Decision ID: 4f8ab38e-caf2-4552-9a3a-b4e00c425b61
Year: 2022
Language: de
Court: ZH_SVG
Chamber: ZH_SVG_001
Canton: ZH
Region: Zürich
Law Area: social_law

Sachverhalt:
1.
1.1
X._
, geboren 1968,
erlernte den Beruf der Confiserie-Verkäuferin, absolvierte eine Handelsschule und war seit 1990 im kaufmännischen Bereich tätig (
Urk.
7/4
Ziff.
6.2). Am 10. März 2006
meldete
sie
sich unter
Hinweis auf
eine Rückenoperation zum Bezug von Leistungen der Eidgenössischen Invaliden
versicherung an (
Urk.
11/4
Ziff.
7).
Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons St. Gallen
, IV-Stelle,
klärte die erwerblichen und medizinischen Verhäl
tnisse ab und veranlasste eine p
olydisziplinäre Abklärung in der MEDA
S
Y._
(Gutachten vom 12.
September 2006 [
Urk.
11/27]).
Mit Verfügung vom 2
5.
Juli 2007 sprach die IV-Stelle der Versicherten
mit Wirkung ab
1.
Dezember 2006
eine halbe Rente zu (
Urk.
11/67).
Anlässlich des im
September 2008
eingeleiteten Rentenrevisionsverfahren
s
(
Urk.
11/74)
veranlasste die IV-Stelle eine
Verlaufsbegutachtung
in der M
EDAS
Y._
(Gutachten vom 2
2.
Oktober 2009 [
Urk.
11/10
2
])
. Mit Mitteilung vom 1
2.
Januar 2011 erteilte die IV-Stelle Kostengutsprache für eine
berufliche Abklärung für die Zeit
vom
3.
Januar bis 1.
April 2011
in der Einric
htung Z._
, welche am 2
8.
Februar 2011 vorzeitig abgebrochen
werden musste
(
Urk.
11/138
; Abschlussbericht vom 2
5.
März 2011 [
Urk.
11/145] und Mitteilung vom 1
6.
Juni 2011 [
Urk.
11/152]
).
Nach einer weiteren Verlaufsbegutachtung in der MEDAS
Y._
(Gutachten vom 2
4.
Januar 2013 [
Urk.
11/232]
mit
Ergänzungen vom
5.
September 2013 [
Urk.
11/248]
)
sprach die IV-Stelle der Versicherten mit Verfügungen vom 1
9.
März 2014 (
Urk.
7/263-264)
für die Zeit vom
1.
September 2008 bis
3
1.
Mai
2010
eine befristete
ganze Rente
zu mit anschliessender Reduktion auf wiederum eine halbe Rente
. Die dagegen erhobene Beschwerde (
Urk.
11/270)
wurde durch das Versicherungsgericht des Kantons
St. Gallen
abgeschrieben
,
nachdem es eine
reformatio
in
peius
angedroht hatte und die Beschwerde zurückgezogen w
orden war (Entscheid
e vom 8.
November 2016 [
Urk.
11/292
und
11/295
]
).
1.2
Am
2.
September 2019
ersuchte
die Versicherte
, welche
zwischenzeitlich
ihren Wohnsitz nach A._
verlegt hatte,
um eine Rentenerhöhung
unter Angabe einer
Verschlechterung ihres Gesundheitszustandes
(
Urk.
11/336)
.
Die
neu zuständige
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
,
zog
Berichte der behandel
nden Ärzte bei
und legte diese ihrem
regionalen ärztlichen Dienst (RAD)
zur
Stellungnahm
e
vor
(
Urk.
11/3
73/4
-5
). M
it Vorbescheid vom 1
1.
Januar 2021 (
Urk.
11/374)
stellte sie
die Abweisung des Gesuchs um Rentenerhöhung in
Aussicht.
Daran hielt sie nach erhobenen Einwand vom 1
9.
Februar 2021
(
Urk.
11/384)
mit Verfügung vom 2
4.
März 2021 (
Urk.
2) fest.
Ein
zwischenzeitlich eingereichte
s
Gesuch der Versicherten
zum Bezug einer
Hilflosenentschädigung
(
Urk.
11/357)
hatte
die IV-Stelle
nach Durchführung einer Haushaltsabklärung (
Urk.
11/371)
in
dem Sinne
gut
geheissen
, dass
sie
mit Verfügung vom 1
8.
Januar 2021 eine
Entschädigung
für
eine
Hilflosigkeit leichten Grades
zusprach
(
Urk.
11/
380
)
.
2.
Gegen die
Verfügung vom 2
4.
März 2021
(
Urk.
2) erhob die Versicherte am
4.
Mai 2021 Beschwerde und beantragte (
Urk.
1 S. 2),
diese sei aufzuheben und es sei
festzustellen, dass
sie
Anspruch auf eine g
anze Invalidenrente mit Wirkung ab dem
3.
September 2019 habe.
Eventualiter sei die Verfügung
aufzuheben
und die Angelegenheit im Sinne der Erwägungen an die Vorinstanz zurückzuweisen.
Die IV-Stelle beantragte in ihrer Beschwerdeantwort vom 1
0.
Juni 2021
(
Urk.
10)
die Abweisung der Beschwerde, was der Beschwerdeführerin am 1
4.
Juni 2021 zur Kenntnis gebracht wurde (
Urk.
12).
Das Gericht

zieht in Erwägung:
1.
1.1
Am 1. Januar 2022 sind die geänderten Bestimmungen des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG), der Verordnung über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSV), des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) sowie der Verordnung über die Invaliden
versicherung (IVV) in Kraft getreten.
