Decision ID: 471240c1-4186-5b7b-9c78-b45aec226ca4
Year: 2020
Language: de
Court: CH_BVGE
Chamber: CH_BVGE_001
Canton: CH
Region: Federation
Law Area: 

Sachverhalt:
A.
Die A._ (nachfolgend: Zulassungsinhaberin oder Beschwerdefüh-
rerin) ist Inhaberin der Zulassung des nicht mehr patentgeschützten Origi-
nalpräparats B._ (BAG-Dossiernummer: [...]), das seit [...] in der
Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel
mit Preisen (nachfolgend: Spezialitätenliste oder SL) aufgeführt ist.
B._ enthält den Wirkstoff B.b._, ein Blutfettsenker, und dient
gemäss angefochtener Verfügung der Behandlung von erhöhtem Ge-
samtcholesterin-, LDL-Cholesterin-, Apolipoprotein-B- und Triglyceridspie-
gel bei Patienten mit primärer Hypercholesterinämie, von Mischformen der
Hyperlipidämie und bei Patienten mit familiärer Hypercholesterinämie, zur
Reduktion erhöhter Gesamtcholesterin- und LDL-Cholesterinspiegel bei
Patienten mit familiärer, homozygoter Hypercholesterinämie als ergän-
zende Therapie zu anderen lipidsenkenden Behandlungen oder als Mono-
therapie, falls andere Therapiemassnahmen nicht zur Verfügung stehen,
und zur Prävention von kardiovaskulären Ereignissen bei Patienten, deren
Risiko für ein erstes kardiovaskuläres Ereignis als hoch eingestuft wird, zu-
sätzlich zur Behandlung weiterer Risikofaktoren (Beschwerdeakten [B-act.]
1 Beilage 1).
B.
B.a Im Rahmen der dreijährlichen Überprüfung der Aufnahmebedingungen
der in der Spezialitätenliste aufgeführten Arzneimittel informierte das Bun-
desamt für Gesundheit (nachfolgend: BAG oder Vorinstanz) die Zulas-
sungsinhaberin mit Rundschreiben vom 10. Februar 2017, dass unter an-
derem Arzneimittel der IT-Gruppe 7 "Stoffwechsel" überprüft würden. Mit
weiterem Rundschreiben vom 28. August 2017 liess das BAG der Zulas-
sungsinhaberin ergänzende Informationen zur Überprüfung der Aufnahme-
bedingungen alle drei Jahre (Verfügungszeitpunkt, Veröffentlichung, Prio-
risierungsmassnahmen) zukommen (Vorakten des BAG [act.] 1, 5).
B.b Nachdem die Zulassungsinhaberin die einverlangten Daten in die be-
reitgestellte Internet-Applikation eingegeben hatte, teilte ihr das BAG im
Rahmen einer ersten (undatierten) Rückmeldung mit, dass B._ mit
nicht-patentgeschützten Statinen zu vergleichen sei, dazu gehörten
D._ (Wirkstoff: D.d._), E._ (Wirkstoff: E.e._),
F._ (Wirkstoff: F.f._) und mittlerweile auch C._ (Wirk-
stoff: C.c._). Nicht berücksichtigt werde G._ (Wirkstoff:
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G.g._), da es noch patentgeschützt sei. Das BAG erachte die Sen-
kung des LDL-C (cholesterinreiches Lipoprotein) für den therapeutischen
Quervergleich (TQV) nicht als massgeblich, da alle berücksichtigten Sta-
tine patentabgelaufen und zur Behandlung derselben Krankheit zugelas-
sen seien; zudem überschnitten sich die LDL-C-Senkungsbereiche der
verschiedenen Statine. Des Weiteren hätten B._ und F._ ein
flat pricing, weshalb die alternativ zu berücksichtigenden Statine auf ein flat
pricing umzurechnen seien. B._ sei im TQV zu CHF [...] bei einer
Preissenkung von 34.81% wirtschaftlich (act. 4).
B.c Mit Schreiben vom 6. September 2017 bestätigte die Zulassungsinha-
berin, sie habe C._ inzwischen in den TQV aufgenommen. Sie ent-
gegnete aber, die Fähigkeit und Höhe der LDL-C-Senkung sei ein mass-
gebliches Wirksamkeitskriterium für Statine. Nur die Wirkstoffe
B.b._ (Arzneimittel B._) und C.c._ (Arzneimittel
C._) hätten die Qualität, eine hohe Reduktion des LDL-C-Werts zu
erzielen (bei Hochrisikopatienten: Senkung über 50%; bei Patienten mit
hoher Dosierung: Senkung: 30-40%), weshalb der TQV nur mit C._
durchzuführen sei (act. 6).
B.d Am 11. Oktober 2017 hielt das BAG mit zweiter Stellungnahme daran
fest, dass auch andere Statine als Therapiealternativen zu B._ in
Frage kämen. Der TQV sei daher nicht nur mit C._, sondern auch
mit den nicht patentgeschützten F._, E._ und D._
durchzuführen. Die LDL-C-Senkung sei bei unterschiedlicher Dosierung
der verschiedenen Arzneimittel unterschiedlich hoch. In der klinischen Pra-
xis kämen (deshalb) in der Schweiz und im Ausland Dosis-Äquivalenztab-
ellen mit Angabe der Austauschbarkeit der verschiedenen Statin-Dosen
zum Einsatz. Der TQV erfolge neu – infolge Abstützens auf die Dosisäqui-
valenzen – ohne Umwandlung der Preise in ein flat pricing und ergebe eine
Wirtschaftlichkeit von B._ bei CHF [...], was einer Reduktion um
16.70% entspreche (act. 7).
B.e Mit Antwort vom 20. Oktober 2017 erklärte sich die Zulassungsinhabe-
rin einverstanden mit der Berücksichtigung aller alternativen Statine unter
Einbezug der unterschiedlichen LDL-C-Senkungssätze und Berücksichti-
gung der Kosten pro Tablette. Der Vergleich dürfe jedoch nur anhand publi-
zierter Metaanalysen und systematischer Reviews erfolgen, da es keine
Vergleichsstudien mit allen erwähnten Präparaten gebe. Der Rückgriff auf
amerikanische und kanadische Websites und Tabellen einzelner Spitäler
und Behörden gestatte keinen aussagekräftigen Wirksamkeitsvergleich.
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Der TQV der Zulassungsinhaberin basiere auf den NICE (National Institute
for Health and Care Excellence) -Guidelines aus dem Jahre 2014 und der
darin berücksichtigten Metaanalyse von Law et al. "Quantifying effect of
statins on low density lipoprotein cholesterol, ischaemic heart disease, and
stroke: systematic review and meta-analysis, BMJ Volume 326, 28 Juni
2003, 1-7 (nachfolgend Metaanalyse Law) und ergebe hochgerechnet (mit-
tels 5 mg-Relation) einen TQV von CHF [...], was einer Erhöhung um
3.95 % entspreche, und einen FAP von CHF [...] bei einer Preissenkung
Total von 18.75% (act. 8).
B.f In seiner dritten Rückmeldung vom 1. November 2017 stimmte das
BAG der Zulassungsinhaberin insoweit zu, als das Ausmass der LDL-C-
Senkung zu berücksichtigen sei. Nicht berücksichtigt werden könnten je-
doch die Metaanalyse Law und die von der Zulassungsinhaberin in ihrem
TQV vorgenommene Abstufung der LDL-C-Senkung in Schritten von
5 mg/Dosis. Das BAG beziehe sich vielmehr auf die Guidelines der Euro-
pean Society of Cardiology (ESC) und der European Atherosclerosis
Society (EAS) "Guidelines for the Management of Dyslipidaemias", Euro-
pean Heart Journal (2016) 37, 2999-3058 (nachfolgend ESC/EAS-Guide-
lines), die je nach kardiovaskulärem Risiko unterschiedliche LDL-C-Ziel-
werte enthielten (< 18.8mmol/L, < 2.6 mmol/L, < 3 mmol/L). Es lehne des-
halb ab, Statine je nach Ausmass der LDL-C-Senkung in "low-intensity"
und "high-intensity" zu unterteilen. Die von ihm verwendete Tabelle zeige
den Einsatz von Statinen mit unterschiedlicher Intensität, je nach kardi-
ovaskulärem Risiko, LDL-C-Ausgangswert und LDL-C-Endwert. Die Ziel-
werte gemäss Tabelle würden in der schweizerischen Praxis angewendet
und auch von der Arbeitsgruppe Lipide und Atherosklerose (AGLA) der
Schweizerischen Gesellschaft für Kardiologie empfohlen. Neben der von
der Zulassungsinhaberin erwähnten Studie gebe es viele weitere Metaana-
lysen, die die therapeutische Äquivalenz von Statinen analysierten. Die von
der Zulassungsinhaberin verwendeten NICE-Guidelines von 2014 basier-
ten immer noch auf der Metaanalyse Law (2003). Es existierten jedoch
neuere Metaanalysen, die in den neueren ESC/EAS-Guidelines berück-
sichtigt würden, insbesondere diejenigen von Weng et al. (2010) und
Mukhtar et al. (2005). Für den Vergleich von Statinen mit hoher Intensität
sei schliesslich die Metaanalyse Voyager von Nicholls et al. relevant. Dem-
nach sei B._ 10/20/40/80 mg 30 Stk im TQV zu CHF [...] wirtschaft-
lich (act. 9).
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B.g Mit Schreiben vom 3. November 2017 erklärte sich die Zulassungsin-
haberin einverstanden damit, dass im TQV folgende Elemente berücksich-
tigt würden: alle Statine ohne Patentschutz, Ausmass der LDL-C-Senkung
der einzelnen Statine, keine spezifische Unterscheidung zwischen "low in-
tensity" und "high intensity" -Statinen, die Verwendung von Dosis-Äquiva-
lenztabellen. Jedoch sei die Zuordnung der Statine in die Dosisäquivalenz-
tabelle der Vorinstanz nicht nachvollziehbar: Die Tabelle weise Überlap-
pungen und Lücken auf, die eine eindeutige Zuteilung der einzelnen Do-
sierungen zu einem prozentualen LDL-C-Senkungswert nicht ermöglich-
ten. Bei der vom BAG als besonders relevant erachteten Voyager-Analyse
handle es sich um eine von einer Konkurrentin finanzierte Metaanalyse, die
nur drei der fünf zu vergleichenden Statine und nur "high intensity" -Statine
umfasse. Nur die NICE-Guidelines basierend auf der Metaanalyse Law
seien vollständig (alle Statine enthaltend), unabhängig (vom NHS finan-
ziert) und präzise (eindeutige Senkungswerte). Basierend darauf resultiere
ein TQV von 30.8% über dem aktuellen FAP (act. 10).
