Decision ID: fd87b49e-2095-4259-bf0c-b688a1b753a6
Year: 2015
Language: de
Court: ZH_SVG
Chamber: ZH_SVG_001
Canton: ZH
Region: Zürich
Law Area: social_law

Sachverhalt:
1.
X._
, geboren 1952, war seit 1996 bei der
Z._
als Kursleiterin beschäftigt und damit bei der
Axa
Winterthur obligatorisch
un
fallversichert
, als sie sich am 1
0.
Juni 2010 bei einem Sturz auf das Steissbein (
Urk.
9/1) und am 2
2.
September 2011 bei einem Sturz auf Steissbein und Rücken (
Urk.
10/1) Verletzungen zuzog.
Mit Verfügung vom 1
3.
August 2013 (
Urk.
9/27 =
Urk.
10/89) stellte die Axa die Leistungen betreffend den Unfall vom Juni 2010 per Ende Dezember 2010 und die Leistungen betreffend den Unfall vom September 2011 per Ende März 2012 ein (S. 3 unten
Ziff.
1 und 2).
Die dagegen von der Versicherten am 1
3.
September 2013 erhobene Einsprache (
Urk.
9/42 =
Urk.
10/104) wies sie am 2
5.
Juli 2014 ab (
Urk.
9/49 =
Urk.
10/112 =
Urk.
2).
2.
Gegen den
Einspracheentscheid
vom 2
5.
Juli 2014 (
Urk.
2) erhob die Versicherte am 1
5.
September 2014 Beschwerde und beantragte
, dieser sei aufzuheben und die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, ihr über den 3
1.
März 2012 hinaus Heilungskosten und Tag
gelder zu gewähren; eventuell s
e
i
die Sache zu ergän
zenden Abklärungen zurückzuweisen (
Urk.
1 S. 2 Mitte
Ziff.
1-2).
Die Axa beantragte mit Beschwerdeantwort vom 1
7.
November 2014 (
Urk.
8) die Abweisung der Beschwerde, was der Beschwerdeführerin am 2
8.
November 2014 zur Kenntnis gebracht wurde (
Urk.
11).
Das Gericht

zieht in Erwägung:
1.
1.1
Nach
Art.
10
Abs.
1 des
Bundesgesetz
es
über die Unfallversicherung (UVG)
hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmässige Behandlung der Unfall
folgen, nämlich auf die ambulante Behandlung durch den Arzt, den Zahnarzt oder auf deren Anordnung durch eine medizinische Hilfsperson sowie im wei
teren durch den
Chiropraktor
(
lit
. a), die vom Arzt oder Zahnarzt verordneten Arzneimittel und Analysen (
lit
. b), die Behandlung, Verpflegung und Unterkunft in der allgemeinen Abteilung eines Spitals (
lit
. c), die ärztlich verordneten Nach- und Badekuren (
lit
. d) und die der Heilung dienlichen Mittel und Gegen
stände (
lit
. e).
1.2
Ist die versicherte Person infolge des Unfalles voll oder teilweise arbeitsunfähig, so hat sie gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG Anspruch auf ein Taggeld. Der Anspruch auf Taggeld entsteht am dritten Tag nach dem Unfalltag. Er erlischt mit der Wiedererlangung der vollen Arbeitsfähigkeit,
mithin im Zeitpunkt der vollen Wiedererlangung der Fähigkeit, im bisherigen oder in einem anderen Beruf zu
mutbare Arbeit zu leisten (Art.
16
Abs.
1 und 2 UVG
i.V.m
. Art.
6
des Bundes
gesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG
; BGE 137 V 199 E.
2.1, Urteil des Bundesgerichts 8C_639/2014 vom 2.
Dezember 2014 E.
3),
mit dem Beginn einer Rente oder mit dem Tod der versicherten Per
son (Art. 16 Abs. 2 UVG).
1.3
Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhan
densein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des na
türlichen Kausalzu
sammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit an
dern Worten nicht wegge
dacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).Ob zwischen einem schädigenden Ereig
nis und einer gesund
heitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammen
hang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwal
tung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm oblie
genden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen
Beweis
grad
der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglich
keit eines Zusammen
hangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
1.4
Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder über
haupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte
(Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 E. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U 172/94 vom 2
6.
April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 7 E. 3c/
aa
).
Die
blosse
Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalls genügt nicht.
Da es sich
hiebei
um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die ent
sprechende Beweislast
–
anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist
–
nicht bei der versicherten Per
son, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. E. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76).
Diese Beweisgrundsätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei Rückfällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten
massge
bend
(
Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 1
1.
März 2014 E.
2.3.1 mit Hinweisen).
Mit dem Erreichen des
status
quo sine
vel
ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch der
status
quo sine
vel
ante noch nicht wieder erreicht ist, hat der Unfallversicherer gestützt auf
Art.
36
Abs.
1 UVG in aller Regel neben den Taggeldern auch Pflegeleistungen und Kostenvergütungen zu übernehmen, worunter auch die Heilbehandlungskosten nach
Art.
10 UVG fallen
(Urteil des Bundesgerichts 8C_637/20
13 vom 1
1.
März 2014 E. 2.3.2).
1.5
Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der
Vorak
ten
(Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zu
sammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).
2.
2.1
Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Entscheid (
Urk.
2) davon aus, es sei auf das von ihr eingeholte Gutachten abzustellen (S. 4 f.
Ziff.
2.3.2.1); demnach sei der Status quo sine je sechs Monate nach dem jeweiligen
Unfaller
eignis
erreicht gewesen (S. 5
Ziff.
2.3.3.1).