In zeitlicher Hinsicht sind
vorbehältlich besonderer übergangsrechtlicher Rege
lungen
grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgebend, die bei Erfüllung des rechtlich zu ordnenden oder zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 146 V 364 E. 7.1, 144 V 210 E. 4.3.1, je mit Hinweisen). Da ferner das Sozialversicherungsgericht bei der Beurteilung eines Falles in der Regel auf den bis zum Zeitpunkt des Erlasses der streitigen Verfügung beziehungsweise des streitigen
Einspracheentscheids
eingetretenen Sachverhalt abstellt (BGE 144 V 210 E. 4.3.1, 132 V 215 E. 3.1.1, je mit Hinweisen), sind vorliegend die bis
31. Dezember 2021 gültig gewesenen Rechtsvorschriften anwendbar, die nach
folgend auch in dieser Fassung zitiert werden.
1.2
Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 ATSG). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurtei
lung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG).
1.3
Ändert sich der Invaliditätsgrad eines Rentenbezügers erheblich, so wird die Rente von Amtes wegen oder auf Gesuch hin für die Zukunft entsprechend erhöht, herabgesetzt oder aufgehoben (Art. 17 Abs. 1 ATSG). Anlass zur Rentenrevision gibt jede wesentliche Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen seit Zusprechung der Rente, die geeignet ist, den Invaliditätsgrad und damit den Rentenanspruch zu beeinflussen. Insbesondere ist die Rente bei einer wesent
lichen Änderung des Gesundheitszustandes revidierbar. Weiter sind, auch bei an sich gleich gebliebenem Gesundheitszustand, veränderte Auswirkungen auf den Erwerbs- oder Aufgabenbereich von Bedeutung (BGE 141V 9 E. 2.3, 134 V 131 E. 3). Ferner kann ein Revisionsgrund unter Umständen auch in einer wesentlichen Änderung hinsichtlich des für die Methodenwahl massgeblichen (hypothetischen) Sachverhalts bestehen (BGE 144 I 28 E. 2.2, 130 V 343 E. 3.5, 117 V 198 E. 3b, je mit Hinweisen). Hingegen ist die lediglich unterschiedliche Beurteilung eines im Wesentlichen gleich gebliebenen Sachverhalts im revisions
rechtlichen Kontext unbeachtlich (BGE 141 V 9 E. 2.3 mit Hinweisen). Weder eine im Vergleich zu früheren ärztlichen Einschätzungen ungleich attestierte Arbeitsunfähigkeit noch eine unterschiedliche diagnostische Einordnung des geltend gemachten Leidens genügt somit per se, um auf einen verbesserten oder verschlechterten Gesundheitszustand zu schliessen; notwendig ist in diesem Zusammenhang vielmehr eine veränderte Befundlage (Urteil des Bundesgerichts 9C_135/2021 vom 27. April 2021 E. 2.1 mit Hinweisen).
Liegt in diesem Sinne ein Revisionsgrund vor, ist der Rentenanspruch in recht
licher und tatsächlicher Hinsicht umfassend («allseitig») zu prüfen, wobei keine Bindung an frühere Beurteilungen besteht (BGE 141 V 9 E. 2.3; Urteil des Bundesgerichts 8C_144/2021 vom 27. Mai 2021 E. 2.3, je mit Hinweisen).
1.4
Zeitlicher Referenzpunkt für die Prüfung einer anspruchserheblichen Änderung bildet die letzte (der versicherten Person eröffnete) rechtskräftige Verfügung, welche auf einer materiellen Prüfung des Rentenanspruchs mit rechtskonformer Sachverhaltsabklärung, Beweiswürdigung und Durchführung eines Einkommens
vergleichs (bei Anhaltspunkten für eine Änderung in den erwerblichen Auswir
kungen des Gesundheitszustands) beruht; vorbehalten bleibt die Rechtsprechung zur Wiedererwägung und zur prozessualen Revision (BGE 133 V 108 E. 5.4)
.
1.5
Versicherungsträger und das Sozialversicherungsgericht haben die Beweise frei, das heisst ohne Bindung an förmliche Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Für das Beschwerdeverfahren bedeutet dies, dass das Sozialversicherungsgericht alle Beweismittel, unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden hat, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruches gestatten. Insbesondere darf es bei einander widersprechenden medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt (BGE 125 V 351 E. 3a).
Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob er für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der
Vorakten
(Anamnese) abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des Experten begründet sind. Zudem muss der Arzt über die notwendigen fachlichen Qualifikationen verfügen. Ausschlaggebend für den Beweiswert ist grundsätzlich weder die Herkunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a; Urteil des Bundesgerichts 8C_225/2021 vom 1
0.
Juni 2021 E. 3.2, je mit Hinweisen).
Den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärztinnen und Ärzte kommt nach der Rechtsprechung Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 134 V 231 E. 5.1 mit Hinweis auf BGE 125 V 351 E. 3b/
ee
). Trotz dieser grundsätzlichen Beweiseignung kommt den Berichten versicherungsinterner medizinischer Fachpersonen praxisgemäss nicht dieselbe Beweiskraft zu wie einem gerichtlichen oder im Verfahren nach Art. 44 ATSG vom Versicherungsträger veranlassten Gutachten unabhängiger Sachver
ständiger. Soll ein Versicherungsfall ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu
stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssig
keit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 142 V 58 E. 5.1; 139 V 225 E. 5.2; 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7).
2.
2.1
Die Beschwerdegegnerin
begründete die Ablehnung einer Rentenerhöhung damit
(
Urk.
2)
, dass
zur Beurteilung der gesundheitlichen Situation und deren Auswir
kungen auf die Leistungsfähigkeit bei
den
behandelnden Ärzten
verschiedene medizinische Berichte eingeholt worden seien. Die Abklärungen
hätten dabei ergeben, dass
unter
Berüc
ksichtigung der Gesamtsituation
(rheumatologisch, psychisch, kardiologisch, onkologisch) die Ausübung einer angepass
ten Tätigkeit weiterhin zu 50
%
möglich und zumutbar sei. Eine bleibende gesundheitliche Verschlechterung ab September 2019 sei nicht ausgewiesen. Dabei sei der regionale ärztliche Dienst (RAD) anhand der eingeholten Berichte in der Lage gewesen
,
eine versicherungsmedizinische Beurteilung abzugeben
,
und
dem RAD obliege auch die
Entscheidung
, ob
eine Begutachtung
zu
veranlassen sei
.
