Decision ID: 30cf1d65-ee9a-409b-9584-e39969ca4444
Year: 2008
Language: de
Court: SG_KGN
Chamber: SG_KGN_999
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

in Sachen
S._,
Beschwerdeführerin,
vertreten durch Fürsprecher Luigi R. Rossi, Oberer Graben 3, 9000 St. Gallen,
gegen
SWICA Versicherungen, Römerstrasse 37, Postfach, 8401 Winterthur,
Beschwerdegegnerin,
betreffend
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Versicherungsleistungen
Sachverhalt:
A.
A.a Die 1951 geborene S._ war an der Primarschule in A._ als Kindergärtnerin
tätig und dadurch bei der SWICA Versicherungen AG (nachfolgend: SWICA)
obligatorisch gegen die Folgen von Unfällen versichert (SWICA-act. 2). Am
23. November 2000 wurde sie als Lenkerin eines Personenwagens in einen
Verkehrsunfall mit zweifacher Kollision verwickelt (SWICA-act. 8). Nach einer
Erstbehandlung im Spital Wil wurden im Arztzeugnis vom 5. Dezember 2000 (SWICA-
act. 6) die Diagnosen Commotio cerebri, HWS-Distorsion, Thoraxkontusion und
psychische Traumatisierung durch Unfall erhoben. Die röntgenologische Untersuchung
der HWS, des Thorax, des Beckens und des Schädels ergab keinen pathologischen
Befund. Ein MRI der HWS zeigte unfallfremde degenerative Veränderungen. Dr. med.
B._, Facharzt für Allgemeine Medizin FMH, hielt am 16. Januar 2001 (SWICA-act. 20)
zusätzlich fest, dass es bei der Thoraxkontusion klinisch um Frakturen der Rippen 3
und 4 rechts gehe. Vom 17. Januar bis 14. Februar 2001 und vom 15. Mai bis 12. Juni
2001 erfolgten stationäre Rehabilitationsbehandlungen in der Rehaklinik Rheinfelden.
Ergänzend zu den bestehenden Diagnosen wurden u.a. ein Panvertebralsyndrom, ein
ängstliches Zustandsbild und neuropsychologische Funktionsstörungen diagnostiziert
(SWICA-act. 23 und 48). Dr. med. C._, führte im Bericht vom 4. Mai 2001 (SWICA-
act. 31) zusätzlich die Diagnose einer Anpassungsstörung bei Angst und Depression
gemischt auf. Am 17. Dezember 2001 erfolgte eine polydisziplinäre Untersuchung im
Ärztlichen Begutachtungsinstitut (ABI) Basel. Im Gutachten vom 22. Mai 2002 (SWICA-
act. 83) wurden die Diagnosen eines Status nach Verkehrsunfall mit/bei HWS-
Distorsion, Rippenfrakturen 3 und 4 rechts, konsekutiv mit ausgedehnter Tendomyose
mit Generalisierungstendenz, verhaltensneurologischen Störungen, einer
Anpassungsstörung mit Angst und depressiven Phasen, eines zerviko-zephalen
Schmerzsyndroms und eines chronifizierten Lumbovertebralsyndroms erhoben. Es
bestehe noch kein Residualzustand, der Zustand sei noch besserungsfähig. Der Unfall
vom 23. November 2000 sei an den bestehenden gesundheitlichen Störungen, welche
die Arbeitsfähigkeit entscheidend beeinträchtigten, überwiegend wahrscheinlich
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mitbeteiligt. Vom 11. bis 15. April 2005 erfolgte eine Begutachtung im Zentrum für
Medizinische Begutachtung (ZMB), Basel. Im Gutachten vom 20. September 2005
(SWICA-act. 147) werden u.a. ein ausgeprägtes Schmerzsyndrom im Bereich des
Nackens und des Kopfs, eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung, akzentuierte
Persönlichkeitszüge, eine kognitive Störung sowie ein Status nach Anpassungsstörung
nach Verkehrsunfall diagnostiziert. Auf somatischer Ebene könnten keine
objektivierbaren Befunde erhoben werden. Es bestehe bloss ein möglicher
Zusammenhang zwischen dem Unfall und der somatischen Gesundheitsstörung. Auf
der psychiatrischen Ebene seien die angegebenen Beschwerden überwiegend
wahrscheinlich auf den Unfall vom 23. November 2000 zurückzuführen. Aufgrund der
somatischen Beschwerden bestehe keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit.
Bezüglich der psychischen Beschwerden betrage die Arbeitsunfähigkeit 20%.
Insgesamt betrage somit die Arbeitsfähigkeit 80%.
A.b Mit Verfügung vom 14. November 2006 eröffnete die SWICA der Versicherten,
dass wegen Fehlens der natürlichen Kausalität zwischen Unfall und somatischen
Beschwerden und der adäquaten Kausalität zu den psychischen Beschwerden der
Leistungsfall per 31. Mai 2006 abgeschlossen werden müsse. Ab 1. Juni 2006 bestehe
kein Anspruch mehr auf Heilbehandlungen, Kostenvergütungen und Taggelder.
Anspruch auf eine Integritätsentschädigung bestehe nicht. Die gegen diese Verfügung
erhobene Einsprache wies die SWICA mit Einspracheentscheid vom 19. März 2007 ab.
B.
B.a Gegen diesen Einspracheentscheid richtet sich die von Rechtsanwalt Dr. iur.
