Decision ID: 339c33a3-c0b6-5adf-bc7e-b8f399131385
Year: 2007
Language: de
Court: SG_VSG
Chamber: SG_VSG_001
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

in Sachen
W._,
Beschwerdeführerin,
vertreten durch Rechtsanwalt lic. iur. Robert Baumann, Brühlgasse 39, Postfach 22,
9004 St. Gallen,
gegen
IV-Stelle des Kantons St. Gallen, Postfach 368, 9016 St. Gallen,
Beschwerdegegnerin,
betreffend
Rentenrevision
Sachverhalt:
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A.
Die 1963 geborene W._ meldete sich am 10./14. Mai 2001 zum Bezug von
Leistungen der Invalidenversicherung an und beantragte namentlich eine Rente. Sie
habe nach der Schule ein Haushaltslehrjahr gemacht und dann den Beruf der
Krankenpflegerin erlernt. Sie sei Mutter von drei Kindern (geb. 1988, 1992 und 1997).
Seit 1988 sei sie als Hausfrau tätig und habe daneben von August 1989 bis März (recte
wohl: Mai) 1997 noch in der Krankenpflege in einem Pflegeheim gearbeitet. Seit
Frühjahr 1997 leide sie an einem hypophysären Hypogonadismus und einer
Schwermetallintoxikation. Die medizinische Abteilung der Paracelsus Klinik (Ärztin
A._) gab in ihrem Arztbericht vom 3. August 2001 bekannt, die Versicherte sei wegen
ihres Schwächezustands als Krankenschwester seit 1997 zu 100 % arbeitsunfähig. Als
Hausfrau mit drei Kindern sei sie ebenfalls nicht vollständig leistungsfähig; es sei
während zehn Stunden pro Woche Haushalthilfe nötig. Zur Arbeitsfähigkeit in anderen
(als den bisherigen) Tätigkeiten erklärte sie, die Versicherte sei als Hausfrau nicht
vollständig leistungsfähig; dass keine anderen Tätigkeiten zumutbar seien, begründe
sich nach dem Mass des Schwächezustands (IV-act. 3-1 f./20). Bei einer Abklärung an
Ort und Stelle vom 21. November 2001 (IV-act. 5) wurde eine Einschränkung in der
Betätigung im Haushalt von 31 % seit Januar 1999 (vorher von 100 %) erhoben. Eine
auswärtige Tätigkeit irgendwelcher Art war aufgrund des Gesundheitsschadens nach
der Einschätzung der Versicherten und der Abklärungsperson nicht möglich. Nach dem
Erwerb eines Einfamilienhauses mit einer Hypothekarschuld von Fr. 540'000.-- im
Herbst 2000 sei vorgesehen gewesen, dass die Ehefrau ihre Tätigkeit als
Krankenpflegerin ausgedehnt und bei einer Erwerbstätigkeit von 30 % einen
Nettoverdienst von Fr. 1'500.-- (mal 13) erzielt hätte. Die Einschränkung machte
insgesamt 51.7 % aus (Erwerbsanteil als Krankenpflegerin von 30 % mit voller
Einschränkung und Haushaltanteil von 70 % mit Einschränkung von 31 %; 0.3 mal
100 % und 0.7 mal 31 %). Bei verspäteter Anmeldung (Wartejahr im Juni 1998
beendet) ergab sich ab 1. Mai 2000 ein Anspruch auf eine halbe Rente. Die
Sozialversicherungsanstalt/IV-Stelle des Kantons St. Gallen sprach der Versicherten
daraufhin mit Verfügung vom 13. Juni 2002 ab 1. Mai 2000 eine halbe Invalidenrente
bei einem Invaliditätsgrad von 51 % zu. Einer Erwerbstätigkeit könne sie seit Juni 1997
nicht mehr nachgehen. Eine Revision wurde auf den 1. Dezember 2003 vorgesehen.
B.
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B.a Nur drei Monate nach der Rentenzusprache, am 30. September 2002, liess die
Versicherte ein Revisionsgesuch stellen und im November 2002 darlegen, wegen
höherer Ausbildungskosten der Kinder wären Mehrkosten entstanden. Der
Gesundheitszustand sowie die Einkommensverhältnisse hätten sich nicht verändert.
Am 15. Oktober 2002 teilte die IV-Stelle der Rentnerin mit, es liege kein Revisionsgrund
vor. Am 20. November 2002 bestätigte der Ehemann der Versicherten, wegen der
Ausbildung der Kinder müsste die Versicherte mehr erwerbstätig sein als im Zeitpunkt
der Rentenzusprechung und monatlich Fr. 1'500.-- bis Fr. 2'000.-- erzielen. Die IV-
Stelle erachtete dies als Geltendmachung einer Neuqualifikation und eröffnete
deswegen ein Revisionsverfahren (IV-act. 16).
B.b Die Paracelsus Klinik (Dr. med. B._) berichtete am 23. Januar 2003, die
Diagnosen seien die gleichen geblieben (Asthenie und Kachexie). Der Zustand habe
sich langsam verbessert. Als Hausfrau könne die Versicherte zu 50 bis 75 % tätig sein,
allerdings bei beträchtlich verminderter Leistungsfähigkeit. Als Krankenschwester sei
die Versicherte noch immer voll arbeitsunfähig. In Frage käme zwar keine Tätigkeit in
einem Pflegeberuf. Aber die Versicherte wäre allenfalls für eine teilzeitliche Büroarbeit
arbeitsfähig. Es wäre hierfür eine Einschulung oder Umschulung erforderlich. Das
Ausmass der so zu erreichenden Arbeitsfähigkeit sei abhängig von der Tätigkeit und
könne noch kaum vorausgesagt werden (IV-act. 15).