2.2
Die Beschwerdeführerin stellt
e
sich demgegenüber auf den Standpunkt (
Urk.
1
S. 4
ff.
), in der Verfügung vom 1
9.
März 2014 sei davon ausgegangen worden, dass aus psychiatrischer Sicht eine Erwerbsunfähigkeit von 50
%
bestehe.
Gemäss der seinerzeitigen Beurteilung
sei
davon auszugeh
en, dass die somatischen Beschwer
den lediglich im Umfang von 5
%
eine Erwerbsunfähigkeit begründet hätten, während die restlichen 50
%
Erwerbsunfähigkeit durch die psychischen Beschwerden begründet
gewesen
seien. Die Auffassung des RAD würde demg
e
genüber bedeuten, dass zwar die Erwerbsunfähigkeit
von 55
%
weiterhin bestehe, diese
aber durch die LWS-Problematik begründet sei, während den psychischen Beeinträchtigungen lediglich eine vorübergehende Bedeutung
zukomme
.
Diese
medizinische Beurteilung widerspreche derjenigen gemäss dem Gutachten der MEDAS
Y._
vom 2
4.
Januar 201
3 und den
Feststellungen in der Verfü
gung vom 1
9.
März 201
4.
M
it
der
Zusprache
einer
Hilflosenentschädigung
ab
1.
Januar 2020
gehe
die
Beschwerdegegnerin
auch
selber von einer Verschlech
terung des Gesundheitszustandes
aus. A
uch der Hausarzt
halte in seinem Bericht vom 7.
April
2021 fest,
dass sich der Gesundheitszustand im Verlauf der letzten z
ehn Jahre ma
ssiv verschlechtert habe
,
und
dieser
habe
nachvollziehbar dar
ge
legt
, dass
sie psychisch
schwer angeschlagen sei und seit langem eine schwere Depression habe
, welche medikamentös behandelt werde und regelmässig mit stationären Aufenthalten in der psychiatrischen Klinik verbunden sei. Auch hab
e sie im Jahr
2017 eine schwer
e Sepsis mit Multiorganversagen erlitten und sich davon nicht meh
r erholt. Schliesslich bestätige
der Hausarzt auch, dass sie sowohl Physio- als auch Ergotherapie benötige und von der Spitex zweimal in der Woche betreut werde. Da sie
mittlerweile 53-jährig
sei
, sei
ihr
bei der
Invaliditätsbe
messung
unter
dem Gesichtspunkt der Verwertungsproblematik
auch
ein angemessener leidensbedingter Abzug zu gewähren.
3.
Zeitlicher Referenzpunkt für die Revision bilden die Verfügungen vom 1
9.
März 2014 (
Urk.
11/263-264), mit welchen der Beschwerdeführerin eine vom 1.
Sep
tember 2008 bis
1.
Juni 2010 befristete
E
rhöhung
der halben auf eine ganze Rente mit anschliessender Reduktion auf wiederum eine halbe Rente gewährt wurde.
4.
4.1
Im Gutachten der MEDAS
Y._
vom 2
4.
März 2013 (
Urk.
11/232), welches in den Fachrichtungen Innere Medizin, Rheumatologie und Psychiatrie erstellt wurde, nannten die Ärzte die folgenden Diagnosen (S.
30 f.
)
:
1.
Chronifizierendes
lumbospondylogenes
Schmerzsyndrom beidseits mit Schmerzausweitungstendenz
-
dorsale Stabilisation mit Beckenspan, ventraler intersomatischer Fusion L4-S1 und Diskuspro
these L3/4 Typ
Maverick
Large
7.
Februar 2006
-
zentrale Hüftarthroskopie, Labrumstabilisation und periphere Arthrosko
pie mit Verbesserung des
ante
rolateralen
Offsets Hüfte links 1.
Juni 2010 wegen
femoropatellärem
Impingement
bei leichter CAM-Morphologie und konstitutioneller Hypermobilität der linken Hüfte
-
Rippen
frakturen
8.
und
9.
Rippe links
Januar 2012 (Sturzereignis)
-
Epiduralkatheter
Juli 2012
-
Infiltrationen der Hüfte links
1
0.
November 2010 und
4.
Juni 2012
-
segmentale Dysfunktion
-
muskuläre
Dysbalance
-
fragliche segmentale Mikroinstabilität L2/3 (LWS-Funktionsaufnahmen
8.
Oktober 2007)
2.
Wenig differenziertes, invasiv
duktales
Mammakarzinom rechts
(Erstdiag
nose: Februar
2007)
-
Tumorektomie und
Sentine
l-Lymphonodektomie
rechts
6.
Februar
2007
-
Port
-à-
cath
-Einlage
7.
März
2007
-
Ovarektomie l
inks und
Kryopräservation
7.
März
2007
-
6 Zyklen
adjuvante
Chemotherapie
-
Radiotherapie der rechten Mamma
8.
August
bis
1
9.
September
2007
-
Iscador
-Therapie
3.
Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig leichte bis zeitweilig mittel
gradige depressive
Episode (ICD-10
F33.0/F33.1)
4.
Atypische Angststörung nach m
aligner Erkrankung 2007 (ICD-10
F41.8)
5.
Kombinierte Persönlichkeitsstörung mit
histrionischen
, emotional instabilen und narzisstischen Zügen (ICD-10 F61)
6.
Verdacht auf Cancer-
related
Fatigue
-Syndrom nach Mammakarzinom rechts
Aus polydisziplinärer Sicht sei die Arbeitsunfähigkeit in körperlich leichten, wechselbelastenden beruflichen Tätigkeiten ohne rückenbelastende Arbeiten (Heben/
Tragen von Lasten bis maximal 7.
