Decision ID: ba98d8b6-8960-5d8f-a41b-f8a3e2b4cf2c
Year: 2019
Language: de
Court: SG_VSG
Chamber: SG_VSG_001
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

Sachverhalt
A.
A.a Mit Schreiben vom 26. Januar 2010 reichte Dr. med. C._, Allgemeine Medizin
FMH, der SWICA Krankenversicherung AG (nachfolgend: SWICA) mit der Bitte um
Prüfung der Kostenübernahme eine Rechnung von D._, Kant. Appr. Zahnarzt, für
eine vom 12. November bis 16. Dezember 2009 bei A._ (nachfolgend: Versicherter)
durchgeführte zahnärztliche Behandlung eines ausgedehnten, eitrigen Zahnbettinfekts
im Rahmen eines Diabetes mellitus ein, deren Kosten sich auf insgesamt Fr. 607.60
belaufen hatten (act. G 5.1, G 5.2).
A.b Mit Schreiben vom 4. Februar 2010 lehnte die SWICA ihre Leistungspflicht für die
zahnärztliche Behandlung aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ab. Sie
sprach lediglich eine Vergütung von maximal Fr. 100.-- aus einer Zusatzversicherung
zu. In der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV; SR 832.112.31) seien die von den
Krankenversicherern aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu
übernehmenden zahnärztlichen Leistungen abschliessend aufgeführt. Die
Zahnbehandlung des Versicherten lasse sich indessen nicht unter die entsprechenden
Bestimmungen der KLV einordnen (act. G 5.3).
A.c Anlässlich eines Telefongesprächs vom 9. Februar 2010 teilte der Versicherte der
SWICA mit, er habe einen Malariaschub erlitten. Wegen einer Vereiterung und einer
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 3/20
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
Zahnfleischschwellung habe ihn der Arzt an den Zahnarzt überwiesen. Die SWICA
erhalte ein neues ärztliches Zeugnis, weil der Arzt "Diabetes" geschrieben habe (act. G
5.3).
A.d Mit Schreiben vom 12. März 2010 legte der Versicherte ein Schreiben von Dr.
C._ vom 17. Februar 2010 vor (act. G 5.6), worin dieser die SWICA um eine
Kostenbeteiligung an einer zahnärztlichen Behandlung eines ausgedehnten, eitrigen
Zahnbettinfekts im Rahmen eines Diabetes mellitus und eines Status nach Malaria
durch Zahnarzt D._ ersuchte (act. G 5.5). Die zahnärztliche Behandlung hatte laut
beigefügter Rechnung vom 16. Februar 2010 im Januar und Februar 2010
stattgefunden und sich auf insgesamt Fr. 387.50 belaufen (act. G 5.4, G 5.6). Der
Versicherte erklärte, die Zahnproblematik sei eine Begleiterscheinung der
Malariaerkrankung. Bei einem Malariaschub würden jeweils innert weniger Stunden
extreme Vereiterungen im Mundbereich auftreten. Früher sei er bei solchen Schüben
jeweils 3 bis 4 Tage im Spital gewesen. Um Geld zu sparen, habe er sich dieses Mal in
zahnärztliche Behandlung begeben (act. G 5.6).
A.e Am 12. April 2010 beurteilte der Fachbereich Zahnmedizin der SWICA die beiden
Kostenübernahmegesuche für zahnärztliche Behandlungskosten von insgesamt Fr.
995.10 (Fr. 607.60 + Fr. 387.50) bei Malariaerkrankung und Parodonitis des
Versicherten und stellte fest, dass die Kriterien einer Pflichtleistung nicht erfüllt seien.
Als Vorschlag wurde festgehalten, Fr. 400.-- auf freiwilliger Basis auszurichten (act. G
5.7).
A.f Mit Schreiben vom 16. September 2015 ersuchte Dr. med. E._, Facharzt für
Allgemeine Innere Medizin, die SWICA um Kostengutsprache für eine Zahnbehandlung
des Versicherten durch Dr. med. dent. F._. Der Versicherte sei im Jahr 2010 an
Diabetes Mellitus Typ II erkrankt. Es hätten bei ihm mehrere Eiterherde im Bereich der
oberen und unteren Zahnleiste festgestellt werden können. Ein ursächlicher
Zusammenhang zwischen den Abszessen und dem schwierig einstellbaren Diabetes
sei bekannt (act. G 5.8).
A.g Mit Schreiben vom 6. Oktober 2015 teilte die SWICA Dr. E._ mit, dass sie für die
Zahnbehandlung des Versicherten die Leistungsübernahme aus der obligatorischen
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 4/20
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
Krankenpflegeversicherung mangels Vorliegens einer Listendiagnose der KLV ablehne.
Gerne beteilige sie sich an den Behandlungskosten im Rahmen einer
Zusatzversicherung mit 50 % bis maximal Fr. 100.-- pro Kalenderjahr (act. G 5.9).
A.h Mit Schreiben vom 12. Oktober 2015 widersprach der Versicherte der
Leistungsablehnung der SWICA vom 6. Oktober 2015 und ersuchte um eine erneute
Prüfung des Kostengutsprachegesuchs. Es sei bekannt, dass die Blutzuckerwerte die
Parodontitis beeinflussen würden. Die eigentliche Ursache liege in einer allgemeinen
Immunschwäche. Die Erreger könnten nicht erfolgreich abgewehrt werden. Sei die
Parodontitis einmal entstanden, so beeinträchtige diese den Verlauf des Diabetes (act.
G 5.10).
A.i Mit Schreiben vom 8. Dezember 2015 reichte der Versicherte eine Rechnung von
Dr. F._ für zahnärztliche Behandlungen vom 20. August bis 30. Oktober 2015 in der
Höhe von insgesamt Fr. 6'276.60 ein und erklärte sich erneut darüber erstaunt, dass
zwischen der Parodontitis und dem Diabetes kein Zusammenhang gesehen werde (act.
G 5.12).
A.j Mit Schreiben vom 21. Dezember 2015 teilte die SWICA dem Versicherten mit, dass
es sich bei der Grunderkrankung Diabetes nicht um eine Listendiagnose gemäss KLV
handle. Die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen über Fr. 6'276.60 könnten damit
nicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen werden. Sie
erklärte sich jedoch bereit, eine einmalige freiwillige Leistung von Fr. 400.-- aus der
Zusatzversicherung COMPLETA TOP zu leisten (act. G 5.13).
