Decision ID: 645da0f5-03fb-4fba-8c3c-2ef3d4bced84
Year: 2009
Language: de
Court: SG_KGN
Chamber: SG_KGN_999
Canton: SG
Region: Eastern_Switzerland
Law Area: 

in Sachen
V._,
Beschwerdeführerin,
vertreten durch Rechtsanwalt lic. iur. Rainer Braun, Oberdorfstrasse 6, Postfach,
8887 Mels,
gegen
Zürich Versicherungs-Gesellschaft, Generaldirektion Schweiz, Postfach, 8085 Zürich,
Beschwerdegegnerin,
betreffend
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Versicherungsleistungen
Sachverhalt:
A.
V._ war - neben ihrer Tätigkeit als Mutter zweier fast erwachsener Kinder - zu 60%
als Leiterin des Sekretariats des A._ tätig und dadurch bei der "Zürich"
Versicherungs-Gesellschaft (nachfolgend Zürich) unfallversichert. Am 17. Juni 2004
wurde sie in einen Auffahrunfall verwickelt (act. G 8.2 ZA1f). Das Stadtspital Waid
diagnostizierte eine Halswirbelsäulenverletzung (HWS-Distorsionstrauma) sowie eine
Commotio cerebri (Gehirnerschütterung). Äussere oder bildgebend nachweisbare
Verletzungen konnten nicht festgestellt werden (act G. 8.3 ZM1). Dr. med. B._ stellte
in seinem Bericht vom 22. Juli 2004 ein Zervikalsyndrom rechtsbetont sowie
Konzentrationsbeschwerden fest (act. G 8.3 ZM5). Die Zürich erbrachte
Versicherungsleistungen (Heilbehandlung und Taggeld). Nach Durchführung von
medizinischen Behandlungen und weiteren Abklärungen stellte sie der Versicherten am
8. August 2007 die Einstellung der Leistungen rückwirkend auf den 31. Mai 2005 in
Aussicht, weil es an einem natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhang fehle (act.
G 8.1 Z128). Dagegen opponierte der Rechtsvertreter der Versicherten, Rechtsanwalt
lic. iur. Rainer Braun, Mels, mit Schreiben vom 4. September 2007 (act. G 8.1 Z134).
Mit Verfügung vom 18. September 2007 bestätigte die Zürich die Leistungseinstellung
auf den 31. Mai 2005 (act. G 8.1 Z136). Die gegen diese Verfügung erhobene
Einsprache wies die Zürich mit Einspracheentscheid vom 10. Januar 2008 ab (act. G
8.1 Z149).
B.
B.a Gegen diesen Entscheid richtet sich die von Rechtsanwalt Braun eingereichte
Beschwerde vom 8. Februar 2008 mit den Anträgen, der Entscheid vom 10. Januar
2008 sowie die Verfügung vom 18. September 2007 seien aufzuheben und es seien der
Beschwerdeführerin weiterhin die versicherten Leistungen auszurichten. Der
Beschwerdeführerin sei die unentgeltliche Prozessführung zu gewähren und der
unterzeichnende Rechtsanwalt sei als Vertreter zu bestellen - unter
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Entschädigungsfolgen. Weiter seien sämtliche Akten der Beschwerdegegnerin sowie
der Invalidenversicherung beizuziehen. Zur Begründung führte der Rechtsvertreter aus,
dass entgegen der Beschwerdegegnerin von einer heftigen Kollision auszugehen sei,
weil der Lieferwagen nach dem letzten Lichtsignal "Gas gegeben" und nicht auf die
stehende Kolonne geachtet habe, als er seinem Beifahrer einen Arbeitsrapport
übergeben habe. Obwohl er eine Vollbremsung eingeleitet habe, sei die Kollision nicht
zu vermeiden gewesen. Auch liege kein behandlungsfreies Intervall von April 2005 bis
Mai 2006 vor; vielmehr hätten die Beschwerden nach wie vor bestanden. Das
berufliche sowie private Umfeld der Beschwerdeführerin habe keinen negativen
Einfluss auf ihre Gesundheit in der Zeit von April 2005 bis Mai 2006 gehabt. Erst die
Überlastung bzw. Überforderung durch die zu frühe Wiederaufnahme der Arbeit habe
zu weiteren gesundheitlichen Problemen geführt. Weil bereits sofort bzw. innert
Stunden nach dem Unfall Kopf- und Nackenschmerzen sowie Übelkeit und Schwindel
aufgetreten seien, sei der natürliche Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und
den nach wie vor bestehenden Beschwerden zu bejahen. Auch der adäquate
Kausalzusammenhang sei gegeben, weil die ärztliche Behandlung andauere,
Dauerschmerzen vorlägen und die Beschwerdeführerin bis heute nicht wirklich
arbeitsfähig sei (act. G 1).
B.b Mit Beschwerdeantwort vom 14. März 2008 beantragte die Beschwerdegegnerin
Abweisung der Beschwerde (act. G 8). Zur Begründung führte sie unter anderem aus,
dass der natürliche Kausalzusammenhang angesichts der geringen biomechanischen
Belastung, der fehlenden Objektivität unfallspezifischer Verletzung, des
behandlungsfreien Intervalls zwischen April 2005 und Mai 2006 und der unfallfremden
Faktoren und Ursachenkonkurrenz ab dem Zeitpunkt der Leistungseinstellung zu
verneinen sei. Betreffend die adäquate Kausalität könne vollumfänglich auf die
Ausführungen im Einspracheentscheid verwiesen werden. Im vorliegenden Fall fehle es
im Zeitpunkt der Leistungseinstellung neben der natürlichen auch an der adäquaten
Kausalität.
