Decision ID: f93cfea7-3717-4c74-8c70-44b870211a75
Year: 2022
Language: de
Court: CH_BVGE
Chamber: CH_BVGE_001
Canton: CH
Region: Federation
Law Area: 

Sachverhalt:
A.
Die A._ (im Folgenden: Beschwerdeführerin oder Zulassungsinha-
berin) ist seit dem 15. März 1997 Zulassungsinhaberin des Arznei-
mittels B._ (Wirkstoff: C._), ein D._, welches in zwei
Packungsgrössen auf der Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und
konfektionierten Arzneimittel mit Preisen (im Folgenden: Spezialitätenliste
oder SL) aufgeführt ist (< http: www.spezialitaetenliste.ch > aktueller Da-
tenstamm SL/GGSL [Excel-Liste] >, abgerufen am 23. März 2022).
B.
B.a Das Bundesamt für Gesundheit (im Folgenden: BAG oder Vorinstanz)
informierte die Zulassungsinhaberin mit Rundschreiben vom 6. Dezember
2018 über die Umsetzung der dreijährlichen Überprüfung der Aufnahme-
bedingungen im Jahr 2019 und ersuchte um Eingabe der entsprechenden
Daten in die bereitgestellte Internet-Applikation (Akten der Vorinstanz [act.]
1 S. 4).
B.b In ihrer Eingabe vom 13. Februar 2019 führte die Zulassungsinhaberin
aus, als reine halbfeste E._ seien nur B._ und F._ in
der SL aufgeführt. Daneben würden mit G._ und H._ zwei
weitere Produkte aufgeführt, die den Wirkstoff C._ enthielten und
deren Anwendung und Zusammensetzung mit B._ und F._
vergleichbar seien. In dieselbe IT-Gruppe wie die zuvor genannten Arznei-
mittel seien noch I._ und J._ als Kombinationsprodukte auf
der Basis von C._ eingeteilt. Für den therapeutischen Querver-
gleich (im Folgenden auch: TQV) würden alle genannten Produkte einbe-
zogen. Gestützt auf die Dosierungsvorschrift für B._ (3-10 cm
Gel/Mittelwert 6.5 cm) ergebe 1 Tube à 50 g ca. 30 Einzelanwendung (1.65
g pro Applikation). Bei zwei Anwendungen täglich ergebe sich eine Thera-
piedauer von 15 Tagen pro 50 g Tube B._. Bei vergleichbarer Dicke
und vergleichbarem spezifischem Gewicht der Gelstränge von B._
und den Vergleichspräparaten könnten ausgehend von der Packungs-
grösse bei einer täglichen Dosierung von 2 Mal 1.65 g die Tagestherapie-
kosten von B._ und den Vergleichspräparaten ermittelt und im Rah-
men des TQV verglichen werden (act. 2).
B.c In der Folge prüfte das BAG die Angaben in der Internetapplikation und
teilte der Zulassungsinhaberin in seiner ersten Rückmeldung vom 8. Juli
2019 mit, dass es – anders als die Zulassungsinhaberin, die von der Haupt-
indikation «K._» ausgehe – gestützt auf die Prävalenz der
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L._ und M._ gemäss Informationen in Fachzeitschriften und
von Beratungsstellen die L._ und daraus folgende Beschwerden als
Hauptindikation von B._ erachte. Mit F._ und H._
seien neben B._ zwei weitere reine C._-Präparate in der SL
aufgeführt. Sie würden entsprechend bessere Therapiealternativen für den
TQV darstellen als die von der Zulassungsinhaberin ebenfalls herangezo-
genen Kombinationspräparate, die neben C._ noch weitere Wirk-
stoffe enthielten. G._ sei zwischenzeitlich aus der SL gestrichen
worden und werde daher für den TQV nicht berücksichtigt. Das BAG führe
den TQV mit F._ und H._ auf Basis der Kosten pro UI/g des
relevanten Wirkstoffs (Internationale Einheiten, englisch: International Unit
[I.U. resp. UI] pro g) durch, da es sich bei allen Präparaten um Arzneimittel
mit demselben Wirkstoff (C._) handle (act. 1, 1. Rückmeldung).
B.d Mit Eingabe vom 17. Juli 2019 teilte die Zulassungsinhaberin mit, dass
die vom BAG für den TQV vorgesehenen Produkte bezüglich Indikationen
in den Fachinformationen gut vergleichbar seien und die Feststellung des
BAG, dass reine C._-Präparate bessere Therapiealternativen für
B._ darstellen würden als Kombinationspräparate, geteilt werde.
Der Vorschlag des BAG, den TQV – statt wie von der Zulassungsinhaberin
in der Eingabe vom 13. Februar 2019 vorgeschlagen gestützt auf die ap-
proximativ bestimmten Tagestherapiekosten basierend auf den Auftra-
gungsmengen – auf der Basis der Wirkstoffmenge durchzuführen, er-
scheine im aktuellen Fall, wo Produkte mit international normierten Wirk-
stoffeinheiten miteinander verglichen würden, gangbar und sinnvoll. Ein
TQV auf Basis der Kosten pro Wirkstoffmenge sei jedoch nur für Wirkstoffe
möglich, die auf normierte Wirkstoffeinheiten eingestellt seien, wie
C._ oder gewisse M._ resp. N._ (act. 3).
B.e Das BAG teilte der Zulassungsinhaberin in seiner zweiten Rückmel-
dung vom 23. August 2019 mit, dass ein Vergleich pro Wirkstoffmenge, hier
Einheiten C._, wie von der Zulassungsinhaberin zu Recht geltend
gemacht, nur möglich sei, wenn alle Präparate entsprechend normiert
seien. Das BAG sei darauf hingewiesen worden, dass es sich bei der Men-
genangabe von C._ in H._ nicht um Internationale Units
(I.U.), sondern um Units handle. Während die I.U. von C._ auf die
aktivierte partielle Thromboplastinzeit (aPTT) referenziert würden, würden
die Units von C._ in H._ durch eine firmeninterne Referenz-
substanz definiert. Folglich sei ein Vergleich auf Basis der C._-Ein-
heiten vorliegend nicht möglich. Das BAG habe daher entschieden, den
TQV unter Berücksichtigung gleicher Mengen Gel (Kosten pro Gramm)
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durchzuführen. Da es sich bei allen Arzneimitteln um Gele handle und die
Patienten von allen Vergleichspräparaten in Abhängigkeit der Grösse der
zu behandelnden Stelle oft gleich viel Gel anwenden würden, werde der
Vergleich pro Gramm Gel vorliegend als adäquat erachtet (act. 1, 2. Rück-
meldung).
B.f Mit Eingabe vom 28. August 2019 teilte die Zulassungsinhaberin dem
BAG mit, dass sie mit dessen Vorschlag vom 23. August 2019 nicht ein-
verstanden sei, und machte geltend, dass gemäss ihrem Verständnis eine
Durchführung des TQV auf der Basis des Preises pro Gramm der Ver-
gleichsprodukte vom Bundesverwaltungsgericht im Urteil C-595/2015 vom
19. Juni 2018 für unzulässig erklärt worden sei. Wenn der Wirkstoff von
H._ nicht verglichen werden könne, sei das Produkt nicht in den
TQV einzuschliessen. Mit F._ sei aber ein weiteres Produkt in der
SL gelistet, das bezüglich Anwendung, Wirkstoff und Wirkstoff-Charakteri-
sierung (400 UI) mit B._ vergleichbar sei und als Therapieersatz
gelten könne. Dem Vorschlag und der Argumentation des BAG in der ers-
ten Rückmeldung vom 8. Juli 2019 folgend, sei das TQV-Niveau von
B._ daher auf der Basis des vergleichbaren Präparates F._
(Kosten pro UI/g C._) zu errechnen. Ein TQV mit nur einem Ver-
gleichspräparat sei möglich (act. 4).
B.g Am 4. September 2019 teilte das BAG der Zulassungsinhaberin in ih-
rer dritten Rückmeldung mit, um als Vergleichspräparat für den TQV be-
rücksichtigt zu werden, müsse ein Arzneimittel für die gleiche Indikation
eingesetzt und eine Therapiealternative sein. Es sei weder notwendig,
dass ein Vergleichsarzneimittel die gleiche Wirkungsweise habe, noch auf
die gleiche Art (z.B. gleich oft) angewendet werde. Es werde daher an der
Auswahl der Vergleichspräparate für den TQV von B._ festgehal-
ten. Denn die oben genannten Kriterien träfen für H._ genauso zu
wie für F._. Es werde jedoch der Forderung der Zulassungsinhabe-
rin zugestimmt, dass ein Vergleich unter Berücksichtigung der den Fachin-
formationen zu entnehmenden Dosierungsvorschriften einem reinen Ge-
wichtsvergleich vorgezogen werden sollte. Der TQV werde daher aufgrund
der Dosierungsvorschriften in der Fachinformation und in weiterführenden
Informationen berechnet, die bei den betroffenen Zulassungsinhaberinnen
eingeholt worden seien. Bei H._ und F._ ergebe sich aus
der Fachinformation keine genaue Anwendungshäufigkeit. Das BAG be-
rücksichtige daher bei den Arzneimitteln mit der Angabe der «mehrmals
täglichen Anwendung» eine Frequenz von zwei bis drei Anwendungen. Ge-
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stützt auf die Gewichtsangaben der Zulassungsinhaberinnen für den ge-
mäss Dosierungsvorschriften aufzutragenden Gelstrang (H._: 0.25
g; F._: 0.9 g; B._: 0.36 g) sei es möglich, die Menge Gel, die
pro Tag angewendet werde, und damit die Tagestherapiekosten als Grund-
lage für den TQV für alle drei Arzneimittel zu berechnen (act. 1, 3. Rück-
meldung).
B.h Die Zulassungsinhaberin hat nach telefonischer Rücksprache mit dem
BAG und nach dessen Ankündigung, die Problematik vorerst mit den Ver-
bänden zu besprechen, zur dritten Rückmeldung des BAG vom 4. Septem-
ber 2019 nicht Stellung genommen (vgl. act. 1., 4. Rückmeldung in fine).
B.i Am 6. April 2020 teilte das BAG der Zulassungsinhaberin im Sinne ei-
ner vierten Rückmeldung mit, dass es mit Blick auf das Urteil des Bundes-
verwaltungsgerichts C-595/2015 – gemäss welchem ein reiner Gramm-
Vergleich ohne Berücksichtigung der Applikationsmenge /-häufigkeit man-
gels Begründung, weshalb die so ermittelte Menge eine praxisnahe An-
nahme darstelle, als Grundlage des TQV nicht sachgerecht sei – für die
topischen C._-Präparate bei den Zulassungsinhaberinnen zusätzli-
che Informationen eingeholt und verschiedene TQV-Varianten geprüft
habe.
Aufgrund der Berücksichtigung einschlägiger Literatur komme das BAG
zum Schluss, dass ein Vergleich auf Basis der Massangabe Fingertip unit
(FTU; bei der es sich um eine in der Literatur definierte Menge topischer
Arzneimittel für eine einmalige Applikation pro definierter Körperstelle
handle) und unter Berücksichtigung der Applikationsfrequenz gemäss
Fachinformation (Annahme: mehrmals täglich = 2-3 Mal täglich) sachge-
recht sei. Die FTU-Methode sei in der Fachwelt etabliert und die berück-
sichtigten FTU-Mengen lägen innerhalb der Empfehlungen gemäss
Fachinformation. Vorliegend könne auch die Genauigkeit als genügend
hoch erachtet werden, wenn man berücksichtige, dass die Wirksamkeit der
topischen C._-Präparate kontrovers diskutiert werde. Berücksich-
tigt werden müsse auch, dass bei einigen der topischen C._-Prä-
parate bei den Dosierungsempfehlungen zirka-Angaben aufgeführt seien
und jeweils möglichst gleiche galenische Formen (z.B. Gel) miteinander
verglichen würden, um dem Umstand von unterschiedlichen Eigenschaften
topischer Formen Rechnung zu tragen. A priori werde davon ausgegangen,
dass von Arzneimitteln mit ähnlichen galenischen Eigenschaften (gleiche
galenische Form, z.B. Gel, gleiche Dichte) die gleiche Menge für die glei-
che Fläche benötigt werde. Bei Anwendung der FTU-Methode werde von
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Anfang an für alle Arzneimittel eine begründete Menge festgelegt, welche
zur Applikation für eine bestimmte Körperstelle ausreichend sei.
Neben den TQV-Varianten gestützt auf das Salbenstranggewicht und die
Zylindermethode, welche jeweils von zusätzlichen Variablen abhängig
seien, habe das BAG insbesondere auch ein Vergleich auf Basis der
C._-Einheiten nicht für sachgerecht erachtet. So lägen dem BAG
keine prospektiven randomisierten doppelblinden Studien vor, welche eine
eindeutige Aussage zur klinischen Wirksamkeit topischer C._-Prä-
parate in Abhängigkeit zur C._-Konzentration erlauben würden. Ins-
gesamt sei die Datenlage zur Wirksamkeit topischer C._-Präparate
eher dürftig und es lägen primär Studien mit niedrigem Evidenzlevel und
teilweise unterschiedlichen Resultaten vor. Das BAG gehe aufgrund der
nicht eindeutigen Datenlage davon aus, dass C._-Topika mit unter-
schiedlichen C._-Konzentrationen grundsätzlich ähnlich wirksam
und daher vergleichbar seien. Zudem könne die C._-Konzentra-
tion nicht der C._-Konzentration gleichgesetzt werden.
Nach dem Gesagten habe das BAG nach eingehender Prüfung entschie-
den, den TQV der topischen C._-Präparate unter Berücksichtigung
der FTU, d.h. anhand der so ermittelten Tagestherapiekosten, durchzufüh-
ren. Es werde angenommen, dass mehrmals täglich 2-3 Mal entspreche,
da die Anwendung mehr als 1 Mal und im Fall von L._ kaum mehr
als 3 Mal erfolge (act. 1, 4. Rückmeldung).
B.j Die Zulassungsinhaberin hielt mit Eingabe vom 24. April 2020 fest,
dass ihr die FTU-Methode grundsätzlich akzeptabel und genügend genau
erscheine, um die Auftragungsmengen von Produkten im Vergleich zu de-
finieren. Die von der Vorinstanz zitierten Stellen aus der wissenschaftlichen
Literatur enthielten jedoch keine Aussagen zu Wirkstoffkonzentrationen
und zur Interpretation der in den Produkteinformationen angegebenen Ap-
plikationsfrequenzen. In der einschlägigen Leitlinie (...) werde darauf hin-
gewiesen, dass die Gel-Grundlage im Wesentlichen die kutane Bioverfüg-
barkeit der Produkte bestimme. Produkte sollten deshalb bei der Abgabe
nicht substituiert werden. Die Aussage der Leitlinie werde so interpretiert,
dass die Kombination von Wirkstoffkonzentration und Grundlage die Appli-
kationsfrequenz bestimmen würde und somit massgebend für die Wirk-
samkeit von Topika sei. Diesen beiden relevanten Einflussfaktoren, d.h. der
Wirkstoffkonzentration und der Applikationsfrequenz, werde im vorgeschla-
genen TQV nicht resp. nicht genügend Rechnung getragen.