A.k Mit Schreiben vom 15. August 2017 wandte sich B._ für den Versicherten an die
SWICA. Dieser habe sich einer umfassenden Zahnbehandlung unterziehen müssen,
welche - wie von Dr. F._ festgestellt - in einem kausalen Zusammenhang mit seiner
Diabeteserkrankung stehe. Die SWICA habe daher deren Kosten zu übernehmen (act.
G 5.14). Dem Schreiben beigelegt wurde die Rechnung über Fr. 6'276.60 betreffend die
zahnärztlichen Behandlungen vom 20. August bis 30. Oktober 2015 sowie eine weitere
Rechnung von Dr. F._ über Fr. 10'165.45 für zahnärztliche Behandlungen vom 9.
Januar bis 17. Februar 2017 (act. G 5.14).
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 5/20
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
A.l Mit Schreiben vom 21. August 2017 lehnte die SWICA die Leistungsübernahme aus
der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ab (act. G 5.15).
A.m Am 8. September 2017 betrieb der Versicherte, vertreten durch B._, die SWICA
für nicht übernommene Zahnarztrechnungen vom 4. November 2015 bis 22. Februar
2017 im Betrag von 16'442.05 nebst Zins von 5 % seit 20. August 2015. Die SWICA
erhob gegen den Zahlungsbefehl in der Betreibung Nr. XXXXXX des Betreibungsamtes
G._ Rechtsvorschlag (act. G 5.16).
A.n Mit Verfügung vom 5. Oktober 2017 teilte die SWICA dem Versicherten mit, dass
sie an der Kostenablehnung für die Zahnbehandlungen festhalte, weil eine
Diabeteserkrankung nicht in der KLV enthalten sei und somit nicht in den
Leistungsbereich der obligatorischen Krankenpflegeversicherung falle (act. G 5.17).
B.
B.a Gegen diese Verfügung erhob B._ für den Versicherten mit Eingabe vom 6.
November 2017 Einsprache und beantragte: 1. Es sei die Verfügung vom 5. Oktober
2017 der SWICA aufzuheben. 2. Es seien die Kosten für die Zahnbehandlungen des
Versicherten im Zusammenhang mit seiner Diabeteserkrankung vollumfänglich zu
übernehmen. 3. Zur Einreichung weiterer Beweisunterlagen sei dem Versicherten
ausreichend Zeit einzuräumen. 4. Alles unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu
Lasten der Gegenpartei. Zur Begründung wurde ausgeführt, dass die Parodontitis eine
Nebenerscheinung des insgesamt angeschlagenen Gesundheitszustandes bzw.
geschwächten Immunsystems gewesen sei. Die Zahnbehandlungen seien notwendig
gewesen, um möglicherweise lebensbedrohliche Verschlechterungen des
Gesundheitszustandes des Versicherten zu verhindern (act. G 5.20).
B.b Am 10. November 2017 fand vor dem Friedensrichteramt H._ eine
Schlichtungsverhandlung betreffend die Betreibung Nr. XXXXXX statt. Mit gleichentags
erlassener Verfügung schrieb das Friedensrichteramt H._ das Verfahren infolge
Klagerückzugs als erledigt ab (act. G 5.22).
B.c Mit Schreiben vom 16. Dezember 2017 reichte B._ für den Versicherten eine
Einspracheergänzung ein. Es seien neue Erkenntnisse und erhebliche Tatsachen
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 6/20
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
aufgetreten, die eine Neubeurteilung der Angelegenheit erforderlich machten. Der
Versicherte habe an einer sehr schweren Malariaerkrankung mit immer
wiederkehrenden Schüben gelitten. Die Malariaschübe hätten jeweils ein Anschwellen
und eine Entzündung des gesamten Rachenraums zur Folge gehabt. Die
Entzündungen hätten letztlich dazu geführt, dass die Zahnbehandlungen notwendig
geworden seien (act. G 5.23).
B.d Mit Einspracheentscheid vom 31. Januar 2018 wies die SWICA die Einsprache des
Versicherten ab (act. G 5.24).
C.
C.a Gegen diesen Einspracheentscheid liess der Versicherte (nachfolgend:
Beschwerdeführer) durch B._ mit Eingabe vom 1. März 2018 Beschwerde erheben
mit folgenden Anträgen: 1. Der Einspracheentscheid des Rechtsdienstes der SWICA
(nachfolgend: Beschwerdegegnerin) vom 31. Januar 2018 sei aufzuheben. 2. Die
beklagte Partei sei zu verpflichten, dem Beschwerdeführer Fr. 16'442.05 nebst 5% Zins
seit 20. August 2015 zu bezahlen. 3. Unter Kosten- und Entschädigungsfolge. Zur
Begründung wurde sinngemäss ausgeführt, dass sich die Malariaerkrankung mit in der
KLV erfassten Krankheiten - wie der schweren aplastischen Anämie, aber auch dem
myelodysplastischen Syndrom - in Verbindung setzen lasse, was zur Folge habe, dass
die Beschwerdegegnerin die Kosten der Zahnbehandlungen zu tragen habe (act. G 1).
C.b Mit Schreiben vom 6. März 2018 klärte das Versicherungsgericht B._ darüber
auf, dass die berufsmässige Vertretung vor Gericht im Kanton St. Gallen grundsätzlich
Rechtsanwältinnen und Rechtsanwälten mit Anwaltspatent vorbehalten sei (act. G 2),
worauf dieser am 8. März 2018 erklärte, auf eine Entschädigung zu verzichten und die
Beschwerde für den Beschwerdeführer aus freundschaftlichen Gründen eingereicht zu
haben (act. G 3).
C.c Mit Beschwerdeantwort vom 27. März 2018 beantragte die Beschwerdegegnerin
die vollumfängliche Abweisung der Beschwerde, soweit darauf einzutreten sei, unter
Kosten- und Entschädigungsfolgen zulasten des Beschwerdeführers (act. G 5).
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 7/20
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
C.d Mit Replik vom 7. Mai 2018 hielt der Rechtsvertreter des Beschwerdeführers
sinngemäss an seinen Beschwerdeanträgen fest. Weiter ersuchte er, dem
Nichteintretensantrag sei nicht stattzugeben (act. G 7).
C.e Mit Schreiben vom 17. Mai 2018 verzichtete die Beschwerdegegnerin unter
Verweis auf die Vorakten auf eine Duplik (act. G 9).

Erwägungen
1.
