Decision ID: 35b7b81a-4d94-4fab-b5c1-67da42a705b8
Year: 2021
Language: de
Court: ZH_SVG
Chamber: ZH_SVG_001
Canton: ZH
Region: Zürich
Law Area: social_law

Sachverhalt:
1.
X._
, geboren 1988, ist bei der Visana AG obligatorisch krankenpflegeversichert. Sie leidet an einer spinalen Muskelatrophie (SMA) Typ II mit Tetraplegie. Am 28. November 2017 und erneut am 26. Januar 2018 ersuchte Prof. Dr. med.
Y._
, Leitender Arzt der Klinik für Neurologie des
Z._
(
Z._
), die Visana um Übernahme der Kosten für die Therapie mit dem Arzneimittel
Spinraza
® (Wirkstoff
Nusinersen
; Urk. 8/12/1, Urk. 8/12/5), was die Visana mit Schreiben vom 20. Dezember 2017 (Urk. 8/12/3) und vom 16. Februar 2018 (Urk. 8/12/10) nach Rücksprache mit ihrem vertrauensärztlichen Dienst (Urk. 8/12/2, Urk. 8/12/9) ablehnte. Mit Schreiben vom 23. März 2018 brachte die Versicherte Einwände dagegen vor und verlangte eine anfechtbare Verfügung, sofern dem Gesuch um Kostenübernahme für die Behandlung mit
Spinraza
® weiterhin nicht entsprochen werde (Urk. 8/12/13). Die Visana holte daraufhin die Stellungnahme von Dr. med.
A._
, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, vom 17. April 2018 ein (Urk. 8/12/19) und lehnte gestützt darauf die Übernahme der Kosten für die Behandlung mit dem Medikament
Spinraza
® mit Verfügung vom 29. Mai 2018 ab (Urk. 8/12/20 S. 4). Dagegen erhob die Versicherte mit Schreiben vom 29. Juni 2018 Einsprache (Urk. 8/12/21), mit welcher sie den Bericht von Prof. Dr.
Y._
vom 25. Juni 2018 (Urk. 8/12/22) zu den Akten gab. Dazu nahm der Vertrauensarzt Dr.
A._
am 22. August 2018 Stellung (Urk. 8/12/24). Mit
Einspracheentscheid
vom 28.
August
2018 wies die Visana die Einsprache der Versicherten ab (Urk. 8/2).
Die dagegen am 28. September 2018 erhobene Beschwerde (Urk. 8/1) wies das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich im Verfahren Nr. KV.2018.00090 mit Urteil vom 20. März 2020 ab (Urk. 2 S. 42). Mit Eingabe vom 20. März 2020 (Eingang am 23. März 2020) reichte die Versicherte die Studie
T. Hagenacker
et al. «
Nusinersen
in
adults
with
5q spinal
muscular
atrophy
: a non-interventional,
multicentre
,
observational
cohort
study
» ein (Urk. 8/59-60). Am 1. April 2020 wurde der Versicherten mitgeteilt, dass diese Eingabe samt Beilage nicht mehr berücksichtigt werden könne, da das Urteil bereits gefällt worden sei (Urk. 8/62).
2.
Mit Eingabe vom 18. Mai 2020 stellte die Versicherte ein Revisionsgesuch und beantragte, das Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich KV.2018.00090 vom 20. März 2020 sei revisionsweise aufzuheben und die
Gesuchsgegnerin
sei zu verpflichten, ihr die gesetzlichen Leistungen zu erbringen, und diese sei insbesondere zu verpflichten, die Kosten für die Behandlung mit
Spinraza
® zu übernehmen (Urk. 1 S. 2).
Ebenfalls am 18. Mai 2020 erhob die Gesuchstellerin gegen das Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich KV.2018.00090 vom 20. März 2020 Beschwerde beim Bundesgericht (Verfahren-Nr. 9C_318/2020). Dieses setzte am 17. Juni 2020 den höchstrichterlichen Entscheid bis zum Entscheid des hiesigen Gerichts über das Revisionsgesuch der Gesuchstellerin vom 18. Mai 2020 aus (Urk. 7/1 S. 2).
Die
Gesuchsgegnerin
schloss in der Vernehmlassung vom 2. September 2020 unter Beilage der vertrauensärztlichen Beurteilung von Dr. med.
B._
, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, vom 15. Juni 2020 (Urk. 12/1), ergänzt mit der vertrauensärztlichen Stellungnahme vom 29. Juni 2020 (Urk. 12/10), auf Abweisung des Revisionsgesuchs, Bestätigung des Urteils des Sozialver
sicherungsgerichts des Kantons Zürich KV.2018.00090 vom 20. März 2020 und Abweisung des Begehrens um Kostenübernahme durch sie für die Behandlung der Gesuchstellerin mit dem Medikament
Spinraza
® (Urk. 11 S. 2). Mit der Replik vom 16. November 2020 hielt die Gesuchstellerin an ihren Anträgen fest (Urk. 16 S. 2) und reichte das neurologische Sachverständigengutachten von Prof. Dr. med.
C._
und Prof. Dr. med.
D._
vom 13. Oktober 2020 ein (Urk. 17). Die
Gesuchsgegnerin
hielt in der Duplik vom 6. Januar 2021 ebenfalls an ihren Anträgen fest (Urk. 21 S. 2) und gab die vertrauensärztliche Stellungnahme von Dr.
B._
vom 10. Dezember 2020 zu den Akten (Urk. 22). Hierzu nahm die Gesuchstellerin am 1. März 2021 Stellung und reichte die Studie M.C. Walter et al., «
Safety
and Treatment
Effects
of
Nusinersen
in
Longstanding
Adult 5q-SMA Type 3 - A
Prospective
Observational
Study» (Urk. 27/1), und die Studie S. McGraw et al., «A qualitative
study
of
perceptions
of
meaningful
change
in spinal
muscular
atrophy
» (Urk. 27/2), ein. Als Beweisofferte, Beilage 1, nannte sie anstatt der (versehentlich, Urk. 34 S. 4) eingereichten Studie
M.C. Walter et al.
die Studie L. Maggi et al., «
Nusinersen
safety
and
effects
on
motor
function
in adult spinal
muscular
atrophy
type 2 and 3» (Urk. 26 S. 3). Mit Eingabe vom 1. April 2021 (Urk. 30) reichte die
Gesuchsgegnerin
ihre Stellungnahme und die vertrauensärztliche Beurteilung von Dr.
B._
vom 24. März 2021 (Urk. 31/1) ein. Die Gesuchstellerin äusserte sich dazu mit Eingabe vom 21. April 2021 (Urk. 34) und gab nachträglich die Studie L. Maggi et al., «
Nusinersen
safety
and
effects
on
motor
function
in adult spinal
muscular
atrophy
type 2 and 3», zu den Akten (Urk. 35). Die
Gesuchsgegnerin
liess sich dazu am 12. Mai 2021 verlauten (Urk. 38) und reichte die vertrauensärztliche Beurteilung von Dr.
B._
vom 10. Mai 2021 ein (Urk. 39). Dazu nahm die Gesuchstellerin mit Eingabe vom 28. Mai 2021 (Urk. 41) unter Beilage von drei Tabellen zur Studie L. Maggi et al. (Urk. 42/1-3) Stellung, was der
Gesuchsgegnerin
am 7. Juni 2021 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 43).
Das Gericht

zieht in Erwägung:
1.
1.1
Gemäss Art. 61
lit
. i des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) muss die Revision von Entscheiden wegen Entdeckung neuer Tatsachen oder Beweismittel oder wegen Einwirkung durch Verbrechen oder Vergehen gew
ährleistet sein.
Im Übrigen ist die Ausgestaltung des Revisionsverfahrens dem kantonalen Recht überlassen (vgl. Kieser, ATSG-Kommentar,
4.
Auflage, Zürich 2020,
Art.
61
Rz
250).
Nach § 29
lit
.
a
des
Gesetz
es
über das Sozialversicherungsgericht (
GSVGer
)
kann
gegen rechtskräftige Entscheide
des Gerichts von den am Verfahren Beteiligten Revision verlangt werden, wenn sie
neue erhebliche Tatsachen erfahren
oder
Beweismittel auffinden, die sie im früheren Verfahren nicht beibringen konnten.
Das Revisionsgesuch ist innert 90 Tagen von der Entdeckung des Revisions
grundes an gerechnet
beim Gericht schriftlich einzu
reichen (§ 30 Abs. 1
GSVGer
).
Das Revisionsgesuch muss die Revisionsgründe angeben sowie die für den Fall einer neuen Anordnung in der Sache gestellten Anträge enthalten, und es ist nachzuweisen, dass die Frist gemäss § 30 eingehalten wurde
(§ 3
1
Abs. 1
GSVGer
).
Beweismittel sollen beigelegt oder, soweit dies nicht möglich ist, genau bezeichnet werden
(§ 3
1 Abs. 2
GSVGer
).
Das Revisionsverfahren richtet sich im Übrigen sinngemäss nach der Zivilprozessordnung
(§ 3
2
GSVGer
).
1.2
1.2.1
Der Begriff «neue Tatsachen oder Beweismittel»
gemäss
Art.
61
lit
. i ATSG und
§ 29
lit
.
a
GSVGer
ist gleich a
usz
ulegen wie bei der (prozessualen) Revision formell rechtskräftiger Verfügungen und
Einspracheentscheide
nach Art. 53 Abs. 1 ATSG und wie bei der Revision eines Bundesgerichtsurteils nach Art. 123 Abs. 2
lit
. a
des Bundesgeset
zes über das Bundesgericht (BGG; Urteile des Bundesgerichts 8C_714/2016 vom 16. Dezember 2016 E. 2 und 9C_110/2015 vom 16. April 2015,
BGE 143 V 105 E. 2.3
; Kieser, a.a.O., Art. 61
Rz
251).
1.2.2
Neu sind Tatsachen
, die sich bis zum Zeitpunkt, da im Hauptverfahren noch tatsächliche Vorbringen prozessual zulässig waren,
verwirklicht haben
, jedoch dem Revisionsgesuchsteller trotz hinreichende
r Sorgfalt nicht bekannt waren; e
s handelt sich somit um
unechte
Noven
.
Die Geltendmachung echter
Noven
, also von Tatsachen, die sich erst nach Ausfällung des Urteils, das revidiert werden soll, zugetragen haben, ist ausgeschlossen.
Die neuen Tatsachen müssen ferner
erheblich
sein,
das heisst
sie müssen geeignet sein, die tatbestandliche Grundlage des zur Revision beantragten Entscheids zu verändern und bei zutreffender rechtlicher Würdigung zu einer ander
e
n Entscheidung zu führen.
Neue Beweismittel haben entweder dem Beweis der die Revision begründenden neuen erheblichen Tatsachen oder
dem Beweis von Tatsachen zu dienen, die zwar im früheren Verfahren bekannt gewesen, aber zum Nachteil des Gesuchstellers unbewiesen geblieben sind.
Erheblich ist ein Beweismittel, wenn anzunehmen ist, es hätte zu einem anderen Urteil geführt, falls das Gericht resp
ektive
die Verwaltung im Hauptverfahren davon Kenntnis gehabt hätte. Ausschlaggebend ist, dass das Beweismittel nicht bloss der Sachverhaltswürdigung, sondern der Sachverhaltsfeststellung dient. Es bedarf dazu
neuer Elemente tatsächlicher Natur, welche die Entscheidungsgrundlagen als objektiv mangelhaft erscheinen lassen
(
zum Ganzen: Urteil des Bundesgerichts 8C_714/2016 vom 16. Dezember 2016 E. 2,
BGE 143 V 105 E
.
2.3
je mit Hinweisen).
1.2.3
E
in Revisionsgrund
ist
nicht schon gegeben, wenn das Gericht bereits im Hauptverfahren bekannte Tatsachen möglicherweise unrichtig gewürdigt hat. Notwendig ist vielmehr, dass die unrichtige Würdigung erfolgte, weil
für den Entscheid wesentliche Tatsachen nicht bekannt waren oder unbewiesen blieben.
Das Beweismittel muss sich auf eine Tatsache beziehen, welche Grundlage des gegebenenfalls zu revidierenden Entscheides bildete. Die mit dem neuen Beweismittel darzulegende Revisionstatsache muss bei zutreffender rechtlicher Würdigung
bereits aus sich selber heraus
zu einer anderen Entscheidung führen. Ein neues Beweismittel, damit es einen Revisionsgrund bilden kann, muss den
Fehler in der früheren Beweisgrundlage eindeutig oder mit überlegenen Gründen aufzeigen.
Nur auf diesem Wege ist zu vermeiden, «dass immer wieder neue Beweismittel produziert werden, um eine Revision in Gang zu bringen», wie sich der Gesetzgeber bei den Beratungen zu Art. 53 Abs. 1 ATSG äusserte (
BBl
1999 4523, 4614, zitiert in SVR 2010 UV Nr. 22 S. 90; Urteile des Bundesgerichts 8C_720/2009 vom 15. Februar 2010 E. 5.2 mit Verweis auf E. 5.1 und 8C_797/2011 vom 15. Februar 2012 E. 5.2, je mit Hinweisen).
1.2.4
Die gesuchstellende Person hat unter Angabe
der Beweismittel
den Revisions
grund und dessen rechtzeitige Geltendmachung darzulegen. Erweist sich der Revisionsgrund als unzulässig oder fehlt es an den übrigen Zulässigkeitsgründen, ist
auf das Gesuch nicht einzutreten
.
Erweisen sich die vorgebrachten Revisions
gründe als nicht rechtserheblich, stichhaltig, neu oder beweiskräftig, ist das Gesuch abzuweisen.
Ergibt die materielle Prüfung, dass kein Revisionsgrund vor
liegt, ist das Gesuch abzuweisen
(vgl.
Spross in:
Zünd/Pfiffner
Rauber
, Kommentar zum Gesetz über das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, 2. Auf
lage, Zürich 2009, § 29
Rz
2).
Die gesuchstellende Person
hat den Revisionsgrund allein
gestützt auf die Parteivorbringen oder andere, sich aus den Akten ergebende
Anhalts
punkte
mithin
ohne weiteführende Abklärungen -
mit dem Beweisgrad der üb
erwiegenden Wahrscheinlichkeit (BGE 126 V 353 E.
5b
)
nachzuweisen, da andernfalls das Revisionsgesuch abzuweisen ist
(
zum Ganzen:
Urteil
e
des Bundesgerichts 8C_720/2009 vom 1
5.
Februar 2010 E. 5.2
mit Verweis auf E. 5.1 und
8C_797/2011 vom 1
5.
Februar 2012 E. 5.2
, je
mit Hinweisen
).
2.
2.1
Die Gesuchstellerin führt zur Begründung ihres Revisionsgesuches bezüglich des Urteils des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich KV.2018.00090 vom 20. März 2020 (Urk. 2) aus, es liege ein Fall von § 29
lit
. a
GSVGer
vor (Urk. 1 S. 3). Denn ihre Eingabe vom 20. März 2020 (Urk. 8/59) habe sich mit der Urteilsfällung gekreuzt. Und zwar sei die dieser Eingabe als neues Beweismittel beigelegte Studie von
T. Hagenacker
et al. («
Nusinersen
in
adults
with
5q spinal
muscular
atrophy
: a non-interventional,
multicentre
,
observational
cohort
study
»; Urk. 3/5), mit welcher der Beweis für den hohen therapeutischen Nutzen des Medikamentes
Spinraza
® beziehungsweise des Wirkstoffes
Nusinersen
bei der Behandlung von erwachsenen SMA-Patienten vom Typ II im Allgemeinen und bei ihr, der Gesuchstellerin, im Speziellen habe erbracht werden sollen, dem Gericht erst nach Urteilsberatung, aber vor Versand des Urteils zugestellt worden.
Da dieser Beweis mit der Studie
T. Hagenacker
et al. erbracht werden könne, sei auch das
Kriterium der erheblichen Tatsache
erfüllt. Denn der Hinweis auf die (Voraussetzung der) Erheblichkeit des neuen Beweismittels solle verhindern, dass die versicherte Person nicht mit jeder neuen Tatsache, egal welchen Inhalts, revisionsweise den Fall neu aufrollen könne. Auch die 90-tägige Frist von § 30
GSVGer
sei eingehalten worden. Denn die Studie sei ihr vom Studienleiter einen Tag vor Versand der Eingabe ans Gericht, das heisse am 19. März 2020 zugestellt worden.
Daher sei ihr Leistungsbegehren unter Einbezug der Erkenntnisse dieser Studie revisionsweise zu prüfen
(Urk. 1 S. 3 f. und S. 7, Urk. 34 S. 3).
An den Nachweis der generellen Wirksamkeit könnten nicht dieselben
strengen Voraussetzungen
wie für die Zulassung
in die Spezialitätenliste (SL
) des Bundesamtes für Gesundheit (BAG) gestellt werden. Vielmehr würden auch anderweitige veröffentlichte Erkenntnisse ausreichen, die wissenschaftlich nachprüfbare Aussagen über die Wirksamkeit des in Frage stehenden Arznei
mittels im neuen Anwendungsgebiet zulassen würden und auf Grund derer in den einschlägigen Fachkreisen Konsens über einen voraussichtlich hohen therapeutischen Nutzen bestehe (BGE 142 V 325 E. 2.3.2.2). Dies sei hier der Fall, und zwar werde der grosse therapeutische Nutzen durch die Studien von
T.
