Decision ID: ed9e60b1-36b6-4887-a28d-ba7797604325
Year: 2008
Language: de
Court: SG_KGN
Chamber: SG_KGN_999
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

in Sachen
Q._,
Beschwerdeführer,
vertreten durch Rechtsanwalt lic. rer. publ. Michael B. Graf, St. Leonhard-Strasse 20,
Postfach, 9001 St. Gallen,
gegen
SWICA Versicherungen, Römerstrasse 37, Postfach, 8401 Winterthur,
Beschwerdegegnerin,
betreffend
Versicherungsleistungen
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St.Galler Gerichte
Sachverhalt:
A.
A.a Q._, Jahrgang 1952, war als Operationspfleger im Kantonsspital St. Gallen tätig
und dadurch bei der Swica Versicherungen (Swica) gegen die Folgen von Berufs- und
Nichtberufsunfällen versichert, als er am 28. Juni 2003 während der Arbeit einen Unfall
erlitt. Gemäss Unfallmeldung vom 11. Juli 2003 wollte er einen Patienten mit einem
Gewicht von 90 kg vom Krankenbett auf den Operationstisch umbetten. Dieser habe
ihn mit beiden Armen an Nacken und Schulter festgehalten und sich während des
Umbettens plötzlich fallen lassen, sodass er ihn auffangen musste. Dabei habe er einen
Knacks im Bereich der Lendenwirbelsäule (LWS) und eine Schwäche im linken Bein
verspürt. Er habe sich nicht mehr halten können und sei gestürzt. Als Verletzung
wurden Schmerzen in der LWS und in der linken Schulter angegeben (UV act. 1). Im
Arztzeugnis der Klinik für Neurologie des Kantonsspitals St. Gallen (KSSG) vom 14.
August 2003, in welcher der Versicherte nach einer Schmerzzunahme am nächsten Tag
bei der Arbeit notfallmässig hospitalisiert wurde, wurden eine Diskushernie L4/5 links
und ein akutes lumbospondylogenes Syndrom diagnostiziert (UV act. 3). Die
Behandlung im KSSG wurde am 15. Juli 2003 abgeschlossen und der Versicherte
konnte in gebessertem Zustand nach Hause entlassen werden. Bis 31. Juli 2007 wurde
der Versicherte mit grundsätzlich guter Prognose zu 100% arbeitsunfähig erklärt (UV
act. 11). Im Austrittsbericht vom 22. Juli 2003 zuhanden des Hausarztes führten die
Ärzte der Klinik für Neurochirurgie aus, bei Eintritt habe der Patient keine motorischen
Ausfälle der unteren Extremitäten aufgewiesen, es habe eher eine diffuse Hypästhesie
(Überempfindlichkeit) im linken Bein bestanden. Computertomographisch habe sich
eine Diskushernie L4/5 links mit Beeinträchtigung der entsprechenden Nervenwurzel
gezeigt. Unter der begonnenen konservativen Therapie sei die Schmerzsymptomatik
regredient, wenngleich nicht vollständig verschwunden. Seitens der Thoraxschmerzen
hätten kardiologische, gastro-enterologische und internistische Abklärungen keine
pathologischen Befunde ergeben. Die Schmerzen seien im Verlauf ebenfalls leicht
regredient gewesen. Am ehesten handle es sich dabei um ein muskulo-skelettales
Problem (UV act. 16). Mit Schreiben vom 3. September 2003 anerkannte die Swica ihre
Leistungspflicht und erbrachte in der Folge Versicherungsleistungen (Heilbehandlung,
Taggelder).
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A.b Nach einem stationären Aufenthalt vom 28. August bis 17. September 2003 in der
Klinik Valens nahm der Versicherte am 15. Oktober 2003 die Arbeit zu 50% und ab
dem 1. Januar 2004 zu 80% wieder auf. Weil er damit über die Belastungsgrenze kam,
reduzierte er seine Arbeitstätigkeit ab dem 1. März 2004 auf 70%, was er in der Folge
auch beibehalten konnte. Nach einer internen Abklärung der Verhältnisse (UV act. 43)
beauftragte die Swica am 15. Juni 2004 die MEDAS Ostschweiz mit einer
medizinischen Begutachtung des Versicherten. Dr. med. A._, Facharzt für
Neurologie, Allgemeine Medizin FMH sowie Psychiatrie und Psychotherapie FMH, und
Dr. med. B._, Spezialarzt FMH für Rheumatologie und Innere Medizin
(Hauptgutachter), hielten im Gutachten vom 17. Dezember 2004 (UV act. 58) als
Hauptdiagnosen (mit Einschränkung der zumutbaren Arbeitsfähigkeit) ein leichtes
sensibles lumboradikuläres Residualsyndrom L5 links (ICD-10 M 51.2) sowie ein
persistierendes thorako-spondylogenes Syndrom (ICD-10 M 42.1), beide bei Status
nach Verhebetrauma am 28. Juni 2003 sowie als Nebendiagnosen (ohne wesentliche
Einschränkung der Arbeitsfähigkeit) eine psychische Komponente bei einem körperlich
bedingten chronischen Schmerzsyndrom (ICD-10 F 54) in Form ausgesprochener
Zukunftsangst, insbesondere bezüglich Arbeitsplatzverlust und gesundheitlicher
Verschlechterung, Tendomyosen im linken Schultergürtel nach posttraumatischer PHS
tendomyotica nach Sturz vom 28.06.2003 sowie postspezifische Veränderungen in
beiden Lungenspitzen fest. Sie bezeichneten den Unfall vom 28. Juni 2003 als
Mitursache der noch bestehenden Beschwerden und erachteten den status quo ante
als noch nicht erreicht. In Tätigkeiten ohne Heben und Tragen schwerer Gewichte und
ohne andere im Gutachten erwähnte Einschränkungen bestehe keine Einschränkung
der Arbeitsfähigkeit. Auf Nachfrage der Swica bestätigten sie am 11. Januar 2005, dass
aktuell körperlich bedingte Rückenschmerzen mit Ausstrahlung in das linke Bein im
Vordergrund ständen. Die somatischen Gesundheitsstörungen seien dominierend und
würden durch psychische Faktoren lediglich moduliert. Anfangs Dezember 2004 hat
sich der Versicherte auch bei der Invalidenversicherung (IV) zum Leistungsbezug
angemeldet.