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Bezüglich der Wirkstoffkonzentration machte die Zulassungsinhaberin gel-
tend, dass bereits in der früheren Phase der Preisüberprüfung auf die hohe
Wirkstoffkonzentration von B._ hingewiesen worden sei, insbeson-
dere im Vergleich mit F._. Die Review von (...) weise auf eine di-
rekte Vergleichsstudie von B._ mit H._ hin, die, allerdings
nicht statistisch ausgewertete, Vorteile von B._ gezeigt habe. Auch
wenn anerkannt werde, dass wenig verwertbare klinische Daten vorlägen,
sei darauf hinzuweisen, dass in den Verordnungen und Reglementen keine
Angaben über die Qualität von solchen Daten bei Produkten bestünden,
die seit langem auf dem Markt seien, und dass das BAG anfänglich selbst
eine Berücksichtigung der Wirkstoffkonzentration im Rahmen des vorlie-
genden TQV vorgeschlagenen habe.
Zur Applikationsfrequenz hielt die Zulassungsinhaberin fest, wenn die FTU
als Parameter für die Festsetzung der Applikationsmenge verwendet
werde, werde grundsätzlich auf eine Betrachtung der Wirkstoffkonzentra-
tion verzichtet, womit die Applikationsfrequenz die einzige Variable im TQV
sei. Im Arzneimittelbereich sei es üblich, die Anwendungsfrequenz bis zu 3
Mal täglich genau zu definieren. Für B._ sei dieses Kriterium erfüllt
(1-3 Mal täglich). Der Begriff mehrmals täglich werde verwendet, wenn das
Produkt entsprechend den therapeutischen Bedürfnissen des Patienten
angewendet werden könne und keine fixierten Zeitabstände eingehalten
werden müssten. Sowohl für F._ als auch für H._ sei eine
mehrmalige Anwendung in der Fachinformation definiert. Es sei somit da-
von auszugehen, dass auf Grund der Zusammensetzung der Produkte und
deren Wirkstoffkonzentration eine häufigere Anwendung als eine 3 Mal täg-
liche Applikation zu den besten Therapieerfolgen führe (Anwendung 4-5
Mal täglich). Dass die Applikationshäufigkeit von H._ und
F._ im TQV mit 2.5 Anwendungen pro Tag festgelegt werde, also
unterhalb der in der Fachinformation definierten Frequenz (unabhängig
von der Indikation) und unterhalb der vom BAG arbiträr festgelegten maxi-
malen Anwendungshäufigkeit (3 Mal täglich; vgl. Bst. B.i, 3. Absatz, hier-
vor), sei nicht nachvollziehbar.
Es werde vorgeschlagen, den TQV – gestützt auf die vom BAG verwendete
Methodik (Berechnung mit FTU) und unter Verzicht auf die Bewertung der
Wirkstoffkonzentrationen, jedoch ebenfalls unter Verzicht auf die vom BAG
arbiträr festgelegten Einschränkungen betreffend Applikationshäufigkeit –
mit einer Anwendungshäufigkeit von 2 Mal pro Tag für B._ (Mittel-
wert von 1-3 Mal täglich) und 3.5 Mal pro Tag für H._ und F._
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(Mittelwert von 2-5 Mal täglich) bei einer einheitlichen Dosierung von 2 g
durchzuführen (act. 5).
B.k Am 22. Juni 2020 teilte das BAG der Zulassungsinhaberin im Rahmen
der fünften Rückmeldung mit, dass mehrmals täglich mit 2-3 Mal täglich
übersetzt werde. Mehrmals täglich bedeute mindestens 2 Mal täglich. Bei
keinem der topischen C._-Präparate, bei welchem in der Fachinfor-
mation eine Applikationshäufigkeit definiert werde, werde eine Anwendung
von mehr als 3 Mal pro Tag empfohlen (1-2 Mal, 1-3 Mal bzw. 2-3 Mal). So
gesehen gebe es keinen Interpretationsspielraum für andere Annahmen.
Der Hinweis der Zulassungsinhaberin, dass in Fachinformationen eine bis
zu 3 Mal tägliche Anwendung definiert sei und es sich daher um eine häu-
figere Anwendung handeln müsse, sei nicht weiter begründet oder belegt
worden. Das BAG habe keine Kenntnisse darüber, dass es bei Swissmedic
diesbezüglich Regeln gebe. Das BAG stimme der Zulassungsinhaberin in-
sofern zu, dass Wirkstoffkonzentration und Applikationsgrundlage durch-
aus einen Einfluss auf die Wirksamkeit oder auch die Applikationshäufig-
keit haben könnten. Es lägen aber keine klinischen Arbeiten vor, welche
bei den topischen C._-Präparaten eine sichere Aussage zur Abhän-
gigkeit der Wirksamkeit von der Konzentration der Wirkstoffe oder der Ga-
lenik erlauben würden. Es werde deshalb daran festgehalten, den TQV ge-
mäss Vorschlag in der vierten Rückmeldung vom 6. April 2020 (vgl. Bst.
B.i, 3. Absatz, hiervor) durchzuführen (act. 1, 5. Rückmeldung).
B.l Mit Eingabe vom 6. Juli 2020 hielt die Zulassungsinhaberin fest, dass
sie mit dem Vorgehen der Vorinstanz nicht einverstanden sei. Die Argu-
mentation, dass die Wirkstoffmenge in nicht relevantem Zusammenhang
mit der Wirkung stehe, könne nicht nachvollzogen werden. Es seien für ihr
hochdosiertes Produkt Informationen zur klinischen Wirkung eingereicht
worden. Diese seien zugegebenermassen älter und nicht mit modernen
«Head-to-Head-Studien» zu vergleichen. Es würden in diesen Studien je-
doch keine Hinweise darauf gesehen, welche die vom BAG dem TQV zu-
grunde gelegte Annahme, dass der Wirkstoffgehalt die Wirkung nicht be-
einflusse, stützen würden. Die unterschiedlichen Wirkstoffgehalte mit Ver-
weis auf fehlende Studien einfach aus der Bewertung zu eliminieren, er-
scheine fraglich und willkürlich. Ebenfalls arbiträr sei die Festlegung, dass
beim TQV der C._-Präparate eine mehrmalige Applikation einem
Wert von 2.5 Anwendungen pro Tag entspreche. Üblicherweise berücksich-
tige das BAG im Rahmen des TQV strikt die Dosierungsangaben in der
Fachinformation. Weshalb beim TQV der C._-Präparate von der
üblichen, formalistischen Sichtweise abgewichen werde und die Häufigkeit
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der Anwendungen auf der Basis einer von der Vorinstanz gemachten An-
nahme definiert werde, sei nicht begründet (act. 6).
C.
Ausgehend von einem gestützt auf einen Auslandpreisvergleich (im Fol-
genden auch: APV) und einen TQV mit F._ und H._ ermit-
telten Senkungssatz von -6.54 % (APV: -22.22 %; TQV: +9.17 %) senkte
das BAG die Preise von B._ mit Verfügung vom 30. Juli 2020
(act. 1) per 1. Oktober 2020 wie folgt (Dispositiv-Ziffer 1):
Arzneimittel PP neu Fr.
B._ Tb 100 g 21.90
B._ Tb 50 g 11.85
D.
Gegen diese Verfügung vom 30. Juli 2020 erhob die Zulassungsinhaberin,
vertreten durch RA Dr. Frank Scherrer und RAin Dr. Andrea Schütz,
Wenger & Vieli AG, mit Eingabe vom 14. September 2020 (Akten des Bun-
desverwaltungsgerichts [BVGer-act.] 1) Beschwerde beim Bundesverwal-
tungsgericht und stellte folgende Rechtsbegehren:
«Die angefochtene Verfügung des Bundesamtes für Gesundheit (BAG) vom
30. Juli 2020, mit der das BAG für B._ Tb 100 g und B._ Tb 50
g eine Preissenkung verfügt hat (auf Basis einer Senkung des FAP um
6.5405831 Prozent), sei aufzuheben, und es sei für B._ auf eine
Preissenkung zu verzichten.
Alles unter Kosten- und Entschädigungsfolgen (zzgl. MwSt.) zulasten der Vo-
rinstanz.»
E.
Der mit Zwischenverfügung vom 22. September 2020 (BVGer-act. 2) ein-
verlangte Kostenvorschuss in der Höhe von Fr. 5'000.- ging am 28. Sep-
tember 2020 bei der Gerichtskasse ein (BVGer-act. 4).
F.
Nach dreimalig gewährter Fristerstreckung (BVGer-act. 6 ff.) beantragte
die Vorinstanz mit Vernehmlassung vom 16. Februar 2021 die Abweisung
der Beschwerde unter Kostenfolgen zulasten der Beschwerdeführerin
(BVGer-act. 12).
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G.
Nach gewährter Fristerstreckung (BVGer-act. 14 f.) bestätigte die Be-
schwerdeführerin am 6. Mai 2021 replikweise (BVGer-act. 16) ihre bisheri-
gen Anträge.
H.
Mit Eingabe vom 17. Mai 2021 informierte die Beschwerdeführerin das Ge-
richt darüber, dass sie neu von RA Dr. Frank Scherrer und RAin Ines Hol-
deregger, Wenger & Vieli AG, vertreten werde (BVGer-act. 18).
I.
Die Vorinstanz verzichtete am 8. Juni 2021 auf die Einreichung einer Duplik
und verwies auf die Begründung in der angefochtenen Verfügung und in
der Vernehmlassung (BVGer-act. 19).
J.
Am 11. Juni 2021 (BVGer-act. 20) wurde der Schriftenwechsel – vorbehält-
lich weiterer Instruktionsmassnahmen – geschlossen.
K.
Auf die weiteren Vorbringen der Parteien und die eingereichten Akten wird,
soweit für die Entscheidung erforderlich, im Rahmen der nachfolgenden
Erwägungen eingegangen.

Das Bundesverwaltungsgericht zieht in Erwägung:
1.
Das Bundesverwaltungsgericht ist zur Behandlung der vorliegenden Be-
schwerde zuständig (Art. 31, 32 und 33 Bst. d VGG). Die Beschwerdefüh-
rerin hat am vorinstanzlichen Verfahren teilgenommen, ist als Adressatin
durch die angefochtene Verfügung besonders berührt und hat an deren
Aufhebung bzw. Abänderung ein schutzwürdiges Interesse, weshalb sie
beschwerdelegitimiert ist (Art. 48 Abs. 1 VwVG). Da die Beschwerde im
Übrigen frist- und formgerecht (Art. 50 Abs. 1 und Art. 52 Abs. 1 VwVG)
eingereicht und der Kostenvorschuss rechtzeitig geleistet wurde (Art. 63
Abs. 4 VwVG), ist auf die Beschwerde einzutreten.
2.
Anfechtungsobjekt und damit Begrenzung des Streitgegenstandes des
vorliegenden Beschwerdeverfahrens (vgl. BGE 131 V 164 E. 2.1) bildet die
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Verfügung der Vorinstanz vom 30. Juli 2020, mit welcher der Publikums-
preis (PP) des von der Beschwerdeführerin vertriebenen Arzneimittels
B._ im Rahmen der Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle
drei Jahre per 1. Oktober 2020 um 6.54 % gesenkt wurde. Nicht streitig
sind im vorliegenden Beschwerdeverfahren die Notwendigkeit und die kon-
krete Durchführung des APV mit dem vom BAG ermittelten Senkungssatz.
Streitgegenstand des vorliegenden Beschwerdeverfahrens bildet einzig die
Frage, wie der TQV in casu konkret durchzuführen ist.
3.
3.1 Die Beschwerdeführerin kann im Rahmen des Beschwerdeverfahrens
die Verletzung von Bundesrecht unter Einschluss des Missbrauchs oder
der Überschreitung des Ermessens, die unrichtige oder unvollständige
Feststellung des Sachverhalts sowie die Unangemessenheit des Ent-
scheids beanstanden (Art. 49 VwVG).
3.2 Das Bundesverwaltungsgericht ist gemäss dem Grundsatz der Rechts-
anwendung von Amtes wegen nicht an die Begründung der Begehren der
Parteien gebunden (Art. 62 Abs. 4 VwVG). Im Rahmen seiner Kognition
kann es die Beschwerde auch aus anderen als den geltend gemachten
Gründen gutheissen oder den angefochtenen Entscheid im Ergebnis mit
einer Begründung bestätigen, die von jener der Vorinstanz abweicht (vgl.
Urteil des BGer 2C_393/2015 vom 26. Januar 2016 E. 1.2; BGE 132 II 47
E. 1.3 m.H.).
3.3 Nach der Rechtsprechung hat auch eine Rechtsmittelbehörde, der
volle Kognition zusteht, in Ermessensfragen einen Entscheidungsspiel-
raum der Vorinstanz zu respektieren. Sie hat eine unangemessene Ent-
scheidung zu korrigieren, kann aber der Vorinstanz die Wahl unter mehre-
ren angemessenen Lösungen überlassen (BGE 133 II 35 E. 3). Das Bun-
desverwaltungsgericht hat daher nur den Entscheid der unteren Instanz zu
überprüfen und sich nicht an deren Stelle zu setzen (BGE 126 V 75 E. 6).
Insbesondere dann, wenn die Ermessensausübung, die Anwendung unbe-
stimmter Rechtsbegriffe oder die Sachverhaltswürdigung hochstehende,
spezialisierte technische, wissenschaftliche oder wirtschaftliche Kennt-
nisse erfordert, ist eine Zurückhaltung des Gerichts bei der Überprüfung
vorinstanzlicher Bewertungen angezeigt (BGE 135 II 296 E. 4.4.3; BGE
133 II 35 E. 3; BGE 128 V 159 E. 3b/cc). In Bezug auf die Umsetzung der
Bestimmungen betreffend die Spezialitätenliste haben Gesetz- und Verord-
nungsgeber dem BAG als rechtsanwendender Behörde einen erheblichen
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Beurteilungsspielraum zugestanden, den es in rechtmässiger, insbeson-
dere verhältnismässiger, rechtsgleicher und willkürfreier Weise zu nutzen
hat (vgl. BVGE 2010/22 E. 4.4).