B.c Am 25. März 2008 bewilligte der Gerichtspräsident die unentgeltliche
Rechtsverbeiständung der Beschwerdeführerin für das vorliegende Verfahren (act. G
10).
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B.d Mit Replik vom 18. April 2008 und Duplik vom 9. Mai 2008 hielten die Parteien an
ihren Anträgen fest (act. G 11, 13).
B.e Mit Schreiben vom 22. Mai 2008 räumte das Versicherungsgericht des Kantons
St. Gallen den Parteien Gelegenheit ein, zu den beigezogenen IV-Akten der
Sozialversicherungsanstalt St. Gallen Stellung zu nehmen (act. G 16). Hievon machten
die Parteien mit Schreiben vom 30. Mai sowie vom 12. Juni 2008 Gebrauch (act. G 20,
22). Weil sich die Beschwerdegegnerin auf einen Bericht von Dr. med. C._,
Psychiatrie FMH, bezog, welcher Unstimmigkeiten enthalte, stellte der Rechtsanwalt
der Beschwerdeführerin eine Richtigstellung von Dr. C._ in Aussicht (act. G 24, 25).
Mit Schreiben vom 16. Juli 2008 räumte Dr. C._ Fehler ein (G act. 26.1).

Erwägungen:
1.
Streitig ist, ob die Leistungen, welche von der Beschwerdegegnerin im Anschluss an
das Unfallereignis vom 17. Juni 2004 ausgerichtet wurden, auf den 31. Mai 2005
eingestellt werden durften oder nicht. Gemäss ständiger Praxis des Eidgenössischen
Versicherungsgerichts (EVG; seit 1. Januar 2007: Sozialrechtliche Abteilungen des
Bundesgerichts) kann ein nach einem versicherten Unfall aufgetretenes Leiden nur
dann als dessen Folge betrachtet werden, wenn und soweit es sicher oder doch
zumindest überwiegend wahrscheinlich von jenem Unfall herrührt (natürliche Kausalität;
BGE 115 V 133 sowie 117 V 359 und 134 V 109). Die blosse Möglichkeit eines
Zusammenhanges genügt für die Begründung des Leistungsanspruchs nicht (BGE 129
V 181 Erw. 3.1; BGE 119 V 338 Erw. 1 und 118 V 289 Erw. 1b je mit Hinweisen). Der
Unfallversicherer haftet sodann nur für jene Folgen, die mit dem Unfall adäquat-kausal
zusammenhängen (SVR 2000 UV Nr. 14 S. 45). Während es Aufgabe des Arztes oder
der Ärztin ist, den natürlichen Kausalzusammenhang zu beurteilen, obliegt es dem
Gericht, die Fragen nach dem adäquaten Kausalzusammenhang zu beurteilen (BGE
123 III 110 Erw. 3a). Im Bereich klar ausgewiesener organischer Unfallfolgen im Sinn
von nachweisbaren strukturellen Veränderungen (ein organisches Substrat konnte mit
Bild gebenden Untersuchungsmethoden [Röntgen, Computertomogramm, EEG]
nachgewiesen werden) spielt die Adäquanz als rechtliche Eingrenzung der sich aus
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dem natürlichen Kausalzusammenhang ergebenden Haftung des Unfallversicherers
praktisch keine Rolle. Sie ist bei ausgewiesener natürlicher Kausalität ohne weiteres zu
bejahen (BGE 127 V 103 Erw. 5b/bb, 123 V 102 Erw. 3b, 118 V 291 Erw. 3a, 117 V 365
Erw. 5d/bb mit Hinweisen). Sind dagegen die Unfallfolgen organisch nicht (hinreichend)
fassbar, ist eine eigenständige Adäquanzbeurteilung durchzuführen, bei welcher wie
folgt zu differenzieren ist: Hat die versicherte Person beim Unfall kein Schleudertrauma
bzw. keine schleudertraumaähnliche Verletzung erlitten, gelangt die Rechtsprechung
gemäss BGE 115 V 140 Erw. 6c/aa zur Anwendung. Ergeben die Abklärungen indessen
das Vorliegen einer Schleudertraumaverletzung, muss geprüft werden, ob die zum
typischen Beschwerdebild einer solchen Verletzung gehörenden Beeinträchtigungen
zwar teilweise vorliegen, im Vergleich zur psychischen Problematik aber ganz in den
Hintergrund treten. Trifft dies zu, sind für die Adäquanzbeurteilung ebenfalls die in BGE
115 V 140 Erw. 6c/aa für Unfälle mit psychischen Unfallfolgen aufgestellten Grundsätze
massgebend (BGE 123 V 99 Erw. 2a). Andernfalls erfolgt die Beurteilung der Adäquanz
gemäss den in BGE 117 V 359 festgelegten und in BGE 134 V 109 präzisierten
Kriterien. Die Anwendung der Rechtsprechung zum adäquaten Kausalzusammenhang
bei Schleudertraumen der HWS setzt voraus, dass die psychischen Beschwerden aus
dem Unfall hervorgehen und zusammen mit den organischen Beschwerden, die
ebenfalls auf das Unfallereignis zurückzuführen sind, ein komplexes Gesamtbild
ergeben (RKUV 2000 Nr. U 397 S. 328 Erw. 3b).
2.
2.1 Nachdem die Beschwerdeführerin ihre Teilerwerbstätigkeit am 22. Juni 2004
teilweise und am 2. Juli 2004 wieder im bisherigen Umfang aufgenommen hatte, traten
erneut Kopf- und Nackenschmerzen sowie Schwindel, Übelkeit und Müdigkeit auf (G
act. 8.1 Z18), so dass ihr ärztlicherseits ab 11. Oktober 2004 eine volle
Arbeitsunfähigkeit attestiert wurde. Die Arbeitsstelle wurde ihr am 18. Januar 2005 auf
den 30. April 2005 bei gleichzeitiger Freistellung gekündigt (act. G 8.1 Z56).
