Decision ID: 0f8faed7-8ac3-4419-ba6e-039080d46d14
Year: 2013
Language: de
Court: SG_KGN
Chamber: SG_KGN_999
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

in Sachen
A._,
Beschwerdeführer,
vertreten durch Rechtsanwalt lic. iur. Thomas Hubatka, Tiefenackerstrasse 49,
Postfach 240, 9450 Altstätten,
gegen
CSS Kranken-Versicherung AG, Recht & Compliance, Tribschenstrasse 21, Postfach
2568, 6002 Luzern,
Beschwerdegegnerin,
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betreffend
Versicherungsleistungen (Umstellungsosteotomie)
Sachverhalt:
A.
A.a A._ (nachfolgend: Versicherter) ist bei der CSS Kranken-Versicherung AG
(nachfolgend: CSS) krankenpflegeversichert. Im Bericht vom 24. November 2010
diagnostizierten die Ärzte des Kantonsspitals Graubünden bei ihm unter anderem eine
obstruktive Schlafapnoe schweren Grades (act. G 3.6). Mit Schreiben vom 5. März
2012 stellte Prof. Dr. Dr. B._, Dr. h.c. mult., Facharzt FMH für Kiefer- und Gesichts
chirurgie, das Gesuch um Kostenübernahme für eine operative Umstellungsosteotomie
der Kiefer (act. G 3.2). Nach Prüfung der Unterlagen durch ihren Vertrauensarzt Dr.
med. C._, Facharzt FMH Chirurgie und Kiefer- und Gesichtschirurgie (act. G 3.3),
verfügte die CSS am 18. Juni 2012 die Ablehnung der Kostenübernahme aus der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung. Zur Begründung legte sie unter anderem
dar, die pneumologische Standardtherapie beim obstruktiven Schlafapnoe-Syndrom
sei das CPAP-Gerät (nasales Überdruckbeatmungsgerät). Bei fehlender Akzeptanz des
Geräts, wie dies beim Versicherten der Fall sei, kämen alternative Behandlungen zum
Tragen. Im Bericht des Kantonsspitals Graubünden vom 24. November 2010 sei
dringend eine Gewichtsreduktion empfohlen worden. Zudem sei eine ergänzende ORL-
Sanierung vorzunehmen. Die Schweizerische Gesellschaft für Pneumologie sei der
Meinung, dass eine Umstellungsosteotomie zur Behandlung des Schlafapnoe-
Syndroms erst nach Ausschöpfung sämtlicher Behandlungsalternativen indiziert sei.
Ferner sei auf eine apparative Massnahme (Velumount, Schlafapnoe-Monobloc,
Herbst-Apparatur etc.) hinzuweisen. Anhand der Unterlagen seien die
Behandlungsalternativen nicht ausgeschöpft. Der geplante kieferchirurgische Eingriff
sei zum jetzigen Zeitpunkt nicht wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich (act. G 1.2).
A.b Die gegen diese Verfügung von Rechtsanwalt lic. iur. Th. Hubatka, Altstätten, für
den Versicherten erhobene Einsprache wies die CSS mit Einspracheentscheid vom 23.
November 2012 ab (act. G 1.3).
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B.
