Decision ID: 3c31bf64-3c44-4e7e-9ecf-c8989a3d419d
Year: 2020
Language: de
Court: ZH_SVG
Chamber: ZH_SVG_001
Canton: ZH
Region: Zürich
Law Area: social_law

Sachverhalt:
1.
1.1
X._
,
geboren 1982, war seit dem 1. Oktober 2016 als deren Inhaber bei der
Y._
in
Z._
als Sanitärmonteur tätig und damit bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (Suva) obligato
risch unfallversichert, als er am 28. November 2017 beim Aufräumen seines Werkzeuges auf der Baustelle über einen Stein stolperte,
stürzte
und
sich an der
rechte
n
Schulter verletzte (vgl. Urk. 8/1).
1.2
Die
Suva
anerkannte das Ereignis vom 28. November 2017 als Unfall und erbrachte die gesetzlichen Leistungen.
Am 8. August 2018 meldete der Versi
cherte einen Rückfall per 3. August 2018 aufgrund grosser Armschmerzen (Urk. 8/34).
Mit Verfügung vom
7. Juni 2019 (Urk. 8/76) hielt
die
Suva fest, dass sie für den gemeldeten Rückfall keine Leistungen mehr erbringe.
Die vom zuständigen Kran
kenversicherer
am 14. Juni 2019
erhobene Einsprache (Urk.
8/79
) wurde am
8. Juli 2019
wieder zurückgezogen (Urk.
8/83
). Die vom Versicherten am
26. Juni 2019
erhobene Einsprache (Urk.
8/81
) wies die
Suva
am
16. Januar 2020
ab (Urk
. 8/89
= Urk. 2).
2.
Der Versicherte erhob am
13. Februar 2020
Beschwerde gegen den
Einsprache
entscheid
vom
16. Januar 2020
(Urk. 2) und beantragte,
dieser sei aufzuheben und es seien ihm die gesetzlichen Ansprüche zuzusprechen, eventuell sei der
Ein
spracheentscheid
aufzuheben und die Sache zur Einholung eines fachorthopädi
schen Gutachtens und nochmaliger Leistungsbeurteilung an die Beschwerdegeg
nerin zurückzuweisen
(Urk. 1 S. 2).
Mit Beschwerdeantwort vom
24. Februar 2020
(Urk.
7
) beantragte die
Beschwer
degegnerin
die Abweisung der Beschwerde. Dies wurde dem Beschwerdeführer am
4. März 2020
zur Kenntnis gebracht (Urk.
9
).
Das Gericht

zieht in Erwägung:
1.
1.1
Gemäss Art. 6 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) werden – soweit das Gesetz nichts
anderes
bestimmt – die
Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufs
krank
heiten gewährt (Abs. 1).
1.2
Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwi
schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Inva
lidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natür
lichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhan
densein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der glei
chen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Ent
sprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzu
sammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un
mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi
gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis
tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weg
gedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge
sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Ver
wal
tung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs
anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
1.3
Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursa
chen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vor
zustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992
Nr.
U 142 S.
75 E.
4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U
172/94 vom 26.
April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der
überwie
gen
den Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr.
U 363 S.
45; BGE
119 V 7 E. 3c/
aa
). Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalls genügt nicht. Da
es sich hie
r
bei um eine anspruchs
aufhebende Tatfrage handelt, liegt die entsprechende Beweislast – anders als bei der Frage, ob ein leis
tungs
begründender natürlicher Kausalzusammenhang gege
ben ist – nicht bei der versi
cherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr.
U 206 S.
328
f. E.
3b, 1992 Nr.
U 142 S. 76).
Diese Beweisgrundsätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei Rückfällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten massgebend (Urteil des Bun
desgerichts 8C_637/2013 vom 11.
März 2014 E. 2.3.1 mit Hinweisen).
Rechtspre
chungsgemäss kommen sie aber nur
dann zum Zuge, wenn die Kausalität einmal gegeben und anerkannt ist. Diese Anerkennung muss sich auf das Unfallereignis und die dabei erlittenen Verletzungen wie auch auf den Umstand beziehen, dass ein bestimmter Symptomkreis die Folge dieses Vorfalls darstellt. Dagegen kann die Rechtsprechung nicht dahingehend verstanden werden, dass der Versicherer, der im Zusammenhang mit einem Unfall seine Leistungspflicht einmal anerkannt hat, in der Folge auch die Beweislast für das Nichtbestehen einer Unfallkausalität in Bezug auf Beschwerden und Verletzungen trüge, welche ursprünglich nicht thematisiert worden waren
(Urteil U 6/05 des Eidgenössischen Versicherungsge
richts vom 27. April 2005, E. 3.2)
.
Mit dem Erreichen des Status quo sine
vel
ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch der Status quo sine
vel
ante noch nicht wieder erreicht ist, hat der Unfallversicherer gestützt auf Art. 36 Abs. 1 UVG in aller Regel neben den Taggeldern auch Pflegeleistungen und Kos
tenvergütungen zu übernehmen, worunter auch die Heilbehandlungskosten nach Art. 10 UVG fallen (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.2).
1.4
UV170510
08.2018
Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der
Vorakten
(Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in
der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schluss
folgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis).
1.5
08.2018
Nach der Rechtsprechung kommt auch den Berichten und Gutachten versiche
rungsinterner Ärztinnen und Ärzte Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 125 V 351 E. 3b/
ee
). Das Anstellungsverhältnis einer versicherungsinternen Fachperson zum Versiche
rungsträger alleine lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und Befangen
heit schliessen (BGE 137 V 210 E. 1.4, 135 V 465 E. 4.4). Soll ein Versicherungs
fall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungs
internen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzuneh
men (BGE 142 V 58 E. 5.1, 139 V 225 E. 5.2, 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7).
