Decision ID: 027072fc-ecb1-42e8-bb55-6c9b23c01e5f
Year: 2018
Language: de
Court: SG_KGN
Chamber: SG_KGN_999
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

Sachverhalt
A.
A.a A._ (nachfolgend: Versicherte) war bei der B._ tätig und dadurch bei der
Groupe Mutuel Versicherungen AG (nachfolgend: GMA AG) gegen die Folgen von
Unfällen und Berufskrankheiten obligatorisch versichert. Am 6. Juni 2011 verletzte sie
sich beim Einsteigen in den Bus den linken Fuss. Noch am selben Tag begab sich die
Versicherte in Behandlung bei Dr. med. C._, Spezialarzt Orthopädie FMH. Dieser hielt
im Bericht vom 27. September 2011 fest, dass sich die Versicherte mit einem
Schonhinken links vorgestellt habe und der linke Vorfuss schmerzhaft und geschwollen
gewesen sei. Er stellte ein abgeflachtes Längsgewölbe sowie eine Druckdolenz der
Metatarsalia (MT, Plural von Mittelfussknochen) 4 und 5 mit livider Färbung fest. Eine
Röntgenuntersuchung brachte eine subcapitale Metatarsale (MT, Singular von
Mittelfussknochen) 5 Fraktur und eine Mehrfragmentfraktur des MT 4 bei Senkfuss
links zur Darstellung (act. G 9.1/2; act. G 9.1/3).
A.b Nach anfänglich konservativer Behandlung (vgl. act. G 9.1/3) hatte Dr. C._ bei
der Versicherten am 22. September 2011 aufgrund einer verzögerten Knochenheilung
(vgl. act. G 9.1/4) eine Plattenosteosynthese MT 4 mittels Spongiosaplastik vom Pilon
tibial durchgeführt (act. G 9.1/3; act. G 9.1/6). Im Austrittsbericht vom 28. September
2011 hielt Dr. C._ fest, dass insgesamt ein problemloser postoperativer Verlauf
vorliege (act. G 9.1/6).
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A.c Es folgten weitere Untersuchungen bei Dr. C._. Am 6. Dezember 2011
informierte er den Hausarzt der Versicherten, Dr. med. D._, Allgemeine Medizin FMH,
darüber, dass der Patientin ein Kind auf den linken Vorfuss gefallen sei. In der Folge sei
dieser geschwollen gewesen und habe geschmerzt. Dr. C._ merkte an, dass die
diversen von der Patientin beklagten Beschwerden nicht objektiviert werden könnten.
Der Knochen sei tadellos geheilt, und bei Druck auf die MT gebe die Patientin keinen
Schmerz an, jedoch polstere sie den Vorfuss im Schuh wegen Druckschmerzen. Auch
sei nicht nachvollziehbar, warum sie im Bereich des oberen Sprunggelenks (OSG) kein
Gefühl haben sollte, da auf dieser Höhe kein Trauma dokumentiert sei. In einem Bericht
an die GMA AG vom 7. Februar 2012 hielt Dr. C._ fest, dass ausser einem
abgeflachten Längs- und Quergewölbe und einer Druckdolenz der MT 3-4 und deren
Köpfchen sowie einer leichten Hyposensibilität über dem Fussrücken links ein
unauffälliger Befund bestehe (act. G 9.1/8). Mit Schreiben vom 21. Februar 2012
informierte Dr. C._ Dr. D._ darüber, dass die Versicherte mit den Einlagen nun
recht gut laufe. Sie gebe aber an, dass sie beim Knien respektive Sitzen auf dem Fuss
die Zehen 2-4 nicht genügend biegen könne und dann Schmerzen habe. Klinisch liege
ein unveränderter Befund des linken Fusses mit fast symmetrisch freier
Zehengrundgelenksbeweglichkeit vor (act. G 9.1/9). Mit Bericht vom 1. Juni 2012
setzte Dr. C._ die GMA AG darüber in Kenntnis, dass die Versicherte bei der
Abschlussuntersuchung vom 19. März 2012 über eine eingeschränkte Beweglichkeit
gewisser Gelenke am linken Fuss berichtet habe, wodurch sie etwas behindert sei,
jedoch ohne Schmerzen. Klinisch liege links ein leichter Senk-Spreizfuss vor, und es
bestehe eine Druckdolenz über den MT 3, 4 und 5 bei sonst unauffälligem Befund (act.
G 9.1/10).
A.d In einem Bericht vom 18. August 2012 diagnostiziertre Dr. D._ einen Verdacht
auf eine Blockierung des Illiosakralgelenks (ISG-Blockade) und eine Lumboischialgie
links durch Fehlhaltung bzw. Fehlbelastung bei Status nach MT Fraktur 4
(Osteosynthese) und 5 (konservativ behandelt). Dr. D._ erachtete einen
Kausalzusammenhang der Rückenbeschwerden zum Unfallereignis als sehr
wahrscheinlich, da die Versicherte bis zu diesem Zeitpunkt nie wegen
Rückenbeschwerden in Behandlung gewesen sei. Allerdings erwähnte er, dass
betreffend Rücken eher kein bleibender Nachteil zu erwarten sei (act. G 9.1/11). Die
GMA AG bat sodann ihren beratenden Arzt, Dr. med. E._, Facharzt FMH Chirurgie,
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zert. med. Gutachter, um eine diesbezügliche Einschätzung. Dieser erachtete einen
Kausalzusammenhang lediglich als möglich (act. G 9.1/12).
A.e Aufgrund wiederkehrender Schmerzen, Gefühlsstörungen und einer
Hyposensibilität am linken Fuss sowie einer Hyposensibilität im Bereich des linken
Unterschenkels wurde am 4. Dezember 2012 auf Zuweisung von Dr. C._ eine
neurologische und elektrophysiologische Untersuchung durch Dr. med. F._,
Neurologie FMH, durchgeführt. Dr. F._ stellte klinisch zwar eine distale traumatische
Läsion der linksseitigen Nervi peroneus und tibialis plantares fest, jedoch ergaben die
elektrophysiologischen Untersuchungen, soweit sie durchgeführt werden konnten,
keine Hinweise auf eine Polyneuropathie (act. G 9.1/13; vgl. auch act. G 1.3 S. 3 f.).
A.f Am 18. Februar 2013 erfolgte eine erneute dreitägige Hospitalisation der
Versicherten in der Klinik Z._ für eine Narbenexzision, eine Tenolyse der
Strecksehnen 4 und 5 sowie für die Metallentfernung (act. G 9.1/14; act. G 9 S. 4; act.
G 1 S. 3; act. G 9.1/19 S. 4).
A.g In der konsiliarischen Beurteilung vom 20. Juni 2013 hielt Dr. F._ fest, dass die
Versicherte am 13. Mai 2013 gestürzt sei und sich eine Fraktur des linken Handgelenks
sowie des kleinen Fingers der rechten Hand zugezogen habe (act. G 9.1/17). Laut dem
Physiotherapiebericht vom 3. Januar 2015 verlor die Versicherte aufgrund des Sturzes
die zuvor erarbeitete Sicherheit im Gangbild. Die Versicherte habe ausgesagt, dass sie
das Bein nicht habe kontrollieren können, als sich der Sturz ereignet habe (act. G
9.1/24).
A.h Für die Einholung einer Zweitmeinung wegen der Fussschmerzen begab sich die
Versicherte am 15. Mai 2013 in Behandlung bei Dr. med. G._, FMH Orthopädische
Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapperats. Dr. G._ stellte als Befund
einen diffusen Druckschmerz am gesamten Rückfuss, an der Fusssohle und im
Zehenbereich fest. Die Schwellung sei nur noch gering bis mässig ausgeprägt. Es
bestehe eine reizlose Operationsnarbe, die etwas verklebt sei. Auch über dem
anteromedialen distalen Unterschenkel befinde sich eine reizlose Operationsnarbe.
