Decision ID: 8681b6a1-3d4c-4087-9e2a-23592ed4b87b
Year: 2017
Language: de
Court: SG_KGN
Chamber: SG_KGN_999
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

Sachverhalt
A.
A.a B._ wohnte seit dem 10. Juni 2010 (bis zu ihrem Tod am _. Januar 2015; act. G
4) im Alterszentrum C._. Vom 12. bis 18. Januar 2012 musste sie aufgrund eines
Spitalaufenthalts das Heim verlassen. Am 13. Februar 2012 meldete sie sich bei der
Sozialversicherungsanstalt St. Gallen (SVA) für Leistungen aus der kantonalen
Pflegefinanzierung an und beantragte einen kantonalen Pflegebeitrag von Fr. 142.60
pro Monat (31 Tage) bzw. Fr. 4.60 pro Tag. Mit Ergänzungsschreiben vom 8. März
2012 wurde mit Wirkung per 19. Januar 2012 (infolge höherer BESA-Einstufung) ein
kantonaler KVG-Pflegebeitrag von Fr. 1‘771.65 pro Monat (31 Tage) beziehungsweise
Fr. 57.15 pro Tag beantragt. Ab 19. Januar 2012 wurden B._ vom Alterszentrum
Pflege- und Betreuungskosten in der Höhe von Fr. 123.75 pro Tag in Rechnung
gestellt. Vom 1. bis 12. Januar 2012 beliefen sich die Pflege- und Betreuungskosten
auf Fr. 44.20 pro Tag. Mit Verfügung vom 10. April 2012 sprach die SVA B._ ab dem
19. Januar 2012 bei einer zugrunde gelegten Pflegetaxe von Fr. 100.--
Restfinanzierungsleistungen in der Höhe von Fr. 33.40 pro Tag - bei einem Selbstbehalt
von Fr. 21.60 - und eine Nachzahlung von insgesamt Fr. 3‘440.20 zu. Für den Zeitraum
vom 1. bis 18. Januar 2012 bestehe hingegen kein Anspruch auf eine Restfinanzierung
der Pflegekosten. Die dagegen erhobene Einsprache vom 1. Mai 2012 wies die SVA mit
Entscheid vom 13. Juli 2012 ab, soweit sie darauf eintrat. Das Versicherungsgericht
hiess die dagegen erhobene Beschwerde vom 20. August 2012 teilweise gut, hob den
angefochtenen Einspracheentscheid auf und wies die Sache zur weiteren Abklärung im
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Sinn der Erwägungen an die SVA zurück (siehe hierzu sowie zum bis dahin
aufgelaufenen Sachverhalt den Entscheid des Versicherungsgerichts vom 17.
Dezember 2012, KV 2012/9, SVA-act. II-15). Das Bundesgericht trat auf die dagegen
gerichteten Beschwerden in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten der SVA und des
Departements des Innern des Kantons St. Gallen nicht ein (Urteile vom 15. Februar
2013, 9C_92/2013 und 9C_115/2013, SVA-act. II-2 f.). Aufgrund von Änderungen der
Pflegetaxe fanden mehrere Neuberechnungen des Anspruchs auf Restfinanzierung der
Pflegekosten statt (siehe hierzu Mitteilungen vom 4. Juli 2013, SVA-act. IV-34, vom 7.
August 2013, SVA-act. IV-29, vom 19. September 2013, SVA-act. IV-23, vom 5. Mai
2014, SVA-act. IV-6, und vom 1. Oktober 2014, SVA-act. VI-11).
A.b Auf Anfrage der SVA vom 26. März 2013 (SVA-act. III-6) gab der leistungspflichtige
Krankenversicherer im Schreiben vom 10. April 2013 an, er vergüte seiner Versicherten
ab dem 1. Januar 2012 eine Pauschale von Fr. 18.-- pro Tag zuzüglich Fr. 0.50 MiGeL-
Pauschale pro Tag. Ab dem 19. Januar 2012 werde der Versicherten eine Pauschale
von Fr. 45.-- pro Tag zuzüglich Fr. 2.-- MiGeL-Pauschale pro Tag ausgerichtet. Die
gemeldeten Pflegeeinstufungen würden gemäss den gültigen Verträgen und Tarifen
kontrolliert (SVA-act. III-4). Auf Rückfrage der SVA ergänzte der Krankenversicherer, die
vom Heim bei der Rechnungstellung berücksichtigte Pflegestufe werde jeweils anhand
des entsprechenden Arztzeugnisses überprüft. Jede neue Pflegeeinstufung müsse von
einem Arzt bestätigt werden. Eine weitere Abklärung, etwa im Sinn von eigenen
Kontrollen im Pflegeheim, nehme er (der Krankenversicherer) nicht vor (Telefonnotiz
vom 6. Mai 2013, SVA-act. III-2).
