Decision ID: cf25e025-a366-59e1-8ae3-7062bfc01106
Year: 2008
Language: de
Court: SG_VSG
Chamber: SG_VSG_001
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

in Sachen
S._,
Beschwerdeführerin,
vertreten durch Rechtsanwalt Dr. oec. Hubert Bühlmann, Museumstrasse 35,
9000 St. Gallen,
gegen
Assura Kranken- und Unfallversicherung, Freiburgstrasse 370, Postfach 515,
3018 Bern,
Beschwerdegegnerin,
betreffend
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Versicherungsleistungen
Sachverhalt:
A.
A.a S._, geboren 1946, ist seit dem 1. Januar 2004 bei der Assura Kranken- und
Unfallversicherung (nachfolgend: Assura) obligatorisch kranken- sowie unfallversichert
(act. G 1.3/5). Vom 16. bis 30. November 2005 befand sich die Versicherte bei Prof.
Dr. Dr. A._ in kieferchirurgischer Behandlung, wobei bei den Zähnen 12 und 22
Zystektomien sowie Wurzelspitzenresektionen vorgenommen wurden (vgl.
act. G 5.2/13-14; G 1.1 Ziff. I/2). Die Honorarrechnung von Prof. A._ für diese
Behandlung belief sich auf Fr. 3'913.50 (act. G 5.2/3).
A.b Mittels Unfallerklärung vom 30. April 2006 führte die Versicherte gegenüber der
Assura aus, sie sei 1963 auf Eis gestürzt und mit dem Gesicht auf einen Eisenzaun
aufgeschlagen. Dabei seien vier Frontzähne (11, 12, 21 und 22) beschädigt worden,
teilweise abgebrochen und in der Folge auf eigene Kosten behelfsmässig repariert
worden. Der behandelnde Zahnarzt, Dr. med. dent. B._, sei der Auffassung gewesen,
eine definitive Sanierung der Frontzähne sollte erst im Erwachsenenalter erfolgen.
Diese Instandstellung sei dann 1967 durch Dr. B._ auch erfolgt (act. G 5.2/17;
G 5.2/25 S. 1). Mit Schreiben vom 22. Juni 2006 teilte die Versicherte ausserdem mit,
den Ersatz der vier oberen Schneidezähne habe sie als damals 21-jährige mit
Unterstützung ihrer Familie selber bezahlt. Die Kosten für die rund zehn Jahre später
erfolgte erste Zystenentfernung durch Dr. C._ sei von der damaligen Krankenkasse
OSKA (nachfolgend: OSKA) diskussionslos getragen worden. Ein zweiter Eingriff
(Wurzelspitzenresektion und Zystenentfernung) sei ca. 1987 nötig geworden. Die
diesbezüglichen Kosten seien ebenfalls von der OSKA übernommen worden. Ein dritter
Eingriff infolge neuerlicher Zystenbildung im Juli 1996 sei dann nach dem
Kassenwechsel von der Helsana bezahlt worden (act. G 5.2/23).
A.c Mit Verfügung vom 14. Juli 2006 lehnte die Assura die Übernahme der
Behandlungskosten von Prof. A._ in Höhe von Fr. 3'913.50 ab. Zur Begründung
brachte sie im Wesentlichen vor, für die Zeit vor Ende 1996 seien keine medizinischen
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Unterlagen mehr vorhanden. Das Vorliegen eines Unfallereignisses im Jahr 1963 sowie
eines natürlichen Kausalzusammenhangs zwischen diesem Unfall und den
aufgetretenen Unfallfolgen sei daher lediglich möglich, nicht aber überwiegend
wahrscheinlich. Auch sei beim Kassenwechsel der Versicherten die Beratungspflicht
nicht verletzt worden, da der betreffende Versicherungsberater nie eine
bedingungslose Kostenübernahme zugesagt habe. Eine Leistungspflicht ihrerseits
bestehe somit nicht (act. G 5.2/24).
A.d Die Einsprache der Versicherten vom 10. August 2006 (act. G 5.2/25) wurde von
der Assura am 11. September 2006 abgewiesen (act. G 1.1).
B.
