Decision ID: 9e4136b9-98b0-4e19-a342-1a29cdc089ce
Year: 2012
Language: de
Court: SG_KGN
Chamber: SG_KGN_999
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

in Sachen
A._,
Beschwerdeführerin,
vertreten durch Rechtsanwalt lic. iur. Roland Hochreutener, St. Leonhard-Strasse 20,
Postfach, 9001 St. Gallen,
gegen
AXA Versicherungen AG, General Guisan Strasse 41, Postfach 357, 8401 Winterthur,
Beschwerdegegnerin,
betreffend
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Versicherungsleistungen
Sachverhalt:
A.
A.a A._ (nachfolgend: Versicherte) war als Küchenhilfe im Pflegeheim B._
angestellt und dadurch bei der AXA Versicherung AG (nachfolgend: AXA) obligatorisch
gegen die Folgen von Unfällen versichert, als sie am 2. März 2010 in der Küche des
Pflegeheims auf dem nassen Boden ausrutschte und auf die linke Gesässhälfte/Hüfte
stürzte (act. G 7.1/A1). Die Ärzte des Spitals C._ bestätigten in ihren Berichten vom 4.
März und 2. August 2010 eine Erstbehandlung am 2. März 2010 und diagnostizierten
nach Durchführung einer röntgenologischen Untersuchung des Beckens und der Hüfte
eine Kontusion Hüfte links ohne Hinweise auf eine frische ossäre Läsion. Der
Versicherten wurde ab 2. März 2010 eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit attestiert (act. G
7.2/M41, M7). Die weitere Behandlung erfolgte durch Dr. med. D._, Spezialarzt
Orthopädische Chirurgie FMH, Sportmedizin (SGSM). Dieser führte als weitere
Abklärungen am 12. März und 14. Juni 2010 zwei MRI-Untersuchungen der linken
Hüfte durch (act. G 7.2/M15) und diagnostizierte in seinem Bericht vom 6. August 2010
einen Status nach Hüftgelenksdistorsion links. Nach der anfänglichen 100%igen
Arbeitsunfähigkeit sei die Versicherte ab 23. März 2010 wieder zu 50% arbeitsfähig
gewesen. Ab 29. März 2010 habe theoretisch wieder eine 100%ige Arbeitsfähigkeit
bestanden, welche jedoch nicht habe realisiert werden können, weshalb erneut eine
Arbeitsunfähigkeit habe attestiert werden müssen (act. G 7.2/M9). Es folgte die
Überweisung an die Schulthess Klinik, Sportmedizin und Manuelle Medizin, Zürich, wo
die Versicherte mittels Medikamenten, einer Iliosakralgelenks (ISG)-Infiltration und
Physiotherapie therapiert wurde, und deren Ärzte über die Konsultationen der
Versicherten vom 29. Juni, 14. Juli und 7. September 2010 berichteten (act. G 7.2/M13,
M17). Wegen der anhaltenden therapieresistenten Schmerzen im ISG und Hüftbereich
links ersuchte Dr. D._ die Klinik Valens mit Schreiben vom 15. Dezember 2010, die
Versicherte für einen stationären Aufenthalt aufzubieten. Die Versicherte sei momentan
wieder arbeitsunfähig. Das letzte MRI habe eine Enthesitis interspinal L3-L5 und eine
Facettengelenksarthritis L5/S1 beidseits sowie eine geringe Spondylarthropathie der
ISG beidseits gezeigt (act. G 7.2/M22). Nachdem sich die Versicherte vom 11. Januar
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bis 8. Februar 2011 stationär in der Klinik Valens aufgehalten hatte, berichtete diese
darüber am 25. Februar 2011 (act. G 7.2/M27). Am 28. März 2011 folgte eine
psychiatrische Untersuchung durch Dr. med. E._, Psychiatrie und Psychotherapie
FMH, (act. G 7.2/M30) und ein stationärer Aufenthalt vom 11. bis 15. April 2011 in der
Klinik für Neurologie des Kantonsspitals St. Gallen (KSSG) zur neurologischen
Untersuchung (act. G 7.2/M38). Parallel wurde die Versicherte am 13. und 15. April
2011 konsiliarisch in der Klinik für Orthopädische Chirurgie des KSSG untersucht (act.
G 7.2/M40).
A.b Am 26. April 2011 unterbreitete die AXA die Ergebnisse der erwähnten Unter
suchungen ihrem beratenden Arzt, Dr. med. F._, FMH Innere Medizin, (act. G 7.2/
M34). Gestützt auf dessen Beurteilung vom 6. Juni 2011 (act. G 7.2/M37) eröffnete sie
der Versicherten mit Verfügung vom 30. Juni 2011, man sei zum Schluss gekommen,
dass die heutigen Beschwerden nicht mehr unfallbedingt seien, weshalb ihr empfohlen
werde, sich für die Übernahme der weiteren Heilbehandlungskosten ab 1. April 2011 an
die Krankenkasse zu wenden (act. G 7.1/A20).
A.c Am 1. Juli 2011 fand eine Nachkontrolle in der Klinik für Orthopädische Chirurgie
des KSSG statt, deren Ärzte aufgrund der klinischen und radiologischen Befunde und
aufgrund des Verdachts auf eine ausgeprägte Spondylarthropathie im LWS-MRI eine
Vorstellung bei den Rheumatologen des KSSG empfahlen (act. G 7.2/M40).
B.
B.a Mit Schreiben vom 22. Juli 2011 erhob die Gewerkschaft Unia für die Versicherte
gegen die Verfügung vom 30. Juni 2011 vorsorglich Einsprache für die Versicherte.