A.c Am 19. Juli 2013 erhielt die SVA vom Amt für Soziales des Departements des
Innern des Kantons St. Gallen die von ihm beim Alterszentrum C._ eingeholte
Stellungnahme vom 22. Mai 2013. Darin führte D._, Präsident des E._ aus, sowohl
die Pflege- als auch die Betreuungsleistungen würden von Pflegefachpersonen anhand
des Leistungskatalogs BESA erfasst und mit Punkten bewertet. Da die Abrechnung
aufgrund einer Pauschale pro Tag erfolge, sei auf der Rechnung selbst keine
Differenzierung zwischen Pflicht- und Nichtpflichtleistung ersichtlich. Das Alterszentrum
sei gezwungen, selbsttragend zu wirtschaften. In Beachtung der zu gewährleistenden
Eigenwirtschaftlichkeit setze der Vereinsvorstand jährlich im Rahmen des Budgets die
Tarife für die Pflege-, Betreuungs- und Pensionsleistungen fest. Das BESA-
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Einstufungssystem richte sich nach klaren Kriterien. Die Leistungen seien definiert und
sie würden vom Hausarzt und von der Krankenversicherung im Rahmen ihres
Controllings überprüft und schriftlich belegt. Die Rechnungsstellung erfolge nach dem
von der F._ vorgegebenen Muster (SVA-act. IV-31-6 f.).
A.d Gegenüber der SVA gab das Amt für Soziales am 4. September 2013 an,
Pflegekosten, die über den kantonalen Höchstansätzen lägen, dürften nicht den
Bewohnenden in Rechnung gestellt werden. Die Kosten, welche die Höchstansätze
übersteigen würden, seien im Rahmen des unternehmerischen Risikos vom
Leistungserbringer selbst zu tragen. Die Controlling-Massnahmen des Amts für
Soziales bezögen sich auf die Einhaltung struktureller Rahmenbedingungen in einer
Pflegeeinrichtung. Eine individuelle Abklärung einzelner Pflegeeinstufungen und die
Überprüfung von Einzelabrechnungen im Sinn von Einzelfallabklärungen lägen nicht in
seinem Aufgabenbereich (SVA-act. IV-24). Im Schreiben vom 27. September 2013
orientierte das Amt für Soziales die SVA, dass es anhand der Kostenrechnung der
jeweiligen Einrichtung u.a. die Einhaltung des Verbots der Umlagerung von
Pflegekosten auf Betreuungs- oder Pensionskosten, die Einhaltung der kantonalen
Höchstansätze für die Pflegekosten sowie die Wirtschaftlichkeit der
Leistungserbringung prüfe (SVA-act. IV-18).
A.e Die SVA ersuchte den Verein E._ am 5. November 2013 um Beantwortung
verschiedener Fragen im Zusammenhang mit der Finanzierung der Pflegekosten (SVA-
act. IV-20). Der Vereinspräsident D._ nahm hierzu am 6. Dezember 2013 Stellung. Es
seien B._ die tatsächlichen Pflegekosten in Rechnung gestellt worden. Höhere
Kosten, als nach der Verordnung über die Pflegefinanzierung in Rechnung gestellt
werden dürften, lägen nicht vor. Die vom Alterszentrum erbrachten
Betreuungsleistungen würden pauschal in Rechnung gestellt unabhängig davon, ob
einzelne Bewohnerinnen sie in Anspruch nähmen oder nicht. Alles andere wäre nicht
praktikabel. Falls eine Bewohnerin oder ein Bewohner die Betreuungsleistungen nicht
in angebotenem Umfang in Anspruch nehmen wolle und die Pauschale ihr oder ihm als
zu hoch erscheine, stehe es ihr oder ihm frei, einen Heimwechsel vorzunehmen. Die
Abhängigkeit der Betreuungsleistungen von der Pflegestufe habe sich auf eine
Empfehlung der F._ abgestützt. Zwischenzeitlich habe sich die Erkenntnis
durchgesetzt, dass eine solche Abhängigkeit sich sachlich nicht rechtfertigen lasse.
