Decision ID: 37c9b263-1d22-5b86-8dad-ca3e44ea4edc
Year: 2018
Language: de
Court: SG_VSG
Chamber: SG_VSG_001
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

Sachverhalt
A.
A.a A._ (nachfolgend: Versicherter), arbeitete seit 2014 als Versicherungsberater bei
der B._ Versicherungen GmbH (nachfolgend Arbeitgeberin), und war infolgedessen
bei der Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft, Zürich (nachfolgend Versicherung)
krankentaggeldversichert (KV-act. 1, 73 ff.).
A.b Ab Juni 2015 sind beim Versicherten gesundheitliche Beschwerden (Parästhesie/
Missempfindungen im rechten Arm, starke Kopfschmerzen und Schwindel)
aktenkundig, welche ärztlich abgeklärt wurden. Die am 8., 10. und 15. Juni 2015 von
Dr. med. C._ durchgeführte Elektroneuromygraphieuntersuchung einer Parästhesie
im rechten Arm bzw. die Untersuchung der spino-thalamischen Bahnen ergaben
jedoch weder Auffälligkeiten noch Hinweise auf eine Läsion (KV-act. 4b und 4c). Auch
das am 15. Juni 2015 erstellte MRT des Neurocraniums zeigte gemäss Radiologe Dr.
med. D._, Röntgeninstitut E._, ausser einer leichten Schleimhautschwellung in den
Ethmoidalzellen keine krankheitsbedingten Befunde (KV-act. 4d). Im Arztbericht vom 7.
Oktober 2015 diagnostizierte Dr. C._ eine Migräne ohne Aura, DD: zusätzlich
posttraumatische Spannungskopfschmerzen beim Zustand nach Commotio cerebri am
1. Juli 2012 sowie belastungsabhängige Schmerzen und Missempfindungen im
Unterarm rechts ohne elektroneurographisches Korrelat (KV-act. 4a).
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A.c Mit dem Formular "Krankheitsmeldung Kollektiv-Krankenversicherung" (datiert mit
5. Januar 2016) informierte die Arbeitgeberin die Versicherung (Eingangsstempel vom
18. Januar 2016) über die krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit des Versicherten ab
dem 1. November 2015 (KV-act. 1).
A.d Mit Arztzeugnis vom 12. Januar 2016 bescheinigte Prof. Dr. med. F._, Facharzt
für Allgemeinmedizin, eine krankheitsbedingte 100%ige Arbeitsun¬fähigkeit ab dem 5.
November 2015 bis 31. Januar 2016 (KV-act. 2). Im Arztzeugnis vom 26. Januar 2016
stellte Prof. Dr. F._ die identischen Diagnosen wie Dr. C._ im Arztbericht vom 7.
Oktober 2015. Im Weiteren erwähnte er, dass sich die Leiden erstmals am 6. Oktober
2015 manifestiert hätten (KV-act. 4).
A.e Mit Schreiben vom 4. März 2016 teilte die Versicherung dem Versicherten nach
Rückfrage bei ihrem beratenden Arzt (UV-act. 23) mit, dass die geltend gemachte
Arbeitsunfähigkeit nach den vorliegenden medizinischen Akten nicht ausgewiesen sei,
weshalb eine volle Aufnahme der bisherigen beruflichen Tätigkeit ab sofort zumutbar
sei. Im Weiteren wies die Versicherung darauf hin, dass die Schadensmeldung
verspätet eingetroffen sei. Es bestehe auch deshalb kein Taggeldanspruch (KV-act.
25).
A.f Im Zeitraum vom 10. März bis 4. April 2016 war der Versicherte zweimal bei med.
prakt. G._, Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie FMH, in Behandlung (KV-
act. 60). Die Fachärztin diagnostizierte eine chronifizierte depressive ängstliche
Anpassungsstörung mit gereizten Gefühlen (ICD-10: F43.2), DD: eine chronifizierte
posttraumatische Belastungsstörung, subsyndromal (ICD-10: F43.1), sowie einen
Verdacht auf eine Panikstörung (ICD-10: F41.0; KV-act. 60). Am 7. Mai 2016 suchte der
Versicherte das Stadtspital Waid, Zürich, auf. Diagnostiziert wurden Panikzustände bei
Angststörung mit Depression (KV-act. 41). Dr. med. H._, Fachärztin für Psychiatrie,
Klinik I._, attestierte dem Versicherten eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit vom 9. Juni
2016 bis 30. September 2016 (KV-act. 41; vgl. auch KV-act. 50). Im Arztbericht vom 22.
Juni 2016 erhob Prof. Dr. F._ als Diagnosen chronische Kopf- und Nackenschmerzen
sowie Schwindel, Schweissausbrüche, Schlafstörungen und Panikattacken. Im
Weiteren erwähnte er, dass der Versicherte in psychotherapeutischer/psychologischer
Behandlung sei (KV-act. 29). Am 18. Juli 2016 suchte der Versicherte wegen Kribbeln
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am ganzen Körper und einem juckenden Ausschlag am rechten Beckenkamm das
Spital J._ auf (KV-act. 41). Im Arztbericht vom 15. August 2016 der Klinik I._
wurden als vorläufige Diagnosen genannt eine Panikstörung (episodisch paroxysmale
Angst: ICD-10: F41.0), Angst und depressive Störung gemischt (ICD-10: F41.2; KV-act.
