spracheverfahren
fest (vgl.
Urk.
2,
Urk.
9/13).
2.
Gegen den
Einspracheentscheid
vom
1
1.
März 2015 (Urk. 2) erhob der Ver
sicherte am 1
7.
März 2015 Beschwerde mit dem Rechtsbegehren, in Aufhebung des angefochtenen
Einsp
racheentscheides
sei die KPT zu
verpflichten, die Kos
ten der Zahnbehandlung zu übernehmen (Urk. 1). Die KPT beantragte in der Beschwerdeantwort vom 2
5.
Juni 2015 die Abweisung der Beschwerde (Urk. 8).
Der Einzelrichter

zieht in Erwägung:
1.
Da der Streitwert
Fr.
20’000.-- nicht übersteigt
(vgl.
Urk.
9/6,
Urk.
9/14
)
, fällt die Beurteilung der
Beschwerde
in die einzelrichterliche Zuständigkeit (
§
11
Abs.
1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht).
2.
2.1
Die soziale Krankenversicherung gewährt gemäss
Art.
1a
Abs.
2
lit
. b des Bundes
gesetzes über die Krankenversicherung (KVG) Leistungen bei Unfällen, soweit dafür keine Unfallversicherung aufkommt. Die
grundsätzliche
Leistungs
pflicht
der Beschwerdegegnerin für Unfälle ist unbestritten. Im konkreten Fall verneinte sie
allerdings
einen Kostenvergütungsanspruch für die Zahnbehand
lung des Beschwerdeführers
mit der Begründung, der U
nfallbegriff sei nicht erfüllt (
Urk.
2 S. 3 f.
Rz
5-10).
2.2
Ein
Unfall
im Sinne des Gesetzes
ist die plötzliche, nicht beabsichtigte schädi
gende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den mensch
lichen Körper, die eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psy
chischen Gesundheit oder den Tod zur Folge hat
(
Art.
4 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts; ATSG).
2.3
Der Beschwerdeführer teilte der Beschwerdegegnerin am 2
7.
Januar 2014 schrift
lich mit, bei Gartenarbeiten im vergangenen Hebst sei er ausgerutscht und zu Boden gefallen. Er sei so unglücklich gefallen,
dass sich drei der vorde
ren unteren Zähne
gelock
ert hätten. Die Hoffnung, dass sich diese wieder stabi
lisierten, habe sich nicht erfüllt, weswegen diese Zähne nun entfernt werden müssten (Urk. 9/3). Am 3
1.
Januar 2014 teilte der Beschwerdeführer mit, der Vorfall habe sich am 3
0.
August 2013 ereignet und erwähnte wiederum, durch den Sturz seien drei der vorderen Zähne unten eingedrückt worden. Seither wackelten diese und hätten sich nicht wieder stabilisiert (Urk. 9/4 S. 1). Am
2
4.
November 2014
ergänzte
der
Beschwerdeführer
, als Unfalldatum habe er irr
tümlich das Jahr 2013 anstatt das Jahr 2012 angegeben. Ausserdem habe er festgestellt, dass der vierte eingedrückte Zahn sich wieder komplett verfestigt habe und ihm keinerlei Nachteile mehr bereite (Urk. 9/11).
3.
3.1
Die Beschwerdegegnerin würdigte die verschiedenen Angaben des Beschwerde
führers als widersprüchlich (Urk. 2 S. 4
Rz
8
,
Urk.
8 S. 5 f.
Ziff.
1
).
Tatsächlich
grenzte der Beschwerdeführer den Vorfall
zunächst
zeitlich nur ungefähr ein (Herbst im vergangenen Jahr). Erst später legte er sich auf ein Datum fest (3
0.
August 2013), um wiederum einige Monate
danach
mitzuteilen, es sei ihm bei der Jahresangabe ein Fehler unterlaufen. Der Vorfall habe sich nicht im Jahr 2013, sondern im Jahr 2012 zugetragen.
Hinzu kommt, dass er anfänglich von insgesamt drei,
später
aber von vier beeinträchtigten Zähnen sprach.