Andreas Brauchli, Weinfelden, im Namen der Versicherten erhobene Beschwerde vom
4. Mai 2007 mit den Anträgen, der Entscheid vom 19. März 2007 sei aufzuheben und
die Vorinstanz sei zu verpflichten, der Beschwerdeführerin rückwirkend ab 1. Juni 2006
wieder Leistungen (Taggelder/Invalidenrente, Heilungskosten,
Integritätsentschädigung) zu erbringen. Eventualiter sei die Sache zur Vornahme
weiterer Abklärungen an die Vorinstanz zurückzuweisen; unter Entschädigungsfolge.
Zur Begründung wird im Wesentlichen ausgeführt, dass aufgrund der Aktenlage
ersichtlich sei, dass die psychische Problematik erst mit der Zeit aufgekommen sei. Es
handle sich dabei um Folgen und Symptome des erlittenen Traumas und nicht um eine
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selbständige sekundäre Gesundheitsschädigung. Angesichts der massiven
Schmerzproblematik könne auch keine Rede davon sein, dass die somatischen
Beschwerden im Verlauf der ganzen Entwicklung nur eine sehr untergeordnete Rolle
gespielt hätten. Die Adäquanz sei dementsprechend nach BGE 117 V 359 zu beurteilen
und nicht nach BGE 115 V 133. Der Unfall sei als mittelschwer i.e.S., allenfalls sogar als
Grenzfall zu den schweren Unfällen zu qualifizieren. Die Vorinstanz habe bei der
Beurteilung der Adäquanzkriterien zu Unrecht auf den Zeitpunkt Mai 2002 abgestellt.
Die Behauptung, spätestens ab diesem Datum habe nicht mehr mit einer namhaften
Besserung gerechnet werden können, widerspreche dem ABI-Gutachten klar, welches
gerade im Mai 2002 verfasst worden sei. Von den zu beurteilenden Adäquanzkriterien
seien mindestens drei eindeutig und zwei weitere teilweise erfüllt, weshalb der
adäquate Kausalzusammenhang zwischen den heutigen Beschwerden und dem Unfall
vom 23. November 2000 eindeutig gegeben sei.
B.b In der Beschwerdeantwort vom 6. Juni 2007 beantragt die Beschwerdegegnerin
Abweisung der Beschwerde. Aufgrund des zeitlichen Unterschieds von immerhin ca.
3.5 Jahren sei es nachvollziehbar, dass die natürliche Kausalität der somatischen
Beschwerden im Zeitpunkt der Erstellung des ABI-Gutachtens noch gegeben gewesen
sei, im Untersuchungszeitpunkt beim ZMB jedoch nicht mehr. Die somatischen, nicht
objektivierbaren Beschwerden seien im gesamten Verlauf gesehen in den Hintergrund
getreten. Die Behandlungsbedürftigkeit und Arbeitsunfähigkeit sei massgebend
psychisch bedingt gewesen. Die Prüfung der Adäquanz sei deshalb zu Recht gemäss
BGE 115 V 133 erfolgt. Seit der Begutachtung durch das ABI sei es zu keiner
namhaften Besserung des Gesundheitszustands mehr gekommen. Im Mai 2002 sei
bereits der Endzustand erreicht gewesen. Die Adäquanzbeurteilung habe somit zu
diesem Zeitpunkt stattfinden müssen. Da keines der Kriterien erfüllt sei, müsse die
Adäquanz verneint werden.
B.c Im Sinn einer Replik legte der neu mandatierte Fürsprecher Luigi R. Rossi, St.
Gallen, ein neurologisches Gutachten des nerv!-Zentrums für Neurologie, Zürich, vom
4. Juni 2007 ins Recht.
B.d Mit Duplik vom 26. Mai 2008 hielt die Beschwerdegegnerin an den gestellten
Anträgen fest. Das Gutachten des nerv!-Zentrums vermöge an der Leistungseinstellung
mangels Adäquanz nichts zu ändern.
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Erwägungen:
1.
Streitig und zu prüfen ist, ob für die Zeit ab 31. Mai 2006 (Datum der
Leistungseinstellung) ein Gesundheitsschaden auszumachen ist, der in natürlich- und
adäquat-kausaler Weise auf den Unfall vom 23. November 2000 zurückzuführen ist und
ob somit die Beschwerdegegnerin weiterhin zur Ausrichtung von
Versicherungsleistungen (Heilkosten- und Taggeldleistungen) verpflichtet ist. Soweit
der Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin darüber hinaus die Ausrichtung von
Rentenleistungen beantragt, kann darauf nicht eingetreten werden, da diese
Leistungsart nicht Gegenstand des angefochtenen Entscheids bildet. Die Ausrichtung
einer Integritätsentschädigung bildet insofern Streitgegenstand, als die
Beschwerdegegnerin einen Anspruch aufgrund fehlender Kausalität verneinte. Diese
Schlussfolgerung ist grundsätzlich nicht zu beanstanden. Sollte das urteilende Gericht
hingegen zum Schluss gelangen, die Kausalität sei weiterhin gegeben, hätte die
Vorinstanz über die Ausrichtung einer Integritätsentschädigung neu zu verfügen.
2.
