Decision ID: cfbd3193-2c14-5885-a4d6-0db2e893f5e2
Year: 2003
Language: it
Court: TI_TCAS
Chamber: TI_TCAS_001
Canton: TI
Region: Ticino
Law Area: social_law

ritenuto,
in fatto
1.1. _, assicurato presso la _ per la copertura obbligatoria prevista dalla LAMal a partire dal 1° luglio 1996, è attivo in ambito bancario presso un istituto di _ pur avendo mantenuto il domicilio ad _ dove rientra per i fine settimana. Egli beneficia anche di copertura complementare _ e _ (doc. _) “con coperture che comprendono segnatamente le spese per cure ospedaliere in camera comune in uno stabilimento convenzionato in tutta la Svizzera senza limiti di tempo, nonché le spese supplementari di cura e di pensione in caso di degenza ospedaliera in camera semi privata". Egli non beneficia invece della copertura per infortunio poiché assicurato tramite il datore di lavoro.
Nel luglio 2001 l’assicurato ha presentato dei dolori alla spalla destra, già infortunata nel 1988, ed è stato ricoverato per un esame medico presso la clinica _ di _. La fattura relativa agli esami prestati è stata trasmessa da _ alla _ che, con scritto 5 ottobre 2001, ha indicato come l’esame medico in questione fosse da ricondurre all’infortunio del 1988 (doc. _).
Vista la situazione medica il curante dell’assicurato dott. _ ha disposto il ricovero di _ presso la Clinica _ per sottoporsi ad un intervento chirurgico. La degenza è avvenuta in reparto semi privato il 13 dicembre 2001 (doc. _). Le fatture per le cure ricevute sono state trasmesse alla _ con invito a volere emanare una decisione formale. Il 22 gennaio 2002 l’assicuratore malattia ha confermato il rifiuto di assumersi le spese riconducendo l'origine delle cure all’infortunio del 1988 essendo escluso un intervento della _ poiché il rischio infortunio non è stato assicurato presso la stessa (doc. _).
_ ha inoltrato opposizione alla decisione dell’assicuratore malattia in data 20 febbraio 2002 osservando, nel proprio ricorso, che, come assicuratore sociale malattia:
"
(...)
in applicazione di quanto disposto dall'art. 8 cpv. 3 di tale legge, era chiaramente tenuta a prendersi a carico tutti i postumi d'infortunio che essa assicurava prima della sospensione dell'assicurazione, intervenuta il 1° agosto 1995 con l'assunzione del Signor _ presso la _ (
doc. _
). Gli atti in possesso della _ venivano inoltre completati con due ulteriori fatture nel frattempo emesse dal Dott. Med. _ sempre in relazione all'operazione subita dal ricorrente il 13 dicembre 2001 (
doc. _, doc. _,
di Frs. 173.25 risp. Frs. 1'415.--)." (Doc. _)
Con scritto 1 marzo 2002 _ ha comunicato al patrocinatore dell’assicurato ricorrente che:
"
(...)
1. In riferimento agli Art. 1 cpv. 2 let. b e Art. 8 LAMal, l'opposizione viene accolta e di conseguenza verranno riconosciute tutte le spese di trattamento ambulatorio e ospedaliero imputabili all'assicurazione sociale, in relazione ai postumi dell'infortunio subito dal Signor _ nel mese di aprile del 1988.
2. Gli interessi moratori pari al 5% da lei reclamati a favore del suo cliente, non sono nel presente caso dovuti. Vedi DTF 118 V 81.
II rimborso delle note mediche ed ospedaliere in nostro possesso sarà effettuato secondo i seguenti criteri:
Le fatture ambulatoriali per cure avvenute prima e dopo l'intervento, saranno rimborsate integralmente tenendo conto delle deduzioni legali secondo l'Art. 64 LAMal.
Questo procedere concerne:
1. Fattura del Dr. _ di Fr. 173.25 per il periodo di
cura dal 13.07 al 10. 12.2001
2. Fattura Clinique _ di Fr. 138.60 per la cura del 24.07.2001
3. Fattura Clinique _ di Fr. 707.50 per la cura del 07.11.2001
4. Fattura Clinique _ di Fr. 22.90 per la cura del 24.12.2001
Le fatture inerenti al periodo di cura dal 12.12 al 15.12.2001 e proprie della degenza stazionaria nel reparto semi-privato presso la Clinica _ saranno evase secondo i seguenti criteri:
1. La nota della Clinique _ di Fr. 6'665.50 verrà rimborsata secondo i criteri espressi agli articoli 39 e 41 LAMal. Per quanto si attiene all'ospedale pubblico di riferimento del Canton Ticino, viene applicata la tariffa giornaliera onnicomprensiva propria dell'Ospedale _, ammontante nel 2001 a Fr. 386.--. Tutte le altre spese fatturate analiticamente dalla clinica , come pure la differenza di costo propria del reparto semiprivato, rimangono a carico del Signor _. Rammentiamo che la copertura assicurativa del Signor _ presso la _ copre a titolo di assicurazioni complementari secondo la LCA, unicamente il rischio di malattia escludendo l'infortunio.
La nostra partecipazione ai costi in riferimento a tale nota, ammonta pertanto a Fr. 1'544.- con deduzione delle partecipazioni ai costi secondo I'Art. 64 LAMal.
2. La fattura del chirurgo Dr. _ di Fr. 1'415.-e quella dell'anestesista Dr. _ di Fr. 755.- si riferiscono solo ed esclusivamente ad onorari propri del reparto semi-privato per il quale il Signor _ non ha sottoscritto la copertura infortunistica presso _. Detti onorari non saranno pertanto rimborsati e, se il Signor _ non ha sottoscritto presso un'altra compagnia d'assicurazioni una copertura infortunistica, gli stessi sono da ritenersi interamente a suo carico.
3. Se, oltre ai giustificativi in nostro possesso e sopra menzionati, il Signor _ dovesse ancora entrare in possesso di altre fatture concernenti il presente caso, le stesse dovranno essere trasmesse al nostro indirizzo per valutazione secondo i criteri sopra menzionati." (Doc. _)
Alla luce della presa di posizione dell’assicuratore _ ha chiesto l’emanazione di una decisione formale ai sensi dell’art. 80 LAMal chiedendo anche il riconoscimento degli interessi moratori protestati per l’insostenibilità della posizione assunta dall’assicuratore prima del riconoscimento dell’accoglimento dell’opposizione (doc. _ punto 9 pag. 7).
1.2. Con ricorso 10 maggio 2002 _ si è rivolto a questo TCA segnalando quanto segue:
"
(...)
Nel caso concreto, l'assicuratore sociale malattie ha riconosciuto al Signor _ il rimborso di spese mediche e ospedaliere per un importo complessivo di Frs. 2'586.25 (
Doc. _
) a fronte di prestazioni fatturate al paziente per Frs. 9'877.75. Dal momento che, per ovvi motivi, il ricorrente non intendeva né intende accettare tale risoluzione, era suo diritto chiedere ed ottenere entro 30 giorni una decisione formale su opposizione, ai sensi di quanto disposto dall'art. 80 LAMal. La _ non ha per contro mai emesso la decisione richiesta in conformità con quanto previsto dalla precitata norma.
Ai sensi dell'art. 86 cpv. 2 LAMal, l'assicurato è legittimato ad interporre ricorso al Tribunale cantonale delle assicurazioni anche nei casi in cui, come nella presente fattispecie, malgrado la sua domanda l'assicuratore non emetta alcuna decisione su opposizione.
(...)
La copertura del rischio malattia è stata per contro assunta dalla _, qui convenuta, quale cassa malattia collettiva per i dipendenti _, con effetto al 1° luglio 1996. Dal 1° luglio 2000 il Signor _ lavora presso un altro istituto bancario con sede a _, pur avendo mantenuto il proprio domicilio ad _, dove rientra durante il fine-settimana. La copertura del rischio malattia è sempre assicurata presso la Cassa malati _, con coperture complementari che comprendono segnatamente le spese per cure ospedaliere in camera comune in uno stabilimento convenzionato in tutta la Svizzera senza limiti di tempo, nonché le spese supplementari di cura e di pensione in caso di degenza ospedaliera in camera semiprivata. Per contro, la copertura del rischio infortunio rimane esclusa dalla relativa polizza (
Doc. _
), giacché assicurata dal datore di lavoro presso la _, con copertura di prestazioni ospedaliere in reparto privato.
(...)
3. Nel mese di luglio del 2001, il Signor _ ha accusato dei dolori alla spalla destra, che sono all'origine delle prestazioni mediche oggetto della vertenza che qui ci occupa. Il 13 luglio 2001 il ricorrente si è sottoposto ad un primo esame medico presso la Clinique _ (Dott. _, nell'ambito del quale furono eseguite alcune radiografie (
doc. _
). La relativa fattura venne inviata alla _, che con lettera del 13 agosto 2001 (
doc. _
) chiese al Signor _ di inviare la relativa dichiarazione d'infortunio, ciò che quest'ultimo fece in data 20 agosto 2001 (
doc. _
). Quattro giorni dopo, la _ comunicò al Signor _ che erano in corso degli accertamenti in relazione alle radiografie di cui alla fattura del 26 luglio 2001 (
doc. _
). Il 5 ottobre 2001, l'istituto assicuratore convenuto comunicò infine all'assicurato che da un certificato medico rilasciato dal medico curante dott. _ (
doc. _
) risultava chiaramente che i disturbi all'origine delle prestazioni di cui veniva chiesto il rimborso erano riconducibili ad infortunio, rischio che esulava dalla copertura assicurativa garantita dalla _ (
doc. _
). La presa di posizione della cassa malati venne integralmente confermata anche in uno scritto successivo, datato 7 novembre 2001 (
doc. _
). Nel frattempo, il Signor _ viene sottoposto a nuovi esami radiologici (
doc. _
). Il ricorrente, a fronte del rifiuto di copertura, interpella la _, che copriva il rischio infortunio all'epoca dell'incidente sportivo di cui era stato vittima nel 1988 (
doc. _)
. Gli viene risposto che la copertura dev'essere assunta dal suo attuale assicuratore sociale (
doc. _
).
Prove: doc.; testi; interrogatorio formale salvo rinuncia; edizione di documenti da controparte e da terzi
4. Nel frattempo, visto l'intensificarsi dei dolori alla spalla destra ed alla luce di quanto emerso dagli esami radiologici, il dott. _ dispone il ricovero del Signor _ presso la Clinique _ per esservi nuovamente operato. La clinica registra l'entrata del paziente e, in conformità alla copertura complementare assicurata dalla _, ne dispone il ricovero nel reparto semi-privato. L'operazione viene eseguita il 13 dicembre 2001.
Prove: doc.; testi; interrogatorio formale salvo rinuncia; edizione di documenti da controparte e da terzi
5. Dopo essere stato dimesso dalla Clinique _, il Signor _ rispedisce una terza volta alla _ le fatture di cui aveva già a più riprese chiesto il rimborso. Nel medesimo scritto, il ricorrente chiede l'emanazione di una decisione formale notificando nel contempo il conferimento del mandato allo scrivente legale (
doc. _
).
Prove: doc.; testi; interrogatorio formale salvo rinuncia; edizione di documenti da controparte e da terzi
6. Tra il 20 dicembre 2001 e il 16 gennaio 2002 il Signor _ riceve altre 3 fatture inerenti rispettivamente all'operazione e alla degenza stazionaria connessa (
doc. _
, Frs. 6'665.50), alcune prestazioni e materiali per il trattamento ambulatoriale (
doc. _
, Frs. 22.90) e l'onorario dell'anestesista, Dott. _ (
doc. _
, Frs. 755,--). Anche tali fatture vengono trasmesse per evasione alla _ (
doc. _
).
Prove: doc.; testi; interrogatorio formale salvo rinuncia; edizione di documenti da controparte e da terzi
7. Con decisione formale del 22 gennaio 2002, la _ ha confermato il rifiuto di copertura per le fatture trasmessele dal Signor _, con la seguente motivazione (
doc. _
):
"Con la presente Le comunichiamo che dalla documentazione medica in possesso del nostro servizio medico fiduciario è stato chiaramente rilevato che i disturbi lamentati dal signor _ alla spalla destra sono dovuti ad infortunio.
Tenuto conto che il rischio d'infortunio non è mai stato assicurato presso la _, non ci è possibile intervenire a favore del Signor _ per quanto riguarda i disturbi alla spalla destra."
Tramite lo scrivente legale, il Signor _, in data 20 febbraio 2002, ha formulato opposizione contro la decisione della Cassa malati _, rilevando come, quale assicurazione sociale ai sensi della LAMal, in applicazione di quanto disposto dall'art. 8 cpv. 3 di tale legge, era chiaramente tenuta a prendersi a carico tutti i postumi d'infortunio che essa assicurava prima della sospensione dell'assicurazione, intervenuta il 1° agosto 1995 con l'assunzione del Signor _ presso la _ (
doc. _
). Gli atti in possesso della _ venivano inoltre completati con due ulteriori fatture nel frattempo emesse dal Dott. Med. _ sempre in relazione all'operazione subita dal ricorrente il 13 dicembre 2001 (
doc. _
,
doc. _
, di Frs. 173.25 risp. Frs. 1'415,--).
Prove: doc.; testi; interrogatorio formale salvo rinuncia; edizione di documenti da controparte e da terzi
8. Con lettera del 1° marzo 2002 (
doc. _
), la _ informa laconicamente lo scrivente legale che:
"
1. In riferimento agli art. 1 cpv. 2 lett. b e Art. 8 LAMal, l'opposizione viene accolta e di conseguenza verranno riconosciute tutte le spese di trattamento ambulatorio e ospedaliero imputabili all'assicurazione sociale, in relazione ai postumi dell'infortunio subito dal Signor _ nel mese di aprile del 1988.
2. Gli interessi moratori pari al 5% da lei reclamati a favore del suo cliente, non sono nel presente caso dovuti. Vedi DTF 118 V 81
."
Nel contempo, la _ precisa tuttavia che "le fatture ambulatoriali per cure avvenute prima e dopo l'intervento (per un totale di Frs. 1'042.25, n.d.r.) saranno integralmente rimborsate tenendo conto delle deduzioni legali secondo l'art. 64 LAMal", mentre le fatture inerenti alla degenza stazionaria nel reparto semi-privato della Clinique _ sarebbero state rimborsate solo parzialmente, i.e. riconoscendo all'assicurato solo l'equivalente della tariffa giornaliera onnicomprensiva propria dell'Ospedale _, ammontante a Frs. 386,-- e ponendo integralmente a carico del paziente le fatture del chirurgo Dr. _ e dell'anestesista Dott. _, in quanto riferite "solo ed esclusivamente ad onorari propri del reparto semi-privato per il quale il Signor _ non ha sottoscritto la copertura infortunistica presso _."
Prove: doc.; testi; interrogatorio formale salvo rinuncia; edizione di documenti da controparte e da terzi
9. Preso atto del rifiuto dell'assicurazione di assumersi la copertura delle fatture trasmessegli, con lettera raccomandata del 12 marzo 2002 (
doc. _
) il ricorrente ha chiesto alla _ l'emanazione di una decisione formale ai sensi dell'art. 80 LAMal, rilevando nel contempo come nel caso concreto fosse da ritenersi perfettamente legittima anche la richiesta di versamento degli interessi di mora sull'importo dovuto dall'assicurazione, stante la palese insostenibilità della posizione assunta dalla _ prima dell'accoglimento dell'opposizione. La convenuta non ha dato seguito a tale richiesta (
doc. _
,
doc. _
), sostenendo che nella fattispecie l'art. 80 LAMal non si applicava e che l'assicurato era semplicemente "tenuto ad accettare la nostra decisione". Per contro, la _ ha espressamente riconosciuto che nel caso concreto gli interessi moratori erano di principio dovuti all'assicurato (
doc. _
).
Prove: doc.; testi; interrogatorio formale salvo rinuncia; edizione di documenti da controparte e da terzi
10. Dal conteggio di prestazioni allestito in data 9 marzo 2002 dall'istituto assicuratore convenuto (
doc. _
) si evince che la _, a fronte delle fatture inerenti alle prestazioni mediche fornite al Signor _, ha riconosciuto le seguenti prestazioni:
Fattura
Importo
Deduzioni art. 64 LAMal
Importo riconosciuto
Osservazioni
Doc. -
173.25
17.30
155.95
Doc. -
138.60
13.85
124.75
Doc. -
707.50
70.75
636.75
Doc. -
22.90
2.30
20.60
Doc. -
6'665.50
190.40
1'353.60
Frs. 5'121.50 non riconosciuti
Doc. -
755.--
0.--
Prestazione integralmente rifiutata
Doc. -
1'415.--
0.--
Prestazione integralmente rifiutata
Nel frattempo è stata emessa un'ulteriore fattura di Frs. 346.50 inerente alle prestazioni fornite dall'assistente del dott. Med. _. La _ ha rifiutato integralmente anche l'assunzione di tale costo, adducendo le medesime motivazioni invocate in relazione alle fatture
doc. _
e
doc. _
.
Prove: doc.; testi; interrogatorio formale salvo rinuncia; edizione di documenti da controparte e da terzi

B. Diritto
11. Secondo quanto indicato nella lettera del 1° marzo 2002
(
doc. _
),
la _ rifiuta di prendere integralmente a suo carico le spese di degenza in reparto semi-privato e gli onorari del chirurgo e dell'anestesista che hanno eseguito l'operazione adducendo che tali prestazioni "si riferiscono solo ed esclusivamente ad onorari propri del reparto semi-privato per il quale il Signor _ non ha sottoscritto la copertura infortunistica presso la _. Tale motivazione appare del tutto sprovvista di fondamento già solo per il fatto che l'assicuratore convenuto, nella medesima lettera, riconosce il proprio obbligo di copertura per tutte le fatture ambulatoriali emesse prima e dopo l'intervento chirurgico; orbene, anche tali prestazioni sono riconducibili ad infortunio, e anche per esse il Signor _ non ha specificamente sottoscritto alcuna copertura presso la _. In effetti, l'obbligo di copertura infortunistica da parte dell'istituto assicuratore qui convenuto deriva nel caso concreto dall'applicazione dell'art. 8 cpv. 3 LAMal, a norma del quale l'istituto presso il quale un assicurato ha stipulato l'assicurazione sociale malattie deve assumersi tutti i postumi d'infortunio che essa assicurava prima della sospensione dell'assicurazione. In altri termini, la legge obbliga con tale disposizione l'assicuratore-malattie ad estendere la copertura della polizza stipulata con l'assicurato anche ai postumi di un infortunio avvenuto prima della sospensione della copertura infortunistica ex art. 8 cpv. 1 LAMal, e ciò anche qualora la polizza non preveda alcuna copertura per gli infortuni.
