Decision ID: 15c69375-0654-598b-b0ff-a4a5edd6dc4f
Year: 2019
Language: de
Court: SG_VSG
Chamber: SG_VSG_001
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

Sachverhalt
A.
A.a A._ ist bei der Atupri Gesundheitsversicherung (nachfolgend: Atupri)
obligatorisch krankenpflegeversichert. Der behandelnde Dr. med. B._, Facharzt FMH
für Dermatologie und Venerologie, berichtete am 22. März 2018 über eine latente
Tuberkulose (TBC) sowie eine Psoriasis vulgaris. Der Versicherte werde seit acht
Wochen mit Methrotrexat (MTX), zunächst ohne Therapie der TBC, behandelt. Darunter
sei es bisher zu keiner wesentlichen Besserung der Psoriasis gekommen. Es sei ein
Wechsel auf das Medikament Otezla geplant. Die Otezla-Therapie sei indiziert und er
bitte die Atupri um Kostengutsprache (KV-act. 3.1). Die Atupri lehnte das Gesuch am 6.
April 2018 mit Verweis auf eine Empfehlung ihres Vertrauensarztes ab (KV-act. 1.1). Dr.
B._ stellte am 18. April und 18. Juni 2018 Wiedererwägungsgesuche und führte aus,
der Versicherte leide unter einer mittelschweren bzw. schweren Psoriasis vulgaris (KV-
act. 3.2 f.). Die Atupri hielt am 3. Mai, 25. Mai und 18. Juli 2018 nach Rücksprache mit
ihrem Vertrauensarzt an ihrer Ablehnung der Kostenübernahme fest (KV-act. 1.1). Mit
Schreiben vom 3. Oktober 2018 bat Dr. B._ um den Erlass einer schriftlichen
Verfügung (KV-act. 3.4). Die Atupri lehnte die Kostenübernahme am 20. November
2018 gestützt auf eine Empfehlung ihres Vertrauensarztes erneut formlos ab (KV-act.
1.1).
A.b Nachdem der Versicherte um den Erlass einer Verfügung ersucht hatte (KV-act.
1.2) lehnte die Atupri die Kostenübernahme des Arzneimittels Otezla zulasten der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung am 15. Januar 2019 mittels Verfügung ab
(KV-act. 1.3).
B.
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Die vom Versicherten am 14. Februar 2019 dagegen erhobene Einsprache (KV-act. 1.4)
wies die Atupri mit Entscheid vom 8. März 2019 ab (KV-act. 1).
C.
C.a Gegen den Einspracheentscheid vom 8. März 2019 erhob der Versicherte
(nachfolgend: Beschwerdeführer) die vorliegende Beschwerde vom 4. April 2019. Er
beantragte darin dessen Aufhebung und die Atupri (nachfolgend: Beschwerdegegnerin)
sei zu verpflichten, ihm die ihm zustehenden Leistungen zu gewähren und
insbesondere die Kosten für das Medikament Otezla zu übernehmen. Eventualiter sei
die Sache zur Neubeurteilung an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen; alles unter
Kosten- und Entschädigungsfolge. Er machte geltend, er leide unter einer schweren
Plaque-Psoriasis und erfülle die Kriterien für die Behandlung mit Otezla (act. G1).
C.b In ihrer Beschwerdeantwort vom 27. Mai 2019 beantragte die Beschwerdegegnerin
die vollumfängliche Abweisung der Beschwerde, soweit darauf einzutreten sei und
soweit keine Zugeständnisse enthalten seien; unter Kosten- und Entschädigungsfolge.
Sie führte aus, gemäss ihren Vertrauensärzten liege keine schwere Psoriasis vor und
die Limitierung sei somit nicht erfüllt (act. G3). Sie reichte unter anderem eine
zusammenfassende vertrauensärztliche Beurteilung von Dr. med. C._,
Rheumatologie und Innere Medizin FMH, vom 17. Mai 2019 ein (KV-act. 3).
C.c Mit Replik vom 25. Juni 2019 hielt der Beschwerdeführer an seinen Anträgen fest
(act. G6).
C.d Die Beschwerdegegnerin verzichtete auf die Einreichung einer Duplik (act. G8).

