Decision ID: bf9c807d-621b-4964-af49-6160f72764ff
Year: 2021
Language: de
Court: ZH_SVG
Chamber: ZH_SVG_001
Canton: ZH
Region: Zürich
Law Area: social_law

Sachverhalt:
1.
Die 1966 geborene X._
ist im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nach dem Bundesgesetz über die Krankenversiche
rung (KVG) bei der
Visana
AG (nachfolgend:
Visana
) versichert (Urk. 8
S.
2
).
Nachdem die
Visana
in den Vorjahren wiederholt Gesuche um Kostenübernahme für eine beidseitige
Mammareduktionsplastik
bei der Versicherten erhalten und abgelehnt hatte (Urk. 9/1
-
3, 9/
4-7, 9/9-
16
)
, ersuchte Dr. med. Y._
, FMH Endokrinologie/Diabetologie
und
FMH Innere Medizin,
mit Schrei
be
n vom
15. Oktober 2019
die
Visana
erneut um Kostenübernahme für eine beid
seitige
Mammareduktionsplastik
(Urk. 9/17; Fotodokumentation Urk. 9/23 S. 5-7)
.
Mit Verfügung vom 4. März 2020 lehnte die
Visana
–
mit Verweis auf die ver
trauensärztliche
Empfehlung
vom 30. Oktober 2019 (Urk. 9/18)
–
die
Kosten
übernahme
für die beidseitige
Mammareduktionsplastik
aus der obligatorischen Krankenpfl
e
geversicherung
ab
(Urk. 9/19)
.
Die von der Versicherten
dagegen
erhobene
Einsprache vom 29. März
2020 (Urk. 9/20) und den zwischenzeitlich eingegangenen Bericht des
Kantonsspitals Z._
vom 18. Mai 2020 (Urk. 9/23)
legte die
Visana
neuerlich dem Vertrauensarzt vor (Urk. 9/24);
mit Entscheid vom 17. Juli 2020 wies die
Visana
die von der Versicherten erhobene
Einsprache
ab (Urk. 2 [= Urk. 9/26]).
2.
Gegen den
Einspracheentscheid
vom 17. Juli 2020 (Urk. 2) erhob die Versicherte mit Eingabe vom 9. September 2020 Beschwerde
und beantragte, dieser und die Verfügung vom 4. März 2020 seien aufzuheben und die
Visana
sei zu verpflich
ten, die Kosten für die geplante
Mammareduktionsplastik
beidseits bei
Mamma
hypertrophie
im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KVG) zu übernehmen, eventualiter sei die Sache zur ergänzenden Sachverhaltsab
klä
rung zurückzuweisen; unter allfälligen Kosten- und Entschädigungsfolgen zu
Lasten der
Visana
(Urk. 1)
.
Mit Beschwerdeantwort vom 17. November
2020 sc
hloss die
Visana
auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 8), was der Beschwerde
führerin
am 16. Dezember 2020 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 11).
Das Gericht

zieht in Erwägung:
1.
1.1
Art. 24 KVG verpflichtet die Krankenkassen, aus der obligatorischen Kranken
pflegeversicherung die Kosten für die in Art. 25-31 KVG aufgeführten Leistungen
nach Massgabe der in den Art. 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu über
nehmen.
1.2
Zum Leistungsbereich gemäss den Art. 25-31 KVG gehören
die
Kosten für
Leis
tungen,
die der Diagnose oder der Behandlung einer Kr
ankheit und ihrer Folgen dienen
(Art. 25 Abs. 1 KVG)
.
Krankheit ist jede Beeinträchtigung der körper
li
chen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und
eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Ar
beits
unfähigkeit zur Folge hat (Art. 3 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allge
meinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG]).
Art. 25 Abs. 2 KVG enthält einen Katalog derjenigen Leistungen, welche unter die Übernahmepflicht der Krankenversicherer fallen.