Considerato il tenore e la ratio legis di tale norma, non vi è motivo di ritenere che alla copertura infortuni cui la LAMal obbliga l'assicuratore-malattie debba essere applicata un'estensione diversa da quella cui l'assicurato ha diritto per il rischio malattia in virtù della polizza stipulata con la cassa malati. Nel caso concreto, come si evince dalla polizza qui prodotta sub
doc. _
, la copertura del rischio malattia è assicurata presso la Cassa malati _ con coperture complementari che comprendono segnatamente le spese per cure ospedaliere in camera comune in uno stabilimento convenzionato in
tutta la Svizzera senza limiti di tempo, nonché le spese supplementari di cura e di pensione in caso di degenza ospedaliera in camera semiprivata. A mente del ricorrente, in applicazione dell'art. 8 cpv. 3 LAMal l'istituto assicuratore convenuto è pertanto tenuto a rimborsare le prestazioni inerenti ai postumi di un infortunio intervenuto prima della sospensione della copertura infortunistica applicando i medesimi criteri e limiti di copertura vigenti per il rischio malattia secondo la polizza attualmente in vigore.
Già per tale motivo, in accoglimento del presente gravame deve quindi essere accertato l'obbligo della _ di coprire sia le spese di degenza in reparto semi-privato di cui alla fattura
doc. _
che gli onorari esposti dal medico chirurgo, dal suo assistente e dall'anestesista per l'operazione cui è stato sottoposto il Signor _ (
doc. -, doc. _
).
Prove: doc.; testi; interrogatorio formale salvo rinuncia; edizione di documenti da controparte e da terzi
12. Il principio della buona fede derivato dall'art. 29 CF trova applicazione in tutto l'ordinamento giuridico svizzero, e pertanto anche nell'ambito del diritto delle assicurazioni sociali ((Alfred Maurer, Bundessozialversicherungsrecht, 2° ed., p. 31 e seg.). Secondo tale principio, un assicuratore sociale non può segnatamente adottare decisioni che risultano contraddittorie rispetto ad un comportamento antecedente che abbia generato nell'assicurato un affidamento degno di protezione (A. Maurer) op. cit., ibidem). In particolare, secondo il Tribunale Federale l'assicuratore rimane vincolato al comportamento adottato nei confronti di un determinato assicurato allorquando quest'ultimo, a seguito di un'errata od omessa informazione che l'assicuratore era tenuto a fornirgli, abbia preso disposizioni che non possono essere annullate retroattivamente senza che ciò arrechi concreto pregiudizio (DTF 106 V 143 cons. 3).
Nel caso in esame, come già esposto la _ rifiuta la copertura delle fatture per prestazioni mediche inerenti al ricovero del Signor _ presso la Clinique _ dal 12 al 15 dicembre 2001 e all'operazione cui è stato ivi sottoposto. La convenuta motiva tale rifiuto con il fatto che la degenza ospedaliera e le prestazioni mediche di cui ha beneficiato l'assicurato erano state effettuate nel reparto semi-privato, mentre secondo l'assicuratore la _ era tenuta a coprire unicamente la degenza in reparto comune.
A prescindere dal fatto che tale tesi, come esposto nel paragrafo precedente, non trova riscontro alcuno nella LAMal, a mente del ricorrente questa motivazione è in stridente contrasto con il comportamento adottato dall'assicuratore convenuto prima del ricovero del Signor _, e non legittimerebbe pertanto il rifiuto di copertura delle prestazioni mediche di cui alle fatture
doc. _
,
doc. _
e
doc. _
anche nella denegata ipotesi in cui venisse ritenuta fondata.
Come risulterà dalla documentazione relativa al ricovero del Signor _ presso la Clinique _, da richiamare sia presso la clinica che presso la _, tale istituto ospedaliero aveva trasmesso già verso metà-fine novembre 2001 una richiesta di garanzia di pagamento all'assicuratore convenuto per le spese e gli onorari inerenti al ricovero e all'intervento chirurgico previsto per il 13 dicembre 2001. Tale richiesta di garanzia specificava ovviamente che il Signor _ sarebbe stato ricoverato nel reparto semi-privato della clinica.
Al momento in cui la _ ha ricevuto la richiesta di garanzia, era già perfettamente a conoscenza delle cause dei disturbi alla spalla destra di cui soffriva il Signor _ e che rendevano necessario l'intervento chirurgico ed il relativo ricovero. Infatti già dal mese di agosto del 2001 vi era stato un intenso scambio di corrispondenza tra l'assicurato e la _ proprio in relazione ai disturbi alla spalla destra
(
doc. _
-
doc. _
), nell'ambito del quale l'assicuratore aveva confermato di ritenere che tali disturbi fossero riconducibili all'infortunio subito nel 1988, come risultava dall'attestato rilasciato dal medico curante dott. _ il 25 settembre 2001. Già in tale data la _ disponeva pertanto oggettivamente di tutti gli elementi per stabilire che era tenuta per legge, e meglio in applicazione dell'art. 8 cpv. 3 LAMal, alla copertura di tutti i postumi di tale infortunio, anche se la polizza stipulata con il Signor _ non copriva espressamente tale rischio.
Ora, a fronte di una situazione che più chiara non poteva essere, la _ ha persistito in modo del tutto pretestuoso e defatigatorio nel proprio rifiuto di riconoscere l'obbligo di copertura previsto dalla legge, rendendo necessario l'avvio di una procedura d'opposizione e l'intervento dello scrivente legale. Ma soprattutto, ciò che è infinitamente più grave, benché a conoscenza dell'origine dei disturbi che rendevano necessario il ricovero del Signor _ la _ ha omesso di informare tempestivamente l'assicurato e la clinica _ che, a suo modo di vedere, per tale ricovero non sussisteva alcuna copertura assicurativa, rispettivamente che al massimo avrebbe garantito il ricovero in reparto comune in applicazione dei criteri previsti dagli art. 39 e 41 LAMal. Infatti, benché in possesso già a metà-fine novembre 2001 della richiesta di garanzia di pagamento inviatale dalla Clinique _ e sapendo che il ricovero era previsto per il 12 dicembre 2001, la _ rimane totalmente inattiva per alcune settimane e solo in data
11 dicembre 2001, ossia un giorno prima del previsto ricovero del ricorrente, invia alla Clinique _ una semplice richiesta d'informazioni complementari sulla diagnosi dei disturbi e sulla
durata complessiva d'ospedalizzazione, al fine di "determinare
l'accettazione" (
doc. _
). Ovviamente, tale richiesta non può più essere evasa prima del ricovero del paziente, ed infatti la lettera completata con le informazioni richieste viene rispedita alla _ solo ad operazione avvenuta.
E'
evidente che, proprio in virtù delle informazioni sui disturbi alla spalla destra di cui soffriva il Signor _ di cui disponeva già da alcuni mesi, la _ avrebbe non solo dovuto premurarsi di richiedere ed ottenere tempestivamente (i. e. prima del ricovero) eventuali ragguagli complementari (benché nella fattispecie non fossero oggettivamente necessari all'assicurazione per determinarsi sull'estensione della copertura assicurativa e quindi sulla garanzia della stessa), ma soprattutto avrebbe dovuto informare sia l'assicurato che la Clinica immediatamente, e in ogni caso prima del ricovero del Signor _, che avrebbe eventualmente garantito solo la copertura di prestazioni proprie al reparto comune dell'ospedale. Omettendo di procedere a tale notifica, che aveva tutto il tempo di compiere prima del ricovero dell'assicurato, la _ ha gravemente disatteso i propri obblighi nei confronti dell'assicurato, che era in diritto di ritenere legittimamente che la copertura delle prestazioni in reparto semi-privato fosse pacificamente garantita, considerando che sia la polizza stipulata con tale istituto che la polizza infortuni professionali ed extraprofessionali con la quale era assicurato presso la _ tramite il proprio datore di lavoro _ prevedevano espressamente l'estensione di copertura al reparto ospedaliero semi-privato o addirittura privato.
In conclusione, poiché la _ ha omesso di fornire all'assicurato rispettivamente alla clinica presso la quale era previsto il suo ricovero delle informazioni decisive per permettergli di stabilire l'estensione della copertura assicurativa e quindi di scegliere tempestivamente il ricovero nel reparto comune, il Signor _ rischia di subire un danno economico che, ai sensi della già citata giurisprudenza del Tribunale Federale, non può essere riparato se non condannando l'assicuratore convenuto al suo integrale risarcimento.
In subordine alle motivazioni esposte al § 11 del presente ricorso, il gravame deve pertanto essere accolto per manifesta violazione della buona fede sancito dall'art. 29 CF.
Prove: doc.; testi; interrogatorio formale salvo rinuncia; edizione di documenti da controparte e da terzi
13. In via ancor più subordinata, si rileva che il rifiuto della _ di assumersi anche solo parzialmente la copertura delle fatture
doc. _
e
doc. _
, inerenti agli onorari esposti dal medico chirurgo dott. _ e dall'anestesista dott. _ per l'intervento cui è stato sottoposto il Signor _ il 13 dicembre 2001 appare contrario al comune buon senso oltre che alla Legge. Infatti, l'assicuratore qui convenuto non adduce a sostegno di tale rifiuto che, per esempio, il tipo d'intervento subito dall'assicurato non rientrerebbe tra le prestazioni mediche che l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie copre ai sensi della Opre (tesi che comunque, va detto per inciso, sarebbe priva di fondamento), ma sostiene semplicemente di non dover assumere nemmeno minima parte tali costi in quanto riferite "solo ed esclusivamente ad onorari propri del reparto semi-privato". Ora, il ricorrente è dell'avviso che, anche se fosse stato ricoverato nel reparto comune della clinica, non avrebbe dovuto operarsi da solo, né che avrebbe dovuto rinunciare all'anestesia. Il chirurgo e l'anestesista avrebbero pertanto comunque fatturato le loro prestazioni, e la _ sarebbe stata tenuta ad assumersi i relativi costi in conformità con quanto previsto dagli art. 24, 25 e 28 LAMal. Si rileva di transenna che per alcune prestazioni fornite dal Dott. Med. _ la _ ha comunque garantito la copertura, a conferma della contraddittorietà della posizione assunta nella lettera doc. _ (cfr.
doc. _.
,
doc. _
e
doc. _
).
Anche per tale motivo, il diniego dell'istituto assicuratore di assumersi la copertura delle fatture
doc. _
e
doc. _
appare pretestuoso e sprovvisto di qualsiasi fondamento e non merita quindi tutela alcuna.
Il medesimo ragionamento vale tra l'altro per il materiale ed i medicamenti analiticamente esposti nella fattura della clinica _
doc. _
, prestazioni che la _ ha semplicemente ignorato sebbene l'assicurato ne avrebbe pacificamente beneficiato anche in caso di ricovero in reparto comune.
Prove: doc.; testi; interrogatorio formale salvo rinuncia; edizione di documenti da controparte e da terzi
14. Infine, e sempre in subordine, si rileva come pure l'applicazione della tariffa giornaliera onnicomprensiva propria dell'Ospedale _, ammontante a Frs. 386,-- (cfr.
doc. _
), risulta nella fattispecie concreta arbitraria e pertanto insostenibile. La _ ha motivato l'applicazione di tale tariffa invocando l'art. 41 LAMal, ai sensi del quale (cpv. 1 i.f.) "In caso di cura ospedaliera o semiospedaliera, l'assicuratore deve assumere al massimo i costi secondo la tariffa applicata nel Cantone di domicilio dell'assicurato.".
Il Tribunale federale ha già avuto modo di precisare nell'ambito dell'applicazione dell'art. 41 cpv. 2 lett. a LAMal che, per costante prassi giurisprudenziale, per "luogo di domicilio" dev'essere inteso il luogo di soggiorno abituale e non il Comune di domicilio ai sensi del Codice Civile (DTF 126 V 484 consid. 5d e DTF 126 V 71 consid. 3). Per analogia, l'applicazione di tale giurisprudenza alla norma di cui all'art. 41 cpv. 1 LAMal porta all'evidente conclusione che, per "Cantone di domicilio" ai sensi di tale disposizione, è da intendersi il Cantone in cui il paziente soggiorna abitualmente. Ora, il Signor _ da svariati anni risiede per motivi professionali a _, città in cui si è fatto curare ed operare per i postumi dell'infortunio subito nel 1988. Ne segue che, a prescindere dai già ampiamente illustrati motivi per i quali ritiene che la _ comunque debba essere tenuta ad assumersi l'integralità dei costi delle prestazioni di cui alle fatture prodotte con il presente gravame, il conteggio
doc. _
risulta manifestamente errato e viene quindi contestato, in quanto le spese di degenza ospedaliera vi sono state calcolate in base a una tariffa giornaliera diversa da quella prevista dalla LAMal.
Prove: doc.; testi; interrogatorio formale salvo rinuncia; edizione di documenti da controparte e da terzi
15. Visto quanto precede, in accoglimento del presente ricorso si chiede che la _ venga condannata all'assunzione delle spese inerenti alle prestazioni di cui alle fatture
doc. _
,
doc. _
, e
doc. _
, secondo il calcolo esposto qui di seguito:
Fattura
Importo
Deduzioni art. 64 LAMal, 103 e 104 OAMal
Importo dovuto
Doc. -
6'665.50
535.80
1
6'129.70
Doc. -
755.--
.--
755.--
Doc. -
1'415.--
.--
1'415.--
Assist. anest.
346.50
.--
346.50
TOTALE
8'646.20
=======
Su tale importo, conformemente a quanto riconosciuto dalla convenuta ricorsuale (
doc. _
), devono essere corrisposti gli interessi legali di mora a decorrere dal 20 febbraio 2002.
Il ricorrente chiede inoltre che, nella commisurazione dell'indennità per ripetibili che verrà posta a carico della _, si tenga debitamente conto dell'atteggiamento apertamente defatigatorio ed ottusamente arbitrario assunto sin dall'inizio della vertenza dall'istituto assicurativo convenuto, atteggiamento che ha reso indispensabile l'intervento dello scrivente legale già in sede di procedura d'opposizione.
Prove: doc.; testi; interrogatorio formale salvo rinuncia; edizione di documenti da controparte e da terzi
(...)
1. Il ricorso è accolto
2. Di conseguenza, è accertato l'obbligo della _ di assumere la copertura di tutte le spese inerenti alle prestazioni mediche e ospedaliere fornite al Signor _ in occasione del suo ricovero presso la Clinique _ dal 12 al 15 dicembre 2001 ed all'operazione chirurgica subita dal ricorrente in data 13 dicembre 2001.
3. La _ è pertanto condannata a versare al Signor _ l'importo complessivo di fr. 8'646.20 oltre interessi al 5% a decorrere dal 20 febbraio 2002.
4. Le spese processuali inerenti alla presente procedura sono poste a carico della _ che rifonderà al ricorrente una congrua indennità a titolo di ripetibili." (doc. _)
1.3. Il 23 maggio 2002 l'insorgente ha trasmesso al TCA uno scritto nel quale indica che "a complemento della documentazione prodotta con l'allegato del 10 maggio 2002 Le trasmetto copia della fattura emessa in data 20 marzo 2002 dal Dott. Med. _ (assistente del chirurgo che ha operato il Sig. _), nonché della lettera del 16 aprile 2002 della _ al ricorrente." (doc. _)
Nella citata lettera viene affermato che "
come già comunicato all'Avvocato _, con lettera del 01.03.2002 (vedi copia allegata), la nostra partecipazione dall'assicurazione _ è limitata per la degenza ospedaliera ad un importo giornaliero onnicomprensivo di fr. 386.--. La differenza del costo ospedaliero e le fatture mediche si riferiscono al reparto semi-privato e non possono essere da noi rimborsati.
" (doc. _)
1.4. Con risposta del 23 maggio 2002 l’assicuratore chiede di dichiarare inammissibile e/o respingere la richiesta dell'insorgente e osserva:
"
(...)
Conformemente all'art. 80 cpv. 1 LAMal, se l'assicurato non accetta una decisione dell'assicuratore, quest'ultimo deve emanare una decisione scritta entro 30 giorni a decorrere dall'esplicita domanda dell'assicurato.
Conformemente all'art. 86 cpv. 2 LAMal, il ricorso può essere interposto anche se l'assicuratore, malgrado la domanda dell'assicurato, non notifica alcuna decisione o decisione su opposizione.
Ci sembrava comunque chiaro che l'art. 80 LAMal non si applica quando l'assicuratore-malattie ha riconosciuto e versato la totalità delle prestazioni secondo quanto previsto dalla Legge Federale. In questo caso l'assicurato è tenuto ad accettare la decisione.
Nella fattispecie, _ ha versato la
totalità delle prestazioni dovute secondo la LAMal
al Signor _. Si tratta di una decisione. L'art. 86 cpv. 2 LAMal non è applicabile. Infatti, dato che _ ha versato
la totalità delle prestazioni dovute secondo la LAMal
all'assicurato, quest'ultimo non ha diritto ad una decisione ai sensi dell'art. 80 cpv. 1 LAMal.
Per tutti questi motivi si chiede al Tribunale amministrativo di:
1. dichiarare inammissibile e/o respingere la domanda del Signor _
2. rifiutare ogni altra conclusione o comunque ogni conclusione contraria a quanto esposto nella presente." (Doc. _)
1.5. Con scritto 10 giugno 2002 l'assicurato ha chiesto l'assunzione di ulteriori prove, postulando quanto segue:
"a) Dalla _, l'intero incarto concernente l'assicurato _ (comprensivo di polizze, corrispondenza con l'assicurato e terzi); in particolare, edizione dell'originale della richiesta di garanzia di pagamento inviata nel novembre 2001 dalla Clinique _ alla _, nonché di eventuali ulteriori scambi di corrispondenza inerenti al ricovero del Sig. _.
b) Dalla _, copia dell'incarto relativo all'infortunio alla spalla destra subito dal Sig. _ nell'aprile del 1988.
c) Dalla _, copia dell'incarto relativo alla polizza malattia e infortuni stipulata con il Sig. _, e in particolare copia della documentazione inerente alla sospensione della copertura infortuni intervenuta contestualmente all'assunzione del Sig. _ presso la _, con effetto dal 1° agosto 1995.
d) Dalla _, copia della polizza collettiva infortuni professionali ed extra-professionali stipulata con la spett. _ in favore dei propri dipendenti, e segnatamente di quelli che svolgono la loro attività presso la succursale di _ del precitato Istituto bancario.
e) Dal
dott. med. _
copia della corrispondenza intercorsa con la Clinique _ e con la Clinique _, nonché di eventuali formulari/certificati compilati dal dott. Med. _ in relazione al ricovero del Sig. _ presso la clinica summenzionata nel mese di dicembre 2001.
f) Dalla
Clinique _
, copia dell'incarto inerente al ricovero del Sig. _ del mese di dicembre 2001 e alla sua degenza post-operatoria, e in particolare edizione della copia della richiesta di garanzia di pagamento inviata nel novembre 2001 dalla Clinique _ alla _, nonché di eventuali, ulteriori scambi di corrispondenza con la _ e/o con terzi inerenti al ricovero del Sig. _." (doc. _)
in diritto
In ordine
2.1. Va innanzitutto rilevato che con il 1° gennaio 2003 è entrata in vigore la legge sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA), che tuttavia non è applicabile al caso di specie considerato che il giudice delle assicurazioni sociali non tien conto di modifiche legislative e di fatto verificatesi dopo il momento determinante della resa del provvedimento amministrativo (STFA del 9 gennaio 2003 nella causa A., P 76/01, consid. 1.3, pag. 4; STFA del 9 gennaio 2003 nella causa C., U 347/01, consid. 2 pag. 3 e STFA del 9 gennaio 2003 nella causa P., H 345/01, consid. 2.1, pag. 3; DTF 127 V 467 consid. 1, DTF 121 V 366 consid. 1b).
