Decision ID: df3b4cd7-e468-5ec5-909a-aa5d48a138fd
Year: 2013
Language: de
Court: SG_VSG
Chamber: SG_VSG_001
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

in Sachen
A._,
Beschwerdeführer,
vertreten durch Rechtsanwältin Dr. iur. Sonja Gabi, Gabi/Zarro/Von Gunten
Rechtsanwälte, Flurstrasse 30, 8048 Zürich,
gegen
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (Suva), Fluhmattstrasse 1, Postfach
4358, 6002 Luzern,
Beschwerdegegnerin,
betreffend
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Versicherungsleistungen
Sachverhalt:
A.
A.a A._, war seit dem 20. August 2009 bei der B._ GmbH, als Gartenbaugehilfe
tätig und dadurch bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (nachfolgend:
Suva) obligatorisch gegen die Folgen von Unfällen versichert, als er gemäss
Unfallmeldung vom 10. März 2010 am 9. März 2010 beim Abladen von grossen
Fibroplatten eine Quetschung der linken Mittelhand erlitt (Suva-act. 134). Im Bericht
vom 23. Mai 2010 diagnostizierte Dr. med. C._, Fachärztin FHM für Allgemeine
Innere Medizin, Daumenschmerzen linke Hand bei Fraktur des ulnarseitigen Os
sesamoideum. Die Röntgenuntersuchung vom 22. April 2010 habe einen beginnenden
Kallus gezeigt. Dem Versicherten wurde eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit vom 9. März
bis 16. Mai 2010 attestiert (Suva-act. 6, vgl. auch Suva-act. 4). Das Stadtspital D._,
bestätigte im Arztzeugnis vom 26. Mai 2010 eine Erstbehandlung am Unfalltag und
stellte die Diagnose Quetschtrauma Daumen links. Der Röntgenbefund habe eine
Aufhellungslinie über ulnarseitigem Os sesamoideum ergeben (Suva-act. 8). Nachdem
ein Arbeitsversuch ab 17. Mai 2010 im 100%-Pensum aufgrund von anhaltenden
Schmerzen scheiterte, war der Versicherte ab 25. Mai 2010 im 50%-Pensum tätig. Ab
dem 7. Juli 2010 war er zu 100% arbeitsfähig (Suva-act. 7, 9, 10, 13).
A.b Am 23. Dezember 2010 liess der Versicherte der Suva einen Rückfall zum Ereignis
vom 9. März 2010 melden (Suva-act. 14). Im Zwischenbericht vom 13. Januar 2011
diagnostizierte Dr. C._ Schmerzen über dem Metacarpale und Dig. I sowie eine
Schwellung nach Quetschtrauma im März 2010. Es bestünden noch eine massive
Schwellung und eine Bewegungseinschränkung der Daumenflexion (Suva-act. 19). Die
Ärzte des Stadtspitals D._ hielten im Arztzeugnis vom 12. Januar 2011 fest, der
Röntgenbefund habe eine mögliche, nicht dislozierte Fraktur Os sesamoideum links
ergeben. Als Diagnose wurde der Verdacht auf eine Fraktur des Os sesamoideum
ulnarseits links und Quetschtrauma MC I Hand links festgehalten (Suva-act. 20). Dem
Versicherten wurde ab dem 20. Dezember 2010 eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit
attestiert (Suva-act. 23).
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A.c Dr. med. E._, Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des
Bewegungsapparates sowie Handchirurgie, an welchen der Versicherte zur
Weiterbehandlung überwiesen worden war, diagnostizierte im Bericht vom 8. Februar
2011 ein CRPS I linke Hand mit Neglect der Finger I und II nach Quetschverletzung am
9. März 2010. Die Röntgenuntersuchung vom 29. Dezember 2010 habe keine
nachweisbaren ossären Läsionen, keine abgelaufene Fraktur sowie, von diskreten
Gelenkveränderungen PIP II und DIP III-V abgesehen, keine nennenswerten
degenerativen Veränderungen ergeben (Suva-act. 24). Am 22. Februar 2011 wurde der
Versicherte von Dr. med. F._, Fachärztin FMH für Neurologie, neurologisch
untersucht. Im Bericht vom 23. Februar 2011 stellte Dr. F._ die Diagnose CRPS I
nach linksseitiger Handverletzung am 9. März 2010 durch Arbeitsunfall mit Verdacht
auf Läsion des Nervus radialis superficialis sowie anhaltender funktioneller
Bewegungseinschränkung mit Pseudoparese Dig. I und II (Suva-act. 29).
A.d Mit Schreiben vom 7. März 2011 anerkannte die Suva einen Rückfall zum Ereignis
vom 9. März 2010 und erbrachte die gesetzlichen Leistungen rückwirkend ab dem 20.
Dezember 2010 (Suva-act. 32).
