Decision ID: 52cb5eeb-fcee-42e7-930b-769880824aee
Year: 2008
Language: de
Court: SG_KGN
Chamber: SG_KGN_999
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

in Sachen
M._,
Beschwerdeführerin,
vertreten durch S._, c/o Psychiatrische Klinik Wil, Zürcherstrasse 30, Postfach 573,
9501 Wil SG 1,
gegen
CSS Versicherung, Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, 6002 Luzern,
Beschwerdegegnerin,
betreffend
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Versicherungsleistungen
Sachverhalt:
A.
A.a Die 1948 geborene M._ leidet an einer schizoaffektiven Störung (act. G 3.1; VB
7). Am 31. Oktober 2006 wurde sie aufgrund einer akuten psychotischen Krise im
Rahmen einer fürsorgerischen Freiheitsentziehung in die Psychiatrische Klinik Wil
eingewiesen. Die stationäre Behandlung dauerte bis am 4. Dezember 2007,
unterbrochen durch einen einwöchigen Austritt in der Zeit vom 26. August 2007 bis
2. September 2007 (act. G 1).
A.b Mit Verfügung vom 19. Juni 2007 erklärte die CSS Versicherung (nachfolgend:
CSS), bei der M._ obligatorisch krankenpflegeversichert ist, sie übernehme die
Akuttaxe (Akuttarif) nur noch bis am 30. April 2007. Ab dem 1. Mai 2007 werde die
Pflegetaxe analog dem BewohnerInnen-Einstufungs- und Abrechnungssystem (BESA)
vergütet. Nach Einschätzung ihres Vertrauensarztes sollte die Versicherte in einer
geeigneten Pflegeinstitution behandelt werden können (act. G 3.1; VB 6). In der
dagegen gerichteten Einsprache vom 12. Juli 2007 beantragte die Versicherte
sinngemäss, die bisher ausbezahlte Akuttaxe sei bis zum Abschluss der Behandlung
auszurichten (act. G 3.1; VB 8).
A.c Mit Einspracheentscheid vom 4. Februar 2008 hielt die CSS an ihrer Verfügung
fest. Laut Aktenlage sei von einem chronischen Zustandsbild auszugehen. Mit dem
Abklingen der Symptomatik sei vorderhand nicht zu rechnen, weshalb der Pflegestatus
erreicht sei und die pflegerische Betreuung im Vordergrund stehe. Da der
Krankheitszustand nicht mehr akut, sondern chronisch sei, handle es sich bei der
Versicherten um eine psychiatrische Dauerpatientin. Die erforderliche Betreuung könne
in einem Pflegeheim oder in einer Langzeitstation einer geeigneten Institution erbracht
werden (act. G 1.2).
B.
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Gegen diesen Einspracheentscheid richtet sich die von S._, Sozialarbeiterin der
Psychiatrischen Klinik Wil, im Namen der Versicherten eingereichte Beschwerde vom
28. Februar 2008. Sinngemäss wird beantragt, der Einspracheentscheid sei
aufzuheben und die CSS zu verpflichten, für den stationären Aufenthalt der
Versicherten auf der Akutstation Haus 7 vom 1. Mai bis 26. August und vom 2.
September bis 4. Dezember 2007 die Akuttaxe auszurichten (act. G 1).
C.
Mit Beschwerdeantwort vom 8. April 2008 beantragt die Beschwerdegegnerin
Abweisung der Beschwerde und Bestätigung des Einspracheentscheids vom
4. Februar 2008, unter Kosten- und Entschädigungsfolge zulasten der
Beschwerdeführerin. Des Weitern beantragt die Beschwerdegegnerin, von der
Psychiatrischen Klinik Wil den Ver-laufs-/Pflegebericht sowie die standardisierte und
individuelle Pflegeplanung für die Zeit nach dem 30. April 2007 einzuholen (act. G 3).
D.
Die Beschwerdeführerin hat auf die Einreichung einer Replik verzichtet (act. G 5).

