Decision ID: e285b8e7-0daa-442e-afb0-89be8d32abd8
Year: 2020
Language: de
Court: SG_KGN
Chamber: SG_KGN_999
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

Sachverhalt
A.
A._ (nachfolgend: Versicherter), unterzeichnete am 31. Oktober 2016 einen
Versicherungsantrag für die obligatorische Krankenpflegeversicherung (W._) bei der
X._ AG (nachfolgend: X._) (act. G 3.2). Die X._ akzeptierte den Antrag und liess
dem Versicherten eine entsprechende Versicherungspolice zukommen (act. G 3.5; vgl.
ferner act. G 3.3 f.).
A.a.
Am 6. Januar 2018 fiel der Versicherte während einer Skitour zu Boden, woraufhin
er nach einer Reanimation ins Spital B._ gebracht wurde (act. G 1 S. 3, G 1.7 f. und
G 3.17 S. 3).
A.b.
Am 16. Januar 2018 erteilte die X._ gegenüber dem Rehabilitationszentrum
Z._ Kostengutsprache für einen Rehabilitationsaufenthalt des Versicherten vom 17.
Januar bis 6. Februar 2018, wobei sie die Kostengutsprache dem Versicherten in Kopie
an dessen Wohnadresse schickte. Als Information für den Versicherten war auf der
Kostengutsprache angemerkt, dass für den Rehabilitationsaufenthalt die Freigabe
durch das telemedizinische Zentrum von Y._ fehle. Ohne eine vorgängige Freigabe
könne sich die X._ an den Kosten nicht beteiligen (act. G 3.9 f.). Gleichentags erfolgte
seitens des Rehabilitationszentrums Z._ eine Rückfrage bei der X._, ob bezüglich
A.c.
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des markierten Textes in der Kostengutsprache noch etwas zu tun sei, was die X._
mit der Begründung verneinte, dies sei Sache des Versicherten (vgl. act. G 1.5).
Mit Eintrittsbestätigung vom 17. Januar 2018 informierte das Spital B._ den
Versicherten darüber, dass die X._ für eine dreiwöchige Rehabilitation im
Rehabilitationszentrum Z._ Kostengutsprache erteilt habe (act. G 1.3).
A.d.
Am 18. Januar 2018 trat der Versicherte vom stationären Aufenthalt im Spital
B._ für einen Rehabilitationsaufenthalt in das Rehabilitationszentrum Z._ über
(act. G 1.7 f., G 3.13 und G 3.17 S. 3).
A.e.
Am 2. Februar 2018 verlängerte die X._ gegenüber dem Rehabilitationszentrum
Z._ (in Kopie an die Wohnadresse des Versicherten) ihre Kostengutsprache für die
Rehabilitation bis zum 28. Februar 2018, wobei auf der Kostengutsprache als
Information für den Versicherten wiederum ausgeführt war, dass für den
Rehabilitationsaufenthalt die Freigabe durch das telemedizinische Zentrum von Y._
fehle. Ohne eine vorgängige Freigabe könne sich die X._ an den Kosten nicht
beteiligen (act. G 3.11).
A.f.
Mit Schreiben vom 27. Februar 2018 teilte die X._ dem Versicherten mit, dass
sie die Überweisungen für die Behandlungen im Rehabilitationszentrum Z._ sowie die
ärztliche Behandlung erhalten habe. Weiter informierte sie den Versicherten darüber,
dass sie die Überweisungen allerdings nicht in den Kundendaten hinterlegen könne, da
das telemedizinische Zentrum von Y._ für das Aufnehmen der medizinischen Daten
zuständig sei. Deshalb sei es wichtig, alle Behandlungen und Weiterüberweisungen
vorgängig mit Y._ abzusprechen. Der Versicherte werde gebeten, Y._ umgehend
zu kontaktieren (act. G 1.9).
A.g.
Am 2. März 2018 erhielt die X._ die Rechnung des Rehabilitationszentrums
Z._ für den Aufenthalt des Versicherten vom 18. Januar bis 28. Februar 2018 (act. G
3.13). Am 20. März 2018 ging bei der X._ eine Apothekenrechnung für einen
Medikamentenbezug des Versicherten vom 26. Februar 2018 ein (act. G 3.14). Mit einer
Leistungsabrechnung vom 20. April 2018 forderte die X._ den Versicherten zur
Rückzahlung der bereits an das Rehabilitationszentrum Z._ geleisteten Zahlung in
der Höhe von Fr. 14'742.-- auf. Als Begründung für die Rückforderung hielt die X._
A.h.