A.e Im Bericht vom 5. April 2011 führte Dr. E._ aus, der Röntgenbefund vom 4. April
2011 habe eine diskrete degenerative Veränderung auf Niveau des Sattelgelenks,
allerdings keine erkennbare abgelaufene Fraktur ergeben (Suva-act. 42). Nach einem
gescheiterten Arbeitsversuch im Mai 2011 (vgl. Suva-act. 48) wurde der Versicherte in
der Rehaklinik Bellikon vom 25. Mai bis 29. Juni 2011 stationär behandelt. Im
Austrittsbericht vom 4. Juli 2011 stellten die behandelnden Ärzte im Wesentlichen
folgende Diagnosen: Massives Quetschtrauma des Daumens und des Zeigefingers
links nach Unfall vom 9. März 2010, Verdacht auf Läsion des Nervus radialis
superficialis, organisch-somatisch nicht nachvollziehbare Pseudoparese Daumen links
(linkdominant) sowie Verdacht auf dissoziative Bewegungs-, Sensibilitäts- und
Empfindungsstörung (ICD-10: F44.4). Dem Versicherten wurde eine 50%ige
Arbeitsunfähigkeit ab 30. Juni 2011 mit Steigerung auf 100% bei gutem Verlauf innert
ein bis zwei Monaten attestiert (Suva-act. 67; vgl. auch den psychiatrischen
Konsiliarbericht vom 5. Juli 2011, Suva-act. 68).
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A.f Im Bericht vom 31. August 2011 hielt Dr. E._ fest, in einer MRI-Untersuchung vom
20. Juli 2011 sei die Thenarmuskulatur soweit ohne Vernarbungszeichen dargestellt
worden. Es bestehe eine Arthrose im Sattelgelenk, kleine Knorpelschäden sowie eine
etwas erweiterte Gelenkkapsel; auf dem Niveau des Daumengrundgelenks seien keine
Veränderungen erkennbar (Suva-act. 72).
A.g Nachdem der Arbeitgeber des Versicherten die per 30. September 2011
ausgesprochene Kündigung wieder zurückgezogen hatte, war der Versicherte
wiederum im 50%-Pensum tätig (vgl. Suva-act. 79, 84, 89, 101).
A.h Im Bericht vom 25. November 2011 stellte Dr. E._ die Diagnose traumatisch
bedingte Sattelgelenksirritation links bei diskreten degenerativen Veränderungen sowie
Status nach CRPS I linke Hand nach Quetschverletzung am 9. März 2010. Als
Therapieoption stehe eine basisnahe Korrekturosteotomie des Metacarpale I links
zwecks Änderung der Achsen- und Belastungsverhältnisse zur Diskussion (Suva-act.
97). Dr. med. G._, Facharzt FMH für Neurologie, führte im Bericht vom 24. Januar
2012 aus, elektrodiagnostisch zeige sich ein leichtes Karpaltunnelsyndrom beidseits
mit kaum motorischer Mitbeteiligung. Es bestünden keine Hinweise auf eine akut oder
chronisch neurogene Läsion im EMG des Musculus opponens pollicis. Es bestehe eine
praktisch unveränderte Situation gegenüber der Voruntersuchung bei Dr. F._ vom 22.
Februar 2011 (Suva-act. 110, 111). Im Bericht vom 3. Februar 2012 führte Dr. E._
aus, trotz Restrisiken stelle die basisnahe Korrekturosteotomie die
erfolgversprechendste Therapiemassnahme dar; eine zentrale Ursache der
Adduktions-/ Retropulsionshaltung des Daumenstrahls könne jedoch nicht mit letzter
Sicherheit ausgeschlossen werden, womit ein Unsicherheitsfaktor in Bezug auf die
vorgeschlagene Operation verbleibe (Suva-act. 113).
A.i In einer Stellungnahme vom 18. April 2012 führte Suva-Kreisarzt Dr. med. H._,
Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des
Bewegungsapparates, aus, es habe zu keiner Zeit ein struktureller Schaden an der
rechten (richtig: linken) Hand nachgewiesen werden können. Sowohl die Rhizarthrose
als auch das leichtgradige Karpaltunnelsyndrom seien unfallfremd (Suva-act. 99).
Gestützt darauf stellte die Suva die Versicherungsleistungen mit Verfügung vom 26.
April 2012 per 30. April 2012 ein. Es bestehe kein sicherer oder wahrscheinlicher
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Kausalzusammenhang zwischen dem Ereignis vom 9. März 2010 und den gemeldeten
Handgelenkbeschwerden sowie der geplanten Operation (Suva-act. 122).
A.j Gegen diese Verfügung erhob der Versicherte am 14. Mai 2012 Einsprache und
führte aus, er habe vor dem Unfall vom 9. März 2010 problemlos im 100%-Pensum
arbeiten können und habe erst seitdem Probleme mit der Hand. Er verwies zudem auf
ein beigelegtes Schreiben von Dr. C._ vom 11. Mai 2012, wonach von Unfallfolgen
auszugehen sei (Suva-act. 126). Der Krankenversicherer des Versicherten, die sana24
AG, zog seine am 20. Juni 2012 vorsorglich erhobene Einsprache (Suva-act. 138) am
27. Juni 2012 wieder zurück (Suva-act. 141).
A.k In der ärztlichen Beurteilung vom 4. September 2012 führte Suva-Arzt Dr. med.
