Decision ID: 508d3434-7e27-58ad-85c1-60b1fc9e493a
Year: 2012
Language: de
Court: SG_VSG
Chamber: SG_VSG_001
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

in Sachen
A._,
Beschwerdeführer,
vertreten durch Rechtsanwalt Prof. Dr. Hardy Landolt,
Schweizerhofstrasse 14,Postfach 568, 8750 Glarus,
gegen
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Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (Suva), Fluhmattstrasse 1, Postfach 4358,
6002 Luzern,
Beschwerdegegnerin,
betreffend
Versicherungsleistungen
Sachverhalt:
A.
A.a Der am 20. September 1964 geborene A._ (nachfolgend Versicherter) war seit
dem 2. Januar 1989 als Geschäftsführer bei der B._, angestellt und dadurch bei der
Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (nachfolgend Suva) gegen die Folgen von
Unfällen versichert, als er am 25. August 2001 beim Mountain-Biken in ein Bachbett
stürzte und sich eine HWK5/6-Fraktur mit einer Tetraplegie zuzog (Suva-act. 1, 4).
Nach der Erstbehandlung im Inselspital Bern wurde der Versicherte am 27. August
2001 zur Erstrehabilitation in das Schweizer Paraplegiker Zentrum, Nottwil, verlegt und
trat dort am 19. Juni 2002 aus (Suva-act. 4, 9, 11, 18, 34, 36). Die Suva erbrachte die
gesetzlichen Leistungen (Suva-act. 5, 6).
A.b Mit Verfügung vom 19. November 2002 wurde dem Versicherten mit Wirkung ab
1. November 2002 aufgrund einer Hilflosigkeit schweren Grades eine
Hilflosenentschädigung gemäss UVG von monatlich Fr. 1'758.-- ausgerichtet (Suva-
act. 64, 65). Zudem richtete die Suva auf Grundlage eines Aufwands von monatlich 62
Stunden und einem Stundenlohn von Fr. 30.-- einen Beitrag an die Hauspflege im Sinn
von Art. 18 Abs. 2 UVV in Höhe einer Monatspauschale von Fr. 1'900.-- aus (Suva-
act. 65).
A.c Am 28. September 2009 wurde der Pflegeaufwand durch einen Suva-
Aussendienst-Mitarbeiter neu erhoben (Suva-act. 171 ff.). Mit Schreiben vom
21. Dezember 2009 teilte die Suva daraufhin dem Versicherten mit, dass sie nebst der
vollen Hilflosenentschädigung (Fr. 2'076.--/Monat) und der Pauschale für die
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medizinische Pflege (Fr. 1'900.--/Monat) auch Rechnungen der Spitex beglichen habe
und daher ihre Leistungen überprüfe (Suva-act. 180). Mit Schreiben vom 15. März 2010
orientierte die Suva den Versicherten dann dahingehend, dass eine Rückforderung
grundsätzlich rückwirkend für die letzten fünf Jahre möglich sei, dass aber zuerst
versucht werden sollte, die irrtümlich ausgerichteten Spitex-Leistungen bei der
Krankenkasse geltend zu machen (Suva-act. 194). Mit Schreiben vom 2. August 2010
teilte die CSS Versicherung, als Krankenversicherer des Versicherten, mit, dass sie
keine Vergütung von Spitex-Leistungen übernehmen könne (Suva-act. 215).
A.d Mit Verfügung vom 13. Januar 2011 forderte die Suva vom Versicherten zu Unrecht
bezahlte Leistungen der Spitex – nach Verrechnung mit Ansprüchen aus Art. 18 Abs. 1
und 2 UVV vom 1. August 2004 bis 31. Dezember 2010 – in Höhe von Fr. 59'915.51
zurück (Suva-act. 253).
B.
Dagegen erhob der Rechtsvertreter des Versicherten am 26. Januar 2011 Einsprache
(Suva-act. 256), worauf die Suva mit Verfügung vom 12. Juli 2011 auf eine
Rückforderung der zu Unrecht übernommenen Spitex-Leistungen im Betrag von
Fr. 59'915.51 verzichtete (Suva-act. 261).
C.
Die gegen diese Verfügung erhobene Einsprache vom 22. August 2011 (Suva-act. 262)
wies die Suva mit Einspracheentscheid vom 15. September 2011 (act. G 1.1/2) ab.
D.
