Decision ID: 40a35fcb-abdd-587b-9020-ae642f1bb6ea
Year: 2004
Language: it
Court: TI_TCAS
Chamber: TI_TCAS_001
Canton: TI
Region: Ticino
Law Area: social_law

ritenuto,
in fatto
1.1. Nel mese di ottobre 1985, durante lo svolgimento di un corso di ripetizione, _ RI 1, nato nel 1927, all'epoca _ dell'Ufficio federale _, è stato colpito da un ascesso parieto-occipitale a sinistra, patologia relativamente alla quale l'assicurazione militare ha riconosciuto la completa responsabilità della Confederazione.
Nel mese di dicembre 1995, l'assicurato ha subito un grave attacco epilettico per le cui conseguenze dovette essere sottoposto ad un lungo periodo di riabilitazione.
In data 12 febbraio 1996, egli è stato vittima di un attacco ischemico cerebrovascolare a destra con emisindrome sensomotoria a sinistra che rese necessario il suo ricovero presso il
Rehabilitationszentrum
di _.
Il soggiorno presso il citato nosocomio è stato (anticipatamente) interrotto il 7 giugno 1996 su esplicita richiesta della moglie, la quale, a partire da tale data, si è occupata personalmente di assistere l'assicurato, con il sostegno di personale di cura esterno.
Verso la fine del 1998 i coniugi RI 1 hanno trasferito il loro domicilio da _ a _.
1.2. Con decisione su opposizione del 27 giugno 1997 - a conferma di quella formale rilasciata il 7 febbraio 1997 - l'UFAM ha riconosciuto all'assicurato, per il periodo 1° gennaio 1997-31 dicembre 1998, un'indennità per cure a domicilio di fr. 9'293.-- al mese, importo corrispondente al costo medio per la cura di un paziente fortemente dipendente nella camera singola di una casa di cura adeguata. L'assicuratore aveva infatti ritenuto che il sistema di cura scelto dall'assicurato non era adeguato ed economico ai sensi della LAM.
Con sentenza del 14 dicembre 1998, il Tribunale delle assicurazioni del Cantone Zurigo ha annullato la menzionata decisione su opposizione.
Posto che la corresponsione dell'indennità di cui all'art. 20 LAM presuppone che la cura a domicilio sia stata autorizzata da parte dell'assicurazione militare e, d'altro canto, che l'assicurato, rispettivamente sua moglie, potevano ritenere, dato l'atteggiamento dell'amministrazione, che quest'ultima aveva autorizzato la cura a domicilio, il TCA ha stabilito che revocare un'autorizzazione già accordata è possibile solo alle condizioni di cui agli artt. 101ss. LAM (revisione processuale, adeguamento della decisione alle mutate circostanze, riconsiderazione).
Giudicate non realizzate le condizioni per revocare l'autorizzazione, la Corte cantonale ha di fatto limitato il proprio esame alla questione a sapere se ed in che misura il fabbisogno concreto di cure a domicilio era necessario ed adeguato.
La causa è stata finalmente retrocessa all'amministrazione affinché chiarisse - nell'ottica di stabilire l'entità dell'indennità per cure a domicilio a far tempo dal 1° gennaio 1997 - il fabbisogno di cure a domicilio ed i costi ad esso associati, nonché se ed in che misura il trasferimento di domicilio a _ ha mutato i costi effettivi.
1.3. In data 9 novembre 1999, accogliendo parzialmente l'opposizione interposta nel frattempo dall'assicurato, l'UFAM ha deciso di autorizzare la cura a domicilio limitatamente al 31 dicembre 2000 e di pagare i costi da essa generati limitatamente ad importo mensile massimo di fr. 19'000.--.
L'assicuratore si è inoltre riservato di valutare, a tempo debito, se una nuova autorizzazione per cure a domicilio avrebbe potuto essere concessa a contare dal 1° gennaio 2001.
La decisione su opposizione del 9 novembre 1999 è cresciuta in giudicato incontestata.
1.4. Esperiti i propri accertamenti medico-amministrativi, l'UFAM, con decisione formale del 20 settembre 2000, ha comunicato a _ RI 1 che, a decorrere dal 1° gennaio 2001, non avrebbe concesso una nuova autorizzazione per la cura a domicilio e che avrebbe assunto unicamente i costi relativi al ricovero in una casa medicalizzata per anziani della regione (doc. 983 - inc. 5).
L'autorità amministrativa ha essenzialmente ritenuto che la gestione dell'assicurato presso il proprio domicilio non si giustificava più da un profilo dell'economicità del trattamento, potendo egli essere curato altrettanto adeguatamente - ma con dei costi nettamente inferiori - presso una casa medicalizzata per anziani.
A seguito dell'opposizione interposta dall'avv. _ per conto dell'assicurato (cfr. doc. 1026 - inc. 5), l'UFAM, con decisione 15 novembre 2000, ha confermato il contenuto del suo primo provvedimento (cfr. doc. 1053 - inc. 5).
1.5. Con tempestivo ricorso del 29 dicembre 2000, _ RI 1, patrocinato dall'avv. _ RA 1, ha chiesto - in via cautelare - che al suo gravame venga concesso l'effetto sospensivo e che, pertanto, alla convenuta venga fatto ordine di erogare, a decorrere dal 1° gennaio 2001 e pendente causa, un'indennità mensile per cure a domicilio di fr. 16'000.-- e, dietro presentazione delle relative fatture, fino ad un importo mensile massimo di fr. 19'000.--, nonché - nel merito - che gli venga versata, a partire dal 1° gennaio 2001, un'indennità mensile per cure a domicilio di fr. 16'000.-- e, dietro presentazione delle fatture, fino ad un importo massimo mensile di fr. 19'000.-- (cfr. I, p. 9).
Questi gli argomenti sviluppati dall'insorgente a sostegno delle proprie pretese ricorsuali:
"
(...)
1. A mente dell'art. 102 LAM, una decisione o una decisione su opposizione dell'Assicurazione militare cresciuta in giudicato e concernente prestazioni permanenti viene modificata o annullata d'ufficio o su domanda, se i fatti su cui si fonda sono successivamente mutati in modo rilevante.
2. Affinché si proceda al summenzionato adeguamento deve essere dato il presupposto della successiva
rilevante
modifica della situazione per fatti subentrati, una volta cresciuto in giudicato il provvedimento amministrativo reso dall'Assicurazione militare. In altri termini la modifica della situazione deve essere a tal punto rilevante, da influire sul diritto dell'assicurato a prestazioni. Modifiche minime del grado d'invalidità o della menomazione dell'integrità non sono suscettibili di giustificare un adeguamento della decisione o della decisione su opposizione cresciute in giudicato [vedi Jürg Maeschi,
Kommentar zum Bundesgesetz über
die
Militärversicherung
(MVG), Berna 2000, art. 102 Nota 8].
3. Per stabilire se è subentrata una modifica rilevante della situazione, posta a base del provvedimento amministrativo cresciuto in giudicato, è necessario procedere a un raffronto tra la situazione, esistente al momento in cui è stato reso detto provvedimento, e quella esistente nel momento in cui è stato reso il provvedimento di verifica del diritto alle prestazioni [vedi J. Maeschi, op. cit., art. 102 Nota 9; vedi pure i riferimenti di giurisprudenza ivi citati].
4. Nella concreta evenienza, il Dr. _, specialista FMH in neurologia, capo del reparto di Neuro - riabilitazione presso la
"_
", aveva indicato nel rapporto del 14.09.2000 i motivi giustificanti un trattamento, conseguente e corretto, secondo le posizioni della tecnica di Bobath, nonché i motivi per cui s'imponeva di continuare - grazie all'aiuto della moglie - detto trattamento al domicilio dell'assicurato. II sanitario aveva sottolineato che detto trattamento, oltre a permettere di mantenere lo status quo ed evitare complicazioni accessorie quali contratture, decubito ecc., poteva contribuire a un leggero miglioramento della qualità di vita.
5. II Dr. _ ha confermato al Dr. _, nel rapporto peritale del 4.12.2000, che lo stato di salute dell'assicurato come pure il quadro patologico sono rimasti stabili. II Dr. _ è rimasto impressionato positivamente dalle cure e dai trattamenti, svolti a domicilio in maniera coscienziosa e impegnata, professionalmen-te corretta e adeguata, ricevuti da _
RI 1
e ha sostenuto che detti provvedimenti hanno contribuito a mantenere stabile lo stato di salute dell'assicurato. Egli ha aggiunto che il ritmo delle cure e dei trattamenti, prestati giorno e notte all'assicurato, non può essere semplificato senza una conseguente perdita di qualità. Pure il medico curante Dr. _ ha confermato, con certificato del 21.12.2000, di avere visitato, dall'ottobre 1998 sino a quella data, regolarmente l'assicurato e di non avere riscontrato dei cambiamenti rilevanti dello stato di salute.
6. II Dr. _ ha ribadito il 21.12.2000, nel complemento al rapporto del 4.12.2000, che sull'arco di tempo di 2 anni non si sono verificate sostanziali modifiche dello stato di salute di _
RI 1
, rispetto all'epoca in cui l'assicurato era stato degente presso la _ di _. II sanitario ha ritenuto che da un ricovero dell'assicurato presso una casa per anziani vi è da attendersi un considerevole peggioramento del suo stato di salute, in quanto la situazione di detto stato dipende da cure adeguate, prestategli dal personale medico.
7. Dal profilo economico, il trasferimento del domicilio dell'assicurato dal Cantone Zurigo al Cantone Ticino non ha provocato il benché minimo aumento di costi. A tale riguardo giova osservare che da un esame dei rapporti di lavoro, allestiti da _ RI 1, moglie dell'assicurato, relativi ai mesi d'ottobre e novembre 2000, risulta che i costi per il personale sanitario sono rimasti praticamente invariati. In effetti, da detti rapporti si evince che _ RI 1 ha pagato per il personale medico, chiamato a prestare le cure e i trattamenti necessari all'assicurato, quanto segue:
a)
mese d'ottobre
2000
- Sig.ra _: Fr. 5'600.-
- Sig. _ n: Fr. 4'000.-
- Sig. _: Fr. 3'800.-
- Sig. _: Fr. 2'800.-
-
Totale Fr. 16'200.-
b)
mese di novembre
2000
- Sig. _ Fr. 4'700.-
- Sig.ra _ Fr. 4'600.-
- Sig. _ Fr. 4'400.-
- Sig. _ Fr. 2'600.-
-
Totale Fr. 16'300.-
8. Da detti conteggi esula un'eventuale retribuzione di _ RI 1, la quale si è prestata giorno e notte, con un enorme ed ammirevole spirito d'abnegazione, alla cura del marito.
È d'altronde pacifico che le cure prestate dalla moglie vanno ben oltre gli usuali doveri fra coniugi, fondati sul diritto di famiglia. _ RI 1 si è prodigata in maniera oltremodo generosa nella cura del marito e ha cercato in tutti i modi di ridurre i costi del personale sanitario. In effetti, per ridurre detti costi ha concesso gratuitamente vitto e alloggio agli infermieri e fisioterapisti, chiamati a fornire all'assicurato le cure e i trattamenti sanitari.
9. Non c'è chi non veda come le spese per il personale sanitario, assunto da _ RI 1, ammontanti attorno a Fr. 16'000.-, corrispondano in sostanza agli importi per indennità per cure a domicilio, stabiliti dall'Assicurazione militare, nella decisione del 3.08.1999 e nella decisione su opposizione del 9.11.1999.
Si aggiunga inoltre che dette spese sono di gran lunga inferiori rispetto all'importo mensile di Fr. 27'843.30, constatato nel giudizio del 14.12.1998 dal Tribunale delle assicurazioni del Cantone Zurigo: importo quest'ultimo richiesto inizialmente per i necessari trattamenti e cure che avrebbero potuto essere forniti all'assicurato da Spitex (vedi pagg. 8, 11 e 12 della sentenza citata).
10. II Dr. _ aveva stabilito, nell'attestato del 9.02.1998, che per mantenere lo stato di salute dell'assicurato, durante la sua degenza a _, erano necessari i seguenti tempi minimi di cura:
Trasferimento letto/sedie a rotelle
(sollevare 4 volte al giorno) 8 x 15 min. 2 persone*
Posizionare nel letto secondo Bobath 6 x 15 min. 2 persone*
Pranzo e susseguente pulizia dei denti 3 x 45 min. 1 persona**
Toilette completa 1 x 90 min. 1 persona**
Cambio pampers 12 x 5 min. 1 persona**
* di cui una persona formata professionalmente
** persona qualificata
II descritto impiego di tempo, destinato alle cure dell'assicurato, tramutato in ore dà un totale di 12 h, che si compone come segue:
Trasferimento letto/sedie a rotelle
(sollevare 4 volte al giorno) 8 x 15 min. con 2 persone = 4 h
Posizionare nel letto secondo Bobath 6 x 15 min. con 2 persone = 3 h
Pranzo e susseguente pulizia dei denti 3 x 45 min. con 1 persona = 2 1/4h
Toilette completa 1 x 90 min. con 1 persona = 1 1/2h
Cambio pampers 12 x 5 min. con 1 persona = 1 h
Totale = 12 h
11. È doveroso precisare che il personale assunto da _ RI 1 dispone delle necessarie qualifiche professionali, trattandosi di persone che dispongono del certificato di infermiere o di fisioterapista.
12. Ammessa e
non
concessa l'esistenza dei presupposti legali per un adattamento della decisione su opposizione del 9.11.1999, risulta privo di ogni fondamento il motivo
asserito dalla Assicurazione militare, ossia che le cure e i trattamenti a domicilio, predisposti da _ RI 1, ledono il principio dell'economicità.
A tale riguardo, si rinvia a quanto constatato dai giudici zurighesi nella summenzionata sentenza del 14.12.1998 e, in particolare, che i costi per prestare a domicilio - mediante Spitex - i trattamenti e le cure che necessita l'assicurato ammontavano già nel 1996 a Fr. 27'843.30.
13. Per quanto concerne la censura mossa dall'Assicurazione militare che le cure e i trattamenti prestati a domicilio sono antieconomici, essa è contestata recisamente. Ci si riserva di motivare in maniera circostanziata detto rimprovero, dopo avere preso visione dell'incarto dell'Assicurazione militare.
In effetti, il sottoscritto legale non ha ancora potuto prendere visione di detto incarto, in particolare del rapporto della Signora _ e del referto allestito dalla Dott.ssa _.
14. Visto che dal diritto costituzionale (art. 4 cpv. 1 v. Cost. art. 8 cpv. 1 n. Cost.), di essere sentito, scaturisce il diritto dell'assicurato di potere consultare l'incarto come pure il suo diritto di potere prendere posizione su tutti i punti rilevanti e su tutte le richieste di mezzi di prova, prima che sia preso nei confronti di _
RI 1
un provvedimento giudiziario (vedi U. Häfein / W.
Haller Schweizerisches,
Zurigo 1998, 4. edizione, nota 1595), si domanda a codesto lodevole Tribunale di potere completare il suddetto gravame nel periodo di ricorso, dopo avere preso visione dell'incarto dell'Assicurazione militare.
15. a) Inoltre, a mente dell'art. 53 LPA, se l'eccezionale ampiezza o le difficoltà particolari della causa lo esigono, l'autorità di ricorso accorda al ricorrente, che ne fa domanda nel ricorso altrimenti conforme ai requisiti, un congruo termine per completare i motivi; in tal caso l'art. 32 cpv. 2 LPA non è applicabile.
b) Viste le difficoltà particolari del presente caso, in particolare che non sussiste ancora nell'ambito dell'Assicurazione militare una giurisprudenza pubblicata sull'adeguamento di decisioni o decisioni su opposizioni cresciute in giudicato, ai sensi dell'art. 102 LAM, visto che nella decisione su opposizione deferita a questa Corte, l'Assicurazione invoca motivi, recisamente contestati da _
RI 1
zi
, ossia che le cure e i trattamenti prestati a domicilio ledono il principio della economicità dei trattamenti, visto che l'Assicurazione militare per suffragare una violazione di detto principio si fonda, a torto, su un paragone con le prestazioni mediche fornite in case per anziani medicalizzate, si giustifica pertanto l'assegnazione di un congruo termine per completare il presente ricorso, trattandosi di temi tecnici e complessi.
16. Infine, ammessa
e non concessa
l'esistenza dei presupposti di legge per l'adeguamento di decisioni o di decisioni su opposizione, si domanda a codesto lodevole Tribunale che sia ordinata una perizia alfine di provare che le cure e i trattamenti forniti a domicilio sono indispensabili per mantenere lo stato di salute dell'assicurato nonché per provare l'economicità dei provvedimenti sanitari a domicilio prestati all'assicurato. Inoltre l'allestimento di una perizia è necessario dal momento che l'Assicurazione militare mette in dubbio, nella decisione su opposizione del 15.11.2000, l'autorevole opinione del Dr. _, specialista FMH in neurologia, capo del reparto di Neuro - riabilitazione presso la
"_
"
(I - inc. 41.2001.1).
Con decisione superprovvisionale e
inaudita altera pars
del 23 gennaio 2001, questa Corte ha accolto l'istanza tendente alla concessione di misure provvisionali ed ha fatto ordine all'UFAM di autorizzare, a far tempo dal 1° gennaio 2001 e pendente causa, le cure a domicilio, con corresponsione di un'indennità mensile massima giusta l'art. 20 cpv. 1 LAM di fr. 19'000.-- (cfr. IV - inc. 41.2001.1).
Da parte sua, l'amministrazione non ha esercitato la facoltà di chiedere il contraddittorio ai sensi dell'art. 379 cpv. 2 CPC (cfr. V - inc. 41.2001.1).
L'UFAM, con la risposta di causa, ha postulato l'integrale reiezione dell'impugnativa con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. XVI - inc. 41.2001.1).
In replica, _ RI 1
zi
ha essenzialmente ribadito quanto già sostenuto in sede ricorsuale, confermato la propria pretesa di essere posto al beneficio di un'indennità mensile per cure a domicilio di fr. 16'000.-- e, dietro presentazione delle fatture, fino ad un importo massimo mensile di fr. 19'000.-- e chiesto, in particolare, l’allestimento di una perizia medica giudiziaria, così come l'audizione testimoniale dei dottori _, _, _, _ e _, nonché della lic. iur. _ (cfr. XXII + bis - inc. 41.2001.1).
In duplica, l'UFAM ha ribadito la richiesta di reiezione del ricorso del 29 dicembre 2000 (cfr. XXVI - inc. 41.2001.1).
Nel corso del mese di gennaio 2002, è stata versata agli atti la perizia che il dott. _, spec. FMH in neurologia, ha allestito il 17 dicembre 2001 per conto dell'insorgente.
È stata inoltre prodotta copia delle risposte che alcune case medicalizzate per anziani, per lo più della regione di Lugano, hanno fornito ad un sondaggio promosso dalla moglie dell'assicurato, utilizzando un nome fittizio (XXXII + allegati - inc. 41.2001.1).
L'UFAM ha preso posizione in merito in data 20 febbraio 2002 (cfr. XXXIV - inc. 41.2001.1).
A _ RI 1 è stata ancora concessa la possibilità di esprimersi a proposito degli argomenti sollevati dall'amministrazione (cfr. XXXVIII + allegati - inc. 41.2001.1).
Il 21 maggio 2002 il ricorrente ha prodotto un complemento peritale, datato 2 maggio 2002, del dott. _ (cfr. XLVIII + allegato - inc. 41.2001.1).
1.6. L'11 dicembre 2000 l'UFAM ha emanato una decisione formale - poi confermata in sede di opposizione (cfr. doc. 1143 - inc. 6) - mediante la quale ha rifiutato di assumere i costi per l'agopuntura posteriormente al 18 maggio 2000, ha limitato le sedute di fisioterapia autorizzate a due la settimana e, infine, ha negato il proprio obbligo a prestazioni per quanto concerne la sedia con rotelle richiesta dall'assicurato (cfr. doc. 1099 - inc. 5).
Contro la decisione su opposizione del 2 aprile 2001, _ RI 1, sempre rappresentato dall'avv. RA 1, si é aggravato, con atto di ricorso del 4 luglio 2001, innanzi a questo TCA, chiedendo, in ordine, che la decisione impugnata venga dichiarata nulla per carenza di motivazione della decisione formale dell'11 dicembre 2000 e, nel merito, che l'UFAM venga condannato ad assumere i costi per l'agopuntura, per tre sedute settimanali di fisioterapia nonché per l'acquisto di una sedia di cura su ruote (cfr. I, p. 9 - inc. 41.2001.3).
L'insorgente ha così argomentato le proprie richieste:
(...).
A. Trattamento mediante agopuntura
1. Non è controverso che l'assicurato aveva beneficiato dal 3.11.1999 al 28.12.1999 di diciassette trattamenti d'agopuntura.
2. Questo trattamento aveva fornito un beneficio allo stato di salute dell'assicurato. Si sottolinea per contro che ogni tentativo di lenire gli intensi e permanenti dolori con medicamenti non aveva apportato il benché minimo sollievo all'assicurato.
3. Durante quel periodo l'assicurato aveva tra l'altro cessato di digrignare i denti, fatto questo all'origine di danni ai medesimi. Si rileva che il digrignare i denti, dovuto a un sbattere delle mandibole, è d'origine cerebrale.
4. Nel certificato del 9.03.2000 il Dr. _ ha rilevato che l'agopuntura ha permesso di eliminare i dolori e l'infiammazione alle mandibole, e ha sottolineato che l'agopuntura permette pure di eliminare temporaneamente i dolori addominali.
5. Inoltre, dopo avere prestato le cure d'agopuntura a _
RI 1
, il Dr. _ ha riscontrato una stabilizzazione della circolazione e una riduzione dei dolori allo stomaco (ossia dei cosiddetti "Phantomschmerzen") e confermato che detta cura è indicata a persone presentanti lesioni cerebrali (vedi certificato medico del 31.10.2000 allestito dal Dr. _).
6. Il Dr. _ ha reputato nel certificato del 25.06.2001 che l'agopuntura è indicata dal profilo medico, in quanto riesce a contenere i dolori di origine neurogena ed inoltre ha portato a una stabilizzazione della pressione arteriosa.
7. L'Assicurazione militare, fondandosi erroneamente sulla presa di posizione del Dr. _, ha rifiutato l'assunzione dei costi dell'agopuntura, ritenendo a torto che detto provvedimento servisse per lenire o togliere la coprostasi.
8. Si osserva e si sottolinea per contro che l'agopuntura ha permesso di lenire in maniera considerevole i dolori d'origine cerebrale.
9. È doveroso mettere in evidenza che il trattamento mediante agopuntura è dettato da motivi medici, ragione per cui sono dati gli estremi di legge per ammettere l'adeguatezza di detto provvedimento sanitario.
10. Il fatto che il prof. Dr. _, specialista di medicina naturista presso il dipartimento di medicina interna dell'Ospedale di _o, abbia allestito il rapporto solo in data 1.11.2000 non è suscettibile di mettere in dubbio le sue valutazioni. In effetti, il sopraccitato sanitario è un luminare in questo settore della medicina e conosce perfettamente le ultimissime evoluzioni della scienza medica.
11. Si contesta in particolare che le valutazioni del Dr. _ si basano solo su un caso singolo e si osserva piuttosto che appunto negli ultimi 3 anni è stata eseguita e portata a termine una serie di studi clinici controllati e di studi non controllati ma ben documentati (vedi rapporto del
l.11.2000
del Dr. _, a pag. 2).
12. II Dr. _ ha concluso nel summenzionato rapporto quanto segue:
" Qualifiziert durchgeführte analgesische Akupunkturbehandlungen sind aus klinisch - wissenschaftlicher Sicht ein mittlerweile zu Recht etablierter Bestandteil der modernen interdisziplinären Schmerzbehandlung. Dies gilt gerade auch für so komplexe Situationen wie sie bei Herrn RI 1 vorliegen."
13. Sorprende che l'Assicurazione militare non si sia chinata sugli atti medici del Dott. _ e _, soprattutto se si considera che eventuali alternative sono dal profilo economico di gran lunga ben più costose.
14. In effetti, scartando l'agopuntura, resterebbe l'alternativa di un'operazione a cervello aperto, per stabilire per mezzo di stimolatori la regione di provenienza dei dolori e per ivi impiantare una pompa (la cosiddetta
Schmerzpumpe).
Un'altra alternativa consisterebbe nell'ipnosi, trattamento questo già provato con risultati del tutto insoddisfacenti, non potendo _
RI 1
concentrarsi a lungo.
15. Sulla base dei motivi esposti si domanda pertanto l'assunzione dei trattamenti mediante agopuntura.
B. Trattamento fisioterapico
1. II Dr. _ aveva sostenuto in uno scritto all'UFAM di data 19.05.2000 quanto segue:
" Naturalmente a livello neurologico non vi sono stati miglioramenti negli ultimi mesi, in quanto le cure effettuate hanno lo scopo di mantenimento nel miglior modo possibile. Questo sicuramente è necessario tramite fisioterapia regolare, che come avete deciso, può essere sufficiente 2 volte a settimana visto che le persone che curano il paziente sono ben istruite."