B.a Dagegen richtet sich die Beschwerde vom 12. Oktober 2006 mit den Anträgen, der
Einspracheentscheid vom 11. September 2006 sei aufzuheben und die
Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, die Kosten für die kieferchirurgische
Behandlung bei Prof. A._ vom 16. bis 30. November 2005 sowie weiterer
Folgebehandlungen vollumfänglich zu übernehmen; unter Kosten- und
Entschädigungsfolge. Zur Begründung wurde im Wesentlichen ausgeführt, dass die
Beschwerdeführerin den Kassenwechsel nur aufgrund einer falschen Beratung der
Beschwerdegegnerin im Sinn von Art. 27 Abs. 2 ATSG vorgenommen habe. Sie habe
aufgrund des Verhaltens der Beschwerdegegnerin davon ausgehen dürfen, dass auch
die Assura die kieferorthopädischen Eingriffe an ihrem Oberkiefer übernehmen werde,
nachdem die Helsana die Leistungspflicht ausdrücklich anerkannt habe. Zudem
würden, mit Ausnahme der bisher nicht bekannten Beurteilung durch den
Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, sämtliche Unterlagen belegen, dass die
umstrittene Behandlung der Behebung von Spätfolgen eines Unfalls aus dem Jahr
1963 gedient habe. Die Beweisanforderungen an den natürlichen
Kausalzusammenhang dürften nicht zu hoch angesetzt werden. Der Unfall liege 43
Jahre zurück, Unterlagen über dieses Ereignis und über die Sanierung der Schäden
würden nicht mehr vorliegen und die behandelnden Ärzte von damals könnten nicht
mehr befragt werden. Die früheren Krankenkassen hätten kieferorthopädische
Behandlungen immer anstandslos anerkannt.
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B.b Am 8. Dezember 2006 reichte die Beschwerdegegnerin eine Beschwerdeantwort
ein mit dem Antrag, auf die Beschwerde sei nicht einzutreten, soweit die
Kostenübernahme für weitere Folgebehandlungen beantragt werde. Im Übrigen sei die
Beschwerde abzuweisen, unter Kosten- und Entschädigungsfolge. Der Umstand, dass
vorherige Krankenversicherer für Folgebehandlungen im Zusammenhang mit dem
angeblichen Unfallereignis aus dem Jahr 1963 Kosten vergütet hätten, verpflichte sie
nicht automatisch, neu angefallene Behandlungskosten ohne nähere Überprüfung der
Fakten zu übernehmen. Der Beschwerdeführerin sei beim Versicherungswechsel keine
bedingungslose Kostenübernahme für entsprechende Behandlungskosten zugesagt
worden. Eine falsche Beratung habe nicht stattgefunden, weshalb die diesbezüglichen
Haftungsvoraussetzungen nicht näher zu prüfen seien. Das Vorliegen eines
Unfallereignisses sowie des entsprechenden Kausalzusammenhangs sei als möglich,
nicht aber als überwiegend wahrscheinlich zu bezeichnen. Die Diagnose periapikale
Ostitis lasse nicht automatisch den Schluss zu, dass die entsprechenden Beschwerden
Unfallfolgen darstellen würden.
B.c Mit Eingabe vom 29. Januar 2007 reichte der Rechtsvertreter der
Beschwerdeführerin eine Replik ein, mit welcher er an seinem Antrag festhielt (act. G
10).
B.d Am 26. Februar 2007 liess auch die Beschwerdegegnerin duplicando an ihrem
Antrag festhalten (act. G 16.1).
B.e Am 28. März 2007 holte das Gericht das Patientendossier der Beschwerdeführerin
bei den Helsana Versicherungen AG, St. Gallen (früher: Helvetia Versicherungen), sowie
den Bericht des Vertrauensarztes der Beschwerdegegnerin (Dr. med. dent. D._)
betreffend die Prüfung des Patientendossiers der Beschwerdeführerin ein (act. G 19;
G 20). Das Patientendossier wurde dem Gericht am 25. April 2007 zugestellt (act. G
21). Mit Schreiben vom 12. April 2007 teilte die Beschwerdegegnerin mit, die vom
Gericht angeforderte Stellungnahme von Dr. D._ sei lediglich mündlich erfolgt (act. G
20.1).