D.a Gegen diesen Entscheid liess der Beschwerdeführer am 4. Oktober 2011 durch
Rechtsanwalt Prof. Dr. iur., Hardy Landolt, LLM, Glarus, Beschwerde erheben mit dem
Antrag, der Einspracheentscheid vom 15. September 2011 sei aufzuheben und die
Sache sei an die Vorinstanz zurückzuweisen, unter Kosten- und Entschädigungsfolge
zu Lasten der Beschwerdegegnerin (act. G 1). Zur Begründung führte er im
Wesentlichen an, die akzessorische Grundpflegeleistung sei generell auch zur
medizinischen Pflege zu zählen oder zusätzlich zu entschädigen. Die Ehefrau des
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Beschwerdeführers sei bereits vor dem Unfall Pflegefachfrau gewesen und von der
Beschwerdegegnerin entgegen der Informationspflicht gemäss Art. 27 ATSG nicht
darüber informiert worden, dass sie sich eine ZSR-Abrechnungsnummer ausstellen
lassen könne, um unter Art. 18 Abs. 1 UVV zu fallen, weshalb nicht erst seit dem
1. Januar 2011, sondern rückwirkend eine höhere Pflegeentschädigung nach Art. 18
Abs. 1 UVV zu erbringen sei. Eventuell sei für die Angehörigenpflege im Sinn von Art.
18 Abs. 2 UVV ein einheitlicher und höherer Stundensatz anzuwenden. Im Weiteren sei
die Bedarfsabklärung durch die Beschwerdegegnerin nicht vor Ort durchgeführt,
sondern anhand der Akten geschätzt und mit telefonischer und persönlicher Befragung
konkretisiert worden. Entsprechend sei auf den durch eine dipl. Pflegefachfrau unter
Zuhilfenahme des RAI-Home-Care-Instruments ermittelten höheren Pflegebedarf
abzustellen. Schliesslich rügte der Rechtsvertreter als Gehörsverletzung, dass die
Beschwerdegegnerin im angefochtenen Entscheid nicht auf den Einwand eingegangen
sei, dass die im Zeitraum von August 2009 bis Dezember 2010 von der Spitex
erbrachten Leistungen nicht mehr bezahlt und nicht anteilsmässig im Umfang der
medizinischen Pflegekosten von einem allfälligen Guthaben in Abzug gebracht worden
seien.
D.b Mit Beschwerdeantwort vom 8. November 2011 beantragte die
Beschwerdegegnerin die Abweisung der Beschwerde soweit darauf einzutreten sei
(act. G 3). Zur Begründung brachte sie unter anderem vor, dass bezüglich des
Zeitraums vom 1. August 2004 bis 31. Dezember 2010 nicht Leistungsansprüche des
Beschwerdeführers, sondern der Verzicht auf den Rückforderungsanspruch der
Beschwerdegegnerin im Betrag von Fr. 59'915.51 Gegenstand der Verfügung vom
12. Juli 2011 gewesen seien. Soweit der Beschwerdeführer zusätzliche Leistungen für
diesen Zeitraum beanspruche, könne auf die Beschwerde nicht eingetreten werden.
Bei einer materiellen Prüfung der wiedererwägungsweise vorgenommenen
Neuberechnung der Pflegekosten komme dem angerufenen Gericht lediglich eine
eingeschränkte Kognition zu. Eine rückwirkende Geltendmachung von
Leistungsansprüchen sei nicht möglich, soweit sie im Sinn von Art. 24 ATSG erloschen
oder verwirkt seien. Die Ehefrau des Beschwerdeführers sei vom 1. August 2004 bis
31. Dezember 2010 lediglich im Rahmen von Art. 18 Abs. 2 UVV tätig gewesen,
wonach ohnehin kein Rechtsanspruch auf Beiträge bestehe, insbesondere auch nicht
für "akzessorische" Grundpflege. Mangels einer gesetzlichen oder
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verordnungsmässigen Normierung sei die Beschwerdegegnerin nach der
Rechtsprechung bei der Hauspflege für die nichtmedizinische Grundpflege nicht
leistungspflichtig. Da die akzessorische Grundpflege nicht ärztlich angeordnet und
nichtmedizinischer Natur sei, bestehe diesbezüglich ebenfalls keine Leistungspflicht.
Der Beschwerdeführer könne aus der (früheren) Verordnungsgebung und Praxis im IV-
Bereich nichts zu seinen Gunsten ableiten. Dasselbe gelte auch in Bezug auf den
Tarifvertrag mit dem Schweizerischen Berufsverband der Pflegefachfrauen und –
männer (SBK), aus dem keine grundsätzliche Leistungspflicht abgeleitet werden könne.
