Decision ID: 2d3bb1bf-3d28-5211-9be0-80cf7d061e32
Year: 2005
Language: it
Court: TI_TCAS
Chamber: TI_TCAS_001
Canton: TI
Region: Ticino
Law Area: social_law

ritenuto, in fatto
1.1. AT 1, 1955, ha lavorato dal 1° marzo 1996 al 31 luglio 2004 in qualità di cameriera ai piani alle dipendenze dell’Hotel _, , che ha concluso per il proprio personale un'assicurazione collettiva d'indennità giornaliera secondo LCA con CV 1 (doc. 34).
1.2. Il 14 novembre 2003 (doc. 1) il datore di lavoro ha informato l’assicuratore che l'assicurata era inabile al lavoro al 100% dal 4 novembre 2003 per un tempo indeterminato.
Con certificato medico del 3 novembre 2003 (doc. 2) il dr. med. _, ha posto l'assicurata in incapacità lavorativa totale dal 4 al 9 novembre 2003 per discopatia C6 destra degenerativa, con prognosi iniziale di sei giorni.
L'incapacità lavorativa totale è stata regolarmente certificata fino al 19 maggio 2004 (docc. 2-4, 7-10, 14, 17, 20 e 30).
L'assicuratore ha assunto il caso ed ha erogato le prestazioni previste contrattualmente.
1.3. Il 30 dicembre 2003 AT 1 è stata sottoposta ad una visita di controllo a cura del dr. med. _, , medico di fiducia di CV 1 (doc. E), mentre dal dr. med. _, , anch'egli medico fiduciario dell'assicuratore, l'interessata è stata visitata il 23 febbraio 2004 (doc. F).
Sulla scorta dei relativi referti medici, il 18 marzo 2004 (doc. 21) l’assicuratore ha comunicato all'assicurata di considerarla da subito "(...) abile al lavoro sull’arco di una giornata lavorativa normale ma con un rendimento ridotto del 50% a partire da subito.". Pertanto, dal 22 marzo 2004 l'indennità giornaliera le sarebbe stata ancora versata, ma solo parzialmente, poiché in altre professioni che non richiedono di sollevare pesi eccessivi l’assicuratore l’ha ritenuta abile al 100%. Di conseguenza, per i tre mesi successivi, ossia sino al 15 giugno 2004, ella avrebbe dovuto cercare un lavoro confacente al suo stato di salute. Oltre questa data, non le sarebbero più state versate delle indennità giornaliere.
Con scritti del 24 marzo (doc. A) e del 31 marzo 2004 (doc. B) CV 1 ha modificato i termini, spostando la riduzione del versamento delle indennità dapprima dal 1° aprile, poi dal 19 aprile 2004.
L'assicuratore ha calcolato che, trascorso tale termine, l’attrice potrebbe realizzare un salario di Fr. 31'545.- (già compresa la deduzione del 25% dovuta alle condizioni di salute, all’età, alla nazionalità, ecc.) in un’attività semplice e ripetitiva. Ritenuto il salario lordo conseguibile come cameriera ai piani al 50% (Fr. 42'900.- : 2 = Fr. 21'450.- annui), sarebbe sufficiente che l’assicurata guadagnasse almeno Fr. 10'726.- all’anno, così da ridurre il danno residuo al di sotto del 25% del guadagno conseguito nell’ultima attività svolta, di modo che le indennità giornaliere per perdita di guadagno non le sarebbero più versate (art. 13 CGA).
1.4. Sulla scorta del certificato medico del 29 marzo 2004 (doc. H) della Clinica di riabilitazione di _ presso la quale l'assicurata è stata degente dal 9 al 31 marzo 2004 e dello scritto del 27 aprile 2004 (doc. I) del medico curante dr. med. _ quest’ultima, rappresentata da RA 1, ha chiesto all’assicuratore di riesaminare la propria presa di posizione siccome il suo stato di salute non le consentiva di espletare altre professioni, per le quali la sua capacità lavorativa sarebbe stata comunque ridotta di almeno il 50% (doc. 31).
1.5. CV 1 non ha trovato nessun elemento nuovo atto ad inficiare la sua presa di posizione del 31 marzo 2004 (doc. D), per cui ha confermato all'assicurata che avrebbe sospeso nella misura del 50% il versamento delle indennità dal 19 aprile 2004 e del 100% dal 30 giugno 2004 (docc. 29 e 33).
