Decision ID: 7d518e25-c0c5-5023-9487-ed70e8529eaa
Year: 2008
Language: de
Court: SG_VSG
Chamber: SG_VSG_001
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

in Sachen
M._,
Beschwerdeführerin,
vertreten durch Amtsvormund, Bahnhofplatz 1, Postfach 23, 9001 St. Gallen, und
dieser durch Rechtsanwalt lic. iur. Marco Bivetti, Oberer Graben 42, 9000 St. Gallen,
gegen
CSS Versicherung, Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, 6002 Luzern,
Beschwerdegegnerin,
betreffend
Versicherungsleistungen
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St.Galler Gerichte
Sachverhalt:
A.
A.a Die 1965 geborene M._ leidet seit Jahren an einer schweren Schizophrenie. Sie
ist seit dem 22. Januar 2004 zum 23. Mal in der Psychiatrischen Klinik Wil hospitalisiert,
nachdem der Aufenthalt in einem Wohnheim gescheitert war (act. G 3).
A.b Mit Verfügung vom 18. September 2007 hielt die CSS Versicherung, bei der M._
obligatorisch krankenversichert ist, fest, sie übernehme die Kosten für den stationären
Aufenthalt in der Akutabteilung der Psychiatrischen Klinik Wil nur noch bis am
31. Oktober 2007. Ab dem 1. November 2007 werde sie die Pflegetaxe analog der
höchsten Pflegestufe nach dem BewohnerInnen-Einstufungs- und Abrechnungssystem
(BESA) mit Fr. 70.-- pro Tag vergüten. Aufgrund ihrer Abklärungen sei die
Akutspitalbedürftigkeit nicht mehr ausgewiesen. In der dagegen gerichteten Einsprache
liess die durch den Amtsvormund vertretene M._ bis auf weiteres die
Kostenübernahme für die Akutabteilung beantragen (act. G 1).
A.c Im Einspracheentscheid vom 3. Dezember 2007 hielt die CSS an ihrer Verfügung
fest (act. G 1.2). Laut vertrauensärztlicher Beurteilung der Spitalbedürftigkeit vom
31. Juli 2007 von Dr. med. A._ (act. G 5.1; VB 7) bestehe seit einiger Zeit keine
Akutspitalbedürftigkeit mehr. Es handle sich vorliegend um ein chronisches
Zustandsbild, da vorderhand nicht mit einem Abklingen der Symptomatik zu rechnen
sei. Die Patientin befinde sich somit nicht mehr in einem akuten, sondern in einem
chronischen Krankheitszustand, bei dem die pflegerische Betreuung klar im
Vordergrund stehe. Die Betreuung der psychiatrischen Dauerpatientin könne in einem
Pflegeheim oder einer Langzeitstation erbracht werden.
B.
Gegen diesen Einspracheentscheid richtet sich die vom Amtsvormund im Namen der
Versicherten eingereichte Beschwerde vom 17. Dezember 2007 mit den Anträgen, der
Einspracheentscheid sei aufzuheben und die CSS zu verpflichten, so lange für die
Kosten der Akutbehandlung aufzukommen als sie behandlungsbedürftig sei und im
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Sinn des Gesetzes eine weitere Besserung ihres Zustandes erreicht werden könne (act.
G 1).
C.
Mit Beschwerdeantwort vom 30. Januar 2008 beantragt die Beschwerdegegnerin
Abweisung der Beschwerde (act. G 5). Es könne nicht von einer Akutphase
ausgegangen werden, da durch die laufende Behandlung keine wesentliche
Verbesserung des Gesundheitszustands zu erwarten sei. Die diagnostizierte
Schizophrenie bestehe unbestrittenermassen seit Jahren und habe sich im
Wesentlichen nicht gebessert. Gemäss den übereinstimmenden Aussagen der
involvierten Ärzte sei eine wesentliche Verbesserung des Gesundheitszustands der
Beschwerdeführerin nicht mehr zu erwarten. Damit sei der Pflegestatus erreicht und die
pflegerische Betreuung stehe klar im Vordergrund. Die Spitalbedürftigkeit sei somit
nicht mehr gegeben und die Vergütung des Pflegetarifs somit gerechtfertigt. Die
Tatsache, dass die bisher bei der Beschwerdeführerin erbrachten Pflegeleistungen
nach Akuttarif künftig auch mittels BESA-Tarif erbracht werden könnten, werde auch
aus der bei ihr in den letzten drei Monaten angewendeten standardisierten und
individuellen Pflegeplanung resp. dem entsprechenden Verlaufs-/Pflegebericht
ersichtlich. Die Beschwerdegegnerin beantragt daher, jenen Bericht bei der
Psychiatrischen Klinik Wil einzuholen.