I._, Facharzt FMH für Chirurgie, aus, das derzeitige Beschwerdebild an der linken
Hand stehe in einem nur noch möglichen ursächlichen Zusammenhang zum Unfall vom
März 2010 (Suva-act. 144).
A.l Gestützt auf den Bericht von Dr. I._ vom 4. September 2012 wies die Suva die
Einsprache des Versicherten mit Einspracheentscheid vom 10. September 2012 ab und
führte aus, die geltend gemachten Handbeschwerden könnten spätestens ab Ende
April 2012 nicht mehr mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf das Ereignis vom 9.
März 2010 zurückgeführt werden. Die noch vorliegende Arbeitsunfähigkeit beruhe auf
krankhaften Ursachen (Suva-act. 145).
B.
B.a Gegen diesen Einspracheentscheid liess der Versicherte durch Rechtsanwältin Dr.
iur. Sonja Gabi, Zürich, am 18. Oktober 2012 Beschwerde erheben und beantragen, die
Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, rückwirkend und bis auf Weiteres die ihm
zustehenden UVG-Leistungen zu erbringen. Zur Begründung wurde im Wesentlichen
auf eine der Beschwerde beiliegenden Stellungnahme von Dr. E._ vom 15. Oktober
2012 verwiesen (act. G 1). Darin führte dieser aus, die massive Quetschung sei nicht
folgenlos abgeheilt; ein Status quo ante respektive quo sine liege nicht vor (act. G 1.4).
B.b Mit Beschwerdeantwort vom 10. Dezember 2012 beantragte die
Beschwerdegegnerin die Abweisung der Beschwerde (act. G 5). Dabei stützte sie sich
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im Wesentlichen auf eine weitere Stellungnahme von Dr. I._ vom 21. November 2012
(Suva-act. 157).
B.c Mit Replik vom 15. April 2013 hielt die Rechtsvertreterin des Beschwerdeführers
an ihren Anträgen fest und verlangte ergänzend eine Untersuchung des
Beschwerdeführers durch Dr. med. J._, Facharzt FMH für Chirurgie sowie
Handchirurgie, zur Abklärung des Vorliegens eines auf das Unfallereignis
zurückzuführenden CRPS I (act. G 11).
B.d Mit Schreiben vom 6. Mai 2013 hielt die Beschwerdegegnerin unter Verzicht auf
eine einlässliche Duplik an ihrem Antrag fest. Sie machte im Wesentlichen geltend, für
die medizinische Annahme einer unfallbedingten, richtunggebenden Verschlimmerung
des unfallfremden Vorzustandes (Arthrose des linken Daumensattelgelenkes) müsse die
zwingende Voraussetzung einer neu hinzukommenden, objektivierbaren, strukturellen
unfallbedingten Verletzung erfüllt sein. Dies sei im vorliegenden Fall klarerweise nicht
gegeben, da keine Fraktur und keine Kapselbandverletzung vorliege (act. G 13).
B.e Mit Eingabe vom 21. Mai 2013 hielt die Rechtsvertreterin des Beschwerdeführers
an ihrem Antrag auf Veranlassung einer Begutachtung durch Dr. J._ fest und reichte
zudem einen Bericht von Dr. med. K._, Facharzt FMH für Chirurgie sowie
Handchirurgie vom 8. Mai 2013, ein (act. G 15). Darin stellte dieser die Diagnosen noch
aktives CRPS II bei Status nach massiver Quetschverletzung des dominanten linken
Daumens und Zeigefingers am 9. März 2010, Status nach Quetschverletzung des
radiovolaren und radiodorsalen Nervs D I links sowie Quetsch- und Distorsionstrauma
des Sattelgelenkes links (act. G 15.1).
B.f Mit Eingabe vom 26. Juni 2013 nahm die Beschwerdegegnerin zum Bericht von
Dr. K._ vom 8. Mai 2013 Stellung (act. G 19). Im Weiteren reichte sie eine weitere
Beurteilung von Dr. I._ vom 20. Juni 2013 ein. Darin führte dieser im Wesentlichen
aus, auch in Kenntnis des Berichtes von Dr. K._ vom 8. Mai 2013 gebe es keine
objektivierbaren Anhaltspunkte für einen stattgehabten Kapselligamentausriss am
linken Daumensattelgenlenk infolge des Unfalls vom 9. März 2010 (act. G 19.1).
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B.g Auf die Begründungen in den einzelnen Rechtsschriften sowie den Inhalt der
übrigen Akten wird, soweit erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen näher
eingegangen.

Erwägungen:
1.