Diese leide noch immer an den Unfallfolgen und nicht an einer Krankheit. Zurzeit
würden im KSSG Untersuchungen stattfinden, deren Ergebnisse abzuwarten seien (act.
G 7.1/A22).
B.b Am 15. Juli 2011 war die Versicherte beim Departement Innere Medizin,
Rheumatologie, Rehabiliation des KSSG für eine ambulante Untersuchung vorstellig
geworden. Am 2. August 2011 folgte eine weitere Untersuchung. Die ärztlichen
Untersuchungergebnisse wurden in einem Bericht vom 22. August 2011 festgehalten
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(act. G 7.2/M42) und der Unia zugestellt (act. G 7.1/A32), worauf diese mit Schreiben
vom 18. Oktober 2011 an der Einsprache vom 22. Juli 2011 festhielt (act. G 7.1/A33).
Mit Entscheid vom 15. November 2011 wies die AXA die Einsprache ab (act. G 7.1/
A34).
C.
C.a Gegen den Einspracheentscheid vom 15. November 2011 liess die Versicherte
durch Rechtsanwalt lic. iur. HSG R. Hochreutener, St. Gallen, mit Eingabe vom
16. Dezember 2011 Beschwerde erheben. Der Rechtsvertreter beantragte, der
angefochtene Einspracheentscheid sei aufzuheben und der Beschwerdeführerin seien
die gesetzlichen Leistungen nach UVG auch für die Zeit ab 1. April 2011 weiterhin zu
gewähren. Eventualiter sei die Streitsache zur Durchführung weiterer Abklärungen an
die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, unter Kosten- und Entschädigungsfolge (act.
G 1). Am 23. Januar 2012 wurde in formeller Hinsicht der Antrag auf Beizug der Akten
der Invalidenversicherung hinzugefügt und eine ausführliche Beschwerdebegründung
nachgereicht (act. G 3).
C.b In der Beschwerdeantwort vom 15. März 2012 beantragte die
Beschwerdegegnerin Abweisung der Beschwerde (act. G7).
C.c Mit Replik vom 20. April 2012 hielt der Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin an
seinen Anträgen fest (act. G 9). Mit Schreiben vom 2. Mai 2012 hielt die
Beschwerdegegnerin an ihren Ausführungen und ihrem Antrag in der
Beschwerdeantwort vom 15. März 2012 fest, verzichtete ansonsten aber auf die
Einreichung einer Duplik (act. G 11).
C.d Auf die Begründungen in den einzelnen Rechtsschriften und die Ausführungen in
den medizinischen Akten wird, soweit entscheidnotwendig, in den nachfolgenden

Erwägungen eingegangen.
Erwägungen:
1.
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1.1 Die Beschwerdegegnerin legte im angefochtenen Einspracheentscheid die recht
lichen Voraussetzungen zur Leistungspflicht des Unfallversicherers, insbesondere jene
des natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen Unfallereignis und
gesundheitlicher Schädigung (Art. 6 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallver
sicherung [UVG; SR 832.20]; BGE 129 V 181 E. 3.1 mit Hinweisen) und zum Entfallen
der Leistungspflicht des Unfallversicherers zutreffend dar (Erwägung 3.1-3.7). Darauf
ist zu verweisen. Während es Aufgabe des Arztes oder der Ärztin ist, den natürlichen
Kausalzusammenhang zu beurteilen, obliegt es dem Gericht, die Frage nach dem
adäquaten Kausalzusammenhang zu beantworten (BGE 123 III 111, E.2). Bei
physischen Unfallfolgen hat indessen die Adäquanz gegenüber dem natürlichen
Kausalzusammenhang praktisch keine selbständige Bedeutung (BGE 118 V 291 f. E.
3a).
1.2 Hinsichtlich des Beweiswerts eines Arztberichts ist entscheidend, ob der Bericht
für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch
die beklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese)
abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Situation einleuchtet und
ob die Schlussfolgerungen des Experten oder der Expertin begründet sind.
Ausschlaggebend für den Beweiswert eines ärztlichen Gutachtens ist grundsätzlich
weder dessen Herkunft noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag
gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten (BGE 125 V 352 E. 3a). Den
Berichten versicherungsinterner Ärzte und Ärztinnen kann rechtsprechungsgemäss
gleichfalls Beweiswert beigemessen werden, sofern sie schlüssig erscheinen,
nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien
gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (RKUV 1991 Nr. U 133 S. 311 ff.). Auch eine
ärztliche Beurteilung aufgrund der Akten, wie sie vorliegend von Dr. F._ am 6. Juni
2011 (act. G 7.2/M37) erstellt wurde, ist nicht an sich unzuverlässig. Für die
Beweistauglichkeit entscheidend ist, dass genügend Unterlagen von persönlichen
Untersuchungen vorliegen (RKUV 1988 Nr. U 56 S. 371).
2.
Der Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin merkt in der Beschwerdebegründung vom
23. Januar 2012 (act. G 3) an, die Kausalitätsprüfung könne erst im Zeitpunkt erfolgen,
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in dem der medizinische Endzustand erreicht sei und erachtet diesen offensichtlich im
konkreten Fall - unter Hinweis auf eine begonnene Schmerztherapie sowie andere
indizierte Therapien - nicht als erreicht. Das Bundesgericht hatte sich in jüngerer Zeit
öfters mit dem Einwand von versicherten Personen zu befassen, die Kausalitätsprüfung
sei zu früh erfolgt. Dieser Einwand ist auf die vom Bundesgericht zur
Kausalitätsbeurteilung bei organisch nicht objektiv ausgewiesenen Beschwerden nach
Unfall entwickelte Rechtsprechung (Adäquanzprüfung bei Schleudertrauma,
äquivalenter Verletzung der Halswirbelsäule und Schädelhirntrauma; sog.