Per cui ogni riferimento alle norme applicabili in concreto va inteso nel tenore in vigore fino al 31 dicembre 2002.
Secondo quanto disposto dall'art. 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.
La LAMal si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e, contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI, le assicurazioni complementari offerte dalle casse malati sono diventate di diritto civile e sono rette, in applicazione dell'art. 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale sul contratto d'assicurazione (LCA).
Alla netta divisione materiale fra assicurazione sociale contro le malattie e assicurazioni complementari operata dalla LAMal corrisponde un'altrettanto netta cesura dei rimedi giuridici: se per la prima le vie di diritto sono quelle previste dalla procedura amministrativa, per le seconde sono da intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di diritto civile (cfr. R. Spira, Le nouveau régime de l'assurance-maladie complémentaire, Revue suisse d'assurances/ Schweizerische Versicherung-Zeitschrift 1995, N. 7/8, p. 192-200; R. Spira, Le contentieux de la nouvelle assurance-maladie, Sécurité sociale 5/1995, p. 256-259; P.-Y. Greber, Quelques questions relatives à la nouvelle loi fédérale sur l'assurance-maladie, in Revue de droit administratif et de droit fiscal, 3/4, 1996, p. 225-251).
Giusta l'art. 47 cpv. 2-4 della legge federale sulla sorveglianza degli istituti di assicurazione privata (LSA; modificata in occasione dell'adozione della LAMal il 1° gennaio 1996) per le contestazioni relative all'assicurazione complementare all'assicurazione sociale contro le malattie, i Cantoni prevedono una procedura semplice e spedita, nella quale il giudice accerta d'ufficio i fatti e valuta liberamente le prove.
Il 1. gennaio 1996 il Canton Ticino si è dotato della LCAMal che all'art. 75 prevede che le contestazioni relative alle assicurazioni complementari all'assicurazione sociale contro le malattie praticate da assicuratori autorizzati all'esercizio ai sensi della LAMal sono decise dal TCA, che applicherà per analogia la Legge di procedura per le cause davanti al TCA.
Nel caso concreto l’assicurato fa valere prestazioni derivanti sia dalla copertura prevista dalla LAMal che dalle prestazioni complementari. L’esame del caso avverrà quindi sia nell’ottica delle prestazioni obbligatorie fissate dalla LAMal che alla luce della copertura complementare conclusa dall’assicurato.
2.2. Giusta l'art. 80 LAMal, se l'assicurato non accetta una risoluzione dell'assicuratore, quest'ultimo deve emanare una decisione scritta entro 30 giorni a decorrere dall'esplicita domanda dell'assicurato. L'assicuratore deve motivare la decisione e indicare il rimedio giuridico: la notifica irregolare di una decisione non può essere di pregiudizio all'assicurato.
Le decisioni rese dagli assicuratori sulla base del citato art. 80 sono, poi, impugnabili entro 30 giorni mediante opposizione all'organo decisionale.
Trascorso infruttuoso tale termine le decisioni acquistano forza di cosa giudicata.
Questo è l'iter procedurale posto in essere dalla LAMal nel caso di richieste di prestazioni non accolte o accolte soltanto parzialmente dall’assicuratore.
I rapporti fra le parti iniziano con una richiesta di prestazioni proveniente dall'assicurato (o da un suo rappresentante) e proseguono, poi, in caso di disaccordo, con la richiesta di una decisione formale, con l'inoltro, contro di essa, di un'opposizione, e, infine, con l'emanazione di una decisione su opposizione cui può fare seguito l'avvio della procedura giudiziaria prevista dall'art. 86 LAMal.
2.3. In concreto, _ ha presentato alla cassa malati diverse fatture relative ad interventi subiti nel corso del 2001 a _.
L'insorgente ha innanzitutto chiesto l'assunzione dei costi di una fattura della Clinique _ del 26 luglio 2001 ammontante a fr. 138.60 (doc. _). Con scritto 5 ottobre 2001, confermato in data 7 novembre 2001, _ ha rifiutato di pagare l'importo richiesto (doc. _ e _).
Successivamente l'assicurato ha trasmesso un'altra fattura, di fr. 707.50, concernente un trattamento presso la Clinica _ il 7.11.2001 (doc. _).
Con decisione formale del 22 gennaio 2002 la Cassa ha rifiutato l'assunzione della presa a carico dell'importo di fr. 138.60 rilevando:
"
(...)
Con la presente le comunichiamo che dalla documentazione medica in possesso del nostro servizio medico fiduciario è stato chiaramente rilevato che i disturbi lamentati dal signor _ alla spalla destra sono dovuti ad infortunio.
Tenuto conto che il rischio d'infortunio non è mai stato assicurato presso la _, non ci è possibile intervenire a favore del signor _ per quanto riguarda i disturbi alla spalla destra.
In considerazione di quanto sopra ritorniamo nuovamente la fattura della Clinique _ di fr. 138.60 a nostro scarico.
Se non è d'accordo con la nostra decisione, lei ha la possibilità di presentare un'opposizione entro 30 giorni dal ricevimento della presente. La sua opposizione deve citare i motivi in base ai quali non accetta la decisione; in mancanza degli stessi, l'opposizione non verrà considerata valida. L'opposizione deve pervenirci al seguente indirizzo:
_.
Ci permettiamo di attirare la sua attenzione sul fatto che, nel caso la sua opposizione non sia motivata o non venga presentata entro 30 giorni dal ricevimento della presente, la nostra decisione sarà esecutoria e non potrà più essere impugnata.
Per quanto riguarda la fattura della Clinique _ del 13.11.2001 di fr. 707,50, trasmessaci con lo scritto del 20.12.2001, le comunichiamo che abbiamo chiesto il rapporto RMI eseguita in data 07.11.2001. Non appena saremo in possesso del relativo rapporto sarà nostra premura comunicarle l'esito della nostra inchiesta."
(Doc. _)
Da quanto sopra, emerge chiaramente che la Cassa ha preso posizione tramite decisione formale unicamente sull'importo di fr. 138.60, rifiutandone il rimborso. Non ha per contro deciso, formalmente, né sulla fattura di fr. 707.50, né su ulteriori fatture.
Con scritto 7 febbraio 2002 trasmesso al rappresentante dell'assicurato, la Cassa ha rilevato:
"
(...)
Dopo aver sottoposto il rapporto suindicato al nostro medico consulente le comunichiamo che anche l'esame di MRI alla spalla destra è dovuto ad infortunio.
In considerazione di quanto sopra le ritorniamo la fattura della Clinique _ di fr. 707.50 a nostro scarico." (doc. _)
Il 13 febbraio 2002 la Cassa ha trasmesso una lettera alla Clinique _, riferendosi ad una fattura per degenza dal 12.12.2001 al 15.12.2001 di fr. 6'665.50 ed indicando che "
dagli accertamenti eseguiti rileviamo che la degenza è dovuta a seguito di un'infortunio e tale rischio non è coperto nella polizza del nostro assicurato. La fattura deve pertanto essere inviata direttamente al Signor _ il quale provvederà a farla pervenire all'assicuratore competente
." (doc. _)
_ il 13 febbraio 2002 ha inoltre scritto al legale di _ dicendo "
le ritorniamo due fatture per il Signor _, (ndr. di fr. 22.90 e di fr. 755) come comunicatole con la nostra decisione del 22.01.2002 e la nostra ultima lettera del 07.02.2002 tali note d'onorario non possono essere oggetto di una partecipazione da parte nostra.
" (doc. _). Il 20 febbraio 2002 la Cassa, con le stesse motivazioni ha ritornato una fattura di fr. 173.25 ed una di fr. 1'415 (doc. _).
Il 20 febbraio 2002 l'assicurato ha formato opposizione contro la decisione del 22 gennaio 2002 rilevando inoltre che "
la presente opposizione è inoltre formalmente diretta contro le lettere datate 7 e 13 febbraio 2002, con cui la _ ha rifiutato, richiamando il contenuto della decisione 22 gennaio 2002, di assumersi la copertura di fatture inerenti al sinistro in oggetto sinora trasmesse al Vostro Istituto
." (Doc. _) Egli ha inoltre allegato la fattura di fr. 6'665.50 del 31.12.2001 relativa alle prestazioni eseguite dal 12.12.2001 al 15.12.2001 presso la Clinique _.
Con scritto 1° marzo 2002 _ ha comunicato che:
"
(...)
1. In riferimento agli Art. 1 cpv. 2 let. b e Art. 8 LAMal, l'opposizione viene accolta e di conseguenza verranno riconosciute tutte le spese di trattamento ambulatorio e ospedaliero imputabili all'assicurazione sociale, in relazione ai postumi dell'infortunio subito dal Signor _ nel mese di aprile del 1988.
2. Gli interessi moratori pari al 5% da lei reclamati a favore del suo cliente, non sono nel presente caso dovuti. Vedi DTF 118 V 81.
II rimborso delle note mediche ed ospedaliere in nostro possesso sarà effettuato secondo i seguenti criteri:
Le fatture ambulatoriali per cure avvenute prima e dopo l'intervento, saranno rimborsate integralmente tenendo conto delle deduzioni legali secondo l'Art. 64 LAMal.
Questo procedere concerne:
1. Fattura del Dr. _ di Fr. 173.25 per il periodo di
cura dal 13.07 al 10. 12.2001
2. Fattura Clinique _ di Fr. 138.60 per la cura del 24.07.2001
3. Fattura Clinique _ di Fr. 707.50 per la cura del 07.11.2001
4. Fattura Clinique _ di Fr. 22.90 per la cura del 24.12.2001
Le fatture inerenti al periodo di cura dal 12.12 al 15.12.2001 e proprie della degenza stazionaria nel reparto semi-privato presso la Clinica _ saranno evase secondo i seguenti criteri:
1. La nota della Clinique _ di Fr. 6'665.50 verrà rimborsata secondo i criteri espressi agli articoli 39 e 41 LAMal. Per quanto si attiene all'ospedale pubblico di riferimento del Canton Ticino, viene applicata la tariffa giornaliera onnicomprensiva propria dell'Ospedale _, ammontante nel 2001 a Fr. 386. Tutte le altre spese fatturate analiticamente dalla clinica , come pure la differenza di costo propria del reparto semiprivato, rimangono a carico del Signor _. Rammentiamo che la copertura assicurativa del Signor _ presso la _ copre a titolo di assicurazioni complementari secondo la LCA, unicamente il rischio di malattia escludendo l'infortunio.
La nostra partecipazione ai costi in riferimento a tale nota, ammonta pertanto a Fr. 1'544.-- con deduzione delle partecipazioni ai costi secondo I'Art. 64 LAMal.
2. La fattura del chirurgo Dr. _ di Fr. 1'415.- e quella dell'anestesista Dr. _ di Fr. 755.- si riferiscono solo ed esclusivamente ad onorari propri del reparto semi-privato per il quale il Signor _ non ha sottoscritto la copertura infortunistica presso _. Detti onorari non saranno pertanto rimborsati e, se il Signor _ non ha sottoscritto presso un'altra compagnia d'assicurazioni una copertura infortunistica, gli stessi sono da ritenersi interamente a suo carico.
3. Se, oltre ai giustificativi in nostro possesso e sopra menzionati, il Signor _ dovesse ancora entrare in possesso di altre fatture concernenti il presente caso, le stesse dovranno essere trasmesse al nostro indirizzo per valutazione secondo i criteri sopra menzionati." (Doc. _)
Il 12 marzo 2002 il legale dell'assicurato ha chiesto alla Cassa l'emanazione di una decisione scritta motivata ai sensi dell'art. 80 LAMal, la quale "
dovrà estendersi sia al rifiuto di versamento degli interessi di mora, sia alla riduzione risp. rifiuto di copertura delle prestazioni da Voi prospettati
" (doc. _).
Il 22 marzo 2002 la Cassa ha indicato di aver provveduto al rimborso delle fatture in suo possesso secondo i criteri LAMal e "
che la differenza a saldo dello scoperto non è da interpretare né come una riduzione di prestazioni né tantomeno come un rifiuto d'assunzione dei costi da parte nostra. Va invece intesa come prestazioni che esulano dall'obbligatorietà sancita dalla LAMal poiché proprie ad un reparto superiore a quello comune. Queste prestazioni possono essere coperte facoltativamente per il tramite di assicurazioni complementari sottostanti alla Legge sul Contratto d'Assicurazione (LCA). Come già riferitole nella nostra lettera del 01.03.02, il Signor _ ha stipulato presso _ un contratto d'assicurazione complementare, che lo copre unicamente per il rischio di malattia. E' quindi più corretto dire che queste prestazioni non possono essere rimborsate in quanto il rischio (infortunio) non è stato assicurato
." (doc. _). La Cassa ha accolto la richiesta di riconoscere interessi di mora dal 20.02.2002 al 09.03.2002 (data del conteggio di rimborso di prestazioni) su un importo di fr. 2'856.25 per un totale di fr.7.--.
Il 28 marzo 2002 il legale dell'assicurato ha trasmesso alla Cassa uno scritto con il quale prende "
atto del rifiuto da parte del Vostro istituto (ndr. _) di emettere una decisione formale ai sensi dell'art. 80 LAMal, in accoglimento di quanto esplicitamente richiestoVi dall'assicurato, mio tramite, con lettera del 12 marzo 2002
." (doc. _)
Il 2 aprile 2002 la Cassa ha indicato di non aver "
rifiutato di emettere una decisione formale ai sensi dell'art. 80 LAMal.
Ci sembrava comunque chiaro che l'art. 80 LAMal non si applica quando l'assicuratore malattia ha riconosciuto e versato la totalità delle prestazioni secondo quanto previsto dalla Legge Federale. In questo caso l'assicurato è tenuto ad accettare la nostra decisione.
" (doc. _)
Va infine rilevato che il 10 aprile 2002 _ ha trasmesso alla Cassa una fattura del 20 marzo 2002 di fr. 346.50 per cure del 13 dicembre 2001, che _ ha rifiutato indicando che "
come abbiamo già comunicato all'Avvocato _, con lettera del 01.03.2002 (vedi copia allegata), la nostra partecipazione dall'assicurazione di base _ è limitata per la degenza ospedaliera ad un importo omnicomprensivo di fr. 386.--. La differenza del costo ospedaliero e le fatture mediche si riferiscono al reparto semi-privato e non possono essere da noi rimborsati
." (doc. _)
Con atto del 10 maggio 2002 l'assicurato con riferimento all'art. 86 cpv. 2 LAMal, chiede che la _ venga condannata all'assunzione delle spese inerenti alle prestazioni di cui alle fatture doc. _, doc. _ e doc. _ (ossia le fatture di fr. 6'665.50, 755, 1'415 e 346.50, cfr. doc. _ pag. 14) e vengano pagati, su tale importo, i relativi interessi di mora.
2.4. Alla luce di quanto sopra esposto emerge che, contrariamente a quanto ritengono le parti, lo scritto del 1° marzo 2002 è in realtà da trattare quale decisione su opposizione contro la quale è possibile interporre ricorso al TCA. Infatti nel citato scritto la Cassa afferma di aver accolto l'opposizione e di aver riconosciuto parte delle richieste fatte valere dall'assicurato.
Ora, per costante giurisprudenza sono decisioni formali quelle che regolano una situazione giuridica concreta ed individuale del diritto amministrativo in maniera imperativa attraverso un atto unilaterale di un'autorità (Knapp, Précis de droit administratif, ni. 936ss pag. 214ss; Gossweiler, Die Verfügung im Schweizerischen Sozialversicherungsrecht, pag. 13ss; Bois, "La décision dans le domaine de l'assurance sociale" in Etudes de droit social, vol. 3, pag. 199; Gygi, Verwaltungsrechtpflege und Verwaltungsverfahren im Bund, seconda edizione, p. 27; DTF 124 V 19; DTF 123 V 290; 122 V 189 consid. 1, 118 V 17 consid. 1, DTF 116 V 319 consid. 1a, DTF 98 Ib 463).
In particolare in una decisione del 16 dicembre 1997 il TFA ha stabilito che le cause aventi per oggetto l'interpretazione e l'applicazione dell'art. 41 cpv. 3 LAMal rientrano nel campo del diritto delle assicurazioni sociali ai sensi dell'art. 128 OG, per cui è competente in ultima istanza il TFA (DTF 123 V 290). Nella predetta decisione il TFA, circa la questione della tariffa applicabile in caso di ricovero fuori Cantone ha indicato che "
dies bringt vorab art. 41 Abs. 1 Satz 1 KVG zum Ausdruck, wonach die Versicherten unter den zugelassenen Spitälern, die für die Behandlung ihrer Krankheit geeignet sind frei wählen können. Beansprucht beispielweise ein Versicherter nicht aus medizinischen Gründen einen "auswärtigen" Leistungserbringer, berührt dies nicht den Anspruch auf Kostenübernahme als solchen, sondern ledliglich den Umfang, indem bei der Bemessung der Tarif im Wohnkanton zur Anwendung gelangt."
Ne discende che in concreto lo scritto del 1° marzo 2002, malgrado le apparenze e malgrado quanto sostengono le parti è in realtà una decisione formale su opposizione, nella misura in cui ha accolto in parte le richieste dell'insorgente sollevate con l'opposizione inoltrata nel corso del mese di febbraio 2002.
E' vero che l'assicurato, con scritto 12 marzo 2002, ha contestato la predetta decisione, chiedendo l'emanazione di una decisione scritta e motivata ai sensi dell'art. 80 LAMal, direttamente presso la Cassa malati, tuttavia ciò non può essergli di pregiudizio. Infatti, l'art. 1a cpv. 2 LPTCA prevede che l'atto di ricorso indirizzato ad un'autorità non competente è trasmesso d'ufficio al Tribunale cantonale delle assicurazioni.
Per contro lo scritto del 22 marzo 2002 della Cassa al ricorrente è da intendere quale nuova decisione interposta prima della risposta di causa nella misura in cui vengono accolte le richieste relative agli interessi di mora. Infatti per l'art. 3a LPTCA la Cassa può, fino all'invio della sua risposta di causa, riesaminare la decisione impugnata.