2.1 Gemäss ständiger Praxis des Eidgenössischen Versicherungsgerichts (EVG; seit
1. Januar 2007: Sozialrechtliche Abteilungen des Bundesgerichts) kann ein nach einem
versicherten Unfall aufgetretenes Leiden nur dann als dessen Folge betrachtet werden,
wenn und soweit es sicher oder doch zumindest überwiegend wahrscheinlich von
jenem Unfall herrührt (natürliche Kausalität; BGE 115 V 133 und 399 sowie 117 V 359
und 369). Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung
eines Leistungsanspruchs nicht (BGE 119 V 338 und 118 V 289). Der Unfallversicherer
haftet sodann nur für jene Folgen, die mit dem Unfall adäquat-kausal
zusammenhängen, wobei für die Adäquanz nicht die subjektive, sondern die objektive
Voraussehbarkeit des eingetretenen Erfolgs entscheidend ist (SVR 2000 UV Nr. 14
S. 45). Adäquat ist der Kausalzusammenhang dann, wenn ein Ereignis geeignet ist, den
eingetretenen Erfolg zu bewirken, so dass an andere Ursachen vernünftigerweise nicht
zu denken ist (BGE 117 V 359 und 112 V 30). Während es Aufgabe des Arztes oder der
Ärztin ist, den natürlichen Kausalzusammenhang zu beurteilen, obliegt es dem Gericht,
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die Frage nach dem adäquaten Kausalzusammenhang zu beantworten (BGE 123 III
110 E. 3a). Nicht jeder natürliche Kausalzusammenhang ist zugleich in rechtlicher
Hinsicht adäquat. Der adäquate Kausalzusammenhang ist ein Korrektiv zum
naturwissenschaftlichen Ursachenbegriff, der vom Recht als natürliche Kausalität
übernommen wurde, aber der Einschränkung bedarf, um für die rechtliche
Verantwortlichkeit tragbar zu sein und eine vernünftige Begrenzung der Haftung zu
ermöglichen (BGE 122 V 415 E. 2c und 123 III 110 E. 3a).
2.2 Im Bereich klar ausgewiesener organischer Unfallfolgen im Sinn von
nachweisbaren strukturellen Veränderungen (organisches Substrat konnte mit Bild
gebenden Untersuchungsmethoden [Röntgen, Computertomogramm, EEG]
nachgewiesen werden) spielt die Adäquanz als rechtliche Eingrenzung der sich aus
dem natürlichen Kausalzusammenhang ergebenden Haftung des Unfallversicherers
praktisch keine Rolle. Sie ist bei ausgewiesener natürlicher Kausalität ohne weiteres zu
bejahen (BGE 127 V 103 E. 5b/bb, 123 V 102 E. 3b, 118 V 291 E. 3a, 117 V 365 E. 5d/
bb mit Hinweisen). Sind dagegen die Unfallfolgen organisch nicht (hinreichend) fassbar,
bewirkt die Bejahung der natürlichen Kausalität nicht automatisch auch die Bejahung
der adäquaten Kausalität, können doch gerade klinische Befunde erfahrungsgemäss
auch psychisch ausgelöst werden. In diesen Fällen ist eine eigenständige
Adäquanzbeurteilung durchzuführen, bei welcher wie folgt zu differenzieren ist: Es ist
zunächst abzuklären, ob die versicherte Person beim Unfall ein HWS-Schleudertrauma,
eine diesem äquivalente Verletzung oder ein Schädel-Hirntrauma erlitten hat. Ist dies
nicht der Fall, gelangt die Rechtsprechung gemäss BGE 115 V 140 E. 6c/aa zur
Anwendung. Ergeben die Abklärungen indessen, dass die versicherte Person eine der
soeben erwähnten Verletzungen erlitten hat, muss geprüft werden, ob die zum
typischen Beschwerdebild einer solchen Verletzung gehörenden Beeinträchtigungen
zwar teilweise vorliegen, im Vergleich zur psychischen Problematik aber ganz in den
Hintergrund treten. Trifft dies zu, sind für die Adäquanzbeurteilung ebenfalls die in BGE
115 V 140 E. 6c/aa für Unfälle mit psychischen Unfallfolgen aufgestellten Grundsätze
massgebend (BGE 123 V 99 E. 2a), andernfalls erfolgt die Beurteilung der Adäquanz
gemäss den in BGE 117 V 366 E. 6a und 382 E. 4b festgelegten (und in BGE 134 V 109
präzisierten) Kriterien (BGE 127 V 103 E. 5b/bb). Die Anwendung der Rechtsprechung
zum adäquaten Kausalzusammenhang bei Schleudertraumen der HWS setzt voraus,
dass die psychischen Beschwerden aus dem Unfall hervorgehen und zusammen mit
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den organischen Beschwerden, die ebenfalls auf das Unfallereignis zurückzuführen
sind, ein komplexes Gesamtbild ergeben (RKUV 2000 Nr. U 397 S. 328 E. 3b).
3.
Aus den Akten geht hervor, dass die von der Beschwerdeführerin über den 31. Mai
2006 hinaus geklagten, unfallbedingten Beschwerden nicht mit klar ausgewiesenen
organischen Befunden im Sinn nachweisbarer struktureller Veränderungen erklärbar
sind. Bei der Erstbehandlung im Spital Wil ergaben sich radiologisch keine ossären
Läsionen an HWS, Thorax, Becken und Schädel. An der HWS und LWS wurden
vorbestehende, degenerative Veränderungen festgestellt. Die erstmals von Dr. B._
diagnostizierten Rippenfrakturen 3 und 4 rechts stellen nach dem Zeitpunkt der
Leistungseinstellung keine strukturellen Veränderungen mehr dar. Anlässlich der am 1.
