Decision ID: 5b6e589e-16be-546c-98e6-7673f7e2a0ce
Year: 2017
Language: de
Court: SG_VSG
Chamber: SG_VSG_001
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

Sachverhalt
A.
A.a A._ ist bei der CSS Kranken-Versicherung AG (nachfolgend: CSS) im Rahmen
der obligatorischen Krankenpflege versichert (vgl. act. G1.2). Sie leidet seit langem
(Diagnosesicherung 1995) unter einem primären Lymphödem des rechten Beines,
unterschenkelbetont, und wurde bisher mit konservativen Methoden behandelt (act.
G1.1, G1.3, G1.9, Schreiben vom 28. Juni 2016; act. G3.5). Am 13. Mai 2016 stellte Dr.
med. B._, Arzt an der Klinik für Plastische Chirurgie und Handchirurgie des
Universitätsspitals Zürich, für die Versicherte ein Kostengutsprachegesuch für einen
lymphovenösen Bypass (auch lymphovenöse Anastomose genannt, nachfolgend: LVA)
des Unterschenkels und Knies rechts. Er führte aus, aufgrund des stark vorhandenen
fibrotischen Gewebes, welches die Versicherte entwickelt habe, zeige sich überall ein
massiver dermaler lymphatischer Rückstau. Dies entspreche einem Lymphödem
Stadium III nach MD Anderson Klassifikation. Da eine lebenslange Physiotherapie mit
keiner wirklichen Verbesserung des Lymphödems einhergehe, stelle in diesem Fall eine
LVA die bestmögliche Therapie dar. Dies werde auch in der Literatur so beschrieben.
Er legte dem Gesuch eine Fotodokumentation sowie die ICG-Darstellung
(Indocyaningrün Angiographie) der Versicherten bei (act. G1.1).
A.b Mit Schreiben vom 3. Juni 2016 lehnte die CSS die Kostenübernahme aus der
Grund- und der Ergänzungsversicherung ab, da eine LVA keine Pflichtleistung
darstelle. Die WZW-Kriterien (Wirksamkeit, Zweckmässigkeit, Wirtschaftlichkeit) seien
für diese Technik bisher nicht belegt (act. G1.2).
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A.c Die Versicherte teilte am 16. Juni 2016 mit, das tägliche Tragen von
Kompressionsstrümpfen Klasse III und wöchentliche Lymphdrainagen stabilisierten
mehr oder weniger ihr Lymphödem der Stufe III-IV, verbesserten es aber nicht. Jetzt
gebe es endlich eine operative Behandlungsmethode, die ihre Lebensqualität deutlich
verbessern würde. Sie bitte um erneute Prüfung ihres Falls (act. G1.3). Dr. B._ reichte
am 28. Juni 2016 nochmals ein Kostengutsprachegesuch ein. Er führte aus, die LVA sei
wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich (act. G3.5). CSS-Vertrauensarzt Dr. med.
C._, Facharzt für Allgemeinmedizin, teilte Dr. B._ am 6. Juli 2016 mit, die von ihm
angegebenen klinischen Studien belegten eine Volumenminderung von lediglich 12%
durch eine LVA. Auf der vorliegenden Fotodokumentation (vgl. act. G3.5) sei eine eher
gering ausgeprägte Schwellung am rechten Unterschenkel der Versicherten ersichtlich.
Insgesamt beurteile er die Erfolgsaussichten für den geplanten Eingriff als nicht
ausreichend (act. G3.5). Am 11. Juli 2016 hielt die CSS mangels ausreichender
Erfolgsaussichten und “Evidenz-based-Medicine“ für die geplante Operationsmethode
an der Ablehnung der Kostenübernahme fest (act. G1.5).
A.d Mit Schreiben vom 18. Juli 2016 an die Versicherte führte Dr. C._ aus, es gebe
nur wenige Operateure in Europa, die den umstrittenen Eingriff versuchten. Eine
neutrale wissenschaftliche Untersuchung sei bisher nicht durchgeführt und insofern ein
wissenschaftlicher Nachweis der Wirksamkeit der Operation nicht erbracht worden. Die
berichteten Fallbeispiele seien keineswegs ermutigend, seien doch jeweils nur wenige
Prozente an Umfangsvermehrung (gemeint wohl: Umfangsverminderung) erreicht
worden. Er komme daher zum Schluss, dass die Erfolgsaussichten einer LVA derart
gering seien, dass eine Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung
nicht in Betracht komme (act. G1.6).
