Decision ID: c71d4cb7-16eb-4848-9261-99ae908598ff
Year: 2009
Language: de
Court: SG_KGN
Chamber: SG_KGN_999
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

in Sachen
A._,
Beschwerdeführer,
vertreten durch Rechtsanwalt PD Dr. Dieter Kehl, Poststrasse 22, Postfach 118,
9410 Heiden,
gegen
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (Suva), Fluhmattstrasse 1, Postfach 4358,
6002 Luzern,
Beschwerdegegnerin,
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vertreten durch Fürsprecherin Dr. iur. Marianne Sonder, Rossimattstrasse 17,
3074 Muri b. Bern,
betreffend
Versicherungsleistungen
Sachverhalt:
A.
A.a A._ war seit 1. Januar 1997 Betriebsmitarbeiter/Bäcker bei der B._ als er am 6.
August 1999 bei einer Auffahrkollision eine Distorsion der HWS ohne ossäre Läsionen
sowie ohne Bewusstlosigkeit und Amnesie erlitt. Die Erstbehandlung erfolgte am 7.
August 1999. Wegen Nacken- und Kopfschmerzen bestand eine Arbeitsunfähigkeit bis
15. August 1999. Nach Behandlungsabschluss am 30. August 1999 bestand
Beschwerdefreiheit und volle Arbeitsfähigkeit (UV-act. II/2f und 5f).
Am 13. November 1999 wurde das vom Versicherten gelenkte Fahrzeug, vor einem
Rotlicht stehend, erneut von einem anderen Fahrzeug von hinten gerammt. Im
Nachgang zur Erstbehandlung im Kantonsspital St. Gallen vom 14. November 1999
wurde eine HWS-Distorsion ohne neurologische Ausfälle und ohne ossäre Läsionen,
Schwindel und Amnesie, aber mit Übelkeit, Rücken- und später auch
Schulterschmerzen diagnostiziert. Ein Arbeitsversuch vom 3. Januar 2000 scheiterte
(UV-act. I/1-11). Am 27. Januar 2000 erfolgte eine kreisärztliche Untersuchung durch
Dr. med. C._ (UV-act. I/18). In der Folge wurden umfangreiche ärztliche und
berufliche Abklärungen sowie Arbeitsversuche durchgeführt; die Suva erbrachte
entsprechende Versicherungsleistungen (vgl. UV-act. I/19-170). Nachdem dem
Versicherten von Seiten der Suva am 15. Februar 2001 die Einstellung der
Taggeldleistungen per Ende Januar 2001 mitgeteilt worden war (vgl. UV-act. I/77 und I/
140), erbrachte die Swica als Krankentaggeldversicherer - nach Ablauf einer
vertraglichen Wartefrist von 30 Tagen - für die Zeit ab 2. März 2001 Vorleistungen (UV-
act. I/139). Die Invalidenversicherung sprach dem Versicherten eine halbe Rente auf
der Basis eines Invaliditätsgrades von 55% (Valideneinkommen von Fr. 55'510.-- und
Invalideneinkommen von Fr. 24'750.--) zu (UV-act. I/174 und 175).
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Am 28. März 2003 liess der Versicherte durch seinen Rechtsvertreter einen Unfall vom
6. Februar 2003 mit erneuter Heckkollision melden (UV-act. I/184). In dessen Folge
wurde am Universitätsspital Zürich eine neuropsychologische Untersuchung
durchgeführt (UV-act. I/196).
A.b Mit Verfügung vom 5. August 2003 eröffnete die Suva dem Rechtsvertreter des
Versicherten, für den neuen Unfall vom 6. Februar 2003 habe bei ihr keine
Versicherungsdeckung mehr bestanden; für dieses Ereignis sei sie somit nicht
zuständig. Aufgrund der medizinischen Unterlagen lägen heute keine
behandlungsbedürftigen Unfallfolgen (Unfälle vom 13. November 1999 und 6. August
1999) mehr vor. Somit könnten auch die neuropsychologischen Funktionsstörungen
nicht als Folgen der Unfälle vom 13. November und 6. August 1999 angesehen werden.
Die jetzt noch geklagten Beschwerden seien mit Ausnahme der Höreinbusse und des
Schwindels organisch als Folge der erlittenen Unfälle nicht mehr erklärbar. Die zum
typischen Beschwerdebild eines Schleudertraumas gehörenden Beeinträchtigungen
seien wohl teilweise gegeben, würden jedoch im Vergleich zur psychischen
Problematik in den Hintergrund treten. Die Unfallereignisse könnten höchstens als
mittelschwer und nicht als besonders eindrücklich eingestuft werden. Weitere relevante
Begleitumstände im Sinn der Rechtsprechung lägen nicht vor. Die
Versicherungsleistungen würden daher mit dem 15. August 2003 eingestellt. Die
Voraussetzungen für weitere Geldleistungen (Invalidenrente/Integritätsentschädigung)
seien nicht erfüllt (UV-act. I/201). Die gegen diese Verfügung vom Rechtsvertreter des
Versicherten und von der Swica erhobenen Einsprachen (UV-act. I/207 und 209) wies
die Suva mit Einsprache-Entscheid vom 30. Dezember 2003 ab. Die hiergegen von
Rechtsanwalt PD Dr.iur. D. Kehl, Heiden, erhobene Beschwerde hiess das
Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen mit Entscheid vom 13. April 2005 (UV
2004/21) in dem Sinn gut, dass der Einsprache-Entscheid vom 30. Dezember 2003
aufgehoben und die Angelegenheit zur Abklärung der Unfallkausalität der
rheumatologisch und neurologisch begründeten Arbeitsunfähigkeit und zu
entsprechender Neuverfügung an die Suva zurückgewiesen wurde. Das Gericht
bejahte eine Versicherungsdeckung auch für das Ereignis vom 6. Februar 2003. Die
von der Suva gegen diesen Entscheid erhobene Verwaltungsgerichtsbeschwerde hiess
das Eidgenössische Versicherungsgericht (EVG; seit 1. Januar 2007: Sozialrechtliche
Abteilungen des Bundesgerichts) mit Urteil vom 16. März 2006 (U 206/05) teilweise gut,
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indem es den Entscheid vom 13. April 2005 insoweit aufhob, als dadurch die
Beschwerdeführerin für die Folgen des Unfalls vom 6. Februar 2003 zu Leistungen
verpflichtet worden war. Im Übrigen wies es die Verwaltungsgerichtsbeschwerde ab
(UV-act. I/214). Ein gegen dieses Urteil vom Rechtsvertreter der Versicherten
eingereichtes Revisionsgesuch wies das EVG mit Urteil vom 24. August 2006 (UV-act.
I/215) ab.
A.c In der Folge erteilte die Suva einen Begutachtungsauftrag an das Institut für
Interdisziplinäre Medizinische Begutachtungen (IIMB). Im Nachgang zur Abklärung
durch PD Dr. med. D._, Neurologie FMH, und Dr. med. E._, Facharzt FMH für
Rheumatologie und Rehabilitation, wurde das interdisziplinäre (neurologische und
rheumatologische) Gutachten vom 30. Juli 2007 erstattet (UV-act. 242, 243). Zu dieser
Begutachtung äusserte sich der Rechtsvertreter des Versicherten mit Eingabe vom 28.
November 2007 (UV-act. I/248). Mit Verfügung vom 16. April 2008 eröffnete die Suva
dem Rechtsvertreter, aufgrund der Abklärungen seien die noch geklagten
Beschwerden organisch nicht hinreichend nachweisbar. Für die Adäquanzbeurteilung
sei von den Grundsätzen gemäss Schleudertrauma-Rechtsprechung auszugehen und
damit zwischen organisch und psychisch bedingten Beschwerden nicht zu
unterscheiden. Die Adäquanz sei zu verneinen, weshalb die Versicherungsleistungen
per 15. August 2003 eingestellt bleiben würden. Mangels Vorliegens adäquatkausaler
Unfallfolgen bestehe auch kein Anspruch auf weitere Geldleistungen in Form einer
Rente und/oder Integritätsentschädigung (UV-act. I/251). Die gegen diese Verfügung
vom Rechtsvertreter des Versicherten erhobene Einsprache (UV-act. I/252) wies die
Suva mit Einspracheentscheid vom 19. Dezember 2008 ab.
B.