5
-
10 kg), ohne länger dauernde Arbeiten in Wirbelsäulenzwangshaltungen (keine repetitiven Wirbelsäulenfle
xionen/-extensionen) auf ca. 50
%
einzuschätzen. Eine quantitative Einschrän
kung der Arbeitsfähigkeit aus somatischer Sicht lasse sich bei im Vergleich zur Vorbegutachtung 2010
, einem guten
Operationsergebnis der Hüftgelenksarthro
skopie links, fehlenden Anhaltspunkten für eine rheumatische Erkrankung und nach wie vor fehlenden Hinweisen für ein Tumorrezidiv des 2007 diagnostizierten und behandelten Mammakarzinoms rechts nicht begründen. Aus psychiatrischer Sicht bestehe eine mittelgradige Einschränkung der Arbeits- und Leistungsfähig
keit bei Einschränkung der Aufmerksamkeit, Konzentrationsfähigkeit und Ausdauer, weiter bezüglich der emotionalen Belastbarkeit, der Stress- und Frust
rationstoleranz sowie
bei
leichter Ausprägung der sozialen Kompetenzen. Eine wesentliche Verbesserung der Arbeits- und Leistungsfähigkeit sei weder von weiteren somatischen noch psychiatrischen Behandlungen zu erwarten. Die Prog
nose sei weiterhin a
ls offen zu bezeichnen und hänge
nicht zuletzt vom weiteren Verlauf der Krebserkrankung ab
(S. 34)
.
Die
Einschätzung der Arbeitsunfähigkeit von etwa 50
%
von
Dr.
med. B._
im psychiatrischen Vorgutachten von 2010
stimme dabei
im Wesentlichen
überein. Demgegenüber stellte die
Einschätzung des behandelnden Psychiaters,
Dr.
med. C._
, dass eine 100%ige IV-Berentung zum aktuellen Zeitpunkt unbe
dingt gerechtfertigt sei,
auf die subjektiven Angaben
der Beschwerdeführerin ab
(S. 29).
4.2
Im Verlauf ging die
Beschwerdegegnerin
aufgrund d
es
im
Februar 2007 aufgetretenen und behandelten Mammakarzinoms bis
im März 2010 von einer vorübergehenden
Verschlechterung des Gesundheitszustandes und einer
100%igen Arbeitsu
nfähigkeit aus (
Urk.
11/255/2) und sprach auf dieser Basis die
befristete Rentenerhöhung
der halben auf eine ganze Rente vom
1.
September 2008
(Einleitung des Revisionsverfahrens)
bis
1.
Juni 2010
zu.
5.
Bei Erlass des im vorliegenden Verfahren angefochtenen Revisionsentscheids (
Urk.
2)
lagen im Wesentlichen
die folg
enden medizinischen Berichte vor
:
5.1
Im Austri
t
tsb
ericht
der
D._
vom
1
1.
Mai 2018 (
Urk.
11/354/8-14) über die
Hospitalisation
vom 2
6.
F
ebruar bis 23.
April 2018 nannten die zuständige
n
Ärzte die folgenden Diagnosen
(S. 1)
:
-
Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig mittelgradige Episode (ICD-10 F33.1)
-
Einfache Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung (ICD-10 F90.0)
-
Cance
r
related
Fatigue
-
Bösartige Neubildung der
Brustdrüse in der Eigenanamnese mit
Operation 2007
,
anschliessende Chemotherapie und
Ra
diatio
, regelmässige Kontrol
len
-
Osteoporose nach Chemotherapie
-
Rückenschm
erzen im
Lumbosakralbereich
bei m
ehrsegmentaler Dis
kus
degeneration der LWS L2 - S1 und Versteifung (Rückenoperation
2006
)
-
Gelenkschmerz der linken Hüfte bei degenerativen Veränderungen
-
Vaginitis bei B49 nicht näher bezeichnet
er Mykose
-
Reine Hypercholesterinämie
-
Penicillin-Allergie vom Soforttyp
-
Status nach
septischem Schock
bei Pneumonie mit S.
aureus
Juni
2017
-
Status nach
segmentalen und subsegmenta
len Lungenembolien rechts 14. Juli 2017
(
Risikof
aktoren
:
Immobilisation, Infekt
;
Antikoagulation mit
Rivaroxaban
)
Die 50-jährige
,
Teil-IV-berentete
(ehemalige)
Sachbear
beiterin
sei notfallmässig,
freiwillig
und
auf Zuweisung
bei
Depression mit latenter Suizidalität zur ersten psychia
trischen
Hospitalisation
eingetreten
.
Bei ihrer Aufnahme
habe
sie
vo
n multiplen Belastungsfaktoren, kürzlich
fragliche
r
Trennung vom Partner, damit in Frage gestellte
r
Wohns
ituation, langjährige
n
Konflikte
n
mit der Mutter, körperliche
r
Schw
äche nach Sepsis und Lungenembol
ie im Juni 2017 sowie
einem Zustand
nach Mammakarzinom und Rückenversteifung
berichtet
. Sie sei nun vermehrt traurig und brauche Unterstützung bei Administration und Wohnungssuche. Vor einer Woche habe sie sich überlegt
,
sich mittels Tabletten
intoxikation das Leben zu nehmen oder in suizidaler Absicht mit dem Auto einen
Unfall zu machen. Protektiver Faktor sei aber zum Beispiel ihr Pferd und aktuell bestünden keine Suizidideen und sie zeige sich absprachefähig
(S. 1 f.)
.
Im psychopathologischen Befund zeige sich die Beschwerdeführerin wach, örtlich, situativ und zur Person vollständig orientiert. Es bestünden eine leichte Konzentrations- und Aufmerksamkeitsstö
rung. Formale oder
inhaltliche
Denk
störung, Sinnestäuschungen oder Ich-Störungen seien nicht vorhanden.