1.3
Als generelle Voraussetzung für die Pflicht zur Kostenübernahme verlangt Art. 32
Abs. 1
KVG, dass d
ie Leistungen
nach Art. 25-31 KVG
wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich (WZW-Kriterien)
sein müssen (Satz 1)
, wobei die Wirksamkeit nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein muss (Satz 2 KVG)
.
1.4
Nach der unter dem alten Krankenversicherungsgesetz (KUVG) ergangenen Recht
sprechung (vgl. BGE 121 V 211 E. 4 und
E.
5), welche im Rahmen der in Art. 32 Abs. 1 KVG statuierten Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaft
lichkeit der Leistungen auch unter der Herrschaft des neuen Krankenversiche
rungsrechts Gültigkeit hat (Urteil des Bundesgerichts K
15/04 vom 26. August 2004 E.
2.1; RKUV 2000 Nr.
KV
138 S.
357; vgl. auch BGE 130 V 299 E.
2), stellt die operative Brustreduktion zur Korrektur einer
Mammahypertrophie
dann eine Pflichtleis
tung der Krankenkasse dar, wenn die Hypertrophie körperliche oder psychische Beschwerden mit Krankheitswert verursacht und Ziel des Eingriffs die Behebung dieser krankhaften Begleitumstände als der eigentlichen Krankheits
ursache ist (RKUV 1994 Nr.
K
931 S.
57 E.
2b mit Hinweisen). Entscheidend ist nicht das Vorliegen eines bestimmten Beschwerdebildes, sondern ob die Be
schwerden er
heblich sind und andere, vor allem ästhetische Motive genügend zurückdrängen (RKUV 1991 Nr.
K
876 S.
249 E.
3b). Dabei genügt es, wenn sowohl die Beschwer
den wie auch deren Kausalzusammenhang mit der
Mamma
hypertrophie
nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahr
scheinlichkeit (BGE 119 V 7 E.
3c/
aa
) erstellt sind; die blosse Möglichkeit ist nicht ausreichend, anderseits ist ein Zusammenhang im streng wissenschaftlichen Sinn nicht erforderlich (RKUV 1992 Nr. K 903 S.
231
f. E.
3b mit Hinweis).
1.5
Unter dem alten Recht hat sich die vom Eidgenössischen Versicherungsgericht
(EVG)
in ständiger Rechtsprechung angewendete Praxis herausgebildet, wonach ei
ne
Mammareduktionsplastik
medizinisch indiziert ist und dem Erfordernis der Zweckmässigkeit genügt, sofern eine Gewebereduktion von gegen 500 Gramm oder mehr beidseits vorgesehen ist, wenn gleichzeitig Beschwerden geltend ge
macht werden, die auf die Hypertrophie zurückgeführt werden können und keine Adipositas vorliegt. Dabei gilt eine Person als übergewichtig (adipös), wenn der Body Mass Index (BMI), also der Quotient von Körpergewicht (kg) und Körper
länge im Quadrat (m
2
) grösser als 25 ist
.
Dabei kommt diesem (unteren) Grenzwert lediglich Richtwertcharakter zu. Er bildet den Ausgangspunkt für die Gewichtung des Merkmals
«
keine Adipositas
»
im Rahmen der Prüfung des letzt
lich ent
scheidenden Kausalzusammenhangs zwischen den geklagten körperlichen Be
schwer
den und der
Mammahypertrophie
(BGE 130 V 299 E.
3;
RKUV 1996 Nr.
K
972 S.
3
ff. E. 5a
c mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts K
171/00 vom 29. Januar 2001 E. 2c).
1.6
Schliesslich ist bei einer
Mammareduktionsplastik
im Hinblick auf deren Vergü
tung durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung zu fragen, ob konser
vative Massnahmen, insbesondere Physiotherapie bei Rückenbeschwerden, eine wirksame alternative Behandlungsmöglichkeit darstellen. Ist
dies
zu bejahen, ist weiter zu prüfen, welche der beiden Leistungen die zweckmässigere ist. Je nach
dem entfällt eine Kostenübernahmepflicht für die Reduktionsplastik (BGE 130 V 299 E.