B.h Mit vierter Stellungnahme vom 30. November 2017 hielt das BAG fest,
dass die von der Zulassungsinhaberin für ihren TQV verwendeten NICE-
Guidelines 2014 immer noch auf der vom englischen National Health Ser-
vice (NHS) unterstützten Metaanalyse Law 2003 beruhten. Die "viel beach-
teten" und neueren ESC-/EAS-Guidelines beruhten auf zwei im Vergleich
dazu neueren Metaanalysen. Diese Metaanalysen würden auch in der
schweizerischen Praxis beachtet. So habe z.B. das Universitätsspital Ba-
sel in seiner Vergleichstabelle von Dezember 2016 ebenfalls die ESC/EAS-
Guidelines und zusätzlich die Arzneimittel-Datenbank Micromedex als
Quellen berücksichtigt. Nicht berücksichtigt werde im TQV der Vorinstanz
die 40 mg-Dosierung des Wirkstoffs C.c._ (Arzneimittel
C._), da diese gemäss Fachinformation nur für Hochrisikopatienten
vorgesehen sei. Der empfohlene Dosierungsbereich liege gemäss Fachin-
formation bei 5-20 mg; nur dieser werde für den TQV verwendet (act. 11).
B.i In ihrer Stellungnahme vom 11. Dezember 2017 hielt die Zulassungs-
inhaberin daran fest, dass die Dosisäquivalenztabelle der Vorinstanz sowie
die zugrunde gelegten Metaanalysen keine präzise Zuteilung der Statine
für den TQV gestatteten. Je höher das Patientenrisiko sei, desto mehr
müssten Statine den LDL-C-Wert senken. Der TQV müsse daher das Po-
tential der verschiedenen Statine berücksichtigen. Nicht relevant sei, ob
der Patient Risikopatient sei. C._ könne gemäss Fachinformation
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zu 40 mg eingesetzt werden und sei deshalb in dieser Dosierung zu be-
rücksichtigen. Daraus ergebe sich ein TQV für B._, der 30.8% über
dem aktuellen FAP liege (act. 12).
B.j Mit Verfügung vom 14. Dezember 2017 (act. 13) senkte das BAG wie
angekündigt die Preise für B._ im Rahmen der dreijährlichen Über-
prüfung der Aufnahmebedingungen – gestützt auf einen APV von CHF [...]
sowie einen TQV mit F._, C._, E._ und D._
bei vergleichbarer Dosis von CHF [...] – per 1. Februar 2018 auf einen
Fabrikabgabepreis von CHF [...] (Packungen zu 100 Stück) und CHF [...]
(Packungen zu 30 Stück) sowie einen Publikumspreis von CHF [...] (Pa-
ckungen zu 100 Stück) und CHF [...] (Packungen zu 30 Stück), was einer
Preissenkung von 29.8308868% entspreche (act. 13).
C.
C.a Gegen diese Verfügung erhob die Zulassungsinhaberin durch ihren
Rechtsvertreter mit Eingabe vom 30. Januar 2018 Beschwerde beim Bun-
desverwaltungsgericht. Sie stellte das Rechtsbegehren, die Verfügung
vom 14. Dezember 2017 sei aufzuheben und der FAP neu auf CHF [...] für
100 Stück und CHF [...] für 30 Stück sowie der Publikumspreis (PP) neu
auf CHF [...] für 100 Stück und CHF [...] für 30 Stück festzulegen; dies
entspreche einer Preisreduktion um 5.34809855%. Eventualiter sei die
Verfügung vom 14. Dezember 2017 aufzuheben und die Sache an die
Vorinstanz zurückzuweisen, damit diese einen nachvollziehbaren TQV
durchführe, der sich auf relevante, publizierte und "peer reviewed" klinische
Studien stütze. Subeventualiter seien die Verfügung vom 14. Dezember
2017 aufzuheben sowie die Rechenfehler in der Berechnung des FAP "von
Amtes wegen" zu korrigieren oder die Sache an die Vorinstanz zur Korrek-
tur der Rechenfehler und Neuverfügung zurückzuweisen. Sie rügte, die
Vorinstanz habe in mehrfacher Hinsicht Bundesrecht verletzt. Zur Begrün-
dung führte sie aus, der APV werde nicht bestritten, jedoch der TQV. In
ihrem Entscheid nehme die Vorinstanz eine unvollständige bzw. falsche
Sachverhaltserhebung sowie eine die Begründungspflicht verletzende und
willkürliche Würdigung des Sachverhalts vor. Zudem weise die Verfügung
Rechenfehler auf (Beschwerdeakten [B-act.] 1).
C.b Der mit Zwischenverfügung vom 5. Februar 2018 bei der Beschwerde-
führerin eingeforderte Kostenvorschuss von CHF 5'000.– (B-act. 3) wurde
am 15. Februar 2018 geleistet (B-act. 5).
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C.c Die Vorinstanz zog – nach zweimalig erstreckter Frist zur Stellung-
nahme – am 9. Mai 2018 die angefochtene Verfügung in Wiedererwägung.
Aufgrund von Rechenfehlern sei der neue Fabrikabgabepreis falsch ermit-
telt worden. Der Auslandpreisvergleich bleibe gleich (CHF [...]); die Neu-
berechnung des TQV ergebe, dass B._ (Packung zu 100 Stück) bei
CHF [...] wirtschaftlich sei. Damit liege der neue FAP von B._ ab
1. Februar 2018 bei CHF [...] für 100 Stück und CHF [...] für 30 Stück sowie
der neue PP bei CHF [...] für 100 Stück und CHF [...] für 30 Stück, was
einer Preissenkung von 29.0668727% entspreche (B-act. 10).
C.d Mit Stellungnahme vom 14. Mai 2018 erklärte die Beschwerdeführerin,
die Wiedererwägungsverfügung vom 9. Mai 2018 gelte – wie auch die ur-
sprüngliche Verfügung vom 14. Dezember 2018 – als angefochten. Erste
Rechenfehler seien behoben worden, die verfügten Preise für B._
blieben jedoch weiterhin weit unter den verlangten und begründeten Prei-
sen. Die Begründung der Verfügung bleibe unklar, unvollständig, nicht
nachvollziehbar und bundesrechtswidrig. Es werde integral auf die Be-
schwerde vom 30. Januar 2018 verwiesen. Die Beschwerdeführerin stelle
den Antrag auf Fortsetzung des Beschwerdeverfahrens (B-act. 12).
C.e In ihrer Vernehmlassung vom 15. Juni 2018 hielt die Vorinstanz fest,
sie sei beim TQV gesetzeskonform vorgegangen und habe ihre Vorge-
hensweise begründet. Sie habe begründet, weshalb der TQV nicht mit
C._ 40 mg durchgeführt worden sei. Für Hochrisikopatienten stün-
den inzwischen mit H._ und I._ (PCSK9-Inhibitoren) stärker
LDL-C senkende Arzneimittel zur Verfügung. Die von ihr hinzugezogenen
Dosis-Äquivalenztabellen habe sie erläutert und dargelegt, dass die in den
Tabellen ersichtlichen Lücken und Überlappungen auf die unterschiedli-
chen zugrundeliegenden Studien zurückzuführen seien. Ermessensmiss-
brauch, Willkür und eine Verletzung des rechtlichen Gehörs lägen nicht vor.
Die in der Beschwerde gerügten Rechenfehler seien mittels Wiedererwä-
gungsverfügung vom 9. Mai 2018 korrigiert worden. Sie stelle daher Antrag
auf Abweisung der Beschwerde (B-act. 16).
C.f Die Beschwerdeführerin nahm – nach erneuter Fristansetzung im An-
schluss an gescheiterte Gespräche mit der Vorinstanz (B-act. 21-25) und
Fristerstreckung (B-act. 28 f.) – in ihrer Replik vom 17. Dezember 2018 zur
Vernehmlassung der Vorinstanz Stellung und hielt an ihren Rechtsbegeh-
ren (mit Ausnahme bezüglich der korrigierten Rechenfehler) fest. Neu rügte
sie, die Vorinstanz habe ihr im Verwaltungsverfahren wesentliche Quellen
und Quellenangaben vorenthalten; zudem habe die Vorinstanz (erstmals)
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in der Vernehmlassung auf die Stellar-Studie und die Dose Conversion
Table for Statins von Caterpillar Bezug genommen; im vorinstanzlichen
Verfahren sei letztere Tabelle verschwiegen worden. Die Verfahrensfüh-
rung sei intransparent, die Aktenführung der Vorinstanz beliebig und irre-
führend. Schliesslich seien die PCSK9-Inhibitoren, welche die Vorinstanz
in ihrer Vernehmlassung erwähne, kein geeigneter Ersatz für hoch dosierte
Statine. Die Grundlagen für ein reformatorisches Urteil des Bundesverwal-
tungsgerichts seien mit der Beschwerde geschaffen worden (BVGer-
act. 31).
C.g Nach durch das Gericht erstreckter Frist zur Stellungnahme stellte die
Vorinstanz mit Duplik vom 25. Februar 2019 den Antrag auf Abweisung der
Beschwerde. Sie führte unter anderem aus, die Metaanalyse Law aus dem
Jahre 2003 stütze auf nur sehr wenige Daten und eine kleine Patientenzahl
des zu dieser Zeit noch wenig untersuchten Arzneimittels C._ ab.
Spätere Studien hätten diese Lücken geschlossen. Die neu erwähnte Do-
sisäquivalenztabelle von Caterpillar sei von der US-amerikanischen Zulas-
sungsbehörde FDA publiziert worden. Die Stellar-Studie sei in der Ver-
nehmlassung erstmals erwähnt worden, um ergänzend zu belegen, dass
C._ 40 mg den LDL-C-Wert stärker senke als B._ 80 mg,
weshalb mit ersterem Arzneimittel nicht verglichen werden könne
(B-act. 35).
C.h Mit – nach Fristerstreckung eingereichter – Triplik vom 16. Mai 2019
hielt die Beschwerdeführerin an einem TQV basierend auf einer 5er-
Schritt-Skala und einer Zuteilung gestützt auf die Metaanalyse Law fest,
rügte eine verspätete Begründung zentraler Fakten und beantragte die
Gutheissung der Beschwerde (B-act. 39).
C.i Die Vorinstanz teilte mit Eingabe vom 18. Juni 2019 mit, dass sie auf
die Einreichung einer Quadruplik verzichte, wies jedoch ergänzend darauf
hin, dass sich die genannte Publikation der FDA auf die Fachinformationen
der zu vergleichenden Statine stütze (B-act. 41).
C.j Am 20. Juni 2019 brachte der Instruktionsrichter der Zulassungsinha-
berin den vorinstanzlichen Verzicht auf Einreichung einer Stellungnahme
zur Kenntnis und schloss den Schriftenwechsel ab (B-act. 42).
