Decision ID: fe7f783f-04b4-4146-8434-507ebf6d0c8f
Year: 2011
Language: de
Court: SG_KGN
Chamber: SG_KGN_999
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

in Sachen
L._,
Beschwerdeführer,
vertreten durch Rechtsanwalt lic. iur. Rainer Niedermann, St. Leonhard-Strasse 20,
Postfach, 9001 St. Gallen,
gegen
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (Suva), Fluhmattstrasse 1, Postfach 4358,
6002 Luzern,
Beschwerdegegnerin,
vertreten durch Rechtsanwalt lic. iur. Reto Bachmann, Schwanenplatz 4, 6004 Luzern,
betreffend
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Versicherungsleistungen
Sachverhalt:
A.
A.a Der 1962 geborene L._ war seit Mitte Juni 2002 als Maschinenführer für die
A._ tätig und dadurch bei der Suva gegen die Folgen von Unfällen versichert, als er
am 16. Juni 2005 mit der dominanten rechten Hand in eine Stanzmaschine geriet und
sich dabei die Finger II-V verletzte (Suva-act. 1, 3). Der Versicherte wurde gleichentags
in der Klinik für Hand-, Plastische- und Wiederherstellungschirurgie des Kantonsspitals
St. Gallen (KSSG) auf Grund einer diagnostizierten komplexen Quetschverletzung der
rechten Hand mit Nagelkranzfraktur und Nagelluxation des Zeigefingers, einer
ausgedehnten Hautweichteilverletzung mit Abhebung eines proximal gestielten
palmaren Hautweichteillappens am Mittelfinger, einer Trümmerfraktur der Mittelphalanx
sowie des Grundphalanxkopfs mit Destruktion des PIP am Ringfinger sowie einer
intraartikulären Endgelenkfraktur mit Beteiligung der End- und Mittelphalanx des
Kleinfingers operiert (Suva-act. 3). Infolge eines Infekts am Mittelfinger wurde am 3. Juli
2005 ein Débridement durchgeführt (Suva-act. 5). Nach einer Hospitalisation bis 8. Juli
2005 hielten die behandelnden Ärzte im Austrittsbericht vom 13. Juli 2005 fest, dass
insgesamt von einer bleibenden Bewegungseinschränkung auszugehen sei (Suva-
act. 7). Die Suva anerkannte ihre Leistungspflicht und erbrachte die gesetzlichen
Leistungen.
A.b Am 8. November 2005 wurde der Versicherte durch Kreisarzt Dr. med. B._
untersucht (Suva-act. 18). Vom 5. Dezember 2005 bis 11. Januar 2006 war er in der
Rehaklinik Bellikon hospitalisiert (Suva-act. 32, 47). Am 12. Januar 2006 nahm er bei
seiner Arbeitgeberin eine leichte Tätigkeit auf, brach diese nach zwei Stunden wegen
Schmerzen aber wieder ab (Suva-act. 33). Ab dem 30. Januar 2006 hielt der
Versicherte eine 50%ige Präsenzzeit bei 30%iger Leistungsfähigkeit ein, wobei letztere
in der Folge gesteigert werden konnte (Suva-act. 43, 48, 49 S. 8).
A.c Wegen Beschwerden im dorsoradialen Handgelenksbereich unterzog sich der
Versicherte am 18. Mai 2006 im KSSG einer Synovialektomie, deren Kostenübernahme
die Suva bereits im Vorfeld abgelehnt hatte (Suva-act. 66, 67).
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A.d Auf Grund seiner Begutachtung vom 26. September 2006 beurteilte Dr. med.
C._, Handchirurgie, mit Bericht vom 10. Oktober 2006, dass die Beschwerden des
Versicherten glaubhaft, der Endzustand erreicht und eine 50%ige Arbeitsunfähigkeit
gerechtfertigt sei (Suva-act. 95, 100). Am 28. November 2006 untersuchte Dr. med.
D._, Facharzt für Neurologie, den Versicherten. Er diagnostizierte ein
Schmerzsyndrom, das letztlich organisch zu erklären sei im Sinn eines kausalgieform
bedingten Schmerzsyndroms bei Status nach peripherer Nervenverletzung der rechten
Hand (Suva-act. 107). Mit Bericht des KSSG vom 16. Februar 2007 schloss Prof. Dr.
med. E._, Klinik für Hand-, Plastische- und Wiederherstellungschirurgie, die
Behandlung des Versicherten bei einer Arbeitsunfähigkeit von 50% vorerst ab (Suva-
act. 117).