Hagenacker
et al. und auch von L. Maggi et al. («
Nusinersen
safety
and
effects
on
motor
function
in adult spinal
muscular
atrophy
type 2 and 3»; Urk. 35) sowie von
S. McGraw et al.
(«A qualitative
study
of
perceptions
of
meaningful
change
in spinal
muscular
atrophy
»; Urk. 27/2) ausgewiesen (Urk. 1 S. 7 f., Urk. 34 S. 3 f.).
Die Studie
T. Hagenacker
et al.
erfülle die Voraussetzungen von Art. 19 Abs. 1
lit
. c der Verordnung des Schweizerischen Heilmittelinstituts über die ver
einfachte Zulassung von Arzneimitteln und die Zulassung von Arzneimitteln im Meldeverfahren (VAZV). Daher seien die Studie und die sich daraus ergebenden Schlussfolgerungen auch im Sinne der bundesgerichtlichen Rechtsprechung geeignet, den Nachweis für den hohen therapeutischen Nutzen im Sinne von Art. 71a Abs. 1
lit
. b KVV zu erbringen (Urk. 1 S. 9). Wie der Studie entnommen werden könne, werde die Wirksamkeit von
Spinraza
® beziehungsweise des Wirkstoffes
Nusinersen
bei der Behandlung von erwachsenen, sowohl gehfähigen als auch nicht gehfähigen SMA-II- und SMA-III-Patienten inklusive solchen mit Spondylodese mit klinisch bedeutsamen Verbesserungen der motorischen Funktionen in einer realen Kohorte belegt. Weiter sei aufgrund der durchgeführten Korrelationsanalyse erwiesen, dass zwischen dem Patientenalter und den festgestellten positiven Veränderungen im Score des HFMSE (Hammersmith
Functional
Motor
Scale
Expanded
) keine Abhängigkeit bestehe; mithin hätten die klinisch bedeutsamen Verbesserungen der motorischen Funktionen unabhängig vom Alter nachgewiesen werden können. Damit sei der wissenschaftliche Nachweis eines hohen therapeutischen Nutzens der medikamentösen Therapie mit
Spinraza
® (
Nusinersen
)
in allgemeiner Weise
erbracht (Urk. 1 S. 8 f.). Ein solcher sei
auch individuell zu bejahen
, da es sich bei ihr um eine 32-jährige, nicht mehr gehfähige und ambulant behandelte SMA-II-Patientin mit einer Spondylodese handle und weil die Studie die Wirksamkeit des Wirkstoffes
Nusinersen
bei Patienten bis zum 65. Altersjahr nachgewiesen habe sowie da dieses Ergebnis weder durch die eingeschränkte Gehfähigkeit, noch aufgrund der vorhandenen Spondylodese erheblich nachteilig beeinflusst werde.
Zudem h
ätten
nach den ersten drei von insgesamt sechs
Spinraza
®-Injektionen bei ihr, der Gesuchstellerin, klinische Fortschritte in der Verbesserung der Kraftgrade der beiden Hände und der Fingerfunktionen, der Knieflexion der linken unteren Extremität, der Reklination des Kopfes sowie der mimischen Muskulatur objektiviert werden können, wie dem (im Verfahren Nr. KV.2018.00090 eingereichten) Bericht der Klinik für Neurologie des
Z._
(
Z._
) vom 24. Juli 2019 (Urk. 8/37) zu entnehmen sei.
Für die Bejahung des hohen therapeutischen Nutzens genüge gemäss bundesgerichtlicher Recht
sprechung, namentlich
BGE 144 V 333
E. 11.1.3.2.1, wenn der Effekt des zu beurteilenden Heilmittels ausschliesslich in einer
Aufrechterhaltung einer
körperlichen Restfunktion und einer Verhinderung einer weiteren Verschlechterung des Gesundheitszustandes
bestehe. Da die Studie
T. Hagenacker
et al. und die individuellen Untersuche an der
Z._
-Klinik für Neurologie nicht nur die Aufrechterhaltung, sondern klinisch bedeutsame Verbesserungen der motorischen Funktionen nachgewiesen hätten, sei der hohe therapeutische Nutzen in allgemeiner Weise und im konkreten Fall zu bejahen. Damit sei die Feststellung im Urteil (KV.2018.00090 vom 20. März 2020), dass keine wissenschaftliche Evidenz für einen hohen therapeutischen Nutzen bei der Behandlung mit
Spinraza
® bei Erwachsenen mit SMA vom Typ II existiere, falsch und das Urteil daher revisionsweise aufzuheben (Urk. 1 S. 10 f.).
Die Ausführungen der
Gesuchsgegnerin
und die Beurteilungen ihres Vertrauensarztes seien Prof. Dr.
C._
, Leitender Oberarzt der Neurologischen Klinik des
E._
, und Prof. Dr.
D._
, Direktor der Neurologischen Klinik des
E._
, zur
gutachterlichen Stellungnahme (Urk. 17)
vorgelegt worden. Diese werde zum integrierten Bestandteil der Replik erklärt. Wie dem Gutachten auf Seite 4 entnommen werden könne, seien weitere Daten zur Wirksamkeit von
Spinraza
® (
Nusinersen
) bei erwachsenen SMA-Patienten publiziert worden. Unter Verweis auf das Gutachten werde insbesondere die Behauptung der
Gesuchsgegnerin
bestritten, dass für die Teilnehmer der Studie von
T. Hagenacker
et al. mit SMA-Typ II keine
Veränderung von > 3 Punkte
auf der HFMSE-Skala habe gezeigt werden können und damit kein
klinisch relevanter Nutzen
habe nachgewiesen werden können. In Übereinstimmung mit der Beurteilung von Prof.
Dres
.
C._
und
D._
sei der hohe therapeutische Nutzen von
Spinraza
® zu bejahen (Urk. 16 S. 3 ff.).
Der grosse therapeutische Nutzen sei zusätzlich durch die
Studie von L. Maggi
et al. (Urk. 35) nachgewiesen. Die von L. Maggi et al. erhobenen Daten würden weitere Belege für die Sicherheit und Wirksamkeit von
Nusinersen
bei erwachsenen Patienten mit SMA vom Typ II und III liefern. Bei Patienten mit extrem fortgeschrittener Erkrankung seien die Auswirkungen auf die motorische Restfunktion
zwar weniger eindeutig ausgeprägt
, was jedoch nichts am rechtsgenügenden Beweis der Wirksamkeit und des hohen Nutzens von
Spinraza
® auch bei Erwachsenen mit fortgeschrittener Erkrankung ändere. Obschon bei dieser Studie
verhältnismässig wenige SMA-Typ-II-Patienten
teilgenommen hätten, zeige sich, dass auch die Patienten mit schlechter motorischer Funktion vom Wirkstoff
Nusinersen
profitieren würden. Sie spiegle zudem
die geringe Prävalenz dieser Erkrankung bei Erwachsenen
; es gebe schlicht zu wenig SMA-Typ-II-Patienten in ihrem Alter für grossangelegte Studien. Auch bestätige die Studie die bereits durch
T. Hagenacker
et al. gewonnene Erkenntnis, dass
die Wirkung von
Nusinersen
bei Erwachsenen nicht eindeutig mit der Krankheitsdauer korreliere
(Urk.
26 S. 3 f
.). Der
Auffassung des Vertrauensarztes
Dr.
B._
(vgl. Urk. 39 S. 2 f.), dass die Verfasser der Studie L. Maggi et al. die Fakten sehr positiv umgedeutet und die Bedeutung der statistischen Relevanz heruntergespielt hätten, könne nicht gefolgt werden. Insbesondere werde
bestritten, dass
diese Studie statistisch nicht signifikant sein solle, zumal diese zum Schluss gekommen sei, dass ihre Daten weiteren Nachweis für die Sicherheit und Wirksamkeit bei Erwachsenen mit SMA II und SMA III erbringen würden («
Our
data
provide
further
evidence
of
nusinersen
safety
and
efficacy
in adult SMA2 and SMA3 [...]«). Die Studie sei zudem im Journal
of
Neurology
,
Neurosurgery
and
Psychiatry
(JNNP), publiziert worden, dessen Beiträge als zuverlässig gelten würden, da sie ein Peer-Review-Verfahren durchlaufen würden.
Die Bemerkung des Vertrauensarztes, dass der nachgewiesene Erfolg der fremdfinanzierten Therapie mit
Spinraza
® bei ihr, der Gesuchstellerin, einen (glücklichen) Zufall darstelle (Urk. 39 S. 3), sei zynisch. Es sei ein Fakt, dass sie durch die Behandlung mit dem Wirkstoff
Nusinersen
massgeblich habe profitieren können (Urk. 41 S. 4).
Der grosse therapeutische Nutzen von
Spinraza
® werde auch mit der
Studie S. McGraw et al.
(Urk. 27/2) belegt. Die Studie sei zudem zum Schluss gekommen, dass die
Scores gemäss dem HFMSE und RULM
(
Revised
Upper
Limb
Module)
eben nicht sensitiv genug seien
, um den grossen therapeutischen Nutzen bei Patienten mit fortgeschrittener SMA-Erkrankung zu dokumentieren.
Der grosse therapeutische Nutzen müsse daher auch anhand von anderen Parametern bewiesen werden können.
Dies gelte umso mehr, als es zu wenig SMA-Typ-II-Patienten in ihrem Alter gebe, welche noch keine hochgradigen funktionellen Einschränkungen aufweisen würden (Urk.
26 S.
4, Urk. 34 S. 4).
Entgegen der Ansicht der
Gesuchsgegnerin
sei es
nicht
korrekt, dass der grosse therapeutische Nutzen
nur mittels einer Phase-III-Studie
erbracht werden könne, was sich auch aus dem
OLUtool
NonOnko
ergebe. Zudem gebe es für die Durchführung einer Phase-III-Studie zu wenige Patienten mit dem SMA-Typ-II in ihrem Alter. Gerade deshalb sehe sie sich veranlasst, den Beweis des grossen therapeutischen Nutzens mittels anderer Studien wie derjenigen von
T. Hagenacker
et al. und von L. Maggi et al. zu erbringen. Dem
OLUtool
NonOnko
könne zudem entnommen werden, dass bei einem Therapieversuch ebenfalls zuerst geprüft werde, ob ein messbarer Effekt eingetroffen und somit ob ein individueller Nutzen gegeben sei. Wenn der Therapieerfolg erfolgreich sei, gelte dies gemäss
OLUtool
NonOnko
als Hinweis für den zu erwartenden grossen Nutzen im Einzelfall und die Weiterbehandlung sei dannzumal als Pflichtleistung anzuerkennen. Da sie, die Gesuchstellerin, von der Behandlung mit
Spinraza
® habe profitieren können, sei ein
grosser therapeutischer Nutzen auch im Lichte der Empfehlung des
OLUtool
NonOnko
gegeben (Urk. 34 S. 4 f.).
Im Zusammenhang mit der Frage, ob die Voraussetzungen von Art. 71a Abs. 1
lit
. b KVV erfüllt seien, könne offen bleiben, ob sie, die Gesuchstellerin, aufgrund der (vom 1. Juli 2020 bis 31. Dezember 2022)
befristeten Aufnahme von
Spinraza
® in die SL
einen Anspruch auf Kostenübernahme habe. Jedenfalls würden bei ihr ausser der Dauerbeatmung und der Notwendigkeit einer permanenten
Tracheostomie
keine Limitationen bestehen (Urk. 16 S. 9). Wegen der Notwendigkeit der Dauerbeatmung sei das Medikament für sie nicht zugänglich (Urk. 26 S. 3).
Aufgrund der Ergebnisse der
Studie T. Hagenacker
et al. und insbesondere der Korrelationsanalyse betreffend Patientenalter und Veränderungen im HFMSE-Score sei sodann die Aussage im Urteil, dass keine
Diskriminierung oder Verletzung des allgemeinen Rechtsgleichheitsgebotes
, namentlich durch eine ungleiche Behandlung in der Rechtsanwendung, gegeben sei, nicht mehr haltbar. Da vom Wirkstoff
Nusinersen
unabhängig vom Alter ein hoher therapeutischer Nutzen im Sinne von Art. 71a Abs. 1
lit
. b KVV ausgehe, bestehe für eine altersbezogene Differenzierung kein Raum mehr. Es sei sehr wohl von ihrer Diskriminierung a
usz
ugehen. Eine solche im Sinne (einer Verletzung) von Art. 2, 3 und 8 der Europäischen Menschenrechtskonvention (EMRK) in Verbindung mit Art. 14 EMRK werde weiterhin geltend gemacht aufgrund der Differenzierung gegenüber den erwachsenen, mithin über 18 Jahren alten SMA-Patienten, welche
Spinraza
® über die Invalidenversicherung finanziert erhalten würden. Ausserdem bestehe eine Diskriminierung gegenüber von Krebspatienten, da im onkologischen Bereich ebenfalls zugelassene und nicht-gelistete Medikamente mit wesentlich geringerem klinischem Effekt weit mehr über die obligatorische Krankenpflege
versicherung (OKP) finanziert würden als
Spinraza
®. Auch die laut Urteil nicht a
usz
umachenden Grundrechtsverletzungen von Art. 3 und 8 EMRK (Verbot der Folter und zur Achtung des Privat- und Familienlebens) seien vor dem Hintergrund der neuesten Studienergebnisse nicht nachvollziehbar. Sie halte daran fest, dass die Verweigerung der Kostenübernahme einer Behandlung mit
Spinraza
® Art. 3 EMRK verletze, da es dem Topos der unmenschlichen Behandlung entspreche, einen Menschen dem Siechtum zu überlassen, was insbesondere dann gelte, wenn nachgewiesenermassen ein wirksames Medikament zur Behandlung des Leidens existiere und von anderen Krankenversicherern in anderen Fällen auch übernommen werde. Weiter sehe der Schutzbereich von Art. 2 EMRK vor, menschliches Leben zu schützen. Das Verhalten der
Gesuchsgegnerin
verletzte auch die körperliche und psychische Integrität im Sinne von Art. 8 EMRK. Diese habe kraft Verfassung öffentlich-rechtliche Aufgaben zugewiesen erhalten. Ohne Behandlung
drohe sie, die Gesuchstellerin, die Restmobilität des linken Zeigefingers und damit ihre Möglichkeit, mit der Aussenwelt zu kommunizieren, zu verlieren. Dann wäre sie in ihrem eigenen Körper gefangen. Auch drohe ohne Behandlung der Tod. Es stelle eine unmenschliche Behandlung dar, sie diesem Schicksal trotz des nachgewiesenen grossen therapeutischen Nutzens einer Behandlung mit
Spinraza
® und der bei ihr eingetretenen wesentlichen Besserung der motorischen Funktionen nach drei Lumbalpunktionen zu überlassen. Aus den positiven Schutzpflichten von Art. 2, 3 und 8 EMRK wie auch akzessorisch aus Art. 14 EMRK folge, dass sie einen grundrechtlichen Anspruch auf die Übernahme der Kosten für die Behandlung mit
Spinraza
® habe (Urk. 1 S. 12 ff., Urk. 26 S. 4 f.).
Die Beurteilung der
Wirtschaftlichkeit
der Behandlung respektive die Verhält
nismässigkeit von Kosten-Nutzen im Sinne von Art. 71d Abs. 2 der
Verordnung über die Krankenversicherung (KVV)
sei aus Gründen der Rechtsgleichheit (Art. 8 Abs. 1 der Bundesverfassung, BV) anhand verallgemeinerungsfähiger Kriterien vorzunehmen und es sei für die Erbringung staatlicher Leistungen die Frage nach der Verteilungsgerechtigkeit beachtlich. Betreffend SMA-Patienten bedeute dies nichts
Anderes
, als dass diese im Bereich der OKP gleich zu behandeln seien, wie Patienten, die
Spinraza
® von der Invalidenversicherung gemäss dem IV
Rundschreiben Nr. 373 zum Publikumspreis von Fr. 92'778.50 finanziert erhalten würden, zumal das Kriterium der Wirtschaftlichkeit auch im Bereich der Invalidenversicherung Gültigkeit habe (Urk. 1 S. 14 f.).
2.2
Die
Gesuchsgegnerin
führt zunächst zum Revisionsgesuch aus, die formellen Voraussetzungen, insbesondere das nachträgliche Auffinden neuer Beweismittel (Schreiben des Gerichts an die Gesuchstellerin vom 1. April 2020, Urk. 8/62) und die Einhaltung der 90-tägigen Revisionsfrist seien erfüllt. Die Gesuchstellerin bringe neue Tatsachen in Form der am 19. April 2020 in «The Lancet» veröffentlichten Kohortenstudie von
T. Hagenacker
et al. ein (Urk. 11 S. 2). In der Stellungnahme vom 1. April 2021 (Urk. 30) wendet die
Gesuchsgegnerin
bezüglich der
Revisionsvoraussetzungen
ein, es seien
zumindest Zweifel angebracht, ob im vorliegenden Verfahren die Voraussetzungen für einen hohen therapeutischen Nutzen im Rah
m
en der Ausnahmeregelungen gemäss
Art.
71a KVV überhaupt erneut geprüft werden könnten
oder - mit anderen Worten - ob die Voraussetzungen für eine Revision, namentlich der Begriff neue Tatsachen oder Beweismittel im Sinne von Art. 61
lit
. i ATSG, Art. 53 Abs. 1 ATSG und Art. 123 Abs. 2
lit
. a BGG, überhaupt vorliegen würden
.
