Decision ID: ea82fe36-940e-4b18-a670-9dfd259904a9
Year: 2018
Language: de
Court: SG_KGN
Chamber: SG_KGN_999
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

Sachverhalt
A.
A.a Im Oktober 1974 wurde bei A._ eine osteo-myoplastische
Oberschenkelamputation links durchgeführt (IV-act. 9). Die Ausgleichskasse sprach
ihm am 19. Dezember 1974 unter anderem eine Rohrskelett-Oberschenkelprothese zu
(IV-act. 10). Im Laufe der Jahre übernahm die Invalidenversicherung die Kosten für
wiederholte Anpassungen der prothetischen Versorgung. Mit einer Mitteilung vom 24.
April 2007 verlängerte die IV-Stelle ihre Kostengutsprache für eine prothetische
Versorgung für die Zeit bis zum 31. Mai 2017 (IV-act. 201).
A.b Im Mai 2007 liess der Versicherte erstmals eine Versorgung mittels eines
Kniegelenk-Systems „C-Leg“ beantragen (IV-act. 202). Zur Begründung liess er
anführen, dass es mit der konventionellen Prothese immer wieder zu teilweise
folgeschweren Stürzen gekommen sei. Das Kniegelenk-System „C-Leg“ biete eine
unvergleichlich höhere Sicherheit in allen Gangphasen. Die IV-Stelle wies dieses
Begehren mit einer Verfügung vom 23. Oktober 2007 ab (IV-act. 211). Sie hielt fest, der
Versicherte sei auch mit der konventionellen Prothese beruflich erfolgreich und
rentenausschliessend eingegliedert. Das „C-Leg“ koste etwa dreimal so viel wie eine
konventionelle Prothese und könne deshalb nicht als einfach und zweckmässig
angesehen werden. Im Dezember 2007 liess der Versicherte eine Versorgung mit einer
konventionellen Prothese in Verbindung mit einem „C-Walk-Fuss“ be¬antragen (IV-act.
212). Das Spital B._ berichtete im August 2008 über immer wieder auftretende Stürze
des Versicherten (IV-act. 224). Im September 2008 notierte Dr. med. C._ vom IV-
internen regionalen ärztlichen Dienst (RAD), die Versorgung mit einem „C-Walk-Fuss“
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sei nicht einfach und zweckmässig (IV-act. 225). In der Folge wurde das Begehren um
eine Versorgung mit einem „C-Walk-Fuss“ zurückgezogen (IV-act. 227).
A.c Im November 2011 beantragte die Internistin Dr. med. D._ eine „Erneuerung
einer ‚C-Leg‘-Prothese“ (IV-act. 228). Zur Begründung führte sie an, der Versicherte
müsse an seinem Arbeitsplatz lange Wege zurücklegen und täglich mehrere
Stockwerke via Treppe bewältigen. Mit einer „C-Leg“-Prothese könnte er wesentlich
entlastet werden. Zudem könnte die Sturzgefahr reduziert werden. Im Übrigen leide der
Versicherte mittlerweile an einer fortgeschrittenen Femoropatellararthrose rechts. Das
arthrotische rechte Knie müsse durch eine optimale prothetische Versorgung entlastet
werden. Im April 2012 teilte die IV-Stelle dem Versicherten mit, dass sich ihres
Erachtens der Sachverhalt seit der abweisenden Verfügung vom 23. Oktober 2007
nicht wesentlich verändert habe, weshalb sie keine Veranlassung für eine Versorgung
mit einer „C-Leg-Prothese“ sehe (IV-act. 234).
A.d Am 31. März 2013 beantragte der Allgemeinmediziner Dr. med. E._ die Abgabe
eines elektronischen Modular-Prothesen-Kniegelenks „Genium“ (IV-act. 235). Zur
Begründung führte er an, der Versicherte sei voll berufstätig, wobei er viel stehen,
gehen und knien müsse. In der Freizeit betätige er sich handwerklich und sportlich
(Tauchen, Reiten). Im Jahr 2012 sei er während der Arbeit zweimal gestürzt, einmal auf
einer Treppe. Da die Prothese ihn beim Treppensteigen nicht unterstütze, müsse er
Treppen hüpfend bewältigen. Im Stand sei die Prothese nicht stabil. Im rechten Knie
habe sich eine Arthrose entwickelt. Aus medizinischer Sicht sei eine Entlastung des
rechten Knies durch eine in sämtlichen Phasen stabile Prothese links unerlässlich. Der
Versicherte habe die Prothese „Genium“ zehn Tage ausprobieren können. Danach
habe er sich kaum mehr an das Gehen mit der konventionellen Prothese gewöhnen
können. Auch ein Orthopädie-Techniker beantragte am 8. April 2013 die Abgabe einer
Prothese vom Typ „Genium“ (IV-act. 237). Am 11. September 2013 nahm ein
Orthopädie-Techniker der SAHB Stellung zum Leistungsbegehren (IV-act. 245). Er hielt
fest, unter Berücksichtigung sämtlicher Umstände könne mit einem elektronischen
Kniegelenk eine Entlastung der vorhandenen gesundheitlichen Situation bewirkt
werden. Der nun eingeschlagene Weg einer bestmöglichen Versorgung sei aber nicht
korrekt, da durchaus Alternativen zum „Genium“-Gelenk existierten. In Frage komme
insbesondere ein „C-Leg“. Die Zusprache eines „C-Leg“ sei aber nur nach einem
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„Assessment“ zulässig. Ein solches sei bislang noch nicht durchgeführt worden. Die
SAHB empfehle weitere Abklärungen zur Prüfung der Abgabe eines „C-Leg“ oder eines
vergleichbaren elektronischen Kniegelenks. In der Folge forderte die IV-Stelle den
Versicherten auf, eine Vergleichsofferte für ein „C-Leg“ erstellen zu lassen (IV-act. 246).