1.1 Mit Schreiben vom 26. Januar 2010 hatte der Beschwerdeführer erstmals durch Dr.
C._ die Übernahme der Kosten für eine zahnärztliche Behandlung ausgedehnter,
eitriger Zahnbettinfekte bzw. einer Parodontitis durch Zahnarzt Dr. D._ vom 12.
November bis 16. Dezember 2009 in der Höhe von Fr. 607.60 (act. G 5.1, G 5.2)
beantragt. Mit Schreiben vom 12. März 2010 hatte er ein weiteres
Kostenübernahmegesuch für eine zahnärztliche Behandlung von Zahnbettinfekten bzw.
einer Parodontitis durch Zahnarzt D._ vom 28. Januar bis 11. Februar 2010 in der
Kostenhöhe von Fr. 387.50 eingereicht (act. G 5.6). Am 16. September 2015 war
sodann ein Kostengutsprachegesuch für eine Behandlung von Abszessen durch Dr.
F._ im Zusammenhang mit einem schwer einstellbaren Diabetes eingegangen, wobei
der Zeitraum der Behandlung und deren Kostenhöhe nicht aktenkundig sind (act. G
5.8).
1.2 Mit Schreiben vom 8. Dezember 2015 reichte der Beschwerdeführer ein
Kostenübernahmegesuch für eine zahnärztliche Behandlung durch Dr. F._ vom 20.
August bis 30. Oktober 2015 in der Höhe von Fr. 6'276.60 ein (act. G 5.12).
1.3 Mit Schreiben vom 15. August 2017 meldete der Rechtsvertreter des
Beschwerdeführers eine Zahnbehandlung durch Dr. F._ vom 9. Januar bis 17.
Februar 2017 in der Höhe von Fr. 10'165.45 an und ersuchte um entsprechende
Kostengutsprache (act. G 5.14). Weiter ersuchte er erneut um eine Kostengutsprache
für die Zahnbehandlung durch Dr. F._ vom 20. August bis 30. Oktober 2015 in der
Höhe von Fr. 6'276.60 (act. G 5.14; vgl. ferner act. G 5.12).
2.
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 8/20
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
Leistungen, Forderungen und Anordnungen, die nicht unter Art. 49 Abs. 1 des
Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR
830.1) fallen, können in einem formlosen Verfahren behandelt werden (Art. 51 Abs. 1
ATSG). Die betroffene Person kann den Erlass einer Verfügung verlangen (Art. 51 Abs.
2 ATSG). Hat ein Versicherungsträger formlos und nicht mittels Verfügung in
ablehnendem Sinn entschieden, kann Art. 51 ATSG, der sich nur auf das zulässige
formlose Verfahren bezieht, keine direkte Anwendung finden. Das Gesetz enthält somit
für den vorgenannten Fall - Entscheid im formlosen Verfahren nach Art. 51 ATSG, der
laut Art. 49 Abs. 1 ATSG in Verfügungsform hätte ergehen müssen - keine
ausdrückliche Regelung. Damit das Verfahren in die gesetzlich vorgesehenen Wege
gelenkt und der versicherten Person der Rechtsweg geöffnet wird, ist jedoch der
(bisher nicht erfolgte) Erlass einer formellen Verfügung notwendig. Dementsprechend
drängt sich in Analogie zu Art. 51 Abs. 2 ATSG die Lösung auf, dass die versicherte
Person einen Entscheid in Form einer Verfügung verlangen kann. In diesem
Zusammenhang stellt sich insbesondere die Frage nach allfälligen zeitlichen Grenzen
dieser Befugnis (BGE 134 V 149 E. 5.1). In BGE 134 V 152 E. 5.3.2 legte das
Bundesgericht fest, dass der betroffenen Person im Regelfall eine Frist von einem Jahr
zur Verfügung steht, um an den Versicherungsträger zu gelangen und den Erlass einer
formellen Verfügung zu verlangen. Dies mit Blick auf das Gebot der Rechtssicherheit
sowie den Verfassungsgrundsatz von Treu und Glauben (BGE 134 V 150 E. 5.2 und
5.3). Der im formlosen Verfahren nach Art. 51 ATSG erlassene Entscheid erwächst also
nach einer einjährigen Frist - wie die Verfügung im Anwendungsbereich von Art. 49
ATSG nach 30 Tagen (vgl. Art. 52 Abs. 1 ATSG) - in der Regel in Rechtskraft. Damit
ergibt sich eine Rechtslage, die mit derjenigen bei formellen Verfügungen
übereinstimmt (Ueli Kieser, ATSG-Kommentar, 3. Aufl. Zürich/Basel/Genf 2015, Art. 51
N 8 und N 26).
3.
Mit der Beschwerde vom 1. März 2018 beantragt der Beschwerdeführer die
Ausrichtung von Versicherungsleistungen aus der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung für die von Dr. F._ vom 20. August bis 30. Oktober 2015
und vom 9. Januar bis 17. Februar 2017 durchgeführten zahnärztlichen Behandlungen,
deren Kosten sich auf Fr. 6'276.60 bzw. Fr. 10'165.45, mithin auf insgesamt Fr.
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 9/20
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
16'442.05, belaufen (act. G 1, vgl. auch act. G 5.12, G 5.14). Bereits die Betreibung
vom 8. September 2017 beinhaltete den vorgenannten Betrag (act. G 5.16). Bezüglich
der Zahnbehandlungen im Jahr 2009 und 2010 und denjenigen, um deren
Kostenübernahme am 16. September 2015 ersucht worden war (vgl. Erwägung 1.1),
und deren Übernahme die Beschwerdegegnerin mit formlosem Schreiben (act. G 5.3,
G 5.7) oder gar nicht erkennbar abgelehnt hatte, hat der Beschwerdeführer während
Jahren keine anfechtbare Verfügung verlangt und macht diesbezüglich offensichtlich
auch im Rahmen des vorliegenden Beschwerdeverfahrens keine Ansprüche geltend.
Vor diesem Hintergrund hat sich die Beschwerdegegnerin im angefochtenen
Einspracheentscheid zu Recht nicht dazu geäussert, sodass die früheren Rechnungen
nicht Streitgegenstand des vorliegenden Beschwerdeverfahrens bilden.
4.
4.1 Mit Beschwerdeantwort vom 27. März 2018 beantragt die Beschwerdegegnerin, es
sei auf die Beschwerde des Beschwerdeführers vom 1. März 2018 (act. G 1; vgl.