3.4 In zeitlicher Hinsicht sind grundsätzlich diejenigen materiell-rechtlichen
Rechtssätze massgebend, die bei der Erfüllung des zu Rechtsfolgen füh-
renden Sachverhalts Geltung haben (BGE 141 V 657 E. 3.5.1 m.w.H.).
Massgebend sind vorliegend die im Zeitpunkt der Verfügung, d.h. am
30. Juli 2020, geltenden materiellen Bestimmungen (vgl. Urteil des BVGer
C-5912/2013 vom 30. April 2015 [nicht in BVGE 2015/51 publizierte]
E. 2.3). Dazu gehören neben dem Bundesgesetz über die Krankenversi-
cherung vom 18. März 1994 (KVG, SR 832.10) in der ab 1. Januar 2020
geltenden Fassung, insbesondere die Verordnung über die Krankenversi-
cherung vom 27. Juni 1995 (KVV, SR 832.102) in der ab 1. Januar 2020
geltenden Fassung, und die Verordnung des EDI über Leistungen in der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung vom 29. September 1995
(Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV, SR 832.112.31) in der ab
1. Juli 2020 geltenden Fassung.
4.
Für die Bestimmung und Überprüfung der SL-Preise von Arzneimitteln sind
im Wesentlichen die folgenden Bestimmungen massgebend:
4.1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten
für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit oder
ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen umfassen un-
ter anderem die ärztlich oder unter den vom Bundesrat bestimmten
Voraussetzungen von Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen verordneten
Arzneimittel (Art. 25 Abs. 2 Bst. b KVG). Die Leistungen nach Art. 25 KVG
müssen laut Art. 32 Abs. 1 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich
sein (Satz 1; WZW-Kriterien). Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftli-
chen Methoden nachgewiesen sein (Satz 2). Nach Art. 32 Abs. 2 KVG wer-
den die Wirksamkeit, die Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit der
Leistungen periodisch überprüft.
4.2 Die Vergütung der Leistungen erfolgt nach Tarifen oder Preisen. Diese
werden in den vom Gesetz bestimmten Fällen von der zuständigen Be-
hörde festgesetzt, welche darauf achtet, dass eine qualitativ hochstehende
und zweckmässige gesundheitliche Versorgung zu möglichst günstigen
Kosten erreicht wird (Art. 43 Abs. 1, 4 und 6 KVG).
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Seite 13
4.3 Nach Art. 52 Abs. 1 Bst. b KVG erstellt das Bundesamt nach Anhören
der zuständigen Kommissionen und unter Berücksichtigung der Grund-
sätze nach den Art. 32 Abs. 1 KVG und Art. 43 Abs. 6 KVG eine Speziali-
tätenliste. Diese hat auch die mit den Originalpräparaten austauschbaren
preisgünstigeren Generika zu enthalten. Die Aufnahme eines Arzneimittels
in diese abschliessende und verbindliche Liste ist grundsätzlich Vorausset-
zung für die Übernahme der Medikamentenkosten durch die obligatorische
Krankenpflegeversicherung (BGE 145 V 289 E. 2.1). Arzneimittel dürfen
höchstens nach den Preisen gemäss Absatz 1 verrechnet werden (Art. 52
Abs. 3 KVG).
4.4 Gestützt auf Art. 96 KVG hat der Bundesrat in den Art. 64 ff. KVV (for-
melle und materielle) Ausführungsbestimmungen zur Spezialitätenliste er-
lassen. Weitere diesbezügliche Vorschriften finden sich in Art. 30 ff. KLV,
die das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) gestützt auf
Art. 75 KVV erlassen hat (vgl. BGE 145 V 289 E. 2.2; 129 V 32 E. 3.2.1).
4.4.1 Die Spezialitätenliste enthält die bei Abgabe durch Apothekerinnen
und Apotheker, Ärztinnen und Ärzte sowie Spitäler und Pflegeheime
massgebenden Höchstpreise (Art. 67 Abs. 1 KVV). Der Höchstpreis be-
steht aus dem Fabrikabgabepreis und dem Vertriebsanteil (Art. 67 Abs. 1bis
KVV).
4.4.2 Die Aufnahme eines Arzneimittels in die Spezialitätenliste setzt vo-
raus, dass es wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich ist und eine gültige
Zulassung des Heilmittelinstituts (Swissmedic) vorliegt (Art. 65 Abs. 1 und
3 KVV und Art. 30 Abs. 1 KLV).
4.4.3 Eine Aufnahme in die Spezialitätenliste ist sodann nur in den Gren-
zen der Indikationen und Anwendungsvorschriften gemäss Swissmedic-
Zulassung möglich. Das BAG seinerseits prüft, ob die WZW-Kriterien erfüllt
sind und entscheidet über die Aufnahme in die Spezialitätenliste (vgl.
Art. 65 Abs. 3 KVV und Art. 30 Abs. 1 Bst. a KLV). Angesichts dieser dop-
pelstufigen Zulassungsprüfung, wobei entscheidend ist, dass die nachge-
lagerte SL-Zulassung namentlich in Bezug auf die Indikationen nicht wei-
tergehen darf als die heilmittelrechtliche Zulassung, muss das BAG auf die
Swissmedic-Zulassung bzw. die Fachinformationen abstellen (Urteil des
BGer 9C_612/2020 vom 22. September 2021 E. 4.2.1 mit Hinweis auf
BGE 143 V 369 E. 6 und BGE 147 V 194 E. 5.3.1).
C-4526/2020
Seite 14
4.4.4 Ein Arzneimittel gilt nach Art. 65b KVV («Beurteilung der Wirtschaft-
lichkeit»; in der Fassung gemäss der Änderung vom 1. Februar 2017, in
Kraft seit 1. März 2017; AS 2017 623) als wirtschaftlich, wenn es die indi-
zierte Heilwirkung mit möglichst geringem finanziellem Aufwand gewähr-
leistet (Abs. 1). Die Wirtschaftlichkeit wird gemäss Abs. 2 aufgrund eines
Vergleichs mit dem Preis in Referenzländern (Bst. a; Auslandpreisver-
gleich) und mit anderen Arzneimitteln (Bst. b; therapeutischer Querver-
gleich) beurteilt.
Beim Auslandpreisvergleich wird mit dem Fabrikabgabepreis verglichen.
Bestehen keine öffentlich zugänglichen Fabrikabgabepreise, so wird der
Apothekeneinstandspreis oder, falls dieser auch nicht öffentlich zugänglich
ist, der Grosshandelspreis berücksichtigt; vom Apothekeneinstandspreis
oder vom Grosshandelspreis werden Grosshandelsmargen abgezogen.
Das EDI legt die Höhe des Abzugs aufgrund der durchschnittlich gewähr-
ten Grosshandelsmargen fest. Es kann vorsehen, dass die effektiven an-
statt der durchschnittlich gewährten Grosshandelsmargen abgezogen wer-
den (Abs. 3). Von den Fabrikabgabepreisen der Referenzländer werden in
einem Referenzland verbindliche Herstellerrabatte abgezogen. Das EDI
legt fest, welche verbindlichen Herstellerrabatte für den Abzug zu berück-
sichtigen sind. Es kann vorsehen, dass anstatt dieser Herstellerrabatte die
effektiven Herstellerrabatte abgezogen werden (Abs. 4).
Beim therapeutischen Quervergleich wird gemäss Art. 65b Abs. 4bis KVV
Folgendes überprüft:
a. die Wirksamkeit im Verhältnis zu anderen Arzneimitteln, die zur Be-
handlung derselben Krankheit eingesetzt werden;
b. die Kosten des Arzneimittels pro Tag oder Kur im Verhältnis zu den
Kosten von Arzneimitteln, die zur Behandlung derselben Krankheit
eingesetzt werden.
Nach der Ermittlung des durchschnittlichen Preises der Referenzländer im
Auslandpreisvergleich und des durchschnittlichen Preises anderer Arznei-
mittel im therapeutischen Quervergleich werden beide Preise je hälftig ge-
wichtet (Abs. 5). Bei der Beurteilung der Wirtschaftlichkeit eines Original-
präparates werden zudem die Kosten für Forschung und Entwicklung be-
rücksichtigt, es sei denn, es handelt sich beim Originalpräparat um ein
Nachfolgepräparat, das gegenüber dem bisher in der Spezialitätenliste auf-
geführten Originalpräparat keinen therapeutischen Fortschritt bringt
C-4526/2020
Seite 15
(Abs. 6). Bringt das Arzneimittel einen bedeutenden therapeutischen Fort-
schritt, so wird im Rahmen des therapeutischen Quervergleichs während
höchstens 15 Jahren ein Innovationszuschlag berücksichtigt (Abs. 7).
4.4.5 Nach Art. 65d Abs. 1 KVV überprüft das BAG sämtliche Arzneimittel,
die in der Spezialitätenliste aufgeführt sind, alle drei Jahre daraufhin, ob
sie die Aufnahmebedingungen noch erfüllen. Die Arzneimittel werden auf-
grund ihrer Zugehörigkeit zu einer therapeutischen Gruppe der Spezialitä-
tenliste in drei Einheiten aufgeteilt. Jede Einheit wird alle drei Jahre über-
prüft. Gemäss Art. 65d Abs. 2 KVV wird der Auslandpreisvergleich auf der
Basis der umsatzstärksten Packung durchgeführt. Der therapeutische
Quervergleich wird nach Art. 65d Abs. 3 KVV auf der Basis der kleinsten
Packung und Dosierung durchgeführt, es sei denn, die kleinste Packung
und Dosierung erlaubt insbesondere aufgrund unterschiedlicher Dosierun-
gen bei Therapiebeginn oder unterschiedlicher Dosierungen oder unter-
schiedlicher Packungsgrössen keinen adäquaten Vergleich. Ergibt die
Überprüfung, dass der geltende Höchstpreis zu hoch ist, so verfügt das
BAG gemäss Art. 65d Abs. 4 KVV auf den 1. Dezember des Überprüfungs-
jahres eine Preissenkung auf den nach Art. 65b Abs. 5 und Art. 67 Abs. 1qua-
ter KVV ermittelten Höchstpreis. Liegt der dem geltenden Höchstpreis zu-
grundeliegende Fabrikabgabepreis unter dem nach Art. 65b Abs. 5 KVV
ermittelten Fabrikabgabepreis, so rechtfertigt dies keine Preiserhöhung.
Das Bundesamt führt die entsprechende Überprüfung einmal pro Kalen-
derjahr durch. Es überprüft dabei Arzneimittel, die sich in der gleichen the-
rapeutischen Gruppe (IT-Gruppe) der SL befinden, gleichzeitig (Art. 34d
Abs. 1 KLV).
5.
Nicht strittig ist, dass das Arzneimittel B._ nach wie vor über eine
gültige Zulassung des Heilmittelinstituts (Swissmedic) verfügt (siehe auch
die Liste der zugelassenen Präparate auf < www.swissmedic.ch > Services
und Listen > Listen und Verzeichnisse > Humanarzneimittel > Liste zuge-
lassene Arzneimittel, abgerufen am 23. März 2022) und die Zulassungsvo-
raussetzungen der Wirksamkeit und Zweckmässigkeit weiterhin erfüllt.
Umstritten und zu prüfen ist hingegen, ob die von der Vorinstanz im Rah-
men der dreijährlichen Überprüfung der Aufnahmebedingungen angeord-
nete Preisreduktion rechtmässig ist. Dabei ist die Berechnung des APV
nicht umstritten (vgl. BVGer-act. 1 S. 5 Ziff. 8), sondern einzig der TQV.
Nachfolgend sind zunächst die Standpunkte der Parteien darzulegen (vgl.
http://www.swissmedic.ch/
C-4526/2020
Seite 16
nachfolgend E. 5), bevor zu prüfen ist, ob der von der Vorinstanz vorge-
nommene TQV für B._ den rechtlichen Anforderungen entspricht
(vgl. nachfolgend E. 6 ff., insbes. E. 8).
5.1 Die Beschwerdeführerin brachte vor, das BAG sei gestützt auf die in
diesem Fall grundsätzlich sachgerechte FTU-Methode davon ausgegan-
gen, dass pro Applikation an beiden Beinen eine Menge von 2 g resultiere.
Das BAG habe die Tagestherapiekosten für den TQV von B._ je-
doch in Missachtung der sehr unterschiedlichen Wirkstoffkonzentrationen
(vgl. E. 5.1.1) und gestützt auf willkürliche Annahmen bezüglich der Appli-
kationsfrequenz der Vergleichsarzneimittel (willkürliche Gleichsetzung von
"mehrmals täglich" mit 2.5 Mal täglich; vgl. E. 5.1.2) bestimmt.
5.1.1 Bezüglich der Rüge der Missachtung der unterschiedlichen Wirkstoff-
konzentrationen hielt die Beschwerdeführerin fest, die vom BAG vorge-
brachte Behauptung, wonach C._-Topika mit unterschiedlichen
C._-Konzentrationen grundsätzlich ähnlich wirksam und daher ver-
gleichbar seien, sei nicht nachvollziehbar und geradezu willkürlich. Bei ei-
nem Arzneimittel sei a priori die Menge des Wirkstoffes, die sogenannte
«Dosis», für die Wirkung relevant. Erst bei einer bestimmten Schwellendo-
sis beginne das Medikament zu wirken. Werde eine höhere Dosis gege-
ben, sei im Rahmen der verträglichen maximalen Dosen in der Regel zu-
nächst mit einem stärkeren Effekt zu rechnen, bis die maximale Wirkung
erreicht sei. Diese allgemeinen pharmakologischen Grundsätze seien auch
auf topische Arzneimittel anzuwenden. Zudem sei die Behauptung des
BAG, wonach die Datenlage zur Wirksamkeit topischer C._-Präpa-
rate insgesamt eher dürftig sei, unzutreffend. Die Zulassungsinhaberin
habe die folgenden wissenschaftlich anerkannten Belege zum Zusammen-
hang zwischen der Wirkstoffkonzentration und Wirksamkeit von
C._-Präparaten eingereicht: (...) (BVGer-act. 1 Beilage 10); (...)
(BVGer-act. 1 Beilage 11). Diese Studien würden die überlegene Wirksam-
keit von B._ im Vergleich zu niedrig dosierten C._-Präpara-
ten belegen. Zudem zeige die Publikation von (...; BVGer-act. 1 Bei-
lage 12), dass bei topischen dermatologischen Fertigarzneimitteln in der
Regel nur eine Wirkstoffkonzentration zur Verfügung stehe und eine vari-
able Dosierung vor allem durch die Adaption der aufgetragenen Menge
bzw. der Applikationsfrequenz erreicht werden könne. Dies verdeutliche,
dass auch bei topischen Arzneimitteln die Wirkstoffmenge und Applikati-
onshäufigkeit massgebende Parameter für den Behandlungserfolg seien.