Denn es werde das Entdecken oder Auffinden von
Tatsachen, die im Zeitpunkt der
Entscheidfällung
bereits vorgelegen hätten, indes (noch) nicht bekannt gewesen seien,
vorausgesetzt. Ausserdem werde eine erhebliche Tatsache verlangt, die geeignet sei, die tatsächliche Grundlage des
Entscheides dahingehend zu ändern, dass bei erneuter
Entscheidfällung
ein anderer Entscheid resultiere.
Die Ergebnisse der
Studie T. Hagenacker
et al. respektive die Studie seien der Gesuchstellerin indes bereits bekannt gewesen, aber erst am Tag der Urteilsfällung ans Gericht weitergeleitet worden.
Gestützt auf die (eingereichte) Beurteilung ihres Vertrauensarztes (
Urk. 12/1, Urk. 22, Urk. 31/1
) dürfte diese Studie zudem
nicht geeignet sein, im vorliegenden Fall einen anderen Entscheid herbeizuführen.
Nach ihrer Ansicht käme eine erneute Prüfung der Voraussetzungen für einen hohen therapeutischen Nutzen im Rahmen der Ausnahmeregelungen gemäss Art. 71a KVV allenfalls bei einer Neuanmeldung des Falls in Betracht, wobei bereits heute festzustellen sei, dass nach heutigem Kenntnisstand erneut eine abweisende Verfügung erlassen werden müsste (Urk. 30 S. 3 f.).
In Bezug auf die
Studie T. Hagenacker
et al. stellt sich die
Gesuchsgegnerin
gestützt auf die Stellungnahme ihres Vertrauensarztes Dr.
B._
vom 15. Juni 2020 (Urk. 12/1) und vom 10. Dezember 2020 (Urk. 22) auf den Standpunkt, auch mit dieser Kohortenstudie der Evidenzklasse
IIb
hätten keine klinisch relevanten Verbesserungen bei älteren Probanden mit SMA vom Typ II nachgewiesen werden können. Im Unterschied zur fallrelevanten randomisierten CHERISH-Studie der Phase III mit der Evidenzklasse Ib
, bei welcher
nach dem
Intention-
T
o
-
T
reat
-
(ITT-)Prinzip vorgegangen worden sei und mithin alle initial eingeschlossenen ProbandInnen analysiert worden seien
,
sei die
Studie T. Hagenacker
et al. weniger evidenzbasiert. Denn bei dieser würden diverse PatientInnen vor der finalen Analyse ausgeschlossen, zum Beispiel auch solche, die wegen Nebenwirkungen die Behandlung abgebrochen hätten. Dies beeinflusse natürlich die Studienresultate zum Positiven. Des Weiteren sei auf die vertrauensärztliche Stellungnahme verwiesen. Der Vertrauensarzt habe festgehalten, dass im Ergebnis aufgrund der Resultate
definiert am Endpunkt
HFMSE +
≥
3 Punkte kein klinisch relevanter Nutzen für die Studienteilnehmer mit SMA Typ II
und damit auch kein grosser therapeutischer Nutzen im Sinne von Art. 71a Abs. 1
lit
. b KVV
nachgewiesen worden sei
en. Somit sei auch für die Gesuchstellerin im Einzelfall kein grosser therapeutischer Nutzen zu erwarten,
zumal aufgrund ihrer ausgeprägten Behinderung von einem Baseline-HFMSE von < 35 Punkte a
usz
ugehen sei.
Nur bei Probanden mit SMA Typ III habe sich nach zehn beziehungsweise 14 Monaten Behandlungsdauer durchschnittlich eine klinisch relevante Verbesserung (
HFMSE +
≥
3 Punkte) ergeben. Bei einer Baseline < 35 Punkten aber habe niemand (SMA Typ II oder III) eine Verbesserung des HFMSE von
≥
3 Punkten erreicht. Daher sei das Revisionsgesuch, welches sich allein auf die
Kohorten
Studie
T. Hagenacker
et al. abstützte, abzuweisen
(Urk. 11 S. 4 f., Urk. 21 S. 4).
Zum Gutachten von Prof.
Dres
.
C._
und
D._
vom 13. Oktober 2020 (Urk. 17) werde auf die vertrauensärztliche Stellungnahme vom 10. Dezember 2020 (Urk. 22) verwiesen. Diese würden medizinisch klinische Veränderungen als grossen therapeutischen Nutzen bezeichnen. Dies gelte insbesondere für die für schwer betroffene SMA-Patienten wichtige Erhaltung der residualen motorischen Funktionen, die nicht über die publizierten
Funktionsscores
(z.B. HFMSE und RULM) abbildbar seien. Medizinisch klinische Veränderungen dieser Art könnten aber in der versicherungsmedizinischen Bewertung nicht einem hohen therapeutischen Nutzen im Sinne des Gesetzes und der Rechtsprechung gleichgesetzt werden. Denn die Bewertung habe nach objektiven Kriterien zu erfolgen. Die subjektive Erhaltung der motorischen Funktionen zur selbständigen Bedienung des Rollstuhls oder Smartphones könne nicht ausschlaggebend für die Annahme eines hohen therapeutischen Nutzens sein. Auch in der genannten Studie L. Maggi et al. sei bei Patienten mit SMA vom Typ II keine relevante Verbesserung des mittleren HFSME- oder RULM-Score dokumentiert. Dass kein weiterer motorischer Funktionsverlust und «ein Trend zu Gunsten eines besseren RULM-Scores» im Vergleich zur Baseline zu verzeichnen sei, reich
e
für die Annahme eines hohen therapeutischen Nutzens nicht aus (Urk. 21 S. 2 ff.). Die von der Gesuchstellerin eingereichte Studie M.C. Walter et al., «
Safety
and Treatment
Effects
of
Nusinersen
in
Long
standing
Adult 5q-SMA Typ 3 - A
Prospective
Observational
Study» (Urk. 27/1), sei auf die Situation der Gesuchstellerin (SMA Typ II) nicht anwendbar, da sie sich auf einen ganz anderen Patientenkreis beziehe (SMA Typ III). Zum Weiteren werde bezüglich der verschiedenen Studien auf die vertrauensärztlichen Beurteilungen, so auch auf jene von Dr.
B._
vom 24. März 2021 (Urk. 31/1), verwiesen (Urk. 30 S. 1 f.). Was die Studie L. Maggi et al. und die medizinischen Überlegungen betreffe, werde die vertrauensärztliche Beurteilung vom 10. Mai 2021 (Urk. 39) zum integrier
ten
Bestandteil ihrer Vernehmlassung erklärt (Urk. 38 S. 2).
Dass inzwischen das Medikament
Spinraza
® per 1. Juli 2020 befristet bis am 31. Dezember 2022 zur Behandlung der 5q-spinalen Muskelatrophie (SMA) mit späterem Krankheitsbeginn (Typ II und III) in die SL aufgenommen worden sei, ändere nichts an ihrem Standpunkt. Denn die SL-Limitation werde von der Gesuchstellerin, bei der seit 2007 eine
Tracheostomie
und seit 2016 eine Dauerbeatmung dokumentiert sie, nicht erfüllt, wie der Vertrauensarzt auf Nachfrage bestätigt habe. Eine Kostenübernahme aus der OKP falle daher weiterhin nicht in Betracht. Weitere Ausführungen zur Wirtschaftlichkeit würden sich nach dem Vorgebrachten erübrigen. Sodann würden die Ausführungen der Gesuchstellerin zur Verletzung der EMRK und der BV bestritten (Urk. 11 S. 5 f., Urk. 21 S. 4).
2.3
Strittig und zu prüfen ist, ob der geltend gemachte Revisionsgrund von § 29
lit
. a
GSVGer
(in Verbindung mit Art. 61
lit
. i ATSG) gegeben und aufgrund dessen das Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 20. März 2020 im Verfahren Nr. KV.2018.00090 (Urk. 2) zu revidieren ist, da der betreffende Revisionsgrund bei uneingeschränkter materieller Neubeurteilung zu einem anderen, für die Gesuchstellerin günstigeren Urteil führt.
Zunächst ist dabei zu klären, ob ein zulässiger Revisionsgrund
im Sinne von § 29
GSVGer
frist- und formgerecht im Sinne von §
30
f.
GSVGer
geltend gemacht wurde und daher auf das Revisionsgesuch einzutreten sei (E. 3 nachfolgend). Sofern dies zu bejahen ist, ist zu prüfen, ob in materieller Hinsicht ein erheblicher Revisionsgrund (rechtserheblich, stichhaltig, neu, beweiskräftig) gegeben ist (vgl.
Spross in: Zünd/Pfiffner
Rauber
[Hrsg.],
Gesetz über das Soz
ial
ver
sicherungs
gericht des Kantons Zürich
, 2
. Auflage 2009, § 29 N 2). Nur sofern das Revisionsgesuch gutzuheissen ist, ist der frühere Entscheid gegebenenfalls aufzuheben und in der Sache neu zu entscheiden (vgl. Art. 332 f. der Zivil
prozessordnung [ZPO] in Verbindung mit § 32
GSVGer
).
3.
3.1
3.1.1
Nach dem Wortlaut von
§
29
GSVGer
kann von den am Verfahren Beteiligten nur
gegen rechtskräftige Entscheide
des Ge
richts Revision verlangt werden.
Auf ein Revisionsgesuch darf nach der bundesgerichtlichen Rechtsprechung allerdings nicht einzig
mit der Begründung nicht ein
ge
treten
werden
, gegen den zu revidierenden Entscheid sei Beschwerde beim B
undesgericht erhoben worden
.
Vielmehr ist ein eingereichtes Revisionsgesuch auch während des bundes
gerichtlichen Beschwerdeverfahrens auf der Grundlage des massgeblichen Prozessrechts allseitig zu prüfen und allenfalls der getroffene Entscheid zu revidieren.
Der Gesuchsteller hat derweilen beim Bundesgericht
um Sistierung des Verfahrens bis zum Revisionsentscheid zu ersuchen
.
Je nach Ausgang des Revisionsverfahrens erübrigt sich in der Folge ein bundesgerichtlicher Sachentscheid
(BGE 138 II 386 E. 6.4 und E. 7; Urteil des Bundesgerichts 9C_285/2015 vom 2
8.
September 2015 E. 2)
.
Ein solcher Fall (laufendes
bundesgerichtliche
s
Beschwerdeverfahren
) liegt hier vor. Das Beschwerdeverfahren bezüglich des Urteils des Sozialversicherungs
gerichts des Kantons Zürich
KV.2018.00090 vom 20. März 2020 ist derzeit beim Bundesgericht hängig (Verfahren Nr. 9C_318/2020) und wurde auf Antrag der Gesuchstellerin am 17. Juni 2020 sistiert (Urk. 7/1). Die fehlende Rechtskraft des
Urteils des
Sozialversicherungsgerichts des Kanto
ns Zürich KV.2018.00090 vom 20.
März 2020
steht dem Revisionsgesuch der Gesuchstellerin somit nicht entgegen.
3.1.2
Im Hauptverfahren KV.2018.00090 war strittig und zu prüfen, ob die
Gesuchs
gegnerin
zur Übernahme der Kosten für die Behandlung der Gesuchstellerin, welche an
einer spinalen Muskelatrophie (SMA)
vom Typ II (Erstmanifestation im 8.
Lebensmonat)
bei Deletion des SMN1-Gens (
sur
vival
motor
neuron
1) und einer Dosis des SMN2-Gens von 3 Kopien, klinisch mit Tetraplegie (Paraparese der Arme, Paraplegie der Beine, linksb
etonte Rest
motilität vor allem der Daumen und Zeigefi
nger), schwerer Skoliose, Dauerbe
atmung, Ernährungssonde und eingeschrän
kter Gesichtsmimik leidet (Urk. 8/
12/1, Urk.
8/37), mit dem Arzneimittel
Spinraza
® (Wirkstoff
Nusinersen
) verpflichtet ist. Das Gericht stellte fest, dass diese Streitfrage nach Art. 71b KVV in Verbindung mit Art. 71a Abs. 1
lit
. a und
lit
. b KVV zu prüfen sei, wobei das Vorliegen eines Behandlungskomplexes im Sinne von Art. 71a Abs. 1
lit
. a KVV (BGE 142 V 325 E. 2.3.2.1, 130 V 532 E. 6.1) ohne Weiteres ausgeschlossen werden könne. Damit bestehe
- vorbehältlich der Bestimmungen nach
Art.
71b
Abs.
2 KVV und
Art.
71d KVV, namentlich der Prüfung des Kosten
-Nutzen-Verhältnisses im Einzel
fall (vgl. dazu BGE 139 V 375 E. 7.3;
Eugster, Rechtsprechung des Bun
desgerichts zum KVG,
2.
Auflage 2018,
Art.
25
Rz
47 f.) - eine
Kosten
vergü
tungspflicht der Beschwerdegegnerin
(hier:
Gesuchsgegnerin
)
nur dann, sofern die Vorausset
zungen von Art. 71a Abs. 1
lit
.
b KVV erfüllt
seien. Unstrittig war d
iesbezüglich, dass die SMA der
Gesuchstellerin
im Sinne dieser Bestimmung schwere und chronische gesundheitliche Beeinträchtigungen nach sich zieht
,
tödlich verlaufen
kann sowie
derzeit
keine andere
wirksame und zugelassene Behand
lungsmethode der SMA im Sinne einer therapeutischen Alternative verfügbar ist
(Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich
KV.2018.00090
vom 20. März 2020
E.
2.3; Urk. 2 S. 14 f.).
D
ie
im Hauptverfahren letztlich zu beurteilende und entscheidende
Frage, ob ein für die Kostenübernahme
durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung
vorausgesetzter hoher therapeutischer Nutzen
im Sinne von Art.
71a
Abs.
1
lit
. b KVV
(
in Verbindung mit
Art.
71b
KVV) durch die Anwendung eines Medikamentes auch in Bezug auf
Erwachsene mit jahrelanger SMA-Erkrankung vom Typ II und fortgeschrittenen Krankheitssymptomen, wie sie bei der
Gesuchstellerin
vorliegen,
gegeben ist
,
ist
rechtssprechungsgemäss
sowohl in allgemeiner Weise als auch bezogen auf den konkreten Einzelfall zu beurteilen.
Der
Nachweis der allgemeinen Eignung
von
Spinraza
®
(
Nusinersen
), den angestrebten therapeutischen Nutzen zu erzielen, muss nach wissenschaftlichen Methoden
erbracht werden. Der entsprechende Nachweis ist
mittels publizierter klinischer Studien,
die mindestens in Form von Zwischenergebnissen
einen entsprechenden Schluss zulassen
, oder mittels anderweitiger veröffentlichter wissenschaftlicher Erkenntnisse zu erbringen
(vgl. Urteil des Sozialversicherungs
gerichts des Kantons Zürich
KV.2018.00090
vom
20. März 2020
E. 1.5 mit Hinweisen
und E. 4.1; Urk. 2 S. 6 und S.
17).
Der Nachweis der Eignung von
Spinraza
®
(
Nusinersen
) zur Erzielung des besagten
Nutzen
s
wurde im Urteil KV.2018.000090 vom 20. März 2020 bei damaliger Akten- und Beweislage, unter anderem unter Berücksichtigung diverser wissenschaftlicher Studien, verneint und daher die Ablehnung der Kostenübernahme durch die
Gesuchsgegnerin
für die Behandlung der Gesuchstellerin mit
Spinraza
®
(
Nusinersen
) bestätigt (E. 4 ff.; Urk. 2 S. 17 ff.).
3.2
3.2.1
Die Gesuchstellerin macht als Revisionsgrund geltend, sie habe die (weitere)
Studie T. Hagenacker
et al., «
Nusinersen
in
adults
with
5q spinal
muscular
atrophy
: a non-interventional,
multicentre
,
observational
cohort
study
» (
Urk.
3/5)
, dem Gericht im Verfahren Nr. KV.2018.00090 als neues Beweismittel nach der Urteilsberatung, aber vor dem Versand des Urteils vom 20. März 2020 (Urk. 2) eingereicht,
mit welcher der Beweis für den hohen therapeutischen Nutzen
im Sinne von Art.
71a
Abs.
1
lit
.
b KVV
(
in Verbindung mit
Art. 71b KVV) von
Spinraza
® bei der Behandlung von erwachsenen SMA-Patienten vom Typ II im Allgemeinen und bei ihr, der Gesuchstellerin, im Speziel
len habe erbracht werden sollen (Urk. 1 S. 3 und S. 7).
3.2.2
Diese Sachdarstellung zur Einreichung der
Studie T. Hagenacker
et al. ist unstrittig und belegt. Die Gesuchstellerin hatte diese Studie mit Eingabe vom 20.
März 2020
im Verfahren der Parteien Nr. KV.2018.0090 kurz nach der Urteilsfällung vom 20.
März 2020
eingereicht (Eingang am 23. März 2020; Urk. 8/59-60); die
Studie T. Hagenacker
et al. war daher bei der Urteilsfällung nicht berücksichtigt worden (Urk. 8/62).
Die Publikation der Studie erfolgte in der Ausgabe der Fachzeitschrift «The Lancet,
Neurology
« vom April 2020 («VOLUME
19, ISSUE
4, P317-325, AP
RIL 01,
2020
»; vgl.
www.thelancet.com/journals/laneur/article/PIIS1474-4422(20)30037-5/fulltext
). Jedoch war der Volltext der Studie kurz zuvor im Internet abrufbar, wie sich aus der E-Mail von Prof. Dr.