Eine Röntgenuntersuchung machte eine radiologisch konsolidierte Fraktur der MT 5
und MT 4 mit etwas unregelmässiger Knochenstruktur an der distalen MT 4 sichtbar.
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Dr. G._ veranlasste eine SPECT-CT Untersuchung sowie ein MRT am linken Fuss
und forderte den neurologischen Bericht von Dr. F._ an, bevor er am 5. Juni 2013
eine erneute Beurteilung vornahm. Die SPECT-CT Untersuchung am linken Fuss habe
keinen Hinweis auf einen Sudeck oder eine Pseudarthrosenbildung ergeben, jedoch
eine leicht erhöhte Tracer Aufnahme MT 4, DD: Remodeling, eine leicht aktivierte
Arthrose Metatarsus sesamoidal medial MTP (Metatarsophalangeal-Gelenk) 1, eine
leicht aktivierte Arthrose TMT (Tarsometatarsalgelenk) 2 und einen kleinen
Knocheninfarkt Metaphysär distale Tibia (act. G 9.1/18). Die am 24. Mai 2013 im
Röntgeninstitut Y._, durch Dr. med. H._, FMH Radiologie, durchgeführte MRT-
Untersuchung hatte in leichter Fehlstellung verheilte Frakturen der MT 4 und 5, eine
initiale Lisfranc-Arthrose, im TMT-Gelenk 2 aktiviert mit kleiner subkortikaler
Geröllzystenbildung im Os cuneiforme 2 und perifokalem Spongiosaödem gezeigt. Im
Übrigen hatte jedoch eine postoperativ normale Darstellung des Mittel-/Vorfusses ohne
Nachweis einer morphologisch fassbaren Ursache für das angegebene
Schwächegefühl bzw. die Missempfindungen im linken Mittel-/Vorfuss vorgelegen (act.
G 9.1/16; act. G 9.1/18).
A.i Auf Veranlassung von Dr. G._ erfolgte am 20. Juni 2013 eine erneute
neurologische und elektrophysiologische Untersuchung der Versicherten durch Dr.
F._. Elektrophysiologisch liess sich weder eine Polyneuropathie noch eine relevante
motorische Läsion des linken Nervus peroneus nachweisen. Dr. F._ erwähnte
allerdings in ihrem Bericht zur Untersuchung, dass sie ein Neurom oder auch ein
Morton Neurom nicht mit letzter Sicherheit ausschliessen könne (act. G 9.1/17).
A.j Am 28. Januar 2014 fand eine von der GMA AG veranlasste Untersuchung der
Versicherten durch Dr. E._ statt. In seinem Gutachten vom 30. Januar 2014 kam
dieser im Wesentlichen zum Schluss, dass die bisher durchgeführten bildgebenden
Untersuchungen auf den seitlichen Aufnahmen ein prominentes Hervortreten der
Metatarsalköpfchen 2 und 3 bei einem leicht verkürzten Strahl 4 zeigten. Die
Konsolidation von Strahl 5 Köpfchen sei mit einer leichten dorsalen Abweichung
erfolgt. Demnach sei die Hauptbelastung nicht wie üblich auf Strahl 1 und 5, sondern
auf den Metatarsalköpfchen 2-4. Die von der Versicherten beklagten Schmerzen, die
Gefühlsstörung, das Anschwellen des Fusses sowie die gelegentlich einschiessenden
Dolenzen bis in das OSG seien durch die Fehlhaltung im Vorfussbereich erklärbar. Eine
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weitere Erklärung für die Dekompensation des Vorfusses bestehe darin, dass bei
längerer Ruhigstellung die Quergewölbe bildende Vorfussmuskulatur atroph werde. Die
elektromyographisch nicht verifizierte, klinisch subjektiv empfundene Schädigung des
Nervus peroneus sei ebenfalls auf die Vorfussdekompensation zurückzuführen.
Sämtliche objektiven Untersuchungen hätten ein negatives Resultat gezeigt.
Anhaltspunkte für ein komplexes regionales Schmerzsyndrom II (CRPS II) seien klinisch
nicht nachvollziehbar. Unfallfremde Faktoren verneinte Dr. E._ grundsätzlich. Es liege
eine Fussdekompensation bei Inaktivität vor, die mit entsprechender Fussgymnastik
und entsprechenden therapeutischen Massnahmen behoben werden könne. Als
Massnahmen, von welchen noch eine Besserung erwartet werden könne, empfahl Dr.
E._ im Gutachten eine korrekte retrocapitale Abstützung oder allenfalls eine Helal
Operation. Den Gesundheitszustand der Versicherten erachtete er mit Ausnahme der
inaktivitätsbedingten Fussdeformation mit Spreizfussbildung und Überbelastung der
Metatarsalköpfchen 2, 3 und 4 als stabil. Die Frage, ob als Folge des Unfalls vom 6.
Juni 2011 eine dauernde erhebliche Schädigung der körperlichen Integrität resultiere,
verneinte er (act. G 9.1/19; act. G 15.2).
A.k Dr. med. I._, Klinik X._ stellte in einem von der GMA AG eingeforderten Bericht
vom 4. November 2014 die Diagnose Status nach Quetschtrauma Fuss links vom 6.
Juni 2011, residuale posttraumatische Beschwerden und Schwellung sowie
Kniebeschwerden links. Als unfallfremde Faktoren für den Heilungsverlauf erwähnte Dr.
I._ die posttraumatische Fuss-Deformität. Als zu erwartender bleibender Nachteil gab
er ebenfalls die posttraumatische Deformität an (act. G 9.1/20).
A.l Aufgrund einer Aktenbeurteilung nahm der Vertrauensarzt der GMA AG, Dr. med.
J._, Chirurgie FMH, Zertifizierter Gutachter SIM, in einem Bericht vom 18. November
2014 Stellung. Er erachtete den Gesundheitszustand der Versicherten als grundsätzlich
stabil und bezeichnete die Therapiemassnahmen als ausgeschöpft. Wegen des
Nichtansprechens auf alle Therapiemassnahmen, der Symtomausweitung sowie der
Diskordanz der subjektiven Symptome und der objektiven Feststellungen dränge sich
die Vermutung von nicht organischen, unfallfremden Faktoren auf (act. G. 9.1/21).
A.m Mit Verfügung vom 25. November 2014 stellte die GMA AG die Leistungen aus der
obligatorischen Unfallversicherung mit Ausnahme der am 8. Oktober 2014 verordneten
Serie Physiotherapie per 30. November 2014 ein (act. G 9.1/22).
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A.n Nachdem die Versicherte gegen diese Verfügung am 9. Januar 2015 Einsprache
erhoben hatte, erhielt die GMA AG einen Verlaufsbericht einer
Physiotherapiebehandlung der Versicherten. In diesem ist vermerkt, dass die
Versicherte am 17. Juni 2014 erneut gestürzt sei und sich dabei das linke Knie geprellt
habe, was zu einem ausgeprägten Hämatom und einer Schwellung beim Fuss und im
Kniebereich geführt habe (act. G 9.1/24). Ferner legte die GMA AG die Akten ihrem
Vertrauensarzt Dr. J._ zur ergänzenden Beurteilung vor. Dieser führte in einer
Stellungnahme vom 17. Juni 2015 aus, dass der Kausalzusammenhang zwischen einer
Arthrose TMT 2 und dem Unfallereignis vom Juni 2011 höchstens möglich sei, weil die
Arthrose an unterschiedlicher Lokalisation zu den Initialschäden sei. Eine
neuralgieforme Komponente als Erklärung für die Beschwerden der Versicherten sei
schon diskutiert, aber neurologisch nicht bestätigt worden. Das Beschwerdebild werde
überlagert von multiplen, unfallfremden Komorbiditäten wie beispielsweise
mehrmaligen Schulteroperationen, beidseitigen Senk-Spreizfüssen und unspezifischen
Kniebeschwerden (act. G 15.1).
