Decision ID: 0c703a4c-74d6-5bc4-b575-43d0dc1e15cf
Year: 2016
Language: it
Court: TI_TCAS
Chamber: TI_TCAS_001
Canton: TI
Region: Ticino
Law Area: social_law

ritenuto in fatto
1.1. Fino al 31 luglio 2007 (doc. A1) CV 2 e CV 1, nati nel 1974, unitamente ai loro due figli sono stati affiliati presso AT 1 per la copertura complementare per medicina alternativa (doc. A1) che ha riconosciuto loro, dal 2005 al 2007, i costi di numerosi trattamenti dispensati loro dallo _ di _ fatturati (in 18 volte) Fr. 15'905,05 (doc. A6), di cui gli assicurati hanno ottenuto rimborso secondo quanto previsto dal contratto (franchigia di Fr. 300.-, quota parte del 20% a carico dell’assicurato, rimborso annuo massimo di Fr. 10'000.-) nella misura di Fr. 12'004,25 (doc. A16).
1.2. Nel corso del 2011 il Ministero Pubblico del Canton Ticino ha aperto una procedura nei confronti della _ dello _ per truffa e falsità in documenti in relazione con la fatturazione di prestazioni effettuate presso la sua struttura.
Con l’ordine di perquisizione e sequestro del 10 marzo 2011 (doc. A8) il procuratore pubblico incaricato del caso ha informato l’assicuratore malattia dell’apertura del procedimento, indicando che “è probabile che l’inchiesta si possa in seguito estendere anche nei confronti dei collaboratori e dei clienti _”, perciò ha chiesto all’assicuratore se dei suoi affiliati gli avessero trasmesso per il rimborso, dal 2007, delle fatture.
Rispondendo affermativamente, il 14 settembre 2012 ed il 22 aprile 2013 (doc. A9) AT 1 si è quindi dichiarata accusatore privato nel citato procedimento penale.
1.3. Con petizione del 16 marzo 2016 (doc. I) AT 1 ha chiesto la condanna di CV 1 e di CV 2, quest’ultima in solido con il marito, al pagamento dell’importo complessivo di Fr. 12'304,25 quali prestazioni ottenute a torto dall’assicurazione medicina alternativa in applicazione dell’art. 40 LCA e dell’art. 62 segg. CO e contestualmente ha chiesto il rigetto dell’opposizione al precetto esecutivo n. _ dell’U_ di _ per il medesimo importo (doc. A5).
Parte attrice sostiene che, con l’agire fraudolento degli assicurati, ai sensi dell’art. 40 LCA essa sia dunque legittimata a chiedere in restituzione tutte le prestazioni derivanti dal contratto (DTF 131 III 314).
L’assicuratore, oltre ai Fr. 12'004,25 figuranti nel decreto di accusa, domanda il riconoscimento di Fr. 300.- per le spese sopportate nella presente procedura quale risarcimento danni.
1.4. Malgrado il termine di 20 giorni entro cui inoltrare le proprie osservazioni sia stato prorogato d’ufficio dal Tribunale fino al 12 maggio 2016 (doc. III), CV 2 e CV 1 non si sono manifestati né per iscritto né di persona all’udienza di discussione che ha avuto luogo, davanti al giudice delegato, il 27 giugno 2016 (doc. IV) alla presenza del solo assicuratore. Una copia del verbale è stata comunque trasmessa ai convenuti per conoscenza (doc. V).
1.5. Con decreto d’accusa del 30 settembre 2015 (doc. A4), cresciuto in giudicato, CV 2 è stata, per ciò che concerne la controversia in oggetto, condannata ad una pena pecuniaria di 120 aliquote giornaliere da Fr. 190.- cadauna, sospesa condizionalmente per un periodo di prova di 2 anni, e al pagamento di una multa di Fr. 1'000.- per ripetuta truffa, consumata e tentata, e ripetuta falsità in documenti (cfr. considerandi 1.2 e 3.2 del citato decreto di accusa).
In particolare, l’assicurata è stata accusata, tra l’altro, di ripetuta truffa, consumata e tentata, per avere, nel periodo dal 2005 al 2007,
" (...)
