Decision ID: 9229cf51-30ef-5bef-a418-2eaefcddf9dc
Year: 2018
Language: it
Court: TI_TCAS
Chamber: TI_TCAS_001
Canton: TI
Region: Ticino
Law Area: social_law

ritenuto,
in fatto
1.1. In data 13 febbraio 1987 RI 1, nato il _, di professione impiegato al 100% presso la _ di _ dal 1° ottobre 1986, mentre stava camminando sul lato sinistro del rettilineo della strada cantonale _ /_ è stato improvvisamente investito sulla parte destra da una vettura bianca in fase di sorpasso ed ha riportato delle contusioni al fianco destro, una distrazione (strappo) alla spalla destra ed un colpo di frusta cervicale (cfr. doc. 15, 16, 19 e 64).
L’istituto assicuratore (
in casu
: la CO 1) ha riconosciuto la propria responsabilità e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
In seguito, l'assicurato ha sviluppato, tra l'altro, una sindrome cervicale cronica consecutiva a un trauma da allungamento, una sindrome cervico-cefalica e una sindrome cervico-brachiale (doc. 67, 92, 123, 132, 269 e 572).
Esperiti gli accertamenti medici e amministrativi del caso (in particolare, dopo aver acquisito la perizia pluridisciplinare dell'Ospedale _ di _ del 1° luglio 1992: doc. 269), con decisione del 25 agosto 1993, l’istituto assicuratore ha riconosciuto a RI 1 una rendita intera a far tempo dal 1° luglio 1993, a fronte di un tasso di invalidità del 100%, (doc. 330).
In seguito l'assicurato ha sviluppato, tra l'altro, anche dei disturbi gastrointestinali.
Nel corso degli anni l'assicurato si è sottoposto a svariate visite/valutazioni mediche, alcune delle quali specialistiche (segnatamente in ambito ortopedico, neurologico, psichiatrico e gastroenterologico).
1.2. In data 7 gennaio 2015 RI 1 si è sottoposto a una artro-RMN della spalla destra a causa dei forti dolori denunciati a quel livello (doc. 599).
Il 22 marzo 2016 l'assicurato è stato visitato dal PD dr. med. _, specialista FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia dell'apparato locomotore presso la Clinica _ di _ (doc. 599).
Il 18 aprile 2016 l'assicurato è stato operato alla spalla destra dal precitato specialista (doc. 602).
1.3. Sulla base di quanto indicato dal proprio medico fiduciario, dr. med. _, specialista FMH in chirurgia ortopedica, nei rapporti del 7 aprile (doc. 600) e del 6 ottobre 2016 (doc. 607), con decisione formale del 20 ottobre 2016, la CO 1 si è rifiutata di prendere a carico il precitato intervento (doc. 608).
In data 11 novembre 2016 la _, nella sua qualità di assicuratore contro le malattie, ha interposto opposizione contro la decisione formale appena menzionata (doc. 609).
1.4. A seguito dell'opposizione cautelativa interposta dall'avv. RA 1 il 14 novembre 2016 (doc. 610), completata il 10 febbraio 2017 con la produzione dell’apprezzamento 23 novembre 2016 del PD _, della certificazione del 2 dicembre 2016 del PD dr. med. _ della _ di _ e della valutazione del 20 gennaio 2017 del Prof. dr. med. _, specialista FMH in chirurgia e traumatologia e chirurgia toracica (doc. 616), la CO 1 ha nuovamente sottoposto l’incarto al dr. med. _, il quale, in data 6 settembre 2017, si è pronunciato in merito a quanto sostenuto dagli specialisti consultati privatamente dall'assicurato (doc. 618).
Sulla base di quanto indicato dal proprio medico fiduciario nel precitato apprezzamento, la CO 1, in data 21 settembre 2017, ha confermato il contenuto della sua prima decisione (doc. 620).
1.5. Con tempestivo ricorso del 31 ottobre 2017, RI 1, sempre patrocinato dall'avv. RA 1, ha postulato il riconoscimento del nesso di causalità naturale fra i disturbi alla spalla destra che hanno condotto all'intervento chirurgico del 18 aprile 2016 e l'infortunio del 13 febbraio 1987 e, di conseguenza, l'assunzione da parte della CO 1 dei costi generati dall’operazione come pure dei costi dei relativi trattamenti (cfr. doc. I, pag. 13).
Il patrocinatore dell'assicurato contesta la valutazione medica operata dal medico fiduciario dell'istituto assicuratore sulla base di quanto attestato dagli specialisti consultati privatamente dal suo assistito, in particolare con riferimento alla valutazione del 23 novembre 2016 del dr. med. _, all'attestazione del 2 dicembre 2016 del dr. med. _ e alla valutazione del 20 gennaio 2017 del dr. med. _ (doc. 616).
