Decision ID: 2dcfd47e-2735-4833-aa19-5e9acca48893
Year: 2018
Language: de
Court: ZH_SVG
Chamber: ZH_SVG_001
Canton: ZH
Region: Zürich
Law Area: social_law

Sachverhalt:
1.
1.1
X._
, geboren 1969, ist bei der SWICA Krankenversicherung AG (nachfolgend: SWICA) obligatorisch krankenversichert. Am 1. August 2006 erlitt die Versicherte eine Fussdistorsion, die zu zahlreichen Behandlungen Anlass gab.
Die SWICA übernahm ab dem 1. Januar 2010
die Kosten für diverse Ph
ysiothe
rapiesitzungen (vgl. Urk. 8/28
S. 2
Ziff.
I.1
= Urk. 2 S. 2 Ziff. I.1
).
1.2
Mit Schreiben vom
18. April 2016 (Urk. 8/5) erteilte die SWICA Kostengutsprache für einmal wöchentliche Physiotherapie bis am 30. April 201
7.
Nachdem
Dr.
med.
Y._
, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin
, am 28. April 2016 (Urk. 8/7) zur Kostengutsprache Stellung
genommen
und dringend zweimal wö
chentliche Physiotherapiesitzungen empfohlen hatte, erteilte die SWICA mit Schreiben vom
4. Mai 2016 (Urk. 8/9)
Kostengutsprache für zweimal wöchentli
che Physiotherapie bis am 31. Oktober 2016 und
Kostengutsprache
für
einmal wöchentliche Physiotherapie
vom 1. November 2016 bis zum 30. April 201
7.
Am 30. September 2016 ersuchte
Dr.
Y._
die SWICA um Wiedererwä
gung ihrer Kostengutsprache und um Übernahme der
Kosten für
zweimal wö
chentliche Physiotherapie
(Urk. 8/10).
Nach Konsultation ihrer Vertrauensärzte
(vgl. Urk. 8/11) teilte die SWICA
Dr.
Y._
am 31. Oktober 2016 mit, dass sie an ihrer Kostengutsprache vom 4. Mai 2016 festhalte (Urk. 8/13).
Dr.
Y._
ersuchte die SWICA am 11. November 2016 erneut um
Wiedererwägung ihrer Kostengutsprache
(Urk. 8/16).
Die SWICA teilte Dr.
Y._
am 9. De
zember 2016 mit, dass sie weiterhin an ihrer Kostengutsprache vom 4. Mai 2016 festhalte und sie die Kosten für einmal wöchentliche Physiotherapie bis zum 30. April 2017 übernehme (Urk. 8/17).
Am 25. Januar 2017 ersuchte die Versi
cherte
die SWICA
um Wiedererwägung ihrer Kostengutsprache und
um Über
nahme der
Kosten für zweimal wöchentli
che Physiotherapie
(Urk. 8/18/1-3),
s
o auch
Dr.
Y._
am 27. März 2017 (Urk. 8/22)
.
D
ie
Versicherte
ersuchte die SWICA am 19. April 2017 (Urk. 8/23)
um
Weiterführung der Physiotherapie und
um Übernahme der Kosten für zweimal wöchentliche Physiotherapiesitzungen
ab dem 1. Mai 2017
.
Mit Verfügung vom 4. Mai 2017 (Urk. 8/24 = Urk. 8/25/2-3 =
Urk. 3/5
) lehnte die SWICA die Kostenübernahme für eine zweimal wöchentliche P
hysio
therapiebe
handlung ab dem 1. Mai 2017 ab. Die von der Versicherten am 29. Mai 2017 dagegen erhobene Einsprache (Urk. 8/26) lehnte die SWICA mit Entscheid vom 16. Juni 2017 (Urk. 8/28 = Urk. 2) ab.
2.
Die Versicherte erhob am 17. Juli 2017 Beschwerde g
egen den
Einspracheent
scheid
vom 16. Juni 2017 (Urk. 2) und beantragte,
dieser sei aufzuheben und es se
i die SWICA zu verpflichten, ihr
ab
dem
1.
Mai 2017 weiterhin zwei Sitzungen Physiotherapie pro Woche zu bezahlen. Eventuell sei ein medizinisches Gerichts
gutachten einzuholen. Zudem sei ein zweiter Schriftenwechsel durchzuführen (Urk. 1 S. 2 Ziff. 1-4).
