Decision ID: 9ea388c9-fcef-493a-831b-add7063d80ad
Year: 2013
Language: de
Court: SG_KGN
Chamber: SG_KGN_999
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

in Sachen
A._,
Beschwerdeführerin,
vertreten durch Rechtsanwalt Matthias Horschik, Weinbergstrasse 29, 8001 Zürich,
gegen
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (Suva), Fluhmattstrasse 1, Postfach 4358,
6002 Luzern,
Beschwerdegegnerin,
vertreten durch Fürsprecherin Dr. iur. Marianne Sonder, Rossimattstrasse 17,
3074 Muri b. Bern,
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betreffend
Versicherungsleistungen
Sachverhalt:
A.
A.a A._ war seit dem Jahr 2002 bei der B._ AG in C._ angestellt und dadurch bei
der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (Suva) obligatorisch gegen die Folgen
von Unfällen versichert. Am 25. November 2005 war sie mit ihrem Personenwagen auf
der P._-Strasse in Q._ unterwegs. Die Strasse war verschneit und das Fahrzeug
mit Sommerpneus ausgestattet. Auf Höhe einer Fahrzeuggarage verlor die Versicherte
die Kontrolle über ihren Wagen und kollidierte folglich mit zwei parkierten Fahrzeugen
(Suva-Doss. IV; act. 1, 5). Ein MRI vom 2. Dezember 2005 beim Röntgeninstitut R._
ergab folgende Beurteilung: Fehlstellung der HWS mit leichter Kyphose, Diskopathien
C4/5 und C5/6, keine Diskushernien, keine Raumforderungen des cervicalen
Wirbelkanals, keine Kompressionen der neuralen Strukturen (Suva-Doss. IV; act. 8). Der
Chiropraktor Dr. D._ hielt in seinem Bericht vom 11. Januar 2006 als Diagnose fest:
Distorsionstrauma der HWS und posttraumatisches lumbovertebragenes Syndrom
nach Schleuderunfall am 25.11.2005 (Suva-Doss. IV; act. 7). Suva-Kreisarzt Dr. med.
E._ hielt in seinem Bericht vom 7. März 2006 fest, objektiv könne kein
aussagekräftiger pathologischer Befund festgestellt werden. Die Schmerzangaben
seien derart diffus, überzeichnet und bei wiederholter Prüfung different, dass ein
zusätzliches psycho-somatisches Moment oder gar eine relativ bewusstseinsnahe
Verdeutlichungstendenz nicht ausgeschlossen werden könne (Suva-Doss. IV; act. 14).
Die Neurologische Klinik und Poliklinik des Universitätsspitals Zürich erwähnte am 7.
April 2006 folgende Diagnosen: Posttraumatisches Schmerzsyndrom mit
Symptomausweitung, Verdacht auf posttraumatische Belastungsstörung, keine fokal-
neurologischen Defizite fassbar. Es bestehe ein lumbales Schmerzsyndrom mit im
Verlauf zunehmender Symptomausweitung (Suva-Doss IV; act. 23). Eine
biomechanische Beurteilung durch die Arbeitsgruppe für Unfallmechanik (AGU) vom
26. Juni 2006 ergab, zufolge der Fahrzeugkollision habe sich die Versicherte nach links,
vermutlich schräg nach vorne bewegt. Die durch die Kollision bedingte
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Geschwindigkeitsänderung des Fahrzeugs dürfte dabei innerhalb von 10 - 15 km/h
gelegen haben (Suva-Doss. IV; act. 40).
A.b Die Suva veranlasste am 29. Juni 2006 ein interdisziplinäres Gutachten durch das
Universitätsspital Zürich (Suva-Doss. IV; act. 37). Die gutachterlichen Untersuchungen
fanden am 14. und 21. Dezember 2006 sowie am 29. März 2007 statt. Es wurden ein
neurologisches, ein neuropsychologisches sowie ein psychiatrisches Konsilium
durchgeführt. Das neuropsychologische Teilgutachten vom 14. Dezember 2006 führt
aus, es zeigten sich leichte Konzentrationsdefizite, ein vermindertes Arbeitstempo, eine
eingeschränkte kognitive Flexibilität und ein Verhaltenssyndrom mit flachem Affekt und
Traurigkeit. Die Defizite seien unspezifisch, aber vereinbar mit dem Schmerzsyndrom
und einer wahrscheinlich vorhandenen reaktiven Depression. Des Weiteren interagiere
die sedierende Medikation zusätzlich negativ. Hinweise auf eine traumatische
Hirnschädigung lägen keine vor (Suva-Doss. IV; act. 97). Das neurologische Gutachten
vom 28. Dezember 2006 hält als Diagnosen fest: Status nach Selbstunfall am
25.11.2005 mit/bei seitlichem HWS-Distorsionstrauma, initial zervikal- und
lumbalbetonte Beschwerden, im Verlauf Symptomausweitung mit funktionellem
Hemisyndrom links, etc., somatoformer Schmerzstörung; mittelgradiger depressiver
Episode. Die bisherige Tätigkeit als Fabrikarbeiterin sei der Versicherten zu 50%
zumutbar; dasselbe gelte für andere Tätigkeiten (Suva-Doss. IV; act. 98). Das
psychiatrische Teilgutachten vom 30. Mai 2007 erwähnt als Diagnosen eine anhaltende
somatoforme Schmerzstörung und eine mittelgradige Episode. Eine Arbeitsfähigkeit sei
zum jetzigen Zeitpunkt nicht gegeben (Suva-Doss. IV; act. 96).
A.c Mit Verfügung vom 4. März 2008 stellte die Suva ihre seit dem 25. November 2005
erbrachten Versicherungsleistungen per 1. April 2008 ein (Suva-Doss. IV; act. 107). Die
hiegegen erhobene Einsprache der durch Rechtsanwalt Matthias Horschik, Zürich,
vertretenen Versicherten vom 4. April 2008 wurde mit Entscheid vom 7. November
2008 abgewiesen (Suva-Doss. IV; act. 131). Die Versicherte erhob am 4. Dezember
2008 Beschwerde. Nachdem die Suva am 7. Januar 2009 mitteilte, der angefochtene
Einspracheentscheid werde aufgehoben und die Sache ins Verwaltungsverfahren
zurückgenommen, wurde das Beschwerdeverfahren am 13. Januar 2009 als
gegenstandslos abgeschrieben (Verfahren UV 2008/135).
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A.d Am 6. Oktober 2008 wurde in der Klinik H._ eine interdisziplinäre Schmerz
sprechstunde durchgeführt. Im Bericht vom 7. Oktober 2008 sind als Diagnosen
aufgeführt: Chronisches myofasciales Schmerzsyndrom mit Ausprägung einer Halb
seitenschmerz- und Sensibilitätsstörung links, leicht- bis mittelgradig depressive Epi
sode mit abklingendem Syndrom, höchstwahrscheinlich im Sinn einer Anpassungs
störung, übergehend in eine Dysthymie, und Symptome der Agoraphobie mit Panik
störung. Die Diagnose einer somatoformen Schmerzstörung könne fürs Erste nicht
bestätigt werden. Aktuell bestehe eine Arbeitsfähigkeit von 50%, die jedoch nach
erfolgreicher Rehabilitation und ausreichend ambulant weitergeführtem Krafttraining
steigerbar sein sollte (Suva-Doss. IV; act. 132). Dr. med. F._, Facharzt für Psychiatrie
und Psychotherapie FMH, hielt in seinem Bericht vom 20. Februar 2009 fest, bei der
Versicherten liege ein depressives Syndrom vor, welches sich sehr wahrscheinlich als
Reaktion auf das Schmerzsyndrom mit den sich daraus ergebenden Einschränkungen
ergeben habe. Aktuell habe die psychiatrische Störung aber ein derartiges Ausmass
angenommen, dass sie als eigenständige Krankheit zu betrachten sei (Suva-Doss. IV;
act. 148). Vom 19. Januar bis 7. Februar 2009 befand sich die Versicherte stationär in
der Klinik H._. Der Austrittsbericht vom 23. Februar 2009 erwähnt die Diagnosen
chronisches myofasciales Schmerzsyndrom mit Ausprägung einer
Halbseitenschmerzsymptomatik und Halbseitensensibilitätsstörung links, leicht- bis
mittelgradige depressive Episode mit abklingendem somatischem Syndrom,
höchstwahrscheinlich im Sinn einer posttraumatischen Anpassungsstörung, überge
hend in eine Dysthymie, Symptome der Agoraphobie mit Panikstörung, Palpitationen.
In einer adaptierten Tätigkeit sei die Versicherte mittelfristig zu 100% arbeitsfähig
(Suva-Doss. IV; act. 154). Vom 4. März bis 1. April 2009 hielt sich die Versicherte in der
Rehaklinik G._ auf, wo am 17. März 2009 ein neurologisches und am 31. März 2009
ein psychosomatisches Konsilium durchgeführt wurden. Der Austrittsbericht vom 3.
April 2009 erwähnt folgende Diagnosen: Unfall vom 25.11.2005: Selbstautounfall mit
HWS-Distorsion, anhaltende somatoforme Schmerzstörung, Major Depression. Es sei
eine erhebliche Symtomausweitung zu beobachten. Diese sei weitgehend auf eine
psychische Störung zurückzuführen. Die Resultate der physischen Leistungstests seien
für die Beurteilung der zumutbaren körperlichen Belastbarkeit nicht verwertbar. Das
Ausmass der demonstrierten physischen Einschränkungen lasse sich mit den
geringfügigen objektivierbaren pathologischen Befunden aus somatischer Sicht nur
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ungenügend erklären. Medizinisch-theoretisch bestehe ab 31. März 2009 aus psychi
atrischer Sicht eine Arbeitsfähigkeit von 50%. Die Prognose für einen erfolgreichen
beruflichen Wiedereinstieg werde jedoch als fraglich beurteilt (Suva-Doss. IV; act. 156 -
158).
B.
B.a Am 6. April 2009 war die Versicherte mit ihrem Personenwagen auf in R._
unterwegs. Auf Höhe der Verzweigung S._-Strasse verlangsamte sie ihre Fahrt. Da
die Lenkerin des hinter ihr fahrenden Autos einen ungenügenden Abstand einhielt,
prallte dieses mit dem linken Frontbereich in den rechten Heckbereich des Wagens der
Versicherten (Suva-Doss. III; act. 5). Die Versicherte war vom 15. bis 20. April 2009 im
Spital T._ hospitalisiert. Der Austrittsbericht vom 20. April 2009 erwähnt als
Diagnosen ein chronisches zerviko- und zephalospondylogenes Syndrom, bei vorbe
stehend degenerativen Veränderungen der HWS, speziell C4/5 und C5/6 ohne Kom
pression der neuralen Strukturen, Status nach HWS-Distorsionstrauma 25.11.2005,
und aktuell Schmerzexazerbation nach erneutem Autounfall 06.04.09 mit zervikogenem
Schwindel, anhaltende somatoforme Schmerzstörung, Major Depression leichten
Ausprägungsgrades, Symptome der Agoraphobie mit Panikstörung, Palpitationen
(Suva-Doss III; act. 4). Der Chiropraktor Dr. D._, bei dem die Versicherte nach dem
ersten Unfall mehrfach in Behandlung war, hielt in seinem Bericht vom 21. Juli 2009
fest, seit dem Unfall vom 6. April 2009 sei eine deutliche Verschlechterung des bereits
zuvor ungünstig verlaufenden Geschehens eingetreten. Mit einer Wiederaufnahme der
Arbeit sei in naher Zukunft nicht zu rechnen (Suva-Doss. III; act. 16).