November 2001 erstellten Computertomographie des Thorax/Rippenthorax wurde eine
normale Struktur der 1. bis 10. Rippe beidseits nachgewiesen (SWICA-act. 49). Die am
10. Mai 2001 durchgeführte vertebrospinale Kernspintomographie der HWS und LWS
bestätigte degenerative Veränderungen. Als Befunde wurden eine mediolinkslaterale
Diskushernie C5/C6 mit Eindellung des Duralschlauches und vermuteter
Nervenwurzelirritation und leichte Diskusprotrusionen C6/C7 erhoben. Die übrige
zervikale Wirbelsäule sei abgesehen von einer S-förmigen Skoliosefehlhaltung normal
dargestellt. Im LWS-Bereich wurden eine Diskushernie L4/L5 mit Spinalkanaleinengung
bzw. Eindellung des Duralschlauches und eine leichte linkskonvexe Skoliosefehlhaltung
im Bereich der lumbalen Wirbelsäule sowie Dehydration der Bandscheibe L4/L5,
weniger auch im Bereich L3/L4 und L2/L3 festgestellt. Bereits im ABI-Gutachten vom
22. Mai 2002 wurde festgehalten, dass das Ausmass des subjektiv stark ausgeprägten
und zur Generalisierung neigenden Schmerzsyndroms durch die klinischen und die
radiologischen Befunde nicht erklärt werden könne. Es sei wahrscheinlich eine
Anpassungsstörung mitbeteiligt. Das Lumbovertebralsyndrom sei mit überwiegender
Wahrscheinlichkeit als nicht unfallkausal einzuordnen. Im Gutachten des ZMB vom 20.
September 2005 wurde diesbezüglich ausgeführt, dass keine objektivierbaren
somatische Befunde hätten erhoben werden können.
4.
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4.1 Nach den Ergebnissen der medizinischen Forschung ist bekannt, dass bei
Schleuderverletzungen sowie bei äquivalenten Distorsionen der HWS (vgl. dazu RKUV
1999 Nr. 341 S. 408 E. 3b), d.h. bei sogenannten Beschleunigungsverletzungen der
HWS, oder bei einem Schädel-Hirntrauma auch ohne nachweisbare pathologische
bzw. organische Befunde noch Jahre nach dem Unfall funktionelle Ausfälle
verschiedenster Art auftreten können. Der Umstand, dass die für ein Schleudertrauma
oder eine Distorsion der HWS typischen Beschwerden nicht mit entsprechenden
Untersuchungsmethoden (Röntgen, Computertomogramm, EEG) objektivierbar sind,
rechtfertigt für sich allein nicht, die diesbezüglichen Beschwerden in Abrede zu stellen
(BGE 117 V 359 E. 5d/aa). Gemäss den medizinischen Akten sowie mit Blick auf den
Unfallmechanismus vom 23. November 2000 ist davon auszugehen, dass die
Beschwerdeführerin eine Distorsion der HWS erlitten hat. Entsprechend hat die
Beschwerdegegnerin den diesbezüglichen Leistungsanspruch auf Heilkosten- und
Taggeldleistungen bis zum 31. Mai 2006 denn auch anerkannt. Hingegen ist den
medizinischen Akten nicht eindeutig zu entnehmen, ob die Beschwerdeführerin beim
Unfall eine Commotio cerebri erlitten hat. Im Arztzeugnis vom 5. Dezember 2000 wurde
ein leichtes Schädel-Hirntrauma diagnostiziert. Aufgrund des Fragebogens der
Beschwerdegegnerin vom 29. Dezember 2000 (SWICA-act. 19) hat allerdings kein
Kopfanprall stattgefunden. Die am 1. November 2001 durchgeführte cranio-zerebrale
Computertomographie ergab - bei bekannter Shuntimplantation 1996 - ein
altersentsprechendes Bild, ohne Nachweis einer intrakraniellen Hämorrhagie oder einer
Schädelkalottenfraktur (SWICA-act. 49). Bei den am 23. Mai und 26. Juni 2002
durchgeführten cranio-zerebralen Computertomographien wurde eine ausgeprägte
Signalstörung des mittleren und posterioren Drittels des Corpus callosum festgestellt
(SWICA-act. 69). In der neurologischen Beurteilung im ABI-Gutachten wurde
ausgeführt, dass der im Anschluss an den Unfall erlittene Bewusstseinsverlust
wahrscheinlich Folge einer vegetativen Kreislaufreaktion (Kollaps) und nicht einer
leichten traumatischen Hirnverletzung - wie im Spital Wil diagnostiziert - gewesen sei.
Im Gutachten des ZMB wurde ebenfalls festgehalten, dass aufgrund der
anamnestischen Angaben eine leichte traumatische Hirnschädigung bzw. eine
Commotio cerebri nicht diagnostiziert werden könne. Ob aufgrund dieser Aktenlage
von einer Commotio cerebri als Unfallfolge auszugehen ist, ist fraglich, kann indessen
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offen bleiben, nachdem bereits eine HWS-Distorsion ausgewiesen ist (vgl. Urteil des
EVG vom 27. April 2006, U 393/05, E. 4.1.2).
4.2 Ist ein Schleudertrauma oder eine äquivalente Verletzung der HWS diagnostiziert
und liegt ein für diese Verletzung typisches Beschwerdebild mit einer Häufung von
Beschwerden wie diffuse Kopfschmerzen, Schwindel, Konzentrations- und
Gedächtnisstörungen, Übelkeit, rasche Ermüdbarkeit und Visusstörungen, Reizbarkeit,
Affektlabilität, Depression, Wesensveränderung usw. vor, so ist der natürliche
Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und der danach eingetretenen Arbeits-
und Erwerbsunfähigkeit in der Regel anzunehmen (BGE 117 V 359 E. 4b; vgl. auch
BGE 117 B 369 E. 3e). Nach der aktuellen Rechtsprechung der
Sozialversicherungsrechtlichen Abteilungen des Bundesgerichts (Urteile vom 30.