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Das Alterszentrum C._ habe daher in Zusammenarbeit mit dem Amt für Soziales eine
neue Tarifordnung ausgearbeitet, die den Bedenken Rechnung trage. Diese neue
Tarifordnung werde auf den 1. April 2014 in Kraft gesetzt. Gleichzeitig sei die
Abgrenzung von Betreuungsleistungen von den Pflegeleistungen noch detaillierter als
bisher gefasst worden. Die als Betreuungsleistungen erfassten Leistungen seien nur
dann gedeckt, wenn von den Bewohnerinnen und Bewohnern eine Tagespauschale
von Fr. 26.-- bezahlt werde. Die B._ in Rechnung gestellten Betreuungsleistungen
hätten pro Tag im Jahr 2011 Fr. 25.33, im Jahr 2012 Fr. 22.96 und im Jahr 2013 (bis
Ende Oktober) Fr. 21.88 betragen. Die Schwankungen seien u.a. auch Folge der
Belegung des Alterszentrums. B._ habe durchschnittlich lediglich Fr. 20.12 im Tag für
Betreuungsleistungen bezahlt. Es seien ihr keine Pflegekosten als
Betreuungsleistungen in Rechnung gestellt worden (SVA-act. IV-16).
A.f Am 23. Dezember 2013 berichtete das Amt für Soziales A._ als damaligem
Rechtsvertreter von B._, das aufsichtsrechtliche Verfahren betreffend das
Alterszentrum C._ bezüglich der KVG-konformen Abrechnung der Pflegeleistungen
sei noch im Gang. Das ändere allerdings nichts an der Tatsache, dass
Tarifschutzverletzungen in einem ersten Schritt zwischen Leistungsbezüger und
Leistungserbringer auszuräumen seien. Damit zu rechnen, dass die öffentliche Hand
allfällige Tarifschutzverletzungen decke, erscheine „riskant“ (SVA-act. IV-14).
A.g A._ nahm im Schreiben vom 13. März „2013“ (richtig: 2014) Stellung zum
bisherigen Verfahrensverlauf und brachte vor, die bislang eingeholten Akten würden
bestätigen, dass der kantonale KVG-Pflegebeitrag nicht ausreiche, um die Kosten der
anfallenden Pflegeleistungen im Fall von B._ zu decken. Des Weiteren hätten sich
daraus keine Hinweise ergeben, dass B._ Leistungen ausserhalb der Grundpflege-
Leistungen bezogen habe. Sodann rügte er verschiedene Mängel am bisherigen
Beweisverfahren (SVA-act. IV-10).
A.h Das Amt für Soziales teilte der SVA am 4. April 2014 mit, die eingereichten
Unterlagen und die ergänzenden Erläuterungen des C._ hätten die Vermutung von
Tarifschutzverletzungen im Zeitraum der Jahre 2011 bis 2013 nicht widerlegen können.
Die Leistungsbereiche Pflege, Betreuung und Pension seien nicht exakt abgegrenzt
worden. Anhand der Informationen aus den Auswertungen der Kostenrechnungen und
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aufgrund der Taxgestaltung des C._ könne vermutet werden, dass das
Leistungsangebot der Betreuung Leistungen enthalten habe, die durch die
Krankenversicherung schon hätten abgegolten sein sollen und nicht noch einmal als
Betreuungsleistungen den Bewohnenden hätten verrechnet werden dürfen. Aufgrund
der Erkenntnisse aus dem aufsichtsrechtlichen Verfahren habe das C._ inzwischen
verschiedene Korrekturmassnahmen umgesetzt. Mit der Umsetzung der erwähnten
Korrekturmassnahmen sei ab 1. April 2014 eine rechtskonforme Umsetzung der
Pflegefinanzierung gewährleistet (SVA-act. IV-8).
A.i Mit Verfügung vom 27. Mai 2014 sprach die SVA B._ folgende Leistungen aus
der Restfinanzierung des Kantons bzw. der Gemeinde St. Gallen pro Tag zu: Fr. 33.40
für die Zeit vom 19. Januar 2012 bis 13. Juni 2013; Fr. 46.40 für die Zeit vom 14. Juni
bis 7. Juli 2013; Fr. 72.40 für die Zeit vom 8. Juli bis 31. Juli 2013; Fr. 59.40 für die Zeit
vom 1. August 2013 bis 31. März 2014; Fr. 85.40 für die Zeit ab 1. April 2014 (SVA-act.
IV-4). Die dagegen gerichtete Einsprache vom 23. Juni 2014 (SVA-act. V-6) wies die
SVA nach der Einholung einer Stellungnahme des Departements des Innern vom 11.
September 2014 (SVA-act. V-2) mit Entscheid vom 3. Dezember 2014 ab (SVA-act.
VI-10).
B.
B.a Gegen den Einspracheentscheid vom 3. Dezember 2014 richtet sich die
vorliegende Beschwerde vom 15. Januar 2015. B._ beantragte darin unter Kosten-
und Entschädigungsfolge: 1. Es sei festzustellen, dass ihr vom Pflegeheim KVG-
Pflegeleistungen im Zeitraum vom 19. Januar 2012 bis 30. Juni 2014 im Umfang von
Fr. 134‘637.70 (Fr. 43‘065.-- + Fr. 56‘161.20 + Fr. 35‘411.50) erbracht worden seien. 2.