B.f Mit Schreiben vom 22. August 2007 forderte das Gericht Prof. A._ zu einer
Stellungnahme zum Bericht von Dr. D._ vom 26. Oktober 2006 auf (act. G 22).
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B.g Mit Beweisbeschluss vom 4. Oktober 2007 entschied das Gericht, bezüglich der
Frage der Kausalität der kieferchirurgischen Behandlung vom 16. bis 30. November
2005 bei Prof. Dr. Dr. med. E._, Klinik und Poliklinik für Kiefer- und Gesichtschirurgie,
ein Gerichtsgutachten einzuholen. Dieses (act. G 38) ging am 3. Juli 2008 ein. Die
Parteien konnten dazu Stellung nehmen (act. G 45 und 46).
B.h Auf die vom Gericht eingeforderten Akten sowie die Ausführungen der Parteien
wird - soweit entscheidwesentlich - im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen
eingegangen werden.

Erwägungen:
1.
1.1 Die angefochtene Verfügung wie auch der Einspracheentscheid begrenzen den
Streit- und den Anfechtungsgegenstand auf die Prüfung der Frage, ob die
Beschwerdegegnerin für die Kosten der kieferchirurgischen Behandlung vom 16. bis
30. November 2005 aufzukommen hat. Die Kosten weiterer Folgebehandlungen waren
bis anhin weder Streit- noch Anfechtungsgegenstand. Die Beschwerdegegnerin
beantragt deshalb Nichteintreten hinsichtlich des Antrags der Beschwerdeführerin, sie
sei zu verpflichten, nebst den Kosten für die kieferchirurgische Behandlung vom 16. bis
30. November 2005 auch die Kosten weiterer Folgebehandlungen zu übernehmen
(act. G 5.1 Ziff. II/4). Die Beschwerdeführerin lässt demgegenüber auf die
grundsätzliche Bedeutung der vorliegenden Streitsache verweisen. Erweise sich die
umstrittene Behandlung nämlich als entschädigungspflichtig, so müsse dies auch für
die weiteren Folgebehandlungen gelten (act. G 10 Ziff. II/2).
1.2 Die den Krankenversicherern im Einspracheverfahren (Art. 52 des Bundesgesetzes
über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG; SR 830.1] und Art. 10
ff. der Verordnung über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSV;
SR 830.11]) eingeräumte Befugnis zur Überprüfung des in der vorangegangenen
Verfügung geregelten Rechtsverhältnisses umfasst ebenso wenig wie die richterliche
Urteilskompetenz im nachfolgenden Verwaltungsgerichtsverfahren eine Befugnis zur
Ausdehnung des Verfahrens auf beliebige, ausserhalb des Anfechtungsgegenstandes
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liegende Streitpunkte (RKUV 1998 S. 455 E. 2c). Genau um eine solche unzulässige
Ausdehnung des Verfahrens handelt es sich jedoch beim beschwerdeführerischen
Antrag betreffend der Kostenübernahme weiterer Folgebehandlungen. Ausserdem sind
Spätfolgen eines Unfalls praxisgemäss in jedem Einzelfall auf ihre Kausalität zum
Unfallereignis zu überprüfen, weshalb an dieser Stelle gar nicht beurteilt werden kann,
ob die Beschwerdegegnerin für die Kosten eines erst noch zu verwirklichenden
Sachverhalts (d.h. einer zu Folgekosten führenden Behandlung) überhaupt
leistungspflichtig ist oder nicht. Die Sache ist diesbezüglich mit anderen Worten noch
gar nicht spruchreif. Auf den Antrag der Beschwerdeführerin, die Beschwerdegegnerin
sei zu verpflichten, die Kosten weiterer Folgebehandlungen zu übernehmen, ist folglich
nicht einzutreten.
1.3 Somit ist vorliegend zu prüfen, ob die Assura die Kostenübernahme für die vom
16. bis 30. November 2005 vorgenommene kieferchirurgische Behandlung zu Recht
abgelehnt hat. Die Krankenversicherung hätte die Kosten zu übernehmen, wenn diese
Behandlung mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf das Unfallereignis im Jahr 1963
zurückzuführen wäre oder eine Verletzung der Aufklärungs- und Beratungspflicht
gemäss Art. 27 Abs. 2 ATSG vorliegen würde.
