Decision ID: 47dc9128-bceb-4c39-9811-b3b0d13261f1
Year: 2006
Language: de
Court: ZH_SVG
Chamber: ZH_SVG_001
Canton: ZH
Region: Zürich
Law Area: social_law

Sachverhalt:
1. R._, geboren 1965, absolvierte eine Lehre als kaufmännische Angestellte. Zuletzt arbeitete sie vom 1. Juli bis zum 14. September 2001 im Rahmen eines befristeten Arbeitsvertrages bei der Firma A._ (Urk. 8/30 S. 1, Urk. 8/42 S. 1 und 4 f.). Vom 1. November 2001 bis zum 8. Juli 2003 bezog sie Taggelder der Arbeitslosenversicherung (Urk. 8/40 S. 2, Urk. 8/41 S. 2, Urk. 8/42 S. 5). Nach ihrer Aussteuerung am 8. Juli 2003 (Urk. 8/40) erhielt sie ab dem 1. August 2003 von den Sozialen Diensten B._ wirtschaftliche Unterstützung (Urk. 8/33).
Bereits vor Jahren war die Versicherte wegen Rückenschmerzen bei degenerativen Veränderungen der Lendenwirbelsäule in ärztlicher Behandlung. Ausserdem machten verschiedene Beschwerden im Bewegungsapparat, unter anderem Probleme mit den Schultergelenken, immer wieder ärztliche Untersuchungen und Behandlungen erforderlich (Urk. 8/14/1 S. 6, Urk. 8/14/5, Urk. 8/14/6).
Am 9. September 2004 meldete sich R._ wegen Polyarthrose bei der Invalidenversicherung an und beantragte die Umschulung auf eine neue Tätigkeit (Urk. 8/42 S. 6). Mit Verfügung vom 12. Januar 2005 verneinte die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle (nachfolgend: IV-Stelle) den Anspruch der Versicherten auf berufliche Massnahmen und wies das Leistungsbegehren diesbezüglich ab, prüfte jedoch in der Folge den Anspruch auf eine Rente (Urk. 8/10). Gestützt auf die getätigten erwerblichen (Urk. 8/30, Urk. 8/41) und medizinischen (Urk. 8/12-14, Urk. 8/27) Abklärungen gelangte die IV-Stelle zum Ergebnis, dass die Versicherte für eine abwechslungsreiche Tätigkeit nach wie vor zu 100 % arbeitsfähig sei. Da die letzten Stellen der Versicherten körperlich abwechslungsreich und somit behinderungsangepasst gewesen seien, liege keine gesundheitsbedingte Einschränkung der Erwerbfähigkeit vor. Dementsprechend verneinte die IV-Stelle einen Rentenanspruch mit Verfügung vom 17. Mai 2005 (Urk. 8/7 = Urk. 8/9). Die dagegen erhobene Einsprache (Urk. 8/6) wies sie mit Entscheid vom 15. September 2005 ab (Urk. 2 = Urk. 8/1).
2. Dagegen erhob die Versicherte, vertreten durch Rechtsanwältin Susanne Friedauer, mit Eingabe vom 5. Oktober 2005 Beschwerde und beantragte die Aufhebung des angefochtenen Einspracheentscheides sowie die Zusprache einer Dreiviertelsrente, eventualiter die Rückweisung der Sache an die Beschwerdegegnerin zur weiteren medizinischen Abklärung, unter Entschädigungsfolge zu Lasten der Beschwerdegegnerin (Urk. 1 S. 2). Die IV-Stelle schloss in der Beschwerdeantwort vom 11. November 2005 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 7). In der Replik vom 31. Januar 2006 hielt die Beschwerdeführerin an ihren Anträgen fest und reichte einen aktuellen ärztlichen Verlaufsbericht ein (Urk. 12-13). Innert der angesetzten Frist reichte die Beschwerdegegnerin keine Duplik ein, womit Verzicht darauf angenommen und am 28. März 2006 der Schriftenwechsel geschlossen wurde (Urk. 16).

Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG). Die Invalidität kann Folge von Geburtsgebrechen, Krankheit oder Unfall sein (Art. 4 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung, IVG). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 ATSG).
Die seit dem 1. Januar 2004 massgeblichen Rentenabstufungen geben bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 Prozent Anspruch auf eine Viertelsrente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 Prozent Anspruch auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 Prozent Anspruch auf eine Dreiviertelsrente und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 Prozent Anspruch auf eine ganze Rente (Art. 28 Abs. 1 IVG in der seit dem 1. Januar 2004 in Kraft stehenden Fassung).
1.2 Gemäss Art. 29 Abs. 1 IVG entsteht der Rentenanspruch nach Art. 28 IVG frühestens in dem Zeitpunkt, in dem die versicherte Person
a. mindestens zu 40 Prozent bleibend erwerbsunfähig (Art. 7 ATSG) geworden ist oder
b. während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch durchschnittlich mindestens zu 40 Prozent arbeitsunfähig (Art. 6 ATSG) gewesen war.
Obwohl das Gesetz dies nicht ausdrücklich bestimmt, kann ein Rentenanspruch nach Art. 29 Abs. 1 lit. b IVG nur entstehen, wenn nach Ablauf der Wartezeit eine Erwerbsunfähigkeit gegeben ist. Nicht erforderlich ist dagegen, dass während der einjährigen Wartezeit auch bereits die für den Rentenanspruch vorausgesetzte Erwerbsunfähigkeit vorliegt. Damit eine Rente zugesprochen werden kann, müssen sowohl die durchschnittliche Arbeitsunfähigkeit während eines Jahres als auch die nach Ablauf der Wartezeit bestehende Erwerbsunfähigkeit die für die betreffende Rentenabstufung erforderliche Mindesthöhe erreichen (BGE 129 V 418 Erw. 2.1, 121 V 274 Erw. 6b/cc; AHI 2001 S. 279 Erw. 2; Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen M. vom 5. Mai 2004, I 4/04). Art. 29 Abs. 1 lit. a IVG gelangt nur dort zur Anwendung, wo ein weitgehend stabilisierter, im Wesentlichen irreversibler Gesundheitsschaden vorliegt (vgl. BGE 119 V 102 Erw. 4a mit Hinweisen) und sich der Gesundheitszustand der versicherten Person künftig weder verbessern noch verschlechtern wird (Art. 29 IVV). In den anderen Fällen entsteht der Rentenanspruch erst nach Ablauf der Wartezeit gemäss Art. 29 Abs. 1 lit. b IVG. Diese gilt in jenem Zeitpunkt als eröffnet, in welchem eine deutliche Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit eingetreten ist, was nach der Rechtsprechung bei einer Beeinträchtigung im Umfang von 20 % der Fall ist (AHI 1998 S. 124 Erw. 3c; vgl. auch BGE 129 V 419 unten; Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes vom 14. Juni 2005 in Sachen Z., I 10/05, Erw. 2.1.1 in fine, mit Hinweis).
1.3 Um den Invaliditätsgrad bemessen zu können, ist die Verwaltung (und im Beschwerdefall das Gericht) auf Unterlagen angewiesen, die ärztliche und gegebenenfalls auch andere Fachleute zur Verfügung zu stellen haben. Aufgabe des Arztes oder der Ärztin ist es, den Gesundheitszustand zu beurteilen und dazu Stellung zu nehmen, in welchem Umfang und bezüglich welcher Tätigkeiten die versicherte Person arbeitsunfähig ist (BGE 125 V 261 Erw. 4). Im Weiteren sind die ärztlichen Auskünfte eine wichtige Grundlage für die Beurteilung der Frage, welche Arbeitsleistungen der versicherten Person noch zugemutet werden können (BGE 125 V 261 Erw. 4 mit Hinweisen; AHI 2002 S. 70 Erw. 4b.cc).
2. Strittig und zu prüfen ist, ob bei der Beschwerdeführerin eine den Anspruch auf eine Rente begründende Arbeitsunfähigkeit und Invalidität besteht.
