Decision ID: 24765caf-dc94-5151-aa7a-ab23d5dbf592
Year: 2012
Language: it
Court: TI_TCAS
Chamber: TI_TCAS_001
Canton: TI
Region: Ticino
Law Area: social_law

ritenuto
in fatto
1.1. Nel 2010 RI 1, nata nel 1940, beneficiava di prestazioni complementari ed anche del rimborso delle spese di aiuto domestico in virtù dell'art. 18 cpv. 5 e cpv. 6 LALPC.
1.2. Il 24 novembre 2010 (doc. 9b) la Cassa cantonale di compensazione ha trasmesso all'assicurata un formulario da compilare dal medico curante, per verificare le condizioni per beneficiare (ancora) delle spese di aiuto e assistenza a domicilio per il 2011.
1.3. Sulla scorta del parere del 17 febbraio 2011 (doc. 10c) della Commissione aiuto domestico, che ha esaminato il formulario compilato il 10 gennaio 2011 (doc. 9a) dal dr. med. _, la Cassa di compensazione si è pronunciata il 21 febbraio 2011 (doc. 10a), accordando all'assicurata dal 1° gennaio 2011 il rimborso delle spese di aiuto domestico per un massimo di 10 ore al mese.
L'amministrazione ha invitato l'interessata a trasmetterle le fatture, unitamente ad una dichiarazione della sua Cassa malati che attesti se partecipa ed in quale misura al rimborso di tali spese.
1.4. Il 2 marzo 2011 (doc. 12a) il _ ha esposto alla Cassa di compensazione la situazione fisica e psichica dell'assicurata, evidenziando che quest'ultima necessita costantemente di essere sostenuta e aiutata, motivo per cui il supporto di 3 1⁄2 ore di aiuto domiciliare settimanale è giustificato, così come attestato dalla psicologa che la segue (doc. 11).
1.5. Con decisione del 25 marzo 2011 (doc. 13a) la Cassa di compensazione, sentito il parere della Commissione aiuto domestico del 22 marzo 2011 (doc. 13c), non rilevando nuovi elementi tali da concedere ulteriori ore mensili per le spese di aiuto domestico, ha confermato di accordare 10 ore al mese da gennaio 2011.
1.6. L'opposizione dell'assicurata del 18 aprile 2011 (doc. 15) è stata respinta dalla Cassa di compensazione con decisione su opposizione del 4 maggio 2011 (doc. 17a).
Per emanare questa decisione l'amministrazione si è basata sul parere della Commissione aiuto domestico, che il 28 aprile 2011 (doc. 17d) si è pronunciata sul certificato del 6 aprile 2011 (doc. 14) allestito dal curante, dr. med. _.
La Cassa cantonale di compensazione ha ritenuto che le patologie di cui è affetta l'assicurata giustificano sì la richiesta di rimborso delle spese di aiuto domiciliare, però esse non sono tali da determinare un'importante limitazione funzionale da dovere accordare più delle 10 ore già riconosciute.
Riprendendo il parere del dottor _ della citata Commissione, la Cassa ha inoltre evidenziato che un'eventuale terapia di sostegno psicosociale non deve essere confusa con l'aiuto pratico nello svolgere le mansioni domestiche, per cui la circostanza che l'aiuto domiciliare aiuterebbe a
"
stabilizzarla nell'umore e a darle un appoggio ed una sensazione di non essere sola ed abbandonata, come lo sarebbe effettivamente, ad affrontare i disagi che la sua malattia le impone
", non giustifica la presa a carico dei relativi costi da parte delle prestazioni complementari.
1.7. Con ricorso del 30 maggio 2011 (doc. I) RI 1, rappresentata da RA 1, ha contestato che 10 ore mensili di aiuto domiciliare siano sufficienti.
La ricorrente, rifacendosi ai certificati dei suoi medici _ (doc. A2) e _ (doc. A3), ha evidenziato come le serie difficoltà fisiche le impediscano di occuparsi autonomamente dell'economia domestica e le problematiche psichiche rendano necessario un maggior sostegno, come da anni chiesto dai medici che la seguono.
Inoltre, un aiuto supplementare nella gestione dell'economia domestica permetterebbe di evitare un ricovero precoce in una casa anziani, che altrimenti cagionerebbe un aumento dei costi a carico della Cassa di compensazione.
1.8. Nella risposta del 17 giugno 2011 (doc. III) l'amministrazione, dopo avere risottoposto l'intera questione al dr. med. _ della Commissione aiuto domestico (doc. VII/1), ha confermato la sua decisione su opposizione. Inoltre, ha ricordato che, in virtù dell'art. 7 lett. c cpv. 2 OPre, i provvedimenti volti a sorvegliare ed assistere le persone malate psichicamente nel quadro delle attività fondamentali quotidiane sono assunte dall'assicurazione malattia obbligatoria. Pertanto, la Cassa ha invitato la ricorrente a richiedere il rimborso per queste cure alla sua Cassa malati.
1.9. L'assicurata, nello scritto del 26 agosto 2011 (doc. IX) della sua rappresentante, ha evidenziato come giusta l'art. 18 cpv. 1 LALPC le problematiche d'ordine psicologico, contrariamente a quanto sostiene la Cassa di compensazione, appartengano a quelle situazioni di malattia che dovrebbero rientrare nel rimborso delle spese a carico delle prestazioni complementari, visto che anche una malattia psichica può rendere necessario un aiuto ad una persona bisognosa.