B.a Gegen diesen Einspracheentscheid erhob Rechtsanwalt Kehl für den Versicherten
mit Eingabe vom 16. Januar 2009 Beschwerde mit den Anträgen, der Entscheid und
die Verfügung vom 16. April 2008 seien aufzuheben. Die Beschwerdegegnerin sei zu
verpflichten, dem Beschwerdeführer für alle Folgen der Unfälle vom 6. August 1999
und 13. November 1999 die gesetzlich vorgeschriebenen Leistungen - Pflegeleistungen
und Kostenvergütungen sowie Geldleistungen: Taggelder, Rente,
Integritätsentschädigung usw. - zu erbringen, rückwirkend und weiterhin. Zur
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Begründung legte er unter anderem dar, die Adäquanzfrage stelle sich gar nicht, da
organisch objektiv ausgewiesene Unfallfolgen vorliegen würden, wie z.B. ein Tinnitus
und Drehschwindel. Eventualiter sei festzuhalten, dass die Beschwerdegegnerin auf
dem Fallabschluss per 15. August 2003 beharre und insofern die Adäquanzprüfung
verfrüht vornehme, da am 15. August 2003 noch kein Endzustand gegeben gewesen
sei. Subeventualiter seien sechs von sieben Kriterien nach BGE 134 V 109 bei Unfällen
mittlerer Schwere als erfüllt anzusehen und der gegebene natürliche
Kausalzusammenhang auch adäquat. Auf die weiteren diesbezüglichen Ausführungen

wird in den nachstehenden Erwägungen eingegangen.
B.b In der Beschwerdeantwort vom 16. März 2009 beantragte Rechtsanwältin Dr. iur.
M. Sonder, Muri, Abweisung der Beschwerde. Zur Begründung verwies sie auf die
Ausführungen im angefochtenen Entscheid und legte unter anderem dar, von einem
organischen Substrat im Sinn einer beim Unfall gesetzten, nachweisbaren strukturellen
Veränderung könne nicht ausgegangen werden. Die aus somatischer Sicht beurteilte
Arbeitsunfähigkeit von 20% (Expertise D._, S. 33) habe der Experte mit dem
paravertebralen Muskelhartspann im HWS-Bereich begründet. Liege für die
rheumatologischen und neurologischen Gesundheitsprobleme kein objektivierbares
somatisches Substrat vor, falle auch der damit begründete Anteil an Arbeitsunfähigkeit
dahin. Die von PD Dr. D._ beachteten neuropsychologischen Defizite seien erst nach
dem dritten Unfall aufgetreten. Dafür habe die Beschwerdegegnerin nicht
aufzukommen. Die Arbeitsunfähigkeit sei folglich nicht auf somatisch begründete
Einschränkungen zurückzuführen. Von einer verfrühten Adäquanzbeurteilung könne
keine Rede sein. Die Kriterien zur Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhangs
seien nicht in gehäufter Zahl und massgebender Intensität vorhanden.
B.c Mit Replik vom 3. April 2009 hielt der Rechtsvertreter des Beschwerdeführers an
seinen Anträgen und Ausführungen fest und reichte eine Stellungnahme von PD Dr.
D._ vom 9. Mai 2008 ein (act. G 9 und 9.1). Unter Verweis auf die
Beschwerdeantwort, den Einspracheentscheid und die Akten verzichtete die
Rechtsvertreterin der Beschwerdegegnerin mit Eingabe vom 27. April 2009 auf weitere
Ausführungen (act. G 11).
Erwägungen:
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1.
Streitig und zu prüfen sind vorliegend Leistungsansprüche des Beschwerdeführers
gegenüber der Beschwerdegegnerin aus zwei Unfallereignissen. Der dritte Unfall vom
6. Februar 2003 hat aufgrund des EVG-Urteils vom 16. März 2006 (U 206/05; UV-act. I/
214) ausser Betracht zu bleiben.
2.
2.1 Mit kreisärztlicher Beurteilung vom 27. Januar 2000 gelangte Dr. C._ zum
Schluss, der Beschwerdeführer habe anlässlich der beiden Auffahrunfälle im Jahr 1999
zweimal einen Beschleunigungsmechanismus erlitten. Es bestünden keine knöchernen
Läsionen, keine Hinweise auf neurologische Ausfälle, keine ligamentäre Läsion und
keine Hinweise auf eine begleitende Commotio cerebri bzw. eine sogenanntes MTBI;
auch fehlten die Kardinalsymptome Amnesie und/oder Bewusstlosigkeit. Somit sei
auch keine neuropsychologische Funktionsstörung zu erwarten. Der Verlauf sei
protrahiert auch im Sinn einer gewissen Verarbeitungsstörung (UV-act. I/18). Dr. med.
F._, Allgemeine Medizin FMH, bestätigte am 8. März 2000 sowie am 23. März 2002,
im Heilungsverlauf spiele eine Verarbeitungsstörung als unfallfremder Faktor mit (UV-
act. I/28 und I/136). Dr. med. G._, leitender Arzt der Klinik für Neurologie am
Kantonsspital St. Gallen, führte im Bericht vom 31. März 2000 aus, beim
Beschwerdeführer bestehe ein cervico-cephales bzw. cervico-brachiales
Schmerzsyndrom links nach wiederholter Distorsion der HWS im Rahmen eines
Schleudertraumas. Die Traumata seien einzeln betrachtet jeweils leichtgradig gewesen;
wiederholt hätten sie sich offensichtlich additiv ausgewirkt. Nach subjektiver Massgabe
sei das Schmerzsyndrom erheblich; objektive Befunde liessen sich aktuell im
Neurostatus keine erheben. Ebenso habe die radiologische Abklärung der HWS,
einschliesslich vertebro-spinale Computertomographie, keinen Nachweis eines
pathologischen Befundes ergeben. Aktuell bestehe zusätzlich ein lumbo-vertebrales
Schmerzsyndrom, das jedoch nur leichtgradig sei. Seines Erachtens bestehe
vorliegend das Problem der Unfallverarbeitung. Rein objektiv lasse sich eine relevante
Einschränkung der Arbeitsfähigkeit nur schwer begründen (UV-act. I/37). Dr. med.
H._ erstattete am 2. Juli 2000 einen Verlaufsbericht. Die Arbeitsaufnahme zu 100%
sei ab 8. Juni 2000 vorgesehen (UV-act. I/49).
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Im Bericht vom 18. Juli 2000 bestätigte Dr. med. I._, Spezialarzt FMH für Chirurgie,
eine Erstbehandlung am 3. Mai 2000. Seit diesem Datum attestierte dieser Arzt eine
volle Arbeitsunfähigkeit wegen Vorliegens einer schweren Depression und
psychosomatischen Störungen (UV-act. I/52). In dem aufgrund eines Aufenthalts in der
Klinik Valens vom 18. September bis 12. Oktober 2000 erstellten Bericht der Klinik
wurde festgehalten, das arbeitsbezogen relevante Problem sei eine Funktionsstörung
der HWS mit einer verminderten Mobilität des Nackens. Der Patient zeige neben den
vorhandenen Defiziten Anzeichen einer Symptomausweitung und Selbstlimitation. Die
Leistungsbereitschaft werde im Wesentlichen als mässig bewertet. Der Patient habe
einzelne Tests infolge zunehmender Beschwerden abgebrochen. Dadurch habe die
ergonomische Limite nicht überall erreicht werden können. Die Leistungsfähigkeit bei
Eintritt habe allgemein im Bereich einer mittelschweren Arbeit gelegen. Die Konsistenz
bei den Tests sei schlecht gewesen (im Bericht im Einzelnen beschrieben). Die vom
Patienten beschriebenen maximalen Gewichte in seiner Arbeit als Bäcker entsprächen
einer leichten Arbeitsbelastung mit repetitivem Charakter. Er sei unter Berücksichtigung
seiner ergonomischen Leistungsfähigkeit zu 100% arbeitsfähig für eine leichte bis
mittelschwere, wechselbelastende Tätigkeit (beigelegte Tabelle zur Schätzung der
körperlichen Belastbarkeit, Anhang A). Da der Patient bei seiner bisherigen Arbeit
repetitive Bewegungen ausführen müsse, sei es empfehlenswert, die verschiedenen
Arbeiten im Zweistunden-Rhythmus zu wechseln, um eine Überlastung des Nackens zu
vermeiden. Grundsätzlich sei er jedoch fähig, alle Tätigkeiten auszuführen (vgl. UV-act.
I/60). Es werde ein drei- bis vierwöchiger Arbeitsversuch zu 50% vorgeschlagen, bei
dem der Patient seine Tätigkeit öfters wechseln könne. Nach dieser Zeit werde eine
Steigerung auf 100% empfohlen; dies sei zusammen mit dem Hausarzt zu prüfen (UV-
act. I/67). Der psychosomatische Dienst der Klinik Valens hielt im Bericht vom 9.
Oktober 2000 unter anderem fest, der Begutachter habe sich zunächst auf die
Umstellung der bisherigen Pharmakotherapie konzentriert, nachdem der Patient primär
eine Erektionsschwäche ins Zentrum seines subjektiven Leidens gerückt habe. Gegen
die Fortführung der bisherigen (medikamentösen) Behandlung habe im Weiteren ihr
mangelnder stimmungsaufhellender Nutzen und die Vermutung gesprochen, dass
Schwindel, Brechreiz und vermehrtes Schwitzen ebenfalls Nebeneffekte der bisherigen
Behandlung sein könnten. Der Patient berichte im Zug der geänderten Behandlung nun
über einen allgemeinen Kraftzuwachs und einen Rückgang der Empfindungsstörung im
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Bereich des linken Armes. Die Schmerzsymptomatik habe sich nicht gebessert. Der
Patient traue sich gegenwärtig die Wiederaufnahme seiner Arbeit wenigstens im
Teilpensum von 50% zu. Eine begleitende psychiatrische Behandlung erscheine
unverzichtbar (UV-act. I/69). Vom 29. Mai bis 26. Juni 2001 erfolgte eine Rehabilitation
in der Klinik Rheinfelden. Gemäss Austrittsbericht vom 31. August 2001 lagen beim
Beschwerdeführer eine depressive Symptomatik mit einer daraus resultierenden
Arbeitsunfähigkeit von 75% (aus psychiatrischer Sicht) sowie ein cervicales Syndrom
und ein intermittierendes Lumbovertebralsyndrom vor (UV-act. I/110).