2.2
Die Beschwerdeführerin stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt (
Urk.
1), das genannte Gutachten sei - aus näher dargelegten Gründen (S. 7 ff.
Ziff.
2 ff.) - mangelhaft (S. 9 f.
Ziff.
6 ff.).
2.3
Strittig und zu prüfen ist, ob gestützt auf die vorhandenen medizinischen Unter
lagen mit überwiegender Wahrschei
nlichkeit feststeht, dass ab dem
von der Beschwerdegegnerin angenommenen Zeitpunkt
noch bestehende Beschwer
den nicht mehr Folge des Unfalls vom Juni 2010 beziehungsweise vom Septem
ber 20
1
1 waren.
3.
3.1
Dr.
med.
A._
, Facharzt für Neurologie,
nann
te in seinem Bericht vom 1
7.
Juli 2008 (
Urk.
10/M3)
betreffend die
Untersuchungen vom 2
5.
Juni und
1.
Juli 2008
folgende, hier teilweise gekürzt angeführte, Diagnosen (S. 1):
chronisches posttraumatisches
cervico-cephales
Schmerzsyndrom
bei
Sta
tus nach Sturz am 1
1.
Juni 2003
posttraumatische
Migräne und Trigeminus Neuralgie links
unspezifische, wahrscheinlich zervikal bedingte Schwindel
multisegmentale degenerative Veränderungen an Halswirbelsäule (HWS) und Lendenwirbelsäule (LWS) mit im einzelnen
Osteochondrosen
C4-Th1,
Spondylarthrosen
,
Anterolisthesis
C4/4 in Inklination (bei Verdacht auf I
nstabilität), Diskushernie C5/6
sowie Diskushernie L5/S1, L4/5, L3/4
posttraumatisches Karpaltunnelsyndrom rechts mehr als links
leichte neuropsychologische Defizite
posttraumatischer
Sudeck
rechts mehr als links
3.2
Am 2
7.
August 2010 wurde eine Unfallmeldung erstattet (
Urk.
9/A1). Darin wurde ausgeführt, die Beschwerdeführerin habe sich am 1
0.
Juni 2010 auf einen Stuhl setzen wollen, der verschoben worden sei, worauf sie auf dem Steissbein gelandet sei. Betreffend Art der Verletzung wurden folgende Stichworte ge
nannt: Schulter/Quetschung/
linke Schulter und Lendenwirbelsäule verletzt. Eine Arbeitsunfähigkeit habe nicht bestanden.
3.3
Der behandelnde Arzt verordnete am 2
3.
Juni,
1.
September und
3.
Dezember 2010 Physiotherapie (
Urk.
9/M1-M3).
Am
2.
September 2010 wurde die linke Schulter der Beschwerdeführerin
geröntgt
, dies bei Status nach Sturz und klinisch
Impingement
(
Urk.
9/BM6/5/2).
3.4
Am 1
1.
Oktober 2010 wurde mit der Indikation eines akuten
lumboradikulären
Schmerzsyndroms L5/S1 links ein MRI der Lendenwirbelsäule (LWS) und des
Ileosakralgelenks
(ISG)
erstellt
(
Urk.
9/BM6/4 =
Urk.
10/BM6/4
=
Urk.
3/6b
)
, das
folgenden Befund
ergab
:
Auf Höhe L5/S1 zeichnet sich
eine links-paramedian
caudalisierte
ausgedehnte Diskushernie mit Affektion und Verlagerung S1
links
ab
Nebenbefundlich
Osteochondrose
, Spondylose
Modic
2 auf Höhe L4/5 mit Zei
chen der leichtgradigen Aktivität bei diskreter
ossärer
Aktivität der Boden
platte L2
3.
5
Am 2
9.
April 2011 fand in der
B._
eine neurologische und neurophysiologische Untersuchung der Beschwerdeführerin statt, worüber am 2
5.
Mai 2011 berichtet wurde (
Urk.
10/M14). Es wurden folgende Diagnosen genannt (S. 1):
Hinweise für Polyneuropathie
bei subjektiver
oberes Sprunggelenk-
(
OSG-
)
Instabilität links,
bewe
gungs
- und belastungsabhängigen Schmerzen beider Füsse,
Ruhe
schmerzen
beider Füsse mit vermindertem Vibrationssinn, Differenti
aldiagnose (DD) im Rahmen eines Diabetes mellitus
anamnestisch Status nach Diskushernie L5/S1 links mit
radikulären
Schmerzen und
Fussheberschwäche
links 2002
Im Rahmen der Beurteilung wurde unter anderem ausgeführt, es lasse sich keine Polyneuropathie objektivieren. Die Beschwerden der Patientin seien wahr
scheinlich multifaktoriell zu erklären (S. 2 Mitte).
4.
4.1
Am 2
2.
September 2011 stürzte die Beschwerdeführerin laut Unfallmeldung vom 1
2.
Oktober 2011 beim Aussteigen aus einem Bus
und fiel dabei auf Steissbein und
Rücken (
Urk.
10/1).
Die Erstbehandlung erfolgte am 1
1.
Oktober 2011 im
C._
, wo laut Bericht vom 2
4.
Oktober 2011 (
Urk.
10/M1; vgl.
Urk.
10/M4) als vorläufige Diagnose ein akutes
lumboradikuläres
Schmerzsyndrom L5/S1 genannt wurde (
Ziff.
5) und eine Arbeitsunfähigkeit von 100
%
ab 1
1.
Oktober 2011 attestierte wurde (
Ziff.
8).
