Decision ID: 109b1aec-0c0a-5f54-8e89-19e558067e54
Year: 2003
Language: it
Court: TI_TCAS
Chamber: TI_TCAS_001
Canton: TI
Region: Ticino
Law Area: social_law

ritenuto,
in fatto
1.1. _, nata il _ 1979, è assicurata presso la _ per la copertura obbligatoria delle cure medico-sanitarie.
L'interessata soffre di sindrome di ipertricosi congenita lanuginosa (doc. _).
In data 5 ottobre 2001 il dott. med. _, ha richiesto, a nome di _, l'assunzione da parte della Cassa malati, della terapia laser per la cura della malattia (doc. _).
Con scritto 3 agosto 2001 l'assicurata, e meglio per essa l'avv. _, ha trasmesso alla _ la nota del 18 luglio 2001 del dott. med. _ per un costo totale di fr. 6'300, pari a 11 sedute di trattamento tramite il laser (doc. _ e _).
Con decisione formale del 22 novembre 2001, confermata il 10 maggio 2002 con una decisione su opposizione la Cassa ha rifiutato la presa a carico del citato intervento, rilevando in particolare:
"
(...)
II Dr. _ il 5.10.2000 ci invia una domanda di presa a carico di un trattamento con il laser a diodi per ipertrocosi languinosa disseminata per un importo di
CHF
6'000.- per ogni parte del corpo e per tutte le sedute necessarie.
II 17.10.2000 abbiamo chiesto al Dr. _ di inviare le fotografie al nostro medico di fiducia.
II 27.02.2001 il Dr. _ ci ha fornito i documenti richiesti.
II 10.04.2001 rifiutiamo la presa a carico di questo trattamento al
Dr. _ con copia della nostra lettera alla nostra assicurata.
Quale rappresentante della Sig.na _, il 3.08.2001, lei ci invia una lettera con allegata una fattura di
CHF
6'300.- chiedendoci di rivedere la nostra posizione e in caso di rifiuto, di indirizzarle una decisione suscettibile d'opposizione.
II 3.10.2001 chiediamo al Dr. _ di inviarci nuovamente le fotografie.
II 18.10.2001 il Dr. _ ci manda nuovamente i documenti richiesti precisando che a livello delle braccia e degli avambracci la Sig.na _ ha ottenuto dei buoni risultati in seguito ad un trattamento di elettrocauterizzazione con l'ago fine ed in seguito col laser.
Con la nostra lettera del 21.11.2001 le indirizziamo una decisione suscettibile d'opposizione.
II 5.12.2001 contesta la nostra decisione ed esige una decisione su opposizione.
II. In diritto
L'art. 25 della Legge sull'assicurazione malattia (LAMal) stipula che:
" L'assicurazione obbligatoria delle cure prende a carico i costi delle prestazioni che servono a diagnosticare o a trattare una malattia e le sue conseguenze".
Nel contesto dell'apprezzamento di un obbligo di prestazione nel caso d'ipertricosi, la nozione di "avente valore di malattia" è da considerare in primo luogo. Se il valore di malattia è riconosciuto, il trattamento della suddetta malattia deve anche essere riconosciuto come prestazione obbligatoria. Un aumento della pelosità corporea non è riconosciuto, in generale, come malattia.
Inoltre,
l'art. 32
della
LAMal stipula:
" Le prestazioni (...) devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere dimostrata secondo dei metodi scientifici."
L'art. 33
dell'Ordinanza sull'assicurazione malattia
(OAMaI)
definisce:
" II dipartimento decide, dopo aver consultato la commissione competente: (...)
a) le prestazioni fornite dai medici o dai chiropratici i cui costi non sono presi dall'assicurazione obbligatoria delle cure o lo sono a certe condizioni. (...)
c) le prestazioni nuove o controverse la cui efficacia, il cui adeguamento o il carattere economico sono in corso di valutazione; determina le condizioni della presa a carico dei costi dall'assicurazione obbligatoria delle cure."
Ciò nonostante, in base alla giurisprudenza in materia, gli avvisi di principio di questa commissione non vincolano il giudice. Quando si tratta di stimare delle situazioni che riguardano solamente le considerazioni d'ordine medico, il giudice non è generalmente in grado di pronunciarsi sulla pertinenza delle conclusioni alle quali sono arrivati gli specialisti in materia. Deve quindi sottostare alla loro opinione, a meno che quest'ultima sia insostenibile. (ATF 113 V 46,112 V 306 e 114 V 153).
A tutt'oggi la commissione federale delle prestazioni generali, composta da medici, d'assicuratori e da rappresentanti dei cantoni, a nostra conoscenza, non ha ricevuto alcuna domanda né alcuna pratica che tenda a far riconoscere, a titolo dell'assicurazione obbligatoria delle cure, i trattamenti di depilazione al laser. Non ha quindi potuto pronunciarsi sulle disposizioni dell'art. 25 succitato.
La terapia di depilazione al laser non può dunque essere considerata tra le prestazioni a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure.
IlI. Conclusione
Manteniamo quindi la nostra posizione enunciata nelle nostre lettere sopraccitate, con le quali rifiutavamo qualsiasi partecipazione della nostra cassa alle spese di depilazione al laser." (cfr. doc. _)
1.2. L'assicurata, sempre rappresentata dall'avv. _, è tempestivamente insorta contro la predetta decisione, affermando:
"
(...)
Il dott. _ dell'ospedale cantonale di _ così si esprime:
" _
leidet an einer ausgeprägten Hyppetrichosis
congenita lanuginosa.
Bei diesem Syndrom handelt es sich um eine ausgesprochen seltene Erkrankung, welche gelegentlich mit verschiedenen Begleitsymptomen auftritt, jedoch auch isoliert verlaufen kann. Die Familienanamnese bezüglich Hypertrichosis
congenita
ist unauffällig und es besteht keine Consanguinität der Eltern. _
ist ansonsten ein gesundes Mädchen, wies jedoch seit Geburt eine ausgeprägte Behaarung im Bereiche der Stirne, der Wangen, des Rückens und der Estemitäten auf.
Im Verlaufe des ersten Lebensjahres kam es zu einer Akzentuierung der Hypertrichose mit zunehmender Schwarzverfärbung seit dem vierten Lebensjahr..."
(lettera
dott. _
3.1.1995
doc. _
).
Il dott. _, nella lettera citata, ben descrive la malattia della ricorrente e le conseguenze, in particolare psichiche della mancanza di una cura adeguata.
Nella sua valutazione, lo specialista concludeva:
" ..._
ist ein intelligentes und ansonsten gesundes Mädchen, das prinzipiell ein normales und fröhliche Leben vor sich haben könnte. Die affenartige Behaarung am gesamsten Körper inklusive Gesicht führt aber mit zunehmendem Alter zu immer mehr psychologischen Konflikten mit drohendem Verlust des Selbstwertgefühles. Ich erachte die Weiterführung der definitiven Therapie der Hypertrichosis
lanuginosa congenita
mit der aufwendigen Methode der Diathermie als umbedingt indiziert. Ich möchte die Invalidenversicherung dringend auffordern, die Kosten für die Behandlung dieses Geburtsgebrechens zu übernehmen. Eine alternative Therapie bietet sich in Mailand an, wo offenbar mit einer Laserbehandlung in etwas geringerer Zeit ebenfalls eine definitive Zerstörung der Haarfollikel erreicht werden kann. Ich habe die Familien _ angehalten, eine Probetherapie durchführen zu lassen. Sollte mit dieser Methode in kürzerer Zeit der gewünschte Effekt erreicht werden, wäre dies sicher auch kostengünstig..."