3. In medizinischer Hinsicht liegt den Akten zunächst insbesondere ein Bericht vom 4. Oktober 2004 von med. pract. C._, dem Hausarzt der Beschwerdeführerin, bei. Als Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit führte er diagnostisch unklare, seit über einem Jahr bestehende chronische Schmerzen der Hand- und Fingergelenke auf, welche am ehesten als leichte Polyarthrose ohne Progredienz und ohne Anzeichen für Arthritis einzuordnen seien. Die Schmerzen seien deutlich einschränkend, wobei die Beschwerdeführerin aber im Alltag und im Haushalt mehr oder weniger sämtliche erforderlichen Arbeiten selbst erledige. Weiter erwähnte med. pract. C._ seit vielen Jahren bekannte, schwere degenerative Veränderungen der Schultergelenke und der umliegenden Weichteile nach wiederholten habituellen Schulterluxationen beidseits. Seit zwei bis drei Jahren seien die Schmerzen erstaunlich gering, grundsätzlich bestehe aber eine Operationsindikation. Ebenfalls seit vielen Jahren bestünden schliesslich degenerative Veränderungen der Lendenwirbelsäule, insbesondere bei L4/L5 und L5/S1, mit Diskopathien respektive Diskushernien; aktuell bestünden vorwiegend lumbale Schmerzen beim Bergaufgehen. Med. pract. C._ wies anschliessend darauf hin, dass aufgrund der seit über einem Jahr bestehenden chronischen Schmerzen eine Langzeit-Arbeitslosigkeit oder Invalidität drohe. Momentan seien aber keine harten medizinischen Fakten vorhanden, welche eine Invalidisierung unvermeidlich erscheinen liessen. Bis anhin sei der Beschwerdeführerin auch keine Arbeitsunfähigkeit attestiert worden, es sei aber möglich, dass sie in ihrem bisherigen Beruf als Sekretärin bei einseitiger Belastung, beispielsweise durch Arbeit am Computer, teilweise arbeitsunfähig sei. Bei abwechslungsreicher Arbeit sei aber aktuell noch von einer 100%igen Arbeitsfähigkeit auszugehen. Prognostisch sei zu hoffen, dass die körperlichen Beschwerden mit einer intensivierten Therapie beherrscht werden könnten (Urk. 8/14/1 S. 5 ff.).
Sodann liegt ein Bericht vom 24. Februar 2005 von PD Dr. med. D._, Facharzt FMH für Innere Medizin, speziell Rheumatologie, vor. Dr. D._ diagnostizierte eine deutliche, generalisierte Hyperlaxizität bei/mit Polyarthralgien, vorwiegend im Finger-/Handbereich, einem lumbospondylogenen Schmerzsyndrom bei Muskeldysbalance, Senkfüssen beidseits rezidivierenden Luxationen beider Schultern, rechts mehr als links, mit konsekutiver Omarthrose beidseits und einem Dekonditionierungssyndrom. Als weitere Diagnosen erwähnte Dr. D._ eine Makrozytose und erhöhte Lipase ungeklärter Ätiologie sowie eine schwierige psychosoziale Situation. Das Hyperlaxizitätssyndrom manifestiere sich in der Hyperextension beider Knie und Ellbogengelenke, der Möglichkeit der fast kompletten Daumenannäherung an den Unterarm, der Tatsache, dass die Beschwerdeführerin früher bei Inklination der Wirbelsäule ohne Probleme mit den Handflächen auf den Boden gekommen sei, und nicht zuletzt auch in den rezidivierenden Luxationen beider Schultergelenke und den bestehenden Senkfüssen. Typischerweise spreche die Beschwerdeführerin auch nicht auf antientzündliche Medikamente an. Die Situation habe sich zusätzlich verschlimmert, da zu den bisherigen Beschwerden aufgrund einer psychosozialen Problematik ein deutliches Dekonditionierungssyndrom hinzugekommen sei. Bis vor einem Jahr habe die Beschwerdeführerin regelmässig ein Fitnesstraining durchgeführt, womit sie ihre Kondition und die Stabilität der Gelenke einigermassen habe aufrechterhalten können. Seit sie dieses Fitnesstraining unterbrochen habe, hätten ihre Beschwerden stetig zugenommen. Weiter erwähnt Dr. D._, zur Zeit bestehe keine Fingerpolyarthrose und er habe keine Hinweise auf ein entzündliches rheumatologisches Leiden finden können. Therapeutisch habe er der Beschwerdeführerin die Durchführung eines generalisierten Kräftigungs- und Stabilisationsprogramms empfohlen. Dazu habe er sie für eine intensive physiotherapeutische Betreuung angemeldet (Urk. 8/12).