6.1 und
E.
6.2
.3; Urteil des Bundesge
richts K
15/04 vom 26. August 2004 E.
2.1).
2.
2.1
Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin die Kosten für die beid
seitige
Mammareduktionsplastik
bei der Beschwerdeführerin im Rahmen der obli
gatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen hat.
2.2
Die Beschwerdegegnerin verneinte ihre Leistungspflicht im Wesentlichen mit dem Argument,
die vom Bundesgericht festgelegten, für die Kostenübernahme einer
Mammareduktions
-Operation durch die obligatorische Krankenpflegeversiche
rung zu erfüllenden Voraussetzungen seien nicht kumulativ erfüllt. Ausgewiesen seien zwar die
Mammahypertrophie
und das vorgesehene Resektionsgewicht von eineinhalb bis zwei Kilogramm pro Seite, jedoch lie
g
e der BMI nicht annähern
d
bei 25, sondern betrage aktuell 39
, weshalb die Beschwerdeführerin massiv über
gewichtig sei
. Die Kausalität zwischen den Schulter-Nacken-, Brustwirbelsäule
n
(BWS)
-
, Lendenwirbelsäule
n
(LWS)
-, Ganzkörper- und Beinschmerzen
und der
Mammahypertrophie
sei nicht mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahr
scheinlichkeit ausgewiesen; als Schmerzursache kämen vielmehr multiple andere, medizinisch belegte Diagnosen in Frage. Im Vergleich zu diesen Ursachen könne der Anteil des Brustgewichtes an den Beschwerden nicht überwiegend wahr
scheinlich sein. Der Kausalitätsgrad sei generell und für eine Begünstigung res
pektive Unterhaltung der bereits vorhandenen Beschwerden durch das Mehrge
wicht der Brüste von drei bis vier Kilogramm für die Schulter-Nacken-Be
schwer
den als möglich bis wahrscheinlich, für die restliche Lokalisation als ledig
lich möglich zu beurteilen. Auch sei die Zweckmässigkeit des Eingriffes bei Vor
liegen eines langjährigen und
chronifizierten
Geschehens und angesichts der mehr
fachen Beschwerdeursachen, welche durch den Eingriff nicht gebessert werden könnten, nicht gegeben. Schliesslich erlaube die regelmässige konser
vative Be
hand
lung mittels Physiotherapie eine Stabilisierung der Situation
,
wobei
dieser Therapieansatz erst nach Erlass der Verfügung wieder vermehrt ver
folgt worden sei
.
Entgegen der Behauptung der Beschwerdeführerin sei zudem weder die fami
liäre Vorbelastung mit Brustkrebs noch der Befund einer Zyste dokumentiert.
Die in der Einsprache angeführten Argumente seien vom Ver
trauensarzt widerlegt worden,
auch seien
keine neuen Fakten oder Argumente dargetan worden, welche zu einer Gutheissung der
Einsprache
führen könnten
(Urk. 2
;
Urk. 8
).
2.3
Die Beschwerdeführerin argumentierte demgegenüber, es handle sich bei der
Mammareduktions
-Operation in ihrem Fall um eine von vielen Ärzten geforderte und medizinisch begründete Operation und nicht um einen kosmetischen Eingriff
, da sie aufgrund ihrer grossen Brüste Schmerzen beim Sport, am Oberkörper, dem Rücken und den Beinen habe und sowohl alltägliche Verrichtungen wie auch der Schlaf beeinträchtigt seien
.
Das Vorhandensein von Brustkrebs mit Todesfolge in der Familie und die Existenz einer Zyste in einer Brust bereite ihr grosse Sorgen.
Auch könne sie ihren Beruf aufgrund der vielen Termine bei Ärzten und Physio
therapeuten und wegen der Schmerzen nur
in
Teilzeit ausüben.