Mit Beschwerdeantwort vom 10. August 2017 (Urk. 7) be
antragte die SWICA die Abweisung der Beschwerde. Dies wurde der Beschwerde
führerin mit Verfügung vom 14. August 2017 (Urk. 9) zur Kenntnis gebracht. Ausserdem erachtete das Gericht die Anordnung eines weiteren Schriftenwechsels nicht als erforderlich.
Das Gericht

zieht in Erwägung:
1.
1.1
Art. 24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) verpflichtet die Krankenkassen, aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die Kosten für die in den Art. 25-31 KVG aufgelisteten Leistungen nach Massgabe der in Art. 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen.
Zum Leis
tungs
bereich gemäss den Art.
25-31 KVG gehören die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankhei
t und ihrer Folgen dienen (Art.
25 Abs.
1 KVG). Diese Leistungen umfassen unter anderem auch ärztlich angeord
nete physiotherapeutische Behandlungen (Art.
25 Abs.
2
lit
.
a Ziff.
3 in Verbin
dung mit Art.
46
f. der Verordnung über die Kra
nkenversicherung [KVV] und Art.
5 der Verordnung des Eidgenössischen Departements des Inneren [EDI] über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung [Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV]).
1
.2
In Art. 32 Abs. 1 KVG wird als generelle Voraussetzung für die Leistungspflicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung verlangt, dass die Leistungen nach den
Art.
25-31 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich
(abgekürzt: WZW)
sind. Dabei ist eine Leistung im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG wirksam, wenn sie objektiv den Erfolg der Behandlung der Krankheit erwarten lässt. Der Begriff der Wirksamkeit definiert sich in erster Linie vom Ziel her, auf welches die in Frage stehende Massnahme gerichtet ist. Dagegen differenziert er nicht danach, ob es um die Bekämpfung der Ursachen der gesundheitlichen Beeinträch
tigung geht oder um die Behandlung der Symptome der Krankheit. Diese Unter
scheidung ist ebenso wie die Dauer des Erfolges der Massnahme erst, aber im
merhin bei der Beurteilung der Zweckmässigkeit von Bedeutung. Unter dem Ge
sichtspunkt der Wirksamkeit der Leistung als Voraussetzung für deren Über
nahme durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung ist somit nicht in ers
ter Linie die möglichst vollständige Beseitigung der körperlichen oder psychi
schen Beeinträchtigung entscheidend. Vielmehr ist danach zu fragen, ob das Ziel der Behandlung (Beschwerdefreiheit und/oder Wiederherstellung der körperli
chen, geistigen und psychischen Funktionalität namentlich im Hinblick auf die Arbeitsfähigkeit) objektiv erreichbar ist (BGE 130 V 299 E. 6.1 und E. 6.2.1.1 mit Hinweisen
; vgl.
Eugster
, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesver
waltungsrecht [SBVR],
3.
Auflage, Basel 2016, S. 508
Rz
329 f.).
Ob eine Leistung zweckmässig ist, beurteilt sich nach dem diagnostischen oder therapeutischen Nutzen der Anwendung im Einzelfall, unter Berücksichtigung der damit verbundenen Risiken, gemessen am angestrebten Heilerfolg der möglichst vollständigen Beseitigung der körperlichen oder psychischen Beeinträchtigung. Die Zweckmässigkeit fragt unter anderem nach der medizinischen Indikation der Leistung. Nach denselben Kriterien beurteilt sich, welche von zwei unter dem Gesichtspunkt der Wirksamkeit alternativ in Betracht fallenden medizinischen Massnahmen die zweckmässigere ist und im Hinblick auf den Umfang der Kos
tendeckung durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung grundsätzlich
zu wählen ist (BGE 130 V 299 E.
6.1 mit Hinweisen
; vgl.
Eugster
, a.a.O., S. 508 f.
Rz
331 ff.
).
Das Gebot der Wirtschaftlichkeit besagt sodann, dass die Krankenversicherer die Leistungen auf das Mass zu beschränken haben, das für den Behandlungszweck erforderlich ist. Demnach haben sie dort, wo gleichzeitig mehrere Massnahmen als wirksam und zweckmässig zu qualifizieren sind, nur für die kostengünstigere dieser Massnahmen aufzukommen (vgl. RKUV 1999 KV Nr. 64 S. 67 f. E. 3a+b mit Hinweisen
; vgl.