Am 11. Juli 2014 ersuchte Dr. E._ erneut um die Abgabe einer Prothese vom Typ
„Genium“ (IV-act. 257). Er reichte einen Bericht der Klinik F._ vom 12. Juni 2014 ein
(IV-act. 258). In diesem hatte der technische Orthopäde Dr. med. G._ ausgeführt, mit
einem konventionellen Kniegelenk werde der Versicherte nicht mehr im bisherigen
Umfang arbeitstätig sein können. Mit einem „C-Leg“ werde die Einschränkung deutlich
geringer sein, aber nur mit einem „Genium“ sei der Erhalt einer uneingeschränkten
Arbeitsfähigkeit möglich, denn der Versicherte arbeite teilweise auf Sand, auf
Sandstrahlstaub sowie auf Böden mit einem weichen Untergrund und er verrichte
manuelle Arbeiten. Dafür sei er auf ein hochleistungsfähiges computerassistiertes
Kniegelenk angewiesen. Die IV-Stelle forderte die Klinik F._ in der Folge auf, eine
Vergleichsofferte für eine „C-Leg“-Prothese zu erstellen (IV-act. 259). Am 18.
September 2014 antwortete die H._ AG, sie werde keine Vergleichsofferte erstellen
(IV-act. 263). Daraufhin erteilte die IV-Stelle der SAHB den Auftrag, nochmals Stellung
zur Frage nach der Notwendigkeit einer Versorgung mit einer Prothese vom Typ
„Genium“ zu nehmen und eine Vergleichsberechnung für ein „C-Leg“ zu erstellen (IV-
act. 265). Am 1. Dezember 2014 teilte die SAHB mit (IV-act. 270), die Versorgung mit
einem elektronischen Kniegelenk sei sinnvoll und legitim. Laut einer Auskunft des
Bundesamtes für Sozialversicherungen bestehe aber kein Anspruch auf eine
bestmögliche Versorgung. Gestützt auf die Erkenntnisse der letzten Abklärung vertrete
die SAHB deshalb nach wie vor die Ansicht, dass die Versorgung mit einem „C-Leg“
ausreichend sei. Dieser Stellungnahme lag eine Vergleichsberechnung der Kosten für
ein „C-Leg“ bei.
A.e Mit einem Vorbescheid vom 9. Dezember 2014 teilte die IV-Stelle dem
Versicherten mit (IV-act. 273), dass sie die Zusprache einer Oberschenkelprothese mit
einem elektronischen Kniegelenk vom Typ „C-Leg“, „Reho“ oder „Pliée“ vorsehe. Die
Mehrkosten für eine Prothese vom Typ „Genium“ könnten dagegen nicht übernommen
werden. Dagegen liess der Versicherte am 29. Januar 2015 einwenden (IV-act. 274),
der Sachverhalt sei ungenügend abgeklärt. Er beantrage eine vertiefte Abklärung der
beruflichen Situation, die Einholung einer Stellungnahme des RAD zum Bericht von Dr.
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G._ sowie die Durchführung einer vergleichenden Ganganalyse. Die SAHB habe im
September 2013 einen „Tendenzbericht“ abgeliefert. Bereits der entsprechende
Auftrag der IV-Stelle an die SAHB sei tendenziös und suggestiv gewesen. Die SAHB
habe ihren Auftrag ungenügend erfüllt. Der Bericht von Dr. G._ sei nicht ausreichend
gewürdigt worden. Der vorgesehene Entscheid verletze die Menschenwürde des
Versicherten sowie das Gleichbehandlungsgebot und sei willkürlich. Mit einer
Verfügung vom 11. Februar 2015 sprach die IV-Stelle dem Versicherten eine
Oberschenkelprothese mit einem elektronischen Kniegelenk vom Typ „C-Leg“, „Reho“
oder „Pliée“ zu (IV-act. 275). Bezugnehmend auf die Einwände des Versicherten führte
sie aus, die SAHB habe eine eingehende Abklärung am Wohnort und an den
Arbeitsplätzen des Versicherten durchgeführt. Eine Prothese vom Typ „C-Leg“ decke
alle üblichen Gehansprüche ab, die sich im Alltag des Versicherten stellten. Es bestehe
kein Anspruch auf die bestmögliche Versorgung. Das „Genium“-Gelenk sei im SVOT-
Tarif nicht enthalten. Dagegen liess der Versicherte am 18. März 2015 eine Beschwerde
erheben (IV-act. 281). Am 22. Mai 2015 forderte die IV-Stelle die SAHB auf, diverse
Fragen zu beantworten (IV-act. 298). Die SAHB hielt in einer fachtechnischen
Beurteilung vom 19. August 2015 fest (IV-act. 300), der Versicherte habe sich
angesichts des hängigen Beschwerdeverfahrens geweigert, weitere Auskünfte zu
erteilen. Trotzdem könnten die Fragen der IV-Stelle beantwortet werden. Die SAHB
habe sich an die Weisungen des Bundesamtes für Sozialversicherungen sowie an die
Vorgaben des KHMI und der HVI gehalten. Beim „Genium“-Kniegelenk handle es sich
um eine nicht tarifierte Leistung, die gemäss dem Art. 9 des „Tarifvertrages“ nur
vergütet werden könne, wenn die Honorierung mit dem Versicherer vereinbart worden
sei. Eine solche Vereinbarung existiere aber nicht. Der Versicherte sei zudem sicherlich
in der Lage, seine Tätigkeit in der Qualitätskontrolle, die er in einem Vollpensum
ausübe, mit einem „C-Leg“ zu verrichten. Zwar habe die SAHB den Betrieb nicht
besichtigt, aber der Versicherte habe die Verhältnisse genau beschrieben. Auch Dr.