C._
an den Rechtsvertreter der Gesuchstellerin vom 19. März 2020 ergibt, der diesem den Link zur jüngsten Publikation am 19. März 2020 zugesendet hatte (Urk. 3/3 S. 1), woraufhin die Eingabe vom 20.
März 2020
im Verfahren Nr. KV.2018.00090 erfolgte (Urk. 8/59-60; vgl. auch
www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/
S1474442220300375
, wonach die Studie online ab dem 18. März 2020 verfügbar gewesen sei [nach der Autorenliste «
show
more
» anklicken: «
Available
online 18
March 2020»
]).
Dementsprechend ist
von einer Kenntnis
der Gesuchstellerin
der
Studie T. Hagenacker
et al. als Beweismittel respektive des geltend gemachten Revisionsgrundes
nicht vor dem 19. März 2020
(E-Mail von Prof. Dr.
C._
, Urk. 3/3
S. 1) a
usz
ugehen. Die Gesuchstellerin hatte zwar seit längerem Kenntnis von durch Prof. Dr.
T. Hagenacker
betreuten und/oder untersuchten
Nusinersen
-Behandlungen von Erwachsenen mit SMA vom Typ II oder III und auch von dessen Absicht, eine Publikation dazu zu veröffentlichen. So bezog sie sich in ihren Eingaben im Verfahren Nr. KV.2018.00090 bereits ab Anfang 2019 darauf (Urk. 8/
15 S. 4 f., Urk. 8/24 S. 4
, Urk. 8/59). Ein Revisionsgrund gilt aber erst dann als bekannt, wenn derartige Kenntnis besteht, dass er geltend gemacht werden kann (Herzog
in: Basler Kommentar, Schweiz
erische Zivilprozessordnung, 3.
Auflage, Basel 2017,
Art. 328
Rz
10 mit Hinweis auf Urteil des Bundesgerichts 4P.120/2002 vom
3.
September 2002
E. 1.2). Die eigentlichen Studienergebnisse, welche allein im vorliegenden Revisionsverfahren von Relevanz sind, waren jedoch nicht vor ihrer Ver
öffentlichung verfügbar und als solche beweiskräftig (vgl. BGE 144 V 333 E. 11.1.3 mit Hinweisen).
3.2.3
Bei gegebener Sachlage ist im Sinne von § 29
lit
. a
GSVGer
erfüllt, dass das als Revisionsgrund angerufene Beweismittel im früheren Verfahren noch nicht respektive nicht vor der Urteilsfällung am 20. März 2020 beigebracht werden konnte und dabei jedenfalls keine
Verletzung durchschnittlicher Sorgfaltspflicht
(vgl. dazu vgl. Herzog, a.a.O., Art. 328
Rz
50 f.) erfolgt ist. Denn der Gesuchstellerin kann nicht vorgeworfen werden, sie hätte bei sorgfältiger parteilicher Prozessführung das relevante Beweismittel früher entdecken und in das Verfahren Nr. KV.2018.00090 einbringen können (vgl. Herzog, a.a.O., Art.
328
Rz
43
und Art. 329
Rz
13
a.E
.; vgl. auch Urteil des Bundesgerichts
8C_197/2013 vom 2
8.
Mai 2013 E. 2.2
). Die Gesuchstellerin hat die neue
Studie T. Hagenacker
et al. umgehend nach Erhalt dem Gericht eingereicht. Dabei ist noch keine Sorgfaltspflichtverletzung darin zu sehen, dass sie diese nicht am ersten Tag der Kenntnis, mithin am 19. März 2020 (Urk. 3/3 S. 1), zur Post gebracht hat, an welchem sie von der Publikation und Verfügbarkeit der Studie erfahren hat, sondern am Tag darauf. Denn es ist einer Partei zuzugestehen, ein neu aufgefundenes respektive ein eben erst entstandenes Beweismittel zunächst auf seinen Inhalt und die Beweistauglichkeit zu prüfen sowie eine Eingabe ans Gericht dazu gebührend vorzubereiten. Entgegen dem Vorbringen der
Gesuchsgegnerin
(Urk. 30 S. 3) liegt hier somit kein
rechtsprechungsgemäss un
zulässiger Fall vor, in welchem die Revision dazu
dienen soll, Fehler und Unterlassungen der Prozessparteien nachträglich zu korrigieren
(vgl. hierzu Urteile des Bundesgerichts 8C_200/2020 vom 5. Juni 2020 E. 5.2.1 und
8C_714/2016 vom 1
6.
Dezember 2016 E. 4.2.2
).
3.2.4
Hinzu kommt, dass es sich bei dem als Revisionsgrund neu vorgelegten Beweismittel um eine
wissenschaftliche Studie
handelt
, die
rechtsprechungs
gemäss
allgemein zugänglicher Fachliteratur und Fachinformationen entspricht, welchen der
Stellenwert von allgemeinen und gerichtsnotorischen Tatsachen zukommt
(vgl. Urteil des Bundesgerichts
9C_550/2011
vom 23. März 2012
E. 1.1-1.2 mit Hinweisen). Da die betreffende
Studie T. Hagenacker
et al. (kurz, aber immerhin) vor der Urteilsfällung am 20. März 2020 (Urk. 2) im Internet publiziert wurde (vgl. E. 3.2.2 hiervor), hätte sie als allgemeine
und gerich
tsnotorische Tatsache im Prinzip - unabhängig von den Beweisanträgen der Gesuchstellerin im Verfahren KV.2018.00090 - bereits vom Sozialversicherungsgericht berücksichtigt werden können.
Nach bundesgerichtlicher Rechtsprechung fällt
allgemein zugängliche Fachliteratur
, da
allgemein- und gerichtsnotorisch
,
nicht unter das
Novenverbot
nach Art. 99 Abs.
1
BGG, bei welchem
neue Tatsachen und Beweismittel nur eingereicht und berücksichtigt werden, wenn erst der Entscheid der Vorinstanz dazu Anlass gibt
(Urteile des Bundesgerichts
9C_647/2018 vom
1.
Februar 2019
E. 2, 9C_354/2017 vom 26. Januar 2018 E. 1 und
9C_550/2011
vom 23. März 2012
E. 1.2, je mit Hinweisen). Auch hat
eine Partei
- wegen der Subsidiarität der
Revision als ausserordentliches Rechtsmittel
- grundsätzlich
einen Revisions
grund als Beschwerdegrund im ordentlichen Rechtsmittelverfahren geltend zu machen, wenn ihr dies möglich und zumutbar ist
(BGE 138 II 386 E. 5.1). Es wäre somit denkbar, dass die neu vorgelegte
Studie T. Hagenacker
et al. (Urk. 3/5) möglicherweise im (bereits hängigen) Beschwerdeverfahren vor Bundesgericht berücksichtigt werden könnte. Es fragt sich daher, ob auch ein solches Beweismittel einen zulässigen Revisionsgrund im Sinne von § 29
lit
. a
GSVGer
darstellen kann.
In diesem Zusammenhang ist - wie bereits hiervor in Erwägung 3.1 - zunächst der bundesgerichtliche Leitentscheid BGE 138 II 386 beachtlich. Das Bundesgericht führte aus, um
hinsichtlich der Frage, ob ein Revisionsgrund auch ein vor Bundesgericht zulässiges Novum sein könnte, Widersprüche mit einer abweichenden Qualifikation im späteren Bundesgerichtsentscheid zu vermeiden,
habe
die Vorinstanz von einer eigenständigen Prüfung dieser Frage und einem so begründeten Nichteintreten auf das Revisionsgesuch unter Hinweis auf den Grundsatz der Subsidiarität der Revision abzusehen
(E. 6.4). Es ist somit unabhängig von der Frage, ob die
Studie T. Hagenacker
et al. vor dem Bundesgericht als Novum angerufen und berücksichtigt werden kann,
zu entscheiden, ob
die
Studie
vom Stellenwert
allgemeiner und gerichtsnotorischer
Tatsachen einen zulässigen Revisionsgrund im Sinne von § 29
lit
. a
G
S
VGer
darstellt
.
Zweck einer Revision ist es, dass eine bereits im Zeitpunkt des Erstverfahrens fehlerhafte Urteilsgrundlage berichtigt werden soll (Herzog, a.a.O.,
Art.
328
,
Rz
2;
K
ieser, a.a.O., Art. 53
Rz
28).
Angesichts dessen rechtfertigt es sich, eine publizierte wissenschaftliche Studie, welche - wie hier - kurz vor der Urteilsfällung entstanden und beweiskräftig publiziert worden war, aber trotz sorgfältiger Prozessführung der Parteien nicht vor der Urteilsfällung eingebracht werden konnte und auch von
Seiten des Gerichts nicht rechtzeitig entdeckt worden war sowie daher bei der Urteilsfindung nicht berücksichtigt wurde, als grundsätzlich zulässigen Revisionsgrund anzuerkennen.
Denn
neue, mittels wissenschaftlich
publizierter klinischer
Studie
(n)
ermittelte
und erwiesene Erkenntnisse können grundsätzlich dazu geeignet sein, als Grundlage für eine andere Würdigung des Sachverhaltes und einen anderen Entscheid zu dienen. Dies gilt insbesondere auch im Hinblick auf die hier in der Sache strittige Frage, ob
vom Einsatz
des Medikamentes
Spinraza
® respektive dem Wirkstoff
Nusinersen
ein grosser therapeutischer (kurativer oder palliativer) Nutzen gegen eine SMA-Erkrankung
vom
Typ II, wie sie bei der
Gesuchstellerin vorliegt, zu erwarten ist (vgl. Urteil des Sozialversicherungsgerichts KV.2018.00090 vom 20. März 2020 E. 2.3.3; Urk. 2 S. 15).
Die angeführte wissenschaftliche
Studie T. Hagenacker
et al. (Urk. 3/5) ist als solche als Revisionsgrund somit grundsätzlich zulässig.
3.2.5
Deshalb und da die Gesuchstellerin den geltend gemachten Revisionsgrund zudem mit (in formeller Hinsicht) rechtsgenüglicher Begründung geltend gemacht hat (Urk. 1), ist dessen grundsätzliche Zulässigkeit im Sinne von § 29
lit
. a
GSVGer
zu bejahen.
Auch die formellen Anforderungen an das Gesuch nach § 31
GSVGer
(Angabe Revisionsgründe, Anträge in der Sache, Nachweis Frist, Beilage Beweismittel) hat die Gesuchstellerin mit ihrer Eingabe vom 18. Mai 2020 (Urk. 1) erfüllt. Zu Recht unstrittig ist ferner, dass die 90-tägige Frist von §
30
Abs.
1
GSVGer
nach der Entdeckung des Revisionsgrundes am 19. März 2020 mit der Eingabe des Revisionsgesuchs am 18. Mai 2020 (Poststempel gleichen Datums, Urk. 1) eingehalten wurde.
3.3
Auf das Revisionsgesuch ist somit einzutreten.
4.
4.1
Zu prüfen ist des Weiteren, ob mit der als Revisionsgrund angerufenen
Studie T. Hagenacker
et al (Urk. 3/5) die Voraussetzungen der Neuheit (E. 4.2 ff. nachfolgend) und der Erheblichkeit (E. 5 hernach) nach Art. 61
lit
. i ATSG und § 29
lit
. a
GSVGer
erfüllt sind.
4.2
Diese Studie wurde als neues Beweismittel vorgelegt. Ein Beweismittel erfüllt die Voraussetzung «neu» im Sinne von Art. 61
lit
. i ATSG und § 29
lit
. a
GSVGer
rechtsprechungsgemäss nicht nur dann, wenn es
dem Beweis der die Revision begründenden neuen
, das heisst neu entdeckten,
erheblichen Tatsachen
(unechte
Noven
) dient, sondern es genügt, wenn das Beweismittel dem Beweis
von
Tatsachen dient, die zwar im früheren Verfahren bekannt gewesen, aber zum Nachteil des Gesuchstellers unbewiesen geblieben sind
(BGE 143 V 105 E. 2.3;
Spross, a.a.O., § 29
Rz
8). Es schadet somit nicht, wenn die zu beweisenden Tatsachen bereits schon im früheren Verfahren von der gesuchstellenden Person plädiert wurden.
Denn sollen bereits vorgebrachte Tatsachen mit neuen Mitteln bewiesen werden, hat der Gesuchsteller auch darzutun, dass er die Beweismittel - trotz hinreichender Sorgfalt - im früheren Verfahren nicht beibringen konnte (vgl. Gesetzeswortlaut
von
§
29
lit
. a
GSVGer
).
Der Einwand der
Gesuchsgegnerin
, es werde
das Entdecken oder Auffinden von Tatsachen, die im Zeitpunkt der
Entscheidfällung
bereits vorgelegen hätten, indes (noch) nicht bekannt gewesen seien,
vorausgesetzt (Urk. 30 S. 3 f.), trifft in Bezug
auf Tatsachen
, die - wie hier
durch ein revisionsbegründendes neues Beweismittel bewiesen werden sollen,
somit nicht zu.
4.3
4.3.1
Eine andere Frage ist, ob und inwiefern das Beweismittel selbst neu sein muss. Kieser hält im Kommentar zu Art. 53 Abs. 1 ATSG aufgrund des Begriffs des «Auffindens», welcher auch in § 29
lit
. a
GSVGer
verwendet wird, dafür, es werde damit klargestellt, dass es sich um ein
bisher nicht bekanntes
Beweismittel handeln müsse. Die Voraussetzung der Neuheit bei einem Beweismittel werde auch dadurch betont, dass Art. 53 Abs. 1 ATSG die Berücksichtigung ausschliesse, wenn das Beweismittel bereits früher hätte beigebracht werden können. Deshalb sei davon a
usz
ugehen, dass es sich um eine neues, das heisse bisher nicht bekanntes Beweismittel handeln müsse (Kieser, a.a.O., Art. 53
Rz
32).
4.3.2
Auch wenn der Begriff «neue Tatsachen oder Beweismittel» nach Art. 61
lit
. i ATSG und § 29
lit
. a
GSVGer
gleich a
usz
ulegen ist wie nach Art. 51 Abs. 1 ATSG (Urteil des Bundesgerichts 8C_714/2016 vom 16. Dezember 2016 E. 2, BGE 143 V 105 E. 2.3; Kieser, a.a.O., Art. 61
Rz
251), können diese Überlegungen (hier in Bezug auf § 29
lit
. a
GSVGer
) missverständlich sein. So kann das Kriterium «bisher nicht bekannt» für sich allein nicht für jede Fallkonstellation und jede Art von Beweismitteln zu einem überzeugenden Ergebnis führen. Zu denken ist etwa an den Fall, da
die Relevanz eines im
Erstverfahren bereits bekannten
Beweismittel
s noch nicht erkannt wurde und auch
bei Anwendung durch
schnittlicher Sorgfalt nicht erkannt werden musste
. Ein solcher Fall berechtigt im zivilrechtlichen Revisionsverfahren nach ZPO,
deren Verfahrensbe
stimmungen nach
§
32
GSVGer
sinngemäss anwendbar sind
und wo ein ähnlicher Wortlaut gilt («nachträglich ... Beweismittel findet, die sie im früheren Verfahren nicht beibringen konnte»; Art. 328 Abs. 1
lit
. a ZPO), zu einer Revision nach Art. 328 ff. ZPO (Herzog, a.a.O., Art.
328
Rz
43 mit Hinweis auf Urteil des Bundesgericht 4A_338/2009 vom 2
9.
Oktober 2009 E. 2.1.2).
Ein ähnlicher Fall kann vorliegen, wenn ein Beweismittel zwar bekannt, aber (noch) nicht verfügbar ist, etwa wenn ein Zeuge zurzeit des Hauptverfahrens krankheitsbedingt verhindert und erst nach Verfahrensschluss vernehmungsfähig ist oder wenn ein Zeuge erst nach
Verfahrensabschluss beschliesst, sein Zeugnisverweigerungs
recht nicht mehr zu beanspruchen (vgl. Herzog, a.a.O., Art. 328
Rz
38). Neu ist ein Beweismittel somit nicht allein im Sinne von «bisher nicht bekannt», sondern im weiteren Sinne der gesetzlichen Voraussetzung «wenn es nicht früher beigebracht werden konnte» zu verstehen.
Ein im früheren Verfahren bereits bekanntes, aber trotz Einhaltung der prozessualen Sorgfaltspflicht nicht verfügbares Beweismittel kann unter Umständen somit ebenfalls «neu» im Sinne von Art. 61
lit
. i ATSG und § 29
lit
. a
GSVGer
sein.
4.3.3
Ein solcher Fall liegt auch hier vor. Die als revisionsbegründendes Beweismittel vorgelegte
Studie T. Hagenacker
et al. (Urk. 3/5), war der Gesuchstellerin im Zeitpunkt der Urteilsfällung vom 20. März 2020 zwar (seit dem 19. März 2020) bereits bekannt
.
Jedoch war es der Gesuchstellerin - trotz hinreichender Sorg
falt
nicht möglich, die publizierte, per dann beweiskräftige Studie früher einzu
reichen. Der Inhalt der Studie, welcher als Fachliteratur gerichtsnotorischen Tatsachen entspricht, war zudem auch vom Gericht nicht als solche berücksichtigt worden (vgl. dazu
E.
3.2.2 ff. hiervor).
Des Weiteren ist hier mit dem geltend gemachten Revisionsgrund auch erfüllt, dass die Studie dem Beweis
von
Tatsachen
dienen
soll
, die zwar im früheren Verfahren
Nr. KV.2018.00035
bekannt gewesen
respektive vorgebracht wurden
, aber zum Nachteil de
r Gesuchstellerin
unbewiesen geblieben sind
. Denn der mit dieser Studie angestrebte Beweis für den hohen therapeutischen Nutzen im Sinne von Art.