In queste circostanze il TCA deve entrare nel merito del gravame.
Nel merito
A. Assicurazione obbligatoria
2.5. Oggetto del contendere è l'assunzione, da parte della Cassa malati _, dei costi relativi alla cura stazionaria eseguita in ambiente ospedaliero (reparto semiprivato) a cui si è sottoposto _ dal 12 dicembre 2001 al 15 dicembre 2001.
Per l'art. 24 LAMal
"
L’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite negli articoli 25–31, secondo le condizioni di cui agli articoli 32–34."
Secondo l'art. 25 cpv. 1 LAMal
"
1
L’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i
costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e
i relativi postumi."
Secondo quanto stabilito dal cpv. 2 dello stesso articolo, queste prestazioni comprendono, tra l'altro, gli esami, le terapie e le cure dispensate ambulatoriamente, al domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa di cura dal medico, dal chiropratico e da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione medica (lett. a), le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico (lett. b), un contributo alle spese di cure balneari prescritte dal medico (lett. c) i provvedimenti di riabilitazione medica, eseguiti o prescritti dal medico (lett. d), nonché la degenza nel reparto comune di un ospedale (lett. e).
2.6. I presupposti dell’assunzione dei costi delle prestazioni definite dagli art 25ss sono specificati all’art 32 LAMal, secondo cui
"
1
Le prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere efficaci,
appropriate ed economiche. L’efficacia deve essere comprovata
secondo metodi scientifici.
2
L’efficacia, l’appropriatezza e l’economicità delle prestazioni sono
riesaminate periodicamente."
Questi presupposti si applicano a tutte le prestazioni fondate sulla LAMal (Eugster, Krankenversicherung, p. 52 N 100ss in U. Meyer-Blaser, Soziale Sicherheit, Basilea 1998). L'adeguatezza di una prestazione si valuta secondo criteri medici (Eugster, op. cit., p. 185).
2.7. Secondo l'art. 41 cpv. 1 prima frase LAMal l'assicurato ha la libera scelta tra i fornitori di prestazioni autorizzati e idonei alla cura della sua malattia.
Giusta l’art. 49 cpv. 3 LAMal, in caso di degenza ospedaliera, la remunerazione è effettuata conformemente alla tariffa dell’ospedale ai sensi dell’art. 49 cpv. 1 e 2 finchè il paziente, secondo l’indicazione medica, necessita di cure e assistenza o di riabilitazione medica in ospedale. Se questa condizione non è più soddisfatta, per la degenza ospedaliera è applicabile la tariffa secondo l’art. 50. Secondo questo disposto, in assenza di una convenzione prevedente remunerazioni forfettarie, l’assicuratore assume, per le degenze in caso di cura, le stesse prestazioni previste in caso di cura ambulatoriale e a domicilio.
2.8. Per l'art. 56 cpv. 1 LAMal inoltre il fornitore di prestazioni deve limitare le prestazioni a quanto l'esige l'interesse dell'assicurato e lo scopo della cura.
Secondo la giurisprudenza un soggiorno ospedaliero non implica di per sé l'obbligo prestativo delle Casse: condizione indispensabile del diritto a prestazioni per cure ospedaliere é la necessità di misure terapeutiche o, almeno, diagnostiche che possono essere applicate soltanto in uno stabilimento ospedaliero (DTF 126 V 326 consid. 2b; STFA del 31 gennaio 2001 nella causa P. consid. 2b; DTF 120 V pag. 206 e seg. consid. 6; RAMI 1969 pag. 32 e seg.; 1977 pag. 167 e seg.; 1989 pag. 154 e seg.; Eugster, Krankenversicherung, p. 70). La necessità dell'applicazione di un determinato provvedimento va stabilita in base a criteri obbiettivi (Eugster, op. cit. p. 52).
In concreto non deve, cioè, essere possibile fare a meno dell'ospedalizzazione senza compromettere il buon esito del trattamento, ledendo, così, il diritto dell'assicurato ad essere curato in modo adeguato. Il TFA si è, al proposito, così espresso:
"
Aus Art. 56 in Verbindung mit Art. 49 Abs. 3 KVG folgt u.a., dass ein Aufenthalt im Akutspital zum Spitaltarif nach Art. 49 Abs. 1 und 2 KVG nur so lange durchgeführt werden darf, als vom Behandlungszweck her ein Aufenthalt im Akutspital notwendig ist" (Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 2. Aufl. , Bern 1997, S. 165 N. 28).
...” (STFA 26.11.1998 in re E.F. e H.F. c. Konkordia).
Il presupposto della necessità è pure dato se la possibilità di sottoporre l'interessato a trattamenti ambulatoriali si è esaurita, in quanto i provvedimenti si sono rivelati privi di successo dopo essere stati applicati per lungo tempo (DTF 120 V 206 consid. 6) e solo tramite una degenza ospedaliera si prospetta un successo (DTF 126 V 326 consid. 2b; STFA del 31 gennaio 2001 nella causa P. non pubbl. consid. 2b ; cfr. Eugster p. 70; DTF 120 V 206 consid. 6a e giurisprudenza citata). Determinante per stabilire la necessità è lo stato di salute dell'assicurato al momento dell'entrata all'ospedale (RAMI 1994 K 939).
2.9. Per l’art. 41 LAMal:
"1. L’assicurato ha la libera scelta tra i fornitori di prestazioni autorizzati e idonei alla cura della sua malattia. In caso di cura ambulatoriale, l’assicuratore deve assumere al massimo i costi secondo la tariffa applicata nel luogo di domicilio o di lavoro dell’assicurato oppure nei dintorni. In caso di cura ospedaliera o semiospedaliera, l’assicuratore deve assumere al massimo i costi secondo la tariffa applicata nel Cantone di domicilio dell’assicurato.
2. Se, per motivi d’ordine medico, l’assicurato ricorre a un altro fornitore di prestazioni, la rimunerazione è calcolata secondo la tariffa applicabile a questo fornitore di prestazioni. Sono considerati motivi d’ordine medico i casi d’urgenza e quelli in cui le necessarie prestazioni non possono essere dispensate:
a. nel luogo di domicilio o di lavoro dell’assicurato oppure nei relativi dintorni, se si tratta di cura ambulatoriale;
b. nel Cantone di domicilio dell’assicurato o in un ospedale fuori da questo Cantone che figura nell’elenco allestito dal Cantone di domicilio dell’assicurato, giusta l’articolo 39 capoverso 1 lettera e, se si tratta di cura ospedaliera o semiospedaliera.”
La dottrina, in particolare Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in SBVR, 1998, Helbing &Lichtenhahn, Basilea, Ginevra e Monaco (pag. 165 e seg.), così si è espressa in merito a questa norma:
"
Die Versicherten können unter den zugelassenen
Leistungserbringern, die für die Behandlung ihrer Krankheit geeignet sind, frei wählen (Art. 41 Abs. 1 Satz 1 KVG). Die Freiheit der Wahl unter den zugelassenen Leistungserbringern erstreckt sich territorial sowohl für den ambulanten als auch den stationären oder teilstationären Bereich auf das gesamte Gebiet der Schweiz, soweit nicht Einschränkungen aus Massnahmen zur Qualitätssicherung (Art. 58 Abs. 3 lit. b KVG; Rz. 118) resultieren. Nicht jede Wahl hat jedoch eine volle Kostendeckung zur Folge. Unklar ist, ob sich die Wahl auf zugelassene Leistungserbringer mit Tarifbindung beschränkt. Im Einzelnen ergeben sich aufgrund des KVG die nachstehenden Lösungen.
(...)
Bei stationärer und teilstationärer Behandlung muss der Versicherer die Kosten nach dem Tarif übernehmen, der im Wohnkanton der versicherten Person gilt (Art. 41 Abs. 1 Satz KVG). Lässt sich eine versicherte Person aus persönlicher Konvenienz ausserkantonal hospitalisieren, kann sie nur Vergütungen in der Höhe des massgebenden Wohnkantontarifs beanspruchen. Sie hat die Differenz zu den in Rechnung gestellten Kostenselber zu tragen.
Das ausserkantonale Spital ist weder an die Tarifart nach Art. 49 Abs. 1 KVG noch sonstwie an kv-rechtliche Tarifregeln gebunden. Beansprucht dagegen die versicherte Person aus medizinischen Gründen die Dienste eines ausserhalb ihres Wohnkantons befindlichen öffentlichen subventionierten Spitals, so übernimmt der Versicherer die Kosten nach dem Tarif, den das ausserkantonale Spital für Personen mit Wohnort im eigenen Kanton in Rechnung stellen kann (Art. 41 Abs. 2 Satz 1 KVG). Der Wohnkanton der versicherten Person übernimmt die Differenz zu den in Rechnung gestellten Kosten (Art. 41 Abs 3 KVG). Diese Bestimmung soll in der Hauptsache dem Lastenausgleich und der verstärkten Koordination zwischen den Kantonen dienen. Ziel ist ferner die lückenlose Kostendeckung für die stationäre oder teilstationäre Notfallbehandlung während des Aufenthalts der versicherten Person ausserhalb ihres Wohnkantons in der Schweiz. Letzlich soll mithin eine lückenlose und qualitativ hochstehende gesundheitliche Grundversorgung durch ausserkantonale Behandlungsmöglichkeiten sichergestellt werden.
Die Leistungen des Wohnkantons haben Subventionscharakter."
2.10. Nel caso di specie l'insorgente, infortunatosi nel 1988 alla spalla destra con conseguente intervento chirurgico ai legamenti acromio-clavicolari da parte del Dott. _, nel mese di luglio 2001 ha accusato dolori alla spalla operata ed è stato visitato in diverse occasioni dal medico Dott. _. Dal 12 dicembre al 15 dicembre 2001 è inoltre stato in degenza stazionaria nel reparto semi-privato della clinica _.
La Cassa ha rimborsato le fatture del 13 luglio 2001, del 24 luglio 2001, del 7 novembre 2001 e del 24 dicembre 2001 secondo quanto previsto dalla LAMal. Esse non sono più oggetto della presente vertenza (cfr. doc. _).
Litigiose sono unicamente le fatture della Clinique _ di fr. 6'665.50, che la cassa ha rimborsato secondo la tariffa vigente in Ticino all'Ospedale _, ossia fr. 386 al giorno, le fatture del Dr. _ di fr. 1'415 e dell'anestesista Dr. _ di fr. 755 che l'assicuratore rifiuta di rimborsare e quella del 20 marzo 2002 del Dott. _ di fr. 346.50 per l'assistenza operatoria del 13 dicembre 2001.
L'assicurato chiede il rimborso della totalità dello scoperto, ossia di fr. 8'646.20, e la corresponsione degli interessi di mora dal 20 febbraio 2002.
2.11. L'insorgente si prevale del principio della buona fede poiché l'assicuratore non avrebbe agito tempestivamente quando è stata chiesta la garanzia per il ricovero presso la Clinica _.
Secondo la giurisprudenza (cfr. SZS 1998 pag. 41; DTF 121 V 66; RAMI 1993 pag. 120-121, Pratique VSI 1993 pag. 21-22, RCC 1991 pag. 220 consid. 3a, RCC 1983 pag. 195 consid. 3, RCC 1982 pag. 368 consid. 2, RCC 1981 pag. 194 consid. 3, RCC 1979 pag. 155, DLAD 1992 p. 106; DTF 119 V 307 consid. 3a; DTF 118 Ia 254 consid. 4b; DTF 118 V 76 consid. 7; DTF 117 Ia 287 consid. 2b, 418 consid. 3b e sentenze ivi citate; RDAT I-1992 n° 63, DTF 116 V 298ss) e la dottrina (Grisel, Traité de droit administratif, vol. I, pag. 390ss; Knapp, Précis de droit administratif, 4a ed., n° 509, pag. 108-109; Haefliger, Alle Schweizer sind vor dem Gesetze gleich, pag. 217ss) affinché la buona fede di un assicurato possa essere tutelata, nei casi in cui l'amministrazione formula una promessa o crea un'aspettativa in modo contrario alla legge, devono essere adempiute
cumulativamente le seguenti condizioni:
1.-
l'informazione deve riferirsi ad una situazione individuale e concreta;
2.-
essa deve emanare da un organo competente o che possa essere ritenuto tale compatibilmente con l'attenzione esigibile nelle circostanze.
3.-
la promessa dev'essere propria a ispirare fiducia.
Ciò significa che l'interessato, date le circostanze, non deve poter riconoscere l'erroneità della disposizione. La comunicazione dell'amministrazione deve infatti essere interpretata come il destinatario può e deve capirla usando tutta l'attenzione da lui esigibile (protezione della buona fede dell'assicurato).
Una mancanza di chiarezza di un'informazione da parte della cassa non può trarre seco conseguenze sfavorevoli per il cittadino (cfr. DTF 106 V 33, consid. 4; 104 V 18 consid. 4; RAMI 1991, p. 68).
Inoltre l'informazione deve essere incondizionata. Qualora l'organo amministrativo che fornisce la comunicazione esprime - almeno implicitamente, ma con chiarezza - che la comunicazione non è definitiva, il destinatario della comunicazione non può far valere la propria buona fede (cfr. Imboden-Rhinow, Schweiz. Vewaltungsrechtsprechung, 5a. edizione, n. 75 B III b 3);
4.-
l'informazione deve aver indotto il destinatario ad adottare un comportamento che gli è pregiudizievole.
5.-
la legge non deve essere cambiata dal momento in cui l'informazione è stata data (RAMI 1991 p. 68ss; DTF 113 V 87 consid. 4c; 112 V 199 consid. 3a; 111 V 71; 110 V 155 consid. 4b; 109 V 55).
La giurisprudenza applicabile in materia, in relazione con l'art. 4 v. Cost. (DTF 121 V 66 consid. 2) è applicabile anche in virtù del nuovo art. 9 Cost. (RAMI 2000 p. 223).
Nel caso di specie non vi sono gli estremi per applicare il principio della buona fede. Infatti non vi sono agli atti indizi che la _ avrebbe fornito informazioni errate causando in questo modo un pregiudizio all'assicurato. Né l'assicurato sostiene di aver ottenuto promesse dall'assicuratore circa una totale copertura dei costi.
L'asserita inazione della Cassa non è costitutiva di una violazione della Costituzione nella misura in cui all'insorgente non era stato garantito alcunché. Anzi, proprio la circostanza che l'assicuratore il giorno prima del ricovero ha chiesto alla Clinica ulteriori ragguagli in merito per decidere circa l'assunzione dei costi di degenza comprova che l'assicuratore non aveva rilasciato garanzie in merito al pagamento dei costi.
In particolare dal doc. _ agli atti emerge che in data 4 dicembre 2001 la Clinique _ ha trasmesso alla _ una domanda "de garantie de paiement", ricevuta il 7 dicembre 2001 dall'agenzia di _ e il 10 dicembre 2001 dall'Agenzia di _, dove è indicato "
classe du patient: semi-privé _ libre choix
" ed in calce "
A retourner dans les 6 jours par courrier ou par fax, faute de quoi nous considérons cette demande de garantie comme acceptée
".
L'agenzia di Lugano con scritto 11 dicembre 2001 ha chiesto alla Clinique _ quanto segue:
"
Afin de déterminer les conditions d'acceptation, nous vous prions
d'envoyer a (recte: à) notre médecin-conseil les informations suivant (recte: suivantes):
1. Diagnostic exact?
2. Jours d'hospitalisation prévue?
3. Prestation (garantie) du Canton?
A réception de ces renseignements, nous ne manquerons pas de vous communiquer notre décision."
(doc. _)
Il 21 dicembre 2001 la Clinica ha trasmesso all'assicuratore uno scritto dal quale emerge:
"
Nous vous retournons votre courrier en vous priant de bien vouloir
l'adresser au cabinet du
Docteur _
_
_
La clinique _ étant une clinique privée ouverte aux médecins accrédités et dont les patients sont hospitalisés sous leur responsabilité, tout rapport médical ne peut être établi que par le médecin traitant."
(doc. _)
Il medico ha poi risposto in data 29 gennaio 2002 indicando:
"
1. Arthrose acromio-claviculaire droite post-traumatique.
2. Hospitalisation du 12 au 15.12.2001." (doc. _)
Ora, a prescindere dalla circostanza che in concreto non appare esserci alcuna informazione errata, va rammentato che un'aspettativa creata da terzi (ossia non dalla Cassa medesima), di regola, non è costitutiva di protezione della buona fede. Va infatti ricordato che ancora recentemente il TFA, in una sentenza del 9 maggio 2000, pubblicata in SVR 2001 pag. 5, consid. 3e, ha stabilito che appare problematico il riconoscimento della responsabilità di una cassa malati per un'informazione errata che ha rilasciato una terza persona (nel caso in esame l'_).
Alla luce di quanto sopra esposto e della giurisprudenza applicabile in concreto, il gravame, su questo punto si rivela infondato.
2.12. L'insorgente in secondo luogo invoca l'art. 8 cpv. 3 LAMal. L'interessato ritiene in particolare che questo disposto prevederebbe l'obbligo di copertura dell'infortunio da parte dell'Istituto assicuratore.
Per l'art. 8 cpv. 1 LAMal la copertura di infortuni può essere sospesa fintanto che l'assicurato è interamente coperto per questo rischio, a titolo obbligatorio, giusta la legge federale sull'assicurazione contro gli infortuni (LAINF). L'assicuratore procede alla sospensione su richiesta dell'assicurato, il quale deve provare di essere interamente assicurato ai sensi della LAINF. Il cpv. 2 prevede che gli infortuni sono coperti ai sensi della presente legge non appena la copertura dell'infortunio giusta la LAINF cessa in tutto o in parte.
Giusta l'art. 8 cpv. 3 LAMal l'assicurazione sociale malattie prende a carico tutti i postumi d'infortunio che essa assicurava prima della sospensione dell'assicurazione.
Va qui rilevato che con la sua decisione la Cassa non ha rifiutato di assumere i costi dell'intervento cui è stato sottoposto l'interessato, bensì non ha pagato l'intero importo fatturato dalla Clinica poiché da una parte l'intervento avrebbe dovuto essere effettuato in Ticino, luogo di domicilio dell'assicurato (art. 39 e 41 LAMal) e dall'altra le fatture del chirurgo e degli anestesisti si riferiscono ad onorari del reparto semi-privato per il quale _ non sarebbe assicurato.
Per cui, a prescindere dal contenuto dell'art. 8 LAMal, questa norma non può essere d'aiuto al ricorrente il quale non si è visto coprire i costi degli interventi per motivi che esulano dall'applicazione del citato disposto.
Va pertanto esaminato se, in virtù dei combinati disposti art. 39 e 41 LAMal la cassa può rifiutarsi di assumersi l'integralità dei costi.