C.k Am 1. Juli 2019 reichte die Beschwerdeführerin unaufgefordert eine
Stellungnahme zu Randziffer 3 der Quadruplik (betreffend Quellen der
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FDA) ein (B-act. 43). Der Instruktionsrichter brachte diese Eingabe dem
BAG am 3. Juli 2019 zur Kenntnis (B-act. 44).
D.
Auf den weiteren Inhalt der Akten sowie der Rechtsschriften ist – soweit
erforderlich – in den nachfolgenden Erwägungen einzugehen.

Das Bundesverwaltungsgericht zieht in Erwägung:
1.
Das Bundesverwaltungsgericht ist zur Behandlung der vorliegenden Be-
schwerde zuständig (Art. 31, 32 und 33 Bst. d VGG). Die Beschwerdefüh-
rerin hat am vorinstanzlichen Verfahren teilgenommen, ist als Adressatin
durch die angefochtene Verfügung besonders berührt und hat an deren
Aufhebung beziehungsweise Abänderung ein schutzwürdiges Interesse,
weshalb sie beschwerdelegitimiert ist (Art. 48 Abs. 1 VwVG). Da die Be-
schwerde im Übrigen frist- und formgerecht (Art. 50 Abs. 1 und Art. 52
Abs. 1 VwVG) eingereicht und der Kostenvorschuss rechtzeitig geleistet
wurde (Art. 63 Abs. 4 VwVG), ist auf die Beschwerde einzutreten.
2.
Anfechtungsobjekt und damit Begrenzung des Streitgegenstandes des
vorliegenden Beschwerdeverfahrens (vgl. BGE 131 V 164 E. 2.1) bildet die
Verfügung der Vorinstanz vom 14. Dezember 2017, mit welcher im Rah-
men der dreijährlichen Überprüfung der Aufnahmebedingungen der Fabri-
kabgabepreis und der Publikumspreis von B._ per 1. Februar 2018
gesenkt wurden. Anfechtungsobjekt ist vorliegend auch die Wiedererwä-
gungsverfügung vom 9. Mai 2018, mit welcher die Vorinstanz Rechnungs-
fehler im TQV behoben und im Übrigen die Preissenkung von B._
bestätigt hat. Insoweit als die Vorinstanz mit der Wiedererwägung den An-
trägen der Beschwerdeführerin nicht entsprochen hat, liegt ein blosser An-
trag im Verfahren vor (BGE 127 V 228 E. 2b.bb). Prozessthema ist die an-
geordnete Preissenkung, spezifisch der durchgeführte TQV; nicht ange-
fochten wird der APV.
3.
3.1 Die Beschwerdeführerin kann im Rahmen des Beschwerdeverfahrens
die Verletzung von Bundesrecht unter Einschluss des Missbrauchs oder
der Überschreitung des Ermessens, die unrichtige oder unvollständige
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Feststellung des Sachverhalts sowie die Unangemessenheit des Ent-
scheids beanstanden (Art. 49 VwVG).
3.2 Nach der Rechtsprechung hat auch eine Rechtsmittelbehörde, der
volle Kognition zusteht, in Ermessensfragen einen Entscheidungsspiel-
raum der Vorinstanz zu respektieren. Sie hat eine unangemessene Ent-
scheidung zu korrigieren, kann aber der Vorinstanz die Wahl unter mehre-
ren angemessenen Lösungen überlassen (BGE 133 II 35 E. 3). Das Bun-
desverwaltungsgericht hat daher nur den Entscheid der unteren Instanz zu
überprüfen und sich nicht an deren Stelle zu setzen (vgl. BGE 126 V 75
E. 6). Insbesondere dann, wenn die Ermessensausübung, die Anwendung
unbestimmter Rechtsbegriffe oder die Sachverhaltswürdigung hochste-
hende, spezialisierte technische, wissenschaftliche oder wirtschaftliche
Kenntnisse erfordert, ist eine Zurückhaltung des Gerichts bei der Überprü-
fung vorinstanzlicher Bewertungen angezeigt (vgl. BGE 135 II 296 E. 4.4.3;
133 II 35 E. 3; 128 V 159 E. 3b/cc). In Bezug auf die Umsetzung der
Bestimmungen betreffend die Spezialitätenliste haben Gesetz- und Verord-
nungsgeber dem BAG als rechtsanwendender Behörde einen erheblichen
Beurteilungsspielraum zugestanden, den es in rechtmässiger, insbeson-
dere verhältnismässiger, rechtsgleicher und willkürfreier Weise zu nutzen
hat (vgl. BVGE 2010/22 E. 4.4).
3.3 In zeitlicher Hinsicht sind grundsätzlich diejenigen materiell-rechtlichen
Rechtssätze massgebend, die bei der Erfüllung des zu Rechtsfolgen füh-
renden Sachverhalts Geltung haben (BGE 141 V 657 E. 3.5.1). Massge-
bend sind vorliegend die im Zeitpunkt der Verfügung, also am 14. Dezem-
ber 2017, geltenden materiellen Bestimmungen (vgl. Urteil des BVGer C-
5912/2013 vom 30. April 2015 [nicht in BVGE 2015/51 publizierte] E. 2.3).
Dazu gehören neben dem KVG (SR 832.10; in der ab 15. November 2017
gültigen Fassung [AS 2017 5629]), insbesondere die KVV (SR 832.102; in
der ab 1. August 2017 gültigen Fassung [AS 2017 3687]) und die KLV
(SR 832.112.31; in der ab 3. August 2017 gültigen Fassung [AS 2017
3881]).
4.
In formeller Hinsicht ist vorab auf die Rüge, die Vorinstanz habe ihre Be-
gründungspflicht und damit das rechtliche Gehör der Beschwerdeführerin
verletzt, einzugehen.
4.1 Die Beschwerdeführerin macht beschwerdeweise geltend, die Sen-
kungsskala des BAG ergebe sich nicht aus den herangezogenen Quellen.
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Seite 11
Deren Dosisäquivalenztabellen seien deshalb unverständlich, ihnen fehle
jeweils die klinisch-tatsächliche Evidenz, sie enthielten Lücken und Über-
lappungen. Mit Stellungnahme zur Wiedererwägungsverfügung hielt sie
daran fest, dass der TQV nicht nachvollziehbar sei. In der Replik ergänzte
sie, die Vorinstanz verweise stets nur auf ihre Quellen ohne aufzuzeigen,
was und wie sie daraus ableitet. Damit werde der Begründungspflicht und
den Regeln willkürfreier Erhebung und Würdigung des Sachverhalts nicht
Genüge getan. Es liege keine Begründung vor, weshalb der Ansatz der
Beschwerdeführerin verworfen werde.
4.2 Die Vorinstanz führte in ihrer Vernehmlassung dazu aus, sie habe im
Verwaltungsverfahren in einer ersten Stellungnahme ausgeführt, dass der
TQV nur mit Präparaten ohne Patentschutz und zur Behandlung derselben
Krankheit zu erfolgen habe. In ihrer zweiten Stellungnahme habe sie dar-
gelegt, dass neben C._ andere Statine (Gruppe von Arzneimitteln,
die den Cholesterinspiegel im Blut senken) als Therapiealternativen in Be-
tracht kämen. Die Austauschbarkeit der verschiedenen Statine sei anhand
von Dosisäquivalenztabellen zu ermitteln. Zudem seien nur die von swiss-
medic gemäss Fachinformation zugelassenen Dosierungen und dafür zu-
gelassene Tabletten zu berücksichtigen. In ihrer dritten Stellungnahme
habe sie erklärt, weshalb das Ausmass der LDL-C-Senkung für den TQV
zu berücksichtigen sei und welche Dosisäquivalenztabellen hinzugezogen
würden; ebenso seien die Quellen zur Dosisäquivalenzbestimmung näher
bezeichnet worden. Sie habe weiter ausgeführt, weshalb die Einteilung in
bessere und schlechtere Statine von ihr abgelehnt und die neueren
ESC/EAS-Guidelines statt der NICE-Guidelines berücksichtigt worden
seien. Sie habe aufgezeigt, dass Äquivalenzdosen gemäss den NICE-Gui-
delines 2014, basierend auf der Metaanalyse Law aus dem Jahre 2003,
überholt seien, jedoch die ESC/EAS-Guidelines – basierend auf der Me-
taanalyse Mukhtar 2005, der Metaanalyse Weng 2010 und der Metaana-
lyse Voyager 2010 – neuer seien. In ihrer vierten Stellungnahme habe sie
schliesslich begründet, weshalb sie die Dosisäquivalenztabellen des
Unispitals Basel beigezogen habe; diese beruhten auf den ESC/EAS-Gui-
delines und zusätzlich auf der Datenbank MICROMEDEX (US-amerikani-
sche Datenbank). Sie habe zudem Ausführungen zur Nichtberücksichti-
gung von C._ 40 mg gemacht. Eine Verletzung des rechtlichen Ge-
hörs (Beschwerde Rz. 44) liege damit nicht vor. In ihrer Duplik ergänzte die
Vorinstanz, zwar habe sie den Link zur Dosisäquivalenztabelle von Cater-
pillar erst in der Vernehmlassung angegeben, deren Inhalt sei der Be-
schwerdeführerin bereits im Verwaltungsverfahren offengelegt worden. In-
sofern darin eine Verletzung des rechtlichen Gehörs erkannt werden
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Seite 12
müsste, könne diese Verletzung durch die Offenlegung im Beschwerdever-
fahren geheilt werden
4.3 Die Parteien haben Anspruch auf rechtliches Gehör (Art. 29 Abs. 2 BV,
Art. 26 ff. VwVG). Das rechtliche Gehör dient einerseits der Sachaufklä-
rung, andererseits stellt es ein persönlichkeitsbezogenes Mitwirkungsrecht
beim Erlass eines Entscheids dar, welcher in die Rechtsstellung einer Per-
son eingreift. Dazu gehört insbesondere deren Recht, sich vor Erlass des
in ihre Rechtsstellung eingreifenden Entscheids zur Sache zu äussern, er-
hebliche Beweise beizubringen, Einsicht in die Akten zu nehmen, mit er-
heblichen Beweisanträgen gehört zu werden und an der Erhebung wesent-
licher Beweise entweder mitzuwirken oder sich zumindest zum Beweiser-
gebnis zu äussern, wenn dieses geeignet ist, den Entscheid zu beeinflus-
sen (BGE 136 V 351 E. 4.4; 132 V 368 E. 3.1). Bestandteil des Anspruchs
auf rechtliches Gehör ist die Verpflichtung der Behörde, ihren Entscheid zu
begründen. Die Begründung muss so abgefasst sein, dass sich der Be-
troffene über die Tragweite des Entscheids Rechenschaft geben und ihn in
voller Kenntnis der Sache an die höhere Instanz weiterziehen kann. In die-
sem Sinne müssen wenigstens kurz die Überlegungen genannt werden,
von denen sich die Behörde hat leiten lassen und auf die sich ihr Entscheid
stützt (BGE 134 I 83 E. 4.1 mit Hinweisen).
