Decision ID: ccb9d49e-07f6-5862-9e1d-18ec06e1ee42
Year: 2017
Language: de
Court: ZH_SVG
Chamber: ZH_SVG_001
Canton: ZH
Region: Zürich
Law Area: social_law

Sachverhalt:
1.
Nachdem die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, wieder
holte Leistungsgesuche der 1968 geborenen X._ abgewiesen hatte, trat sie mit Verfügung vom 21. Februar 2013 (Urk. 8/86)
nach Durchführung einer polydisziplinären psychiatrischen Begutachtung in der MEDAS Z._ (Gutachten vom 21. Januar 2013; Urk. 8/84/2-43)
auf ein erneutes Leistungsbegehren nicht ein (Urk. 8/86).
Am 5. September 2013 meldete sich die Versicherte unter Hinwe
i
s auf eine „F2-Diagnose“ erneut zum Leistungsbezug an (Urk. 8/91). Daraufhin holte die IV-Stelle aktuelle Auskünfte der behandelnden Ärzte ein und liess die Versicherte psychiatrisch begutachten. Gestützt darauf stellte sie mit Vorbescheid vom 22. September 2014 die Abweisung des Leistungsbegehrens in Aussicht (Urk. 8/104). Aufgrund von Interventionen des behandelnden Psychiaters (Urk. 8/116-117) beauftragte die IV-Stelle Prof. Dr. med. habil. A._, Fach
arzt für Neurologie sowie Psychiatrie und Psychotherapie, mit einer erneuten psychiatrischen Begutachtung (Gutachten vom 25. April 2015; Urk. 8/130/1-101). Entsprechend der Empfehlung des Gutachters liess die IV-Stelle die Versi
cherte im Psychiatrischen Zentrum B._ durch Dr. med. C._, leitender Arzt forensische Psychiatrie, stationär ergänzend abklären (Gutachten vom 18. Dezember 2015; Urk. 8/141). Nach Gewährung des rechtli
chen Gehörs wies sie mit Verfügung vom 29. Juni 2016 das Leistungsbegehren ab (Urk. 2).
2.
Dagegen erhob X._ am 22. August 2016 Beschwerde mit dem Rechtsbe
gehren um Zusprechung einer Invalidenrente. Daneben ersuchte sie um Gewährung der unentgeltlichen Rechtspflege (Urk. 1 S. 1). Mit Beschwerdeant
wort vom 20. September 2016 schloss die Verwaltung auf Abweisung der Be
schwerde (Urk. 7). Nach Eingang der Unterlagen zur finanziellen Situation der Beschwerdeführerin (Urk. 9-11) wurde ihr mit Verfügung vom 8. November 2016 die
unentgeltliche Prozessführung gewährt und ein Doppel der Beschwer
deantwort zugestellt (Urk. 12).

Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
1.1
1.1.1
Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1
des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts; ATSG
).
Sie kann Folge von Ge
burtsgebrechen, Krankheit oder Unfall sein (Art. 4 Abs. 1
des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung; IVG
).
Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beein
trächtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verur
sachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommen
den ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesund
heitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG).
1.1.2
Beeinträchtigungen der psychischen Gesundheit können in gleicher Weise wie körperliche Gesundheitsschäden eine Invalidität im Sinne von Art. 4 Abs. 1 IVG in Verbindung mit Art. 8 ATSG bewirken.
Rechtsprechungsgemäss
ist bei psy
chischen Beeinträchtigungen zu prüfen, ob ein seelische
s Leiden
mit Krank
heitswert besteht, welche
s
die versicherte Person auch bei Aufbietung allen gu
ten Willens daran hindert, ein
rentenausschliessendes
Erwerbseinkommen zu
er
zielen (Art. 7 Abs. 2 Satz 2 ATSG;
BGE 139 V 547
E. 5;
131 V 49
E. 1.2;
130
V 352
E. 2.2.1; vgl. Urteile des
Bundesgerichtes 8C_614/2015 vom 15. Dezem
-
ber
2015 E. 5
und 9C_125/2015 vom 18. November 2015 E.
5.4.
).
Die Annahme eines psychischen Gesundheitsschadens im Sinne von Art. 4 Abs. 1 IVG sowie Art. 3 Abs. 1 und Art. 6 ATSG setzt grundsätzlich eine lege
artis
auf die Vorgaben eines anerkannten Klassifikationssystems abgestützte psychiatrische Diagnose voraus (vgl. BGE 130 V 396; Urteile des Bundesgerichts 8C_616/2014 vom 25. Februar 201
5
E. 5.3.3.3 und 9C_739/2014 vom 30. November 2015 E. 3.2). Eine fachärztlich festgestellte psychische Krankheit ist jedoch nicht ohne weiteres gleichbedeutend mit dem Vorliegen einer Invali
dität. In jedem Einzelfall muss eine Beeinträchtigung der Arbeits- und Er
werbsfähigkeit unabhängig von der Diagnose und grundsätzlich unbesehen der Ätiologie ausgewiesen und in ihrem Ausmass bestimmt sein. Es ist nach einem weitgehend objektivierten Massstab zu beurteilen, ob und inwiefern der versi
cherten Person trotz ihres Leidens die Verwertung ihrer Restarbeitsfähigkeit auf dem ihr nach ihren Fähigkeiten offen stehenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt noch sozial-praktisch zumutbar und für die Gesellschaft tragbar sei (BGE 141
V 281 E. 3.7.3; 136 V 279 E. 3.2.1; BGE 127 V 294 E. 4c; vgl. Urteile des Bundes
gerichtes 8C_614/2015 vom 15. Dezember 20
15 E. 5 und 8C_731/2015 vom 18.
April 2016 E. 4.1).
1.2
Anspruch auf eine Rente haben gemäss
Art.
28
Abs.
1
IVG
Versicherte, die:
a.
ihre Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betäti
gen, nicht durch zumutbare Eingliederungsmassnahmen wieder herstellen, erhalten oder verbessern können;
b.
während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch durchschnittlich mindes
tens 40 % arbeitsunfähig (
Art.
6 ATSG) gewesen sind; und
c.
nach Ablauf dieses Jahres zu mindestens 40 % invalid (
Art.
8 ATSG) sind.
Bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 % besteht Anspruch auf eine
Vier
telsrente
, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 % auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 % auf eine
Dreiviertels
rente
und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 % auf eine ganze Rente (
Art.
28
Abs.
2 IVG).
1.3
1.3.1
Wurde eine Rente
wegen eines zu geringen Invaliditätsgrades verweigert, so wird nach
Art.
87
Abs.
3
der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV)
eine neue Anmeldung nur geprüft, wenn die Voraussetzungen gemäss
Abs.
2 die
ser Bestimmung erfüllt sind. Danach ist im Revisionsgesuch glaubhaft zu machen, dass sich der Grad der Invalidität der versicherten Person in einer für den Anspruch erheblichen Weise geändert hat.
1.3.2
Gemäss höchstrichterlicher Rechtsprechung reicht die analoge Anwendbarkeit der in BGE 109 V 262 E. 4a dargelegten Rechtsprechung auf das Neuanmel
dungsverfahren nur so weit, als auch hier von Amtes wegen zu prüfen ist, ob seit der ersten Rentenverfügung zwischenzeitlich eine erneute materielle Prü
fung des Rentenanspruchs stattgefunden hat. War dies nicht der Fall, so ist auf die Entwicklung der Verhältnisse seit der ersten Ablehnungsverfügung abzu
stellen; wie im
Revisionsverfahren bleiben allfällige, vorangehende
Nichtein
tretensverfügungen
aufgrund des fehlenden Abklärungs- und bloss summari
schen Begründungsaufwandes der Verwaltung unbeachtlich. Erfolgte dagegen nach einer ersten Leistungsverweigerung eine erneute materielle Prüfung des geltend gemachten Rentenanspruchs und wurde dieser nach rechtskonformer Sachverhaltsabklärung, Beweiswürdigung und Durchführung eines Einkom
mensvergleichs (bei Anhaltspunkten für eine Änderung in den erwerblichen Auswirkungen des Gesundheitszustands) abermals rechtskräftig verneint, muss sich die leistungsansprechende Person dieses Ergebnis – vorbehältlich der Rechtsprechung zur Wiedererwägung oder prozessualen Revision (vgl. BGE 127 V 466 E. 2c mit Hinweisen) – bei einer weiteren Neuanmeldung entgegenhalten lassen (BGE 130 V 71 E. 3.2.3).