Il rappresentante del ricorrente contesta l'operato dell'assicuratore convenuto per non aver preso posizione in merito ai sintomi ponte individuati dal Prof. _ nella sua valutazione del 20 gennaio 2017, lamentando una violazione del diritto di essere sentito. Anche in questa sede ribadisce l'esistenza di sintomi a ponte nel corso dei 39 anni trascorsi dall'incidente, così come attestato dal Prof. dr. med. _ nella precitata valutazione. Puntualizza che, in base a quanto accertato dallo specialista in questione, la lesione subita dal suo assistito è assimilabile a una lesione corporea da infortunio.
L'avvocato dell'insorgente evidenzia che il dr. med. _ aveva pure rimproverato al medico fiduciario di aver ignorato che una rottura parziale del tendine avrebbe potuto mantenere il muscolo abbastanza lungo per i 30 anni trascorsi e che i sintomi a ponte individuati dal perito di parte (documentati dall'uso continuo di dolorifici, poi rivelatosi eccessivo e nocivo) sono una prova ulteriore che una rottura parziale e dolente persisteva dal momento dell'incidente fino al momento della sua completa rottura nei mesi che precedettero l'intervento e ne permise la reinserzione.
1.6.
Con la risposta del 23 novembre 2017, la CO 1ha chiesto che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. III).
1.7. Il 14 dicembre 2017 il patrocinatore dell'assicurato ha versato agli atti il rapporto 2 novembre 2017 del PD dr. med. _ (doc. V 1), chiedendo, nella denegata ipotesi in cui il TCA dovesse nutrire dubbi circa la fondatezza delle considerazioni espresse dal Prof. _, l'esperimento di una perizia giudiziaria (cfr. doc. V).
1.8. Il 9 gennaio 2018 la CO 1ha comunicato al TCA di non avere
“... osservazioni da formulare e rinvia quindi ai suoi scritti precedenti, integralmente confermati. Essa rinnova inoltre le conclusioni già espresse.
" (doc. VII).
1.9. Il doc. VII è stato trasmesso al patrocinatore del ricorrente per conoscenza (doc. VIII).

in diritto
in ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF 9C_699/2014 del 31 agosto 2015, in particolare consid. 5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12 marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18 febbraio 2011, consid. 2.1; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999. Vedi pure: STF 9C_807/2014 del 9 settembre 2015; STF 9C_585/2014 dell’8 settembre 2015).
2.2. Sempre in ordine, il patrocinatore dell'assicurato contesta l'operato dell'istituto assicuratore per non aver preso posizione in merito ai sintomi ponte evidenziati dal dr. med. _ nella sua valutazione del 20 gennaio 2017, lamentando sostanzialmente una violazione del diritto di essere sentito.
Ai sensi dell'art. 29 cpv. 2 Cost. le parti hanno diritto di essere sentite. Per costante giurisprudenza (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008 consid. 4.2), dal diritto di essere sentito deve in particolare essere dedotto il diritto per l'interessato di esprimersi prima della resa di una decisione sfavorevole nei suoi confronti, quello di fornire prove circa i fatti suscettibili di influire sul provvedimento, quello di poter prendere visione dell'incarto, quello di partecipare all'assunzione delle prove, di prenderne conoscenza e di determinarsi al riguardo (DTF 132 V 387, 127 V 219, 127 V 431, 127 I 56, 126 V 130). Il diritto di essere sentito comprende l’obbligo per l’autorità di motivare le proprie decisioni. Tale obbligo ha lo scopo, da un lato, di porre la persona interessata nelle condizioni di afferrare le ragioni poste a fondamento e di poterlo impugnare con cognizione di causa, e dall’altro, di permettere all’autorità di ricorso di esaminare la fondatezza della decisione medesima. Ciò non significa che l’autorità sia tenuta a pronunciarsi in modo esplicito ed esaustivo su tutte le argomentazioni addotte; essa può occuparsi delle sole circostanze rilevanti per il giudizio, atte ad influire sulla decisione (STF U 397/05 del 24 gennaio 2007 consid. 3.2 con riferimenti; DTF 129 I 232 consid. 3.2 pag. 236).
Infine, ai sensi della giurisprudenza, una violazione di tale diritto - nella misura in cui essa non sia di particolare gravità - è tuttavia da ritenersi sanata qualora l'interessato abbia la facoltà di esprimersi innanzi ad un'autorità di ricorso che gode di piena cognizione. La riparazione di un eventuale vizio deve comunque avvenire solo in via eccezionale (DTF 127 V 431 consid. 3d/aa p. 437; cfr. STCA 32.2017.56 del 19 ottobre 2017, consid. 2.2).