2.
2.1
Die Beschwerdegegnerin stützte sich i
m
angefochtenen
Entscheid
(Urk
. 2) auf die Beurteilungen durch ihren Kreisarzt
Dr.
A._
vom 1. und 16. November 2018 und
durch ihren Versicherungsmediziner
Dr.
B._
vom 28. Mai 2019, welche sie als schlüssig, nachvollziehbar und überzeugend erachtete. Insbesondere habe sich Dr.
B._
detailliert mit der abweichenden
, vom Beschwerdeführer veranlassten
Beurteilung durch Prof.
C._
vom 8. März 2019 auseinandergesetzt (S. 5). Eine direkte Schulterprellung sei sodann nicht geeignet, eine
Rotatorenmanschet
tenläsion
(respektive eine Läsion einzelner Sehnen der
Rotatorenmanschette
) zu verursachen. Aus den Berichten der ärztlichen Erstuntersuchung am 29. Novem
ber 2017 seien keinerlei Hinweise
auf
ein
en
Unfallmechanismus mit Zugbelas
tung der Sehnen der Schulter
hervorgegangen
. Im Befund sei entsprechend einem Anprall mit der Schulter ein Druckschmerz über dem lateralen
Humeruskopf
und
dem Schulterdach festgestellt und eine Kontusion diagnostiziert worden (S. 5 f. Ziff. 3. b).
Die Beweislastverteilung bezüglich des Wegfalls der Unfallkausalität gelte nur für Schädigungen, welche bei der Anerkennung einer Leistungspflicht des Unfallver
sicherers auch wirklich zur Diskussion gestanden seien. Sie gelte somit nicht
betreffend die Läsion der
Subscapularis
s
ehn
e
und die
Kapsulitis
, nachdem anfänglich nur eine Schulterkontusion diagnostiziert worden sei (S. 6 Ziff. 3. b).
Es sei also davon auszugehen, dass 4-6 Wochen nach dem Unfall, spätestens aber im Zeitpunkt der Wiederaufnahme ärztlicher Behandlungen am 14. Juni 2018
,
der Status quo sine erreicht gewesen sei, so dass kein weiterer Leistungsanspruch mehr bestehe (S. 6 Ziff. 3. c).
2.2
Der
Beschwerdeführer
stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt (Urk. 1),
in der Magnetresonanztomographie (MRI) vom 5. Januar 2018 sei etwas über einen Monat nach dem Trauma ein Hämatom initial ersichtlich gewesen, die Untersu
chung habe eine klare Partialruptur
der ansatznahen
Subscapularis
s
ehne
auf nahezu ganzer Breite ergeben. Dies sowie der beschriebene Erguss im
Schultereck (AC)
-Gelenk seien
Traumamarker
. Es sei daher falsch, von nicht strukturellen Verletzungen zu sprechen. Das Vorliegen der
Kapsulitis
sei sodann bereits in der Sprechstunde vom 9. Februar 2018 in den Raum gestellt worden (S. 4 Ziff. 8). Auch die Diagnose der Tendinitis der langen
Bizepssehne
sei spätestens zu diesem Zeitpunkt bekannt gewesen und sei eine Folge der
Subscapularissehnenruptur
(S. 5 Ziff. 10). Es werde von Dr.
B._
verkannt, dass nicht eine
Kapsulitis
im Vordergrund der Behandlung stehe, sondern eine
Bizepssehnenpa
thologie
bei
Subscapulariso
berrandläsion
(S. 5 Ziff. 11). Anlässlich der Sprechstunde vom 26. Juni 2018 aufgrund eines Rückfalles sei eine reaktive
Kapsulitis
diagnostiziert worden, bei unfallkausalen Diagnosen
einer
Tendinitis der langen
Bizepssehne
und Oberrandläsion der
Subscapularis
s
ehne
. Die Beschwerdegegnerin verkenne, dass eine Teilkausalität für die Leistungspflicht genüge (S. 6 Ziff. 13).
Seien unfallfremder Faktor (in
casu
Diabetes mellitus Typ 1) und Unfall unter dem Gesichtspunkt von Art. 36
UVG
als Einheit zu betrachten und führten zu einem Gesundheitsschaden, so bestehe eine Leistungspflicht nach UVG. Es sei
diesfalls
zu klären, ob der Unfall überwiegend wahrscheinlich zumindest eine in
direkte Teilursache des Gesundheitsschadens sei (S. 6 f. Ziff. 16). Weshalb die Diabetes-Erkrankung zu den Beschwerden geführt haben solle, werde seitens der Beschwerdegegnerin nicht ansatzweise nachvollziehbar und plausibel erläutert. Da das MRI keine Sehnendegeneration beschrieben habe, müsse von einer fri
schen Ruptur ausgegangen werden (S. 7 f. Ziff. 19).
Obwohl sie die Beweislast treffe, habe die Beschwerdegegnerin keinen Beweis dafür erbracht, dass die Beschwerden nicht überwiegend wahrscheinlich unfallkausal sein sollten (S. 8 Ziff. 20).
Sein junges Alter, die initialen Beschwerden, der klare MRI-Befund, das zeitnahe Aufsuchen medizinischer Hilfe und die medizinische Dokumentation sprächen eindeutig für ein kausales und adäquates Geschehen. Degenerative Sehnenpatho
logien seien in diesem Alter eher untypisch, zudem würden auch keinerlei dege
nerativen Veränderung
en
in der Bildgebung beschrieben. Auch der Bericht vom 26. Oktober 2018 bestätige, dass die Sehnenruptur für die Beschwerden verant
wortlich sei (S. 8 Ziff. 21).