Januar 2007 [U 215/05] i/S T. und vom 15. März 2007 [U 258/06] i/S G.) muss bei einer
HWS-Verletzung das typische Beschwerdebild (mit einer Häufung von Beschwerden)
nicht in seiner umfassenden Ausprägung innerhalb von 24 bis höchstens 72 Stunden
nach dem Unfall auftreten. Vielmehr genügt es, wenn sich in diesem Zeitraum
Beschwerden in der Halsregion oder an der HWS manifestieren (RKUV 2000 Nr. 359 S.
29 E. 5e). Die andern im Rahmen eines Schleudertraumas oder einer HWS-Distorsion
typischerweise auftretenden Beschwerden müssen sich jedoch immerhin in einem
Zeitraum manifestieren, der es erlaubt, vom Vorhandensein eines natürlichen
Kausalzusammenhangs auszugehen.
4.3 Unmittelbar an das Unfallereignis erfolgte eine Hospitalisation im Spital Wil. Ein
ausführlicher ärztlicher Bericht aus dieser Zeit mit Anamnese und Befunderhebung
befindet sich nicht in den Akten. Dem Arztzeugnis an den Unfallversicherer vom 5.
Dezember 2000 sind lediglich die Diagnosen Commotio cerebri, HWS-Distorsion,
Thoraxkontusion und psychische Traumatisierung durch Unfall zu entnehmen. Obwohl
somit innerhalb der erforderlichen Latenzzeit explizit keine Beschwerden in der
Halsregion oder an der HWS geltend gemacht werden, ist aufgrund der gestellten
Diagnosen von deren Vorhandensein auszugehen. Die schlechte ärztliche
Dokumentation des Krankheitsverlaufs darf der Beschwerdeführerin nicht zum Nachteil
werden. Im Zusatzfragebogen bei HWS-Verletzungen teilten die Ärzte des Spitals Wil
am 29. Dezember 2000 (SWICA-act. 19) mit, dass bei der Beschwerdeführerin mit einer
Latenzzeit von einer Stunde nach dem Unfallereignis Schwindel, Benommenheit,
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Bewusstlosigkeit, Übelkeit, Erbrechen, Schlafstörung und Depression aufgetreten
seien. Bei der Untersuchung im Herz- und Neuro-Zentrum Bodensee vom 19. Juni
2001 (SWICA-act. 40) teilte die Beschwerdeführerin mit, dass sie am meisten an dem
wahnsinnigen Kopfschmerz sowie an Alpträumen und Angstzuständen leide. Daneben
wurden Schmerzen an der Wirbelsäule und thorakale Schmerzen angegeben. Das
Gedächtnis habe nachgelassen und die Orientierung sei schlechter geworden. Dem
Austrittsbericht der Rehaklinik Rheinfelden vom 26. Juni 2001 ist zu entnehmen, dass
die Beschwerdeführerin an Kopfschmerzen und dadurch bedingte Übelkeit und
Sehstörungen, Schmerzen im Nacken-, Schulter- und Rückenbereich, Kribbeln im
linken Arm und in den Beinen, Gleichgewichtsstörungen sowie an Konzentrations- und
Gedächtnisstörungen leide, sich sozial zurückziehe und sich verunsichert und ängstlich
fühle. Auch bei der Anamnese im ABI-Gutachten standen die Kopf- und
Nackenschmerzen im Vordergrund. Schmerzbedingt sei es zu einer Depression
gekommen. Ausserdem leide sie weiterhin unter Konzentrations- und
Gedächtnisschwierigkeiten, sei labil und überhaupt ein ganz anderer Mensch
geworden. Gestützt auf diese Aktenlage kann davon ausgegangen werden, dass die
Beschwerdeführerin im Anschluss an den Unfall das für eine HWS-Distorsion typische
Beschwerdebild mit einer Häufung von gesundheitlichen Störungen aufwies. Obwohl
das Beschwerdebild nicht besonders ausgeprägt und die Latenzzeit der Beschwerden
teilweise recht lang ist, kann mit dem Beweisgrad der überwiegenden
Wahrscheinlichkeit davon ausgegangen werden, dass der Unfall vom 23. November
2000 zumindest eine Teilursache der als Folge der erlittenen HWS-Distorsion
andauernden gesundheitlichen Störungen bildet, was für die Bejahung der natürlichen
Kausalität genügt.
