Decision ID: c08ba286-6cef-5b10-bed6-1f6a9d313547
Year: 2019
Language: it
Court: TI_TCAS
Chamber: TI_TCAS_001
Canton: TI
Region: Ticino
Law Area: social_law

ritenuto, in fatto
1.1. In data 15 dicembre 2014, la ditta _ di _ ha annunciato alla CO 1 che il proprio dipendente RI 1, in data 23 novembre 2014, era stato spintonato e aveva urtato una transenna, riportando una ferita all’orecchio destro.
Con rapporto del 18 dicembre 2014, il dott. _ ha diagnosticato una sospetta disfunzione dell’articolazione temporo-mandibolare destra e un blocco iperalgico del cingolo omero-scapolare a sinistra.
L’assicuratore LAINF ha assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
1.2. Esperiti gli accertamenti medici-amministrativi del caso, con decisione formale del 4 febbraio 2016, poi confermata in sede di opposizione (doc. 172), la CO 1 ha dichiarato estinto il proprio obbligo a prestazioni a contare dal 1° maggio 2015, in quanto i disturbi denunciati dall’assicurato - privi di sufficiente sostrato organico - non si sarebbero più trovati in una relazione causale adeguata con l’evento traumatico del dicembre 2014 (doc. 152).
1.3. Con sentenza 35.2016.48 del 6 marzo 2017, il TCA ha respinto il ricorso interposto dall’avv. RA 1 per conto dell’assicurato.
1.4. Con pronunzia 8C_279/2017 del 27 agosto 2018, il Tribunale federale ha annullato il giudizio cantonale e rinviato gli atti a questa Corte affinché disponesse “... una perizia pluridisciplinare che possa rispondere in maniera esauriente a tutti i disturbi di cui soffre il ricorrente, chiarendo peraltro se siano oggettivabili e se siano da ricondurre all’infortunio.” (doc. I, p. 7).
1.5. Riprendendo l’istruttoria, in data 16 ottobre 2018, il TCA ha disposto l’esecuzione di una perizia a cura del _ (_ – doc. II), al quale ha sottoposto i quesiti presentati dalle parti (doc. XI).
1.6. Con decisione incidentale 35.2018.82 del 28 gennaio 2019, questo Tribunale ha respinto l’istanza dell’assicurato tendente alla ricusa del perito dott. _ (doc. XIX).
1.7. In data 4 marzo 2019, il TCA ha chiesto all’avv. RA 1 di autorizzare il _ ad accedere alla cartella informatizzata _ e a richiamare dall’assicuratore malattie del ricorrente la documentazione riguardante gli anni 2014-2019 (doc. XXVI).
L’accordo è pervenuto in data 7 marzo 2019 (doc. XXVII).
1.8. Il 29 ottobre 2019, il _ ha consegnato il proprio referto peritale (doc. XXVIII+1-8), il quale è stato intimato alle parti per osservazioni (doc. XXIX).
L’assicuratore convenuto ha preso posizione in data 18 novembre 2019 (doc. XXXIV), mentre il rappresentante dell’insorgente lo ha fatto il 6 dicembre 2019 (doc. XXXVII).

in diritto
2.1. Nel caso di specie, litigiosa è la questione di sapere se la CO 1 era legittimata, oppure no, a dichiarare estinto il proprio obbligo a prestazioni a contare dal 1° maggio 2015.
2.2. Giusta l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare (cfr. art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegnazione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Il diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato (art. 19 cpv. 1 seconda frase LAINF), un miglioramento insignificante non basta. Non vi è un sensibile miglioramento delle condizioni di salute, se la misura terapeutica in questione è in grado soltanto di alleviare momentaneamente dei dolori causati da uno stato altrimenti stazionario. Se un miglioramento non è più possibile, la cura termina e l’assicurato può pretendere una rendita d’invalidità (sempre che presenti un’incapacità di guadagno del 10% almeno).