Schleudertrauma-Praxis) zurückzuführen. Dabei können mehrere sogenannte
Adäquanzkriterien massgebend sein, deren Erfüllung von der Zeitkomponente "Dauer"
abhängt. Dies trifft auf die Kriterien ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen
Behandlung, Dauerbeschwerden resp. Dauerschmerzen sowie Grad und Dauer der
Arbeitsunfähigkeit zu (BGE 117 V 366 E. 6a, 115 V 140 E. 6c/aa). Je länger der
Sachverhalt dauert, der den einzelnen Kriterien zugrunde liegt, desto eher sind diese
bei der Adäquanzprüfung als erfüllt anzusehen. Zu fragen ist jedoch letztlich nicht
danach, in welchem Zeitpunkt die Adäquanzprüfung vorgenommen werden darf,
sondern wann der Unfallversicherer einen Fall abzuschliessen hat. Beim Abschluss hat
er zu prüfen, bis zu welchem Zeitpunkt Heilbehandlung und Taggeld (=
vorübergehende Leistungen) zu gewähren sind bzw. ob der Zeitpunkt für die Prüfung
des Anspruchs auf Invalidenrente und Integritätsentschädigung eingetreten ist. Mit
dem Rentenbeginn fallen die Heilbehandlung und die Taggeldleistungen dahin. Der
Versicherer hat - sofern allfällige Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung
abgeschlossen sind - Heilbehandlung und Taggeld nur solange zu gewähren, als von
der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung noch eine namhafte Besserung des
Gesundheitszustands erwartet werden kann. Trifft dies nicht mehr zu, ist der Fall unter
Einstellung der vorübergehenden Leistungen mit gleichzeitiger Prüfung des Anspruchs
auf eine Invalidenrente und auf eine Integritätsentschädigung abzuschliessen (vgl. dazu
Art. 10, 16, 19 UVG; Urteil des Bundesgerichts (bis 31. Dezember 2006
Eidgenössisches Versicherungsgericht, EVG) vom 19. Februar 2008, [U 394/06]). Der
Grundsatz, dass der Unfallversicherer nur solange Heilbehandlung und Taggeld zu
gewähren hat, als von der ärztlichen Behandlung eine namhafte Besserung des
Gesundheitszustands zu erwarten ist, steht insofern in einem Spannungsverhältnis zur
Praxis über die Adäquanzprüfung im Bereich der organisch nicht objektiv
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ausgewiesenen Beschwerden nach Unfall. In Bezug auf die im Zusammenhang mit
physischen Unfallfolgen massgebende natürliche Kausalität stellt sich jedoch die Frage
des verfrühten Fallabschlusses nicht. Die natürliche Kausalität kann bzw. muss nach
einem Unfall jederzeit überprüft werden. Fällt sie dahin, entfällt von vornherein ein
Anspruch auf Heilbehandlung und Taggeld, womit auch nicht mehr geprüft werden
muss, inwiefern noch eine ärztliche Behandlung stattfindet bzw. ob von deren
Fortsetzung eine namhafte Besserung des Gesundheitszustands erwartet werden
kann. Insofern wirkt sich bei den - im konkreten Fall in Frage kommenden -
psychischen Fehlentwicklungen nach Unfall (sog. Psycho-Praxis, BGE 115 V 133) auch
das beschriebene Spannungsverhältnis nicht aus. Die hier bei der Adäquanzprüfung
einzig zu berücksichtigenden physischen Komponenten (BGE 115 V 140 E. 6c/aa; vgl.
auch BGE 117 V 367 E. 6a) - konkret die Hüft- und Beckenproblematik links - lassen
sich im Zeitpunkt, in welchem von einer Fortsetzung der auf die somatischen Leiden
gerichteten ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung mehr erwartet werden
kann, zuverlässig beurteilen (vgl. SVR 2007 UV Nr. 29 S. 99, E. 3.1, U 98/06).
3.
Im vorliegenden Fall ist somit streitig und zu prüfen, ob die Beschwerdegegnerin auch
nach dem 1. April 2011 Leistungen für auf den Unfall vom 2. März 2010
zurückzuführende Folgen zu entrichten hat.
4.
4.1 Für die Annahme unfallkausaler somatischer Restfolgen wird im Regelfall eine
strukturelle Läsion bzw. eine schlecht verheilte strukturelle Läsion als objektivierbares
Korrelat verlangt. Als objektiviert gilt eine solche Läsion, wenn sie durch einen
entsprechenden radiologischen Untersuchungsbefund erhoben wird. Im
Unfallversicherungsrecht gibt es allerdings auch Fälle, bei denen die Unfallfolgen bzw.
deren Anteil an einer Gesundheitsschädigung im Rahmen des posttraumatischen
Verlaufs nie wirklich sichtbar gemacht werden konnten. Dennoch wird bei einem
geeigneten bzw. adäquaten Ereignis in einer ersten Phase von einer schädigenden
Wirkung dieses Ereignisses (Unfall) auf den Körper ausgegangen, die in der Folge
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aufgetretenen bzw. ausgelösten Beschwerden nach einem bestimmten Zeitraum - trotz
ihres möglichen Fortdauerns - aber nicht mehr dem Unfall zugerechnet.