2. All'epoca in cui sono stati resi il preavviso e la decisione da parte dell'Ufficio federale dell'assicurazione militare, _ RI 1
aveva, in effetti, alle sue dipendenze degli infermieri diplomati, esperti in trattamenti fisioterapici
(_
e _).
3. Grazie al trattamento di fisioterapia prestato da detti infermieri, si poteva supplire alla mancanza di un terzo trattamento settimanale di fisioterapia da parte di un medico.
4. A titolo abbondanziale, deve essere constatato che _ aveva indicato in un promemoria, che si produce quale allegato al presente gravame, i motivi per cui l'assicurato necessiti di almeno tre trattamenti fisioterapici settimanali.
5. Attualmente, il ricorrente non dispone più d'infermieri con esperienza nel settore fisioterapico, ragion per cui, non potendo gli infermieri fornire trattamenti di fisioterapia, bisogna ricorrere necessariamente a un terzo trattamento alla settimana da parte di un medico.
6. II Dr. _, specialista FMH in neurologia, aveva attestato, nel certificato del 14.07.2000, la necessità di sottoporre _
RI 1
a tre sedute settimanali di fisioterapia. II neurologo ha messo in evidenza come detto provvedimento rappresenti parte integrante della cura e costituisca il cosiddetto
"Stehtraining".
In effetti, esso consiste tramite una verticalizzazione di RI 1 _ nello stimolare la pressione arteriosa ortostatica, nell'influire favorevolmente sull'osteoporosi nel migliorare la capacità di percezione dell'assicurato
7. Inoltre detto sanitario, aveva attestato il 17.07.2000 che il ricorrente necessita di almeno tre trattamenti fisioterapici settimanali allo scopo di ridurre la spasticità dolorosa e d'impedire le contrazioni.
8. Da settembre 2000, l'assicurato si è sottoposto a tre trattamenti settimanali di fisioterapia, prestati dal Dr. _. Detti trattamenti hanno permesso di ridurre notevolmente la spasticità dell'assicurato. Anche la posizione errata della mano destra e del piede destro sono migliorati in modo sensibile.
9. Grazie a tre trattamenti settimanali di fisioterapia, il ricorrente può dal settembre 2000 muovere regolarmente tutte le articolazioni, con una conseguente notevole diminuzione dei disturbi.
10. Si rimprovera all'Assicurazione militare di non avere esaminato la situazione di fatto, in particolare sia la situazione del personale infermieristico, assunto da _ RI 1, che lo stato di salute dell'assicurato esistenti al momento di rendere la decisione su opposizione (DTF
116
V 248 consid. 1 a e i riferimenti di giurisprudenza ivi citati).
11. Sulla base dei motivi esposti si domanda pertanto l'assunzione di tre trattamenti fisioterapici settimanali.
C. Sedia di cura su ruote
1. Al momento dell'acquisto della sedia di cura su ruote, la moglie dell'assicurato _ RI 1 era ignara della nuova prassi dell'Assicurazione militare e in particolare che ella avrebbe dovuto richiedere anticipatamente la garanzia alla convenuta prima di procedere all'acquisto di detta sedia.
2. In effetti, la sedia di cura su ruote è stata fornita il 17.03.2000 (vedi fattura della _ SA), mentre l'assicurata è venuta a conoscenza della nuova prassi dell'Assicurazione militare solo il 24.03.2000, in occasione della visita della Dott.ssa _l.
3. Si rimprovera all'Assicurazione militare di avere violato il principio della buona fede, in quanto _ RI 1 non era stata informata che per l'acquisto del summenzionato mezzo ausiliario avrebbe dovuto sottoporre a priori la richiesta alla convenuta per l'autorizzazione.
4. Si osserva che prima dell'acquisto della sedia di cura su ruote la moglie dell'assicurato aveva personalmente provveduto all'acquisto di materiale medico e mezzi ausiliari che erano stati in seguito sempre rimborsati dalla convenuta.
5. Sorprende pertanto che l'Assicurazione militare abbia rifiutato in questo caso di assumere i costi del suddetto mezzo ausiliario, e si osserva che nell'atteggiamento della convenuta è ravvisabile una violazione del principio della buona fede.
6. Per quanto concerne la sedia di cura su ruote, il Dr. _ ha attestato il 17.07.2000 quanto segue:
" Da bei diesem Patienten osteoporotische Beschwerden und eine Status nach Wirbelkörper Frakturen bereits bestehen sowie eine neurogene Spastizität vorliegt, ist längere Zeit in sitzender Haltung nicht zu empfehlen. Eine regelmässige Aenderung der Körperposition ist unumgänglich. Dies kann einfach, kräfteschonend für das Pflegepersonal und kostengünstig durch den Gebrauch eines Pflegestuhles erreicht werden.
"
7. Non c'è chi non veda come il ricorrente necessiti della sedia di cura su ruote, dotata di uno schienale regolabile. In effetti, quando subentrano dei dolori improvvisi mentre il ricorrente è seduto, oppure quando i valori della pressione arteriosa aumentano, il personale sanitario provvede ad abbassare lo schienale. L'assicurato può così riposare in posizione sdraiata o semi-sdraiata, il che non è possibile nelle usuali sedie a rotelle. Successivamente, quando i dolori improvvisi scompaiono, il personale sanitario posiziona lo schienale della sedia di cura su ruote nuovamente in posizione verticale.
8. Inoltre, devono essere disattese le censure dell'Assicurazione militare, ossia che la sedia di cura su ruote non sia adatta ai disturbi presentati dall'assicurato, affetto d'emiparesi, il quale per I'ipotonia dorsale necessita di una posizione seduta ottimale.
9. In effetti, non può essere sottovalutato che la sedia di cura su ruote permette di modificare la posizione dello schienale da seduta a distesa o semi-distesa e sia pertanto adatta agli improvvisi dolori del ricorrente.
10. Non può nemmeno sfuggire il fatto che l'assicurato, presentando un'osteoporosi, non può stare seduto a lungo, per cui si rende necessario alternare la posizione seduta a quella sdraiata o semi-sdraiata.
11. Se è vero che I'ipotonia del dorso aveva richiesto la modifica dello schienale della sedia a rotelle da parte degli specialisti della Rehaklink di _, è pur vero che la sedia a rotelle non offre i vantaggi della sedia di cura su ruote, che permette tra l'altro di cambiare la posizione dello schienale e quindi di modificare rapidamente la posizione del paziente.
12. Si osserva che è possibile ovviare ai rischi di decubito e allo schienale rigido della sedia di cura su ruote grazie a una pelle d'agnello e a dei cuscini: in tale maniera viene così creata una posizione la più confortevole possibile per il ricorrente.
13. Le censure mosse dalla convenuta ossia che la sedia di cura su ruote, a causa delle piccole dimensioni di quest'ultime, è poco manovrabile non possono essere condivise, in quanto grazie all'ascensore, di cui dispone l'abitazione dei coniugi RI 1, il ricorrente può accedere direttamente dalla sua camera alla terrazza e rimanere così, durante la bella stagione, per parecchio tempo all'aria aperta.
14. Inoltre, deve essere rilevato che le dimensioni delle ruote della sedia di cura non impediscono comunque all'assicurato di trascorrere anche del tempo in giardino durante le giornate estive.
15. Infine, deve essere constatato che il trasferimento dal Ietto alla sedia a rotelle richiedeva, secondo quanto constatato il 24.03.2000 dalla Dr.ssa _, ben 25 minuti di tempo e l'intervento di 3 persone (vedi promemoria allestito il 4.04.2000 dalla Dr.ssa _).
16. In siffatte condizioni, non si comprende il rifiuto dell'Assicurazione militare di assumere i costi del summenzionato mezzo ausiliario, che permette di razionalizzare il lavoro ed
evitare degli inutili trasferimenti dal letto alla sedia a rotelle e viceversa, con una notevole riduzione del tempo di lavoro del personale.
17. Sulla base degli argomenti esposti, si domanda pertanto l'assunzione dei costi della sedia di cura su ruote"
(I - inc. 41.2001.3)
In risposta, l'UFAM ha domandato un’integrale reiezione dell'impugnativa (cfr. V - inc. 41.2001.3).
Degli argomenti addotti dall'amministrazione si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto.
In data 24 agosto 2001, il ricorrente ha chiesto l'audizione testimoniale dei dottori _, medico curante, _, Presidente della _, _, Primario presso la Clinica di riabilitazione di _, _, Primario presso il
Paraplegiker-Zentrum
di _, _, neurologo presso lo stesso nosocomio e _, Primario del reparto "
Naturheilkunde
" dell'Ospedale universitario di _.
D'altra parte, egli ha postulato che venga esperito un sopralluogo presso la propria abitazione di _, riservandosi di produrre, in luogo del richiesto mezzo di prova, delle fotografie comprovanti che, in funzione dei disturbi presentati, era stata trovata una posizione confortevole sulla sedia di cura, rispettivamente, la possibilità di accedere al terrazzo ed al giardino con la medesima.
Infine, l'assicurato ha versato agli atti copia di due articoli di giornale riguardanti la terapia con agopuntura (cfr. VII + allegati - inc. 41.2001.3).
Chiamato dal TCA a prendere posizione sui mezzi di prova offerti dall'insorgente, l'UFAM ha dichiarato di non opporsi formalmente ad una loro assunzione, sottolineando comunque che all'inserto già figurano le certificazioni di gran parte dei sanitari chiamati a testimoniare (XI - inc. 41.2001.3).
Il 9 settembre 2001, l'assicurato ha segnatamente prodotto la preannunciata documentazione fotografica ed ha chiesto che il Tribunale abbia ad ordinare una perizia medica concernente l'efficacia dell'agopuntura (cfr. XI - inc. 41.2001.3).
1.7. In data 16 aprile 2003 l'avv. _ RA 1 per conto di _ RI 1 ha presentato un ricorso avverso la decisione su opposizione 10 gennaio 2003 dell'UFAM, con il quale ha chiesto che a quest'ultimo Ufficio venga fatto ordine di prendere a proprio carico i costi derivanti dall'acquisto e dall'uso dell'apparecchio terapeutico "
Giger MD
", argomentando:
"
(...).
1. A norma dell'art. 21 cpv. 1 LAM l'assicurato ha diritto ai mezzi ausiliari per:
a. migliorare il proprio stato di salute;
b. esercitare un'attività lucrativa o svolgere la propria attività abituale;
c. gli studi e la formazione professionale;
d. l'assuefazione
funzionale;
e. spostarsi;
f. sviluppare la propria autonomia;
g. mantenere il contatto con l'ambiente.
2. A norma dell'art. 21 cpv. 3 LAM se l'assicurato, a proprie spese, acquista un mezzo ausiliare al quale ha diritto, l'assicurazione militare gli versa un contributo.
3. L'UFAM ha ritenuto a giusta ragione essere nel caso di specie applicabile l'art. 21 cpv. 1 lett. a LAM, ossia che il mezzo ausiliare in questione contribuisce a migliorare il proprio stato di salute.
4. Si contesta per contro l'asserzione apodittica
dell'UFAM che "tutti i tipi di mezzi ausiliari devono comunque risultare necessari e adatti al raggiungimento di uno degli scopi sopra ricordati".
5. A torto, l'UFAM si avvale dei principi giurisprudenziali posti dal Tribunale federale delle assicurazioni in materia di mezzi ausiliari nell'ambito dell'AI, in particolare per quanto concerne l'adeguatezza dei mezzi ausiliari.
6. Si rimprovera all'UFAM di fondarsi acriticamente sui principi posti dall'Alta Corte in materia d'adeguatezza, senza considerare che detti principi si riferiscono a richieste di prestazioni dell'AI.
7. In
effetti,
I'UFAM ha
ripreso la sentenza
DTF 115 V pag. 198 e pag. 206
citata
da Jürg Maeschi,
nel
Kommentar zum Bundesgesetz über die Militärversicherung, Art. 21,
Nota
8,
senza considerare che detta sentenza non si attaglia alla presente fattispecie.
8. In effetti, la sentenza citata si riferisce al tema dell'assunzione da parte dell'AI delle spese per un impianto nella coclea. In particolare, vengono indicati i presupposti che devono essere adempiuti affinché l'assicurazione per l'invalidità (ossia I'AI) prenda a carico un impianto nella coclea quale provvedimento sanitario per la cura di una sordità congenita.
9.
Orbene, non c'è chi non veda come
il
suddetto principio non possa essere applicato pedissequamente nell'ambito dell'assicurazione militare.
In
effetti,
è
sufficiente rilevare che secondo
Jürg Maeschi (cfr. op. cit., Art. 21,
Nota
12, pag. 191) "Nicht unter die Kategorie der Hilfsmittel zur Verbesserung des Gesundheitszustandes fallen Implantate, die dem teilweisen oder vollen Ersatz von Organfunktionen dienen (wie Herzschrittmacher, Herzklappen, Cochlea Implantate, künstliche Gelenke usw.). Sie stellen keine Hilfsmittel dar (vgl. BGE 101 V 269 Erw. 1 b), sondern bilden Teil der Heilbehandlung und werden von der Militärversicherung nach MVG 16,2 übernommen".
10. Secondo il commentatore citato, il provvedimento sanitario di un impianto nella coclea è destinato alla cura dell'assicurato, ragion per cui è applicabile l'art. 16 cpv. 1 LAM. Di conseguenza, a mente di quest'ultimo disposto legale, affinché detto provvedimento sanitario sia accordato devono essere adempiuti i requisiti dell'adeguatezza e dell'economicità della cura.
11. Non può comunque sfuggire che, per quanto concerne i mezzi ausiliari, il legislatore, a differenza della cura medica regolata all'art. 16 LAM, non ha voluto subordinare, all'art. 21 cpv. 1 LAM, il diritto dell'assicurato all'assegnazione dei mezzi ausiliari ai requisiti d'adeguatezza e d'economicità degli stessi.
12. Si rimprovera pertanto all'UFAM di avere applicato pedissequamente i presupposti legali derivanti dall'art. 16 LAM, senza porsi particolari problemi; segnatamente la convenuta non si è chinata sul quesito di conoscere se i presupposti di adeguatezza ed economicità dovessero obbligatoriamente essere applicati pure ai mezzi ausiliari.
13. Per i motivi esposti, risulta palese che i principi giurisprudenziali invocati dall'UFAM (in particolare il DTF 115 V 198 e pag. 206) non si attagliano alla presente fattispecie.
14. La valutazione dell'UFAM di ritenere applicabile l'art. 21 cpv. 1 lett. a LAM, ossia il diritto dell'assicurato ai mezzi ausiliari per migliorare il proprio stato di salute, non è controversa. Si rimprovera semmai alla convenuta un'applicazione troppo restrittiva di detto disposto legale.
15. In effetti, I'UFAM non si è posta il quesito di conoscere se sussista un diritto dell'assicurato ai mezzi ausiliari per mantenere stabile lo stato di salute e di conseguenza evitarne un peggioramento, e quindi di valutare se l'art. 21 cpv. 1 lett. a LAM possa essere applicato pure in questa fattispecie.
16. Una mancata risposta a detto quesito e di conseguenza un'applicazione da parte della convenuta oltremodo restrittiva dell'art. 21 cpv. 1 lett. a LAM, lascia presupporre che l'UFAM metta in atto tutti gli stratagemmi possibili e immaginabili per un rapido e progressivo deperimento dello stato di salute dell'assicurato e accelerare così il suo decesso: ciò le consentirebbe di risparmiare il versamento, per parecchi mesi, d'indennità giornaliere per cure a domicilio!
Si richiama, a tale riguardo, il ricorso interposto da _
RI 1
a codesto lodevole Tribunale (Inc. N. 41.2001.00001) contro la decisione su opposizione emessa dall'UFAM il 15.11.2000 di diniego d'accordare l'indennità per cura a domicilio dopo il 31.12.2000.
17. Inoltre una risposta al quesito relativo all'applicazione dell'art. 21 cpv. 1 lett. a LAM s'impone dal momento che i medici curanti dell'assicurato hanno ritenuto l'apparecchio terapeutico Giger MD contribuire in maniera notevole ad evitare peggioramenti dello stato di salute di _
RI 1
.
18. Il Dr. _ nel suo rapporto del 18.09.2001 si è espresso nel modo seguente:
" ... Come ultimo vi è stata una vista [leggasi visita] del Dr. _ che ha trovato che nei pazienti con lesioni cerebrali approfittano molto di una cosiddetta Koordinationsdynamik-Therapie per la quale adopera un Giger MD, un attrezzo terapeutico che permette di sciogliere la spasticità ed inoltre di migliorare il tono muscolare di tutto il tronco. Potrebbe essere una strada per poter risparmiare nettamente sulla frequenza di sedute e controlli fisioterapici, visto che è possibile muovere senza sforzare tutti i quattro gli arti contemporaneamente ed inoltre è un lavoro che potrebbe essere effettuato da qualsiasi persona anche non specializzata."
19. Si contestano le censure mosse dall'UFAM alle valutazioni espresse dal Dr. _ nel certificato medico del 13.05.2002. Si osserva piuttosto che corrisponde alla realtà quanto asserito dal medico curante in detto certificato medico.
20. In effetti, egli aveva constatato, già in occasione della prima dimostrazione effettuata dal Dr. _, una notevole diminuzione della spasticità, ciò che ha permesso di ridurre le sedute di mobilizzazione passiva.
21. Contrariamente a quanto asserito dall'UFAM, detto risultato non ha nulla di miracoloso. La convenuta ha trascurato che l'assicurato, prima di sottoporsi alla terapia di coordinamento dei movimenti, aveva le gambe completamente rigide e piegate e, malgrado uno sforzo notevole degli infermieri, le stesse non potevano essere estese.
22. In occasione della visita a domicilio da parte del Dr. med. _, il paziente è stato trasportato dagli infermieri e messo a sedere sull'apposito sedile, di cui è munito il mezzo terapeutico Giger MD. È stato sufficiente fare esercitare a _
RI 1
il movimento delle gambe, per 15 - 20 minuti, per togliere la rigidità alle gambe e in particolare sciogliere la spasticità agli arti inferiori. In effetti, dopo detto esercizio le gambe dell'assicurato erano del tutto sciolte, molli come il burro.
23. Detto fatto potrà essere confermato dalle persone presenti alla prima prova del mezzo terapeutico da parte del ricorrente, ossia dal Dr. med _, dal Dr. med. _ e dagli infermieri _
e _
, le quali potranno testimoniare quanto da loro constatato.
24. Giova comunque rilevare che affinché la terapia, volta a migliorare la dinamica di coordinamento dei movimenti, abbia successo è necessario, come si evince dalle fotografie prodotte con il presente gravame (Doc. P 1-2), che una persona coadiuvi il paziente nell'esercizio, aiutandolo a fare girare le manopole superiori del mezzo terapeutico.
25. Si rimprovera pertanto alla Dr. med. _, capo del servizio medico dell'UFAM, di non avere voluto minimamente considerare nella fattispecie l'efficacia del mezzo terapeutico. Anziché disquisire dal profilo prettamente teorico sull'efficacia della terapia di coordinamento dei movimenti, sarebbe bastato constatare di persona, da parte della Dr. med. _, i risultati di detta terapia su _
RI 1
.
26. II Dr. _ ha confermato, con scritto inviato per fax in data 26.02.2002 al sottoscritto legale, che è stato introdotto l'uso dell'apparecchio Giger MD, appunto "per sciogliere la spasticità, permettendo una cura più facile" anche per ridurre il rischio di una trombosi venosa, come d'altronde constatato dal Dr. _ nel rapporto del 13.05.2001 (Doc. Q).
27. Si contesta che il mezzo terapeutico Giger MD rappresenti una novità e sia ancora in fase di sperimentazione. Innanzi tutto, è doveroso rilevare che l'apparecchio terapeutico in questione è stato brevettato, fatto questo che suffraga che detto mezzo ha superato la fase di sperimentazione. Inoltre, merita di essere constatato che il produttore di detto mezzo ausiliario dispone di un'esperienza ventennale e detto mezzo è sul mercato da oltre dodici anni; in Ticino, il fisioterapista _, con studio "_" a _, utilizza regolarmente due dei menzionati mezzi terapeutici (Doc. R).
28. Si rimprovera all'UFAM di avere compiuto degli accertamenti troppi limitati che si sono ridotti a due negozi di mezzi ausiliari a Berna, volutamente senza voler accertare se detto mezzo ausiliario è disponibile presso altri negozi o rivenditori in Svizzera. A tale proposito giova rilevare che il titolare della ditta _, a _, conosce detto mezzo terapeutico avendo ordinato un apparecchio Giger MD per conto di un suo cliente.
29. Si produce inoltre il supplemento Nr. 1 alla rivista internazionale Generai Physiology and Biophysic, Vol.19, ottobre 2000 - pubblicata dall'Accademia di Scienze della Slovacchia, Bratislava - dal titolo "Reorganization of the human CNS", dei Dr. med _ e _
(Doc. S). Si tratta di uno studio sulla dinamica di coordinamento dei movimenti, relativo a 31 casi, compiuto dal Dr. _.
30. Si producono pure le edizioni speciali 1999 e 2000-2001 della rivista "Physioterapie - Fisioterapia" della Federazione svizzera dei fisioterapisti, dedicata appunto al tema della terapia di coordinamento dei movimenti (Doc. T e Doc. U).
31. Per quanto concerne le censure, mosse dall'UFAM, agli articoli redatti dal Dr. med. _, inventore di detto mezzo terapeutico, si provvederà nel corso della presente procedura a produrre articoli pubblicati su altre riviste mediche e da altri sanitari sulla terapia di coordinamento dei movimenti e sull'efficacia del mezzo Giger MD.
32. L'asserzione della Dr. med. _ che il mezzo terapeutico Giger MD non le è noto, prova che detto mezzo viene usato preponderatamente dai fisioterapisti e dai centri di riabilitazione. In effetti, non sorprende che un ospedale quale I' _
privilegi quei mezzi destinati alle cure acute e non un mezzo destinato alla riabilitazione.
33. A titolo abbondanziale, giova rilevare che il Dipartimento di neurologia dell'Ospedale di Tampere, in Finlandia, si avvale del mezzo terapeutico Giger MD per la cura dei propri pazienti, ragion per cui si contesta che detto mezzo non sia conosciuto nell'ambito ospedaliero. A tal riguardo, si allega al presente gravame la lista, scaricata da
Internet,
degli ospedali (European
Hospital
Directory) che ricorrono a detto mezzo terapeutico per la cura dei propri pazienti (Doc. V).
34. Si contesta che nella pubblicità apparsa sulla rivista FISIO la terapia di mobilitazione con l'apparecchio Giger MD sia un "nuovo sistema medico-terapeutico di allenamento e di mobilitazione". Si rimprovera all'UFAM di non avere indicato né l'anno, di pubblicazione né il numero del fascicolo della menzionata rivista su cui è apparsa l'incriminata pubblicità.
35. Risulta per contro oltremodo significativo che già nel 1999, ossia quasi quattro anni or sono, la rivista "Physioterapie - Fisioterapia" della Federazione svizzera dei fisioterapisti dedicava un'edizione speciale alla terapia della dinamica di coordinamento dei movimenti. Le asserzioni dell'UFAM che la suddetta terapia sia una novità, ancora in fase di sperimentazione, è quindi priva di fondamento.
36. L'UFAM ha completamente sottovalutato che, grazie all'introduzione del suddetto mezzo terapico, è stato possibile ridurre il numero delle sedute di fisioterapia senza che si verificasse un peggioramento dello stato di salute dell'assicurato. In effetti, a tale riguardo, è doveroso rilevare che I'UFAM ha completamente trascurato che, dapprima con decisione del 11.12.2000 e successivamente con decisione su opposizione del 2.04.2001, aveva ridotto la fisioterapia da 3 a 2 sedute settimanali. Contro quest'ultimo provvedimento l'assicurato era insorto a codesta lodevole Corte. Si richiama per semplicità l'incarto N° 41.2001.00003 di codesta lodevole Corte.
37. Dal profilo medico è comprovato che l'applicazione della terapia di coordinamento dei movimenti - mediante l'uso del mezzo terapeutico Giger MD - ha permesso di ovviare alle gravi conseguenze che sarebbero subentrate sullo stato di salute dell'assicurato derivanti dalla riduzione, predisposta dall'UFAM con il summenzionato provvedimento amministrativo, del numero delle sedute di fisioterapia.
38. Nella misura in cui detta lodevole Corte dovesse accogliere il ricorso avverso la decisione su opposizione dell'UFAM di ridurre da 3 a 2 il numero delle sedute settimanali di fisioterapia, non c'è chi non veda come l'uso del suddetto apparecchio comporti pure un risparmio sui costi delle sedute fisioterapeutiche.
39. In effetti, l'assunzione del costo del suddetto mezzo terapeutico sarebbe giustificato in virtù del diritto dell'assicurato alla sostituzione delle prestazioni (DTF 120 V 292 consid. 2c), _
RI 1
continuerebbe a sottoporsi a due sedute settimanali di fisioterapia e la terza sarebbe sostituita dalla terapia di coordinamento dei movimenti.
