Decision ID: 83fa75bd-e449-43b3-8d8b-941624120fe9
Year: 2017
Language: de
Court: SG_KGN
Chamber: SG_KGN_999
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

Sachverhalt
A.
A.a A._ war seit dem 19. Mai 2015 als Marketingfachfrau bei der B._ AG tätig und
dadurch bei der Helsana Krankenversicherung AG (nachfolgend: Helsana) für ein
Taggeld von 80% des effektiven Lohns bei einer Leistungsdauer von 730 Tagen und
einer Wartefrist von 60 Tagen versichert (act. G 6.2). Mit Krankmeldung Kollektiv-
Taggeldversicherung vom 4. Februar 2016 teilte die Arbeitgeberin der
Taggeldversicherung mit, die Versicherte sei ab dem 20. Januar 2016 zu 100% zufolge
Krankheit arbeitsunfähig, wobei die Dauer der Arbeitsunfähigkeit ungewiss sei (act. G
6.3).
A.b Mit Schreiben vom 22. Februar 2016 kündigte die B._ AG das Arbeitsverhältnis
mit der Versicherten per 31. März 2016 (act. G 1.4). Da die Versicherte im Zeitpunkt des
Austritts aus der B._ AG weiterhin arbeitsunfähig war, erfolgte die Auszahlung der
versicherten Taggelder aufgrund der in Ziff. 9.4 der allgemeinen
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Versicherungsbedingungen (AVB) für die Helsana Business Salary Kollektiv-
Taggeldversicherung nach VVG vereinbarten Nachleistung (vgl. G 6.1, 6.18).
A.c Zur Überprüfung ihrer weiteren Leistungspflicht hatte die Helsana am 12. April
2016 Dr. med. C._, Facharzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, mit der
fachvertrauensärztlichen Abklärung der Arbeits(un)fähigkeit der Versicherten beauftragt
(act. G 6.17). Aufgrund der Untersuchung vom 2. Mai 2016 erstattete er der Helsana
sein Gutachten am 20. Mai 2016 (act. G 1.11). Er kam zum Schluss, dass aus
psychiatrischer Sicht weder auf der Befund- noch auf der Diagnoseebene der auswärts
benannten leichten Depression eine teilweise oder vollständige Arbeitsunfähigkeit
vorliege (act. G 1.11-15). Gestützt auf das Gutachten teilte die Helsana der
Versicherten mit Schreiben vom 25. Mai 2016 mit, dass sie ihre Leistungen nur noch
bis zum 5. Juni 2016 erbringe (act. G 6.23 f.).
A.d Aufgrund dieser Einschätzung gelangte der Rechtsvertreter der Versicherten an
deren Psychiater, med. pract. D._, Oberarzt Ambulante Sprechstunde
Psychosomatik am Kantonsspital St. Gallen (KSSG). Dieser erstattete am 26. Juni 2016
Bericht. Aufgrund der depressiven Symptomatik bestehe aktuell bis am 31. Juli 2016
eine 100%-ige Arbeitsunfähigkeit auch für eine angepasste Tätigkeit. Es sei zwar von
einer vollständigen Remission der depressiven Symptomatik auszugehen, die zeitliche
Prognose dazu sei jedoch schwierig, da nicht nur die depressive Symptomatik,
sondern auch eine Verstärkung und Wechselwirkung durch die Narkolepsie bestehe
(act. G 1.3).
A.e Konfrontiert mit dieser Stellungnahme hielt Dr. C._ am 19. Juli 2016 an den
Schlussfolgerungen seines Untersuchungsberichts fest (act. G 6.30). Die Helsana
ihrerseits hielt an der Einstellung der Taggelder per 5. Juni 2016 fest (act. 6.32).
B.
B.a Am 27. Oktober 2016 erhob die Versicherte (nachfolgend: Klägerin), vertreten
durch Rechtsanwalt Rudolf Sutter, Wil, Klage gegen die Helsana (nachfolgend:
Beklagte). Sie lässt unter Kosten- und Entschädigungsfolge 1. die Feststellung
beantragen, dass die Klägerin ab dem 6. Juni 2016 und bis zur Wiedererlangung der
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vollen Arbeitsfähigkeit, längstens während 720 Tagen, gegenüber der Beklagten
Anspruch auf Taggeldleistungen habe. Weiter sei die Beklagte 2. zu verpflichten, der
Klägerin für die Zeit vom 6. Juni 2016 bis am 9. Oktober 2016 Taggelder in der Höhe
von Fr. 28‘949.65 zuzüglich Zins zu 5% ab 7. August 2016 zu bezahlen, unter
ausdrücklichem Vorbehalt des Nachklagerechts (act. G 1).
B.b Mit Verfügung vom 8. November 2016 wurde dem mit der Klage eingereichten
Gesuch der Klägerin um Bewilligung der unentgeltlichen Rechtspflege entsprochen
(act. G 3).
B.c Mit Klageantwort vom 11. Januar 2017 beantragte die Beklagte unter Kosten- und
Entschädigungsfolgen die vollumfängliche Abweisung der Klage (act. G 6).
B.d In der Folge verzichteten die Parteien auf eine mündliche Verhandlung (act. G 8,
10). Stattdessen erhielt die Klägerin Gelegenheit zu einer weiteren Stellungnahme (act.
G 11). Im selben Schreiben wurde sie aufgefordert, näher bezeichnete Unterlagen
einzureichen.