4.2 Laut Bericht des Spitals C._ vom 4. März 2010 erlitt die Beschwerdeführerin
beim Unfall vom 2. März 2010 eine Kontusion der linken Hüfte (act. G 7.2/M41). Der
nachbehandelnde Arzt Dr. D._ diagnostizierte in seinem Bericht vom 6. August 2010
einen Status nach Hüftgelenksdistorsion links (act. G 7.2/M9). Bei der Kontusion und
Distorsion handelt es sich um solche in Erwägung 4.1 umschriebene
Gesundheitsschädigungen, deren Geschehen sich zwar beispielsweise durch den
Unfallmechanismus annehmen oder anhand klinisch erhobener Befunde - wie
Hämatome, Schwellungen, Druckdolenzen, Bewegungseinschränkungen,
Muskelverhärtungen - objektivieren lässt, die aber nicht von einer strukturellen Läsion
bzw. schlecht verheilten, strukturellen Läsion mit fortdauernden gesundheitlichen
Störungen begleitet sein müssen. In dem Sinn ist auf die medizinische
Erfahrungstatsache hinzuweisen, wonach Prellungen (Kontusionen), Verstauchungen
oder Zerrungen (Distorsionen) ohne strukturelle Läsionen normalerweise innert kurzer
Zeit, in der Regel nach sechs bis neun Monaten, spätestens nach einem Jahr abheilen
und sich die damit verbundenen Beschwerden gänzlich zurückbilden. Diese
medizinische Erfahrungstatsache darf im Rahmen des Wahrscheinlichkeitsbeweises
berücksichtigt werden. Medizinische Erfahrungssätze beziehen sich auf den Regelfall,
d.h. auf medizinische Sachverhalte, die sich im konkreten Fall gleich dargestellt haben.
Eine Ausnahme von der Regel ist grundsätzlich nicht ausgeschlossen, doch muss sie
sich eben als solche präsentieren.
4.3
4.3.1 Aufgrund der intensiven und umfassenden, insbesondere auch
radiologischen Suche durch verschiedene zuständige Fachärzte der Orthopädie,
Neurologie und Rheumatologie ist davon auszugehen, dass sich im Bereich der linken
Hüfte, links gluteal und in der Beckenregion, wo die Beschwerdeführerin über
Schmerzen und Beweglichkeitseinschränkungen klagt, keine unfallbedingte organische
Störung entsprechend einer fortdauernden gesundheitlichen Störung objektivieren
liess.
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4.3.2 Die in der Radiologie im Silberturm, St. Gallen, und im Institut für Radiologie
des KSSG durchgeführten MR-Arthrotomogramme vom 12. März bzw. 14. Juni 2010
bildeten das linke Hüftgelenk und die linke Hüftregion altersentsprechend normal bzw.
unauffällig, d.h. mit sicherem Ausschluss einer Fraktur oder Fissur, normalem
Gelenkknorpel und normalem Limbus, intaktem Labrum, ohne Anhalt für eine Bursitis,
ohne Hämatom und Muskelzerrung und letztlich ohne morphologisch fassbare Ursache
der persistierenden Beschwerden ab (act. G 7.2/M15). Auch eine durch die Klinik für
Neurologie des KSSG am 14. April 2011 durchgeführte konventionelle Beckenübersicht
und Röntgendarstellung des linken Hüftgelenks sowie eine Weichteilsonographie
blieben ohne wegweisenden Befund (act. G 7.2/M38).
4.3.3 Dr. D._ weist demgegenüber in seinem Überweisungsbericht an die Klinik
Valens vom 15. Dezember 2010 darauf hin, dass eine letzte - offenbar am 3. November
2010 durchgeführte (vgl. dazu act. G 7.2/M38) - MRI-Untersuchung der LWS eine
Enthesitis interspinal L3-L5, eine Facettengelenksarthritis L5/S1 beidseits sowie eine
geringe Spondylarthropathie der ISG beidseits zutage gebracht habe (act. G 7.2/M22;
vgl. auch act. G 7.2/M24, M25), womit sich also acht Monate nach dem Unfall erstmals
organische Substrate fanden. Zuvor hatten die Ärzte für Sportmedizin der Schulthess
Klinik in den Berichten vom 12. und 20. Juli 2010 eine chronische ISG-Blockierung
links nach Sturz auf die rechte Hüfte (Unfalldatum 2. März 2010) mit konsekutiver
Bursitis trochanterica diagnostiziert bzw. die Beschwerden der Beschwerdeführerin als
Ausdruck einer solchen posttraumatischen Blockade gewertet (act. G 7.2/M13). Die
ISG-Blockade wird in der medizinischen Literatur als häufige Begleiterscheinung bzw.
Miterkrankung bei anderen orthopädischen oder entzündlich-rheumatischen
Erkrankungen der Wirbelsäule - eine solche stellt die Spondylarthropathie der ISG dar -
festgehalten (vgl. dazu act. G 7.2/M13, M17, M40, M42). Eine mögliche traumatische
Ursache einer ISG-Blockade bilden ein Verhebetrauma und der Tritt ins Leere,
beispielsweise beim Übersehen einer Treppenstufe. Hierbei handelt es sich um
Ereignisse, welche nicht explizit dem konkreten Fall entsprechen (vgl. dazu
Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, 262. Aufl. Berlin 2010, S. 962, 1952; http://www.
4ortho.de/isg.htm und http://www.dr-gumpert.de/html/isg-blockade.html, Abfrage vom
30. Juli 2012). Bei der Beschwerdeführerin wurde die ISG-Blockierung offensichtlich in
Zusammenhang mit einer Spondylarthropathie gesehen und es wurden wiederholt
rheumatologische Untersuchungen in die Wege geleitet. In Anbetracht der ärztlichen
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Beurteilungen erscheint jedoch letztlich überhaupt die Verursachung der geklagten
Beschwerden durch eine rheumatologische Erkrankung zusammen mit einer
chronischen ISG-Blockade nicht mit dem im Sozialversicherungsrecht zur Anwendung
gelangenden Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (Th. Locher,
Grundriss des Sozialversicherungsrecht, 3. Aufl. Bern 2003, S. 451 f.) nachgewiesen.