41).
A.g Am 23. August 2016 meldete die Schwester des Versicherten den Versicherten zur
Früherfassung bei der Invalidenversicherung an (KV-act. 40; vgl. dazu KV-act. 35 f.).
A.h Im Arztbericht vom 5. September 2016 führt Prof. Dr. F._ aus, dass der
Versicherte an einer Angststörung und Depression sowie Kopfweh und Schwindel leide
(KV-act. 41). Im Arztbericht der Klinik I._ vom 8. September 2016 wurde erklärt, dass
eine schwere Störung der sozialen Interaktion mit ausgeprägter angstbedingter
Vermeidungshaltung, Konzentrationsstörungen und die deutlich eingeschränkte
allgemeine psychische Belastbarkeit die Arbeitsfähigkeit vorläufig um 100%
einschränkten (KV-act. 42).
A.i Am 22. September 2016 teilte die IV-Stelle der Versicherung mit, dass eine
Anmeldung zur Früherfassung eingegangen sei, diese jedoch "abgewiesen" worden
sei, da der Versicherte keine Veränderung des Gesundheitszustandes zum Zeitpunkt
der letzten IV-Anmeldung im Jahr 2013 dargelegt habe (KV-act. 49).
A.j Am 10. Oktober 2016 wurde der Versicherte im Auftrag der Versicherung von Dr.
med. K._, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie FMH, untersucht. Im
Arztbericht vom 18. Oktober 2016 erklärte Dr. K._, dass der Krankheitswert
vorderhand ausgewiesen sei und unverändert eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit
bestehe. Aufgrund der glaubhaften Persistenz der Symptomatologie sei eine stationäre
bzw. teilstationäre verhaltenstherapeutisch orientierte Betreuung zwingend zu
diskutieren (KV-act. 63). Am 17. Oktober 2016 war der Versicherte im Auftrag der
Versicherung von Dr. med. L._, Fachärztin für Neurologie FMH, speziell
Neuropsychologie und Verhaltensneurologie, untersucht worden. Im Bericht vom 3.
November 2016 erklärte Dr. L._, dass hinsichtlich depressiver Kernsymptome
(Antrieb, Stimmung, Kognition) mittelschwere affektpathologische Alterationen
festzuhalten seien. Die Gedankengänge des Versicherten seien eingeengt, seine
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Kontroll- und Steuerungsfähigkeit seien mittelschwer beeinträchtigt. Die
berufsbezogene verhaltensneurologisch-leistungspsychologische Abklärung habe im
kognitiven Bereich unter Berücksichtigung eines prämorbid mittleren Leistungsprofils
sowie eines ordentlichen Leistungswillens im Untersuchungsgang Einbussen in
exekutiven und attentionalen Funktionen (mentale Flexibilität, Konzentration,
Fehlerkontrolle, gerichtete und geteilte Aufmerksamkeit) und einem Leistungseinbruch
unter Zeitlimitation sowie Auswirkungen der affektpathologischen Alteration
entsprechend ergeben. Gesamthaft lasse sich aktuell eine mittelschwere kognitive
Einschränkung bezüglich der im angestammten Beruf gestellten Anforderungen an die
Belastbarkeit, die kognitive Flexibilität und die Fehlerkontrolle ableiten. Aus
verhaltensneurologisch leistungspsychologischer Sicht bestehe für die angestammte
Tätigkeit als Versicherungsberater sowie für jede andere bildungsadäquate Tätigkeit
medizinisch-theoretisch und sozial-praktisch eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit. Eine
stationäre Behandlung sei zwingend. Eine Überprüfung sei in drei Monaten vorzusehen.
Gesamthaft sei von einer günstigen Prognose auszugehen (KV-act. 64).
A.k Mit Schreiben vom 10. November 2016 teilte die Versicherung dem
Rechtsvertreter des Versicherten, Rechtsanwalt lic. iur. Christoph Häberli, Zürich, mit,
dass die initiale Arbeitsunfähigkeit ab dem 1. November 2015 infolge der unklaren
Kopfschmerzsymptomatik über einen Zeitraum von mehreren Monaten nicht
rechtsgenüglich ausgewiesen sei. Der Beginn der Arbeitsunfähigkeit infolge des
psychischen Leidens sei anhand der Akten der Klinik I._ auf den 9. Juni 2016 zu
datieren. Da die Versicherungspolice wegen Nichtbezahlung der Prämien ab dem 3.
Januar 2016 aufgehoben worden sei und es sich nicht um die Ausrichtung von
allfälligen Nachleistungen bei gleicher Krankheit und ununterbrochener
Arbeitsunfähigkeit handle, bestehe auch für die zweite Arbeitsunfähigkeit ab dem 9.
Juni 2016 keine Leistungspflicht (KV-act. 65).