Eine Verletzung des Anspruchs auf rechtliches Gehör führt grundsätzlich
ungeachtet der Erfolgsaussichten der Beschwerde in der Sache selbst zur
Aufhebung der angefochtenen Verfügung (BGE 132 V 387 E. 5.1). Nach
der Rechtsprechung kann eine nicht besonders schwerwiegende Verlet-
zung des rechtlichen Gehörs ausnahmsweise als geheilt gelten, wenn die
betroffene Person die Möglichkeit erhält, sich vor einer Beschwerdeinstanz
zu äussern, die sowohl den Sachverhalt wie die Rechtslage frei überprüfen
kann (BGE 127 V 431 E. 3d/aa). Von einer Rückweisung der Sache an die
Verwaltung ist selbst bei einer schwerwiegenden Verletzung des rechtli-
chen Gehörs abzusehen, wenn und soweit die Rückweisung zu einem for-
malistischen Leerlauf und damit zu Verzögerungen führen würde, die mit
dem (der Anhörung gleichgestellten) Interesse der betroffenen Partei an
einer beförderlichen Beurteilung der Sache nicht zu vereinbaren wären
(BGE 132 V 387 E. 5.1).
4.4 Festgestellt werden kann, dass die Vorinstanz der Beschwerdeführerin
im Verwaltungsverfahren mehrfach ihre Einschätzung mitgeteilt und sie zur
Stellungnahme eingeladen hat (B.b – B.i): So hat das BAG darauf hinge-
C-610/2018
Seite 13
wiesen, dass es seinen TQV auf die ESC/EAS-Leitlinien abstütze, die neu-
ere Metaanalysen von Mukhtar et al. aus dem Jahre 2005 und Weng et al.
aus dem Jahre 2010 berücksichtigten. Die dort genannten LDL-C-Zielwerte
würden in der Schweiz praktiziert und von der AGLA empfohlen. Für den
Vergleich von Statinen mit hoher Intensität sei die Metaanalyse Voyager
von Nicholls et al. aus dem Jahre 2010 relevant. Der darauf basierende
Vergleich der Statine sei evidenzbasiert (B-act. 1 Beilagen 8 und 10). In
ihrer vierten Stellungnahme wies die Vorinstanz zusätzlich auf die aus der
Praxis entlehnte Vergleichstabelle der Spitalpharmazie des Universitäts-
spitals Basel von Dezember 2016 hin, die ebenfalls auf die ESC/EAS-Gui-
delines und zusätzlich die Datenbank MICROMEDEX abstütze. Zum Wirk-
stoff C.c._ 40 mg führte sie aus, gemäss den Fachinformationen sei
diese Dosierung nur zur Behandlung von Hochrisikopatienten einzusetzen,
die eine schwere Hypercholesterinämie und ein hohes kardiovaskuläres
Risiko aufwiesen, mit einer Therapierung von 20 mg das Behandlungsziel
nicht erreichten und unter regelmässiger ärztlicher Kontrolle stünden. Zu-
dem stünden zur Behandlung von Risikopatienten inzwischen PCSK-9-In-
hibitoren zur Verfügung (B-act. 1 Beilage 10). Aus dem Ablauf des
vorinstanzlichen Verfahrens ergibt sich damit, dass die Beschwerdeführe-
rin mehrmals über die entscheidwesentliche Sachverhaltswürdigung und
Rechtsauffassung der Vorinstanz informiert worden ist und ausreichend
Gelegenheit hatte, sich dazu zu äussern. Die Vorinstanz hat zudem in der
angefochtenen Verfügung dargelegt, weshalb sie den durchgeführten TQV
als korrekt erachtet, und sich auch zu den Argumenten der Beschwerde-
führerin einlässlich geäussert. Ihre zweite, dritte und vierte Stellungnahme
(act. 7, 9, 11) hat sie im Rahmen der Beilage "Begründung zum TQV" in
die Verfügung integriert. Eine sachgerechte Anfechtung der Verfügung war
damit ohne Weiteres möglich, sodass hier eine Verletzung der Begrün-
dungspflicht nicht auszumachen ist. Soweit die Eingaben im Beschwerde-
verfahren zu weiteren Begründungselementen und dem Verweis auf wei-
tere Quellen Anlass gaben, war es der Beschwerdeführerin im dreifachen
Schriftenwechsel vor Bundesverwaltungsgericht (inkl. ergänzende Stel-
lungnahme vom 1. Juli 2019 zum Verzicht auf Einreichung einer Quadruplik
des BAG; B-act. 43) möglich, sich dazu zu äussern. Dass das BAG im
Rahmen des Verfahrens entscheidwesentliche Quellen vorenthalten bzw.
nicht offengelegt habe, kann nicht bestätigt werden. Selbst wenn eine Vor-
enthaltung bejaht würde, wäre sie im Rahmen des Beschwerdeverfahrens
geheilt worden. Ob die Begründung der angefochtenen Verfügung tatsäch-
lich zutrifft, ist hingegen eine Frage der materiellen Prüfung.
C-610/2018
Seite 14
5.
Nachfolgend sind die für die dreijährliche Überprüfung der Aufnahmebe-
dingungen relevanten Grundlagen in Gesetz (E. 5.1), Verordnungen
(E. 5.2 f.) und Verwaltungsweisungen (E. 5.4) wiederzugeben.
5.1 Das KVG enthält zur vorliegend streitigen Überprüfung der Aufnahme-
bedingungen von B._ folgende Bestimmungen:
5.1.1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten
für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit oder
ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen umfassen un-
ter anderem die ärztlich oder unter den vom Bundesrat bestimmten
Voraussetzungen von Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen verordneten
Arzneimittel (Art. 25 Abs. 2 Bst. b KVG). Die Leistungen nach Art. 25 KVG
müssen laut Art. 32 Abs. 1 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich
sein (Satz 1; WZW-Kriterien). Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftli-
chen Methoden nachgewiesen sein (Satz 2). Nach Art. 32 Abs. 2 KVG wer-
den die Wirksamkeit, die Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit der
Leistungen periodisch überprüft.
5.1.2 Die Vergütung der Leistungen erfolgt nach Tarifen oder Preisen.
Diese werden in den vom Gesetz bestimmten Fällen von der zuständigen
Behörde festgesetzt, welche darauf achtet, dass eine qualitativ hochste-
hende und zweckmässige gesundheitliche Versorgung zu möglichst güns-
tigen Kosten erreicht wird (Art. 43 Abs. 1, 4 und 6 KVG).
5.1.3 Nach Art. 52 Abs. 1 Bst. b KVG erstellt das Bundesamt nach Anhören
der zuständigen Kommissionen und unter Berücksichtigung der
Grundsätze nach den Art. 32 Abs. 1 KVG und Art. 43 Abs. 6 KVG eine Liste
der pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel mit
Preisen (Spezialitätenliste). Diese hat auch die mit den Originalpräparaten
austauschbaren preisgünstigeren Generika zu enthalten. Die Aufnahme ei-
nes Arzneimittels in diese abschliessende und verbindliche Liste ist grund-
sätzlich Voraussetzung für die Übernahme der Medikamentenkosten durch
die obligatorische Krankenpflegeversicherung (vgl. BGE 145 V 289 E. 2.1).
Arzneimittel dürfen höchstens nach den Preisen gemäss Absatz 1 verrech-
net werden (Art. 52 Abs. 3 KVG)
5.2 Gestützt auf Art. 96 KVG hat der Bundesrat in den Art. 64 ff. KVV (for-
melle und materielle) Ausführungsbestimmungen zur Spezialitätenliste er-
lassen.
C-610/2018
Seite 15
5.2.1 Die Spezialitätenliste enthält die bei Abgabe durch Apothekerinnen
und Apotheker, Ärztinnen und Ärzte sowie Spitäler und Pflegeheime
massgebenden Höchstpreise (Art. 67 Abs. 1 KVV). Der Höchstpreis be-
steht aus dem Fabrikabgabepreis und dem Vertriebsanteil (Art. 67 Abs. 1bis
KVV).
5.2.2 Die Aufnahme eines Arzneimittels in die Spezialitätenliste setzt
voraus, dass es wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich ist und eine gül-
tige Zulassung des Heilmittelinstituts (Swissmedic) vorliegt (Art. 65 Abs. 1
und 3 KVV).
5.2.3 Ein Arzneimittel gilt nach Art. 65b Abs. 1 KVV («Beurteilung der Wirt-
schaftlichkeit») als wirtschaftlich, wenn es die indizierte Heilwirkung mit
möglichst geringem finanziellem Aufwand gewährleistet. Die Wirtschaftlich-
keit wird gemäss Art. 65b Abs. 2 KVV aufgrund eines Vergleichs mit dem
Preis in Referenzländern (Auslandpreisvergleich; Bst. a) und einem Ver-
gleich mit anderen Arzneimitteln (therapeutischer Quervergleich; Bst. b)
beurteilt.
Beim Auslandpreisvergleich wird mit dem Fabrikabgabepreis verglichen.
Bestehen keine öffentlich zugänglichen Fabrikabgabepreise, so wird der
Apothekeneinstandspreis oder, falls dieser auch nicht öffentlich zugänglich
ist, der Grosshandelspreis berücksichtigt; vom Apothekeneinstandspreis
oder vom Grosshandelspreis werden Grosshandelsmargen abgezogen.
Das EDI legt die Höhe des Abzugs aufgrund der durchschnittlich gewähr-
ten Grosshandelsmargen fest. Es kann vorsehen, dass die effektiven an-
statt der durchschnittlich gewährten Grosshandelsmargen abgezogen wer-
den (Art. 65b Abs. 3 KVV). Von den Fabrikabgabepreisen der Referenzlän-
der werden in einem Referenzland verbindliche Herstellerrabatte abgezo-
gen. Das EDI legt fest, welche verbindlichen Herstellerrabatte für den Ab-
zug zu berücksichtigen sind. Es kann vorsehen, dass anstatt dieser Her-
stellerrabatte die effektiven Herstellerrabatte abgezogen werden (Art. 65b
Abs. 4 KVV).
Beim therapeutischen Quervergleich wird gemäss Art. 65b Abs. 4bis KVV
Folgendes überprüft:
a. die Wirksamkeit im Verhältnis zu anderen Arzneimitteln, die zur Be-
handlung derselben Krankheit eingesetzt werden;
b. die Kosten des Arzneimittels pro Tag oder Kur im Verhältnis zu den
Kosten von Arzneimitteln, die zur Behandlung derselben Krankheit
eingesetzt werden.