2.
2.1 Die soziale Krankenversicherung gewährt Leistungen bei Unfall, soweit dafür keine
Unfallversicherung aufkommt (Art. 1a Abs. 2 lit. b des Bundesgesetzes über die
Krankenversicherung [KVG]; SR 832.10). Sie übernimmt auch die Kosten der
Behandlung von Schäden des Kausystems, die durch einen Unfall verursacht worden
sind (Art. 31 Abs. 2 KVG). Zahnärzte und Zahnärztinnen sind für Leistungen nach Art.
31 KVG den Ärzten und Ärztinnen gleichgestellt (Art. 36 Abs. 3 KVG). Die obligatorische
Krankenpflegeversicherung übernimmt gestützt auf Art. 28 KVG bei Unfällen nach
Art. 1a Abs. 2 lit. b KVG die Kosten für die gleichen Leistungen wie bei Krankheit.
2.2 Behandlungskosten für Spätfolgen und Rückfälle von Unfällen, die sich nach dem
Inkrafttreten des KVG (1. Januar 1996) ereignet haben und für die weder ein
Sozialversicherer (Art. 110 der Verordnung über die Krankenpflegeversicherung [KVV;
SR 832.102]) noch ein Versicherer nach Art. 102 Abs. 4 letzter Satz KVG einzustehen
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hat, gehen zu Lasten des Versicherers, der im Zeitpunkt der Behandlung die
Krankenpflegeversicherung der betroffenen Person führt. Keine
Leistungsvoraussetzung ist, dass im Zeitpunkt des Unfallereignisses bei einer
anerkannten Krankenkasse für das Unfallrisiko oder für bestimmte Unfallschäden
Deckung bestanden hatte (Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Ulrich Meyer
[Hrsg.], Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Bd. Soziale Sicherheit, 2. Aufl.
Basel 2007, Rz 463 mit Hinweisen). Gemäss Rechtsprechung liegen Spätfolgen vor,
wenn ein scheinbar geheiltes Leiden im Verlauf längerer Zeit organische oder auch
psychische Veränderungen bewirkt, die zu einem oft völlig anders gearteten
Krankheitsbild führen. Beim Rückfall handelt es sich um das Wiederaufflackern einer
vermeintlich geheilten Krankheit, so dass es zu ärztlicher Behandlung, möglicherweise
gar zu Arbeitsunfähigkeit kommt (BGE 118 V 296 Erw. 2c).
2.3 Der Unfallbegriff, die Anforderungen an den Nachweis eines Unfallereignisses
sowie die Kausalität zwischen dem Unfallereignis und dem erlittenen
Gesundheitsschaden beurteilen sich im KVG nach den gleichen Kriterien wie im
Bundesgesetz über die Unfallversicherung (UVG; SR 832.20). Es kann somit auf die
diesbezügliche Praxis verwiesen werden (Eugster, a.a.O., Rz 462).
2.4 Die Leistungspflicht eines Versicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass
zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein natürlicher
Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinn des natürlichen
Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der
eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise bzw. nicht
zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser
Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht
erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher
Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen
Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person
beeinträchtigt hat, der Unfall mit anderen Worten nicht weggedacht werden kann, ohne
dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele. Ob zwischen einem
schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher
Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung bzw. im
Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach
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dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden
Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs
genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 119 V 338 E. 1 mit
Hinweisen; BGE 129 V 177 E. 3.1).
2.5 Der Sozialversicherungsprozess ist vom Untersuchungsgrundsatz beherrscht
(Art. 43 Abs. 1 ATSG). Danach hat das Gericht von Amtes wegen für die richtige und
vollständige Abklärung des rechtserheblichen Sachverhaltes zu sorgen. Dieser
Grundsatz gilt indessen nicht uneingeschränkt; er findet sein Korrelat in den
Mitwirkungspflichten der Parteien. Der Untersuchungsgrundsatz schliesst die
Beweislast im Sinn einer Beweisführungslast begriffsnotwendig aus. Im
Sozialversicherungsprozess tragen mithin die Parteien in der Regel eine Beweislast nur
insofern, als im Fall der Beweislosigkeit der Entscheid zu Ungunsten jener Partei
ausfällt, die aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte.