Dr. med. J._, Spezialarzt FMH für Otorhinolaryngologie, Hals- und Gesichtschirurgie,
stellte in seinem audio-neurootologischen Bericht vom 2. Mai 2002 unter anderem fest,
die komplexen Beschwerden des Patienten seien eindeutig durch den zweiten Unfall
vom 13. November 1999 ausgelöst worden. Schon anhand der Unterlagen sei
einerseits ersichtlich, dass im Verlauf von zwei Jahren trotz verschiedener
therapeutischer Massnahmen die Schwindelbeschwerden und Cervicocephalgien
therapieresistent geblieben seien und anderseits sich eine sekundäre psychisch-
depressive Komponente überlagert habe mit beginnender, drohender Somatisierung,
was definitiv zur Arbeitsunfähigkeit des Patienten geführt habe. Nach längerer
Besprechung und Erhebung der neurootologischen Anamnese habe er den Eindruck
bekommen, dass der Patient keine Hoffnung mehr habe, dass sich an seinem Zustand
etwas ändere. Somit sei es auch schwierig gewesen, den Patienten für die
Untersuchung zu motivieren, weshalb drei Tests der neurootologischen Testbatterie
entweder nicht durchführbar oder wegen Artefakten nicht auswertbar gewesen seien.
Trotzdem habe man anhand der restlichen Untersuchungsbefunde einen Teil der
Beschwerden aus neurootologischer Sicht objektivieren und diese im Rahmen eines
posttraumatischen multisensorischen Vertigo-Syndroms mit dringendem Verdacht auf
eine Funktionsstörung der cervicalen zygoapophysealen Gelenke einordnen können
(UV-act. 144). Mit Bericht vom 22. Oktober 2002 liess Dr. J._ der
Beschwerdegegnerin weitere Unterlagen zukommen und erklärte unter anderem, er sei
der einzige Neurootologe in der Schweiz, welcher über die nötige Ausrüstung und über
geschultes Personal für das von ihm vorgeschlagene Verfahren verfüge (UV-act. I/158).
Die Beschwerdegegnerin teilte Dr. M._ am 1. September 2003 mit, die
Untersuchungen durch ihn seien ohne ihren Auftrag durchgeführt worden. Auch eine
Kostengutsprache sei nicht abgegeben worden. Da sie bisher zur Behandlung bzw.
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Rechnung keine Stellung genommen habe, werde sie diese Rechnung ausnahmsweise
begleichen. Weitere Behandlungen in dieser Form könnten nicht übernommen werden
(UV-act. I/205).
2.2 Eine Begutachtung in der MEDAS Basel hatte gemäss Bericht vom 30. September
2002 das Vorliegen eines chronischen cervicospondylogenen bis cervicocephalen
Syndroms links, einer depressiven Störung mittleren Grades sowie
Drehschwindelattacken unklarer Aetiologie (Diagnosen mit Einfluss auf die
Arbeitsfähigkeit) ergeben. Die Gutachter führten unter anderem aus, per 16. Juni 2000
habe sich der Beschwerdeführer in Behandlung bei Dr. I._ begeben und sei plötzlich
zu 100% arbeitsunfähig geschrieben worden. Auf diese plötzliche Verschlechterung
befragt, gebe der Explorand sehr ausweichende Antworten. Dr. I._ habe eben
bemerkt, dass er nicht arbeiten könne und ihn dann krankgeschrieben. Eine eigentliche
Herleitung der Verschlechterung bzw. eine deutliche Änderung oder Zunahme des
Beschwerdebilds werde weder spontan berichtet noch auf gezielte Nachfrage
bestätigt. Er (der Beschwerdeführer) könne nur sagen, was Dr. N._ ihm gesagt habe.
Mit Blick auf die darauffolgende Einschätzung der Klinik Valens sei diese
Krankschreibung und auch die Therapie schwer nachvollziehbar; der Verdacht auf eine
gewisse iatrogene Verschlimmerung sei nicht ganz von der Hand zu weisen. Aus rein
rheumatologischer Sicht sei eine leichte bis mittelschwere Tätigkeit zu 70-80%
zumutbar. Aus rein psychiatrischer Sicht sei die Arbeitsfähigkeit aktuell um 40% bis
maximal 50% reduziert. In Anbetracht der rheumatologischen und psychiatrischen
Befunde und der Tatsache, dass zumindest ein Teil der Beschwerden auf
Nebenwirkungen der Medikamente zurückgeführt werden könne (Müdigkeit,
Schwindel, Gangunsicherheit), werde in der Konsensfindung von einer Arbeitsfähigkeit
in der bisherigen Tätigkeit von 60% (ab 12. April 2000) ausgegangen. Auch für jeden
leichten Verweisberuf bestehe eine 60%ige Arbeitsfähigkeit. Dabei wäre eine
wechselbelastende Tätigkeit wünschenswert, ohne Überkopfarbeiten, ohne
Zwangshaltungen und ohne Heben von Lasten über 10kg. Diese könne in einer
70-80%igen Präsenzzeit mit leicht eingeschränkter Leistungsfähigkeit aufgrund der
Notwendigkeit zu vermehrten Pausen (vor allem bei repetitiven Tätigkeiten im Rahmen
von 5-10 Minuten pro Stunde) erfolgen. Aus psychiatrischer Sicht sei eine Arbeit mit
begrenztem Zeit- und Leistungsdruck, ohne erhöhte Lärmbelastung und emotionale
Belastung erforderlich. Die bei ihr (der MEDAS) beobachteten Inkonsistenzen deckten
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sich mit den Beobachtungen der Klinik Valens. Sie stütze sich wesentlich auf die
Leistungs-Testung in Valens, da sich aufgrund ihrer Untersuchung und der Anamnese
seither keine nachvollziehbare Verschlechterung oder neue Symptome ergeben hätten.
Ein erheblicher Teil der Einschränkungen sei im Rahmen einer ausgeprägten
Selbstlimitierungstendenz zu sehen und beeinträchtige die zumutbare Arbeitsfähigkeit
nicht. Es sollte eine Umstellung der Medikamente erfolgen und insbesondere auf die
zentral wirksamen Mittel wie Tramal und Tramadol ganz verzichtet werden, da diese
nicht indiziert und mit erheblichen Nebenwirkungen belastet seien, welche einen Teil
der Beschwerden mit verursachen dürften. Der Schwindel schränke die Arbeitsfähigkeit
nur qualitativ ein, indem Arbeiten in der Höhe oder im gewerblichen Personen- und
Güterverkehr oder an stark gefährdenden Maschinen mit hohem Verletzungsrisiko nicht
geeignet seien. Aufgrund der Arbeitsschilderung in der zuletzt ausgeübten Tätigkeit
werde davon ausgegangen, dass die attestierte Arbeitsfähigkeit von 60% gegeben sei.
Dies gelte auch für jede Verweistätigkeit, welche die erwähnten Einschränkungen
berücksichtige (UV-act. I/169 S. 17-20).
Im Gutachten der Klinik für Ohren-, Nasen-, Hals- und Gesichtschirurgie des
Universitätsspitals Zürich vom 21. November 2002 wird unter anderem ausgeführt,
dass im Reintonaudiogramm eine geringgradige Hörverminderung auf der linken Seite
diagnostiziert werden konnte. Bei sonst blander Ohranamnese und unauffälligem
Ohrbefund sei diese Beeinträchtigung im Sinn von „sine qua non“ auf die beiden
Unfallereignisse zu beziehen. Allerdings sei die Hörminderung derart mild, dass der
Integritätsschaden gemäss Suva 0% betrage. Anlässlich der neurootologischen
Untersuchung habe sich eine milde Funktionseinschränkung auf der linken Seite
ergeben. Zu erwähnen sei jedoch, dass die kalorische Prüfung von mässiger Qualität
sei. Wie den Unterlagen zu entnehmen sei, habe der Beschwerdeführer bei der
Untersuchung durch Dr. J._ im Mai (2002) bei derselben Prüfung eine ausgeprägte
Übelkeit entwickelt. Es sei deshalb nicht auszuschliessen, dass es bei der
Untersuchung vom 18. Oktober 2002 zu einer gewissen Unterdrückung gekommen sei.