B.e Am 22. Februar 2017 liess die Klägerin ihre Replik sowie die eingeforderten
Unterlagen einreichen (act. G 12). Die Beklagte ihrerseits reichte am 28. März 2017 die
Duplik ein (act. G 14). Beide Parteien hielten an ihren Rechtsbegehren und deren
Begründungen vollumfänglich fest.
B.f Auf die Begründungen in den einzelnen Rechtsschriften und die Ausführungen in
den medizinischen Akten wird, soweit entscheidnotwendig, in den nachfolgenden

Erwägungen eingegangen.
Erwägungen
1.
Mit der Leistungsklage (Ziff. 2 des Rechtsbegehrens) beantragt die Klägerin Taggelder
aus einer kollektiven Krankentaggeldversicherung.
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1.1 Gemäss Ziff. 38 der vorliegend unbestrittenermassen anwendbaren Allgemeinen
Versicherungsbedingungen der Beklagten (nachfolgend: AVB), Ausgabe 2014 (act G
6.1), sind für Klagen aus dem Versicherungsvertrag die Gerichte am schweizerischen
Wohnort des Versicherungsnehmers bzw. des Anspruchsberechtigten zuständig. Die
Klägerin hat das Gericht an ihrem Wohnort angerufen. Die örtliche Zuständigkeit des
Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen ist damit gegeben.
1.2 Das Versicherungsgericht entscheidet gemäss Art. 9 des Einführungsgesetzes zur
Schweizerischen Zivilprozessordnung (EG-ZPO; sGS 961.2) in Verbindung mit Art. 7
der Schweizerischen Zivilprozessordnung (ZPO; SR 272) als einzige kantonale Instanz
über Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach
dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10). Darunter werden
praxisgemäss auch Zusatzversicherungen wie die vorliegend zu beurteilende
Kollektivtaggeldversicherung subsumiert, auf die das Bundesgesetz über den
Versicherungsvertrag (VVG; SR 221.229.1) zur Anwendung gelangt (vgl. etwa BGE 138
III 2 E. 1.1). Damit sind vorliegend auch die Voraussetzungen der sachlichen und
funktionellen Zuständigkeit erfüllt.
1.3 Vor der Klageanhebung beim Versicherungsgericht ist kein Schlichtungsverfahren
gemäss Art. 197 ff. ZPO durchzuführen (vgl. BGE 138 III 564 E. 4.6).
1.4 Die prozessualen Voraussetzungen sind erfüllt und auf die Leistungsklage ist
einzutreten.
2.
Zwischen den Parteien zentral umstritten und nachfolgend zu beurteilen ist der
Anspruch der Klägerin auf Taggeldleistungen für die Zeit vom 6. Juni bis 9. Oktober
2016 (vgl. Ziff. 2 des Rechtsbegehrens; act. G 1).
2.1 Klagen aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung sind gemäss
Art. 243 Abs. 2 lit. f ZPO ohne Rücksicht auf den Streitwert im vereinfachten Verfahren
zu behandeln, wobei gemäss Art. 219 ZPO die Bestimmungen über das ordentliche
Verfahren sinngemäss gelten (vgl. CHRISTOPH LEUENBERGER/BEATRICE UFFER-
TOBLER, Schweizerisches Zivilprozessrecht, Bern 2010, N 11.154, N 11.157). Art. 247
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Abs. 2 ZPO sieht vor, dass das Gericht in solchen Streitigkeiten den Sachverhalt von
Amtes wegen feststellt. Diese sogenannte abgeschwächte oder soziale
Untersuchungsmaxime gebietet es dem Gericht zwar, den Sachverhalt mit eigenen
Mitteln abzuklären und mit vertretbarem Aufwand zu einem hinreichend sicheren
Beweisergebnis zu gelangen. Es ist dabei aber nicht an die Beweisanträge gebunden
und kann von sich aus Beweis erheben. Die Parteien werden dadurch auch nicht von
der Mitwirkung an der Erhebung der Beweise und der Erstellung des Sachverhalts
entbunden. Sie bleiben mitverantwortlich für die Beweisführung und haben
insbesondere die Beweismittel zu benennen und beizubringen (vgl. BSK ZPO [2. Aufl.]
– PETER GUYAN, Art. 153 N 3 ff., insbesondere N 9; vgl. ferner FRANZ
HASENBÖHLER in: SUTTER-SOMM/HASENBÖHLER/LEUENBERGER [Hrsg.], ZPO
Kommentar, 2. Aufl. Zürich/Basel/Genf 2013, Art. 153 N 5 ff.).