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fest, dass das telemedizinische Zentrum von Y._ die Leistung weder verordnet noch
freigegeben habe, weshalb die X._ die Kosten nicht übernehmen könne (act. G 3.15).
Mit Mail vom 26. April 2018 machte der Versicherte gegenüber der X._ geltend,
dass er im Februar 2018 die Überweisungsbestätigung erhalten und sich daraufhin bei
Y._ gemeldet habe, um seinen Fall zu schildern. Er sei seit dem 6. Januar 2018 in
Behandlung und bitte um erneute Überprüfung des Falles und um Begleichung der
Apothekenrechnung (act. G 3.16). Am 27. April 2018 antwortete die X._ dem
Versicherten per Mail. Sie erklärte, dass nicht lediglich die Apothekenrechnung
ausstehend sei, sondern auch weitere Leistungen abgelehnt worden seien, wobei der
abgelehnte Betrag sich auf gesamthaft Fr. 15'227.80 belaufe. Sie stellte sich weiterhin
auf den Standpunkt, dass sie für die Kosten für den Rehabilitationsaufenthalt nicht
aufzukommen habe, offerierte dem Versicherten jedoch die abgelehnten Kosten
gleichwohl ausnahmsweise zu übernehmen, sofern er sich mit einem Betrag von
Fr. 6'500.-- (zuzüglich Franchise und Selbstbehalt) an den Kosten beteilige (act. G 3.16
S. 2). Mit Mail vom 30. April 2018 wies der Versicherte die X._ darauf hin, dass er
nach Erhalt des Schreibens vom 27. Februar 2018 Y._ telefonisch kontaktiert und
seinen Fall mit dem Herzinfarkt vom 6. Januar 2018 geschildert habe. Er bitte die X._
darum, sich die Gesprächsaufzeichnung anzuhören und hoffe auf eine baldige Klärung
der Situation (act. G 3.16 S. 3). Mit Mail vom 1. Mai 2018 wies die X._ den
Versicherten darauf hin, dass er verpflichtet gewesen wäre, sich nach einem
Notfallereignis innert fünf Tagen beim telemedizinischen Zentrum von Y._ zu melden.
Da er Y._ erst viel später kontaktiert habe, könne sie die Leistungen nicht
vollumfänglich zu seinen Gunsten korrigieren. Sie bitte ihn jedoch, nochmals über das
von ihr gemachte Angebot nachzudenken (act. G 3.16 S. 4). In einer gleichentags
verfassten Mail teilte der Versicherte der X._ mit, dass er ihrem Zahlungsvorschlag
leider nicht zustimmen könne (act. G 3.16 S. 5). Am 7. Mai 2018 verlangte der
Versicherte von der X._ eine einsprachefähige Verfügung (act. G 3.16 S. 6 ff.).
A.i.
Am 24. Mai 2018 erliess die X._ einerseits eine Verfügung, mit welcher sie die
Kostenübernahme für die Apothekenrechnung vom 20. März 2018 ablehnte, und
andererseits eine Rückforderungsverfügung für die bereits an das
Rehabilitationszentrum Z._ erbrachten Leistungen in der Höhe von Fr. 14'742.--
(act. G 3.18 f.).
A.j.
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B.
C.

Erwägungen
1.
Vorliegend strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin ihre Leistungspflicht
Gegen diese Verfügungen liess der Versicherte, vertreten durch Rechtsanwalt
MLaw S. Gabathuler, Uznach, am 28. Juni 2018 Einsprachen erheben (act. G 3.20 und
G 3.21).
B.a.
Mit Einspracheentscheid vom 13. November 2018 wies die X._ die beiden vom
Versicherten erhobenen Einsprachen ab (act. G 3.23).
B.b.
Gegen diesen Einspracheentscheid liess der weiterhin durch Rechtsanwalt
Gabathuler vertretene Versicherte (nachfolgend: Beschwerdeführer) am 10. Dezember
2018 Beschwerde erheben. Er liess beantragen, der Einspracheentscheid vom 13.
November 2018 sei aufzuheben und die X._ (nachfolgend: Beschwerdegegnerin) sei
zu verpflichten, die Kosten gemäss der Apothekenrechnung vom 20. März 2018 zu
übernehmen sowie von einer Rückforderung der übernommenen Behandlungskosten
für die Zeit vom 18 Januar bis 28. Februar 2018 im Rehabilitationszentrum Z._
abzusehen. Weiter liess er die Zusprache einer angemessenen Parteientschädigung
sowie die Auferlegung allfälliger Verfahrenskosten an die Beschwerdegegnerin
beantragen (act. G 1).