(lettera
dott. _ 4
.1.1995
doc. _
).
2.
Dalla nascita la ricorrente è stata sottoposta a diverse cure mediche.
I pareri fin'ora rilasciati dagli specialisti che l'hanno visitata, sono sempre stati concordi nel considerare il trattamento laser l'unica cura possibile, proprio per evitare le drastiche conseguenze psichiche indicate dal dott. _.
Il dott. _, specialista in dermatologia e medico di fiducia della ricorrente, indirizzava dapprima la paziente al Centro medico _, (doc. _) poi nuovamente dal dott. _, il quale, in data 2.1.1996 precisava che durante la sua seconda visita, ad un anno di distanza e dopo le suddette cure, aveva potuto accertare che il trattamento eseguito aveva raggiunto risultati positivi.
Concludeva quindi:
"....Im
Bereiche des Gesichtes zeigt sich eine deutliche Abnahme de Hypertrichose... Ich bin der Meinung, dass bei diesem Geburtsgebrechen die Kosten für die Epilation durch die Invalidenversicherung gereagen werden sollten, da diese Krankheit zu einer schweren psychischen Belastung geführt hat..."
(lettera
dott. _
2.1.1996
doc. _
)
Seguirono poi altre visite ed esami specialistici. La Dott.a _, dermatologa, il Dott. _
,
ecc.
Quest'ultimo, nella sua lettera 5.8.1999 alla dottoressa _ raccomandava la continuazione della terapia laser:
".... Einer Hyporandroogenämie ist mit Sicherheit ausgeschlosssen. Zu empfehlen ist eine Eisen-Ersatzbehandlung.
Für die dermatologischen Probleme würde ich sehr empfehlen, möglichst rasch auf Grund der Berichte der Dermatologischen Universitätsklinik in _ (frühere Behandlung) einen Plan für das weitere Vorgehen - auch mit einer möglichen Weiterführung der Lasertherapie - zu besprechen..."
(lettera
dott. _
5
.8.1999, doc. _).
3.
Il caso fu in seguito notificato dal dott. _ all'ufficio AI.
Il 7.1.2000 egli scriveva:
".... La paziente sopraccitata è stata messa a beneficio dei vostri contributi per un'intensa, continua e progressiva depilazione nell'ambito di una rarissima sindrome di hypertricosis lanuginosa congenitalis disseminata.
Le cure finora eseguite hanno portato a buon effetto terapeutico permettendo alla paziente un inserimento sociale abbastanza accettabile (la paziente studia con grande volontà e successo a livello universitario).
A titolo indicativo annetto le fotografie concernenti la spalla sinistra, la spalla destra e la regione della nuca.
Si può ragionevolmente pensare che con una terapia tramite laser a diodi, tecnica molto
performante
e considerata attualmente lo standard ideale per questo tipo di indicazione, si possa ottenere un miglior risultato estetico, permettendo alla paziente un inserimento sociale migliore, cercando così di limitare ad un minimo le gravi conseguenze psicologiche che inevitabilmente una situazione così marcata di ipertricosi può ingenerare in una giovane signorina..."
(lettera
dott. _ all'
AI 7.1.2000
doc. _
).
4.
L'Ufficio dell'assicurazione AI emetteva però una decisione formale negativa, non contestata e cresciuta in giudicato.
L'AI,
che si era assunta tutte le spese fino al raggiungimento del
20° anno di età della ricorrente, giustificava il suo diniego sulla base degli art. 12 e 13 LAI che stabiliscono che i minorenni hanno diritto ai provvedimenti sanitari necessari al trattamento delle infermità riconosciute che si estinguono però alla fine del mese durante il quale l'assicurato compie 20 anni, anche se il trattamento continuava dopo tale termine.
(decisione AI 12.9.2000 doc. _).
Si richiama a tal proposito l'incarto AI e tutta la documentazione ivi allegata.
E' opportuno riportare le osservazioni che la ricorrente aveva trasmesso all'AI dopo aver ricevuto il progetto di decisione:
".... Sono stata a _ dal succitato medico nel mese di giugno '99 e mi sono stati fatti dei controlli, come si può leggere nella lettera del Dr. _ consiglia di continuare la laserterapia.
Io per prima sono convinta che continuare il trattamento con l'aiuto del laser, mi aiuterebbe a migliorare notevolmente la mia situazione generale.
Parlando con il Dr. _ è emerso che i testi scientifici descrivono la malattia che ho come una malattia con la quale non si possa vivere. Io credo che grazie al trattamento proposto dal Dr. _ sia possibile renderla sopportabile e soprattutto diminuire i vari disagi che essa ancora mi procura.
Spero che durante il colloquio io possa avere qualche chiarimento in più sull'interpretazione che è stata data da parte vostra alla legge e ai documenti in vostro possesso e che incontrandomi di persona vi rendiate conto dell'importanza vitale che ha per me il trattamento.
Sicuramente il mio è un caso rarissimo e quindi degno di una certa attenzione, altrimenti non vedo il motivo di tante visite mediche fatte nel corso della mia vita. Visite e pareri che perderebbero il loro senso se non fossero poi seguiti da una terapia, la quale va portata a termine per ottenere un risultato soddisfacente. Ribadisco la mia convinzione per quanto riguarda il sensibile miglioramento che il trattamento apporterebbe alla mia esistenza, sia sul piano professionale e dell'integrazione sociale sia su quello psicologico..."
(lettera ricorrente 14.8.2002 doc. _).
5.
In data 5 ottobre 2000 il dott. _ richiedeva a nome della ricorrente alla Cassa malati _ la presa a carico dei costi, quantificati in circa
fr.
6'000.-- della terapia laser (laser a diodi) necessari per la cura della malattia (doc. _).
Seguiva poi l'invio di documentazione e di fotografie con la precisazione del medico, che nel frattempo aveva già iniziato la terapia alla paziente con risultati più che soddisfacenti.
Il 3 agosto 2001 il sottoscritto legale invitava nuovamente la Cassa malati ad assumere i costi del trattamento e le inviava la nota del dott. _ del 18.7.2001 di totali
fr.
6'300.--,
pari al costo di undici sedute laser. (doc. _ e doc. _).
Il 21 novembre seguente la Cassa respingeva però la copertura, con la precisazione che il trattamento non era incluso nelle prestazioni obbligatorie a carico della cassa (doc. _).
Dopo l'opposizione di data 5 dicembre 2001 (doc. _), la Cassa emetteva la decisione 10 maggio 2002, qui impugnata.
In sostanza la Cassa, pur ammettendo il concetto di malattia, non riconosce il trattamento quale costo compreso nelle prestazioni coperte dall'assicurazione malattia obbligatoria:
".... A tutt'oggi la commissione federale delle prestazioni generali, composta da medici, d'assicuratori e da rappresentanti dei cantoni, a nostra conoscenza, non ha ricevuto alcuna domanda né alcuna pratica che tenda a far riconoscere, a titolo dell'assicurazione obbligatoria delle cure, i trattamenti di depilazione al laser. Non ha quindi potuto pronunciarsi sulle disposizioni dell'art. 25 succitato.