C-610/2018
Seite 16
Nach der Ermittlung des durchschnittlichen Preises der Referenzländer im
Auslandpreisvergleich und des durchschnittlichen Preises anderer Arznei-
mittel im therapeutischen Quervergleich werden beide Preise je hälftig ge-
wichtet (Art. 65b Abs. 5 KVV). Bei der Beurteilung der Wirtschaftlichkeit ei-
nes Originalpräparates werden zudem die Kosten für Forschung und Ent-
wicklung berücksichtigt, es sei denn, es handelt sich beim Originalpräparat
um ein Nachfolgepräparat, das gegenüber dem bisher in der Spezialitäten-
liste aufgeführten Originalpräparat keinen therapeutischen Fortschritt
bringt (Art. 65b Abs. 6 KVV). Bringt das Arzneimittel einen bedeutenden
therapeutischen Fortschritt, so wird im Rahmen des therapeutischen Quer-
vergleichs während höchstens 15 Jahren ein Innovationszuschlag berück-
sichtigt (Art. 65b Abs. 7 KVV).
5.2.4 Nach Art. 65d Abs. 1 KVV überprüft das BAG sämtliche Arzneimittel,
die in der Spezialitätenliste aufgeführt sind, alle drei Jahre daraufhin, ob
sie die Aufnahmebedingungen noch erfüllen. Die Arzneimittel werden auf-
grund ihrer Zugehörigkeit zu einer therapeutischen Gruppe der Spezialitä-
tenliste in drei Einheiten aufgeteilt. Jede Einheit wird alle drei Jahre über-
prüft. Gemäss Art. 65d Abs. 2 KVV wird der Auslandpreisvergleich auf der
Basis der umsatzstärksten Packung durchgeführt. Der therapeutische
Quervergleich wird nach Art. 65d Abs. 3 KVV auf der Basis der kleinsten
Packung und Dosierung durchgeführt, es sei denn, die kleinste Packung
und Dosierung erlaubt insbesondere aufgrund unterschiedlicher Dosierun-
gen bei Therapiebeginn oder unterschiedlicher Dosierungen oder unter-
schiedlicher Packungsgrössen keinen adäquaten Vergleich. Ergibt die
Überprüfung, dass der geltende Höchstpreis zu hoch ist, so verfügt das
BAG gemäss Art. 65d Abs. 4 KVV auf den 1. Dezember des Überprüfungs-
jahres eine Preissenkung auf den nach Art. 65b Abs. 5 und Art. 67 Abs. 1qua-
ter KVV ermittelten Höchstpreis. Liegt der dem geltenden Höchstpreis zu-
grundeliegende Fabrikabgabepreis unter dem nach Art. 65b Abs. 5 KVV
ermittelten Fabrikabgabepreis, so rechtfertigt dies keine Preiserhöhung.
5.3 Weitere Vorschriften zur Spezialitätenliste finden sich in Art. 30 ff. KLV,
die das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) gestützt auf Art. 75
KVV erlassen hat (vgl. BGE 145 V 289 E. 2.2).
5.3.1 Die Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit eines Arz-
neimittels ist (durch die Gesuchstellerin/Zulassungsinhaberin) nachzuwei-
sen (Art. 30 Abs. 1 Bst. a KLV).
C-610/2018
Seite 17
5.3.2 Nach Art. 34d Abs. 1 KLV führt das BAG die Überprüfung der Fabri-
kabgabepreise der Arzneimittel nach Art. 65d Abs. 1 KVV einmal pro Ka-
lenderjahr durch. Es überprüft dabei Arzneimittel, die sich in der gleichen
therapeutischen Gruppe (IT-Gruppe) der Spezialitätenliste befinden,
gleichzeitig. Ausgenommen von der Überprüfung nach Absatz 1 sind ge-
mäss Art. 34d Abs. 2 KLV Originalpräparate, die seit der letzten Überprü-
fung ihrer Wirtschaftlichkeit einer Preisüberprüfung aufgrund einer Indika-
tionserweiterung oder einer Änderung oder Aufhebung einer Limitierung
nach Artikel 65f Absatz 4 KVV unterzogen wurden; das BAG führt die
nächste Überprüfung dieser Originalpräparate frühestens im zweiten Jahr
nach der letzten Preisüberprüfung durch (Bst. a); ausgenommen sind auch
Originalpräparate, die am 1. Januar des Überprüfungsjahres seit weniger
als 13 Monaten in der Spezialitätenliste gelistet sind (Bst. b).
5.3.3 Zum Auslandpreisvergleich im Rahmen der Überprüfung der Aufnah-
mebedingungen alle drei Jahre regelt Art. 34e Abs. 1 KLV, dass die Zulas-
sungsinhaberin dem BAG bis zum 15. Februar des Überprüfungsjahres die
am 1. Januar des Überprüfungsjahres geltenden Fabrikabgabepreise aller
Referenzländer sowie aktualisierte Daten mit Angabe der gegenüber der
vorhergehenden Überprüfung veränderten Informationen zum Arzneimittel
bekannt geben muss (Abs. 1). Für die Ermittlung der Preise nach Absatz 1
muss die Zulassungsinhaberin, die das Originalpräparat vertreibt, dem
BAG die umsatzstärkste Packung sämtlicher Handelsformen desselben
Wirkstoffs während der letzten zwölf Monate in der Schweiz bekannt ge-
ben. Das BAG kann die entsprechenden Umsatzzahlen einfordern
(Abs. 3).
5.3.4 Zum therapeutischen Quervergleich im Rahmen der Überprüfung der
Aufnahmebedingungen alle drei Jahre hält Art. 34f KLV fest, dass beim
TQV nach Artikel 65b Absatz 2 Buchstabe b KVV diejenigen Originalprä-
parate berücksichtigt werden, die zum Zeitpunkt der Überprüfung in der
Spezialitätenliste aufgeführt sind und zur Behandlung derselben Krankheit
eingesetzt werden (Abs. 1). Die Zulassungsinhaberin muss dem BAG bis
zum 15. Februar des Überprüfungsjahres das Ergebnis des therapeuti-
schen Quervergleichs mit den am 1. Januar des Überprüfungsjahres gülti-
gen Fabrikabgabepreisen und alle für diesen Vergleich verwendeten Daten
bekannt geben (Abs. 2). Das BAG berücksichtigt Änderungen der für den
therapeutischen Quervergleich notwendigen Daten sowie der gültigen Fab-
rikabgabepreise der Vergleichspräparate bis zum 1. Juli des Überprüfungs-
jahres (Abs. 3).
C-610/2018
Seite 18
5.3.5 Zum Umfang und Zeitpunkt der Senkung des Fabrikabgabepreises
bestimmt Art. 34h KLV, dass der ermittelte Senkungssatz auf die Fabrikab-
gabepreise sämtlicher Handelsformen desselben Wirkstoffes angewendet
wird, falls sich aufgrund der Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle
drei Jahre eine Preissenkung ergibt (Abs. 1). Das BAG senkt den Fabrik-
abgabepreis eines Arzneimittels mit Wirkung per 1. Dezember des Über-
prüfungsjahres (Abs. 2).
5.4 Weitere Regelungen zur Praxis sind dem SL-Handbuch der Vorinstanz
zu entnehmen, zu welchem das Bundesverwaltungsgericht in ständiger
Rechtsprechung Folgendes festgehalten hat: Zur Sicherstellung einer
rechtmässigen Praxis hat das BAG das Handbuch betreffend die Speziali-
tätenliste (im Folgenden: SL-Handbuch, abrufbar unter http://www.bag.ad-
min.ch > Versicherungen > Krankenversicherung > Bezeichnung der Leis-
tungen > Antragsprozesse > Antragsprozesse Arzneimittel > Handbuch be-
treffend Spezialitätenliste) erlassen, bei dem es sich um eine Verwaltungs-
verordnung handelt, also um eine generalisierte Dienstanweisung, welche
der Gewährleistung einer einheitlichen, verhältnismässigen Verwaltungs-
praxis und der Sicherstellung der willkürfreien und rechtsgleichen Behand-
lung dient (vgl. etwa RENÉ RHINOW/HEINRICH KOLLER/CHRISTINA KISS, Öf-
fentliches Prozessrecht und Justizverfassungsrecht des Bundes, Basel
und Frankfurt am Main 1996, Rz. 1038; Urteil des Bundesverwaltungsge-
richts C-2095/2006 vom 9. April 2007 E. 3.5). Verwaltungsverordnungen
müssen in jedem Fall durch ausreichende rechtssatzmässige Regelungen
gedeckt sein. Sie sind zwar nicht als unmittelbar anwendbare Rechtssätze
zu qualifizieren, können jedoch als Auslegungshilfen herangezogen wer-
den – insbesondere dann, wenn es um die Anwendung unbestimmter
Rechtsbegriffe im konkreten Einzelfall geht (vgl. Urteile des BVGer
C-588/2018 vom 5. Dezember 2019 E. 3.3; C-7112/2017 vom 26. Septem-
ber 2019 E. 3.3; C-1308/2017 vom 7. August 2019 E. 3.2.3). Sie binden
aber den Richter nicht (vgl. BGE 122 V 249 E. 3d). Zu den spezifischen
Regelungen im Handbuch wird auf die Ausführungen in den Erwägungen
verwiesen.
6.
Unbestritten ist, dass B._ die Aufnahmebedingungen der Wirksam-
keit und Zweckmässigkeit nach wie vor erfüllt, und dass eine gültige Zulas-
sung des Schweizerischen Heilmittelinstituts Swissmedic vorliegt (siehe
auch die Liste der zugelassenen Präparate auf https://www.swissmedi-
cinfo.ch/). Strittig ist hingegen, bei welchem Preis die Wirtschaftlichkeit von
C-610/2018
Seite 19
B._ im Rahmen der dreijährlichen Überprüfung der Aufnahmebe-
dingungen zu bejahen ist.
6.1 Bei B._ handelt es sich gemäss übereinstimmender Darstellung
der Verfahrensbeteiligten um ein nicht mehr patentgeschütztes Original-
präparat. Als solches wird es hinsichtlich der Wirtschaftlichkeit nach Art.
65b Abs. 1-5 KVV geprüft und unterliegt der dreijährlichen Überprüfung
nach Art. 65d KVV. Die Verfahrensparteien haben sich im Laufe des Ver-
waltungsverfahrens auf den von der Vorinstanz vorgenommenen APV und
verschiedene Elemente des vorliegend umstrittenen TQV geeinigt: Letzte-
rer erfolgt mit den nicht mehr patentgeschützten Vergleichsarzneimitteln
F._, C._, E._ und D._. Die flat pricings von
B._ und F._ sind nicht zu berücksichtigen. Die Vergleichs-
werte werden anhand des Senkungsgrades der einzelnen Statine ermittelt.