Erwägungen
1.
Umstritten und vorliegend zu prüfen ist der Anspruch des Beschwerdeführers auf
Übernahme der Kosten des Medikaments Otezla durch die Beschwerdegegnerin.
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1.1 Art. 25 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG; SR
832.10) bestimmt, dass die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für
die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen
dienen, übernimmt. Diese Leistungen umfassen namentlich auch die ärztlich
verordneten Arzneimittel (Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG). Die Übernahmepflicht des
Krankenversicherers wird durch Art. 32 Abs. 1 KVG begrenzt. Danach sind nur jene
Leistungen zu vergüten, welche wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind, wobei
die Wirksamkeit nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein muss. Der
Leistungserbringer muss sich in seinen Leistungen auf das Mass beschränken, das im
Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist (Art. 56
Abs. 1 KVG).
1.2 Gemäss Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG (in Verbindung mit Art. 34 und 37e der Verordnung
über die Krankenversicherung [KVV; SR 832.102]) erstellt das Bundesamt nach
Anhören der zuständigen Kommissionen und unter Berücksichtigung der Grundsätze
nach den Art. 32 Abs. 1 und 43 Abs. 6 KVG eine Liste der pharmazeutischen
Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel mit Preisen (Spezialitätenliste). Diese hat
auch die mit den Originalpräparaten austauschbaren preisgünstigeren Generika zu
enthalten. Die Aufnahme in eine Liste (vorliegend in die Spezialitätenliste) kann unter
der Bedingung einer Limitierung, wie insbesondere bezüglich der Menge oder der
medizinischen Indikationen, erfolgen (vgl. Art. 73 KVV). Derartige Limitierungen dienen
der Kontrolle der Wirtschaftlichkeit und sind nicht als eine Form der
Leistungsrationalisierung anzusehen (vgl. BGE 130 V 532 E. 3.1).
1.3 Die Kosten für ein in der Spezialitätenliste enthaltenes Medikament werden nur
übernommen, wenn das Arzneimittel für von Swissmedic gemäss Art. 9 des
Bundesgesetzes über Arzneimittel und Medizinprodukte (HMG; SR 812.21)
zugelassene medizinische Indikationen verschrieben wird. Diese Regelung bezweckt
einerseits, dass nur Arzneimittel über die obligatorische Krankenpflegeversicherung
abgerechnet werden, welche nach heilmittelrechtlichen Grundsätzen sicher und
wirksam sind. Andererseits wird damit im Sinn des Wirtschaftlichkeitsgebots (Art. 32
KVG) eine Kostenbegrenzung erreicht, indem die auf der Spezialitätenliste enthaltenen
Arzneimittel höchstens nach den darin festgelegten Preisen verrechnet werden dürfen
(vgl. BGE 136 V 395 E. 5.1; Art. 52 Abs. 1 lit. b und Abs. 3 KVG; Art. 67 KVV; Art. 34 ff.
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der Verordnung des Eidgenössischen Departements des Innern über Leistungen in der
obligatorischen Krankenversicherung [KLV; SR 832.112.31]; Gebhard Eugster,
Bundesgesetz über die Krankenversicherung, 2. Aufl. 2018, N 7 ff. zu Art. 52 KVG; Ueli
Kieser, Die Zulassung von Arzneimitteln im Gesundheits- und im
Sozialversicherungsrecht, AJP 2007, S. 1042 ff., S. 1049). Die Aufnahme in die
Spezialitätenliste erfolgt mithin nach einer doppelstufigen Zulassungsprüfung:
Vorausgesetzt wird vorab die heilmittelrechtliche Zulassung. Hinzu kommt die
krankenversicherungsrechtliche Zulassung, wobei die Kriterien der Wirksamkeit und
Zweckmässigkeit erneut überprüft werden und als weiteres Kriterium die
Wirtschaftlichkeit herangezogen wird (BGE 139 V 381 E. 6.2 mit Hinweis auf Kieser,
a.a.O., S. 1049).
2.
