Decision ID: 93fc5286-a328-5d25-87c5-af0d673bbe6e
Year: 2018
Language: it
Court: TI_TCAS
Chamber: TI_TCAS_001
Canton: TI
Region: Ticino
Law Area: social_law

ritenuto
in fatto
1.1. Il 6 ottobre 2014 (doc. 4) RI 1, nato nel 1980, coniugato, da ultimo attivo come cuoco al 100%, ha chiesto prestazioni dall’assicurazione invalidità lamentando che dalla caduta dalle scale avvenuta il 9 maggio 2014 ha riportato dolori cranio-toraco-lombari con depressione, ansia, paure e manie reattive (doc. 15). Con il tempo i disturbi somatici sono scomparsi, mentre sono perdurate le patologie psichiche.
1.2. L’Ufficio AI ha raccolto la documentazione medica necessaria, richiamandola anche dall’assicuratore infortuni, il quale, sulla scorta delle risultanze delle valutazioni psichiatrica e neurologica a cui ha sottoposto l’assicurato, dal 30 giugno 2015 ha cessato la presa a carico delle conseguenze dell’infortunio non ritenendo i disturbi psichici essere in relazione di causalità naturale con la caduta dalle scale (doc. 45).
Basandosi sulle risultanze mediche, nel rapporto finale del 10 agosto 2015 (doc. 52) il Servizio Medico Regionale (dr. med. _) ha ritenuto l’assicurato totalmente inabile al lavoro dal 9 maggio 2014 al 21 aprile 2015, ossia fino a quando lo psichiatra interpellato dall’assicuratore infortuni ha valutato l’interessato.
Con progetto di decisione del 30 settembre 2015 (doc. 63) l’Ufficio assicurazione invalidità ha negato il diritto a una rendita non essendo in presenza di un periodo di incapacità lavorativa di almeno un anno secondo l’art. 28 cpv. 1 lett. b LAI.
Le osservazioni dell’assicurato (doc. 68) hanno dato luogo ad ulteriori accertamenti presso lo psichiatra curante (doc. 77), a seguito dei quali il dr. med. _ dell’SMR, FMH psichiatria e psicoterapia, ha disposto una perizia psichiatrica (doc. 80).
Preso atto delle risultanze del rapporto del 31 maggio 2016 (doc. 83) del dr. med. _, stante la disparità diagnostica con lo psichiatra curante il 17 agosto 2016 (doc. 84) l’SMR ha ritenuto opportuno procedere con il test di validazione (test TOMM).
1.3. Sulla scorta del rapporto finale SMR del 23 febbraio 2017 (doc. 112) reso dal dr. med. _ e dei pareri del dr. med. _ con cui confermava le conclusioni del collega sia il 14 marzo 2017 (doc. 115) dopo avere preso visione del rapporto di degenza della clinica _, sia il 7 giugno 2017 (doc. 120) alla luce della valutazione neuropsicologica fatta esperire dallo psichiatra curante (doc. 119), con progetto di decisione del 1° settembre 2017 (doc. 122), che annullava e sostituiva il precedente del 2015, l’Ufficio AI ha rifiutato il diritto alla rendita perché l’incapacità lavorativa era inferiore all’anno di attesa.
Con decisione del 17 ottobre 2017 (doc. A) l’amministrazione, sentito il 13 ottobre 2017 (doc. 130) il Servizio Medico Regionale (dr. _) che, esaminate le osservazioni dell’assicurato (doc. 129) e il referto del dr. med. _, ha confermato il rapporto finale del collega del 23 febbraio 2017, ha ribadito il rifiuto alla rendita di invalidità (art. 28 cpv. 1 lett. b LAI).
1.4. Il 17 novembre 2017 (doc. I) RI 1, rappresentato da RA 1, ha chiesto al TCA di riconoscergli il diritto a una rendita di invalidità e a provvedimenti professionali che l’Ufficio AI stesso determinerà.