Da die Untersuchung bei Dr. J._ abgebrochen werden musste, könnten diese
Resultate nicht als Referenz verwendet werden. Bei sonst blander neurootologischer
Anamnese vor den beiden Unfällen sei die milde Funktionseinbusse auf der linken Seite
im Sinn einer Contusio labyrinthii im Zusammenhang mit den Unfallereignissen zu
sehen. Nach den Angaben des Beschwerdeführers trete einmal täglich eine Episode
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von Drehschwindel auf. Bei einer solchen Häufigkeit wäre im neurootologischen Status
ein Spontan- oder Provokationsnystagmus zu erwarten. Ein solcher habe jedoch bei
der Begutachtung nicht gefunden werden können. Hingegen fänden sich bei der
Untersuchung Hinweise für eine funktionelle Überlagerung. Der angegebene Tinnitus
sei ebenfalls im Zusammenhang mit dem Unfallereignis zu sehen. Aussergewöhnlich
sei der Umstand, dass der Beschwerdeführer das Tinnitusgeräusch in geräuschvoller
Umgebung als unangehm, in ruhiger Umgebung jedoch nicht als störend empfinde. In
der Anamnese fänden sich nur diskrete Hinweise einer Dekompensation aufgrund des
Tinnitus. Aus rein neurootologischer Sicht könne der Beschwerdeführer bei den
üblichen Schutzmassnahmen seiner beruflichen Tätigkeit als Bäcker vollständig
nachgehen (100%ige Arbeitsfähigkeit). Arbeiten in geräuschvoller Umgebung,
gleichgewichtsanspruchsvolle Tätigkeiten bzw. Tätigkeiten mit Sturzgefahr sollten vom
Beschwerdeführer nicht durchgeführt werden. Ein Integritätsschaden liege nicht vor
(UV-act. I/170).
2.3 Die neurologische Klinik und Poliklinik am Universitätsspital Zürich gelangte
aufgrund einer Abklärung am 3. Juni 2003 zum Schluss, es lägen mnestische Defizite
vor, die sich in reduzierten Lern- und Wiedererkennungsleistungen äusserten. Daneben
fänden sich Minderleistungen von Hirnfunktionen, die mit frontalen Hirnarealen
assoziiert würden: Verminderung des Antriebs, eingeschränkte Konzentrationsfähigkeit,
erhöhte Interferenzanfälligkeit, verlangsamtes Lösungsverhalten. Diese kognitiven
Funktionsstörungen träten häufig nach einem HWS-Trauma auf und könnten die
Arbeitsfähigkeit in erheblichem Mass einschränken (UV-act. 196).
Im Januar 2004 erfolgte eine weitere MEDAS-Abklärung. Im Gutachten vom
19. Februar 2004 wurde unter anderem festgehalten, die Befunde gemäss
neuropsychologischer Abklärung am Universitätsspital Zürich vom 3. Juni 2003 seien
bei einem depressiven Patienten als vermindert aussagekräftig zu beurteilen und
weitgehend unspezifisch. Im Vergleich zu den neurologischen Voruntersuchungen
zeige sich im aktuellen Neurostatus eine Ausweitung der angegebenen
Hypästhesieareale, die sich keinem Innervationsgebiet eines radikulären oder
peripheren Nerven zuordnen lasse und im Rahmen einer Symptomausweitung bzw. als
Ausdruck einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung zu interpretieren sei. Aus
psychiatrischer Sicht habe sich gegenüber 2002 keine wesentliche Änderung ergeben.
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Es lägen zusätzliche agoraphobe Symptome vor, doch fehlten die vollständigen
diagnostischen Kriterien für diese Diagnose. Die ängstliche Symptomatik könne noch
mehrheitlich einer ängstlich gefärbten depressiven Störung zugeordnet werden.
Bezüglich Arbeitsfähigkeit müsse von einer gewissen Verschlechterung gegenüber
2002 ausgegangen werden. Ob diese wirklich nur dem erneuten Unfall (von 2003)
zuzuschreiben sei, könne nicht mit Sicherheit gesagt werden. Durch die Inaktivität im
Alltag und die Perspektivlosigkeit sei es zu einer Chronifizierung der Depression wie
auch der somatischen Beschwerden gekommen. Aus rein somatischer Sicht könne von
einer 50-60%igen Arbeitsfähigkeit für eine körperlich leichte Tätigkeit ausgegangen
werden. Aus rein psychiatrischer Sicht sei der Beschwerdeführer vornehmlich aufgrund
der depressiven Störung mit Schlafstörung und Müdigkeit, Reizbarkeit und
verminderter emotionaler Belastbarkeit für eine den somatischen Beschwerden
angepasste Tätigkeit um 50% eingeschränkt. Der genaue Zeitpunkt der
Verschlechterung gegenüber November 2002 sei schwierig festzulegen; es könne
anamnestisch das Datum des letzten Autounfalls vom 6. Februar 2003 genommen
werden (Gutachten vom 19. Februar 2004, S. 12-15; Beilage zu UV-act. I/214). Dr.
med. K._, Allgemeine Medizin FMH, bestätigte in seiner Stellungnahme vom 13.
September 2004, dass es sich seines Erachtens bei sämtlichen Beschwerden
(Nackenschmerzen mit Ausstrahlung in den Hinterkopf, Schwindel und zeitweise
diffuse Kopfschmerzen mit Übelkeit sowie Konzentrations- und Gedächtnisstörungen
mit rascher Ermüdbarkeit) um klassische Symptome bei Status nach Schleudertrauma
handle. Diese Beschwerden träten gegenüber den psychischen Beschwerden nicht in
den Hintergrund (Beilage zu UV-act. I/214).
2.4 Im rheumatologischen Gutachten vom 26. Juli 2007 kam Dr. O._ zum Schluss,
dass sich der Beschwerdeführer nach der ersten Heckkollision im August 1999
innerhalb von wenigen Wochen vollständig erholt habe. Die geringen radiologischen
Veränderungen seien nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf die Heckkollision
vom November 1999 zurückzuführen. Keine der rein organisch bedingten
Beschwerden ständen mit überwiegender Wahrscheinlichkeit in einem natürlichen
Kausalzusammenhang zum Unfall vom 6. August 1999 oder jenem vom 13. November
1999. Bei den geringen degenerativen Veränderungen der unteren HWS handle es sich
um normale Abnützungserscheinungen ohne Kausalzusammenhang zu den beiden
Unfällen. Spätestens drei Jahre nach dem Unfall vom 13. November 1999 hätte der
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Beschwerdeführer wiederum eine volle Arbeitsfähigkeit im angestammten Beruf
erreichen müssen. Sechseinhalb Jahre nach dem Unfallereignis sei es nicht möglich,
retrograd die Arbeitsfähigkeit sicher zu beurteilen. Es könne jedoch davon
ausgegangen werden, dass er für leichtere angepasste Tätigkeiten bereits seit dem 30.
Januar 2001 anfänglich 50% und später 100% arbeitsfähig gewesen wäre. Das
Persistieren der Beschwerden spreche für einen unfallfremden gestörten Heilverlauf
(UV-act. I/242). PD Dr. D._ führte in dem unter Einbezug der Ergebnisse der
rheumatologischen Begutachtung (UV-act. I/242) erstellten Gutachten vom 30. Juli
2007 unter anderem aus, keine der Beschwerden seien ohne jeglichen psychischen
Einfluss überwiegend wahrscheinlich auf die Unfälle zurückzuführen. Es fänden sich
degenerative Veränderungen, die unfallfremd seien. Aufgrund der lange
zurückliegenden Unfallereignisse bleibe nur eine pragmatische
Arbeitsfähigkeitsschätzung aufgrund der Angaben des Exploranden und der Akten. Ab
dem zweiten Unfall vom 13. November 1999 habe während vier Monaten eine volle
Arbeitsunfähigkeit, weitere vier Monate eine solche von 75% und ab dem achten
Monat eine solche von 50% bestanden. Die 50%ige Arbeitsfähigkeit sei bestehen
geblieben. Es lägen zum Teil Beschwerden vor, die als typische Beschwerden nach
HWS-Distorsionstraumen aufgeführt würden. Aufgrund der Unfallanamnese könne eine
milde traumatische Hirnverletzung (MTBI) bei keinem der Unfälle postuliert werden. Die
leichten degenerativen Veränderungen der HWS könnten zwar als radiologischer
Vorzustand betrachtet werden. Doch sei dieser zu gering, als dass die Beschwerden
allein auf diesen Vorzustand zurückgeführt werden könnten. Die drei Unfälle müssten
als überwiegend wahrscheinliche Ursache oder zumindest Teilursache des
cervicocephalen Syndroms angesehen werden. Dabei müsse dem Unfall vom
November 1999 der Hauptanteil an den Beschwerden zugewiesen werden. Obwohl der
Analgetikaüberkonsum primär als unfallfremd angesehen werden könne, müsse er
dennoch - wie das hierzu führende Schmerzsyndrom - als überwiegend unfallkausal
eingestuft werden. Die neuropsychologischen Defizite seien Teil des typischen
Beschwerdebilds nach HWS-Beschleunigungsverletzung. Ein eigentlicher Hinweis für
fokale oder strukturelle Läsionen bestehe nicht. Die Unfallkausalität der
neuropsychologischen Defizite sei gegeben, da sie Folge der überwiegend
wahrscheinlich unfallkausalen Faktoren seien. Der Schwindel als Teil des typischen
Beschwerdebilds sei überwiegend wahrscheinliche Unfallfolge. Dies gelte auch für den
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Tinnitus. Die Schallleitungsschwerhörigkeit sei nur mögliche Unfallfolge. Die
Brustschmerzen seien nicht durch die Unfallereignisse erklärbar. Die Kausalität der
psychiatrischen Diagnosen könne nicht durch die Gutachter bestimmt werden. Ein
erheblicher Anteil der Beschwerden dürfte psychisch bedingt sein; diese Beschwerden
ständen im Vordergrund. Über sieben Jahre nach den Unfällen sei nicht mehr mit einer
namhaften Besserung zu rechnen. Es sei von einem Endzustand auszugehen. Aus
interdisziplinärer somatischer Sicht ergebe sich eine Gesamtarbeitsunfähigkeit von
20% bis maximal 30%; falls zusammen mit den neuropsychologischen Defiziten
beurteilt, ergebe die Arbeitsfähigkeit 50%. Da die psychiatrisch bedingte
Arbeitsunfähigkeit in den früheren Beurteilungen (MEDAS-Gutachten vom 30.
