Decision ID: a265fe9c-fea2-5f5a-a1dc-eabc14cc44dd
Year: 2013
Language: fr
Court: GE_CJ
Chamber: GE_CJ_014
Canton: GE
Region: Région lémanique
Law Area: social_law

CONSIDERANT EN FAIT
1. Le 14 novembre 2011, le CENTRE MEDICO-DENTAIRE (CMD) de Balexert a demandé à MUTUEL ASSURANCE MALADIE SA (ci-après : l'assurance) la prise en charge par l'assurance obligatoire des soins de prestations dentaires (réhabilitation en composite indirect) concernant de Madame M_ (ci-après : l'assurée). L'assurée souffre en effet d'une perte de dimension verticale d'occlusion (DVO) de 1,8 mm sur érosion dentaire en relation avec une anorexie-boulimie en rémission depuis près de quinze ans. Le CMD a indiqué qu'il souhaitait confectionner une attelle Michigan à but préventif, après avoir réalisé les reconstructions dentaires en composite (méthode indirecte).![endif]>![if>
2. Après avoir consulté son médecin-dentiste conseil, l'assurance, le 9 décembre 2011 a accepté la prise en charge d'une réhabilitation en résine composite
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3. Le 23 décembre 2011, le CMD a demandé une réévaluation du dossier.![endif]>![if>
4. Le 24 janvier 2012, l'assurance a persisté dans sa position.![endif]>![if>
5. Par décision formelle du 8 mai 2012, l'assurance a confirmé sa position.![endif]>![if>
6. Par décision sur opposition du 24 août 2012, l'assurance a une nouvelle fois refusé la prise en charge d'une réhabilitation en composite indirect en précisant qu'un éventuel recours contre sa décision n'aurait pas d'effet suspensif.![endif]>![if>
L'assurance a justifié sa décision de limiter sa prise en charge du traitement à une réhabilitation directe (coût estimé de 2'492 fr. 85) - au lieu d'une réhabilitation indirecte (devisée à 16'746 fr. 60) – en se référant à l'avis de son dentiste-conseil.
Ce dernier a estimé qu'il n'était pas nécessaire de confectionner une attelle Michigan pour une personne qui ne souffre pas de bruxomanie. Selon lui, sur les deux gouttières Michigan proposées par le CMD, une seule se justifie donc.
Concernant le choix de la technique (directe ou indirecte), l'assurance soutient que la technique directe préconisée par ses dentistes-conseils n'est pas aussi périlleuse que l'assurée le soutient.
Elle conteste également qu'il s'agisse d'un traitement provisoire ou chronophage et se réfère à un article qu'elle produit à l'appui de sa décision (article rédigé par Adrien LUSSI, intitulé "Erosion" et paru au RMSO, volume 15, 10/2005 p. 945). Il en ressort que cinq séances de deux heures - soit un total de dix heures - sont nécessaires pour traiter quatre quadrants. Or, seuls deux quadrants entrent en ligne de compte chez l'assurée, de sorte qu'il suffirait de cinq heures pour la traiter.
Par ailleurs, la gestion des excès de résine composite en technique directe est tout à fait gérable, même pour des reconstructions importantes; il suffit de segmenter le traitement en plusieurs séances.
Quant au polissage, il s'agit d'une manœuvre tout à fait banale et routinière, pratiquée quotidiennement par tous les dentistes après la confection d'une restauration, qu'elle soit directe ou indirecte.
L'assurance ajoute qu'à la lecture du bilan radiographique, il apparaît clairement que les dents 17 et 26 présentent des obturations occlusales - c'est-à-dire qui ne concernent qu'une seule face - alors que les faces inter-proximales des dents sont intactes. Or le CMD propose une reconstruction des trois faces, ce qui lui paraît abusif d'un point de vue économique mais également nuisible, médicalement parlant. Il en va de même pour les dents 16 et 27 - qui présentent des obturations occluso-distales de deux faces - ainsi que des dents prémolaires. Sur toutes ces dents, le CMD propose des restaurations indirectes à trois faces alors que la plupart des faces inter-proximales sont intactes et que les érosions - dès lors qu'elles s'étendent à la dentine - devraient être traitées d'une façon aussi peu invasive que possible.
Enfin, pour les dents 12, 13, 22 et 23 (incisives et canines) l'utilisation de la position dentaire 4567 du tarif dentaire ne s'applique pas : il suffit d'utiliser les positions 4535 et 4536.
En conclusion, l'assurance considère que le traitement indirect n'est ni efficace ni adéquat ni économique dans le cas de l'assurée, qui souffre d'une perte de DVO de moins de 2 mm. Selon elle, une restauration directe est tout à fait indiquée et s'inscrit dans une prise en charge moderne et soutenue dans la littérature.
7. Par écriture du 26 septembre 2012, l'assurée a interjeté recours contre cette décision en concluant à ce que l'assureur soit condamné à prendre en charge le traitement tel que préconisé par le CMD, avec suite de frais et dépens.![endif]>![if>
La recourante explique qu'adolescente, elle a souffert d'une anorexie-boulimie très sévère et que l'acidité des vomissements a attaqué l'émail de ses dents. Cependant, depuis une quinzaine d'années, la situation s'est normalisée et stabilisée.
