Decision ID: 7cfb99bb-8506-4276-a3ea-45cd7bbfde1f
Year: 2015
Language: de
Court: ZH_SVG
Chamber: ZH_SVG_001
Canton: ZH
Region: Zürich
Law Area: social_law

Sachverhalt:
1.
Der 2005 geborene
X._
wurde
durch seine Mutter
Y._
am 23. November 2012 (Eingangsdatum) zum Bezug von Leistun
gen der Inva
lidenversicherung an
ge
meld
et
(
Gewährung von medizinischen Mass
nahmen zur
Behandlung eines kongenitalen Psychoorganischen Syndroms [POS] gemäss 404
des Anhangs zur Verordnung über Geburtsgebrechen,
GgV
; Urk. 7/1).
D
ie Sozia
l
versicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle,
holte bei
Dr.
med.
Z._
, FMH Kinder- und Jugendmedizin sowie
Entwick
lungspädiatrie
,
den Be
richt vom 4. Februar 2013 (Urk. 7/4) ein, worin sie eine
Aufmerksamkeits
defi
zit
-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) respektive
ein
POS mit ausgeprägter moto
rischer Ungeschicklichkeit und Hyperaktivität diagnostizierte. Mit Vorbescheid vom 19. Dezember 2013 (Urk. 7/12) stellte die IV-Stelle die Abweisung
d
es
Leis
tungsbegehrens
in Aussicht. Dagegen er
hob der Krankenversicherer von
X._
,
die
Helsana Versicherungen AG,
am 27. Dezember 2013
respektive 6. Februar 2014
(Urk. 7/14
und Urk. 7/23, unter Beilage einer
Empfehlung/Be
merkung ihres
Vertrauensarztes
Dr.
med.
A._
, Urk. 7/22
) und für den Versicherten selbst
Dr.
Z._
am 29. Dezember 2013
(Urk. 7/15)
Einwand.
D
ie IV-Stelle
hielt gestützt auf die Stellungnahme ihres
Regionalen Ärztlichen Dienst
es
(RAD)
vom 11. März 2014
(Urk. 7/25) am Vorbescheid fest und wies das Leistungsbegehren mit Verfügung vom 11. März 2014
(Urk. 2) ab.
2.
Hiergegen erhob die Helsana Versicherungen AG am 14. April 2014 Beschwerde
mit den Anträgen, die Verfügung vom 11. März 2014 sei aufzuheben und es sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, das Geburtsgebrechen 404
GgV
b
ei
X._
anzuerkennen
,
eventuell sei das Verfahren zur weiteren Ab
klärung an die Bes
chwerdegegnerin zurückzuweisen; unter Kostenfolgen zu Lasten der Beschwerdegegnerin (Urk. 1). Die Beschwerdegegnerin schloss mit Beschwerdeantwort vom 2
2.
Mai 2014 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 6, unter Beilage ihrer Akten, Urk. 7/1-31). Mit Verfügung vom 28. Mai 2014 wurde
X._
zum Prozess beigeladen (Urk. 8). Dieser liess sich in der Folge nicht vernehmen, was den Parteien am 25. Juli 2014 mitgeteilt wurde (Urk. 10).
3.
Auf die Vorbringen der
Parteien und die eingereichten U
nterlagen wird - soweit erforderlich - im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen eingegangen.
Das Gericht

zieht in Erwägung:
1.
1.1
Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Be
handlung von Geburtsgebrechen (
Art.
3
Abs.
2
des
Bundesgesetzes über den All
ge
meinen Teil des Sozialversicherungsrechts ATSG
) notwendigen medizini
schen Massnahmen (
Art.
13
Abs.
1
des
Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung IVG
). Der Bundesrat bezeichnet die Gebre
chen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (
Art.
13 Abs. 2 IVG).
Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (
Art.
3
Abs.
2 ATSG in Verbindung mit
Art.
1
Abs.
1 Satz 1
GgV
). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeit
punkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (
Art.
1
Abs.
1
GgV
). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufge
führt. Das Eidgenössische Departement des Innern kann die Liste jährlich an
passen, sofern die Mehrausgaben einer solchen Anpassung für die Versicherung insgesamt drei Millionen Franken pro Jahr nicht übersteigen (
Art.
1
Abs.
2
GgV
). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines
Geburtsge
brechens
notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Er
kenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeuti
schen
Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (
Art.
2
Abs.
3
GgV
).