1.2. agendo in correità con _, _,
accettato di far risultare, contrariamente al vero, su 18 fatture di cui 6 a lei intestate, 6 intestate alla figlia _, 5 intestate al figlio _ e 1 al marito CV 1, trattamenti di medicina complementare mai effettuati, in particolare di massaggi medicali, riflessologia, linfodrenaggio e indicando sulle stesse terapisti riconosciuti dalla cassa malati complementare quali _, _, _ e _, segnatamente:
ð fattura del 01.03.2006 a nome di CV 2 per trattamenti dal 9.01.2006 al 28.02.2006 (massaggio – 102), per un totale di CHF 1'452.60.00, rimborsata dalla cassa malati in ragione di CHF 922.10;
ð fattura del 03.05.2006 a nome di CV 2 per trattamenti dal 24.03.2006 al 02.05.2006 (massaggio – 102), per un totale di CHF 1'452.00, rimborsata dalla cassa malati in ragione di CHF 1'162.10;
ð fattura del 23.02.2007 a nome di CV 2 per trattamenti dal 05.01.2007 al 13.02.2007 di riflessologia, per un totale di CHF 1'162.10, rimborsata dalla cassa malati in ragione di CHF 929.70;
ð fattura del 15.05.2007 a nome di CV 2 per trattamenti dal 26.03.2007 al 15.05.2007 (massaggio – 102), per un totale di CHF 1'452.60, rimborsata dalla cassa malati in ragione di 922.10;
ð fattura del 30.08.2007 a nome di CV 2 per trattamenti dal 12.07.2007 al 30.08.2007 di linfodrenaggio per un totale di CHF 1’452.60, rimborsata dalla cassa malati in ragione di CHF 432.00;
ð fattura del 26.11.2007 a nome di CV 2 per trattamenti dal 09.10.2007 al 26.11.2007 (massaggio – 103), per un totale di CHF 1'452.60, rimborsata dalla cassa malati in ragione di CHF 0.00;
ð fattura del 29.04.2005 a nome di _ per trattamenti dal 11.03.2005 al 18.04.2005 di cromoterapia, per un totale di CHF 903.85, rimborsata dalla cassa malati in ragione di CHF 672.00;
ð fattura del 10.05.2006 a nome di _ per trattamenti dal 21.03.2006 al 09.05.2006 di cromoterapia, per un totale di CHF 1'151.30, rimborsata dalla cassa malati in ragione di CHF 921.05;
ð fattura del 01.03.2006 a nome di _ per trattamenti dal 03.01.2006 al 10.02.2006 di cromoterapia, per un totale di CHF 903.80, rimborsata dalla cassa malati in ragione di CHF 723.05;
ð fattura del 18.08.2007 a nome di _ per trattamenti dal 09.07.2007 al 17.08.2007 di riflessologia, per un totale di CHF 1'162.10, rimborsata dalla cassa malati in ragione di CHF 504.00;
ð fattura del 30.06.2007 a nome di _ per trattamenti dal 16.05.2007 al 27.06.2007 di cromoterapia, per un totale di CHF 1'162.10, rimborsata dalla cassa malati in ragione di CHF 929.70;
ð fattura del 04.12.2007 a nome di _ per trattamenti dal 25.10.2007 al 04.12.2007 di cromoterapia, per un totale di CHF 1'162.10, rimborsata dalla cassa malati in ragione di CHF 0.00;
ð fattura del 30.06.2005 a nome di _ per trattamenti dal 23.05.2005 al 30.05.2005 di cromoterapia, per un totale di CHF 903.85, rimborsata dalla cassa malati in ragione di CHF 723.10;
ð fattura del 17.10.2005 a nome di _ per trattamenti dal 09.09.2005 al 17.01.2005 di cromoterapia, per un totale di CHF 903.85, rimborsata dalla cassa malati in ragione di CHF 723.10;
ð fattura del 30.12.2005 a nome di _ per trattamenti dal 15.11.2005 al 22.12.2005 di cromoterapia, per un totale di CHF 903.85, rimborsata dalla cassa malati in ragione di CHF 723.10;
ð fattura del 20.06.2007 a nome di _ per trattamenti dal 04.05.2007 al 12.06.2007 di cromoterapia, per un totale di CHF 903.80, rimborsata dalla cassa malati in ragione di CHF 723.05;
ð fattura del 07.09.2007 a nome di _ per trattamenti dal 30.07.2007 al 07.09.2007 di cromoterapia, per un totale di CHF 903.80, rimborsata dalla cassa malati in ragione di CHF 72;
ð fattura del 28.02.2007 a nome di CV 1 per trattamenti dal 19.01.2007 al 28.02.2007 (massaggio – 102), per un totale di CHF 1'452.60, rimborsata dalla cassa malati in ragione di CHF 922.10;
trasmettendo personalmente alla cassa malati AT 1 le 18 fatture per trattamenti terapeutici (fatture ricevute da _), sottacendo il fatto che dette fatture erano in realtà dei falsi, in quanto le prestazioni indicate sulle stesse non sono mai state effettuate”.