Erwägung 3) nicht einzutreten (act. G 5). Dieser gehe davon aus, dass die zahnärztlich
behandelten Zahninfekte auf eine Malariaerkrankung zurückzuführen seien, die
erstmals im Jahr 1969 aufgetreten sei. Seither habe sie ihre Leistungspflicht abgelehnt,
ohne dass der Beschwerdeführer reagiert habe. Es stelle sich somit die Frage, ob auf
diesen unveränderten Sachverhalt zum heutigen Zeitpunkt einzutreten sei oder ob
mangels Reaktion innert angemessener Frist - im Regelfall innert einem Jahr - die
Ablehnung rechtskräftig geworden sei und mithin nicht erneut zur Diskussion gestellt
werden könne. Die Beschwerdegegnerin geht somit davon aus, dass in Bezug auf den
Anspruch auf Zahnbehandlung wegen Malaria mangels Intervention des
Beschwerdeführers innerhalb eines Jahres von einer rechtskräftigen Ablehnung
auszugehen sei und eine res iudicata vorliege.
4.2 Die in Erwägung 1.1 angeführten, nicht Streitgegenstand der Beschwerde
bildenden Kostengutsprachegesuche (vgl. Erwägung 3), bezogen sich auf andere
Rechnungen für andere Behandlungen, als die in den Erwägungen 1.2 und 1.3
genannten und Gegenstand des Beschwerdeantrags bildenden
Kostengutsprachgesuche, weswegen diesbezüglich eine res iudicata nicht in Betracht
kommt.
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 10/20
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
4.3 Auch aus dem Umstand, dass in den verschiedenen Kostenübernahmegesuchen
des Beschwerdeführers uneinheitlich Malaria und/oder Diabetes als Ursache seiner
Zahnbehandlungen angeführt wurde und der Behandlungsgrund allenfalls immer
derselbe gewesen sein mochte, kann schliesslich nicht abgeleitet werden, dass über
den Sachverhalt eines auf eine Malariaerkrankung zurückführenden Zahninfekts bereits
rechtskräftig entschieden worden sei. Besagter Tatsache kommt keine rechtliche
Bedeutung zu. In Anbetracht des Untersuchungsgrundsatzes sowie des Prinzips der
Rechtsanwendung von Amtes wegen hat die Beschwerdegegnerin und im
Beschwerdefall das Gericht einen Leistungsanspruch des Beschwerdeführers unter
Berücksichtigung aller in Frage kommenden, rechtserheblichen Sachverhalte zu prüfen
(Urteile des Bundesgerichts vom 12. Dezember 2011, 9C_309/2011, E. 5.1, und 31.
Dezember 2010, 9C_694/2009, E. 3.1; Kieser, a.a.O., Art. 43 N 10 ff.). In diesem Sinne
hat denn auch die Beschwerdegegnerin im angefochtenen Einspracheentscheid vom
31. Januar 2018 (act. G 5.24) ihre Leistungspflicht in Bezug auf beide Erkrankungen
geprüft.
4.4
4.4.1 Am 21. Dezember 2015 war durch die Beschwerdegegnerin mit formlosem
Schreiben (act. G 5.13) die Leistungsablehnung bezüglich des vom Beschwerdeführer
mit Schreiben vom 8. Dezember 2015 eingereichten Kostenübernahmegesuchs für die
zahnärztliche Behandlung durch Dr. F._ vom 20. August bis 30. Oktober 2015 in der
Höhe von Fr. 6'276.60 erfolgt (act. G 5.12). Der Beschwerdeführer hatte sich darauf
während mehr als eineinhalb Jahren nicht mehr vernehmen lassen, womit die
Leistungsablehnung vom 21. Dezember 2015 in formelle Rechtskraft erwachsen ist
(vgl. Erwägung 2). Wie bereits erwähnt, hat der Rechtsvertreter des Beschwerdeführers
mit Schreiben vom 15. August 2017 erneut um eine Kostengutsprache für die
obgenannte Zahnbehandlung ersucht (act. G 5.14). Die Beschwerdegegnerin leitet aus
obigem Sachverhalt offenbar auch eine res iudicata betreffend das Leistungsgesuch
über Fr. 6'276.60 ab (vgl. act. G 5 S. 4 Ziff. 3 am Ende).
4.4.2 Angesichts der Ausführungen in Erwägung 2 und 4.4.1 muss das Gesuch vom 15.
August 2017 (act. G 5.14) um Übernahme der Zahnarztkosten von Fr. 6'276.60 als
Wiedererwägungsgesuch im Sinne von Art. 53 Abs. 2 ATSG interpretiert werden.
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 11/20
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
Danach kann der Versicherungsträger auf formell rechtskräftige Verfügungen oder
Einspracheentscheide zurückkommen, wenn diese zweifellos unrichtig sind und wenn
ihre Berichtigung von erheblicher Bedeutung ist (Art. 53 Abs. 2 ATSG). Der Entscheid
über die Vornahme einer Wiedererwägung ist in das Ermessen des
Versicherungsträgers gestellt (Kieser, a.a.O., Art. 53 N 61). Tritt der Versicherungsträger
auf das Begehren ein, lehnt hingegen in der Folge die Wiedererwägung ab, wird in
einem gegen die Verfügung bzw. den Einspracheentscheid gerichteten
Beschwerdeverfahren lediglich überprüft, ob die Voraussetzungen für eine
Wiedererwägung gegeben sind (BGE 117 V 13 E. 2a). Thema eines solchen
Beschwerdeverfahrens bildet also einzig die Frage, ob der Versicherungsträger zu
Recht die ursprüngliche Verfügung (nicht) als zweifellos unrichtig und/oder deren
Korrektur als von erheblicher Bedeutung qualifiziert hat (SVR 2008 IV Nr. 54 [I 896/06],
mit Hinweis auf BGE 119 V 475; zum Ganzen Kieser, a.a.O., Art. 53 N 74).