2.3
Streitig ist die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin über den 14. Juni 2018 hinaus. Einer näheren Prüfung zu unterziehen ist insbesondere die Frage nach einem natürlichen Kausalzusammenhang zwischen nach diesem Zeitpunkt weiterbestehenden Beschwerden in der
rechten
Schulter und dem ve
rsicherten Un
fallereignis vom 2
8.
November 2017
.
3.
3.1
Die Ärzte des Instituts für Radiologie und Nuklearmedizin des
D._
führten im Bericht zum Röntgen des Schultergelenks
anterior-posterior
(
ap
), Neer und axial rechts vom 29. November 2017 (Urk. 8/16) aus, es liege keine Fraktur vor. Es bestehe eine regelrechte Artikulation im rechten Schul
tergelenk, die Weichteile seien unauffällig.
3.2
Die Ärzte der Notfallpraxis des
D._
nannten in ihrem Bericht vom 29. November 2017 (Urk. 8/15/2-3) folgende Diagnose (S. 1):
-
Schulterkontusion rechts
-
nach Sturz am 28. November
2017
Am Vortag sei der Patient auf die rechte Körperseite gestürzt und habe nun deut
liche Schmerzen in der rechten Schulter. Zum Status der Schulter rechts wurde festgehalten: Schonhaltung, deutlicher Druckschmerz über dem ventralen und lateralen
Humeruskopf
sowie
subakromial
, Schmerzprovokation bei Abduktion, diese sei gegen Widerstand bis zirka 90 Grad möglich; Clavicula und AC-Gelenk
seien
nicht
druckdolent
,
die Überprüfung der
peripheren Durchblutung, Motorik und Sensibilität
(
pDMS
)
in den Arm
sei
unauffällig
gewesen
. Aufgrund der Schmerzen sei die Untersuchung der Schulter eingeschränkt gewesen
(S. 1 Mitte)
.
Radiologisch habe keine frische
ossäre
Läsion abgegrenzt werden können (S. 2).
3.3
Die Ärzte des
D._
(vorstehend E. 3.1)
hielten
in ihrem Bericht zur MR-
Arthrographie
der rechten Schulter vom 5. Januar 2018 (Urk. 8/17 = Urk. 8/46)
fes
t, die lange
Bizepssehne
und das
Bizeps-
Pulley
seien normal gewesen und die Kapsel unauffällig, ohne Anhalt für eine
Kapsulitis
(S. 1 unten). E
s habe eine eingeschränkte Bildqualität und Beurteilbarkeit bei deutlichen Bewegungsarte
fakten bestanden. Es liege ein mutmasslich
postkontusionell
signalalteriertes AC-Gelenk vor
,
sowie eine interstitielle Partialruptur
der ansatznahen
Subscapula
riss
ehne
auf nahezu ganzer Breite.
Es gebe keine Sehnenretraktion und keinen Anhalt für eine Muskelruptur (S. 2).
3.4
Die Ärzte der Klinik für Orthopädie und Traumatologie,
D._
, nannten in ihrem Bericht vom 16. Februar 2018 (Urk. 8/31) folgende Diagnosen (S. 1 oben):
-
Schulterschmerzen rechts, Differentialdiagnose (DD)
Kapsulitis
,
subakromiales
Impingement
, Tendinitis der langen
Bizepssehne
bei
Subscapularis
-Oberrandläsion (MRI vom 5. Januar 2018
)
-
Sarkoidose
(aktuell
watchful
waiting
)
-
Diabetes mellitus Typ 1 (HbA1c aktuell: 16
.
3
%
)
Es bestünden rechtsseitige Schulterschmerzen, welche nach einem Hyperexten
sionstrauma nach dem Sturz vom 28. November 2017 erstmals aufgetreten seien. Seither habe der Patient starke Schmerzen, welche ihn auch in seinem Beruf als freischaffender Sanitärinstallateur deutlich einschränkten (S. 1 Mitte). Die aktu
ellen Beschwerden könnten mehrere Gründe haben. Es bestehe eine mögliche
Impingement
-Symptomatik oder eine mögliche
Kapsulitis
, für welche der Patient im Rahmen seiner Nebenerkrankung prädestiniert sei, zudem könnte es sich auch um eine
Bizepssehnenpathologie
bei
Subscapularis
-Oberrandläsion handeln (S. 2).
3.5
Dr. med.
E._
, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, führte im Bericht vom 2. März 2018 (Urk. 8/26/1-2) aus, der bisherige Verlauf und die Prognose seien gut, es habe eine deutliche Schmerzreduktion gegeben (S. 1 Ziff. 2)
3.6
Die Ärzte des
D._
(vorstehend
E. 3.4) nannten im Bericht vom 5
. April 2018 (Urk. 8/51 = Urk.
8/54) folgende Fachd
iagnose (S. 1 oben):
-
Tendinitis der langen
Bizepssehne
rechts bei
-
Oberrandläsion des
Subscapularis
(MRI vom 5. Januar 2018)
Der Patient habe berichtet, er sei seit der
glenohumeralen
Infiltration vom 14. Februar 2018 praktisch beschwerdefrei. Insbesondere die Beweglichkeit in der rechten Schulter sei deutlich verbessert (S. 1 Mitte).
Die Beschwerden würden am ehesten durch eine Tendinitis der langen
Bizepssehne
verursacht geseh
en, was auch zur
Subscapulariso
berrandläsion
als Begleitverletzung passen würde
.
Der Patient sei bis zum 31. März 2018 zu 100
%
krankgeschrieben und plane, anschliessend seine Arbeit wieder in vollem Pensum aufzunehmen (S. 2).