A.l Im Austrittsbericht vom 13. Februar 2017 betreffend stationären Aufenthalt des
Versicherten vom 31. Januar bis 7. Februar 2017 in der Klinik für Psychiatrie, Psycho-
therapie und Psychosomatik der Psychiatrischen Universitätsklinik Zürich wurden eine
Panikstörung (episodisch paroxysmale Angst; ICD-10: F41.0) sowie Angst und
depressive Störung gemischt diagnostiziert (ICD-10: F41.2; KV-act. 70/k).
B.
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B.a Mit Klage vom 15. Februar 2017 (act. G 1) beantragt der Versicherte (nachfolgend:
Kläger), die Versicherung (nachfolgend: Beklagte) sei zu verpflichten, ihm für die Zeit
vom 19. November 2015 bis und mit 31. Januar 2017 den Betrag von Fr. 53'912.85
nebst Zins zu 5% seit 15. Februar 2017 zu bezahlen; unter Entschädigungsfolgen zu
Lasten der Beklagten. Zur Begründung wird insbesondere ausgeführt, dass die
krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit des Klägers zu einem Zeitpunkt eingetreten sei,
als er bei der Beklagten (noch) versichert gewesen sei. Da eine andauernde ärztlich
bescheinigte Arbeitsunfähigkeit ausgewiesen sei, habe er unter Berücksichtigung einer
Wartezeit von 14 Tagen bezogen auf den eingeklagten Zeitraum (5. November 2015 bis
31. Januar 2017) einen Anspruch auf 440 Taggelder. Der Taggeldansatz bemesse sich
nach dem durchschnittlich erzielten Verdienst im Zeitraum vom 1. Dezember 2014 bis
30. November 2015 von Fr. 153.16.
B.b Mit Klageantwort vom 8. Mai 2017 (act. G 7) beantragt die Beklagte die Abweisung
der Klage, eventualiter sei ein psychiatrisches Gutachten zu veranlassen, unter Kosten-
und Entschädigungsfolge. Zur Begründung führt sie insbesondere aus, dass ab dem 4.
Januar 2016 keine Versicherungsdeckung mehr bestehe, da die
Versicherungsnehmerin bzw. Arbeitgeberin trotz in Verzugssetzung die
Versicherungsprämien nicht bezahlt habe. Eine Arbeitsunfähigkeit sei, solange die
Versicherungsdeckung bestanden habe, nicht erstellt bzw. nachgewiesen. Die ärztliche
Behandlung ab dem Juni 2015 sei ausschliesslich wegen starker Kopfschmerzen,
belastungsabhängiger Schmerzen und Missempfindungen im Unterarm rechts erfolgt.
Einen Arztbericht zeitnah zur Arbeitsniederlegung am 1. November 2015 gebe es nicht.
Erst am 12. Januar 2016 sei von Prof. Dr. F._ - ohne den Kläger untersucht zu haben
- eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit rückwirkend ab dem 5. November 2015 attestiert
worden. Erst ab dem 26. Mai 2016 habe die behandelnde Psychologin und ab dem 9.
Juni 2016 hätten die Ärzte der Klinik I._ eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit attestiert. Im
Weiteren wird geltend gemacht, dass die Arbeitgeberin die Schadensmeldung nicht
fristgerecht eingereicht habe.
B.c Mit Schreiben vom 11. Mai 2017 verzichtet die Beklagte (act. G 9) und mit
Schreiben vom 29. Mai 2017 der Kläger (act. G 10) auf eine mündliche Verhandlung.
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B.d Mit Replik vom 30. Juni 2017 hält der Kläger vollumfänglich an seinen
Rechtsbegehren fest (act. G 12). Geltend gemacht wird insbesondere, dass bereits im
Sommer 2015 umfangreiche Abklärungen begonnen hätten, wobei die Ursachen der
Beschwerden jedoch nicht hätten gefunden werden können. Ab dem 5. November
2015 sei die Arbeitsunfähigkeit des Klägers ärztlich attestiert.
B.e In der Duplik vom 5. September 2017 hält die Beklagte unverändert an den
Anträgen fest (act. G 14). Bestritten wird insbesondere, dass vor dem 5. Januar 2016
(Schadensmeldung) eine Arbeitsunfähigkeit bestanden habe. Die attestierte
Arbeitsunfähigkeit ab dem 5. November 2015 sei vom Arzt erst bei einer persönlichen
Untersuchung des Klägers im Februar 2016 erhoben worden und daher unbehelflich
bzw. als Nachweis der Arbeitsunfähigkeit ungenügend. Die psychischen Auffälligkeiten
bzw. Leiden seien zudem erst nach dem 5. Januar 2016 bzw. nach Auflösung des
Versicherungsvertrages aufgetreten.

Erwägungen
1.