2.2 Nach Art. 8 des Schweizerischen Zivilgesetzbuchs (ZGB; SR 210) hat, wo es das
Gesetz nicht anders bestimmt, derjenige das Vorhandensein einer behaupteten
Tatsache zu beweisen, der aus ihr Rechte ableitet. Demgemäss hat die Partei, die
einen Anspruch geltend macht, die rechtsbegründenden Tatsachen zu beweisen,
während die Beweislast für die rechtsaufhebenden bzw. rechtsvernichtenden oder
rechtshindernden Tatsachen bei der Partei liegt, die den Untergang des Anspruchs
behauptet oder dessen Entstehung oder Durchsetzbarkeit bestreitet. Der Eintritt des
Versicherungsfalls ist nach diesen Grundsätzen vom Anspruchsberechtigten zu
beweisen (BGE 141 III 241 E. 3.1). Da der Nachweis rechtsbegründender Tatsachen im
Bereich des Versicherungsvertrags regelmässig mit Schwierigkeiten verbunden ist,
geniesst die anspruchsberechtigte Person insofern eine Beweiserleichterung, als sie
nur eine überwiegende Wahrscheinlichkeit für das Bestehen des geltend gemachten
Versicherungsanspruchs darzutun hat. Beim Beweismass der überwiegenden
Wahrscheinlichkeit ist verlangt, dass die Möglichkeit, es könnte sich auch anders
verhalten, zwar nicht ausgeschlossen ist, sie aber für die betreffende Tatsache weder
eine massgebende Rolle spielen noch vernünftigerweise in Betracht fallen darf (Urteil
des Bundesgerichts vom 11. März 2015, 4A_516/2014, E. 4.1 mit Hinweis u.a. auf BGE
130 III 325 E. 3.3).
2.3 An der Beweislast der anspruchsberechtigten Person ändert nichts, dass die
Versicherung zunächst Taggelder ausbezahlt hat; macht sie geltend, die Umstände
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hätten sich geändert oder die Leistungen seien von vornherein zu Unrecht erbracht
worden und die versicherte Person sei (wieder) arbeitsfähig, so hat die
anspruchsberechtigte Person zu beweisen, dass sie (weiterhin) arbeitsunfähig ist und
daher Anspruch auf Taggelder hat. Im Falle der Beweislosigkeit trägt mithin nicht die
Versicherung, sondern die anspruchsberechtigte Person die Beweislast (vgl. Urteil des
Bundesgerichts vom 17. August 2015, 4A_246/2015, E. 2.2 mit Hinweis).
2.4 Im Zivilprozess stellt ein Privatgutachten kein Beweismittel, sondern eine blosse
Parteibehauptung dar. Bewiesen werden müssen nur Tatsachenbehauptungen, die
ausdrücklich bestritten sind. Bestreitungen sind so konkret zu halten, dass sich
bestimmen lässt, welche einzelnen Behauptungen des Klägers damit bestritten
werden. Erforderlich ist eine klare Äusserung, dass der Wahrheitsgehalt einer
bestimmten und konkreten gegnerischen Behauptung infrage gestellt wird.
Parteibehauptungen, denen ein Privatgutachten zugrunde liegt, sind meist besonders
substanziiert. Entsprechend genügt eine pauschale Bestreitung nicht; die Gegenpartei
ist vielmehr gehalten zu substanziieren, welche einzelnen Tatsachen sie konkret
bestreitet. Wird jedoch eine Tatsachenbehauptung von der Gegenpartei substanziiert
bestritten, so vermögen Parteigutachten als reine Parteibehauptungen diese allein nicht
zu beweisen. Als Parteibehauptungen mögen sie allenfalls zusammen mit – durch
Beweismittel nachgewiesenen – Indizien den Beweis zu erbringen. Werden sie aber
nicht durch Indizien gestützt, so dürfen sie als bestrittene Behauptungen nicht als
erwiesen erachtet werden (vgl. zum Ganzen ausführlich BGE 141 III 433 E. 2.6).
3.
3.1 Das grundsätzlich anwendbare VVG enthält mit Ausnahme von Art. 87 VVG, der
das selbstständige Forderungsrecht des Begünstigten in der kollektiven Unfall- oder
Krankenversicherung normiert, keine spezifischen Bestimmungen zum Krankentaggeld.
Es sind deshalb vorab die vertraglichen Vereinbarungen der Parteien massgebend,
vorliegend also die AVB der Beklagten.
3.2 Gemäss Ziff. 3.1 der AVB ist Krankheit jede Beeinträchtigung der körperlichen,
geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalls ist und die eine
medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur
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Folge hat. Arbeitsunfähigkeit ist die durch eine Beeinträchtigung der körperlichen,
geistigen oder psychischen Gesundheit bedingte volle oder teilweise Unfähigkeit, im
bisherigen Beruf oder Aufgabenbereich zumutbare Arbeit zu leisten. Bei langer Dauer
wird auch die zumutbare Tätigkeit in einem anderen Beruf oder Aufgabenbereich
berücksichtigt (Ziff. 3.4 der AVB). Das Taggeld wird bei nachgewiesener
Arbeitsunfähigkeit von mindestens 25% anteilsmässig entsprechend dem Grad der
Arbeitsunfähigkeit ausgerichtet (Ziff. 12.1 der AVB). Für versicherte Personen, die bei
Ende der Versicherung arbeitsunfähig bzw. erwerbsunfähig sind, bleibt der
Leistungsanspruch für den laufenden Fall im Rahmen der Vertragsbestimmungen
gewahrt (Nachleistung). Mit Wiedererlangen der vollständigen Arbeitsfähigkeit erlischt
der Anspruch auf Nachleistung (Ziff. 9.4 der AVB). Die Nachleistung kommt bei einem
Rückfall gemäss Ziff. 17.2 nicht zur Anwendung (Ziff. 9.5 lit. d AVB). Das erneute
Auftreten einer Krankheit gilt hinsichtlich Leistungsdauer und Wartefrist als neuer
Leistungsfall, wenn die versicherte Person vor dem Rückfall während mindestens 365
Tagen wegen dieser Krankheit nicht arbeitsunfähig oder in ärztlicher Behandlung war
(vgl. Ziff. 17.2 AVB).