Diese Beweisregel greift allerdings erst Platz, wenn es sich als unmöglich erweist, im
Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes aufgrund einer Beweiswürdigung einen
Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest die Wahrscheinlichkeit für sich hat, der
Wirklichkeit zu entsprechen. Das Gericht hat jener Sachverhaltsdarstellung zu folgen,
die es von allen möglichen Geschehensabläufen als die wahrscheinlichste würdigt
(BGE 115 V 133 E. 8 mit Hinweisen; 113 V 312 E. 3a und 322 E. 2a). Insbesondere darf
es bei einander widersprechenden Arztberichten den Prozess nicht erledigen, ohne das
gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum es auf die
eine und nicht die andere medizinische These abstellt. Hinsichtlich des Beweiswerts
eines Arztberichts ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange
umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten
Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten abgegeben worden ist, in der
Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der
medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen der Experten
begründet sind. Ausschlaggebend für den Beweiswert eines ärztlichen Gutachtens ist
grundsätzlich weder die Herkunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der
eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten
(BGE 125 V 351 E. 3a mit Hinweisen).
3.
http://jumpcgi.bger.ch/php/clir/http/index.php?lang=de&type=show_document&page=1&sort=relevance&from_date=&to_date=&from_year=1954&to_year=2006&query_words=&part=all&de_fr=&de_it=&fr_de=&fr_it=&it_de=&it_fr=&orig=&translation=&rank=0&highlight_docid=atf%3A%2F%2F119-V-335%3Ade&number_of_ranks=0#page338 http://relevancy.bger.ch/php/clir/http/index.php?lang=de&type=show_document&page=1&from_date=&to_date=&from_year=1954&to_year=2007&sort=relevance&insertion_date=&query_words=&part=all&de_fr=&de_it=&fr_de=&fr_it=&it_de=&it_fr=&orig=&translation=&rank=0&highlight_docid=atf%3A%2F%2F113-V-307%3Ade&number_of_ranks=0&azaclir=clir#page312
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Nachdem die Beschwerdeführerin im Zeitpunkt der hier fraglichen Behandlung bei der
Beschwerdegegnerin kranken- und unfallversichert war, fällt diese grundsätzlich für die
Übernahme der Behandlungskosten in Betracht. Dies wird von der
Beschwerdegegnerin auch ausdrücklich zugestanden (vgl. act. G 1.1 Ziff. II/1).
Hingegen geht sie davon aus, dass das Vorliegen eines Unfallereignisses lediglich als
möglich, nicht aber als überwiegend wahrscheinlich zu bezeichnen sei. In der
Unfallmeldung vom 30. April 2006 teilte die Beschwerdeführerin mit, dass sie im Jahr
1963 auf Eis gestürzt sei und das Gesicht an einem Eisenzaun angeschlagen habe.
Echtzeitliche Dokumente über das Unfallereignis sind in den Akten nicht enthalten.
Auch über die Erstbehandlung im Jahr 1967 sind keine ärztlichen Berichte vorhanden.
In den vorhandenen Akten wird ein Unfallereignis erstmals im Bericht des
Universitätsspitals Zürich, Klinik und Poliklinik für Kiefer- und Gesichtschirurgie vom 28.