B.b Eine Unfallanalyse des Ingenieurbüros I._ vom 13. Juli 2009 kam zum Schluss,
im Rahmen des Unfalls vom 6. April 2009 habe die kollisionsbedingte Geschwindig
keitsänderung des Fahrzeugs der Versicherten zwischen 17.0 und 21.5 km/h betragen
(Suva-Doss. III; act. 23). Eine biomechanische Kurzbeurteilung der Arbeitsgruppe für
Unfallmechanik Zürich vom 9. November 2009 gelangte zum Ergebnis, die im
Anschluss an das Unfallereignis festgestellten Beschwerden und Befunde bei der Ver
sicherten seien im Normalfall erklärbar. Da bei der Versicherten eine Abweichung vom
Normallfall (ein früherer Verkehrsunfall mit Beteiligung der HWS und degenerative
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Veränderungen daselbst) vorliege, ergäben sich zusätzliche Erklärungsmöglichkeiten
(Suva-Doss. III; act. 39).
B.c Vom 27. Juli bis 15. August 2009 hielt sich die Versicherte erneut stationär in der
Klinik H._ auf. Der Austrittsbericht vom 11. September 2009 hält nebst den bisheri
gen folgende neuen Diagnosen fest: Status nach Morbus Scheuermann BWK11 bis
LWK3, Sensibilitätsstörungen in beiden Armen, Doppelbilder, Konzentrationsstörun
gen, teilweise Wortfindungsstörungen und Schwindelgefühle, Verdacht auf posttrau
matische Belastungsstörung, AV-Knoten Reentry-Tachykardie, erfolgreiche Ablation
am 05.06.09. Die Arbeitsfähigkeit betrage sowohl aus psychiatrischer als auch soma
tischer Sicht 0% (Suva-Doss. III; act. 32).
B.d Am 21. Dezember 2009 wurde die Versicherte von Kreisarzt Dr. med. J._,
Facharzt FMH für Physikalische Medizin und Rehabilitation, untersucht. Der Bericht
vom gleichen Tag hält fest, bei der Versicherten liege ein generalisiertes Schmerz
syndrom im Rahmen einer somatoformen Schmerzstörung und nach zwei Autounfällen
vor. Es sei gut möglich, dass im Rahmen der somatoformen Schmerzstörung auch
einzelne Aspekte einer Symptomausweitung oder Inkonsistenz eingestreut seien, bei
der klinischen Untersuchung habe es dafür deutliche Hinweise gegeben. Es lägen auch
bezüglich des zweiten Unfalls keine organisch-strukturellen Läsionen vor. Der fehlende
therapeutische Nutzen von insgesamt drei stationären Rehabilitationsmassnahmen
sowie von zusätzlichen vielseitigen Behandlungsmassnahmen indiziere einen
medizinischen Endzustand möglicher unfalltraumatischer Folgen (Suva-Doss III; act.
44).
B.e Die kantonale IV-Stelle gab am 26. November 2009 bei der MEDAS Ostschweiz ein
interdisziplinäres Gutachten in Auftrag. Die Suva stellte am 27. Januar 2010
Zusatzfragen. Die gutachterlichen Untersuchungen fanden am 1., 3., 10. und 16. Feb
ruar 2010 statt. Es wurden ein neurologisches, eine neuropsychologisches sowie ein
psychiatrisches Konsilium durchgeführt. Das Gutachten vom 28. April 2010 stellt
folgende Diagnosen mit Einschränkung der Arbeitsfähigkeit: Mittelgradige depressive
Störung mit somatischem Syndrom, generalisiertes chronisches Schmerzsyndrom
(funktionell bzw. dissoziativ) unter Angabe einer Hyperalgesie und Hypästhesie der
linken Körperseite mit multiplen vegetativen Begleitbeschwerden mit/bei Autoselbst
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unfall 11/2005 und Heck-Auffahrunfall 04/2009. Unter den Diagnosen ohne wesentliche
Einschränkung der Arbeitsfähigkeit sind aufgeführt: Anhaltende somatoforme
Schmerzstörung, aus neurologischer Sicht multifaktoriell, hauptsächlich durch psychi
sche Faktoren und Schmerzverhalten bedingte kognitive Leistungsschwankungen und
partielle Einschränkungen, bei nicht hinreichend validen Befunden, keine hinreichenden
Hinweise für traumatisch-hirnorganisch/-strukturell bedingte neuropsychologische
Funktionsstörungen; Status nach Ablation wegen AV-Knoten-Reentry-Tachykardie/
paroxysmalem Herzrasen, Status nach sechsmonatiger Tb-Behandlung nach Exzision
eines Leistenlymphknotens rechts mit entsprechender Diagnose. Bezüglich der
früheren oder einer ähnlichen Tätigkeit betrage die Arbeitsunfähigkeit 50%. Zur Frage
der Unfallkausalität äussert sich das neuropsychologische Teilgutachten dahingehend,
die kognitive Auffälligkeit bzw. die unspezifischen Befunde stellten keine direkten,
hirnorganisch bedingten Unfallfolgen dar, sondern seien zu einem erheblichen Anteil
Begleiterscheinungen anderer Beschwerden, vor allem von Schmerzen/
Schmerzverhalten und psychischen Faktoren. Der Unfall im April 2009 habe aus
neuropsychologischer Sicht keine Verschlechterung zur Folge gehabt. Im neurologi
schen Teilgutachten wird ausgeführt, aus fachspezifischer Sicht bestünden keine
Anhaltspunkte für organisch nachweisbare Beschwerden, die auf die beiden Unfälle
zurückgeführt werden könnten. Die geklagten, organisch nicht nachweisbaren Be
schwerden könnten zwar traumatisch ausgelöst, aber nach einigen Monaten bis
spätestens nach einem Jahr nicht mehr organisch unfallbedingt sein. Diese Frist sei
weitgehend willkürlich, mit einem anfechtbaren Spielraum nach oben wie unten. Bei
unverändertem Fortbestehen der Beschwerden trotz einer Vielzahl durchgeführter
Behandlungsmassnahmen könnten diese jedoch keinesfalls mehr somatisch auf die
beiden Unfälle zurückgeführt werden. Die Unfälle hätten ja nicht einmal strukturelle
Verletzungen bewirkt. Dem psychiatrischen Gutachten schliesslich ist zu entnehmen,
die anhaltende somatoforme Schmerzstörung wie auch die depressive Symptomatik
seien mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf den Unfall vom 25. November 2005
zurückzuführen. Mit grosser Wahrscheinlichkeit seien die psychiatrischen Diagnosen
als Teil des für Halswirbelsäulen-Distorsionstraumata und äquivalenten Verletzungen
typischen somatisch-psychischen Beschwerdebilds zu betrachten (Suva-Doss. III; act.
55). Der Rechtsvertreter der Versicherten nahm am 23. September 2010 zum Gut
achten Stellung. Er hielt dieses nicht für beweiskräftig (Suva-Doss. III; act. 69).
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C.
Am 21. Mai 2010 stürzte die Versicherte auf einer Treppe. Gemäss eigenen Angaben
hatte sie dabei mit dem Gesäss aufgeschlagen und sei fünf Stufen hinuntergerutscht.
Der erstbehandelnde Arzt Dr. D._ diagnostizierte am 25. Mai 2010 eine Kontusion Os
sacrum und ein posttraumatisches lumbovertebragenes Syndrom (Suva-Doss. II; act.
2). Eine Computertomographie des Beckens vom 27. Mai 2010 ergab folgende
Beurteilung: Reguläre Darstellung des Sacrums sowie des Os coccygis ohne Hinweis
auf eine Fraktur, reguläre Darstellung der Iliosacralgelenke sowie des angrenzenden Os
ileum, Spondylarthrose rechts (Suva-Doss. II; act. 4). Am 2. Dezember 2010 wurde die
Versicherte einer Untersuchung durch Kreisarzt Dr. med. K._, Facharzt FMH für
Chirurgie, unterzogen. Der Arzt hielt in seiner Beurteilung fest, der Treppensturz,
welchen die Versicherte erlitten habe, zähle zu den sog. "banalen Unfällen" bzw. zu
den "minor accidents"; diese stünden im Gegensatz zu den "major accidents", die
beispielsweise Wirbelfrakturen oder Wirbelluxationen zur Folge hätten. Im
medizinischen Schrifttum werde davon ausgegangen, die Dauer der zeitlich vorü
bergehenden Verschlimmerung von Rückenbeschwerden durch ein banales Ereignis
betrage längstens sechs Monate, unabhängig davon, ob die Wirbelsäule degenerativ
vorgeschädigt sei. Der kausale Zusammenhang der nach wie vor behandlungs
bedürftigen Rückenbeschwerden zum Unfallereignis vom 21. Mai 2010 sei mit
überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht mehr gegeben (Suva-Doss. II; act. 19).
D.
D.a Am 27. Dezember 2010 war die Versicherte mit dem Auto in Z._ unterwegs, als
sie bei vereister Strasse die Kontrolle über ihr Fahrzeug verlor und in einem Graben
neben der Strasse landete. Dr. D._ diagnostizierte am 3. Januar 2011 eine
Exazerbation der vorbestehenden Panvertebralbeschwerden der Versicherten (Suva-
Doss. I; act. 8). Die Suva legte die MR-Aufnahmen der HWS und der LWS, welche am
30. Dezember 2010 in Z._ angefertigt worden waren, sowie die Aufnahmen, welche
vor dem fraglichen Unfall erstellt worden waren, am 5. Juli 2011 der Radiologischen
Abteilung der Universitätsklinik Balgrist vor (Suva-Doss. I; act. 17). Chefarzt Prof. Dr.
med. L._, gelangte am 4. August 2011 zu folgender Beurteilung: Leichtgradige, im
Verlauf zu den Voruntersuchungen stationäre degenerative Veränderungen der HWS
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(betreffend die Segmente C3-C6), leichtgradige degenerative Veränderungen im
unteren BWS-Bereich und im thorakolumbalen Übergangsbereich, im Verlauf soweit
beurteilbar stationär (Suva-Doss. I; act. 27).
D.b Die Versicherte reichte am 1. Dezember 2011 bei der Suva einen Arztbericht von
Dr. med. M._, Spezialarzt FMH für Otorhinolaryngologie, Hals-, und Gesichts
chirurgie, ein. Gemäss diesem Bericht sprächen die vier Unfälle (insbesondere die drei
Verkehrsunfälle) eindeutig für eine relevante biomechanische und kinematische
Belastung vor allem der cervico-cranialen Region. Die betreffenden Unfallmechanismen
würden zwangsläufig zu multilokulären intraaxonalen und synaptischen Mikroläsionen
im zentralen Nervensystem führen, ebenso zu multisegmentalen Mikroläsionen im
Bereich der cervicalen Bewegungssegmente. Die Folge seien, wie dies bei der
Versicherten der Fall sei, typische Symptomkomplexe im Rahmen eines cervico-
encephalen Syndroms sowie einer Funktionsstörung des posturalen Kontrollsystems
(Suva-Doss I; act. 41).
D.c Am 22. Dezember 2011 führte Dr. K._ die kreisärztliche Abschlussuntersuchung
durch. In seiner Beurteilung weist der Arzt auf den Kreisarztbericht vom 2. Dezember
2010 hin. Demnach wirke die Versicherte seit jener Untersuchung verlangsamt.
Während zudem am 2. Dezember 2010, wenn auch mit Mühe, noch eine symmetrische
freie Schulterfunktion möglich gewesen sei, bestehe nun eine symmetrische
Einschränkung, die die Versicherte auf diffuse Schmerzen im Schulter-/Nackenbereich
zurückführe. An Brust- und Lendenwirbelsäule bestehe sowohl an den Dornfortsätzen
wie auch an der Muskulatur eine diffuse Druckdolenz, welche sich keinem organischen
Korrelat zuordnen lasse. Bildgebend sei eine traumatisch bedingte Läsion
ausgeschlossen worden. Ebenso bestehe eine diffuse Druckdolenz sowohl an der
Halswirbelsäule als auch an der Nacken- und Halsmuskulatur. Obwohl bildgebend
keine Veränderungen vorliegen würden, sei nun die aktive, somatisch nicht erklärbare
HWS-Funktion deutlich eingeschränkt. Insgesamt liessen sich die Symptome keinem
organischen Korrelat mehr zuordnen. Aus somatischer Sicht sei der Endzustand
erreicht (Suva-Doss. I; act. 42).