3.2
Wer Leistungen beansprucht, muss
indessen nach ständiger Rechtsprechung
die Umstände eines Unfalles glaubhaft machen
. Unvollständige, ungenau
e oder widersprüchliche Angaben
genügen diesem Erfordernis nicht. Zur Glaubhaftma
chung eines Unfalles gen
ügt es
somit namentlich
nicht, einen
G
esundheitsscha
den
nachzuweisen, der möglicherweise auf ein Unfallereignis zurückgehen könnte, sondern es müssen über das konkrete Geschehen schlüssige
Angaben
gemacht werden (
Rumo-Jungo
/Holzer, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum UVG,
4.
Aufl., Zürich 2012, S. 4).
Der Umstand allein, dass sich der Beschwer
deführer einer Extraktion der Zähne 31, 41 und 42
und Versorgung der Lücke mit
einer durch Implantate verankerten Brücke unterziehen musste, was hinrei
chend d
okumentiert ist (vgl.
Urk.
9/6
)
,
genügt nicht für eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin, solange
sich
die der Behandlung zu
Grunde liegende Schädigung nicht einem hinreichend ausgewiesenen
, vom Ablauf her konkreti
sierten
Unfallereignis zuordnen lässt.
3.3
Die Beschwerdegegnerin argumentierte ferner, es habe eine
parodontale
Vorschädigung
an den extrahierten Zähnen
bestanden, weswegen Zweifel am nötigen
Kausalzusammenhang
zwischen dem geltend gemachten Vorfall
und der Zahnschädigung
bestünden
(
Urk.
2 S. 4 f.
Ziff.
11-13,
Urk. 8 S. 6 f.
Ziff.
3
.1-2
).
Ein geschädigter Vorzustand wird vom Beschwerdeführer ausführ
lich bestritten (
Urk.
1 S. 1 f.).
Richtig ist,
dass Dr.
Y._
bezüglich der extra
hierten Zähne vermerkte, diese seien
parodontal
geschädigt (Urk. 9/6 S. 2). Zur Art und insbesondere zur Ursache
der
parodontalen
,
das heisst den
Zahnhalte
apparat
betreffenden Schädigung
,
machte er
indessen
keine Angaben. Somit bleibt offen, ob die Schädigung traumatischer oder degenerativer
Art
war. Au
ch sind keine Rückschlüsse
zum Zeitpunkt des Auftretens der Schädigung möglich. Welche
Erkenntnisse sich
ferner
aus dem
aktenkundigen
Röntgenbild (
Kopie;
Urk. 9/6 S. 7)
ergeben,
ist mangels einer ärztlichen Analyse desselben
ebenfalls
offen
,
kann
jedoch
ungeklärt
bleiben, da eine Leistungspflicht der
Beschwerde
gegneri
n
aus den in vorstehender
Erw
.
3.2
genannten Gründen
zu verneinen ist.
3.4
Die Beschwerdegegnerin hält dem Beschwerdeführer
schliesslich
eine Verlet
zung seiner Schadenminderungspflicht entgegen (Urk. 2 S. 5
Rz
14,
Urk.
8 S. 7 Ziff. 3.4). Eine solche ist
durchaus
zu bejahen
, wenn die versicherte Person mehrere Monate oder
gar über ein Jahr mit einer Unfallmeldung zuwartet.
Ent
scheidend ist auch dieser Aspekt nicht, weswegen darauf nicht näher einzuge
hen ist. Fest steht
, dass ein Unfallereignis im Rechtssinne nicht
rechtsgenüglich
konkretisiert worden ist. Die der dokumentierten Zahnbehandlung vorausge
hende Schädigung der mittleren unteren Zähne ist damit
zwar
möglicherweise, jedoch nicht mit dem erforderlichen Beweisgrad der überwiegenden Wahr
scheinlichkeit Folge eines Unfalles. Die blosse Möglichkeit begründet keine
Leistungspflicht. Die Beschwerdegegnerin hat eine Leistungspflicht zu Recht verneint, weswegen die gegen
diesen
Entscheid erhobene Beschwerde abzuwei
sen ist.