B.a Gegen diesen Einspracheentscheid erhob Rechtsanwalt Hubatka für den
Versicherten am 21. Dezember 2012 Beschwerde mit den Rechtsbegehren, es seien
die Verfügung vom 18. Juni 2012 sowie der Einspracheentscheid aufzuheben, und es
sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, die Kosten der durch Prof. B._
empfohlenen kieferchirurgischen Umstellungsosteotomie aus der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung zu übernehmen. Zur Begründung führte er unter anderem
mit Hinweis auf Prof. B._ aus, jede medizinische Spezialität habe die Tendenz, nur
das zu offerieren, was in ihrem Kompetenzbereich liege, weshalb von Seiten der
Pneumologen üblicherweise konservative Massnahmen empfohlen würden. Die
Beschwerdegegnerin habe es unterlassen zu begründen, weshalb die empfohlenen
apparativen Massnahmen im konkreten Fall erfolgsversprechend seien. Sinngemäss
verlange sie, dass am Beschwerdeführer zunächst alle möglichen apparativen
Massnahmen auszuprobieren seien, bevor der Kostenübernahme für eine
Umstellungsosteotomie zugestimmt werde. Auf die Zweckmässigkeit und die
Erfolgsaussichten apparativer Massnahmen für den vorliegenden Fall einer schweren
Schlafapnoe gehe sie in keiner Weise ein. Wenn Prof. B._ als ausgewiesene
Kapazität für Schlafapnoe-Erkrankungen der Überzeugung sei, dass als einzige Erfolg
versprechende Alternative die Umstellungsosteotomie verbleibe, so sei dem
erhebliches Gewicht zuzumessen. Für den Fall, dass die Zweckmässigkeit der
Umstellungsosteotomie aufgrund der bestehenden Unterlagen nicht als ausgewiesen
erachtet werde, werde die Anordnung eines Gutachtens betreffend Zweckmässigkeit
und Erfolgsaussichten einer Umstellungsosteotomie im Vergleich mit den von der
Beschwerdegegnerin genannten apparativen Massnahmen beantragt. Selbst wenn
man den von der Beschwerdegegnerin vorgeschlagenen Massnahmen eine -
spekulative - Zweckmässigkeit zusprechen würde, stellte die Umstellungsosteotomie
die zweckmässigere Behandlung dar. Die von der Beschwerdegegnerin
vorgeschlagenen Behandlungen stellten - im Gegensatz zu der von Prof. B._
beantragten Umstellungsosteotomie - blosse Behandlungsversuche mit völlig
ungewissem Ergebnis dar. Die Umstellungsosteotomie stelle somit die
zweckmässigere Behandlung dar. Eine mit grösster Wahrscheinlichkeit wirksame,
kausale Methode (mit Heilung) sei gegenüber einer sehr unsicheren Wirksamkeit bei
symptomatischer Methode (Dauerbehandlung) gesamthaft als wirtschaftlicher zu
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beurteilen, selbst wenn sich bei einem reinen Kostenvergleich noch eine gewisse
Differenz zu Lasten der Umstellungsosteotomie ergäbe. Ein einmaliger operativer
Eingriff (mit sehr guten Chancen auf eine Heilung) stelle die erheblich mildere
Massnahme dar als apparative, lebenslänglich zu ertragende Massnahmen, selbst
wenn letztere noch Erfolg versprechend wären (was von Prof. B._ klar verneint
werde).
B.b In der Beschwerdeantwort vom 1. Februar 2013 beantragte die
Beschwerdegegnerin Abweisung der Beschwerde und Bestätigung des angefochtenen
Entscheids. Sie verwies auf die dortigen Darlegungen und führte unter anderem aus, es
bestünden genügend Expertenmeinungen, welche die vom Beschwerdeführer
geforderte Umstellungsosteotomie als letzte aller Behandlungsmassnahmen
bezeichnen würden, weshalb sie an den Darlegungen in Ziff. 2.5 des
Einspracheentscheids festhalte. Die von ihr empfohlene und wissenschaftlich geprüfte
Velumount-Schiene könne durchaus als erfolgsversprechend erachtet werden. Sie
stütze sich auf die Empfehlungen der Schweizerischen Gesellschaft für Pneumologie
und analoger ausländischer Fachgesellschaften sowie auf die Erfahrungen des
Kompetenzzentrums für Schlafmedizin der Klinik E._. Der Beschwerdeführer berufe
sich indes auf die Meinung eines einzigen Experten, welcher zugleich noch für die
Vornahme des ersuchten Eingriffs beauftragt worden sei. Beim Beschwerdeführer
bestehe noch Behandlungsspielraum, welchen es auszuschöpfen gelte, bevor ein solch
massiver Eingriff wie die Kieferumstellungsosteotomie überhaupt in Betracht gezogen
werden könne.
B.c Mit Replik vom 19. März 2013 bestätigte der Rechtsvertreter des
Beschwerdeführers seine Anträge und Ausführungen. Er wies unter anderem darauf
hin, dass Prof. B._ jahrelang Vorsteher des D._ (welches konservative
Massnahmen durchführe) gewesen sei. Er sei damit mit Sicherheit nicht "einäugig",
sondern dazu prädestiniert, abschätzen zu können, ob vorliegend konservative
Massnahmen oder die Umstellungsosteotomie die zweckmässigere und wirksamere
Behandlungsmethode sei (act. G 7). Mit Eingabe vom 3. April 2013 reichte der
Rechtsvertreter des Beschwerdeführers eine medizinische Publikation (Zinser/Zachow/
Sailer, Curing Sleep apnea for ever. The life changing new treatment) nach (act. G 9).