C-4526/2020
Seite 17
Ferner machte die Beschwerdeführerin im Zusammenhang mit der Rüge
der Missachtung der Wirkstoffkonzentration geltend, die Aussage des
BAG, wonach sich die Units von C._ in H._ auf eine fir-
meninterne Referenzierung stützten und nicht mit den Wirkstoffeinheiten in
den Fachinformationen von B._ und F._ vergleichbar sein
sollen, sei nicht belegt. Das BAG lasse unbegründet, wie es zu dieser Er-
kenntnis gelangt sei, und lege für diese Behauptung keinerlei Beweismittel
vor. Wenn diese Behauptung zutreffen würde, hätte das BAG diesbezüg-
lich entweder die notwendigen Abklärungen im Hinblick auf die angeblich
unterschiedlichen Wirkstoffeinheiten an Hand nehmen oder H._
vom TQV ausschliessen müssen. Es hätte entsprechende Informationen –
analog zur Informationsbeschaffung beim APV – aufgrund der bestehen-
den Mitwirkungspflicht (Art. 13 VwVG) bei der Zulassungsinhaberin von
H._ einholen können. Wäre diese zumutbare, vom BAG offensicht-
lich nicht vorgenommene Abklärung nicht zielführend gewesen, so hätte
das BAG den TQV unter Berücksichtigung des Unterschieds in der Wirk-
stoffkonzentration einzig mit dem Arzneimittel F._ durchführen kön-
nen und müssen.
5.1.2 Des Weiteren rügte die Beschwerdeführerin, das BAG lege auch die
Applikationsfrequenzen in nicht sachgerechter und gar willkürlicher Weise
fest. So habe es die in den Fachinformationen erwähnten Applikationsfre-
quenzen von F._ und H._ (F._: «mehrmals täglich»;
H._: «mehrmals täglich» und «bei Bedarf auch mehr») pauschal mit
einem Faktor von 2.5 gleichgesetzt. Dies sei weder nachvollziehbar noch
sachgerecht. Bei den vom BAG erwähnten C._-Präparaten, für die
in der Fachinformation eine Applikationshäufigkeit definiert sei (1-2 Mal, 1-
3 Mal, 2-3 Mal [vgl. Bst. B.k zur fünften Rückmeldung des BAG]), werde in
den Fachinformationen eben nicht von «mehrmals täglich» gesprochen,
sondern eine Dosierungsbeschränkung vorgesehen wie maximal 3 Mal.
Mehrmals täglich sei nicht gleichbedeutend mit maximal 3 Mal und noch
weniger mit 2-3 Mal täglich. Die Tatsache, dass die vorhandenen Dosie-
rungsbeschränkungen ein Maximum von 3 Mal täglich vorsähen, könne
daher nicht als Argument dafür angeführt werden, dass bei mehrmals täg-
lich von maximal 3 Mal auszugehen sei, da bei der Dosierungsangabe
«mehrmals täglich» gerade kein Maximum vorgesehen sei. Im Arzneimit-
telbereich sei es üblich, die Anwendungsfrequenz bis zu 3 Mal täglich ge-
nau zu definieren. Die Umschreibung «mehrmals täglich», wie sie in den
Fachinformationen von F._ und H._ enthalten sei, werde
demgegenüber verwendet, wenn das Produkt entsprechend den therapeu-
tischen Bedürfnissen des Patienten angewendet werden solle und keine
C-4526/2020
Seite 18
fixierten Zeitabstände eingehalten werden müssten. Es sei somit davon
auszugehen, dass auf Grund der Zusammensetzung der Produkte und de-
ren Wirkstoffkonzentration eine häufigere Anwendung als eine 3 Mal tägli-
che Applikation zu den besten Therapieerfolgen führe (Anwendung 4-5 Mal
täglich). Somit sei «mehrmals täglich» – wie in der Fachinformation von
F._ ausdrücklich erwähnt («Mehrmals täglich einen Gelstrang von
3-5 cm [bei Bedarf auch mehr] auftragen.») – mit der Bezeichnung «je nach
Bedarf» gleichzusetzen. Als durchschnittliche Applikationsfrequenz bei ei-
ner Anwendung «mehrmals täglich» bzw. «nach Bedarf» könne aus den
vorstehend dargelegten Gründen als Pauschalisierung 2-5 Mal angenom-
men werden, durchschnittlich also 3.5 Mal täglich; die Applikationshäufig-
keit bei durchschnittlich 2.5 mal pro Tag und damit unterhalb der in der
Fachinformation definierten Frequenz und unterhalb der vom BAG arbiträr
festgelegten maximalen Anwendungshäufigkeit von 2-3 Mal festzulegen,
sei demgegenüber weder nachvollziehbar noch sachgerecht.
5.1.3 Das Vorgehen des BAG bezüglich der Bestimmung der Tagesthera-
piekosten, mit dem es die unterschiedlichen Wirkstoffkonzentrationen der
Vergleichsarzneimittel völlig unberücksichtigt gelassen und für die Applika-
tionsfrequenzen willkürliche Annahmen getroffen habe, stelle im Wesentli-
chen einen Gewichtsvergleich dar. Ein solch reiner Gewichtsvergleich zur
Bestimmung des TQV sei gemäss Rechtsprechung des Bundesverwal-
tungsgerichts unzulässig. Der vom BAG durchgeführte TQV verstosse
nach dem zuvor Gesagten im Übrigen gegen die gesetzlichen Vorgaben,
insbesondere gegen Art. 65b Abs. 2 und 4bis KVV, und sei zudem insofern
unrechtmässig, als die Vorinstanz ihren Ermessensspielraum durch un-
sachgemässe und willkürliche Annahmen nicht richtig ausübe bzw. über-
schreite und auch die Untersuchungspflicht gemäss Art. 12 VwVG sowie
das Willkürverbot von Art. 9 BV verletze. Bei korrekter Durchführung des
TQV resultiere keine Preissenkung.
5.2
5.2.1 In ihrer Vernehmlassung hielt die Vorinstanz zur Rüge der Missach-
tung der Wirkstoffkonzentration fest, der Beschwerdeführerin sei zwar zu-
zustimmen, dass die Wirkstoffkonzentration einen Einfluss auf die Wirk-
samkeit oder auch die Applikationshäufigkeit haben könne. Es lägen aber
keine klinischen Arbeiten vor, welche bei den topischen C._-Präpa-
raten eine sichere Aussage zur Abhängigkeit der Wirksamkeit von der
C._-Konzentration erlauben würden. Insgesamt sei die Datenlage
zur Wirksamkeit topischer C._-Präparate eher dürftig und es lägen
primär Studien mit niedrigem Evidenzlevel und teilweise unterschiedlichen
C-4526/2020
Seite 19
Resultaten vor. Auch die von der Beschwerdeführerin vorgelegten Studien
würden keinen genügenden Zusammenhang zwischen der Wirkstoffkon-
zentration und Wirksamkeit von C._-Präparaten belegen, der ein
Abstellen auf die Wirkstoffkonzentration rechtfertigen könne. In der Studie
von VECCHIO ET AL. werde beispielsweise ausdrücklich darauf hingewie-
sen, dass eine erhöhte Wirkung höherer C._-Konzentrationen nicht
in aussagekräftigen Studien nachgewiesen worden sei. Die Annahme einer
erhöhten Wirkung höherer C._-Konzentrationen würde einen Nach-
weis in Studien mit höherer Aussagekraft (klinisch kontrollierte Studien ge-
mäss Art. 65a KVV) erfordern. Dabei hätten innerhalb der Interventionsstu-
dien randomisierte kontrollierte Studien die höchste Aussagekraft, wenn es
darum gehe, auf eine Fragestellung eine eindeutige Aussage zu erhalten
und die Kausalität zu belegen. Die von der Beschwerdeführerin vorgeleg-
ten Studien würden diese Kriterien nicht erfüllen. Auch die vom BAG bei-
gezogenen Leitlinien bestätigten keinen kausalen Zusammenhang zwi-
schen klinischer Wirksamkeit und C._-Konzentration. Gemäss den
konsultierten Leitlinien (... und ...) würden chronisch venöse Erkrankungen
bzw. die primäre Varikose als sehr häufige Erkrankungen gelten. In den
Leitlinien seien verschiedene therapeutische Interventionen, u.a. auch me-
dikamentöse Massnahmen aufgeführt. Die Therapie mit topischen
C._-Präparaten finde allerdings keine Erwähnung und es sei somit
auch keine Priorisierung von bestimmten Wirkstoffen bzw. Wirkstoffkon-
zentrationen ersichtlich. Vor diesem Hintergrund sei das BAG zu Recht da-
von ausgegangen, dass C._-Topika mit unterschiedlichen
C._-Konzentrationen grundsätzlich ähnlich wirksam und daher ver-
gleichbar seien. Eine höhere Wirkstoffkonzentration ohne Vorliegen eines
eindeutigen klinischen Wirksamkeitsnachweises genüge nicht, um per se
von einer besseren Wirksamkeit auszugehen. Aus diesem Grund habe das
BAG auch die TQV-Variante eines Vergleiches auf Basis von Wirkstoffmen-
gen verworfen, womit die Rüge betreffend fehlender Beweismittel bezüg-
lich der firmeninternen Referenzierung der Units von C._ in
H._ resp. fehlender Vergleichbarkeit der Wirkstoffeinheiten in den
Fachinformationen von B._ und F._ sowie jene des Aus-
schlusses von H._ vom TQV ins Leere liefen. Bezüglich Einbezug
von H._ in den TQV führte die Vorinstanz des Weiteren aus, sie
habe ihren Ermessensspielraum bei der Auswahl der Vergleichspräparate
sachgerecht ausgeübt. Zufolge der grundsätzlich ähnlichen Wirksamkeit
von C._ Topika mit unterschiedlichen Wirkstoffkonzentrationen sei
sachgerecht die FTU-Methode angewandt und dies auch hinreichend be-
gründet worden. Unter der FTU-Methode seien entgegen der Auffassung
der Beschwerdeführerin die Unterschiede bei den Wirkstoffen und deren
C-4526/2020
Seite 20
Bemessung vorliegend nicht das tragende Kriterium. Aufgrund dessen und
angesichts der vergleichbaren Wirksamkeit und identischer Hauptindika-
tion von H._ und B._ bestünden keine Gründe,
H._ vom TQV auszuschliessen.
5.2.2 Zur Bestimmung der Applikationsfrequenzen wiederholte das BAG im
Wesentlichen seine Ausführungen in der fünften Rückmeldung (vgl.
Bst. B.k hiervor), wonach im Ergebnis kein sachlich nachvollziehbarer In-
terpretationsspielraum bestehe, «mehrmals täglich» vorliegend mit mehr
als 3 Mal zu interpretieren. Entsprechend sei entgegen der Auffassung der
Beschwerdeführerin die durchschnittliche Applikationsfrequenz mit einem
Wert zu bemessen, welcher der bei topischen C._-Präparaten gän-
gigen Obergrenze von 3 Mal täglich angemessen Rechnung trage. «Mehr-
mals täglich» sei vorliegend auch deshalb mit 2.5 Mal zu bemessen, da im
Fall von L._ vernünftigerweise kaum von mehr als 3 Applikationen
pro Tag auszugehen sei. So könne gerade unter Berücksichtigung der sehr
wahrscheinlich häufig parallel angewendeten O._ – gemäss den
hiervor erwähnten Leitlinien zu (...) eine gängige Therapiemassnahme, die
in allen Stadien der P._ und der Q._, allein oder in Kombi-
nation mit anderen Verfahren, eingesetzt werden könne (vgl. ...) – davon
ausgegangen werden, dass aus Gründen der Praktikabilität (insbesondere
das An- und Ausziehen von Kompressionsstrümpfen sei aufwändig und je
nach Gesundheitszustand nicht ohne Hilfe möglich) eher selten 3 Mal oder
häufiger ein topisches C._-Präparat angewendet werde und im
Durchschnitt eine Anwendung vor und nach der Kompressionstherapie
(morgens und abends) erfolge. Aber auch bei Verzicht auf eine gleichzei-
tige Kompressionstherapie könne aus Gründen der Praktikabilität davon
ausgegangen werden, dass die Beine nicht mehr als 3 Mal täglich mit topi-
schen C._-Präparaten einmassiert würden.
Wenn die Beschwerdeführerin in der Bemessung der durchschnittlichen
Applikationsfrequenz von F._ und H._ mit 2.5 Mal pro Tag
eine Limitierung in der maximalen Applikationsfrequenz sehe, verkenne
sie, dass unter der beigezogenen durchschnittlichen Applikationsfrequenz
von 2.5 Mal die in der Fachinformation vorgesehene Applikationsfrequenz
gewährleistet bleibe. Würde in einem konkreten Anwendungsfall aus-
nahmsweise eine Applikation von mehr als 3 Mal täglich stattfinden, würde
dies die durchschnittliche Applikationsfrequenz nicht über die von der Vo-
rinstanz beigezogenen 2.5 Mal ausweiten. Solche Ausreisser würden
durch all jene Anwendungsfälle kompensiert, bei denen die Applikations-
C-4526/2020
Seite 21
frequenz unter 2.5 Mal pro Tag liege. Soweit die Beschwerdeführerin argu-
mentiere, bei H._ beziehe sich der Vermerk in der Fachinformation
«bei Bedarf auch mehr» auf die Applikationsfrequenz, verkenne sie den
klaren Wortlaut der Fachinformation. Der Vermerk beziehe sich auf die
Länge des Gelstrangs und vermöge das Argument für eine durchschnittli-
che Applikationsfrequenz bei H._ von bis zu 5 Mal nicht zu stützen.
Vorliegend berücksichtige die Vorinstanz die Applikationsfrequenz gemäss
Fachinformation. Von einem reinen Gewichtsvergleich könne demzufolge
keine Rede sein. Der Sachverhalt sei rechtskonform abgeklärt und die Vo-
rinstanz somit ihrer Untersuchungspflicht nachgekommen. Die angefoch-
tene Verfügung liege auch im Rahmen ihres Ermessens.