A.e Mit Verfügung vom 22. Juli 2016 lehnte die CSS die Kostenübernahme einer LVA
am rechten Bein der Versicherten aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung
ab. Sie begründete, es liege keine grössere neutrale wissenschaftliche Untersuchung
vor, weshalb kein wissenschaftlicher Nachweis der Wirksamkeit für die LVA vorhanden
sei (act. G3.1).
B.
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B.a Dagegen erhob die Versicherte am 12. September 2016 Einsprache und
beantragte eine erneute Begutachtung und Prüfung des Antrags auf Kostengutsprache
für die LVA. Sie führte aus, sie sei seit vielen Jahren in ärztlicher/therapeutischer
Behandlung, die bisher auf die konventionelle Entstauungstherapie mit Lymphdrainage,
das Tragen von Kompressionsstrümpfen und stationäre Intensiv-Entstauungstherapie
setze. Diese Massnahmen stabilisierten ihr Lymphödem der Stufe III-IV mehr oder
weniger, verbesserten es aber nicht. Jetzt gebe es endlich eine operative
Behandlungsmethode, die unter anderem durch den international erfahrenen
Spezialisten Dr. B._ erfolgreich angewendet werde und für die Patienten eine
dauerhafte Verbesserung bringe. Ihr Lymphödem sei kein kosmetisches, sondern klar
ein gesundheitliches Problem (act. G3.2).
B.b Mit Einspracheentscheid vom 27. Dezember 2016 wies die CSS die Einsprache
ab. Sie begründete, die Wirksamkeit der LVA sei bisher nicht wissenschaftlich belegt.
Die Versicherte leide seit über 25 Jahren an einem Lymphödem Stadium III sowohl am
rechten Unterschenkel als auch am rechten Knie. Dies stelle gemäss einer Studie den
am wenigsten erfolgsversprechenden Fall dar. Da die LVA eine relativ neue Technik zur
Behandlung von Lymphödemen sei, könne noch keine Aussage bezüglich
Langzeitwirkungen gemacht werden. Es sei folglich nicht erwiesen, ob die
Volumenverminderung anhalte und welche Langzeitfolgen ein solcher Eingriff nach sich
ziehen könne. Des Weiteren sei die Diagnose im Kostengutsprachegesuch vom 28.
Juni 2016 widersprüchlich. Zudem führe Dr. B._ aus, jegliche konservativen
Massnahmen seien bereits ausgeschöpft, obwohl er im selben Gesuch weiter oben
erwähne, die konservativen Therapiemethoden seien nicht vollumfänglich
ausgeschöpft. Die Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit müssten nicht weiter
geprüft werden, wären aber ebenfalls zu verneinen (act. G3.4).
C.
C.a Gegen den Einspracheentscheid vom 27. Dezember 2016 richtet sich die
vorliegende Beschwerde vom 1. Februar 2017. Die Versicherte (nachfolgend:
Beschwerdeführerin) beantragt darin eine erneute Begutachtung und Prüfung des
Kostengutsprachegesuchs für die LVA. Sie bringt vor, die Operation sei erforderlich,
um langfristig eine Verbesserung der durch das Lymphödem verursachten
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Beschwerden zu erzielen. Mit einer Operation würde sich nicht mehr so viel
Lymphflüssigkeit ansammeln und der Gefässdruck würde verringert. Zusätzlich könnte
die latente Gefahr von Entzündungen und Erysipel vermieden werden. Es gehe nicht
um kosmetische Aspekte, sondern um eine langfristige Wirksamkeit bzw. Verringerung
der Beschwerden, die durch das Lymphödem ständig vorhanden seien (act. G1).
C.b In ihrer Beschwerdeantwort vom 9. März 2017 beantragt die CSS (nachfolgend:
Beschwerdegegnerin) die Abweisung der Beschwerde; unter Kosten- und
Entschädigungsfolge. Sie führt aus, die aktuelle wissenschaftliche Studienlage belege
keine gesicherte Wirksamkeit des geplanten Eingriffs. Mit der bisherigen konservativen
Therapie habe das primäre Lymphödem der Beschwerdeführerin seit langer Zeit
stabilisiert werden können. Es bestehe somit zweifellos eine erfolgreiche
Behandlungsalternative zur LVA, welche sich langfristig bewährt habe, ohne dass sich
das Leiden bei der Beschwerdeführerin verschlechtert hätte. Umgekehrt könne über
den langfristigen Erfolg der LVA überhaupt keine Aussage gemacht werden.