September 2002 und 19. Februar 2004; Bericht med. pract. L._, Sozialpsychiatrische
Beratungsstelle, St. Gallen, vom 13. Dezember 2000) jeweils mit maximal 50%
angegeben worden sei, könne die Gesamtarbeitsunfähigkeit unter Berücksichtigung
dieser Beurteilungen mit 50% angegeben werden. Rein aufgrund der unfallbedingten
(objektivierbaren) Beschwerden organischer Genese könne, wenn der Muskelhartspann
der HWS als gegeben angenommen werde, die Arbeitsunfähigkeit mit 20% eingestuft
werden. In einer leichten, wechselbelastenden, kognitiv nicht sehr anspruchsvollen
Tätigkeit sei der Explorand allenfalls 10-20% mehr arbeitsfähig. Aufgrund des
chronischen cervicocephalen Syndroms (15%) und des Tinnitus (5%) werde der
körperliche Integritätsschaden gemäss Suva-Tabelle 7 auf 20% geschätzt (UV-act. I/
243).
Am 9. Mai 2008 nahm PD Dr. D._ zuhanden des Rechtsvertreters des
Beschwerdeführers Stellung zu einem Schreiben der AXA Winterthur vom 13.
Dezember 2007 (UV-act. I/249). Er legte unter anderem dar, durch die Nichtnennung
des beratenden Arztes sei es nicht nachvollziehbar, welche Qualifikationen dieser
aufweise. Es sei richtig, dass keine neue neuropsychologische Exploration erfolgt sei.
Die Unfallkausalitätsbeurteilung zu neuropsychologischen Defiziten sei jedoch durch
den neurologischen Sachverständigen vorzunehmen und nicht durch einen Juristen. Es
hätten sich nach den Unfällen über zwei Jahre konstante neuropsychologische Defizite
gezeigt, weshalb es aus medizinischer Sicht nicht zwingend indiziert gewesen sei,
nochmals eine neuropsychologische Untersuchung durchzuführen. Die Aussage, dass
er weder die Schwindelbeschwerden noch den Tinnitus weiter abgeklärt habe, sei
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schlicht falsch und entbehre jeder Begründung. Die Stellungnahme vom 13. Dezember
2007 sei unseriös erarbeitet und tendenziös (act. G 9.1).
3.
3.1 Bezüglich des natürlichen Unfallkausalzusammenhangs der HWS-Beschwerden
hat gestützt auf die dargelegten medizinischen Akten als belegt zu gelten, dass die
streitigen Unfälle keine ossären Läsionen oder strukturell-organische Veränderungen an
der HWS zur Folge hatten. So sind denn auch beispielsweise ein Thoracic outlet
Syndrom (TOS), myofasziale und tendinotische bzw. myotendinotische Befunde für
sich allein nicht als organisch-strukturell hinreichend nachweisbare Unfallfolgen zu
betrachten. Auch Verhärtungen und Verspannungen der Muskulatur (vgl. dazu UV-act.
I/243 S. 26 Mitte), Druckdolenzen im Nacken sowie Einschränkungen der HWS-
Beweglichkeit können für sich allein nicht als klar ausgewiesenes organisches Substrat
der Beschwerden qualifiziert werden. Gleiches gilt für Nackenverspannungen bei
Streckhaltung der HWS mit Retrohaltung (Urteil des Bundesgerichts vom 17. Oktober
2008 i/S H.B.-G. [8C_124/2008] mit vielen Hinweisen, sowie vom 7. Februar 2008 i/S D.
[U13/07] Erw. 3.2 und 3.3). Der Neurologe PD Dr. D._ kam sodann im Gutachten vom
30. Juli 2007 zum Schluss, die neuropsychologischen Defizite seien Teil des typischen
Beschwerdebilds nach HWS-Beschleunigungsverletzung. Sie seien multifaktorieller
Ursache (schmerzbedingt bei chronischem Schmerzsyndrom, Interferenz mit
Analgetikaüberkonsum). Ein eigentlicher Hinweis für fokale oder strukturelle Läsionen
bestehe nicht. Auch den Schwindel und den Tinnitus - letzteren bezeichnete der
Gutachter ausdrücklich als nicht objektivierbare (subjektive) Empfindung - ordnete er
unter die Ausprägungen des typischen Beschwerdebilds nach HWS-Trauma ein. Beim
Schwindel könnten mehrere Faktoren (Medikamentenüberkonsum, verminderte
Nackenbeweglichkeit, evtl. labyrinthäre Schädigung als Folge einer commotio
labyrinthii, etc.) eine Rolle spielen (UV-act. I/243 S. 27-29). Bereits im MEDAS-
Gutachten vom 30. September 2002 wurde hinsichtlich der Schwindelbeschwerden
festgehalten, der neurologische Status habe keine Anhaltspunkte für eine fassbare
periphere oder vestibuläre Funktionsstörung gezeigt. Die Ätiologie der
Schwindelbeschwerden könne nicht abschliessend geklärt werden. Der Verlauf mit
sukzessiver Zunahme sowohl der Schmerz- als auch der Schwindelsymptomatik
spreche für eine nichtorganische Komponente (UV-act. I/169 S. 15). Auch im
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spezialärztlichen Gutachten des Universitätsspitals Zürich vom 21. November 2002
wurde festgehalten, bei der vom Beschwerdeführer angegebenen Häufigkeit des
Auftretens von Drehschwindel wäre im neurootologischen Status ein Spontan- oder
Provokationsnystagmus zu erwarten. Ein solcher habe jedoch bei der Begutachtung
nicht gefunden werden können. Hingegen finde man jedoch bei der Untersuchung
Hinweise für eine funktionelle Überlagerung (UV-act. I/170). Bei dieser Aktenlage ist
zwar sowohl bei den neuropsychologischen Störungen als auch beim Schwindel und
beim Tinnitus von klinisch sichtbar zutage tretenden Gesundheitsschäden im Sinn des
typischen Beschwerdebildes nach HWS-Trauma auszugehen; ein organisch-
struktureller Schaden im erwähnten Sinn kann jedoch nicht überwiegend
wahrscheinlich als belegt gelten.
3.2 Ausgehend von HWS-Distorsionen und damit im konkreten Fall einer
schleudertraumaähnlichen Verletzung muss nach der Rechtsprechung (vgl. z.B. Urteil
des EVG vom 4. November 2005 i/S K. [U 312/05]) nicht der gesamte
Beschwerdekatalog vorliegen, um von einer Unfallkausalität ausgehen zu können.
Innerhalb der Latenzzeit von drei Tagen nach dem Unfall müssen sich lediglich
Nacken- bzw. HWS-Beschwerden manifestieren, und nicht auch jene, die
typischerweise im Rahmen einer schleudertraumaähnlichen Verletzung auftreten
können (vgl. Urteil des EVG vom 30. Januar 2007 i/S T. [U 215/05], Erw. 5.3 mit
Hinweisen). Im Entscheid UV 2004/21 vom 13. April 2005 (S. 15f) hatte das
Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen festgehalten, beim Beschwerdeführer
hätten im Nachgang zum Ereignis vom 6. August 1999 Beschwerdefreiheit und volle
Arbeitsfähigkeit bestanden (UV-act. II/2f, 5f und 12). Nach dem Unfall vom 13.