A.e Am 22. Mai 2007 untersuchte Kreisarzt Dr. med. F._, Facharzt für Chirurgie, den
Versicherten. Für ihn sei nicht nachvollziehbar, dass das Arbeitspensum von 50% nicht
gesteigert werden könne (Suva-act. 128). Am 15. Januar 2008 wurde der Versicherte
durch die SUVA-Versicherungsmediziner Dr. med. H._, Facharzt FMH für Chirurgie,
und Dr. med. G._, Facharzt für Neurologie FMH und Facharzt für Psychiatrie und
Psychotherapie, fachärztlich untersucht. Beide gingen von einer Arbeitsfähigkeit in
angepasster Tätigkeit von 75% aus (Suva-act. 163, 164).
A.f Gestützt auf die Berichte ihrer Versicherungsmediziner sprach die Suva dem
Versicherten mit Verfügung vom 15. Juli 2008 eine Invalidenrente basierend auf einer
Erwerbsunfähigkeit von 18% sowie eine Integritätsentschädigung auf Grund einer Inte
gritätseinbusse von 12% zu (Suva-act. 200).
B.
B.a Am 16. Juli 2008 erhob der Versicherte, vertreten durch Rechtsanwalt lic. iur.
R. Niedermann, St. Gallen, gegen diese Verfügung Einsprache und ergänzte sie mit
Begründung vom 3. November 2008 (Suva-act. 202, 223). Unterdessen hatte die
Arbeitgeberin das Arbeitsverhältnis mit dem Versicherten per 31. Dezember 2008
gekündigt (Suva-act. 208).
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B.b Mit Schreiben vom 29. Oktober 2009 eröffnete die Suva dem Versicherten die
Möglichkeit eines Einspracherückzugs, da sie den Invaliditätsgrad andernfalls im Sinn
einer reformatio in peius herabsetzen werde (Suva-act. 233). Nach Ablauf der Frist wies
die Suva die Einsprache mit Entscheid vom 2. Februar 2010 ab und senkte den
Invaliditätsgrad, der als Grundlage der umstrittenen Invalidenrente diente, von 18% auf
12% (Suva-act. 241).
C.
C.a Gegen diesen Einspracheentscheid richtet sich die vom Rechtsanwalt des
Versicherten am 5. März 2010 erhobene Beschwerde mit den Anträgen, der
angefochtene Einspracheentscheid vom 2. Februar 2010 sei zusammen mit der
Verfügung vom 15. Juli 2008 aufzuheben, insofern darüber hinausgehende
Versicherungsleistungen verneint würden. Eventualiter sei die Angelegenheit im Sinn
der nachstehenden Ausführungen zur neuen Beurteilung an die Vorinstanz
zurückzuweisen. Dem Beschwerdeführer sei ausserdem die unentgeltliche
Prozessführung und Rechtsverbeiständung durch den unterzeichnenden Rechtsanwalt
zu gewähren; unter Kosten- und Entschädigungsfolgen.
C.b Mit Schreiben vom 14. April 2010 bewilligte der Präsident des
Versicherungsgerichts das Gesuch des Beschwerdeführers um unentgeltliche
Rechtsverbeiständung durch Rechtsanwalt Niedermann (act. G 7).
C.c Am 14. Juni 2010 präzisierte Rechtsanwalt Niedermann seine Rechtsbegehren in
dem Sinn, als dem Beschwerdeführer eine Invalidenrente gestützt auf einen
Invaliditätsgrad von mindestens 56% und eine Integritätsentschädigung von
mindestens 40% auszurichten seien; unter Kosten- und Entschädigungsfolgen. Seiner
Beschwerdeergänzung legte er eine Stellungnahme von Dr. D._ vom 19. März 2010
bei (act. G 10.1/3, G 12.1).
C.d Mit Beschwerdeantwort vom 5. August 2010 beantragte die durch Rechtsanwalt
lic. iur. R. Bachmann, Luzern, vertretene Beschwerdegegnerin die Abweisung der
Beschwerde und die Bestätigung ihres Einspracheentscheids.
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C.e Der Beschwerdeführer verzichtete mit Schreiben vom 23. September 2010 auf die
Einreichung einer Replik. Auf die Begründungen in den einzelnen Rechtsschriften wird,

soweit erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen.
Erwägungen:
1.
Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin infolge des Unfalls vom 16. Juni
2005 höhere Versicherungsleistungen als diejenigen gestützt auf einen Invaliditätsgrad
und eine Integritätseinbusse von je 12% zu erbringen hat.
2.
2.1 Die Beschwerdegegnerin hat im angefochtenen Einspracheentscheid die
rechtlichen Grundlagen des Anspruchs auf Leistungen der Unfallversicherung
zutreffend dargetan (Erwägung 1). Darauf kann verwiesen werden.
2.2 Der Sozialversicherungsprozess ist vom Untersuchungsgrundsatz beherrscht.
Danach hat die Verwaltung und im Beschwerdefall das Gericht den Sachverhalt von
Amtes wegen festzustellen und demnach zu prüfen, ob die vorliegenden Beweismittel
eine zuverlässige Beurteilung des strittigen Leistungsanspruchs gestatten. Dieser
Grundsatz gilt indessen nicht uneingeschränkt; er findet sein Korrelat in den
Mitwirkungspflichten der Parteien (BGE 122 V 158 E. 1a und 121 V 210 E. 6c, je mit
Hinweisen).
2.3 Für das gesamte Verwaltungs- und Verwaltungsgerichtsbeschwerdeverfahren gilt
der Grundsatz der freien Beweiswürdigung. Dieser verlangt, dass Versicherungsträger
und Sozialversicherungsgericht die Beweise frei, d.h. ohne Bindung an förmliche
Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen haben. Für das
Beschwerdeverfahren bedeutet dies, dass das Sozialversicherungsgericht alle
Beweismittel, unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und
danach zu entscheiden hat, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige
Beurteilung des streitigen Rechtsanspruchs gestatten. Insbesondere darf es bei
einander widersprechenden Arztberichten den Prozess nicht erledigen, ohne das
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gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum es auf die
eine und nicht die andere medizinische These abstellt. Hinsichtlich des Beweiswerts
eines Arztberichts ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange
umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten
Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten abgegeben worden ist, in der
Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der
medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des Experten
begründet sind. Ausschlaggebend für den Beweiswert ist grundsätzlich somit weder
die Herkunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in
Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten, sondern dessen Inhalt
(BGE 125 V 352 E. 3a mit Hinweis; BGE 122 V 157 E. 3c S. 160f. mit Hinweisen;
RKUV 4/2000 KV 124 S. 214f.). Auch den Berichten versicherungsinterner Ärztinnen
und Ärzte kann rechtsprechungsgemäss Beweiswert beigemessen werden, sofern sie
als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei
sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 125 V 351 E. 3b/ee
S. 353f. mit Hinweis). Art. 8 BV und Art. 6 Ziff. 1 EMRK geben keinen formellen
Anspruch auf versicherungsexterne Begutachtung, wenn Leistungsansprüche streitig
sind. Erachtet das Sozialversicherungsgericht die rechtserheblichen tatsächlichen
Entscheidgrundlagen bei pflichtgemässer Beweiswürdigung als schlüssig, darf es den
Prozess ohne Weiterungen - insbesondere ohne Anordnung eines Gerichtsgutachtens -
abschliessen. In solchen Fällen sind an die Beweiswürdigung jedoch strenge
Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit
und Schlüssigkeit der ärztlichen Feststellungen, sind ergänzende Abklärungen
vorzunehmen (RKUV 1997 U 281 E. 1a S. 281f.).
3.
