Decision ID: 987f2353-96a6-4ad4-a5dd-866f90481226
Year: 2014
Language: de
Court: ZH_SVG
Chamber: ZH_SVG_001
Canton: ZH
Region: Zürich
Law Area: social_law

Sachverhalt:
1.
1.1
X._
, geboren 1962, war
seit
November 2007
bei der
„
Y._
“
als Produktionsmitarbeiter tätig, wobei der letzte Arbeitstag am
2.
November 2010
war (
Urk.
15/15
Ziff.
2.7
)
.
Nach einer
Aortendissektion
am
3. November 2010 mit nachfolgender Operation und Rehabilitation meldete
sich
der
damals in
Z._
wohnhafte
Versicherte
u
nter Hinweis auf
Herz
be
schwerden
am
6. April 2011
bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug an (
Urk.
15/3
Ziff.
6.3
). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, klärte die medizinische und erwerbliche Situation ab
(
Urk.
15/10
,
Urk.
15/15
;
Urk.
15/21,
Urk.
15/24,
Urk.
15/27
,
Urk.
15/34,
Urk.
15/43
)
,
zog Akten der
Kranken
- und der Unfall
versicherung
bei (
Urk.
15/11,
Urk.
15/19,
Urk.
15/22
,
Urk.
15/39) und holte beim
A._
, Klinik und Poliklinik für Innere Medizin,
ein polydisziplinäres Gutachten ein, das am
4. Juni 2012
erstattet wurde (
Urk.
15/47
).
1.
2
Am 20. Mai
2011
teilte die IV-Stelle
Zürich
mit, dass berufliche Eingliederung
s
massnahmen nicht möglich seien
(
Urk.
15/9
).
Per 1. Juni 2011 zog der Versi
cherte nach
B._
um (
Urk.
15/17)
und meldete sich am 25. Juni 2011 bei der IV-Stelle
C._
an, welche erwerbliche Abklärungen durchführte (
Urk.
15/54,
Urk.
15/57) und die Akten der IV-Stelle Zürich anforderte (
Urk.
15/65). Am 28. Dezember
2011
verneinte die IV-Stelle Zürich einen An
spruch auf berufliche Massnahmen (
Urk.
15/28).
Mit Schreiben vom 15. Juni 2012 auferlegte die IV-Stelle Zürich dem Beschwerdeführer im Rahmen der Schadenminderungspflicht eine regelmässige fachärztliche psychiatrische The
rapie (
Urk.
15/48)
, und m
it Vorbescheid vom 21. Juni 2012 stellte
s
ie dem Ver
sicherten die
Zusprache
einer
Viertelsrente
in Aussicht (
Urk.
15/53).
Mit Verfügung vom 28. September 2012 sprach die Ausgleichskasse
Swissmem
namens der
IV-Stelle
C._
dem Versicherten eine
Viertelsrente
der Invali
denversicherung mit Beginn am 1. November 2011 zu
(
Urk.
15/
66-
68)
, worauf der Versicherte am 25. Oktober 2012 beim
Verwaltungsgericht des Kantons
C._
Beschwerde erhob. Mit Verfügung vom 7. November 2012 ersetzte die IV-Stelle Zürich die Verfügung vom 28. September 2012
(
Urk.
15/66-68) und sprach dem Versicherten bei einem Invaliditätsgrad von 47
%
eine
Viertelsrente
ab 3. November 2011 zu (
Urk.
15/85 =
Urk.
2). M
it
Entscheid
vom 9. Januar 2013
des Verwaltungsgerichts des Kantons
C._
wurde d
ie Verfügung vom 28. September 2012 wegen örtlicher Unzuständigkeit auf
gehoben
(
Urk.
10 =
Urk.
14).
2.
Der Versicherte erhob am
6. Dezember 2012
am hiesigen Gericht
Beschwerde (
Urk.
1)
gegen die Verfügung vom 7. November 2012 (
Urk.
2) und beantragte, diese sei aufzuheben und es sei
ihm
ausgehend von einem 47
%
übersteigenden Invaliditätsgrad eine höhere als eine
Viertelsrente
und ausgehend von einer längeren Beitragsdauer und höheren Beiträgen ein höherer Frankenbetrag aus
zurichten (S. 2).
Die IV-Stelle beantragte mit Beschwerdeantwort vom
1. Februar 2013
(
Urk.
13
) die
Androhung einer
r
eformatio
in
peius
, eventuell sei die Sache zur weiteren Abklärung an sie zurückzuweisen. Mit Beschluss des hiesigen Gerichts vom

7. Mai 2013 wurde dem Beschwerdeführer die Gelegenheit zur Stellungnahme zur vom Gericht in Erwägung gezogenen Abänderung der angefochtenen Verfü
gung zu seinem Nachteil oder zum Rückzug der Beschwerde eingeräumt und antragsgemäss (
Urk.
1 S. 2)
die unentgeltliche Prozessführung und
Rechtsver
tretung
bewilligt (
Urk.
17
).
Mit Stellungnahme vom 3. Juni 2013, welche der Beschwerdegegnerin am 5. Juni 2013 zur Kenntnis gebracht wurde (
Urk.
21), hielt der Beschwerdeführer an der Beschwerde fest (
Urk.
19). Mit
Noveneingabe
vom 15. November 2013 reichte der Beschwerdeführer einen weiteren
Arztbe
richt
ein (
Urk.
22,
Urk.
23).
Das Gericht
zieht in Erwägung:
1.
1.1
Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8
Abs.
1
des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts; ATSG
).
Die Invalidität kann Folge von Geburtsgebrechen, Krankheit oder Unfall sein (Art. 4
Abs.
1
des
Bundes
gesetz
es
über die Invalidenversicherung; IVG
).
Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit ver
ursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7
Abs.
1 ATSG). Für die Beur
teilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfä
higkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7
Abs.
2 ATSG).
1.2
Beeinträchtigungen der psychischen Gesundheit können in gleicher Weise wie körperliche Gesundheitsschäden eine Invalidität im Sinne von Art. 4
Abs.
1 IVG
in Verbindung mit Art. 8 ATSG bewirken. Nicht als Folgen eines psychischen Gesundheitsschadens und damit invalidenversicherungsrechtlich nicht als rele
vant gelten Einschränkungen der Erwerbsfähigkeit, welche die versicherte Per
son bei Aufbietung allen guten Willens, die verbleibende Leistungsfähigkeit zu verwerten, abwenden könnte; das Mass des
Forderbaren
wird dabei weitgehend objektiv bestimmt. Festzustellen ist, ob und in welchem Umfang die Ausübung einer Erwerbstätigkeit auf dem ausgeglichenen Arbeitsmarkt mit der psychi
schen Beeinträchtigung vereinbar ist. Ein psychischer Gesundheitsschaden führt also nur soweit zu einer Erwerbsunfähigkeit (Art. 7 ATSG), als angenommen werden kann, die Verwertung der Arbeitsfähigkeit (Art. 6 ATSG) sei der versi
cherten Person sozial-praktisch nicht mehr zumutbar (BGE 131 V 49 E. 1.2 mit Hinweisen).
1.3
Eine fachärztlich (psychiatrisch) diagnostizierte anhaltende
somatoforme
Schmerzstörung begründet als solche noch keine Invalidität. Vielmehr besteht eine Vermutung, dass die
somatoforme
Schmerzstörung oder ihre Folgen mit einer zumutbaren Willensanstrengung überwindbar sind. Bestimmte Umstände, welche die Schmerzbewältigung intensiv und konstant behindern, können den Wiedereinstieg in den Arbeitsprozess unzumutbar machen, weil die versicherte Person alsdann nicht über die für den Umgang mit den Schmerzen notwendigen Ressourcen verfügt. Ob ein solcher Ausnahmefall vorliegt, entscheidet sich im Einzelfall anhand verschiedener Kriterien. Im Vordergrund steht die Feststellung einer psychischen
Komorbidität
von erheblicher Schwere, Intensität, Ausprä
gung und Dauer. Massgebend sein können auch weitere mit gewisser Intensität und Konstanz erfüllte Faktoren, so: chronische körperliche
Begleiterkrankun
gen
; ein mehrjähriger,
chronifizierter
Krankheitsverlauf mit unveränderter oder progredienter Symptomatik ohne längerdauernde Rückbildung; ein ausgewiese
ner sozialer Rückzug in allen Belangen des Lebens; ein verfestigter, therapeu
tisch nicht mehr beeinflussbarer innerseelischer Verlauf einer an sich miss
glückten, psychisch aber entlastenden Konfliktbewältigung (primärer
Krank
heitsgewinn
;
„
Flucht in die Krankheit"); ein
unbefriedigendes
Behandlungser
gebnis
trotz konsequent durchgeführter ambulanter und/oder stationärer Be
handlung (auch mit unterschiedlichem therapeutischem Ansatz) und geschei
terte Rehabilitationsmassnahmen bei vorhandener Motivation und
Eigenan
strengung
(kooperative Haltung) der versicherten Person. Je mehr dieser Krite
rien zutreffen und je ausgeprägter sich die entsprechenden Befunde darstellen, desto eher sind - ausnahmsweise - die Voraussetzungen für eine zumutbare Willensanstrengung zu verneinen (BGE 130 V 352, 131 V 49 E. 1.2,
BGE 139 V 547 E. 3 ff.