Streitig und vorliegend zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin die Versicherungs
leistungen, welche sie im Anschluss an die Anerkennung eines Rückfalls zum
Unfallereignis vom 9. März 2010 ab dem 20. Dezember 2010 ausgerichtet hatte, zu
Recht auf den 30. April 2012 einstellte.
1.1 Nach Art. 6 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG; SR
832.20) werden Leistungen der Unfallversicherung bei Berufsunfällen,
Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt, soweit das Gesetz nichts anderes
bestimmt. Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt zunächst voraus, dass
zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein natürlicher
Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen
Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der
eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise bzw. nicht
zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Für die Bejahung des natürlichen
Kausalzusammenhangs ist nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder
unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende
Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität
der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht
weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung
entfiele. Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen
Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die
Verwaltung oder im Beschwerdefall das Gericht nach dem im Sozialversicherungsrecht
üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die
blosse Möglichkeit eines Kausalzusammenhangs genügt für die Begründung eines
Leistungsanspruchs nicht (BGE 129 V 177, E. 3.1 mit Hinweisen). Die Leistungspflicht
des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und
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dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Im Bereich
klar ausgewiesener organischer Unfallfolgen spielt die Adäquanz als rechtliche
Eingrenzung der sich aus dem natürlichen Kausalzusammenhang ergebenden Haftung
des Unfallversicherers praktisch keine Rolle; sie ist bei ausgewiesener natürlicher
Kausalität ohne Weiteres zu bejahen (BGE 127 V 103 E. 5b/bb, 123 V 102 E. 3b, 118 V
291 E. 3a, 117 V 365 E. 5d/bb mit Hinweisen).
1.2 Ist die Unfallkausalität einmal mit der erforderlichen Wahrscheinlichkeit
nachgewiesen, entfällt die Leistungspflicht des Unfallversicherers erst, wenn der Unfall
nicht mehr die natürliche und adäquate Ursache des Gesundheitsschadens darstellt,
wenn also Letzterer nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht.
Dies trifft dann zu, wenn entweder der (krankhafte) Gesundheitszustand, wie er
unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige
Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften
Vorzustands auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine),
erreicht ist (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 E. 3b mit Hinweisen). Ebenso wie der
leistungsbegründende natürliche Kausalzusammenhang muss das Dahinfallen jeder
kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens mit
überwiegender Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein. Die blosse Möglichkeit gänzlich
fehlender Auswirkungen des Unfalls genügt nicht (vgl. dazu Th. Locher, Grundriss des
Sozialversicherungsrechts, 3. Aufl. Bern 2003, S. 451 f.). Da es sich hierbei um eine
anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt die Beweislast - anders als bei der Frage,
ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist - nicht bei
der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 46
E. 2 mit Hinweisen). Im Rahmen der Prüfung des Dahinfallens der Leistungspflicht des
Unfallversicherers genügt es mithin für die Bejahung des fortbestehenden natürlichen
Kausalzusammenhangs, wenn der Unfall für die fragliche gesundheitliche Störung
immer noch eine Teilursache darstellt. Für die Verneinung muss nicht etwa der Beweis
für unfallfremde Ursachen erbracht werden. Welche Ursachen ein nach wie vor
geklagtes Leiden hat, ob es Krankheitsursachen, ein Geburtsgebrechen oder
degenerative Veränderungen sind, ist unerheblich. Denn es ist nicht so, dass der
Unfallversicherer bei einmal bejahter Unfallkausalität so lange haftet, als er unfallfremde
Ursachen nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nachzuweisen vermag.
Entscheidend ist allein, ob unfallbedingte Ursachen eines Gesundheitsschadens ihre
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kausale Bedeutung verloren haben, also dahingefallen sind (RKUV 1994 Nr. U 206 S.
329 E. 3b). Ebenso wenig geht es darum, vom Unfallversicherer den negativen Beweis
zu verlangen, dass kein Gesundheitsschaden mehr vorliege oder dass die versicherte
Person nun bei voller Gesundheit sei (Urteile des Eidgenössischen
Versicherungsgerichts [EVG; seit dem 1. Januar 2007: Sozialrechtliche Abteilungen des
Bundesgerichts] vom 18. Dezember 2003, U 258/02, sowie vom 31. August 2001, U
285/00).
1.3 Für das gesamte Verwaltungs- und Verwaltungsgerichtsverfahren gilt der
Grundsatz der freien Beweiswürdigung (Art. 61 lit. c des Bundesgesetzes über den
Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, [ATSG; SR 830.1]). Danach haben die
urteilenden Instanzen die Beweise frei, d.h. ohne Bindung an förmliche Beweisregeln
sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen und alle Beweismittel unabhängig
davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden, ob die
verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruchs
gestatten (vgl. U. Kieser, ATSG-Kommentar, 2. Aufl. 2009, N 33 ff. zu Art. 43).