4.4 Wenn die Beschwerdegegnerin nun geltend macht, ab 1. Juni 2006 sei der
Kausalzusammenhang zwischen dem Unfallereignis vom 23. November 2000 und den
geklagten Beschwerden nicht mehr gegeben, so ist darauf hinzuweisen, dass die
Leistungspflicht des Unfallversicherers erst entfällt, wenn das Dahinfallen jeder
kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens mit
dem im Sozialversicherungsrecht allgemein üblichen Beweisgrad der überwiegenden
Wahrscheinlichkeit nachgewiesen ist. Da es sich um eine anspruchaufhebende
Tatfrage handelt, liegt die Beweislast – anders als bei der Frage, ob ein
leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist – nicht bei der
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versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 46 E. 2
mit Hinweisen). Dabei muss nicht etwa der Beweis für unfallfremde Ursachen erbracht
werden. Welche Ursachen ein nach wie vor geklagtes Leiden hat, ob es
Krankheitsursachen, ein Geburtsgebrechen oder degenerative Veränderungen sind, ist
unerheblich. Denn es ist nicht so, dass der Unfallversicherer bei einmal bejahter
Unfallkausalität so lange haftet, als er unfallfremde Ursachen nicht mit überwiegender
Wahrscheinlichkeit nachzuweisen vermag. Entscheidend ist allein, ob unfallbedingte
Ursachen eines Gesundheitsschadens ihre kausale Bedeutung verloren haben, also
dahin gefallen sind (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 329 E. 3b). Ebenso wenig geht es darum,
vom Unfallversicherer den negativen Beweis zu verlangen, dass kein
Gesundheitsschaden mehr vorliegt oder dass die versicherte Person nun bei voller
Gesundheit sei (Urteile des EVG vom 18. Dezember 2003 [U 258/02] i/S Z., 25. Oktober
2002 [U 143/02] i/S L. und vom 31. August 2001 [U 285/00] i/S O.).
4.5 Bei der Untersuchung im ZMB klagte die Beschwerdeführerin weiterhin über
Schmerzen am ganzen Körper, Gedächtnis- und Konzentrationsstörungen, Lärm- und
Lichtempfindlichkeit und Müdigkeit. Im ZMB-Gutachten vom 20. September 2005
wurde festgehalten, dass auf somatischer Ebene keine objektivierbaren Befunde hätten
erhoben werden können. Es bestehe lediglich ein zeitlicher Zusammenhang, indem die
Beschwerdeführerin vor dem Unfall beschwerdefrei gewesen sei. Somit stelle der Unfall
bloss eine mögliche Ursache der aktuellen somatischen Gesundheitsstörung dar. Ob
bei dieser Aktenlage davon ausgegangen werden kann, dass das Beschwerdebild - im
Zeitpunkt der Leistungseinstellung - weiterhin eine fortdauernde natürlich-kausale
Unfallfolge darstellt, ist fraglich. Allerdings braucht die Frage der natürlichen Kausalität
zwischen den geklagten Beschwerden und dem Unfallereignis nicht abschliessend
beurteilt zu werden, da - wie die folgenden Erwägungen zweigen werden – jedenfalls
die Adäquanz im vorliegenden Fall zu verneinen ist.
5.
5.1 Bezüglich der für die Adäquanzbeurteilung notwendigen Abgrenzung der
Anwendung von BGE 117 V 359 E. 6 (Schleudertrauma-Praxis) und BGE 115 V 133 ff.
(Praxis zu psychischen Fehlentwicklungen nach Unfällen) gilt es zu beachten, dass die
typische Symptomatik nach Schleudertraumen organische und psychische
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Komponenten aufweist. Daher erfolgt die Adäquanzbeurteilung nach Distorsionen der
HWS (ohne nachweisbare organische Unfallfolgeschäden) grundsätzlich nach der
Rechtsprechung gemäss BGE 117 V 359 E. 6a und 369 E. 4b mit ihrer fehlenden
Unterscheidung zwischen körperlichen und psychischen Beschwerden. Kann hingegen
nicht von einem vielschichtigen somatisch-psychischen Beschwerdebild - d.h. von
einem komplexen Gesamtbild unfallbedingter psychischer Beschwerden und ebenfalls
unfallkausaler organischer Störungen - gesprochen werden, hat die Prüfung der
adäquaten Kausalität praxisgemäss unter dem Gesichtspunkt einer psychischen
Fehlentwicklung nach Unfall gemäss BGE 115 V 133 ff. zu erfolgen. Dieses Vorgehen
greift Platz, wenn die zum typischen Beschwerdebild eines HWS-Schleudertraumas
gehörenden Beeinträchtigungen zwar teilweise gegeben sind, im Vergleich zur
ausgeprägten psychischen Problematik aber unmittelbar nach dem Unfall ganz in den
Hintergrund getreten sind oder die physischen Beschwerden im Verlauf der ganzen
Entwicklung vom Unfall bis zum Beurteilungszeitpunkt gesamthaft nur eine sehr
untergeordnete Rolle gespielt haben (Urteil des Bundesgerichts vom 17. April 2008
8C_181/2007, E. 2.4).
5.2 Bereits im Arztbericht vom 5. Dezember 2000 führen die Ärzte des Spitals Wil als
Diagnose eine psychische Traumatisierung durch den Unfall auf. Dr. C._
diagnostizierte am 4. Mai 2001 (SWICA-act. 31) eine Anpassungsstörung mit Angst und
Depression gemischt. Im ABI-Gutachten wurde festgehalten, dass die
Beschwerdeführerin aus psychiatrischer Sicht - infolge der Anpassungsstörung -
glaubhaft in ihrer Leistungsfähigkeit schwer reduziert sei. Die ehrgeizige
Persönlichkeitsstruktur erschwere einerseits die adäquate Verarbeitung der
Beschwerden, wirke sich andererseits aber auch positiv aus, indem sich die
Beschwerdeführerin nicht einfach mit ihrem Zustand abfinde und dagegen ankämpfe.