Diese Elemente des Wirtschaftlichkeitsvergleichs sind nachfolgend nicht
mehr zu prüfen. Dies gilt auch für die Berechnung des Wirtschaftlichkeits-
vergleichs, soweit die Beschwerdeführerin Berechnungsfehler gerügt hat;
diese sind mit Wiedererwägungsverfügung vom 9. Mai 2018 ausgeräumt
worden, was die Beschwerdeführerin nicht bestreitet.
Nachfolgend ist auf die Festlegung der Äquivalenzdosen im Allgemeinen
(E. 6.2), auf die Nichtberücksichtigung der Dosis von C._ 40 mg im
Preisvergleich mit B._ (E. 6.3) sowie auf die Festlegung der Äqui-
valenzdosen spezifisch im vorliegenden Fall (E. 6.4) einzugehen.
6.2
6.2.1 Die Beschwerdeführerin hält in ihrer Beschwerde und im Schriften-
wechsel daran fest, dass die Bemessung der Äquivalenzdosen der berück-
sichtigten Statine in 5er-Schritten gemäss den NICE-Guidelines und der
Metaanalyse Law zu erfolgen habe. Dies gewähre als einzige Quelle eine
wissenschaftlich fundierte, peer-reviewte und lücken- und widerspruchs-
freie Darstellung der Äquivalenzdosen der Vergleichsstatine. Die Dosis-
äquivalenztabellen der Vorinstanz seien unverständlich, ergäben sich nicht
aus den von der Vorinstanz genannten Quellen, mangelten an einer kli-
nisch-tatsächlichen Evidenz und enthielten zudem Lücken sowie Überlap-
pungen. Gestützt darauf lasse sich kein bundesrechtskonformer TQV
durchführen.
6.2.2 Die Vorinstanz führt zur Stützung ihres Wirtschaftlichkeitsvergleichs
an, dass gemäss den ESC/EAS-Guidelines – je nach kardiovaskulärem
C-610/2018
Seite 20
Risiko, LDL-C-Ausgangswerten und LDL-C-Zielwerten – Statine unter-
schiedlicher Intensität eingesetzt werden müssten. In der klinischen Praxis
kämen deshalb Dosisäquivalenztabellen zum Einsatz, die die Austausch-
barkeit der verschiedenen Statin-Dosen bezüglich LDL-C-Senkung auf-
zeigten. Die Beschwerdeführerin stütze ihre Äquivalenztabelle auf die
NICE-Guidelines vom 18. Juli 2014, denen die Metaanalyse Law aus dem
Jahre 2003 zugrunde liege. Diese Metaanalyse sei älteren Datums als die
Metaanalysen und Studien, die den vom BAG verwendeten ESC/EAS-Gui-
delines aus dem Jahre 2016 zugrunde lägen: Es seien dies insbesondere
die Studien von Mukhtar et al. von 2005, die Studie von Weng et al. aus
dem Jahre 2010 und die Metaanalyse von Nicholls (Voyager-Studie) aus
dem Jahre 2010. Die von der Vorinstanz gewählten Zielwerte würden des
Weiteren in der CH praktiziert und von der AGLA (Arbeitsgruppe Lipide und
Atherosklerose) empfohlen, obwohl deren Definition für das kardiovasku-
läre Risiko nicht ganz mit den ESC/EAS-Guidelines übereinstimme. Auch
die Spitalpharmazie des Universitätsspitals Basel empfehle diese Äquiva-
lenzdosen. Lücken und Überlappungen der in den USA durch die FDA
publizierten Tabelle seien auf die zugrundeliegenden (unterschiedlichen)
Studien zurückzuführen. In der dritten Stellungnahme sei auch die Tabelle
gemäss NICE-Guidelines diskutiert worden: Die Abweichungen zu den
ESC/EAS-Guidelines habe die Vorinstanz ausführlich erklärt. Es sei aufge-
zeigt worden, dass die in den NICE-Guidelines enthaltenen Äquivalenzdo-
sen überholt seien. In ihrer Duplik präzisierte die Vorinstanz, dass nach der
Metaanalyse Law (2003) viele weitere RCT (randomisierte kontrollierte
Studien) mit Statinen publiziert worden seien. Die Metaanalyse Law habe
nur sehr wenige Daten des damals wenig untersuchten Arzneimittels
C._ enthalten; nur 394 Patienten hätten eine Therapie mit dem
Wirkstoff C.c._ erhalten. Auch hätten den Autoren der Studie rele-
vante RCT-Studien mit dem Arzneimittel B._ gefehlt: So hätten Law
et al. beispielsweise die Jupiter-Studie 2008 mit 17'802 Patienten, die
Cards-Studie 2004 mit 2'838 Patienten sowie die Aspen-Studie 2006 (mit
2'410 Patienten) nicht eingeschlossen. Damit erweise sich die Studie nicht
nur als veraltet, sondern auch von geringfügigerer Aussagekraft. Ihre Ver-
fügung vom 14. Dezember 2017 habe die Vorinstanz in Wiedererwägung
gezogen, weil sie ursprünglich anstelle des wirtschaftlichen Preises von
B._ denjenigen eines anderen Statins in die Internetapplikation ein-
gefügt habe und die Berechnungen in der Folge unrichtig gewesen seien
(act. 13; B-act. 19 und 35).
6.2.3 Das Bundesgericht hat in BGE 142 V 26 festgehalten, dass mit dem
therapeutischen Quervergleich (und der damit einhergehenden Kosten-
C-610/2018
Seite 21
Nutzen-Analyse) allfälligen Veränderungen in der SL, namentlich in Form
von neuen, eventuell erheblich wirksameren Arzneimitteln oder von neuen
Studien über die Wirkung des zu überprüfenden Arzneimittels (z.B. über
neue Nebenwirkungen oder Interaktionen), Rechnung getragen werden
solle (E. 5.4). Die Vorinstanz folgt vorliegend der von der Rechtsprechung
bestätigten Notwendigkeit, neuere wirtschaftliche Erkenntnisse im thera-
peutischen Quervergleich zu berücksichtigen. Die Beschwerdeführerin hat
ihre Behauptung, "das wissenschaftlich längst umfangreich ausgeleuch-
tete Feld der Cholesterinsenkung mittels Statinen hat zwischen den ältes-
ten und jüngsten, indirekt durch die erwähnten Metaanalysen herangezo-
genen wissenschaftlichen Untersuchungen unbestrittenermassen keine
neuen Erkenntnisse erfahren" (B-act. 31 Rz. 45), nicht weiter belegt. Dass
dies so nicht zutrifft, zeigt bereits der Umstand, dass die ESC/EAS-Guide-
lines im letzten Jahr (2019) überarbeitet worden sind und wesentliche Neu-
erungen betreffend die Anwendung von Statinen und Senkung der LDL-C-
Werte enthalten (Tabelle 3 "New recommendations, and new and revised
concepts"; s. auch E. 6.5). Die Vorinstanz hat darüber hinaus nachvollzieh-
bar aufgezeigt, dass in der Metaanalyse Law zum Wirkstoff C.c._
nur Ergebnisse einer kleinen Probandengruppe vorlagen und neuere Stu-
dien über Statine (Jupiter-Studie 2008 mit 17'802 Patienten
[https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa0807646; abgerufen am
24. Juli 2020], die Aspen-Studie 2006 mit 2'410 Patienten [https://pub-
med.ncbi.nlm.nih.gov/16801565/] sowie die Cards-Studie 2004 mit 2'838
Patienten [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15325833/]) nicht berücksich-
tigt wurden, weshalb die Metaanalyse reduziertere Aussagekraft aufweist.
Dazu nimmt die Beschwerdeführerin im Schriftenwechsel nicht explizit
Stellung und hält daran fest, die Metaanalyse Law sei wissenschaftlich bes-
ser, neutraler und kompletter.
6.2.4 Damit blendet die Beschwerdeführerin im Weiteren aus, dass die von
ihr verwendeten Guidelines des National Institute for Health and Care
Excellence in erster Linie von britischen Experten für die klinische Praxis
des nationalen Gesundheitsdepartements (NHS) erlassen worden sind
(NICE Full Guidelines S. 11 f.; vgl.
https://www.nice.org.uk/guidance/cg181/resources/cardiovascular-dise-
ase-risk-assessment-and-reduction-including-lipid-modification-pdf-
35109807660997; abgerufen am 24. August 2020) und keine weitreichen-
dere Bedeutung als andere von nationalen Instituten erlassene Richtlinien,
aufweisen. Die ESC/EAS-Guidelines demgegenüber sind von zwei Fach-
gesellschaften ausgearbeitet worden, die auf europäischer Ebene tätig und
mit Experten aus verschiedenen europäischen Ländern besetzt sind (vgl.
C-610/2018
Seite 22
Autorenliste der ESC/EAS-Leitlinien zur Diagnostik und Therapie bei Dys-
lipidämien; in: https://leitlinien.dgk.org/2019/2019-esceas-guidelines-for-
the-managementof-dyslipidaemias-lipid-modification-to-reducecardiovas-
cular-risk/; besucht am 24. Juli 2020). Letzteren darf bereits deshalb eine
höhere Bedeutung zugemessen werden. Wie die Vorinstanz zutreffend
festhält, basiert die Äquivalenztabelle, wie sie den ESC/EAS-Guidelines
2016 zu entnehmen ist, auf den Studien von Weng 2010 und Mukhtar 2005
(s. ESC/EAS Full guidelines S. 27 f., Ziff. 6.1 "Statins - Mechanism of Ac-
tion") und diskutieren diese Guidelines notabene auch Divergenzen zu den
NICE-Guidelines 2014 (ESC/EAS Full guidelines S. 54, Ziff. 11.2 "Adhering
to medications"). Die Vorinstanz basierte ihre Beurteilung deshalb grund-
sätzlich zu Recht auf die neueren und breiter abgestützten Guidelines. Zu-
sätzliches Gewicht erhält ihre Äquivalenzbeurteilung durch den Beizug der
Tabelle der Spitalpharmazie der Universität Basel und der Publikation der
FDA. Damit berücksichtigt die von der Vorinstanz verwendete Tabelle der
Äquivalenzdosen nicht nur neuere Erkenntnisse, sondern erweist sich in
verschiedener Hinsicht als breiter abgestützt und höherer Aussagekraft (s.
aber E. 6.4).