2.13. Come visto in precedenza per l’art. 41 LAMal
l’assicurato ha la libera scelta tra i fornitori di prestazioni autorizzati e idonei alla cura della sua malattia. In caso di cura ospedaliera o semiospedaliera, l’assicuratore deve assumere al massimo i costi secondo la tariffa applicata nel Cantone di domicilio dell’assicurato. Se, per motivi d’ordine medico, l’assicurato ricorre a un altro fornitore di prestazioni, la rimunerazione è calcolata secondo la tariffa applicabile a questo fornitore di prestazioni. Sono considerati motivi d’ordine medico i casi d’urgenza e quelli in cui le necessarie prestazioni non possono essere dispensate nel Cantone di domicilio dell’assicurato o in un ospedale fuori da questo Cantone che figura nell’elenco allestito dal Cantone di domicilio dell’assicurato, giusta l’articolo 39 capoverso 1 lettera e, se si tratta di cura ospedaliera o semiospedaliera.
Va innanzitutto rilevato che l'insorgente non fa valere motivi d'ordine medico che non avrebbero permesso un intervento nel Canton Ticino. Né sostiene che all'ospedale _ l'intervento non poteva essere eseguito.
Nemmeno contesta di essere domiciliato in Ticino, dove, del resto, ritorna ogni fine settimana (cfr. ricorso, doc. _).
Egli, per contro, afferma che, determinante per l'applicazione della tariffa al caso di specie sarebbe la circostanza che egli lavora a _ da diverso tempo. Ora, il TFA avrebbe stabilito che il luogo di domicilio ai sensi dell'art. 41 LAMal è il luogo di soggiorno abituale dell'assicurato e non il domicilio così come definito dal Codice civile.
In una sentenza del 30 agosto 1999 pubblicata in DTF 125 V 448 il TFA si è chinato sulla problematica relativa al diritto a prestazioni dell'assicurato che per ragioni di convenienza personale, e non per motivi d'ordine medico, si fa curare presso un ospedale non figurante nell'elenco degli stabilimenti del suo Cantone di domicilio, bensì in quello del Cantone ove è situato l'ospedale in questione. In particolare l'Alta Corte ha affermato:
"
(...)
3.- a) L'argumentation de la recourante repose apparemment sur une confusion entre deux aspects du droit fédéral de l'assurance-maladie sociale qu'il importe pourtant de distinguer. D'une part, la loi fixe, de manière impérative, les conditions auxquelles un fournisseur de prestations peut être admis à pratiquer aux frais de l'assurance obligatoire des soins (art. 35 LAMal). C'est par exemple, pour les hôpitaux et autres institutions, l'objet de l'art. 39 LAMal, qui établit notamment un standard hospitalier minimum, savoir la garantie d'une assistance médicale suffisante, la mise à disposition du personnel qualifié nécessaire, ainsi que d'équipements médicaux adéquats, et la garantie de la fourniture adéquate des médicaments (art. 39 al. 1 let. a, b et c LAMal). D'autre part, l'art. 41 LAMal pose le principe du libre choix, par l'assuré, entre les fournisseurs de prestations admis et aptes à traiter sa maladie, mais il restreint la prise en charge des coûts de ces prestations en fonction de deux critères: le lieu de résidence ou de travail de l'assuré et les raisons médicales pouvant justifier le choix d'un fournisseur de prestations en dehors de ce lieu.
Autrement dit, pour ce qui est du traitement hospitalier ou semi-hospitalier, l'art. 41 LAMal reconnaît à l'assuré le libre choix de l'hôpital parmi les établissements en Suisse répondant aux exigences de l'art. 39 LAMal. Cette liberté de choix ne fait que reprendre le principe auparavant consacré par l'art. 19bis al. 1 LAMA (voir par exemple ATF 112 V 191 consid. 2b) et que le législateur n'a pas voulu remettre en cause, bien au contraire (voir à ce sujet le message di Conseil fédéral concernant la révision de l'assurance-maladie du 6 novembre 1991, FF 1992 I 151; DUC, Statut des assurés dans des établissements médico-sociaux selon la LAMal, in: RSAS 1996 p. 295). La seule conséquence, pour l'assuré, du choix d'un fournisseur de prestations hors de son canton de résidence est un amoindrissement de la protection tarifaire dont il jouit selon l'art. 44 al. 1 LAMal, en ce sens que, sauf dans les hypothèses envisagées aux art. 41 al. 2 et 3 LAMal, c'est toujours le tarif applicable au lieu de résidence ou de travail de l'assuré et leurs environs qui s'applique. En revanche, le refus des prestations conduirait à une restriction considérable des droits des assurés par rapport au régime antérieur de la LAMA (cfr. au surplus MAURER, Das neue Krankenversicherungsrecht, p. 72 sv; Eugster, Krankenversicherung in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht (SBVR), ch. 315 ss; DUC, L'hospitalisation, plus spécialement l'hospitalisation d'un jour, in: LAMal-KVG, recueil de travaux en l'honneur de la Société suisse de droit des assurances, Lausanne 1997 (cité ci-après: LAMal-KVG), p. 359 sv,; du même auteur: Planification hospitalière, Quelques réflexions relatives à une décision sur recours du Conseil fédéral, in: PJA 1997 p. 462 sv., notes 10 ss). On notera que le Conseil fédéral s'est aussi exprimé dans ce sens dans l'argumentation qu'il a développé à propos de l'art. 41 LAMal dans sa décision du 21 octobre 1998 relative à la liste établie, en application de l'art. 39 al. 1 let. d LAMal, par le gouvernement du canton d'Appenzell Rhodes-Extérieures (RAMA 1998 no KV 54, p. 521, spéc. p. 547 sv. ad 4.1.3). Demeure réservé le cas particulier prévu à l'art. 41 al. 4 LAMal, mais qui n'est pas en discussion ici (voir à ce sujet DUC, "Autres formes d'assurance" au sens de l'article 41 alinéa 4 LAMal et hospitalisation, in: LAMal-KVG, p. 393 ss).
A ces considérations s'ajoute un argument tiré de la systématique de la loi: c'est justement parce qu'il est possible de se faire soigner dans un établissement hospitalier situé à l'extérieur du canton de résidence qu'il existe une différence tarifaire, souvent importante, selon la provenance géographique de l'assuré. A défaut, on ne comprendrait pas pourquoi le législateur a édicté l'art.
41 al. 1, troisième phrase, et l'art. 41 al. 3 LAMal." (sottolineature del redattore)
Questa sentenza è stata citata dal TFA in tre DTF.
Nel primo caso si tratta della decisione del 1° maggio 2000 pubblicata in DTF 126 V 172, dove l'Alta Corte ha affermato che:
"
Gegenüber dem früheren, bis 31. Dezember 1995 geltenden Recht,
das den Versicherten die Wahl unter den inländischen Heilanstalten frei liess (art. 19bis Abs. 1 KUVG), verschärfte das neue Recht die Voraussetzungen der Zulassung der Spitäler zur Kassenpraxis, indem die Versicherer für die Krankenpflege in einem Spital, das in keiner kantonalen Spitalliste aufgeführt ist, keine Leistungen zu erbringen haben. Immerhin ist die Aufnahme in die Spitalliste des Wohnkantons der behandelten Person nicht erfoderlich; als Zulassungsvoraussetzung genügt jedenfalls die Aufnahme in diejenige des Standortkantons (BGE 125 V 448). Ist ein Spital aber in keine Spitalliste aufgenommen, führt dies dazu, dass obligatorisch Versicherte sich nicht in dieser Klinik behandeln lassen werden, was bei dieser Einnahmenausfälle verursachen kann.
3.- Ist ein Spital als Leistungserbringer zugelassen, kommt es für den Umfang der vom Versicherer geschuldeten Leistung darauf an, ob es in der Spitalliste des Wohnkantons der behandelten Person oder "nur" im Standortkanton aufgeführt ist. Bei (teil-)stationärer Behandlung muss der Versicherer - vorbehältlich der Beanspruchung aus medizinischen Gründen - die Kosten nämlich höchstens nach dem Tarif übernehmen, der im Wohnkanton der versicherten Person gilt (art. 41 Abs. 1 Satz 3 KVG), wobei Versicherer und Leistungserbringer Pauschalen vereinbaren (art. 43 Abs. 4 Satz 1 und art. 49 Abs. 1 Satz 1 KVG), die für Kantonseinwohner und -einwohnerinnen bei öffentlichen oder öffentlich subventionierten Spitälern höchstens 50 Prozent der anrechenbaren Kosten in der allgemeinen Abteilung betragen (Art. 49 Abs. 1 Satz 2 KVG). Beanspruchen Versicherte aus medizinischen Gründen - wenn die erforderlichen Leistungen bei (teil-)stationärer Behandlung im Wohnkanton oder in einem auf der Spitalliste des Wohnkantons aufgeführten ausserkantonalen Spital nicht angeboten werden - einen anderen Leistungserbringer, so richtet sich die Kostenübernahme nach dem Tarif, der für diesen Leistungserbringer gilt (art. 41 abs. 2 KVG). Diesfalls hat der Wohnkanton die Differenz zwischen den in Rechnung gestellten Kosten und den Tarifen des betreffenden Spitals für Einwohner und Einwohnerinnen des Kantons zu übernehmen (Art. 41 Abs. 3 Satz 1 KVG)"
Successivamente, con sentenza del 25 giugno 2001 pubblicata in DTF 127 V 138 il TFA ha rammentato che:
"
Wortlaut, Systematik und Entstehungsgeschichte zu art. 41 KVG
zeigen, dass die Revision des Krankenversicherungsrechts an der altrechtlichen Konzeption der grundsätzlich freien Wahl der Heilanstalt resp. des Leistungserbirngers "Spital" bei allenfalls masslich beschränkter Versicherungsdeckung, soweit nicht medizinische Gründe einen bestimmten ausserkantonalen Behandlungsort erfordern, nichts geändert ist (vgl. auch BGE 125 V 452 f. Erw. 3a mit Hinweisen auf die Lehre). Neu ist im Wesentlichen einzig, dass im Unterschied zu früher einheitlich der Wohnkanton der versicherten Person als räumlicher Bereich mit voller Kostenübernahme durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung gilt, sowie die Differenzzahlungspflicht der Kantone im Rahmen von art. 41 Abs. 3 KVG. Diese Neuerungen bieten indessen nicht Anlass, den Begriff der medizinischen Gründe gemäss art. 41 Abs. 2 (Satz 2) lit. b KVG grundsätzlich anders zu interpretieren als im Rahmen des art. 19bis Abs. 5 KUVG. Daran ändert die Zielsetzung des art. 41 Abs. 3 KVG (Lastenausgleich zwischen Kantonen mit unterschiedlichen Spitalversorgungsgraden sowie verstärkte Koordination zwischen den Kantonen im Bereich der Spitalplanung (BGE 123 V 297 f. Erw. 3b/aa-cc) nichts, zumal der Gesetzgeber gleichsam folgerichtig den für die Frage medizinischer Gründe massgebenden räumlichen Bereich mit maximaler Kostendeckung um die auf der Spitalliste des Wohnkantons aufgeführten ausserkantonalen Spitäler erweitert hat (art. 41 Abs. 1 Satz 3 und Abs. 2 lit. b KVG). Mit anderen Worten, so wenig planerischen Elemente die aus dem Krankenversicherungsgesetz und den dazugehörigen Verordnungen sich ergebenden Ansprüche der Versicherten tangieren (BGE 125 V 454 Erw. 3b), so wenig können die medizinischen Gründe als ein zusätzliches Instrument des Spitalfinanzierung und -planung verstanden und gehanhabt werden. Desgleichen gilt sinngemässer Uebernahme der altrechtlichen Ordnung (Erw. 4c/bb), dass bei medizinisch begründeter stationärer Behandlung ausserhalb des in art. 41 abs. 2 lit. b KVG umschriebenen räumlichen Bereichs der Umfang der Kostenübernahme durch die obligatorische Krankenpfelgeversicherung sich grundsätzlich nach dem Gebot der Wirtschaftlichkeit der Leistungen gemäss art. 32 abs. 1 KVG richtet."
Infine, l'Alta Corte, rifacendosi alla citata sentenza, con decisione 21 dicembre 2001 pubblicata in DTF 127 V 398 ha affermato che:
"
zunächst ist zu unterscheiden zwischen der Zulassung der
Leistungserbringer (art. 25 bis 40 KVG) einerseits und der tarifvertraglichen Rechtslage im Lichte des beschränkten Wahlrechts des Leistungserbringers nach art. 41 KVG anderseits (vgl. BGE 125 V 452 Erw. 3a)"
e a pag. 405:
"
Der volle Tarifschutz gilt im Regelfall nach Massgabe von art. 41
abs. 1 Satz 3 KVG nur innerhalb der Grenzen des Wohnkantons der versicherten Person. Lässt sie sich aus freiem Willen - d. h. ohne das Vorliegen medizinischer Gründe im Sinne von art. 41 abs. 2 lit. b KVG - durch einen ausserkantonalen Lesitungserbringer behandeln, der als solcher auf der Spitalliste des Wohnkantons im Sinne von art. 39 Abs. 1 lit. e KVG namentlich aufgeführt ist, so ändert dies nichts daran, dass das Mass der Kostenübernahme an die Hochstgrenze des im Wohnkanton geltenden Tarifs im Sinne von art. 41 Abs. 1 Satz 3 KVG gebunden bleibt, auch wenn der ausserkantonale Leistungserbringer gegebenenfalls seine Leistungen zu einem höheren Tarif des Standortkantons verrechnen wird. Die Ausnahme regelt art. 41 Abs. 2 KVG; nur soweit medizinische Gründe im Sinne der genannten Bestimmung vorliegen, wird der volle Tarifschutz über die örtlichen Grenzen des Wohnkantons hinaus ausgedehnt. Der Versicherer hat hier die Kostenübernahme nach dem Tarif des Standortkantons des ausserkantonalen Leistungersbringers zu leisten, auch wenn dadurch die Höchstgrenze nach art. 41 abs. 1 KVG überschritten wird, wobei gegebenfalls hinsichtlich der Kostentragung art. 41 abs. 3 KVG zu beachten ist.
Damit verhält es sich hier im Ergebnis nicht anders, als wenn sich die Versicherte aus persönlichen Gründen in einem Spital behandeln lässt, das nicht auf der Spitalliste ihres Wohnkantons, jedoch auf derjenigen des Standortkantons liegt. Der Ausgang des vorliegenden Verfahrens ist somit durch BGE 125 V 448 präjudiziert. Demnach besteht die einzige Konsequenz für diejenige Versicherte, welche für ihre stationäre Behandlung einen ausserhalb ihres Wohnkantons liegenden Leistungserbringer wählt, in einer Verminderung des Tarifschutzes nach art. 44 Abs. 1 KVG, und zwar in dem Sinne, dass - abgesehen von den in art. 41 Abs. 2 und 3 KVG vorgesehenen Fällen - stets nur der Tarif im Wohnkanton der versicherten Person anwendbar ist (BGE 125 V 452 f. Erw. 3a mit Hinweisen). Den Mehrpreis, der im andern Kanton gefordert wird, muss die Versicherte zu ihren Lasten nehmen (Maurer, a.a.O., S. 72; Eugster, a.a.O., Rz 317).
Daraus folgt mit dem BSV, dass die Beschwerdeführerin die Kosten für die stationäre Behandlung der Versicherten vom 19. bis 23 Oktober 1998 in der Klinik B. (in M., Kanton Basel-Landschaft) gemäss art. 41 Abs. 1 Satz 3 KVG höchstens - aber immerhin - nach dem Tarif zu übernehmen hat, der im Wohnkanton der Versicherten (Kanton Basel-Stadt) gilt. Sollte eine solche Tarifierung (nach baselstädtischem Tarif) mindestens zum gleichen Betrag führen, wie ihn die Klinik B. am 1. März 1999 in Rechnung stellte, hätte die Beschwerdeführerin (unter Vorbehalt von Erw. 3) diesen zu vergüten."
Nelle sentenze sopra citate il TFA ha dunque fatto riferimento alla decisione del 30 agosto 1999, pubblicata in DTF 125 V 448, principalmente in relazione con la questione inerente la libertà di scelta degli ospedali e non in relazione con la nozione di domicilio.
Per contro, in una sentenza del 7 dicembre 2000, pubblicata in DTF 126 V 484, ossia posteriore a quella pubblicata in DTF 125 V 448 ma anteriore alle ultime due sentenze sopra citate, il TFA ha esaminato attentamente la questione a sapere se il ricovero presso una casa di cura era da assimilare ad un trattamento ambulatoriale oppure ospedaliero.
In particolare l'Alta Corte ha stabilito che l'assunzione delle spese in caso di degenza in una casa di cura ha luogo secondo le norme applicabili per la cura ambulatoriale stabilite nell'art. 41 cpv. 1 seconda frase LAMal.
Nel caso di specie si trattava di una persona, nata nel 1928, degente presso la casa per anziani Y del Canton Berna. Fino al dicembre 1996 la Cassa malati ha rimborsato fr. 30 al giorno secondo la tariffa bernese, mentre dal 1° gennaio 1997 l'assicuratore ha deciso di rimborsare unicamente fr. 11 in applicazione della tariffa prevista dal Canton Soletta, ossia il Cantone nel quale era domiciliato l'assicurato, trovandosi sotto tutela.
Il Tribunale del Canton Soletta ha accolto il ricorso dell'interessato, mentre il TFA (con altri motivi) ha respinto il gravame della Cassa, con le seguenti argomentazioni:
"
1.- Streitig und zu prüfen ist, welche Leistungen die _ dem
Beschwerdegegner an den Aufenthalt im Heim Y zu entrichten hat. Unbestritten ist dabei die Einstufung in die Kategorie der leichten Pflegebedürftigkeit.
(...)
3.- Die _ stellte sich in ihrer Verfügung vom 8. Juni 1998 und im Einspracheentscheid vom 17. Juli 1998 im Wesentlichen auf den Standpunkt, der Versicherer müsse bei stationärer oder teilstationärer Behandlung gemäss art. 41 Abs. 1 KVG die Kosten höchstens nach dem Tarif übernehmen, der im Wohnkanton der versicherten Person gelte. Bevormundete hätten ihren Wohnsitz laut art. 25 Abs. 2 ZGB am Sitz der Vormundschaftsbehörde. Da sich der gesetzliche Wohnsitz des Beschwerdegegners demzufolge in X Kanton Solothurn befinde, gelte der Aufenthalt im Heim Y im Kanton Bern als ausserkantonale Behandlung, was wiederum zur Folge habe, dass der Versicherer höchstens die Leistungen nach dem Tarif des Wohnkantons Solothurn erbringen müsse.