3.3 Die Definition der Arbeitsunfähigkeit in den AVB entspricht wörtlich Art. 6 des
Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR
830.1). Deshalb und mangels erkennbarer gegenteiliger Gesichtspunkte rechtfertigt es
sich, bei der Auslegung von Ziff. 3.4 der AVB auf die im Sozialversicherungsrecht
herrschende Interpretation abzustellen.
4.
Nachfolgend ist zu prüfen, ob die aktenkundigen medizinischen Unterlagen eine
zuverlässige Arbeitsfähigkeitsschätzung zulassen bzw. ob der Klägerin damit der
rechtsgenügliche Beweis für das Bestehen des geltend gemachten
Versicherungsanspruchs gelingt. Sie stützt sich dabei auf die Ausführungen der
behandelnden Ärzte. Die Beklagte sieht den Gegenbeweis aufgrund der
fachvertrauensärztlichen Berichte als erbracht.
4.1 Der behandelnde Hausarzt, Dr. med. E._, Facharzt FMH für Allgemeinmedizin,
attestiert der Klägerin ab dem 25. Januar 2016 vorerst eine 50%-ige, ab dem 12.
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Februar bis 21. März 2016 eine 100%-ige Arbeitsunfähigkeit (act. G 12.2). Als
Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsunfähigkeit nannte er im Bericht vom 10.
Februar 2016 eine aktuell mittelschwere depressive Episode sowie Narkolepsie. Die
Einschränkungen in der Arbeitsfähigkeit würden sich aufgrund von Müdigkeit,
Konzentrationsschwierigkeiten, gestörter Teamfähigkeit und Kontaktschwierigkeiten
ergeben (act. G 6.5). Med. pract. D._ bescheinigt der Klägerin anschliessend und
durchgehend bis am 31. Juli 2016 eine 100%-ige Arbeitsunfähigkeit. Als Diagnosen mit
Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit nannte er am 29. Juni 2016 eine leichte
depressive Episode sowie einen Verdacht auf Narkolepsie ohne Kataplexien,
differentialdiagnostisch einen Verdacht auf idiopathische Hypersomnie. Bezüglich des
Heilungsverlaufs sei zu beschreiben, dass die depressive Symptomatik rückläufig, aber
noch keine vollständige Remission erreicht sei. Die Anmeldung zur stationären
psychotherapeutisch-psychosomatischen Behandlung in der Klinik F._ erfolge zur
Intensivierung der psychotherapeutischen Behandlung bei aktuell ungenügendem
Behandlungserfolg im ambulanten Setting. Die aktuelle Auswirkung auf die
Arbeitsfähigkeit sei durch die eingeschränkte Konzentrationsfähigkeit und die
verschiedenen körperlichen Symptome (Nacken, Kopfschmerzen) bei längerer Phase
der Konzentration, beispielsweise Arbeit vor dem PC, gegeben. Es sei zukünftig von
einer vollständigen Remission der depressiven Symptomatik auszugehen, die zeitliche
Prognose dazu sei jedoch schwierig, da nicht nur eine depressive Symptomatik,
sondern auch eine Verstärkung und Wechselwirkung durch die Narkolepsie bestehe,
beispielsweise durch den gestörten Tag-Nacht-Rhythmus. Die hypersomnische
Symptomatik werde mit medikamentöser Behandlung zu lindern sein, es sei jedoch
nicht zu erwarten, dass diese vollständig remittieren werde (act. G 1.3). Im Bericht vom
25. Juli 2016 an die IV-Stelle des Kantons St. Gallen spricht med. pract. D._ auch in
angepasster Tätigkeit von einer aktuell 100%-igen Arbeitsunfähigkeit der Klägerin. Die
Evaluation und Neubeurteilung seien nach der stationären Behandlung in der Klinik
F._ vorgesehen. Nach dieser Behandlung sei es wichtig, dass die Klägerin die
Arbeitsfähigkeit langsam steigere, beginnend mit maximal 50% (act. G 12.17). Die
Ärzte der Klinik F._ bescheinigen der Klägerin, welche sich dort vom 8. August bis 1.
Oktober 2016 stationär in der Klinik aufhielt, bis am 9. Oktober 2016 eine weitere volle
Arbeitsunfähigkeit (act. G 1.23, 1.25, G 12.4). Diagnostiziert werden eine mittelgradige
depressive Episode bei multifaktorieller psychosozialer Belastung mit Entwicklung
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eines Erschöpfungssyndroms, eine nichtorganische Insomnie sowie eine Akzentuierung
von Persönlichkeitszügen. Als Beeinträchtigungen werden Aufmerksamkeits-,
Konzentrations- und Merkfähigkeitsdefizite beschrieben (act. G 12.4-4). Per 10.
Oktober 2016 wird der Klägerin von med. pract. D._ vorab bis am 28. November
2016 eine 80%-ige Arbeitsunfähigkeit bescheinigt (act. G 1.27).