A.c Nach einer weiteren, durch den Hausarzt veranlassten Untersuchung durch
Dr. med. C._, Rheumatologie, erachtete die Swica im Februar 2006 eine
multidisziplinäre Begutachtung des Versicherten durch die Klinik Wilhelm Schulthess,
Zürich, als wünschbar und erteilte einen entsprechenden Auftrag. Nachdem die
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Gutachterstelle den Auftrag im Mai 2005 wegen Überlastung ihrer Orthopäden wieder
zurückgegeben hatte, wurde der Gutachtenauftrag neu an PD Dr. med. D._, Facharzt
FMH für Chirurgie, Trauma Zentrum Hirslanden, erteilt. Im Gutachten vom 19.
September 2006 stellte dieser weitgehend die gleichen Diagnosen wie die MEDAS rund
eineinhalb Jahre vorher, vertrat aber gleichzeitig die Auffassung, dass durch eine
Operation bei den Diskushernien L4/5 und L5/S1 eine namhafte Besserung bezüglich
der lumbalen Symptomatik mit den Ausstrahlungen ins linke Bein erreicht werden
könnte. Aktuell erscheine eine Arbeitsfähigkeit von 60% als angemessen (UV act. 114).
Auf Nachfrage der Swica erachtete er einen operativen Eingriff als zumutbar und
bezeichnete die Erfolgschancen einer Operation mit 80-90%; mit einer Erhöhung der
Arbeitsfähigkeit könne gerechnet werden. (UV act. 121, 127).
B.
Mit Schreiben vom 22. März 2007 stellte die Swica dem Versicherten unter
Bezugnahme auf das Gutachten D._ die Einstellung der Versicherungsleistungen auf
den 30. Juni 2007 in Aussicht und gewährte ihm dazu das rechtliche Gehör. Anspruch
auf eine Invalidenrente bestehe mangels Erwerbsausfall nicht, hingegen bestehe ein
Integritätsschaden von 30%, was eine Integritätsentschädigung von Fr. 32'040.--
ergebe. Aufgrund einer Stellungnahme der Rechtschutzversicherung des Versicherten,
in der unter Verweis auf einen Bericht von Dr. med. E._, Wirbelsäulenzentrum am
Rosenberg, eine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes ohne Operation als
möglich erachtet wurde, beauftragte die Swica PD Dr. med. F._, Spezialarzt FMH für
Orthopädische Chirurgie, insbesondere Wirbelsäulen-Chirurgie, mit der Erstellung eines
weiteren Gutachtens über den Versicherten. Im Gutachten vom 25. September 2007
gelangte dieser zum Schluss, dass nach temporärer Verschlechterung des
Vorzustandes durch die unfallähnliche Körperschädigung vom 28. Juni 2003 im Sinn
eines temporären Mitauslösers der status quo sine spätestens nach 5 Jahren erreicht
sei. Die nachher noch geklagten Beschwerden wären mit medizinisch überwiegender
Wahrscheinlichkeit auch ohne das Unfallereignis auf Grund des natürlichen
Degenerationsverlaufs erklärbar und im Alltag unter der prätraumatisch geleisteten
beruflichen Beanspruchung aufgetreten (UV act. 151 S. 26). Nach Einräumung des
rechtlichen Gehörs verfügte die Swica am 5. Dezember 2007 den Fallabschluss per 30.
Juni 2008. Bezüglich der Rückenbeschwerden sei dann der status quo sine erreicht
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und die ebenfalls geltend gemachten Schulterbeschwerden seien nicht mit
überwiegender Wahrscheinlichkeit Folge des Ereignisses vom 28. Juni 2003, sondern
vorbestehend und degenerativer Natur (UV act. 155). Die gegen diese Verfügung
erhobene Einsprache wies die Swica mit Entscheid vom 4. Februar 2008 ab (UV act.
157).
C.
C.a Gegen diesen Entscheid richtet sich die Beschwerde vom 6. März 2008 mit den
Anträgen, der Entscheid vom 4. Februar 2008 sei aufzuheben und dem
Beschwerdeführer seien über den 30. Juni 2008 hinaus die gesetzlichen Leistungen zu
erbringen, insbesondere seien die Heilungskosten durch die Beschwerdegegnerin zu
übernehmen. Eventualiter seien eine gesetzliche Invalidenrente und eine
Integritätsentschädigung zuzusprechen und die Heilbehandlung nach Festsetzung der
Rente fortzuführen; unter Kosten- und Entschädigungsfolge. Zur Begründung führt der
Rechtsvertreter des Beschwerdeführers aus, dass dieser immer noch an
unfallbedingten Wirbelsäulen- und Schulterbeschwerden leide (G act. 1). Dazu wurde
ein Ergänzungsgutachten von Dr. A._ und Dr. B._ von der MEDAS Ostschweiz vom
22. Januar 2008 eingereicht, welches die Unfallkausalität im Bezug auf die
Diskushernie L4/5 weiterhin bestätige (G act. 1.1 2). Weiter wird ausgeführt, dass Dr.