C.a.
In ihrer Beschwerdeantwort vom 1. Februar 2019 beantragte die
Beschwerdegegnerin die vollumfängliche Abweisung der Beschwerde vom
10. Dezember 2018 unter Kosten- und Entschädigungsfolge zu Lasten des
Beschwerdeführers (act. G 3).
C.b.
In seiner Replik vom 11. Februar 2019 liess der Beschwerdeführer an den in der
Beschwerde gestellten Anträgen festhalten (act. G 6).
C.c.
In ihrer Duplik vom 15. März 2019 hielt die Beschwerdegegnerin an den in der
Beschwerdeantwort gestellten Rechtsbegehren fest (act. G 8).
C.d.
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für die Kosten der Apothekenrechnung vom 20. März 2018 zu Recht ablehnt und die
Kosten für den Rehabilitationsaufenthalt des Beschwerdeführers zu Recht
zurückfordert (vgl. act. G 1 i.V.m. G 1.2). Sie begründet die Rückforderung bzw.
Leistungsablehnung damit, dass der Beschwerdeführer die im Reglement zum
Versicherungsprodukt W._ enthaltene Verpflichtung, sich vor der Inanspruchnahme
einer medizinischen Behandlung bzw. nach einem Notfall zum erstmöglichen Zeitpunkt,
spätestens aber innert fünf Tagen, beim telemedizinischen Zentrum zu melden, verletzt
habe (vgl. act. G 1.2 und G 3). Demgegenüber stellt sich der Beschwerdeführer auf den
Standpunkt, dass ihm diese Pflichten nicht bekannt gewesen seien. Ihm sei nie ein
Reglement zugestellt worden, sodass nicht von einer vertraglichen Abänderung der im
Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) enthaltenen
Leistungspflicht ausgegangen werden könne. Aber auch im Falle der Zustellung des
Reglements müsste den reglementarischen Bestimmungen die Geltung untersagt
werden, da sie namentlich aufgrund ihrer Ungewöhnlichkeit der Geltungs- und
Inhaltskontrolle von allgemeinen Geschäftsbedingungen (AGB) nicht standhielten.
Selbst wenn aber diese Pflichten gelten würden, könne ihm im vorliegenden Fall
keinerlei Verschulden angelastet werden. Bei Eintritt in die Rehabilitation sei er aus
medizinischer Sicht noch gar nicht in der Lage gewesen, seiner Meldepflicht
nachzukommen. Als er seine Urteilsfähigkeit während des Klinikaufenthalts langsam
wiedererlangt habe, habe er auch die Relevanz der Kostendeckung langsam wieder zu
begreifen begonnen und sich danach erkundigt. Da er die Antwort erhalten habe, dass
die Versicherung bereits orientiert sei und Kostengutsprache erteilt habe, habe er
darauf vertraut, dass die von der Klinik gemachte Meldung an den Krankenversicherer
ausreichend sei. Im Übrigen habe sich die Beschwerdegegnerin treuwidrig verhalten,
indem sie dem Rehabilitationszentrum Z._ eine falsche Auskunft erteilt habe, womit
sie ihn selber daran gehindert habe, die verlangte Meldung zu erstatten (act. G 1 und G
6).
2.
Gemäss Art. 41 Abs. 4 KVG können die Versicherten ihr Wahlrecht hinsichtlich der
Leistungserbringer (vgl. namentlich Art. 41 Abs. 1 KVG) im Einvernehmen mit dem
Versicherer auf Leistungserbringer beschränken, die der Versicherer im Hinblick auf
eine kostengünstige Versorgung auswählt. Der Versicherer muss dann nur die Kosten
für Leistungen übernehmen, die von diesen Leistungserbringern ausgeführt oder
veranlasst werden. Telefonmodelle, bei denen sich die Versicherten im Grundsatz
verpflichten, sich vor der Inanspruchnahme medizinischer Behandlungen an ein
Beratungszentrum zu wenden, werden als Versicherung mit eingeschränkter Wahl der
2.1.