Im Affekt
sei sie deprimiert,
dysphorisch
und es
bestehe eine
Störung der Vital
gefühle. S
ie sei
leicht hoffnungslos und
klagsam
;
starke Insuffizienzgefühle
sowie
eine
leicht
e A
ffekt
inkontinenz
seien vorhanden
. Der Antrieb
sei
vermindert, die
Psychomotorik
aber
adäquat zu
Stimmung und Affekt. Der Nachtschl
af
zeige
sich
seit der Chemotherapie im Jahr 2007
mit mehr als zwölf Stunden pro Tag
stabil
,
aber
vermehrt
(S. 4)
.
5.2
Im
Bericht der
D._
vom
2.
August 2019 (
Urk.
11/335)
führte die Oberärztin E._
aus
,
im Anschluss an den Aufenthalt vom 2
6.
Februar bis 2
3.
April 2018 sei eine erneute regelmässige ambulante Therapie bei
ihr und z
ur weiteren Stabi
lisierung
bei
Eintritt in ein begleitetes Wohnheim
erfolgt.
Im Verlauf
habe sich weiterhin ein
depressives Stimmungsbild mit niedergestimm
tem Affekt und En
ergielosigkeit gezeigt und
die Beschwerdeführerin
habe
immer wieder unter starken Rücken
beschwerden und rezidivierenden
antibiotikaresistenten Harn
wegsinfekten
gelitten
,
sodass sie
mehrmalig
habe
hospita
lisiert werden müssen.
Ausserdem
sei
bei degenerativen Veränderungen der linken Hüfte eine Hüft TP links
im Juli 201
8 erfolgt.
Z
wischenzeitlich habe
sie sich
stab
i
lisieren und in eine eigene Wohnung
umziehen können. Weiterhin bestünden jedoch psychische sowie somatische Einschränkungen und sie werde engmaschig sowohl psychiat
risch/psychotherapeutisch sowie durch den hauseigenen Sozialdienst und
die Spitex betreut. Es bestehe
weiterhin eine Arbeitsunfähigkeit aufgrund psychischer sowie körperlicher Beschwerden
,
die es verunmöglichten
,
einer Arbeitstätigkeit auf dem ersten Arbeitsmarkt nachzugehen. Nur durch eine engmaschige Betreu
ung sei es möglich
,
das
s
sie
in einer eigenen Wohnung leben und ihren Alltag strukturieren könne.
5.3
Im
Austrittsbericht der
D._
vom 2
7.
Februar 2020 (
Urk.
11/354/
3-7)
über die
Hospitalisation
vom 1
6.
Januar bis 1
4.
Februar 2020
führten die Ärzte aus, die Zuweisung sei über
die
ambulante
Behandlerin
erfolgt. Die Beschwerdeführerin
berichte, dass si
ch seit zirka
zwei Monaten erneut
eine depressive Symptomatik mit Niedergestimmtheit, starker innerer Unruhe
, Antriebslosigkeit,
Anhedonie
,
sozialem Rückzug und Existenzängsten entwickelt habe. Belastungsfaktoren s
eien ihre
körperlichen Beschwerden mit vermehrten Infekten seit dem septischen Schock im Jahr 2017 und
die finanziellen Sorgen. Bei Eintritt
habe
sie sich
dysthym
mit einem passiven Todeswunsch
präsentiert
,
aktu
ell aber ohne Suizidgedanken. Sie
sei aber
klar und glaubhaft absprachefähig
(S. 1 f.)
. In Zusammenschau der Anamnese und der Befunde sei eine mittelgradige depressive Episode im Rahmen der bereits vorbekannten rezidivierenden depressiven Störung zu diagnostizieren. Zudem bestehe ein Verdacht einer dissoziat
iven Bewegungsstörung. D
ie Symptomatik der Aktivitäts- und Aufmerksamkeits
störung
sei
bei der aktuellen
Hospitalisation
ni
cht im Vordergrund gestanden
. Psychopharmakologisch sei die Bedarfsmedikation von
Quetiapin
erhöht,
die antidepressive Therapie auf Wunsch der Beschwerdeführerin
aber
nicht verändert worden
(S. 3)
.
Während des Aufenthalts
habe die Beschwerdeführerin
von vielen som
atischen Beschwerden
berichtet
, die
schubförmig
a
uftreten
und sie stark beunruhig
en würden. Dazu gehör
t
e
n
ein Blutdruck
-
und
Pulsanstieg mit Tremor, Kopfschmer
zen, Tinnitus und teilweise au
ch kurzzeitige Sprachstörungen,
klonische Bewegungen einzelner Extremitäten, ein ataktisch
er Gang sowie ein Streckdefizit
einzelner Finger. Keine dieser Episoden
habe
aber
zu einem Sturz
geführt und sie sei
immer bei Bewusstsein
gewesen
.
Die Beschwerdeführerin
interpretiere
diese Symptome als Spätfolgen des septischen Schocks im
Jahr
2017 und Zeichen
von Organversagen.
Solche
Schü
be
habe
si
e schon seit drei Jahren. Diese
seien jedoch
nie so ausgeprägt gewesen wie
während d
er
Hospitalisation
.
Im Verlauf hab
e
sich die Situation verbessert
und die depressive Symptomatik und die somatischen Symptome hätten in ihrer Häufigkeit und Ausprägung abgenommen
. Sie s
e
i
weniger verunsichert
und d
er Austritt sei in stabilisiertem Zustandsbild und ohne Anhalt auf Selbst- oder Fremdgefährdung in die vorbestehenden Verhältnisse erfolgt (S.
3 f.
).
5.4
Im Verlaufsbericht der
D._
zu Händen der Beschwerdegegnerin vom 2
4.
März 2020 (
Urk.
11/351
Ziff.