3.1 Für die Annahme unfallkausaler somatischer Restfolgen wird im Regelfall eine
strukturelle Läsion bzw. eine schlecht verheilte strukturelle Läsion als objektivierbares
Korrelat verlangt. Liegt kein solches vor, wird häufig davon ausgegangen, dass der
Schmerz durch eine psychische Komponente unterhalten wird. Darüber hinaus gibt es
aber auch anerkannte Schmerzsyndrome, wie das CRPS (komplexes regionales
Schmerzsyndrom), die eintreten, obwohl die Verheilung einer strukturellen Läsion
grundsätzlich günstig verlaufen ist (vgl. dazu Alfred M. Debrunner, Orthopädie,
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Orthopädische Chirurgie, 4. Aufl. Bern 2002, S. 695ff.). Gemäss Austrittsbericht des
KSSG vom 13. Juli 2005 erlitt der Beschwerdeführer eine komplexe Quetschverletzung
der rechten Hand mit Nagelkranzfraktur und Nagelluxation des Zeigefingers, eine
ausgedehnte Hautweichteilverletzung mit Abkippung eines proximal gestielten
palmaren Hautweichteillappens am Mittelfinger, eine Trümmerfraktur der Mittelphalanx
sowie des Grundphalanxkopfs mit Destruktion des PIP am Ringfinger sowie eine
intraartikuläre Endgelenksfraktur mit Beteiligung der End- und Mittelphalanx des
Kleinfingers (Suva-act. 7). Nach operativer Behandlung am Unfalltag (Suva-act. 3)
zeigten die Röntgenbilder vom 4. August 2005 eine Konsolidierung der Fraktur am
Kleinfinger sowie eine zunehmende Durchbauung der Arthrodesezone am Ringfinger
(Suva-act. 9). Laut dem Austrittsbericht der Rehaklinik Bellikon vom 3. Februar 2006
war auf den seitlichen ap-Aufnahmen vom 20. Dezember 2005 noch keine
Konsolidation des IV. Fingers rechts auszumachen. Auf den konventionellen
Röntgenbildern vom 6. Januar 2006 zeigten sich arthrotische Veränderungen im PIP-
Gelenk Dig. V rechts mit unregelmässiger Gelenkfläche der Mittelphalanx-Basis und
Gelenkspaltverschmälerung (Suva-act. 47). Der Handchirurg Dr. C._ hielt im
Gutachten vom 10. Oktober 2006 fest, dass von einem Endzustand auszugehen bzw.
eine Verbesserung des Zustands nicht mehr zu erwarten sei. Die Verletzungen seien
alle korrekt versorgt. Durch eine chirurgische und medikamentöse Intervention könne
der Zustand kaum verbessert werden. Dies betreffe auch die Arbeitsfähigkeit. Es sei ein
Glücksfall, dass der Beschwerdeführer 50% in seiner angestammten Firma an einer
Maschine linkshändig arbeiten könne. Zwar sei die Tatsache etwas irritierend, dass er
offensichtlich während vier Tagen (gemeint wohl: Stunden) eine volle Leistung erbringe.
Auf die Frage, ob nicht auch eine ganztägige linkshändige Arbeitsbelastung möglich
sei, habe der Beschwerdeführer jedoch Ermüdungserscheinungen auf beiden Seiten
erwähnt, einerseits rechts wegen der Schmerzen und andererseits links, weil die linke
Hand bzw. die linke Körperhälfte chronisch überfordert sei. Zudem würden sich auch
die Schmerzmittel negativ auswirken. Dr. C._ erachtete die Beschwerden als
glaubhaft und ging gestützt darauf von einem Schmerzsyndrom aus, was eine
bekannte Folge von Quetschverletzungen sei und heftig sein könne. Oft entsprächen
die Folgeschmerzen nicht unbedingt dem Ausmass der Verletzung. Auf Grund des
Aktenstudiums, der Untersuchung und des längeren Gesprächs halte er eine 50%ige
Arbeitsunfähigkeit als gerechtfertigt. Es bleibe zu hoffen, dass der Beschwerdeführer
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weiterhin zu 50% arbeitsfähig bleibe (Suva-act. 100). Der Neurologe Dr. D._ schloss
auf Grund seiner Untersuchungen vom 28. November 2006 eine periphere Nervus
medianus Schädigung aus. Das Schmerzsyndrom sei jedoch organisch zu erklären im
Sinn eines kausalgieform bedingten Schmerzsyndroms bei Status nach peripherer
Nervenverletzung der rechten Hand. Neben dieser Schmerzursache bestehe
mittlerweile ein chronifiziertes Schmerzsyndrom mit letztlich zentraler Beeinflussung
entsprechender Schmerzzentren, was eine Therapie erschwere (Suva-act. 107).