1.6. Con petizione del 14 maggio 2004 (doc. I) AT 1, sempre per il tramite del medesimo rappresentante, ha postulato che l’assicuratore CV 1 le corrisponda tutte le prestazioni di diritto (100% d’incapacità lavorativa) anche dopo il 30 giugno 2004, e meglio fino alla scadenza della copertura assicurativa (730 indennità), non potendo intraprendere nessun tipo d’attività realmente esigibile a dipendenza della sua salute.
1.7. Nella sua risposta del 25 giugno 2004 (doc. VI) l’assicuratore ha proposto di respingere la petizione ed ha osservato:
" (...)
8. In considerazione di quanto esposto, sono date a tutti gli effetti sia le premesse formali che materiali (vedi sopra, cons. III. 4) per l’interruzione delle prestazioni della CV 1 per il 30.6.04 a seguito della restante capacità lavorativa parziale nell’attività sinora svolta e della completa capacità lavorativa in un’attività adeguata, conforme alle limitazioni stabilite dal Dr. _ secondo allegato della perizia del 23.2.04.
(...)
12. A mente della CV 1 non risulta pertinente neanche l’argomentazione dell’attrice basata sul certificato medico della Dr. essa _ del 29.3.04: lo stesso certificato non conferma infatti, come vuol lasciar intendere l’attrice, che l’assicurata non sia più in grado di svolgere alcuna attività lavorativa che richieda il sollevamento di pesi superiori ai 2,5 kg. Con il certificato in questione viene infatti attestata un’abilità lavorativa parziale del 50% nella professione di cameriera ai piani a partire dal 19.4.04. Il fatto che lo stesso medico segnali, in seguito, di non ritenere “opportuno” che la signora AT 1 debba svolgere la sua attività con pesi superiori ai 2,5 kg, non può venire interpretato, in tale contesto, come la conferma di una limitazione perdurante di tale entità, in contrasto con le limitazioni definite dal Dr. _ nell’allegato della perizia del 23.2.04. Tale interpretazione non appare del resto giustificata in considerazione degli impedimenti oggettivi presentati dalla signora AT 1 (cfr. perizia Dr. _ del 23.2.04, all. 19 e valutazione Dr. _ del 30.12.03, all.12).
13. Non è di sostegno alla parte attrice neanche l’argomentazione relativa alla impossibilità di una ripresa dell’attività lavorativa (o di un annuncio alla cassa disoccupazione) prima del 31.7.04 a seguito del perdurare del contratto di lavoro sino a tale data: come già menzionato (vedi cons. III.5), fa infatti stato ai sensi degli artt. 8 cpv. 1 lett. a e 10 LADI, l’interruzione definitiva di fatto della attività lavorativa e non la data della rescissione del contratto di lavoro (vedi DTFA 119 V 156, cons. 2). Di conseguenza al più tardi dopo la ricezione della disdetta del 3.5.04 (doc. k della parte attrice), lettera nella quale il datore di lavoro rifiuta apparentemente in modo esplicito anche di impiegare la signora AT 1 in un’attività confacente (vedi cons. 3, p. 3 della petizione del 14.5.04, all. 37), la stessa va considerata a tutti gli effetti come persona disoccupata. Va inoltre ribadito che secondo la giurisprudenza in materia di indennità giornaliere LAMal, applicabile per analogia, un annuncio alla cassa disoccupazione per realizzare la capacità lavorativa restante è esigibile, nell’ambito dell’obbligo di ridurre il danno, anche durante il perdurare di un contratto di lavoro (vedi DTFA K 38/03 del 1.7.03, cons. 2.3).
14. (...) A tale proposito va comunque ribadito, che un annuncio alla cassa disoccupazione e il collocamento in un’attività adeguata è incondizionatamente esigibile dalla signora AT 1 già da maggio 2004. Resta infine da sottolineare, in tale contesto, che gli elementi e le difficoltà menzionate dalla parte attrice non rappresentano rischi assicurati nell’ambito dell’assicurazione di indennità giornaliera perdita di guadagno causa malattia. Gli stessi rischi sono per contro assicurati nell’ambito della LADI. Lo stesso TFA ha inoltre avuto modo di ricordare, che non è compito dell’assicuratore malattia (LAMal) “assumersi i costi di danni, che l’assicurato con misure adeguate ed esigibili avrebbe potuto evitare” (DTFA 114 V 281, cons. 3a). Tenuto conto della possibilità di rivolgersi all’assicurazione disoccupazione (vedi anche cons. III. 13), ente competente per problemi dovuti a difficoltà di reintegrazione professionale, non può venire postulato, a mente della CV 1, un ulteriore obbligo prestativo dell’assicuratore di indennità giornaliera malattia unicamente sulla base delle premesse citate. Tale argomentazione tende del resto implicitamente a rendere vano l’obbligo statuito dall’art. 61 LCA ed ad accollare all’assicuratore di indennità giornaliera rischi e danni dovuti a fattori non assicurati, di competenza di un assicuratore sociale (LADI).