40. Data tale ipotesi, non c'è chi non veda come l'uso del mezzo terapeutico di coordinamento dei movimenti Giger MD comporti un notevole risparmio sui costi. A tale riguardo è doveroso constatare che, se si tiene conto del costo di una seduta fisioterapica (almeno Fr. 80.-) e si moltiplica detto costo per 52 settimane, il costo del mezzo terapeutico Giger MD è ammortizzato in un anno, e in seguito l'uso di detto apparecchio permette di risparmiare almeno Fr. 4'000.- annui di sedute fisioterapiche. Ne discende che il requisito dell'economicità è pure adempiuto.
41. Inoltre, grazie all'uso del menzionato mezzo terapeutico, è stato possibile ridurre la somministrazione giornaliera del medicamento Sirdalud da 20 mg a 14 mg, con conseguente ulteriore risparmio economico. Occorre rilevare che detta riduzione permette anche di diminuire i rischi collaterali, concatenati con la somministrazione del medicamento, quali la sonnolenza, l'intontimento, la stanchezza, ecc.
42. A nulla giova l'esempio citato dalla convenuta che in un altro caso, l'assegnazione da parte dell'UFAM del provvedimento di terapia di coordinamento dei movimenti non ha portato al risultato sperato.
43. Innanzi tutto, deve essere rilevato che il caso di _
RI 1
è completamente differente da quello citato dall'UFAM. Inoltre, la convenuta non ha tenuto debito conto che nella concreta evenienza il numero di sedute fisioterapiche settimanali, seppur contestato dal ricorrente, era già stato ridotto e che grazie al mezzo terapeutico Giger MD è stato possibile evitare degli ulteriori peggioramenti dello stato di salute dell'assicurato.
44. A titolo abbondanziale, ritenuto che la Dr. med. _ ha espresso il suo apprezzamento medico in data 27.09.2001, si contesta che il mezzo terapeutico in questione fosse allora qualcosa di nuovo, in fase di sperimentazione e si rimprovera alla convenuta di non avere neppure tenuto debito conto dell'evoluzione della scienza medica, intervenuta nel frattempo sino al 10.01.2003, ossia alla data d'emanazione della decisione su opposizione.
45. Nella denegata ipotesi in cui i requisiti dell'art. 16 cpv. 2 LAM siano applicabili per analogia pure ai mezzi ausiliari, si ribadisce che sono adempiuti, nella concreta evenienza, i criteri di adeguatezza e di economicità del mezzo Giger MD.
46. Per quanto concerne il presupposto dell'adeguatezza, è in particolare doveroso mettere in evidenza che Jürg Maeschi (cfr. op. cit. Art. 16, Nota 16, pag. 155) ha osservato quanto segue:
" Die Zweckmässigkeit setzt voraus, dass die Massnahme geeignet ist, das angestrebte Ziel (Untersuchung, Behandlung, Pflege) zu erreichen. Damit eine Massnahme zweckmässig ist, muss sie auch wirksam sein. ..."
47. Per le considerazioni esposte, si domanda pertanto l'assunzione da parte dell'UFAM dei costi derivanti dall'acquisto e l'uso dell'apparecchio terapeutico Giger MD"
(I - inc. 41.2003.1)
La risposta dell'assicurazione militare, mediante la quale è stato chiesto che l'impugnativa dell'assicurato venga integralmente respinta, data del 10 giugno 2003 (cfr. V - inc. 41.2003.1).
In replica (cfr. X + allegati - inc. 41.2003.1) ed in duplica (cfr. XV - inc. 41.2003.1), le parti si sono riconfermate nelle loro rispettive allegazioni e conclusioni.
1.8. Con ordinanza del 16 agosto 2002, questa Corte ha ordinato una perizia medica giudiziaria, affidandone l'allestimento al dott. _, spec. FMH in neurologia, Primario presso la Clinica di riabilitazione _ di _, già Direttore medico della Clinica _ per l'epilessia e la neuroriabilitazione di _ (cfr. LIII - inc. 41.2001.1).
1.9. In data 22 ottobre 2003 il dott. _ ha consegnato il proprio referto peritale (LXXI), il quale è stato immediatamente intimato alle parti per osservazioni (LXXII - inc. 41.2001.1).
Le parti hanno preso posizione entrambe il 1° dicembre 2003 (cfr. LXXXI e LXXXII + allegati - inc. 41.2001.1).
L'insorgente ha prodotto, in particolare, il rapporto 24 novembre 2003 della dott.ssa _, docente presso l'
Institut für Pflegewissenschaft
dell'Università di _, la quale ha criticamente commentato alcuni degli aspetti trattati con la perizia giudiziaria (LXXXII, doc. O - inc. 41.2001.1).
1.10. Nel corso del mese di dicembre 2003, _ RI 1 ha segnatamente trasmesso al Tribunale una perizia di parte, datata 20 dicembre 2003, di M. _, infermiera diplomata ed esperta in cure, riguardante la profilassi anti-decubito ed altre profilassi in relazione allo stato delle cure (cfr. LXXXIX, doc. U 1 + allegati - inc. 41.2001.1).
1.11. Il 16 dicembre 2003 il TCA ha nuovamente preso contatto con l'esperto giudiziario, al quale è stato chiesto di rispondere ad alcuni quesiti concernenti l'apparecchio "
Giger MD
" (cfr. LXXXIII - inc. 41.2001.1).
In data 18 dicembre 2003, il Tribunale ha interpellato il responsabile delle cure della Casa per anziani _ di _ (cfr. LXXXVII - inc. 41.2001.1), rispettivamente, quella della Clinica _
"
di _ (cfr. LXXXVI - inc. 41.2001.1), ai quali sono state richieste delle precisazioni in merito alla conoscenza della tecnica di Bobath da parte del loro personale paramedico, fisioterapisti e infermieri, ed alla disponibilità di questi ultimi ad occuparsi dell'assicurato sull'arco delle 24 ore.
La risposta della _ data del 23 dicembre 2003 (cfr. LXXXVIII - inc. 41.2001.1), quella della Clinica _ del 2 gennaio 2004 (cfr. XC - inc. 41.2001.1).
Il complemento peritale del dott. _ è pervenuto nel corso del mese di gennaio 2004 (XCIII - inc. 41.2001.1).
La documentazione ulteriormente acquisita dal TCA è stata intimata alle parti per osservazioni (cfr. XCVI e XCVII - inc. 41.2001.1).
L'assicurato si è espresso al riguardo il 23 gennaio (cfr. XCVIII - inc. 41.2001.1) ed il 12 febbraio 2004 (cfr. CV + allegati - inc. 41.2001.1).
Dal canto suo, l'UFAM ha preso posizione in data 2 febbraio 2004 (cfr. CI - inc. 41.2001.1).
1.12. L'UFAM e l'assicurato hanno presentato i loro allegati conclusivi in data 19 aprile (cfr. CXV - inc. 41.2001.1), rispettivamente, 16 maggio 2004 (cfr. CXVIII + allegati - inc. 41.2001.1).

in diritto
In ordine
2.1. In virtù degli articoli 23 LPTCA e 72 lett. b CPC le tre cause promosse da _ RI 1 sono congiunte fra loro.
2.2. Va immediatamente sottolineato che il TCA può esimersi dal discutere la fondatezza delle censure sollevate in ordine da _ RI 1 nell'ambito della causa dipendente dal suo ricorso del 29 dicembre 2000 (domanda di ricusa della dott.ssa _, medico fiduciario dell'amministrazione, nonché violazione del diritto di essere sentito, cfr. XXII, p. 16-17).
In effetti, così come verrà diffusamente dimostrato nei considerandi che seguono, la decisione su opposizione 15 novembre 2000 dell'UFAM va comunque annullata per delle ragioni attinenti al merito della lite.
Nel merito
2.3. Il 1° gennaio 2003 è entrata in vigore la Legge sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) del 6 ottobre 2000.
Con la stessa sono state modificate numerose disposizioni contenute nella Legge federale sull'assicurazione militare (LAM).
Al riguardo va, tuttavia, segnalato che unicamente le norme di procedura, in via di principio, entrano immediatamente in vigore (cfr. SVR 2003 IV Nr. 25, consid. 1.2., p. 76; DTF 117 V 93 consid. 6b, DTF112 V 360 consid. 4a, RAMI 1998 KV no 37 p. 316 consid. 3b). Tali disposizioni pertanto si applicano a tutte le decisioni emesse dopo il 1° gennaio 2003.
Per quanto concerne invece le norme di diritto materiale, nel diritto delle assicurazioni sociali sono determinanti quei disposti in vigore al momento in cui si è realizzata la fattispecie che esplica degli effetti (cfr. DTF 129 V 1 consid. 1.2.; DTF 127 V 466 consid. 1; DTF 128 V 315=SVR 2003 ALV Nr. 3; SVR 2003 IV Nr. 25 consid. 1.2; STFA del 26 novembre 2003 nella causa J., U 158/03, consid. 1.1).
Di conseguenza, nel caso in esame, visto che oggetto della presente vertenza è il diritto a delle prestazioni decorrenti antecedentemente al 1° gennaio 2003, non tornano applicabili le disposizioni di diritto materiale della LPGA, bensì le norme della LAM valide fino al 31 dicembre 2002.
2.4. Onde favorire una migliore comprensione,
il TCA tratterà in momenti distinti le diverse problematiche che sono oggetto delle decisioni su opposizione impugnate dall'assicurato.
2.5.
Indennità per cura a domicilio
2.5.1. A norma dell'art. 20 cpv. 1 LAM, se l’assicurato è stato autorizzato a effettuare una cura a domicilio o un soggiorno di cura privato e l’affezione assicurata o la grande invalidità provoca spese supplementari di alloggio, vitto, cura o assistenza, l’assicurazione militare gli concede un’indennità.
Il diritto alle indennità si estingue se l’assicurato è ricoverato in uno stabilimento ospedaliero a carico dell’assicurazione militare, per cui le spese supplementari vengono a mancare (cpv. 2).
Da parte sua, l'art. 25 cpv. 1 LAM prevede che quando ordinano o eseguono provvedimenti a scopo diagnostico o terapeutico, quando prescrivono o forniscono medicamenti o eseguono analisi, il personale sanitario, gli stabilimenti, i centri di accertamento e i laboratori devono limitarsi a quanto richiede l'obiettivo della cura.
La giurisprudenza - seppure in un ambito diverso, ossia quello dell'assicurazione contro le malattie - ha stabilito che, nonostante l’art. 56 LAMal (il cui tenore è sostanzialmente analogo a quello dell'art. 25 cpv. 1 LAM) si riferisca, secondo il suo tenore e la sua posizione sistematica nella legge, essenzialmente ai rapporti fra assicuratori e fornitori di prestazioni, esso esplica effetti giuridici anche nella relazione cassa e assicurato. In particolare, esso implica che l'assicurato non ha, nei confronti della cassa, alcun diritto al rimborso dei costi di un trattamento non economico (cfr. DTF 108 V 32; RJAM 1983 n. 557, p. 287ss.).
2.5.2. Il diritto all'indennità per cura a domicilio presuppone che la cura a domicilio sia stata autorizzata dall'AMF.
Qualora una cura non sia stata autorizzata, l'art. 20 non può trovare applicazione (cfr. B. Schatz, Kommentar zur Eidgenössischen Militärversicherung, Zurigo 1952, p. 133; J. Maeschi, Kommentar zum Bundesgesetz über die Militärversicherung (MVG) vom 19. Juni 1992, Berna 2000, n. 7 ad art. 20).
Le spese supplementari provocate dalla cura a domicilio dell'affezione assicurata sono unicamente quelle che non appartengono agli usuali costi esistenziali dell'assicurato o della sua famiglia e che non sono direttamente assunti dall'assicurazione militare.
L'enumerazione fatta dalla legge delle spese supplementari (spese supplementari di alloggio, vitto, cura o assistenza) non è esaustiva.
In particolare, entrano in considerazione le misure sanitarie ed i controlli (ad esempio, le iniezioni, la somministrazione di medicamenti, la fisio - ed ergoterapia, nonché la misurazione della pressione arteriosa), come pure meri provvedimenti di cura, quali l'aiuto alle cure d'igiene corporale, a vestire e svestire il paziente, a mangiare e a bere, ecc. (cfr. J. Maeschi, op. cit., n. 11 ad art. 20).
L'indennità deve di principio coprire integralmente i costi supplementari ingenerati dalla cura. Nondimeno, qualora le spese risultassero eccessive, in virtù del principio dell'economicità, esse devono essere riportate entro i limiti dei costi adeguati (cfr. B. Schatz, op. cit., p. 135 e J. Maeschi, op. cit., n. 39 ad art. 16: "Für Massnahmen, die über das gebotene Mass hinausgehen, hat die Militärversicherung nicht aufzukommen (MVG 25,2)").
2.5.3. Nella concreta evenienza, il TCA deve innanzitutto esaminare se - come sostenuto dall'insorgente - l'UFAM, per negare l'autorizzazione a curarsi a domicilio a contare dal 1° gennaio 2001, era tenuto a preliminarmente verificare la realizzazione dei presupposti previsti dall'art. 102 LAM per l'adeguamento di una decisione cresciuta in giudicato alle mutate circostanze.
Al proposito, va rilevato che, con decisione su opposizione del 9 novembre 1999, l'amministrazione aveva espressamente limitato la validità dell'autorizzazione a curare l'insorgente a domicilio fino al 31 dicembre 2000 (cfr. doc. 818 - inc. 4, pto. 2 del dispositivo).
In quell'occasione, l'UFAM si era pure riservato il diritto di verificare se una nuova autorizzazione avrebbe potuto essere concessa a decorrere dal 1° gennaio 2001 (cfr. pto. 4 del dispositivo).
L'assicurato ha lasciato crescere in giudicato la decisione del 9 novembre 1999.
Con la decisione su opposizione impugnata, l'UFAM ha esaminato la realizzazione delle condizioni per il riconoscimento di una nuova autorizzazione alla cura a domicilio a decorrere dal 1° gennaio 2001, in primo luogo il rispetto del principio dell'economicità del trattamento.
Oggetto della decisione su opposizione del 15 novembre 2000, è dunque la concessione dell'autorizzazione a curarsi a domicilio per il periodo posteriore al 31 dicembre 2000.
Si tratta quindi di valutare se esistono gli estremi per concedere l'autorizzazione per un nuovo periodo dopo che quello coperto della precedente autorizzazione era scaduto.
Questo Tribunale ritiene così di potere seguire quanto l'amministrazione ha fatto valere a pagina 8s. della risposta di causa del 27 marzo 2001:
"
(...).
... alla luce di quanto è stato sin qui esposto, si può sostenere che non si tratta in sostanza ora di valutare se sono dati gli estremi per l'applicazione dell'art. 102 LAM, quanto piuttosto di esaminare se vi sono validi motivi per rilasciare l'autorizzazione di curarsi a domicilio e di conseguenza per l'eventuale fissazione dell'ammontare assumibile, ricordando che, in base alla prassi, l'Assicurazione militare non concede generalmente l'autorizzazione per periodi indeterminati, ma per una durata di 2 anni.
(...).
L'Assicurazione militare poteva quindi sentirsi completamente libera nella sua facoltà di riesaminare il caso alla luce dei combinati art. 16 e 20 LAM, per decidere se il ricorrente avesse ancora diritto al rilascio dell'autorizzazione per le cure a domicilio dopo il 1° gennaio 2001.
(...)
"
(XVI - inc. 41.2001.1 - la sottolineatura è del redattore).
2.5.4. La cura a domicilio deve essere medicalmente indicata, appropriata ed economica (cfr. J. Maeschi, op. cit., n. 8 ad art. 20).
Nel caso concreto, l'UFAM - fondandosi essenzialmente sulle certificazioni del proprio Medico-capo, dott.ssa _, spec. FMH in medicina interna (cfr. doc. 836 e 852 - inc. 4), nonché sulle risultanze di accertamenti esperiti presso alcune case medicalizzate per anziani del Cantone (cfr. doc. 894, 896, 898, 900, 904, 906, 908, 911 e 922 - inc. 5) - ha sostenuto che la cura a domicilio fornita all'assicurato sarebbe inappropriata ed ineconomica (cfr. doc. 1053 - inc. 5: "... Tutte le considerazioni di fatto che precedono conducono all'inevitabile conclusione secondo cui non può essere rilasciata l'autorizzazione per le cure a domicilio a partire dal 1° gennaio 2001 a favore del signor RI 1, non rispondendo queste ai criteri di economicità e di adeguatezza degli art. 16 cpv. 1 e 20 cpv. 1 LAM" - la sottolineatura è del redattore).
Con il referto del 28 gennaio 2000 la dott.ssa _ ha proceduto ad un completo riesame della questione riguardante la responsabilità dell'assicurazione militare in relazione ai provvedimenti terapeutici e di cura forniti al ricorrente presso il proprio domicilio.
In questo contesto, essa ha affermato che i costi dei provvedimenti concernenti il controllo e la cura del diabete, rispettivamente, dell'ipertensione arteriosa, non vanno a carico dell'assicurazione militare, siccome non si tratterebbe di affezioni assicurate. Lo stesso vale per il medicamento "Antra", prescritto per la cura di un'esofagite da reflusso.
Inoltre, la somministrazione dei farmaci "Sandoparin 300 U" e "Miacalcic", nonché l'impiego di preparati per la cura della pelle, non risponderebbe ad alcuna indicazione medica (cfr. doc. 836, p. 7-8 - inc. 4).
D'altra parte, sempre secondo il medico fiduciario dell'UFAM, le cure prestate all'assicurato sarebbero troppo estese e, pertanto, suscettibili di essere semplificate (per quanto riguarda, in particolare, i transfers, le docce ed il trattamento dell'incontinenza), senza con ciò incidere negativamente sulla qualità dell'assistenza (cfr. doc. 836, p. 9-11 - inc. 4).
In considerazione del fatto che i provvedimenti proposti non consentirebbero comunque di contenere in maniera sostanziale i costi, la dott.ssa _ ha proposto all'amministrazione di verificare la possibilità di limitare l'indennità per cure a domicilio ai costi risultanti dal soggiorno dell'assicurato presso una casa medicalizzata per anziani:
"
(...)
Es ist uns durchaus bewusst, dass selbst wenn die erwähnten Kürzungen beziehungsweise Anpassungen vorgenommen werden, der finanzielle Aufwand für die Pflege nicht namhaft verringert werden kann. Es fragt sich daher, ob ausser den besprochenen Kürzungen andere Möglichkeiten zur Verfügung stehen. Unseres Erachtens steht fest, dass eine weitere finanzielle Abgeltung eines Pflegeaufwandes in dieser Höhe gegenüber den anderen versicherten Patienten und auch gegenüber dem Steuerzahler nicht länger verantwortet werden kann.
Dieses Problem lässt sich aber nicht vom Chefärztlichen Dienst im Alleingang lösen.
Wir möchten als Erstes auf den Gesetzestext (in Deutsch) aufmerksam machen, in welchem unter Artikel 20 MVG das Wort "Zulagen" verwendet wird. Es fragt sich, ob der Gesetzgeber hier nicht indirekt an die Möglichkeit einer oberen finanziellen Begrenzung des gesamten Pflegeaufwandes gedacht hat. Weiter fragt sich, ob unter diesem Begriff nur die personellen Leistungen zu verstehen sind (wie dies die Militärversicherung tut), oder ob nicht doch auch das Pflegematerial (wie Windeln, Hautschutzmittel, Trinkbecher ...) darunter zu subsumieren sind, wie wir Ärzte dies verstehen.
Als konkreten Lösungsansatz bietet sich unseres Erachtens ein Vergleich zwischen ein Personalaufwand in einem Pflegeheim und demjenigen in der _ in _ (Wohnsitz des Patienten) an. Der Stellenetat einer Institution im Bereich Gesundheit wird in der Regel pro Bett berechnet; für ein Pflegeheim beläuft er sich auf 0,3 Stellen pro Bett. Darin sind nicht nur diplomiertes Pflegepersonal, sondern auch Hilfskräfte (welche in der Pflege miteingesetzt werden können) inbegriffen. Mit diesem vorgegebenen Personalbestand sind alle pflegerischen Massnahmen, welche tagsüber und nachts anfallen, gewährleistet. Zieht man in Betracht, dass es sich bei Herrn RI 1 um einen schweren Pflegefall handelt, so kann dieser Personalbedarf wohlwollenderweise auf 0,4 Stellen erhöht werden. Diese Zahl steht aber in groteskem Widerspruch zu den in Dokument A 731 genannten "5,1
unità
a
tempo
pieno".
Für die Angehörigen dürfte sich dann die Frage stellen, ob sie den Patienten weiter bei sich zu Hause pflegen wollen (unter Inkaufnahme eines massiv reduzierten Personalbestandes), oder ob sie den Patienten nicht doch in ein Pflegeheim einweisen sollten.
Es ist uns bewusst, dass gemäss Rechtsvertreter die Gattin einer Verlegung in ein Heim nie zustimmen würde. In diesem Fall spricht unseres Erachtens nichts dagegen, nach konkreten Abklärungen (wie sie im Übrigen auch bereits mehrmals durchgeführt worden sind; A 365, A 361, A 731) die Pflegezulagen in der Höhe der Preise in einem Pflegeheim zu gewähren. Diese Lösung scheint uns auch gegenüber den anderen versicherten Patienten gerecht; darüber hinaus lässt sie der Gattin die Freiheit, selber über die Art und den Umfang des Pflegebedarfs für ihren Gatten zu entscheiden. (...)"
(doc. 836 - inc. 4, p. 11-12).
Il Medico-capo ha ancora ribadito la propria posizione dopo avere visitato a domicilio _ RI 1 il 24 marzo 2000 (cfr. doc. 852 - inc. 4), rispettivamente, dopo avere criticamente commentato il contenuto di alcune certificazioni mediche (cfr. doc. 1022-1025 - inc. 5), prodotte dall'assicurato in sede di opposizione (cfr. doc. 1038 - inc. 5).
In particolare, la dott.ssa _ ha sottolineato la circostanza che l'insorgente non va considerato un paziente in riabilitazione siccome un sensibile miglioramento della sintomatologia neurologica non è più possibile, ciò che comporta un fabbisogno limitato di provvedimenti medici (cfr. doc. 1038, p. 2 e 3 - inc. 5: "Ferner muss darauf hingewiesen werden, dass auch Herr _ von einer falschen Voraussetzung ausgeht: Herr RI 1 ist ein Pflege- und kein Rehabilitationfall. In einer reinen Pflegesituation können nie diejenigen Massstäbe angewandt werden, wie sie für die akute Rehabilitationsmedizin Geltung haben" - la sottolineatura è del redattore).
Nel corso del mese di giugno 2000, l'UFAM ha esperito un'inchiesta presso alcune case per anziani del Cantone (cfr. doc. 898, 922 e 936 - inc. 5: Casa per anziani _ di _; Casa per anziani _ di _, Casa per anziani _ di _, Case per anziani _, _ e _ di _, Casa per anziani _ di _o, Casa per anziani _, Casa per anziani _ di _, nonché Casa per anziani _ di _), le quali sono state interrogate circa la loro capacità e disponibilità ad accogliere l'insorgente nonché riguardo ai relativi costi di soggiorno.
Dalla documentazioni così raccolta si evince che alcuni degli istituti interpellati si sono dichiarati in grado di garantire all'assicurato un'adeguata assistenza (Casa per anziani _ di _, cfr. doc. 894 - inc. 5; Casa per anziani _ di _, cfr. doc. 896 - inc. 5; Casa per anziani _ di _, cfr. doc. 908 - inc. 5).
Altri hanno fornito delle risposte incomplete (Casa per anziani _ di _, cfr. doc. 898 - inc. 5; Casa per anziani _ di _, cfr. doc. 900 - inc. 5; Case per anziani _, _ e _ di _
no
, cfr. doc. 904 - inc. 5; Casa per anziani _ di _
sa
, cfr. doc. 911 - inc. 5).
Infine, la Casa per anziani _ di _ ha negato di essere in grado di prendere a carico un paziente gravemente dipendente da terzi qual è _
l
RI 1 (cfr. doc. 906 - inc. 5).
Per quanto concerne i costi, la retta massima mensile, riferita all'anno 2000, si situa fra i fr. 6'752.50 della Casa per anziani _ di _ ed i fr. 7'482.50 della Casa per anziani _ di _ (cfr. doc. 922 - inc. 5).
Con la decisione formale del 20 settembre 2000, rifiutato il riconoscimento di una nuova autorizzazione giusta l'art. 20 LAM, l'UFAM ha limitato il proprio intervento ai costi relativi al ricovero in una casa medicalizzata per anziani della regione (cfr. doc. 983, p. 7 - inc. 5: "Dagli accertamenti intrapresi dall'Assicurazione militare è emerso che nel Cantone Ticino esistono parecchie case per persone anziane medicalizzate ove un paziente altamente bisognoso di cure, come appunto il Signor RI 1, potrebbe venir curato in modo adeguato, ottimale ed economico. A decorrere dal 1° gennaio 2001 l'Assicurazione militare assumerà i relativi costi di cura nell'ambito dei suoi obblighi legali").
Da parte sua, soprattutto nel quadro della procedura giudiziaria, _ RI 1 ha prodotto dell'abbondante documentazione, medica e non, volta a dimostrare, da una parte, che le cure prestategli a domicilio devono essere ritenute appropriate e, d'altra parte, che un suo eventuale trasferimento presso una casa medicalizzata per anziani comporterebbe rapidamente un aggravamento delle condizioni di salute.