Der von ihr zu übernehmende Anteil an den Kosten der KVG-Pflegeleistungen sei für
den Zeitraum vom 19. Januar 2012 bis 30. Juni 2014 auf Fr. 19‘310.40 (Fr. 7‘516.80 +
Fr. 7‘884.-- + Fr. 3‘909.60) festzulegen. 3. Es seien ihr für die Zeit vom 19. Januar 2012
bis 30. Juni 2014 Leistungen aus der Restfinanzierung für Pflegeleistungen im Betrag
von Fr. 66‘583.30 (Fr. 19‘888.20 + Fr. 28‘234.20 + Fr. 18‘460.90) zuzusprechen. Zur
Begründung brachte der Rechtsvertreter von B._ vor, die Auffassung der
Beschwerdegegnerin, es sei nicht ihre Sache das konkrete KVG-
Pflegeleistungsvolumen und das konkrete KVG-Pflegekostenvolumen abzuklären, da
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allein die limitierten kantonalen Normkosten massgebend seien, verletze die
bundesrechtlichen Bestimmungen zur Restfinanzierung der Pflegekosten. Gemäss
Bundesrecht sei die Überwälzung tatsächlicher Pflegekosten auf die Versicherten
verboten. Jedenfalls müsse die Beschwerdegegnerin dann, wenn - wie vorliegend -
geltend gemacht werde, dass die Normkosten die tatsächlichen KVG-Pflegekosten
nicht deckten, die tatsächlichen KVG-Pflegekosten ermitteln. Wenn die
Beschwerdegegnerin die Ansicht vertrete, das Wirtschaftlichkeitsgebot erfordere
gegenüber den Leistungserbringern eine Limitierung, so müsse sie von Bundesrechts
wegen in der kantonalen Vollzugsregelung eine Lösung treffen, die gewährleiste, dass
zur Entlastung des öffentlichen Restfinanzierers keine überschiessenden KVG-
Pflegekosten über leistungslose Betreuungs- oder Pflegezuschläge auf die Patienten
überwälzt würden. Tue sie dies - wie vorliegend - nicht, verletze die kantonale
Regelung Bundesrecht. Vorliegend habe der Regierungsrat die KVG-widrige
Überwälzung auf die Patienten bewusst in Kauf genommen, wie aus dem
Erläuterungsbericht zur PFV hervorgehe. Des Weiteren rügte der Rechtsvertreter eine
Verletzung des Anspruchs auf rechtliches Gehör, da die Beschwerdegegnerin keine
Gelegenheit geboten habe, verschiedene entscheidwesentliche Akten einzusehen (act.
G 1).
B.b Am _. Januar 2015 verstarb B._ (act. G 4). Als Willensvollstrecker der
Verstorbenen ersuchte A._ das Versicherungsgericht am 17. März 2015, in der Sache
zu entscheiden (act. G 6; zur Erbbescheinigung vom 21. April 2015 siehe act. G 10.1).
B.c Die Beschwerdegegnerin beantragt in der Beschwerdeantwort vom 13. Mai 2015
die Abweisung der Beschwerde. Das Departement des Innern sei direkt am Verfahren
zu beteiligen. Eventualiter sei das Departement des Innern zur Vernehmlassung
einzuladen. Zur Begründung verweist sie auf die Erwägungen des angefochtenen
Einspracheentscheids (act. G 11).
B.d In der Stellungnahme vom 4. September 2015 bringt der Beschwerdeführer vor,
dem Departement des Innern könne im vorliegenden Verfahren keine Parteistellung
zukommen. Für das Departement des Innern habe weder der kantonale noch der
eidgenössische Gesetzgeber Interventionsmöglichkeiten in individuell-konkreten
Leistungsverfahren vorgesehen (act. G 13). In der Eingabe vom 16. September 2015
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äussert sich der Beschwerdeführer zu den von der Beschwerdegegnerin im
Beschwerdeverfahren eingereichten Akten. Das Departement des Innern verkenne,
dass das „geltende System“ von Bundesrechts wegen eine Abgrenzung der konkreten
Betreuungs- und Pflegeleistungen im Einzelfall verlange, weil nur so die gesetzliche
Limitierung der Kostenbeteiligung der Versicherten gewährleistet werden könne. Die
gesetzliche Limitierung beziehe sich auf die tatsächlichen Pflegekosten der
Versicherten nach KVG und nicht auf fiktive, willkürlich pauschal festgelegte
Pflegekosten. Die Verstorbene habe weder vor noch nach dem 1. April 2014
Betreuungsleistungen in Anspruch genommen. Die neue Pauschale sei der
Versicherten ab 1. April 2014 nicht belastet worden. Hingegen habe sie ersatzweise
eine entsprechende pauschale Erhöhung der Pensionskosten (ohne neue Leistungen
und ohne Teuerung der Raumkosten) akzeptieren müssen. Hätte sie dies nicht getan,
hätte sie das Pflegeheim verlassen müssen. Dieser Vorgang bestätige, dass im Fall der
Verstorbenen der durch die kantonalen Erlasse und die kantonale Rechtsanwendung
vorgegebene pauschale BESA-Betreuungskostenzuschlag (bis 1. April 2014) bzw. der
pauschale Zuschlag auf den Pensionskosten (ab 1. April 2014) nur dazu gedient hätten,
dem Pflegeheim die ungedeckten KVG-Pflegekosten zu decken. Die Belastung der
Verstorbenen mit den ungedeckten KVG-Pflegekosten über einen BESA-
Betreuungszuschlag (vor 1. April 2014) bzw. einen Pensionszuschlag (nach dem 1. April
2014) verletze Bundesrecht (act. G 15).