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Leistungserbringer akzeptiert, obwohl nur der Behandlungspfad vorbestimmt, die Wahl
des konkreten Leistungserbringers hingegen frei ist (Urteile des Bundesgerichts vom
14. Oktober 2014, 9C_8/2014 und 9C_9/2014, E. 3.2, und vom 25. Juni 2015,
9C_325/2015, E. 1 ff.). Das vom Versicherungsprodukt W._ vorgesehene
Telefonmodell ist somit im Grundsatz (ohne Berücksichtigung der einzelnen
reglementarischen Bestimmungen) zulässig, sofern es vereinbart worden ist. Die mit
dem Telefonmodell einhergehenden Pflichten, auf welche sich die Beschwerdegegnerin
beruft, gehen einzig aus dem Reglement W._ hervor (vgl. act. G 3.4 S. 4 ff. und G
3.7). Eine Bindung des Beschwerdeführers an die von der Beschwerdegegnerin
angeführten Pflichten setzt somit voraus, dass das entsprechende Reglement für das
Versicherungsvertragsverhältnis mit dem Beschwerdeführer Geltung erlangt hat.
Damit allgemeine Geschäftsbedingungen, worunter auch allgemeine
Versicherungsbedingungen (AVB) fallen, Geltung erlangen, ist erforderlich, dass sie
Gegenstand der Parteiabrede geworden sind. Sie müssen durch entsprechende
Abrede ausdrücklich oder stilschweigend in den Vertrag einbezogen worden sein.
Hierzu ist auch erforderlich, dass der Vertragspartner die AVB kennt oder wenigstens
die Möglichkeit gehabt hat, in zumutbarer Weise von deren Inhalt Kenntnis zu nehmen,
was voraussetzt, dass die AVB direkt oder wenigstens ohne grössere Hindernisse
einsehbar sind (Urteil des Bundesgerichts vom 15. Dezember 2013, 4C.282/2003,
E. 3.1; Claire Huguenin, Obligationenrecht, 3. Aufl. Zürich/Basel/Genf 2019, N 614 ff.
mit Hinweisen; Ahmet Kut, in: Andreas Furrer/Anton K. Schnyder [Hrsg.],
Handkommentar zum Schweizer Privatrecht, Obligationenrecht – Allgemeine
Bestimmungen, Art. 1-183 OR, 3. Aufl. Zürich 2016, N 51 f. zu Art. 1; Jolanta Kren
Kostkiewicz, in: Jolanta Kren Kostkiewicz /Stephan Wolf/Marc Amstutz/Roland
Fankhauser [HRSG.], OR Kommentar, 3. Aufl. Zürich 2016, N 8 zu Art. 1). Die
vorliegend zu beurteilenden reglementarischen Bestimmungen sind von der
Beschwerdegegnerin im Hinblick auf Art. 41 Abs. 4 KVG zu weiten Teilen autonom
ausgestaltet worden, sodass sich eine (analoge) Anwendung der für das Privatrecht
entwickelten Grundsätze zur Geltung von allgemeinen Geschäftsbedingungen (vgl.
Urteil des Bundesgerichts vom 15. Dezember 2013, 4C.282/2003, E. 3.1) aufdrängt.
2.2.
Vorliegend ist es fraglich, ob die reglementarischen Bestimmungen, auf welche
sich die Beschwerdegegnerin beruft, Vertragsbestandteil geworden sind. Zwar hat der
Beschwerdeführer am 31. Oktober 2016 ein Antragsformular unterzeichnet, auf
welchem vorgedruckt folgendes zu lesen ist: "Ich bestätige, die relevanten Reglemente
erhalten und in vollem Umfang anerkannt zu haben" (act. G 3.2). Welches Reglement
damit Vertragsbestandteil geworden sein soll, ist aus diesem pauschalen
2.3.