Zwischen den Parteien umstritten und vorliegend zu prüfen ist der Anspruch des
Klägers auf Taggeldleistungen der Beklagten. Der Kläger macht Ansprüche für den
Zeitraum vom 19. November 2015 bis 31. Januar 2017 (insgesamt 440 Taggelder)
geltend (act. G 1, G 12). Der Anspruch wird damit begründet, dass die Krankheit bzw.
die Arbeitsunfähigkeit während der Dauer des Taggeldversicherungsvertrags
ausgebrochen sei. Die Beklagte wendet dagegen ein, dass keine Leistungspflicht
bestehe, da der Versicherungsfall zu spät gemeldet und die Arbeitsunfähigkeit erst am
12. Januar 2016 ärztlich festgestellt worden sei. Zu diesem Zeitpunkt habe in Folge der
Nichtbezahlung der Versicherungsprämien durch den Arbeitgeber kein
Versicherungsschutz mehr bestanden. Zudem stünden die im Jahr 2016 attestierten
psychischen Beschwerden in keinem Zusammenhang mit den im Jahr 2015
untersuchten bzw. geltend gemachten Beschwerden (vgl. act. G 7, G 14).
2.
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2.1 Das vorliegende Verfahren beschlägt Leistungen aus einer Zusatzversicherung zur
sozialen Krankenversicherung. Die Versicherungsbedingungen und -leistungen richten
sich insbesondere nach den allgemeinen Bedingungen für die Kollektiv-
Krankenversicherung, Ausgabe 2008 (nachfolgend: AB; KV-act. 74), sowie den
Zusatzbedingungen für die Krankentaggeld-Versicherung, Ausgabe 2008 (nachfolgend:
ZB; KV-act. 75).
2.2 Gemäss Art. 20 AB richtet sich der Gerichtsstand nach dem Gerichtsstandsgesetz.
Zusätzlich gelte für Kollektivtaggeldversicherungen mit Arbeitgebern als Gerichtsstand
für die Arbeitnehmer auch deren Arbeitsort. Nach Art. 46a des Bundesgesetzes über
den Versicherungsvertrag (Versicherungsvertragsgesetz, VVG, SR 221.229.1) richtet
sich der Gerichtsstand nach dem Gerichtsstandsgesetz vom 24. März 2000 bzw. heute
nach der Zivilprozessordnung (ZPO, SR 272). Gemäss Art. 18 ZPO wird - soweit das
Gesetz nichts anderes bestimmt - das angerufene Gericht zuständig, wenn sich die
beklagte Partei ohne Einrede der fehlenden Zuständigkeit zur Sache äussert.
Vorliegend ist festzustellen, dass die Beklagte mit Sitz im Kanton Zürich (vgl. KV-act.
73) sich auf das Klageverfahren vor dem Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen
sowohl eingelassen als auch in ihren Rechtsschriften nicht den Einwand der fehlenden
Zuständigkeit erhoben hat. Der Standort des versicherten Betriebs war gemäss der
Vertragspolice in M._ (vgl. KV-act. 73). In M._ dürfte der Kläger auch seinen
Arbeitsort gehabt haben. Aus dem Gesagten ergibt sich, dass die örtliche
Zuständigkeit des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen gegeben ist.
2.3 Das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen entscheidet gemäss Art. 9 des
Einführungsgesetzes zur Schweizerischen Zivilprozessordnung (EG-ZPO; sGS 961.2) in
Verbindung mit Art. 7 der ZPO als einzige kantonale Instanz über Streitigkeiten aus
Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach dem Bundesgesetz über
die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10). Darunter werden praxisgemäss auch
Zusatzversicherungen subsumiert, auf die das VVG zur Anwendung gelangt (vgl. etwa
BGE 138 III 2 E. 1.1). Damit ist vorliegend auch die Voraussetzung der sachlichen
Zuständigkeit erfüllt.
2.4 Vor der Klageanhebung beim Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen muss
kein Schlichtungsverfahren gemäss Art. 197 ff. ZPO durchgeführt werden (vgl. BGE
138 III 558 E. 4.6).
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2.5 Die Eintretensvoraussetzungen sind somit erfüllt und auf die Klage ist einzutreten.
3.
3.1 Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung unterstehen gemäss Art.
2 Abs. 2 des Bundesgesetzes betreffend die Aufsicht über die soziale
Krankenversicherung (KVAG; SR 832.12) dem VVG. Streitigkeiten aus solchen
Versicherungen sind privatrechtlicher Natur (BGE 133 III 439 E. 2.1). Nach Art. 243 Abs.
2 lit. f ZPO gilt für vermögensrechtliche Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur
sozialen Krankenversicherung nach KVG ohne Rücksicht auf den Streitwert das
vereinfachte Verfahren.
3.2 Art. 247 Abs. 2 ZPO sieht vor, dass das Gericht den Sachverhalt im vereinfachten
Verfahren von Amtes wegen feststellt. Im Anwendungsbereich dieses beschränkten
Untersuchungsgrundsatzes hat die Initiative für die Beweiserhebung primär von den
Parteien auszugehen, denen es obliegt, die abzunehmenden Beweise zu bezeichnen
und entsprechende Beweisanträge zu stellen. Die Mitwirkung des Gerichts besteht in
der Ausübung seiner Fragepflicht, indem es die Parteien dazu auffordert, (weitere)
Beweismittel beizubringen oder zu bezeichnen. Von sich aus kann das Gericht Beweis
abnehmen, wenn sich aus den Sachvorbringen einer Partei ergibt, dass mit einem
Beweismittel eine entscheidrelevante Tatsache bewiesen werden könnte, aber kein
entsprechender Beweisantrag gestellt worden ist (FRANZ HASENBÖHLER in: Thomas
Sutter-Somm/Franz Hasenböhler/Christoph Leuenberger [Hrsg.], ZPO Kommentar, 3.