).
In BGE 139 V 547 hat das Bundesgericht an dieser Rechtsprechung unter Ausei
nandersetzung mit der daran geübten Kritik festgehalten und auf die besondere Bedeutung einer fachgerechten Abklärung hingewiesen
(E. 9.1.3, E. 9.2.1). Ins
besondere erkannte das Bundesgericht,
dass sich die unklaren Beschwerden hinsichtlich ihrer invalidisierenden Folgen von anderen (psychischen) Leiden durch die mangelnde Objektivierbarkeit unterscheiden. Dabei hand
elt
es sich um ein sachliches Kriterium, das überprüft werden kann. Die hinreichende Objekti
vierbarkeit der gesundheitlichen Beeinträchtigung
wird
für Ansprüche auf
Sozi
alversicherungsleistungen
seit jeher vorausgesetzt und ha
t
im Rahmen der 5.
IV-Re
vision auch Eingang in die Gesetzgebung gefunden (Art.
7 Abs.
2 ATSG). Von einer unbegründeten Schlechterstellung
beziehungsweise
einer Dis
kriminierung der betroffenen Versicherten in
verfassungsmässigem
Sinne
bezie
hungsweise
nach
Massgabe
der EMRK k
a
nn daher nicht gesprochen werden (Urteil des Bundesgerichts
8C_142/2013 vom 20.
November 2013 E. 4.2 mit Hinweis auf BGE 139 V 547 E. 5.6 in
fine
und
E.
5.7).
1.4
Um den Invaliditätsgrad bemessen zu können, ist die Verwaltung (und im
Be
schwerdefall
das Gericht) auf Unterlagen angewiesen, die ärztliche und gegebe
nenfalls auch andere Fachleute zur Verfügung zu stellen haben. Aufgabe des Arztes oder der Ärztin ist es, den Gesundheitszustand zu beurteilen und dazu Stellung zu nehmen, in welchem Umfang und bezüglich welcher Tätigkeiten die versicherte Person arbeitsunfähig ist (BGE 125 V 256 E. 4). Im Weiteren sind die ärztlichen Auskünfte eine wichtige Grundlage für die Beurteilung der Frage, welche Arbeitsleistungen der versicherten Person noch zugemutet werden kön
nen (BGE 125 V 256 E. 4 mit Hinweisen; AHI 2002 S. 70 E. 4b/cc).
1.5
Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der
Vorak
ten
(Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zu
sammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).
2.
2.1
In der angefochtenen Verfügung stellte die Beschwerdegegnerin f
ür die Beziffe
rung des
Valideneinkommens
auf das als Produkti
onsmitarbeiter zuletzt erzielte Ein
kommen
des Beschwerdeführers
von - angepasst an das Jahr 2012 - Fr. 63‘681.-- ab. Ausgehend von einem Lohn für Hilfsarbeiten gemäss
Lohn
strukturerhebung
(LSE) errechnete sie unter Berücksichtigung lohnmindernder
Faktoren von 10 % für das Jahr 2012 ein an das Pensum angepasstes
Invaliden
einkommen
von Fr. 34‘060.--
. Ausgehend von einer Arbeitsfähigkeit von 60
%
in leidensangepasster Tätigkeit errechnete sie einen Invaliditätsgrad von 47 % und sprach dem Beschwerdeführer mit Wirkung ab dem 1. November 2011 eine
Viertelsrente
der Invalidenversicherung zu (Urk. 2
).
Die m
it Beschwerdeantwort beantragte
refor
matio
in
peius
begründete
die
Be
schwerdegegnerin
damit, dass die aus psychiat
rischer Sicht im Gutachten attes
tierte Arbeitsunfähigkeit von 40 % angesichts der Diagnosen in keiner Weise zu überzeugen vermöge. So begründe rechtsprechungsgemäss eine
Dysthymie
kei
-
ne Arbeitsunfähigkeit
,
und das Vorliegen ei
nes unüberwindbaren F45-Be
schwerdebildes sei vorliegend auszuschliessen. Weiter reichten - wie bei der di
agnostizierten narzisstischen Persönlichkeitsstörung - Z-Diagnosen nicht aus, um die Arbeitsfähigkeit zu beeinträchtigen. Zudem richteten sich die Diagnosen des behandelnden Psychiaters in der Umschreibung nicht nach der ICD-10-Ko
dierung. Schliesslich würden die Krankheitsüberzeugung und die
Selbstlimitie
rung
nicht klar von der Beurteilung getrennt (Urk. 13).
2.2
De
r Beschwerdeführer vertrat die Auffassung, dass das Gutachten hinsichtlich der körperlichen Beschwerden mangels fachärztlicher Untersuchung durch einen Kardiologen und Abklärung der seit der Operation geklagten neuen Beschwer
den
ungenügend sei. Was die psychi
schen Beschwerden angehe, so weiche die vom behandelnden Psychiater Dr. med.
D._
, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, attestierte Arbeitsunfähigkeit von 75-80 % erheblich von der durch den psychiatrischen Gutachter Dr. med.
E._
, Fach
arzt für Psychiatrie und Psychotherapie, attestierten Arbeitsunfähigkeit von 40 % ab; dabei sei die Beurteilung des Gutachters hinsichtlich des Schweregrads der Diagnose nicht nachvol
l
ziehbar. Beim Einkommensvergleich sei sodann von einem deutlich tieferen
In
valideneinkommen
auszugehen, und es sei ein
Lei
densabzug
anzurechnen (Urk. 1).
Mit Stellungnahme
zur beantragten
r
eformatio
in
peius
(
Urk.
19
) hielt der Be
schwerdeführer an den gestellten Anträgen fest.
Zudem seien i
n somatischer Hinsicht
zusätzlich Rückenbeschwerden und die chronische Niereninsuffizienz sowie die massive Einschränkung der Leberfunktion zu berücksichtigen
(S. 2 f.)
.
In psychischer Hinsicht sei zu bemerken, dass das im Teilgutachten und vom behandelnden Psychiater umschriebene Beschwerdebild teilweise übereinstimme und sich gestützt darauf ein erheblich schwereres Beschwerdebild abzeichne, als schliesslich im Gutachten diagnostiziert werde.
Selbst wenn von einem
patho
genetisch-ätiologisch
unklare
n
Beschwerdebild auszugehen wäre, so wäre dieses vorliegend krankheitswertig
(S. 3 ff.)
.
Mit
Noveneingabe
(
Urk.
22
) beantragte der Beschwerdeführer die Durchführung einer polydisziplinären Begutachtung.
Auch aus den neuesten Arztberichten gehe hervor, dass ein Teil des komplexen Beschwerdebildes somatischen Cha
rakters sei, und die Notwendigkeit weiterer Abklärungen bereits im
Verfügungs
zeitpunkt
werde auch von den
behandelnden Ärzten aner
kannt (S. 1). Weiter sei der untersuchende Arzt der Meinung, dass ein Teil der Beschwerden eine psy
chische Erkrankung im Sinne einer Belastungsstörung nach der schweren Er
k
r
ankung und der notfallmässigen
Operation
darstelle (S. 2).
3.
3.1
Am 3. November 2010 begab sich der Beschwerdeführer wegen akuter thoraka
ler Schmerzen mit Ausstrahlung in beide Beine und Arme in die Notaufnahme des
F._
, deren Ärzte eine akute Typ-A
Dissektion
diag
nostizierten und den Beschwerdeführer durch die
Rega
direkt in das
A._
zur operativen Sanierung verlegen liessen (
Urk.
15/27/21-25 =
Urk.
15/39/4-8).
3.2
Mit Operations- und Austrittsbericht
en
vom 4. und 1
2.
November 2010
(
Urk.
15/26/12-13 =
Urk.
15/39/9-10,
Urk.
15/16/8-11 =
Urk.
15/24)
berichteten die Ärzte des
A._
über d
ie
Operation vom 3. November 2010
und die
bis am
15. November 2010 dauernde
Hospit
alisation
des Beschwerdeführers
.
Dabei nann
ten sie folgende Diagnosen:
Typ-A
Dissektion
beginnend von der Klappenebene mit Ausdehnung in die rechte
Arte
ria
subclavia
sowie die rechte
Arteria
carotis
Koronarien
blande
Mesenterialgefässe
aus dem wahren
Lumen
entspringend
schwere
Aorteninsuffizienz
und schwere Linksherzhypertrophie
im Verlauf: neu aufgetretenes Vorhofflimmern
Als Nebendiagnosen nannten sie eine
periphere arterielle Verschlusskrankheit (PAVK)
mit
perkutane
r
transluminale
r
Angioplastie
(
PTA
)
links, eine
Hämatom
ausräumung
im Bereich des
Scrotums
sowie eine
Kolonoskopie
und
Gummi
bandligatur
im November 1999.
Sie
hielten fest
, dass sich die Operation und der postoperative Verlauf weitge
hend komplikationslos gestaltet hätten
und die CT-Kontrolle
vom 11. November 2010
einen regelrechten postoperativen Befund ergeben
habe
.
Weiter vermerk
ten sie bei Austritt reizlose Wundverhältnisse am Sternum bei klinisch gewähr
leisteter
Sternumstabilität
.