Il ricorrente ha contestato la valutazione medica effettuata dall’amministrazione, ritenendo in sostanza che la perizia del dr. med. _ sia chiara, completa e rispecchi il suo reale stato di salute, mentre la valutazione del Servizio Medico Regionale, che si è appoggiato alle risultanze del test psicodiagnostico TOMM, alla valutazione neuropsicologica e al parere del dr. med. _ dell’SMR, non sia pertinente.
L’assicurato ha infatti ricordato di essere totalmente inabile al lavoro dal 9 maggio 2014, ossia da quando è caduto dalle scale: tanto il medico curante quanto lo psichiatra curante hanno sin da subito attestato questa sua incapacità lavorativa e perfino il dr. med. _ ha certificato il 31 maggio 2016 che la sua capacità lavorativa non superava il 30%. È pertanto errato ritenere che egli non abbia adempiuto l’anno di attesa.
È altresì indubbio che la perizia esperita dal Centro per le assicurazioni sociali adempia ai requisiti giurisprudenziali e quindi sia da ritenere valida per comprovare il suo stato di salute.
Per il ricorrente, la questione dell’aggravamento dei sintomi è il punto di disaccordo fra gli specialisti intervenuti: da un lato v’è il parere del dr. med. _, psichiatra intervenuto nel 2015 per conto dell’assicuratore infortuni, che ha ritenuto che accentuasse notevolmente i disturbi. D’altro lato, v’è la valutazione del 2016 dr. med. _, che ha espressamente sottolineato che non sussisteva alcuna accentuazione della patologia.
Il dr. med. _ del Servizio Medico Regionale si è fondato sulle constatazioni del test TOMM del 2017 per trarre le proprie conclusioni ed affermare che verosimilmente v’era una amplificazione dei sintomi di grado elevato, perciò la perizia del CPAS non poteva essere ritenuta ai fini della valutazione finale.
Da parte sua, l’insorgente ha contestato tanto le conclusioni e la completezza della perizia del dr. _ quanto l’esito del test TOMM.
In queste circostanze, considerata un’incapacità lavorativa di almeno il 70% come stabilito dal dr. _, ritenuta la difficoltà nel quantificare con precisione il reddito da invalido per calcolare il grado di invalidità non essendo mai stato precisato dal profilo medico il tipo di ambiente protetto dove inserire l’assicurato e il reddito che ipoteticamente e concretamente potrebbe conseguire, gli atti vanno rinviati all’Ufficio AI affinché determini il reddito da invalido e calcoli il grado di invalidità.
1.5. Nella sua risposta del 13 dicembre 2017 (doc. IV) l’Ufficio AI ha proposto di respingere il ricorso, ricordando di avere fondato la valutazione della capacità lavorativa residua dell’assicurato dal lato psichiatrico sulla perizia del dr. med. _, sul test TOMM eseguito dalla psicologa, sulla valutazione neuropsicologica e sulla valutazione finale del dr. med. _ dell’SMR. Ricordato come quest’ultimo abbia ritenuto maggiormente attendibile il parere del dr. med. _ e come l’assicurato abbia manifestato un dissenso puramente soggettivo senza produrre, in sede di ricorso, eventuali elementi oggettivi di natura medica, l’amministrazione si è riconfermata nella decisione impugnata.
1.6. Il 25 gennaio 2018 (doc. VIII) il ricorrente ha dettagliatamente analizzato la perizia del dottor _ in merito ai deficit cognitivi riscontrati, concludendo che non v’erano deficit importanti. Pertanto, l’assicurato non comprende per quale motivo l’SMR ha ordinato il test TOMM, perciò esso non poteva che indicare un esito già riscontrato dagli altri specialisti e quindi era inutile. Per di più, l’esito di questo test non è stato reso noto al perito, malgrado abbia inficiato le sue conclusioni. L’Ufficio AI avrebbe dovuto coinvolgere nuovamente il dr. med. _ e analizzare maggiormente la discrepanza diagnostica con il dr. med. _ e non fare esperire un inutile test di validazione.