5.3
5.3.1 Die Beschwerdeführerin brachte in ihrer Replik zur Rüge der Miss-
achtung der Wirkstoffkonzentration ergänzend vor, aus der S2k-Leitlinie
(...) ergebe sich klar, dass der passive Diffusionsprozess eines Arzneimit-
tels von der Wirkstoffkonzentration abhängig sei. Die Vorinstanz könne sich
nicht dahinter verschanzen, dass für genau die sich hier stellende Frage
keine randomisierte kontrollierte klinische Vergleichsstudie vorliege. Dies
halte vor dem Untersuchungsgrundsatz nicht stand. Sodann müsse klar-
gestellt werden, dass die Übersichtsarbeit von (...) – entgegen der Auffas-
sung der Vorinstanz – an keiner Stelle erwähne, dass die erhöhte Wirkung
höherer C._-Konzentrationen nicht in aussagekräftigen Studien
nachgewiesen worden sei. Vielmehr werde in der für wissenschaftliche Ar-
beiten üblichen zurückhaltenden Form festgehalten, dass einige Beweise
für die erhöhte Wirkung von höheren C._-Konzentrationen vorlägen
(«There is some evidence») und dies in kontrollierten klinischen Studien
noch zu überprüfen sei. Die Publikation sage somit keineswegs, dass eine
erhöhte Wirkung höherer C._-Konzentrationen nicht in aussage-
kräftigen Studien nachgewiesen worden sei, sondern dass es einige Evi-
denz gebe. Die als Beilagen 7 bis 11 zur Beschwerde eingereichten klini-
sche Studien würden bestätigen, dass eine hohe C._-Konzentra-
tion auch zu einer höheren Wirksamkeit führe. Inwiefern die beiden von der
Vorinstanz zitierten Leitlinien, von denen sich die eine auf die Diagnostik
und Therapie von L._, die andere allgemeiner auf die Behandlung
von chronischen U._ beziehe, von materieller Aussagekraft für die
Beurteilung des Zusammenhanges zwischen der Konzentration und der
Wirksamkeit eines Wirkstoffes seien, erschliesse sich der Beschwerdefüh-
rerin nicht.
C-4526/2020
Seite 22
Schliesslich seien die Kritiken, die die Vorinstanz in der Vernehmlassung
an den eingereichten klinischen Studien anbringe, nicht stichhaltig. Die
Übersichtsarbeit von (...) (BVGer-act. 1 Beilage 7) basiere, wie im Abstract
ausgeführt, auf 20 Studien mit einem Total von 1055 Patienten. Im Abstract
sei klar festgehalten: «In head-to-head studies comparing different topical
C._ formulations, all preparations appeared effective but
B._ was superior to a C._ (...) cream (H._) in pa-
tients with vascular disorders in terms of resolving spontaneous pain, in-
duced pain, oedema and heaviness in the limb. Another study demon-
strated the superiority of B._ compared with a gel formulation con-
taining C._ 100 IU/g, (...) (R._®), for symptom resolution.»
Dass die eingeschlossenen Studien schon etwas älter seien, ändere nichts
an den darin festgehaltenen Resultaten und an ihrer Aussagekraft. Die
Aussage der Vorinstanz, wonach in der Übersichtsarbeit von (...) neben
den im TQV berücksichtigten Wirkstoffen und Wirkstoffkonzentrationen zu-
sätzliche Wirkstoffe und Wirkstoffkonzentrationen berücksichtigt worden
seien, sei unzutreffend. Die Studien würden die Wirkstoffe C._ und
C._ und somit die im TQV verglichenen Wirkstoffe diskutieren. Für
die Frage der unterschiedlichen Wirksamkeit von C._-Topika mit
verschieden hohen C._-Konzentrationen könne des Weiteren auch
nicht entscheidend sein, dass in den verschiedenen Studien unterschiedli-
che Krankheitsbilder untersucht worden seien. Wesentlich sei das Verhält-
nis Wirkstoffkonzentration zu Wirksamkeit. In dieser Hinsicht halte (...)
(BVGer-act. 1 Beilage 10), welche das höher konzentrierte B._ mit
dem niedriger konzentrierten R._ vergleiche, zusammenfassend
fest (...). Unzutreffend sei auch die Aussage des BAG, wonach mit Aus-
nahme der Studie von (...) (BVGer-act. 1 Beilage 9) Komparatoren berück-
sichtigt worden seien, die für den TQV irrelevant seien. Wie bereits oben
ausgeführt, seien in den zitierten Studien die gleichen Wirkstoffe und Wirk-
stoffkonzentrationen untersucht worden wie im TQV. Die kritisierenden
Ausführungen der Vorinstanz über die Limitationen der vorgelegten Stu-
dien seien des Weiteren praxisfremd und gesucht. Die erwähnten Limitati-
onen seien nicht erstaunlich, wenn man die breitgefächerte Indikation von
B._ gemäss Fachinformation in Betracht ziehe. Für die Durchfüh-
rung von klinischen Studien komme erschwerend hinzu, dass bei den ge-
mäss Indikation betroffenen Krankheitsbildern kaum objektivierbare und
systematisierbare Beurteilungskriterien definiert werden könnten. Rando-
misierte kontrollierte Doppelblindstudien seien in dieser Indikation nicht zu
erwarten, und es bestünde auch eine sehr geringe Wahrscheinlichkeit,
dass diese bewilligt würden. Die Vorinstanz vermöge die Behauptung, dass
C-4526/2020
Seite 23
die Unterschiede in der Wirkstoffkonzentration keine unterschiedliche Wir-
kung zeigen würden, weder mit Lehrmeinungen, Studienresultaten oder
anderen Beweisen zu belegen, und stelle sich damit in Widerspruch zum
pharmakologisch anerkannten Grundsatz, wonach eine höhere Konzentra-
tion eines Wirkstoffes im Rahmen der verträglichen maximalen Dosen zu-
nächst einen stärkeren Effekt bewirke, bis die maximale Wirkung erreicht
sei.
5.3.2 Bezüglich der Rüge der nicht sachgerechten Festlegung der Applika-
tionsfrequenzen bringt die Beschwerdeführerin ergänzend vor, auch die in
der Vernehmlassung neu vorgebrachte Argumentation der Vorinstanz, wo-
nach bei L._ vernünftigerweise kaum von mehr als 3 Applikationen
pro Tag auszugehen sei, sei nicht nachvollziehbar und könne auch nicht
zureichend belegt werden. Es gehe hier nicht darum, was die Vorinstanz
als «wahrscheinlich» oder «vernünftig» erachte, sondern welche Applikati-
onsfrequenzen in den Fachinformationen festgehalten seien. Im Übrigen
erscheine die Handhabung von Kompressionsstrümpfen nicht derart kom-
pliziert, dass die Beine aus Gründen der Praktikabilität nicht mehr als 3 Mal
täglich mit den C._-Präparaten behandelt werden könnten. Es sei
unerheblich, ob sich die in der Fachinformation von H._ enthaltene
Aussage «bei Bedarf auch mehr» auf die Gelstranglänge oder die Applika-
tionsfrequenz beziehe, denn in der Fachinformation von H._ werde
von «mehrmals täglich» und somit von einer unbeschränkten Applikations-
frequenz gesprochen. Auch bei Vergrösserung der Gelstranglänge würden
sich die Tagestherapiekosten von H._ im Vergleich zu B._
erhöhen. Es sei daran festzuhalten, dass die von der Vorinstanz bezüglich
der Applikationsfrequenz vorgebrachten Argumente nicht zu überzeugen
vermöchten, zumal sie nicht den Formulierungen in den Fachinformationen
entsprächen.
6.
Das BAG hat im Rahmen des TQV B._ mit den Arzneimitteln
F._ und H._ verglichen. Nachdem es im vorinstanzlichen
Verfahren betreffend die Durchführung des TQV zunächst einen Vergleich
auf der Basis der Kosten pro UI/g des relevanten Wirkstoffs (vgl. Bst. B.c
hiervor) und dann einen Vergleich auf der Basis der Kosten pro Gramm Gel
(vgl. Bst. B.e hiervor) resp. auf der Basis der Kosten pro Menge Gel (Ge-
wichtsangaben der Zulassungsinhaberinnen für den gemäss Dosierungs-
vorschriften aufzutragenden Gelstrang) pro Tag (vgl. Bst. B.g) vorschlug,
hat es den TQV letztlich in Anwendung der FTU-Methode (pro Applikation
C-4526/2020
Seite 24
2 g Topikum multipliziert mit der Anwendungsfrequenz pro Tag nach Mas-
sgabe der Fachinformation) durchgeführt. Auch wenn die Beschwerdefüh-
rerin die FTU-Methode grundsätzlich für sachgerecht erachtet (vgl. E. 5.1),
ist sie insofern nicht mit diesem Vorgehen einverstanden, als sie bean-
standet, dass damit den unterschiedlichen Wirkstoffkonzentrationen der
Vergleichsarzneimittel nicht Rechnung getragen werde (vgl. E. 5.1.1 hier-
vor); zudem verlangt sie den Ausschluss von H._ aus dem TQV,
wenn sich herausstellen sollte, das dessen Wirkstoffeinheiten nicht mit den
Wirkstoffeinheiten der anderen Vergleichsarzneimittel vergleichbar seien
(vgl. E. 5.1.1 hiervor). Abgesehen davon seien die Tagestherapiekosten in-
folge nicht sachgerechter Annahmen bezüglich der Applikationsfrequenz
von der Vorinstanz willkürlich festgelegt worden (vgl. E. 5.1.2 hiervor).
Nach einer kurzen Übersicht über die von der Rechtsprechung zum TQV
entwickelten Grundsätze (vgl. nachfolgend E. 7), ist in Erwägung 8 den im
vorliegenden Fall soeben dargelegten strittigen Fragen nachzugehen.
7.
7.1 Im Rahmen des TQV ist die Wirtschaftlichkeit eines Arzneimittels ge-
mäss Art. 65b Abs. 2 Bst. b KVV aufgrund des «Vergleichs mit anderen
Arzneimitteln» zu beurteilen. In Art. 65b Abs. 4bis KVV wird der Kreis der für
den TQV heranzuziehenden Arzneimittel auf solche «die zur Behandlung
derselben Krankheit eingesetzt werden» festgelegt. Bei der Beurteilung der
Vergleichbarkeit der Präparate im Sinne von Art. 65b KVV ist grundsätzlich
auf den Wortlaut der heilmittelrechtlichen Zulassung resp. der entspre-
chenden Fachinformation abzustellen, zumal ein Arzneimittel nur in den
Grenzen der von Swissmedic zugelassenen Indikationen und Anwen-
dungsvorschriften in die Spezialitätenliste aufgenommen werden darf
(vgl. E. 4.4.3 hiervor).
7.2 Nach der Rechtsprechung wird der in der SL festgelegte Höchstpreis
nicht mit direktem Bezug zum medizinischen Nutzen des Arzneimittels fest-
gelegt. Mittels des TQV findet indes eine indirekte Kosten-Nutzen-Analyse
statt. Dabei wird die Wirksamkeit des Arzneimittels einer vergleichenden
Wertung mehrerer zum gleichen Behandlungszweck zur Verfügung ste-
hender Heilmittel unterzogen und in Zusammenhang gesetzt mit den Kos-
ten pro Tag oder Kur im Verhältnis zu den Kosten der anderen Arzneimittel
gleicher Indikation oder ähnlicher Wirkungsweise (vgl. Urteil des BGer
9C_117/2021 vom 2. November 2021 E. 4.1 mit Hinweis auf BGE 142 V
26 E. 5.3 und BGE 147 V 194 E. 5.3.2). Lässt ein Arzneimittel, durch wis-
senschaftliche Studien nachgewiesen, den Heilerfolg in kürzerer Zeit, mit
C-4526/2020
Seite 25
weniger Nebenwirkungen und geringerer Rückfallrate erwarten als ein an-
deres Arzneimittel gleicher Indikation oder ähnlicher Wirkungsweise, ist
dem beim Preisvergleich, allenfalls unter dem Gesichtspunkt der Kosten
der Anwendung, Rechnung zu tragen (BGE 147 V 194 E. 5.5; Urteil des
BGer 9C_8/2021 vom 8. Februar 2022 E. 5.3 mit Hinweis auf
BGE 137 V 295 E. 6.3.2; 127 V 275 E. 2b mit Hinweis auf BGE 109 V 191
E. 5a). Die vergleichende Wertung hat zwischen Arzneimitteln zu erfolgen,
welche sich mit Bezug auf die Indikation oder die Wirkungsweise nicht we-
sentlich voneinander unterscheiden. Nicht massgebend sind in diesem Zu-
sammenhang Art und Menge des Wirkstoffes der zu vergleichenden Prä-
parate. Auch kann sich unter Umständen der Preisvergleich auf ein einzi-
ges (Konkurrenz-)Präparat beschränken (Urteil des BGer 9C_190/2020
vom 13. November 2020 E. 3.2.2 mit Hinweis auf BGE 137 V 295 E. 6.3.2).
7.3 Der Vorinstanz steht bei der Auswahl der Vergleichspräparate ein wei-
ter Ermessensspielraum zu (vgl. E. 3.3 hiervor). Es steht namentlich in ih-
rem Ermessen, im jeweiligen Einzelfall darüber zu befinden, welche und
damit auch wie viele der in Frage kommenden (d.h. vergleichbaren) Arz-
neimittel dem TQV effektiv zugrunde zu legen sind, damit dem Ziel des
Gesetzes – eine qualitativ hochstehende gesundheitliche Versorgung mit
möglichst geringen Kosten – nachgelebt wird (Urteil des BGer
9C_401/2020 vom 5. März 2021 E. 2.5 mit Hinweis auf BGE 143 V 369
E. 5.3.3). Die Frage der Wirtschaftlichkeit beantwortet sich nicht nach
Massgabe eines «Durchschnittspreises» sämtlicher zum gleichen Behand-
lungszweck zur Verfügung stehenden Arzneimittel. Den Bestrebungen des
Gesetzgebers zur Kosteneindämmung im Gesundheitswesen entspre-
chend ist vielmehr zu prüfen, ob (gleich wirksame und zweckmässige) Arz-
neimittel zur Verfügung stehen, welche kostengünstiger als das zu über-
prüfende Arzneimittel sind (BGE 143 V 369 E. 5.4.3). Zu prüfen bleibt in
jedem Einzelfall, ob die Vorinstanz bei der Auswahl der Vergleichspräpa-
rate ihr weites Ermessen sachgerecht ausgeübt hat (Urteil des BGer
9C_190/2020 vom 13. November 2020 E. 3.2.2).
8.
Vor dem Hintergrund der Vorbringen der Parteien (vgl. E. 5.1 ff. hiervor) ist
nachfolgend vorab zu prüfen, inwiefern die von der Vorinstanz ausgewähl-
ten Präparate, mit Blick auf die Fachinformation der vorliegend interessie-
renden Arzneimittel (vgl. E. 8.1.1 nachfolgend), als Vergleichsarzneimittel
für den TQV herangezogen werden können (vgl. E. 8.2 nachfolgend). Da-
nach ist zu prüfen, inwiefern die Wirkstoffkonzentration dieser Vergleichs-
arzneimittel im TQV zu berücksichtigen ist (vgl. E. 8.3 nachfolgend), bevor
C-4526/2020
Seite 26
abschliessend zu klären ist, ob das BAG im Rahmen des vorliegenden
TQV die Dosierung der Arzneimittel (d.h. die Applikationsfrequenz) bei der
Berechnung der Tagestherapiekosten tatsächlich, wie von der Beschwer-
deführerin behauptet, willkürlich festgelegt hat (vgl. E. 8.4 nachfolgend).