B.c Bei einer weiteren Abklärung an Ort und Stelle vom 10. Juli 2003 wurde
festgehalten, seit Januar bzw. spätestens seit September 2002 wäre die Versicherte zu
60 % erwerbstätig. Aufgrund der medizinischen Angaben wurden Abklärungen zu einer
- allenfalls nach beruflicher Eingliederung - zumutbaren ausserhäuslichen
Berufstätigkeit angeregt (IV-act. 21-11/11).
B.d Der IV-Eingliederungsberater erklärte am 10. September 2003, da die Versicherte
sich krankheitsbedingt nicht um eine Anstellung bemüht habe und eine BEFAS-
Abklärung nicht sinnvoll sei, weil sie keine berufliche Eingliederung wünsche, schliesse
er die Sache ab; es seien medizinische Abklärungen zu tätigen (IV-act. 24).
B.e Mit Schreiben vom 5. Dezember 2003 erklärte die Paracelsus Klinik (A._), eine
Umschulung oder Teilzeitarbeit im Büro sei der Versicherten zurzeit nicht möglich, da
sie doch bis anhin nicht in der Lage sei, ihren Haushalt ohne Hilfe zu führen (IV-act. 29).
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B.f Die IV-Stelle veranlasste eine medizinische Abklärung durch die MEDAS
Ostschweiz, bei der sich gemäss dem Gutachten vom 7. Juli 2005 eine
Arbeitsunfähigkeit der Versicherten von 30 % im Haushalt wie in einer körperlich
höchstens mittelschweren adaptierten Berufstätigkeit (z.B. Büroarbeit,
Beratungsfunktion) ergab (IV-act. 42).
B.g Mit einer Verfügung vom 12. August 2005 stellte die IV-Stelle die Invalidenrente bei
einem Invaliditätsgrad von 25 % (gemischte Methode mit einer Aufteilung in 60 %
Erwerb und 40 % Haushalt, bei einer Einschränkung von 16 % im Erwerb und von
40 % im Haushalt) ein (IV-act. 49).
B.h Nachdem die Versicherte Einsprache erhoben und durch ihren hinzugezogenen
Rechtsvertreter unter Hinweis auf ärztliche Berichte die Weiterausrichtung der Rente,
später eine ganze Rente ab spätestens September 2002, hatte beantragen lassen,
erachtete die IV-Stelle eine Nachbegutachtung bei der MEDAS für erforderlich. Zu
klären waren der Einfluss eines CTS infolge einer am 24. Januar 2005 erlittenen
distalen Radiusfraktur und der Quecksilberspiegel. Betreffend den Zustand nach
Radiusfraktur hatte das MEDAS-Gutachten ein üblicherweise gutes Operationsresultat
vorausgesetzt, ohne den Abschluss des Heilungsprozesses abzuwarten, was der
Regionale Ärztliche Dienst (RAD) der Invalidenversicherung als noch offene Frage
geklärt haben wollte (IV-act. 89). Die IV-Stelle widerrief ihre Renteneinstellung mit
Verfügung vom 19. Dezember 2005 (IV-act. 88) und schloss das Einspracheverfahren
am 20. Dezember 2005 ab.
B.i Die ergänzende Begutachtung der MEDAS ergab gemäss dem Gutachten vom
13. April 2006 keine neuen Arbeitsunfähigkeitsschätzungen. Weiterhin erschien in der
Gesamtbeurteilung im Beruf als Krankenpflegerin eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % als
ausgewiesen, obwohl das orthopädische Teilgutachten den Pflegeberuf zwar als nicht
ideal, aber als zumutbar bezeichnet hatte. Es sei bei einem Vollzeitpensum in einer
adaptierten ausserhäuslichen Tätigkeit sowie im Haushalt eine Arbeitsunfähigkeit von
rund 30 % anzunehmen (IV-act. 103-22 ff./38).
B.j Die IV-Stelle warf am 24. Mai 2006 die Frage nach allfälligen beruflichen
Eingliederungsmassnahmen auf, da die Versicherte in ihrem angestammten gelernten
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Beruf als Krankenpflegerin weiterhin zu 100 % arbeitsunfähig war (IV-act. 105-1). Es
wurde vorgeschlagen, die Versicherte anzufragen, ob sie die Unterstützung der
Invalidenversicherung bei der beruflichen Eingliederung wünsche (IV-act. 104). Am
29. Juni 2006 wurde ein Schreiben vorgesehen, worin allerdings lediglich nach
Arbeitsvermittlungsunterstützung gefragt werden sollte (IV-act. 108).
B.k Noch vor der Klärung der Eingliederungsfrage stellte die IV-Stelle der Versicherten
mit Vorbescheid vom 6. Juli 2006 in Aussicht, dass die laufende Rente bei einem
Invaliditätsgrad von 21 % (0.6 mal 16 % und 0.4 mal 30 %) aufgehoben werde. Sofern
sie ernsthaft an beruflichen Massnahmen interessiert sei, könne sie sich für die
Arbeitsvermittlung wieder melden (IV-act. 110).
B.l Der Rechtsvertreter der Versicherten wandte sich am 8. September 2006 gegen die
beabsichtigte Fallerledigung und beantragte im Hauptstandpunkt die Zusprache einer
ganzen Invalidenrente (IV-act. 115-1 ff./14). Wie der behandelnde Dr. med. C._,
Spezialarzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, am 8. August 2006 berichtet
habe, sei die Versicherte für die bisherige oder eine adaptierte ausserhäusliche
Tätigkeit zu 100 % und für den Haushalt zu 50 % arbeitsunfähig (IV-act. 115-7 f./14).
Eventuell sei eine ergänzende psychiatrische Begutachtung anzuordnen, da sich Dr.