November 1999 sei eine HWS-Distorsion ohne neurologische Ausfälle und ohne ossäre
Läsionen bestätigt und explizit auch das Fehlen von Schwindel und Amnesie
festgehalten worden, hingegen seien Übelkeit, Rücken- und Schulterschmerzen
vermerkt worden (UV-act. I/2 und 6). Erst im Bericht von Dr. F._ vom 6. Januar 2000 -
knapp zwei Monate nach dem Unfall - fände sich ein Hinweis auf „diffuse
Schwindelgefühle“ (UV-act I/11), welche der Beschwerdeführer selbst kurze Zeit später
am 20. Januar 2000 gegenüber der Beschwerdegegnerin (UV-act. I/13) jedoch nicht
erwähnt, sondern lediglich von Nacken-, Kopf- und Schulterschmerzen gesprochen
habe. Wenn Dr. J._ im Bericht vom 2. Mai 2002 (S. 2) von einer sofortigen Auslösung
der Schwindelproblematik durch den Unfall vom 13. November 1999 und Verstärkung
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der Schwindelbeschwerden nach zwei bis drei Tagen ausgegangen sei, so fänden
diese Annahmen in den erwähnten Akten keine Stütze. Die Schwindelbeschwerden –
soweit überhaupt solche vorgelegen hätten - könnten in den ersten beiden Jahren nach
dem Unfall vom 19. November 1999 kaum von wesentlicher Bedeutung gewesen sein,
da sonst mit grosser Wahrscheinlichkeit bereits damals entsprechende Abklärungen
stattgefunden hätten. Anderweitig sei der Beschwerdeführer ausführlich abgeklärt
worden. Aufgrund dieser Aktenlage könnten die Schwindelprobleme als höchstens
mögliche, nicht jedoch überwiegend wahrscheinliche Unfallfolge gelten. Die
Abklärungsresultate von Dr. J._ seien im Übrigen auch deshalb nicht verwendbar,
weil die Tests nach eigenen Angaben des Arztes nicht vollständig durchgeführt werden
konnten bzw. nicht auswertbar gewesen seien. Schliesslich sei das Universitätsspital
Zürich im Gutachten vom 21. November 2002 zum Schluss gekommen, dass der
Beschwerdeführer aus rein neurootologischer Sicht - unter Vermeidung von
geräuschvollen Arbeiten mit Heben von Lasten sowie von Tätigkeiten mit Sturzgefahr -
uneingeschränkt arbeitsfähig gewesen sei (Entscheid, a.a.O., S. 15f). - Ein
Beschwerdebild, wie es typischerweise nach schleudertraumaähnlicher Verletzung
auftreten kann, lässt sich vorliegend nicht in Abrede stellen. Von einem solchen gingen
auch die Gutachter des IIMB aus, wobei sie die Schwindelbeschwerden entgegen den
Ausführungen des Versicherungsgerichts im Entscheid vom 13. April 2005 als
überwiegend wahrscheinlich unfallkausal bezeichneten. Davon ist nachstehend
auszugehen. Die Beschwerdegegnerin anerkannte denn auch ihre Leistungspflicht
vorerst, erachtet jedoch nunmehr die Voraussetzungen für die Leistungseinstellung auf
den 15. August 2003 als erfüllt. Die natürliche Unfallkausalität der gesundheitlichen
Beschwerden wurde von Seiten der Gutachter des IIMB wie dargelegt zum Teil bejaht.
Auch unter Berücksichtigung der Schlussfolgerungen im erwähnten Gutachten muss
jedoch - wie nachstehend zu zeigen sein wird - die adäquate Unfallkausalität der HWS-
Beschwerden für die Zeit ab 15. August 2003 verneint werden.
3.3 Das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen kam im Entscheid vom 13. April
2005 zum Schluss, in Anbetracht der Aktenlage (auf S. 17-20 des Entscheids
ausführlich dargelegt) sei das gegenwärtige psychische Zustandsbild vorerst zwar mit
den erlittenen HWS-Verletzungen in Verbindung gebracht (mit entsprechender
Leistungsanerkennung durch die Beschwerdegegnerin), dann jedoch zum Teil auf eine
psychogene Störung zurückgeführt worden. Der psychischen Problematik sei zwar
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nicht bereits unmittelbar nach dem Unfall eine Bedeutung zugekommen; im späteren
Verlauf hätten jedoch die psychischen Beschwerden im Vergleich zur physischen
Problematik gesamthaft gesehen eine mindestens gleichwertige Rolle gespielt. Die
MEDAS habe die Arbeitsunfähigkeit von 50% allein mit psychischen Gegebenheiten
begründet. Daneben habe sie aber auch eine somatisch (rheumatologisch und
neurologisch) bedingte Arbeitsunfähigkeit von 40-50% bestätigt, wobei die beiden
Arbeitsunfähigkeiten nicht zu addieren seien (gesamthaft 50%ige Arbeitsfähigkeit im
angestammten Beruf und in anderen Tätigkeiten). Aus rein rheumatologischer Sicht sei
von den Gutachtern eine 60%ige Arbeitsfähigkeit in einer körperlich leichten Tätigkeit
mit wirbelsäulenadaptierten Wechselpositionen ohne Hebebelastungen und länger
dauernd ungünstigen Körperhaltungen bestätigt worden. Im Weiteren sei festgehalten
worden, aus rein neurologischer Sicht sei der Beschwerdeführer aufgrund seines
chronischen Cervicalsyndroms für körperlich mittelschwer und intellektuell wenig
belastende Tätigkeiten 50% arbeitsfähig. Inwiefern die somatisch begründeten
Einschränkungen unfallbedingt bzw. mit den HWS-Verletzungen in Verbindung zu
bringen seien, lasse sich weder dem MEDAS-Gutachten noch einem anderen ärztlichen
Bericht entnehmen. Solange aber nicht klar sei, ob die erwähnten physischen
Einschränkungen ihre Ursache in den streitigen Unfallereignissen hätten, könne auch
nicht entschieden werden, ob (unfallbedingte) physische Beschwerden im Vergleich zur
psychischen Problematik eine untergeordnete Rolle spielen würden (vgl. RKUV 2002,
437). Gestützt auf die bestehende Aktenlage lasse sich damit nicht festlegen, ob die
Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs unter dem Gesichtspunkt einer
(eigenständigen) psychischen Fehlentwicklung nach Unfall vorzunehmen bzw. ob bei
der Prüfung der adäquaten Kausalität zwischen psychisch und physisch bedingten
Beschwerden zu unterscheiden sei oder nicht (vgl. RKUV 1999, 407 Erw. 3b). Die
Beschwerdegegnerin werde daher zur Klärung der erwähnten medizinischen Fragen ein
ergänzendes Gutachten bei der MEDAS Basel zu veranlassen haben (Entscheid, a.a.O.
S.20), wobei die bezeichnete Institution gemäss den höchstrichterlichen Ausführungen
im Entscheid vom 16. März 2006 (a.a.o., Erw. 5.3 S. u7) lediglich als Anregung und
nicht als verbindliche Vorgabe zu verstehen war. Aufgrund des nunmehr vorliegenden
Gutachtens des IIMB hat als erstellt zu gelten, dass neben psychisch bedingten
Einschränkungen immer auch Beschwerden vorlagen, die zum typischen
Beschwerdebild bei HWS-Distorsionen zu zählen sind. Bei diesem Sachverhalt hat die
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Adäquanzprüfung nach der Schleudertrauma-Rechtsprechung (BGE 134 V 109) zu
erfolgen, womit bei den in Frage stehenden gesundheitlichen Beschwerden nicht
zwischen psychischen und physischen Anteilen zu unterscheiden ist.
3.4 Die versicherte Person hat Anspruch auf die zweckmässige Behandlung (Art. 10
Abs. 1 UVG) der Unfallfolgen für solange, als von ihrer Fortsetzung eine namhafte
Besserung des Gesundheitszustands erwartet werden kann (Art. 19 Abs. 1 UVG e
contrario). Zu prüfen ist vorweg, ob per 15. August 2003 noch eine unfallbedingte
Behandlungsbedürftigkeit vorlag bzw. ob von einem Fallabschluss im Sinn von Art. 19
Abs. 1 UVG - als Voraussetzung für die Adäquanzprüfung (BGE 134 V 109 Erw. 4) -
ausgegangen werden durfte oder nicht. Gemäss MEDAS-Gutachten vom 30.
September 2002 wurde als medizinische Massnahme lediglich eine Umstellung der
Medikamente bzw. aus psychiatrischer Sicht eine antidepressive Medikation
vorgeschlagen und eine stationäre (psychiatrische) Therapie erwogen (UV-act. I/169 S.
20 und I/169c S. 6f). Im neurologischen Fachgutachten vom 23. Januar 2004 wurde
einzig eine psychiatrische Betreuung vorgeschlagen, zwecks Optimierung der
Schmerzverarbeitung und Behandlung der Depression (Beilage zu UV-act. I/214).
Aufgrund der neuropsychologischen Abklärung im Universitätsspital Zürich im Juni
2003 ergaben sich keine Behandlungsvorschläge (UV-act. I/196). Im Gutachten vom
19. Februar 2004 erachteten die MEDAS-Gutachter gestützt auf Untersuchungen vom
Januar 2004 eine stationäre (psychiatrische) Behandlung zwar weiterhin als sinnvoll.