Oktober 1997 (act. G 5.2/6) erwähnt. Bei der Beschwerdeführerin sei infolge eines
Traumas eine Wurzelstift-Insertion der Zähne 12, 11, 21 und 22 erfolgt. Aufgrund
dieses ärztlichen Zeugnisses teilte der damalige Krankenversicherer im Schreiben vom
4. November 1997 (act. G 5.2/8) mit, dass sämtliche Behandlungen, welche den vor
langer Zeit zurückliegenden Unfall beträfen, von der Kasse zu Lasten der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen würden. Aufgrund der
vorhandenen Akten ist mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass
es im Jahr 1963 zum geschilderten Unfallereignis und den entsprechenden Unfallfolgen
gekommen ist. Explizit gegen das Vorliegen eines Unfallereignisses sprechende
Hinweise sind den Akten nicht zu entnehmen. Entgegen der Annahme der
Beschwerdegegnerin, wonach im Bericht des Universitätsspitals Zürich vom 8. April
1997 (act. G 5.2/5) kein Trauma erwähnt sei, vermag dieser Umstand am Vorliegen
eines Unfallereignisses nichts zu ändern. Im Bericht wird zwar kein entsprechendes
Trauma erwähnt, allerdings wird ein Unfallereignis auch nicht explizit verneint. Es ist
davon auszugehen, dass zu jenem Zeitpunkt eine allfällige Kausalität zu einem
Unfallereignis noch gar nicht von Relevanz war, respektive im Bericht die möglichen
Ursachen des Zahnschadens nicht näher dargelegt wurden. Im Übrigen würde es dem
Grundsatz von Treu und Glauben widersprechen, wenn ein einmal anerkanntes
Unfallereignis plötzlich in Frage gestellt würde, ohne dass dafür ein hinreichender
Verdacht bestünde. Obwohl das Vorliegen eines Unfallereignisses im Jahr 1963 nicht
eindeutig und lückenlos dokumentiert ist, kann aufgrund der plausiblen Ausführungen
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der Beschwerdeführerin bezüglich des Unfallhergangs und der anschliessenden
ärztlichen Behandlungen sowie deren versicherungsmässigen Verarbeitung mit
überwiegender Wahrscheinlichkeit von einem Unfallereignis mit den entsprechend
geschilderten Folgen ausgegangen werden. Zu prüfen gilt es somit, ob der anlässlich
der kieferchirurgischen Behandlung behobene Zahnschaden in einem
natürlichkausalen Zusammenhang zum Unfallereignis aus dem Jahr 1963 steht.
4.
4.1 Prof. A._ hält mit Schreiben vom 21. März 2006 (act. G 5.2/13) fest, dass es sich
bei der fraglichen Behandlung um eine Pflichtleistung der Krankenkasse handle. Die
Aussage wurde nicht weiter begründet, Prof. A._ verweist lediglich auf das ärztliche
Zeugnis vom 28. Oktober 1997. Mit Stellungnahme vom 11. August 2006 führte
Prof. A._ aus, dass die Angabe der Beschwerdeführerin glaubwürdig und der
Kausalzusammenhang zum Unfallereignis gegeben sei. Es sei bekannt, dass
Ramifikationen nach Wurzelspitzenresektion und Zystenentfernung zu einem Rezidiv
führen könnten. Es sei sehr wahrscheinlich, dass die Zysten an den beiden
Frontzähnen Folge solcher Ramifikationen seien, weshalb auch eine Nachresektion
erfolgte. Da die Behandlung im Universitätsspital 1997 als Leistungspflicht anerkannt
wurde, sei seines Erachtens auch hier die Leistungspflicht gegeben.
4.2 Dr. D._ teilte in der Stellungnahme vom 26. Oktober 2006 (act. G 5.2/34) mit,
dass es sich bei dem Krankheitsgeschehen mit wiederholten operativen Eingriffen im
Bereich der vorderen Frontzähnen im Oberkiefer unbestritten um eine periapikale
Ostitis handle. Aus fachlicher Sicht stelle diese Erkrankung aber keine direkte
Unfallfolge dar, sondern es handle sich als bakteriell bedingte Entzündung um eine
typische Komplikation einer Wurzelbehandlung. Eine dahingehende Interpretation, dass
es sich bei dieser periapikalen Ostitis um eine andauernde, unfallbedingte Schädigung
am Zahnapparat handle, müsse abgelehnt werden. Typische Langzeitschäden nach
einem Zahntrauma seien Resorptionen an den Zahnwurzeln, die nicht bakteriell bedingt
seien, zu keiner Knochenentzündung führen würden und bei symptomlosem Verlauf
radiologisch nachgewiesen werden könnten. Auch ein wurzelbehandelter Zahn könne
in der Folge zu einer periapikalen Ostitis führen. Eine Wurzelbehandlung, die im
Rahmen einer Kariesbehandlung durchgeführt worden sei, unterscheide sich nicht von
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einer bei der Behandlung eines Zahntraumas. Aufgrund der zur Verfügung stehenden
Unterlagen könne keine sichere Aussage gemacht werden, aus welchem Grund die vier
Frontzähne mit Wurzelbehandlung, Wurzelstiften und Porzellankronen versorgt worden
seien. Alternativ zum Zahntrauma sei Karies an den Frontzähnen eine mögliche
Ursache für eine Frontzahnversorgung mit Wurzelbehandlung, Wurzelstift und
Porzellankrone. Die Röntgenbilder aus dem Jahr 1977 würden dokumentieren, dass die
Beschwerdeführerin zu dieser Zeit Karies an den Frontzähnen aufgewiesen habe.