1 und 2) hielt die zuständige Oberärztin fest, als aktuelle Diagnosen bestünden eine r
ezidivierende depressi
ve Störung, aktuell mittelgradig (ICD-10 F 33.1), eine e
infache Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung
(ICD-10 F 90.0) und ein Verdacht auf dissoziative Bewegungsstörung (ICD-10 F 44.4). Die Beschwerdeführerin sei wach, zeitlich, örtlich, situativ und zur Person orientiert und im
Kontaktverhalten zugewandt, freundlich und
lebhaft. Subjektiv beschreibe sie Aufmerksamkeits- und Konzentrations
-
,
aber keine
Auffassungs
störungen. M
nestische
Störungen
seien keine auffällig, das formale Denken geordnet und teilweise weitschweifig. Es bestünden finanzielle Existenzängste
,
aber keine Zwänge. Hinweise auf Wahn, Sinnestäuschungen oder Ich-Störungen seien nicht vorhanden. Sie wirke affektiv labil, wechselnd zwischen deprimiert und
dysphorisch
mit Weinkrämpfen, zum Teil auch aufgehellt. Der Antrieb und
die Psychomotorik seien vermindert und es besteh
e
e
in sozialer Rückzug. Zirkadiane
Besonderheiten seien keine vorhanden
,
auch keine Schlafstörungen
,
und der Appetit sei ungestört. Es bestünden latente Suizidgedanken, ohne Hinweise auf akute Selbst- oder Fremdgefährdungen.
Aufgrund der
chronische
n
Belastungsinsuffizien
z
, schnelle
n
Erschöpfbarkeit und Antriebslosigkeit
sei
eine Tätigkeit in der angesta
mmten Tätigkeit nicht möglich
. Eine angepasste Tätigkeit sei zwei bis drei Stunden pro Woche möglich und die Verminderung der Leistungsfähigkeit betrage 80 bis 100
%
.
5.5
Im Bericht über die
k
ardiologische Abklärung vom 1
2.
Mai 2020 (
Urk.
11/355/
7
-9) hielt die zuständige Fachärztin fest,
anlässlich der
stationären
Behandlung in
der
D._
seien schwankende Blutdruckwerte aufgefallen und daher und
auch
aufgrund der rezidivierenden Infekte sei
die
Zuweisung zur kardiologischen Standortbestimmung erfolgt
. Daneben beschreibe die Beschwerdeführerin
mehr
malige
wöchentlich
e
Episoden mit Kopfschmerzen, Schwindel, Tremor und Sprachstörungen, wobei
die
Ursache der Episoden unklar sei.
Die Beschwerde
führerin
gehe
viel Spazieren, wobei es bergauf zu vermehrter Dyspnoe
,
aber ohne
Angor
,
komme.
Klinisch präsentie
re
sie sich
kardial kompensiert,
normoton
und
normokard
. Das Ruhe-EKG zeige keine spezifischen Veränderungen. Echokar
diographisch seien auch keine Veränderungen im Vergleich zur Voruntersuchung von 2018 zu finden. Unverändert bestehe eine minime
Aorteninsuffizienz
. In der Ergometrie sei die Beschwerdeführerin mit 160 Watt (128
%
des Solls) sehr gut leistungsfähig und es komme weder zu Angina
pectoris
noch zu inadäquater Dyspnoe. Auch elektrisch bestünden keine Anhaltspu
nkte für eine k
oronare I
schämie und es seien auch keine Anhaltspunkte für kardiale Nebenwirkung
en
der stattgehabten Chemotherapie zu finden.
5.6
Im
Austrittsbericht des Spitals F._
vom
5.
Oktober 2020 (
Urk.
3/14) über die
Hospitalisation
vom
3.
bis 1
2.
September 2
020 führten die Ärzte aus, die n
otfallmässige Rettungsdienstzuweisung sei bei einer Verschlechterung des Allgemeinzustandes in Folge wiederholt auftretender
Dyskinesien
und Sprechstö
rungen erfolgt. Klinisch imponierten die Beschwerden mit einer abgehackten, verwaschenen Sprache, Zittern der Extremitäten und Taubheitsgefühl jeweils am linken Arm. Ein systemisches
Infektgeschehen
sei ausgeschlossen worden und eine Schädel-CT-Untersuchung unauffällig gewesen. Die konsiliarisch zugezoge
nen Neurologen hätten keine Defizite spezifizieren können und eine EEG-Untersuchung sei normal ausgefallen. Aufgrund der
Vorakten
und der erhobenen Befunde würden die Beschwerden am ehesten als funktionell interpretiert. Eventuell seien die Episoden in ihrem Ausprägungsgrad aber auch durch die
Concerta
-Therapie akzentuiert. Die
Beschwerdeführerin habe
in der Folge mit
Hilfe inten
siver Physiotherapie sukzessive
mobilisiert werden
können
. Ergänzend
sei
für die Anfälle eine
Alprazolam
-Reserve
verordnet worden. Die
Häufigkeit der Anfälle
sei
im Verlauf dann deutlich rückläufig
gewesen
und
sie
habe
am 1
2.
Sep
tember
2020 zum Austritt
bei gew
ährleisteter
Psychiatriespitex
motiviert werden
können.
Ein unkom
plizierter Harnweg
infekt sei
unter
Nitrofurantoin
ab
geheilt worden
.
5.7
RAD-Ärztin
dipl.
med.
G._
, Fachärztin für Innere Medizin/Prävention und Gesundheitswesen, führte in ihrer Aktenbeurteilung vom 2
1.
Oktober 2020 (
Urk.
11/373/4-5) aus, die Beschwerdeführerin beziehe aufgrund eines chronisch persistierenden
lumbospondylogenen
Syndroms seit
1.
März 2010 eine halbe Rente. Davor habe sie während eineinhalb Jahren eine ganze Rente und seit dem Jahr 2006 eine halbe Rente bezogen.