E.
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E.a Am 26. Januar 2012 verfügte die Suva die Einstellung ihrer Versicherungsleistungen
per 1. März 2012. Sie führte aus, die Abklärungen hätten ergeben, dass die aktuell
noch geklagten Beschwerden organisch nicht nachweisbar seien. Es sei daher die
Adäquanz zu prüfen. Gemäss der bundesgerichtlichen Rechtsprechung sei diese hier
zu verneinen (Suva-Doss. I; act. 44).
E.b Die Versicherte liess am 28. Februar 2012 durch Rechtsanwalt Horschik Einsprache
erheben (Suva-Doss. I; act. 55). Diese wurde von der Suva mit Entscheid vom 1. Mai
2012 abgewiesen. Einer allfälligen Beschwerde wurde dabei die aufschiebende
Wirkung entzogen (Suva-Doss. I; act. 58).
F.
F.a Gegen den Einspracheentscheid vom 1. Mai 2012 richtet sich die vorliegende
Beschwerde der wiederum durch Rechtsanwalt Horschik vertretenen Versicherten vom
1. Juni 2012. Unter Kosten- und Entschädigungsfolgen beantragt sie, es sei der
angefochtene Entscheid aufzuheben und es seien ihr über den 1. März 2012 hinaus
weiterhin die versicherungsrechtlichen Leistungen, insbesondere Taggelder, Hei
lungskosten, evtl. eine Rente und eine Integritätsentschädigung, zu erbringen. Es sei im
vorliegenden Verfahren mindestens ein zweiter Schriftenwechsel, unter vorheriger
Zustellung sämtlicher Akten, durchzuführen und es sei eine öffentliche Verhandlung
durchzuführen. Der Einspracheentscheid sei auch insofern aufzuheben, als das Gesuch
um unentgeltliche Verbeiständung betreffend den Unfall vom 27. Dezember 2010 im
Einspracheverfahren gutzuheissen sei, und es sei ihr im Beschwerdeverfahren die
unentgeltliche Rechtsverbeiständung durch Rechtsanwalt Horschik zu gewähren (act.
G 1). Die Beschwerdeführerin reichte im Rahmen des Beschwerdeverfahrens weitere
Arztberichte ein, so u.a. einen Kurzaustrittsbericht der Klinik U._ vom 22. Juni 2012,
wo sie vom 4. bis 24. Juni 2012 stationiert war (act. G 9, Beilage 3).
F.b In einer weiteren Eingabe vom 11. Juli 2012 stellte die Beschwerdeführerin
eventualiter den Antrag, die aufschiebende Wirkung der Beschwerde sei wiederher
zustellen und es seien ihr im Sinn von vorsorglichen Massnahmen die unfallver
sicherungsrechtlichen Leistungen weiterhin auszurichten (act. G 9).
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F.c In ihrer Beschwerdeantwort vom 5. August 2012 beantragt die Beschwerde
gegnerin die Abweisung der Beschwerde wie auch des Gesuchs um Wiederherstellung
der aufschiebenden Wirkung der Beschwerde (act. G 11).
F.d Mit Verfügung vom 14. September 2012 wurde dem Gesuch der Beschwer
deführerin um Bewilligung der unentgeltlichen Rechtsverbeiständung durch Rechts
anwalt Horschik für das Verfahren vor Versicherungsgericht entsprochen (act. G 12).
F.e Mit Zwischenentscheid vom 28. November 2012 wies der Abteilungspräsident das
Begehren um Wiederherstellung der aufschiebenden Wirkung der Beschwerde ab (act.
G 17). Dieser Entscheid erwuchs unangefochten in Rechtskraft.
F.f In der Replik vom 18. Januar 2013 (act. G 20) und der Duplik vom 20. Februar 2013
(act. G 22) hielten beide Parteien an ihren Standpunkten fest.
F.g Mit Schreiben vom 7. März 2013 teilte der Abteilungspräsident den Parteien den
Abschluss des Schriftenwechsels mit. Die Beschwerdeführerin wurde gleichzeitig
aufgefordert bekannt zu geben, ob am Antrag auf Durchführung einer mündlichen
Verhandlung festgehalten werde (act. G 23). Die Beschwerdeführerin erklärte am
18. März 2013 den Verzicht auf eine mündliche Verhandlung (act. G 24).
F.h Auf die weiteren Begründungen in den einzelnen Rechtsschriften wird - soweit

erforderlich - in den nachfolgenden rechtlichen Erwägungen eingegangen.
Erwägungen:
1.
Streitig ist vorliegend, ob die Beschwerdegegnerin ihre Versicherungsleistungen
(Heilungskosten, Taggelder), welche sie der Beschwerdeführerin im Anschluss an das
Unfallereignis vom 25. November 2005 ausrichtete, zu Recht per 1. März 2012 einge
stellt hat, bzw. ob die Ablehnung von weiteren Leistungen (Rente, Integritätsentschä
digung) rechtens war.
2.
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2.1 Nach Art. 6 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG; SR
832.20) werden Leistungen der Unfallversicherung bei Berufsunfällen, Nichtberufsun
fällen und Berufskrankheiten gewährt, soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt. Die
Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt zunächst voraus, dass zwischen dem
Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein natürlicher Kausalzusammenhang
besteht. Ursachen im Sinn des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände,
ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als
in der gleichen Weise bzw. nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann.
Für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs ist nicht erforderlich, dass ein
Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es
genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die
körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der
Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die einge
tretene gesundheitliche Störung entfiele. Ob zwischen einem schädigenden Ereignis
und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist
eine Tatfrage, worüber die Verwaltung oder im Beschwerdefall das Gericht nach dem
im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrschein
lichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Kausalzusammenhangs genügt
für die Begründung eines Leistungsanspruchs nicht (BGE 129 V 181, 119 V 337 f. E. 1).
Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen
dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater
Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als
adäquate Ursache eines Erfolgs zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der
Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von
der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolgs also durch das
Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 181, 119 V 337 f. E. 1). Aufgabe
des Arztes ist es dabei, den natürlichen Kausalzusammenhang zu beurteilen, während
es der Verwaltung und im Beschwerdefall dem Gericht obliegt, die Frage nach dem
adäquaten Kausalzusammenhang zu beantworten (BGE 123 III 111 E. 2).
2.2 Nach bundesgerichtlicher Praxis (BGE 134 V 109) ist die Adäquanzprüfung im
Zeitpunkt des Fallabschlusses vorzunehmen. Dem Gesetz lässt sich nicht entnehmen,
zu welchem Zeitpunkt der Unfallversicherer den Fall abschliessen und die Heil
behandlungen und Taggelder einstellen darf. Dieser Zeitpunkt ergibt sich jedoch aus
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Art. 19 Abs. 1 UVG, wonach der Rentenanspruch entsteht, wenn von der Fortsetzung
der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustands der
versicherten Person mehr erwartet werden kann und allfällige Eingliederungsmass
nahmen der Invalidenversicherung (IV) abgeschlossen sind. Mit dem Rentenbeginn
fallen die Heilbehandlung und die Taggeldleistungen dahin. Nach konstanter
Rechtsprechung bedeutet dies, dass der Versicherer die Heilbehandlung und das
Taggeld nur solange zu gewähren hat, als von der Fortsetzung der Heilbehandlung
noch eine namhafte Besserung des Gesundheitszustands erwartet werden kann. Trifft
dies nicht mehr zu, ist der Fall unter Einstellung der vorübergehenden Leistungen mit
gleichzeitiger Prüfung des Anspruchs auf eine Invalidenrente und eine Integritäts
entschädigung abzuschliessen (BGE 134 V 109 E. 4.1 mit Hinweisen). Eine namhafte
Verbesserung des Gesundheitszustands der versicherten Person bestimmt sich
namentlich nach Massgabe der zu erwartenden Steigerung oder Wiederherstellung der
Arbeitsfähigkeit, soweit diese unfallbedingt beeinträchtigt ist. "Namhaft" bedeutet, dass
die Besserung ins Gewicht fallen muss und unbedeutende Verbesserungen ebenso
wenig genügen wie die blosse Möglichkeit einer Besserung (BGE 134 V 109 E. 4.3;
Urteil des Bundesgerichts vom 12. Juni 2009, 8C_25/2009, E. 4.1.1 mit Hinweisen). Die
von der Beschwerdegegnerin am 26. Januar 2012 verfügte Einstellung der Taggelder
und Heilungskosten stützt sich grundsätzlich auf den Bericht über die kreisärztliche
Abschlussuntersuchung durch Dr. K._ vom 22. Dezember 2011. Gemäss diesem
Bericht ist aus somatischer Sicht der Endzustand erreicht (Suva-Doss. I; act. 42).
2.3 Die Beschwerdeführerin macht geltend, die Leistungen für Taggelder und Hei
lungskosten seien zu früh eingestellt worden. Sie wirft der Beschwerdegegnerin eine
Verletzung der Abklärungspflicht vor. Konkret weist sie darauf hin, aus dem Austritts
bericht der Klinik U._ gehe hervor, dass eine Fortsetzung der hausärztlichen und
fachärztlichen Behandlung vorgeschlagen werde. Der Anspruch auf UVG-Taggelder
bestehe daher weiterhin, da offensichtlich die medizinische Behandlung weiterzuführen
sei bzw. die Beschwerdegegnerin es unterlassen habe, mit überwiegender
Wahrscheinlichkeit nachzuweisen, dass die medizinische Behandlung zu keiner
Besserung des Gesundheitszustands führe. Der Vorwurf der Beschwerdeführerin ist
unzutreffend. Der Kurzaustrittsbericht der Klinik U._ (act. G 9.3), wo sich die
Beschwerdeführerin vom 4. bis 24. Juni 2012 in stationärer Behandlung befand,
erwähnt zwar, es hätten einige Medikamente ohne wesentliche Symptomverschlech
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terung abgesetzt werden können und eine weitere Reduktion der Medikamente sei
dringend zu empfehlen. Ebenfalls wird ausgeführt, die Beschwerdeführerin bedürfe
weiterhin dringender fachärztlicher Behandlung, um im Rahmen eines Arbeitsversuchs
mit halbem Pensum die theoretische Arbeitsfähigkeit von 50% zu erlangen. Der Bericht
empfiehlt somit lediglich eine Fortsetzung der Behandlung. Eine klare Stellungnahme,
wonach sich mit der Behandlung eine Verbesserung des Gesundheitszustands
erreichen lasse, die ihrerseits eine Wiedererlangung der Arbeitsfähigkeit zur Folge
habe, fehlt hingegen. Die vom Gesetz geforderte Prognose, dass sich mit einer
weiteren Behandlung eine "namhafte" Verbesserung des Gesundheitszustands errei
chen lasse, ist mit dem Bericht nicht dargetan.