F._ lediglich von einem kausal wenig geeigneten Ereignis spreche, ohne überhaupt
den Unfallhergang zu schildern und ohne zu begründen, weshalb die Ausführungen im
MEDAS-Gutachten vom 17. Dezember 2004 nicht zutreffend seien. Auf sein Gutachten
könne deshalb nicht abgestellt werden. Das aktuelle MEDAS-Gutachten gehe davon
aus, dass mit Ausnahme des Segments L4/5 der status quo ante/sine grundsätzlich
nach fünf Jahren erreicht sein werde. Dies sei beim Segment L4/5 nicht möglich, weil
es sich um eine traumatisch ausgelöste Diskushernie mit Schädigung des Anulus
fibrosus handle. Eine exakte Aufteilung des Unfallanteils und des unfallfremden Anteils
sei aus medizinischer Sicht nicht möglich. Beim Zusammentreffen verschiedener
Schadensursachen dürften die Pflegeleistungen und Kostenvergütungen sowie die
Taggelder und Hilflosenentschädigungen nicht gekürzt werden, wenn die
Gesundheitsschädigung nur teilweise Folge des Unfalls sei. Invalidenrenten,
Integritätsentschädigungen und Hinterlassenenrenten dürften ebenfalls nicht gekürzt
werden, falls die Gesundheitsschädigung vor dem Unfall zu keiner Verminderung der
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Erwerbsfähigkeit geführt habe. Dies sei vorliegend der Fall. Weil die
Beschwerdegegnerin den Kausalzusammenhang bis 30. Juni 2008 anerkannt habe, sei
sie für das Dahinfallen desselben beweisbelastet. Nachdem sich die Experten in ihren
Beurteilungen widersprächen, sei das Dahinfallen jeglicher Unfallkausalität nicht
überwiegend wahrscheinlich dargetan. Schliesslich sei von einem
Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und der Schulterbeschwerden
auszugehen, weshalb die Beschwerdegegnerin auch diesbezüglich weiterhin
leistungspflichtig sei.
C.b Mit Beschwerdeantwort vom 26. März 2008 beantragte die Beschwerdegegnerin
Abweisung der Beschwerde (G act. 3). Sie sei lediglich für den durch den Unfall
verursachten Beschwerdeschub leistungspflichtig. Das MEDAS-Gutachten vom 22.
Januar 2008 vermöge das Gutachten von Dr. F._ nicht zu entkräften, denn selbst
wenn der status quo ante/sine für das Segment L4/5 nicht erreichbar sein sollte, könne
an der Leistungseinstellung festgehalten werden, da 5 Jahre nach dem Unfallereignis
auch diesbezüglich der Beschwerdeschub beendet sei. Mit Bezug auf die
Schulterbeschwerden liege keine Unfallkausalität vor. Die seit 2002 bestehenden
Beschwerden seien durch den prätraumatisch dokumentierten Vorzustand erklärt und
durch das Unfallereignis nicht nachhaltig zu Schaden gekommen.
C.c Mit Replik vom 21. April 2008 hielt der Beschwerdeführer an seinem Standpunkt
fest. Die Beschwerdegegnerin verzichtete auf die Einreichung einer Duplik.

Erwägungen:
1.
1.1 Strittig ist, ob die Beschwerdegegnerin ihre Leistungen (Heilbehandlung und
Taggeld), die sie im Zusammenhang mit dem Ereignis vom 28. Juni 2004 erbracht hat,
zu Recht auf den 30. Juni 2008 eingestellt hat. Soweit der Beschwerdeführer darüber
hinaus die Ausrichtung von Rentenleistungen und einer Integritätsentschädigung
beantragen lässt, kann auf die Beschwerde nicht eingetreten werden, da diese
Leistungen nicht Gegenstand des angefochtenen Einspracheentscheids bilden und
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damit auch nicht Streitgegenstand des vorliegenden Beschwerdeverfahrens sein
können (vgl. BGE 125 V 413).
1.2 Die Leistungspflicht des Unfallversicherers gemäss Art. 6 Abs. 1 des
Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG; SR 832.20) setzt voraus, dass
zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität,
Tod) ein natürlicher und adäquater Kausalzusammenhang besteht. Ob zwischen dem
schädigenden Ereignis und dem Gesundheitsschaden ein natürlicher
Kausalzusammenhang besteht, beurteilt sich nach dem im Sozialversicherungsrecht
üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit; die blosse Möglichkeit
eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruchs nicht
(BGE 129 V 177 E. 3.1; 123 V 43 E. 2a, je mit Hinweisen). Wie der
leistungsbegründende natürliche Kausalzusammenhang muss auch der Wegfall eines
ursächlichen Zusammenhangs zwischen dem Unfallereignis und den bestehenden
Beschwerden mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit
nachgewiesen sein. Weil es sich dabei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt,
liegt die Beweislast - anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender
natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist - nicht beim Versicherten, sondern beim
Unfallversicherer (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45, 1994 Nr. U 206 S. 328; siehe ebenso
BGE 117 V 261 E. 3b). Wird durch einen Unfall ein krankhafter Vorzustand
verschlimmert oder überhaupt erst manifest, entfällt die Leistungspflicht des
Unfallversicherers, wenn entweder der (krankhafte) Zustand, wie er unmittelbar vor
dem Unfall bestanden hat (status quo ante), oder aber derjenige Zustand, der sich nach
dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne den Unfall
früher oder später eingestellt hätte (status quo sine), erreicht ist (RKUV 1994 Nr. U 206
S. 328 E. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 75 E. 4b, je mit Hinweisen; siehe ebenso BGE 117 V
261 E. 3b in fine). Im Rahmen der Prüfung des Dahinfallens der Leistungspflicht des
Unfallversicherers genügt es mithin für die Bejahung des fortbestehenden natürlichen
Kausalzusammenhangs, wenn der Unfall für die fragliche gesundheitliche Störung
immer noch eine Teilursache darstellt. Gemäss Art. 36 Abs. 1 UVG werden die
Pflegeleistungen und Kostenvergütungen sowie die Taggelder und
Hilflosenentschädigungen nicht gekürzt, wenn die Gesundheitsschädigung nur
teilweise Folge eines Unfalls ist. Diese Bestimmung beinhaltet eine Durchbrechung des
Kausalitätsprinzips für Fälle, in denen ein Gesundheitsschaden durch das
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Zusammenwirken konkurrierender, teils unfallbedingter, teils unfallfremder Ursachen
bewirkt worden ist (Urteil des Bundesgerichts vom 18. Februar 2003, U 287/02, E. 4.4).