4.4.3 Mit Verfügung vom 5. Oktober 2017 (act. G 5.17) hat die Beschwerdegegnerin
zum einen formrichtig (vgl. Art. 49 Abs. 1 ATSG) und erstmalig über die neu
angemeldete Zahnbehandlung mit Kosten von Fr. 10'165.45 entschieden, ist aber auch
auf das Wiedererwägungsgesuch betreffend der in Rechtskraft erwachsenen
Leistungsablehnung vom 21. Dezember 2015 (act. G 5.13) betreffend die
Zahnbehandlung mit Kosten von Fr. 6'276.60 eingetreten und hat das entsprechende
Kostengutsprachegesuch bzw. eine diesbezügliche Leistungspflicht materiell-rechtlich
geprüft. Vor diesem Hintergrund kann also auch dem Nichteintretensantrag der
Beschwerdegegnerin bezüglich des erneut eingereichten Kostenübernahmegesuchs
über Fr. 6'276.60 nicht stattgegeben werden. Vielmehr ist nachfolgend zu prüfen, ob
die Leistungsverweigerung im Zusammenhang mit der Rechnung über Fr. 6'276.60
zweifellos unrichtig war, was eine umfassende materiell-rechtliche Überprüfung
erfordert.
4.5 Über das Kostenübernahmegesuch für die Zahnbehandlungen von Dr. F._ vom 9.
Januar bis 17. Februar 2017 in der Höhe von Fr. 10'165.45 hat die
Beschwerdegegnerin erstmals mit Schreiben vom 21. August 2017 (act. G 5.15) bzw.
formrichtig mit Verfügung vom 5. Oktober 2017 (act. G 5.17) befunden. Diesbezüglich
liegt offensichtlich keine res iudicata vor, weshalb der Anspruch auf die Behandlungen
vom Jahr 2017 ebenfalls umfassend zu überprüfen ist.
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 12/20
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
5.
Zwischen den Parteien umstritten und vorliegend zu prüfen ist mithin, ob die
Beschwerdegegnerin im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für
die Kosten von Fr. 6'276.60 bzw. Fr. 10'165.45 der vom 20. August bis 30. Oktober
2015 (act. G 1.3) sowie vom 9. Januar bis 17. Februar 2017 (act. G 1.4) durchgeführten
zahnärztlichen Behandlungen aufzukommen hat.
6.
6.1 Die Leistungen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung
bei Krankheit zu übernehmen sind, werden in Art. 25 des Bundesgesetztes über die
Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) in allgemeiner Weise umschrieben. Im
Vordergrund stehen dabei die Leistungen der Ärzte und Ärztinnen, dann aber auch der
Chiropraktoren und Chiropraktorinnen sowie der Personen, die im Auftrag von Ärzten
und Ärztinnen Leistungen erbringen. Leistungen der Zahnärzte und Zahnärztinnen sind
in der genannten Bestimmung nicht aufgeführt. Die Kosten dieser Leistungen sollen im
Krankheitsfall der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nur in eingeschränktem
Masse überbunden werden, nämlich wenn die zahnärztliche Behandlung durch eine
schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems (Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG) oder
durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt (Art. 31 Abs. 1 lit. b
KVG) oder zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen
notwendig ist (Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG).
6.2 Gestützt auf Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG in Verbindung mit Art. 33 lit. d der
Verordnung über die Krankenversicherung (KVV; SR 832.102) hat das Eidgenössische
Departement des Innern (EDI) in der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV; SR
832.112.31) zu jedem der Unterabsätze von Art. 31 Abs. 1 KVG einen eigenen Artikel
erlassen, nämlich zu lit. a den Art. 17 KLV, zu lit. b den Art. 18 KLV und zu lit. c den Art.
19 KLV. In Art. 17 KLV werden die schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des
Kausystems aufgezählt, bei denen daraus resultierende zahnärztliche Behandlungen
von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen sind. In Art. 18
KLV werden die Allgemeinerkrankungen und ihre Folgen aufgelistet, die zu
zahnärztlicher Behandlung führen können und deren Kosten von der obligatorischen
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 13/20
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
Krankenpflegeversicherung zu tragen sind. In Art. 19 KLV schliesslich hat das
Departement die schweren Allgemeinerkrankungen aufgezählt, bei denen die
zahnärztlichen Massnahmen notwendiger Bestandteil der Behandlung darstellen.
6.3 In BGE 124 V 193 E. 4 hat das Eidgenössische Versicherungsgericht (EVG)
entschieden, dass die in Art. 17-19 KLV aufgelisteten Erkrankungen, welche von der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmende zahnärztliche
Behandlungen bedingen, als abschliessend zu verstehen sind. Daran hat es in
ständiger Rechtsprechung festgehalten (BGE 127 V 332 E. 3a und 342 E. 3b, 128 V 61
E. 2). Liegt also kein Tatbestand im Sinne der Art. 17 - 19 KLV vor, besteht auch keine
Kostenübernahmepflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für die
betreffende zahnärztliche Behandlung (BGE 124 V 194 E. 4). Der Beschwerdeführer
beantragt die Übernahme der zahnärztlichen Behandlungskosten als Folge einer
Malariaerkrankung und/oder einem Diabetes mellitus Typ II, womit jedenfalls eine
Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin gestützt auf Art. 18 KLV zu prüfen ist.
7.
Eine Wechselwirkung zwischen Parodontitis und Diabetes ist zwar in der Medizin
bekannt (vgl. dazu https://www.swissdentaljournal.org/fileadmin/upload_sso/
2_Zahnaerzte/2_SDJ/ SMfZ_2000/SMfZ_05_2000/smfz-00-05-acta5.pdf, abgerufen am
12. August 2019), doch hat das EVG bezüglich Diabetes - unerheblich welchen Typs -
festgestellt, dass die Liste von Art. 18 KLV insoweit keine Lücke aufweise, als sie die
Zuckerkrankheit nicht als schwere Krankheit aufführe, die eine zahnärztliche
Behandlung bedingen könne, und demnach durch Diabetes bedingte
Kausystemschäden keine zahnärztliche Pflichtleistung begründen könnten (BGE 124 V
346 E. 3b).
8.
8.1 Von Art. 18 Abs. 1 lit. a KLV sind fünf konkrete Erkrankungen des Blutsystems
erfasst, welche vom EDI damit als schwere Allgemeinerkrankungen erkannt worden
sind. Die Malariaerkrankung ist in Art. 18 Abs. 1 lit. a KLV unbestrittenermassen nicht
ausdrücklich aufgeführt.