Im später erstatteten Gutachten wurde dazu
unter den
Angaben der Beschwerde
führerin ausgeführt, sie habe nach dem Sturz vom 2
2.
September 2011 keinen Arzt aufgesucht und sei nicht arbeitsunfähig gewesen. 19 Tage später, am 1
1.
Oktober 2011
,
sei es nach einer Wassertherapie als Kursleiterin
beim Aussteigen aus dem Bad unter der Dusche zu einem massiven Rücken
schmerz mit Ausstrahlungen in beide Beine gekommen, so dass
s
ie kollabiert sei; daraufhin sei sie notfallmässig ins Spital gebracht worden (
Urk.
10/M28 S.
3 oben). Gemäss der Schilderung im Schadeninspektoren-Bericht vom
9.
Februar 2012 kollabierte die Beschwerdeführerin am 1
1.
Oktober 2011 unter der Dusche; irgendwie sei plötzlich ein Bein zusammengesackt und sie sei auf den Boden hinunter gerutscht (
Urk.
10/B25/1 S. 1 Mitte).
4.2
Am 2
5.
Oktober 2011
berichteten die Ärzte der
B._
über eine am Vortag erfolgte neurologische und neurophysiologische Untersuchung (
Urk.
10/M13) und
führten
unter anderem aus, bei der Patientin sei seit 2003 eine Diskushernie L5/S1
mediolateral
links bekannt. Nun sei notfallmässig eine Aufnahme erfolgt, dies mit
exazerbierten
Schmerzen nach einem S
turz am 2
2.
Februar (richtig: September) 201
1.
Als Diagnose wurde eine mässige
Radi
kulopathie
S1 links genannt.
4.3
Vom 1
8.
Oktober bis
2.
November 2011 weilte die Beschwerdeführerin stationär in der
B._
, worüber am
4.
November 2011 berichtet wurde (
Urk.
10/M12). Dabei wurden folgende Diagnosen genannt (S. 1 Mitte):
lumboradikuläres
Reizsyndrom mit sensomotorischem Ausfall S1 links
MRI LWS:
mediolaterale
Diskushernie L5/S1 links mit Kompression der Nervenwurzel
S1 links
EMG vom 2
4.
Oktober 2011: mässige
Radikulopathie
S1 links
Verdacht auf Diabetes mellitus Typ 2
Vitamin D-Mangel
Anamnestisch wurde unter anderem ausgeführt, die Patientin sei im Hause bereits im Jahr 2003 und in darauf folgenden Jahren wegen
Lumboischialgie
bei vorbekannter Diskushernie L5/S1 ambulant behandelt worden. Sie berichte über seit einem Sturz auf den Rücken vom 1
0.
Juni 2010
rezidivierend und stärker auftretende
Lumboischialgien
. Am 2
2.
September 2011 sei sie ein zwei
tes Mal gestürzt mit seither stark zunehmender Symptomatik.
4.4
Dr.
A._
(vorstehend E. 3.1)
nannte in seinem Bericht vom
8.
November 2011
(
Urk.
9/M5) als Diagnose eine posttraumatische Lumbalgie bei Status nach Sturz auf das Gesäss am 1
0.
Juni 2010, mit anhaltenden
lumbo-radikulären
Schmerzen links, mit sensomotorischem S1-Ausfall links und radiologisch nachgewiesener medio-linkslateraler Diskushernie L5/S1 mit Kompression der Wurzel S1 (S. 1).
4.5
Dr.
med.
D._
, Facharzt für Physikalische Medizin und Rehabilitation, speziell Rheumaerkrankungen, nannte in seinem Bericht vom
3.
Januar 2012 (
Urk.
9/BM6/1 =
Urk.
10/BM6/1)
folgende Diagnose (S. 1
Ziff.
1):
akute posttraumatische
Periarthropathia
humero-scapularis
(PHS)
ten
dinotica
links mit
Impingement
nach Kontusion der linken Schulter (Abstützreaktion bei Sturz am 1
0.
Juni 2010)
lumboradikuläres
Reizsyndrom mit sensomotorischem Ausfall S1 links
akut mit Reithosenanästhesie nach Sturz am 2
2.
September 2011, MRI vom 1
1.
Oktober 2011 mit grosser
links
paramedian nach kaudal rei
chender Diskushernie L5/S1
rezidivierende
Lumboischialgien
links, erneut verstärkt seit Sturz am 1
0.
Juni 2010
Status nach
radikulärer
Symptomatik bei Diskushernie L5/S1 2002, leichte Fussrand- und
Zehenheberschwäche
links
posttraumatische OSG-Arthrose links sowie leichte laterale
Bandinstabi
lität
seit Ereignis vom 1
1.
September 2005
Die Frage, ob im Heilungsverlauf unfallfremde Faktoren mitspielten, bejahte er bezogen auf das Ereignis vom 1
0.
Juni (2010) und nannte eine vorbestehende unfallbedingte Schädigung des OSG links sowie vorbestehende Residuen
radi
kulärer
Art (
Ziff.
2b).
4.6
Dr.
A._
(vorstehend E. 3.1) berichtete am
6.
Februar 2012 über seine Untersuchung vom 1
1.
Januar 2012 und nannte folgende - hier leicht gekürzt angeführte - Diagnosen (
Urk.
10/M8 S. 1):
posttraumatische Lumbalgie nach Sturz auf Rücken und Gesäss am 22. September 2011
akute posttraumatische Kontusion der linken Schulter sowie akute Rückenschmerzen nach Sturz auf Steissbein vom 1
0.
Juni 2010
chronisches posttraumatisches
cervico-cephales
Schmerzsyndrom bei Sta
tus nach Sturz am 1
1.