3.3
Die Ärzte der
G._
berichteten am 17. Januar 2011 über den Rehabilitati
onsaufenthalt des Beschwerdeführers vom 15. November bis 1. Dezember 2010
(
Urk.
15/26/14-17
).
Nebst den bekannten Diagnosen nannten sie ein erneutes Vorhofflimmern
(S. 1)
, wobei ein
normokarder
Sinusrhythmus habe erreicht werden können
,
und attestierten eine Arbeitsunfähigkeit von 100
%
bis voraus
sichtlich drei Monate postoperativ
(S. 4)
.
Die Ärzte
führten aus, dass der
Reha
bilitationsverlauf
vorerst wegen der teils ausgeprägten Schmerzen im Brustkorb und Schwächegefühl und
Schmer
z
exazerbation
bei bekannten
Lendenwirbel
säule-Beschwerden
protrahiert gewesen
sei
,
und dass
die Beschwerden
allmäh
lich unter Analgesie und p
hysiotherapeutischen Massnahmen mit Massagen rückläufig gewesen seien. Die persistierende Müdigkeit werde im Rahmen der postoperativen Situation erklärt. Die
Sternotomie
sei komplikationsfrei abge
heilt, bei Austritt distal leicht verkrustet und ohne lokale
Infektzeichen
gewesen
(S.
2 f.
)
.
Der Beschwerdeführer habe regelmässig und engagiert an einer individuell dosier
ten, kontrollierten Bewegungstherapie teilgenommen und zur Förderung der allgemeinen aeroben Ausdauer beziehungsweise Steigerung der Leistungs
fähigkeit und Belastbarkeit mehrmals wöchentlich ein
Ergometertraining
von 30
Minuten
durchgeführt. Zusätzlich habe er sich am muskulären Aufbautraining und an geführten längeren Spaziergängen beteiligt und sei zuletzt den Anfor
derungen der vierten von insgesamt sechs Belastungsgruppen gewachsen ge
wesen
(S. 3)
.
Die
Ärzte
empfahlen
ein angepasstes regelmässiges aerobes Aus
dauertraining von drei bis vier Mal pro Woche, am besten täglich, ergänzt durch ein leichtes dynamisches Kraftausdauer- beziehungsweise
Muskelaufbau
training
von zwei bis drei Mal die Woche
(S.
4
)
.
3.4
Mit Bericht vom 16. Februar 2011
(
Urk.
15/27/13-15 =
Urk.
15/39/11-13)
über die echokardiographische Verlaufskontrolle hielt der Arzt des
F._
fest, dass beim Beschwerdeführer klinisch noch eine deutlich redu
zierte Leistungsfähigkeit bestehe. Die recht grosse, bis zum Bauchnabel rei
chende
Thorakotomienarbe
sei reizlos. Klinisch bestehe immer noch eine ge
wisse Kraftlosigkeit, auch klage der Beschwerdeführer über Schmerzen im Be
reich des rechten Oberschenkels beim schnellen Gehen. Die noch in der
G._
leicht eingeschränkte linksventrikuläre Funktion habe sich normalisiert; die schwere Linksherzhypertrophie sei unverändert nachweisbar, es bestehe al
lerdings keine diastolische Dysfunktion. Die Prothesenfunktion in
Aortenposi
tion
sei regelrecht, und es fin
de sich kein
paravulsäres
Leck
(S.
2
)
.
3.5
Am 17. Februar 2011 berichteten die Ärzte des
A._
über die
angiologische
Ver
laufskontrolle
. Der Beschwerdeführer nannte als Beschwerden einen Kraftverlust in beiden Beinen nach Gehen von etwa 30
Minuten.
Insgesamt fühle er sich viel weniger leistungsfähig als vor der Operation. Gelegentlich
träte
n Schwindel auf sowie ein gener
alisiertes Schmerzgefühl im Thorax, welche
aktivitätsunabhän
gig
sei
en
. Am Abend bestehe manchmal Dyspnoe, so dass er nur mit aufgerich
tetem Oberkörper einschlafen könne. Das Abdomen- und Thorax-CT zeige einen unveränderten Status nach
Aortendissektion
und einen unveränderten Verlauf der
Dissektionsmembran
und im Nebenbefund eine Leberzyste sowie
Parenchy
meinziehungen
beider Nieren
,
wobei es sich
differentialdiagnostisch um ältere vaskuläre Narben und eine einfache kortikale Nierenzyste links
handle
. Bei den angegebenen Beschwerden werde eine
angiologische
Standortbestimmung der Bein- und Beckenarterien empfohlen sowie weitere kardiologische Nachkon
trollen (
Urk.
15/27/10-12 =
Urk.
15/39/14-16
).
Mit Bericht vom 1
2.
Mai 2011 über die Nachkontrolle führten die Ärzte
des
A._
ein weiteres Thorax- und Abdomen-CT durch und hielten fest,
dass der Be
schwerdeführer über gelegentlichen Schwindel, Bauchschmerzen
postprandial
sowie
Claudicatiobeschwerden
bei ansteigender Gehstrecke
und
nach 30
Minu
ten
klage. Die
Abdominalclaudicatio
sei aktuell als kompensiert anzusehen. Ein vorläufig konservatives Vorgehen und eine
angiologische
Standortbestimmung
der Bein- und Beckenarterien und kardiologische Nachkontrollen der
Schwin
delsymptomatik
würden empfohlen.
Links scheine e
ine
schwergradige
, knapp kompensierte PAVK
vorzuliegen (
Urk.
15/27/7-9
).
3.6
Mit Bericht vom 20. Dezember 2011 (
Urk.
15/27/2-6)
stell
te
Dr.
med.
H._
, Facharzt für Innere Medizin, folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (
Ziff.
1.1)
:
unklares generalisiertes Schmerzsyndrom, Differentialdiagnose:
Persön
-
lich
keitsstörung
akute Typ A
Dissektion
der Aorta
ascendens
mit schwerer
Aortenklap
peninsuffizienz
Status nach Composite Graft-Implantation
Bogenrepair
sowie
Im
-
planta
tion
einer TAG
Endoprothese
am 3. November 2010
Der Beschwerdeführer n
enne
als Beschwerden die Unmöglichkeit, Taschen und andere Gegenstände zu tragen
,
sowie thorakale und
interskapuläre
Schmerzen sowie Anfälle von derart starken Schmerzen, dass er zu Boden falle (
Ziff.
1.4).
Dr.
H._
führte aus, dass psychische Einschränkungen bestünden, welche er nicht genau definieren könne. Bei der Arbeit wirkten sich diese in der Unmög
lichkeit aus, auch nur leichteste Lasten zu tragen (
Ziff.
1.7), und eine stationäre psychiatrische und somatische Rehabilitation müsste erfolgen (
Ziff.
1.8). In der Folge
attestierte
er
eine Arbeitsunfähigkeit als Betriebsmitarbeiter von 100
%
seit dem 3. November 2010 bis auf weiteres
(
Ziff.
1.6)
.
Im Wesentlichen die
gleichen Angaben machte
Dr.
H._
im Bericht vom 23. Februar 2012 (
Urk.
15/39/2-3
).
3.7
Am 29. Juli 2011 berichtete
Dr.
med.
I._
, Facharzt für Innere Medizin, über die am 30. Juni 2011 am
J._
durch
geführte Evaluation der funktionellen Leistungsfähigkeit (EFL
;
Urk.
15/19/17-27 =
Urk.
15/22/38-48
)
.
Er führte aus, dass die Resultate der physischen
Leis
tungstests
für die Beurteilung der zumutbaren Belastbarkeit nur teilweise ver
wertbar seien. Es sei davon auszugehen, dass bei gutem
Effort
eine bess
ere Leistung erbracht werden kö
nnte
,
als bei den Leistungstests gezeigt worden sei. Das Ausmass der demonstrierten physischen Einschränkungen lasse sich mit den objektivierbaren pathologischen Befunden aus somatischer Sicht nur zum Teil erklären. Zusätzlich zu den
muskuloskelettal
bedingten Einschränkungen bestehe eine mindestens leichte Leistungsminderung infolge einer psychischen Störung mit Krankheitswert. Die bisherige Tätigkeit als Betriebsmitarbeiter sei aktuell nicht zumutbar wegen der hohen Gewichtsbelastung.
D
ie Zumutbarkeit
könne
zum momentanen Zeitpunkt nicht festgelegt werden, da durch eine man
gelnde Leistungsbereitschaft und erhebliche Symptomausweitung die Ergebnisse nicht verwertbar seien
. Nach einem gezielten Kraft- und Konditionsaufbau sollte aber eine leichte Tätigkeit mit einer Wechseltätigkeit möglich sein. Der Beschwerdeführer habe während der beiden Testtage eine erhebliche
Symptom
ausweitung
, Inkonsistenzen und eine geringe Leistungsbereitschaft gezeigt. Die Bereitschaft, sich bis zu einem gewissen Gewicht belasten zu lassen, sei nicht gegeben gewesen. Der Beschwerdeführer habe dann einen Druck und Schmerz im Brustbereich angegebenen, kombiniert mit Schwindel. Dies habe während der Testtage allerdings stark variiert und sei nicht konsistent gewesen. So sei er beim Test Treppensteigen in einem deutlich schnelleren Tempo die Stufen ge
stiegen als beim 6-Minuten
Gehtest
. Hier habe er auch keinen Schwindel oder andere zu erwartende Probleme angegeben. Die gesamte Zeit über sei er sehr negativ gegenüber einer körperlichen Belastung eingestellt gewesen, und seine Ergebnisse hätten seine Leistungsbereitschaft gespiegelt
(S.
