Decision ID: adfdcc8a-3005-49bb-8cf4-854f54e59c1d
Year: 2015
Language: de
Court: ZH_SVG
Chamber: ZH_SVG_001
Canton: ZH
Region: Zürich
Law Area: social_law

Sachverhalt:
1.
1.1
Vom 26. März 2012 bis zum 3. Mai 2013 befand sich der 2003 ge
borene
X._
beim
A._
in
C._
in tagesklinischer Behandlung. Anschliessend wurde er in die Kleingruppenschule
D._
eingeschult unter Weiterführung der ambulanten Psychotherapie in der Zweigstelle
E._
des
A._
(Urk.
7
/23 S. 3).
1.
2
Am 7. März 2013 meldeten ihn seine
Mutter
bei der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zum
Bezug von m
edizinischen Massnahmen
an (Urk.
7
/2). Am 7. Januar 2014 erteilte die IV-Stelle Kostengu
t
sprache für medi
zinische Massnahmen zur Behandl
ung des Geburtsgebrechens
Ziff.
404
des Anhangs der Verordnung über Geburtsgebrechen (
GgV
-Anhang)
vom 1. April 2012 bis 30. April 2017 (Urk.
7
/11). Am 8. Januar 2014 erteilte sie so
dann
Kos
tengutsprache
für ambulante Psychotherapie beim
A._
in
C._
vom 1. April 2012 bis 30. April 2014 (Urk.
7
/10).
1.
3
Mit Schreiben vom 31. Januar 2014 ersuchte
der
A._
zusätzlich zu den Kos
ten fü
r die teilstationäre Behandlung
um Übernahme der Kos
ten für den Transport im Sammeltaxi vom Wohnort des Kindes zur
Tagesklinik
in
C._
(Urk.
7
/13). Am 4
. Februar 2014 ersuchte der vor
leistungspflichtige Kranken
versicherer, SWICA Krankenversicherung AG, um Übernahme der Kosten für die te
ilstationäre Behandlung (Urk. 7
/14). Mit Mit
teilung vom 28. Mai 2014 erteilte die IV
Stelle unter Hinweis auf die verspätete Anmeldung Kostengutsprache für die teilstationäre Behandlung vom 28. Februar bis 3. Mai 2013 (Urk.
7
/21).
Am 16. Juni 2014
verlängerte
sie
die
Kosten
gutsprache
für die ambulante Psycho
therapie in der Zweigstelle
E._
des
A._
bis zum 30. April 2016
(Urk. 7
/25). Nach Intervention
der
SWICA Krankenversicherung AG
ersetzte die IV-Stelle am 16. Juli 2014
die
Mitteilung vom 28. Mai 2014 und erteilte
Kostengutspra
che
für die teilstationäre Behandlung im
A._
vom 1. April 2012 bis 3. Mai 2013
(Urk. 7
/24/1
,
Urk.
7
/26). Gleichentags eröffnete sie die Übernahme der Kosten für die Fahrten im Sammeltaxi während der teilstationären Behandlung vom 1. April 2012 bis 3. Mai 2013 im Umfang von 45 Rappen pro Kilometer, mithin insgesamt Fr. 6‘165.90 (Urk.
7
/27). Auf Veranlassung des
A._
erliess sie nach Durchfüh
rung des
Vor
bescheidverfahrens
am 14. Oktober 2014 eine entsprechende Ver
fügung
(Urk.
7
/30
,
Urk.
7/31
).
1.4
Dagegen erhob d
er
A._
namens der Eltern von
X._
am 14. November 2014 Beschwerde (Urk.
7/32/3-8
)
, worauf
das Verfahren IV.2014.01213 angelegt
wurde
.
Im Rahmen
jenes
Beschwerdeverfahrens erliess die IV-Stelle am
16. März 2015
einen
Vorbescheid
,
worin sie die
wiedererwä
gungsweise
Aufhebung der Mitteilung vom 16. Juli 2014 (betreffend Kosten
gutsprache für
die
teilstationäre
Behandlung
in
C._
während der
gesamte
n
Dauer der
Therapie
; Urk.
7
/26) und
infolge ver
späteter Anmeldung
eine
Kosten
ü
bernahme
erst
ab 28. Februar 2013 in Aussicht stellte
(Urk.
7/37
)
. Nach Ein
gang der Stellungnahme der
SWICA Krankenversicherung AG
vom 8. April 2015 verfügte
die IV-Stelle
am
28. August 2015
im angekündigten Sinne
(Urk. 7/41
, Urk. 2
)
.
2.
2.