4.2 Dr. C._ geht im Untersuchungszeitpunkt (2. Mai 2016) von einer 100%-igen
Arbeitsfähigkeit der Klägerin aus. Er führt in seinem Untersuchungsbericht vom 20. Mai
2016 im Wesentlichen aus, dass aufgrund zahlreicher, zum Teil wesentlicher
Inkonsistenzen und Unplausibilitäten die Gültigkeit der Beschwerdeschilderung als
deutlich eingeschränkt zu beurteilen sei. Die Ergebnisse würden erhebliche Zweifel an
der Mitwirkung der Klägerin in der Untersuchung und der Gültigkeit der erhaltenen
Angaben begründen. Eine Reihe der geltend gemachten Beschwerden liessen sich auf
der Befundebene widerlegen. Positiv belegbar und mit hoher Sicherheit nachweisbar
seien bei der Klägerin negative Antwortverzerrungen, sodass kein gültiges
Untersuchungsergebnis habe erhalten werden können. Ob eine kognitive Störung
dennoch vorhanden sei, könne nicht abschliessend beurteilt werden. Es hätten sich
jedoch weder Hinweise für eine leichte noch erhebliche depressive Erkrankung mit
nennenswerter Konzentrationsstörung oder rascher Erschöpfung gezeigt. Aus
psychiatrischer Sicht liege weder auf der Befund- noch auf der Diagnoseebene der
auswärts benannten leichten Depression eine teil- oder vollständige Arbeitsunfähigkeit
vor. Eine Arbeitsunfähigkeit infolge einer leichten Depression widerspreche dabei auch
den Leitlinien des ICD-10. Ausserdem bestehe der Verdacht auf akzentuierte
Persönlichkeitszüge bzw. -störung. Diese seien jedoch in Bezug auf die
Arbeitsunfähigkeit nur bedingt relevant, da sie seit dem frühen Erwachsenenalter
bestehen dürften und eine berufliche Tätigkeit bisher nicht eingeschränkt hätten.
Bezüglich der Narkolepsie könne keine Stellung genommen werden, da diese als eine
neurologische bzw. internistische Erkrankung gesehen und nicht den nichtorganischen
Schlafstörungen zugeordnet werde. Jedoch würden zu den beschriebenen
Schlafbeschwerden bezüglich Ausmass und Intensität erhebliche Zweifel bestehen.
Offensichtlich seien die langjährig bekannten Schlafstörungen erst im Rahmen der
Partnerschafts- und Arbeitsplatzproblematik zum erheblichen Problem geworden.
Zudem sei fraglich, ob eine korrekte Schlafhygiene bestehe und inwieweit die
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Einnahme von ein bis zwei Tabletten Temesta um 2.00 Uhr morgens die
Tagesmüdigkeit zusätzlich unterstütze (act. G 1.11-15).
5.
5.1 Die Beurteilungen der involvierten Ärzte variieren in Bezug auf die Arbeitsfähigkeit
der Klägerin in erheblichem Masse. Während Dr. C._ die Klägerin für 100%
arbeitsfähig hält (vgl. E. 4.2), attestieren ihr die behandelnden Ärzte im vorliegend
interessierenden eingeklagten Zeitraum bis am 9. Oktober 2016 eine 100%-ige
Arbeitsunfähigkeit (vgl. E. 4.1).
5.2 Die Klägerin lässt ausführen, dass der Untersuchungsbericht von Dr. C._
keinerlei Beweiswert habe. Er basiere auf einem einmaligen Gespräch mit der Klägerin.
Dr. C._ räume selbst unumwunden ein, dass die von ihm erhobenen Befunde und
Beobachtungen sowie deren (subjektive) Interpretation durch ihn keine abschliessende
Stellungnahme zuliessen. Dass die Beklagte aufgrund einer solch oberflächlichen
Untersuchung und unter Missachtung sämtlicher gegenteiliger Arztberichte aller
behandelnden Ärzte ihre Leistungspflicht ab dem 6. Juni 2016 verneint habe, sei völlig
unhaltbar.
5.3 Dr. C._ hat die Klägerin während drei Stunden untersucht. Eine geplante zweite
Untersuchung wurde wegen Landesabwesenheit der Klägerin nicht durchgeführt und
eine nicht abschliessende Berichterstattung von der Beklagten zumindest in Kauf
genommen (act. G 1.11). Bezüglich des Vorliegens einer kognitiven Störung der
Klägerin führt Dr. C._ ausdrücklich aus, dass darüber eine abschliessende
Beurteilung nicht möglich sei (act. G 1.11-15). In Bezug auf akzentuierte
Persönlichkeitszüge wird angegeben, dass solche sehr wahrscheinlich seien, diese
aber bei Annahme, dass sie bereits seit dem jungen Erwachsenenalter vorliegen
dürften und die Klägerin den bisherigen Lebensweg habe meistern können, keine
Arbeitsunfähigkeit begründeten (act. G 1.11-14). Abschliessend führt Dr. C._
vorsichtiger aus, dass bei Verdacht auf akzentuierte Persönlichkeitszüge bzw.
Persönlichkeitsstörungen eine Arbeitsunfähigkeit nur bedingt relevant sei (act. G
1.11-15). Diese vagen Ausführungen lassen in Bezug auf die psychische Symptomatik
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– wie es Dr. C._ selbst einräumt und die Klägerin richtigerweise einwendet – keine
abschliessende Beurteilung zur Arbeitsfähigkeit im relevanten Zeitraum zu.