4
)
.
3.8
Dr.
med.
D._
, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie,
welcher den Beschwerdeführer seit dem 6. Juni 2011 behandelte, hielt in seinem Bericht vom 24. Februar 2012 fest, dass dem Beschwerdeführer die Selbstwahrnehmung fast nur noch über Negativa gelinge. Diese verbinde er mit hypochondrischen Ängsten und Bedenken beziehungsweise den eigenen Vorstellungen über Ana
tomie und körperliche Funktionen zu einem schwer auflösbaren Gemenge von Eindrücken und Einstellungen beziehungsweise eben Ängsten über die eigene Gesundheit. Die erhöhte Selbstbeobachtung lasse ihn mit einer Fülle von Be
schwerden beschäftigt sein
(
Urk.
15/34 S. 1)
. Aktuell sei er als vollständig ar
beitsunfähig zu betrachten (
Urk.
15/34
S. 2
).
Mit
Bericht vom 4. Mai 2012 (
Urk.
15/43)
führte
Dr.
D._
aus, dass Denken und Wahrnehmung
fast ausschliesslich auf Negativa ausgerichtet seien. Sie blieben eingeengt und sehr selektiv, das heisse, insgesamt unflexibel und unbe
holfen; das Urteilsvermögen schwinde. Auch die Affektkontrolle gehe weitge
hend verloren. Die Gedanken an die Gesundheit gingen nie weg, er wisse, es sei „fertig damit“. Enorm sei die misstrauisch gefärbte
Beeindruckbarkeit
, die ganz leicht auch durch beiläufige Bemerkungen angestachelt werden könne und sich an alle möglichen Arten von Unklarheiten klammere. Die selbstzentrierte Auf
merksamkeit vermittle unter den ungünstigen gesundheitlichen Bedingungen dem Eindruck dauernd neue Nahrung. So halte sich der Beschwerdeführer an Detailangaben über Prozente fest, die scheinbar verlässlich, weil prozentgenau einen
Sachverhalt abbildeten
und das Mass seiner
Missbefindlichkeit
wie ein Menetekel festh
ie
lten
.
Die Nierenfunktion liege noch bei 37
%
, die der Leber und Lunge ebenso
, u
nd
i
m
A._
habe man ihm gesagt, er sei schon zu 99
%
tot gewesen
.
Mithin wirke der Beschwerdeführer, von überwertigen Ideen getra
gen, im Hintergrund völlig illusionslos und fatalistisch und von einer ohn
mächtigen Wut beherrscht und habe das Vertrauen rundum verloren. Für viele Geschehnisse sehe er ohnehin nur Rassismus oder allenfalls Interesselosigkeit am Werk. So sehe er sich hilflos einer dauernden Negativentwicklung ausge
setzt. Zudem sehe er sich mit seiner gesundheitlichen Verfassung an einem Tiefpunkt. Die übrigen psychischen Grundfunktionen seien intakt (S. 1 f.).
In der Beurteilung hielt
Dr.
D._
fest, dass die neurotische Dekompensation einen hypochondrischen Modus der Erlebensverarbeitung aktiviert und damit ein Leiden hervorgebracht habe, das vorwiegend psychotherapeutisch angegan
gen werden müsse, und diagnostizierte ein
en hypochondrischen Wahn mit massiven Beeinträchtigungsängsten bei Status nach Aorten-
Dissektion
im No
vember 2010 (ICD-10: F45.2) und
eine
konversionsneurotische Abwehr von Be
drohung und ängstlich-phobischem Affekt
(ICD-10: F44.8), und als
Verdachts
diagnose
nannte er einen sensitiven Beziehungswahn
(S. 3 f.)
.
Die Arbeitsu
nfähigkeit betrage dauerhaft 80-
90
%
und 75
-
80
%
für eine ange
passte Tätigkeit
(
Urk.
15/43 S. 7)
.
3.
9
Am 4. Juni 2012 erstatteten
Dr.
med.
K._
und
Dr.
med.
L._
, Fachärzte für Allgemeine Innere Medizin, Klinik und Polikli
nik für Innere Medizin
,
A._
,
gestützt auf die internistische Untersuchung des Beschwerdeführers vom 25. April 2012 durch
Dr.
K._
und die psychiatrische Untersuchung vom 3. Mai 2012 durch
Dr.
med.
E._
, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, ein
internistisch-psychiatrisches Gutachten (
Urk.
15/47/1-8).
Darin nannten sie
folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit
(S. 5
Ziff.
6.1)
:
Somatisierungsstörung
F45.0
Dysthymia
F43.1
Status nach
Aortendissektion
Typ A am 3. November 2010
s
chwere
Aorteninsuffizienz
und schwere L
inkshypertrophie
Aortenklappenersatz
und
Bogenrepair
mittels Einlage einer
Endopro
these
von suprakoronar bis in die Aorta
deszendens
am 3. November 2010
b
lande
Koronararterie
p
ostoperativ
ta
c
hykardes
Vorhofflimmern, letztmals am 1. Dezember 2010 dokumentiert
Risikofaktoren Nikotinkonsum von 55 pack
years
, arterieller Hyperto
nie
PAVK mit PTA links im November 1999
Status nach Leistenrevision und Naht der
Arteria
femoralis
communis
im November 1999
Als Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit nannten sie eine arte
rielle Hypertonie mit persistierend hypertonen Blutdruckwerten sowie einen Verdacht auf eine narzisstische Persönlichkeitsakzentuierung Z73.1 (
Ziff.
6.2).
In der klinischen Untersuchung sei ein erhöhter Blutdruck zu messen, und die Bauch- und Lungenuntersuchung zeigten normale Befunde. Nebst der künstli
chen Aortenklappe hörten sich keine Geräusche über dem Herzen. Die Pulse seien allseits symmetrisch, an den Füssen jedoch schwach ausgeprägt bei war
men Extremitäten. Feststellbar sei eine Skoliose der Brustwirbelsäule nach links. Während der Untersuchung sei der Beschwerdeführer sicher und ohne Angabe von Schwindel gestanden. Der Positionsversuch, der Finger-Nasen-Versuch und die
Diadochokinese
hätten wegen Angabe einer Schwäche im Arm nicht geprüft werden können; zuvor sei es beim Ausziehen der Kleider möglich gewesen, diese über Kopf an einen Haken an der Wand aufzuhängen. Bei der Begrüssung habe dem Beschwerdeführer vom Sitz aufgeholfen werden müssen, und der an
schliessende Gang ins Untersuchungszimmer
sei mit einem rechtsseitigen Hin
ken verbunden gewesen. Auf dem Rückweg vom Untersuchungszimmer in den Warteraum habe er sich selbständig und flüssig erhoben, ebenso sei das
Gang
bild
flüssig und
hinkfrei
gewesen. Im Labor habe sich die Anämie deutlich ge
bessert, und aktuell werde ein beinahe normaler Hämoglobinwert erreicht. Ebenso hätten sich die Leberwerte normalisiert. Fortbestehend sei einzig eine Erhöhung des
Kreatinins
, welche sich durch die vaskulären Narben der Nieren und d
as
Vorliegen einer generalisierten Gefässsklerose erkläre
(S. 6
Ziff.
7.1)
.
Zur Arbeitsfähigkeit hielten sie fest, dass der Beschwerdeführer
unbestrittener
massen während der
Hospitalisation
, des Rehabilitationsaufenthaltes und drei Monate postoperativ vollständig arbeitsunfähig gewesen sei. Neurologische oder neuropsychologische Komplikationen, wie sie oft nach herzchirurgischen Ein
griffen zu verzeichnen seien, seien gemäss Akten nicht aufgetreten. Aufgrund der vorliegenden Unterlagen und der Anamnese sei
es
äusserst schwer, das
An
forderungsprofil
des Beschwerdeführers am bisherigen Arbeitsplatz schlüssig zu rekonstruieren. Inskünftig seien ihm körperlich regelmässig mittelschwere und schwere Tätigkeiten nicht mehr zuzumuten. Diese Einschränkung begründe sich mit einer verminderten Leistungsfähigkeit aufgrund muskulärer
Dekonditionie
rung
, andererseits aber vor allem mit de
n
thorako
-abdominalen
Druckverhält
nissen
, welche wegen der Ausdehnung des
Dissektates
von distal der
Endopro
these
bis zur rechten
Arteria
iliaca
keinen grösseren Belastungen ausgesetzt werden dürften
. Wegen der PAVK seien auch keine Tätigkeiten mehr möglich, welche mit dem Zurücklegen grösserer Gehstrecken von über 30 Minuten Dauer verbunden seien. Somit blieben aus somatisch-medizinischer Sicht körperlich leichte bis intermittierend mittelschwere Tätigkeiten, welche vornehmlich an Ort sitzend und stehend erledigt werden könnte
n
. Die Schmerzen im mittleren bis unteren Rücke
n
bereich seien möglicherweise erklärbar durch eine Verletzung der Facettengelenke im Rahmen der
Sternotomie
. Derartige Schmerzen könnten jahrelang bestehen, seien jedoch mit einem körperlichen Muskelaufbau- und Fitnesstraining gut behandelbar und begründeten keine dauernde Einschrän
kung der Arbeitsfähigkeit für Tätigkeiten gemäss umschriebenem
Belastungs
profil
. Der Beschwerdeführer präsentiere sich aktuell wie auch schon bei der Evaluation der funktionellen Leistungsfähigkeit im Juli 2011 mit einer starken Leidens- und Behinderungsüberzeugung aufgrund der beschriebenen Schmerzen und Schwindelgefühle.