2.4 Die Beschwerdeführerin rügt ebenfalls, die kreisärztliche Beurteilung von Dr. K._
sei unvollständig. Es fehle eine umfassende psychiatrische Begutachtung. Bezüglich
dieses Vorbringens ist festzuhalten, dass sich mit zusätzlichen psychiatrischen
Abklärungen lediglich allfällige neue Erkenntnisse über die natürliche Kausalität der
Unfälle für die Schmerzen der Beschwerdeführerin gewinnen lassen könnten. Steht
aber - wie dies vorliegend zu zeigen sein wird - aufgrund einer speziellen Ad
äquanzprüfung fest, dass ein allfällig bestehender natürlicher Kausalzusammenhang
nicht adäquat und damit nicht rechtsgenüglich wäre, ist die Frage, ob der natürliche
Kausalzusammenhang tatsächlich besteht, nicht entscheidrelevant und es kann auf
weitere Abklärungen verzichtet werden (BGE 135 V 465 E. 5.1 S. 472). Im Prinzip ist im
Übrigen bereits aufgrund der vorhandenen Akten auf einen Endzustand aus
psychiatrischer Sicht zu schliessen. N._, Facharzt für Psychiatrie und Psychothera
pie, hatte im Rahmen der von der IV-Stelle in Auftrag gegebenen Begutachtung in
seinem Bericht vom 26. März 2010 dargelegt, die psychiatrisch-psychotherapeutische
Behandlung sollte weitergeführt werden, werde aber die Arbeitsfähigkeit kaum
verbessern. Prognostisch werde in Zukunft kaum eine Besserung eintreten (Suva-Doss.
III; act. 55; psychiatrisches Teilgutachten, S. 9). Diese Beurteilung wurde zeitlich nach
dem zweiten Unfall vom 6. April 2009 abgegeben. Sie muss demzufolge ihre Gültigkeit
erst recht auch für den Status der Beschwerdeführerin nach dem vierten Unfall haben,
zumal dieser die psychiatrische Situation sicher nicht positiv beeinflussen konnte, was
auch für den dritten Unfall gelten dürfte.
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2.5 Beanstandet wird von der Beschwerdeführerin sodann, dass die Beschwerdegeg
nerin den audio-neuro-otologischen Bericht von Dr. M._ (Suva-Doss. 1; act. 41)
ausser Acht gelassen habe. Dr. M._ habe in seinem Bericht vom 29. November 2011
klar festgehalten, dass u.a. ein mehrfaches cervico-encephales Akzelerations-/
Dezelerationstrauma im Rahmen der vier Unfälle vorliege. Die chronifizierten Be
schwerden seien auf die Unfälle zurückzuführen. Das Bundesgericht hat sich mit den
von Dr. M._ angewandten diagnostisch-therapeutischen Untersuchungen in den
Urteilen U 254/04 vom 29. März 2006 E. 2.3.2 und U 197/04 vom 29. März 2006 E. 3.2
schon einlässlich auseinander gesetzt. Gestützt auf ein eingeholtes Gutachten hielt es
fest, dass es sich bei der dynamischen Posturographie um eine wissenschaftlich
anerkannte Untersuchungsmethode handle, welche zusätzliche Informationen über
sonst nicht fassbare Gleichgewichtsstörungen zu geben vermöge. Es folgten daraus
normalerweise jedoch keine direkten Hinweise auf eine spezifische Krankheitsätiologie.
Die erhebbaren Befunde seien aus wissenschaftlicher Sicht nicht beweisend, sondern
vermöchten lediglich zwischen verschiedenen Typen einer Gleichgewichtsfehlfunktion
zu unterscheiden. Rein aufgrund pathologischer neurootologischer Befunde sei es
nicht möglich und werde es wahrscheinlich auch nie möglich sein, eine überwiegend
wahrscheinliche Kausalitätsbeurteilung zervikozephaler Traumafolgen vorzunehmen.
Gestützt auf diese Auskünfte war das Bundesgericht zum Ergebnis gelangt, dass sich
Gleichgewichtsstörungen mit der Untersuchungsmethode der dynamischen
Posturographie objektivieren, sich daraus aber keine Informationen zur Ätiologie oder
zu einer allfälligen Unfallkausalität entnehmen liessen (zitiertes Urteil U 197/04 E. 3.2 in
fine). Angesichts dieser Schlussfolgerungen ist nicht zu beanstanden, dass sich die
Beschwerdegegnerin nicht zu weiteren Massnahmen verpflichtet sah. Im Übrigen wird
die Einschätzung des Kreisarztes Dr. K._, wonach ein Endzustand erreicht sei, durch
die Einschätzungen von behandelnden Ärzten hinreichend gestützt. Dr. med. O._,
Allgemeine Medizin FMH, hatte in seinem Bericht vom 16. September 2011 erklärt, es
habe sich bei der Beschwerdeführerin ein Krankheitsbild entwickelt, das sämtlichen
medizinischen Gesetzen bezüglich der Klinik und der bildgebenden Resultate
widerspreche. Die von ihr geschilderten Symptome von Kopf bis Fuss seien
anatomisch nicht mehr einzuordnen. Die ganze Situation sei dermassen zerfahren,
dass es keine sinnvollen therapeutischen Ansätze gebe. Er könne nurmehr eine
symptomatische Behandlung mittels Schmerzmittel anbieten (Suva-Doss. I; act. 32). In
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derselben Hinsicht wies der Chiropraktor Dr. D._ in seinem Bericht vom 16.
September 2011 darauf hin, dass sich der heutige Zustand kaum zum Positiven
beeinflussen lasse (Suva-act. I; act. 33). Das Gutachten der MEDAS Ostschweiz vom
28. April 2010, welches von der IV-Stelle in Auftrag gegeben worden war, weist ebenso
darauf hin, es sei aufgrund des bisherigen Verlaufs und der aktuellen Situation nicht
mehr mit einer weiteren Besserung zu rechnen. Es dürfe schon als günstig gelten,
wenn künftige Verschlechterungen ausbleiben würden (Suva-Doss. III; act. 55;
Hauptgutachten, S. 14). Gesamthaft ist somit mit der Beurteilung von Kreisarzt Dr.
K._ davon auszugehen, dass bei der Beschwerdeführerin aus somatischer Sicht der
Endzustand erreicht sei. Damit kann die Adäquanz geprüft werden.
3.
3.1 Im Bereich klar ausgewiesener organischer Unfallfolgen im Sinn von nachweis
baren strukturellen Veränderungen (organisches Substrat konnte mit bildgebenden
Untersuchungsmethoden [Röntgen, Computertomogramm, EEG] nachgewiesen wer
den) spielt die Adäquanz als rechtliche Eingrenzung der sich aus dem natürlichen
Kausalzusammenhang ergebenden Haftung des Unfallversicherers praktisch keine
Rolle. Sie ist bei ausgewiesener natürlicher Kausalität ohne weiteres zu bejahen (BGE
127 V 103 E. 5b/bb, 123 V 102 E. 3b, 118 V 291 E. 3a, 117 V 365 E. 5d/bb mit
Hinweisen). Sind dagegen die Unfallfolgen organisch nicht (hinreichend) fassbar,
bewirkt die Bejahung der natürlichen Kausalität nicht automatisch auch die Bejahung
der adäquaten Kausalität, können doch gerade klinische Befunde erfahrungsgemäss
auch psychisch ausgelöst werden. In diesen Fällen ist eine eigenständige Adäquanz
beurteilung durchzuführen, bei welcher wie folgt zu differenzieren ist: Es ist zunächst
abzuklären, ob die versicherte Person beim Unfall ein Schleudertrauma erlitten hat. Ist
dies nicht der Fall, gelangt die Rechtsprechung gemäss BGE 115 V 140 E. 6c/aa zur
Anwendung (sog. "Psycho-Praxis"). Ergeben die Abklärungen dagegen, dass die
versicherte Person eine Schleudertraumaverletzung erlitten hat, muss geprüft werden,
ob die zum typischen Bild einer solchen Verletzung gehörenden Beeinträchtigungen
zwar teilweise vorliegen, im Vergleich zur psychischen Problematik aber ganz in den
Hintergrund treten. Trifft dies zu, sind für die Adäquanzbeurteilung ebenfalls die in BGE
115 V 140 E. 6c/aa für Unfälle mit psychischen Unfallfolgen aufgestellten Grundsätze
massgebend (BGE 123 V 99 E. 2a), andernfalls erfolgt die Beurteilung der Adäquanz
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gemäss den in BGE 117 V 366 E. 6a und 382 E. 4b festgelegten bzw. den mit BGE 134
V 109 modifizierten Kriterien (sog. "Schleudertrauma-Praxis"). Die Anwendung der
Rechtsprechung zum adäquaten Kausalzusammenhang bei Schleudertraumen der
HWS setzt voraus, dass die psychischen Beschwerden aus dem Unfall hervorgehen
und zusammen mit den organischen Beschwerden, die ebenfalls auf das Unfallereignis
zurückzuführen sind, ein komplexes Gesamtbild ergeben (RKUV 2000 Nr. U 397 S. 328
E. 3b). Zu präzisieren bleibt, dass die zu den Verletzungen nach klassischem
Schleudertrauma entwickelte Rechtsprechung zum natürlichen und adäquaten
Kausalzusammenhang (BGE 119 V 335, 117 V 359) auch auf analoge Verletzungen wie
Distorsionen der HWS sowie Schädel-Hirntraumen anwendbar ist, wenn und soweit
sich deren Folgen mit jenen eines Schleudertraumas vergleichen lassen (vgl. Urteil des
Eidgenössischen Versicherungsgerichts [EVG; seit 1. Januar 2007: Sozialrechtliche
Abteilungen des Bundesgerichts] vom 17. August 2004 i/S G. [U 243/03]; RKUV 2000
Nr. U 395 S. 317, E. 3; BGE 117 V 369).
3.2 Nach den Ergebnissen der medizinischen Forschung ist bekannt, dass bei
Schleudertraumaverletzungen sowie äquivalenten Verletzungen auch ohne nachweis
bare pathologische bzw. organische Befunde noch Jahre nach dem Unfall funktionelle
Ausfälle verschiedener Art auftreten können. Der Umstand, dass die für ein
Schleudertrauma, eine Distorsion der HWS oder ein Schädel-Hirntrauma typischen
Beschwerden nicht mit entsprechenden Untersuchungsmethoden (Röntgen, Compu
tertomogramm, EEG) objektivierbar sind, rechtfertigt für sich allein nicht, die dies
bezüglichen Beschwerden in Abrede zu stellen (BGE 117 V 363 E. 5d/aa). Ist ein
Schleudertrauma oder eine dem Schleudertrauma äquivalente Verletzung diagnostiziert
und liegt - wie dies konkret der Fall ist - kein fassbarer pathologischer (unfallbedingter)
Befund an der HWS vor, muss für die Bejahung der natürlichen Unfallkausalität ein für
diese Verletzung typisches Beschwerdebild mit einer Häufung von Beschwerden wie
diffusen Kopfschmerzen, Schwindel, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen,
Übelkeit, rasche Affektlabilität, Depressionen, Wesensveränderungen usw. vorliegen
(BGE 117 V 360 E. 4b; vgl. auch 117 V 379 E. 3e). Nach der aktuellen Rechtsprechung
des Bundesgerichts (Urteile vom 30. Januar 2007 i/S T. [U 215/05] und vom 15. März
2007 i/S G. [U 258/06]) muss bei einer HWS-Verletzung das typische Beschwerdebild
mit einer Häufung von Beschwerden nicht in seiner umfassenden Ausprägung
innerhalb von 24 bis höchstens 72 Stunden nach dem Unfall auftreten. Vielmehr genügt
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es, wenn sich in diesem Zeitraum Beschwerden in der Halsregion oder an der HWS -
bei einem Schädel-Hirntrauma in Form von Kopfschmerzen - manifestieren. Die
anderen im Rahmen eines Schleudertraumas oder einer äquivalenten Verletzung
typischerweise auftretenden Beschwerden müssen sich jedoch immerhin in einem
Zeitraum manifestieren, der es erlaubt, vom Vorhandensein eines natürlichen
Kausalzusammenhangs auszugehen.