Hinsichtlich des Beweiswerts eines Arztberichts ist entscheidend, ob der Bericht für die
streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die
geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten bzw. der Anamnese
abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in
der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen
der medizinischen Fachperson begründet und nachvollziehbar sind. Ausschlaggebend
für den Beweiswert ist grundsätzlich somit weder die Herkunft eines Beweismittels
noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als
Bericht oder Gutachten, sondern dessen Inhalt (BGE 125 V 352 E. 3a mit Hinweisen).
Auch den Berichten versicherungsinterner Ärztinnen und Ärzte kann
rechtsprechungsgemäss Beweiswert beigemessen werden, sofern sie als schlüssig
erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine
Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 135 V 467 ff. E. 4 und BGE 125 V
353 f. E. 3b/ee, je mit Hinweisen). Erachtet das Sozialversicherungsgericht die
rechtserheblichen tatsächlichen Entscheidgrundlagen bei pflichtgemässer
Beweiswürdigung als schlüssig, darf es den Prozess ohne Weiterungen - insbesondere
ohne Anordnung eines Gerichtsgutachtens - abschliessen (vgl. BGE 135 V 469 E. 4.3.2
mit Hinweisen). An die Beweiswürdigung von Stellungnahmen versicherungsinterner
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Ärztinnen und Ärzte sind jedoch strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur
geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der ärztlichen Feststellungen,
sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 135 V 472 E. 4.7).
2.
2.1 Die Beschwerdegegnerin stützt sich im angefochtenen Einspracheentscheid
insbesondere auf die Beurteilungen ihres beratenden Arztes Dr. I._ (Suva-act. 144,
157, act. G 19.1), gemäss welchem das derzeitige Beschwerdebild an der linken Hand
in einem nur noch möglichen ursächlichen Zusammenhang mit dem Unfall vom 9. März
2010 stehe und weder ein CRPS vorliege noch von einer richtunggebenden
Verschlimmerung eines unfallfremden Vorzustandes auszugehen sei.
2.2 Für die Annahme unfallkausaler somatischer Restfolgen wird im Regelfall eine
strukturelle Läsion bzw. eine schlecht verheilte strukturelle Läsion als objektivierbares
Korrelat verlangt. Liegt kein solches vor, wird häufig davon ausgegangen, dass der
Schmerz durch eine psychische Komponente unterhalten wird. Darüber hinaus gibt es
aber auch anerkannte Schmerzsyndrome, wie das CRPS (Complex regional pain
syndrome, komplexes regionales Schmerzsyndrom), die eintreten, obwohl die
Verheilung einer strukturellen Läsion grundsätzlich günstig verlaufen ist (vgl. dazu A.
Debrunner, Orthopädie, Orthopädische Chirurgie, 4. Aufl. Bern 2002, S. 695ff.).
2.3 Dr. I._ führt als beratender Arzt der Beschwerdegegnerin in seinen Beurteilungen
vom 4. September 2012, 21. November 2012 und 20. Juni 2013 (Suva-act. 144, 157,
act. G 19.1) aus, aufgrund der am 2. Februar 2011 von Dr. E._ erhobenen klinischen
Befunde sei es nicht möglich, rückwirkend auf ein CRPS I zu schliessen; ein solches
sei zuvor von keinem Arzt diagnostiziert worden. Unter Anwendung der Budapest-
Kriterien müsse die Diagnose als höchstens teilweise erfüllt erachtet werden, da nebst
den trophischen Störungen Angaben über eine Allodynie und Hyperpathie fehlen
würden. Die Diagnose CRPS könne auch nicht aufgrund der in der Rehaklinik Bellikon
(Suva-act. 67, 68) festgehaltenen Beschwerden und klinischen Befunde bestätigt
werden. Wie der spätere Verlauf gezeigt habe, hätten sich die Beschwerden immer
mehr auf das Daumensattelgelenk, wo kernspintomographisch eine leichte Arthrose
(Rhizarthrose) festgestellt worden sei, konzentriert. Das praktisch vollständige
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Verschwinden der Beschwerden nach mehrmaligen Kortisoninfiltrationen spreche
dafür, dass die eigentliche Schmerzursache im arthrotisch veränderten
Daumensattelgelenk gesucht werden müsse. Ein direkter ursächlicher Zusammenhang
dieser diskreten degenerativen Veränderungen des linken Daumensattelgelenkes mit
dem Unfall vom 9. März 2010 müsse als unwahrscheinlich bezeichnet werden, da der
Unfall zu keiner Fraktur im Bereich des linken Daumenstrahls geführt habe und bereits
auf dem Röntgenbild vom 9. März 2010 leichte degenerative Veränderungen zu
erkennen gewesen seien (was auf einen Vorzustand hinweise), welche auf den späteren
Röntgenbildern nicht zugenommen hätten. Dies spreche gegen eine unfallbedingte
richtunggebende Verschlimmerung der vorbestehenden leichten Rhizarthrose. Somit
habe der Unfall nur zu einem ersten Symptomatischwerden einer zuvor stummen
Rhizarthrose geführt. Dies reiche nicht aus, um eine bleibende oder sogar
richtunggebende Verschlimmerung über ein Jahr nach dem Unfall noch plausibel
begründen zu können. Auch liessen sich die anhaltenden Beschwerden nicht mehr mit
einer (folgenlos abgeheilten) Quetschverletzung erklären. Zusammenfassend werde das
heutige Beschwerdebild somit durch den schicksalhaften Verlauf einer unfallfremden
Rhizarthrose sowie einer Scapho-Trapezio-Trapezoideal-Gelenksarthrose (STT-
Arthrose) bestimmt und nicht durch ein CRPS.