Erwägungen:
1.
Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin im Rahmen der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung die Kosten der stationären Behandlung zum Akuttarif ab
dem 1. Mai 2007 zu Recht ablehnt und nur noch für den Pflegetarif aufzukommen hat.
Zu klären ist, ob die Beschwerdeführerin akutspitalbedürftig ist.
2.
Art. 43 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des
Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) verlangt vom Versicherungsträger, die
notwendigen Abklärungen zur Sachverhaltsermittlung von Amtes wegen vorzunehmen,
wobei mündlich erteilte Auskünfte schriftlich festzuhalten sind. Die
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Beschwerdegegnerin hat vor Erlass der Verfügung vom 19. Juni 2007 die mündlich
eingeholte Empfehlung ihres Vertrauensarztes, Dr. med. A._, nicht protokolliert
(act. G 7). Damit stellt sich die Frage nach der Zulässigkeit und Beweistauglichkeit der
mündlich eingeholten Auskünfte. Da sich die Beschwerdegegnerin im
Einspracheentscheid vom 4. Februar 2008 unter anderem auf einen Brief desselben
Vertrauensarztes vom 19. Juli an die Psychiatrische Klinik Wil (act. G 3.1; VB 9) bezieht,
in dem die Beweggründe für die Einstellung der Akuttaxe dargelegt werden (act. G 7),
kann darauf abgestützt und verwiesen werden. Denn das Versicherungsgericht
beurteilt nach ständiger Rechtsprechung die Gesetzmässigkeit eines angefochtenen
Einspracheentscheids in der Regel nach dem Sachverhalt, der zu jenem Zeitpunkt
gegeben war. Somit sind die rechtserheblichen Tatsachen massgebend, wie sie sich
bis zum Erlass des Einspracheentscheids vom 4. Februar 2008 entwickelt haben (BGE
131 V 243 Erw. 2.1; BGE 121 V 366 Erw. 1b mit Hinweisen, RKUV 2001 Nr. U 419 S.
101 Erw. 2a). Insofern ist bezüglich der Sachverhaltsermittlung der
Beschwerdegegnerin kein Mangel zu beanstanden.
3.
3.1 Gemäss Art. 25 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG;
SR 832.10) übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die
Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen
(Abs. 1). Diese Leistungen umfassen unter anderem die Untersuchungen,
Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant, stationär oder teilstationär
durchgeführt werden (Abs. 2 lit. a) sowie den Aufenthalt in der allgemeinen Abteilung
eines Spitals (Abs. 2 lit. e). Die Vergütung bei Spitalaufenthalt richtet sich gemäss Art.
49 Abs. 3 Satz 1 KVG nach dem Spitaltarif gemäss Art. 49 Abs. 1 und 2 KVG, solange
die versicherte Person nach medizinischer Indikation der Behandlung und Pflege oder
der medizinischen Rehabilitation im Spital bedarf. Ist diese Voraussetzung nicht mehr
erfüllt, so kommt für den Spitalaufenthalt gemäss Art. 49 Abs. 3 Satz 2 KVG der Tarif
nach Art. 50 KVG zur Anwendung.
3.2 Nach der Rechtsprechung zu Art. 49 Abs. 3 KVG hat die spitalbedürftige
versicherte Person diejenige Spitalabteilung oder Heilanstalt zu wählen, in die sie vom
medizinischen Standpunkt aus gehört. So hat die Kasse aus der Grundversicherung
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nicht für Mehrkosten aufzukommen, die sich daraus ergeben, dass sich die versicherte
Person in einer für intensive Pflege und Behandlung spezialisierten und damit teureren
Klinik aufhält, obwohl sie einer solchen Behandlung nicht bedarf und ebenso gut in
einer einfacher eingerichteten und daher weniger kostspieligen Heilanstalt sachgerecht
hätte behandelt werden können (BGE 124 V 364 Erw. 1b mit Hinweisen).