Entsprechend könne prospektiv nicht belegt werden, dass mit der LVA im Vergleich zu
den konservativen Therapien langfristig ein höherer Nutzen erzielt werde. Die
Beschwerdeführerin behaupte zu Recht nicht, dass nach einer LVA die bisherige
Notwendigkeit der konservativen Behandlung wegfalle. Darauf liessen auch die
bisherigen Studien schliessen, welche eine postoperative Volumenminderung von
lediglich 12% dokumentierten. Ein Nebeneinander von Operation und konservativen
Therapien wäre ohnehin nicht wirtschaftlich (act. G3).
C.c Mit Replik vom 26. April 2017 macht die Beschwerdeführerin geltend, die
Beurteilung beider Kostengutsprachegesuche durch den Allgemeinmediziner Dr. C._
sei kein objektiv neutrales Vorgehen zur Beurteilung des Sachverhalts. Das zweite
Kostengutsprachegesuch hätte durch einen Angiologen oder spezialisierten Chirurgen
etc. im Sinne einer Zweitmeinung geprüft werden sollen. Sie könne nicht
nachvollziehen, weshalb die Beschwerdegegnerin einer neuen und
zukunftsorientierten, besseren Behandlungsmethode ablehnend gegenüber stehe,
zumal sich das Lymphödem unter konservativer Behandlung bestenfalls stabilisiere, im
Normalfall aber langsam schrittweise verschlechtere. Es dürfe nicht sein, dass die LVA
nur vermögenden Patienten offen stehe, welche sie selbst bezahlen könnten. Zudem
bezahlten andere Krankenversicherungen diesen operativen Eingriff, was zusätzlich
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diskriminierend sei (act. G5). Sie legte der Replik einen Bericht von Dr. B._ zur
Evidenzlage der Wirksamkeit der LVA bei (act. G5.1)
C.d In ihrer Duplik vom 12. Mai 2017 hält die Beschwerdegegnerin an ihren Anträgen
fest und führt aus, es sei finanziell und organisatorisch ausgeschlossen und folglich
auch nicht vorgeschrieben, dass Krankenversicherer für jedes medizinische Fachgebiet
einen Facharzt anstellen müssten. Da im Falle eines Rechtsstreites schliesslich nicht
ein Arzt, sondern ein Jurist die Sachlage prüfe, sei dies richtig und konsequent. Auf die
Forderung des Beizugs eines Angiologen sei nicht weiter einzugehen. Bei sehr neuen
und wenig praktizierten Behandlungsmethoden könne sich die Behandlung (noch) nicht
über eine gewisse Zeit und in einer gewissen Zahl von Fällen bewährt haben, weshalb
die Wirksamkeit zu verneinen sei. Es entspreche dem allgemeinen Verständnis der
Krankenversicherung, dass diese keine medizinischen Experimente finanziere. Dies
gehe auch aus dem Schreiben von Dr. B._ (vgl. act. G5.1) hervor, wonach noch nicht
kassenpflichtige Innovationen am Universitätsspital Zürich über einen Innovationspool
finanziert würden. Deshalb könnten sich nicht nur vermögende Patienten eine solche
Behandlung leisten (act. G7).

Erwägungen
1.
Zwischen den Parteien umstritten und vorliegend zu prüfen ist die Pflicht zur
Kostenübernahme der Beschwerdegegnerin für die geplante LVA.
1.1 Nach Art. 25 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG; SR
832.10) übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die
Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen
dienen. Art. 25 Abs. 2 KVG enthält einen Katalog von Leistungen, die unter die
Übernahmepflicht der Krankenversicherer fallen. Als Pflichtleistung aufgeführt sind
unter anderem die von einem Arzt oder einer Ärztin ambulant, stationär oder in einem
Pflegeheim bzw. Spital durchgeführten Untersuchungen, Behandlungen und
Pflegeleistungen (lit. a Ziff. 1) sowie der Aufenthalt im Spital entsprechend dem
Standard der allgemeinen Abteilung (lit. e).