Zudem decke die Hilflosenentschädigung unter anderem auch die nichtmedizinische
Grundpflege ab, wie das vom Beschwerdeführer erwähnte Beispiel (der
grundpflegerischen Körperpflege bzw. -reinigung nach behandlungspflegerischer
Darmentleerung) zeige. Der Beschwerdeführer sei für Ansprüche seiner Ehefrau aus
dem Tarifvertrag gar nicht beschwerdelegitimiert. Dasselbe gelte auch in Bezug auf die
Rüge der Verletzung des Art. 27 ATSG. Die Rechte und Pflichten der Ehefrau als
Leistungserbringerin seien nicht im ATSG geregelt, weshalb sie sich ebenfalls nicht auf
dieses Gesetz berufen könne. Ohnehin gehöre das Tarifwesen zu den
Grundkenntnissen einer Pflegefachfrau. Art. 18 Abs. 2 UVV begründe keinen
Rechtsanspruch auf Beiträge, weshalb auch die Höhe des Stundenansatzes von
Fr. 32.-- nicht beanstandet werden könne. Des Weiteren dürfe das Gericht sein
Ermessen nicht an die Stelle der Beschwerdegegnerin setzen. Die
Beschwerdegegnerin habe die gesetzlichen Vorgaben von Art. 43 ATSG erfüllt, indem
sie die erforderlichen Bedarfsabklärungen in Zusammenarbeit mit dem
Beschwerdeführer, seiner Ehefrau und seinem Rechtsvertreter durchgeführt habe. Dem
RAI-Home-Care-Abklärungsinstrument gehe jeglicher normative Charakter und jegliche
Verbindlichkeit ab. Die Beschwerdegegnerin habe die geschuldeten Beiträge im
Zeitraum vom August 2009 bis Dezember 2010 sehr wohl in Anschlag gebracht.
D.c Mit Replik vom 29. November 2011 (act. G 5) beantragte der Beschwerdeführer
vorsorglich die Beiladung seiner Krankenkasse und hielt im Übrigen an seinem
Standpunkt fest. Die Beschwerdegegnerin habe eine Wiedererwägung mit Wirkung ab
1. August 2004 vorgenommen, weshalb dem Beschwerdeführer sämtliche materiellen
Einwendungen zuständen. Im Tarifvertrag sei explizit festgehalten, dass die
akzessorischen Grundpflegeleistungen entschädigt würden. Eine Überschneidung
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zwischen Hilflosenentschädigung und Grundpflegeentschädigung rechtfertige allenfalls
eine Kürzung der Grundpflegeentschädigung.
D.d Mit Duplik vom 11. Januar 2012 (act. G 7) hielt die Beschwerdegegnerin an ihren
bisherigen Ausführungen fest.

Erwägungen:
1.
1.1 Vorab ist zu klären, ob auf die vorliegende Beschwerde einzutreten ist.
1.2 Streitgegenstand des Einspracheentscheids vom 15. September 2011 bildet
neben der Entschädigung der akzessorischen Grundpflege und der Ermittlung des
Pflegebedarfs auch die Neuberechnung der Pflegeleistungen vom 1. August 2004 bis
31. Dezember 2010, wobei es die Beschwerdegegnerin im angefochtenen Entscheid
ablehnte, die Leistungen der Ehefrau des Versicherten rückwirkend nach Verbandstarif
abzurechnen (vgl. E. 3). Die vom 1. August 2004 bis 31. Dezember 2010 bereits
bezahlten und ab 1. Januar 2011 zu entrichtenden Pflegeleistungen betreffen den
Versicherungsanspruch des Beschwerdeführers gemäss Art. 10 Abs. 3 Satz 2 des
Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG; SR 832.20) i.V.m. Art. 18 Abs. 2 der
Verordnung über die Unfallversicherung (UVV; SR 832.202), womit er grundsätzlich
auch anspruchsberechtigt ist. Richtigerweise hat die Beschwerdegegnerin diese
Leistungen denn auch gegenüber dem Beschwerdeführer verfügt (Suva-act. 64, 65,
253, 261). An dieser Gegebenheit ändert nichts, dass die Pflegeleistungen auf das
Konto der Ehefrau des Beschwerdeführers überwiesen wurden, zumal es sich dabei
lediglich um eine Durchführungsmodalität handelte (vgl. Suva-act. 49). Als
Anspruchsberechtigter und Verfügungsadressat ist der Beschwerdeführer
beschwerdelegitimiert. Es erscheint ohnehin fragwürdig, wenn die
Beschwerdegegnerin dem Beschwerdeführer im vorliegenden Verfahren in Bezug auf
die Frage der Anwendung des Tarifvertrags zur Berechnung der Pflegeleistungen die
Beschwerdelegitimation abspricht, während sie selbst bei der Ermittlung des
Rückforderungsbetrags von Fr. 59'915.51 die Pflegepauschale der Ehefrau vom
1. August 2004 bis 31. Dezember 2010 neu berechnet und mit dem im selben Zeitraum
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bezahlten Spitexrechnungen in Verrechnung gebracht hat, was nebst anderen
Voraussetzungen auch die Gegenseitigkeit der Forderungen bedingt und die Höhe des
allfälligen Rückforderungsbetrags von der Höhe der Pflegepauschale abhängig macht.