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B.d In der Duplik vom 18. April 2013 hielt die Beschwerdegegnerin an ihrem
Standpunkt fest (act. G 11).

Erwägungen:
1.
Zahnarztleistungen sind von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung dann zu
übernehmen, wenn die zahnärztliche Behandlung durch eine schwere, nicht
vermeidbare Erkrankung des Kausystems (Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG) oder durch eine
schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt (Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG) oder
zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist
(Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG). Gestützt auf Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG in Verbindung mit Art.
33 lit. d der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV, SR 832.102) hat das EDI
zu Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG den Art. 17 KLV und zu Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG den Art. 18
KLV erlassen. Für die unter Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG fallenden Tatbestände ist auf Art.
19 KLV zu verweisen. In Art. 17 KLV werden die schweren, nicht vermeidbaren
Erkrankungen des Kausystems aufgezählt, bei denen daraus resultierende
zahnärztliche Behandlungen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu
übernehmen sind. In Art. 18 KLV werden die schweren Allgemeinerkrankungen und ihre
Folgen aufgelistet, die zu zahnärztlicher Behandlung führen können und deren Kosten
von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu tragen sind. In Art. 19 KLV hat
das Departement die schweren Allgemeinerkrankungen aufgezählt, bei denen die
zahnärztlichen Massnahmen notwendigen Bestandteil der Behandlung darstellen.
Gemäss BGE 124 V 185 E. 4 ist die in Art. 17-19 KLV enthaltene Auflistung der
Erkrankungen, welche von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu
übernehmende zahnärztliche Behandlungen bedingen, abschliessend (vgl. auch BGE
127 V 328 E. 3a und 339 E. 3b).
2.
2.1 Im Bericht des Kantonsspitals Graubünden vom 24. November 2010 wurde unter
anderem festgehalten, der Beschwerdeführer sei gemäss Anamnese nachts oft durch
plötzliche Atemnot bis hin zu Erstickungsgefühl geplagt. Fremdanamnestisch bestehe
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während des Schlafs zudem Schnarchen mit Atempausen. Morgens fühle er sich nicht
ausgeruht. Insbesondere am Nachmittag und am Abend sei er zudem deutlich weniger
leistungsfähig als früher. Die Abklärung bestätigte unter anderem das Vorliegen einer
obstruktiven Schlafapnoe schweren Grades. Es wurde diesbezüglich eine nächtliche
Ventilationstherapie mit CPAP sowie eine Gewichtsreduktion empfohlen. Gemäss ORL-
Konsil sei eine Therapie mit Prepulsid oder Motilium und Pantozol als Dauermedikation
empfohlen. Je nach weiterem Verlauf sei eine effektive Tonsillektomie zu evaluieren
(act. G 3.6). Prof. B._ berichtete am 5. März 2012, das Schlafapnoesyndrom
schweren Grades werde beim Beschwerdeführer seit zwei Jahren mit einem CPAP-
Gerät behandelt. Dieses Gerät vertrage der Patient immer schlechter. Dies sei der
Grund, weshalb er bei ihm vorstellig geworden sei. Das Beatmungsgerät sei nicht
anpassungsfähig. Trotz Maske habe er Atemstopps und dies regelmässig. Sein Umfeld
beobachte seit langer Zeit trotz Atemmaske diese Atemstillstände. Es bestünden
massive Kopfschmerzen am folgenden Tag, massive Schweissausbrüche während der
Nacht, Konzentrations- und Gedächtnisprobleme sowie Tagesmüdigkeit. Es bestehe
kein Zweifel, dass die schwere Wachstumsstörung mit Rücklage des Oberkiefers
Ursache für die Verengung der oropharyngealen Atemwege sei. Eine bimaxilläre Ober-
und Unterkiefer-Rotation des Komplexes werde zur automatischen Erweiterung der
Atemwege führen. Gleichzeitig würden die unteren Nasenmuscheln verkleinert. Die
schwere Form von Schlafapnoe lasse sich durch eine CPAP-Behandlung auch
symptomatisch nicht verbessern. Es liege daher die Indikation zur erwähnten
operativen Umstellungsosteotomie der Kiefer vor, die im Gegensatz zur CPAP-
Behandlung eine Heilung der schweren Schlafapnoe bewirke (act. G 3.2). Am 16. Mai
2012 wies Prof. B._ unter anderem darauf hin, dass eine Schlafapnoe durch
Gewichtsabnahme nicht geheilt werden könne. Ein Schlafapnoe-Patient habe den
einzigen Wunsch zu schlafen; er habe keine Kraft, körperliche Übungen zu machen
oder sich zu bewegen. Eine Protrusionsschiene zur Behandlung einer Schlafapnoe zu
verwenden, würde bedeuten, dass diese lebenslang getragen werden müsste. Als
funktionskieferorthopädisches Gerät führe sie zu Zahnverschiebungen. Zusätzlich
würden Protrusionsschienen Gelenksschäden verursachen. Es sei bisher noch keine
Studie gemacht worden zur Frage, ob die Umstellungsosteotomie der Kiefer teurer
komme als all die konservativen Massnahmen, die keine Heilung herbeiführen könnten,
sondern rein symptomatisch funktionieren würden. Die Umstellungsosteotomie sei
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ausserordentlich effizient; in seinen Händen habe es noch keinen einzigen Ausreisser
gegeben. Die Massnahme sei also wirksam. Sie sei auch zweckmässig, da sie die
Erkrankung heile (act. G 1.7). Im Kostenvoranschlag vom 30. Juni 2012 wurden die
Kosten des von Prof. B._ vorgeschlagenen Eingriffs auf Fr. 50'214.90 beziffert (act. G
1.8).