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Genehmigungsvermerk jedoch nicht eindeutig zu schliessen. Folglich ist nicht ohne
weiteres klar, ob genau diejenigen reglementarischen Bestimmungen, auf die sich die
Beschwerdegegnerin berufen will, als vom Vertrag mitumfasst gelten können. Zum
anderen gibt es trotz des Genehmigungsvermerks grosse Zweifel daran, ob dem
Beschwerdeführer die einschlägigen reglementarischen Bestimmungen tatsächlich
noch vor dem Vertragsabschluss zugestellt worden sind. Zum einen bestreitet der
Beschwerdeführer den Erhalt des Reglements W._ (vgl. act. G 1). Zum anderen geht
aus dem von der Beschwerdegegnerin im Einspracheentscheid beschriebenen Ablauf
des Vertragsabschlusses (act. G 1.2 S. 5 f.) sowie aus den im Beschwerdeverfahren
eingereichten Ausdrucken der verschiedenen Schritte des Vertragsabschlusses (act. G
3.1) nicht hervor, dass das Reglement W._ integrierender Bestandteil des Prozesses
gewesen wäre. Vielmehr entsteht der Eindruck, dass es dem normalen Vorgehen der
Beschwerdegegnerin entspricht, den Neukunden erst nach dem
Onlinevertragsabschluss bzw. nach dem Eingang des unterzeichneten Antrages eine
Bestätigungsmail mit den reglementarischen Bestimmungen zuzustellen. Auch die
Formulierungen in der dem Beschwerdeführer angeblich zugestellten Mail vom 11.
November 2016 deuten darauf hin, dass das Reglement erst nach Vertragsabschluss
versendet worden ist (act. G 3.4). Hat der Beschwerdeführer erst nach dem Absenden
des Antrags vom Reglement erfahren, erwiese sich der pauschale Vermerk auf dem
Antragsformular, wonach er sämtliche relevanten Reglemente erhalten und anerkannt
habe, als falsch, womit zum Zeitpunkt des Vertragsabschlusses hinsichtlich der
reglementarischen Bestimmungen nicht ohne Weiteres ein Rechtsbindungswille
angenommen werden könnte. Es würde sich diesfalls die Frage stellen, ob der
Beschwerdeführer trotz fehlender Reglementszustellung die Möglichkeit gehabt hat,
noch vor dem Absenden des Antrages in zumutbarer Weise vom Reglement Kenntnis
zu nehmen. Diese Zumutbarkeit erscheint ebenfalls fraglich, zumal der
Beschwerdeführer dem Antragsformular nicht hat entnehmen können, nach welchem
Reglement er sich erkundigen müsste (vgl. act. G 3.2). Selbst wenn die
reglementarischen Bestimmungen Vertragsbestandteil geworden wären, ist es
zweifelhaft, ob eine Regelung, wonach sich Versicherte bei Notfällen – unabhängig
ihres gesundheitlichen Zustandes – stets innert fünf Tagen bei einem medizinischen
Zentrum melden müssen oder eine Meldung veranlassen müssen (vgl. Ziff. 7.4 des
Reglements W._, Ausgaben 01.2015 und 01.2018; act. G 3.4 S. 5 f. und G 3.7 S. 2 f.),
gültig sein kann. Zusammenfassend ist festzuhalten, dass es nicht unerhebliche Zweifel
daran gibt, ob die reglementarischen Bestimmungen, auf welche sich die
Beschwerdegegnerin beruft, Geltung erlangt haben. Diese Frage kann jedoch, wie die
nachfolgenden Erwägungen zeigen werden, offenbleiben, da dem Beschwerdeführer
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3.
selbst bei Geltung dieser Regelungen keine nicht entschuldbaren Pflichtverletzungen
vorgeworfen werden können.