L'insorgente ha pure evidenziato che i suoi notevoli deficit motori e fisici giustificano le 4 ore settimanali di aiuto domiciliare richieste dal medico curante, soprattutto alla luce del fatto che le condizioni di salute dell'assicurata hanno subìto dei peggioramenti rispetto a quando, prima, già beneficiava di un aiuto di quattro ore alla settimana.
1.10. Il 26 settembre 2011 (doc. XI) l'amministrazione, rifacendosi al parere del dr. med. _ del 21 settembre 2011 (doc. XI/1) della Commissione cantonale al quale è stato chiesto di nuovamente pronunciarsi sulla questione, ha evidenziato che le patologie organiche presenti (turbe statiche degenerative alla colonna vertebrale e ai piedi, broncopatia cronica, pressione arteriosa elevata) sono almeno in parte compatibili con l'età.
Quanto al quadro psichico, che presenta gravi disturbi della personalità di tipo ansioso-depressivi con tratti persecutori, ritenere, come sostenuto dal medico curante, che l'aiuto domiciliare possa avere la funzione o la capacità di stabilizzare l'umore e darle un appoggio, non è pertinente.
Un aiuto domiciliare per i problemi fisici è stato ammesso, mentre un'azione di sostegno psico-fisico esula dai compiti e dalle competenze di una persona addetta ai lavori domestici. Queste cure, come già evidenziato, dovrebbero essere poste a carico della LAMal secondo l'art. 7 lett. c cpv. 2 OPre.
La ricorrente ha confermato la propria posizione (doc. XV) e poi ha comunicato che la situazione è peggiorata e ora necessita di _ anche per fare la spesa, ore supplementari che devono esserle riconosciute dalla Cassa di compensazione (doc. XVII).
Stante il parere della Commissione aiuto domestico del 25 gennaio 2012 (doc. XXI/1), la Cassa cantonale ha confermato la sua decisione.
considerato

in diritto
2.1. Da alcuni anni la Cassa cantonale di compensazione concedeva all'assicurata il rimborso del costo di 4 ore alla settimana di aiuto domestico a cui la stessa faceva capo viste le sue precarie condizioni di salute.
Poi, sulla scorta dei nuovi accertamenti eseguiti (docc. 9a e 9b), non ritenendo vi fossero (più) sufficienti elementi medici in tal senso, con la decisione del 25 marzo 2011 (doc. 13a) la Cassa cantonale di compensazione ha fissato in 10 ore mensili le prestazioni rimborsate all'interessata per l'aiuto domestico.
La ricorrente ha chiesto il ripristino delle 4 ore settimanali, facendo valere che tale aiuto sarebbe indispensabile sia per motivi fisici sia sul piano psicosociale, giacché un tale aiuto la stabilizzerebbe nell'umore e nel darle un appoggio, dandole la sensazione di non essere sola ed abbandonata ad affrontare i disagi che la sua malattia le impone (doc. B).
2.2. Secondo l'art. 3 cpv. 1 LPC, le prestazioni complementari comprendono la prestazione complementare annua (lett. a) e il rimborso delle spese di malattia e d'invalidità (lett. b).
Per l'art. 3 cpv. 2 LPC, la prestazione complementare annua è una prestazione pecuniaria (art. 15 LPGA), mentre il rimborso delle spese di malattia e d'invalidità è una prestazione in natura (art. 14 LPGA).
Giusta l'art. 14 cpv. 1 lett. b LPC, i Cantoni rimborsano ai beneficiari di una prestazione complementare annua le spese comprovate dell'anno civile in corso di aiuto, di cure e di assistenza a domicilio e in strutture diurne.
Secondo l'art. 14 cpv. 2 LPC, i Cantoni designano le spese che possono essere rimborsate secondo il capoverso 1. Possono limitare il rimborso alle spese necessarie nell'ambito di una fornitura di prestazioni economica e appropriata.
In virtù dell'art. 14 cpv. 3 LPC, per le spese di malattia e d'invalidità rimborsate in aggiunta alla prestazione complementare annua, i Cantoni possono fissare importi massimi. Questi ultimi non possono tuttavia essere inferiori ai seguenti importi annui:
a. per le persone che vivono a casa
1. persone sole, persone vedove, coniugi di persone che
vivono in un istituto o in un ospedale Fr. 25'000.-
2. coppie sposate Fr. 50'000.-
3. orfani di padre e di madre Fr. 10'000.-
b. per le persone che vivono in un istituto o in un ospedale
Fr. 6'000.-
Per le persone che vivono a casa e hanno diritto a un assegno per grandi invalidi dell'AI o dell'assicurazione contro gli infortuni, l'importo minimo secondo il capoverso 3 lettera a numero 1 è aumentato a Fr. 90'000.- in caso di grande invalidità di grado elevato, per quanto le spese per le cure e l'assistenza non siano coperte dall'assegno per grandi invalidi. Il Consiglio federale disciplina l'aumento corrispondente per le persone con una grande invalidità di grado medio e quello dell'importo per coniugi (art. 14 cpv. 4 LPC).