1.4
Um den Invaliditätsgrad bemessen zu können, ist die Verwaltung (und im Be
schwerdefall das Gericht) auf Unterlagen angewiesen, die ärztliche und gegebe
nenfalls auch andere Fachleute zur Verfügung zu stellen haben. Aufgabe des Arztes oder der Ärztin ist es, den Gesundheitszustand zu beurteilen und dazu Stellung zu nehmen, in welchem Umfang und bezüglich welcher Tätigkeiten die versicherte Person arbeits
unfähig ist (BGE 125 V 256 E.
4). Im Weiteren sind die ärztlichen Auskünfte eine wichtige Grundlage für die Beurteilung der Frage, welche Arbeitsleistungen der versicherten Person no
ch zugemutet werden kön
nen (BGE 125 V 256 E. 4 mit Hinweisen; AHI 2002 S. 70 E.
4b/cc).
1.5
Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorak
ten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zu
sammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).
2.
Während die Beschwerdegegnerin gestützt auf die Ergebnisse der durchgeführ
ten psychiatrischen Begutachtung von einem unveränderten medizinischen Sachverhalt ausgeht (Urk. 2 S. 2), macht die Beschwerdeführerin unter Hinweis auf die Angaben des behandelnden Psychiaters eine Arbeitsunfähigkeit von 75 % geltend und rügt die Nichtberücksichtigung von darüber hinaus bestehen
den somatischen Diagnosen (Urk. 1 S. 3 f.).
3.
3.1
3.1.1
Tritt die Verwaltung auf die Neuanmeldung ein, so hat sie die Sache materiell abzuklären und sich zu vergewissern, ob die von der versicherten Person glaub
haft gemachte Veränderung des Invaliditätsgrades auch tatsächlich eingetreten ist; sie hat demnach in analoger Weise wie bei einem Revisionsfall nach
Art.
17
Abs.
1 ATSG vorzugehen (BGE 117 V 198 E. 3a, vgl. auch BGE 133 V 108 E. 5.2). Stellt sie fest, dass der Invaliditätsgrad seit Erlass der früheren rechtskräfti
gen Verfügung keine Veränderung erfahren hat, so weist sie das neue Gesuch ab. Andernfalls hat sie zunächst noch zu prüfen, ob die festge
stellte Veränderung genügt, um nunmehr eine anspruchsbegründende Invalidi
tät zu bejahen, und hernach zu beschliessen. Im Beschwerdefall obliegt die glei
che materielle Prüfungspflicht auch dem Gericht (BGE 117 V 198 E. 3a, 109 V 108 E. 2b).
3.1.2
Der
Nichteintretensverfügung
der Beschwerdegegnerin vom 21. Februar 2013
(Urk. 8/86)
ging eine
während des
Vorbescheidverfahrens
durchge
führte
polydisziplinäre Abklärung des medizinischen Sachverhaltes in einer MEDAS voraus. Durch die Vornahme eigener Abklärungen trat die Verwaltung auf die Neuanmeldung der Versicherten ein, weshalb sie das Verfahren nach Eingang des MEDAS-Gutachtens vom 21. Januar 2013 (Urk. 8/82/2-43) korrek
terweise durch einen (abschlägigen) Entscheid in der Sache hätte erledigen sol
len.
3.2
Diese V
erfügung bildet
den zeitlichen
Referenzpunkt für die Prüfung einer an
spruchsrelevanten Änderung des Sachverhaltes
im Rahmen der vorliegend zu prüfenden Neuanmeldung. Darin
ging
die Beschwerdegegnerin g
estützt auf d
as
polydisziplinäre MEDAS-Gutachten vom 21. Januar 2013 (Urk. 8/84/2-43)
so
wie eine Stellungnahme des
Regionalen Ärztlichen Dienstes (RAD)
vom 7. Februar 2013
von unveränderte
n
Verhältnissen aus
(Urk. 8/85 S. 2
und Urk. 8/84/2-43 S. 37 f.
)
.
RAD-Ärztin
Dr. med.
D._
, Fachärztin für Arbeitsmedizin und Allgemeinme
dizin,
kam
in ihrer
Stellungnahme
vom 7. Februar 2013
zum Schluss, dass aufgrund der psychischen Situation und des seit jeher bestehenden HNO-Leidens eine 20%ige Arbeitsunfähigkeit bestehe. Aus rheumatologischer und neurologischer Sicht liege keine Einschränkung vor. Dabei ging sie von
folgende
n
Diagnosen
aus
(Urk. 8/85 S. 2
und Urk. 8/84/2-43 S. 37 f.
)
:
-
L
eichte bis mittelgr
a
dige depressive Episode
-
Panikstörung
-
C
hronisches
lumbovertebrales
Schmerzsyndrom
-
K
ombinierte Schwerhörigkeit beidseits
-
Tinnitus beidseits
-
P
eriphere vestibuläre Funktionsstörung
4.
4.1
Seit April 2013 behandelt Dr. med. E._, Facharzt für Psychiatrie und Psycho
therapie, die Beschwerdeführerin. Im Bericht vom 30. September 2013 (Urk. 8/94/1-5) stellte er folgende psychiatrische Diagnosen (S. 1):
-
ICD-10 F20.00
Paranoide Schizophrenie, kontinuierlich, seit zirka Juli 2012
-
Differenzialdiagnose
Verdacht auf komplexe Schmerzstörung wie somatofor
mes Syndrom oder Fibromyalgie vs
.
Körperhalluzinatio
nen
im Rahmen der Schizo
phrenie
-
ICD-10 Z60.3
Migration
Daneben verwies er auf die somatischen Diagnosen (S. 1). Weiter gab er an, es müsse davon ausgegangen werden, dass im Frühsommer 2012 ein Crescendo von Symptomen eingesetzt habe, welches in eine paranoide Schizophrenie ge
mündet habe. Er habe das Vollbild der Schizophrenie bereits in der Erstkonsul
tation im April 2013 feststellen können. Die Patientin sei mit ihrem Leiden nicht nur bezüglich einer allfälligen Erwerbstätigkeit, sondern schon ganz we
sentlich bei ihren täglichen Verrichtungen im ehelichen Haushalt massiv ein
geschränkt, so dass der Gatte ihr dabei behilflich sein müsse (S. 3). Die Schmer
zen und die anderen somatischen Beschwerden bedürften einer weiteren Ex
ploration. Teilweise dürften die Beschwerden im Rahmen der schizophrenen Er
krankung zu sehen sein. Auf der anderen Seite bestünden Hinweise auf rheu
matische Beschwerden und/oder auf eine psychosomatische Schmerzerkrankung wie ein somatoformes Syndrom oder eine Fibromyalgie. Das Schmerzsyndrom stelle einen sehr wesentlichen Teil der Behinderung der Patientin dar (S. 4).