Secondo l’insorgente, questo test ha convalidato l’esito della perizia _ in merito all’assenza di deficit cognitivi rilevanti.
Ad ogni modo, nessuno dei tre specialisti intervenuti (dr. _, _ e _) ha messo in dubbio la presenza di disturbi psichici e che necessitasse di cure specialistiche; per di più, il perito ha in parte ripreso le stesse patologie psichiche individuate dal medico fiduciario dell’assicuratore infortuni.
Il test TOMM si è limitato ad
ipotizzare
che l’assicurato abbia la tendenza ad esagerare l’espressione dei sintomi cognitivi, argomento che è stato trattato chiaramente dal perito indicando in sette passaggi il motivo per cui non vi fosse “
una consapevole tendenza ad aggravare la sintomatologia
”. Il ricorrente si è chiesto il motivo per cui sia stato esperito questo test e come esso possa inficiare le conclusioni approfondite del perito.
Infine, l’interessato ha osservato come il rapporto del 23 febbraio 2017 del dr. med. _ fosse “
sconcertante laddove, senza minimamente considerare la perizia _, fa risorgere la perizia del Dr. med. _ del 2015, senza considerare le incongruenze rilevate dal Dr. _ in merito a questa perizia.
”.
Il dr. med. _ non ha escluso la presenza di patologie psichiche, ma ha ritenuto con verosimiglianza preponderante che non fossero originate o conseguenza dell’infortunio del 2014
1.7. Nelle osservazioni dell’8 febbraio 2018 (doc. X) l’Ufficio AI ha riportato il parere del dottor _ del Servizio Medico Regionale che si è pronunciato sulle censure sollevate dal ricorrente (doc. X/1) e ha rilevato che la decisione dell’autorità regionale di protezione del 2017 di istituire a favore dell’assicurato una curatela di rappresentanza con amministrazione dei beni e una curatela di cooperazione, essenzialmente basata sulla certificazione del medico curante, non era atta a modificare la valutazione SMR.
1.8. Il 16 maggio 2018 (doc. XII) l’insorgente ha contestato la conclusione dell’SMR sull’aggravamento
volontario
dei sintomi psichiatrici, ricordando come il perito abbia invece specificato che i comportamenti (istrionici, dissociativi, ecc.) manifestati dal ricorrente durante le visite peritali erano del tutto
inconsapevoli
. Pertanto, non v’era alcuna tendenza all’aggravamento conscio o volontario dei suoi disturbi, perciò il test TOMM non può avere messo in rilevo, in maniera oggettiva e semplice, sintomi che invece si sviluppano su base inconscia/involontaria.
Sentito nuovamente il dr. med. _ (doc. XIV/1), il 25 maggio 2018 (doc. XIV) l’amministrazione ha respinto il ricorso.
L’assicurato non ha formulato ulteriori osservazioni (doc. XV).
considerato

in diritto
2.1. Oggetto del contendere è sapere se è a giusta ragione che l’Ufficio assicurazione invalidità ha rifiutato all’assicurato il diritto a una rendita di invalidità poiché, dopo la valutazione psichiatrica effettuata dal Servizio Medico Regionale, dal profilo medico è stata accertata un’inabilità lavorativa (soltanto) dal 9 maggio 2014 al 21 aprile 2015 e quindi inferiore all’anno, contrariamente a quanto prescritto dall’art. 28 cpv. 1 lett. b LAI.
2.2. Secondo l'art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli artt. 7 e 8 LPGA, con invalidità s'intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata, cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio.
Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo la surriferita definizione, sono dunque un danno alla salute fisica o psichica conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente incapacità di guadagno.
Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato una diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto all'assicurazione per l'invalidità (Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea e Francoforte sul Meno 1991, pag. 216 segg.).
Per incapacità al lavoro s'intende qualsiasi incapacità, totale o parziale, derivante da un danno alla salute fisica, mentale o psichica di compiere un lavoro ragionevolmente esigibile nella professione o nel campo di attività abituale. In caso d'incapacità al lavoro di lunga durata possono essere prese in considerazione anche le mansioni esigibili in un'altra professione o campo d'attività (art. 6 LPGA).