Eugster
, a.a.O.,
S.
510 f.
Rz
335
ff.).
1
.3
Gemäss Art. 5 Abs.
1
KLV werden die Kosten für die in
lit
. a bis c genannten Massnahmen (physiotherapeutische Untersuchung und Abklärung; Behandlung, Beratung und Instruktion; physikalische Therapie) übernommen, wenn sie auf ärztliche Anordnung hin von Physiotherapeuten und Physiotherapeutinnen im Sinne der Art.
46 und 47 KVV oder von Organisationen im Sinne von Art.
52a KVV und im Rahmen der Behandlung von Krankheiten des
muskuloskelettalen
oder neurologischen Systems oder der Systeme der inneren Organe und Gefässe, soweit diese der Physiotherapie zugänglich sind, erbracht werden.
Die Versicherung übernimmt gemäss
Art.
5 Abs.
2 KLV je ärztliche Anor
dnung die Kosten von höchstens neun
Sitzungen. Soll die Physiotherapie nach einer Behandlung, die 36 Sitzungen entspricht (Langzeitbehandlung), zu Lasten der
Versicherung fortgesetzt werden, so hat der behandelnde Arzt oder die behan
delnde Ärztin dem Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin zu berichten und einen begründeten Vorschlag über die Fortsetzung der Therapie zu unterbreiten. Der Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin prüft den Vorschlag und beantragt, ob
,
in welchem Umfang
und für welche Zeitdauer bis zum nächsten Bericht
die Physiotherapie zu Lasten der Krankenversicherun
g fortgesetzt werden kann (Art.
5 Abs.
4 KLV).
Die gesetzliche Vermutung, wonach die Krankheitsbehandlung den gesetzlichen Prinzipien der Wirksamkeit, Wirtschaftlichkeit und Zweckmässigkeit entspricht, gilt für Ärzte und
Chiropraktor
en
grundsätzlich (Art.
33 Abs.
1 KVG), für Physi
otherapeuten hingegen nur, soweit deren (ärztlich angeordnete) Leistungen von der Positivliste nach Art
.
5 Abs.
1 KLV erfasst sind (Art.
33 Abs.
2 KVG
). Überdies ist diese
Vermutung aufgrund der in Art. 5 Abs.
4 KLV festgehaltenen formellen Anforderung einer vertrauensärztlichen Überprüfung auf den Umfang von 36 physiotherapeutischen Sitzungen beschränkt (Urteil des Bun
desgerichts 9C_374/2010 vom 23.
Dezember 2010 E.
3.2
mit Hinweisen
).
1
.4
Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der
Vorakten
(Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schluss
folgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis).
2
.
2
.1
Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin die Kosten für eine
(
zweimal wöchentliche
)
P
hysiot
herapiebehandlung ab dem 1. Mai 2017
zu übernehmen hat
.
2
.2
Die Beschwerdegegnerin
führte
im angefochtenen
Einspracheentscheid
(Urk. 2)
aus
,
dass die bereits seit über sechs Jahre
n
dauernde Physiotherapie, die den Ge
sundheitszustand der Beschwerdeführerin nicht wesentlich verbessert habe, als unwirksam, unwirtschaftlich und unzweckmässig zu beurteilen sei
. Demenspre
chend sei keine Kostengutsprache für deren Fortführung zu erteilen (S. 5 f. Ziff. II.9 ff.).
2
.3
Demgegenüber machte die Beschwerdeführerin beschwerdeweise (Urk. 1) geltend,
die Physiotherapiesitzungen seien notwendig, um eine Verschlechterung ihres
Gesundheitszustandes und dementsprechend auch eine stationäre Behandlung zu vermeiden (S. 5).
3
.
3
.
1
Dr.
Y._
führte
in seinem Bericht vom 12. April 2016 (Urk. 8/4)
aus, dass die Beschwerdeführerin an einem
chronische
n
Schmerzsyndrom
im Bereich des linken oberen
Sprunggelenk
es
bei Status nach Fussdistorsion am 1. August 2006
leide.
In Folge dessen sei es wegen verminderter Mobilität zu einer deutlichen Gewichtszunahme mit sekundären Schmerzen im Bereich des Nackens mit Aus
strahlung in den rechten Arm, rezidivierender Lumbago und Schmerzen im Be
reich der Handgelenke beidseits durch das Gehen an Stöcken gekommen
.