2.2 Der Vertrauensarzt Dr. C._ hielt in der Stellungnahme vom 25. Mai 2012 unter
anderem fest, er stütze sich auf die Leitlinien und Empfehlungen der Schweizerischen
Gesellschaft für Pneumologie (vgl. act. G 3.4) sowie analoger ausländischer
Fachgesellschaften (act. G 3.5). Ebenso massgebend blieben Erfahrungen des
Kompetenzzentrums für Schlafmedizin der Klinik E._. Bei einem BMI von über 32 sei
eine forcierte Gewichtsreduktion anzustreben, womit eine positive Beeinflussung der
Schlafapnoe erwartet werden dürfe. Dies sei auch von Seiten des Kantonsspitals
Graubünden empfohlen worden. Dass in einem ersten Schritt eine ORL-Sanierung
erforderlich sei, sei überaus nachvollziehbar, zumal eine schlechte
Nasendurchgängigkeit bestätigt werde. Wenn dies im ORL-Bericht des Kantonsspitals
Graubünden - aus welchen Gründen auch immer - verneint werde, sei es nicht Aufgabe
des vertrauensärztlichen Dienstes, diesbezüglich Klarheit zu schaffen. Im Weiteren
seien Komplikationsmöglichkeiten (Folge-Fehlbelastungen der Kiefergelenke) bei
bimaxillären Eingriffen bekannt, und es gebe für die Beschwerdegegnerin keinen
Grund, diese unberücksichtigt zu lassen. Es werde bestritten, dass die
Wirtschaftlichkeit des gewünschten chirurgischen Gesamtaufwands jene alternativer
Behandlungsmethoden übertreffe. Schliesslich vertrete die Schweizerische
Gesellschaft für Pneumologie die Meinung, dass Umstellungsosteotomien zur
Behandlung des Schlafapnoe-Syndroms erst nach Ausschöpfung sämtlicher
Behandlungsmethoden indiziert seien. Es stelle sich zunächst die Frage, inwieweit
konkret versucht worden sei, die CPAP-Behandlung mit Adaptionsmassnahmen zu
optimieren. Ferner sei auf die Velumount-Behandlungsmethode hinzuweisen, worüber
das Kompetenzzentrum der Klinik E._ zu berichten wisse. Die im Bericht des
Kantonsspitals Graubünden vom 24. November 2010 erwähnte Dauertherapie mit
Pallodon sei zu hinterfragen. Es dränge sich sofortiger Handlungsbedarf
pharmakologischer Art auf und nicht der Griff zum Skalpell. Die Kostenübernahme für
den gewünschten bimaxillären Eingriff könne nicht empfohlen werden. Es bleibe eine
forcierte Gewichtsreduktion als Erstmassnahme zu fordern. Bei Bedarf sei eine
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ergänzende ORL-Sanierung vorzunehmen. Die nichtoperativen
Behandlungsmöglichkeiten seien auszuschöpfen (act. G 3.3). In der Stellungnahme
vom 26. Juli 2012 bestätigte Prof. B._ seinen Standpunkt. Er hielt unter anderem fest,
das Velumount sei nicht geeignet, eine schwere Schlafapnoe-Erkrankung, wie sie beim
Beschwerdeführer vorliege, zu beseitigen, genauso wenig die Herbstapparatur. Die
Protrusionsschiene könne eine Vorbewegung von nur wenigen Millimetern bewirken,
die mit Sicherheit im Fall des Beschwerdeführers ungeeignet sein werde, da die
oropharyngealen Atemwege extrem eng seien. Die Protrusionsschiene könne in seinem
Fall als diagnostisches Hilfsmittel verwendet werden, um zu sehen, welche
Auswirkungen sie auf die Ob-struktionen habe, indem eine Polysomnographie mit
Protrusions-schiene durchgeführt werde. Schnarchen könne eventuell vermindert
werden. Die symptomatische Therapie mit einem CPAP-Gerät habe im Fall des
Beschwerdeführers versagt (act. G 1.5).