3.3 Im Rahmen der Schleudertraumapraxis ist für die Bejahung des adäquaten
Kausalzusammenhangs im Einzelfall zu verlangen, dass dem Unfall für die Entstehung
der Arbeits- bzw. Erwerbsunfähigkeit eine massgebende Bedeutung zukommt. Dies
trifft dann zu, wenn er objektiv eine gewisse Schwere aufweist oder mit anderen
Worten ernsthaft ins Gewicht fällt. Für die Beurteilung dieser Frage ist an das Unfall
ereignis anzuknüpfen, wobei - ausgehend vom augenfälligen Geschehensablauf -
zwischen banalen bzw. leichten Unfällen einerseits, schweren Unfällen anderseits und
schliesslich dem dazwischen liegenden mittleren Bereich unterschieden wird. Während
der adäquate Kausalzusammenhang in der Regel bei schweren Unfällen ohne Weiteres
bejaht und bei leichten Unfällen verneint werden kann, lässt sich die Frage der
Adäquanz bei Unfällen aus dem mittleren Bereich nicht aufgrund des Unfallgeschehens
allein schlüssig beantworten. Es sind weitere, objektiv erfassbare Umstände, die
unmittelbar mit dem Unfall in Zusammenhang stehen oder als direkte bzw. indirekte
Folgen davon erscheinen, in eine Gesamtwürdigung einzubeziehen. Dabei müssen die
weiteren unfallbezogenen Kriterien entweder in gehäufter oder auffallender Weise oder
ein einziges Kriterium in besonders ausgeprägter Weise erfüllt sein, damit die
Adäquanz bejaht werden kann (vgl. BGE 134 V 109 E. 10.1; BGE 117 V 359 E. 6, mit
Hinweisen). Als in die Adäquanzbeurteilung einzubeziehende Kriterien nennt die
Rechtsprechung (BGE 134 V 109 E. 10.3) abschliessend: besonders dramatische
Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des Unfalls; die Schwere oder
besondere Art der erlittenen Verletzungen; fortgesetzt spezifische, belastende ärztliche
Behandlung; erhebliche Beschwerden; ärztliche Fehlbehandlung, welche die
Unfallfolgen erheblich verschlimmert; schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche
Komplikationen und erhebliche Arbeitsunfähigkeit trotz ausgewiesener Anstrengungen.
Keineswegs müssen alle Umstände gegeben sein, um die adäquate Kausalität bejahen
zu können. Vielmehr genügt ein Kriterium, wenn es sich um einen schweren Unfall im
mittleren Bereich handelt. Dann kann ein Kriterium genügen, wenn es in besonders
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ausgeprägter Weise erfüllt ist. Falls keinem Kriterium besonderes Gewicht zukommt,
müssen mehrere unfallbezogene Kriterien bejaht werden können. Dabei gilt, dass je
leichter der Unfall ist, desto mehr Kriterien erfüllt sein müssen. Mit Urteil vom 29.
Januar 2010 (SVR 2010 UV Nr. 25 S. 100, 8C_897/2009, E. 4.5) hat das Bundesgericht
die Rechtsprechung zur Anzahl der zu erfüllenden Adäquanzkriterien bei
mittelschweren Unfällen insofern präzisiert, als bei mittelschweren Unfällen im engeren
Sinn drei Adäquanzkriterien genügen, auch wenn sie nicht in besonders ausgeprägter
oder auffallender Weise vorliegen. Bei Unfällen im mittleren Bereich an der Grenze zu
den leichten Unfällen sind hingegen vier Adäquanzkriterien zu erfüllen (vgl. auch Urteil
des Bundesgerichts vom 7. Dezember 2009, 8C_487/2009, E. 5 mit Hinweis).
3.4 Hat die versicherte Person mehr als einen Unfall mit Schleudertrauma der HWS
oder gleichgestellter Verletzung erlitten, ist die Adäquanz prinzipiell für jeden Unfall
gesondert zu beurteilen (E. 4.1 des in RKUV 2005 Nr. U 536 S. 57 f. teilweise publi
zierten Urteils P. vom 30.September 2004 [U 126/04]; Urteile G. vom 16. Dezember
2005 [U 297/04], E. 4.1.2, H. vom 28. Juni 2005 [U 376/04], E. 3.2.2, H. vom 14. Juni
2005 [U 105/05], E. 2.2 und J. von 6. Februar 2005 [U 90/04], E. 4; nicht veröffentlichtes
Urteil G. vom 7. Februar 2003 [U 241/02]). In diesem Rahmen ist es nach der
Rechtsprechung jedoch nicht generell ausgeschlossen, die wiederholte Betroffenheit
desselben Körperteils bei der Adäquanzprüfung zu berücksichtigen. Letzteres ist
insbesondere dann denkbar, wenn die Auswirkungen der verschiedenen Ereignisse auf
gewisse Beschwerden und/oder auf Grad und Dauer der Arbeitsunfähigkeit nicht
voneinander abgegrenzt werden können (Urteile G. vom 16. Dezember 2005 [U
297/04], E. 4.1.2; nicht veröffentlichtes Urteil G. vom 7. Februar 2003 [U 241/02],
E. 1.2). Der hinreichend nachgewiesenen, durch einen früheren versicherten Unfall
verursachten dauerhaften Vorschädigung der HWS kann diesfalls im Rahmen der
Beurteilung der einzelnen Kriterien - beispielsweise der besonderen Art der Verletzung,
des Grades und der Dauer der Arbeitsunfähigkeit oder der Dauer der ärztlichen
Behandlung - Rechnung getragen werden.
4.
4.1 Im Folgenden ist in Bezug auf jeden einzelnen der vier Unfälle gesondert zu prüfen,
ob die geklagten Beschwerden adäquat kausal auf den jeweiligen Unfall
zurückzuführen sind.
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4.2
4.2.1 Was den Unfall vom 25. November 2005 betrifft, hatte die Beschwerdeführerin
anlässlich der Erstbehandlung durch Dr. D._ vom 25. November 2005 zervikal und
lumbal betonte Panvertebralbeschwerden geltend gemacht. Diese hätten sofort nach
dem Aufprall auf die parkierten Fahrzeuge eingesetzt. Das MRI vom 2. Dezember 2005
beim Röntgeninstitut Jona hatte indes keine unfallbezogenen strukturellen Läsionen zu
Tage gefördert (Suva-Doss. IV; act. 8). Im Rahmen der kreisärztlichen Untersuchung
durch Dr. E._ vom 7. März 2006 - also mehr als drei Monate nach dem Unfall -
erwähnte die Beschwerdeführerin sodann, seit dem Unfall hätte sie täglich ein- bis
zweimal eine Blockade, d.h. der ganze Rücken sei dann steif und unbeweglich. Sie
hätte dauernd Schmerzen im Lumbalbereich sowie zervikal, wobei die Schmerzen vom
Nacken links gegen den Kopf hochsteigen und sich im linken Auge konzentrieren
würden. Andererseits würden sie auch über den linken Arm nach distal ausstrahlen. Sie
hätte ein gestörtes Gefühl am linken Oberarm (Suva-Doss. IV; act. 14). Anlässlich einer
Schmerzsprechstunde vom 7. April 2006 im Universitätsspital Zürich wurden von der
Beschwerdeführerin ausserdem Schmerzen, welche von der rechten Hüfte ins Bein
ausstrahlen würden, angegeben; diese würden seit einem Monat bestehen (Suva-Doss.
IV; act. 23). Einem Bericht des Zentrums für die medizinische Rehabilitation in V._,
wo die Beschwerdeführerin zwischen dem 20. und 25. Juli 2006 in Behandlung stand,
ist sodann zu entnehmen, dass die Beschwerdeführerin zu jenem Zeitpunkt auch über
einen Drang, sich zu erbrechen, sowie zeitweiligen Schwindel klagte (Suva-Doss. IV;
act. 47). Nachdem die Beschwerdeführerin in den ersten drei Monaten nach dem Unfall
also grundsätzlich nur über zervikale und lumbale Beschwerden klagte bzw.
Schmerzen im Bein erst ab März 2006 und Schwindel und Übelkeit erst ab Juni 2006
dokumentiert sind, ist an sich bereits fraglich, ob sämtliche Beschwerden der
Beschwerdeführerin natürlich kausale Folgen des Unfalls vom 25. November 2005
darstellen. Die Frage braucht letztlich aber nicht abschliessend beantwortet zu werden,
da die Adäquanz auch bei Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs sowie bei
Anwendung der für die Beschwerdeführerin günstigeren Schleudertrauma-Praxis (vgl.
dazu SVR 2010 UV Nr. 3 S. 11; Urteil des Bundesgerichts vom 18. September 2009,
8C_283/2009) zu verneinen ist, wie die nachfolgenden Erwägungen zeigen werden.
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4.2.2 In Bezug auf den Hergang des Unfalls vom 25. November 2005 ist dem
Polizeirapport zu entnehmen, dass die Beschwerdeführerin bei verschneiter Fahrbahn
und bei einer Geschwindigkeit von ca. 50 km/h die Kontrolle über ihr mit Sommerpneus
ausgestattetes Fahrzeug verlor. Dieses sei auf die Gegenfahrbahn geschleudert, sei
dann wieder auf die rechte Strassenseite gelangt und habe danach mit zwei parkierten
Fahrzeugen einer Autogarage kollidiert. Die durch die Kollision bedingte
Geschwindigkeitsänderung des Fahrzeugs habe dabei innerhalb von 10 - 15 km/h
gelegen. Dieses Unfallereignis ist aufgrund des augenfälligen Geschehensablaufs
sowie der freigesetzten Kräfte im mittleren Bereich anzusiedeln, jedoch im Grenzbe
reich zu den leichten Unfällen. Für die Bejahung der Adäquanz müssen somit grund
sätzlich vier Kriterien in einfacher Weise oder eines der Kriterien in besonders ausge
prägtem Mass erfüllt sein.
4.2.3 Zunächst ist mit der Beschwerdegegnerin darin einig zu gehen, dass das
Kriterium der besonders dramatischen Begleitumstände oder der besonderen
Eindrücklichkeit des Unfalls nicht erfüllt ist; etwas anderes wird selbst von der
Beschwerdeführerin nicht geltend gemacht. Der Unfall hatte auch keine schweren
Verletzungen oder Verletzungen besonderer Art zur Folge. Die Diagnose eines
Schleudertraumas oder einer schleudertrauma-ähnlichen Verletzung der HWS vermag
die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzung für sich allein nicht zu
begründen. Es bedarf hierzu einer besonderen Schwere der für das Schleudertrauma
typischen Beschwerden oder besonderer Umstände, die das Beschwerdebild
beeinflussen können (BGE 134 V 109 E. 10.2.2). Solche besonderen Umstände sind
den vorliegenden Akten nicht zu entnehmen. Das MRI vom 2. Dezember 2005 hatte
keine unfallbezogenen strukturellen Läsionen zu Tage gefördert. Zudem erscheint
gemäss obigen Erwägungen ohnehin fraglich, ob der Unfall bei der Beschwerdeführerin
das für ein Schleudertrauma oder eine schleudertrauma-ähnliche Verletzung typische
Beschwerdebild hervorrief.
4.2.4 Das Kriterium der fortgesetzt spezifischen belastenden ärztlichen Behandlung
(BGE 134 V 128 E. 10.2.3) ist objektiv zu beurteilen und nicht auf Grund des
subjektiven Empfindens der versicherten Person (vgl. Urteil des Bundesgerichts vom
30. September 2009 i/S G. [8C_299/2009] E. 4.3.3). Die Beschwerdeführerin ging nach
dem Unfall regelmässig zum Chiropraktor Dr. D._ mit Massage und Übungen.