A.o Mit Einspracheentscheid vom 19. August 2015 wies die GMA AG die Einsprache
der Versicherten ab (act. 9.1/25). Dieser wurde nicht angefochten.
B.
B.a In einer Verfügung vom 4. November 2015 verneinte die GMA AG den Anspruch
der Versicherten auf eine Integritätsentschädigung (act. G 9.1/26).
B.b Mit Eingabe vom 1. Dezember 2015 erhob die Versicherte dagegen Einsprache
(act. G 9.1/27). Mit Einspracheentscheid vom 29. August 2016 wies die GMA AG die
Einsprache ab (act. G 9.1/28).
C.
C.a Gegen diesen Einspracheentscheid reichte die Versicherte (nachfolgend:
Beschwerdeführerin), vertreten durch Rechtsanwältin, lic. iur. Debora Bilgeri, St. Gallen,
mit Eingabe vom 28. September 2016 Beschwerde ein (act. G 1). Darin beantragt sie,
dass der Einspracheentscheid vom 29. August 2016 aufzuheben und der
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Beschwerdeführerin eine Integritätsentschädigung von wenigstens 15 % zuzusprechen
sei, unter Kosten- und Entschädigungsfolge (act. G 1 S. 2).
C.b Am 29. November 2016 ersuchte die GMA AG (nachfolgend: Beschwerdegegnerin)
Dr. J._ um eine Stellungnahme zur Integritätsentschädigung. Im Bericht vom 2.
Dezember 2016 verneinte dieser eine aus dem Unfall vom 6. Juni 2011 resultierende
dauernde erhebliche Schädigung der körperlichen Integrität. Er beschrieb, dass das
undifferenzierte Schmerzmuster, die Inkonsistenz zwischen dem Leidensdruck und den
objektiven Feststellungen sowie das fehlende Ansprechen auf die
Therapiemassnahmen über Jahre in der Regel für das Vorhandensein von
unfallfremden Faktoren sprechen würden. Als unfallfremd bezeichnete er die
Verminderung von Quer- und Längsgewölbe bei beidseitigem Senk-Spreizfuss sowie
die Krallenzehen des initial nicht betroffenen Strahls 2 und 3. Als ebenfalls unfallfremd
beschrieb er eine allfällige Arthrose im TMT 2, da weder der Strahl 2 noch das Lisfranc-
Gelenk (zwischen Fusswurzel und MT, frakturfern) initial betroffen gewesen seien (act.
G 9.1/29).
C.c Am 31. Januar 2017 nahm Dr. J._ nach Prüfung des zur Verfügung gestellten
Röntgendossiers nochmals Stellung. Er kam im Wesentlichen zum Schluss, dass als
objektivierbare Unfallrestfolge einzig eine Achsenabweichung im Mittelfussbereich im
Sinne einer Varisierung von weniger als 10 Grad vorliege. In der Regel würden bei
subcapitalen Frakturen im Mittelfussbereich Achsenabweichungen bis 30 Grad
problemlos toleriert. Bei der Versicherten bestünden überdies wesentliche statische
Störungen bei Spreiz-Senkfuss mit ausgeprägtem Hallux vulgus und Hammer-(Krallen)-
Zehen, welche das Beschwerdebild teilweise zu erklären vermöchten, jedoch
unfallfremd seien. Eine posttraumatische Arthrose lasse sich nach eingehender Prüfung
des Dossiers nicht bestätigen, insbesondere finde sich weder eine relevante Arthrose
des Lisfranc noch der MTP 2-5. Eine beginnende Arthrose MP 1 (gemeint wohl MTP 1)
sei hingegen bereits auf den Unfallbildern ersichtlich (act. G 9.1/30).
C.d Mit Eingabe vom 3. Februar 2017 reichte die Beschwerdegegnerin ihre
Beschwerdeantwort samt Akten ein (act. G 9; act. G 9.1). Darin beantragt sie, dass die
Beschwerde abzuweisen und der Einspracheentscheid vom 29. August 2016 zu
bestätigen sei. Jegliche anderweitigen Begehren seien abzuweisen (act. G 9 S. 15).
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C.e Die Beschwerdeführerin erstattete am 13. März 2017 Replik, in welcher sie an den
gestellten Anträgen unverändert festhält (act. G 10 ff.).
C.f Mit Eingabe vom 5. April 2017 reichte die Beschwerdegegnerin noch fehlende
Unterlagen nach und erstattete die Duplik. Darin hält sie an den in der
Beschwerdeantwort vom 3. Februar 2017 gestellten Anträgen vollumfänglich fest (act.
G 15; act. G 15.1; act. G 15.2).
C.g Eine Stellungnahme seitens der Beschwerdeführerin zur Duplik blieb aus (act. G
16).

Erwägungen
1.
Am 1. Januar 2017 sind die revidierten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die
Unfallversicherung (UVG; SR 832.20) und der Verordnung über die Unfallversicherung
(UVV; SR 832.202) in Kraft getreten. Gemäss Abs. 2 der Übergangsbestimmungen zur
Änderung vom 25. September 2015 werden Versicherungsleistungen für Unfälle, die
sich vor deren Inkrafttreten ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem
Zeitpunkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt. Nachdem vorliegend
ein Unfall aus dem Jahr 2011 zur Diskussion steht, sind die bis 31. Dezember 2016
gültigen Bestimmungen anwendbar.
2.
2.1 Mit Einspracheentscheid vom 19. August 2015 bzw. der diesem zu Grunde
liegenden Verfügung vom 25. November 2014 hat die Beschwerdegegnerin die
vorübergehenden Leistungen (Heilbehandlung und Taggeld) aus der obligatorischen
Unfallversicherung für den Unfall der Beschwerdeführerin vom 6. Juni 2011
(grundsätzlich) per 30. November 2014 eingestellt (act. G 9.1/22; act. G 9.1/25). Die
Leistungseinstellung ist im Wesentlichen damit begründet worden, dass von weiteren
medizinischen Behandlungen keine namhafte Besserung mehr erwartet werden könne
(act. G 9.1/25). Die Beschwerdegegnerin hat also im genannten Einspracheentscheid
per 30. November 2014 einen Fallabschluss vorgenommen, womit sie davon
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ausgegangen ist, der Zeitpunkt für eine Beurteilung des Anspruchs auf eine
Integritätsentschädigung sei erreicht (vgl. dazu Art. 19 Abs. 2 UVV; ALEXANDRA
RUMO-JUNGO/ANDRÉ PIERRE HOLZER, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum
Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, 4. Aufl. Zürich/
Basel/Genf 2012, S. 143 f.). Der Einspracheentscheid ist unbestrittenermassen in
Rechtskraft erwachsen. In dessen Erwägungen ist zwar auch die Aussage zu finden,
dass keine Integritätsentschädigung geschuldet sei (act. G 9.1/25 S. 11), jedoch kann
weder dem Einspracheentscheid noch dem Dispositiv der diesem zugrundeliegenden
Verfügung vom 25. November 2014 entnommen werden, dass die
Beschwerdegegnerin tatsächlich eine Prüfung dieses Anspruchs vorgenommen hat
(vgl. act. 9.1/22; act. 9.1/25). Von einer Ausdehnung des Streitgegenstands im
Einspracheentscheid kann jedenfalls nicht ausgegangen werden. Daher ist nicht zu
beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin über diesen Anspruch mit separater
Verfügung vom 4. November 2015 bzw. mit dem im vorliegenden
Beschwerdeverfahren angefochtenen Einspracheentscheid vom 29. August 2016
befunden hat (act. G 9.1/26; act. G 9.1/26; act. G 9.1/28). Gegenstand des
vorliegenden Beschwerdeverfahrens bildet somit der Anspruch der
Beschwerdeführerin auf eine Integritätsentschädigung für die Folgen des Unfalls vom