Die Eingaben und Empfehlungen der
behandelnden
Ärzte würden von der Beschwerdegegnerin und
ihrem
Vertrauensarzt nicht oder in nicht ausreichendem Masse gewürdigt. Die Kausalität zwischen der Brustgrösse und de
n
muskuloskelettalen
Beschwerden habe ihre Physiotherapeutin bereits im Jahr 2010 in einem Schreiben nachge
wiesen,
ebenfalls
sei sie
weiterhin bereit, sich vertrauensärztlich untersuchen zu lassen. Die finanzielle Komponente werde von der Beschwerdegegnerin über ihr gesundheitliches Wohl gestellt, obwohl gemäss Angaben der behandelnden Ärzte
für die Beschwerdegegnerin und die Prämienzahler weitere Kosten entständen, sofern eine
Mammareduktion
nicht durchgeführt werde (Urk. 1)
.
3.
3.1
Dr.
Y._
führte im Kostengutsprachegesuch vom 15. Oktober 2019 (Urk. 9/17) aus, die Beschwerdeführerin leide einerseits an einer Adipositas Klasse
III (BMI 43.1
kg/m2), andererseits unter massiven Problemen aufgrund ihrer grossen
Brüste.
Während drei Jahren seien konservative Massnahmen zur Ge
wichtsreduktion durchgeführt worden, dennoch sei es der Beschwerdeführerin nicht gelungen, ihr Gewicht
anhaltend
zu reduzieren. Stattdessen habe sie ver
mehrt Probleme mit den Knien und Schmerzen im Nackenbereich aufgrund
mus
kuloskelettaler
Verspannungen bekommen, da sie aufgrund ihrer Oberweite massiv Gewicht mit sich herumtrage, welches sie im Alltag und im Rahmen kör
perlicher Aktivitäten behindere. Die Beschwerdeführerin gehe regelmässig in die Physiotherapie, könne aufgrund von Schwindelsymptomen die Übungen aktuell jedoch nicht mehr durchführen. Sie sei maximal frustriert und bedrückt, auch psychisch sei sie am Limit. Ohne eine
Mammareduktionsplastik
laufe sie Gefahr, eine depressive Entwicklung durchzumachen, auch werde sie zunehmend unter der degenerativen Veränderung der Halswirbelsäule mit möglicherweise drohen
den neurologischen Komplikationen zu leiden haben.
3.2
Der vertrauensärztliche Dienst der Beschwerdegegnerin nahm am 30. Oktober 2019 Stellung (Urk. 9/18) und verwies mangels neuer Fakten auf die vertrauens
ärztliche Stellungnahme vom 5. Februar 2018 (
Urk. 9/15
).
In dieser
hatte
Dr. med. A._
,
FMH
Allgemeine Innere Medizin, fest
gehalten
,
nach Bundesgericht seien kumulativ vier Hauptbedingungen zu erfüllen, damit eine Pflicht zur Kos
ten
über
nahme bestehe.
Im konkreten Fall
fehle es
zunächst
an einer überzeu
genden Be
gründung, dass die Berufsausübung durch die
Mammahypertrophie
beeinträch
tigt werde.
Weiter sei zwar die
Voraussetzung des voraussichtlichen Resektions
gewichtes pro Seite erfüllt,
nicht jedoch die Voraussetzung, dass
keine Adipositas vorliegen dürfe,
da der BMI der Beschwerdeführerin bei 35 liege
.
Da
ran ändere auch der Hinweis, die Gewichtsreduktion sei nicht gelungen und das Gewicht könne mit konservativen Massnahmen nicht genügend gesenkt werden, nichts, zumal die medizinische Erfahrung zeige, dass häufiger als bloss im Ein
zelfall eine Gewichtsreduktion von mehreren Dutzend Kilos durch konservative Massnahmen möglich sei.
Auch sei das Argument, dass sowohl die Hyperplasie als auch die
Ptose
durch das Übergewicht unterhalten würden, entsprechend zu gewichten, beruhe
doch
darauf das Erfordernis des annähernden Normalge
wich
tes. Vor
liegend sei das Drüsengewebe bereits involviert und werde durch Fettge
webe er
setzt,
welches
mit einer Gewichtsreduktion reduziert werden könne.