71a
Abs.
1
lit
.
b KVV
(
in Verbindung mit
Art. 71b KVV) von
Spinraza
®
(mit dem Wirkstoff
Nusinersen
) durch die
Behandlung von erwachsenen SMA
Patienten vom Typ II im Allgemeinen und bei ihr, der Gesuchstellerin, im Speziel
len (Urk. 1 S. 3, S. 7 und S. 9 ff.), war als Tatsachenbehauptung auch bereits im Vorverfahren (als durch andere Studien bewiesen) geltend gemacht worden, was vom Gericht jedoch im Urteil KV.2018.00090 vom 20. März 2020 als nicht erwiesen beurteilt wurde (Urk. 2 S. 28 ff.
).
4.4
Die als Beweismittel vorgelegte
Studie T. Hagenacker
et al. (Urk. 3/5) hat somit als «neu» zu gelten und ist wegen dieses Kriteriums jedenfalls nicht als Revisionsgrund abzulehnen.
5.
5.1
Hinsichtlich der Voraussetzung der
Erheblichkeit
des
geltend gemachten Revisionsgrundes
ist zu prüfen, ob
aufgrund der
Studie T. Hagenacker
et al. anzunehmen ist, diese hätte zu einem anderen Urteil geführt, falls das Gericht im Hauptverfahren Nr. KV.2018.00090 davon Kenntnis gehabt hätte.
Diese Studie muss
neue Elemente tatsächlicher Natur
enthalten,
welche der Sachverhalts
feststellung dienen
und
die Entscheidungsgrundlagen
des Urteils vom 20. März 2020 (Urk. 20)
als objektiv mangelhaft erscheinen lassen
(vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_714/2016 vom 16. Dezember 2016 E. 2).
5.2
5.2.1
Hierzu müsste mit der
Studie T. Hagenacker
et al.
zunächst in allgemeiner Weise erwiesen sein, dass durch den Einsatz
des Medikamentes
Spinraza
® respektive de
s
Wirkstoff
s
Nusinersen
auch bei
Erwachsenen mit jahrelanger SMA-Erkrankung vom Typ II und fortgeschrittenen Krankheitssymptomen, wie sie bei der Gesuchstellerin vorliegen (vgl. E. 3.1.2 hiervor),
ein
therapeutischer Nutzen
eintritt, welcher im Sinne von Art.
71a
Abs.
1
li
t
. b KVV in Verbindung mit Art.
71b
KVV als hoch zu beurteilen ist (
BGE 146 V 240
E. 6.2.2,
144 V 333
E. 11.1.3, 142 V 325 E. 2.3.2.2,
136 V 395
E. 5.2 und E. 6.5). Sofern
dieser allgemeine Wirksamkeitsnachweis erbracht
ist
, ist
ferner zu prüfen
, ob
die Anwendung von
Spinraza
®
auch aufgrund der Umstände des konkreten Behandlungsfalls einen hohen therapeutischen Nutzen verspricht
beziehungs
weise
ob besondere Umstände auch
bei der Gesuchstellerin
diese Erwartung rechtfertigen (
vgl.
BGE 139 V 375 E. 4.4; 13
6 V 395 E. 6.4 f.; 143 V 130 E.
11.1.3.2.3
; Eugster, Rechtsprechung des Bun
desgerichts zum KVG
, 2. Auflage 2018, Art. 25
Rz
45
).
5.2.2
Dem in der Ausgabe April 2020 des Magazins The Lancet
Neurology
publizierten Artikel zur klinischen
Studie T. Hagenacker
et al., «
Nusinersen
in
adults
with
5q spinal
muscular
atrophy
: a non-interventional,
multicentre
,
observational
cohort
study
» (
Urk.
3/5)
ist zu entnehmen, Ziel der Studie sei es gewesen
, die Sicherheit und Wirksamkeit von
Nusinersen
bei Erwachsenen mit 5q spinale
r Muskelatrophie zu untersuchen, da (bisherige)
klinische Studien zwar eine Verbesserung der motorischen Funktion bei Säuglingen und Kindern gezeigt
hätten
, die mit dem Medikament behandelt worden seien, aber nur wenige Daten für Erwachsene vorlägen
(vgl. «
Summery
Background», Urk. 3/5 S. 317).
Es sei eine beobachtende Kohortenstudie
an zehn akademischen Klini
ken in Deutschland durchgeführt worden. Es seien dafür Patienten
mit genetisch bestätig
ter spinaler 5q-Muskelatrophie (
mit einer homozygoten Deletion der Exons 7, 8 oder beidem oder mit zusammengesetzten heterozygoten Mutationen
) im
Alter
zwischen 16 und 65 Jahren
für die Aufnahme
(in die Studie)
in Frage
gekommen, welche eine
Nusinersen
-Behandlung
gemäss der offiziellen
Verschreibungsinformation
für eine Mindestbehandlung
sdauer
von sechs
Monate
n bis zu einem Follow-
up
von bis zu 14 Monaten
erhielten. Es seien
alle Patienten
in jedem Zentrum, die mit
Nusinersen
behandelt
worden seien
,
(in die Studie)
eingeschlossen
worden. Es seien keine anderen Auswahlkriterien definiert worden.
Der
primäre Endpunkt
sei
die Veränderung des gesamten Hammersmith
Functional
Mot
or
Scale
Expanded
(
HFMSE
)-Scores (score = Punktzahl, Ergebnis) gewesen
, bewertet in den Monaten 6, 10
und 14 und basierend auf Prä-P
ost-Vergleichen
. Der HFMSE bestehe aus 33
aufgeschlüsselten motorischen Funktionen zur Bewertung von Aktivitäten des täglichen Lebens. Jeder Posten werde
auf einer Skala von 0 bis 2 bewertet
, wobei eine höhere Punktzahl auf bessere motorische Funktionen hinweise, bis zu einem Maximum von 66 Punkten.
E
ine
Score-Veränderung von mindestens drei Punkten gelte als klinisch bedeutsame Verbesserung.
Als s
ekundäre Endpunkte
seien die Veränderungen vom Studienbeginn («
baseline
», Grundlinie/Ausgangslage) bis (zum Zeitpunkt) nach 6 Monaten, 10 Monaten und 14 Monaten im RULM-Score sowie im 6
Minuten-Gehtest (6
Minutes
Walking Test; 6MWT) definiert worden. Der
RULM
-Test beinhalte 20 Posten mit einem Maximum von 37 Punkten; ein höherer Punktestand weise auf eine bessere Armfunktion hin und eine
Score-Veränderung von wenigstens zwei Punkten gelte als klinisch bedeutsam
(vgl. «Methods» unter «
Summery
» [Urk. 3/5 S. 317], «Study design and
participants
» und «Outcomes» unter «Methods» [Urk. 3/5 S. 318]).
Zwischen dem 1
3.
Juli 2017 und dem
1.
Mai 2019
seien
173 Patienten
für die Eignung (zur Teilnahme an der Studie) geprüft worden
,
davon seien
139 (80
%) für eine Datenanalyse in Frage
gekommen. Hiervon seien
124
Patienten
(89
%) in die 6-Monats-Analyse, 92 (66
%) in die 10-Monats-Analyse und
57 (41
%) in die 14-Monats-Analyse
eingeschlossen
worden
;
Patienten mit fehlenden Baseline-HFMSE-Scores seien von diesen Analysen ausgeschlossen worden.
Die mittleren HFMSE-Scores seien im Vergleich zum Ausgangswert nach 6 Monaten (mittlere Differenz 1,73 [95
%
-CI 1,05–2,41], p<0,0001), nach 10 Monaten (2,58 [1,76–3,39], p<0·0001) und nach 14 Monate
n
(3,12 [2·06–4·19], p<0·0001) signifikant erhöht gewesen.
Klinisch bedeutsame Verbesserungen (
≥
3 Punkte Steigerung) der HFMSE-Scores seien bei 35 (28
%) von 124 Patienten nach 6
Monaten, bei 33 (35
%) von 92 Patienten nach 10 Monaten und bei 23 (40
%) von 57 Patienten nach 14 Monaten beobachtet worden. Ausser bei zwei Patienten habe die Verbesserung bei Patienten mit einer Steigerung von drei oder mehr Punkten nach 10 Monaten bis zu und (auch noch) nach 14 Monaten Behandlung angedauert.
Bei 14 Patienten hätten sich verschlechternde motorische Funktionen unter der Behandlung gezeigt.
Eine Korrelationsanalyse habe keine Abhängigkeit der Veränderung des HFMSE-Scores vom Patientenalter ergeben.
Die mittleren HFSME-Scores
seien
bei Patienten mit
Spondylodese
(n=28) und ohne Spondylodese
(n=96)
ohne signifikante Unterschiede in der Verbesserung zwischen diesen beiden
Untergruppen nach 6 (p=0,2900), 10 (p=0,2543) oder 14 Monaten (p=
0,1104)
gestiegen
(Tabelle 4;
Urk. 3/5 S. 323
)
.
Ob
schon die Wirkung
von
Nusinersen
bei Patienten
mit Spondylodese
etwas
geringer
zu sein scheine
als bei Patienten ohne Spondylodese,
hänge diese Wirkung
von der Schwere der Grunderkrankung
ab
, was sich in den
niedrigeren mittleren HFMSE-Werten zu Studienbeginn
bei Patienten mit Spondylodese
(4,48 Punkte [SD 7,1]
)
im Vergleich zu jenen
ohne Spondylodese (25,4 Punkte [21,8];
siehe Mixed-Model-Analyse, Anhang S. 11
)
wi
e
der
spiegle
.
Die
mittleren Veränderungen im HFSME
Score im Vergleich zur Ausgangslage seien auch in den Subgruppen der Patienten
mit hohen (
≥
35 Punkte; n=39 [32
%]) oder tiefen (< 35 Punkte; n=85 [68
%]) HFMSE-Scores
analysiert worden. Ein deutlicher Anstieg sei zu allen drei Zeitpunkten festgestellt worden, wobei bei Patienten mit höheren HFSME
Aus
gangs
werten grössere Verbesserungen nach sechs Monaten (p=0.0221), nach 10 Monaten (p=0.0143) und nach 14 Monaten (p=0.0036) beobachtet worden seien als bei Patienten mit tieferen HFSME-Ausgangswerten
(Tabelle 4;
Urk. 3/5 S. 323
)
.
Die explorative Subgruppen-Analyse zwischen den Subgruppen der
SMA-Typen
(Tabelle 4; Urk. 3/5 S. 323) habe gezeigt, dass der
mittlere HFMSE-Punktestand
bei den SMA-Subgruppen Typ II und III nach 6, 10 und 14 Monaten im Vergleich zur Ausgangslage deutlich erhöht gewesen sei. Klinisch bedeutsame Verbesserungen (Steigerung
≥
3 Punkte) in den HFSME-Scores seien beim SMA-Typ III nach 6 Monaten bei 23 (30 %) von 77 Patienten, nach 10 Monaten bei 19 (32 %) von 60 Patienten und nach 14 Monaten bei 15 (42 %) von 37 Patienten sowie
beim SMA-Typ II nach 6 Monaten bei einem (2 %) von 45 Patienten, nach 10 Monaten bei zwei (7 %) von 30 Patienten und nach 14 Monaten bei einem (5 %) von 20 Patienten festgestellt worden
(vgl. «
Findings
» unter «
Summery
» [Urk. 3/5 S. 317] und «
Results
» [Urk. 3/5 S. 319 ff.]).
Die motorische Arm-Funktion, wie sie mit der
RULM-Bewertung
gemessen worden sei, habe sich 6, 10 und 14 Monate nach Behandlungsbeginn mit
Nusinersen
im Vergleich zur Ausgangslage ebenfalls deutlich verbessert. E
in
klinisch relevanter Anstieg der RULM-Werte von mindestens zwei Punkten
habe sich
nach sechs Monaten bei 28 (23
%) von 120 Patienten
gezeigt, wogegen 74
(61
%) der 120 Patient
en keinen klinisch
relevanten Un
terschied, 18 Patienten (15 %) einen Rückgang von einem Punkt und mehr sowie 10 Patienten (8 %) einen Rückgang von zwei Punkten und mehr aufgewiesen hätten.
Auch nach 10 Monaten und nach 14 Monaten seien die RULM-Scores signifikant erhöht gewesen. Eine Korrelationsanalyse habe keinen Nachweis für eine Abhängigkeit des RULM-Scores vom Patientenalter nach 6 Monaten (r=-0.08, p=0.4000) oder nach 14 Monaten (r=-0.06, p=0.6478) gezeigt. Jedoch habe das Alter nach einer Behandlungsdauer von 10 Monaten (r=-0.23, p=0.0303) negativ mit der Veränderung des RULM-Scores korreliert. Die mittleren
RULM-Scores
seien in der SMA-Subgruppe Typ II zu allen drei Zeitpunkten und in der SMA-Subgruppe Typ III nach 14 Monaten deutlich erhöht gewesen, wogegen nach 6 und 10 Monaten die Erhöhung in dieser Subgruppe (Typ III) nicht signifikant gewesen sei (Tabelle 4; Urk. 3/5 S. 323). Im
6MWT
habe sich die mittlere Gehdistanz nach dem Behandlungsbeginn mit
Nusinersen
nach 6, 10 und 14 Monaten deutlich erhöht (Tabelle 2; Urk. 3/5 S. 322;
vgl.
«
Results
»,
Urk. 3/5 S. 3
20
).
D
ie häufigsten Nebenwirkungen
i
m
Nachbeobachtungszeitraum von 14
Monaten
seien bei 173
Patienten Kopfschmerzen (61 [35
%] Patienten), Rückenschmer
zen (38
[22 %]) und Übelkeit (19
[11
%])
gewesen
. Es
seien
keine schwerwiegenden unerwünschten Ereignisse gemeldet
worden (
vgl. «
Findings
» unter «
Summery
»
, Urk. 3/5 S. 317
).
Die Haupteinschränkung
ihrer
Studie
sei
das Fehlen einer Kontrollgruppe und das Beobachtungsdesign
gewesen («The
main
limitation
...»)
.
In
ihrer
Kohorte
habe
die motorische Verbesserung
nicht
mit dem Alter
korreliert
;
dieses Ergebnis könne jedoch mit der geringen Anzahl der eingeschlossenen Patienten zusammen
hängen
(
«In
our
cohort
,
motor
improvment
was...»;
vgl. «
Discussion
», Urk. 3/5 S.
323
).
T
rotz der Einschränkungen des
D
esigns
einer Beobachtungsstudie
und eines langsamen funktionellen Rückgangs während des natürlichen Krankheitsverlaufs
würden ihre
Daten
den Nachweis
für die Sicherheit und Wirksamkeit von
Nusinersen
bei der Behandlung von Erwachsenen mit 5q spinaler Muskelatrophie mit klinisch bedeutsamen Verbesserungen der motorischen Funktion in einer realen Kohorte
erbringen (vgl. «Interpretation» unter «
Summery
»; Urk. 3/5 S. 317)
.
5.3
5.3.1
Zur Qualität der Studie ist zunächst festzuhalten, dass der Umstand allein, dass es sich bei dieser um eine Kohortenstudie mit Ergebnissen aus immerhin
zehn akademischen Klini
ken handelt und es an einer (Placebo-)Referenzgruppe fehlt, für sich allein noch kein Grund ist, um die
Zuverlässigkeit der Studie
in Abrede zu stellen. Im Urteil
9C_550/2011
vom 23.
März 2012
, in welchem allerdings vor allem die Risiken der Behandlung mit dem betreffenden Arzneimittel ausschlaggebend waren und es unter anderem um die in einer Studie abgegebene Warnung vor Komplikationen ging, hat das Bundesgericht zu einer Kohortenstudie mit Ergebnissen aus nur einem Spital erklärt, w
ie die
(dortige)
Beschwerdegegnerin mit Recht an
ge
führt
habe
,
müsse
diese Studie gerade wegen ihrer zufälligen, nicht vorselektionierenden Auswahl der Ex
ploranden ernst genommen werden (E. 5.2.2).
Die Ergebnisse der
Studie T. Hagenacker
et al. deuten ferner darauf hin, dass die Wirkung von
Spinraza
® mit dem Wirkstoff
Nusinersen
sich grundsätzlich auch bei Erwachsenen zeigt. Denn von der Studie
als Studienteilnehmer
erfasst wurden
nicht nur
Jugendliche ab 16 Jahren, sondern auch Erwachsene bis zu einem Alter von 65 Jahren
mit einer Erkrankung an einer 5q-assoziierten SMA grundsätzlich aller Typen, welche
im Beobachtungszeitraum von 14 Monaten an zehn verschiedenen deutschen Kliniken mit
Nusinersen
behandelt wurden
, dies unter Einschluss von Patienten mit einer Spondylodese.
Allerdings bedarf dies in Bezug auf die SMA vom Typ II, welche bei der Gesuchstellerin vorliegt, sowohl in tatsächlich-beweisrechtlicher Hinsicht als auch im Hinblick auf die Rechtsfrage des vorausgesetzten hohen therapeutischen Nutzens nach Art. 71a Abs. 1
lit
. b KVV (in Verbindung mit Art. 71b KVV) von
Spinraza
® (
Nusinersen
) einer differenzierten Betrachtung der Studienergebnisse.