Aufl. Zürich/Basel/Genf 2016 [nachfolgend ZPO Kommentar], Art. 153 N 5 ff.; BERND
HAUCK in: ZPO Kommentar, Art. 247 N 33). Im Zivilprozess gilt der Grundsatz der
freien Beweiswürdigung (Art. 157 ZPO). Das Gericht hat bei der Bewertung der
erhobenen Beweise unabhängig von abstrakten Regeln nach seiner eigenen
Überzeugung darüber zu befinden, ob es eine behauptete Tatsache als wahr oder
unwahr einstuft. Dabei bleibt es dem Gericht überlassen, die Kraft eines Beweismittels
nach seiner Überzeugung festzulegen (vgl. HASENBÖHLER, ZPO Kommentar, Art. 157
N 14 ff.).
3.3 Nach Art. 8 des Schweizerischen Zivilgesetzbuchs (ZGB; SR 210) hat, wo es das
Gesetz nicht anders bestimmt, derjenige das Vorhandensein einer behaupteten
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Tatsache zu beweisen, der aus ihr Rechte ableitet. Demgemäss hat die Partei, die
einen Anspruch geltend macht, die rechtsbegründenden Tatsachen zu beweisen,
während die Beweislast für die rechtsaufhebenden bzw. rechtsvernichtenden oder
rechtshindernden Tatsachen bei der Partei liegt, die den Untergang des Anspruchs
behauptet oder dessen Entstehung oder Durchsetzbarkeit bestreitet (vgl. BGE 141 III
241 E. 3.1 mit weiteren Hinweisen). Da der Nachweis rechtsbegründender Tatsachen
im Bereich des Versicherungsvertrags regelmässig mit Schwierigkeiten verbunden ist,
geniesst die anspruchsberechtigte Person insofern eine Beweiserleichterung, als sie
nur eine überwiegende Wahrscheinlichkeit für das Bestehen des geltend gemachten
Versicherungsanspruchs darzutun hat. Beim Beweismass der überwiegenden
Wahrscheinlichkeit ist verlangt, dass die Möglichkeit, es könnte sich auch anders
verhalten, zwar nicht ausgeschlossen ist, sie aber für die betreffende Tatsache weder
eine massgebende Rolle spielen noch vernünftigerweise in Betracht fallen darf (Urteil
des Bundesgerichts vom 11. März 2015, 4A_516/2014, E. 4.1 mit Hinweis u.a. auf BGE
130 III 325 E. 3.3).
3.4 Das grundsätzlich anwendbare VVG enthält mit Ausnahme von Art. 87 VVG, der
das selbstständige Forderungsrecht des Begünstigten in der kollektiven Unfall- oder
Krankenversicherung normiert, keine spezifischen Bestimmungen zum Krankentaggeld.
Deshalb sind vorab die vertraglichen Vereinbarungen der Parteien massgebend.
Gemäss Art. 2 Ziff. 1 AB deckt die Versicherung im Rahmen der vertraglichen
Bestimmungen die wirtschaftlichen Folgen, die auf ein im schriftlichen Vertag
vereinbartes Ereignis zurückzuführen sind. Versichert sind Taggelder bei
Arbeitsunfähigkeit infolge einer Krankheit, die einen Erwerbsausfall zur Folge hat (Art. 1
ZB). Arbeitsunfähigkeit ist die durch eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen
oder psychischen Gesundheit bedingte, volle oder teilweise Unfähigkeit, sowohl im
bisherigen als auch in einem anderen Beruf oder Aufgabenbereich zumutbare Arbeit zu
leisten (Art. 3 Ziff. 4 AB). Die Höhe des Taggeldes richtet sich nach dem ärztlich
attestierten Grad der Arbeitsunfähigkeit. Eine Arbeitsunfähigkeit von weniger als 25%
gibt keinen Anspruch auf Taggeld (Art. 5 Ziff. 1 ZB).
4.
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Vorerst ist zu prüfen, ob bei Eintritt des Schadenfalls ein gültiger Versicherungsvertrag
als grundsätzliche Voraussetzung für eine Leistungspflicht der Beklagten vorlag. Der
Kläger geht diesbezüglich in der Klageschrift von einem versicherten Schadenfall mit
Eintritt am 5. November 2015 aus. Die Beklagte bestreitet die Taggeldforderung des
Klägers, denn bei Eintritt des Schadenfalls sei der Versicherungsvertrag wegen
ausstehender Prämien und erfolgloser Mahnung sistiert bzw. der Versicherungsschutz
ausgesetzt gewesen.