3.
3.1 Im Widerspruch zu den Aktenbeurteilungen von Dr. I._ stehen die Ausführungen
der behandelnden Ärzte Dr. E._ und Dr. F._ (act. G 1.4, Suva-act. 29) sowie die
Beurteilung von Dr. K._ (act. G 15.1). Während sowohl Dr. E._ als auch Dr. F._
ein CRPS I diagnostizierten, stellte Dr. K._ im Rahmen einer Zweitbegutachtung vom
22. April 2013 u.a. die Diagnose noch aktives CRPS II.
3.2 Dr. E._ führt in der Beurteilung vom 15. Oktober 2012 (act. G 1.4) aus, es liege
kein Status quo ante bzw. sine vor, da die Quetschung, welche der Beschwerdeführer
im März 2010 erlitten habe, nicht folgenlos abgeheilt sei. Es sei hinlänglich bekannt,
dass neben Frakturen und anderweitigen Verletzungen insbesondere
Quetschverletzungen sehr häufig Auslöser eines CRPS seien, was u.a. mit der
begleitenden Quetschung von grösseren und/oder kleineren bis kleinsten
Nervenstrukturen zusammenhänge. Recht typisch sei denn auch die unspezifische,
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elektrophysiologisch meist schlecht oder gar nicht nachweisbare, teils grossflächige
Ausdehnung der Nervenfunktionsstörung bis zum Quadrantensystem. Beim
Beschwerdeführer beschränkten sich der Sensibilitätsverlust bzw. die schmerzhafte
Dysästhesie und motorischen Störungen auf den ganzen Daumen und Zeigefinger,
allerdings bestünden Ausstrahlungen bis in die Schulter. Die anlässlich der
Erstkonsultation vom 2. Februar 2011 noch vorliegende Symptomatik habe eindeutig
auf die Diagnose eines CRPS I hingewiesen. Die richtunggebende Verschlimmerung
eines (asymptomatischen) Vorzustandes stütze sich schliesslich nicht nur auf die
Röntgendiagnostik, sondern vielmehr auf die Symptomatik. Dr. F._ diagnostiziert
ihrerseits im Bericht vom 23. Februar 2011 (Suva-act. 29) ein CRPS I nach linksseitiger
Handverletzung mit Verdacht auf Läsion des Nervus radialis superficialis sowie
anhaltender funktioneller Bewegungseinschränkung mit Pseudoparese Dig. I und II und
führt aus, die langanhaltenden Schmerzen würden für ein CRPS I sprechen, was auch
durch die pathologische sympathische Hautantwort der linken Hand gestützt werde.
Neurographisch zeige sich zwar keine eindeutige Läsion des Nervus radialis
superficialis, allerdings seien das sensible Nervenaktionspotential sowie die sensible
Nervenleitgeschwindigkeit an der linken Hand geringer als an der rechten. Auch wenn
die Seitendifferenz nicht eindeutig pathologisch sei, spreche dieser Befund unter
Berücksichtigung des Unfallmechanismus für eine leichte Läsion des Nervs.
Schliesslich führt Dr. K._ im Bericht vom 8. Mai 2013 (act. G 15.1) aus, bei den
Beschwerden des Beschwerdeführers handle es sich mit grösster Wahrscheinlichkeit
um Restfolgen nach einem schweren Quetsch-/Distorsionstrauma im Bereich des
linken Daumens und der linken Daumenwurzel. Die Schmerzhaftigkeit im Bereich des
Sattel- und STT-Gelenkes sowie die entsprechende Schonhaltung seien mit grosser
Wahrscheinlichkeit durch das Quetschtrauma mit nachfolgenden Vernarbungen im
Kapselbandbereich bedingt. Dazu kämen die Quetschungen der volaren und dorsalen
Daumennerven. Es handle sich im Prinzip aufgrund der Nervenverletzungen um ein
CRPS II, welches noch nicht vollständig abgeklungen sei. Auch könne nicht von einer
traumatisierten Sattelgelenksarthrose gesprochen werden, da die in den
Röntgenbildern vom 22. April 2013 sichtbaren Veränderungen diesbezüglich
unerheblich seien und die knöchernen Befunde zudem für Kapselligamentausrisse
durch Quetschung und Distorsion sprechen würden.