2.1 Das Medikament Otezla mit dem Wirkstoff Apremilastum ist unstreitig mit einer
Limitierung auf der Spezialitätenliste aufgeführt. Demgemäss ist Otezla für die
Behandlung von erwachsenen Personen mit schwerer Plaque-Psoriasis, bei denen
Ultraviolettbestrahlung (UVB) und eine Psoralen-Ultraviolett A(-Therapie) (PUVA) oder
eine der folgenden drei systemischen Therapien (Ciclosporin, Methrotrexat, Acicetrin)
keinen therapeutischen Erfolg erzielt haben. Falls nach 24 Wochen kein therapeutischer
Erfolg eingetreten ist, ist die Behandlung abzubrechen (online abrufbar unter http://
www.spezialitätenliste.ch/ showPreparations.aspx; zuletzt abgerufen am 28. August
2019). Gemäss den Arzneimittelinformationen des Medikaments Otezla ist dieses auch
zur Behandlung von Patienten mit mittelschwerer Plaque-Psoriasis indiziert (vgl. KV-
act. 3.2, entsprechender Eintrag unter http://www.swissmedicinfo.ch/). Die Limitierung
der Spezialitätenliste geht der Arzneimittelinformation aus rechtlicher Sicht jedoch vor,
so dass eine schwere Ausprägung der Erkrankung vorausgesetzt ist. Der
Beschwerdeführer leidet unbestritten unter einer Plaque-Psoriasis, die erfolglos mit
MTX und einer UVB-Therapie behandelt wurde (vgl. KV-act. 3.1 f.). Nachfolgend ist
jedoch zu prüfen, ob seine Erkrankung als schwer ausgeprägt im Sinne der Limitierung
der Spezialitätenliste zu betrachten ist. Während der Beschwerdeführer dies gestützt
auf die Einschätzung von Dr. B._ bejaht, stellt sich die Beschwerdegegnerin mit
Verweis auf die Beurteilung ihrer Vertrauensärzte auf den gegenteiligen Standpunkt.
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2.2 Zur Bestimmung der Schwere einer Plaque-Psoriasis sind verschiedene
Bemessungssysteme etabliert. Der Psoriasis Area and Severity Index (PASI) erfasst die
Ausdehnung und Ausprägung der Psoriasis-Symptome Rötung, Dicke und Schuppung
der Plaques sowie die Lokalisation der betroffenen Hautstellen. Diese werden vier
Körperbereichen zugeordnet und in einer Rechenformel gewichtet. Der PASI-Score
liegt zwischen 0 und 72. Mit dem Wert der Body Surface Area (BSA) wird der
Prozentsatz der erkrankten Körperoberfläche bemessen. Eine weitere Messmethode
der Ausprägung der Erkrankung ist der sogenannte Dermatology Life Quality Index
(DLQI). Dieser gibt Auskunft über die psychosozialen Auswirkungen der Psoriasis auf
verschiedene Lebensbereiche. Die Patienten beantworten zehn Fragen darüber, wie
sehr die Psoriasis ihr Leben in den vergangenen sieben Tagen beeinflusst hat. Die
Skala reicht von 0 (gar nicht) bis 3 (sehr stark) und der erfragte DLQI ergibt einen Wert
zwischen 0 und 30 (Definitionen abrufbar unter https://www.spvg.ch/home/Psoriasis/
Was-ist-Psoriasis-/therapie/Schweregrad-der-Psoriasis-.html, zuletzt abgerufen am 29.
August 2019).
2.3 Dr. B._ berichtete am 22. März 2018 über einen beim Beschwerdeführer
vorliegenden PASI-Wert von 13 und einen BSA von 15% (KV-act. 3.1). Am 7.
September 2017 hatte er einen DLQI-Wert von 19 erhoben (vgl. KV-act. 3.3).