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1.2 Die Übernahmepflicht des Krankenversicherers wird durch Art. 32 Abs. 1 KVG
begrenzt. Danach sind nur jene Leistungen zu vergüten, welche wirksam, zweckmässig
und wirtschaftlich sind, wobei die Wirksamkeit nach wissenschaftlichen Methoden
nachgewiesen sein muss. Der Leistungserbringer muss sich in seinen Leistungen auf
das Mass beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den
Behandlungszweck erforderlich ist (Art. 56 Abs. 1 KVG).
1.3 Im Sozialversicherungsprozess gelten gemäss Art. 61 lit. c des Bundesgesetzes
über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) die
Grundsätze der Untersuchungspflicht und der freien Beweiswürdigung. Demgemäss
hat der Versicherungsträger bzw. im Beschwerdefall das Gericht den rechtserheblichen
Sachverhalt von Amtes wegen abzuklären, ohne dabei an die Anträge der Parteien
gebunden zu sein. Verwaltungsbehörden und Sozialversicherungsgerichte haben
zusätzliche Abklärungen stets vorzunehmen, wenn hierzu aufgrund der
Parteivorbringen oder anderer sich aus den Akten ergebender Anhaltspunkte
hinreichender Anlass besteht (BGE 110 V 53 E. 4a am Schluss). Hinsichtlich des
Beweiswerts eines Arztberichts ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen
Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten
Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten bzw. der Anamnese abgegeben
worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der
Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen der
Fachperson begründet sind (BGE 125 V 352 E. 3a mit Hinweis). Auch den Berichten
versicherungsinterner Ärztinnen und Ärzten bzw. von Vertrauensärzten der Versicherer
kann rechtsprechungsgemäss Beweiswert beigemessen werden, sofern sie als
schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind
und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 135 V 467 ff. E. 4 und
BGE 125 V 353 f. E. 3b/ee, je mit Hinweisen).
2.
Beim Lymphödem der Beschwerdeführerin handelt es sich unbestrittenermassen um
eine Krankheit i.S.v. Art. 25 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 3 Abs. 1 ATSG. Es ist zu prüfen, ob
die Beschwerdegegnerin die Kosten der geplanten LVA unter Berücksichtigung der
gesetzlichen Voraussetzungen von Art. 32 Abs. 1 KVG zu übernehmen hat. Die
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Beschwerdegegnerin stellt sich gestützt auf die Einschätzung ihres Vertrauensarztes
Dr. C._ auf den Standpunkt, es bestünden keine ausreichenden Erfolgsaussichten für
den geplanten Eingriff, und ein wissenschaftlicher Nachweis der Wirksamkeit sei nicht
erbracht (act. G3, G3.4, G7). Die Beschwerdeführerin und Dr. B._ gehen hingegen
davon aus, dass eine LVA langfristig wirksam wäre und eine Verringerung der
Beschwerden mit sich brächte (act. G1, G3.5, G5, G5.1).
2.1 Die Wirksamkeit einer Leistung ist dann gegeben, wenn die betreffende
Behandlung objektiv geeignet ist, das angestrebte diagnostische oder therapeutische
Ziel zu erreichen (BGE 128 V 159 E. 5c/aa). Gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG muss die
Wirksamkeit nach wissenschaftlichen Methoden erwiesen sein. Es reicht nicht aus, die
Wirksamkeit einer Behandlungsmethode einzelfallbezogen und retrospektiv auf Grund
der jeweiligen konkreten Behandlungsergebnisse zu beurteilen. In der klassischen
universitären Medizin gilt der Wirksamkeitsnachweis als erbracht, wenn die
Behandlungsmethode für das in Frage stehende Behandlungsziel wissenschaftlich
anerkannt ist, d.h. von Forschern und Praktikern der medizinischen Wissenschaft auf
breiter Basis akzeptiert wird. Wichtig ist, dass die Methode auf soliden, ausreichenden
experimentellen Unterlagen beruht. Auch die Erfolgsdauer kann ein wesentlicher Faktor
sein (GEBHARD EUGSTER, Bundesgesetz über die Krankenversicherung,
Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Freiburg/Basel
2010, Art. 32 Rz 4 f. mit weiteren Hinweisen). Zweckmässigkeit setzt Wirksamkeit
voraus und versteht sich als “angemessene Eignung im Einzelfall“. Zweckmässig ist
jene Anwendung, welche gemessen am angestrebten Erfolg und unter
Berücksichtigung der Risiken den besten diagnostischen oder therapeutischen Nutzen
aufweist (EUGSTER, a.a.O., Art. 32 Rz 7 mit weiteren Hinweisen). Wirtschaftlichkeit
setzt Wirksamkeit und Zweckmässigkeit voraus. Sie ist das massgebende Kriterium für
die Auswahl unter den zweckmässigen Behandlungsalternativen. Wirtschaftlich ist bei
vergleichbarem medizinischem Nutzen die kostengünstigere Alternative. Unnötige
therapeutische Massnahmen oder solche, die durch weniger kostspielige ersetzt
werden können, sind daher nicht kassenpflichtig (EUGSTER, a.a.O., Art. 32 Rz 11 mit
weiteren Hinweisen).