1
Gegen die Verfügung vom 28. August 2015
erhob
die SWICA Krankenversiche
rung AG
a
m 17. September 2015 Beschwerde
mit dem Rechtsbegehren um er
satzlose Aufhebung der angefochtenen Verfügung (Urk. 1 S. 2).
Daraufhin wurde
das Verfahren IV.2015.00984 angelegt
.
2.2
N
amens der Eltern von
X._
erhob a
uch
der
A._
am
30. September 201
5
Beschwerde
gegen die Verfügung der IV-Stelle vom 28. August 2015, worauf das Verfahren IV.2015.01017 angelegt wurde. Es wur
de beantragt, die an
gefochtene Verfügung aufzuheben und neu basierend auf der Mitteilung vom 1
6
.
Juli 2014 (
Urk.
7/26) zu verfügen,
eventualiter
sei
die Sa
che an die Beschwerdegegnerin zur Neubeurteilung zurückzuweisen (Urk.
1
im Prozess IV.2015.01017).
2.3
Mit Beschwerdeantwort
en
vom 21. Oktober 2015 schloss die Verwaltung
auf Abweisung der Beschwerde
n
und Vereinigung
der beiden Verfahren
(Urk. 6
, Urk. 7
im Prozess IV.2015.01017
).
Darüber wurde
n die Beschwerdeführenden
am 26. Oktober 2015 ori
entiert (
Urk. 8,
Urk. 9
im Prozess IV.2015.01017
).
Das Gericht

zieht in Erwägung:
1.
Die Prozesse Nr. IV.20
15
.00
984
und IV.20
15
.0
1017
beschlagen beide die Frage der Leistungspflicht der Invalidenversicherung
für die Behandlung des
Geburts
ge
brechens
von
X._
und beiden Verfahren liegt die näm
li
che Verfügung vom 2
8.
August 2015 zu Grunde
.
Der Prozess Nr. I
V.2015.01017
ist daher mit dem vorliegenden Prozess Nr.
IV.2015.00984
zu vereinigen und un
ter dies
er Prozessnummer
we
i
ter
zu
führen. Das Verfahren Nr
.
IV.2015.01017
ist als dadurch erledigt abzu
schreiben; dessen Akten werden i
m vorliegenden Prozess als Urk. 10/0
-11
geführt.
2.
2.1
Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von
Geburts
gebrechen
(
Art.
3
Abs.
2
des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des
So
zialversicherungsrechts
; ATSG
) notwendigen medizini
schen Massnahmen (
Art.
13
Abs.
1
des Bundesgesetzes über die Invaliden
versicherung; IVG
). Der Bun
desrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Mass
nahmen gewährt wer
den. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (
Art.
13 Abs. 2 IVG).
2.2
Wer eine Versicherungsleistung beansprucht, hat sich beim zuständigen Versiche
rungsträger in der für die jeweilige Sozialversicherung gültigen Form anzumelden
(Art. 29 Abs. 1 ATSG).
Mit der
rechtsgenüglichen
Anmeldung
(
Art.
65
der Verordnung über die Invalidenversicherung; IVV
) bei der IV-Stelle wahrt
die v
ersicherte
Person
grundsätzlich alle
ihre
zu diesem Zeitpunkt nach Treu und Glauben mit dem angemeldeten Risikoeintritt in Zusammenhang ste
henden Leistungsansprüche gegenüber der
Invalidenversicherung
, selbst wenn
sie
diese im Anmeldeformular nicht im Einzelnen angibt
.
Macht
sie
später
gel
tend,
sie
habe abgesehen von den verfügungsmässig zugesprochenen oder ver
weigerten Ansprüchen noch Anrecht auf eine andere Versicherungsleistung und
sie
habe sich
hiefür
rechtsgültig angemeldet, so ist nach den gesamten Umstän
den des Einzelfalls im Lichte des Grundsatzes von Treu und Glauben zu prüfen, ob jene frühere ungenaue Anmeldung auch den zweiten, allenfalls später sub
stantiierten Anspruch mit umfasst; dabei ist ein solcher Zusammenhang relativ grosszügig anzunehmen
(Meyer/
Reichmuth
, Bundesgesetz über die Invaliden
versicherung [
IVG
]
, 3. Aufl., Zürich 2014, Art. 46 N 3
4
mit Hinweisen
unter an
derem
auf BGE 121 V 195 E. 2, 111 V 261 E.
3b
sowie SVR 2013 UV Nr.
16).