1.2
Das Geburtsgebrechen Ziffer 404
GgV
Anhang umfasst kongenitale
Hirnstörun
gen
mit vorwiegend psychischen und kognitiven Symptomen bei normaler In
telligenz (kongenitales infantiles Psychosyndrom, kongenitales hirndiffuses
psy
choorganisches
Syndrom, kongenitales hirnlokales Psychosyndrom), sofern sie mit bereits gestellter Diagnose als solche vor der Vollendung des
9.
Altersjahres behandelt worden sind.
1.3
Die bei der Frage eines Anspruchs auf medizinische Massnahmen in Zusam
men
hang mit einem Geburtsgebrechen gemäss
Ziff.
404
GgV
massgeblichen Krite
rien wurden in BGE 122 V 113 und im Urteil des Bundesgerichts 8C_300/2007 vom 1
4.
Januar 2008 umfassend dargelegt. Im Einklang mit dieser Rechtspre
chung hat das Bundesamt für Sozialversicherungen (BSV) im
Kreis
schreiben
über
die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der Invalidenver
sicherung (KSME)
die Voraussetzungen der Leistungspflicht für solche
Geburts
gebrechen
näher umschrieben: Die Störung muss zwingend vor dem vollende
ten
9.
Lebensjahr als solche diagnostiziert, dokumentiert und auch behandelt worden sein. Erwor
bene Störungen müssen sicher ausgeschlossen sein (Ziffer 404.2 KSME). Als medizinische Behandlung werden in diesem Zusammenhang die
kinderpsychia
trische
Behandlung des Kindes und seiner Familie sowie die medikamentöse Therapie und Ergotherapie anerkannt, nicht aber Logopädie, Psychomotorik, Spezial- oder Stützunterricht, Formen der integrativen schuli
schen Förderung oder andere unterstützende Massnahmen. Ärztliche oder
kin
derpsychologische
Abklärungen
und Beratung der Eltern gelten nicht als Behandlung
(Urteil des Bundesgerich
ts I 569/00 vom
6.
Juli 2001
E. 2.1
).
Das POS stellt ein komp
l
exes Leiden dar. Die Rechtsprechung anerkennt, dass es sich bei den vorausgesetzten krankhaften Beeinträchtigungen um nicht leicht fass- und messbare Elemente handelt (vgl. etwa Urteil des Bundesgerichts 8C_23/2012 vom
5.
Juni 2012 E.
5.2.1 mit weiteren Hinweisen).
1.4
Die hier massgebliche Fassung des KSME vom
1.
Januar 2015
enthält in An
hang 7 einen medizinisch
en Leitfaden zu Ziffer 404
GgV
.
Nach Randziffer 404.5 KSME können die Voraussetzungen von Ziffer 404
GgV
als erfüllt gelten, wenn vor dem
9.
Geburtstag des Kindes mindestens Störungen
des Verhaltens im Sinne krankhafter Beeinträchtigung der Aff
ektivität oder Kon
taktfähigkeit - des Antriebes -
des Erfassens –perzeptive oder
Wahrneh
mungs
störung
–, der Konzentrationsfähigkeit sowie der Merkfähigkeit ausge
wiesen sind.
Diese Symptome müssen kumulativ nachgewiesen (BGE 122 V 113 E. 2), jedoch nicht unbedingt gleichzeitig vorhanden sein, sondern können unter Umständen sukzessive auftreten. Wenn bis zum
9.
Geburtstag nur einzelne der erwähnten Symptome ärztlich festgestellt werden, sind die Voraussetzungen für ein
Ge
burts
gebrechen
Ziffer 404
GgV
nicht erfüllt. Die RAD haben kritisch und streng zu überprüfen, ob die geforderten Kriterien effektiv erfüllt und nachvoll
ziehbar belegt sind. Allenfalls sind externe Experten beizuziehen (KSME Ziffer 2.1 des Anhangs 7).
1.5
Für die Annahme einer Leistungspflicht der Invalidenversicherung aufgrund von
Art.
13 IVG genügt nach konstanter Rechtsprechung des Bundesgerichts in
beweis
rechtlicher
Hinsicht, dass es ein Facharzt oder eine Fachärztin zumindest für wahrscheinlich hält, es liege ein im Anhang der
GgV
enthaltenes Gebrechen vor (BGE 100 V 104 E. 2 in
fine
).
2.
2.1
Die Beschwerdegegnerin stellte sich in ihrer anspruchsverneinenden Verfügung auf den Standpunkt, dass das Kriterium „Störung des Erfassens“
nicht erfü
llt sei,
da das logisch-analytische Denken im K-ABC bei 91 (Gesamt-IQ 80), das Erken
nen
des Inhaltes einer Bildergeschichte altersgemäss seien und die räumliche Wahrnehmung a
n der unteren Normgrenze liege (Urk. 2, unter Hinweis auf Ziffer 2.1 des medizinischen Leitfadens zu 404
GgV
im Anhang 7 zum KSME).