2.2 Vorerst ist die Wirksamkeit der geplanten LVA zu prüfen. Dabei ist die Methode an
sich zu beurteilen, die Qualifikation von Dr. B._ zu deren Durchführung ist vorliegend
nicht entscheidend (vgl. act. G1, G1.3, G1.9, G3).
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2.2.1 Die Beschwerdeführerin stützt ihre Ausführungen im Wesentlichen auf die
Einschätzungen von Dr. B._ (act. G1, G3.2, G5). Die von diesem eingereichten
medizinischen Abhandlungen (act. G1.1, G3.5) nennen als konservative Behandlung
Lymphdrainagen und Kompressionstherapie. Operative Methoden seien eine Option,
wenn die konservative Therapie fehlschlage. Die neuere Methode der LVA sei zwar
vielversprechend, aber vieles sei noch unklar und genauere, standardisierte
Untersuchungen notwendig (AMANDA SILVA/DAVID CHANG, Vascularized Lymph
Node Transfer and Lymphovenous Bypass: Novel Treatment Strategies for
Symptomatic Lymphedema, Journal of Surgical Oncology, 2016, S. 1 & 6, DAVID
CHANG/HIROO SURAMI/ROMAN SKORACKI, A Prospective Analysis of 100
Consecutive Lymphovenous Bypass Cases for Treatment of Extremity Lymphedema,
Journal of the American Society of Plastic Surgeons, November 2013, Issue 132(5):
1305-1314, S. 1305; vgl. act. G3.5). Es existiere noch keine objektive und allgemein
anerkannte Methode zur Einstufung der Qualität oder Schwere von Lymphödemen.
Eine andere Herausforderung sei die Unsicherheit bei der Auswahl von Patienten,
welche für eine LVA geeignet seien. Dem Artikel von SILVA/CHANG ist zu entnehmen,
dass betreffend die Wirksamkeit der LVA die meisten bekannten Studien eine
verminderte Cellulitis festgestellt hätten. Das Volumen habe sich bestenfalls bei 73%
der Patienten um 75% verringert, schlechtestenfalls bei 50% der untersuchten
Patienten zu keiner Differenz geführt. Bei 22 untersuchten Studien hätten 89% der
Patienten eine subjektive Verbesserung und 88% eine quantitative Verbesserung
erlebt. 56% der Patienten hätten die Kompressionstherapie nicht mehr weiterführen
müssen. Die Autoren schliessen daraus nachvollziehbar, aufgrund der grossen
Heterogenität der Studien sollten diese zurückhaltend interpretiert werden (SILVA/
CHANG, a.a.O., S. 5). Zudem ist zu berücksichtigen, dass ein Lymphödem mit einer
LVA nicht geheilt, sondern bestenfalls dessen Symptome gelindert werden können. Die
aktenkundigen Studien erwähnen eine Volumenreduktion der betroffenen
Körpergegend, weniger Infektionen, das Verhindern des Fortschreitens der Krankheit
und eine Verbesserung der Funktionen der Extremität sowie der Ästhetik als mögliche
Vorteile des Eingriffs (SILVA/CHANG, a.a.O., CHANG/SUAMI/SKORACHI, a.a.O., S.