L'incapacità al guadagno è definita all'art. 7 LPGA e consiste nella perdita, totale o parziale, della possibilità di guadagno sul mercato del lavoro equilibrato che entra in considerazione, provocata da un danno alla salute fisica, mentale o psichica e che perdura dopo aver sottoposto l'assicurato alle cure ed alle misure d'integrazione ragionevolmente esigibili.
Secondo l’art. 8 cpv. 1 LPGA, è considerata invalidità l’incapacità al guadagno totale o parziale presumibilmente permanente o di lunga durata.
La nozione d'invalidità di cui all'art. 4 cpv. 1 LAI e 8 cpv. 1 LPGA è di carattere giuridico economico, non medico (DTF 116 V 249 consid. 1b).
L'art. 28 cpv. 1 LAI prevede che l'assicurato ha diritto ad una rendita se: a. la sua capacità al guadagno o la sua capacità di svolgere le mansioni consuete non può essere ristabilita, mantenuta o migliorata mediante provvedimenti d'integrazione ragionevolmente esigibili; b. ha avuto un'incapacità al lavoro (art. 6 LPGA) almeno del 40% in media durante un anno senza notevole interruzione; e c. al termine di questo anno è invalido (art. 8 LPGA) almeno al 40%.
L'art. 28 cpv. 2 LAI prescrive che gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno al 70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40%.
Tuttavia, il diritto alla rendita nasce al più presto dopo 6 mesi dalla data in cui l'assicurato ha rivendicato il diritto alle prestazioni conformemente all'art. 29 cpv. 1 LPGA, ma al più presto a partire dal mese seguente il compimento dei 18 anni (art. 29 cpv. 1 LAI).
In virtù dell'art. 28a cpv. 1 LAI,
per valutare l'invalidità di un assicurato che esercita un'attività lucrativa si applica l'articolo 16 LPGA. Il Consiglio federale definisce il reddito lavorativo determinante per la valutazione dell'invalidità.
Ai sensi dell'art. 16 LPGA, il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe dopo l'insorgenza dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da invalido) ed il reddito del lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido (reddito da valido).
Si confronta perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto invalido con quello che egli può tuttora realizzare, benché invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente esigibili in condizioni normali del mercato del lavoro, previa adozione di eventuali provvedimenti integrativi (
metodo generale del raffronto dei redditi
; DTF 128 V 30 consid. 1, 104 V 136 consid. 2a e 2b; Pratique VSI 2000 pag. 84 consid. 1b).
Nel confronto dei redditi la giurisprudenza - di regola - non tiene conto di fattori estranei all'invalidità, come ad esempio la formazione professionale, le attitudini fisiche e psichiche e l'età dell'assicurato (RCC 1989 p. 325; DTF 107 V 21; Scartazzini, op. cit., pag. 232). La misura dell'attività ragionevolmente esigibile dipende, d'altra parte, dalla situazione personale dell'assicurato e dalla possibilità di applicazione di misure reintegrative. La situazione personale dell'assicurato è essenziale per la valutazione della residua capacità al guadagno. Secondo il TFA i due redditi, dalla cui differenza emerge il grado dell'incapacità di guadagno, vanno stabiliti in maniera precisa. Se ciò non è possibile, devono essere calcolati sulla base di una valutazione fondata sulle circostanze concrete (SVR 1996 IV Nr. 74 consid. 2a, DTF 114 V 313 consid. 3a).
Nella DTF 107 V 21 consid. 2c, la Corte federale ha stabilito che l'assicurazione per l'invalidità non è tenuta a rispondere qualora l'assicurato, in ragione della sua età, di una carente formazione oppure a causa di difficoltà di apprendimento o linguistiche, non riesce a trovare concretamente un'occupazione (giurisprudenza confermata dall'allora TFA [dal 1° gennaio 2007: TF] con sentenza
U 156/05 del 14 luglio 2006, consid. 5).