G._ habe sich nur auf die Schilderungen des Versicherten gestützt. Das „C-Leg“ sei
mit einem ausreichenden Schutz vor Wasser versehen, weshalb aus dem Umstand,
dass der Versicherte bei seinen Tätigkeiten Wasser ausgesetzt sei, keine
Notwendigkeit für die Abgabe eines „Genium“-Gelenks abgeleitet werden könne.
Angesichts des intensiven Engagements des Versicherten in verschiedenen Bereichen
sei dieser auf eine Versorgung mit einem Kniegelenk der Mobilitätsklasse drei
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angewiesen. Diese Anforderung werde vom „C-Leg“ erfüllt. Das Bundesamt für
Sozialversicherung habe auf eine Anfrage der SAHB hin mitgeteilt, dass es die
Finanzierung eines „Genium“-Gelenks nicht befürworte. Der Wunsch des Versicherten
sei nachvollziehbar, aber eine entsprechende Kostengutsprache durch die
Invalidenversicherung könne nicht befürwortet werden.
A.f Mit einer Verfügung vom 21. August 2015 widerrief die IV-Stelle ihre Verfügung
vom 11. Februar 2015, um weitere Abklärungen zu tätigen (IV-act. 304), da sie offenbar
befürchtete, die SAHB werde noch einige Zeit benötigen, um die Anfrage vom 22. Mai
2015 zu beantworten (vgl. IV-act. 306–2). In der Folge liess sie einen aktuellen Auszug
aus dem individuellen Beitragskonto (sog. IK) erstellen und sie forderte den
Versicherten auf, aktuelle Buchhaltungsunterlagen betreffend seine selbständige
Nebenerwerbstätigkeit einzureichen (vgl. IV-act. 307 f.). Am 22. Oktober 2015
beauftragte sie erneut die SAHB mit einer umfassenden Abklärung vor Ort unter
Berücksichtigung sämtlicher Tätigkeiten des Versicherten (IV-act. 320). Am 9. März
2016 berichtete die SAHB (IV-act. 336), der Ver¬sicherte lege täglich eine Gehstrecke
von etwa vier bis fünf Kilometern zurück. In seiner Haupttätigkeit verbringe er nicht
einmal die Hälfte der Zeit sitzend. Als selbständiger Restaurator bewege er
Einzelstücke mit einem Gewicht von bis zu 50 Kilogramm. Teilweise arbeite er im
Nassbereich. Die Taucharbeiten hätten zwischenzeitlich stark abgenommen. Die
Tauchgänge fänden jeweils ohne die Prothese statt. Zusätzlich arbeite der Versicherte
als Hausmeister in einem Reitstall. In seiner Freizeit fahre er Kanu. Angesichts dieser
hohen Mobilitätsanforderungen werde die Abgabe einer elektronischen Knieprothese
immer noch als sinnvoll erachtet. Es bestehe aber kein Anspruch auf die bestmögliche
Versorgung. Auf eine telefonische Anfrage der IV-Stelle hin teilte der Orthopädie-
Techniker der SAHB am 22. März 2016 mit, das „C-Leg“ (Version 4) entspreche dem
heutigen Standard (IV-act. 337).
A.g Mit einem Vorbescheid vom 17. Mai 2016 teilte die IV-Stelle dem Versicherten mit,
dass sie ihm eine Oberschenkelprothese mit einem elektronischen Kniegelenk vom Typ
„C-Leg“, „Reho“ oder „Pliée“ zusprechen werde (IV-act. 344). Dagegen liess der
Versicherte am 17. Juni 2016 und am 18. Juli 2016 einwenden (IV-act. 345 und 348),
mit einer solchen Prothese sei sein Hilfsmittelanspruch nicht hinreichend befriedigt. Er
beantrage eine Prothese mit einem Kniegelenk vom Typ „Genium“ und eventualiter
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weitere Abklärungen bezüglich der Besonderheiten des Arbeitsplatzes und der
Freizeitbeschäftigung sowie die Durchführung eines differenzierten Kostenvergleichs.