3.
3.1 Unbestritten und durch vorstehend geschilderte Aktenlage dokumentiert ist beim
Beschwerdeführer das Bestehen eines obstruktiven Schlafapnoe-Syndroms (OSAS) mit
den typischen Symptomen (lautes Schnarchen, Erschöpfung, Tagesmüdigkeit und
Tagesschläfrigkeit, beobachtete nächtliche Atemstillstände mit Ringen nach Luft,
morgendliche Kopfschmerzen, Gedächtnis- und Orientierungslücken; vgl.
Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, 260. Auflage, S. 1631f). Nach Art. 17 lit. f KLV
übernimmt die Krankenversicherung die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die
durch Dysgnathien (Kieferfehlentwicklungen mit fehlerhafter Okklusion, Artikulation und
anormaler Lage des Gebisses) und daraus resultierendem Schlafapnoesyndrom
bedingt sind. Eine Kieferfehlentwicklung wurde von Prof. B._ in dem Sinn bestätigt,
dass eine schwere Wachstumsstörung mit Rücklage des Oberkiefers Ursache für die
Verengung der oropharyngealen Atemwege sei (act. G 3.2 S. 2). Die Voraussetzungen
von Art. 17 lit. f KLV sind damit (unstreitig) gegeben. Streitig und zu prüfen ist, ob die
Beschwerdegegnerin die Kostengutsprache für die beantragte kieferchirurgische
Umstellungsosteotomie zu Recht ablehnte oder nicht.
3.2 Die Leistungen nach Art. 31 KVG müssen wirksam, zweckmässig und
wirtschaftlich sein. Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden
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nachgewiesen sein (Art. 32 KVG). Eine Leistung ist im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG
wirksam, wenn sie objektiv den Erfolg der Behandlung der Krankheit erwarten lässt
(BGE 128 V 165 E. 5c/aa; RKUV 2000 Nr. KV 132 S. 281 E. 2b). Ob sie zweckmässig
ist, beurteilt sich nach dem diagnostischen oder therapeutischen Nutzen der
Anwendung im Einzelfall, unter Berücksichtigung der damit verbundenen Risiken,
gemessen am angestrebten Heilerfolg der möglichst vollständigen Beseitigung der
körperlichen oder psychischen Beeinträchtigung (BGE 127 V 146 E. 5). Die
Zweckmässigkeit fragt unter anderem nach der medizinischen Indikation der Leistung
(RKUV 2000 Nr. KV 132 S. 282 E. 2c). Nach denselben Kriterien beurteilt sich, welche
von zwei unter dem Gesichtspunkt der Wirksamkeit alternativ in Betracht fallenden
medizinischen Massnahmen die zweckmässigere ist und im Hinblick auf den Umfang
der Kostendeckung durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung grundsätzlich
zu wählen ist (BGE 130 V 299 E. 6.1). Geht es um die Vergütung einer
kieferchirurgischen Massnahme durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung
im Besonderen, stellt sich die Frage, ob konservative Massnahmen, insbesondere
Gewichtsreduktion und ORL-Massnahmen, eine wirksame alternative
Behandlungsmöglichkeit darstellen oder dargestellt hätten. Ist das zu bejahen, bleibt
weiter zu prüfen, welche der beiden Leistungen die zweckmässigere ist. Der Begriff der
Wirksamkeit definiert sich in erster Linie vom Ziel her, auf welches die in Frage
stehende Massnahme gerichtet ist. Insbesondere differenziert er nicht danach, ob es
um die Bekämpfung der Ursachen der gesundheitlichen Beeinträchtigung geht oder
um die Behandlung der Symptome der Krankheit. Diese Unterscheidung ebenso wie
die Dauer des Erfolges der Massnahme sind erst, aber immerhin bei der Beurteilung
der Zweckmässigkeit von Bedeutung. Unter dem Gesichtspunkt der Wirksamkeit der
Leistung als Voraussetzung für deren Übernahme durch die obligatorische
Krankenpflegeversicherung ist somit nicht in erster Linie die möglichst vollständige
Beseitigung der körperlichen oder psychischen Beeinträchtigung entscheidend.