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 14/20
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
8.2 Die KLV und ihre Anhänge unterliegen an sich einer richterlichen
Überprüfungsbefugnis, welche allerdings dem EDI einen weiten Gestaltungsspielraum
vorzubehalten hat. Bei der richterlichen Ergänzung der KLV ist grosse Zurückhaltung
geboten, weil deren Änderung und fortlaufende Anpassung an die Bedürfnisse der
Praxis einfach ist und eine vorgängige Anhörung von Experten geraume Zeit in
Anspruch nehmen würde und erst noch den Nachteil hätte, dass die Liste der
Krankheiten nicht auf einheitlicher fachmännischer Beurteilung beruhen würde. Hiervon
abzuweichen, in Bezug auf die Malariaerkrankung eine Lücke in der KLV anzunehmen
und eine Aufnahme der Malariaerkrankung in die Liste der Krankheiten von Art. 18 KLV
näher in Prüfung zu ziehen, besteht mit Blick auf das gesetzliche Listensystem (Art. 33
KVG; BGE 129 V 167) und die sich daraus ergebende Hauptverantwortung von
Bundesrat bzw. EDI für die Ausgestaltung des Verordnungsrechts kein Anlass (vgl.
dazu BGE 129 V 172 f. E. 3.4 f., 125 V 21, 125 V 283 f. E. 8, 124 V 195 E. 6; Gebhard
Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Aufl. Zürich/Basel/Genf
2018, S. 225 [nachfolgend: Eugster I]). Der Rechtsvertreter des Beschwerdeführers
bringt ausserdem weder überzeugende Gründe für eine Praxisänderung vor, noch sind
solche (anderweitig) ersichtlich.
8.3 Der Rechtsvertreter des Beschwerdeführers macht jedoch geltend, dass eine
Malariaerkrankung in der Form, in welcher sie der Beschwerdeführer erlitten habe,
insofern eine Erkrankung des Blutsystems darstelle, als sie mit der in Art. 18 Abs. 1 lit.
a Ziff. 2 KLV aufgeführten schweren aplastischen Anämie oder den in Art. 18 Abs. 1 lit.
a Ziff. 4 KLV genannten Myelodysplastischen Syndromen (MDS) vergleichbar sei, und
damit den vorgenannten Erkrankungen unterzuordnen sei (act. G 1 und G 7).
8.4 Eine Kostenübernahme unter Art. 18 Abs. 1 lit. a Ziff. 4 KLV kommt nicht in
Betracht. Die MDS sind zwar gemäss medizinischer Literatur - wie die Malaria -
Erkrankungen des Knochenmarks mit der Folge einer Anämie, indem zu wenig
funktionstüchtige Blutzellen gebildet werden (vgl. Roche Lexikon, Medizin, 5. Aufl.
München/Jena 2003,
S. 1271). Dennoch handelt es sich um zwei unterschiedliche Erkrankungen ohne
erkennbaren Zusammenhang, insbesondere hinsichtlich Ursächlichkeit. Es besteht
mithin kein Grund, die Malaria allein aufgrund der obgenannten Parallele unter die in
Art. 18 KLV aufgelisteten MDS zu subsumieren. Während die Krankheit bzw. Diagnose
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 15/20
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
Malaria, wie bereits erwähnt, unbestrittenermassen im abschliessenden Katalog von
Art. 18 KLV nicht erfasst ist, hat das EDI bestimmt, die MDS in Art. 18 KLV als schwere
Allgemeinerkrankung zu erfassen.
8.5
8.5.1 Eine Unterordnung der Malariaerkrankung unter die schwere aplastische Anämie
nach Art. 18 Abs. 1 lit. a Ziff. 2 KLV bzw. deren Vergleichbarkeit mit der in Ziff. 2
aufgeführten Krankheit sieht der Rechtsvertreter des Beschwerdeführers darin, dass es
bei der Malariaform des Beschwerdeführers bei hoher Parasitenanzahl im Blut durch
Auflösung (Lyse) der Erythrozyten (rote Blutkörperchen), den Abbau von befallenen
Blutkörperchen in der Milz und Dämpfung der Erythropoese im Knochenmark durch die
Zytokinfreisetzung (insbesondere durch den Tumornekrosefaktor-Alpha) zu einer
Anämie komme. Der Vorgang und die Entwicklung der Erythrozyten sei also gestört
bzw. gedämpft, was eine Anämie zur Folge habe (vgl. act. G 1 Ziff. 8., 8.1). Den
Ausführungen des Beschwerdeführers ist grundsätzlich nichts entgegenzusetzen (vgl.
dazu Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, 267. Aufl. Berlin/Boston 2017, S. 1107;
https://de.wikipedia.org/wiki/Malaria, abgerufen am 11. Februar 2019).
8.5.2 Die in Art. 18 Abs. 1 lit. a KLV aufgeführte aplastische Anämie ist eine seltene
Form der Knochenmarkinsuffizienz mit einer Störung der Zellreihen der Hämatopoese,
d.h. der Blutbildung. Die Hämatopoese ist ein komplexer biologischer Prozess, der sich
physiologischerweise zum grössten Teil im Knochenmark abspielt und die
kontinuierliche, bedarfsgerechte Versorgung mit Blutzellen sicherstellt (Pschyrembel,
a.a.O., S. 74, 708; Roche Lexikon, a.a.O., S. 68 f.). Während laut Pschyrembel (a.a.O.,
S. 74) bei einer aplastischen Anämie eine Störung aller drei Zellreihen
(Erythrozytopoese, Thrombozytopoese, Leukozytopoese) der Hämatopoese vorliegt, ist
im Roche Lexikon (a.a.O. S. 69) zu lesen, dass nicht für jeden Fall die drei Zellreihen in
gleicher Weise geschädigt sein müssten. Es könnten zunächst nur ein oder zwei
Zellreihen betroffen sein.
8.5.3 Eine Deckungsgleichheit zwischen der Malaria und der aplastischen Anämie
besteht mithin zumindest im Befall bzw. der Zerstörung der im Knochenmark
gebildeten Erythrozyten (vgl. dazu Pschyrembel, a.a.O., S. 1107; Roche Lexikon,
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 16/20
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
a.a.O., S. 70). Laut Roche Lexikon (a.a.O., S. 69) bleibt ätiologisch etwa die Hälfte aller
aplastischen Knochenmarksyndrome ungeklärt (idiopathisch), bei der anderen Hälfte
kommen die verschiedensten Ursachen in Betracht. So wird auch die Malaria als
Ursache einer aplastischen Anämie aufgeführt (Roche Lexikon, a.a.O., S. 70). Vor
diesem Hintergrund kann in Bezug auf die aplastische Anämie nicht argumentiert
werden, die Malariaerkrankung sei nicht explizit von Art. 18 KLV erfasst. Indem letztere
als Ursache für eine aplastische Anämie in Frage kommt, steht bei Vorliegen einer
Malaria auch eine aplastische Anämie in Frage.