In seinem Verlaufsbericht vom 27. April 2005 erwähnte med. pract. C._, die Beschwerdeführerin habe inzwischen auf Empfehlung von Dr. D._ eine Physiotherapie absolviert, bisher aber ohne Schmerzlinderung. Auf Medikamente spreche sie nach wie vor sehr schlecht an. Allenfalls käme noch eine Schmerztherapie mit Morphinanaloga in Frage. Die Beschwerdeführerin könne weiterhin ihren Haushalt selbständig führen. Ihre Arbeitsfähigkeit sei demgegenüber auch bei leichteren Büroarbeiten wegen der Handschmerzen unsicher, allenfalls käme eine Tätigkeit mit lediglich kurzzeitigen Belastungen und abwechselnden Bewegungen in Frage. Im Übrigen stelle die körperliche Einschränkung zunehmend auch eine psychische Belastung dar, so dass die Beschwerdeführerin gelegentlich mit depressiven Zuständen zu kämpfen habe. Angesichts des bisherigen Verlaufs bestehe geringe Hoffnung auf baldige entscheidende Besserung, so dass die Rentenberechtigung ernsthaft geprüft werden müsse (Urk. 8/27).
In einem weiteren Verlaufsbericht vom 5. Juli 2005 hielt med. pract. C._ fest, die Beschwerdeführerin habe in den letzten drei Monaten versucht, alle denkbaren Schmerzstrategien anzuwenden, welche bisher unversucht geblieben seien. Dennoch hätten die Schmerzen insgesamt zugenommen, sowohl in der Hüfte als auch in den Fingergelenken. Eine Behandlung mittels Opiaten sei ohne Effekt geblieben, habe dann aber wegen teils massiven Nebenwirkungen abgebrochen werden müssen. Aus diesen Gründen sei es nach seiner Ansicht das Beste, wenn die Beschwerdeführerin eine ganze Rente erhalte, da weiterer Stress zu einer vollen psychischen Dekompensation führen könne. Eine gezielte, konsequente Therapie der Ursachen unter ärztlicher Aufsicht könne über Jahre hinweg eine langsame allmähliche Rehabilitation bewirken. Abschliessend bemerkte med. pract. C._, wenn die genannten Massnahmen nicht ergriffen würden, drohe der Absturz der Beschwerdeführerin in eine chronische Depression (Urk. 8/11/1).
Weiter liegt den Akten ein Bericht von Dr. med. E._, Facharzt für Anästhesiologie und interventionelle Schmerztherapie, bei. Am 6. Juli 2005 diagnostizierte er generalisierte, gelenksbetonte Schmerzen bei allgemeiner Hypermobilität (Bandlaxität). Sowohl eine interventionelle Behandlung durch Hüftgelenksinfiltration mit Ostenil als auch eine Opiattherapie hätten keinerlei Schmerzlinderung zur Folge gehabt. Bei der gutartigen Bandlaxität und den stark ausgeprägten degenerativen Veränderungen des Bewegungsapparates seien medikamentöse und physikalische Therapien sowie operative Massnahmen keine echte und dauerhafte Hilfe. Eine weitere mögliche medikamentöse Therapie mit Pregabalin habe die Beschwerdeführerin zum aktuellen Zeitpunkt abgelehnt. Durch den Chiropraktor Dr. F._ habe sie eine ergonomisch sowie statisch/dynamische Verhaltensberatung erhalten. Von diesen Massnahmen erhoffe er sich eine gewisse Erleichterung für die Beschwerdeführerin. Allgemein sei aber die Prognose aus seiner Sicht ungünstig. Eine körperlich wenig belastende Arbeit mit der Möglichkeit zu häufigem Wechseln der Haltung sei empfehlenswert. Zurzeit erachte er eine Arbeitsfähigkeit von maximal 50 % sinnvoll und durchführbar (Urk. 8/11/2).