6. Juni 2011.
2.2 Soweit die Beschwerdegegnerin geltend macht, sie habe über einzelne
Kausalitätsfragen (vgl. dazu nachfolgende Erwägungen 3.3 ff. und 6.4 ff.) bereits mit
Einspracheentscheid vom 19. August 2015 rechtskräftig entschieden (act. G 9 S. 14 f.),
ist dem entgegenzuhalten, dass die urteilende Instanz beim erstmaligen Entscheid über
eine Dauerleistung die Leistungspflicht – trotz Übereinstimmung einzelner
Anspruchsvoraussetzungen mit denjenigen der vorübergehenden
Versicherungsleistungen – neu überprüfen kann, ohne dabei an den Entscheid über die
vorübergehenden Leistungen bzw. an Begründungselemente desselben gebunden zu
sein (vgl. Urteil des Bundesgerichts vom 22. Februar 2016, 8C_1/2016, E. 4.5.3; Urteil
des Bundesgerichts vom 5. März 2013, 8C_666/2012, E. 4.1, nicht publ. in: BGE 139 V
161).
3.
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3.1 Gemäss Art. 24 Abs. 1 UVG besteht ein Anspruch auf eine
Integritätsentschädigung, wenn die versicherte Person durch den Unfall eine dauernde
und erhebliche Schädigung ihrer körperlichen, geistigen oder psychischen Integrität
erleidet. Als dauernd gilt ein Integritätsschaden, wenn er voraussichtlich während des
ganzen Lebens mindestens in gleichem Umfang bestehen bleibt, und als erheblich,
wenn die körperliche, geistige oder psychische Integrität unabhängig von der
Erwerbsfähigkeit augenfällig oder stark beeinträchtigt wird (Art. 36 Abs. 1 UVV).
3.2 Gemäss Art. 25 UVG wird die Integritätsentschädigung in Form einer
Kapitalleistung ausgerichtet, wobei sie entsprechend der Schwere des
Integritätsschadens abgestuft wird. Voraussehbare Verschlimmerungen sind nach Art.
36 Abs. 4 UVV angemessen zu berücksichtigen. Anhang 3 zur UVV enthält eine Skala
für Integritätsentschädigungen. Die Entschädigung für spezielle, nicht in der Skala
aufgeführte Integritätsschäden wird nach dem Grad der Schwere vom Skalenwert
abgeleitet. Integritätsschäden, welche nicht wenigstens einen Skalenwert von 5 %
erreichen, geben keinen Anspruch auf Entschädigung (zum Ganzen Anhang 3 UVV). In
Weiterentwicklung der Skala des Anhang 3 zur UVV hat die medizinische Abteilung der
SUVA weitere Bemessungsgrundlagen in Form von Tabellen erarbeitet, welche als
Richtwerte dienen können (vgl. BGE 116 V 157 E. 3a). Die Bemessung der
Integritätsentschädigung beruht auf einer medizinisch-theoretischen Einschätzung der
Beeinträchtigung der Integrität, wobei von den individuellen Auswirkungen des
Gesundheitsschadens zu abstrahieren ist (BGE 113 V 221 f. E. 4).
3.3 Angesichts der Gesetzesbestimmung von Art. 24 Abs. 1 UVG ist die
Unfallkausalität Anspruchsvoraussetzung für eine Integritätsentschädigung. Eine
Leistungspflicht des Versicherers ist somit nur für Gesundheitsschäden gegeben, die
natürlich und adäquat kausal mit einem versicherten Unfallereignis zusammenhängen
(vgl. Art. 6 Abs. 1 UVG; BGE 129 V 181 E. 3.1 f.; RUMO-JUNGO/HOLZER, a.a.O., S. 53
ff.). Für die Beantwortung der Tatfrage nach dem Bestehen natürlicher
Kausalzusammenhänge im Bereich der Medizin ist das Gericht in der Regel auf
Angaben ärztlicher Expertinnen oder Experten angewiesen (BGE 129 V 181 E. 3.1; BGE
125 V 352 f. E. 3). Die Frage nach dem adäquaten Kausalzusammenhang ist
demgegenüber eine Rechtsfrage, die vom Gericht nach den von Doktrin und Praxis
entwickelten Regeln zu beurteilen ist (BGE 129 V 181 ff. E. 3.2 ff.; BGE 123 III 110; BGE
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112 V 30). Die Adäquanz als rechtliche Eingrenzung der sich aus dem natürlichen
Kausalzusammenhang ergebenden Haftung der Unfallversicherung hat indessen bei
physischen Unfallfolgen praktisch keine selbständige Bedeutung (BGE 117 V 365 E. 5
d/bb mit Hinweis; Urteil des Bundesgerichts vom 28. Oktober 2009, 8C_216/2009, E.
2).
3.4 Der im Sozialversicherungsprozess herrschende Untersuchungsgrundsatz (BGE
122 V 158 E. 1a mit Hinweisen; vgl. auch BGE 130 I 183 f. E. 3.2) schliesst die
Beweislast im Sinn der Beweisführungslast begriffsnotwendig aus. Die Parteien tragen
aber eine Beweislast insofern, als im Fall der Beweislosigkeit der Entscheid zu
Ungunsten jener Partei ausfällt, die aus dem unbewiesenen Sachverhalt Rechte
ableiten wollte (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 46 E. 2 mit Hinweisen, 1994 Nr. U 206 S. 328
E. 3b mit Hinweisen). Wird also auf dem Wege der Beweiserhebung das Vorliegen
eines (leistungsbegründenden) natürlichen Kausalzusammenhangs zwischen dem
Beschwerdebild und dem Unfall nicht wenigstens mit überwiegender
Wahrscheinlichkeit erstellt - die blosse Möglichkeit genügt nicht - so hat dieses als
unbewiesen zu gelten, was sich zu Lasten der den Anspruch erhebenden Person
auswirkt (BGE 129 V 181 E. 3.1; BGE 117 V 360 E. 4a, je mit Hinweisen).