So lässt zunächst die Formulierung "werten" im Bericht der Ärzte für Sportmedizin der
Schulthess Klinik vom 12. Juli 2010 (vgl. dazu act. G 7.2/M13) sowie der Umstand,
dass die Beschwerdeführerin zu einer manualtherapeutischen, rheumatologischen
Beurteilung an Dr. G._ überwiesen wurde, erkennen, dass die Beurteilung nicht
letztgültig sein konnte. Die klinische Untersuchung des Rheumatologen ergab sodann
laut dessen Bericht vom 7. September 2010 keinen Hinweis auf eine
lumbospondylogene Problematik. Eine SIG-Symptomatik erachtete er aufgrund der
Anamnese und Klinik eher als unwahrscheinlich und stellte eindeutig die Diagnose
eines Gesässschmerzes links ohne Anhaltspunkte für strukturelle Veränderungen im
Hüft-/Becken-LWS-Bereich (act. G 7.2/M17). Die Ärzte der Klinik für Neurologie des
KSSG hielten in ihrem Bericht vom 18. April 2011 ebenfalls fest, dass die durch die
Magnetresonanztomografie der Wirbelsäule (BWK 12-SWK 4, inklusive ISG vom 3.
November 2010) nachgewiesene Enthesitis interspinal LWK 3-5 mit begleitender
Facettengelenkarthritis LWS5/SWK1 bds. und das in der Darstellung minimal
konturalterierte ISG bds. die Symptomatik nicht erklären dürften. Somit habe sich
weiterhin kein pathologisches Korrelat für die Beschwerden finden lassen (act. G 7.2/
M38). Nachdem die Spondylarthropathie im LWS-MRI vom 3. November 2010 von Dr.
D._ bereits nur als gering bezeichnet worden war, sprachen die Ärzte der Klinik für
Orthopädische Chirurgie und Traumatologie sodann in ihrem Bericht vom 2. Juli 2011
lediglich noch von einem Verdacht auf eine ausgeprägte Sponylarthropathie (act. G
7.2/M40). Schliesslich schlossen auch die Ärzte des Departements Innere Medizin,
Rheumatologie/Rehabilitation aufgrund ihrer Untersuchungen vom 15. Juli und 2.
August 2011 ein organisches Korrelat in Form einer entzündlichen Symstemerkrankung
aktuell aus, indem sie ausführten, dass in Zusammenschau der Befunde unklare
gluteale Schmerzen linksseitig bei Zustand nach Trauma bestünden. Eine
Spondyloarthropathie könne bei über drei Jahre persistierender, diskreter
Mehranreicherung im derzeit asymptomatischen ISG-Gelenk rechts, negativem
Ergebnis für HLA-B27 und atypischer Anamnese derzeit ausgeschlossen werden.
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Anhand der Ergebnisse der durchgeführten Untersuchungen finde sich kein Korrelat für
die angegebenen Beschwerden. Die ärztliche Formulierung einer persistierenden
unklaren Schmerzsymptomatik im Bereich des linken Beckens zeigt sodann ebenfalls
die Unmöglichkeit der Zuordnung zu einer konkreten Gesundheitsstörung auf.
Entsprechend wurde die Diagnose glutealer/iliacaler Schmerzen links unklarer Ätiologie
gestellt (act. G 7.2/M42).
4.3.4 Auch mit den in der Klinik für Neurologie des KSSG klinisch-neurologisch
erhobenen und vom Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin einzig als unfallkausal
angeführten Diagnosen einer diskreten Parese der Knieextensoren und
Oberschenkelaussenrotatoren links (DD: schmerzbedingt) sowie einer Hypästhesie
über dem Trochanter major links liegen keine treffenden Hinweise auf eine traumatisch
bedingte Gesundheitsstörung vor. Eine unfallbedingte Parese und Hypästhesie ist zwar
nicht ausgeschlossen, eine Schlussfolgerung betreffend Unfallkausalität kann jedoch
allein aus diesen Diagnosen nicht abgeleitet werden. Solche Gesundheitsschädigungen
treten nämlich nicht unmittelbar auf, sondern gründen ihrerseits auf einer
unfallkausalen Körperverletzung wie beispielsweise einer Fraktur, an welcher es im
vorliegenden Fall fehlt. Entsprechend wurde auch im neurologischen
Untersuchungsbericht, wie bereits erwähnt, ausdrücklich festgehalten, es habe sich
weiterhin kein pathologisches Korrelat für die Beschwerden finden lassen (act. G 7.2/
M38).