3.2 Kreisarzt Dr. F._ hielt darauf im Bericht vom 22. Mai 2007 fest, dass es
deutliche Anzeichen für eine ausgeprägte Störung der Schmerzverarbeitung mit
Symptomausweitung gebe, die aus seiner Sicht neben der vom Neurologen Dr. D._
festgestellten somatisch begründeten Schmerzproblematik bisher nicht ausreichend
gewürdigt worden sei. Auch erkläre der Neurologe nicht, weshalb die Schmerzmittel
keinen durchgreifenden Erfolg brächten, wenn er das Schmerzsyndrom als organisch
verursacht erkläre (Suva-act. 128 S. 7f.). Der den Beschwerdeführer in der Folge
begutachtende Versicherungsmediziner Dr. H._ hielt fest, dass bei seiner
Untersuchung dieselben klinischen Befunde an der rechten Hand in unveränderter
Form festgestellt werden konnten wie anlässlich der Begutachtung durch Dr. C._ und
der späteren kreisärztlichen Untersuchung durch Dr. F._. Zusätzlich zu den für alle
Ärzte gleichermassen objektivierbaren Unfallfolgen fänden sich jedoch auch nicht zu
übersehende Hinweise auf eine Symptomausweitung bzw. auf Beschwerden, die sich
nur teilweise mit den objektivierbaren Unfallfolgen erklären liessen. Dieses Mischbild
zwischen Symptomausweitung und objektivierbarer Funktionsminderung (impairment)
dürfte der Grund gewesen sein, weswegen die ärztlichen Beurteilungen im Hinblick auf
die zu verwertende zumutbare Arbeitsfähigkeit zwischen Dr. C._ und Dr. D._
einerseits sowie Dr. F._ andererseits teilweise divergierten, obschon alle Ärzte
denselben klinischen Befund an der rechten Hand gesehen hätten. Als
Funktionsstörung, welche einer unfallfremden Symptomausweitung zugeordnet werden
müsse, sei teilweise der Funktionsausschluss des rechten Arms und der Schulter zu
sehen. Die deutliche Bewegungseinschränkung der rechten Schulter in allen
Richtungen sei im Hinblick auf das Fehlen trophischer Störungen oder muskulärer
Atrophien im Oberarm und Schultergürtelbereich organisch nicht erklärbar. Klinisch
fänden sich keine Hinweise für eine Schulterpathologie, welche eine solche
Funktionseinschränkung zu begründen vermöchte. Dr. D._ habe die Schmerzen an
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der rechten Hand aus neurologischer Sicht als neuropathisch bzw. kausalgieform
eingestuft. Was früher Kausalgie genannt worden sei, bezeichne man heute auf Grund
der Nomenklatur der IASP (international association for the study of pain) als CRPS
vom Typ II. Das CRPS II unterscheide sich vom Typ I einzig dadurch, dass der
Erkrankung die Verletzung eines grösseren Extremitätennervs, meistens des Nervus
ischiadicus oder Nervus medianus, vorausgegangen sei. Da die persistierenden
Schmerzen an der rechten Hand des Beschwerdeführers den Kriterienkatalog für ein
CRPS II nicht erfülle, könnten sie, auch wenn sie teilweise eine neuropathische
Komponente aufwiesen, nicht als kausalgieforme Schmerzen im Sinn eines CRPS II
interpretiert werden (Suva-act. 163). Der Neurologe Dr. G._ kam auf Grund der
neurologischen Mituntersuchung des Beschwerdeführers zum Schluss, dass sich keine
Hinweise für eine höhergradige Verletzung peripherer Nerven im Rahmen des
Unfallereignisses ergeben hätten. Die Anamneseerhebung und der klinische
Untersuchungsbefund seien nicht vereinbar mit einer radikulären Ursache der vom
Beschwerdeführer geschilderten Beschwerden (im Sinn einer Störung einer zervikalen
Nervenwurzel) und auch nicht vereinbar mit Schmerzen wie bei einem
Karpaltunnelsyndrom. Der Schmerzcharakter mute auf Grund der Schilderung des
Beschwerdeführers neuropathisch an, ein neuralgiformer Schmerz oder eine Allodynie
habe in der Exploration des Beschwerdeführers nicht ermittelt werden können. Die
Schlussfolgerungen Dr. D._s, dass als Beschwerdeursache vegetative Nervenfasern
des Nervus medianus betroffen sein könnten, könne auf Grund der eigenen
Befunderhebung nicht bestätigt werden. Eine isolierte Schädigung von vegetativen
Fasern des Nervus medianus bei fehlenden Zeichen einer Schädigung der übrigen
Anteile des Nervus medianus sei anatomisch nicht erklärbar. Somit sei auch ein
Schmerzsyndrom, welches früher als "Kausalgie" bezeichnet worden sei, beim
Versicherten als unwahrscheinliche Folge des Unfalls anzunehmen. Auch aus
neurologischer Sicht liessen die Vorgeschichte und der aktuelle Befund ein CRPS Typ
II als Folge einer zu Grunde liegenden peripheren Nervenverletzung nicht
wahrscheinlich erscheinen (Suva-act. 164).