3.7
Im Bericht vom 13. Juli 2018 (Urk. 8/50 = Urk. 8/55)
zur Sprechstunde vom 26. Juni 2018
nannten die Ärzte des
D._
folgende Fachdiagnose (S. 1 oben):
-
reaktive
Kapsulitis
Schulter rechts mit/bei
-
Tendinitis der langen
Bizepssehne
und Oberrandläsion des
Subscapula
ris
(MRI vom 5. Januar 2018)
Der Patient habe sich mit erneut starken Schmerzen im Bereich der rechten Schul
ter vorgestellt, welche noch stärker ausgeprägt seien als vor der
glenohumeralen
Infiltration am 14. Februar 201
8.
Für rund dreieinhalb Monate nach der Infiltra
tion sei er weitgehend beschwerdefrei gewesen, es hätten sich nun jedoch wieder sehr starke Schmerzen, welche bei Bewegung zunähmen, entwickelt (S. 1 Mitte).
Die aktuellen Beschwerden würden am ehesten durch eine
Kapsulitis
der rechten Schulter verursacht gesehen (S. 2 Mitte).
3.8
Im Bericht vom 26. Oktober 2018 (Urk. 8/56/2-3
= Urk. 8/62/2-3
) nannten die Ärzte des
D._
folgende Fachdiagnose (S. 1 oben):
-
Tendinitis der langen
Bizepssehne
und Oberrandläsion des
Subscapularis
rechts nach initialem Trauma vom 28. November 2017
-
leichtgradige reaktive
Kapsulitis
Schulter rechts
Der Patient
berichte
, nach wie vor an starken Schmerzen im Bereich des rechten Schultergelenks zu leiden, weshalb er nun seit dem Sommer die Arbeitstätigkeit als Sanitär nicht mehr weiter habe ausführen können und aktuell zu 100
%
arbeitsunfähig sei (S. 1 unten).
Er leide offenbar immer noch an einer deutlich symptomatischen Tendinitis der langen
Bizepssehne
sowie auch Mi
tbeteiligung der
Subscapulariss
ehne
, nach initialem Trauma vor zirka einem Jahr. Indiziert sei nach wie vor klar eine therapeutische Infiltration im Bereich der
Bizepssehne
. Bei positivem Therapieansprechen sei möglicherweise ein operatives Vorgehen zu diskutieren (S. 3 Mitte).
3.9
Dr. med.
A._
, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumato
logie des Bewegungsapparates, Kreisarzt der
Beschwerdegegnerin
,
hielt am 1. November 2018 fest, die geltend gemachten Schulterbeschwerden seien mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf Krankheit und nicht auf den Unfall vom 28. November 2017 zurückzuführen (Urk. 8/57).
Am
16. November 2018
erstat
tete er nach erhobenem Einwand des Beschwerdeführers (Urk. 8/62)
eine
ausführ
lichere
ärztli
che Beurteilung
(Urk. 8/64). Dabei
hielt
er
fest, die mit Rückfalldatum 3. August 2018 geklagten Beschwerden und die vom
D._
attestierte Tendinitis der langen
Bizepssehne
seien nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit kausal zum Ereignis vom 28. November 201
7.
Die initiale Bildgebung vom 5. Januar 2018 habe ein normales Bizeps-
Pulley
, eine normal lange
Bizepssehne
und keinen Anhalt für strukturelle Läsionen in diesem Bereich ergeben, welche mit überwie
gender Wahrscheinlichkeit unfallkausal seien.
Die interstitielle Partialruptur der ansatznahen
Subskapularissehne
auf nahezu ganzer Breite mit fehlenden Begleitverletzungen der Muskulatur und des Kno
chens sei nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit unfallkausal, sondern auf eine vorbestehende
Defektarthropathie
des rechten Schultergelenks zurückzufüh
ren.
Die aktuell geklagten Beschwerden im Bereich des Schultergelenks im Sinne einer
Kapsulitis
mit gutem Ansprechen auf
glenohumerale
Kortisoninfiltrationen
seien mit überwiegender Wahrscheinlichkeit eine Begleiterkrankung des manifesten Diabetes mellitus Typ 1 bei bereits zum Erstuntersuchungszeitpunkt im
D._
un
zureichend eingestellten Blutzuckerwerten.
Das geschilderte Ereignis sei eine Prellung des rechten Schultergelenks gewesen, der Status quo sine nach Prellung sei regelhaft nach 4-6 Wochen eingetreten. Die weiterhin geklagten Beschwerden könnten nicht mit überwiegender Wahrschein
lichkeit auf unfallkausale Pathologien zurückgeführt werden, das Ereignis habe zu einer vorübergehenden Verschlimmerung des zuvor klinisch stummen patho
logischen Vorzustandes geführt (S. 7
).
3.10
Prof. Dr. med. C._
, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, erstattete am 8. März 2019 sein Akten
konsilium im Auftrag des Beschwerdeführers (Urk. 8/71/8-25 = Urk. 8/72).
Er hielt fest, dass die Unfallkausalität seines Erachtens mit überwiegender Wahr
scheinlichkeit gegeben sei (S. 10 unten). Bis zum Zeitpunkt des Unfalles sei der Versicherte von Seiten des Schultergelenkes beschwerdefrei gewesen. Im Alter von 35 Jahren seien degenerative Sehnenpathologien an der Schulter äusserst selten. MR-tomographisch habe eine Partialruptur der
Subscapularissehne
doku
mentiert werden können. Der kraniale Anteil der
Subscapularissehne
bilde einen Teil des Führungsapparates für die lange
Bizepssehne
. Bei Partialrupturen dieser
Subscapularissehne
könne es zu einer Destabilisierung der langen
Bizepssehne
im
Sulcusbereich
kommen, was sich dann im Sinne einer
Bizepssehnentendinits
äus
sern könne. Auch die passagere
Kapsulitis
sei
problemlos in den Kontext einer traumatischen Läsion zu stellen, dies im Sinne einer Reaktion der Gelenkkapsel (S. 11 oben).