La terapia di depilazione al laser non può dunque essere considerata tra le prestazioni a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure..."
(decisione
cassa doc. _).
6.
Giusta
l'art.
2 LaMal è considerata malattia qualsiasi danno alla salute fisica o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che richiede un esame o una cura medica, oppure provochi un'incapacità lavorativa.
L'art.
25 LaMal regola le prestazioni generali in caso di malattia: l'assicurazione obbligatoria assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
Esami, terapie, cure dispensate dal medico sono in generale coperte. A norma dell'art. 26 anche determinati esami o misure preventive sono coperti.
L'art.
27 statuisce che la Cassa malati assume i costi di prestazioni in caso di malattia dovuta a infermità congenite che non sono coperte dall'assicurazione invalidità. Presupposto essenziale per l'assunzione dei costi è che le prestazioni siano efficaci, appropriate ed economiche.
L'efficacia deve essere comprovata da metodi scientifici (Art. 32).
Dalla documentazione prodotta, appare pacifico che esistono tali presupposti e che in ogni caso la Cassa pur ammettendo di trovarsi di fronte ad una vera e propria malattia si è solo limitata a contestare l'efficacia della terapia, senza però indicare altri metodi o richiedere ai propri periti altre terapie più efficaci o più economiche.
In ogni caso, sia il dott. _, sia tutti gli altri specialisti interpellati sono stati concordi a ritenere il caso malattia e la terapia laser una cura, ai sensi dell'art. 25 LaMal e non un semplice rimedio o intervento estetico.
7.
Secondo l'Ordinanza sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie (Opre) la terapia laser è già stata riconosciuta per alcune malattie per cui si può ben ritenere che, almeno per analogia ed in considerazione delle conclusioni degli specialisti, anche questa rarissima malattia che ha colpito la ricorrente, deve poter essere considerata.
Gli specialisti - si ripete - sono stati unanimi nell'affermare che non esiste altra cura possibile e che il trattamento laser ha conseguito risultati positivi (v. in particolare lettera 3.1.1995 dott. _).
Ma non solo il trattamento deve essere considerato efficace, bensì pure economico, da un lato per il costo contenuto delle terapie, dall'altro perché evita conseguenze ben più gravi, e meglio stati depressivi, i cui costi sarebbero ben superiori.
Anche sotto questo aspetto, la terapia deve pertanto essere coperta dall'assicurazione obbligatoria della Cassa malati _
,
come già avviene per altre Casse. (vedi doc. _)
Ritenuto pertanto che le condizioni richieste per l'assunzione dei costi della terapia laser da parte della Cassa malati sono chiaramente adempiute e coperte dall'assicurazione di base, la decisione della Cassa malati deve essere annullata.
PER
QUESTI MOTIVI
con formale richiesta di essere sentito, nonché di esperire una perizia sullo stato fisico della ricorrente,
richiamati gli incarti presso la
Cassa
malati _
,
l'Ufficio
AI,dott. _, dott. _, Kantonsspital _, _
, dott.ssa _
, dott. _
visti gli art. 1 ss LaMal, gli art. 1 ss OaMal, nonché ogni altro disposto in concreto applicabile,

riservato un più ampio sviluppo in fatto ed in diritto in prosieguo di causa,
si chiede piaccia
g i u d i c a r e:
1.
Il ricorso è accolto.
§
Di conseguenza la decisione su opposizione 10 maggio 2002 emessa dalla Cassa malati _ è annullata.
§§
Di conseguenza la fattura 18.7.2001 del dott. _ di
fr.
6'300.-- è assunta dalla Cassa malati _
."
(cfr. doc. _)
1.3. Con risposta del 31 luglio 2002 la Cassa propone la reiezione del gravame e osserva:
"
(...)
1. La Signora _ (qui sotto: l'assicurata, la ricorrente) beneficia dell'assicurazione obbligatoria delle cure con una franchigia annua di
CHF
230.- (classe _), nonché delle assicurazioni complementari delle prestazioni particolari (classe _) e dell'assicurazione decesso e invalidità in seguito ad infortunio (classe _).
(...)
Secondo il Tribunale federale delle assicurazioni (ATF 125 V 29 cons. 5b), la nuova regolamentazione della LAMal si basa quindi sul principio della lista. Poiché ha come scopo di fissare con precisione il catalogo legale delle prestazioni, questo principio della lista deriva da un sistema voluto dal legislatore, in base all'art. 34 LAMal, come completo e costrittivo nel caso in cui si tratti di un'assicurazione obbligatoria finanziata in principio tramite dei premi uguali (art. 76 LAMal). All'infuori di queste liste, non esiste obbligo di presa a carico dalla cassa-malati
(MAURER, Das neue Krankenversicherungsrecht,
p. 50 ss).
In questo caso, la ricorrente presenta una ipertricosi che necessita dei trattamenti costosi al laser. Poiché questa prestazione non figura sulla lista dell'allegato 1
OPAS,
bisogna ammettere che non c'è alcun obbligo di presa a carico.
Inoltre, affinché la depilazione sia una prestazione obbligatoriamente a carico delle casse-malati, l'ipertricosi deve essere all'origine di disturbi aventi loro stessi valore di malattia. Non è stato finora provato, in base ad un grado di verosimiglianza preponderante, che l'ipertricosi come tale sia la causa di un danno- fisico o psichico - alla salute, che giustifichi una presa a carico del trattamento litigioso.
A questo riguardo, l'intimata richiama la giurisprudenza relativa ad una ipertropia mammaria (ATF 121 V 119 [123] cons. 3b ; RAMA 1994 no K 931 p. 55). Secondo questa giurisprudenza, è necessario adottare dei criteri che permettano di distinguere gli interventi che rilevano dalla chirurgia estetica - i cui costi non sono rimborsati dalle casse-malati - da quelli che, pur avendo degli effetti sul piano estetico, sono necessari per delle ragioni di salute. E' inoltre precisato che considerare un sentimento d'imbarazzo come un danno alla salute mentale avente valore di malattia, ricondurrebbe infatti a riconoscere un diritto a delle prestazioni dell'assicurazione in tutti i casi in cui, indipendentemente da qualsiasi malattia, esista un difetto estetico relativamente importante.
Quindi, nella misura in cui la necessità medica di un trattamento non è stata stabilita ed il principio di economia del trattamento non è rispettato, è diritto della _ di rifiutare la presa a carico del trattamento al laser." (cfr. doc. _)
1.4. In data 6 marzo 2003 il TCA ha interpellato l'UFAS, chiedendo quanto segue:
"
il nostro Tribunale è chiamato a statuire in merito ad una vertenza
che oppone un'assicurata ad una cassa malati.
La paziente soffre di una ipertricosi lanuginosa disseminata (Hypertricosis lanuginosa congenita) combinata con la "Ehlers-Danloss-Syndrom" e, dopo essere stata trattata con la "Diathermie", chiede l'assunzione dei costi di una terapia al laser a diodi.