Weiter sei auch die Kausalität zwischen den Beschwerden und der
Mamma
hy
pertrophie
nicht überwiegend wahrscheinlich ausgewiesen, da in den meisten Berichten zwar eine statische Überlastung der Wirbelsäule durch das Brustge
wicht geltend gemacht, jedoch nicht nachvollziehbar aufgezeigt werde, weshalb die Hypertrophie die überwiegende Ursache oder eine wesentliche Teilursache der Beschwerden darstelle. So habe der Rheumatologe i
n den
Jahr
en
2003 und 2010 das Übergewicht als wesentliche Ursache der statischen Überlastung gewertet und auch der Neurologe habe im Jahr 2010 den Einfluss der
Mammahyperplasie
auf die Schmerzen als lediglich denkbar
bezeichnet
.
In psychiatrischer Hinsicht sei weder ein psychopathologischer Befund erhoben oder eine genaue psychiatrische Diagnose gestellt noch sei der Kausalzusammenhang zwischen der zu erwarten
den Besserung der psychischen Beschwerden und der Brustreduktion nachvoll
ziehbar aufgezeigt worden. Eine Erkrankung aus dem depressiven Formenkreis sei zudem bereits seit dem Jahr 1996 bekannt.
Schliesslich sei auch die Voraussetzung der Zweckmässigkeit nicht erfüllt.
Hin
sichtlich der geltend gemachten psychischen Beschwerden könne bei fehlender Kausalität und fehlender ambulanter Behandlung ein operativer Eingriff nicht als zweckmässig gelten. Bezüglich der Hautirritationen sei nie aufgezeigt worden, dass diese mit einfachen konservativen Massnahmen nicht behandelbar wären. Bis ins Jahr 2010 sei zudem vorwiegend eine passive Physiotherapie durchgeführt worden (Massage). Trotz angeblich aktiverer Therapie sei noch im Jahr 2016 von einer absoluten Insuffizienz der rumpfstabilisierenden Muskulatur berichtet wor
den, was auf weitgehend fehlende Trainingsbemühungen hindeute. Da ohne mus
kuläre Stützung die durch
Bandlaxizität
und segmentale Dysfunktionen be
güns
t
igten
Schmerzen nicht vermindert werden könnten, sei auch von einer Re
duk
tionsoperation keine relevante Besserung der Beschwerden zu erwarten.
Folglich sei einzig das Kriterium des Gewichtes des voraussichtlich zu entfernen
den Gewebes ausgewiesen, die Voraussetzungen betreffend fehlendem Überge
wicht, Kausalität und Zweckmässigkeit seien indes nicht mit dem nötigen Beweis
grad belegt.
3.3
Im Bericht des Z._
vom 18. Mai 2020 (Urk. 9/23) führte
Dr. med. B._
folgende Diagnosen auf:
-
Funktionell relevante
Makromastie
mit chronischen,
thorakolumbalen
und therapieresistenten Schmerzen
-
Adipositas Grad III (WHO)
-
aktuelle Körpergrösse 158 cm, aktuelles Gewicht 98 kg; BMI 39.3 kg/m2
-
konservative Therapie bisher erfolglos
-
in
endokri
nologischer
Behandlung in der C._AG
bei Dr.
Y._
Dr. B._
führte aus, bei der Beschwerdeführerin liege eine
Gigantomastie
mit extrem schweren Brüsten beidseits vor. Der grosse Leidensdruck werde schon aus der Fotodokumentation mit Bluse oder mit BH ersichtlich,
keine Zweifel dies
bezüglich bestünden beim Betrachten der Bilder ohne BH und Bluse. Vor dem Hintergrund, dass unterschiedliche Experten (
Chiropraktor
, Physiotherapeutin, Rheu
matologin) eine
Mammareduktionsplastik
als medizinisch indiziert ange
sehen und entsprechende Empfehlungen ausgesprochen hätten, sei nicht nach
vollziehbar, wie die Beschwerde
gegnerin
auf d
er
geltende
n
Gesetzeslage beharren könne. Auf physiologische Weise könne bei der Beschwerdeführerin ein BMI von 25 nicht erzielt w
erde
n, eine bariatrische Operation sei möglich, werde jedoch als nicht wirtschaftlich erachtet.