Vielmehr ist danach zu fragen, ob das Ziel der Behandlung (Beschwerdefreiheit und/
oder Wiederherstellung der körperlichen, geistigen und psychischen Funktionalität
namentlich im Hinblick auf die Arbeitsfähigkeit) objektiv erreichbar ist (BGE 130 V 299
E. 6.2 mit Hinweis auf Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, 2. A., Rz 185). Das
Wirtschaftlichkeitsgebot verlangt, dass ein therapeutisches Ergebnis mit dem
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geringstmöglichen Aufwand an Kosten erreicht werden soll. Die Beurteilung der
Wirtschaftlichkeit erfolgt durch den Vergleich mit alternativen Leistungen (Eugster,
a.a.O., Rz 190).
3.3 Nach den auch von Dr. C._ zitierten Richtlinien der Schweizerischen Gesellschaft
für Pneumologie bilden die CPAP-Beatmung, kieferorthopädische Apparaturen
(Kieferspangen) und operative Eingriffe an den oberen Atemwegen die wichtigsten
Behandlungsmodalitäten für das OSAS. Weitere therapeutische Massnahmen sind die
Gewichtsreduktion bei Adipositas, die erzwungene Seitenlage sowie das Vermeiden
von abendlichem Alkoholgenuss und von Schlafmitteln. Beim Entscheid über die
geeignete Therapie sind sowohl der Schweregrad der Atmungs- und Schlafstörung als
auch allfällige Begleiterkrankungen (Hypertonie usw.) und der Leidensdruck zu
berücksichtigen (act. G 3.4). Die CPAP-Therapie wird als lediglich symptomatische
(nicht ursächliche) Therapie der Schlafapnoe bezeichnet. Massnahmen zur
Gewichtsreduktion bei Übergewicht bilden den weitreichenderen Therapieansatz (act.
G 3.5).
3.4 Unbestritten ist konkret, dass die Atmungs- und Schlafstörung beim
Beschwerdeführer durch die während ca. zwei Jahren durchgeführte CPAP-Therapie
nicht verbessert werden konnte (act. G 1.2, G 3.2). Unbestritten blieb sodann die
grundsätzliche Eignung der beantragten bimaxillären Unter- und
Oberkieferumstellungsosteotomie, die gesundheitlichen Folgen des beim
Beschwerdeführer bestehenden Schlafapnoe-Syndroms zu lindern. Die Wirksamkeit
dieser Therapie ist damit nicht in Frage gestellt, wobei der Vertrauensarzt allerdings auf
Komplikationsmöglichkeiten des Eingriffs hinweist.
3.5
3.5.1 Hinsichtlich der Zweckmässigkeit des beantragten Eingriffs ist vorab festzuhalten,
dass gemäss den Richtlinien der Schweizerischen Gesellschaft für Pneumologie eine
chirurgische Therapie der OSAS in der Regel erst nach Versagen der nichtoperativen
Behandlungsmöglichkeiten (CPAP, kieferorthopädische Apparaturen,
Gewichtsreduktion usw.) erwogen wird. Ausnahmen bilden unter anderem Tonsillen-
und Adenoidhypertrophie (act. G 3.4; vgl. auch K.E. Bloch, Alternatives to CPAP in the
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treatment of the obstruktive sleep apnoea syndrome [act. G 3.1]). Operiert wird sodann
nur in Spezialfällen, z.B. zur Korrektur von Missbildungen (act. G 1.6). Wenn Prof. B._
festhielt, dass eine Schlafapnoe durch Gewichtsabnahme nicht geheilt werden könne
(act. G 1.7), so ist festzuhalten, dass die im Bericht des Kantonsspitals Graubünden
vom 24. November 2010 (act. G 3.6) empfohlene Gewichtsabnahme eine von mehreren
Massnahmen darstellt, um die Auswirkungen der Schlafapnoe zu lindern. Diese lässt
sich nicht nur durch vermehrte körperliche Bewegung, sondern auch durch eine
Ernährungsumstellung erreichen. Von Seiten der Lungenliga Schweiz wird denn auch
bestätigt, dass Übergewicht als häufige Belastung bei Personen mit Schlafapnoe gelte
und langsames Abnehmen empfohlen werde. Die Erlangung des Normalgewichts sei
bei der Behandlung von Schlafapnoe von zentraler Bedeutung (www.lungenliga.ch/de/
krankheiten/schlafapnoe). Nach Lage der Akten ist eine Gewichtsreduktion beim
Beschwerdeführer zwischenzeitlich unbestritten nicht erfolgt.