1305, vgl. auch Aufsatz von Dr. B._; act. G5.1). Ein Grossteil der Teilnehmer der
verschiedenen Studien habe jedoch nach der Operation die konservative
Kompressionstherapie fortgeführt und sei aufgefordert worden, weiterhin
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Kompressionsstrümpfe zu tragen (SILVA/CHANG, a.a.O, S. 5 f., CHANG/SUAMI/
SKORACHI, a.a.O., S. 1308, YUKIO SEKI et. al, The Superior-Edge-of-the-Knee
Incision Method in Lymphaticovenular Anastomosis for Lower Extremity Lymphedema,
Journal of the American Society of Plastic Surgeons, November 2015, Issue 136(5):
665e-675e, S. 666e; vgl. act. G3.5).
2.2.2 Die Beschwerdeführerin leidet seit über 20 Jahren an einem primären
Lymphödem des rechten Beines, welches gemäss Einschätzung von Dr. B._ vom
Mai bzw. Juni 2016 das Stadium III erreicht hat. Dr. B._ führte aus, es fänden sich
sowohl am Unterschenkel als auch am Knie rechts eine geschmeidige Haut mit
teilweise fibrotischen Hautarealen insbesondere am Fussrücken. In der ICG-Darstellung
hätten keine Lymphgefässe im Unterschenkel und dem Fussrücken rechts dargestellt
werden können. Aufgrund des stark vorhandenen fibrotischen Gewebes zeige sich
überall ein massiver dermaler lymphatischer Rückstau (act. G1.1, G3.5). Eine
aktenkundige Studie untersuchte 100 LVA, von welchen jedoch lediglich elf an
Lymphödemen der unteren Extremitäten, die restlichen an solchen der oberen
Extremitäten durchgeführt wurden. Dabei waren die Volumenreduktionen durch die
LVA bei Teilnehmern mit Lymphödemen des Stadiums I und II wesentlich grösser als
bei solchen mit Stadium III und IV. Bei letzteren betrug die Volumenverringerung 12
Monate nach der Operation durchschnittlich nur 17% im Vergleich zu 61% bei
ersteren. Bei den an sieben Studienteilnehmern mit Lymphödemen der unteren
Extremitäten durchgeführten insgesamt elf LVA wurde eine durchschnittliche
Volumenreduktion von 38% erzielt. Nur vier dieser Patienten berichteten über eine
Symptomverbesserung (entsprechend 57%) und für lediglich zwei von ihnen waren
Volumenmessungen verfügbar. Drei Jahre postoperativ habe eine dieser Personen im
rechten Bein eine Volumenreduktion von 33%, im stärker betroffenen linken Bein
jedoch nur von 7% gehabt. Die zweite habe über signifikante Verbesserungen berichtet
und keine Kompressionsstrümpfe mehr getragen, jedoch keine signifikante
Volumenverringerung aufgewiesen (CHANG/SUAMI/SKORACKI, a.a.O., S. 1305, 1309
& 1311, vgl. SILVA/CHANG, a.a.O., S. 5). Diese Studie hat folglich für die Situation der
Beschwerdeführerin wenig Aussagekraft, zumal nur wenige vergleichbare Fälle
untersucht wurden, weshalb sie kaum als repräsentativ gelten kann. Zudem befasste
sich die Studie ausschliesslich mit Patienten, die an einem sekundären Lymphödem
infolge einer Krebserkrankung litten. Bei der einzigen vollständig dokumentierten LVA
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an einem stark ausgeprägten Lymphödem der unteren Extremität wurde ausserdem
nur eine geringe Volumenreduktion von 7% beschrieben. Die Verfasser der Studie
folgerten, eine LVA könne das Ausmass eines Lymphödems reduzieren, dies jedoch
vor allem bei Patienten mit Lymphödemen der oberen Extremitäten in einem frühen
Stadium. Eine LVA sei bei jenen Patienten am wirksamsten, die intakte Lymphgefässe
und nur minimal irreversibel fibrotisches Gewebe aufwiesen. Im Stadium III oder IV
stünden nur wenige funktionierende Lymphgefässe für die LVA zur Verfügung, was
zusammen mit der signifikanten irreversiblen Fibrose zu geringen Erfolgsaussichten
führe (CHANG/SUAMI/SKORACKI, a.a.O., S. 1305 & 1310 ff.). SILVA/CHANG
erwähnen auch eine weitere Studie, welche die These stütze, wonach die Wirksamkeit