4.3.5 Dr. G._ fiel anlässlich seiner Untersuchung vom 7. September 2010 die
sehr verspannte druckdolente Muskulatur auf. Er konnte im Bereich des Musculus
glutaeus medius piriformis sowie in den tieferen Hüftaussenrotatoren Myogelosen und
Triggerpunkte palpieren. Er denke, dass sich die Beschwerdeführerin beim Sturz
durchaus eine muskuläre Verletzung der pelvitrochanteren Muskulatur zugezogen
habe, und dass diese Beschwerden im Zusammenhang mit dieser Verletzung gesehen
werden könnten (act. G 7.2/M17). Die von Dr. G._ gewählte Formulierung (denken,
können) vermag zunächst lediglich die blosse Möglichkeit einer Unfallkausalität zu
belegen bzw. keine überwiegende Wahrscheinlichkeit dafür zu bestätigen. Wie die in
Erwägung 4.2 diskutierten Diagnosen (vgl. dazu auch Erwägung 4.1) vermögen sodann
auch die vorgenannten Befunde allein keinen treffenden Hinweis auf eine traumatisch
bedingte Gesundheitsschädigung zu liefern. Dr. G._ selbst benennt im Übrigen keine
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genaue muskuläre Verletzung. Die Ärzte der Klinik Valens sprachen im Austrittsbericht
vom 25. Februar 2011 ebenso nur allgemein von myofaszialen Schmerzen betreffend
den Tractus iliotibialis sowie vor allem den Musculus piriformis (act. G 7.2/M27), welche
ohne Weiteres auch krankheits- oder degenerativ bedingt sein können (vgl. dazu
Pschyrembel, a.a.O., S. 1383 "Myogelose"; Alfred M. Debrunner, Orthopädie,
Orthopädische Chirurgie, 4. Aufl. Bern 2005, S. 578, 782, 860). Die radiologischen
Untersuchungen der linken Hüfte und insbesondere ihrer Muskeln förderten zumindest
keine traumatischen Verletzungen zutage. So zeigten sich im MRI der Radiologie im
Silberturm vom 12. März 2010 keine Muskelzerrung (act. G 7.2/M15) und in der am
14. April 2011 in der Klinik für Neurologie des KSSG durchgeführten Weichteilsono
graphie eine normale Gluetalmuskulatur links (act. G 7.2/M38). Bei klinisch erhobenen
Untersuchungsergebnissen allgemein handelt es sich schliesslich gerade bei der
Prüfung von Dolenzen durch Palpation - im Vergleich zu einer radiologischen
Untersuchung - nicht um eine uneingeschränkt exakte bzw. objektive
Untersuchungsmethode. Die Beeinflussbarkeit eines klinischen
Untersuchungsergebnisses durch den Patienten kann nicht vollständig ausgeschlossen
werden.
4.3.6 Die Empfehlung weiterer Heilbehandlungen (vgl. dazu act. G 7.2/M40, M42)
vermag schliesslich für sich allein ebenfalls keine unfallkausalen Folgen zu begründen.
Denn auch unfallfremde, d.h. krankheits- und degenerativ bedingte
Gesundheitsschäden, werden therapiert. In Anbetracht der Erwägungen 4.3.1 - 4.3.5
kann es im vorliegenden Fall höchstens um solche gehen.
4.4 Dr. F._ hält in seiner Beurteilung vom 6. Juni 2011 fest, die heute geklagten
Beschwerden stünden seit sechs bis neun Monaten, spätestens aber ein Jahr nach
dem Unfallereignis nicht mehr in einem natürlichen Kausalzusammenhang zum Unfall
vom 2. März 2010. Die von der Beschwerdeführerin geklagten Beschwerden hätten nie
einer strukturellen Alteration oder einem Leiden zugeordnet werden können. Objektive
Befunde fehlten typischerweise durchwegs. Die erstmals zehn Monate nach dem Unfall
in den medizinischen Akten erwähnte Enthesitis spinalis und Facettengelenksarthritis
stünden mit Sicherheit in keinem Zusammenhang mit dem Unfall, sondern könnten
einem rheumatologischen Leiden entsprechen (act. G 7.2/M37). In Anbetracht der
vorstehenden Erwägungen (4.2, 4.3.2 - 4.3.6) sind die Aussagen von Dr. F._
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überzeugend bzw. umfassen als Schlussfolgerungen die dargestellten
Untersuchungsergebnisse sowie die medizinische Erfahrungstatsache betreffend der
Heilungsdauer von Prellungen, Verstauchungen oder Zerrungen ohne strukturelle
Läsionen. Die übereinstimmenden medizinischen Akten lassen den überwiegend
wahrscheinlichen Ausschluss einer traumatischen Verursachung der einzigen
radiologisch erhobenen organischen Substrate (vgl. Erwägung 4.3.3) zu. Eine einem
fassbaren organischen Korrelat zuordenbare unfallkausale Diagnose vermochte keine
der ärztlichen Untersuchungen hervorzubringen. Vielmehr wird grundsätzlich in Frage
gestellt, ob eine organische, d.h. auch krankheitsbedingte, insbesondere
rheumatologische Verursachung der geklagten Beschwerden überwiegend
wahrscheinlich anzunehmen sei. Dass myofasciale Beschwerden und eine
Funktionsstörung (act. G 7.2/M24, M25, M27) allein nicht als organisch hinreichend
nachweisbare Unfallfolge zu betrachten sind, wurde bereits in Erwägung 4.3.5 dar
gelegt. Die Diagnosen Gesässschmerzen nach Sturz sowie Status nach Sturz (act. G
7.2/M17, M40) sagen lediglich aus, auf welchen Umstand der heutige Zustand
zurückzuführen ist. Über die Unfallrestfolgen wird damit jedoch nichts Konkretes
ausgesagt. Die alleinige Tatsache, dass vor dem Unfall vom 2. März 2010 noch
keinerlei Beschwerden im Bereich der linken Hüfte, des Beckens und des Gesässes
bestanden haben, reicht nicht aus, um von einer Unfallkausalität auszugehen (vgl. dazu
die beweisrechtlich untaugliche Formel "post hoc ergo propter hoc" z.B. in: Alfred
Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, 2. Aufl. Bern 1989, S. 460 Fn.