Secondo il TCA, la decisione impugnata è sufficientemente motivata e pure comprensibile. In effetti, nella medesima, l'istituto resistente ha chiaramente indicato i motivi per cui non ha riconosciuto il
nesso di causalità naturale tra i disturbi alla spalla destra che hanno condotto all'intervento chirurgico del 18 aprile 2016 e l'infortunio del 13 febbraio 1987.
Nella sua risposta di causa (cfr. doc. III), l'amministrazione ha di nuovo chiaramente spiegato le ragioni per le quali non ha ammesso la causalità naturale.
Anche se non affronta tutte le obiezioni sollevate dal patrocinatore dell'assicurato, la decisione avversata tocca comunque ogni aspetto fattuale e giuridico oggettivamente rilevante per l'esito della vertenza, tenendo in debita considerazione gli argomenti di rilievo allegati dal rappresentante. Quest'ultimo ha inoltre impugnato la decisione avversata in modo congruo e completo, dimostrando di aver perfettamente compreso le motivazioni poste a suo fondamento e di non aver subito alcun pregiudizio ai propri diritti processuali.
La censura di violazione del diritto di essere sentito
va dunque disattesa. Il TCA può pertanto entrare nel merito del ricorso.
nel merito
2.3. Oggetto del contendere è la questione di sapere se la CO 1era legittimata a negare la propria responsabilità a proposito dei disturbi della spalla destra dell'assicurato che hanno determinato la necessità di procedere all'intervento chirurgico del 18 aprile 2016, oppure no.
2.4. Secondo l’art. 6 cpv. 1 LAINF, per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni assicurative sono effettuate in caso d’infortuni professionali, d’infortuni non professionali e di malattie professionali.
Il Consiglio federale può includere nell’assicurazione le lesioni corporali parificabili ai postumi d’infortunio (cpv. 2).
Giusta l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare (cfr. art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegnazione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti, il diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato (cfr. art. 19 cpv. 1 LAINF): nemmeno persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41 ss.).
L’Alta Corte ha inoltre precisato che la questione del “sensibile miglioramento” di cui all’art. 19 cpv. 1 LAINF va valutata in funzione dell’entità del previsto aumento oppure del ripristino della capacità lavorativa, nella misura in cui quest’ultima è pregiudicata dalle sequele infortunistiche (DTF 134 V 109 consid. 4.3 e riferimenti).
2.5. Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è però l'esistenza di un
nesso di causalità naturale
fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid.
3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid.
2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung,
in
Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63).
Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove l'esistenza di un nesso di causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
- quando lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima dell'infortunio (
status quo ante
);
- quando lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione ordinaria,
sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (
status quo sine
)
(cfr. RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid.
4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung,
in
Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente. Trattandosi della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi citati).
2.6. Occorre inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un
nesso di causalità adeguata
tra gli elementi summenzionati.
Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid.
5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts,
in
SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire,
in
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.7. In virtù dell’art. 11 OAINF, l’assicuratore LAINF è tenuto a riprendere l’erogazione delle prestazioni assicurative in caso di ricadute o conseguenze tardive (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 71 e A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, Berna 1985, p. 277).
Né la LAINF né l’OAINF prevedono, al riguardo, un limite temporale. Pertanto, la pretesa potrà essere fatta valere anche qualora la ricaduta o le conseguenze tardive appaiono, per la prima volta, dieci o vent’anni dopo l’infortunio assicurato, e ciò indipendentemente dal fatto che, a quel momento, l’interessato sia o meno ancora assicurato. Rilevante è soltanto l’esistenza di un nesso di causalità (cfr. STFA U 122/00 del 31 luglio 2001).
Nella sentenza pubblicata in RAMI 1994 U 206, p. 326ss., il TFA ha precisato che, trattandosi di una ricaduta, la responsabilità dell’assicuratore infortuni non può essere ammessa soltanto sulla base del nesso di causalità naturale riconosciuto in occasione del caso iniziale. Spetta piuttosto a colui che rivendica le prestazioni dimostrare l’esistenza di una relazione di causalità naturale fra i “nuovi disturbi” e l’infortunio assicurato. Soltanto qualora il nesso di causalità è provato secondo il criterio della verosimiglianza preponderante, può essere riconosciuto un ulteriore obbligo prestativo a carico dell’assicuratore-infortuni. In assenza di prove, la decisione sarà sfavorevole all’assicurato, il quale intendeva derivare diritti da un nesso di causalità naturale rimasto indimostrato.
2.8. Dalle carte processuali emerge che la CO 1ha negato la propria responsabilità a proposito dei disturbi alla spalla destra che hanno condotto all'intervento chirurgico del 18 aprile 2016, facendo capo al parere del 7 aprile (doc. 600) e del 6 ottobre 2016 (doc. 607), come pure del 6 settembre 2017 (doc. 618) del proprio medico fiduciario, dr. med. _.