Abschliessend attestierte Dr. E._ der Beschwerdeführerin eine Arbeitsunfähig
keit von 100 % für die zuletzt ausgeübte Tätigkeit als Kellnerin seit mindestens dem Behandlungsbeginn am 15. April 2013 bis auf weiteres. Bei einer Stabili
sierung sei eine Tätigkeit in einer geschützten Behindertenwerkstatt denkbar (S. 4 f.).
4.2
Der Hausarzt Dr. med. F._, Facharzt für Innere Medizin, stellte in einem undatierten, bei der Beschwerdegegnerin am 24. Januar 2014 eingegangenen Bericht (Urk. 8/98/1-5) folgende Diagnosen:
Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit
-
Mittelgradige, kombinierte Schwerhörigkeit (ORL
G._
2011)
-
Ätiolo
g
i
e: hereditär,
d
ehiszenter
superiorer
Bogengang
links (CT
vom
22.12.2011)
-
rez
. Schwindelanfälle bei (ORL
G._
2011)
-
Dehiszenz des
superioren
Bogenganges,
ws
. auch
hyperventilationsinduziert
-
rez
.
lumbovertebrale
s
und
lumboradikuläres
Syndrom L3/4 links
(
Neuro
G._
2011
)
-
chronisch
rez
. Kopfsc
hmerzen meist vom Spannungstyp,
mehrmals pro
M
onat auch Migräne (mit gutem Ansprechen
auf
Relpax
)
-
lumboradikuläres
Schmerzsynd
rom rechts L5-S1 nach Sturz vom
11.5.2012
-
chronisches
zerv
ikothorakovertebrales
Syndrom bei
-
ausgeprägten m
u
s
kulären Verspannungen
-
muskulärer Dysbalance,
myofaszialem
Syndom
-
extrakardiale Thoraxschmerze
n und Palpitationen mit dadurch
zusätzlich ausge
lösten schweren Panikanfällen, DD: funktionell,
bradykardieassoziiert
(
Kardiolo
gie
G._
2/2013
)
Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit
-
autosomal dominante polyzystische Nierenerkrankung mit (ED
1992)
-
renaler
Anämie und renaler Hypertonie, behandelnde
Nephrologin Dr.
med.
H._
(
G._
)
-
rez
i
divierende
Zysteneinblutung
-
pos
.
MA
U
(10/2012)
-
St. n.
Spontanabort am 12.7.12 bei
Schwangerschaft seit 17.6.2012
Sodann führte er aus, die Zwischenanamnese sei durch häufig rezidivierende schwere Panikanfälle meist in der Nacht, mit Erstickungsgefühlen und Wahn
vorstellungen geprägt. Die psychischen Symptome würden durch die kardialen Symptome erheblich verstärkt, obwohl die kardialen Symptome objektiv keine Gefährdung darstellten. Die Schmerzen im lumbalen und jetzt vor allem im Na
ckenbereich seien auf schwere Verspannungen der Muskulatur mit einem
my
ofaszialen
Syndrom zurückzuführen, welche die psychischen Symptome eben
falls zusätzlich verstärkten. Es bestehe eine deutliche Hörverminderung, ver
stärkt in lauter Umgebung. Die Kommunikation sei eingeschränkt. Einge
schränkt seien auch aus körperlicher Sicht das Heben und Tragen von Lasten über 10 kg sowie monotone Tätigkeiten und häufiges nach vorne Bücken. Da
neben bestünden vor allem Einschränkungen aus psychiatrischer Sicht. Gestützt darauf attestierte Dr. F._ eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit.
4.3
Vom 5. April bis 27. Mai 2014 wurde die Beschwerdeführerin in der Tagesklinik der I._ teilstationär behandelt. Im Austrittsbericht vom
13. Juni 2014 (Urk. 8/116/22-25) wurden folgende Diag
nosen gestellt:
-
ICD-10 F33.1
Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig mittelgra
dige Episode mit somatischem Syndrom
-
ICD-10 F44.9
Dissoziative Störung (Konversionsstörung), nicht näher be
zeichnet
-
ICD-10 F41.0
Aktenanamnestisch Panikstörung (episodisch paroxys
male Angst)
-
FT
Chronischer beidseitiger Tinnitus, mittelgradige kombi
nierte sensorisch-neurale Schwerhörigkeit beidseits
-
FT
Autosomal dominante polyzystische Nierenerkrankung, Erstdiagnose 1992
Die berichtenden Klinikärzte führten weiter aus, die diagnostische Einordnung der Symptome der Patientin bleibe unbefriedigend. Aktuell gingen sie aber eher von einer dissoziativen Symptomatik auf dem Boden einer depressiven aus. Eine ausführliche diagnostische Abklärung zum Ausschluss einer Erkrankung aus dem schizophrenen Formenkreis im stationären Setting wäre sicherlich hilfreich. Die Patientin sei aber bis zum Austrittspunkt für eine solche Abklärung nicht zu gewinnen gewesen.
4.4
Im Schreiben vom 29. Oktober 2014 (Urk. 8/116/1-21) ergänzte Dr. E._ die bisher gestellten Diagnosen wie folgt (S. 1).
-
ICD-10 20.00
Paranoide Schizophrenie, kontinuierlich, seit zirka Septem
ber 2012
Differenzialdiagnose: ICD-10 F25, schizoaffektive Stö
rung
-
ICD-10
F33
Rezidivierende depressive Störung,
teilweise
mit somati
schem Syndrom
zirka 2001 bis 2012 (anamnestisch)
-
ICD-10 F41
Angststörung zirka 2001 bis 2012 (anamnestisch)
-
ICD-10 F45
Verdacht auf somatoforme Störung
-
ICD-10 Z60.3
Migration
-
Schwerhörigkeit
Nach einer ausführlichen Stellungnahme zu dem von der Beschwerdegegnerin zunächst eingeholten psychiatrischen Gutachten kam Dr. E._ zum Schluss, dass die Beschwerdeführerin von unabhängiger Seite, allenfalls
stationär, un
tersucht werden solle. Neben der reinen psychischen Exploration riet er auch zu einer unangekündigten Blutentnahme, um den
Neuroleptikaspiegel
zu bestim
men. Dies begründete er damit, dass eine Dauermedikation von 15-20 mg
Olan
prazin
pro Tag für eine einigermassen gesunde Simulantin kaum erträglich sein dürfte (S. 21).
4.5
Dr. A._ stellte im Gutachten vom 25. April 2015 (Urk. 8/130/1-101) die Diagnose eines Verdachts auf Störung aus dem schizophrenen Formenkreis nach ICD-10 F2 und die Differenzialdiagnosen einer rezidivierenden depressiven Störung mit psychotischen Symptomen gemäss ICD-10 F33 beziehungsweise ei
ner dissoziativen Störung gemäss ICD-10 F44.9. Keinen Einfluss auf die Ar
beitsfähigkeit mass er den Diagnosen einer Schmerzverarbeitungsstörung (ICD-10 F54) und einer Panikstörung (S. 98) zu.
Dazu gab er an, die vom behandelnden Psychiater Dr. E._ gemachten Ausfüh
rungen zum Krankheitsbild der Explorandin enthielten im Kern ernstzu
nehmende Feststellungen, die sich mit dem Krankheitsbild der Explorandin tie
fer auseinandersetzten als die Vorgutachten und
gutachterlicherseits
im Kern geteilt werden könnten. Bei der Exploration habe die Beschwerdeführerin akus
tische und optische Halluzinationen vorgetragen. Aus seiner langjährigen kli
nischen Erfahrung seien die Art des Vortrags und der damit verbundene Affekt jedoch eher nicht passend zu einer paranoiden Schizophrenie, was jedoch keine objektive Bewertung darstelle. Er erachte eine Querschnittuntersuchung als un
geeignet zur endgültigen Festlegung der Diagnose und schliesse sich der Emp
fehlung des behandelnden Psychiaters Dr. E._ (
Urk. 8/116/1-21
; E. 4.4) sowie gemäss Austrittsbericht der I._ vom 13. Juni 2014 (Urk. 8/116/22-25; E. 4.3) an, eine stationäre Abklärung durch
zuführen mit Verhaltensbeobachtung, um die endgültige Diagnosestellung her
beizuführen. Gemäss haaranalytischem Befund sei eindeutig festzustellen, dass die Versicherte
keine ausreichende
neuroleptischen
Medikation im Zeitraum September 2014 bis Mitte Februar 2015 gehabt habe. Damit sei das vermeintli
che Krankheitsbild als unbehandelt und als instabil anzusehen (S. 97).