3.3 Für die Bestimmung des massgebenden Leistungstarifs verlangt Art. 49 Abs. 3
KVG die Unterscheidung zwischen Akutspital- oder Rehabilitationsbedürftigkeit im
Spitalmilieu einerseits und Pflegebedürftigkeit im Rahmen einer Einrichtung für
Langzeitpflege anderseits. Es kann dafür auch das Begriffspaar von Behandlungs- und
Pflegefall verwendet werden (Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in:
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Soziale Sicherheit, 2. Aufl. 2007, Rz. 396
mit Hinweisen).
3.3.1 Akutspitalbedürftigkeit liegt in der Regel vor, wenn eine plötzlich
auftretende, meist kurzfristig und heftig verlaufende Gesundheitsstörung eine
kurzfristige, intensive ärztliche oder pflegerische Betreuung erfordert. Das KVG nennt
keine zeitliche Grenze, ab welcher bei länger dauernder Krankheit die Akutphase als
abgeschlossen zu betrachten ist. Eine allgemeingültige Grenze lässt sich nicht ziehen.
Die Akutphase dauert aber in jedem Fall so lange, wie von einer laufenden Behandlung
noch eine wesentliche Verbesserung der Gesundheit erwartet werden kann. Unter
dieser Voraussetzung kann das Merkmal der Kurzfristigkeit einer Akuterkrankung im
Einzelfall Ausnahmen erfahren. So kann namentlich auch eine längere stationäre
Behandlung in einer psychiatrischen Klinik noch den Charakter einer Akutbehandlung
haben (Eugster, a.a.O., Rz. 269 f. mit Hinweisen).
3.3.2 Pflegebedürftigkeit liegt in der Regel vor, wenn die Gesundheitsstörung
chronisch, also von langer Dauer und meist langsamer Entwicklung ist. Es handelt sich
demgemäss um Dauerleiden, bei denen nicht die medizinische Behandlung, sondern
die Pflege im Vordergrund steht. Eine allenfalls notwendige ärztliche Behandlung ist
ambulant durchführbar, während die Pflege nicht mehr Teil der ärztlichen Behandlung
ist, sondern dazu dient, die Folgen der Hilflosigkeit auszugleichen. Das KVG verwendet
den Begriff der chronischkranken Person nicht, sondern stellt die Behandlung von
Langzeit- oder Pflegeheimpatientinnen und -patienten den akutspitalbedürftigen
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Personen gegenüber (vgl. Art. 39 Abs 3 KVG). Personen mit psychischen und solche
mit somatischen Dauererkrankungen sind im Rahmen von Art. 49 Abs. 3 KVG
grundsätzlich gleich zu behandeln (Eugster, a.a.O., Rz. 398 mit Hinweisen).
3.3.3 Letztlich bleibt anzufügen, dass sich die Begriffe "akute Krankheit" und
"Akutspitalbedürftigkeit" einerseits sowie "chronische Leiden" und
"Langzeitpflegebedürftigkeit" anderseits nicht immer streng voneinander abgrenzen
lassen. Insbesondere wenn es – wie vorliegend – darum geht, die
Akutspitalbedürftigkeit von einer anschliessenden blossen Pflegebedürftigkeit
abzugrenzen, ist dem behandelnden Arzt oder der Ärztin ein gewisser
Ermessensspielraum zuzugestehen (vgl. BGE 124 V 366 Erw. 2c).
3.4 Bei Patientinnen und Patienten mit Daueraufenthalt in psychiatrischen Kliniken ist
der massgebende Leistungstarif nach den Regeln zu bemessen, wie sie in Art. 50 KVG
für Versicherte in Pflegeheimen vorgesehen sind. Entscheidend für die Abgrenzung im
Zusammenhang mit stationären Leistungen ist die Frage, ob es möglich ist, die
versicherte Person in einer Einrichtung für Langzeitpatienten medizinisch und
pflegerisch ausreichend und zweckmässig zu versorgen (Eugster, a.a.O, Rz. 272 und
398 mit Hinweisen).