1.3 Im Weiteren entspricht es einer medizinischen Erfahrungstatsache im Bereich des
Unfallversicherungsrechts, dass praktisch alle Diskushernien bei Vorliegen
degenerativer Bandscheibenveränderungen entstehen und ein Unfallereignis nur
ausnahmsweise, unter besonderen Voraussetzungen, als eigentliche Ursache in
Betracht fällt. Als weitgehend unfallbedingt kann ein Bandscheibenvorfall betrachtet
werden, wenn das Unfallereignis von besonderer Schwere und geeignet war, eine
Schädigung der Bandscheibe herbeizuführen, und die Symptome der Diskushernie
(vertebrales oder radikuläres Syndrom) unverzüglich und mit sofortiger
Arbeitsunfähigkeit auftreten. Wird hingegen die Diskushernie bei degenerativem
Vorzustand durch den Unfall lediglich aktiviert, nicht aber verursacht, so hat die
Unfallversicherung nur Leistungen für das unmittelbar im Zusammenhang mit dem
Unfall stehende Schmerzsyndrom zu erbringen. Solange der status quo sine vel ante
noch nicht wieder erreicht ist, hat der Unfallversicherer diesfalls gestützt auf Art. 36
Abs. 1 UVG in aller Regel neben den Taggeldern auch Pflegeleistungen und
Kostenvergütungen zu übernehmen, worunter auch die Heilbehandlungskosten nach
Art. 10 UVG fallen. Demnach hat die versicherte Person auch Anspruch auf eine, u.U.
auch operative Eingriffe mit einschliessende zweckgemässe Behandlung (Urteil des
Bundesgerichts vom 24. Juni 2008 [8C_326/2008]).
1.4 Nach derzeitigem medizinischem Wissensstand kann das Erreichen des status
quo sine bei posttraumatischen Lumbalgien und Lumboischialgien nach drei bis vier
Monaten erwartet werden, wogegen eine richtungsgebende Verschlimmerung
röntgenologisch ausgewiesen sein und sich von der altersüblichen Progression
abheben muss; eine traumatische Verschimmerung eines klinisch stummen
degenerativen Vorzustands an der Wirbelsäule ist in der Regel nach sechs bis neun
Monaten, spätestens aber nach einem Jahr als abgeschlossen zu betrachten (Urteil
des Bundesgerichts vom 11. April 2005 [U 354/04] E. 2.2 mit Hinweisen auch auf die
medizinische Literatur; Urteil des Bundesgerichts vom 24. Juni 2008, a.a.O., E. 3.3).
1.5 Für das gesamte Verwaltungs- und Verwaltungsgerichtsverfahren gilt der
Grundsatz der freien Beweiswürdigung (Art. 61 des Bundesgesetzes über den
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Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG; SR 830.1]). Danach haben
Versicherungsträger und Sozialversicherungsgerichte die Beweise frei, d.h. ohne
Bindung an förmliche Beweisregeln, sowie unfassend und pflichtgemäss zu würdigen.
Für das Beschwerdeverfahren bedeutet dies, dass das Sozialversicherungsgericht alle
Beweismittel unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach
zu entscheiden hat, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des
streitigen Rechtsanspruchs gestatten. Insbesondere darf es bei einander
widersprechenden Arztberichten den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte
Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum es auf die eine und
nicht auf die andere medizinische These abstellt. Hinsichtlich des Beweiswerts eines
Arztberichts ist nach der höchstrichterlichen Rechtsprechung entscheidend, ob er für
die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die
geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten bzw. der Anamnese
abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in
der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen
des Experten begründet sind (BGE 125 V 351 E. 3a, RKUV 1991 Nr. U 133 S. 311 mit
Hinweisen). Auch Gutachten, welche der Unfallversicherer während des
Administrativverfahrens von seinen eigenen Ärzten einholt, sind beweistauglich,
solange ihre Richtigkeit nicht durch konkrete Indizien erschüttert wird. Ebenso sind
ärztliche Beurteilungen aufgrund der Akten nicht an sich unzuverlässig, wenn
genügend Unterlagen von persönlichen Untersuchungen vorhanden sind (BGE 125 V
351 E. 3b/bb, 1993 Nr. U 167 S. 95, RKUV 1988 Nr. U 56 S. 371). Ob sie auch in Bezug
auf die medizinischen Aussagen genügen bzw. zu überzeugen vermögen, bleibt im
Einzelfall zu prüfen. Im Sinn der vorstehenden Ausführungen sind grundsätzlich auch
ärztliche Beurteilungen von mit Bezug auf den zu prüfenden Schadenfall nicht als
Fachspezialisten geltende Ärzte als Beweismittel anzuerkennen.
2.