Una volta terminata la cura medica, delle misure terapeutiche possono essere assunte soltanto alle condizioni di cui all’art. 21 LAINF e soltanto se l’assicurato è stato posto al beneficio di una rendita. Se ciò non è il caso, spetta all’assicurazione contro le malattie prendere a proprio carico il trattamento (cfr. STF 8C_50/2018 del 20 luglio 2018 e riferimenti ivi menzionati).
L’Alta Corte ha inoltre precisato che la questione del “sensibile miglioramento” di cui all’art. 19 cpv. 1 LAINF va valutata in funzione dell’entità del previsto aumento oppure del ripristino della capacità lavorativa, nella misura in cui quest’ultima è pregiudicata dalle sequele infortunistiche (DTF 134 V 109 consid. 4.3 e riferimenti).
2.3. Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è però l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. DTF 134 V 109 consid. 9.5.; RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 U 133/02; STFA U 162/02 del 29 gennaio 2001; DTF 121 V 6; STFA H 407/99 del 28 novembre 2000; STFA C 116/00 del 22 agosto 2000; STFA C 341/98 del 23 dicembre 1999 consid. 3, pag., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid. 3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63). Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (cfr. DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
- quando lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante);
- quando lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (status quo sine)
(cfr. STF 8C_12/2019 del 4 marzo 2019 consid. 3; STF 8C_160/2012 del 13 giugno2012 consid. 2; RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente. Trattandosi della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi citati).
Il diritto alle prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra l’evento dannoso e il danno alla salute. In caso di danno alla salute fisica, il nesso di causalità adeguata è generalmente ammesso, dal momento in cui è accertata la causalità naturale (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5b/bb p. 103).
2.4. Nella concreta evenienza, con la decisione su opposizione del 3 maggio 2016, l’amministrazione ha ritenuto non dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza che i disturbi denunciati dall’assicurato correlassero con un danno alla salute oggettivabile. Per questa ragione, la CO 1 ha esaminato l’adeguatezza del nesso causale, giungendo alla conclusione che essa non è data (doc. 172).
Con la propria pronunzia 35.2016.48 del 6 marzo 2017, il TCA ha, da una parte, accertato che per i disturbi interessanti l’articolazione temporo-mandibolare (ATM), per quelli localizzati a livello cervico-cefalico, per quelli della sfera ORL, come pure per le turbe psichiche, non vi era un sufficiente sostrato organico oggettivabile e, dall’altra, negato l’esistenza di un nesso di causalità adeguata con l’infortunio del novembre 2014 in ossequio ai criteri applicabili in caso di evoluzione psichica abnorme conseguente a infortunio (DTF 115 V 133).
Con la sentenza 8C_279/2017 del 27 agosto 2018, il Tribunale federale ha invece negato che la documentazione a disposizione fosse atta, al di là di ogni dubbio, a supportare la conclusione secondo la quale la sintomatologia denunciata dall’assicurato sarebbe priva di sostrato organico oggettivabile, ragione per la quale ha rinviato la causa al TCA per complemento istruttorio e nuova decisione.
L’Alta Corte ha formulato in particolare le seguenti considerazioni:
" (...).