Da parte sua, il ricorrente fa valere, fondandosi segnatamente sulla valutazione del novembre 2016 del PD dr. med. _, sulle certificazioni 2 dicembre 2016 e 2 novembre 2017 del PD dr. med. _, nonché sull’apprezzamento 20 gennaio 2017 del Prof. dr. med. _, che i disturbi di cui ha sofferto alla spalla destra sarebbero conseguenti all'evento infortunistico del 13 febbraio 1987 (doc. I e doc. V).
2.9. Per costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA dell'8 luglio 2003 nella causa B., U 259/02, consid.
2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10, p. 33ss. e RAMI 1999 U 356, p. 572)
, la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti,
compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In una sentenza 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze dell’amministrazione,
a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno il più lieve
,
a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.
Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico,
determinante è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr.
SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63;
DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160ss, consid. 1c e riferimenti).
L'elemento rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
È, infine, utile osservare che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia, precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è l’opinione più adeguata (cfr. STFA I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in fine; STFA I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV n. 10 pag. 35 consid. 4b).
2.10. Dagli atti dell’incarto si evince che, in data 7 gennaio 2015, RI 1 è stato sottoposto a un esame di artro-RMN alla spalla destra. Dal relativo referto risulta in particolare quanto segue:
"
(...).
Seit ca. einem Jahr chronisches PHS der Schulter, ...
(...).
Beurteilung
Leichte Tendinopathie der Supraspinatussehne mit ansatznahe kleiner ganz oberflächlicher partieller Rissbildung auf der artikülären Seite (nicht höhergrandig und nicht transmural) bei im Übrigen intakter Rotatorenmanschette.
Mässiggradige AC-Gelenksarthrose und gegen lateral steiles Akromion mit engen Platzverhältnissen subacromial (Impigement möglich). Alterationen der Spitze des oberen Labrums im Sinne einer diskreten SLAP Läsion mit leichter proximaler Tendinopathie der langen Bizepsehne."
(doc. 599)
In data 22 marzo 2016, l'assicurato è stato visitato dal PD _, il quale, in base pure agli esiti del precitato accertamento radiologico, gli ha proposto di accettare la situazione come tale oppure di sottoporsi a un intervento chirurgico (doc. 599).
Il 7 aprile 2016, il medico fiduciario della CO 1 ha osservato che "si cet accident (n.d.r.: del 1987) avait entraîné des lésions traumatiques, elles seraient beaucoup plus graves que celles décrites à cet examen (n.d.r.: artro-RMN del gennaio 2015), d'une part, en reprenant tous les rapports médicaux reçus jasqu’à ce jour, une lésion traumatique remontant à cet accident n'est pas mentionée, d'autre part, à mon avis, il s'agit de lésions dégénératives banales, fréquemment rencontrées chez un homme de cet âge.
(...)." (doc. 600).
Il 18 aprile 2016 l'assicurato è stato operato alla spalla destra dal dr. med. _, il quale ha intraoperativamente riscontrato quanto segue:
"
(...).
Die Supraspinatusunterfläche zeigt eine Partialruptur, sie wird débridiert, dann fällt der Shaver in eine grosse, praktisch subtotale Supraspinatussehnenruptur mit stark entzündlichen Veränderungen. Dieser Befund war auf dem MRI nicht sichtbar, ist aber sehr eindrücklich (...)."
(doc. 602)
Il 4 ottobre 2016 il dr. med. _ ha dichiarato di aver preso conoscenza del “... rapport opératoire du 18.04.2016.
Celui-ci mentionne une grosse déchirure du sus-épineux très impressionnante qui n'aurait pas été visible à l'IRM. Voici mes arguments: l'arthroscopie est évidemment différente de l'arthro-IRM, comme cela est souvent le cas. La déchirure partielle du sus-épineux est bien déjà décrite à l'IRM, comme retrouvée à l'arthroscopie. Mais elle est partielle (intra-tendineuse) et non totale. Dès le moment où celle-ci est débridée, elle devient obligatoirement plus importante. Le sus-épineux a pu parfaitement être réinséré ce qui est incompatible avec une rupture datant d'il y a 30 ans: en raison d'une rétraction du tendon, cela aurait été impossible à réaliser. En conclusion et au vu des éléments ci-dessus, je ne peux que maintenir ma position: les lésions mises en évidence le 07.01.2015 et prises en charge chirurgicalement le 18.04.2016 sont sans rapport de causalité naturelle avec l'accident du
13.02.1987 mais sont d'origine dégénérative (...)." (doc. 607).
Il 23 ottobre 2016 il PD dr. med. _, posta la diagnosi di "
- St. n. Schulterarthroskopie rechts, Rotatorenmanschettenrekonstruktion (Supraspinatussehne zentrale 2/3), Bicepstenotomie und -tenodese, Acromioplastik und AC-Resektion Schulter rechts am 18.04.2016; HWS-Distorsiontrauma 1987; Diabete mellitus
",
ha attestato un "exzellentes Operationsergebnis mit schmerzenfreien Patienten.