2.3.1 Wie Dr. B._ zutreffend ausführte, erfolgt national und international grundsätzlich
gar keine Differenzierung mehr zwischen mittelschwerer und schwerer Psoriasis. Es
wird nur unterschieden zwischen einer leichten oder einer mittelschweren bis schweren
Psoriasis (KV-act. 3.3). Die Grenze zwischen mittelschwerer und schwerer Psoriasis ist
nicht eindeutig definiert. Gemäss den "Swiss S1 Guidelines on the Systemic Treatment
of Psoriasis Vulgaris" ist bei einem PASI von mehr als 10 oder einem BSA von über
10% und/oder einem DLQI grösser als 10 von einer mittelschweren bis schweren
Psoriasis auszugehen. Es wird festgehalten, das Expertengremium der Schweizer
Richtlinien unterstütze diese Definition einstimmig und bitte Versicherungen sowie
Entscheidungsträger dringend, einen DLQI > 10 als offiziellen Schwellenwert zu
akzeptieren. Dies sei besonders wichtig bei schwerer Betroffenheit von speziellen
Bereichen wie der Kopfhaut, den Genitalien, den Handflächen und/oder den
Fusssohlen mit Beteiligung der Nägel, wo schon ein einziger widerspenstiger Plaque
oder der Juckreiz zum Kratzen führe. Ein starker Befall sichtbarer Körperteile, bei einem
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tiefen BSA widerspiegle sich nicht in entsprechenden PASI-Werten. In solchen Fällen
sollte der DLQI zur Bestimmung des Schweregrades der Psoriasis hinzugezogen
werden (Antonios G. A. Kolios et al., in: Dermatology 2016, Band 232, S. 385-406, S.
386 f.; act. G1.11). Auch die deutsche Leitlinie zur Therapie der Psoriasis Vulgaris geht
bei einem PASI > 10 oder einem BSA > 10 und einem DLQI > 10 von einer
mittelschweren bis schweren Psoriasis aus (KV-act. 3.3). Das britische "National
Institute for Health and Care Excellence" (NICE) definierte in einer Publikation vom 23.
November 2016 hingegen eine schwere Psoriasis mit einem PASI von mindestens 10
und einem DLQI über 10 (KV-act. 3.3, Vollversion abrufbar unter https://
www.nice.org.uk/guidance/ta419/resources/apremilast-for-treating-moderate-to-
severe-plaque-psoriasis-pdf-82604611623877, S. 4, S. 7 f., zuletzt abgerufen am 29.
August 2019). Die deutschen Autoren Jochen Schmitt und Gottfried Wozel kommen in
einem vom Beschwerdeführer eingereichten Aufsatz zum Schluss, ein PASI-Wert > 12
sei als schwere, ein solcher zwischen 7 und 12 als mittelschwere und ein Wert < 7 als
milde Psoriasis zu erachten. Sie begründen, ein PASI-Wert > 12 resultiere, wenn
entweder 10-29% der Haut eines Patienten mit klinisch signifikantem Plaques bedeckt
sei oder ein BSA von mindestens 30%, unabhängig von der Intensität der Plaques,
bestehe. Patienten, welche diese Kriterien erfüllten, litten definitiv unter einer schweren
Psoriasis (Jochen Schmitt/Gottfried Wozel, The Psoriasis Area and Severity Index Is the
Adequate Criterion to Define Severity in Chronic Plaque-Type Psoriasis, in:
Dermatology 2005, Band 210, S. 194-199; act. G1.12). Die Beschwerdegegnerin
reichte zudem eine Studie der European Medicines Agency (EMA) ein, welche bei
einem BSA > 20% oder PASI > 20 von einer schweren Erkrankung ausgeht. Starke
lokale Betroffenheit mit sehr dicken Läsionen und einem BSA > 10% könne allerdings
auch als schwere Ausprägung qualifiziert werden. Bei dieser Studie ist zu beachten,
dass sie bereits aus dem Jahr 2004 stammt (KV-act. 5). Zusammenfassend sprechen
die Mehrheit der Studien bzw. Richtlinien, welche zwischen mittelschwerer und
schwerer Ausprägung differenzieren, bei einem PASI-Wert über 10 oder 12 sowie
einem DLQI > 10 von einer schweren Erkrankung. Dies insbesondere dann, wenn eine
schwere Beteiligung sichtbarer oder besonders sensitiver Körperteile vorliegt. Die EMA
geht zwar grundsätzlich von Schwellenwerten von einem BSA > 20% oder PASI > 20
aus, erachtet bei starker lokaler Betroffenheit jedoch auch einen BSA > 10% für
ausreichend für eine schwere Ausprägung.