Das Unfallereignis sei sehr unpräzise beschrieben und liefere daher keine Argu
mente für eine traumatische oder eine degenerative Genese der
Rotatorenman
schettenruptur
(S. 15 oben). Während der Notfallkonsultation am 29. November 2017 habe sich ein Druckschmerz im Bereich des ventralen und lateralen
Humeruskopfes
gezeigt und der Arm habe nur bis zu 90 Grad bewegt werden können. Somit sei eine Pseudoparalyse in den ersten 72 Stunden vorhanden ge
wesen, was laut Literatur für eine traumatische Genese der
Rotatorenmanschet
tenruptur
spreche (S. 15 Mitte). Während der MR-tomographischen Untersuchung vom 5. Januar 2018 hätten sich keine degenerativen Veränderungen im Bereich des Schultergelenkes gezeigt, aus welchen sich Rückschlüsse auf ein schon länger stattgehabtes Schultergeschehen
ziehen lassen könnten. Es seien die
Muskulatur regelhaft und die Knorpelverhältnisse nicht degenerativ verändert gewesen (S. 15 unten).
Isolierte Rupturen des
Subscapularis
würden in der Literatur als nahezu sicher traumaas
soziiert beschrieben, die Literatur sehe 70
%
der
Subscapularisrupturen
als traumatisch an. Auch das jugendliche Alter des Beschwerdeführers und die anamnestische Beschwerdefreiheit vor dem Unfall sprächen für eine traumatische Genese (S. 16 oben)
Schaue man sich sodann die Inzidenz der adhäsiven
Kapsulitis
an, so werde in 10
%
der Fälle ein Diabetes mellitus für deren Auftreten verantwortlich gemacht, wobei die Patienten in den meisten dieser Fälle zwischen 40 und 60 Jahre alt
und
vermehrt Frauen betroffen seien
sowie
in 20 bis 40
%
der Fälle auch die Gegen
seite Symptome aufweise. Dies alles liege beim Beschwerdeführer nicht vor, was die These einer durch Diabetes mellitus indizierten adhäsiven
Kapsulitis
deutlich abschwäche (S. 16 Mitte).
Die Inzidenz der posttraumatischen adhäsiven
Kapsulitis
sei in der Literatur schlecht belegt. Im klinischen Alltag fänden sich aber immer wieder Patienten mit einer adhäsiven
Kapsulitis
nach einem Trauma im Bereich des Schulterge
lenks, vor allem dann, wenn nachfolgend die durch das Trauma verursachten Pathologien, wie zum Beispiel eine destabilisierte lange
Bizepssehne
, einen dauerhaften Schmer
z
generator darstellten (S. 16 unten).
Die Wirkung einer intraartikulären
Kortisoninjektion
sei als Differenzierungs
zeichen für oder gegen das Vorliegen einer adhäsiven
Kapsulitis
so nicht verwert
bar (S. 17 oben). Gegen eine durch einen Diabetes mellitus verursachte adhäsive
Kapsulitis
spreche, dass nach einigen Monaten die Schulter wieder zu schmerzen angefangen habe. Nach erfolgreicher Therapie einer durch einen Diabetes mellitus verursachten adhä
siven
Kapsulitis
seien Rezidive ausgesprochen selten. Ganz anders sei dies, wenn der eigentliche Auslöser, zum Beispiel eine instabile lange
Bizepssehne
, aufgrund einer muskulär schlechten Führung im Bereich des mus
kulären Intervalls zwischen
Subscapularis
und
Supraspinatus
als Schmer
z
gene
rator weiter Bestand habe (S. 17 Mitte).
Bei der kreisärztlichen Untersuchung sei beschrieben worden, dass die Intervall
schlinge, das
Pulley
, intakt sei. Aufg
rund der Bewegungsartefakte sei
eine derar
tige Aussage bei einer derart kleinen Struktur wie dem
ligamentären
Pulley
nicht ganz zweifelsfrei zu tun
.
Die durch eine
Subscapularisp
artialruptur
als Läsion des muskulären Intervalls verursachte Instabilität der langen
Bizepssehne
sowie die Inkong
ruenz des Force
Couples
seien
durchaus in der Lage, das Schultergelenk derart zu alterieren, dass dies eine dauerhafte Schmerzhaftigkeit der Schulter nach sich ziehen könne (S. 17 unten
)
.
In der Zusammenschau der Befunde müsse man also davon ausgehen, dass mit nahezu an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit das Unfallereignis vom 28. November 2017 ursächlich für die Schulterbeschwerden sei (S. 18).
3.11
Dr. med.
B._
, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatolo
gie des Bewegungsapparates, Abteilung Versicherungsmedizin der Beschwerdegeg
nerin
, erstattete am 28. Mai 2019 seine orthopädische Beurteilung (Urk. 8/74). Auch er führte aus, die anamnestischen Angaben hinsichtlich des Unfallhergan
ges seien spärlich und liessen eine Beurteilung bezüglich des Mechanismus und der auf die Schulter einwirkenden Kräfte nur unzureichend zu (S. 4 oben).