L'importo è aumentato secondo il capoverso 4 anche in caso di riscossione di un assegno per grandi invalidi dell'AVS se l'assicurato percepiva in precedenza un assegno per grandi invalidi dell'AI (art. 14 cpv. 5 LPC).
L'art. 14 cpv. 6 LPC prevede che le persone che in seguito a un'eccedenza dei redditi non hanno diritto a una prestazione complementare annua hanno diritto al rimborso delle spese di malattia e d'invalidità che superano l'eccedenza dei redditi.
I Cantoni possono rimborsare direttamente ai fornitori i costi fatturati non ancora pagati (art. 14 cpv. 7 LPC).
Riguardo alle spese di aiuto, di cure e di assistenza a domicilio qui in esame, la Legge di applicazione della LPC del 23 ottobre 2007 (LALPC), in vigore dal 1° gennaio 2008, prevede all'art. 18 cpv. 1 che le spese di aiuto, cura e assistenza rese necessarie dalla vecchiaia, dall'invalidità, da un infortunio o da malattia e prestate da servizi pubblici di utilità pubblica sono rimborsate.
A norma dell'art. 18 cpv. 2 LALPC, nel caso di una tariffa scalare secondo il reddito o la sostanza, si tiene conto solo della tariffa più bassa.
Le spese di cura e assistenza insorte in un istituto diurno, in un ospedale giornaliero o in un ambulatorio, pubblici o di utilità pubblica, sono anch'esse rimborsate (art. 18 cpv. 3 LALPC).
Secondo l'art. 18 cpv. 4 LALPC, le spese di cura prestate da istituti privati sono rimborsate in quanto corrispondono a quelle insorte in istituti pubblici o di utilità pubblica.
Per l'art. 18 cpv. 5 LALPC, le spese debitamente comprovate di aiuto e assistenza necessari nell'economia domestica sono rimborsate fino a Fr. 4'800.- al massimo per anno civile se tali prestazioni sono fornite da una persona che:
a) non vive nella stessa economia domestica o
b) non lavora per un'organizzazione Spitex riconosciuta.
In caso di rimborso ai sensi del capoverso 5, le spese prese in considerazione sono limitate a un massimo di Fr. 25.- all'ora (art. 18 cpv. 6 LALPC).
2.3. Con la Legge federale che emana e modifica atti legislativi per la nuova impostazione della perequazione finanziaria e della ripartizione dei compiti tra Confederazione e Cantoni (NPC), del 6 ottobre 2006 ed in vigore dal 1° gennaio 2008, la Legge sulle prestazioni complementari all'AVS/AI è stata interamente rivista.
Questa riforma ha richiesto una revisione completa della legge d'applicazione cantonale, che da legge sui sussidi ha assunto le connotazioni di una legge sulle prestazioni (cfr. Messaggio del 2 maggio 2007 n. 5924 del Consiglio di Stato, capitolo 8).
Al capitolo "8.1.5 Spese di malattia e di invalidità (art. 14-16 della legge federale)
", il Consiglio di Stato si è così pronunciato:
"
Con la NPC le spese di malattia e di invalidità sono esclusivamente a carico dei Cantoni, ai quali spetta, in linea di principio, di determinare quali siano le spese rimborsabili, purché ciò non comporti però un peggioramento della situazione attuale per gli assicurati.
Allo scopo di garantire una prassi uniforme a livello nazionale, la LPC definisce per quali prestazioni i Cantoni possono prevedere un rimborso delle spese e ne fissa i termini di richiesta. La soluzione proposta tiene conto della sovranità dei Cantoni in questo settore, senza provocare un peggioramento della situazione delle persone assicurate. La competenza di stabilire l'importo massimo del rimborso annuo delle spese di malattia e d'invalidità, il quale non dovrà essere inferiore agli importi massimi attuali, è conferita ai Cantoni.".
Riguardo ai contenuti della nuova legge di applicazione della LPC, al capitolo 8.2 del citato Messaggio n. 5924 il Consiglio di Stato ha osservato:
"
Il nuovo assetto della legge federale sulle prestazioni complementari all'AVS e all'AI rende necessario un adeguamento della relativa legge cantonale di applicazione. Considerato che con la NPC si propone l'introduzione di una nuova LPC, il Consiglio di Stato propone l'abrogazione dell'attuale legge cantonale, sostituendola con una nuova normativa, che consideri le innovazioni proposte con la NPC in materia di prestazioni complementari. La modifica più sostanziale riguarda l'introduzione di un nuovo capitolo relativo al rimborso delle spese (art. da 5 a 25): per il resto, sono da segnalare solo leggeri modifiche rispetto alla Legge d'applicazione attuale.".
L'Esecutivo cantonale si è pronunciato più specificatamente sulle spese di malattia e di invalidità (art. 34 LPC) al capitolo 8.2.4:
"
Con la NPC, le spese di malattia e di invalidità sono esclusivamente a carico dei Cantoni, ai quali spetta di determinare quali siano le spese rimborsabili, nei limiti dell'art. 14 della legge federale.
Il contenuto dell'Ordinanza federale sul rimborso delle spese di malattia e delle spese dovute all'invalidità in materia di prestazioni complementari (OMPC) viene quindi ripreso nella legislazione cantonale sulle prestazioni complementari (legge di applicazione e regolamento), ritenuto che il nostro Cantone limita il rimborso alle spese necessarie nell'ambito di una fornitura di prestazioni economica ed appropriata (art. 14 cpv. 2 della legge federale). Gli importi massimi dei rimborsi corrispondono a quelli previsti dall'art. 14 cpv. 3-6 della legge federale.