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Daneben wurde sie medikamentös behandelt (Suva-Doss. IV; act. 98, neurologisches
Gutachten, S. 5ff; act. 23). Später kamen auch Physiotherapie sowie eine psycho
therapeutische Behandlung durch Dr. F._ hinzu. Das Erstgespräch beim Psychiater
wurde im Juni 2007 durchgeführt, ab August 2008 hätten die Konsultationen alle ein
bis zwei Wochen stattgefunden (Suva-Doss. I, act. 148; act. G 1.3). Dokumentiert sind
weiter stationäre Rehabilitationsaufenthalte in der Klinik H._ vom 19. Januar bis 7.
Februar 2009 sowie in der Rehaklinik G._ vom 4. März bis 1. April 2009. Der
Beschwerdeführerin ist zuzubilligen, dass sie nach dem Unfallereignis zahlreiche
Behandlungsanstrengungen unternahm. In Bezug auf die medikamentöse Behandlung
ist indes festzuhalten, dass diese nicht die Intensität einer fortgesetzten spezifischen
belastenden Behandlung aufweist. Dasselbe gilt für die Behandlung durch den
Chiropraktor und den Physiotherapeuten. Die psychotherapeutische Behandlung
wurde zudem offenbar erst ab August 2008 regelmässig durchgeführt; berücksichtigt
man, dass vorliegend nur Unfallfolgen bis Anfang April 2009 zu beurteilen sind (bis zu
jenem Zeitpunkt, als sich der zweite Unfall ereignete), kann nicht von einer lang
dauernden belastenden Behandlung gesprochen werden. Ebenso wenig ist schliesslich
aufgrund der stationären Behandlungen in der Klinik H._ bzw. in der Rehaklinik G._
von einer belastenden Behandlung auszugehen, zumal diese Aufenthalte nicht nur der
zielgerichteten Behandlung dienten, sondern auch weitere Abklärungsmassnahmen
durchgeführt wurden, wie etwa die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit. Gesamthaft ist das
Adäquanzkriterium der fortgesetzt spezifischen belastenden Behandlung zu verneinen.
4.2.5 Für die Erfüllung des Adäquanzkriteriums erhebliche Beschwerden können nur in
der Zeit zwischen dem Unfall und dem Fallabschluss ohne wesentlichen Unterbruch
bestehende erhebliche Beschwerden massgebend sein. Die Erheblichkeit beurteilt sich
nach den glaubhaften Schmerzen und nach der Beeinträchtigung, welche die
verunfallte Person durch die Beschwerden im Lebensalltag erfährt (vgl. BGE 134 V 109
E. 10.2.4 S. 128 und Urteil des Bundesgerichts 8C_172/2009 vom 21. Juli 2009 E.
5.3.3). Die Beschwerdeführerin hatte nach dem Unfall über Schmerzen im Lumbal- und
Zervikalbereich geklagt. In der Folge kam es gemäss ihren Angaben zu einer
erheblichen Symptomausweitung. Kurz vor dem zweiten Unfall vom 6. April 2009
machte die Beschwerdeführerin im Rahmen eines neurologischen Konsiliums bei der
Rehaklinik G._ am 20. März 2009 geltend, sie leide an permanenten Schmerzen im
Schulter- und Nacken-Bereich beidseits, an Rücken- und Kreuzschmerzen, z.T.
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ausstrahlend in beide Beine, sowie an einer Gefühlsstörung der linken Körperseite.
Hinzu kämen Kopfschmerzen, welche von Übelkeit begleitet seien, sie müsse relativ
häufig erbrechen (Suva-Doss. IV; act. 158). Diese Schilderungen sind an sich als
glaubhaft einzustufen. Die Beschwerdeführerin hatte allerdings auch etwa gegenüber
dem Gutachter N._ am 10. Februar 2010 - also bereits nach dem zweiten Unfall -
berichtet, sie sei vor etwa einem Jahr in W._ gewesen, vor zwei Jahren in X._ bei
ihren Eltern. Im Zusammenhang mit der Frage, inwieweit sie noch in der Lage sei, den
Haushalt zu besorgen, hatte sie ausserdem ausgeführt, sie erhalte Unterstützung von
einer Nichte. Diese kümmere sich ums Staubsaugen und das Reinigen des
Badezimmers. Sie selber räume auf, erledige leichtere Arbeiten und koche das Essen
(Suva-Doss. III; act. 55; psychiatrisches Teilgutachten, S. 3). Gesamthaft sind
erhebliche Beschwerden grundsätzlich zu bejahen. Da die Beschwerdeführerin nach
dem Gesagten jedoch immer noch in der Lage erscheint, bestimmte häusliche und
ausserhäusliche Aktivitäten auszuüben und die besondere Intensität der Beschwerden
bereits definitionsgemäss vorausgesetzt ist, kann dieses Kriterium höchstens in
geringfügigem Masse als erfüllt gelten.
4.2.6 Ohne Weiteres zu verneinen ist das Kriterium der ärztlichen Fehlbehandlung,
welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert hat. Eine solche wird von der
Beschwerdeführerin auch nicht geltend gemacht.
4.2.7 Beim Kriterium des schwierigen Heilungsverlaufs und der erheblichen
Komplikationen müssen die beiden Teilaspekte nicht kumulativ erfüllt sein (BGE 117 V
369 E. 7b). Aus der ärztlichen Behandlung und den erheblichen Beschwerden - welche
im Rahmen der spezifischen Adäquanzkriterien zu berücksichtigen sind - darf nicht
bereits auf einen schwierigen Heilungsverlauf und/oder erhebliche Komplikationen
geschlossen werden. Es bedarf hierzu besonderer Gründe, welche die Heilung
beeinträchtigt haben (Urteil des Bundesgerichts vom 8. April 2009 [8C_1020/2008] E.
5.7 und vom 22. August 2008 [8C_623/2007] E. 8.6). Vorliegend ergeben sich aufgrund
der Akten keine Hinweise für einen schwierigen Heilungsverlauf bzw. erhebliche
Komplikationen. Insbesondere reicht der Umstand, dass trotz regelmässiger Therapien
weder eine Beschwerdefreiheit noch eine (vollständige) Arbeitsfähigkeit in der
angestammten Tätigkeit erreicht werden konnte, nicht zur Bejahung dieses Kriteriums
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(Urteile des Bundesgerichts vom 1. Juli 2008 [8C_252/2007] E. 7.6 und vom 16. Mai
2008 [8C_57/2008] E. 9.6.1, je mit Hinweisen).
4.2.8 Zu prüfen ist schliesslich das Kriterium der erheblichen Arbeitsunfähigkeit trotz
ausgewiesener Anstrengungen. Die Beschwerdeführerin war seit dem Unfall vom
25. November 2005 nicht mehr erwerbstätig. Bemühungen zur Wiederaufnahme einer
Arbeitstätigkeit sind aktenmässig nicht dokumentiert. Im Ergebnis ist damit auch dieses
Kriterium nicht gegeben.
4.2.9 Zusammenfassend ist mit den "erheblichen Beschwerden" lediglich ein
Adäquanzkriterium erfüllt, jedoch nicht in besonders ausgeprägter Weise. Der
adäquate Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall vom 25. November 2005 und
den in der Folge von der Beschwerdeführerin geklagten Beschwerden ist somit zu
verneinen.
4.3
4.3.1 Was den Hergang des zweiten Unfalls vom 6. April 2009 betrifft, ist dem
Polizeirapport zu entnehmen, dass die Beschwerdeführerin damals mit ihrem Auto in
R._ unterwegs gewesen ist. Sie sei mit einer Geschwindigkeit von ca. 50 km/h
gefahren. Das Fahrzeug, welches hinter ihr gewesen sei, habe eine Geschwindigkeit
von ca. 50 – 60 km/h aufgewiesen und einen Sicherheitsabstand von rund 5 m
eingehalten. In einer Rechtskurve habe die Beschwerdeführerin ihr Fahrzeug
verlangsamt, indem sie vom Gas gegangen sei. Die Lenkerin des hinteren Fahrzeugs
habe sofort eine Vollbremsung eingeleitet und nach rechts auszuweichen versucht.
Dabei sei sie mit dem linken Frontbereich ihres Personenwagens gegen den rechten
Heckbereich des Autos der Beschwerdeführerin geprallt. Die kollisionsbedingte
Geschwindigkeitsänderung des Fahrzeugs der Versicherten habe zwischen 17.0 und
21.5 km/h gelegen. Dieses Unfallereignis ist aufgrund des augenfälligen Geschehens
ablaufs sowie der freigesetzten Kräfte als einfache Auffahrkollision zu qualifizieren,
welche nach der Rechtsprechung regelmässig den mittelschweren im Grenzbereich zu
den leichten Unfällen zugeordnet werden (SVR 2007 UV Nr. 26 S. 86, U 339/06 E. 5.2;
RKUV 2005 Nr. U 549 S. 236, U 380/04 E. 5.1.2 mit Hinweisen; Urteil 8C_714/2009
vom 14. April 2010 E. 6.2). Gründe, von dieser Regel abzuweichen, sind vorliegend
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keine gegeben. Im Ergebnis müssten zur Bejahung der Adäquanz somit wiederum vier
Kriterien in einfacher Weise, oder eines der Kriterien in besonders ausgeprägtem Mass
erfüllt sein.
4.3.2 Vorweg ist zu bemerken, dass auch in Bezug auf den Unfall vom 6. April 2009 die
Adäquanzkriterien der besonders dramatischen Begleitumstände oder der besonderen
Eindrücklichkeit des Unfalls, der ärztlichen Fehlbehandlung, des schwierigen
Heilungsverlaufs bzw. der erheblichen Komplikationen sowie der erheblichen
Arbeitsunfähigkeit trotz ausgewiesener Anstrengungen, nicht gegeben sind. Es sei
diesbezüglich auf die Erwägungen unter 4.2 verwiesen.
4.3.3 Bezüglich der Frage nach dem Vorliegen schwerer Verletzungen oder Verlet
zungen besonderer Art ist zu beachten, dass auch der zweite Unfall bei der
Beschwerdeführerin keine nachweisbaren organisch-strukturellen Läsionen zur Folge
hatte. Das Spital T._ berichtete am 20. April 2009, die Beschwerdeführerin habe
unmittelbar nach dem Unfall Kopf- und Nackenschmerzen verspürt. In der Nacht sei es
zu Schwindel und Übelkeit gekommen. Passager seien auch Doppelbilder und
Wortfindungsstörungen aufgetreten. Zudem habe die Beschwerdeführerin über eine
Sensibilitätsstörung in beiden Armen berichtet. Das Spital T._ ging im Rahmen der
Diagnosestellung von einer Schmerzexazerbation aus (Suva-Doss. III; act. 4). Anlässlich
der kreisärztlichen Untersuchung vom 21. Dezember 2009 hatte die
Beschwerdeführerin sodann angegeben, dass sie eigentlich alles schmerze, insbe
sondere die Wirbelsäule, und zwar kontinuierlich, mit einem Schmerzlevel von 8-10 auf
einer 10-teiligen VAS-Skala (Suva-Doss. III; act. 44). Wenngleich vorliegend eine
organische Vorschädigung der HWS aufgrund des Unfalls vom November 2005 zu
verneinen ist, fällt die erneute Traumatisierung der HWS doch ins Gewicht. Der
Heckauffahrunfall war geeignet, zu einer Exazerbation der Beschwerden zu führen.
Gesamthaft ist hier deshalb von einer besonderen Art der erlittenen Verletzungen
auszugehen. Das Kriterium ist jedoch höchstens in durchschnittlicher Weise erfüllt,
zumal als fraglich bezeichnet werden musste, ob der Unfall vom 25. November 2005
bei der Beschwerdeführerin überhaupt das gesamte für Schleudertraumta und äquiva
lente Verletzungen typische Beschwerdebild hervorrief.