4.1 Gemäss der Kollektiv-Krankenversicherungspolice Nr. T46.1.337.479 wurde der
Versicherungsvertrag für den Zeitraum vom 10. November 2014 bis 1. Januar 2018
abgeschlossen (vgl. KV-act. 73). Gemäss Art. 14 Ziff. 1 AB fordert die Versicherung bei
nicht fristgerechter Prämienentrichtung den Versicherungsnehmer schriftlich unter
Hinweis auf die Säumnisfolgen auf, die ausstehenden Prämien samt Kosten innert 14
Tagen, von der Absendung der Mahnung an gerechnet, zu bezahlen. Versicherte
Ereignisse, die vor Ablauf der Mahnfrist eintreten, bleiben gemäss Ziff. 2 versichert. Für
Krankheiten und Unfälle, die erst nach Ablauf der Mahnfrist zu einer Arbeitsunfähigkeit
führen, ruht der Versicherungsschutz. Für Rückfälle bleibt dieser Deckungsausschluss
bestehen (Ziff. 3). Jede ruhende Versicherung kann durch die Gesellschaft wieder in
Kraft gesetzt werden, wenn sämtliche ausstehenden und seither fällig gewordenen
Prämien samt Zins und Kosten bezahlt sind (Ziff. 5).
4.2 Mit Schreiben vom 18. Dezember 2015 (Zeitpunkt der Aufgabe der Sendung am
21. Dezember 2015) mahnte die Beklagte die Arbeitgeberin wegen der ausstehenden
Versicherungsprämien und forderte sie auf, diese innert 14 Tagen ab Versand der
Mahnung zu begleichen, ansonsten der Versicherungsschutz suspendiert werde und
keine Verpflichtung mehr bestehe, für eintretende Schadensfälle aufzukommen (KV-act.
71, 72).
4.3 Festzuhalten ist soweit, dass wegen der Nichtbezahlung der Versicherungsprämien
ab dem 4. Januar 2016 kein Versicherungsschutz mehr für neue Versicherungsfälle
bestand.
5.
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Nachfolgend ist zu prüfen, ob vor dem 4. Januar 2016 ein versicherter Schadensfall
eingetreten war und wenn ja, ob dieser entsprechend den Vertragsbestimmungen
nachgewiesen wurde.
5.1 Die Voraussetzungen für eine Leistungspflicht der Beklagten sind geregelt im
schriftlichen Vertrag und insbesondere in den AB und in den ZB. Soweit nichts anderes
schriftlich vereinbart ist, gelten die Bestimmungen des VVG (vgl. Art. 1 AB). Gemäss
Art. 1 ZB sind versichert Taggelder bei Arbeitsunfähigkeit (vgl. Art. 3 Ziff. 4 AB) infolge
einer Krankheit (vgl. Art. 3 Ziff. 1 AB), die einen Erwerbsausfall zur Folge hat. Nach Art.
2 Ziff. 1 ZB ist ein Krankheitsfall jede Arbeitsunfähigkeit infolge Krankheit. Er beginnt
mit der ärztlich attestierten Arbeitsunfähigkeit. Gemäss Art. 3 Ziff. 1 ZB wird das
Taggeld ausgerichtet, wenn die Arbeitsunfähigkeit ohne Unterbruch während der
vertraglich vereinbarten Wartefrist bestanden hat. Nach Ziff. 2 beginnt die Wartefrist bei
jedem neuen Krankheitsfall mit dem Tag der ärztlich attestierten, mindestens 25%igen
Arbeitsunfähigkeit, frühestens jedoch 3 Tage vor der ersten ärztlichen Konsultation.
Gemäss Art. 10 Ziff. 1 AB ist bei einem Ereignis, das voraussichtlich Anspruch auf
Versicherungsleistungen gibt, u.a. unverzüglich ein Arzt beizuziehen (lit. a). Bei
vertraglich vereinbarten Wartefristen von bis zu 30 Tagen muss der Schadensfall innert
7 Tagen nach Ablauf der Wartfrist gemeldet werden (lit. b). Zur Begründung des
Anspruchs hat der Versicherungsnehmer bzw. die versicherte Person die erforderlichen
Arztzeugnisse mit Angabe der vollständigen Diagnose beizubringen (Art. 10 Ziff. 1 Abs.
2 AB). Bei Nichterfüllung der vertraglichen Obliegenheiten hat die Versicherung gemäss
Art. 12 Ziff. 1 AB das Recht, ihre Leistungen zu verweigern oder zu kürzen. Vorbehalten
bleibt der Nachweis einer unverschuldeten Obliegenheitsverletzung.
5.2 Hinsichtlich des Nachweises der Arbeitsunfähigkeit ist festzustellen, dass das
Arbeitsunfähigkeitszeugnis von Prof. Dr. F._ vom 12. Januar 2016 (100%ige
Arbeitsunfähigkeit vom 5. November 2015 bis 31. Januar 2016, KV-act. 2) und der
Arztbericht vom 26. Januar 2016 (erwähnter Behandlungsbeginn am 1. November
2015) aus den nachfolgend genannten Gründen nicht zumindest im Grad der
überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu bescheinigen vermögen, dass noch vor der
Sistierung bzw. Auflösung des Versicherungsvertrages per 4. Januar 2016 bereits eine
versicherungsrelevante Arbeitsunfähigkeit des Klägers vorlag.