C._ und die Paracelsus-Klinik (am 4. November 2005 und 7. September 2006) gegen
die Annahmen des MEDAS-Psychiaters Dr. med. D._, Psychiatrie und
Psychotherapie FMH, gewandt hätten. Sofern bei den weiteren Abklärungen ein
Invaliditätsgrad festgestellt werde, der nicht Anspruch auf eine "Teilrente" gebe,
müssten der Versicherten mindestens die gesetzlichen Eingliederungsmassnahmen
gewährt werden, da doch bereits im ersten MEDAS-Gutachten von einer Umschulung
gesprochen worden sei. Diesbezüglich sei eine Kontaktaufnahme bis heute nicht
erfolgt.
B.mMit Verfügung vom 30. November 2006 stellte die IV-Stelle des Kantons St. Gallen
den Rentenanspruch wie angekündigt ein (auf den 31. Januar 2007). Die zusätzlichen
medizinischen Unterlagen enthielten keine neuen Tatsachen, die Restarbeitsfähigkeit
werde lediglich anders eingeschätzt. Der MEDAS-Beurteilung komme mehr Gewicht zu
als derjenigen der behandelnden Ärzte. Zum Antrag auf berufliche Massnahmen nahm
die Verwaltung keine Stellung (IV-act. 118).
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C.
Gegen diese Verfügung richtet sich die von Rechtsanwalt lic. iur. Robert Baumann für
die Betroffene am 4. Januar 2007 erhobene Beschwerde. Der Rechtsvertreter der
Beschwerdeführerin beantragt, die angefochtene Verfügung aufzuheben und ihr mit
Wirkung ab wann rechtens, allerspätestens ab September 2002, und über den
31. Dezember 2006 hinaus und bis auf weiteres eine ganze Invalidenrente
zuzusprechen, eventualiter weitere medizinische Abklärungen vorzunehmen,
subeventualiter Eingliederungsmassnahmen zu gewähren. Ausserdem sei die
unentgeltliche Rechtspflege zu bewilligen. In der Beschwerdeergänzung vom 5.
Februar 2007 legt der Rechtsvertreter dar, die Beschwerdeführerin sei zu 100 %,
jedenfalls aber beträchtlich höher arbeitsunfähig, als die Beschwerdegegnerin
annehme. Selbst wenn eine Arbeitsunfähigkeit in einem Büro von rund 40 % (recte
wohl: 60 %, so von A._ am 4. November 2005 attestiert) im Austausch gegen die
Haushaltarbeitsfähigkeit anzunehmen wäre, ergäbe sich immer noch ein
Invaliditätsgrad von 70 %. Die Feststellungen von Dr. C._ würden mit jenen von A._
übereinstimmen. Sie seien aktueller als die MEDAS-Beurteilung und beruhten auf einer
langen Behandlungs- und Beobachtungszeit. Die MEDAS habe sich mit der
abweichenden Beurteilung von Dr. C._ nicht auseinandergesetzt und ihr Gutachten
sei daher unvollständig. Die Verdachtsmomente für eine Konversionsneurose seien
nicht abgeklärt worden. Da eine dem psychiatrischen Anteil entsprechende
Arbeitsunfähigkeit von nur 30 % angegeben worden sei, obwohl unter den
Hauptdiagnosen praktisch ausschliesslich solche körperlicher Art erwähnt seien,
müsse angenommen werden, dass die Wechselwirkungen von organischen und
psychischen Leiden nicht berücksichtigt worden seien. Bei der Invaliditätsbemessung
sei im Hinblick auf das Invalideneinkommen ein Maximalabzug am Platz. Die
Beschwerdeführerin würde ausserdem zu beruflichen Massnahmen Hand bieten. Sie
sei ausgebildete Krankenschwester und erfülle die Voraussetzungen beispielsweise
einer Umschulung. Solche Massnahmen seien daher umfassend zu prüfen; sie lediglich
auf die Arbeitsvermittlung zu reduzieren, gehe nicht an.
D.
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In ihrer Beschwerdeantwort vom 7. März 2007 beantragt die Beschwerdegegnerin die
Abweisung der Beschwerde. Aus dem Umstand, dass die Beschwerdeführerin eine
ganze Rente beantrage, sei zu schliessen, dass sie sich für nicht eingliederungsfähig
halte. Der Subeventualantrag der Beschwerdeführerin halte sich, weil die angefochtene
Verfügung einzig die Invalidenrente thematisiere, nicht an den Anfechtungsgegenstand.
Bezüglich der beantragten Eingliederungsmassnahmen sei deshalb nicht auf die
Beschwerde einzutreten. Aus somatischer Sicht ergebe sich eine Einschränkung der
Arbeitsfähigkeit einzig aus der Untergewichtigkeit und der Dekonditionierung. Deshalb
bestehe volle Arbeitsunfähigkeit allein für körperlich schwere Arbeit. Auf die
pessimistische Sichtweise von A._ könne nicht abgestellt werden. Die Ärztin ohne
Doktor- und Facharzttitel sei nur beschränkt qualifiziert, eine
Arbeitsunfähigkeitsschätzung abzugeben. Die beiden Berichte von Dr. C._ seien
ziemlich rudimentär und würden sich schwergewichtig auf die subjektiven Angaben der
Beschwerdeführerin abstützen. Sie würden weder Anamnese noch Befunde enthalten.
Der Psychiater begründe seine von der MEDAS abweichende Beurteilung nicht. Das
zweite MEDAS-Gutachten habe sich deshalb nicht damit auseinanderzusetzen
brauchen. Weder A._ noch Dr. C._ hätten objektiv feststellbare Gesichtspunkte
vorgebracht, die bei der Begutachtung unerkannt geblieben wären. Das MEDAS-
Gutachten gebe keine Momentaufnahme wieder, seien doch Vorakten und Anamnese
berücksichtigt worden. Eine Konversionsneurose wäre von vornherein nicht
invalidisierend. Es sei unsicher, ob sich der Gesundheitszustand der
Beschwerdeführerin seit der Verfügung vom 13. Juni 2002 erheblich verbessert habe.