B.e Am 20. Januar 2016 hat der Beschwerdeführer die Steuerbescheinigung der
Beschwerdegegnerin vom 8. Januar 2016 eingereicht (act. G 18). Darin führt diese
betreffend Pflegekosten aus, den Selbstbehalt sowie die Kürzung infolge hoher
Pflegekosten (Kosten über dem Tarif gemäss St. Galler Verordnung über die
Pflegefinanzierung) habe die Verstorbene selbst tragen müssen (act. G 18.1).
B.f In der Folge holte die Verfahrensleitung weitere Auskünfte ein (siehe zum Schreiben
des E._ vom 26. Februar 2016, act. G 22) und zog die Akten des vom Amt für
Soziales durchgeführten aufsichtsrechtlichen Verfahrens bei (siehe hierzu act. G 23).
Hierzu nahm der Beschwerdeführer am 30. März 2016 Stellung (act. G 25). Mit
Schreiben vom 23. Juni 2016 teilte die Verfahrensleitung dem Departement des Innern
mit, dass es im vorliegenden Verfahren nicht beigeladen oder ihm zusätzliche
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Gelegenheit für eine Stellungnahme eingeräumt wird (act. G 29; zum Antrag des
Departements siehe act. G 23).
B.g Nach vorgängiger Gewährung des rechtlichen Gehörs an die Parteien (act. G 30, G
32, G 34 und G 36) dehnte das Versicherungsgericht den Streitgegenstand bis zum _.
Januar 2015 aus (Todeszeitpunkt) und beauftragte Z._ am 23. August 2016 mit der
Erstellung eines pflegeökonomischen Aktengutachtens (act. G 40). Dieser führte im
Gutachten vom 18. Januar 2017 aus, insgesamt seien in der Zeit zwischen dem 19.
Januar 2012 bis 20. Januar 2015 während 1‘090 Pflegetagen Pflegekosten in der Höhe
von Fr. 182‘041.84 entstanden. Die Pflegekosten pro Tag hätten sich je nach
Pflegebedarf in den verschiedenen Episoden zwischen mindestens Fr. 112.52 pro Tag
bis maximal Fr. 256.08 pro Tag erheblich unterschieden. Die Höchstansätze gemäss
Art. 2 der Verordnung über die Pflegefinanzierung des Kantons St. Gallen seien damit
in allen Fällen um 11 bis 12% überschritten worden. Der Gerichtsgutachter identifizierte
Pflegeleistungen, die nach seiner Auffassung zu Unrecht unter „Betreuungsleistungen“
subsumiert worden seien (act. G 42, insbesondere S. 34 und S. 35).
B.h Der Beschwerdeführer bringt in der Stellungnahme vom 10. Februar 2017 vor, der
kantonale KVG-Pflegebeitrag decke die tatsächlichen KVG-Pflegerestkosten der
Verstorbenen nicht. Dies gehe aus dem pflegeökonomischen Gutachten hervor (act. G
44). In einem ebenfalls am 10. Februar 2017 verfassten Schreiben macht die
Beschwerdegegnerin geltend, der Gutachter habe die von ihm ermittelte Minutenzahl
der Pflegeleistung mit dem 50. Kostenperzentil der Pflegekosten pro Minute aus dem
Kanton Zürich multipliziert (Kosten pro BESA-Punkt Fr. 3.88). Die Anwendung der
Pflegekosten des Kantons Zürich sei weder begründet noch nachvollziehbar.
Ausgehend von der Berechnungssystematik der Pflegekosten des Gutachters und
unter Beizug der empirisch ermittelten Höchstansätze der Pflegekosten beim 75.