8.5.4 Art. 18 Abs. 1 lit. a Ziff. 2 KLV verlangt jedoch für eine Leistungspflicht der
Versicherung ausserdem eine schwere aplastische Anämie. Zwar tritt bei der
Malariaerkrankung (nur) eine Zerstörung der Erythrozyten auf, während die aplastische
Anämie zu einer Zerstörung aller drei Zellreihen führen kann. Ob jedoch dieser
Umstand allein eine Subsumtion der Malariaerkrankung unter eine schwere aplastische
Anämie verbietet, vermag das Gericht nicht zu beantworten. Laut medizinischer
Literatur besteht bei einer unbehandelten aplastischen Anämie eine hohe Letalität (ca.
70%). Wird sie behandelt, sind die Behandlungen einschneidend
(Stammzelltransplantation, immunsuppressive Therapie) und die Remission ist nicht
gesichert (Pschyrembel, a.a.O., S. 74 f.). Doch auch in Bezug auf die schwerste Form
der Malaria, der Malaria tropica, ist gemäss medizinischer Literatur ein tödlicher
Ausgang bzw. eine geringe Rezidivquote möglich (Pschyrembel, a.a.O., S. 1108).
Inwieweit dabei der Erkrankung des Blutsystems, d.h. der gestörten Entwicklung der
Erythrozyten, die entscheidende Rolle zukommt, kann aus Sicht eines medizinischen
Laien nicht beurteilt werden. Zusammenfassend ist damit festzuhalten, dass es dem
Gericht nicht möglich ist, fachkundig zu beurteilen, ob bzw. in welchen Fällen die
Zuordnung einer Malariaerkrankung einer schweren aplastischen Anämie in Frage
kommt. Von weiteren Abklärungen bezüglich dieser Frage kann jedoch insofern
abgesehen werden, als unabhängig von deren Beantwortung im konkreten Fall mit dem
Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit davon auszugehen ist, dass -
selbst wenn die Malariaerkrankung des Beschwerdeführers einer aplastischen Anämie
gleichzusetzen wäre - diese nicht die erforderliche Schwere aufweisen würde.
Zumindest sind den Akten keinerlei Anhaltspunkte für eine gegenteilige Beurteilung zu
entnehmen. Der Beschwerdeführer leidet laut Schreiben von Dr. C._ vom 17. Februar
2010 seit 1969, also seit Jahrzehnten, unter einer Malariaerkrankung (act. G 5.5). Der
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 17/20
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
Beschwerdeführer beschreibt die Malariaerkrankung ausserdem in seinem Schreiben
vom 12. März 2010 (act. G 5.6) als schubweise auftretend. Die Abstände zwischen den
Ausbrüchen würden jedoch glücklicherweise immer länger. Der letzte Schub liege zehn
Jahre zurück. Bezüglich Heilbehandlung (Ausmass bzw. Dauer, Inhalt, Notwendigkeit)
der Malariaerkrankung sind den Akten gar keine Hinweise zu entnehmen. Jedenfalls
spricht der Beschwerdeführer von einem jeweiligen Abklingen der Malariasymtome
(act. G 5.6).
8.5.5 Zusammenfassend ist somit festzuhalten, dass eine Kostenübernahme auf der
Basis von Art. 18 Abs. 1 lit. a Ziff. 2 KLV ausscheidet.
9.
Zu prüfen bleibt eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin gestützt auf Art. 17 KLV
oder Art. 25 KVG.
9.1 Art. 17 KLV zählt - wie bereits erwähnt - in einem Katalog "die schweren, nicht
vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems" auf, die eine zahnärztliche Behandlung
erfordern und zu Lasten der Krankenversicherung gehen. Um solche handelt es sich
beispielsweise bei Erkrankungen der Zähne wegen Verlagerung und Überzahl von
Zähnen und Zahnkeimen mit Krankheitswert (z.B. Abszess, Zyste [Art. 17 lit. a Ziff. 2
KLV]) sowie bei Erkrankungen des Zahnhalteapparates (Parodontopathien) z.B. wegen
präpubertärer Parodontitis (Art. 17 lit. b Ziff. 1 KLV) oder juveniler, progressiver
Parodontitis (Art. 17 lit. b Ziff. 2 KLV). Unbestritten geblieben ist zu Recht die
Leistungsablehnung der Beschwerdegegnerin basierend auf Art. 17 lit. b Ziff. 1 und 2
KLV. Die darin aufgeführten Erkrankungen fallen beim Beschwerdeführer mit Jahrgang
19_ von vornherein ausser Betracht.
9.2
9.2.1 Für eine Leistungspflicht gemäss Art. 17 KLV ist also vorausgesetzt, dass das
Leiden Krankheitswert erreicht. Der Begriff der schweren Kausystemerkrankung setzt
jedoch anders als in Art. 3 Abs. 1 ATSG eine qualifizierte Beeinträchtigung der
Gesundheit voraus (BGE 127 V 333 f. E. 5, 130 V 467 E. 3.2). Nur schwere
Erscheinungsformen erfüllen ihn (BGE 127 V 333 f. E. 5a f., 129 V 279 f. E. 4.2; Eugster
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 18/20
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
I, a.a.O., S. 227 ff.). Dem qualifizierten Krankheitswert kommt eine
Abgrenzungsfunktion zu, indem er die Behandlung nicht schwerer Erkrankungen der
Zähne von der Leistungspflicht der sozialen Versicherung ausschliesst. Alle in Art. 17
lit. a-f KLV aufgezählten Erkrankungen des Kausystems gelten grundsätzlich als
schwer im Sinn des Ingresses dieser Bestimmung. Bei feststehender Diagnose stellt
sich die Frage der Schwere der Erkrankung grundsätzlich nicht. Insbesondere also
auch bei den in Art. 17 lit. a Ziff. 2 KLV in Klammern aufgeführten Beispielen des
Abszesses und der Zyste wird der qualifizierte Krankheitswert als erfüllt gesehen (zum
Ganzen BGE 130 V 467 E. 3.2).
9.2.2 Als weitere Voraussetzung der Leistungspflicht gemäss Art. 17 KLV ist sodann die
Unvermeidbarkeit der Erkrankung des Kausystems verlangt. Vermeidbar ist alles, was
durch eine genügende Mundhygiene vermieden werden könnte. Abzustellen ist dabei
grundsätzlich auf eine objektive Vermeidbarkeit der Kausystemerkrankung.