4.
4.1 Im Bericht vom 17. April 2007 hält Dr. med. B._, Leitende Ärztin der
Psychiatrischen Klinik Wil, fest, die Beschwerdeführerin habe kein psychotisches
Erleben mehr, sie sei selbständiger geworden und gehe offener auf ihre Mitmenschen
ein. Zudem habe sich die Affektlabilität gebessert. Jedoch halte die depressive
Stimmungslage mit vermindertem Antrieb und Unsicherheit noch an. Die
Beschwerdeführerin sei im Denken verlangsamt und eingeengt. Zudem sei sie rasch
verunsichert und auf Überforderungen reagiere sie weiterhin mit Ängsten und sozialem
Rückzug. Der psychische Zustand sei noch nicht stabil und die Patientin brauche eine
engmaschige milieutherapeutische Tagesstruktur und therapeutische Gespräche. Am
16. April 2007 habe die Beschwerdeführerin in einer klinikinternen Werkstatt an drei
Halbtagen mit einer Arbeitstherapie begonnen, bei gutem Therapieverlauf werde als
nächster Schritt eine Neuplatzierung in einem Wohnheim angestrebt (act. G 3.1; VB 3).
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Laut Bericht vom 3. Juli 2007 habe die Beschwerdeführerin mit vermehrtem sozialen
Rückzug und mit Ängsten auf den Beginn der Beschäftigungstherapie reagiert. Diese
hätten mit zusätzlichen Medikamenten und vor allem durch intensive psychiatrische
Interventionen aufgefangen werden können. Auch die Thematisierung der künftigen
Wohnsituation habe zu einer deutlichen Zustandsverschlechterung mit somatischen
Beschwerden und akuten Suizidgedanken geführt. Der psychische Zustand der
Patientin habe sich mittlerweile etwas gebessert, jedoch noch nicht stabilisiert.
Bezüglich des weiteren Krankheitsverlaufs stellte Dr. B._ eine gute Prognose: Die
langjährige Krankheitsgeschichte zeige, dass die Beschwerdeführerin in ihren akuten
Krankheitsphasen eine intensive psychiatrische Behandlung und relativ viel Zeit zur
Stabilisierung brauchte, danach jedoch während jeweils mehrerer Jahre dank
ambulanter Behandlung selbständig leben könne (act. G 3.1; VB 7). Mit grosser
Wahrscheinlichkeit werde diese Entwicklung auch dieses Mal eintreten. Demgegenüber
beurteilte die Beschwerdegegnerin die Verbesserung des Gesundheitszustands als
"marginal" (act. G 1.2). Im Schreiben vom 19. Juli 2007 an die behandelnde Ärztin
erläuterte der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, Dr. med. A._, Facharzt FMH
für Psychiatrie und Psychotherapie, seine Gründe für die Ablehnung des Akuttarifs.