Sie hielten jedoch fest, angesichts der fortgeschrittenen Chronifizierung werde sich
dadurch an der jetzigen Einschätzung der Arbeitsfähigkeit vermutlich wenig ändern.
Nicht zuletzt bestünden umfangreiche invaliditätsfremde Faktoren (sehr begrenzte
Sprachkenntnisse und Ausbildung, lange Arbeitskarenz), welche die berufliche
Reintegration erschweren würden. Berufliche Massnahmen erachteten die Gutachter
wegen der subjektiven Krankheitsüberzeugung als wenig sinnvoll (Beilage zu UV-act. I/
214). Der medizinische Endzustand bezüglich der Unfallfolgen lag angesichts dieser
Aktenlage im Zeitpunkt der streitigen Leistungseinstellung am 15. August 2003 - rund
dreieinhalb Jahre nach dem zweiten Unfall - überwiegend wahrscheinlich vor, zumal
der Beschwerdeführer den Gutachtern des IIMB im Jahr 2007 im Wesentlichen die
selben Beschwerden angab (UV-act. I/243 S. 12), wie sie bereits im Jahr 2004 von den
MEDAS-Gutachtern vermerkt wurden (Beilage zu UV-act. I/214 S. 5). Im Gutachten des
IIMB wurde - bei zwischenzeitlich im Wesentlichen unveränderter gesundheitlicher
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Situation - bestätigt, dass auch aufgrund weiterer Behandlungen nicht mehr mit einer
namhaften Besserung zu rechnen und daher von einem Endzustand auszugehen sei
(UV-act. I/243 S. 31). Aber selbst wenn von der unfallbedingten Notwendigkeit einer
psychotherapeutischen Weiterbetreuung über den 15. August 2003 hinaus auszugehen
wäre, müsste - wie nachstehend zu zeigen sein wird - die Adäquanz verneint werden.
Von einer weiteren Begutachtung im Sinn einer Gesamtschau (vgl. dazu BGE 134 V
109 Erw. 10.2.4) kann vor diesem Hintergrund abgesehen werden.
4.
4.1 Unter der Annahme einer schleudertraumaähnlichen Verletzung Fall ist die
Adäquanz nach Massgabe der in BGE 117 V 359 Erw. 6 entwickelten und in BGE 134 V
109 Erw. 10 präzisierten Kriterien zu beurteilen. Bei beiden Unfallereignissen ist von
mittelschweren Unfällen im Grenzbereich zu den leichten Ereignissen auszugehen
(RKUV 2005 Nr. U 549 S. 236). Die Adäquanz des Kausalzusammenhangs ist bei einer
Mehrzahl von Unfällen grundsätzlich für jeden Unfall gesondert zu beurteilen. Dies ist
insbesondere (aber nicht nur) dann der Fall, wenn verschiedene Körperteile betroffen
sind (RKUV 1996, Nr. U 248 S. 176 Erw. 4b). In den Akten zum Ereignis vom
13. November 1999 finden sich keine Hinweise auf ein doppeltes Trauma
(„Doppelschlag“), wie der Beschwerdeführer geltend machen lässt (act. G 1 S. 3).
Solche ergeben sich auch aus der eigenen Schilderung des Beschwerdeführers vom
20. Januar 2000 oder dem Rapport der Kantonspolizei Zug nicht; aus letzterem ist
lediglich ersichtlich, dass das Fahrzeug des Beschwerdeführers aufgrund des
Heckaufpralls gegen das Heck des vor ihm stehenden Wagens geschoben wurde (vgl.
UV-act. I/1, I/12 und I/13). Eine besondere Eindrücklichkeit oder dramatische
Begleitumstände (vgl. die Kasuistik zu diesem Kriterium in Rumo-Jungo,
Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz
über die Unfallversicherung, 3. A., S. 58-64, sowie Urteile des EVG vom 23. November
2004 i/S B., Erw. 2.3 [U 109/04] und vom 2. März 2005 i/S S., Erw. 5.1 [U 309/03])
können nicht als belegt gelten. Bei den erlittenen HWS-Distorsionen als solche handelt
es sich nicht um Verletzungen, die durch ihre Schwere oder besondere Art
charakterisiert wären (vgl. Urteil des EVG vom 9. August 2004 i/S J. [U 116/04]). Ein
Kopfanprall an harten Strukturen - die Kopfstütze des Fahrzeugs fällt nicht darunter -
fand nach Lage der Akten nicht statt. Im Zeitpunkt des zweiten Ereignisses vom
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November 1999 lagen keine Restbeschwerden des ersten Ereignisses vom August
1999 mehr vor (UV-act. II/2f und II/5), so dass auch insofern eine besondere Art der
Verletzung - im Sinn einer wiederholten Betroffenheit desselben, bereits verletzten
Körperteils (vgl. Urteil des EVG vom 26. April 2006 [U 39/04] Erw. 3.3.2) - nicht bejaht
werden kann. Der zweite Unfall traf m.a.W. nicht auf eine erheblich vorgeschädigte
HWS. Eine schwere Verletzung (vgl. act. G 1 S. 3) lässt sich auch daraus nicht ableiten,
dass als Folge des Unfalls Schwindel, Tinnitus sowie psychische und
neuropsychologische Beschwerden auftraten, zumal es sich dabei um Ausprägungen
des typischen Beschwerdebilds nach HWS-Trauma handelt (vgl. dazu vorstehende
Erw. 3.1).
4.2 Zu prüfen ist im Weiteren das Kriterium der fortgesetzt spezifischen, belastenden
ärztlichen Behandlung (BGE U 394/06 vom 19. Februar 2008, Erw. 10.2.3 [BGE 134 V
109]; BGE 17. April 2008 i/S H.B. [8C_181/2007]). Vorliegend bestand die Therapie
nach dem zweiten Unfall in der Abgabe von Medikamenten sowie in
physiotherapeutischen Massnahmen (Manualtherapie). Im Weiteren erfolgten stationäre
Hospitalisationen in der Klinik Valens und in der Reha-Klinik Rheinfelden sowie eine
psychiatrische Betreuung durch die Sozialpsychiatrische Beratungsstelle. Sodann
wurde eine grosse Anzahl von Untersuchungen und Abklärungen durchgeführt, welche
allerdings nicht als ärztliche Behandlungen gelten können (vgl. zum Ganzen UV-act. I/
169 S. 6-11). Insgesamt kann somit von einer fortgesetzt spezifischen, belastenden
ärztlichen Behandlung im Nachgang zu den Unfällen gesprochen werden. Bei der von
den MEDAS-Gutachtern weiterhin empfohlenen psychotherapeutischen Behandlung
dürfte es sich demgegenüber - soweit überhaupt natürlich unfallkausal - nicht um eine
solche mit eigentlich belastendem Charakter - im Sinn einer erheblichen
Beeinträchtigung der Lebensqualität - handeln.
4.3 Adäquanzrelevant können im Weiteren in der Zeit zwischen dem Unfall und dem
Fallabschluss nach Art. 19 Abs. 1 UVG ohne wesentlichen Unterbruch bestehende
erhebliche Beschwerden sein. Die Erheblichkeit beurteilt sich nach den glaubhaften
Schmerzen und nach der Beeinträchtigung, welche die verunfallte Person durch die
Beschwerden im Lebensalltag erfährt (BGE 134 V 109 Erw. 10.2.4). Nachdem der
Beschwerdeführer gegenüber den MEDAS-Gutachtern im Jahr 2002 dauernde, jedoch
im Verlauf eines Tages unterschiedlich ausgeprägte Schmerzen angegeben hatte (UV-
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act. I/169 S. 11), legte er den Gutachtern im Jahr 2004 dar, es beständen
Kopfschmerzen von wechselndem Verlauf, gegenwärtig nicht besonders stark und
auszuhalten. Zudem habe er Nackenschmerzen und Schmerzen im Bereich des
rechten Arms, welche auf lokale Spritzen bessern würden. Wenn er längere Zeit laufe,
träten Schwindel und Übelkeit auf, und er müsse sich eine Weile hinsetzen (Beilage zu
UV-act. I/214 S. 3). Ohne wesentlichen Unterbruch bestehende erhebliche
Beschwerden lassen sich aus diesen Angaben nicht ableiten, zumal die
Beschwerdeangaben auch unter Berücksichtigung der Feststellung der Ärzte der Klinik
Valens und der MEDAS zu sehen sind, dass infolge Symptomausweitung und
Selbstlimitierung sowie schlechter Konsistenz die Resultate der physischen
Leistungstests nur teilweise verwertbar bzw. die Befunde in der Untersuchungs- und
Nichtuntersuchungssituation teils diskrepant waren (vgl. UV-act. I/60, I/169 S. 19). Bei
dieser Aktenlage können dauerhafte und erhebliche (unfallbedingte) Beschwerden nicht
als belegt gelten. Sodann lassen sich ein schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche
Komplikationen nicht schon dann bejahen, wenn eine Vielzahl von verschiedenen
Therapien zu keinem Heilungserfolg führt und Arbeitsversuche scheitern. Diese
Kriterien können ebenfalls nicht als erfüllt gelten. Im MEDAS-Gutachten vom
30. September 2002 wurde festgehalten, die Krankschreibung durch Dr. I._ (vom Juli
2000; UV-act. I/52) und auch die Therapie mittels Injektion hochpotenter Medikamente
über einen längeren Zeitraum seien schwer nachvollziehbar. Der Verdacht auf eine
gewisse iatrogene Verschlimmerung sei nicht ganz von der Hand zu weisen (UV-act. I/
169 S. 18). Von einer ärztlichen Fehlbehandlung wäre in diesem Zusammenhang
auszugehen, wenn das Verschlimmerungspotential durch die Krankschreibung und die
Verabreichung von Medikamenten für den verabreichenden Arzt zum voraus erkennbar
und die Medikation offensichtlich auch nicht angebracht gewesen wäre. Die Frage,
inwiefern dies konkret der Fall war, kann offenbleiben, denn es steht fest, dass die
Klinik Valens die Einschätzung von Dr. I._ sowie die Medikation relativ kurze Zeit
später, im Oktober 2000 (UV-act. I/67, I/69), korrigierte. Eine ärztliche Fehlbehandlung,
welche die Unfallfolgen (mit Dauercharakter) erheblich verschlimmerte, kann somit
nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit als belegt gelten.