Unterdessen konnte in der Klinik Valens während des Aufenthalts vom 27. Dezember
2004 bis 20. Januar 2005 hinsichtlich der HWS praktisch Beschwerdefreiheit erreicht
werden; die weiter andauernde belastende Müdigkeit liess sich jedoch nicht erklären
(act. G 8.3 ZM21). Weil die Nacken- und Kopfschmerzen sowie Schwindel und
Vergesslichkeit wieder zurückkehrten, stand die Beschwerdeführerin bei ihrem
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Hausarzt Dr. med. D._, sowie ab 11. März 2005 bei Dr. med. E._, Facharzt FMH für
Rheumatologie, Physikalische Medizin und Rehabilitation, in Behandlung. Dr. D._
attestierte eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit ab dem 18. Februar 2005 (G act. 8.3 ZM24,
ZM25). Auf Grund einer erneuten Besserung nach einer TCM-Therapie (traditionelle
chinesische Medizin) suchte die Beschwerdeführerin ab dem 1. Mai 2005 eine 50%-
Stelle, welche sie am 3. Oktober 2005 antrat. Einen Computerkurs der Regionalen
Arbeitsvermittlungsstelle (RAV) Rapperswil brach die Beschwerdeführerin schon kurz
nach dessen Beginn mit Hinweis auf ihre gesundheitliche Situation ab (act. G 1.2/20).
Dr. D._ berichtete mit Arztzeugnis vom 30. Dezember 2005, dass der Heilungsverlauf
zufriedenstellend sei, die Beschwerdeführerin aber immer noch unter Schmerzen leide,
welche jedoch unter Tegretol deutlich hätten gebessert werden können (act. G 8.3.
ZM27). Weil nun auch psychische Probleme auftraten, suchte die Beschwerdeführerin
am 7. April 2006 Dr. med. C._ auf, welcher mit Bericht vom 8. Juli 2006 die Diagnose
einer posttraumatischen Belastungsstörung (ICD 10 F 43.1) stellte (act. G 8.3 ZM30).
Am 21. Juli 2006 berichtete Dr. D._ über eine Schmerzzunahme und
Konzentrationsstörungen seit 22. Dezember 2005. Die Beschwerdeführerin sei ab dem
19. Juni 2006 wieder zu 100% arbeitsunfähig (act. G 8.3 ZM28). Bei den
neurologischen Untersuchungen vom 18. August 2006 und 6. September 2006 durch
PD Dr. med. F._ liessen sich keine Hinweise auf ein eindeutiges kognitives Defizit
finden. Hingegen wurde eine Trigeminusneuralgie rechts sowie ein Status nach
Trigeminusneuralgie links vor einem Jahr diagnostiziert (act. G 8.3 ZM38). Dr. E._
meldete der Zürich mit Arztzeugnis vom 14. September 2006 einen Rückfall des
zervikozephalen Schmerzsyndroms bei HWS-Distorsionstrauma. Als Befund erhob er
eine neuropsychologische Problematik mit noch abzuklärenden Defiziten und rascher
Ermüdbarkeit. Es fänden sich eine Druckdolenz der oberen HWS mit muskulärer
Verspannung, Schmerzen im Nacken und Kopfbereich, zum Teil mit neuralgieform
wechselnder Intensität sowie andauernde Nausea und Schwindel. Die funktionelle
Magnetresonanztomographie (fmri) vom 14. und 17. August 2006 habe eine Läsion im
medialen Anteil des rechten Ligamentum alare, einem alten Teilriss entsprechend,
festgestellt. Weiter sei der Befund einer fortgeschrittenen Diskusdegeneration, einer
medialen breitbasigen Hernie und einer konsekutiven Spinalkanalstenose C5/6 erhoben
worden. Im selben Segment bestehe ein sogenanntes "disfunctional intersegmental
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movement" (DIM) mit segmentaler Kyphose und ventralem Kollaps als Ausdruck einer
Stabilitätsminderung (act. G 8.3 ZM32).
Die Ärzte des Psychiatriezentrums Werdenberg-Sarganserland diagnostizierten im
Bericht vom 14. Juni 2007 eine Anpassungsstörung, eine längere depressive Reaktion
(ICD 10 F 43.21) sowie eine Panikstörung (ICD 10 F 41.0). Nachdem die
Beschwerdeführerin geheiratet habe und mit ihrem Mann in eine eigene Wohnung
gezogen sei, sei es zur Trennung gekommen. Die Beschwerdeführerin habe
zunehmend an Angstzuständen und einer depressiven Symptomatik gelitten, was
schliesslich am 18. November 2006 zu einem stationären Aufenthalt in der Klink St.