Kostenperzentil der Pflegekosten pro BESA-Punkt von Fr. 3.35 im Kanton St. Gallen
deckten die Höchstansätze der Pflegekosten den ausgewiesenen Pflegeaufwand bei
wirtschaftlicher Leistungserbringung und bei der Anwendung der bundesrechtlichen
Abrechnungssystematik. Das Gutachten bestätige, dass die Einstufung insgesamt
korrekt, tendenziell wohl aber eher zu tief erfolgt sei (act. G 46).
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B.i Im Schreiben vom 6. April 2017 nimmt Z._ Stellung zur Kritik der
Beschwerdegegnerin an seinem Gutachten. Er bringt vor, die effektiven Pflegekosten
variierten sowohl im Vergleich der Kantone als auch bereits im Vergleich der einzelnen
Pflegeheime untereinander teilweise erheblich. Dies müsse als bundesweit
auftretendes Phänomen zur Kenntnis genommen werden. Die zur Ermittlung der
Kosten pro BESA-Punkt herangezogenen Daten würden einer teilweise erheblichen
Streuung unterliegen. Dieser sollte mit unterschiedlichen Analyse- und
Glättungsmodellen entgegengewirkt werden. Idealerweise werde dabei eine möglichst
grosse Anzahl von Datensätzen zugrunde gelegt, um Verzerrungen durch sogenannte
„outlier“ möglichst gering zu halten. Daher sei bei der Berechnung der Pflegekosten auf
Berechnungen mit einer möglichst grossen Datenbasis und mit möglichst hohen
Fallzahlen abgestellt worden. Die Heranziehung der Zürcher Studie begründe sich auf
einer entsprechend grossen Datenbasis. Bei der Zugrundelegung des 50. Perzentils
(Median) könne von einer höheren Trennschärfe und Genauigkeit ausgegangen werden
als beim 75. Perzentil (act. G 50). Die Parteien haben auf eine Stellungnahme verzichtet
(vgl. act. G 51).
Erwägungen
1.
Streitig und zu prüfen ist der Anspruch auf Leistungen aus der Pflegefinanzierung für
den Zeitraum vom 19. Januar 2012 bis 20. Januar 2015. Zu den rechtlichen
Grundlagen der umstrittenen Leistungen kann auf den in dieser Sache bereits
ergangenen Entscheid des Versicherungsgerichts vom 17. Dezember 2012, KV 2012/9,
E. 1.1 ff., E. 3 und 3.1 ff. verwiesen werden (SVA-act. II-15). Nachdem B._ am _.
Januar 2015 verstorben ist (act. G 4), führt deren bisheriger Rechtsvertreter als
Willensvollstrecker im Nachlass der Verstorbenen den Prozess in eigenem Namen
weiter (act. G 6).
2.
Vorab zu prüfen ist die Frage, ob die konkret erbrachten, massgeblichen
Pflegeleistungen und deren Kosten durch das pflegeökonomische Gutachten vom 18.
Januar 2017 nunmehr spruchreif abgeklärt worden sind.
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2.1 Bei der Würdigung des Gerichtsgutachtens ist zu beachten, dass das Gericht
"nicht ohne zwingende Gründe" von den Einschätzungen der Experten abweicht. Auch
der Europäische Gerichtshof für Menschenrechte hat diesbezüglich erwogen, der
Meinung der von einem Gericht ernannten Experten komme bei der Beweiswürdigung
vermutungsweise hohes Gewicht zu (vgl. diesbezügliche Ausführungen in BGE 135 V
469 f. E. 4.4 mit Hinweisen).
2.2 Z._ ist ein ausgewiesener Pflegeexperte. Es ergeben sich weder aus den Akten
noch den Ausführungen der Parteien Hinweise, die seine pflegeökonomische
Kompetenz in Frage stellen. Seine Beurteilung gründet auf einem umfassenden
Aktenstudium und einer gründlichen Auseinandersetzung mit den gegenüber B._ sel.
im C._ erbrachten Leistungen. Er hat mit eingehender, nachvollziehbarer Begründung
sowohl den Pflegebedarf als auch die erforderlichen Pflegeleistungen ermittelt (act. G
42). Es ergeben sich keine Anhaltspunkte, die Zweifel am ermittelten Pflegebedarf und
den erforderlichen Pflegeleistungen begründen. Solche werden auch nicht von den
Parteien vorgebracht (act. G 44 und act. G 46).