2.3
Macht eine versicherte Person ihren Anspruch auf medizinische Massnahmen mehr als zwölf Monate nach dessen Entstehung geltend, so wird die Leistung nur für die zwölf Monate nachgezahlt, die der Geltendmachung vorangehen (Art. 48 Abs. 1 IVG).
Dies gilt auch, wenn
ein Versicherungsträger eine hinrei
chend substantiierte Anmeldung
übersieht.
Diesfalls
sind mehr als zwölf Monate vor der Neuanmeldung zurückliegende Leistungen
untergegangen
(
absolute Verwirkung
s
frist
; Urteil des Bundesgerichts 8C_274/2011 vom 2
2.
Juni 2011 E. 2.2 mit zahlreichen Hinweisen).
3.
Die Beschwerdegegnerin
anerkennt zwar
ihre grundsätzliche Leistungspflicht
mit Bezug auf die teilstationäre psychotherapeutische Behandlung
von
X._
beim
A._
für die Zeit
vom 26. März 2012 bis 3. Mai 2013, stellt sich aber auf den Standpunkt, dass das entsprechende Gesuch auf
Kosten
übernahme
erst im Februar 2014 eingereicht worden sei, weshalb in Anwen
dung von Art. 48 IVG
die Therapiekosten
lediglich ein Jahr rückwirkend, mithin
ab Februar 2013 übernom
men werden könnten (Urk. 2 S. 2).
Demgegenüber stellen sich die Beschwerdeführenden auf den Standpunkt, massge
bend für die Wahrung des Anspruchs
von
X._
auf medi
zinische Massnahmen sei nicht
das
Kostenübernahmegesuch der Beschwer
de
führerin 1 vom
4. Februar 2014 (Urk. 7
/14), sondern vielmehr die ursprüng
li
che
, durch die Mutter des Versicherten eingereichte
Anmeldung zum
Leistungs
bezug
vom 7. März 2013 (Urk. 7/2). Die Beschwerdegegnerin habe somit die Therapiekosten ab 1.
April
2012 zu übernehmen (Urk. 1 S. 6, Urk. 10/1 S.
4 f.).
4.
4.1
Im Anmeldeformular vom 7. März 2013 (Urk. 7/2) ersuchte die Mutter des
Ver
sicherten
um
m
edizinische Massnahmen
(„
P
sychotherapie
Art. 12 IVG“; S. 1 oben)
zur Behandlung des seit 8. November 2011 bestehenden psychischen Leidens ihres Sohnes
durch
den
A._
.
4.2
Im dem von der Beschwerdegegnerin daraufhin beigezogenen Bericht des
A._
, Ambulanz Tagesklinik für Kinder,
vom 2. Mai 2013 (Urk. 7/5) wurden folgende Diagnosen gestellt
(S. 5-6)
:
-
Einfache Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung (ICD-10 F90.0)
-
Umschriebene Entwicklungsstörung der motorischen Funktionen (ICD-10 F82)
-
Rezeptive Sprachstörung (ICD-10 F80.2)
-
Astigmatismus (ICD-10
H
52.2)
-
Elterliche Überprotektion (ICD-10 Z62.1)
Weiter führten die berichtende Oberärztin Dr. med.
B._
und die Psycholo
gin
lic
. phil.
F._
aus, es liege ein
Geburtsgebrechen
gemäss Ziff. 404
GgV
Anhang
vor
.
Vom 26. März 2012 bis 3. Mai 2013
ha
b
e eine multimodale
kinder
psychiatrische
Therapie mit medizinisch-therapeutischer Abklärung und Be
handlung im teilstationären Setting statt
gefunden (S. 13)
.
4.3
Gestützt auf obige
n
Arztbericht erteilte die Beschwerdegegnerin
Kostengutspra
che
für medizinische Massnahmen zu
r
Behandlung des Geburtsgebrechens
Ziff.
404 vom 1. April 2012 bis 30. April 2017 sowie
insbesondere
für ambu
lante Psychotherapie vom 1. April 2012 bis 30. April 2014 (Urk. 7/10-11).
Als Durchführungsstelle war
stets der
A._
in
C._
aufgeführt.
5.
5.1
Den wiedergegebenen Akten lässt sich entnehmen, dass
X._
im März 2013 zum Bezug von medizinischen Massnahmen angemeldet wurde.
In der Folge zog die
Beschwerdegegnerin
Auskünfte der behandelnden Ärzte im
A._
bei. Auf dem zugestellten Formular wies sie darauf hin, dass sie den Anspruch des
Versicherten
auf medizinische Massnahmen beurteile (Urk. 7/5 S. 1). Daraus erhellt, dass die Beschwerdegegnerin selbst davon aus
ging, dass sich die Anmeldung zum Leistungsbezug vom
7. März 2013
auf im
A._
durchgeführte
medizinische
Massnahmen
bezog.