Pirminsberg, Pfäfers, geführt habe. Auf Grund der psychischen Beschwerden resultiere
eine Arbeitsunfähigkeit von 15% (act. G 8.3 ZM41). Gemäss Gutachten des Swiss
Medical Assessment- and Business Center (SMAB), Bern, vom 16. April 2008, welches
im Rahmen des IV-Verfahrens in Auftrag gegeben wurde, lässt sich das chronifizierte,
nach dem Auffahrunfall akut aufgetretene cervikozephale Syndrom auf dem Boden
einer Hypermobilität mit Instabilität in den Segmenten C2 bis C4 sowie einem
Bandscheibenprolaps C5/6 mit Spinalkanalstenose ohne aktuell nachweisbare
radikuläre Symptomatik einordnen. Aus psychiatrischer Sicht wurde die Diagnose einer
leichten depressiven Episode (ICD 10 F 32.0) ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit
gestellt. Die Annahme einer Anpassungsstörung sei mit Blick auf die mittlerweile seit
Herbst 2004 bestehende Symptomatik nicht mehr zu begründen, auch wenn
psychoreaktive Faktoren, insbesondere die Veränderungen der Lebenssituation mit
Arbeitsplatzverlust und Partnertrennung, Erwähnung finden müssten. Ebenso könne
die Verdachtsdiagnose einer Persönlichkeitsveränderung nach Extrembelastung von
Dr. C._ nicht bestätigt werden, weil es an einer Belastung von extremem Ausmass
fehle (IV-act. 63 S. 23, 32f).
2.2 In der radiologischen Untersuchung im Stadtspital Waid am Unfalltag liessen sich
keine Hinweise auf Frakturen oder ossäre Läsionen an der HWS oder am Schädel
finden (G act. 8.3 ZM1, 2). Hinsichtlich der von Dr. med. G._ am 14. und 17. August
2006 erhobenen fmri-Befunde (act. G 8.3 ZM32) ist festzuhalten, dass nach der
Rechtsprechung der Beweiswert eines mit funktioneller Magnetresonanztomographie
(fMRT; fmri) erhobenen Befundes für die Beurteilung der Unfallkausalität von
Beschwerden nach Schleudertraumen der Halswirbelsäule (HWS) und äquivalenten
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Unfallmechanismen nach dem aktuellen Stand der medizinischen Wissenschaft zu
verneinen ist (BGE 134 V 231 Erw. 5.2-5.5). Der Befund eines Teilrisses des
Ligamentum alare kann deshalb nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit als
unfallbedingte organische Schädigung gelten. Was im weiteren die ebenfalls anlässlich
der fmri-Untersuchung festgestellte Diskushernie betrifft, entspricht es einer
medizinischen Erfahrungstatsache im Bereich des Unfallversicherungsrechts, dass
praktisch alle Diskushernien bei Vorliegen degenerativer Bandscheibenveränderungen
entstehen und ein Unfallereignis nur ausnahmsweise, unter besonderen
Voraussetzungen, als eigentliche Ursache in Betracht fällt. Als weitgehend
unfallbedingt kann ein Bandscheibenvorfall betrachtet werden, wenn das Unfallereignis
von besonderer Schwere und geeignet war, eine Schädigung der Bandscheibe
herbeizuführen, und die Symptome der Diskushernie (vertebrales oder radikuläres
Syndrom) unverzüglich und mit sofortiger Arbeitsunfähigkeit aufgetreten sind. Wird die
Diskushernie durch den Unfall lediglich ausgelöst, nicht aber (weitgehend) verursacht,
übernimmt die Unfallversicherung den durch das Unfallereignis ausgelösten
Beschwerdeschub, spätere Rezidive dagegen nur, wenn eindeutige Brückensymptome
gegeben sind (Urteil des EVG vom 29. Oktober 2002 i/S S. [U 22/01] Erw. 5.1 mit
weiteren Hinweisen). Es finden sich keine Anhaltspunkte, dass der Unfall vom 17. Juni
2004 die Diskushernie C5/6 und die konsekutive Spinalkanalstenose verursacht haben
könnte. Sodann traten unmittelbar nach dem Unfall keine typischen Symptome einer
Diskushernie auf. Auch sonst liegen keine klar organisch fassbaren unfallbedingten
Ursachen vor. Zwar wurde bereits von Dr. B._ ein Zervikalsyndrom diagnostiziert
(act. G 8.3 ZM5). Dieses wurde im Verlauf zu einem zervikozephalen Schmerzsyndrom.
Indessen wurde mit dieser Diagnose lediglich das Beschwerdebild fassbar gemacht,
ohne es dabei eindeutig einem organischen Korrelat zuzuordnen. Nach Lage der
medizinischen Akten kann somit ein unfallbedingter organischer Befund nicht als mit
dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen gelten.
Hingegen ist davon auszugehen, dass die Beschwerdeführerin anlässlich des Unfalls
vom 17. Juni 2004 eine Beschleunigungsverletzung der HWS erlitt (vgl. act. G 8.2 ZA1,
act. G 8.3 ZM1, 4, 9, 10).
3.
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3.1 Die Beschwerdeführerin gab gegenüber Dr. B._ an, dass eine Bewusstlosigkeit
von ca. 30 Minuten bis zum Eintreffen der Ambulanz vorgelegen habe (act. G 8.3 ZM4).
Hingegen ist aus dem Bericht des Stadtspitals Waid vom 3. September 2004 nicht klar
ersichtlich, ob effektiv eine Amnesie für das Ereignis bzw. eine Bewusstlosigkeit
bestanden hatte. Eine Amnesie wurde einerseits verneint, anderseits aber implizit
bestätigt, indem deren Dauer als nicht eruierbar vermerkt wurde. Die
Beschwerdeführerin habe nicht erbrechen müssen. Sie habe unmittelbar nach dem
Unfall an Wortfindungsstörungen gelitten (act. G 8.3 ZM1). Die Diagnose einer
Commotio cerebri (act. G 8.3 ZM1) wurde von den Ärzten der Klinik Valens sowie des
SMAB nicht bestätigt (act. G 8.3 ZM 21; act. G 15. 1 IV 63-22/34). Bei fehlender
Bewusstlosigkeit und Kopfanprall lediglich an der (weichen) Nackenstütze (act. G 8.3
ZM4) sowie unklarer Aktenlage über eine mögliche Amnesie ist eine Commotio cerebri
nicht mit dem im Sozialversicherungsrecht geltenden Beweisgrad der überwiegenden
Wahrscheinlichkeit erstellt.