6.2.5 Zu den in den Dosisäquivalenztabellen verwendeten Senkungsschrit-
ten ist festzuhalten, dass es diesbezüglich keine rechtlichen Vorgaben gibt
und hierzu auf das rechtsgenügliche Ermessen der Vorinstanz unter Be-
achtung der eigenen Verwaltungsverordnungen (Handbuch) abzustellen
ist. Das SL-Handbuch spricht unter dem Titel "Therapeutischer Querver-
gleich" zum einen von der therapeutischen Äquivalenz zwischen angemel-
detem Arzneimittel und dem Vergleichsarzneimittel, die von der Zulas-
sungsinhaberin anhand von beigelegten klinischen Studien gezeigt werden
müsse (Ziff. C.2.1.4). Der TQV erfolge mittels Vergleich der Arzneimittel-
kosten mit anderen, in der Regel komplementär-medizinischen resp.
pflanzlichen Arzneimitteln, die zur Behandlung derselben Krankheit einge-
setzt würden. Falls beim TQV eine rein wirkstoffbezogene Gleichwertigkeit
oder eine pharmazeutische Äquivalenz nicht gefunden werden könne (z.B.
bei unterschiedlichen Herstellungsverfahren oder Darreichungsformen, bei
Wirkstoffgemischen usw.), sei stattdessen aufgrund von Tagestherapie-
und Kurkosten die Wirksamkeit (therapeutischer Nutzen) im Verhältnis zu
anderen Arzneimitteln zur Behandlung derselben Krankheiten zu berück-
sichtigen (Ziff. D.4.5; s. dazu aber E. 6.4.3, 3. Abschnitt).
6.2.6 Die Vorinstanz hat im Rahmen des TQV unbestrittenermassen eine
Wirtschaftlichkeitsprüfung anhand einer rein wirkstoffbezogenen Gleich-
C-610/2018
Seite 23
wertigkeit vorgenommen. Gemäss Ausführungen in der Duplik habe sie zu-
nächst mangels Hinweisen zur Dosisäquivalenz in den Fachinformationen
nach Quellen gesucht, die für die klinische Praxis in der Schweiz relevant
seien. Die dabei aufgefundene Vergleichstabelle "Statine der Spitalpha-
rmazie des Universitätsspitals Basel" beruhe auf den neuesten und rele-
vanten Quellen (ESC/EAS-Guidelines 2016, MICROMEDEX 2016); diese
enthalte jedoch nur für eine Dosierung Äquivalenzen (J._ [Wirkstoff
B.b] 20 mg – E._ 80 mg – K._ [Wirkstoff F.f._] 40 mg
– C._ 5 mg – D._ [80 mg] – G._ 4 mg), die sich mit
der Vergleichstabelle gemäss angefochtener Verfügung decke. Da der
TQV aufgrund des Flat-Pricings von B._ und F._ und der
Unterschiede in der LDL-C-Senkung nicht nur anhand einer Dosierung
habe durchgeführt werden können, habe die Vorinstanz eine alternative
Tabelle gesucht. Die im TQV schliesslich berücksichtigte Äquivalenztabelle
sei am 15. Dezember 2011 von der FDA im Rahmen einer Drug Safety
Communication zum Wirkstoff F.f._ publiziert worden. Sie fusse auf
RCT versus Placebo und den Einträgen in den Fachinformationen (s. Ta-
belle B-act. 35, S 6). Die Tabelle sei auf verschiedenen weiteren Websites
als "Statin Dose Conversion Chart for Physicians" publiziert worden. Die
FDA gelte allgemein als "sehr hoch anerkannt".
6.2.7 Die Vorgehensweise des BAG zur Bestimmung der Äquivalenzdosen
ist damit in grundsätzlicher Hinsicht nicht zu kritisieren. Für Weiterungen
wird auf die Ausführungen in E. 6.4 verwiesen.
6.3 Die Beschwerdeführerin rügt weiter, die Vorinstanz habe in ihrem TQV
zu Unrecht die Äquivalenzdosis von C._ 40 mg zu B._ 80
mg nicht berücksichtigt. C._ sei "bei schwerer Belastung" für einen
Dosierungsbereich bis 40 mg empfohlen; müssten über 20 mg täglich ein-
genommen werden, müssten mehrere Tabletten verabreicht werden
(B-act. 1).
6.3.1 Die Vorinstanz lehnt diesen Quervergleich ab. Beim TQV seien ver-
gleichbar wirksame Dosierungen zu berücksichtigen. C._ 40mg
werde in der Fachinformation zurückhaltend (nur für Hochrisikopatienten)
und unter besonders engmaschiger Überwachung als Therapie empfohlen.
Für Hochrisikopatienten stünden inzwischen mit H._ und I._
(PCSK9-Inhibitoren [Gruppe von Lipidsenkern, deren Wirkung auf der
Hemmung des Enzyms PCSK9 beruht]) stärker LDL-C senkende Arznei-
mittel zur Verfügung. C._ 40mg senke den LDL-C-Wert zudem stär-
ker als B._ 80mg (vgl. Metastudie von Nicholls et al. und Head-to-
C-610/2018
Seite 24
Head-Studie von Nicholls et al.), weshalb das BAG letzteres mit C._
20mg vergleichbar erachte. Schliesslich müssten bei einer Gabe von 40mg
zwei Tabletten C._ 20mg eingenommen werden, was zu höheren
Kosten führe (act. 13; B-act. 16). Aus diesen Gründen sei C._ 40mg
im TQV nicht berücksichtigt worden.
6.3.2 Die Beschwerdeführerin rügt dazu, es handle sich hierbei um eine
äquivalente Behandlung von Hochrisikopatienten und Patienten, die einer
hohen Dosis bedürften. Diese sei in der Fachinformation von B._
so vorgesehen und daher zu berücksichtigen.
6.3.3 Die Vorinstanz stützt sich mit der Voyager-Studie von Nicholls et al.
auf eine von einer Konkurrentin der Beschwerdeführerin finanzierte Me-
taanalyse ab, was im Verfahren unbestritten geblieben ist, jedoch bei der
Frage nach der Zuverlässigkeit von Studienaussagen nicht unberücksich-
tigt bleiben darf (s. zu kritischen Stimmen zu Interessenkonflikten in Stu-
dien und Metaanalysen: https://www.der-arzneimittelbrief.de/de/Arti-
kel.aspx?SN=7228; abgerufen am 26. Juni 2020; K. LIEB/D. KLEMPE-
RER/W-D. LUDWIG: Interessenkonflikte in der Medizin, Springer Verlag
2011, S. 4, 21 f.).
Vorliegend kann jedoch offenbleiben, ob mit dem Verweis auf die Ergeb-
nisse der Voyager-Studie auf eine genügend neutrale und verlässliche
Quelle abgestützt worden sei. Bereits der Fachinformation (zur Bedeutung
der Fachinformation im TQV vgl. Urteil des BVGer C-6595/2018 vom 8.
Juni 2020 E. 4.3) zu C._ ist zu entnehmen, dass der empfohlene
Dosierungsbereich 5-20 mg betrage, der einmal täglich zu verabreichen
sei. "Eine Dosierung von 40 mg sollte nur in Betracht gezogen werden bei
Patienten mit schwerer Hypercholesterinämie und hohem kardiovaskulä-
ren Risiko (vor allem bei familiärer Hypercholesterinämie), die mit 20 mg
das Behandlungsziel nicht erreichen und unter regelmässiger ärztlicher
Kontrolle stehen. Die Anwendung der 40 mg Dosierung sollte durch einen
Spezialisten beobachtet werden". Ungeachtet der weiteren Hinweise auf
eine Kontraindizierung von C._ 40 mg in der Fachinformation kann
festgehalten werden, dass die Behandlung mit C._ 40 mg in Wür-
digung der Ausführungen in der Fachinformation einer Therapierung aus-
serhalb der Standard-Therapielinie gleichkommt. Das Bundesverwaltungs-
gericht hat im kürzlich ergangenen (oben erwähnten) Grundsatzurteil C-
6595/2018 festgehalten, dass Medikamente, die zwar zur Behandlung der-
selben Krankheit, aber für abweichende Therapielinien eingesetzt werden,
aus einem TQV auszuschliessen sind (E. 4). Dementsprechend hat die
C-610/2018
Seite 25
Vorinstanz vorliegend zu Recht C._ 40 mg aus dem TQV mit
B._ ausgeschlossen: Bei der Behandlung einer spezifischen Pati-
entengruppe, die unter Therapierung im Rahmen des empfohlenen Dosie-
rungsbereichs von 5-20 mg "das Behandlungsziel nicht erreicht" und nur
dann mit C._ 40 mg und unter ärztlicher Aufsicht behandelt wird,
muss von einer Zweitlinientherapie ausgegangen werden und kann nicht
mehr von einer Behandlung derselben Krankheit im Sinne von Art. 65b
Abs. 4bis KVV gesprochen werden (Urteil C-6595/2018 E. 4.3.3, 4.4). An-
zufügen bleibt, dass die Fachinformation von B._ keinen mit
C._ 40 mg vergleichbaren Hinweis auf die Behandlung von Hochri-
sikopatienten enthält: Die Fachinformation zu B._ erwähnt unter
dem Titel "Indikationen/Anwendungsmöglichkeiten" eine Behandlung von
Patienten, "deren Risiko für ein erstes kardiovaskuläres Ereignis als hoch
eingestuft wird", dies jedoch nicht unter dem Aspekt der Behandlung einer
Hypercholesterinämie (wie bei C._). Auch hieraus ist auf das Nicht-
vorliegen einer Therapiealternative im Sinne der Rechtsprechung zu
schliessen. Damit ist vorliegend nicht abschliessend zu beantworten, ob
die Vorinstanz zu Recht davon ausgegangen ist, dass die höchste Tages-
dosierung von B._ (80 mg) mit C._ 20 mg zu vergleichen sei
und nicht mit C._ 40 mg. Zumindest scheinen die Autoren der in der
Duplik in Rz. 29 dargestellten Studien eine Äquivalenz zwischen den Wirk-
stoffen B.b._ 80 mg und C.c._ 20 mg zu bestätigen
(B-act. 35 S. 7).
6.3.4 Zusammenfassend erweist sich der vorinstanzliche Ausschluss der
Äquivalenzdosis von C._ 40 mg aus dem TQV als rechtskonform
und mit dem weiten Ermessen der Vorinstanz bei der Bestimmung der Ver-
gleichsarzneimittel vereinbar.