Derzeit sei jedoch das Resultat des erfolglosen Ankämpfens, dass sie in rezidivierende
und depressive Zustände gerate. Zum jetzigen Zeitpunkt sei aus psychiatrischer Sicht
eine Arbeitsfähigkeit nicht verwertbar. Dass bei festzustellender
Generalisierungstendenz die geklagten Beschwerden an der HWS und LWS nicht
ausreichend erklärt werden könnten, müsse im Rahmen der Anpassungsstörung
eingeordnet werden. Die Prognose diesbezüglich sei unsicher und es bestehe die
Gefahr einer sich chronifizierenden Schmerzstörung im Sinn einer somatoformen
Problematik. In der psychiatrischen Untersuchung im ZMB-Gutachten wurden die
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Diagnosen anhaltende somatoforme Schmerzstörung, akzentuierte
Persönlichkeitszüge, kognitive Störung und Status nach Anpassungsstörung erhoben.
Die somatischen Gesundheitsstörungen im Zusammenhang mit dem typischen
Beschwerdebild nach HWS-Distorsionstrauma würden gegenüber den psychischen
Beschwerden stark in den Hintergrund treten. Aufgrund der somatischen Beschwerden
bestehe eine volle Arbeitsfähigkeit, aus psychischer Sicht bestehe eine Arbeitsfähigkeit
von 80%. Aus den Akten ergibt sich somit, dass die organischen Beschwerden schon
früh durch eine somatoforme Schmerzstörung unterhalten wurden und schlussendlich
im Vergleich zu den psychischen Problemen gänzlich in den Hintergrund gelangt sind.
Die zum typischen Beschwerdebild gehörenden physischen Anteile bilden somit mit
den psychischen Beschwerden kein komplexes Gesamtbild, weshalb die Beurteilung
des adäquaten Kausalzusammenhangs dementsprechend praxisgemäss nicht nach
den für Schleudertraumen der HWS (BGE 117 V 359 ff.), sondern nach den für
psychische Unfallfolgen (BGE 115 V 133 ff.) geltenden Regeln zu erfolgen hat.
6.
6.1 Bei der Beurteilung des Kausalzusammenhangs zwischen dem Unfall und einer
anschliessend einsetzenden psychischen Fehlentwicklung mit Einschränkung der
Arbeits- und Erwerbsfähigkeit ist nach der Rechtsprechung (BGE 115 V 138 ff. Erw. 6,
bestätigt unter anderem in SVR 1999 UV Nr. 10 S. 31) vom Unfallereignis auszugehen.
Dabei besteht ein adäquater Kausalzusammenhang zwischen den Beschwerden und
dem Unfall, wenn dem Unfall eine massgebende Bedeutung für die Entstehung der
Beschwerden zukommt. In objektivierter Betrachtungsweise werden die Unfälle nach
ihrer erfahrungsgemässen Eignung, psychische Beschwerden zu bewirken, eingeteilt in
banale und leichte Unfälle einerseits, schwere Unfälle anderseits und in einen
dazwischen liegenden mittleren Bereich der mittelschweren Unfälle. Bei banalen
Unfällen kann der adäquate Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und
psychischen Gesundheitsstörungen in der Regel ohne weiteres verneint werden, weil
auf Grund der allgemeinen Lebenserfahrung davon ausgegangen werden darf, dass ein
solcher Unfall nicht geeignet ist, einen invalidisierenden psychischen
Gesundheitsschaden zu verursachen. Bei schweren Unfällen dagegen ist der adäquate
Kausalzusammenhang zwischen Unfall und psychisch bedingter Erwerbsunfähigkeit in
der Regel zu bejahen. Denn nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der
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allgemeinen Lebenserfahrung sind solche Unfälle geeignet, invalidisierende psychische
Gesundheitsschäden zu bewirken. Dabei gelten als schwer nur solche Unfälle, bei
denen sämtliche Umstände, insbesondere die Dramatik des Unfallereignisses und die
Dauer desselben wie auch die somatischen Unfallfolgen eine für die versicherte Person
aussergewöhnliche Eindrücklichkeit aufweisen. Mithin können auch Unfälle, die im
Volksmund als schwer bezeichnet werden, keine der Rechtsprechung zur
obligatorischen Unfallversicherung entsprechende Schwere aufweisen. Bei Unfällen im
mittleren Bereich lässt sich die Frage, ob zwischen Unfall und psychisch bedingter
Erwerbsunfähigkeit ein adäquater Kausalzusammenhang besteht, nicht aufgrund des
Unfalls allein schlüssig beantworten. Vielmehr sind weitere, objektiv fassbare
Umstände, welche unmittelbar mit dem Unfall im Zusammenhang stehen oder als
direkte bzw. indirekte Folge davon erscheinen, in eine Gesamtwürdigung
einzubeziehen (BGE 115 V 139 Erw. 6a-c). Dabei müssen rechtsprechungsgemäss (vgl.
BGE 115 V 140 Erw. 6c; SVR 1999 UV Nr. 10 S. 31 Erw. 2, 2001 UV Nr. 8 S. 32, je mit
Hinweisen) die weiteren unfallbezogenen Kriterien entweder in gehäufter oder
auffallender Weise oder ein einziges Kriterium in besonders ausgeprägter Weise erfüllt
sein, damit die Adäquanz bejaht werden kann. Als wichtigste Kriterien gelten dabei:
besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des Unfalls,
die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen, insbesondere ihre
erfahrungsgemässe Eignung, psychische Fehlentwicklungen auszulösen, die
ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung, körperliche Dauerschmerzen,
ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert, schwieriger
Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen und Grad und Dauer der physisch
bedingten Arbeitsunfähigkeit.