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2.3.2 Vertrauensärztin Dr. C._ hielt fest, die PASI- und BSA-Werte lägen mit 13 bzw.
15% in übereinstimmender Bewertung der drei beurteilenden Vertrauensärzte (diese
Beurteilungen sind nicht aktenkundig) nahe am Übergang von der milden zur
mittelschweren Form der Psoriasis und seien deshalb als "mittelschwer" im Sinne der
Zulassung, nicht aber als "schwer" im Sinne der Limitierung zu betrachten. Einzig der
DLQI liege mit 19 knapp unterhalb der Mitte des mittelschweren Bereichs (10-30). Sie
führte aus, nach früherer Handhabung habe eine Psoriasis ab einem PASI > 50 als
schwer gegolten. Nun werde nicht mehr zwischen mittel und schwer unterschieden.
Wann im grossen Bereich von PASI 10-72 die Erkrankung von einem mittleren in ein
schweres Stadium übergehe, sei nicht definiert. Die Beurteilung der Pflichtleistung
müsse deshalb im Einzelfall erfolgen (KV-act. 3). Wie der Beschwerdeführer zu Recht
geltend macht (act. G1), verwies Dr. C._ bezüglich der Klassifikation als mittelschwer
bis zu einem PASI von 50 weder auf entsprechende Studien, noch belegte sie ihre
Aussage anderweitig. Die Beschwerdegegnerin bringt vor, der mittelschwere bis
schwere Bereich liege bei einem PASI von 10 bis 72. Für den Übergang zwischen
mittelschwer und schwer könne zwar nicht von einem arithmetischen Mittel
ausgegangen werden und es müssten noch weitere Faktoren berücksichtigt werden.
Es liege jedoch auf der Hand, dass der Wert des Beschwerdeführers von 13 nicht im
Bereich der schweren Psoriasis liegen könne. Gleiches gelte für den BSA-Wert von
15%. Beide Werte lägen in der Nähe der unteren Grenze zur leichten Form der
Psoriasis (act. G3). Gegen diese Argumentation spricht die Tatsache, dass es sich bei
den Werten <10, welche gemäss europäischem Konsens eine leichte Psoriasis
definieren, jeweils auch nicht um den untersten Drittel der Skala handelt (diesfalls wäre
die Schwelle ein PASI von 24 und ein BSA von 33). Bei einer gleichmässigen Aufteilung
in die Kategorien leicht, mittel und schwer wäre dies jedoch zu erwarten. Die
Ausführungen der Beschwerdegegnerin und von Dr. C._ ändern damit nichts an der
Plausibilität der in E. 2.3.1 erwähnten Grenzwerte.
2.3.3 Die Schweizerische Gesellschaft der Vertrauens- und Versicherungsärzte (SGV)
stellt auf ihrer Webseite eine Checkliste zur Indikation von Otezla zur Behandlung einer
Plaque-Psoriasis zur Verfügung. Auf dieser ist die Limitierung der Spezialitätenliste
wiedergegeben und insbesondere festgehalten, Otezla werde für die Behandlung der
schweren Plaque-Psoriasis angewendet. Für die Definition einer solchen seien PASI
oder BSA und/oder DLQI Werte ausschlaggebend. Der zuständige Arzt hat auf der
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Checkliste anzukreuzen, ob ein DLQI > 10, ein PASI > 10 und/oder ein BSA > 10%
vorliegt. Nach anderen Grenzwerten wird nicht gefragt. Daraus ist zu schliessen, dass
gemäss der SGV Schwellenwerte > 10 für die Annahme einer schweren Ausprägung
der Erkrankung entscheidend sind. Weiter wird nach dem Vorhandensein spezieller
Manifestationen gefragt und festgehalten, solche könnten bei einem Patienten mit
einem milden Befall zu einer schweren Klassifizierung führen (Checkliste abrufbar unter
https://www.vertrauensaerzte.ch/links/covercommitment/otezla/, zuletzt abgerufen am
29. August 2019; vgl. act. G1.13). Dr. C._ führte aus, die Vertrauensärzte hätten
aufgrund der ärztlichen Unterlagen beurteilt, ob es Faktoren gebe, die auch bei tiefen
Messwerten auf eine schwere Form der Psoriasis hinwiesen. Solche Besonderheiten
seien aus den vorliegenden ärztlichen Unterlagen jedoch nicht erkennbar gewesen (KV-
act. 3). Entgegen dieser Aussage hatte Dr. B._ bereits am 22. März 2018 über
grossflächige, erhabene und erythematöse Plaques stammbetont sowie am Capillitium
(behaarte Kopfhaut) berichtet (KV-act. 3.1). Auf der erwähnten Checkliste hielt er am
18. April 2018 neben einem DLQI, PASI und BSA grösser als 10 sodann einen Befall
von gut sichtbaren Körperstellen, einen grossflächigen Befall der Kopfhaut und
hartnäckige Plaques fest (KV-act. 3.2). Da die Vertrauensärzte diese speziellen
Manifestationen der Erkrankung offenbar nicht berücksichtigten, bestehen Zweifel an
der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit ihrer Beurteilung. Die Vertrauensärzte
untersuchten den Beschwerdeführer zudem nie persönlich und konnten
dementsprechend allfällige Besonderheiten nicht selbst beurteilen.