Con la nuova legge cantonale di applicazione viene conferita una delega al Consiglio di Stato di determinare a quali attori (fornitori di prestazioni o assicuratori) possono essere direttamente rimborsati i costi fatturati e non ancora pagati (art. 14 cpv. 7 della nuova legge federale).".
Il tenore dell'attuale art. 18 LALPC è identico all'art. 13 OMPC, ad eccezione dell'art. 13 cpv. 5 OMPC (dal 2004 art. 13b OMPC) che è stato poi ripreso nell'art. 20 LALPC.
L'OMPC (Ordinanza sul rimborso delle spese di malattia e delle spese dovute all'invalidità in materia di prestazioni complementari, RS 831.301.1) è stata abrogata con l'entrata in vigore della nLPC il 1°gennaio 2008, dato che la competenza per legiferare in materia di rimborsi di spese di malattia e d'invalidità - entro il termine di 3 anni previsto dall'art. 34 LPC - è stata trasferita ai Cantoni e quindi, per il nostro Cantone, la materia è stata tempestivamente regolata dal 2008 dalla LALPC.
2.4. Nella sentenza P 16/03 del 30 novembre 2004, l'allora Tribunale federale delle assicurazioni ha riconosciuto al considerando 5. 2 che la cura dei piedi (pedicure) può essere considerata quale aiuto per altri bisogni fisici indispensabili ai sensi del N. 5062 DPC. Nel caso esaminato, però, siccome la ricorrente non aveva bisogno di una tale cura, il TFA ha concluso che la speciale cura dei piedi praticata da una professionista del ramo non ricadesse sotto l'art.
13 OMPC ("
Die Fusspflege kann dabei durchaus als Hilfe bei einer anderen erforderlichen körperlichen Verrichtung betrachtet werden. Soweit sie im Rahmen der Pflege und Betreuung zu Hause (durch die Spitex oder eine vergleichbare Organisation; Art. 13 Abs. 1 und 4 ELKV) oder in einem Tagesheim (Art. 13 Abs. 3 ELKV) erfolgt, ist sie als Bestandteil der umfassenden Pflegeleistung grundsätzlich ebenfalls zu übernehmen. Solch umfassender Pflege bedarf die Beschwerdeführerin indessen nicht. Die durch eine Fachperson erbrachte spezielle Fusspflege fällt daher nicht in den Anwendungsbereich von Art. 13 ELKV.
").
L'Alta Corte ha esaminato a fondo l'art. 13 OMPC nella STFA P
19/03 del 20 dicembre 2004, pubblicata in SVR 2005 EL Nr. 2,
interpretando in particolare i termini dell'art. 13 cpv. 6 OMPC, al fine di determinare se i costi dell'accompagnamento familiare di carattere sociopedagogico di un bambino, proposto da Pro Juventute, possano essere assunti dalle prestazioni complementari quale aiuto e assistenza necessari nell'economia domestica.
L'allora Tribunale federale delle assicurazioni ha innanzitutto evidenziato la differente formulazione dell'art. 13 cpv. 6 OMPC nelle tre lingue nazionali, ciò che non rende chiara tale norma, da cui la necessità di interpretarla, anche perché l'art. 3d cpv. 1 lett. b vLPC non dà una definizione di aiuto, cure e assistenza a domicilio e in strutture diurne e neppure l'art. 3d cpv. 4 vLPC che delega al Consiglio federale il compito di stabilire le spese che possono essere rimborsate è d'aiuto, essendo molto generico.
La nostra Massima istanza ha osservato che l'art. 3d vLPC, ai capoversi 2 e 3, distingue le situazioni delle persone che vivono a casa da quelle che vivono in un istituto. Pertanto, conformemente al titolo dell'art. 13 OMPC ("spese... a domicilio"), per le persone che vivono a casa oltre ai costi per le cure vengono rimborsate eventualmente le spese per l'aiuto per i lavori di casa, che si rendono necessari a causa dell'età, dell'invalidità, dell'infortunio o della malattia.
L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi, quali gli esami, le terapie e le cure dispensate ambulatorialmente, al domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa di cura dal medico, dal chiropratico, da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione medica (art. 25 cpv. 2 lett. b LAMal, nel tenore in vigore fino al 31 dicembre 2010; dal 1° gennaio 2011, sono state eliminate dal testo le cure dispensate al domicilio del paziente e quelle parzialmente in ospedale). Esse possono essere utili per l'esecuzione di trattamenti acuti o concernere pazienti cronici a casa o in case di cura; quale cura medica extra-ospedaliera viene indicata la cura, che è dispensata a casa, ambulatorialmente o in una casa di cura.
Secondo l'art. 7 cpv. 1 lett. b in connessione con il cpv. 2 OPre, sono riconosciute dall'assicurazione malattia gli esami, le terapie
e le cure di base effettuati da organizzazioni di cure e d'aiuto a domicilio (art. 51 OAMal).