bei früheren Stadien höher sei. Die Autoren empfahlen die LVA vor allem bei mild bis
moderat ausgeprägten Lymphödemen der oberen Extremitäten mit einer moderaten
Menge funktionierender Lymphgefässe und minimaler Fibrose, entsprechend dem ICG-
Stadium II (SILVA/CHANG, a.a.O., S. 5 f.). Die Beschwerdeführerin gehört demnach zur
Gruppe von Lymphödem-Betroffenen, für welche durch eine LVA die geringste
Wirksamkeit zu erwarten ist. Zwar ist ein wissenschaftlicher Artikel über eine Studie zu
einer neuen Methode der LVA aktenkundig, welche bei Lymphödemen der unteren
Extremitäten bessere Ergebnisse erziele als das bis dahin angewendete Verfahren, da
es unter anderem das Auffinden grosser Lymphgefässe in den Beinen vereinfache. Die
Studie beinhaltete jedoch nur Operationen bei 15 Patienten mit einem Lymphödem
Stadium II und wurde retrospektiv erstellt, weshalb die Ergebnisse nicht genügend
aussagekräftig sind, um die Wirksamkeit im Allgemeinen und bei der
Beschwerdeführerin mit ihrem fortgeschrittenen Lymphödem im Speziellen zu bejahen
(SEKI et. al, a.a.O.).
2.2.3 Die Lymphödem Vereinigung Schweiz hält fest, operative
Behandlungsmethoden hätten sich noch nicht gänzlich etabliert. Wenn nicht wichtige
medizinische Gründe einen Eingriff notwendig machten, müsse generell von
Operationen im Bereich von Lymphödemen abgeraten werden, da unweigerlich jeder
Schnitt und jede Verletzung erneut Lymphgefässe schädigen könne, respektive diese
im Rahmen des Heilungsprozesses belaste (vgl. http://www.lv-schweiz.ch/das-
lymphoedem.php, abgerufen am 4. August 2017). Gemäss den Leitlinien der deutschen
Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (S2k
Leitlinie – Diagnostik und Therapie der Lymphödeme, AWMF Reg.-Nr. 058-001, Mai
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2017, abrufbar unter http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/
058-001l_S2k_Diagnostik_und_Therapie_der_Lymphoedeme_2017-05.pdf, S. 49,
eingesehen am 4. August 2017) sollte eine operative Therapie in Betracht gezogen
werden, wenn ein Patient trotz leitliniengerechter konservativer Therapie und
Therapieadhärenz einen Leidensdruck oder eine Zunahme von sekundären
Gewebeveränderungen aufweist. Vorliegend erwähnte Dr. B._ in seinem Bericht vom
28. Juni 2016 zwar, es liege eine Therapieresistenz vor, verneinte jedoch gleichzeitig
die vollumfängliche Ausschöpfung der konservativen Therapiemassnahmen. Zudem
gab er zwar an, eine LVA würde die Lebensqualität der Beschwerdeführerin deutlich
verbessern, führte jedoch nicht aus, inwiefern diese eingeschränkt ist (act. G3.5). Ein
ausgeprägter Leidensdruck, welcher durch den Eingriff vermindert werden könnte,
lässt sich sodann auch aus den Eingaben der Beschwerdeführerin nicht ersehen (act.
G1, G1.9, G5). Dies insbesondere vor dem Hintergrund, dass die im Alltag
einschränkende Kompressionstherapie allenfalls auch nach erfolgter LVA weitergeführt
werden müsste (vgl. nachfolgende E. 2.3). Eine Zunahme von sekundären
Gewebeveränderungen ist nicht nachgewiesen, zumal die Beschwerdeführerin von
einer Stabilisierung des Lymphödems spricht (act. G1.3, G1.9, G3.2) und Dr. B._ die
in seinen Kostengutsprachegesuchen aufgeführte Progression nicht begründete (act.
G1.1, G3.5).
2.2.4 Insgesamt können die wenigen dafür sprechenden Studien die Wirksamkeit
der LVA nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit belegen, dies insbesondere nicht
für ein Lymphödem Stadium III der unteren Extremität, wie es bei der
Beschwerdeführerin vorliegt. Zur Langzeitwirkung liegen sodann soweit bekannt keine
Studien vor, da es sich um eine relativ neue Therapie handelt.