3.5 Für das gesamte Verwaltungs- und Verwaltungsgerichtsverfahren gilt der
Grundsatz der freien Beweiswürdigung (Art. 61 lit. c des Bundesgesetzes über den
Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG; SR 830.1]). Danach haben die
urteilenden Instanzen die Beweise frei, sprich ohne Bindung an förmliche Beweisregeln
sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen und sämtliche Beweismittel
unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und schliesslich danach
zu entscheiden, ob die verfügbaren Beweismittel eine zuverlässige Beurteilung des
streitigen Rechtsanspruchs ermöglichen (BGE 125 V 352 E. 3a mit Hinweisen; SVR
2010 IV Nr. 52, 9C_125/2009, E. 3; UELI KIESER, ATSG-Kommentar, 3. Aufl. Zürich/
Basel/Genf 2015, N 120 zu Art. 61 mit weiteren Hinweisen). Hinsichtlich des
Beweiswerts eines Arztberichts ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen
Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten
Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten bzw. der Anamnese abgegeben
worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der
Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen der
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Fachpersonen begründet sind (BGE 125 V 352 E. 3a mit Hinweisen). Auch den
Berichten versicherungsinterner Ärzte oder Ärztinnen kann rechtsprechungsgemäss
Beweiswert beigemessen werden, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar
begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre
Zuverlässigkeit bestehen (BGE 135 V 469 E. 4.4; BGE 125 V 353 E. 3b/bb und 3b/ee, je
mit Hinweisen). Selbst reinen Aktengutachten kann voller Beweiswert zukommen,
sofern der medizinischen Person, welche das Aktengutachten verfasst hat, genügend
ärztliche Unterlagen zur Verfügung gestanden haben, die auf persönlichen
Untersuchungen der versicherten Person beruhen, sodass sie dem Experten oder der
Expertin ein gesamthaft lückenloses Bild zu verschaffen mögen (Urteil des
Bundesgerichts vom 31. August 2006, U 198/06, E. 3.3 mit Hinweisen).
4.
4.1 Der Beschwerde an das kantonale Versicherungsgericht als ordentlichem
Rechtsmittel kommt grundsätzlich Devolutiveffekt zu; die Behandlung der Sache geht
also mit Einreichung der Beschwerde auf die Beschwerdeinstanz über. Insoweit ist es
dem Versicherungsträger grundsätzlich verwehrt, nach Einreichung der Beschwerde
noch weitere oder zusätzliche Abklärungen vorzunehmen; nach der Rechtsprechung
sind punktuelle Abklärungen (wie z.B. das Einholen von Bestätigungen,
Bescheinigungen oder auch Rückfragen) zugelassen, wobei für die Frage der
Zulässigkeit sowohl die zeitliche Intensität als auch die Bedeutung der
Sachvervollständigung allfälliger Abklärungsmassnahmen entscheidend ist. Allerdings
wird der Devolutiveffekt ohnehin durch das Recht auf Wiedererwägung (Art. 53 Abs. 3
ATSG) der Verwaltungsbehörde eingeschränkt (zum Ganzen BGE 136 V 5 E. 2.5 mit
Hinweis; BGE 127 V 231 f. E. 2b/aa mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts vom 16.
Dezember 2014, 8C_284/2014, E. 5.2.3).
4.2 Vorliegend hat die Beschwerdegegnerin nach Beschwerdeeinreichung weitere
Abklärungen getroffen, indem sie ergänzende Fragen an ihren beratenden Arzt Dr.
J._ gestellt hat. Dabei hat es sich jedoch lediglich um solche punktueller Art
gehandelt. Die entsprechenden Antworten von Dr. J._ sind denn auch kurz
ausgefallen (vgl. act. G 9.1/29; act. G 9.1/30). Zudem haben die internen
Aktenbeurteilungen grundsätzlich ohne Mitwirkung der Beschwerdeführerin (lediglich
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Einreichung von Röntgenbildern; vgl. act. G 7) stattgefunden und zu keiner relevanten
Verzögerung des Verfahrens geführt. Die nach Beschwerdeerhebung getroffenen
Massnahmen seitens der Beschwerdegegnerin sind bezüglich zeitlicher Intensität somit
unproblematisch. Inhaltlich gesehen hatte zwar Dr. J._ in den Berichten vor
Beschwerdeerhebung die Frage der Integritätsentschädigung noch nicht explizit
beurteilt (vgl. act. G 9.1/21; act. G 1.5). Allerdings gibt es Überschneidungen bei den
medizinischen Abklärungen, die für eine Leistungseinstellung wesentlich sind, und
denjenigen, die für die Frage der Integritätsentschädigung von Bedeutung sind.
Insoweit hatte er sich zumindest zum wesentlichen medizinischen Sachverhalt
geäussert (vgl. act. G 9.1/21; act. G 1.5). Überdies hatte die Beschwerdegegnerin auch
bereits Dr. E._ explizit nach dem Bestehen eines Integritätsschadens befragt (vgl.
act. G 1.3) und auch weitere Berichte zur Abklärung des medizinischen Sachverhalts
eingeholt (vgl. act. G 9.1/3 ff.). Es kann der Beschwerdegegnerin somit nicht
vorgeworfen werden, dass sie die notwendigen Abklärungsmassnahmen in ein
späteres Verfahren verschoben hat. Überdies hat sie die Berichte von Dr. J._ vom 2.
Dezember 2016 und 31. Januar 2017 in dem Zeitraum veranlasst, in welchem ein
Widerruf pendente lite noch zulässig gewesen wäre. Die entsprechenden
Aktenbeurteilungen von Dr. J._ sind der Beschwerdeführerin bzw. ihrer
Rechtsvertreterin sodann zugestellt worden, sodass sie die Möglichkeit erhalten haben,
sich dazu zu äussern (vgl. act. G 12). Bezüglich dieser Berichte kann daher auch nicht
von einer Verletzung des rechtlichen Gehörs ausgegangen werden. Die Berichte von
Dr. J._ vom 2. Dezember 2016 und vom 31. Januar 2017 sind demnach im
vorliegenden Beschwerdeverfahren zu berücksichtigen.
5.
5.1 Die Beschwerdeführerin rügt eine Verletzung des rechtlichen Gehörs dahingehend,
dass im angefochtenen Einspracheentscheid auf diverse in der Einsprache
vorgebrachte Einwände nicht eingegangen worden sei. Insbesondere befasse sich der
Entscheid nicht damit, dass Dr. E._ in seinem Gutachten noch diverse Massnahmen
als erfolgversprechend empfohlen und unmissverständlich festgehalten habe, dass
eine unfallbedingte posttraumatische Fussdekompensation vorliege (act. G 1 S. 4).
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5.2 Gemäss Art. 42 ATSG haben die Parteien Anspruch auf rechtliches Gehör.
Wichtiger Bestandteil dieses Anspruchs ist die Pflicht der Behörden, einen Entscheid
zu begründen (UELI KIESER, ATSG-Kommentar, 3. Aufl. Zürich/Basel/Genf 2015, N 41
zu Art. 42). Art. 52 Abs. 2 ATSG statuiert die Begründungspflicht ausdrücklich auch für
Einspracheentscheide. Diese soll verhindern, dass sich eine Behörde von unsachlichen
Motiven leiten lässt, und den Betroffenen soll durch die Begründung ermöglicht
werden, den Entscheid gegebenenfalls sachgerecht anfechten zu können. In diesem
Sinn müssen in der Begründung wenigstens kurz die Überlegungen genannt werden,
von denen sich die Behörde leiten lassen hat und auf die sich der Entscheid stützt,
wobei sich die Begründung aber auf die für den Entscheid wesentlichen
Gesichtspunkte beschränken darf (zum Ganzen BGE 112 Ia 109 f. E. 2b mit Hinweisen;
Urteil des Bundesgerichts vom 17. Dezember 2015, 8C_608/2015, E. 3.2.2 mit
Hinweis).
5.3 Die Beschwerdegegnerin legt im angefochtenen Einspracheentscheid die
Standpunkte der Beschwerdeführerin ausführlich dar. Sodann fasst sie die von Dr.