In der psychiatrischen Untersuchung habe sich eine narzisstische
Persönlich
-
keits
akzentuierung
gezeigt, welche die Entstehung einer
Somatisie
rungsstörung
im
An
schluss an die körperliche Erkrankung mit ermöglicht habe. Weitere Gründe für diese Entwicklung lägen im eigenartigen Verständnis von Anatomie und Physiologie sowie den daraus entstehenden Ängsten aufgrund limitierter kognitiver Ressourcen. Wahrscheinlich im Rahmen einer
Alexithymie
nehme der Beschwerdeführer diese Ängste nicht als solche wahr, sondern in Form von körperlichen Beschwerden. Diese
Zönasthesien
seien momentan er
heblich ausgebildet, und somit komme der
Somatisierungsstörung
ein Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit zu. Zudem bestehe eine
dysphorische
Stimmungslage im Sinne einer
Dysthymie
(S. 6
Ziff.
7.1).
Für körperliche leichte und intermittierend mittelschwere Tätigkeiten, welche nicht
mit
ansteigenden Gehstrecken oder solchen über 30 Minuten Dauer ver
bunden seien, bestehe in der
bisdisziplinären
, internistisch-psychiatrischen Be
urteilung eine Arbeitsfähigkeit von 60
%
, entsprechend fünf Stunden pro Tag (S. 7
Ziff.
7.3).
Für die akute
Hospitalisation
, den Rehabilitationsaufenthalt und drei Monate postoperativ bestehe eine vollständige Arbeitsunfähigkeit. Anschliessend wäre aus somatischer Sicht ein Wiedereinstieg ins Erwerbsleben möglich gewesen, am besten in einem langsam ansteigenden Pensum. Offenbar sei es im Verlauf jedoch zur Ausbildung einer starken Krankheit
s
- und Behinderungsüberzeugung
sowie Selbstlimitierung
gekommen
wie sie unter anderem im Bericht zur Evalu
ation der funktionellen Leistungsfähigkeit im Juli 2011 beschrieben seien. Die fachpsychiatrische Exploration zeige nun, dass sich nach dem
Rehabilitations
aufenthalt
die Diagnosen einer
Somatisierungsstörung
und einer
Dysthymie
auf dem Boden einer narzisstischen Persönlichkeitsakzentuierung manifestierten. Wegen der psychiatrischen Gesundheitsprobleme sei es bis heute nicht möglich gewesen, eine körperlich angepasste Tätigkeit zu mehr als 60
%
, das heisse fünf Stunden pro Tag, auszuüben (S. 7
Ziff.
7.4).
Hinsichtlich der ungenügend eingestellten Blutdruckwerte seien Nachkontrollen und hinsichtlich der angegebenen Gehbeschwerden sei eine
angiologische
Standortbestimmung zu empfehlen; die Kontrollintervalle bezüglich der
Aor
tendissektion
seien unverändert einzuhalten. Die beklagten Rückenschmerzen liessen sich durch ein angepasstes Kraft-, Muskelaufbau- und Fitnesstraining deutlich bessern. Betreffend die affektive Störung
und die
Somatisierungsstö
rung
sei ein Wechsel des therapeutischen Vorgehens zu einem stationären Set
ting zu empfehlen; eine Gru
ppentherapie habe beste Erfolgs
aussichten, und von dieser Massnahme sei eine Besserung der Arbeitsfähigkeit zu erwarten (S. 7
Ziff.
7.5).
3.
10
Im Einzelnen hielt
Dr.
E._
im psychiatrischen Teilgutachten vom 20. Mai 2012 (
Urk.
15/47/9-19) fest, dass eine
dysphorische
Stimmungslage mit einge
schränkter affektiver Schwingungsfähigkeit habe objektiviert werden können. In Abwesenheit von Anhaltspunkten für eine depressive Episode sei eine
Dysthy
mie
zu diagnostizieren, wobei auf deskriptiver Ebene keine Diskrepanzen zur diagnostischen Einschätzung des behandelnden Psychiaters bestünden. Der Be
schwerdeführer präsentiere sich mit einem überhöhten, jedoch fragilen
Selbst
bild
. Er glorifiziere die Vergangenheit, erwarte eine präferenzielle Behandlung, sei selbstzentriert und verminder
t
empathisch. Diese Persönlichkeitszüge seien nur begrenzt funktionell, allerdings nicht stark genug ausgeprägt, um die Diag
nose einer Persönlichkeitsstörung zu rechtfertigen. Insofern sei von einer nar
zisstischen Persönlichkeits
akzentuierung
auszugehen. Es erscheine wahrschein
lich, dass die letztere im Sinne einer psychogenetischen Grundlage bei der Aus
bildung der aktuell vorliegenden
Somatisierungsstörung
mitwirke. Der Be
schwerdeführer beklage zahlreiche Symptome, nicht nur Schmerzen, für welche keine organische Grundlage
habe
nachgewiesen werden können; die nachge
wiesenen körperlichen Krankheiten hätten die Schwere des Ausmasses und die Vielfalt der Beschwerden nicht erklären können. Der Beschwerdeführer weigere sich hartnäckig, medizinische Feststellungen zu akzeptieren, und er reagiere mit ausgeprägter Dysphorie, wenn sein eigenartiges Verständnis über Anatomie und Physiologie des menschlichen Körpers in Frage gestellt werde. Die unreflektier
ten Ängste interagierten ungünstig mit limitierten kognitiven Ressourcen des Beschwerdeführers, wobei dieser Vorgang durch die genannten
Persönlich
keitsmerkmale
verstärkt werde. Die Identifizierung des Beschwerdeführers mit der Krankenrolle und seine Fixierung auf eigens erarbeitete Konzepte der kör
perlichen Erkrankung seien ausserordentlich stark. Dem behandelnden Psychia
ter sei darin zuzustimmen, dass der Beschwerdeführer gegenwärtig ausgeprägte überwertige hypochondrische Ideen aufweise, welche von wahnhafter Ideation nur schwerlich unterschieden werden könnten. Auf der gleichen
psychogeneti
schen
Grundlage wie der Entwicklung der
Somatisierungsstörung
komme es zur Entwicklung von sensitiven Beziehungsideen,
Zönasthesien
und olfaktorischen Trugwahrnehmungen. In Abwesenheit anderer für eine Störung aus dem schi
zophrenen Formenkreis charakteristischer Symptome sei diese Symptomatik le
diglich als Beleg für die erhebliche Stärke der neurotischen Störung zu inter
pretieren. Ferner beklage er anfallsartig auftretende Zustände, welche
aspekt
mässig
sehr an Panikattacken erinnerten, jedoch keine Angst, was am ehesten durch die ausgeprägte
Alexithymie
erklärbar sei. Sowohl in der Untersuchung als auch aus den
Vorakten
ergäben sich keine Anhaltspunkte für das Vorliegen einer organischen psychischen Störung, einer Abhängigkeitserkrankung oder einer anderen nach ICD-10 diagnostizierbaren psychischen Störung (S. 8 f.
Ziff.
3).
3.
11
Mit Bericht vom 1
9.
November 2012 hielten die Ärzte
des
M._
folgende Diagnosen fest
(S. 1)
:
l
umbovertebrales
Schmerzsyndrom
c
hronische Niereninsuffizienz
m
ikrozytär
,
hypochrome
Anämie
Differentialdiagnose
Substratmangel
Status nach Typ-A
Dissektion
2010
Status nach
Aortenklappenersatz
mit Composite Graft
P
AVK
PTA links November 1999
a
rterielle Hypertonie
In der Beurteilung hielten die Ärzte fest, dass
der Beschwerdeführer bei der Vor
stellung kardiopulmonal kompensiert, und im Status leicht
hyperton
und
normokard
gewesen sei. Im Bereich der unteren Lendenwirbelsäule bestünden Klopf- und
Druckdolenzen
. Prellmarken, eine
radikuläre
Symptomatik und neurologische Ausfälle bestünden nicht. Im konventionellen Röntgenbild der Lendenwirbelsäule zeige sich bis auf diskrete degenerative Veränderungen kein Hinweis auf eine Fraktur und eine regelrechte Artikulation. Im Labor zeige sich eine eingeschränkte Nierenfunktion, eine diskrete
mikrozytäre
,
hypochrome
Anämie und eine leichte Erhöhung des C-reaktiven Proteins.