2.3.4 Wie Dr. C._ zurecht geltend machte, schätzte Dr. B._ die Psoriasis am 18.
April 2018 noch als mittelschwer ein (vgl. KV-act. 3.2), hielt dann am 18. Juni 2018
jedoch eine schwere Form fest, ohne über eine zwischenzeitliche Veränderung der
Situation zu berichten (KV-act. 3.3). Dr. C._ führte diesbezüglich aus, "der
Vertrauensarzt" könne sich des Eindrucks nicht erwehren, dass eine nachträgliche
Rechtfertigungssituation entstanden sei. Die Therapie mit Otezla sei begonnen worden,
bevor Dr. B._ den Antrag auf Kostengutsprache gestellt habe. Zudem habe Dr. B._
offenbar erst anlässlich eines Telefongesprächs mit "dem Vertrauensarzt" vom 22. Mai
2018 Kenntnis von der Limitierung der Spezialitätenliste erhalten und sei zuvor davon
ausgegangen, dass eine mittelschwere Erkrankung für die Indikation der Behandlung
ausreiche (KV-act. 3). Der Beschwerdeführer bringt dagegen jedoch plausibel vor, Dr.
B._ habe bereits zuvor auf der erwähnten Checkliste eine schwere Ausprägung
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angegeben. Er sei vom wissenschaftlichen Konsens ausgegangen, welcher keine
Unterteilung zwischen mittelschwerer und schwerer Psoriasis vorsehe und habe daher
in der anschliessenden Korrespondenz mit der Beschwerdegegnerin den Schweregrad
zuerst gar nicht und anschliessend als mittelschwer angegeben. Zusammen mit der
eingereichten Checkliste habe sich aber immer das Bild einer schweren Psoriasis
ergeben (act. G6).
2.4 Der PASI-Wert des Beschwerdeführers von 13 liegt über der zusammenfassend für
eine schwere Ausprägung notwendigen Schwelle von 10 oder 12. Auch der BSA von
15% und der DLQI von 19 liegen eindeutig über der Schwelle von 10 (KV-act. 3.1, 3.3).
Selbst wenn man einen PASI oder BSA von 20 als grundsätzliche Grenzwerte erachten
würde, wäre die Erkrankung des Beschwerdeführers aufgrund der vorliegenden
speziellen Manifestationen (Befall von gut sichtbaren Körperstellen, grossflächiger
Befall der Kopfhaut, hartnäckige und erhabene sowie erythematöse Plaques; KV-act.
3.1 f.) als schwer zu qualifizieren.
3.