Vorliegend ist zwischen den Parteien unbestritten, dass das Ereignis vom 28. Juni 2003
die unmittelbar danach aufgetretene Lumboischialgie mit verursacht hat und die
Beschwerdegegnerin daher bis zum Erreichen des status quo sine und damit dem
Wegfall einer Teilursächlichkeit für die Pflegeleistungen und Kostenvergütungen sowie
die Taggelder gemäss Art. 36 Abs. 1 UVG grundsätzlich aufzukommen hat. Das selbst
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dann noch, wenn sich die Gesundheitsschädigung bei einer Gewichtung der
konkurrierenden Ursachen zum stark überwiegenden Teil als Krankheitsfolge darstellt
(Urteil des Bundesgerichts vom 24. Juni 2008 i/S. L. 8C_326/2008 E. 4 mit Hinweisen).
3.
3.1 Zu beantworten ist demnach die Frage des Zeitpunkts des Erreichens des status
quo sine.
3.2 Dr. F._ geht in seinem Gutachten vom 25. September 2007 davon aus, dass mit
zunehmendem Abstand zum Unfallereignis die temporäre Verschlechterung des
Vorzustands als ein Voranschreiten natürlicher degenerativer Abläufe zu deuten sei.
Das Unfallereignis sei per se ungeeignet, eine plurifokale Multicrash-Problematik
auszulösen, sondern habe im Bereich der degenerativen Krankheit zu einem
Vorschreiten des zu erwartenden Beschwerdeverlaufs geführt. Er begründet dies
damit, dass es an einer strukturellen Schädigung infolge des Unfalls fehle bei hingegen
ausgewiesenen degenerativen Veränderungen in den entsprechenden
Beschwerdezonen. Ebenso seien keine neurologisch bleibenden radikulären
Ausfallsymptome dokumentiert. Deshalb sei auf Grund des Ablaufs die temporäre
Verschlechterung des Vorzustands auch bei äusserster Kulanz spätestens fünf Jahre
posttraumatisch erreicht (UV act. 151 S. 26).
3.2.1 Dr. A._ und Dr. B._ haben in ihrem Ergänzungsgutachten vom 22.
Januar 2008 zu den Ausführungen von Dr. F._ Stellung genommen. Zur Frage der
natürlichen Kausalität zwischen dem Unfall und der Gesundheitsstörung führen sie aus,
dass nach aktuellem Wissensstand und allgemeiner Akzeptanz ein vorbestehender
Bandscheibenschaden vorhanden sein müsse, um letztlich eine traumatisch bedingte
Diskushernie auslösen zu können. Bezogen auf das Bewegungssegment L4/5 mit
Auslösen der akuten Ischialgie links sei der Unfall vom 28. Juni 2003 eine überwiegend
wahrscheinliche Mitursache. Für die übrigen der von nachgewiesenen degenerativen
Veränderungen betroffenen Bewegungselemente (L5/S1 sowie Th 7-9) träfen die
biomechanischen Überlegungen, welche zur Annahme einer Teilursache geführt hätten,
nicht in gleichem Mass zu. Der Unfall sei also Teilursache und Auslöser der damals im
Vordergrund stehenden Lumboischialgie links mit – aus klinischer Sicht – temporärer
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Verschlechterung eines symptomlosen Zustands. In diesem Sinn sei auch die Aussage
von Dr. F._ zu verstehen, dass das Unfallereignis per se ungeeignet gewesen sei,
eine plurifokale Multicrash-Problematik auszulösen. Der angegebenen grosszügigen
Zeitlimite von maximal fünf Jahren könne zugestimmt werden, wobei auf das
Bewegungssegment L4/5 bezogen festgehalten werden müsse, dass kein status quo
ante dieser Bandscheibe erreicht werden könne, weil die Diskushernie mit Schädigung
des Anulus fibrosus traumatisch ausgelöst worden sei. Dies belege die vertebrospinale
Computertomographie am Tag nach dem Unfall, welche eine flachbogige, medio-
linksseitig akzentuierte Diskushernie mit Kompression sowie Verlagerung der
Nervenwurzel L5 links rezessal zeigte, was die unmittelbar nach dem Verhebetrauma
aufgetretene Lumboischialgie links als Ausdruck eines lumboradikulären Reiz- (und
bedingt) Ausfallsyndroms L5 erkläre. Rein degenerative Veränderungen ohne
strukturelle Schädigung der entsprechenden Bandscheibe mit Diskushernie und
bildgebend nachweisbarer Nervenwurzelkompression könnten die akut aufgetretenen
Symptome nicht erklären. Die Frage des status quo sine könne auf Grund fehlender
neuer bildgebender Verfahren zur Darstellung der morphologischen Struktur der
Bandscheibe nicht abschliessend beurteilt werden. Anders als die morphologische
Ebene sei die Symptomebene zu betrachten. Was die beschriebenen bildgebenden
Veränderungen der übrigen Bewegungssegmente betreffe, könne das dadurch
bewirkte klinische Spektrum sehr unterschiedlich sein und ohne einen nachweisbaren
morphologischen Schaden subjektiv und klinisch vorhandene Symptome bewirken. In
diesem Sinne sei, wie von Dr. F._ beantwortet, ein status quo sine betreffend die
klinische Symptomatik grundsätzlich begründbar. Die Gewichtung dieser beiden
Faktoren sei in Bezug auf das Bewegungssegment L4/5 in der Zeitachse
unterschiedlich: Unmittelbar nach dem Unfall habe die morphologische Komponente
(traumatisch mit verursachte Diskushernie) im Vordergrund gestanden, im Laufe der
Zeit dann die symptomatische Komponente als Ausdruck degenerativer
Veränderungen (G act. 1.1 2).