5.2. Dal momento che i giudici cantonali hanno fatto dipendere il disturbo sfera otorinolaringoiatrica dalla problematica all'articolazione temporo-mandibolare conviene valutare congiuntamente questi aspetti. Contrariamente alla loro conclusione, non si può sostenere secondo il criterio della verosimiglianza preponderante sulla base di tutti i documenti medici al fascicolo che le problematiche non siano oggettivabili. È vero, il Dr. med. E._ nel suo ultimo referto del 25 ottobre 2016, in maniera perentoria accerta l'assenza di un danno organico, si limita a confermare la sua opinione, ma non si confronta puntualmente nel merito con le considerazioni espresse da altri medici, che, come riferito dal ricorrente, tendono a mettere in luce aspetti oggettivi. A tal riguardo si può rinviare allo stesso Dr. med. E._ nelle prese di posizione del 18 giugno 2015 e del 25 gennaio 2016. A ciò si aggiungano gli scritti del Dr. Q._ del 22 aprile 2015, del 27 maggio 2015, del 19 giugno 2015, e del 27 gennaio 2016. Questo senza dimenticare i referti del Dr. med. T._ e F._ del 3 dicembre 2015 e del Dr. med. H._ del 21 aprile 2016. Sotto questo profilo permane quindi per lo meno un minimo dubbio che impone l'esperimento di una perizia giudiziaria. Per quanto attiene al problema cervico-cefalico la Dr. med. N._ lascia ricondurre le stesse alla problematica alla mandibola, la quale risulta asimmetrica a causa della sublussazione condilo-mandibolare, creando conseguentemente forte tensione muscolare paraspinale nucale, conclusione riferita anche nel rapporto fisioterapico del 26 marzo 2016. Non si può quindi concludere che anche sotto questo profilo il minimo dubbio sia sciolto. Del resto, anche la Corte cantonale, prescindendo dall'aspetto non oggettivabile, non ha escluso completamente che tale disturbo sia da ricondurre alla mandibola. Perfino le turbe psichiche sono intimamente legate alla problematica della mandibola e della masticazione, tanto che ne dà atto ripetutamente il Dr. med. U._. Nel caso concreto, è pertanto necessario che il Tribunale delle assicurazioni faccia esperire una perizia pluridisciplinare, che possa rispondere in maniera esauriente a tutti i disturbi di cui soffre il ricorrente, chiarendo peraltro se siano oggettivabili e se siano da ricondurre all'infortunio.” (doc. I)
Dando seguito a quanto ordinato dal TF, il TCA ha quindi disposto una perizia giudiziaria pluridisciplinare, affidandone l’allestimento al _ di _ (doc. II).
2.5. A cavallo tra i mesi di marzo e aprile 2019, RI 1 è stato sottoposto ad approfonditi accertamenti pluridisciplinari.
Dal rapporto del 28 ottobre 2019 emerge che i periti del _ hanno ricostruito, in maniera minuziosa, i dati anamnestici riguardanti il ricorrente (doc. XXVIII, p. 2-218) e ne hanno, altrettanto puntualmente, descritto lo status dal punto di vista internistico (a cura della dott.ssa _, spec. FMH in medicina interna generale), reumatologico (a cura del dott. _, spec. FMH in reumatologia), ORL (a cura del dott. _, spec. FMH in ORL), psichiatrico (a cura della dott.ssa _, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia) e, infine, della chirurgia maxillo-facciale (a cura del dott. _, spec. FMH in chirurgia oro-maxillo-facciale).
Gli esperti designati dal TCA hanno quindi diagnosticato – diagnosi ritenute trovarsi in nesso di causalità con l’infortunio del 23 novembre 2014 – una sublussazione cronica anteriore dell’articolazione temporomandibolare destra, delle contratture della muscolatura masticatoria destra, una malocclusione in entrambi i lati e una deviazione della mandibola a sinistra, come pure una ipoacusia di tipo percettivo di grado leggero per l’orecchio destro, nonché – diagnosi non ritenute trovarsi in nesso di causalità con l’infortunio del 23 novembre 2014 – una sindrome ansioso-depressiva, evoluta da sindrome da disadattamento, in remissione completa dal settembre 2016 (ICD-10: F41.2) in personalità con significativi tratti narcisistici, uno stato dopo trauma alla regione temporo mandibolare e periauricolare a destra con ferite lacerocontuse, senza danni neurologici associati, con conseguente sindrome cervicale senza deficit neurologici riferibili a lesioni delle strutture nervose in sede cervicale, dei dolori cervico-dorsali riacutizzatisi transitoriamente dopo l’infortunio del 23 novembre 2014 sulla base di preesistenti alterazioni degenerative plurisegmentali cervicali, una lesione della cuffia dei rotatori in stato da ricostruzione della cuffia rotatoria in artroscopia a destra il 22 maggio 2017 e nuovo intervento l’8 aprile 2019, come pure una anchilosi con dolore meccanico dipendente dall’articolazione metacarpo-falangea I al pollice destro insorta in seguito ad un trauma antecedente il 23 novembre 2014 (doc. XXVIII, p. 228 s.).