2.3 Bei nicht überwiegend wahrscheinlich nachgewiesener Wirksamkeit der LVA als
Behandlung eines Lymphödems sind die Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit i.S.v.
Art. 32 Abs. 1 KVG grundsätzlich nicht weiter zu prüfen. Es sei jedoch darauf
hingewiesen, dass aufgrund der Aktenlage Zweifel an der Zweckmässigkeit bestehen.
So riet einzig Dr. B._, welcher den Eingriff selbst durchführen würde, der
Beschwerdeführerin zu einer LVA. Weitere ärztliche Berichte liegen, abgesehen von
den abweichenden Einschätzungen von Dr. C._, nicht vor. Wie die
Beschwerdegegnerin zu Recht geltend macht (act. G3), ist nicht erwiesen, dass eine
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LVA im Vergleich zur konservativen Behandlung einen besseren therapeutischen
Nutzen aufwiese. So führte die Beschwerdeführerin selbst aus, das tägliche Tragen von
Kompressionsstrümpfen sowie wöchentliche Lymphdrainagen stabilisierten ihr
Lymphödem mehr oder weniger (act. G1.3, G3.2). Eine Verschlechterung brachte sie
nicht vor. Dr. B._ bemerkte am 28. Juni 2016 zwar, alle konservativen Massnahmen
seien ausgeschöpft, vermerkte aber im gleichen Schreiben sowie in seinem
Kostengutsprachegesuch vom 13. Mai 2016, die konservativen Therapiemassnahmen
seien nicht vollumfänglich ausgeschöpft (act. G1.1, G3.5). Letztlich ist auch nicht
nachgewiesen, dass im konkreten Fall keine geeignetere und kostengünstigere
Behandlungsmethode als eine LVA für die durch das Lymphödem bewirkten
Beschwerden in Frage kommt. Dr. B._ vertritt zwar sinngemäss den Standpunkt, die
LVA könnte die konservative Behandlung ersetzen und sei die kostengünstigere
Alternative (Schreiben vom 13. Mai 2016; act. G3.5), eine LVA führt jedoch gemäss den
erwähnten Studien nicht zu einer Heilung, sondern bestenfalls zu einer Verminderung
der Symptome. In vielen Fällen ist eine konservative Therapie auch nach dem Eingriff
notwendig (vgl. E. 2.2). Selbst der von der Beschwerdeführerin eingereichte Beitrag von
Dr. B._ enthält den Hinweis, eine LVA steigere durch den verbesserten Abfluss und
damit verbunden der Reduktion der “Lymphlast“ die Wirksamkeit der konservativen
Therapien (act. G5.1). Auch Dr. B._ geht somit nicht davon aus, dass eine LVA ein
Lymphödem grundsätzlich heilt und weitere Therapien überflüssig macht. Da kein
Kostenvoranschlag für die geplante Operation vorliegt, können keine abschliessenden
Aussagen zur Wirtschaftlichkeit gemacht werden. Diese ist jedoch jedenfalls fraglich,
da mit hoher Wahrscheinlichkeit trotz der LVA weiterhin (allenfalls in geringerem
Umfang als zuvor) Kosten für konservative Massnahmen entstünden.
2.4 Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die Voraussetzungen der
Kostenübernahme gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG für die geplante LVA nicht erfüllt sind.
Die Einschätzungen von Dr. C._ sind nicht zu beanstanden und weitere Abklärungen,
insbesondere der beantragte Beizug eines Angiologen oder spezialisierten Chirurgen
(act. G5), erweisen sich als nicht notwendig.
3.
3.1 Nach dem Gesagten ist die Beschwerde abzuweisen.
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3.2 Gerichtskosten sind keine zu erheben (Art. 61 lit. a ATSG).
3.3 Ausgangsgemäss hat die Beschwerdeführerin keinen Anspruch auf eine
Parteientschädigung. Als Versicherungsträger hat die obsiegende Beschwerdegegnerin
praxisgemäss keinen Anspruch auf die beantragte Parteientschädigung (act. G3), da
vorliegend die Prozessführung der Gegenpartei nicht als mutwillig oder leichtsinnig zu
bezeichnen ist (vgl. UELI KIESER, ATSG-Kommentar, 3. Aufl. Zürich/Basel/Genf 2015,
N 199 zu Art. 61).