Decision ID: 9084f269-ecfc-4b43-8394-a16a2b6123fd
Year: 2006
Language: de
Court: ZH_SVG
Chamber: ZH_SVG_001
Canton: ZH
Region: Zürich
Law Area: social_law

Sachverhalt:
1. A._, geboren 1953, arbeitete seit 1994 als Reinigungsangestellte bei B._, Innenarchitekt, in _ (Urk. 18/1 Ziff. 1-3) und war über diesen bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) gegen die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen versichert. Die Versicherte erlitt am 29. September 2003 in Spanien einen Autounfall (Urk. 18/1 Ziff. 4, 6), bei welchem sie sich ein Distorsionstrauma der Halswirbelsäule (HWS) zuzog (Urk. 18/2 Ziff. 5). Die SUVA erbrachte bis zum 13. Dezember 2003 Taggeldleistungen (Urk. 18/13/1) und übernahm weiter Heilungskosten, welche sie mit Verfügung vom 4. Januar 2005 per 31. Dezember 2004 einstellte (Urk. 18/33/1). Dagegen erhob die Krankenversicherung Sanitas am 10. Januar 2005 (vorsorglich) Einsprache (Urk. 18/35) und die Versicherte liess am 19. Januar 2005 ebenfalls Einsprache erheben (Urk. 18/38). Mit Schreiben vom 2. Februar 2005 zog der Krankenversicherer die Einsprache vom 10. Januar 2005 zurück (Urk. 18/42). Mit Einsprachentscheid vom 29. Juli 2004 wies die SUVA die Einsprache der Versicherten ab (Urk. 18/46 = Urk. 2).
2. Gegen den Einspracheentscheid vom 29. Juli 2004 (Urk. 2) erhob die Versicherte Beschwerde und beantragte dessen Aufhebung und die weitere Ausrichtung von Versicherungsleistungen (Urk. 1 S. 1). Mit Beschwerdeantwort vom 6. März 2006 beantragte die SUVA die Abweisung der Beschwerde (Urk. 17). Mit Verfügung vom 22. März 2006 wurde der Schriftenwechsel als geschlossen erklärt (Urk. 19).

Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 123 V 45 Erw. 2b, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).
Ist ein Schleudertrauma der Halswirbelsäule diagnostiziert und liegt ein für diese Verletzung typisches Beschwerdebild mit einer Häufung von Beschwerden wie diffuse Kopfschmerzen, Schwindel, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, Übelkeit, rasche Ermüdbarkeit, Visusstörungen, Reizbarkeit, Affektlabilität, Depression, Wesensveränderung usw. vor, so ist der natürliche Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und der danach eingetretenen Arbeits- beziehungsweise Erwerbsunfähigkeit in der Regel anzunehmen. Es ist zu betonen, dass es gemäss obiger Begriffsumschreibung für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs genügt, wenn der Unfall für eine bestimmte gesundheitliche Störung eine Teilursache darstellt (BGE 117 V 360 Erw. 4b).
1.2 Wird durch einen Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, entfällt die Leistungspflicht des Unfallversicherers erst, wenn der Unfall nicht die natürliche und adäquate Ursache des Gesundheitsschadens darstellt, wenn also Letzterer nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der (krankhafte) Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante), oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 Erw. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 75 Erw. 4b, je mit Hinweisen). Ebenso wie der leistungsbegründende natürliche Kausalzusammenhang muss das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens mit dem im Sozialversicherungsrecht allgemein üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein. Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalles genügt nicht. Da es sich hiebei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt die Beweislast - anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist - nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 46 Erw. 2, 1994 Nr. U 206 S. 329 Erw. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76 Erw. 4b). Der Beweis des Wegfalls des natürlichen Kausalzusammenhangs muss nicht durch den Nachweis unfallfremder Ursachen erbracht werden. Ebenso wenig geht es darum, vom Unfallversicherer den negativen Beweis zu verlangen, dass kein Gesundheitsschaden mehr vorliege oder die versicherte Person nun bei voller Gesundheit sei. Entscheidend ist allein, ob unfallbedingte Ursachen des Gesundheitsschadens ihre kausale Bedeutung verloren haben, also dahingefallen sind (Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Sachen L. vom 25. Oktober 2002, U 143/02, Erw. 3.2).
2.