3.2 Ist ein Schleudertrauma oder eine äquivalente Verletzung der HWS diagnostiziert
und liegt - wie dies konkret der Fall ist - kein fassbarer organischer (unfallbedingter)
Befund an der HWS vor, muss für die Bejahung der natürlichen Kausalität ein typisches
Beschwerdebild mit einer Häufung von Beschwerden wie diffuse Kopfschmerzen,
Schwindel, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, Übelkeit, rasche Ermüdbarkeit
und Visusstörungen, Reizbarkeit, Affektlabilität, Depression, Wesensveränderung usw.
vorliegen (BGE 117 V 359 Erw. 4b; vgl. auch BGE 117 V 369 Erw. 3e; Bestätigung in
BGE 134 V 109 Erw. 9). Dieses Beschwerdebild mit einer Häufung von Beschwerden
muss jedoch nicht in seiner umfassenden Ausprägung innerhalb von 24 bis höchstens
72 Stunden nach dem Unfall auftreten. Vielmehr genügt es, wenn sich in diesem
Zeitraum Beschwerden in der Halsregion oder an der HWS manifestieren (Urteile des
Bundesgerichts vom 30. Januar 2007 [U 215/05] i/S T. und vom 15. März 2007 [U
258/06] i/S G.; RKUV 2000 Nr. 359 S. 29 Erw. 5e).
3.3 Gemäss dem Bericht des Stadtspitals Waid vom 3. September 2004 beklagte die
Beschwerdeführerin bei der Untersuchung nach dem Auffahrunfall lokal begrenzte
Kopf- und Nackenschmerzen sowie leichte Druckschmerzen an der HWS (act. G 8.3.
ZM1). Im Dokumentationsbogen für Erstkonsultationen nach cranio-zervikalem
Beschleunigungstrauma gab die Beschwerdeführerin an, sofort nach dem Unfall an
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Kopfschmerzen bzw. eine Stunde später an Schwindel und Übelkeit gelitten zu haben.
Vor dem Unfall habe sie selten (einmal pro Monat) an Kopfschmerzen gelitten (act. G
8.3 ZM4). Am 22. Juli 2004 stellte Dr. B._ fest, dass ein Zervikalsyndrom
rechtsbetont sowie Konzentrationsstörungen vorlägen (act. G 8.3 ZM5). Die Cranio-
Sakraltherapeutin I._, Zürich, welche die Beschwerdeführerin seit dem Unfall
betreute, bestätigte im Bericht vom 22. September 2004, dass diese wegen starken
Kopf-, Nacken- und Schulterschmerzen sowie Schwindelbeschwerden bei ihr in
Behandlung sei. Nach anfänglicher Besserung der Beschwerden seien wieder massive
Nackenschmerzen aufgetreten, nachdem die Beschwerdeführerin Ende Juli ein grosses
Gewicht getragen habe (act. G 8.3 ZM9). Die Unfallkausalität der Beschwerden wurde
vom Vertrauensarzt Dr. med. H._, FMH Innere Medizin, spez. Rheumatologie, am 22.
Dezember 2004 bestätigt. Er ordnete hingegen die geklagten Beschwerden einer
vegetativen Dystonie zu, welche sich nicht selten nach HWS-Distorsionen entwickeln
würde (act. G 8.3 ZM16). Die Beschwerden des cervikozephalen Schmerzsyndroms
dauerten in der Folge an. Angesichts der Aktenlage kann vom Auftreten eines
typischen Beschwerdebilds mit einer Häufung von Beschwerden unmittelbar nach dem
Unfall gesprochen werden, das mit überwiegender Wahrscheinlichkeit als natürlich-
kausale Unfallfolge eines HWS-Traumas zu betrachten ist. Entsprechend anerkannte
die Beschwerdegegnerin den diesbezüglichen Leistungsanspruch der
Beschwerdeführerin bis zum 31. Mai 2005. Im SMAB-Gutachten vom 16. April 2008
wurde das chronifizierte, nach dem Auffahrunfall akut aufgetretene cervikozephale
Syndrom auf dem Boden einer Hypermobilität der Segmente C2 bis C4 sowie einem
Bandscheibenprolaps C5/6 mit Spinalkanalstenose ohne aktuell nachweisbare
radikuläre Symptomatik eingeordnet (IV-act. 63 S. 23). Zur Frage der (teilweisen)
Unfallkausalität der Beschwerden äusserten sich die SMAB-Gutachter nicht.
4.
4.1 Die Leistungspflicht des Unfallversicherers entfällt erst, wenn das Dahinfallen
jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens
mit dem im Sozialversicherungsrecht allgemein üblichen Beweisgrad der
überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen ist. Da es sich dabei um eine
anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt die Beweislast - anders als bei der Frage,
ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist - nicht bei
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der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 46
Erw. 2 mit Hinweisen). Dabei muss nicht etwa der Beweis für unfallfremde Ursachen
erbracht werden. Welche Ursachen ein nach wie vor geklagtes Leiden hat, ist
unerheblich. Denn es ist nicht so, dass der Unfallversicherer bei einmal bejahter
Unfallkausalität so lange haftet, als er unfallfremde Ursachen nicht mit überwiegender
Wahrscheinlichkeit nachzuweisen vermag. Entscheidend ist allein, ob unfallbedingte
Ursachen eines Gesundheitsschadens ihre kausale Bedeutung verloren haben, also
dahin gefallen sind (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 329 Erw. 3b). Ebenso wenig geht es
darum, vom Unfallversicherer den negativen Beweis zu verlangen, dass kein
Gesundheitsschaden mehr vorliegt oder dass die versicherte Person nun bei voller
Gesundheit sei (Urteile des EVG vom 18. Dezember 2003 i/S Z. [U 258/02], vom 25.