5.4 Weiter fällt auf, dass Dr. C._ die relevanten medizinischen Vorakten nur
rudimentär beizog. Sämtliche Berichte des Zentrums für Schlafmedizin des KSSG
blieben unberücksichtigt, obwohl die Klägerin seit August 2015 mehrfach in der
Schlafsprechstunde war, Schlafuntersuchungen durchgeführt wurden und dabei
Unregelmässigkeiten mit allfälligem Krankheitswert aufgetreten sind (act. G 12.5 f., 12.8
f.). Zum dazu differentialdiagnostisch im Raum stehenden Verdacht einer
idiopathischen Hypersomnie macht Dr. C._ keine Ausführungen. Bezüglich des
Verdachts auf Narkolepsie wird aufgrund der Fachrichtung keine Stellung genommen,
es würden jedoch zu den beschriebenen Schlafbeschwerden bezüglich Ausmass und
Intensität erhebliche Zweifel bestehen (act. G 1.11-15). Diese Zweifel zu äussern, ohne
die vollständigen Akten zur Schlafproblematik zu sichten, wirkt unsorgfältig. Es kann
nicht ausgeschlossen werden, dass Dr. C._ aufgrund dieser „erheblichen Zweifel“
vorschnell die Glaubwürdigkeit der Angaben der Klägerin auch bezogen auf sein
Fachgebiet in Frage stellte. Zwar führt Dr. C._ grundsätzlich aus, dass aufgrund
zahlreicher Inkonsistenzen und Unplausibiliäten die Gültigkeit der
Beschwerdeschilderung als deutlich eingeschränkt zu beurteilen sei (act. G 1.11-15),
widerlegt indes beispielsweise die durch die Aktigraphien erhobenen objektiven
Befunde nicht plausibel. Auch wurden die von den behandelnden Ärzten erstellten
Krankengeschichten der Klägerin weder von der Beklagten noch von Dr. C._
eingefordert. Aus diesen hätte sich zum einen ergeben, dass med. pract. D._ nach
der Rückkehr der Klägerin aus Spanien mit Eintrag vom 25. Mai 2016 von einer
krisenhaften Verschlechterung spricht, welche ihn dazu veranlasste, allfällige suizidale
Absichten (nochmals) zu thematisieren bzw. abzuklären. Gemeinsam mit der Klägerin
wurde zudem die Krisenintervention kontaktiert, nachdem med. pract. D._ aufgrund
der akuten Krise offenbar einen Handlungsbedarf sah, welcher über seine
Möglichkeiten im ambulanten Setting hinausgeht (act. G 12.1-4). Zu diesen
Begebenheiten äussert sich Dr. C._ nicht. Zum anderen hätte sich aus den
Krankengeschichten ergeben, dass die Neurofeedback-Therapie bei Dr. G._,
Facharzt FMH für Anästhesiologie, bereits mit Eintrag von Dr. E._ vom 14. August
2015 beschrieben ist (act. G 12.2-3, 5). Diesbezüglich eine Einschätzung ohne weitere
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zumutbare Abklärung (beispielweise in Form eines Berichts) vorzunehmen (vgl. act. G
1.11-12), genügt nicht.
5.5 Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die Beurteilung von Dr. C._ auch in
Berücksichtigung der gesamten medizinischen Aktenlage nicht geeignet ist, eine volle
Arbeitsfähigkeit der Klägerin ab dem 6. Juli 2015 zu beweisen.
6.
Weiter ist zu prüfen, ob die medizinischen Unterlagen der behandelnden Ärzte mit
überwiegender Wahrscheinlichkeit die geltend gemachte Arbeitsunfähigkeit ausweisen.
6.1 Die Klägerin befindet sich wegen der depressiven Episode seit dem 9. Februar
2016 bei med. pract. D._ in regelmässiger fachärztlicher ambulanter psychiatrisch-
psychotherapeutischer Behandlung. Nebst der regelmässig durchgeführten
Gesprächstherapie (rund einmal wöchentlich; act. G 12.1) nimmt die Klägerin seit
Januar 2016 antidepressive (Escitalopram), ergänzt durch schlaffördernde (Trittico),
beruhigende/angstlösende (Temesta), wachmachende (Modasomil) und
schmerzlindernde (Brufen) Medikamente ein (act. G 12.17). Med. pract. D._ berichtet
aufgrund dieser Therapiesitzungen mit der Klägerin – unterbrochen durch den
stationären Aufenthalt in der Klinik F._ – über einen Zeitraum von Februar 2016 bis
Januar 2017 (act. G 12.1.). Wegen dieser intensiven Begleitung erscheint der Facharzt
als geeignet, bei der vorliegend zur Beurteilung stehenden psychischen Erkrankung
(inkl. der durch die Schlafklinik erstellten Schlafproblematik; vgl. act. G 12.5 f., 12.8 f.),
zur Frage der Auswirkungen der Krankheit auf die Arbeitsfähigkeit der Klägerin und
deren Verlauf eine kompetente Einschätzung abzugeben. Die Krankengeschichte der
Klägerin (act. G 12.1) sowie die dazu ergangenen Arztberichte von med. pract. D._
(vgl. act. G 1.3, act. G 12.7 und 12.17) zeigen umfassend das Beschwerdebild der
Klägerin auf, welches die Medikation verständlich und die Einschränkungen
nachvollziehbar macht. Nachvollziehbar ist weiter, dass die stationäre Therapie in der
Klinik F._ – entgegen den Ausführungen von Dr. C._ – durchaus erst Sinn machte,
als die Klägerin dem Klinikalltag sowie den angebotenen Therapien folgen konnte,
ansonsten der gewünschte Effekt bzw. eine Besserung des Gesundheitszustands
durch die Behandlungen nicht hätte eintreten können.