D.
Mit Replik vom 19. März 2008 hält die Beschwerdeführerin, nunmehr vertreten durch
Rechtsanwalt Marco Bivetti, St. Gallen, an ihrem Antrag fest (act. G 9). Der bisherige
Verlauf und insbesondere der Aufenthalt auf der aktuellen Station zeige Perspektiven
für eine Verbesserung des Zustands und damit eine Rechtfertigung für die Bejahung
der Akutspitalbedürftigkeit.
E.
Mit Duplik vom 17. April 2008 bestätigt die Beschwerdegegnerin ihre Standpunkte (act.
G 12) und verweist auf Einspracheentscheid und Beschwerdeantwort.
F.
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Mit Schreiben vom 2. Juni 2008 ersuchte das Versicherungsgericht des Kantons
St. Gallen die Psychiatrische Klinik Wil um Einreichung des Verlaufs- und
Pflegeberichts für die Zeit vom 1. August bis 31. Oktober 2007 (act. G 14). Diesem
Begehren kam die Klinik mit Schreiben vom 16. Juni 2008 nach. Die Parteien haben
dazu ihre Stellungnahmen eingereicht (act. G 16; act. G 18).

Erwägungen:
1.
Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin im Rahmen der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung die Kosten der stationären Behandlung zum Akuttarif ab
dem 1. November 2007 zu Recht abgelehnt bzw. ab diesem Zeitpunkt nur noch für den
Pflegetarif aufzukommen hat. Zu klären ist, ob die Beschwerdeführerin
akutspitalbedürftig ist.
2.
2.1 Gemäss Art. 25 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG;
SR 832.10) übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die
Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen
(Abs. 1). Diese Leistungen umfassen unter anderem die Untersuchungen,
Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant, stationär oder teilstationär
durchgeführt werden (Abs. 2 lit. a) sowie den Aufenthalt in der allgemeinen Abteilung
eines Spitals (Abs. 2 lit. e). Die Vergütung bei Spitalaufenthalt richtet sich gemäss Art.
49 Abs. 3 Satz 1 KVG nach dem Spitaltarif gemäss Art. 49 Abs. 1 und 2 KVG, solange
die versicherte Person nach medizinischer Indikation der Behandlung und Pflege oder
der medizinischen Rehabilitation im Spital bedarf. Ist diese Voraussetzung nicht mehr
erfüllt, so kommt für den Spitalaufenthalt gemäss Art. 49 Abs. 3 Satz 2 KVG der Tarif
nach Art. 50 KVG zur Anwendung.
2.2 Nach der Rechtsprechung zu Art. 49 Abs. 3 KVG hat die spitalbedürftige
versicherte Person diejenige Spitalabteilung oder Heilanstalt zu wählen, in die sie vom
medizinischen Standpunkt aus gehört. So hat die Kasse aus der Grundversicherung
nicht für Mehrkosten aufzukommen, die sich daraus ergeben, dass sich die versicherte
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Person in eine für intensive Pflege und Behandlung spezialisierte und damit teurere
Klinik begibt, obwohl sie einer solchen Behandlung nicht bedarf und ebenso gut in
einer einfacher eingerichteten und daher weniger kostspieligen Heilanstalt sachgerecht
hätte behandelt werden können (BGE 124 V 364 Erw. 1b mit Hinweisen).
2.3 Für die Bestimmung des massgebenden Leistungstarifs verlangt Art. 49 Abs. 3
KVG die Unterscheidung zwischen Akutspital- oder Rehabilitationsbedürftigkeit im
Spitalmilieu einerseits und Pflegebedürftigkeit im Rahmen einer Einrichtung für
Langzeitpflege anderseits. Es kann dafür auch das Begriffspaar von Behandlungs- und
Pflegefall verwendet werden (Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in:
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Soziale Sicherheit, 2. Aufl. 2007, Rz. 396
mit Hinweisen).