Abschliessend schlug der Gutachter eine stationäre psychiatrische
Hospitalisa
tion
mit dem Ziel der abschliessenden Diagnostik unter Verhaltensbeobachtung und medikamentös therapeutischer Einstellung unter Objektivierung der Com
pliance per Blutspiegelkontrollen vor. Hierunter könne dann die Arbeitsfähig
keit bestimmt werden (S. 99).
4.6
Vom 9. bis zum 13. November 2015 wurde die Beschwerdeführerin
im Psychiatri
schen Zentrum
B._
stationär
abgeklärt. Im
Gut
achten vom 18. Dezember 2015
(
Urk. 8/141)
stellte der leitende Arzt
Dr.
C._ folgende Diagnosen (S. 37 f.)
-
M
it Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit
-
K
ombinierte Persönlichkeitsstörung mit histrionischen und emotional-instabi
len Zügen (ICD-10 F61.0)
-
S
omatoforme Störungen (ICD-10 F45)
-
undifferenzierte Somatisierungsstörung inkl. Hyperventilation, Kardiophobie, Dysfunktionen des oberen und unteren Magen-/Darmtraktes sowie
Span
nungs
-Kopfschmerzen (ICD-10 F45.1)
-
C
hronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren (ICD-10 F45.41)
-
Dissoziative Empfindungs-
und Bewegungsstörungen inkl. Pseudohalluzinatio
nen im Rahmen des histrionischen Erlebensmodus (ICD-10 F44.4/F44.6)
-
Angststörung und depressive Störung gemischt (ICD-10 F41.2)
-
O
hne Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit
-
Diverse Phänomene der dysfunktionalen Störungsbewältigung bei abnormem Krankheitsverhalten (im Rahmen ihrer Persönlichkeitsstörung)
Der Vollständigkeit halber nannte Dr. C._ noch folgende somatischen Komor
biditäten (S. 38):
-
Cervicobrachiales
und
lumbo
vertebrales
Syndrom
-
Autosomale dominant-vererbte polyzystische Nierenerkrankung
-
Arterielle Hypertonie
-
Ektasie der
Arteria
cerebri
media
, Hirnbasisaneurysma
-
St. n.
Septumplastik
-
Vegetative Hyperlabilität
-
Multiple Unverträglichkeiten (Medikamente, Nahrungsmittel)
In psychiatrisch-diagnostischer Hinsicht
sei
bei dieser 47jährigen
, familiär mit erblichen Nieren
leiden, Epilepsie, Diabetes und psychischer Belastun
gsreaktion belasteten Explorandi
n sicher nicht mit einer einzigen diagnostischen Kategorie auszuk
o
mmen, zumal
die Beschwerdeführerin
eine seltene Vielfalt an Sympto
men aus den verschiedensten psychopathologischen und psychosomatischen Funktionsberei
chen aufweise
(neben einer beachtlichen
somatischen K
omorbi
dität). So
dürfe
es nicht erstaunen, dass bei ihr auch schon eine Vielzahl von psychiatrischen Diagnosen (affektive und schizophrene Psychosen, Angst- und Zwangsstörung, somatoforme Störung, aber auch
simulatorische
Tendenzen) gestellt
worden seien (S. 38).
Um hier etwas Ordnung zu schaffen,
müsse
zunächst die Fra
ge gestellt werden, welche Symp
tomenkomplexe im Vordergrund
gestanden seien
, als die Explo
randin aus der Arbeitswelt
ausgeschieden sei
. Genau genommen
sei
dies zwei
mal der Fall
gewesen
: 2004
sei
ihr die Se
rv
icestelle gekündigt
worden
, worauf sie arbeitslos
gewesen
und schliesslich ausgesteuert
worden sei
. In der Folge
sei sie jedoch einem Beschäftigungsprogramm
zugeteilt
worden
, welches für sie vom 21.
Juli
2004 bis zum 22.
Januar
2005
gedauert habe
. Das zweite Mal
sei sie
am 11.
Mai
2012
bei der Arbeit zirka 50 cm von einem
Stuhl
gefallen
, wo
rauf sie wegen hartnäckig persistierender Rückenschmerzen bis auf weiteres
zu 100
% arbeitsunfähig geschrieben
worden sei.
Auffall
enderweise
seien
später auch Schmerzen im rechten Bein, im Kreuz und in der rechten Beckenseite an
gegeben
worden
, welche sich a
uf die Bauchdecken und schliesslich auf die ganze Wirbelsäul
e
ausgeweitet hätten
. Da nun auch noch
fibromyalgische
Be
schwerden mit empfindlichen Tender-Points sowie eine Hy
posensibi
lität der ganzen linken Körperhälfte
dazu
gekom
men
seien
,
sei
schliesslich sogar von
Pa
nalgie
gesprochen
worden. D
ieses Phänome
n der
Beschwerdenausbreitung
könnte
zumindest als
Symptomausweitung
be
nannt werden. Allerdings
sei
bei
der Beschwerdeführerin
eine gemischte Symptomatik aus
Ängstlichkeit und De
pressivität schon seit den frühen 2000er Jahren bekannt
gewesen
, nachdem sie sich 1999 mit einem schizophrenen Schweizer verheiratet
habe
, welcher sie später in der Psychose offenb
ar mit einem Messer bedroht hab
e. Dementspre
chend
sei
in einer psychiatrischen Untersuchung von 2008 bereits die Diagnose von Angst- und depressiver St
örung gemischt (seit 2001 beste
hend) gestellt
worden
.
Diese Begleitsymptomatik scheine
über die Jahre hin weiter bestanden zu haben, ohne aber
die
Arbeitsfähigkeit grundsätzlich in Frage gestellt zu ha
ben. Gleichwohl
habe
sich
die Beschwerdeführerin
in der Folge sechsmal zum Bezug von Leistungen
der Invalidenversicherung
an
gemeldet
, de
rweil sie eine Vielzahl von Kli
niken (vorab
somatologischer
Ausrichtung) konsultiert
hab
e, um verschiedene vermutete körperli
c
he (und psychische) Beschwerden abzu
klären, wodurch sich eine beachtliche Symptomenliste
ergeben habe (S. 38 f.).