3.5.2 Von Seiten der Lungenliga Schweiz wird als weitere Behandlungsvariante zur
CPAP-Therapie eine Zahnspange angeführt, welche einen Verschluss der Atemwege
verhindere (www.lungenliga.ch/de/krankheiten/schlafapnoe). Die Beschwerdegegnerin
verweist sodann auf die sog. Multilevel-Chirurgie als zusätzliche
Behandlungsmöglichkeit, welche aus ORL-Eingriffen auf mindestens zwei Etagen
bestehe (insbesondere Tonsillektomie, Uvulo- Palato-Pharyngoplastik, endonasale
Eingriffe; vgl. Knaus/Tschopp/Thomaser/Köhler, Erfahrungen mit der Multilevel-
Chirurgie beim obstruktiven Schlafapnoesyndrom [publiziert durch das Kantonsspital
Liestal in: www.ksli.ch]). Nach durchgeführter Tonsillektomie bestünden noch
Behandlungsmöglichkeiten (insbesondere Septumkorrektur), die vorab auszuschöpfen
seien (Einspracheentscheid Ziff. 2.5). Bereits im Bericht des Kantonsspitals
Graubünden vom 24. November 2010 wurde die Evaluation einer Tonsillektomie (als
ORL-Eingriff) zur Diskussion gestellt (act. G 3.6). Eine solche brachte jedoch gemäss
Prof. B._ im März 2011 keinen Erfolg (act. G 3.2 S. 2 oben). Dr. C._ erachtete es als
nachvollziehbar, dass in einem ersten Schritt eine ORL-Sanierung erforderlich sei,
zumal damit eine schlechte Nasendurchgängigkeit bestätigt werde (act. G 3.3). Prof.
B._ führte demgegenüber im Bericht vom 16. Mai 2012 aus, durch eine
Septumkorrektur könne eine Schlafapnoe, die eine Etage tiefer im
Oropharyngealbereich angesiedelt sei, nicht geheilt werden. Wenn diese Etage
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blockiert sei, werde eine Verbesserung der Nasendurchgängigkeit in der höheren Etage
keinerlei Einfluss auf die obstruktive Schlafapnoe haben (act. G 1.7 S. 2 Mitte).
3.5.3 Gestützt auf die vorliegenden Akten lässt sich die vorstehend geschilderte
Meinungsverschiedenheit der beteiligten Fachärzte nicht abschliessend klären und
entscheiden. Sodann wurde die Wirksamkeit und Zweckmässigkeit von apparativen
Massnahmen (insbesondere die von Dr. C._ erwähnte Velumount-Schiene) im
konkreten Fall bislang noch nicht geprüft. Während Prof. B._ die Eignung des
Velumount, eine schwere Schlafapnoeerkrankung zu beseitigen, in Abrede stellte (act.
G 1.5), erwiesen sich andernorts konservative Behandlungsmethoden in Form von
Kieferschienen offenbar auch bei schweren Fällen von Schlafapnoe als wirkungsvoll
(vgl. K.E. Bloch, a.a.O., S. 262). Hingegen werden gemäss den Richtlinien der
Schweizerischen Gesellschaft für Pneumologie kieferorthopädische Apparaturen vor
allem bei leichten bis mittelschweren OSAS-Formen erfolgreich eingesetzt (act. G 3.4
S. 2), wobei es sich beim Beschwerdeführer um eine schwere Form der Erkrankung
handelt. Nach Auffassung von Prof. B._ verbleibt - im Gegensatz zu derjenigen von
Dr. C._ - als einzige Erfolg versprechende Alternative die Umstellungsosteotomie
(act. G 1.5, 1.7, 3.2). Die neben der kieferchirurgischen Operation bestehenden
Behandlungsalternativen können beim geschilderten Sachverhalt jedoch insgesamt als
nicht zureichend abgeklärt gelten. Solange die Wirksamkeit und Zweckmässigkeit von
alternativen (apparativen) Massnahmen für den konkreten Einzelfall nicht geklärt sind,
lässt sich auch zur Zweckmässigkeit der beantragten kieferchirurgischen Operation
nicht abschliessend Stellung nehmen. Insbesondere bleibt unklar, ob im Fall einer
kieferchirurgischen Operation auf vorgängige konservative Massnahmen verzichtet
werden kann oder ob diese - wie die Beschwerdegegnerin geltend macht (act. G 11 S.