Deutlich ökonomischer wäre, die Beschwerde
füh
rerin durch eine
Mammareduktionsplastik
in die Lage zu bringen, durch kör
perliche Aktivität eine weitere Gewichtsreduktion erzielen zu können. Hinzu
weisen sei zudem darauf, dass die gesetzlich geltenden Bedingungen bloss für eine
Mammahyperplasie
, nicht jedoch für eine
Gigantomastie
gelten würden. Die
Mammareduktionsplastik
sei medizinisch absolut indiziert.
3
.4
In seiner Stellungnahme vom 8. Juni 2020 (Urk. 9/24) führte Dr.
A._
aus,
auch unter Berücksichtigung der seit 2019 gemachten Feststellungen bleibe die Beur
teilung dieselbe wie im Februar 201
8.
Nach wie vor seien die vom Bundesgericht festgelegten und zu erfüllenden Voraussetzungen nicht kumulativ erfüllt. Ausge
wiesen seien zwar die
Mammahypertrophie
und das vorgesehene Resektions
gewicht von eineinhalb bis zwei Kilogramm pro Seite, nicht jedoch ein BMI von annähernd 25, da dieser aktuell 39 betrage. Auch die Kausalität zwischen den geltend gemachten Beschwerden und der
Mammahypertrophie
sei nicht mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit ausgewiesen, zumal ver
schie
dene andere, medizinisch belegte Diagnosen
wie Adipositas, segmentale Dysfunk
tion, muskuläre Insuffizienz, degenerative Veränderungen, Fibromyalgie und die psychosoziale Situation
als Schmerzursachen in Frage kämen. Angesichts der mehrfachen Beschwerdeursachen, welche durch den Eingriff nicht verbessert werden könnten, sei schliesslich auch die Zweckmässigkeit nicht gegeben
, zudem erlaube
die Physiotherapie eine Stabilisierung der Situation.
4.
4.1
Unbestritten und durch die medizinischen Akten ausgewiesen ist, dass bei der Beschwerdeführerin eine
Mammahypertrophie
besteht
.
Zu prüfen ist, ob
die von der
Beschwerdeführerin
geltend gemachten
körperliche
n
Beschwerden
überwiegend wahrscheinlich als krankheitswertig und von
der
Mamma
hypertrophie
verursacht zu betrachten sind
, wobei
gemäss überein
stim
mender Auffassung der Parteien (vgl. vorstehend E. 2.2
und E. 2.3
)
Schulter-Nacken-, BWS-, LWS-, Ganzkörper- und Beinschmerzen zur Diskussion stehen
.
Eine durch die
Mammahypertrohpie
verursachte psychische Erkrankung wird be
schwerdeweise nicht behauptet und ist aktenmässig fachärztlich nicht ausge
wiesen.
4.2
Ausweislich der Akten betrug das Körpergewicht der Beschwerdeführerin im Mai 2020 98 kg bei einer Körpergrösse von 158 cm (vgl. vorstehend E. 3.3), was einem
BMI von 39 entspricht. Damit war die Beschwerdeführerin übergewichtig
(adipös)
im
Sinne des von der Rechtsprechung aufgestellten Kriteriums (vgl. vorstehend E. 1.5; BMI
grösser
als
25), was als Indiz gegen den Kausalzusammenhang zwischen den geltend gemachten Beschwerden und der
Mammahypertrophie
zu wer
ten ist.
Fest steht sodann, dass das voraussichtliche Resektionsgewicht pro Seite einein
halb bis zwei Kilogramm betragen würde, was für eine medizinische Indikation und die Zweckmässigkeit einer
Mammareduktionsplastik
spräche (vgl. vorstehend E. 1.5).