Die Beschwerdegegnerin hat durch die Wiedererwägung eine neue materielle
Verfügung erlassen, gegen welche dem Beschwerdeführer sämtliche Rügen
offenstehen. Auf die Beschwerde ist daher in allen Punkten einzutreten.
1.3 Zur Kognition des Versicherungsgerichts ist zu erwähnen, dass nur der Entscheid,
auf ein Wiedererwägungsgesuch nicht einzutreten bzw. der Entscheid, kein
Wiedererwägungsverfahren zu eröffnen, gerichtlich nicht überprüfbar ist. Im Übrigen
steht dem Gericht eine uneingeschränkte Kognition zu (vgl. Ralph Jöhl, Zur Praxis der
substituierten Begründung der Wiedererwägung bei zu Unrecht ergangenen
Anpassungsverfügungen, in: AJP 8/2004, S. 1003).
2.
2.1 Nach Art. 10 UVG hat der Versicherte Anspruch auf die zweckmässige Behandlung
der Unfallfolgen. Gemäss Art. 10 Abs. 3 UVG kann der Bundesrat die Leistungspflicht
der Versicherung näher umschreiben und die Kostenvergütung für Behandlungen im
Ausland begrenzen (Satz 1). Er kann festlegen, unter welchen Voraussetzungen und in
welchem Umfang der Versicherte Anspruch auf Hauspflege hat (Satz 2). In Bezug auf
die Hauspflege hat der Bundesrat seine Verordnungskompetenz in Art. 18 UVV
wahrgenommen. Gemäss Art. 18 Abs. 1 UVV hat die versicherte Person Anspruch auf
eine ärztlich angeordnete Hauspflege, sofern diese durch eine nach den Artikeln 49 und
51 der Verordnung über die Krankenversicherung vom 27. Juni 1995 (KVV; 832.102)
zugelassene Person oder Organisation durchgeführt wird. Art. 49 KVV nennt die
beruflichen Anforderungen an Pflegefachfrauen und Pflegefachmänner. Art. 51 KVV
enthält die Kriterien, nach welchen Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu
Hause zugelassen werden. Gemäss Art. 18 Abs. 2 UVV kann der Versicherer
ausnahmsweise auch Beiträge an eine Hauspflege durch eine nicht zugelassene
Person gewähren.
2.2 Die Zulassung ist eine Voraussetzung des Leistungsanspruchs der versicherten
Person (Gebhard Eugster, Bundesgesetz über die Krankenversicherung [KVG], in:
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Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Erwin Murer und
Hans-Ulrich Stauffer [Hrsg.], Zürich/Basel/Genf 2010, Rz 4 zu Art. 35 mit Hinweisen).
Grundsätzlich bedürfen alle Leistungserbringer einer Zulassung und haben sich einem
mehr oder weniger förmlichen Zulassungs- oder Bestätigungsverfahren zu unterziehen,
wenn sie für die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) tätig sein wollen. Ein
Leistungserbringer ohne krankenversicherungsrechtliche Zulassung kann grundsätzlich
keine Leistungen der OKP auslösen und ist auch nicht tarifvertragsfähig (Gebhard
Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Soziale
Sicherheit, Ulrich Meyer (Hrsg.), 2. Auflage Basel 2007, Rz 707 mit Hinweis; BGE 126 V
330 E. 1c). Das heisst, damit ein Leistungserbringer die Tätigkeit für die OKP
aufnehmen kann, ist – allerdings nicht als Zulassungserfordernis, sondern um
abrechnungsfähig fakturieren zu können – zusätzlich erforderlich, dass er mit den
Versicherern einen Tarifvertrag abgeschlossen hat, einem solchen beigetreten oder
einem behördlichen Ersatztarif unterstellt ist (BGE 132 V 303, E. 4.4.3).