6.4
6.4.1 In der angefochtenen Verfügung hat die Vorinstanz folgende Äquiva-
lenzen als Grundlage für den TQV genommen (nachfolgende Tabelle 1 [Zu-
sammenstellung des BVGer der Äquivalenzen gemäss den von den Par-
teien diskutierten Quellen, ohne Angabe von allfälligen Bandbreiten] und
Tabelle 2 [TQV: Umrechnungstabelle des BAG]):
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Seite 26
Tabelle 1: (Original im Anhang)
Tabelle 2:
6.4.2 Einleitend ist darauf hinzuweisen, dass die Vorinstanz in der ange-
fochtenen Verfügung ausführt, sie habe zur Bestimmung der Äquivalenzen
auf die ESC/EAS-Guidelines abgestellt. Im Rahmen des Schriftenwechsels
dagegen erklärt die Vorinstanz, sie habe zuerst die Vergleichstabelle der
Spitalpharmazie des Universitätsspitals Basel, die auf die ESC/EAS-Gui-
delines 2016 und der US-amerikanischen Datenbank Micromedex 2016
abstütze, als mögliche Quelle beigezogen, diese schliesslich wegen ihrer
Unvollständigkeit zugunsten der am 15. Dezember 2011 publizierten FDA-
Tabelle verworfen (s. E. 6.2.6). Aus den Ausführungen der Vorinstanz und
den Vorakten lässt sich nicht abschliessend klären, welche Tabelle nun der
angefochtenen Verfügung zugrunde gelegen hat.
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Seite 27
6.4.3 Wie der Zusammenstellung in Tabelle 1 entnommen werden kann,
enthalten die vorliegend strittigen NICE-Guidelines und die ESC/EAS-Gui-
delines (so auch die Voyager-Studie) – auch unter Berücksichtigung der
von der Beschwerdeführerin geforderten Beurteilung der Äquivalenz in
Schritten von 5 mmol/L (LDL-Senkungswert) – für B._, F._
und C._ weitgehend deckungsgleiche Ergebnisse (Ausnahme für
B._ 80 mg). Jedoch verschieben sich bei C._ alle Ergeb-
nisse um eine Stufe (entgegen Tabelle 2 dürfte C._ 5 mg mit
B._ 10 mg, C._ 10 mg mit B._ 20 mg, C._
20 mg mit B._ 40 mg und C._ 40 mg mit B._ 80 mg
[zu beachten aber Vorbehalt in E. 6.3] zu vergleichen sein). Festzustellen
ist weiter, dass gemäss beiden Guidelines (NICE, ESC/EAS) auch die
höchste der im Handel angebotenen Dosis von D._ nicht das Sen-
kungsniveau der niedrigsten Dosierung von B._ (10 mg) erreicht.
Nur gemäss FDA-Tabelle erreichen E._ und D._ ein Sen-
kungsniveau, das eine Berücksichtigung von E._ 40 mg und
D._ 80 mg im TQV allenfalls rechtfertigt.
Im Weiteren ist der FDA-Tabelle im Vergleich zu den NICE- und ESC/EAS-
Guidelines eine Differenz der Senkungswerte von 7% bei C._
20 mg und von 9/10% bei C._ 40 mg zu entnehmen. Ähnliche Ab-
stände fallen bei E._ 20 mg und 40 mg ins Gewicht.
Auch die in der Tabelle der Spitalpharmazie des Universitätsspitals Basel
aufgezeigten Äquivalenzen scheinen in der medizinischen Anwendung
zwar gewisse Vergleichbarkeiten zuzulassen, jedoch ist zum einen gemäss
dieser Tabelle F._ 20 mg gleichwertig mit B._ 20 mg (ge-
mäss Tabelle der FDA jedoch gleichwertig mit B._ 10 mg), und zum
anderen ist der Tabelle 1 zwischen B._ 20 mg und E._
80 mg eine Differenz von 10% beim Senkungswert zu entnehmen, was
eine rechnerische Gleichwertigkeit im TQV zumindest fragwürdig erschei-
nen lässt. Weitere Ungenauigkeiten ergeben sich – worauf die Beschwer-
deführerin zutreffend hinweist – aus den sich teilweise überlappenden Wer-
ten in der Spalte "% LDL Senkung", die in Tabelle 2 (die der angefochtenen
Verfügung zugrunde liegt) gar weggelassen wurde.
Die oben erwähnten Unstimmigkeiten lassen eine ermessenskonforme Er-
mittlung der Äquivalenzen nicht zu.
6.4.4 Schliesslich bleibt festzuhalten, dass weder die dem angefochtenen
Entscheid/Wiedererwägungsentscheid zugrundeliegenden Vorakten noch
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die vorinstanzlichen Stellungnahmen im Beschwerdeverfahren (inkl. die
Tabelle 2) erkennen lassen, wie die Vorinstanz die von ihr angegebenen
Äquivalenzen in Tagestherapiekosten umgerechnet hat. Die in Tabelle 2
aufgeführten Tagestherapiekosten lassen nicht erkennen, welche Wirk-
stoffmenge pro Tag, allenfalls in Verbindung mit der durchschnittlichen Be-
handlungsdauer, für welches Arzneimittel zu berücksichtigen ist (vgl. dazu
beispielsweise Urteil C-452/2018 vom 22. Juli 2020 E. 6.4.1 f.). Der dem
Entscheid (act. 13) angefügte TQV in Beilage 2 der Vorakten enthält einzig
eine Resultatsübersicht, die keine Rückschlüsse auf die einzelnen Werte
und die Berechnungen zulässt (S. 11). Eine mögliche Berechnung der Ta-
gestherapiekosten erschliesst sich aus der Berechnung der Beschwerde-
führerin (B-act. 1 S. 32).
6.5 Aus den in E. 6.4 genannten Gründen kann das Bundesverwaltungs-
gericht den vorinstanzlichen Therapeutischen Quervergleich und die dar-
aus folgende Preissenkung für B._ nicht bestätigen. Ein reformato-
risch durchgeführter TQV allein gestützt auf die NICE-Guidelines erweist
sich ebenso als ungenügend. Die Sache ist daher entsprechend den Er-
wägungen und im Sinne des Eventualantrags (Bst. C.a) zur weiteren Klä-
rung der Äquivalenzen und einem neuen TQV an die Vorinstanz zurückzu-
weisen. Dabei wird zu beachten sein, dass die aktualisierten ESC/EAS-
Guidelines 2019 (vgl. https://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Prac-
tice-Guidelines/Dyslipidaemias-Management-of und https://acade-
mic.oup.com/eurheartj/article/41/1/111/5556353, abgerufen am 4. August
2020) die auf die Studien Weng und Mukhtar abstützende Vergleichsta-
belle der Dosisäquivalenzen nicht mehr enthalten. Allfällige Gründe für de-
ren Streichung werden beim neuen TQV zu prüfen sein. Zu beachten ist
zudem, dass das im TQV berücksichtigte D._ nicht mehr in der Spe-
zialitätenliste geführt wird (http://www.spezialitätenliste.ch/ShowPreparati-
ons.aspx; abgerufen am 4. August 2020).
6.6 Bei diesem Ergebnis kann zudem verzichtet werden, auf weitere mate-
rielle Rügen (Abstützen ausschliesslich auf Studien mit Peer Reviews,
keine Berücksichtigung Konkurrenz-finanzierter Studien, verschiedene
Aussagen von Mukhtar seien in der Dosisäquivalenztabelle nicht abgebil-
det) und unsachliche Ausführungen der Beschwerdeführerin (beliebige so-
wie irreführende Sachverhaltserhebung und Aktenführung der Vorinstanz)
näher einzugehen.
C-610/2018
Seite 29
7.
Damit bleibt festzuhalten, dass die Beschwerde vom 30. Januar 2018, so-
weit sie Rechenfehler in der angefochtenen Verfügung vom 14. Dezember
2017 rügt, mit Erlass der Wiedererwägungsverfügung vom 9. Mai 2018 ge-
genstandslos geworden ist. Nicht durchgedrungen ist die Beschwerdefüh-
rer mit ihrer Forderung nach ausschliesslicher Berücksichtigung der NICE-
Guidelines zur Bestimmung der Dosisäquivalenzen und zur Berücksichti-
gung von C._ 40 mg im TQV. Jedoch ist die Beschwerde, soweit
sie sich gegen die materielle Begründung der Preissenkung und damit
auch gegen die Wiedererwägungsverfügung vom 9. Mai 2018 richtet, im
Eventualantrag gutzuheissen und zu weiteren Abklärungen im Sinne der
Erwägungen und zu neuem Preisvergleich an die Vorinstanz zurückzuwei-
sen.
8.
Zu befinden bleibt über die Verfahrenskosten und eine allfällige Parteient-
schädigung.
8.1 Soweit die Vorinstanz als Folge der Rügen der Beschwerdeführerin
verschiedene Rechenfehler in der Verfügung vom 14. Dezember 2017
überprüft und diese mit Wiedererwägungsverfügung vom 9. Mai 2018 kor-
rigiert hat, liegt ein Obsiegen der Beschwerdeführerin vor. Soweit die Sa-
che an die Vorinstanz zu weiteren Abklärungen und erneuter Vornahme
eines Wirtschaftlichkeitsvergleichs an die Vorinstanz zurückgewiesen wird,
gilt dies praxisgemäss als Obsiegen der beschwerdeführenden Partei (vgl.
BGE 137 V 57 E. 2.1 m.H.), weshalb der insgesamt obsiegenden Be-
schwerdeführerin keine Verfahrenskosten aufzuerlegen sind. Der geleis-
tete Kostenvorschuss von CHF 5'000.– ist ihr nach Eintritt der Rechtskraft
des vorliegenden Urteils zurückzuerstatten. Der Vorinstanz werden keine
Verfahrenskosten auferlegt (Art. 63 Abs. 2 VwVG).
8.2 Die obsiegende, anwaltlich vertretene Beschwerdeführerin hat gemäss
Art. 64 Abs. 1 und 2 VwVG in Verbindung mit Art. 7 des Reglements vom
21. Februar 2008 über die Kosten und Entschädigungen vor dem Bundes-
verwaltungsgericht (VGKE, SR 173.320.2) Anspruch auf eine Parteient-
schädigung zu Lasten der Vorinstanz. Der Vertreter hat keine Kostennote
eingereicht. Unter Berücksichtigung des Verfahrensausgangs, der zu prü-
fenden Rügen, des gebotenen und aktenkundigen Aufwands (mit unnötiger
Sachverhaltswiederholung in der Replik und teilweiser Wiederholung der
Begründung in den Eingaben), der Bedeutung der Streitsache und der
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Schwierigkeit der vorliegend zu beurteilenden Fragen, ist der Beschwerde-
führerin zu Lasten der Vorinstanz eine als angemessen zu erachtende Par-
teientschädigung von CHF 5'000.– (inkl. Auslagen und Mehrwertsteuer) zu-
zusprechen. Die Vorinstanz hat keinen Anspruch auf eine Parteientschädi-
gung (Art. 7 Abs. 3 VGKE).