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6.2 Auch die Einschätzungen im Austrittsbericht der Klinik F._ beruhen auf einer
intensiven siebenwöchigen Behandlung im stationären Rahmen und decken sich im
Wesentlichen mit denjenigen von med. pract. D._. Die bereits von Dr. E._
beschriebenen Einschränkungen aufgrund der depressiven Symptomatik und der
Schlafproblematik werden übereinstimmend auch im Austrittsbericht wiedergegeben.
Diesbezüglich ist in diesem Verfahren nicht von Belang, ob die Diagnose einer leichten
oder mittelgradigen depressiven Episode gestellt wird. Weiter kann offenbleiben, ob die
depressive Episode einzige Ursache der Schlafproblematik ist (was vor dem
Hintergrund der Schilderung der Schlaf- bzw. Müdigkeitsproblematik seit der
Strahlentherapie zur Behandlung des Morbus Hodgkin Anfang 2012 und den
diesbezüglichen Abklärungen zumindest Ende 2012, Anfang 2013 [vgl. act. G 12.7]
wenig wahrscheinlich ist) oder ob die Klägerin zusätzlich an Narkolepsie bzw.
Hypersomnie leidet, nachdem aufgrund der schlüssigen Arztberichte der behandelnden
Ärzte eine – zumindest temporäre – 100%-ige Arbeitsunfähigkeit der Klägerin von
Januar 2016 bis am 9. Oktober 2016 mit überwiegender Wahrscheinlichkeit erstellt ist.
Daran ändert auch die auftragsrechtliche Vertrauensstellung zwischen den
behandelnden Ärzten und der Patientin nichts, nachdem im vorliegenden Fall die
gebotene Objektivität und Distanz nicht in Zweifel zu ziehen ist und die Diagnosen und
Einschränkungen von mehreren voneinander unabhängigen Fachpersonen gestellt
wurden.
6.3 Gestützt auf die Berichte der behandelnden Ärzte kommen Ziff. 9.4 bzw. Ziff. 9.5
lit. a in Verbindung mit Ziff. 17.2 AVB (vgl. vorstehend E. 3.2) nicht zur Anwendung. Die
Klägerin hat seit Beginn der ausgewiesenen Arbeitsunfähigkeit im Januar 2016 bis am
9. Oktober 2016 weder ihre Arbeitsfähigkeit vollständig wiedererlangt noch handelt es
sich bei der ausgewiesenen Arbeitsunfähigkeit nach dem 5. Juni 2016 um einen
Rückfall im Sinne der AVB. Die 100%-ige Arbeitsunfähigkeit dauerte von Januar bis
Oktober 2016 durchgehend und gründete auf derselben Problematik.
6.4 Auf die Einholung eines Gerichtsgutachtens wird verzichtet, da eine Begutachtung
aufgrund der vorliegenden Aktenlage für den Entscheid in der Sache nicht erforderlich
ist und für den strittigen Zeitraum keine neuen Erkenntnisse erwarten lässt.
7.
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7.1 Das Taggeld beläuft sich unstreitig auf Fr. 227.95 (act. G 1.8), sodass für die 126
Tage vom 6. Juni bis und mit 9. Oktober 2016 ein Betrag von Fr. 28‘721.70 resultiert.
Die Differenz von Fr. 227.95 zum Rechtsbegehren ergibt sich daraus, dass die Klägerin
auch einen Taggeldanspruch für den 10. Oktober 2016 errechnet hat, im
Rechtsbegehren indes nur Taggelder bis zum 9. Juni 2016 (Ende der 100%-igen
Arbeitsunfähigkeit) beantragt sind.
7.2 Der Rechtsvertreter der Klägerin beantragt die Verzinsung des Taggeldausstands
zu 5% ab dem 7. August 2016 (mittlerer Verfall). Gemäss Art. 102 des Bundesgesetzes
betreffend die Ergänzung des Schweizerischen Zivilgesetzbuches (Fünfter Teil:
Obligationenrecht, OR; SR 220) setzt der Schuldnerverzug die Fälligkeit der Forderung
und eine Mahnung oder einen bestimmten Verfalltag voraus (vgl. BSK OR I [5. Aufl.] –
WOLFGANG WIEGAND, Art. 102 N 3). Lehnt die Versicherung zu Unrecht ihre
Leistungspflicht definitiv ab, bedarf es keiner Mahnung der versicherten Person.
Fälligkeit und Verzug treten dann sofort ein, und eine Deliberationsfrist wird überflüssig
(PASCAL GROLIMUND/ALAIN VILLARD in: Basler Kommentar zum VVG,
Nachführungsband, Basel 2012, Art. 41 N 20, 2. Abschnitt). Denn diesfalls erklärt der
Schuldner unmissverständlich, dass er nicht leisten werde, weshalb sich eine Mahnung
als überflüssig erweisen würde. Der Gläubiger kann daher analog zu Art. 108 Ziff. 1 OR
auf sie verzichten. Dies gilt auch dann, wenn die eindeutige und definitive
Verweigerungserklärung schon vor Fälligkeit der Forderung abgegeben wurde
(antizipierter Vertragsbruch; (vgl. BSK OR I [5. Aufl.] – WOLFGANG WIEGAND, Art. 102
N 11). Gestützt auf diese Ausführungen geriet die Beklagte mit der definitiven
Ablehnung ihrer Leistungspflicht mit den einzelnen Taggeldern jeweils am Tag der
Fälligkeit in Verzug. Eine ausdrückliche Mahnung der Taggeldleistungen durch den
Kläger war nicht erforderlich. Aus praktischen Gründen rechtfertigt es sich, von einem
mittleren Verfall am 7. August 2016 auszugehen (6. Juni 2016 zuzüglich halbe
Leistungsdauer von 63 Tagen; analog zum mittleren Verfall von Schadenszinsen; vgl.