Durch die Physiotherapie habe die Beschwerdeführerin jeweils eine deutliche Besserung der chronischen Schmerzen erfahren, so dass es insgesamt zu einer Stabilisierung der Schmerzsituation gekommen sei (S. 1). Eine rasche Besserung der Symptoma
tik sei nicht zu erwarten. Die Physiotherapie sollte sicher für Jahre weitergeführt werden (S. 2).
3.2
In seinem Wiedererwägungsgesuch vom
30. Septemb
er 2016
(Urk. 8/10) führte
Dr.
Y._
aus
, dass die Beschwerden
der Beschwerdeführerin
mit zweimal wöchentlich
er
Physiotherapie knapp im Griff
hätten
gehalten
werden können. Es sei deshalb nochmals zu überprüfen, ob die Kosten für eine zweimal wöchentliche Physiotherapie übernommen werden könnten.
3
.3
Dr.
med.
Z._
, Facharzt für Rechtsmedizin und Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, führte in seiner Stellungnahme vom 16. November 2016 (Urk. 8/11/3-5) aus,
dass die Beschwerdeführerin
seit mindestens Dezember 2010 ununterbrochen physiotherapeutisch behandelt werde wegen ihres chronischen Schmerzsyndroms des linken Fusses nach Distorsion am 1. August 2006 und ope
rativer
Sehnenreinsertion
am 3. Oktober 2008 (S. 1 unten).
Im Verlauf der bishe
rigen Therapie werde immer von passiven physiotherapeutischen Massnahmen berichtet, nicht jedoch über aktive physiotherapeutische Massnahmen. Eine Mus
kelkräftigung sei - so die Therapiestelle immer wieder - wegen Schmerzen nicht möglich, was wegen der Schonhaltung zur Ausbreitung des Schmerzes auf das ganze Bein führe mit Schwellung des linkes Knies und Ausbildung eines Berüh
rungsschmerzes. Seit etwa 2014 bestünden auch Schmerzen im Bereich der Hand- und Schultergelenke sowie der Halswirbelsäule vermutlich bei Überlastung durch die Stöcke und bei starker Gewichtszunahme. Ziel der Physiotherapie sei bezüg
lich der neuen Leiden die Schmerzlinderung. Im Januar 2015 seien dann Schmer
zen an weiteren Stellen aufgetreten (S. 1 unten f.).
Dr.
Z._
hielt fest, dass bei der Beschwerdeführerin bisher ausschliess
lich passive Massnahmen zur Schmerzlinderung und keine aktiven Behandlungen wie Bewegungsübungen, Muskeltraining etc. durchgeführt worden seien.
Unter der bisherigen Physiotherapie habe keine Besserung erzielt werden können, son
dern es sei im Gegenteil zur Beschwerdeausweitung und zur angeblichen Not
wendigkeit einer wohl dauernden Therapiefrequenzsteigerung gekommen. Die Unwirksamkeit der passiven physiotherapeutischen Massnahmen in der Praxis sei somit ausgewiesen.
Eine Instruktion eines zielführenden Heimprogrammes sei wegen angeblicher Schmerzintoleranz nicht möglich ebenso wie eine kundige Kontrolle der angeblich selbst durchgeführten Übungen, welche seitens der The
rapiestelle offenbar nicht regelmässig überprüft und angepasst würden, ansons
ten es kaum zu einer derartigen Sy
mptomausweitung gekommen wäre. Er könne hier auch auf den Schlussbericht des «Nationalen Forschungsprogramms NFP 53» zum Thema «
Muskuloskelettale
Gesundheit - Chronische Schmerzen» verweisen, in welchen auf Seite 14 unter dem Titel «Die Wirtschaftlichkeit von Schmerzthe
rapien unter der Lupe» festgehalten werde: «Auf passive Massnahme
n
[...] kann man aber zugunsten eines aktiven Trainings besser ganz verzichten».
Somit müsse die zweimal wöchentlic
he Physiotherapie wie hier
als unwirksam, un
zweckmässig und unwirtschaftlich im Sinne des Gesetzes eingestuft werden.
Er
müsse
deswegen nicht nur empfehlen, auf der
bereits ausgesprochenen Reduktion der Sitzungsfrequen
z (auf einmal wöchentliche Phys
iotherapie)
, sondern auf der Leistungseinstellung per 30. April 2016
(richtig: 2017)
zu bestehen.