3.2.2 Röntgenaufnahmen vom 12. März 2007 der Orthopädie am Rosenberg
zeigten ventrale Spondylosen mit inkompletter Spangenbildung Th8/9, Th9/10, weniger
ausgeprägt Th7/8 und TH6/7 sowie eine laterale Spondylose Th7-9. Hinweise auf
posttraumatische Veränderungen fehlten. Die Lendenlordose war im unteren
Normbereich, der lumbosakrale Übergang symmetrisch angelegt und das
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Illiosakralgelenk frei von produktiven Veränderungen (UV act. 136). Dr. F._ führte am
15. September 2007 eigene Röntgenaufnahmen durch. Er fand u.a. eine
altersentsprechende Facettensklerose L4-S1 und eine altersentsprechende
Höhenhaltung L4/5, L3/4 und L2/3 sowie eine Höhenminderung L5/S1 auf Grund einer
Chondrose. Der Bildablauf zeige, dass es sich radiologisch um eine degenerative
Diskopathie L4/5/S1 mit subligamentär kontinenten Protrusionen mediolateral L4/5
links und L5/S1 rechts handle, ohne dass posttraumatisch strukturellen Läsionen wie
Sequesterbildungen im Bandscheibenbereich resp. Wirbelkörperkompressionen resp.
reaktiv retrospondylophytären Reaktionen im Bereich der unteren Lendenwirbelsäule
nachweisbar seien. Funktionsdynamisch finde sich eine relative Instabilität L4/5 auf
degenerativer Grundlage bei im Bildablauf 2003/2007 fehlender evolutiv chondrotischer
Entwicklung L4/5 bei vorbestehender mässiger Chondrose L5/S1 (UV act. 151 S. 20 f.).
3.3 Wie diese Ausführungen zeigen, schliessen sich die MEDAS-Ärzte der
Einschätzung von Dr. F._ grundsätzlich an, indem sie ebenfalls von einer temporären
Verschlechterung eines symptomlosen Zustands ausgehen und dem Erreichen eines
status quo sine des ganzen Beschwerdekomplexes nach 5 Jahren grundsätzlich
zustimmen. Sie bringen hinsichtlich der einzelnen Bewegungssegmente lediglich
Präzisierungen an, indem sie die biomechanische Wirkung auf die einzelnen
Bewegungselemente untersucht haben. Ausserdem differenzieren sie klar zwischen
morphologischer und symptomatischer Ebene. Ob aus morphologischer Sicht der
Schaden an der Bandscheibe L4/5 den status quo sine erreicht hat, beantworten Dr.
B._ und Dr. A._ nicht, weil es diesbezüglich an einer aktuellen
kernspintomographischen Untersuchung fehle. Dr. F._ legt jedoch in seiner
Beurteilung des Bildablaufs überzeugend dar, dass es an posttraumatischen
strukturellen Läsionen fehle und das panvertebrale Beschwerdebild sich mit den
radiologisch festgestellten degenerativen Befunden vereinbaren lasse. Insbesondere
lassen auch die symptomatischen Beschwerden diesbezüglich keinen anderen Schluss
zu, wie nachfolgend gezeigt wird. Von einer Rückweisung der Sache zwecks Vorname
einer kernspintomographischen Untersuchung kann deshalb abgesehen werden
(antizipierte Beweiswürdigung: BGE 124 V 94 E. 4b; RKUV 2003 Nr. U 473 S. 50
E. 3.4).
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3.4 Die Einschätzung von Dr. F._ überzeugt auch hinsichtlich der symptomatischen
Ebene. Er fand bei der klinischen Untersuchung vom 15. September 2007 bei radikulär
reizloser Situation seitengleich motorische Funktionen der oberen und unteren
Extremitäten vor. Die Hypästhesie liess sich nicht einzelnen Segmenten zuordnen,
waren doch Signale von S1 bis L2 fassbar (UV act. 151 S. 22). Bereits nach dem Unfall
fanden sich keine motorischen Ausfälle der unteren Extremitäten (UV act. 16). Im
Gegensatz zu den Befunden von Dr. A._ und Dr. B._ vom 25. Oktober und 5.
November 2004 konnte Dr. F._ im Dermatom L5 am linken Unterschenkel keinen
sensiblen Residualzustand mehr nachweisen (UV act. 58 S. 8). Die von Dr. D._
angeführte Diagnose eines lumboradikulären Schmerz- und Ausfallsyndroms links (UV
act. 114 S. 3) sowie die von Dr. E._ am 30. April 2007 diagnostizierte Lumboischialgie
(UV act. 140) konnten durch Dr. F._ nicht bestätigt werden. Dieser stellte die
Diagnose eines panvertebralen Beschwerdebildes bei degenerativer Osteochondrose
C5/6, degenerativer Spondylose mit vorbestehender Spangenbildung Th8/9 und
Diskopathie Th9/10 und degenerativer Diskopathie L4/5/S1 mit protrusiver
Raumforderung L4/5 links und L5/S1 rechts ohne radikuläres Ausfallmuster. Die im
klinischen und radiologischen Befund aufscheinenden degenerativen Veränderungen
der Hals-, Brust- und Lendenwirbelsäule seien im Untersuchungszeitpunkt funktional
recht gut kompensiert (UV act. 151 S. 23).