2.2
Die Beschwerdeführerin begründet ihren Antrag auf Übernahme der Behand
lungskosten für ein derartiges Geburtsgebrechen mit dem Abklärungsbericht der Kinderärztin
Dr.
Z._
vom 4. Februar 2013
und der Stellungnahme ihres Ver
trauensarztes
Dr.
A._
vom 31. Januar 2014
, wonach alle Voraussetzungen zur
Anerkennung eines
Geburtsg
ebre
chens
gemäss Ziffer 404
GgV
Anhang erfüllt seien
(Urk. 1).
2.3
Strittig zwischen den Parteien ist die Anerkennung eines Geburtsg
ebrechens gemäss Ziffer 404
GgV
und dabei hauptsächlich die Frage
, ob eine Störung des Erfassens vorliegt.
Bei Störungen des Erfassens stehen gemäss Ziffer 2.1.3 des
medizinischen Leit
fadens zu 404
GgV
im Anhang 7 zum
KSME insbesondere ausgewiesene Defi
zite der visuellen und auditiven Wahrnehmung im Vordergrund, wobei letztere zu Sprachentwicklungsstörungen führen können.
Dabei genügt bereits das Vor
liegen einer perzeptiven Teilleistungsstörung für die Bejahung einer Störung des Erfassens.
Da eine Störung des Erfassens oft gut belegbar ist, erlaubt es das KSME
der Verwaltung
- im Sinne eines Umkehrschlusses - auf die Prüfung der anderen
Kri
te
rien (Verhal
ten, Antrieb, Konzentration, Merkfähigkeit) zu verzichten, wenn
das Fehlen von Störungen des Erfassens eine
Zusprache
des Geburtsgebrechens
Ziffer
404
GgV
nicht möglich macht.
3.
3.1
Dr.
Z._
, die
X._
am 13. August 2011
erstmals untersuchte,
diag
nostizierte im Bericht vom 4. Februar 2013 (Urk. 7/4)
eine ADHS/POS mit aus
geprägter motorischer Ungeschicklichkeit und Hyperaktivität im Sinne eines Geburtsgebrechens 404
GgV
der Invalidenversicherung
(Diagnose erstmals im
August 2011 vermutet und anlässlich der Zweituntersuchung am 2. August 2012
bestätigt)
.
X._
sei
im A
ugust 2010 in den Kindergarten eingeschult worden, wo sich zunehmend Verhaltensauffälligkeiten gezeigt hätten, weshalb eine Re
duktion des Stundenpensums auf 2 Stunden pro Tag eingerichtet worden sei.
Im Sommer 2011 sei die Erstuntersuchung erfolgt, worauf eine Ergotherapie ein
ge
leitet worden sei. Mit Klassenunterstützung, Logopädie und Ergotherapie sei die Integration in den Kindergarten
eben
gelungen. Die Einschulung im Sommer 2012 sei in die Kleinklasse erfolgt, wo
X._
weiterhin intensive För
de
rung erhalte.
Die Muttersprache von
X._
sei
B._
. Heute spreche er besser Deutsc
h als
B._
. Die während der Untersuchung anwesende Übersetzerin habe be
stä
tigt, dass die Aussprache auf
B._
sehr auffällig sei und
X._
in dieser Sprache kaum verständlich sei. Kurze Anweisungen auf Deutsch würden gut verstanden. Komplexere Anweisungen würden meist nur teilweise verstan
den. Häufig sei er auf visuelle Unterstützung angewiesen. Zwei-Punkt-Befehle, welche nicht sinnunterlegt seien (zum Beispiel einfache Rätsel) würden nicht
dekodiert.
X._
wieder
h
ole einen Teil der Frage. Er spreche in Ein- bis
Zweiwortsätzen. Die Aussprache sei leicht verwaschen.
Häufige
Wortver
stüm
me
lungen
(„
Getarri
“ für Gitarre) oder Wortumschreibungen kämen vor. Der Wort
schatz (aus HAWIVA III) liege sowoh
l aktiv wie passiv auf dem
Niveau ei
nes 3
10/12-J
ährigen. In der Zweituntersuchung im August 2012 spreche
X._
nun zumeist in korrekten Hauptsätzen. Nebensätze würden kaum gebildet. Die Wort
wahl sei einfach, gelegentlich fehlten ihm die korrekten Worte. Das Verständnis für komplexere Satzkonstruktionen sei nach wie vor nicht gegeben (S. 2-3).