Con lettera del 4 febbraio 2003 vi avevamo posto alcune domande (doc. _ qui allegato). Non avendo ricevuto alcuna risposta, vi risottoponiamo le domande, alle quali vi chiediamo cortesemente di voler rispondere entro 10 giorni.
L'art. 1 Opre prevede che l'allegato 1 indica le prestazioni di cui all'articolo 33 lettera a e c OAMal, che sono state esaminate dalla Commissione delle prestazioni e di cui l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi (lett. a), assume i costi a determinate condizioni (lett. b), non assume i costi (lett. c).
L'Allegato I dell'Opre prevede al punto 5 (dermatologia), la presa a carico dei costi della terapia al laser in caso di "naevus teleangiectaticus", "condylomata acuminata" ed esclude l'assunzione dei costi in caso di cicatrici dell'acne dal 1.7.2002 (la terapia è tuttavia in valutazione).
L'ordinanza è invece silente per quanto concerne la presa a carico della terapia al laser in caso di "Hypertricosis lanuginosa congenita", malattia che secondo i certificati medici agli atti è rarissima (uno specialista, nel 1995, ha affermato che "dieses seltene Problem wurde bis heute bei weniger als 50 Patienten beschrieben.")
1. Per quale motivo il trattamento al laser dell'"Hypertricosis lanuginosa congenita" non è contemplata nella lista? Si tratta di una patologia mai studiata in precedenza dalla commissione consultiva (art. 37a OAMal)?
2. La Commissione delle prestazioni sta attualmente valutando o valuterà prossimamente (se sì, quando?) se tale tipo di trattamento al laser è efficace, appropriato ed economico?
3. In particolare il trattamento con il laser dell'"Hypertricosis lanuginosa congenita" è scientificamente riconosciuto? In caso di risposta negativa, quale trattamento è scientificamente riconosciuto per la cura dell'"Hypertricosis lanuginosa congenita"?
4. La cura con il laser, in generale e nel caso di "Hypertricosis lanuginosa congenita", è economica ai sensi della LAMal?" (doc. _)
1.5. Il Dr. Med _, ha così risposto:
"
(...)
La Sua richiesta concerne la cura della hyperticosis lanuginosa congenita mediante una terapia al laser a diodi. La hypertricosis lanuginosa congenita è un disturbo connaturato della pelle, particolarmente raro, che si manifesta attraverso la crescita di peli su tutto il corpo (ad eccezione delle piante delle mani e dei piedi).
Alle sue domande rispondiamo come segue:
1. l'allegato 1 all'OPre non rappresenta un elenco esaustivo delle prestazioni mediche coperte dall'assicurazione malattie. Esso contiene solo le prestazioni contestate e quindi esaminate dalla Commissione delle prestazioni. La terapia al laser per l'hypertricosis lanuginosa congenita non è mai stata oggetto di contestazione e quindi la Commissione delle prestazioni non se ne è mai occupata.
2. La Commissione delle prestazioni non si sta attualmente occupando di questa prestazione perché non è stata avanzata alcuna richiesta in merito. Dato che la prestazione non è mai stata oggetto di contestazioni, non è previsto l'inoltro di tale richiesta.
3. Dato che la hypertricosis lanuginosa congenita è una malattia rarissima, non sono stati eseguiti studi che verificassero le terapie di questo disturbo. Diventa altresì impossibile verificare scientificamente l'efficacia di eventuali terapie, diversamente da come lo è, ad esempio, per farmaci contro l'ipertensione. Una nostra ricerca su internet (Google) nella banca dati di letteratura Medline ha sortito soltanto le seguenti indicazioni (vedi allegati):
- per casi leggeri è possibile radere costantemente i peli od optare per un altro tipo di depilazione (ma non si tratta di una cura);
- in un caso viene riferita l'evidente efficacia della terapia al laser.
4. L'economicità ai sensi dell'articolo 33 LAMal è intesa a evitare che una nuova cura sia più cara di un trattamento equivalente già esistente. Dato che a tutt'evidenza non esistono alternative terapeutiche, non è possibile esprimersi sull'economicità.
Va aggiunto che l'hypertricosis lanuginosa congenita è sì un disturbo ereditario e quindi connaturato, ma non compare nell'elenco delle infermità congenite (allegato all'ordinanza sulle infermità congenite).
Inoltre l'hypertricosis lanuginosa congenita può manifestarsi a diversi livelli d'intensità. Pertanto la letteratura non parla di "disease" (malattia), bensì di "disorder" (disturbo). Se ad essere messi in questione sono l'obbligo di rimborsare dell'assicurazione malattie (è stato riconosciuto il carattere patologico?) e l'esigibilità della depilazione (che non è una cura) rispetto alla terapia al laser, bisognerà analizzare tutte le caratteristiche del disturbo di questo singolo caso." (doc. _)
1.6. Alle parti è stata data la possibilità di presentare osservazioni scritte in merito (doc. _).
in diritto
2.1. Va innanzitutto rilevato che con il 1° gennaio 2003 è entrata in vigore la legge sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA), che tuttavia non è applicabile al caso di specie considerato che il giudice delle assicurazioni sociali non tien conto di modifiche legislative e di fatto verificatesi dopo il momento determinante della resa del provvedimento amministrativo (STFA del 9 gennaio 2003 nella causa A., P 76/01, consid. 1.3, pag. 4; STFA del 9 gennaio 2003 nella causa C., U 347/01, consid. 2 pag. 3 e STFA del 9 gennaio 2003 nella causa P., H 345/01, consid. 2.1, pag. 3; DTF 127 V 467 consid. 1, DTF 121 V 366 consid. 1b).
Per cui ogni riferimento alle norme applicabili in concreto va inteso nel tenore in vigore fino al 31 dicembre 2002.
Oggetto del contendere è l'assunzione, da parte della Cassa malati, a carico dell'assicurazione malattia obbligatoria, dei costi necessari al trattamento tramite laser dell'Hypertricosis lanuginosa congenita, di cui soffre l'insorgente.
La cassa contesta innanzitutto che l'Hypertricosis lanuginosa congenita sia una malattia. Anche l'UFAS nel proprio allegato sembra ritenere la patologia di cui è affetta l'assicurata un disturbo e non una malattia (doc. _).
Per l'art. 2 cpv. 1 LAMal è considerata malattia qualsiasi danno alla salute fisica o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura medica oppure provochi un'incapacità di lavoro.
Se un danno alla salute fisica o psichica non richiede né un esame né una cura medica e nemmeno provoca un'incapacità di lavoro, non c'è malattia ai sensi dell'art. 2 cpv. 1 LAMal (Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, pag. 39 n. 75).
La nozione giuridica della malattia non si confonde necessariamente con la nozione di malattia descritta dalla scienza medica (cfr. Eugster, op. cit., n. 72).