2.3. Nel caso di specie, a seguito della domanda di prestazioni dell’assicurato del 2014, dopo avere richiamato gli atti medici ritenuti determinanti e l’incarto dall’assicuratore infortuni che si era assunto il caso sottoponendo l’assicurato anche a una visita medico fiduciaria in ambito psichiatrico e neurologico, fatta a sua volta esperire una perizia psichiatrica e un test di valutazione, sentito il parere del Servizio Medico Regionale che si è espresso sull’intera documentazione acquisita, l’Ufficio assicurazione invalidità ha concluso che l’assicurato è stato incapace al lavoro di aiuto cuoco dal giorno in cui è caduto dalle scale (9 maggio 2014) fino al giorno precedente in cui il dr. med. _ l’ha visitato e l’ha ritenuto abile al 100% (22 aprile 2015).
In effetti, il 14 e il 22 aprile 2015 il dr. med. _, FMH in psichiatria e psicoterapia, su incarico dell’assicuratore infortuni ha avuto modo di valutare l’assicurato basandosi sugli atti medici messi a sua disposizione, sui colloqui telefonici che ha avuto con il dr. med. _, precedente psichiatra curante, con la psicoterapeuta _, con la dottoressa della Clinica _ in cui l’interessato è stato degente dal 12 febbraio al 30 aprile 2015 e con il nuovo psichiatra curante dr. med. _.
Nel rapporto del 5 maggio 2015 (doc. 1 incarto Cassa malati) lo specialista ha esposto la situazione attuale e il decorso in base agli atti, le dichiarazioni soggettive e l’esame clinico.
Il medico fiduciario ha posto la diagnosi di sviluppo di sintomi somatici per motivi psichici (F68.0); disturbo di personalità misto con tratti aggressivi-passivi, istrionici, conversivi, immaturi (F60.8); disturbo dell’adattamento (F43.22) (anamnesticamente); disturbo somatoforme da dolore persistente (F45.4).
Nella sua valutazione conclusiva, in base alle risultanze del suo esame clinico, dopo avere sentito medici, psicoterapeutici e il neurologo che ha peritato l’assicurato per conto dell’assicuratore infortuni, lo psichiatra ha affermato che l’assicurato si sentiva limitato nel suo benessere da dolori, soprattutto cefalee, che non variavano nella loro intensità e da stanchezza persistente. Nessuna cura messa in atto fino a quel momento aveva sortito effetti giudicati soddisfacenti dall’interessato. La genesi e l’insorgenza delle cefalee erano legate, dal punto di vista temporale, all’infortunio del maggio 2014, ma da quell’evento non erano stati tuttavia evidenziati residui organici conseguenti.
Il dr. med. _ ha ritenuto che non ci fossero le condizioni e i sintomi più specifici per porre in modo affidabile la diagnosi di disturbo post-traumatico da stress indicato dalla psicoterapeuta _ e dal dr. med. _, giacché l’evento traumatico non era stato di natura eccezionalmente minacciosa o catastrofica.
L’esperto ha evidenziato che nel caso in esame c’erano vari aspetti che deponevano per una massiccia tendenza ad aggravare i sintomi. In particolare, i disturbi venivano esposti in modo esagerato e descritti in modo vago e diffuso. I cosiddetti ricordi “intrusivi” venivano descritti senza segni vegetativi e senza particolare partecipazione emotiva. Gli incubi o le (pseudo)allucinazioni avevano sempre gli stessi contenuti (serpenti, occhio di Dio), contrariamente alle allucinazioni “autentiche”. C’erano inoltre delle evidenti discrepanze tra le affermazioni dell’assicurato e le informazioni contenute negli atti.
Neppure si sono potuti evidenziare chiari deficit neuropsicologici di rilevanza clinica o altri deficit di tipo neurologico, né all’esame clinico effettuato dallo specialista dr. med. _ nominato dall’assicuratore infortuni e neppure dalla diagnosi per immagini (risonanza magnetica) dell’ottobre 2014. Non erano date neppure le condizioni per riconoscere delle cefalee croniche o acute di natura post-traumatica.