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3.3 Als CRPS werden Krankheitsbilder bezeichnet, welche die Extremitäten betreffen,
sich nach einem schädigenden Ereignis entwickeln und durch anhaltenden Schmerz
mit Störungen des vegetativen Nervensystems, der Sensibilität und der Motorik
gekennzeichnet sind. Während das CRPS I (früher insbesondere auch Morbus Sudeck)
im Allgemeinen posttraumatisch auftritt, entwickelt sich das CRPS II (früher Kausalgie)
als Folge einer Nervenläsion. Ein CRPS ist praktisch immer Folgekrankheit im
Anschluss an eine auch geringfügige Verletzung, wobei in erster Linie eine Hand oder
ein Arm betroffen sind. Auch tritt ein CRPS kaum je spontan auf (vgl. hierzu
Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch 2013, 264. Aufl. Berlin 2012, S. 1880 f.; A.
Debrunner, a.a.O., S. 695). Obwohl – wie von Dr. I._ angemerkt – die Diagnose eines
CRPS von Dr. E._ erstmals in der Untersuchung vom 2. Februar 2011 gestellt worden
war, liegen insbesondere aufgrund der Beurteilungen von Dr. F._ und Dr. K._
dennoch wesentliche Anhaltspunkte vor, welche das Vorliegen eines CRPS als möglich
erscheinen lassen und welche Zweifel an der Schlüssigkeit der Feststellungen von Dr.
I._ zu begründen vermögen.
3.4 Soweit Dr. I._ auf das Vorliegen einer Rhizarthrose als unfallfremder Vorzustand
abstellt und ausführt, bereits auf dem Röntgenbild vom 9. März 2010 seien leichte
degenerative Veränderungen zu erkennen gewesen, gilt es festzuhalten, dass Dr. I._
nicht darauf eingeht, dass gemäss der vorliegenden Aktenlage der Röntgenbefund vom
9. März 2010 (Suva-act. 8) eine Aufhellungslinie über dem ulnarseitigen Os
sesamoideum und derjenige vom 22. April 2010 (Suva-act. 6) einen beginnenden Kallus
ergeben hatten und solche Befunde auf eine Fraktur bzw. eine Verletzung des
Knochens hindeuten könnten. Der Röntgenbefund vom 29. Dezember 2010 (Suva-act.
24) hatte seinerseits keine nachweisbaren ossären Läsionen, keine abgelaufene Fraktur
sowie, von diskreten Gelenkveränderungen der Fingergelenke PIP II und DIP III-IV
abgesehen, keine nennenswerten degenerativen Veränderungen ergeben. Erst der
Röntgenbefund vom 4. April 2011 (Suva-act. 42) ergab eine diskrete degenerative
Veränderung auf Niveau des Sattelgelenks, allerdings keine erkennbare abgelaufene
Fraktur. In der MRI-Untersuchung vom 20. Juli 2011 (Suva-act. 72) wurden schliesslich
die Thenarmuskulatur soweit ohne Vernarbungszeichen dargestellt und eine Arthrose
im Sattelgelenk, kleine Knorpelschäden sowie eine etwas erweiterte Gelenkkapsel
festgestellt, wobei auf dem Niveau des Daumengrundgelenks keine Veränderungen
erkennbar waren. Damit ergibt sich betreffend das Vorliegen eines degenerativen
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Vorzustandes ein medizinisches Aktenbild, welches als unklar zu bezeichnen ist. Auch
erscheint – insbesondere vor dem Hintergrund der von Dr. F._ festgestellten leichten
Läsion des Nervus radialis superficialis sowie den von Dr. K._ aufgeführten
Quetschungen der volaren und dorsalen Daumennerven – nicht abschliessend geklärt,
ob und inwieweit vom Vorliegen struktureller Veränderungen bzw. einer strukturellen
Läsion auszugehen ist. Sodann liefert Dr. I._ im Zusammenhang mit seiner
Argumentation, die Arthrose sei gemäss Bildgebung unverändert, keine
nachvollziehbare Begründung für die bestehenden Schmerzen des Beschwerdeführers,
zumal er auch nicht darauf hinweist, eine psychische Komponente in Betracht zu
ziehen.
3.5 Schliesslich fehlt es den Ausführungen von Dr. I._ auch an einer weiterführenden
Auseinandersetzung mit dem im Rahmen des Aufenthaltes des Beschwerdeführers in
der Rehaklinik Bellikon geäusserten Verdacht auf dissoziative Bewegungs-,
Sensibilitäts- und Empfindungsstörung (Suva-act. 67, 68). Dies umso mehr, als gerade
bei einem möglichen CRPS psychische Wechselwirkungen eine wesentliche Rolle im
gesamten Krankheitsgeschehen spielen (vgl. hierzu A. Debrunner, a.a.O., S. 697).