Bei
X._
bestehe eine ausgeprägte rezeptive und expressive Sprach
erwerbsstörung mit Leistungen auf dem Niveau eines durchschnittlich 3-Jähri
gen. Zusätzlich hätten vor allem in der Erstuntersuchung Hinweise für eine räumliche Wahrnehmungsschwäche (entsprechende Leistungen an der untersten
Normgrenze:
Skalenwert 7) bestanden, was sich unter Ergotherapie bis zu
Ver
laufskontrolle
im August 2012 gebess
ert habe
(
vgl. Ziffer 3.3 im
Beiblatt).
3.2
Zum Abklärungsbericht von
Dr.
Z._
sowie zur Frage, ob die Voraus
setz
un
g
en
für die Anerkennung eines Geburtsgebrechens Ziffer 404
GgV
erfüllt sind, nahm
Dr.
med.
C._
, FMH Arbeitsmedizin und FMH Allgemeinmedizin, vom
RAD
am 1
0.
Dezember 2013 Stellung (
Urk.
7
/25/2). Sie führte aus,
X._
sei einjährig
aus
D._
in die Schweiz eingereist und die Eltern seien Asylsuchende. Die Muttersprache sei
B._
, was die Sprachschwierigkeiten er
kläre beziehungsweise weshalb die Testung mit einer Übersetzerin erfolgt sei. So würden kurze Anweisungen auf Deutsch gut verstanden, komplexere Anwei
sung
en würden nur teilweise verstanden und
X._
sei a
uf
visuelle Unter
stützung angewiesen.
Das logisch-analytische Denken sei im K-ABC (Ge
samt-IQ 80) bei 91, das Erkennen des Inhaltes einer Bildergeschichte
altersge
mäss
. Die räumliche Wahrnehmung sei an de
r untersten Normgrenze. Damit sei das Kriterium Störung des Erfassens nicht erfüllt.
3.3
Der Vertrauensarzt Dr.
A._
hielt in seiner Stellungn
ahme vom 31. Januar 2014 (Urk. 7
/22) zuhanden der
beschwerdeführenden
Helsana Versicherungen AG fest, dass die Ablehnung der Beschwerdegegnerin im Vorbescheid vom 19. Dezember 2013 nicht korrekt sei. Die Störung des Erfassens sei nicht korrekt beurteilt worden, da wesentliche Störungen des verbalen Erfassens vorlägen.
3.4
Dr.
Z._
hielt in ihre
m
Einwand vom 29. Dezember 2013 (Urk.
7
/15) fest, dass
sie mit der Beschwerdegegnerin einig gehe, dass aufgrund der räumlichen Wahr
nehmung (bei grenzwertig reduzierten Werten) alleine nicht
von
einer rele
vanten Störung des Erfassens ausgegangen werden könne. Es bestehe jedoch bei
X._
eine sch
werwiegende Störung der verbale
n Erfassung auf allen Ebenen (Sprachwahrnehmung, Artiku
la
tion, Sprachv
erständnis und
Sprachex
pression
). Diese könne nicht auf die
Fremd
sprachigkeit
oder eine ungenügende entsprechende Förderung zurückgeführt werden, da
X._
einerseits in
seiner Muttersprache noch schlechter spreche als auf Deutsch (
was
von einer offiziellen Übersetzerin evaluiert worden
sei
: die Aussprache sei sehr auffällig und
X._
in dieser Sprache kaum verständlich) und die
Deutsch
exposition
bereits deutlich mehr als zwei Jahre betrage (in dieser Zeitspanne erlernten Kinder eine Fremdsprache korrekt). Die älteren Geschwister von
X._
sprächen mit ihm bereits seit dem Alter von 3 Jahren Deutsch. Andererseits erhalte er im Kindergarten klar eine ent
sprechende Förderung.
Zusammenfassend zeigten sich die wesentlichen Punkte der Störung der verba
len Erfassung folgendermassen: Im Alter von 5
3/4
-Jahren könne
X._
nur kurze Anweisungen auf Deutsch verstehen.
Zwei
-Punkte-Befehle, wel
che nicht sinnunterlegt seien, würden nicht dekodiert. Die Aussprache sei leicht ver
waschen. Häufige Wortverstümmelungen („
Getarri
“ für Gitarre) als
Ausdruck von
falsch wahrgenommen und damit abgespeicherten Worten oder
Wortum
schrei
bungen
kämen vor. Der Wortschatz (aus HAWIVA III) liege sowohl aktiv wie passiv auf dem Niveau eines 3 10/12-Jährigen.