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5.2.1 Wie in Erwägung 5.1 dargelegt, beginnt die bei Arbeitsunfähigkeit zu
bestehende Wartefrist von vorliegend vierzehn Tagen frühestens mit dem Tag der
ärztlich attestierten, mindestens 25%igen Arbeitsunfähigkeit, frühestens jedoch drei
Tage vor der ersten ärztlichen Konsultation. Die zeitnaheste aktenkundige
Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung wurde von Prof. Dr. F._ am 12. Januar 2016
ausgestellt und attestiert eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit ab dem 5. November 2015
bis 31. Januar 2016 (vgl. KV-act. 2). In der Krankenkarte nannte Prof. Dr. F._ als
Untersuchungstermin den 6. Oktober 2015 (vgl. KV-act. 3). Im Arztbericht vom 26.
Januar 2016 erwähnte der Arzt als Behandlungsbeginn den 1. November 2015 (KV-act.
4). Gemäss dem Arztbericht vom 22. Juni 2016 soll der Kläger ab dem 5. November
2015 in der Sprechstunde von Prof. Dr. F._ gewesen sein (KV-act. 70/a). Erst im
Arztbericht vom 28. März 2017 gab der Arzt auf Nachfrage hin präzisere Auskünfte zur
Behandlung des Klägers (KV-act. 70). Dem Bericht kann entnommen werden, dass der
Kläger nachgewiesenermassen erst am 3. Februar 2016 von Prof. Dr. F._ untersucht
und behandelt worden war. Zuvor führte der Arzt lediglich am 18. Dezember 2015 ein
Telefongespräch mit der Schwester des Klägers und gemäss Notiz mit einem
Neurologen. Diese Gespräche können jedoch nicht als ärztliche Konsultation im Sinne
des Versicherungsvertrages eingestuft werden. Da im Zeitraum vom 1. November 2015
bis 3. Februar 2016 keine ärztliche Konsultation beim die Arbeitsunfähigkeit
bescheinigenden Prof. Dr. F._ ausgewiesen ist, liegt für die Zeit vor Februar 2016
kein beweiskräftiges Arbeitsunfähigkeitsattest vor. Zu diesem Zeitpunkt bestand
jedoch bereits kein Versicherungsschutz mehr für neue Erkrankungen.
5.2.2 Im Weiteren bestehen auch hinsichtlich des geltend gemachten Eintritts der
gänzlichen Arbeitsunfähigkeit erhebliche Zweifel. So wird in der Krankheitsmeldung der
Arbeitgeberin (Anm.: bei einem der Gesellschafter handelt es sich offenbar um den
Schwager des Klägers; vgl. etwa KV-act. 42-2) der 1. November 2015 als Tag der
Arbeitsniederlegung genannt (vgl. auch KV-act. 1, 41: IV-
Früherfassungsanmeldeformular vom 23. Februar 2016). Im Arztzeugnis vom 12.
Januar 2016 wird von Prof. Dr. F._ dagegen erst ab dem 5. November 2015 eine
100%ige Arbeitsunfähigkeit bescheinigt (KV-act. 2). Dazu ist festzustellen, dass sich
Prof. Dr. F._ zumindest für die Zeit vor 12. Januar 2016 gänzlich auf die späteren
Angaben des Klägers bzw. von dessen Schwester verlassen hat (vgl. dazu KV-act. 70).
Im Arztzeugnis vom 24. Februar 2016 (KV-act. 22-2) hielt Prof. Dr. F._ fest, der Kläger
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sei gemäss eigenen Angaben im Monat Februar 2016 krankheitsbedingt zu 100%
arbeitsunfähig. Auf der Krankenkarte hatte Prof. Dr. F._ ab 1. Februar 2016 eine
Arbeitsunfähigkeit von 0% angegeben (vgl. KV-act. 3). Die späteren Arztberichte,
inklusive der von der Beklagten eingeholten Gutachten vom 18. Oktober 2016 von Dr.
K._ (KV-act. 63) und vom 3. November 2016 von Dr. L._ (KV-act. 64), bestätigen
zwar eine Arbeitsunfähigkeit zum jeweiligen Untersuchungszeitpunkt, enthalten jedoch
keine Erkenntnisse hinsichtlich des vorliegend relevanten Zeitraumes vom 1. November
2015 bis 3. Januar 2016. Weitere Zweifel an der attestierten Arbeitsunfähigkeit werden
dadurch begründet, dass der Kläger trotz behaupteter gänzlicher Arbeitsunfähigkeit im
Dezember 2015 Urlaub in N._ machte (KV-act. 70/i, act. G 12-3), dies jedoch nicht
der Beklagten meldete, obwohl gemäss Art. 2 AB eine arbeitsunfähige versicherte
Person, die sich ohne Zustimmung der Versicherung ins Ausland begibt, erst ab dem
Zeitpunkt der Rückkehr wieder Anspruch auf Leistungen hat. Trotzdem forderte der
Kläger auch für die Ferienzeit im Dezember 2015 Taggelder von der Beklagten.