In particolare, giova menzionare la perizia dell'8 dicembre 2000 ed il relativo complemento del 21 dicembre 2000 dell'infermiera _, attiva presso la Clinica di riabilitazione di _, entrambi vistati dal dott. _, spec. FMH in neurologia, Primario di neuroriabilitazione presso il medesimo nosocomio:
"
(...).
Herr RI 1 wurde vor 2 Jahren in der Rehaklinik _ behandelt. Sein Zustand scheint stabil, mit "auf und ab's" wie es diesem Krankheitsbild entsprechen kann.
Die fachgerechte, engagierte, adäquate Pflege/Betreuung, die Herr RI 1 erhält, hat mich beeindruckt und ist sicher für die stabile Situation verantwortlich. Der auf Herr RI 1 angepasste Tages- bzw. Nachtrhythmus kann meines Erachtens kaum ohne Qualitätsverlust vereinfacht werden.
Ich bezweifle, dass effektvoll Personal reduziert werden kann.
Die häusliche Situation bringt ihm in seiner Situation sicher die grösstmögliche Lebensqualität.
(...).
Was müssen die betreuenden Personen an Hintergrund- und Fachewissen haben (Theorie und Praxis)? Wieviel Pflege braucht der Patient (quantitativ)? Welche Pflegebehandlungen/Pflegeabläufe brauchen wievile Betreuungspersonen?
Die komplexen Krankheitsbilder setzen ein fundiertes Fachwissen (Pflege, Physiotherapie) voraus. Für die notwendigen pflegeriscen und physiotherapeutischen Handlungen (Waschen, Lagerungen (nachts ebenfalls 2-3 mal), Trasfer etc.), werden 2 Personen benötigt, davon braucht es sicher jeweils 1 Fachperson (Pflege und Physiotherapie), die umfassende Kenntnisse in der Behandlung von zentralmotorischen Störungen hat, z.B. vom Bobath-Konzept. Die Angestellten sind meines Erachtens qualifiziert für die Betreuung von Herr RI 1
"
(doc. O - inc. 41.2001.1)
"
(...)
Bei
einer Verlegung in ein Pflegeheim müsste mit einer deutlichen Verschlechterung gerechnet werden. Herr RI 1 ist, wie im pflegerischen Gutachten beschrieben, auf eine ihm angepasste Pflege angewiesen. Aus meiner Erfahrung mit der personellen Situation in Pflegeheimen (qualitativ wie quantitativ) wäre eine sach- und fachgerechte Betreuung nicht gegeben. Herr RI 1 braucht in therapeutischer Pflege geschultes Personal. Bei unsachgemässem Handling besteht aufgrund seiner Osteoporose, seiner subluxierten Schulter sowie seiner gebrochenen Rückenwirbel Verletzungsgefahr. Personal, das wenig Erfahrung mit so schwerst pflegebedürftigen Patienten hat, wird entsprechend schnell an seine fachlichen Grenzen stossen. Aus meiner Erfahrung werden solche Patienten dann häufig maximal 1x täglich mobilisiert, da der Transfer in den Rollstuhl äusserst schwierig ist und entsprechendes Fachwissen voraussetzt um keinen Rückenschaden des Personals zu riskieren. Ausserdem wird der Tonus (Spastizität) durch falsche Lagerungen negativ beeinflusst.
Durch die bestehenden Schluckstörungen wäre die Gefahr einer Aspirationspneumonie sehr gross, wenn Herr RI 1 Mahlzeiten im Bett eingegeben bekäme (schlechte Sitzposition).
Der effektive Pflegeaufwand pro 24 Stunden beträgt ca. 11 Stunden. Wie im Gutachten beschrieben kann aber Herr RI 1 nicht alleine gelassen werden"
(doc. N - inc. 41.2001.1).
Fra gli atti di causa figura inoltre un rapporto, datato 9 febbraio 1998, del dott. _ (cfr. doc. P - inc. 41.2001.1), dal quale si evince che il fabbisogno giornaliero minimo di cure all'assicurato è di 3 ore e mezzo da parte di due persone contemporaneamente (di cui una qualificata) e di 4 ore e tre quarti da parte di una persona sola (qualificata).
A conclusioni analoghe è pure pervenuto il dott. _, spec. FMH in neurologia, autore della perizia di parte del 17 dicembre 2001 e del complemento datato 2 maggio 2002:
"
(...)
VALUTAZIONE
: difficile da valutare il quadro neuropsicologico, sicuramente molto perturbato, si tratta di una persona completamente dipendente da terzi per tutte le attività ordinarie della giornata, attualmente in una situazione di cura adeguata a domicilio, curato assiduamente dalla moglie con l'aiuto di due infermieri con formazione di fisioterapia Bobath, usufruisce di tutti i conforti ed apparecchiature necessarie per mantenerlo nella situazione attuale.
Impensabile un miglioramento futuro, probabile al contrario un peggioramento delle condizioni fisiche con l'avanzare degli anni e la presenza di un diabete mellito.
(...).
2)
I provvedimenti di cura prestati attualmente al signor RI 1 a domicilio sono sicuramente appropriati e sufficienti per mantenere la situazione stazionaria.
3)
Sia le terapie medicamentose che il materiale a disposizione del paziente per le cure fisioterapiche, nonché il personale costantemente presente, soprattutto la presenza della moglie, molto preparata sul problema, rendono le cure appropriate e sufficienti al momento attuale.
4)
Per mia esperienza in tutto il Ticino non esistono Case per Anziani medicalizzate che possano offrire al paziente delle cure nemmeno lontanamente confrontabili a quelle fatte costantemente al paziente durante tutto il corso della giornata e della notte. Nella maggior parte delle case per anziani medicalizzate casi analoghi non vengono ammessi. Per fornire le stesse prestazioni che il peritando riceve a domicilio bisognerebbe rivolgersi ad una clinica di riabilitazione specializzata con la presenza costante di due persone per le cure al paziente.
(...).
8)
Le Case per Anziani medicalizzate ticinesi non dispongono sicuramente di personale formato nel metodo Bobath da prestare giorno e notte le cure necessarie al Peritando.
9)
Sicuramente alcune Case per Anziani medicalizzate dispongono del materiale adeguato che sicuramente non verrebbe tuttavia utilizzato in modo costante e regolare per mancanza di tempo del personale soprattutto, dovendosi occupare di altri pazienti.
COME CONCLUSIONI:
Ritengo che la situazione attuale del signor RI 1, affetto da gravi lesioni cerebrali con tetraplegia, importanti deficit neuropsicologici, sia sicuramente soddisfacente con le cure a domicilio, che gli permettono di mantenere le sue condizioni attuali.
La possibilità di un peggioramento futuro è sicuramente presente in presenza di malattie concomitanti.
Posso garantire con esperienza di causa che il trasferimento in una Casa per Anziani comporterebbe rapidamente un progressivo degrado delle condizioni fisiche, nello spazio di pochi mesi nonché un aumento del rischio di gravi ferite, causate da personale sanitario eventualmente non sufficientemente formato.
Ricordo l'influsso di fattori psicologici in questi casi che vengono spesso dimenticati, dove il brusco cambiamento ambientale e la mancanza delle abitudini e degli affetti domestici comportano anche
un deperimento psichico in persone anche meno colpite del Peritando"
(doc. B 2 - inc. 41.2001.1)
"
(...).
Ad 10):
prima dell'allestimento della perizia avevo Ietto le considerazione delle Dottoressa _, capo del Servizio Medico dell'UFAM che aveva esaminato il peritando il 24.3.2000 a domicilio.
Mi esprimo solamente per i problemi concernenti il problema neurologico: considerando le condizioni del paziente, la presenza di almeno tre persone, tra cui la moglie, sono indispensabili per le cure a domicilio.
In assenza di infezioni urinarie recidivanti, considerando l'assenza di decubiti, penso che l'uso di un catetere con condoma può senz'altro essere una soluzione alternativa ad un cateterismo soprapubico.
E' sicuramente controindicato un cateterismo intrauretrale.
I pannoloni sono usati per ulteriore sicurezza, soprattutto per un'incontinenza fecale.
Si possono cercare dei modelli più a buon mercato eventualmente ma la qualità può giocare sicuramente un ruolo sulla prevenzione dei decubiti.
Se finora il paziente non ha presentato decubiti è sicuramente grazie alle cure preventive prestate, ricordo che le cure dei decubiti sono sicuramente molto più care che i vari prodotti utilizzati per prevenirle.
La costante mobilizzazione del paziente, grazie anche a tecniche fisioterapeutiche, gli permettono di mantenere lo status quo. Riducendone la frequenza porterebbe rapidamente un degrado della situazione.
Tra le cause più frequenti di morte nei lungodegenti ci sono le embolie polmonari: la prevenzione antitrombotica mi sembrerebbe dunque giustificata anche a lungo termine.
Ricordo inoltre che frequentemente i pazienti affetti da malattie neurologiche, causa lo stress, possono presentare problemi gastroduodenali con formazione di ulcere, che qui una prevenzione delle stesse mi sembra giustificata.
Ad 11)
Riducendo tutte le misure per ora in atto, come obbligando il peritando ad entrare in una casa per anziani medicalizzata, si riducono sicuramente le sue probabilità di sopravvivenza, mettendolo anche in condizioni nel secondo caso di non poter più godere degli affetti familiari."
(XLVIII/1 - inc. 41.2001.1).
2.5.5. Allo scopo di chiarire la fattispecie da un punto di vista medico, questa Corte - dando così seguito ad una richiesta di parte ricorrente, alla quale l'UFAM non si è opposto - ha ordinato una perizia giudiziaria a cura del dott. _, spec. FMH in neurologia, Primario della Clinica di riabilitazione _ di _, già Direttore medico della Clinica _ per l'epilessia e la neuroriabilitazione di _ (cfr. LIII - inc. 41.2001.1).
L'esperto designato dal TCA ha consegnato il proprio referto, composto di 122 pagine più allegati, in data 20 ottobre 2003.
Dallo stesso emerge che il dott. _, accompagnato dalla vice responsabile delle cure della Clinica _, _, ha visitato personalmente l'assicurato in due occasioni, il 26 marzo ed il 3 luglio 2003.
Egli ha inoltre esperito dei sopralluoghi presso 4 case medicalizzate per anziani del Cantone (residenza medicalizzata _ di _, casa per anziani del _, _ e _o di _, casa per anziani _ di _ e casa per anziani _
"
di _).
Il perito giudiziario ha ricostruito, in maniera minuziosa, l'anamnesi dell'assicurato (cfr. LXXI, p. 2-38) e ne ha descritto, altrettanto dettagliatamente, lo
status
neurologico (cfr. LXXI, p. 38-41).
Successivamente, egli ha analizzato l'attuale organizzazione delle cure fornite all'insorgente, valutando l'adeguatezza di ogni singolo atto (posizione seduta in carrozzina, i transfers dalla carrozzina al letto, i posizionamenti laterali, destra e sinistra, a letto, l'incontinenza urinaria e fecale, nutrizione e somministrazione di liquidi, cfr. LXXI, p. 42-53).
Il tutto, con specificazione della durata di ogni operazione e delle persone necessarie per compierla, è stato riassunto nella tabella esposta alle pagine 54 e 55 del rapporto peritale.
Infine, il dott. _ ha elencato, nell'ordine, il materiale di cura, i mezzi ausiliari ed i medicamenti utilizzati nel trattamento a domicilio del ricorrente (cfr. LXXI, p. 56-58).
Con riferimento alle censure mosse dalla dott.ssa _ nei riguardi delle cure prestate all'assicurato presso il proprio domicilio (cfr. doc. 836 - inc. 4), il perito giudiziario ne ha contestato la fondatezza.
Al proposito, egli ha sottolineato che, citiamo: "non penso che le cure oggi ricevute dal signor RI 1 corrispondono ad una variante massima, ma ad una variante corretta, anche se vi si possono apportare delle semplificazioni" (LXXI, p. 73 - la sottolineatura è del redattore), precisato che, citiamo: "il bisogno di cure che noi abbiamo ritenuto necessario è quello adatto a mantenere lo status quo ed a evitare le complicazioni tipiche che possono insorgere con maggiore possibilità nel caso in questione (LXXI, p. 72 - la sottolineatura è del redattore).
Il perito giudiziario si è al riguardo così espresso:
"
(...).
L'analisi della situazione da parte del Primario Signora Dr. _ dell'Assicurazione Militare del 28.01.2000 deve essere discussa più dettagliatamente. L'analisi della Dottoressa contrasta con quella fatta da noi in diversi punti (vedi analisi dettagliata).
Non penso che le cure oggi ricevute dal Signor RI 1 corrispondino ad una variante massima, ma
ad
una variante corretta, anche
se
vi si possono apportare
delle
semplificazioni.
("Zusammengefasst ist die Art der Pflege und deren Umfang in einigen Punkten klar nicht vertretbar und medizinisch auch nicht indiziert und somit nicht zweckmässig: in anderen Punkten ist sie zwar indiziert, stellt aber eine maximale Variante dar und ist somit wirtschaftlich nicht vertretbar." - pag. 12).
Non
c'è
dubbio che le decisioni riguardanti alcuni aspetti
delle
cure,
per
esempio riguardanti la
pelle, il
pericolo di decubito, la dieta, la pressione arteriosa, hanno motivazioni
multifattoriali
riguardanti, tra l'altro, anche
il
diabete
mellito e l'ipertonia
arteriosa
("Es ist mit Nachdruck darauf hinzuweisen, dass Massnahmen, welche die Kontrolle oder die Therapie des Diabetes mellitus oder der arteriellen Hypertonie betreffen, nicht von der Militärversicherung zu übernehmen sind." - pag. 7).
È estremamente difficile proporre una suddivisione delle diverse patologie.
A nostro avviso il paziente gode di un tempo di riposo (supino e seduto) corretto. Ha sicuramente abbastanza tempo per il riposo. Non ci sembra giusta l'osservazione fatta dalla Dr.ssa _, che il paziente non ha tempo abbastanza per riposarsi ("Herr RI 1 hat ja kaum Zeit zur Ruhe zu kommen"). Le docce non sono giornaliere, il numero dei transfers ci sembra sostanzialmente adatto alla situazione del paziente.
La cura dell'incontinenza è corretta. La scelta di mettere un catetere soprapubico non é facile. Questo intervento, anche se routinario e relativamente semplice, non é privo di complicazioni nei pazienti obesi e con una muscolatura spastica (paresi, ma tono elevato della muscolatura). Per questo non ho mai posto questa indicazione per questione di risparmio, ma in certi casi per ragioni mediche. Nel caso presente l'osservazione della procedura e della zona genitale del paziente, ha mostrato che la scelta finora fatta può essere seguita ulteriormente. È vero che questa procedura fa usare una quantità di materiale maggiore che non nel caso dell'uso di un catetere soprapubico.
Sicuramente la cura ottimale (e necessaria) degli effetti dell'incontinenza urinaria sono un elemento fondamentale della prevenzione del decubito.
In realtà il paziente riceve la sua colazione a letto.
Il ritmo delle docce fatte attualmente è corretto (1 - 2 volte alla settimana).
La pelle é in uno stato ottimo. È vero che vengono applicati diversi prodotti sulla pelle che strettamente non si possono definire come medicamenti. La nostra analisi (vedi descrizione dettagliata che va in questo merito) non ha evidenziato uno spreco.
Abbiamo osservato il lavoro del personale nei transfers del paziente e nei cambiamenti di posizione nel letto. Non abbiamo potuto osservare che azioni corrette.
La Dr.ssa _ scrive il 04.04.2000 che ha osservato che il fisioterapista ha causato al paziente ripetutamente delle sublussazioni dell'anulare sinistro "Ich habe wiederholt Luxationen des Ringfingers links gesehen, als der Physiotherapeut / Pfleger versucht hat, die Finger zu strecken; die drohende Luxation ist vorbestehend". Non abbiamo potuto osservare problemi del genere. (...)"
(LXXI, p. 73-75)
Benché giudicata certamente corretta ed adeguata dal profilo della qualità, a detta del perito giudiziario, l'organizzazione delle cure (con riferimento alla misurazione dei parametri vitali, alla misurazione del peso corporeo ed al bilancio dei liquidi, allo standing, ai transfers, nonché ai posizionamenti notturni) potrebbe venir semplificata da un punto di vista quantitativo, ciò che consentirebbe di ridurre fra i 30 e i 60 minuti il tempo impiegato da due persone sull'arco delle 24 ore, rispettivamente, di 45 minuti quello impiegato da una persona sola sull'arco delle 24 ore:
"
(...).
L'organizzazione delle cure osservata é corretta e adeguata alla situazione del paziente.
Si possono però introdurre delle semplificazioni, senza compromettere la buona qualità delle cure:
- la misurazione dei parametri vitali (pressione arteriosa, polso) si può ridurre ad una misurazione giornaliera
- si può ridurre la misurazione del peso corporeo a due volte alla settimana; in effetti viene fatto anche il bilancio dei liquidi, che può essere ridotto a due volte alla settimana
- lo standing si può ridurre a due volte alla settimana
- i transfers si possono ridurre di una o due unità in una giornata
- i posizionamenti notturni si possono ridurre di un'unità.
Il tempo impiegato da due persone (una qualificata e una non qualificata) contemporaneamente sull'arco delle 24 ore é ora a casa del Signor RI 1 di 5 ore. Esso corrisponde sostanzialmente alle necessità.
- Si può però ridurre giornalmente di mezz'ora o un'ora al giorno rinunciando a due o quattro posizionamenti a letto e / o aumentando la velocità di esecuzione
- Il posizionamento verticale del paziente può essere fatto anche solo due volte alla settimana
Il tempo impiegato da una persona (qualificata) sull'arco delle 24 ore ora a casa del Signor RI 1 é di 3 ore e 45 minuti. Esso corrisponde alle necessità.
- Si può però ridurre di 45 minuti aumentando la velocità di esecuzione.
Non é necessaria la presenza costante di due persone (Perizia del Dr. _ i del 17.12.2001, punto 4, pag. 4). Quest'affermazione si basa sull'analisi delle necessità giornaliere del paziente presentata sopra in modo dettagliato.
L'analisi del Dr. _ del 09.02.1998 concernente il bisogno di cure giornaliere (tempo proposto per due persone, una qualificata e una non qualificata, di 3 ore e mezzo e di una persona sola qualificata di 4 ore e mezzo) è paragonabile a quello che oggi viene offerto al paziente e che noi riteniamo in sostanza corretto. La situazione clinica del paziente é peggiorata in confronto alla situazione riscontrata dal Dr. _
r
in occasione della visita a _
on
dell'ottobre 1997, sulla quale é da ritenere si basi la sua analisi del febbraio 1998. Il peggioramento si basa prevalentemente sull'accentuazione della paresi del braccio destro e su un aumento dei deficit posturali del tronco.
Il numero di infermieri coinvolti é adeguato al piano di lavoro e come già detto anche agli scopi da raggiungere.
Non si può parlare di "numerosi infermieri" (Ufficio Federale dell'Assicurazione Militare, 20.06.2003, pag. 2). Abbiamo analizzato in modo dettagliato il bisogno di cure del paziente. Bastano due persone contemporaneamente (naturalmente adeguate al loro compito) per raggiungere gli scopi prefissati (tre persone non sono necessarie contemporaneamente come si potrebbe pensare leggendo il rapporto del Dr. _ del 02.05.2002, punto 10, pag. 2), per esempio nell'esecuzione dei transfers. (...)"
(LXXI, p. 75-76)
A quest'ultimo proposito, si veda pure la risposta che il perito ha fornito ai quesiti n. 4 di parte convenuta (LXXI, p. 92s.) e n. 8 di parte ricorrente (LXXI, p. 105-115).
Dallo schema presentato alle pagine 103 e 104 emerge che il dott. _ ha suggerito - per quanto concerne il giorno - di somministrare la colazione a letto, evitando così il transfer verso la carrozzina delle 8.15 (risparmio di 30 minuti) nonché quello inverso delle 9.40 (risparmio di 15 minuti) e - per quanto riguarda la notte - di rinunciare in totale ad un cambiamento di posizione (risparmio di 15 minuti).
Per quanto attiene alla terapia medicamentosa alla quale è sottoposto il ricorrente, anch'essa oggetto di critiche da parte del medico di fiducia dell'UFAM, il dott. _ ha affermato non esservi un'indicazione medica per una terapia con i farmaci "Sandoparin" e "Antra". D'altra parte, la cura dell'ipertensione arteriosa (mediante il farmaco "Zestril") è necessaria ma non deve andare a carico dell'assicurazione militare, in quanto si tratta di una patologia a sé stante, di natura non neurologica (circa i motivi che stanno alla base di questa tesi, cfr. LXXI, p. 68ss.):
"
(...).
Terapia farmacologica
Al momento il paziente riceve i medicamenti seguenti:
1. Timonil ret. 200 mg 1⁄2 - 1⁄2 - 1⁄2
È un antiepilettico. È senza dubbio indicato, in quanto la sindrome epilettica del paziente é del tipo tendente a recidive. È consigliabile, data la situazione globale del paziente non arrischiare che possano riapparire recidive, per esempio diminuendo la dose totale del medicamento.
Phenobarbital 50 mg 1⁄2 - 1⁄2 - 1
È un antipelilettico per il quale vale i ragionamenti fatti qui sopra, anche se con certi adattamenti specifici. Il medicamento ha anche un effetto "calmante" e rilassante per la muscolatura spastica. Sarebbe da discutere se l'effetto ipnotico non debba essere considerato come un fattore che possa peggiorare la sindrome da apnee notturne.
2.
Sirdalud
6mg - 4mg - 4mg
È necessario per diminuire il grado di spasticità della muscolatura.
Questi medicamenti furono accettati come indicati anche dalla Dr.ssa _
(„Die beiden Medikamente Sirdalud und Lioresal dienen der Behandlung der Spastizität; sie stehen somit mit dem versichertem cerebralen Leiden in engem Zusammenhang; sie sind medizinisch klar indiziert. Das gleiche gilt für die antiepileptische Therapie mit Phenobarbital." - pag. 8).
3.
Aspirin
Cardio 100 mg 2 - 0 - 1
È una profilassi secondaria dopo le ischemie cerebrali. La terapia é adeguata e corretta. Non sussiste l'indicazione per una terapia cronica con Sandoparin, data in primo luogo l'organizzazione della giornata del paziente che gli offre una mobilizzazione da ritenere - per la sua situazione clinica - sufficiente. Un cambiamento della situazione clinica dovuto a malattie intercorrenti, per esempio febbrili, costringerebbero a nuove decisioni da applicare per un tempo adeguato.
Anche per i pazienti con esiti di ictus cerebri gravi, che si trovano in una situazione analoga a quella del Signor RI 1, non viene instaurata una terapia quale quella con Sandoparin. Non corrisponde dunque alla pratica clinica corrente somministrare quale profilassi una terapia come potrebbe essere quella con Sandoparin.
(Sulle altre affermazioni mediche-teoriche inerenti la "profilassi della trombosi" della Dottoressa _ non mi soffermo, ciò non vuol dire che le ritengo esatte).
Il Dr. _, nella sua lettera del 02.05.2002, pag. 3, scrive: "... la prevenzione antitrombotica mi sembrerebbe dunque giustificata anche a lungo termine". Sono d'accordo con lui se intende riferirsi all'aspirina, non sono d'accordo se si riferisce ad una sostanza del gruppo delle eparine (come per esempio Sandoparin).
4. Zestril 10 mg 1 - 1 - 0
Terapia dell'ipertensione arteriosa. La terapia é necessaria.
Valuto l'ipertensione arteriosa del paziente quale malattia a sè stante, di origine preponderatamente non neurologica. Ho discusso questo aspetto nel capitolo "Sindrome da apnee del sonno".
5. Stipsi: Transipeg una bustina al giorno.
La scelta e l'uso é corretto. Non penso si possa dire (Ufficio federale dell'Assicurazione Militare, 20.06.2003, pag. 5) che "I farmaci e il dosaggio finora utilizzati hanno decisamente superato il limite dell'accettabile." Io sarei in merito prudente nel giudizio, in quanto le complicazioni della costipazione cronica nelle situazioni cliniche come lo é quella del Signor RI 1, può portare a complicazioni notevoli (p.es. ileus). Al momento la terapia é adeguata.
6. Antra come profilassi per ulcera (da stress).
Ora Antra non viene più usato. In effetti l'indicazione (dal punto di vista neurologico) non é presente.
Condivido dunque l'opinione espressa nella lettera dell'Ufficio Federale dell'Assicurazione Militare, 20.06.2003 a pag. 6, che l'indicazione attualmente non é presente.
Dunque non posso associarmi a quanto scrive il Dr. _, nella sua lettera del 02.05.2002, pag. 3: "... che frequentemente i pazienti affetti da malattie neurologiche, causa lo stress, possono presentare problemi gastroduodenali con formazione di ulcere, che qui una prevenzione delle stesse mi sembra giustificata." In effetti la prassi giornaliera smentisce questa asserzione, in modo particolare nel caso dei pazienti in stato dopo ictus cerebri, anche se multipli.