X._
spreche spontan in Ein- bis Zweiwortsätzen. Nach intensiver Logopädie spreche
X._
in der Zweituntersuchung im August 2012 nun zumeist in korrekten Haupt
sätzen. Nebensätze würden aber kaum gebildet. Die Wortwahl sei einfach, gele
gentlich fehlten ihm korrekte Worte (als Zeichen der persistierenden Schwä
che der auditiven Erfassung, welche zu fehlerhaften Worten führe). Das Ver
ständnis für komplexere Satzkonstruktionen sei nach wie vor nicht gegeben.
4.
4.1
Die von der Rechtsprechung als gesetzmässig anerkannten Anspruchsvorausset
zungen für medizinische Massnahmen gemäss Art. 13 IVG bei Ziffer 404
Gg
V
Anhang sind die rechtzeitig vor Vollendung des neunten Altersjahres erhobene
Diagnose und der vor demselben Zeitpunkt liegende Behandlungsbeginn (BGE
122 V 113; Urteil des Bundesgericht 9C_932/2010 vom 11. Januar 2011
E. 2.2). Diese
beiden
V
oraussetzungen
sind vorliegend unbestritten und ein
deutig
erfüllt.
4.2
Störungen des Erfassens können auch als Teilleistungsstörungen auftreten (vgl. E. 2.3)
,
so unter anderem
als ausgewiesenes Defizit der auditiven Wahr
nehmung, was zu Sprachentwicklungsstörungen führen kann
. Dabei liegt
–
ent
gegen der Auffas
sung von RAD-Ärztin
Dr.
C._
- bei
X._
eine Störung des ver
balen Erfassens vor, und zwar auf allen Ebenen (
Sprachwahr
nehmung
, Artiku
lation, Sprachverständnis und Sprachexpression). Dies liegt nicht
an der
Fremdsprachigkeit
, da dies
Dr.
Z._
klar in Abrede gestellt hat
(Urk.
7
/15)
.
Zudem kann sich
X._
auch auf
B._
(Muttersprache) nur
auffällig und
unverständlich äussern.
Diese Feststellung
stand ohne Weiteres in der Kompetenz der bei
der Testung anwesende
n
Übersetzerin
und ist so zur Kennt
nis zu nehmen.
Wie
Dr.
Z._
im Weiteren richtig festhielt, betrug die
Deut
schexposition
bereits deutlich mehr als zwei Jahre, was
gewöhnlich
aus
reicht, damit Kinder eine Fremdsprache korrekt erlernen.
Wenn auch die räumliche Wahrnehmung von
X._
an der untersten Normgrenze liegt, genügt die von
Dr.
Z._
als Fachärztin festgestellte
Teil
leistungsstörung
im Sinne einer Störung des verbalen Erfassens, um das Krite
rium der Störung des Erfassens zu bejahen.
4.3
RAD-Ärztin
Dr.
C._
beschränkte sich in ihrer Stellungnahme vom 10. Dezem
ber 2013
auf die Prüfung der Störung des Erfasse
ns
und verzichtete
entsprechend dem KMSE
auf die Beurteilung der weiteren Kriterien
(vgl. E. 2.3).
Sie
prüfte
deshalb die weit
e
ren Voraussetzungen für die Anerken
nung
eines
G
eburtsge
brechens
Ziffer 404
GgV
wie Störungen der
Affektivität oder Kontakt
fähigkeit, des Antriebes, der Konzentrationsfähigkeit sowie der Merkfähigkeit nicht.
Da jedoch eine Störung des Erfassens im Sinne einer Störung des verbalen Er
fassens bei
X._
zu bejahen ist, ist die Verfügung vom 11. März 2014
somit aufzuheben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zur Prüfung der weiteren Voraussetzungen zur Anerkennung eines Geburtsgebrechens Zif
fer 404
GgV
und hernach erneutem Entscheid über den Anspruch von
X._
auf medizinische Massnahmen zurückzuweisen.
5.
Die Gerichtskosten werden nach dem Verfahrensaufwand
und unabhängig vom
Streitwert im Rahmen von Fr. 200.-- und Fr. 1‘000.-- festgelegt (Art. 69 Abs. 1
bis
IVG)
. Vorliegend sind die Kosten auf Fr.
5
00.-- anzusetzen und der
Beschwer
de
gegnerin
als unterliegender Partei aufzuerlegen.