Ora, dagli atti dell'incarto emerge chiaramente che l'Hypertricosis lanuginosa congenita è una malattia. Infatti, l'insorgente è stata sottoposta a diversi esami e cure mediche da parte di numerosi specialisti (cfr. anche doc. _, valutazione del Dr. med. _, Kinder und Jugendmedizin, speziell Endokrinologie). Nel 1995 il dr. _, dermatologo presso l'Ospedale cantonale di _, così descrive l'Hypertricosis lanuginosa congenita:
"
Unauffälliges Mädchen mit grotesker Hypertrichose im Gesicht. Im Bereiche der Schläfen kann kein eigentlicher Uebergang von behaarter Kopfhaut und normaler Gesichtshaut gefunden werden. In diesem Areal sind die Haare mehrere Zentimeter lang und wirken sehr ungewöhnlich. Auch im Bereiche der Wangen- und der Kinnpartie ist eine verstärkte Behaarung sichtbar. Im Nasolabialbereich und Schnauzbereich sind kleine Narben von einer Diathermiebehandlung sichtbar. An den Armen zeigt sich ebenfalls eine ausgeprägte Hypertrichose mit 4-5 cm langen, schwarzen Haaren. An den Vorderarmen und Handrücken bricht die Hypertrichose ab und an deren Stelle finden sich vereinzelte, ganz kleine Narben bei Status nach Diathermie. Eine weitere Akzentuierung findet sich im Lumbo-Sacralbereich.
(...)
_ weist das Bild einer Hypertrichosis lanuginosa congenita auf. Dieses seltene Problem wurde bis heute bei weniger als 50 Patienten beschrieben. Früher wurden diese Menschen als Jahrmarktattraktion vermarktet, weil sie durch ihr ungewöhnliches Aussehen eine so groteske Wikung auf die Mitmenschen ausübten." (sottolineature del redattore)
Alla luce della descrizione dello specialista, non vi è motivo alcuno per negare il valore di malattia all'Hypertricosis lanuginosa congenita. Vi è infatti un danno alla salute della paziente che l'ha condotta a sottoporsi a diversi esami e cure mediche. La situazione, vista anche la rarità della malattia, va distinta dalla pilosità, anche abbondante, che può avere ogni individuo e la cui cura, tranne in caso di altri danni fisici e/o psichici, di regola, non è a carico della assicurazione malattia (cfr. consid. 2.5).
E' vero che nel frattempo, grazie ai trattamenti subiti, rispetto al 1995 la situazione è migliorata e, in particolare, l'intervento per il quale si chiede l'assunzione dei costi, non concerne la depilazione del viso, ma di altre parti del corpo (braccia, ventre, petto e schiena, cfr. doc. _). Tuttavia ciò non toglie, a mente del TCA, che si è in presenza di una malattia congenita, i cui trattamenti, nei limiti di quanto previsto dalla legge, sono a carico dell'assicurazione di base. Non è infatti rilevabile, nella LAMal, una differenza del concetto di malattia a dipendenza della parte del corpo affetta dal danno alla salute.
Va ora esaminato se i costi del trattamento al laser debbano essere posti a carico dell'assicurazione di base.
2.2. Giusta l'art. 25 cpv. 1 LAMal, in caso di malattia, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia ed i relativi postumi.
Secondo quanto stabilito dal capoverso 2 della stessa disposizione, queste prestazioni comprendono, in particolare, gli esami, le terapie e le cure dispensate ambulatoriamente, al domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa di cura dal medico, dal chiropratico e da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione medica (lett. a), le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico o, nei limiti stabiliti dal Consiglio federale, dal chiropratico (lett. b) nonché la degenza nel reparto comune di un ospedale (lett. e).
Conformemente all'art. 24 LAMal l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite negli art. 25-31, giusta le condizioni di cui agli art. 32-34. Per l'art. 32 cpv. 1 LAMal, le prestazioni di cui agli art. 25-31 LAMal devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici.
Il Consiglio federale può designare le prestazioni fornite da un medico o chiropratico che non sono assunte dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie o lo sono soltanto a determinate condizioni (art. 33 cpv. 1 LAMal in relazione con l'art. 33 lett. a OAMal). Questa disposizione si fonda sulla presunzione che medici e chiropratici applichino trattamenti e misure conformi all'art. 32 cpv. 1 LAMal. E' pertanto compito del Consiglio federale stilare una lista negativa di prestazioni che non rispettano questi criteri o che li rispettano solo parzialmente o a determinate condizioni (RAMI 2000 no. KV 113 pag. 130 consid. 4a; DTF 125 V 28 consid. 5b). L'Esecutivo federale determina inoltre in quale misura l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi d'una prestazione, nuova o contestata, la cui efficacia, idoneità o economicità sono ancora in fase di valutazione (art. 33 cpv. 3 LAMal in relazione con l'art. 33 lett. c OAMal). Questa autorità può delegare al Dipartimento o all'Ufficio federale le competenze di cui ai capoversi 1-3 (art. 33 cpv. 5 LAMal).
Le citate competenze sono state delegate al Dipartimento federale dell'interno (DFI) che, in data 29 settembre 1995, ha promulgato l'Ordinanza sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (Ordinanza sulle prestazioni, OPre).
Va qui rammentato che nel commento all’art. 33 cpv. 1 (art. 27 del Progetto) il Consiglio federale ha affermato quanto segue:
"
... Occorre considerare questa disposizione potestativa come una presunzione favorevole nei loro confronti (n.d.r.: dei medici). Essa prevede infatti che tutte le prestazioni fornite da un medico o da un chiropratico siano reputate a priori a carico dell’assicurazione delle cure medico-sanitarie. Non può essere conseguentemente stabilito alcun catalogo “positivo“ - esauriente - di dette prestazioni, bensì soltanto un ristretto catalogo “negativo” o “condizionale”.
Al riguardo dobbiamo insistere sul fatto che questa possibilità, d’ora in poi iscritta nella legge stessa per motivi di sistematica e di trasparenza, non è nuova. Essa corrisponde alla prassi attuale in materia di prestazioni generali , il cui principio non è mai stato rimesso in discussione (art. 21 OIII, RS 832.140; ODFI 9 RS 832.141.13). Stando alle esperienze effettuate sinora, tutto induce a credere che soltanto le prestazioni nuove o contestate non saranno coperte o saranno assunte solo parzialmente provvisoriamente oppure saranno sottoposte a speciali condizioni (ad es., una prestazione può aver luogo soltanto in un determinato centro poiché soltanto quest’ultimo dispone dell’esperienza sufficiente).
..." (Messaggio, pag. 66 e 67)
Il concetto espresso dal legislatore è stato ripreso dal TFA:
"
.... cette disposition se fonde sur la présomption que médecins et chiropraticiens appliquent des traitements et mesures qui répondent aux conditions posées par l’art 32 al 1 LAMal (ATF 125 V 28 consid. 5b). Il incombe ainsi au Conséil fédéral de dresser une liste “négative” des prestations qui ne répondraient pas à ces critères ou qui n’y répondraient que partiellement ou sous condition.
..." (STFA 8.9.1999 nella causa Y.V-A c. _ consid. 1a)
Dunque, la legge ha posto la presunzione secondo cui le prestazioni fornite dai medici soddisfano i principi posti dall'art. 32 LAMal, in particolare soddisfano il criterio dell'efficacia/ riconoscimento scientifico.
Per una questione di chiarezza, di sicurezza del diritto e di garanzia della parità di trattamento degli assicurati, il Consiglio federale è stato incaricato di allestire una lista delle prestazioni che, invece, non soddisfano i presupposti di tale disposto (cfr. STCA del 25 marzo 2000 nella causa _., inc. _, di cui si dirà in seguito).