4.3
Aus den Akten ist ersichtlich, dass die Beschwerdeführerin
bereits seit vielen Jahren an multiplen Beschwerden leidet. So klagt
(e)
sie
über Achillessehne
n-, tieflumbale,
Hals- und Nackenbeschwer
d
en
, über Schmerzen in den Beinen,
chro
nische Rückenschmerzen
sowie über Ischias- und Gelenkschmerzen
(Urk. 9/1
-
3,
9/1/5-
8,
9/
1/11,
9/
1/13,
9/
1/14
,
9/
1/16
)
.
Daneben wurden bei ihr ein
Lipolym
ph
ödem
beidseits (Urk. 9/1/13)
sowie
ein chronisches
Panvertebralsyndrom
bei leichter Wirbelsäulenfehlform, konstitutioneller
Bandlaxizität
mit rezidivierend segmen
talen Dysfunktionen, muskulärer Insuffizienz, Adipositas und
Mammahy
per
tro
phie
(Urk. 9/
1/15
; vgl. auch Urk. 9/4
)
,
eine
Ptose
(Urk. 9/1/26)
, ein Fibro
myal
gie-Syndrom (Urk. 9/1/29)
, Knie
b
eschwerden (Urk. 9/17)
sowie degenerative Veränderungen der Wirbelsäule
(
Spondylarthrose
und
Diskopathie
;
Urk. 9/1/17)
diagnostiziert.
Dr. med. D._
, FMH Rheumatologie und Innere Medizin,
hielt hin
sichtlich des diagnostizierten
chronische
n
Panvertebralsyndrom
s
im Jahr 2003
fest
,
die Beschwerden seien zum einen auf die rezidivierende segmentale Dys
funktion, wohl begünstigt durch die Tendenz zur
Bandlaxizität
, zurückzuführen, zum andern auf die muskuläre Insuffizienz und die muskuläre
Dysbalance
bei
statischer Überlastung der Wirbelsäule durch die ausgesprochene Adipositas, wo
bei im Bereich der BWS auch die
Mammahypertrophie
ungünstig mitspielen dürf
t
e (Urk. 9/1/30). Ergänzend führte er im Jahr 2010 aus, e
s sei zweifellos so, dass bei der Beschwerdeführerin
kombiniert
ungünstige konstitutionelle Faktoren (leichte Wirbelsäulenfehlform,
Bandlaxizität
) mit der nicht wegzudiskutierenden Adipositas vorlägen und gewisse
Schmerzchronifizierungsprozesse
stattgefunden hätten, weshalb er eine Gewichtsreduktion sowie eine aktivere Physio
therapie als bisher vorschlage. Anders als noch im Jahr 2003 befürwortete er
eine
Mammare
duktionsplastik
,
hielt indes fest, dass
diesbezüglich
offen bleibe
, inwieweit die Beschwerden
zervikal
und lumbal davon profitieren würden
(
Urk. 9/1/15
)
.
Auch wenn in verschiedenen Berichten zwischen den Beschwerden im Bereich der Wirbelsäule sowie des Nackens und der
Mammahypertrophie
ein kausaler Zusammenhang bejaht wurde
(vgl. vorstehend E. 3.2) und ein Einfluss der
Mammahypertrophie
auf diese Schmerzsymptomatik als
denkbar beschrieben (Urk. 9/1
/18)
sowie
festgehalten wurde, dass die
Mammahypertrophie
diese Be
schwerden mindestens verschlimmere (Urk. 9/12), ist angesichts der ausgewie
se
nen
weiteren
Diagnosen
zwar möglich, dass die Beschwerden von der
Mamma
hypertrophie
zumindest mitverursacht werden, jedoch
ist dies
nicht
überwiegend wahrscheinlich
. Vielmehr
fallen
die
verschiedene
n
weitere
n
Diagnosen
als
Ur
sachen
der
Beschwerden
in Betracht
, was insbesondere für die
ausgeprägte
Adi
positas gilt, angesichts derer mehrfach eine Gewicht
sreduktion empfohlen (Urk. 9/1
/15,
9/
1/26,
9/
1/31) und
einerseits
festgehalten wurde, die
Mammahy
per
trophie
werde sicherlich durch
die
Adipositas
unterhalten
, andererseits
eine
Mammareduktion
angesichts des hohen BMI als nicht sin
nvoll erachtet wurde (Urk. 9/1
/26).