Juni 2003
posttraumatische Migräne und Trigeminusneuralgie
posttraumatische OSG-Arthrose links; laterale Bandinstabilität seit mehre
ren
Supinationstraumen
im linken Fuss
In einem Bericht vom 1
1.
April 2012 führte Dr.
A._
unter anderem aus, die komplexe Vorgeschichte sei nicht immer einfach zu erheben, da die Patientin in ihren Angaben oft ausschweifend sei. Zusammenfassend erwähn
t
e er, dass eine
mediolaterale
Diskushernie L5/S1 bereits seit 2002 bekannt sei, es aber durchaus wahrscheinlich sei, dass sie durch den Sturz vom 1
0.
Juni 2010 eine erhebliche Verschlechterung, mit den aktuellen Beschwerden, erfahren habe (Urk. 10/M10 S. 1 unten).
4.7
Dr.
med. E._
, Fachärztin für Rheumatologie, und Prof.
Dr.
med.
F._
, Facharzt für Neurochirurgie, nannten
in
ihrem Bericht vom 1
6.
Juli 2012
(
Urk.
10/M11)
folgende Diagnose (S. 1 Mitte):
posttraumatische
Lumboischialgie
mit sensomotorischem
Ausfallsyn
drom
S1 (L5) links
residuelle
Cauda
equina
Symptomatik
Status nach Kontusion Gesäss/
linke Schulter 1
0.
Juni 2010 und Rücken 2
2.
September 2011
Status nach
Diskusluxat
L5/S1 (MRI 1
1.
Oktober 2011)
Status nach nicht
kompressiver
Protrusion
L5/S1,
Luxat
resorbiert (MRI 2
7.
Juni 2012)
anamnestisch Commotio und
HWS-Überdehnungstrauma 1
1.
Juni 2003
Sie führten unter anderem aus, bei der Patientin bestehe seit dem 1
0.
Juni 2010 eine anhaltende
Lumboischialgie
links mit sensomotorischem Ausfallsyndrom S1 und L5 links, dies bei grosser Diskushernie L5/S1 links mit
Luxat
, zumindest im MRI vom 1
1.
Oktober 201
1.
Zwischenzeitlich zeige sich in der erneuten Bildgebung vom 2
7.
Juni 2012 (vgl.
Urk.
10/M22), dass das
Luxat
sich vollstän
dig resorbiert habe und lediglich noch eine nicht
kompressive
Diskusprotrusion
L5/S1 objektiviert werden könne (S. 1). Die nach wie vor bestehenden neurolo
gischen Defizite müssten als ein Residualzustand mit wahrscheinlich guter Prognose einer vollständigen Erholung interpretiert werden (S. 1 unten).
4.8
Gemäss Bericht vom 2
0.
September 2012 der
G._
zeigten die mitgebrachten MRI-Bilder eine chirurgisch irrelevante kleine Hernie des restlichen Diskus paramedian rechts
(
Urk.
9/M11 =
Urk.
10/M32)
.
4.9
Dr.
D._
(vorstehend E.
4.5) berichtete am 2
7.
Dezember 2012 über eine teil
weise Erholung der nach dem Sturz vom 2
2.
September 20011 aufgetretenen massiven sensomotorischen Ausfallsymptomatik S1 links; zudem sei es zur erneuten Verschlechterung und wohl auch weiteren Verletzungen bei Distorsion in beiden Knien und im linken Fuss gekommen (
Urk.
10/M27 S. 1
Ziff.
1).
4.10
Dr.
A._
(vorstehend E. 3.1) führte in seinem Bericht vom 1
1.
Januar 2013 (
Urk.
10/M26)
unter anderem aus, im MRI vom 1
1.
Oktober 2011 habe eine grosse Diskushernie L5/S1 nachgewiesen werden können. Eine
neurochirurgi
sche Beurteilung a
m
7.
Juni 2012 habe dann eine Resorption des linksseitigen
Luxats
gezeigt; unverändert sei jedoch die rechts
mediolaterale
Diskushernie L5/S1 mit Kontakt zu den Wurzeln S1 rechts und links. Dies erkläre ausrei
chend, dass trotz der Rückbildung noch immer ausgeprägte Lumbalgien bestün
den (S. 3 unten).
5.
5.1
Am
8.
Februar 2013
erstattete
Dr.
med.
H._
, Facharzt für Neuro
chirur
gie, ein Gutachten im Auftrag der Beschwerdegegnerin
(
Urk.
9/M7 =
Urk.
10/M28)
. Darin nannte er folgende Diagnosen (S. 8
Ziff.
5
, S. 13
Ziff.
4.
2
):
chronifiziertes
, belastungsabhängiges
Lumbovertebralsyndrom
bei
Disko
pathien
L5/S1 und L4/5
Status nach rezidivierendem
lumboradikulärem
Schmerz
-
und sensomo
torischem Ausfallsyndrom S1 links bei Diskushernie L5/S1 links mit
residuellen
sensiblen Ausfällen in S1, weniger in L5, und
residueller
leichter
Plantarflexionsparese
des linken Fusses
Muskelkrämpfe im linken Bein unklarer Genese
Urge
-Inkontinenz der Blase (= hyperaktive Reizblase)
psychosomatische Komponente
In seiner Beurteilung führte
Dr.
H._
unter anderem aus, die Patientin leide seit 1996 an belastungsabhängigen Kreuzschmerzen bei
Diskopathien
L4/5 und L5/S1
, die 2002 bei Kreuzschmerzen nach einem Stolpersturz festgestellt wor
den seien. In den Jahren 2003 und 2005 sei es nach einem Stolpersturz zu erneuten Kreuzbeschwerden gekommen (S. 8).