Per le cure (prestazioni) giusta l'art. 7 cpv. 2 lett. b OPre, si tratta di prestazioni di aiuto medico con finalità diagnostica o terapeutica, come per esempio l'introduzione di sonde o cateteri come pure le cure corrispettive (art. 7 cpv. 2 lett. b n. 5 OPre). Per le cure di base si intendono i provvedimenti di cura di natura non medica (art. 7 cpv. 2 lett. c OPre). Le cure mediche a domicilio vanno distinte dalla conduzione dell'economia domestica (aiuto per l'economia domestica), che non ricade nel catalogo delle prestazioni rimborsate dalla LAMal. L'aiuto domestico comprende le attività necessarie per l'alimentazione dell'ammalato, fare il bucato ed altre attività simili, che concernono l'aspetto economico ed il modo di vivere dell'ammalato. Per quanto riguarda l'aiuto per l'economia domestica appena descritto, è esclusa una partecipazione alle spese giusta l'art. 64 LAMal, come prevede l'art. 3d cpv. 1 lett. f vLPC. Manca il requisito dell'obbligo di prestazione secondo LAMal. L'art. 3d cpv. 1 lett. b vLPC in connessione con l'art. 19 cpv. 1 lett. b OPC-AVS/AI e l'art. 13 OMPC, ha quindi per oggetto tutti i costi per l'aiuto, la cura e l'assistenza a domicilio, che
non
sono coperti interamente dall'assicurazione malattia obbligatoria o dalla partecipazione ai costi ex art. 3d cpv. 1 lett. f vLPC. Ciò è il caso, quando le prestazioni sono esaurite dalla LAMal o non esiste nessun diritto, per esempio quando le cure mediche e l'aiuto a domicilio non sono prestati da un'organizzazione ai sensi dell'art. 51 OAMal, l'aiuto viene apportato da persone private (non come un fornitore di prestazioni riconosciuto), tra cui i membri della famiglia, oppure, invece, non si tratta di prestazioni di economia domestica che la cassa malati si deve assumere. Ciò suggerisce che solo la conduzione dell'economia domestica (cucinare, pulire, fare il bucato, ecc. ) è rimborsabile nell'ambito dell'art. 13 cpv. 6 OMPC.
"
(...)
4.
Zu prüfen ist zunächst im Wege der Auslegung, ob sozialpädagogische Familienbegleitung, wie sie hier zur Anwendung gelangte (Erw. 3), unter den Tatbestand der notwendigen Hilfe und Betreuung im Haushalt gemäss Art. 13 Abs. 6 ELKV fällt. Nebst den allgemeinen Auslegungsmethoden (
BGE 125 II 196
Erw. 3a, 244 Erw. 5a, 125 V 130 Erw. 5, 180 Erw. 2a, je mit Hinweisen) ist zu beachten, dass Verordnungsrecht gesetzeskonform auszulegen ist, d.h. es sind die gesetzgeberischen Anordnungen, Wertungen und der in der Delegationsnorm eröffnete Gestaltungsspielraum mit seinen Grenzen zu berücksichtigen. Im Rahmen verfassungskonformer oder verfassungsbezogener Auslegung ist sodann rechtsprechungsgemäss der Gleichbehandlungsgrundsatz zu berücksichtigen, wobei der klare Sinn einer Gesetzesnorm nicht durch eine verfassungskonforme Auslegung beiseite geschoben werden darf (BGE 126 V 97 Erw. 4b mit Hinweisen).
4.1 Aus dem Wortlaut des Art. 13 Abs. 6 ELKV - "...notwendige Hilfe und Betreuung im Haushalt...", "les frais...inhérents à l'aide nécessaire ainsi qu'aux tâches d'assistance apportées dans la tenue du ménage..." sowie "le spese...di aiuto e assistenza necessari nell'economia domestica..." - kann nicht eindeutig darauf geschlossen werden, welche Verrichtungen tatbeständlich sind. Während die deutschsprachige Fassung den weiter gespannten Begriff "Betreuung im Haushalt" verwendet, weisen die italienische wie die französische Fassung indes übereinstimmend in die Richtung, dass hauswirtschaftliche Arbeiten wie Kochen, Reinigen etc. vergütet werden sollen.
4.2 In
systematischer Hinsicht ist davon auszugehen, dass in Art. 3d Abs. 1 lit. b ELG (in Kraft seit 1. Januar 1998, AS 1997 2952 2960) ohne nähere Umschreibung von Hilfe, Pflege und Betreuung zu Hause sowie in Tagesstrukturen die Rede ist und die in Art. 3d Abs. 4 ELG enthaltene Gesetzesdelegation ihrerseits offen formuliert ist.
4.2.1 Laut Art. 3a Abs. 1 ELG (in der seit 1. Januar 1998 geltenden Fassung, AS 1997 2952 2960) entspricht die jährliche Ergänzungsleistung dem Betrag, um den die anerkannten Ausgaben die anrechenbaren Einnahmen übersteigen. Bei der Ermittlung der anerkannten Ausgaben ist gemäss Art. 3b ELG (in der seit 1. Januar 1998 gültigen Fassung, AS 1997 2952 2960) unterschiedlich zu verfahren, je nachdem, ob eine Person dauernd oder längere Zeit in einem Heim oder Spital lebt, oder aber ob sie zu Hause wohnt. Nach Art. 3d Abs. 2 und 3 ELG wird im Rahmen der jährlich maximal zu vergütenden Kosten danach differenziert, ob die betreffende Person zu Hause (Abs. 2) oder in einem Heim (Abs. 3) wohnt. Dies spricht dafür, dass, entsprechend dem Titel
von Art. 13 ELKV -
"Kosten für...zu Hause", "frais...à domicile", "a domicilio" - bei zu Hause wohnenden Personen nebst Pflegekosten gegebenenfalls - nur, aber immerhin - die Ausgaben für die Hilfe bei Haushaltsarbeiten vergütet werden, die bedingt durch Alter, Invalidität, Unfall oder Krankheit notwendig ist.