Anlässlich der MRI-Untersuchung vom
5. Januar 2018 (vorstehend E. 3.3
) sei eine interstitielle Partialruptur festgehalten worden. Der Begriff «interstitiell» be
zeichne den Raum zwischen Körperzellen beziehungsweise den Raum oder auch die Schicht zwischen zwei funktionstragenden Gewebeschichten. Somit müsse von einer Läsion der Strukturen zwischen den Sehnenfasern ausgegangen wer
den
, dies
ohne Schädigung der Sehnenfasern selber. Es könne daher eigentlich nicht von einer Partialruptur ausgegangen werden, sondern von einer Läsion des Sehnengewebes ohne Gewalteinwirkung. Daraus ergebe sich, dass die
Subsca
pularissehne
eher degenerativ geschädigt gewesen sei als durch eine äussere Gewalteinwirkung. Die Aussage von Prof.
C._
(vgl. vorstehend E. 3.10), dass eine ansatznahe
kranialseitige
Partialruptur der
Subscapularissehne
vorge
legen habe, sei nicht richtig. Somit könne es auch nicht zu einer Destabilisierung der langen
Bizepssehne
im
Sulcus
-Bereich gekommen sein
. Im MRI seien weitere Schäden an Kapsel, Sehnen und Bändern des rechten Schultergelenkes nicht fest
gestellt worden. Damit sei eine äussere Gewalteinwirkung durch das geltend gemachte Ereignis mit richtungsgebenden strukturellen Unfallfolgen auszu
schliessen (S. 5 Mitte). Durch dieses sei (nur) eine vorübergehende Verschlimme
rung eines Vorzustandes eingetreten (S. 5 unten).
Betreffend die fast sieben Monate nach dem Ereignis eingetretene adhäsive
Kapsulitis
erwähne Prof.
C._
selber
den Diabetes
als
mögliche Ursache.
Eine solche Entstehung könne durchaus hergeleitet werden. Als nicht überwiegend wahrscheinlich anzusehen sei, dass es sieben Monate nach dem Ereignis zu einer posttraumatischen Schultersteife (sekundäre adhäsive
Kapsulitis
) komme. Gemäss medizinischer Fachliteratur müsse bei einer s
o
lchen der Störfaktor in zeitlich fass
barem Zusammenhang liegen, was sieben Monat
e
nach dem Ereignis sicher nicht mehr gegeben sei. Somit müsse hier eher von einer primären Schultersteife auf
grund einer oder mehrerer Erkrankungen ausgegangen werden
(S. 6 oben).
Es könne Prof.
C._
schliesslich insofern gefolgt werden, dass ein signal
alteriertes AC-Gelenk ohne Muskelatrophie keine degenerative Veränderung, sondern Unfallfolge sei. Allerdings seien am AC-Gelenk keine richtunggebenden strukturellen Unfallfolgen nachgewiesen. Somit handle es sich auch hier um eine vorübergehende Verschlimmerung, das Erreichen des Status quo sine sei daher absehbar gewesen (S. 6 Mitte).
Bei den geltend gemachten Beschwerden an der rechten Schulter handle es sich im Fazit um eine vorübergehende Verschlimmerung eines degenerativen Vorzu
standes. Sie seien im Sinne einer Prellung nach 4-6 Wochen abgeheilt gewesen. Über diesen Zeitraum hinausgehende Beschwerden seien nicht mehr auf das Un
fallereignis zurückzuführen, sondern allenfalls auf die vorliegende Degeneration der
Subscapularissehne
(S. 6 unten). Nach dem Behandlungsabschluss vom 29. März 2018 seien keine unfallbedingten objektivierten Verschlimmerungen eingetreten (S. 7).
3.12
Am 9. Januar 2020 (Urk. 8/88) nahm Dr.
B._
Stellung zur Einsprache des Beschwerdeführers vom 26. Juni 2019 (Urk. 8/81).
Dabei
führte
er aus, es gebe keine medizinische Gewissheit, dass
Rotatorenmanschettenschäden
im Alter unter 40 Jahren traumatisch seien und Degenerationen praktisch nicht vorkämen. Es bleibe trotz aller Wahrscheinlichkeitsrechnungen der Einzelfall zu beurteilen.
Die
gemäss dem Bericht
vom 26. Oktober 2018
weiterhin beklagten Beschwerden hätten nach Eintreten der adhäsiven
Kapsulitis
bestanden und seien überwiegend wahrscheinlich auf diese Erkrankung zurückzuführen (S. 2 ad 11). In Bezug auf die Aussage von Prof.
C._
, dass 70
%
der
Subscapularissehnenrupturen
traumatisch bedingt seien, hätten die Ärzte des
D._
(vorstehend E. 3.6)
als Diagnose eine «Tendinitis der langen
Bizepssehne
mit Oberrandläsion der
Subscapularissehne
» etabliert, somit könne nicht von einer isolierten, kompletten
Subscapular
isruptur
ausgegangen werden. Bei
der in der Literatur vertretenen These, dass 70
%
der
Subscapularissehnenrupturen
traumatis
ch
seien, sei
damit
der isolierte, komplette Abriss der Sehne gemeint. Im Übrigen werde dies von namhaften Autoren relativiert (S. 2 f. ad 12)
4.
4.1
Mit Schreiben vom 5. Dezember 2017 anerkannte die Beschwerdegegnerin ihre Leistungspflicht für die Folgen des Unfalls vom 28. November 2017 (Urk. 8/4). Es ist ihr darin zuzustimmen (vgl. vorstehend E. 2.1), dass zu diesem Zeitpunkt lediglich eine Schulterkontusion diagnostiziert
(vorstehend E. 3.1-2)
, hingegen weder eine Läsion der
Subscapularissehne
noch eine
Kapsulitis
thematisiert wor
den waren.
Deren Unfallkausalität muss somit für die Gutheissung eines Leis
tungsanspruchs mit überwiegender Wahrscheinlichkeit erstellt sein. Die Beweis
last liegt hier also beim Beschwerdeführer (vgl. vorstehend E. 1.3).