5.3.2
Nach dem Studiendesign ist hauptsächlich die als primärer Endpunkt definierte Veränderung während der Behandlung mit
Nusinersen
im HFSME nach 6, 10 und 14 Monaten (Urk. 3/5 S. 318) beachtlich. Ausgehend von den in der Studie insgesamt 173 zur Auswahl berücksichtigten und 139 für die Datenanalyse ausgewählten SMA-Patienten resultierte bei der Subgruppe von
SMA-Typ
-
II
-Patienten nach 6
Monaten Behandlung mit
Nusinersen
jedoch
nur gerade bei einem (2 %) von 45
SMA-Patie
nten vom Typ
II
eine k
l
inisch bedeutsame Verbesserung
(Steigerung
≥
3
Punkte
; Urk. 3/5 S. 318
)
des
HFSME-
Punktestandes
, nach 10 Monaten bei zwei (7 %) von 30
Patienten und nach 14
Monaten wiederum lediglich
bei einem (5 %) von 20
Patienten
(Urk. 3/5 S. 320). Die durchschnittliche Verbesserung («
mean
difference
versus
baseline
») blieb daher bei dieser Patientengruppe mit 0.6 Punkten nach 6 Monaten (n=45), 0.8 Punkten nach 10 Monaten (n=30) und 1.1 Punkten nach 14 Monaten (n=20) deutlich unter der als klinisch bedeutend definierten Veränderung («
clinically
meaningful
change
») im HFMSE-Score von mindestens 3 Punkten (vgl. Tabelle 4, Urk. 3/5 S. 232).
Hinzu kommt, dass auch die HFMSE-Score-Verbesserung während der Behandlung mit
Nusinersen
bei Patienten (unabhängig vom SMA-Typ) mit tiefen Ausgangswerten von unter 35 Punkten, mithin bei solchen mit erheblicheren motorischen Funktionseinschränkungen zu Studienbeginn, im Vergleich zu solchen mit hohen HFMSE-Scores durchschnittlich ebenfalls unter 3 Punkten blieb und damit gering ausfiel, und zwar um 1.4 Punkte nach 6 Monaten (Patientenanzahl n=85
)
, 2.0 Punkte nach 10 Monaten (n=59) und 2.2 Punkte nach 14 Monaten (n=35; vgl. Urk. 3/5 S. 320 und Tabelle 4, Urk. 3/5 S. 232). Unter dem Titel «
Discussion
» wurde in der Studie dazu bemerkt, e
ine stärkere Verbesserung der motorischen Funktion habe mit einem geringeren Schweregrad der Erkrankung zu Studienbeginn
korreliert, w
ie durch eine positive Korrelation zwischen den HMFSE-Scores zu Studienbeginn und der Verbesserung de
r
HMFSE-Scores nach sechs Monaten gezeigt
worden sei
.
Ihre Daten würden eine höhere Wirksamkeit von
Nusinersen
bei Patienten mit einem Ausgangswert im HFMSE-Score von mehr als 35 Punkten suggerieren. Dies sei
durch
die
Subgruppenanalyse
der SMA-Typen
gestützt worden
. Denn diese
Subgruppenanalyse
habe
zu allen Zeitpunkten einen höheren Anteil von Patienten mit klinisch bedeutsamen Verbesserungen der motorischen Funktion (HFMSE-Score) in der
SMA
vom Typ
III
gezeigt
, welche in der Regel weniger schwere Symptome als jene mit der Typ-II-Erkrankung aufweisen würden (Urk. 3/5 S. 322 und S. 324).
Dementsprechend wurde auch in der Subgruppe von Patienten mit Spondylodese nach 6, 10 und 14 Monaten mit 0.8 (n=28), 1.2 (n=18) und 1.4 Punkten (n=14) je eine mittlere/durchschnittliche Veränderung im HFSME-Score im Vergleich zum Ausgangswert von je unter 3 Punkten festgestellt (Urk. 3/5 S. 320 und Tabelle 4, Urk. 3/5 S. 232).
Die HFMSE-Ergebnisse der
Studie T. Hagenacker
et al. belegen somit zwar, dass während der Behandlung mit
Nusinersen
durchschnittlich eine Verbesserung der motorischen Funktionen, wie sie mit dem HFSME-Test erfasst werden, nach 6, 10 und 14 Monaten auch in Bezug auf die in der Studie eingeschlossenen erwachsenen Patienten mit SMA vom Typ II eintrat.
Jedoch handelt es sich dabei um eine sehr geringe Veränderung,
welche im Mittel deutlich unter der als
klinisch bedeutsam definierten Verbesserung («
clinically
meaningful
improvement
«) der motorischen Funktionen
von
≥
3
Punkte
liegt; dies gilt insbesondere auch in Bezug auf die SMA-II-Patienten mit Spondylodese und/oder mit tiefen Ausgangswerten von unter 35 Punkten.
5.3.3
Auch die RULM-Ergebnisse, die in der
Studie T. Hagenacker
et al. als sekundärer Endpunkt definiert wurden und ab einer Veränderung von 2 Punkten als klinisch bedeutsam gelten (Urk. 3/5 S. 218), wiesen in Bezug auf die Patienten mit SMA vom Typ II während der Behandlung mit
Nusinersen
durchschnittlich («
mean
difference
versus
baseline
») keinen klinisch bedeutsamen Wert von 2 und mehr Punkten auf, und zwar nach 6 Monaten 1.1 Punkte (n=43), nach 10 Monaten 1.1 Punkte (n=30) und nach 14 Monaten 1.6 Punkte (n=20; vgl. Tabelle 4, Urk. 3/5 S. 323).
Auch bei diesen Ergebnissen unter der klinischen Relevanzgrenze handelt es sich jedenfalls um lediglich geringe Veränderungen; dies obschon der RULM-Score als Zusatzmodul für den HFMSE-Test vorgesehen
ist
, wenn die HFMSE-Scores aufgrund ausgeprägter Muskelhypotonie und schwerwiegender myogener Kontrakturen in den oberen Extremitäten sehr gering sind
(vgl. Urk. 3/5 S.
324
: «The [.....] and
the
RULM
for
severly
affected
patients
complement
the
HFMSE Score»; vgl. auch
www.portal.roche.de/services/spinale-muskelatrophie/spinale-muskelatrophie-evaluation.html
mit Link zum RULM-Handbuch 2016 und Hinweis auf die Studie E.
Mazzone
, et al.
«
Assessing
upper
limb
function
in
nonambulant
SMA
patien
ts
:
development
of
a
new
module
»,
Neuromuscul
Disord
2011; 21:406-412
)
.
5.3.4
Der 6MWT-Score ist hier von untergeordneter Bedeutung. Dies einerseits, da er in der Studie ebenfalls als sekundärer Endpunkt definiert wurde. Andererseits bezieht er sich auf einen Gehtest, welcher folglich nur bei weniger schwer betroffenen Patienten («The 6MWT
for
less
affected
patients
»; Urk. 3/5 S. 324) mit verbliebener Gehfähigkeit während 6 Minuten überhaupt durchführbar ist und daher in der Regel bei Patienten mit SMA vom Typ II wegen fehlender Gehfähigkeit - wie sie auch bei der Gesuchstellerin vorliegt - keine Ergebnisse liefern kann.
5.4
5.4.1
Somit ergab die
Studie T. Hagenacker
et al. aufgrund des definierten primären Endpunktes (HFMSE-Score), aber auch unter Berücksichtigung der sekundären Endpunkte (RULM- und 6MWT-Score) in Bezug auf Patienten mit SMA vom Typ II durchschnittlich - soweit überhaupt relevant - lediglich sehr geringe
Verbesserungen, welche selbst unter den als klinisch bedeutsam definierten Werten
(«
clinically
meaningful
change
«; HFSME
≥
3 Punkte
n, RULM
≥
2 Punkten
) lagen.
5.4.2
Die Gesuchstellerin bestreitet in diesem Zusammenhang unter Hinweis auf die entsprechenden Ausführungen im
neu
rologischen
Sach
v
erständigengutachten von
Prof.
Dres
.
C._
und
D._
vom 13. Oktober 2020
(Urk. 17
S. 8
)
, welche sie zum integrierten Bestandteil der Replik erklärt hat (Urk. 16 S. 3)
, dass für d
ie Teilnehmer der Studie von
T. Hagenacker
et al. mit SMA-Typ II keine
Veränderung von >
3 Punkte
(richtig:
≥
3 Punkte
)
auf der HFMSE-Skala habe gezeigt werden können
und dass damit kein klinisch relevanter Nutzen nachgewiesen worden sei
(Urk. 16 S.
6).
Prof.
Dres
.
C._
und
D._
hätten in ihrer Stellungnahme erklärt, dass der natürliche Erkrankungsverlauf auch bei Patienten mit SMA II als stetig progressiv beschrieben werden müsse. Es sei allgemeiner Konsens (mit Verweis auf die
Studie T. Hagenacker
et al., Spinal
muscular
atrophy
- expert
recommendations
for
the
use
of
nusinersen
in adult
patients
,
Fortschr
Neurol
Psychiatr
, 2019, 87(12); p. 703-710),
dass bereits eine klinische Stabilisierung und damit eine Modifikation des natürlichen Krankheitsverlaufes einen für den Patienten relevanten therapeutischen Nutzen darstelle.
Dieses Ziel sei auch im Rahmen der
Studie T. Hagenacker
et al. erreicht worden, da über den Behandlungszeitraum ein weiterer Funktionsverlust auch bei Patienten mit SMA vom Typ II auf allen Skalen über 14 Monaten hätte auftreten müssen, was aber nicht der Fall gewesen sei.
Es zeige sich jedoch über alle Behandlungsgruppen eine statistisch signifikante Verbesserung der
Funktionsscores
.
Die Tatsache, dass diese Verbesserung nicht allgemeinem Konsens folgend ein «
clinically
meaningful
change
» sei, heisse aber nicht, dass dies kein für SMA-Patienten klinisch relevanter Zusatznutzen sei.
Insbesondere bei schwer betroffenen SMA-Patienten sei die residuale motorische Funktion häufig für die Autonomie und Lebensqualität des Patienten hochrelevant. So könnten für die eigenständige Kontrolle eines Rollstuhls oder Smartphones Fingerbewegungen ausreichend sein und der Erhalt dieser Funktion, die im natürlichen Krankheitsverlauf verloren gehen würden, stelle ein elementares Therapieziel dar (Urk. 16 S. 6 f., Urk. 17 S. 8 ff.).
5.4.3
Fest steht, dass die Veränderung von
≥
3 Punkte
n und damit der als klinisch bedeutsam definierte Wert
(«
clinically
meaningful
change
«)
auf der HFMSE-Skala
von Patienten mit SMA II durchschnittlich nicht erreicht wurde.
Wie der Vertrauensarzt Dr.
B._
in der Stellungnahme vom 10. Dezember 2020 (Urk. 22 S. 4), auf welche die
Gesuchsgegnerin
u.a. als Bestandteil ihrer Stellungnahmen verwiesen hat, zutreffend bemerkt hat, ist die medizinisch-wissenschaftlich als relevant definierte Veränderung respektive der aus medizinisch-ärztlicher Sicht klinisch bedeutsame «Nutzen» zwar nicht bereits gleichzusetzen mit dem rechtlichen Begriff des
grosse
n
therapeutische
n
Nutzen
s
eines Arzneimittels gegen eine Krankheit
nach
Art.
71b KVV in Verb
indung mit Art. 71a Abs. 1
lit
.
b KVV
. Jedoch kann
auch nach diesem rechtlichen Begriff
nicht jeglicher therapeutische Nutzen genügen
, sondern dieser muss erheblich ins Gewicht fallen.
Eine «statistisch signifikante Verbesserung der
Funktionsscores
» (im HFMSE, Urk. 16 S. 7) allein sagt darüber noch nichts aus. Dr.
B._
erklärte in der vertrauensärztlichen Stellungnahme vom 15. Juni 2020 dazu, dass die statistische Signifikanz lediglich eine der Voraussetzungen dafür ist, dass die beschriebenen Resultate überhaupt bewertbar seien. Sie sage aber überhaupt nichts über die Erheblichkeit des Nutzens einer Behandlung aus (Urk. 12/1 S. 2). Dem ist zuzustimmen. Auch mag «
eine klinische Stabilisierung und damit eine Modifikation des natürlichen Krankheitsverlaufes
» bei einer ohne Behandlung progredient verlaufenden Krankheit wie der SMA
ein «für den Patienten relevanter therapeutischer Nutzen»
(Urk. 16 S. 7) sein.
Jedoch ist es im Hinblick auf den Begriff des grossen therapeutischen Nutzens nicht ausreichend, wenn der therapeutische Nutzen für einen Patienten nur möglicherweise und lediglich «relevant» ist.
An den nach wissenschaftlichen Methoden zu erbringenden Nachweis eines grossen therapeutischen Nutzens werden hohe Anforderungen gestellt (Urteil des Bundesgerichts 8C_523/2016 vom
27. Oktober 2016
E. 4.3).
Insbesondere muss vermieden werden, dass durch eine extensive Praxis der ordentliche Weg der Listenaufnahme durch Einzelfallbeurteilungen ersetzt und dadurch die mit der Spezialitätenliste verbundene Wirtschaftlichkeitskontrolle umgangen wird (
Urteil des Bundesgerichts 9C_550/2011 vom 23. März 2012 E. 3.2 mit Hinweis auf
BGE 136 V 395 E. 5.2).
Mit einem
(wissenschaftlich erwiesenermassen)
hohen Nutzen
durch Behandlung mit dem betreffenden Arzneimittel
muss aufgrund der konkreten Umstände ernsthaft gerechnet werden können (Urteil des Bundesgerichts 8C_523/2016 vom
27. Oktober 2016
E. 5.2.1), was hier nicht der Fall ist, wie sich aus dem Folgenden ergibt.
5.4.4
Obschon mit der Studie T. Hagen
a
cker et al. eine gewisse mögliche therapeutische Wirkung auch in Bezug auf erwachsene Patienten mit SMA vom Typ II aufgezeigt wurde, unterliegt dieses Ergebnis jedoch beweisrechtlich relevanten Einschränkungen.
So bildeten nicht nur der 6MWT, sondern auch die anderen beiden verwendeten Messskalen die Veränderung während der Behandlung mit
Nusinersen
von lediglich bestimmten motorischen Funktionen ab, welche nur von Patienten mit motorischen Fähigkeiten wie Gehen, Stehen respektive Sitzen überhaupt ausgeführt werden konnten. Der als primärer und damit wichtigster Endpunkt definierte
HFMSE besteht aus 33 Items, die sich auf folgende
grobmotorischen
Fähigkeiten beziehen:
Rollen, Aufstehen aus dem Liegen, Sitzen auf einem Stuhl ohne Unterstützung, Abstützen auf den Armen, Knien, Stehen, Treten, Springen, Hocken und Treppen Auf- und Abgehen
(vgl. Urk. 12/2)
.
Der HFMSE bildet somit
gerade jene
bedeutun
gsvollen
Aspekt
e
der
fein
motorischen Funktion
en
bei SMA
nicht
ab, welche
insbesondere bei
schwer beeinträchtigte
n
Patienten
- wie der Gesuchstellerin - zum Tragen kommen könnten, namentlich bei Patienten
mit Tetraplegie
und beeinträchtigten Atem- sowie Schluckfunktionen, bei denen sich die Restmotilität etwa auf einzelne Finger bezieht. Mit anderen Worten können diskrete Verbesserungen der Motorfunktionen bei SMA-Patienten mit schweren Beeinträchtigungen vom HFMSE wegen dessen mangelnder Empfindlichkeit nicht gemessen werden (Bodeneffekt; vgl. Motorische Meilensteine erfassen: Physiotherapeutische Messmethoden für die spinale Muskelatrophie, Infobroschüre von Roche; abrufbar unter
www.portal.roche.de/products/
neurologie
/
evrysdi
/
ueber-sma
/krankheitsevaluation.html
). Ausserdem wurden andere Elemente wie
Atemfunktion, Schlucken, Müdigkeit, Stürze und die Fähigkeit, tägliche Aktivitäten a
usz
uführen
, ebenfalls nicht abgebildet
.
Mit dem RULM-Test werden zwar auch etwas feinere motorische Funktionen der oberen Extremitäten gemessen, und zwar Schulter-, Arm- und Handbewegungen, Handfunktionen wie Objekt halten, heben und bewegen, Knopf drücken, Tupperware öffnen, allerdings je in sitzender Position (vgl. RULM
for
SMA, RULM-Generic-Manual-16-Dec-2014.pdf). Auch wurde diese Messskala in der
Studie T. Hagenacker
et al. lediglich als sekundärer Endpunkt definiert, weshalb - in beweisrechtlicher Hinsicht - nicht überwiegend darauf abgestellt werden kann. Die Gesuchstellerin respektive die von ihr zitierten Prof.
Dres
.
C._
und
D._
führten denn auch selbst aus, dass die residualen motorischen Funktionen von schwer betroffenen SMA-Patienten wie gewisse Fingerbewegungen über die aktuell verwendeten und auch hinreichend publizierten Scores (zum Beispiel HFMSE und RULM) nicht ausreichend abgebildet würden, was auf einer fehlenden Sensitivität der Scores bei geringen, aber noch vorhandenen Funktionen beruhe (Urk. 16 S. 7 f., Urk. 17 S. 10).