4.2.2 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung umfasst gemäss Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG - nebst Untersuchungen und Behandlungen - die Kosten für Massnahmen der Pflege, die ambulant, bei Hausbesuchen, stationär, teilstationär oder in einem Pflegeheim durchgeführt werden. Diese können für die Durchführung von Akutbehandlungen notwendig sein oder die Pflege von Langzeitpatienten zu Hause oder in Pflegeheimen betreffen; als spitalexterne Krankenpflege wird die Pflege bezeichnet, wenn sie zu Hause, ambulant oder im Pflegeheim erbracht wird (Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR]/Soziale Sicherheit, S. 58 Rz. 113). Gemäss Art. 7 Abs. 1 lit. b in Verbindung mit Abs. 2 KLV sind - im Rahmen der spitalexternen Krankenpflege - von Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause (gemäss Art. 51 KVV) erbrachte Leistungen der Grund- und Behandlungspflege von der Versicherung zu übernehmen. Bei der Behandlungspflege (Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV) geht es um medizinische Hilfeleistungen mit diagnostischer oder therapeutischer Zielsetzung, wie z.B. das Einführen von Sonden oder Kathetern und die damit verbundenen pflegerischen Massnahmen (Art. 7 Abs. 2 lit. b Ziff. 5 KLV). Zur Grundpflege zählen pflegerische Massnahmen nichtmedizinischer Art (Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV).
Häusliche Krankenpflege ist abzugrenzen von der hauswirtschaftlichen Versorgung (Haushalthilfe), welche nicht unter den gesetzlichen Leistungskatalog fällt
. Diese umfasst die notwendigen Arbeiten für die Ernährung der kranken Person, die Versorgung mit Wäsche und ähnliche Tätigkeiten, welche die Wirtschafts- und Lebensführung der kranken Person betreffen (RKUV 1997 KV Nr. 9 S. 251 Erw. 4.1 mit Hinweisen; Eugster, a.a.O., S. 58 Rz. 114). Hinsichtlich der soeben umschriebenen Haushalthilfe scheidet eine Kostenbeteiligung nach Art. 64 KVG aus, wie sie Art. 3d Abs. 1 lit. f ELG vorsieht. Es mangelt am (Grund-)Erfordernis der Leistungspflicht nach KVG. Art. 3d Abs. 1 lit. b ELG in Verbindung mit Art. 19 Abs. 1 lit. b ELV und 13 ELKV hat demnach jene Kosten für Hilfe, Pflege und Betreuung zu Hause zum Gegenstand, die nicht durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung oder die Kostenbeteiligung gemäss Art. 3d Abs. 1 lit. f ELG (vollumfänglich) gedeckt sind. Dies ist der Fall, wenn die Leistungen aus KVG erschöpft sind oder aber kein Anspruch besteht, etwa wenn die "Krankenpflege und Hilfe zu Hause leistende Organisation" nicht im Sinne von Art. 51 KVV zugelassen ist, die Hilfe durch (nicht als Leistungserbringer zugelassene) Privatpersonen, namentlich Familienangehörige (BGE 126 V 330), erbracht wird, oder aber, wie dargelegt, nicht krankenkassenpflichtige hauswirtschaftliche Leistungen in Frage stehen. Letzteres legt nahe, dass, mit der Beschwerde führenden Verwaltung, einzig die hauswirtschaftliche Versorgung im Rahmen von Art. 13 Abs. 6 ELKV vergütungsfähig ist.
4.2.3 Art. 27 Abs. 2 IVV (in der bis 31. Dezember 2002 gültig gewesenen Fassung) nennt als Aufgabenbereich der im Haushalt tätigen versicherten Person nebst der üblichen Tätigkeit im Haushalt ausdrücklich auch die Erziehung der Kinder. Dies würde, für sich allein besehen, einen Vergütungsanspruch gemäss Art. 13 Abs. 6 ELKV über die hauswirtschaftlichen Leistungen hinaus indizieren.
4.2.4 Zusammenfassend spricht das systematische Auslegungselement deutlich überwiegend dafür, dass mit Kosten für Hilfe und Betreuung im Haushalt einzig die hauswirtschaftlichen Leistungen erfasst sein sollen.