8.1 Den Fachinformationen zu den zur Diskussion stehenden Arzneimittel
ist folgendes zu entnehme:
8.1.1 B._ enthält den Wirkstoff C._ und ist als Tube zu 50 g
und 100 g erhältlich. 1 g Gel enthält 1000 Internationale Einheiten (I.U.)
C._. Laut Fachinformation ist es für folgende Indikationen zugelas-
sen:
- (...).
- (...).
- (...).
Die Dosierungsempfehlung für B._ lautet wie folgt: «Täglich 1-3 Mal
3-10 cm Gel auf die betreffende Hautpartie auftragen und leicht einreiben.
Bei den Beinen Massagerichtung von unten nach oben. Bei R._
nicht einreiben, sondern messerrückendick auftragen und Verband anle-
gen. Nur auf intakter Haut, nicht auf Schleimhäuten anwenden.» Zum Ri-
siko einer Überdosierung ist festgehalten, dass bisher keine Überdosie-
rungsphänomene beschrieben worden und solche bei vorschriftsmässiger
Anwendung des Präparates auch nicht zu erwarten seien (vgl. zum Gan-
zen (...), abgerufen am 6. April 2022).
8.1.2 Das von der Vorinstanz in den TQV miteinbezogene Arzneimittel
H._ enthält den Wirkstoff (...) (C._ [...]) und ist als Packung
zu 40 g und 100 g Gel erhältlich. 1 g Gel enthält 3 mg (...) entsprechend
250 U. (Einheiten bestimmt über die aktivierte partielle Thromboplastin-
zeit). Laut Fachinformation ist es für folgende Indikationen zugelassen:
- (...),
- (...),
- (...),
- (...).
Auf ärztliche Verschreibung kann H._ auch angewendet werden bei
(...). Die Dosierungsempfehlung für H._ lautet wie folgt: «Mehrmals
täglich einen Gelstrang von 3-5 cm (bei Bedarf auch mehr) auftragen. Wie
bei allen alkoholhaltigen Gelen sollte auch über H._ kein Verband
C-4526/2020
Seite 27
angelegt werden. Bei den Tuben zu 100 g ist nur etwa ein Drittel der ange-
gebenen Länge des Cremen- bzw. Gelstranges (d.h. nur 1-2 cm wegen
des grösseren Durchmessers der Tubenöffnung) anzuwenden.» Zum Ri-
siko einer Überdosierung ist festgehalten, dass eine akute oder chronische
Überdosierung bei bestimmungsgemässem Gebrauch nicht zu erwarten
sei (vgl. zum Ganzen [...]).
8.1.3 F._ enthält den Wirkstoff C._ und ist als Gel zu 50 g
und 100 g erhältlich. 1 g Gel enthält 400 I.U. C._. Laut Fachinfor-
mation ist es für folgende Indikationen zugelassen:
- (...),
- (...),
- (...),
- (...).
Auf ärztliche Verschreibung kann F._ auch bei (...) angewendet
werden. Die Dosierungsempfehlung für F._ lautet wie folgt:
«F._ wird mehrmals täglich in dünner Schicht auf die erkrankten
Stellen sowie die umgebenden Hautpartien aufgetragen und ohne Druck
verteilt. Bei den Beinen Massagerichtung von unten nach oben. Bei
R._ nicht einreiben, sondern messerrückendick auftragen und
Verband anlegen. Zum Risiko einer Überdosierung ist festgehalten, dass
bislang von keinen Fällen von Überdosierung berichtet worden sei (vgl.
zum Ganzen: [...]).
8.2 Gestützt auf diese Fachinformationen ist im Folgenden vorab zu prü-
fen, ob die von der Vorinstanz ausgewählten Präparate als Vergleichsarz-
neimittel für den vorliegenden TQV herangezogen werden können.
8.2.1 Gemäss Fachinformation sind sowohl B._ als auch die von
der Vorinstanz im TQV berücksichtigten Vergleichsarzneimittel H._
und F._ zur Behandlung von Beschwerden im Zusammenhang mit
L._ indiziert und können folglich zur Behandlung derselben Krank-
heit eingesetzt werden. Dabei verlangt die bundesgerichtliche Rechtspre-
chung bei mehreren Indikationen, dass das Arzneimittel lediglich, aber zu-
mindest in Bezug auf die Hauptindikation einen vergleichbaren Charakter
aufweist (vgl. Urteil des BGer 9C_8/2021 E. 6.2.2 m.w.H.). Die Vorinstanz
und die Beschwerdeführerin erachten die Behandlung von Beschwerden
im Zusammenhang mit L._ übereinstimmend als Hauptindikation
C-4526/2020
Seite 28
(vgl. act. 1, 1. Rückmeldung und BVGer-act. 1 S. 5). Damit stellen die Prä-
parate generell Therapiealternativen dar und können im Rahmen des TQV
grundsätzlich als Vergleichsarzneimittel herangezogen werden.
8.2.2 Bezüglich der Rüge der Beschwerdeführerin, H._ sei vom
TQV auszuschliessen, sofern weitere Abklärungen betreffend die Frage
der Vergleichbarkeit der in den Fachinformationen referenzierten Wirkstoff-
einheiten (U [Units] vs. UI [Internationale Einheiten]) nicht zielführend seien
und sich ein Vergleich gestützt auf die Wirkstoffkonzentration damit als un-
möglich erweise, ist darauf hinzuweisen, dass einem klinischen Vorteil
resp. Nachteil erst im nächsten Schritt im Rahmen des Wirksamkeitsver-
gleichs bei der Preisgestaltung (vgl. nachfolgend E. 8.3) Rechnung zu tra-
gen ist (vgl. vorstehende E. 7.2) und die Frage eines allfälligen Ausschlus-
ses von H._ aus dem TQV folglich erst dort beantwortet werden
kann (vgl. nachfolgend E. 8.3.5, 2. Absatz).
8.3
8.3.1 Laut Art. 65b Abs. 4bis KVV werden beim TQV die Kosten des Arznei-
mittels pro Tag oder pro Kur im Verhältnis zu den Kosten von Arzneimitteln
überprüft, die zur Behandlung derselben Krankheit eingesetzt werden (vgl.
E. 4.4.4 hiervor). Damit Arzneimittel verglichen werden können, ist voraus-
gesetzt, dass die zu berücksichtigenden Dosierungen nach denselben Be-
dingungen berechnet werden (vgl. Urteil des BVGer C-6115/2018 vom
7. Mai 2020 E. 8.9.5).
8.3.2 Das BAG hat bei Pharmaverbänden Vorschläge für die Berechnung
des TQV eingeholt. Es prüfte anschliessend die verschiedenen Varianten.
Dabei hat es u.a. ein Vergleich auf Basis von Wirkstoffmengen verworfen
und sich für die Variante der FTU entschieden (vgl. Bst. B.i hiervor).
Die Beschwerdeführerin erachtet die Anwendung der FTU-Methode nicht
grundsätzlich als falsch (vgl. E. 5.1), bringt jedoch vor, das BAG habe die
Tagestherapiekosten für den TQV von B._ in Missachtung der un-
terschiedlichen Wirkstoffkonzentrationen der zu vergleichenden Arzneimit-
tel bestimmt. Dabei beruft sie sich auf diverse Studien (vgl. E. 5.1.1).
Es ist mithin zu prüfen, inwiefern das BAG die Wirkstoffkonzentration der
Vergleichsarzneimittel im TQV hätte berücksichtigen resp. den TQV – wie
vom BAG im vorinstanzlichen Verfahren anfänglich selbst vorgeschlagen
(vgl. Bst. B.c hiervor) – auf der Basis der Wirkstoffmengen statt auf der
Basis der FTU-Methode hätte durchführen müssen.
C-4526/2020
Seite 29
8.3.3 Lässt ein Arzneimittel, durch wissenschaftliche Studien nachgewie-
sen, den Heilerfolg in kürzerer Zeit, mit weniger Nebenwirkungen und ge-
ringerer Rückfallrate erwarten als ein anderes Arzneimittel gleicher Indika-
tion oder ähnlicher Wirkungsweise, ist dem – wie bereits erwähnt – beim
Preisvergleich, allenfalls unter dem Gesichtspunkt der Kosten der Anwen-
dung, Rechnung zu tragen (vgl. E. 7.2 hiervor). Unter «wissenschaftlichen
Studien» sind in der Regel in wissenschaftlichen Fachzeitschriften publi-
zierte Doppelblindstudien zu verstehen (Urteil des BGer 9C_563/2020 vom
7. Juni 2021 E. 7.1). Entsprechende Studien müssen von der Anlage, der
Aktualität, dem Beobachtungszeitraum, der Anzahl und Auswahl der Pro-
banden sowie der Art der Durchführung und Auswertung her wissenschaft-
lichen Standards genügen und entsprechend gesicherte Aussagen zur
Wirksamkeit erlauben. So wurde höchstrichterlich etwa die Auffassung ei-
nes Experten bestätigt, wonach Fallzahlen von je nur hundert Patienten in
Untergruppen einer Doppelblindstudie zu klein seien, um statistisch genü-
gend abgesicherte Angaben liefern zu können (vgl. Urteil 9C_563/2020
E. 7.2.1 m.w.H.; GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherung, in: Schweizeri-
sches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Bd. XIV, Soziale Sicherheit,
3. Aufl. 2016, S. 624 Rz. 707).
8.3.4 Nachfolgend ist zu prüfen, ob die vorliegend aktenkundigen Studien
und Leitlinien eine erhöhte Wirksamkeit von topischen Präparaten mit hö-
herer C._-Konzentration gegenüber den vorliegenden Referenz-
präparaten oder mit diesen vergleichbaren Arzneimitteln rechtsgenüglich
nachzuweisen vermögen.
8.3.4.1 Bei der Studie (... vgl. BVGer-act. 1 Beilage 7) handelt es sich um
einen umfassenden Überblick über 20 Studien mit einem Total von 1055
Patienten betreffend die Frage der Wirksamkeit und Sicherheit topisch ap-
plizierter C._ für die Behandlung von Gefässerkrankungen (vgl.
Studie S. 603); zu den untersuchten Studien zählen im Wesentlichen die
nachfolgend nochmals im einzelnen berücksichtigten Studien von (... vgl.
Studie S. 613 Fn. 15; nachfolgend E. 8.3.4.2), (... vgl. Studie S. 614 Fn. 20;
nachfolgend E. 8.3.4.3), (... vgl. Studie S. 614 Fn. 21; nachfolgend
E. 8.3.4.4) und (... vgl. Studie S. 614 Fn. 22; nachfolgend E. 8.3.4.5; vgl.
Studie S. 613 f.). Es wurde festgehalten, dass in der Studie von (... vgl.
nachfolgend E. 8.3.4.3) der Schluss gezogen worden sei, dass
C._ Gel 1000 I.U./g (entspricht B._; vgl. S. 609 Tabelle 2)
eine höhere Wirkung erzielt habe als eine C._ (...) Creme
(H._). Allerdings sei keine statistische Analyse durchgeführt worden
(vgl. Studie S. 603 und S. 609). Des Weiteren wurde ausgeführt, die Studie
C-4526/2020
Seite 30
von (... . nachfolgend E. 8.3.4.4) sei zum Schluss gekommen, dass die An-
wendung von C._ Gel 1000 I.U./g wirksamer sei als jene von
C._ Gel mit einem Wirkstoffgehalt von 100 I.U./g (...). Auch die Stu-
die von (... vgl. nachfolgend E. 8.3.4.5) habe ergeben, dass die Anwen-
dung von C._ Gel 1000 I.U./g die Symptome bei einem grösseren
Anteil der Probanden verbessert habe als die Anwendung eines
C._ Gels mit 100 I.U./g (vgl. Studie S. 609).
Gestützt auf die beigezogenen wissenschaftlichen Untersuchungen kamen
(...) zum Schluss, dass es einige Hinweise («some evidence») für eine
erhöhte Wirkung von C._ Gel 1000 I.U./g gegenüber anderen topi-
schen C._-Präparaten gebe (was möglicherweise auf die höhere
C._-Konzentration in C._ Gel 1000 I.U./g zurückzuführen
sei), dies in kontrollierten klinischen Studien jedoch noch zu überprüfen
wäre (vgl. Studie S. 604 und S. 613). In der Studie wird darauf hingewie-
sen, dass diese Schlussfolgerung auf vielen Studien basieren würde, die
mehr als zwei Jahrzehnte zurücklägen und nur eine kleine Anzahl Patien-
ten aufweisen würden (vgl. Studie S. 613). Dies gilt insbesondere für die
Studien von (... vgl. Studie S. 609 und S. 614 sowie nachfolgend
E. 8.3.4.3), (... vgl. Studie S. 609 und S. 614 sowie nachfolgend E. 8.3.4.4)
und (... vgl. Studie S. 609 und S. 614 sowie nachfolgend E. 8.3.4.5). Des
Weiteren relativieren die Autoren ihre Schlussfolgerungen dahingehend,
dass das Randomisierungsverfahren in den Kopf-an-Kopf-Studien zwi-
schen C._-Präparaten nicht nachvollziehbar gewesen sei und bei
einigen Artikeln nicht klar sei, ob es sich dabei um «peer-reviewed» publi-
zierte Studien handle. Die «Peer Review» ist jedoch ein wichtiges Quali-
tätsinstrument wissenschaftlicher Publikationen (vgl.
< https://www.siwf.ch/files/pdf20/ausl_peer_review_d.pdf >, abgerufen am
8. April 2022). Wie die Vorinstanz ferner korrekt festgestellt hat, enthalten
einige C._-Präparate gemäss Studie weitere zusätzliche Wirk-
stoffe und Wirkstoffkonzentrationen, welche im TQV nicht berücksichtigten
wurden (BVGer-act. 12, Rz. 14; vgl. Studie S. 604, Tabelle). Diesbezüglich
wurde in der Studie ausgeführt, es sei bei einem Vergleich von C._-
Präparaten wichtig, die weiteren Wirkstoffe zu berücksichtigen, und es
wurde auf ein Beispiel hingewiesen (vgl. Studie S. 613). Zudem bezog sich
die Studie auch auf eine Publikation, in welcher es um ein anderes Krank-
heitsbild ging (vgl. nachstehend E. 8.3.4.2 [vgl. Studie S. 613 Fn. 15]). Die
Übersichtsstudie von (...) belegt somit keine überlegene Wirksamkeit von
B._ im Vergleich zu C._-Präparaten mit niedrigerer Wirk-
stoffkonzentration.