CHRISTIAN HEIERLI/ANTON K. SCHNYDER in: BSK OR I, Art. 42 N 5). Gemäss Art.
100 VVG in Verbindung mit Art. 104 Abs. 1 OR hat die Beklagte bei Verzug
Verzugszinsen zu 5% pro Jahr zu bezahlen.
8.
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Die Klägerin beantragt in Ziff. 1 ihres Rechtsbegehrens die Feststellung, dass die
Klägerin ab dem 6. Juni 2016 und bis zur Wiedererlangung der vollen Arbeitsfähigkeit,
längstens während 720 Tagen, gegenüber der Beklagten Anspruch auf
Taggeldleistungen habe.
8.1 Mit der Feststellungsklage verlangt die klagende Partei die gerichtliche
Feststellung, dass ein Recht oder Rechtsverhältnis besteht oder nicht besteht (Art. 88
ZPO). Voraussetzung für die Feststellungklage ist u.a. ein schutzwürdiges Interesse
bzw. Feststellungsinteresse, deren Voraussetzung sich aus Art. 59 Abs. 2 lit. a ZPO
ergibt. Danach hat die klagende Partei ein schutzwürdiges Interesse rechtlicher oder
tatsächlicher Natur an der Feststellungsklage nachzuweisen. Das Interesse muss
erheblich sein. Ein solches ist gegeben, wenn kumulativ 1. eine erhebliche
Ungewissheit über Bestand und Inhalt der Rechtsbeziehungen zwischen den Parteien
herrscht, und diese Ungewissheit mit einem Feststellungsurteil beseitigt werden kann,
2. das Fortdauern der Ungewissheit eine Unzumutbarkeit für den Kläger darstellt, weil
sie ihn in seiner Bewegungsfreiheit behindert und 3. es dem Kläger nicht möglich ist,
diese Unsicherheit mit einer Leistungs- oder Gestaltungsklage zu beheben/beseitigen
(vgl. BSK ZPO [2. Aufl.] – MARC WEBER, Art. 88 N 9).
8.2 Von beklagtischer Seite ist unbestritten, dass Taggelder gemäss der Police H._
(act. G 6.2) geschuldet sind, soweit die Voraussetzungen dafür in Anwendung der AVB
gegeben sind. Damit mangelt es an einer unzumutbaren Ungewissheit bzw. einem
schützenswerten Interesse der Klägerin. Weiter hat die Klägerin jederzeit die
Möglichkeit, allfällige Taggeldansprüche ab dem 10. Oktober 2016 mittels
Leistungsklage geltend zu machen. Auf die Feststellungsklage gemäss Ziff. 1 des
Rechtsbegehrens der Klägerin ist nicht einzutreten (vgl. BSK ZPO [2. Aufl.] – MARC
WEBER, Art. 88 N 17).
9.
9.1 Gemäss Art. 106 Abs. 1 ZPO werden die Prozesskosten der unterliegenden Partei
auferlegt. Hat keine Partei vollständig obsiegt, so werden diese nach dem Ausgang des
Verfahrens verteilt (Art. 106 Abs. 2 ZPO). Die Klägerin dringt mit ihrer Leistungsklage
(beinahe) vollständig durch (vgl. E. 7). Das Feststellungsbegehren ist von derart
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untergeordneter Bedeutung bzw. betrifft dem Grundsatz nach eine unbestrittene Frage,
weshalb ein Nichteintreten darauf nichts daran ändert, dass die Klägerin in Bezug auf
die Verteilung der Prozesskosten als vollständig obsiegend gilt. Entsprechend hat die
Beklagte die Prozesskosten (Gerichts- und Parteikosten; Art. 95 Abs. 1 ZPO) zu tragen.
9.2 Gerichtskosten sind gemäss Art. 114 lit. e ZPO keine zu erheben.
9.3 Die Parteientschädigung spricht das Gericht nach den kantonalen Tarifen zu (Art.
105 Abs. 2 in Verbindung mit Art. 96 ZPO). Das mittlere Honorar im Zivilprozess beträgt
nach Art. 14 Abs. 1 lit. c der Honorarordnung für Rechtsanwälte und Rechtsagenten
(HonO; sGS 963.75) Fr. 1'850.-- bei einem Streitwert von Fr. 20'000.-- bis Fr. 50'000.--
zuzüglich 12.3% des Streitwerts. Bei einem Streitwert von Fr. 28'949.65 resultiert damit
ein Honorar von Fr. 5'410.80 (Fr. 1'850.-- + 12.3% von Fr. 28'949.65). Somit hat die
Beklagte die Klägerin mit Fr. 5'410.80 zuzüglich Barauslagen von Fr. 216.45 (4%
gemäss Art. 28bis Abs. 1 HonO) sowie der Mehrwertsteuer von Fr. 450.20 (8% von Fr.
5'627.25), d.h. mit insgesamt Fr. 6'077.45 zu entschädigen. Mit der Zusprache der
Parteientschädigung erübrigt sich die Frage einer Entschädigung aus unentgeltlicher
Rechtsverbeiständung.