4.2
Die Beurteilung
en
der Unfallkausalität durch
Dr.
A._
vom 16. November 2018 (vorstehend E. 3.9) und durch
Dr.
B._
vom 28. Mai 2019
(vorstehend E. 3.11) sind
für die streitigen B
elange umfassend, berücksichtigen
auch die geklagten Beschwerden, wurde
n
in Kenntnis der
Vorakte
n
(Anamnese) abgege
ben, leuchten
in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation ein und die getroffenen Schlussfolge
rungen sind begrün
det. Der Umstand, dass
sie
keine eigene Untersuchung durch
führte
n
, vermag den Beweiswert
ihrer
Beurteilung
en
nicht zu schmälern, zumal es mit der Frage nach der Unfallkausalität einen feststehenden medizinischen Sachverhalt zu erörtern galt, ohne dass zusätzliche Untersuchungen notwendig gewesen wären. Praxisgemäss kann unter diesen Voraussetzungen auch eine reine Akten
beurteilung voll beweiswertig sein (vgl. etwa Urteil des Bundesge
richts 8C_325/2009 vom 23. September 2009 E. 3.4.1).
Die Beurteilung
en
durch Dr.
B._
und Dr.
A._
sind
somit grundsätzlich beweiskräftig (vgl. vorste
hend E. 1.4). Da es sich bei ihnen
indes um
versiche
rungsinterne Ä
rzt
e
handelt, ist unter Anwendung eines strengen Massstabs zu überprüfen, ob auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit
ihrer
Feststellungen bestehen, bevor auf diese abgestellt werden kann (vorstehend E. 1.5).
4.3
Solche Zweifel versucht der Beschwerdeführer in erster Linie unter Berufung auf das
von ihm eingeholte
Aktenkonsilium durch Prof.
C._
vom 8. März 2019 (vorstehend E. 3.10) zu wecken. Dieser legte nachvollziehbar dar, wie
theoretisch
eine ansatznahe
kranialseitige
Partialruptur der
Subscapularissehne
zu einer Destabilisierung der langen
Bizepssehne
im
Sulcusbereich
und somit zu einer
Biz
epssehnentendinitis
führen
und auch eine
Kapsulitis
im Sinne einer Reaktion der Gelenkkapsel in den Kontext einer traumatischen Läsion gestellt
werden könne. Diese medizinisch schlüssige
Argumentation steht und fällt jedoch mit dem
effektiven
Vorliegen einer
kranialseitigen
Partialruptur der
Subscapula
rissehne
. Konkret fällt sie, leuchten doch die Ausführungen von Dr.
B._
ein, dass bei einer interstitiellen Partialruptur nur eine Läsion der Strukturen zwischen den Sehnenfasern ohne Schädigung derselben ohne
vorgängige
Gewalteinwir
kung vorliegt. Dr.
B._
hielt entsprechend unmissverständlich fest, es habe keine ansatznahe
kranialseitige
Partialruptur vorgelegen, womit es eben nicht zu einer Destabilisierung de
r langen
Bizepssehne
im
Sulcusb
ereich
gekommen sei. Eine äussere Gewalteinwirkung mit richtungsgebenden strukturellen Unfallfolgen schloss er gar aus, wobei er sich darauf stützte, dass im MRI vom 5. Januar 2018 keine weiteren Schäden an Kapsel, Sehnen oder Bändern des rechten Schulterge
lenks festgestellt worden seien.
4.4
Diese auf objektive radiologische Befunde abgestützte
differenzierte
Argumenta
tion
von Dr.
B._
ist überzeugender als diejenige von Prof.
C._
. Zwar ver
suchte auch er, aus den MRI-Befunden vom 5. Januar 2018 etwas für seinen Standpunkt abzuleiten, indem er ausführte, die Muskulatur sei regelhaft und die Knorpelverhältnisse nicht degenerativ verändert gewesen, womit sich keine degenerativen Veränderungen im Bereich des Schultergelenks gezeigt hätten, aus welchen sich Rückschlüsse auf ein schon länger stattgehabtes Schultergeschehen ziehen liessen.
Diese Interpretation lässt allerdings ausser Acht, dass dem MRI vom 5. Januar 2018
nach erfolgter Schulterkontusion
die Fragestellung zugrunde lag, ob eine Muskelruptur vorliege oder nicht
(vgl. Urk-8/17 S. 1 oben)
,
somit die Evaluation von
degenerativen Veränderungen
nicht im Zentrum der Untersuchung gestan
den haben
dürfte.
Wenn, dann sind zudem vorliegend die Veränderungen in der
Subscapularissehne
von Belang, und diese sind
nach dem Gesagten durchaus
dokumentiert. Degenerative Veränderungen
müssen
nicht zwingend linear und flächendeckend
verlaufen
, weshalb die Ausführungen von Prof.
C._
betref
fend das Fehlen weiterer degenerativer Veränderungen im Schulterbereich
ins Leere laufen.
Weiter
ist zu beachten, dass die behandelnden Ärzte im Juli 2018 festhielten, die aktuellen Beschwerden in Form von starken, bei Bewegung zunehmenden Schmerzen würden am ehesten durch eine
Kapsulitis
der rechten Schulter verur
sacht (vorstehend E. 3.7). Damit
überein
stimm
end
gelangte
n
auch Dr.
A._
(vorstehend E. 3.9) und Dr.
B._
(vorstehend E. 3.12) zur Auffassung, die weiterhin beklagten Beschwerden seien überwiegend wahrscheinlich auf die
Kapsulitis
zurückzuführen.