Fortan
habe
sich ihre Symptomatik jedoch nahezu gl
eichgewichtig auf zwei verschie
denen Ebenen
bewegt
: Einerseits auf der physischen
(richtig wohl: psy
chischen)
Ebene, wo sich zu den Angst- und Depressionszeichen mit der Zeit auch psychotisch anmutende Phänomene hinzugesellt
hätt
en, nämlich S
tim
menhören und optische Halluzinationen. Anderseits
habe die Beschwerdeführe
rin
hef
tig über verschiedenste körperl
iche Beschwerden
geklagt
, welche mit der Zeit die verschiedensten Organsysteme
erfasst hätten
, die mit den tatsächlich zur Verfügung stehenden somatischen Bef
unden jedoch schlecht zu verein
baren
gewesen seien
. Dementsprechend
müsse
heute der Schluss gezogen werden, dass bei
der Beschwerdeführerin
sowohl auf der organischen Ebene wie auch auf der psychosomatischen,
als auch auf der psychopa
thologischen Ebene Störungs
phänomene zu berücksichtigen und separat zu diagnostizieren
seien
. Die oben
stehende aus
führliche
Diagnoseliste versuche
diesem Umstand Rechnung zu tragen. Wenn von einer kombinierten Persönlichkeitsstörung mit histrionischen und emotional-instabilen Zügen gesprochen w
e
rd
e, so erfasse
diese diagnosti
sche Klassifizi
erung einerseits kriteriengelei
tet die Persönlichkeitsstruktur, wel
che die Explorandin unter a
lltäglichen Bedingungen aufweise
. Gleichzeitig
werde
dabei aber auch ein Vulnerabilitätsfaktor benannt, welcher die Art und Weise ihrer Störungsbewältigung (unter Belastungssituatione
n psychosozialer und somatisch-medizinischer Art) deutlich mitbestimme (S. 39 f.).
Aus psychiatrischer Sicht müssten die Kriterien gemäss ICD-10 für eine Persön
lichkeitsstörung im Wesentlichen als erfüllt betrachtet werden. Im Vordergrund stünden dabei eine hohe Dramatisierung der Befindlichkeitsstörungen, verbun
den mit Suggestibilität, labiler Affektivität und aufmerksamkeitsbindendem Verhalten. Damit könnten zumindest drei, allenfalls vier Kriterien der histrioni
schen Persönlichkeitsstörung als erfüllt betrachtet werden. Was als zweites auffalle, sei die hochgradige Affektlabilität, die zum Teil bereits durch die ge
stellte Persönlichkeitsdiagnose erfasst werde. Wenn man nun zusätzlich emo
tional-instabile und impulsive Züge bei der Explorandin diagnostiziere, so seien auch ihre hochgradige
Verstimmbarkeit
in Richtung Angst und Depression besser erklärt, zumal sie offenbar vorwiegend in diese Richtung entgleise (S. 41 f.).
Fasse man als nächstes die präsentierte Symptomatik ins Auge, so werde diese von der Psychogenese her deutlicher. Insbesondere die Tatsache, dass das Be
schwerdebild über das Spektrum der typischen somatoformen Störungen hin
ausgegangen sei und sogar dissoziative Empfindungs- und Bewegungsstörun
gen und Trugwahrnehmungen wie optische und akustische Halluzinationen umfasse, sei mit einer solchen Persönlichkeitsstörung gut vereinbar (S. 42).
Angesichts der diversen psychovegetativen Reizerscheinungen mit Hyper-
ventila
tion
, kardiophobischen Ängsten, hartnäckigen Verdauungsstörun
gen im oberen und unteren Darmtrakt, Spannungskopfschmerzen und Rücken
beschwerden, könnte zumindest eine undifferenzierte Somatisierungsstörung diagnostiziert werden. Undifferenziert auch deshalb, weil sicher noch eine zweite somatoforme Störung diagnostiziert werden könne, nämlich die chroni
sche Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren. Es bleibe eine Diskrepanz zwischen Ausmass und Qualität der Beschwerden und den effektiv vorhandenen somatisch-medizinischen Pathologien bestehen. Was die besagten dissoziativen Empfindungen und Bewegungsstörungen angehe, so wären dazu die nicht neurologisch begründbaren peripheren Sensibilitätsausfälle zu nennen, insbesondere die mitteliniennah begrenzte
Hemihypästhesie
, welche am ehesten als Konversionssymptom (sog. somatoforme Dissoziation) aufgefasst werden könnte. Unter die dissoziativen Bewegungsstörungen dürften Phänomene wie der akute Kraftverlust, vorab in den Händen und Beinen, fallen (S. 43 f.).
Schliesslich seien sogar psychotisch anmutende Phänomene wie optische und akustische Halluzinationen aufgetreten. Während eine Halluzination als völlig real empfunden werde, wisse der Betroffene bei einer Pseudohalluzination, dass es sich nicht um eine reale Wahrnehmung handle. Wenn einer Pseudohalluzi
nation ein
dauerhafter Affekt zugrunde liege (im Falle der Explorandin bei
spielsweise ihre Gram über die Kinderlosigkeit), werde von einer katathymen Pseudohalluzination gesprochen, was im Falle der
von der Beschwerdeführerin berichteten
schwarzen Frau der Fall sein könnte. In diesem Zusammenhang könnte von Interesse sein, dass es sich bei der von der Beschwerdeführerin ge
schilderten schwarzen Frau, welche Kinder raube, keineswegs um eine spontane psychotische Produktion handle. Vielmehr gehe es um die mythologische, be
ziehungsweise dämonologische Figur der Lilith, welche im Zweistromland ihren Ursprung habe und in vielen Modifikationen in die neueren Kulturen Einzug er
halten habe. Auch im aramäischen Kulturkreis, dem die Explorandin angehöre, spiele Lilith in Legenden und Dämonologien als Inkubus-Dämon, welcher des Nachts die Menschen heimsuche und auf vielfältige Art den Kindstod verursa
chen könne, eine wichtige Rolle. Mit ihrer Affinität zur Nacht werde der Gestalt der Lilith vorzugsweise die Farbe Schwarz zugeordnet (S. 44 f.).
Was das Stimmenhören betreffe, so handle es sich hierbei weder um ein notwendi
ges, noch ein hinreichendes Kriterium zur Diagnose einer Schizophre
nie. Wie aus neueren epidemiologischen Studien hervorgehe, müsse davon aus
gegangen werden, dass die Zahl der Stimmenhörer die Zahl der Schizophrenen um zirka ein Zehnfaches übertreffe. Es erscheine sinnvoll, die Diagnose einer (paranoiden) Schizophrenie nicht anhand von Halluzinationen zu stellen. Eine ungleich höhere diagnostische Wertigkeit hätten Störungen des Ich-Bewusst
seins wie etwa das Gefühl, ferngesteuert zu sein, sich aufzulösen oder keine Grenze nach aussen mehr zu haben, Phänomene, welche bei der Explorandin nicht aufgetreten seien. Ausserdem schliesse der Begriff der Psychose ein, dass bei einer Person der Realitätsbezug zumindest phasenweise verlorengehe, wodurch ein desorganisiertes Verhalten resultiere, welches in keiner Relation mehr zur sozialen Wirklichkeit stehe, was gewöhnlich eine (notfallmässige) Kli
nikeinweisung
notwendig mache. Auch ein solcher Zustand sei aus der Vorge
schichte der Explorandin nicht bekannt. Von daher könne die Diagnose einer endogenen Psychose aus dem schizophrenen Formenkreis trotz teilweiser hoch
produktiver Symptomatik nicht bestätigt werden (S. 46 f.).
Mit Bezug auf die Angst- und Depressionssymptomatik hielt der Gutachter so
dann fest, dass die gemischte Störung von Angst und Depression anscheinend bereits vor der somatoformen Störung diagnostiziert worden sei. Dementspre
chend könnte sie als teilweise eigenständige psychische Belastungsreaktion bei einer emotional labilen und haltschwachen Grundpersönlichkeit gesehen wer
den, welche auch zeitlich unabhängig von den somatoformen Beschwerden aus einer erwiesenen Belastungssituation (zum Beispiel die Ehe mit einem schizo
phrenen Mann) hervorgegangen sei (S. 47 f.).