3.3 Die Röntgenaufnahmen vom 27. Juni 2008 zeigten eine komplett durchbaute
Arthrodese, eine gute Schraubenlage im Kleinfinger und keine sekundäre Dislokation
(Suva-act. 194). Gemäss Prof. E._ ist die immer wieder intermittierende 100%ige
Arbeitsunfähigkeit des Beschwerdeführers von Seiten der Hand her jedoch nicht zu
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vertreten (Suva-act. 194). Am 19. März 2010 nahm Dr. D._ zu der mit seinen
Ausführungen divergierenden Beurteilung von Dr. G._ im Sinn einer Präzisierung des
neurologischen Sachverhalts im Untersuchungszeitpunkt vom 28. November 2006
Stellung. Er konkretisierte, dass mit der Elektroneurographie nur die bemarkten, aber
nicht die unbemarkten Nervenfasern betroffen würden. Für eine solche Untersuchung
müssten sogenannte schmerzevozierte Potentiale abgeleitet werden, welche aber nur
in spezialisierten Instituten, jedoch nicht routinemässig, abgeleitet würden. Daraus
ergebe sich, dass eine regelrechte Elektroneurographie des Nervus medianus in keiner
Weise eine partielle Schädigung ausschliesse. Gerade der Nervus medianus führe sehr
viele sogenannte C-Fasern zur vegetativen Innervation mit, so dass z.B. eine
Kompression des Nervus medianus im Handgelenkbereich zu Schulterarmschmerzen
führen könne. Zudem gebe es neben dem von Dr. G._ verneinten CRPS Typ II auch
das CRPS Typ I, welches keine nachweisbare Nervenschädigung bedinge, aber
dennoch klinische Beschwerden im Sinn eines CRPS verursache. Damit könne beim
Beschwerdeführer letztendlich ein unfallbedingtes CRPS nicht ausgeschlossen werden.
Im Weiteren seien Schulterarmschmerzen nach einer peripheren Nervenschädigung
von distal gelegenen Nervenstrukturen wie z.B. am Karpaltunnel (Handgelenk) nicht
ungewöhnlich. Durch Kompression des Nervus medianus im Handgelenkbereich
könnten z.B. massive Schulterarmschmerzen auftreten. Diese seien dann nicht
unbedingt im Sinn einer Symptomausweitung, im Sinn einer psychopathologischen
Entwicklung, sondern als eine Ausweitung im Rahmen einer peripheren
Nervenschädigung zu beurteilen. Auf die Frage, inwieweit eine dauerhafte relevante
Einschränkung der Beeinträchtigung der körperlichen Integrität im Bereich des
peripheren oder zentralen Nervensystems vorliegen könne, befand Dr. D._, es sei zu
erwarten, dass sich im Verlauf klinische Beschwerden bessern liessen, insbesondere,
wenn diese mit zentral wirksamen schmerzmodulatorischen Medikamenten behandelt
würden. Es sei nicht unbedingt zu erwarten, dass eine dauerhafte Schädigung eintrete,
vielmehr sei der Therapieverlauf abzuwarten (act. G 12.1).
3.4 Das CRPS gehört zu den neurologisch-orthopädisch-traumatologischen
Erkrankungen. Der Begriff fasst die synonym verwendeten Bezeichnungen
Reflexdystrophie, Morbus Sudeck, Sudeck-Dystrophie, Algodystrophie und
sympathische Reflexdystrophie zusammen, die nach vorliegendem Konsens nicht mehr
benutzt werden. Die Krankheit ist dadurch gekennzeichnet, dass es nach äusserer
http://de.wikipedia.org/wiki/Synonym http://de.wikipedia.org/wiki/Paul_Sudeck
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Einwirkung (z.B. Traumen, Operationen und Entzündungen) über längere Sicht zu
einer Dystrophie und Atrophie von Gliedmassenabschnitten kommt.
Als Symptome treten Durchblutungsstörungen, Ödeme, Hautveränderungen,
Schmerzen und schliesslich Funktionseinschränkungen auf (vgl. Wikipedia -
Komplexes regionales Schmerzsyndrom; Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, 262.