Laut seiner Einschätzung benötige die Patientin weiterhin einen stationären Rahmen,
jedoch nicht auf einer psychiatrischen Akutabteilung. Die Behandlung sei ab Mai 2007
auf einer psychiatrischen Langzeitabteilung, beziehungsweise in einer geeigneten
Pflegeinstitution, im geschützten Rahmen, mit fachärztlicher Behandlung und psychia
trisch geschultem Pflegepersonal aus medizinisch-psychiatrischer Sicht vertretbar
(act. G 3.1; VB 7). Der Auffassung der Beschwerdegegnerin, wonach von einem
chronischen Zustandsbild auszugehen sei (act. G 1.2), kann nicht gefolgt werden. Ihr
ist entgegenzuhalten, dass sich der Gesundheitszustand im Verlauf der Behandlung
nicht in einer Weise stabilisiert hatte, dass von einem chronischen Zustand
ausgegangen werden konnte. Die beiden Berichte von Dr. B._ zeigen, dass die
intensiven psychiatrischen Interventionen medizinisch indiziert waren und den
Behandlungsverlauf insgesamt positiv unterstützten. Insbesondere ist zu
berücksichtigen, dass die Beschwerdeführerin ihre Ängste und akuten Suizidgedanken,
die durch Neuerungen resp. Entwicklungsschritte hervorgerufen wurden, nach gezielter
Behandlung wieder abbauen konnte. Somit kann entgegen der Ansicht der
Beschwerdegegnerin nicht von einem chronischen Dauerleiden ausgegangen werden,
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da vorliegend nicht die Pflege, sondern die medizinische Behandlung im Vordergrund
stand. Schliesslich vermag der Einwand der Beschwerdegegnerin, die Teilnahme an
einer Arbeitstherapie während wöchentlich drei Halbtagen zeige, dass sich der
Gesundheitszustand der Beschwerdegegnerin insoweit gebessert habe, dass die
Betreuung in einer Pflegestation hätte gewährleistet werden können, nicht zu
überzeugen (act. G 3). Dr. B._ hat dargelegt, wie notwendig die intensive Betreuung
im Vorfeld und nach Beginn der Arbeitstherapie für deren Gelingen und den gesamten
Genesungsprozess war. Ein Anhaltspunkt dafür, dass der Pflegestatus erreicht wurde,
lässt sich mit der Teilnahme an der Arbeitstherapie nicht begründen.
4.2 Der Umstand, dass die Beschwerdeführerin am 4. Dezember 2007 in eine
therapeutische Wohngemeinschaft übertreten konnte, wo sie sich im Zeitpunkt der
Beschwerdeerhebung noch befand, zeigt, dass eine Verbesserung des
Gesundheitszustands nach abgeschlossener akutpsychiatrischer Behandlung
eingetreten ist. Der Einschätzung der Beschwerdegegnerin, wonach nicht mit einem
Abklingen der Symptomatik zu rechnen sei, hat sich demnach nicht bestätigt
(act. G 1.2). Die Erwartung einer wesentlichen Verbesserung des Gesundheitszustands
als Voraussetzung für die Bejahung der Akutspitalbedürftigkeit war damit zweifellos
berechtigt. Diese Entwicklung des massgebenden Sachverhalts bis zum Erlass des
Einspracheentscheids ist zu berücksichtigen und in die rechtliche Würdigung
einzubeziehen (Ueli Kieser, ATSG-Kommentar, 2003, Rz. 7 zu Art. 56). So stellt das
Versicherungsgericht in zeitlicher Hinsicht bei der Beurteilung eines Falls grundsätzlich
auf den bis zum Zeitpunkt des Erlasses des streitigen Einspracheentscheids
eingetretenen Sachverhalt ab (vgl. Erw. 2). Demnach sind die rechtserheblichen
Tatsachen massgebend, wie sie sich bis zum 4. Februar 2008 entwickelt haben (vgl.
BGE 131 V 243 Erw. 2.1; BGE 121 V 366 Erw. 1b mit Hinweisen, RKUV 2001 Nr. U 419
S. 101 Erw. 2a). Bereits bei Erlass der Verfügung am 19. Juni 2007 konnte aufgrund
des damaligen positiven Behandlungsverlaufs mit dem im Sozialversicherungsrecht
üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit davon ausgegangen
werden, dass bei der Beschwerdeführerin Verbesserungspotential bestand. Zudem gab
die langjährige Krankheitsgeschichte mindestens Anhaltspunkte dafür, dass die
Beschwerdeführerin – wie oben aufgezeigt – in ihren akuten Krankheitsphasen eine
intensive psychiatrische Behandlung und relativ viel Zeit zur Stabilisierung braucht
(act. G 3.1.; VB 7).