7. Al momento il paziente non usufruisce di terapie con vitamine. Non ci sono indicazioni attuali per l'introduzione di terapie con vitamine, in modo particolare con la vitamina B 12. (...)"
(LXXI, p. 77-79)
Sempre per quanto attiene all'organizzazione delle cure, l'esperto ha messo in evidenza la necessità che il personale di cura conosca il metodo Bobath, allorquando si tratta di effettuare dei transfers oppure di posizionare a letto l'assicurato:
"
(...).
Necessità di conoscenze sul metodo Bobath
Nel certificato del Dr. _ del 07.01.1999 si legge che é necessario che il personale curante sia a conoscenza del Metodo Bobath per poter curare correttamente il paziente.
Il metodo Bobath qui ricordato é sicuramente un buon metodo, che offre una tecnica corretta di trasferimento del paziente. È anche il metodo più conosciuto e di regola anche l'unico conosciuto e applicato di routine dalle cure. Importante per le cure di un paziente come il Signor RI 1 é che il paziente venga trasferito e in generale mosso "con metodo", cioè secondo principi validi che vengono sempre ripetuti metodicamente, con i dovuti adattamenti alle singole situazioni.
È necessario che il personale sia a conoscenza di un buon metodo. Siccome il metodo Bobath é l'unico oggi universalmente accettato, ne consegue che il personale che cura un caso come quello del Signor RI 1, deve esserne a conoscenza. Ciò non vuol dire che la preparazione del personale infermieristico o dei fisioterapisti sia lunga e difficile. Alcuni giorni (ca. due settimane di teoria e pratica con un docente esperto) bastano per imparare questa tecnica, se il personale ha buone conoscenze di base generali e sulla patologia paziente neurologico. (...)"
(LXXI, p. 80).
Questo concetto è stato ribadito nella risposta che il dott. _ ha fornito ai quesiti n. 13 e 14 di parte ricorrente (cfr. LXXI, p. 120s.).
Come già indicato in precedenza, allo scopo di verificare la fattibilità di un trasferimento dell'insorgente dal proprio domicilio verso una casa medicalizzata per anziani, il dott. _ ha visitato personalmente quattro istituti di cura sottocenerini, non troppo distanti dal domicilio di _.
Contrariamente a quanto preteso dal perito di parte dott. C. _ (cfr. XXXII, doc. B 2 e XLVIII 1 - inc. 41.2001.1), il perito giudiziario è pervenuto alla conclusione che due di essi, ossia la residenza medicalizzata _ " di _ e la casa per anziani _ di _, rispettano le premesse da lui stesso ritenute indispensabili per garantire un'assistenza adeguata all'assicurato:
"
(...).
Ricerca di una Istituzione in grado di offrire cure adeguate all'assicurato
Gli elementi da considerare (da un punto di vista medico e infermieristico) sono i seguenti:
- Aspetti logistici / tecnici
- Aspetti infermieristici
- Aspetti medici
Premesse generali:
- Non ho visitato Istituzioni fuori dal Canton Ticino, ma le mia esperienza (12 anni di primariato come Direttore medico di una Clinica per Epilettici nel Canton _, vicepresidenza della _, diverse consulenze e perizie nel campo della neuroriabilitazione) nel trovare una istituzione per pazienti in situazioni paragonabili a quella del peritando mi permettono di dire che la situazione ticinese non é differente da quella degli altri Cantoni.
- Non é detto a priori che una "Casa per Anziani" non possa offrire le cure necessarie al paziente in discussione (lettera del Dr. _, del 02.05.2002, pag. 3), perché esiste un certo potenziale di adattamento da discutere nei singoli casi.
- Egualmente non si può dire a priori e in generale che il trasferimento in una casa per anziani porti senza dubbio a un chiaro peggioramento (inoltre non viene spiegato che aspetto della situazione clinica peggiori) (lettera del Dr. _, del 02.05.2002, pag. 3). Si potrebbe però essere di questa opinione se un eventuale trasferimento prescindesse da una scelta mirata dell'istituzione, e avvenisse senza che venga preparato un progetto (che consideri i tre aspetti sopra ricordati) adeguato ai bisogni del paziente.
- Non si può dire a priori che il trasferimento in una casa per anziani porti ad un "aumento del rischio di gravi ferite, causate dal personale sanitario eventualmente non sufficientemente formato" (lettera del Dr. _, del 02.05.2002, pag. 3). La formulazione non specifica in modo preciso di che ferite si tratta e di che errori potenziali da parte del personali si tratti.
Aspetti logistici / tecnici
La camera e la sua dimensione (comprese le porte), il bagno e la sua dimensione (comprese le porte) come pure il lift per l'elevazione del paziente, il soggiorno quale alternativa alla camera per il riposo e la nutrizione, la terrazza o il giardino devono essere tali da offrire una cura adeguata.
Abbiamo elencato e discusso i mezzi oggi impiegati. Questi ultimi sono adeguati.
Aspetti infermieristici
Devono essere coinvolti infermieri diplomati e aiuti, che siano a conoscenza dei principi riabilitativi necessari per la cura di un paziente come il Signor RI 1: gli aspetti principali sono stati ampiamente discussi.
Ricordiamo i più importanti: tecnica adatta per poter effettuare spostamenti e posizionamenti corretti, conoscenze dei modi d'interazione con il paziente per rispettare la sua situazione neuropsicologica e i deficit della comunicazione, applicazioni delle stimolazioni senso-motorie necessarie, naturalmente conoscenze delle cure di base adeguate all'immobilità e ai pericoli di complicazioni (per
es.
della pelle), conoscenze sul posizionamento ottimale per evitare complicazioni respiratorie, conoscenze sufficienti per offrire un'alimentazione e una somministrazione di liquidi che renda minimi i pericoli d'aspirazione (non deve essere presente necessariamente una persona con una formazione specifica, ma con le conoscenze necessarie), esperienza nell'osservare la situazione clinica di un paziente neurologico e le variazioni che possono subentrare.
Sulla necessità di conoscenze sulla tecnica Bobath: vedi capitolo corrispondente. Non sono necessarie conoscenze delle terapie secondo per esempio Affolter o Voijta per mancanza di indicazione (nella situazione fisica e cognitiva del paziente).
Lo "standing" (posizionamento forzato verticale del paziente) si può offrire, data la buona mobilizzazione (passiva) altrimenti raggiungibile e le ore passate dal paziente in posizione seduta, anche solo 2 volte alla settimana.
Il numero di infermieri diplomati e di aiuti deve essere tale da offrire una cura adeguata sulle 24 ore.
Lo schema di cura oggi applicato é adeguato (se si introducono le semplificazioni sopra ricordate), e il calcolo del numero di infermieri e aiuti necessario può essere fatto basandosi sulle informazioni da noi preparate.
Aspetti medici
Il paziente deve poter essere seguito regolarmente da un internista e da un neurologo.
Deve essere a disposizione una fisioterapia senza interruzioni. In questo caso 3 volte mezz'ora alla settimana.
Premessa: costi (arrotondati) giornalieri dei medicamenti che il paziente riceve oggi.
Timonil ret. 200 mg 1 1⁄2 x: Fr. 0.30; Fenobarbitale 50 mg 2x: Fr. 0.10; Sirdalud 14 mg: Fr. 1.75;
Aspirin
cardio 100 mg 3x: Fr. 0.24 ; Zestril 10 mg 2x: Fr 1.45 ; Transipeg
1x:
Fr. 0.29
In totale: circa Fr. 5.00 al giorno.
Ho visitato le quattro Istituzioni seguenti:
1. Casa per anziani _ a _:
Conclusioni
Questa Istituzione
non
é in grado di offrire le prestazioni necessarie.
2. Casa medicalizzata per Anziani del _, _ a _:
Colloquio e visita all'Istituzione (in totale 3 ore) con il responsabile delle cure Signor _ e con il Direttore Sanitario Dr. _.
Aspetti logistici e tecnici
Sono buoni e sicuramente in grado di offrire ciò di cui abbisogna il peritando (spazio, aspetti tecnici).
Aspetti infermieristici e medici
L'Istituzione si presenta come moderna e con un buon potenziale infermieristico (responsabile Signor _) e una buone conduzione medica (Dr. _, Direttore Sanitario).
Non può essere garantita l'intensità (tempo da mettere a disposizione da una infermiera da sola, ma in modo particolare da due persone contemporaneamente - infermiera diplomata coadiuvata da un aiuto - di giorno e di notte) di cure infermieristiche richieste.
La fisioterapia richiesta secondo le proposte espresse nella perizia è garantita, anche se per quanto riguarda il sapere specifico sulle tecniche necessarie discusse nei capitoli corrispondenti in questa perizia, sarebbe necessario un corso di istruzione (ma fattibile senza problemi di rilievo).
Costi
Non si sono potuti fare calcoli precisi dei costi, mancando l'elemento capitale e rendita dell'assicurato.
In ogni caso penso che, malgrado l'Istituzione abbia un buon potenziale e abbia mostrato interesse per mettere a disposizione le sue potenzialità a favore del nostro peritando, l'impegno necessario ai nostri scopi, superi le sue possibilità, se si prescinde da un potenziamento sensibile (quantitativo) delle cure.
Conclusioni
Questa Istituzione
non
é in grado di offrire le prestazioni necessarie.
3.
Residenza
medicalizzata _, _:
Colloquio e visita all'Istituzione (in totale 2 ore) con la responsabile del settore residenziale Signora _.
L'Istituzione é privata. "Il reparto medicalizzato é di tipo privato, ma riconosciuto dal Dipartimento Sanità e Socialità e convenzionato con le Casse Malati _
Si possono avere a disposizione unità di uno o due locali.
Aspetti logistici e tecnici
Sono molto buoni e sicuramente in grado di offrire ciò di cui abbisogna il peritando (spazio, aspetti tecnici).
Aspetti infermieristici e medici
L'Istituzione ha già un buon potenziale infermieristico, che può essere adattato alle esigenze. Le conoscenze delle tecniche richieste é presente (da ottimizzare in modo mirato se necessario).
La cooperazione con una fisioterapia che è a conoscenza per esempio della tecnica Bobath è garantita. Un Istituto di fisioterapia lavora con la Residenza.
La reperibilità dei medici é ottimale e gli specialisti a disposizione coprono tutti gli aspetti medici necessari.
Medico di riferimento: Dr. _.
L'infrastruttura medico-diagnostica offre tutto il necessario.
Costi
La retta giornaliera di base (tutto compreso - fisioterapia compresa-, esclusi: i medicamenti, il laboratorio in caso di controlli di valori emato-chimici, parte del
materiale
di cura)
va da Fr. 220.- a 300.-.
Vi si aggiungono per la categoria 4 di grado di assistenza Fr. 80.- al giorno.
Il materiale supplementare di cura si può valutare a circa Fr. 50.- al giorno.
I costi dei medicamenti al giorno si possono valutare a circa Fr. 5.- .
In totale i costi giornalieri sarebbero di circa Fr. 335.- fino a Fr.
435.-
a seconda della camera scelta.
I costi mensili si possono valutare da circa Fr. 10'650.- a circa
Fr. 13'050.-.
In queste cifre non sono calcolate eventuali deduzioni.
Conclusioni
Questa Istituzione é in grado di offrire le prestazioni necessarie.
4. Casa per Anziani _, _:
Colloquio e visita all'Istituzione (in totale 2 ore) con il Direttore Signor _ e con il responsabile delle cure Signor _.
L'Istituzione ha un reparto apposta concepito per casi che mostrano anche sindromi neurologiche gravi, che richiedono una dipendenza totale dalle cure.
Aspetti logistici e tecnici
Sono molto buoni e sicuramente in grado di offrire ciò di cui abbisogna il peritando (spazio, aspetti tecnici).
Aspetti infermieristici e medici
L'Istituzione ha un buon potenziale infermieristico, che é già all'altezza di offrire le cure necessarie alle esigenze. Il personale dispone di esperienza specifica con casi neurologici gravi. Le conoscenze delle tecniche richieste é presente (da ottimizzare in modo mirato se necessario).
La fisioterapista, con la quale ho parlato, é a conoscenza in fase di apprendimento per esempio della tecnica Bobath, i necessari approfondimenti possono essere raggiunti rapidamente.
La reperibilità dei medici é garantita. Direttore Sanitario: Dr. _
er
.
Costi
I costi giornalieri sono di circa Fr. 343.60.-. Sono composti da Fr. 303.93 per le cure dirette all'utente, Fr. 23.40 per le terapie e Fr. 19.33 per le cure farmacologiche e il materiale sanitario.
I calcoli sono da ritenere attendibili, ma alcuni parametri tecnici potrebbero richiedere adattamenti che però non dovrebbero portare a cambiamenti sostanziali.
I costi mensili sarebbero dunque di circa Fr. 10'308.-.
Conclusioni
Questa Istituzione é in grado di offrire le prestazioni necessarie
. (...)"
(LXXI, p. 82-88)
2.5.6. Con la decisione su opposizione impugnata, l'UFAM ha negato il rilascio di una nuova autorizzazione a farsi curare a domicilio a contare dal 1° gennaio 2001, sostenendo, in primo luogo, che l'assistenza attualmente prestata ad _ RI 1 non sarebbe appropriata (cfr. consid. 2.5.3.).
Da parte sua, il dott. _ - dopo avere premesso di essersi limitato a considerare il fabbisogno di cure necessario, citiamo: "... a mantenere lo status quo e ad evitare le complicazioni tipiche che possono insorgere con maggiore possibilità nel caso in questione" (cfr. LXXI, p. 72) - ha giudicato in modo positivo le cure prestate a domicilio nel loro insieme (cfr., ad esempio, LXXI, p. 76: "L'analisi del Dr. _ del 09.02.1998 concernente il bisogno di cure giornaliere (tempo proposto per due persone, una qualificata e una non qualificata, di 3 ore e mezzo e di una persona sola qualificata di 4 ore e mezzo [recte: 4 ore e tre quarti,
n.d.r.
]) è paragonabile a quello che oggi viene offerto al paziente e che noi riteniamo in sostanza corretto. La situazione clinica del paziente è peggiorata in confronto alla situazione riscontrata dal Dr. _ in occasione della visita di _ dell'ottobre 1997, sulla quale è da ritenere si basi la sua analisi del febbraio 1998. Il peggioramento di basa prevalentemente sull'accentuazione della paresi del braccio destro e su un aumento dei deficit posturali del tronco" - la sottolineatura è del redattore).
Da un profilo qualitativo, l'assistenza è stata giudicata senza alcun dubbio appropriata (cfr., ad esempio, LXXI, p. 115: "I provvedimenti di cura prestati attualmente a _ RI 1 al suo domicilio, possono essere considerati appropriati dal profilo della qualità").
Da un punto di vista quantitativo, il perito giudiziario ha indicato che le cure fornite al ricorrente si trovano ad un livello che si situa nella fascia massimale, sebbene egli non abbia constatato, citiamo: "lavori ridondanti o inutili" (cfr. LXXI, p. 92s.).
In questo ordine di idee, secondo il dott. _, vi è lo spazio per inserire dei correttivi, i quali consentirebbero di ridurre il tempo investito nell'assistenza al ricorrente da due persone contemporaneamente, rispettivamente, da una persona sola (cfr. LXXI, p. 115: "(...). Alcuni cambiamenti sono possibili da punto di vista della quantità, senza che gli scopi medici e infermieristici da raggiungere vengano a soffrirne" e p. 75: "Il tempo impiegato da due persone (una qualificata e una non qualificata) contemporaneamente sull'arco delle 24 ore è ora a casa del Signor RI 1 di 5 ore. Esso corrisponde sostanzialmente alle necessità. Si può però ridurre di mezz'ora o un'ora al giorno rinunciando a due o quattro posizionamenti a letto e/o aumentando la velocità di esecuzione; il posizionamento verticale del paziente può essere fatto anche solo due volte alla settimana. Il tempo impiegato da una persona (qualificata) sull'arco delle 24 ore ora a casa del Signor RI 1 è di 3 ore e 45 minuti. Esso corrisponde alle necessità. Si può però ridurre di 45 minuti aumentando la velocità di esecuzione" - la sottolineatura è del redattore).
Alcune delle semplificazioni suggerite dall'esperto giudiziario, a prescindere dal fatto che esse consentirebbero, in ogni caso, di ridurre il tempo consacrato alla cura dell'assicurato in misura tutto sommato marginale, meritano qualche considerazione.
A detta del dott. _, il tempo attualmente impiegato da due persone potrebbe venire ridotto grazie, segnatamente, alla soppressione di due o quattro posizionamenti a letto (LXXI, p. 76 in alto; cfr., tuttavia, p. 75, in cui il perito ha indicato che i posizionamenti si possono ridurre di una sola unità).
Ora, così come ha sottolineato l'assicurato in sede di osservazioni 1° dicembre 2003 (cfr. LXXXII, p. 8), illustrando quella che dovrebbe essere l'organizzazione "ideale" delle cure (cfr. LXXI, p. 103-104), egli si è di fatto limitato a postulare la soppressione di un solo posizionamento nel corso della notte (ritenendo quindi necessari tutti gli altri).
In questo contesto, non può neppure essere ignorato che lo stesso perito giudiziario ha definito il posizionamento laterale come, citiamo: "... una parte fondamentale nelle cure prestate al Signor RI 1 ..." (cfr. LXXI, p. 48 - la sottolineatura è del redattore)
La riduzione dei transfers di una o due unità, come proposto dal perito (cfr. LXXI, p. 75), permetterebbe, a detta dello stesso, di risparmiare 45 minuti/giorno (cfr. lo schema presentato alle pagine 103-104, dal quale si evince che la somministrazione della colazione a letto comporterebbe l'abolizione del trasferimento delle 8.15 e delle operazioni ivi connesse, nonché quella del transfer inverso delle 9.40).
Secondo questa Corte, il prospettato risparmio di tempo va comunque relativizzato, e ciò alla luce delle considerazioni formulate in merito dalla Prof.ssa _, docente presso l'
Institut für Pflegewissenschaft
dell'Università di _, riprese dall'assicurato a pagina 8s. del suo allegato 1° dicembre 2003 (LXXXII), la quale ha pertinentemente sottolineato come la somministrazione della colazione a letto implichi anch'essa una serie di posizionamenti e, pertanto, un certo dispendio di tempo:
"
Dr _i schlägt auf Seite 75-76 des Gutachtens "Sparmassnahmen" vor, wie nachts Verzicht auf eine Lagerung, Beschleunigung der Essenseingabe von 1 Stunde auf 45 Minuten, Frühstück im Bett anstatt im Rollstuhl wobei er aber vergisst, dass für die korrekte Lagerung beim Essen im Bett ebenfalls ca. zweimal 7-10 Minuten nötig sind. Ein Transfer in den Rollstuhl benötigt ca. zweimal 15 Minuten.
Die Zeitersparnis ist also minim
, aber die Sitzhaltung im Bett ist deutlich schlechter! Wenn der patient sein Frühstück im Bett bekommt, befindet er sich von 19.00 Uhr am Vorabend bis um 12.30 Uhr im Bett.
Das sind rund 17 Stunden! Ob das besser wäre?
(...)
"
(LXXXII, doc.
O - la sottolineatura è del redattore).
Infine, il posizionamento forzato verticale dell'insorgente, il cosiddetto "
standing
", che il dott. _ vorrebbe ridurre a due volte la settimana, già viene effettuato con tale frequenza (cfr. LXXXII, p. 4).
In esito alle considerazioni che precedono - tenuto conto, da una parte, che il perito giudiziario ha definito senz'altro appropriata l'assistenza fornita a _ RI 1 da un profilo qualitativo e, d'altra parte, che i correttivi da lui proposti non consentirebbero comunque di ridurne in maniera sostanziale la quantità - questo Tribunale ritiene dimostrato che l'attuale cura a domicilio è efficace ed adeguata.
Affinché l'autorizzazione di cui all'art. 20 LAM possa essere rilasciata, la cura a domicilio deve inoltre rispettare il principio dell'economicità.
Occorre ricordare che la realizzazione di questo presupposto è stata negata dall'amministrazione, per il motivo che il ricorrente potrebbe venire adeguatamente curato presso una casa medicalizzata per anziani a dei costi nettamente inferiori rispetto a quelli ingenerati dalla sua assistenza a domicilio (cfr. consid. 2.5.3.).
In effetti, il principio dell'economicità della cura è violato, non soltanto quando i provvedimenti predisposti sono inutili, ma pure quando possono essere sostituiti da misure meno dispendiose (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a e J. Maeschi, op. cit., n. 22 ad art. 16).
Per il TCA si tratta, preliminarmente, di verificare se la degenza presso un istituto di cura risponda o meno alle esigenze dell'assicurato.
Interrogato al proposito, il dott. _ ha precisato che due delle quattro case medicalizzate per anziani da lui personalmente visitate, ossia la casa per anziani _ di _ e la residenza medicalizzata _
"
di _, sarebbero in grado di offrire all'assicurato una cura appropriata, sia dal punto di vista qualitativo che quantitativo (cfr., in particolare, LXXI, p. 82-88).
In considerazione del fatto che il perito giudiziario ha sostenuto che un'assistenza appropriata non può prescindere dalla disponibilità, 24 ore su 24, di infermieri diplomati e di aiuti che siano a conoscenza dei principi riabilitativi necessari per la cura di un paziente come il ricorrente (cfr. LXXI, p. 83 e 84), in particolare della tecnica di posizionamento di Bobath (cfr. LXXI, p. 80), questa Corte ha ritenuto necessario approfondire questi aspetti, interpellando direttamente i responsabili delle cure dei due citati istituti.
In quest'ottica, da parte del TCA, sono stati posti i seguenti quesiti:
"
(...).
nell'ambito di una procedura ricorsuale attualmente pendente davanti al TCA, il 31 luglio 2003, il dr. med. _, nella sua qualità di perito giudiziario, ha visitato il vostro istituto con lo scopo di valutarne l'idoneità ad accogliere il peritando.
Con riferimento alle considerazioni espresse al riguardo dal dr. med. _, contenute nel suo rapporto peritale del 20 ottobre 2003, ed ai fini dell'istruttoria di causa, vi invito a rispondere - entro il termine di
10 giorni
a contare dalla ricezione della presente - alle domande seguenti:
1. L'istituto di fisioterapia con il quale lavorate è interno oppure esterno alla vostra struttura?
2. Di quanti fisioterapisti dispone?
3. Quanti di loro sono a conoscenza della tecnica di Bobath?
4. Sull'arco delle 24 ore quale potrebbe essere la loro disponibilità ad occuparsi del peritando?
5. Fra il vostro personale infermieristico, quanti collaboratori conoscono la tecnica di Bobath?
6. Sull'arco delle 24 ore quale potrebbe essere la loro disponibilità ad occuparsi del peritando?
(...)
"
(LXXXVI; cfr., pure, LXXXVII)
Queste sono state le risposte fornite dal Direttore della _ il 23 dicembre 2003:
"
(...).
1) La struttura dispone di una fisioterapista all'85%.
2) La medesima ha appena terminato una formazione di Bobath di base per un totale di 110 ore di pratica e teoria.
3) Dipende evidentemente dalle necessità del paziente. Di regola non si va oltre ad una seduta di fisioterapia di mezz'ora al giorno, per un massimo di cinque giorni alla settimana (periodi di vacanza della fisioterapista esclusi).
4) Nel contesto della casa per anziani, non trattandosi di un approccio richiesto dal profilo terapeutico, il personale sanitario non conosce la tecnica di base Bobath.
5) Varia in base al grado di dipendenza del/la paziente. In effetti, la dotazione di personale sanitario viene commisurata dall'Ente sussidiante in funzione alle necessità di cura espresse dal/la paziente. Per dare un ordine di grandezza, si va da un minimo di 61 minuti giornaliere di cure dirette agli ospiti ad un massimo di 177 minuti. Questi parametri sono attualmente rimessi in discussione da parte del Dipartimento della sanità e della socialità nell'ottica del preventivo 2004 (...)
"
(LXXXVIII)
Così ha invece risposto uno dei dirigenti della residenza _ in data 2 gennaio 2004:
"
(...).
1. Il reparto di fisioterapia è parte integrante della struttura.
2. Presso la fisioterapia _ lavorano 5 fisioterapisti.
3. Due terapisti hanno avuto esperienze di lavoro con questa tecnica sia con bambini sia con adulti cerebrolesi.
4. All'interno della struttura l'attività della fisioterapia è garantita dal lunedì al venerdì, dalle ore 08.00 alle 12.00 e dalle 13.00 alle 17.30/18.00
La disponibilità dei terapisti, di occuparsi del peritando, sarà dettata dalla prescrizione e dalla valutazione del medico curante, al quale spetta il compito di indicare gli obiettivi, la durata del trattamento, la frequenza, ecc..
5. Il personale infermieristico è in parte a conoscenza della tecnica Bobath.
Tra i loro compiti principali si annovera quello di mantenere in buone condizioni le articolazioni, le ossa e i muscoli della schiena, nonché di identificare e migliorare la posizione e l'allineamento di quei pazienti che sono costretti a lunghe permanenze a letto.