In dieser Zeit sei das nicht instruierte adäquate Heimprogramm zu instruieren und zu kontrol
lieren. Nach dem 30. April 2016 (richtig: 2017) könne nur noch eine medizinische Trainingstherapie gewährt werden (S. 2 f.).
3.
4
Dr.
med. et
lic
.
iur
.
A._
, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin und Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, führte in seiner Stellungnahme vom 2. Mai 2017 (Urk. 8/11/6-7) aus,
dass ein aussergewöhnlicher Fall vorliege, bei dem eine Fussdistorsion am 1. August 2008
(richtig: 2006)
zur Symptomauswei
tung und fast vollständigen Pflegebedürftigkeit geführt habe. Offenbar habe dem Ganzen ein Verfahren der Unfallversicherung zugrunde gelegen, dessen Abwick
lung jedoch unklar sei.
Insgesamt gelte aber festzuhalten, dass trotz intensiver Physiotherapie die Beschwerden zugenommen hätten. Der bereits früher in die
sem Fall beurteilende Vertrauensarzt habe daher die Wirksamkeit der Physiothe
rapie in Zweifel gezogen
. Insgesamt könne auf die Begründung des Vertrauens
arztkollegen (vgl. vorstehend
E. 3.3
) abgestellt werden. So habe sich d
ie
Gesamt
situation der Beschwerdeführerin
trotz über 330 Sitzungen
Physiotherapie nicht verbessert
. Im Gegenteil habe sich trotz zunehmender Intensivierung der Physio
therapie weder eine Verbesserung noch eine Stabilisation ergeben. Daher seien
richtigerweise
die WZW-Kriterien
der Physiotherapie in Zweifel gezogen und schliesslich gestoppt worden. Zudem müsse aufgrund der zur Verfügung stehen
den Unterlagen davon ausgegangen werden, dass hier ein multimodales Setting erforderlich sei. Dass die Physiotherapie hier nicht entsprechend gewirkt habe,
sei bereits ausgeführt worden. Schliesslich könnten p
hysiotherapeutische Massnah
men nicht unbesehen in derartiger Intensität von der obligatorischen Kranken
pflegeversicherung übernommen werden, insbesondere dann nicht, wenn die WZW-Kriterien fehlten. Es habe sich gezeigt, dass die bisher meist auf passiven therapeutischen Massnahmen beruhende Therapie unwirksam gewesen sei
. Er empfehle daher, am Entscheid festzuhalten
(S.
1 f.
).
3.5
Dr.
Y._
führte in seinem
Wiedererwägungsgesuch
vom 11. November 2016 (Urk. 8/16) aus, dass die Schmerzen der Beschwerdeführerin unter zweimal wöchentlicher Physiotherapie soweit im Griff hätten gehalten werden können, so dass sie noch selbständig habe zu Hause bleiben könne
n
. Unter Reduktion der Physiotherapie sei es jeweils zu einer Verschlechterung der Symptomatik gekom
men. Die Beschwerdeführerin mache bereits
nach Instruktion durch den Physio
therapeuten Übungen zu Hause. In der Physiotherapie seien bisher nur solche therapeutischen Massnahmen durchgeführt worden, welche die Beschwerdefüh
rerin selber zu Hause nicht machen könne
(S. 2)
.
3.6
In seinem
G
esuch
vom 27. März 2017 (Urk. 8/22)
führte Dr.
Y._
aus, dass, sollte nun die Physiotherapie ganz gestoppt werden, zu befürchten sei, dass die Schmerzen der Beschwerdeführerin soweit
exazerbieren
würden, dass eine
Hospitalisation
nötig werde.
3.7
Der behandelnde Physiotherapeut
B._
führte in seinem Bericht
vom 30. Juni 2017 (Urk. 8/29 = 3/4) aus,
dass
bei der Beschwerdeführerin alles mit einem nicht sehr schwierigen chirurgischen Eingriff am Fuss begonnen habe. Bei der Heilung seien Symptome aufgetreten, die auf ein
sudecksches
Syndrom hin
gewiesen hätten. Diese Störung des Heilungsverlaufes sei der Beginn einer Kette von zusätzlichen Beschwerden gewesen
,
die sich aus der gezwungenermassen Passivität der
Beschwerdeführerin
aufgrund der neurogenen Beschwerden
erge
ben hätten (S. 1). Schon im Jahre 2015 habe er die behandelnden Ärzte darauf hingewiesen, dass eine einfache Physiotherapie zu keinem Erfolg führen werde. Dies sei auch von den Ärzten aufgenommen und so als weitere Vorgehensweise
(multimodales Vorgehen)
vorgeschlagen worden.