2.1 Strittig ist die Frage, ob die Beschwerdeführerin über den 31. Dezember 2004 hinaus Anspruch auf Versicherungsleistungen hat.
2.2 Die Beschwerdegegnerin stellte die Versicherungsleistungen (Übernahme der Heilungskosten) mit der Begründung ein, es fehle am natürlichen Kausalzusammenhang zwischen dem Unfallereignis vom 29. September 2003 und den aktuellen HWS-Beschwerden der Beschwerdeführerin; ihre Beeinträchtigung sei nicht durch den Unfall, sondern durch degenerative Veränderungen bedingt (vgl. Urk. 2, Urk. 17).
2.3 Die Beschwerdeführerin hielt dem entgegen, ihre gesundheitliche Beeinträchtigung sei sehr wohl auf den Unfall vom 29. September 2003 zurückzuführen (Urk. 1).
3. Es stellt sich vorab die Frage, ob der natürliche Kausalzusammenhang aufgrund der medizinischen Akten verneint werden kann. Nachdem die Beschwerdegegnerin zunächst, das heisst bis zum 31. Dezember 2004, Leistungen erbrachte, muss sie den Wegfall des natürlichen Kausalzusammenhangs beweisen.
4.
4.1 Die notfallmässige Erstversorgung der Beschwerdeführerin nach dem Autounfall vom 29. September 2003 erfolgte gleichentags im Hospital C._, Spanien (Urk. 18/3).
4.2 Die Erstbehandlung der Beschwerdeführerin in der Schweiz erfolgte am 7. Oktober 2003 durch Dr. med. D._, Fachärztin FMH für Innere Medizin und Hausärztin der Beschwerdeführerin, welche einen Status nach Schleudertrauma mit muskulären Verspannungen und Cephalea, Prellungen über 6. Rippe rechts lateral und im Sternumbereich diagnostizierte und die Versicherte zur Weiterbetreuung an Dr. med. E._, Facharzt FHM für Rheumatologie und Rehabilitation, Rheuma- und Rehazentrum L._, überwies (vgl. Urk. 18/14/32).
4.3 Dr. E._ stellte im Bericht vom 20. Oktober 2003 folgende Diagnosen (Urk. 18/14/31 S. 1):
- Status nach Distorsionstrauma der HWS (29. September 2003) mit
- segmentaler Problematik C2/3 (Instabilität unwahrscheinlich)
- Myofascialen Beschwerden
- Neuropsychologischen Defiziten
Die Beschwerdeführerin leide an einem Beschwerdebild, das einerseits durch Schmerzen und andererseits durch neuropsychologische Beschwerden gekennzeichnet sei. Diese seien durch das Distorsionstrauma der HWS ausgelöst worden. Die klinische Untersuchung lasse eine definitive strukturelle Schädigung mit weitgehender Sicherheit ausschliessen. Dr. E._ stellte eine durchaus günstige Prognose, auch wenn mit einer noch längeren Beschwerdedauer zu rechnen sei. Da ihn die Beschwerdeführerin auf gewisse depressive Komponenten (Schockwirkung) aufmerksam gemacht habe, habe er ihr zusätzlich zur bisherigen medikamentösen Behandlung Seropram verschrieben (Urk. 18/14/31 S. 1f.).
4.4 Anlässlich der Untersuchung bei Dr. med. F._, Spezialärztin FMH für Ohren-, Nasen- und Halskrankheiten, wurde bei der Beschwerdeführerin auf der rechten Seite eine leichte Schwerhörigkeit festgestellt. Im Bericht vom 2. Dezember 2003 hielt Dr. F._ sodann fest, dass dies differentialdiagnostisch aufgrund des Schleudertraumas möglich sei; denkbar wäre aber aufgrund der vorliegenden Kruste im Bereiche der pars flaccida auch ein Cholesteatom (Urk. 18/14/23).
4.5 Im Bericht vom 9. Juli 2004 präzisierte Dr. E._ die am 20. Oktober 2003 gestellte Diagnose eines Status nach Distorsionstrauma der HWS (vgl. Erw. 4.3 vorstehend) dahingehend, dass sich das HWS-Trauma in langsamer Remission mit Restbeschwerden befinde und ein Status nach Sternumkontusion vorliege (Urk. 18/20 Ziff. 1).