Es könne aber offen bleiben, ob die Anpassungsvoraussetzungen gegeben seien, falls
die angefochtene Verfügung mit der substituierten Begründung geschützt werden
könne, dass die Wiedererwägungsvoraussetzungen erfüllt seien. Die ursprüngliche
Rentenzusprache könne mittels einer Wiedererwägung aufgehoben werden. Sie beruhe
auf einem rechtswidrigen Einkommensvergleich und ungenügenden medizinischen
Unterlagen und sei zweifellos unrichtig. Denn der Einkommensvergleich habe allein die
bisherige Tätigkeit betroffen. Die Arbeitsfähigkeit in einer zumutbaren Arbeit sei nicht
geprüft und hierzu seien keine medizinischen Berichte eingeholt worden. Der Bericht
von A._ tauge ferner nicht als Grundlage für eine Rentenzusprechung. Das
Invalideneinkommen betrage - bei einem unbestrittenen Valideneinkommen als
Krankenpflegerin von Fr. 41'256.-- - Fr. 34'009.--, da ein Abzug nicht vorzunehmen sei.
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Die Einschränkung mache somit 18 %, gewichtet bei 60 % Erwerbstätigkeit 11 % aus.
Zusammen mit dem Teilinvaliditätsgrad von 16 % (0.4 mal 40 %) im Haushalt ergebe
sich insgesamt ein Invaliditätsgrad von 27 %.
E.
Mit Entscheid vom 27. März 2007 hat das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen
die aufschiebende Wirkung der Beschwerde, welche die Verwaltung entzogen hatte,
wieder hergestellt. Nach summarischer Prüfung seien die Prozessaussichten gut, da
die angefochtene Verfügung gegen den Grundsatz verstosse, dass auch vor einer
Rentenrevision die Eingliederungsfrage zu prüfen sei. Das Bundesgericht trat auf eine
hiergegen gerichtete Beschwerde nicht ein.
F.
Mit Schreiben vom 11. Juli 2007 setzte sich die Beschwerdegegnerin für eine
beförderliche Behandlung und gegen eine allfällige weitere
Fristerstreckungsbewilligung zur Einreichung der Replik ein. Im Übrigen erklärte sie, sie
habe in der Verfügung klar zum Ausdruck gebracht, dass ein über die
Arbeitsvermittlung hinausgehender Anspruch auf berufliche Massnahmen verneint
werde. Andernfalls wäre es dem Gericht verwehrt, den Streitgegenstand auf die
Eingliederungsfrage auszudehnen. Der Grundsatz "Eingliederung vor Rente" greife in
erster Linie dann, wenn eine Zusprechung oder Erhöhung in Frage stehe. Da vorliegend
eine Aufhebung der Rente angeordnet worden sei, trete dieser Grundsatz in den
Hintergrund. Durch den Aufschub der Anpassung würde das Ziel, die Auszahlung nicht
mehr gerechtfertigter Rentenleistungen zu verhindern, ins Gegenteil verkehrt. Denn
eine nicht mehr geschuldete Rente müsste bis zum Abschluss der
Eingliederungsmassnahmen weiter ausbezahlt werden. Die noch nicht vollzogene
Eingliederung würde einer Rentenaufhebung aber nur dann entgegenstehen, wenn die
versicherte Person erst nach Abschluss der Massnahmen in der Lage wäre, ein
rentenausschliessendes oder -herabsetzendes Einkommen zu erzielen. Die
Beschwerdeführerin könne auch ohne Eingliederung ein rentenausschliessendes
Einkommen erzielen.
G.
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Der Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin gab mit Eingabe vom 19. Juli 2007
bekannt, diese habe auf den 1. April 2007 im Sinne eines Arbeitsversuchs eine Stelle
als Krankenpflegerin mit einem Pensum von 60 % angetreten. Während der Probezeit
von drei Monaten sei sie dabei oft an ihre Grenze gestossen. Sie hoffe nun, dass der
unlängst verbesserte Gesundheitszustand anhalte.
H.
Mit Replik vom 25. Juli 2007 macht der Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin
geltend, aus ihrem Antrag auf eine ganze Rente könne nicht geschlossen werden, sie
halte sich nicht für eingliederungsfähig. Im Gegenteil habe sie sich zu
Eingliederungsmassnahmen vernehmen lassen. Dem MEDAS-Gutachten komme nicht
mehr Gewicht zu als den Berichten von A._ und Dr. C._. A._ sei schweizerisch
diplomierte Ärztin mit Staatsexamen und mit langer Berufserfahrung. Ihre Berichte
seien auch nicht rudimentär. Dr. C._ habe neue Tatsachen vorgebracht, habe er
doch zusätzlich zu den auf der MEDAS gestellten psychiatrischen Diagnosen eine
Neurasthenie mit phasenweise subdepressiven Verstimmungen und Adynamie
diagnostiziert. Ob eine Beurteilung als Momentaufnahme zu betrachten sei, hänge
nicht von der Kenntnis der Vorakten, sondern von den Gesprächs- oder
Untersuchungsmöglichkeiten ab. Die Voraussetzungen einer Wiedererwägung seien
klar zu verneinen. Die Beschwerdegegnerin gelange mit 27 % zu einem höheren
Invaliditätsgrad als in der Verfügung. Die Voraussetzungen für
Eingliederungsmassnahmen seien gegeben. Im Unterschied zur Beschwerdeantwort
argumentiere die Beschwerdegegnerin nun, sie habe die beruflichen Massnahmen in
der angefochtenen Verfügung thematisiert. Die Beschwerdeführerin habe sich - nicht
zuletzt aus finanzieller Not, da auch ihr Ehegatte erkrankt und seit mehreren Monaten
arbeitsunfähig sei - um eine Stelle bemüht, und zwar um eine solche als
Krankenpflegerin, weil sie sich dort die grössten Chancen ausgerechnet habe. Die von
der Beschwerdegegnerin offerierte Arbeitsvermittlung sei bis dahin nicht umgesetzt
worden. Aus dem Arbeitsversuch habe sich erfreulicherweise eine Festanstellung
entwickelt. Daraus dürfe aber nicht etwa abgeleitet werden, die Beschwerdeführerin
habe schon zur Zeit des Erlasses von Vorbescheid und Verfügung nur noch geringe
Einschränkungen in der Erwerbsfähigkeit gehabt. Der Gesundheitszustand habe sich
erst im Frühjahr 2007 verbessert, was die ärztlichen Zeugnisse zeigten.