Da questo decreto di accusa emerge che l’interessata è riuscita “in tal modo a farsi versare dalla citata cassa malati AT 1 i relativi importi per complessivi CHF 12'004.25” (doc. A4 pag. 5).
Questo agire ha permesso all’assicurata di “ottenere un illecito profitto, consistente nel ricevere un guadagno per poter recuperare, al meno in parte, il prestito da lei concesso a _” (doc. A4 pag. 5).
Inoltre, nel medesimo periodo si è configurato il reato di ripetuta falsità in documenti, per avere
" allo scopo di nuocere al patrimonio altrui o di procacciare a sé o ad altri un indebito profitto,
formato o fatto formare documenti falsi, facendone altresì uso a scopo d’inganno,
e meglio per avere
(...)
3.2. agendo in correità con _,
allestito ovvero fatto allestire 18 fatture fittizie, utilizzate per mettere in atto le truffe di cui al punto 1.2, e meglio trasmettendole all’assicurazione medicina complementare AT 1, a cui la stessa imputata, la figlia _, il figlio _ e il marito CV 1 erano affiliati,
documentazione fittizia allestita da _, che attestava, contrariamente al vero, che lei stessa, i figli _ e _ nonché il marito CV 1, si erano sottoposti a terapie medicali riconosciute presso il _ effettuate da terapisti riconosciuti nonostante essi non avessero mai beneficiato di alcun trattamento,
il tutto allo scopo di indurre la cassa malati medicina complementare AT 1 a versare gli importi relativi a tali fatture (per complessivi CHF 12'004.25) a favore dell’imputata, importo utilizzato quale rimborso parziale del prestito da lei concesso a _” (...).
1.6. Il 27 giugno 2016 (doc. IV) ha avuto luogo un’udienza alla quale, però, i convenuti non hanno presenziato. Davanti al giudice delegato l’assicuratore malattia ha confermato la sua petizione e ha precisato quanto segue:
" (...)
In particolare, l’assicuratore pone in evidenza le ammissioni della signora CV 2 contenute nel verbale 07 dicembre 2010 dove in particolare è ammesso che sono state allestite 18 fatture complessivamente per oltre 15000 mila franchi con un rimborso effettivo dell’assicuratore di oltre 12000 mila franchi.
AT 1 prende atto di quanto contenuto nel verbale doc. A13 pag 3. e 4 dove sembrerebbe che 9 fatture per 12044,55 originali allestite dalla _, per conto del _, fasulle e consegnate alla CV 2, non sono state trasmesse all’assicuratore per il rimborso.
AT 1 evidenzia che le fatture allestite in favore dei membri della famiglia CV 2 sono state trasmesse, oggetto di conteggio e di successivo rimborso sul conto del signor CV 1.
AT 1 ha regolarmente pagato rimborsando le fatture che credeva corrette e allestite per prestazioni assicurate.
I pagamenti sono avvenuti alle date che emergono nella tabella ricapitolativa annessa al verbale doc. A 14 della PP _ del 17 ottobre 2015.
In sostanza i pagamenti sono intervenuti al più tardi qualche mese dopo la presunta data della prestazione e della fatturazione uguale la conclusione dal documento A7 ossia dal estratto informatica che indica le date dei versamenti eseguiti da AT 1 in favore del conto bancario del signor CV 1.
AT 1 ritiene sufficentemente e adeguatamente così comprovato agire illecito della signora CV 2, l’indebito profito conseguito dalla stessa e dal marito da cui discende l’obbligo di restituzione di entrambe.
L’assicuratore non ha altri mezzi di prova oltre a quelli già prodotti e richiamati nei suoi atti. Nella sua azione AT 1 ha richiamo in particolare atti dell’inchiesta penale che sono costituti sostanzialmente da verbali di terapisti. L’assicuratore mantiene questa richiesta probatoria nella misura in cui quanto ha aquisito senza contestazione, da parte dei convenuti, non sia già sufficiente a suffragare la sua richiesta di condanna.
Ricapitolando AT 1 e parte convenuta sia condannata al versamento di CHF 12044.25 oltre a CHF 300.00 quale indennizzo delle spese sopportare CHF 300.00.