E._ beschriebenen Diagnosen in komprimierter Form zusammen. Damit schenkt sie
dem Argument der Beschwerdeführerin, dass Dr. E._ gewisse Unfallfolgen
anerkenne, Beachtung, erwähnt dann aber, dass Dr. E._ eine
Integritätsentschädigung verneint habe. Unter weiterer Bezugnahme auf die Berichte
von Dr. J._, welcher insbesondere auch den Kausalzusammenhang einer Arthrose
TMT II verneine, kommt die Beschwerdegegnerin zum Schluss, dass die noch
vorhandenen bzw. geltend gemachten Beschwerden keinen Anspruch auf eine
Integritätsentschädigung gemäss den Suva-Tabellen geben würden. Mit anderen
Worten geht die Beschwerdegegnerin sinngemäss davon aus, dass nicht genügend
erhebliche Restunfallfolgen vorliegen, die eine Integritätsentschädigung rechtfertigen
(vgl. act. G 1.1). Auch wenn nicht jeder ihrer Einwände im Einspracheentscheid
eingehend behandelt worden ist, so ist dennoch nicht ersichtlich, inwiefern es der
Beschwerdeführerin nicht möglich gewesen sein soll, den Einspracheentscheid
sachgerecht anzufechten. Eine Verletzung des rechtlichen Gehörs ist somit zu
verneinen. Im Falle der Annahme einer Gehörsverletzung würde diese jedenfalls nicht
besonders schwer wiegen, sodass sie als geheilt betrachtet werden könnte, da das
hiesige Gericht im vorliegenden Verfahren Sachverhalt und Rechtslage frei überprüft
und eine Rückweisung zu einer unnötigen Verfahrensverzögerung führen würde (vgl.
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BGE 133 I 204 f. E. 2.2; Urteil des Bundesgerichts vom 16. September 2008,
8C_424/2008, E. 2.3, je mit Hinweisen). Ergänzend sei darauf hinzuweisen, dass die
Beschwerdeführerin aus formellen Gründen auch keinen Antrag auf Aufhebung und
Rückweisung der Verfügung zur neuen Beurteilung gestellt hat (vgl. act. G 1 S. 2; act.
G 13 S. 2).
6.
6.1 Materiell-rechtlich gilt es nun vorerst zu prüfen, welche gesundheitlichen
Restfolgen als unfallkausal zu betrachten sind und somit für die Festlegung einer
Integritätsentschädigung überhaupt relevant sein könnten.
6.2 Die Beschwerdeführerin stellt sich im Wesentlichen auf den Standpunkt, dass
aufgrund der unfallbedingt zustandegekommenen Fehlstellungen der MT eine
dauernde Schädigung der Anatomie des Vorfusses bestehe. Es würden strukturell
anatomische Normabweichungen vorliegen, die Dr. E._ in seinem Gutachten vom 30.
Januar 2014 aufgeführt habe, nämlich ein prominentes Hervortreten der
Metatarsalköpfchen 2 und 3, einen leicht verkürzten Strahl 4, eine leicht dorsale
Abweichung von Strahl 5 Köpfchen, eine Schädigung des Nervus peroneus sowie eine
Atrophie der Mittelfuss-Muskulatur. Weiter halte Dr. E._ unfallbedingte funktionelle
Auswirkungen fest, eine unphysiologische Hauptbelastung auf den Metatarsalköpfchen
2 und 4 statt 1 und 5 sowie eine Dekompensation des Vorfusses. Die Schmerzen, die
Gefühlsstörung und das Anschwellen im Fuss sowie die gelegentlich einschiessenden
Schmerzen bis in das OSG habe Dr. E._ im Gutachten sodann als Folgen der
Fehlhaltung im Vorfuss beschrieben. Vor diesem Hintergrund sei es verwirrend und auf
den ersten Blick nicht nachvollziehbar, dass Dr. E._ in seinem Gutachten eine
dauernde erhebliche Schädigung der körperlichen Integrität verneine. Die Erklärung für
diese vermeintliche Unstimmigkeit liege darin, dass er weitere Massnahmen und eine
weitere Operation empfohlen habe, von welchen angeblich eine Verbesserung des
Gesundheitszustandes hätte erwartet werden dürfen. Die Beschwerdegegnerin habe
aber mit Verfügung vom 25. November 2014 die Versicherungsleistungen sogar mit der
Begründung eingestellt, dass keine namhaften Besserungen mehr zu erwarten seien.
Für die Beurteilung des Anspruchs auf eine Integritätsentschädigung sei daher von
dem im Gutachten festgehaltenen Zustand auszugehen. Die Frage nach anteilmässigen
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unfallfremden Faktoren habe Dr. E._ verneint. Unter Bezugnahme auf die Suva-
Tabelle 2 und unter Berücksichtigung der zu erwartenden Verschlimmerung der
Arthrosenbildung rechtfertige sich eine Integritätsentschädigung von insgesamt 15 %
(act. G 1).
6.3 Die Beschwerdegegnerin stellt sich insbesondere mit Verweis auf eine SPECT-CT
Untersuchung des linken Fusses der Beschwerdeführerin und die Berichte von Dr.
J._ vom 2. Dezember 2016 sowie 31. Januar 2017 auf den Standpunkt, dass die
einzig objektivierbare unfallkausale Schädigung eine distale Achsenabweichung im
Bereich der MT der Beschwerdeführerin sei, welche allein als nicht erheblich
einzustufen sei. Die Ausführungen von Dr. E._ liessen ebenfalls nur den Schluss zu,
dass eine dauerhafte, insbesondere erhebliche Schädigung nicht mit überwiegender
Wahrscheinlichkeit ausgewiesen sei (act. G 9).
6.4 Für die Annahme unfallkausaler somatischer Restfolgen werden grundsätzlich eine
strukturelle Läsion bzw. eine schlecht verheilte strukturelle Läsion als objektivierbares
Korrelat verlangt. Objektivierbar sind Ergebnisse, die reproduzierbar und von der
Person des Untersuchenden und den Angaben des Patienten bzw. der Patientin
unabhängig sind. Folglich kann von objektiv ausgewiesenen organisch-strukturellen
Unfallfolgen dann gesprochen werden, wenn die erhobenen Befunde mit -
wissenschaftlich anerkannten - apparativen/bildgebenden Abklärungen (Röntgen, MRT,
CT) bestätigt werden (vgl. BGE 134 V 121 f. E. 9; BGE 134 V 232 ff. E. 5.1 f. mit
Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts vom 28. Oktober 2009, 8C_216/2009, E. 2).
6.5 Unbestrittenermassen hat die Beschwerdeführerin im Juni 2011 einen Unfall
erlitten, bei welchem sie sich am linken Fuss Frakturen der MT 4 und 5 zugezogen hat.
Ebenfalls unbestritten ist, dass die Frakturen in leichter Fehlstellung verheilt sind bzw.
eine leichte Achsenabweichung verblieben ist (vgl. act. G 9.1/16; G 9.1/18; G 9.1/28
ff.). Insofern besteht eine unfallkausale Restfolge. Die Beschwerdeführerin klagt über
ein fortdauerndes Schwächegefühl sowie anhaltende Gefühlsstörungen und
Schmerzen im linken Fuss, die teilweise bis in das OSG einschiessend seien (vgl. act.
G 1). Zu prüfen ist nun, ob die subjektiv angegeben Beschwerden objektivierbar auf die
vorgenannte unfallkausale Restfolge bzw. auf allfällige sekundäre Unfallfolgen
zurückzuführen sind.