2.3 Die Kritik der Beschwerdegegnerin am Gerichtsgutachten beschränkt sich auf die
Ermittlung der Pflegekosten. Sie hält die Herleitung der Pflegekosten mittels
Multiplikation des 50. Kostenperzentils der Pflegekosten aus dem Kanton Zürich für
nicht nachvollziehbar. Die so vom Gerichtsgutachter ermittelten Pflegekosten würden
auf einer ausserkantonalen Pflegekostenerhebung beruhen und könnten für die
Beurteilung der im Kanton St. Gallen geltenden Höchstansätze der Pflegekosten nicht
angewendet werden. Vielmehr müsse davon ausgegangen werden, dass die „St. Galler
Lösung“, welche das 75. Kostenperzentil bei der Festlegung der Höchstansätze der
Pflegekosten berücksichtige, den Leistungserbringern mehr Handlungsspielraum in der
Ausgestaltung und Umsetzung ihres Pflege- und Betreuungsangebots zugestehe. Dies
gelte insbesondere auch im Vergleich zu anderen Kantonen, z.B. auch dem Kanton
Zürich, wo die Normansätze der Pflegekosten beim 50. Kostenperzentil festgelegt
worden seien (act. G 46).
2.3.1 Bei ihrem Standpunkt verkennt die Beschwerdegegnerin, dass für die von ihr
zu erbringenden Leistungen aus der Restfinanzierung der Pflegekosten gemäss Art.
25a Abs. 5 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) die
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tatsächlichen ungedeckten Pflegekosten massgebend sind (BGE 138 V 381 E. 5.1). Die
Restfinanzierung der Pflegekosten betrifft weder den Umfang der Grundversorgung
noch die Leistungspflicht der Grundversicherung, sondern das Ausmass einer
Vergütung, die nicht von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu bezahlen
ist (BGE 138 V 382 E. 5.2). Soweit die in Art. 2 der kantonalen Verordnung über die
Pflegefinanzierung (PFV; sGS 331.21) niedergeschriebenen Höchstansätze die
tatsächlichen ungedeckten Pflegekosten nicht decken, erweisen sie sich als
bundesrechtswidrig (Entscheid des Versicherungsgerichts vom 17. Dezember 2012, KV
2012/9, E. 3.1 ff.). Vor diesem Hintergrund zielen die Ausführungen der
Beschwerdegegnerin bezüglich im Kanton St. Gallen normierte niedrigere
Höchstansätze ins Leere.
2.3.2 Ins Gewicht fällt sodann, dass der Gerichtsgutachter die Berechnung der
tatsächlichen Pflegekosten nachvollziehbar begründet hat. Im Gerichtsgutachten gab
er an, dass er zur Berechnung der Kosten pro Pflegeminute bzw. pro BESA-Punkt die
validierten Berechnungen der F._ herangezogen habe (M. HÜPPI/I. SCHENK/C.
ZOGG, Kostenrechnung Pflegeheime Kanton Zürich, Auswertung 2011, Zürich 2012).
Der Summenformel legte er den BESA-Wert von Fr. 3.88 zugrunde (act. G 42, S. 28).
Des Weiteren ergänzte er in der Stellungnahme vom 6. April 2017 schlüssig, dass die
effektiven Pflegekosten sowohl im Vergleich unter den Kantonen als auch im Vergleich
unter den einzelnen Pflegeheimen („Residenzen“) teilweise erheblich voneinander
abweichen würden. Die Unterschiede in der Datenqualität seien nicht kantonalen oder
regionalen Eigenheiten zuordenbar, sondern müssten als bundesweit auftretendes
Phänomen zur Kenntnis genommen werden. Die zur Ermittlung der Kosten pro BESA-
Punkt herangezogenen Daten würden einer teilweise erheblichen Streuung unterliegen,
welcher mit unterschiedlichen Analyse- und Glättungsmodellen entgegengewirkt
werden sollte. Idealerweise werde dabei eine möglichst grosse Anzahl von Datensätzen
zugrunde gelegt, um Verzerrungen durch sogenannte „outlier“ möglichst gering zu
halten. Daher sei bei der Berechnung der Pflegekosten auf Berechnungen mit einer
möglichst grossen Datenbasis und mit möglichst hohen Fallzahlen abgestellt worden.
Die Zürcher Studie beruhe auf einer entsprechend grossen Datenbasis. Bei der
Zugrundelegung des 50. Perzentils (Median) könne von einer höheren Trennschärfe
und Genauigkeit ausgegangen werden als beim 75. Perzentil (act. G 50). Zu beachten
ist ausserdem, dass das C._ im Zentrum der Stadt G._ liegt und damit dessen
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Kostenstruktur mit dem Median-Wert der Zürcher-Studie aussagekräftig erfasst
worden sein dürfte. Im Übrigen hat die Beschwerdegegnerin im angefochtenen
Einspracheentscheid selbst darauf hingewiesen, dass unter den einzelnen
Pflegeheimen des Kantons St. Gallen erheblich unterschiedliche Pflegekosten
resultierten (SVA-act. VI-10 Rz 3.2).