Wie die Beschwerdegegnerin selber eingeräumt hat, ist es dem Beschwerdeführer
aus gesundheitlichen Gründen nicht möglich gewesen, sich innert fünf Tagen seit dem
Herzinfarkt beim telemedizinischen Zentrum zu melden (vgl. act. G 1.2 S. 8), weshalb
sie für die Kosten des Aufenthaltes im Spital B._ aufgekommen ist (act. G 3.17 und G
1.2 S. 8). Sie ist jedoch der Ansicht, dass der Beschwerdeführer sich im Zeitpunkt des
Eintritts in den Rehabilitationsaufenthalt hätte melden können und müssen (vgl. act. G
1.2 S. 8). Gemäss einer Bestätigung von Dr. med. univ. C._, Klinik für Neurologie,
Rehabilitationszentrum Z._, vom 19. November 2018, ist der Beschwerdeführer bei
Eintritt in den Rehabilitationsaufenthalt gesundheitlich nicht in der Lage gewesen,
telefonischen Kontakt aufzunehmen (act. G 1.7). Ob ihm die Instruktion einer
Drittperson möglich gewesen wäre, ist aufgrund des von Dr. C._ beschriebenen
Gesundheitszustandes ebenfalls zweifelhaft (act. G 1.7; vgl. ferner act. G 1.8). Ab
welchem Zeitpunkt dem Beschwerdeführer eine Meldung aus gesundheitlichen
Gründen wieder möglich gewesen wäre, lässt sich aufgrund der Aktenlage nicht genau
bestimmen. Am ehesten ist anzunehmen, dass die Fähigkeit zur Meldung irgendwann
im Verlauf des Rehabilitationsaufenthaltes wieder eingetreten ist, da der
Beschwerdeführer ausgeführt hat, dass er im Verlauf des Rehabilitationsaufenthaltes
seine Urteilsfähigkeit langsam wiedererlangt habe und die Kostendeckungsfrage
langsam wieder habe überblicken können (vgl. act. G 1 S. 9). Folglich wäre es ihm
gesundheitlich allenfalls noch während des Rehabilitationsaufenthaltes möglich
gewesen, eine Meldung zu veranlassen. Möglichweise würde eine Pflichtverletzung
jedoch bereits aus gesundheitlichen Gründen ausser Betracht fallen. Der
Beschwerdeführer hat sich dann aber nach dem Austritt aus dem
Rehabilitationsaufenthalt nach seinen unbestritten gebliebenen Aussagen jedenfalls
umgehend an das telemedizinische Zentrum gewandt (vgl. act. G 1 S. 10 N 44 und G
1.12 S. 1 und 3).
3.1.
Dass sich der Beschwerdeführer – vorausgesetzt es wäre ihm gesundheitlich
möglich gewesen – nicht bereits während des Rehabilitationsaufenthaltes an das
telemedizinische Zentrum gewandt hat, ist sodann aufgrund des Verhaltens der
Beschwerdegegnerin entschuldbar. Denn auch wenn die Versicherten sich ihrer
vertraglichen Pflichten grundsätzlich selber bewusst sein müssen und diesen ohne
vorgängige Aufforderung nachzukommen haben, trifft die Beschwerdegegnerin nach
Art. 27 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts
3.2.
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(ATSG; SR 830.1) gleichwohl eine Beratungspflicht. Sie ist gehalten, die Versicherten
zumindest bei entsprechenden Nachfragen über ihre Rechte und Pflichten aufzuklären
und ihnen die Modalitäten des Versicherungsvertrages situationsadäquat zu erläutern
(BSK ATSG-Kurt Pärli/Lea Mohler, Basel 2019, N 24 ff. zu Art. 27; Ueli Kieser, ATSG-
Kommentar, 4. Aufl. Zürich/Basel/Genf 2020, N 28 ff. zu Art. 27). Der
Versicherungsträger muss nicht über sämtliche Eventualitäten informieren, hat jedoch
gewisse Abläufe und Situationen zu antizipieren. Er hat sich also in einem bestimmten
Mass aktiv zu verhalten und die versicherte Person gegebenenfalls sogar
unaufgefordert über bestimmte Elemente zu informieren. Der Umfang der
Beratungspflicht ist im Einzelfall unter Beachtung der konkreten Umstände und des
Grundsatzes von Treu und Glauben zu bestimmen (Art. 5 Abs. 3 der Bundesverfassung
der Schweizerischen Eidgenossenschaft [BV; SR 101]; BSK ATSG-Pärli/Mohler, a.a.O.,
N 25 zu Art. 27; Kieser, a.a.O., N 29 f. zu Art. 27). Auch wenn Art. 27 ATSG in erster
Linie die Beratung der versicherten Personen normiert (bezüglich anderer interessierter
Personen, auf welche die Beratungspflicht ebenfalls anwendbar sein könnte, vgl.