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6.6
6.6.1 Eine am 24. Mai 2013 bei Dr. H._ durchgeführte MRT Untersuchung des
linken Fusses der Beschwerdeführerin zeigt neben der bereits erwähnten leichten
Fehlstellung der MT 4 und 5 eine initiale Lisfranc-Arthrose, im TMT Gelenk 2 aktiviert
mit kleiner subkortikaler Geröllzystenbildung im Os cuneiforme 2 und perifokalem
Spongiosaödem. Im Übrigen liegt gemäss dem Bericht von Dr. H._ jedoch eine
postoperativ normale Darstellung des Mittel-/Vorfusses vor, ohne Nachweis einer
morphologisch fassbaren Ursache für das angegebene Schwächegefühl bzw. die
Missempfindungen im linken Mittel-/Vorfuss (act. G 9.1/16). Dr. G._ interpretiert diese
MRT Untersuchung dahingehend, dass eine beginnende Arthrose TMT 2 vorliege. Eine
leicht aktivierte Arthrose TMT 2 ist laut Dr. G._ auch der von ihm veranlassten
SPECT-CT Untersuchung zu entnehmen. Zudem hat diese Untersuchung eine leicht
aktivierte Arthrose Metatarsus sesamoidal medial MTP I ergeben (act. G 9.1/18 S. 2).
6.6.2 Laut Dr. J._ zeigen die Röntgenbilder vom 15. Mai 2013 keine signifikante
Arthrose im Lisfranc bei normaler Knochendichte. Das MRT des linken Fusses vom 24.
Mai 2013 zeige ebenfalls keine signifikante Arthrose. Dr. J._ kommt nach Durchsicht
der Akten und der erwähnten bildgebenden Untersuchungen somit zum Schluss, dass
eine posttraumatische Arthrose nicht bestätigt werden könne. Insbesondere finde sich
keine relevante Arthrose des Lisfranc, noch der MTP 2-5 (act. G 9.1/30).
6.6.3 Wie soeben dargelegt, erkennt Dr. J._ keine signifikante Arthrose und Dr.
G._ spricht von einer leicht aktivierten MTP-1 Arthrose und TMT-2 Arthrose. Im
Bericht von Dr. H._ ist von einer initialen Arthrose die Rede. Die Begrifflichkeiten
„nicht signifikant“, „leicht aktiviert“ und „initial“ deuten allesamt auf ein Anfangsstadium
einer Arthrose bzw. eine sehr leicht ausgeprägte Arthrose hin. Die beginnende Arthrose
MP-1 (gemeint wohl MTP I) ist laut Dr. J._ bereits auf den Unfallbildern ersichtlich
gewesen, weshalb diese nicht unfallkausal sein kann. Auch scheint es nicht
überwiegend wahrscheinlich, dass die TMT-2 Arthrose auf den Unfall zurückzuführen
ist, wie Dr. J._ nachvollziehbar dargelegt hat, da die Lokalisation der beim Unfall
erlittenen Frakturen nicht mit derjenigen der Arthrose übereinstimmt (act. G 9.1/30).
Entgegen dem Einwand der Beschwerdeführerin (vgl. act. G 1 S. 7), womit die
Fachkompetenz von Dr. J._ angezweifelt wird, handelt es sich bei diesem, wie die
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Beschwerdegegnerin in ihrer Duplik darlegt und entsprechend belegt, um einen
Facharzt für orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapperats mit
Kernkompetenzen im Bereich der Vorfusschirurgie (vgl. act. G 15 S. 2). Soweit die
Beschwerdeführerin weiter einwendet, dass Dr. J._ bei seiner Begründung die sich
aus dem Unfall ergebenden Fehlbelastungen möglicherweise ausser Acht gelassen
habe (vgl. act. G1 S. 7), ist dem entgegenzuhalten, dass sich dem Gutachten von Dr.
E._ ebenfalls nicht ausdrücklich entnehmen lässt, dass die Arthrosen auf
Fehlbelastungen zurückzuführen sind (vgl. act. G 9.1/19). Auch wenn nicht vollständig
ausgeschlossen werden kann, dass die Arthrosen durch unfallbedingte Faktoren, wie
allfällige Fehlbelastungen, begünstigt worden sein könnten, erscheint es zumindest
nicht überwiegend wahrscheinlich, dass sie das Ergebnis des Unfalls vom 6. Juni 2011
sind.
6.7
6.7.1 Als objektiv sichtbare Befunde bestehen entsprechend dem Gutachten von Dr.
E._ vom 30. Januar 2014 ferner ein Senk-Spreizfuss (links stärker ausgeprägt als
rechts), eine leichte Hallux valgus Stellung sowie ein Digitus superductus 4. Aufgrund
der zunehmenden Hallux valgus Deformation und der superductus 4 Deformation
schliesst Dr. E._ auf ein kollabiertes Quergewölbe bzw. eine
Quergewölbedekompensation. Das Längsgewölbe sei auf der linken Seite gegenüber
der rechten Seite ebenfalls mehr dekompensiert (act. G 9.1/19 S. 8 f.). Ein Senk-
Spreizfuss bzw. ein abgeflachtes Längs- und Quergewölbe ist auch von Dr. C._
festgestellt worden (act. G 9.1/3; act. G 9.1/8 ff.). Dr. J._ entnimmt dem SPECT-CT
vom 28. Mai 2013 ebenfalls einen ausgeprägten Hallux valgus sowie die Bildung von
Hammer(krallen)zehen 2-4 (act. G 9.1/30).
6.7.2 Bei der Beschwerdeführerin bestehen somit offensichtlich gewisse
Deformationen beim linken Vorfuss. Dr. J._ erachtet es jedoch nicht als überwiegend
wahrscheinlich, dass diese unfallkausal sind. Die Krallenzehen seien beim Strahl 2 und
3 anzusiedeln, welche vom Unfall nicht initial betroffen gewesen seien. Auch die
Verminderung von Quer- und Längsgewölbe bzw. den Senk-Spreizfuss, welcher
beidseitig vorhanden sei, sowie den Hallux erachtet er nicht als unfallkausal (act. G
9.1/29; act. G 9.1/30). Dr. I._ hat die Vorfussdeformation ebenfalls als unfallfremd
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eingestuft (vgl. act. G 9.1/20). Dr. E._ führt in seinem Gutachten aus, dass bei der
Beschwerdeführerin Fehlbelastungen im Vorfussbereich bestehen würden und ihre
Beschwerden dadurch erklärbar seien. Diese Fehlbelastungen scheint Dr. E._ zwar
auf die unfallkausalen Restfolgen, nämlich die leicht dorsale Abweichung von Strahl 5
Köpfchen bzw. den verkürzten Strahl 4 zurückzuführen, jedoch erwähnt er nicht
ausdrücklich, dass die aufgezählten Fussdeformationen eindeutig die Folge dieser
Fehlhaltungen seien. Als weitere mögliche Erklärung für die Entstehung der
Fussdekompensation nennt er den Umstand, dass die Muskulatur des Vorfusses bei
Ruhigstellung atroph werden könne (act. G 1.3 S. 9 f.). Auch wenn die Ruhigstellung als
Unfallfolge zu betrachten wäre, entsteht der Eindruck, dass Dr. E._ lediglich nach
möglichen Erklärungen für die Schmerzen der Beschwerdeführerin sucht, ohne diese
als die einzig denkbaren Ursachen zu beschreiben. So verneint er denn auch nur
„grundsätzlich“ unfallfremde Faktoren (vgl. act. G 1.5 S. 11) und erachtet die
Schmerzen der Beschwerdeführerin lediglich als durch die Fehlbelastungen
„erklärbar“ (vgl. act. G 1.5 S. 10). Überdies führt er die nicht objektiv verifizierte von der
Beschwerdeführerin empfundene Schädigung des Nervus peroneus auf die
Vorfussdekompensation zurück, ohne diese Aussage näher zu erklären (act. G 9.1/19
S. 9 f.). Mangels anderer objektivierbarer Korrelate für die Schmerzen der
Beschwerdeführerin scheint es nachvollziehbar, dass Dr. E._ als einzige Erklärung für
die Beschwerden die Vorfussdekompensationen bzw. Fehlbelastungen sieht. Allerdings
ist seine Erklärung für die Entstehung der Vorfussdekompensationen nicht besonders
schlüssig. Dr. E._ legt nicht dar, ob die Ruhigstellung des Fusses oder die
Fehlbelastungen hauptursächlich sein sollen, und lässt insbesondere ausser Acht, dass
Vorfussdeformationen schon in den ersten Untersuchungen nach dem Unfall
vorgelegen haben. Ein Senk-Spreizfuss bzw. ein abgeflachtes Längs- und
Quergewölbe ist von Dr. C._ bereits in den ersten Untersuchungen nach dem Unfall
festgestellt worden (vgl. act. G 9.1/3; act. G 9.1/7 ff.). Gegen die Unfallkausalität des
Senk-Spreizfusses spricht sodann, dass dieser beidseits, wenn auch in
unterschiedlichem Ausmass, vorliegt (vgl. act. G 9.1/18 S. 8). Wie bereits erwähnt, hat
die Röntgenaufnahme vom 6. Juni 2011 gemäss Dr. J._ zudem eine beginnende
Arthrose im Grosszehengrundgelenk gezeigt, welche die Entstehung eines Hallux
bekanntermassen begünstigen kann (vgl. act. G 9.1/30 S. 1). Es erscheint demnach als
sehr wahrscheinlich, dass ein Grossteil der Vorfussdekompensationen bereits im
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Zeitpunkt des Unfallereignisses bestanden hatte und sich dann durch ein komplexes
Zusammenspiel unterschiedlicher Faktoren, wie beispielsweise durch die bestehenden
Deformationen bedingte Fehlhaltungen, möglicherweise noch verschlimmert hat. Es ist
zwar nicht völlig ausgeschlossen, dass das Unfallereignis vom 6. Juni 2011 die
Vorfussdeformationen bzw. -dekompensationen auf irgendeine Art und Weise
zumindest mitbeeinflusst haben könnte. Eine (teilweise sekundäre) traumatische
Entstehung der komplexen Vorfussproblematik erscheint jedoch zumindest nicht
wahrscheinlicher als eine solche mit rein unfallfremden Faktoren, womit der
Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erfüllt ist.