Mit einer Verfügung vom 19. August 2016 sprach ihm die IV-Stelle eine
Oberschenkelprothese mit einem elektronischen Kniegelenk vom Typ „C-Leg“, „Reho“
oder „Pliée“ zu (IV-act. 349).
B.
B.a Am 22. September 2016 liess der Versicherte (nachfolgend: der
Beschwerdeführer) eine Beschwerde gegen die Verfügung vom 19. August 2016
erheben (act. G 1). Sein Rechtsvertreter beantragte die Versorgung mit einem
Kniegelenk vom Typ „Genium X3“ und eventualiter die Rückweisung der Sache zu
weiteren Abklärungen an die IV-Stelle (nachfolgend: die Beschwerdegegnerin),
insbesondere zur Durchführung einer vergleichenden Ganganalyse mit einem „C-Leg“
und einem „Genium X3“. Zur Begründung führte er im Wesentlichen an, der
Beschwerdeführer könne nur mit einem „Genium X3“ angemessen eingegliedert
werden. Durch die bisherige „Unterversorgung“ seien bereits Gesundheitsschäden
verursacht worden. Die Beschwerdegegnerin habe den massgebenden Sachverhalt nur
rudimentär und ungenügend abgeklärt.
B.b Die Beschwerdegegnerin beantragte am 12. Dezember 2016 die Abweisung der
Beschwerde (act. G 6). Zur Begründung führte sie aus, der Sachverhalt sei entgegen
der Ansicht des Beschwerdeführers umfassend ermittelt worden. Die Abklärungen
hätten ergeben, dass der Beschwerdeführer seine Haupterwerbstätigkeit, bei der er
„ein nicht unerhebliches Einkommen“ erziele, mit einem „C-Leg“ uneingeschränkt
ausüben könne. Es wäre nicht verhältnismässig, dem Beschwerdeführer die über ein
Vollpensum hinausgehenden Erwerbsmöglichkeiten und Freizeitaktivitäten zu
finanzieren. Zudem bestehe kein Anspruch auf eine bestmögliche Versorgung. Gemäss
der Ziff. 1.01 Anh. HVI könnten Fuss- und Beinprothesen schliesslich ohnehin nur
gemäss dem Tarifvertrag mit dem Schweizerischen Verband der Orthopädie-Techniker
(SVOT) vergütet werden, der aber keine Vergütung eines Kniegelenks vom Typ
„Genium“ vorsehe.
B.c Der Beschwerdeführer liess am 30. Januar 2017 an seinen Anträgen festhalten
(act. G 9). Die Beschwerdegegnerin verzichtete auf eine Duplik (act. G 11).
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B.d Am 24. September 2018 teilte das Versicherungsgericht den Parteien mit (act. G
25), dass es vorsehe, einen Orthopädietechniker mündlich zu den Unterschieden der in
Frage kommenden Kniegelenksprothesen zu befragen. Zudem werde das Gericht sich
im Sinne eines Augenscheins den Gebrauch der Prothese durch den Beschwerdeführer
demonstrieren lassen. Die Beweisabnahme fand am 29. November 2018 statt. Der
Beschwerdeführer gab dabei an, das „C-Leg“ sei ihm vor etwa einem Jahr
zugesprochen worden, nämlich im Oktober 2017. Seit gestern trage er allerdings ein
„Genium“. Auf eine entsprechende Aufforderung des Gerichts hin ging er im
Gerichtssaal mehrmals auf und ab. Das Gangbild war bis auf ein leichtes Hinken
normal. Der Beschwerdeführer hielt fest, das Gehen mit dem „Genium“-Gelenk sei viel
weniger ermüdend. Der Unterschied sei vor allem stark spürbar, wenn er auf dem
Reithof arbeite oder wenn er in seinem Hauptberuf Dinge tragen müsse, was oft
vorkomme. Generell trage er die Prothese jeden Tag von 6.30 Uhr bis 22 Uhr. Die
Prothese sei zwar unbequem, aber für die Fortbewegung notwendig. Das An- und
Ausziehen dauere einige Zeit, weshalb er die Prothese tagsüber nicht ausziehe. Sein
rechtes Knie sei mittlerweile ein „Totalschaden“. Er habe seine Werkstatt komplett
umrüsten und insbesondere mit Hebetischen und Seilzügen ausstatten müssen. Der
Orthopädietechniker I._ führte aus, der Gang mit dem „Genium“ sei natürlicher und
weniger „hart“, weil das Gelenk dafür sorge, dass man mit einem leichten Winkel (4
Grad) auftrete, während man mit einem „C-Leg“ ohne einen Winkel und folglich
entsprechend „platt“ auftrete. Hauptverantwortlich für den Unterschied sei ein Sensor,
der durch ein Rohr in der Nähe des Fusses angebracht werden könne. An sich würde
das „Genium“-Gelenk ein wechselschrittiges Treppensteigen ermöglichen, aber der
Stumpf des Beschwerdeführers sei dafür zu kurz; es fehle die Kraft, um das Bein
entsprechend hoch zu heben. Dank des Fussensors könne man mit dem „Genium“
besser auf einem schiefen oder unebenen Grund, zum Beispiel auf Pflastersteinen,