6. Nella nostra struttura il personale infermieristico è presente 24 ore su 24. (...)"
(XC)
Per quanto riguarda la casa per anziani _ " di _, considerate le indicazioni fornite dal suo Direttore e nonostante il parere contrario espresso dal dott. _, secondo questa Corte essa non può essere ritenuta appropriata ai bisogni del ricorrente.
In primo luogo, unicamente una fisioterapista, impiegata con un
pensum
dell'85%, è a conoscenza della tecnica di Bobath, di modo che essa, da sola, non potrebbe garantire, sull'arco delle 24 ore, l'esecuzione degli spostamenti e posizionamenti di cui _ RI 1 necessita.
In secondo luogo, il personale infermieristico di cui dispone questo istituto, che peraltro non conosce il metodo Bobath, si rivela insufficiente per coprire il fabbisogno giornaliero di cure dell'insorgente, se è vero che, citiamo: "... la dotazione di personale sanitario viene commisurata dall'Ente sussidiante in funzione alle necessità di cura espresse dal/la paziente. Per dare un ordine di grandezza, si va da un minimo di 61 minuti giornaliere di cure dirette agli ospiti
ad un massimo di 177 minuti
" (LXXXVIII - la sottolineatura ed il grassetto sono del redattore).
A questo preciso proposito, è utile ricordare che già per la sola somministrazione dei tre pasti principali (colazione, pranzo e cena) con la successiva cura del cavo orale, sono necessari ben 165 minuti (55 minuti x 3; cfr. LXXI, p. 103 e 104).
Il TCA è quindi dell'avviso che il trasferimento di _ RI 1 presso la casa per anziani _, non possa rappresentare una valida alternativa all'attuale cura a domicilio, di modo che viene a cadere il discorso relativo all'economicità delle cure (cfr. J. Maeschi, op. cit., n. 16 ad art. 25: "Die Wirtschaftlichkeit einer Massnahme setzt deren Zweckmässigkeit voraus ..." - la sottolineatura è del redattore).
Trattandosi della residenza _ di _
no
, alla luce di quanto è emerso dalla perizia giudiziaria (cfr. LXXI, p. 86), rispettivamente, dalle risposte fornite da _ il 2 gennaio 2004 (cfr. XC), essa é in grado di fornire all'assicurato una cura appropriata.
Al proposito, questo Tribunale non può però esimersi dal manifestare qualche perplessità, legato al fatto che le case per anziani presenti sul territorio cantonale hanno tutte grosso modo la stessa organizzazione, di modo che, analogamente a quanto osservato per la _, vi è da credere che il personale di cui dispone la _ (infermieri/e e fisioterapisti, la cui presenza non é garantita durante la notte ed i fine settimana, cfr. XC, risposta al quesito n. 4: "All'interno della struttura l'attività della fisioterapia è garantita dal lunedì al venerdì, dalle ore 08.00 alle 12.00 e dalle 13.00 alle 17.30/18.00") non sia sufficiente per assicurare, sull'arco delle 24 ore, l'estesa assistenza sanitaria richiesta dall'insorgente.
È chiaro che, come è stato suggerito anche dallo stesso perito giudiziario, è sempre possibile adattare il personale di cura alle esigenze dell'assicurato.
Nondimeno, così facendo, verrebbe istituito, appositamente per il ricorrente, una sorta di "piccolo ospedale" all'interno della casa per anziani, con conseguenti costi supplementari, ovvero proprio ciò che l'UFAM rimprovera alla signora RI 1 di avere creato a domicilio.
2.5.7. In materia di assicurazione contro le malattie, la nostra Corte federale ha sviluppato alcuni principi generali applicabili nel rapporto tra le cure a domicilio (cosiddette cure spitex) e la degenza presso una casa medicalizzata per anziani (cfr. DTF 126 V 334; RAMI 2001 KV 141, p. 10ss., RAMI 2001 KV 142, p. 15ss., RAMI 2001 KV 143, p. 19ss., RAMI 2001 KV 144, p. 23ss. e RAMI 2001 KV 162, p. 179ss.; cfr., su questo tema, D. Cattaneo, "Novità e tendenze legislative e giurisprudenziali nel campo delle assicurazioni sociali", in RDAT II-2001, p 606ss. e "La promozione dell'autonomia del disabile: esempi scelti dalle assicurazioni sociali", in RDAT II-2003, p. 608ss.; G. Longchamp, "Conditions et étendue aux prestations de l'assurance-maladie sociale", Collection de l'IRAL N. 30., Staempfli Editions SA, Berna 2004, p. 481 seg..).
Recentemente, in una sentenza del 2 dicembre 2003 nella causa F., K 33/02 - pubblicata in RAMI 2004 KV 275, p. 137ss. -, il TFA, riassunta la propria giurisprudenza nella materia, ha stabilito che un limite generale dell'economicità (del 50% almeno) entra a priori in considerazione soltanto quando le cure spitex e le cure in una casa per anziani si equivalgono.
Per contro, se le cure spitex vanno ritenute più efficaci e più appropriate rispetto alla degenza presso una casa per anziani, comunque efficace ed adeguata, non può essere stabilito un simile limite, ma si deve verificare nel caso di specie, tenuto conto dell'insieme delle circostanze e dei precedenti giurisprudenziali, se il provvedimento possa ancora essere considerato economico (concretamente, se fra i costi della cura domiciliare e quelli ingenerati dal soggiorno presso una casa di cura, vi sia o meno una evidente sproporzione):
"
(...).
1.3
Nach der in BGE 126 V 334 ff. ausführlich dargelegten Rechtsprechung bedeutet
die Anwendbarkeit des im gesamten Leistungsrecht der sozialen Krankenversicherung
geltenden Grundsatzes der Wirtschaftlichkeit der Behandlung nicht,
dass die Krankenversicherer befugt sind, die Vergütung der Spitex-Dienste stets auf jene Leistungen zu beschränken, die sie bei Aufenthalt in einem Pflegeheim zu gewähren hätten. Die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit darf nicht anhand einer strikten Gegenüberstellung der dem Krankenversicherer entstehenden Kosten eines Spitex-Einsatzes einerseits und eines Pflegeheimaufenthalts anderseits erfolgen. Wenn aber – bei gleicher Zweckmässigkeit der Massnahmen – zwischen den Kosten eines Spitex-Einsatzes und denjenigen des Aufenthalts in einem Pflegeheim ein grobes Missverhältnis besteht, kann der Spitex-Einsatz auch unter Berücksichtigung der berechtigten Interessen der versicherten Person nicht mehr als wirtschaftlich angesehen werden. Dies hat auch dann zu gelten, wenn der Spitex-Einsatz im konkreten Fall als zweckmässiger und wirksamer zu betrachten ist als ein an sich ebenfalls zweckmässiger und wirksamer Heimaufenthalt. Bei dem im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung vorzunehmenden Kostenvergleich ist zu berücksichtigen, dass die Spitex-Kosten nicht mit den Gesamtkosten eines Pflegeheimaufenthalts zu vergleichen sind, sondern mit den Kosten, welche der Krankenversicherer effektiv zu übernehmen verpflichtet ist (BGE 126 V 338 ff. Erw. 2a, b und c3 mit zahlreichen Hinweisen).
2.
Streitig und zu prüfen ist die Verpflichtung der _ zur weiteren vollen Kostenvergütung der nach ärztlicher Anordnung erfolgten Spitex-Pflege über den 30. April 2000 hinaus.
2.1
Die Frage nach der Zweckmässigkeit und Wirksamkeit der Massnahme beurteilt sich primär nach medizinischen Gesichtspunkten; persönliche, familiäre und soziale Umstände sind jedoch mit zu berücksichtigen (RKUV 2001 Nr. KV 144 S. 26 Erw. 3b). Die Versicherte leidet an Multipler Sklerose und ist seit Jahren auf Pflege und Betreuung angewiesen. Nach den Angaben des behandelnden Arztes Dr. med. S., Spezialist für Innere Medizin, kann die erforderliche Pflege sowohl ambulant als auch stationär durchgeführt werden (ein Pflegeheimaufenthalt ist insbesondere deshalb nicht erforderlich, weil die Versicherte nachts keiner Betreuung oder Überwachung bedarf). Aus medizinischer Sicht wird eine Spitex-Pflege als günstiger erachtet, weil die Beschwerdegegnerin an leichten manisch-depressiven Verstimmungen leidet und es zu psychischen Reaktionen und sogar zu einer lebensbedrohlichen Verschlechterung des Gesundheitszustandes kommen könnte, wenn sie in ein Pflegeheim übertreten müsste. Des Weitern wird darauf hingewiesen, dass die Versicherte geistig rege ist, am Wohnort soziale Kontakte pflegt und sich mit dem Elektrofahrstuhl auch ausser Haus selbstständig fortbewegen kann. Auf Grund dieser ärztlichen Feststellungen, von welchen abzugehen kein Anlass besteht, kann weder der Auffassung der Beschwerde führenden _ gefolgt werden, wonach eine Heimpflege als wirksamer und zweckmässiger zu betrachten ist, noch der Meinung der Beschwerdegegnerin, wonach eine Heimpflege als unwirksam und unzweckmässig zu gelten hat. Vielmehr ist der Vorinstanz darin beizupflichten, dass die Spitex-Pflege als (leicht) wirksamer und zweckmässiger zu qualifizieren ist als eine Heimpflege.
2.2
Mit der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird beantragt, es sei für Fälle gleicher Wirksamkeit und Zweckmässigkeit der Massnahmen eine Wirtschaftlichkeitsgrenze in dem Sinne festzusetzen, dass die Pflegeheimtaxen zur Anwendung zu bringen seien, wenn die Kosten für die Krankenpflege zu Hause gemäss Kassentarif um 50% oder den Faktor 1,5 höher lägen als die kassenpflichtigen Pflegeheimtaxen (vgl. auch
Eugster
, Das Wirtschaftlichkeitsgebot nach Art. 56 Abs. 1 KVG, in:
Schaffhauser/Kieser
[Hrsg.], Wirtschaftlichkeitskontrolle in der Krankenversicherung, St. Gallen 2001, S. 58). Im Urteil S. vom 25. Mai 2001, K 161/00, ist das Eidgenössische Versicherungsgericht dem Antrag des dortigen Krankenversicherers nicht gefolgt, wonach generell bei einer Kostendifferenz von mindestens 20% ein grobes Missverhältnis zwischen Spitex- und Heimpflege anzunehmen sei. Ob eine derartige Grenze allenfalls bei Mehrkosten von mindestens 50% zu ziehen ist, kann im vorliegenden Fall offen bleiben. Eine generelle Wirtschaftlichkeitsgrenze fällt von vornherein nur in Betracht, wenn Spitex-Pflege und Heimpflege gleichwertig sind. Ist die Spitex-Pflege, wie hier, als wirksamer und zweckmässiger zu qualifizieren, lässt sich eine solche Grenze nicht aufstellen, und es ist im Einzelfall nach Massgabe der gesamten Umstände und unter Berücksichtigung der bisherigen Rechtsprechung zu prüfen, ob die Massnahme noch als wirtschaftlich gelten kann.
Aus der Rechtsprechung ergibt sich hiezu Folgendes:
RKUV 1999 Nr. KV 64 S. 64:
Chorea Huntington-Krankheit; verheiratet, hohe Pflegebedürftigkeit und zeitweise ständige Überwachungsbedürftigkeit; Gleichwertigkeit von Spitex- und Heimpflege; Anspruch verneint bei fünfmal höheren Kosten.
BGE 126 V 334:
Myatonia congenita mit Tetraparese; teilerwerbstätige Versicherte; Heimpflege nicht oder jedenfalls weniger wirksam und zweckmässig (bzw. Spitex erheblich wirksamer und zweckmässiger); Anspruch bejaht bei 3,5-mal höheren Kosten (Grenzfall).
RKUV 2001 Nr. KV 142 S.15:
schwere Poliomyelitis; verheiratet, sozial und politisch aktiv; Heimpflege nicht oder jedenfalls weniger wirksam und zweckmässig (bzw. Spitex erheblich wirksamer und zweckmässiger); Anspruch bejaht bei rund doppelt so hohen Kosten.
RKUV 2001 Nr. KV 143 S.19:
schwere zerebrale Parese; stark eingeschränkte Kommunikationsfähigkeit; Spitex-und Heimpflege gleichwertig; Anspruch verneint bei drei- bis viermal höheren Kosten.
RKUV 2001 Nr. KV 144 S. 23:
Tetraplegie; Teilnahme am gesellschaftlichen und sozialen Leben, in Ausbildung;Heimpflege nicht oder jedenfalls weniger wirksam und zweckmässig (bzw. Spitex erheblich wirksamer und zweckmässiger); Anspruch bejaht bei viermal höheren
Kosten (unter Berücksichtigung dessen, dass der Versicherte wegen Abhängigkeit von einem Respirator kaum zum allgemeinen Tarif in ein Heim aufgenommen würde).
RKUV 2001 Nr. KV 162 S. 179:
rechtsseitiges Hemisyndrom; verheiratet; Heimpflege leicht weniger wirksam
und zweckmässig als Spitex-Pflege; Anspruch auf diese bejaht bei 1,9-mal höheren Kosten.
RKUV 2001 Nr. KV 169 S. 261:
Alzheimer-Krankheit, praktisch blind; verheiratet; Heim- und Spitex-Pflege gleichwertig; Anspruch auf Letztere bejaht bei Mehrkosten von 48%.
Urteil S. vom 25. Mai 2001, K 161/00:
Multiple Sklerose; lebt selbstständig in eigenem Haus; Spitex mindestens gleichwertig; Anspruch bejaht bei Mehrkosten von 35% bzw. 37%.
Im vorliegenden Fall ist die Spitex-Pflege nach dem Gesagten als wirksamer und zweckmässiger (wenn auch nicht als erheblich wirksamer und zweckmässiger) zu qualifizieren als eine Heimpflege. Besondere persönliche Umstände (Familie, Erwerbstätigkeit, gesellschaftliche und soziale Aktivitäten), welche bei der Beurteilung der Wirtschaftlichkeit mit zu berücksichtigen wären, sind nicht ausgewiesen.
Immerhin gelingt es der schwer behinderten Beschwerdegegnerin dank des Spitex-Einsatzes, noch teilweise ein selbstbestimmtes Leben zu führen, was nicht nur für die Lebensqualität, sondern nach ärztlicher Auffassung auch für den Gesundheitszustand von wesentlicher Bedeutung ist. Bei einem Pflegeheimaufenthalt hätte die _ unbestrittenermassen monatliche Leistungen von Fr. 1500.– (30 x Fr. 50.–) zu erbringen. Demgegenüber belaufen sich die Kosten der Spitex-Pflege auf monatlich rund Fr. 4300.–, was einem Faktor von 2,87 entspricht. (...)
Dennoch besteht in Würdigung der gesamten Umstände kein Anlass, von der vorinstanzlichen Feststellung abzugehen, wonach die Kosten der Spitex-Leistungen nicht in einem groben Missverhältnis zu den Kosten stehen, welche die Beschwerdeführerin im Falle eines Heimaufenthaltes der Versicherten zu übernehmen hätte. Wie – unter teilweise allerdings andern Verhältnissen – im BGE 126 V 334 handelt es sich jedoch um einen Grenzfall"
(RAMI succitata).
A mente del TCA questi concetti devono trovare applicazione anche in materia di assicurazione militare, ciò che del resto le due parti riconoscono (cfr. CXV, p. 20 e CXVIII, p 37). In effetti, quello dell'economicità della cura è un principio generale relativo alle prestazioni previste dal diritto delle assicurazioni sociali (cfr. J. Maeschi, op. cit., n. 6 ad art. 25) e, pertanto, esso ha lo stesso significato sia nell'assicurazione contro le malattie che nell'assicurazione militare.
Merita inoltre di essere segnalato che, nella sentenza di cui alla DTF 126 V 334ss., l'Alta Corte ha stabilito che al momento di operare il confronto tra le due possibilità (cura a domicilio o ricovero in una casa per anziani medicalizzata) occorre tenere conto anche dei diritti fondamentali dell'assicurato, in particolare la libertà personale (art. 10 Cost.) e la tutela della sfera privata (art. 13 Cost.).
Nella concreta evenienza, l'esperto designato dal TCA ha valutato che i costi di una degenza presso la residenza medicalizzata _ di _ si situano, mensilmente, fra i fr. 10'650.-- circa ed i fr. 13'050.-- circa:
"
Costi
La retta giornaliera di base (tutto compreso - fisioterapia compresa -, esclusi: i medicamenti, il laboratorio in caso di controlli di valori emato-chimici, parte del materiale di cura) va da Fr. 220.-- a 300.--.
Vi si aggiungono per la categoria 4 di grado di assistenza Fr. 80.-- al giorno.
Il materiale supplementare di cura si può valutare a circa Fr. 50.-- al giorno.
I costi dei medicamenti al giorno si possono valutare a circa Fr. 5.--.
In totale i costi giornalieri sarebbero di circa Fr. 335.-- [recte: fr. 355.--
n.d.r.
] fino a Fr. 435.-- a seconda della camera scelta.
I costi mensili si possono valutare da circa Fr. 10'650.-- a circa Fr. 13'050.--.
(...)
"
(LXXI, p. 87).
In fatto che il dott. _, rispondendo ai quesiti peritali n. 7 di parte convenuta e n. 12 di parte ricorrente, abbia indicato dei costi giornalieri superiori rispetto a quelli poc'anzi citati (cfr. LXXI, p. 95: "... i costi giornalieri sarebbero di circa Fr. 400.-- fino a Fr. 480.--, ..."), è palesemente il frutto di un errore generato dal fatto che il costo giornaliero dei medicamenti è stato quantificato in circa fr. 50.--, anziché in circa fr. 5.-- (cfr., del resto, LXXI, p. 84: "Premessa: costi (arrotondati) giornalieri dei medicamenti che il paziente riceve oggi. (...). In totale: circa Fr. 5.00 al giorno" - la sottolineatura è del redattore).
Per inciso, si osserva che - contrariamente a quanto è previsto dall'art. 50 LAMal - nell'ambito dell'assicurazione militare, l'assicurato, in caso di soggiorno in una casa di cura, ha diritto alla cura, al vitto ed all'alloggio (cfr. art. 17 cpv. 3 LAM e J. Maeschi, op. cit., n. 18 ad art. 17).
Il soggiorno presso la residenza _
"
costerebbe - effettuando una media fra l'importo minimo (fr. 10'650.--) e quello massimo (fr. 13'050.--) indicati dall'esperto giudiziario - all'incirca fr. 11'850.--/mese.
Da parte sua, la cura a domicilio dell'insorgente genera costi per un importo massimo di fr. 19'000.--/mese, ciò che corrisponde ad un fattore dell'1,6.
Da un mero profilo medico (cfr. consid. 2.5.6.), facendo dunque astrazione da considerazioni di ordine personale, familiare e sociale, sarebbe possibile curare l'assicurato, altrettanto adeguatamente ed efficacemente, in una casa per anziani medicalizzata.
Alla luce della giurisprudenza federale citata, a mente del TCA, nel caso di specie, considerata anche la sua eccezionalità, un fattore dell'1,6 non é ancora costitutivo di una sproporzione di costi di un'entità tale da rendere ineconomica la cura spitex (cfr. G. Longchamp, op. cit., p. 508 che utilizza i termini di "sensiblement meilleur marché").
2.5.8. Va comunque ancora sottolineato che, secondo la giurisprudenza (cfr. consid. 2.5.7.) e la dottrina (cfr. G. Longchamp, op. cit., p. 506), per decidere quale sia il trattamento appropriato (cura a domicilio o casa per anziani medicalizzata) non si devono prendere in considerazione solo gli aspetti medici ma anche quelli sociali, relazionali e professionali con una particolare attenzione al rispetto dei diritti fondamentali dell'assicurato.
Ad esempio, nella sentenza pubblicata in DTF 126 V 334 ss., il TFA ha fatto riferimento alla libertà personale (art. 10 Cost.) e la tutela della sfera privata (art. 13 Cost.).
Tenuto conto del fatto che, contrariamente a quanto sembra credere l'UFAM, il ricorrente non è completamente privo di coscienza (cfr., ad esempio, XCIII, p. 10), questa Corte ritiene che un suo sradicamento dagli affetti familiari avrebbe verosimilmente delle ripercussioni negative sullo stato di salute psichica e, di riflesso, sul fisico (cfr., a questo proposito, doc. B 2 - inc. 41.2001.1: "Ricordo l'influsso di fattori psicologici in questi casi che vengono spesso dimenticati, dove il brusco cambiamento ambientale e la mancanza delle abitudini e degli affetti domestici comportano anche un deperimento psichico in persone anche meno colpite del peritando"), di modo che il mantenimento a domicilio dell'assicurato rappresenta una soluzione più appropriata rispetto ad un suo collocamento in una casa di cura.
In altre parole, se si considerano tutti i criteri e non solo quello medico, occorre concludere che nel caso concreto la cura a domicilio (che permette di garantire il rispetto della vita familiare e affettiva, grazie alla presenza costante della moglie ed ad evitare problemi di natura psichica) è più appropriata rispetto a quella in una casa per anziani medicalizzata (cfr. G. Longchamp, op. cit, p. 506 e p. 509).
Inoltre, le cure domiciliari provocano all'assicurazione militare un costo supplementare che, non soltanto non assume nemmeno lontanamente le proporzioni rilevate dal TFA, ad esempio, nella recente sentenza pubblicata in RAMI 2004 KV 275
(
dove è stato riconosciuto il diritto alle cure a domicilio in un caso in cui il loro costo era di quasi 3 volte superiore: fr. 1'500.-- al mese in casa di cura e fr. 4'300.-- al mese per la copertura delle prestazioni spitex), ma non costituisce neppure la “grosses Missverhältnis zwischen den Kosten des spitexeinsatzes und denjenigen des Aufenthaltes in einem Pflegeheim” indicata dal TFA come presupposto atto a legittimare l’assicuratore a rifiutare l’assunzione dei costi per un trattamento domiciliare in applicazione del principio dell’economicità di trattamento (cfr. G. Longchamp, op. cit, p. 510).
Pertanto, la decisione impugnata è annullata ed all'UFAM è fatto ordine di concedere una nuova autorizzazione alla cura a domicilio a contare dal 1° gennaio 2001.
Non compete allo scrivente Tribunale di determinare l'esatta entità dell'indennità spettante al ricorrente giusta l'art. 20 LAM, ritenuto che litigioso era unicamente il mancato rilascio dell'autorizzazione a farsi curare a domicilio.
2.6.
Sedia di cura su ruote e apparecchio "
Giger MD
"
2.6.1. Giusta l'art. 21 cpv. 1 LAM, l’assicurato ha diritto ai mezzi ausiliari per:
a. migliorare il proprio stato di salute;
b. esercitare un’attività lucrativa o svolgere la propria attività abituale;
c. gli studi e la formazione professionale;
d. l’assuefazione funzionale;
e. spostarsi;
f. sviluppare la propria autonomia;
g. mantenere il contatto con l’ambiente.
Il capoverso 2 della medesima disposizione prevede che i mezzi ausiliari, di modello semplice e adeguato, sono forniti in proprietà o in prestito oppure finanziati con contributi d’ammortamento. L’assicurato deve sopportare qualsiasi spesa supplementare. Se un mezzo ausiliare sostituisce oggetti che devono essere acquistati indipendentemente dall’affezione, l’assicurato può essere tenuto a partecipare alle spese.
Se l’assicurato, a proprie spese, acquista un mezzo ausiliario al quale ha diritto, l’assicurazione militare gli versa un contributo (cpv. 3).
2.6.2. Il mezzo ausiliario deve essere necessario ed appropriato a migliorare lo stato di salute dell'assicurato (art. 21 cpv. 1 lett. a LAM) oppure a favorire l'integrazione, professionale (lett. b) e sociale (lett. e-g, parz. anche d), in una delle funzioni citate all'art. 21 cpv. 1 lett. b-g LAM.
Il diritto al mezzo ausiliario è limitato ai soli scopi enumerati all'art. 21 cpv. 1 LAM. Ciò significa che per scopi diversi l'assicurazione militare non può essere chiamata a prestare (cfr. J. Maeschi, op. cit., n. 9 ad art. 21).
Così come è il caso per la cura medica (cfr. consid. 2.6.1.), l'assicurato ha diritto alle misure appropriate e necessarie allo scopo del momento, ma non ai migliori provvedimenti secondo le circostanze (cfr. DTF 123 V 18ss. consid. 3, DTF 121 V 260 consid. 2c). L'assicurazione militare deve pertanto assumere i costi di mezzi ausiliari soltanto nella misura in cui essi sono adeguati a raggiungere lo scopo perseguito, ma pure sufficienti.
Il risultato prospettato con il provvedimento in questione deve inoltre trovarsi in una ragionevole relazione con i costi (cfr. J. Maeschi, op. cit., n. 38 e 39 ad art. 21).
Contrariamente all'AI, all'AVS ed alla LAINF, l'assicurazione militare ha scientemente rinunciato ad introdurre un elenco dei mezzi ausiliari, per far sì che si possa rapidamente approfittare delle novità che appaiono sul mercato.
Nell'ambito dell'assicurazione militare sussiste dunque un esteso diritto ai mezzi ausiliari (cfr. Th. Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrecht, Berna 2003, p. 244).