Der bisherige Verlauf und gegenwärtige Zustand sei subjektiv und objektiv günstig. Bis auf gelegentliche Schmerzexazerbationen bestünden nur noch geringe Restbeschwerden. Der Tinnitus sei weitgehend abgeklungen. Objektiv lägen noch bei maximaler Extension der HWS Schmerzen vor; auch würden vereinzelte Triggerpunkte angeben. Der Befund sei bezüglich einer leichten Diskopathie verdächtig (Urk. 18/20 Ziff. 2 lit. a). Unfallfremde Faktoren würden keine mitspielen (Urk. 18/20 Ziff. 2 lit. b).
4.6 Dr. med. G._, Spezialarzt FMH für medizinische Radiologie, Medizinisch Radiodiagnostisches Institut, erklärte im Bericht vom 15. Oktober 2004, die Beschwerdeführerin leide unter persistierenden Beschwerden suboccipital rechts sowie cervico-thorakal. Es stelle sich die Frage nach einer möglichen Diskopathie. Auf der Höhe HWK 5/6 würden degenerative Veränderungen vorliegen; im Übrigen zeige sich eine normale konventionelle Radiologie (Urk. 18/22 S. 1 oben).
Die Magnetresonanztomographie der Halswirbelsäule habe eine hochgradige Spondylose auf Höhe HWK 5/6 ergeben, die links medio-lateral zu einem Impressionseffekt führe und somit eine Nervenwurzelentzündung von C6 links bewirken könne. Eine medio-laterale Diskushernie erscheine ihm weniger wahrscheinlich. Die Differenzierung könne mittels einer Computertomographie besser erfolgen. Es liege eine leichte kyphotische Fehlhaltung auf Höhe HWK 3/4 mit leichter medianer Vorwölbung der Bandscheibe vor. Auch hier würde eine gewisse ossäre Ausziehung bestehen, sodass er auch dort eher von einer lokalisierten Spondylose als von einer kleinen medianen Diskushernie ausgehe (Urk. 18/22 unten).
4.7 Im ärztlichen Zwischenbericht vom 29. Oktober 2004 erklärte Dr. E._, die Beschwerdeführerin klage nach einer vorübergehenden Besserung vermehrt über suboccipitale Schmerzen, welche sie vor allem bei anstrengenden, körperlichen Aktivitäten behindern würden. Klinisch bestehe der Verdacht auf eine pathologische Dysfunktion des Segmentes C3/4 rechts. Unfallfremde Faktoren würden vorliegend nicht mitspielen; den in der Magnetresonanztomographie nachgewiesenen degenerativen Veränderungen dürfte nur eine untergeordnete Bedeutung zukommen (Urk. 18/24).
4.8 Dr. med. H._, Assistenzärztin Neurologie, _ Klinik, und Dr. med. I._, leitender Arzt Neurologie, stellten im Bericht vom 19. November 2004 folgende Diagnosen (Urk. 18/26 S. 1): - Chronisches zerviko-spondylogenes Syndrom bei
- degenerativen Veränderungen C2-C6
- Status nach indirektem HWS-Trauma (Oktober 2003)
- klinischer Verdacht auf zervikale Myelopathie
Die Beschwerdeführerin habe sich vom Autounfall im September 2003 unter regelmässigen physiotherapeutischen Massnahmen und Analgetika gut erholen können. Seit September 2004 liege eine Exazerbation der bekannten Nackenschmerzen vor; neu sei eine zunehmende Gehunsicherheit und Kraftlosigkeit in den Händen aufgetreten. Die Anamnese, die klinisch-neurologische Untersuchung und Bildgebung zeigten, dass möglicherweise eine zervikale Myelopathie vorliege. Anhaltspunkte für eine primär zerebrale oder zerebelläre Symptomatik gäbe es nicht. Zur weiteren Abklärung sei eine elektrophysiologische Untersuchung mit SSEP und MEP vorgesehen (Urk. 18/26 S. 2).
4.9 In der Aktenbeurteilung vom 7. Dezember 2004 hielt Kreisarzt Dr. med. J._, Facharzt FMH für Chirurgie, fest, es sei nach stabilem Verlauf ein Jahr nach dem Unfallereignis eine neue Symptomatologie bei persistierenden diskreten Nackenbeschwerden mit Schwindel, Unsicherheit beim Gehen und Kraftlosigkeit in den Händen aufgetreten. Die durchgeführten Untersuchungen zeigten massive degenerative Veränderungen der HWS, welche diese Symptomatologie und Funktionseinschränkungen erklären können. Ein Zusammenhang mit dem Unfallereignis sei unwahrscheinlich (Urk. 18/27).