2.3. L'art. 1 OPre prevede che l'allegato 1 indica le prestazioni di cui all'articolo 33 lettera a e c OAMal, che sono state esaminate dalla Commissione delle prestazioni e di cui l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi (lett. a), assume i costi a determinate condizioni (lett. b), non assume i costi (lett. c; cfr. anche RAMI 2000 no. KV 113 pag. 130 consid. 4a). Nella premessa all'allegato 1 è indicato che la lista delle prestazioni mediche a carico o meno dell'assicurazione non è esaustiva (a proposito del significato giuridico della lista contenuta nell'allegato, cfr. DTF 125 V 30 seg. consid. 6a e riferimenti; cfr. anche sentenza del 29 gennaio 2001 nella causa L., K 171/00).
Per quanto concerne la terapia al laser, l'Allegato I dell'OPre prevede, al punto 5 (dermatologia), la presa a carico dei costi della terapia in caso di "naevus teleangiectaticus" e "condylomata acuminata" (decisione valida a partire dal 1.1.1993, cfr. pag. 53), mentre esclude l'assunzione dei costi in caso di cicatrici dell'acne (dal 1.7.2002. La terapia è tuttavia in valutazione).
L'ordinanza è invece silente per quanto concerne la presa a carico dei costi della terapia al laser in caso di "Hypertricosis lanuginosa congenita".
2.4. Il TFA, nella citata sentenza del 4 febbraio 1999, pubblicata in DTF 125 V 21, a proposito dell'allegato 1 Opre, che rifiuta espressamente la presa a carico da parte dell'assicurazione obbligatoria della fecondazione in vitro e trasferimento d'embrione (FIVETE), ha affermato:
"
A l'art. 33 OAMal et comme l'y autorise l'art. 33 al. 5 LAMal, le Conseil fédéral a délégué à son tour au DFI les compétences susmentionnées. Celui-ci a fait usage de cette sous-délégation en promulguant, le 29 septembre 1995, l'ordonnance sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (OPAS; RS 832.112.31). Cette ordonnance détermine notamment les prestations visées par l'art. 33 let. a et c OAMal - dispositions qui reprennent textuellement les règles posées aux al. 1 et 3 de l'art. 33 LAMal - dont l'assurance- maladie obligatoire des soins prend en charge les coûts, avec ou sans condition, ou ne les prend pas en charge.
La liste "négative" des prestations, soit de celles qui ne sont pas prises en charge par l'assurance-maladie, figure à l'annexe 1 OPAS (art. 1er OPAS); elle est constituée, pour une bonne part, par la reprise sans modification de la liste de l'annexe à l'Ordonnance 9 du 18 décembre 1990. On peut observer en passant que, contrairement apparemment au texte de l'art. 33 al. 1 LAMal et à l'idée du législateur (cf. message, p. 141) cette annexe contient également une liste positive des prestations prises en charge.
La réglementation nouvelle de la LAMal repose ainsi sur le principe de la liste. Ayant pour but de fixer précisément le catalogue légal des prestations, ce principe de la liste découle d'un système voulu par le législateur, selon l'art. 34 LAMal, comme complet et contraignant dès lors qu'il s'est agi d'une assurance obligatoire financée en principe par des primes égales (art. 76 LAMal). En dehors de ces listes, il n'y a pas d'obligation de prise en charge par la caisse-maladie (MAURER, Das neue Krankenversicherungsrecht, p. 50 ss).
(...)
a) Le Tribunal fédéral des assurances examine en principe librement la légalité des dispositions d'application prises par le Conseil fédéral. Les dispositions adoptées par le DFI n'échappent pas au contrôle du juge, sous l'angle de leur légalité et de leur constitutionnalité. Lorsqu'il se prononce sur une ordonnance du Conseil fédéral fondée sur une délégation du Parlement (ou sur une ordonnance d'un département fédéral en cas de sous-délégation du Conseil fédéral), le Tribunal fédéral des assurances doit se borner à examiner si les dispositions incriminées sortent manifestement du cadre de la délégation de compétence donnée par le législateur à l'autorité exécutive ou si, pour d'autres motifs, elles sont contraires à la loi ou à la Constitution. Dans l'examen auquel il procède, le juge ne doit toutefois pas substituer sa propre appréciation à celle de l'autorité dont émane la réglementation en cause (ATF 124 II 245 consid. 3, 124 V 15 consid. 2a, 123 II 44 consid. 2b, 476 consid. 4a).
Dans le cadre de ce contrôle, le Tribunal fédéral des assurances est en principe habilité à examiner le contenu d'une liste de maladies à prendre en considération ou de prestations. Néanmoins, il s'impose une grande retenue dans cet examen. En effet, l'ordonnance, souvent révisée, peut être corrigée à bref délai par le DFI (ATF 124 V 195 consid. 6). D'autre part, dans ce système de la liste, le juge n'a pas la possibilité d'en étendre le contenu par un raisonnement analogique (cf. RAMA 1988 no U 61 p. 449 consid. 1; MAURER, op. cit., p. 50 sv.). Un complément reste en revanche possible, lorsque l'énumération donnée par la liste n'est pas exhaustive.
Dans ces conditions, la sécurité du droit, de même que l'égalité de traitement, postulent que l'annexe 1 à l'OPAS vaut comme liste complète des prestations non couvertes, du moins jusqu'à preuve concrète d'une lacune de la liste (EUGSTER; Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht (SBVR), ch. 197). Pour certaines prestations, la référence à une évaluation en cours a également pour but d'éviter l'insécurité lorsqu'il s'agit d'une mesure nouvelle ou controversée au sens de l'art. 33 al. 3 LAMal. L'établissement de cette liste requiert le concours de commissions consultatives de spécialistes (Commission fédérale des principes de l'assurance-maladie et Commission fédérale des prestations générales; art. 37a OAMal en corrélation avec l'art. 33 al. 3 LAMal). Le tribunal fédéral des assurances, pour sa part, ne dispose pas des connaissances nécessaires pour se faire une opinion sur la question sans recourir à l'avis d'experts. Or, sous l'angle médical, les avis de la Commission des prestations sont propres à assurer au contenu de la liste une certaine homogénéité, qui ne serait donc plus garantie en cas de complètement de cette liste par le juge (ATF 124 V 195 sv. consid. 6). On doit en déduire qu'il n'y a, en principe, plus de place pour un examen mené en parallèle par la voie judiciare lorsque se pose la question des conditions d'admission dans des domaines médicaux complexes (EUGSTER, op. cit., ch. 197).
b) En l'espèce, quelles que soient les raisons qui ont poussé les auteurs de l'ordonnance à ne pas inclure la FIVETE parmi les mesures ou traitements à charge de l'assurance obligatoires des soins, on ne voit pas que cette solution sorte du cadre de la délégation du législateur ou soit au contraire à l'art. 4 Cst. Au demeurant, l'annonce d'une procédure d'évaluation en cours, dans un domaine où les questions médicales sont extrêmement complexes, justifierait d'autant moins l'intervention du juge dans l'établissement de la liste sous le couvert d'un contrôle de la légalité.