Ein solches
habe
aber nie stattgefun
den. So seien er und seine Kollegen immer wieder gezwungen, vor allem Mass
nahmen durchzuführen, welche die Schmerzen der Beschwerdeführerin gelindert hätten (S. 2).
3.8
Dr.
Y._
führte in seinem Bericht vom 13. Juli 2017 (Urk. 3/6) aus, dass es trotz verschiedenen Therapieversuchen und Physiotherapien über all die Jahre zu keiner relevanten Verbesserung der Schmerzproblematik der Beschwerdefüh
rerin gekommen sei. Im Gegenteil sei es im Verlauf der Jahre zu zusätzlichen Beschwerden in Folge des chronischen Schmerzsyndrom
s
im linken Bein gekom
men. Die Beschwerdeführerin sei durch die Schmerzsymptoma
t
ik in ihrer Bewe
gung eingeschränkt gewesen. Durch die Inaktivität sei es zu Folgeproblemen wie Adipos
itas, chronischem
Cervikothorako
- und
lumbovertebralem
Schmerzsyn
drom sowie Handgelenksschmerzen beidseits gekommen. Aufgrund der zuneh
menden Verschlechterung sei im März 2015 eine
Hospitalisation
in der rheuma
tologischen Klinik
des
C._
erfolgt. Die behandelnden Rheumatologen hätten damals ebenfalls eine Intensivierung der physiotherapeu
tischen Massnahmen empfohlen und es sei sogar eine Kostengutsprache für eine multimodale Rehabilitation erteilt worden. Leider sei aus verschiedenen Gründen die Rehabilitation nicht durchgeführt worden (S. 1).
Da damals eine Kostengutsprache für eine stationäre Rehabilitation mit intensiver Physiotherapie gutgesprochen worden sei, sei es für ihn nun wirklich
un
erklär
lich, wieso aktuell keine Physiotherapie mehr durchgeführt werden sollte. Dank der Physiotherapie habe die Selbständigkeit der Beschwerdeführerin soweit er
halten bleiben können. Falls die Physiotherapie ganz gestoppt werde, sei zu be
fürchten, dass die sekundären Beschwerden zun
ä
hmen. Ohne weitere Physiothe
rapie sei zu befürchten, dass eine
Hospitalisation
der Beschwerdeführerin zum Beherrschen der Schmerzproblematik nötig sein werde. Auch wenn durch die Physiotherapie keine Verbesserung habe erreicht werden können, sei doch eine gewisse Stabilisierung der Situation möglich gewesen (S. 1 unten f.).
4.
4.1
Den Akten ist zu entnehmen, dass die Beschwerdegegnerin von Januar 2010 bis April 2017 die gesetzlichen Leistungen für
zirka
330
Physiot
herapiesitzungen er
bracht hat (
vorstehend
E. 3.4
;
vgl. Urk. 2
S. 5 Ziff. II.9
).
Der Physiotherapeut
B._
führte von Beginn an die durch den behandelnden Arzt
Dr.
Y._
verordnete Physiotherapie durch (
vgl. Urk. 7 S. 2 Ziff. III.1).
Bei Langzeitbehandlungen, wie vorliegend, gilt die gesetzliche Vermutung, wo
nach die Krankheitsbehandlung d
en
gesetzlichen Prinzipien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit entspricht, nicht. Denn die Kostenüber
nahme für physiotherapeutische Behandlungen unterliegt der formellen Anfor
derung der vertrauensärztlichen Überprüfung im Sinne von Art. 5 Abs. 4 KLV (vgl. vorstehend E. 1.3).
4.2
Nach Sichtung der medizinischen
Vorakten
setzte sich der Vertrauensarzt Dr.
Z._
in seiner Stellungnahme vom November 2016 (vorstehend E. 3.3) sorgfältig mit de
m
Leiden der Beschwerdeführerin auseinander.