5.2
Nach
E
ingang
des Arztberichtes vom 2. Mai 2013
(E. 4.2 hiervor)
war die Beschwerdegegnerin
über den Gesundheitszustand des Beschwerdeführers und die
in der Tagesklinik des
A._
sei
t
2
6.
März 2012
laufende teilstationäre Behandlung orientiert. Mit der Mit
teilung vom 7. Januar 2014 anerkannte sie denn auch
im Grundsatz
ihre Leistungspflicht
für die
Behandlung des
Geburts
gebrechens
bis ins Jahr 2017 (
Urk.
7/11)
. Die daraufhin erteilte Kostengut
sprache beschränkte sich jedoch auf eine ambulante Psyc
hotherapie beim
A._
(
Urk.
7/10)
.
Spätestens mit der
Eingabe
der Beschwerdeführerin 1
vo
m 4. Februar 2014 (Urk. 7/14/1-2)
sowie der beigefügten Rechnungen (
Urk.
7/14/3-13)
musste der Beschwerdegegnerin klar
gewesen
sein, dass der
Versicherte
vom 26. März 2012 bis 3. Mai 2013
im
A._
eine teilstationäre
und keine
ambulante Behandlung erhalten hatte.
Aufgrund dieser Intervention
sowie einer weiteren am 12. Juni 2014 (Urk. 7/24;
vgl. dazu Urk. 7/21)
erteilte sie
am 2
8.
Mai (
Urk.
7/21) bezie
hungsweise
am 16. Juli 2014 Kostengutsprache für die teilstationäre Behand
lung vom 1. April 2012 bis zum 3. Mai 2013 (Urk. 7/26). Dabei
ging
sie von einer rechtzeitigen Anmeldung zum Leistungsbezug durch die Mutter des
Versi
cherten
am 7. März 2013 (Urk. 7/2)
somit
innerhalb eines Jahres ab Aufnahme der Behandlung im
A._
am 26. März 2012
aus.
5.3
Ohne eine nachvollziehbare Begründung
b
e
t
rachtet
die Beschwerdegegnerin seit der
Vernehmlassung
vom 16. März 2015
im Verfahren IV.2014.01213
(Urk. 7/36) nicht mehr die
se
erste Anmeldung zum
Leistungsb
ezug
,
sondern
die
Eingabe
der Beschwerdefüh
rerin 1 vom 4. Februar 2014 (Urk. 7/14) auf die Mitteilung
vom 8. Januar 2014 (Urk.
7/10) a
ls massgebendes Leistungsgesuch
.
Dieser Standpunkt kann nicht geschützt werden
.
Auch wenn das anfängliche Leistungsgesuch mit dem Hinweis „Psychotherapie
Art.
12 IVG“ etwas ungenau formuliert war, hatte die Beschwerdegegnerin dennoch jene Abklärungen durchzuführen, die sich auf Leistungen erstrecken, welche vernünftigerweise mit dem vorgetragenen Sachverhalt und dem beim
A._
eingeholten Arztbericht in Zusammenhang standen. Da im Anmeldezeitpunkt am
7.
März 2013 die
tages
klinische
Behandlung des Geburtsgebrechens bereits seit 2
6.
März 2012 im Gang war, erscheint es offensichtlich, dass im Lichte von Treu und Glauben das Leistungsgesuch der Mutter auch diese Behandlungsmassnahme mitumfasste. Zudem anerkannte die Beschwerdegegnerin mittels Mitteilung vom
7.
Januar 2014 (
Urk.
7/11) das Leiden des Versicherten als Geburtsgebrechen, woraufhin der
A._
- wie die Beschwerdegegnerin annahm im Namen der Mutter des Versicherten (vgl. dazu
Urk.
7/15) - bereits am 3
1.
Januar 2014 nicht nur die Übernahme der Reisekosten, sondern auch der Kosten für die teilstationäre Behandlung verlangte (
Urk.
7/13). In der Folge erliess die Beschwerdegegnerin die Mitteilung vom 28. Mai 2014 (
Urk.
7/21) sowie die den
beschwerdeführeri
schen
Begehren auf Übernahme der Kosten für die gesamte stationäre Behand
lung voll entsprechende Mitteilung vom 1
6.
Juli 2014 (
Urk.
7/26). Erst mit der den Vorbescheid vom 16. März 2015 bestätigenden Verfügung vom 2
8.