4.3 Die auf den 1. Januar 1998 in Kraft getretene 3. EL-Revision bezweckte laut bundesrätlicher Botschaft (vom 20. November 1997, BBl 1997 I 1197 1201) u.a. eine Neuregelung der Krankheitskosten. Der Abzug für behinderungsbedingte Mehrkosten gemäss Art. 17 ELKV (in der vom 1. Januar 1987 bis 31. Dezember 1997 gültig gewesenen Fassung) wurde gestrichen, dies aber ohne dass beabsichtigt gewesen wäre, die bisher berücksichtigten Kosten nicht mehr zu vergüten: Die Kosten für die notwendige Hilfe einer Drittperson im Haushalt gemäss Art. 17 Abs. 1 a aELKV sollten nunmehr im Rahmen des neuen Artikels 3d ELG (insbesondere Hilfe, Pflege und Betreuung zu Hause) vergütet werden (so BBl 1997 I 1206). Anhaltspunkte dafür, dass der Gesetzgeber, der im Bereich der Neuregelung der Krankenkosten zwar grundsätzlich keinen Leistungsausbau beabsichtigte (Amtl. Bull. 1997 N 479), andererseits über die hauswirtschaftlichen Hilfestellungen hinaus auch Leistungen sozialpädagogischen Charakters wie Erziehungshilfe als vergütungsfähig erfassen wollte, finden sich jedoch in den Materialien nicht.
4.4 Hinsichtlich des teleologischen Auslegungselements (Sinn und Zweck) ist davon auszugehen, dass laut AHI 2002 S. 72 ff. (74) die Aufzählung der vergütungsfähigen Krankheits- und Behinderungskosten gemäss Art. 3d Abs. 1 ELG abschliessend ist. Die in Art. 3d Abs. 1 lit. a und d bis f ELG genannten Kosten (für Zahnarzt, Transporte zur nächstgelegenen Behandlungsstelle, Hilfsmittel und Kostenbeteiligung nach Art. 64 KVG) fallen dabei unabhängig davon an, ob eine Person zu Hause oder in einem Heim lebt. Anders verhält es sich mit der in Art. 3d Abs. 1 lit. b ELG normierten, hier interessierenden Hilfe, Pflege und Betreuung zu Hause sowie in Tagesstrukturen. Diese kommt - wie die Vergütung der Diätkosten (Art. 3d Abs. 1 lit. c ELG, Art. 9 ELKV) - einzig in Betracht, wenn eine Person zu Hause wohnt. Entsprechend besteht der Sinn und Zweck des Art. 13 ELKV darin, die vergütungsfähigen Kosten für Pflege sowie Hilfe und Betreuung zu Hause zu umschreiben, damit verhindert wird, dass EL-beziehende Personen, deren Krankheits- und Behinderungskosten durch die jährliche Ergänzungsleistung nicht gedeckt sind, sich für einen Heimaufenthalt entschliessen, obwohl sie bei der entsprechenden Unterstützung weiterhin in ihrer gewohnten Umgebung zu Hause bleiben möchten (vgl. BBl 1997 I 1197, 1209 oben; Werlen, Der Anspruch auf Ergänzungsleistungen und deren Berechnung, Diss. Freiburg 1995, S. 215 oben). Dies deutet darauf hin, dass Hilfe und Betreuung im Haushalt gemäss Art. 13 Abs. 6 ELKV einzig die hauswirtschaftliche Versorgung betrifft.
4.5 Nach dem Gesagten kommen unter Berücksichtigung der normunmittelbaren Auslegungselemente sowie unter Einbezug der Gesetzeslage hauswirtschaftliche Leistungen wie Kochen, Reinigen etc. als Hilfe und Betreuung im Haushalt gemäss Art. 13 Abs. 6 ELKV in Betracht. Im Rahmen sozialpädagogischer Familienbetreuung geleistete Erziehungshilfe fällt nicht darunter. Dies deckt sich mit Rz. 5067, insbesondere Ziff. 1 und 4, der vom BSV herausgegebenen Wegleitung über die Ergänzungsleistungen zur AHV und IV (WEL) in der ab Januar 1998 geltenden Fassung, wonach Hilfe und Betreuung im Haushalt die notwendigen Haushaltsarbeiten wie Kochen, Putzen, Waschen umfasst (ebenso: Carigiet/Koch, Ergänzungsleistungen zur AHV/IV, Supplement, Zürich 2000, S. 128 ff. (130); ähnlich Landolt, Schweizerisches Pflegerecht, Band II, Bern 2002, S. 674 Rz. 1272 f., laut dem für die Hilfe und Betreuung im Haushalt unter dem Titel Haushaltsführungsentschädigung eine Vergütung der Kosten für hauswirtschaftliche Leistungen tatbeständlich ist)."
(...) (
le evidenziature sono della redattrice
)
Nel considerando 5 l'Alta Corte ha analizzato se l'art. 13 OMPC dà diritto al rimborso dei costi richiesti.
Partendo dall'analisi dell'art. 3d cpv. 1 lett. b vLPC, secondo cui sono rimborsate le spese di aiuto, di cure e di assistenza a domicilio e in strutture diurne, il TFA ha spiegato la differenza fra il diritto al rimborso delle spese di cui beneficiano le persone che vivono a casa (art. 3d cpv. 2 vLPC) e le persone che vivono in un istituto (art. 3d cpv. 3 vLPC), chiarendo che l'intenzione del legislatore era di porre sullo stesso piano gli assicurati quanto alle loro situazioni di vita diverse (assicurati che vivono in casa o in un istituto).