1205). Die Diagnose von Schmerzsyndromen (act. G 7.2/M38) bedeutet keinesfalls
automatisch das Vorliegen unfallkausaler struktureller Gesundheitsschädigungen. Laut
Roche Lexikon Medizin (5. Aufl. München 2003, S. 1791) handelt es sich bei einem
Syndrom um ein sich stets mit etwa den gleichen Krankheitszeichen, d.h. einer
Symptomatik mit weitgehend identischem "Symptommuster" manifestierendes
Krankheitsbild mit unbekannter, vieldeutiger, durch vielfältige Ursachen bedingter oder
nur teilweise bekannter Ätiogenese. Zur fraglichen Diagnose führt mithin eher das vom
jeweiligen Patienten subjektiv angegebene "Symptommuster" als ein objektiv
erhobener organischer Befund. Der Zusatz "chronisch" (act. G 7.2/M38) zementiert das
Gesagte. Bei einer Chronifizierung, die nach einem Unfall aufgetreten ist und die keine
strukturelle Läsion des Achsenskeletts verursacht hat, geht die medizinische Literatur
davon aus, dass diese nicht auf eine ungenügende Gewebeheilung zurückzuführen sei,
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sondern dass der Schmerz durch andere Faktoren, meistens durch eine ungünstige
psychosoziale Konstellation, unterhalten werde. Studien hätten ferner gezeigt, dass im
Verlauf der Chronifizierung das ursprünglich erlittene Verletzungsmuster für das
Ausmass der erlebten Behinderung immer bedeutungsloser werde und andere
Faktoren, wie zum Beispiel das Individuum selber, die Arbeitsumstände, das soziale
Umfeld, das medizinische und legale System und ökonomische Umstände, eine
massgebendere Rolle spielten (vgl. Bär/Bertrand/ Kiener, Prellung, Verstauchung oder
Zerrung der Wirbelsäule, Medizinische Mitteilungen der Suva Nr. 67 vom Dezember
1994, S. 45 ff.). Diese Faktoren scheinen auch im konkreten Fall zu wirken (vgl.
nachfolgende Erwägung 5.1).
5.
5.1 Laut Bericht von Dr. E._ vom 29. März 2011 (act. G 7.2/M30) litt die
Beschwerdeführerin offensichtlich unter einem psychischen Vorzustand. So sei es ihr
bereits im Jahr 2009 psychisch schlecht gegangen und sie habe sich bereits damals
mit Tabletten umbringen wollen. Seitdem lebe sie vermehrt zurückgezogen und ihre
psychische Lage habe sich durch die Schmerzen noch verschlechtert (vgl. dazu auch
act. G 7.2/M24, wo als kausale Gründe für die psychische Problematik die
chronifizierten Schmerzen, aber auch die vorbestehende Stuhlinkontinenz und die
daraus entstehenden Zukunftsängste genannt werden). In Betracht fällt damit eine
möglicherweise natürlich unfallkausale Verschlimmerung des psychischen
Vorzustands. Entsprechend ist in den medizinischen Akten nicht nur in der Beurteilung
von Dr. F._ vom 6. Juni 2011 (act. G 7.2/M37), sondern auch im Bericht der Ärzte des
Departements Innere Medizin, Rheumatologie/ Rehabilitation vom 22. August 2011
(act. G 7.2/M42) von einer möglichen somatoformen Schmerzstörung bzw. -
komponente die Rede. Die somatoforme Schmerzstörung fällt eindeutig unter die
Kategorie der psychischen Leiden und kann auch aufgrund ihrer Auswirkungen -
geklagt werden körperliche Symptome, d.h. andauernde, schwere und quälende
Schmerzen - nicht als körperliches Leiden qualifiziert werden (AHI 2000 S. 159 E. 4b
mit Hinweisen). Das Charakteristikum der somatoformen Schmerzstörung ist gerade
die wiederholte Darbietung körperlicher Symptome in Verbindung mit hartnäckigen
Forderungen nach medizinischen Untersuchungen trotz wiederholter negativer
Ergebnisse und Beteuerung der Ärzte, dass die Symptome nicht körperlich begründbar
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seien (vgl. Dilling/Freyberger [Hrsg.], Taschenführer zur ICD-10-Klassifikation
psychischer Störungen, Kapitel V, 5. Aufl. Bern 2010, S. 187). So wird auch im
massgebenden psychiatrischen Bericht von Dr. E._ vom 29. März 2011 die Diagnose
einer mittelgradigen depressiven Episode mit somatischen Symptomen (ICD-10: F
32.11; act. G 7.2/M30) gestellt.
5.2 Bei der Prüfung, ob die bei der Beschwerdeführerin bestehenden psychischen
Beschwerden mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit als (teil-)
unfallkausal einzustufen sind, kann die Frage des natürlichen Kausalzusammenhangs
zwischen den Beeinträchtigungen und dem Unfall letztlich offen bleiben, wenn ein
adäquater Kausalzusammenhang verneint werden muss (Urteil des Bundesgerichts
vom 3. Juni 2009, 8C_951/2008, E. 3.4.2.; SVR 1995 UV Nr. 23 S. 67). Die
Beschwerdegegnerin hat im angefochtenen Einspracheentscheid die Kriterien zur
Prüfung der Adäquanzfrage für psychische Beeinträchtigungen korrekt wiedergegeben
(Erwägung 3.7). Ausgangspunkt für die Prüfung des adäquaten Kausalzusammenhangs
zwischen einem Unfall und einer anschliessend einsetzenden psychischen
Fehlentwicklung mit Einschränkung der Erwerbsfähigkeit ist das Unfallereignis (BGE
115 V 138 ff. E. 6, bestätigt in BGE 134 V 126 E. 10.1). Um die Adäquanz bejahen zu
können, muss dem Unfall eine massgebende Bedeutung für die Entstehung der
Beschwerden zukommen. Mit anderen Worten muss der Unfall eine gewisse Schwere
aufweisen und ernsthaft ins Gewicht fallen. Der Unfall vom 2. März 2010 ist im Rahmen
einer objektivierten Betrachtungsweise auf Grund des augenfälligen
Geschehensablaufs mit den sich dabei entwickelten Kräften - die durch das Ereignis
verursachten Verletzungen sind nicht zu berücksichtigen (Urteil des Bundesgerichts
vom 12. Mai 2011, 8C_1044/2010, E. 4.3) - und mit Blick auf die Kasuistik (BGE 115 V
139, E. 6a; Urteile des Bundesgerichts vom 14. April 2010, 8C_714/2009, E. 5; vom 14.