3.5 Anlässlich der Untersuchung vom 15. September 2007 durch Dr. F._ klagte der
Beschwerdeführer über Kreuzschmerzen morgens beim Aufstehen sowie Krämpfe in
den Beinen. Er nehme jeden Tag Medikamente ein. Sitzen sei beschwerdefrei möglich,
jedoch verspüre er beim Aufstehen ein schweres Gefühl im Kreuz. Während der Arbeit
komme es vor allem zu Verspannungen im Rücken, hauptsächlich in der
Brustwirbelsäule (BWS), im Nacken und in den Schultern. Lediglich bei schwerem
Lastenheben verspüre er etwas Signale lumbal. Ameisenlaufen komme im Alltag nicht
mehr vor, selten noch etwas Kribbeln nachts. Nach dem Tagwerk fühle er sich
allgemein besser beweglich als am Morgen. Die Nachtruhe werde nach schwerer Arbeit
wegen Krämpfen am ganzen Körper gestört, was er jedoch mit einem Medikament
lindern könne. Nach der Arbeit gehe er oft zur Gruppen-Wassergymnastik und übe
täglich nach dem Nachtessen mit Gummibändern (UV act. 151 S. 15). Dr. F._
beschreibt die angegebenen Beschwerden als nachvollziehbar und glaubhaft. Der
Beschwerdeführer habe auf Grund seiner positiven Grundeinstellung und seines
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ehrlichen Charakters dazu beigetragen, aus seiner Arbeitssituation das Beste zu
machen und einen Leistungswillen im bestmöglichen Ausmass bewiesen (UV act. 151
S. 25).
3.6 Die geschilderten Beschwerden zeigen auf, dass der Beschwerdeführer nach wie
vor an Schmerzen leidet, auch bezogen auf die Lendenwirbelsäule, ohne dass die
Beschwerden jedoch einem einzelnen Bewegungssegment, insbesondere der durch
den Unfall mit verursachten Diskushernie L4/5, klar zugeordnet werden können. Auf der
Höhe L5/S1 konnte schon in der Kernspintomographie vom 4. März 2004 eine
fortgeschrittene Diskusdegeneration mit leichter Spondylarthrose sowie medianer und
medio-rechts-rezessaler bis foraminaler flachbogiger Diskushernie mit minimaler
Verlagerung der Nervenwurzel S1 rechts und ohne Kompression der Nervenwurzel L5
rechts festgestellt werden (UV act. 34). Auch diese könnte die geklagten lumbalen
Schmerzen verursachen. Eine Lumboischialgie konnte durch Dr. F._ nicht mehr
diagnostiziert werden. Vielmehr konnte von einem relativ stabilen Zustand
ausgegangen werden. Dr. F._ sowie die Dres. B._ und A._ gehen
übereinstimmend davon aus, dass der Unfall eine vorübergehende Verschlechterung
eines symptomlosen Zustands verursacht hat. Dass die durch das Ereignis vom Juni
2003 betroffene Diskushernie L4/5 nach wie vor eine relevante Teilursache der
heutigen Beschwerden darstellt, erscheint beim aktuellen symptomatischen
Beschwerdebild als nicht überwiegend wahrscheinlich. Die Fachärzte sind sich
vielmehr darin einig, dass spätestens nach fünf Jahren der status quo sine eingetreten
ist. Ihre Differenz bezieht sich in eher theoretischer Hinsicht auf die konkreten
Auswirkungen des Unfallereignisses auf die Wirbelsäule des Beschwerdeführers im
Zeitpunkt des Unfallgeschehens. Nachdem die Beschwerdegegnerin ihre
Leistungspflicht für den Beschwerdeschub bzw. die mit verursachte Diskushernie L4/5
während weit über den von der Rechtsprechung aufgrund der Erfahrung und dem
medizinischen Wissensstand anerkannten Zeitraum hinaus anerkannt hat, kann von
einer weitergehenden Beurteilung dieser Frage abgesehen werden.
4.
4.1 Der Beschwerdeführer macht weiter geltend, dass zwischen dem Unfall und den
geklagten Schulterbeschwerden ein natürlicher Kausalzusammenhang bestehe, weil
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eine derart massive Durchtrennung der Supraspinatussehne den degenerativen
Vorzustand unbedeutend erscheinen lasse. Dieser sei durch den Unfall verschlimmert
worden, weshalb die Leistungspflicht des Unfallversicherers gegeben sei.
4.2 Anlässlich des Ereignisses vom 28. Juni 2003 stürzte der Beschwerdeführer
offenbar auch auf die linke Schulter, weil sein linkes Bein angeblich wegen
Kraftverlustes nachgegeben hatte. Das KSSG berichtete am 23. September 2003 über
eine ausgeprägte Druckschmerzhaftigkeit der linken Schulter vor allem über dem
Acromioclaviculargelenk (Schultergelenk) sowie links brustkorbwärts. Eine Diagnose
hinsichtlich der Schulterschmerzen wurde indessen nicht gestellt (UV act. 11). Diese
besserten denn auch während des stationären Aufenthalts in Valens (UV act. 43). I._,
Physiotherapie, Klinik Valens, äusserte im Austrittsbericht vom 22. September 2003 für
den Fall, dass die Schulterbeschwerden nicht bessern würden, den Verdacht einer
Rotatorenmanschettenläsion bei vorbestehender Periarthritis humeroscapularis
beidseits. Im Austrittsbericht von Dr. med. G._, Oberärztin Rheumatologie, und Dr.
med. H._, Abteilungsarzt, vom 20. Oktober 2003 wurde eine Periarthritis
humeroscapularis tendinopathica beidseits diagnostiziert, ohne die Verdachtsdiagnose
zu erwähnen (UV act. 29). Bei der Untersuchung durch die MEDAS Ostschweiz vom 25.