2.3 Der Beschwerdegegnerin war unbestrittenermassen die Tatsache bekannt, dass
die Ehefrau des Beschwerdeführers bereits zum Zeitpunkt des Unfalls vom 25. August
2001 ausgebildete Pflegefachfrau war (Suva-act. 34, 39, 65). Bis zum 31. Dezember
2010 wurde die durch die Ehefrau des Beschwerdeführers geleistete Hauspflege nach
Art. 18 Abs. 2 UVV pauschal mit Fr. 1'900.-- entschädigt (Suva-act. 65). Dies mit der
(lediglich intern kommunizierten) Begründung, dass die Ehefrau ihre Tätigkeit nicht
aufgrund des Unfalls aufgegeben habe und ihr aus rechtsgleichen Gründen kein
höherer Stundenansatz ausgerichtet werden könne als anderen Familienmitgliedern,
welche ihre Angehörigen pflegen (Suva-act. 44). Ein Beitritt zum Schweizer
Berufsverband der Krankenschwestern und Krankenpfleger (SBK) erfolgte auf den
1. Januar 2011 (Suva-act. 247). Die Beschwerdegegnerin gewährt der Ehefrau des
Beschwerdeführers ab diesem Zeitpunkt eine Abrechnung der Leistungen nach dem
für den Berufsverband geltenden (höheren) Tarif anstatt wie bisher nach Stundenansatz
von Fr. 32.--, der dem laut Schweizerischen Lohnstrukturerhebung 2004 im
Gesundheits- und Sozialwesen durchschnittlich erzielbaren Verdienst entspricht (TA 3,
Position 85, Anforderungsniveau 3). Der Beschwerdeführer sieht darin, dass nicht
bereits zu einem früheren Zeitpunkt über einen möglichen Beitritt seiner Ehefrau zum
SBK zwecks Anwendung des für den Berufsverband geltenden (höheren) Tarifs
informiert wurde, eine Verletzung der Aufklärungspflicht im Sinn des Art. 27 des
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Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG,
SR 830.1), zumal seine Ehefrau bereits zuvor die materiellen Voraussetzungen für eine
Abrechnung nach Art. 18 Abs. 1 UVV erfüllt und es lediglich an der formellen
Voraussetzung der Zulassung gefehlt habe, welche mangels Information nicht
beantragt worden sei.
2.4 Gemäss Art. 27 Abs. 1 ATSG sind die Versicherungsträger und
Durchführungsorgane der einzelnen Sozialversicherungen verpflichtet, im Rahmen ihres
Zuständigkeitsbereichs die interessierten Personen über ihre Rechte und Pflichten
aufzuklären. Jede Person hat Anspruch auf grundsätzlich unentgeltliche Beratung über
ihre Rechte und Pflichten (Art. 27 Abs. 2 Satz 1 ATSG). Dafür zuständig sind die
Versicherungsträger, denen gegenüber die Rechte geltend zu machen oder die
Pflichten zu erfüllen sind (Art. 27 Abs. 2 Satz 2 ATSG). Stellt ein Versicherungsträger
fest, dass eine versicherte Person oder ihre Angehörigen Leistungen anderer
Sozialversicherungen beanspruchen können, so gibt er ihnen unverzüglich davon
Kenntnis (Art. 27 Abs. 3 ATSG). Mit dem Begriff "interessierte Personen" ist der Kreis
weiter gefasst als derjenige der versicherten Person. Insbesondere können auch
Angehörige darunter fallen. Zu beachten ist jedoch, dass als interessierte Personen nur
solche infrage kommen, deren Rechte und Pflichten durch das ATSG geordnet werden.
Ausser Betracht fällt somit eine Berufung eines Leistungserbringers auf die in Art. 27
ATSG statuierte Informationspflicht des Versicherungsträgers (Ueli Kieser, ATSG-
Kommentar, 2. Auflage, Zürich/Basel/Genf 2009, Rz 15 zu Art. 27). Ob eine
Informationspflicht gegenüber der Ehefrau des Versicherten besteht, kann mangels
ihrer Parteistellung offen bleiben. Vorliegend ist lediglich abzuklären, ob die
Beschwerdegegnerin ihre Aufklärungs- und Beratungspflicht gegenüber dem
Beschwerdeführer verletzt hat. Dies setzt voraus, dass überhaupt ein Rechtsanspruch
auf die (höheren) Leistungen bestand. Unbestrittenermassen wurden die Beiträge an
die Hauspflege bis zum 31. Dezember 2010 unter dem Titel des Art. 18 Abs. 2 UVV
geleistet, wobei es sich um eine Kann-Vorschrift handelt und auf dessen Grundlage
entsprechend kein Rechtsanspruch auf die besagten Beiträge besteht (BGE 116 V 41
E. 7c). Ab 1. Januar 2011 gewährt die Beschwerdegegnerin zwar aufgrund des Beitritts
der Ehefrau des Beschwerdeführers zur SBK eine Abrechnung nach Verbandstarif.
Nach wie vor werden jedoch die Beiträge an die Pflegeleistungen der Ehefrau auf
Grundlage des Art. 18 Abs. 2 UVV entrichtet, was ebenfalls aus der Verfügung vom
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12. Juli 2011 hervorgeht (Suva-act. 261, vgl. S. 7, Ziff. 3). Die Pflege einer einzelnen
Person entspricht nicht einer selbständigen Tätigkeit im Sinn der AHV Gesetzgebung.