Das Krankheitsverhalten der Beschwerdeführerin wurde vom Gutachter als höchst auffällig bezeichnet. Aus Anamnese und Befund seien die folgenden Phänomene fassbar (S. 48 f.):
-
Aggravation oder starke Verdeutlichungstendenz
-
Symptomausweitung
-
Selbstlimitierung
-
final ausgerichtete Entschädigungshaltung
-
Persönlichkeitsregression
-
Dekonditionierung
(physisch wie psychisch)
-
übertriebenes, resp. fixiertes Schonverhalten
-
Verharren in der Krankenrolle
-
subjektive Leistungsinsuffizienz
-
introzeptiver
Wahrnehmungsstil mit amplifizierender oder gar
katastrophisieren
der
Symptombewertung
-
hypochondrische Verarbeitungstendenz
-
mangelnde Leistungsmotivation
Dazu komme eine fast unverrückbare Überzeugung des eigenen Krank- und
Behindertseins
, zusammen mit einer wohl kulturell mitgeprägten Vorstellung, dass Besserung und Heilung am ehesten aus konsequentem Schonverhalten zu erwarten seien, weshalb wenig Verständnis für
reaktivierende oder abhärtende Massnahmen aufgebracht werde. Angesichts der vielen festgestellten Inkonsis
tenzen und Diskrepanzen ging der Gutachter von einem abnormen Krankheits
verhalten der Beschwerdeführerin aus, welche sich nicht mehr aus ihrer Schon
haltung herausbewegen lasse, obwohl ihre Situation genügend abgeklärt sei und eine angemessene Beschäftigungssituation nicht zu schwereren Gesundheits
schäden führen müsste (S. 49 f.).
Mit Bezug auf die Arbeitsfähigkeit erachtete der Gutachter die zuletzt ausgeübte Tätigkeit als ungelernte Servicekraft infolge der mangelhaften Sprachbeherr
schung und Kommunikationsfähigkeit sowie des ostentativen Ausdrucksverhal
tens beziehungsweise der Leidensäusserungen als suboptimal. Eine optimal an
gepasste Tätigkeit dürfte nicht mit Kundenkontakt, einer lärmigen Umgebung, viel sprachlicher Kommunikation und physisch einseitiger Belastung einherge
hen. Eine solche stressarme und berechenbare Tätigkeit wäre im medizinischen Sinne durchaus zumutbar. Durch Ablenkung, Erfolgserlebnisse und wertvolle soziale Kontakte könnte von einer solchen Aktivität theoretisch sogar eine sta
bilisierende Wirkung ausgehen. Mit Blick auf die relativ dürftigen Ressourcen, womit auch IV-fremde Faktoren wie bescheidene Intelligenz, schwache Sprach
kenntnisse und mangelhafte Akkulturierung gemeint seien, seien der Beschwer
deführerin bezüglich Leistungsquantität und Durchhaltevermögen sicher ge
wisse Grenzen gesetzt. Unter Berücksichtigung der erschwerenden Faktoren ge
mäss den Foerster-Kriterien könnte hier rein medizinisch-theoretisch von einer maximal zumutbaren Arbeitsfähigkeit von 70 % ausgegangen werden (S. 53 f.).
Bei der Prüfung der Standardindikatoren gemäss BGE 141 V 281 gab der Gutach
ter an, die diagnoserelevanten Befunde fänden ihre Ausprägungsform vor allem durch das maladaptive Krankheitsverhalten mit diversen Phänomenen der dysfunktionalen Beschwerdebewältigung wie Aggravation, Symptomaus
weitung, Selbstlimitierung und so weiter. Seines Wissens seien keine ernstzu
nehmende
Arbeitsversuche unternommen worden. Auch könne nicht von effek
tiven Behandlungsversuchen gesprochen werden, zumal die Explorandin gar keine konsequente psychopharmakologische Behandlung zulasse. Aus den Komorbiditäten auf somatischer wie auch auf psychiatrischer Ebene könne aus gutachterlicher Sicht eine maximal 30%ige Arbeitsfähigkeit abgeleitet werden. Die Persönlichkeitsstörung wirke sich in recht typischer Weise auf die Stö
rungsverarbeitung der Explorandin aus. Reale Belastungen in der Lebensge
schichte sowie eher knappe interne und externe Ressourcen könnten diese per
sönlichkeitsinhärenten Tendenzen zum maladaptiven Krankheitsverhalten noch begünstigen. Auf den bisherigen Störungsverlauf hätten auch psychosoziale und soziokulturelle Faktoren Einfluss genommen beziehungsweise stünden einer aktiven Störungsbewältigung im Wege. Zu den Ressourcen zählte der Gutachter die solide, jedoch kinderlose Ehe der Beschwerdeführerin (S. 55 f.).
Aus der Konsistenzprüfung entstehe insgesamt der Eindruck, dass die Exploran
din sich für eine
vita
minima
mit ausgeprägter Schonhaltung nicht nur in be
ruflicher, sondern auch in privater Hinsicht entschieden habe und kaum noch aktiv gegen ihre subjektive gesundheitliche Beeinträchtigung, beziehungsweise ihre Erwerbslosigkeit angehe. Was ihre passive Lebenseinstellung und ihre weit
gehende Leistungsverweigerung angehe, so sei mithin eine gewisse Konsistenz gegeben. Die entscheidenden Diskrepanzen bestünden dagegen zwischen ihren dramatisierenden Beschwerdeschilderungen und den wenig beeindruckenden objektivierbaren strukturellen und funktionellen Ausfallserscheinungen. Es be
stehe eine weitere erhebliche Diskrepanz zwischen dem angeblich hochgradigen Leidensdruck und den bescheidenen therapeutischen und rehabilitativen Bemü
hungen, welche die Explorandin überhaupt zulasse. Dies berechtige zu Zweifeln an der Authentizität ihres dramatisch präsentierten Leidenszustandes (S. 56).
4.7
Am 14. April 2016 nahm der behandelnde Psychiater Dr. E._ zum Gutachten des Psychiatrischen Zentrums B._ vom 18. Dezember 2015 Stellung (Urk. 8/152) und erklärte sich mit der diagnostischen Zuordnung als „durchaus zufrieden“. Gestützt auf die Angaben im Gutachten, namentlich die multiplen Pathologien, die Persönlichkeitsstörung, die ungünstigen Befunde be
züglich der
Foersterschen
Kriterien, die mangelnden Ressourcen sowie die dys
funktionale Krankheitsbewältigung schätze er die Arbeitsunfähigkeit auf 75 %.
5.
5.1
Das psychiatrische Gutachten
von Dr. C._ vom 18. Dezember 2015 (Urk. 8/141; E. 4.6)
entspricht den praxisgemässen Anforderungen an den Be
weiswert einer Expertise. So ist es für die streitigen Belange umfassend, beant
wortet es doch die Frage nach den gesundheitlichen Beeinträchtigungen und der Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin. Es beruht auf einer eingehenden psy
chiatrischen Untersuchung
, welche im Rahmen einer einwöchigen
Hospitalisa
tion
durchgeführt wurde,
und berücksichtigt die geklagten Beschwerden. Der Gutachter schilderte ausführlich die von der Beschwerdeführerin erwähnten Lei
den und Einschränkungen und setzte sich detailliert damit sowie mit dem psy
chosozialen Kontext auseinander. Die Expertise wurde in Kenntnis der Vorak
ten, ins
besondere der bisher erstatteten Gutachten
sowie der Stellungnahmen von Dr. E._
, abgegeben und sie leuchtet in der
überaus ausführlichen
Darle
gung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizini
schen Situation ein. In diesem Sinne erscheinen die Schlussfolgerungen von Dr.
C._
als begründet.