Mit der Replik vom 31. Januar 2006 liess die Beschwerdeführerin einen weiteren Verlaufsbericht von med. pract. C._ vom 3. Dezember 2005 einreichen. Med. pract. C._ erwähnte erneut die bisher diagnostizierten chronischen, therapieresistenten generalisierten Schmerzen am ganzen Bewegungsapparat bei Arthrose und schwerer Destruktion beider Schultergelenke und der umliegenden Weichteile, deutlichen degenerativen Veränderungen der Lendenwirbel, Arthralgien beider Hände, Hüft- und Knieschmerzen bei arthrotischen Veränderungen, und führte als mögliche Ursache dieser Beschwerden eine erhöhte Bandlaxität auf, wobei auch eine deutliche familiäre Belastung mütterlicherseits zu erwähnen sei. Sodann wies med. pract. C._ auf die geringen therapeutischen Optionen hin. Eine Operation der Schultergelenke komme erst als letzte Option in Frage. In Frage käme aktuell noch eine antidepressive Therapie. Zur Arbeitsfähigkeit führte er aus, die Beschwerdeführerin könne zwar selbständig ihren Haushalt führen, für weitergehende Tätigkeiten sei sie aber aufgrund der Schmerzen stark eingeschränkt. Einer Büroarbeit könne sie allenfalls noch zu 20 bis 30 % nachgehen. Für die Zukunft werde nun eine Therapie mit Antidepressiva geprüft, und auch eine Psychotherapie könne allenfalls eine Schmerzlinderung bringen. Unter Umständen sei auch eine intensivierte stationäre Rehabilitation in einer spezialisierten Klinik nötig (Urk. 13).
4.
4.1 Aus dem Bericht von med. pract. C._ vom 4. Oktober 2004 ergibt sich zunächst, dass die Beschwerdeführerin im Oktober 2004 in ihrer bisherigen Tätigkeit noch zu 100 % arbeitsfähig war. Aus der Bemerkung von med. pract. C._, es sei möglich, dass die Beschwerdeführerin in ihrem bisherigen Beruf als Sekretärin bei einseitiger Belastung, beispielsweise durch Arbeit am Computer, teilweise arbeitsunfähig sei, lässt sich nichts Gegenteiliges ableiten. Med. pract. C._ hielt nämlich weiter unten im Bericht fest, dass bei abwechslungsreicher Arbeit aktuell noch von einer 100%igen Arbeitsfähigkeit auszugehen sei (Urk. 8/14/1 S. 5 f.). Wie sich aus den Akten ergibt, gelangte die Berufsberatung der IV-Stelle zum Ergebnis, dass die letzten Arbeitsstellen der Beschwerdeführerin körperlich abwechslungsreich und somit der Behinderung angepasst waren (Urk. 8/8 S. 3). Auf diese Einschätzung ist abzustellen. Demnach ist ausgewiesen, dass im Oktober 2004 noch keine leidensbedingte Einschränkung vorlag.
4.2 In seinem Bericht vom 24. Februar 2005 erwähnte Dr. D._ erstmals ein deutliches Dekonditionierungssyndrom, welches die gesundheitliche Situation verschlechtert habe. Seit die Beschwerdeführerin ihr regelmässiges Fitnesstraining nicht mehr durchführe, hätten die Beschwerden stetig zugenommen. Als Ursache dieser Probleme erwähnte Dr. D._ psychosoziale Probleme (Urk. 8/12 S. 2). Solche sind jedoch invalidenversicherungsrechtlich unbeachtlich. Im Weiteren äusserte sich Dr. D._ nicht zur Arbeitsfähigkeit, weshalb sein Bericht keine Rückschlüsse auf eine allfällige, im Februar 2005 bestandene Einschränkung zulässt.