Deshalb kann dafür auch keine ZSR-Nummer beantragt werden (so auch Wegleitung
zur freiberuflichen Tätigkeit als Pflegefachfrau/Pflegefachmann, Juli 2011, <http://
www.asi-sbk-fr.ch/dt/media/Wegleitung_Freiberuf.pdf>, abgerufen am 6. Juli 2012).
Entsprechend bedarf die Pflege von Familienangehörigen auch keiner kantonalen
Bewilligung (Art. 33 lit. b der Verordnung über die Ausübung von Berufen der
Gesundheitspflege, sGS 312.1), diese wird lediglich zur Ausübung einer freiberuflichen
Tätigkeit erteilt. Dass die Ehefrau des Beschwerdeführers im strittigen Zeitraum einer
selbständigen Erwerbstätigkeit nachging und nicht nur eine einzelne Person pflegte, ist
weder aus den Akten ersichtlich noch wird dies im vorliegenden Verfahren geltend
gemacht. Im Gegensatz zur Spitex trat die Ehefrau daher bis zum 31. Dezember 2010
nicht als selbständig erwerbstätige Leistungserbringerin, sondern als pflegende
Angehörige auf. Mit Blick auf die Rechtsprechung im Urteil des Bundesgerichts vom
10. Mai 2007 (K 141/06, E. 5.2) kann auch für den vorliegenden Fall gesagt werden,
dass es weder gegen das Rechtsgleichheitsgebot (Art. 8 Abs. 1 der Bundesverfassung
der Schweizerischen Eidgenossenschaft [BV; SR 101]) noch gegen das Willkürverbot
(Art. 9 BV) verstösst, wenn die fehlende Leistungsberechtigung der Ehefrau als
Pflegefachfrau nicht durch eine fingierte Zulassung als Leistungserbringerin ersetzt
wird. Dies gilt erst recht für den vorliegenden Fall, wo die (rückwirkend fingierte)
Zulassung keine freiberufliche Erwerbstätigkeit der Ehefrau des Beschwerdeführers
abgelten, sondern einzig die Abrechnung nach Verbandstarif für die Pflege einer
einzelnen Person bezwecken soll. Somit besteht für den vorliegend streitigen Zeitraum
bis 31. Dezember 2010 kein Rechtsanspruch auf Beiträge an die Pflegeleistungen im
Sinn des Art. 18 Abs. 1 UVV, weshalb sich die Prüfung einer allfälligen Verletzung der
Informationspflicht durch die Beschwerdegegnerin erübrigt.
2.5 Die ermessensweise Festsetzung des Stundenansatzes von Fr. 32.-- für die
Hauspflege gemäss Art. 18 Abs. 2 UVV ist nicht zu beanstanden. Eine pflichtwidrige
Ausübung des der Beschwerdegegnerin zustehenden Ermessens ist nicht erkennbar
und wurde im vorliegenden Verfahren auch nicht explizit geltend gemacht, weshalb das
urteilende Gericht sein Ermessen nicht an die Stelle der Beschwerdegegnerin zu setzen
hat (BGE 116 V 41 E. 7c).
3.
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3.1 Der vielschichtige Begriff der Hauspflege umfasst nach der Rechtsprechung
zunächst die zu Hause applizierten Heilanwendungen mit therapeutischer Zielrichtung,
die von einem Arzt vollzogen oder angeordnet werden, aber auch die zu Hause
stattfindende medizinische Pflege im Sinn der Krankenpflege und als drittes die
nichtmedizinische Pflege, sei es am Betroffenen selber in Form von Hilfeleistungen bei
den alltäglichen Lebensverrichtungen, sei es als Hilfeleistung in seiner Umgebung
durch Führung des Haushalts oder Besorgung der alltäglichen Angelegenheiten (BGE
116 V 41 E. 5a). Art. 18 UVV verpflichtet zu Beiträgen an eine "vom Arzt angeordnete
Hauspflege" (Abs. 1). In BGE 116 V 41 wurde daraus der Schluss gezogen, dass die
Leistungspflicht auf Heilbehandlung und medizinische Pflege beschränkt sein soll, da
von ärztlicher Anordnung sinnvollerweise nur bei Vorkehren medizinischen Charakters
gesprochen werden könne und nichtmedizinische Betreuung ihrer Natur nach keiner
ärztlichen Anordnung bedürfe (E. 5c).
3.2 Der Beschwerdeführer macht geltend, die akzessorische Grundpflege sei ebenfalls
zur medizinischen Pflege zu zählen oder zusätzlich zu entschädigen.