Die Rotatorenmanschette ist intakt. Bezüglich der rechten Schulter Abschluss der Behandlung. Es geht um die Frage nach Unfall oder Krankheit. Herr RI 1 hatte einen Unfall 1987 und seither persistierende Schulterbeschwerden und schliesslich die operative Behandlung. Die Rotatorenmanschettenruptur im Bereiche der rechten Schulter ist mit überwiegender Wahrscheinlichkeit unfallbedingt (...)." (doc. 616).
Il 2 dicembre 2016, il dr. med. _ ha osservato che "der obengenannte Patient ist bei mir seit 1988 in Behandlung. Ich habe den Patienten als Leitender Arzt am Universitätsspital zusammen mit Professor _ betreut, seit 1992 bei mir in der Praxis. Der Patient hat seit dem Unfall unter anderem die Schulterschmerzen rechts. Das Unfalltrauma war in der Lage das AC-Gelenk zu verletzen, so dass daraus die chronischen Schmerzen in dieser Region mit unterhalten werden. Dabei ist sicher auch eine direkte Kontusion der distalen Supraspinatussehne aufgetreten, was nicht zu einer direkten Ruptur geführt hat, aber zu einem Locus minoris resistentiae. Als Folge des Unfalls ist die AC-Arthrose aufgetreten. Diese Arthrose hat dazu beigetragen, dass beim Patienten ein Impingement der Supraspinatussehne aufgetreten ist. Dies führte schliesslich zur jetzt festgestellten Läsion der Sehne. Ich bin mit Dr. _ einverstanden, dass der Riss in der Sehne nicht beim Umfall aufgetreten ist, sonst wäre jetzt tatsächlich keine Rekonstruktion möglich gewesen. Entscheidend ist aber, wie oben erwähnt, dass die Schulter verletzt wurde. Das führte zur Arthrose und neben der direkten Kontusion in der Folge zur Supraspinatusläsion. Bei diesem Patienten ist dieser Pathomechanismus wesentlich verantwortlich für die Schulterschmerzen und die Supraspinatusläsion. In diesem Sinne handelt es sich bei unserem Patienten um eine sichere Unfallfolge (...)."
(doc. 616).
Il 20 gennaio 2017 il Prof. _ - dopo aver, tra l'altro, illustrato i sintomi a ponte risultanti dalle valutazioni cliniche e peritali eseguite successivamente all'evento traumatico del 1987 (sino all'operazione del 2016) - ha affermato quanto segue:
"
(...).
Il signor RI 1 fu travolto da un'automobile ad alta velocità il 13.02.1987 subendo una lesione da stiramento del plesso dell'arto superiore destro e una violenta lesione da stiramento della spalla destra equivalente a una sospensione improvvisa del peso totale del corpo al braccio destro. I sintomi insorti dopo l'incidente e persistiti nei mesi e anni seguenti sono stati connotati dalla sovrapposizione di dolori di origine nervosa (stiramento del plesso) con dolori riferibili a lesioni legamentose e tendinose della spalla destra causati dal violento strappo. Prova della violenza del trauma è la constatazione della retinite di Purtscher (con perdita della sensibilità della luce nell'emivisus destro). Nel corso delle visite ulteriori mirate soprattutto a obiettivare lo stiramento del plesso, si registra solo a margine la persistenza di dolori conseguenti al violento stiramento della spalla destra ma si riscontrano le registrazioni obiettive e costanti della limitazione altrimenti inspiegabile dell'articolarità attiva della spalla destra con deficit rilevante della postergazione. I dolori si accentuarono alcuni mesi prima della visita del PD Dr. _ nel 2016, quasi sicuramente a seguito del totalizzarsi della rottura parziale del tendine del M. supraspinam avvenuta al momento dell'incidente. È difficile dire che ruolo abbia giocato in questa rottura l'intervenuta artrosi dell'articolazione acromio-clavicolare destra, essa stessa quasi sicuramente causata da una sublussazione avvenuta durante l'incidente del 1987.
Per concludere è inoppugnabile che il trauma fu violento e adeguato nella sua meccanica per provocare una rottura progressiva del tendine del M. supraspinam. I disturbi alla spalla destra sono stati persistenti e del continuo registrati nelle osservazioni peritali citate. Sono sfociati nell'operazione di ricostruzione del tendine supraspinam da parte del PD Dr. _ nel 2016. Essi sono con verosimiglianza preponderante da mettere in reazione di causalità naturale con l'infortunio del 13.02.201987.
La violenza del trauma e i sintomi a ponte ben documentati nel seguito permettono di affermare che la causalità dell'infortunio per la rottura del tendine del M. supraspinato è altamente probabile se non sicura.