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4.3 Zusammenfassend ist festzuhalten, dass hinreichende Gründe für die Bejahung
der Akutspitalbedürftigkeit im fraglichen Zeitraum vorliegen. Entsprechend befand sich
die Beschwerdeführerin somit in derjenigen Abteilung, in die sie aus medizinischer
Sicht gehörte. Die Beschwerdegegnerin hat daher ihre Leistungspflicht für die
Übernahme des Akuttarifs ab dem 1. Mai 2007 zu Unrecht verneint.
5.
Die Beschwerdegegnerin ersucht das Gericht um Einholung des Verlaufs-/
Pflegeberichts sowie der standardisierten und individuellen Pflegeplanung für die Zeit
nach dem 30. April 2007 (act. G 3). Führen die von Amtes wegen vorzunehmenden
Abklärungen bei pflichtgemässer Beweiswürdigung zur Überzeugung, ein bestimmter
Sachverhalt sei überwiegend wahrscheinlich und weitere Beweismassnahmen könnten
an diesem feststehendem Ergebnis nichts mehr ändern, ist auf die Abnahme weiterer
Beweise zu verzichten (antizipierte Beweiswürdigung; Urteil EVG I 769/04 Erw. 3 vom
27. April 2005 mit Hinweisen). In diesem Sinn kann von weiteren
Abklärungsmassnahmen abgesehen werden. Die vorliegenden Berichte von Dr. B._
zeigen die Behandlungsentwicklung schlüssig und nachvollziehbar auf. Darauf kann
abgestellt werden. Neue Erkenntnisse sind durch die beantragten Berichte nicht zu
erwarten. Zudem ist der Umstand, dass die Pflegeleistungen ab dem 1. Mai 2007 nach
BESA-Tarif erbracht wurden (act. G 3), für sich allein noch keine hinreichende
Begründung für die Ablehnung der Akuttaxe. Massgebendes Kriterium für die
Abgrenzung von Akut- und Pflegebedürftigkeit ist – wie unter Erw. 3.4 dargelegt – die
medizinisch und pflegerisch sowohl ausreichende als auch zweckmässige Versorgung.
Ob die Pflegeleistungen nach BESA-Tarif ausreichend waren, kann offen bleiben.
Angesichts der kontinuierlichen Entwicklungsschritte durfte gemäss ärztlichem Bericht
vom 17. April 2007 aus nachvollziehbaren Gründen von einer weiteren Verbesserung
des Gesundheitszustands ausgegangen werden. Unter dieser Voraussetzung
entsprach die intensive psychiatrische Betreuung einer zweckmässigen Versorgung
und der Aufenthalt auf der Akutabteilung einer medizinisch indizierten und notwendigen
Behandlung (BGE 124 365 Erw. 1b).
6.
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6.1 Im Sinn der vorstehenden Erwägungen ist die Beschwerde unter Aufhebung des
angefochtenen Einspracheentscheids vom 4. Februar 2008 gutzuheissen.
Gerichtskosten sind keine zu erheben (Art. 61 lit. a ATSG).
6.2 Gemäss Art. 61 lit. g ATSG hat die obsiegende Partei Anspruch auf Ersatz der
Parteikosten. Unter Parteikosten werden in der bisherigen Rechtsprechung
insbesondere die Vertretungskosten verstanden. Allerdings entfällt ein Anspruch auf
Parteientschädigung nicht deshalb, weil das Vertretungsverhältnis unentgeltlich war. In
verfahrensrechtlicher Hinsicht wird ein Antrag auf Ausrichtung einer
Parteientschädigung nicht verlangt (Kieser, a.a.O., Rz. 95 ff. zu Art. 61). S._ hat in
ihrer Funktion als Sozialarbeiterin der Psychiatrischen Klinik Wil die Interessen der
Beschwerdeführerin vertreten. Beim vorliegenden Verfahrensausgang besteht somit ein
Anspruch auf Entschädigung des entstandenen Zeitaufwands. Eine
Parteientschädigung von Fr. 500.-- (inkl. Barauslagen und Mehrwertsteuer) erscheint
den konkreten Umständen als angemessen.
Demgemäss hat das Versicherungsgericht
im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 53 GerG