Es bestünden folgende Diagnosen
:
Mit dauerhafter Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit:
-
LWS-Syndrom
Ohne dauerhafte Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit:
-
Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig mittelgradige Episode (ICD
-
10 F33.1), Erstdiagnose 2009
-
Einfache Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung
-
Verdacht auf dissoziative Bewegungsstörung (ICD-10 F44.4)
-
Status nach Mammakarzinom 2007
Cancer
related
fatigue
-
Status nach Lungenentzündung mit septischem Schock 2017
Fragliche Immunschwäche
-
Status nach Lungenembolie 2017
-
Status nach Hüft-TEP links 2018
Als Einschränkungen in Bezug auf die bisherige Tätigkeit als kaufmännische Angestellte bestünden eine depressive Stimmung,
ein
niedergestimmter Affekt, Energielosigkeit,
eine
subjektiv beschriebene Auffassungs- und Konzentrations
störung, weitschweifig im Denken, Rückenschmerzen,
eine
chronische Belastungsinsuffizienz, schnelle Erschöpfbarkeit, Antriebslosigkeit.
Die bisherige Tätigkeit könne
in einem reduzierten Pensum weiter verrichtet werden
. Aus versicherungsmedizinischer Sicht betrage die Arbeitsunfähigkeit in angestammter und angepasster Tätigkeit 50
%
.
Eine dauerhafte Verschlechterung des Gesundheitszustandes sei nicht ausgewiesen. Eine psychische Erkrankung werde seit Auftreten des Mammakarzinoms beschrieben und es sei über längere Zeit eine psychoonkologische, später eine psychotherapeutische Behandlung
erfolgt
. Warum aktuell die Arbeitsfähigkeit angepasst nur noch 25 - 35
%
betrage,
gehe
aus den Arztberichten nicht hervor.
6.
6.1
Referenzpunkt der zu prüfenden Änderung des rechtserheblichen Sachverhaltes
ist
die
Verfügung vom 1
9.
Mai 2014
,
mit welcher die
unbefristete halbe Rente
wieder
zugesprochen
wurde
(E. 3).
M
edizinische
Beurteilungsgrundlage
bildete
dabei insbesondere
das polydisziplinäre Gutacht
en der MEDAS
Y._
vom 24.
März 2013
(
Urk.
11/232). Die Gutachter
erachteten eine
quantitative Ein
schränkung der Arbeitsfähigkeit aus somatischer Sicht für nicht begründet, während aus psychiatrischer Sicht
die
Einschränkung mit 50
%
ein
ge
schätz
t wurde
(vgl. E. 4.1).
Damit
ist
die Stellungnahme der RAD-Ärztin
G._
vom 2
1.
Oktober 2020 insofern
unzutreffend
, als die derzeit ausgerichtete halbe Rente auf einer Arbeits
unfähigkeit zufolge des Rückenleidens (chronisch persistierende
s
lumbospondy
logene
s
Syndrom) basiere. Die Rückenproblematik stand zwar ursprüngli
ch nach d
er Rückenoperation im Jahr 2006
und der
IV-Anmeldung im gleichen Jahr im Vordergrund, wich dann aber im weiteren Verlauf
einer hinzugekommenen Tumor
erkrankung und B
ehandlung
der psychischen Symptomatik. Im Revisions
verfahren, das im Mai 2014 abgeschlossen wurde, begründete
damit
das psychische Leiden die
50%ige
Arbeitsunfähigkeit.
6.2
Im Zusammenhang mit dem Revisionsbegehren vom
2.
S
eptember 2019 und den aufgelegten Arztberichten sind Behandlungen
aufgrund
einer
Lungenembolie im Juli 2017
,
eine
r
Hüft TP im Juli 2018 und
stationäre psychiatrische
Hospitalisa
tionen
von
Februar bis April
2018
(E. 5.1)
sowie
Januar und Februar
2020
(E. 5.
3
)
dokumentiert
.
Auf ein f
unktionelle
s
und somatisch nicht erklärbare
s Beschwer
debild
wiesen
die Ärzte anlässlich einer weiteren
Hospitalisation
im September 2020 hin (E. 5.
6
).
Im Weiteren ist
aktenkundig,
dass
der Beschwerdeführerin
aufgrund ihres psychischen Gesundheitszustandes
eine
Hilflosenentschädigung
zugesprochen
wurde
(
Urk.
11/
380
).
Dabei ist d
em Abklärungsbericht vom
1
8.
Dezember
2020 (
Urk.
11/371)
zu entnehmen
, dass seit J
anuar 2019 eine
psychiatrische
Spitex
eingerichtet wurde
, welche
die Beschwerdeführerin
mit wöchentliche
n
Einsätzen von
zwei
bis
drei
Stunden begleite
t. Dies
,
um eine gewisse Struktur einzuhalten, da
sie
mit den kleinsten Anforderungen im Alltag überfordert sei
und bei Überforderung dissoziiere.
6.3
Im
Zusammenhang mit dem
Revisionsgesuch vom
2.
September 2019
steht
damit
insbesondere
eine Verschlechterung des
psychischen Gesundheitszustandes zur Diskussion
,
nachdem verschiedene
psychiatrische Berichte
eingegangen waren und
s
eitens der psychiatrischen Behandler
höhergradige
Arbeitsunfähigkeiten attestiert wurden.
Eine abweichende Aktenbeurteilung hätte damit
idealerweise
durch einen
entsprechenden
(psychiatrischen)
Facharzt erfolgen
sollen
, was
die Beschwerdegegnerin nicht berücksichtigt hat
. Dabei
wäre
selbst
einer fachärzt
lichen
Aktenb
eurteilung ohne
eigenen Untersuch
nur
dann
B
eweiswert
zuzumes
sen
,
sofern ein lückenloser Befund
und
ein
feststehender medizinis
cher Sachverhalt
so
klar
erhoben werden könnte,
dass
die
direkte ärztliche Befass
u
ng mit der versicherten Person als
derart im Hintergrund stehend
erschiene
,
dass
von einer
persönliche
n
Untersuchung
keine
zusätzlichen
Erkenntnisse
zu
erwarten
wären
(Urteil des Bundesgerichts 8C_750/2020 vom 2
3.