Vom Sturz beim Unfall am 1
0.
Juni 2010 habe sich die Patientin sehr rasch und weitgehend erholt, sie sei auch nicht arbeitsunfähig gewesen. Bis zum folgen
den Sturzereignis sei sie praktisch beschwerdefrei gewesen. Daraus könne geschlossen werden, dass durch diesen Unfall keine dauerhafte Schädigung entstanden sei (S. 8 unten).
Beim zweiten Unfall vom 2
2.
September 2011 habe es sich ebenfalls um
ein
Sturzereignis aus Stehhöhe gehandelt. Erfahrungsgemäss stelle ein Sturz aus Stehhöhe prinzipiell eine eher
geringgradige
Traumatisierung der Wirbelsäule dar. Die Patientin habe auch keinen Arzt aufgesucht und sei arbeitsfähig geblie
ben. Erst 19 Tage später sei es unter der Dusche zu einem
perakuten
Rück
en
schmerz mit Ausstrahlung in die Beine mit Lähmungserscheinungen gekommen, so dass die Patientin kollabiert sei; dabei handle es sich um einen typischen natürlichen Verlauf einer vorbestehenden Diskushernie ohne Trauma (S. 8 f.).
Zur Unfallkausalität führte
Dr.
H._
aus, es sei unbestritten, dass die
Disko
pathien
L4/5 und L5/S1 nicht traumatischer Natur seien;
Diskopathien
inklusive Diskushernien entstünden stets auf degenerativer Basis. Hingegen sei es jeweils infolge von Stolperstürzen zu Verschlechterungen des Beschwerdebildes gekom
men, mit der Zeit auch zu
lumboradikulären
Schmerzausstrahlungen und senso
motorischen Ausfallerscheinungen
im linken Bein
(S. 10 Mitte).
Bei den Sturzereignissen handle es sich um eher
geringgradige
Traumatisierun
gen der Wirbe
lsäule. Solche Kontusionen/
Distorsionen heilten erfahrungsge
mäss
in einem zeitlichen Rahmen von ein bis zwei Monaten ab. Bei der Be
schwerdeführerin müsse nun berücksichtigt werden, dass die Traumatisierungen eine krankhaft geschädigte Wirbelsäule getroffen hätten, was sich auf die
Hei
lungszeit
auswirken könne; diese verzögere (verlängere) sich erfahrungsgemäss bis zu sechs Monaten. Dann sei ein Status quo ante/sine als erreicht anzuneh
men. Das treffe bei der Patientin recht klar zu, indem sie eindeutig schildere, wie sie sich jeweils nach den Sturzereignissen, bis zum folgenden Sturz, sehr gut erholte (S. 10).
Bei der gutachterlichen Untersuchung - am 1
8.
Januar 2013 (vgl. S. 1) - hätten Rückenschmerzen im Hintergrund gestanden. Eine richtunggebende Ver
schlech
te
rung durch die Sturzereignisse sei deshalb ausgeschlossen, die Traumatisie
run
gen seien dafür zu gering gewesen. Ausser dem fehlenden
Achillessehnen
reflex
(ASR) und einer möglicherweise leicht verstärkten Sensibilitätsstörung im
Dermatom
S1 seien keine erheblichen, traumatisch bedingten strukturellen Läsi
onen entstanden (S. 10 unten).
Es handle sich somit bei beiden Unfällen um eine vorübergehende Verschlim
merung eines Grundleidens mit schicksalsmässigem Verlauf, wobei der Status quo ante/sine jeweils sechs Monate später als erreicht angenommen werden müsse (S. 11 oben).
5.2
Am
2.
März 2013
äusserte sich
Dr.
H._
- auf Anfrage der
Beschwerdegeg
nerin
(
Urk.
10/A64) - ergänzend zur Frage der krankheitsbedingten Arbeitsun
fähigkeit
(
Urk.
9/M8 =
Urk.
10/M29)
.
5.3
In seiner Stellungnahme vom 2
4.
Juli 2013 (
Urk.
10/M33) setzte sich
Dr.
H._
mit zahlreichen von der Beschwerdeführerin gegenüber dem Gut
achten erhobenen Einwänden auseinander (S. 2 ff.) und führte aus, die Ein
wände führten zu keinen veränderten Schlussfolgerungen (S. 7 Mitte
Ziff.
1).
Er führte unter andere
m
ferner aus, a
ktuell bestehende Blasenprobleme
seien
mit Sicherheit ni
cht neurogener Natur; ein
Cauda
equina
-Syndrom sei nie objekti
viert worden und würde nicht im Zusammenhang mit den Unfällen stehen (S. 8
Ziff.
4). Schliesslich wie
s
er darauf
hin, dass für die von der (Rechtsvertreterin der) Beschwerdeführerin behaupteten Unfallkausalität nichts vorgebracht werde ausser dem auf den subjektiven Angaben der Patientin beruhenden zeitlichen Zusammenhang, dies in Unkenntnis der Unterschiede zwischen neurogenen und
tendomyotischen
Beschwerden und der nicht objektivierten und auch gynäko
logisch ausgeschlossenen neurogenen Blasenstörung (S. 8
Ziff.
5).
5.4
Am 2
1.