Lo psichiatra ha quindi concluso che l’infortunio, con grande probabilità, non era atto a produrre i disturbi somato-psichici e le conseguenti limitazioni lamentate dall’interessato. Non v’era quindi un nesso di causalità naturale fra l’evento e tali disturbi.
Per comprendere i disturbi soggettivamente lamentati, appariva plausibile la tesi formulata dal dottor _, secondo cui il disagio psicofisico e il disturbo emozionale fossero principalmente legati alla “paura di perdere il tutto” visto che l’assicurato, con grande impegno, era riuscito a costruirsi un’esistenza in Svizzera e che da lavapiatti era diventato pizzaiolo e poi cuoco unico presso un grotto. Ma qualcosa non era andato secondo i suoi piani ed era stato licenziato verbalmente il giorno precedente l’infortunio, sebbene egli avesse sempre negato di avere avuto dei contrasti con l’ultimo datore di lavoro. La sua estrazione culturale e la sua condizione di migrante costituivano, con grande probabilità, dei fattori predisponenti importanti e aggiuntivi, per cui dei sintomi fisici originariamente dovuti a un evento somatico accertato, pur di entità lieve, venivano esagerati e prolungati a causa del suo stato psicologico, soprattutto dopo il trauma del licenziamento.
Inoltre, nell’esame clinico l’esperto ha potuto osservare un comportamento finalizzato non tanto al ripristino di un’attività professionale confacente e al raggiungimento di un obiettivo riabilitativo, quanto piuttosto al mantenimento del ruolo di malato e al diritto all’indennità. Egli ha potuto evidenziare delle tendenze regressive di fronte ai compiti che normalmente avrebbe dovuto affrontare nel quotidiano, con marcata tendenza a delegare la responsabilità alla moglie. Il risultato era uno stato di dipendenza che necessitava di un aiuto esterno sotto diverse forme.
Queste modalità di comportamento e di presentare i sintomi erano, secondo il medico fiduciario, verosimilmente associabili a un disturbo di personalità istrionico, passivo-aggressivo insieme al disturbo somatoforme da dolore persistente (cefalee). Egli ha spiegato che un disturbo di personalità è associato in circa il 50% dei casi a un disturbo somatoforme. La sindrome da dolore somatoforme è inserita all’interno dei disturbi conversivi (ossia nevrotici). I disturbi conversivi sono spesso associati anche a un cosiddetto “beneficio primario o secondario” e ciò spiegava le tendenze aggravatorie riscontrate.
Per l’esperto, era anche possibile che, dopo la comunicazione del licenziamento, si fosse manifestato un disturbo da disadattamento che è sempre anche in relazione alla predisposizione e alla vulnerabilità individuale. Ma un disturbo dell’adattamento giustifica una limitazione della capacità lavorativa tutt’al più per un breve periodo, ma in ogni caso ben delimitata nel tempo.
All’esame clinico lo psichiatra ha potuto evidenziare un tono dell’umore a tratti disforico con emotività rapidamente mutevole e facilmente influenzabile dal contesto. Non ha tuttavia constatato dei segni depressivi di natura malinconica. Non c’era quindi un disturbo affettivo di entità media o grave giustificante, di per sé, un’inabilità lavorativa parziale o completa.
In conclusione, per il dottor _ si poteva complessivamente parlare di un disturbo psicogeno disfunzionale inizialmente insorto nel contesto del licenziamento e diagnosticamente inquadrabile in un disturbo dell’adattamento insieme a una componente dissociativa-conversiva e somatoforme che si era stabilizzata ed era mantenuta da una reazione psicogena disfunzionale diagnosticamente inquadrabile in F68.0: elaborazione di sintomi fisici per ragioni psicologiche. C’era probabilmente anche una motivazione legata alla possibilità di compensi economici, in altre parole la sindrome era legata al “fatto di essere assicurato”. Le persone, che già prima presentavano stranezze comportamentali e personologiche e le persone provenienti da un ambiente culturale e sociale poco privilegiato, sviluppano sovente questi quadri, diagnosticamente difficilmente inquadrabili, come dimostrato dalle ipotesi diagnostiche incerte e in parte contradditorie che sono state formulate in questi ultimi anni da parte dei curanti.