3) - zuerst auszuschöpfen sind. Ein Entscheid zugunsten einer der in Betracht
kommenden Behandlungsmöglichkeiten ist gestützt auf die bestehende Aktenlage
nicht möglich, weshalb sich weitere medizinische Abklärungen nicht umgehen lassen.
In der Duplik begrüsst auch die Beschwerdegegnerin die Erstellung eines Gutachtens
durch einen ausgewiesenen Schlafapnoe-Spezialisten (act. G 11 S. 3). Dr. C._ hielt
im Übrigen hinsichtlich der im Bericht des Kantonsspitals Graubünden vom
24. November 2010 erwähnten Therapie mit Palladon fest, dass diese gründlich zu
hinterfragen sei (act. G 3.3 S. 2). Palladon gilt als opiateähnliches Medikament mit
allgemein relaxierender Wirkung und ist insbesondere bei obstruktiver
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Atemwegserkrankung kontraindiziert (Arzneimittel-Kompendium der Schweiz 2008, S.
2921). Auch dies wird somit im Fall des Beschwerdeführers noch zu prüfen sein.
3.6 Die Beschwerdegegnerin verneint die Wirtschaftlichkeit einer
Umstellungsosteotomie beim Beschwerdeführer mit Hinweis darauf, dass diese
Massnahme mutmasslich mit erheblich höheren Kosten als den postulierten Fr.
50'000.-- verbunden sei (Einspracheentscheid Ziff. 2.5). Die Kostenrechnung von Prof.
B._ sei insofern verfehlt, als bei einer erfolgreichen Behandlung durch eine
Velumount- oder Kiefer-protrusionsschiene und Gewichtsreduktion die Kosten deutlich
geringer ausfallen könnten (act. G 3 S. 4). Prof. B._ hält dem entgegen, dass bisher
noch nicht geklärt worden sei, ob die Umstellungs-osteotomie der Kiefer teurer komme
als all die konservativen Massnahmen, die keine Heilung herbeiführen könnten (act. G
1.7 S. 2). Dazu ist festzuhalten, dass angesichts des Alters des Beschwerdeführers im
Zeitpunkt des angefochtenen Entscheids (38 Jahre) insbesondere auch das Verhältnis
der (einmaligen) Kosten der Umstellungsosteotomie im Vergleich zu denjenigen der
voraussichtlich langjährig anfallenden konservativen Massnahmen unklar geblieben ist.
Beim geschilderten Sachverhalt lässt sich gestützt auf die bestehende Aktenlage somit
die Frage der Wirtschaftlichkeit der Umstellungsosteotomie der Kiefer im Vergleich zu
derjenigen der konservativen bzw. nichtoperativen Massnahmen nicht zuverlässig
beantworten. Auch dies wird von der Beschwerdegegnerin bzw. vom zu
beauftragenden Gutachter noch zu klären sein. Hierbei werden allfällig in Betracht
kommende alternative Behandlungsmöglichkeiten konkret auf den Fall des
Beschwerdeführers bezogen zu diskutieren sein.
4.
Im Sinn der vorstehenden Erwägungen ist die Beschwerde unter Aufhebung des
Einspracheentscheids vom 23. November 2012 in dem Sinn teilweise gutzuheissen,
dass die Sache zur Veranlassung einer vergleichenden gutachterlichen Prüfung der
Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der konservativen
Behandlungsalternativen der beim Beschwerdeführer bestehenden Schlafapnoe
einerseits und der kieferchirurgischen Operation anderseits sowie zu neuer Verfügung
an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen ist. Gerichtskosten sind keine zu erheben
(Art. 61 lit. a ATSG). Bei diesem Verfahrensausgang hat der Beschwerdeführer
© Kanton St.Gallen 2021 Seite 14/14
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Anspruch auf Parteientschädigung (Art. 61 lit. g ATSG). Es rechtfertigt sich, diese auf
pauschal Fr. 3'500.-- (einschliesslich Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzulegen.
Demgemäss hat das Versicherungsgericht im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39