Juni 2013 erstatteten die
I._
ein Gutachten im Auftrag der Invalidenversicherung (Urk. 3/5
/1
). Es wurden folgende (Haupt-)Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit gestellt (S. 29 f. Ziff. 6.1):
chronisches
lumbovertebrales
Schmerzsyndrom
chronische
Zervikozephalgie
und
Zervikobrachialgie
beidseits
Polyarthrose
posteriore
OSG-Arthrose, Sehnenaffektion und laterale Bandinstabilität OSG links bei Status nach multiplen Distorsionstraumata OSG links (1998, 2001, 2003, 2005 und 2012)
Trigeminusneuralgie links
episodische Migräne mit Aura
Berufsanamnestisch wurde unter anderem ausgeführt, die Beschwerdeführerin habe ab 2002 ihr Pensum als Physiotherapeutin freiwillig auf 60 % reduziert, dies wegen zunehmender lumbaler Rückenschmerzen; damals sei erstmals eine Diskushernie L5/S1 festge
stellt worden (S. 31 Mitte). I
m orthopädischen
Fach
gutachten
(Urk.
3/5/4
) wurde unter anderem ausgeführt, Beschwerden im Bereich der Daumen und der Finger und Beschwerden im Bereich des Knies schränkten die Arbeitsfähigkeit ein, ebenso erlaubten Be
schwerden im Bereich des oberen Sprunggelenkes mit Arthrose und lateraler Instabilität der Beschwer
deführerin kein problemfreies Gehen auf Treppen, Lei
tern und unebenem Gelände (Instabilität) und führten aufgrund der Arthrose zu einer verminderten Gehstrecke (S. 17 unten).
Somit sei die Beschwerdeführerin für schwere, mittelschwere körperliche Arbei
ten mit einer Belastung von über 10 kg, Gehen auf unebenem Gelände, Leitern
- und
Treppen
steigen
zu 100 % arbeitsunfähig. In ihrem angestammten Beruf als Physiothe
rapeutin sei sie zum heutigen Zeitpunkt zu 50 % arbeitsfähig. Die Arbeitsunfä
higkeit begründe sich mit der nachvollziehbaren Notwendigkeit von verlänger
ten Ruhephasen zur Vermeidung der Exazerbation vor allem der Wirbelsäulen- und Handbeschwerden (S. 18 oben).
5.5
Dr.
D._
(vorstehend E. 4.5) führte in einer Stellungnahme vom
2
0.
August 2013 (
Urk.
9/M12 =
Urk.
10/M34)
aus, der Entscheid zur Leistungseinstellung sei seines Erachtens falsch. Der Sturz vom 2
2.
September 2011 habe zu einer massiven
Cauda
equina
-Symptomatik geführt. Hierzu gehöre ein persistierender
radikulärer
Ausfall im Bereich der Nervenwurzel S1 sowie und insbesondere die weiterhin bestehende Schmerzsymptomatik und die verbliebene
Urininkonti
nenz
.
5.6
Am 2
2.
Juli 2014 nahm
Dr.
med.
J._
, Facharzt für Chirurgie, zu den ihm unterbreiteten Akten Stellung
(
Urk.
10/M36)
. Er führte unter ande
rem aus, das Ereignis vom 3
0.
Juni 2010 habe kurzfristig zu einer vorüberge
henden Verschlimmerung eines schweren Vorzustandes geführt; es sei von einer Abheilungsdauer von zirka drei Monaten auszugehen (S. 1
Ziff.
2). Auch bezüg
lich des Ereignisses vom 2
2.
September 2011 sei davon auszugehen, dass es zu einer Aktivierung und damit zu einer temporären Verschlimmerung des
Vorzu
standes
gekommen sei (S. 1
Ziff.
1). Eine frische strukturelle Schädigung, die in Zusammenhang mit dem Sturzereignis vom 2
2.
September 2011 gestellt werden könnte, habe nicht objektiviert werden können (S. 2 oben).
Er stimmte der Beurteilung durch
Dr.
H._
zu, wonach der
Ablauf des Ereig
nisses vom 1
1.
Oktober 2011 mit plötzlich einschiessendem Schmerz und nachfolgender Beinschwäche einem typischen natürlichen Verlauf eines
vorbe
stehenden
Bandscheibenvorfalls entspreche (S. 2
Ziff.
3).
Weiterbestehende sensomotorische Ausfälle seien nachvollziehbar, da es bereits in früheren Jahren offensichtlich zu Wurzelkompressionen gekommen sei, wo
bei solche recht häufig dauernde Ausfallerscheinungen zur Folge hätten (S. 2
Ziff.
4).
Es sei ganz klar festzuhalten, dass ein
Cauda
equina
-Syndrom nie nachgewiesen worden sei. Die Versicherte habe schon 1998 über Miktionsbeschwerden berichtet. Die jetzt angeführten Miktionsprobleme entsprächen ganz klar einer
Urge
-Problematik und nicht einer neurogenen Blasenstörung; dies habe sowohl gynäkologisch als auch neurologisch nachgewiesen werden können (S. 3
Ziff.
7).
6.
6.1
Aufgrund der Akten steht fest, dass im Zeitpunkt des ersten der hier zu beurtei
lenden Stolperstürze (Juni 2010) bezüglich der Lendenwirbelsäule ein
Vorzu
stand
vorhanden war, dies in Form von multisegmentalen degenerativen Ver
änderungen (vorstehend E. 3.1), insbesondere einer seit 2002 oder 2003 bekannten Diskushernie L5/S1 (vorstehend E. 4.2, 4.3 und 4.6).
6.2
Der Stolpersturz vom 1
0.
Juni 2010 wurde am 2
7.
August 2010
gemeldet
und führte nicht zu einer Arbeitsunfähigkeit (vorstehend E. 3.2
). Eine erste ärztliche Physiotherapie-Verordnung datiert vom 2
3.