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I.
In ihrer Duplik vom 10. September 2007 bringt die Beschwerdegegnerin vor, die
Beschwerdeführerin erleide keine relevante Erwerbseinbusse mehr und es sei
offensichtlich, dass eine Rente nicht geschuldet sei. Eine mögliche Rentenrevision auf
den 1. August 2007 sei nicht Gegenstand des vorliegenden Verfahrens. Sie (die
Beschwerdegegnerin) habe im Revisionsverfahren auf Gesuch hin die Rente aufgrund
der veränderten Situation eingestellt. Wolle man dagegen die Ansicht vertreten, es
habe sich keine relevante Veränderung ergeben, liege der Schluss nahe, die
ursprüngliche Rentenzusprache sei falsch gewesen. Es sei tatsächlich von einer
ursprünglich offensichtlich falschen Verfügung auszugehen. Nach der
höchstrichterlichen Rechtsprechung sei es zulässig, die Begründung zu substitutieren
und nachträglich eine Wiedererwägung anzunehmen. Der Beschwerdeführerin sei es
offensichtlich möglich, in ihrer bisherigen Tätigkeit ein Pensum von 60 % zu leisten.
Das zeige, dass die MEDAS-Begutachtung klar zu pessimistisch gewesen sei. Die
behauptete, in keiner Weise belegte leichte Verbesserung des Gesundheitszustandes
sei keine hinreichende Erklärung dafür, dass nun plötzlich doch eine Arbeit möglich sei.
Mit Sicherheit werde sich die Beschwerdeführerin nun nicht mehr auf die
Arbeitsfähigkeitsschätzungen der behandelnden Ärzte berufen können. Es sei davon
auszugehen, dass sich der Gesundheitszustand seit der zweiten MEDAS-
Begutachtung nicht relevant verändert habe. In beweisrechtlicher Hinsicht sei eine
wesentliche Änderung eingetreten, indem zu den ärztlichen Schätzungen das Faktum
der tatsächlich gezeigten Leistungsfähigkeit getreten sei. Es rechtfertige sich deshalb
die Annahme, der Beschwerdeführerin sei stets möglich gewesen, in einem Teilpensum
auf ihrem Beruf zu arbeiten. Aufgrund der veränderten Beweislage zeige sich
ausserdem, dass berufliche Massnahmen nicht angezeigt seien. Diese Frage erübrige
sich.

Erwägungen:
1.
Die Beschwerdeführerin bezog aufgrund einer formell rechtskräftig gewordenen
Verfügung vom 13. Juni 2002 eine halbe Invalidenrente bei einem Invaliditätsgrad von
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51 %, bemessen nach der gemischten Methode bei einer Aufteilung in 30 % Erwerb
und 70 % Haushalt und mit einer vollständigen Arbeitsunfähigkeit im Erwerbsbereich.
Bereits nach drei Monaten, am 30. September 2002, liess sie ein Anpassungsgesuch
stellen, auf welches die IV-Stelle bei genauerem Hinsehen nicht hätte eintreten müssen,
da sich weder gesundheitlich noch erwerblich eine Veränderung ergeben hatte.
Nachdem in den folgenden Jahren in ärztlichen Verlaufsberichten seit 2003 von einer
langsamen Verbesserung berichtet worden ist, war die Einleitung eines
Revisionsverfahrens von Amtes wegen ab 2003 ex post gesehen vertretbar. Die
Beschwerdegegnerin veranlasste eine Abklärung an Ort und Stelle und zwei MEDAS-
Abklärungen. Mit der angefochtenen Verfügung vom 30. November 2006 stellte sie den
Rentenanspruch der Beschwerdeführerin auf Ende Januar 2007 ein. Diese Anordnung
bildet den Hauptstreitgegenstand.
2.
2.1 Nach Art. 28 Abs. 1 IVG (in der bis 31. Dezember 2003 gültig gewesenen Fassung)
besteht der Anspruch auf eine ganze Invalidenrente, wenn die versicherte Person
mindestens zu zwei Dritteln, derjenige auf eine halbe Rente, wenn sie wenigstens zur
Hälfte invalid ist. Liegt ein Invaliditätsgrad von mindestens 40 % vor, so besteht
Anspruch auf eine Viertelsrente oder, sofern ein Härtefall gegeben ist, auf eine halbe
Rente (Art. 28 Abs. 1 IVG). Nach dem aktuellen Art. 28 Abs. 1 IVG besteht der
Anspruch auf eine ganze Invalidenrente, wenn die versicherte Person mindestens zu
70 %, derjenige auf eine Dreiviertelsrente, wenn sie mindestens zu 60 % invalid ist. Bei
einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 % besteht Anspruch auf eine halbe Rente
und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 % Anspruch auf eine Viertelsrente.
2.2 Ändert sich der Invaliditätsgrad einer Rentenbezügerin oder eines Rentenbezügers
erheblich, so wird die Rente von Amtes wegen oder auf Gesuch hin für die Zukunft
entsprechend erhöht, herabgesetzt oder aufgehoben (Art. 17 Abs. 1 ATSG). Anlass zur
Rentenrevision gibt nach der auch unter dem ATSG massgeblichen Rechtsprechung
jede wesentliche Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen, die geeignet ist, den
Invaliditätsgrad und damit den Rentenanspruch zu beeinflussen. Die Invalidenrente ist
nicht nur bei einer wesentlichen Veränderung des Gesundheitszustandes, sondern
auch dann revidierbar, wenn sich die erwerblichen Auswirkungen des an sich gleich
bis
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gebliebenen Gesundheitszustandes erheblich verändert haben (BGE 130 V 349 f.