6.2 Die Parteien sind sich einig, dass der Unfall der Beschwerdeführerin bei der im
Rahmen des adäquaten Kausalzusammenhangs vorzunehmenden Katalogisierung den
mittelschweren Unfällen zuzuordnen ist. Uneinigkeit besteht hingegen bei der
Zuordnung innerhalb der mittelschweren Unfälle. Diese Frage braucht allerdings
vorliegend nicht abschliessend beurteilt zu werden, da die Kriterien ohnehin nicht im
erforderlichen Ausmass gegeben sind.
6.3 Trotz zweifacher Kollision hat sich der Unfall vom 23. November 2000 weder
unter besonders dramatischen Begleitumständen ereignet noch war er - objektiv
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betrachtet - von besonderer Eindrücklichkeit. Gemäss Polizeirapport ist insbesondere
die zweite Kollision mit dem entgegenkommenden Fahrzeug nur ein leichter
Zusammenstoss gewesen. Die Diagnose einer HWS-Distorsion vermag das Kriterium
der Schwere oder der besonderen Art der erlittenen Verletzung für sich allein nicht zu
begründen. Es bedarf hiezu einer besonderen Schwere der für das Schleudertrauma
typischen Beschwerden oder besondere Umstände, welche das Beschwerdebild
beeinflussen können. Solche Umstände sind vorliegend nicht gegeben, zumal die
Kopfstellung beim Unfall gerade gewesen ist und die Beschwerdeführerin auf die
Kollision gefasst war (SWICA-act. 10). An dieser Beurteilung vermögen auch die beim
Unfall erlittenen Frakturen der Rippen 3 und 4 rechts nichts zu ändern. Das Kriterium
wäre selbst dann nicht gegeben, wenn zusätzlich von einer Commotio cerebri
auszugehen wäre (vgl. Urteil des EVG vom 6. Februar 2007, U 479/05, E. 8.2).
Anzeichen für eine fachärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich
verschlimmert hat, sind aus den medizinischen Akten nicht ersichtlich. Im
Zusammenhang mit der Frage der Dauer der ärztlichen Behandlung ist zu beachten,
dass das nach der HWS-Verletzung aufgetretene Beschwerdebild bereits im Zeitpunkt
der Untersuchung beim ABI (Dezember 2001) nicht mehr vorwiegend durch
organische, sondern vielmehr durch psychische Faktoren aufrechterhalten wurde, der
psychische Gesundheitsschaden aber nicht in die Adäquanzbeurteilung einbezogen
werden darf. Bei dieser Zeitspanne kann somit nicht von einer ungewöhnlich langen
Dauer der ärztlichen Behandlung gesprochen werden. Der Umstand, dass die
psychischen Probleme schon relativ früh die organischen Beschwerden unterhalten
haben, gilt es auch bei den Kriterien der körperlichen Dauerschmerzen und beim Grad
und Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit zu berücksichtigen. Gemäss
ZMB-Gutachten ist davon auszugehen, dass für die beim Unfall erlittenen somatischen
Beschwerden eine Behandlung von zumindest sechs Monaten notwendig gewesen
wäre. Während dieser Zeit kann davon ausgegangen werden, dass die
Beschwerdeführerin an körperlichen Dauerschmerzen gelitten hat und eine
Arbeitsunfähigkeit gegeben war. Die Kriterien können somit für diese Zeitspanne oder
höchstens bis zum Zeitpunkt der Untersuchung im ABI als erfüllt betrachtet werden,
allerdings nicht in besonders ausgeprägter Weise. Mangels bleibender physischer,
objektivierbarer Verletzung erübrigen sich die Fragen nach der Schwierigkeit des
Heilungsverlaufs und der Erheblichkeit von diesbezüglichen Komplikationen. Somit
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sind höchstens zwei der Kriterien erfüllt, weshalb mit dem Beweisgrad der
überwiegenden Wahrscheinlichkeit erstellt ist, dass der Unfall vom 23. November 2000
nicht geeignet war, die bestehenden psychisch bedingten Beschwerden der
Beschwerdeführerin auch über den 31. Mai 2006 hinaus adäquat-kausal zu
beeinflussen. Die Beschwerdegegnerin hat deshalb die Leistungspflicht für die Zeit ab
1. Juni 2006 zu Recht verneint.
7.
Dem Eventualbegehren, die Sache zur Vornahme weiterer Abklärungen an die
Vorinstanz zurückzuweisen, ist nicht stattzugeben. Da nicht anzunehmen ist, dass
weitere medizinische Abklärungen für die Beurteilung des vorliegend relevanten
Sachverhalts neue Erkenntnisse bringen und auf das schlüssige und nachvollziehbare
Gutachten des ZMB vom 20. September 2005 abgestellt werden kann, kann darauf
verzichtet werden (antizipierte Beweiswürdigung; vgl. BGE 124 V 94 E. 4b; Pra 88 Nr.
117; SVR-UV 1996 Nr. 62.211). Im Übrigen geht selbst das von der
Beschwerdeführerin veranlasste Gutachten des nerv!-Zentrums ebenfalls von einem
chronifizierten psychosomatischen Beschwerdebild aus, weshalb auch diesbezüglich
kein Anlass besteht, weitere Abklärungen zu tätigen.
8.
Im Sinn der vorstehenden Erwägungen ist die Beschwerde abzuweisen, soweit darauf
einzutreten ist. Gerichtskosten sind keine zu erheben (Art. 61 lit. a ATSG).
Demgemäss hat das Versicherungsgericht
im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 53 GerG