L'argumentation des recourants repose sur une démonstration que la FIVETE répondrait aux critères de l'art. 32 al. 1 LAMal: efficacité, adéquation et caractère économique. Comme on l'a vu cependant, et contrairement au système en vigueur sous la LAMA, l'examen du juge, lorsque la matière est réglée par ordonnance et selon un système de listes, se limite au contrôle de la constitutionnalité et de la légalité. Or, le Conseil fédéral et le DFI ont fait un usage régulier de la compétence que leur confère la loi si bien qu'il n'y a pas place pour substituer une autre appréciation à celle de l'autorité compétente qui s'est fondé, au demeurant, sur l'avis de spécialistes." (sottolineature del redattore)
In una successiva sentenza del 25 settembre 2000, pubblicata in RAMI 2000 pag. 357 (cfr. in particolare pag. 358 seg.), l'Alta corte ha ribadito:
"
b) Das Eidgenössische Versicherungsgericht hat in BGE 125 V 30 f. Erw. 6a ausführlich zur rechtlichen Bedeutung des Anhangs 1 zur Krankenpflege-Leistungsverordnung im Allgemeinen und zur richterlichen Uberprüfungsbefugnis im Besonderen Stellung genommen. Danach üperprüft das Eidgenössische Versicherungsgericht im konkreten Einzelfall grundsätzlich ledliglich die Ubereinstimmung der vom Departement getroffenen Regelung mit Verfassung und Gesetz, namentlich ob diese sich im Rahmen der durch die Delegationsnormen (Art. 33 Abs. 1 und 3 KVG, Art. 33 lit. a und c KVV) gezogenen Schranken hält und nicht dem Willkürverbot widerspricht (vgl. BGE 124 II 245 Erw. 3, 122 V 93 Erw. 5a/bb, je mit Hinweisen). Dabei auferlegt sich das Gericht aus konzeptionellen Gründen und aus Gründen der Rechtssicherheit und Rechtsgleichheit grosse Zurückhaltung, insbesondere was die Ergänzung der Liste in Anhang 1 KLV betrifft (vgl. BGE 124 V 195 f. Erw. 6). Diese gilt in Bezug auf die im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht zu übernehmenden medizinischen Leistungen bis zum Nachweis des Gegenteils als vollständig (vgl. Zum Ganzen auch Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht (SBVR)/Soziale Sicherheit, S. 96 f. Rzn. 195-197)."(sottolineature del redattore)
La dottrina, ed in particolare Maurer, in: Das neue Krankenversicherungsrecht, pag. 50 seg., citato dal TFA, ha evidenziato come:
"
Die Art. 23 bis 33 KVG, die den Leistungskatalog aufstellen, sind nach den Regeln auszulegen, die im Sozialversicherungsrecht gebräulich sind. Einzelne Gesichspunkte sollen hier hervorgehoben werden.
Der Leistungskatalog weist eine ähnliche Struktur auf wie die Listen über die Berufskrankheiten, die im Anhang der VO über die Unfallversicherung (UVV) vom 20.12.1982 aufgeführt sind
. Das EVG hat zutreffend entschieden, dass die Aufzählung in den beiden Listen abschliessend sei, sodass der Richter sie nicht analogierweise erweitern dürfe. Hingegen sei eine Ergänzung der einzelnen Positionen dann zulässig, wenn der Text dies z.B. durch Beifügung von <<usw.>> erlaubt. Man kann diese Betrachtungsweise als
Listenprinzip
bezeichnen. Dieses Listenprinzip ist auch bei der Auslegung des Leistungskataloges des KVG anwendbar. Somit ist die Aufzählung der einzelnen Leistungskategorien abschliessend. Der Richter darf sie nicht durch weitere Kategorien ergänzen. Dies ergibt sich auch aus KVG 34 I: Die Versicherer dürfen keine anderen Kosten als diejenigen für die Leistungen nach den Art. 25 bis 33 übernehmen. Wenn die Bestimmungen über die einzelnen Leistungskategorien extensiv, weitherzig, ausgelegt werden, sollte beachtet werden, dass der Gesetzgeber bei der Prüfung der einzelnen Artikel stets die finanziellen Auswirkungen im Blickfeld hatte. Er wollte Lösungen vermeiden, welche eine nicht voraussehbare Entwicklung der Krankheitskosten zur Folge haben könnten." (sottolineature del redattore)
Da parte sua Gerhard Eugster, Krankenversicherung, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, pag. 96 seg. (cifre 195-197) afferma:
"
Anhang 1 KLV hat die Hauptaufgabe, die Nichtpflichtleistungen nach Art. 33 Abs. 1 und 3 KVG bzw. Art. 33 lit. a und c KVV zu bezeichnen (Art. 1 KLV). Es stellt eine grösstenteils unveränderte Ubernahme des Anhangs zur VO 9 KUVG vom 18. Dezember 1990 dar. Das ist in methodischer Hinsicht problematisch, weil damit keine reine
Negativ- oder Ausschlussliste gegeben ist, wie das in Art. 33 Abs. 1 KVG vorgesehen ist. So nennt der Anhang 1 KLV in positiver Aufzählung eine ganze Reihe von Anwendungen, die ohne jede Einschränkung seit Jahren als Pflichtleistung anerkannt sind. Auch beantwortet er Pflichtleistungsfragen, ohne dass ein Bezug zu den Themen der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit bestünde.Versicherer und Versicherte sollten sich indes darauf verlassen können, dass im Anhang 1 KLV nur solche Fragen beantwortet werden (Auslandbehandlungen nach Art. 36 Abs. 1 KVV vorbehalten). Problematisch ist schliesslich, wenn der Anhang 1 KLV Tarifregeln aufstellt oder solcher bedient.
Die Negativ- oder Ausschlussliste des Anhang 1 KLV hat eine abschliessende Aufzählung der ärztlichen Nichtpflichtleistungen zu enthalten. Nach Art. 33 Abs. 1 KVG hat der Verordnungsgeber alle im Widerspruch zu Art. 32 Abs. 1 KVG stehenden Leistungen zu bezeichnen. Zeitweilige Lücken im Katalog der Nichtpflichtleistungen sind jedoch aufgrund des medizinischen Fortschritts nicht zu vermeiden. Ob der Versicherer im Einzelfall unter Berufung auf eine solche Lücke Leistungen wegen Unwirtschaftlichkeit verweigern kann, ist noch nicht geklärt, nach meiner Auffassung jedoch grundsätzlich zu bejahen.
Die Rechtssicherheit verlangt, dass Anhang 1 KLV bis zum Nachweis des Gegenteils als vollständiges Verzeichnis der Nichtpflichleistungen gilt. Unsicherheit lässt sich auch dadurch vermeiden, dass der Verordnungsgeber umstrittene oder abklärungsbedürftige Leistungen im Anhang 1 als in Prüfung kennzeichnet und diese damit einstweilen vom Pflichtleistungskatalog ausschliesst. Nach Art. 32 Abs. 1 KVG darf der Versicherer anderseits in keinem Fall unwirksame, unzweckmässige oder unwirtschaftliche Leistungen erbringen, auch wenn diese im Anhang 1 KLV nicht genannt sind. Behauptet er jedoch einen solchen Tatbestand, so trägt er dafür die volle Beweiselast. Eine Leistungsverweigerung wird daher auf Fälle beschränkt bleiben müssen, in denen die Zulassungsvoraussetzungen von Art. 32 Abs. 1 KVG in offensichtlicher Weise fehlen. Das KVG sieht für die Festellungen der Nichtpflichtleistungen eine prozedere unter Mitwirkung der zuständigen Fachkommission vor. Es kann nicht gesetzgeberische Absicht sein, dass dieses durch gerichtliche Parallelverfahren (Art. 86 und 91 KVG) substituiert wird, in welchen der Richter in komplexen medizinischen Sachverhalten Zulassungsvoraussetzungen zu prüfen hat." (sottolineature del redattore)
2.5. Nel caso di specie, nell'allegato all'OPre non viene indicato nulla a proposito della terapia al laser per la cura della "Hypertricosis lanuginosa congenita".