Das kantonale Gericht hat diese Ausführungen bestätigt, die gegen den Einspracheentscheid gerichtete Beschwerde jedoch mit der Begründung gutgeheissen, der Versicherte könne die erforderlichen Leistungen in einer Institution im Wohnkanton nicht beziehen und beanspruche aus medizinischen Gründen im Sinne von art. 41 Abs. 2 lit. b KVG einen andern Leistungserbringer. Dem 70-jährigen Mann sei nach rund 20-jährigem Aufenthalt im Heim Y ein Wohnwechsel sowohl aus medizinischer wie auch aus sozialer Sicht nicht zumutbar.
In ihrer Verwaltungsgerichtsbeschwerde verneint die Krankenkasse das Vorliegen medizinischer Gründe gemäss art. 41 Abs. 2 KVG.
(...)
Im Weitern ist zu prüfen, wie der Aufenthalt in einem Pflegeheim von art. 41 Abs. 1 KVG erfasst wird. Krankenkasse, Vorinstanz und BSV gehen davon aus, dass diesbezüglich Satz 3 von art. 41 Abs. 1 KVG zur Anwendung kommt, der die Kostenübernahme bei stationärer oder teistationärer Behandlung regelt, dies obwohl in art. 50 KVG bestimmt wird, dass beim Aufenthalt in einem Pflegeheim der Versicherer die gleichen Leistungen wie beim ambulanter Krankenpflege vergütet.
(...)
c) Die Abgrenzung zwischen ambulanter Behandlung (Art. 41 Abs. 1 Satz 2 KVG) einerseits und stationärer oder teilstationärer Behandlung (art. 41 Abs. 1 Satz 3 KVG) andererseits wie auch die Qualifizierung des langjährigen Aufenthalts in einem Pflegeheim als stationäre oder teilstationäre Behandlung erscheinen auf den ersten Blick im deutschsprachigen Gesetzestext klar. Diskrepanzen ergeben sich jedoch bei Hinzuziehen des französichen und italienischen Gesetzestextes, wo die Gegenüberstellung "traitement ambulatoire"/"traitement hospitalier ou semihospitalier" bzw. "cura ambulatoriale"/"cura ospedaliera o semiospedaliera" lautet und demzufolge die im deutschsprachigen Text mit "stationär oder teilstationär" bezeichnete Behandlung nur spitalgezogen ist. Betrachtet man damit zusammenhängende Gesetzbestimmungen, zeigt sich, dass diese Unterscheidung mehrmals vorkommt. So differenziert auch art. 25 Abs. 2 KVG nach "ambulant/sous forme ambulatorie/ambulatoriamente", "stationär/en milieu hospitalier/in ospedale" und "in einem Pflegeheim/dans un établissement médico-social/in una casa di cura". In art. 39 KVG, welcher sich auf Spitäler und andere Einrichtungen bezieht, regelt sodann Abs. 1 den Aufenthalt in Anstalten oder deren Abteilungen, die der stationären Behandlung dienen (Spitäler), Abs. 2 die Behandlung in Anstalten, einrichtungen oder deren Abteilungen, die der teilstationären Krankenpflege dienen, während sich Abs. 3 zu Anstalten, Einrichtungen oder deren Abteilungen äussert, die der Pflege und medizinischen Betreuung sowie der Rehabilitation von Langzeitpazienten  dienen (Pflegeheim). In der Botschaft des Bundesrates vom 6. Novembre 1991 über die Revision der Krankenversicherung (BBl 1992 I 93 ff., namentlich S. 166) wird letzterer Bestimmung erläutert, dass die Gesetzvorlage eben zwischen drei Kategorien von Einrichtungen unterscheidet, nämlich Spitäler als Anstalten (oder Abteilungen davon) für die stationäre Behandlung, teilstationäre Institutionen und schliesslich Pflegeheime. Dieser Kontext zeigt, dass die Begriffe "stationäre oder teilstationäre Behandlung" in art. 41 abs. 1 Satz 3 KVG dem Spital zuzuordnen sind, wie es im französischen und italienischen Gesetzestext zum Ausdruck komt, während der deustchsprachige Text diesbezüglich missverständlich formuliert ist. Klar ist, dass ein zwanzigjähriger Aufenthalt in einem Pflegeheim im gewöhnlichen Sprachgebrauch als stationärer Aufenthalt bezeichnet wird, doch sind Pflegeheime in Bezug auf die Tarifierung - wie dies auch aus art. 50 KVG hervorgeht - eben nicht wie Spitäler zu behandeln, sondern es werden an den dortigen Aufenthalt die gleichen Leistungen wie bei ambulanter Krankenpflege erbracht. Dies entspricht auch dem Zweck der Regelung, sind doch die Hotelleriekosten (Unterkunft und Verpflegung) in einem Pflegeheim im Gegensatz zum Spital nicht von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen und dementsprechend nicht im Leistungsbereich gemäss art. 7 der Kranken pflege-Leistungsverordnung (KLV) enthalten (vgl. Eugster, a.a.O., Rz 307; RKUV 1999 Nr. KV 86 S. 381).
Aus dem Gesagten folgt, dass der vorliegende Aufenthalt in einem Pflegeheim nicht als stationäre oder teilstationäre Behandlung im Sinne von art. 41 Abs. 1 Satz 3 KVG, sondern als ambulante Behandlung im Sinne von art. 41 Abs. Satz 2 KVG zu qualifizieren ist.
d) Bei der ambulanten Behandlung muss der Versicherer die Kosten höchstens nach dem Tarif übernehmen, der am Wohn-oder Arbeitsort der versicherten Person oder in deren Umgebung gilt (Art. 41 Abs. 1 Satz 2 KVG). Unter Wohnort ist gemäss Rechtsprechung des Eidg. Versicherungsgerichts - wie bereits unter altem Recht - der Aufenthaltsort, nicht etwa der Wohnsitz, zu verstehen (BGE 126 V 17 Erw. 3 mit Hinwiesen auf Judikatur, Literatur und Materialien). Der Aufenthaltsort des Beschwerdegegners ist unbestrittenermassen die Ortschaft Z im Kanton Bern, lebt er doch seit rund 20 Jahern dort in einem Pflegeheim. Daran ändert nichts, dass er bevormundet ist, da dies nur einen Einfluss auf den Wohnsitz hat. Die Frage aber, ob in Art. 41 Abs. 1 Satz 3 KVG unter "Wohnkanton" (canton où réside l'assuré", cantone di domicilio") der "Wohnsitzkanton" ("canton de domicile", "cantone di domicilio") zu verstehen ist, kann vorliegend offen gelassen werden." (sottolineature del redattore)
Nella citata sentenza del 10 febbraio 2000 pubblicata in DTF 126 V 14 (= RAMI 2000 pag. 136:
"nozione di luogo di domicilio e di luogo di lavoro e corrispettivi dintorni siccome spazio territoriale per il quale, nell'ambito dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, v'è piena assunzione dei costi in caso di cura ambulatoriale. La legge non limita i dintorni al territorio cantonale in cui si trova il luogo di domicilio o il luogo di lavoro dell'assicurato
"), anch'essa posteriore alla sentenza del 30 agosto 1999 pubblicata in DTF 125 V 448, il TFA ha indicato che:
"
In der Botschaft des Bundesrates vom 6.
Novembre 1991 über die
Revision der Krankenversicherung (BBl 1992 I 93 ff.) wird zur Regelung der "Wahl des Leistungserbringers und Kostenübernahme" (vgl. Zwischentitel vor art. 41 KVG) bei ambulanter Behandlung, insbesondere zur Bedeutung der Wendung "am Wohn- oder Arbeitsort der vesicherten Person oder in deren Umgebung", nicht viel gesagt. Ausser der Wiedergabe des Wortlautes der fraglichen Bestimmung (art. 35 des Entwurfs) wird im Wesentlichen ledlich darauf hingewiesen, dass im Unterschied zum bisherigen Recht auch dann eine allerdings beschränkte Leistungspflicht besteht, wenn der Versicherte, ohne dass dies medizinische Gründe erforderten, einen auswärtigen Leistungserbringer wähle (BBl 1992 I 168 f.). Auch in den Ratsprotokollen finden sich keine weitergehenden Ausführungen zur Kostenübernahmepflicht im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung bei ambulanter Behandlung (vgl. Amtl. Bull. 1992 S 1307 ff. und 1993 N 1857). Beizufügen ist, dass bei der Beratung des Vorentwurfs des Bundesamtes durch die Expertenkommission u.a. vom Vertreter der Verwaltung darauf hingewiesen worden war, dass der Begriff der "Umgebung" dem bisherigen Recht entnommen und "wohl je nach Dichte der Besiedlung und der Versorgung mit Leistungserbringern geographisch weiter oder enger zu verstehen" sei. Im Weitern wurde erst auf Antrag eines Kommissionsmitgliedes, welches auf die Tatsache aufmerksam machte, dass es sehr viele Pendler gebe, einstimmig beschlossen, dass auch bei ambulanter Behandlung am Arbeitsort die Kosten nach dem dort geltenden Tarif übernommen werden sollten. Entsprechend wurde "Wohnort des Versicherten oder in dessen Umgebung" gemäss Vorentwurf ersetzt durch "Wohn- oder Arbeitsort des Versicherten und dessen Umgebung" (Protokolle der Sitzungen vom 23./24. April und 5/6 Juli 1990).
(...)
bb) Als Aufenthaltsort im Sinne von Art. 15 Abs. 1 KUVG (in art. 20 Abs. 1 Vo III wurde im Unterschied zur französichen und italienischen Fassung, welche des Gesetzesbegriff {"lieu de séjour" bzw. "luogo di (sua) dimora"} wurde der Ort verstanden, an dem eine Person zur Zeit verweilt, gleichgültig ob nur vorübergehend oder für längere Zeit. Unter diesen (weiten) Begriff fällt zunächst der (engere) Begriff des Wohnortes des Versicherten, sodann aber auch der vorübergehende auswärtige Aufenthaltsort in der Schweiz, z. B. während der Ferien oder auf einer Reise (vgl. RSKV 1977 Nr. 288 S. 104 ff. Erw. 3b). Der Begriff der Umgebung war demgegenüber relativ je nach Versorgungsdichte mit allgemeinen praktizierenden Aertzen und/oder Spezialärzten am Wohn-oder Aufenthaltsort im Einzelfall enger oder weiter gefasst.
cc) So verneinte das Eidg. Versicherungsgericht bei einer in Zürich wohnhaften Frau, die sich in aargauischen Baden spezialärztlich hatte behandeln lassen, eine Leistungspflicht der Krankenkasse, weil davon auszugehen sei, "dass in der Stadt und Agglomeration Zürich ein besonderes grosses Aerzteangebot besteht, so dass jegliche spezialärztliche Behandlung am Wohnort des Versicherten oder in dessen Umgebung gewährt werden kann". Baden könne daher "nicht als im Rechtssinn `in der Umgebung` von Zürich liegend bezeichnet werden. Andernfalls würde die in art. 15 Abs. 1 KUVG vorgesehene Einschränkung des Wahlrechts in räumlicher Hinsicht gerade in Fällen, in denen am Wohnort des Versicherten, welcher wegen eines Hüftleidens einen Rheumatologen in Basel aufgesucht hatte, stellte das Eidg. Versicherungsgericht fest, dass es im Kanton Neuenburg (genügend) "rhumatologues conventionnés" gebe, die die Behandlung ebenfalls hätten durchführen können".
"Or, vu la nature de l'affection de l'assuré, on peut admettre que les médecins qualifiés à disposition dans le canton, soit à Neuchâtel, soit à La Chaux-de-Fons, pratiquaient encore dans les environs du lieu de séjour de l'intéressé. Définir restrictivement la notion légale d'environs du lieu de séjour ignorerait les phénomènes de la spécialisation de la médecine ainsi que de la concentration des médecins dans les centres urbains." (BGE 101 V 67 Erw. 3). Im Falle einer in Ueberstorf/FR wohnhaften Versicherten, die sich in Bern gynäkologisch hatte behandeln lassen, schützte das Eidg. Versicherungsgericht der Standpunkt der Krankenkasse, welche mit der Begründung, der betreffende Arzt sei nicht Vertragsarzt und stehe daher nicht Wahlrecht des Mitglieds, lediglich einen Teil der Kosten vergütet hatte, da "in der Stadt Freiburg, die zur Umgebung von Ueberstorf gehört", genügend Gynäkolgen praktizierten, welche diese Behandlung ebenfalls hätten durchführen können (RKUV 1984 Nr.
K 593 S. 227 oben). Im nicht veröffentlichen Urteil M. vom 16. November 1993 schliesslich bezeichnete das Eidg. Versicherungsgericht, Bezug nehmend auf den in RSKV 1969 Nr. 49 S. 106 beurteilten Fall, Delsberg als noch Umgebung von Alle, einer Nachbargemeinde von Pruntrut, gehörend, hingegen nicht mehr Biel.
d) Es besteht kein Grund, die Rechtsprechung zum Begriff des Aufenthaltsortes oder dessen Umgebung im Sinne von Art. 15 Abs. 1 KUVG und art. 20 Abs. 1 Vo III nicht auch unter dem neuen Krankenversicherungsrecht als nunmehr gleichsam räumtliches Krtiterium zur Bemessung der Kostenübernahmepflicht bei ambulanter Behandlung im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nach art. 41 Abs 1 KVG heranzuziehen (vgl. auch. Eugster, a.a.O., RZ 316 Fn 742). Der Gesetzgeber wollte, wie dargelegt, die unbefriedigende Rechtslage der Versicherten, wonach die Krankenkassen im Falle der Behandlung durch einen ausserhalb des Wahlrechts stehenden Azt überhaupt die Zulassung des gewählten Arztes zur Tätigkeit für die obligatorische Krankenpflegeversicherung und seine Eignung zur Behandlung der Krankheit genügen sollen, um eine wenn auch allenfalls beschränkte Leistungspflicht des Krankenversicherers zu begründen. Dass darüber hinaus gleichzeitig auch der durch den "Wohn-oder Arbeitsort der versicherten Person oder deren Umgebung" räumlich begrenzte Bereich mit voller Leistungspflicht ausgedehnt werden sollte, ist auf Grund des im Wesentlichen mit altrechtlichen Wendung "Aufenthaltsort oder dessen Umgebung" nach art. 15 abs. 1 KUVG übereinstimmenden Wortlautes von art. 41 Abs. 1 KVG sowie auf Grund der art. 20 Abs. 1 Vo III entsprechenden Ausnahmeklausel nach art. 41 Abs. 2 lit. a KVG (volle Kostenübernahme bei Beanspruchung einer anderen Leistungserbringers aus medizinischen Gründen) und der Entstehungsgeschichte von art. 41 KVG nicht anzunehmen." (sottolineature del redattore)
Il TFA non ha dunque ancora esaminato approfonditamente la questione a sapere se per domicilio ai sensi dell'art. 41 cpv. 1 terza frase LAMal, si intenda anche luogo di residenza, di lavoro e i suoi dintorni. Infatti, nella citata sentenza del 30 agosto 1999, la questione principale era quella di stabilire se anche nella vigente LAMal esiste il principio della libera scelta degli ospedali.
Per quanto concerne la cure ambulatoriali invece il TFA ha stabilito che è applicabile la giurisprudenza sviluppata in ambito LAMI, ossia il luogo "
an dem eine person zur Zeit verweilt, gleichgültig ob nur vorübergehenden oder für längere Zeit. Unter diesen (weiten) Begriff fällt zunächst der (engere) Begriff des Wohnortes des Versicherten, sodann aber auch der vorübergehende auswärtige Aufenthaltsort in der Schweiz, z. B. während der Ferien oder auf einer Reise
". (sottolineature del redattore)
Neppure la dottrina si è espressa chiaramente su tale questione.
Ad esempio Duc, in "L'hospitalisation, plus spécialement l'hospitalisation d'un jour, in: LAMal- KVG, recueil de travaux en l'honneur de la Société suisse de droit des assurances, Losanna 1997, pag. 359 e seg., sotto il titolo "Le choix du fournisseur de soins" L'établissement (pag. 360) afferma che:
"
(...)
En cas de traitement hospitalier ou semi-hospitalier, l'assureur doit prendre en charge les coûts jusqu'à concurrence du tarif applicable dans le canton où réside l'assuré (art. 41 alinéa 1 LAMal)
(...)."
In seguito, a proposito dell'art. 41 cpv. 3 LAMal, afferma che:
"
L'article 41 alinéa 3 LAMal règle pour sa part la situation particulière
engendrée par le séjour d'un assuré dans un établissement hospitalier sis dans un autre canton, dans lequel l'intéressé n'accomplit acun devoir fiscal. Le système mis en place consiste à mettre à la charge du canton de résidence de l'assuré la différence entre les coûts facturés et les tarifs que l'hôpital applique aux résidents du canton.
(...)
On ne saurait enfin considérer que l'existence d'une assurance complémentaire puisse décharger un canton de l'obbligation de verser le supplément susmentionné, qui est destiné à corriger une situation fiscale non satisfaisante: les assurés ne résidant pas dans le canton de situation de l'établissement dans lequel ils ont été soignés n'ont pas participé au financement par l'impôt à l'infrastructure hospitalière de ce canton, et il est logique que leur canton de résidence, qui aura économisé la charge d'un investissement, soit tenu de régler compte avec le canton qui accueille, pour les soigner, des contribuables qui ne peuvent l'être dans leur canton de résidence. Il saute aux yeux que ce dernier ne saurait être dispensé de cette obligation du seul fait de l'existence d'une assurance complémentaire librement contractée par un assuré, si l'on veut éviter de graves inégalités de traitement, sinon de graves injustices."
Successivamente a pag. 375 Duc afferma:
"
(...)
Il convient de souligner cependant une difficulté: comment établir le tarif de référence applicable dans un tel cas (l'article 41 alinéa 1
in fine
renvoie au <tarif applicable dans le canton où réside l'assuré<. Or, dans ce canton, l'intéressé aurait pu porter son choix sur un établissement public, ou sur un établissement subventionné, ou encore non subventionné. Dans son Message, le Conseil fédéral précise à cet égard que l'assureur "doit en principe prendre en charge les frais, mais seulement jusqu'à concurrence du tarif applicable au lieu de résidence ou de travail ou dans ses environs (traitement ambulatoire), ou du tarif applicable dans le canton où réside l'assuré (traitement hospitalier ou semi-hospitalier)... Si l'assuré fait usage dans ces limites de son libre choix, il bénéficie d'une protection tarifaire totale... Si en revanche sans raisons médicales, il recourt à un autre fournisseur de prestations, il doit supporter lui-même l'éventuelle différence de frais entre le tarif extérieur et le tarif applicable au lieu de résidence ou de travail ou dans son canton de résidence..." Dans cette dernière hypothèse, toutefois, l'assuré reste protégé par un tarif, le tarif applicable à l'établissement choisi."
Questo autore non definisce dunque in maniera precisa la nozione di luogo di domicilio nell'ambito dell'art. 41 cpv. 1 terza frase LAMal.
Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in SBVR, non si pronuncia in merito alla definizione della nozione di domicilio, mentre Maurer in Das neue Krankenversicherungsrecht afferma che "
Die Spitäler können die presiefür Kantonseinwohner anders, d.h. tiefer, als für aussekantonale Patienten bestimmen. Diese schon bisher bestehende Praxis beruht hauptsächlich auf der Uberlegung, dass die Kantonseinwohner durch ihre Steuern mithelfen, die Spitäler zu finanzieren. Deshalb gewährt KVG 41 den versicherten grundsätzlich nur dann den vollen Tarifschutz, wenn sie sich in einem Spital ihres Wohnkantons behandeln lass
" e successivemnte che "
der Versicherer hat für diese Behandlung (ndr: cura stazionaria o semistazionaria) die Kosten höchstens nach dem Tarif zu übernehmen, der im Wohnkanton des Versicherten gilt; KVG 41 I. Wenn sich der Versicherte ausserhalb seines Wohnkantons behandeln lässt, muss er die Differenz zwischen den Tarifpreisen seine Wohnkantons und den allenfalls höheren Tarifpreisen des anderen Kantons selbst tragen
." (op. cit. pag. 73), senza tuttavia precisare il termine "Wohnkanton".
A livello cantonale, per contro, con sentenza del 17 dicembre 1997, pubblicata in SVR 1998 pag. 57 segg., il Tribunale del Canton Lucerna ha stabilito che
l'interpretazione dell'art. 41 cpv. 1 LAMal porta a concludere che la nozione di "Wohnkanton" (cantone di domicilio) si intende "Wohnsitzkanton (cantone di domicilio)
".
Tuttavia, rammentato che il TFA in DTF 126 V 484 ha lasciato la questione aperta ("
Die Frage aber, ob in Art. 41 Abs. 1 Satz 3 KVG unter "Wohnkanton" (canton où réside l'assuré", cantone di domicilio") der "Wohnsitzkanton" ("canton de domicile", "cantone di domicilio") zu verstehen ist, kann vorliegend offen gelassen werden"
), e che nel caso di specie l'insorgente, domiciliato in Ticino, ma residente a _ dove lavora, chiede che venga applicata la tariffa del Canton _, affermando che per luogo di domicilio non si intende quello ai sensi del diritto civile, spetta al TCA decidere circa la problematica della definizione di domicilio in questo preciso contesto.
2.14. La versione francese dell'art. 41 LAMal prevede:
"
L'assuré a le libre choix entre les fournisseurs de prestations admis et aptes à traiter sa maladie. En cas de traitement ambulatorie, l'assureur prend en charge les coûts jusqu'à concurrence du tarif applicable au lieu de résidence ou de travail de l'assuré ou dans les environs. En cas de traitement hospitalier ou semi-hospitalier, il prend en charge les coûts jusqu'à concurrence du tarif applicable dans le canton où réside l'assuré."
La versione tedesca ha il seguente tenore:
"
Die Versicherten können unter den zugelassenen Leistungserbringern, die für die Behandlung ihrer Krankheit geeignet sind, frei wählen. Bei ambulanter Behandlung muss der Versicherer die Kosten höchstens nach dem Tarif übernehmen, der am Wohn- oder Arbeitsort der versicherten Person oder in deren Umgebung gilt. Bei stationärer oder teilstationärer Behandlung musse der Versicherer die Kosten höchstens nach dem Tarif übernehmen, der im Wohnkanton der versicherten Person gilt."
Ora, il TFA ha recentemente rammentato che il significato di una norma deve essere inteso anzitutto nella sua accezione letterale. Se il testo è chiaro, l'autorità può scostarsene solo ove esistano motivi seri per ritenere che esso non corrisponda al vero senso del disposto in esame. Tali motivi possono risultare dai lavori preparatori, dal fondamento e dallo scopo della norma litigiosa, così come dalla relazione con altre disposizioni (RAMI 2001, pag. 134, in particolare pag. 137 e segg.; DTF 126 V 105 consid. 3 con rinvii, 126 III 101, consid. 2c, pag. 104).
D'altra parte, secondo la giurisprudenza, si può derogare eccezionalmente al senso letterale di un testo chiaro soltanto qualora conduca a soluzioni manifestamente insostenibili, contrarie alla volontà del legislatore. Devono cioè esistere delle ragioni obbiettive, ad esempio deducibili dai lavori preparatori, dallo scopo e dal senso della disposizione oppure dalla sistematica della legge, che permettono di concludere che il testo di legge non esprime il vero senso della disposizione in oggetto (STFA del 6 luglio 1998 nella causa G.; DTF 123 V 317; DTF 123 III 91 consid. 3a, DTF 122 III 325 consid. 7a, 474 consid. 5a, DTF 122 V 364 consid. 4a, DTF 121 III 224 consid. 1d/aa, 412 consid. 4b, 465 consid. 4a/bb, DTF 121 V 24, DTF 121 V 61, DTF 121 V 127 consid. 2c, DTF 120 V 102 consid. 4b; 324 consid. 5a; 338 consid. 5a, 525 consid. 3a; SVR 1996 EL N. 19 pag. 55 consid. 4a; DTF 119 V 429 consid. 5a; DTF 119 V 60; DTF 118 Ib 452; Pratique VSI 1993, pag. 133; Pratique VSI 1993 pag. 263; RAMI 1993 pag. 132; DTF 117 V 109; DTF 117 V 45; DTF 117 V 5; DTF 112 V 168; DTF 108 V 240 consid. 4b. Vedi pure: Imboden/Rhinow/ Krähenmann, Schweizerische Verwaltungsrechtsprechung, Band 1, pag. 137 seg., Nr. 21 B IV).
L'interpretazione letterale deve dunque condurre a dei risultati manifestamente insostenibili (zu offensichtlich unhaltbaren Ergebnissen), che contraddirebbero la vera intenzione del legislatore (DTF 109 V 62 consid. 4; DTF 107 V 216 consid. 3b; DTF 105 V 44; RAMI 1984 N. K 593, pag. 228 consid. 2b).
Quando una disposizione legale non è chiara o allorché si presta a diverse contraddittorie interpretazioni, i lavori preparatori possono costituire un valido aiuto per individuare il senso della norma ed evitare così interpretazioni scorrette. Quando tali documenti non forniscono una risposta chiara, essi non sono invece utili come aiuto per l'interpretazione. In particolare trovandosi confrontati con delle leggi relativamente recenti la volontà del legislatore che le ha adottate non può essere ignorata. Se però questa volontà non ha trovato riscontro nel testo di legge, essa non è decisiva per l'interpretazione. In particolare, se durante le discussioni legislative è stata espressamente rifiutata una proposta di completare la legge nel senso di quella che rappresenta ora una possibilità di interpretazione, tale interpretazione non può essere presa in considerazione (cfr. DTF 123 V 301, DTF 123 V 318, DTF 115 V 349 consid. 1c con riferimento alla giurisprudenza e alla dottrina. Vedi pure DTF 122 III 325 consid. 7a, 474 consid. 5a, 120 II 247 consid. 3e, 117 II 526 consid. 1d, 116 Ia 368 consid. 5c, 116 II 415 consid. 5b e 527 f consid. 2b).
L'alta Corte ha in particolare affermato:
"
Das Gesetz ist in erster Linie nach seinem Wortlaut auszulegen. Ist der Text nicht ganz klar und sind verschiedene Auslegungen möglich, so muss nach seiner wahren Tragweite gesucht werden unter Berücksichtigung aller Auslegungselemente, namentlich des Zwecks, des Sinnes und der dem Text zu Grunde liegenden Wertung. Wichtig ist ebenfalls der Sinn, der einer Norm im Kontext zukommt. Vom klaren, d.h. eindeutigen und unmissverständlichen Wortlaut darf nur ausnahmsweise abgewichen werden, u.a. dann, wenn triftige Gründe dafür vorliegen, dass der Wortlaut nicht den nahern Sinn der Bestimmung wiedergibt. Solche Gründe können sich aus der Entstehungsgeschichte der Bestimmung, aus ihrem Grund und Zweck oder aus dem Zusammenhang mit anderen Vorschriften ergeben (BGE 126 V 105 Erw. 3 mit Hinweisen)." (RAMI 2001 pag. 137)
2.15. In concreto, il testo della legge in materia di ricovero ospedaliero e semiospedaliero non è chiaro, infatti, come visto, le versioni linguistiche divergono (laddove il testo italiano parla di domicilio, il testo francese parla di "résidence (
où réside l'assuré
)" e quello tedesco di "
Wohnkanton
").
Dal tenore letterale delle citate norme non emerge chiaramente se il rimborso dei costi ospedalieri va fatto sulla base della tariffa del Cantone di domicilio o di quello della residenza abituale. Occorre pertanto applicare all'art. 41 cpv. 1 terza frase le usuali regole d'interpretazione.
In particolare laddove vi è divergenza tra le versioni nelle tre lingue ufficiali occorre, per costante giurisprudenza, determinare quale testo corrisponde meglio allo scopo della norma (su questo tema, in un altro contesto, cfr. DTF 115 V 448, D. Cattaneo, "Les mesures préventives et de réadaptation de l'assurance-chômage", Ed. Helbing & Lichtenhahn, Basilea e Francoforte sul Meno 1992, pag. 422 n° 683).
Dal Messaggio del Consiglio federale relativo all'introduzione della LAMal
(FF 1992 I 65
,
in particolare pag. 152) non emerge alcuna indicazione circa la nozione di domicilio.
L'Esecutivo, circa l'art. 41 LAMal (nel progetto corrispondeva in buona parte all'art. 35), ha rilevato quanto segue (da notare che la numerazione degli articoli è differente rispetto alla versione definitiva della legge adottata dal parlamento):
"
La libertà di scelta dell'assicurato, che deve oppure vuole consultare
un fornitore di prestazioni, dipende strettamente dall'entità dell'assunzione delle relative spese da parte dell'assicuratore. Il progetto tratta perciò entrambe le questioni nello stesso articolo.
Sinora il diritto di scelta dell'assicurato riguardo i diversi fornitori di prestazioni è regolato in modo più o meno limitato senza che vi siano sempre motivi imperativi per giustificare questa differenza. L'articolo 35 propone un'uniformità più estesa. L'assicurato ha la libera scelta tra i fornitori di prestazioni autorizzati e idonei alla cura della sua malattia (cfr. in proposito l'art. 33). L'assicuratore deve tuttavia assumere i costi solo fino all'ammontare massimo della tariffa applicata nel luogo di domicilio o di lavoro dell'assicurato oppure nei relativi dintorni (cura ambulatoria), o fino all'ammontare massimo della tariffa applicabile nel Cantone di domicilio dell'assicurato (cura stazionaria o semistazionaria) (cpv. 1). L'assicurato che esercita il suo diritto di scelta secondo queste regole gode di una totale protezione tariffale (cfr. l'art. 38). Deve invece assumere personalmente l'eventuale differenza dei costi tra la tariffa esterna e quella applicabile nel luogo di domicilio o di lavoro oppure nel suo Cantone di domicilio (cpv. 1), se senza un motivo medico ricorre a un fornitore di prestazioni di un altro Cantone. Il fornitore di prestazioni <<esterno>> non può tuttavia esigere una rimunerazione più elevata di quella che corrisponde alla tariffa <<esterna>>. Anche in questo caso l'assicurato beneficia quindi di una certa protezione tariffale (cfr. l'art. 38 combinato con l'art. 39 e l'art. 40 cpv. 2).
Questa innovazione non è insignificante; in effetti, ai sensi del vigente diritto, in detti casi non esiste una prestazione obbligatoria in virtù della legge. Il miglioramento previsto per l'assicurato è il riscontro all'obbligo di assicurarsi."
Va poi rilevato come nel Messaggio l'Esecutivo federale ha rammentato che i provvedimenti previsti dalla legge per il contenimento dei costi sono soprattutto strumenti destinati a strutturare le tariffe e le convenzioni. I differenti tipi di tariffe permettono numerose regolamentazioni che esigono un impiego economico dei mezzi a disposizione. Il sistema di tariffa forfetaria permette in particolare di prendere in considerazione la cosiddetta formazione di bilancio globale. Essa prevede la determinazione di un importo globale per il sostegno di un gruppo di assicurati in un determinato periodo di tempo da parte di uno o più fornitori di prestazioni.
Un'interpretazione storica, ossia sulla base del Messaggio e dei lavori preparatori, non è d'aiuto nel caso concreto.
Per contro l'interpretazione sistematica e teleologica della legge portano alla medesima conclusione, ossia che per Cantone di domicilio ai sensi dell'art. 41 cpv. 1 terza frase va inteso il Cantone di domicilio ai sensi dell'art. 23 CC.
Ciò lo si evince in particolare esaminando l'art. 41 cpv. 1 terza frase LAMal in combinazione con l'art. 41 cpv. 3 LAMal giusta il quale se per motivi di ordine medico, l'assicurato ricorre ai servizi di un ospedale pubblico, o sussidiato dall'ente pubblico, situato fuori dal suo Cantone di domicilio, il Cantone di domicilio assume la differenza tra i costi fatturati e quelli corrispondenti alle tariffe applicabili agli abitanti del cantone ove si trova il suddetto ospedale.
Ora, se la nozione di domicilio, anche per le cure stazionarie, fosse quella sopra descritta, ossia "
der Ort (verstanden), an dem eine Person zur Zeit verweilt, gleichgültig ob nur vorübergehend oder für längere Zeit. Unter diesem weiten Begriff fällt zunächst der (engere) Begriff des Wohnortes des Versicherten, sodann auch der vorübergehende auswärtige Aufenthaltsort in der Schweiz, z. B. während der Ferien oder auf einer Reise (
DTF 126 V 14) e non quella dell'art. 23 CC ("
il domicilio di una persona è nel luogo dove essa dimora con l'intenzione di stabilirvisi durevolmente
"), l'assunzione dei costi da parte dei Cantoni potrebbe dipendere da una circostanza casuale, ossia dalla presenza, per un viaggio o per delle vacanze, di un assicurato in un determinato Cantone.
Ciò, oltre ad aprire le porte a numerosi abusi (sarebbe sufficiente andare in vacanza nel Cantone dove ci si vuol far operare per farsi rimborsare la cura), avrebbe serie conseguenze finanziarie per i Cantoni che non potrebbero preventivare i costi a loro carico.
La divergenza con la nozione di domicilio in ambito ambulatoriale è giustificata dal fatto che i costi delle cure stazionarie sono notoriamente superiori rispetto ai costi delle cure ambulatoriali e dunque le implicazioni finanziarie sono meno importanti.
Se il legislatore avesse voluto definire la nozione di domicilio in maniera uguale in ambito ambulatoriale e stazionario, non avrebbe avuto la necessità né di prevedere due frasi all'art. 41 cpv. 1, né di precisare che in caso di cura ambulatoriale i costi si calcolano secondo la tariffa del luogo di lavoro mentre in caso di cura stazionaria questa possibilità non è data.
Va poi rammentato che i costi assunti dai Cantoni per lo sviluppo della loro rete sanitaria sono finanziati in particolare dalle imposte versate dai singoli cittadini domiciliati, ai sensi del diritto civile (art. 23 CC), nel Cantone.
Anche il Consiglio federale, nel Messaggio del 6 novembre 1991 concernente la revisione dell'assicurazione malattia, pag. 154, commentando l'applicazione delle tariffe forfettarie, di cui si dirà più diffusamente in seguito, ha affermato che "
per i pazienti che risiedono al di fuori del Cantone si può quindi di regola applicare una tariffa più elevata. Del resto essi non pagano le tasse in quel Cantone. L'eventuale differenza tra le tariffe applicabili agli assicurati che risiedono nel Cantone e le tariffe applicabili a quelli che non vi risiedono deve essere assunta dal Cantone di domicilio di quest'ultimi, se la cura al di fuori del cantone è necessaria per ragioni mediche. Se non è data questa necessità, l'assicurato deve assumere personalmente la differenza o coprirla tramite assicurazioni complementari corrispondenti."
(sottolineature del redattore)
Infine gli assicuratori possono graduare i premi se è provato che i costi differiscono secondo i Cantoni e le regioni. Determinante è il luogo di domicilio dell'assicurato (cfr. art. 61 cpv. 2 LAMal). In particolare l'Esecutivo federale nel citato Messaggio, pag. 163, ha rammentato:
"
Graduazioni regionali di premi rimangono autorizzate per uno stesso assicuratore, perché sono possibili differenze regionali di tariffe e i costi della sanità pubblica possono pure dipendere dalle misure adottate dai Cantoni in materia di politica sanitaria. Tenendo conto del rapporto tra i costi della salute, in particolare i costi ospedalieri, e le imposte cantonali, è il domicilio e non il posto di lavoro dell'assicurato che sarà determinante per la graduazione regionale dei premi. D'ora in poi gli assicuratori non potranno invece più prevedere premi locali, applicabili solo per un raggio molto ridotto (le casse malati lo fanno tutt'ora). All'interno di un Cantone si potranno avere al massimo solo tre graduazioni regionali. Il disegno di legge insiste sul fatto che le differenze dei premi dovranno essere in relazione con quelle dei costi regionali e non risultare dalle tendenze commerciali degli assicuratori. Inoltre, queste differenze dei costi dovranno inoltre essere dichiarate e quindi essere verificabili."
A mente di questo TCA sarebbe iniquo permettere ad un assicurato che risiede, rispettivamente lavora, in un altro Cantone rispetto a quello di domicilio, di pagare il premio secondo la tariffa di quest'ultimo Cantone, dove paga le imposte, e nel contempo di usufruire delle infrastrutture pubbliche del Cantone in cui lavora senza tuttavia contribuire finanziariamente, riservato naturalmente il caso, previsto dalla legge, dei motivi di ordine medico (urgenza e quelli in cui le necessarie prestazioni non possono essere dispensate).
Per luogo di domicilio, all'art. 41 cpv. 1 terza frase LAMal, contrariamente a quanto sostiene l'insorgente, va pertanto inteso il domicilio ai sensi dell'art. 23 CC. In concreto, il Canton Ticino.
Non vi è alcun motivo per applicare, per analogia al caso di specie (ricovero stazionario), i medesimi principi sviluppati dal TFA in caso di trattamento ambulatoriale.
Al caso di specie va pertanto applicata la tariffa forfettaria prevista per una cura prestata nel Canton Ticino.
La Cassa ha rimborsato l'importo fatturato secondo la tariffa di
fr. 386 al giorno applicata all'Ospedale _.
L'insorgente sostiene che con questa tariffa non vengono rimborsate tutte le prestazioni effettuate nel corso della degenza a _.
Va qui rammentato che trattandosi di una tariffa forfettaria, essa comprende pure i costi dei medici intervenuti nell'operazione, anestesisti compresi. Per cui l'insorgente non può pretendere, nell'ambito della copertura dell'assicurazione sociale di base, il rimborso dei costi non coperti dal forfait giornaliero.