E. 3.5). Eine bloss unterschiedliche Beurteilung eines im Wesentlichen gleich
gebliebenen Sachverhaltes stellt dagegen praxisgemäss keine revisionsbegründende
Änderung dar (BGE 112 V 372 E. 2b; SVR 1996 IV Nr. 70 S. 203). Ob eine
revisionsbegründende Änderung eingetreten ist, beurteilt sich nach einer neuen
Rechtsprechung durch Vergleich des Sachverhalts, wie er im Zeitpunkt der letzten (der
versicherten Person eröffneten) rechtskräftigen Verfügung bestand, welche auf einer
materiellen Prüfung des Rentenanspruchs mit rechtskonformer Sachverhaltsabklärung,
Beweiswürdigung und Durchführung eines Einkommensvergleichs (bei Anhaltspunkten
für eine Änderung in den erwerblichen Auswirkungen des Gesundheitszustands) beruht
(BGE 133 V 108), mit demjenigen zur Zeit der streitigen Neubeurteilung (BGE 130 V 351
E. 3.5.2; BGE 125 V 369 E. 2).
2.3 Nach Art. 88a IVV ist eine anspruchsbeeinflussende Änderung bei einer
Verschlechterung der Erwerbsfähigkeit zu berücksichtigen, sobald sie ohne
wesentliche Unterbrechung drei Monate angedauert hat (Abs. 2), bei einer
Verbesserung von dem Zeitpunkt an, in dem angenommen werden kann, dass sie
voraussichtlich längere Zeit dauern wird, in jedem Fall nachdem sie ohne wesentliche
Unterbrechung drei Monate angedauert hat und voraussichtlich weiterhin andauern
wird (Abs. 1). $
2.4 Die Ermittlung des Invaliditätsgrades erfolgt im Revisionsverfahren im Übrigen
nach den allgemeinen, für die Invaliditätsbemessung geltenden Vorschriften (Rz 5015
des vom Bundesamt für Sozialversicherungen erlassenen Kreisschreibens über
Invalidität und Hilflosigkeit in der Invalidenversicherung = KSIH). Für die Bestimmung
des Invaliditätsgrades im Zusammenhang mit Geldleistungen wird nach Art. 16 ATSG
das Erwerbseinkommen, das die versicherte Person durch eine ihr zumutbare Tätigkeit
bei ausgeglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte (Invalideneinkommen), in
Beziehung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht
invalid geworden wäre (Valideneinkommen; sog. allgemeine Methode). Versicherte
Personen mit vollendetem 20. Altersjahr (Art. 5 Abs. 1 IVG), die vor der
Beeinträchtigung ihrer körperlichen oder geistigen Gesundheit nicht erwerbstätig waren
und denen eine Erwerbstätigkeit nicht zugemutet werden kann, gelten gemäss Art. 8
Abs. 3 ATSG als invalid, wenn eine Unmöglichkeit vorliegt, sich im bisherigen
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Aufgabenbereich zu betätigen (vgl. auch Art. 28 Abs. 2 IVG; spezifische Methode,
namentlich für im Haushalt tätige versicherte Personen). Bei Versicherten, die nur zum
Teil erwerbstätig sind, wird für diesen Teil die Invalidität nach Art. 16 ATSG festgelegt.
Waren sie daneben in einem Aufgabenbereich nach Art. 8 Abs. 3 ATSG tätig, so wird
die Invalidität für diese Tätigkeit nach Art. 28 Abs. 2 IVG festgelegt. In diesem Falle
sind die Anteile der Erwerbstätigkeit und der Tätigkeit im andern Aufgabenbereich
festzulegen und es ist der Invaliditätsgrad entsprechend der Behinderung in beiden
Bereichen zu bemessen (Art. 28 Abs. 2 IVV; gemischte Methode).
3.
Bei der Zusprechung der Rente am 13. Juni 2002 war die Beschwerdegegnerin nach
der Aktenlage davon ausgegangen, dass die Beschwerdeführerin zu jeglicher
ausserhäuslichen Erwerbstätigkeit nicht in der Lage sei. Unter medizinischem
Gesichtspunkt bildete Basis hierfür der Arztbericht der Paracelsus Klinik (A._) vom
3. August 2001. Die Invaliditätsbemessung war nach der gemischten Methode bei einer
Aufteilung in 30 % Erwerbsarbeit und 70 % Haushaltarbeit erfolgt. Auch wenn hinterher
die Unzumutbarkeit jeglicher ausserhäuslichen Tätigkeit in Frage gestellt wurde, sieht
das Gericht sich nicht veranlasst, die ursprüngliche Rentenzusprache als zweifellos
unrichtig zu betrachten. Die seinerzeitigen aktenmässig dokumentierten Verhältnisse
liessen die damalige Schlussfolgerung der IV als vertretbar erscheinen, bis auf weiteres
stelle jede ausserhäusliche Tätigkeit eine Überforderung dar.
4.