4.10 Aufgrund von persistierenden Beschwerden überwies Dr. E._ die Beschwerdeführerin mit Bericht vom 5. August 2005 an die Rehaklinik M._ zur stationären Rehabilitationsbehandlung. Er sei therapeutisch an einem toten Punkt angelangt.
Ein grosser Teil der Beschwerden sei nachvollziehbar, doch bestehe auch ein gewisser Verdacht auf eine funktionelle (Begleit-)Komponente (somatoforme Schmerzstörung?). Immer mehr träten zusätzliche Klagen über Konzentrationsschwäche etc. in den Vordergrund. Auch der Hausärztin, welche die Versicherte seit Jahren als äusserst zuverlässige Person kenne, sei eine gewisse Änderung der Persönlichkeitsstruktur aufgefallen (Urk. 18/47 S. 1).
4.11 Im Austrittsbericht der Rehaklinik vom 10. Oktober 2005 über den stationären Aufenthalt vom 30. August bis 27. September 2005 wurde neu die Diagnose eines klinischen Verdachts auf eine reaktive depressiv-ängstliche Entwicklung gestellt (Urk. 7 S. 1).
Die Schmerzsymptomatik habe unter intensiver Physiotherapie etwas verbessert und der Schmerzmittelgebrauch reduziert werden können. Eine Kopfschmerzenattacke sei während der Hospitalisation nicht aufgetreten. Aus funktioneller Sicht bestehe bezüglich der Arbeitsfähigkeit keine Einschränkung, jedoch sei aus klinisch-psychologischer Sicht von einer Arbeitsfähigkeit von 50 % auszugehen (Urk. 7 S. 2 Mitte).
In der neuropsychologischen Abklärung hätten sich bei ausgezeichneter Kooperation weitgehend niveaugerechte Befunde im Bereich der konzentrativen, räumlichen sowie der Gedächtnis- und problemlösenden Funktionen ergeben. Gegen Abklärungsende habe sich eine leicht erhöhte Übermüdung sowie eine Schmerzzunahme abgezeichnet (Urk. 7 S. 2).
Klinisch-psychologisch sei bei der Beschwerdeführerin eine deutlich reaktiv-depressive Symptomatik mit Angstkomponente vorhanden, welche sich nach dem Unfall entwickelt habe und behandlungsbedürftig sei. Der Leidensdruck der Beschwerdeführerin sei erheblich, einerseits aufgrund der persistierenden Beschwerden, andererseits da sie sich in ihrer Persönlichkeit verändert fühle. Zusätzlich sei sie durch die unklare Versicherungssituation belastet (Urk. 7 S. 2).
Zwischenzeitlich sei eine Medikation zur psychischen Stabilisierung eingeleitet worden und die Beschwerdeführerin sei mit einer psychotherapeutischen Begleitung einverstanden (Urk. 7 S. 2 unten).
4.12 Dr. med. K._, Facharzt FMH für Neurologie, stellte im Bericht vom 17. November 2005 folgende Diagnosen (Urk. 12 S. 2 f.):
- Status nach Distorsion der Halswirbelsäule und Kontusionen im Thoraxbereich anlässlich der Frontalkollision im September 2003
- Posttraumatisches zervikovertebrales und zervikospondylogenes Syndrom mit Beteiligung der oberen BWS bei Osteochondrose C5/6 mit erheblicher Einengung des Zervikalkanals durch mediale Diskushernie
- Posttraumatische Migräne ohne Aura
- Reaktive depressive Episode, wahrscheinlich im Anschluss an eine posttraumatische Anpassungsstörung
Die zervikale Diskushernie sei mit überwiegender Wahrscheinlichkeit eine Unfallfolge, ebenso die regional begrenzte kortikale Atrophie. Dieses posttraumatische Schmerzsyndrom bilde mit der Depression zusammen einen komplexen Circulus vitiosus, der in der Regel von den Versicherungen ausgeblendet oder bagatellisiert werde, aber überwiegend als Unfallfolge anzusehen sei (Urk. 12 S. 3 Mitte).