Nel caso in cui sia stato l'assicurato stesso ad acquistare il mezzo ausiliario, la prestazione dell'assicurazione militare può consistere unicamente in un rimborso dei costi sostenuti.
Nonostante l'art. 21 cpv. 3 LAM parli di un "contributo", possono essere assunti anche i costi integrali se il mezzo ausiliario soddisfa i presupposti della semplicità e dell'adeguatezza.
In generale, non vi è alcuna ragione per trattare peggio quegli assicurati che hanno loro stessi acquistato il mezzo ausiliario rispetto a quelli ai quali è l'assicurazione militare ad avere fornito il medesimo mezzo. Essi hanno di principio diritto al rimborso di quei costi che sarebbero andati a carico dell'assicurazione militare qualora avesse essa stessa fornito il mezzo ausiliario
(cfr. J. Maeschi, op. cit., n. 43 e 44 ad art. 21).
2.6.3. Nella presente fattispecie, l'UFAM ha rifiutato di assumere il costo della sedia di cura su ruote acquistata dalla moglie dell'assicurato, ritenendola un mezzo ausiliario inadeguato, tenuto conto delle condizioni di salute in cui versa quest'ultimo (cfr. doc. 1143, p. 6s. - inc. 6).
Queste, infatti, le considerazioni sviluppate al proposito dalla dott.ssa _, Medico-capo, in data 26 marzo 2001:
"
Pflegestuhl
Der von der Ehefrau des Patienten bereits angeschaffte Pflegestuhl ist aus medizinischer Sicht nicht zweckmässig. Dieser Stuhl gelangt zwar in vielen Spitälern und Pflegeheimen zur Anwendung. Der harte Sitze dieses Stuhles, die in ihrer Stellung kaum anpassbare Rückenlehne, die fehlende seitliche Stützung eines Patienten sowie die schlechte Manövrierbarkeit bedingen, dass dieser Stuhl dort lediglich in ganz bestimmten klinischen Situationen (zum Beispiel für die Zeit des Bettens oder des Besuchempfangs) und zeitlich begrenzt eingesetzt werden kann.
Die Beschaffenheit dieses Pflegestuhls eignet sich eindeutig nicht für Patienten mit einer Hemisymptomatik, wie sie Herr RI 1 aufweist. Es ist mit Nachdruck darauf hinzuweisen, dass Herr RI 1 wegen einer ausgeprägten Hypotonie des Rumpfes in ganz besonderem Masse auf eine optimale Sitzposition angewiesen ist. Diese Rumpfhypotonie verunmöglicht ihm ein freies Sitzen respektive ein Sitzen in einem Konfektionsstuhl. Wir erlauben uns auch in Erinnerung zu rufen, dass während der Hospitalisation in der _ Rehaklinik _ (vom 7. Januar 1998 bis zum 11. Februar 1998) eine so genannte orthopädisch-ergotherapeutische Rollstuhlabklärung durchgeführt wurde (A 516). Es war in anderen Worten schon 1998 nicht möglich, den Patienten auf irgend einen "normalen" Stuhl zu setzen! Die Experten der Klinik _ haben am Rollstuhl des Patienten eine Veränderung der Sitzposition vorgenommen mit dem Zweck, den Haltungstonus des Rumpfes von Herrn RI 1 zu verbessern; ferner" haben sie die Rückenlehne angepasst und auch Arretierungsmechanismen angebracht. In anderen Worten mussten bereits 1998 wegen der Rumpfhypotonie spezielle Vorkehrungen getroffen werden. Die Situation hat sich in der Zwischenzeit nicht gebessert; ein korrektes Sitzen in dem zur Diskussion stehenden Pflegestuhl ist, auch über eine nur begrenzte Zeit, unvorstellbar.
Wie bei allen Patienten mit einer Hemi- oder Paraplegie besteht ein nicht unerhebliches Risiko, im Verlaufe der Zeit "durchzuliegen", das heisst einen Dekubitus zu entwickeln. Um die Gefahr eines Dekubitus zu reduzieren, werden von den Pflegenden in solchen Fällen zahlreiche präventive Massnahmen ergriffen; diese beinhalten unter anderem auch das Verwenden spezieller Lagerungs- und Sitzkissen respektive speziell angepasster Sitzpolsterung bei Stühlen. Die Sitzfläche des hier zur Diskussion stehenden Pflegestuhls ist hart und daher für Herr RI 1 wegen des bereits erwähnten Risikos eines Dekubitus nicht geeignet.
Der Rechtsvertreter führte in seiner Einsprache weiter an, dass Herr RI 1 mit diesem Pflegestuhl
"maggior tempo
in
giardino durante la
bella
stagione"
verbringen könne. Dies trifft nicht zu. Dieser Stuhl eignet sich wegen seiner schlechten Manövrierbarkeit (kleine Räder) nicht als Patienten-Transportmittel; diese Aufgabe ist dem Rollstuhl vorbehalten. Mit dem speziell angepassten Rollstuhl kann Herr RI 1 in den Garten gerollt werden und dort, auf diesem Rollstuhl sitzend, auch einige Zeit verbringen.
Aus den angeführten Gründen ist dieser Stuhl für Herrn RI 1 nicht zweckmässig.
Wir möchten noch darauf hinweisen, dass auch der leitender Arzt für Neurologie in _, Herr Dr. _, in seinem Gutachten vom 8 Dezember 2000 auf die (von uns bereits mehrfach erwähnte) Rumpfhypotonie hingewiesen hat; ferner erachtete er die aktuell zur Verfügung stehenden Hilfsmittel als "nötig und sinnvoll" (Doc. O). Hinweise, dass weitere Hilfsmittel angeschafft werden müssten, fehlen."
(doc. 1129 - inc. 5).
Contrariamente a quanto sostenuto dal medico di fiducia dell'amministrazione, il dott. _ ha, da parte sua, affermato che l'utilizzo della citata sedia di cura è indicato.
Da un canto, il mezzo ausiliario in parola non presenta controindicazioni mediche di sorta, d'altro canto, esso costituisce una valida alternativa al letto ed alla carrozzina:
"
(...).
Abbiamo studiato la sedia in questione: si può inclinare lo schienale indietro ed alzare l'appoggia-piedi, la sedia ha una superficie d'appoggio abbastanza morbida (la possibilità di poter inclinare lo schienale e l'appoggia-piedi offre l'opportunità di cambiare i punti di pressione sulle cute) ed è dotata di piccole rotelline che permettono di spostarla agevolmente. Non abbiamo constatato problemi nel muovere la carrozzina. Dal punto di vista del posizionamento del paziente non insorgono problemi ulteriori, in confronto con i problemi che si devono risolvere posizionando il paziente nella carrozzina. Penso sia giusto che il paziente abbia un'alternativa a disposizione che non sia solo il letto o la carrozzina
"
(LXXI, p. 77; cfr., pure, la risposta la quesito n. 9 di parte convenuta, p. 96).
A mente di questa Corte, il mezzo ausiliario in discussione va quindi ritenuto appropriato a raggiungere lo scopo stabilito dall'art. 21 cpv. 1 lett. e LAM ("spostarsi").
Anche il costo, fr. 1'410.-- (cfr. doc. 859 - inc. 4), non appare sproporzionato se confrontato con i vantaggi che risultano dal suo utilizzo, primo fra tutti quello di potere accedere all'esterno dell'abitazione e, soprattutto, diversamente dalla carrozzina, di potere agevolmente cambiare posizione grazie allo schienale reclinabile nonché all'appoggia-piedi e gambe regolabile (ciò che consente all'assicurato di prolungare la propria permanenza in giardino).
In conclusione, l'UFAM deve essere condannato a prendere a proprio carico il costo integrale della sedia di cura su rotelle.
2.6.4. Nel corso del mese di gennaio 2002, l'assicurato ha chiesto all'UFAM che gli venisse rimborsato il costo relativo all'acquisto dell'apparecchio terapeutico "
Giger MD
" (cfr. doc. 1251 - inc. 7).
Facendo riferimento al contenuto di alcune prese di posizione specifiche della dott.ssa _ (cfr. doc. 1237 - inc. 6, doc. 1260, p. 3 - inc. 7, doc. 1287 - inc. 7 e doc. 1323 - inc. 7), l'amministrazione, con decisione formale del 6 maggio 2002 (cfr. doc. 1290 - inc. 7), confermata in sede di opposizione (cfr. doc. 1366 - inc. 7), ne ha negato l'assunzione, ritenendo il mezzo ausiliario in questione non appropriato (cfr. doc. 1366 - inc. 7, p. 7: "Tutte le considerazioni che precedono permettono di confutare l'affermazione del patrocinatore dell'assicurato e dei medici curanti, secondo cui l'apparecchio GIGER MD sarebbe un mezzo ausiliario che presenta i requisiti di appropriatezza (e di economicità) imposti da una corretta interpretazione dell'art. 21 LAM. Questo apparecchio e la terapia che con esso viene praticata costituiscono una novità tuttora in fase di sperimentazione ad opera del suo ideatore, il dr. _
w
, e i decantati risultati da lui prospettati sono ancora da dimostrare. Se si considera che lo stesso dr. _, nelle sue pubblicazioni, indica la necessità di una seppur minima partecipazione attiva fisica e mentale del paziente, è lecito affermare che le condizioni psico-fisiche in cui è venuto a trovarsi il signor RI 1 fanno apparire altamente improbabile il realizzarsi di questa esigenza. Inoltre, si ribadisce che l'assicurato è una persona anziana, gravemente lesa in tutte le sue funzioni vitali, per cui egli necessita soprattutto di cure infermieristiche e non rappresenta un caso di riabilitazione. Da ultimo l'Assicurazione militare fa presente che, di regola, questo tipo di sperimentazione non può godere del sostegno finanziario di un'assicurazione sociale").
L'esame delle condizioni per l'assunzione dell'apparecchio "
Giger MD
" da parte dell'assicurazione militare, è stato oggetto del complemento peritale che il dott. _ ha allestito in data 8 gennaio 2004 (XCIII).
L'esperto designato dal TCA ha dapprima affrontato la questione riguardante la prova dell'efficacia del mezzo ausiliario in discussione.
Secondo il dott. _, non è scientificamente dimostrato che l'apparecchio "
Giger MD
" come tale sia efficace in relazione ai, citiamo: "parametri che ci interessano quali il tono muscolare, la forza e il volume muscolare, l'irrorazione sanguigna della muscolatura coinvolta, durata nel tempo delle prestazioni muscolari".
D'altra parte, però, il perito giudiziario - basando la propria valutazione su un esteso studio della letteratura medica pubblicata a proposito della cosiddetta "terapia ripetitiva" - ha ritenuto certo che i movimenti indotti dall'uso del mezzo ausiliario in parola (far compiere movimenti ripetitivi, armonici con velocità regolabile, per il tempo desiderato, in una posizione supina o seduta, guidati precisamente) hanno un influsso positivo sullo stato di salute del ricorrente:
"
Dimostrazione scientifica dell'efficacia dell'apparecchio in questione
Non ci sono altri lavori scientifici sull'apparecchio in questione
("Giger
MD")
a mia conoscenza, che non siano quelli proposti dalla Ditta che lo produce. L'apparecchio viene proposto come mezzo per influenzare l'organizzazione del sistema nervoso (centrale), dunque per sfruttare le proprietà plastiche del sistema.
Non ci sono prese di posizioni di personalità importanti attivi nella Neuroriabilitazione sull'efficacia dell'apparecchio in questione
("Giger MD")
, come ha mostrato una ricerca nei libri attuali ritenuti rispecchianti l'opinione dominante degli esperti: vedi letteratura.
La letteratura non cita l'autore qui in discussione e neppure il metodo.
La
ricerca su
Internet ("Coordination dynamcs", "Coordination dynamcs therapy", _, _, il 25.12.2003, il 06.01.2004 e l'08.01.2004)
non hanno
dato
migliori frutti.
Le pubblicazioni che ho potuto studiare sono di un solo autore e pubblicate su un giornale poco conosciuto (Electromyogr. Clin. Neurophysiol.). L'autore cita di fatto quasi senza eccezione solo se stesso. Il giornale in questione secondo i criteri del JCR (Journal Citation
Report)
che analizza 8400 giornali in tutto il mondo (60 Nazioni) ha una dignità scientifica tendente a zero.
Lo studio delle pubblicazioni a mia disposizione sull'apparecchio (vedi atti), non permettono di capire se non in modo vago le questioni seguenti:
- Cosa viene misurato?(Nelle pubblicazioni il capitolo "Metodo" dovrebbe informare su cosa si misura, come le misure sono effettuate, su quali calcoli matematici per esempio statistici ci si basa, quale margine di errore viene accettato, quale patologia hanno esattamente i pazienti, ecc. Qui si dice che viene "misurato il grado di coordinazione", ma non si capisce in pratica cosa ciò è esattamente e la descrizione dei procedimenti in effetti non viene presentata. Vedi in merito per
es.
"Non-drug induced spasticity reduction achieved by coordination dynamic therapy in CNS injury", "Metodd" pag. 282: vengono di nuovo ripetuti aspetti teorici generali, in parte con concetti non definiti nella fisiologia e patofisiologia, ma non c'è nessun accenno sul metodo di misurazione e sugli altri aspetti sopra ricordati, ciò che ci si aspetterebbe però di trovare in un capitolo intitolato "Metodo"; questo a mio parere vale anche per la pubblicazione "On-line mesurement of human CNS re-organisation", Electromyogr. Clin. Neurophysiol, 2001, 41, 225 - 242, perché restano aperte le domande fondamentali: cosa viene misurato veramente?, chi dice che si possa misurare "on-line" la eventuale riorganizzazione del sistema nervoso centrale o addirittura il
miglioramento
dell'organizzazione?, e se ciò fosse possibile chi ha detto che questo approccio di studio ha senso?, perché non vengono mai citate prese di posizione di altri autori autorevoli su approcci molto più consistenti?).
- Come vengono fatte le misurazioni dell'entità "coordinazione dinamica"?
- Che criteri portano esattamente alla scelta del posizionamento del corpo del paziente rispettivamente delle estremità?
- Come succede il posizionamento dei trasduttori o elettrodi, il loro tipo, l'analisi degli elettromiogrammi (comprese le fonti di errori e le interferenze)?
- Quale è l'analisi matematica dei risultati e della loro riproducibilità?
- Si ricordano miglioramenti cognitivi, ma dove sono i risultati testologici standardizzati necessari per una valutazione neuropsicologica e l'analisi della causa di eventuali cambiamenti del profilo neuropsicologico?
- Perché l'eventuale miglioramento è avvenuto (miglioramento spontaneo, per altre ragioni)?
È impossibile dunque approfondire gli aspetti delle pubblicazioni che sarebbero fondamentali per uno studio critico del contenuto e costituirebbero la base scientifica per rispondere alla domanda che mi è stata posta.
La
teoria che viene spiegata
per
definire
il
procedimento
(per
esempio nella pubblicazione della Ditta:
"Die wissenschaftlichen Grundlagen der GIGER MD Therapie im Einsatzgebiet der Neurologie", p.1)
ricorda un elemento
-
quello ripetitivo
-
sul quale ritornerò più oltre.
Per quanto riguarda la teoria, le pubblicazioni (vedi atti) ripetono sempre le stesse cose. Il processo che sta alla base della teoria è definito come
"Koordinationsdynamik",
che traduco come "dinamica coordinativa" o "coordinazione dinamica", viene spiegata come "un miglioramento nell'organizzazione del Sistema Nervoso Centrale" , così si legge a pag. 370 della pubblicazione "Recovery from
spinal
cord injury achieved by months of coordination dynamic therapy" ("The improvement of CNS organisation, i.e. improvement of the coordination dynamics, can easly be measured on-line and noninvasively ..."). Non penso sia mio compito analizzare le svariate argomentazioni addotte nelle pubblicazioni agli atti che ho studiato, per spiegare il funzionamento del sistema nervoso centrale prima e dopo la/le lesioni. Solo una parte delle argomentazioni concernenti in modo particolare
l'interpretazione
di certi dati fisiologici addotte nel testo
"Reorganisation
of the Human CNS", per esempio già nell' "Abstract" (pag. 12) incontrano la mia approvazione. Si confronti con la letteratura citata sopra.
La presentazione alla televisione della terapia e di alcuni aspetti teorici (vedi CD-Rom) è superficiale e priva di fondamento scientifico, è da vedere come una presentazione giornalistica di propaganda per l'apparecchio.
Anche il libro agli atti
("Reorganisation
of the Human CNS") e le due riviste monotematiche di Fisioterapia sono da considerare una promozione per l'apparecchio. Gli argomenti proposti sono sempre gli stessi che si ripetono circolarmente.
La Teoria che viene presentata ha però elementi che sono riconosciuti come essere un aspetto dell'organizzazione del sistema nervoso centrale, dunque pure essere un aspetto che apre la possibilità per approcci terapeutici. Questo nel senso di cercare di influenzare l'organizzazione neuronale nella direzione voluta (per esempio diminuire il tono muscolare a riposo, migliorare "il movimento" e altro). Si tratta dell'elemento ripetitivo che viene ricordato nella Letteratura attuale come un elemento fondamentale
nel ricupero delle funzioni motorie dopo lesioni centrali (7 - 10)_ È un elemento accettato e applicato nella Neuroriabilitazione e ricordato nelle Linee Guida _per esempio della Società Germanica di Neurotraumatologia e di Neuroriabilitazione clinica - DGNKN - (11)
Riassumendo:
-
Non è stato dimostrato scientificamente
che l'apparecchio
"Giger
MD"
stesso abbia un efficacia sui parametri che ci interessano quali il tono muscolare, la forza e il volume muscolare, l'irrorazione sanguigna della muscolatura coinvolta, durata nel tempo delle prestazioni muscolari, ma sull'effetto positivo di tale procedimento (far eseguire movimenti ripetitivi, armonici con velocità regolabile, per il tempo desiderato, in una posizione supina o seduta, guidati precisamente) sulla motricità dei pazienti con lesioni del sistema nervoso centrale non ci sono dubbi.
- La letteratura (7 - 11) suffraga questa opinione in maniera che non lascia dubbi.
- Che l'apparecchio riesca ad offrire con successo queste possibilità (movimenti ripetitivi, armonici con velocità regolabile, per il tempo desiderato, in una posizione supina o seduta ) penso sia da ritenere corretto. L'elemento terapeutico che l'apparecchio
"Giger
MD
"
a mio avviso offre è appunto quello di dare la possibilità di inserire l'elemento ripetitivo nella terapia in una maniera che ritengo corretta. Inoltre non dubito che gli effetti basilari sul muscolo (movimento, influsso sulla circolazione, adattamento del tono al movimento) e in modo analogo sulle articolazioni coinvolte che vengano influenzati nel senso positivo. Questo per la natura stessa del movimento nel quale l'arto o gli arti sono coinvolti."
(XCIII, p. 2-6).
Premesso che, tenuto conto delle condizioni psico-fisiche in cui versa _ RI 1, non ci si possa più attendere dei miglioramenti in senso stretto (cfr. XCIII, p. 7: "È chiaro che nel caso del Signor RI 1 non si possa parlare di "miglioramento del cammino" o della "coordinazione" o di altri aspetti motori purtroppo non constatabili"), il dott. _ ha ammesso che la terapia ripetitiva, offerta dall'apparecchio "
Giger MD
", permette (oltre che di evitare un peggioramento) di migliorare, seppure in maniera transitoria, alcuni aspetti importanti della salute dell'assicurato, quali lo stato fisiologico della muscolatura, la funzionalità delle articolazioni, ecc., e che perciò essa costituisce un elemento necessario nella cura dell'assicurato:
"
A. Necessario alla cura dello stato di salute del paziente
Conservazione dello stato di salute:
Nella cura dello stato di salute del paziente si deve considerare come un elemento fondamentale la conservazione dello stato attuale di salute.
L'effetto di una terapia ripetitiva come quella offerta da un apparecchio come quello qui in discussione, sono i seguenti: sulla circolazione e sul tono della muscolatura, sulla mobilità delle articolazioni, con lo scopo di evitare contratture, combattere il dolore, migliorare la trofia, migliorare la circolazione di tutte le estremità.
Questa terapia contribuisce alla conservazione dello stato di salute del paziente.
Evitare un peggioramento:
Lo stesso vale per lo scopo di evitare un peggioramento dello stato di salute del paziente.
Raggiungere un miglioramento:
La cura dello stato di salute considera come scopo primario il suo miglioramento. Il miglioramento è definibile solo in rapporto alla situazione attuale di ogni singolo caso clinico. Il miglioramento può essere temporaneo, nel senso che certi parametri che si possono scegliere per definire lo stato di salute, migliorano. In questo caso appartengono a questi parametri: il tono muscolare, la possibilità di mobilizzare le articolazioni, lo stimolo della circolazione sanguigna e altri. Questi miglioramenti sono aspetti della salute che influenzano la prognosi, dunque sono da ritenere validi. Malgrado si facciano i transfers necessari e si mobilizzi il paziente anche in altri modi, compresi la fisioterapia, una terapia ulteriore quale quella che discutiamo qui, e indicata.
L'indicazione in altri casi sarà differente. È chiaro che nel caso del Signor RI 1 non si possa parlare di "miglioramento del cammino" o della "coordinazione" o di altri aspetti motori purtroppo non constatabili. Restano però invariate le indicazioni ricordate qui sopra.
Quad vitam:
Non penso sia possibile dire che l'apparecchio contribuisca direttamente al mantenimento in vita del paziente. Ma se si accetta il principio che le terapie, in modo particolare quelle che vertono a mantenere in movimento il paziente (se pure passivamente in modo guidato dall'esterno) per poter raggiungere gli scopi qui sopra ricordati, sono un elemento fondamentale delle cure, allora non bisogna sottovalutare il loro ruolo che tali terapie giocano nella determinazione della prognosi e per la prevenzione secondaria (cioè dell'opera di prevenzione fatta dopo che la patologia si sia manifestata) delle complicazioni legate all'ipomobilità (decubito, embolie, contratture, dolore, aumento del tono muscolare nelle sindromi centrali, ... ).
Per evitare l'insorgere di complicazioni:
L'indicazione dell'apparecchio per evitare complicazioni (contrazioni, degrado delle articolazioni, atrofia muscolare, disturbi della trofia, ...) e peggioramenti dello stato di salute, è presente"
(XCIII, p. 6-8).
Infine, l'esperto giudiziario ha preso posizione riguardo all'argomento, sollevato dalla dott.ssa _ nel corso della procedura amministrativa, secondo il quale le condizioni psico-fisiche del ricorrente precluderebbero l'efficacia della terapia, giungendo alla conclusione che quest'ultima costituisce un mezzo comunque appropriato alla cura:
"
B. Appropriato alla cura dello stato di salute del paziente
L'effetto di una terapia ripetitiva come quella offerta da un apparecchio come quello qui in discussione non dipende che in parte dallo stato di coscienza del paziente.
Non c'è una controindicazione in questo caso clinico per una terapia ripetitiva guidata da un apparecchio. Il feedback raggiunto con l'analisi cosciente delle sensazioni avute durante il movimento e di conseguenza il contributo cosciente alle decisioni concernenti la scelta delle impostazioni dell'apparecchio, hanno senza dubbio conseguenze positive sul successo della terapia. Penso in modo particolare al ruolo dell'attenzione e dell'analisi delle informazioni provenienti dal corpo. Sono senza dubbio un elemento integrativo importante nel sistema nervoso e rafforzano l'influsso della terapia sulla riorganizzazione del sistema nervoso (12 - 15).
È chiaro che il paziente non può servirsi in modo autonomo dell'apparecchio, ma secondo la mia opinione, che corrisponde all'opinione riferita nella letteratura sul tipo di intervento come quello offerto dal tipo di apparecchio in discussione, è dominato dai fenomeni automatici (leggi impliciti), che non hanno bisogno della elaborazione cosciente delle informazioni da parte del paziente (2, Cap. 1 e 11). Si tratta di tentare di implementare degli automatismi, con lo scopo di migliorare il movimento rispettivamente lo stato dei sistemi muscolari e articolari coinvolti.. Negli articoli sull'apparecchio si parla di "imparare", ma nel senso di un'accezione molto ampia del concetto. Nel caso del Signor RI 1 ci si trova di fronte alla situazione nella quale il contributo cosciente del paziente è da ritenere molto modesto (ma non nullo). L'indicazione, per i motivi qui addotti rimane egualmente data e ciò senza dubbio, siccome la parte principale dell'influsso sull'organizzazione motoria indotta dal metodo in discussione avviene a livelli non coscienti."
(XCIII, p. 9-10)
È vero che, come ha sottolineato l'UFAM in sede di osservazioni 19 aprile 2004 (cfr. CXV, p. 23), il dott. _ ha affermato che l'efficacia dell'apparecchio "
Giger MD
" in quanto tale non è scientificamente dimostrata, mancando al momento attuale degli studi scientifici affidabili in merito.