4.1 Aufgrund des Arztberichts von Dr. B._ vom 23. Januar 2003 war von einer
langsamen Verbesserung des Gesundheitszustands und damit vom Eintritt einer
(damals im Umfang noch unbestimmten) Teilarbeitsfähigkeit für eine angepasste
ausserhäusliche Tätigkeit auszugehen. A._ erachtete eine solche Tätigkeit allerdings
am 5. Dezember 2003 unter Hinweis darauf, dass die Beschwerdeführerin selbst nicht
den Haushalt ohne Unterstützung führen könne, für nicht zumutbar. Eine MEDAS-
Begutachtung (samt psychiatrischem Consilium) vom Juli 2005 bestätigte indessen
eine Teilarbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin in einer angepassten Tätigkeit. Aus
somatischer Sicht wurde dort eine qualitative Einschränkung festgestellt, indem leichte
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bis höchstens mittelschwere körperliche Tätigkeiten - damals ohne Feinarbeiten,
Lastenheben und andauernde Arbeit mit Dorsalflexion im linken Handgelenk - in Frage
kämen. Aus psychiatrischer Sicht bestehe eine um etwa 30 % verminderte
Leistungsfähigkeit. Eine Umschulung sei zumutbar. Im zweiten MEDAS-Gutachten vom
April 2006, das sich auf ein orthopädisches und ein psychiatrisches Consiliargutachten
stützte, wurde dargelegt, dass polydisziplinär ab Januar 2003 von einer um rund 30 %
eingeschränkten Arbeitsfähigkeit in adaptierter Tätigkeit ausgegangen werden könne.
Für eine frühere Zeit sei von gänzlicher Arbeitsunfähigkeit auszugehen. Als
Krankenpflegerin sei die Beschwerdeführerin immer noch voll arbeitsunfähig.
Orthopädisch betrachtet lägen keine Diagnosen vor, die eine Arbeitsunfähigkeit als
Hausfrau oder Krankenpflegerin bewirkten, doch bestünden erhebliche konditionelle
Defizite. Für die Tätigkeit als Pflegerin sei auch die Konstitution der Beschwerdeführerin
nicht ideal. Einer Wiederaufnahme der beruflichen Tätigkeit müsste eine Trainingsphase
mit vermehrter körperlicher Aktivität vorausgehen (vgl. IV-act. 103-23/38). Gegen diese
Beurteilung führt die Beschwerdeführerin jene von Dr. C._ und von A._ an. In einem
Bericht vom 10. Februar 2006 hatte Dr. C._ erklärt, er halte die Beschwerdeführerin
für zu 50 %, für eine Arbeit ausser Hauses gar für zu 100 % arbeitsunfähig. Hieran hielt
er am 8. August 2006 fest. A._ hatte am 4. November 2005 dafürgehalten, eine
Bürotätigkeit wäre - im Austausch gegen die Haushaltarbeit - zu höchstens 40 %
möglich. In Anbetracht der eingehenden Abklärungen durch die MEDAS und der
Stellungnahme von A._ kann davon ausgegangen werden, dass für eine angepasste
Tätigkeit eine gewisse Arbeitsfähigkeit im Zeitablauf wieder entstanden ist, so dass an
eine entsprechende Eingliederung zu denken war. Da keine Änderung in der Aufteilung
der Tätigkeitsbereiche zu berücksichtigen war, zeichnete sich damals entgegen dem
Antrag der Beschwerdeführerin sicher kein Grund ab, den Rentenanspruch anzuheben.
4.2 Nun ist im Verfahren bekannt geworden, dass die Beschwerdeführerin vier Monate
nach Erlass der angefochtenen Verfügung vom 30. November 2006 per 1. April 2007
eine Anstellung in ihrem erlernten Beruf als Krankenpflegerin mit einem Pensum von
60 % angetreten hat. Für das vorliegende Verfahren ist diese tatsächliche
Sachverhaltsentwicklung (Stellenantritt am 1. April 2007) nur, aber immerhin dann von
Bedeutung, wenn sie annehmen lässt, dass sich der Gesundheitszustand der
Beschwerdeführerin bereits zu einem Zeitpunkt vor dem 30. November 2006 so
verbessert hat, dass eine auf Dauer zumutbare Arbeitstätigkeit im bisherigen Beruf
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wieder möglich war. Denn für die richterliche Beurteilung sind grundsätzlich die
tatsächlichen Verhältnisse massgebend, wie sie bis zum Zeitpunkt der angefochtenen
Verwaltungsverfügung bestanden haben (BGE 121 V 366 E. 1b; BGE 125 V 150 E. 2c).
Auch Tatsachen, die sich erst später verwirklichen, sind jedoch insoweit zu
berücksichtigen, als sie mit dem Streitgegenstand in engem Sachzusammenhang
stehen und geeignet sind, die Beurteilung im Zeitpunkt des Verfügungserlasses zu
beeinflussen (nicht veröffentlichter Entscheid des Eidgenössischen
Versicherungsgerichts i/S. N.T.-A. vom 22. März 2001; vgl. BGE 99 V 102). Hat im
Verfügungszeitpunkt vom 30. November 2006 eine zumutbare Arbeitsfähigkeit bereits
drei Monate angedauert, muss die verfügte Rentenrevision aus medizinischer Sicht als
gerechtfertigt betrachtet werden.
4.3 Das Gericht hält eine Rückweisung zur ergänzenden Abklärung in diesem Punkt
nach der Aktenlage für überflüssig. Die letzte umfassende medizinische Abklärung auf
der MEDAS war im April 2006 erfolgt. Die vorhandenen späteren Berichte der
behandelnden Ärzte deuten keine signifikante Verbesserung an. Seit September 2006
sind keine medizinischen Einschätzungen der Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin
mehr dokumentiert. Bei Erstattung der Replik im Juli 2007 hatte die
Beschwerdeführerin die Anstellung nach der Aktenlage aber immer noch inne. Auf der
einen Seite kann daraus geschlossen werden, dass die Beschwerdeführerin seit April
2007 eine zumutbare Tätigkeit im rentenausschliessenden Umfang ausübt. Da die
Renteneinstellung auf Ende Januar 2007 angeordnet ist, bleibt die Frage einer schon
früher eingetretenen Zumutbarkeit lediglich für die Periode Februar und März 2007
offen. Von medizinischer Seite wird schon seit 2003 von einer möglicherweise
erheblichen wiedergewonnenen ausserhäuslichen Leistungsfähigkeit gesprochen. Sie
blieb bis im August 2006 zwar bestritten. Jedenfalls für eine adaptierte ausserhäusliche
Tätigkeit hat die zweite MEDAS-Begutachtung im April 2006 aber überzeugend eine
70-prozentige Leistungsfähigkeit angenommen. Weniger überzeugend ist dagegen
offensichtlich das Zugeständnis einer vollen Leistungseinschränkung im Pflegeberuf
ausgefallen. Noch bis in den September 2006 ist in allen ärztlichen Stellungnahmen
genau die jetzt angetretene ausserhäusliche Arbeit einhellig als unzumutbar betrachtet
worden. Hier muss wohl eine offensichtliche Fehleinschätzung vorliegen. Das ist
aufgrund der bis zuletzt nicht eindeutig eruierten Ursachen der anhaltenden
Leistungseinschränkungen auch nicht verwunderlich. Einzig der orthopädische
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Begutachter hat aus seiner Sicht im April 2006 den Eindruck gehabt, die
Arbeitsfähigkeit als Krankenpflegerin sei zumutbar.