In der kl
inischen Untersuchung habe der B
eschwerdeführer zudem Bauchschmerzen im Bereich des Oberbauches angegeben, so dass noch eine Sonographie des Abdomens durchgeführt worden sei. Dort hätten sich ein Gallenstein sowie diskrete
hyper
echogene
Veränderungen im Bereich der Niere im Sinne einer
Niereninsuffizi
enz
gezeigt. Im Röntgen-Thorax habe sich ein kompensierter Herz-Lungen-Be
fund gezeigt. Nach Analgesie auf der Notfallstation hätte
n
sich die Beschwerden deutlich gebessert, so dass sie den Beschwerdeführer in die ambulante Weiter
betreuung entlassen hätten (S. 2).
3.
12
Mit Bericht vom
4.
September 2013 (
Urk.
23) nannte
Dr.
med.
N._
, Facharzt für Chirurgie,
O._
, Klinik für Viszeral-, Thorax- und Gefässchirurgie, folgende Diagnosen (S. 1):
Status nach Typ-A
Dissektion
der Aorta vom
3.
November 2010 mit/bei:
Status nach Composite Graft-Operation mechanisch und
Bogenrepair
sowie Implantation eines thorakalen
Stentgrafts
im Bereich der pro
ximalen
Descendens
am
3.
November 2010
anamnestisch bereits
initialem
Fluss der
Arteria
mesenterica
superior
Perfusion von
Truncus
coeliacus
und beide Nierenarterien aus dem wahren
Lumen
PAVK
mit/bei:
wahrscheinlichem AFS-Verschluss links
viszeral-arterielle Verschlusskrankheit mit/bei:
Verschluss der
Arteria
mesenterica
superior
im Rahmen der
Dissektion
unklarer Symptomatik
arterielle Hypertonie
chronisches Vorhofflimmern unter oraler Antikoagulation
Hämorrhoiden
übrige kardiovaskuläre Risikofaktoren: unbekannter Lipidstatus. Status nach
Nikotinabusus
(sistiert 2010, vorher 30 pack
years
)
Verdacht auf Polyneuropathie unklarer Ursache
Dr.
N._
hielt in der Beurteilung fest, dass das Beschwerdebild im Bereich von Schultergürtel und Thorax sich der
Dissektion
zuordnen lasse; nach
Dissektionen
hätten Patienten oft über lange Zeiträume gleiche Beschwerden wie
initial
. Hier habe er versucht, den Beschwerdeführer über die relative Harmlosigkeit in der aktuellen Situation zu beruhigen.
Die peripher geäusserte Kraftlosigkeit, das Auftreten von Schwindel beim Gehen und das Brennen in den Füssen liessen sich nicht der bereits vorbestehenden PAVK zuordnen. Es trete bei Belastung jedoch ein Schwindel sowie eine Schwäche in beiden Beinen und ein Brennen auf. Das Brennen und die Kraftlosigkeit könnten einer
Poly
neuropathie
unklarer Ursache zugeordnet werden. Es könnte sich auch im Rah
men der
Dissektion
um eine vorwiegend sensible Paraparese gehandelt haben.
Die Bauchschmerzen träten ohne erkennbaren Trigger auf.
Gesamthaft sei er der Meinung, dass ein Teil des Beschwerdebildes durchaus somatischen Charakter haben könne und diesbezüglich auch näher abgeklärt werden solle. Von einem Teil der Beschwerden denke er, dass es sich eher um eine Belastungsstörung nach der
schweren Erkrankung handle. Der Schwindel, das periphere Schwächegefühl und das Brennen in den Füssen sollten einer neurologischen Abklärung zugeführt werden. Es gehe darum zu klären, ob die Schwindel vaskulär erklärbar seien und vor allem, ob peripher eine Beeinträch
tigung bestehe. Insbesondere gehe es darum, mögliche Residuen der
Dissektion
im Sinne einer Minderperfusion des Rückenmarks auszuschliessen respektive zur Erfassung bezüglich des Verdachts der Polyneuropathie Klarheit zu schaf
fen.
Weiter würde er die Durchführung einer Angiographie und PTA vorschla
gen; damit lasse sich die Durchblutung des Dünndarmes ableiten und definitiv zur Funktionalität der intestinalen Durchblutung Stellung nehmen (S. 3).
4.
4.1
Unbestritten
ist, dass de
m
Beschwerdeführer aufgrund
seiner Herzerkrankung
seine bisherige schwere Tätigkeit als Produktionsmitarbeiter nicht mehr zuzu
muten
ist und dass er im Anschluss an die
Aortendissektion
und anschliessende Operation am
3.
November 2010 während drei
er
Monate
in angestammter und angepasster Tätigkeit
vollständig arbeitsunfähig war
.
Strittig und zu prüfen ist der übrige Gesundheitszustand und die daraus
resul
-
tie
rende
Arbeitsunfähigkeit in angepasster Tätigkeit.
Die
Gutachter
des
A._
diagnostizierten
als
sich auf die Arbeitsfähigkeit auswir
kend eine
Somatisierungsstörung
, eine
Dysthymie
und eine PAVK im
November 199
9.
A
us
internistisch-psychiatrischer
Sicht gingen sie von einer Arbeitsfähig
keit von 60
%
entsprechend fünf Stunden pro Tag in einer körperlich leichten und intermittierend mittelschweren Tätigkeit
ohne ansteigende oder über 30 Minuten dauernde Gehstrecken aus
, wobei die zeitliche Einschränkung aus psy
chiatrischer Sicht bestehe
.
Ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit nannten sie einen hohen Blutdruck und einen Verdacht auf eine narzisstische
Persön
lichkeitsstörung
(vorstehend E. 3.9).
Aus den weiteren Arztberichten gehen zudem
folgende Diagnosen
hervor
:
unklares generalisiertes Schmerzsyndr
om,
differentialdiagnostisch
Per
-
sön
lichkeitsstörung
(
vorstehend
E. 3.6
;
Dr.
H._
)
,
hypochondrische
r
Wahn mit massive
n Beeinträchtigungsängsten,
konversi
onsneurotische
Abwehr von Bedrohung und ängstlich-phobi
schem Affekt,
Verdacht auf einen
sensitive
n
Beziehungswahn
(
vorste
hend
E. 3.8;
Dr.
D._
)
lumbovertebrales
Schmerzsyndrom, chronische Niereninsuffizienz, Anä
mie (
vorstehend
E. 3.11;
M._
)
V
erdacht auf Polyneuropathie unklarer Ursache (
vorstehend
E. 3.12;
Dr.
N._
).
Dr.
H._
attestierte eine volle Arbeitsunfähigkeit von 100
%
bis auf weiteres, während
Dr.
D._
von einer Arbeitsunfähigkeit von 80-90
%
beziehungs
weise von 75-80
%
in angepasster Tätigkeit ausging.
4.2
Die
somatischen Beschwerden
betreffend
erweist sich
das von
den Ärzten des
A._
erstellte Gutachten vom
4.
Juni 2012
(
vorstehend E. 3.9;
Urk.
15/47
/1-8
) für die Beantwortung der gestellten Fragen
als
umfassend.
Es beruht auf den erforderlichen allseitigen Untersuchungen
(
S.
5
)
,
berücksichtigt die vo
m
Be
schwerdeführer geklagten Beschwerden
(
S.
3 f.
)
,
und ist in Kenntnis der und in Auseinandersetzung mit den
Vorakten
erstattet
(
S.
1 ff., S. 8
)
.
Weiter leuchtet es in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge ein. Die vo
n den
Gut
-
achter
n
vorgenommenen Schlussfolgerungen sind ausführlich und nachvoll
-
ziehbar
begründet.
Entgegen der Auffassung des Beschwerdeführers besteht
aufgrund der Akten
lage
auch kein weiterer Abklärungsbedarf:
Hinsichtlich seiner Herzerkrankung wurde der Beschwerdeführer
anlässlich
der
Aortendissektion
und Operation
vom
3.
November 2010
und mehrere
r
Verlaufs
kontrollen
(
vorstehend E. 3.2, E. 3.4, E. 3.5
) umfassend abgeklärt
. A
uf die
in diesem Rahmen erstellten
Thorax- und Abdomen-CT stellte d
er
Gutachter zu
R
echt ab. Weitere Abklärungen
ersche
i
nen
angesichts dessen
nicht nötig
, sodass - i
n Übereinstimmung mit
späteren
Arztb
erichten
(vorstehend E. 3.11)
-
von
ei
nem
kompensierte
n
Herz-Lungen-Befund
auszugehen
ist, welcher keine schwe
re
n
Tätigkeiten, jedoch leichte und intermittierend mittelschwere Tätigkeiten gemäss dem gutachterlichen
Belastungsprofil
in vollem Umfang zulässt
.
Was die geklagten
Rückenbeschwerden
angeht, so
hielt der Gutachter fest, dass die Schmerzen im mittleren bis unteren Rückenbereich möglicherweise durch eine Verletzung der Facettengelenke im Rahmen der
Sternotomie
erklärbar, mit einem körperlichen Muskelaufbau- und Fitnesstraining
jedoch
gut behandelbar seien und keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit für Tätigkeiten gemäss umschriebene
m
Belastungsprofil begründeten
(
vorstehend E. 3.9
)
.
D
ie Ärzte des
M._
diagnostizierten ein
lumbovertebrales
Schmerzsyn
drom
und führten aus, dass im Bereich der unteren Lendenwirbelsäule keine
ra
dikuläre
Symptomatik oder neurologische
n
Ausfälle bestünden; im konventio
nellen Röntgenbild zeige sich bis auf diskrete degenerative Veränderungen kein Hinweis auf eine Fraktur und eine regelrechte Artikulation
(
vorstehend E. 3.11
)
.