Aufl. Berlin 2011, S. 1859). Obgleich - wie Dr. H._ im Bericht vom 21. Januar 2008
festhielt - die Diagnose eines CRPS Typ I zuvor von keinem der involvierten
Handchirurgen gestellt worden war, und er die zu beobachtende leichte Abblassung
der Hautfarbe in der rechten Handfläche gegenüber links und die messtechnisch
nachweisbare kühlere Oberflächentemperatur an der rechten Hand durch den
Mindergebrauch dieser Hand und nicht etwa als Folge einer durchgemachten
Algodystrophie erklärte, wie auch die trophischen Störungen an den Fingern 3 - 5 als
Folge der Weichteilverletzungen und nicht einer den Verlauf komplizierenden
Algodystrophie sah, liegen auf Grund der Beurteilung von Dr. D._ dennoch
wesentliche Anhaltspunkte vor, welche das Vorliegen eines durchgemachten CRPS
Typ I als möglich in Betracht ziehen lassen. Somit können zwar angesichts der
Aktenlage weder das Vorliegen eines CRPS Typ I noch das Bestehen einer peripheren
Nervenschädigung mit dem notwendigen Beweisgrad der überwiegenden
Wahrscheinlichkeit bejaht werden, auf Grund der widersprüchlichen ärztlichen
Beurteilungen darf dies aber auch (noch) nicht dazu führen, den Beschwerdeführer den
Nachteil dieser unklaren Beweislage tragen zu lassen. Vielmehr wäre die
Beschwerdegegnerin gestützt auf den Untersuchungsgrundsatz (vgl. Erwägung 2.2) zur
Vornahme weiterer Abklärungen hierzu verpflichtet gewesen. Dies wird sie daher durch
eine unabhängige Fachperson nachzuholen haben. Erst wenn auch die weiteren
Abklärungen den Nachweis organischer Schädigungen nicht erbringen könnten,
müsste die Beweislosigkeit zu Ungunsten jener Partei, d.h. vorliegend des
Beschwerdeführers, ausfallen, der diesfalls aus einem unbewiesen gebliebenen
Sachverhalt Rechte ableiten wollte (vgl. dazu BGE 117 V 264 E. 3b mit Hinweisen).
4.
Dr. G._ warf im neurologischen Bericht vom 31. Januar 2008 die Möglichkeit einer
dissoziativen Störung auf, welche bei tatsächlichem Vorliegen auch das Vorliegen einer
psychogenen Sensibilitätsstörung und Kraftminderung im Bereich der rechten Hand
http://de.wikipedia.org/wiki/Dystrophie http://de.wikipedia.org/wiki/Atrophie http://de.wikipedia.org/wiki/Symptom
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erklärbar machen könne. Eine Unfallkausalität einer solchen mutmasslichen
dissoziativen Störung erscheine aus neurologischer Sicht jedoch eher
unwahrscheinlich. Insgesamt entstehe der Eindruck, dass der Beschwerdeführer eine
funktionelle Schmerzverarbeitungsstörung entwickelt habe, da eine deutliche
Diskrepanz zwischen den organischen oder strukturellen Unfallfolgen und den vom
Beschwerdeführer präsentierten Einschränkungen und Beschwerden bestehe (Suva-
act. 164 S. 8). Zwar stützte auch Dr. D._ den Mechanismus einer gestörten zentralen
Schmerzverarbeitung in seiner Stellungnahme vom 19. März 2010. Eine solche könne
jedoch durchaus posttraumatischer Genese sein, was bei einem Schädigungstrauma
mit Quetschtrauma sogar als wahrscheinlich anzunehmen sei. Letztendlich könnten
sich schwere Quetschverletzungen ähnlich verhalten wie beispielsweise
Amputationsverletzungen mit Phantomschmerz/Stumpfschmerz, die ebenfalls zentral,
cerebral generiert würden. Nicht auszuschliessen sei, dass es im Rahmen eines
chronifizierten Schmerzes im Verlauf zu einer fehlerhaften Schmerzverarbeitung
komme, was allerdings ein sekundärer Schädigungsmechanismus wäre, der sich im
Rahmen einer primären unfallbedingten Quetschverletzung im zeitlichen Verlauf
entwickle (act. G 12.1). Damit gehen beide Neurologen zwar von einer möglichen
Schmerzverarbeitungsstörung aus, widersprechen sich aber hinsichtlich der Frage
ihres Ursprungs.
5.
Nachdem somit die Würdigung der gesamten Umstände betreffend das Vorliegen eines
CRPS sowie einer partiellen Nervenschädigung ein medizinische Aktenbild aufzeigt,
welches als unklar zu bezeichnen ist, erscheint es gerechtfertigt, diesbezüglich
nochmals eine umfassende Abklärung durchzuführen und allenfalls die nötigen
Untersuchungen durch Ableitung schmerzevozierter Potentiale vornehmen zu lassen.