Mai 2009, 8C_526/2008, E. 5.1) als leicht zu betrachten. Bei leichten Unfällen ist ein
adäquater Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und den psychischen
Beschwerden regelmässig zu verneinen. Auch die Voraussetzungen, welche eine
Ausnahme von diesem Prinzip rechtfertigen würden, haben sich im vorliegenden Fall
nicht verwirklicht. Die unmittelbare Unfallfolge der Hüftkontusion links ohne strukturelle
Läsion und ohne Hämatom ist entschieden nicht geeignet, psychische Störungen
hervorzurufen, und die bei Unfällen mittleren Grads heranzuziehenden Kriterien
(ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung, körperliche Dauerschmerzen,
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schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen sowie Grad und Dauer der
Arbeitsunfähigkeit) können weder kumuliert noch in der geforderten Schwere
(ungewöhnlich lange, schwierig, erheblich) bzw. hinsichtlich der ihnen mehrheitlich
zukommenden zeitlichen Komponenten als erfüllt betrachtet werden (vgl. dazu RKUV
1992 Nr. U 154 S. 249; A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum
Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, 3. Aufl. Zürich
2003, S. 54 f.). Die Beschwerdeführerin musste sich keiner Operation, sondern lediglich
einer Injektion und einem vierwöchigen stationären Rehabilitationsaufenthalt in der
Klinik Valens und somit weder schweren noch mit nachfolgenden Komplikationen
behafteten Eingriffen unterziehen. Die weiteren ärztlichen Behandlungen betrafen
zudem häufig Untersuchungen und Abklärungen, die nicht mit Behandlungen
gleichgesetzt werden können. In Bezug auf die in den medizinischen Akten
ausgewiesenen Schmerzen der Beschwerdeführerin - vorwiegend
Belastungsschmerzen - kann sodann nicht vom Bestehen erheblicher Beschwerden
mit Dauerwirkung, d.h. ohne wesentlichen Unterbruch, ausgegangen werden. Aufgrund
der medizinischen Akten ist schliesslich zu berücksichtigen, dass spätestens rund ein
Jahr nach dem Unfall keine somatischen Unfallrestschäden mehr nachgewiesen
werden konnten und die Genesung im Verlauf der Zeit immer stärker durch die
psychische Fehlentwicklung überlagert wurde bzw. dem psychischen Vorzustand
wieder eine zentrale Bedeutung zukam, der psychische Gesundheitsschaden aber
nicht in die Adäquanzbeurteilung einbezogen werden darf (BGE 123 V 99 E. 2a).
Insgesamt ist festzuhalten, dass bei einer Zeitspanne von rund einem Jahr die
Zusatzkriterien ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung, körperliche
Dauerschmerzen, schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen sowie
Grad und Dauer der Arbeitsunfähigkeit hinsichtlich der ihnen zukommenden zeitlichen
Komponente nicht als erfüllt betrachtet werden. Damit würde auch bei Annahme eines
mittelschweren Unfalls im Grenzbereich zu den leichten Unfällen die Bejahung des
adäquaten Kausalzusammenhangs ausser Betracht fallen. Abschliessend ist somit
davon auszugehen, dass der erlittene Unfall nicht geeignet war, psychische
Beschwerden adäquat-kausal zu bewirken.
6.
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Vor dem Hintergrund, dass keine somatischen Unfallfolgen mehr vorliegen und kein
adäquater Kausalzusammenhang der psychischen Beschwerden zum Unfall vom
2. März 2010 besteht, ist davon auszugehen, dass die Kausalität zwischen dem Unfall
vom 2. März 2010 und den geklagten Beschwerden aufgrund der vorliegenden Akten
spätestens bis zum Zeitpunkt der Leistungseinstellung (1. April 2011) überwiegend
wahrscheinlich dahingefallen ist. Weitere medizinische Abklärungen sind nicht
vorzunehmen, zumal die Beschwerdegegnerin weder den Nachweis zu erbringen hat,
welche unfallfremden Ursachen für die anhaltenden Beschwerden gegeben sind (RKUV
1994 Nr. U 206 S. 328 f. E. 3b) noch von ihr der negative Beweis zu verlangen ist, dass
kein Gesundheitsschaden mehr vorliege oder dass die versicherte Person nun bei
voller Gesundheit sei (Urteil des EVG vom 18. Dezember 2003, U 258/02, E. 3.2, und
vom 31. August 2001, U 285/00, E. 5a). Die vorhandenen medizinischen Akten stellen
den Sachverhalt hinreichend dar und sind insbesondere auch in sich stimmig. Damit
erübrigt sich auch ein Beizug der Akten der Invalidenversicherung. Es ist nicht zu
erwarten, dass sich daraus andere Erkenntnisse hinsichtlich des Vorliegens
unfallkausaler organischer Verletzungsfolgen entnehmen lassen (antizipierte
Beweiswürdigung). Damit ist die Leistungseinstellung per 1. April 2011 zu Recht erfolgt.
7.
Im Sinn der vorstehenden Erwägungen ist die Beschwerde gegen den
Einspracheentscheid vom 15. November 2011 abzuweisen. Gerichtskosten sind keine
zu erheben (Art. 61 lit. a des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des
Sozialversicherungsrechts [ATSG; SR 830.1]. Ausgangsgemäss hat die
Beschwerdeführerin keinen Anspruch auf eine
Parteientschädigung.
Demgemäss hat das Versicherungsgericht
im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39 VRP