Per quanto riguarda le affermazioni del Dr. _, fiduciario della CO 1, mi permetto di osservare che egli non ha valutato sufficientemente elementi anamnestici e clinici che riguardavano la violenza del trauma, trauma che provocò una lesione di distrazione della spalla destra Nelle argomentazioni successive, citando il fatto che il tendine supra-spinato ha potuto essere reinserito sul tubercolo dell'omero, afferma essere impossibile che una rottura avvenuta 30 anni fa avrebbe permesso questa manovra perché il muscolo si sarebbe raccorciato. Egli ignora che una rottura parziale del tendine avrebbe potuto mantenere il muscolo abbastanza lungo per i 30 anni trascorsi. Completandosi poi nei mesi che precedettero l'intervento essa ne permise la reinserzione. I sintomi a ponte (del resto "ad abundantiam" documentati dall'uso continuo di antidolorifici poi rivelatosi eccessivo e nocivo) sono una prova ulteriore che una rottura parziale e dolente persisteva dal momento dell'incidente fino al momento del suo completamento prima dell'operazione. (...)."
(doc. 616)
Il fiduciario della CO 1, con rapporto del 6 settembre 2017, ha confermato il parere secondo il quale non è dato un nesso di causalità naturale tra l'infortunio del 13 febbraio 1987 ed i disturbi alla spalla destra che hanno condotto all'intervento chirurgico del 18 aprile 2016, evidenziando in particolare quanto segue:
"
(...).
Le PD Dr. _, dans son rapport du 2 décembre 2016, partage mon avis, soit: si la déchirure du sus-épineux remontait à 1987, elle n'aurait plus été réparable. Dans son rapport du 23 novembre 2016, le PD Dr. _ décrit une évolution post-arthroscopique à 7 mois comme excellente et une épaule indolore. Il est tout à fait surprenant qu'une épaule douloureuse pendant 30 ans soit, 7 mois après une arthroscopie, absolument indolore.
Le PD Dr. _ mentionne aussi l'arthrose acromio-claviculaire comme post-traumatique. Néanmoins, y'a-t-il eu réellement une lésion traumatique de cette articulation en 1987?
L'arthrose acromio-claviculaire, si
elle était post-traumatique, n'aurait probablement pas été tolérée pendant tant d'années. Cette arthrose est, d'autre part, retrouvée presque chez toutes les personnes âgées de 50-60 ans, elle est donc extrêmement fréquente sans qu'elle soit associée à une déchirure de la coiffe des rotateurs.
Maître RA 1, dans son rapport du 14 novembre 2016, mentionne une expertise réalisée aux HUG le 1er juillet 1992 où il n'est absolument pas mentionné de traumatisme de l'épaule. Les douleurs à l'épaule sont des irradiations radiculaires de la colonne cervicale en particulier C8.
Dans le rapport du Prof. _, du
20 juin 2017, il est bien mentionné les brachialgies provenant de la colonne cervicale sur lésion du plexus, brachialgies expliquées déjà le 30 janvier 1989 par le Dr. _ et mentionnées, à nouveau, le 9 juin 1989 dans le rapport de la clinique rhumatologique de l'Université de _ avec des douleurs irradiant jusqu'à l'avant-bras.
La rétropulsion
est nettement diminuée à droite. Cette limitation est retrouvée lors d'une déchirure du sous-scapulaire et non du sus-épineux. Les douleurs, dans les années qui suivent l'accident, s'expliquent par une atteinte radiculaire d'origine cervicale, elles ne sont pas localisées à l'épaule (...)."
(doc. 618)
Il 2 novembre 2017 il PD _ ha ancora espresso le seguenti considerazioni:
"
Die beklagten Beschwerden des Patienten in der rechten Schulter sind in einem natürlichen Kausalzusammenhang mit dem Unfall vom 13.02.1987. Wie bereits Prof. _ detailliert ausführt hat, war der Unfall geeignet, eine Schädigung der rechten Schulter herbeizuführen. PD Dr. _ als Operateur hat die intraoperativen Befunde im Zusammenhang mit dem Unfall gesehen. Wann und in welchem Ausmass die Supraspinatusläsion aufgetreten ist, kann post hoc nicht beurteilt werden. Sicher ist aber, dass der Patient seit dem Unfall Schmerzen hat. Das Beschwerdebild des Patienten ist sicher im Zusammenhang mit dem Unfall. Der Unfallmechanismus war sicher geeignet eine Läsion in der Schulter, AC-Gelenk, SLAP-Läsion und supraspinatus Läsion hervorzurufen. Wann die Rissbildungen im Supraspinatus aufgetreten sind, kann allerdings nicht mit Sicherheit gesagt werden. Die primäre Läsion der Sehne ist aber sicher durch den Unfall passiert (...)."
(doc. V-1)
2.11.