gehen. Wenn man ein, zwei Sekunden still stehe, versteife sich das Gelenk
automatisch, was die Standsicherheit erheblich erhöhe. Zudem verfüge das „Genium“
über die Funktion „walk to run“ respektive über einen „Fluchtmodus“, der eine rasche
Änderung des Schrittempos ermögliche. Das sei beispielsweise hilfreich, wenn man
sich am Bahnhof in einer grösseren Menschenmenge bewege und das (sich teilweise
wechselnde) Tempo der Mitmenschen mithalten müsse. Ohne diese Funktion müsse
man auf die Seite gehen und warten, bis man Platz habe, um im eigenen Tempo gehen
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zu können. Das „Genium“ verfüge über eine OPG-Funktion („optimierter
physiologischer Gang“). Das bedeute, dass der natürliche Gang so nachgebildet
werde, dass man sich nicht auf das Gehen konzentrieren müsse. Ein Kunde habe das
einmal als „gratis laufe“ bezeichnet: Man habe den Kopf frei für andere Dinge, was
gerade dann von Vorteil sei, wenn man beispielsweise Dinge tragen müsse. Insgesamt
sei die Belastung beim Gehen geringer und es träten viel weniger Stürze auf. Ein „C-
Leg“ reiche eigentlich für viele Fälle aus, gerade wenn man eher weniger aktiv sei. Das
„Genium“ sei aber für viele Berufe zweckmässig, zum Beispiel für Geometer, weil das
Gehen weniger Konzentration erfordere. Sowohl das „C-Leg“ als auch das „Genium“
erfüllten die Ansprüche der Mobilitätsstufen drei und vier (uneingeschränkter
Aussenbereichsgeher beziehungsweise uneingeschränkter Aussenbereichsgeher mit
besonders hohen Funktionsansprüchen), aber das „Genium“ könne auch für die
Mobilitätsstufe zwei (eingeschränkter Aussenbereichsgeher) – also schon kurze Zeit
nach einer Amputation – eingesetzt werden, weil das Gehen damit einfacher und
natürlicher sei. Das „C-Leg“ sei seit etwa 20 Jahren, das „Genium“ seit etwa fünf,
sechs Jahren auf dem Markt. Die Akkulaufzeit des „Geniums“ sei deutlich länger als
jene des „C-Leg“. Das „Genium“ sei keine Luxuslösung, sondern einfach der Ausdruck
des technischen Fortschritts. Bei Prothesen gebe es ohnehin keine Luxuslösungen,
denn auch die beste Prothese stelle keinen vollwertigen Ersatz für ein verlorenes
Kniegelenk dar. Ein „C-Leg“ koste 17’400 Franken, ein „Genium“ 32’500 Franken. Vom
„C-Leg“ gebe es keine wassergeschützte Variante; das „Genium X3“ entspreche einem
„Genium“, sei aber wassergeschützt aufgebaut, sodass man damit im Wasser stehen
könne. Ein „Genium X3“ koste 40’500 Franken. Beim „C-Leg“ und beim „Genium“
müsse alle zwei Jahre ein Service durchgeführt werden, der beim „C-Leg“ 2’000–4’000
Franken und beim „Genium“ 6’000 Franken koste. Beim „Genium X3“ müsse jedes
Jahr ein Service für 6’000 Franken durchgeführt werden.

Erwägungen
1.
1.1 Eine versicherte Person hat gemäss dem Art. 21 Abs. 1 IVG im Rahmen einer vom
Bundesrat aufgestellten Liste (vgl. Art. 14 IVV und Anh. HVI) einen Anspruch auf jene
Hilfsmittel, die sie für die Ausübung der Erwerbstätigkeit, zur Erhaltung oder
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Verbesserung der Erwerbsfähigkeit, für die Schulung, für die Aus- und Weiterbildung
oder zum Zweck der funktionellen Angewöhnung benötigt. Darüber hinaus besteht
gemäss dem Art. 21 Abs. 2 IVG auch ein Anspruch auf jene Hilfsmittel, die eine
versicherte Person infolge ihrer Invalidität für die Fortbewegung, für die Herstellung des
Kontaktes mit der Umwelt oder für die Selbstsorge benötigt. Der Verordnungsgeber hat
jene Hilfsmittel, auf die nur unter den Voraussetzungen des Art. 21 Abs. 1 IVG ein
Anspruch besteht, das heisst die erwerblich eingliederungsrelevanten Hilfsmittel, mit
einem Asterisk versehen (vgl. Art. 2 Abs. 2 HVI). Die nicht mit einem solchen Asterisk
versehenen Hilfsmittel werden unabhängig von ihrer erwerblichen
Eingliederungswirksamkeit abgegeben, wenn die Voraussetzungen des Art. 21 Abs. 2
IVG erfüllt sind. Gemäss der Ziff. 1.01 Anh. HVI besteht – unabhängig von der
erwerblichen Eingliederungswirksamkeit (kein Asterisk) – ein Anspruch auf definitive
funktionelle Fuss- und Beinprothesen, wobei die Vergütung gemäss dem SVOT-
Tarifvertrag zu erfolgen hat. Auf diese Tarifklausel wird in der E. 2 eingegangen.