Juni 2010, mithin fast zwei Wochen nach dem Ereignis, im September 2010 wurde die linke Schulter
bild
gebend
untersucht (vorstehend E. 3.3). Am 1
1.
Oktober 2010 - mithin vier Monate nach dem Ereignis - wurde sodann ein akutes
lumboradikuläres
Schmerz
syndrom
L5/S1 links bildgebend abgeklärt (vorstehend E. 3.4). Im Bericht über eine im April 2011 erfolgte neurologische Abklärung wurde bezüglich LWS bei den Diagnosen lediglich anamnestisch ein Status nach
Dis
kushernie
L5/S1 links
2002
aufgeführt (vorstehend E. 3.5).
6.3
Der zweite Stolpersturz am 2
2.
September 2011 wurde am 1
2.
Oktober 2011 gemeldet und die Erstbehandlung
fand am 1
1.
Oktober 2011 statt, also 18 Tage nach dem Ereignis. Eine Arbeitsunfähigkeit wurde ebenfalls ab diesem Datum attestiert (vorstehend E. 4.1).
Im Bericht vom 2
5.
Oktober 2011 über die neuro
logische Untersuchung wurde wiederum eine seit 2003 bekannte Diskushernie L5/S1 erwähnt (vorstehend E. 4.2), im Bericht vom
4.
November 2011 über die rund zweiwöchige stationäre Behandlung sodann eine bildgebend nachgewie
sene
mediolaterale
Diskushernie L5/S1 links mit Kompression der Nervenwurzel S1 (vorstehend E. 4.3).
Laut rheumatologischer und neurochirurgischer Beurteilung konnte im Juni 2012 - anstelle der im Oktober 2011 vorhandenen grossen Diskushernie links mit
Luxat
- lediglich noch eine nicht
kompressive
Diskusprotrusion
L5/S1 objek
tiviert werden (vorstehend E. 4.7). Auch im September 2012 war von einer chirurgisch irrelevanten kleinen Hernie (des restlichen Diskus paramedian rechts) die Rede (vorstehend E. 4.8).
6.4
Die Ausführungen des Gutachters
Dr.
H._
(vorstehend E. 5.1) sind vor dem Hintergrund der vorstehend zusammengefassten Fakten absolut plausibel und nachvollziehbar. Insbesondere hat er zu Recht darauf hingewiesen, dass beide Sturzereignisse nur leichte Beeinträchtigungen der Wirbelsäule haben verursa
chen können, und dass in beiden Fällen initial keine Arbeitsunfähigkeit einge
treten ist. Ergänzend ist darauf hinzuweisen, dass beim Sturz vom 1
0.
Juni 2010 lediglich die zwei Wochen später verordnete Physiotherapie auf eine allfällige Wirbelsäulenproblematik hindeutet, während sich die Bildgebung auf die linke Schulter bezog. Im Anschluss an den Sturz vom 2
2.
September
2011
kam es weder zu einer Arbeitsunfähigkeit noch zu Arztkonsultationen. Erst das
Folge
ereignis
am 1
1.
Oktober 2011 löste
einen massiven Rückenschmerz mit Aus
strahlung in beide Beine aus und führte zur notfallmässigen Hospitalisierung (vorstehend E. 5.1). Dass dieses Ereignis infolge Fehlens eines ungewöhnlichen äusseren Faktors den Unfallbegriff nicht erfüllt, ist offensichtlich; etwas anderes wurde denn auch nicht behauptet.
6.5
Die Schlussfolgerungen des Gutachters stehen auch im Einklang mit der mass
gebenden Rechtsprechung,
wonach
es
einer medizinischen Erfahrungstatsache im Bereich des Unfallversicherungsrechts
e
ntspricht
, dass praktisch alle
Dis
kushernien
bei Vorliegen degenerativer Bandscheibenveränderungen entstehen und ein Unfallereignis nur ausnahmsweise, unter besonderen Voraussetzungen, als eigentliche Ursache in Betracht fällt. Als weitgehend unfallbedingt kann eine Diskushernie betrachtet werden, wenn das Unfallereignis von besonderer Schwere und geeignet war, eine Schädigung der Bandscheibe herbeizuführen,
und die Symptome der Diskushernie (vertebrales oder
radikuläres
Syndrom) unverzüglich und mit sofortige
r Arbeitsunfähigkeit auftreten
(RKUV 2000 Nr.
U
379 S. 192 E. 2a, U 138/99, mit Hinweis auf medizinische Literatur;
auch Urteile des Bundesgerichts
8C_346/2008 vom 1
1.
November 2008 E. 3.2.1,
8C_344/2008 vom 1
3.
Oktober 2008, 8C_637/2007 vom 1
1.
August 2008, E.
2.2, 8C_239/2007 vom
7.
August 2008, E. 5.3, und 8C_614/2007 vom 1
0.
Juli 2008, E. 4.1.1).
Dass die hier zur Diskussion stehenden Diskushernien durch die beiden Unfälle versursacht worden wären, ist somit - weder waren die Unfallereignisse von besonderer Schwere noch trat sofort eine Arbeitsunfähigkeit auf - begrifflich ausgeschlossen.
6.6
Es ist vielmehr davon auszugehen, dass die beiden Ereignisse im äussersten Fall geeignet gewesen sein könnten, die ohnehin infolge des Vorzustandes latente und seit 2002 gelegentlich auch akute Rückenproblematik vorübergehend zu verschlimmern.