Mittelfristig sei von einer Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin von 30 % bis 50 % in ihrer bisherigen Tätigkeit als Haushaltshilfe auszugehen (Urk. 12 S. 3 unten).
5.
5.1 Aufgrund der angeführten ärztlichen Akten lässt sich der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin und damit die Frage der natürlichen Kausalität zwischen dem Unfallereignis und den andauernden Beschwerden nur ungenügend beurteilen.
Lediglich Dr. E._, Dr. K._ und der Kreisarzt Dr. J._ äusserten sich zur Frage, ob es sich bei den Beschwerden der Beschwerdeführerin um Unfallfolgen handle oder nicht (vgl. Erw. 4.5; 4.7; 4.9; 4.12 vorstehend). Der Rheumatologe Dr. E._ ging davon aus, dass die Beschwerden mit dem Unfallereignis in Zusammenhang stehen würden; seiner Ansicht nach würden keine unfallfremden Faktoren mitspielen (vgl. Erw. 4.5) und komme den in der Magnetresonanztomographie nachgewiesenen degenerativen Veränderungen eine untergeordnete Rolle zu (vgl. Erw. 4.7 vorstehend). Der Neurologe Dr. K._ hielt sowohl bezüglich der somatischen als auch der psychischen Beeinträchtigungen - letztere wurden auch anlässlich des Aufenthalts der Beschwerdeführerin in der Rehaklinik festgestellt (vgl. Erw. 4.11 vorstehend) - eine Unfallkausalität für überwiegend wahrscheinlich (vgl. Erw. 4.12 vorstehend). Kreisarzt Dr. J._ hingegen verneinte unter Hinweis auf den degenerativen Vorzustand der Halswirbelsäule einen Kausalzusammenhang zwischen dem Unfallereignis und dem Gesundheitsschaden der Beschwerdeführerin (vgl. Erw. 4.9 vorstehend). Hierzu ist anzumerken, dass Dr. J._ lediglich ein Aktengutachten erstellte und die Beschwerdeführerin nicht persönlich untersuchte; auch berücksichtigte er allfällige psychische Komponenten des Beschwerdebildes nicht (vgl. Urk. 4.9).
Nach dem Gesagten lässt sich aufgrund der medizinischen Akten nicht schlüssig beurteilen, ob zwischen dem Unfallereignis vom 29. September 2003 und den somatischen und psychischen Beeinträchtigungen der Beschwerdeführerin ein Kausalzusammenhang besteht oder nicht. Das kurze Aktengutachten des Kreisarztes, der sich mit den medizinischen Akten im Einzelnen nicht auseinandersetzte, vermag nicht zu überzeugen und belegt den Wegfall der Kausalität nicht.
5.2 Das Gericht kann die Angelegenheit zu neuer Entscheidung an die Vorinstanz zurückweisen, besonders wenn mit dem angefochtenen Entscheid nicht auf die Sache eingetreten oder der Sachverhalt ungenügend festgestellt wurde (§ 26 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer). Gemäss ständiger Rechtsprechung ist in der Regel von der Rückweisung - da diese das Verfahren verlängert und verteuert - abzusehen, wenn die Rechtsmittelinstanz den Prozess ohne wesentliche Weiterungen erledigen kann. In erster Linie kommt eine Rückweisung in Frage, wenn der Versicherungsträger auf ein Begehren überhaupt nicht eingetreten ist oder es ohne materielle Prüfung abgelehnt hat, wenn schwierige Ermessensentscheide zu treffen sind, oder wenn der entscheidrelevante Sachverhalt ungenügend abgeklärt ist (vgl. SVR 1995 ALV Nr. 27 S. 69).
Bei der insgesamt unklaren Aktenlage lässt sich der natürliche Kausalzusammenhang zwischen dem Unfallereignis und der somatischen und psychischen Problematik und damit die Leistungspflicht des Unfallversicherers über den 31. Dezember 2004 hinaus nicht zuverlässig beurteilen. Die Sache ist daher an die Beschwerdeführerin zurückzuweisen, damit sie diesbezüglich ein versicherungsexternes F._achten einhole und danach - allenfalls auch unter Prüfung der Adäquanz - über den Leistungsanspruch der Beschwerdeführerin neu verfüge.