Er legte in nachvollziehbarer Weise dar, dass bisher ausschliesslich passive Massnahmen zur Schmerzlinderung und keine aktiven Behandlungen durchgeführt worden seien und dass unter der bisherigen Physiotherapie keine Besserung habe erzielt werden können, sondern es im Gegenteil zur Beschwerdeausweitung gekommen sei.
Er kam in überzeugender Weise zum Schluss, dass sich die passiven
physiothera
peutischen Massnahmen
als
unwirksam erwiesen hät
ten. Zudem erachtete er die passiven physiotherapeutischen Massnahmen unter Hinweis auf den Schlussbe
richt des «Nationalen Forschungsprogramms NFP 53» zum Thema «
Muskuloske
lettale
Gesundheit - Chronische Schmerzen» als nicht wirtschaftlich. In d
er Folge stufte er die (zweimal
wöchentlich
e)
Physiotherapie
als unwirksam, unzweckmäs
sig und unwirtschaftlich im Sinne des Gesetzes ein,
weshalb
er der Beschwerde
gegnerin empfahl,
die
Kostenübernahme für die
Physiotherapiesitzungen per Ende
April 2017 einzustellen.
4.3
Der Vertrauensarzt
Dr.
A._
kam nach Sichtung der medizinischen
Vorakten
in seiner Stellungnahme vom Mai 2017 (vorstehend E. 3.4) zum Schluss, dass auf die Begründung seines Vertrauensarztkollegen
Dr.
Z._
(vgl. vorste
hend E. 3.3, E. 4.2) abgestellt werden könne.
Dr.
A._
legte in überzeugender Weise dar, dass sich die Gesamtsituation der Beschwerdeführerin trotz über 330 Sitzungen Physiotherapie nicht verbessert habe. Im Gegenteil habe sich trotz zu
nehmender Intensivierung der Physiotherapie weder eine Verbesserung noch eine Stabilisation ergeben.
Die bisher meist auf passiven thera
peutischen Massnahmen beruhende
Therapie sei
daher
unwirksam gewesen.
Somit seien die WZW-Kriterien nicht erfüllt.
Er empfahl der Beschwerdegegnerin daher, am Entscheid festzuhalten.
4.4
Nachdem der behandelnde Arzt
Dr.
Y._
im April 2016
(vorstehend E. 3.1)
noch
ausführte
, dass die Physiotherapie die chronischen Schmerzen der Beschwerdeführerin deutlich gebessert hätten und es zu einer Stabilisierung de
r Schmerzsituation gekommen sei
, anerkannte er in seinem Bericht vom Juli 2017
(vorstehend E. 3.8)
, dass es trotz verschiedenen Therapieversuchen und Physio
therapien über all die Jahre zu keiner relevanten Verbesserung der Schmerzprob
lematik der Beschwerdeführerin gekommen sei. Im Gegenteil sei es im Verlauf der Jahre zu zusätzlichen Beschwerden in Folge des chronischen Schmerzsyn
droms im linken Bein gekommen.
Von der Weiterführung der Physiotherapiebe
handlung erhoffte sich
Dr.
Y._
denn auch keine Verbesserung der Ge
samtsituation, sondern
leidglich die Aufrechterhaltung des Gesundheitszustands der Beschwerdeführerin
.
Schliesslich äusserte sich auch der behandelnde Physiotherapeut
B._
in sei
nem Bericht vom Juni 2017 (vorstehend E. 3.7) nicht dazu, inwiefern sich der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin durch die Weiterführung der Physi
otherapie verbesser
n
würde.
4.5
Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die Feststellung
en
und Schlussfolgerun
gen der Vertrauensärzte
Dr.
Z._
und
Dr.
A._
begründet und nach
vollziehbar sind.
Den Vertrauensärzten folgend ist demnach die Wirksamkeit der
bisherigen
Physiotherapiebehandlung nicht gegeben. Ob die Weiterführung der Physiotherapiebehandlung denn auch zweckmässig und wirtschaftlich wäre, braucht vorliegend nicht geprüft zu werden, denn die WZW-Kriterien müssen kumulativ erfüllt sein
(vgl.
hierzu
BGE 128 V 159 E. 5a/
bb
).
Dementsprechend ist nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin die Kos
tenübernahme für Physiotherapiesitzungen bis am 30. April 2017 beschränkt hat. Dies führt zur Abweisung der Beschwerde.