D
amit
sind
die
Rückenbeschwerden
hinreichend abgeklärt
und
es ist
davon aus
zugehen, dass
es sich dabei um
lediglich
syndromale
Beschwerden
handelt, wel
che
die Arbeitsfähigkeit und das
im
Gutachte
n
umschriebene Leistungsprofil nicht weiter einschränken.
Zu
bemerken ist im Übrigen, dass der Beschwerde
führer das
ihm
empfohlene Muskelaufbau- und Fitnesstraining, welches
er
im Rahmen des Rehabilitationsaufenthalts
noch
motiviert verfolgt
hatte
, nicht mehr durchführt (
Urk.
15/19/17-27 S. 2
)
.
Zum
Hinweis des Beschwerdeführers auf
s
eine
massiv eingeschränkte Nieren- und
Leberfunktion (
Urk.
1 S. 5,
Urk.
19 S. 3)
ist zu bemerken, dass es sich dabei laut
Bericht des
M._
um eine anamnestische
und vom Hausarzt relativierte
Angabe
handelt
(
Urk.
20 S. 1).
Bereits der Verlaufsbericht des
A._
hielt im
Nebenbefund eine Leberzyste sowie
Parenchymeinziehungen
beider Nieren
beziehungsweise als Differentialdiagnose
ältere vaskuläre Narben und eine einfache Nierenzyste fest (vorstehend E. 3.5). Laut Gutachten
war
von normalisierten
Blut- und
Leberwerten auszugehen; die fortbestehende Erhöhung des
Kreatinins
erkläre sich durch vaskuläre Narben der Nieren und d
as
Vorlie
gen einer generalisierten Gefässsklerose
.
Zu bemerken ist dabei, dass sich die fraglichen Laborwerte bereits damals teilweise ausserhalb des Referenzbereichs, aber nicht im therapeutischen Bereich befanden (
Urk.
15/47/21-22;
vorstehend E. 3.9).
I
m
neusten
Bericht des
O._
wird die Niereninsuffizienz bei einem
Kreatininwert
von 135
dann
als leicht beschrieben (
Urk.
23 S. 4)
. Unter diesen Umständen - insbesondere auch
mangels
Dialysepflicht
-
ist
je
denfalls vom Fehlen einer die Arbeitsfähigkeit beeinträchtigenden Einschrän
kung auszugehen.
Hinsichtlich
der
bei der
Abklärung am
O._
im Vordergrund stehen
den Bauchschmerzen
ist zu bemerken, dass der zuvor durchgeführte
Bauchultraschall einen Gallenstein und die bereits beschriebene, sich nicht auf die Arbeitsfähigkeit auswirkenden
Niereninsuffizienz
zeigten
(
vorstehend
E. 3.11
)
.
Ein weiterer Abklärungsbedarf ist auch hier zu verneinen.
Die Beinproblematik betreffend nannte
Dr.
N._
aufgrund der Schwindel, des peripheren
Schwächegefühles
und de
s
Brennen
s
in den Füssen als
Ver
dachtsdiagnose
eine Polyneuropathie und regte eine neurologische Abklärung an (
vorstehend E. 3.12
).
Unklar ist dabei
, ob er von den
Vorakten
Kenntnis hatte, jedenfalls setzte er sich damit nicht auseinander
:
Gemäss
Gutachten
des
A._
bestand
kein Anhalt für eine neurologische Störung
;
die
Gutachter
hielten
fest, dass
neurologische oder neuropsychologische Komplikationen, wie sie oft nach herzchirurgischen Eingriffen zu verzeichnen seien, gemäss Akten nicht aufgetreten seien (vorstehend E. 3.9). In Übereinstimmung damit
vermerkten
d
ie Ärzte des
M._
ausdrücklich
einen unauffälligen neurolo
gischen Status (
Urk.
20 S. 2)
.
M
angels Anhaltspunkten für eine neurologische Störung
best
eht
damit
kein Bedarf für eine fachärztliche Abklärung.
Was den vom Beschwerdeführer geklagten Schwindel, die Kreislauf- und
Atem
probleme
und die Schmerzen allgemeiner Art (
Urk.
1 S. 5,
Urk.
19 S. 3
) angeht, so ist auf die im Gutachten
(vorstehend E. 3.9)
und in der EFL
(vorstehend
E. 3.7)
beschriebenen Inkonsistenzen
, mangelnde Leistungsbereitschaft
,
Krank
heitsüberzeugung
und
Selbstlimitierung
hinzuweisen
.
Laut EFL sei das Ausmass der demonstrierten physischen Einschränkungen mit den objektivierbaren pa
thologischen Befunden aus somatischer Sicht nur zum Teil erklärbar. D
er Druck und Schmerz im Brustbereich
,
kombiniert mit Schwindel,
habe
während der Testtage stark variiert und sei nicht konsistent gewesen
. Anlässlich der gut
achterlichen Untersuchung sei der
Beschwerdeführer
sicher und ohne Angabe von Schwindel gestanden. Unter diesen Umständen ist nicht zu beanstanden, dass
auf eine
weitere Abklärung dieser Beschwerden verzichtet wurde.
Zusammenfassend
genügt d
as internistische Gutachten den praxisgemässen Anforderungen (vgl. vorstehend
Erw
. 1.
4-1.5
) vollumfänglich, weshalb darauf abzustellen
und
gestützt darauf
von einer vollen Arbeitsfähigkeit in einer leichten bis intermittierend mittelschweren Tätigkeit ohne ansteigende oder über 30 Minuten dauernde Gehstrecken
auszugehen ist
.
4.3
Was die psychiatrische Beurteilung durch Dr. med.
E._
(vorstehend
E. 3.10)
angeht, so weichen zwar die Diagnosestellungen von jenen des behan
delnden Psychiaters
Dr.
med.
D._
(vorstehend E. 3.
8
)
leicht ab, doch erweist sich die Beschreibung des Zustandsbildes als weitgehend deckungsgleich. Hinzu
kommt, dass der behan
delnde Psychiater sich nicht an den Wortlaut der ICD-10-Kodierung hält. Die Differenz bei der Beurteilung der Arbeitsfähigkeit lässt sich mit der Vertrauens
stellung des
über eine längere Zeit behandelnden
A
rztes erklären, aufgrund derer seine Aussagen mit Zurückhaltung zu würdigen sind (vgl. BGE 125 V 353 E. 3b/cc).
Zu
Dr.
N._
s Vermutung, wonach eine
Be
lastungsstörung
vorliege
(vorstehend E. 3.12)
, ist zu bemerken, dass es sich da
bei nicht um eine fachärztliche Einschätzung handelt, und dass vom psychiat
rischen Gutachter weder eine posttraumatische Belastungsstörung
(
gemäss ICD-10
:
F43.1
)
noch allfällige Anhaltspunkte für das Vorliegen einer solchen Er
krankung genannt wurden.
Insgesamt erschein
t
damit
Dr.
E._
s Beurtei
lung als überzeugend;
insbesondere legte er auch nachvollziehbar dar, dass die fraglichen Persönlichkeitszüge nicht genügend ausgeprägt seien, um die Diag
nose einer
(die Arbeitsfähigkeit einschränkenden)
Persönlichkeitsstörung zu rechtfertigen. Zusammenfassend ist auf die fachärztliche Beurteilung von
Dr.
E._
abzustellen, wonach vom Vorliegen
einer
Somatisierungsstörung
(
ICD-10: F45.0
), einer
Dysthymie
(
ICD-10
:
F43.1
)
sowie eines Verdachts auf eine narzisstische Persönlichke
itsakzentuierung
(
ICD-10: Z
73.1
) auszugehen ist.
Zu prüfen
bleibt
, ob
aus diesen gesundheitlichen Einschränkungen eine invaliden
versicherungsrechtlich relevante Einschränkung der Arbeitsfähigkeit resultiert. Aus medizinisch-psychiatrischer Sicht attestierten die Gutachter eine Arbeitsfähigkeit von 60
%
.
Das Bundesgericht hat verschiedentlich festgehalten, dass eine
Dysthymie
nach der im gebräuchlichen ICD-Klassifikationssystem enthaltenen Umschreibung eine chronische depressive Verstimmung ist, die weder schwer noch hinsichtlich einzelner Episoden anhaltend genug ist, um die Kriterien einer schweren, mit
telgradigen oder leichten rezidivierenden depressiven Störung zu erfüllen; daher ist sie in der Regel nicht invalidisierend (SVR 2008 IV Nr. 8 S. 23, I 649/06
E. 3.3.1 mit Hinweisen; vgl. auch SVR 2011 IV Nr. 17 S. 44, 9C_98/2010
E. 2.2.2). Ausnahmen können vorliegen, wenn eine
Dysthymie
zusammen mit einer ernsthaften Persönlichkeitsstörung auftritt.
Vorliegend wurde indessen nur eine narzisstische
Persönlichkeits
akzenturierung
- wie regelmässig bei Z-Dia
-
gnosen
-
ohne Auswirkung auf die
Arbeitsfähigkeit diagnostiziert
, und der Gutachter hielt
dies
e ausdrücklich
nicht
für
stark genug ausgeprägt, um die Diagnose einer Persönlichkeitsstörung zu rechtfertigen.