15. Tenuto conto delle restanti limitazioni funzionali secondo valutazione peritale del Dr. _, dell’esigibilità (immediata e incondizionata) di un annuncio alla cassa disoccupazione al più tardi il mese di maggio 2004 (vedi lettera CV 1 del 7.5.04, all. 33), delle restanti possibilità reddituali della signora AT 1 in un mercato di lavoro equilibrato (cfr. tabella LSE 1998, TA1, totale donne, posizione 4, “attività semplici e ripetitive”; salario medio CHF 3'505.-/mese nel 1998) e dell’obbligo prestativo della CV 1 solo in caso di inabilità lavorativa parziale superiore al 25% (vedi art. 13 CGA collettiva, ed. 1998 e DTFA K 38/03 del 1.7.03, cons. 2.4), appare evidente, a mente della CV 1, che tenuto conto dell’obbligo di ridurre il danno dell’assicurata, non può venire postulato un ulteriore obbligo prestativo dell’assicuratore oltre il 30.6.04.

16. A titolo conclusivo va segnalato, in diritto, che l’obbligo prestativo nell’ambito del contratto collettivo cessa in ogni caso con l’entrata in vigore della disdetta, vale a dire per il 31.7.04: la disdetta provoca infatti l’uscita dell’assicurata dalla cerchia delle persone assicurate nell’ambito del contratto. Secondo le CGA ciò comporta, di riflesso, l’interruzione dell’obbligo di corrispondere prestazioni nell’ambito del contratto collettivo (vedi art. 40 e 23 CGA collettiva LCA, ed. 1998 e DTF 127 III 107 ss.). In mancanza di una richiesta di passaggio alla copertura individuale da parte della signora AT 1 sino ad oggi, richiesta che deve venire inoltrata per iscritto entro 90 giorni dall’uscita dalla cerchia delle persone assicurate (art. 40 CGA collettiva, ed. 1998), non può venire postulato di conseguenza allo stato attuale, un obbligo prestativo della parte convenuta oltre il 31.7.04, già in mancanza della relativa copertura assicurativa.
(...)."
1.8. Il 16 luglio 2004 (doc. VIII) l’attrice ha prodotto un certificato del dr. med. _ attestante un’incapacità lavorativa totale al 14 luglio 2004 (doc. VIII/B) ed ha specificato che, fino ad allora, CV 1 non le aveva ancora rilasciato il formulario per il passaggio all’assicurazione individuale.
1.9. L’assicuratore ha informato il TCA che soltanto il 16 luglio 2004 (doc. X bis) AT 1 ha formulato formale richiesta di passaggio nell’assicurazione individuale. A suo dire, inoltre, il certificato del medico curante non avrebbe alcun valore probatorio, essendo estremamente generico e non suffragato da accertamenti clinici. CV 1 ha infine nuovamente invitato l’attrice ad iscriversi ad una cassa disoccupazione per ridurre il proprio danno.
1.10. Il TCA ha esperito diversi accertamenti di cui si dirà in seguito.
in diritto
In ordine
2.1. Secondo l'art. 1a cpv. 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione d'indennità giornaliera facoltativa.
La LAMal si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita mentre le assicurazioni complementari offerte dalle casse malati sono rette, in applicazione dell'art. 12 cpv. 3 LAMal, dalla Legge federale sul contratto d'assicurazione (LCA).
Alla netta divisione materiale fra assicurazione sociale contro le malattie e assicurazioni complementari operata dalla LAMal corrisponde un'altrettanto netta cesura dei rimedi giuridici: se per la prima le vie di diritto sono quelle previste dalla procedura amministrativa, per le seconde sono da intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di diritto civile (SPIRA, Le nouveau régime de l'assurance-maladie complémentaire, Revue suisse d'assurances / Schweizerische Versicherung-Zeitschrift, 1995, N. 7/8, pagg. 192-200; SPIRA, Le contentieux de la nouvelle assurance-maladie, Sécurité sociale 5/1995, pagg. 256-259; GREBER, Quelques questions relatives à la nouvelle loi fédérale sur l'assurance-maladie, in: Revue de droit administratif et de droit fiscal, 3/4, 1996, pagg. 225-251).