4.3 Auf Aufforderung des Gerichts nahm Prof. A._ mit Schreiben vom 27. August
2007 (act. G 23) zu dem Bericht von Dr. D._ Stellung. Zentrale Frage sei, ob die
Beschwerdeführerin nachweisen könne, dass es sich bei der ursprünglichen
Behandlung der vier Zähne im Oberkieferfrontzahngebiet um Unfallfolgen gehandelt
habe. Treffe dies zu, dann sei auch nach dieser langen Zeit die Entwicklung einer
apikalen Ostitis bzw. Ausbildung von radikulären Zysten als Spätfolge dieses Unfalls
bzw. der Vorbehandlung, die als Folge des Unfalls durchgeführt worden sei,
anzusehen. Falls der Unfall nicht nachgewiesen werden könne, seien andere Gründe
für die Behandlung der vier Oberkieferfrontzähne denkbar, wie sie beispielsweise im
Rahmen einer Form- oder Stellungskorrektur aus funktionellen oder ästhetischen
Gründen vorgenommen würden. Andererseits sei es häufig der Fall, dass im Rahmen
eines Frontzahntraumas mehrere zusammenhängende Zähne in der Oberkieferfront,
wie bei der Beschwerdeführerin, möglicherweise geschädigt worden seien und die
Behandlung dann als Folge eines Unfalls angesehen werden könne.
4.4 Im Gerichtsgutachten vom 24. Juni 2008 (act. G 38) führte Prof. E._ aus, dass es
sich bei der vom 16. bis 30. November 2005 behandelten chronischen periapikalen
Ostitis mit überwiegender Wahrscheinlichkeit um eine Spätfolge des Unfalls bzw. der
unfallbedingten Vorbehandlung im Jahr 1963 handle. Die aufgetretene Ostitis könne
nicht auf unfallfremde Ursachen zurückgeführt werden, dies sei eher unwahrscheinlich.
Der Kausalzusammenhang zum Unfallereignis sei überwiegend wahrscheinlich. Es sei
bekannt, dass Ramifikationen nach Wurzelspitzenresektion und Zystenentfernung zu
einem Rezidiv führen könnten. Es sei sehr wahrscheinlich, dass die Zysten an den
beiden Frontzähnen Folge solcher Ramifikationen seien, daher sei offenbar eine
Nachresektion erfolgt. Die Röntgenbilder aus dem Jahr 1977 würden keine Karies an
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den Frontzähnen dokumentieren. Seiner Meinung nach handle es sich um den
sogenannten Burnout-Effekt.