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4.3.4 Sodann ist auf das Kriterium der fortgesetzten spezifischen belastenden
Behandlung einzugehen. Die Beschwerdeführerin hatte auch nach dem zweiten Unfall
weiterhin manualtherapeutische, physiotherapeutische und medikamentöse Behand
lungen durchgeführt. Derartige Behandlungen können indes auch angesichts des
Umstands, dass ein zweiter Unfall im Sinn eines bereits einmal erfolgten HWS-Traumas
zu berücksichtigen ist, nicht als spezifisch belastend angesehen werden. Dasselbe gilt
für den Aufenthalt im Spital T._ vom 15. bis 20. April 2009 sowie die nochmalige
stationäre Rehabilitationsbehandlung in der Klinik H._ vom 27. Juli bis 15. August
2009. Hingegen kann die bereits im August 2008 begonnene psychotherapeutische
Behandlung, welche auch nach dem Unfall vom 6. April 2009 wöchentlich bis
zweiwöchentlich durchgeführt wurde, angesichts des Umstands, dass eine
Vorbelastung durch den ersten Unfall zu berücksichtigen ist, als eine fortgesetzt
spezifische belastende Behandlung angesehen werden. Das Kriterium ist hier im
Ergebnis, wenn auch nur in einem geringen Ausmass, erfüllt.
4.3.5 In Bezug auf das Kriterium der erheblichen Beschwerden ist grundsätzlich
wiederum auf die glaubhaften Darlegungen der Beschwerdeführerin hinzuweisen,
wonach sie an einer Vielfalt an Schmerzen leide, welche ihren Alltag prägten. Allerdings
war es ihr auch nach dem zweiten Unfall immer noch möglich, bestimmte
Haushaltsaufgaben zu erledigen und ihre Kinder zu betreuen. Ebenfalls erwähnte sie,
sie gehe manchmal spazieren. Aus den Schilderungen der Beschwerdeführerin geht
allgemein klar hervor, dass ihre Beschwerden nicht zu einem sozialen Rückzug führten,
empfängt sie doch offenbar auch recht häufig Besuch von ihrer Familie und unterhält
sie Kontakt zu einer Nachbarin (Suva-Doss. III; act. 55, psychiatrisches Teilgutachten,
S. 3). Im Ergebnis ist das Kriterium der erheblichen Beschwerden zu bejahen, jedoch
liegt es nicht in besonders ausgeprägter Weise, sondern nur in einem geringen Masse
vor.
4.3.6 Zusammenfassend ist sind drei der Adäquanzkriterien erfüllt, jedoch keines
davon in besonders ausgeprägter Weise. Der adäquate Kausalzusammenhang zwi
schen dem Unfall vom 6. April 2009 und den von der Beschwerdeführerin geklagten
Beschwerden ist somit zu verneinen.
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4.4 Betreffend den Hergang des Unfalls vom 21. Mai 2010 ist den Akten zu
entnehmen, dass die Beschwerdeführerin auf einer Treppe stürzte, mit dem Gesäss
aufschlug und fünf Stufen hinunterrutschte. Eine CT des Beckens vom 27. Mai 2010
ergab keinen Hinweis auf eine Fraktur im Bereich des Sacrums bzw. Os coccygis
(Suva-Doss. II; act. 4). Dr. K._ hatte sodann nach der kreisärztlichen Untersuchung
am 2. Dezember 2010 berichtet, aus unfallkausaler Sicht habe die Beschwerdeführerin
beim Treppensturz vom 21. Mai 2010 einen sog. banalen Unfall des Rückens erlitten,
der weder eine Fraktur noch eine Luxation zur Folge gehabt habe. In der Literatur
werde davon ausgegangen, dass die Dauer der zeitlich vorübergehenden
Verschlimmerung von Rückenschmerzen durch ein banales Ereignis längstens sechs
Monate betrage, unabhängig davon, ob die Wirbelsäule degenerativ vorgeschädigt sei.
Der kausale Zusammenhang der immer noch behandlungsbedürftigen Rückenbe
schwerden zum Unfallereignis vom 21. Mai 2010 sei mit überwiegender Wahrschein
lichkeit nicht mehr gegeben (Suva-Doss. II; act. 19). Gestützt auf diese als zuverlässig
erscheinende Beurteilung von Dr. K._ ist festzustellen, dass die nach dem Unfall vom
21. Mai 2010 immer noch geklagten Rückenschmerzen der Beschwerdeführerin in
keinem natürlichen Kausalzusammenhang zum Unfallereignis stehen. Die Prüfung des
adäquaten Kausalzusammenhangs kann unter diesen Umständen unterbleiben.
4.5
4.5.1 In Bezug auf den vierten Unfall vom 27. Dezember 2010 macht die
Beschwerdeführerin zunächst geltend, dass nach total vier Unfällen eine umfassende
interdisziplinäre Begutachtung notwendig gewesen wäre. Die Beschwerdegegnerin
habe dies jedoch pflichtwidrig unterlassen. Nachdem oben (E.2) das Vorliegen eines
Endzustands aufgrund der vorhandenen Akten als hinreichend erstellt erachtet wurde,
erweist sich dieses Vorbringen der Beschwerdeführerin als unbegründet. Ohnehin ist
auch hier darauf hinzuweisen, dass mit einer weiteren Begutachtung allenfalls neue
Erkenntnisse zur natürlichen Kausalität der Unfallfolgen gewonnen werden könnten. Da
jedoch, wie hier zu zeigen ist, die Adäquanz auch hinsichtlich des vierten Unfalls zu
verneinen ist, erübrigen sich weitere Abklärungen zur natürlichen Kausalität.
4.5.2 Betreffend den Unfall vom 27. Dezember 2010 ist den Akten zu entnehmen, dass
die Beschwerdeführerin in Z._ bei Nacht und verschneiter Fahrbahn mit ihrem Auto
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von der Strasse abgekommen sei. Dieses sei in einem Graben zu stehen gekommen,
wobei es gegen eine Lattenzaun und ein Gebüsch geprallt sei. Aufgrund des
augenfälligen Geschehensablaufs sowie der freigesetzten Kräfte erscheint fraglich, ob
hier von einem mittelschweren Unfall ausgegangen werden kann. Die polizeiliche
Beschreibung des Unfallhergangs wie auch die vom Unfallfahrzeug angefertigten Bilder
(Suva-Doss I; act. 20) lassen nicht auf einen starken Aufprall des Autos schliessen. Ein
mittelschwerer Unfall kann wohl noch knapp bejaht werden, allerdings ist dieser klar im
Grenzbereich zu den leichten Unfällen anzusiedeln. Im Ergebnis müssen hier zur
Bejahung der Adäquanz somit wiederum vier Kriterien in einfacher Weise, oder eines
der Kriterien in besonders ausgeprägtem Mass erfüllt sein.
4.5.3 Vorweg ist zu bemerken, dass auch in Bezug auf den Unfall vom 27. Dezember
2010 die Adäquanzkriterien der besonders dramatischen Begleitumstände oder der
besonderen Eindrücklichkeit des Unfalls, der ärztlichen Fehlbehandlung, des
schwierigen Heilungsverlaufs bzw. der erheblichen Komplikationen sowie der erheb
lichen Arbeitsunfähigkeit trotz ausgewiesener Anstrengungen, nicht gegeben sind. Es
kann diesbezüglich auf die Erwägungen unter 4.2 verwiesen werden.
4.5.4 In Bezug auf das Kriterium der besonderen Art und Schwere der Verletzungen ist
zu beachten, dass Dr. D._ in seinem Bericht vom 12. April 2011 eine Exazerbation
der Panvertebralbeschwerden durch Unfall vom 27. Dezember 2010 diagnostizierte
(Suva-Doss. I, act. 8). Sodann wurden MR-Aufnahmen der HWS und der LWS, welche
am 30. Dezember 2010 in Z._ angefertigt worden waren, sowie die Aufnahmen, die
vor dem fraglichen Unfall erstellt worden waren, der Radiologischen Abteilung der
Universitätsklinik Balgrist vorgelegt. Diese kam am 4. August 2011 zu folgender
Beurteilung: Leichtgradige, im Verlauf zu den Voruntersuchungen stationäre
degenerative Veränderungen der HWS (betreffend die Segmente C3-C6), leichtgradige
degenerative Veränderungen im unteren BWS-Bereich und im thorakolumbalen
Übergangsbereich, im Verlauf soweit beurteilbar stationär (Suva-Doss. I; act. 27). Damit
ist grundsätzlich festzustellen, dass auch im Rahmen des dritten Autounfalls keine
organischen Schädigungen der HWS eintraten. Da jedoch von einer erneuten, wenn
auch nicht allzu starken Traumatisierung der HWS ausgegangen werden muss, ist hier
angesichts der Tatsache, dass zwei weitere Verkehrsunfälle mit HWS-Traumatisierung
mitzuberücksichtigen sind, eine Verletzung von besonderer Art zu bejahen. Das
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Kriterium ist somit erfüllt, allerdings nicht ins besonders ausgeprägter, sondern nur in
einfacher Weise.
4.5.5 Betreffend das Kriterium der fortgesetzt spezifischen Belastung ist zu bemerken,
dass die Beschwerdeführerin weiterhin eine chiropraktische und medikamentöse
Behandlung durchführte. Die Physiotherapie nahm sie hingegen nicht mehr in
Anspruch (Suva-Doss. I; act. 42). In der chiropraktischen und medikamentösen
Behandlung ist auch angesichts des Umstands, dass zwei Vorunfälle mit HWS-Trauma
bei der Beurteilung mitzuberücksichtigen sind, keine fortgesetzt spezifische belastende
Behandlung zu erblicken. Eine stationäre Massnahme fand nach dem vierten Unfall bis
zum Fallabschluss am 1. März 2012 - welcher wie ausgeführt zu Recht erfolgte - nicht
mehr statt. Die psychotherapeutische Behandlung, welche die Beschwerdeführerin ab
August 2008 durchgehend alle 1 - 2 Wochen durchführte, ist hingegen angesichts der
besonderen Problematik mit bereits zuvor erfolgter zweifacher HWS-Traumatisierung
als fortgesetzte spezifisch belastende Behandlung zu qualifizieren. Das Kriterium ist
hier in durchschnittlicher Weise erfüllt.
4.5.6 Sodann ist anhand der Akten zu schliessen, dass sich die bei der Beschwer
deführerin bestehenden Beschwerden seit dem vierten Unfall offenbar nochmals
verschlechtert haben. Dies geht insbesondere aus der Beurteilung von Dr. O._ vom
16. September 2011 hervor, welcher ausführte, es habe sich ein Krankheitsbild ent
wickelt, welches sämtlichen medizinischen Gesetzen widerspreche. Die Beschwerde
führerin sei von Kopf bis Fuss mit Schmerz behaftet (Suva-Doss. I; act. 32). In Bezug
auf ihren Alltag führte die Beschwerdeführerin gegenüber Dr. K._ im Rahmen der
Abschlussuntersuchung vom 22. Dezember 2011 aus, grundsätzlich besorge eine
Nichte den Haushalt, sie selber mache im Haushalt nur wenig. Gelegentlich koche sie
am Abend für die beiden Söhne (Suva-Doss. I; act. 42). Die Beschwerdeführerin ist
demnach also nach wie vor in der Lage, bestimmte häusliche Aktivitäten auszuüben.
Gesamthaft erscheint hier das Kriterium der erheblichen Beschwerden in durch
schnittlicher Weise erfüllt. Eine besonders ausgeprägte Weise, wie sie von der Recht
sprechung verlangt wird, ist indes zu verneinen.
4.5.7 Zusammenfassend sind drei der Adäquanzkriterien erfüllt, jedoch keines davon in
besonders ausgeprägter Weise. Der adäquate Kausalzusammenhang zwischen dem
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Unfall vom 27. Dezember 2010 und den von der Beschwerdeführerin geklagten
Beschwerden ist somit ebenfalls zu verneinen.