2.3.1 Akutspitalbedürftigkeit liegt in der Regel vor, wenn eine plötzlich
auftretende, meist kurzfristig und heftig verlaufende Gesundheitsstörung eine
kurzfristige, intensive ärztliche oder pflegerische Betreuung erfordert. Das KVG nennt
keine zeitliche Grenze, ab welcher bei länger dauernder Krankheit die Akutphase als
abgeschlossen zu betrachten ist. Eine allgemeingültige Grenze lässt sich nicht ziehen.
Die Akutphase dauert aber in jedem Fall so lange, wie von einer laufenden Behandlung
noch eine wesentliche Verbesserung der Gesundheit erwartet werden kann. Unter
dieser Voraussetzung kann das Merkmal der Kurzfristigkeit einer Akuterkrankung im
Einzelfall Ausnahmen erfahren. So kann namentlich auch eine längere stationäre
Behandlung in einer psychiatrischen Klinik noch den Charakter einer Akutbehandlung
haben (Eugster, a.a.O., Rz. 269 f. mit Hinweisen).
2.3.2 Pflegebedürftigkeit liegt in der Regel vor, wenn die Gesundheitsstörung
chronisch, also von langer Dauer und meist langsamer Entwicklung ist. Es handelt sich
demgemäss um Dauerleiden, bei denen nicht die medizinische Behandlung, sondern
die Pflege im Vordergrund steht. Eine allenfalls notwendige ärztliche Behandlung ist
ambulant durchführbar, während die Pflege nicht mehr Teil der ärztlichen Behandlung
ist, sondern dazu dient, die Folgen der Hilflosigkeit auszugleichen. Das KVG verwendet
den Begriff der chronischkranken Person nicht, sondern stellt die Behandlung von
Langzeit- oder Pflegeheimpatientinnen und -patienten den akutspitalbedürftigen
Personen gegenüber (vgl. Art. 39 Abs 3 KVG). Personen mit psychischen und solche
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mit somatischen Dauererkrankungen sind im Rahmen von Art. 49 Abs. 3 KVG
grundsätzlich gleich zu behandeln (Eugster, a.a.O., Rz. 398 mit Hinweisen).
2.4 Bei Patientinnen und Patienten mit Daueraufenthalt in psychiatrischen Kliniken ist
der massgebende Leistungstarif nach den Regeln zu bemessen, wie sie in Art. 50 KVG
für Versicherte in Pflegeheimen vorgesehen sind. Entscheidend für die Abgrenzung im
Zusammenhang mit stationären Leistungen ist die Frage, ob es möglich ist, die
versicherte Person in einer Einrichtung für Langzeitpatienten medizinisch und
pflegerisch ausreichend und zweckmässig zu versorgen (Eugster, a.a.O, Rz. 272 und
398 mit Hinweisen).
3.
3.1 Die Beschwerdeführerin leidet unbestrittenermassen seit Jahren an einer
schweren schubweise auftretenden psychischen Erkrankung. Bereits am 16. November
2005 hat die Gutachterin, Dr. med. B._ (act. G 5.1; VB 3), von einem chronifizierten
Krankheitsbild gesprochen. Auch sei nicht mehr mit einer durchschlagenden
Besserung zu rechnen, da die Krankheit mit zunehmendem Residuum eher schwerer
werde. Die Behandlung bezweckte denn auch eine Stabilisierung des Zustandsbilds
(act. G 5.1; VB 6). Seither konnte die angestrebte Stabilisierung nicht erreicht werden
und insgesamt vier Heimplatzierungsversuche sind bereits in der Anfangsphase mit
nachfolgender massiver Verschlechterung des Gesundheitszustands gescheitert. Die
Fachärzte Dr. med. C._ und Dr. med. D._ weisen in ihrem Bericht vom
27. Dezember 2007 (Ergänzung zur Eingabe der Beschwerdeführerin, act. G 3) auf den
sehr instabilen Krankheitsverlauf mit abrupt wechselnden Gemütszuständen hin und
halten fest, dass trotz mehrmaliger Anpassung der Medikation keine ausreichende
Stabilität erreicht werden konnte. Die Patientin erleide immer wieder Durchbrüche mit
psychotischen Ängsten, imperativen Stimmen, depressiven Stimmungen mit akuter
Suizidalität und aggressiven Erregungszuständen, bei denen sie sich ihren Kopf auf
den Boden oder an die Wand schlage und sich so Verletzungen zuführe. Die Patientin
sei zudem nicht in der Lage, eine einfache Tagesstruktur durchgängig einzuhalten.