Chiamato a pronunciarsi
nel caso di specie, attentamente vagliata la documentazione presente all'inserto, questa Corte ritiene di non potere fondare il proprio giudizio sul parere espresso dallo specialista interpellato dall’amministrazione, secondo il quale i disturbi interessanti la spalla destra, oggetto dell’intervento operatorio che ha avuto luogo nell’aprile 2016, non sarebbero riconducibili, con un sufficiente grado di verosimiglianza, all’evento traumatico occorso in data 13 febbraio 1987.
Secondo il TCA, le considerazioni espresse dai medici privatamente consultati dal ricorrente (il PD _, il PD _ e il Prof. _ – cfr.
supra
, consid. 2.10.), tutti specialisti di livello universitario nella materia che qui interessa, sono atte a generare dei dubbi, almeno lievi, circa la fondatezza della valutazione enunciata dal consulente medico interpellato dalla CO 1 (cfr. DTF 135 V 465 succitata).
In questo contesto e con riferimento alla tesi secondo la quale il sinistro avrebbe perlomeno fragilizzato lo stato del tendine del muscolo sovraspinato (cfr., in particolare, il doc. 616: “
Locus minoris resistentiae
” – il corsivo è del redattore), si ricorda che, conformemente alla giurisprudenza, l’esigenza di un nesso di causalità naturale è adempiuta quando si può ammettere che, senza l’evento infortunistico, il danno non si sarebbe prodotto oppure non sarebbe insorto allo stesso modo. Non è comunque necessario che l’infortunio rappresenti la causa unica o immediata del danno: è sufficiente che il sinistro, associato eventualmente ad altri fattori, abbia provocato il danno - fisico o psichico - alla salute, ovvero che si presenti come la
conditio sine qua non
di quest’ultimo (cfr. J.-M. Frésard/M. Moser-Szeless, L'assurance-accidents obligatoire,
in
: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], 2a ed., Basilea/Ginevra/
Monaco 2007, p. 865 nota 79;
Ghélew, Ramelet, Ritter,
op. cit., p.
51).
D’altro canto, per quanto riguarda l’esistenza di una sintomatologia a ponte tra l’infortunio e la ricaduta, si osserva che se è vero che dal referto relativo all’artro-RMN del gennaio 2015 si evince che la sintomatologia alla spalla destra sarebbe apparsa “
seit ca. einem Jahr
” (cfr. allegato al doc. 599), è altrettanto vero che il dr. med. _, il quale segue l’assicurato sin dal 1988, ha attestato che il suo paziente lamenta disturbi alla spalla destra a partire dal noto evento infortunistico (cfr. doc. 616: “
Der Patient hat seit dem Unfall unter anderem die Schulterschmerzen rechts
.” – il corsivo è del redattore).
Questo Tribunale non è quindi in grado di dirimere, con la necessaria tranquillità, la presente vertenza sulla base della documentazione agli atti, ragione per la quale si impone un approfondimento peritale.
2.12. In una sentenza di principio 9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137 V 210, il Tribunale federale ha preso posizione sulle critiche rivolte alla giurisprudenza federale relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi di accertamento medico (SAM; art. 72bis cpv. 1 OAI), dal profilo della conformità alla CEDU e alla Costituzione. In quella pronunzia, l’Alta Corte ha pure precisato in quali casi il Tribunale cantonale deve allestire direttamente una perizia giudiziaria e in quali altri può rinviare gli atti all'assicuratore per un complemento istruttorio.
Il TF ha, al riguardo, sviluppato le seguenti considerazioni:
"
(...).
4.4.1.1 Ist das Gutachten einer versicherungsinternen oder -externen Stelle nicht schlüssig und kann die offene Tatfrage nicht anhand anderer Beweismittel geklärt werden, so stellt sich das Problem, inwieweit die mit der Streitsache befasste Beschwerdeinstanz noch die Wahl haben soll zwischen einer Rückweisung der Sache an die Verwaltung, damit diese eine neue oder ergänzende Expertise veranlasse, und der Einholung eines Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat dazu jüngst festgehalten, die den kantonalen Gerichten zufallende Kompetenz zur vollen Tatsachenprüfung (Art. 61 lit. c ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung gerichtlicher Expertisen auszuschöpfen (
BGE 136 V 376
E. 4.2.3 S. 381). Dies schliesst ein, dass die erstinstanzlichen Gerichte diese Befugnis nicht ohne Not durch Rückweisung an die Verwaltung delegieren dürfen.