Per tale importo chiede la riezione dell’opposizione formulata al PE _ del UE _, precetto datato 13.03.2015.
AT 1 non ha invece intimato precetti esecuti alla signora CV 2.”.

considerato in diritto
2.1. Oggetto del contendere è la questione di sapere se i convenuti devono restituire all’attrice l’importo di Fr. 12'004,25 oltre a Fr. 300.- di risarcimento danni e se deve essere rigettata l’opposizione al PE n. _ del 13 marzo 2015 dell’U_ di _ fatto spiccare nei confronti di CV 2.
2.2. In concreto CV 1 e CV 2 hanno concluso per loro stessi e per i loro due figli l’Assicurazione per medicina alternativa _ per il periodo dal 2005 al 31 luglio 2007 (doc. A1), cui sono applicabili le Condizioni generali d’assicurazione, edizione 01.2001 (doc. A3) e la LCA (doc. A3 pag. 1).
Ai sensi dell’art. 1 CGA, l’assicurazione per medicina alternativa è da considerare assicurazione complementare all’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie secondo la Legge federale sull’assicurazione malattie (LAMal). Nei casi di prestazioni per i quali è in obbligo di versare prestazioni un assicuratore LAINF, LAMal, l’assicurazione militare, l’assicurazione d’invalidità oppure un’altra assicurazione sociale, nell’ambito delle prestazioni assicurate, l’assicuratore paga soltanto la parte di prestazioni dovuta e non coperta da tali assicuratori.
Per l’art. 2 CGA l’assicuratore assume, ai sensi delle disposizioni di seguito riportate, prestazioni per trattamenti e rimedi curativi nell’ambito della medicina alternativa. L’attrice eroga prestazioni in caso di malattia e infortunio (cfr. art. 3 CGA).
L’art. 5.1 CGA prevede che l’assicuratore paga nell’ambito dell’art. 6 segg. le prestazioni per trattamenti ambulatoriali, trattamenti stazionari e rimedi curativi della medicina alternativa, nella misura in cui ciò è utile al trattamento di una malattia o di postumi di infortunio. Per ogni anno civile assicurato, previa detrazione della partecipazione ai costi ai sensi dell’art. 14, l’assicuratore assume complessivamente al massimo l’importo annuale riportato nella polizza. In concreto ciò corrisponde ad un importo massimo di Fr. 10'000.- all’anno, tenuto conto di una franchigia di Fr. 300.- e di una partecipazione ai costi del 20% (doc. A1).
Per l’art. 6.1 CGA sia il fornitore di prestazioni scelto come pure il metodo applicato devono essere riportati nelle liste dell’assicuratore, figuranti nell’allegato. Determinanti sono le liste valevoli al momento del trattamento. Secondo l’art. 6.2 CGA, l’assicuratore compila una lista dei metodi e una lista dei fornitori di prestazioni.
Nell’ambito dell’art. 5 l’assicuratore assume i costi per i metodi della medicina alternativa, a condizione che il trattamento venga eseguito da un fornitore di prestazioni riconosciuto da AT 1 per il metodo scelto. Il metodo e il fornitore di prestazioni devono essere riportati sulla lista determinante. I rimedi curativi vengono assunti, se prescritti e consegnati con appropriatezza nell’ambito di un metodo riconosciuto dall’assicuratore, per l’applicazione del quale il fornitore di prestazioni è riconosciuto da AT 1, che si riserva di compilare una lista negativa dei rimedi curativi.
2.3. In concreto dagli atti emerge chiaramente, e CV 2, in sede penale, ha ammesso questa circostanza, che dal 2005 al 2007 ha trasmesso all’assicuratore malattie delle fatture false per prestazioni mai eseguite presso lo _, per un importo complessivo di Fr. 15'905,05 e di avere ottenuto un rimborso di Fr. 12'004,25.
A questo proposito va evidenziato che, come emerge dal verbale di interrogatorio del 7 dicembre 2010 (doc. A13 pag. 4), per restituirle i Fr. 15'000.- che l’assicurata le ha prestato, _ della citata struttura le ha consegnato delle fatture false per un totale di Fr. 15'000.-, “con mittente “_” dove risultava che la mia famiglia (io – mio marito CV 1 ed i miei figli _ e _) aveva effettuato dei trattamenti cosiddetti medicali. _ mi ha proposto di utilizzare queste fatture per ottenere il rimborso dalla mia cassa malati e scalare così il suo debito. (...) Dichiaro che tutte queste fatture sono false, i trattamenti non sono mai stati eseguiti. (...)”.