Der Gutachter würdigte namentlich die von der Beschwerdeführerin
vorgetra
gene
aktuelle Symptomatik, welche
sämtlichen involvierten Ärzten Schwierig
keiten in der diagnostischen Zuordnung bereitete. Seine
ausführlich begründete Beurteilung der Symptomatik ist für den medizinischen Laien nachvollziehbar und vermag zu überzeugen, was auch vom behandelnden Psychiater Dr. E._ anerkannt wird (Urk. 8/152; E. 4.7).
5.
2
Weiter stimmten Dr. E._ und der Gutachter Dr. C._ darin überein, dass in den letzten Jahren eine Verschlechterung der psychischen Symptomatik einge
treten ist. Infolge des schleichenden Auftretens der verschiedenen Symptome präsentierte sich die Befundlage erstmals im April 2013 mit einem unüberseh
baren Beschwerdebild, was Dr. E._ zur Diagnose einer Schizophrenie nach ICD-10 F20.00 bewegte (Urk. 8/91/1-5; E. 4.1).
Die diagnostische Einordnung der
vielfältigen
psychotischen und somatisch nicht unterlegten körperlichen Symptome bereitete den verschiedenen involvierten Fachärzten erhebliche Mühe, weshalb sich eine stationäre Begutachtung als notwendig erwies.
Die vom Gutachter Dr. C._ im Rahmen einer differenzierten Betrachtungsweise unter den Diagnosen einer kombinierten Persönlichkeitsstörung (ICD-10 F61.0), einer undifferenzierten Somatisierungsstörung ICD-10 F45.1), einer chronischen Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren (ICD-10 F45.41) und von dissoziativen Empfindungs- und Bewegungsstörungen (ICD-10 F44.4/F44.6) subsumierte Symptomatik (Urk. 8/141 S. 37; E. 4.6) stellt eine Verschlechterung des Gesundheitszustandes dar, welche im Rahmen der Neu
anmeldung zu berücksichtigen ist.
5.3
5.3.1
Nach der Rechtsprechung ist es in sämt
lichen Fällen gesundheitlicher Beein
trächtigungen keineswegs allein Sa
che der mit dem konkreten Einzelfall (gut
achtlich) befassten Arztpersonen, selber ab
schliessend und für die rechts
anwen
dende Stelle (Verwaltung, Ge
richt) ver
bindlich zu entscheiden, ob das medizi
nisch festgestellte Leiden zu einer (an
dauernden oder vorüber
gehen
den) Ar
beitsunfähigkeit (bestimmter Höhe und Ausprägung) führt. Aufgrund dieser tatsächlichen und
rechtlichen Gegeben
heiten hat die Rechtsprechung seit jeher die Aufgaben von Rechts
anwender und Arztperson im Rahmen der Invaliditäts
bemessung wie folgt verteilt: Sa
che des (begutachtenden) Medi
ziners ist es ers
tens, den Gesund
heitszustand zu beurteilen und wenn nötig seine Entwicklung im Laufe der Zeit zu be
schreiben, d.h. mit den Mitteln fachgerechter ärztlicher Untersu
chung unter Berücksichtigung der subjek
tiven Beschwerden die Befunde zu erheben und gestützt darauf die Diagnose zu stellen. Hiermit erfüllt der Sachverständige seine genuine Aufgabe, wofür Ver
waltung und im Streitfall Gericht nicht kompetent sind. Bei der Folgen
abschätzung der erhobenen ge
sundheitlichen Beeinträchtigungen für die Ar
beitsfähigkeit kommt der Arzt
per
son hingegen keine abschliessende Beur
tei
lungskompetenz zu. Vielmehr nimmt die Arzt
person zur Arbeitsunfähig
keit Stellung, d.h. sie gibt eine Schätzung ab, wel
che sie aus ihrer Sicht so sub
stanziell wie möglich begrün
det. Schliesslich sind die ärztlichen Angaben eine wichtige Grundlage für die juristische Be
ur
teilung der Frage, welche Arbeitsleistungen der Person noch zugemutet werden können. Nötigenfalls sind, in Ergänzung der medizini
schen Unterla
gen, für die Ermittlung des erwerb
lich nutzbaren Leistungsver
mögens die Fachpersonen der beruflichen Inte
gration und Berufsberatung einzuschalten (BGE 140 V 193 E. 3.1 und 3.2).
5.3.2
Der Gutachter Dr.
C._
begründet die von ihm attestierte Arbeitsfähigkeit
in leidensangepasster, stressarmer, berechenbarer Tätigkeit
von
7
0 %
mit den er
schwerenden Faktoren gemäss den Foerster-Kriterien (Urk. 8/141 S. 54). Diese Einschätzung erfuhr auch nach der Prüfung anhand der Standardindikatoren gemäss BGE 141 V 281
E. 4.3.1
keine Änderung der auf die somatischen und psychischen Komorbiditäten zurückgeführten Einschränkung der Arbeitsfähig
keit (S. 55 f.).
Eine Überprüfung der von Dr. C._ geäusserten Arbeitsfähigkeitseinschätzung aus juristischer Sicht in Anwendung der Standardindikatoren ergibt kein ande
res
Resultat. Vielmehr kann vollumfänglich auf die nachvollziehbaren und überzeugenden Feststellungen des Gutachters zu den einzelnen Indikatoren verwiesen werden.
Diese Überprüfung ist vorliegend rechtsprechungsgemäss (vgl. dazu BGE 141 V 281 E. 4.2 mit Hinweis auf BGE 140 V 8 E. 2.2.1.3.) auf die Diagnosen undiffe
renzierte Somatisierungsstörung (ICD-10 F45.1), chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren (ICD-10 F45.41), dissoziative
Bewe
-
gungs
störung
(ICD-10 F44.4) sowie dissoziative Empfindungsstörung (ICD-10 F44.6) anzuwenden. Zu Recht wies Dr. C._ auf das maladaptive Krank
heitsverhalten der Beschwerdeführerin mit unter anderem Aggravation, Symp
tomausweitung und Selbstlimitierung hin. Dieses Verhalten ist im Rahmen der komorbiden histrionischen Persönlichkeit zu interpretieren. Darin liegt somit k
ein Grund für den Ausschluss eines invalidi
sierenden Gesundheitsschadens und damit des Leistungsanspruchs vor, was eine Prüfung der zumutbaren Leis
tungsfähigkeit nach den Standardindikatoren gemäss BGE 141 V 208 erübrigen würde (vgl. dazu Urteile des Bundesgerichts
8C_291/2016 vom 12. August 2016
E. 2.2 sowie 9C_899/2014
vom 29. Juni 2015 E. 4.2.1).
D
ie Diagnose einer
Angst und depressiven Störung gemischt (ICD-10 F41.2)
ist
gemäss
der Rechtsprechung des Bundesgerichts im Lichte der offiziellen
klassi
fikatorischen
Umschreibung
der ICD
ganz allgemein im Grenzbereich dessen zu situieren, was überhaupt noch als krankheitswertig im Sinne des Gesetzes und potentiell invalidisierendes Leiden gelten kann (Urteil des Bu
ndesgerichts 8C_55/2014 vom 27. Februar 2014 E.
4.3 mit Hinweisen).
Zu bestätigen ist weiter die Berücksichtigung der Verweigerung einer konsequenten psychophar
makologischen Behandlung im Rahmen der Behandlungsresistenz und des Lei
densdrucks wie auch das Ablehnen der seitens der Ärzte der I._ empfohlenen Abklärung im stationären Setting, dem sie sich erst auf Druck der Beschwerde
gegnerin (Urk. 8/135) unterzog.