Daher benötige sie weiterhin eine integrierte stationäre psychiatrische Behandlung mit
klaren Strukturvorgaben. Während Dr. D._ am 14. Mai 2007 aufgrund des damaligen
Krankheitsverlaufs mit einer schlechten Prognose rechnete (act. G 5.1; VB 6), war die
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Einschätzung laut Bericht vom 27. Dezember 2007 (act. G 3) positiver. Der Verlauf und
insbesondere der Aufenthalt auf der zuständigen Station seit dem 25. Juli 2005 zeige
Perspektiven für eine Verbesserung des Gesundheitszustands auf (beispielsweise in
der Abnahme der aggressiven und vor allem tätlichen Durchbrüche gegenüber
Pflegepersonal oder in der Abnahme der Isolationszeiten). Gleichzeitig ist dem Bericht
zu entnehmen, dass die Versicherte trotz dieser prognostizierten Verbesserungen in
absehbarer Zeit nicht ausserhalb einer akutpsychiatrischen Station einer
psychiatrischen Klinik behandelt und gepflegt und somit in einer Pflegeeinrichtung
medizinisch und pflegerisch nicht ausreichend und zweckmässig versorgt werden
könne. Zu einem späteren Zeitpunkt sei ein Leben ausserhalb der Klinik möglich, zum
Beispiel in einem kleinen, gut strukturierten und übersichtlichen Wohnheim mit
psychiatrisch gut geschultem Personal. Konkrete Austrittsvorbereitungen könnten
jedoch erst nach einer Phase der Stabilisierung eingeleitet werden. Die Einschätzung
des Arztes, wonach sich Perspektiven für eine Verbesserung abzeichnen, werden in
zeitlicher Hinsicht durch die Aussage relativiert, die Beschwerdeführerin könne in
absehbarer Zeit nicht ausserhalb der Akutabteilung behandelt werden. Damit ist
zumindest von einem langwierigen Stabilisierungsprozess auszugehen.
3.2 Der Verlaufs- und Pflegebericht für die Monate August bis Oktober 2007 (act. G
15) bestätigt, dass der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin erheblichen
Schwankungen unterworfen ist. Auch wenn nicht jeder Kliniktag dokumentiert ist,
ergeben die einzelnen Eintragungen ein Gesamtbild. Zum einen wird ersichtlich, dass
die Beschwerdeführerin regelmässig die Reservemedikation benötigt resp. diese
ausschöpft. Zum andern zeigt sich, dass sich das Befinden plötzlich ändert: Tage, an
denen sich die Beschwerdeführerin in der Therapie "psychisch-kognitiv flexibel"
verhält, sie zu konstruktiver Auseinandersetzung in der Lage ist und die Klinik
stundenweise oder für Tagesurlaube verlassen kann, wechseln mit solchen, an denen
sie als "emotional instabil, nervös, umtriebig oder Stimmen hörend" beschrieben wird.
Ein erneuter Versuch für eine Umplatzierung hat sich wiederum als schwierig erwiesen.
Eine positive Entwicklung während der drei Berichtsmonate ist nicht erkennbar. Laut
Stellungnahme des Rechtsvertreters der Beschwerdeführerin bestätige der
Verlaufsbericht eindrücklich, dass nicht von einem stationären Zustandsbild
auszugehen sei. Der Krankheitsverlauf sei zeitweise äusserst günstig, aber auch von
erheblichen Rückschlägen geprägt, die eine intensive medizinische Betreuung
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verlangen. Der Umstand, dass sich die Probleme medikamentös nur unbefriedigend
behandeln lassen und die Medikation stetig angepasst werden müsste, schliesse eine
adäquate Behandlung in einem Pflegeheim aus. Diese Argumentation vermag nicht zu
überzeugen. Die Beschwerdegegnerin weist in ihrer Beschwerdeantwort richtigerweise
darauf hin, dass die erforderliche Medikamenteneinnahme grundsätzlich auch im
Rahmen eines Pflegeheimaufenthalts gewährleistet werden könne. Dies gilt auch für
den Fall, dass die Verabreichung der Präparate mit einigem Aufwand verbunden ist
(vgl. BESA-Leistungskatalog), denn gemäss gesetzlichem Auftrag (Art. 39 Abs. 1 i.V.m.