Kieser, a.a.O., N 21 zu Art. 27), ist sie im vorliegenden Fall auch im Rahmen der
Nachfrage seitens des Rehabilitationszentrums Z._ anzunehmen. Denn dieses hat
sich im Interesse des Beschwerdeführers bei der Beschwerdegegnerin informiert und
das Reglement W._ sieht in den Ausgaben 2015 und 2018 vor, dass die versicherte
Person die von ihr geforderte Meldung auch durch eine Drittperson veranlassen kann
(vgl. den Wortlaut "orientieren lassen" in Ziff. 7.4 der Ausgaben 01.2015 und 01.2018
des Reglements W._; act. G 3.4 S. 5 f. und G 3.7 S. 2 f.; vgl. ferner die Mailauskunft
der Beschwerdegegnerin vom 27. April 2018; act. G 3.16 S. 2). Wie bereits erwähnt,
erfordert ein Tätigwerden aufgrund der Beratungspflicht auch nicht in jedem Fall ein
Antrag seitens der versicherten Person, sondern ist dann angezeigt, wenn der
Versicherungsträger Handlungsbedarf feststellt (Kieser, a.a.O. N 28 zu Art. 27). Ein
solcher kann sich auch durch die Nachfrage eines Leistungserbringers ergeben.
Jedenfalls ist die Beschwerdegegnerin aufgrund der sie treffenden Beratungspflicht
somit auch im Rahmen der Nachfrage des Rehabilitationszentrums gehalten gewesen,
in zumutbarer Weise darauf hinzuwirken, dass der Beschwerdeführer seine Pflichten
erfüllen kann, um den Eintritt unliebsamer Rechtsfolgen zu verhindern (vgl. Kieser,
a.a.O., N 28 zu Art. 27; BSK ATSG-Pärli/Mohler, a.a.O., N 24 zu Art. 27). Schliesslich
gebietet auch der allgemeine Rechtsgrundsatz von Treu und Glauben, dass die
Beschwerdegegnerin Auskünfte möglichst unmissverständlich erteilt (zum Grundsatz
von Treu und Glauben vgl. Ulrich Häfelin/Georg Müller/ Felix Uhlmann, Allgemeines
Verwaltungsrecht, 7. Aufl. Zürich/ St. Gallen 2016, N 620 ff.).
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Die Beschwerdegegnerin ist aufgrund der erteilten Kostengutsprache über den
Gesundheitszustand des Beschwerdeführers zumindest in den Grundzügen informiert
gewesen. Ihr muss bekannt gewesen sein, dass der Beschwerdeführer hospitalisiert
gewesen ist und von dem Spitalaufenthalt direkt in den Rehabilitationsaufenthalt
übergetreten ist. Als dann das Rehabilitationszentrum Z._ aufgrund des anscheinend
auch für einen Leistungserbringer unklaren Hinweises auf der Kostengutsprache,
wonach die Freigabe durch das telemedizinische Zentrum fehle (vgl. act. G 3.9), bei der
Beschwerdegegnerin nachgefragt hat (vgl. act. G 1.5 S. 1), wäre sie nach Treu und
Glauben gehalten gewesen, das Rehabilitationszentrum darüber aufzuklären, dass die
versicherte Person einen Telefonanruf an das telemedizinische Zentrum tätigen müsse,
mithin die Benachrichtigung der Krankenversicherung nicht ausreiche. Aufgrund des
Wissens um den Gesundheitszustand des Beschwerdeführers und um den nahtlosen
Eintritt in das Rehabilitationszentrum sowie aufgrund der Nachfrage seitens des
Rehabilitationszentrums hätte die Beschwerdegegnerin nämlich erkennen können,
dass der Beschwerdeführer sich seiner Pflichten möglicherweise nicht bewusst
gewesen ist bzw. irrtümlicherweise davon ausgegangen ist, dass diese aufgrund der
Klärung der Kostendeckung durch die Leistungserbringer hinfällig sind. Statt durch
eine entsprechende Auskunftserteilung darauf hinzuwirken, den Beschwerdeführer vor
einem möglichen Irrtum zu bewahren oder ihn aus einem solchen zu befreien, hat die
Beschwerdegegnerin dem Rehabilitationszentrum Z._ eine irreführende Auskunft
gegeben, wonach nichts mehr zu tun sei, da dies Sache der versicherten Person sei
(vgl. act. G 1.5 S. 1). Mit einer solchen Auskunft hat die Beschwerdegegnerin in Kauf
genommen, dass das Rehabilitationszentrum Z._ den Beschwerdeführer nicht aus
einem allfälligen Irrtum bezüglich seiner Pflichten befreit bzw. ihn in einem solchen
durch Unterlassen einer entsprechenden Information noch bestärkt. Jedenfalls hat die
Beschwerdegegnerin mit ihrem Verhalten nicht darauf hingewirkt, dass der
Beschwerdeführer über seine Pflichten aufgeklärt wird. Aufgrund der mangelhaften
Auskunft der Beschwerdegegnerin ist der Beschwerdeführer in seinem berechtigten
Vertrauen darauf, dass eine Klärung der Kostendeckung durch die Leistungserbringer
im vorliegenden Fall ohne Kontaktaufnahme seinerseits stattgefunden habe, zu
schützen (vgl. BSK ATSG-Pärli/Mohler, N 33 zu Art. 27; Kieser, a.a.O., N 37 ff. zu
Art. 27 ATSG; Häfelin/Müller/Uhlmann, a.a.O. N 624 ff.). Das Spital B._ hatte ihm ja
auch bestätigt, dass die Beschwerdegegnerin für den Rehabilitationsaufenthalt
Kostengutsprache erteilt habe (vgl. act. G 1.3).