4.6 Nachdem im Ergebnis keiner der drei Verkehrsunfälle als adäquat kausale Ursache
bzw. der Treppensturz nicht als natürlich kausale Ursache für die bei der
Beschwerdeführerin bestehenden Schmerzen angesehen werden kann, ist festzu
stellen, dass die Beschwerdegegnerin ihre Leistungen zu Recht per 1. März 2012
eingestellt hat. Zufolge Verneinung der Adäquanz besteht auch keine Grundlage für
eine Invalidenrente der Unfallversicherung. Im Weiteren ergeben sich aufgrund der
Akten keine Anhaltspunkte für eine Integritätseinbusse, womit ein Anspruch auf eine
Integritätsentschädigung ebenso zu verneinen ist. Die Beschwerde erweist sich in den
betreffenden Punkten als unbegründet.
5.
5.1 Die Beschwerdeführerin rügt ebenfalls, die Beschwerdegegnerin habe den von ihr
geltend gemachten Anspruch auf unentgeltliche Rechtsverbeiständung für das
Einspracheverfahren (Verwaltungsverfahren) betreffend den Unfall vom 27. Dezember
2010 zu Unrecht verneint.
5.2 Beim Einspracheverfahren handelt es sich um ein bundesrechtliches Verfahren.
Auf die Frage nach dem Anspruch auf eine unentgeltliche Rechtsverbeiständung für
das Einspracheverfahren findet deshalb das Bundesrecht Anwendung. Für die vorlie
gend strittige Frage, ob die Beschwerdeführerin Anspruch auf die Gewährung der
unentgeltlichen Rechtsverbeiständung für das abgeschlossene Einspracheverfahren
hat, ist demnach Art. 37 Abs. 4 ATSG massgebend. Gemäss dieser Bestimmung wird
der gesuchstellenden Person im Sozialversicherungsverfahren ein unentgeltlicher
Rechtsbeistand bewilligt, wo die Verhältnisse es erfordern. Dieser Anspruch setzt die
Erfüllung derselben sachlichen Bedingungen voraus, die auch für eine unentgeltliche
Rechtsverbeiständung im gerichtlichen Verfahren massgebend sind (Ueli Kieser, ATSG-
Kommentar, 2. Aufl., 2009, Art. 37 Rz 23 und Art. 61 Rz 102 ff.): Die versicherte Person
muss finanziell bedürftig und das Verfahren darf nicht aussichtslos sein. Sodann muss
die Rechtsverbeiständung sachlich geboten, das heisst aufgrund der Tragweite der
Sache, aufgrund der Schwierigkeit der aufgeworfenen tatsächlichen und rechtlichen
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Fragen und aufgrund der mangelnden Rechtskenntnisse der versicherten Person
notwendig sein. Diese Kriterien müssen kumulativ erfüllt sein (BGE 125 V 32 E. 4b S. 35
f. mit Hinweisen; Peter Omlin, Erfahrungen in der UV, in: Praktische Anwendungsfragen
des ATSG, 2004, S. 72). Bei der unentgeltlichen Rechtsverbeiständung im
Einspracheverfahren sind im Vergleich zum Gerichtsverfahren höhere Anforderungen
zu erfüllen, denn die Erforderlichkeit der Vertretung muss im konkreten Fall eingehend
geprüft werden. Dazu ist auf die Schwierigkeit des Falls und auf die Verfahrensphase
abzustellen (Kieser, a.a.O., Art. 37 Rz 23).
5.3 Streitig und zu prüfen ist vorliegend einzig der Aspekt der Bedürftigkeit. Von der
Beschwerdegegnerin wurde diese verneint mit Verweis auf die Rechtsschutzver
sicherung, welche die Beschwerdeführerin am 1. Dezember 2010 abgeschlossen habe.
Die Beschwerdeführerin macht geltend, die Rechtsschutzversicherung habe eine
Kostenübernahme abgelehnt, womit ihre Bedürftigkeit ausgewiesen sei.
5.4 Aus dem Schriftenwechsel zwischen der CAP Versicherungsgesellschaft (nach
folgend: CAP) und dem Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin (act. G 1.5) geht
hervor, dass die CAP den Rechtsvertreter im Zusammenhang mit der Antragstellung
am 26. Mai 2011 um bestimmte Informationen ersucht hatte. Die CAP führte aus, aus
den ihr vorliegenden Unterlagen gehe hervor, dass die Zürich Versicherung (Haftpflicht
und Insassen) eine Schadenersatzforderung der Beschwerdeführerin zurückgewiesen
habe und diesbezüglich ein Prozess am Laufen sei. Die CAP ersuchte den
Rechtsvertreter darum, ihr mitzuteilen, ob betreffend dieser vier Unfälle ein Verfahren
mit der Zürich Versicherung am Laufen und seit wann diese Streitigkeit der
Beschwerdeführerin bekannt sei. Eine Antwort des Rechtsvertreters blieb zunächst
aus, worauf sich die CAP mit Schreiben vom 20. Juni 2011 erneut mit dieser Frage an
den Rechtsvertreter wandte. Nachdem auch dieses Schreiben unbeantwortet blieb,
stellte die CAP dem Rechtsvertreter am 6. Juli 2011 ein weiteres Schreiben zu, in wel
chem sie ausführte, es bestehe von Seiten des Rechtsvertreters bzw. der Beschwer
deführerin eine Mitwirkungspflicht. Dem Rechtsvertreter wurde eine letzte Frist ange
setzt, um die betreffenden Informationen zu liefern. Mit Schreiben vom 13. Juli 2011
führte der Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin gegenüber der CAP aus, es sei
festzuhalten, dass seine Mandantin keine Anzeigepflichtverletzung begangen habe.
Gemäss der Rechtsprechung des Bundesgerichts könne der Anwalt der Versiche
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rungsnehmerin zudem nicht verpflichtet werden, im Rahmen einer Anzeigepflicht
verletzung Informationen zu liefern. In einem Schreiben vom 18. Juli 2011 wandte sich
die CAP mit ihrem Informationsbegehren direkt an die Beschwerdeführerin. Eine
Bekanntgabe der betreffenden Informationen durch die Beschwerdeführerin erfolgte
nicht.
5.5 Gemäss diesen Erwägungen hatte die CAP ihre Leistungspflicht verneint, weil die
Beschwerdeführerin bzw. ihr Rechtsvertreter sich geweigert hatte, Informationen im
Zusammenhang mit einem Schadenfall der Zürich Versicherung, welche ebenfalls mit
dem Unfall vom 27. Dezember 2010 befasst ist, zu liefern. Es stellt sich die Frage, ob
das Vorgehen der CAP rechtmässig war. Art. 7.3 der Allgemeinen Versicherungs
bedingungen der CAP bestimmt, dass die versicherte Person alle Angaben zum
Schadenfall und sämtliche Tatsachen, die die Feststellung der Schadensumstände
beeinflussen, vollständig, inhaltlich korrekt und freiwillig mitzuteilen habe. Daraus ist
das Recht und die Pflicht der Versicherungsgesellschaft abzuleiten, von der versicher
ten Person sämtliche für die Beurteilung des Versicherungsanspruchs erforderlichen
Informationen zu verlangen. Der Rechtsvertreter brachte zwar gegenüber der CAP vor,
gemäss der Rechtsprechung des Bundesgerichts sei er in seiner Eigenschaft als
Anwalt nicht verpflichtet, die betreffenden Informationen zu liefern. In seiner
Beschwerdeschrift gab der Rechtsvertreter überdies an, es widerspreche ebenfalls der
Rechtsprechung des Bundesgerichts, wenn die versicherte Person selber zur
Herausgabe der Auskünfte aufgefordert werde. Beide Aussagen des Rechtsvertreters
erfolgten indes nicht substantiiert. Es ist vorliegend denn auch nicht ersichtlich,
inwieweit die Bekanntgabe der fraglichen Informationen nicht im Einklang mit
geltendem Recht bzw. mit einer vorherrschenden Praxis stehen sollte. Dass der
Beschwerdeführerin hieraus ein rechtlicher oder faktischer Nachteil erwachsen würde
oder könnte, wird von ihr nicht geltend gemacht. Ebenso wenig wird von ihr dargetan,
die Informationen betreffend den Schadenfall bei der Zürich Versicherung seien für die
Beurteilung des Antrags bei der CAP gar nicht erforderlich. Gesamthaft muss deshalb
davon ausgegangen werden, dass die Verweigerung der Bekanntgabe der
Informationen aus dem Verfahren bei der Zürich Versicherung pflichtwidrig erfolgte.
Demnach steht auch fest, dass die Leistungsverweigerung durch die CAP auf das
eigene Verschulden der Beschwerdeführerin zurückzuführen ist. In diesem Sinn kann
es deshalb nicht angehen, wenn die Beschwerdeführerin sich nun gegenüber der
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Beschwerdegegnerin auf ihre fehlenden finanziellen Mittel beruft und einen unentgelt
lichen Rechtsbeistand verlangt. Demzufolge hat die Beschwerdegegnerin die
unentgeltliche Rechtsverbeiständung für das Einspracheverfahren betreffend den Unfall
vom 27. Dezember 2010 zu Recht abgelehnt. Im Ergebnis erweist sich die Beschwerde
auch in diesem Punkt als unbegründet.
6.
6.1 Zusammenfassend ist die Beschwerde in sämtlichen Punkten abzuweisen.
6.2 Gerichtskosten sind keine zu erheben (Art. 61 lit. a ATSG).
6.3 Der Beschwerdeführerin wurde am 14. September 2012 die unentgeltliche
Rechtsverbeiständung für das Verfahren vor Versicherungsgericht bewilligt, wobei dies
bezüglich des Unfalls vom 27. Dezember 2010 nur deswegen erfolgte, weil durch
diesen kein zusätzlicher Aufwand für den Rechtsvertreter der Gesuchstellerin verur
sacht wurde. Sofern es ihre wirtschaftlichen Verhältnisse gestatten, kann die
Beschwerdeführerin indessen zur Nachzahlung der Auslagen für die Vertretung
verpflichtet werden (Art. 123 der Schweizerischen Zivilprozessordnung [ZPO; SR 272]
i.V.m. Art. 99 Abs. 2 des Gesetzes über die Verwaltungsrechtspflege [VRP; sGS 951.1]).
6.4 Der Staat hat zufolge der bewilligten unentgeltlichen Rechtsverbeiständung für die
Kosten der Rechtsvertretung der Beschwerdeführerin aufzukommen. Die Partei
entschädigung wird vom Versicherungsgericht festgesetzt und ohne Rücksicht auf den
Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des
Prozesses bemessen (Art. 61 lit. g ATSG). In der Verwaltungsrechtspflege beträgt das
Honorar vor Versicherungsgericht nach Art. 22 Abs. 1 lit. b Honorarordnung (HonO;
sGS 963.75) pauschal Fr. 1'000.-- bis Fr. 12'000.--. Das kantonale Versiche
rungsgericht spricht in unfallversicherungsrechtlichen Verfahren gestützt auf Art. 22
Abs. 1 lit. b HonO in der Regel eine (ungekürzte) pauschale Entschädigung zwischen
Fr. 3'500.-- und Fr. 4'500.-- zu. Da es sich vorliegend im Vergleich zu anderen
Beschwerdeverfahren im Unfallversicherungsbereich um einen überdurchschnittlich
aufwändigen Fall handelt, rechtfertigt sich, von einer höheren Entschädigung von
Fr. 6'000.-- auszugehen. Der Staat hat hierfür aufgrund der bewilligten unentgeltlichen
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Rechtsverbeiständung im Umfang von 80% (Art. 31 Abs. 3 AnwG; sGS 963.75), d.h.
mit einem Betrag von Fr. 4'800.-- (inkl. Barauslagen und Mehrwertsteuer) aufzukom
men.
Demgemäss hat das Versicherungsgericht im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39