Unter
dem Titel «
Discussion
» der
Studie T. Hagenacker
et al.
wurde zudem
zu bedenken gegeben, dass es sich bei den Patienten, bei denen (die Behandlung mit)
Nusinersen
begonnen worden sei, tendenziell eher um die klinisch weniger s
tark Betroffenen («
clinically
less
severely
affected
») gehandelt habe,
da einige (Klinik-)Center es wegen technischer Aspekte des Injektionsverfahrens vorziehen würden, mit der Behandlung von weniger schwer betroffenen Patienten zuerst anzufangen.
Weiter wurde darauf hin
g
e
wiesen, dass besonders bei mittel oder stark betroffenen Patienten, Boden- und Deckeneffekte («
floor
and
ceiling
effects
»), welche die Validität der gemessenen Effekten in den Subpopulationen (Ausgangswert HFMSE > oder < 35 Punkte und SMA II oder III) begrenzen würden, beachtet werden müssten.
Ferner seien Veränderungen hinsichtlich eingeschränkter Respiration und
Schluckbeschwerden nicht
durch Ver
änderungen in
den
HFMSE-Scores
abgebildet (
Urk. 3/5 S. 324).
Damit wird ebenfalls bestätigt, dass mit den verwendeten Parametern die Wirkung der Behandlung mit
Nusinersen
bei Patienten mit solchen schweren Beein
trächtigungen - sofern solche Patienten an der Studie überhaupt teilnahmen - nicht hinreichend erfasst werden konnten.
Unter dem Titel «
Discussion
» wurde dementsprechend erklärt, dass d
ie Identifizierung eines idealen Ergebnisparameters, der die Verschlechterung oder Verbesserung der motorischen Funktion in allen Schweregraden der Krankheit abbildet, vielleicht nicht realisierbar
sei
; deshalb sollten zukünftige Studien die Relevanz von minimalen Funktionen bei schwer betroffenen Patienten und die Deckeneffekte bei Patienten mit gut erhaltener motorischer Funktion beachten.
Bei schwer betroffenen Patienten seien die restlichen Funktionen womöglich hoch relevant und eng mit der Lebensqualität verknüpft.
Zu diesem Zweck könnten auf Patienten abgestimmte Wertungen («
patient-individualised
scores
») wie das
Measure
Yourself
Medical Outcome Profile (MYMOP2) hilfreich sein (vgl.
«
Discussion
»,
Urk. 3/5 S. 322 f.).
Solche auf die Patienten abgestimmte Wertungen oder andere bewertende Skalen bei schwer betroffenen Patienten mit minimalen Restfunktionen wurden in der
Studie T. Hagenacker
et al. gerade nicht verwendet und solche restliche Funktionen insbesondere mit dem primären Endpunkt des HFMSE gerade nicht erfasst, so dass hierzu respektive zur diesbezüglichen therapeutischen Wirkung während der Behandlung mit
Nusinersen
kein hinreichender Beweis vorliegt.
5.4.5
Insgesamt ist damit festzuhalten, dass die Ergebnisse der
Studie T. Hagenacker
et al. in Bezug auf erwachsene Patienten mit SMA vom Typ II mit schweren Beeinträchtigungen, wie sie bei der Gesuchstellerin mit Tetraplegie
, Dauerbeatmung und Ernährungssonde
vorliegen
(Urk.
8/12/1, Urk.
8/37)
, beweisrechtlich keine hinreichend differenzierte und eindeutige Aussage zur therapeutischen Wirkung von der Behandlung mit
Spinraza
® respektive mit dem Wirkstoff
Nusinersen
zulassen.
Mit einem hohen
therapeutischen
Nutzen kann daher in Bezug auf solche
schwer beeinträchtigten
Patienten mit SMA vom T
yp
II nicht
ernsthaft und überwiegend wahrscheinlich
gerechnet werden
.
5.5
5.5.1
Die Schlussfolgerungen der Gesuchstellerin,
mit der
Studie T. Hagenacker
et al.
sei der
wissenschaftliche Nachweis
eines hohen therapeutischen Nutzens
durch die
Behandlung
mit
Spinraza
® (
Nusinersen
)
in allgemeiner Weise
erbracht
, da die Wirksamkeit von
Nusinersen
bei
erwachsenen,
sowohl gehfähigen als auch nicht gehfähigen SMA-II- und SMA-III-Patienten
inklusive solchen mit Spondylodese
unabhängig vom Alter
mit klinisch bedeutsamen Verbesserungen
der motorischen Funktionen in einer realen Kohorte
nachgewiesen worden sei, und es sei der
hohe
therapeutische Nutzen
auch individuell zu bejahen, da es sich bei ihr um eine solche SMA-Patientin handle (Urk. 1 S. 9 f.), greifen folglich zu kurz.
Daran ändert
nach dem hiervor Ausgeführten
namentlich auch das Vorbringen nichts, dass mittels
Korrelationsanalyse keine Abhängigkeit zwischen dem Patientenalter und de
n
festgestellten positiven Veränderungen im HFMSE-Score festgestellt
worden sei (Urk. 1 S. 8), zumal unter dem Titel «
Discussion
in der Studie dazu erklärt wurde, dass
dieses Ergebnis mit der geringen Anzahl der eingeschlossenen Patienten zusammenhängen
könne
(Urk. 3/5 S.
323
).
5.5.2
Was die Gesuchstellerin des Weiteren zu den Studienergebnissen vorbringt, führt ebenfalls zu keiner anderen Betrachtungsweise.
So zitiert sie in der Replik aus dem
neu
rologischen
Sach
v
erständigengutachten
von Prof.
Dres
.
C._
und
D._
vom 13. Oktober 2020 deren Standpunkt, es sei aus ihrer Sicht kein hinreichendes Ablehnungskriterium, dass in den Studien keine beatmeten Patienten eingeschlossen worden seien, da es anders betrachtet auch keine wissenschaftliche Grundlage dafür gebe, dass beatmete Patienten nicht von einer entsprechenden Medikation (mit
Nusinersen
) profitieren würden, und da Beatmung oder Veränderung des Beatmungszustandes auch in keiner Studie als Therapieziele definiert worden seien
(
Urk. 16 S. 8,
Urk. 17
S. 11
)
. Dieser Schlussfolgerung kann nicht gefolgt werden. Denn aus fehlenden Studienergebnissen bei beatmeten Patienten ist aus beweisrechtlicher Sicht ein solcher Umkehrschluss nicht zulässig respektive als Beweis für die Wirksamkeit einer Behandlung mit
Nusinersen
im Sinne eines hohen therapeutischen Nutzens bei solchen Patienten nicht ausreichend.
5.5.3
Auch der Hinweis der Gesuchstellerin auf die bundesgerichtliche Rechtsprechung gemäss dem Leitentscheid
BGE 144 V 333 E. 11.1.3.2.1
, wonach
es für die Bejahung des hohen therapeutischen Nutzens genüge,
wenn
der Effekt des zu beurteilenden Heilmittels ausschliesslich in einer Aufrechterhaltung einer körperlichen Restfunktion und einer Verhinderung einer weiteren Verschlechterung des Gesundheitszustandes bestehe
(Urk. 1 S. 10 f.), ist nach dem Gesagten nicht zielführend. In diesem Entscheid ging es um die Wirksamkeit von
autologen Serumaugentropfen
, welche nach bundesgerichtlichem Erkenntnis als
von der Zulassungspflicht befreite
r
verwend
ungsfertiger
Magistralrezeptur
ebenfalls nach Art.
71b
Abs.
1 KVV
in Verbindung mit
Art.
71a
Abs.
1
lit
. b KVV z
u beurteilen war (
BGE 144 V 333
E. 10.6
ff.
).
Dort war indes - anders als hier - unstrittig ausgewiesen, dass der therapeutische Nutzen im Allgemeinen und im konkreten Fall der betreffenden versicherten Person gestützt auf ärztliche Berichte und medizinische Literatur zu bejahen war (
BGE 144 V 333
E. 11.1.3.1). Hier ist dagegen mit der (als Revisionsgrund angeführten)
Studie T. Hagenacker
et al. - wie vorstehend ausgeführt (E. 5.3-5.4) - schon keine hinreichend differenzierte und eindeutige
Aussage zur Wirksamkeit der Behandlung mit
Spinraza
® respektive
Nusinersen
in Bezug auf Patienten mit einer SMA-II-Erkrankung mit schweren Beeinträchtigungen, wie sie bei der Gesuchstellerin vorliegt, möglich. Insbesondere ist diesbezüglich der
allgemeine Wirksamkeits
nachweis
nicht erbracht, da nicht feststeht, dass insofern residuale (fein-)motorische und andere Funktionen, welche als therapeutisch bedeutsam einzustufen wären und die nicht über die
Funktionsscores
abbildbar sind, durch eine Behandlung mit
Nusinersen
mittel- bis langfristig erhalten werden können.
Mangels wissenschaftlich hinreichend aussagekräftiger Grundlage (bezogen auf das als revisionsbegründend vorgelegte Beweismittel) kann hier - anders als im besagten Leitentscheid (
BGE 144 V 333
E.
11.1.3.2
) - aber auch die
Rechtsfrage, ob der therapeutische Nutzen als
«
gross
»
im Sinne der Verordnu
ngsbestimmung zu bezeichnen ist, nicht beantwortet werden,
was zulasten der Gesuchstellerin offen bleiben muss.
Entgegen der Behauptung der Gesuchstellerin (Urk. 1 S. 10 f.) kann vom Leitentscheid
BGE 144 V 333
ferner nicht ohne Weiteres in solch allgemeiner Weise und generell mit Bezug auf progressiv verlaufende Erkrankungen abgeleitet werden, dass
es für die Bejahung
der Voraussetzung
des hohen therapeutischen Nutzens genüge,
wenn
der Effekt des zu beurteilenden Heilmittels ausschliesslich in einer Aufrechterhaltung einer körperlichen Restfunktion und einer Verhinderung einer weiteren Verschlechterung des Gesundheitszustandes bestehe
. Vielmehr ist der grosse therapeutische Nutzen in Bezug auf die betreffende Krankheit und das betreffende Arzneimittel, mithin bezogen auf den konkreten Fall zu beurteilen. Der wissenschaftliche Nachweis wurde im Fall des
BGE 144 V 333
zudem mit vier randomisierten kontrollierten Studien und mit einer publizierten Patientenbefragung geführt, welche eine subjektive Linderung und
mehrheitlich
(bei 53,8-91,7 % der Befragten) einen
signifikanten
Rückgang des Fremdkörpergefühls oder brennender Schmerzen
ergaben, woraus das Bundesgericht auf einen
hohe
n
palliativen
Nutzen
schloss (E. 11.1.3.2.2). Es war somit
in allgemeiner Hinsicht
keine Rede von einem hohen
kurativ
-therapeutischen Nutzen aufgrund
einer Verhinderung einer weiteren Verschlechterung des Gesundheitszustandes
durch das betreffende Arzneimittel. Lediglich in Bezug auf die betreffende versicherte Person wurde der hohe therapeutische Nutzen im Einzelfall bejaht, da
es dank der autologen Serumaugentropfen (in Kombination mit den therapeutischen Kontaktlinsen) gelungen
sei
, am rechten Auge die Situation stabil zu halten, ein Einschmelzen der Hornhaut zu verhindern und damit eine letztlich drohende Erblindung auch des rechten Auges abzuwenden
(E. 11.1.3.2.3).
5.5.4
Das Behandlungsergebnis des Einzelfalls
(vgl. BGE 139 V 375 E. 4.4; 136 V 395 E. 6.4 f.; 143 V 130 E. 11.2)
ist hier dagegen nicht entscheidend.
Denn weil
aufgrund des unzureichenden wissenschaftlichen Nach
weises
–
hin
sichtlich der im vorliegenden Revisionsverfahren als revisions
begründendes
Beweismittel zu prüfenden
Studie T. Hagenacker
et al. - ein hoher therapeutischer Nutzen bereits in allgemeiner Weise zu verneinen ist, kann offen bleiben und ist nicht relevant, ob im konkreten Einzelfall die Behandlung der SMA mit
Spinraza
® bei der Gesuchstellerin von hohem therapeutischen Nutzen war respektive ist. Eine Einzelfallbeurteilung mit dem Hinweis darauf, dass das fragliche Präparat Wirkung gezeigt habe, genügt nicht. Denn die Wirksamkeit im Einzelfall allein vermag den allgemeinen Nachweis aufgrund wissenschaftlicher Erkenntnisse rechtsprechungsgemäss nicht zu ersetzen (BGE 136 V 395 E. 6.5, 142 V 325 E. 2.3.2.2, 143 V 130 E. 11.3). Aus den Vorbringen zu ihrer eigenen Behandlung und ihren Erfahrungen mit
Spinraza
® (
Urk.
1 S. 10) mit Verweis auf den (im Verfahren Nr. KV.2018.00090 eingereichten) Bericht der Klinik für Neurologie des
Z._
sspitals
(
Z._
) vom 24. Juli 2019 (Urk. 8/37) kann
die Gesuchstellerin
daher - wie schon im Vorverfahren (vgl. Urteil KV.2018.00090 vom 2
0.
März 2020 E. 5.4.3,
Urk.
2 S. 38) - weiterhin nichts zu ihren Gunsten ableiten.
5.5.5
Schliesslich kann die Gesuchstellerin auch aus dem Hinweis auf
die Voraus
setzungen von Art. 19 Abs. 1
lit
. c VAZV (
Verordnung des Schweizerischen Heil
mittel
instituts über die vereinfachte Zulassung von Arzneimitteln und die Zulassung von Arzneimitteln im Meldeverfahren; Urk.
1 S. 9) nichts zu ihren Gunsten ableiten.
Nach dieser Bestimmung
muss ein Zulassungsgesuch an das
Schweizerische Heilmittelinstitut
die Zwischenergebnisse von klinischen Studien
enthalten
, die darauf hinweisen, dass von der Anwendung des Arzneimittels ein grosser therape
utischer Nutzen zu erwarten ist. Um solche Zwischenergebnisse geht es hier aber nicht, da das zu prüfende, als revisionsbegründend geltend gemachte Beweismittel eine abgeschlossene Studie betrifft, deren Endergebnisse vorliegen und in einem medizinisch-wissenschaftlichen Journal publiziert wurden. Allfällige Zwischenergebnisse, mithin Studienergebnisse, welche
nicht in einem Peer-Review-Verfahren publiziert
wurden
,
hätten daher im Übrigen jedenfalls in den Hintergrund zu treten (vgl. Urteil des Bundesgerichts
9C_550/2011
vom
2
3.
März 2012 E. 5.1
).
5.5.6
Wie schon im Urteil KV.2018.00090 vom 20. März 2020 (vgl. E. 4.3.4, Urk. 2 S. 26) kann sodann auch hier offen bleiben, wie die mit den vorgelegten Studien im HFMSE und RULM ermittelten Werte im Studienrating
OLUtool
NonOnko
des SGV,
einem Modell für Vertrauensärzte
zur Nutzenbestimmung für Arznei
mittel im Art. 71 a–d KVV
(vgl. Urk. 8/12/29/1), zu beurteilen sind.
Denn die vertrauensärztliche Beurteilung gemäss dem
OLUtool
NonOnko
ist für das Gericht nicht massgeblich und auf eine danach ermittelte
Kategorie - sei es jene eines Therapieversuchs, sei es jene einer Pflichtleistung - kommt es nicht an. Weitere Erwägungen zu den Vorbringen der Gesuchstellerin (Urk.
34 S. 4 f.
) und des Vertrauensarztes Dr.
B._
(Urk. 22 S. 4 und S. 6) hierzu erübrigen sich daher.
5.6
5.6.1
Nach dem Gesagten ist dem Standpunkt der
Gesuchsgegnerin
respektive der vertrauensärztlichen Schlussfolgerung in den Stellungnahmen vom 15. Juni und vom 10. Dezember 2020, dass mit der
Studie T. Hagenacker
et al. für die Patientengruppe mit einer SMA vom Typ II
, wie sie bei der
Gesuchstellerin vorliegt,
jedenfalls kein grosser therapeutischer Nutzen
im Sinne von Art.
71b KVV in Verbindung mit
Art.
71a
Abs.
1
lit
. b KVV
durch die Behandlung mit
Spinraza
®/
Nusinersen
ausgewiesen sei (Urk. 12/1 S. 4, Urk. 22 S. 5 f.), letztlich zuzustimmen.
5.6.2
Im Ergebnis folgt daraus hinsichtlich des angeführten Revisionsgrundes, dass nicht
anzunehmen ist, die
Ergebnisse der
Studie T. Hagenacker
et al., «
Nusinersen
in
adults
with
5q spinal
muscular
atrophy
: a non-interventional,
multicentre
,
observational
cohort
st
udy
» (Urk.
3/5)
hätte
n
im Hauptverfahren Nr. KV.2018.00090 zu einem anderen Urteil geführt, falls das Gericht davon Kenntnis gehabt hätte.
Denn eine Leistungspflicht der
Gesuchsgegnerin
für die Behandlung der Gesuchstellerin mit
Spinraza
®
wäre auch mit Kenntnis derselben verneint worden.
Vermag das neue Beweismittel respektive die
Studie T. Hagenacker
et al.
aber
zu keiner abweichenden Beurteilung
zu führen
, fehlt es jedenfalls an seiner Erheblichkeit, womit
es
als Revisionsgrund nicht in Frage kommt
(vgl.
Urteil des Bundesgerichts 8C_763/2010, 8C_446/2011 vom 2
2.
September 2011 E. 4.3
).