3.3.
Aus der Zustellung von Kopien der Kostengutsprachen an die Wohnadresse des
Beschwerdeführers kann die Beschwerdegegnerin ebenfalls nichts zu ihren Gunsten
ableiten. Zum einen macht der Beschwerdeführer geltend, er habe diese
3.4.
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4.
Kostengutsprachen erst bei Austritt aus der Rehabilitation erhalten (vgl. act. G 6). Zum
anderen hat die Beschwerdegegnerin ihm die Kopien trotz der Kenntnis darüber, dass
er sich in diesem Zeitraum nicht zu Hause aufgehalten hat, lediglich an seine
Wohnadresse zugestellt (vgl. act. G 3.10 und G 3.12). Ausserdem ist der Hinweis auf
den Kostengutsprachen unklar gewesen, da er den Beschwerdeführer in den Glauben
hätte versetzen können, dass auch eine nachträgliche Kontaktaufnahme mit dem
telemedizinischen Zentrum ausreichend sei (vgl. act. G 3.9 ff.). Überdies scheint der
Hinweis selbst für das Rehabilitationszentrum Z._ Fragen aufgeworfen zu haben.
Jedenfalls hat gerade der Hinweis auf den Kostengutsprachen zur Nachfrage seitens
des Rehabilitationszentrums geführt (vgl. act. G 1.5 S. 1), weshalb diese
Kostengutsprachen nicht als Argument dafür dienen können, dass der
Beschwerdeführer sich seiner Pflichten bewusst gewesen sei.
Zusammenfassend ist unter Berücksichtigung der gesamten Umstände
festzuhalten, dass der Beschwerdeführer aufgrund des treuwidrigen Verhaltens der
Beschwerdegegnerin in seinem berechtigten Vertrauen darauf, dass die
Kostendeckung im vorliegenden Fall keine Kontaktaufnahme seinerseits erfordern
würde, zu schützen ist. Deshalb ist er so zu stellen, als ob er seinen Pflichten
ausreichend nachgekommen wäre (vgl. BSK ATSG-Pärli/Mohler, N 33 zu Art. 27;
Kieser, a.a.O., N 37 ff. zu Art. 27; Häfelin/ Müller/Uhlmann, a.a.O., N 700 ff.). Folglich
hat die Beschwerdegegnerin für die Kosten seines Rehabilitationsaufenthaltes und den
damit zusammenhängenden Bezug der Medikamente aufzukommen. Sie hat ihre
Leistungspflicht für die Kosten der Apothekenrechnung vom 20. März 2018 somit zu
Unrecht abgelehnt und die Kosten für den Rehabilitationsaufenthalt vom 18. Januar bis
28. Februar 2018 im Rehabilitationszentrum Z._ zu Unrecht zurückgefordert.
3.5.
Nach dem Gesagten ist der angefochtene Einspracheentscheid vom 13. November
2018 in Gutheissung der Beschwerde aufzuheben und die Beschwerdegegnerin zu
verpflichten, die Kosten gemäss der Apothekenrechnung vom 20. März 2018 in der
Höhe von Fr. 230.35 abzüglich allfälliger Selbstbehalte (vgl. act. G 3.14) zu
übernehmen.
4.1.
Gerichtskosten sind keine zu erheben (vgl. Art. 61 lit. a ATSG).4.2.
Gemäss Art. 61 lit. g ATSG hat die obsiegende beschwerdeführende Person
Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Die Parteientschädigung wird vom
Versicherungsgericht festgesetzt und ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der
Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses bemessen (vgl.
4.3.
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 13/13
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