La nostra Massima Istanza ricorda al considerando 5.3 che l'art. 3d cpv. 1 lett. b vLPC, in connessione con l'art. 13 OMPC, contempla i costi di aiuto, di cure e di assistenza a domicilio che
non
sono assunti dall'assicurazione malattia obbligatoria o dalla partecipazione alle spese di cui all'art. 3d cpv. 1 lett. f vLPC.
Secondo la struttura dell'art. 13 OMPC - l'utilizzo del termine "anche" al cpv. 3 indica che anche i costi per la cura e l'assistenza che sorgono a casa sono rimborsati - sono riconoscibili tre diverse situazioni che danno luogo a prestazioni: 1) cura e assistenza a casa, in un istituto diurno, in un ospedale giornaliero o in un ambulatorio, pubblico o di utilità pubblica (prestati da organismi pubblici, di utilità pubblica o privati) secondo l'art. 13 cpv. 1 a 4 OMPC, 2) indennizzo ai membri della famiglia (per la cura a casa) secondo l'art. 13 cpv. 5 OMPC e 3) aiuto e assistenza necessari nell'economia domestica (nel senso della conduzione dell'economia domestica) giusta l'art. 13 cpv. 6 e 7 OMPC.
Il Tribunale federale (delle assicurazioni) conclude dunque il suo giudizio escludendo che l'art. 13 OMPC possa comprendere altri diritti, ritenuto che la LPC regola in maniera esaustiva i redditi computabili e le spese riconosciute. Pertanto, i costi per l'accompagnamento familiare di carattere sociopedagogico (che non rientra nella conduzione dell'economia domestica, cfr. consid. 4.3)
non
sono inclusi fra quelli rimborsabili dall'art. 13 OMPC. L'Alta Corte ha così concluso il suo giudizio:
"
(...)
5.4 Ob bei dieser Gesetzeslage Art. 13 Abs. 1 ELKV gleichsam als subsidiäre Auffangnorm zu verstehen und gestützt darauf über die drei erwähnten Vergütungstatbestände hinaus weitere Ansprüche in Betracht kommen, scheint fraglich, weil das EL-Recht regelmässig und naheliegenderweise die anrechenbaren Einnahmen und Auslagen ausdrücklich normiert. Trifft dies - wie für die sozialpädagogische Familienbegleitung - unbestrittenerweise nicht zu, schlägt im Rahmen gesetzeskonformer Verordnungsauslegung (Erw. 4) die ratio legis des formellen Gesetzes durch. Diese ist im Bereich des Art. 3d Abs. 1 lit. b ELG dadurch charakterisiert, dass bei einer zu Hause lebenden Person die - im Vergleich zum Heimbewohner - durch die Wohnsituation bedingten höheren Kosten für Hilfe, Pflege und Betreuung entschädigt werden. Das trifft, wie dargetan (Erw. 5.2), auf die sozialpädagogische Familienbegleitung nicht zu.".
Nella DTF 132 V 121 (SVR 2006 EL Nr. 6), l'allora Tribunale federale delle assicurazioni (dal 1° gennaio 2007: Tribunale federale) ha stabilito il 14 febbraio 2006 che l'art. 13 cpv. 6 lett. a OMPC si riferisce alle persone fisiche quali i conoscenti, i vicini, gli amici e gli aiuti assunti con un contratto. L'art. 13 cpv. 6 lett. b OMPC concerne invece le persone che sono incaricate da organizzazioni che offrono l'aiuto per l'economia domestica, ma che
non
adempiono alle condizioni delle organizzazioni Spitex riconosciute. L'art. 13 OMPC ha fissato quindi una differenza fra le persone che offrono i loro servizi nell'economia domestica, ma che non appartengono ad un'organizzazione Spitex riconosciuta e quelle che eseguono i medesimi lavori per conto di un'organizzazione Spitex riconosciuta dall'art. 51 OAMal (cfr. consid. 4.2).
Inoltre, l'art. 13 cpv. 6 OMPC limita alle categorie di persone ivi menzionate il rimborso dei costi a Fr. 4'800.- per anno civile e in virtù dell'art. 13 cpv. 7 OMPC il rimborso orario è di Fr. 25.-. In questo senso c'è quindi una differenza con l'art. 13 cpv. 1 e cpv. 3 OMPC, dove i costi sono rimborsati se sono prestati da servizi pubblici o di utilità pubblica. Lo stesso vale secondo l'art. 13 cpv. 4 OMPC per le prestazioni fornite da istituti privati, nella misura in cui corrispondono a quelle insorte in istituti pubblici o di utilità pubblica (cfr. consid. 4.3).
Se si tiene presente che l'art. 13 cpv. 6 OMPC - il quale a differenza dell'art. 13 cpv. 1-4 OMPC - ha per oggetto l'aiuto e l'assistenza, ma non la cura, ne consegue che per l'art. 13 cpv. 6 OMPC si tratta di un aiuto prestato non da professionisti, per il quale l'ordinanza fissa un importo massimo e nei capoversi da 1 a 4 si tratta di servizi di fornitori professionisti. Poiché le organizzazioni Spitex riconosciute non espressamente menzionate nell'ordinanza sono da conteggiare come fornitori professionisti di prestazioni, per quanto riguarda la regolamentazione dei rimborsi esse ricadono sotto l'art. 13 cpv. 1 OMPC in connessione con l'art. 13 cpv. 4 OMPC (cfr. consid. 4.3).