1.2 Aufgrund der Akten steht zweifelsfrei fest, dass der Beschwerdeführer für die
Fortbewegung auf eine Oberschenkelprothese mit einem elektronischen Kniegelenk
angewiesen ist. Auch zwischen den Parteien ist unbestritten, dass die bisherige
Versorgung ohne ein elektronisches Kniegelenk ungenügend ist. Der
Orthopädietechniker I._ hat das anlässlich der Sachverständigenbefragung ebenfalls
nochmals anschaulich begründet. Offenbar haben das „C-Leg“ sowie die
entsprechenden Konkurrenzprodukte über Jahre hinweg dem Stand der Technik
entsprochen, bevor diese Modelle dann vom „Genium“ als dem neuen Stand der
Technik überholt worden sind. Das widerspiegelt sich auch in den Leistungsbegehren
des Beschwerdeführers, der zunächst mehrmals um die Abgabe eines „C-Leg“ und
dann im Jahr 2013 erstmals um die Abgabe eines „Genium“ ersucht hat. Die Praxis der
Invalidenversicherung scheint der technischen Entwicklung mit einer Verzögerung von
jeweils einer Evolutionsstufe „hinterherzuhinken“, denn solange das „C-Leg“ dem
Stand der Technik entsprochen hatte, wurden offenbar nur nicht-elektronische Gelenke
abgegeben, aber sobald das „C-Leg“ technisch überholt war, wurde es dann in den
Leistungskatalog aufgenommen, während die Abgabe des dann aktuellen Gelenks –
nämlich des „Genium“ – (wiederum) prinzipiell verweigert wurde. Möglicherweise ist die
Ur¬sache für dieses „Hinterherhinken“ im Umstand zu erblicken, dass es für
gewöhnlich eine gewisse Zeit dauert, bis die bürokratischen Prozesse – die Evaluation
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der neuen Möglichkeiten, die Abänderung von Tarifverträgen etc. – eine Versorgung
gemäss dem vorher noch aktuellen, inzwischen aber bereits überholten Stand der
Technik erlauben. Die Geschichte der prothetischen Versorgung des
Beschwerdeführers lässt aber eher vermuten, dass die Sozialversicherung bewusst
dem Stand der Technik mit der Begründung „hinterherhinkt“, dass das IVG nur die
Abgabe von einfachen, zweckmässigen Hilfsmitteln und nicht eine bestmögliche
Versorgung erlaube. Dieser Grundsatz ist zwar an sich gesetzmässig, aber die
Gleichsetzung des „aktuellen Standes der Technik“ mit einer „Luxusversorgung“ (bzw.
von „vorletztem Stand der Technik“ mit „einfach und zweckmässig“) beruht auf einem
Auslegungsfehler. Die Abgrenzung zwischen „einfach und zweckmässig“ und „luxuriös
(respektive „bestmöglich“) hat nämlich nichts mit dem Stand der Technik zu tun,
sondern bezieht sich vielmehr auf das Verhältnis zwischen dem Funktionsumfang und
dem Eingliederungszweck, den das Hilfsmittel verfolgt. Mit der Beschränkung des
Hilfsmittelanspruchs auf eine einfache und zweckmässige Versorgung soll
sichergestellt werden, dass nur die Kosten jener Hilfsmittel vergütet werden, deren
Funktionsumfang genügt, um den Eingliederungszweck des Hilfsmittels zu erfüllen.
Eine unzulässige „Luxusversorgung“ liegt also vor, wenn ein kostspieligeres Hilfsmittel
im Hinblick auf die Kompensation der ausgefallenen Körperfunktion (beziehungsweise
im Hinblick auf die Erfüllung des Eingliederungszwecks) nicht mehr leistet als ein
günstigeres Hilfsmittel, seine Funktion aber viel angenehmer, bequemer oder sonstwie
„luxuriöser“ erfüllt oder aber über zusätzliche Funktionen verfügt, die für die Erfüllung
des Eingliederungszwecks irrelevant sind. Nur wenn man davon ausgehen müsste,
dass sich ein technischer Fortschritt bezüglich eines Hilfsmittels generell nicht auf den
Eingliederungszweck, sondern auf Zusatzfunktionen oder sonstige „luxuriöse“
Annehmlichkeiten auswirken würde, könnte (der Beschwerdegegnerin folgend) eine
Verknüpfung zwischen dem Stand der Technik und der Abgrenzung zwischen „einfach
und zweckmässig“ und „luxuriös“ hergestellt werden. Eine solche generelle Annahme
ist aber offensichtlich unhaltbar, denn in den meisten Fällen zielt ein technischer
Fortschritt bezüglich eines Hilfsmittels auf eine bessere Erfüllung des
Eingliederungszwecks ab. Wenn man überhaupt eine generelle Regel aufstellen könnte,
dann müsste diese also nicht „aktueller Stand der Technik = Luxusversorgung“,
sondern „aktueller Stand der Technik = am zweckmässigsten“ lauten. Jedenfalls kann
die gesetzliche Einschränkung, wonach ein Hilfsmittel einfach und zweckmässig sein
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muss, der Abgabe eines dem aktuellen Stand der Technik entsprechenden Hilfsmittels
definitionsgemäss nicht entgegenstehen, wenn dieses den Versorgungszweck besser
erfüllt. Aus den Angaben des Orthopädietechnikers I._ geht hervor, dass die beiden
elektronischen Kniegelenke grundsätzlich denselben Funktionsumfang aufweisen.