Dies insbesondere auch mit Blick auf die Adäquanzbeurteilung allfälliger psychischer
Unfallfolgen. Treten nämlich in Folge eines nachgewiesenen CRPS sekundäre
psychische Störungen hinzu, ist zu beachten, dass die Eignung, eine psychische
Fehlentwicklung auszulösen, einem CRPS grundsätzlich zugebilligt werden muss und
sich insofern das Erfordernis einer Begutachtung ergibt (vgl. dazu E. Wehking: Das
komplexe regionale Schmerzsyndrom [CRPS] in Abgrenzung psychogener Störungen,
in: Versicherungsmedizin 59 [2007] Heft 1; Urteil des Versicherungsgerichts des Kanton
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St. Gallen vom 27. Juli 2007 i/S G.V. [2006/89] und vom 18. Oktober 2005 i/S K.M. [UV
2005/28]). Hinzu kommt, dass exzessive Dauerschmerzen, verstärkt durch Bewegung
und Berührung, gerade ein typisches Symptom eines CRPS darstellen und die
Behandlung eines solchen oft langwierig und für den Patienten frustrierend, weil
therapierefraktär ist (vgl. dazu Alfred Debrunner, a.a.O., S. 695).
6.
Zusammenfassend ist insgesamt von einer unstimmigen Aktenlage und nicht vom
Vorliegen schlüssiger Beweisgrundlagen auszugehen. Nachdem - wie dargelegt -
bereits geringe Zweifel an der Schlüssigkeit ärztlicher Feststellungen ergänzende
Abklärungen erforderlich machen, ist die Angelegenheit zur Veranlassung einer
erneuten Begutachtung des Beschwerdeführers hinsichtlich andauernder somatischer
Unfallrestfolgen an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. Diese wird - unter
Wahrung der Parteirechte des Beschwerdeführers - eine unabhängige, mit der Sache
bisher nicht befasste Begutachtungsstelle mit der Abklärung zu beauftragen haben.
Dafür fielen etwa die Handchirurgie der Orthopädischen Universitätsklinik Balgrist, die
Handchirurgie der Schulthess Klinik, das Trauma Zentrum Hirslanden oder die Klinik für
Wiederherstellungschirurgie am Universitätsspital, alle in Zürich, in Betracht. Je nach
Ergebnis wird sich eine psychiatrische Exploration (vgl. Erwägung 5) anschliessen. Im
Anschluss an die Prüfung der kausalen Unfallrestfolgen wird die Beschwerdegegnerin
auch deren Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit des Beschwerdeführers und den
allfälligen Bedarf an weiteren zweckmässigen Heilbehandlungen bzw. die Erfüllung der
Anspruchsvoraussetzungen der unfallversicherungsrechtlichen
Versicherungsleistungen (Heilbehandlung, Taggeld, Rente) erneut zu prüfen haben. Zu
beurteilen ist demnach, welche organischen Unfallrestfolgen insgesamt mit Bezug auf
die Quetschverletzung vom 16. Juni 2005 noch bestehen bzw. medizinisch
objektivierbar sind, inwiefern sie noch einer Heilbehandlung bedürfen und wie sich
diese auf die Arbeits- und Erwerbsfähigkeit des Beschwerdeführers auswirken.
Gestützt auf die Abklärungsergebnisse wird sich allenfalls auch eine neue Taxierung
der Integritätsentschädigung aufdrängen.
7.
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 14/14
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
Im Sinn der vorstehenden Erwägungen ist die Beschwerde unter Aufhebung des
Einspracheentscheids vom 2. Februar 2010 teilweise gutzuheissen und die
Angelegenheit zur Vornahme weiterer medizinischer Abklärungen im Sinn der
Erwägungen und zu neuer Verfügung an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen.
Gerichtskosten sind keine zu erheben (Art. 61 lit. a des Bundesgesetzes über den
Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG; SR 830.1]). Hingegen hat der
Beschwerdeführer bei diesem Verfahrensausgang Anspruch auf eine
Parteientschädigung (Art. 61 lit. g ATSG). Angesichts der Schwierigkeit des Falles
sowie der Art und des Umfangs der Bemühungen erscheint eine Parteientschädigung,
wie in vergleichbaren Fällen üblich, von Fr. 4'000.-- einschliesslich Barauslagen und
Mehrwertsteuer angemessen.
Demgemäss hat das Versicherungsgericht
im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39 VRP