6.8 Eine motorische Läsion eines Nervs oder eine Polyneuropathie ist in den
neurologischen und elektrophysiologischen Untersuchungen von Dr. F._ vom 4.
Dezember 2012 und 20. Juni 2013 nicht festgestellt worden (act. G 9.1/13; act. G
9.1/17).
6.9 Als strukturelle unfallkausale Läsion bleibt demnach die leichte Fehlstellung der
verheilten MT 4 und 5. Dass die von der Beschwerdeführerin geltend gemachten
Schmerzen, Schwächegefühle und Gefühlsstörungen Folge dieser geringen Läsion
sind, ist angesichts des umfassenden Gesamtbildes mit degenerativen
Gesundheitsschäden (Arthrose) und anatomischen Fehlstellungen (statische
Fussinsuffizienz, Hallux valgus) unwahrscheinlich. Gemäss Dr. J._ werden
Achsenabweichungen bei subcapitalen Frakturen im Mittelfussbereich in der Regel bis
zu 30 Grad problemlos toleriert. Vorliegend bestehe nur eine Achsenabweichung von
ungefähr 10 Grad (zum Ganzen vgl. act. G 9.1/30). Er weist überdies darauf hin, dass
ein undifferenziertes Schmerzmuster vorliege mit einer Inkonsistenz zwischen dem
Leidensdruck und den objektiven Feststellungen. Auch das fehlende Ansprechen auf
sämtliche Therapiemassnahmen über Jahre deute in der Regel auf das Vorhandensein
unfallfremder Faktoren hin (act. G 9.1/21 act. G 9.1/29; act. G 9.1/30). Eine in Folge des
Unfalls resultierende dauernde erhebliche Schädigung der körperlichen Integrität der
Beschwerdeführerin verneint Dr. J._ ausdrücklich (act. G 9.1/29). Auch Dr. H._
erwähnt bei der Beurteilung des MRT vom 24. Mai 2013, dass kein Nachweis einer
morphologisch fassbaren Ursache für das angegebene Schwächegefühl bzw. die
Missempfindungen im linken Mittel-/Vorfuss erkennbar sei (act. G 9.1/16). Er erachtet
die in leichter Fehlstellung verheilten Frakturen demnach ebenfalls nicht als mögliche
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Ursache für die von der Beschwerdeführerin angeführten Leiden. Dr. E._ verneint
zwar unfallfremde Faktoren und führt die Leiden der Beschwerdeführerin auf
unfallbedingte Fehlhaltungen oder auf eine Inaktivität der Muskulatur zurück. Er spricht,
wie die Beschwerdeführerin geltend macht, von einer Fussdekompensation bei
Inaktivität posttraumatisch (vgl. act. G 1 S. 7 f.; act. G 1.5 S. 11). Wie oben dargelegt,
ist vorliegend aber nicht davon auszugehen, dass die Fussdekompensationen
unfallkausal sind. Überdies verneint auch Dr. E._ das Vorliegen eines
unfallrechtlichen Integritätsschadens (vgl. act. G 1.3 S. 11), was ebenfalls als Hinweis
darauf zu werten ist, dass er letztlich von keiner erheblichen unfallkausalen Schädigung
ausgeht. Sollte Dr. E._ den Integritätsschaden allenfalls auch deswegen verneint
haben, weil er aufgrund der von ihm vorgeschlagenen Therapiemassnahmen noch eine
Besserung des Gesundheitszustandes der Beschwerdeführerin erwartet hat, wie es
diese geltend macht (vgl. act. G 1 S. 6 f.), würde dies an der vorstehend dargestellten
Sachlage nichts zu ändern vermögen.
6.10 Neben dem Regelfall, dass für die Annahme von Unfallrestfolgen eine
strukturelle Läsion bzw. eine schlecht verheilte Läsion als objektivierbares Korrelat
verlangt wird, gibt es darüber hinaus auch anerkannte unfallkausale Schmerzsyndrome,
wie das Complex Regional Pain Syndrome (komplexes regionales Schmerzsyndrom;
abgekürzt CRPS; auch Morbus Sudeck genannt), die auftreten, obwohl die Verheilung
einer strukturellen Läsion grundsätzlich günstig verlaufen ist (vgl. dazu ALFRED M.
DEBRUNNER, Orthopädie, Orthopädische Chirurgie, 4. Aufl. Bern 2005, S. 695 ff.).
Anhaltspunkte für ein solches Schmerzsyndrom sind vorliegend jedoch nicht
vorhanden (vgl. act. G 1.5 S. 10; act. G 9.1/18; act. G 9.1/29; act. G 9.1/30).
6.11 Eine infolge des Unfallereignisses vom 6. Juni 2011 dauernde Schädigung der
körperlichen Integrität der Beschwerdeführerin, welche die Erheblichkeitsgrenze für
eine Integritätsentschädigung erreichen würde (vgl. E. 3.1), kann nach dem Gesagten
nicht festgestellt werden. Demnach hat die Beschwerdeführerin vorliegend keinen
Anspruch auf eine Integritätsentschädigung.
7.
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7.1 Im Sinne der vorstehenden Erwägungen ist der Einspracheentscheid vom 29.
August 2016 nicht zu beanstanden und die dagegen erhobene Beschwerde
abzuweisen.
7.2 Gerichtskosten sind keine zu erheben (Art. 61 lit. a ATSG).
7.3 Dem Ausgang des Verfahrens entsprechend hat die Beschwerdeführerin keinen
Anspruch auf eine Parteientschädigung.