Allerdings „arbeitet“ das „Genium“ offenbar wesentlich präziser und „natürlicher“. Es
erfüllt den vom Hilfsmittel angestrebten Zweck also deutlich besser als das (veraltete)
„C-Leg“. Darinist nicht etwa ein – nicht von der Invalidenversicherung zu vergütender –
besonderer„Luxus“, sondern vielmehr eine wesentlich bessere Eignung des „Genium“
zu erblicken, das ureigenste Ziel der prothetischen Versorgung, nämlich die
Kompensation der nicht mehr vorhandenen Körperfunktion, zu erreichen. Entgegen der
offenbar von der Beschwerdegegnerin vertretenen Ansicht schliesst der Umstand, dass
das „Genium“ im Verfügungszeitpunkt dem aktuellen Stand der Technik von
elektronischen Kniegelenken entsprochen hat, die Abgabe einer entsprechenden
Prothese also nicht aus. Den Berichten der SAHB und dem Bericht von Dr. G._ lässt
sich entnehmen, dass der Beschwerdeführer mit dem „Genium“ in allen
Lebensbereichen wesentlich mobiler als mit dem „C-Leg“ ist. Das „Genium“ erfüllt den
Zweck einer Oberschenkelprothese mit einem elektronischen Kniegelenk also klar
besser als das „C-Leg“, das heisst es ist deutlich wirksamer. Ausserdem dürfte eine
Versorgung mit einem „Genium“ eher als eine Versorgung mit einem „C-Leg“ geeignet
sein, die weitere Verschlechterung des Zustandes des rechten Knies des
Beschwerdeführers zu verlangsamen. Das Bundesgericht hat in seinem Leitentscheid
BGE 143 V 190 darauf hingewiesen, dass sich die Invalidenversicherung nicht der
fortlaufenden Entwicklung im Bereich der technisch-orthopädischen
Versorgungsmöglichkeiten verschliessen dürfe (E. 7.3.2). Es hat im selben Entscheid
die Abgabe eines „Genium“-Gelenks zwar aus nicht nachvollziehbaren Gründen von
der beruflichen Eingliederungswirksamkeit abhängig gemacht, obwohl es sich gerade
nicht um ein Hilfsmittel im Sinne des Art. 21 Abs. 1 IVG, sondern um ein solches im
Sinne des Art. 21 Abs. 2 IVG handelt. Aber auch wenn man der Sichtweise des
Bundesgerichtes folgen würde, wären die Voraussetzungen für die Abgabe eines
„Genium“-Gelenks vorliegend erfüllt, denn der Beschwerdeführer muss in seinem
Hauptberuf jeden Arbeitstag weite Wege (vier bis fünf Kilometer pro Tag) zurücklegen
und mehrere Treppen überwinden, wobei er häufig (teils wertvolle) Gegenstände tragen
muss. Es liegt also ein dem BGE 143 V 190 zugrunde liegenden Sachverhalt
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vergleichbarer Sachverhalt vor, was es auch in Anwendung der neusten
bundesgerichtlichen Rechtsprechung rechtfertigen würde, dem Beschwerdeführer ein
„Genium“-Gelenk zuzusprechen.
1.3 Der Kostenunterschied zwischen einem „C-Leg“ und einem „Genium“ ist
mittlerweile nicht mehr so gross wie zunächst angenommen: Das „Genium“ kostet
„nur“ knapp 15’000 Franken mehr als das „C-Leg“. Auf die Dauer fällt zwar auch der
teurere Service (ca. 2’000–4’000 Franken pro zwei Jahre) ins Gewicht, aber selbst unter
Berücksichtigung dieser Mehrkosten erweist sich die Abgabe des wesentlich besser
wirksamen „Genium“ als verhältnismässig. Angesichts des Umstandes, dass das
Bundesgericht beispielsweise Kosten von mindestens 140’000 Franken für die
Implantation von vier Marknägeln bei einer 1,42 Meter kleinen Versicherten ohne
Beschwerden als verhältnismässig qualifiziert hat, obwohl damit maximal ein
Längenzuwachs von zehn Zentimetern hat erreicht werden können (vgl. das Urteil des
Bundesgerichtes 8C_664/2014 vom 21. Mai 2015 und den durch dieses aufgehobenen
Entscheid IV 2012/261 des St. Galler Versicherungsgerichtes vom 1. Juli 2014),
müssen die Mehrkosten für das „Genium“ als verhältnismässig und der von der
entsprechend gezielteren Versorgung zu erwartende Erfolg zweifellos als wesentlich
bezeichnet werden. Die Verhältnismässigkeit der Abgabe eines „Genium“, mit dem der
Beschwerdeführer über Jahre hinweg wesentlich mobiler und standfester sein wird, ist
ohne Weiteres zu bejahen. Zusammenfassend hat der Beschwerdeführer also einen
Anspruch auf die Abgabe eines „Genium“. Anders verhält es sich in Bezug auf das
„Genium X3“, dessen Anschaffung nochmals etwa 8’000 Franken teurer wäre und das
alle zwei Jahre Mehrkosten von 6’000 Franken verursachen würde, weil es jedes Jahr
statt nur jedes zweite Jahr einem Service unterzogen werden müsste. Diese nicht
unerheblichen Mehrkosten werden durch den einzigen, als unwesentlich zu
qualifizierenden Vorteil – die Möglichkeit, im Wasser zu stehen beziehungsweise zu
waten oder zu schwimmen – nicht aufgewogen, wobei darauf hinzuweisen ist, dass
auch das „Genium“ spritzwasserfestist. Der Anspruch des Beschwerdeführers
beschränkt sich also auf ein (gewöhnliches) „Genium“.