Treten nämlich in Folge eines nachgewiesenen CRPS sekundäre psychische Störungen
hinzu, ist zu beachten, dass die Eignung, eine psychische Fehlentwicklung auszulösen,
einem CRPS grundsätzlich zugebilligt werden muss und sich insofern das Erfordernis
einer Begutachtung ergibt. Hinzu kommt, dass exzessive Dauerschmerzen, verstärkt
durch Bewegung und Berührung, gerade ein typisches Symptom eines CRPS
darstellen und die Behandlung eines solchen oft langwierig und für den Patienten
frustrierend, weil therapierefraktär ist (vgl. dazu E. Wehking, Das komplexe regionale
Schmerzsyndrom [CRPS] in Abgrenzung psychogener Störungen, in:
Versicherungsmedizin 59, 2007, Heft 1; Urteil des Versicherungsgerichts des Kanton
St. Gallen vom 27. Juli 2007, 2006/89, sowie vom 18. Oktober 2005, UV 2005/28; vgl.
auch A. Debrunner, a.a.O., S. 695).
3.6 Was die Stellungnahme des Suva-Kreisarztes Dr. H._ vom 18. April 2012 (Suva-
act. 99) betrifft, so kann diese nicht herangezogen werden um den Wegfall der
Unfallkausalität rechtsgenüglich darzulegen, da Dr. H._ in seiner Beurteilung lediglich
die Rhizarthrose und das leichtgradige Karpaltunnelsyndrom als unfallfremd bezeichnet
und diesbezüglich einzig vorbringt, dass zu keiner Zeit ein struktureller Schaden an der
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rechten (richtig: linken) Hand habe nachgewiesen werden können. Dabei enthält er sich
jeder weiterführenden nachvollziehbaren Begründung. Der Aktenlage sind keine
weiteren Aussagen Dr. H._s zu entnehmen; insbesondere geht der Inhalt des von Dr.
E._ erwähnten Telefongesprächs vom 10. Januar 2012 (vgl. hierzu Suva-act. 116,
151) aus den Akten nicht hervor.
3.7 Insgesamt ist der Wegfall der Unfallkausalität nach Anerkennung eines Rückfalls
per 20. Dezember 2010 durch die Beurteilungen der die Beschwerdegegnerin
beratenden Ärzte Dr. I._ und Dr. H._ nicht mit dem Beweisgrad der überwiegenden
Wahrscheinlichkeit erstellt.
4.
Zusammenfassend ist festzuhalten, dass das Dahinfallen des natürlichen
Kausalzusammenhangs zwischen dem Unfallereignis vom 9. März 2010 und den über
den 30. April 2012 hinaus geklagten Beschwerden an der linken Hand nicht
rechtsgenüglich dargetan ist. Die Einstellung der Leistungen durch die
Beschwerdegegnerin per 30. April 2012 erweist sich damit als ungerechtfertigt. Im
Hinblick auf eine allfällige spätere Leistungseinstellung wird es sich angesichts der
widersprüchlichen medizinischen Aktenlage aufdrängen, den Beschwerdeführer durch
einen unabhängigen, auf Handchirurgie und insbesondere auf dem Gebiet des CRPS
spezialisierten, Facharzt untersuchen zu lassen. Daneben wird je nach
Abklärungsergebnis auch eine psychiatrische Exploration des Beschwerdeführers zu
veranlassen sein.
5.
5.1 Im Sinne der vorstehenden Erwägungen ist die Beschwerde unter Aufhebung des
Einspracheentscheides vom 10. September 2012 gutzuheissen und die
Beschwerdegegnerin zu verpflichten, dem Beschwerdeführer über den 30. April 2012
hinaus die gesetzlichen Leistungen für den am 9. März 2010 erlittenen Unfall
auszurichten.
5.2 Gerichtskosten sind keine zu erheben (Art. 61 lit. a ATSG). Gemäss Art. 61 lit. g
ATSG hat die obsiegende beschwerdeführende Partei Anspruch auf Ersatz der
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Parteikosten. Die Parteientschädigung ist – wie in vergleichbaren Verfahren üblich –
pauschal auf Fr. 4'000.--, einschliesslich Barauslagen und Mehrwertsteuer,
festzulegen.
Demgemäss hat das Versicherungsgericht im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39
VRP entschieden:
1. In Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid aufgehoben und die
Beschwerdegegnerin verpflichtet, dem Beschwerdeführer über den 30. April 2012
hinaus die gesetzlichen Leistungen für den am 9. März 2010 erlittenen Unfall zu
erbringen.
2. Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3. Die Beschwerdegegnerin hat die Beschwerdeführerin mit Fr. 4'000.--
(einschliesslich Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu entschädigen.
Publikationsplattform St.Galler Gerichte Entscheid Versicherungsgericht, 06.09.2013 Art. 6 UVG. Der Wegfall der Unfallkausalität von Beschwerden an der linken Hand im Nachgang zu einem Quetschtrauma ist nicht mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erstellt. Die Leistungseinstellung der Beschwerdegegnerin erfolgte zu Unrecht (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 6. September 2013, UV 2012/81).
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2021-09-19T12:17:32+0200 "9001 St.Gallen" Publikationsplattform Kanton St.Gallen