4.4 Was schliesslich das Kriterium der Arbeitsfähigkeit anbelangt, ist gemäss BGE 134
V 109 Erw. 10.2.7 dem Umstand Rechnung zu tragen, dass bei leichten bis
mittelschweren Schleudertraumen der HWS und ähnlichen Verletzungen ein längerer
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oder gar dauernder Ausstieg aus dem Arbeitsprozess vom medizinischen Standpunkt
aus als eher ungewöhnlich erscheint. Nicht die Dauer der Arbeitsunfähigkeit ist daher
massgebend, sondern eine erhebliche Arbeitsunfähigkeit als solche, die zu überwinden
die versicherte Person ernsthafte Anstrengungen unternimmt. Konkret muss ihr Wille
erkennbar sein, sich durch aktive Mitwirkung raschmöglichst wieder in den
Arbeitsprozess einzugliedern. Solche Anstrengungen der versicherten Person können
sich insbesondere in ernsthaften Arbeitsversuchen trotz allfälliger persönlicher
Unannehmlichkeiten manifestieren. Sodann können Bemühungen um alternative, der
gesundheitlichen Einschränkung besser Rechnung tragende Tätigkeiten ins Gewicht
fallen. Nur wer in der Zeit bis zum Fallabschluss nach Art. 19 Abs. 1 UVG in
erheblichem Masse arbeitsunfähig ist und solche Anstrengungen auszuweisen vermag,
kann das Kriterium erfüllen (BGE 134 V 109 Erw. 10.2.7).
Der Beschwerdeführer nahm im Nachgang zum zweiten Unfall die Arbeit am 31. Januar
2000 zu 50% auf, unterbrach sie jedoch am 3. Februar 2000 wieder. Vom 14. bis 18.
Februar 2000 arbeitete er erneut 50%; nach einem grippebedingten Unterbruch ab 21.
Februar 2000 war er ab 8. März 2000 regelmässig zu 50% tätig (UV-act. I/23, 25-27).
Eine Abklärung im Betrieb vom 8. Mai 2000 ergab, dass der Beschwerdeführer seit
dem 12. April 2000 während einer Präsenzzeit von 75% eine volle Leistung erbrachte.
Eine unfallbedingte Minderleistung während der Arbeit liege nicht vor. Er könne überall
eingesetzt werden. Er klage nicht gross über Beschwerden. Er habe nur schon
verlauten lassen, dass er noch ziemlich schnell ermüde. Der Beschwerdeführer erklärte
seinerseits, dass der Gesundheitszustand langsam bessere und die Beschwerden
zurückgegangen seien (UV-act. I/40f). Ab 8. Juni 2000 war die Arbeitsaufnahme zu
100% vorgesehen (Suva-act. I/49), worauf Dr. I._ den Beschwerdeführer zu 100%
arbeitsunfähig schrieb (UV-act. I/52; vgl. dazu Anmerkungen im MEDAS-Gutachten
vom 19. Februar 2004, S. 12, wonach sich diese Arbeitsunfähigkeit nicht ergründen
lässt). Von Seiten der Klinik Valens wurde im Bericht vom 7. November 2000 unter
Berücksichtigung der ergonomischen Leistungsfähigkeit eine uneingeschränkte
Arbeitsfähigkeit für leichte bis mittelschwere wechselbelastende Tätigkeiten
bescheinigt (UV-act. I/67). Die ab 16. Oktober 2000 vorgesehene 50%-Arbeitsfähigkeit
wurde vom Beschwerdeführer nicht realisiert (UV-act. I/61). Im Bericht vom 13.
Dezember 2000 veranschlagte die Sozialpsychiatrische Beratungsstelle die
Arbeitsfähigkeit auf 30-50% (UV-act. I/72). Die Arbeitgeberin kündigte das
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Arbeitsverhältnis in der Folge auf Ende Januar 2001 (UV-act. I/75). Dies deshalb, weil
der Beschwerdeführer entgegen der ärztlichen Taxierung nicht zur Arbeit erschienen
war bzw. sich nie bei der Arbeitgeberin gemeldet hatte (UV-act. I/65). Die MEDAS
bestätigte daraufhin im Gutachten vom 30. September 2002 eine 60%ige
Arbeitsfähigkeit in der bisherigen Tätigkeit und in einem leichten Verweisberuf (UV-act.
I/169). Im MEDAS-Gutachten vom 19. Februar 2004 und im Gutachten des IIMB vom
30. Juli 2007 wurde die Arbeitsfähigkeit auf 50% festgelegt (Beilage zu UV-act. I/214, I/
243).
Die vorstehend geschilderte Aktenlage zeigt bezüglich der Festlegung der
Arbeitsfähigkeit - insbesondere nachdem nach einem anfänglich positiven Verlauf von
Dr. I._ eine volle Arbeitsunfähigkeit bescheinigt worden war - im Zeitverlauf ein
uneinheitliches bzw. für Schleudertrauma-Heilverläufe untypisches Bild. Aufgrund der
Einschätzungen der Gutachter der MEDAS und des IIMB lässt sich eine erhebliche
(unfallbedingte) Arbeitsunfähigkeit dennoch nicht ausschliessen. Aber selbst wenn eine
solche im Einstellungszeitpunkt vorbehaltlos zu bejahen wäre, wären - abgesehen vom
erwähnten schrittweisen Einstieg in den Arbeitsprozess bei der bisherigen
Arbeitgeberin nach dem Unfall - ausgewiesene Anstrengungen nicht aktenkundig,
obwohl die Arbeitgeberin den schrittweisen Einstieg in den Arbeitsprozess soweit
ersichtlich weiterhin ermöglicht hätte. Nachdem der Beschwerdeführer ein mit der
ehemaligen Arbeitgeberin vereinbartes Praktikum (vgl. UV-act. I/92) am 10. September
2001 angetreten hatte, erschien er in der Folge ohne Abmeldung nicht mehr mit der
durch den Hausarzt übermittelten Begründung, dass er für eine Woche in die Türkei
fahren müsse (Verkauf der Eigentumswohnung; UV-act. I/108). Eine Wiederaufnahme
des Praktikums misslang (UV-act. I/114). Die MEDAS-Gutachter erachteten berufliche
Massnahmen im Jahr 2002 nicht angezeigt (UV-act. I/169 S. 20) und im Jahr 2004
aufgrund der subjektiven Krankheitsüberzeugung des Beschwerdeführers wenig
sinnvoll (Beilage zu UV-act. I/214 S. 14). Das erwähnte Kriterium kann vor diesem
Hintergrund ebenfalls nicht bejaht werden. Hieran vermag der Umstand nichts zu
ändern, dass der Beschwerdeführer nach Angaben der früheren Arbeitgeberin vor den
Unfällen ein "Top-Mann" war (UV-act. I/27; act. G 1 S. 5).
Zusammenfassend kann somit lediglich das Kriterium der fortgesetzt spezifischen
belastenden Therapien als erfüllt angesehen werden, womit dem streitigen Unfall keine
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adäquanzrechtlich massgebende Bedeutung für die über den 15. August 2003 hinaus
andauernden Beschwerden zukommen kann (vgl. dazu auch Urteil des Bundesgerichts
vom 31. Juli 2009 [8C_172/2009] Erw. 5.3.5). Die Einstellung der Leistungen auf den
15. August 2003 erscheint demgemäss ausgewiesen.
5.
Im Sinn der vorstehenden Erwägungen ist die Beschwerde unter Bestätigung des
Einspracheentscheids vom 19. Dezember 2008 abzuweisen. Gerichtskosten sind keine
zu erheben (Art. 61 lit. a ATSG).
Demgemäss hat das Versicherungsgericht
im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 53 GerG