August 2015 vertrat die Beschwerdegegnerin die Auffassung, ein Teil der Behandlungs
kosten sei verwirkt.
Abweichend vom Sachverhalt, der BGE 121 V 195 E. 5 zu Grunde lag (vgl. E. 2.2-3
hievor
) und die strittige Leistungsverwirkung stützen könnte, kann hier aufgrund des geschilderten Verfahrensablaufs jedoch keine Rede davon sein, dass die Beschwerdegegnerin über einen Anspruch verfügungsmässig entschie
den und dabei einen von der Anmeldung erfassten Leistungsanspruch überse
hen hätte, welcher Fehler erst in einem späteren (Neuanmelde- respektive)
Gesuchsverfahren
entdeckt worden wäre. Vielmehr hat der Versicherte, beziehungsweise der
A._
für ihn, umgehend gegen die am 7./
8.
Januar 2014 form
los eröffneten Entscheide der Beschwerdegegnerin opponiert und um Über
nahme der fraglichen Leistungen ersucht, welchem Begehren die
Beschwerde
gegnerin
am 1
6.
Juli 2014 formlos entsprochen hat (
Urk.
7/26). Nachdem sie unter Berufung auf die (teilweise) Leistungswirkung mit Vorbescheid vom 1
6.
März 2015 auf diesen Entscheid zurückgekommen war, entstand die vorlie
gende Streitigkeit.
Diese basiert jedoch weder auf einer Neuanmeldung noch - anders als die Beschwerdegegnerin annahm - auf dem seitens des Krankenversicherers (der gar nicht zur Anmeldung befugt ist; vgl.
Art.
66
Abs.
1 der Verordnung über die Invalidenversicherung) am 4. Februar 2014 erhobenen Rückforderungsanspruch, sondern allein auf der rechtzeitigen Anmeldung vom
7.
März 2013, welche einer Leistungsverwirkung entgegen steht. Die Beschwerdegegnerin hat daher für die Behandlungskosten im Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen ein
zustehen, welche in den zwölf der Anmeldung vorangegangenen Monaten ent
standen sind.
5.
4
Die angefochtene Verfügung vom
2
8.
August 2015
ist folglich in teilwei
ser Gut
heissung der Beschwerden dahingehend abzuändern, dass
X._
Anspruch hat auf die teilstationäre Behandlung im
A._
im Zusammen
hang mit dem Geburtsgebrechen
Ziff.
404 für die Zeit vom 2
6.
März 2012 bis
3.
Mai 201
3.
6.
In Bezug auf die Beschwerde des Krankenversicherers bleibt anzumerken, dass dieser erst mit den Mitteilungen der Beschwerdegegnerin vom 7./
8.
Januar 2014 in Kenntnis gesetzt wurde, dass diese die Kosten für die Behandlung des Geburtsgebrechens
Ziff.
404 übernimmt (
Urk.
7/10-11). Daraufhin ersuchte er am
4.
Februar 2014 um Rückerstattung der von ihm nach
Art.
70 ATSG (
vorge
leisteten
) Kosten (
Urk.
7/14).
Wie es sich damit verhält, braucht vorliegend nicht geprüft zu werden. Da sich
die
Beschwerdegegnerin nach Lage der Akten vor ihrem Entscheid betreffend Übernahme der Behandlungskosten entgegen
Art.
88
ter
IVV
nicht mit dem Krankenversicherer
ausgetauscht
hat, hat dieser seine Rechte im vorliegenden Verfahren zu wahren und ist (auch) deshalb von der Streitigkeit berührt (Art. 88
quater
IVV) und beschwerdelegitimiert. Hingegen bildet eine allfällige Rück
forderung des Krankenversicherers nicht Gegenstand der angefochtenen Verfügung vom 28. August 2015 (Urteil des Bundesgerichts 8C_236/2008 vom 14. Oktober 2008 E. 8.1).
Dessen Beschwerde befasst sich denn auch nicht mit einer allfälligen Rückfor
derung. Sein Antrag zielt lediglich darauf ab, die Beschwerdegegnerin zur Übernahme der fraglichen Behandlungskosten für die Zeit vom 2
6.
März 2012 bis
3.
Mai 2013 zu verpflichten (
Urk.
1), welchem Begehren nach dem Gesagten (E. 5.4) stattzugeben ist.
7
.
Die Kosten des Verfahrens sind auf Fr.
1‘
0
00
.-- festzulegen und
ausgangsge
mäss
von der Beschwerdegegnerin zu tragen (Art. 69 Abs. 1
bis
IVG).