4.5 Das Gerichtsgutachten von Prof. E._ wurde unter hinreichender Würdigung
sämtlicher entscheidrelevanter Vorakten erstellt. Es ist für die streitigen Belange
umfassend und beruht unter Berücksichtigung der subjektiven Beschwerden auf einer
ausreichenden Untersuchung. Das Gutachten erscheint als schlüssig und die
Schlussfolgerungen sind nachvollziehbar und einleuchtend. Sie decken sich ausserdem
mit den Ausführungen von Prof. A._, wonach - unter der Prämisse eines
Unfallereignisses im Jahr 1963 - bei der Behandlung von unfallkausalen Spätfolgen
auszugehen sei. Die Stellungnahme von Dr. D._ vom 16. August 2008 (act. G 45.1),
wonach grundsätzlich für eine Wurzelbehandlung eines Zahns verschiedene Gründe
denkbar seien und keine der Möglichkeiten mit überwiegender Wahrscheinlichkeit
ausgeschlossen werden könne, vermag die Schlussfolgerungen im Gerichtsgutachten
nicht in Frage zu stellen. Obwohl auch eine unfallfremde Ursache der Behandlung vom
16. bis 30. November 2005 nicht mit Sicherheit ausgeschlossen werden kann, ist
aufgrund der gesamten vorliegenden medizinischen Akten davon auszugehen, dass es
sich dabei mit überwiegender Wahrscheinlichkeit doch um Spätfolgen des
Unfallereignis aus dem Jahr 1963 handelt. Im Übrigen gilt es zu beachten, dass der
Richter bei Gerichtsgutachten praxisgemäss nicht ohne zwingende Gründe von der
Einschätzung des medizinischen Experten abweicht, dessen Aufgabe es gerade ist,
seine Fachkenntnisse der Gerichtsbarkeit zur Verfügung zu stellen, um einen
bestimmten Sachverhalt medizinisch zu erfassen. Ein Grund zum Abweichen kann
vorliegen, wenn die Gerichtsexpertise widersprüchlich ist. Eine abweichende
Beurteilung kann ferner gerechtfertigt sein, wenn gegensätzliche
Meinungsäusserungen anderer Fachexperten dem Richter als triftig genug erscheinen,
die Schlüssigkeit des Gerichtsgutachtens in Frage zu stellen, sei es, dass er die
Überprüfung durch einen Oberexperten für angezeigt hält, sei es, dass er ohne
Oberexpertise vom Ergebnis des Gerichtsgutachtens abweichende Schlussfolgerungen
zieht (BGE 125 V 351 E. 3 b/aa mit Hinweisen). Vorliegend sind keine hinreichend
substantiierten Gründe ersichtlich, welche Zweifel an der Schlüssigkeit des
Gerichtsgutachten aufkommen lassen, weshalb auf das Gutachten vom 24. Juni 2008
vollumfänglich abzustellen ist.
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4.6 Zusammenfassend gilt es festzuhalten, dass die kieferchirurgische Behandlung
vom 16. bis 30. November 2005 mit überwiegender Wahrscheinlichkeit in einem
natürlichkausalen Zusammenhang mit dem Unfallereignis im Jahr 1963 steht. Die
Beschwerdegegnerin hat dementsprechend die Behandlungskosten zu übernehmen.
5.
Nachdem aufgrund der obigen Erwägungen der natürliche Kausalzusammenhang zu
bejahen ist und die Beschwerdegegnerin für die Kosten der Behandlung aufzukommen
hat, kann auf die Prüfung der Frage, ob die Beschwerdegegnerin im Rahmen des
Versicherungswechsels die ihr obliegende Aufklärungs- und Beratungspflicht gemäss
Art. 27 Abs. 2 ATSG verletzt hat, offen gelassen werden.
6.
6.1 Im Sinn der vorstehenden Erwägungen ist die Beschwerde, soweit darauf
einzutreten ist, unter Aufhebung des angefochtenen Einspracheentscheids vom 11.
September 2006 gutzuheissen und die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, die
Kosten für die kieferchirurgische Behandlung vom 16. bis 30. November 2005 zu
übernehmen.
6.2 Gerichtskosten sind keine zu erheben (Art. 61 lit. a ATSG). Die Kosten für das
Gerichtsgutachten gehen zu Lasten des Gerichts (vgl. RKUV 1998 Nr. U 306 S. 440 E.
6).
6.3 Gemäss Art. 61 lit. g ATSG hat die obsiegende Beschwerde führende Partei
Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Die Parteientschädigung wird vom
Versicherungsgericht festgesetzt und ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der
Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses bemessen. In
der Verwaltungsrechtspflege beträgt das Honorar vor Versicherungsgericht nach Art.
22 Abs. 1 lit. b HonO (sGS 963.75) pauschal Fr. 1'000.-- bis Fr. 12'000.--. Der
Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin hat auf das Einreichen einer Kostennote
verzichtet. Im vorliegenden Fall erscheint damit eine Parteientschädigung von Fr.
3'500.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) als angemessen.
Demgemäss hat das Versicherungsgericht
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 14/14
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im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 53 GerG