A questo proposito va sottolineato che per l'art. 43 cpv. 1 LAMal i fornitori di prestazioni stendono le loro fatture secondo tariffe o prezzi.
Il cpv. 2 prevede che la tariffa è una base di calcolo della rimunerazione. In particolare essa può fondarsi (lett. a) sul tempo dedicato alla prestazione (tariffa temporale), (lett. b) attribuire punti per prestazione e fissare il valore del punto (tariffa per singola prestazione), (lett. c) prevedere rimunerazioni forfettarie (tariffa forfettaria), (lett. d) a titolo eccezionale, sottoporre le rimunerazioni di determinate prestazioni, al fine di garantirne la qualità, a condizioni più severe di quelle previste dagli articoli 36-40, quali in particolare l'esistenza delle infrastrutture necessarie e di una formazione di base, di un aggiornamento o di un perfezionamento idonei (esclusione tariffale).
La tariffa forfettaria può riferirsi alla cura del singolo paziente (tariffa forfettaria per paziente) o di gruppi di assicurati (tariffa forfettaria per gruppo d'assicurati). Le tariffe forfettarie per gruppo d'assicurati possono essere stabilite prospettivamente in base a prestazioni fornite in precedenza e a bisogni futuri (stanziamento globale di bilancio prospettivo).
Da parte sua l'art. 49 LAMal, circa le convenzioni tariffali con gli ospedali, prevede che per la rimunerazione della cura ospedaliera, compresa la degenza ospedaliera (art. 39 cpv. 1), le parti alla convenzione stabiliscono importi forfettari. Questi coprono, per gli abitanti del cantone, al massimo il 50 per cento dei costi fatturabili per paziente o gruppo d'assicurati nel reparto comune d'ospedali pubblici o sussidiati dall'ente pubblico. I costi fatturabili sono calcolati alla stipulazione della convenzione. Non sono computate la quota delle spese di gestione derivanti dalla sovracapacità, le spese d'investimento, di formazione e di ricerca (cpv. 1).
Le parti contraenti possono convenire che prestazioni diagnostiche e terapeutiche speciali non siano computate nell'importo forfettario, bensì fatturate separatamente. Per queste prestazioni, esse possono al massimo computare, per gli abitanti del Cantone, il 50 per cento dei costi fatturabili, se si tratta di ospedali pubblici o sussidiati dall'ente pubblico. In caso di degenza ospedaliera, la rimunerazione è effettuata conformemente alla tariffa dell'ospedale ai sensi dei capoversi 1 e 2 finché il paziente, secondo l'indicazione medica, necessita di cure e assistenza o di riabilitazione medica in ospedale. Se questa condizione non è più soddisfatta, per la degenza ospedaliera è applicabile la tariffa secondo l'articolo 50.
Con le rimunerazioni ai sensi dei capoversi 1-3 sono tacitate tutte le pretese dell'ospedale riguardo il reparto comune (art. 50 cpv. 4 LAMal).
Le parti alla convenzione concordano la rimunerazione per il trattamento ambulatoriale e per la degenza semiospedaliera (cpv. 5)
Per il cpv. 6 gli ospedali calcolano i loro costi e registrano le loro prestazioni secondo un metodo uniforme; tengono in proposito una contabilità analitica e una statistica delle prestazioni. I governi cantonali e le parti alla convenzione possono consultare gli atti. Il Consiglio federale emana le necessarie disposizioni (cpv. 6).
Nel caso di specie l'insorgente non contesta che la tariffa giornaliera onnicomprensiva, nel 2001 presso l'ospedale pubblico di riferimento _ ammontava a fr. 386.
Per cui, giustamente l'assicuratore ha applicato la citata tariffa che comprende tutte le cure effettuate durante il periodo di degenza (art. 50 cpv. 4 LAMal).
A questo proposito l'Esecutivo federale ha ribadito che
"il capoverso 4 prevede che una rimunerazione ai sensi dei capoversi 1, 2 e 3 tacita tutte le pretensioni (sic) dell'ospedale per il reparto comune. Questo principio si applica sia nei confronti dell'assicuratore, che dell'assicurato. Se quest'ultimo soggiorna nel reparto comune, non si può esporgli una fattura supplementare. L'assicurato deve assumersi soltanto la partecipazione normale alle spese (o se del caso la partecipazione più elevata scelta da lui stesso) secondo gli articoli 56 e 54 capoverso 2, come se si trattasse di una cura ambulatoria o a domicilio. In materia di cure ospedaliere il capoverso 4 conferma in tal modo il principio della protezione tariffale giusta l'articolo 38 (cfr. i commenti all'art. 38). Questa soluzione è perfettamente giustificata, tenuto conto del tasso di copertura limitato dell'assicurazione malattia (cpv. 1 e 2), dell'ordinamento concernente le cure effettuate al di fuori del cantone (art. 35) e della regola prevista dal capoverso 3; essa deve contribuire a chiarire la situazione giuridica e a prevenire conclusioni errate.
" (messaggio pag. 156)
Alla luce di tutto quanto precede, l'agire della Cassa, su questo punto è pertanto corretto. Il ricorso va respinto, mentre la decisione impugnata merita conferma.
L'assunzione di costi supplementari da parte dell'assicuratore va esaminata nell'ottica dalle assicurazioni complementari sottoscritte dall'insorgente di cui si parlerà in seguito.
2.16. Il ricorrente chiede il riconoscimento di interessi sugli arretrati dovuti. A prescindere dall'esito del gravame, il TCA rammenta quanto segue.
Fino al 31 dicembre 2002, secondo la costante giurisprudenza del TFA, nel settore delle assicurazioni sociali per principio non venivano versati interessi di mora, a meno che la legge non lo prevedeva espressamente (cfr. STCA del 19 gennaio 2000 nella causa A., inc. _; DTF 119 V 134, 119 V 79 e 113 V 50 con riferimenti).
Questo principio conosceva delle eccezioni.
Infatti, il TFA ha riconosciuto il diritto ad interessi moratori allorché si riscontravano “
circostanze particolari
”.
Queste circostanze sono state considerate realizzate in presenza di manovre illecite o dilatorie degli organi amministrativi (DTF 101 V 118).
In DTF 108 V 19 consid. 4b (= RCC 1983 pag. 156 consid. 4b) l’Alto tribunale, dopo avere confermato la propria prassi, ha aggiunto che per poter attribuire eccezionalmente interessi moratori in assenza di base legale oltre all’atto illecito era ancora necessario un agire colposo da parte dell’amministrazione (o di un’autorità di ricorso: "
Gemäss Beschluss des Gesamtgerichts ist daran festzuhalten, dass die ausnahmsweise Bejahung der Verzugszinspflicht nur bei besonderen Umständen in betracht kommen kann. Solche sind nur gegeben bei widerrechtlichen oder trölerischen Machenschaften. Ferner hat es das Gesamtgericht abgelehnt, die Verzugszinspflicht generell für bestimmte Gruppen von Fällen (etwa gerichtlich festgestellte Rechtsverzögerungen) zu bejahen. Wegleitend dafür ist die Ueberlegung, dass die Auferlegung von Verzugszinsen im Sozialversicherungsrecht nach wie vor nur ausnahmsweise und in Einzelfällen gerechtfertigt ist, bei denen das Rechtsempfinden in besonderer Weise tangiert ist.
c) Im Urteil vom 19. Dezember 1977 betreffend die Rechtsverzögerungsbeschwerde des Beschwerdeführers (vgl. den Parallelfall in BGE 103 V 190 ff.) hat das Eidg. Versicherungsgericht ausgeführt, dass eine unrechtmässige Rechstverzögerung dann vorliegt, wenn die Umstände, welche zur unangemessenen Verlängerung des Verfahrens führten, objektiv nicht gerechtfertigt sind; unerheblich ist dabei, auf welche Gründe - beispielweise auf ein Fehlverhalten der Behörden oder auf andere Umstände - die Rechstverzögerung zurückzuführen ist (BGE 103 V 194 Erw. 3c). Das Gericht sah in jenem Verfahren die vom Beschwerdeführer erhoben Rüge als berechtigt an und stellte eine objetiv nicht gerechtfertigte Verzögerung fest.
Die Frage eines subjektiven Verschuldens war dabei nicht zu prüfen. Angesichts des in Erw. 4b hievor Gesagten kann der Beschwerdeführer aus dem erwähnten Urteil für die hier streitige Frage der Verzugszinspflicht nichts zu seinen Gunsten ableiten. Im übrigen bringt er in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde nichts vor, was auf ein Verschulden bei der von der Rekurskommission begangen Rechtsverzögerung in dem am 21. Februar 1978 erledigten Verfahern schliessen bzw. die im vorinstanlichen Entscheid zu Verneinung eines Verschuldens angeführten Ueberlegungen als fragwürdig ercheinen liesse"
; sottolineature del redattore; cfr. anche DTF 117 V 352 consid.
3, 116 V 327).
Il TFA ha tuttavia rifiutato il versamento generalizzato di interessi. Tale impostazione è fondata sulla circostanza che nel diritto delle assicurazioni sociali il riconoscimento di interessi moratori è giustificato, come in passato, soltanto in via eccezionale e in casi isolati che particolarmente urtano il senso del diritto (DTF 113 V 50 consid. 2a, RCC 1990 pag. 47 consid. 3).
Questi principi sono stati confermati dal TFA in una sentenza pubblicata del 1993 (cfr. DTF 119 V 78) dedicata alla questione del riconoscimento di interessi di mora nella procedura di risarcimento ai sensi dell’art. 52 LAVS.
Infine, con sentenza 2 aprile 1998 nella causa B. (K 125/97) l'Alto tribunale ha nuovamente confermato la propria giurisprudenza annullando una decisione del TCA (inc. _) in cui era stato riconosciuto un diritto generalizzato di interessi di mora su prestazioni sociali arretrate.
In via abbondanziale va comunque ancora aggiunto che del tutto diversa è la situazione in materia di previdenza professionale, in particolare per quanto concerne le prestazioni. Infatti, secondo la giurisprudenza del TFA, in mancanza di disposizioni di regolamento dell’istituto di previdenza, vengono riconosciuti degli interessi moratori sulla base dell’art. 104s. CO (DTF 119 V 82 consid. 3b; 119 V 131; 116 V 112; 115 V 35 consid. 8; SZS 1990 pag. 155, 1989 pag. 214).
2.17. Con il 1° gennaio 2003 è entrata in vigore la legge federale sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA; per un commento sulla nuova legge cfr. Regina Berger Hadorn, in: Sécurité sociale, 5/2002, pag. 265 segg.).
L'art. 26 cpv. 2 LPGA prevede che, sempre che l'assicurato si sia pienamente attenuto all'obbligo di collaborare, l'assicurazione sociale deve interessi di mora sulle prestazioni dopo 24 mesi dalla nascita del diritto, ma al più presto 12 mesi dopo che si è fatto valere il diritto.
L'art. 6 dell'ordinanza sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (OPGA) prevede che non hanno diritto ad interessi di mora conformemente all'articolo 26 capoverso 2 LPGA, l'avente diritto, o i suoi eredi, se gli arretrati vengono versati a terzi (lett. a), terzi che hanno versato anticipi o fornito prestazioni anticipate o che hanno diritto al versamento di arretrati conformemente all'articolo 2 capoverso 3 (lett. b).
Per l'art. 7 OPGA il tasso per l'interesse di mora è del 5 per cento l'anno (cpv. 1). L'interesse di mora è calcolato ogni mese sulle prestazioni spettanti al beneficiario sino alla fine del mese precedente. Il suo decorso inizia il primo giorno del mese in cui ne è insorto il diritto e cessa alla fine del mese in cui è stato emesso l'ordine di pagamento (cpv. 2). Se la prestazione è soggetta soltanto in parte all'interesse di mora, conformemente all'articolo 6, al momento del pagamento degli arretrati l'interesse di mora va calcolato sull'intera prestazione e versato in proporzione della quota di prestazione sulla quale l'interesse è dovuto rispetto alla prestazione complessiva (cpv. 3).
Il Bollettino n. 122 del 10 gennaio 2003 "à l'intention des caisses de compensation AVS et des organes d'exécution des PC" al punto 3 contiene alcune puntualizzazioni circa il calcolo degli interessi.
Le citate norme non sono tuttavia applicabili al caso di specie considerato che il giudice delle assicurazioni sociali non tien conto di modifiche legislative e di fatto verificatesi dopo il momento determinante della resa del provvedimento amministrativo (STFA del 9 gennaio 2003 nella causa A., P 76/01, consid. 1.3, pag. 4; STFA del 9 gennaio 2003 nella causa C., U 347/01, consid. 2 pag. 3 e STFA del 9 gennaio 2003 nella causa P., H 345/01, consid. 2.1, pag. 3; DTF 127 V 467 consid. 1, DTF 121 V 366 consid. 1b).
2.18. Nella fattispecie in esame, in applicazione dei principi valevoli precedentemente all'entrata in vigore della LPGA, visto che nell'ambito della LAMal non sussisteva l'obbligo dell'amministrazione di versare degli interessi di mora (cfr. Eugster, op. cit., pag. 113, n. 224), la richiesta dell'assicurato, nella misura in cui con il gravame chiede il versamento di ulteriori interessi di mora, deve essere respinta.
Alla Cassa non può infatti essere imputato un comportamento illecito e colposo giustificante l'erogazione di ulteriori interessi.
2.19. Infine l'insorgente con l'impugnativa chiede l'edizione di numerosa documentazione, ed in particolare dalla _, l'intero incarto concernente l'assicurato _ (comprensivo di polizze, corrispondenza con l'assicurato e terzi); in particolare, edizione dell'originale della richiesta di garanzia di pagamento inviata nel novembre 2001 dalla Clinique _ alla _, nonché di eventuali ulteriori scambi di corrispondenza inerenti al ricovero del Sig. _, dalla _, copia dell'incarto relativo all'infortunio alla spalla destra subito dal Sig. _ nell'aprile del 1988, dalla _, copia dell'incarto relativo alla polizza malattia e infortuni stipulata con il Sig. _, e in particolare copia della documentazione inerente alla sospensione della copertura infortuni intervenuta contestualmente all'assunzione del Sig. _ presso la _, con effetto dal 1° agosto 1995, dalla _, copia della polizza collettiva infortuni professionali ed extra-professionali stipulata con la spett. _ in favore dei propri dipendenti, e segnatamente di quelli che svolgono la loro attività presso la succursale di _ del precitato Istituto bancario, dal dott. med. _ copia della corrispondenza intercorsa con la Clinique _ e con la Clinique _, nonché di eventuali formulari/certificati compilati dal dott. Med. _ in relazione al ricovero del Sig. _ presso la clinica summenzionata nel mese di dicembre 2001 e dalla Clinique _, copia dell'incarto inerente al ricovero del Sig. _ del mese di dicembre 2001 e alla sua degenza post-operatoria, e in particolare edizione della copia della richiesta di garanzia di pagamento inviata nel novembre 2001 dalla Clinique _ alla _, nonché di eventuali, ulteriori scambi di corrispondenza con la _ e/o con terzi inerenti al ricovero (cfr. doc. _ e consid. 1.5.).
_, nel proprio gravame, fa inoltre un generico riferimento ad ulteriori prove, quali l'interrogatorio formale, l'audizione dei testi, l'edizione di documenti ecc.
Il TCA rileva innanzitutto che l’audizione richiesta può essere rifiutata senza per questo ledere il diritto d’essere sentito, sancito dall'art. 29 cpv. 2 Cost. e dall'art. 6 n. 1 CEDU.
Infatti, secondo la giurisprudenza federale, l’obbligo di organizzare un dibattimento pubblico ai sensi dell’art. 6 n. 1 CEDU presuppone una richiesta chiara e inequivocabile di una parte; semplici domande di assunzione di prove, come ad esempio istanze di audizione personale o di interrogatorio di parti o di testimoni, oppure richieste di sopralluogo, non bastano per creare un simile obbligo (cfr. STFA dell'8 novembre 1999 nella causa H., H 74/99, consid. 5b, pag. 6; DTF 122 V 47; cfr. pure DTF 124 V 90, consid. 6, pag. 94 e il rinvio alla DTF prima citata).
Alla luce di quanto evocato, ritenute le evidenze istruttorie, appare pertanto inutile procedere all'edizione dei documenti così come richiesta dall'assicurato. Infatti, conformemente alla costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria da effettuare d’ufficio conduca l’amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove; Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, pag. 47, no. 63; Gygi,
Bundesverwaltungsrechtspflege
, IIa ed., pag. 274; Kummer, Grundriss des Zivilprozessrechts, 4a ed., pag. 135; Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, tesi Ginevra 1991, pag. 63; cfr. pure DTF 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e rinvii). Tale modo di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere sentito (DTF 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e rinvii).
In concreto, questo Tribunale ritiene la fattispecie sufficientemente chiarita dall’esame degli atti dell’incarto per cui rinuncia all'assunzione di ulteriori prove.
B. Assicurazioni complementari
2.20. _ accenna pure alle assicurazioni complementari da lui sottoscritte, che come visto in ingresso, sono sottoposte al diritto civile ed in particolare alla LCA (cfr. art. 2 CGA), oltre che al contratto d'assicurazione e alle relative condizioni generali (CGA).
Dagli atti di causa emerge che l'interessato nel 2001 beneficiava delle prestazioni previste dalla _ e dalla _ (doc. _), escluso tuttavia il rischio infortunio "
giacché assicurato dal datore di lavoro presso la _, con copertura di prestazioni ospedaliere in reparto privato
" (doc. _, pag. 3).
Ora, come emerge dagli atti medici e come ammette lo stesso attore nella petizione, le prestazioni per le quali viene richiesta l'assunzione dei costi derivano dai postumi di un infortunio subito dall'interessato nel 1988 (doc. _; va qui rilevato che in alcuni documenti l'infortunio è fatto risalire al 1989, si tratterebbe tuttavia di una svista: cfr. doc. _ pag. 3).
In particolare nell'opposizione del 20 febbraio 2002 l'attore afferma che
"dalla documentazione di cui dispone il Vostro (ndr: della _) servizio medico fiduciario (cfr. in particolare doc. _, rapporto Dott. med. _ del 25 settembre 2001, accluso a sostegno della Vostra decisione del 22 gennaio 2002) risulta inequivocabilmente che i disturbi alla spalla destra del signor _ che sono all'origine delle prestazioni mediche di cui vi è stata chiesta la copertura sono esclusivamente imputabili all'infortunio subito dall'assicurato nel 1988.
" (doc. _)
Per cui, considerato come il rischio infortunio è esplicitamente escluso dalla copertura assicurativa prevista dalle assicurazioni complementari, l'attore non può beneficiare di alcuna prestazione da parte della Cassa per gli interventi e trattamenti subiti nel 2001 oggetto della presente vertenza.
Per i motivi evocati al consid. 2.18 il TCA ritiene superflua l'assunzione di ulteriori prove.
La petizione va di conseguenza respinta.