5.2.3 Dass ein gänzlich arbeitsunfähiger Mitarbeiter während Wochen keinen Arzt
konsultiert bzw. von der Arbeitgeberin dazu aufgefordert wird, begründet ebenfalls
erhebliche Zweifel an der geltend gemachten Arbeitsunfähigkeit. Erfahrungsgemäss ist
davon auszugehen, dass ein Arbeitnehmer nach wenigen Tagen, spätestens nach ein
bis zwei Wochen eine Arbeitsunfähigkeit durch ein ärztliches Zeugnis belegen muss,
dies erst recht, wenn wie vorliegend die Arbeitgeberin vertraglich verpflichtet war,
Versicherungsfälle der Beklagten spätestens 7 Tage nach Ablauf der vereinbarten
Wartefrist von 14 Tagen anzumelden (vgl. KV-act. 25, 73, 74). Die Schadensmeldung
ging bei der Beklagten ausserdem nicht wie erforderlich noch im November 2015,
sondern erst Wochen später am 18. Januar 2016 ein. Die Unterlassung der
rechtzeitigen Meldung des Schadenfalls ohne nachvollziehbare entschuldbare
Begründung berechtigt die Beklagte gemäss Art. 12 Ziff. 1 AB die Taggeldleistungen zu
kürzen oder zu verweigern.
5.3 Hinsichtlich des Gesundheitszustandes des Klägers ab dem Frühjahr/Sommer
2016 ist festzustellen, dass dieser insbesondere wegen psychischer Leiden in
psychotherapeutischer bzw. psychosomatischer Behandlung war (KV-act. 29, 35, 41,
42, 50, 60, 65, 70/l). Ein direkter bzw. versicherungstechnisch relevanter
Zusammenhang mit den bereits im Jahr 2015 geltend gemachten Beschwerden
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(Kopfweh/Migräne und belastungsabhängige Schmerzen und Missempfindungen im
Unterarm rechts) ist nicht ersichtlich (vgl. auch KV-act. 70/e). Folglich handelt es sich
um eine neue Erkrankung, für welche die Beklagte wegen des sistierten
Versicherungsvertrages keine Taggeldleistungen erbringen muss (vgl. KV-act. 65).
6.
Zusammenfassend ist festzuhalten, dass der Kläger den Nachweis des geltend
gemachten Schadenfalls mit krankheitsbedingter gänzlicher Arbeitsunfähigkeit ab dem
1. November 2015 weder im Grad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit durch
fristgerecht ausgestellte Arztzeugnisse mit Diagnosen erbracht hat noch die
Arbeitgeberin die geltend gemachte Arbeitsunfähigkeit bzw. den Schadensfall innert
der vereinbarten Frist, sondern erst Wochen später der Beklagten gemeldet hat.
Zudem wurde die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung vom 12. Januar 2016 hinsichtlich
des Zeitraums vom 5. November 2015 bis 4. Januar 2016 (Zeitpunkt der Sistierung des
Versicherungsvertrages/Deckungsunterbruch) vom die Arbeitsunfähigkeit
bescheinigenden Arzt nicht aufgrund einer zeitnahen Untersuchung des Klägers,
sondern lediglich aufgrund von Angaben des Klägers bzw. von dessen Schwester
erstellt. Für einen nach dem 4. Januar 2016 eingetretenen Schadensfall besteht in
Folge der Sistierung des Versicherungsvertrages (Deckungsunterbruch) seitens der
Beklagten keine Leistungspflicht. Auf die vom Kläger eventualiter beantragte
psychiatrische Untersuchung ist zu verzichten, da hinsichtlich des Zeitraums mit
Gültigkeit des Versicherungsvertrages (bzw. mit Versicherungsschutz bis 3. Januar
2016) keine relevanten Erkenntnisse zu erwarten sind.
7.
7.1 Gemäss den vorstehenden Erwägungen ist die Klage abzuweisen.
7.2 Gerichtskosten sind keine zu erheben (Art. 114 lit. e ZPO).
7.3 Ausgangsgemäss hat der Kläger keinen Anspruch auf eine Parteientschädigung.
Die Beklagte hat die Zusprache einer Parteientschädigung beantragt (act. G 7). Dieses
Verfahren wurde von Angestellten ihres Rechtsdiensts geführt, die nicht als
berufsmässige Vertreter i.S.v. Art. 95 Abs. 3 lit. b ZPO gelten (vgl. VIKTOR RÜEGG, in
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Basler Kommentar zur ZPO, 2. Aufl. Basel 2013, Art. 95 N 18 und BENEDIKT A.
SUTER/CRISTINA VON HOLZEN, ZPO Kommentar, Art. 95 N 36 und N 43, je mit
Hinweisen). Daher besteht unter diesem Titel kein Anspruch auf eine
Parteientschädigung. Ferner liegt auch kein begründeter Fall gemäss Art. 95 Abs. 3 lit.
c ZPO vor, wonach der Beklagten eine angemessene Umtriebsentschädigung
zuzusprechen wäre. Ersatz für notwendige Auslagen gemäss Art. 95 Abs. 3 lit. a ZPO
wird nicht geltend gemacht. Die Beklagte hat daher keinen Anspruch auf eine
Parteientschädigung.