4.4 Bei diesen Verhältnissen darf ohne Willkür angenommen werden, dass die im April
2007 wiederaufgenommene Berufstätigkeit nicht erst seit eben diesem Zeitpunkt
zumutbar war. Vielmehr hat sich die entsprechende gesundheitliche Verbesserung
offensichtlich mehrere Monate früher eingestellt und damit den Entschluss zur
Arbeitsaufnahme bewirken können. Daher ist insgesamt die
Renteneinstellungsverfügung vom 30. November 2006 als gerechtfertigt zu betrachten.
Das Gericht verkennt nicht, dass die Beschwerdeführerin bei der Arbeitsaufnahme
möglicherweise aus finanzieller Bedrängnis faktisch auf eine Wiedereingliederung in
eine leichtere Tätigkeit verzichtet hat. Die gewonnene Festanstellung ist aber nach der
Aktenlage rechtlich als geglückte Wiedereingliederung zu behandeln, und es bestehen
keine Anhaltspunkte für eine aktuelle Überforderung, wie sie ärztlicherseits im Vorjahr
immer wieder postuliert worden war.
5.
Die Beschwerdegegnerin hat die Rente der Beschwerdeführerin aufgehoben, weil sie
ihr im Erwerbsteil ein Einkommen aus (irgend)einer (höchstens) mittelschweren
Hilfstätigkeit (nach statistischen Erhebungen, Niveau 4; z.B. wohl ungelernte
Büroarbeit) als Invalideneinkommen angerechnet hat. Diese Begründung war
unzutreffend. Es geht nicht ohne weiteres an, einer ausgebildeten Krankenpflegerin im
Einkommensvergleich einen Lohn aus einer Hilfstätigkeit als zumutbares
Invalideneinkommen anzurechnen. Ein Invalideneinkommen aus einer anderen als der
bisherigen Tätigkeit hätte ihr erst entgegengehalten werden können, wenn ihr eine
solche zumutbar geworden, d.h. wenn sie bereits in eine solche - mit der bisherigen
ungefähr gleichwertige - Tätigkeit integriert gewesen wäre. So lange die Invalidität der
Beschwerdeführerin aber noch bezogen auf ihre Arbeit im erlernten Beruf zu
bestimmen und sie dort noch in einem Ausmass arbeitsunfähig war, das insgesamt
eine rentenbegründende Invalidität bedeutete, durfte keine Aufhebung der Rente
erfolgen. Der Anspruch auf eine Rente besteht so lange weiter, als die bestehende
Erwerbsunfähigkeit nicht (oder noch nicht) mit geeigneten Eingliederungsmassnahmen
(vgl. ZAK 1980 S. 508) tatsächlich behoben oder rentenausschliessend verringert
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werden konnte. - Indessen erweist sich die Revision aus den erwähnten anderen
Gründen als gerechtfertigt. Die Eingliederungsfrage hatte sich schon im
Verfügungszeitpunkt erledigt, da - wie sich nach dem Dargelegten im Nachhinein zeigte
- mit der Wiederaufnahme der Pflegetätigkeit gerechnet werden durfte.
6.
6.1 Im Sinne der vorstehenden Erwägungen ist die Beschwerde abzuweisen.
6.2 Nach Art. 69 Abs. 1 IVG ist das Beschwerdeverfahren bei Streitigkeiten um die
Bewilligung oder die Verweigerung von IV-Leistungen vor dem kantonalen
Versicherungsgericht kostenpflichtig. Die Kosten werden nach dem Verfahrensaufwand
und unabhängig vom Streitwert im Rahmen von 200 bis 1000 Franken festgelegt. Die
Beschwerdeführerin hat ein Gesuch um unentgeltliche Rechtspflege und
Rechtsverbeiständung gestellt. Die belegten Einkommens- und Vermögensverhältnisse
beweisen keine Prozessarmut, die es der Beschwerdeführerin nicht erlauben würde,
aus den laufenden Einkünften der Familie die Gerichtsgebühr und eine anwaltliche
Vertretung zu finanzieren. Das Gesuch muss daher abgewiesen werden. Die Kosten der
Zwischenverfügung vom 27. März 2007 betreffend die aufschiebende Wirkung im
Umfang von Fr. 200.-- hat die Beschwerdegegnerin zu bezahlen. Dieses
Zwischenverfahren betreffend schuldet sie der Beschwerdeführerin auch eine
Parteientschädigung, die mit Fr. 200.-- pauschal (einschliesslich MWSt und
Barauslagen) zu beziffern ist. Was die Gerichtskosten im Hauptverfahren betrifft, so
sind sie auf Fr. 600.-- festzulegen und der Beschwerdeführerin aufzuerlegen.
Demgemäss hat das Versicherungsgericht
im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 53 GerG