Il medico fiduciario ha poi risposto al questionario medico LAINF e da ultimo ha osservato che il disagio psicofisico dell’assicurato, dovuto essenzialmente a fattori extrainfortunistici, avrebbe dovuto essere risolto con misure di aiuto alla reintegrazione professionale tramite l’AI o gli uffici di collocamento.
Nel rapporto del 26 giugno 2015 (doc. 2 incarto Cassa malati) il dr. med. _, FMH neurologia, anch’egli nominato dall’assicuratore infortuni, ha riferito degli esiti dell’esame che ha effettuato l’8 aprile 2015 sull’interessato. Ha esposto l’anamnesi, i disturbi attuali soggettivi, le constatazioni oggettive e la sua valutazione clinica.
La diagnosi era di disturbi dal carattere piuttosto psicotico con sindrome regressiva, sviluppatosi dopo un trauma craniofacciale.
In merito alla causalità naturale, lo specialista ha evidenziato che l’assicurato non ha subito danni cranio-cerebrali, né a livello del rachide in conseguenza della caduta dalle scale. Possibili cefalee iniziali, post-traumatiche, come si riscontrano di frequente nei primi mesi dopo un trauma cranico. A quel momento le cefalee sembravano passate in secondo piano rispetto alla problematica psichiatrica. Il neurologo non ha riscontrato deficit sensitivo-motori o asimmetrie di riflessi che facessero sospettare una problematica radicolare ai membri inferiori, nessuna sindrome lombo-vertebrale.
Dal punto di vista fisico lo stato dell’interessato era simile a quello prima dell’infortunio. Pertanto, dal punto di vista neurologico e neuropsicologico l’assicurato era abile al lavoro in misura del 100% in particolare come cuoco-pizzaiolo.
Il 17 marzo 2016 (doc. 77) il dr. med. _, FMH psichiatria e psicoterapia, ha diagnosticato un disturbo schizotipico (ICD-10: F21); DD: altra patologia dello spettro schizofrenico. Esordio della malattia nel maggio 2014, in coincidenza con l’infortunio che ha precipitato la situazione, senza però esserne la causa.
Lo specialista, che ha in cura l’assicurato dal 4 dicembre 2014, ha attestato che dalla fine del mese di luglio 2015 la condizione psichica era andata lentamente e progressivamente stabilizzandosi, attestandosi a una condizione di compenso relativo con un limitato miglioramento quantitativo e non qualitativo del quadro psicopatologico. Si erano mediamente e complessivamente affievoliti gli aspetti di tensione psichica e d’angoscia psicotica e, in misura minore, gli aspetti deliranti e i fenomeni dispercettivi e pseudoallucinatori. L’interessato aveva mostrato che dopo avere effettuato dei soggiorni di due-tre settimane nel _ presso la famiglia d’origine, rientrando in Ticino era in una condizione migliore e di minor angoscia e tensione psichica. Qui l’assicurato trascorreva la maggior parte del tempo in casa, usciva il meno possibile necessitando di calma e silenzio allo scopo di controllare la sua tensione e il suo stato di allerta paranoide. Lo psichiatra aveva rilevato disturbi del corso e del contenuto del pensiero con allentamento dei nessi associativi, spunti persecutori, intuizioni deliranti, pensiero magico, difese pseudo-ossessive, esame di realtà non mantenuto, istinto vitale diminuito in assenza di un’ideazione suicidaria, sonno tuttora disturbato ma discretamente migliorato dopo l’introduzione di un farmaco, problemi nel mantenere il focus dell’attenzione e rapida faticabilità della concentrazione, angoscia e reazione d’ansia panica nel frequentare luoghi pubblici affollati, a tratti ancora grave, ma non più costantemente tale da impedirgli ad esempio di prendere il bus.