Ora, come visto in precedenza, la legge ha posto la presunzione secondo cui le prestazioni fornite dai medici soddisfano i principi posti dall'art. 32 LAMal, in particolare soddisfano il criterio dell'efficacia e riconoscimento scientifico.
Per una questione di chiarezza, di sicurezza del diritto e di garanzia della parità di trattamento degli assicurati, il Consiglio federale è stato incaricato di allestire una lista delle prestazioni che, invece, non soddisfano i presupposti di tale disposto (cfr. STCA del 25 marzo 2000 nella causa _., inc. _)
Va a questo proposito sottolineato che l'UFAS ha esplicitamente affermato che "
l'allegato 1 all'OPre non rappresenta un elenco esaustivo delle prestazioni mediche coperte dall'assicurazione malattie. Esso contiene solo le prestazioni contestate e quindi esaminate dalla Commissione delle prestazioni. La terapia al laser per l'hypertricosis lanuginosa congenita non è mai stata oggetto di contestazione e quindi la Commissione delle prestazioni non se ne è mai occupata
." (doc. _)
Nel caso concreto la circostanza secondo cui la terapia al laser in caso di "Hypertricosis lanuginosa congenita" non sia indicata nell'allegato 1 all'OPre non significa pertanto che tale terapia non vada posta a carico dell'assicurazione obbligatoria. A maggior ragione in concreto, considerata la rarità della malattia.
Contrariamente a quanto sostiene la Cassa è irrilevante la circostanza che la Commissione di esperti non si sia pronunciata in merito. Determinante sarebbe stato unicamente un eventuale intervento esplicito della Commissione che escludeva espressamente l'intervento.
Non pertinente è pure il riferimento alla giurisprudenza in materia di ipertrofia mammaria. Infatti, come ha avuto modo di rammentare il TFA in una sentenza del 10 maggio 1995 pubblicata in DTF 121 V 119, i principi ivi sviluppati non si applicano laddove l'intervento serve a eliminare un danno all'integrità corporale, che è la conseguenza di una malattia. L'Alta Corte ha infatti osservato:
"
3b) A l'appui de son refus, la caisse invoque la jurisprudence relative à l'opération de réduction des seins. Selon cette jurisprudence (voir en particulier RAMA 1994 no K 931 p. 55), une telle réduction est une prestation obligatoirement à la charge des caisses-maladie si l'hypertrophie mammaire est à l'origine de troubles ayant eux-mêmes valeur de maladie. La jurisprudence considère toutefois, dans ce cadre, qu'une simple "gêne psychologique" ne constitue pas, comme telle, une véritable atteinte à la santé ayant valeur de maladie (à la différence par exemple, d'une affection dorsale liée à l'hypertrophie mamaire). Or, dit la caisse, le seul fait que le recourant affirme ressentir une gêne dans certainese circonstances (par exemple en prenant une douche dans le cadre d'activités sportives ou militaires) ne suffit pas non plus à fonder une obligation des caisses-maladie d'assumer le traitement qui permettrait de supprimer ce sentiment de gêne.
La comparaison que voudrait établir la caisse n'est toutefois pas pertinente. Dans le cas d'une réduction mammaire, il ne s'agit pas d'éliminer une atteinte secondaire à la santé due à la maladie, car c'est l'hypertrophie mammaire comme telle qui est la cause de l'atteinte à la santé. Il est donc nécessaire, dans ce cas, d'adopter des critères permettant de distinguer les interventions qui relèvent de la chirurgie esthétique - dont les frais ne sont pas remboursés par les caisses-maladie - de celles qui, bien qu'ayant des effets sur le plan esthétique, sont nécessitées par des raisons de santé. Considérer, dans ce contexte, un sentiment de gêne comme une atteinte à la santé mentale ayant valeur de maladie reviendrait en fait à reconnaître un droit à des prestations de l'assurance dans tous les cas où, indépendamment de toute maladie, il existe un défaut esthétique relativement important (cf. RAMA 1994 no K 931 p. 60 consid. 3e). La situation est tout à fait différente s'agissant, comme en l'espèce, d'une intervention chirurgicale servant à éliminer une atteinte à l'intégrité corporelle qui est elle-même la conséquence d'une maladie."
Come emerge dalle citate sentenze, va esaminato se vi è un disturbo fisico o psichico unicamente laddove l'intervento non è motivato esso stesso da una malattia o un danno all'integrità corporale.
Nel caso concreto, considerato che l'"Hypertricosis lanuginosa congenita" è una malattia, che l'OPre non esclude esplicitamente l'intervento con il laser per la cura di questa malattia, rammentato che l'UFAS afferma che "l'economicità ai sensi dell'articolo 33 LAMal è intesa a evitare che una nuova cura sia più cara di un trattamento equivalente già esistente. Dato che a tutt'evidenza non esistono alternative terapeutiche, non è possibile esprimersi sull'economicità" (doc. _), in accoglimento del gravame, l'intervento va assunto dall'assicuratore.
2.6. L'assicurata chiede l'assunzione di nuove prove, nonché di essere sentita (doc. _).
Il TCA rileva innanzitutto che l’audizione richiesta può essere rifiutata senza per questo ledere il diritto d’essere sentito, sancito dall'art. 29 cpv. 2 Cost. e dall'art. 6 n. 1 CEDU.
Infatti, secondo la giurisprudenza federale, l’obbligo di organizzare un dibattimento pubblico ai sensi dell’art. 6 n. 1 CEDU presuppone una richiesta chiara e inequivocabile di una parte; semplici domande di assunzione di prove, come ad esempio istanze di audizione personale o di interrogatorio di parti o di testimoni, oppure richieste di sopralluogo, non bastano per creare un simile obbligo (cfr. STFA dell'8 novembre 1999 nella causa H., H 74/99, consid. 5b, pag. 6; DTF 122 V 47; cfr. pure DTF 124 V 90, consid. 6, pag. 94 e il rinvio alla DTF prima citata).
Inoltre, conformemente alla costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria da effettuare d’ufficio conduca l’amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, pag. 212 no. 450, Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no. 320; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223 consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale modo di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere sentito desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).
In concreto, questo Tribunale ritiene la fattispecie sufficientemente chiarita dall’esame degli atti dell’incarto per cui rinuncia all'assunzione di ulteriori prove e all'audizione della ricorrente.
All'assicurata, patrocinata da un avvocato, vanno assegnate le ripetibili (art. 87 lett. g LAMal).