April 2021 E. 4
).
Dies
ist
aber
schon deshalb
nicht der Fall,
weil
die Beschwerdegegnerin mit der
Zusprache
einer
Hilflosenentschädigung
selber
Anhaltspunkte lieferte, dass sich der psychische Gesundheitszustand
der Beschwerdeführerin
verändert hat
und es an einer entsprechenden
Auseinandersetzung respektive Erklärung
mangelt
.
Auf
die
RAD-Stellungnahme
kann damit nicht abgestellt werden.
Da
Hinwei
se vorliegen
, dass
seit der letztmaligen Rentenrevision
weitergehende Einschränkungen
bestehen,
und die Beschwerdegegnerin diesbezüglich keine eigenen Abklärungen tätigte, verbleiben z
umindest geringe Zweifel (E. 1.5
hiervor) an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärzt
lichen Feststellungen. Jedenfalls durfte die Beschwerdegegnerin bei dieser Sachlage ohne entsprechende umfassende fachärztliche Abklärungen nicht einfach darauf schliessen, dass keine dauerhafte
Änderung der gesundheitlichen Situation
mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit
eingetreten ist
.
6.4
Dass es zu einer
massgeblichen Verschlechterung
gekommen ist, kann den Akten indes nicht mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit entnommen werden. So erweisen sich die Einschätzungen der
D._
-Ärztin als widersprüchlich, wenn sie einmal von einer aufgehobenen Arbeitsfähigkeit spricht und dann eine solche - wenn auch in geringem Umfang - bejaht, ohne eine inzwischen eingetretene Verbesserung zu beschreiben (E. 5.2 und E. 5.4). Sodann wäre bei der Hauptdiagnose einer mittelgradigen depressiven Störung zu erwarten, dass eine praktisch vollumfängliche Arbeitsunfähigkeit anhand der fun
k
tionellen Einschränkungen detailliert begründet wird, was nicht der Fall ist. Der pauschale Hinweis auf
Belastungsinsuffizienz, schnelle Erschöpfbarkeit und Antriebslosigkeit
reicht hierfür jedenfalls nicht aus.
Schliesslich findet sich in den Berichten der
D._
keine Auseinandersetzung mit dem Vorzustand und damit
auch keine Herleitung einer Veränderung, was indes auch nicht Inh
a
lt eines Aus
trittsberichts zu sein hat.
Auch der von der Beschwerdeführerin aufgelegte Bericht von
Dr.
med. H._
, Allgemeine/Innere Medizin, vom
7.
April 2021 (
Urk.
3/16)
ist nicht beweiswertig. Abgesehen von der falschen Diagnoseübernahme (schwere statt mittelgradige Depression) finden sich wohl Hinweise auf Spätfolgen des Multiorganversagens sowie Lungenembolien und verschiedene Infekte, funktionelle Einschränkungen der Arbeitsfähigkeit werden indes nicht erwähnt. Auch die pauschale Angabe einer «starken Verschlechterung» ist lediglich ein Hinweis, nicht aber ein Beweis.
7.
7.1
Das Gericht
holt in der Regel ein
Gutachten
ein, wenn
es
im Rahmen der Beweis
würdigung zum Schluss kommt, ein bereits erhobener medizinischer Sachverhalt müsse (insgesamt oder in wesentlichen Teilen) noch gutachtlich geklärt werden oder eine Administrativexpertise sei in einem rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig. Eine Rückweisung an die IV-Stelle bleibt hingegen
nach der Recht
sprechung insbesondere
möglich, wenn es darum geht, zu einer bisher vollständig ungeklärten
Frage ein Gutachten einzuholen
(
BGE 139 V 99 E.
1.1;
BGE 137 V 210 E. 4.4.1.4 S. 264).
7.2
Da
nach
dem Gesagten Hinweise auf eine revisionsrelevante Verschlechterung vorliegen, die Beschwerdegegnerin diesbezüglich aber keine eigenen Abklärun
gen getätigt hat und Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen verbleiben, erweist sich der medizinische Sachverhalt in Bezug auf die Beurteilung der Restarbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin insbesondere in psychiatrischer Hinsicht im Verfügungs
zeitpunkt als ungenügend abgeklärt. Die Sache ist daher statt
der beantragten Einholung eines Gerichtsgutachtens (Urk. 1 S. 7 unten) unter Aufhebung des angefochtenen Entscheids
zur entsprechenden Abklärung mit anschliessender Neuverfügung an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen.
In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen.
8.
8.1
Die Kosten des Verfahrens gemäss
Art.
69
Abs.
1
bis
IVG sind vorliegend auf Fr. 800.-- festzusetzen und ausgangsgemäss der Beschwerdegegnerin aufzuerle
gen.
8.2
Ausgangsgemäss steht der vertretenen Beschwerdeführerin eine Prozessentschä
digung zu. Die Beschwerdeführerin beantragte eine Parteientschädigung
für anwaltliche Aufwendungen
von mindesten
s
Fr.
2'800.
--
(
vgl.
Urk.
1
S. 8)
. Eine detaillierte Honorarnote ging indes nicht ein (vgl. Hinweis in der Verfügung vom 1
4.
Juni 2021;
Urk.
12
Ziff.
2)
und ein derartiger Aufwand ist nicht ersichtlich
.
In Anwendung
von Art. 61
lit
. g
ATSG,
namentlich unter Berücksichtigung der Bedeutung der Streitsache und der Schwierigkeit des Prozesses
,
ist die Prozess
entschädigung
auf Fr.
2
‘
4
00.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen.
8.3
Bei diesem Verfahrensausgang ist das Gesuch um unentgeltliche Rechtspflege und unentgeltliche Rechtsvertretung
(Urk. 1 S. 2)
gegenstandslos.