4.4.1.2 Die Vorteile von Gerichtsgutachten (anstelle einer Rückweisung an die IV-Stelle) liegen in der Straffung des Gesamtverfahrens und in einer beschleunigten Rechtsgewährung. Die direkte Durchführung der Beweismassnahme durch die Beschwerdeinstanz mindert das Risiko von - für die öffentliche Hand und die versicherte Person - unzumutbaren multiplen Begutachtungen. Zwar gilt die Sozialversicherungsverwaltung mit Blick auf die differenzierten Aufgaben und die dementsprechend unterschiedliche funktionelle und instrumentelle Ausstattung der Behörden in der Instanzenabfolge im Vergleich mit der Justiz als regelmässig besser geeignet, Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen (
BGE 131 V 407
E. 2.1.1 S. 411). In der hier massgebenden Verfahrenssituation schlägt diese Rechtfertigung für eine Rückweisung indessen nicht durch.
4.4.1.3 Die Einschränkung der Befugnis der Sozialversicherungsgerichte, eine Streitsache zur neuen Begutachtung an die Verwaltung zurückzuweisen, verhält sich komplementär zu den (gemäss geänderter Rechtsprechung) bestehenden partizipativen Rechten der versicherten Person im Zusammenhang mit der Anordnung eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG; vgl. oben E. 3.4). Letztere tragen zur prospektiven Chancengleichheit bei, derweil das Gebot, im Falle einer Beanstandung des Administrativgutachtens eine Gerichtsexpertise einzuholen, die Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo dies nach der konkreten Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige Rechtsprechung, wonach das (kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat, bei festgestellter Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger zurückzuweisen oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten (vgl. statt vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil vom 11. April 2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern.
4.4.1.4 Freilich ist es weder unter praktischen noch rechtlichen Gesichtspunkten - und nicht einmal aus Sicht des Anliegens, die Einwirkungsmöglichkeiten auf die Erhebung des medizinischen Sachverhalts fair zu verteilen - angebracht, in jedem Beschwerdefall auf der Grundlage eines Gerichtsgutachtens zu urteilen. Insbesondere ist der Umstand, dass die MEDAS von der Invalidenversicherung finanziert werden, kein genügendes Motiv dafür. Doch drängt sich auf, dass die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein Gerichtsgutachten einholt, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig erhobenen) medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachtlich abklärungsbedürftig hält oder wenn eine Administrativexpertise in einem rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig ist (vgl. die Kritik an der bisherigen Rückweisungspraxis bei Niederberger, a.a.O., S. 144 ff.). Die betreffende Beweiserhebung erfolgt alsdann vor der - anschliessend reformatorisch entscheidenden - Beschwerdeinstanz selber statt über eine Rückweisung an die Verwaltung. Eine Rückweisung an die IV-Stelle bleibt hingegen möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer bisher vollständig ungeklärten Frage begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen Gericht (unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen erforderlich ist (siehe beispielsweise das Urteil 9C_646/2010 vom 23. Februar 2011 E. 4; vgl. auch SVR 2010 IV Nr. 49 S. 151 E. 3.5, 9C_85/2009).”
(DTF 137 V 263-265)
In una sentenza 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 - dunque
successiva
a quella pubblicata in DTF 137 V 210 -, emanata in materia di assicurazione contro gli infortuni, il Tribunale federale ha ribadito i principi sviluppati nella DTF 135 V 465, in particolare che, in presenza di dubbi circa l’affidabilità di rapporti allestiti da
medici di fiducia
, il giudice (cantonale) è libero di scegliere se ordinare direttamente una perizia giudiziaria oppure rinviare gli atti all’amministrazione affinché disponga essa stessa una perizia seguendo la procedura di cui all’art. 44 LPGA:
"
Um solche Zweifel auszuräumen, wird das Gericht entweder ein Gerichtsgutachten anzuordnen oder die Sache an den Versicherungsträger zurückzuweisen haben, damit dieser im Verfahren nach Art. 44 ATSG eine Begutachtung veranlasst (BGE 135 V 465 E. 4.6 S. 471).”
(STF 8C_59/2011 consid. 5.2)
Nella presente fattispecie, il TCA ritiene che siano soddisfatti i presupposti per un rinvio degli atti all’amministrazione (cfr. STF 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 e DTF 135 V 465), per il fatto che essa ha fondato la decisione impugnata esclusivamente sul parere del proprio
consulente medico
(per un caso analogo, si veda la STF 8C_757/2014 del 16 gennaio 2015 consid. 3.2).
Pe
r le ragioni già esposte al considerando
2.12.
, si giustifica pertanto l’annullamento della decisione su opposizione impugnata e il rinvio degli atti all’assicuratore resistente affinché disponga un approfondimento peritale esterno (art. 44 LPGA) volto a chiarire se i disturbi
interessanti la spalla destra che hanno reso necessario l’intervento operatorio dell’aprile 2016, costituivano ancora una conseguenza naturale dell’infortunio assicurato
. Sulla scorta delle relative risultanze, la CO 1 sarà poi chiamata a definire il diritto alle prestazioni
e, quindi, a emanare una nuova decisione formale.