Elle fait valoir que les travaux dentaires envisagés sont bien en relation avec l'anorexie-boulimie dont elle a souffert, ce qui n'est d'ailleurs pas contesté par l'assurance.
La recourante fait remarquer qu'aucun des dentistes-conseils de l'assurance ne l'a examinée et demande que l'on se réfère plutôt à l'avis du Dr A_ qu'elle produit à l'appui de sa position.
8. Invitée à se déterminer, l'intimée, dans sa réponse du 22 novembre 2012, a conclu au rejet du recours.![endif]>![if>
L'intimée souligne que tant ses dentistes conseils que le dentiste traitant de la recourante ont constaté une érosion modérée des dents de l'arcade supérieure, au contraire du Dr A_, seul à qualifier cette érosion d'avancée. L'intimée en tire la conclusion que la fiabilité de l'affirmation du Dr A_ est douteuse. Or, cette constatation diagnostique initiale (différence entre usure modérée et sévère) est capitale dans l'évaluation du cas puisqu'elle détermine la marche thérapeutique à suivre (méthode directe ou indirecte).
L'intimée relève que c'est le dentiste de la patiente lui-même qui a estimé, sur la base d'un examen clinique soigneux, le 14 novembre 2011, la DVO à environ 1,8 mm.
L'intimée rappelle que ses dentistes-conseils ont fondé leur opinion sur les informations transmises par le dentiste-traitant et sur des arguments scientifiques. Elle soutient que "aussi longtemps qu'au niveau inter-occlusal, moins de 2 mm ont été perdus, les dents peuvent être en règle générale reconstruites directement au moyen de matériaux composites. Les patients tolèrent sans difficultés une surélévation de l'occlusion d'aussi faible importance".
L'intimée en tire la conclusion qu'en l'occurrence, il convient de privilégier un traitement peu invasif et donc la méthode de la technique directe.
9. La Chambre des assurances sociales a informé les parties de son intention de mettre sur pied une expertise judiciaire et leur a imparti un délai pour se déterminer sur les questions qu'elle entendait poser. ![endif]>![if>
10. Par courrier du 16 mai 2013, la recourante a insisté sur l'urgence d'entamer le traitement dentaire en raison de multiples fractures. ![endif]>![if>
11. Le 14 juin 2013, elle a précisé que le traitement serait entamé le 26 juin. ![endif]>![if>
12. Le 21 juin 2013, la recourante a précisé que son dentiste traitant documenterait auparavant son cas à l'aide de radiographies, photographies et prise d'empreintes qui pourraient être soumis à l'expert.![endif]>![if>
13. S’en est suivi un échange d’écritures portant sur la question de l’expert à désigner, chacune des parties proposant un nom. ![endif]>![if>

ATTENDU EN DROIT
1. Depuis le 1er janvier 2011, la Chambre des assurances sociales est compétente en matière d'assurance-maladie (art.134 de la loi sur l’organisation judiciaire; LOJ - RS
E 2 05
). ![endif]>![if>
2. La loi sur la partie générale des assurances sociales (LPGA), entrée en vigueur le 1er janvier 2003, est applicable au cas d’espèce. ![endif]>![if>
3. Le recours, déposé dans les formes et délai prévus par la loi est recevable à la forme (art. 56 et 60 LPGA). ![endif]>![if>
4. En l'occurrence, l'assurance ne conteste pas le principe de la prise en charge des soins dentaires, dont la cause est directement liée à la maladie dont la recourante a souffert durant son adolescence. Est en revanche litigieuse la question de savoir si le traitement tel que préconisé par le CMD est efficace, approprié et économique.![endif]>![if>
5. Selon le principe inquisitoire qui régit la procédure dans le domaine des assurances sociales, le juge doit établir (d'office) les faits déterminants pour la solution du litige, avec la collaboration des parties, administrer les preuves nécessaires et les apprécier librement (art. 61 let. c LPGA; cf. ATF
125 V 193
consid. 2). ![endif]>![if>
Il doit procéder à des investigations supplémentaires ou en ordonner lorsqu'il y a suffisamment de raisons pour le faire, eu égard aux griefs invoqués par les parties ou aux indices résultant du dossier.
En particulier, il doit mettre en œuvre une expertise lorsqu'il apparaît nécessaire de clarifier les aspects médicaux du cas (ATF
117 V 282
consid. 4a; RAMA 1985 p. 240 consid. 4 ; ATFA non publié I 751/03 du 19 mars 2004, consid. 3.3), étant précisé que les coûts de l'expertise peuvent être mis à la charge de l'assureur social (ATF
137 V 210
consid. 4.4.2).
6. En l'espèce, il convient d’ordonner une telle expertise, laquelle sera confiée au Dr B_, médecin-dentiste spécialiste en la matière. ![endif]>![if>