2.
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Die Prothesenpassteilliste zum SVOT-Tarifvertrag beinhaltet sowohl das „C-Leg“ als
auch das „C-Leg 4“, nicht aber das „Genium“. Bei letzterem handelt es sich also um
eine nicht tarifierte Leistung. Gemäss dem Art. 8 Abs. 9 des SVOT-Tarifvertrages
werden Leistungen, die nicht im Tarif enthalten sind, nur dann vergütet, wenn sie
vorgängig mit dem zuständigen Versicherer vereinbart worden sind. Daraus kann aber
nicht abgeleitet werden, dass kein Anspruch auf ein „Genium“ bestehen könne,
solange dessen Vergütung noch nicht vereinbart worden sei. Die Frage nach dem Tarif
respektive nach der Vergütung betrifft nämlich nicht das (öffentlich-rechtliche)
Verhältnis zwischen dem Versicherungsträger und der versicherten Person, sondern
das (privatrechtliche) Verhältnis zwischen dem Versicherungsträger und dem
Hilfsmittellieferanten. Das Fehlen einer Tarifvereinbarung kann sich folglich nicht auf
den Anspruch einer versicherten Person auf ein bestimmtes Hilfsmittel auswirken, denn
dieser Anspruch besteht unabhängig davon, nach welchen Kriterien der
Versicherungsträger den Hilfsmittellieferanten bezahlt. Sobald einmal ein Anspruch auf
eine nicht tarifierte Leistung bejaht worden ist, bleibt dem Versicherungsträger nichts
anderes übrig, als sich mit dem oder den zuständigen Hilfsmittellieferanten bezüglich
der Vergütung der Kosten für das entsprechende Hilfsmittel zu einigen. Aus der in der
Ziff. 1.01 Anh. HVI enthaltenen Klausel, wonach die Vergütung gemäss dem SVOT-
Tarifvertrag zu erfolgen habe, kann also nicht abgeleitet werden, ein nicht tarifiertes
Hilfsmittel dürfe a priori gar nicht abgegeben werden. Eine solche Interpretation der HVI
wäre offensichtlich gesetzwidrig. Die Beschwerdegegnerin oder deren
Aufsichtsbehörde wird sich also betreffend die Vergütung des „Genium“ mit dem SVOT
oder mit dem spezifischen Leistungserbringer zu einigen haben. Diese rein
privatrechtliche Frage gehört allerdings nicht zum Gegenstand dieses
Beschwerdeverfahrens.
3.
Die angefochtene Verfügung erweist sich zusammenfassend als rechtswidrig. Sie ist
aufzuheben und dem Beschwerdeführer ist eine Oberschenkelprothese mit einem
elektronischen Kniegelenk „Genium“ zuzusprechen. Die Gerichtskosten von 600
Franken sind der unterliegenden Beschwerdegegnerin aufzuerlegen. Diese hat auch die
Kosten für die Expertise durch den Orthopädietechniker I._ von 743.15 Franken zu
bezahlen. Dem Beschwerdeführer wird der von ihm geleistete Kostenvorschuss
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zurückerstattet. Die Beschwerdegegnerin hat dem Beschwerdeführer eine
Parteientschädigung auszurichten. Angesichts des Umstandes, dass sich das
Verfahren auf eine isolierte Rechtsfrage beschränkt hat, für die nur verhältnismässig
wenig Akten massgebend gewesen sind, ist der erforderliche Vertretungsaufwand an
sich als deutlich unterdurchschnittlich zu qualifizieren. Für die Beweisabnahme durch
das Gericht ist allerdings ein relevanter Mehraufwand entstanden, der es rechtfertigt,
von einem insgesamt durchschnittlichen Vertretungsaufwand auszugehen. Die
Parteientschädigung wird deshalb praxisgemäss auf 3’500 Franken (einschliesslich
Barauslagen und Mehrwertsteuer) festgesetzt.