C-4526/2020
Seite 31
8.3.4.2 In der Studie (... vgl. BVGer-act. 1 Beilage 8) – welche Teil der vo-
rangehend dargelegten Übersichtsstudie von (... vgl. BVGer-act. 1 Beilage
7 Fn. 15; E. 8.3.4.1 hiervor) – wurde ein dem topischen Arzneimittel
B._ entsprechendes Präparat mit einer C._-Konzentration
von 1000 Einheiten pro Gramm untersucht. Wie die Vorinstanz korrekt fest-
gestellt hat, geht es in dieser Studie allerdings um die Behandlung von in-
fusionsbedingten oberflächlichen R._ und nicht um Beschwerden
im Zusammenhang mit L._, der Hauptindikation der vorliegenden
Vergleichsarzneimittel, weshalb sie vorliegend – entgegen der Auffassung
der Vorinstanz – nicht beigezogen werden kann. Ohnehin könnte aber auch
diese Studie keine überlegene Wirksamkeit von B._ im Vergleich
zu C._-Präparaten mit niedrigerer Wirkstoffkonzentration belegen,
da darin ein Präparat mit einer C._-Konzentration von 1000 I.U./g
mit Placebo und nicht mit weniger konzentrierten C._-Präparaten
verglichen wurde (vgl. Studie S. 918; vgl. ferner BVGer-act. 7, Studie S.
606).
8.3.4.3 In der Studie (... von 1985 (BVGer-act. 1 Beilage 9 und Beilage 8
Fn. 4) – welche ebenfalls Teil der vorangehend dargelegten Übersichtsstu-
die von (...) war (vgl. BVGer-act. 1 Beilage 7 Fn. 20; E. 8.3.4.1 hiervor) –
schneidet B._ gegenüber H._ bezüglich Wirksamkeit zwar
besser ab («miglioramento [...] sensibilmente maggiore», vgl. Studie
S. 525). Eine Randomisierung und Verblindung der Studie ist jedoch nicht
erwiesen. Wie bereits von (...) bemängelt, liegt die Studie zudem mehrere
Jahrzehnte zurück und es nahmen daran lediglich 44 Patienten teil (vgl.
Studie S. 524 sowie E. 8.3.4.1 hiervor). Demnach ist ihre Aussagekraft ein-
geschränkt, weshalb sie keinen ausreichenden Beleg für eine überlegene
Wirksamkeit von B._ im Vergleich zu H._ zu liefern vermag.
8.3.4.4 Die Studie (...) datiert von 1987 (BVGer-act. 1 Beilage 10 und Bei-
lage 8 Fn. 6) und war ebenfalls Teil der zuvor abgehandelten Übersichts-
studie von (... vgl. BVGer-act. 1 Beilage 7 Fn. 21; E. 8.3.4.1 hiervor). In
dieser Studie wurde B._ mit Essaven Gel verglichen, wobei
B._ zu besseren Resultaten geführt habe (vgl. Studie S. 198).
R._ wurde vorliegend jedoch nicht in den TQV einbezogen und ent-
hält zusätzlich den Wirkstoff S._, welcher bei den im TQV berück-
sichtigten Vergleichsarzneimitteln nicht enthalten ist. Zusätzlich waren le-
diglich 30 Patienten Teil der bereits mehrere Jahrzehnte zurückliegenden
Studie (vgl. Studie S. 196 sowie E. 8.3.4.1 hiervor) und eine Randomisie-
rung und Verblindung der Studie hat nicht stattgefunden. Auch diese Studie
liefert mangels Aussagekraft folglich keinen ausreichenden Beleg für eine
C-4526/2020
Seite 32
signifikant erhöhte Wirksamkeit von C._-Präparaten mit höherer
Wirkstoffkonzentration.
8.3.4.5 In der Studie (... BVGer-act. 1 Beilage 11) – welche in der Über-
sichtsstudie von VECCHIO ET AL. auch reflektiert wurde (vgl. BVGer-act. 1
Beilage 7 Fn. 22; E. 8.3.4.1 hiervor) – wurde ebenfalls ein Gel mit hoher
C._-Konzentration (100'000 I.U.) mit einem Gel mit tieferer
C._-Konzentration (10'000 I.U.), das zusätzlich S._,
T._ und weitere Wirkstoffe enthält, verglichen. Wie bereits erwähnt
ist der Wirkstoff S._ nicht in den im TQV zu vergleichenden Arz-
neimitteln enthalten. Zudem waren lediglich 40 Patienten Teil der Studie
und die Studie datiert von 1985. Wie die Vorinstanz korrekt festgestellt hat,
fielen 32 der Patienten nicht unter die Hauptindikation (Behandlung von
Beschwerden im Zusammenhang mit L._), sondern wurden wegen
oberflächlichen R._ behandelt (vgl. Studie S. 1). Ferner ist eine
Randomisierung und Verblindung der Studie nicht erwiesen. Auch gestützt
auf diese Studie lässt sich demnach nicht der Schluss einer signifikant hö-
heren Wirksamkeit von C._-Präparaten mit höherer Wirkstoffkon-
zentration ziehen.
8.3.4.6 Wie die Vorinstanz zurecht vorbrachte, enthalten die S2k-Leitlinie
(... vgl. hiervor E. 5.2.1) verschiedene therapeutische Interventionen bei
Varikose, u.a. sind auch medikamentöse Massnahmen aufgeführt. Eine
Therapie mit topischen C._-Präparaten findet allerdings keine Er-
wähnung und eine Priorisierung von bestimmten Wirkstoffen bzw. Wirk-
stoffkonzentrationen ist nicht ersichtlich.
8.3.4.7 Die Publikation (... vgl. E. 5.1.1 hiervor; BVGer-act. 1 Beilage 12)
und die S2k-Leitlinie (... vgl. Bst. B.j hiervor; BVGer-act. 16 Beilage 13)
beziehen sich in erster Linie auf Topika als Mittel zur Behandlung
U._ (vgl. Publikation S. 1062 und S. 1069; S2k-Leitlinie (...) S. 5
und S. 6), weshalb sie von vorneherein als Beleg für die Wirksamkeit von
Topika zur Behandlung der Hauptindikation der vorliegenden Vergleichs-
arzneimittel (Beschwerden im Zusammenhang mit L._) ausser Be-
tracht fallen. Zu den grundlegenden Wirkmechanismen von Topika kann
der Publikation entnommen werden, dass bei topischen (dermatologi-
schen) Fertigarzneimitteln in der Regel nur eine Wirkstoffkonzentration zur
Verfügung stehe, und eine variable Dosierung vor allem durch die Adaption
der aufgetragenen Menge bzw. der Applikationsfrequenz erreicht werden
könne (vgl. Publikation S. 1069). Aus der genannten S2k-Leitlinie geht fer-
ner hervor, dass der passive Diffusionsprozess eines Arzneimittels unter
C-4526/2020
Seite 33
anderem von der Wirkstoffkonzentration abhängig sei (S2k-Leitlinie ...
S. 7). Daraus ohne Weiteres eine erhöhte Wirksamkeit bei höherer Dosie-
rung des Wirkstoffs in C._-Präparaten herzuleiten, greift jedoch zu
kurz. So lässt sich der Publikation im Übrigen auch entnehmen, dass der
therapeutische Effekt von Topika unter anderem vom angewendeten Wirk-
stoff abhängt (vgl. Publikation S. 1063), und in der S2k-Leitlinie ... ist fest-
gehalten, dass die physikochemischen Eigenschaften des Wirkstoffs für
die Pharmakokinetik von Topika relevant sind. Eine überlegene Wirksam-
keit von B._ gegenüber H._ und F._ lässt sich mit
der Publikation von (...) und der S2k-Leitlinie (...) nach dem Gesagten nicht
belegen.
8.3.5 Aus dem Dargelegten ergibt sich, dass die vorliegend aktenkundigen
Studien und Leitlinien den rechtsgenüglichen Nachweis einer erhöhten
Wirksamkeit von topischen Präparaten mit höherer C._-Konzentra-
tion nicht zu erbringen vermögen, weshalb das Bundesverwaltungsgericht
mit der Vorinstanz einiggeht, dass eine überlegene Wirksamkeit von
B._ im Vergleich zu H._ und C._-Präparaten mit ge-
ringerer Wirkstoffkonzentration wie H._ vorliegend weder anhand
von Studien noch von den oben erwähnten Leitlinien belegt ist. Weitere
Studien, aus denen sich ein Vorteil hinsichtlich Wirksamkeit von Präpara-
ten mit höherer C._-Konzentration gegenüber H._ und
C._-Präparaten mit geringerer Wirkstoffkonzentration wie
F._ ergeben würde, wurden von der Beschwerdeführerin nicht vor-
gelegt. Im Übrigen ist auf den Grundsatz der materiellen Beweislastvertei-
lung gemäss Art. 8 ZGB zu verweisen. Hiernach obläge es der Beschwer-
deführerin, entsprechende ihren Standpunkt untermauernde Studien zu
beschaffen und dem Bundesverwaltungsgericht vorzulegen, zumal auch
die Beschwerdeführerin die Folgen einer sich allfälligen Beweislosigkeit zu
tragen hätte (vgl. z.B. Urteile des BVGer C-6511/2012 vom 13. Mai 2016
E. 6.2 und C-5883/2019 vom 12. Januar 2021 E. 7.7).
Mangels Beleg der überlegenen Wirksamkeit von C._-Präparaten
mit höherer Wirkstoffkonzentration gegenüber den Referenzarzneimitteln
bei der Behandlung von Beschwerden im Zusammenhang mit L._
hat das BAG den TQV zur Recht nicht gestützt auf die Kosten pro UI/g des
relevanten Wirkstoffs durchgeführt. Weitere Abklärungen betreffend die
Frage, inwiefern sich die in der Fachinformation referenzierte Wirkstoffein-
heit von C._ im Vergleichsarzneimittel H._ von der in der
Fachinformation von B._ und F._ referenzierten Wirkstoffe-
inheit unterscheidet, erübrigen sich damit ebenfalls und ein Ausschluss von
C-4526/2020
Seite 34
H._ aus dem TQV ist vor dem Hintergrund des Gesagten nicht ge-
rechtfertigt.
8.4 Nachdem nicht von einer überlegenen Wirksamkeit von B._ ge-
genüber den vorliegenden Referenzarzneimitteln auszugehen ist (vgl. E.
8.3 hiervor), ist im Folgenden zu prüfen, ob das BAG den TQV mittels FTU-
Methode korrekt durchgeführt hat.
8.4.1 Es sei daran erinnert, dass gemäss Art. 65b Abs. 4bis KVV beim TQV
die Kosten des Arzneimittels pro Tag oder pro Kur im Verhältnis zu den
Kosten von Arzneimitteln überprüft werden, die zur Behandlung derselben
Krankheit eingesetzt werden. Wird auf die Kosten pro Tag abgestellt, hat
der TQV anhand der durchschnittlichen Tagestherapiekosten der mittleren
Erhaltungsdosen der zu vergleichenden Medikamente zu erfolgen (Urteil
des BGer 9C_612/2020 vom 22. September 2021, publiziert in BGE 147 V
470 E. 4.1). Arzneimittel können jedoch nur dann verglichen werden, wenn
die zu berücksichtigenden Erhaltungsdosen nach denselben Bedingungen
berechnet werden (vgl. E. 8.3.1 hervor); dabei hat sich die Vorinstanz an
den Wortlaut der Fachinformation zu halten (vgl. E. 4.4.3 hiervor).
Sofern sich den Fachinformationen genaue Dosierungsvorschriften ent-
nehmen lassen, anhand derer sich die durchschnittlichen Tagestherapie-
kosten berechnen lassen, ist folglich auf diese abzustellen. Hinsichtlich
derjenigen Arzneimittel, für welche in den Fachinformationen keine ge-
nauen Dosierungsvorschriften vorhanden sind, kann die Bestimmung der
Tagesdosis in der Regel lediglich approximativ erfolgen. Allerdings hat die
Bestimmung der Tagesdosen im Rahmen der Untersuchungspflicht auf
sachgerechte und nachvollziehbare Weise zu erfolgen (BGE 147 V 470
E. 4.2.3 m.H.; Urteile BVGer C-6116/2018 vom 22. September 2021
E. 7.3.1.2 m.H., C-6083/2018 vom 9. Juli 2020 E. 7.3.2 und C-595/2015
vom 19. Juni 2018 E. 8.4). Ist eine Dosisspanne angegeben, ist deren Mit-
telwert heranzuziehen. Die Dosisspanne bildet jedoch dann keine hinrei-
chende Grundlage, wenn beispielsweise direkte Vergleichsstudien vorlie-
gen, die sachdienliche Informationen zur empfohlenen oder üblichen Er-
haltungsdosis beinhalten; diesfalls ist darauf abzustellen. Ergeben sich aus
der Fachinformation keinerlei Auskünfte zur durchschnittlichen Erhaltungs-
dosis – auch in Form von Dosisspannen –, können Äquivalenzdosen aus
Leitlinien, klinischen Studien, ausländischen Zulassungsunterlagen etc.
beigezogen werden (vgl. dazu auch Rundschreiben des BAG betreffend
«Umsetzung der Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre
im Jahr 2020» vom 2. Dezember 2019).
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Der Fachinformation lassen sich bezüglich B._ genaue Dosierungs-
vorschriften entnehmen. So sollen täglich 1-3 Mal 3-10 cm Gel aufgetragen
werden (vgl. E. 8.1.1 hiervor). Bei den zwei Vergleichsarzneimitteln ist die
Anwendungshäufigkeit in der Fachinformation demgegenüber nicht genau
angegeben. Von H._ soll mehrmals täglich ein Gelstrang von 3-5
cm (bei Bedarf auch mehr) auftragen werden. Bei der Tube zu 100 g sei
wegen der grösseren Tubenöffnung nur etwa ein Drittel der angegebenen
Länge des Gelstranges (d.h. 1-2 cm) anzuwenden (vgl. E. 8.1.2 hiervor).
F._ soll mehrmals täglich in dünner Schicht auf die erkrankten Stel-
len sowie die umgebenden Hautpartien aufgetragen werden (vgl. E. 8.1.3
hiervor).