Massgebend ist demzufolge, ob beispielsweise Karies oder Parodontitis hätten
vermieden werden können, wenn die Mundhygiene genügend gewesen wäre, dies
ohne Rücksicht darauf, ob die versäumte Prophylaxe im Einzelfall als subjektiv
entschuldbar zu betrachten ist (vgl. BGE 128 V 63 E. 4b).
9.2.3 Liegt eine in Art. 17 KLV aufgelistete Erkrankung des Kausystems vor, ist eine
Behandlung gleichwohl nur insoweit von der Versicherung zu übernehmen, wie es der
Krankheitswert der Leiden notwendig macht.
9.3 Bei von Zahnärztinnen und Zahnärzten vorgenommenen Behandlungen in der
Mundhöhle, die nicht zahnärztliche Behandlungen im engeren Sinne darstellen,
bestimmt sich die Kostenübernahme durch die obligatorische
Krankenpflegeversicherung nach Art. 25 KVG. Für die Abgrenzung solcher ärztlicher
von zahnärztlichen Behandlungen im Sinne von Art. 31 Abs. 1 KVG und Art. 17-19 KLV
sind in erster Linie der Ansatzpunkt und die therapeutische Zielsetzung der Vorkehr im
konkreten Fall von Bedeutung. Vom Ansatzpunkt her betreffen zahnärztliche
Behandlungen grundsätzlich das Kausystem. Die therapeutische Zielsetzung bestimmt
sich danach, welcher Körperteil oder welche Funktion unmittelbar geheilt oder
verbessert werden soll (BGE 128 V 135 und 143). Ist die Zuordnung nicht eindeutig,
kommt der therapeutischen Zielsetzung das grössere Gewicht zu (Urteil des EVG vom
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 19/20
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
29. April 2002, K 43/01, E. 5b in fine; vgl. auch BGE 128 V 146 E. 4b/cc; vgl. zum
Ganzen Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Ulrich Meyer [Hrsg.] Soziale
Sicherheit, SBVR/Band XIV, 3. Aufl. 2015, N 497 ff. S. 561 f.). Die Behandlung eines
Abszesses stellt im Allgemeinen eine ärztliche Behandlung nach Art. 25 KVG dar, deren
Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen sind. Die
Behandlung eines Abszesses am Kausystem ist davon nicht ausgenommen. Die Frage,
ob eine kostenpflichtige zahnärztliche Behandlung gemäss Art. 31 KVG vorliegt,
beurteilt sich danach, ob die im Einzelfall angewandte therapeutische Methode der
Odontologie oder aber einem anderen Gebiet der medizinischen Heilkunde zuzuordnen
ist. Unerheblich sind aber die Ursache des Leidens und die Person des
Leistungserbringers (RKUV 1986 Nr. K 684 S. 288; BGE 120 V 195; Urteil des EVG vom
19. Dezember 2001, K 86/99, E. 5).
9.4 Die Zuordnung einer Krankheitsbehandlung zu einer ärztlichen oder zahnärztlichen
Krankheitsbehandlung im Sinne von Art. 25 Abs. 1 KVG respektive Art. 17 KLV ist
insofern relevant, als der versicherten Person im Rahmen der Prüfung einer
Kostenübernahme gestützt auf Art. 17 KLV - wie bereits erwähnt - die Vermeidbarkeit
der schweren Kausystemerkrankung entgegengehalten werden kann, während im
Rahmen der Prüfung einer Leistungspflicht gemäss Art. 25 KVG die Vermeidbarkeit der
Erkrankung nicht geprüft werden muss.
9.5 Die Rechnungen von Dr. F._ vom 4. November 2015 über Fr. 6'276.60 (act. G
5.12) und vom 22. Februar 2017 über Fr. 10'165.45 (act. G 5.14) umfassen zwar nicht
explizit eine Position "Abzesseröffnung". Allerdings wurden in den Akten im
Zusammenhang mit den im vorliegenden Verfahren nicht streitigen Zahnbehandlungen
ausgedehnte, eitrige Zahnbettinfekte (act. G 5.5), Eitersäcke (act. G 5.6) und Abszesse
beschrieben (act. G 5.8). Dem Gericht ist eine abschliessende Würdigung des
Sachverhalts bzw. eine Beantwortung der Fragen, ob beim Beschwerdeführer
extraodontoparodontale oder odontoparodontale Abszesse, d.h. Abszesse innerhalb
oder ausserhalb des Kausystems, therapiert worden sind, welche Massnahmen
konkret durchgeführt worden sind und welche Behandlungen - im Falle eines
odontoparodontalen Abszesses - aufgrund des Krankheitswerts notwendig waren,
gestützt auf die vorliegenden Akten nicht möglich. Hat Dr. F._ bei seinen
Behandlungen vom 20. August bis 30. Oktober 2015 (act. G 5.12) und vom 9. Januar
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 20/20
Publikationsplattform
St.Galler Gerichte
bis 17. Februar 2017 (act. G 5.14) Behandlungen eines Abszesses im Sinne von Art. 25
Abs. 1 KVG respektive Art. 17 KLV vorgenommen, hätte die Beschwerdegegnerin
deren Kosten gestützt auf die vorgenannten Bestimmungen zu übernehmen. In
letzterem Fall nur bei Unvermeidbarkeit der Abszesse. Die Beschwerdegegnerin wäre
gestützt auf den Untersuchungsgrundsatz (vgl. dazu Thomas Locher/Thomas Gächter,
Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 4. Aufl. Bern 2014, § 70 N 2 ff.; Kieser,
a.a.O., Art. 43 N 13 ff.) zur Vornahme weiterer Abklärungen hinsichtlich einer
Leistungspflicht gestützt auf Art. 25 KVG bzw. Art. 17 KLV verpflichtet gewesen. Die
Angelegenheit ist mithin zur Veranlassung der besagten Abklärungen an die
Beschwerdegegnerin zurückzuweisen.
10.
Im Sinn der vorstehenden Erwägungen ist die Beschwerde vom 1. März 2018 (act. G 1)
unter Aufhebung des angefochtenen Einspracheentscheids vom 31. Januar 2018 (act.
G 5.24) teilweise gutzuheissen und die Streitsache zu ergänzenden Abklärungen im
Sinn der Erwägungen und zu anschliessend neuer Verfügung an die
Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. Gerichtskosten sind keine zu erheben (Art. 61 lit.
a ATSG). Eine Parteientschädigung fällt ausser Betracht, nachdem der
Beschwerdeführer nicht anwaltlich vertreten ist.