A suo dire, la prognosi era sfavorevole tanto dal punto di vista psichiatrico quanto lavorativo. Era raccomandata la prosecuzione delle cure con particolare attenzione agli aspetti sistemici, sociali ed etnopsichiatrici.
L’incapacità lavorativa come aiuto cuoco era totale dal maggio 2014; gli aspetti di angoscia persecutoria e di allerta paranoide rendevano altamente complesso l’inserimento del paziente in un posto di lavoro; emergeva inoltre una grave “fragilità narcisistica” per cui l’interessato mostrava grande difficoltà nel tollerare la minima osservazione da parte di un collega o un superiore. V’erano poi deficit di natura cognitiva con in particolare disturbi dell’attenzione e rapida faticabilità della concentrazione, problemi di organizzazione del lavoro, bassissima soglia di tolleranza allo stress e alle frustrazioni con reazione psicotica (paranoide) e dispercettiva (cenestopatia) e pseudoallucinatoria. Questi disturbi impedivano l’inserimento lavorativo in un posto di lavoro non protetto e ne riducevano drasticamente la produttività e la caricabilità. La capacità lavorativa era nulla, non essendo immaginabile un’attività lucrativa non protetta.
Il dr. med. _, specialista in psichiatria e psicoterapia, il 19 e il 27 maggio 2016 ha avuto dei colloqui personali con l’assicurato, per un tempo totale di 210 minuti e negli ultimi 15 minuti del secondo colloquio vi ha partecipato pure la moglie.
Il perito del Centro peritale per le assicurazioni sociali ha altresì consultato tutta la documentazione messa a disposizione dall’Ufficio AI e nel suo rapporto del 31 maggio 2016 (doc. 83) ne ha esposto alcuni estratti, focalizzandosi sulla valutazione del 5 maggio 2015 del collega dr. med. _ effettuata per conto dell’assicuratore infortuni, sul rapporto di dimissione della Clinica _ di _ relativa alla degenza dell’assicurato dal 12 febbraio al 30 aprile 2015, sui rapporti del 23 luglio 2015 e del 17 marzo 2016 del dr. med. _, entrambi rilasciati all’indirizzo dell’Ufficio AI.
Il perito ha poi esposto l’anamnesi, gli approfondimenti testali effettuati (la valutazione psicodiagnostica non è stata portata a termine, perché l’assicurato non è riuscito a svolgere il
Trail Making Test
), la descrizione della giornata, il trattamento psichiatrico in atto, le informazioni da terzi (contatto telefonico in data 31 maggio 2016 con il dr. _, in cui sono state riferite le conclusioni peritali sulle quali concordava. Il curante ha sottolineato come un programma di reinserimento avrebbe dovuto essere molto graduale e inizialmente in ambiente protetto; contatto telefonico del 20 maggio 2015 con il dr. _, che ha seguito l’assicurato prima dell’infortunio del 2014.
Lo psichiatra ha affermato come non si trattava di simulazione o di un massiccio aggravamento della sintomatologia, ma piuttosto di un quadro con aspetti conversivi attribuibile a un disturbo misto della personalità viste anche le numerose collateralità presentate ogniqualvolta gli venivano prescritti dei farmaci. Inoltre, anche prima del 2014 erano presenti i sintomi relativi alle percezioni rispetto “all’occhio di Dio”).
L’esperto ha quindi posto la diagnosi di sindrome somatoforme da dolore persistente (F45.4); sindrome ossessivo compulsiva (F42.0); disturbo della personalità misto (F61).
Egli ha poi lungamente discusso lo stato di salute dell’assicurato valutandolo anche alla luce dei pareri dei colleghi _ e _, aderendo in parte alle loro conclusioni e per la restante parte spiegando nel dettaglio i motivi per cui se ne distanziava.
Nell’esporre le conseguenze sulla capacità lavorativa il perito si è affidato alla descrizione delle risorse e dei deficit secondo lo schema MINI ICF-APP.