Der Beschwerdeführer erfüllt damit die Limitierung der Spezialitätenliste für die
Behandlung mit Otezla. Soweit sich der Beschwerdeführer zu den Kriterien der
Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit (Art. 32 Abs. 1 KVG) äusserte
(act. G1), ist zu bemerken, dass diese nicht weiter zu prüfen sind. Die Spezialitätenliste
hält für die Beschwerdegegnerin als Trägerin der obligatorischen Krankenversicherung
verbindlich fest, welches diejenigen Arzneimittel sind, deren Kosten durch die
Krankenversicherung übernommen werden; anderseits nennt sie die Preise, zu denen
die Vergütung zu erfolgen hat (Kieser, a.a.O., S. 1047). Im Bereich der Spezialitätenliste
ist es allein Aufgabe der Behörde, das Ziel der Sicherstellung einer qualitativ
hochstehenden und zweckmässigen Gesundheitsversorgung zu möglichst günstigen
Kosten zu erreichen (Kieser, a.a.O., S. 1048, mit Hinweis auf BGE 127 V 87, worin eine
Beschwerdelegitimation eines Krankenversicherers abgelehnt wurde, der sich gegen
die erfolgte Aufnahme eines Arzneimittels wenden wollte). Mit Aufnahme in die
Spezialitätenliste wird dem Arzneimittel Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und
Wirtschaftlichkeit attestiert und es unterliegt sodann der Leistungspflicht der
Krankenversicherer im Rahmen der zugelassenen Indikationen (Thomas Gächter/Arlette
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Meienberger, Verfassungsmässigkeit von Wirtschaftlichkeitsüberlegungen, in: Gabriela
Riemer-Kafka/Jörg Schmid [Hrsg.], Wirtschaftlichkeitsüberlegungen in der
Sozialversicherung, Zürich 2012, S. 32 f.). Deshalb sind die Krankenversicherer bei in
der Spezialitätenliste enthaltenen Arzneimitteln weder befugt, über die Frage der
Wirtschaftlichkeit im Rahmen einer individuell-konkreten Kostenübernahme selbst zu
entscheiden, noch dürfen sie sich direkt mit den Pharmaherstellern oder den
Importeuren über den Preis verständigen (vgl. altrechtlich BGE 109 V 217 E. 4d/bb
sowie Eugster, a.a.O., Rz 8 zu Art. 52). Die Beschwerdegegnerin hat demnach keinen
eigenen Entscheidungsspielraum bei der Kostengutsprache für eine medikamentöse
Behandlung, wenn das Arzneimittel in der Spezialitätenliste aufgeführt ist und die
Behandlung die darin festgelegten Anforderungen bzw. Limitierungen erfüllt (siehe auch
Gächter/Meienberger, a.a.O., S. 35, welche die Zulässigkeit einer Einzelfallprüfung bei
Listenmedikamenten verneinen; vgl. auch BGE 136 V 408 E. 7.4: "[...] Einsatz von
Medikamenten, die nicht auf der Liste aufgeführt sind, stattdessen einzelfallweise
beurteilt wird").
4.
4.1 Nach dem Gesagten ist die Beschwerde unter Aufhebung des
Einspracheentscheids vom 8. März 2019 gutzuheissen und die Beschwerdegegnerin zu
verpflichten, die Kosten für die Behandlung des Beschwerdeführers mit dem
Arzneimittel Otezla zu übernehmen. Dabei wird jedoch die weitere Limitierung gemäss
Spezialitätenliste (bei fehlendem therapeutischen Erfolg Abbruch der Behandlung nach
24 Wochen) zu beachten sein.
4.2 Gerichtskosten sind gemäss Art. 61 lit. a ATSG keine zu erheben.
4.3 Gemäss Art. 61 lit. g ATSG hat die obsiegende beschwerdeführende Partei
Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Die Parteientschädigung wird vom
Versicherungsgericht festgesetzt und ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der
Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses bemessen. In
der Verwaltungsrechtspflege beträgt das Honorar vor Versicherungsgericht nach
Art. 22 Abs. 1 lit. b der Honorarordnung für Rechtsanwälte und Rechtsagenten (HonO;
sGS 963.75; in der vorliegend anwendbaren, seit 1. Januar 2019 gültigen Fassung,
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siehe Art. 30 HonO) pauschal Fr. 1'500.-- bis Fr. 15'000.--. Im hier zu beurteilenden
Fall erscheint eine pauschale Parteientschädigung von Fr. 3'500.-- (inklusive
Barauslagen und Mehrwertsteuer) als angemessen.