5.6.3
Da somit kein Revisionsgrund gegeben ist und die Begründetheit der Revision zu verneinen ist, ist auch das betreffende Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich KV.2018.00090 vom 20. März 2020 (Urk. 2) nicht aufzuheben und es ist in der Sache nicht neu zu entscheiden. Daher tritt auch die ursprüngliche Rechtshängigkeit der betreffenden Streitsache nicht wieder ein und es können bezüglich des aufgehobenen Urteils nunmehr auch keine echten und unechten
Noven
vorgebracht werden; auch ist kein Beweisverfahren durchzuführen, bei dem etwa weitere, nach dem Urteil entstandene neue Tatsachen und Beweismittel eingereicht werden könnten (vgl. Herzog, a.a.O., Art. 333
Rz
1 und
Rz
3).
5.6.4
Die von der Gesuchstellerin vorgelegte Studie L. Maggi et al., «
Nusinersen
safety
and
effects
on
motor
fun
c
tion
in adult spina
l
muscular
atrophy
type 2 and 3»
(
Urk. 35)
, womit laut der Gesuchstellerin zusätzlich der grosse therapeutische Nutzen der Behandlung mit
Nusinersen
nachgewiesen werde (
Urk. 26 S. 3 f.),
wurde erst nach dem Urteil vom 20. März 2020 (Urk. 2) publiziert,
nämlich am
11.
September 2020 im
Journal
of
Neurology
,
Neurosurgery
and
Psychiatry
(
J
Neurol
Neurosurg
Psychiatry
2020;91:1166-1174; Urk. 35 S. 1166),
und kommt als Revisionsgrund nicht in Frage. Da es sich um eine wissenschaftliche Studie handelt, enthält sie gerichtsnotorische Tatsachen (vgl. Urteil des Bundesgerichts
9C_550/2011
vom 23. März 2012
E. 1.1-1.2 mit Hinweisen), die vom Gericht jedoch beweisrechtlich nicht vor der Publikation zu beachten gewesen wären und somit
nicht Sachverhalts-Grundlagen des Urteils hätten bilden können. Die Gesuchstellerin hat diese Studie denn auch nicht im Sinne von § 31
GSVGer
als Revisionsgrund benannt.
Aber selbst wenn diese Studie als neues Beweismittel und/oder neue Tatsachen
beachtlich
wäre, wäre sie jedenfalls nicht erheblich, da sie nicht dazu geeignet ist,
zu
einer abweichenden Beurteilung
in der Sache des Verfahrens KV.2018.00090 zu führen, wie sich aus dem Folgenden ergibt.
6.
6.1
Bei der retrospektiven Kohortenstudie L. Maggi et al. (Urk. 35) waren gemäss dem im
Journal
of
Neurology
,
Neurosurgery
and
Psychiatry
publizierten wissenschaftlichen Artikel «
Nusinersen
safety
and
effects
on
motor
fun
c
tion
in adult spina
l
muscular
atrophy
type 2 and 3»
(
Sicherheit und Auswirkungen auf die Motorik
von
Nusinersen
bei adulter spinaler Muskelatrophie
Typ 2 und 3) von den ausgangsgemäss 149 SMA-Patienten und den 116 in die Studie eingeschlos
senen erwachsenen Patienten mit SMA in einem Alter von 18 bis 72 Jahren (Durchschnittsalter 34 Jahre) bei der ersten Verabreichung (
baseline
T0) lediglich
13
Patienten solche mit
SMA
vom Typ II
und
die restlichen
103
Patienten solche mit SMA vom Typ III (vgl. «Abstract», Urk. 35 S. 1166). Nach 10 Monaten (T10) waren davon nur noch 9 Patienten mit SMA II und nach 14 Monaten (T14) nur noch 5 Patienten mit SMA II beteiligt respektive getestet sowie deren Ergebnisse ausgewertet worden (vgl. Tabelle 2, Urk. 35 S. 1169, und «Figure 3», Urk. 35 S. 1172). Diese geringe Patientenzahl relativiert die Aussagekraft der in der Studie untersuchten Auswirkungen von
Nusinersen
in Bezug auf SMA-Patienten mit SMA II erheblich.
Zudem wurden - wie schon bei der
Studie T. Hagenacker
et al. - mittels des HFMSE- und des RULM hauptsächlich mittel- und grobmotorische Ver
änderungen untersucht, wobei
Patienten mit SMA II keine
(statistisch)
signifikanten Veränderungen des medianen HFMSE und RULM zwischen T0 und den folgenden Zeitpunkten aufgewiesen hätten, wenngleich ein Trend zur Verbesserung des RULM bei Patienten mit einer gewissen Restfunktion zu Studienbeginn beobachtet worden sei (vgl. «Abstract», «
Results
», Urk. 35 S. 1166
und «RESULTS», «HFMSE», «RULM», S. 1167; Tabelle 2 S. 1169
).
Diese Resultate liefern insbesondere keine Erkenntnisse in Bezug auf
erwac
hsene Patienten mit SMA vom Typ
II mit schweren Beeinträchtigungen,
welche über jene in der
Studie T. Hagenacker
et al. hinausgehen würden. Die dazu gemachten Ausführungen
zur eingeschränkten Beweisaussage
(
vgl
. E. 5.4-5.5 hiervor
)
gelten erst Recht in Bezug auf die Studie L. Maggi et al., zumal ein (ferner nur aufgrund einzelner Patienten festgestellter) Trend
noch keine überwiegend wahrscheinliche Aussage zur Frage des hohen Nutzens der Behandlung mit
Nusinersen
von solchen Patienten zulässt.
Dasselbe gilt auch in Bezug auf die weiteren, in der Studie L. Maggi et al. durchgeführten klinischen Bewertungen mittels des 6MWT («6 min
walk
test
»; sechs Minuten Gehtest) und des TFTs («
timed
run
/
walk
10 m,
timed
rise
from
floor
,
timed
rise
from
chair
and
timed
climb
four
standard
steps
, all
expressed
as
velocities
»; zeitlich festgelegtes
Laufen/Gehen 10
m,
zeitlich festgelegtes
Aufst
ehen
vom Boden,
zeitlich festgelegtes
Aufste
hen
vom Stuhl und
zeitlich festgelegtes
Hinaufsteigen von
vier Standard
stufen
, alle
mit
Geschwindigkeiten
wiedergegeben; vgl. «Clinical
assessments
», Urk. 35 S. 1167), welche in Bezug auf Patienten mit SMA II keine Ergebnisse brachten respektive für welche diese
entsprechend ihren Beeinträchtigungen - nicht verfügbar waren («NA = not
available
»; vgl. Tabelle 1, Urk. 35 S. 1168). Schliesslich lieferten auch die Lungen
funktionstests FVC% und FEV1% keine verwertbaren Ergebnisse in Bezug auf Patienten mit SMA II. Diesbezüglich wurde in der Studie L. Maggi et al. festgehalten, in (der Patientengruppe mit) SMA II habe die kleine Probengrösse statistische Vergleiche verhindert (vgl. «RESULTS», «
Pulmonary
function
tests
», Urk. 35 S. 1168; vgl. auch Tabelle 2, Urk. 35 S. 1169).
Unter dem Titel «
Conclusions
» (Schlussfolgerungen) wurde in der Studie L. Maggi et al. sodann ausdrücklich festgehalten, dass bei Patienten mit extrem fortgeschrittener Erkrankung die Auswirkungen auf die motorische Restfunktion weniger klar seien (Urk. 35 S. 1166). Unter dem Titel «
Discussion
» wurde zudem abschliessend erklärt,
die Studie unterstütze nachdrücklich die Sicherheit und Wirksamkeit von
Nusinersen
bei erwachsenen Patienten mit SMA
III
. Die geringe Anzah
l erwachsener Patienten mit SMA II
habe
trotz positiver Trends keine eindeutigen Schlussfolgerungen in dieser Kategorie zu
gelassen (Urk. 35 S. 1173)
.
Damit wird bestätigt, dass
eine hinreichend differenzierte und eindeutige Aussage zur Wirksamkeit der Behandlung mit
Spinraza
® respektive
Nusinersen
in Bezug auf Patienten mit einer SMA-II-Erkrankung mit schweren Beeinträchtigungen, wie sie bei der Gesuchstellerin vorliegt, auch aufgrund der Ergebnisse der Studie L.
Maggi
et al. nicht möglich ist
.
Die Bemerkung in der Studie unter dem Titel «DISCUSSION», es könne
unter Berücksichtigung der verfügbaren Daten
zum natürlichen (Krankheits-) Verlauf (sinngemässe Übersetzung; wörtlich: «
considering
available
natural
history
data
»,
unter Berücksichtigung der verfügbaren
naturgeschichtlichen Daten) nicht ausgeschlossen werden,
dass die Stabilisierung der motorischen Funktion über die Nachbeobachtungszeit als po
sitiver Effekt von
Nusinersen
gewertet werden
könne, genügt aus beweisrechtlicher Sicht nicht für eine hinreichende Aussage zum (grossen) Nutzen durch die
Nusinersen
-Behandlung bei Patienten mit SMA II, und umso weniger bei jenen mit schweren Beeinträchtigungen.
6.2
Der Ansicht der Gesuchstellerin, es ändere nichts am rechtsgenügenden Beweis der Wirksamkeit und des hohen Nutzens von
Spinraza
® auch bei Erwachsenen mit fortgeschrittener Erkrankung, dass bei Patienten mit extrem fortgeschrittener Erkrankung die Auswirkungen auf die motorische Restfunktion weniger eindeutig ausgeprägt seien und dass
bei dieser Studie verhältnismässig wenige SMA-Typ-II-Patienten teilgenommen hätten
(Urk. 26 S. 3 f.), kann nach dem Gesagten nicht gefolgt werden.
Das Vorbringen der Gesuchstellerin (
Urk. 41 S. 4
), es werde die Feststellung des Vertrauensarztes Dr.
B._
(Urk. 39 S. 2 f.) bestritten, dass
diese Studie statistisch nicht signifikant sein solle, zumal diese zum Schluss gekommen sei, dass ihre Daten weiteren Nachweis für die Sicherheit und Wirksamkeit bei Erwachsenen mit SMA II und SMA III erbringen würden («
Our
data
provide
further
evidence
of
nusinersen
safety
and
efficacy
in adult SMA2 and SMA3 [...]«), ist im Wesentlichen ebenfalls
unbehelflich
. Denn entscheidend ist hier letztlich die Aussagekraft in Bezug auf Patienten mit SMA II und insbesondere in Bezug auf solche mit schweren Beeinträchtigungen. Wie der Studie L. Maggi et al. entnommen werden kann, erreichten die Resultate der primären Endpunkte bei Patienten mit SMA II zudem nicht nur keine klinisch relevante Verbesserung (HFMSE + 3 Punkte; RULM + 2 Punkte; vgl. «Clinical
assessments
», Urk. 35 S. 1167), sondern auch nicht die statistische Signifikanz (p < 0.05; vgl. Tabelle 2, «SMA2», «
Paired
Wilcoxon
P
value
», Urk. 35 S. 1169).
6.3
Im Ergebnis ist auch mit der Studie L. Maggi et al. «
Nusinersen
safety
and
effects
on
motor
fun
c
tion
in adult spina
l
muscular
atrophy
type 2 and 3» (Urk. 35) der Nachweis eines grossen
therapeutische
n
Nutzen
s im Sinne von Art.
71b KVV in Verbindung mit
Art.
71a
Abs.
1
lit
. b KVV durch die Behandlung mit
Spinraza
®/
Nusinersen
für die Patientengruppe mit einer
fortgeschrittenen
SMA vom Typ II, wie sie bei der Gesuchstellerin vorliegt,
in allgemeiner Weise nicht erbracht.
Damit wäre - sofern die Studie L. Maggi et al. als Revisionsgrund überhaupt zulässig wäre - auch dieser Studie im Hinblick auf einen Revisionsgrund nach § 29
lit
. a
GSVGer
die Erheblichkeit abzusprechen, da nicht anzunehmen wäre, dass deren Ergebnisse
im Hauptverfahren Nr. KV.2018.00090 zu einem anderen Urteil geführt
hätten
, falls das Gericht davon Kenntnis gehabt hätte.
Denn eine Leistungspflicht der
Gesuchsgegnerin
für die Behandlung der Gesuchstellerin mit
Spinraza
® wäre auch mit Kenntnis
der Studie L. Maggi et al.
verneint worden.
7.
Auch mit der weiteren vorgelegten Studie
S. McGraw et a
l., «
A qualitative
study
of
perceptions
of
meaningful
chang
e
in spinal
muscular
atrophy
»
(
Urk. 27/2)
vermag die Gesuchstellerin in diesem Revisionsverfahren nichts zu ihren Gunsten
darzulegen. Denn diese Studie wurde deutlich vor dem Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich KV.2018.00090 vom 20. März 2020 publiziert, nämlich bereits im April 2017 («
Published
online: 04 April 2017»; Urk. 27/2 S. 8). Sie hätte somit bereits im Verfahren KV.2018.00090 eingereicht werden können und ist damit als Revisionsgrund nach § 29
GSVGer
klar unzulässig, zumal die Gesuchstellerin nicht dargetan hat, dass beziehungsweise warum sie trotz sorgfältiger parteilicher Prozessführung daran gehindert war, dieses Beweismittel bereits im Vorverfahren einzureichen respektive zu benennen. Denn d
ie Revision dient als ausserordentliches Rechtsmittel nicht einfach der Weiterführung des Verfahrens
(vgl. dazu Urteil des Bundesgerichts
8C_197/2013
vom 28. Mai 2013 E.
2.2
; Herzog, a.a.O., Art.
328
Rz
43
und Art. 329
Rz
13
a.E
.).
8.
8
.1
Die Gesuchstellerin hat sodann die Studie
M.C. Walter et al., «
Safety
and Treatment
Effects
of
Nusinersen
in
Longs
tanding
Adult 5q-SMA Type 3 - A
Prospective
Obser
vationale
Study» (Urk.
27/1)
eingereicht. Da die Gesuchstellerin diese lediglich irrtümlich - anstelle der Studie L. Maggi et al. - zu den Akten gegeben hat (vgl. Urk. 34 S. 4) und diese Studie ausserdem bereits im Urteil KV.2018.00090 vom 20. März 2020 berücksichtigt wurde (vgl. E. 5.2.4, Urk. 2 S. 35 f.), erübrigen sich weitere Ausführungen dazu.
Ferner sind auch Erwägungen zu den Vorbringen der Parteien (Urk. 11 S. 4, Urk. 16 S. 4 f.) respektive von Prof.
Dres
.
C._
und
D._
im neurologischen Sachverständigengutachten vom 13. Oktober 2020 (Urk. 17 S. 4 f.) sowie von Dr.
B._
in den vertrauensärztlichen Stellungnahmen (Urk. 22 S. 3 f.) zur sogenannten
CHERISH-Studie (E. Mercuri et al.,
Nusinersen
versus Sham Control in
Later
-Onset Spinal
Muscular
Atrophy
; Urk. 8/12/17) obsolet. Denn auch diese Studie war bereits im Urteil KV.2018.00090 vom 20. März 2020 ausführlich besprochen worden (vgl. E. 4.2 ff., Urk. 2 S. 17 ff.) und fällt als Revisionsgrund jedenfalls ausser Betracht.
8.2
Sodann ist für das vorliegende Revisionsverfahren nicht beachtlich, dass zwischenzeitlich am 1. Juli 2020 eine vom 1. Juli 2020 bis 31. Dezember 2022 befristete
Aufnahme von
Spinraza
® in die
Spezialitätenliste erfolgte (vgl. www.spezialitätenliste.ch), und zwar mit diversen Limitationen, von denen namentlich der Ausschluss von
Patienten, die eine Dauerbeatmung (16 oder mehr Stunden pro Tag an 21 aufeinander folgenden Tagen, wenn keine akute reversible Infektion vorliegt) oder die Notwendigkeit einer permanenten
Tracheostomie
haben
, die Gesuchstellerin betrifft, da bei ihr - unstrittig (Urk. 16 S. 9, Urk. 26 S. 3) - eine solche Dauerbeatmung und eine
Tracheostomie
(Dauerbeatmung nach
Tracheotomie)
vorliegen (Urk. 8/12/1, Urk. 8/37). Denn diese Änderung der
Ausgangslage trat erst nach dem Urteil KV.2018.00090 vom 20. März 2020 ein und kommt als Revisionsgrund jedenfalls nicht in Frage.
8.4
8.4.1
Abschliessend ist nach dem Gesagten festzuhalten, dass die vorgelegten Studien, und insbesondere die
Studie T. Hagenacker
et al. (Urk. 3/5),
die
tatsächliche
Grundlage des zur Revision beantragten Entscheid
e
s
(Urk. 2) nicht zu verändern
und darüber hinaus bei zutreffender rechtlicher Würdigung zu
k
einem anderen Entscheid zu führen
vermöchten, es handelt sich mithin um keine neuen erheblichen Beweismittel
Weiterungen zu den Vorbringen der Gesuchstellerin zur Frage der Wirtschaftlichkeit der Behandlung mit
Spinraza
®/
Nusinersen
(Urk. 1 S. 14 f.) und zur Frage von Grundrechtsverletzungen (
Urk.
1 S. 12 ff., Urk. 26 S. 4 f.) erübrigen sich bei diesem Ergebnis.
8.4.2
Da auch sonst
nichts vorgetragen
wurde
, was
als
ein Revisionsgrund gemäss
§ 29
GSVGer
gelten könnte, ist das Revisionsgesuch gegen das Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich KV.2018.00020 vom 20. März 2020 (Urk. 2) abzuweisen.