4.3 Der nächste bei den Akten liegende Arztbericht datiert vom 27. April 2005. In diesem Bericht führte med. pract. C._ aus, die Beschwerdeführerin habe inzwischen die von Dr. D._ empfohlene Physiotherapie absolviert, bisher aber ohne Schmerzlinderung. Auch medikamentöse Therapien hätten keine Besserung gebracht. Zur Arbeitsfähigkeit hielt er fest, diese sei inzwischen auch bei leichteren Büroarbeiten wegen der Handschmerzen unsicher, allenfalls käme eine Tätigkeit mit lediglich kurzzeitigen Belastungen und abwechselnden Bewegungen in Frage. Aufgrund dieses Berichts ist davon auszugehen, dass in diesem Zeitpunkt eine zumindest leichte Einschränkung der Arbeitsfähigkeit vorlag. Dies einerseits, weil trotz verschiedener Therapien keine Verbesserung des Gesundheitszustandes eingetreten war. Andererseits erwähnte med. pract. C._ eine im Vergleich zu seinem Vorbericht vom 4. Oktober 2004 weitergehende Einschränkung der Arbeitsfähigkeit, indem er nur noch eine Tätigkeit mit lediglich kurzzeitigen Belastungen sowie abwechselnden Bewegungen allenfalls für möglich hielt, und die Arbeitsfähigkeit auch für leichtere Büroarbeiten wegen der Handschmerzen als unsicher betrachtete (Urk. 8/27).
Weiter fällt auf, dass die zeitlich nachfolgenden Berichte, nämlich derjenige von med. pract. C._ vom 5. Juli 2005 sowie derjenige von Dr. E._ vom 6. Juli 2005, Hinweise für eine weitere Verschlechterung des Gesundheitszustandes und der Arbeitsfähigkeit enthalten. So stellen beide Berichte der Beschwerdeführerin aufgrund der Erfolglosigkeit von zwischenzeitlich unternommenen Schmerztherapieversuchen mit Opiaten eine ungünstige Prognose, und med. pract. C._ verlangte direkt die Zusprechung einer ganzen Rente, Dr. E._ erachtete eine Arbeitsfähigkeit von maximal 50 % für zumutbar.
5.
5.1 Zunächst kann das Vorliegen eines weitgehend stabilisierten, im Wesentlichen irreversiblen Gesundheitsschadens von mindestens 40 % im Sinne von Art. 29 Abs. 1 lit. a IVG aufgrund der Aktenlage ausgeschlossen werden, da noch nicht sämtliche Therapiemöglichkeiten ausgeschöpft wurden und eine Linderung der Beschwerden noch für möglich erachtet wird (vgl. Urk. 8/11/1, Urk. 13).
5.2 Sodann ergibt sich aus den obigen Ausführungen, dass frühestens im Februar 2005 eine Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit vorlag. Setzt man den Beginn der Wartezeit nach Art. 29 Abs. 1 lit. b IVG auf diesen frühestmöglichen Zeitpunkt fest, so wäre die Wartezeit am 1. Februar 2006 beendet gewesen, und die Beschwerdeführerin hätte, falls alle weiteren Voraussetzungen erfüllt sind, frühestens ab diesem Datum Anrecht auf eine Rente (vgl. auch Erw. 1.2 hiervor). Der angefochtene Einspracheentscheid, mit welchem der Anspruch auf eine Invalidenrente verneint wurde, erging am 15. September 2005, somit noch vor Ablauf der Wartezeit. Zu diesem Zeitpunkt hatte die Beschwerdeführerin somit auf jeden Fall noch keinen Anspruch auf eine Rente. Der angefochtene Einspracheentscheid ist damit im Ergebnis zu bestätigen, und die Beschwerde ist abzuweisen.
Unter diesen Umständen erübrigen sich auch Ausführungen über den Einkommensvergleich. Anzufügen bleibt lediglich, dass es der Beschwerdeführerin unbenommen bleibt, nach Ablauf der Wartezeit wieder an die IV-Stelle zu gelangen, falls sich bis dann ihr Gesundheitszustand nicht verbessert hat.