8.4.2 Die Vorinstanz hat sich nach Einholung von Vorschlägen der Phar-
maverbände zur Berechnung des TQV – wie bereits wiederholt erwähnt –
für die Variante der FTU entschieden (vgl. Bst. B.i und C sowei E. 5.2.2
hiervor). Gemäss diversen Quellen geht das BAG davon aus, dass 6 FTU
topische Applikation für die Behandlung eines Beines notwendig sind, also
3 g des Topikums (vgl. act. 1, 4. Rückmeldung S. 6). Bei venösen Beinbe-
schwerden würden v.a. die beiden Unterschenkel resp. Waden behandelt,
wozu pro Applikation 2 g Topikum benötigt würden (1 g pro Bein, 1/3 der
Menge für ein ganzes Bein). Des Weiteren geht die Vorinstanz davon aus,
dass mehrmals täglich 2-3 Mal entspreche (mehr als 1 Mal und im Fall von
L._ kaum mehr als 3 Mal).
Gestützt darauf berechnet das BAG den Durchschnitt der Dosierungsan-
gaben der Vergleichsarzneimittel wie folgt:
Präparat (Gel)
 (g)
Anwendung gem. 
Menge pro Tag (g)
FAP (01.07.2019)
TTK
B._ 50 1-3 Mal
3-10 cm
2 x 2g 4 6.87 0.5496
H._ 40 mehrmals  3-5 cm
2.5 x 2g 5 4.78 0.5975
F._ 50 mehrmals  dünn
2.5 x 2g 5 6.03 0.6030
TQV-Niveau (Durchschnitt der Kosten der Vergleichsarzneimittel) CHF 0.6003
TQV-Preis B._ (CHF) 7.50
8.4.3 Die Durchführung des TQV gestützt auf die FTU-Methode wird von
der Beschwerdeführerin grundsätzlich nicht beanstandet (vgl. E. 5.1) und
ist auch nach Ansicht des Bundesverwaltungsgerichts nachvollziehbar.
Auch ist sie mit der Berechnung der Menge pro Applikation von 2 g Topikum
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Seite 36
einverstanden (vgl. act. 5). Die Parteien sind sich aufgrund der klaren An-
gaben in der Fachinformation auch über die durchschnittliche Tagesdosie-
rung für B._ einig. Ferner ist vor dem Hintergrund der zuvor zitierten
Rechtsprechung (E. 8.4.1 hiervor) nicht zu beanstanden, dass die Vo-
rinstanz die durchschnittlichen Tagestherapiekosten der Arzneimittel
H._ und F._ für den TQV im Sinne eines approximativen
Werts auf Basis der mittleren Tagesdosen ermittelt hat.
8.4.4 Umstritten ist hingegen die zu berücksichtigende Häufigkeit der Ap-
plikation von H._ und F._.
8.4.4.1 Die Beschwerdeführerin ist der Ansicht, dass davon auszugehen
sei, dass auf Grund der Zusammensetzung der Produkte und deren Wirk-
stoffkonzentration eine häufigere Anwendung als eine 3 Mal tägliche Appli-
kation zu den besten Therapieerfolgen führe (Anwendung 4-5 Mal täglich);
die Dosierungsvorschrift gemäss Fachinformation von mehrmals täglich
sei mit der Bezeichnung je nach Bedarf gleichzusetzen. Bei den vom BAG
erwähnten C._-Präparaten, für die in der Fachinformation eine Ap-
plikationshäufigkeit definiert sei, werde eine Maximaldosis vorgesehen;
wenn von mehrmals täglich die Rede sei, sei demgegenüber gerade keine
Maximaldosis vorgesehen. Im Arzneimittelbereich sei es denn auch üblich,
eine Anwendungsfrequenz bis zu 3 Mal täglich genau zu definieren. Die
Umschreibung mehrmals täglich werde indes verwendet, wenn das Pro-
dukt entsprechend den therapeutischen Bedürfnissen (d.h. also je nach
Bedarf) des Patienten angewendet werde.
8.4.4.2 Die Vorinstanz führt ihrerseits aus, mehrmals täglich bedeute min-
destens 2 Mal täglich und werde vorliegend mit 2-3 Mal täglich übersetzt.
Die durchschnittliche Applikationsfrequenz sei mit einem Wert zu bemes-
sen, welcher der bei topischen C._-Präparaten gängigen Ober-
grenze von 3 Mal täglich angemessen Rechnung trage. Gerade unter Be-
rücksichtigung der sehr wahrscheinlich häufig parallel angewendeten Kom-
pressionstherapie könne davon ausgegangen werden, dass aus Gründen
der Praktikabilität (insbesondere das An- und Ausziehen von Kompressi-
onsstrümpfen sei aufwändig und je nach Gesundheitszustand nicht ohne
Hilfe möglich) eher selten 3 Mal oder häufiger ein topisches C._-
Präparat angewendet werde und im Durchschnitt eine Anwendung vor und
nach der Kompressionstherapie (morgens und abends) erfolge.
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Seite 37
8.4.4.3 Nachfolgend ist zu prüfen, ob die Bestimmung der durchschnittli-
chen Tagesdosen von H._ und F._ von 2.5 Mal auf sachge-
rechte und nachvollziehbare Weise erfolgt ist.
Die Argumentation der Beschwerdeführerin, wonach die Annahme einer
häufigeren Anwendung von F._ und H._ von 4-5 Mal auf-
grund der Zusammensetzung und Wirkstoffkonzentration dieser Präparate
gerechtfertigt sei, vermag aufgrund der Tatsache, dass die geltend ge-
machte überlegene Wirksamkeit von B._ im Vergleich zu
F._ und H._ nicht belegt ist (vgl. E. 8.3.4 f. hiervor), nicht
zu überzeugen. Die Behauptung, im Arzneimittelbereich sei es üblich, eine
Anwendungsfrequenz bis zu 3 Mal täglich genau zu definieren, blieb über-
dies gänzlich unbelegt. Genauso wenig belegte das BAG jedoch seine Be-
hauptung, wonach bei topischen C._-Präparaten eine 3 Mal tägli-
che Anwendung die gängige Obergrenze sei; gestützt auf die C._-
Präparate, für die in den Fachinformationen eine maximale Applikations-
frequenz festgelegt ist, eine allgemeingültige Regel für alle C._-
Präparate festzulegen, ist insofern nicht plausibel, als in den Fachinforma-
tionen maximale Einzel- und/oder Tagesdosen aufzuführen sind (vgl.
https://www.swissmedic.ch > Humanarzneimittel > Zulassungen > Publika-
tionsplattform > Fachinformation für Humanarzneimittel ausführlich HMV4
S. 6). Das Argument, wonach topische C._-Präparate bei häufig
gleichzeitig angewendeten Kompressionstherapien aus Gründen der Prak-
tikabilität eher selten 3 Mal oder häufiger angewendet würden, ist zumin-
dest mit Bezug auf H._ nicht nachvollziehbar, da in der Fachinfor-
mation zu diesem Arzneimittel wegen seines Alkoholgehalts davon abge-
raten wird, über das Gel einen Verband anzulegen (vgl. E. 8.1.2 hiervor).
Bezüglich der Minimaldosis erscheint es nicht abwegig, bei der Formulie-
rung «mehrmals täglich» von mehr als 1 Mal täglich und somit von mindes-
tens 2 Mal täglich auszugehen. Angesichts der Tatsache, dass in den
Fachinformationen von F._ und H._ keine Maximaldosen
angegeben sind, in den Fachinformationen aller drei Arzneimittel keine
Überdosierungsphänomene genannt werden (Überdosierungsphänomene
unbekannt [B._ und F._] resp. bei bestimmungsgemässem
Gebrauch nicht zu erwarten [H._]; vgl. E. 8.1 hiervor) und die über-
legene Wirksamkeit von C._-Präparaten mit höherer Wirkstoffkon-
zentration nicht mit wissenschaftlichen Studien belegt ist (vgl. E. 8.3.4 f.
hiervor), sondern in der Übersichtsstudie von (...) vielmehr festgehalten
wird, dass das Risiko von unerwünschten Blutungseffekten (wie sie bei pa-
renteralen C._-Formulierungen auftreten würden) aufgrund der
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Wirkungsweise von topisch anwendbaren Gelen, ohne systemische Expo-
sition bei klinisch relevanten Dosen, verringert sei (BVGer-act. 1 Beilage 7;
Studie S. 604), ist jedoch fraglich, inwiefern es vorliegend tatsächlich sach-
gerecht ist, bei der Berechnung des TQV auch die Maximaldosen (als Va-
riabel zur Bestimmung der durchschnittlichen Tagesdosen) zu berücksich-
tigen.
8.4.4.4 Nach dem Gesagten ist nicht genügend nachvollziehbar, inwiefern
mehrmals täglich eher 2.5 Mal täglich entspricht, als 3 oder 3.5 Mal täglich.
Daher wird die Vorinstanz diesbezüglich ergänzende Abklärungen vorzu-
nehmen haben, um für die einzelnen Präparate sachgerechte Tagesdosen
zu bestimmen. Zu denken ist beispielsweise an weiterführende Informatio-
nen aus Leitlinien, klinischen Studien, ausländischen Zulassungsunterla-
gen etc. resp. Informationen seitens Swissmedic oder den Zulassungsin-
haberinnen (insbesondere bezüglich der erforderlichen Mindestdosen, al-
lenfalls auch bezüglich der erforderlichen Maximaldosen), wobei es im wei-
ten Ermessen der Vorinstanz steht, welche Daten sie wie und wo einholt.
Dabei sei daran erinnert, dass das grosse Ermessen des BAG erhöhte An-
forderungen an die Begründung eines Entscheids mit sich bringt (BVGer
C-595/2015 E. 8.4).
9.
Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die der Verfügung vom 30. Juli
2020 zugrundeliegende Preissenkung weder auf einem rechtsgenüglich
abgeklärten Sachverhalt noch auf einem rechtskonform durchgeführten
TQV beruht. Die Beschwerde gegen die Verfügung vom 30. Juli 2020 be-
treffend B._ ist somit dahingehend gutzuheissen, als die angefoch-
tene Verfügung aufgehoben und die Sache an die Vorinstanz zurückgewie-
sen wird, damit diese eine neue Überprüfung im Sinne der Erwägungen
vornehme und einen neuen Entscheid betreffend B._ treffe.
Festzuhalten bleibt, dass das BAG einer allfälligen Beschwerde gegen
seine Verfügung vom 30. Juli 2020 die aufschiebende Wirkung nicht ent-
zogen hat, weshalb B._ bis heute (provisorisch) auf dem bisherigen
Preisniveau in der SL geführt wurde (vgl. www.spezialitätenliste.ch, zuletzt
besucht am 13. April 2022). Das BAG ist mit dem vorliegenden Urteil ge-
halten, eine neue Preisüberprüfung für dieses Arzneimittel im Sinne der
Erwägungen vorzunehmen.
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Seite 39
10.
Zu befinden bleibt noch über die Verfahrenskosten und eine allfällige Par-
teientschädigung.
10.1 Eine Rückweisung gilt praxisgemäss als Obsiegen der beschwerde-
führenden Partei (vgl. BGE 137 V 57 E. 2.1 m.H.), weshalb der obsiegen-
den Beschwerdeführerin im vorliegenden Fall keine Verfahrenskosten auf-
zuerlegen sind. Der geleistete Kostenvorschuss von Fr. 5'000.- ist ihr nach
Eintritt der Rechtskraft des vorliegenden Urteils zurückzuerstatten. Vo-
rinstanzen werden keine Verfahrenskosten auferlegt (Art. 63 Abs. 2
VwVG).
10.2 Die obsiegende, anwaltlich vertretene Beschwerdeführerin hat ge-
mäss Art. 64 Abs. 1 und 2 VwVG in Verbindung mit Art. 7 des Reglements
vom 21. Februar 2008 über die Kosten und Entschädigungen vor dem Bun-
desverwaltungsgericht (VGKE, SR 173.320.2) Anspruch auf eine Partei-
entschädigung zu Lasten der Vorinstanz. Die Parteientschädigung für Be-
schwerdeverfahren vor dem Bundesverwaltungsgericht umfasst die Kos-
ten der Vertretung sowie allfällige weitere Auslagen der Partei, wobei un-
nötiger Aufwand nicht entschädigt wird (vgl. Art. 8 VGKE). Die Kosten der
Vertretung umfassen insbesondere das Anwaltshonorar, die Auslagen (na-
mentlich die Kosten für das Kopieren von Schriftstücken, die Porti und die
Telefonspesen) sowie die Mehrwertsteuer für diese Entschädigungen, so-
weit eine Steuerpflicht besteht und die Mehrwertsteuer nicht bereits be-
rücksichtigt wurde (vgl. Art. 9 Abs. 1 VGKE). Das Anwaltshonorar wird nach
dem notwendigen Zeitaufwand des Vertreters oder der Vertreterin bemes-
sen, wobei der Stundenansatz mindestens 200 und höchstens 400 Fran-
ken beträgt, exklusive Mehrwertsteuer (vgl. Art. 10 Abs. 1 und 2 VGKE).
Bei Streitigkeiten mit Vermögensinteresse kann das Anwaltshonorar ange-
messen erhöht werden (vgl. Art. 10 Abs. 3 VGKE). Die Entschädigung wird
der Körperschaft oder autonomen Anstalt auferlegt, in deren Namen die
Vorinstanz verfügt hat, soweit sie nicht einer unterliegenden Gegenpartei
auferlegt werden kann (Art. 64 Abs. 2 VwVG).
Da keine Kostennote eingereicht wurde, ist die Entschädigung aufgrund
der Akten festzusetzen (Art. 14 Abs. 2 Satz 2 VGKE). Vorliegend sind für
die von der Beschwerdeführerin geltend gemachte Parteientschädigung
der Aufwand für die Erstellung der 18-seitigen Beschwerdeschrift vom
14. September 2020 (BVGer-act. 1) und der 12-seitigen Replik vom 6. Mai
2021 (BVGer-act. 16) zu berücksichtigen. Dabei ist darauf hinzuweisen,
dass gewisse Ausführungen in der Replik mehrfach gemacht wurden. Dies
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Seite 40
ist bei der Festlegung der Parteientschädigung zu berücksichtigen. Der
während des Beschwerdeverfahrens vorgenommene Vertreterwechsel er-
folgte erst nach Einreichen der Replik (vgl. Bst. H, oben), weshalb dieser
hier nicht zu berücksichtigen ist. Unter Berücksichtigung des gebotenen
und aktenkundigen Aufwands, der Bedeutung der Streitsache und der
Schwierigkeit des vorliegend zu beurteilenden Verfahrens erscheint die
Festsetzung einer Parteientschädigung in der Höhe von Fr. 4'000.- (inkl.
Auslagen und Mehrwertsteuer; Art. 9 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 10
Abs. 2 VGKE) zu Lasten der Vorinstanz als angemessen. Die Vorinstanz
hat keinen Anspruch auf eine Parteientschädigung (Art. 7 Abs. 3 VGKE).