Nondimeno - a prescindere dal fatto che, contrariamente a quanto l'art. 16 cpv. 2 LAM prevede per i provvedimenti sanitari, l'art. 21 LAM non limita esplicitamente il diritto a prestazioni ai soli mezzi ausiliari per i quali l'efficacia sia stata dimostrata - il TCA reputa determinante il fatto che la terapia che è in grado di offrire il menzionato apparecchio terapeutico, ovvero la cosiddetta "terapia ripetitiva", sia stata giudicata valida dalla comunità scientifica (cfr. XCIII, p. 5: "La teoria che viene presentata ha però elementi che sono riconosciuti come essere un aspetto dell'organizzazione del sistema nervoso centrale, dunque pure essere un aspetto che apre la possibilità per approcci terapeutici. Questo nel senso di cercare di influenzare l'organizzazione neuronale nella direzione voluta (per esempio diminuire il tono muscolare a riposo, migliorare "il movimento" e altro). Si tratta dell'elemento ripetitivo che viene ricordato nella letteratura attuale come un elemento fondamentale nel recupero delle funzioni motorie dopo lesioni centrali (7-10). È un elemento accettato e applicato nella neuroriabilitazione e ricordato nelle Linee guida per esempio della Società germanica di neurotraumatologia e di neuroriabilitazione clinica - DGNKN-(11)" - la sottolineatura è del redattore).
D'altro canto, alla luce delle indicazioni fornite dal perito giudiziario, questa Corte non può condividere il parere secondo cui l'apparecchio "
Giger MD
" non consentirebbe di raggiungere nemmeno uno degli scopi enumerati dall'art. 21 cpv. 1 lett. a-g LAM (cfr. CXV, p. 23: "..., osserva anzitutto che l'art. 21 LAM definisce chiaramente alle lett. a e g quali sono i mezzi ausiliari i cui costi possono essere assunti, sempre nell'ottica dell'economicità e dello scopo cui sono destinati. Non si può certo affermare che il mezzo ausiliario in questione adempia ai requisiti di "migliorare lo stato di salute" oppure di consentire al ricorrente di "mantenere il contatto con l'ambiente". Contrariamente all'art. 16 cpv. 1 LAM, l'art. 21 cpv. 1 lett. a LAM non prevede lo scopo di "evitare un ulteriore peggioramento", il che induce ad affermare che la formulazione per il giudizio sulle concessioni di un contributo per mezzi ausiliari semplici ed adeguati sia volutamente più restrittiva").
In effetti, secondo il dott. _, il mezzo ausiliario in discussione è sicuramente suscettibile, non soltanto di evitare degli aggravamenti, ma persino di migliorare alcuni importanti aspetti dello stato di salute del ricorrente (cfr., ad esempio, CXV, p. 9: "le indicazioni sono: il mantenimento della situazione clinica per evitare un peggioramento (e le complicazioni) e pure, nel senso sopra ricordato, anche il raggiungimento di un miglioramento" - la sottolineatura è del redattore).
È fuor di dubbio che l'assicurato non sia più suscettibile di essere riabilitato, neppure grazie all'utilizzo dell'apparecchio in questione.
Tuttavia, è stato dimostrato che l'apparecchio "
Giger MD
" è in grado di influenzare positivamente determinati parametri rilevanti per la prognosi di _ RI 1, di modo che si può parlare di "miglioramento", anche se in un senso più ampio del termine, comunque contemplato dall'art. 21 cpv. 1 lett. a LAM.
Del resto, J. Maeschi, a pagina 191 del suo Commentario della LAM, ha menzionato, quali esempi di mezzi ausiliari destinati a migliorare le condizioni di salute della persona assicurata, e perciò a carico dell'assicurazione militare, l'apparecchio per l'emodialisi ("
Hämodialysegeräte
") oppure quello per la respirazione ("
Beatmungsgeräte
"; cfr. J. Maeschi, op. cit., n. 11 ad art. 21).
Anche questi due apparecchi servono a migliorare solo temporaneamente lo stato di salute dell'assicurato e non a guarirlo dall'affezione renale oppure polmonare di cui soffre.
Per quanto concerne infine il requisito dell'economicità del mezzo ausiliario in questione, lo stesso è da considerare soddisfatto, tenuto conto del suo costo tutto sommato contenuto (fr. 3'800.--, cfr. doc. B - inc. 41.2003.1), degli innumerevoli benefici per la salute garantiti dal suo utilizzo (cfr. XCIII, p. 11) e, non da ultimo, del fatto che esso consente di ridurre di un'unità il numero di sedute settimanali di fisioterapia (cfr., al riguardo, XCIII; p. 8: "Non penso si possa vedere come interscambiabile il ruolo della fisioterapia e quella dell'apparecchio in discussione, ma si possono vedere i due approcci terapeutici come complementari, anche se ci sono delle sovrapposizioni dell'azione e delle indicazioni. Si può giudicare il problema delle risorse globalmente e ridurre in parte la frequenza delle sedute di fisioterapia (un rapporto di 2:1 tra fisioterapia e applicazione dell'apparecchio in questione mi sembra ragionevole)" - la sottolineatura è del redattore).
In conclusione, accertato che l'apparecchio terapeutico "
Giger MD
" rappresenta un mezzo ausiliario economico nonché appropriato a migliorare lo stato di salute dell'assicurato giusta l'art. 21 cpv. 1 lett. a LAM, l'UFAM deve assumerne il costo d'acquisto.
2.7.
Fisioterapia e agopuntura
2.7.1. Secondo l'art. 16 cpv. 1 LAM, l’assicurato ha diritto ad una cura medica appropriata ed economica per migliorare il suo stato o la sua capacità al guadagno oppure per evitare un ulteriore pregiudizio.
La cura comprende segnatamente la visita e la cura medica nonché le cure, che possono essere praticate ambulatorialmente, a domicilio, interamente o parzialmente in ospedale e include le analisi, i medicamenti e gli altri mezzi e apparecchi necessari per la terapia. La visita e la cura devono essere effettuate con l’ausilio di mezzi e metodi la cui efficacia sia riconosciuta (cpv. 2).
L'art. 16 cpv. 1 LAM limita la cura medica alle misure appropriate ed economiche.
Fra i presupposti dell'adeguatezza e dell'economicità della cura esiste una relazione interna: una cura medica che non può essere ritenuta appropriata è pure ineconomica. Per contro, una misura ineconomica può senz'altro essere appropriata (cfr. J. Maeschi, op. cit., n. 15 ad art. 16).
L'adeguatezza presuppone che il provvedimento in questione sia atto a raggiungere lo scopo perseguito. Quindi, affinché una misura sia adeguata deve pure essere efficace. L'efficacia costituisce dunque un elemento dell'adeguatezza.
L'art. 16 cpv. 2 seconda frase LAM limita il diritto alle misure per le quali l'efficacia sia stata dimostrata. Tale disposizione concretizza dunque il principio contenuto al cpv. 1 (cfr. J. Maeschi, op. cit., n. 16 ad art. 16).
Nella DTF 123 V 53ss., la nostra Corte federale ha negato che - contrariamente a quanto richiesto dall'art. 32 cpv. 1 seconda frase LAMal - l'efficacia debba necessariamente essere dimostrata secondo metodi rilevanti dalle scienze naturali oppure dalla medicina accademica. Essa può anche risultare da basi empirico-statistiche. Tuttavia, anche queste ultime devono rispondere alle esigenze scientifiche.
Alla luce di quanto precede, provvedimenti appartenenti alla medicina complementare oppure a quella alternativa (come l'omeopatia oppure la medicina antroposofica) non sono di principio esclusi dal diritto a prestazioni. Nondimeno, la loro efficacia deve essere verificata scientificamente.
Con la modifica dell'OPre entrata in vigore il 1° luglio 1999, il DFI ha posto obbligatoriamente a carico degli assicuratori contro le malattie l'agopuntura e, provvisoriamente per la durata di sei anni (quindi sino al 30.6 2005), altri 5 metodi terapeutici di medicina complementare (medicina antroposofica, medicina cinese, omeopatia, terapia neurale e fitoterapia).
Questa regolamentazione fa stato anche per l'assicurazione militare (cfr. J. Maeschi, op. cit., n. 20 e 21 ad art. 16).
Il presupposto dell'economicità limita il diritto a prestazioni a quanto richiesto dallo scopo perseguito. Misure diagnostiche o terapeutiche che sono superflue da un punto di vista qualitativo oppure quantitativo, violano il principio dell'economicità. L'assicurazione militare ha il diritto di limitare i provvedimenti alla misura richiesta dallo scopo diagnostico o terapeutico perseguito e può rifiutare l'assunzione di misure superflue oppure di misure suscettibili di essere sostituite da altre meno onerose (cfr. J. Maeschi, op. cit., n. 22 ad art. 16).
2.7.2.
In casu
, con la decisione su opposizione del 2 aprile 2001, l'UFAM ha limitato le sedute di fisioterapia a due la settimana a contare dal 18 maggio 2000 (cfr. doc. 1143 - inc. 6), disposizione che la dott.ssa _ ha motivato, con il suo rapporto del 26 marzo 2001, nel modo seguente:
"
Zahl der Physiotherapiesitzungen
Weil es sich bei Herrn RI 1 in verschiedener Hinsicht um einen besonderen Versicherungsfall handelt, führt die Militärversicherung unter der Leitung der Abteilung Versicherungsfälle prozessbegleitend ein Kostenmanagement. Dabei musste die Militärversicherung im Frühjahr 2000 feststellen, dass zwischen März 1999 und Mai 1999 mehrere Physiotherapeuten gleichzeitig, auf ärztliche Verordnung hin, den Patienten mehrmals pro Woche behandelt haben. Diese Problematik wurde von der Chefärztin des BAMV mit dem Hausarzt des Patienten eingehend besprochen; dabei einigte man sich auf zwei Sitzungen pro Woche. Wir möchten auch darauf hinweisen, dass der Hausarzt des Patienten in seinem Schreiben vom 23. Mai 2000 die Meinung vertrat, dass zwei Physiotherapiesitzungen pro Woche genügen. Basierend auf diesem Schreiben hat dann die Militärversicherung eine Kostengutsprache für zwei PhysiotherapieSitzungen pro Woche geleistet. Da sich der Zustand des Patienten, wie von den involvierten Ärzten mehrfach betont wurde, zwischenzeitlich nicht verschlechtert hat, gibt es keine medizinischen Gründe, von dieser Abmachung abzuweichen".
(cfr., pure, il rapporto 18.5.2000 del dott. _, Servizio medico della sez. 7, prodotto
sub
doc. 868 - inc. 4: "Per quanto concerne la fisioterapia, lo stato di salute dell'assicurato giustifica due sedute la settimana di fisioterapia ambulante a domicilio").
Da parte sua, l'esperto designato dal TCA, dott. _, ha diffusamente discusso questa problematica, pervenendo alla conclusione che l'assicurato necessita, settimanalmente, di tre sedute di fisioterapia:
"
Il peritando viene regolarmente spostato e mobilizzato dal personale curante. Quante sedute di fisioterapia alla settimana sono necessarie, tenuto conto degli spostamenti e delle mobilizzazioni regolari cui viene sottoposto?
Qual'è lo standard generalmente conosciuto sotto il profilo medico (good medical practice)?
Nella situazione clinica globale del paziente e considerando le mobilizzazioni già fatte dal personale infermieristico, sono indicate 3 sedute di fisioterapia alla settimana di mezz'ora. Gli scopi principali sono di evitare l'instaurarsi di contratture, di mantenere il movimento delle articolazioni (anche se passivo) ancora possibile, di favorire la circolazione (e così indirettamente migliorare il trofismo della pelle e dunque fare una profilassi antiulcerosa)."
(LXXI, p. 93-94).
Il perito giudiziario ha dunque disapprovato la decisione dell'amministrazione di limitare il numero di sedute di fisioterapia a due la settimana a decorrere dal mese di maggio 2000.
D'altra parte, occorre però ricordare che, secondo lo stesso dott. _, l'impiego dell'apparecchio terapeutico "
Giger MD
" - il cui costo è stato posto a carico dell'UFAM (cfr. consid. 2.6.4. in fine) - permette di limitare a due il numero di sedute settimanali di fisioterapia (cfr. XCIII, p. 8: "Si può giudicare il problema delle risorse globalmente e ridurre in parte la frequenza delle sedute di fisioterapia (un rapporto di 2:1 tra fisioterapia e applicazione dell'apparecchio in questione mi sembra ragionevole)" - la sottolineatura è del redattore).
Il mezzo terapeutico in discussione è stato acquistato dall'assicurato nel corso del mese di settembre 2001 (cfr. doc. B - inc. 41.2003.1).
L'insorgente è stato sottoposto a tre sedute di fisioterapia a contare dal mese di settembre 2000 (cfr. I, p. 7 - inc. 41.2001.3: "Da settembre 2000 l'assicurato si è sottoposto a tre trattamenti settimanali di fisioterapia, prestati dal dr. _ ").
In esito alle considerazioni che precedono, l'autorità amministrativa convenuta deve essere condannata ad assumere il costo di tre sedute settimanali di fisioterapia per il periodo settembre 2000-settembre 2001.
Dopo tale data, grazie all'utilizzo dell'apparecchio "
Giger MD
", sono medicalmente giustificate soltanto due sedute la settimana, di modo che l'obbligo a prestazioni dell'UFAM è limitato di conseguenza.
2.7.3. In sede di decisione su opposizione del 2 aprile 2001, l'UFAM ha inoltre negato, a far tempo sempre dal 18 maggio 2000, il proprio obbligo a prestazioni relativamente alle sedute di agopuntura applicate, circa una volta la settimana, a _ RI 1 dal dott. _ (cfr. doc. 1143, p. 5 - inc. 6), con lo scopo dichiarato di eliminare i dolori localizzati all'addome, dove è presente una cosiddetta stasi energetica (cfr. doc. 848 e 854 - inc. 4).
Dalle tavole processuali emerge che a favore di un interruzione delle prestazioni per il trattamento con l'agopuntura si erano espressi tanto il dott. _, generalista (cfr. doc. 868 - inc. 4: "Il 26 aprile 2000 il dr. med. _ chiede il consenso per proseguire le sedute di agopuntura. Nelle sue lettere, compresa quella del 9 marzo 2000, il dr. _ non riesce a precisare una chiara indicazione classica per agopuntura tantomeno se fatta a tempo indeterminato. I dolori addominali legati a coprostasi e l'ipertensione arteriosa non sono problemi o affezioni che possono giustificare sedute di agopuntura a lungo termine ed eseguite più volte la settimana. In altre parole non si osservano nemmeno delle indicazioni classiche dell'agopuntura. Si ricorda che non sono stati rilevati chiari miglioramenti dopo le cure sin ora eseguite. Si propone di assumere le cure di agopuntura sin ora eseguite ma di non concederne ulteriori" - la sottolineatura è del redattore), quanto la dott.ssa _, spec. FMH in medicina interna (cfr. doc. 1129, p. 2 - inc. 5: "Seit dem 30. November 1999 ist Herr RI 1 bei Herrn Dr. _ in regelmässiger Akupunkturbehandlung. Eine klare medizinische Indikation bestand zu jenem Zeitpunkt nicht. Auch im Schreiben des Hausarztes vom 9. März 2000 wurde kein klar ersichtlicher Grund für diese Behandlung angegeben. Es ist hervorzuheben, dass medizinische Massnahmen zweckmässig sein müssen. Die Frage nach der Zweckmässigkeit beurteilt sich nach medizinischen Kriterien und deckt sich mit derjenigen nach der medizinischen Indikation. Fehlt aber eine klare medizinische Indikation, so ist auch die Frage nach der Zweckmässigkeit zu verneinen. In diesem Sinne wurden daher mit Schreiben vom 16.Mai 2000 die Kosten für die Weiterführung der Akupunkturbehandlung abgelehnt.
Das Gutachten vom 1. November 2000 von Herrn Professor Dr. _, _, versucht nun nachträglich, das heisst rund ein Jahr nach Beginn der Akupunkturbehandlung, unter Hinweis auf den bei Herrn RI 1 zwischenzeitlich erzielten Erfolg, den Behandlungszweck aufzuzeigen (A 1041). Hier ist zu sagen, dass die Beurteilung der Wirksamkeit einer medizinischen Massnahme nicht einzelfallbezogen und auch nicht retrospektiv auf grund der konkreten Behandlungsergebnisse erfolgen darf. Aus unserer Sicht ist daher an der Ablehnung der Kostenübernahme für die Akupunkturbehandlung festzuhalten" - la sottolineatura è del redattore).
Il dott. _, con il suo referto peritale del 20 ottobre 2003, ha anch'egli affrontato la tematica concernente l'efficacia della terapia con l'agopuntura quale metodo per alleviare i dolori, con particolare riferimento ai problemi legati alla costipazione (o coprostasi):
"
Ruolo dell'agopuntura
Nel rapporto del Dr. _ del 26.04.2000 si legge che i dolori addominali del paziente sono di tipo centrale e che professor _ ritiene che per questi dolori siano una "Indicazione medica dell'agopuntura". Non mi sembra possibile affermare con sicurezza che si tratti nel caso dei dolori addominali del paziente di dolori di origine centrale. Date le possibilità di comunicazione estremamente ridotte del paziente, resta aperta anche la domanda se si tratti veramente di dolori addominali. Questo anche considerando l'anamnesi con dolori recidivanti di diversa localizzazione (dentatura, mascelle, torace, schiena, spalla sinistra) resistenti alle terapie.
Penso, come neurologo, che l'agopuntura possa avere giocato un ruolo positivo sull'intensità del dolore in generale, ma non ho elementi sicuri per giudicare questo procedimento.
L'agopuntura é da ritenere di possibile aiuto, ma non necessaria nel senso che senza questi interventi la salute del paziente sarebbe peggiorata o non migliorata in modo determinante.
Resta però da osservare che senza dubbio, anche secondo la mia esperienza, i pazienti che soffrono di dolori di varia natura, per esempio di origine muscoloscheletrica, o di alcuni tipi di cefalee, riferiscono di approfittare delle terapie con agopuntura. Se il paziente dopo o durante l'agopuntura ha mostrato segni di rilassamento della muscolatura o variazioni nel sistema nervoso vegetativo (per
es.
frequenza del polso, pressione arteriosa, sudorazione) che si possono interpretare come indice di una diminuzione della sofferenza, allora é da ritenere giusta l'affermazione che l'agopuntura abbia un effetto positivo sulla situazione clinica del paziente. Le informazioni presenti negli atti e le affermazioni della moglie del paziente, che io non ho motivi di non credere, sembrano confermare una tale azione positiva dell'agopuntura.
Il documento del Prof. Dr. _ ("Ärztlich-wissenschaftliche Stellungsnahme del 01.11.2000") ha un valore di presa di posizione di chi rappresenta una certa visione della medicina, da rispettare, ma che come neurologo non posso giudicare.
Le mie ricerche concernenti il ruolo dell'agopuntura quale terapia della costipazione non hanno portato a evidenziare un'indicazione accettata dai testi fondamentali di Medicina Interna. La letteratura specifica presentata dai testi di Agopuntura medica (p.
es.
Medical Acupuncture, A Western Scientific
Approach,
Ed. By J. Filshie e A. White,
Churchill Livingstone,
1998,
pp.
229-232) non offre informazioni che possano suffragare una indicazione nel nostro caso specifico.
(...).
8) II peritando é affetto anche da coprostasi, che i medici curanti
attribuiscono alla problematica cerebrale: la coprostasi é stata trattata con agopuntura.
Questa terapia é fondata su una riconosciuta e comprovata esperienza medica?
Ritiene il perito che questa terapia sia appropriata alla cura della patologia presentata dall'assicurato?
Ci sono molte possibilità di combattere la coprostasi senza ricorrere all'introduzione di terapie con agopuntura. La coprostasi del paziente ha origine molteplici. Il ruolo
diretto
delle lesioni neurologiche é da relativizzare. Dal punto di vista neurologico il deficit di movimento e d'innervazione muscolare generale, anche a riposo, i disturbi del sistema vegetativo che sono da ritenere presenti, hanno sicuramente un influsso negativo sui ritmi di defecazione.
Personalmente, nel mio ruolo di Primario Neurologo in una Clinica con grandi reparti di lungo-degenti dal 1990 al 2002, non ho mai posto l'indicazione per una terapia con agopuntura in caso di coprostasi. Anche gli internisti da me consultati durante la mia carriera, non hanno mai consigliato una terapia con agopuntura per la patologia qui in discussione. Vedi pag. 80-82. A mio avviso tale terapia non é di prima scelta, neppure di seconda scelta. Dunque penso che questa proposta terapeutica non é appropriata per
cura della coprostasi del paziente."
(LXXI, p. 80-82 e 95-96)
Dalle considerazioni espresse dal perito giudiziario occorre concludere che, nel caso di specie, non è stato possibile dimostrare, con un sufficiente grado di verosimiglianza (cfr.
DTF 125 V 195 consid. 2 e riferimenti; cfr., pure, Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 320 e A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo 2003, p. 343)
, che l'agopuntura rappresenti un provvedimento terapeutico appropriato.
In primo luogo, il dott. _ ha messo in dubbio, da un lato, che i dolori abbiano un'origine centrale e, dall'altro, che essi siano effettivamente localizzati all'addome.
In questo senso, a ragione i medici fiduciari dell'UFAM hanno sottolineato che la terapia con l'agopuntura non rispondeva ad alcuna precisa indicazione medica.
In secondo luogo, l'esperto giudiziario si è espresso in termini di semplice possibilità riguardo all'efficacia della misura in questione (cfr. LXXI, p. 81: "L'agopuntura è da ritenere di possibile aiuto, ..." - la sottolineatura è del redattore), negando peraltro che l'agopuntura possa aver giocato un ruolo di stabilizzazione delle condizioni di salute del ricorrente (cfr. LXXI, p. 81: "..., ma non necessaria nel senso che senza questi interventi la salute del paziente sarebbe peggiorata o non migliorata in modo determinante").
A quest'ultimo proposito, è utile ricordare che, ai sensi dell'art. 16 cpv. 1 LAM, il diritto a prestazioni non presuppone che il provvedimento serva a migliorare lo stato di salute della persona assicurata. È sufficiente (ma pure necessario) che esso consenta, perlomeno, di stabilizzare le sue condizioni di salute (cfr. J. Maeschi, op. cit., n. 12 ad art. 16).
Infine, il dott. _ ha categoricamente escluso che all'agopuntura possa venire attribuita una qualsiasi indicazione medica in relazione alla coprostasi (cfr. LXXI, p. 81s.: "Le mie ricerche concernenti il ruolo dell'agopuntura quale terapia della costipazione non hanno portato a evidenziare un'indicazione accettata dai testi fondamentali di Medicina interna"; cfr., pure, risposta fornita al quesito peritale n. 8 di parte convenuta, LXXI, p. 96).
Va peraltro rilevato che nella misura in cui l'agopuntura dovesse essere applicata quale terapia per stabilizzare la pressione arteriosa (cfr., al riguardo, i doc. 1043 - inc. 5: "L'agopuntura effettuata dal Dr. _ ha permesso di smettere la somministrazione di Zestril, in quanto la pressione arteriosa si è normalizzata. Penso che quest'ultimo sia prova sufficiente per rimborsare al dr. _ il suo impegno nei confronti del paziente" e doc. L - inc. 41.2001.3: "Akupunktur ist aus folgenden Gründen indiziert: 1. Stabilisierung des Kreislaufes. (...)"), i corrispondenti costi non potrebbero andare a carico dell'assicurazione militare, in quanto l'ipertensione arteriosa è, a detta del perito giudiziario, una patologia non assicurata (cfr. LXXI, p 78 e J. Maeschi, op. cit., n. 8 ad art. 16).
Tutto ben considerato - viste le chiare indicazioni fornite dal perito giudiziario, della cui attendibilità non vi è ragione di dubitare - questo Tribunale ritiene che l'UFAM abbia correttamente posto termine alle proprie prestazioni relativamente alla terapia con l'agopuntura a cui è sottoposto _ RI 1, senza che si riveli necessario procedere agli ulteriori provvedimenti istruttori richiesti dall'insorgente in data 18 maggio 2004 (cfr. CXVIII, p. 46: superperizia giudiziaria e audizione testimoniale dei dott. _ e _).
Al riguardo va ricordato che, per costante giurisprudenza, quando l'istruttoria da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato (valutazione anticipata delle prove), si rinuncerà ad assumere altre prove (cfr. STFA dell'11 dicembre 2003 nella causa R., U 239/02; STFA del 31 gennaio 2003 nella causa V., H 5/02; STFA del 5 marzo 2003 nella causa G., H 411/01; SVR 2003 IV Nr. 1 pag. 1; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 102/01; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa D. SA, H 299/99; STFA del 26 novembre 2001 nella causa R., U 257/01; STFA del 15 novembre 2001 nella causa P., U 82/01; STFA del 28 giugno 2001 nella causa G., I 11/01; RCC 1986 p. 202 consid. 2d; STFA del 27 ottobre 1992 nella causa B.P.; STFA del 13 febbraio 1992 in re O.; STFA del 13 maggio 1991 nella causa A.; STCA del 25 novembre 1991 nella causa M.; F. Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; U. Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, Zurigo 1999, p. 212; Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., p. 39 e p. 117), senza che ciò costituisca una lesione del diritto di essere sentito sancito dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d e sentenza ivi citata).