Als weitere wahrscheinliche Ursachen spielen überdies die dia
gnostizierten degenerativen Veränderungen, die Fibromyalgie, die muskuläre In
suffizienz sowie die segmentale Dysfunktion eine Rolle
, auch wurde hinsichtlich der LWS-Beschwerden sowie der Beschwerden im Schultergürtel festgehalten, diese bestünden belastungsabhängig und stünden vor allem im Zusammenhang mit der damaligen Arbeitstätigkeit de
r Beschwerdeführerin (Urk. 9/1
/11,
9/
1/14).
4.
4
Vor dem Hintergrund der vorstehenden Ausführungen (E. 4.
2
-4.
3
) vermag die Be
urteilung durch den Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, Dr.
A._
, wo
nach die Kausalität zwischen den geltend gemachten Beschwerden und der
Mamma
hypertrophie
nicht überwiegend wahrscheinlich sei (vgl. vorstehend E. 3.2 und E. 3.4), ohne Weiteres zu überzeugen. Einleuchtend erscheint insbe
sondere die Argumentation, wonach bei der Beschwerdeführerin multiple andere, medizinisch belegte
Diagnosen
wie eine Adipositas bestünden, welche unab
hängig
von
der
Mammahypertrophie
die geltend gemachten Beschwerden bewirken könnten.
Sodann wies er zutreffend darauf hin, dass bei der Beschwerdeführerin bereits das Drüsengewebe involviert sei und durch Fettgewebe ersetzt werde, welches sich durch eine Gewichtsabnahme reduzieren lasse (vgl. vorstehend E. 3.2).
Nicht zu beanstanden ist zudem, dass Dr.
A._
die Beschwerdeführerin nicht persönlich untersuchte respektive seine Beurteilung ohne persönliche Unter
suchung abgab, zumal der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin durch die
Vorakten
ausreichend dokumentiert war
und
Fotodokumentationen vorlagen (vgl. Urk. 9
/5 S. 3-7 und Urk. 9/23 S. 5-7), weshalb
nicht ersichtlich ist, inwieweit eine persönliche Untersuchung in Bezug auf die zu beurteilende Frage weitere Erkenntnisse hätte bringen können.
4.
5
In Würdigung der Gesamtumstände
ist
nicht mit dem notwendigen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erstellt, dass die geltend gemachten Be
schwerden
als
von der
Mamma
hypertrophie
verursacht betrachtet
werden
kön
nen
, was umso mehr gilt angesichts
der multiplen
weiteren
Diagnosen sowie
der erheblichen Adipositas, welche bereits als Indiz gegen einen Kausalzusammen
hang zwischen den Beschwerden und der
Mammahypertrophie
zu werten ist.
Damit entfällt für die Beschwerdegegnerin die Pflicht zur Kostenübernahme einer beidseitigen
Mammareduktionsplastik
im Rahmen der obligatorischen Kranken
pflegeversicherung.
Unter diesen Umständen kann vorliegend
offen bleiben
, ob die Physiotherapie als konservative Massnahme eine wirksame und verglichen mit der
Mammareduk
tionsplastik
zweckmässigere alternative Behandlungsmethode darstellen würde.
Nach dem Gesagten ist somit nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin im angefochtenen
Einspracheentscheid
vom 17. Juli 2020 (Urk. 2) eine Kosten
übernahme für die beidseitige
Ma
mmareduktionsplastik
ablehn
te.
Demnach ist die Beschwerde abzuweisen.
5.
Das Verfahren ist kostenlos.