Oktober 2002 i/S L. [U 143/02] und vom 31. August 2001 i/S O. [U 285/00] ).
4.2 Die Beschwerdeführerin litt seit dem Unfall vom 17. Juni 2004 an Kopf- und
Nackenschmerzen, Konzentrationsstörungen, Schwindel und Nausea. Die
Beschwerden hinsichtlich der HWS besserten sich während des stationären
Aufenthaltes in der Klinik Valens, kehrten jedoch wenige Wochen nach dem Austritt
wieder zurück. Die allgemeine Beschwerdesymptomatik konnte durch die erwähnte
TCM-Behandlung verbessert werden, so dass Dr. E._ eine volle Arbeitsfähigkeit
bescheinigte, damit die Beschwerdeführerin einen Arbeitsversuch starten konnte (act.
G 1.2/19). Im Rahmen des von der Beschwerdeführerin vom 8. bis 12. August 2005
besuchten Computerkurses kehrten die Beschwerden jedoch wieder zurück. Sie brach
den Kurs ab, um den Wiedereinstieg ins Arbeitsleben nicht zu gefährden (vgl. act. G
1.2/20). Wie aus den Arztberichten von Dr. D._ vom 30. Dezember 2005 und 21. Juli
2006 hervorgeht, traten auch in der Folgezeit Schmerzen auf (act. G 8.3 ZM27f).
Gemäss E-Mail vom 20. Juni 2006 musste sich die Beschwerdeführerin nach der Arbeit
jeweils für den Rest des Tages hinlegen und ausruhen (vgl. act. G 8.2 Z80). Ab dem 19.
Juni 2006 wurde ihr wieder eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit attestiert, weil die
Beschwerden des zervikozephalen Schmerzsyndroms wieder umfassend vorhanden
waren (act. G 8.3 ZM28). Neben somatischen Beschwerden litt die Beschwerdeführerin
gemäss Bericht des Psychiatriezentrums Werdenberg-Sarganserland vom 14. Juni
2007 nach dem Unfall an Angstzuständen und zunehmend an einer depressiven
Symptomatik (act. G 8.3 ZM41).
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4.3 Streitig und zu prüfen ist konkret der Zeitraum vom 1. Juni 2005
(Leistungsstellung) bis 10. Januar 2008 (Datum des angefochtenen Entscheids).
Gestützt auf die dargelegten medizinischen Akten kann die Frage, ob es sich bei den
auch nach dem streitigen Einstellungszeitpunkt (1. Juni 2005) bestehenden
Gesundheitsstörungen um eine natürliche (Teil-)Folge des versicherten Unfalls handelt,
nicht mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit beantwortet werden.
Eine Rückweisung der Sache zwecks weiterer Abklärung des natürlichen
Zusammenhangs würde sich aber erübrigen, wenn es an der Adäquanz des
Kausalzusammenhangs fehlt. Die Adäquanz ist daher vorweg zu prüfen. Sie beurteilt
sich nach Massgabe der in BGE 117 V 359 Erw. 6 entwickelten und in BGE 134 V 109
Erw. 10 präzisierten Kriterien. Dabei ist auf eine Differenzierung zwischen psychischen
und physischen Komponenten zu verzichten, fehlt es doch nach Lage der Akten an
einer Dominanz psychischer Probleme (vgl. BGE 123 V 98 Erw. 2a). Letzteres trifft
sowohl bezogen auf den Einstellungszeitraum als auch die Zeit danach zu, zumal das
Psychiatriezentrum Werdenberg-Sarganserland noch im Bericht vom 14. Juni 2007
neben psychischen Beschwerden auf körperliche Symptome verwiesen und damit ein
"gemischtes" Beschwerdebild bestätigt hatte (vgl. act. G 1.2/21 S. 3).
4.4 Bei der in Frage stehenden Auffahrkollision mit Totalschaden des Fahrzeugs der
Beschwerdeführerin (vgl. act. G 8.2 ZA1/act. G 1.2/4) ist von einem mittelschweren
Ereignis im Grenzbereich zu den leichten Unfällen auszugehen (RKUV 2005 Nr. U 549
S. 236). Die Adäquanz des Kausalzusammenhangs ist somit zu bejahen, wenn ein
einzelnes der in die Beurteilung einzubeziehenden Kriterien in besonders ausgeprägter
Weise vorliegt oder die zu berücksichtigenden Kriterien in gehäufter oder auffallender
Weise gegeben sind (BGE 117 V 359 Erw. 6b). Von besonders dramatischen
Begleitumständen oder einer besonderen Eindrücklichkeit des Unfalls kann nicht
gesprochen werden. Sodann vermag die Diagnose eines HWS-Distorsionstraumas die
Schwere oder besondere Art der Verletzung für sich alleine nicht zu begründen. Es
bedarf hiezu einer besonderen Schwere der für das Schleudertrauma typischen
Beschwerden oder besonderer Umstände, welche das Beschwerdebild beeinflussen
können. Diese können beispielsweise in einer beim Unfall eingenommenen
Körperhaltung und den dadurch bewirkten Komplikationen bestehen. Solche
Umstände sind hier nicht gegeben. Es liegt auch keine besondere Schwere der für das
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Schleudertrauma typischen Beschwerden vor (vgl. BGE 134 V 109 Erw. 10.2.2 mit
Hinweisen).