3.3 Soweit der Beschwerdeführer mit Hinweis auf den Anwendungsbereich der
medizinischen Massnahmen im Bereich des IV geltend macht, das EVG habe vor
Einführung des Intensivpflegezuschlags mehrfach festgestellt, dass auch die
akzessorische Grundpflege zur medizinischen Pflege zähle, ist zu erwähnen, dass
Invalidenversicherung (IV) und Unfallversicherung (UV) bezüglich der Frage, was im
Einzelnen Inhalt des Anspruchs auf Hauspflege ist, keine identische Auslegung
vorsehen (Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts [EVG; seit 1. Januar 2007
sozialrechtliche Abteilungen des Bundesgerichts] vom 16. April 2003, I 274/01, E. 4.1;
BGE 136 V 209 E. 9). Während der Gesetzgeber im Bereich der IV als Betreuung im
Rahmen des Intensivpflegezuschlags die Behandlungs- und Grundpflege anrechnen
lässt (vgl. Art. 39 Abs. 2 der Verordnung über die Invalidenversicherung [IVV;
SR 831.201]) und eine der mit dem damals geltenden Art. 4 IVV in der jüngsten
Fassung verfolgten Regelungsabsichten gerade darin lag, nicht nur die Behandlungs-
sondern auch die bei Durchführung einer medizinischen Massnahme erforderliche
Grundpflege entschädigen zu können (BGE 120 V 280 E. 3b mit Hinweis), hat der
Verordnungsgeber in Art. 18 UVV keine entsprechende Anpassung vorgenommen.
Akzessorische Grundpflegeleistungen können nicht zur medizinischen Pflege gehören,
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da sie keiner ärztlichen Anordnung bedürfen. Sie können nur dann als zusätzlich
entschädigungspflichtig qualifiziert werden, wenn dafür eine Grundlage in Gesetz oder
Verordnung vorhanden ist. Gegenwärtig wird in der UVV lediglich zwischen ärztlich
angeordneter und nicht angeordneter Hauspflege unterschieden (Art. 18 UVV). Gemäss
Rechtsprechung wird nur die medizinische Pflege unter Ausschluss der
grundpflegerischen Verrichtungen entschädigt (Urteil des EVG vom 18. August 2003,
U 213/02, E. 4: "[...] seuls les soins proprement médicaux et infirmiers à l'exclusion des
autres soins comme l'aide pour les actes ordinaires de la vie et les soins corporels
peuvent être pris en charge par l'assureur-accidents, aux conditions des art. 21 al. 1
LAA et 18 OLAA."; Urteil des Bundesgerichts vom 23. Juli 2010, 8C_896/2009, E. 2.2).
Dieser Ausschluss gilt auch in den Fällen, wo die Grundpflege im Anschluss an die
Behandlungspflege geleistet wird. Mit der Hilflosenentschädigung werden Leistungen,
die nicht über Art. 18 UVV finanziert werden, pauschal abgegolten. Zudem wird in Art. 7
Abs. 2 lit. b der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung; KLV; SR 832.112.31)
abschliessend definiert, was zur Behandlungspflege gehört, während sich der
Verordnungsgeber in Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV der beispielsweisen Aufzählung der
Grundpflegeleistungen bediente, was den Schluss nahelegt, dass alle Leistungen, die
nicht als Behandlungspflege aufgezählt werden, der Grundpflege zuzuordnen sind.
Schliesslich macht der Beschwerdeführer geltend, der Tarifvertrag mit der SBK führe
die akzessorischen Grundpflegeleistungen explizit unter der Tarifziffer 004 auf. Dieser
Einwand ist unbehelflich. In Anbetracht der Tatsache, dass der Tarifvertrag zwischen
der SBK und der Medizinaltarif-Kommission UVG (MTK), der Invalidenversicherung (IV;
vertreten durch das Bundesamt für Sozialversicherung [BSV]) und dem Bundesamt für
Militärversicherung abgeschlossen wurde, mussten die Tarifregelungen möglichst alle
von den einzelnen Versicherern gewährten Leistungen aufführen, um den
verschiedenen Interessen Rechnung zu tragen. Der Tarifvertrag vom 25. Oktober 1999
trat am 1. Januar 2000 in Kraft (vgl. act. G 1.1/3 Ziff. 8.1) und es wurde vereinbart, dass
Vergütungen nur dann erbracht werden, wenn unter anderem die Leistungspflicht des
Versicherers gegeben ist (vgl. act. G 1.1/3 Ziff. 3.1). Da Art. 4 IVV, der ja gemäss
Rechtsprechung eine Entschädigung der akzessorischen Grundpflege – nicht aber der
Grundpflege – vorsah (BGE 120 V 280 E. 3b), erst mit Wirkung ab 1. Januar 2004
aufgehoben wurde (AS 2003 3859), ist nachvollziehbar, weshalb dieser Tarifpunkt 004
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betreffend die akzessorische Grundpflege im Anhang 1 des Tarifvertrags vom
25. Oktober 1999 noch separat aufgeführt wurde. Dass es sich dabei nicht um eine
medizinische Massnahme handelt, ist im übrigen auch daraus ersichtlich, dass die
Leistung nicht nur von diplomierten Krankenschwestern und Krankenpflegern (gemäss
Art. 49 KVV) ausgeführt werden darf (solche Leistungen wurden mit einem Stern [*]
gekennzeichnet).