Abs. 3 KVG) haben Pflegeheime über qualifiziertes Personal zu verfügen (Urteil EVG K
20/06 Erw. 3.3.2 vom 20. Oktober 2006). Die Medikamenteneinstellung macht
demnach für sich allein noch keine Akutabteilung erforderlich. Da diese ärztlichen
Leistungen grundsätzlich auch ambulant erfolgen können, ohne dass dafür ein
stationärer Aufenthalt in einem Akutspital notwendig ist (Urteil EVG K 44/05 Erw. 2.3
vom 20. Oktober 2005), sind sie umso mehr auch in einer stationären Pflegeeinrichtung
gewährleistet. Ebenso begründet eine intensiv anleitende Betreuung durch
Bezugspersonen allein noch keine Akutspitalbedürftigkeit.
3.3 Bezüglich des ergänzenden ärztlichen Berichts vom 7. Juli 2008 zum
Krankheitsverlauf ab Ende Dezember 2007 ist festzuhalten, dass für die richterliche
Beurteilung grundsätzlich die tatsächlichen Verhältnisse zur Zeit des Erlasses des
strittigen Einspracheentscheids vom 3. Dezember 2007 massgebend sind. Tatsachen,
die sich erst später verwirklichen, sind insoweit zu berücksichtigen, als sie mit dem
Streitgegenstand in engem Sachzusammenhang stehen und geeignet sind, die
Beurteilung im Zeitpunkt des Erlasses des Einspracheentscheids zu beeinflussen (vgl.
BGE 131 V 243 Erw. 2.1; BGE 121 V 366 Erw. 1b mit Hinweisen, RKUV 2001 Nr. U 419
S. 101 Erw. 2a). Laut Bericht soll sich der Gesundheitszustand nach einem günstigen
Verlauf ohne erkennbaren äusseren Grund allmählich verschlechtert haben, bis sich die
Versicherte unter dem Eindruck kommandierender Stimmen im Juni 2008 vergiftete
(act. G 18.1). Der Bericht bestätigt den schubweisen Verlauf der Krankheit und den
psychisch instabilen Zustand der Beschwerdeführerin zweifelsfrei. Selbst bei
Berücksichtigung dieses Berichts sind ihm aber keine neuen Aspekte zu entnehmen,
die die Würdigung des Sachverhalts und die Beurteilung des Einspracheentscheids
beeinflussen.
4.
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4.1 Massgebendes Kriterium für die Bejahung der Akuttaxe ist – wie in Erw. 2.3.1
dargelegt – eine zu erwartende wesentliche Verbesserung des Gesundheitszustands.
Angesichts des langjährigen schubweisen Krankheitsverlaufs und insbesondere der
anhaltenden medikamentös nicht beherrschbaren Symptomatik ist mit dem im
Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit
als erstellt zu erachten, dass vorliegend kein akutes, sondern ein chronisches Leiden
vorliegt. Somit ist mangels der zu erwartenden wesentlichen Verbesserung von einem
Dauerleiden auszugehen, bei dem die Pflege im Vordergrund steht. Die
Beschwerdegegnerin hat ihre Leistungspflicht für die Übernahme der Akuttaxe ab dem
1. November 2007 daher zu Recht verneint und ab diesem Datum lediglich noch
Kostengutsprache für die Pflegetaxe analog Pflegeheimtarif erteilt. Dem steht nicht
entgegen, dass die Beschwerdeführerin im Fall einer schubweisen
Gesundheitsverschlechterung für eine gewisse Zeit wieder auf die Akutabteilung
verlegt werden kann, und die Beschwerdegegnerin dafür gemäss Art. 49 KVG dann
auch den Akuttarif zu übernehmen hat.
4.2 Im Sinn der vorstehenden Erwägungen ist die Beschwerde abzuweisen.
Gerichtskosten sind keine zu erheben (Art. 61 lit. a ATSG).
Demgemäss hat das Versicherungsgericht
im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 53 GerG