Was das Kriterium der fortgesetzt spezifischen, belastenden ärztlichen Behandlung
(vgl. BGE 134 V 109 Erw. 10.2.3) betrifft, ist festzuhalten, dass die Beschwerdeführerin
seit dem Unfall in Behandlung stand, ohne dass damit eine länger andauernde
Besserung eingetreten wäre. Sie absolvierte eine Cranio-Sakraltherapie, eine TCM-
Therapie, Schwimmen und ambulante Physiotherapie. Im Weiteren hielt sie sich vom
27. Dezember 2004 bis am 20. Januar 2005 für ein vierwöchiges Therapieprogramm in
der Klinik Valens auf und vom 18. November bis 31. Dezember 2006 in der Klinik St.
Pirminsberg. Sie stand in psychiatrischer Behandlung bei Dr. C._ und später im
Psychiatriezentrum Werdenberg-Sarganserland. Zudem nahm sie verschiedene
Medikamente ein und war bei ihrem Hausarzt Dr. D._ sowie bei Dr. E._ in
Behandlung. In Anbetracht dieser Aktenlage lässt sich eine fortgesetzt spezifische, die
Beschwerdeführerin belastende ärztliche Behandlung sowohl vor als auch nach dem 1.
Juni 2005 nicht in Abrede stellen, zumal bei diesem Kriterium gemäss Urteil des
Bundesgerichts vom 13. Juni 2008 i/S S. (8C_331/2007), Erw. 4.2.3 auch alternativ-
oder komplementärmedizinische Massnahmen zu berücksichtigen sind.
Adäquanzrelevant können im Weiteren in der Zeit zwischen dem Unfall und dem
Fallabschluss nach Art. 19 Abs. 1 UVG ohne wesentlichen Unterbruch bestehende
erhebliche Beschwerden sein. Dabei ist zu beachten, dass der Zeitpunkt des
Fallabschlusses nicht ohne weiteres mit dem verfügten Einstellungszeitpunkt
übereinstimmt, da letzterer gerade den Streitpunkt darstellt. Die Erheblichkeit beurteilt
sich nach den glaubhaften Schmerzen und nach der Beeinträchtigung, welche die
verunfallte Person durch die Beschwerden im Lebensalltag erfährt (BGE 134 V 109
Erw. 10.2.4). Die Beschwerdeführerin leidet gemäss Austrittsbericht der Klink Valens an
einem cervikocephalen Schmerzsyndrom bei und mit HWS-Distorsionstrauma am 17.
Juni 2004 (act. G 8.3 ZM22). Sie schilderte andauernde Schwindelbeschwerden, Kopf-
und Nackenschmerzen und Nausea mit Müdigkeit und Erschöpfung. Diese
Beschwerden besserten für kurze Zeit durch den Klinik-Aufenthalt sowie die TCM-
Behandlung, traten danach jedoch wieder auf. Damit kann nicht von einem erheblichen
Unterbruch ausgegangen werden. Der Arbeitsversuch wurde deshalb auch
abgebrochen. Damit ist das Kriterium der erheblichen Beschwerden zu bejahen.
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Demgegenüber können ein schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen
nicht schon dann angenommen werden, wenn eine Vielzahl von verschiedenen
Therapien zu keinem Heilungserfolg führt. Das Kriterium ist deshalb nicht erfüllt.
Ebenso wenig kann von einer ärztlichen Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen
erheblich verschlimmert hat, gesprochen werden.
Was schliesslich das Kriterium der Arbeitsfähigkeit anbelangt, ist gemäss BGE 134 V
109 Erw. 10.2.7 dem Umstand Rechnung zu tragen, dass bei leichten bis
mittelschweren Schleudertraumen der HWS und ähnlichen Verletzungen ein längerer
oder gar dauernder Ausstieg aus dem Arbeitsprozess vom medizinischen Standpunkt
aus als eher ungewöhnlich erscheint. Nicht die Dauer der Arbeitsunfähigkeit ist daher
massgebend, sondern eine erhebliche Arbeitsunfähigkeit als solche, die zu überwinden
die versicherte Person ernsthafte Anstrengungen unternimmt. Konkret muss ihr Wille
erkennbar sein, sich durch aktive Mitwirkung raschmöglichst wieder in den
Arbeitsprozess einzugliedern. Solche Anstrengungen der versicherten Person können
sich insbesondere in ernsthaften Arbeitsversuchen trotz allfälliger persönlicher
Unannehmlichkeiten manifestieren. Sodann können Bemühungen um alternative, der
gesundheitlichen Einschränkung besser Rechnung tragende Tätigkeiten ins Gewicht
fallen. Nur wer in der Zeit bis zum Fallabschluss nach Art. 19 Abs. 1 UVG in
erheblichem Masse arbeitsunfähig ist und solche Anstrengungen auszuweisen vermag,
kann das Kriterium erfüllen (BGE 134 V 109 Erw. 10.2.7). - Aus den Akten ergibt sich,
dass die Beschwerdeführerin nach dem Unfall am 22. Juni 2004 zuerst teilweise und ab
dem 2. Juli 2004 wieder im bisherigen Umfang arbeitete. In der Folge kam es zu einer
Verschlechterung der Beschwerden, sodass ab 11. Oktober 2004 eine volle
Arbeitsunfähigkeit resultierte. Der in der Folge auf Antrag der Beschwerdeführerin
veranlasste Aufenthalt in der Klinik Valens brachte eine gesundheitliche Besserung. Die
Wirkung konnte jedoch nur für wenige Wochen aufrecht erhalten werden. Nachdem die
anschliessende TCM-Behandlung wiederum eine Besserung ergab, versuchte die
Beschwerdeführerin erneut, in den Arbeitsprozess zurückzukehren. Unter Zuhilfenahme
von Medikamenten sowie einer Ruhephase nach der Arbeit konnte sie vom 1. Oktober
2005 bis am 19. Juni 2006 ein 50%-Pensum bewältigen, bis eine erneute
Arbeitsunfähigkeit auf Grund einer Verschlechterung der Beschwerden eintrat. Seither
erfolgte kein derartiger Arbeitsversuch mehr. Gemäss SMAB-Gutachten vom 16. April
2008 sind der Beschwerdeführerin leichte bis mittelschwere Arbeiten in ergonomischer
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Sitzhaltung und jedenfalls wechselhafter Ausgangslage vollschichtig zumutbar.