Ist die Diskushernie bei degenerativem Vorzustand durch den Unfall nur akti
viert, nicht aber verursacht worden, so hat die Unfallversicherung nur Leistun
gen für das unmittelbar im Zusammenhang mit dem Unfall stehende Schmerzsyndrom zu erbringen. Nach derzeitigem medizinischem Wissensstand kann das Erreichen des Status quo sine bei posttraumatischen Lumbalgien und
Lumboischialgien
nach drei bis vier Monaten erwartet werden, wogegen eine allfällige richtunggebende Verschlimmerung röntgenologisch ausgewiesen sein und sich von der altersüblichen Progression abheben muss; eine traumatische Verschlimmerung eines klinisch stummen degenerativen Vorzustandes an der Wirbelsäule ist in der Regel nach sechs bis neun Monaten, spätestens aber nach einem Jahr als abgeschlossen zu betrachten (Urteil des
Bundesgericht
U 354/04 vom 1
1.
April 2005 E. 2.2, mit Hinweisen auf die medizinische Literatur;
au
ch Urteile
8C_1009/2009 vom
4.
Mai 2010 E. 3.1.1,
8C_523/2009 vom
1.
Oktober 2009 E. 2.2, 8C_346/2008 vom 1
1.
November 2008 E. 3.2 und 8C_412/2008 vom
3.
November 2008 E. 5.1).
6.7
Zu einer richtunggebenden Verschlimmerung ist es nicht gekommen; die Bildge
bung von 2012 ergab im Gegenteil, dass sich die 2011 festgestellte
Dis
kushernie
deutlich zurückgebildet hatte und lediglich noch eine
Diskusprotru
sion
objektivierbar war.
Soweit das erst im Oktober 2010 diagnostizierte
lumboradikuläre
Syndrom (vor
stehend E. 3.4) überhaupt ursächlich dem Sturz im Juni 2010 zugeschrieben werden kann (und nicht dem unbestrittenermassen vorhandenen Vorzustand), ist es im Lichte der Rechtsprechung (vorstehend E. 6.6) und angesichts dessen,
dass zwischen Oktober 2010 und April 2011 keine Behandlung dokumentiert ist und dass im April 2011 nur mehr anamnestisch eine Diskushernie
2002
er
wähnt wurde (vorstehend E. 3.5), nicht zu beanstanden, dass der Gutachter
Dr.
H._
und ihm folgend die Beschwerdegegnerin den Status quo sine als Ende 2010 erreicht angenommen haben.
Ob das im Oktober 2011 aufgetretene
lumboradikuläre
Syndrom ursächlich auf den Sturz vom 2
2.
September 2011 zurückgeführt werden kann, erscheint - wie dargelegt - als ausgesprochen fraglich (vorstehend E.
6.4). Umso mehr erweist es sich als gerechtfertigt, für die Abgrenzung zwischen Vorzustand und Unfallfol
gen die Erfahrungswerte bezüglich Erreichen des Status quo sine einzusetzen, von denen die Rechtsprechung ausgeht (vorstehend E. 6.
6
) und auf die sich auch der Gutachter
Dr.
H._
bezogen hat (vorstehend E. 5.1). Damit ist vom Erreichen des Status quo sine Ende März 2012 auszugehen.
6.8
Die Beschwerde enthält, soweit ersichtlich, keinerlei Auseinandersetzung mit diesen - im Gutachten sorgfältig erörterten - elementaren und
fallentscheiden
den
Zusammenhängen, mithin auch
keine diesbezüglichen Einwände, auf wel
che hier eingegangen werden könnte oder müsste
.
6.9
Die von
Dr.
D._
ins Feld geführte
Cauda
equina
-Problematik (vorstehend
E.
5.5
)
wurde schon in der rheumatologischen und neurochirurgischen Beurtei
lung vom Juli 2012 lediglich als
residuell
erwähnt (vorstehend E. 4.7); im
I._
-Gutachten vom Juni 2013 - das gemäss Beschwerdeführerin zu Unrecht nicht berücksichtigt worden sei (
Urk.
1 S. 7
Ziff.
3) - wurde gar keine solche Proble
matik erwähnt (vorstehend E. 5.4). Im Übrigen hat der Gutachter
Dr.
H._
zu den medizinischen Fragen der genannten Problematik und
ihrer fraglichen
Unfallkausalität Stellung genommen (vorstehend E. 5.3), worauf zu verweisen ist.
Gleiches gilt für eine Blasenproblematik, die weder von den behandelnden
Dr.
D._
(vorstehend E. 4.5) und
Dr.
A._
(vorstehend E. 4.6) noch in der Beurteilung vom Juli 2012 (vorstehend E. 4.7) noch im
I._
-Gutachten von 2013 (vorstehend E. 5.4) je erwähnt wurde.
7.
Zusammenfassend bleibt festzuhalten, dass die Beschwerdegegnerin gestützt auf das
alle praxisgemässen Kriterien (vorstehend E. 1.5) erfüllende
Gutacht
en von
Dr.
H._
zu Recht davon ausgegangen ist, dass der Status quo sine bezogen auf den Unfall vom Juni 2010 spätestens Ende 2010 und bezogen auf den Unfall vom September 2011 spätestens Ende März 2012 erreicht war
,
und dass
ab diesem Zeitpunkt anhaltende Beschwerden dem ausgewiesenen Vorzustand oder anderen unfallfremden Ursachen zuzuschreiben waren.
Dementsprechend hat sie ihre Leistungspflicht ab dem genannten Zeitpunkt zu Recht verneint und der angefochtene Entscheid erweist sich als rechtens.
Dies führt zur Abweisung der Beschwerde.