Una conferma di questo agire la convenuta l’ha resa davanti al Procuratore Pubblico che l’ha interrogata il 17 ottobre 2013 (doc. A14 pag. 11), occasione in cui essa ha ribadito di avere prestato Fr. 15'000.- e che “per restituirmi quest’importo _ mi ha consegnato delle fatture false intestate a me e ai miei figli.” e ha aggiunto che “Preciso che oltre a queste fatture _ me ne ha consegnate diverse altre, ma mi sono rifiutata di spedirle alla cassa malati in quanto non ero più d’accordo a procedere in questo modo. Preciso pure che parte dell’importo ottenuto dalla cassa malati io l’ho consegnato a _. ADR che questi erano gli accordi in quanto _ aveva necessità di denaro. Io credo di aver tenuto per me circa 3/4’000.00 franchi.”.
L’assicuratore, sulla base dell’inchiesta penale e della condanna di cui al decreto d’accusa del 30 settembre 2015, ritiene che la truffa commessa dall’assicurata sia ormai comprovata e chiede l’annullamento di tutti i contratti con effetto retroattivo ai sensi dell’art. 40 LCA, con conseguente restituzione da parte della convenuta, in solido con il marito sul cui conto venivano rimborsate le fatture, di tutte le prestazioni riconosciute loro.
2.4. Ai sensi dell’art. 40 LCA, intitolato frodi nelle giustificazioni, l’assicuratore non è vincolato al contratto di fronte all’avente diritto, se questi od il suo rappresentante, nell’intento di indurlo in errore, ha dichiarato inesattamente o taciuto dei fatti che escluderebbero o limiterebbero l’obbligo dell’assicuratore, o se, nel medesimo intento, egli non ha fatto o ha fatto tardivamente le comunicazioni che per l’articolo 39 della presente legge gl’incombono.
La norma esige, dal punto di vista oggettivo, che la dissimulazione o la dichiarazione inesatta dei fatti sia idonea a influenzare l’esistenza o l’estensione di un’obbligazione dell’assicuratore, ossia che sulla base di una dichiarazione corretta dei fatti l’assicuratore avrebbe fornito una prestazione maggiore o minore. È inoltre necessario, dal punto di vista soggettivo, che l’avente diritto abbia agito con la consapevolezza e la volontà di indurre in errore l’assicuratore, poco importando se sia o meno riuscito nel suo intento (sentenza 5C.99/2002 del 12 giugno 2002, consid. 3.1; sentenza 5C.48/2003 del 16 maggio 2003, consid. 2.2; sentenza 5C.2/2007 del 17 ottobre 2007, consid. 4.1; sentenza 5C.265/2006 del 19 marzo 2008, consid. 4.1.2). L’onere della prova circa l’esistenza di dichiarazioni fraudolente dell’assicurato volte ad indurre in errore l’assicuratore incombe a quest’ultimo (DTF 130 III 321 consid. 3.1; sentenza 5P.399/1998 del 10 novembre 1998, consid. 2c/aa; sentenza 5C.11/2002 dell’11 aprile 2002, consid. 2a; sentenza 5C.99/2002 del 12 giugno 2002, consid. 3.1; sentenza 5C.48/2003 del 16 maggio 2003, consid. 2.2; sentenza 5C.8/2004 del 1° luglio 2004, consid. 2.1; sentenza 5C.2/2007 del 17 ottobre 2007, consid. 4.1).
Con sentenza 4A_432/2015 dell’8 febbraio 2016, al considerando 5.3 il TF ha rammentato che l’applicazione dell’art. 40 LCA necessita la volontà di indurre in errore l’assicuratore, la quale è data laddove la persona assicurata, coscientemente e volontariamente, afferma cose false per ottenere un vantaggio patrimoniale.
Va qui evidenziato che per giurisprudenza costante dell’Alta Corte è sufficiente che l’intenzione di indurre in errore l’assicuratore ai sensi dell’art. 40 LCA sia comprovata secondo il principio della verosimiglianza preponderante (sentenza 4A_432/2015 dell’8 febbraio 2016 al consid. 2.2, con rinvio alla sentenza 4A_382/2014 del 3 marzo 2014, consid. 5.3 e alla sentenza 4A_431/2010 del 17 novembre 2010, consid. 2.5).