Zwangshaltungen, Überkopfarbeiten, Nässe und Kälte seien zu vermeiden. Aus
neurologischer Sicht bestehe keine Einschränkung der Arbeits- und Leistungsfähigkeit;
auch der allgemeinmedizinische Befund sei in dieser Hinsicht unauffällig. Die aus
psychiatrischer Sicht diagnostizierte leichte depressive Episode sei ohne Auswirkungen
auf die Arbeits- und Leistungsfähigkeit (IV-act. 63). Die SMAB-Gutachter hielten zur
Entwicklung der Arbeitsfähigkeit allerdings fest, die Beschwerdeführerin sei am 21.
November 2006 noch zu 100% und am 14. September 2007 noch zu 15%
arbeitsunfähig angesehen worden. Es sei eine deutliche Besserung erkennbar, da ja
derzeit keine Arbeitsunfähigkeit mehr nachweisbar sei. Sinnvoll erscheine eine
stufenweise Wiedereingliederung über einen Zeitraum von zwei Monaten mit einer
langsamen Belastungssteigerung (IV-act. 63 S. 15f). Damit ist das SMAB-Gutachten
mit der Beurteilung von Dr. D._, wonach eine volle Arbeitsunfähigkeit seit dem 19.
Juni 2006 bestehe (G act. 8.3 ZM28, ZM40), grundsätzlich vereinbar, denn auch die
SMAB-Gutachter stellten die Arbeitsunfähigkeiten für die früheren Zeiträume nicht in
Abrede. Zu beachten ist auch, dass die im Gutachten erwähnte Arbeitsunfähigkeit von
15% ab 14. Juni 2007 lediglich den psychischen Status betraf, nicht jedoch die
somatischen Einschränkungen (vgl. act. G 8.3 ZM41 S. 3). Sodann geht es hier wie
erwähnt um den Zeitraum ab 1. Juni 2005. Das SMAB-Gutachten wurde jedoch fast
drei Jahre später, am 16. April 2008, erstellt und basiert auf Untersuchungen vom
Februar 2008. Für die Zeit bis 31. Mai 2005 sowie für den Zeitraum vom 1. Juni 2005
bis 10. Januar 2008 (Datum des angefochtenen Entscheids) kann eine erhebliche
Arbeitsunfähigkeit trotz ausgewiesener Anstrengungen nicht verneint werden. Hieran
vermag der Umstand, dass die Arbeitsunfähigkeit durch einzelne tatsächlich erfolgte
Arbeitseinsätze unterbrochen wurde, nichts zu ändern.
Die Kriterien der erheblichen Beschwerden, der fortgesetzt spezifischen, die
Beschwerdeführerin belastenden Therapien und der erheblichen Arbeitsunfähigkeit
trotz ausgewiesener Anstrengungen sind somit als erfüllt anzusehen. Dem Unfall vom
17. Juni 2004 kann eine adäquanzrechtlich massgebende Bedeutung für die über den
31. Mai 2005 hinaus andauernden Beschwerden mit Auswirkung auf die
Arbeitsfähigkeit nicht abgesprochen werden. Eine Einstellung der Leistungen auf den
31. Mai 2005 erscheint demgemäss nicht ausgewiesen. Der von der
Beschwerdegegnerin geltend gemachte Umstand, dass aus rheumatologischer Sicht
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ein Vorzustand an der HWS bestehe und im weiteren unfallfremde psychoreaktive
Faktoren vorlägen (act. G 22 mit Hinweis auf das SMAB-Gutachten, S. 23 und 32),
vermag eine Unfallteilkausalität für sich allein nicht auszuschliessen. Nachdem wie
dargelegt bereits unklar ist, ob über das Einstellungsdatum hinaus natürlichkausale
(teilweise) Unfallfolgen bestehen (vorstehende Erw. 4.3), wird die Beschwerdegegnerin
vorweg eine entsprechende medizinische Kausalitätsbeurteilung zu veranlassen haben.
5.
Im Sinn der vorstehenden Erwägungen ist die Beschwerde unter Aufhebung des
Einspracheentscheids vom 10. Januar 2008 teilweise gutzuheissen und die
Angelegenheit zur Vornahme von medizinischen Abklärungen und zu neuer Verfügung
an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. Gerichtskosten sind keine zu erheben
(Art. 61 lit. a ATSG). Die bewilligte unentgeltliche Rechtsverbeiständung wird bei
diesem Verfahrensausgang gegenstandslos. Die Beschwerdeführerin hat Anspruch auf
Parteientschädigung (Art. 61 lit. g ATSG). Der Bedeutung der Streitsache und der
Schwierigkeit des Prozesses ist eine Entschädigung von Fr. 4'000.-- (einschliesslich
Barauslagen und Mehrwertsteuer) angemessen.
Demgemäss hat das Versicherungsgericht
im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 53 GerG