Damit ist davon auszugehen, dass
die
Dysthymie
die Arbeitsfähigkeit
nicht einschränkt
.
Auch
die
diagnostiziert
e
Somatisierungsstörung
begründet
als solche noch keine Invalidität. Vielmehr besteht eine Vermutung, dass
s
ie oder ihre Folgen mit einer zumutbaren Willensanstrengung überwindbar sind
(vorstehend E. 1.
3
)
.
Vorliegend sind keine Umstände ersichtlich, welche eine Ausnahme davon be
gründen würden: Weder liegt
mit der diagnostizierten
Dysthymie
oder der
Ver
dachtsdiagnose
einer
narzisstischen Persönlichkeitsstörung
eine psychische
Komorbidität
von erheblicher Schwere
vor
,
noch sind weitere Faktoren mit be
sonderer Intensität erfüllt. Zwar
besteh
t mit de
r
Herzerkrankung eine
chronische körperliche Begleiterkrankung
;
deren Auswirkungen schränken den Beschwer
deführer jedoch nur insofern ein, als er keine schweren Tätigkeiten mehr ausü
ben kann. Zu verneinen ist sodann e
in mehrjähriger,
chronifizierter
Krankheits
verlauf
ohne lä
ngerdauernde Rückbildung.
Auch e
in ausgewiesener sozialer Rückzug in allen Belangen des Lebens
ist aus dem Tagesablauf des Beschwer
deführers nicht ersichtlich, auch wenn einzuräumen ist, dass er sich seinen ei
genen Angaben zufolge vorwiegend in der Wohnung aufhält (
Urk.
15/47/9-20, S.
6 oben
)
. Ein primärer Krankheitsgewinn
geht aus dem Gutachten nicht her
vor,
und
ein
unbefriedigendes Behandlungsergebnis
trotz konsequent durchge
führter ambulanter und/oder stationärer Behandlung
fehlt
ebenfalls. Vielmehr schlug
Dr.
H._
eine stationäre psychiatrische und somatische Rehabilitation (vorstehend E. 3.6) und die Gutachter
schlugen
einen Wechsel des therapeuti
schen Vorgehens zu einem stationären Setting vor (vorstehend E. 3.9)
, und auch der mit der Durchführung der EFL beauftragte Arzt und die Gutachter
w
i
esen auf die Notwendigkeit eines Ausdauer- und Muskelaufbautrainings hin
(vorste
hend E. 3.3, E. 3.9-3.10)
.
Insgesamt mangelt es somit an Kriterien, welche die
Voraussetzungen für eine zumutbare Willensanstrengung
ausnahmsweise
ver
neinen
liessen.
Die Unüber
windbarkeit ist vorliegend - auch in Anbetracht der anlässlich der Evaluation der funktionellen Leistungsfähigkeit festgestellten mangelnden Leistungsbereitschaft und Symptomausweitung sowie der starken Leidens- und Behinderungsüberzeugung des Beschwerdeführers (Urk. 15/47
/1-8
S. 3 und S. 7) - zu verneinen.
Bezüglich der psychischen Einschränkungen fehlt es
damit
an einer aus
inva
-
liden
versicherungsrechtlicher
Sicht
relevanten
Arbeitsunfähigkeit.
4.4
Zusammenfassend ergibt sich aufgrund der Herzerkrankung eine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit insoweit, als
dem Beschwerdeführer
die Ausführung mit
telschwerer bis schwerer Arbeiten nicht mehr zumutbar ist. Hingegen
besteht
für eine behinderungsangepasste Tätigkeit gemäss Belastungsprofil der Gutach
ter des
A._
- leichte
bis intermittierend mittelschwere Tätigkeiten ohne anstei
gende oder über 30 Minuten dauernde Gehstrecken
- aus somatischer und psy
chiatrischer Sicht
eine
voll
e
A
rbeitsfähig
keit
.
5.
Aus dem Vergleich des an die Nominallohnentwicklung angepassten Validen
-
ein
kommens
von gerundet Fr.
63‘681.--
(
63‘050.-- x
1.01
) mit dem
In
va
-
lideneinkommen
von gerundet Fr.
62‘
420
.--
bei
einer vollen Arbeitsfähigkeit (
4‘901.
-- :
40 x
41.
7
x 12 x
1.01
x 1.0
08
) resultiert für das Jahr 20
12
eine Lohneinbusse von
gerundet
Fr.
1‘2
61
.--
.
Ausgehend von d
iese
r
der Akten- und
Rechtslage (
Urk.
15/
10,
Urk.
15/15
;
Die Volkswirtschaft
4-2014
, Tabelle B10.2 beziehungsweise B9.2, S. 9
0
f.; Die Schweizerische Lohnstrukturerhebung 20
10
, LSE, S. 2
6
, Tabelle TA1, Rubrik „Total“, Anforderungsniveau 4, Männer)
entsprechenden Einkommensfestsetzung
ergibt sich ein rentenausschliessender Invaliditätsgrad von gerundet 2
%
.
Da dem Beschwerdeführer eine angepasste Tätigkeit in Vollzeit zumutbar ist, entfällt der von der Beschwerdegegnerin im Umfang von 10
%
berücksichtigte lohnmindernde Faktor der Teilzeitarbeit
(vgl.
Urk.
2)
.
Ein Leidensabzug er
scheint
entgegen der Auffassung des Beschwerdeführers (
Urk.
1 S.
8
,
Urk.
19
S. 6
)
angesichts dessen, dass
ih
m aufgrund des Leistungsprofils noch eine breite Palette von Tätigkeiten offensteht, nicht als angebracht.
D
er Einwand
, dass von einer längeren Beitragszeit und höh
eren Beiträgen auszugehen wäre
(
Urk.
1
S. 5)
,
ist angesichts des rentenausschliessenden Invaliditätsgrades nicht zu prüfen
(
Urk.
2,
Urk.
15/
10
).
6.
Zusammenfassend
erfolgte die
Zusprache
einer
Viertelsrente
zu Unrecht, wes
halb die
Beschwerde abzuweisen und die
angefochtene Verfügung aufzuheben ist
,
verbunden
mit der Feststellung
, dass der Beschwerdeführer
bis zum Zeit
punkt des Erlasses der angefochtenen Verfügung am
7.
November 2012 (
Urk.
2)
keinen Rentenanspruch hat.
7
.
7
.1
Die Verfahrenskosten gemäss Art. 69
Abs.
1
bis
IVG sind ermessensweise auf
Fr. 9
00.-- festzusetzen, ausgangsgemäss de
m
Beschwerdeführer aufzuerlegen und infolge Gewährung der unentgeltlichen Rechtspflege einstweilen auf die Gerichtskasse zu nehmen.
7
.2
B
ei diesem Ausgang des Verfahrens ist die unentgeltliche Rechtsvertreterin de
s
Beschwerdeführer
s
, Rechtsanwältin Stephanie Schwarz, aus der Gerichtskasse zu entschädigen.
Nach
§
34
Abs.
3 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (
GSVGer
) bemisst sich die Höhe der gerichtlich festzusetzenden Entschädigung nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des
Obsiegens, jedoch ohne Rücksicht auf den Streitwert. Gemäss
§
9 in Verbindung mit
§
8
Abs.
1 der Verordnung über die Gebühren, Kosten und Entschädigungen vor dem Sozialversicherungsgericht (
GebV
SVGer
) wird - auch im Rahmen der unentgeltlichen Rechtsvertretung - namentlich für unnötigen Aufwand kein Ersatz gewährt.
Der von Rechtsanwältin Stephanie Schwarz mit Eingabe vom
2
6.
Mai
2014
(
Urk.
24)
geltend gemachte Aufwand von
16.25
Stunden, welcher den
prognos
tischen
Aufwand für die Urteilserläuterung einschliesst, und
Fr.
94.30
Barausla
gen
(
Urk.
25
) ist der Bedeutung der Streitsache und der Schwierigkeit des Pro
zesses nicht angemessen, auch wenn sie de
n
Beschwerdeführer im
Vorbescheid
verfahren
noch nicht vertrat und ihr die Akten somit nicht bekannt waren.
Angesichts der zu studierenden
87
Aktenstücke der Beschwerdegegnerin, der
8
-seitigen Rechtsschrift und der
6
-seitigen Stellungnahme
zu
r angedrohten
Re
formatio
in
peius
, der
Noveneingabe
, den Aufwendungen im Zusammenhang mit dem Gesuch um unentgeltliche
Rechtsverbeiständung
sowie der in ähnli
chen Fällen zugesprochenen Beträgen ist die Entschädigung von Rechtsanwältin Stephanie Schwarz bei Anwendung des gerichtsüblichen Stundenansatzes von
Fr.
200.-- (zuzüglich Mehrwertsteuer) auf
Fr.
2'
8
00.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen.
7
.3
D
er
Beschwerdeführer wird auf
§
16
Abs.
4
GSVGer
hingewiesen, wonach e
r
zur Nachzahlung der Auslagen für die unentgeltliche Rechtspflege verpflichtet wer
den kann, sofern
er
dazu in der Lage ist.