Oktober und 5. November 2004 zeigte sich lediglich ein leicht schmerzhafter
Infraspinatus-Muskel, ohne Auslösen einer reffered-pain-Symptomatik. Der
Beschwerdeführer beklagte in dieser Untersuchung auch keine Schulterbeschwerden
(UV act. 58 S. 8 und 3). Als Diagnose wurden Tendomyosen (Muskelrheuma) des linken
Schultergürtels nach posttraumatischer Periarthritis humeroscapularis tendomyotica
nach Sturz vom 28. Juni 2003 angeführt (UV act. 58 S. 12). Gegenüber Dr. C._
erwähnte der Beschwerdeführer an 16. Dezember 2005 neben den
Wirbelsäulenbeschwerden Schultergelenkschmerzen mehr rechts als links. Diese seien
initial aufgetreten im Anschluss an das Verhebetrauma. Bei späterer Befragung gab der
Beschwerdeführer an, dass die Beschwerden schon vorbestehend seien. Dr. C._
stellte die Diagnose einer Fibromyalgie (Weichteilrheuma), welche sich generalisiert
habe (UV act. 85 S. 2). Ein Impingementsyndrom der linken Schulter fand sich erstmals
anlässlich der Untersuchung durch Dr. D._ am 19. September 2006, weshalb sich
erneut der Verdacht einer Rotatorenmanschettenläsion ergab (UV act. 114 S. 2). Die
MRI-Untersuchung vom 6. Dezember 2006 zeigte dann einen 10 mm grossen
durchgehenden Riss der Supraspinatussehne (UV act. 125). Dr. F._ fand im Bereich
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des Schultergürtels eine endständig eingeschränkte Beweglichkeit bei prätraumatisch
dokumentierbar vorbestehender Periarthritis humeroscapularis beidseits. Die seit 2002
bestehenden Schulterbeschwerden seien auf Grund der Periarthritis humeroscapularis
mit Rotatorenmanschettenirritation und Subacromialisläsion erklärt, welche als
prätraumatisch dokumentierter Vorzustand durch das Unfallereignis nicht nachhaltig zu
Schaden gekommen seien (UV act. 151 S. 22 und 24).
4.3 Es ist nicht bestritten, dass die Schulterbeschwerden beidseits vorbestehend
sind. Die im vorliegenden Fall zur Diskussion stehende Rotatorenmanschettenläsion
kann praxisgemäss unter die in Art. 9 Abs. 2 lit. f der Verordnung über die
Unfallversicherung (UVV; SR 832.202) aufgeführten Sehnenrisse subsumiert werden
(BGE 123 V 44; RKUV 2002 Nr. U 469 S. 525 E. 2). Dabei schliesst ein degenerativer
Vorzustand eine unfallähnliche Körperschädigung nicht aus, sofern ein unfallähnliches
Ereignis den vorbestehenden Gesundheitsschaden verschlimmert oder manifest
werden lässt. Es muss jedoch eine schädigende äussere Einwirkung wenigstens im
Sinn eines Auslösungsfaktors zu den krankhaften oder degenerativen Ursachen
hinzutreten, damit eine unfallähnliche Körperschädigung vorliegt (BGE 123 V 45 E. 2b
mit Hinweisen).
4.4 Gegen das Vorliegen einer leistungsbegründenden unfallähnlichen
Körperschädigung gemäss Art. 9 Abs. 2 UVV spricht, dass nach dem Unfall lediglich
durch die Physiotherapeutin in Valens der Verdacht einer Rotatorenmanschettenläsion
geäussert wurde, dieser Verdacht sich aber nicht erhärtete. Die Schmerzen waren im
Rahmen der Periarthritis humeroscapularis erklärbar und besserten während des
Aufenthalts in Valens. Die Einschränkung der Arbeitsfähigkeit war durch die
Wirbelsäulenbeschwerden begründet. Ein Impingementzeichen mit einem painful arc
zeigte sich erstmals in der Untersuchung vom 19. September 2006. Erst danach konnte
der Befund einer Supraspinatussehnenläsion erbracht werden. Schliesslich waren
zwischenzeitlich die Schultergelenksschmerzen auf der rechten Seite stärker als links.
Bei diesem Verlauf fehlt es an konkreten Anhaltspunkten, dass das Unfallereignis für
die Schulterbeschwerden, welche nach ärztlicher Auffassung degenerativ bedingt sind,
auch nur im Sinne eines auslösenden Faktors ursächlich war. Weil die für die geltend
gemachte Körperschädigung typischen Beschwerden erst längere Zeit nach dem in
Betracht fallenden Ereignis erstmals bzw. erneut aufgetreten sind, fehlt es an dem für
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die Annahme einer unfallähnlichen Körperschädigung erforderlichen Nachweis der
Kausalität (BGE 129 V 472). Die Beschwerdegegnerin hat eine Leistungspflicht
hinsichtlich der Schulterbeschwerden deshalb zu Recht verneint.
5.
Was schliesslich die Rüge des Rechtsvertreter des Beschwerdeführers anbetrifft, dass
auf das Gutachten von Dr. F._ nicht abgestellt werden könne, weil dieser den
Unfallhergang nicht exakt schildere, sich nicht mit den Ergebnissen der vorangehenden
Gutachten begründet auseinandersetze und ausserdem sein Gutachten im
Widerspruch zur Beurteilung der MEDAS Ostschweiz stehe, erweist sich diese als
unbegründet. Einerseits stimmten die MEDAS-Ärzte Dr. A._ und Dr. B._ dem
Gutachter grundsätzlich in dessen Einschätzung zu und präzisierten seine Beurteilung
lediglich bezogen auf die Diskushernie L4/5 zum Unfallzeitpunkt. Andererseits stützt
sich das Gutachten von Dr. F._ auf sämtliche Akten und ist in der Darlegung der
medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation
einleuchtend und begründet. Einer detaillierten Wiederholung des an sich unstreitigen
Unfallhergangs bedurfte es nicht. Auf das Gutachten kann somit abgestellt werden.
6.
Im Sinn der vorstehenden Erwägungen ist die Beschwerde abzuweisen, soweit darauf
eingetreten werden kann. Gerichtskosten sind keine zu erheben (Art. 61 lit. a ATSG).
Demgemäss hat das Versicherungsgericht
im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 53 GerG