2.4 Nach dem Gesagten bestehen keine Aspekte, welche die Beweiskraft des
Gerichtsgutachtens erschüttern. Die Sache ist daher an die Beschwerdegegnerin
zurückzuweisen, damit sie in Nachachtung der gerichtsgutachterlichen Beurteilung die
- nach Abzug des in Art. 8 Abs. 1 des kantonalen Gesetzes über die Pflegefinanzierung
(PFG; sGS 331.2) i.V.m. Art. 7a Abs. 3 lit. I der Krankenpflege-Leistungsverordnung
(KLV; SR 832.112.31) i.V.m. Art. 25a Abs. 5 des Bundesgesetzes über die
Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) geregelten Selbstbehalts von Fr. 21.60 -
ungedeckten tatsächlichen Pflegekosten ermittelt und vollumfänglich entschädigt.
Soweit die Beschwerdegegnerin schliesslich Praktikabilitätsüberlegungen ins Feld führt
(vgl. etwa SVA-act. VI-10, Rz 2.2 f., Rz 3.2 und Rz 4), so gilt es zu beachten, dass
solche von vornherein nicht dazu führen können, Gesetzesbestimmungen entgegen
ihrem klaren Wortlaut sowie Sinn und Zweck auszulegen und anzuwenden (vgl. Urteil
des Bundesgerichts vom 13. Februar 2017, 9C_270/2016, E. 4.4; zur vorliegend
massgebenden Rechtslage siehe den in dieser Sache bereits ergangenen Entscheid
des Versicherungsgerichts vom 17. Dezember 2012, KV 2012/9, E. 1.1 ff., E. 3 und 3.1
ff.).
3.
3.1 In teilweiser Gutheissung der Beschwerde ist der Einspracheentscheid vom 3.
Dezember 2014 aufzuheben. Die Sache ist zur Festsetzung und Ausrichtung der
Leistungen im Sinn der Erwägungen an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen.
3.2 Gerichtskosten sind keine zu erheben (Art. 61 lit. a des Bundesgesetzes über den
Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG; SR 830.1).
3.3 Die Kosten des Gerichtsgutachtens von Fr. 5‘740.-- (act. G 42.1) hat die
Beschwerdegegnerin zu tragen (vgl. BGE 137 V 265 f. E. 4.4.2).
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St.Galler Gerichte
3.4 Bei diesem Verfahrensausgang hat der Beschwerdeführer Anspruch auf eine
Parteientschädigung. Diese ist vom Gericht ermessensweise festzusetzen, wobei
insbesondere der Bedeutung der Streitsache und dem Aufwand Rechnung zu tragen
ist (Art. 61 lit. g ATSG; vgl. auch Art. 98 ff. VRP/SG, sGS 951.1).
3.4.1 Zu beachten ist, dass der Beschwerdeführer bis zum Tod von B._ den
Prozess als deren Rechtsvertreter und in deren Interesse geführt hat. Danach führte er
den Prozess als Willensvollstrecker im eigenen Namen weiter (act. G 6). Bei der
Bemessung der Parteientschädigung ist reduzierend zu berücksichtigen, dass der
Beschwerdeführer nicht bloss Willensvollstrecker, sondern ebenfalls Erbe von B._
sel. ist (act. G 10.1). Damit hat er nach deren Tod ein eigenes Interesse an der
Streitsache (Art. 95 Abs. 3 lit. c der Schweizerischen Zivilprozessordnung [ZPO; SR
272] i.V.m. Art. 98ter VRP/SG; vgl. BSK ZPO-VIKTOR RÜEGG, 2. Auflage, Basel 2013,
Art. 95 Rz 21 f. und GVP SG 1990 Nr. 71; vgl. auch Urteil des Bundesgerichts vom 19.
Juni 2009, 2C_807/2008, E. 4.3 mit Hinweisen).
3.4.2 Die Aktenlage ist sehr umfangreich und der Beschwerdeführer hat
umfangreiche, fachmännische, mit vielen Beweismitteln versehene Rechtsschriften
eingereicht. Dem vorliegenden Beschwerdeverfahren ist zudem ein
Rückweisungsentscheid des Versicherungsgerichts vom 17. Dezember 2012, KV
2012/9, vorausgegangen. Die Beschwerdegegnerin kam den darin von ihr geforderten
Abklärungen nur ungenügend nach, weshalb ein pflegeökonomisches
Gerichtsgutachten erforderlich wurde. Ausserdem handelt es sich um eine komplizierte
Sache, die für den Beschwerdeführer zudem von hoher finanzieller Bedeutung war und
einen mehrfachen Schriftenwechsel zur Folge hatte. Insgesamt erscheint daher eine
pauschale Parteientschädigung von Fr. 4‘000.-- (einschliesslich Barauslagen und
Mehrwertsteuer) der Bedeutung und dem Aufwand der Streitsache angemessen.