3.4 Somit ist die akzessorische Grundpflege weder als medizinische Pflege, noch
zusätzlich zu dieser zu entschädigen.
4.
4.1 Gemäss Art. 43 Abs. 1 ATSG prüft der Versicherungsträger die Begehren, nimmt
die notwendigen Abklärungen von Amtes wegen vor und holt die erforderlichen
Auskünfte ein. Mündlich erteilte Auskünfte sind schriftlich festzuhalten.
4.2 Der Beschwerdeführer möchte bei der Ermittlung des Pflegebedarfs analog zur
Vorgehensweise in der Krankenversicherung das Abklärungsinstrument Resident
Assessment Instrument – Homecare (RAI-HC) angewendet wissen.
4.3 Im Bereich des Krankenversicherungsrechts werden die Anforderungen an die
Bedarfsabklärung in Art. 8 Abs. 1 - 3 KLV geregelt, wonach sie unter anderem nach
einheitlichen Kriterien zu erfolgen hat (Abs. 3). Gemäss Art. 69 Abs. 2 IVV kann die IV-
Stelle Abklärungen an Ort und Stelle vornehmen. Das Unfallversicherungsrecht enthält
bezüglich Abklärungen weder konkretisierende Bestimmungen, noch verweist es
diesbezüglich direkt auf die KLV (oder die IVV). Soweit das UVG nicht ausdrücklich eine
Abweichung vorsieht, ist das ATSG anwendbar (Art. 1 Abs. 1 UVG). Gemäss Art. 43
Abs. 1 ATSG sind die notwendigen Abklärungen von Amtes wegen vorzunehmen. Der
Gesetzgeber schreibt nicht vor, in welcher Form dies zu erfolgen hat. Vorliegend wurde
anlässlich einer Besprechung vom 9. November 2010 zwischen der
Beschwerdegegnerin, dem Beschwerdeführer, seiner Ehefrau und seinem
Rechtsvertreter als weiteres Vorgehen vereinbart, dass der zeitliche Aufwand der
Pflegeleistungen aufgelistet und dem Rechtsvertreter zur Vernehmlassung unterbreitet
werde (Suva-act. 238). Mit Schreiben vom 12. November 2010 stellte die
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St.Galler Gerichte
Beschwerdegegnerin eine Liste mit den zeitlichen Aufwendungen der Pflegeleistungen
zusammen und bat um Rückmeldung bis 29. November 2010 (Suva-act. 242). Mit
Schreiben vom 27. November 2010 teilte der Beschwerdeführer mit, dass einige
Punkte angepasst werden müssten (Suva-act. 243). Mit Schreiben vom 29. November
2010 ersuchte der Rechtsvertreter des Beschwerdeführers um Beizug einer externen
Begutachtungsstelle, da eine erhebliche Diskrepanz zwischen der Zusammenstellung
der Beschwerdegegnerin und der Bedarfsabklärung nach dem RAI-HC-
Abklärungsinstrument festzustellen sei (Suva-act. 241). Aus den Aktennotizen vom
29. November 2010 und 21. Dezember 2010 (Suva-act. 245, 249) geht hervor, dass der
Beschwerdeführer die zeitlichen Aufwendungen nach Durchsicht mit seinem
Rechtsvertreter als bereinigt betrachtete. Damit kam die Beschwerdegegnerin ihrer
Pflicht zur Ermittlung des Pflegebedarfs hinreichend nach und eine willkürliche
Festlegung ist dabei nicht zu erkennen. Auch der Beschwerdeführer bezeichnet die
gewählte Abklärungsmethode nicht als unseriös (act. G 5 S. 8). In Anbetracht der
Tatsache, dass kein Anspruch auf Beiträge bestand und der Beschwerdeführer mit
dem Ergebnis der Ermittlung des Pflegebedarfs einverstanden war, waren weitere
Abklärungen der Beschwerdegegnerin auch nicht notwendig.
4.4 Insofern war die Beschwerdegegnerin nicht dazu verpflichtet, bei der Ermittlung
des Pflegebedarfs das Abklärungsinstrument RAI-HC zu verwenden.
5.
Im Sinn der vorstehenden Erwägungen ist die Beschwerde abzuweisen. Gerichtskosten
sind keine zu erheben (Art. 61 lit. a ATSG).