Die
Kapsulitis
wurde erst am 26. Juni 2018 (vgl. vor
stehend E. 3.7) und somit fast sieben Monate nach dem Unfallereignis vom 28. November 2017 diagnostiziert. Gut nachvollziehbar und wissenschaftlich abgestützt legte Dr.
B._
dar, dass bei einer posttraumatischen Schultersteife (adhäsive
Kapsulitis
) der Störfaktor in zeitlich fassbarem Zusammenhang liegen müsse, was sieben Monate nach dem Ereignis sicher nicht mehr gegeben sei. Somit müsse eher von einer primären Schultersteife aufgrund einer oder mehrerer Erkrankungen ausgegangen werden
(vorstehend E. 3.11). Sind die aktuellen Beschwerden auf die
Kapsulitis
zurückzuführen
, wofür einiges spricht,
und kann diese
nach dem Gesagten nicht
unfallkausal sein, so
tritt die Frage
nach dem Bestehen degenerative
r
Veränderungen im Unfallzeitpunkt
also
ohnehin in den Hintergrund.
4.
5
Um eine über den 14. Juni 2018
hinausgehende Leistungspflicht der Beschwer
degegnerin bejahen zu können, müsste mit überwiegender Wahrscheinlichkeit erstellt sein, dass die weiterhin bestehenden Beschwerden kausal auf das Unfall
ereignis vom 28. November 2017 zurückgeführt werden können (
vgl.
vorstehend E. 1.3). Nicht bewiesen werden muss demgegenüber für eine Verneinung der Leis
tungspflicht, wie die aktuellen Beschwerden
genau entstanden sind. Durchaus möglich ist mit Dr.
B._
, dass es der Diabetes mellitus war, der eine primäre Schultersteife verursacht hat (vorstehend E. 3.11), nachdem auch die behandeln
den Ärzte des
D._
festgehalten hatten, der Beschwerdeführer sei für eine
Kapsulitis
im Rahmen seiner Nebenerkrankung prädestiniert (vorstehend E. 3.4) und
selbst
Prof.
C._
die generelle diesbezügliche Wahrscheinlichkeit auf 10
%
bezifferte (vorstehend E. 3.10).
4.
6
So bestand das Aktenkonsilium von Prof.
C._
denn auch zu einem wesent
lichen Teil aus allgemeinen Erwägungen betreffend die
Eintretenswahrscheinlich
keiten
von den im Raum stehenden
Schulter
pathologien
(vgl. vorstehend E. 3.10)
.
Teilweise fehlt es
diesen jedoch an realen Anknüpfungspunkten im konkret vor
liegenden Fall
. Dies wurde
vorstehend gezeigt (E. 4.3) und
gilt etwa
auch für die Aussage, dass eine – hier mit Dr.
B._
eben
so oder anders
nicht vorliegende
– isolierte komplette
Subscapularissehnenruptur
fast sicher traumassoziiert sei.
Im Übrigen fällt auf, dass Prof.
C._
in der Regel über lediglich mögliche Zusammenhänge sprach und seine Kritik an den Beurteilungen anderer Ärzte sehr zurückhaltend formulierte. So sei etwa eine Aussage betreffend intaktes
Pulley
«nicht ganz zweifelsfrei» zu tun.
Damit stützt er den Standpunkt des Beschwerdeführers allerdings nicht
in
ausrei
chendem Masse, genügt doc
h die blosse Möglichkeit eines Kausalz
usammenhangs für die Begründung eines Leistungsanspruchs nicht (vgl. vorstehend E. 1.2).
Irre
levant ist schliesslich, ob Rezidive bei einer erfolgreichen Therapie einer durch einen Diabetes mellitus verursachte
n
adhäsive
n
Kapsulitis
ausgesprochen selten sind. Denn die
Kapsulitis
wurde ja erst im Juni 2018 diagnostiziert und
es ist nach derzeitigem Aktenstand weder bekannt,
ob sie erfolgreich therapiert werden konnte,
noch ob danach ein Rezidiv auftrat. Entscheidend ist lediglich, dass sie nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf das Unfallereignis vom 28. November
2017
zurückgeführt werden kann (vgl. vorstehend E. 4.
5
).
4.
7
Die
statistikbasierten Überlegungen
von Prof.
C._
vermögen im Einzelnen wie auch in der Gesamtschau
gegen die auf die konkreten
objektiven
Befunde und
den effektiven
zeitlichen Ablauf
abgestützte Beurteilung durch Dr.
B._
nicht a
ufzukommen
und somit
keine Zweifel an dieser zu wecken.
Um es in
den
Worten
von Letzterem
zu sagen (vorstehend E.
3.
12): Es bleibt
eben
trotz aller Wahrscheinlichkeitsrechnungen ste
ts der Einzelfall zu beurteilen.
Und diese Ein
zelfallbeurteilung
durch
Dr.
B._
ist nicht nur in sich und mit derjenigen von Dr.
A._
(vorstehend E. 3.9) stimmig, sondern es ergibt sich auch kein Wider
spruch mit den Berichten der behandelnden Ärzte (vorstehend E. 3.1-8).
4.
8
Es
handelte sich somit
bei den Beschwerden an der rechten Schulter
nach dem Unfall vom 28. November 201
7
nur um eine vorübergehende Verschlimmerung eines degenerativen Vorzustandes, welche im Sinne einer Prellung nach 4-6 Wochen, spätestens aber bis am 14. Juni 2018 abheilten. Zu diesem Zeitpunkt wurde der Status quo sine erreicht und es bestand kein Leistungsanspruch
des Beschwerdeführers
mehr.
4.
9
Der angefochtene Entscheid ist rechtens.
Dies führt zur Abweisung der Beschwerde.