Trotz Ausklammerung der psychosozialen und soziokulturellen Belastungsfaktoren verbleiben der Beschwerdeführerin auf
grund ihrer Persönlichkeitsstörung und des sozialen Kontextes wenige persönli
che und soziale Ressourcen, um mit ihren Leiden umzugehen. Auf der anderen Seite ergibt sich aus der Verweigerung einer Psychopharmakotherapie
sowie aus den übrigen Akten das Bild einer in passiver Erwartungshaltung verharrenden Frau, die kein Interesse an einer Wiedereingliederung in die Erwerbstätigkeit hat und bisher auch keine Anstalten in diese Richtung selbständig unternommen hat.
I
m privaten Bereich
kann
zwar von einer gewissen Einschränkung des Ak
tivitätsniveaus
mit ausgeprägter Schonhaltung
ausgegangen werden, wenn
gleich hier nicht zuletzt die fehlende Erwerbstätigkeit und die eingeschränkten finanziellen Möglichkeiten eine Rolle spielen dürften. Auch ist mit der jahrelan
gen Behand
lung
bei Dr. E._
ein gewisser Leidensdruck durch
a
us ausgewiesen. Jedoch lässt sich in einer Gesamtwürdigung nicht auf eine versicherungsrecht
lich relevante Einschränkung der Arbeitsfähigkeit aufgrund der anhaltenden somatoformen Schmerzstörung
schliessen
, weshalb es mit der 70%igen Ar
beitsfähigkeit aufgrund der Komorbiditäten sein Bewenden hat.
5.4
Weiter macht die Beschwerdeführerin geltend, die schon lange bestehenden und unumstrittenen somatischen Diagnosen seien ausser Acht gelassen worden (Urk. 1 S. 4). Dem ist zu entgegnen, dass sich den Akten und insbesondere dem Bericht des Hausarztes Dr. F._ (Urk. 8/98/1-5; E. 4.2) diesbezüglich keine relevante Veränderung im Vergleich zur Situation im Februar 2013 (E. 3.2) ent
nehmen lässt. Insbesondere verneinte der Hausarzt eine objektive Gefährdung durch die neu aufgetretenen und im I._ abgeklärten kardi
alen Symptome
(vgl.
dazu ferner
der Bericht des
I._
, Kli
nik für Kardiologie, vom 12. Februar 2013, Urk. 8/98/9-10)
. Dass diese aller
dings nach der Beurteilung des Hausarztes eine erhebliche Verstärkung der psy
chischen
Symptomatik verursachen, ist bereits aus psychiatrischer Sicht erläu
tert worden.
5.5
Aufgrund der gesamten medizinischen Aktenlage steht nach dem Gesagten fest, dass die Beschwerdeführerin in einer wechselbelastenden reizarmen Tätigkeit zu 70 % arbeitsfähig ist.
6.
6.1
Es bleibt zu prüfen, wie sich die eingeschränkte Leistungsfähigkeit der Be
schwer
deführerin in wirtschaftlicher Hinsicht auswirkt.
Bei erwerbstätigen Versicherten ist der Invaliditätsgrad gemäss Art. 16 ATSG in Verbindung mit Art. 28a Abs. 1 IVG aufgrund eines Einkommensvergleichs zu bestimmen. Dazu wird das Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach Eintritt der Invalidität und nach Durchführung der medizinischen Behandlung und allfälliger Eingliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei aus
geglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte (sog. Invalideneinkom
men), in Bezie
hung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht in
valid geworden wäre (sog.
Valideneinkommen
). Der Einkom
mensvergleich hat in der Regel in der Weise zu erfolgen, dass die b
eiden hypo
thetischen Erwerbsein
kommen ziffernmässig möglichst genau ermittelt und ein
ander gegenübergestellt werden, worauf sich aus der Einkommensdifferenz der Invaliditätsgrad bestimmen lässt (sog. allgemeine Methode des Einkommensver
gleichs; BGE 130 V 343 E. 3.4.2 mit Hinweisen).
6.2
Eine angestammte Tätigkeit definierte die Beschwerdegegnerin
zunächst
nicht (Urk. 8/16 S. 2
). Später ging sie von einer Hilfsarbeitertätigkeit aus (
Urk. 8/85). Den Akten lässt sich entnehmen, dass die Beschwerdeführerin in ihrem Hei
matland eine Ausbildung als Schneiderin absolvierte (Urk. 8/66 S. 4) und als
Coiffeuse
erwerbstätig war. 1996 kam sie in die Schweiz
(Urk. 8/4 S.
3
). Hier war sie zunächst als Hilfsköchin tätig und wechselte dann in
den
Service (Urk. 8/141 S. 9). Nach dem Stellenverlust 2003 war sie bis zur Aussteuerung im Jahre 2005 arbeitslos (Urk. 8/4 S. 4). In dieser Zeit absolvierte sie ein Qualifi
zierungsprogramm für Stellensuchende im Service (Urk. 8/10). Ab 2008 hatte sie wieder verschiedene Anstellungen als Servicemitarbeiterin
inne
. Daneben war sie zeitweise als Verkäuferin tätig (Urk. 8/59 S. 5, Urk. 8/66 S. 4).
An ihrer letz
ten Stelle hatte die Beschwerdeführerin neben der Servicetätigkeit auch Reini
gungsaufgaben. I
m Mai 2012
verunfallte sie während einer Putzarbeit (Urk. 8/83/5). Seither
war
sie
nicht mehr erwerbstätig (
Urk. 8/66 S. 4
;
vgl.
ferner
Urk. 8/95).
Unter diesen Umständen ist das
Valideneinkommen
bei der in der Schweiz nie im gelernten Beruf erwerbstätig gewesenen Beschwerdeführerin anhand des statistischen Lohnes einer Hilfsarbeiterin zu ermitteln.
Der Einwendung der Beschwerdeführerin, wonach das vom Gutachter Dr.
C._
beschriebene Anforderungsprofil einer leidensangepasster Tätigkeit eher einem geschützten Arbeitsplatz entspreche (Urk. 1 S. 2), kann nicht gefolgt werden, weil der Tabellenlohn Kompetenzniveau 1
eine Vielzahl von
Tätigkeiten ohne Kundenkontakt und übermässigen Lärm
umfasst.
Derselbe Tabellenlohn ist
demzufolge
auch für die Bestimmung des Invalideneinkommens massgebend,
weshalb
die gutachterlich attestierte Einschränkung der Arbeitsfähigkeit zu
sammen mit dem recht
sprechungsgemäss vorzunehmenden leidensbedingten Abzug de
n
Invaliditätsgrad
bestimmt (Urteil des Bundesgerichts 8C_358/2017 vom 4. August 2017 E. 2.2 mit Hinweisen)
.
6.3
Die Beschwerdeführerin macht einen Abzug von 25 % geltend (Urk. 1 S. 3). Ein leidensbedingter Abzug in dieser Höhe ist vorliegend jedoch
nicht
gerechtfer
tigt. Negativ auf das Lohnniveau wirkt sich aus, dass die Beschwerdeführerin nur für wechselbelastende reizarme
Tätigkeiten ohne Kundenkontakt eingesetzt werden kann, weshalb sie auf dem Arbeitsmarkt in Konkurrenz mit gesundheit
lich nicht beeinträchtigten Bewerbern benachteiligt ist. In Würdigung dieses Umstands erscheint eine Reduktion des statistischen Lohnes von höchstens 10 % als angemessen. Daraus ergibt sich ein rentenausschliessender Invalidi
tätsgrad von 37 % (30 % + 70 % x 0.1).
Dies führt zur Abweisung der Be
schwerde.
7.
Die Kosten des Verfahrens sind auf Fr. 800.-- festzulegen und ausgangsgemäss der Beschwerdeführerin
aufzuerlegen, infolge bewilligter
unentgeltlicher
Pro
zessführung jedoch einstweilen auf die Gerichtskasse zu nehmen
(Art. 69 Abs. 1
bis
IVG).